Cambios en la función visual debidos al envejecimiento I Profesora Mª Cinta Puell Marín Máster Optometría y Visión Universidad Complutense de Madrid 1Universidad Complutense de Madrid Índice  Introducción  Visión del color  Adaptación a la oscuridad  Campo visual 2Universidad Complutense de Madrid Introducción  Los cambios que ocurren durante la edad adulta degradan lentamente la función visual.  A veces, pérdidas más grandes de las que realmente tienen  Criterio de respuesta más conservador  Evitar predisposición en la respuesta 3Universidad Complutense de Madrid Introducción  El envejecimiento normal puede conducir a una degradación de la función visual que se debe distinguir de los efectos de la patología  Las diferencias entre envejecimiento normal y patología precoz, con frecuencia, son sutiles  Cualquier cambio observado en un ojo anciano se puede considerar que es debido a un envejecimiento normal.  En otros casos, el mismo cambio puede ser un proceso de enfermedad 4Universidad Complutense de Madrid Introducción  La variabilidad en las medidas aumenta con la edad  la gente envejece a diferentes velocidades.  ¿Cómo afectan los cambios visuales a las actividades diarias?  Muchos ancianos nunca experimentan un impedimento visual significativo y los cambios fisiológicos no interfieren con sus actividades visuales diarias.  En otros casos, las personas ancianas tienen dificultades en sus actividades diarias pero no tienen datos demostrables de patología ocular  Relaciones complejas entre visión y la capacidad de procesamiento de la información visual 5Universidad Complutense de Madrid Introducción  La mayoría de los mayores con pérdida de visión tienen una AV reducida.  La dificultad con la lectura o los pasatiempos suele ser el primer problema del que informan  También puede haber problemas con las tareas a distancia lejana, como ver carteles, conducir o mirar la televisión.  El reconocimiento de rostros y expresiones también están generalmente afectados. 6Universidad Complutense de Madrid Cambios físicos en el sistema visual  Aumenta la difusión de luz intraocular (scattering)  Aumenta la absorción de los medios oculares  Disminuye el diámetro pupilar (miosis)  Cambios en el cristalino  Cambios en la retina  Pérdida celular y cambios en las vías visuales y en la corteza 7Universidad Complutense de Madrid Los cambios físicos conducen a la disminución de funciones visuales  Incremento en el umbral de luminancia absoluto y disminución velocidad de adaptación a la oscuridad  Pérdida de sensibilidad a longitudes de onda corta  Disminución de la agudeza visual  Disminución de la sensibilidad al contraste en las frecuencias espaciales intermedias y altas  Disminución de la FCF  Reducción de los campos visuales 8Universidad Complutense de Madrid Visión del color  Nivel fotorreceptores  La visión es tricromática y está mediada por tres tipos diferentes de conos  Nivel células ganglionares  La información del color se codifica en dos canales de color oponentes y un canal de luminosidad 9Universidad Complutense de Madrid Tres tipos de conos  Tres tipos de conos con sensibilidades espectrales diferentes pero solapadas  Conos sensibles a λ cortas (S)  Conos sensibles a λ medias (M)  Conos sensibles a λ largas (L)  El sistema visual compara las respuestas de las tres clases de conos 10Universidad Complutense de Madrid Oponencia cromática Las señales de los tres tipos de conos interaccionan para formar canales cromáticos y acromáticos (campos receptores) 11Universidad Complutense de Madrid Canal oponente rojo-verde Canal oponente azul-amarillo Canal de luminosidad Efecto del envejecimiento sobre la visión del color  La discriminación de color disminuye progresiva y selectivamente con el aumento de la edad.  En mayores de 60 años se observa con más frecuencia un defecto tipo tritán (azul-amarillo)  Cambios responsables  absorción medios oculares (amarillamiento cristalino)  nivel de receptores (perdida conos S)  vías postreceptorales 12Universidad Complutense de Madrid Envejecimiento del cristalino  Cristalino niño: transparente a todas las longitudes de onda del visible  Cristalino mayor: mayor absorción para luz de longitud de onda corta (violeta y azul) que para longitudes de onda intermedias y largas (amarillo, naranja, y rojo) 13Universidad Complutense de Madrid Envejecimiento del cristalino Amarillamiento progresivo del cristalino a lo largo de la vida debido a la absorción de luz 14Universidad Complutense de Madrid La absorción es proporcionalmente mayor para