UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA, SALUD PÚBLICA E HISTORIA DE LA CIENCIA TESIS DOCTORAL Valoración con ecocardiografía de las cardiopatías congénitas en el feto MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA PRESENTADA POR Mónica Rodríguez Fernández Directores David Martínez Hernández Miguel Ángel García Fernández Madrid, 2015 ©Mónica Rodríguez Fernández, 2015 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia Mónica Rodríguez Fernández Madrid, 2015 Valoración con ecocardiografía de las cardiopatías congénitas en el feto TESIS DOCTORAL Valoración con ecocardiografía de las cardiopatías congénitas en el feto Directores: David Martínez Hernández Miguel Ángel García Fernández Madrid de 2015 1 Contenido 1. Introducción .................................................................................. 25 1.1. Ecografía y ecocardiografía. Conceptos básicos .................... 27 1.2. Cardiopatía congénita ............................................................ 31 1.2.1 Concepto ............................................................................ 31 1.2.2 Causas de las cardiopatías congénitas ............................... 31 1.2.3 Epidemiología ...................................................................... 32 1.2.4 Estudio ecocardiográfico del feto ......................................... 33 1.2.5 Cohortes de cardiopatías congénitas fetales y su seguimiento ……………………………………………………………………..34 1.2.6 Motivos de indicación de ecografía ...................................... 41 1.2.7 Anomalías asociadas .......................................................... 41 1.2.8 Interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) .................... 44 1.2.9 Pronóstico, muertes postnatales y muertes intraútero ......... 45 1.2.10 Visión histórica del diagnóstico ecocardiográfico de las cardiopatías fetales y sus dificultades ....................................................... 48 1.3 Factores de riesgo de cardiopatía congénita ............................ 55 1.3.1 Motivos de referencia de fetos en los que se busca descartar cardiopatía congénita en distintas publicaciones ....................................... 56 1.3.2 Fetos sin factores de riesgo conocidos ................................ 59 1.3.3 Causas fetales ..................................................................... 59 1.3.4 Causas familiares ................................................................ 77 1.3.5 Causas maternas ................................................................ 79 1.4 Cardiopatías mayores (estructurales) más prevalentes en nuestro trabajo……………………………………………………………………...84 2 1.4.1 Coartación de aorta con/sin CIV ........................................ 84 1.4.2 D-Transposición de las grandes arterias ............................. 91 1.4.3 Canal Auriculoventricular ..................................................... 96 1.4.4 Ventrículo único (excepto síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico) ...................................................................................................111 1.4.5 Tetralogía de Fallot ............................................................ 118 1.4.6 Comunicación interventricular aislada ............................... 127 1.4.7 Comunicación interauricular tipo fosa oval aislada ............ 132 1.4.8 Síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico (SVIH) y espectro anatómico ................................................................................. 135 2 Justificación ................................................................................... 141 3 Objetivos ........................................................................................ 145 4 Pacientes y métodos ...................................................................... 147 4.1 Periodo de estudio ................................................................... 149 4.2 Pacientes ................................................................................. 149 4.2.1 Fetos estudiados ............................................................... 149 4.2.2 Criterios de inclusión y exclusión ....................................... 150 4.2.3 Características de los pacientes. Datos estadísticos ......... 150 4.2.4 Ecografía postnatal ............................................................ 151 4.3 Estudio ecográfico ................................................................... 152 4.4 Estudio estadístico.................................................................. 152 5 Resultados ..................................................................................... 153 5.1 Edades gestacionales ............................................................ 155 5.1.1 E.G. por grupos fisiopatológicos ........................................ 155 5.1.2 E.G. por motivos de referencia .......................................... 157 3 5.2 Motivos de referencia de las gestantes .................................... 159 5.2.1 Motivo principal de referencia de los embarazos de feto único .......................................................................................... 159 5.2.2 Motivo principal de referencia de los embarazos gemelares... .......................................................................................... 160 5.2.3 Descripción de los motivos de referencia en los distintos grupos fisiopatológicos de embarazos .................................................... 160 5.2.4 Evolución temporal de los motivos de referencia ............... 163 5.3 Descripción anatómica y anomalías asociadas ....................... 176 5.3.1 Hallazgos generales en los embarazos portadores de cardiopatías: …………………………………………………………………...177 5.3.2 Principales cardiopatías mayores detectadas .................... 181 5.3.3 Cardiopatías detectadas en los distintos grupos de embarazos según factores de riesgo ………………………………………..186 5.4 Evolución y pronóstico: Interrupciones voluntarias del embarazo (IVEs), muertes intraútero y postnatales. Seguimiento ................................ 197 5.4.1 Datos generales de IVE, muerte intraútero y postnatal .... 197 5.4.2 Evolución postnatal de las 8 cardiopatías mayores de mayor prevalencia…………………………………………………………………….198 5.5 Factores de riesgo de cardiopatía fetal. Probabilidad estadística de asociación a cardiopatía ........................................................................ 202 5.5.1 Probabilidad en el grupo total y en embarazos sin factores de riesgo o “rutinaria” ................................................................................... 202 5.5.2 Probabilidad estadística de asociación a cardiopatía de los distintos factores de riesgo ...................................................................... 202 5.5.3 El sexo fetal como factor de riesgo desfavorable ............... 204 5.6 Descripción y datos estadísticos de los ecocardiogramas postnatales realizados……………………………………………………………209 4 5.6.1 Motivos de referencia de embarazos con ecocardiograma postnatal .......................................................................................... 209 5.6.2 Datos estadísticos de embarazos con ecocardiograma postnatal…………………………………………………………… ............... 209 5.6.3 Hallazgos fetales de embarazos con ecocardiograma postnatal y coincidencia diagnóstica con el ecocardiograma prenatal ..... 210 5.6.4 Desglose de hallazgos y datos estadísticos en embarazos diagnosticados de cardiopatía con ecocardiograma postnatal ................ 211 5.6.5 Desglose de cardiopatías diagnosticadas en fetos con ecocardiograma postnatal y su coincidencia diagnóstica …………………212 6 Discusión ....................................................................................... 215 6.1 Datos generales acerca de nuestros pacientes ...................... 217 6.1.1 Características del estudio ................................................. 217 6.1.2 Características generales de la población fetal estudiada... 218 6.1.3 Momento del estudio fetal: Edad gestacional .................... 220 6.1.4 Motivos de referencia y comparación con la literatura ....... 225 6.1.5 Evolución y seguimiento de los fetos ................................. 233 6.2 Cardiopatías fetales detectadas .............................................. 235 6.2.1 Datos generales de las principales cardiopatías mayores detectadas en este estudio ...................................................................... 235 6.2.2 Cardiopatías mayores ....................................................... 235 6.2.3 Cardiopatías menores ....................................................... 260 6.3 Factores de riesgo de cardiopatía fetal y su relación con las cardiopatías congénitas .............................................................................. 262 6.3.1 Fetos sin factores de riesgo ............................................. 263 6.3.2 Factores de riesgo estadísticamente relacionados con cardiopatía fetal ……………………………………………………………… 266 5 6.3.3 Factores de riesgo no relacionados con cardiopatía fetal. 272 7 Conclusiones ................................................................................. 276 8. Bibliografía.....................................................................................282 7 A Pocho, mi marido, A mis padres y hermanos, A Fernando, a Nacho y a David, mis compañeros y amigos, Y a Dios, Que me dio a todos ellos como regalo. 9 Deseo expresar mi agradecimiento: A todos mis compañeros de la Unidad de Cardiopatías Congénitas, los actuales y los que ya no están en la Unidad, por el apoyo que siempre me han prestado para el desarrollo de la especialidad de Cardiología Fetal y sus valiosas aportaciones en este campo. Muy especialmente quiero destacar al Dr. Fernando Villagrá Blanco, Jefe de la Unidad, que fue quien me animó a comenzar este camino, me ha apoyado sin descanso y me ha enseñado a confiar en mis posibilidades. Al Dr. David Martínez Hernández, Vicedecano de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense, auténtico inspirador de este trabajo, incansable ayudante en todos los aspectos técnicos del mismo, e infatigable aportador de ideas, sin cuyo generoso apoyo me hubiera sido imposible realizarlo. Al Dr. Miguel Ángel Garcia Fernández, que me guio desde el principio en la decantación y orientación de temas, y aportó, junto a David, su inestimable experiencia. Gracias sinceramente a los dos por vuestra paciencia. Finalmente, quiero dar las gracias al amplísimo elenco de ginecoobstetras que han confiado sus pacientes a la Unidad de Cardiopatías Congénitas. Gracias a nuestros profesionales de referencia, a la colaboración estrecha y la comunicación ágil con nosotros a que siempre se han prestado, hemos podido realizar una curva de aprendizaje que ha resultado claramente beneficiosa para los pacientes que hemos compartido. Sin los ginecoobstetras de referencia, el desarrollo de la ecocardiografía fetal por parte de los cardiólogos pediatras sería una tarea mucho más dificultosa y de resultado incierto, pues todos los días aprendemos de ellos aspectos ecográficos del feto que ellos conocen mucho mejor que nosotros y que nos ayudan a mejorar nuestro trabajo. Muy especialmente quiero expresar mi gratitud al Dr. Luis Granados Galainena, ginecólogo del Hospital Madrid-Nuevo Belén, por su constante confianza en nosotros al habernos remitido la mayoría de pacientes para estudio protocolario. 11 ABREVIATURAS 1ºT, 2ºT, 3ºT: primer, segundo, tercer trimestre AP: atresia pulmonar AUU: arteria umbilical única AV: auriculoventricular AT: Atresia tricúspide BAVC: Bloqueo auriculoventricular completo CAVC: canal auriculoventricular completo CC: cardiopatía congénita CIA: comunicación interauricular CIR: crecimiento intrauterino retardado CIV: Comunicación interventricular CoAo: coartación de aorta DSVD: Doble salida del ventrículo derecho D-TGA: D- transposición de grandes arterias DV: ductus venoso EAo: estenosis aórtica EG: edad gestacional EP: estenosis pulmonar IVE: interrupción voluntaria del embarazo L-T GA: L-transposición de grandes arterias mHz: megahercios OR: odds ratio rnv: recién nacido vivo SVIH: Síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico. T21, T18: trisomía 21, trisomía 18 TN: translucencia nucal VU: ventrículo único 13 RESUMEN a) Introducción Se entiende por cardiopatía congénita todo defecto cardiaco presente en el momento del nacimiento. Sus causas son muy variadas y en gran medida, desconocidas. Las cardiopatías son los defectos congénitos más frecuentes, con una incidencia de 8/1000 recién nacidos vivos. En una tabla resumen, se muestran datos procedentes de 27 trabajos sobre estudios ecocardiográficos fetales, publicados entre 1984 y 2011, y que se han seleccionado para su análisis detallado. Se presta especial atención a los motivos de referencia de las gestantes, el tipo de cohorte fetal (seleccionada o no), tipo de cardiopatía detectada, anomalías asociadas, IVEs, pronóstico general, muerte intraútero y muerte postnatal. Se ha descrito una serie de factores de riesgo para cardiopatía congénita cuyo listado clásico incluye factores fetales, familiares y maternos, y que también se analizan en los trabajos seleccionados en cuanto al porcentaje de cardiopatías fetales halladas en cada grupo de riesgo. En este trabajo hemos estudiado las 8 cardiopatías mayores (aquellas susceptibles de necesitar tratamiento invasivo, quirúrgico o con cateterismo intervencionista, en fase postnatal, para las que tuvimos al menos 10 pacientes. Estas cardiopatías son, por orden de mayor a menor número de pacientes: la CoAo con/sin CIV (patología obstructiva del arco aórtico), la D- TGA (conexión anómala del ventrículo izquierdo con el tronco pulmonar, y del ventrículo derecho con la aorta), el canal AV (defecto en la pared interauricular con/sin defecto interventricular, con/sin anomalías en las válvulas mitral y tricúspide), el VU-no SVIH (presencia de un solo ventrículo), la tetralogía de Fallot (defecto en la pared interventricular + obstrucción a la salida del ventrículo derecho) , la CIV aislada (defecto aislado en la pared interventricular), la CIA fosa oval aislada (defecto aislado en la pared interauricular por fallo del cierre de la fosa oval fetal) y el SVIH (corazón univentricular por falta específica del desarrollo de todo el corazón izquierdo). 14 b) Justificación Desde comienzo de la década de 1990 se tiene constancia de que el diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas mejora el pronóstico general del niño. El mejor conocimiento de la cardiología fetal es, pues, básico para el cardiólogo pediatra de cara al tratamiento de nuestros pacientes. c) Objetivos. El objetivo de este trabajo es estudiar los siguientes puntos y compararlos con los datos procedentes de la literatura publicada: Hacer una valoración estadística de los resultados obtenidos en la cohorte general de fetos. Estudiar estadísticamente las cardiopatías mayores más frecuentemente detectadas. Determinar qué indicaciones obstétricas están significativamente asociadas con el diagnóstico de cardiopatía congénita fetal. d) Pacientes y métodos. Entre el 03/02/94 y el 23/03/12 (18 años) se estudiaron 2810 gestaciones diferentes. A todos se les realizó un ecocardiograma fetal. La ecografía es una técnica de estudio de tejidos y órganos humanos mediante la emisión y recepción de ultrasonidos, que son ondas acústicas de muy alta e) Resultados. Datos estadísticos: i. El reparto de sexos entre varones y mujeres, en el grupo de sexo conocido, es similar. ii. La EG media de todos los fetos fue de 25,2 semanas; en los distintos grupos fisiopatológicos, correspondió la menor al SVIH y la mayor a la CIA tipo fosa oval aislada. 15 iii. El principal motivo de referencia fue el estudio protocolario (23,6%). iv. Entre los fetos diagnosticados de cardiopatía, el motivo principal de referencia fue la sospecha de cardiopatía (71,1%), correspondiendo el mayor porcentaje a los fetos diagnosticados de D-TGA (93,4%), y el menor a los diagnosticados de CIV (46,2%). v. A lo largo del periodo de estudio han aumentado las consultas de los fetos de protocolo, los sospechosos de padecer cardiopatía y los que presentan alteración del ductus venoso. El resto de los motivos de referencia presentan un comportamiento descendente o plano. vi. Se pudo realizar ecocardiograma postnatal en 269 niños (9,5% de la cohorte inicial). En 50% de estos 269 embarazos con ecocardiograma postnatal se había detectado cardiopatía fetal. La coincidencia diagnóstica general fue del 89,2 %, con un fallo diagnóstico del 10,8%. Hallazgos generales en los embarazos portadores de cardiopatías: i. Se detectaron 332 cardiopatías en el conjunto total de fetos. El grupo más frecuente correspondió a las cardiopatías menores (las que no necesitarán a priori tratamiento invasivo), con un 31,3% del total de cardiopatías. ii. Se detectaron 228 cardiopatías mayores, correspondiendo la mayor frecuencia a la patología quirúrgica del arco aórtico. iii. Se observa una tendencia ascendente a lo largo de todo el periodo de estudio para los diagnósticos de cardiopatías mayores y menores 16 Factores de riesgo de cardiopatía fetal. Probabilidad estadística de asociación a cardiopatía. i. Destaca el factor de riesgo “sospecha de cardiopatía”, con una probabilidad de asociación a cardiopatía de un 61,4% (P<0,0001) y a cardiopatía mayor de un 47,2% (P<0,0001). ii. El riesgo de asociación a cardiopatía fetal es nulo para los siguientes factores de riesgo: alteraciones en la cantidad de líquido amniótico, antecedente familiar, foco ecogénico y factores maternos. iii. Todos los demás factores de riesgo presentan un grado variable de asociación a cardiopatía congénita, así como el sexo varón, estadísticamente significativo. f) Conclusiones. El presente estudio es, de acuerdo a nuestros datos, es la más amplia serie de ecocardiogramas fetales publicada en España hasta el momento, realizada exclusivamente por Cardiólogos Pediatras sobre fetos fundamentalmente de 2ºT. El número total de estudios y el de fetos cardiópatas remitidos han ido aumentando con los años, sobre todo desde el año 2002, reflejando una progresiva sensibilización de los ginecoobstetras de nuestro entorno por el problema de la cardiopatía fetal. Las patologías cardiacas que muestran anomalías groseras en los cortes ecocardiográficos básicos fetales, como el canal y toda la patología univentricular, son las más sencillas de detectar por los ginecoobstetras. Destaca la pericia diagnóstica de estos profesionales en la detección de la D- TGA. 17 En líneas generales, tanto en la literatura consultada como en los datos propios se observa una disminución progresiva de fetos de 2ºT portadores de patología univentricular y/o de cardiopatías con fuerte asociación a patología extracardiaca grave. Ello puede deberse a que la progresiva mejoría en el diagnóstico de estas patologías por parte de los ginecoobstetras se traduce en la eliminación de un porcentaje significativo de estos fetos en fases precoces del 2ºT. El factor de riesgo más claramente asociado a cardiopatía es la sospecha de cardiopatía fetal por parte del profesional remitente. El sexo varón del feto, que no es per se un motivo de referencia, es un claro factor de riesgo de cardiopatía general y de cardiopatía mayor. La falta de ubicación de esta consulta en hospital terciario explica las dificultades para fidelizar pacientes y conocer la evolución pre y postnatal de muchos fetos cardiópatas. 