UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA © Rafael García Cañas, 2021 TESIS DOCTORAL Análisis de índices de gravedad en la baja de combate. Experiencia del cuerpo militar de sanidad en el conflicto de Afganistán MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Rafael García Cañas DIRECTORES Javier Arias Díaz Ricardo Navarro Suay Madrid UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR D. Rafael García Cañas DIRECTOR Prof. D. Javier Arias Díaz Dr. D. Ricardo Navarro Suay UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN Presentada por: D. Rafael García Cañas Tutor y Director: Codirector: Prof. D. Javier Arias Díaz Dr. D. Ricardo Navarro Suay Madrid, 2021 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA TESIS DOCTORAL ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN Presentada por: D. Rafael García Cañas Tutor y Director: Codirector: Prof. D. Javier Arias Díaz Dr. D. Ricardo Navarro Suay Madrid, 2021 Las opiniones expresadas en este documento son responsabilidad exclusiva del autor y no representan necesariamente la posición oficial del Ministerio de Defensa. «El único resultado seguro del plan es la producción de bajas… …del enemigo, si es un buen plan, propias, si no lo es. En cualquier caso, entre los planes de apoyo, el primero debe ser el plan sanitario.» General Sir Rupert Anthony Smith Knight Commander of the Order of the Bath Distinguished Service Order & Bar Officer of the Order of the British Empire A Dios, a España, a mi familia, a mis amigos. XIII AGRADECIMIENTOS Quiero en primer lugar expresar mi agradecimiento al Teniente Coronel Médico D. Ricardo Navarro Suay, quién ha sido el verdadero impulsor de esta tesis doctoral, por su desinteresada labor de dirección, aliento y amistad que me ha mostrado en todo momento y sobre todo por su extraordinaria capacidad de trabajo, que siempre me impresionó desde el primer momento que comencé mi carrera como oficial médico en el Cuerpo Militar de Sanidad. Igualmente hago constar mi gratitud al profesor D. Javier Arias Díaz, decano de la Facultad de Medicina de la UCM y codirector de esta tesis, por haberme permitido trabajar bajo su tutela y por su inestimable colaboración y optimismo. Mi agradecimiento al Comandante Médico D. Carlos Rodríguez Moro, del que siem- pre encontré palabras de ánimo, y quién junto con el Teniente Coronel Médico D. Ricardo Navarro Suay y gracias a su desinteresada colaboración en la revisión de his- torias clínicas y en el cálculo de los índices de gravedad, fueron el verdadero detonante para el ulterior desarrollo de esta investigación. Quiero destacar especialmente a mi padre, Teniente Coronel Médico-Odontólogo D. Rafael Fco. García Rebollar, jefe de la Unidad de Odontología de la Inspección Ge- neral de Sanidad de la Defensa, quién me transmitió el amor y el respeto por la Sanidad Militar y por España, por su generosa tarea de corrección y revisión crítica de este trabajo. Al Dr. D. Pablo Lázaro y de Mercado, por su disponibilidad, visión certera, y por el impecable desarrollo estadístico, clave de esta investigación. Mi agradecimiento personal al Coronel Médico D. Fco. Javier Areta Jiménez, jefe del servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla», de quién siempre he recibido apoyo, facilidades e inmerecidas felicita- ciones, así como a todos los miembros del Cuerpo Militar de Sanidad, muy especial- mente a los compañeros y oficiales médicos que componen el servicio de Cirugía Or- topédica y Traumatología del Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla», a los que nunca tendré tiempo de agradecer tanta profesionalidad, abnegado trabajo y sobre todo compañerismo. A mis compañeros de la Unidad de Patología Vertebral del Hospital Ruber Interna- cional, muy especialmente al Dr. D. Fernando Álvarez-Sala Walther, por la confianza XIV depositada en mí y por sus valiosos y sabios consejos para la consecución de este trabajo. Por último, nada hubiera sido posible sin mi familia, sobre todo mi hijo Rafa, a quién tantas horas de tiempo no he podido dedicar, y muy especialmente a mi madre y a mi esposa, sin ellas este trabajo nunca hubiera sido posible. PRELIMINARES XV ÍNDICE RESUMEN XXI SUMMARY XXV ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS EMPLEADAS XXIX ÍNDICE DE FIGURAS XXXIII ÍNDICE DE TABLAS XXXVII INTRODUCCIÓN 1 1. BREVE HISTORIA DE LA MEDICINA MILITAR 3 1.1. LOS ORÍGENES DE LA MEDICINA MILITAR 3 1.2. HISTORIA DE LA MEDICINA MILITAR EN ESPAÑA 8 2. EL APOYO SANITARIO EN OPERACIONES MILITARES 34 2.1. ESCALONAMIENTO SANITARIO 35 2.2. EVACUACIONES MEDICALIZADAS 40 3. PARTICIPACIÓN MILITAR ESPAÑOLA EN AFGANISTÁN 43 3.1. PILAR DE SEGURIDAD 46 3.2. PILAR DE GOBERNABILIDAD 47 3.3. PILAR DE DESARROLLO ECONÓMICO Y SOCIAL 48 4. DESPLIEGUE Y CAPACIDADES DE LA SANIDAD MILITAR ESPAÑOLA EN AFGANISTÁN 48 4.1. PROVINCIA DE BADGHIS 48 4.2. EL HOSPITAL MILITAR ESPAÑOL EN HERAT 51 4.3. MEDIOS DE EVACUACIÓN TERRESTRES 55 4.4. MEDIOS DE EVACUACIÓN AÉREOS 56 5. ESCALAS DE GRAVEDAD 59 5.1. ABBREVIATED INJURY SCALE (AIS) 60 6. ESCALAS DE GRAVEDAD EN LA BAJA MILITAR 62 6.1. MILITARY ABBREVIATED INJURY SCALE (M-AIS) 62 6.2. MILITARY COMBAT INJURY SCALE (MCIS) 63 6.3. MILITARY FUNCTIONAL INCAPACITY SCALE (MFIS) 67 7. ÍNDICES DE GRAVEDAD 68 7.1. INJURY SEVERITY SCORE (ISS) 69 7.2. NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS) 73 8. BAJA DE COMBATE 74 8.1. CONCEPTO Y DEFINICIONES 74 8.2. FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES POR ARMA DE FUEGO 75 8.2.1. Balística 76 8.2.2. Trauma balístico 78 8.2.2.1. Lesiones por contusión y laceración 78 8.2.2.2. Lesiones por estiramiento y fenómeno de cavitación 78 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN XVI 8.2.2.3. Factores tisulares 80 8.2.2.4. Impacto del proyectil sobre estructuras óseas 80 8.3. FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES POR EXPLOSIVOS 81 8.3.1. Tipos de explosivos y onda expansiva 81 8.3.2. Lesiones por explosivos 84 8.3.2.1. Clasificación de las lesiones por blast 85 8.3.2.2. Potenciadores 86 8.3.2.3. Lesiones por explosivos en ambiente militar 89 8.3.2.4. Lesiones por explosivos en atentados terroristas 93 1. HIPÓTESIS 95 1.1. HIPÓTESIS CONCEPTUAL 97 1.2. HIPÓTESIS OPERACIONAL 97 1.3. HIPÓTESIS ESTADÍSTICA 97 2. OBJETIVOS 99 2.1. OBJETIVO PRINCIPAL 101 2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS 101 3. MATERIAL Y MÉTODOS 103 3.1. DISEÑO 105 3.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO 105 3.2.1. POBLACIÓN DIANA 105 3.2.2. POBLACIÓN ACCESIBLE 105 3.2.3. MUESTRA 105 3.2.4. MUESTREO 105 3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 105 3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 105 3.5. TAMAÑO MUESTRAL 105 3.6. VARIABLES DE ESTUDIO 106 3.6.1. SOCIODEMOGRÁFICAS Y DE CONTROL 106 3.6.2. INDEPENDIENTES 106 3.6.3. DEPENDIENTES 106 3.7. RECOGIDA DE DATOS 107 3.8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 107 PRELIMINARES XVII 4. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES 111 4.1. CONSIDERACIONES ÉTICAS 113 4.2. PROTECCIÓN DE PERSONAS Y ANIMALES 113 4.3. CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS 113 4.4. CONFLICTO DE INTERESES 114 4.5. AUTORIZACIÓN MILITAR 114 5. RESULTADOS 115 5.1. ESTUDIO POBLACIONAL 117 5.2. ESTUDIO DEL AGENTE LESIVO 119 5.3. ESTUDIO DE LOS MEDIOS DE EVACUACIÓN 121 5.4. ESTUDIO DEL PATRÓN LESIONAL 122 5.5. ESTUDIO DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA 124 5.6. ESTUDIO DE LA MORTALIDAD 124 5.7. DISTRIBUCIÓN DE LAS PUNTUACIONES DE LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LAS BAJAS DE COMBATE 126 5.8. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN EL AGENTE LESIVO 127 5.8.1. ASOCIACIÓN ENTRE EL AGENTE LESIVO Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA 127 5.8.2. ASOCIACIÓN ENTRE EL AGENTE LESIVO Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA 129 5.9. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN PATRÓN LESIONAL 132 5.9.1. ASOCIACIÓN ENTRE EL PATRÓN LESIONAL Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA 132 5.9.2. ASOCIACIÓN ENTRE EL NÚMERO DE ÁREAS ANATÓMICAS AFECTADAS Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA 136 5.9.3. ASOCIACIÓN ENTRE EL PATRÓN LESIONAL Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA 138 5.9.4. ASOCIACIÓN ENTRE EL NÚMERO DE ÁREAS ANATÓMICAS AFECTADAS Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA 146 5.10. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN LA UTILIZACIÓN DE MEDIOS DE PROTECCIÓN PASIVA 149 5.10.1. ASOCIACIÓN ENTRE LA UTILIZACIÓN DE MEDIOS DE PROTECCIÓN PASIVA Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA 149 5.10.2. ASOCIACIÓN ENTRE LA UTILIZACIÓN DE MEDIOS DE PROTECCIÓN PASIVA Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA 151 5.11. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA 153 5.11.1. ASOCIACIÓN ENTRE EL TIPO DE CIRUGÍA Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA 153 5.11.2. ASOCIACIÓN ENTRE EL TIPO DE CIRUGÍA Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA 155 5.12. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 157 5.12.1. ASOCIACIÓN ENTRE EL INGRESO EN UCI Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA 157 5.12.2. ASOCIACIÓN ENTRE EL INGRESO EN UCI Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA 159 5.13. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN MORTALIDAD 161 5.13.1. ASOCIACIÓN ENTRE LA MORTALIDAD Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA 161 5.13.2. ASOCIACIÓN ENTRE LA MORTALIDAD Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA 162 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN XVIII 5.14. ANÁLISIS DE LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO TESTS DIAGNÓSTICOS DE GRAVEDAD 165 5.14.1. ANÁLISIS DEL MISS COMO TEST DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD 165 5.14.2. ANÁLISIS DEL MNISS COMO TEST DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD 165 5.14.3. ANÁLISIS DEL MCIS-ISS COMO TEST DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD 166 5.14.4. ANÁLISIS DEL MCIS-NISS COMO TEST DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD 167 5.14.5. COMPARACIÓN DEL MCIS-NISS CON EL MISS, MNISS, Y MCIS-ISS COMO MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LA GRAVEDAD 168 6. DISCUSIÓN 169 6.1. EL AGENTE LESIVO Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 171 6.2.1. DISTRIBUCIÓN DEL AGENTE LESIVO EN LOS CONFLICTOS ARMADOS 171 6.2.2. RELACIÓN ENTRE EL AGENTE LESIVO Y LA GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 176 6.2. EL PATRÓN LESIONAL Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 179 6.2.1. DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA DE LAS LESIONES DE COMBATE 179 6.2.2. RELACIÓN ENTRE EL PATRÓN LESIONAL Y LA GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 186 6.3. LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 189 6.3.1. PROTECCIÓN DE LA FUERZA 189 6.3.2. RELACIÓN ENTRE EL USO DE MEDIOS DE PROTECCIÓN PASIVA Y LA GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 191 6.4. LA ASISTENCIA SANITARIA Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 193 6.4.1. TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE (TCCC)-CUIDADOS TÁCTICOS A LA BAJA DE COMBATE 194 6.4.1.1. Care Under Fire (CUF)-cuidados bajo el fuego 195 6.4.1.2. Tactical Field Care (TFC)-cuidados tácticos sobre el terreno 196 6.4.1.3. Tactical Evacuation Care (TACEVAC)-cuidados tácticos de evacuación 200 6.4.2. CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO EN AMBIENTE MILITAR 203 6.4.2.1. Principios de la cirugía de control del daño en ambiente militar 205 6.4.3. RELACIÓN ENTRE LA ASISTENCIA SANITARIA Y LA GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 208 6.5. LA MORTALIDAD Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 211 6.6. ÍNDICES DE GRAVEDAD Y SU APLICACIÓN EN LA BAJA DE COMBATE 216 6.6.1. EL ÍNDICE DE GRAVEDAD COMO HERRAMIENTA DE TRIAJE MILITAR 216 6.6.2. USO Y COMPARACIÓN DE LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 218 6.7. LIMITACIONES DEL ESTUDIO 227 6.8. REGISTROS DE TRAUMA 229 6.8.1. REGISTROS DE TRAUMA MILITARES 231 CONCLUSIONES 237 1. CONCLUSIÓN PRINCIPAL 239 2. CONCLUSIONES SECUNDARIAS 239 PRELIMINARES XIX REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 241 ANEXOS 279 ANEXO 1. INFORME DEL COMITÉ DE ÉTICA E INVESTIGACIÓN CLÍNICA DEL HOSPITAL CENTRAL DE LA DEFENSA «GÓMEZ ULLA» 281 ANEXO 2. AUTORIZACIÓN MILITAR DEL INSPECTOR GENERAL DE SANIDAD DE LA DEFENSA 282 ANEXO 3. GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA DE LA MILITARY COMBAT INJURY SCALE (MCIS) 283 ANEXO 4. A COMPARATIVE STUDY BETWEEN TWO COMBAT INJURY SEVERITY SCORES 2835 PRELIMINARES XXI RESUMEN Introducción y objetivo El presente estudio analiza y compara los índices de gravedad (mISS, mNISS, MCIS- ISS y MCIS-NISS) en las bajas de combate atendidas en el hospital militar o Role 2 español desplegado en Herat (Afganistán) durante el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de mayo de 2005 y el 31 de diciembre de 2014. La evaluación de la asistencia al paciente traumatizado requiere de una valoración, mediante una metodología cuantitativa, de la estructura asistencial empleada, del ma- nejo terapéutico y de la evolución del paciente. Estimar la gravedad de una baja es un elemento fundamental dentro de su proceso asistencial ya que proporciona informa- ción numérica de utilidad para establecer un pronóstico, fundamentalmente en térmi- nos de mortalidad, nos permitirá conocer el perfil de nuestros pacientes, y de ese modo compararlos con los de otras instituciones, y facilita la investigación sobre los resulta- dos. Para estandarizar esta medida de la gravedad se diseñaron las escalas de gravedad. Tradicionalmente empleadas en el ámbito civil, en los últimos años se han desarrollado escalas específicas de gravedad para la baja de combate. Por otro lado, el término «índice de gravedad en el trauma» es definido como «aquel sistema que evalúa, clasifica y codifica lesiones», siendo estos índices considerados como clasificaciones numéricas, vinculadas a una o más características del trauma, como parte del resultado clínico observado en el paciente, en las que existe una rela- ción entre el incremento de la gravedad de los traumatismos y un aumento en la pun- tuación. Su uso tiene como objetivo final reducir los datos complejos de las lesiones a un número que represente el nivel de gravedad del paciente. La baja de combate representa un reto para la medicina militar por tratarse de pacien- tes habitualmente heridos por armas de fuego o explosivos, con lesiones múltiples y complejas, en un entorno hostil, y en un ambiente austero y limitado en recursos hu- manos y materiales. La estimación de la gravedad de estas bajas de combate es un elemento de gran utilidad y a tener en cuenta en la preparación, en la planificación y en el despliegue del apoyo sanitario a las operaciones militares. El objetivo principal de este trabajo es determinar si existen diferencias estadística- mente significativas en las puntuaciones de los índices de gravedad Injury Severity Score y New Injury Severity Score, utilizando las escalas de gravedad Abbreviated Injury Scale 2005- Military y Military Combat Injury Scale. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN XXII Resultados Entre los años 2005 y 2014, un total de 911 bajas de combate fueron atendidas en el Role 2 español de Herat (Afganistán), generando un total de 2003 días de hospitaliza- ción, con una estancia media de 48 horas, y una tasa de mortalidad de 35,12‰. La mayoría de las bajas (96,37 %) eran varones y la edad media de los pacientes fue de 27 años. Seiscientos cuarenta y ocho (71,13 %) pacientes eran de nacionalidad afgana, de los cuales 459 (50,38 %) pertenecían a las fuerzas de seguridad, y 189 pacientes (20,74 %) eran civiles. Doscientas sesenta y tres (28,86 %) bajas de combate corres- pondieron a militares pertenecientes a la coalición internacional ISAF. Un 28,87 % (n = 263) de las bajas analizadas utilizaron medios de protección pasiva, mientras que un 71,13 % (n = 648) no los utilizaron. Aquellas bajas que utilizaron medios de protección pasiva presentaron puntuaciones más bajas en los índices de gravedad. La mayoría de las bajas (n = 730; 80,14 %) fueron trasladadas el Role 2 español de Herat por medios de aeroevacuación medicalizados. Ciento cuarenta y nueve bajas (16,35 %) fueron evacuadas mediante medios terrestres medicalizados y un 3,51 % (n = 32) de las bajas fueron evacuadas mediante medios no medicalizados. A su vez, la mayor parte de las bajas sufrieron lesiones por explosivos (n = 590; 64,76 %), frente a un 34,68 % (n = 316) que presentaban heridas por de arma de fuego. Las bajas heridas por arma de fuego presentaron puntuaciones más elevadas en los índices de gravedad mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS que las bajas heridas por explosivos. Las 911 bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat sufrieron un total de 1689 lesiones que aumentan a 1737 si incluimos las lesiones por quemadura. La región corporal más afectada por lesiones de guerra fueron los miembros inferiores (n = 510; 30,19 %), seguido de los miembros superiores (n = 380; 22,49 %), la región craneofacial (n = 322; 19,06 %), el tronco (n = 201; 11,9 %), la región abdominopél- vica (n = 165; 9,76 %) y la región cervical (n = 111; 6,57 %). Aquellas bajas que pre- sentaron lesiones en el tronco y/o en el abdomen estuvieron asociadas con puntua- ciones significativamente más elevadas en los índices de gravedad. Además, la gravedad de las bajas se mostró directamente relacionada con el número de áreas ana- tómicas afectadas. El índice mISS categorizó a 480 (52,68 %) de las bajas con un nivel de gravedad menor (puntuación 1-8), a 170 (18,66 %) con un nivel de gravedad moderado (9-15), a 133 (15,59 %) con un nivel de gravedad grave (16-24), y a 128 (14,05 %) con un nivel de PRELIMINARES XXIII gravedad crítico (25-75). El índice mNISS categorizó a 436 (47,85 %) de las bajas con un nivel de gravedad menor, a 179 (19,64 %) con un nivel de gravedad moderado, a 145 (15,91 %) con un nivel de gravedad grave, y a 151 (16,57 %) con un nivel de gravedad crítico. El índice MCIS-ISS categorizó a 563 (61,8 %) de las bajas con un nivel de gravedad menor, a 156 (17,12 %) con un nivel de gravedad moderado, a 121 (13,28 %) con un nivel de gravedad grave, y a 71 (7,79 %) con un nivel de gravedad crítico. El índice MCIS-NISS categorizó a 513 (56,31 %) de las bajas con un nivel de gravedad menor, a 162 (17,78 %) con un nivel de gravedad moderado, a 110 (12,07 %) con un nivel de gravedad grave, y a 126 (13,83 %) con un nivel de gravedad crítico. Las bajas de combate que precisaron una intervención quirúrgica mayor, que fueron ingresadas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o que fallecieron, presentaron puntuaciones más elevadas y estadísticamente significativas en los índices de gravedad mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS con respecto a aquellas bajas que no precisa- ron ningún tipo de intervención quirúrgica o las bajas que precisaron una intervención quirúrgica menor, a aquellas bajas que no fueron ingresadas en la UCI, y a aquellas bajas que sobrevivieron, respectivamente. En el análisis de los índices de gravedad como test diagnóstico para predecir la apari- ción de un evento de gravedad mayor, el mISS mostró una sensibilidad de 45,14 %, una especificidad de 98,81 %, un Valor Predicitivo Positivo (VPP) de 98,48 %, un Valor Predictivo Negativo (VPN) de 51,19 %, un Cociente de Probabilidades Positivo (CPP) de 37,80, y un Cociente de Probabilidades Negativo (CPN) de 0,56; mientras que el mNISS tuvo una sensibilidad de 50,52 %, una especificidad de 98,51 %, un VPP de 98,31 %, un VPN de 53,66 %, un CPP de 33,85, y un CPN de 0,50. Por otra parte, el MCIS-ISS presentó una sensibilidad de 32,99 %, una especificidad de 99,40 %, un VPP de 98,96 %, un VPN de 46,31 %, un CPP de 55,25, y un CPN de 0,67; y el MCIS- NISS tuvo una sensibilidad de 40,63 %, una especificidad de 99,10 %, un VPP de 98,96 %, un VPN de 98,73 %, un CPP de 45,36, y un CPN de 0,60. Conclusión Con la limitación inherente de tratarse de un estudio observacional retrospectivo, cu- yas conclusiones por tanto únicamente se ciñen a la muestra estudiada, esta investiga- ción sugiere, entre otras implicaciones: que el índice MCIS-NISS respecto al mISS no mostró superioridad ni inferioridad diagnóstica para la gravedad, respecto al mNISS mostró inferioridad en la sensibilidad, pero no mostró diferencias en la especificidad ni en los valores predictivos, y respecto al MCIS-ISS mostró una sensibilidad superior pero no mostró diferencias en la especificidad ni en los valores predictivos. PRELIMINARES XXV SUMMARY ANALYSIS OF INJURY SEVERITY SCORES IN THE COMBAT CASUALTY. EXPERIENCE OF THE SPANISH MEDICAL CORPS IN THE AFGHANISTAN WAR. Background and scope This study analyzes and compares the injury severity scores (mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS) in the combat casualties attended at the Spanish Role 2 medical treat- ment facility deployed in Herat (Afghanistan) during the period of time between May 1, 2005 and December 31, 2014. The assistance evaluation to trauma patients requires an assessment, through a quan- titative methodology, of the healthcare structure used, the therapeutic management and the patient clinical evolution. Estimating the severity of a casualty is a fundamental element within its care process since it provides useful numerical information to es- tablish a prognosis, mainly in terms of mortality, it will allow us to know the profile of our patients, and thus compare them with those of other institutions, and facilitates research on the results. To standardize this measure of severity, severity scales were designed. Traditionally used in the civilian sphere, in recent years specific injury sever- ity scales have been developed for combat casualties. On the other hand, the term «trauma severity score» is defined as «that system that evaluates, classifies and codes injuries», these scores being considered as numerical classifications, linked to one or more characteristics of the trauma, as part of the result observed in the patient, in which there is a relationship between the increase in the severity of the trauma and an increase in the score. Its use is intended to reduce com- plex injury data to a number that represents the severity level of the patient. Combat casualties represent a challenge for military medicine because they are patients who are typically injured by firearms or explosives, with multiple and complex injuries, in a hostile and austere environment with limited human and material resources. Es- timating the severity of these casualties is a very useful element to take into account in the preparation, planning and deployment of medical support to military opera- tions. The main objective of this study is to determine if there are statistically significant differences in the punctuations of the Injury Severity Score and New Injury Severity ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN XXVI Score, using the severity scales Abbreviated Injury Scale 2005-Military and Military Combat Injury Scale. Results Between 2005 and 2014, a total of 911 combat casualties were treated in the Spanish Role 2 in Herat (Afghanistan), generating a total of 2003 days of hospitalization, with an median hospital length of stay of 48 hours, and a mortality rate of 35.12‰. Most of the casualties (96.37%) were male and the median age was 27 years. Six hun- dred and forty-eight (71.13%) patients were Afghan, of which 459 (50.38%) belonged to the security forces, and 189 patients (20.74%) were civilians. Two hundred and sixty-three (28.86%) combat casualties corresponded to military personnel belonging to the ISAF coalition. 28.87% (n = 263) of the analyzed casualties used passive protection measures, while 71.13% (n = 648) did not use them. Those casualties that used passive protection devices had lower punctuations in the severity scores. Most of the casualties (n = 730; 80.14%) were transferred to the Spanish Role 2 in Herat by air medevac. One hundred and forty-nine casualties (16.35%) were evacuated by ground medevac and 3.51% (n = 32) of the casualties underwent casevac. In turn, most of the casualties suffered injuries from explosives (n = 590; 64.76%), compared to 34.68% (n = 316) who had gunshot wounds. Casualties sustaining gunshot injuries had higher scores in the mISS, mNISS, MCIS-ISS and MCIS-NISS than casualties injured by explosives. The 911 combat casualties treated in the Spanish Role 2 of Herat sustained a total of 1689 injuries that increase to 1737 if we include burn injuries. The body region most affected by war injuries were the lower limbs (n = 510, 30.19%), followed by the upper limbs (n = 380, 22.49%), the craniofacial region (n = 322, 19, 06%), the trunk (n = 201; 11.9%), the abdominopelvic region (n = 165; 9.76%) and the cervical region (n = 111; 6.57%). Those casualties that presented injuries to the trunk and / or abdomen were associated with significantly higher scores in the mISS, mNISS, MCIS-ISS and MCIS-NISS. Furthermore, the severity of the casualties was directly related to the number of anatomical areas affected. The mISS classified 480 (52.68%) of the casualties with a mild severity level (score 1- 8), 170 (18.66%) with a moderate severity level (9-15), 133 (15.59%) with a severe severity level (16-24), and 128 (14.05%) with a critical severity level (25-75). The PRELIMINARES XXVII mNISS classified 436 (47.85%) of the casualties as mild, 179 (19.64%) as moderate, 145 (15.91%) as severe, and 151 (16.57%) as critical. The MCIS-ISS classified 563 (61.8%) of the casualties as mild, 156 (17.12%) as moderate, 121 (13.28%) as severe severe, and 71 (7.79%) as critical. The MCIS-NISS classified 513 (56.31%) of the cas- ualties as mild, 162 (17.78%) as moderate, 110 (12.07%) as severe, and 126 (13.83%) as critical. Combat casualties that required a major surgical procedures, who were admitted to the Intensive Care Unit (ICU) or who died, had higher and statistically significant scores in the mISS, mNISS, MCIS-ISS and MCIS-NISS with regard to those who did not require any type of surgical intervention or those who required a minor surgical procedure, those who were not admitted to the ICU, and those who survived, respec- tively. In the analysis of the severity scores as a diagnostic test to predict the occurrence of a major severity event, the mISS showed a sensitivity of 45.14%, a specificity of 98.81%, a Positive Predictive Value (PPV) of 98.48%, a Negative Predictive Value (NPV) of 51.19%, a Positive Odds Ratio (CPP) of 37.80, and a Negative Odds Ratio (NPC) of 0.56; while the mNISS had a sensitivity of 50.52%, a specificity of 98.51%, a PPV of 98.31%, a NPV of 53.66%, a CPP of 33.85, and a CPN of 0.50. On the other hand, the MCIS-ISS presented a sensitivity of 32.99%, a specificity of 99.40%, a PPV of 98.96%, a NPV of 46.31%, a CPP of 55.25, and a 0.67 CPN; and the MCIS-NISS had a sensitivity of 40.63%, a specificity of 99.10%, a PPV of 98.96%, a NPV of 98.73%, a CPP of 45.36, and a CPN of 0.60. Conclusion With the inherent limitation of being a retrospective observational study, whose con- clusions are limited to the sample studied, this research suggests, among other impli- cations: that the MCIS-NISS with respect to the mISS did not show diagnostic supe- riority or inferiority for severity , compared to the mNISS, it showed inferiority in sensitivity, but did not show differences in specificity or predictive values, and with respect to MCIS-ISS, it showed a higher sensitivity but did not show differences in specificity or predictive values. PRELIMINARES XXIX ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS EMPLEADAS AAAM American Association for the Advancement of Automotive Medicine (Asociación para el Avance de la Medicina Automovilística en los Estados Unidos). ANA Afghan National Army (Ejército Nacional afgano). ANP Afghan National Police (Policía Nacional afgana). APACHE Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System (Sistema de Clasificación Fisiológica Aguda y de enfermedad Crónica). ASCOT American College of Surgeons Committee on Trauma (Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos). BABT Behind Armour Blunt Trauma (Trauma contuso por debajo del equipo de protección). CASEVAC Casualty Evacuation (Evacuación no medicalizada de bajas). CMI-IH Combat Mortality Index Intra-Hospital (Índice de Mortalidad de Combate Intra-Hospitalario). CMI-PH Combat Mortality Index Pre-Hospital (Índice de Mortalidad de Combate Pre-Hospitalario). CMS Cuerpo Militar de Sanidad. COP Combat Outpost (Puesto Avanzado de Combate). CPP Cociente de Probabilidades Positivo. CPN Cociente de Probabilidades Negativo. CSNU Consejo de Seguridad de Naciones Unidas. CUF Care Under Fire (Cuidados Bajo el Fuego). DE Desviación estándar. DoDTR Department of Defense Trauma Registry (Registro del Trauma del Departamento de Defensa). DOW Died Of Wounds (Muerto a consecuencia de las Heridas). EE.UU. Estados Unidos de América. EMAT Equipo Médico Avanzado de Tierra. FAS Fuerzas Armadas de España. FSB Forward Support Base (Base de Apoyo Avanzado). FTS Field Triage Score (Índice de Triaje de Campo). ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN XXX GCS Glasgow Coma Scale (Escala del Coma de Glasgow). HCDGU Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla». IC95 % Intervalo de confianza al 95 %. IED Improvised Explosive Device (Artefacto Explosivo Improvisado). ISAF International Security Assistance Force (Fuerza Internacional de Asistencia a la Seguridad). JTTR Joint Theatre Trauma Registry (Registro del Trauma de Teatro de Operaciones Conjunto). KIA Killed In Action (Muerto en Acto de combate). LI-IC95 % Límite inferior del intervalo de confianza al 95 %. LS-IC95 % Límite superior del intervalo de confianza al 95 %. MACE Major trauma Audit for Clinical Effectiveness (Auditoría del trauma para la efectividad clínica). MAIS Maximum Abbreviated Injury Score (Puntuación Máxima Abreviada de Lesiones) MCIS Military Combat Injury Scale (Escala de Lesiones Militares de Combate). MEDEVAC Medical Evacuation (Evacuación Medicalizada). MERT Medical Emergency Response Team (Equipo de respuesta a emergencias médicas). MFIS Military Fucntional Incapacity Scale (Escala de Incapacidad Funcional Militar). mISS military Injury Severity Score (Índice de Gravedad de Lesiones militares). MTF Medical Treatment Facility (Formación de Tratamiento Sanitario). MTOS Major Trauma Outcome Study (Estudio de Resultados del Trauma Mayor). NIAO Number of Injured Abdominal Organs (Número de Órganos Abodminales Lesionados). NISS New Injury Severity Score (Nuevo Índice de Gravedad de Lesiones). OEF Operation «Enduring Freedom» (Operación «Libertad Duradera»). OIF Operation «Iraqi Freedom» (Operación «Libertad Iraquí»). ONU Organización Naciones Unidas. PRELIMINARES XXXI OpEDAR Operational Emergency Department Attendance Register (Registro de la asistencia operativa del departamento de emergencias). OTAN Organización del Tratado Atlántico Norte P25 Percentil 25. P75 Percentil 75. PRT Provincial Reconstruction Team (Equipo de Reconstrucción Provincial). PSB Provincial Support Base (Base de Apoyo Provincial). RIQ Rango intercuartílico (P25-P75). RPG Rocket-Propelled Grenade (Granada Autopropulsada por Cohete). RT Registro del Trauma. RTD Returned To Duty (Devuelto al Servicio). RTS Revised Trauma Score (Índice Revisado del Trauma). SI Shock Index (Índice del Shock). TAC Tomografía Axial Computarizada. TACEVAC Tactical Evacuation Care (Cuidados Tácticos de Evacuación). TCCC Tactical Combat Casualty Care (Cuidados Tácticos a la Baja de Combate). TFC Tactical Field Care (Cuidados Tácticos sobre el Terreno). TO Teatro de Operaciones. TRISS Trauma and Injury Severity Score (Índice de Gravedad del Trauma y la Lesión). T-RTS Triage-Revised Trauma Score (Índice Revisado del Trauma para el Triaje). UCI Unidad de Cuidados Intensivos. UE Unión Europea. UMAER Unidad Médica de Aeroevacuación. USANEM Unidad de Sanidad Embarcada. VPN Valor Predictivo Negativo. VPP Valor Predictivo Positivo. WIA Wounded In Action (Herido en Acto de combate). ZO Zona de Operaciones. PRELIMINARES XXXIII ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. El precio de la victoria de Augusto Ferrer-Dalmau 3 Figura 2. Instrumental quirúrgico. Herramientas quirúrgicas representadas en la pared trasera del templo Kom Ombo (Egipto) 4 Figura 3. Aquiles vendando a Patroclo de Sosias 5 Figura 4. Macaón atendiendo a Menelao 6 Figura 5. Médico militar romano atendiendo a un soldado herido. Detalle de Columna de Trajano (Roma, Italia) 7 Figura 6. Primer Hospital de Campaña organizado por la Reina Isabel instalado en Toro y después en Santa Fe de Manuel Yzquierdo y Vivas 10 Figura 7. Real colegio de Cirugía de Cádiz 11 Figura 8. José Queraltó, por Goya 12 Figura 9. La corbeta «María Pita» partiendo del puerto de La Coruña en 1803, por Francisco Pérez 13 Figura 10. Rif 1909, por Augusto Ferrer-Dalmau 14 Figura 11. Los «Últimos de Filipinas», con el Teniente médico Vigil de Quiñones sentado en el centro 15 Figura 12. Capitán médico Santiago Ramón y Cajal 16 Figura 13. Comandante médico Fidel Pagés Miravé 17 Figura 14. Hospital de campaña establecido en el desembarco De Alhucemas 18 Figura 15. Manuel Bastos Ansart durante la Guerra Civil 18 Figura 16. Intervención quirúrgica realizada por médicos españoles en la campaña de Rusia (Grigorowo, 1942) 20 Figura 17. Momento en la evacuación de bajas en el conflicto de Ifni-Sáhara 21 Figura 18. Oficiales médicos españoles enviados a la guerra de Vietnam 22 Figura 19. Hospital General de la Defensa «Orad y Gajías» en Zaragoza 24 Figura 20. Aeroevacuación médica en la Operación «Alfa-Kilo» 25 Figura 21. Distribución de camas en los hospitales militares españoles de apoyo a los aliados en la Primera Guerra del Golfo 26 Figura 22. Puesto quirúrgico avanzado del EMAT en Bosnia 27 Figura 23. Buque de Asalto Anfibio «Castilla» (L-52) en la Operación «Hispaniola» (Haití) 28 Figura 24. Role 1 español en Líbano en 2006 y 2016 30 Figura 25. Atención quirúrgica en el segundo escalón sanitario a bordo del L-51 «Galicia» desplegado en la Operación «Atalanta» 32 Figura 26. Asistencia médica a un recién nacido a bordo del buque «Cantabria» en la Operación «EUNAVFOR MED SOPHIA» 33 Figura 27. Role 1 español en la base «Gran Capitán» (Besmaya, Irak) 34 Figura 28. Capacidades sanitarias en la cadena de cuidados médicos continuados 36 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN XXXIV Figura 29. Equivalencia entre capacidades sanitarias doctrina Ejército de Tierra español- doctrina OTAN 36 Figura 30. Role 1 español en la base «Miguel de Cervantes» (Marjayoún, Líbano) 37 Figura 31. Role 2 español en Herat (Afganistán), año 2005 38 Figura 32. Hospital de Campaña (con capacidad de Role 3) de la Brigada de Sanidad del Ejército de Tierra español 39 Figura 33. Role 4 español. Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla» (Madrid, España) 40 Figura 34. Aeroevacuación de bajas en Afganistán 41 Figura 35. Evacuación terrestre de bajas en Afganistán 41 Figura 36. CASEVAC en Afganistán. 42 Figura 37. Categorías principales de MEDEVAC 43 Figura 38. Logotipo de ISAF. یهمکار او کمک (Komak wa Hamkari) que significa «Ayuda y Cooperación» 43 Figura 39. Evolución numérica del contingente español en Afganistán 44 Figura 40. Base española «Camp Arena» en Herat (Afganistán) 45 Figura 41. Distribución geográfica de los PRTs en Afganistán 46 Figura 42. Vista aérea de la base española «Ruy González de Clavijo» 47 Figura 43. Exterior del primer escalón sanitario en Moqur 49 Figura 44. Interior del primer escalón sanitario en Moqur 49 Figura 45. Vista aérea del Role 1 español en Qala-i-Now 50 Figura 46. Durante una cirugía realizada por el 541st Forward Surgical Team en las instalaciones del Role 1 español de Qala-i-Now 51 Figura 47. Exterior del hospital Role 2 en Herat 52 Figura 48. Vista aérea del hospital Role 2 en Herat 53 Figura 49. Unidad de Cuidados Intensivos del hospital Role 2 en Herat 53 Figura 50. Vista de uno de los quirófanos del hospital Role 2 en Herat 54 Figura 51. Sala TAC del hospital Role 2 en Herat 54 Figura 52. RG-31 versión ambulancia español 55 Figura 53. Helicóptero «Superpuma» de aeroevacuación médica español 56 Figura 54. Aeroevacuación táctica de bajas desde el Role 2 español a un escalón sanitario superior 57 Figura 55. Aeroevacuación estratégica realizada por la UMAER 58 Figura 56. Placas VI y VII del papiro de Edwin Smith 59 Figura 57. Diccionario de la Abbreviated Injury Scale versión 2015 60 Figura 58. Portada del Military Combat Injury Scale (MCIS) and Military Functional Incapacity Scale (MFIS) Manual 64 Figura 59. Cálculo del ISS 71 Figura 60. Relación entre supervivencia y puntuación escala ISS 72 PRELIMINARES XXXV Figura 61. Cálculo del NISS 73 Figura 62. Fases de la balística 77 Figura 63. Secuencia de un proyectil de alta velocidad atravesando un bloque de gelatina balística 79 Figura 64. Fenómeno de cavitación por proyectil de baja velocidad 79 Figura 65. Fenómeno de cavitación por proyectil de alta velocidad 80 Figura 66. Fractura tibia por arma de fuego en una baja de combate atendida en el Role 2 español de Herat (Afganistán) 81 Figura 67. El USS Iowa (BB-61) disparando sus nueve cañones del calibre 16"/50 y seis cañones del 5"/38 durante un ejercicio de tiro cerca de la isla de Vieques (Puerto Rico) 83 Figura 68. A medida que una onda expansiva se aleja del sitio de detonación, pierde rápidamente presión y velocidad 83 Figura 69. Onda de Friedlander (curva de presión-tiempo) 84 Figura 70. Ataque con explosivos sobre un convoy militar español en Afganistán 85 Figura 71. Atentados del 11 de marzo de 2004 en Madrid 87 Figura 72. Ataque con explosivos en las Torres Khobar en Dhahran, Arabia Saudita 88 Figura 73. Ataque con explosivos en el Edificio Federal Alfred P. Murrah en Oklahoma City, EE.UU. 89 Figura 74. Improvised Explosive Device-Artefacto Explosivo Improvisado 90 Figura 75. Lesión compleja secundaria a mina terrestre antipersona 91 Figura 76. Tipos de mecanismos de lesión en minas antitanque 92 Figura 77. Distribución de bajas por sexo 117 Figura 78. Bajas distribuidas por edad 117 Figura 79. Distribución de bajas según ejército de procedencia 118 Figura 80. Distribución anual de bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat 119 Figura 81. Distribución del agente lesivo en la baja de combate 120 Figura 82. Bajas distribuidas por medio de evacuación empleado 121 Figura 83. Distribución anatómica de las heridas de guerra 122 Figura 84. Distribución de las defunciones según ejército de procedencia 125 Figura 85. Distribución de las regiones corporales afectadas en las bajas fallecidas 126 Figura 86. Distribución de las bajas según categorías de gravedad 127 Figura 87. Ataque con explosivos al paso de un convoy en Afganistán 172 Figura 88. Ataque con IED sobre vehículo ambulancia español en Afganistán 175 Figura 89. Sistemas de fortificación en el COP «Hernán Cortés» de Darrah-i-Bum 190 Figura 90. Militar español con equipo de protección individual 192 Figura 91. Emblema del CoTCCC 195 Figura 92. Oficial médico español atendiendo a una baja de combate en Afganistán, año 2012 196 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN XXXVI Figura 93. Cuidados TFC a una baja militar española en Afganistán 200 Figura 94. Momento de la evacuación de una baja de combate en Farah (Afganistán) 201 Figura 95. Transferencia de una baja a helicóptero medicalizado español en Afganistán 202 Figura 96. Durante una cirugía de control del daño en el Role 2 español de Herat, año 2014 204 Figura 97. Fases del «Control del Daño» 205 Figura 98. El «Vicious Cycle» de la «Tríada Letal» 206 Figura 99. Momento de la reanimación de una baja de combate en el ROLE 2 español de Herat 207 Figura 100. Hoja de recogida de información de pacientes atendidos en el ROLE 2 Español de Herat 232 PRELIMINARES XXXVII ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Regiones corporales en la escala AIS 61 Tabla 2. Codificación de lesiones en la escala AIS 61 Tabla 3. Ejemplo de codificación de AIS y m-AIS en bajas de combate simuladas 63 Tabla 4. Codificación de lesiones en MCIS 67 Tabla 5. Niveles de discapacidad en MFIS 68 Tabla 6. Regiones corporales del ISS 70 Tabla 7. Escala ordinal asociada a los niveles de gravedad en el ISS 71 Tabla 8. Posibilidad de FMO dependiente del ISS 72 Tabla 9. Ejemplo de valoración de ISS y NISS en un paciente simulado 74 Tabla 10. Categorías de bajas de combate 75 Tabla 11. Tipos de Blast Injury 85 Tabla 12. Distribución del agente lesivo en la baja de combate 119 Tabla 13. Tipos de explosivos 120 Tabla 14. Distribución de bajas por medio de evacuación empleado y por agente lesional 121 Tabla 15. Número y porcentaje de lesiones por región corporal afectada 122 Tabla 16. Distribución de lesiones por el tipo de agente lesivo en función de la región corporal afectada 123 Tabla 17. Distribución de lesiones según región corporal afectada en función del agente lesivo 123 Tabla 18. Número y porcentaje de lesiones por región corporal afectada en función del empleo de medios de protección pasiva 124 Tabla 19. Distribución de bajas fallecidas según el tipo de agente lesional 125 Tabla 20. Distribución de las regiones corporales afectadas en las bajas fallecidas 125 Tabla 21. Asociación entre la puntuación del mISS y el agente lesivo 128 Tabla 22. Asociación entre la puntuación del mNISS y el agente lesivo 128 Tabla 23. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y el agente lesivo 129 Tabla 24. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y el agente lesivo 129 Tabla 25. Asociación entre el mISS como variable categórica y el agente lesivo 130 Tabla 26. Asociación entre el mNISS como variable categórica y el agente lesional 130 Tabla 27. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y el agente lesivo 131 Tabla 28. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y el agente lesivo 132 Tabla 29. Asociación entre la puntuación del mISS y el patrón lesional 133 Tabla 30. Asociación entre la puntuación del mNISS y el patrón lesional 134 Tabla 31. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y el patrón lesional 135 Tabla 32. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y el patrón lesional 136 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN XXXVIII Tabla 33. Asociación entre la puntuación del mISS y el número de áreas anatómicas afectadas 137 Tabla 34. Asociación entre la puntuación del mNISS y el número de áreas anatómicas afectadas 137 Tabla 35. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y el número de áreas anatómicas afectadas 138 Tabla 36. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y el número de áreas anatómicas afectadas 138 Tabla 37. Asociación entre el mISS como variable categórica y el patrón lesional 139 Tabla 38. Asociación entre el mNISS como variable categórica y el patrón lesional 141 Tabla 39. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y el patrón lesional 143 Tabla 40. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y el patrón lesional 145 Tabla 41. Asociación entre el mISS como variable categórica y el número de áreas anatómicas afectadas 146 Tabla 42. Asociación entre el mNISS como variable categórica y el número de áreas anatómicas afectadas 147 Tabla 43. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y el número de áreas anatómicas afectadas 148 Tabla 44. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y el número de áreas anatómicas afectadas 149 Tabla 45. Asociación entre la puntuación del mISS y la utilización de medios de protección pasiva 150 Tabla 46. Asociación entre la puntuación del mNISS y la utilización de medios de protección pasiva 150 Tabla 47. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y la utilización de medios de protección pasiva 150 Tabla 48. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y la utilización de medios de protección pasiva 151 Tabla 49. Asociación entre el mISS como variable categórica y la utilización de medios de protección pasiva 151 Tabla 50. Asociación entre el mNISS como variable categórica y la utilización de medios de protección pasiva 152 Tabla 51. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y la utilización de medios de protección pasiva 152 Tabla 52. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y la utilización de medios de protección pasiva 153 Tabla 53. Asociación entre la puntuación del mISS y el tipo de cirugía 153 Tabla 54. Asociación entre la puntuación del mNISS y el tipo de cirugía 154 Tabla 55. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y el tipo de cirugía 154 Tabla 56. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y el tipo de cirugía 155 Tabla 57. Asociación entre el mISS como variable categórica y el tipo de cirugía 155 PRELIMINARES XXXIX Tabla 58. Asociación entre el mNISS como variable categórica y el tipo de cirugía 156 Tabla 59. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y el tipo de cirugía 156 Tabla 60. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y el tipo de cirugía 157 Tabla 61. Asociación entre la puntuación del mISS y el ingreso en UCI 158 Tabla 62. Asociación entre la puntuación del mNISS y el ingreso en UCI 158 Tabla 63. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y el ingreso en UCI 158 Tabla 64. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y el ingreso en UCI 159 Tabla 65. Asociación entre el mISS como variable categórica y el ingreso en UCI 159 Tabla 66. Asociación entre el mNISS como variable categórica y el ingreso en UCI 160 Tabla 67. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y el ingreso en UCI 160 Tabla 68. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y el ingreso en UCI 161 Tabla 69. Asociación entre la puntuación del mISS y la mortalidad 161 Tabla 70. Asociación entre la puntuación del mNISS y la mortalidad 162 Tabla 71. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y la mortalidad 162 Tabla 72. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y la mortalidad 162 Tabla 73. Asociación entre el mISS como variable categórica y la mortalidad 163 Tabla 74. Asociación entre el mNISS como variable categórica y la mortalidad 163 Tabla 75. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y la mortalidad 164 Tabla 76. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y la mortalidad 164 Tabla 77. Análisis del mISS como test diagnóstico de gravedad 165 Tabla 78. Análisis del mNISS como test diagnóstico de gravedad 165 Tabla 79. Análisis del MCIS-ISS como test diagnóstico de gravedad 166 Tabla 80. Análisis del MCIS-NISS como test diagnóstico de gravedad 167 Tabla 81. Comparación del MCIS-NISS y mISS como métodos diagnósticos de la gravedad 168 Tabla 82. Comparación del MCIS-NISS y mNISS como métodos diagnósticos de la gravedad 168 Tabla 83. Comparación del MCIS-NISS y MCIS-ISS como métodos diagnósticos de la gravedad 168 Tabla 84. Distribución del agente lesivo en los principales conflictos armados del siglo XX 172 Tabla 85. Distribución del agente lesivo en los conflictos de Irak y Afganistán 173 Tabla 86. Distribución del agente lesivo en conflictos armados recientes y actuales 176 Tabla 87. Distribución del patrón lesional en los principales conflictos armados del siglo XX 180 Tabla 88. Distribución del patrón lesional en la baja de combate en los conflictos de Afganistán e Irak 181 Tabla 89. Distribución del patrón lesional en la baja de combate en conflictos armados recientes y actuales 185 Tabla 90. Distribución del agente lesivo en bajas de combate fallecidas 213 Tabla 91. Variables del Red Cross E.X.C.F.V.M. Wound Scores 219 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN 3 1. BREVE HISTORIA DE LA MEDICINA MILITAR Sería complicado introducirnos al estudio que nos ocupa sin un conocimiento previo del origen y la evolución de la Medicina Militar a lo largo de la historia, así como el papel que ha jugado en la historia militar de España, puntos que trataremos de abordar en el siguiente apartado. Figura 1. El precio de la victoria de Augusto Ferrer-Dalmau 1.1. LOS ORÍGENES DE LA MEDICINA MILITAR La historia de la Medicina Militar ha avanzado de la mano de la humanidad y de sus guerras. La guerra, nunca bien definida ni entendida, para el General prusiano Karl von Clausewitz constituía «un acto de fuerza que se lleva a cabo para obligar al adver- sario a acatar nuestra voluntad»1. Las guerras como tales, o como luchas entre clanes, tribus, pueblos, culturas, o simplemente entre individuos, probablemente sean tan an- tiguas como la propia humanidad. Del mismo modo en que las guerras han evolucio- nado, la atención al combatiente herido se ha ido desarrollando a medida que avanzaba el empleo de la tecnología por los ejércitos y se sofisticaba la estrategia militar. La primera referencia literaria a la medicina militar se halla en la cultura egipcia. Es en el trabajo de Quibell bajo el título de Excavations at Saqqarah; the Tomb of Hesi2, donde se explica que Hesi-ré fue un gran jefe médico en el reinado del rey Zoser, de la tercera dinastía, siendo el jefe superior médico de la corte y de los físicos en general; que ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 4 Nafer-Iret-Es fue un gran cirujano palatino y «jefe de los médicos y los ejércitos», especialmente en las operaciones de los ojos y de la práctica quirúrgica de las heridas; que Ny-ankh-Scekmet, fue un cirujano de la quinta dinastía, jefe médico de la corte de Sahu-re; y que Khuy, fue un gran cirujano militar y de la corte de la sexta dinastía, y que fue a la vez gran sacerdote de la pirámide de Teta y un valeroso militar. Figura 2. Instrumental quirúr- gico. Herramientas quirúrgicas repre- sentadas en la pared trasera del templo Kom Ombo (Egipto) Nota: dominio público. Conviene subrayar que la medicina militar egipcia era básica y limitada, tanto en sus conocimientos como en su práctica clínica. En los estudios anatómicos realizados a las momias egipcias se han hallado numerosas fracturas en los huesos del antebrazo izquierdo, lo que podría estar relacionado con el supuesto de que los guerreros utili- zaban el antebrazo para detener los golpes dirigidos contra la cabeza que el oponente lanzaba con el Naboot. Concomitante con este tipo de lesión, también se han hallado fracturas en los huesos de la cabeza con hundimientos de la bóveda craneal, y en al- gunas de estas lesiones se han encontrado restos de apósitos impregnados y férulas de inmovilización, tales hallazgos podríamos considerarlos como evidencia de que hace más de 3000 años ya se practicaba la asistencia médica a la baja de combate. INTRODUCCIÓN 5 En los pueblos sumerios también podemos encontrar referencias a la medicina militar en algunos de sus documentos, por ejemplo, el que hace referencia a Arad Nana, quién fuera un gran cirujano general de la corte y de los ejércitos del Rey asirio Esarhaddon. Del cual se ha escrito que trató al príncipe heredero en el año 650 a. C. de las conse- cuencias de una herida de guerra, describiendo «que el fuego sagrado quemaba su ca- beza, su cráneo y hasta sus pies, y que procedía de un hueso de su boca que manaba»; operándole, extrayendo los malos espíritus con el hueso y los dientes, con lo que logró su curación completa3. Es en la Grecia antigua (1200 a. C.- 146 a. C.) donde se comienza a visualizar una di- visión clara entre medicina civil y la medicina militar4, diferenciándose la atención al personal civil de la atención al soldado. Así, en Grecia, los guerreros practicaban ellos mismos la medicina, extrayendo a los heridos los dardos y flechas clavadas, lavando las heridas con agua, o aplicando ungüentos fabricados a base de plantas medicinales; por lo que algunos de esos guerreros fueron asignados a estos cometidos sanitarios, siendo denominados Vulnerum Deligatores5. Figura 3. Aquiles vendando a Patroclo de Sosias Nota: Kílix de figuras rojas, h. 500 a. C., Altes Museum (Berlín, Alemania). Dominio público. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 6 Los poemas Homéricos, la Ilíada y la Odisea compuestos en el siglo VIII a. C., recogen dos grandes historias griegas relacionadas con la guerra de Troya. En ellos aparecen Macaón y Podalyrio, hijos de Asclepio, como grandes cirujanos, dominando las técni- cas para la extracción de cuerpos extraños, del vendaje y del conocimiento de hierbas y raíces para la acción hemostática en las heridas de guerra. Tal como se cita en el Canto IV de la Ilíada, donde «Macaón es llamado para quitar una flecha que había herido a Menelao, rey de Esparta. Él llega y encuentra un círculo de guerreros congre- gados alrededor del herido por una flecha a través de su cinturón. Macaón extrae el hierro, de cuyas puntas algunas se rompen, por lo que se desata el cinturón de reca- mado cuero en latón para hacer aparecer la herida y sorbiendo la sangre derrama bál- samos calmantes que conocía por las recomendaciones del benévolo Chirón a su pa- dre». En el Canto XI de la Ilíada, Idomeo se refiere a Macaón cuando dice: «¡Oh neieiano Néstor, gloria de los griegos, ven, sube a tu carro y que Macaón te acompañe, y dirige tus caballos de sólidos cascos con toda su rapidez hacia los barcos de guerra, porque un hombre cirujano es equivalente a muchos hombres más, porque él te quita las flechas y te aplica remedios calmantes!»6. En la Ilíada se cita que: «en la lucha hubo ciento cuarenta y siete heridos. De las lesiones, 31 se localizaron en la cabeza, 16 en el cuello, 79 en el tronco, 10 en extremidades superiores y 11 en inferiores»7,8, resulta notable que, además de describir el patrón lesional, Homero también clasificó las le- siones según el agente lesivo. Pikoulis et al. revisaron las heridas descritas en la Ilíada según el agente lesivo y determinaron su relación con la mortalidad. Las heridas de flecha, como la sufrida por Menelao, tuvieron una tasa de mortalidad del 42 %, las heridas de honda del 67 %, las heridas de lanza del 80 % y heridas de espada del 100 %9. Figura 4. Macaón atendiendo a Menelao Nota: tomado de Wellcome’s Medical Diary. INTRODUCCIÓN 7 En la época clásica griega, en el 400 a. C., Hipócrates padre de la Medicina, conside- raba a la guerra como la mejor escuela para el cirujano y recomendaba que «el que quiera hacerse buen operador debe alistarse y practicar en los ejércitos; así es como llegará a ser muy diestro en esta rama del arte»10. Tal fama alcanzó que fue llamado por el rey persa Artajerjes para que combatiera la peste que diezmaba a su ejército. Hipócrates se negó, rechazó los magníficos ofrecimientos y respondió que el honor le prohibía socorrer a los enemigos de su patria. Artajerjes quiso hacerle su médico de cabecera; mas como patriota griego, Hipócrates no aceptó tal ofrecimiento11. Los avances de la medicina militar en el Imperio Romano (27 a. C.-476 d. C.) fueron considerables. A lo largo del siglo I a. C. ya aparecen las primeras menciones a médicos militares en los escritos de Cicerón12. Más tarde, es el emperador Cayo Julio César Augusto el que incorporaría a médicos en los cuadros legionarios, asegurando de ese modo la asistencia médica de sus soldados en pleno campo de batalla13, algo que cu- riosamente sigue siendo tendencia en los ejércitos actuales. Como consecuencia de ello aparecen los denominados medicus legionis (médico adscrito a una legión-4800 hom- bres), medicus cohortis (adscrito a una cohorte-480 hombres) y el archiatri o médico su- perior militar y de cámara. Figura 5. Médico militar romano atendiendo a un soldado herido. Detalle de Columna de Trajano (Roma, Italia) Nota: Molde vaciado de yeso en el Museo de la Civilización Romana (Roma, Italia). ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 8 Durante las campañas romanas podemos reconocer en sus ejércitos medidas de estra- tegia sanitaria en relación con la asistencia a los heridos, su evacuación y su hospitali- zación. En la ordenanzas cesáreas, imperiales y tribunicias se recogían previsiones de carácter higiénico y quirúrgico que, entre otras, establecieron el Instrumentarium de los cirujanos de campaña, y el Valetudinarium u hospital de campaña en el que practicaban cirujanos militares, y que se ubicaba en cada campamento permanente de una legión. Además, durante esta época, los legionarios romanos disfrutaban de un sistema asis- tencia sanitaria que consiguió que su esperanza de vida fuera hasta cinco veces supe- rior a la de los ciudadanos civiles14. En virtud de todo lo expuesto anteriormente, podemos concluir, en relación con este periodo histórico, que la medicina militar grecorromana constituyó el máximo expo- nente de la antigüedad. Por un lado, la ciencia griega tratando de buscar una explica- ción racional a la enfermedad del combatiente, y por otro, la logística militar romana en la estructuración y planificación de la sanidad de los ejércitos. 1.2. HISTORIA DE LA MEDICINA MILITAR EN ESPAÑA Apenas constituida España como provincia romana, y antes de que pudieran expan- dirse los avances de la medicina que estaban teniendo lugar en Roma, llega a la penín- sula Ibérica una época de decadencia cultural durante el dominio visigodo, en un pe- ríodo que abarca desde el siglo V al siglo VIII d. C. Si bien no se tiene un conocimiento preciso de la sanidad de los ejércitos godos, se debe suponer que el número de médicos y cirujanos era más bien escaso, y no existía un marco estratégico en relación a la atención y la hospitalización de enfermos y heridos. No sería hasta 1081, coincidiendo con la conquista del reino musulmán de Toledo, cuando Alfonso VI instalaría tiendas de campaña para el cuidado de los heridos en Canales y Olmos. Fernando III «el Santo» y Alfonso XI también utilizaron tiendas de campaña con el mismo objeto. En las ordenanzas de Pedro III de Aragón se precisaba que los médicos y cirujanos «deben dormir en nuestras tiendas o donde nos estemos» y que «si en tiempos de paz son necesarios, mucho más lo son en tiempos de guerra». Entre estos médicos y cirujanos «militares» de la reconquista podemos citar a Rabí Ishaq que acompañaba a Alfonso VII; a Yehuda Mosca acompañando a Alfonso X15; a los hermanos Juan y Balduino de Baldovino que acompañaron a las tropas de Jaime I el Conquistador en la conquista de Valencia; o a los cirujanos Bernat Serra y Arnau de Vilanova que acompañaron a Jaime II de Aragón en su expedición a Cerdeña y en el sitio de Almería durante la guerra de Granada, respectivamente. En su obra Regimen Almeriae o Regimen castra sequentium, escrita con motivo de la cruzada de Almería en INTRODUCCIÓN 9 1310, Arnau de Vilanova expone diversas medidas higiene y salud pública para los ejércitos en campaña16, siendo probablemente éste el primer tratado sobre medicina preventiva en los ejércitos hasta la fecha. En el califato de Córdoba, a partir de finales del siglo IX surgen figuras relevantes por sus logros a nivel sanitario militar, como Abenzoar, Abenguefit, al-Razi, Alí-Abbas, y Abu-l-Kassim17, siendo considerado este último como uno de los padres y fundador de la cirugía moderna. Abu-l-Kassim redactó más de 30 volúmenes sobre la práctica médica, desarrolló más de doscientos nuevos instrumentos quirúrgicos, y destacó por el empleo del hilo de seda en la suturas quirúrgicas, la técnicas de hemostasia, tanto por cauterización como por ligadura de vasos18,19. La aparición del «Hospital de la Reina» en 1476 en la Batalla de Toro (Zamora), bajo el reinado de los Reyes Católicos, supone la aparición del primer «Hospital de Cam- paña», un adelanto de cien años respecto al resto de Europa20. A instancia y financia- ción de la reina Isabel I se instalaron seis tiendas grandes, camas y ropa necesaria para los heridos y enfermos, y estuvo dotado de médicos, cirujanos, medicinas y personal para atenderlo. Este hospital fue utilizado posteriormente en 1492 como Hospital Mi- litar fijo durante el sitio de Granada21. Aunque para Gracia Rivas, no puede mante- nerse la afirmación, hasta ahora habitual, de que los primeros hospitales de campaña españoles surgieron durante el reinado de los Reyes Católicos, ya que durante la con- quista de Mallorca en 1229, el asedio de Almería en 1310, la ocupación de Cerdeña en 1323, la de Sicilia y otras muchas acciones navales, los monarcas aragoneses contaron con un importante componente sanitario embarcado22,23. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 10 Figura 6. Primer Hospital de Campaña organizado por la Reina Isabel instalado en Toro y después en Santa Fe de Manuel Yzquierdo y Vivas Nota: expuesto en el Museo del Ejército (Toledo, España). Fue en el renacimiento cuando la monarquía española se preocupó de organizar de manera estable la asistencia médica de sus ejércitos. Entre los años 1534 a 1539 nacen en Italia «los tercios españoles» considerados el primer ejército moderno en Europa, formado por voluntarios profesionales y siendo famosos por su extremada resistencia en el campo de batalla. La organización de la asistencia médica de cada tercio estaba integrada en primer lugar por un Protomédico, facultativo de confianza del Capitán General, con autoridad sobre cuatro facultativos ayudantes, un cirujano y un botica- rio24, de ese modo cada médico atendía en torno a 1500 soldados, ocupándose además de las mujeres, hijos, criados, etc, de los miembros del tercio. El mantenimiento del servicio sanitario se hacía descontándose una contribución fija de dinero de la paga de cada uno de los miembros pertenecientes al tercio que tenía el nombre de «el real de Limosna»25,26. Destacados protomédicos de este periodo fueron Vesalio, Daza Cha- cón, que estuvo en Lepanto y atendió a Cervantes, o Divino Vallés, quién fuera el encargado de organizar la sanidad para la Armada Invencible. Por lo que se refiere a hospitales militares fijos o de guarnición, el primero de ellos se creó en Pamplona en el año 157427. En 1589 se creó el hospital real del ejército español de los Países Bajos, bajo los auspicios de Alejandro Farnesio, y ubicado en Malinas (Bélgica)28, que posteriormente se convertiría en la principal base de operaciones sa- nitarias para todo el territorio de Flandes hasta el siglo XVII. En 1594 se organizó el https://es.wikipedia.org/wiki/Batalla_de_Lepanto https://es.wikipedia.org/wiki/Cervantes INTRODUCCIÓN 11 de Jaca y en 1626 el de la Coruña. En Madrid, por orden de Carlos I se construye y se funda en 1529 el Hospital Real de Corte, cuyo origen se encuentra en un hospital itinerante que acompañaba a la corte española desde 1489, y que estaba destinado a la atención de los miembros de la Casa Real, aunque también admitía a los correos de su gabinete y alabarderos. El acontecimiento más importante en la medicina militar española en el siglo XVIII sería la creación de los Reales Colegios de Cirugía que contribuyeron de manera fun- damental a la renovación de la docencia médica en nuestro país. Los Colegios de Cádiz y Barcelona, inaugurados por Pedro Virgili en 1748 y 1764 respectivamente, fueron creados originariamente para abastecer las necesidades de los servicios médicos en el Ejército y en la Armada. El Real Colegio de San Carlos de Madrid, fue fundado en 1787 por Antonio Gimbernat y Mariano Ribas, con el fin de dotar a la sociedad civil de cirujanos con la misma preparación que tenían los del Ejército y de la Armada. Antes de finalizar el siglo XVIII, abrirían sus puertas los Colegios médico-quirúrgicos de Santiago, Palma de Mallorca, Salamanca y Burgos29. Este modelo también fue ex- portado a los territorios en América30,31. Figura 7. Real colegio de Cirugía de Cádiz Nota: dominio público. Convendría resaltar la figura de José Queraltó, quién fue cirujano mayor del ejército en los hospitales de Navarra y Guipúzcoa durante las guerras revolucionarias francesas entre 1792 y 1795. En 1793 comenzaría con un método nuevo para curar las heridas ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 12 por armas de fuego conocido como «cura retardada», método seguido por los ciruja- nos militares españoles durante muchos años y que luego aparecería publicado en tex- tos de sus colaboradores32. Figura 8. José Queraltó, por Goya Nota: tomado de 33. Una hazaña para la medicina militar española, fue la expedición filantrópica de la va- cuna a las provincias españolas de América y Filipinas. Promovida por el Rey Carlos IV y dirigida por el cirujano militar Francisco Xavier Balmis, que con los también cirujanos militares Josep Salvany, Manuel Grajales y Antonio Gutiérrez llevaron la vacuna de la viruela, descubierta por Edward Jenner, a bordo de la corbeta «María Pita» en la que navegaron hasta América, Filipinas y Macao entre los años 1803 y 1806. Probablemente este hecho pueda ser considerado como la primera misión sanitaria, científica y humanitaria de carácter internacional de la historia34,35. INTRODUCCIÓN 13 Figura 9. La corbeta «María Pita» partiendo del puerto de La Coruña en 1803, por Francisco Pérez Nota: grabado. Dominio público. A comienzos del siglo XIX, y basándose en el Reglamento para el gobierno y régimen del Cuerpo de Médicos-Cirujanos del Ejército de 1827, se unificarían los médicos y cirujanos castrenses en el Real Cuerpo de médicos-cirujanos del ejército, que se independizaría de la Junta de Medicina y Cirugía que a partir de entonces solamente atendería los asuntos relativos a la sanidad civil25. Posteriormente en 1846 se publicaría el Reglamento para el régimen y gobierno del Cuerpo de Sanidad Militar del Ejército36, considerado como el primer documento doctrinal sobre la organización y estructura de lo que conocemos en la actualidad como Cuerpo Militar de Sanidad. Aparte de la intensa actividad organizativa, durante el siglo XIX la sanidad militar es- pañola destacó durante su participación en la guerra de la Independencia (1808-1814), en la Primera guerra Carlista (1833-1840), y en la campaña de Marruecos (1859-1860). La primera guerra contra Marruecos supuso un marcado punto de inflexión en el pla- neamiento operativo de la sanidad militar española. Durante el conflicto se establecie- ron tres líneas de escalonamiento sanitario y una cadena de evacuación: una primera línea para recoger los heridos y prestarles tratamiento inicial de primeros auxilios; una segunda línea para realizar las operaciones quirúrgicas urgentes y poner a los heridos en estado de evacuación; y una tercera línea de acción para proseguir el proceso asis- tencial, y cuidar a las bajas hasta su recuperación en los hospitales fijos situados fuera ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 14 del teatro de operaciones37. También, durante el desarrollo del conflicto, médicos mi- litares españoles utilizaron por vez primera de la anestesia en campaña38. La influencia de la campaña de Marruecos en la sanidad militar provocó que se comenzara a esta- blecer un principio de doctrina sanitaria en los ejércitos, y la creación de las primeras unidades sanitarias39. Tal fue el esfuerzo de la sanidad militar española en la guerra con Marruecos que la reina Isabel II, a través de la Ley de 20 de marzo de 1860, premió dicha actuación equiparando en derechos y deberes a los oficiales de la sanidad militar con los del Cuerpo General37. Figura 10. Rif 1909, por Augusto Ferrer-Dalmau A finales del siglo XIX en el contexto de la pérdida de las últimas colonias en ultramar, entre el 30 de junio de 1898 y el 2 de junio de 1899, durante 337 días un pequeño grupo de españoles defendieron la última posición del imperio español en Filipinas. Durante el Sitio de Baler, el Teniente médico Vigil de Quiñones no solo atendió ejem- plarmente a los heridos y enfermos, sino que defendió la posición de los ataques enemigos, e incluso fue herido de gravedad durante el transcurso de uno de los ata- ques. Sus conocimientos fueron vitales para resistir, ya que, al asedio enemigo, se unió la terrible epidemia de beriberi que asolaba al destacamento. Todo indica que Vigil no conocía con certeza cuál era la causa última del beriberi, pero intuyó que la ingesta de vegetales frescos podía resultar beneficiosa, por lo que impulsó la plantación de un INTRODUCCIÓN 15 huerto para contar con verduras frescas que ayudaran a paliar los males que aquejaban a los soldados españoles asediados40. Figura 11. Los «Últimos de Filipinas», con el Teniente médico Vigil de Quiñones sentado en el centro Nota: tomado de ABC. Sería en Cuba, y en el marco de la última de las guerras de las llevadas a cabo en el continente americano, donde la sanidad militar española volcó su actividad y alcanzó su mayor desarrollo. La dureza del conflicto unido a la acción conjunta de factores como el clima, las continuas marchas y las dificultades para la alimentación, generaron una situación favorecedora para la propagación de las enfermedades, que provocaron un notabilísimo número de bajas en el ejército español. La fiebre amarilla fue la que más bajas y fallecimientos provocó, seguida del paludismo y la disentería. Entre las heridas de guerra, la mayoría fueron provocadas por el fusil Remington, seguidas por las heridas por arma blanca con el «machete mambí» que era utilizado por los soldados cubanos41. En la isla caribeña llegaron a estar ubicados un tercio de los hospitales militares españoles, hasta sesenta y nueve en el año 189842. Sometidos por la presión del conflicto, los médicos militares españoles en Cuba tomaron algunas medidas ex- cepcionales como el aumento de convocatorias para cubrir plazas de médico militar, la autorización para nombrar médicos civiles para que ocuparan plazas de médicos militares, o el decreto que obligaba a los batallones expedicionarios a llevar su propio botiquín de campaña42. Será en Cuba, y tras su participación en la tercera guerra Car- lista con el empleo de teniente médico, donde Santiago Ramón y Cajal alcanzaría el empleo de capitán médico, ya que el traslado a Cuba implicaba el ascenso a un grado ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 16 superior. Durante su estancia en la isla estuvo destinado en el campamento «Vistaher- mosa», y posteriormente en el hospital de campaña «San Isidro» en donde enfermó de paludismo y disentería. Tras su vuelta a la península, fue declarado «inutilizado en campaña» y dado de baja del servicio militar. Hasta su fallecimiento en el año 1934, desarrolló una inmensa carrera investigadora, por la que recibió el premio Nobel de Fisiología y Medicina en 190643–45. Figura 12. Capitán médico Santiago Ramón y Cajal Nota: tomado de Gran enciclopedia arago- nesa. A principios del siglo XX y durante la Primera Guerra Mundial (1914-1918), oficiales médicos españoles fueron comisionados en calidad de observadores militares para la inspección de campos de prisioneros de ambos bandos. Entre los oficiales médicos desplegados en el frente europeo destacaron los capitanes médicos Mariano Gómez Ulla, Fidel Pagés Miravé y Antonio Vallejo Nágera. Además, España como país neutral en la contienda tomó una conducta «humanitariamente activa» lo que permitió la asis- tencia a refugiados alemanes en campamentos de internamiento en la isla de Fernando Poo de la Guinea Ecuatorial, por entonces colonia española46. INTRODUCCIÓN 17 Figura 13. Comandante médico Fidel Pagés Miravé Corresponde resaltar el papel del Comandante médico Fidel Pagés Miravé, durante la guerra de África, como descubridor de la anestesia epidural, que él denominaría Anes- tesia Metamérica en su artículo publicado en 1921 en la Revista Española de Cirugía47. El desembarco de Alhucemas (1925) fue una operación conjunta-combinada en la que trece mil tropas españolas fueron transportadas, y en la que la participación de la sa- nidad militar fue fundamental. Este hecho queda reflejado por el Teniente Coronel Antonio Martín Tornero: «Cabe destacar la dedicación y empeño en la organización del servicio sanitario con normas sobre evacuación y asistencia a heridos y enfermos, higiene y profilaxis y suministro de material sanitario»48. El Ejército de Tierra desplegó una ambulancia de campaña, una sección de cien camillas, una sección de servicios higiénicos y un hospital de campaña por cada una de las agrupaciones terrestres que participaron en el desembarco. La Armada contribuyó al despliegue sanitario con tres de sus buques habilitados como buque-hospital y cuatro barcazas de desembarco, con capacidad para trescientos hombres, que realizaron funciones de transporte de heri- dos. Durante esta operación, las aeroevacuaciones de las bajas hasta la península fue- ron realizadas por aviones Junker F-13 e hidroaviones Dornier49. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 18 Figura 14. Hospital de campaña establecido en el desembarco De Alhucemas Nota: Carrasco A, de Mesa L, Domínguez SL. Las imágenes del desembarco Alhucemas 1925, 2.a ed. Madrid: Ediciones Almena; 2011. Tomado de 49, con permiso de los autores. Mención especial merece la figura del médico militar español Manuel Bastos Ansart, quién durante su participación en la revolución de As- turias (1934) comenzaría a tratar con éxito las fracturas abiertas de los heridos evacuados me- diante la cura oclusiva de Orr, seguida de la lim- pieza y el desbridamiento de Fiedreich y la pos- terior inmovilización50. Esta técnica, conocida como el «método español» se publicaría poste- riormente en el año 1936, en el libro Algunos as- pectos clínicos de las heridas por arma de fuego, en el que recogió todas sus experiencias, durante las campañas de África y la revolución de Astu- rias51. Figura 15. Manuel Bastos Ansart durante la Guerra Civil Nota: tomado de Colegio Oficial de Médicos de Barce- lona. INTRODUCCIÓN 19 La primera respuesta sanitaria en la Guerra Civil española (1936-1939) estuvo marcada por la inexperiencia y la improvisación. Es decir, durante las primeras semanas de conflicto la descomposición del Cuerpo de Sanidad Militar hizo que la sanidad civil se reorganizara con el objetivo de suplirlo sin dejar de atender los problemas sanitarios de la población civil52. En este contexto histórico nos encontramos a un personal mé- dico militar bien formado técnicamente y científicamente, debido en gran parte a su experiencia en la guerra de Marruecos y a la neutralidad española durante la I Guerra Mundial, pero con un serio déficit de medios e infraestructura. Desde el punto de vista quirúrgico53, ambos bandos orientaron sus esfuerzos para aumentar la supervivencia de los heridos en el campo de batalla. El bando republicano desplegó médicos y camilleros en posiciones avanzadas para atender a los soldados. Clasificando a las bajas según la gravedad de sus lesiones, incluso para devolverles al frente si éstas eran leves. Las bajas republicanas eran atendidas en la zona de combate por el médico y los camilleros del batallón que prestaban la primera asistencia. Poste- riormente eran trasladados hasta el Autochir, un equipo quirúrgico instalado dentro de un camión, donde las bajas recibían el primer tratamiento quirúrgico de sus lesiones. Tras ello, los heridos de mayor gravedad eran evacuados a los hospitales de retaguardia en ambulancia o en tren hospital. Las fuerzas nacionales, además de sus equipos quirúrgicos en retaguardia, desplegaban a un médico, a un practicante y a un sanitario entre los combatientes de primera línea. Su principal cometido era el control de hemorragia exanguinante y la apertura de vías aéreas como medidas iniciales para evitar la muerte precoz. El impulsor de esta estra- tegia fue el comandante médico Mariano Fernández Zúmel. La Guerra Civil española, donde murieron alrededor de 136 000 combatientes en ope- raciones, trajo consigo grandes avances médicos protagonizados por militares de am- bos bandos. La transfusión de sangre junto a las trincheras y el desarrollo exitoso de la cura oclusiva «a la española», técnica cicatrizante de los desgarros músculo esquelé- ticos, se logran en zona republicana. El doctor Frederic Duran i Julia fue el primero en trasladar la sangre hasta el campo de batalla en condiciones óptimas. Lo hacía en camiones refrigerados que se habían utilizado para el transporte de pescado. En el campo de la traumatología destacó el cirujano militar Josep Trueta i Raspall, perfec- cionando la cura oclusiva. En zona nacional sobresalieron médicos y cirujanos milita- res como Gómez Ulla, Bastos Ansart o el Comandante Carlos Elósegui Sarasola, crea- dor de la especialidad de hemoterapia en pleno conflicto bélico15. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 20 Durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), las circunstancias geoestratégicas por las que pasaba España determinaron su participación con el envío al frente ruso de la División Española de Voluntarios o «División Azul», encuadrada en el ejército alemán como la «250 Infanterie Division». El Grupo de Sanidad de la división estaba formado por dos compañías de Sanidad, cada una de las cuales contaba con un puesto de socorro y clasificación, cinco ambulancias hipomóviles y quince ambulancias auto- móviles, además de un hospital de campaña móvil que se desplegaba a 10-15 km. de la línea del frente y con capacidad de hasta doscientas camas54. Formando parte de este Grupo de Sanidad fueron desplegados 208 oficiales médicos que recibieron la ayuda de unos cuarenta médicos que se habían unido como voluntarios a la División Azul sin ser miembros del Cuerpo de Sanidad Militar y que se encontraban encuadra- dos en las unidades de la fuerza, y de hasta ciento cincuenta enfermeras del Cuerpo de Damas de Sanidad que sirvieron como enfermeras de la Cruz Roja alemana en hospi- tales de retaguardia55. Entre 1941 y 1943 se contabilizaron 12 726 bajas entre heridos, muertos y desapare- cidos, lo que viene poner de relieve el gran esfuerzo sanitario realizado durante la campaña, hecho que motivó que hasta 17 oficiales médicos fueron condecorados con cruces de hierro de segunda clase por hechos distinguidos durante la contienda56. Figura 16. Intervención quirúrgica realizada por médicos españoles en la cam- paña de Rusia (Grigorowo, 1942) Nota: colección Santiago Cogollos Karklins. Tomado de 55, con per- miso de los autores. INTRODUCCIÓN 21 La última guerra internacional en la que España ha participado fue la guerra de Ifni- Sáhara (1957-1958), la cual a pesar de ser considerada un conflicto de baja intensidad supuso un reto para la sanidad militar española. Tras el repentino e inesperado inicio del conflicto, lo que inicialmente cogería de imprevisto a la sanidad militar presente en Ifni, daría paso a una fase posterior caracterizada por un despliegue urgente de personal, procedente de la península, Ceuta y Melilla, y un importante refuerzo logís- tico permitiendo una más que meritoria atención médica acorde a los medios de esa época. Durante la guerra de Ifni-Sáhara se producirían algunos de los hechos relevantes en la historia de la sanidad militar española: los primeros saltos paracaidistas en combate realizados por médicos y practicantes militares; evacuaciones tácticas con aeronaves de ala rotatoria; se iniciaron las doctrinas tratamiento continuado de la baja de combate y la cirugía del control del daño; y se realizó la primera comunicación de carácter sa- nitario encriptada; todo ello acompañado de una gran labor de recogida y documen- tación de la información clínica57. Figura 17. Momento en la evacuación de bajas en el conflicto de Ifni-Sáhara Nota: Fotografía cedida al autor. La participación española en la guerra de Vietnam (1955-1975) fue la primera misión de paz de nuestras Fuerzas Armadas (FAS) en la denominada «Misión Sanitaria Espa- ñola de Ayuda a Vietnam del Sur». Entre 1966 y 1971, más de cincuenta médicos y ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 22 sanitarios militares españoles, pertenecientes al Ejército de Tierra, prestaron asistencia médica en un viejo hospital de la ciudad de Gò-Công en el delta del Mekong, que con- taba con 150 camas, y se ubicaba a 45 km. al sur de la capital Saigon. Además de la labor hospitalaria (cirugía, pediatría y medicina general), se realizaron visitas periódicas, en vehículos del ejército norteamericano, a puestos militares de control y poblaciones locales próximas, en donde se realizaron algunas campañas de vacunación58,59. Aunque el objetivo principal de la misión era la asistencia sanitaria a la población civil, los oficiales médicos españoles se caracterizaron por no realizar distinción entre los ban- dos, atendiendo por igual a las bajas del ejército de los EE.UU. y a la población civil colaboradora con el Vietcong, llegando a atender hasta 23 000 pacientes en los prime- ros seis meses del despliegue59–61. Figura 18. Oficiales médicos españoles enviados a la guerra de Vietnam La segunda participación de la sanidad militar española en el exterior tuvo lugar en Nicaragua entre los años 1979 y 1980, en el contexto de apoyo humanitario interna- cional a un país que acababa de salir una cruenta guerra civil. Aunque inicialmente fue desplegado un hospital de campaña, las altas temperaturas obligaron al destacamento español a utilizar un viejo edificio confiscado a la Hermandad de Ganaderos, donde quedaría establecido el Hospital Militar español de Estelí. Pese a que la misión estuvo INTRODUCCIÓN 23 caracterizada por la austeridad de medios humanos y materiales, durante los ocho me- ses que duró el despliegue se atendieron diariamente alrededor de 300 pacientes en las consultas externas58,59,62. En la década de los setenta la sanidad de las FAS comenzaría su adaptación a la re- forma hospitalaria iniciada por la Seguridad Social unos años antes. De 1977 a 1982 existían en España veintinueve hospitales militares y veintinueve clínicas concertadas, con un total de catorce mil camas. Tras la denominada «racionalización de la Red Sanitaria Militar», forzada por la creación del Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) en 1975, en la década de los ochenta la red asistencial militar se redujo a diez hospitales de Tierra, cuatro de la Armada, y uno del Aire, además de tres centros mé- dicos y cuatro policlínicas, disminuyendo su capacidad a cuatro mil quinientas camas63. Por Orden Ministerial núm. 147/2002 de 27 de junio, se reguló la estructura de la Red Sanitaria Militar, integrándose en la Subsecretaría de Defensa los hospitales militares, navales y del aire, bajo la dependencia orgánica de la Inspección General de Sanidad. De ese modo en el año 2002 se disponía de: un Hospital Central de la Defensa, en Madrid; dos Hospitales Generales de la Defensa, en Zaragoza y San Fernando (Cádiz); dos Hospitales Generales Básicos de la Defensa, en Valencia y Cartagena (Murcia); un Hospital Básico de la Defensa, en Ferrol (La Coruña); y las Clínicas Médico-Quirúr- gicas de Ceuta y Melilla. En la actualidad la función asistencial persiste únicamente en el Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla», en Madrid; y en el Hospital General de la Defensa «Orad y Gajías», en Zaragoza. La función de las restantes Clínicas Mili- tares ha quedado reducida a lo meramente pericial y su ordenamiento y gestión han sido transferidas a los ejércitos64. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 24 Figura 19. Hospital General de la Defensa «Orad y Gajías» en Zaragoza Durante la década de los ochenta, la sanidad militar española participaría en distintas misiones internacionales de apoyo humanitario. En 1980, oficiales del Cuerpo Militar de Sanidad fueron encargados de evaluar las necesidades sanitarias y poner en marcha un programa de vacunación en Guinea Ecuatorial58,59,65. En el mes de octubre de ese mismo año, se enviaron dos aviones C-130 «Hércules» del Ejército del Aire con un hospital de campaña de ciento veinte camas y su correspondiente equipo sanitario, en apoyo a la región de El-Asnam (Argelia) devastada por las consecuencias de varios seísmos58,59,66. También existe constancia de la participación de la sanidad militar es- pañola con el envío de ayuda humanitaria a Colombia67 y Camerún, afectados ambos países por erupciones volcánicas, en los años 1985 y 1986 respectivamente58,59. En el contexto de la guerra química librada entre Irak e Irán (1980-1988), a comienzos del año 1986, y a petición expresa de la Organización de Naciones Unidas (ONU), el Hospital Militar Central «Gómez Ulla» recibió a veinte pacientes iraníes evacuados con lesiones secundarias por ataques con gas mostaza. Un año más tarde, serían eva- cuados otros treinta y tres pacientes, de los cuales uno falleció y el resto fueron repa- triados tras varias semanas de ingreso hospitalario58,68. La participación española en el Grupo de Naciones Unidas de Asistencia a la Transi- ción en Namibia-United Nations Transition Assistance Group (UNTAG), contó con el despliegue de oficiales del CMS en tareas de aeroevacuación medicalizada69 y de asis- tencia sanitaria al contingente de doscientos cincuenta militares del Ejército del Aire. INTRODUCCIÓN 25 Las causas de atención médica entre los militares españoles se distribuyeron del si- guiente modo: procesos de vías respiratorias altas (38 %), procesos dermatológicos (15), causas odontoestomatológicas (14 %), causas oftalmológicas (11 %), procesos diarreicos (15,5 %), lesiones deportivas (13 %), lesiones por accidente de trabajo (11 %) e infecciones de transmisión sexual (0,4 %)58. En el mes de abril de 1991, las FAS participación en su primera operación internacio- nal conjunta de paz en el marco de la Operación «Provide Comfort», cuyo nombre, para lo que fue la participación española, fue el de Operación «Alfa-Kilo», de ayuda huma- nitaria al pueblo kurdo en el norte de Irak70. Encuadrado en el contingente español se encontraba el Equipo Médico Avanzado de Tierra (EMAT) del Hospital Militar de Sevilla o EMAT-Sur. El proceso asistencial que EMAT-Sur llevó a cabo en la Opera- ción «Alfa-Kilo», siguió los parámetros de un modelo de atención a los refugiados que se identificó por Naciones Unidas como «blue rivers» (ríos azules). La misión encomen- dada al EMAT fue dar apoyo sanitario a la fuerza y desplegar un hospital de campaña para la asistencia a los refugiados en tránsito. En los dos meses que duró la misión, 7636 pacientes fueron atendidos, con una media de 125 pacientes diarios71,72. Figura 20. Aeroevacuación médica en la Operación «Alfa-Kilo» Nota: Ministerio de Defensa de España. El apoyo español a la guerra del Golfo (1990-1991) consistió en la participación activa en el embargo a Irak con medios navales, la intensificación de la presencia naval y aérea en el Mediterráneo, y el apoyo logístico a las fuerzas aliadas en la zona. Dentro del apoyo sanitario prestado, España puso a disposición de sus aliados los hospitales militares de Madrid, Zaragoza, Sevilla y San Fernando, para la posible recepción de ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 26 bajas críticas. También se planificó el despliegue de un hospital de campaña para la posible atención de prisioneros de guerra73. Figura 21. Distribución de camas en los hospitales militares españoles de apoyo a los aliados en la Pri- mera Guerra del Golfo Nota: tomado de 73. Asimismo, como parte del apoyo sanitario ofrecido, un avión Hércules C-130 fue me- dicalizado y oficiales del CMS integrados en el Ejército del Aire participaron en la planificación de aeroevacuaciones de bajas hasta territorio nacional (TN)74. La región de los Balcanes fue especialmente importante para nuestras FAS y por ende para la sanidad militar española. En las guerras de Bosnia-Herzegovina75,76 y de Ko- sovo77, y en la Operación «Amanecer» en Albania78 se obtuvieron grandes lecciones sanitarias. En 1992 el Consejo de Seguridad de la ONU establece una Fuerza de Protección de Naciones Unidas (UNPROFOR-United Nations Protection Force), con el objetivo de crear condiciones de paz y seguridad en Croacia y Bosnia Herzegovina durante las guerras de Yugoslavia. España desplegó en Dracevo (Bosnia) un EMAT, que entre los días 8 de noviembre de 1992 y 31 de enero de 1993, realizó 5253 asistencias sanitarias, incluyendo 19 intervenciones quirúrgicas y evacuando estratégicamente a 18 bajas Unos días antes de la ofensiva terrestre de los coaligados, Francia solicitó a España el apoyo de un avión C-130 medicalizado para traslado de sus supues- tas bajas. En Zaragoza, se adecuó el Hércules, dotándolo de los medios y el personal sanitario necesarios (era la primera vez que se hacía). Aunque tampo- co llegó a ser utilizado (Francia solo tuvo dos muertos y 25 heridos), el avión permaneció tres días estacionado en Orleáns, con tres equipos médicos a bordo. Por último, debemos dejar constancia del preaviso del Reino Unido de necesitar un hospital de campaña de 100 camas para prisioneros de guerra. Nuestra Sanidad Militar lo tuvo preparado aunque, finalmente, no hubo nece- sidad de su envío a la Zona de Operaciones. Otros apoyos Aparte de pedidos de material de protección NBQ por parte de Turquía (que no llegó a retirar) y del MAE, hubo otra peculiar solicitud atendida del Reino Unido consistente en el envío de 1.000 camas plegables de campaña y 3.000 petacas de agua para el desierto. TEMAS PROFESIONALES 684 [Mayo Distribución de camas por hospitales. INTRODUCCIÓN 27 hasta TN75. Fue en 1996 cuando se realizó la primera videoconferencia vía satélite entre el EMAT desplegado en Bosnia y la Unidad de Telemedicina del entonces Hos- pital Militar Central Universitario «Gómez Ulla»79. En 1998, el EMAT fue trasladado a Mostar Aeropuerto donde permaneció hasta su desactivación en febrero de 200258. Figura 22. Puesto quirúrgico avanzado del EMAT en Bosnia Nota: tomado de 58. La inestabilidad y los continuos enfrentamientos armados entre Serbia y grupos alba- nokosovares llevó a la OTAN en 1999 a liderar una fuerza militar multinacional que recibió el nombre de KFOR (Kosovo Force) para mantener el orden y la seguridad en Kosovo, y dar asistencia al programa de la misión de la ONU. El despliegue español en la zona contó con un EMAT y un Puesto de Socorro. Durante los primeros meses de la misión, el EMAT-Centro realizó más de 9000 asistencias, con 24 intervenciones quirúrgicas mayores, 31 procedimientos de cirugía ortopédica y 62 pacientes atendidos en la UCI59,80. Por su parte, García Noguera et al. analizaron la 3741 asistencias médi- cas realizadas en el puesto de socorro de la Legión entre los meses de julio a diciembre de 1999, la mayoría de las cuales fueron por «curas» (n = 705; 18,84 %), «síndrome gripal» (n = 341; 9,11 %) y «traumatología» (n = 319; 8,52 %)77. También la sanidad militar ha jugado un papel importante como ejemplo de «Diplo- macia de Defensa»81. En ese contexto, las FAS han desplegado recursos sanitarios en ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 28 misiones humanitarias de apoyo a países afectados por desastres naturales: como la Operación «Alfa-Charlie» de apoyo a Centroamérica tras el huracán Mitch donde se realizaron más de 5000 atenciones y 27 intervenciones quirúrgicas 82; la Operación «Tango-Tango» tras el terremoto de Turquía en 199983; la Operación «India Mike» tras las graves inundaciones que asolaron Mozambique a principios del año 200084; o la Operación «Hispaniola» en la que una unidad sanitaria con capacidad de Role 2 fue embarcada en el Buque de Asalto Anfibio «Castilla» (L-52) y prestó asistencia sanitaria a 4622 pacientes, se realizaron 22 intervenciones quirúrgicas y se atendieron 20 partos, tras el terremoto de Haití en 201085. Figura 23. Buque de Asalto Anfibio «Castilla» (L-52) en la Operación «Hispaniola» (Haití) Nota: Armada Española. Doce años más tarde de su primera participación en misiones en el exterior, España volvería a desplegar en Irak en el marco de la Operación «Sierra-Juliet». De esta forma, el 20 de marzo de 2003 zarpó desde la base naval de Rota, el Buque de Asalto Anfibio «Galicia» (L-51) transportando en él dos escalones sanitarios de segundo nivel, el EMAT-Centro y una Unidad de Sanidad Embarcada (USANEM). Durante los 2 me- ses y 12 días que la USANEM permaneció en Irak, fueron atendidos 1840 pacientes y se realizaron 825 intervenciones quirúrgicas86. A su vez, el EMAT-Centro desplegó en las proximidades del campo de prisioneros «Camp Bucca» donde atendieron a un total de 4101 pacientes: 372 militares, estadounidenses y españoles, 717 civiles y 3012 pri- sioneros de guerra, y fueron hospitalizados 76 pacientes87. INTRODUCCIÓN 29 Mientras se desarrollaba la Operación «Sierra-Juliet», el Gobierno español, apoyándose en la Resolución 1483 del Consejo de Seguridad de Naciones Unidas (22 de mayo de 2003), inició el planeamiento para seguir contribuyendo con sucesivas acciones en Irak en el marco de la Operación «Iraqi Freedom». Entre agosto de 2003 y finales de mayo de 2004 se produjo el despliegue de tropas españolas en lo que se denominó «Brigada Multinacional Plus Ultra». Durante este periodo el EMAT-Sur desplegó inicialmente hasta que fue relevado a primeros de diciembre de 2003 por el EMAT-Norte, y éste a su vez por el EMAT-Centro en abril de 200459. De la Torre realizó un estudio sobre todos los pacientes atendidos en el EMAT desplegado en la ciudad de Ad Diwaniya durante el periodo de tiempo comprendido entre agosto de 2003 y marzo de 2004, revisándose un total de 1310 casos clínicos, 256 (19,54 %) de los cuales precisaron alguna intervención quirúrgica88. Además de la labor asistencia desarrollada por los EMAT, oficiales médicos españoles fueron desplegados como integrantes de los «Go- vernment Supporting Teams» para asesoramiento y apoyo en el área de sanidad al gobierno provisional de Irak en las provincias de Diwaniyah y Najaf. Entre sus múltiples accio- nes, fueron los encargados de controlar el brote de cólera declarado en octubre de 2003 en las tribus de Ad Daghghrah y Sadyr, en el norte de provincia de Diwaniyah89. Ya entrados en el siglo XXI, las FAS comenzarían a tener mayor protagonismo y pre- sencia internacional con dos misiones clave con las que España alcanzaría la madurez: Líbano y Afganistán. El origen de la participación española en la llamada Operación «Libre Hidalgo» en el Líbano, es la Resolución 1701 del Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas (ONU), de fecha 11 de agosto de 2006. En el mes de septiembre de 2006 las FAS iniciarían su despliegue en la misión UNIFIL (Fuerza Provisional de las Naciones Unidas en el Líbano) la cual aún se mantiene en la actualidad. El grueso del contingente en la operación «Libre Hidalgo» se encuentra en la base Miguel de Cervantes, cerca de la localidad de Marjayún donde además se localiza el Cuartel General del sector Este, cuyo mando es ostentado por un general español. El apoyo sanitario prestado por miembros del Cuerpo Militar de Sanidad ha permitido la asistencia en una formación sanitaria de nivel Role 1 y en dos equipos de estabiliza- ción90. Entre el 8 de octubre y el 16 de marzo de 2007, en el Role 1 español desplegado en Líbano, miembros del EMAT trataron a 1331 militares, 57 civiles de Naciones Unidas y 80 civiles no pertenecientes a Naciones Unidas. Fueron evacuados al se- gundo escalón sanitario 110 militares y 17 civiles de Naciones Unidas. Mientras que la ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 30 célula de cooperación cívico-militar atendió a 1089 civiles (accidentes: 66; enfermeda- des no infecciosas: 771; enfermedades infecciosas: 41; ginecológicas: 6; y dentales: 152)59. En el desarrollo de la misión en Líbano, entre los años 2006 y 2016, la sanidad militar española ha prestado asistencia médica a 15 420 hombres, 9957 mujeres y 9265 ni- ños91. Cabe destacar que además, durante estos años se han llevado a cabo numerosas actividades de cooperación cívico-militar en materia de asesoramiento veterinario92 y de educación sanitaria93,94. Figura 24. Role 1 español en Líbano en 2006 y 2016 Nota: tomado de 95, con permiso de los autores. INTRODUCCIÓN 31 Los actos de piratería y las acciones violentas en las aguas del océano Índico y en las costas de Somalia sufrieron un incremento considerable en el año 2008, amenazando el suministro de la ayuda humanitaria, la navegación en general y, en particular, la se- guridad en las rutas comerciales marítimas. Por medio de la Resolución 1838 del Con- sejo de Seguridad de Naciones Unidas (CSNU), la Unión Europea (UE) lanzó la Ope- ración «Atalanta» para la lucha contra la piratería. Desde el comienzo de la operación han participado más de cuarenta buques españoles que operan en una agrupación na- val. Nuestras unidades desplegadas en esta operación cuentan con una capacidad sa- nitaria de tipo Role 1. Los buques de apoyo logístico, como el «Galicia» o el «Castilla», cuando despliegan para esta misión embarcan tanto el personal: oficiales médicos es- pecialistas en cirugía general, cirugía ortopédica y traumatología, anestesiología, (en ocasiones, especialistas en cuidados intensivos), oficial odontólogo y oficiales enfer- meros; como el material necesario para poseer una capacidad de Role 296. Entre los años 2009 y 2015, 1079 pacientes, entre los que se incluían a 38 civiles y a 51 presuntos piratas97, fueron atendidos en la enfermería de seis buques de la Armada durante su despliegue en la Zona de Operaciones (ZO). En total se realizaron 3280 primeras consultas y 911 consultas sucesivas, que fueron categorizadas como «otras enfermedades» (n = 1495; 45,5 %), seguidas de «otras lesiones» (n = 1008; 31 %), enfermedad dermatológica (n = 367; 11,1 %), enfermedad bucodental (n = 183; 5,9 %), enfermedad ocular (n = 97; 2,9 %), quemaduras de primer y segundo grado (n = 51; 1,85 %), deshidratación (n = 32; 0,9 %), ginecología (n = 17; 0,5 %), insolación (n = 16; 0,4 %) e inhalación tóxica (n = 4; 0,15 %) 98. Más recientemente, Navarro Suay et al. han descrito la actividad del escalón quirúrgico embarcado en el Buque L- 51 «Galicia» durante la Operación «Atalanta» desde julio a octubre de 2015, en donde se ingresaron a 27 enfermos, se intervinieron quirúrgicamente a dos pacientes y se realizaron ocho técnicas anestésicas99. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 32 Figura 25. Atención quirúrgica en el segundo escalón sanitario a bordo del L-51 «Galicia» desplegado en la Operación «Atalanta» Nota: tomado de 99, con permiso de los autores. En la actualidad, las FAS están presentes en 19 misiones en el exterior con más de 3000 militares desplegados en cuatro continentes. En todas ellas miembros del CMS participan activamente formando parte de los contingentes y prestando apoyo sanita- rio a la misión. Varios trabajos de reciente publicación han estudiado el papel de la Sanidad Militar en algunas de estas operaciones en curso. Navarro Castellón et al. han analizado la asistencia sanitaria prestada en el Role 1 es- pañol desplegado actualmente en la Operación «EUTM-Malí», en el que las afectacio- nes músculo-esqueléticas, respiratorias y dermatológicas, así como los procesos dia- rreicos fueron los casos más frecuentes entre los 110 pacientes atendidos durante los meses de octubre y noviembre de 2016100. Durante cinco despliegues de la Armada Española en la Operación «EUNAVFOR MED SOPHIA», entre el 30 de octubre 2015 y el 1 de octubre del 2018 se rescataron un total de 10 070 migrantes, de los cuales 1078 precisaron de asistencia médica. Las principales causas de atención médica fueron categorizadas como «curas-cirugía me- nor» (16,98 %), «patología dermatológica» (14,47 %), «cinetosis» (8,68 %), «otras pa- tologías» (8,33 %), y «patología traumatológica (8,01 %)101. INTRODUCCIÓN 33 Figura 26. Asistencia médica a un recién nacido a bordo del buque «Cantabria» en la Operación «EUNAVFOR MED SOPHIA» Nota: tomado de 102. El autor de esta tesis doctoral publicó un análisis sobre la asistencia sanitaria prestada en el Role 1 español desplegado en la Operación «Inherent Resolve» en Irak entre los días 15 de diciembre de 2015 y el 18 de noviembre de 2016, en donde se realizaron un total de 2208 consultas, 1547 de las cuales fueron primeras consultas. El tipo predominante de atención médica se clasificó como ‘traumatología’ (n = 438; 19,8 %), seguido de ‘curación de heridas y procesos quirúrgicos menores’ (n = 332; 15 %), ‘infecciones agudas del tracto respiratorio superior’ (n = 267; 12 %), ‘dermatología’ (n = 214; 9,6 %) y ‘gastroenterología’ (n = 214; 9., %). Veintiocho pacientes (1,2 %) requirieron atención en un escalón sanitario superior, tres de los cuales fueron evacuados de ma- nera urgente103. Más recientemente, Pérez García ha estudiado los apoyos sanitarios externos requeri- dos durante la misión Enhanced Forward Presence (Letonia) entre el mes de julio de 2018 y el mes de enero de 2019, en donde se realizaron 78 consultas que se distribuyeron del siguiente modo: odontología (n = 27; 34,6 %), radiodiagnóstico (n = 21; 26,9 %), fisioterapia (n = 16; 20,5 %), traumatología (n = 7; 8,9 %), evacuación (n = 4; 5,1 %), urología (n = 2; 2,5 %) y oftalmología (n = 1; 1,3 %)104. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 34 Figura 27. Role 1 español en la base «Gran Capitán» (Besmaya, Irak) Nota: Ministerio de Defensa de España. Han pasado más de treinta años desde aquel 3 de enero de 1989 en el que tres militares españoles aterrizaban en Luanda (Angola) para actuar como observadores internacio- nales en la Misión de Verificación de Naciones Unidas (UNAVEM) y supervisar la retirada de las tropas cubanas. Desde aquella primera operación de paz, se han ido sucediendo otras muchas, hasta un total de 83 misiones internacionales en las que las FAS han participado con su presencia. Namibia, Bosnia, Irak, Afganistán, Mali o Lí- bano, han sido algunos de los TO por los que han pasado más de 160 000 militares españoles y en los que han perdido la vida 170. La experiencia acumulada durante estos más de 30 años ha permitido extraer numerosas lecciones, que han llevado a realizar cambios estructurales, organizativos y doctrinales que han servido para mejo- rar la Sanidad Militar española. 2. EL APOYO SANITARIO EN OPERACIONES MILITARES El «Apoyo Sanitario en Operaciones» es el conjunto de acciones encaminadas a ga- rantizar la protección de la salud de los miembros de un contingente, para mantener su capacidad de combate105, y no se concibe, ni se autoriza un despliegue de fuerzas sin este elemento crítico asegurado106. INTRODUCCIÓN 35 El componente desplegable del apoyo sanitario se organiza en tres escalones, en pa- ralelo a la entidad de las unidades de la fuerza, de tal manera que el primer escalón es apoyado por el segundo y éste a su vez por el tercero. Esto permite disponer de una asistencia médica continua y mantenida. Todo este sistema es a su vez apoyado por los centros sanitarios fijos que constituyen el cuarto escalón107. La doctrina nacional y la de las organizaciones internacionales a las que España perte- nece, obligan a cumplir unos estándares de asistencia sanitaria tanto en calidad, como en tiempo de accesibilidad, que garanticen la mejor atención posible a las bajas. Según esta doctrina, el apoyo sanitario en operaciones se articula en torno a Forma- ciones Sanitarias de Tratamiento (Medical Treatment Facilities, MTFs). De acuerdo a las capacidades de las mismas, es posible establecer desde unidades de alta movilidad y flexibilidad con capacidades sanitarias básicas hasta formaciones estáticas y con gran carga logística de muy altas capacidades105,108. 2.1. ESCALONAMIENTO SANITARIO Se entiende por escalón sanitario al conjunto organizado de recursos humanos y ma- teriales con una capacidad determinada, que presta apoyo sanitario a una unida u or- ganización operativa. Al mismo tiempo que contemplamos el término «escalón», de- bemos atender al concepto de «role», el cual hace referencia a la funcionalidad, y describe la capacidad de asistencia sanitaria que posee una instalación sanitaria desple- gada. Se describen cuatro roles, de menor a mayor capacidad de 1 a 4, cada uno asu- miendo las funciones del anterior. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 36 Figura 28. Capacidades sanitarias en la cadena de cuidados médicos continuados Nota: tomado de 108. Las capacidades de los distintos Escalones Sanitarios según la doctrina sanitaria espa- ñola equivalen a los cuatro «roles» que cada MTF puede desempeñar según la doctrina aliada109 (Figura 29). Figura 29. Equivalencia entre capacidades sanitarias doctrina Ejército de Tierra español-doctrina OTAN Nota: tomado de 109. NATO-UNCLASSIFIED Continuum of Care Role 1 Role 2 (Enhanced) Role 2 (Light Manoeuvre) Damage Control Surgery Role 3 Role 4 Home Base Primary Surgery Primary and specialist surgery TCCC INTRODUCCIÓN 37 Las capacidades que debe asumir un Role 1 son: Atención Sanitaria Primaria. Primeros auxilios especializados. Clasificación de pacientes o Triaje. Resucitación. Estabilización. Capacidad de hospitalización. Cuidados dentales básicos. Pruebas elementales de laboratorio. Gestión inicial del estrés de combate. Figura 30. Role 1 español en la base «Miguel de Cervantes» (Marjayoún, Líbano) Un Role 2 debe incluir: Especialista en medicina intensiva con medios apropiados. Cirugía de Control de Daños y Cirugía Ortopédica de control de daños. Cuidados postoperatorios. Laboratorio de campaña. Diagnóstico por imagen básico. Recepción, regulación y evacuación de bajas. Capacidad de ingreso limitada. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 38 Se distinguen dos tipos de Formación Sanitaria de Tratamiento tipo Role 2, Basic (B) y Enhanced (E). El Role 2B debe proporcionar otras capacidades adicionales: Atención sanitaria secundaria. Cirugía primaria. Cirugía general y Cirugía Ortopédica. Cuidados intensivos. Hospitalización reglada. Laboratorio con banco de sangre. Diagnóstico por imagen. Descontaminación de bajas en ambiente nuclear, biológico y químico (NBQ). El Role 2E tiene que incluir otras capacidades adicionales: Sanidad medioambiental. Medicina preventiva. Gestión operacional del estrés de combate. Telemedicina. Coordinación de evacuación de bajas. Figura 31. Role 2 español en Herat (Afganistán), año 2005 Nota: tomado de 110. INTRODUCCIÓN 39 El Role 3 incluye: Otras especialidades quirúrgicas: Neurocirugía, Oftalmología, Cirugía maxilo- facial, Ginecología, Cirugía Vascular. Unidad de quemados. Pruebas complementarias avanzadas: TAC, pruebas de laboratorio, etc. Especialidades médicas: Medicina interna, Neurología, Infecciosas. Abastecimiento y mantenimiento de recursos clase VIII (recursos sanitarios). Figura 32. Hospital de Campaña (con capacidad de Role 3) de la Brigada de Sanidad del Ejército de Tierra español El Role 4 abarca todo el espectro de la asistencia médica, incluyendo procedimientos médicos y quirúrgicos definitivos, cirugía reconstructiva y rehabilitación108. El Role 4 tiene como objetivo proporcionar cuidados definitivos a las bajas fuera del TO, bien porque su tratamiento supera las posibilidades de las formaciones sanitarias inferiores o porque el tiempo que se prevé para su recuperación excede del previsto por la norma de evacuación acordada para el despliegue111. En el caso de España, el Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla» (HCDGU) es el Role 4 del contingente español desple- gado en las misiones internacionales64. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 40 Figura 33. Role 4 español. Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla» (Madrid, España) 2.2. EVACUACIONES MEDICALIZADAS El concepto de MEDEVAC (MEDical EVACuation) se define como el traslado de bajas bajo supervisión médica a un MTF como parte integral de la cadena de cuidados médicos continuados108. Siempre que sea posible, el sistema MEDEVAC debe garan- tizar que cada baja ingrese en un MTF que sea capaz de hacer frente a su enfermedad o lesión. INTRODUCCIÓN 41 Figura 34. Aeroevacuación de bajas en Afganistán Nota: fotografía cedida al autor. Figura 35. Evacuación terrestre de bajas en Afganistán Nota: fotografía cedida al autor. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 42 Es importante indicar aquí que el término CASEVAC (CASualty Evacuation), el cual comprende los traslados no planificados de bajas sin apoyo médico desig- nado. Este tipo de evacuación ocurrirá inevitablemente, pero no es un factor a tener en cuenta en la huella logística sanitaria y, por lo tanto, no puede tener in- fluencia en el proceso de planifi- cación sanitaria112. Figura 36. CASEVAC en Afganistán. Nota: fotografía cedida al autor. Mientras que, la asistencia sanitaria generalmente se describe en términos de Roles, de acuerdo con sus capacidades, en general las unidades MEDEVAC se describen según los términos del área a lo largo de la cual operan dentro de la cadena de evacuación. De este modo se describen tres categorías principales de MEDEVAC: Evacuación Médica Avanzada (Forward MEDEVAC)112: es aquella que pro- porciona transporte a las bajas desde el lugar del incidente hasta el MTF. Ha- bitualmente realizada en vehículos terrestres o en aeronaves de ala rotatoria, los equipos de evacuación médica avanzada necesitan configurarse para cum- plir con niveles de protección similares a las fuerzas en el área en la que se requiere que operen. Del mismo modo, los equipos de evacuación médica avanzada deben estar equipados y capacitados para llevar a cabo una atención prehospitalaria adecuada. Evacuación Médica Táctica (Tactical MEDEVAC)112: es la evacuación de bajas dentro del área de operaciones entre diferentes MTF. Por consiguiente, las bajas deberán ser estabilizadas previamente a su evacuación. Este tipo de eva- cuación puede ser realizada por vehículos terrestres, aeronaves de ala rotatoria o aeronaves de ala fija. Evacuación Médica Estratégica (Strategic MEDEVAC)112: es aquella que se realiza cuando la baja no se puede recuperar para el desempeño de la misión, en el escenario del TO, y se transporta hasta TN o de forma temporal hasta un área segura fuera del TO. Estas evacuaciones anteriormente gestionadas INTRODUCCIÓN 43 por el Mando de Operaciones del Estado Mayor de la Defensa, en la actualidad son conducidas por el European Air Transport Command (Mando Europeo de Transporte Aéreo) y habitualmente son de responsabilidad nacional. En el caso de España, es la Unidad Médica de Aeroevacuación (UMAER) del Ejército del Aire la encargada de realizar las aeroevacuaciones de bajas desde ZO69. Figura 37. Categorías principales de MEDEVAC Nota: tomado de 113. 3. PARTICIPACIÓN MILITAR ESPAÑOLA EN AFGANISTÁN La Fuerza Internacional de Asistencia a la Seguridad-International Security Assistance Force (ISAF), misión de seguridad en Afganistán, fue creada en diciembre de 2001 por acuerdo en la Conferencia de Bonn, bajo la Resolución 1386 del CSNU114, y liderada por la OTAN desde 2003. Figura 38. Logotipo de ISAF. همکاری او کمک (Komak wa Hamkari) que significa «Ayuda y Cooperación» Nota: dominio público. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 44 La misión, en la que participaron tropas de 44 naciones, 26 de ellas pertenecientes a la OTAN, era asistir al gobierno de Afganistán en el establecimiento de un entorno se- guro, asegurar la extensión de la influencia y autoridad del gobierno afgano por todo el país, y facilitar la reconstrucción de la nación115. Por Acuerdo del Consejo de Ministros de 27 de diciembre de 2001, el Gobierno de España autorizó la participación de unidades militares españolas en ISAF116 y el 25 de enero de 2002 se inició el despliegue de una agrupación en Kabul, denominada ASPFOR I. Desde entonces y hasta la fecha de 31 de diciembre de 2014, treinta y tres agrupaciones ASPFOR, con más de tres millones de kilómetros recorridos, y con más de 31 000 efectivos de las FAS y de la Guardia Civil han participado en esta misión. Figura 39. Evolución numérica del contingente español en Afganistán Nota: tomado de 117. En 2002 ISAF inició en Kabul el despliegue de sus fuerzas, bajo un mando nacional rotatorio (Reino Unido, Turquía y Alemania/Holanda) hasta la asunción del liderazgo por la OTAN en agosto de 2003. La operación, cuyo objetivo inicial era hacerse con el control de la capital, pronto se vio requerida a expandirse por la totalidad del país, hecho que se vio respaldado por la resolución 1510 del Consejo de Seguridad de Na- ciones Unidas de octubre de 2003. A finales de ese mismo año y comienzos del 2004 se inició el proceso de extensión de la misión de ISAF, de forma que partiendo de la capital y siguiendo un sentido anti horario, el país fue dividido en regiones cuya responsabilidad debería ser transferida a la nueva misión de ISAF. INTRODUCCIÓN 45 El orden establecido hacía frente a la amenaza en orden creciente, desde la relativa calma y estabilidad de la región Norte hasta la inestable y peligrosa región Este. Como consecuencia del ofrecimiento realizado por España en el proceso de expansión de ISAF, el 21 de febrero de 2005, en su comparecencia ante la Comisión de Defensa del Congreso de los Diputados, el Ministro de Defensa informó sobre la intención del Gobierno de cambiar el despliegue de unidades militares españolas en Kabul para li- derar una Base de Apoyo Avanzada-Forward Support Base (FSB) en Herat, al mando de un Coronel del Ejército del Aire, al oeste del país, y un Equipo de Reconstrucción Provincial para la provincia de Badghis, al mando de un Coronel del Ejército de Tierra, distante unos 150 kilómetros de la ciudad de Herat en la frontera con Turkmenistán y cercana a la de Irán, en la ciudad de Qala-i-Naw. De este modo, la Base de Apoyo Avanzado de Herat, alcanzaría su capacidad opera- tiva plena el 31 de mayo de 2005. Figura 40. Base española «Camp Arena» en Herat (Afganistán) Nota: Ministerio de Defensa. Paralelamente, en agosto de ese mismo año, España se hizo cargo del Equipo de Re- construcción Provincial-Provincial Reconstruction Team (PRT) de Qala-i-Naw, capital de la provincia de Badghis. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 46 Simultáneamente, en Herat se activó el Mando Coordinador Regional del Área Oeste de Afganistán (RC-W), cuya misión fundamental fue unificar los PRTs desplegados en las provincias de Changcharan (Lituania), Herat (Italia), Farah (Estados Unidos), y Badghis (España). Figura 41. Distribución geográfica de los PRTs en Afganistán Nota: tomado de 115. 3.1. PILAR DE SEGURIDAD En el momento del establecimiento del PRT español en el centro de la ciudad de Qala- i-Naw, las fuerzas gubernamentales desplegadas en la provincia de Badghis se reducían a un centenar de policías que apenas garantizaban la seguridad en los principales nú- cleos de población. La seguridad estaba en manos de los líderes tribales y las vías de comunicación eran controladas por señores de la guerra. Con el fin de albergar un planeado incremento de las unidades de combate españolas, en 2009 comenzó la construcción de una base mayor, en las afueras de Qala-i-Naw, la Provincial Support Base (PSB) «Ruy González de Clavijo». Con capacidad para 1500 personas, la Base de Apoyo Provincial de Qala-i-Naw, debe su nombre al castellano Ruy González de Clavijo, que fue enviado por el rey Enrique III en el siglo XV a abrir una embajada en la corte de Tamerlán, para establecer una alianza contra los turcos. A pesar de que finalmente no llegó hasta allí, sí que alcanzó el actual Uzbekistán y regresó a Castilla. Un éxito para el momento. INTRODUCCIÓN 47 Figura 42. Vista aérea de la base española «Ruy González de Clavijo» Nota: tomado de 115. Ese mismo año, España se ofreció para formar a una brigada del Ejército afgano al completo que debería desplegar en la provincia de Badghis, por lo que enviaron los denominados Equipos de Mentorización y Enlace (OMLT). En marzo de 2010, se sumaron equipos de mentorización de la Guardia Civil (POMLT) para la formación de la policía de la provincia. El trabajo de nuestras FAS ha conseguido que la provincia de Badghis disponga de una brigada operativa del Ejército afgano desplegada capaz de planear y conducir ope- raciones contra la insurgencia y de sostenerse logísticamente. La policía en la provincia de Badghis planifica y controla sus propias operaciones y ejecuta servicios preventivos, mediante presencia estática, patrullas, así como el establecimiento de controles. La situación de seguridad alcanzada permitió que las fuerzas españolas, tras nueve años de presencia en la provincia de Badghis, procedieran a su repliegue una vez cum- plida la misión ordenada. 3.2. PILAR DE GOBERNABILIDAD La gobernabilidad de Badghis ha sido una tarea prioritaria de los militares españoles desde el principio del despliegue. Sirva como ejemplo los «Proyectos de Impacto Rá- pido» (QIP,s por sus siglas en inglés) financiados directamente por el Ministerio de ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 48 Defensa a través del Estado Mayor de la Defensa en apoyo al pilar de gobernabilidad, que han posibilitado que el Gobierno afgano haya incrementado su capacidad para ejercer su acción y el sistema judicial esté establecido e iniciando su funcionamiento. 3.3. PILAR DE DESARROLLO ECONÓMICO Y SOCIAL El Ministerio de Defensa también financió «Proyectos de Impacto Rápido» para obras en beneficio de la población afgana, tales como, obras de abastecimiento de agua po- table, energía eléctrica, saneamiento, iluminación de Qala-i-Naw, seguridad, cultura, educación, ayuda humanitaria, apoyo a la población en las inundaciones de Bala Murghab (noviembre de 2006), y cada invierno con las nevadas, etc. Por otro lado, dentro del componente civil del PRT, la Agencia Española de Coope- ración Internacional y Desarrollo (AECID) desarrolló otros proyectos de mayor en- vergadura y mayor coste en Badghis, los cuales fueron financiados por el Ministerio de Asuntos Exteriores y Cooperación. 4. DESPLIEGUE Y CAPACIDADES DE LA SANIDAD MILITAR ESPAÑOLA EN AFGANISTÁN 4.1. PROVINCIA DE BADGHIS El despliegue sanitario del Ejército de Tierra español en la provincia de Bagdhis, al norte de la región oeste de Afganistán contó con varias instalaciones sanitarias con capacidad de Role 1 y hasta siete equipos de estabilización conformados por 1 oficial médico, 1 oficial enfermero y 1 ó 2 sanitarios/conductores. La base más importante en esta provincia fue la de Qala-i-Now, desde la cual se establecieron posiciones avan- zadas en Sangatesh, Moqur, Ludina y Darre-i-Bum. Tanto en el Combat Outpost (COP) «Ricketts» de Moqur, como en el COP «Bernardo de Gálvez II» en Ludina se establecieron escalones sanitarios con capacidad de Role 1. Ambas formaciones sanitarias fueron construidas sobre instalaciones no permanen- tes y contaban con capacidad para la estabilización y puesta en estado de evacuación de bajas de combate. Ambos COP disponían en el interior de su perímetro una super- ficie de toma de helicópteros que estaba situada en las proximidades de los escalones sanitarios españoles118. INTRODUCCIÓN 49 Figura 43. Exterior del primer escalón sanitario en Moqur Nota: fotografía del autor. Figura 44. Interior del primer escalón sanitario en Moqur Nota: fotografía del autor. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 50 En la base española «Ruy González de Clavijo» de Qala-i-Now se encontraba otro primer escalón sanitario con capacidad de Role 1 que contaba con las siguientes ins- talaciones fijas: sala de triaje, sala de curas, quirófano, sala de reanimación, sala de hospitalización, sala de rayos X, consulta médica, farmacia, planta de oxígeno, despa- cho de veterinaria, almacén de farmacia, almacén de veterinaria y zona de vida118. En este escalón sanitario se encontraba el jefe de los servicios sanitarios del contingente terrestre, y su área de vida servía de lugar de descanso habitual para los componentes de los equipos de estabilización. Figura 45. Vista aérea del Role 1 español en Qala-i-Now Nota: tomado de 118, con permiso de los autores. Durante las últimas fases del despliegue español en Bagdhis, el ejército estadounidense desplegó un equipo quirúrgico avanzado, el 541st Forward Surgical Team, con capacidad de Role 2 en la base española de Qala-i-Now, para lo cual fueron cedidas parte de las instalaciones que ocupaba el Role 1 español, además de tres helicópteros Sikorsky UH- 60 Black Hawk para realizar tareas de MEDEVAC. INTRODUCCIÓN 51 Figura 46. Durante una cirugía realizada por el 541st Forward Surgical Team en las instalaciones del Role 1 español de Qala-i-Now Nota: tomado de 118, con permiso de los autores. 4.2. EL HOSPITAL MILITAR ESPAÑOL EN HERAT Las FAS desplegaron tres segundos escalones sanitarios durante su misión en Afga- nistán. El primero de ellos en Bagram (febrero a septiembre de 2002), el segundo en Kabul (diciembre 2004 a marzo de 2005) y el tercero en Herat (mayo 2005 a octubre 2015). En la Forward Support Base (FSB) «Camp Arena» de Herat se instaló un escalón sanitario español con capacidad de Role 2 a primeros de mayo del año 2005 empleando medios procedentes de las Unidades Médicas de Apoyo al Despliegue Aéreo de Zaragoza y Madrid. Este Role 2 estaba formado por tiendas de campaña y un contenedor de 20 pies utilizado para radiología, con una superficie de 415 m2. A los cinco meses de despliegue se propuso reinstalar el Role 2 en una estructura más sólida que fuera capaz de garantizar una mejor protección de los equipos y procurar una mayor comodidad a los pacientes y al personal sanitario. Las nuevas instalaciones del Role 2 español ocuparon una superficie de más de 1 000 m2, con 900 m2 construidos. Se optó por emplear contenedores expandibles prefabri- cados de veinte pies junto con contenedores de veinte pies tipo flat pack. El traslado desde las tiendas de campaña a esta nueva instalación sanitaria terminó en febrero de ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 52 2007. A partir de este momento, se fueron incrementando progresivamente las capa- cidades materiales del Role 2 terminando con 110 contenedores, una superficie cons- truida de 1 617 m2, ocupando un área de 2 000 m2, 300 equipos de electromedicina, una sala de clasificación con 4 puestos de asistencia al paciente traumático, dos salas de hospitalización con capacidad para 16 pacientes (ampliable), una unidad de cuida- dos intensivos con cuatro camas, dos quirófanos en contenedores con presión de aire negativa (con fluoroscopio, una sala de esterilización, una sala de radiología conven- cional119, desde agosto de 2009 el hospital contó con un escáner totalmente opera- tivo110 (el único en la provincia de Herat), laboratorio y banco de sangre, un gabinete de odontología, farmacia depósito y control de calidad de aguas, un gabinete de psi- cología, servicio de veterinaria para bromatología y control de vectores, sistema de telemedicina110 y una planta de producción de oxígeno120. Figura 47. Exterior del hospital Role 2 en Herat Nota: fotografía del autor. ROLE 2 INTRODUCCIÓN 53 Figura 48. Vista aérea del hospital Role 2 en Herat Nota: fotografía del autor. Figura 49. Unidad de Cuidados Intensivos del hospital Role 2 en Herat Nota: Ministerio de Defensa de España. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 54 Figura 50. Vista de uno de los quirófanos del hospital Role 2 en Herat Nota: Ministerio de Defensa de España. Figura 51. Sala TAC del hospital Role 2 en Herat Nota: Ministerio de Defensa de España. INTRODUCCIÓN 55 Dentro de la FSB de Herat se disponía de un aeropuerto con capacidad de aterrizaje de aeronaves tanto de ala fija como de ala rotatoria, que permitieron la realización de aeroevacuaciones tácticas y estratégicas desde el Role 2 español hasta otras instalacio- nes sanitarias dentro del TO y hasta el Role 4 (Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla») en TN121. 4.3. MEDIOS DE EVACUACIÓN TERRESTRES Con base en Qala-i-Now, España llegó a desplegar 7 células de estabilización (la tri- pulación de cada una de ellas estaba formada por 1 oficial médico, 1 oficial enfermero y 1-2 sanitario-conductor) en la provincia de Bagdhis. Estas células de estabilización, que utilizaban vehículos RG-31 ambulancia, tenían como misión principal el apoyo sanitario a todas las actividades realizadas fuera de la base. Además, eran las responsables de las evacuaciones de tipo avanzado desde el terreno hasta las instalaciones sanitarias en las distintas bases. El RG-31 versión ambulancia es un vehículo empleado por varios países de la OTAN, entre ellos España. Una de sus principales ventajas respecto a otros blindados es la seguridad que proporciona a la tripulación frente a ataques con artefactos explosivos y armas de fuego. El RG-31 ambulancia se ha mostrado como un vehículo seguro y eficaz para el transporte de bajas por medio terrestre en escenarios hostiles122. Figura 52. RG-31 versión ambulancia español Nota: fotografía del autor. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 56 El tiempo de evacuación terrestre entre Moqur y Qala-i-Now era de aproximadamente 150 minutos, entre Ludina y Qala-i-Now sobre 180 minutos, y de cerca de 10 horas entre Qala-i-Now y Herat118. 4.4. MEDIOS DE EVACUACIÓN AÉREOS A partir del año 2005 y como norma general, la aeronave empleada en las aeroevacua- ciones avanzadas en Afganistán fue el helicóptero HD-21 «Superpuma» del Ejército del Aire, que pertenecían al destacamento HELISAF. Como alternativa para este tipo de misiones, se disponía de los helicópteros CH-47 «Chinook» o los «Cougar» del Ejército de Tierra, que pertenecían al destacamento ASPUHEL123. Además de las evacuaciones realizadas por aeronaves de ala rotatoria, el Ejército del Aire español tenía desplegados medios de ala fija (C-130 «Hércules» y C-295 «Nur- tanio») para poder realizar evacuaciones tácticas119. La tripulación de los equipos de MEDEVAC estaba compuesta por 1 oficial médico de vuelo, 1 oficial enfermero de vuelo y 1 sanitario. El personal sanitario a bordo, junto al resto de medios técnicos y dispositivos de electromedicina, conformaban el equipo necesario para alcanzar la capacidad de proporcionar asistencia en soporte vital avanzado en vuelo123. Figura 53. Helicóptero «Superpuma» de aeroevacuación médica español Nota: Ejército del Aire. Ministerio de Defensa de España. INTRODUCCIÓN 57 La capacidad de transporte del «Superpuma» es de 2 bajas en camilla y 5 sentadas, mientras que la del «Chinook» es de 24 camillas123. Por su parte el avión T-10 «Hércu- les» cuenta con una capacidad máxima de evacuación de 92 bajas sentadas o 74 cami- llas. El tiempo medio de evacuación desde las aeronaves desplegadas en Qala-i-Now hasta el lugar del incidente dentro de la provincia de Badghis no era superior a 30 minutos, en caso de que las condiciones meteorológicas fueran óptimas, la situación táctica no estuviera comprometida y la gravedad de la baja fuera alta118,121. El tiempo de evacua- ción entre Qala-i-Now y Herat era de 25 min en avión T-10 «Hércules» y aproxima- damente 45 min. en helicóptero. La evacuación mediante aeronaves de ala fija desde Herat a terceros escalones sanitarios en ZO (Mazar e Shariff o Camp Bastion) era de menos de 75 min.118. Figura 54. Aeroevacuación táctica de bajas desde el Role 2 español a un escalón sanitario superior Nota: fotografía cedida al autor. En total, durante los ocho años en los que equipos de aeroevacuación médica espa- ñoles estuvieron desplegados en Herat, se han volado 5910 horas, con casi 1900 salidas y evacuando a 1030 pacientes de diversas consideraciones y nacionalidades119. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 58 Es importante remarcar el papel que jugó la UMAER del Ejército del Aire como res- ponsable de las evacuaciones estratégicas que fueron llevadas a cabo desde Afganistán hasta TN. En este tipo de aeroevacuaciones medicalizadas el equipo sanitario a bordo se ampliaba en función del número y de la gravedad de las bajas transportadas, y se completaba con otros facultativos médicos de diferentes especialidades necesarios para garantizar la continuidad asistencial y un adecuado tratamiento de la baja, durante un tiempo de vuelo desde Afganistán hasta España de entre 8 y 12 horas. Las aerona- ves empleadas en estas aeroevacuaciones estratégicas fueron reactores, como el Boeing 707, el Falcon 900 o el Airbus 310 de los grupos aéreos del Ejercito del Aire. Entre 2002 y 2015 la UMAER realizó un total de 63 misiones de MEDEVAC trans- portando 107 pacientes. El destino final de estos vuelos fue la Base Aérea de Torrejón en Madrid, en donde los pacientes evacuados eran transferidos, a los pies de la aero- nave, a un nuevo equipo médico, procedente del HCDGU124. Figura 55. Aeroevacuación estratégica realizada por la UMAER Nota: Ejército del Aire. Ministerio de Defensa de España. INTRODUCCIÓN 59 5. ESCALAS DE GRAVEDAD Estimar la gravedad de las lesiones y enfermedades es fundamental en la práctica mé- dica. El primer texto médico conocido, el papiro de Edwin Smith125, ya clasificaba las lesiones en tres tipos: tratables, contenciosas e intratables. Figura 56. Placas VI y VII del papiro de Edwin Smith Nota: expuestas en la Sala de libros raros de la New York Academy of Medicine. Dominio público. La evaluación de la asistencia al paciente traumatizado requiere de una valoración, mediante una metodología cuantitativa, de la estructura asistencial empleada, del ma- nejo terapéutico y de la evolución del paciente126,127. Estimar la gravedad de una baja es un elemento fundamental dentro de su proceso asistencial, y además proporciona información numérica de utilidad para establecer un pronóstico, fundamentalmente en términos de mortalidad. También nos permite conocer el perfil de nuestros pacien- tes, compararlos con los de otras instituciones, y facilitar la investigación sobre los resultados128. Para estandarizar esta medida de la gravedad se diseñaron las escalas de gravedad129. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 60 5.1. ABBREVIATED INJURY SCALE (AIS) La escala AIS es un índice anatómico que fue desarrollado en 1971 por la American Association for the Advancement of Automotive Medicine-Asociación para el Avance de la Medicina Automovilística en los Estados Unidos (AAAM), desde entonces ha sufrido numerosas revisiones, siendo la versión del año 2015 (AIS-2015) la que se encuentra en uso en la actualidad. Esta última versión mejora la codificación de las lesiones cerebrales, la codificación del daño medular y mejora muchas definiciones de códigos mediante la incorporación de terminología médica actualizada130. Figura 57. Diccionario de la Abbreviated Injury Scale versión 2015 Nota: Adquirido por el autor para la realización de esta tesis. La AIS proporciona una herramienta internacionalmente aceptada para clasificar la gravedad de las lesiones. Es un sistema descriptivo que clasifica una lesión individual por región corporal de acuerdo con su gravedad relativa. En la escala AIS cada lesión es codificada mediante un código numérico de seis dígitos, colocados a la izquierda del punto decimal (el primero: región corporal; el segundo: tipo de estructura anatómica; el tercero y cuarto: estructura anatómica precisa; el quinto y el sexto identifican el nivel de afectación en una región especifica). Estos seis INTRODUCCIÓN 61 números son conocidos como código «pre-dot». Existe un dígito adicional a la derecha del código, conocido como código «post-dot», el cuál es el código de gravedad de la AIS de acuerdo con la gravedad relativa de cada lesión en una escala de 6 puntos: 0 (no gravedad), 1 (leve), 2 (moderado), 3 (importante, pero sin riesgo vital), 4 (grave con riesgo vital), 5 (crítica con grave riesgo vital) y 6 (máxima gravedad o intratable)131. El manual de la AIS está dividido en nueve secciones diferentes basadas en una distri- bución anatómica. Cada lesión es codificada mediante un código numérico único que puede ser utilizado como herramienta de clasificación, para indexar bases de datos en registros del trauma y para clasificar la gravedad de las lesiones132. Tabla 1. Regiones corporales en la escala AIS Región 1 Cráneo y encéfalo Región 2 Cara Región 3 Cuello Región 4 Tórax Región 5 Abdomen (con retroperitoneo y contenido pélvico) Región 6 Columna vertebral y médula espinal Región 7 Miembros superiores incluyendo cintura escapular Región 8 Miembros inferiores incluyendo cintura pélvica Región 9 Lesiones externas Tabla 2. Codificación de lesiones en la escala AIS 1º Dígito 2º Dígito 3º y 4º Dígitos 5º y 6º Dígitos 7º Dígito Región anatómica Tipo Estructura Estructura anatómica específica Nivel afectación Gravedad Cabeza 1 Área completa 1 Codificado en ICD 9 CM Codificado en ICD 9 CM Menor 1 Cara 2 Vasos 2 Moderado 2 Cuello 3 Nervios 3 Serio 3 Tórax 4 Órganos (inclui- dos músculos y li- gamentos 4 Grave 4 Abdomen 5 Esqueleto 5 Crítico 5 Columna 6 Cabeza-Pérdida de conciencia 6 Máximo 6 EESS 7 Articulaciones 7 Desconocido 9 EEII 8 Externo 9 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 62 6. ESCALAS DE GRAVEDAD EN LA BAJA MILITAR En los últimos años, se ha venido recomendado el desarrollo de definiciones y escalas de valoración específicas para las lesiones en el ámbito militar. De hecho, la recomen- dación para aplicar la escala AIS y sus índices derivados ISS y NISS, es excluir las lesiones en combate133. En base a una adaptación para el medio militar hecha también por un grupo de expertos del diccionario de lesiones del AIS se han desarrollado dos escalas de gravedad para la baja militar. 6.1. MILITARY ABBREVIATED INJURY SCALE (M-AIS) En los conflictos armados modernos, las lesiones que habitualmente son provocadas por explosivos y otros agentes de alta energía tienden a ser lesiones complejas y que afectan a múltiples áreas anatómicas. Por el contrario, las lesiones en la población civil, que con mayor frecuencia se producen como resultado de accidentes de tráfico, tien- den a involucrar un menor número de regiones anatómicas. La escala AIS 2005-Mili- tary (m-AIS) se desarrolló como una variante de la AIS 2005 para paliar las diferencias en la epidemiología, la naturaleza y la gravedad de las lesiones en el ámbito militar en comparación con las lesiones en el ámbito civil. La creación del m-AIS fue realizada por un comité de médicos militares estadouni- denses de los tres ejércitos (U.S. Army, U.S. Navy y U.S. Air Force) y con diferentes especialidades relacionadas con el manejo de bajas de combate (médicos de emergen- cias, cirujanos de trauma, cirujanos ortopédicos, neurocirujanos y cirujanos generales), conjuntamente con miembros de la AAAM. El desarrollo de la escala m-AIS coincidió con el desarrollo del AIS 2005, el cual incluía un mayor número de descriptores para traumatismos ortopédicos basados en la escala de la Orthopaedic Trauma Association y nuevos códigos para lesiones bilaterales, particularmente en el caso de lesiones vasculares. Los nuevos códigos de la m-AIS se crearon identificando aquellas lesiones «de combate» que eran más graves que sus homólogas civiles, y a su vez, aumentando la gravedad de éstas en la nueva codificación. Algunas lesiones se incrementaron hasta en dos puntos de gravedad AIS para reflejar el mayor riesgo de muerte o morbilidad en un entorno militar. En la escala m-AIS las lesiones de grado 6 son aquellas que se consideran como intratables en el teatro de operaciones, es decir, en una zona de guerra134. La versión más reciente de la escala m-AIS es del año 2008. INTRODUCCIÓN 63 Tabla 3. Ejemplo de codificación de AIS y m-AIS en bajas de combate simuladas Casos Lesiones AIS 2005 m-AIS 1 Herida penetrante en cuello con laceración de arteria carótida Perforación de esófago cervical Perforación de la tráquea cervical Fractura de C4 con síndrome medular incompleto 320212.4 340108.4 341608.3 640214.4 320212.5 340108.4 341608.4 640214.5 2 Herida por arma de fuego en cráneo 116004.5 116004.6 3 Contusiones cerebrales múltiples 140611.3 140611.5 4 Fractura panfacial 251900.3 251900.5 5 Laceración arteria vertebral cervical con pérdida de más del 20 % del volumen sanguíneo 321012.3 321012.5 6.2. MILITARY COMBAT INJURY SCALE (MCIS) Los días 17 y 18 de noviembre de 2008 se convocó una reunión sobre Military Injury Coding (Codificación de lesiones militares) en el US Army Institute of Surgical Research en San Antonio, Texas, Estados Unidos (EE.UU.). Los objetivos de la reunión fueron: evaluar la precisión y validez de la escala AIS 2008-Military en la caracterización de lesiones de combate, e instituir un proceso, a medio plazo, de correcciones y recodifi- cación de las lesiones de combate, tras el conocimiento adquirido durante los años previos en la valoración de decenas de miles de bajas militares, lesiones de combate y fallecimientos. Para desarrollar este proceso se formó un grupo de trabajo formado por médicos militares y civiles con experiencia reciente en despliegues en zonas de conflicto. A este grupo de trabajo se le asignó la tarea de crear una nueva escala de gravedad que atendiera a las siguientes necesidades: Asignar las diferentes escalas de valoración de distintas especialidades (ortope- dia, oftalmología, neurocirugía, etc.) en una escala de gravedad anatómica de lesiones de combate. Correlacionar la incapacidad funcional inmediata para el combate con la gra- vedad de la lesión. Desarrollar requisitos de supervivencia y de rendimiento táctico para los ocu- pantes de nuevos vehículos y plataformas militares (incluidos los buques de guerra). Asignar los numerosos criterios de lesiones experimentales utilizados, particu- larmente para explosiones y basados en diferentes metodologías, en una escala anatómica de gravedad de lesiones de combate. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 64 Este grupo de trabajo identificó los requisitos que serían necesarios para crear una escala militar para la codificación específica de lesiones de combate: Que describa adecuadamente la lesión en el combate. Que sea robusta y simple de usar. Que tenga validez. Que incluya medidas de incapacidad funcional inmediata que se relacionen con el desempeño de la misión. Que pueda atender a las necesidades de investigación y desarrollo. Que sea transferible a modelos animales Y que sea compatible con antiguas bases de datos heredadas y sistemas de codificación como el AIS y el ICD. Figura 58. Portada del Military Combat Injury Scale (MCIS) and Military Functional Incapacity Scale (MFIS) Manual Nota: tomado de 135 con permiso de los autores. INTRODUCCIÓN 65 La escala MCIS fue construida en base a tres apartados: a) Regiones anatómicas específicas «de combate» La escala MCIS utiliza cuatro regiones anatómicas para todo el cuerpo, más otra para múltiples regiones. Esta clasificación de las regiones anatómicas da como resultado un conjunto de 5 regiones corporales más relevantes desde un punto de vista militar: 1. Cabeza y cuello: lesiones en la cabeza, la cara y el cuello. 2. Torso: lesiones en el tórax y el abdomen, incluida la pelvis y las áreas de unión como la axila y la ingle. 3. Brazos: lesiones en las extremidades superiores. 4. Piernas: lesiones en las extremidades inferiores. 5. Múltiple: lesiones no confinadas a una región específica del cuerpo. b) Niveles de gravedad «de combate» El MCIS utiliza cinco niveles de gravedad basados en el riesgo de muerte a lo largo del tiempo. Los recursos médicos y el nivel de asistencia sanitaria requerida para cada nivel de gravedad de la lesión también fueron consideraros al asignar la gravedad. Gravedad 1. Minor (Menor): lesiones menores o superficiales que pueden ser tratadas en el TO y en cuya situación la baja probablemente pueda re- gresar a su puesto táctico dentro de las primeras 72 horas. Gravedad 2. Moderate (Moderado): lesiones que no necesitan tratamiento inmediato y en las que el retraso en el tratamiento, hasta que la situación táctica lo permita, probablemente no provoque un aumento de la morbili- dad o la mortalidad. Gravedad 3. Serious (Serio): lesiones que no darían como resultado un shock o compromiso de las vías respiratorias, pero idealmente deben tra- tarse dentro de las primeras 6 horas tras la lesión en un MTF para evitar un aumento del riesgo de muerte o discapacidad. Gravedad 4. Severe (Grave): lesiones que pueden provocar un shock o com- promiso de la vía aérea; algunas bajas con lesiones en esta categoría tendrán un mayor riesgo de muerte o discapacidad si no reciben tratamiento en un MTF dentro de las primeras 6 horas. Gravedad 5. Likely lethal (Probablemente letal): aquellas bajas que presente este tipo lesiones tienen alta posibilidades de no sobrevivir en un entorno militar, incluidas las lesiones catastróficas y aquellas de las cuales es proba- ble que la víctima muera a los pocos minutos de haber herido. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 66 c) Descriptores de lesiones «de combate» Más de 150 000 tipos de lesiones de combate descritas en los registros de trauma guia- ron la clasificación de las lesiones del MCIS. Se utilizó toda la información disponible para determinar qué descripciones de lesiones adicionales deberían agregarse al MCIS porque no estaban codificadas adecuadamente usando la escala AIS, entre ellas: Lesiones de partes blandas con pérdida de grandes áreas de tejidos blandos y tejido muscular. Lesiones penetrantes en la cara, que afecten a un ojo, a la nariz, a la boca, o a una o más áreas de la cara. Quemaduras de segundo y tercer grado que afecten a la cara, las manos, los pies, las articulaciones y los genitales. Avulsiones de cráneo y masa encefálica. Amputaciones, aplastamientos y lesiones vasculares en las que se pueda colocar o no un torniquete. Avulsiones de la mandíbula. Estrés de combate. Utilizando estas nuevas regiones corporales, niveles de gravedad y descripciones de lesiones, se desarrolló un esquema de codificación MCIS de cinco dígitos y 269 códi- gos. Los dígitos 1 y 2 indican la gravedad de la lesión y la región del cuerpo, respecti- vamente; el dígito 3 indica el tipo de tejido involucrado, y los dígitos 4 y 5 juntos indican la lesión específica cuando se combina con los dígitos 1, 2 y 3. Este esquema de codificación permite que las lesiones del cráneo y el cerebro se identifiquen por separado de las lesiones en la cara o el cuello y que las lesiones en el tórax, el abdomen y la pelvis se identifiquen por separado a pesar de estar asignadas a la misma región corporal. El esquema de numeración también permite la identificación de lesiones unilaterales o bilaterales, derecha o izquierda, y la fácil identificación de lesiones vas- culares en las áreas de unión de las extremidades con el tronco133. INTRODUCCIÓN 67 Tabla 4. Codificación de lesiones en MCIS 1º dígito 2º dígito 3º dígito 4º y 5º dígitos GRAVEDAD REGIÓN ANATÓMICA TEJIDO LESIONADO LESIÓN ESPECÍFICA 1. Menor 2. Moderado 3. Serio 4. Grave 5. Probablemente letal 1. Cabeza y cuello 2. Torso 3. Miembro superior 4. Miembro inferior 5. Múltiples 1. Área completa 2. Piel 3. Músculo, tendones y liga- mentos 4. Nervios y médula espinal 5. Hueso 6. Vasos sanguíneos 7. Órganos de la cabeza, cara, cuello y pecho 8. Órganos abdominales 9. Órganos pélvicos 10. Otros Lesión específica rela- cionada con la región anatómica y el tipo de tejido lesionado, cuando se combina con los dígitos 1, 2 y 3. Por ejemplo, una laceración hepática de 5 cm se codificaría como MCIS 32812: 3. Seria 2. Torso 8. Órganos abdominales 1. Hígado 2. Laceración 6.3. MILITARY FUNCTIONAL INCAPACITY SCALE (MFIS) La Military Functional Incapacity Scale-Escala militar de incapacidad funcional (MFIS) se desarrolló para correlacionar la severidad máxima del MCIS con el deterioro funcional inmediato. Esta relación hace que el MFIS sea aplicable a todas las actividades propias del ámbito militar. Los miembros del comité del Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) determinaron que la discapacidad o incapacidad funcional inmediata debe definirse como la pérdida de la capacidad de la baja para disparar (cargar, apuntar o disparar un arma), moverse (caminar, correr, reptar, entrar / salir / manejar un vehículo), y comunicarse (comprender, recibir o dictar órdenes verbales o no verba- les). Éstas son, esencialmente, las actividades básicas que determinan si una baja puede contribuir al desarrollo de la misión. El MFIS está estructurado en una escala ascendente de discapacidad funcional con cuatro niveles: ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 68 Tabla 5. Niveles de discapacidad en MFIS MFIS Nivel Descripción 1 Capacitado para continuar con la misión 2 Capacitado para contribuir al sostenimiento de la misión. 3 Incapacitado para continuar con la misión. 4 Incapacitado para el servicio militar. Modificado de 135. Lesiones MCIS de Gravedad 1: no están asociadas con la incapacidad fun- cional inmediata, y las bajas pueden continuar con la misión. El tratamiento puede retrasarse hasta que la situación táctica lo permita sin ningún im- pacto en el resultado, y es probable que las bajas con estas lesiones puedan volver a su puesto táctico dentro de las 72 horas. Lesiones MCIS de Gravedad 2: probable deterioro funcional inmediato, pero con posibilidades de que la baja pueda reincorporarse a la misión. El tratamiento puede retrasarse hasta que la situación táctica lo permita sin ningún impacto en el resultado. Lesiones MCIS de Gravedad 3, 4 o 5: lesiones que requieren de tratamiento médico. Las bajas con una o más de estas lesiones serán irrecuperables para el desarrollo de la misión. 7. ÍNDICES DE GRAVEDAD El término «índice de gravedad en el trauma» es definido como «aquel sistema que evalúa, clasifica y codifica lesiones», siendo estos índices considerados como clasifica- ciones numéricas, vinculadas a una o más características del trauma, como parte del resultado clínico observado en el paciente136, en la que existe una relación entre el incremento de la gravedad de los traumatismos y un aumento en la puntuación. Su uso tiene como objetivo reducir los datos complejos de las lesiones a un número que represente el nivel de gravedad del paciente. Los índices de gravedad han sido diseñados para facilitar el triaje prehospitalario, per- mitir la comparación de poblaciones de pacientes con lesiones traumáticas y, organizar y mejorar los sistemas de atención al trauma. En resumen, los índices de gravedad pueden dividirse en: Sistemas de clasificación fisiológica: basados en la respuesta del organismo a la lesión. El más conocido y empleado de este tipo sería el Glasgow Coma INTRODUCCIÓN 69 Scale score (GCS score)137. Otros sistemas de clasificación fisiológica son: el Pediatric Trauma Score (PTS), el Revised Trauma Score (RTS), el Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), o el Shock Index (SI), entre otros. Sistemas de clasificación anatómica: basados en las lesiones físicas que ocu- rren en el paciente. Los más empelados son: el índice MaxAIS (maximum Abbreviated Injury Score), el índice ISS138 (Injury Severity Score o Puntuación de Gravedad Lesional) y el índice NISS139 (New Injury Severity Score o Nueva Puntuación de Gravedad Lesional). Sistemas de clasificación mixtos: basados en la descripción anatómica de las lesiones y la respuesta fisiológica del organismo. El Trauma and Injury Severity Score (TRISS)140 que combina el RTS con el tipo de mecanismo le- sivo (según sea penetrante o no), la edad y el ISS para producir un estima- dor de la probabilidad de muerte del paciente. Sistemas de análisis de resultados: basados en el resultado tras la recupera- ción del paciente. Como son el Functional Independence Measure (FIM) and Functional Assessment Measure (FAM) / FIM+FAM141, el Glasgow Outcome Scale142 (GOS), el Major Trauma Outcome Study (MTOS), y A Severity Charac- terization of Trauma (ASCOT)143. 7.1. INJURY SEVERITY SCORE (ISS) Introducido en 1974 y actualizado en 1976 por Baker y O´Neil el ISS procede direc- tamente de la escala AIS y parece ser el índice más fiable y más reproducible de entre los propuestos hasta la fecha. Para solucionar la limitación del AIS en lo referente a la descripción de la gravedad del paciente cuando éste presenta múltiples lesiones, se creó el índice ISS (Injury Severity Score-Puntuación de Gravedad Lesional). El ISS es un índice anatómico que permite obtener una puntuación global para pacientes con lesiones múltiples. Divide al cuerpo humano en seis partes y establece una escala de apreciación de la gravedad de las lesiones anatómicas de seis grados131. Nótese que las regiones corporales del ISS no coinciden exactamente con las regiones corporales de la escala AIS. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 70 Tabla 6. Regiones corporales del ISS 1. Cabeza o cuello: las lesiones de la cabeza y el cuello incluyen aquellas lesiones del cerebro, de la médula espinal cervical, del cráneo y las fracturas de la columna cervical. Las lesiones por asfixia también son asignadas a la región corporal de la «cabeza». 2. Cara: las lesiones faciales incluyen aquellas que afectan a la boca, orejas, ojos, nariz y huesos faciales. 3. Tórax: las lesiones torácicas incluyen a todas las lesiones de órganos internos de la cavidad torácica. También incluyen a las lesiones del diafragma, de la caja torácica y de la columna vertebral dorsal. Las lesiones por ahogamiento son asignadas a la región corporal del «tórax». 4. Abdomen o contenido pélvico: esta región incluye a todas las lesiones abdominales y de la cavidad pélvica incluyendo a todas las lesiones de órganos internos de la cavidad abdominal. Las lesiones de la columna vertebral lumbar están asignadas a la región corporal de «abdomen o contenido pélvico». 5. Extremidades y cintura pélvica: las lesiones de las extremidades, la cintura escapular y la cintura pélvica incluyen los esguinces, las fracturas, las luxaciones y las amputacio- nes. 6. Lesiones externas: las lesiones externas incluyen las laceraciones, las contusiones, las abrasiones y las quemaduras independientemente de su localización. Las lesiones penetrantes y lesiones que afectan a la piel o al tejido celular subcutáneo o a la mus- culatura son asignadas a la región corporal de «lesiones externas». Cabeza o Cuello Cara Tórax Abdomen o Contenido pélvico Extremidades-Cintura pélvica Lesiones externas INTRODUCCIÓN 71 Tabla 7. Escala ordinal asociada a los niveles de gravedad en el ISS 1 Menor 2 Moderado 3 Serio 4 Grave 5 Critico 6 Máximo 9 Desconocido El cálculo del ISS se efectúa en dos etapas: la primera asignando un coeficiente de gravedad a cada una de las lesiones, y posteriormente el cálculo propiamente dicho. En el curso de la primera etapa, cada una de las lesiones anatómicas es asignada por coeficiente de gravedad: 1 punto = gravedad menor; 2 puntos = moderada; 3 puntos = serio, pero no poniendo en juego el pronóstico vital; 4 puntos = grave y compro- metido el pronóstico vital, pero con una probabilidad alta de supervivencia; 5 puntos = crítico con escasas posibilidades de supervivencia; 6 puntos = máxima afectación sin ninguna posibilidad terapéutica, con una supervivencia a priori imposible. Durante la segunda etapa tan sólo se tiene en cuenta la lesión más grave en cada una de las tres regiones anatómicas afectas. La puntuación final se calcula sumando los cuadrados de los tres coeficientes más elevados131. Figura 59. Cálculo del ISS La puntuación mínima es de 1 (3 × 12 puntos), y la puntuación máxima es de 75 puntos (3 × 52 puntos) o una sola lesión valorada en 6 puntos. Cualquier lesión puntuada con un AIS 6 genera de forma automática una puntuación del ISS de 75, indistintamente de cualquier otra lesión encontrada en el sujeto. Existe una relación lineal entre el porcentaje de exitus y los valores del ISS. Por debajo de 10 puntos, la mortalidad es casi nula, y posteriormente aumenta en función de una progresión aritmética en función de la elevación de la puntuación ISS. No se ha do- cumentado la supervivencia de pacientes traumáticos cuya puntuación sea superior a ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 72 50131. Algunos autores han definido el trauma grave en pacientes con una puntuación ISS superior a 15138,144. Figura 60. Relación entre supervivencia y puntuación escala ISS Nota: porcentaje de supervivencia (eje vertical), puntuación en la escala ISS (eje horizontal). Modifi- cado de 145. El ISS establece estadísticamente un pronóstico del riesgo de fallecimiento. Además, existe una clara correlación negativa entre el tiempo de supervivencia y la elevación del índice. Cuanto más elevado es el ISS, más (si se debe producir) cercano está el fallecimiento del traumatizado131. También se ha estudiado el riesgo de aparición de fallo multiorgánico (FMO) después de la lesión catalogada por ISS, que se relaciona de la manera siguiente (Tabla 8): Tabla 8. Posibilidad de FMO dependiente del ISS GRADO FACTORES DE RIESGO PROBABILIDAD DE FMO I ISS 15-24 4 % II ISS > 25 14 % III ISS ≥ 25 y >6 unidades de concentrado de hematíes en primeras 24 h. 54 % IV ISS ≥ 25 y >6 unidades de concentrado de hematíes en primeras 12 h y ≥ 2,5 mmol. de lactato durante 12 a 24h. 75 % Modificado de 146. INTRODUCCIÓN 73 Este índice no tiene ningún valor pronóstico individual. Permite simplemente situar al paciente en un grupo cuyo porcentaje de mortalidad es conocido. Ninguna puntua- ción, por más elevada que sea, permite predecir con seguridad la evolución fatal de un determinado individuo131. Inicialmente en el ISS no fue incluido el trauma penetrante, pero en 1985 fue revisado y se definió que un aumento en sus valores estaba asociado a un aumento en la tasa de mortalidad, a pesar de no ser de una forma lineal, tal vez por el pequeño número de pacientes con altos índices de ISS. Sin embargo, no considera múltiples lesiones dentro de una misma área anatómica, como es frecuente en el traumatismo penetrante, y las lesiones son clasificadas con la misma puntuación a pesar de no tener la misma tasa de mortalidad. Además de esto, el ISS no puede ser calculado hasta que todas las lesiones hayan sido definidas, no pudiendo ser usado para el triaje en el lugar del inci- dente o para la toma de decisiones precoces. Con todo, sirve para la valoración de resultados en estudios, el control de calidad y la comparación entre instituciones131. 7.2. NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS) En respuesta a esas limitaciones, el ISS fue modificado en 1997 para convertirse en el NISS139 (New Injury Severity Score o Nueva Puntuación de Gravedad Lesional). En trau- matizados con múltiples lesiones localizadas en una misma región corporal, el ISS considera únicamente la más grave, ignorando otras lesiones, muchas veces ubicadas en el mismo área corporal de la lesión más grave147. El NISS se calcula de la misma manera que el ISS, pero toma las tres lesiones más severas sin tener en cuenta la región anatómica. El índice NISS, en lugar de utilizar los 3 AIS más graves de 3 regiones corporales diferentes, emplea los 3 AIS más graves independientemente de la región corporal donde ocurriesen. Figura 61. Cálculo del NISS La escala NISS ha demostrado una mayor precisión estadística, tiene un mayor valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, y simplifica su cálculo con respecto al ISS139. Tanto el AIS como sus derivados, el ISS y el NISS utilizan la descripción anatómica de la lesión como fundamento para definir la gravedad de la misma. La única excep- ción son los códigos para los cuales la presencia y duración de una pérdida de con- ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 74 ciencia sirven para cualificar la gravedad asignada a determinados traumatismos cra- neoencefálicos. Ninguna de estas escalas anatómicas tiene en cuenta la edad del pa- ciente. Tabla 9. Ejemplo de valoración de ISS y NISS en un paciente simulado AIS SCORE REGIÓN Abrasiones múltiples 1 Externa Laceración en lengua 2 Cara Hemorragia subaracnoidea 3 Cabeza/Cuello Laceración renal mayor. 4 Abdomen Laceración hepática mayor 4 Abdomen ISS = (4)2 + (3)2 + (2)2 = 29; NISS = (4)2 + (4)2 + (3)2 = 41. Las puntuaciones, tanto del ISS como del NISS, pueden ser agrupadas en cuatro ca- tegorías validadas148: mild (puntuaciones 1–8), moderate (9–15), severe (16-24) y critical (>25), siguiendo los parámetros fijados por el National Trauma Data Bank (NTDB ) del American College of Surgeons o el Japan Trauma Data Bank (JTDB) del Japan Trauma Care and Research (JTCR). No obstante, no existe un consenso universal y otros autores han propuesto agrupar las puntuaciones del NISS en cinco categorías: menor (pun- tuaciones 0-3), moderado (4–12), serio (13-27), grave (28–48), y crítico (49-75)149. Conviene aclarar en este punto que en este trabajo hemos decidido aplicar los índices ISS y NISS utilizando las escalas de gravedad específicas militares m-AIS y MCIS. De modo que utilizando la escala m-AIS y calculamos el ISS, lo denominamos military-ISS o mISS; y cuando calculamos el NISS, lo denominamos military-NISS o mNISS. Por otra parte, al utilizar la escala MCIS y calcular los índices ISS o NISS, éstos se han denominado MCIS-ISS y MCIS-NISS, respectivamente. 8. BAJA DE COMBATE 8.1. CONCEPTO Y DEFINICIONES El término de «baja en combate» hace referencia a todas las personas perdidas para el servicio militar, lo que incluye a los muertos en combate, muertos por enfermedad, incapacitados por lesiones físicas o mentales, capturados, desertados y desaparecidos, que ocurren como resultado directo o indirecto de una acción hostil150,151. Basado en el concepto de baja de combate, existen algunas definiciones epidemioló- gicas básicas creadas con la intención de armonizar y estandarizar la categorización de INTRODUCCIÓN 75 las bajas en los informes de las fuerzas armadas que conforman la OTAN152–154 (Tabla 10). Tabla 10. Categorías de bajas de combate KIA (Killed In Action) Aquellas bajas que fallecen por lesiones de combate antes de llegar a un MTF. WIA (Wounded In Action) Aquellas bajas heridas por lesiones de combate que sobreviven. DOW (Died Of Wounds) Aquellas bajas heridas por lesiones de combate que fallecen posteriormente a su asistencia en un MTF. RTD (Returned To Duty) Aquellas bajas heridas por lesiones de combate pero que no requieren hospitalización y regresan al servi- cio activo en un periodo inferior a 72 horas. Hospital Mortality Aquellas bajas que fallecen por lesiones de combate, tras la realización de una intervención quirúrgica en un MTF. 8.2. FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES POR ARMA DE FUEGO Como norma general, las armas de fuego causan patrones de lesión específicos pero variables. Por tanto, el manejo de las heridas de guerra producidas por armas de fuego se basa en la comprensión de los mecanismos por los cuales los proyectiles causan las lesiones, lo que se denomina balística del trauma. De este modo, al comprender ciertos fenómenos físicos, se pueden apreciar las diferentes variedades de heridas que se ven en los conflictos armados y la diferencia entre estas heridas y el trauma que se observa en la práctica civil cotidiana. Aunque el estudio de la balística puede ser de interés en sí mismo, el facultativo no siempre conocerá qué tipo de arma causó la lesión, y tampoco tendrá la información sobre la energía del proyectil en el momento y en el lugar del impacto. Por lo que únicamente se podrá estimar la transferencia de energía en los tejidos a partir del daño tisular producido en los mismos. El estudio de la balística nos permitirá una mejor comprensión de los mecanismos básicos en la valoración y manejo de las heridas de guerra, así pues, la evaluación clí- nica de la herida probablemente constituye el factor más importante para determinar su posterior manejo, y la comprensión de la balística le permitirá al cirujano compren- der mejor la patología y evaluar mejor las lesiones. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 76 El concepto «Treat the wound, not the weapon»155 es un aforismo adecuado que en- fatiza que deben existir pocas presunciones cuando uno se enfrenta a una herida por arma de fuego. 8.2.1. Balística La balística es la ciencia que tiene por objeto el cálculo del alcance, dirección y com- portamiento de los proyectiles156, y se divide en: Balística interna: la balística interna se ocupa de los fenómenos que ocurren en el interior del arma de fuego, desde que el percutor hiere al fulminante y termina hasta que el proyectil abandona la boca del arma de fuego. Es decir, estudia, entre otros aspectos, todos los fenómenos que impulsan al proyectil, así como el quemado de la carga inicial, para que ésta a su vez queme el propelente, la presión de los gases, el giro y rozamiento dentro del ánima rayada, entre otros. Balística externa157: la balística externa se encarga del análisis del proyectil desde que abandona la boca del cañón hasta que hace blanco, o bien agota su impulso y cae. Estudia las trayectorias y los efectos perturbadores del medio ambiente sobre el proyectil: la gravedad, la resistencia al aire y la desviación del viento cruzado, la estabilidad del proyectil (giro y guiñada), así como cualquier contacto antes de que el proyectil alcance el objetivo, conocido como rebote. Balística terminal: la balística terminal o balística de efecto estudia los efec- tos causados por el choque del proyectil contra un cuerpo dado o hasta que éste queda en reposo. Describe lo que sucede cuando el proyectil gol- pea el objetivo, así como cualquier contra-efecto producido por el objetivo en el proyectil. INTRODUCCIÓN 77 Figura 62. Fases de la balística El potencial de la lesión producida por un proyectil está determinado por su masa, forma, velocidad, arrastre, resistencia del tejido por el cual pasa el proyectil, coeficiente de arrastre, la combinación de forma y velocidad del proyectil, las propiedades vis- coelásticas (fuerza tensil y densidad) de los tejidos, el desplazamiento y estabilidad del proyectil dentro de los tejidos, y la energía cinética liberada por el proyectil al momento del impacto. En definitiva, el potencial de lesión de un proyectil está determinado en gran medida por la eficiencia del mismo para transferir energía cinética a los tejidos impactados158. Si analizamos los factores que determinan la energía cinética (Ec = ½ masa x velocidad2), comprobamos que el poder lesivo del proyectil dependerá funda- mentalmente en la velocidad más que de la masa159. La velocidad de un proyectil al salir del cañón del arma permite clasificar a éstos en160: Proyectiles de baja velocidad: con velocidades por debajo de 330 m/s, no forman cavidad temporal más allá del diámetro de su propio calibre. Las heridas que producen generalmente siguen el trayecto y la forma del objeto agresor, provocando lesión únicamente sobre los tejidos que involucran la cavidad permanente. Proyectiles de velocidad media: con velocidades entre 330 y 600 m/s. Las lesiones que producen siguen el trayecto de la cavidad permanente, y pue- den generar una pequeña cavidad secundaria. Proyectiles de alta velocidad: con velocidades por encima de 600 m/s. A esta clasificación, debemos añadir las armas de fuego de proyectiles múltiples. Den- tro de esta categoría encontramos las escopetas que disparan cartuchos con múltiples ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 78 perdigones de plomo, y cuya principal característica es el llamado «patrón de disper- sión» que se refiere a la concentración de perdigones sobre la superficie del objetivo, la cual dependerá de la distancia del cañón al blanco. 8.2.2. Trauma balístico Cuando un proyectil impacta sobre un cuerpo humano, se produce una interacción proyectil-tejido que resulta en daño tisular, y a su vez una influencia recíproca de los tejidos sobre el proyectil. Esta interacción dependerá de una serie de determinados factores, que concluirán en la transferencia de energía cinética desde el proyectil a los tejidos. 8.2.2.1. Lesiones por contusión y laceración Un proyectil provocará compresión física directa y disrupción de los tejidos a lo largo de su recorrido. Este es el efecto físico inmediato de un cuerpo extraño penetrante, el proyectil causa un daño en los tejidos con los que entra en contacto directo. Este tipo de lesiones estarán producidas habitualmente por proyectiles de baja y media veloci- dad. 8.2.2.2. Lesiones por estiramiento y fenómeno de cavitación Los tejidos tienen una resistencia a la tracción elástica que resiste el estiramiento. Más allá de un límite crítico, los tejidos se desgarran. El daño tisular por estiramiento puede ser permanente o solo temporal. El estiramiento del tejido se produce durante la ca- vitación. El fenómeno de cavitación viene dado, cuando un proyectil impacta en el organismo, la energía cinética se disipará hacia adelante y en sentido lateral a la trayec- toria, generando en milisegundos una cavidad con presión subatmosférica. Este fenó- meno tiene lugar en todas las heridas de proyectil, sea cual sea la energía, el tipo o el movimiento del proyectil, y en todos los puntos a lo largo de todo el canal de disparo. El volumen de la cavidad estará determinado por la cantidad de energía disipada y la resistencia a la elasticidad del tejido. Este fenómeno de cavitación (Figuras 63-65) pro- voca su efecto en tejidos que ya han podido ser dañados por contusión y laceración, lo que se aumenta al daño local inmediato. En heridas por proyectiles de alta velocidad, el volumen de la cavidad temporal puede ser hasta 25 veces mayor que el de la cavidad permanente que queda, y en cualquier lugar entre 10 y 15 veces superior al diámetro del proyectil. Aunque este volumen es proporcional a la energía cinética disipada y afectará directamente a la cantidad de daño tisular, existen otros factores relacionados INTRODUCCIÓN 79 con los tejidos pueden ser aún más importantes para determinar la extensión real de la lesión161. Figura 63. Secuencia de un proyectil de alta velocidad atravesando un bloque de gelatina balística Nota: apréciese el fenómeno de cavitación. Tomado de161. Figura 64. Fenómeno de cavitación por proyectil de baja velocidad Nota: Tomado de 162. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 80 Figura 65. Fenómeno de cavitación por proyectil de alta velocidad Nota: tomado de 162. 8.2.2.3. Factores tisulares La resistencia a la contusión, laceración y estiramiento difiere ampliamente entre los distintos tipos de tejidos y las diferentes estructuras anatómicas. La elasticidad y la heterogeneidad del tejido son factores importantes que determinan gran parte de la interacción proyectil-tejido. Además de las consideraciones particulares sobre la elasticidad de cada tipo de tejido, hay que tener en cuenta la anatomía local de la región anatómica afectada. Cada es- tructura anatómica no solo tiene una resistencia elástica diferente, sino que la mezcla de elementos orgánicos genera sus propias propiedades. De modo que, la mayoría de pruebas de laboratorio que se realizan sobre gelatinas balísticas, son difícilmente extrapolables a la realidad, ya que las múltiples interacciones que se generan entre los proyectiles, los órganos de tejidos blandos y los fragmentos óseos pueden volverse muy complejas. 8.2.2.4. Impacto del proyectil sobre estructuras óseas El impacto directo de un proyectil sobre el hueso es diferente según el momento en que ocurra. De este modo, nos podemos encontrar con tres situaciones clínicas dife- renciadas. En una primera situación, el proyectil atraviesa el hueso a una velocidad elevada provocando en él una fractura de forma «cilíndrica» con sus correspondientes orificios de entrada y salida. En un segundo caso, el proyectil al impactar con el hueso provocará en él una fractura multifragmentaria (Figura 66) de modo que cada frag- INTRODUCCIÓN 81 mento de hueso provocará su propio daño tisular local en forma de contusión y lace- ración. Y la tercera posible situación se produce cuando el proyectil al impactar sobre el hueso, no transfiere la energía suficiente y se queda impactado sobre el tejido óseo. Figura 66. Fractura tibia por arma de fuego en una baja de combate atendida en el Role 2 español de Herat (Af- ganistán) Nota: fotografía del autor. 8.3. FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES POR EXPLOSIVOS El explosivo es aquella sustancia que por alguna causa externa (roce, calor, percusión, etc.) se transforma en gases; liberando calor, presión o radiación en un tiempo muy breve. Mientras que una explosión se define como la liberación simultánea, repentina y por lo general, violenta de energía calórica, lumínica y sonora. 