luz de longitud de onda corta La percepción de los azules se desplaza hacia los verdes y el blanco hacia el amarillo Envejecimiento del cristalino  El 40% de la pérdida de sensibilidad a luz azul asociada a la edad, se podría explicar por el aumento de la absorción de longitudes de onda corta por parte del cristalino 15Universidad Complutense de Madrid Envejecimiento del cristalino  Efectos en la visión del color:  Dificultad en la discriminación del color en la parte azul del espectro visible  Los objetos blancos pueden parecer amarillos y los colores vivos azul-verde y verde se pueden confundir,  Las diferencias entre gris oscuro y marrón oscuro son menores 16Universidad Complutense de Madrid El envejecimiento afecta a la intensidad y distribución espectral del estímulo en retina  Además, en el cristalino  aumento de la dispersión de luz  reducción en el nivel luz  Se combinan para empobrecer la discriminación cromática  El tamaño pupilar disminuye con la edad  A los 60 años de edad, la iluminación retiniana es aproximadamente un tercio de la que era a los 20 años  Los efectos del amarillamiento del cristalino se acentúan con un tamaño pupilar pequeño ya que dirige la luz a través de la parte central y más gruesa del cristalino 17Universidad Complutense de Madrid Cambios en los conos  La sensibilidad de las tres clases de conos L, M y S, disminuye en con la edad  Los conos S parecen más afectados por los cambios en los medios oculares asociados a la edad que los conos M y L 18Universidad Complutense de Madrid Cambios en los conos  Aproximadamente el 40% de la pérdida de sensibilidad a longitudes de onda corta se atribuye a los medios oculares.  La pérdida restante es secundaria a cambios en los receptores y/o vía postreceptoral 19Universidad Complutense de Madrid Deficiencias de la visión del color  discromatopsias congénitas o hereditarias  8% de los hombres  0,4% de las mujeres.  discromatopsias adquiridas  enfermedad y alteraciones oculares y/o sistémicas  sustancias tóxicas medicamentos  envejecimiento 20Universidad Complutense de Madrid Deficiencias de la visión del color Anomalías visión del color Adquiridas Congénitas Síntomas Pueden existir No existen Simetría Un ojo más afectado que otro Bilateral Sexo Por igual ambos sexos Varones>>mujeres Patología subyacente Existe (AV y/o campo visual afectados) No existe Tipo Tritan más predominante Rojo-verde más predominante Estabilidad/ severidad Puede variar con el curso de la enfermedad Constante durante la vida 21Universidad Complutense de Madrid Deficiencias de la visión del color  Defectos protan y deutan  hereditarios  defectos rojo-verde  Defectos tritan  adquiridos  defectos azul-amarillo  Pérdida general difusa de percepción del color 22Universidad Complutense de Madrid Deficiencias de la visión del color adquiridas Enfermedades retinianas  Generalmente pérdida discriminación azul/amarillo  Enfermedades del nervio óptico  En general pérdida discriminación rojo/verde.  Pero glaucoma: defecto tipo amarillo/azul 23Universidad Complutense de Madrid Deficiencias de la visión del color adquiridas  Diferentes causas, generalmente asociadas con la edad Medios ópticos del ojo  Retina  Vías visuales  Áreas del cerebro que procesan la información del color  El tipo de deficiencia cromática depende de la localización y progreso de la patología que esté afectando o destruyendo el mecanismo cromático 24Universidad Complutense de Madrid Cataratas Universidad Complutense de Madrid 25 Amarillamiento del cristalino Degeneración macular asociada a la edad Distorsión visual 26Universidad Complutense de Madrid  Drusas asociadas con apoptosis de conos en la macula.  Pérdida de agudeza y visión del color  Forma más prevalente de discromatopsia adquirida  Defecto tipo tritan Retinopatía diabética Universidad Complutense de Madrid 27 Patrón difuso e irregular de la pérdida de visión  Causa destacada de ceguera asociada a la edad  Muerte asociada de conos que perjudica la AV y la visión del color  Defecto tipo tritan Acromatopsia cerebral Lesión en el area responsable del procesamiento de la visión del color (area V4) Conservación de la agudeza visual 28Universidad Complutense de Madrid Manejo del paciente mayor  La persona mayor puede que no reconozca los cambios en su visión del color  Los cambios pueden ser aparentes cuando los miembros de la familia notan que la persona esta confundiendo los colores de objetos familiares  El paciente anciano puede tener dificultad en diferenciar algunas pastillas sobre la base del