19 ABSTRACT a) Introduction Congenital heart disease (CHD) is a term that depicts all heart defect present at birth. Its causes are varied and largely unknown. Heart disease is the most common birth congenital defect, with an incidence of 8/1000 live births. In a summary table, data from 27 studies on fetal echocardiographic studies published between 1984 and 2011, which have been selected for detailed analyzes, is shown. Particular attention to the reasons for referral of pregnant women, the type of fetal cohort (selected or not), type of disease detected, associated anomalies, abortions, overall prognosis, stillbirth and postnatal death is given. A number of risk factors have been described for CHD, whose classic list includes fetal, family and maternal factors, which are also discussed in the selected aforementioned works, paying special attention to the percentage of fetal heart defects found in each risk group. In this work we have studied the 8 major heart disease (those who may need invasive surgical or interventional catheterization treatment in postnatal period), for which we had at least 10 patients These heart diseases are, in order from highest to lowest number of patients, are: Aortic coarctation with / without VSD (obstructive pathology of the aortic arch with/without interventricular septal defect); D-TGA (anomalous connection of the left ventricle to the pulmonary trunk, and right ventricle and the aorta), AV septal defect (defect in the atrial septum with / without VSD, with / without anomalies in the mitral and tricuspid valves); the SV-no HLVS (presence of a single ventricle different from Hypoplastic Left Ventricle Syndrome), tetralogy of Fallot (defect in the ventricular wall + obstruction of the right ventricular outflow), isolated VSD (isolated defect in the ventricular wall), isolated CIA oval fossa (isolated atrial 20 wall defect due to non-closure of fetal oval fossa) and HLVS (univentricular heart-specific lack of development around the left heart). b) Justification Since the beginning of the 1990s there is strong evidence that prenatal diagnosis of CHD improves the overall outlook of the child. A better understanding of fetal cardiology is therefore central to the pediatric cardiologist facing the treatment of our patients. c) Objectives The aim of this work is to study the following points and compare them with data from the published literature: 1) to make a statistical evaluation of the results obtained in the overall cohort of fetuses; 2) to study statistically the most frequently detected major congenital heart diseases: 3) to determine which obstetric indications are significantly associated with the diagnosis of fetal congenital heart disease. d) Patients and methods Between 03/02/94 and 23/03/12 (18-year period), 2810 different pregnancies were studied. All underwent a fetal echocardiogram. (Ultrasound is a technique to study human tissues and organs by emitting and receiving ultrasonic sound waves). e) Results Statistical data: i. The distribution of sex between men and women in the group of known sex fetuses, is similar. ii. The gestational age (GA) average was 25.2 weeks. In the major heart 21 disease group, the HLVS fetuses had the lower GA, and the isolated CIA group had the highest GA. iii. The main reason for referral was the formal study (23.6%). iv. Among the fetuses diagnosed with CHD, the main reason for referral was suspected CHD (71.1%), with the majority of fetuses diagnosed with D-TGA (93.4% suspects of CHD), and the lowest for those with VSD (46.2% suspects of CHD). v. Throughout the study period, the consultations of fetuses referred for formal study, those suspected of suffering from heart disease, and those with impaired flux in the venous ductus, have increased. The remaining reference purposes exhibit a downward or flat performance. vi. Postnatal echocardiogram could be performed in 269 children (9.5% of the original cohort). In 50% of these 269 pregnancies with postnatal fetal echocardiography was detected disease. The overall diagnostic agreement was 89.2%, with a 10.8% failure diagnosis. General findings pregnancies with congenital heart disease: i. 332 heart diseases were detected in the total set of fetuses. The most common group corresponded to minor heart disease (CHD which are not presumed to need invasive treatment), accounting for 31.3% of the total number of CHD. ii. 228 major heart diseases were detected, being the surgical pathology of the aortic arch the most frequent group. 22 iii. An upward trend throughout the period of study for heart disease diagnoses of major and minor CHD have been observed. Statistical likelihood of association with CHD for different risk factors i. The risk factor "suspected CHD" has the highest probability of association with CHD. This risk is 61.4% (P <0.0001); the risk of association with major CHD is 47.2% (P <0.0001). ii. The risk of fetal heart association is null for the following risk factors: anomalies in the amount of amniotic fluid, family history of CHD, echogenic focus and maternal factors. iii. All other risk factors, including male sex, show a variable statistically significant degree of association with CHD. f) Conclusions I. The present study is, to the best of our knowledge, the largest series of fetal echocardiograms published in Spain so far, performed exclusively by pediatric cardiologists, on fetuses mainly 2ºT. II. The total number of studies has been increasing over the years, especially since 2002, reflecting a growing awareness and interest of our environment gynaeco-obstetricians, for CHD in the fetus. III. Cardiac pathologies showing gross abnormalities in fetal echocardiographic basic sections, as the AV septal defect and the univentricular pathologies, are the easiest to detect by gynaeco- obstetricians. We stress the diagnostic expertise of these professionals in the detection of D-TGA, a relatively difficult CHD to detect in ultrasound. 23 IV. In general, both in the literature and our own data, a progressive decrease in second trimester-fetuses with severe CHD and / or heart disease with strong association to severe extracardiac pathology, is observed. This may be due to the progressive improvement in the diagnosis of these pathologies by gynaeco-obstetricians, resulting in the elimination of a significant percentage of these fetuses in the early stages of 2ºT. V. The risk factor most clearly associated with heart disease is suspected anomalous fetal heart by the sender professional. The male sex of the fetus, which does not perform as a source of reference of fetus to the pediatric cardiologist, is a clear risk factor for heart disease in general, and for major CHD specifically. VI. The location of our office, without direct connection to a tertiary hospital, represents a difficulty in order to get our fetal patients to come back after birth, to obtain postnatal examinations and therefore to know more accurately the prenatal and postnatal evolution of many of our cases. 25 1. Introducción 27 1.1. Ecografía y ecocardiografía. Conceptos básicos La ecografía es una técnica de estudio de tejidos y órganos humanos mediante la emisión y recepción de ultrasonidos, que son ondas acústicas de muy alta frecuencia, no perceptibles por el oído humano1. El equipo de trabajo consta de: 1. una sonda que emite ultrasonidos, los cuales chocan con los tejidos que se están estudiando; éstos devuelven unos ecos que son recogidos nuevamente por la sonda; 2. una unidad de procesamiento que transforma los ecos recogidos en impulsos eléctricos y los transforma en imagen, y 3. un monitor que expresa la imagen en diversos formatos (modo M, bidimensional y doppler-color)1. El rango de emisión de ultrasonidos en medicina oscila entre los 2 y 11 mHz. El ultrasonido no atraviesa ni el aire ni el hueso. Esta es la razón por la que hay sólo unos puntos muy concretos desde los que se puede llegar al corazón con un haz de ultrasonidos, puntos que reciben el nombre de ventana ecocardiográfica (*). Los órganos y tejidos situados profundamente son visualizados más fácilmente con los ultrasonidos de baja frecuencia, ya que los haces ultrasónicos de alta frecuencia son absorbidos en mucha mayor medida por los órganos diana, y por tanto, devuelven una menor cantidad de ecos2. Los formatos de imagen ecográfica empleados en la actualidad son: 1. El modo M. Se introdujo en la práctica clínica a principios de los años 60 y ha sido la herramienta fundamental en ecocardiografía durante más de 20 años, hasta ser reemplazado por la imagen 2D (*). En el modo M se detectan puntos en movimiento, los cuales son expresados en un trazo continuo sobre un eje vertical que representa los cambios en la distancia, y un eje horizontal que representa la progresión temporal3. En el modo M toda la 28 potencia de cálculo del equipo está enfocada en el estudio de una única línea de ultrasonido, lo que permite una velocidad de muestreo de más de 2.000 veces por segundo, mucho más de las 40-80 imágenes por segundo del eco 2D. Esta velocidad de muestreo tan elevada se asocia con una resolución temporal y espacial enorme, lo que la hace muy útil para seguir el patrón de movimiento de estructuras de pequeño tamaño o movimiento muy rápido, como los velos de las válvulas o para hacer medidas precisas de las estructuras y de las cavidades cardíacas (*).La principal limitación del modo M es que para obtener estudios correctos es obligado conseguir que el haz del ultrasonido sea perpendicular a la estructura de interés. Una orientación no perpendicular del ultrasonido deforma la representación de la estructura en el trazado del modo M, por lo que las medidas no serán precisas. El problema de la orientación del modo M se resuelve actualmente con facilidad utilizando la imagen 2D como guía para planificar el estudio con Modo M (*). 2. El Modo B o bidimensional (2D): Imagen en dos dimensiones formada por acumulación de puntos, cuya localización e intensidad de brillo informan de la estructura y anatomía del tejido u órgano que estemos estudiando. Con este modo se obtienen auténticas imágenes anatómicas o “cortes” del órgano de estudio, siempre en planos bidimensionales. La “escala de grises” determina las distintas tonalidades de la imagen que permite la distinción entre tejidos. Otros parámetros que operan en el modo B o 2D son la persistencia o promediado, técnica que permite reducir el “ruido” o imágenes contaminantes, y el zoom o ampliación de un sector de la imagen, entre otros3. Actualmente, el eco 2D es la base del ecocardiograma convencional, ya que es la técnica de referencia para valorar las estructuras cardíacas y también la que permite planificar los otros modos ecocardiográficos, como el modo M o el Doppler (*). Siguiendo 29 las recomendaciones de la sociedad americana de ecocardiografía (ASE según la sigla en inglés), las estructuras situadas en una posición "superficial" o "anterior" en el plano que estamos estudiando, van a aparecer en la zona "superior" de la imagen, mientras que las estructuras situadas en posición "profunda" o "inferior" se verán en la región "inferior" de la imagen (*). 3. Doppler-color: Técnica que permite determinar la velocidad y dirección de la sangre. El equipo detecta los cambios de frecuencia que experimenta un sonido cuando existe movimiento entre la fuente de sonido (la sangre) y el detector del mismo (el transductor) (efecto Doppler)3. El equipo representa gráficamente estos efectos físicos en un diagrama con eje horizontal de tiempo, y eje vertical en el que se muestran curvas cuya amplitud miden la velocidad de la sangre en cada latido. La aparición de flujos anormales es la base para el diagnóstico de las insuficiencias valvulares y de los cortocircuitos (paso de sangre del territorio sistémico al pulmonar o viceversa), mientras que la presencia de flujos turbulentos es siempre la primera pista para encontrar los flujos de alta velocidad que se producen con las estenosis valvulares (*). El patrón de color depende de la orientación del flujo en relación a la posición del transductor, de tal modo que los flujos se representan en rojo cuando se acercan y en azul cuando se alejan de la posición de la sonda, y no del tipo de flujo concreto (arterial o venoso). El Doppler color es una herramienta que exige mucho de los recursos del equipo. Cuando se utiliza sobre la imagen 2D, el frame rate (número de imágenes por segundo) cae de forma muy marcada a menos de 15-20 imágenes por segundo. Por esta razón, es una buena práctica utilizar un sector para el color de tamaño reducido y centrado sobre la estructura o el flujo de interés (*). A lo largo del estudio se combinan el Doppler pulsado, que permite obtener el 30 flujo en cualquier punto concreto que sea de interés, y el Doppler continuo, que es la herramienta que permite medir de forma precisa los flujos de alta velocidad (*). 4. Modo M Color (*): El Doppler color se suele utilizar sobre la imagen 2D para demostrar la relación entre los flujos y la anatomía cardíaca. Sin embargo, también se puede utilizar sobre la imagen de modo M, y ésta es sencillamente la mejor técnica para estudiar el momento exacto en el que se produce los flujos y su relación con el ciclo cardiaco. Por ejemplo, es la mejor forma de visualizar la duración de un flujo de insuficiencia mitral en relación a la duración de la sístole. 5. Otros: Doppler tisular, ecocardiograma 3D y 4D, son técnicas relativamente nuevas y en pleno desarrollo en la ecocardiografía fetal, aunque no son de práctica rutinaria en la actualidad. La identificación correcta y medición de las estructuras intracardiacas es una de las tareas más importantes a realizar en el ecocardiograma y, por tanto, uno de los factores más importantes que van a definir la calidad final del estudio (*). Este trabajo versa sobre ecocardiografía fetal, cuyo objeto de estudio es, por tanto, el corazón del feto. 31 1.2. Cardiopatía congénita 1.2.1 Concepto Se entiende por cardiopatía congénita todo defecto cardiaco presente en el momento del nacimiento. Las cardiopatías causan aproximadamente 40% de todas las muertes perinatales debidas a alteraciones congénitas, más del 20% de las muertes neonatales y la mayoría de las muertes causadas por enfermedades congénitas durante la infancia4. El sujeto de estudio de las cardiopatías congénitas venía siendo el recién nacido o niño pequeño hasta la generalización de la práctica de la ecocardiografía fetal. En la actualidad y en los países desarrollados, el feto se ha situado en primera línea de diagnóstico de estas patologías. Los fetos cardiópatas conforman una población de pacientes diferente a la de los neonatos cardiópatas. Tienen más cromosomopatías y malformaciones extracardíacas que los neonatos, y sus cardiopatías suelen ser más complejas. La muerte intraútero y la causada por el aborto provocado aumentan el índice de mortalidad fetal respecto a la neonatal. Por todo ello deben ser considerados un grupo de especial riesgo5. 1.2.2 Causas de las cardiopatías congénitas La embriogénesis cardiaca tiene lugar entre las semanas 4 y 7 de gestación. Se asume que la mayoría de las cardiopatías estructurales se originan en este periodo6, 7. Se invocan distintos mecanismos embriopatogénicos para explicar la formación de cardiopatías congénitas: anomalías de la migración tisular (Tetralogía de Fallot), alteraciones del flujo intracardiaco (espectro del síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico), trastornos en el proceso de muerte celular (anomalía de Ebstein), anomalías del crecimiento tisular 32 (drenaje venoso pulmonar anómalo) y del situs y del curvamiento del tubo cardiaco (heterotaxias)7. Actualmente se atribuye a alteraciones cromosómicas o genéticas del 5 al 10% de las cardiopatías congénitas. El resto se supone ligado a herencia multifactorial; esto es, interacción de causas genéticas y ambientales o nutricionales, como por ejemplo la deficiente ingesta de ácido fólico, alcohol o drogas por parte de la embarazada8, 9. La descendencia de personas portadoras de cardiopatías congénitas con herencia mendeliana o genética tiene un riesgo aumentado de padecer también una cardiopatía congénita. Cuando se trata de defectos de causa multifactorial, este riesgo se estima en 5%-14%9. 