8.3.1. Tipos de explosivos y onda expansiva Los explosivos pueden ser clasificados como de bajo o alto orden según su velocidad de detonación: Bajo orden: los explosivos de bajo orden, en los que se incluyen la pólvora y la dinamita, producen su efecto a través de un proceso de combustión relativa- mente lento llamado conflagración163. Las sustancias combustibles en los ex- plosivos de bajo orden se usan principalmente para propulsar proyectiles, pero también pueden utilizarse para la fabricación de bombas incendiarias caseras (p. ej.: cócteles mólotov). La onda expansiva generada por un explosivo de bajo orden generalmente tiene una velocidad inferior a 2000 m/s. Los explosivos de bajo orden provocan efectos de blast secundarios, terciarios, cuaternarios y, ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 82 a veces, quinarios (ver clasificaciones descritas más adelante). Es importante destacar que no tienen los efectos de blast primarios característicos de los ex- plosivos de alto orden. Alto orden: los explosivos de alto orden de un solo compuesto incluyen el nitrato de amonio, nitroglicerina, el trinitrotolueno (TNT), el tetranitrato de pentaeritrito o Pentrita (PETN), la trinitrofenilmetilnitramina o Ciclonita (RDX), la ciclotetrametilentetranitramina u Octógeno (HMX) y la nitrocelu- losa. A su vez, estos compuestos pueden combinarse para formar explosivos de compuestos mixtos, como dinamita, «composition C4», NAFOS (nitrato de amonio/fuelóleo) y explosivos en láminas (sheet explosives). Los explosivos de alto orden reaccionan muy rápidamente y generan calor y energía de manera instantánea. En los explosivos de alto orden los productos de la reacción ex- plosiva ocupan un volumen mayor que el llenado por los reactivos originales. Esto da como resultado una onda expansiva (Figura 67) que es una onda de presión que se desplaza a velocidad supersónica (entre 3000 y 8000 m/s) en el mismo medio por el cual se propaga la onda y, que a través de diversos fenó- menos, produce diferencias de presión extremas y un aumento brusco de la temperatura164. A medida que la onda expansiva se aleja del sitio de la detona- ción, pierde rápidamente presión y velocidad164,165 (Figura 68). La duración y la magnitud del pico de la onda expansiva dependerá de una serie de factores, entre los que se incluyen el tipo de explosivo utilizado y el medio conductor. A diferencia de los explosivos de bajo orden, los explosivos de alto orden pro- vocan lesiones primarias por sobrepresión de explosión (blast injury). INTRODUCCIÓN 83 Figura 67. El USS Iowa (BB-61) disparando sus nueve cañones del calibre 16"/50 y seis cañones del 5"/38 durante un ejercicio de tiro cerca de la isla de Vieques (Puerto Rico) Nota: nótense los efectos de la onda expansiva sobre la superficie del agua. Dominio público. Figura 68. A medida que una onda expansiva se aleja del sitio de detonación, pierde rápidamente presión y velocidad Nota: tomado de 166. La onda expansiva impulsa objetos, genera desechos ambientales y habitualmente causa una intensa radiación térmica. Sus efectos variarán en relación a la distancia desde el sitio de detonación y al tiempo transcurrido desde la detonación siguiendo una curva de presión/tiempo también conocida como onda de Friedlander (Figura 69). ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 84 Figura 69. Onda de Friedlander (curva de presión-tiempo) Nota: A medida que se aleja del sitio de la detonación, la onda expansiva pierde rápidamente su presión y ve- locidad con la distancia y el tiempo. Tomado de 166. 8.3.2. Lesiones por explosivos Los dispositivos explosivos provocan en la víctima un traumatismo complejo, es decir, producen múltiples tipos de lesiones en diferentes regiones del cuerpo causadas por una gran variedad de mecanismos lesionales167. La combinación simultánea de dife- rentes mecanismos de lesión produce una serie compleja de lesiones que deben cono- cerse para poder proporcionar una correcta atención médica a las bajas. En compara- ción con las bajas cuyas lesiones no fueron causadas por explosiones, las víctimas de los explosivos presentan niveles de conciencia más bajos, con un incremento de los niveles de hipotensión, de la gravedad de la lesión, de la presencia de lesiones múlti- ples, de requerimientos de cirugía, de la necesidad de cuidados críticos, de la duración de la estancia en el hospital, y de la mortalidad168. INTRODUCCIÓN 85 Figura 70. Ataque con explosivos sobre un convoy militar español en Afganistán Nota: fotografía cedida al autor. 8.3.2.1. Clasificación de las lesiones por blast Las lesiones por blast se clasifican en primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias y quinarias, cada una con su correspondiente mecanismo lesional (Tabla 11). Tabla 11. Tipos de Blast Injury LESIONES POR BLAST MECANISMO DE LESIÓN Primarias Lesión causada por el efecto de la onda expansiva en el cuerpo. La lesión primaria por blast ocurre principalmente en los órganos llenos de aire y como resultado de un mecanismo de sobrepresión. Entre los órganos más susceptibles se incluyen: oído medio, pulmón, cerebro y vísceras huecas abdominales169,170. Secundarias Lesiones causadas por escombros y fragmentos, impulsados principalmente por los vientos de explosión generados por una explosión170. Con mayor frecuencia pro- ducen lesiones penetrantes en el cuerpo. A una distancia muy cercana a la explo- sión, los escombros y los fragmentos pueden llegar a causar la amputación de ex- tremidades169. Éste es el mecanismo lesional más frecuente en las lesiones por blast171,172. Terciaria La lesión se produce cuando la víctima es impulsada por el viento de la explosión e impacta sobre un objeto estacionario170,173. Cuaternarias Lesiones causadas como resultado de otros efectos de la explosión: lesiones por aplastamiento de estructuras colapsadas, inhalación de gases tóxicos y polvo, que- maduras térmicas y agravamiento de enfermedades médicas previas170,174. Quinarias Lesión resultante de la contaminación a través de agentes biológicos y químicos, materiales radiactivos o tejido contaminado del atacante u otra persona en la es- cena175–177. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 86 8.3.2.2. Potenciadores Hay que mencionar, que además existen una amplia variedad de estrategias para au- mentar el potencial lesivo de los explosivos, tales como: Aumentar el tamaño de la carga y la cantidad de explosivo. Aumentar el número y el tipo de fragmentos secundarios. Agregar sustancias nocivas como productos químicos, heces de animales o contaminantes bacterianos para provocar una infección secundaria. Plantar explosivos debajo de vehículos para generar fragmentos secundarios. Agregar sustancias incendiarias tales como productos derivados del petróleo. El daño inicial de la explosión puede suplementarse con el despliegue de francotira- dores en lugar del suceso, explosiones secundarias o explosivos detonados mediante control remoto, todas estas tácticas empleadas por el enemigo tienen como objetivo provocar daño en el personal de rescate y entorpecer las tareas de evacuación de las bajas. Algunas de estas tácticas fueron usadas sistemáticamente en Irlanda del Norte y posteriormente han sido ampliamente utilizadas en los conflictos de Irak e Israel178. Igualmente, el momento y la ubicación también han sido utilizados como factores potenciadores para maximizar el número de heridos y muertos179. El personal que asiste inicialmente a la baja de combate debe ser consciente de estas tácticas y de sus efectos, especialmente porque datos recientes muestran una mayor coordinación en los ataques terroristas, incluyendo los ataques secundarios al personal rescatador en la escena de la explosión, y una mayor variabilidad en los IEDs, inclu- yendo la introducción de agentes químicos180. Probablemente uno de los potenciadores más efectivos es la colocación de artefactos explosivos en espacios confinados. Las explosiones que tienen lugar en espacios con- finados (p. ej.: vagón de tren o edificio) presentan un patrón lesional que difiere de aquellas explosiones en espacios abiertos. Las explosiones en espacios confinados ge- neralmente producen más lesiones primarias por blast y más lesiones penetrantes que las explosiones en espacios abiertos181. En espacios cerrados, la onda expansiva resultante de la detonación de un explosivo de alto orden se reflejará en puertas, techos y paredes, por lo que perdurará más tiempo y provocará lo que se denomina una exposición quasi-static («cuasiestática») a los efec- tos de la sobrepresión182. Es en espacios confinados, donde las lesiones primarias por blast son especialmente frecuentes, sobre todo aquellas que afectan a los órganos ab- dominales y a los pulmones183. INTRODUCCIÓN 87 El análisis de los datos del 2016 Global Terrorism Database en el que se incluyeron 23 352 atentados terroristas en los que perdieron la vida 78 772 personas entre los años 1970 y 2016, mostró que las explosiones en espacios cerrados se asociaron con una morta- lidad significativamente mayor (p <0.05) que en espacios abiertos. Además, las vícti- mas de ataques terroristas realizados en trenes y autobuses presentaron una mayor tasa de lesiones primarias por blast, mientras que las víctimas de explosiones en espacios abiertos se asociaron con una tasa más alta de lesiones secundarias por blast184. En el caso de los atentados del 11 de marzo de 2004 en Madrid, los terroristas colo- caron explosivos en el interior de varios trenes de la capital de España (Figura 71). Como resultado directo de las explosiones se produjeron 177 muertes inmediatas. La mayor parte de los supervivientes presentaron lesiones que no amenazaban la vida, pero 72 (14 %) de las 512 víctimas evaluadas presentaron una puntación del ISS su- perior a 15, y las regiones corporales lesionadas con mayor frecuencia fueron la cabeza, el cuello y la cara185. Figura 71. Atentados del 11 de marzo de 2004 en Madrid Nota: ejemplo de explosiones en espacios confinados185,186. Varios trabajos israelíes han mostrado que existe un aumento significativo en la mor- bilidad y la mortalidad de los heridos por explosivos en espacios confinados en com- paración con los heridos por explosivos en espacios abiertos181,183,187,188. En un estudio publicado en el año 1996, Leibovici et al. revisaron 297 bajas civiles secundarias a cuatro ataques suicidas con explosivos en Israel. Dos de las explosiones ocurrieron al aire libre, una en una estación de autobuses y la otra en las proximidades de un centro ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 88 comercial, y las otras dos ocurrieron en el interior de autobuses públicos en Jerusalén; los explosivos fueron similares en los cuatro incidentes. Se observó una tasa de mor- talidad del 8 % entre las víctimas de las explosiones en espacio abierto frente a un 49 % en las explosiones en los autobuses. Además la mediana del ISS fue superior en las bajas por explosiones en espacios confinados que en las bajas por explosiones en espacios abiertos, 18 y 4, respectivamente181. Cuando el espacio confinado es un edificio, la fuerza de la explosión puede llegar a romper ventanas, produciendo miles de fragmentos de vidrio, y derrumbar paredes o techos, lo que puede provocar el colapso parcial o completo del edificio, y las subse- cuentes lesiones por aplastamiento189. Los estudios que comparan las explosiones en espacios abiertos con las explosiones que se producen en el interior de edificios (es- pacios cerrados) muestran una tasa de mortalidad mucho mayor en estos últimos. To- dos los fallecidos y casi todos los heridos (96 %) en el atentado con explosivos en el complejo militar de Khobar Towers (Figura 72) en el año 1996 en Arabia Saudita, ocu- rrieron dentro de los edificios190; y en el atentado con explosivos en Oklahoma City en 1995, el 87 % de las víctimas que se encontraban en la sección derrumbada del edificio federal Alfred P. Murrah (Figura 73) fallecieron, en comparación con el 5 % de mortalidad entre las que se encontraban en la sección del edificio que no colapsó191. Figura 72. Ataque con explosivos en las Torres Khobar en Dhahran, Arabia Saudita Nota: el 25 de junio de 1996, un camión bomba terrorista explotó fuera del perímetro norte de la parte estadounidense del complejo de viviendas Khobar Towers. La explosión mató a diecinueve militares e hirió a cientos de otros, incluidos civiles de varias nacionalidades. Fuente: dominio público. INTRODUCCIÓN 89 Figura 73. Ataque con explosivos en el Edificio Federal Alfred P. Murrah en Oklahoma City, EE.UU. Nota: automóviles calcinados con los restos del Edificio Federal Alfred P. Murrah al fondo. Un coche-bomba ex- plotó dentro del edificio el miércoles 19 de abril de 1995. Dominio público. 8.3.2.3. Lesiones por explosivos en ambiente militar A propósito de un análisis retrospectivo de 56 763 bajas de combate estadounidenses procedentes de Afganistán e Irak desde el 1 de octubre de 2001 hasta el 31 de diciem- bre de 2017, se observó que las lesiones por agentes explosivos en Afganistán aumen- taron de un 61,4 % (período inicial: octubre/2001-junio/2006) hasta el 80,5 % du- rante el período medio (julio de 2006 a junio de 2009) y luego disminuyeron ligeramente a un 77,4 % (período tardío: julio/2009-diciembre/2017). Mientras que en Irak, las lesiones por explosivos aumentaron de un 70,1 % (período inicial) a un 79,8 % (período tardío)192. Los explosivos de manera generalizada, y en particular los IEDs, han seguido evolu- cionando y en la actualidad se han convertido en la principal amenaza para los com- batientes en los conflictos armados. Investigaciones recientes basadas en los datos procedentes del US Joint Theater Trauma Registry (JTTR), han demostrado que los IEDs fueron el agente lesivo responsable del 38 % de las bajas de combate durante las ope- raciones «Iraqi Freedom» (Irak) y «Enduring Freedom» (Afganistán) entre octubre de 2001 y enero de 2005193, y que estas cifras aumentaron hasta un 78 % de todas las bajas de combate estadounidenses producidas durante la campaña «The Surge» en Irak entre 2006 y 2007194. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 90 Los IEDs se definen como dispositivos que se colocan o fabrican de manera impro- visada incorporando productos químicos destructivos, letales, nocivos, pirotécnicos o incendiarios, y que están diseñados para destruir, incapacitar, acosar o distraer (Figura 74)150. Figura 74. Improvised Explosive Device-Artefacto Explosivo Improvisado Nota: La policía iraquí descubrió este artefacto explosivo improvisado el 7 de noviembre de 2005 en el este de Bagdad y lo desarmó antes de que pudiera detonarse en un ataque terrorista. El IED consta de 4 proyectiles de artillería más una mina antitanque, todas conectadas entre sí mediante un cable de detonación. Dominio público. En cuanto al análisis de 18 bajas de combate heridas por IEDs en Irak en el año 2004, los resultados mostraron lesiones complejas en todos los casos y una tasa de mortali- dad del 50 %, a pesar del hecho de que todas las bajas usaban medios de protección pasiva (cascos de kevlar, protección ocular balística y protección corporal com- pleta)195. Por su parte, Ramasamy et al. revisaron el patrón lesional en 56 bajas de combate heridas por IEDs en Irak en el año 2006. Los datos del estudio sugieren que las lesiones causadas por los IEDs siguen un patrón de «todo o nada», es decir, algunas bajas fallecen por lesiones múltiples catastróficas y en cambio otras únicamente pre- sentan lesiones relativamente menores. A pesar de la proximidad de los vehículos a la explosión, las lesiones primarias por blast injury fueron poco frecuentes y solo se ob- servaron en el 3,7 % de las bajas. Esto sugiere que el componente de la explosión en estos dispositivos no es un factor significativo en la causa de lesiones196. Otro elemento a tener en cuenta son las minas terrestres antipersona, que son peque- ños explosivos que se colocan plantados debajo del terreno y están diseñados para INTRODUCCIÓN 91 activarse cuando alguien pisa sobre ellos. Su objetivo principal es herir sin causar la muerte, y clásicamente presentan dos tipos de patrón lesional169: Amputación completa o casi completa del pie (Figura 75). Lesiones por fragmentos penetrantes sobre los huesos y los tejidos blandos de la parte distal de la extremidad inferior. Cuando este tipo de minas explotan, las partículas del terreno en el que fueron ente- rradas, junto con escombros, ropa, fragmentos óseos y los propios fragmentos de la mina pueden ser impulsados por la explosión hacia la parte superior o media de la extremidad, causando una gran contaminación de las heridas. Figura 75. Lesión compleja secundaria a mina terrestre antipersona Nota: Borden Institute, Office of The Surgeon General, Washington, DC. En cuanto a las minas antitanque o anticarro, podemos aclarar que son un tipo de explosivo de menor sensibilidad y con una mayor carga explosiva que las habituales, y cuyo fin es destruir vehículos blindados. Éstas fueron utilizadas por primera vez a gran escala durante la Segunda Guerra Mundial. Las minas antitanque requieren una presión de más de 150 kg para su detonación, de modo que serán activadas al paso de vehículos, motocicletas o carros, pero habitual- mente serán inofensivas para humanos y animales. Los tipos de mecanismo de lesión producidos por las minas antitanque se muestran en la Figura 76: ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 92 A. Lesión por traslación (lesión terciaria por blast) a medida que el vehículo y sus ocupantes son impulsados violentamente hacia arriba, causando lesiones contundentes a los ocupantes. B. Liberación de gases tóxicos (lesión cuaternaria por blast) que pueden causar lesiones por inhalación. C. Lesión primaria por blast, que puede causar lesiones en los oídos, pulmón, intestino, cerebro y otros órganos. D. Trauma balístico de la metralla y de los fragmentos de escombros resultan- tes de la explosión (lesión secundaria por blast). Lesiones térmicas resultantes de la combustión de materiales inflamables en el interior del vehículo (lesión cuaternaria por blast). Figura 76. Tipos de mecanismos de lesión en minas antitanque Nota: Borden Institute, Office of The Surgeon General, Washington, DC. INTRODUCCIÓN 93 8.3.2.4. Lesiones por explosivos en atentados terroristas Cuando se produce una explosión en ambiente civil, la mayoría de las víctimas que presenten lesiones letales fallecerán en el acto186, mientras que en la mayoría de los supervivientes que no presenten lesiones que amenacen la vida, aproximadamente un 10-15 % presentarán lesiones críticas que precisarán de una atención médica ur- gente179,191,197. En atentados terroristas en el ámbito civil, la morbilidad y la mortalidad de la explosión generalmente estará relacionada con el tamaño de la carga explosiva, aunque también pueden influir factores potenciadores tales como, que la explosión ocurra dentro de un espacio confinado o que la explosión cause un colapso estructural185,186,198. El patrón lesional exclusivo de la explosión se caracterizará por199: Que la mayor parte de las lesiones no serán críticas y afectarán a estructuras musculoesqueléticas o a los tejidos blandos. Que las lesiones que afectan a la región anatómica de la cabeza constituyen la primera causa de muerte (60-70 %). Que la incidencia de lesiones en la cabeza es muy superior respecto al resto de áreas anatómicas afectadas. Que la mayoría de las lesiones pulmonares por blast serán letales. Varios trabajos israelíes muestran que las víctimas de ataques terroristas con explosi- vos, en comparación con pacientes politraumatizados de origen no violento, presen- tan: Mayor gravedad en sus lesiones, con puntuaciones del ISS mayores de 15 en el 74 % de las víctimas, respecto al 10 % en el resto de politraumatizados200. Mayor estancia en la UCI (5 días respecto a 3 días de estancia en UCI)200. Mayor frecuencia de presentar un patrón lesional mixto de lesiones por con- tusión y lesiones penetrantes (85 % respecto a un 15 %)201. Mayor número de regiones anatómicas lesionadas. El 28 % de las víctimas de ataques terroristas con explosivos presentarán 3 o más regiones corporales afectadas, mientras que el 6 % de pacientes politraumatizados de origen no violento presentarán 3 o más regiones corporales afectadas200. Mayor probabilidad de presentar lesiones potencialmente letales (tasa de mor- talidad de un 6 % respecto a un 2-3 % en los pacientes politraumatizados de origen no violento)200,201. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 94 Los trabajos publicados por el grupo de Kluger et al. en los que han estudiado a la población civil que ha sufrido el terrorismo durante años, muestran que los ataques terroristas con explosivos producen lesiones que son más complejas, más graves, más letales y que afectan a un mayor número de regiones corporales, que aquellas víctimas de actos terroristas en los que no se utilizan explosivos168,202. Igualmente, un estudio de cohortes retrospectivo de los pacientes con lesiones deri- vadas de actos terroristas incluidos en el Registro Nacional de Trauma de Israel, entre el 1 de octubre de 2000 y el 30 de junio de 2002, mostró que los heridos por explosivos presentaron una puntuación del ISS > 25 en el 46 % de los casos, mientras que los heridos por arma de fuego presentaron una puntuación del ISS > 25 en el 34 % de los mismos203. 1. HIPÓTESIS 1. HIPÓTESIS 97 1.1. HIPÓTESIS CONCEPTUAL El índice MCIS-NISS es superior a los sistemas mISS, mNISS y MCIS-ISS en la pre- dicción de «eventos de gravedad mayor» en bajas de combate. 1.2. HIPÓTESIS OPERACIONAL En esta tesis doctoral, se define operacionalmente «evento de gravedad mayor» como la «realización de cirugía mayor, estancia en UCI, o muerte del paciente». Por tanto, la hipótesis operacional es que el MCIS-NISS predice mejor que el mISS, el mNISS y el MCIS-ISS si los sujetos tendrán o no un evento de gravedad mayor. Para verificar esta hipótesis, se consideraron como test diagnósticos de gravedad el mISS, el mNISS, el MCIS-ISS y el MCIS-NISS, y se consideró como test de referencia («gold standard») haber sufrido un evento de gravedad mayor (sí/no). Para analizar los índices de gra- vedad como test diagnósticos de gravedad se consideró como resultado positivo si el paciente era clasificado con una puntuación superior a 15, y como negativo si el pa- ciente era clasificado con una puntuación igual o inferior a 15. La hipótesis operacional final es que el MCIS-NISS, como test diagnóstico de grave- dad, tiene una sensibilidad, especificidad, y valores predictivos mayores que el mNISS, el mISS y MCIS-ISS. 1.3. HIPÓTESIS ESTADÍSTICA Para cada índice de gravedad, se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), cociente de probabilidades positivo (CPP), cociente de probabilidades negativo (CPN), y sus correspondientes intervalos de confianza al 95 % (IC95 %). Para elaborar la hipótesis estadística, se eligió la sensibilidad como parámetro estadís- tico a comparar. Para poder partir de un estimador de sensibilidad de alguno de los test comparados, se buscaron referencias bibliográficas. Finalmente se utilizó la sensi- bilidad del mISS del 81,2 % publicada en un estudio que incluyó 30 364 pacientes204, y aunque considera como test de referencia la mortalidad, utiliza el mismo criterio de test positivo (grave o crítico) que el que utilizado en esta tesis. Se asumió que la supe- rioridad de la sensibilidad del MCIS-NISS respecto al mISS sería relevante si la sensi- bilidad del MCIS-NISS llegase al 88 %. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 98 En consecuencia, la hipótesis nula (H0) es que la sensibilidad del MCIS-NISS para predecir un evento de gravedad mayor no es diferente que la sensibilidad del mISS (H0: Sensibilidad-MCIS-NISS = Sensibilidad-mISS). Para establecer la hipótesis alternativa (H1), se asumió que la sensibilidad del MCIS-NISS es, al menos, un 6,8 % mayor que la sensibilidad del mISS (H1: Sensibilidad-MCIS-NISS-Sensibilidad-mISS ≥ 6,8 %). El tamaño muestral (apartado 3.5.) se ha calculado para satisfacer esta hipótesis esta- dística. 2. OBJETIVOS 2. OBJETIVOS 101 2.1. OBJETIVO PRINCIPAL Determinar si existen diferencias estadísticamente significativas en la predicción de la gravedad entre los índices Injury Severity Score y New Injury Severity Score, utilizando las escalas Abbreviated Injury Scale 2005-Military y Military Combat Injury Scale, aplicados a las bajas de combate atendidas en el Role 2 español desplegado en Herat (Afganistán) durante el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de mayo de 2005 y el 31 de diciembre de 2014. 2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS 2.2.1. Realizar un estudio poblacional de las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, Afganistán. 2.2.2. Analizar los medios de evacuación empleados en el movimiento de las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, Afganistán. 2.2.3. Analizar el agente lesivo en las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, Afganistán. 2.2.4. Analizar el patrón de lesión en las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, Afganistán. 2.2.5. Analizar la estancia hospitalaria en las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, Afganistán. 2.2.6. Analizar la mortalidad en las bajas de combate atendidas en el Role 2 es- pañol de Herat, Afganistán. 2.2.7. Analizar la distribución de las puntuaciones de los índices de gravedad en las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, Afganistán. 2.2.8. Determinar y comparar los índices de gravedad mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS dependiendo del agente lesivo entre las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, Afganistán. 2.2.9. Determinar y comparar los índices de gravedad mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS dependiendo del patrón de lesión de las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, Afganistán. 2.2.10. Determinar y comparar los índices de gravedad mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS dependiendo de la utilización de medios de protección pa- siva entre las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, Afganistán. 2.2.11. Determinar y comparar los índices de gravedad mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS dependiendo de la realización de intervención quirúrgica ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 102 entre las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, Afga- nistán. 2.2.12. Determinar y comparar los índices de gravedad mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS dependiendo del ingreso o no en la Unidad de Cuidados Intensivos entre las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, Afganistán. 2.2.13. Determinar y comparar los índices de gravedad mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS dependiendo de la mortalidad entre las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, Afganistán. 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3. MATERIAL Y MÉTODOS 105 3.1. DISEÑO Estudio observacional descriptivo, longitudinal y retrospectivo. 3.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO 3.2.1. POBLACIÓN DIANA Todo personal civil y militar, ubicado en la región oeste de Afganistán. 3.2.2. POBLACIÓN ACCESIBLE Todo personal civil y militar, que haya sido atendido en el Role 2 español de Herat (Afganistán). 3.2.3. MUESTRA Todo personal civil y militar, que haya sido atendido en el Role 2 español de Herat y que haya recibido herida por arma de fuego o por artefacto explosivo en la región oeste de Afganistán, durante el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de mayo de 2005 y el 31 de diciembre de 2014. 3.2.4. MUESTREO Se seleccionó todo el universo de la población a estudio. 3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Se han incluido a todas aquellas personas que hayan sufrido una herida por arma de fuego o lesiones por artefacto explosivo tanto sobre el terreno como durante un vuelo. 3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Información incompleta o errónea en las historias clínicas. 3.5. TAMAÑO MUESTRAL Para el cálculo del tamaño muestral se partió de la hipótesis estadística: existe una diferencia en la sensibilidad del MCIS-NISS respecto al mISS de, al menos, 6,8 % (88,0 %-81,2 %). Para garantizar que esta diferencia se encontraría, en caso de que existiese, se asumió que la prevalencia de eventos de gravedad mayor sería del 50 % ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 106 de la muestra. Con estas asunciones, sería necesario incluir en el estudio a 884 pacien- tes (diferencia de proporciones independientes, test de contraste de hipótesis bilateral; α=0,05; β=0,2). Los cálculos para determinar el tamaño muestral se realizaron con el paquete estadístico Epidat 4.2205. Para evitar pérdida de potencia estadística dependiente del tamaño muestral por datos erróneos o datos incompletos, se decidió recoger datos de, al menos, 900 pacientes. Tamaño muestral esperado: n = 911. 3.6. VARIABLES DE ESTUDIO 3.6.1. SOCIODEMOGRÁFICAS Y DE CONTROL Sexo, edad, militar/civil, ejército de procedencia, empleo militar, medio de evacuación, zona geográfica de procedencia. 3.6.2. INDEPENDIENTES Agente lesional (Politómica: Arma de fuego, explosivo o arma de fuego más explo- sivo). Área anatómica afectada (Politómica: Cabeza-Cara, Cuello, Tórax-Dorso, Ab- domen-Pelvis, Miembros Superiores, Miembros Inferiores). Empleo de medios de protección pasiva (Dicotómica: si, no). Fecha de ingreso. Fecha de alta. 3.6.3. DEPENDIENTES Mortalidad (Dicotómicas: exitus, vivo).
Necesidad de intervención quirúrgica mayor (Dicotómica: sí, no). Necesidad de intervención quirúrgica menor (Dicotómica: sí, no). Necesidad de realización de pruebas analíticas (Dicotómica: si, no). Necesidad de realización de estudio mediante radiología convencional (Dicotómica: si, no). Necesi- dad de realización de estudio mediante TAC (Dicotómica: si, no). Necesidad de in- greso en UCI (Dicotómica: si, no). Necesidad de hospitalización (Dicotómica: si, no). Necesidad de evacuación al escalón sanitario superior (Dicotómica: si, no). Necesidad de traslado a hospital local (Dicotómica: si, no). Gravedad de cada lesión según escala mAIS (ordinal: de 0 a 6). Gravedad de cada lesión según escala MCIS (ordinal: de 1 a 5). Gravedad del paciente según índices mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS (or- dinal discontinua, de 1 a 75 excluidos: 7, 15, 23, 28, 31, 37, 39-40, 44, 46-47, 49, 52- 53, 55-56, 58, 60-65 y 67-74). Gravedad del paciente según puntuaciones agrupadas (1-8, 9-15, 16-24, 25-75). 3. MATERIAL Y MÉTODOS 107 En nuestro estudio definimos la intervención quirúrgica mayor como aquella cirugía que albergó cierto grado de complejidad y que comportaba un determinado riesgo para la vida del paciente o de grave discapacidad, y que requirió anestesia regional, anestesia general, anestesia raquídea, o sedación profunda; mientras que incluimos como intervención quirúrgica menor aquellas cirugías de corta duración que se reali- zaron generalmente sobre estructuras superficiales y en la mayoría de ocasiones requi- rieron únicamente la aplicación de anestesia local. 3.7. RECOGIDA DE DATOS Se recopilaron los datos en dos hojas de cálculo Excel cumplimentadas de la siguiente manera: Una primera tabla Excel donde se realizó una lista numerada con la referencia de la historia clínica manteniendo un algoritmo de cifrado (para cumplir el principio que se recoge en lo establecido en la Ley Orgánica 3/2018; sobre la protección de datos). Una segunda tabla Excel, también numerada donde se establecieron las varia- bles completándolas con los datos reflejados directamente desde la historia clínica. Para el estudio descriptivo de las lesiones se codificó cada lesión según el área anatómica afectada. Los datos sobre procedimientos diagnósticos y terapéuticos se reflejaron en la hoja de recogida de datos a partir de la historia clínica del paciente. Para el cálculo de los índices de gravedad mISS y mNISS se utilizó el manual Abbreviated Injury Scale Dictionary versión militar del año 2015134; y para el cálculo del MCIS-ISS y del MCIS-NISS se utilizó el manual Military Combat Injury Scale and
Military Functional Incapacity Scale135. 3.8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizó un análisis descriptivo de cada variable. Las variables categóricas se expresan mediante porcentajes. En las variables cuantitativas se estudió primero la normalidad de la distribución de cada variable mediante el test de Kolmogorv-Smirnov. Si la variable tiene una distribución normal, los estadísticos descriptivos utilizados han sido la media y la desviación estándar (DE). Cuando la variable no tiene distribución normal, se calculó la mediana, el percentil 25 (P25), el percentil 75 (P75), y el rango intercuartílico ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 108 (RIQ). De todas formas, para ilustrar mejor la distribución de la muestra, en las tablas se ofrece la media, DE, la mediana, P25-P75, y el valor mínimo y máximo. Para abordar los objetivos secundarios 2.2.8. a 2.2.13., se realizó un análisis de asocia- ciones univariante entre la variable explicativa (p. ej.: agente lesional) y la variable de- pendiente (p. ej.: mISS). Como todas las variables explicativas son categóricas, se hi- cieron los siguientes análisis: Cuando la variable dependiente era categórica (p.e., mISS categorizado) y la tabla de contingencia era 2 × 2, se utilizó el test de la Chi-Cuadrado de Pearson o el test exacto de Fisher si la frecuencia esperada en más del 20 % de las celdas de la tabla de contingencia era menor de 5. Cuando la variable dependiente era categórica y la tabla de contingencia no era 2 × 2, se utilizó el test de la Chi-Cuadrado de Pearson o el test de la Chi-Cua- drado de la razón de verosimilitud si la frecuencia esperada en más del 20 % de las celdas de la tabla de contingencia era menor de 5. Cuando la variable dependiente era continua (p. ej.: puntuación del mISS), si la distribución era normal, se utilizó el test de la t de Student para muestras independientes (para variables dicotómicas) o el análisis de la varianza (para variables politómicas). Cuando la variable dependiente era continua y su distribución no se ajustaba a la normalidad, se utilizó la U de Mann-Whitney (para variables dicotómicas) o el test de Kruskal-Wallis (para variables politómicas). En todos los contrastes de hipótesis se utilizó el contraste a dos colas, un nivel de significación α=0,05, y una potencia estadística (1-β)=0,8. Los análisis estadísticos han sido realizados con el paquete estadístico SPSS Versión 18®. Para abordar el objetivo principal, se consideraron como test diagnósticos de gravedad el mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS, y se consideró como test de referencia («gold standard») haber sufrido o no un «evento de gravedad mayor» definido como realización de cirugía mayor, ingreso en UCI, o muerte. Para analizar los índices de gravedad como test diagnósticos de gravedad se consideró como resultado positivo si el paciente era clasificado con una puntuación superior a 15, y como negativo si el paciente era clasificado con una puntuación igual o inferior a 15. Para cada índice de gravedad, se calculó la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, CPP, CPN, y sus co- rrespondientes intervalos de confianza al 95 % (IC95 %). Las tablas 2 × 2 de cada método diagnóstico fueron calculadas con el paquete estadístico SPSS Versión 18®. A partir de las tablas 2 × 2, la sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes 3. MATERIAL Y MÉTODOS 109 de probabilidad, y sus intervalos de confianza fueron calculados con la calculadora estadística de métodos diagnósticos del Critical Appraisal Skills Programme Español206. Para verificar la hipótesis estadística (superioridad de la sensibilidad del MCIS-NISS respecto al mISS) se comparó la sensibilidad del MCIS-NISS con respecto al mISS. Además, se comparó la, sensibilidad, especificidad, y valores predictivos del MCIS- NISS con respecto al mNISS, mISS y MCIS-ISS. La comparación se realizó como comparación de proporciones independientes. En los contrastes de hipótesis se utilizó el contraste a dos colas, un nivel de significación α=0,05, y una potencia estadística (1- β)=0,8. Estas comparaciones se hicieron con el programa estadístico Epidat 4.2205. 4. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES 4. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES 113 4.1. CONSIDERACIONES ÉTICAS La investigación realizada en este proyecto cumple con los principios éticos y pres- cripciones normativas aplicables en toda investigación con seres humanos (Ley 14/1986 General de Sanidad, Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del pa- ciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clí- nica, Ley 14/2007 de investigación biomédica, Real Decreto 1090/2015 por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los Comités de Ética de la Investiga- ción con medicamentos y el Registro Español de Estudios Clínicos, Normas de la buena práctica clínica, Declaración de Helsinki y demás legislación aplicable). Este estudio cuenta con la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Investigación de la Inspección General de Sanidad de la Defensa (Anexo 1). 4.2. PROTECCIÓN DE PERSONAS Y ANIMALES Para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en ani- males. 4.3. CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS En la investigación y en la publicación escrita no se ha recogido, ni se incluyen, datos que permitan la identificación de personas físicas, ciñéndose el autor exclusivamente a los datos clínicos y epidemiológicos necesarios para la línea de investigación pro- puesta de acuerdo con lo establecido en la legislación en materia de protección de datos de carácter personal Reglamento (UE) 2016/679, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre cir- culación de estos datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento General de Protección de Datos), y de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los dere- chos digitales. Además de lo anteriormente expuesto, la exención de consentimiento informado fue aprobada por el Comité Ético de Investigación Clínica de Investigación de la Inspec- ción General de Sanidad de la Defensa porque diseño del estudio no implica riesgos para los participantes y porque se trata de un estudio retrospectivo que abarca un periodo de diez años (2005 a 2014) resultando prácticamente imposible recoger los consentimientos informados de todos los sujetos del estudio, por lo que el requisito ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 114 de consentimiento individual hubiera hecho impracticable la realización de esta tesis doctoral. 4.4. CONFLICTO DE INTERESES El autor declara no tener ningún conflicto de intereses. 4.5. AUTORIZACIÓN MILITAR Este estudio cuenta con la autorización militar correspondiente firmada por el Inspec- tor General de Sanidad de la Defensa (Anexo 2). 5. RESULTADOS 5. RESULTADOS 117 En un período de estudio de 3531 días (9 años, 7 meses, y 30 días) se han analizado un total de 911 bajas de combate atendidas en el Role 2 español desplegado en Herat (Afganistán). 5.1. ESTUDIO POBLACIONAL La mayoría de las bajas fueron varones (n = 878, 96,37 %), únicamente (n = 33, 3,62 %) eran mujeres (Figura 77). Figura 77. Distribución de bajas por sexo La edad media de los pacientes fue de 27 años. Las bajas se agruparon en torno a dos grupos de edad, el grupo de 25-29 años incluía al 31,28 % (n = 285) de los pacientes y el grupo de 20-24 años al 28,86 % (n = 263) (Figura 78). Figura 78. Bajas distribuidas por edad 96% 4% 100 263 285 133 53 34 43 0 50 100 150 200 250 300 0-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 >44 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 118 Los pacientes de nacionalidad afgana (n = 648, 71,13 %) fueron el grupo con más bajas de combate atendidas, de los cuales 459 (50,38 %) eran afganos de las fuerzas de seguridad: policía nacional afgana (ANP) y ejército nacional afgano (ANA), y 189 pa- cientes (20,74 %) eran civiles afganos. Además, 263 (28,86 %) de las bajas atendidas correspondieron a militares pertenecientes a la coalición internacional ISAF (Figura 79). Figura 79. Distribución de bajas según ejército de procedencia Como ya se comentó anteriormente se ha distinguido a los pacientes de nuestra mues- tra en dos grupos, uno de ellos formado por los civiles, militares y policías afganos, los cuales no empleaban en el periodo de estudio medidas de protección pasiva, tales como: casco balístico, chaleco antifragmentos, gafas de protección, uniforme com- pleto y vehículos blindados; y otro formado por los militares miembros de la coalición internacional ISAF que si las empleaban. Es notorio el incremento de bajas atendidas durante los años centrales del estudio. La tendencia ha sido variable (Figura 80): 2005 (n = 2; 0,22 %), 2006 (n = 48; 5,26 %), 2007 (n = 92; 10,09 %), 2008 (n = 112; 12,29 %), 2009 (n = 99; 10,86 %), 2010 (n = 183, 20,08 %), 2011 (n = 162; 17,78 %), 2012 (n = 115; 12,62 %), 2013 (n = 85; 9,33 %) y 2014 (n = 13; 1,42 %). ANA/ANP; 459 Civiles; 189 ISAF; 263 ANA/ANP Civiles ISAF 5. RESULTADOS 119 Figura 80. Distribución anual de bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat 5.2. ESTUDIO DEL AGENTE LESIVO La mayor parte de las bajas sufrieron lesiones por explosivos (n = 590; 64,76 %), frente a un 34,68 % (n = 316) que presentaban heridas por de arma de fuego. Única- mente cinco bajas presentaron lesiones por arma de fuego y por explosivo de manera simultánea. Tabla 12. Distribución del agente lesivo en la baja de combate 2 48 92 112 99 183 162 115 85 13 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 TIPO DE AGENTE LESIONAL N % Explosivo + Arma de fuego 5 0,54 Arma de fuego 316 34,68 Explosivos 590 64,76 TOTAL 911 100 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 120 Figura 81. Distribución del agente lesivo en la baja de combate De las 595 bajas que sufrieron lesiones por explosivos, los IEDs (Improvised Explosive Devices, Artefactos Explosivos Improvisados) fueron el agente lesivo en 419 ocasiones, seguido por las lesiones por metralla que provocaron 106 bajas, los RPG (Rocket-Pro- pelled Grenade, Granada Autopropulsada por Cohete) y las granadas de mano en 49 ocasiones, y las minas terrestres en 17 casos. En cuatro de las bajas por explosivo, no se determinó el tipo de agente lesivo implicado. Tabla 13. Tipos de explosivos TIPO DE EXPLOSIVO N % IED 419 70,42 Metralla 108 18,15 RPG / Granada de mano 49 8,23 Mina terrestre 17 2,85 Desconocido 34 5,71 TOTAL 595 100 590 316 5 0 100 200 300 400 500 600 700 Explosivos Arma de fuego Explosivos + Arma de fuego 5. RESULTADOS 121 5.3. ESTUDIO DE LOS MEDIOS DE EVACUACIÓN Las bajas atendidas en el Role 2 español de Herat procedían de la región oeste de Afganistán que, a su vez correspondía con la zona de responsabilidad del contingente español. Dichas bajas fueron trasladadas hasta el Role 2 español de tres maneras dis- tintas: MEDEVAC (Medical Evacuation) o medios de aeroevacuación medicalizados. Ambulancias y otros medios de transporte terrestre medicalizados. CASEVAC (Casualty Evacuation) o medios no medicalizados. En nuestro estudio el medio de evacuación más empleado fue el MEDEVAC (n = 730; 80,13 %), constituyendo el método más frecuente, tanto en las bajas por explosi- vos (n = 484; 53,12 %) como en las bajas por herida de arma de fuego (n = 241; 26,45 %) (Figura 82). Figura 82. Bajas distribuidas por medio de evacuación empleado Tabla 14. Distribución de bajas por medio de evacuación empleado y por agente lesivo EXPLOSIVOS ARMA DE FUEGO EXPLOSIVO + ARMA DE FUEGO N % N % N % N % MEDEVAC 730 80,14 484 53,12 241 26,45 5 0,54 Ambulancia 149 16,35 82 9,00 67 7,35 0 0 CASEVAC 32 3,51 24 2,63 8 0,87 0 0 MEDEVAC 80% Ambulancia 16% CASEVAC 4% ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 122 5.4. ESTUDIO DEL PATRÓN LESIONAL Las 911 bajas de combate estudiadas sufrieron un total de 1689 lesiones que aumentan a 1737 si incluimos las lesiones por quemadura. La región corporal más afectada en las bajas analizadas fueron los miembros inferiores (n = 510; 30,19 %), seguido de los miembros superiores (n = 380; 22,49 %) y la región craneofacial (n = 322; 19,06 %). Tabla 15. Número y porcentaje de lesiones por región corporal afectada REGIÓN ANATÓMICA LESIONADA N % Cabeza-Cara 322 19,06 Cuello 111 6,57 Tórax-Dorso 201 11,9 Abdomen-Pelvis 165 9,76 Extremidades superiores 380 22,49 Extremidades inferiores 510 30,19 TOTAL 1689 100 Figura 83. Distribución anatómica de las heridas de guerra 322 111 201 165 380 510 0 100 200 300 400 500 600 Cabeza-Cara Cuello Tórax-Dorso Abdomen- Pelvis Extremidades superiores Extremidades inferiores 5. RESULTADOS 123 En todas las áreas anatómicas estudiadas, el explosivo fue el agente lesivo que provocó el mayor número de lesiones. En las regiones de «cabeza-cara» y «cuello» los explosivos motivaron en torno al 90 % de las lesiones registradas (Tabla 16). En el grupo de bajas heridas por explosivos, las «extremidades inferiores» (n = 342; 27,4 %) fueron la re- gión corporal más afectada, seguido por la «cabeza-cara» (n = 287; 22,99 %) y las «ex- tremidades superiores» (n = 264; 21,15 %). Mientras que, en el grupo de bajas heridas por arma de fuego, las «extremidades inferiores» fueron la región corporal más afec- tada, seguido por las «extremidades superiores» (n = 111; 25,87 %) y la región «tórax- dorso» (n = 58; 13,15 %) (Tabla 17). Tabla 16. Distribución de lesiones por el tipo de agente lesivo en función de la región corporal afectada REGIÓN CORPORAL EXPLOSIVOS ARMA DE FUEGO EXPLOSIVO + ARMA DE FUEGO N % N % N % N % Cabeza-Cara 322 100 287 89,13 34 10,55 1 0,31 Cuello 111 100 101 90,99 10 9 0 0 Tórax-Dorso 201 100 141 70,14 58 28,85 2 0,99 Abdomen-Pelvis 165 100 113 68,48 51 30,9 1 0,6 Extremidades superiores 380 100 264 75,42 111 29,21 5 1,31 Extremidades inferiores 510 100 342 67,05 165 32,35 3 0,58 TOTAL 1689 100 1248 73,88 429 25,39 12 0,71 Tabla 17. Distribución de lesiones según región corporal afectada en función del agente lesivo REGIÓN CORPORAL AGENTE LESIVO Cabeza Cara Cuello Tórax Dorso Abdomen Pelvis Extremidades superiores Extremidades inferiores TOTAL Explosivos N 287 101 141 113 264 342 1248 % 22,99 8,09 11,29 9,05 21,15 27,4 100 Arma de fuego N 34 10 58 51 111 165 429 % 7,92 2,33 13,51 11,88 25,87 38,46 100 Explosivos + Arma de fuego N 1 0 2 1 5 3 12 % 8,33 0 16,66 8,33 41,66 25 100 En ambos grupos, las extremidades fueron la región corporal más frecuentemente afectada por heridas de guerra. El número de heridas de guerra en cada baja de com- bate fue similar tanto en el grupo que no empleó medios de protección pasiva (n = ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 124 648) como en el grupo que si los empleó (n = 263), presentando una tasa de 1,84 y 1,87 lesiones por baja de combate, respectivamente (Tabla 18). Tabla 18. Número y porcentaje de lesiones por región corporal afectada en función del empleo de medios de protección pasiva REGIÓN CORPORAL MEDIOS DE PROTECCIÓN PASIVA Cabeza Cara Cuello Tórax Dorso Abdomen Pelvis Extremidades superiores Extremidades inferiores TOTAL No N 212 65 161 129 263 366 1196 % 17,72 5,43 13,46 10,78 21,98 30,6 100 Sí N 110 46 40 36 117 144 493 % 22,31 9,33 8,11 7,3 23,73 29,2 100 5.5. ESTUDIO DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA Las 911 bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat (Afganistán) gene- raron un total de 2003 días de hospitalización, con una estancia media de 48 horas. En el grupo de bajas civiles el promedio de estancia en el Role 2 fue de 3 días, en el grupo de bajas ANA/ANP de 2 días, mientras que el grupo de bajas ISAF generó una estancia media de 1 día. 5.6. ESTUDIO DE LA MORTALIDAD De las 911 bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat (Afganistán), treinta y dos (3,51 %) sufrieron lesiones que provocaron su fallecimiento. La mitad de las bajas fallecidas pertenecieron al grupo ANA/ANP (n = 16; 50 %), los grupos de bajas ISAF y Civiles presentaron ocho (25 %) defunciones, respectivamente. 5. RESULTADOS 125 Figura 84. Distribución de las defunciones según ejército de procedencia Los explosivos fueron el agente lesivo en 19 (59,37 %) de las bajas fallecidas, mientras que el arma de fuego fue responsable de 13 muertes (40,62 %). Tabla 19. Distribución de bajas fallecidas según el tipo de agente lesivo DEFUNCIONES AGENTE LESIVO N % Explosivos 19 59,37 Arma de fuego 13 40,62 TOTAL 32 100 En las 32 bajas de combate fallecidas se registraron un total de 79 heridas de guerra. Veintidós de las treinta y dos bajas de combate fallecidas presentaron lesiones en «ca- beza-cara», siendo ésta la principal región anatómica lesionada en las bajas que falle- cieron. Tabla 20. Distribución de las regiones corporales afectadas en las bajas fallecidas REGIÓN CORPORAL N % Cabeza-Cara 22 27,84 Cuello 5 6,32 Tórax-Dorso 13 16,45 Abdomen-Pelvis 11 13,92 Extremidades superiores 14 17,72 Extremidades inferiores 14 17,72 TOTAL 79 100 ANA/ANP; 16 Civiles; 8 ISAF; 8 ANA/ANP Civiles ISAF ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 126 Figura 85. Distribución de las regiones corporales afectadas en las bajas fallecidas 5.7. DISTRIBUCIÓN DE LAS PUNTUACIONES DE LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LAS BAJAS DE COMBATE El índice mISS categorizó a 480 (52,68 %) de las bajas con un nivel de gravedad menor (1-8), a 170 (18,66 %) con un nivel de gravedad moderado (9-15), a 133 (15,59 %) con un nivel de gravedad grave (16-24), y a 128 (14,05 %) con un nivel de gravedad crítico (25-75). El índice mNISS categorizó a 436 (47,85 %) de las bajas con un nivel de gra- vedad menor, a 179 (19,64 %) con un nivel de gravedad moderado, a 145 (15,91 %) con un nivel de gravedad grave, y a 151 (16,57 %) con un nivel de gravedad crítico. El índice MCIS-ISS categorizó a 563 (61,8 %) de las bajas con un nivel de gravedad me- nor, a 156 (17,12 %) con un nivel de gravedad moderado, a 121 (13,28 %) con un nivel de gravedad grave, y a 71 (7,79 %) con un nivel de gravedad crítico. El índice MCIS- NISS categorizó a 513 (56,31 %) de las bajas con un nivel de gravedad menor, a 162 (17,78 %) con un nivel de gravedad moderado, a 110 (12,07 %) con un nivel de gra- vedad grave, y a 126 (13,83 %) con un nivel de gravedad crítico. 22 5 13 11 14 14 0 5 10 15 20 25 Cabeza-Cara Cuello Tórax-Dorso Abdomen-Pelvis Extremidades superiores Extremidades inferiores 5. RESULTADOS 127 Figura 86. Distribución de las bajas según categorías de gravedad 5.8. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN EL AGENTE LESIVO Ninguno de los cuatro índices de gravedad analizados (mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS) tuvo una distribución normal, según el test de Kolmogorov-Smirnov (p=0,000). Por tanto, cuando los índices son tratados como variables continuas en su análisis de asociación con variables categóricas, se han utilizado test estadísticos no paramétricos (U de Mann-Whitney o test de Kruskal-Wallis). De las 911 bajas de combate, 316 (34,69 %) lo fueron por arma de fuego, 590 (64,76 %) por explosivo, y 5 (0,55 %) por arma de fuego y explosivo. 5.8.1. ASOCIACIÓN ENTRE EL AGENTE LESIVO Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA La distribución de las puntuaciones del mISS en función del agente lesivo mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). La puntuación del mISS en los lesionados por arma de fuego y explosivo (mediana: 18; RIQ: 9-18) fue mayor que en los lesionados por arma de fuego (mediana: 9; RIQ: 4-17) o por explosivo (mediana: 6; RIQ: 3-16) (Tabla 21). 480 170 133 128 436 179 145 151 563 156 121 71 513 162 110 126 0 100 200 300 400 500 600 menor (1-8) moderado (9-15) grave (16-24) crítico (25-75) mISS mNISS MCIS-ISS MCIS-NISS ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 128 Tabla 21. Asociación entre la puntuación del mISS y el agente lesivo PUNTUACIÓN DEL mISS AGENTE LESIONAL N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* Arma de fuego 316 34,69 12,38 10,14 9 4 17 1 50 0,000 Explosivo 590 64,76 10,95 11,40 6 3 16 1 57 Arma de fuego y explosivo 5 0,55 14,40 7,09 18 9 18 5 22 Total 911 100,00 11,46 10,98 8 4 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *Kruskal Wallis. La distribución de las puntuaciones del mNISS en función del agente lesivo mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,001). La puntuación del mNISS en los lesionados por arma de fuego y explosivo (mediana: 19; RIQ: 10-19) fue mayor que en los lesionados por arma de fuego (mediana: 9; RIQ: 5-19) o por explosivo (mediana: 6; RIQ: 3-17) (Tabla 22). Tabla 22. Asociación entre la puntuación del mNISS y el agente lesivo PUNTUACIÓN DEL mNISS AGENTE LESIONAL N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* Arma de fuego 316 34,69 13,40 10,92 9 5 19 1 57 0,001 Explosivo 590 64,76 12,61 13,07 6 3 17 1 57 Arma de fuego y explosivo 5 0,55 15,00 7,18 19 10 19 5 22 Total 911 100,00 12,90 12,33 9 4 18 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *Kruskal Wallis. La distribución de las puntuaciones del MCIS-ISS en función del agente lesivo mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,001). La puntuación del MCIS-ISS en los lesionados por arma de fuego y explosivo (mediana: 9; RIQ: 5-10) fue mayor que en los lesionados por arma de fuego (mediana: 5; RIQ: 4-13) o por explosivo (mediana: 4; RIQ: 2-10) (Tabla 23). 5. RESULTADOS 129 Tabla 23. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y el agente lesivo PUNTUACIÓN DEL MCIS-ISS AGENTE LESIONAL N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* Arma de fuego 316 34,69 8,77 7,58 5 4 13 1 45 0,001 Explosivo 590 64,76 8,00 8,96 4 2 10 1 48 Arma de fuego y explosivo 5 0,55 8,60 6,35 9 5 10 1 18 Total 911 100,00 8,27 8,49 5 2 10 1 48 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *Kruskal Wallis. La distribución de las puntuaciones del MCIS-NISS en función del agente lesivo mos- tró diferencias estadísticamente significativas (p=0,006). La puntuación del MCIS- NISS en los lesionados por arma de fuego y explosivo (mediana: 9; RIQ: 5-19) fue mayor que en los lesionados por arma de fuego (mediana: 8; RIQ: 4-17) o por explo- sivo (mediana: 5; RIQ: 2-14) (Tabla 24). Tabla 24. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y el agente lesivo PUNTUACIÓN DEL MCIS-NISS AGENTE LESIONAL N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* Arma de fuego 316 34,69 11,45 11,00 8 4 17 1 48 0,006 Explosivo 590 64,76 10,80 12,76 5 2 14 1 57 Arma de fuego y explosivo 5 0,55 10,80 7,89 9 5 19 2 19 Total 911 100,00 11,02 12,15 6 2 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *Kruskal Wallis. 5.8.2. ASOCIACIÓN ENTRE EL AGENTE LESIVO Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA Con el mISS, 480 (52,69 %) pacientes fueron clasificados en nivel de gravedad menor, 167 (18,33 %) en nivel de gravedad moderado, 130 (14,27 %) en nivel de gravedad grave, y 134 (14,71 %) en nivel de gravedad crítico. La distribución de los niveles de gravedad fue diferente (p=0,000) en función del agente lesivo. Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 47 (14,87 %) heridos por arma de fuego, y 87 (14,76 %) heridos por explosivo, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 136 (43,04 %) heridos por arma de fuego, y 343 (58,14 %) heridos por explosivo. La distribución de los niveles de gravedad en función del agente lesivo se muestra en la tabla 25. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 130 Tabla 25. Asociación entre el mISS como variable categórica y el agente lesivo NIVEL DE GRAVEDAD mISS AGENTE LESIONAL Menor Moderado Grave Crítico Total p* Arma de fuego N 136 72 61 47 316 0,000 % 43,04 22,78 19,30 14,87 100 Explosivo N 343 94 66 87 590 % 58,14 15,93 11,19 14,75 100 Arma de fuego y explosivo N 1 1 3 0 5 % 20,00 20,00 60,00 0,00 100 Total N 480 167 130 134 911 % 52,69 18,33 14,27 14,71 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de la razón de verosimilitud. El mNISS clasificó a 436 (47,86 %) pacientes en nivel de gravedad menor, a 179 (19,65 %) en nivel de gravedad moderado, a 145 (15,92 %) en nivel de gravedad grave, y a 151 (16,58 %) en nivel de gravedad crítico. La distribución de los niveles de grave- dad fue diferente (p=0,000) en función del agente lesivo. Por ejemplo, fueron clasifi- cados como nivel de gravedad crítico 49 (15,51 %) heridos por arma de fuego, y 102 (17,29 %) heridos por explosivo, a la vez que fueron clasificados como nivel de gra- vedad menor 124 (39,24 %) heridos por arma de fuego, y 311 (52,71 %) heridos por explosivo. La distribución de los niveles de gravedad en función del agente lesivo se muestra en la tabla 26. Tabla 26. Asociación entre el mNISS como variable categórica y el agente lesional NIVEL DE GRAVEDAD mNISS AGENTE LESIONAL Menor Moderado Grave Crítico Total p* Arma de fuego N 124 76 67 49 316 0,000 % 39,24 24,05 21,20 15,51 100 Explosivo N 311 102 75 102 590 % 52,71 17,29 12,71 17,29 100 Arma de fuego y explosivo N 1 1 3 0 5 % 20,00 20,00 60,00 0,00 100 Total N 436 179 145 151 911 % 47,86 19,65 15,92 16,58 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de la razón de verosimilitud. El MCIS-ISS clasificó a 563 (61,8 %) pacientes en nivel de gravedad menor, a 156 (17,12 %) en nivel de gravedad moderado, a 121 (13,28 %) en nivel de gravedad grave, 5. RESULTADOS 131 y a 71 (7,79 %) en nivel de gravedad crítico. La distribución de los niveles de gravedad fue diferente (p=0,000) en función del agente lesivo. Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 21 (6,65 %) heridos por arma de fuego, y 50 (8,47 %) heridos por explosivo, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 174 (55,06 %) heridos por arma de fuego, y 387 (65,59 %) heridos por explosivo. La distribución de los niveles de gravedad en función del agente lesivo se muestra en la tabla 27. Tabla 27. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y el agente lesivo NIVEL DE GRAVEDAD MCIS-ISS AGENTE LESIONAL Menor Moderado Grave Crítico Total p* Arma de fuego N 174 66 55 21 316 0,000 % 55,06 20,89 17,41 6,65 100 Explosivo N 387 88 65 50 590 % 65,59 14,92 11,02 8,47 100 Arma de fuego y explosivo N 2 2 1 0 5 % 40,00 40,00 20,00 0,00 100 Total N 563 156 121 71 911 % 61,80 17,12 13,28 7,79 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de la razón de verosimilitud. El MCIS-NISS clasificó a 512 (56,20 %) pacientes en nivel de gravedad menor, a 162 (17,78 %) en nivel de gravedad moderado, a 110 (12,07 %) en nivel de gravedad crí- tico, y a 127 (13,94 %) en nivel de gravedad crítico. La distribución de los niveles de gravedad fue diferente (p=0,000) en función del agente lesivo. Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 44 (13,92 %) heridos por arma de fuego, y 83 14,07 %) heridos por explosivo, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 161 (50,95 %) heridos por arma de fuego, y 349 (59,15 %) heridos por explosivo. La distribución de los niveles de gravedad en función del agente lesivo se muestra en la tabla 28. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 132 Tabla 28. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y el agente lesivo NIVEL DE GRAVEDAD MCISS-NISS AGENTE LESIONAL Menor Moderado Grave Crítico Total p* Arma de fuego N 161 63 48 44 316 0,000 % 50,95 19,94 15,19 13,92 100 Explosivo N 349 98 60 83 590 % 59,15 16,61 10,17 14,07 100 Arma de fuego y explosivo N 2 1 2 0 5 % 40,00 20,00 40,00 0,00 100 Total N 512 162 110 127 911 % 56,20 17,78 12,07 13,94 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de la razón de verosimilitud. 5.9. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN PATRÓN LESIONAL 5.9.1. ASOCIACIÓN ENTRE EL PATRÓN LESIONAL Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA La distribución de las puntuaciones del mISS no fue estadísticamente diferente entre los sujetos que sufrieron lesiones en la cabeza/cara y los que no las sufrieron (p=0,175), ni entre los sujetos que sufrieron lesiones en el cuello y los que no las sufrieron (p=0,093), ni entre los lesionados en miembros inferiores y los no lesionados (p=0,149), ni entre los sujetos quemados y no quemados (p=0,086) (Tabla 29). Sin embargo, la puntuación del mISS en los lesionados en tórax/dorso (mediana: 17; RIQ: 6-27) fue mayor que en los no lesionados en tórax/dorso (mediana: 5; RIQ: 4-13) (p=0,000), la puntuación del mISS en los lesionados en abdomen (mediana: 19; RIQ: 10-27) fue mayor que en los no lesionados en abdomen (mediana: 5; RIQ: 4-13) (p=0,000), la puntuación del mISS en los lesionados en miembros superiores (me- diana: 8; RIQ: 4-17) fue mayor que en los no lesionados en miembros superiores (me- diana: 6; RIQ: 4-16) (p=0,007) (Tabla 29). 5. RESULTADOS 133 Tabla 29. Asociación entre la puntuación del mISS y el patrón lesional PATRÓN LESIONAL: ÁREA ANATÓMICA/ QUEMADO PUNTUACIÓN DEL mISS Afectado N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* Cabeza/cara No 589 64,65 10,88 10,29 8 4 16 1 57 0,175 Sí 322 35,35 12,52 12,08 8 4 19 1 57 Cuello No 800 87,82 11,47 10,72 8 4 16 1 57 0,093 Sí 111 12,18 11,41 12,75 5 2 17 1 57 Tórax/dorso No 710 77,94 9,35 8,70 5 4 13 1 50 0,000 Sí 201 22,06 18,93 14,41 17 6 27 1 57 Abdomen No 746 81,89 9,50 9,48 5 4 13 1 52 0,000 Sí 165 18,11 20,34 12,77 19 10 27 1 57 Miembros superiores No 531 58,29 11,04 10,93 6 4 16 1 57 0,007 Sí 380 41,71 12,05 11,03 8 4 17 1 52 Miembros inferiores No 401 44,02 11,38 11,29 8 4 16 1 57 0,149 Sí 510 55,98 11,52 10,73 8 4 16 1 57 Quemado No 863 94,73 11,27 10,79 8 4 16 1 57 0,086 Sí 48 5,27 14,94 13,52 8 5 24 1 48 Total 911 100 11,46 10,98 8 4 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. La distribución de las puntuaciones del mNISS no fue estadísticamente diferente entre los sujetos que sufrieron lesiones en la cabeza/cara y los que no las sufrieron (p=0,278), ni entre los sujetos que sufrieron lesiones en los miembros inferiores y los que no las sufrieron (p=0,069), ni entre los sujetos quemados y no quemados (p=0,063) (Tabla 31). Sin embargo, la puntuación del mNISS fue mayor en los sujetos que sufrieron lesiones en tórax/dorso (mediana: 17; RIQ: 6-29) que en los no lesiona- dos en tórax/dorso (mediana: 6; RIQ: 4-16) (p=0,000), la puntuación del mNISS en los lesionados en abdomen (mediana: 20; RIQ: 11-30) fue mayor que en los no lesio- nados en abdomen (mediana: 6; RIQ: 4-16) (p=0,000), y la puntuación del mNISS en los lesionados en miembros superiores (mediana: 9; RIQ: 5-18) fue mayor que en los no lesionados en miembros superiores (mediana: 8; RIQ: 4-18) (p=0,002). Paradóji- camente, la puntuación del mNISS en los lesionados en cuello (mediana: 6; RIQ: 3- ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 134 17) fue menor que en los no lesionados en cuello (mediana: 9; RIQ: 4-18) (p=0,028) (Tabla 30). Tabla 30. Asociación entre la puntuación del mNISS y el patrón lesional PATRÓN LESIONAL: ÁREA ANATÓMICA/ QUEMADO PUNTUACIÓN DEL mNISS Afectado N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* Cabeza/cara No 589 64,65 12,22 11,41 9 4 17 1 57 0,278 Sí 322 35,35 14,14 13,81 9 4 22 1 57 Cuello No 800 87,82 12,99 12,19 9 4 18 1 57 0,028 Sí 111 12,18 12,23 13,40 6 3 17 1 57 Tórax/dorso No 710 77,94 10,72 10,27 6 4 16 1 57 0,000 Sí 201 22,06 20,58 15,57 17 6 29 1 57 Abdomen No 746 81,89 10,99 11,17 6 4 16 1 57 0,000 Sí 165 18,11 21,53 13,64 20 11 30 1 57 Miembros superiores No 531 58,29 12,34 12,19 8 4 18 1 57 0,002 Sí 380 41,71 13,68 12,51 9 5 18 1 57 Miembros inferiores No 401 44,02 12,58 12,53 9 4 17 1 57 0,069 Sí 510 55,98 13,15 12,18 9 4 19 1 57 Quemado No 863 94,73 12,71 12,23 9 4 18 1 57 0,063 Sí 48 5,27 16,27 13,80 12 5 25 1 50 Total 911 100,00 12,90 12,33 9 4 18 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. La distribución de las puntuaciones del MCIS-ISS no fue estadísticamente diferente entre los sujetos que sufrieron lesiones en cuello y los que no las sufrieron (p=0,496). Sin embargo, la puntuación del MCIS-ISS en los lesionados en cabeza/cara fue mayor en los lesionados (mediana: 5; RIQ: 2-16) que en los no lesionados en cabeza/cara (mediana: 4; RIQ: 2-9) (p=0,011), en los lesionados en tórax/dorso (mediana: 10; RIQ: 4-19) que en los no lesionados en tórax/dorso (mediana: 4; RIQ: 2-9) (p=0,000), en los lesionados en abdomen (mediana: 13; RIQ: 8-20) que en los no lesionados en abdomen (mediana: 4; RIQ: 2-9), en los lesionados en miembros superiores (mediana: 5; RIQ: 3-12) que en los no lesionados en miembros superiores (mediana: 4; RIQ: 2- 10), en los lesionados en miembros inferiores (mediana: 5; RIQ: 2-10) que en los no 5. RESULTADOS 135 lesionados en miembros inferiores (mediana: 4; RIQ: 2-10), y en los quemados (me- diana: 7; RIQ: 4-16) que en los no quemados (mediana: 4; RIQ: 2-10), (p=0,000) (Ta- bla 31). Tabla 31. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y el patrón lesional PATRÓN LESIONAL: ÁREA ANATÓMICA/ QUEMADO PUNTUACIÓN DEL MCIS-ISS Afectado N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* Cabeza/cara No 589 64,65 7,42 7,45 4 2 9 1 48 0,011 Sí 322 35,35 9,82 9,95 5 2 16 1 45 Cuello No 800 87,82 8,22 8,32 5 2 10 1 48 0,496 Sí 111 12,18 8,60 9,69 3 2 16 1 45 Tórax/dorso No 710 77,94 6,82 7,03 4 2 9 1 41 0,000 Sí 201 22,06 13,38 10,92 10 4 19 1 48 Abdomen No 746 81,89 6,98 7,67 4 2 9 1 45 0,000 Sí 165 18,11 14,07 9,58 13 8 20 1 48 Miembros superiores No 531 58,29 7,93 8,45 4 2 10 1 48 0,005 Sí 380 41,71 8,74 8,54 5 3 12 1 45 Miembros inferiores No 401 44,02 8,07 8,46 4 2 10 1 41 0,048 Sí 510 55,98 8,43 8,52 5 2 10 1 48 Quemado No 863 94,73 8,09 8,33 4 2 10 1 48 0,010 Sí 48 5,27 11,44 10,59 7 4 16 1 36 Total 911 100,00 8,27 8,49 5 2 10 1 48 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. La distribución de las puntuaciones del MCIS-NISS no fue estadísticamente diferente entre los sujetos que sufrieron lesiones en cabeza/cara y los que no las sufrieron (p=0,077), ni entre los que sufrieron lesiones en cuello y los que no las sufrieron (p=0,276), ni entre los que sufrieron lesiones en miembros inferiores y los que no las sufrieron (p=0,079). Sin embargo, la puntuación del MCIS-NISS fue mayor en los lesionados en tórax/dorso (mediana: 16; RIQ: 4-27) que en los no lesionados en tó- rax/dorso (mediana: 5; RIQ: 2-12) (p=0,000), en los lesionados en abdomen (mediana: 18; RIQ: 9-27) que en los no lesionados en abdomen (mediana: 5; RIQ: 2-12), en los lesionados en miembros superiores (mediana: 6; RIQ: 3-17) que en los no lesionados ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 136 en miembros superiores (mediana: 5; RIQ: 2-16), y en los quemados (mediana: 9; RIQ: 5-20) que en los no quemados (mediana: 5; RIQ: 2-16), (p=0,000) (Tabla 32). Tabla 32. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y el patrón lesional PATRÓN LESIONAL: ÁREA ANATÓMICA/ QUEMADO PUNTUACIÓN DEL MCIS-NISS Afectado N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* Cabeza/cara No 589 64,65 10,15 11,19 5 2 13 1 57 0,077 Sí 322 35,35 12,62 13,61 6 3 18 1 57 Cuello No 800 87,82 11,04 12,00 6 3 16 1 57 0,276 Sí 111 12,18 10,91 13,26 3 2 17 1 57 Tórax/dorso No 710 77,94 8,90 9,95 5 2 12 1 50 0,000 Sí 201 22,06 18,53 15,75 16 4 27 1 57 Abdomen No 746 81,89 9,05 10,55 5 2 12 1 57 0,000 Sí 165 18,11 19,94 14,69 18 9 27 1 50 Miembros superiores No 531 58,29 10,50 11,88 5 2 16 1 57 0,004 Sí 380 41,71 11,75 12,50 6 3 17 1 57 Miembros inferiores No 401 44,02 11,10 12,74 5 2 17 1 57 0,079 Sí 510 55,98 10,96 11,68 6 3 14 1 57 Quemado No 863 94,73 10,81 11,99 5 2 16 1 57 0,008 Sí 48 5,27 14,81 14,42 9 5 20 1 48 Total 911 100,00 11,02 12,15 6 2 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. 5.9.2. ASOCIACIÓN ENTRE EL NÚMERO DE ÁREAS ANATÓMICAS AFECTADAS Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA La distribución de las puntuaciones del mISS en función del número de áreas anató- micas afectadas mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). Por ejemplo, la puntuación del mISS en los lesionados en una sola área anatómica (me- diana: 5; RIQ: 4-10) fue menor que en los lesionados en 6 áreas anatómicas (mediana: 41; RIQ: 6-48) (Tabla 33). 5. RESULTADOS 137 Tabla 33. Asociación entre la puntuación del mISS y el número de áreas anatómicas afectadas NÚMERO DE ÁREAS ANATÓMICAS AFECTADAS PUNTUACIÓN DEL mISS N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* 1 441 48,41 8,47 8,16 5 4 10 1 50 0,000 2 254 27,88 11,97 10,92 8 4 17 1 50 3 147 16,14 14,74 12,98 9 5 22 1 57 4 51 5,60 20,51 13,49 19 9 30 2 57 5 13 1,43 23,46 10,05 22 19 25 11 50 6 5 0,55 29,60 22,19 41 6 48 5 48 Total 911 100,00 11,46 10,98 8 4 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *Kruskal Wallis. La distribución de las puntuaciones del mNISS en función del número de áreas ana- tómicas afectadas mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). Por ejemplo, la puntuación del mNISS en los lesionados en una sola área anatómica (me- diana: 5; RIQ: 4-13) fue menor que en los lesionados en 6 áreas anatómicas (mediana: 41; RIQ: 9-48) (Tabla 34). Tabla 34. Asociación entre la puntuación del mNISS y el número de áreas anatómicas afectadas NÚMERO DE ÁREAS ANATÓMICAS AFECTADAS PUNTUACIÓN DEL mNISS N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* 1 441 48,41 9,72 9,51 5 4 13 1 54 0,000 2 254 27,88 13,48 12,45 9 5 20 1 57 3 147 16,14 16,48 14,53 12 6 24 1 57 4 51 5,60 22,25 14,74 19 9 34 3 57 5 13 1,43 25,31 11,13 24 19 26 11 50 6 5 0,55 30,40 21,13 41 9 48 6 48 Total 911 100,00 12,90 12,33 9 4 18 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *Kruskal Wallis La distribución de las puntuaciones del MCIS-ISS en función del número de áreas anatómicas afectadas mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). Por ejemplo, la puntuación del MCIS-ISS en los lesionados en una sola área anatómica (mediana: 4; RIQ: 1-9) fue menor que en los lesionados en 6 áreas anatómicas (me- diana: 32; RIQ: 9-32) (Tabla 35). ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 138 Tabla 35. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y el número de áreas anatómicas afectadas NÚMERO DE ÁREAS ANATÓMICAS AFECTADAS PUNTUACIÓN DEL MCIS-ISS N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* 1 441 48,41 5,80 6,15 4 1 9 1 32 0,000 2 254 27,88 8,94 8,68 5 2 13 1 41 3 147 16,14 10,90 9,72 8 3 16 1 48 4 51 5,60 15,00 10,83 13 5 25 1 41 5 13 1,43 17,54 10,45 18 16 20 3 45 6 5 0,55 21,40 14,72 32 9 32 2 32 Total 911 100,00 8,27 8,49 5 2 10 1 48 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *Kruskal Wallis. La distribución de las puntuaciones del MCIS-NISS en función del número de áreas anatómicas afectadas mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). Por ejemplo, la puntuación del MCIS-NISS en los lesionados en una sola área anatómica (mediana: 4; RIQ: 1-10) fue menor que en los lesionados en 6 áreas anatómicas (me- diana: 48; RIQ: 12-48) (Tabla 36). Tabla 36. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y el número de áreas anatómicas afectadas NÚMERO DE ÁREAS ANATÓMICAS AFECTADAS PUNTUACIÓN DEL MCIS-NISS N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* 1 441 48,41 7,70 9,01 4 1 10 1 50 0,000 2 254 27,88 12,04 12,58 6 3 17 1 57 3 147 16,14 14,52 14,07 9 3 22 1 57 4 51 5,60 19,37 14,03 17 6 32 1 50 5 13 1,43 23,38 16,33 19 16 24 3 57 6 5 0,55 31,80 22,41 48 12 48 3 48 Total 911 100,00 11,02 12,15 6 2 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *Kruskal Wallis 5.9.3. ASOCIACIÓN ENTRE EL PATRÓN LESIONAL Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA La distribución de los niveles de gravedad del mISS no fue estadísticamente diferente entre los sujetos que sufrieron lesiones en miembros superiores y los que no las su- frieron (p=0,097), ni entre los sujetos que sufrieron lesiones en miembros inferiores y los que no las sufrieron (p=0,501), ni entre los sujetos quemados y no quemados (p=0,255) (Tabla 37). Sin embargo, la distribución de los niveles de gravedad del mISS 5. RESULTADOS 139 fue diferente entre los lesionados en la cabeza/cara y en los no lesionados (p=0,025), entre los lesionados en cuello y los no lesionados (p=0,004), entre los lesionados en el tórax/dorso y los no lesionados (p=0,000), y entre los lesionados en el abdomen y los no lesionados (p=0,000) (Tabla 37). Tabla 37. Asociación entre el mISS como variable categórica y el patrón lesional PATRÓN LESIONAL: ÁREA ANATÓMICA/ QUEMADO Afectado NIVEL DE GRAVEDAD mISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* Cabeza/cara No N 311 119 86 73 589 0,025 % 52,80 20,20 14,60 12,39 100 Sí N 169 48 44 61 322 % 52,48 14,91 13,66 18,94 100 Cuello No N 412 154 123 111 800 0,004 % 51,50 19,25 15,38 13,88 100 Sí N 68 13 7 23 111 % 61,26 11,71 6,31 20,72 100 Tórax/dorso No N 417 134 91 68 710 0,000 % 58,73 18,87 12,82 9,58 100 Sí N 63 33 39 66 201 % 31,34 16,42 19,40 32,84 100 Abdomen No N 446 140 84 76 746 0,000 % 59,79 18,77 11,26 10,19 100 Sí N 34 27 46 58 165 % 20,61 16,36 27,88 35,15 100 Miembros superiores No N 288 83 80 80 531 0,097 % 54,24 15,63 15,07 15,07 100 Sí N 192 84 50 54 380 % 50,53 22,11 13,16 14,21 100 Miembros inferiores No N 210 73 52 66 401 0,501 % 52,37 18,20 12,97 16,46 100 Sí N 270 94 78 68 510 % 52,94 18,43 15,29 13,33 100 Quemado No N 455 162 123 123 863 0,25 5 % 52,72 18,77 14,25 14,25 100 Sí N 25 5 7 11 48 % 52,08 10,42 14,58 22,92 100 Total N 480 167 130 134 911 % 52,69 18,33 14,27 14,71 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 140 La distribución de los niveles de gravedad del mNISS no fue estadísticamente dife- rente entre los sujetos que sufrieron lesiones en miembros inferiores y los que no las sufrieron (p=0,723) ni entre los sujetos quemados y no quemados (p=0,420) (Tabla 38). Sin embargo, la distribución de los niveles de gravedad del mNISS fue diferente entre los lesionados en la cabeza/cara y los no lesionados (p=0,039), entre los lesio- nados en cuello y los no lesionados (p=0,001), entre los lesionados en el tórax/dorso y los no lesionados (p=0,000), entre los lesionados en el abdomen y los no lesionados (p=0,000), y entre los lesionados en miembros superiores y los no lesionados (p=0,002) (Tabla 38). 5. RESULTADOS 141 Tabla 38. Asociación entre el mNISS como variable categórica y el patrón lesional PATRÓN LESIONAL: ÁREA ANATÓMICA/ QUEMADO Afectado NIVEL DE GRAVEDAD mNISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* Cabeza/cara No N 284 123 99 83 589 0,039 % 48,22 20,88 16,81 14,09 100 Sí N 152 56 46 68 322 % 47,20 17,39 14,29 21,12 100 Cuello No N 370 167 137 126 800 0,001 % 46,25 20,88 17,13 15,75 100 Sí N 66 12 8 25 111 % 59,46 10,81 7,21 22,52 100 Tórax/dorso No N 383 140 105 82 710 0,000 % 53,94 19,72 14,79 11,55 100 Sí N 53 39 40 69 201 % 26,37 19,40 19,90 34,33 100 Abdomen No N 408 149 97 92 746 0,000 % 54,69 19,97 13,00 12,33 100 Sí N 28 30 48 59 165 % 16,97 18,18 29,09 35,76 100 Miembros superiores No N 272 82 85 92 531 0,002 % 51,22 15,44 16,01 17,33 100 Sí N 164 97 60 59 380 % 43,16 25,53 15,79 15,53 100 Miembros inferiores No N 194 79 58 70 401 0,723 % 48,38 19,70 14,46 17,46 100 Sí N 242 100 87 81 510 % 47,45 19,61 17,06 15,88 100 Quemado No N 416 171 137 139 863 0,420 % 48,20 19,81 15,87 16,11 100 Sí N 20 8 8 12 48 % 41,67 16,67 16,67 25,00 100 Total N 436 179 145 151 911 % 47,86 19,65 15,92 16,58 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 142 La distribución de los niveles de gravedad del MCIS-ISS no fue estadísticamente dife- rente entre los sujetos que sufrieron lesiones en miembros superiores y los que no las sufrieron (p=0,703). ni entre los sujetos que sufrieron lesiones en miembros inferiores y los que no las sufrieron (p=0,593) ni entre los sujetos quemados y no quemados (p=0,131) (Tabla 39). Sin embargo, la distribución de los niveles de gravedad del MCIS-ISS fue diferente entre los lesionados en la cabeza/cara y los no lesionados (p=0,000), entre los lesionados en cuello y los no lesionados (p=0,046), entre los le- sionados en el tórax/dorso y los no lesionados (p=0,000), y entre los lesionados en el abdomen y los no lesionados (p=0,000) (Tabla 39). 5. RESULTADOS 143 Tabla 39. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y el patrón lesional PATRÓN LESIONAL: ÁREA ANATÓMICA/ QUEMADO Afectado NIVEL DE GRAVEDAD MCIS-ISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* Cabeza/cara No N 378 113 67 31 589 0,000 % 64,18 19,19 11,38 5,26 100 Sí N 185 43 54 40 322 % 57,45 13,35 16,77 12,42 100 Cuello No N 493 145 99 63 800 0,046 % 61,63 18,13 12,38 7,88 100 Sí N 70 11 22 8 111 % 63,06 9,91 19,82 7,21 100 Tórax/dorso No N 486 118 72 34 710 0,000 % 68,45 16,62 10,14 4,79 100 Sí N 77 38 49 37 201 % 38,31 18,91 24,38 18,41 100 Abdomen No N 519 109 80 38 746 0,000 % 69,57 14,61 10,72 5,09 100 Sí N 44 47 41 33 165 % 26,67 28,48 24,85 20,00 100 Miembros superiores No N 323 96 73 39 531 0,703 % 60,83 18,08 13,75 7,34 100 Sí N 240 60 48 32 380 % 63,16 15,79 12,63 8,42 100 Miembros inferiores No N 245 64 59 33 401 0,593 % 61,10 15,96 14,71 8,23 100 Sí N 318 92 62 38 510 % 62,35 18,04 12,16 7,45 100 Quemado No N 537 148 115 63 863 0,131 % 62,22 17,15 13,33 7,30 100 Sí N 26 8 6 8 48 % 54,17 16,67 12,50 16,67 100 Total N 563 156 121 71 911 % 61,80 17,12 13,28 7,79 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 144 La distribución de los niveles de gravedad del MCIS-NISS no fue estadísticamente diferente entre los sujetos que sufrieron lesiones en cuello y los que no las sufrieron (p=0,084), ni entre los sujetos que sufrieron lesiones en miembros superiores y los que no las sufrieron (p=0,672), ni entre los sujetos que sufrieron lesiones en miembros inferiores y los que no las sufrieron (p=0,177), ni entre los sujetos quemados y no quemados (p=0,396) (Tabla 40). Sin embargo, la distribución de los niveles de grave- dad del MCIS-NISS fue diferente entre los lesionados en la cabeza/cara y los no le- sionados (p=0,008), entre los lesionados en el tórax/dorso y los no lesionados (p=0,000), y entre los lesionados en el abdomen y los no lesionados (p=0,000) (Tabla 40). 5. RESULTADOS 145 Tabla 40. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y el patrón lesional PATRÓN LESIONAL: ÁREA ANATÓMICA/ QUEMADO Afectado NIVEL DE GRAVEDAD MCIS-NISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* Cabeza/cara No N 341 114 67 67 589 0,008 % 57,89 19,35 11,38 11,38 100 Sí N 171 48 43 60 322 % 53,11 14,91 13,35 18,63 100 Cuello No N 443 152 95 110 800 0,084 % 55,38 19,00 11,88 13,75 100 Sí N 69 10 15 17 111 % 62,16 9,01 13,51 15,32 100 Tórax/dorso No N 443 131 74 62 710 0,000 % 62,39 18,45 10,42 8,73 100 Sí N 69 31 36 65 201 % 34,33 15,42 17,91 32,34 100 Abdomen No N 474 129 72 71 746 0,000 % 63,54 17,29 9,65 9,52 100 Sí N 38 33 38 56 165 % 23,03 20,00 23,03 33,94 100 Miembros superiores No N 302 91 60 78 531 0,672 % 56,87 17,14 11,30 14,69 100 Sí N 210 71 50 49 380 % 55,26 18,68 13,16 12,89 100 Miembros inferiores No N 229 60 49 63 401 0,127 % 57,11 14,96 12,22 15,71 100 Sí N 283 102 61 64 510 % 55,49 20,00 11,96 12,55 100 Quemado No N 490 152 104 117 863 0,396 % 56,78 17,61 12,05 13,56 100 Sí N 22 10 6 10 48 % 45,83 20,83 12,50 20,83 100 Total N 512 162 110 127 911 % 56,20 17,78 12,07 13,94 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 146 5.9.4. ASOCIACIÓN ENTRE EL NÚMERO DE ÁREAS ANATÓMICAS AFECTADAS Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA La distribución de los niveles de gravedad del mISS fue diferente (p=0,000) en función del número de áreas anatómicas afectadas. Por ejemplo, fueron clasificados como ni- vel de gravedad crítico 34 (7,71 %) heridos sólo un área anatómica, y 5 (38,46 %) he- ridos en 5 áreas anatómicas, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 264 (59,86 %) heridos sólo en un área anatómica, y 12 (23,53 %) heridos en 4 áreas anatómicas (Tabla 41). Tabla 41. Asociación entre el mISS como variable categórica y el número de áreas anatómicas afectadas N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de la razón de verosimilitud. La distribución de los niveles de gravedad del mNISS fue diferente (p=0,000) en fun- ción del número de áreas anatómicas afectadas. Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 42 (9,52 %) heridos sólo un área anatómica, y 19 (37,25 %) heridos en 4 áreas anatómicas, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 246 (55,78 %) heridos sólo en un área anatómica, y 8 (15,69 %) heridos en 4 áreas anatómicas (Tabla 42). NÚMERO DE ÁREAS ANATÓMICAS AFECTADAS NIVEL DE GRAVEDAD mISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* 1 N 264 88 55 34 441 0,000 % 59,86 19,95 12,47 7,71 100 2 N 134 41 38 41 254 % 52,76 16,14 14,96 16,14 100 3 N 68 25 21 33 147 % 46,26 17,01 14,29 22,45 100 4 N 12 11 10 18 51 % 23,53 21,57 19,61 35,29 100 5 N 0 2 6 5 13 % 0,00 15,38 46,15 38,46 100 6 N 2 0 0 3 5 % 40,00 0,00 0,00 60,00 100 Total N 480 167 130 134 911 % 52,69 18,33 14,27 14,71 100 5. RESULTADOS 147 Tabla 42. Asociación entre el mNISS como variable categórica y el número de áreas anatómicas afectadas N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de la razón de verosimilitud. La distribución de los niveles de gravedad del MCIS-ISS fue diferente (p=0,000) en función del número de áreas anatómicas afectadas. Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 15 (3,40 %) heridos sólo un área anatómica, y 13 (25,49 %) heridos en 4 áreas anatómicas, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 316 (71,66 %) heridos sólo en un área anatómica, y 17 (33,33 %) heridos en 4 áreas anatómicas (Tabla 43). NÚMERO DE ÁREAS ANATÓMICAS AFECTADAS NIVEL DE GRAVEDAD mNISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* 1 N 246 88 65 42 441 0,000 % 55,78 19,95 14,74 9,52 100 2 N 122 47 39 46 254 % 48,03 18,50 15,35 18,11 100 3 N 59 28 24 36 147 % 40,14 19,05 16,33 24,49 100 4 N 8 13 11 19 51 % 15,69 25,49 21,57 37,25 100 5 N 0 2 6 5 13 % 0,00 15,38 46,15 38,46 100 6 N 1 1 0 3 5 % 20,00 20,00 0,00 60,00 100 Total N 436 179 145 151 911 % 47,86 19,65 15,92 16,58 100 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 148 Tabla 43. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y el número de áreas anatómicas afectadas N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de la razón de verosimilitud. La distribución de los niveles de gravedad del MCIS-NISS fue diferente (p=0,000) en función del número de áreas anatómicas afectadas. Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 33 (7,48 %) heridos sólo un área anatómica, y 19 (37,25 %) heridos en 4 áreas anatómicas, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 293 (66,44 %) heridos sólo en un área anatómica, y 14 (27,45 %) heridos en 4 áreas anatómicas (Tabla 44). NÚMERO DE ÁREAS ANATÓMICAS AFECTADAS NIVEL DE GRAVEDAD MCIS-ISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* 1 N 316 73 37 15 441 0,000 % 71,66 16,55 8,39 3,40 100 2 N 149 45 39 21 254 % 58,66 17,72 15,35 8,27 100 3 N 77 26 27 17 147 % 52,38 17,69 18,37 11,56 100 4 N 17 11 10 13 51 % 33,33 21,57 19,61 25,49 100 5 N 3 0 8 2 13 % 23,08 0,00 61,54 15,38 100 6 N 1 1 0 3 5 % 20,00 20,00 0,00 60,00 100 Total N 563 156 121 71 911 % 61,80 17,12 13,28 7,79 100 5. RESULTADOS 149 Tabla 44. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y el número de áreas anatómicas afectadas N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de la razón de verosimilitud. 5.10. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN LA UTILIZACIÓN DE MEDIOS DE PROTECCIÓN PASIVA De las 911 bajas de combate estudiadas, 263 (28,87 %) utilizaron medios de protec- ción pasiva, y 648 (71,13 %) no los utilizaron. 5.10.1. ASOCIACIÓN ENTRE LA UTILIZACIÓN DE MEDIOS DE PROTECCIÓN PASIVA Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA La puntuación del mISS en los lesionados que no utilizaron medios de protección pasiva (mediana: 9; RIQ: 4-20) fue mayor que en los que los utilizaron (mediana: 4; RIQ: 2-9) (p=0,000) (Tabla 45). NÚMERO DE ÁREAS ANATÓMICAS AFECTADAS NIVEL DE GRAVEDAD MCIS-NISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* 1 N 293 78 37 33 441 0,000 % 66,44 17,69 8,39 7,48 100 2 N 133 48 35 38 254 % 52,36 18,90 13,78 14,96 100 3 N 68 25 23 31 147 % 46,26 17,01 15,65 21,09 100 4 N 14 10 8 19 51 % 27,45 19,61 15,69 37,25 100 5 N 3 0 7 3 13 % 23,08 0,00 53,85 23,08 100 6 N 1 1 0 3 5 % 20,00 20,00 0,00 60,00 100 Total N 512 162 110 127 911 % 56,20 17,78 12,07 13,94 100 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 150 Tabla 45. Asociación entre la puntuación del mISS y la utilización de medios de protección pasiva PUNTUACIÓN DEL mISS PROTECCIÓN PASIVA N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* No 648 71,13 13,13 11,30 9 4 20 1 57 0,000 Sí 263 28,87 7,34 8,88 4 2 9 1 57 Total 911 100,00 11,46 10,98 8 4 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. La puntuación del mNISS en los lesionados que no utilizaron medios de protección pasiva (mediana: 10; RIQ: 5-21) fue mayor que en los que los utilizaron (mediana: 5; RIQ: 3-9) (p=0,000) (Tabla 46). Tabla 46. Asociación entre la puntuación del mNISS y la utilización de medios de protección pasiva PUNTUACIÓN DEL mNISS PROTECCIÓN PASIVA N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* No 648 71,13 14,76 12,76 10 5 21 1 57 0,000 Sí 263 28,87 8,32 9,82 5 3 9 1 57 Total 911 100,00 12,90 12,33 9 4 18 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. La puntuación del MCIS-ISS en los lesionados que no utilizaron medios de protección pasiva (mediana: 6; RIQ: 3-16) fue mayor que en los que los utilizaron (mediana: 3; RIQ: 1-6) (p=0,000) (Tabla 47). Tabla 47. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y la utilización de medios de protección pasiva PUNTUACIÓN DEL MCIS-ISS PROTECCIÓN PASIVA N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* No 648 71,13 9,38 8,74 6 3 16 1 45 0,000 Sí 263 28,87 5,54 7,15 3 1 6 1 48 Total 911 100,00 8,27 8,49 5 2 10 1 48 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. La puntuación del MCIS-NISS en los lesionados que no utilizaron medios de protec- ción pasiva (mediana: 9; RIQ: 3-18) fue mayor que en los que los utilizaron (mediana: 3; RIQ: 2-9) (p=0,000) (Tabla 48). 5. RESULTADOS 151 Tabla 48. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y la utilización de medios de protección pasiva PUNTUACIÓN DEL MCIS-NISS PROTECCIÓN PASIVA N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* No 648 71,13 12,71 12,81 9 3 18 1 57 0,000 Sí 263 28,87 6,86 9,11 3 2 9 1 50 Total 911 100,00 11,02 12,15 6 2 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. 5.10.2. ASOCIACIÓN ENTRE LA UTILIZACIÓN DE MEDIOS DE PROTECCIÓN PASIVA Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA La distribución de los niveles de gravedad del mISS fue diferente entre los lesionados que utilizaron medios de protección pasiva y los que no los utilizaron (p=0,000). Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 21 (7,98 %) heridos que habían utilizado medios de protección pasiva, y 113 (17,44 %) heridos que no los ha- bían utilizado, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 197 (74,90 %) heridos que habían utilizado medios de protección pasiva, y 283 (43,67 %) heridos que no los habían utilizado (Tabla 49). Tabla 49. Asociación entre el mISS como variable categórica y la utilización de medios de protección pasiva NIVEL DE GRAVEDAD mISS PROTECCIÓN PASIVA Menor Moderado Grave Crítico Total p* No N 283 136 116 113 648 0,000 % 43,67 20,99 17,90 17,44 100 Sí N 197 31 14 21 263 % 74,90 11,79 5,32 7,98 100 Total N 480 167 130 134 911 % 52,69 18,33 14,27 14,71 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. La distribución de los niveles de gravedad del mNISS fue diferente entre los lesiona- dos que utilizaron medios de protección pasiva y los que no los utilizaron (p=0,000). Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 24 (9,13 %) heridos que habían utilizado medios de protección pasiva, y 127 (19,60 %) heridos que no los habían utilizado, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 182 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 152 (74,90 %) heridos que habían utilizado medios de protección pasiva, y 254 (39,20 %) que no los habían utilizado (Tabla 50). Tabla 50. Asociación entre el mNISS como variable categórica y la utilización de medios de protección pasiva NIVEL DE GRAVEDAD mNISS PROTECCIÓN PASIVA Menor Moderado Grave Crítico Total p* No N 254 138 129 127 648 0,000 % 39,20 21,30 19,91 19,60 100 Sí N 182 41 16 24 263 % 69,20 15,59 6,08 9,13 100 Total N 436 179 145 151 911 % 47,86 19,65 15,92 16,58 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. La distribución de los niveles de gravedad del MCIS-ISS fue diferente entre los lesio- nados que utilizaron medios de protección pasiva y los que no los utilizaron (p=0,000). Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 12 (4,56 %) heridos que habían utilizado medios de protección pasiva, y 59 (9,10 %) heridos que no los habían utilizado, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 206 (78,33 %) heridos que habían utilizado medios de protección pasiva, y 357 (55,09 %) que no los habían utilizado (Tabla 51). Tabla 51. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y la utilización de medios de protección pasiva NIVEL DE GRAVEDAD MCIS-ISS PROTECCIÓN PASIVA Menor Moderado Grave Crítico Total p* No N 357 122 110 59 648 0,000 % 55,09 18,83 16,98 9,10 100 Sí N 206 34 11 12 263 % 78,33 12,93 4,18 4,56 100 Total N 563 156 121 71 911 % 61,80 17,12 13,28 7,79 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. La distribución de los niveles de gravedad del MCIS-NISS fue diferente entre los le- sionados que utilizaron medios de protección pasiva y los que no los utilizaron (p=0,000). Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 16 5. RESULTADOS 153 (6,08 %) heridos que habían utilizado medios de protección pasiva, y 111 (17,13 %) que no los habían utilizado, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 194 (73,76 %) heridos que habían utilizado medios de protección pasiva, y 318 (49,07 %) que no los habían utilizado (Tabla 52). Tabla 52. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y la utilización de medios de protección pasiva NIVEL DE GRAVEDAD MCIS-NISS PROTECCIÓN PASIVA Menor Moderado Grave Crítico Total p* No N 318 123 96 111 648 0,000 % 49,07 18,98 14,81 17,13 100 Sí N 194 39 14 16 263 % 73,76 14,83 5,32 6,08 100 Total N 512 162 110 127 911 % 56,20 17,78 12,07 13,94 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. 5.11. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA De las 911 bajas de combate, 437 (47,97 %) recibieron cirugía mayor, 214 (23,49 %) cirugía menor, y 260 (28,54 %) no recibieron cirugía. 5.11.1. ASOCIACIÓN ENTRE EL TIPO DE CIRUGÍA Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA La distribución de las puntuaciones del mISS en función del tipo de cirugía mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). La puntuación del mISS en los lesionados que recibieron cirugía mayor (mediana: 13; RIQ: 6-20) fue mayor que en los que recibieron cirugía menor (mediana: 5; RIQ: 4-9) o en los que no recibieron cirugía (mediana: 4; RIQ: 2-9) (Tabla 53). Tabla 53. Asociación entre la puntuación del mISS y el tipo de cirugía PUNTUACIÓN DEL mISS TIPO DE CIRUGÍA N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* Mayor 437 47,97 15,35 10,88 13 6 20 1 57 0,000 Menor 214 23,49 7,46 7,74 5 4 9 1 43 No cirugía 260 28,54 8,22 11,21 4 2 9 1 57 Total 911 100,00 11,46 10,98 8 4 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *Kruskal Wallis. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 154 La distribución de las puntuaciones del mNISS en función del tipo de cirugía mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). La puntuación del mNISS en los lesionados que recibieron cirugía mayor (mediana: 16; RIQ: 8-24) fue mayor que en los que recibieron cirugía menor (mediana: 5; RIQ: 4-9) o en los que no recibieron cirugía (mediana: 4; RIQ: 2-9) (Tabla 54). Tabla 54. Asociación entre la puntuación del mNISS y el tipo de cirugía PUNTUACIÓN DEL mNISS TIPO DE CIRUGÍA N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* Mayor 437 47,97 17,33 12,08 16 8 24 1 57 0,000 Menor 214 23,49 8,51 9,32 5 4 9 1 57 No cirugía 260 28,54 9,06 12,40 4 2 9 1 57 Total 911 100,00 12,90 12,33 9 4 18 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *Kruskal Wallis. La distribución de las puntuaciones del MCIS-ISS en función del tipo de cirugía mos- tró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). La puntuación del MCIS-ISS en los lesionados que recibieron cirugía mayor (mediana: 9; RIQ: 4-16) fue mayor que en los que recibieron cirugía menor (mediana: 3; RIQ: 1-5) o en los que no recibieron cirugía (mediana: 2; RIQ: 1-6) (Tabla 55). Tabla 55. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y el tipo de cirugía PUNTUACIÓN DEL MCIS-ISS TIPO DE CIRUGÍA N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* Mayor 437 47,97 10,92 8,49 9 4 16 1 45 0,000 Menor 214 23,49 5,09 6,14 3 1 5 1 38 No cirugía 260 28,54 6,43 8,80 2 1 6 1 48 Total 911 100,00 8,27 8,49 5 2 10 1 48 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *Kruskal Wallis. La distribución de las puntuaciones del MCIS-NISS en función del tipo de cirugía mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). La puntuación del MCIS- NISS en los lesionados que recibieron cirugía mayor (mediana: 11; RIQ: 5-20) fue mayor que en los que recibieron cirugía menor (mediana: 3; RIQ: 2-6) o en los que no recibieron cirugía (mediana: 3; RIQ: 2-9) (Tabla 56). 5. RESULTADOS 155 Tabla 56. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y el tipo de cirugía PUNTUACIÓN DEL MCIS-NISS TIPO DE CIRUGÍA N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* Mayor 437 47,97 15,01 12,47 11 5 20 1 57 0,000 Menor 214 23,49 6,52 8,44 3 2 6 1 41 No cirugía 260 28,54 8,02 12,08 3 2 9 1 57 Total 911 100,00 11,02 12,15 6 2 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *Kruskal Wallis. 5.11.2. ASOCIACIÓN ENTRE EL TIPO DE CIRUGÍA Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA La distribución de los niveles de gravedad según el mISS fue diferente (p=0,000) en función del tipo de cirugía. Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 88 (20,14 %) pacientes que recibieron cirugía mayor, 13 (6,07 %) que recibieron cirugía menor, y 33 (12,69 %) que no recibieron cirugía, a la vez que fueron clasifica- dos como nivel de gravedad menor 131 (29,88 %) pacientes que recibieron cirugía mayor, 157 (73,36 %) que recibieron cirugía menor, y 192 (73,85 %) que no recibieron cirugía (Tabla 57). Tabla 57. Asociación entre el mISS como variable categórica y el tipo de cirugía NIVEL DE GRAVEDAD mISS TIPO DE CIRUGÍA Menor Moderado Grave Crítico Total p* Mayor N 131 113 105 88 437 0,000 % 29,98 25,86 24,03 20,14 100 Menor N 157 31 13 13 214 % 73,36 14,49 6,07 6,07 100 No cirugía N 192 23 12 33 260 % 73,85 8,85 4,62 12,69 100 Total N 480 167 130 134 911 % 52,69 18,33 14,27 14,71 100 N: Número de pacientes. * Chi cuadrado de Pearson. La distribución de los niveles de gravedad según el mNISS fue diferente (p=0,000) en función del tipo de cirugía. Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 102 (23,34 %) pacientes que recibieron cirugía mayor, 13 (6,07 %) que recibie- ron cirugía menor, y 36 (13,85 %) que no recibieron cirugía, a la vez que fueron clasi- ficados como nivel de gravedad menor 110 (25,17 %) pacientes que recibieron cirugía ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 156 mayor, 138 (64,49 %) que recibieron cirugía menor, y 188 (72,31 %) que no recibieron cirugía (Tabla 58). Tabla 58. Asociación entre el mNISS como variable categórica y el tipo de cirugía NIVEL DE GRAVEDAD mNISS TIPO DE CIRUGÍA Menor Moderado Grave Crítico Total p* Mayor N 110 107 118 102 437 0,000 % 25,17 24,49 27,00 23,34 100 Menor N 138 47 16 13 214 % 64,49 21,96 7,48 6,07 100 No cirugía N 188 25 11 36 260 % 72,31 9,62 4,23 13,85 100 Total N 436 179 145 151 911 % 47,86 19,65 15,92 16,58 100 N: Número de pacientes. * Chi cuadrado de Pearson. La distribución de los niveles de gravedad según el MCIS-ISS fue diferente (p=0,000) en función del tipo de cirugía. Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de grave- dad crítico 43 (9,84 %) pacientes que recibieron cirugía mayor, 6 (2,80 %) que recibie- ron cirugía menor, y 22 (8,46 %) que no recibieron cirugía, a la vez que fueron clasifi- cados como nivel de gravedad menor 190 (43,48 %) pacientes que recibieron cirugía mayor, 172 (80,37 %) que recibieron cirugía menor, y 201 (77,31 %) que no recibieron cirugía (Tabla 59). Tabla 59. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y el tipo de cirugía NIVEL DE GRAVEDAD MCIS-ISS TIPO DE CIRUGÍA Menor Moderado Grave Crítico Total p* Mayor N 190 120 84 43 437 0,000 % 43,48 27,46 19,22 9,84 100 Menor N 172 21 15 6 214 % 80,37 9,81 7,01 2,80 100 No cirugía N 201 15 22 22 260 % 77,31 5,77 8,46 8,46 100 Total N 563 156 121 71 911 % 61,80 17,12 13,28 7,79 100 N: Número de pacientes. * Chi cuadrado de Pearson. 5. RESULTADOS 157 La distribución de los niveles de gravedad según el MCIS-NISS fue diferente (p=0,000) en función del tipo de cirugía. Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 85 (19,45 %) pacientes que recibieron cirugía mayor, 13 (6,07 %) que recibieron cirugía menor, y 29 (11,15 %) que no recibieron cirugía, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 151 (34,55 %) pacientes que reci- bieron cirugía mayor, 166 (75,57 %) que recibieron cirugía menor, y 195 (75,00 %) que no recibieron cirugía (Tabla 60). Tabla 60. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y el tipo de cirugía NIVEL DE GRAVEDAD MCIS-NISS TIPO DE CIRUGÍA Menor Moderado Grave Crítico Total p* Mayor N 151 122 79 85 437 0,000 % 34,55 27,92 18,08 19,45 100 Menor N 166 20 15 13 214 % 77,57 9,35 7,01 6,07 100 No cirugía N 195 20 16 29 260 % 75,00 7,69 6,15 11,15 100 Total N 512 162 110 127 911 % 56,20 17,78 12,07 13,94 100 N: Número de pacientes. * Chi cuadrado de Pearson. 5.12. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS De las 911 bajas de combate, 409 (44,90 %) requirieron ser ingresadas en la Unidad de Cuidados Intensivos del Role 2 español de Herat (Afganistán). 5.12.1. ASOCIACIÓN ENTRE EL INGRESO EN UCI Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA La distribución de las puntuaciones del mISS, en función de si la baja ingresó o no en la UCI, mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). La puntuación del mISS en los ingresados en la UCI (mediana: 16; RIQ: 9-25) fue mayor que en los no ingresados en la UCI (mediana: 4; RIQ: 2-8) (p=0,000) (Tabla 61). ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 158 Tabla 61. Asociación entre la puntuación del mISS y el ingreso en UCI INGRESO EN UCI PUNTUACIÓN DEL mISS N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* No 502 55,10 6,34 7,39 4 2 8 1 57 0,000 Sí 409 44,90 17,75 11,39 16 9 25 1 57 Total 911 100,00 11,46 10,98 8 4 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. La distribución de las puntuaciones del mNISS, en función de si la baja fue ingresada o no en la UCI, mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). La pun- tuación del mNISS en los ingresados en la UCI (mediana: 17; RIQ: 9-27) fue mayor que en los no ingresados (mediana: 5; RIQ: 3-9) (p=0,000) (Tabla 62). Tabla 62. Asociación entre la puntuación del mNISS y el ingreso en UCI INGRESO EN UCI PUNTUACIÓN DEL mNISS N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* No 502 55,10 7,15 8,11 5 3 9 1 57 0,000 Sí 409 44,90 19,95 12,97 17 9 27 1 57 Total 911 100,00 12,90 12,33 9 4 18 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. La distribución de las puntuaciones del MCIS-ISS, en función de si la baja fue ingre- sada o no en la UCI, mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). La puntuación del MCIS-ISS en los ingresados en la UCI (mediana: 10; RIQ: 5-17) fue mayor que en los no ingresados (mediana: 3; RIQ: 1-5) (p=0,000) (Tabla 63). Tabla 63. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y el ingreso en UCI INGRESO EN UCI PUNTUACIÓN DEL MCIS-ISS N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* No 502 55,10 4,33 5,31 3 1 5 1 48 0,000 Sí 409 44,90 13,11 9,14 10 5 17 1 45 Total 911 100,00 8,27 8,49 5 2 10 1 48 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. La distribución de las puntuaciones del MCIS-NISS, en función de si la baja fue in- gresada o no en la UCI, mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). La puntuación del MCIS-NISS en los ingresados en la UCI (mediana: 16; RIQ: 8-25) fue mayor que en los no ingresados (mediana: 3; RIQ: 2-6) (p=0,000) (Tabla 65). 5. RESULTADOS 159 Tabla 64. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y el ingreso en UCI INGRESO EN UCI PUNTUACIÓN DEL MCIS-NISS N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* No 502 55,10 5,37 7,34 3 2 6 1 57 0,000 Sí 409 44,90 17,96 13,25 16 8 25 1 57 Total 911 100,00 11,02 12,15 6 2 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. 5.12.2. ASOCIACIÓN ENTRE EL INGRESO EN UCI Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA La distribución de los niveles de gravedad del mISS fue diferente entre las bajas ingre- sadas y las no ingresadas en la UCI (p=0,000). Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 119 (29,10 %) heridos ingresados en la UCI, y 15 (2,99 %) no ingresados en UCI, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 90 (22 %) ingresados en la UCI, y 390 (77,69 %) no ingresados (Tabla 65). Tabla 65. Asociación entre el mISS como variable categórica y el ingreso en UCI INGRESO EN UCI NIVEL DE GRAVEDAD mISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* No N 390 73 24 15 502 0,000 % 77,69 14,54 4,78 2,99 100 Sí N 90 94 106 119 409 % 22,00 22,98 25,92 29,10 100 Total N 480 167 130 134 911 % 52,69 18,33 14,27 14,71 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. La distribución de los niveles de gravedad del mNISS fue diferente entre las bajas ingresadas y las no ingresadas en la UCI (p=0,000). Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 136 (32,25 %) heridos ingresados en la UCI, y 15 (2,99 %) no ingresados en UCI, a la vez que fueron clasificados como nivel de grave- dad menor 74 (18,09 %) ingresados en la UCI, y 362 (72,11 %) no ingresados (Tabla 66). ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 160 Tabla 66. Asociación entre el mNISS como variable categórica y el ingreso en UCI INGRESO EN UCI NIVEL DE GRAVEDAD mNISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* No N 362 87 38 15 502 0,000 % 72,11 17,33 7,57 2,99 100 Sí N 74 92 107 136 409 % 18,09 22,49 26,16 33,25 100 Total N 436 179 145 151 911 % 47,86 19,65 15,92 16,58 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. La distribución de los niveles de gravedad del MCIS-ISS fue diferente entre las bajas ingresadas y las no ingresadas en la UCI (p=0,000). Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 62 (15,16 %) heridos ingresados en la UCI, y 9 (1,79 %) no ingresados en UCI, a la vez que fueron clasificados como nivel de gravedad menor 126 (30,81 %) ingresados en la UCI, y 437 (87,05 %) no ingresados (Tabla 67). Tabla 67. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y el ingreso en UCI INGRESO EN UCI NIVEL DE GRAVEDAD MCIS-ISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* No N 437 47 9 9 502 0,000 % 87,05 9,36 1,79 1,79 100 Sí N 126 109 112 62 409 % 30,81 26,65 27,38 15,16 100 Total N 563 156 121 71 911 % 61,80 17,12 13,28 7,79 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. La distribución de los niveles de gravedad del MCIS-NISS fue diferente entre las bajas ingresadas y las no ingresadas en la UCI (p=0,000). Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 115 (28,12 %) heridos ingresados en la UCI, y 12 (2,39 %) no ingresados en UCI, a la vez que fueron clasificados como nivel de grave- dad menor 104 (25,43 %) ingresados en la UCI, y 408 (81,27 %) no ingresados (Tabla 68). 5. RESULTADOS 161 Tabla 68. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y el ingreso en UCI INGRESO EN UCI NIVEL DE GRAVEDAD MCIS-NISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* No N 408 71 11 12 502 0,000 % 81,27 14,14 2,19 2,39 100 Sí N 104 91 99 115 409 % 25,43 22,25 24,21 28,12 100 Total N 512 162 110 127 911 % 56,20 17,78 12,07 13,94 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. 5.13. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN MORTALIDAD De las 911 bajas de combate, 32 (3,51 %) sufrieron lesiones que provocaron su falle- cimiento en el Role 2 español de Herat (Afganistán). 5.13.1. ASOCIACIÓN ENTRE LA MORTALIDAD Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CONTINUA La distribución de las puntuaciones del mISS, en función de la mortalidad, mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). La puntuación del mISS en las bajas que fallecieron (mediana: 29; RIQ: 25-45) fue mayor que en las que no fallecieron (mediana: 6; RIQ: 4-16) (p=0,000) (Tabla 69). Tabla 69. Asociación entre la puntuación del mISS y la mortalidad EXITUS PUNTUACIÓN DEL mISS N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* No 879 96,49 10,67 10,09 6 4 16 1 57 0,000 Sí 32 3,51 33,31 11,82 29 25 45 11 57 Total 911 100,00 11,46 10,98 8 4 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. La distribución de las puntuaciones del mNISS, en función de la mortalidad, mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). La puntuación del mNISS en las bajas que fallecieron (mediana: 36; RIQ: 25-49) fue mayor que en las que no fallecieron (mediana: 9; RIQ: 4-18) (p=0,000) (Tabla 70). ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 162 Tabla 70. Asociación entre la puntuación del mNISS y la mortalidad EXITUS PUNTUACIÓN DEL mNISS N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* No 879 96,49 11,97 11,28 9 4 17 1 57 0,000 Sí 32 3,51 38,47 12,77 36 25 49 19 57 Total 911 100,00 12,90 12,33 9 4 18 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. La distribución de las puntuaciones del MCIS-ISS, en función de la mortalidad, mos- tró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). La puntuación del MCIS-ISS en las bajas que fallecieron (mediana: 55; RIQ: 21-32) fue mayor que en las que no fallecieron (mediana: 4; RIQ: 2-10) (p=0,000) (Tabla 71). Tabla 71. Asociación entre la puntuación del MCIS-ISS y la mortalidad EXITUS PUNTUACIÓN DEL MCIS-ISS N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* No 879 96,49 7,59 7,72 4 2 10 1 45 0,000 Sí 32 3,51 26,84 7,73 25 21 32 16 48 Total 911 100,00 8,27 8,49 5 2 10 1 48 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. La distribución de las puntuaciones del MCIS-NISS, en función de la mortalidad, mos- tró diferencias estadísticamente significativas (p=0,000). La puntuación del MCIS- NISS en las bajas que fallecieron (mediana: 36; RIQ: 25-48) fue mayor que en las que no fallecieron (mediana: 5; RIQ: 2-13) (p=0,000) (Tabla 72). Tabla 72. Asociación entre la puntuación del MCIS-NISS y la mortalidad EXITUS PUNTUACIÓN DEL MCIS-NISS N % Media DE Mediana P25 P75 Mínimo Máximo p* No 879 96,49 10,14 11,17 5 2 13 1 57 0,000 Sí 32 3,51 35,22 13,13 36 25 48 16 57 Total 911 100,00 11,02 12,15 6 2 16 1 57 N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *U de Mann-Whitney. 5.13.2. ASOCIACIÓN ENTRE LA MORTALIDAD Y LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO VARIABLE CATEGÓRICA La distribución de los niveles de gravedad del mISS fue diferente entre las bajas que fallecieron y las que no fallecieron (p=0,000). Por ejemplo, fueron clasificados como 5. RESULTADOS 163 nivel de gravedad crítico 28 (87,50 %) pacientes que fallecieron, y 106 (12,06 %) que no fallecieron, a la vez que en el nivel de gravedad menor no fue clasificado ningún paciente que falleció, pero fueron clasificados 480 (54,61 %) pacientes que no fallecie- ron (Tabla 73). Tabla 73. Asociación entre el mISS como variable categórica y la mortalidad EXITUS NIVEL DE GRAVEDAD mISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* No N 480 166 127 106 879 0,000 % 54,61 18,89 14,45 12,06 100 Sí N 0 1 3 28 32 % 0,00 3,13 9,38 87,50 100 Total N 480 167 130 134 911 % 52,69 18,33 14,27 14,71 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. La distribución de los niveles de gravedad del mNISS fue diferente entre las bajas que fallecieron y las que no fallecieron (p=0,000). Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 29 (90,63 %) pacientes que fallecieron, y 122(13,88 %) que no fallecieron, a la vez que en el nivel de gravedad menor no fue clasificado ningún paciente que falleció, pero fueron clasificados 436 (49,60 %) pacientes que no fallecie- ron. Ninguna baja fallecida fue clasificada en una categoría de gravedad inferior a «grave» (Tabla 74). Tabla 74. Asociación entre el mNISS como variable categórica y la mortalidad EXITUS NIVEL DE GRAVEDAD mNISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* No N 436 179 142 122 879 0,000 % 49,60 20,36 16,15 13,88 100 Sí N 0 0 3 29 32 % 0,00 0,00 9,38 90,63 100 Total N 436 179 145 151 911 % 47,86 19,65 15,92 16,58 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. La distribución de los niveles de gravedad del MCIS-ISS fue diferente entre las bajas que fallecieron y las que no fallecieron (p=0,000). Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 22 (68,75 %) pacientes que fallecieron, y 49 (5,57 %) ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 164 que no fallecieron, a la vez que en el nivel de gravedad menor no fue clasificado ningún paciente que falleció, pero fueron clasificados 563 (64,05 %) pacientes que no fallecie- ron. Ninguna baja fallecida fue clasificada en una categoría de gravedad inferior a «grave» (Tabla 75). Tabla 75. Asociación entre el MCIS-ISS como variable categórica y la mortalidad EXITUS NIVEL DE GRAVEDAD MCIS-ISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* No N 563 156 111 49 879 0,000 % 64,05 17,75 12,63 5,57 100 Sí N 0 0 10 22 32 % 0,00 0,00 31,25 68,75 100 Total N 563 156 121 71 911 % 61,80 17,12 13,28 7,79 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. La distribución de los niveles de gravedad del MCIS-NISS fue diferente entre las bajas que fallecieron y las que no fallecieron (p=0,000). Por ejemplo, fueron clasificados como nivel de gravedad crítico 24 (75,00 %) pacientes que fallecieron, y 103 (11,72 %) que no fallecieron, a la vez que en el nivel de gravedad menor no fue clasificado ningún paciente que falleció, pero fueron clasificados 512 (58,25 %) pacientes que no fallecie- ron. Ninguna baja fallecida fue clasificada en una categoría de gravedad inferior a «grave» (Tabla 76). Tabla 76. Asociación entre el MCIS-NISS como variable categórica y la mortalidad EXITUS NIVEL DE GRAVEDAD MCIS-NISS Menor Moderado Grave Crítico Total p* No N 512 162 102 103 879 0,000 % 58,25 18,43 11,60 11,72 100 Sí N 0 0 8 24 32 % 0,00 0,00 25,00 75,00 100 Total N 512 162 110 127 911 % 56,20 17,78 12,07 13,94 100 N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de Pearson. 5. RESULTADOS 165 5.14. ANÁLISIS DE LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO TESTS DIAGNÓSTICOS DE GRAVEDAD 5.14.1. ANÁLISIS DEL MISS COMO TEST DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD El mISS, como test diagnóstico para predecir la aparición de un evento de gravedad mayor, tuvo una sensibilidad de 45,14 %, una especificidad de 98,81 %, un VPP de 98,48 %, un VPN de 51,19 %, un CPP de 37,80, y un CPN de 0,56 (Tabla 77). Tabla 77. Análisis del mISS como test diagnóstico de gravedad TEST DE REFERENCIA (EVENTO DE GRAVEDAD MAYOR*) Sí No Total mISS** Positivo 260 4 264 Negativo 316 331 647 Total 576 335 911 *Evento de gravedad mayor: Cirugía mayor, estancia en UCI, o muerte. **mISS: Positivo: Grave o crítico; Negativo: Menor o moderado. LI-IC95 % LS-IC95 % Sensibilidad 45,14 % 41,12 % 49,22 % Especificidad 98,81 % 96,97 % 99,53 % Valor predictivo positivo 98,48 % 96,17 % 99,41 % Valor predictivo negativo 51,16 % 47,31 % 54,99 % Cociente de probabilidades positivo 37,80 14,21 100,55 Cociente de probabilidades negativo 0,56 0,51 0,60 LI: Límite inferior; LS: Límite superior: IC95 %: Intervalo de confianza al 95 %. 5.14.2. ANÁLISIS DEL MNISS COMO TEST DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD El mNISS, como test diagnóstico para predecir la aparición de un evento de gravedad mayor, tuvo una sensibilidad de 50,52 %, una especificidad de 98,51 %, un VPP de 98,31 %, un VPN de 53,66 %, un CPP de 33,85, y un CPN de 0,50 (Tabla 78). Tabla 78. Análisis del mNISS como test diagnóstico de gravedad TEST DE REFERENCIA (EVENTO DE GRAVEDAD MAYOR*) Sí No Total mNISS** Positivo 291 5 296 Negativo 285 330 615 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 166 Total 576 335 911 *Evento de gravedad mayor: Cirugía mayor, estancia en UCI, o muerte. **mNISS: Positivo: Grave o crítico; Negativo: Menor o moderado. LI-IC95 % LS-IC95 % Sensibilidad 50,52 % 46,45 % 54,59 % Especificidad 98,51 % 96,55 % 99,36 % Valor predictivo positivo 98,31 % 96,11 % 99,28 % Valor predictivo negativo 53,66 % 49,71 % 57,56 % Cociente de probabilidades positivo 33,85 14,13 81,10 Cociente de probabilidades negativo 0,50 0,46 0,55 LI: Límite inferior; LS: Límite superior: IC95 %: Intervalo de confianza al 95 %. 