color  pastillas verde y azul  pastillas verde y amarillo  pastillas amarillo y blanco  pastillas que tienen diferentes matices de blanco, amarillo, verde, o azul 29Universidad Complutense de Madrid Manejo del paciente mayor  La dependencia en los códigos de color, como puede ser en las etiquetas de los medicamentos, es potencialmente confusa  Cuidado al seleccionar los colores  Se recomienda realizar una prueba con el paciente para ver si identifica correctamente las pastillas por sus colores  No es necesario hacer todas las pruebas con test de color comerciales 30Universidad Complutense de Madrid Manejo del paciente anciano  En pacientes diabéticos con deficiencia al color  Control del nivel de glucosa en sangre  test de glucosa en sangre  No test de glucosa en orina: dificultad en diferenciar los colores 31Universidad Complutense de Madrid Manejo del paciente mayor  Ligeros cambios en la visión del color pueden ser el primer signo de enfermedad  Gran variabilidad entre mayores en la percepción del color  Esto significa que la visión del color de aquellos de más de 55 años se debería examinar a intervalos regulares 32Universidad Complutense de Madrid Manejo del paciente anciano  Después de la extracción monocular del cristalino, la percepción de los colores por parte del ojo normal y del ojo pseudoafáquico es diferente  Con la LIO verá el mundo más luminoso y los objetos más claros  Pero, entre los ojos habrá diferencias llamativas en la percepción de los colores  Es necesario educar a los pacientes. No todos entienden los cambios en la visión del color que acompaña a un implante de LIO 33Universidad Complutense de Madrid Cromatopsia  Distorsión del color  Mejor percepción de determinados colores  Cianopsia  Percepción azulada de la escena visual  Pacientes sometidos a cirugía de cataratas  Sustitución del cristalino amarillento por una LIO transparente  Percepción reversible  Xantopsia  Predominancia de amarillo en la escena visual debido al amarillamiento de los medios ópticos  Inducida por cataratas, digitalis y fluoresceina 34Universidad Complutense de Madrid Cromatopsia: cianopsia Universidad Complutense de Madrid 35 Cromatopsia: xantopsia 36Universidad Complutense de Madrid Adaptación a la oscuridad  Los mayores tienden a experimentar más dificultades visuales con la adaptación a la oscuridad que con la adaptación a la luz.  Además, alteraciones en la adaptación a la oscuridad en enfermedades de retina asociadas a la edad  DMAE  Retinosis pigmentaria  Glaucoma  Diabetes 37Universidad Complutense de Madrid Adaptación a la oscuridad conos bastones Punto de ruptura conos-bastones Umbral absoluto de bastones U.A. conos 38 Recuperación de la sensibilidad luminosa en la oscuridad Efecto de la edad en la dinámica de adaptación a la oscuridad 40 Dinámica de recuperación de la sensibilidad luminosa en la oscuridad después del blanqueamiento de los fotopigmentos Mecanismos de adaptación a la oscuridad  Mecanismo bioquímico: regeneración de los fotopigmentos de los fotorreceptores conos y bastones  Mecanismo neuronal: variación tamaño del campo receptor 41 Universidad Complutense de Madrid Mecanismo bioquímico La rodopsina (color purpura) se blanquea (transparente) cuando se expone o absorbe luz Regeneración 42 Blanqueamiento Rodopsina All-trans-retinal (vit A) + opsina Universidad Complutense de Madrid Mecanismo neuronal 43Universidad Complutense de Madrid Adaptación neuronal rápida Aumento del tamaño del campo receptor Adaptación a la oscuridad  Los umbrales absolutos (final de la curva) aumentan con la edad (peor sensibilidad)  Causa: pérdida de bastones  La velocidad de adaptación a la oscuridad es más lenta  Menor velocidad de regeneración de la rodopsina (aumento del tiempo de regeneración)  Incremento de la anchura de la membrana de Bruch y alteración en el EPR. Dificulta difusión de nutrientes desde coroides hacia FR.  