1.2.3 Epidemiología Las cardiopatías son los defectos congénitos más frecuentes, con una incidencia de 8/1000 recién nacidos vivos10. La incidencia en fetos es mayor; en mortinatos mayores de 20 semanas de gestación, aparece una cardiopatía congénita en 23,5 a 63 por mil casos11, aunque estas cifras varían en los distintos trabajos. La incidencia de cardiopatías congénitas mayores en estudios amplios, con sensibilidad de detección elevada y seguimiento postnatal y de necropsia, se estima en 3-5/1000 en recién nacidos vivos y 3,3/1000 en fetos12, 13. En la Unión Europea, se estima que nacen anualmente 36000 niños con cardiopatía congénita14. Se considera una “cardiopatía mayor” aquella que amenaza potencialmente la vida del paciente y requiere intervención médica y/o invasiva tras el nacimiento15. Aproximadamente la mitad de las cardiopatías congénitas en recién nacidos vivos corresponde a cardiopatías menores o de bajo grado de severidad16 (comunicación interauricular (CIA) tipo fosa oval, comunicación interventricular (CIV) pequeña, estenosis pulmonar (EP) leve, etc.). El espectro de anomalías varía del recién nacido vivo al feto. En los últimos años se ha detectado una menor incidencia de cardiopatías congénitas 33 mayores en los primeros, atribuible al aborto secundario al diagnóstico prenatal16. También en el recién nacido se observa un mayor número de cardiopatías menores que en el feto, debido a la dificultad de su diagnóstico durante el periodo fetal, con lo que se estima a la baja su número real11. Según el Baltimore Washington Infant Study (1981-1989)17 considerado el estudio más amplio de detección de cardiopatías congénitas en recién nacidos, la incidencia de cardiopatías mayores sobre el total de cardiopatías congénitas estaría en torno al 40%. Respecto a cardiopatías “menores”, refiere la siguiente distribución: CIV 32%, EP 9%, CIA fosa oval 7,7%, ductus 2,4%, aorta bicúspide 1,9%, estenosis aórtica (EAo) leve 2,9%, coartación aórtica (Coao) leve 4,6%, y canal incompleto 7,4%15. En una serie de 847 casos18 de cardiopatía congénita fetal, se registró un 6,7% de riesgo de recurrencia de cardiopatía congénita en siguientes embarazos. Un factor, poco estudiado, que aumenta decisivamente la detección de cardiopatías fetales es la experiencia del operador. En el año 2000, un estudio detectó un aumento en la detección de cardiopatías mayores del 175 al 36% tras dos años de entrenamiento específico de los operadores en cardiología fetal13. 1.2.4 Estudio ecocardiográfico del feto El diagnóstico de la cardiopatía fetal se basa exclusivamente en los hallazgos ecocardiográficos, ya que no podemos realizar una valoración clínica directa del feto. Por otro lado, la especial disposición de la circulación fetal permite que grandes cardiopatías no provoquen trastornos hemodinámicos importantes, o al menos detectables con los medios actuales11. Como norma general, la imagen ecocardiográfica del corazón fetal es óptima entre las semanas 18 y 2219 o 24, aunque a partir de mediados de la década de 1990 se empiezan a publicar estudios sobre ecocardiograma fetal de primer trimestre20 gracias a la progresiva obtención de imágenes cada vez más nítidas en fetos más pequeños. 34 Existe una serie de parámetros técnicos ecográficos que se consideran especialmente apropiados para obtener una buena imagen del corazón fetal, como son la utilización de transductores por encima de 3,5 mHz21, sobre todo en ventanas ecográficas difíciles y fetos de tercer trimestre; una escala de grises bien contrastada con persistencia baja, la utilización del zoom19 entre otros factores. Las guías de práctica clínica más recientes21 (2011) recomiendan realizar el ecocardiograma fetal sólo cuando hay una razón médica válida. La aplicación del doppler-color, que actualmente es un complemento básico para la definición ecográfica del corazón fetal, hasta la última década del siglo XX solo se solía emplear si había sospecha de anomalía estructural22. En 2001, Yagel23 presenta 5 cortes ecográficos transversales del feto fáciles de obtener, como protocolo de detección de cardiopatías fetales. La obtención de cortes longitudinales para visualizar el arco aórtico y el ductal, más difíciles de conseguir, aumentan la capacidad diagnóstica. Se define una jerarquía de niveles en este tipo de estudios4: 1. Básico: Se realiza en estudios de rutina. Incluye el corte de 4 cámaras (que visualiza aurículas y ventrículos) y los tractos de salida (de ambos ventrículos, con las arterias aorta y pulmonar proximales). 2. Básico/extendido: Es un estudio básico al que se le añade el doppler- color ante la sospecha de cardiopatía. 3. Extendido: Incluye 4 cámaras + tractos de salida + ramas pulmonares + doppler-color de rutina. 1.2.5 Cohortes de cardiopatías congénitas fetales y su seguimiento Al menos desde 198024 se vienen publicando series de estudios ecocardiográficos fetales. En estudios previos al año 2000, el objetivo de estos trabajos suele ser un análisis general de este tipo de patología en el feto, generalmente, de 2º trimestre. 35 En la década de los 90, aparecen estudios centrados en la búsqueda de cortes ecográficos utilizables por los ginecoobstetras que permitan una mejor detección de las cardiopatías fetales10, en la evolución de las cardiopatías fetales intraútero18, 20 o en la definición de factores de riesgo25,22. Desde finales de la década de 1990 y a lo largo de la primera década del presente siglo, aparecen publicaciones en las que se describe la colaboración de ginecoobstetras y cardiólogos pediatras en la detección de cardiopatías fetales26-28, alguna de ellas centrada en la comparación de resultados diagnósticos entre ambos grupos profesionales29. Se publican estudios multicéntricos en busca de porcentajes de cardiopatías fetales en la población general18, 30 y continúan los estudios centrados en la detección de cardiopatías en distintos factores de riesgo6, 13, 31-34 o en poblaciones no seleccionadas12. Algunos trabajos se centran en el estudio específico de los aspectos clínicos de cardiopatías mayores fetales35, 36 y continúan apareciendo estudios generales sobre detección y evolución de las cardiopatías fetales37. Ya en la década actual siguen publicándose trabajos en los que se busca la definición de porcentajes de cardiopatías congénitas en cohortes fetales amplias, seleccionadas o no38, 39 y continúa estudiándose la posibilidad de aparición de cardiopatías fetales asociadas a los distintos factores de riesgo40. En la siguiente tabla se muestran los resultados de 27 trabajos publicados entre 1984 y 2011, sobre amplias cohortes fetales, en los que se estudian distintos aspectos relacionados con las cardiopatías fetales. Tabla I: Datos generales de cohortes fetales estudiadas en distintos trabajos publicados (página siguiente) Trabajos Año pub. Nº casos Tipo estudio Profesionales Periodo Tipo de cohorte Objetivo Hallazgos ¿Diagnóstico postnatal/necro? 1 Allan et al.41 (Londres) 1984 1600 gestaciones ¿ ¿ ¿ 400 rutinarias y 1200 seleccionadas Posibilidad de predecir la existencia de cardiopatías en fetos 2,1% de cardiopatías, todas entre los 1200 seleccionados 100% 2 Achiron et al.42 (Tel Ashomer, Israel) 1992 5400 fetos ¿ Ginecoobstetras 1988- 1990 No seleccionadas comparar la eficacia del estudio básico y del extendido 0,4% de cardiopatías 99% 3 Allan et al.43 (Londres) 1994 10129 embarazos prospectivo ¿ 1980- 1993 Seleccionados, todos alto riesgo Estudio general 9,9% cardiopatías mayores 88% 4 Rustico et al.44 (Trieste) 1995 7024 embarazos prospectivo Ginecoobstetras 1986- 1992 Bajo riesgo Justificar ecocardiogram a fetal en poblaciones de bajo riesgo 3,3‰ cardiopatías en esta población Todos los fetos con cardiopatías detectadas 5 Tegnander et al.10 (Trondheim, Noruega) 1995 11894 gestaciones prospectivo Ginecoobstetras 1986- 1991 No seleccionadas utilidad del corte de 4 cámaras 1,2% de cardiopatías 100% 6 Cooper45 (San Francisco) 1995 915 fetos retrospectivo ¿ 1985- 1992 seleccionados Posibilidad de predecir la existencia de cardiopatías en fetos 5% cardiopatías 100% 7 Buskens et al.25 1996 3246 retrospectivo Ginecoobstetras 1982- seleccionados Detección de 1,58% cardiopatías 99% 36 (Rotterdam) embarazos 1994 cardiopatías en distintos factores de riesgo 8 Eronen22 (Helsinki) 1997 422 fetos ¿ Cardiólogos pediatras 1983- 1995 fetos con sospecha de cardiopatía Estudio general 46% de cardiopatías, incluyendo arritmias y focos ecogénicos 100% 9 Yagel et al.20 (Jerusalén) 1997 22050 embarazos consecutivos retrospectivo Ginecoobstetras 4 años 22,5% embarazos de alto riesgo y 77,5% de bajo riesgo conocer la evolución de las cardiopatías fetales intraútero 7,6‰ neonatos cardiópatas 91% ecos postnatales 10 Fesslova et al.18 (Multicéntrico italiano) 1999 887 fetos cardiópatas retrospectivo Cardiólogos pediatras 1.983- 1.997 seleccionados Análisis de patologías, curso y utilidad del diagnóstico prenatal Todos los fetos eran cardiópatas 100% postnatal o necrópsico 11 Klein et al.26 (Grenoble) 1999 97245 embarazos retrospectivo Ginecólogos/ Cardiólogos pediatras 1989- 1995 No seleccionados Análisis de la sensibilidad en la detección de cardiopatías fetales 3,2‰ cardiopatías intraútero o 1º año de vida 100%? 12 Berghella et al.29 (Pennsylvania) 2001 4009 fetos cardiópatas retrospectivo Ginecólogos/ Cardiólogos pediatras enero de 1.995 – junio de seleccionados Diferencias entre sensibilidad diagnóstica la contribución del cardiólogo pediatra mejora la capacidad 100% postnatal o necrópsico 1.999 entre técnicos y cardiólogos pediátricos diagnóstica de las cardiopatías prenatales 13 Garne et al.30 (Multicéntrico europeo) 2001 20 registros de 12 países europeos ¿ ¿ 1.996 y 1.998 estudio multicéntrico de screening 3‰ cardiopatías congénitas en recién nacidos 100% 14 Perolo et al.28 (Bolonia) 2001 339 gestaciones con CC retrospectivo Ginecólogos/ Cardiólogos pediatras 1991- 2001 seleccionados Capacidad diagnóstica y evolución Todos los fetos eran cardiópatas 76,7% seguimiento 15 Boldt et al.35 (Helsinki) 2002 99 fetos con cardiopatía mayor retrospectivo Cardiólogos pediatras 1983- 1999 seleccionados Estudio general Todos los fetos eran cardiópatas 100% 16 Paladini et al.27 (Nápoles) 2002 4052 embarazos retrospectivo Ginecólogos/ Cardiólogos pediatras 1994- 1999 seleccionados Estudio general 11,1% cardiópatas 89% 17 Carvalho et al.13 2002 890 prospectivo ¿ 1997 - No Evaluar 4,3‰ cardiopatías 100% (Londres) ecocardiogram 1999 seleccionados superioridad mayores sobre el as fetales y del corte 5C total 517 sobre el 4C en postnatales la detección de sobre una cardiopatías población congénitas general previa de 9277 embarazadas 18 Hui Li et al.31 (Shenyang, China) 2005 982 fetos prospectivo Ginecoobstetras 2001- 2003 Seleccionados Evaluar 5 planos transversos en la detección de cardiopatías 4,68% cardiópatas ¿ fetales 19 Perri et al.46 (Tel Aviv) 2005 1696 embarazos retrospectivo Ginecoobstetras 1997- 1999 16,6% no seleccionados, resto seleccionados Estudio de factores de riesgo 2,7% cardiopatías 100% 20 Tegnander et al.12 (Trondheim, Noruega) 2006 29460 fetos prospectivo ¿ 1991- 2001 no seleccionados evaluar la % de aparición de cardiopatía congénita en una población fetal de 2º T 1,46% de cardiópatas sobre el total de fetos estudiados 100% 21 Bakiler47 (Izmir, Turquía) 2006 197 embarazos de alto riesgo ¿ Cardiólogo pediatra 2003- 2004 seleccionados Evaluar la eficacia de la ecocardiografí a fetal en la detección de CC 19,7% de cardiópatas 100% 22 Song et al.36 (Toronto) 2009 382 fetos con cardiopatías mayores retrospectivo ¿ 1990 - 2002 seleccionados estudiar la % de las distintas cardiopatías y su asociación a anomalías cromosómicas y extracardíacas 23 Sharony et al.6 (Ramat Aviv, Israel) 2009 3965 ecocardiogram as fetales retrospectivo Cardiólogo pediatra enero de 2000 - diciemb re de Seleccionados + 9%“protocolos ” determinar la fiabilidad de los factores de riesgo de cardiopatía cardiopatía en 5,8% NC 2004 congénita para su detección prenatal 24 Prats et al.37 (Barcelona) 2009 362 ecocardiogram as fetales retrospectivo Ginecoobstetras 2008 y 2009 No seleccionados valorar el diagnóstico y la evolución de las cardiopatías 1,3% de cardiopatías (excluyen las CIVs < 3 mm y las CIAs tipo fosa oval) 100% 25 Özkutlu et al.33 (Ankara) 2010 1395 embarazadas retrospectivo Cardiólogo Pediatra 1999- 2006 Seleccionados alto y bajo riesgo (hospital terciario) Conocer epidemiología de las CC fetales y su relación con los factores de riesgo Cardiopatía en 10,9% de los embarazos 100% 26 Marek et al.38 (Multicéntrico Rep. Checa) 2011 9475 fetos consecutivos retrospectivo Ginecoobstetras 1980- 1990 No seleccionados Determinar la prevalencia de CC fetales Cardiopatía en 16,9% de estos fetos 100% 27 Batalha et al.48 (Lisboa) 2011 733 fetos retrospectivo Cardiólogos Pediatras 2006- 2008 Seleccionados (89,5% tenían factores de riesgo) evaluar la importancia de los factores de riesgo para la detección de cardiopatía fetal y estudiar las tasas de prevalencia y mortalidad en fetos cardiópatas 6,8% cardiopatías en el grupo con factores de riesgo frente a 0,3% en grupo sin factores de riesgo, pero sin diferencia significativa 0% 41 1.2.6 Motivos de indicación de ecografía La inmensa mayoría de trabajos publicados refiere, como motivos de indicación de ecocardiograma, distintos factores de riesgo de cardiopatía fetal, los cuales se detallarán más adelante. El más frecuente de ellos es la sospecha de cardiopatía fetal estructural. En una minoría de trabajos publicados, la población de gestantes no fue seleccionada. 1.2.7 Anomalías asociadas Se ha referido una frecuencia de asociación de cardiopatías congénitas a anomalías extracardiacas de 20-44% para series postnatales36. Se asume que el porcentaje en fetos y series necrópsicas es mayor. Es frecuente que anomalías extracardiacas y cromosomopatías coincidan en un porcentaje alto de fetos; en la serie de Song et al.36 (Toronto, 2009) por ejemplo, 12% de los fetos cardiópatas son portadores de ambos tipos de anomalías.Entre 382 fetos de los que consiguen datos completos postnatales o necrópsicos, 36,9% presentó anomalías extracardíacas mayores. El espectro de estas malformaciones fue: 75% renales, 71,7% del sistema nervioso central, 52,3% esqueléticas, 47,5% gastrointestinales, 38,1% respiratorias, 35,7% craneofaciales y 25% genitales. 46% de estas anomalías no pudieron ser detectadas en periodo fetal. La mayor parte de las publicaciones no estudia las arritmias, y tampoco se hará en este trabajo. Como excepción, Fesslova et al.18 (Milán, 1999) informan de una frecuencia de arritmias asociadas a cardiopatías de un 41%, fundamentalmente extrasístoles, taquiarritmias supraventriculares y bloqueo AV. 1.2.7.1 Cromosomopatías El porcentaje de cromosomopatías asociadas a cardiopatías fetales varía de unos estudios a otros (17%-50% en fetos para 13% en series postnatales36), y también lo hace con la fecha de publicación de los mismos. Factores como la selección de pacientes a los que se realiza cariotipo o la 42 introducción progresiva del despistaje de la deleción 22q11, frecuente en cardiopatías conotruncales, y de otras anomalías menos frecuentes, van alterando los porcentajes de asociación. En un estudio multicéntrico realizado en la Unión Europea con datos de recién nacidos entre 2000 y 2005, se estima que 80% de las cardiopatías congénitas no están asociadas a cromosomopatía14. En un estudio reciente36 se destacan 3 cardiopatías fetales relativamente libres de asociación a cromosomopatías: la d-transposición de grandes arterias, los síndromes de heterotaxia y el ventrículo único de doble entrada. Tegnander et al.10 (Trondheim, 1995) refieren que en el 32% de sus cardiopatías “críticas” y en 16% de las “no críticas” aparecen anomalías asociadas y/o alteración cromosómica (solo aneuploidías). En un estudio posterior (Tegnander et al.12 (Trondheim, 2006)) el autor describe la asociación de cromosomopatías a diversas cardiopatías, que se detallan en los artículos correspondientes, sin encontrar ninguna en cardiopatías poco frecuentes como la atresia pulmonar, la anomalía de Ebstein o la estenosis pulmonar aislada. En los estudios de las décadas de 1990, como los de Allan41 (Londres, 1984), Eronen22 (Helsinki, 1997), Yagel et al.20 (Jerusalén, 1997) y Fesslova et al.18 (Milán, 1999) se reportan exclusivamente aneuploidías, siendo los grupos anatómicos más afectados las comunicaciones interventriculares, la tetralogía de Fallot, el canal auriculoventricular y el síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico (SVIH). Fesslova et al.18 (Milán, 1999) también encuentran aneuploidías en cardiopatías de diagnóstico fetal difícil y/o infrecuente, como estenosis aórtica en 17,4%, tumores en 12,5%, y estenosis pulmonar y a CIA tipo fosa oval, en 3-4% para ambas cardiopatías. Las cromosomopatías más detectadas en estos trabajos son la T21, T18, T13 y síndrome de Turner. A partir de la década de 2000, se van reportando también síndromes genéticos30. 1.2.7.2 Malformaciones extracardiacas En algunos estudios no se deslindan con claridad ambos tipos de malformaciones asociadas: las orgánicas extracardiacas y las genéticas. 43 Fesslova et al.18 (Milán, 1999) refieren asociación a anomalías extracardiacas y/o genéticas en 52,2% de 847 fetos cardiópatas. La asociación a fallo cardiaco alcanza el 31,2% en la anomalía de Ebstein/displasia de la válvula tricúspide y el 0% para la transposición completa de grandes arterias (D-TGA). La distribución de malformaciones asociadas es la siguiente: Sistema urogenital, 51%; sistema nervioso central, 38%; pared abdominal, 23%; sistema gastrointestinal, 16%; anomalías de labios y paladar, 7%; extremidades, 7%; y otras, 5%. Tegnander et al.12 (Trondheim, 2006) detectan asociación a malformación extracardiaca en 33% de atresias pulmonares y en 100% de atresias tricúspides (aunque solo hay un caso). Entre los 1604 fetos cardiópatas de Marek et al.38 (Praga, 2011) aparece una frecuencia de 31,2% de lesiones adicionales, entre estructurales y cromosómicas, que no se detallan. Son pocos los estudios publicados que hablan de malformaciones cardiacas múltiples20, 30. Garne et al.30 (Estrasburgo, 2001), por ejemplo, refieren 1694 cardiopatías aisladas y 281 múltiples. 