5.14.3. ANÁLISIS DEL MCIS-ISS COMO TEST DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD El MCIS-ISS, como test diagnóstico para predecir la aparición de un evento de grave- dad mayor, tuvo una sensibilidad de 32,99 %, una especificidad de 99,40 %, un VPP de 98,96 %, un VPN de 46,31 %, un CPP de 55,25, y un CPN de 0,67 (Tabla 79). Tabla 79. Análisis del MCIS-ISS como test diagnóstico de gravedad TEST DE REFERENCIA (EVENTO DE GRAVEDAD MAYOR*) Sí No Total MCIS-ISS** Positivo 190 2 192 Negativo 386 333 719 Total 576 335 911 *Evento de gravedad mayor: Cirugía mayor, estancia en UCI, o muerte. **MCIS-ISS: Positivo: Grave o crítico; Negativo: Menor o moderado. LI-IC95 % LS-IC95 % Sensibilidad 32,99 % 29,27 % 36,93 % Especificidad 99,40 % 97,85 % 99,84 % Valor predictivo positivo 98,96 % 96,28 % 99,71 % Valor predictivo negativo 46,31 % 42,70 % 49,97 % Cociente de probabilidades positivo 55,25 13,81 221,09 Cociente de probabilidades negativo 0,67 0,64 0,71 LI: Límite inferior; LS: Límite superior: IC95 %: Intervalo de confianza al 95 %. 5. RESULTADOS 167 5.14.4. ANÁLISIS DEL MCIS-NISS COMO TEST DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD El MCIS-NISS, como test diagnóstico para predecir la aparición de un evento de gra- vedad mayor, tuvo una sensibilidad de 40,63 %, una especificidad de 99,10 %, un VPP de 98,96 %, un VPN de 98,73 %, un CPP de 45,36, y un CPN de 0,60 (Tabla 80). Tabla 80. Análisis del MCIS-NISS como test diagnóstico de gravedad TEST DE REFERENCIA (EVENTO DE GRAVEDAD MAYOR*) Sí No Total MCIS-NISS** Positivo 234 3 237 Negativo 342 332 674 Total 576 335 911 *Evento de gravedad mayor: Cirugía mayor, estancia en UCI, o muerte. **MCIS-NISS: Positivo: Grave o crítico; Negativo: Menor o moderado. LI-IC95 % LS-IC95 % Sensibilidad 40,63 % 36,69 % 44,69 % Especificidad 99,10 % 97,40 % 99,69 % Valor predictivo positivo 98,73 % 96,35 % 99,57 % Valor predictivo negativo 49,26 % 45,50 % 53,03 % Cociente de probabilidades positivo 45,36 14,64 140,55 Cociente de probabilidades negativo 0,60 0,56 0,64 LI: Límite inferior; LS: Límite superior: IC95 %: Intervalo de confianza al 95 %. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 168 5.14.5. COMPARACIÓN DEL MCIS-NISS CON EL MISS, MNISS, Y MCIS-ISS COMO MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LA GRAVEDAD En la comparación del MCIS-NISS con el mISS no se observaron diferencias estadís- ticamente significativas en la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN (Tabla 81). Tabla 81. Comparación del MCIS-NISS y mISS como métodos diagnósticos de la gravedad MCIS-NISS mISS Diferencia IC-95 % de la diferencia p Sensibilidad 40,63 % 45,14 % -4,51 % -10,20 % 1,20 % 0,122 Especificidad 99,10 % 98,81 % 0,30 % -1,20 % 1,80 % 0,704 Valor predictivo positivo 98,73 % 98,48 % 0,25 % -1,80 % 2,30 % 0,812 Valor predictivo negativo 49,26 % 51,16 % -1,90 % -7,30 % 3,50 % 0,490 En la comparación del MCIS-NISS con el mNISS, la sensibilidad del mNISS (50,52 %) fue superior a la sensibilidad del MCIS-NISS (40,63 %) (diferencia=- 9,90 %; p=0,001). Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente signi- ficativas entre el MCIS-NISS y mNISS en la especificidad, el VPP y VPN (Tabla 82). Tabla 82. Comparación del MCIS-NISS y mNISS como métodos diagnósticos de la gravedad MCIS-NISS mNISS Diferencia IC-95 % de la diferencia p Sensibilidad 40,63 % 50,52 % -9,90 % -15,60 % -4,20 % 0,001 Especificidad 99,10 % 98,51 % 0,60 % -1,00 % 2,20 % 0,447 Valor predictivo positivo 98,73 % 98,31 % 0,42 % -1,60 % 2,50 % 0,690 Valor predictivo negativo 49,26 % 53,66 % -4,40 % -9,90 % 1,10 % 0,114 En la comparación del MCIS-NISS con el MCIS-ISS la sensibilidad del MCIS-NISS (40,63 %) fue superior a la sensibilidad del MCIS-ISS (32,99 %) (diferencia=-7,64 %; p=0,007). Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el MCIS-NISS y MCIS-ISS en la especificidad, el VPP y VPN (Tabla 83). Tabla 83. Comparación del MCIS-NISS y MCIS-ISS como métodos diagnósticos de la gravedad MCIS-NISS MCIS-ISS Diferencia IC-95 % de la diferencia p Sensibilidad 40,63 % 32,99 % 7,64 % 2,10 % 13,20 % 0,007 Especificidad 99,10 % 99,40 % -0,30 % -1,60 % 1,00 % 0,654 Valor predictivo positivo 98,73 % 98,96 % -0,22 % -2,20 % 1,80 % 0,830 Valor predictivo negativo 49,26 % 46,31 % 2,94 % -2,30 % 8,20 % 0,272 6. DISCUSIÓN 6. DISCUSIÓN 171 La revisión de estudios sobre bajas civiles y su discusión con los datos de origen mili- tar, puede ser imprecisa e inadecuada debido a las grandes diferencias existentes en lo que respecta a los mecanismos de lesión, al patrón lesional y a la gravedad de las le- siones entre los pacientes heridos durante los conflictos armados y los pacientes heri- dos en el ámbito civil. En consecuencia, para el desarrollo de esta tesis se ha tratado de revisar y profundizar en la literatura científica referente en particular a la baja de combate. 6.1. EL AGENTE LESIVO Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE Cuando nos adentramos en el estudio del agente lesivo en los conflictos armados surge cierta confusión en la literatura científica debido a las diferentes categorías y definicio- nes de los agentes y de los mecanismos de lesión de los mismos, sin existir denomina- ciones y clasificaciones que hayan sido formalmente aceptadas. Bajo nuestro punto vista, y el de muchos otros autores, las principales armas de guerra pueden ser divididas en dos grandes grupos: armas de fuego y explosivos. Armas de fuego: en este grupo se incluyen las armas de fuego largas (escopetas, fusiles, rifles y ametralladoras) y las armas de fuego cortas (pistolas, revólveres y pistolas ametralladoras). Explosivos: en este grupo se incluyen los obuses, los cohetes, los misiles, las granadas, las minas (anticarro y antipersona) y los IEDs, entre otros. 6.2.1. DISTRIBUCIÓN DEL AGENTE LESIVO EN LOS CONFLICTOS ARMADOS Durante el siglo pasado se produjo un aumento progresivo en las lesiones relacionadas con explosiones, y a su vez, una concomitante disminución de las lesiones relacionadas con armas de fuego (Tabla 84). Esta tendencia se ha visto acelerada sustancialmente durante los últimos conflictos armados recientes del siglo XXI. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 172 Tabla 84. Distribución del agente lesivo en los principales conflictos armados del siglo XX ARMA DE FUEGO (%) EXPLOSIVOS (%) OTROS (%) 1ª Guerra Mundial (1914-1918)207 65 35 - 2ª Guerra Mundial (1939-1945)207 27 73 - Guerra de Corea (1950-1953)208 31 69 - Guerra de Vietnam (1965-1970)209 35 65 - Irlanda del Norte (1969-1998)210 55 22 20 Guerra Líbano-Israelí (1982)211 12 53 35 Guerra de la Malvinas (1982)212 32 56 12 Guerra del Golfo (1990-1991)213 10 35 55 Somalia (1992)214 55 31 14 Guerra de Bosnia (1992-1995)215 49 46 5 Figura 87. Ataque con explosivos al paso de un convoy en Afganistán Nota: fotografía cedida al autor. La tabla 85 muestra la distribución etiológica del agente lesivo en los conflictos de Afganistán e Irak según publicaciones recientes. 6. DISCUSIÓN 173 Tabla 85. Distribución del agente lesivo en los conflictos de Irak y Afganistán ZO PERIODO DE ESTUDIO BAJAS DE COMBATE (n) ARMA DE FUEGO (%) EXPLOSIVOS (%) OTROS (%) Peoples et al.216 Afganistán 2001-2002 224 13 52 35 Zouris et al.217 Irak 2003 279 29 46 29 Owens et al.193 Irak y Afganistán 2001-2005 1566 19 79 2 Acosta et al.218 Afganistán 2004 125 38 22 40 Ramasamy et al.219 Irak 2006 86 21 76 - Belmont et al.194 Irak 2007 390 9 87 4 Navarro Suay et al.220 Afganistán 2005-2008 256 21 71 20 Lechner et al.221 Irak y Afganistán 2001-2009 4695 12 64 23 Shen-Gunther et al.222 Afganistán 2005-2006 302 34 59 7 Belmont el al.223 Irak y Afganistán 2005-2009 7877 20 74 6 Popivanov et al.224 Afganistán 2010 111 50,45 49,54 - Kotwal et al.225 Irak 2003-2010 1692 22,1 77,7 0,2 Hoencamp et al.226 Afganistán 2006-2010 1101 16 69 15 Poyat et al.227 Afganistán 2001-2010 76 33 57 9 Précloux et al.228 Afganistán 2011 267 38,07 16,25 - Schoenfeld et al.229 Irak y Afganistán 2003-2011 701 18 70 12 Navarro Suay et al.118 Afganistán 2012 25 16 84 - Torres León et al.111 Afganistán 2009-2012 15 26,66 73,33 - Kotwal et al.230 Afganistán 2008-2014 9557 58,4 28,5 7,7 Penn-Barwell et al.231 Irak y Afganistán 2003-2014 2102 29,87 70,12 - Janak et al.232 Irak y Afganistán 2001-2014 5703 22,6 72 5,4 Schauer et al.233 Irak y Afganistán 2007-2016 28 222 23,6 55,3 21,09 Las diferencias en el mecanismo de lesión entre los distintos estudios es un reflejo del cambio en las tácticas enemigas durante el curso de los conflictos. En Afganistán y en Irak, al inicio de los conflictos, éstos se desarrollaron más bien como una guerra de tipo tradicional en donde la mayoría de las lesiones fueron causadas por armas de ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 174 fuego, mientras que en las fases finales de ambos conflictos, la insurgencia se caracte- rizó por la utilización de emboscadas, y el uso de IEDs y otros dispositivos explosi- vos234,235. Precisamente, en una revisión sistemática que analizó la prevalencia y características de 19 750 bajas en combate de las fuerzas de la coalición OTAN en Irak y Afganistán hasta diciembre de 2013, se observó que el 72 % de las bajas presentaron lesiones por explosivos mientras que el 18 % sufrieron lesiones por arma de fuego236. En nuestro trabajo, de las 911 bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, la mayoría sufrieron lesiones por explosivos (n = 590; 64,76 %), frente a un 34,68 % (n = 316) que presentaron heridas por arma de fuego. Otros trabajos también han estudiado el agente lesional en bajas de combate atendidas en diferentes MTF de nivel Role 2 en Afganistán. Navarro Suay et al. encontraron un 71 % de lesionados por explosivos y un 21 % de heridos por arma de fuego, entre las 256 bajas de combate que fueron atendidas durante un MEDEVAC o en el Role 2 español en Afganistán entre los años 2005 y 2008220. De forma similar, Hoencamp et al. analizaron a las 1101 bajas de combate atendidas, entre el mes de agosto de 2006 y el mes de agosto de 2010, en el Role 2 holandés desplegado en la base multinacional Tarin Kowt en Uruz- gan, Afganistán. Las bajas de las fuerzas de la coalición ISAF (69 %) resultaron heridas con mayor frecuencia por artefactos explosivos que las Fuerzas de Seguridad Nacional afganas (52,8 %) y los civiles (47,9 %). Del mismo modo, las fuerzas de seguridad nacional afganas (42.8 %) y la población civil (40,1 %) fueron víctimas de heridas por arma de fuego con mayor frecuencia que las fuerzas de la coalición (14,9 %)226. 6. DISCUSIÓN 175 Figura 88. Ataque con IED sobre vehículo ambulancia español en Afganistán Nota: fotografía cedida al autor. Al mismo tiempo que se ha producido un uso extendido del IED como agente lesivo, los conflictos recientes han sido testigos de un aumento sustancial en la proporción de lesiones causadas por otros agentes explosivos. A lo largo del siglo XX, se produjo una tendencia generalizada por la cual el número de víctimas debido a explosivos au- mentó respecto al número de heridos por arma de fuego. En un análisis epidemioló- gico de las lesiones en combate durante las operaciones «Iraqi Freedom» (OIF) (Irak) y «Enduring Freedom» (OEF) (Afganistán) se documentó que el 81 % de todas las lesiones fueron secundarias a explosiones193. Mientras que la cifra de bajas de combate secun- darias a trauma balístico osciló entre del 16 % y el 23 % durante OIF y OEF, repre- sentando la proporción más baja de lesiones de combate por arma de fuego en la historia reciente193,194,237. La tendencia en la distribución etiológica del agente lesivo se ha mantenido estable en conflictos armados recientes y actuales localizados en otros TO, de modo que los explosivos continúan siendo la principal causa de lesión entre los combatientes, a ex- cepción de los actuales conflictos armados en Nigeria, Siria o Libia, desarrollados en ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 176 entornos urbanos o semiurbanos en donde el arma de fuego constituye el principal agente lesivo238–240. Tabla 86. Distribución del agente lesivo en conflictos armados recientes y actuales ZO PERIODO DE ESTUDIO BAJAS DE COMBATE (n) ARMA DE FUEGO ( %) EXPLOSIVOS ( %) OTROS ( %) Lakstein et al.241 Israel 2000-2001 96 63,5 14,6 21,9 Schwartz et al.242 Líbano 2006 677 12,7 63,5 23,81 Boonthep et al.243 Tailandia 2010 153 6,5 90,2 3,3 Uruc et al.238 Siria 2011-2013 579 77,5 7,5 14,8 Akpoto et al.244 Mali 2014 50 10 90 - Dubost et al.245 Mali y Rep. Centroafricana 2014 45 27 50 - Ozdogan et al.239 Siria 2012-2014 80 63,75 23,75 12,5 Hussain et al.240 Nigeria 2013-2014 209 71,3 22,4 6,7 Hahn et al.246 Irak (Op. «Inhe- rent Resolve») 2015-2016 288 40 55 15 Schauer et al.247 Irak (Op. «Inhe- rent Resolve») 2014-2017 826 36,8 47,7 - Nerlander et al.248 Mosul (Irak) 2016-2017 1725 18 82 - Zhang et al.249 Mali 2014-2018 511 18,3 39,3 - Travers et al.250 Sahel 2013-2018 183 21,9 73,2 4,9 Biçen et al.251 Libia 2011-2020 291 59,1 19,2 18,5 6.2.2. RELACIÓN ENTRE EL AGENTE LESIVO Y LA GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE Varios trabajos han analizado la gravedad en las bajas heridas por explosivos y las diferencias entre las que fallecieron y los supervivientes. Nelson et al. revisaron 18 bajas de combate heridas por IEDs en Irak en el año 2004, encontrando una puntua- ción media del ISS de 33,4 para las bajas que fallecieron y una media de 11,9 para las que sobrevivieron195. También en Irak, Ramasamy et al. estudiaron a 53 bajas de com- bate secundarias a lesiones por IEDs durante el año 2006. Las puntuaciones del NISS presentaron una distribución bimodal, en todas las bajas fallecidas la puntuación del NISS fue de 75, mientras que la mediana de la puntuación del NISS de los sobrevi- vientes (n = 41) fue de 3 (RIQ: 1-50). En incidentes donde no hubo bajas mortales, la puntuación media del NISS entre los sobrevivientes (n = 28) fue de 4,39. Sin embargo, 6. DISCUSIÓN 177 en incidentes donde hubo al menos una baja mortal, la puntuación media del NISS de esos sobrevivientes (n = 13) fue de 7,77, por lo que no se observó una diferencia estadística en las puntuaciones del NISS entre los supervivientes de los incidentes con bajas mortales y los incidentes en los que no hubo fallecidos. En nuestra serie, las bajas heridas por explosivos (n = 590; 64,76 %) presentaron unas puntuaciones medias del mNISS y del MCIS-NISS de 12,61 y de 10,8, respectivamente. En ambos índices de gravedad, la distribución de las puntuaciones en función del agente lesivo mostró di- ferencias estadísticamente significativas (Tablas 22 y 24). McGuire et al. han analizado y comparado a 2629 bajas británicas por explosivos du- rante las Operaciones «Banner» (Irlanda del Norte, 1969-1997), «Telic» (Irak, 2003- 2011) y «Herrick» (Afganistán, 2003-2013). Durante la Op. «Banner», más de 1 de cada 10 bajas con un MaxAIS de 3 fallecieron a causa de sus heridas, esta cifra disminuyó a 1 de cada 100 en la Op. «Herrick», lo que se traduce una reducción de un 92 % en la mortalidad de las bajas por explosivos con un MaxAIS de 3. De manera similar, la reducción en la mortalidad en las bajas con puntuaciones MaxAIS de 4 y 5 entre las Op. «Banner» y «Herrick» sería del 46 % y 11 %, respectivamente. En el análisis del NISS, las puntuaciones medias se mostraron similares en los tres conflictos. La pun- tuación media del NISS entre las bajas que fallecieron a causa de lesiones por explosi- vos durante las Op.«Banner», «Telic» y «Herrick» fue de 57, 61 y 61, respectivamente. Mientras que la puntuación media del NISS entre las bajas que sobrevivieron a las lesiones por explosivos durante las Op. «Banner», «Telic» y «Herrick» fue de 5, 6 y 9, respectivamente252. De igual modo, algunos autores han estudiado la gravedad en las bajas heridas por arma de fuego. Penn-Barwell y Sargeant analizaron 450 bajas británicas con heridas por arma de fuego entre los años 2009 y 2013. De las 450 bajas, noventa y seis (21 %) resultaron fallecidas a causa de sus heridas, y 354 (79 %) sobrevivieron. La mediana del NISS en las bajas que fallecieron fue de 75, aunque veinte de ellas presentaron un NISS inferior a 75; mientras que la mediana del NISS entre los supervivientes fue de 12 (RIQ: 4-48) con diez de ellos con un NISS de 75, todos los cuales presentaron heridas penetrantes en la cabeza253. En nuestra serie, las medianas del mNISS y del MCIS-NISS entre los heridos por arma de fuego (n = 316; 34,69 %) fueron de 9 (RIQ: 5-19) y de 8 (RIQ: 4-17), respectivamente (Tablas 22 y 24). Durante la segunda intifada, el arma de fuego fue el mecanismo lesional en el 63,5 % de los militares israelíes heridos. Entre las bajas que fueron categorizadas como ISS ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 178 menor (puntuación 1-8) el 56,3 % fueron heridas por arma de fuego, entra las catego- rizada como ISS moderado (puntuación 9-15) un 25 %, y en aquellas bajas que pre- sentaron una puntuación ISS superior a 15 el arma de fuego fue el agente lesivo en el 60 % de ellas241. En el Role 2 español de Herat, 136 (43,04 %) de las bajas heridas por arma de fuego fueron categorizadas con un mISS menor, 72 (22,78 %) con un mISS moderado, y a un 34,17 % (n = 108) con una puntuación del mISS superior a 15 (categorías grave y crítico). Por su parte el índice MCIS-ISS clasificó a 174 (55,06 %) bajas por arma de fuego en nivel de gravedad menor, a 66 (20,89 %) en nivel de gra- vedad moderado, a 55 (17,41,78 %) en nivel de gravedad grave y a 21 (6,65 %) en nivel de gravedad crítico (Tablas 25 y 27). Son varios los trabajos en los que se relacionan y comparan la gravedad de las bajas según el tipo de agente lesivo. En el trabajo de Navarro Suay et al., de las 256 bajas de combate (71 % heridas por explosivos y 21 % heridas por arma de fuego) que fueron atendidas en Afganistán entre los años 2005 y 2008, las puntuaciones del NISS fueron más altas en las bajas por arma de fuego (14 ± 1) que por explosivos (8.5 ± 1.5)220. Al igual que entre las 566 bajas de combate británicas en Afganistán, donde la media de las puntuaciones del ISS fue superior en las bajas heridas por arma de fuego (n = 52) que en aquellas que fueron heridas por explosivos (n = 504), 40,7 y 26,7, respectiva- mente254. Por su parte, en el estudio de Popivanov et al., de las 111 bajas de combate atendidas por dos equipos quirúrgicos búlgaros en Afganistán durante el año 2010, las víctimas de explosivos (n = 55) sufrieron lesiones de mayor gravedad, con una me- diana del ISS significativamente más alta (20,54; respecto a una mediana de 9,23 en las bajas por arma de fuego) y una mayor proporción de bajas con una puntuación del ISS superior a 16 (60 %, respecto a un 33,92 % en las bajas por arma de fuego)224. Por otro lado, en estudios realizados en MTF de nivel Role 4 las puntuaciones en los índices de gravedad han sido superiores en las bajas heridas por explosivos. En un estudio realizado en el Role 4 británico, de las 305 bajas de combate atendidas durante el año 2009, las que fueron heridas por IEDs (n = 197) presentaron puntuaciones más altas en los índices ISS y NISS (media de 9 y 12, respectivamente), que las bajas heridas por arma de fuego (n = 71), cuyas puntuaciones medias del ISS y del NISS fueron 5 y 8, respectivamente255. También en el Role 4 español, de las 21 bajas de combate aten- didas entre 2008 y 2013, tres (27,4 %) de las víctimas por IEDs se clasificaron con un NISS menor, cuatro (36,3 %) con un NISS moderado y cuatro (36,3 %) como NISS grave-crítico. Mientras que 6 (60 %) de las bajas por arma de fuego fueron categoriza- das como leves y 4 (40 %) como moderadas121. 6. DISCUSIÓN 179 De manera análoga, de entre las bajas fallecidas, aquellas que sufrieron lesiones por explosivos también han presentado puntuaciones más elevadas en los índices de gra- vedad. Entre 2001 y 2018, Mazuchowski et al. analizaron a 369 militares estadouni- denses de operaciones especiales fallecidos en Irak y Afganistán. Entre las bajas falle- cidas por explosivos (n = 166), la mediana de las puntuaciones del ISS y del NISS fue de 75 (RIQ: 34-75) y de 75 (RIQ: 48-75), respectivamente. Mientras que para las bajas fallecidas por lesiones causadas por armas de fuego (n = 147), la mediana de las pun- tuaciones del ISS y del NISS fue de 35 (RIQ: 26–75) y de 57 (45–75), respectiva- mente256. En nuestro trabajo, todos los índices de gravedad estudiados (mISS, mNISS, MCIS- ISS y MCIS-NISS) presentaron puntuaciones medias y medianas superiores en el grupo de bajas heridas por arma de fuego (Tablas 21-25). No obstante, es necesario recalcar que, las puntuaciones en todos los índices fueron más elevadas y estadística- mente significativas en las bajas que habían sido heridas simultáneamente por armas de fuego y explosivos respecto a aquellas que habían sido heridas por un único agente lesivo (Tablas 21-25). 6.2. EL PATRÓN LESIONAL Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE El agente lesivo y el patrón lesional de las bajas de combate han sufridos cambios constantes en función del desarrollo de nuevos sistemas de armas, de la aparición de nuevos materiales de protección personal y de la propia naturaleza de los conflictos. Las características de las lesiones de combate difieren ampliamente de las encontradas en la práctica civil en términos de epidemiología, mecanismo de lesión y respuesta fisiopatológica257. 6.2.1. DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA DE LAS LESIONES DE COMBATE La distribución anatómica de las lesiones en la baja de combate en los principales conflictos armados del siglo XX se muestra en la tabla 87. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 180 Tabla 87. Distribución del patrón lesional en los principales conflictos armados del siglo XX CABEZA Y CUELLO (%) TÓRAX (%) ABDOMEN (%) EXTREMIDADES SUPERIORES- MMSS (%) EXTREMIDADES INFERIORES- MMII (%) OTROS (%) 2ª Guerra Mun- dial (1939- 1945)207 4 8 4 75 9 Guerra de Corea (1950-53)208 12 16 11 61 Guerra de Viet- nam (1965- 1970)258 14 7 5 74 Irlanda del Norte (1969- 1998)210 20 15 15 50 Guerra Líbano- Israelí (1982)211 11,5 16 18 45,5 Guerra de la Malvinas (1982)259 24 12 8 38 43 5 Guerra del Golfo (1990-1991)213 23,87 5,72 3,24 30,31 36,77 Las extremidades, y en particular los miembros inferiores, son las áreas más común- mente lesionadas en las bajas de combate. El alcance y la gravedad de la lesión depen- derá en gran medida del tipo de agente lesivo y de las medidas de protección pasiva empleadas por la víctima. La mayoría de las lesiones no mortales en bajas de combate se producen en los tejidos blandos de las extremidades, sin embargo, los estudios so- bre autopsias realizada en fallecidos estadounidenses durante la Segunda Guerra Mun- dial y la Guerra de Vietnam, y en fallecidos israelíes en el Líbano, han demostrado que la mayoría de las muertes se debieron a lesiones en la cabeza y en el tórax260,261. Como elemento complementario a nuestro estudio, se ha realizado una revisión siste- mática de los trabajos que han descrito el patrón de lesión de la baja de combate en Afganistán e Irak. La tabla 88 muestra la distribución anatómica de las lesiones en las bajas de combate de ambos conflictos. 6. DISCUSIÓN 181 Tabla 88. Distribución del patrón lesional en la baja de combate en los conflictos de Afganistán e Irak ZO PERIODO DE ESTUDIO BAJAS DE COMBATE (n) HERIDAS DE GUERRA (n) CABEZA Y CUELLO (%) TÓRAX (%) ABDOMEN (%) MMSS (%) MMII (%) OTROS (%) Peoples et al.216 Afganistán 2001-2002 224 - 17 12 7 58 6 Patel at al.262 Irak 2003 79 90 13 10 8 56 13 Zouris et al.217 Irak 2003 279 454 18,6 9,5 3,6 33,9 34,5 - Acosta et al.218 Afganistán 2004 125 209 25,35 14,35 12,44 17,7 23,44 6,69 Owens et al.193 Irak y Afganistán 2001-2005 1566 6609 30 6 11 54 - Shen-Gunther et al.222 Afganistán 2005-2006 302 568 17 6 7 13 23 - Ramasamy et al.219 Irak 2006 86 205 20,6 6,3 4,9 29,8 38 - Belmont et al.194 Irak 2007 390 500 36,2 7,5 6,9 49,4 - Navarro Suay et al.220 Afganistán 2005-2008 256 - 16 19 22 39 48 - Lechner et al.221 Irak y Afganistán 2001-2009 4695 - 36 46 10 8 Belmont el al.223 Irak y Afganistán 2005-2009 7877 29 624 28,1 9,9 10,1 51,9 - Popivanov et al.224 Afganistán 2010 111 192 18,75 19,27 17,7 36,97 - Kotwal et al.225 Irak 2003-2010 1692 - 29,8 10,7 7,7 43,3 8,5 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 182 ZO PERIODO DE ESTUDIO BAJAS DE COMBATE (n) HERIDAS DE GUERRA (n) CABEZA Y CUELLO (%) TÓRAX (%) ABDOMEN (%) MMSS (%) MMII (%) OTROS (%) Hoencamp et al.226 Afganistán 2006-2010 1101 1617 21 13 14 20 33 - Poyat et al.227 Afganistán 2001-2010 76 - 45 24 26 85 - Précloux et al.228 Afganistán 2011 267 558 16,71 12,73 16,46 20,93 29,71 - Schoenfeld et al.229 Irak y Afganistán 2003-2011 701 3189 34 16 17 34 - Navarro Suay et al.118 Afganistán 2012 25 - 14 3 7 13 19 - Spear at al.263 Afganistán 2006-2014 1982 10 371 18,39 19,57 17,23 27,03 17,77 Janak et al.232 Irak y Afganistán 2001-2014 5703 - 13,4 13,4 7,1 1 10,6 Schauer et al.233 Irak y Afganistán 2007-2016 28 222 - 15,3 11,8 7,4 23,9 2,2 6. DISCUSIÓN 183 En nuestro estudio, las 911 bajas de combate analizadas sufrieron un total de 1689 lesiones que aumentan a 1737 si incluimos las lesiones por quemadura. La región cor- poral más afectada fueron los miembros inferiores (n = 510; 30,19 %), seguido de los miembros superiores (n = 380; 22,49 %) y la región craneofacial (n = 322; 19,06 %). Nuestros resultados coinciden los datos obtenidos en la mayoría de las series publica- das (Tabla 89). Esta similitud puede deberse al mayor porcentaje de superficie corporal que suponen las extremidades respecto al resto de regiones del cuerpo y, a la utiliza- ción por parte de determinados combatientes, de medidas de protección pasiva (casco balístico y chaleco antifragmentos) sobre la cabeza, el tórax y la región abdominopél- vica. Sin embargo, dos investigaciones recientes han encontrado que se ha producido una disminución estadísticamente significativa en el porcentaje de lesiones en las ex- tremidades en las bajas de combate durante las operaciones OIF y OEF con respecto a los datos obtenidos de la Segunda Guerra Mundial, y las guerras de Corea y Viet- nam194,237. Stevenson et al. han estudiado a todas las bajas militares británicas con lesiones por arma de fuego entre los años 2003 y 2014. En este trabajo de revisión, las regiones corporales más afectadas fueron las extremidades, con un 52 %, seguido por un 16 % de lesiones por arma de fuego en la cabeza, un 15 % en el tórax y un 7 % en el abdo- men264. En el Role 2 español de Herat, en el grupo de bajas heridas por arma de fuego, las «Extremidades inferiores» (n = 165; 38,46 %) fueron la región corporal más afec- tada, seguido por la las «Extremidades superiores» (n = 111; 25,87. %) y la región de «Tórax-Dorso» (n = 58; 13,515). Al igual que en nuestro trabajo, en el estudio de Ramasamy et al. las bajas por heridas por arma de fuego presentaron un porcentaje significativamente mayor de lesiones en el tórax y en el abdomen en comparación con las bajas por explosivos196. En la literatura reciente, la incidencia de lesiones de combate en las regiones de la «Cabeza» y el «Cuello» oscila entre el 13 y el 45 % del total de lesiones sufridas por el personal combatiente, lo que hace que estas lesiones sean las segundas más comunes por detrás de las lesiones en las extremidades. Este aumento en la incidencia de lesio- nes en la cabeza y el cuello pudiera atribuirse a tres razones principales, el aumento en la supervivencia de la baja de combate, el uso habitual de explosivos que provocan un aumento de lesiones por múltiples fragmentos, y la falta de protección adecuada para la cara y el cuello265. En los conflictos que se desarrollan en entornos urbanos o semiurbanos, el patrón lesional de la baja en combate puede verse modificado, como ocurrió por ejemplo ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 184 durante la batalla de Mogadiscio (Somalia) en el año 1993, en donde las lesiones pe- netrantes fatales, de las 125 bajas de combate estadounidenses registradas, se distribu- yeron del siguiente modo: heridas en la cabeza y la cara (36 %), cuello (7 %), tórax (14 %), abdomen (14 %), toracoabdominales (7 %), pelvis (14 %), y las extremidades (7 %)214. La distribución de las regiones corporales lesionadas en la baja de combate puede verse modificada si observamos conflictos desarrollados en distintos TO. No obstante, las extremidades parecen continuar siendo la región corporal más frecuentemente afec- tada en los distintos conflictos armados recientes y actuales (Tabla 89). 6. DISCUSIÓN 185 Tabla 89. Distribución del patrón lesional en la baja de combate en conflictos armados recientes y actuales ZO PERIODO DE ESTUDIO BAJAS DE COMBATE (n) HERIDAS DE GUERRA (n) CABEZA Y CUELLO (%) TÓRAX (%) ABDOMEN (%) MMSS (%) MMII (%) OTROS (%) Lakstein et al.241 Israel 2000-2001 96 128 54,2 15,6 9,5 50 4,2 Schwartz et al.242 Líbano 2006 677 852 30,8 12,4 8,3 17,5 22,1 7,8 Boonthep et al.243 Tailandia 2010 153 276 9 10,1 7,9 48,5 24,2 Bodalal et al.266 Bengasi (Libia) 2011 1761 - 7,2 12,5 7,8 25,2 43,7 8 Hahn et al.246 Irak (Op. «In- herent Re- solve») 2015-2016 288 957 22 15 15 17 21 10 Schauer et al.247 Irak (Op. «In- herent Re- solve») 2014-2017 826 - 8,8 11,3 8,8 23 - Dubost et al.245 Mali y Rep. Centroafricana 2014 45 - 15 15 12 58 - Hussain et al.240 Nigeria 2013-2014 209 - 5,7 7,7 19,1 58,4 - Barbier et al.267 Rep. Centroa- fricana 2013-2015 401 - 11 13 12 24 40 - Nerlander et al.248 Mosul (Irak) 2016-2017 1725 - 19 22 58 - Travers et al.250 Sahel 2013-2018 169 - 26 21,3 21,3 23,4 36,7 6,5 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 186 6.2.2. RELACIÓN ENTRE EL PATRÓN LESIONAL Y LA GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE Pese a que la cabeza, la cara y el cuello suponen únicamente el 12 % del área total de la superficie corporal expuesta durante el combate268, estas áreas anatómicas sufren desproporcionadamente mayor número de lesiones y mayor número de lesiones po- tencialmente letales que el resto de regiones corporales. Un estudio durante OIF en el año 2004 analizó a 441 bajas estadounidenses con lesiones en cabeza, cara y cuello. La mediana del ISS fue de 2, y las puntuaciones medias del MaxAIS fueron de 2,1 ± 1,3 para la cabeza; 1,1 ± 0,3 para la cara y; 1,2 ± 0,7 para el cuello269. Además, la presencia de cualquier fractura facial estuvo significativamente asociada con una puntuación ma- yor en el índice de gravedad de las bajas254. Más recientemente, en un trabajo realizado por Breeze et al. sobre bajas de combate con lesiones penetrantes en el cuello, se ha visto que la mortalidad en estas bajas se encuentra asociada de forma positiva con la puntuación del ISS en el momento de la llegada de la baja al MTF270. En el Role 2 español de Herat, las bajas que presentaron heridas en la región de ca- beza/cara presentaron unas puntuaciones medias en los índices mISS, mNISS, MCIS- ISS y MCIS-NISS de 12,52, 14,14, 9,82 y 12,62, respectivamente. La distribución de las puntuaciones de los índices mISS, mNISS y MCIS-NISS no fue estadísticamente diferente entre los sujetos que sufrieron lesiones en la cabeza/cara y los que no las sufrieron. Únicamente, la puntuación del MCIS-ISS en los lesionados en cabeza/cara fue mayor en los lesionados (mediana: 5; RIQ: 2-16) que en los no lesionados en ca- beza/cara (mediana: 4; RIQ: 2-9) (p=0,011). Dentro del grupo de lesiones en la cabeza, conviene destacar las lesiones del oído, como uno de los tipos de lesión mas frecuentemente encontrado en las bajas de com- bate que sufren lesiones por onda de blast271,272. Su prevalencia se estima entre el 24 % y el 40 % en las series de bajas por explosivos en atentados terroristas273–276, sin em- bargo en la literatura militar encontramos resultados dispares, desde un 5 % de las lesiones en bajas de combate británicas277, hasta estudios en donde las lesiones del oído fueron las más frecuentes, correspondiendo a un 23 % de las lesiones sufridas por las bajas de un batallón de infantería mecanizada en Irak278. Más concretamente, la perforación de la membrana timpánica es una de las tres lesio- nes que se han descrito como patognomónicas del mecanismo primario de blast in- jury173, con una incidencia en torno al 15 % en bajas de combate heridas por explosi- vos279,280, y su presencia se encuentra relacionada con el desarrollo de cuadros de conmoción cerebral281, pérdida de capacidad auditiva279 y tinnitus282. 6. DISCUSIÓN 187 Además, en una revisión retrospectiva realizada sobre 23 atentados terroristas con bajas masivas acontecidos en Israel entre los años 1994 y 2005, la presencia de una perforación de la membrana timpánica se asoció con un aumento de la puntuación del ISS y del número de áreas anatómicas lesionadas. También se asoció con la necesidad de tratamiento quirúrgico, con una mayor estancia hospitalaria, con la admisión del paciente en la UCI, y con una mayor necesidad de traslado a un centro de trauma de nivel 1283. Por otro lado, se ha sugerido que las rupturas de la membrana timpánica inducidas por explosión poseen un valor pronóstico predictivo del 50 % de lesión pulmonar concomitante284,285, aunque este hallazgo ha sido debatido en estudios militares recien- tes en donde el hallazgo de una perforación de la membrana timpánica presentó una baja sensibilidad para la predicción de otras lesiones primarias por onda de blast280, o expresado de otro modo, la presencia de una membrana timpánica intacta en bajas lesionadas por explosivos no excluye de la presencia de otras lesiones primarias280 ni pulmonares286 por onda de blast. Como se muestra en la tabla 89 la región abdominal ha sido una de las áreas anatómi- cas menos afectadas en las bajas de combate procedentes de los conflictos de Irak y Afganistán. No obstante, las lesiones penetrantes en el abdomen se relacionaron con puntuaciones elevadas del NISS entre las bajas de combate atendidas en el Role 3 británico de Camp Bastion (Afganistán) entre el mes de junio de 2006 y el mes de junio de 2013287. Al igual que las 977 bajas de combate con lesiones colorrectales proceden- tes de OIF y OEF entre los años 2003 y 2011, en las que la puntuación media del ISS fue de 22,2, con unas tasas elevadas de mortalidad, incluso después de ser atendidas en un MTF con capacidad de Role 2288. En nuestra serie, 165 (18,11 %) bajas habían sufrido lesiones abdominales. Indepen- dientemente del índice de gravedad utilizado, las lesiones abdominales constituyeron la región anatómica con la puntuación más alta respecto del resto de áreas corporales. Además, la distribución de las puntuaciones de los cuatro índices fueron estadística- mente diferentes entre las bajas que sufrieron lesiones en el abdomen y los que no las sufrieron. Más aún, de las 165 bajas con lesiones abdominales más de dos tercios de los sujetos fueron categorizados con un nivel de gravedad grave o crítico (puntuación > 15) cuando se utilizaron los índices mISS y mNISS. Estos datos reflejan la gravedad de las lesiones abdominales en el entorno militar, motivo por el cual entre el personal que conforma los MTF con capacidad de Role 2 se encuentra desplegado un oficial médico especialista en Cirugía General. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 188 Algo similar ocurre con las heridas de guerra que afectan al tórax, pese a su no tan elevada frecuencia, las 1660 bajas de combate con lesiones torácicas procedentes de OIF y OEF entre los años 2002 y 2008, presentaron una mortalidad del 12,1 % y una puntuación media del ISS de 14,9289. En otro estudio, desde enero de 2003 hasta mayo de 2011, se registraron 23 797 bajas de combate estadounidenses procedentes de OEF y OIF, 2048 de las cuales sufrieron alguna lesión torácica, lo que supone una preva- lencia del 8,6 %, con una puntuación media del ISS de 22,6. Un 35,5 % de las bajas con lesiones torácicas presentaron una puntuación del ISS menor de 16, entre 16 y 24 en el 27 % de las bajas, y superior a 25 en el 37.5 %290. En nuestro trabajo, 201 (22,01 %) bajas presentaron lesiones de combate en la región del tórax/dorso. Al igual que en las bajas con lesiones abdominales, la distribución de las puntuaciones de los cuatro índices fueron estadísticamente diferentes entre los sujetos que sufrieron lesio- nes en el tórax/dorso y los que no las sufrieron. Y más de un tercio de las bajas con lesiones torácicas fueron categorizadas con un nivel de gravedad crítico (puntuaciones 25-75) cuando se utilizaron los índices mISS, mNISS y MCIS-NISS. En cuanto a las lesiones torácicas no penetrantes en la baja de combate, la lesión de estructuras mediastínicas se ha considerado como un factor fuertemente relacionado con la mortalidad, pudiendo llegar a considerar estas lesiones como potencialmente letales291. Lakstein et al. han estudiado el patrón lesional en 96 bajas del ejército israelí durante la intifada de Al-Aqsa. Entre las bajas que fueron categorizadas como ISS menor (pun- tuación 1-8) la mayoría de las heridas de guerra afectaron a las extremidades (56,3 %), cabeza, cuello y cara (33,3 %) y tronco (14,6 %); entre las categorizada como ISS mo- derado (puntuación 9-15) un treinta por ciento de las bajas presentaron lesiones en la cabeza, el cuello y la cara, y un veinte por ciento sufrieron heridas en el tronco. Curio- samente, todas las bajas clasificadas con un nivel de gravedad moderado resultaron heridas en una sola región corporal. Cinco bajas presentaron una puntuación ISS su- perior a 15, tres (60 %) sufrieron heridas de por arma de fuego en el tronco y dos (40 %) sufrieron quemaduras extensas y heridas en el tronco y las extremidades como resultado de una explosión241. En nuestra serie, la distribución de los niveles de grave- dad de los índices mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS en función del patrón le- sional mostró que las heridas de guerra en los miembros inferiores fueron la lesión predominante en todos los grupos. Es decir, en las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat la lesión de los miembros inferiores fue el patrón de lesión más frecuentemente encontrado independientemente del nivel de gravedad en el que fueron clasificadas e independientemente del índice utilizado. 6. DISCUSIÓN 189 Algunos autores han tratado de evaluar que factores influyen en la puntuación del ISS. En un estudio donde se analizaron 153 bajas militares tailandesas encontraron que los factores que influyeron en el ISS con una diferencia estadísticamente significativa fue- ron la edad, la lesión abdominal, la lesión de cabeza y cuello, y la lesión torácica243. Otros en cambio han estudiado los índices de gravedad como predictores de infección en lesiones de combate. Penn-Barwell et al. utilizaron el NISS para categorizar a 89 bajas de combates con fracturas abiertas de tibia que habían sido tratadas en el Role 4 británico en un periodo de diez años, y al igual que otros autores292, descubrieron que la gravedad de la lesión no estaba asociada con el riesgo de infección293. Si bien los sistemas de puntuación como el índice ISS están diseñados para permitir el cálculo del efecto acumulativo de la lesión en múltiples regiones, el registro de los datos anatómicos detallados requeridos en las bajas de combate que fallecen en ZO, a menudo son incompletos e inexactos. Además, a pesar de la alta prevalencia de le- siones en múltiples regiones corporales, hasta la fecha ningún estudio ha evaluado el significado de las distintas combinaciones específicas de regiones anatómicas lesiona- das en bajas de combate. Tal análisis podría permitirnos una mejor comprensión de la relación existente entre el patrón lesional y la gravedad en la baja de combate242. 6.3. LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 6.3.1. PROTECCIÓN DE LA FUERZA El término Force Protection (protección de la fuerza) se define como el conjunto de medidas encaminadas a prevenir o mitigar las acciones hostiles dirigidas contra el per- sonal, los recursos, las instalaciones y la información crítica en el ámbito militar294, y cuyo origen se remonta a los «atentados contra los cuarteles en Beirut» en el mes de octubre del año 1983, en los que fallecieron 241 militares estadounidenses, 56 militares franceses y 6 civiles libaneses295. La protección de la fuerza es un proceso cambiante y dinámico que comienza incluso antes del propio conflicto real. Su carácter puede verse modificado ante diferentes situaciones, pero el proceso sigue siendo el mismo: una comprensión de la amenaza que, permita el desarrollo de un sistema de indicaciones y advertencias, que facilitarán una respuesta proactiva y predictiva a la acción enemiga. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 190 La protección de la fuerza puede incluir desde la construcción de fortificaciones, con- tramedidas de guerra electrónica, medidas de defensa aérea, medidas defensivas de ataques NBQR, hasta operaciones de contrainsurgencia. Figura 89. Sistemas de fortificación en el COP «Hernán Cortés» de Darrah-i-Bum Nota: Sistemas «Bremer Wall» o «T-Wall», y sistema de barrera «HESCO». ABC. Las medidas activas de protección de la fuerza implican el uso manifiesto de las fuerzas militares para garantizar que las operaciones queden protegidas del ataque enemigo. Además de éstas, existen una serie de medidas pasivas de protección de la fuerza dis- ponibles: Uniformes y equipamiento militar: entre los que se incluyen el uso de cascos balísticos, chalecos antifragmentos, gafas y guantes de protección, o medios de protección acústicos, entre otros. Equipos de defensa NBQR: entre los que se incluyen el uso de trajes de inter- vención NBQR, las inmunizaciones (p. ej.: vacuna contra el ántrax), o los pla- nes de entrenamiento específico. Formación y entrenamiento: entre los que se incluyen distintos planes de en- trenamiento específicos de protección de la fuerza (p. ej.: formación sanitaria táctica). 6. DISCUSIÓN 191 6.3.2. RELACIÓN ENTRE EL USO DE MEDIOS DE PROTECCIÓN PASIVA Y LA GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE En el Role 2 español de Herat, de las 911 bajas de combate analizadas, 263 (28,87 %) utilizaron medios de protección pasiva, y 648 (71,13 %) no los utilizaron. La mediana de las puntuaciones del mNISS, del mISS, del MCIS-ISS y del MCIS-NISS en los lesionados que no utilizaron medios de protección pasiva fue mayor que en los que los utilizaron. Es decir, las bajas de combate que no utilizaron medios de protección pasiva sufrieron lesiones de mayor gravedad, o de otra manera, los medidos de pro- tección pasiva pudieron haber influido en la disminución de la gravedad de las lesiones en la baja de combate. En ambiente militar, las lesiones en la cabeza continúan siendo la principal causa de fallecimiento entre las bajas que presenta heridas de guerra potencialmente letales296– 300. Una revisión sistemática realizada sobre lesiones en la cabeza en bajas de combate, concluyó que los datos obtenidos de la bibliografía accesible demuestran claramente que usar un casco de combate protege el cerebro, reduce la gravedad de la lesión y reduce la mortalidad301. Además de la protección de la cabeza, el uso de medios de protección acústica ha demostrado ser efectivo en reducir significativamente las lesiones por rotura de la membrana timpánica281 y en disminuir las probabilidades de conmoción cerebral in- ducida por explosiones302. Y de manera similar, el uso de gafas de protección ha con- seguido disminuir el número y la gravedad de las lesiones oculares en la baja de com- bate303,304. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 192 Figura 90. Militar español con equipo de protección in- dividual Nota: Ministerio de Defensa de Es- paña. Las hemorragias en el tronco y en las zonas de unión de las extremidades con el tronco han sido la causa más frecuente de fallecimientos en bajas de combate con lesiones potencialmente no letales234,300,305,306. Varios autores sugieren que la baja incidencia de lesiones torácicas durante OEF y OIF pudiera deberse a un uso extendido entre los combatientes de chalecos de protección balística, a sus mejoras en la cobertura de su área de superficie y a la mejora de la capacidad de la armadura para desviar los proyec- tiles de alta velocidad193,235. Otros autores además sugieren que el uso de los chalecos de protección balística ha contribuido a disminuir la incidencia de lesiones abdomina- les214,217,307. Se considera que las mejoras tecnológicas en los chalecos de protección balística han contribuido al aumento observado en la supervivencia de las bajas de combate desde Vietnam. Los chalecos antifragmentos comenzaron a tener un uso ge- neralizado durante la Operación «Desert Storm» («Tormenta del Desierto»), y su uso se ha ido extendiendo progresivamente durante los conflictos recientes. En Vietnam, la tasa de lesiones torácicas fue del 13 %, mientras que en OEF y OIF, esta tasa dismi- nuyó a un 5 %193. Así mismo, en un análisis de 4700 bajas de combate se observó que 6. DISCUSIÓN 193 la tasa de lesiones torácicas fue del 18 % en aquellos individuos que no llevaban cha- lecos de protección balística, y menor al 5 % en aquellos que si usaron esta medida de protección pasiva235. Un tipo de lesión específica en las bajas de combate es la conocida por sus siglas en inglés por Behind Armour Blunt Trauma (BABT)308, como consecuencia de la deforma- ción que se produce en la cara posterior de los elementos de protección pasiva del combatiente al impacto de un proyectil, resultando en lesiones contusas no penetran- tes, que afectan principalmente a las regiones de la cabeza, el tórax309 y el abdomen. Investigadores rusos han realizado el estudio epidemiológicamente más extenso acce- sible sobre el BABT, analizando a 17 militares procedentes de las operaciones sovié- ticas en Afganistán que habían recibido impactos de proyectil sobre su chaleco de protección. Basado en los resultados de su estudio, Mirzeabassov et al. desarrollaron una escala específica para las lesiones torácicas por BABT en la baja de combate, re- lacionando la energía cinética inicial del proyectil con la gravedad de la lesiones por BABT310. En definitiva, las medidas de protección pasiva cada vez resultan más efectivas para los combatientes y su eficacia se ha visto demostrada en la transformación temporal que ha experimentado el patrón lesional en la baja de combate en los conflictos más recientes. En ellos, se ha producido un aumento relativo en el número de lesiones en las extremidades y en la cabeza debido principalmente al uso de chalecos antifragmen- tos que han reducido significativamente el número de lesiones torácicas y abdominales penetrantes fatales311,312. 6.4. LA ASISTENCIA SANITARIA Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE El estudio y la comprensión de los conflictos armados, incluyendo los tipos de agentes lesivos empleados, los mecanismos, y los patrones de lesiones que causan, es funda- mental para ofrecer una óptima asistencia a las bajas de combate166. La atención sanitaria en el entorno operativo es una capacidad crítica de los ejércitos que contribuye a mejorar los resultados, y a reducir la mortalidad y la morbilidad en las tropas. El control de la hemorragia exanguinante, las medidas para mantener y asegurar la vía aérea, seguido luego por las medidas de reanimación de control de da- ños, incluida la cirugía, se han convertido en los pilares fundamentales del tratamiento ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 194 a las bajas de combate313. Como consecuencia de los continuos avances que se produ- cen en la medicina militar, el concepto de atención médica de emergencia evoluciona constantemente y, por lo tanto, las guías de recomendaciones deben mantenerse fle- xibles y centrarse en los principios del tratamiento. 6.4.1. TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE (TCCC)-CUIDADOS TÁCTICOS A LA BAJA DE COMBATE Entre el 80 y el 90 % de las muertes por heridas de guerra ocurren antes de que la baja llegue a un MTF297, lo que ha llevado a medicina militar a enfatizar sus esfuerzos en la atención prehospitalaria de las bajas de combate314. El programa TCCC se originó a raíz de los resultados de un proceso de investigación científica desarrollado por el Naval Special Warfare Command tras haber llegado a la con- clusión de que las hemorragias de las extremidades constituían una de las principales causas de muerte evitable en el campo de batalla, y las cuales no estaban siendo trata- das adecuadamente con una intervención fácilmente disponible y altamente efectiva: el torniquete. Los resultados de esta investigación provocaron que se iniciara una re- evaluación sistemática de todos los aspectos de la atención al trauma en el campo de batalla. Esta revisión sistemática se llevó a cabo entre 1993 y 1996 por parte de miem- bros del cuerpo médico de operaciones especiales y de la Uniformed Services University of the Health Sciences315. Tras ello, en el año 1996 se publicaban las primeras directrices del programa TCCC como parte de un suplemento en la revista Military Medicine316, y se impartió el primer curso TCCC, que pronto se convertiría en obligatorio para todos los miembros de los Navy Seal316. El grupo de trabajo responsable de las modificaciones y adaptaciones realizadas en la doctrina TCCC desde la guías originales publicadas en 1996 ha sido el Comité de TCCC (CoTCCC)317. 6. DISCUSIÓN 195 Figura 91. Emblema del CoTCCC La doctrina TCCC se puede dividir en tres fases: 1. Care Under Fire; 2. Tactical Field Care; y 3. Tactical Evacuation Care; las cuales siguen el principio fundamental de que una intervención médica correcta realizada en el momento equivocado puede provocar más víctimas314. 6.4.1.1. Care Under Fire (CUF)-cuidados bajo el fuego La primera fase del TCCC se caracteriza por la acción inicial esencial de devolver el fuego efectivo hacia la amenaza con la intención específica de neutralizar o evitar que el enemigo continúe hostigando. En esta fase, el riesgo de sufrir heridas adicionales es muy alto tanto para la baja como para los rescatadores, por lo que ninguna acción de asistencia al herido debe iniciarse hasta que la amenaza haya sido neutralizada. Las principales acciones a realizar durante la fase del CUF son166: 1. Devolver el fuego efectivo hacia la fuente de enfrentamiento hostil. 2. Favorecer que la baja dispare, mantenerle a cubierto y si puede, que él mismo se aplique el tratamiento318. 3. Realizar un movimiento táctico de la baja y del sanitario hasta un área de co- bertura. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 196 4. Realizar una evaluación rápida de las fuentes de hemorragia masiva en las ex- tremidades susceptibles de colocar un torniquete, seguido de la colocación rá- pida del torniquete si es posible. Figura 92. Oficial médico español atendiendo a una baja de combate en Afganistán, año 2012 Nota: fotografía del autor. 6.4.1.2. Tactical Field Care (TFC)-cuidados tácticos sobre el terreno Cuando se haya conseguido la superioridad de fuego y la neutralización de la amenaza, o cuando la baja haya sido trasladada a una zona segura, el personal sanitario estará en disposición de iniciar el TFC. Es en este momento, en el que las bajas que presenten algún tipo de estado mental alterado deberán ser desarmadas inmediatamente314. Aunque en ocasiones, es preferi- ble realizar la simple acción de descargar el arma, ya que, permitir que la baja continúe empuñando su armamento puede tener un efecto psicológico positivo. 6. DISCUSIÓN 197 El algoritmo de tratamiento MARCH-PAWS es un simple acrónimo que ha demos- trado ser de utilidad para guiar la atención protocolizada y ordenada durante el TFC319. Algoritmo MARCH M-Massive bleeding: La hemorragia no controlada sigue siendo la principal causa de muerte prevenible en la baja de combate, representando más del 80 % de las muertes por heridas de gue- rra234,306,320. Para ello se deben aplicar agentes hemostáticos y presión directa sobre las zonas de sangrado activo en las extremidades, distalmente a los torniquetes. Y de ma- nera semejante, los agentes hemostáticos y la presión directa deben aplicarse sobre aquellas fuentes de sangrado en el torso u otras regiones anatómicas no susceptibles de colocación de torniquetes. Así mismo, será preciso evaluar la correcta colocación y función de los torniquetes previamente colocados en la fase CUF, y si fuese necesario, se pueden colocar torniquetes adicionales proximales a los previos para reforzar el efecto hemostático. A-Airway management: Varios autores han analizado las causas de muertes prevenibles en OEF y OIF obser- vando que entre el 10 % y el 15 % de los fallecidos presentaron obstrucción aguda de las vías aéreas o fracaso respiratorio como causa inmediata de muerte234,321. Por tanto, el objetivo será conseguir y asegurar una vía aérea eficaz. Esto puede incluir el uso de cánulas de Guedel o cánulas nasofaríngeas, proporcionar soporte ventilatorio masca- rillas con reservorio, o establecer vías aéreas definitivas (intubación endotraqueal y cricotiroidotomía). R-Respiration: Se debe sospechar la presencia de un neumotórax a tensión, un hemotórax con afec- tación hemodinámica o un hemoneumotórax a tensión, en aquellas bajas que presen- ten cualquier traumatismo torácico cerrado o penetrante. Las recomendaciones re- cientes, basadas en datos antropométricos sobre personal militar, aconsejan usar una aguja de toracostomía superior a 5 cm322. Seguidamente a la descompresión con aguja, es recomendable la colocación de un tubo de tórax. C-Circulation: De forma sistemática se debe conseguir un acceso vascular en aquellas bajas que pre- senten hemorragias no controladas o en los casos de bajas que presenten lesiones en ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 198 la cabeza, con alteración del nivel de conciencia, y pérdida de sangre significativa. Si bien, el acceso venoso periférico sigue siendo el patrón estándar, la aparición de los dispositivos intraóseos ha proporcionado una alternativa viable323. Las actuales guías del TCCC recomiendan el uso de Hextend® (BioTime, Inc., Berkeley, CA), con una infu- sión máxima de 1000 ml324. En aquellas bajas que tengan controladas las fuentes de hemorragia, que presenten un pulso radial palpable y un estado mental no alterado, no será preciso la obtención de un acceso vascular y la reanimación con fluidos325. H-Head injury/Hypothermia: Las traumatismos cerrados y penetrantes en la cabeza continúan siendo un motivo frecuente de lesión en las bajas de combate, pese del uso generalizado de los cascos balísticos234. En aquellas bajas con lesiones en la cabeza que manifiesten signos de shock hemorrá- gico, las acciones deben ir dirigidas al control de la hemorragia, a la optimización de las vías respiratorias y el estado ventilatorio, y a la reperfusión adecuada de los tejidos. El objetivo de la vía aérea y el soporte ventilatorio en el entorno táctico es mantener una oxigenación tisular adecuada y una ventilación normal. Los pacientes con lesiones cefálicas deben mantener una presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) mantenida a 60 mmHg o superior y valores de presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) en el rango de 35 a 40 mmHg326. La hipotermia, en sí misma constituye un factor independiente que contribuye al au- mento de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes traumatizados327. Mantener a un baja caliente, especialmente durante la fase de TFC, minimizará la hipotermia pos- terior y la coagulopatía consecuente. Esto se puede lograr utilizando medios externos pasivos (p. ej.: mantas, sistemas de calefacción de vehículos, retirando la vestimenta mojada) o mediante la infusión de líquidos atemperados. En la baja de combate, la hipotermia es un factor a tenerse en cuenta debido a los tiempos prolongados de asis- tencia prehospitalaria, a la administración de fluidos, y a los propios factores ambien- tales. Arthurs et al. encontraron que hasta un 18 % de las bajas de combate atendidas en un Role 2 estadounidense en OIF presentaban hipotermia a su llegada al MTF328. 