Factores ópticos que pueden afectar a la medida de la AO  Disminución en el diámetro pupilar  Aumento en la densidad óptica del cristalino 44 Capacidad de regeneración de pigmentos Fotoreceptors RPE Diabetic retinopathy Retinitis pigmentosa AMDNight blidness Vitamin A Deficiency AGE 45 Degeneración macular asociada a la edad 46 Laíns et al. Retina 2018; 38:1145–55. En adultos mayores con salud macular normal, el retraso de la adaptación a la oscuridad mediada por los bastones se asocia con la aparición de DMAE precoz al cabo de 3 años. Owsley et al 2016 Adaptación a la oscuridad mediada por los bastones Adaptación a la oscuridad  Dificultades experimentadas por el mayor  Aumenta la posibilidad de lesiones causadas por caídas mientras caminan por zonas poco iluminadas, incluso en entornos familiares 47Universidad Complutense de Madrid Campo visual  El tamaño del campo visual y la sensibilidad luminosa periférica disminuyen con la edad  Mucha de la información visual que es crítica para las actividades diarias proviene de fuera de la región foveal  La visión periférica es importante para muchas funciones y es crítica para:  atención visual  guía de los movimientos oculares hacia sucesos visuales importantes  estabilidad postural  movilidad 48Universidad Complutense de Madrid Campo visual  Las personas que tienen pérdida de campo visual periférico a menudo desconocen el defecto  Glaucoma  Accidente cerebrovascular 49Universidad Complutense de Madrid  La pérdida del campo visual puede tener implicaciones  Actividades de conducción  Riesgo de caídas Campo visual  Una prueba de campo visual de confrontación rápida, realizada con los dos ojos del paciente abiertos, puede detectar la pérdida de campo visual periférico bruto.  Muchas de las intervenciones para la prevención de las caídas se concentran en problemas de AV central, pero la pérdida de campo periférico aumenta el riesgo de caídas y el riesgo de lesiones causadas por las caídas. 50Universidad Complutense de Madrid 51 Áreas del campo visual importantes funcionalmente mientras se conduce Universidad Complutense de Madrid Campo de visión útil (UFOV, useful field of view)  Es el área de la cual se puede extraer información visual, en una sola mirada sin mover los ojos o la cabeza.  Es una prueba de atención visual que también es sensible a la discapacidad visual.  Los límites del área se ven afectados por:  Función sensorial visual  Capacidad de procesamiento más lento  Dificultad para dividir la atención.  Dificultad para ignorar la distracción. Welcome to UFOV Test 1 This exercise will measure how fast you can identify a single object. Touch continue for a demonstration Welcome to UFOV Test 2 This exercise will measure how fast you can divide your attention between two objects. Touch continue for a demonstration Welcome to UFOV Test 3 This exercise will measure how fast you can divide your attention between two objects when the outside object is surrounded by clutter. Touch continue for a demonstration UFOV predice la implicación en accidentes de tráfico en conductores mayores  Los conductores mayores con un deterioro del 40% o más en el campo de visión útil (UFOV) tienen 2.2 veces más probabilidades de incurrir en un choque en los próximos tres años que otros conductores. Owsley, Ball, McGwin, et al. (1998). Visual Processing Impairment and Risk of Motor Vehicle Crash Among Older Adults, JAMA, 279, 1083-1088 MUCHAS GRACIAS 58Universidad Complutense de Madrid Cambios en la función visual debidos al envejecimiento I Índice Introducción Introducción Introducción Introducción Cambios físicos en el sistema visual Los cambios físicos conducen a la disminución de funciones visuales Visión del color Tres tipos de conos Oponencia cromática Efecto del envejecimiento sobre la visión del color Envejecimiento del cristalino Envejecimiento del cristalino Envejecimiento del cristalino Envejecimiento del cristalino El envejecimiento afecta a la intensidad y distribución espectral del estímulo en retina Cambios en los conos Cambios en los conos Deficiencias de la visión del color Deficiencias de la visión del color Deficiencias de la visión del color Deficiencias de la visión del color adquiridas Deficiencias de la visión del color adquiridas Cataratas Degeneración macular asociada a la edad Retinopatía diabética Acromatopsia cerebral Manejo del paciente mayor Manejo del paciente mayor Manejo del paciente anciano Manejo del paciente mayor Manejo del paciente anciano Cromatopsia Cromatopsia: cianopsia Cromatopsia: xantopsia Adaptación a la oscuridad Adaptación a la oscuridad� Adaptación a la oscuridad� Efecto de la edad en la dinámica de adaptación a la oscuridad Mecanismos de adaptación a la oscuridad Mecanismo bioquímico Mecanismo neuronal Adaptación a la oscuridad Número de diapositiva 45 Degeneración macular asociada a la edad Adaptación a la oscuridad Campo visual Campo visual Campo visual Número de diapositiva 51 Campo de visión útil (UFOV, useful field of view) Número de diapositiva 53 Número de diapositiva 54 Número de diapositiva 55 Número de diapositiva 56 UFOV predice la implicación en accidentes de tráfico en conductores mayores MUCHAS GRACIAS