1.2.7.3 Tabla resumen de anomalías extracardiacas y genéticas en distintos trabajos publicados En la tabla siguiente se muestran porcentajes de anomalías extracardiacas y genéticas publicadas en distintos trabajos. Los datos que no han podido extraerse de algunos trabajos aparecen en blanco. Tabla II: Porcentaje de anomalías extracardiacas y genéticas en distintos trabajos publicados %A.E. %A. Gen. Tipo de cohorte Allan41 (Londres, 1984) 50 11,8 34 fetos cardiópatas Eronen22 (Helsinki, 1997) NC 38 55 fetos cardiópatas Yagel et al.20 (Jerusalén, 1997) 47 10 168 fetos cardiópatas 44 Garne et al.30 (Estrasburgo, 2001) 24,2 1975 cardiópatas, entre fetos y recién nacidos Perolo et al.28 (Bolonia, 2002) 18,9 9,4 339 fetos cardiópatas Boldt et al.35 (Dinamarca, 2002) 40 (fetos cromosómicamen te sanos) 28 99 fetos portadores de cardiopatía mayor Song et al.36 (Toronto, 2009) 36,9 28 382 fetos cardiópatas Prats et al37. (Barcelona, 2011) 37 13,8 108 fetos cardiópatas 1.2.8 Interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) Este porcentaje es relativamente elevado y no va en disminución con el paso del tiempo, sobre todo los casos con malformaciones extracardiacas asociadas y las cardiopatías complejas18, 36. El porcentaje referido de unos trabajos a otros es, de todas formas, bastante variable, como muestra la tabla siguiente: Tabla III: Porcentaje de IVEs en distintos trabajos publicados % IVE Tipo de cohorte Allan41 (Londres, 1984) 41 34 fetos cardiópatas Achiron42 (Tel Ashomer, 1992) 26 23 fetos cardiópatas Yagel et al.20 (Jerusalén, 1997) 17 143 fetos cardiópatas Eronen22 (Helsinki, 1997) 7 55 fetos cardiópatas Fesslova et al.18 (Milán, 1999) 28,9 847 fetos cardiópatas Garne et al.30 (Estrasburgo, 2001) 48 2454 fetos cardiópatas 45 Bold et al.35 (Helsinki, 2002) 11 99 fetos con cardiopatía mayor Perolo et al.28 (Bolonia, 2002) 19,5 339 fetos cardiópatas Paladini et al.27 (Nápoles, 2002) 37,5 400 fetos cardiópatas Carvalho et al.49 (Londres, 2004) 71,4 14 fetos con cardiopatía mayor Galindo et al.11 (Madrid, 2004) 31 541 fetos cardiópatas Li et al.31(China, 2005) 89 46 fetos cardiópatas Tegnander et al.12 (Trondheim, 2006) 44 55 cardiopatías fetales mayores detectadas prenatalmente Li et al.32 (China, 2008) 63,5 126 fetos cardiópatas Song et al.36 (Toronto, 2009) 25,4 382 fetos cardiópatas Özkutlu et al.33 (Turquía, 2010) 25 152 fetos cardiópatas Clur et al.34 (Holanda, 2010) 25 301 fetos cardiópatas, incluyendo arritmias Marek et al.38 (Rep. Checa, 2010) 57,3 1604 fetos cardiópatas Prats et al.37 (Barcelona, 2011) 43,1 108 fetos cardiópatas Batalha et al.48 (Lisboa, 2011) 17,6 42 fetos con cardiopatías estructurales 1.2.9 Pronóstico, muertes postnatales y muertes intraútero La mortalidad intraútero espontánea en segundo trimestre (2ºT) reportada durante la década de los 90 estaba en 8-10%38, y se mantiene estable en estudios recientes38. Como cardiopatías susceptibles de provocar muerte intraútero están la agenesia de la válvula aórtica, la doble salida del ventrículo derecho con septo interventricular íntegro, cardiopatías asociadas a 46 insuficiencia mitral o tricúspide severa38; miocardiopatía, truncus, canal o conexión auriculoventricular ausente, bloqueo auriculoventricular y lesiones complejas como isomerismos18. El pronóstico general mejora en fetos sin cromosomopatías22, 30, 36. El riesgo de muerte intraútero en fetos sin otra patología añadida y más allá de la semana 20 de gestación, es bajo30. Bold et al.35 refieren la muerte intraútero de 7 fetos con una E.G. media de 33 semanas, todos ellos asociados a cromosomopatías y anomalías extracardiacas severas. A pesar de todo, en algún trabajo reciente no hubo diferencias significativas entre los supervivientes en cuanto a tipo de cardiopatía y de anomalías asociadas36. En cuanto a la mortalidad postnatal, las cifras son muy elevadas en trabajos antiguos, como el de Allan41 (Londres, 1984), ninguno de cuyos fetos cardiópatas sobrevivió más allá de dos años (mortalidad a largo plazo del 100%), debido a la complejidad de las cardiopatías y a las malformaciones asociadas. Por el contrario, en trabajos recientes como el de Marek et al.38 (Praga, 2011), la supervivencia total se fue incrementando a lo largo del periodo de estudio, pasando del 42,2% hasta 1996 al 85,3% en el periodo 1997-2006. En la actualidad y considerada globalmente, Marek et al.38 (Praga, 2011) encuentran que la probabilidad de supervivencia actual de un feto diagnosticado de cardiopatía congénita es de 1/3, teniendo en cuenta el periodo postnatal. En la siguiente tabla se ofrecen datos de muerte intraútero y muerte neonatal procedentes de distintos trabajos. Los recuadros que aparecen en blanco corresponden a datos que no constan en la publicación o no se han podido deducir del texto. 47 Tabla IV: Muerte intraútero y muerte neonatal en distintos trabajos publicados † intraútero (%) † neonatal (%) Tipo de cohorte Allan 41 (Londres, 1984) 17 32,3 34 fetos cardiópatas Achiron et al. 42 (Tel Ashomer, 1992) 22 23 fetos cardiópatas Yagel et al. 20 (Jerusalén, 1997) 28 14,9 168 cardiópatas, niños y fetos Eronen 22 (Helsinki, 1997) 7,3 52,8 55 fetos con cardiopatías estructurales Fesslova et al. 18 (Milán, 1999) 11,9 43 602 fetos cardiópatas que continúan la gestación Berghella et al. 29 (Filadelfia, 2001) 46 122 fetos cardiópatas con confirmación postnatal Garne et al. 30 (Multicéntrico europeo, 2001) 3 2454 fetos cardiópatas Perolo et al. 28 (Bolonia, 2002) 1,2 339 fetos cardiópatas Paladini et al. 27 (Nápoles, 2002) 4 21,3 400 fetos cardiópatas Bold et al. 35 (Helsinki, 2002) 8 49 99 fetos con cardiopatía mayor Carvalho et al 13 . (Londres, 2002) 13,3 13,3 30 fetos con cardiopatía mayor Galindo et al. 11 8 541 fetos cardiópatas 48 (Madrid, 2004) Carvalho et al. 49 (Londres, 2004) 7,1 0 14 fetos con cardiopatía mayor Tegnander et al. 12 (Trondheim, 2006) 15 35 55 cardiopatías fetales mayores detectadas prenatalmente Song et al. 36 (Toronto, 2009) 4,7 31,8 382 fetos cardiópatas Clur et al. 34 (Holanda, 2010) 6,9 12 301 fetos cardiópatas (incluyendo arritmias) Marek et al. 38 (Rep. Checa, 2011) 8,6 21,4 685 fetos que continúan gestación Batalha et al. 48 (Lisboa, 2011) 3,1 17,6 42 fetos con cardiopatías estructurales Otro punto de interés en cuanto al pronóstico de los fetos cardiópatas es la cuestión de si el diagnóstico intraútero mejora su evolución postnatal. Solo a partir de finales de la década de 1990 se han empezado a publicar trabajos que corroboran esta suposición, refiriéndose fundamentalmente a cardiopatías ductus-dependientes como la transposición de grandes arterias y el espectro coartación de aorta – síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico16, 24. Si bien el diagnóstico prenatal no suele afectar al resultado quirúrgico de los fetos, sí mejora la estabilidad hemodinámica prequirúrgica48, disminuyendo la morbilidad y el deterioro neurológico38. Por otro lado, el diagnóstico erróneo o incompleto de cardiopatías leves como CIA, CIV e incluso coartación18, 29 no empeora el pronóstico de los pacientes. 1.2.10 Visión histórica del diagnóstico ecocardiográfico de las cardiopatías fetales y sus dificultades Existe una gran variabilidad en los resultados de los estudios consultados en cuanto a la detección de cardiopatías fetales, atribuible a 49 múltiples factores, como el diferente grado de experiencia de los operadores, la calidad del aparataje, los diferentes protocolos de estudio, la calidad de la ventana ecográfica, el hecho de que la población estudiada esté o no seleccionada, la edad gestacional en el momento de la detección de la cardiopatía, la falta de estandarización de lo que se considera normal en cada corte ecográfico, etc. Las primeras publicaciones en las que se describe ecográficamente el corazón fetal aparecen en 1.980, con la llegada de la ecografía bidimensional16. Hacia mediados de esa década, la mayoría de las cardiopatías congénitas fetales habían sido ya descritas en la literatura médica. Allan, en un estudio de 21 fetos realizado en 198150, explora las coincidencias entre sospecha ecográfica de cardiopatía y estudio necrópsico, circunscribiéndose al ecocardiograma bidimensional, y destacando el hecho de que en el feto se pueden reproducir los mismos cortes ecocardiográficos que se obtienen en el niño. Este trabajo hace hincapié en signos ecocardiográficos clásicos sugestivos de cardiopatía, como es la inserción de las válvulas auriculoventriculares (AV) al mismo nivel, o la dilatación de cavidades. El periodo óptimo para el estudio del corazón fetal estaba ya definido entre las semanas 20 y 26. La definición de los cortes ecográficos del corazón fetal se basa, al menos en parte, en los del corazón neonatal. Parness et al.51 (Harvard, 1988) aplican al estudio de sus fetos el análisis segmentario previamente definido para el ecocardiograma del neonato, y consideran normal que en un estudio no se consiga determinar los drenajes venosos pulmonares y el istmo aórtico. Para mejorar el rendimiento diagnóstico de estas estructuras confían en la nueva técnica del doppler-color. En esta época se consideraba que el ecocardiograma fetal era de suficiente calidad si se conseguía una definición adecuada del ritmo y situs cardiaco, cámaras, válvulas, conexiones ventriculoarteriales, y arco aórtico y ductal22. Todavía en publicaciones muy recientes como la de Pinto et al52. (Salt Lake City, 2012) se refiere una capacidad de detección prenatal de solo el 39% para las cardiopatías mayores. 50 Respecto a las dificultades diagnósticas concretas de la cardiopatía fetal, la mayor parte de las publicaciones se centran en los siguientes apartados:  Las dificultades para la detección de cardiopatías. o En grupos de alto y bajo riesgo. o Empleo de cortes ecográficos adecuados: corte de 4 cámaras/estudio extendido. o Cardiopatías de más difícil diagnóstico.  Baja expresividad ecocardiográfica: CIA, CIV, Coao.  Conotruncales. Distinción entre cardiopatías de este grupo.  Complejas/isomerismos.  La evidencia de evolución de las cardiopatías intraútero.  Cardiopatías susceptibles de evolucionar intraútero.  Necesidad de estudios seriados. 1.2.10.1 Grupos de alto y bajo riesgo Respecto a la aparición de cardiopatías fetales en grupos de alto o bajo riesgo, Stümpflen et al.53 en 1.996, admiten una baja frecuencia de aparición, similar en ambos grupos, en torno al 5,5 al 7 por mil. A principios de la década de 1990, varios estudios multicéntricos refirieron una frecuencia de detección de cardiopatía fetal de 5%-6%. A comienzos del siglo XXI, en la mayoría de países de Europa era rutinario el screening fetal en 2ºT para la detección de malformaciones congénitas, variando la detección de cardiopatías fetales en poblaciones de bajo riesgo entre el 5-45%, con una media del 25%. 51 1.2.10.2 Cortes ecográficos adecuados: corte de 4 cámaras/estudio extendido Aunque hacia 198524, con los estudios de Allan y Copel, se establece el corte de 4 cámaras como examen básico, antes de 1990, la capacidad de obtener un corte de 4 cámaras adecuado en fetos de 20 semanas era de un 20%42. Achiron et al.42 en 1992 definen el “extended fetal echocardiographic examination”. Si estudiando solo el corte de 4 cámaras entre las semanas 18 y 24, detectan 11 de sus 23 cardiopatías fetales (47%), con este protocolo alcanzan el 78% de detecciones, incluyendo conotruncales como Fallot y truncus. Tegnander et al.10 (Trondheim, 1995) consideran que en 96%-98% de ecocardiografías fetales en la semana 18 se podía conseguir un corte de 4 cámaras, consiguiendo incrementar la frecuencia de detección de cardiopatías mayores del 18% al 26% al incorporar este corte. La menor frecuencia de detección respecto al estudio de Achiron es atribuida a que Tegnander et al. solo realizan un estudio en la semana 18. Ninguna de las lesiones no quirúrgicas pudo ser detectada a las 18 semanas. En 2001 se admite que, sin integrar el estudio de 4 cámaras en la ecografía obstétrica rutinaria, la posibilidad de detectar cardiopatías mayores es < 5%15. Pero mientras la inclusión de este corte en la ecografía de la semana 20 detecta 40-50% de cardiopatías mayores, si se añaden los tractos de salida, se consigue detectar 70-80% en este tramo de edad15. Chaoui en 2003 refiere una sensibilidad diagnóstica del 80%-90% en centros especializados. Tegnander et al.12 en 2006 pasan de una capacidad diagnóstica del 39% al 57% al añadir el estudio de los tractos de salida, al previo que solo incluía el corte de 4 cámaras. 1.2.10.3 Cardiopatías de difícil diagnóstico En los inicios de la ecocardiografía fetal, Allan en 1.98150, comenta las dificultades diagnósticas de los defectos de septación interventricular, donde 52 encontraba falsos positivos, por lo cual insistía en no dar como cierto este diagnóstico a menos que la supuesta CIV se viera en dos planos. Tres años después41 comenta que la detección de una CIV menor o igual a 2-3 mm se encontraban fuera de las posibilidades diagnósticas del momento. Fesslova et al.18 en 1999 presentan un elevado número de diagnósticos fetales de CIV y CIA tipo ostium secundum, atribuido por ellos al hecho de haber sido realizados en fases tardías de la gestación. Pero si la frecuencia de detección de CIVs no llegaba en 2001 al 10%, Marek et al. 38 en 2011 reportan una frecuencia de 9,1%, mientras que su frecuencia sobre todas las cardiopatías postnatales asciende al 41,6%. Otros trabajos consultados abundan en la misma idea.20, 22, 30, 47, 54. En cualquier caso, un diagnóstico incompleto de cardiopatías menores no debe afectar al pronóstico del paciente18. Parness et al.51 (1988), a pesar de los frecuentes falsos negativos en CIVs y coartación de aorta, refieren un porcentaje de acierto diagnóstico (comparando con datos postnales) del 97% para fetos menores de 24 semanas. Eronen22 (Helsinki, 1.997) refiere las dificultades diagnósticas del foramen oval y del ductus arterioso en el feto, los cuales son normales en éste, si bien su persistencia indebida en la vida postnatal se constituye en cardiopatía. Refiriéndose a sus fetos cardiópatas y comparando sus datos prenatales con los postnatales y los necrópsicos, estima un acierto diagnóstico del 93% y 0,9% de falsos negativos, afectando en este caso a defectos pequeños de septación. No encontró falsos positivos. Berghella et al.29, en 2.001, reportan una exactitud diagnóstica de cardiopatías fetales del 91%, tanto si son realizadas por especialistas en medicina maternofetal como por cardiólogos pediátricos, correspondiendo los falsos negativos a CIAs, CIVs y coartación. Las estenosis leves de válvulas sigmoideas siguen siendo actualmente un desafío diagnóstico38. Allan, en 198441 ya refiere como tales a las estenosis pulmonares en fases precoces de la gestación. 53 También hay dificultades en la detección de cardiopatías “extracardiacas” como la coartación de aorta y el drenaje venoso pulmonar anómalo30, 54. La dilatación de cavidades derechas es un signo ecocardiográfico clásico descrito ya por Allan41 en 1984 y que sigue vigente, pero la frecuencia de diagnóstico fetal de estas cardiopatías sigue siendo baja. Todavía en 2.011, Marek et al.38 reportan una capacidad diagnóstica de 7,8%. Las cardiopatías conotruncales presentan una dificultad especial para establecer el diagnóstico diferencial entre unas y otras5, 30. Fesslova et al.18 (Milán) en 1.999, reportan un porcentaje de errores diagnósticos del 13,4%, afectando sobre todo a cardiopatías complejas e isomerismos. Respecto a la transposición de grandes arterias, Allan se pregunta en 1.981 si en un futuro sería posible diagnosticarla en el feto50. La misma autora presenta en 1.98441 una TGA que no se diagnosticó debido a que no se tenía entonces en cuenta el “cruce de los grandes vasos” ecográfico. Todavía en 2.001 se reconoce que esta cardiopatía no suele ser diagnosticada intraútero15. Las frecuencias de detección han mejorado a lo largo de estos años, alcanzándose un 26% en la República Checa o un 72% en París38. 1.2.10.4 Cardiopatías susceptibles de evolucionar intraútero A pesar de existir publicaciones anteriores presentando casos aislados, como las presentadas por Allan durante la década de 1980, el primer estudio amplio centrado en la evolución de las cardiopatías intraútero es el publicado por Yagel et al.20 en 1.997. Es un hecho que algunos defectos evolucionan durante la vida fetal, dificultando su diagnóstico en fases precoces de la misma22. Estos autores concluyen que hasta el 20% de cardiopatías congénitas de todo tipo resultó indetectable a pesar del estudio fetal seriado. Las cardiopatías susceptibles de evolución son las CIVs (al cierre espontáneo), todo el espectro del ventrículo izquierdo hipoplásico, la tetralogía de Fallot, los tumores, el cierre precoz del foramen oval y las estenosis de válvulas 54 sigmoideas. Por este motivo, ya desde 1995 se considera que el estudio en 1ºT (primer trimestre) no puede sustituir al de 2ºT en la detección de las cardiopatías fetales20. En 2.003, Chaoui55 refiere que una de las causas fundamentales por las que un corte de cuatro cámaras puede dar un diagnóstico incorrecto de normalidad cardiológica, es la presencia de cardiopatías evolutivas (p.e., insuficiencia tricúspide en atresia pulmonar). 1.2.10.5 Necesidad de estudios seriados A partir de las primeras publicaciones de series ecocardiográficas fetales50, 51 se insiste en la realización de estudios seriados para mejorar el rendimiento diagnóstico de las cardiopatías. En aproximadamente 15% de los casos es necesaria la repetición seriada para aclarar el diagnóstico29. En 1997, Yagel et al.20, utilizando el estudio extendido, consiguen un correcto diagnóstico en 1ºT del 80% de cardiopatías comprobadas en el RN. La detección de cardiopatías se va incrementando en las sucesivas revisiones, apareciendo un pequeño número de cardiopatías en el neonato no detectadas previamente. Entre estas cardiopatías están 17 CIVs, 7 de ellas grandes, EAo, EP, coao, canal, una CIA y una miocardiopatía. Sin embargo, Garne et al.30, en su estudio multicéntrico publicado en 2001, refieren que no hay un aumento de diagnósticos en países europeos que disponen de screening fetal seriado, en las distintas revisiones, y sí, sin embargo, entre aquellos países que disponen de este screening, respecto a los que no lo tienen. 