6. DISCUSIÓN 199 Algoritmo PAWS P-Pain management: Existencia evidencia científica que demuestra que el uso juicioso de agentes analgési- cos no altera significativamente la exploración física ni dificulta el diagnóstico mé- dico329. El tratamiento oportuno y adecuado del dolor constituye en sí mismo un acto de humanidad, y en ocasiones, puede ser el único tratamiento efectivo que podamos ofrecer a la baja. Además, algunos autores han analizado que la falta de tratamiento adecuado del dolor agudo en la baja de combate parece estar relacionado con un au- mento de la incidencia, tanto del trastorno de estrés postraumático de combate, como de los síndromes de dolor regional crónico330,331. Las guías actuales del TCCC recomiendan la «Triple-Option Analgesia»332,333: Dolor leve: Meloxicam y/o Paracetamol334. Dolor moderado-grave: Fentanilo transmucoso oral335. Dolor grave: Ketamina334. A-Antibiotics: Debido a la complejidad de las heridas de guerra, el retraso en la evacuación hasta la atención médica definitiva y la dificultad logística para conseguir una abundante irri- gación de las heridas en el campo de batalla336, la doctrina TCCC recomienda una profilaxis antibiótica sistémica precoz en la baja de combate337. Gerhardt et al. han estudiado la tasa de infecciones en heridas de guerra que no preci- saron de intervención quirúrgica y observaron que, tanto de manera independiente como combinada, la profilaxis antibiótica sistémica y la irrigación de las heridas, dis- minuyeron significativamente la tasa de infección en las heridas de guerra338. W-Wounds: Se deben reevaluar y cubrir las heridas ya conocidas, así como, desvestir completa- mente a la baja y buscar heridas adicionales339. S-Splint: La inmovilización adecuada de las fracturas, permitirá una mejor movilización y trans- porte de la baja, disminuyendo el sangrado y mejorando el control analgésico. Mención ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 200 especial tendrán las lesiones en la columna vertebral, las cuales han sido una impor- tante causa de morbimortalidad entre las bajas de combate de los conflictos de Afga- nistán y de Irak340–342. Si la sospecha de lesión vertebroespinal persiste después de la valoración secundaria, y las condiciones tácticas lo permiten, el chaleco y el casco de la baja serán retirados y se deben instaurar medidas de inmovilización en tablero espinal o halo-chaleco343, que deberán mantenerse durante la fase de evacuación táctica. Figura 93. Cuidados TFC a una baja militar española en Afganistán Nota: fotografía cedida al autor. 6.4.1.3. Tactical Evacuation Care (TACEVAC)-cuidados tácticos de evacuación Tras realizar el triaje y las medidas de estabilización iniciales, las bajas en el entorno táctico deben ser clasificadas para su evacuación. Las disminución de los tiempos de evacuación entre el punto de lesión y la cirugía de control de daños, está asociado con la disminución de la mortalidad en las bajas de combate, sobretodo cuando éstas pre- sentan amputaciones traumáticas y lesiones torácicas344. 6. DISCUSIÓN 201 Figura 94. Momento de la evacuación de una baja de combate en Farah (Afganistán) Nota: tomado de 345. Las diferentes categorías de MEDEVAC se utilizan para determinar las distintas prio- ridades de evacuación346: Urgent Evacuation: aquellas bajas que requieren atención inmediata y que deben ser evacuadas dentro de un intervalo de tiempo máximo de una hora. Urgent Surgical: aquellas bajas consideradas como urgentes, y que precisan de intervención quirúrgica. Priority: aquellas bajas que requieren un traslado a un nivel superior de atención médica en un intervalo de tiempo inferior a las cuatro horas. Routine: aquellas bajas cuyo traslado se puede demorar hasta las 24 horas. Convenience: aquellas bajas que serán evacuadas más por conveniencia que por necesidad. El medio aéreo es el más apropiado para el transporte de bajas categorizadas como urgent o urgent surgical, y si es factible también para aquellas bajas categorizadas como priority. No obstante, las bajas categorizadas como priority generalmente se transportan a través de medios terrestres, al igual que las bajas categorizadas como routine y conve- nience. Puede darse la situación de que las capacidades de MEDEVAC no estén disponibles o se encuentren saturadas en un momento dado. En estas circunstancias, se pueden emplear medios de transporte no medicalizados para la evacuación de las bajas (CASEVAC). Si bien este tipo de transporte de bajas puede ser de gran utilidad en ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 202 incidentes con múltiples víctimas, este tipo de evacuación debe considerarse como último recurso. En nuestro trabajo el medio de evacuación más empleado fue la aeroevacuación me- dicalizada (n = 730; 80,13 %), seguido por los medios terrestres medicalizados (n = 149; 16,35 %) y el CASEVAC (n = 32; 3,5 %). En una revisión retrospectiva y des- criptiva de 10 599 bajas transportadas desde instalaciones de tipo Role 1 a MTF de tipo Role 2 en Afganistán entre los años 2008 y 2014, al igual que en nuestro estudio, la aeroevacuación medicalizada fue el principal medio de traslado (76,8 %; n = 8109), seguido por los medios terrestres medicalizados (10,8 %; n = 1137), el CASEVAC terrestre (9,6 %; n = 1017) y el CASEVAC aéreo (2,8 %; n = 296)347. Figura 95. Transferencia de una baja a helicóptero medicalizado español en Afganistán Nota: Tomado de 348. Los principios del TCCC en la asistencia de la baja de combate tienen tres objetivos fundamentales: tratar a la baja, evitar bajas adicionales y cumplimentar la misión349. Desde su creación en los Estados Unidos en el año 1996, la doctrina TCCC se ha ido extendido con gran aceptación a otros países350. En el caso de España, y basado en la 6. DISCUSIÓN 203 doctrina TCCC, se realiza el curso de Soporte Vital Avanzado en Combate (SVACOM) el cual es impartido por la Escuela Militar de Sanidad, y cuya superación es de obligado cumplimiento para todo el personal (médicos y enfermeros) previa- mente a su despliegue en una ZO. Existe evidencia científica suficiente que respalda, que en los conflictos de Afganistán e Irak, la implementación y la atención a la baja de combate siguiendo la doctrina TCCC ha contribuido a mejorar la supervivencia de éstas192,351–356. En nuestro trabajo, más del 96 % de las bajas de combate analizadas habían recibido algún tipo de asis- tencia sanitaria previa a su llegada al Role 2 español de Herat. Lo que podría estar en relación con la baja mortalidad prehospitalaria observada (n = 6; 0,65 %) entre los pacientes de nuestra serie. La tasa de mortalidad en las bajas de combate en Afganistán e Irak ha sido aproxima- damente la mitad que en Vietnam y un tercio que en la Segunda Guerra Mundial152. Entre las posibles razones de este descenso en la mortalidad están la implementación de la Reanimación de Control del Daño298, el uso extendido del torniquete, el desarro- llo de nuevos agentes hemostáticos y la optimización en los tiempos de evacuación de bajas305,356. Actualmente se están investigando y desarrollando técnicas y procedimientos en el ámbito de la asistencia prehospitalaria a la baja de combate, como son los autoinyec- tores de ácido tranexámico o el dispositivo REBOA, que en un futuro próximo pro- bablemente se incorporen a las guías TCCC357. 6.4.2. CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO EN AMBIENTE MILITAR El término «damage control» («control del daño») nace en el seno de la U.S. Navy (Ar- mada de los Estados Unidos de América) haciendo referencia a «the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrity» («la capacidad de un barco de absorber el daño y continuar con su misión»)358. No existe duda de que la cirugía de control del daño guarda sus orígenes en el ámbito militar359. A finales del siglo XVIII el cirujano militar francés Larrey, proponía la ampu- tación rápida de las extremidades como cirugía salvadora de la vida en aquellos solda- dos que habían recibido lesiones penetrantes en las extremidades360, y según algunos informes, en la batalla de Borodino el propio Larrey realizaría más de 200 amputacio- nes en las 24 horas posteriores361. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 204 Existen múltiples referencias a la cirugía de control del daño a lo largo de conflictos como la Guerra de Secesión (1861-1865)362, la Guerra Civil Española (1936-1939)53 o durante la II Guerra Mundial, en donde el Second Auxiliary Surgical Group atendió a más de 22 000 bajas de combate entre 1943 y 1945363. Durante la Guerra de Vietnam, algunos trabajos publicados concluyeron que los pro- cedimientos de cirugía de control del daño mostraron tasas de supervivencia superio- res en comparación con los tratamientos quirúrgicos definitivos364. Aunque aparente- mente la cirugía de control del daño cayó en desuso tras la Guerra de Vietnam, la técnica reapareció publicada por Stone et al. en 1983, quienes proponían la realización de un laparotomía abreviada en pacientes con lesión abdominal con coagulopatía e hipotermia asociadas365. Pero no sería hasta el año 1993, cuando Rotondo et al. defi- nieron el término control del daño en cirugía abdominal como: el control de la hemo- rragia y la contaminación seguido de «packing» intraperitoneal y cierre rápido366. Figura 96. Durante una cirugía de control del daño en el Role 2 español de Herat, año 2014 Nota: fotografía del autor. 6. DISCUSIÓN 205 6.4.2.1. Principios de la cirugía de control del daño en ambiente militar La cirugía de control de daños que actualmente se realiza en centros hospitalarios de asistencia al trauma se define como el control inicial rápido de la hemorragia y la con- taminación abdominal, acompañado por la realización del «packing» y un cierre tem- poral, seguido de la reanimación fisiológica en la UCI, y una posterior revaloración secundaria y reparación quirúrgica definitiva una vez que se ha restaurado la fisiología normal (Figura 97). Desde una perspectiva militar, los conceptos de cirugía de control del daño se aplican a todas las regiones corporales, con especial énfasis en reali- zar una cirugía abreviada y dirigida a aquellas ba- jas que potencialmente vayan a sobrevivir, de esta manera se consigue una mejor gestión de los re- cursos, en un ambiente austero y limitado; reser- vando la atención definitiva de la baja en escalo- nes sanitarios de mayor nivel. Los objetivos de esta doctrina de cirugía de control del daño mili- tar se basan en proporcionar procedimientos qui- rúrgicos de estabilización a las bajas de combate con el fin de tener un impacto en la mortalidad y la morbilidad. Los esfuerzos también se dirigen al manejo inicial adecuado de las lesiones de las ex- tremidades para maximizar el potencial de recu- peración y la supervivencia de las mismas367,368. Figura 97. Fases del «Control del Daño» Nota: tomado de 369. La consecución de las distintas fases del «Control del Daño» en pacientes con trauma- tismo de gravedad es crucial para prevenir en la baja la aparición de la «tríada letal»: hipotermia, acidosis y coagulopatía370. La acidosis se produce como resultado del shock hipovolémico y la perfusión inadecuada de los tejidos. La hipotermia es conse- cuencia directa de la hemorragia y la pérdida de la termorregulación intrínseca. Y la coagulopatía se debe a la hipotermia y a la acidosis, y al consumo de plaquetas y fac- tores de coagulación. La coagulopatía, a su vez, provocará más hemorragia y, por lo tanto, provoca más acidosis e hipotermia; generándose un «vicious cycle» («ciclo vicioso») ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 206 (Figura 98), descrito inicialmente por Kashuk et al. en 1982371. Una vez establecido, este ciclo vicioso es potencialmente letal y debe revertirse a la mayor brevedad posible. Figura 98. El «Vicious Cycle» de la «Tríada Letal» Nota: tomado de 369. La capacidad para aplicar los principios del control del daño en entornos militares dependerá de tres factores fundamentales: La disponibilidad de recursos para prevenir y tratar la hipotermia, la coagu- lopatía y la acidosis. La capacidad de proporcionar cuidados postoperatorios a la baja en espera de una reintervención quirúrgica o previa a su evacuación a un escalón sanitario superior. La capacidad de los MTF para suministrar componentes sanguíneos. Conviene explicar en este apartado el concepto de la Reanimación de Control del Daño, que son el conjunto de medidas y estrategias encaminadas a prevenir y tratar la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía mediante protocolos de tratamiento. La re- animación de control de daños tiene como objetivos principales: el control precoz de la hemorragia, la resucitación hipotensiva, la reanimación hemostática (minimizando el uso de cristaloides y priorizando la transfusión de productos sanguíneos en propor- ción fija), la prevención de la hipotermia, y la corrección de la acidosis372. 6. DISCUSIÓN 207 Los avances conseguidos en la Reanimación de Control del Daño han dado como resultado que la administración de hematíes, plasma y plaquetas en un ratio de 1:1:1 debe ser el tratamiento de elección de la coagulopatía del paciente traumático grave con hemorragia masiva373. Se cree que este nuevo paradigma de reanimación es en gran parte responsable de la disminución sustancial de la mortalidad por coagulopatía en las bajas de combate298,374. Figura 99. Momento de la reanimación de una baja de combate en el ROLE 2 español de Herat Nota: fotografía del autor. Otro de los avances más importantes en la medicina militar reciente, ha sido la crea- ción de los equipos de cuidados intensivos para la aeroevacuación de bajas, también conocidos por sus siglas en inglés CCATT (Critical Care Aeromedical Transport Team). Estos equipos son capaces de proporcionar cuidados intensivos en vuelo a bajas que requieren una evacuación táctica o estratégica375,376. En Afganistán e Irak, la mayor parte de las bajas de combate estadounidenses y de miembros de coalición fueron evacuados estratégicamente fuera del TO en un tiempo no superior a las 48 horas, y en ocasiones de mayor gravedad, hasta en menos de 24 horas377–380. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 208 6.4.3. RELACIÓN ENTRE LA ASISTENCIA SANITARIA Y LA GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE La filosofía del Control del Daño se ha convertido en piedra angular de la medicina militar en el siglo XXI, debido fundamentalmente a las propias características del en- torno de guerra: la limitación y la austeridad de recursos humanos y materiales, en un entorno hostil con múltiples bajas causadas por mecanismos de lesión altamente des- tructivos. En lo referente a la transfusión de hemoderivados en el campo de batalla, conviene destacar que todas las bajas estadounidenses heridas durante OIF y OEF y que reci- bieron transfusiones masivas, presentaron unas puntuaciones del ISS de entre 24 y 75381. Dicho lo anterior, la capacidad para predecir de forma precoz la necesidad de trans- fusión masiva en la baja de combate puede ser un elemento de gran utilidad en la mayoría de TO, en donde la disponibilidad de productos sanguíneos es limitada. Para ello, Mclennan et al. han desarrollado el Military Acute Severe Haemorrhage (MASH) score, un índice que, basado en una combinación datos relativos al patrón lesional y paráme- tros clínicos y prehospitalarios, presenta una sensibilidad del 82,7 % y una especifici- dad del 88,8 % para la predicción de la necesidad de transfusión sanguínea masiva382, y que se ha mostrado superior a otros previamente propuestos383–385. Con respecto a los requerimientos de cirugía de control del daño en bajas de combate, nuestros resultados se asemejan a los publicados por otros autores. De las 911 bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, 437 (47,97 %) recibieron cirugía mayor, 214 (23,49 %) cirugía menor, y 260 (0,55 %) no recibieron cirugía, siendo la media y la mediana en las puntuaciones de todos los índices analizados (mNISS, mISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS) superior en las bajas que recibieron cirugía mayor, frente a las puntuaciones que presentaron las bajas que recibieron cirugía menor o en las que no recibieron cirugía (Tablas 53-54). Hecho que nos lleva a pensar en el requerimiento de cirugía como factor de gravedad en la baja de combate. Por su parte, Nessen et al. analizaron a 761 bajas de combate, tratadas por dos equipos quirúrgicos distintos en Afganistán, de las cuales 327 (43 %) recibieron una intervención quirúrgica urgente, y presentaron una puntuación media del mISS de 12,05 ± 12,19386. Datos que se ase- mejan a los nuestros en donde la media del mISS en la bajas que precisaron una inter- vención quirúrgica mayor en el Role 2 español de Herat fue de 15,35. Además, de los 327 pacientes que fueron operados, aquellos que pertenecían al grupo de civiles o fuerzas del ANA/ANP presentaron más probabilidades de requerir una operación386, 6. DISCUSIÓN 209 circunstancia que pudiera deberse al hecho de que las bajas de combate pertenecientes a estos grupos están relacionadas con puntuaciones más elevadas en sus índices de gravedad y al hecho de no usar de forma sistemática medidas de protección pasiva. El Shock Index (SI), es un índice de gravedad que se ha utilizado para predecir la nece- sidad de transfusión masiva y de procedimientos quirúrgicos urgentes en la baja de combate. Morrison et al. en un estudio retrospectivo realizado sobre 103 bajas con lesiones penetrantes en la región torácica y atendidas en un Role 2 estadounidense desplegado Afganistán, encontraron que las puntuaciones de SI superiores a 0,9 esta- ban fuertemente relacionadas con la necesidad de una intervención quirúrgica urgente, presentando un valor predictivo positivo del 81 %387. Más recientemente, en un estu- dio retrospectivo sobre 4008 bajas de combate, el SI se mostró como un indicador preciso y fiable de la necesidad de cirugía urgente y de transfusión masiva en ambiente militar. En ese mismo trabajo, los autores identificaron un valor umbral de SI > 0,8 como factor predictor de la necesidad de transfusión masiva o cirugía urgente en bajas de combate388. Algunos trabajos sugieren que las bajas por arma de fuego son más susceptible de necesitar una cirugía en ZO. Entre las 86 bajas de combate atendidas en el British Military Field Hospital, ubicado en la Shaibah Logistics Base (Irak), durante el año 2006, estadísticamente, aquellas bajas que fueron heridas por arma de fuego (17/20; 85 %) presentaron más probabilidades de requerir alguna cirugía que las bajas por explosivos (29/62; 46,7 %)219. También la tasa de intervenciones quirúrgicas ha sido objeto de estudio. En una revi- sión retrospectiva de los datos del UK Military Joint Theatre Trauma Registry, entre los años 2003 y 2014, en la que se obtuvieron 723 bajas militares británicas heridas por arma de fuego. De éstas, 545 (75 %) requirieron un total de 2357 intervenciones qui- rúrgicas entre la admisión a un MTF desplegado en el TO y su posterior ingreso en el Role 4 en el Reino Unido. Esto equivale a una mediana de 3 procedimientos quirúrgi- cos (media 4,32; RIQ: 2-5) por baja lesionada por arma de fuego. Las 2357 interven- ciones quirúrgicas se realizaron en 1455 actos quirúrgicos, de los cuales 646 (44 %) se llevaron a cabo dentro de un MTF desplegado en el TO y 809 (56 %) se realizaron en el Role 4 británico264. El autor de esta tesis doctoral publicó un trabajo analizando 16 bajas de combate pro- cedentes de la misión ISAF (Afganistán) y evacuadas estratégicamente sobre el Role 4 español, en el que un 62,5 % (n = 10) de las bajas fueron tratadas quirúrgicamente y 6 (37,5 %) recibieron tratamiento conservador de sus lesiones. El 72,72 % (n = 8) de las ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 210 bajas con heridas por explosivos requirieron de algún procedimiento quirúrgico, mien- tras que solo el 20 % (n = 2) de las bajas por arma de fuego se sometieron a cirugía377. Uno de los procedimientos con mayor relevancia en la cirugía de control del daño es la amputación urgente de extremidades, siempre basándose en la premisa de «salvar la vida antes que salvar la parte». Históricamente, la mayor parte de las amputaciones de miembros en la baja de combate han sido consecuencia de traumatismos extensos en las extremidades, de infecciones osteomusculares graves o de lesiones arteriales irre- parables389. Sin embargo, el predominio de los explosivos como agente lesivo durante las operaciones OEF y OIF, ha provocado que la lesión por blast se haya convertido en la primera causa de amputación traumática de extremidades en la baja de combate, de hecho la amputación traumática de las extremidades representó el 7,4 % de las lesiones de extremidades en Irak y Afganistán390. La necesidad de orientar la toma de decisiones quirúrgicas en los miembros lesionados, ha generado el desarrollo de nu- merosos índices que tratan de estimar la viabilidad de una extremidad después del trauma, para determinar la necesidad de amputación empírica frente al tratamiento conservador. Como respuesta a la dificultad en la toma de decisiones del manejo qui- rúrgico de los miembros amputados, el índice Mangled Extremity Severity Score (MESS) fue desarrollado hace 30 años391, y desde entonces ha sido ampliamente utilizado a pesar de las continuas críticas sobre su capacidad pronóstica392 y su limitada adapta- ción al medio militar393–395. Por otra parte, algunos investigadores militares han pro- puesto índices específicos para guiar la toma de decisiones en el manejo quirúrgico de los miembros catastróficos en la baja de combate, como el Ballistic Mangled Extremity Severity Score (BMESS)396 o la «Clasificación de Bastion»397 basada en la experiencia de un grupo de cirujanos militares británicos que estuvieron desplegados en el Joint Forces Medical Group Role 3 MTF en Camp Bastion (Afganistán). En lo que se refiere a la necesidad de cuidados críticos a la baja de combate, entre los años 2005 y 2008, 256 bajas de combate fueron atendidas en el Role 2 español de Herat, de las cuales 86 (34 %) precisaron de ingreso en la UCI. De éstas, la mayoría presentaron puntuaciones del NISS y del ISS superiores a 15, 68 % (n = 58) y 64 % (n = 56), respectivamente398. De forma similar, en nuestro estudio, de las bajas que precisaron ingreso en la UCI (n = 409), más de la mitad presentaron puntuaciones del mNISS y del MCIS-NISS superiores a 15. Pese a ello, el índice NISS parece no ser un buen indicador pronóstico de estancia en UCI para pacientes militares399. 6. DISCUSIÓN 211 En la fases finales de las operaciones militares desarrolladas en Irak y Afganistán, las bajas que sobrevivieron tras la atención en un MTF tuvieron una probabilidad extre- madamente alta de supervivencia del 97,6 %299. Conviene destacar que, en aquellas bajas que fallecieron a consecuencia de heridas de guerras tras haber sido atendidas en un MTF, la causa principal de la muerte fueron las lesiones cerebrales primarias (aque- llas lesiones cerebrales que ocurren en el momento del incidente)297–299. Actualmente se está investigando en medidas de protección pasiva y en el tratamiento prehospita- lario de las lesiones en la cabeza y el control de la hemorragia en un intento de mejorar la supervivencia de este tipo de bajas357,400. 6.5. LA MORTALIDAD Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE Minimizar el número de bajas es el objetivo primario y fundamental del apoyo sanita- rio en las operaciones militares. De hecho, todos los esfuerzos de la medicina militar a lo largo de su historia han ido dirigidos a disminuir la mortalidad entre los comba- tientes heridos. El estudio de la mortalidad en la baja de combate ha permitido a los investigadores desarrollar estrategias y planeamientos que han mejorado sustancialmente la tasa de fallecimientos entre los combatientes en los conflictos armados recientes192. A pesar de ello, algunas voces sugieren que para mejorar las tasas de supervivencia en la baja de combate, se deberían centrar los esfuerzos en realizar estudios de cohortes sobre los fallecidos299. De manera general, en la literatura científica, las formas más comúnmente utilizadas a la hora de representar las estadísticas de mortalidad en las bajas de combate son des- cribir los datos en términos de KIA y DOW257. El índice de mortalidad entre las 911 bajas de combate atendidas en el Hospital Militar Español de Herat, entre los años 2005 y 2014, fue del 3,51 %. Recientemente Howard et al. han publicado un análisis realizado sobre 56 763 bajas de combate procedentes de Irak y Afganistán entre los años 2001 y 2017, encontrando un índice de mortalidad de entre el 8,6 % y el 20 % en Afganistán y de entre el 10,1 % y el 20,4 % en Irak192. Al comienzo de las operaciones OEF y OIF, las tasas de mortalidad se situaron a niveles relativamente bajos en comparación con conflictos previos (27,1 % y 24,1 %, respectivamente). En OEF, la tasa de mortalidad se situó en un nivel históricamente ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 212 bajo al final del conflicto (12 %) debido probablemente a una disminución en el por- centaje de KIA en el transcurso del conflicto. Por su parte en OIF, el porcentaje de KIA disminuyó durante el transcurso del conflicto mientras que, por el contrario, el porcentaje de DOW aumentó, compensando así esas ganancias. En ambas ZO la tasa de mortalidad fue más elevada durante los primeros períodos del conflicto y fue disminuyendo progresivamente con el desarrollo de las operacio- nes192. Cuando se trata de comparar las tasas de mortalidad al comienzo de cada conflicto con la tasa de mortalidad más baja del conflicto previo, se encuentran valores atípicos de elevada mortalidad en cada conflicto después de un período de relativa calma, en los que algunos autores han denominado como «peacetime effect»401. El momento en el que se producen los fallecimientos en las bajas de combate también ha sido objeto de estudio. En las 351 bajas de combate que fallecieron en la Guerra del Líbano en el año 1982, el momento de la muerte mostró una distribución trimodal: 329 (93,7 %) de las bajas de combate fallecieron en la primera hora tras producirse la lesión, 7 (2 %) bajas de combate fallecieron entre 1 y 4 horas después de producirse la lesión, y 15 (4,3 %) bajas de combate fallecieron entre las 24 horas y 75 días después de la lesión; en todas ellas la puntuación del ISS fue superior a 25320. Durante ese mismo conflicto, las puntuaciones del ISS en las bajas de combate que alcanzaron con vida algún MTF, mostraron la siguiente distribución: menor (puntuaciones 1-8): 43,4 %; moderado (puntuaciones 9-15): 33,5 %, grave (puntuaciones 16-24): 8 %; y crítico (puntuaciones 25-75): 14,6 %. Mientras que todas las bajas DOW presentaron una puntuación de ISS superior a 25320. La distribución temporal de las muertes entre las bajas de combate se ha podido esti- mar con precisión a partir de curvas de tiempo-muerte, en base al estimador de Kaplan-Meier. Los resultados obtenidos del trabajo de D’Souza et al.402, mostraron que los tiempos de supervivencia de las bajas de combate fallecidas estaban más rela- cionados con el nivel del MTF en el que fueron atendidas, que con su MaxAIS. Los autores del trabajo recomiendan que estas curvas de tiempo-muerte deberían utilizarse para redefinir los análisis de supervivencia de las bajas de combate en los planeamien- tos logístico-sanitarios. En nuestra serie, los explosivos fueron el mecanismo de lesión en 19 (59,37 %) de las bajas fallecidas, mientras que el arma de fuego fue responsable de 13 muertes (40,62 %). Y al igual que en nuestro estudio, en la mayoría de series publicadas sobre 6. DISCUSIÓN 213 bajas de combate fallecidas, los explosivos han sido el agente lesivo responsable del mayor porcentaje de muertes, tal como se muestra en la tabla 90. Como excepción, durante el conflicto libio (2012-2017), el arma de fuego fue el responsable del 55 % de las muertes, mientras que las explosiones fueron responsables del 30,5 % de las bajas fallecidas403. Tabla 90. Distribución del agente lesivo en bajas de combate fallecidas ZO AÑO BAJAS DE COMBATE FALLECIDAS (n) ARMA DE FUEGO (%) EXPLOSIVOS (%) OTROS (%) Holcomb et al.306 Irak y Afganistán 2001-2004 82 28 42 30 Martin et al.296 Irak 2007-2008 151 47 42 11 Patel et al.404 Irak y Afganistán 2004-2008 890 16,4 55,2 28,4 Ramasamy et al.219 Irak 2006 21 14,28 85,71 - Schwartz et al.242 Líbano 2006 119 26,05 61,34 12,6 Pannel et al.405 Afganistán 2006-2008 73 8 81 11 Katzenell et al.406 Israel 2002-2009 81 63 14 23 Eastridge et al.297 Irak y Afganistán 2001-2011 4596 22,1 73,7 4,2 Torres León et al.111 Afganistán 2002-2012 15 26,66 73,33 - Kotwal et al.230 Afganistán 2008-2014 465 41,7 50,1 4,1 Penn-Barwell et al.231 Irak y Afganistán 2003-2014 465 33,11 66,88 - Webster et al.154 Afganistán 2004-2014 303 31,7 62 - Janak et al.232 Irak y Afganistán 2001-2014 4320 22,9 70,3 6,8 Kotwal et al.407 Irak y Afganistán 2001-2018 524 34 34,9 - Mazuchowski et al.256 Irak y Afganistán 2001-2018 369 39,8 45 15,2 Es habitual en la literatura referirse a los conflictos de Irak y Afganistán en combina- ción. En ambos conflictos las bajas de combate que fueron categorizadas como «crí- ticas», es decir cuando sus puntuaciones del ISS o del NISS fueron superiores a 25, se asociaron con porcentajes de mortalidad superiores al 90 %192,225, hasta incluso del 100 % en algunas series306. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 214 En el que hasta la fecha es el trabajo con mayor número de bajas de combate analiza- das (n = 56 763) demostró que las puntuaciones elevadas en el ISS se asocian con mayores probabilidades de mortalidad. En ese mismo trabajo, los sujetos con puntua- ciones del ISS superiores a 25 representaron el 16,2 % del total de bajas de combate y el 90,1 % de las que fallecieron en Afganistán; y el 16,4 % de las bajas de combate y el 90,5 % de las fallecidas en Irak192. En nuestra serie el porcentaje de bajas fallecidas categorizadas como «críticas» pre- sentó diferencias en función del índice utilizado. El índice mISS categorizó como «crí- ticas» al 87,5 % (n = 28) de las bajas fallecidas, el mNISS al 90,63 % (n = 29), el MCIS- ISS al 68,75 % (n = 22), y el MCIS-NISS al 75 % (n = 24), (Tablas 73-76). Con todo, y como consecuencia de los importantes avances desarrollados en los últi- mos años119 en aspectos como el triaje, el tratamiento y la evacuación de las bajas de combate, también se han conseguido elevados porcentajes de supervivientes entre las bajas con puntuaciones del NISS o del ISS superiores a 25225,401. En el trabajo publicado por Nessen et al., el 23 % de las bajas de combate con un mISS superior a 24 y el 2,13 % de los bajas con puntuaciones del mISS comprendidas entre 16 y 24, fallecieron a causa de sus heridas. Siendo el promedio del mISS en las bajas de combate fallecidas de 47,06386. En nuestro estudio, las bajas fallecidas (n = 32) presentaron una media del mISS de 33,31, con una diferencia estadísticamente significativa en la distribución de las puntuaciones del mISS, en función de la morta- lidad. La puntuación del mISS en las bajas que fallecieron (mediana: 29; RIQ: 25-45) fue mayor que en las que no fallecieron (mediana: 6; RIQ: 4-16) (p=0,000) (Tabla 69). Eastridge et al. han realizado el mayor análisis de bajas de combate fallecidas. Entre 2001 y 2017 analizaron 4596 bajas fallecidas, de éstas a aquellas que denominaron «potentially survivable» («potenciales supervivientes») el 28,6 % (n = 976) presentó un ISS menor o igual a 25, el 61,2 % tuvieron un ISS entre 25 y 50, y un 10,2 % de las bajas presentaron un ISS mayor de 50297. Mientras que entre las 809 bajas de combate fallecidas analizadas por Patel et al., entre un 7,7 % y un 12 % de las bajas fallecidas presentaron un ISS superior a 25404. Varios estudios han relacionado la gravedad y la mortalidad en militares de operacio- nes especiales, observando que en este tipo de poblaciones las puntuaciones en los índices de gravedad tienden a ser muy elevadas. En el estudio de Holcomb et al., de los 82 militares de operaciones especiales fallecidos, el 85 % (n = 70) presentaron lesiones críticas (ISS = 58 ± 35), mientras que el resto (n = 12; 15 %) presentaron un 6. DISCUSIÓN 215 ISS categorizado como grave 35 ± 9306. Y en el estudio de Mazuchowski et al., de los 369 militares estadounidenses de operaciones especiales fallecidos en Afganistán e Irak entre 2001 y 2018, la mayoría presentó al menos una lesión categorizada con un maxi- mum Abbreviated Injury Score (MAIS) de 5, siendo las medianas del ISS y del NISS de 75 (RIQ: 33-75) y de 75 (RIQ: 50-75), respectivamente256. En el Role 2 español de Herat, la mediana de las puntuaciones del mNISS en las bajas que fallecieron fue de 36 (RIQ: 25-49), mientras que en las 117 bajas pertenecientes al ejército estadounidense y a otras fuerzas de la coalición que fallecieron en un Role 2 estadounidense en Afganistán entre 2008 y 2014, la mediana del NISS fue de 50 (RIQ: 41-66) y presentaron un MAIS de 4 o más en el 95,7 % de los casos (112/117)230. Pese a la aparente simplicidad en la estimación del MAIS, este índice ha demostrado una fuerte correlación con la mortalidad408. Penn-Barwell et al. han estudiado y comparado las bajas de combate que sobrevivieron en la Op. «Corporate» (Malvinas, 1982) y en la Op. «Herrick» (Afganistán, 2006-2013). La mediana de NISS en los superviviente de la Op. «Corporate» fue de 2,5 (RIQ: 1-9) mientras que la mediana del NISS entre los supervivientes de la Op «Herrick» fue de 4 (RIQ: 1-12). Por otro lado, un 3 % de los supervivientes de la Op. «Corporate» presentaron una puntuación del NISS igual o superior a 25, en comparación con el 9 % de los supervivientes de la Op «Herrick»259. En la UCI del Adana Numune Training and Research Hospital (Turquía), entre los años 2012 y 2014 fueron atendidas 80 bajas de combate procedentes de la guerra de Siria, las cuales presentaron una puntuación media del ISS de 21 y una puntuación media del APACHE II de 15,7; no encontrando diferencias entre las puntuaciones del APACHE II entre las bajas que fallecieron y las que no239. Partiendo de que la mayoría de los índices de gravedad requieren de cálculos comple- jos y son imprecisos en la predicción de la mortalidad del paciente traumático, inves- tigadores malayos han desarrollado un nuevo índice denominado HeCLLiP, que com- binando únicamente cinco componentes anatómicos (lesiones que afecten a la cabeza, a la columna cervical, al pulmón, al hígado y a la pelvis ósea), presenta una sensibilidad de 79,2 % y una especificidad de 70,6 % en la predicción de la mortalidad409. Estudios recientes sugieren que los modelos de análisis de redes parecen tener el sufi- ciente potencial para aclarar las diferencias entre los patrones de lesión de las bajas de combate que fallecen y de las que sobreviven, y por tanto, podrían pasar a formar ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 216 parte del proceso de revisión de la mortalidad en la baja de combate con el objetivo de mejorar los sistemas de atención de trauma tanto en ambiente militar como civil232. Pese a que a mortalidad de la baja de combate se ha visto disminuida durante los últimos 80 años, también se han observado inconsistencias desfavorables significativas en la supervivencia de estas bajas durante este tiempo. Para Cannon et al., la identifi- cación de los factores asociados con estas tendencias negativas podrá revelar lecciones aprendidas adicionales que podrían aplicarse a la práctica militar y civil para reducir aún más las tasas de mortalidad por lesiones violentas401. 6.6. ÍNDICES DE GRAVEDAD Y SU APLICACIÓN EN LA BAJA DE COMBATE 6.6.1. EL ÍNDICE DE GRAVEDAD COMO HERRAMIENTA DE TRIAJE MILITAR La necesidad de pronosticar los resultados de una lesión en el combatiente es al menos tan antigua como la propia historia de la medicina. Hace ya cuatro mil años, el médico egipcio Imhotep ya clasificaba las lesiones como «aquellas que se podían curar», «aque- llas con las que podía seguir luchando» y como «aquellas que no se podían curar»410. Este razonamiento, que aún se aplica en el triaje militar moderno, muestra como los antiguos médicos egipcios debieron haber tenido una gran experiencia en la valoración y el tratamiento de las lesiones traumáticas. El triaje militar se ha convertido en la herramienta que más vidas ha permitido salvar en los conflictos armados. La importancia del triaje se ha enfatizado en todos los con- flictos militares de los siglos XX y XXI, subrayado por la afirmación de Claude Welch de que el método de triaje utilizado por la sanidad militar del ejército de los Estados Unidos durante la 2ª Guerra Mundial «indudablemente contribuyó a salvar más vidas en la bajas con lesiones abdominales que cualquier otro factor individual»411. En el año 1988 durante el desarrollo de un plan de atención a bajas masivas para un buque de asalto anfibio de la U.S. Navy se instituyó un sistema de clasificación en el que por primera vez se incorporaba un índice de gravedad. Este índice fue la escala CRAMS, diseñada por Gormican en 1982412, y aunque fue desarrollada para la aten- ción de traumatismos en ambiente civil, mostró una buena adaptación a las necesida- des de un sistema de puntuación de triaje de bajas a bordo de un buque de guerra413. En 1989, Champion et al. describieron el Triage Revised Trauma Score (T-RTS)414,415, cuyo sistema de puntuación basado en tres variables fisiológicas (Escala del Coma de 6. DISCUSIÓN 217 Glasgow, presión arterial sistólica y frecuencia respiratoria), también ha mostrado su valor potencial para discriminar y predecir la mortalidad en bajas de combate222,386,416. Por contra, el T-RTS no es sencillo de calcular y habitualmente es poco útil en el ambiente táctico debido a las elevadas tasas de intubación prehospitalaria precoz o al establecimiento de una vía aérea quirúrgica en el entorno prehospitalario, lo que puede conllevar un sesgo en la determinación de la frecuencia respiratoria de la baja. Además, para la detección de pacientes con puntuaciones del ISS superiores a 15, el T-RTS ha mostrado baja sensibilidad, identificando solo al 59 %417. De todos modos, no todos los pacientes con puntuaciones del ISS mayores de 15 precisarán de una intervención quirúrgica inmediata y, por lo tanto, este podría no tratarse del grupo de pacientes más adecuado para investigar en triaje. Por ese motivo, Baxt et al. sugirieron que, en lugar de considerar la mortalidad o la puntuación del ISS, lo fundamental sería tratar de identificar a los pacientes que precisasen de una intervención urgente para no falle- cer418. La identificación de ese tipo de paciente ha sido estudiada por diversos auto- res419,420, pero continua siendo motivo de controversia en la actualidad420. En el estudio publicado por Shen-Gunther et al., el T-RTS sirvió como medida de estimación de la mortalidad en bajas de combate, y como medida de estimación de la supervivencia de las bajas de combate que fueron atendidas en un segundo escalón sanitario222. Con objeto de aportar evidencia para apoyar el algoritmo de triaje de bajas de combate, Eastridge et al. desarrollaron en 2010 el Field Triage Score (FTS)421, un sistema de triaje simple y apto para el ambiente táctico, y que se basa en la respuesta motora de la GCS y el pulso de la arteria radial. El FTS no sólo presenta un poder predictivo para la mortalidad similar al T-RTS, sino también para predecir la supervivencia, y cuya utili- zación ha sido recomendada para evaluar y confirmar la condición de la lesión y para determinar la prioridad médica y de evacuación en bajas de combate por el consenso de expertos sobre la evaluación y el diagnóstico de lesiones de combate del Chinese People’s Liberation Army422. El SI, calculado al dividir la frecuencia cardíaca del paciente por la presión arterial sistólica, y sus respectivas variaciones han sido evaluadas y validadas en numerosos estudios civiles. No obstante, este índice no ha sido utilizado ni estudiado ampliamente en poblaciones militares. El SI fue originalmente propuesto por Pasquier et al. en una carta al editor publicada en el año 2012, como un posible método de triaje para bajas de combate423; sin embargo, el SI no fue evaluado científicamente sobre una población de bajas de combate hasta el año 2015424. En ese trabajo, Vassallo et al. realizaron un ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 218 estudio observacional prospectivo sobre 345 bajas de combate atendidas en un MTF británico en Afganistán, donde encontraron que una puntuación del SI superior 0,75, en el momento de la llegada al MTF, fue un factor predictor significativo de la nece- sidad de realizar «alguna intervención salvadora de vida», con una sensibilidad y espe- cificidad de 70 % y 74,7 %, respectivamente. Además, el SI se ha mostrado como un factor predictor significativo de la necesidad de transfusiones masivas y cirugía urgente en la baja de combate, representando una herramienta simple y potencialmente po- tente para el triaje y la predicción del consumo de recursos en entornos austeros y con limitación de recursos388. En definitiva y a pesar de los diferentes sistemas de triaje existentes, el triaje militar ha demostrado su eficiencia desde las guerras napoleónicas hasta los conflictos actuales. Éste debe ser un procedimiento dinámico que se realice durante todo el proceso de atención a la baja de combate, desde el momento en que se produce la lesión, progre- sando por toda la cadena asistencial de cuidados continuos, hasta su atención defini- tiva en el Role 4425. Razón por la cual, la utilización de herramientas de triaje simples y adaptadas al en- torno militar, podrían ayudar a predecir a las bajas de combate en situación de requerir mayores necesidades de asistencia o en riesgo de muerte. 6.6.2. USO Y COMPARACIÓN DE LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE Además de las escalas de gravedad mAIS y MCIS, se han desarrollado otros sistemas de clasificación y puntuación de heridas de guerra, como la Red Cross classification of war wounds (Clasificación de la Cruz Roja de las heridas de guerra), la cual se fundamenta en las características de la herida, y no en el tipo de agente lesivo, y fue desarrollada por Coupland en base en la experiencia obtenida del tratamiento de bajas de combate durante la Guerra Afgano-Soviética (1978-1992)426. La Red Cross classification of war wounds es un sistema en el cual se efectúa un puntaje de acuerdo a: el tamaño de las heridas de entrada (E) y de salida (X); si existe una cavidad (C), una fractura (F) o la lesión de una estructura vital (V); y la presencia o ausencia de cuerpos extraños metá- licos (M). Se otorga un valor numérico, en lo posible, a E, X, C, F, V y M, durante el examen de la herida o en el curso de la cirugía, y luego se puede hacer la graduación y caracterización de la herida según el E.X.C.F.V.M. scoring system. Únicamente se pun- túan las dos heridas de mayor gravedad, aunque se registra el número total de heridas en aquellas bajas con lesiones múltiples. Una deficiencia de la Red Cross classification of war wounds es que no se incluye la lesión neurológica en el sistema de puntuación. Para algunos autores la Red Cross classification of war wounds es un sistema útil para evaluar las 6. DISCUSIÓN 219 heridas de guerra en las extremidades de bajas pediátricas427, o como parte la valora- ción secundaria de heridas de guerra pero con una escasa utilidad en el triaje428, por lo que probablemente este sistema no ha tenido un uso generalizado entre la comunidad científica. Por su parte, Covey lo considera un sistema demasiado complejo y propone que sería recomendable tener un sistema de clasificación más simple y de uso cons- tante para la clasificación rápida de las lesiones musculoesqueléticas de guerra429. Tabla 91. Variables del Red Cross E.X.C.F.V.M. Wound Scores E (Entry) Tamaño máximo del orificio de entrada (cm) X (eXit) Tamaño máximo del orificio de salida (cm) C (Cavity) En la cavidad de la herida caben 2 dedos: C0: no C1: si F (Fracture) F0: no hay fractura F1: fractura sin conminución F2: fractura conminuta V (Vital structure) Desgarro de la duramadre, pleura, peritoneo o lesión mayor de un vaso: V0: sin lesión V1: lesión M (Metallic body) M0: no hay cuerpos extraños metálicos M1: un cuerpo extraño metálico M2: más de un cuerpo extraño metálico Modificado de426. Aunque el Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI)430 fue diseñado y validado para un uso civil431, algunos trabajos han utilizado el PATI en bajas de combate, pese a que su uso no se ha extendido en ambiente militar. Sikic et al. realizaron un estudio sobre 93 bajas de combate atendidas en un hospital civil entre 1991 y 1995, a las que se les calculó el PATI y el ISS. Los autores encontraron que tanto el PATI como el ISS y el NIAO (Number of Injured Abdominal Organs) fueron buenos predictores del desarrollo de complicaciones, siendo el NIAO el mejor de los tres. En este estudio, Sikic et al. destacan que la principal limitación del PATI es que se trata de un índice diseñado para pacientes que únicamente presentan trauma abdominal penetrante432. Propuesto por primera vez por Knaus et al. en 1981433, el Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System (APACHE), y revisado posteriormente en 1985 para ser renombrado como APACHE-II434, es un índice utilizado para predecir la mortali- dad en paciente ingresados en UCI. Ha sido sometido a numerosos estudios de vali- dación, con resultados favorables435,436 y con algunas limitaciones para determinar la gravedad en pacientes sanos437. Su uso en el ámbito militar ha sido muy limitado, ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 220 Ozdogan et al. encontraron una puntuación media del APACHE-II de 15,6 entre las 80 bajas con heridas de guerra que estuvieron ingresadas en la UCI de un hospital turco en la frontera con Siria entre 2012 y 2014239. El «Combat Mortality Index» (CMI), tanto pre-hospitalario (PH) como intra-hospitalario (IH), es un índice de gravedad utilizado para predecir la mortalidad en la baja de com- bate. Fue presentado por Le y colaboradores del United States Army Institute for Surgical Research en el año 2016 en el 75º congreso anual de la American Association for the Surgery of Trauma and Clinical Congress of Acute Care Surgery438, y para su cálculo se utilizan varia- bles clínicas: frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, puntaje de la escalda del coma de Glasgow, déficit de base e índice normalizado internacional, con el que se obtienen unas puntuaciones CMI-PH que varían entre 0 y 4 y unas puntuaciones CMI- IH entre 0 y 8. Los estudios preliminares y las comparativas parecen demostrar que el CMI predice mejor la mortalidad en las bajas de combate con puntuaciones ISS bajas439, y en parti- cular el CMI-PH parece ser un mejor predictor de mortalidad en comparación con otros sistemas de puntuación, como el T-RTS, el FTS y el SI438. Otro argumento a favor del uso del CMI-PH es que los datos se recogen antes de realizar la asistencia médica, lo que habitualmente no ocurre cuando realizamos una determinación del ISS o del NISS. El hecho de analizar la gravedad después de que el paciente reciba una asistencia médica puede generar una fuente de sesgo seleccionador o «collider bias»440, ya que en las bajas que mueren inmediatamente tras sufrir una lesión, la recogida de información clínica suele ser limitada a las lesiones corporales externas. Desde la concepción del Trauma and Injury Severity Score-Índice de gravedad de lesiones y traumatismos (TRISS), cuyo cálculo es una combinación de las variables anatómicas del ISS y de las variables fisiológicas del RTS, ha sido objeto de numerosos estudios donde su validez ha sido analizada en distintas poblaciones civiles con lesiones trau- máticas441–443. El TRISS también ha sido utilizado como índice de gravedad para de- terminar la supervivencia en bajas de combate444,445. Además, el TRISS es el índice que se utiliza en el US civilian National Trauma Data Bank, y los Registro de Trauma (RT) militares americano y británico231, y se ha propuesto como índice de referencia para las Forc ̧as Amadas Brasileiras (Fuerzas Armadas Brasileñas)446. El índice TRISS cuando es utilizado en el ámbito militar, divide a las bajas según el mecanismo de lesión, penetrante o contuso, y utiliza diferentes coeficientes de pon- deración en consecuencia. Penn-Barwell et al. han propuesto modificar el TRISS di- vidiendo a las bajas en función del agente lesivo, arma de fuego o explosivos, en lugar 6. DISCUSIÓN 221 de dividirlas en función del mecanismo lesional. En su trabajo, el nuevo modelo TRISS propuesto presentó un puntaje de Brier de 0,014, lo que indica su alto nivel de precisión predictiva231. Los índices que incorporación variables fisiológicas, como el TRISS o el RTS, han mostrado ser superiores en la predicción de la mortalidad cuando han sido compara- dos con índices anatómicos, como el ISS o el NISS447–449, ya que, los principales fac- tores predictores de mortalidad en pacientes traumatizados son aquellos asociados con la fisiología humana básica y el estado de la perfusión tisular, la presencia o no de coagulopatía, y las necesidades de transfusión450. Si bien, estos estos estudios únicamente han sido realizados sobre población civil, los resultados de investigaciones recientes nos animan a pensar que estos resultados pu- dieran ser extrapolables a poblaciones militares451. Algunos autores afirman que el ISS puede representar de manera insuficiente la gra- vedad de las heridas de guerra en las bajas de combate, que con frecuencia presentan múltiples lesiones en la misma región corporal, al margen de que la escala AIS no está capacitada como tal para describir adecuadamente las heridas de guerra, ya que fue diseñada originalmente para describir las lesiones en los accidentes de tráfico. También se ha demostrado que el ISS subestima la gravedad de las bajas de combate que pre- sentan amputaciones de extremidades452 y quemaduras453. En cambio, el ISS ha de- mostrado ser útil durante la evaluación prehospitalaria y en la predicción de la morta- lidad en bajas heridas por arma de fuego454. Con todo, el índice ISS basado en la escala AIS, continua siendo utilizado por una gran número de investigadores, ya que es el sistema de puntuación más utilizado y más aceptado internacionalmente para cuantificar la gravedad de la lesión en el trauma. No obstante, las publicaciones futuras deberían describir el patrón lesional de la baja de combate utilizando otras escalas de gravedad que permitan optimizar los resultados de los estudios453,455,456. Para Ramasamy et al., el índice NISS parece ser más apropiado para estudiar los trau- matismos en ambiente militar ya que muchas bajas de combate sufren múltiples lesio- nes en la misma región del cuerpo y esto se reflejaría mejor usando el índice NISS en lugar del índice ISS. Sin embargo, incluso el índice NISS puede no llegar a reflejar con precisión la gravedad de las lesiones en las bajas por explosiones, ya que a menudo sufren múltiples lesiones de forma bilateral que pueden subestimarse utilizando tanto el índice ISS como el NISS196. Para Ramasamy esta problemática tenía que haberse ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 222 abordado en el desarrollo de los nuevos sistemas de puntuación de lesiones para eva- luar el patrón lesional en la baja de combate. La principal ventaja del índice NISS respecto del ISS es que en su cálculo se incluyen las lesiones más graves independientemente de su localización anatómica. Por lo que, en aquellos pacientes que presenten múltiples lesiones pero que sólo afecten a una o dos regiones anatómicas, el NISS se ha mostrado superior al ISS en la estimación de la supervivencia, particularmente en pacientes con lesiones severas, y ha mostrado una mayor precisión en la predicción de la mortalidad a corto plazo139,457–459. Además, el NISS ha mostrado una capacidad predictiva de la gravedad superior al ISS para lesiones penetrantes460,461 y contusas458,460,462,463, y en poblaciones con un patrón lesional variado459,463. También se ha demostrado que en bajas de combate, el NISS es un mejor predictor que el ISS para determinar los días de estancia hospitalaria255. Por el contrario, el índice NISS no ha mostrado ser superior al ISS en la predicción de la mortalidad en bajas heridas por arma de fuego464,465. Además, algunos investigadores recientemente han señalado que el NISS parece no ser superior al ISS en la predicción de la mortalidad en paciente con lesiones múltiples466. Tampoco se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los días de estancia en UCI de bajas de combate según su gravedad en función de su estimación mediante el índice ISS o NISS398. No obstante, el índice NISS no ha conseguido reemplazar al ISS en la mayoría de los Registro del Trauma (RT). Esto pudiera ser debido, entre otras posibles razones, al hecho de que el ISS ha sido correlacionado con los datos de mortalidad del Major Trauma Outcome Study (MTOS). Sin embargo, este hecho no debería ser tan relevante en la actualidad debido a la progresiva implementación de nuevos RT digitalizados que permiten un cálculo automático de cualquier índice de gravedad, y al hecho aña- dido de que actualmente el MTOS se está volviendo anticuado, por lo que es de espe- rar que el NISS se convierta en un índice de gravedad ampliamente utilizado en futuras investigaciones. Al igual que el ISS, el índice NISS también ha sido utilizado para ca- tegorizar y analizar datos de bajas de combate21,111,121,196,252,253,259. Es importante enten- der que los índices de gravedad ISS y NISS, utilizando la escala AIS, pueden aplicarse para estudiar bajas de combate, pero deben interpretarse dentro del contexto de sus limitaciones452. El ISS ha sido considerado un instrumento imperfecto para predecir el riesgo de muerte en el momento de la lesión, incluso en poblaciones homogéneas463, pero para Reade la versión militar del ISS, el mISS, es particularmente problemático cuando trata 6. DISCUSIÓN 223 de comparar a pacientes con lesiones penetrantes por fragmentos derivados de una explosión con pacientes con otro tipo de heridas. Según Reade, los múltiples fragmen- tos que se producen como resultado de una explosión típicamente implican la lesión de varias partes del cuerpo con múltiples proyectiles de baja energía, lo que aumenta la puntuación del mISS sin afectar necesariamente el riesgo de muerte tanto como otros tipos de trauma penetrante467. De esta manera Reade hace una crítica al artículo publicado por Kotwal et al.468 en donde una proporción cada vez mayor de heridas por explosivos podría explicar la disminución de la tasa de mortalidad, y los resultados ajustados por el mISS serían un argumento relativamente débil contra esta posibili- dad467. En la réplica al artículo de Reade, Kotwal et al. reconocen las deficiencias del mISS, pero justifican su utilización por tratarse de un índice con un uso extendido entre la comunidad científica153,246,291,386, y añaden que la utilización del MCIS podría ser útil para compensar al mISS en la incapacidad de codificar grandes lesiones de tejidos blandos y lesiones complejas multisistémicas469. Pese a que Champion et al. fueron los que propusieron la escala mAIS134 en el año 2010, no fue hasta varios años más tarde cuando en un trabajo publicado en el año 2016 el índice mISS fue evaluado y validado, utilizando la escala mAIS (versión 2005)204. En este trabajo de Le at al. se compararon los índices mISS e ISS sobre una muestra de 30 364 bajas procedentes de OEF y OIF durante los años 2003 y 2014, encontrando que el mISS fue superior al ISS en la predicción de la mortalidad en la baja de combate. Las puntuaciones elevadas tanto del mISS como del ISS se asociaron con una mayor mortalidad. Pero en comparación con el ISS, el mISS presentó una mayor sensibilidad (81,2 frente a 63,9) y una especificidad ligeramente inferior (80,2 frente a 85,7)204. Como se destaca en la crítica editorial470 del trabajo previamente ci- tado204, y como hemos mencionado anteriormente, el ISS presenta limitaciones para predecir la mortalidad en bajas con lesiones en múltiples regiones corpora- les139,452,460,470, con amputaciones de extremidades452 y con quemaduras453, particular- mente en poblaciones con lesiones traumáticas severas, por lo que el índice NISS pa- rece apropiado para ser utilizado en una muestra militar196, sin embargo hasta la publicación de esta tesis no se han realizado estudios comparando el mNISS y el mISS en una población militar. Para verificar la precisión del MCIS, Mimi Lawnick ayudado por Champion y otros colaboradores realizaron un análisis de validación en 992 bajas de combates estadou- nidenses seleccionadas de manera aleatoria, encontrando que la escala MCIS obtuvo mejores resultados que la escala AIS, tanto cuando se aplicó utilizando el índice NISS, como cuando se utilizó el Maximum Score133. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 224 Recientemente, se ha extendido el uso del MCIS como modelo de predicción de le- siones por blast en ambiente naval471. Incluso algunos autores han propuesto modificar la escala MCIS para poder utilizarla como herramienta de simulación, y en la planifi- cación de la logística sanitaria. Para ello, ésta debería incluir información sobre el tipo de tratamiento, la duración del tratamiento y el tiempo de estancia hospitalaria, además de otras variables relevantes para la simulación472. El documento de consenso de expertos sobre la evaluación y el diagnóstico de lesiones de combate del Chinese People’s Liberation Army-Ejército de Liberación Popular de China, publicado en el año 2018, recomienda la utilización de las escalas mAIS o MCIS para la evaluación de la gravedad de la lesión en bajas de combate, como elemento de triaje, como herramienta en la selección del plan de tratamiento y de las estimaciones pronósticas, además de su utilización como base para la investigación clínica422. En 2014, un grupo de investigadores británicos comenzaron desarrollando un nuevo índice de gravedad para lesiones pélvicas y perineales producidas por onda de blast, el cual presentó una mejor capacidad predictiva que el ISS, el NISS, el TRISS y el RTS473. En base a este nuevo índice, este mismo grupo de trabajo ha desarrollado un sistema de puntuación de gravedad para bajas de combate utilizando el método bayesiano. Este algoritmo Naïve Bayes presentó mejores resultados, estadísticamente significati- vos, en la predicción de la supervivencia cuando fue comparado con el mISS, el mNISS, el TRISS y el RTS, utilizando la escala mAIS474. Pese a ello, los autores reco- nocen la complejidad y la dificultad para la utilización de su índice, el cual requiere de complejos cálculos que necesitan ser realizados por ordenador, por lo que bajo nuestro punto de vista es poco extrapolable al ambiente austero de las operaciones militares. Recientemente, investigadores del Severe Lower Extremity Combat Trauma (SeLECT) Study Group-Grupo de trabajo de lesiones de combate severas en extremidades inferio- res, han validado la utilización de un nuevo modelo TRISS específico para las lesiones por arma de fuego y las lesiones por explosivos en bajas de combate231. En el estudio de la supervivencia, el modelo TRISS para lesiones por arma de fuego presentó una sensibilidad del 98,1 %, una especificidad del 96,8 % y una precisión general del 97,8 %. Con respecto al modelo TRISS para lesiones por explosivos, la sensibilidad fue del 98,6 %, la especificidad del 97,4 % y la precisión general del 98,4 %. En la práctica, el nuevo modelo TRISS modificado para el ámbito militar superó significati- vamente los sistemas anatómicos militares recientemente descritos204,474, pero no fue comparado con el sistema MCIS. 6. DISCUSIÓN 225 En nuestro trabajo, no hemos considerado analizar el nuevo modelo de TRISS pro- puesto por Penn-Barwell et al.231, debido a que en la mayor parte de las historias clíni- cas revisadas los parámetros fisiológicos eran contradictorios o directamente eran au- sentes, lo que hubiera provocado una importante disminución del tamaño muestral. En esta tesis doctoral, se definió operacionalmente «evento de gravedad mayor» como la «realización de cirugía mayor, estancia en UCI, o muerte del paciente»; y para anali- zar los índices de gravedad como test diagnósticos de gravedad se consideró como resultado positivo si el paciente era clasificado con una puntuación superior a 15. La puntuación de 15 fue elegida como punto de corte por varios motivos. En primer lugar, porque junto con las puntuaciones de 7, 23, 28, 31, 37, 39-40, 44, 46-47, 49, 52- 53, 55-56, 58, 60-65 y 67-74, la puntuación de 15 es imposible de obtener mediante el empleo de la fórmula del cálculo del ISS o del NISS. En segundo lugar, porque la puntuación de 15 establece una «barrera» entre las categorías de «moderado» (puntua- ciones 9-15) y «grave» (puntuaciones 16-24). Y en tercer lugar, porque, pese a las difi- cultades y a la amplia variedad de definiciones existentes, numerosos autores han de- finido el «politrauma» como aquel paciente con una puntuación del ISS superior a 15475–480. No obstante, el establecimiento de un determinado punto de corte puede estar sujeto a sesgos. No es necesario recordar que los resultados de los análisis pueden variar si se utilizan diferentes puntos de corte. De ahí que en los últimos años, la ten- dencia investigadora se haya enfocado en evaluar el efecto de determinar varios puntos de corte y seleccionar el que se corresponda de forma más significativa con el resul- tado481. De hecho, un trabajo de reciente publicación ha demostrado que establecer un punto de corte del ISS en 15 no es un buen factor pronóstico de la necesidad de activación los equipos de atención al trauma, ya que muchos pacientes con puntuaciones del ISS inferiores a 15 precisarán de medidas salvadoras de vida o presentarán alguna de sus funciones vitales alteradas479. Además de lo anteriormente expuesto, investigaciones recientes han demostrado que en escenarios de guerra, donde prevalece la lesión penetrante compleja, el punto de corte óptimo del ISS para predecir la mortalidad es de 12,5; sugiriendo que establecer un punto de corte del ISS en 13 puede proporcionar una mejor definición de lesión traumática mayor cuando se trata de evaluar la mortalidad en poblaciones de bajas de combate482. Aunque no hemos encontrado referencias sobre el uso de la Military Functional Incapa- city Scale-Escala de Incapacidad Funcional Militar (apartado 6.6.3), desarrollada por ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 226 Lawnick et al. en el año 2014135, esta escala destaca las diferencias propias del ámbito militar, clasificando al combatiente según su capacidad para llevar a cabo el desempeño de su misión. A pesar de que la MFIS no ha sido prácticamente utilizada, probable- mente debido a su reciente aparición, creemos que puede llegar a desarrollar un papel importante en futuras investigaciones en el ámbito militar. A parte de la MFIS, existen otras escalas que permiten determinar la capacidad funcional de los militares, como por ejemplo, la Walter Reed Functional Impairment Scale que ha sido creada recientemente con el objetivo de determinar la capacidad funcional del militar en servicio activo en base a cuatro aspectos: físico, ocupacional, social y personal. Aunque esta escala, desa- rrollada en el Walter Reed Army Institute of Research, se centra principalmente en el estrés psicológico y se correlaciona más con los síntomas físicos, que con las lesiones trau- máticas483. Para todo lo anteriormente discutido, es necesario que los sistemas de codificación de las lesiones y de puntuación de la gravedad de las mismas sean precisos y reproduci- bles, para de ese modo poder obtener unas conclusiones que puedan ser de utilidad a los servicios sanitarios. En nuestro trabajo hemos encontrado una amplia variabilidad intraobservador e interobservador a la hora de realizar los cálculos de los índices de gravedad en las bajas de la muestra, comparando sus resultados y compartiendo la experiencia con los investigadores Ricardo Navarro Suay y Carlos Rodríguez Moro, quienes también calcularon índices de gravedad en las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat484,485, en su caso utilizando únicamente la escala AIS. Habría que mencionar, además que la precisión de las puntuaciones de los índices de gravedad anatómicos, como el ISS o el NISS, aumenta cuando la estimación de los cálculos es realizada por personal entrenado en el manejo de índices de gravedad486. Por su parte, Smith et al. encontraron discrepancias en el cálculo de los índices de gravedad en bajas de combate, utilizando la escala mAIS, entre dos grupos de trabajo distintos: cirujanos directamente involucrados en el tratamiento de las bajas, y personal de enfermería que revisó los casos de manera retrospectiva. No solo encontraron di- ferencias en la asignación de la gravedad, sino que también se observaron discrepan- cias en cuanto al número de lesiones y la localización de las mismas. A pesar de la variabilidad interobservador, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones del mISS y el mNISS entre las 32 bajas de combate analiza- das487. Por contrapartida, algunos datos sugieren que la escala MCIS no presenta tanta variabilidad interobservador133. En mi experiencia personal en la elaboración de esta tesis doctoral, el cálculo de los índices utilizando la escala MCIS fue sustancialmente más sencillo y rápido que el cálculo de los mismos utilizando la escala mAIS. 6. DISCUSIÓN 227 Tanto las escalas mAIS como la escala MCIS son conceptos novedosos diseñados específicamente para su uso en un ambiente militar, y obviamente precisan de más investigaciones y mayores estudios que permitan su evaluación y comparación. De hecho, algunos autores han desestimado calcular la gravedad de las bajas de com- bate por no disponer de un índice de gravedad suficientemente extendido y aceptado por las organizaciones internacionales226. En el libro publicado en el año 2017 con título Military Injury Biomechanics. The Cause and Prevention of Impact Injuries, sus autores recomiendan que las futuras investigaciones sobre índices de gravedad en ambiente militar se centren en conseguir una mayor va- lidación del MCIS y su comparación con el mISS y el mNISS488. Para mejorar la atención general al paciente traumatizado, los médicos deben poder demostrar que la incorporación de nuevos conceptos, prácticas clínicas y procesos organizativos son beneficiosos para el resultado del paciente. Esto requiere de medi- ciones fiables y reproducibles que permitan cuantificar el rendimiento de la atención. Estas mediciones deben ser internamente congruentes y deben permitir la compara- ción directa de las puntuaciones con otros sistemas externos. Para ello, los índices de gravedad constituyen las herramientas que permiten realizar el análisis del rendimiento interno de la atención médica y su comparación con otros sistemas externos153. Basándonos en los resultados de esta tesis y la revisión bibliográfica realizada, el índice de gravedad ideal debe tener un proceso de evaluación continuo, que asegure su utili- dad y eficacia en las tareas de categorización y puntuación y, en última instancia, que permita su validación. 6.7. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Existen una serie de limitaciones y posibles sesgos en este estudio que merecen ser comentados, incluida su naturaleza retrospectiva. 1. Se trata de un estudio retrospectivo, por lo que no se han podido inferir con- clusiones que no se ciñan a la muestra estudiada. 2. Los índices de gravedad se han calculado en base a los diagnósticos recogidos durante su ingreso en el Role 2 español de Herat, sin seguimiento posterior. Esto podría subestimar su gravedad en el caso de presentar lesiones desaper- cibidas, que de haberse conocido modificarían los índices de gravedad. 3. No se realizaron autopsias de las bajas fallecidas, por lo que el cálculo de su gravedad podría estar igualmente subestimado. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 228 4. La determinación de la realización de cirugía mayor como «evento de gravedad mayor» se ha realizado en base a los tratamientos realizados durante su estancia en el Role 2 español de Herat, sin seguimiento posterior. Esto podría derivar en un sesgo en la infraestimación de este «evento de gravedad mayor», debido a que determinadas bajas presentaron lesiones subsidiarias de tratamiento qui- rúrgico (p.e. lesiones oculares, traumatismos craneoencefálicos o lesiones ma- xilofaciales) que no pudieron ser intervenidas quirúrgicamente en el Hospital Militar Español de Herat debido a su limitada capacidad asistencial de nivel Role 2, y probablemente estos pacientes sí que posteriormente recibieron tra- tamiento quirúrgico de sus lesiones en los escalones sanitarios superiores sobre los que fueron evacuados. 5. La determinación del ingreso en UCI como «evento de gravedad mayor» se ha realizado en base a los datos obtenidos de la historias clínicas del Role 2 espa- ñol de Herat, sin seguimiento posterior. Esto podría derivar, en un sesgo en la supraestimación de este «evento de gravedad mayor», debido a que en el hos- pital militar español de Herat no se disponía de una Unidad de Recuperación Postanestésica, por lo que todos los pacientes que fueron intervenidos quirúr- gicamente, fueron posteriormente ingresados en UCI; y en un sesgo en la in- fraestimación de este «evento de gravedad mayor», debido a que desconoce- mos si las bajas precisaron posteriormente el ingreso en UCI en el que caso de haber sido evacuadas a otro escalón sanitario superior. 6. La determinación de la muerte como «evento de gravedad mayor» se ha reali- zado en base a los a los datos obtenidos de la historias clínicas durante su estancia en el Role 2 español de Herat, sin seguimiento posterior. Esto podría derivar en un sesgo en la infraestimación de este «evento de gravedad mayor», debido a que desconocemos si las bajas fallecieron posteriormente a causa de sus heridas de guerra, en el que caso de haber sido evacuadas a otro escalón sanitario superior. 7. Los explosivos se han tomado como un grupo homogéneo sin distinguir entre IEDs, metralla, RPGs / granadas de mano, minas terrestres u otros, ya que la única fuente de información para conocer el tipo concreto de explosivo era la historia clínica y se ha considerado una fuente no contrastable (en muchos casos reflejaba información imprecisa dada por los compañeros o testigos al equipo de aeroevacuación, que luego era transmitida al equipo médico en el hospital). 6. DISCUSIÓN 229 8. A efectos de este estudio se ha considerado que todos los militares aliados empleaban todas las medidas de protección pasiva (casco balístico, chaleco an- tifragmentos, uniforme completo con guantes y gafas de protección), y se des- plazaban en vehículo blindado. No existe un registro ni fotográfico ni en su historia clínica de la situación exacta en el momento de la lesión, por lo que se ha tomado la norma de protección como la realidad, si bien sabemos que se- guramente existan excepciones. 9. Las categorías para agrupar las puntuaciones de los índices de gravedad en menor (puntuaciones 1–8), moderado (9–15), grave (16-24) y crítico (25-75), fueron designadas siguiendo los parámetros fijados por el National Trauma Data Bank (NTDB ) del American College of Surgeons o el Japan Trauma Data Bank (JTDB) del Japan Trauma Care and Research (JTCR). Si bien, la mayoría de los autores siguen este sistema de categorización21,121,134,242,246,260,489, no existe evi- dencia literaria consistente en el número de categorías utilizadas o los puntos de corte para establecer gravedad cuando el ISS o el NISS se utilizan como una variable categórica233,490. 10. Los datos han sido recogidos a partir de la información contenida en las His- torias Clínicas cuyo formato, si bien cumple los apartados mínimos requeridos en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, «básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica» en su capítulo V artículo 15, no está normalizado, ya que ya que depende del médico respon- sable. El sesgo que se pudiera derivar de este hecho se ha tratado de evitar estableciendo una serie de variables mínimas en la ficha de recogida de datos que han de encontrarse en todas las Historias Clínicas incluidas en la muestra. 11. El hecho de no contar con un Registro del Trauma (RT) normalizado en las FAS, ha provocado un inevitable retraso en la comunicación de este estudio. 6.8. REGISTROS DE TRAUMA La inquietud por recoger, categorizar las lesiones y los tratamientos e intentar estable- cer el pronóstico según estos datos es antigua. El primer registro informatizado de trauma fue establecido en 1969 en el hospital Cook County de Chicago, y se convirtió en la base para el RT de Illinois, que recogió por primera vez los datos de diferentes centros de trauma491. Los RT son un ejemplo de bases de datos clínicas que se han utilizado para mejorar la calidad de la atención al paciente traumatizado y para fomentar la inquietud investiga- ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 230 dora. Se caracterizan por la recopilación sistemática continua de datos sobre trauma- tismos utilizando unos criterios de inclusión clínicos especificados. Para tratar de su- perar la problemática en la identificación de las lesiones de traumas graves, utilizan herramientas de clasificación y reglas de decisión. Estos descriptores de lesiones habi- tualmente suelen ser la escala AIS o la International Classification of Diseases (ICD)- Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Los RT también contienen varia- bles que describen la asistencia inicial a las víctimas en el momento del incidente hasta el alta de la atención hospitalaria, y en ocasiones también recogen datos relacionados con el resultado y el pronóstico, generalmente la mortalidad y la discapacidad funcio- nal a largo plazo. Están anonimizados, son seguros y el registro de los datos se realiza independientemente a la clasificación de los mismos492. El origen de los RT modernos comienza en el año 1982, cuando el American College of Surgeons Committee on Trauma (ASCOT) creó el Major Trauma Outcome Study (MTOS) para reunir los datos y generar un modelo predictivo de mortalidad basado en el ISS, recogiendo los datos de 80 000 registros de 139 hospitales de los Estados Unidos. Posteriormente, los datos recogidos en el MTOS sirvieron para generar la metodología del índice TRISS. Más recientemente el ASCOT ha creado el National Trauma Data Bank (NTDB) que, de forma prospectiva, acumula información de más de 1 millón de registros de pacientes de 405 centros de trauma de Estados Unidos. Con esta can- tidad de datos, los RT se convierten en potentísimas herramientas epidemiológicas, de investigación, formación y distribución de recursos493. Tal es así, que en el año 2009 en las guías publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la mejora de la calidad en trauma, ya se indica como necesaria la existencia de los RT494. En la Unión Europea la mayoría de RT han surgido en los últimos 20 años y se han limitado a un solo centro hospitalario. En la actualidad, y desde el año 2008, la creación del European Trauma Registry Network persigue unificar los registros de los países de la Unión Europea en una base de datos única. En España, desde principios del siglo XXI se están llevando a cabo varios RT, princi- palmente a nivel provincial y autonómico. En el año 2013, la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC), a través de su Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo, ha puesto en marcha el primer RT de ámbito nacional, RETRAUCI, con el que se pretende obtener un mejor conocimiento epide- miológico del trauma grave en España491. La participación en él es voluntaria, al igual que ocurre en el NTDB, y sus primeros resultados se publicaron a finales de 2016495. 6. DISCUSIÓN 231 La percepción por los médicos, planificadores sanitarios, sociedades científicas, etc., de la necesidad de un RT parte del conocimiento de su utilidad por considerar que un RT pueda monitorizar el proceso global del manejo del trauma de manera oportuna, segura, precisa y comprensiva. Los datos de un RT se pueden usar con varios fines: 1. Mejoría de la calidad asistencial: el registro facilita la revisión objetiva del tra- tamiento dado y la identificación de variaciones durante el proceso o los resul- tados por el propio centro o en el sistema regional de trauma. 2. Salud pública: los datos de un registro proporcionan información sobre la in- cidencia, tratamiento, coste y resultados en una región específica o comunidad, y de ello se puede derivar legislación sobre medidas preventivas. 3. Investigación: la información de registros institucionales se puede incorporar a bases de datos más amplias con el propósito de investigación que facilite, por ejemplo, la evaluación de nuevas tecnologías y estrategias de tratamiento. 4. Evaluación de la utilización de recursos: el registro puede servir también para documentar los recursos humanos y técnicos que requiere un programa de trauma, y justificar la asignación financiera a los centros, algo de una gran uti- lidad e importancia. 6.8.1. REGISTROS DE TRAUMA MILITARES La indudable utilidad de los RT en el ámbito militar se ha visto reflejada en los mejores resultados observados en la atención médica496 y en el aumento de la supervivencia de las bajas de combate497. Además de haber permitido y fomentado la investigación en el campo de la medicina militar en los últimos años498. El ejército de los EE.UU. desarrolló en el año 2004 el Department of Defense Trauma Registry (DoDTR)235, una base de datos, que a su vez comprende la información obte- nida de otros registros como el Military Orthopaedic Trauma Registry (MOTR), el Navy- Marine Corps Combat Trauma Registry, el Expeditionary Medical Encounter Database, el Surface Wound Mapping Database, y el US Armed Forces Medical Examiner System Mortality Trauma Register134,499,500; y que recoge la información clínica de todos los pacientes que son atendidos en un MTF estadounidense de cualquier TO. No obstante, no fue hasta el año 2008 cuando el DoDTR comenzó a incorporar la información procedente de las bajas atendidas en los MTF de tipo Role 2501. Por tanto, el DoDTR obtiene la información de múltiples fuentes, de ese modo es capaz de monitorizar los datos de los pacientes desde el momento en que se produce ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 232 la primera asistencia sanitaria, progresando por los distintos MTF en ZO, hasta su atención definitiva en los Role 4 en los EE.UU., incluyendo información sobre demo- grafía, mecanismo lesional, diagnóstico, tratamiento y resultados de las lesiones sufri- das502,503. Además, el DoDTR extrae datos procedentes de las historias clínicas en pa- pel, y su actualización es continua a medida que llega la información237. Desde su creación en 2004, el DoDTR ha mejorado significativamente el volumen y la calidad de la información recogida sobre los pacientes atendidos en ZO504, y ello ha permitido mejorar la atención a las bajas de combate y aumentar su supervivencia496,497. Entre la medidas implementadas para facilitar la tarea de recogida de datos en el TO505, donde habitualmente tanto el personal como los recursos son limitados, se ha pro- puesto la utilización de dispositivos electrónicos de tipo tablet218 que posteriormente volcarían esa información directamente sobre el DoDTR. Figura 100. Hoja de recogida de información de pacientes atendidos en el ROLE 2 Español de Herat Nota: fotografía del autor. El UK Joint Theatre Trauma Registry (UK-JTTR) del Royal Center for Defence Medicine (es el Role 4 de las fuerzas armadas británicas506) contiene datos sobre todas las bajas trata- das por un equipo de trauma en un cualquier MTF desplegado en ZO y, desde 2007, de todas las bajas evacuadas estratégicamente para recibir tratamiento hospitalario en Birmingham153. El UK-JTTR se deriva de la información procedente de tres bases de datos indepen- dientes: MACE: Major trauma Audit for Clinical Effectiveness (Auditoría del trauma para la efectividad clínica). 6. DISCUSIÓN 233 MERT: Medical Emergency Response Team (Equipo de respuesta a emergencias médicas). OpEDAR: Operational Emergency Department Attendance Register (Registro de la asistencia operativa del departamento de emergencias). El objetivo principal del UK-JTTR es generar un sistema de calidad para el manejo de bajas desde el momento de la lesión hasta su rehabilitación completa. Los datos pro- cedentes del MACE, MERT y OpEDAR proporcionan una imagen completa de todas las bajas heridas, sobre el momento de la lesión, sobre su atención prehospitalaria y sobre su posterior evacuación, hasta la atención en un MTF. En caso de bajas militares británicas, también se recoge la información relativa a su evacuación estratégica hasta el Reino Unido y su tratamiento definitivo en el Role 4153. Siguiendo las iniciativas del UK-JTTR y el DoDTR, el Centro de Excelencia de la OTAN para Medicina Militar (MilMed CoE) comenzó en 2008 con la iniciativa de desarrollar un RT en la OTAN507. El NATO Trauma Registry (NTR), actualmente en su fase 2 de desarrollo, es una herramienta sanitaria militar que trata de vincular a los países aliados en aras de mejorar la sanidad militar operativa, monitorizar la atención a las bajas de combate y, compartir y analizar la información. El propósito principal del NTR es actuar como un sistema de garantía de calidad para el manejo de las bajas de combate desde el momento en que se produce la lesión hasta su rehabilitación definitiva. Además, la implementación del NTR al igual que el resto de RT, permitiría realizar un análisis de la información clínica recogida y fomentar una investigación científica detallada y actualizada508. Tras una amplia de revisión de los RT en ambiente civil y militar, Van Dongen et al. recomiendan implementar un RT en la OTAN, que contenga un sistema de monito- rización y seguimiento de las bajas de combate, con el objetivo de tratar de optimizar la calidad de la atención y el registro de la información509, y que además incluya algún índice de gravedad236. Pese a no contar con un RT como tal, en el año 2012 las Fuerzas Armadas holandesas comenzaron a recoger información de manera retrospectiva de varios sistemas elec- trónicos de recopilación de datos médicos y de historias clínicas, lo que resultó en la creación de la base de datos Battlefield Casualties. Esta base de datos contiene informa- ción epidemiológica sobre bajas de combate holandesas desde 2003 hasta 2014, du- rante la participación holandesa en el TO afgano509. Esta base de datos ha creado un sustento fundamental para la investigación médico militar en los Países Bajos, de he- cho, varios trabajos se han publicado utilizando esta base de datos, proporcionando ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 234 importantes conocimientos sobre el despliegue sanitario militar holandés en Afganis- tán113,226,236,510. En la actualidad, otros países aliados de nuestro entorno también están trabajando en la creación de un RT militar que les permita recopilar datos sobre las bajas de combate atendidas en cualquier MTF desplegado fuera de su TN, con el objetivo de mejorar la atención y las medidas de prevención de lesiones en las bajas de combate511. Como es el caso de China y la reciente creación de un RT militar en su Chinese Peacekeeping Level 2 Hospital desplegado en Gao (Mali), lo que les ha permitido obtener información más precisa sobre la morbilidad y los mecanismos de lesión de sus bajas en este nuevo TO512. En las FAS desde hace algunos años se viene desarrollando el proyecto SISANDEF- CENDALA, cuyo objetivo final es poder registrar toda la actividad sanitaria militar en un sistema común para las FAS, fuera del entorno de la red hospitalaria militar. Para ello se han planteado distinto módulos desde los que se obtienen la información: car- tilla de vacunación, reconocimientos médicos, datos de identificación sanitaria, activi- dad asistencial, salud pública y telemedicina, ajustándose de forma rigurosa a la legis- lación vigente en materia de protección de datos y documentación clínica, garantizando la protección de datos personales. Por el contrario y hasta la fecha, úni- camente los módulos de cartilla de vacunación y ficha de identificación sanitaria pare- cen haber comenzando a implementarse de manera satisfactoria. Desde nuestro punto de vista, las FAS deben tanto desarrollar su propio RT como integrarse dentro del NTR, ya que muchas de las misiones en las que participa España se realizan bajo mandato de la OTAN. Habría que proponer también, que en el supuesto RT militar español, el sistema de codificación de las lesiones se basase en las escalas AIS o ICD, y para la codificación de las lesiones en bajas de combate se utilizasen las escalas mAIS o MCIS. En definitiva, los RT bien establecidos y estandarizados son herramientas fundamen- tales en la atención a la baja de combate, y además permiten evaluar las mejoras que se han realizado a lo largo de todo el sistema de apoyo sanitario. Algunos autores recomiendan que la implementación de estos RT y del personal encargado de la reco- gida de la información, se realice desde los primeros escalones sanitarios desplegados en ZO, con el objetivo de acumular la mayor cantidad de información posible y dis- minuir la ya comentada variabilidad interobservador487. Igualmente, la amplia variabi- lidad en la interpretación de los datos relativos a las bajas de combate, como en la 6. DISCUSIÓN 235 determinación de la mortalidad, en la descripción y localización de las heridas de gue- rra o en la cuantificación de la gravedad de las lesiones, que se observa en trabajos de autores internacionales que han analizado los mismos conflictos193,223, pudiera deberse a la ausencia de un RT militar. CONCLUSIONES CONCLUSIONES 239 1. CONCLUSIÓN PRINCIPAL El MCIS-NISS respecto al mISS no mostró superioridad ni inferioridad diagnóstica para la gravedad. Por otra parte, el MCIS-NISS respecto al mNISS mostró inferioridad en la sensibilidad, pero no mostró diferencias significativas en la especificidad ni en los valores predictivos. Y el MCIS-NISS respecto al MCIS-ISS mostró superioridad en la sensibilidad, pero no mostró diferencias significativas en la especificidad ni en los valores predictivos. 2. CONCLUSIONES SECUNDARIAS 1.- Los explosivos fueron el principal agente lesivo entre las bajas de combate atendi- das en el Role 2 español de Herat. Los resultados de nuestro estudio son similares a los publicados en otras series que han analizado el agente lesivo en bajas de combate procedentes de los conflictos de Irak y Afganistán. 2.- El patrón de lesión en las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat se caracterizó por la predominante afectación de las extremidades, principalmente de los miembros inferiores. La distribución anatómica de las heridas de guerra encontrada en los pacientes de nuestro estudio se asemeja a los resultados publicados en otras series que han analizado el patrón de lesión en bajas de combate procedentes de los conflictos de Irak y Afganistán. 3.- Las puntuaciones de los índices mISS, mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS siguieron una distribución homogénea. No se hallaron diferencias significativas en la gravedad de las bajas en función del índice empleado. 4.- En nuestra serie, las bajas heridas por arma de fuego presentaron puntuaciones más elevadas en los índices de gravedad que las bajas heridas por explosivo. No existe un consenso en la literatura en donde se relacione el tipo agente lesivo con la gravedad de la baja de combate. 5.- Los resultados de este trabajo sugieren que las heridas de guerra que afectan al tórax/dorso o al abdomen podrían considerarse como un factor predictor del au- mento de la gravedad en la baja de combate. Además, hemos podido constatar la exis- tencia una relación directa entre la gravedad y el número de áreas anatómicas afecta- das. Pese a ello, son necesarios más trabajos en esta línea para permitirnos una mejor comprensión de la relación existente entre las distintas combinaciones específicas de regiones anatómicas lesionadas y la gravedad en la baja de combate. ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 240 6.- Los resultados de este trabajo muestran que las bajas que no utilizaron medios de protección pasiva estuvieron asociadas con puntuaciones significativamente más altas en los índices de gravedad. De este modo, y coincidiendo con otros autores, el empleo de medios de protección pasiva parece estar relacionado con una disminución de la gravedad en la baja de combate. 7.- Entre las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat, la necesidad de una intervención quirúrgica mayor o de ingreso en UCI fueron elementos asociados a puntuaciones significativamente más altas en los índices de gravedad. 8.- La tasa de mortalidad de las bajas de combate atendidas en el Role 2 español de Herat fue de 35,12‰. Todas las bajas que fallecieron fueron categorizadas con niveles de gravedad grave y crítico según los índices mNISS, MCIS-ISS y MCIS-NISS, y pre- sentaron puntuaciones más elevadas y estadísticamente significativas en los índices de gravedad que aquellas bajas que sobrevivieron. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 243 1. Clausewitz C. Vom Kriege. Berlin: F Dümmler; 1832. 6 p. 2. Quibell J. Excavations at Saqqara. 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AUTORIZACIÓN MILITAR DEL INSPECTOR GENERAL DE SANIDAD DE LA DEFENSA ANEXOS 283 ANEXO 3. GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA DE LA MILITARY COMBAT INJURY SCALE (MCIS) Tomado de 135 con la autorización expresa del Dr. Howard Champion, CEO y funda- dor de SimQuest®. MCIS-MFIS Manual 30June2014 54 ©Copyright 2014 SimQuest Appendix G. MCIS Injury Codes and Descriptions, by Body Region: Quick Reference Card Description MCIS Description MCIS Description MCIS Cerebrum/cerebellum non-penetrating 41715 Thoracic spine fracture 32548 HEAD and NECK Penetrating cerebrum/cerebellum 41716 Thoracic spine dislocation 32549 Whole Area Pen cerebrum/cerebellum T/T or brainstem 51717 Thoracic disc injury 32550 Crush injury head 51111 Brainstem injury, non-penetrating 51718 Lumbar spine fracture 32551 Decapitation 51112 Cerebellar tonsillar herniation 51719 Lumbar spine dislocation 32552 Avulsive loss skull/cranial contents 51113 Eye injury superficial/unspecified 11799 Lumbar disc injury 32599 Pen/blast destruction face/eyes 41121 Eye injury globe/sclera/retina/lens/cornea 31722 Pelvic fracture stable 32553 Pen/blast face/eyes with airway compromise 51124 Eye avulsion/enucleation unilateral 31723 Pelvic fx unstable/open book/vertical shear 42554 Pen/blast destruction bone tissue mouth/face 41122 Eye avulsion/enucleation bilateral 31724 Vessels Pen/blast bone tiss mouth/face airway comp 51123 Intraoral injury, minor, unspecified 11725 Thoracic aorta lac (blunt/blood mediastinum) 42641 Skin Tongue lac, deep, extensive 31726 Thoracic Aorta transection/full thick lac/perf 52642 Open wound head/face/neck minor 11203 Inner/middle ear w/dizziness or tinnitus 21720 Coronary artery laceration or thrombosis 52643 Open wound head/face/neck deep/into musc 21204 MFIS 2C/Act-Incapacitated/C-incapacitated Pulmonary A/V lac/transection unilat/bilat 52645 MFIS 2C/Communicate-incapacitated Inner ear bilat/ossicular chain dislocation 31721 Brachiocephalic/subclavian A/V SVC lac/trans 42646 Total scalp loss 41214 Tympanic membrane rupture unilateral 21727 Laceration/trans other named thoracic vessel 32647 Burns 2⁰/3⁰ face <4% TBSA nose/mouth/eyes 31224 MFIS 2C/Communicate-impaired Multiple named thoracic vessels trans/perf/lac 52648 Burns 2⁰/3⁰ face not nose/mouth/eyes 21225 Tympanic membrane rupture bilateral 21728 Abdominal aorta laceration/transection 42651 MFIS 2N/No impairment MFIS 2C/Communicate-incapacitated Celiac artery laceration/transection 42652 Muscles, Tendons, Ligaments, Joints Loss of hearing unilateral/bilateral 21729 Iliac artery laceration/transection 42653 Cervical strain or spinous ligament injury 11331 MFIS 2C/Communicate-incapacitated Common iliac artery bilateral transections 42654 Nerves and Spinal Cord Larynx/trachea/neck perforation/lac/fx 41733 Superior mesenteric A lac/transection 42655 Cranial nerve injury except optic nerve 31411 Larynx/trachea/neck avulsion/transection 51735 Renal/hepatic/splenic A lac/transection 42656 Optic nerve injury unilateral 31421 Pharynx/cervical esophagus perforation/lac 41734 Iliac vein laceration/transection 42657 Optic nerve injury bilateral 31422 Pharynx/cerv esophagus avulsion/transection 51736 IVC laceration/transection 42658 Cervical spinal cord complete/incomplete 41431 Portal/renal/splenic/ SMV lac/transection 42659 Brachial plexus complete/incomplete 31432 TORSO Lac/trans other named abdominal vessels 32660 Cervical nerve root injury 31433 Whole Area Organs Bones Drowning 52001 Pulmonary contusion 1 lobe/unspecified 32710 Skull fx unspecified/closed/simple/linear vault 21511 Near drowning 32011 Pulmonary contusion bilat/1+ lobe same side 42711 MFIS 2N/No impairment Torso transection 52002 Lung lac 1 lobe/unspecified 32712 Skull fx, vault, compnd/open/comm/eggshell 41513 Crush chest bilateral 52141 Lung lac bilateral/1+lobe same side 42713 Basilar skull fracture 41514 Thoracic wall/rib cage avulsion 42142 Blast lung injury unilateral/ moderate 42714 Ring/hinge fracture skull 51515 Skin Blast lung injury severe/ multiple lobes/bilat 52715 Teeth fracture/avulsion/dislocation 11520 Open wound chest/abdomen minor 12203 Smoke inhalation minor/unspecified 22716 Nose/zygoma fracture 21521 Open wd chest/abd deep/extensive/muscle 22204 MFIS 2N/Act-incapacitated MFIS 2N/No impairment MFIS 2SM/Act-impaired/Move-impaired Smoke inhalation erythema mucosa ulceration 32719 Maxilla/hard palate/orbit/LF I , II/alv ridge fx 31522 Op wd loss ≤10% muscle trunk/buttocks/pelvis 32206 Smoke inhalation severe/airway edema 42717 LeFort III fracture 41523 Op wd loss >10% muscle trunk/buttocks/pelvis 42207 Cardiac contusion 42720 Mandible fracture 31524 Burns 2⁰/3⁰ genitalia/perineum 22225 Cardiac tamponade 42724 Mandible avulsion/comm/loss portions bone 41525 MFIS 2M/Act-impaired/Move-impaired Hemopericardium 32721 Mandible fx bilateral/parasymphysis 41526 Muscles, Tendons, Ligaments, Joints Pericardium laceration 32726 Panfacial fracture 41527 Thoracic strain or spinous ligament injury 12341 Intracardiac valve/septum/cord tend lac/rupt 42722 Cervical spine fracture 31531 Thoraco-abdominal muscle injury 12344 Myocardium laceration/perforation 42723 Cervical spine dislocation 31532 Lumbar/lumbosacral strain/spinous ligament 12351 Heart lac chamber/ mult lac/avulsion/rupture 52725 Cervical disc injury 31533 Nerves and Spinal Cord Diaphragm laceration 32731 Hyoid fracture 21534 Thoracic spinal cord complete/incomplete 42441 Diaphragm rupture/laceration/herniation 42732 MFIS 2C/Act-incapac/Move-imp/C-incapac Thoracic nerve root injury 32442 Hemothorax/pneumothorax 32740 Vessels Lumbar spinal cord complete/incomplete 42451 Hemo severe/pneumo >50% collapse/ bilat 42741 Intracranial vessel laceration/transection 41611 Lumbar nerve root/lumbosacral plexus injury 32452 Tension pneumo/bronchopleural fistula 42742 Laceration named vessel of face, superficial 21621 Phrenic nerve injury unilateral 22461 Open/sucking chest wound 32744 MFIS 2C/Communicate-incapacitated MFIS 2SMC/Act-incapacitated Breast avulsion 22745 Laceration named vessel of face, deep 31622 Phrenic nerve injury bilateral 42462 MFIS 2SM/Act-incapacitated/Move-impaired Common/Internal carotid A lac/trans unilat 41631 Bones Thoracic trachea laceration/perforation 42751 Common/Internal carotid A lac/trans bilateral 51632 Clavicle/scapula fracture unilateral 22541 Thoracic trachea avulsion/trans/ destruction 52752 External carotid artery lac/transection 41633 MFIS 2S/Act-Incapacitated/Move-impaired Bronchus injury 42761 Jugular vein laceration/transection 41634 Clavicle/scapula fracture bilateral 22542 Thoracic esophagus injury 42771 Vertebral artery laceration/transection 41635 MFIS 2SM/Act-Incapac/Move-Impaired Inhaled heat steam burn larynx/trachea/lung 42781 Organs Rib fracture 1 or unspecified 12543 Abd organ contusion /minor/mod (OIS I II) 22811 Concussion no/brief LOC/unspecified 11710 Rib fractures 2-5 or multiple unspecified 22544 MFIS 2M/Act-incapacitated/Move-impaired Concussion LOC ≥5 min <1hr 21711 MFIS 2SM/Act-Incapac/Move-impaired Liver laceration/perforation (OIS II III) 32812 MFIS 2SMC/Act-Incapac/C-incapacitated Rib fractures ≥6 no flail 32545 Liver laceration major/tissue loss (OIS IV V) 42813 Concussion LOC 1-6 hours 31712 Flail chest unilateral/bilateral 42546 Liver avulsion (OIS VI) 52814 Brain injury, unspecified, LOC >6 hours 41713 Sternum fracture 22547 Spleen laceration/perforation (OIS I II III) 32822 Diffuse Axonal Injury LOC ≥6 hours 41714 MFIS 2SM/Act-Incapacitate/Move-impaired Spleen laceration major/tissue loss (OIS IV V) 42823 ANÁLISIS DE ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE. EXPERIENCIA DEL CUERPO MILITAR DE SANIDAD EN EL CONFLICTO DE AFGANISTÁN 284 MCIS-MFIS Manual 30June2014 55 ©Copyright 2014 SimQuest Page 2 of 2 Description MCIS Description MCIS Description MCIS TORSO, Organs cont. Nerves and Spinal Cord Bones Pancreas laceration/perforation (OIS I II III) 32832 Nerve injury arm named unilateral 23401 Foot/toe fracture unilateral 24501 Pancreas laceration major/tiss loss (OIS IV V) 42833 MFIS 2S/Act-impaired MFIS 2M/Move-impaired Kidney laceration/perforation (OIS II III) 32842 Nerve injury arm named bilateral 23402 Foot/toe fracture bilateral 24502 Kidney laceration major/ tissue loss (OIS IV V) 42843 MFIS 2SM/Act-incapacitated MFIS 2M/Move- incapacitated GI tract laceration/perforation (OIS I II III) 32852 Bones Tibia/fibula fracture unilateral 24503 GI tract laceration complex/tiss loss (OIS IV V) 42853 Fracture at/below elbow unilateral 23501 MFIS 2M/Act-incapacitated/Move- incapac Other intra-abdominal organ injury 22861 MFIS 2S/Act- impaired Tibia/fibula fracture bilateral 24504 MFIS 2SM/Act-incapac/Move-impaired Fracture at/below elbow bilateral 23502 MFIS 2M/Act- incapacitated/Move- incapac Urethra/ureter injury 32875 MFIS 2SM/Act-incapacitated Femur fracture R 34505 Bladder laceration/perforation (OIS I II III IV) 32882 Humerus fracture R 33503 Femur fracture L 34506 Bladder laceration complex/tissue loss (OIS V) 42883 Humerus fracture L 33504 Vessels Female genitalia/pelvic organ injury not uterus 22911 Vessels Vessel injury below R groin named 44601 MFIS 2M/Act-incapacitated/Move-impaired Vessel injury below R shoulder named 33601 Vessel injury below L groin named 44611 Uterus laceration/perforation (OIS II III IV) 32912 Vessel injury below L shoulder named 33611 Vessel lac R groin; unable to place tourniquet 44602 Uterus rupture/avulsion/placenta abruption 42913 Vessel lac R shoulder; unable place tourniquet 43602 Vessel lac L groin; unable to place tourniquet 44612 Male genitalia/pelv organ contusion/lac/perf 22914 Vessel lac L shoulder; unable place tourniquet 43612 MFIS 2M/Act-incapacitated/Move-impaired MULTIPLE REGIONS Male genitalia/pelvic organ avulsion 32915 LEGS Whole Area Retroperitoneal hematoma 32996 Whole Area Major whole body explosive injury 45003 Compartment syndrome R leg 34009 Massive whole body explosive injury 55004 ARMS Compartment syndrome L leg 34010 Hypothermia 32-35⁰ C (89.6-95⁰ F) 35005 Whole Area Amputation/crush 1+ toes unilateral 24111 Hypothermia <32⁰C (<89.6⁰ F) 45006 Compartment syndrome R arm 33009 MFIS 2M/Act-incapacitated/Move-incapac Electrical (high voltage) injury musc necrosis 35007 Compartment syndrome L arm 33010 Amputation/crush 1+ toes bilateral 24112 Electrical (high voltage) injury cardiac arrest 55008 Amputation/crush thumb/finger unilateral 23101 MFIS 2M/Act-incapacitated/Move-incapac Combat Stress Casualty (CSC) 25030 MFIS 2S/Act-incapacitated Amputation/crush foot unilateral 24113 MFIS 2SMC/Act-incapac/C-incapacitated Amputation/crush thumb/finger bilateral 23102 MFIS 2M/Act-incapacitated/Move-incapac Toxic gas w/immediate physical impairment 35040 MFIS 2SM/Act-incapacitated Amputation/crush feet bilateral 34114 Toxic gas w/immediate cognitive impairment 35041 Amputation/crush hand unilateral 23103 Amputation/crush ↓ R knee at/↑ R ankle 34115 Toxic gas exposure w/delayed lethality 45042 MFIS 2S/Act-incapacitated Amputation/crush ↓L knee at/↑ L ankle 34125 Toxic gas exposure w/immediate lethality 55043 Amputation/crush hands bilateral 33104 Amputation/crush ↓ R hip at/↑ R knee 44116 Heat exhaustion 35050 Amp/crush ↓R elbow at/↑ R wrist 33105 Amputation/crush ↓ L hip at/↑ L knee 44126 Heat stroke >105⁰ F mental status changes 45051 Amp/crush ↓ L elbow at/↑ L wrist 33115 Amp/crush R hip; no tourniquet/compression 54117 Traumatic asphyxiation 45061 Amp/crush ↓ R shoulder at/↑ R elbow 43106 Amp/crush L hip; no tourniquet/compression 54127 Skin Amp/crush ↓ L shoulder at/↑ L elbow 43116 Skin Skin abrasions 15201 Amputation/crush R shoulder; no tourniquet 53107 Open wound leg minor unilat/bilateral 14203 Skin contusions 15202 Amputation/crush L shoulder; no tourniquet 53117 Op wd leg deep/muscle/loss tiss <25% unilat 24204 Open wound site unspecified minor 15203 Skin MFIS 2M/Act-impaired/Move-incapacitated Open wd mult deep musc/loss tiss <20%TBSA 25204 Open wound arm minor unilat/bilat 13203 Open wd leg deep/musc/tiss loss <25% bilat 24205 MFIS 2SMC/Act-incapac/Move-impaired Op wd arm deep/musc/loss tiss <25% unilat 23204 MFIS 2M/Act-incapacitated/Move-incapacit Open wd tissue loss ≥20% TBSA, single/mult 35209 MFIS 2S/Act-impaired Open wd tiss loss ≥25- <50% R leg sing/mult 34206 Burns 1⁰/unspecified 15221 Op wd arm deep/musc/loss tissue <25% bilat 23205 Open wd tiss loss ≥25- <50% L leg sing/mult 34216 Burns 2⁰/3⁰ <20% TBSA 25222 MFIS 2S/Act-incapacitated Open wd tissue loss ≥50% R leg single/mult 44207 MFIS 2SMC/Act-incapac/Move-impaired Op wd tissue loss ≥25 <50% R arm sing/mult 33206 Open wd tissue loss ≥50% L leg single/mult 44217 Burns 2⁰/3⁰ 20-29% TBSA 35223 Op wd tissue loss ≥25 <50% L arm single/mult 33216 Burns 2⁰/3⁰ foot/ankle/knee unilateral 24227 Burns 2⁰/3⁰ 30-89% TBSA 45228 Open wd tissue loss ≥50% R arm single/mult 43207 MFIS 2M/Move-impaired Burns 2⁰/3⁰ ≥90% TBSA 55229 Open wd tissue loss ≥50% L arm single/mult 43217 Burns 2⁰/3⁰ foot/ankle/knee bilateral 24228 Open wound loss ≤10% muscle R shoulder 33208 MFIS 2M/Move-impaired ABBREVIATIONS Open wound loss ≤10% muscle L shoulder 33218 Muscles, Tendons, Ligaments, Joints Abd, abdominal M, move Open wound loss >10% muscle R shoulder 43209 Musc/tendon/lig/joint leg or patella fx unilat 24321 Alv, alveolar Mult, multiple Open wound loss >10% muscle L shoulder 43219 MFIS 2M/Act-impaired/Move-impaired Amp, amputation Musc, muscle Burns 2⁰/3⁰ hand/wrist/elbow/shoulder unilat 23226 Musc/tendon/lig/joint leg or patella fx bilat 24322 C, communicate OIS, organ injury scale MFIS 2S/Act-impaired MFIS 2M/Act-incapacitated/Move-incapac Cerv, cervical Op, open Burns 2⁰/3⁰ hand/wrist/elbow/shoulder bilat 23227 Cruciate ligament complete disruption R 34361 Comm, comminuted Pelv, pelvic MFIS 2S/Act-incapacitated Cruciate ligament complete disruption L 34362 Comp, compromise Pen, penetrating Muscles, Tendons, Ligaments, Joints Nerves and Spinal Cord Compnd, compound Pneumo, pneumothorax Muscle/tendon/ligament/joint arm unilateral 23321 Nerve injury leg named unilateral 24401 Cord, cordae Rupt, rupture MFIS 2S/Act-impaired MFIS 2M/Move-impaired Hemo, hemothorax Sing, single Muscle/tendon/ligament/joint arm bilateral 23322 Nerve injury leg named bilateral 24402 Imp, impaired S, shoot MFIS 2SM/Act-incapacitated MFIS 2M/Move-incapacitated Incapac, incapacitated Tend, tendonae Sciatic nerve injury R 34403 Lac, laceration T/T, through & through Sciatic nerve injury L 34404 LF, LeFort Wd, wound ANEXOS 285 ANEXO 4. A COMPARATIVE STUDY BETWEEN TWO COMBAT INJURY SEVERITY SCORES García Cañas R, Navarro Suay R, Rodríguez Moro C, Crego Vita DM, Arias Díaz J, Areta Jiménez FJ. A Comparative Study Between Two Combat Injury Severity Scores. Mil Med. 2021 Feb 16:usab067. doi: 10.1093/milmed/usab067. Epub ahead of print. PMID: 33591314 293 Los bocetos y láminas que ilustran esta tesis son obra del prestigioso pintor de batallas D. Augusto Ferrer-Dalmau AGRADECIMIENTOS ÍNDICE RESUMEN SUMMARY ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS EMPLEADAS ÍNDICE DE FIGURAS ÍNDICE DE TABLAS INTRODUCCIÓN 1. BREVE HISTORIA DE LA MEDICINA MILITAR 1.1. Los orígenes de la Medicina Militar 1.2. Historia de la Medicina Militar en España 2. EL APOYO SANITARIO EN OPERACIONES MILITARES 2.1. Escalonamiento sanitario 2.2. Evacuaciones medicalizadas 3. PARTICIPACIÓN MILITAR ESPAÑOLA EN AFGANISTÁN 3.1. Pilar de seguridad 3.2. Pilar de gobernabilidad 3.3. Pilar de desarrollo económico y social 4. DESPLIEGUE Y CAPACIDADES DE LA SANIDAD MILITAR ESPAÑOLA EN AFGANISTÁN 4.1. Provincia de Badghis 4.2. El Hospital Militar Español en Herat 4.3. Medios de evacuación terrestres 4.4. Medios de evacuación aéreos 5. ESCALAS DE GRAVEDAD 5.1. Abbreviated Injury Scale (AIS) 6. ESCALAS DE GRAVEDAD EN LA BAJA MILITAR 6.1. Military Abbreviated Injury Scale (M-AIS) 6.2. Military Combat Injury Scale (MCIS) 6.3. Military Functional Incapacity Scale (MFIS) 7. ÍNDICES DE GRAVEDAD 7.1. Injury Severity Score (ISS) 7.2. New Injury Severity Score (NISS) 8. BAJA DE COMBATE 8.1. Concepto y definiciones 8.2. Fisiopatología de las lesiones por arma de fuego 8.2.1. Balística 8.2.2. Trauma balístico 8.2.2.1. Lesiones por contusión y laceración 8.2.2.2. Lesiones por estiramiento y fenómeno de cavitación 8.2.2.3. Factores tisulares 8.2.2.4. Impacto del proyectil sobre estructuras óseas 8.3. Fisiopatología de las lesiones por explosivos 8.3.1. Tipos de explosivos y onda expansiva 8.3.2. Lesiones por explosivos 8.3.2.1. Clasificación de las lesiones por blast 8.3.2.2. Potenciadores 8.3.2.3. Lesiones por explosivos en ambiente militar 8.3.2.4. Lesiones por explosivos en atentados terroristas 1. HIPÓTESIS 1.1. HIPÓTESIS CONCEPTUAL 1.2. HIPÓTESIS OPERACIONAL 1.3. HIPÓTESIS ESTADÍSTICA 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO PRINCIPAL 2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.1. DISEÑO 3.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO 3.2.1. Población diana 3.2.2. Población accesible 3.2.3. Muestra 3.2.4. Muestreo 3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN 3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 3.5. TAMAÑO MUESTRAL 3.6. VARIABLES DE ESTUDIO 3.6.1. Sociodemográficas y de control 3.6.2. Independientes 3.6.3. Dependientes 3.7. RECOGIDA DE DATOS 3.8. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 4. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES 4.1. CONSIDERACIONES ÉTICAS 4.2. PROTECCIÓN DE PERSONAS Y ANIMALES 4.3. CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS 4.4. CONFLICTO DE INTERESES 4.5. AUTORIZACIÓN MILITAR 5. RESULTADOS 5.1. ESTUDIO POBLACIONAL 5.2. ESTUDIO DEL AGENTE LESIVO 5.3. ESTUDIO DE LOS MEDIOS DE EVACUACIÓN 5.4. ESTUDIO DEL PATRÓN LESIONAL 5.5. ESTUDIO DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA 5.6. ESTUDIO DE LA MORTALIDAD 5.7. DISTRIBUCIÓN DE LAS PUNTUACIONES DE LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD EN LAS BAJAS DE COMBATE 5.8. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN EL AGENTE LESIVO 5.8.1. Asociación entre el agente lesivo y los índices de gravedad como variable continua 5.8.2. Asociación entre el agente lesivo y los índices de gravedad como variable categórica 5.9. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN PATRÓN LESIONAL 5.9.1. Asociación entre el patrón lesional y los índices de gravedad como variable continua 5.9.2. Asociación entre el número de áreas anatómicas afectadas y los índices de gravedad como variable continua 5.9.3. Asociación entre el patrón lesional y los índices de gravedad como variable categórica 5.9.4. Asociación entre el número de áreas anatómicas afectadas y los índices de gravedad como variable categórica 5.10. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN LA UTILIZACIÓN DE MEDIOS DE PROTECCIÓN PASIVA 5.10.1. Asociación entre la utilización de medios de protección pasiva y los índices de gravedad como variable continua 5.10.2. Asociación entre la utilización de medios de protección pasiva y los índices de gravedad como variable categórica 5.11. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA 5.11.1. Asociación entre el tipo de cirugía y los índices de gravedad como variable continua 5.11.2. Asociación entre el tipo de cirugía y los índices de gravedad como variable categórica 5.12. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 5.12.1. Asociación entre el ingreso en uci y los índices de gravedad como variable continua 5.12.2. Asociación entre el ingreso en uci y los índices de gravedad como variable categórica 5.13. ÍNDICES DE GRAVEDAD SEGÚN MORTALIDAD 5.13.1. Asociación entre la mortalidad y los índices de gravedad como variable continua 5.13.2. Asociación entre la mortalidad y los índices de gravedad como variable categórica 5.14. ANÁLISIS DE LOS ÍNDICES DE GRAVEDAD COMO TESTS DIAGNÓSTICOS DE GRAVEDAD 5.14.1. Análisis del mISS como test diagnóstico de gravedad 5.14.2. ANÁLISIS DEL mNISS COMO TEST DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD 5.14.3. ANÁLISIS DEL MCIS-ISS COMO TEST DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD 5.14.4. Análisis del MCIS-NISS como test diagnóstico de gravedad 5.14.5. Comparación del MCIS-NISS con el miss, mNISS, y MCIS-ISS como métodos diagnósticos de la gravedad 6. DISCUSIÓN 6.1. EL AGENTE LESIVO Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 6.2.1. Distribución del agente lesivo en los conflictos armados 6.2.2. Relación entre el agente lesivo y la gravedad en la baja de combate 6.2. EL PATRÓN LESIONAL Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 6.2.1. Distribución anatómica de las lesiones de combate 6.2.2. Relación entre el patrón lesional y la gravedad en la baja de combate 6.3. LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 6.3.1. Protección de la fuerza 6.3.2. Relación entre el uso de medios de protección pasiva y la gravedad en la baja de combate 6.4. LA ASISTENCIA SANITARIA Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 6.4.1. Tactical Combat Casualty Care (TCCC)-cuidados tácticos a la baja de combate 6.4.1.1. Care Under Fire (CUF)-cuidados bajo el fuego 6.4.1.2. Tactical Field Care (TFC)-cuidados tácticos sobre el terreno 6.4.1.3. Tactical Evacuation Care (TACEVAC)-cuidados tácticos de evacuación 6.4.2. Cirugía de control del daño en ambiente militar 6.4.2.1. Principios de la cirugía de control del daño en ambiente militar 6.4.3. Relación entre la asistencia sanitaria y la gravedad en la baja de combate 6.5. LA MORTALIDAD Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE GRAVEDAD EN LA BAJA DE COMBATE 6.6. ÍNDICES DE GRAVEDAD Y SU APLICACIÓN EN LA BAJA DE COMBATE 6.6.1. El índice de gravedad como herramienta de triaje militar 6.6.2. Uso y comparación de los índices de gravedad en la baja de combate 6.7. LIMITACIONES DEL ESTUDIO 6.8. REGISTROS DE TRAUMA 6.8.1. Registros de trauma militares CONCLUSIONES 1. CONCLUSIÓN PRINCIPAL 2. CONCLUSIONES SECUNDARIAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS Anexo 1. Informe del Comité de Ética e Investigación Clínica del Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla» Anexo 2. Autorización militar del Inspector General de Sanidad de la Defensa ANEXO 3. GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA DE LA MILITARY COMBATINJURY SCALE (MCIS) Anexo 4. A Comparative Study Between Two Combat Injury Severity Scores