55 1.3 Factores de riesgo de cardiopatía congénita Se han definido clásicamente como factores de riesgo de cardiopatía congénita fetal los siguientes21, 48, si bien no existe unanimidad entre grupos a este respecto: 1. Causas fetales: a. Mala ventana ecográfica, especialmente para la detección del corte de 4 cámaras y salida de grandes vasos. b. Sospecha de cardiopatía en ecografía obstétrica. c. Alteraciones en la cantidad de líquido amniótico. d. Anomalías extracardiacas. e. CIR (crecimiento intrauterino retardado). f. Arritmia fetal. g. Aumento de la translucencia nucal. h. Cariotipo fetal anómalo. 2. Causas familiares: a. Historia familiar de cardiopatía congénita. b. Riesgo específico de aparición de síndrome familiar asociado a cardiopatía. 3. Causa materna: Diabetes, autoanticuerpos antiRo y antiLa, colagenosis, medicación (anticonvulsivantes), infección, exposición a teratógenos (alcohol). 4. Otras causas, a valorar individualmente: a. Edad materna > 35 años sin estudio cromosómico. b. Hipertensión arterial materna. c. Gemelos monocoriónicos. 56 d. Fecundación in vitro. e. Muerte intraútero previa o abortos de repetición de causa desconocida. f. Focos hiperecogénicos intracardiacos. La mayor parte de los estudios no encuentra diferencias significativas en el número de cardiopatías fetales estructurales detectadas en grupos con y sin factores de riesgo46, 48. Incluso en otros casos, como en un estudio sobre 1395 fetos33 (Turquía, 2010), aparecen más cardiopatías en el grupo de bajo que en el de alto riesgo, con diferencia estadísticamente significativa. 1.3.1 Motivos de referencia de fetos en los que se busca descartar cardiopatía congénita en distintas publicaciones En la siguiente tabla se muestra el peso porcentual de distintos motivos de referencia de embarazos en los que se busca descartar cardiopatía congénita, sobre el total de embarazos remitidos en cada cohorte, descritos en distintas publicaciones. A modo de comparación se muestra en la última columna (UCC, 2012) los porcentajes correspondientes a los 2810 embarazos de nuestro estudio. Tabla V: Porcentaje de motivos de referencia sobre el total de fetos estudiados para descartar cardiopatía congénita, en distintas publicaciones Allan Cooper Buskens Carvalho 2002 Carvalho 2004 Galindo Hui Li Perri Hinojosa Bakiler Man Li Sharony Song Ozkutlu Clur Prats UCC 2012 1994 1995 1996 2004 2005 2005 2006 2007 2008 2009 2009 2010 2010 2011 Protocolos 16,6 12,5 9,3 14,1 1,9 (5) 24,1 Foco ecogénico 28 14 13,1 20,7 16,2 Sosp. cardiopatía 74 4 5 2,6 66,7 1,8 4,5 73 8,6 14,8 27,4 64 18,7 27,1 7,1 13,4 Mala ventana 14 12,7 6,3 9,4 0,3 9,1 familiares 9,9 34 59,5 13 41,3 2,9 2,1 9,5 4 31,9 11,7 9,7 0,6 20,7 15,1 6,3 6,6 arritmia 1,8 13 3 22 4,8 30 10,6 19,4 3,2 1 5,5 8,4 1,4 6,5 extracard 14 17 17 29,2 10,9 14,9 14 7,6 1,8 6,11 21,1 4,9 6,8 5,5 4,9 AUU 2 3,7 0,3 3,4 TN 12 44,3 0,53 0,1 0,12 5,8 0,2 32,1 10,1 3,4 Pat/med. mat 32,6 41,7 16 1,1 6,3 12,7 7 16,6 17,9 6,4 0,4 15 2 2,7 2,6 Edad mat. 8,4 5,2 2,3 1,6 L.A. 7,9 2,5 5 0,6 3,9 1,5 3,1 1,6 Sosp coao 1,4 cir 3,2 0,3 0,8 1,2 Anom eje 0,9 DV 51,7 0,8 Aborto/muerte intraútero 2,6 0,6 0,15 0,7 Otros/desc 11,7 (1) 33 (2) 5 (8) 24,3 (3) 0,8 (2) 0,7 (1) 3 12 7,2 (4) 0,2 (6) 1,7 periodo 1980- 1993 1985- 1992 1982- 1994 1997- 1999 1997- 2002 1993- 2003 2001- 2003 1997- 1999 2003- 2006 2003- 2004 2003- 2007 2000- 2004 1990- 2002 1999- 2006 1999- 2009 2004- 2009 1994- 2011 Total emb/fetos 1006 1034 fetos 3246 emb. 9277 emb. 230 fetos 541 feto (7) 982 emb. 1696 emb. 275 emb. 197 emb. 1425 emb. 3965 fetos 491 fetos (7) 1395 fetos 623 fetos 829 emb. 2810 emb (1): No especificados (2): Fetos previos con diferentes malformaciones. (3): Poli/oligoamnios, hidrops no inmune, CIR, foco ecogénico (4): CIR, muerte fetal, abortos, postérminos, placenta previa, sangrado vaginal, alteración cromosómica en embarazo previo, marcadores ecográficos de riesgo, gemelos , consaguinidad, transanslocación cromosómica parental y otros. (5): Gemelos monocoriales (6): Antecedentes de cromosomopatía (7): todos estos fetos fueron portadores de CC mayor (8): hidrops-derrames pleurales-lupus eritematoso 59 1.3.2 Fetos sin factores de riesgo conocidos Se considera un embarazo de bajo riesgo, en cuanto a cardiopatías fetales, aquel que no presenta ningún factor de riesgo conocido. Algunos trabajos presentan datos de cardiopatías fetales halladas en poblaciones de bajo riesgo (ansiedad o solicitud materna): Tabla VI: Porcentaje de cardiopatías en cohortes de bajo riesgo en distintos trabajos publicados % cardiopatías Tipo de cohorte Rustico et al.44 (Trieste, 1995) 0,33 7024 gestantes Li et al.32 (China, 2008) 4,2 167 gestantes Sharony et al.6 (Israel, 2009) 4,4 cardiopatías; 0,3 cardiopatías mayores 368 fetos Perri46 (Tel Aviv, 2005) 0 285 gestantes Prats et al.37 (España, 2011) 0 80 fetos 1.3.3 Causas fetales fetal48. Están entre los factores de riesgo que más se asocian a cardiopatía 1.3.3.1 Sexo fetal Se ha reportado que nacen más varones que mujeres en estudios de hace al menos 300 años56, aunque la causa de este disbalance no se conoce. El sexo masculino presenta mayor frecuencia de anomalías congénitas en general que el femenino, con una incidencia estimada en un amplio estudio de 2,52% de varones afectos de patología congénita respecto a 1,76% en mujeres57. Los motivos no se conocen, aunque se invocan posibles diferencias 60 en la susceptibilidad a teratógenos exógenos o endógenos; el hecho de que los cromosomas X e Y puedan también contribuir a la diferenciación de órganos distintos a los sexuales; la diferente velocidad de crecimiento y diferenciación de embriones masculinos y femeninos, lo que les haría susceptibles a distintos agentes lesivos en una secuencia temporal, entre otras teorías57. En un estudio reciente58 se demuestra que el sexo masculino es un factor de riesgo independiente para cardiopatía conotruncal cianógena, con una OR de 1,198. Parece existir una relación consistente entre el sexo masculino no asociado a alteración cromosómica, y un aumento de estrés oxidativo ligado a actividad teratogénica, ya que los varones tienen mayor concentración de marcadores para radicales libres que las mujeres59. La aorta y el músculo liso de ratas masculinas producen elevadas cantidades de radicales libres59 y se ha comprobado que el desarrollo de los tractos de salida en pollos parece especialmente sensible al exceso de estos metabolitos58. Respecto a las cardiopatías congénitas, en los varones existe una mayor incidencia de transposición de grandes arterias y patología obstructiva del ventrículo izquierdo56, 59. En varios estudios muy amplios, algunos multicéntricos, esta mayor incidencia se encontró en transposiciones completas y corregidas, oscilando la relación varón/mujer entre 1,38 y 2,0256, 57, 60, 61. Para otras cardiopatías, esta relación es: estenosis aórtica (1,2-2,7)57, 60, 61; interrupción del arco aórtico (2,83)60; Fallot (0,77-1,27)56, 57, 60, ventrículo único (0,86-1,56)57, 60, defectos septales (0,9)60, canales (0,64-0,7)57, 60, ventrículo izquierdo hipoplásico (1,3- 1,7)56, 57, 61, coartación de aorta (1,3-1,5)56, 57, 61 y drenaje venoso anómalo de todo tipo (0,22)60. Bold et al35. (Helsinki, 2002) presentan 93 rnv con diversas cardiopatías mayores, de los que 63% son varones. Estos estudios están realizados fundamentalmente sobre recién nacidos, sobre los que puede haber habido un índice de terminaciones del embarazo no estudiado en los mismos. La posible incidencia del sexo del feto sobre esta última decisión no ha podido esclarecerse en dichos trabajos. 61 En algún estudio, sin embargo, como el de Tegnander et al12. (Noruega, 2006), los fetos femeninos presentaron el 52% de las cardiopatías mayores y el 53% de las menores. 1.3.3.2 Mala ventana ecográfica El término “mala ventana ecográfica” se refiere a aquellos embarazos en los que no se consigue una imagen ecográfica concluyente del corazón fetal, sea por posición fetal desfavorable, abundante panículo adiposo materno, feto pequeño o cualquier otra causa. En pocos estudios hemos encontrado expresado el porcentaje de este motivo de referencia sobre el total de embarazos estudiados; la siguiente tabla muestra algunos de estos datos. Tabla VII: Porcentaje de fetos remitidos por mala ventana y de fetos cardiópatas detectados en este grupo en distintas publicaciones % fetos cardiópatas % embarazos con mala ventana sobre cohorte total Tegnander et al.10 (Trondheim, 1995) 10 ‰ del total 4 Sharony et al.6 (Israel, 2009) 4,6% de sus cardiopatías detectadas 9,4 Carvalho et al.13 (Londres, 2002) 14% de sus cardiopatías mayores detectadas 15 Li et al.32 (China, 2008) 10% del total 6,3 1.3.3.3 Sospecha de cardiopatía en ecografía fetal Este motivo de referencia aparece en todas las series publicadas, con porcentajes muy variables dependiendo del tipo de población fetal seleccionada para el estudio. Este porcentaje alcanza valores tan dispares como el 1,8% 62 (China, 2005) o el 66,7% (España 2004), sin que parezca evidente la razón de tanta diferencia. La frecuencia de asociación a cardiopatía congénita en fetos estudiados por sospecha de cardiopatía en ecografía rutinaria, oscila entre 10 y 60% según la metodología aplicada6. En la siguiente tabla se muestran los porcentajes de embarazos remitidos por sospecha de cardiopatía fetal y el de cardiopatías encontradas en este grupo, en distintas publicaciones: 63 Tabla VIII: Porcentaje de fetos remitidos por sospecha de cardiopatía fetal y de fetos cardiópatas detectados en este grupo en distintas publicaciones % fetos cardiópatas % fetos con sospecha de cardiopatía sobre cohorte total Eronen22 (Helsinki, 1997) 70 9 Cooper et al.45 (California, 1999) 68 (cardiopatía estructural o arritmia) 4 Carvalho et al.13 (Londres, 2002) 39 5,6 Bakiler et al.47 (Izmir, 2007) 41,1 8,6 Li et al.32 (China, 2008) 38,3 14,8 Simpson et al62.(Boston, 2004) 69 23,3 Sharony et al.6 (Israel, 2009) 10,8 27 Clur et al.34 (Holanda, 2011) 78 27,1 1.3.3.4 Alteraciones en la cantidad de líquido amniótico El polihidramnios o hidramnios es la excesiva cantidad de líquido amniótico, y afecta al 0,2%-3,9% de los embarazos63. La asociación de oligoamnios (escasa cantidad de líquido amniótico) a cardiopatía fetal publicada en la literatura está alrededor del 10%6, mientras que para el polihidramnios es del 8,4%6. A mayor cantidad de líquido amniótico por encima del valor normal, mayor cantidad de anomalías fetales, incluyendo cardiopatías63. Pri-Paz et al63. 64 (Nueva York, 2012) encontraron 112 cardiopatías entre 524 embarazos con polihidramnios de distinto grado, si bien muchos de estos fetos estaban afectados también de otras patologías. Aproximadamente la mitad de los trabajos consultados reflejan, a partir de mediados de la pasada década, este motivo de referencia, y el porcentaje del mismo sobre el total de estudios realizados en las distintas cohortes está entre 1,5% y 7,9%. En el estudio de Sharony et al.6 (Israel, 2009), 3,5% de sus embarazos son estudiados por polihidramnios, y entre ellos aparece un 8,4% de cardiopatías fetales, incluyendo un 3,2% de cardiopatías mayores. El riesgo relativo de cardiopatía general y cardiopatía mayor en este grupo, comparado con el de gestantes que acudieron por iniciativa propia, fue respectivamente de 1,94 y de 12,32. Con estos datos, solo esta indicación, junto con la sospecha de cardiopatía fetal en el corte de 4 cámaras o en el estudio ecográfico fetal de nivel II, le parecen valiosas para la detección de cardiopatía fetal. Otro 0,5% de sus estudios son referidos por oligoamnios; de estos fetos, 10% fueron cardiópatas. Eronen22 (Helsinki, 1997) encuentra una cardiopatía en el único oligoamnios de su cohorte. Li et al.32 (China, 2008) reportan un 0,6% de fetos referidos por polihidramnios, de los cuales 11,1% fue diagnosticado de cardiopatía. También en 1997, Rychik et al.64 (Filadelfia) reportan un 3,5% de polihidramnios entre 57 fetos portadores de ventrículo único. 1.3.3.5 Gemelos La frecuencia de embarazos gemelares es aproximadamente de 1% en gestaciones espontáneas, y alcanza el 35% en las que resultan de las distintas técnicas de reproducción asistida65. En múltiples estudios se reporta el aumento de frecuencia de malformaciones congénitas en embarazos gemelares7. El interés se suele centrar en los gemelos monocigóticos, en los que solo hay un óvulo fecundado que se subdivide entre los días 3 y 8 de gestación, los gemelos son del mismo sexo y son monocoriales (comparten una sola placenta)65. 65 Para embarazos gemelares monocoriales, el riesgo de cardiopatía congénita se incrementa hasta 9 veces respecto al de fetos únicos, y hasta 13- 14 veces si se complica con transfusión de sangre feto-fetal. Para otros autores, el riesgo de cardiopatía mayor en embarazos gemelares (mono y dicoriónicos) fue del 0,5% y calculan el riesgo de cardiopatía general en gemelos comparado con fetos únicos de 1,4-1,6:166. A pesar de que los gemelos compartan el mismo genoma, normalmente solo hay un feto afecto7, ya que la expresión genética que redunda en manifestaciones clínicas se ve influida por múltiples factores bioquímicos o celulares insuficientemente conocidos65. En embarazos monocoriales se ha reportado un aumento de frecuencia de defectos de septación y lateralización, así como heterotaxias, atribuidos a complejos mecanismos de regulación de la lateralidad y a la relativamente tardía división de la masa embrionaria. En este tipo de embarazos con placenta compartida, se invocan trastornos hemodinámicos relacionados con la inserción del cordón o conexiones vasculares entre gemelos, que provocarían una relativa hipoperfusión de uno de ellos, con el resultado de estenosis o atresias valvulares con o sin hipoplasia ventricular65. Sin embargo, en un estudio publicado por Li et al.67 (China, 2007) sobre 1103 embarazos gemelares de alto y bajo riesgo para cardiopatía, con seguimiento postnatal durante un año o necropsia, la frecuencia de cardiopatía (pre y postnatal) fue de 7,3‰, similar a la de los embarazos de un solo feto. Un dato interesante fue que 16,6% de estos grupos de gemelos, ambos compartieron la misma cardiopatía. Li et al.32 (China, 2008) reportan un 0,8% de fetos referidos por esta causa, encontrando un 18,2% de cardiopatías. Clur et al.34 (Holanda, 2010) presenta en su cohorte 3 embarazos gemelares sin encontrar patología. 1.3.3.6 Patología fetal extracardiaca La mayoría de las cohortes fetales publicadas presentan la patología extracardiaca como uno de los principales motivos de referencia de las gestantes, con porcentajes que oscilan entre el 10% y el 20% del total6, 31. En 66 algún trabajo, sin embargo, este porcentaje es solo del 1,8%32, y la causa hay que atribuirla probablemente a criterios específicos de selección de embarazos. Song et al.36 (Toronto, 2009) estudian 491 fetos con cardiopatía mayor, 11,4% de los cuales les fueron referidos por anomalía extracardiaca. Para Sharony et al.6 (Israel, 2009), el riesgo relativo de cardiopatía general y cardiopatía mayor en este grupo, comparado con el de gestantes que acudieron por iniciativa propia, fue respectivamente, de 0,42 y de 3,56. Por otra parte, la asociación de anomalía extracardiaca a cardiopatía congénita en recién nacidos vivos oscila entre el 20 y el 44%36, según los distintos estudios. En la siguiente tabla se muestran los porcentajes de embarazos remitidos por patología fetal extracardiaca y el de cardiopatías encontradas en este grupo, en distintas publicaciones: 67 Tabla IX: Porcentaje de fetos remitidos por patología fetal extracardiaca y de fetos cardiópatas detectados en este grupo en distintas publicaciones % fetos cardiópatas % fetos con patología fetal extracardiaca sobre cohorte total Eronen22 (Helsinki, 1997) 33,3 3 Cooper et al.45 (California, 1999) 10,5 (cardiopatía estructural o arritmia) 17 Carvalho et al.13 (Londres, 2002) 4% de las 40 cardiopatías mayores de este estudio 17 Bakiler et al.47 (Izmir, 2007) 13,3 7,6 Li et al.32 (China, 2008) 21,7 1,6 Simpson et al.62 (Boston, 2004) 69 23,3 Sharony et al.6 (Israel, 2009) 1,8 2,7 Clur et al.34 (Holanda, 2011) 56 (estructural o arritmia) 4 1.3.3.7 CIR El crecimiento intrauterino retardado (CIR) es un concepto dinámico que engloba todo proceso que puede alterar durante la vida fetal el crecimiento 68 normal del feto68. Como norma general, se considera que un feto es pequeño (lo que no implica necesariamente patología) para la edad gestacional si tiene un peso estimado en < p10, y CIR si tiene un peso estimado en p<3 del normal para su edad gestacional, o entre p3 y p10 con alteración del flujo cerebro-placentario o de las arterias uterinas69, 70. Extrapolando para toda España los datos obtenidos en 2012 en un hospital de Granada, la tasa de recién nacidos pequeños para la edad gestacional estaría en torno al 2%, y la de CIR, en 0,1%70. Hemos localizado muy pocos trabajos en los que aparezca este factor de riesgo como motivo de referencia de ecocardiograma fetal. En estas publicaciones, el porcentaje de este tipo de embarazos oscila entre el 0,8% y el 3,2% sobre el total estudiado. Existe amplia evidencia de que el CIR se asocia a alteraciones en el desarrollo intrínseco del miocardio y de la elasticidad vascular, factores ambos implicados en el riesgo cardiovascular de la vida adulta en corazones anatómicamente normales71. También, según diversos estudios, los recién nacidos con cardiopatía congénita tienen 1,8-3,6 veces más riesgo de tener CIR que los recién nacidos sanos69. Los fetos portadores de síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico son típicamente CIR72. No se sabe si la asociación de CIR y cardiopatía congénita se debe a la existencia de un factor que provoca ambos problemas, o si es la cardiopatía la que provoca el retraso ponderal69. Presumiblemente existe una conjunción de causas genéticas o de exposición a agentes nocivos69 que da como resultado ambos problemas. En un amplio estudio sobre 3395 recién nacidos con cardiopatía congénita sin otra anomalía identificable, se concluye que los cardiópatas tienen el doble de posibilidades de ser CIR en comparación con los neonatos sanos, con una OR de 1,83 para las lesiones obstructivas del corazón izquierdo y 2,41 para las cardiopatías conotruncales69. En otro estudio sobre 23 fetos CIR6, 23,1% tuvieron cardiopatías sin especificar, aunque se trata de un número comparativamente pequeño de casos. En 1997 Rychik et al64. (Filadelfia) reportan un único caso de CIR entre 57 fetos portadores de ventrículo único. 69 En la siguiente tabla se muestran los porcentajes de embarazos remitidos por CIR y el de cardiopatías encontradas en este grupo, en distintas publicaciones: Tabla X: Porcentaje de fetos remitidos por CIR y de fetos cardiópatas detectados en este grupo en distintas publicaciones % fetos cardiópatas % embarazos con CIR sobre cohorte total Eronen22 (Helsinki, 1.997) 37,7 2 Li et al.32 (China, 2008) 25 0,3 Sharony et al.6 (Israel, 2009) 23,1 0,32 1.3.3.8 Arritmia fetal Este factor de riesgo aparece en la mayoría de los trabajos, especialmente en los publicados en los últimos 10-12 años31, 37. El porcentaje de fetos que acuden por este motivo sobre el total de embarazos estudiados es muy variable, oscilando entre el 1% y el 30%36, 73, quizá debido a distintos criterios de selección de poblaciones fetales. La asociación de arritmia fetal a cardiopatía fetal publicada en la literatura oscila entre el 2,4%6 y el 10%47. Para Sharony et al.6 (Israel, 2009), el riesgo relativo de cardiopatía general en este grupo, comparado con el de gestantes que acudieron por iniciativa propia, fue de 0,54. En la siguiente tabla se muestran los porcentajes de embarazos remitidos por arritmia fetal y el de cardiopatías encontradas en este grupo, en distintas publicaciones: 70 Tabla XI: Porcentaje de fetos remitidos por arritmia fetal y de fetos cardiópatas detectados en este grupo en distintas publicaciones % fetos cardiópatas % embarazos con arritmia fetal sobre cohorte total Eronen22 (Helsinki, 1.997) 4,8 34 Carvalho et al.13 (Londres, 2002) 4% de las cardiopatías mayores detectadas 3 Li et al.32 (China, 2008) 2,3 19,4 Sharony et al.6 (Israel, 2009) 3,4 (solo cardiopatías menores) 3,2 Clur et al.34 (Holanda, 2010) 82,7% (patología estructural o arritmia) 8,3 1.3.3.9 Aumento de translucencia nucal En los últimos años, los “marcadores sonográficos de aneuploidía” han desplazado el screening de cardiopatía congénita fetal del segundo al primer trimestre. Entre estos marcadores figura la translucencia nucal (TN) aumentada, signo ecográfico relacionado por primera vez en 1987 con la trisomía 2174. La TN es un espacio sonoluscente o econegativo, de menor intensidad que el hueso circundante, que se observa en la nuca del feto cuando éste está localizado en posición perpendicular al eje de los ultrasonidos. La medida de la TN entre las semanas 11+0 y 13+6 está estadísticamente aumentada (>P95 o >P99, o >2,8-2,9 mm según los centros, en fetos de 11-14 semanas) en fetos con alteraciones cromosómicas y/o genéticas (particularmente T21, T18 y monosomía X0, pero también alteraciones monogenéticas) y malformaciones orgánicas, especialmente cardiopatías congénitas75, sin que hasta el momento se haya dilucidado la causa exacta de esta asociación. Cuando el grosor supera el percentil 95, la frecuencia de asociación a todo tipo de cardiopatía congénita oscila entre el 71 13% y 56%, mientras que el riesgo se multiplica por 10 si la TN es ≥ 9976. Las cardiopatías descritas en este contexto son muy variadas. Con todo, 5% de los fetos sanos tiene TN elevada sin evidencia de patología asociada77. Este motivo de referencia empieza a aparecer en la literatura consultada a principios de la primera década de este siglo13, 49, con porcentajes sobre el total de los fetos/embarazos estudiados entre 0,1%32 y 44%49. Clur y Müller78, (Holanda, 2010), en un estudio sobre 124 fetos con aumento de la TN > P95 y >P99, sin ningún otro factor de riesgo añadido y excluyendo cromosomopatías, encontraron una asociación a cardiopatía congénita mayor de solo el 2%. Otros estudios inciden también en esta baja frecuencia de asociación74, 76 en ausencia de otros marcadores añadidos. Por ello, es más consistente el despistaje de cardiopatía en fetos con aumento de TN asociada a otros marcadores de riesgo, como el flujo anómalo en el ductus venoso y/o la insuficiencia tricúspide79. En la siguiente tabla se muestran los porcentajes de embarazos remitidos por aumento de la TN y el de cardiopatías encontradas en este grupo, en distintas publicaciones: Tabla XII: Porcentaje de fetos remitidos por aumento de la TN y de fetos cardiópatas detectados en este grupo en distintas publicaciones % fetos cardiópatas % embarazos ↑ TN sobre cohorte total Carvalho et al.13 (Londres, 2002) 31% de las cardiopatías mayores detectadas 15 Li et al.32 (China, 2008) 0 (un solo feto) 0,1 Sharony et al.6 (Israel, 2009) 20 0,12 Clur et al.34 (Holanda, 2010) 23,5% (patología estructural o arritmia) 32 72 1.3.3.10 Focos ecogénicos El foco ecogénico o imagen “en pelota de golf” se describió por primera vez en 198780. Es una imagen ecográfica, generalmente redondeada y de un diámetro que no supera los 3 mm, con ecogenicidad similar o mayor a la del hueso circundante81. Aparece generalmente en el aparato subvalvular mitral, y con menos frecuencia en cualquier otra localización del corazón fetal. Se ha demostrado anatomopatológicamente su correspondencia con depósitos minerales en cuerdas tendinosas80, 81. La incidencia de focos ecogénicos en fetos es de 3%-6%82 aunque se han reportado frecuencias de hasta 20%80. Se ha especulado mucho acerca del significado de este signo ecográfico, habiendo sido relacionado con aneuploidías, generalmente T18 y T1381, así como de su valor predictor en la asociación a cardiopatía congénita fetal, aunque estudios recientes descartan tal asociación80. Hemos encontrado pocos trabajos en los que figure el porcentaje de fetos o embarazos estudiados por este motivo de referencia, algunos muy recientes. Estos porcentajes sobre el total de embarazos estudiados oscilan entre el 13 y el 28%. La asociación de foco ecogénico a cardiopatía fetal publicada en la literatura oscila entre el 0,8%83 y 1,7%6. Algunos grupos han dejado de utilizar este signo ecocardiográfico como indicador de riesgo, al ser su asociación a cardiopatía fetal no superior a la de la población general13. Carriço et al. 84 (Oporto, 2004) encontraron retrospectivamente 8,1% de cardiopatías estructurales en fetos con focos ecogénicos, algunos de los cuales, sin embargo, presentaban otros factores de riesgo, como TN aumentada o sospecha ecográfica de cardiopatía. Carvalho et al.13 (Londres, 2002), concluyen que la asociación a cardiopatía del foco ecogénico no es superior a la de la población general. Perri et al.46 (Tel Aviv, 2005) estudian 238 fetos con foco ecogénico y solo encuentran entre ellos una CIV. Para Sharony et al.6 (Israel, 2009), el riesgo relativo de cardiopatía general y cardiopatía mayor en este grupo, comparado con el de gestantes que acudieron por iniciativa propia, fue respectivamente, de 0,39 y de 1,34. 73 En la siguiente tabla se muestran los porcentajes de embarazos remitidos por focos ecogénicos y el de cardiopatías encontradas en este grupo, en distintas publicaciones: Tabla XIII: Porcentaje de fetos remitidos por foco ecogénico y de fetos cardiópatas detectados en este grupo en distintas publicaciones % fetos cardiópatas % embarazos con foco ecogénico sobre cohorte total Carvalho et al.13 (Londres, 2002) 4% de las cardiopatías mayores detectadas 26 Li et al.32 (China, 2008) 2,6 13,1 Sharony et al.6 (Israel, 2009) 1,7% de cardiopatías y 0,4% de cardiopatías mayores 20 Clur et al.34 (Holanda, 2010) 23,5% (patología estructural o arritmia) 32 1.3.3.11 Flujo anómalo en ductus venoso El ductus venoso es un vaso que conecta la porción intraabdominal de la vena umbilical con la vena cava inferior, y constituye un cortocircuito de distribución de sangre en el sistema hemodinámico fetal85. El patrón normal de flujo en el ductus venoso es anterógrado durante todo el ciclo cardiaco y se estudia cuantitativamente mediante el índice de pulsatilidad (IP). Se considera patrón anómalo la ausencia de flujo anterógrado y/o presencia de flujo reverso durante la contracción auricular85, pero toda disminución del flujo anterógrado durante esta fase aumenta el IP sobre los valores normales, sugiriendo que la presión en aurícula derecha es mayor que en el sistema portal79. El aumento del IP orienta, además de a otras 74 patologías fetales extracardíacas, a la existencia de cardiopatías con aumento de presión en cavidades derechas, como la estenosis pulmonar crítica, la atresia tricúspide o la atresia pulmonar con septo íntegro86, 87. No obstante, durante el 1ºT de la gestación se encuentra flujo anómalo en DV en 3,2%-7% de los fetos sanos88. En segundo trimestre, el DV anómalo aparece en 1,7% de fetos sin alteraciones cromosómicas89. El flujo del ductus venoso se estudia de manera rutinaria en fetos de 1ºT o 2ºT temprano. El flujo anómalo tiene mucho más valor predictivo si se asocia a otros factores de riesgo fetales. Cuando se considera aisladamente, en fetos euploides y con translucencia nucal normal, los resultados publicados son contradictorios en cuanto a la asociación con cardiopatía congénita, con cifras entre 0% y 15%87. Si se asocia aumento de translucencia nucal, la sensibilidad pasa del 50% al 83%90. Solo en algún trabajo (Prats, 2011) aparece este factor de riesgo como motivo de referencia para detección de cardiopatía fetal. Por lo demás, las cardiopatías descritas asociadas son muy variadas. Zhou et al.85 encontraron flujo anómalo en DV en 36 fetos de 12 a 17 semanas con factores de riesgo añadidos para cardiopatía congénita. Entre ellos encuentran 19 cardiopatías, lo que representa un 52,5% del total. Prats et al91. (Barcelona, 2012), estudian 413 fetos únicos de 1ºT con translucencia nucal normal e IP en ductus venoso>P95. En este grupo aparecieron 6 fetos con cardiopatías congénitas diversas y estudio cromosómico normal (1,4%). Concluyen que el DV anómalo es un marcador de cardiopatía congénita en fetos euploides (genéticamente sanos) con una O.R. de 3:1. Inversamente, el DV es anómalo en 12,5% de fetos de 1ºT portadores de cardiopatía. Berg et al.92 (Bonn, 2010) detectan unos índices de pulsatilidad en el DV en 37 fetos con atresia tricúspide, significativamente mayores que en fetos sanos. 1.3.3.12 Arteria umbilical única (AUU) El cordón umbilical normal tiene dos arterias y una vena. Se identifica una arteria umbilical única, ya sea la derecha o la izquierda, en 0,46-4,55% de 75 los embarazos83, 93, y su incidencia es mayor en presencia de embarazos múltiples, patologías maternas como la diabetes mellitus, y anomalías en la cantidad de líquido amniótico94. Su existencia se ha asociado a anomalías estructurales fetales en un 33%95, sobre todo gastrointestinales y genitourinarias94, y de manera variable a cardiopatía congénita96, aunque se duda de su robustez como marcador de riesgo de cardiopatía en poblaciones no seleccionadas. Se han publicado cardiopatías asociadas muy variadas, tanto mayores como menores. En centros terciarios, 5%-6% de los fetos son remitidos a ecocardiografía por este motivo96. Pocos trabajos de entre la literatura consultada refieren de manera separada este factor de riesgo en sus cohortes fetales; estos estudios son relativamente recientes y otorgan porcentajes para la AUU entre el 0,3% y el 3% sobre el total de motivos de referencia. En 65% de los casos, la AUU aparece como hallazgo aislado95. Rychik et al64. (Filadelfia, 1997) reportan un 3,5% de AUU entre 57 fetos portadores de ventrículo único. Chow et al.97 (Boston, 1998) encontraron cardiopatía congénita no especificada en el 11,4% de 167 recién nacidos que habían tenido AUU aislada. Gosset et al.98 (Baltimore, 2002), refieren frecuencia de asociación a cardiopatía a en el 2,4% de fetos con AUU aislada. En España existen estudios recientes, como el publicado en 200599 sobre 42 fetos portadores de AUU, entre los cuales 20% fueron portadores de patología congénita, entre ellos cardiopatías, y otro publicado en 2006100, en el que se encontró AUU en 2,29% de recién nacidos con defectos congénitos, en contraste con el 1,03% de recién nacidos sanos, diferencia estadísticamente significativa. Entre los 3965 embarazos que componen el estudio de Sharony et al6. (Israel, 2009), el 2% fue portador de AUU sin que se especifiquen otras asociaciones, y entre ellos se encontró cardiopatía en 3,7%, incluyendo un 1,2% de cardiopatías mayores. El riesgo relativo de cardiopatía general y cardiopatía mayor en este grupo, comparado con el de gestantes sin factores de riesgo, fue respectivamente, de 0,84 y de 4,53. DeFigeiredo el al.101 (Londres, 2010) encuentran una frecuencia de asociación a cardiopatía en 6,5% de fetos con AUU sin otro factor de riesgo añadido (salvo en 2 casos de 76 246 en los que había también un factor materno). El porcentaje de asociación era más alto si se asociaba anomalía extracardiaca. Como todas las cardiopatías mayores en este estudio pudieron ser detectadas en la ecografía rutinaria de 2ºT, concluyen que la AUU aislada no debe ser referida sistemáticamente al ecografista fetal. En un grupo de 98 fetos con AUU sin ningún otro hallazgo ecográfico96 (Londres, 2010) Prefumo et al.96 no encontraron ninguna cardiopatía mayor, aunque sí aparecieron cuando la AUU se acompañaba de anomalías extracardíacas. Sin embargo e inversamente, Berg et al.92 también en 2010, detectan un 16,7% de AUU entre 54 fetos portadores de atresia tricúspide. 1.3.3.13 Anomalías del eje/posición cardiaca Dentro del tórax, el corazón se puede situar en tres posiciones: en el hemitórax izquierdo (levocardia), en el hemitórax derecho (dextrocardia) o en el centro del tórax (mesocardia)102. Se habla de malposición cardiaca cuando el corazón se encuentra situado fuera del hemitórax izquierdo. El eje cardiaco describe el ángulo formado por el septo interventricular y la línea media del tórax en el corte de 4 cámaras103. En torno a la semana 8 de la gestación, el eje cardiaco se encuentra próximo a los 25º dentro del tórax y va rotando hacia los 50º hacia la semana 14. En el 2ºT y 3ºT, el eje se mantiene relativamente constante en 45º±10º104. Ejes cardiacos fuera de los límites habituales se asocian significativamente con anomalías cardiacas y extracardíacas103. La desviación izquierda del eje se ha asociado específicamente a cardiopatías conotruncales, coartación de aorta y anomalía de Ebstein, mientras que la desviación derecha se ha asociado a doble salida del VD, canal y aurícula única104. Bernasconi et al.105 (París, 2005) encontraron una incidencia de desviación derecha del eje (dextroápex) del 0,22% en una amplia población de fetos seleccionados para ecocardiograma fetal, lo que indica que su incidencia real es probablemente menor. El 74% de estos fetos presentaron anomalías cardiacas y el 23,4% tuvieron defectos extracardiacos. 77 Özkutlu et al.106 (Ankara, 2011) estudian retrospectivamente 1536 ecocardiogramas fetales, todos ellos referidos por sospecha de cardiopatía, hidrops o arritmia fetal, entre los que encuentran 20 malposiciones cardiacas (1,3%). De éstas, 16 correspondieron a cardiopatías congénitas, muchas de ellas corazones univentriculares, y 4 a malformaciones extracardíacas. Entre las anomalías extracardiacas asociadas a malposición cardiaca se encuentran la hernia diafragmática, la malformación adenomatosa quística y la agenesia de un pulmón107. 1.3.3.14 Abortos/muerte intraútero/mortinatos previos En muy pocos trabajos hemos encontrado mencionado este motivo de referencia como factor de riesgo de cardiopatía fetal, siempre con un pequeño número de pacientes. Para Perri et al46. (2005) el 2,6% de sus embarazos estudiados acuden por esta causa. Este porcentaje para Man Li et al.32 (2008) es del 0,6% y para Sharony et al.6 (2009) es solo del 0,15%. Man Li encuentra una cardiopatía que no especifica entre los 8 casos que estudia (12,5%), considerando este dato no significativo. Sharony encuentra un “hallazgo menor” entre 6 pacientes y Perri no encuentra ningún hallazgo entre 45 pacientes. 1.3.4 Causas familiares Todos los trabajos consultados presentan pacientes que acuden por este factor de riesgo, aunque con cifras muy variables, sugiriendo distintos criterios de selección: algunos estudios solo consideran los hijos previos portadores de cardiopatía congénita, mientras otros incluyen un amplio grado de familiares afectos. En estudios antiguos, este motivo de referencia representaba porcentajes altos en las cohortes. Para Allan et al.43 (Londres, 1994) y para Cooper et al.45 (California, 1999), es el motivo de referencia más frecuente en sus cohortes. Li et al.32 (China, 2008) encuentran estadísticamente significativa la asociación a cardiopatía congénita. Para Sharony et al.6 (Israel, 2009), el riesgo relativo de cardiopatía por este factor de riesgo comparado con el grupo de 78 gestantes que acudieron por iniciativa propia, fue del 0,95% para cardiopatía en general, y de 4,84% para cardiopatía mayor. 15% de los fetos estudiados por Clur et al.34 (Holanda, 2010) acudieron por causas familiares, de los que el 26,6% fue portador de cardiopatía estructural o arritmia. En la siguiente tabla se muestran los porcentajes de embarazos remitidos por antecedente familiar y el de cardiopatías encontradas en este grupo, en distintas publicaciones: Tabla XIV: Porcentaje de fetos remitidos por antecedente familiar y de fetos cardiópatas detectados en este grupo en distintas publicaciones % fetos cardiópatas % embarazos con antecedente familiar sobre cohorte total Eronen22 (Helsinki, 1.997) 0 34,3 Cooper et al.45 (California, 1999) 0,7 cardiopatía estructural o arritmia 34 Carvalho et al.13 (Londres, 2002) 4% de las 40 cardiopatías mayores de este estudio 13 Bakiler et al.47 (Izmir, 2007) 6,3 31,9 Li et al.32 (China, 2008) 3,1 (mayores y menores) 11,7 Sharony et al.6 (Israel, 2009) 4,4% de cardiopatías y 1,3% de cardiopatías mayores 9 Clur et al34. (Holanda, 2010) 26,6% (patología estructural o arritmia) 15 79 1.3.5 Causas maternas 1.3.5.1 Diabetes materna insulín-dependiente Se ha demostrado que existe relación directa entre el control glucémico durante el periodo de organogénesis y la frecuencia de malformaciones fetales, y que la diabetes provoca su efecto lesivo antes de la semana 7 de gestación mediante un mecanismo fisiopatogénico aún no aclarado108. Respecto a este grupo de riesgo, algunos trabajos publicados distinguen la diabetes pregestacional (no diagnosticada antes del embarazo) de la gestacional. Esta última suele instaurarse entre las semanas 24 y 28 como respuesta a la producción placentaria de diversas hormonas cetogénicas como el lactógeno placentario, el cortisol, etc. En esta fase de la gestación el corazón fetal ya está formado y, por tanto, el riesgo de cardiopatía en este grupo de fetos no debería ser mayor al de la población general, si bien no es posible asegurar que todas las gestantes etiquetadas de diabetes gestacional no tuvieran diabetes previa no diagnosticada83. Se ha descrito una incidencia de cardiopatías mayores en recién nacidos hijos de gestante diabética (ambos tipos), de 3,3%13, 5,4%6 o 8,5%109. Se describen cardiopatías variadas, incluyendo miocardiopatía hipertrófica septal109, especialmente prevalente en este grupo, aunque algún trabajo se refiere a las cardiopatías conotruncales como las más frecuentes en gestantes diabéticas58. Clur et al34. (Holanda, 2010) estudian 6 gestantes insulín-dependientes y encuentran 4 cardiopatías estructurales o arritmias (66,6% de positivos). En una revisión bibliográfica83 se recogen estudios amplios (2277 gestantes hiperglucémicas) en los que se ha encontrado incremento significativo en el número de cardiopatías congénitas en casos de diabetes gestacional (0,4% en comparación con 0,1% en gestantes no diabéticas), y más aún en el contexto de diabetes pregestacional (1,2%), para un riesgo en recién nacidos de madre no diabética de 0,1%. A mayores niveles de glucosa, mayor riesgo de cardiopatía congénita, hasta llegar a niveles del 5,4% en 80 gestantes con glucemias basales >200 mg/dl. Para Sharony et al.6 (Israel, 2009), el riesgo relativo de cardiopatía general y cardiopatía mayor en este grupo, comparado con el de gestantes que acudieron por iniciativa propia, fue respectivamente de 1,24 y de 3,34. En la siguiente tabla se muestran los porcentajes de embarazos remitidos por diabetes materna y el de cardiopatías encontradas en este grupo, en distintas publicaciones: Tabla XV: Porcentaje de fetos remitidos por diabetes materna y de fetos cardiópatas detectados en este grupo en distintas publicaciones % fetos cardiópatas % embarazos con diabetes materna sobre cohorte total Eronen22 (Helsinki, 1.997) 0 5 (diabéticas o con ingesta de medicación de riesgo) Cooper et al.45 (California, 1999) 1,2 (cardiopatía estructural o arritmia) 28 Li et al.32 (China, 2008) 0 14,2 Sharony et al.6 (Israel, 2009) 5,4% de cardiopatías y 0,9% de cardiopatías mayores 5,5 Clur et al.34 (Holanda, 2010) 26,6% (patología estructural o arritmia) 15 1.3.5.2 Otras enfermedades maternas Un motivo frecuente de referencia es la presencia de conectivopatías y/o autoanticuerpos antitisulares en la gestante. La frecuencia de asociación a cardiopatía estructural fetal en este contexto no se conoce bien, y se asume que tiene un origen multifactorial110. 81 En un estudio sobre 41 fetos de madre con evidencia clínica o serológica de lupus (Washington, 2008)110, 42,5% presentó insuficiencia de al menos una válvula, 40% tuvo bloqueo AV completo y 7,5% presentó cardiopatías estructurales (1 TGA y 2 EP). Sharony et al.6 (Israel, 2009) presentan un porcentaje de estudios por esta causa del 0,3% sobre el total, sin encontrar cardiopatías en estos 12 fetos. Clur et al.34 (Holanda, 2010) estudian 3 fetos hijos de madres portadoras de autoanticuerpos, representando esta indicación el 0,5% del total, y encuentran patología cardiaca en 2 de ellos, lo que representa el 66,6%. No obstante, la mayoría de los trabajos publicados no demuestran clara asociación entre lupus materno y cardiopatía estructural108. La infección materna por rubeola puede causar diversas cardiopatías que afectan fundamentalmente al corazón derecho. Una enfermedad febril padecida durante el primer trimestre dobla el riesgo de distintos tipos de cardiopatía congénita fetal108. Entre los 1425 embarazos estudiados por Li et al.32 (China, 2008), 2,2% acuden por infección por rubeola o parvovirus (32 casos en total), 6,3% de los cuales resultó portador de cardiopatías congénitas no especificadas. También refieren un 0,6% de casos referidos por enfermedades maternas distintas a la diabetes, 8 casos en total, sin encontrar cardiopatías. Respecto a la epilepsia en la gestante, no está claro si el aumento de incidencia de cardiopatía fetal se debe al problema neurológico en sí o al efecto teratogénico de la medicación anticonvulsivante108. 1.3.5.3 Edad materna No se conoce bien el peso que la edad materna, desligada de otros factores concomitantes como pueden ser la diabetes o el riesgo aumentado de alteración genética fetal, puede tener como factor de riesgo de cardiopatía fetal83. Los estudios publicados arrojan resultados contradictorios, oscilando entre 0% y 2,5% de neonatos afectos hijos de madre entre 40 y 49 años, pero la selección de pacientes estudiadas y la definición de parámetros es muy variable de unos estudios a otros60, 83. 82 En un estudio60 sobre 282900 casos de muertes fetales y recién nacidos vivos en Hawaii entre 1986 y 1999, se encontró una mayor incidencia de distintas cardiopatías congénitas en hijos de madres ≥ 35 años respecto a jóvenes, incluso excluyendo las anomalías cromosómicas, excepto para coartación de aorta y drenaje venoso pulmonar anómalo. Las frecuencias para las distintas cardiopatías sobre 10000 recién nacidos vivos, representaron 1,2- 1,7/1 para madres añosas respecto a las jóvenes, con significación estadística. Los autores destacan una frecuencia especialmente elevada de defectos septales y ventrículo izquierdo hipoplásico en gestantes añosas. Respecto a la literatura consultada, Clur et al.34 (Holanda, 2010) presentan una cohorte de fetos remitidos en la que el 2,3% de ellos tuvieron este motivo de referencia, y en la que el 50% de los mismos resultó portador de cardiopatía estructural o arritmia. 1.3.5.4 Otros factores maternos: exposición a teratógenos Se conoce bien el efecto teratogénico de drogas como la talidomida, isotretinoína, alcohol o ácido valproico, y de agentes externos como las radiaciones ionizantes o el humo del tabaco. Estos factores actuarían a través de la inducción de estrés oxidativo mediado por radicales libres, bien mediante su producción en exceso, o por el bloqueo de la producción de agentes bloqueantes de los mismos. El estrés oxidativo provoca la ruptura de cadenas de ADN, ARN, membranas celulares, proteínas, lípidos y funciones enzimáticas, provocando muerte celular59. En el caso de los anticonvulsivantes, su mecanismo de acción consistiría en la interferencia en el metabolismo del ácido fólico, necesario para la correcta organogénesis del sistema cardiovascular108. Se ha observado un 8% de cardiopatías congénitas importantes en gestantes tratadas con litio, singularmente anomalía de Ebstein (Jenkins, 2007); no se ha encontrado relación clara con benzodiacepinas en tratamientos ansiolíticos. El uso de AAS más allá de la semana 34 puede provocar cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensión pulmonar108. 83 Cooper et al.45 (California, 1999) presentan 915 fetos, de los que 5% acuden por ingesta materna de teratógenos, sin encontrar hallazgos cardiológicos. Li et al.32 (China, 2008) presenta un 0,9% de indicaciones por esta causa, sin encontrar ninguna cardiopatía en este grupo de 13 fetos. Sharony et al.6 (Israel, 2009) reciben un 0,5% de sus embarazos por esta causa, 20 en total, sin encontrar cardiopatías. 84 1.4 Cardiopatías mayores (estructurales) más prevalentes en nuestro trabajo En nuestro grupo de 2810 embarazos, 8 cardiopatías mayores presentan 10 o más casos de diagnóstico en la consulta. Se trata de la sospecha de patología quirúrgica del arco aórtico (formas anatómicas de coartación de aorta) con/sin comunicación interventricular; la transposición completa de grandes arterias o D-TGA; el ventrículo único distinto al síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico; el canal auriculoventricular; la tetralogía de Fallot; la comunicación interventricular predominante aislada, la comunicación interauricular tipo fosa oval aislada y el síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico. 1.4.1 Coartación de aorta con/sin CIV 1.4.1.1 Concepto La coartación de aorta fue descrita por primera vez en 1750 y consiste en una constricción en la luz del arco transverso y/o de la aorta torácica, localizada, generalmente, en la zona de unión con la aorta descendente, y que puede abarcar, en mayor o menor extensión, el propio arco aórtico102. Anatomopatológicamente existen dos formas principales: una caracterizada por la hipoplasia tubular de una zona relativamente extensa del arco aórtico, y otra en la que la constricción es localizada, a manera de cortina o diafragma. La primera se asocia con más frecuencia a anomalías intracardiacas, las cuales suelen ser valvulopatía aórtica (generalmente aorta bicúspide), comunicación interventricular102, así como diversos grados de lesiones obstructiva en otras localizaciones del corazón izquierdo. Hemos incluido dentro de este apartado a las interrupciones del arco aórtico, que se pueden considerar una forma extrema de coartación de aorta. 85 1.4.1.2 Incidencia La coartación de aorta aparece en aproximadamente el 7% de todos los neonatos vivos con cardiopatía congénita111; existe preponderancia del sexo masculino sobre el femenino, con una relación 2- 3:1102. Como lesión primaria representa el 7,1-8,3% de las cardiopatías congénitas en las series fetales112. 1.4.1.3 Diagnóstico ecocardiográfico En el feto se lleva realizando desde finales de la década de los 80113. En un estudio de 2004, la edad gestacional media al diagnóstico fue de 25 +1 semanas112. El diagnóstico se basa en la discrepancia de tamaños entre las cavidades izquierdas y derechas del corazón fetal, observándose dilatación del ventrículo derecho en comparación con el izquierdo, y del tronco pulmonar respecto a la aorta ascendente y arco transverso. En fetos normales, la ratio de tamaños de ambas aurículas y ambos ventrículos114, así como del origen de ambos grandes vasos, es aproximadamente 1:1 durante la mayor parte de la gestación, en contraste con lo que sucede con fetos portadores de coartación de aorta. Hasta el momento actual, no se han podido definir unas ratios fiables que permitan un diagnóstico exacto de coartación113, aunque estudios recientes en España apuntan hacia un diagnóstico más preciso combinando datos anatómicos con edad gestacional111. En cualquier caso, aun actualmente, el diagnóstico prenatal de coartación de aorta carece de suficiente sensibilidad y especificidad como para considerarse suficientemente fiable115. Durante la vida fetal, el eje ecográ f i co longitudinal proporciona una imagen completa del arco aórtico. Sin embargo, aun en caso de coartación, el arco aórtico fetal puede ser anatómicamente normal debido a la presencia del ductus arterioso permeable, cuyo extremo aórtico desemboca en el istmo y aumenta la luz interna del mismo, enmascarando así de manera habitual la anomalía anatómica. Menos frecuentemente, en caso de hipoplasias importantes del arco transverso o presencia de una membrana o muesca muy 86 visible en el istmo aórtico, es posible visualizar anatómicamente la coartación en el feto. El corte ecográfico más fiable para el diagnóstico de sospecha sigue siendo el corte de 3 vasos-tráquea o en otros cortes del mediastino superior, en el que se observa dilatación del tronco pulmonar respecto al arco transverso. Casi siempre se acompaña de dilatación inapropiada del ventrículo derecho. No se conoce exactamente la causa fisiopatológica de las alteraciones anatómicas descritas, aunque se invoca un aumento de flujo a través de cavidades derechas en relación al incremento de resistencia pulmonar por razones aún no definidas114. En los últimos años se han definido scores diagnósticos en los que se tienen en cuenta factores como la ratio de diámetros de tronco pulmonar y arco transverso, la visualización de muesca anatómica y el tipo de curva por doppler en el istmo aórtico, la medida de los anillos AV, de la aorta ascendente, etc111, con los que invoca una mejoría de la precisión diagnóstica de hasta el 86%115. 1.4.1.4 La coartación de aorta fetal en la literatura médica Hemos localizado pocos trabajos centrados en el estudio de cohortes amplias de fetos con sospecha de coartación. Jowett et al.115 (Londres, 2010) estudian 37 coartaciones fetales con objeto de identificar factores de riesgo quirúrgicos en el ecocardiograma fetal. Bold et al.35 (Helsinki, 2002) presentan 93 neonatos con diversas cardiopatías diagnosticadas intraútero, con una sola CoAo detectada. Marek et al.38 (Praga, 2011), detectan en fase antenatal el 19,7% de coartaciones y 69,2% de interrupciones del arco aórtico, a partir de 1999. 1.4.1.5 Motivos de referencia de las gestantes Las indicaciones con que acudieron las gestantes del estudio de Paladini112 (Nápoles, 2004) fueron: sospecha de cardiopatía en 50%, anomalías extracardiacas en 33,8%, antecedentes familiares en 7,4% y otras indicaciones en 8,8%. 90,7% de los fetos estudiados por Jowett et al.115 (Londres, 2010) acudieron por sospecha de cardiopatía fetal. 87 En la siguiente tabla se ofrecen datos estadísticos recopilados en distintos trabajos sobre cohortes de fetos portadores de sospecha de coartación de aorta. Tabla XVI: Datos estadísticos recopilados en distintos trabajos sobre cohortes de fetos portadores de coartación de aorta. Trabajos Nº fetos estudiados agudeza diagnóstica Anomalías asociadas IVE (%) Muertes intraútero (%) Supervivencia(%) Sharland et al.113 (Londres, 1994) 78 Nº alto de falsos positivos y falsos negativos 51 8 28 Allan et al.43 (Londres, 1994) 113 fetos sospechosos 63,7%confirmaciones postnatales cromosomopatías en 53% de sus coartaciones de aorta fetales en los que se hace estudio genético 46 11 Rustico et al.44 (Trieste, 1995) dos falsos negativos y ninguna detección fetal Fesslova et al.18 (Milán, 1999) Aneuploidías en 20,8% Berghella et al.29 (Filadelfia, 2001) 3 dos aciertos y un falso positivo (cardiólogos pediatras) Garne et al.30 (Registro europeo, 2001) Acierto en 16% Perolo et al.28 (Bolonia, 2002) 3 falsos positivos 100 Paladini112 (Nápoles, 2004) 68 coaos diagnosticadas 42,7% CIV, anomalías extracardíacas en 39,7% y aneuploidía en 35,1%. 30,9 5,9 45,6 Para Tegnander et al.12 (Trondheim, 2006), Aneuploidías en 100% Song et al.36 (Toronto, 2009) 25 coaos diagnosticadas 20% con anomalía extracardiaca, 20% con anomalía extracardiaca + cromosomopatía, y 16% con cromosomopatía aislada Jowett et al.115 (Londres, 2010) 37 CIV pequeña en 24%, VCSI en 21,6% y aorta bicúspide en 20% Pinto et al52. (Salt Lake City, 2012) ((ginecoobstetras y radiólogos) 18,5 para coao y entre el 0% y el 42,9% para la interrupción 91 1.4.2 D-Transposición de las grandes arterias 1.4.2.1 Concepto La primera observación anatómica de la transposición completa de grandes arterias (D-TGA) la realizó Baillie en 1797116. Se trata de una cardiopatía en la que más de la mitad del orificio aórtico emerge del ventrículo morfológicamente derecho, y más de la mitad del orificio pulmonar emerge del ventrículo morfológicamente izquierdo, mientras la conexión auriculoventricular es concordante102. Es la cardiopatía cianógena de presentación neonatal más frecuente117. En un estudio reciente realizado en España sobre 136 neonatos con D- TGA, 59% tuvieron una D-TGA simple o con septo íntegro, 18% presentaron CIV y 22,8% presentaron D-TGA “complejas”, asociando anomalías en los tractos de salida y/o en el arco aórtico118. 1.4.2.2 Incidencia La D-TGA representa el 5-7% de todas las cardiopatías congénitas y afecta a 0,2 a 0,7‰ recién nacidos vivos117. La predominancia varón/mujer oscila entre 1/5:1 y 3:2/1116. 1.4.2.3 Signos ecocardiográficos de TGA En el ecocardiograma se observa conexión auriculoventricular discordante; es decir, aorta conectada enteramente al ventrículo anatómicamente derecho, o más del 50% en caso de comunicación interventricular subarterial coexistente, y arteria pulmonar conectada enteramente al ventrículo anatómicamente izquierdo, o más del 50% en caso de comunicación interventricular subarterial coexistente. Estas imágenes deben observarse en el corte ecográfico del 5 cámaras. La incapacidad de obtener este corte de modo satisfactorio es uno de los signos guía para la sospecha de D-TGA fetal119. Algunos autores como McGahan et al.120 (California, 2007), solo 92 consiguen diagnosticar intraútero los casos que asociaban lesiones detectables en el corte de 4 cámaras (CIVs, heterotaxia y dextroposiciones). 1.4.2.4 La TGA fetal en la literatura médica Hemos localizado pocos artículos centrados en la detección de D-TGA en cohortes fetales amplias. En la tabla XVII se muestran datos estadísticos y clínicos extraídos de dichos trabajos. 1.4.2.5 Anomalías asociadas Respecto a las anomalías intracardiacas, las más frecuentes son: comunicación interventricular de distintos tipos (45%) y las lesiones en los tractos de salida102. Bonnet et al.119 (París, 1999), de 68 fetos consecutivos portadores de D-TGA, 83,8% fueron TGA aisladas con septo interventricular íntegro y sin otra anomalía asociada. Tanto las anomalías extracardíacas como los síndromes genéticos se asocian muy infrecuentemente a la D-TGA117 con la única excepción de la heterotaxia. Esporádicamente, se puede asociar a T8, T18, CATCH22, CHARGE o VACTERL121. 1.4.2.6 Pronóstico Uno de los factores predisponentes de mortalidad en neonatos portadores de esta cardiopatía es la presencia de una fosa oval y/o un ductus arterioso restrictivos durante la vida fetal122. Con anatomía favorable, la mortalidad quirúrgica de la D-TGA en el neonato está entre 2% y 11%120, 122. Tabla XVII: Datos estadísticos recopilados en distintos trabajos sobre cohortes de fetos portadores de D- transposición de grandes vasos Trabajos Nº casos agudeza diagnóstica Anomalías asociadas IVE (%) Muertes intraútero (%) Supervivencia(%) Allan et al.43 (Londres, 1994) 20 63,7%confirmaciones postnatales 0% cromosomopatías 40 0 Rustico et al.44 (Trieste, 1995) 50% de diagnósticos de TGA con septo íntegro (solo 4 casos) Fesslova et al.18 (Milán, 1999) 1 T21 y 1 T18 + 0% anomalías extracardiacas Tometzki et al.123 (San Francisco, 1999) 4 1 T18 Bonnet et al.119 (París, 1999) 68 100% Berghella et al.29 (Filadelfia, 2001) (cardiólogos pediatras) 4 100% acierto diagnóstico Garne et al.30 (Registro europeo, 2001) 19% acierto diagnóstico Perolo et al.28 (Bolonia, 2002) 83% en seguimiento de 33 meses Bold et al.35 (Helsinki, 2002) 93 neonatos con diversas cardiopatías 0% de diagnósticos de TGA en esta cohorte neonatal Tegnander et al.12 (Trondheim, 2006), 12 Cromosomopatías 0% + 33% anomalías extracardiacas McGahan et al.120 (California, 2007 9 55,6% acierto diagnóstico Song et al.36 (Toronto, 2009) 12 Cromosomopatías 0% + 16,7% anomalías extracardiacas Marek et al.38 (Praga, 2011) 25,6% acierto diagnóstico Pinto et al.52 (Salt Lake City, 2012) Acierto diagnóstico 13% para la TGA con septo IV íntegro y 15,2% para la TGA con CIV 96 1.4.3 Canal Auriculoventricular 1.4.3.1 Concepto El canal auriculoventricular, o defecto del septo atrioventricular, es una cardiopatía con un espectro anatómico abigarrado. La característica que define a todas las formas anatómicas de canal es la existencia de una unión auriculoventricular común, definida como el área alrededor de la cual, el miocardio auricular se inserta en la cresta del miocardio ventricular, a diferencia de los corazones normales, que disponen de dos uniones auriculoventriculares separadas. Este rasgo anatómico es exclusivo de esta cardiopatía124. La coexistencia de defectos de septación es muy variable125. Embriológicamente, el canal auriculoventricular está causado por un desarrollo anómalo, en grado variable, del cojín endocárdico inferoposterior24. El resultado es un anillo fibroso común en la unión AV. La variante anatómica más leve consiste en la inserción de ambas válvulas AV al mismo nivel sin otro defecto asociado, estigma presente en 2/3 de fetos Down126. El canal auriculoventricular parcial o incompleto, o comunicación interauricular tipo ostium primum (Rokitansky, 1875), consiste en la existencia de dos orificios auriculoventriculares separados dentro de la unión auriculoventricular común. Típicamente, ambos orificios AV están situados al mismo nivel, estando el anillo mitral ligeramente desplazado hacia el ápex. Ambas válvulas son trifoliadas. La comunicación interauricular tipo ostium primum está causada por la falta de fusión del septum primum interauricular y los cojines endocárdicos. Constituye el 4% de todas las cardiopatías congénitas y aparece en 2/10000 recién nacidos vivos50. El tipo transicional o intermedio (Wakai & Edwards, 1956), menos frecuente que el anterior, está conformado por un único anillo AV, en el que un estrecho puente de tejido valvular cruza la línea media, uniendo la mitad 97 anterior de cada una de las dos valvas hendidas con su correspondiente mitad posterior, justo por encima del septo IV. Suele coexistir una CIV perimembranosa pequeña y, hemodinámicamente, se comporta más bien como una forma parcial. Finalmente, la forma más severa o completa incluye una comunicación interauricular tipo ostium primum, un orificio AV único y una válvula AV común y una comunicación interventricular del septo de entrada23. Todas las formas de canal comparten una reducción en la distancia anillo AV-ápex y un aumento de la distancia ápex-válvula aórtica, debido a que la porción izquierda de la válvula AV desciende hacia la entrada del VI127. El tracto de salida del ventrículo izquierdo está desplazado en sentido anterior, lo cual puede provocar estenosis subaórtica23. 1.4.3.2 Incidencia El canal AV aparece en 0,24-0,31/1000 rnv128 y representa el 3% de todas las cardiopatías congénitas129. En las publicaciones no siempre se hace distinción entre la forma parcial o intermedia de canal, o bien solo se hace referencia a la forma completa y a la forma parcial (Allan, 1999130, Craig, 2006128). En una cohorte de 82 fetos con canal, Fesslova et al.131 encuentran un porcentaje de canales parciales del 6%; el otro 94% tiene un anillo AV común. Kuri Nivon et al.132 estudian 70 piezas anatómicas de corazón con canal, de los que 65 (92,86%) presentan una válvula AV común dentro de un anillo fibroso común, y los otros 5 (7,14%) presentaron dos válvulas AV separadas dentro del anillo fibroso común. El 66-76% de los fetos Down tienen un corazón ecocardiográficamente normal133. Por otro lado, entre el 42% y 66% de rnv portadores de síndrome de Down tienen la forma completa de canal128. Se ha descrito una recurrencia familiar de canal AV que oscila entre 1,9 y 6,1%131. En un trabajo de 1988 se reportan 7 casos de antecedentes de cardiopatía congénita familiar sobre un total de 29 canales fetales; ninguna de estas cardiopatías previas fue también un canal134. 98 Esta patología aparece en series fetales con mayor frecuencia (16-18% de todas las cardiopatías congénitas) que en las neonatales, en donde la prevalencia es de 4-5%131. Se sabe que el espectro prenatal de lesiones es diferente al postnatal, ya que en feto se han descrito cardiopatías y asociaciones extracardiacas más severas que en el rnv. La relación varón/mujer para esta cardiopatía es del 50%35, 134. Entre los fetos Down con canal, las mujeres tienen el doble de posibilidades que los varones de tener un canal aislado35, 133. 1.4.3.3 Signos ecocardiográfico de canal Ecográficamente podemos observar los siguientes signos:  Ausencia de la crux cordis.  En la forma completa existe una válvula AV común5.  CIA tipo OP + CIV del septo de entrada (en la forma completa).  El cleft mitral está típicamente orientado al septo IV.  TSVI en cuello de ganso. 1.4.3.4 El canal auriculoventricular en la literatura médica La capacidad de detección del canal fetal se refiere en pocos documentos y se expresa en porcentaje sobre el total de diagnósticos postnatales o en necropsia:  Allan130 (Nueva York, 1999), menos del 50%;  Machlitt et al.135 (Berlín, 2004): 86,2% para CAVC;  Ter Heide et al.136 (Leeds, 2004): 29%;  Marek et al.38 (Praga, 2011): 83,4% a partir de 1999. El canal AV es una de las cardiopatías congénitas más detectadas mediante ecocardiografía fetal. El diagnóstico se puede realizar observando simplemente el corte de 4 cámaras. En estos últimos años se está empezando a detectar en 1º trimestre (Achiron et al., 1994, Huggon et al., 2000). Ya en 99 1986, Gutgesell et al.137 (Texas, 1986) definen una menor longitud ventricular medida eco-2D en corazones con canal respecto a sanos, siendo la longitud auricular normal. Machlitt et al.135 (Berlín, 2004) encuentran también que la ratio longitud auricular (techo auricular-crux) / longitud ventricular (crux-ápex) en canales es mayor que en corazones sanos, y propuso esta medición para refuerzo de la capacidad diagnóstica. En algún trabajo131 se destaca la difícil definición ecográfica del aparato subvalvular AV y la disposición de las orejuelas. Aunque algunos trabajos destacan la baja frecuencia de aciertos diagnósticos (Ter Heide et al., 2004)136, en torno al 45%, la frecuencia sobre el total de cardiopatías congénitas diagnosticadas en feto alcanza en publicaciones recientes el 70%12. Estos datos contrastan con la prevalencia de canal AV postnatal, en torno al 4-5%131. Berghella et al.29 (Filadelfia, 2001) refieren una capacidad de acierto de los cardiólogos pediatras del 100% para esta patología. Garne et al.30 (Registro europeo, 2001) refieren un porcentaje del 56%. Pinto et al.52 (Salt Lake City, 2012) solo detectan en fase prenatal el 48,5% de sus canales completos, y este porcentaje se reduce al 22,2% para los canales incompletos. En la tabla siguiente se ofrecen datos sobre estudios centrados en canales fetales. En el recuadro del número de casos, si no se especifica nada, es que en el trabajo tampoco se hace distinción entre los tipos de canal estudiado. NC: “no consta”. Tabla XVIII: Datos clínicos recopilados en distintos trabajos sobre cohortes de fetos portadores de canal auriculoventricular Trabajos Años estudio Nº casos Objetivos Hallazgos E.G. Machado et al.134 (Londres, 1988) 1980-1986 29 Evaluar espectro, anomalías asociadas y evolución 96% canales completos y 4% incompletos 16-36 Allan130 (Nueva York, 1999) 1994-1999 49 Evaluar espectro, anomalías asociadas y evolución 15% de todas las cardiopatías fetales detectadas Media 27 Huggon et al.125 (Londres, 2000) 1987-1999 301 Evaluar espectro, anomalías asociadas y evolución 17% de todas las cardiopatías fetales detectadas NC Fesslova et al.131 (Milán, 2002) 1985-2000 82 Evaluar espectro, anomalías asociadas y evolución 15,8% de todas las cardiopatías fetales detectadas 2º trimestre Machlitt et al.135 (Berlín, 2004) NC 29 Definición de signos ecocardiográficos Longitud aurícula/ventrículo estable durante toda la gestación 10-38 Ter Heide et al.136 (Leeds, 2004) 1996-2001 92 Definición de % diagnóstico prenatal del canal 59% de Down. Entre los recién nacidos, 69% canales completos, 12% parciales y 18% complejos NC Pitkänen et al.138 (Ontario, 2006) 1991-2004 152 Definición de signos ecográficos de buen pronóstico para corrección quirúrgica biventricular 10,3% de todas las cardiopatías fetales detectadas NC Rasiah et al.139 (Birmingham, 2008) 1997-2004 99 canales completos Pronóstico general 58,9% de cardiopatías y 25,2% de lesiones extracardiacas asociadas Media 23 Paladini et al.140 (Bari, 2009) 1996-2007 30 canales parciales Estudio del espectro anatómico y asociaciones del canal parcial Solo 40% eran lesión única 90% antes de la semana 24 Berg et al.141 (Bonn, 2009) 1998-2006 246 Evaluar anomalías asociadas y evolución Datos de asociación NC Yildirim et al.142 (Estambul, 2009) 2002-2007 62 canales completos Evaluar anomalías asociadas y evolución Media 23,6 Mogra et al.133 (Londres, 2011) 2002-2010 487 Fetos Down Incidencia de CC en fetos Down y su relación con TN, sexo y etnicidad CC en 34%, canal en 24% < 14 en 75% 101 1.4.3.5 Motivos de referencia de las gestantes Los fetos portadores de canal aparecen en gestantes referidas por las siguientes causas detectadas en examen previo rutinario: sospecha de cardiopatía congénita, síndrome de Down, anomalía extracardiaca, historia previa de cardiopatía congénita, arritmia, madre diabética, madre con medicación antiepiléptica, translucencia nucal aumentada, hidrops y exposición a drogas125, 130, 133, 134, 139. Mogra et al.133 (Londres, 2011) refieren como causas de envío de las gestantes las siguientes: TN aumentada en 75%, sospecha de CC en 15% y anomalía extracardiaca en 6%. Este estudio se realizó entre 2002 y 2010. 1.4.3.6 Anomalías asociadas Cromosomopatías La frecuencia de cromosomopatías asociada al canal AV fetal está entre el 40% y 60%125, 134, y en la forma completa aislada alcanza el 80%143. La cromosomopatía más frecuente es la trisomía 21; es más habitual su asociación a la forma completa y a la forma no acompañada de otras cardiopatías, excepto al Fallot12,18,50. Con menor frecuencia de asociación aparecen la T18 (10%)18, la T13, la deleción 22q11 (especialmente en el canal parcial), mosaicismos y el síndrome de Turner12. La forma parcial del canal se asocia con alteraciones cromosómicas en menor proporción que el canal completo, si bien pueden ser abigarradas: Paladini (Nápoles, 2009)17 refiere una frecuencia de asociación a cromosomopatía del 29,1% en una cohorte de 30 fetos con canal parcial, correspondiendo al síndrome de Down el 12,5%. También encuentra trisomía 18, deleción 22q11 (CATCH22) y translocaciones inusuales. Refiriéndonos específicamente a los fetos Down, Mogra et al133 (Londres, 2011) encuentran que 34% de sus 487 pacientes tuvieron cardiopatía 102 estructural. 115 fueron canales (sin especificar subgrupo). La frecuencia de canal aislado en mujeres fue doble que en varones (29% frente a 18% de fetos Down). No hubo diferencias con la raza. La presencia de CC no influyó en la medida de la TN ni en la muerte intraútero. En la siguiente tabla se muestran porcentajes de asociación a diferentes cromosomopatías en distintos trabajos publicados. (T: trisomía): Tabla XIX: porcentajes de asociación de fetos portadores de canal a diferentes cromosomopatías en distintos trabajos publicados Trabajos T21 (%) T13 (%) T18 (%) Catch22 (%) Otros/No especif. (%) Tipo de canal Machado et al.134 (Londres, 1988) 31 10,3 6,7 Todo tipo Eronen22 (Helsinki, 1997) 63 trisomías Todo tipo Allan130 (Londres, 1999) Al menos 26 Todo tipo Fesslova et al.18 (Milán, 1999) 25 1,2 11 Todo tipo Huggon et al.125 (Londres, 2000) 39,4 1,8 6 0,4 1,4 Todo tipo Fesslova et al.131 (Milán, 2002) 25 1,2 11 Todo tipo Ter Heide136 (Leeds, 2004) 59 27,3 Todo tipo Pitkänen et al.138 (Toronto, 2006) 37,5 12,5 Todo tipo Tegnander et al.12 (Trondheim, 2006) 68 Todo tipo Paladini et al.140 (Bari, 2009) 30 3,3 3,3 6,7 CAV parcial Rasiah et al.139 (Birmingham, 2008) 39,5 11,6 2,3 CAVC Berg et al.141 (Bonn, 2009) 52,4 Todo tipo Yildirim et al.142 (Estambul, 2009) 16,1 11,3 1,6 Todo tipo Song et al.36 (Toronto, 2009) 76,3 Todo tipo 104 Cardiopatías asociadas Se refiere la aparición de cardiopatías asociadas en el canal fetal en el 46,9-62% de los casos131. Berg et al.141 (Bonn, 2009) concluyen que el canal en el feto Down tiene una anatomía menos distorsionada; para Fesslova et al.131 (Milán, 2002), el 4,23% de los canales en Down estuvieron libres de asociaciones intracardiacas. Las lesiones asociadas más frecuentes son:  Obstrucción a entrada o la salida del ventrículo izquierdo. La forma anatómica más frecuente es la coartación de aorta (6%-20%134, 136). Para Paladini (Nápoles, 2009)140, esta es la cardiopatía que con más frecuencia se asocia al canal parcial. La coartación es más frecuente en fetos euploides, aunque no exclusiva de ellos, pues también aparece en síndrome de Down o Edwards131. La estenosis subaórtica es más relevante en casos de canal incompleto.  Ventrículos disbalanceados por basculamiento de la válvula AV común hacia uno de los ventrículos. La hipoplasia del VD es infrecuente131. En la cohorte de Huggon et al.125 (Londres, 2000) hubo dominancia del VD en 20% y del VI en 11%.  Fallot en 5%, sobre todo en Down128.  El isomerismo alcanza frecuencias de asociación al canal fetal desde 29% hasta 50%141, con variopinta asociación de lesiones. Esta anomalía es más frecuente en fetos no Down.  Bloque auriculoventricular completo (BAVC). En la cohorte de Fesslova et al.131 (Milán, 2002) aparece en el 12,2% de los fetos con canal, y en un 21% de los casos se asocia a otras cardiopatías, incluyendo el 50% de los isomerismos izquierdos de la serie. El isomerismo izquierdo se asocia en proporciones elevadas (75-91%)131, 134 a BAVC, atribuido a la discontinuidad entre el nodo AV y el tejido de conducción ventricular.  Las anomalías en los tractos de salida. Fesslova et al.131 (Milán, 2002) las encuentran en 39,5% de canales fetales, bien aisladas, bien asociadas a 105 otras cardiopatías; la atresia pulmonar aparece solo en sus dos casos de isomerismo derecho. La doble salida del VD, que se asocia canal fetal con frecuencias que oscilan entre 6% y 20%14,18, también lo hace significativamente a la trisomía 18131. La conexión ventriculoarterial discordante se refiere en pocos trabajos recientes, y se reporta en un 6% de canales en un estudio de 1988134. En el trabajo de Huggon et al.125 (Londres, 2000), la disposición ventriculoarterial fue concordante en 73% y discordante: asociados a isomerismo: 1,9%; salida única 0,6% y doble salida en 24% y 70% de isomerismo derecho y 37,1% de isomerismo izquierdo. Hubo EP/AP: 13%. También Yildirim et al.142 (Estambul, 2009) encuentran 15% de dobles salidas del VD entre 62 canales completos fetales.  El hidrops fetal de diverso grado (desde ascitis leve a anasarca) es un signo ecográfico de fallo cardiaco. Aparece en un 20,7% de los 82 canales de Fesslova et al.131 (Milán, 2002). En esta serie, 35% de estos fetos tienen BAVC.  Otros defectos de septación. Machlitt et al.135 (Berlín, 2004) encuentran 10% de asociación de CIAs distintas al ostium primum, y de CIVs distintas a la propia del canal, entre 29 canales fetales.  Otras. Drenaje venoso anómalo de la vena umbilical en AD: Fesslova et al.131 (Milán, 2002) mencionan un solo caso. En la tabla XX se detallan porcentajes de asociación de fetos portadores de canal a otras cardiopatías en distintas publicaciones. Tabla XX: porcentajes de asociación de fetos portadores de canal a otras cardiopatías en distintos trabajos publicados Trabajos Coao (%) VI pequeño/hipo plásico (%) VD pequeño/hipo plásico (%) Fallot (%) Isomerismo (%) CIV muscular (%) Machado et al.134 (Londres, 1988) 48,2 Allan130 (Londres, 1999) 16,3 44 Fesslova et al.18 (Milán, 1999) 9,7 Huggon et al.125 (Londres, 2000) 1,2 33 Fesslova et al.131 (Milán, 2002) 46,4 1,2 1,2 Machlitt135 (Berlín, 2004) 24 17 34,4 Ter Heide136 (Leeds, 2004) 17 50 (solo RN) 6 Paladini et al.140 (Bari, 2009) 13,3 (CAVC parcial) Yildirim et al.142 (Estambul, 2009) 19 Mogra R et al.133 (Londres, 2011) 13 107 Anomalías extracardiacas Se considera que su existencia sugiere la presencia de un síndrome genético y aparecen asociadas a canales, con y sin cardiopatías añadidas, en un porcentaje bastante similar131. Así, se han referido asociaciones como el síndrome de Smith-Lemli-Opitz131, asociaciones de CHARGE o VACTERL138pero también anomalías de órganos aislados de muy distinto tipo, como los que afectan al tracto digestivo (onfalocele, anomalías de la posición del estómago, atresia duodenal), al nefrourológico (hidronefrosis, dilatación de pelvis renal), al sistema nervioso central (holoprosencefalia, agenesia del cuerpo calloso), anomalías musculoesqueléticas, etcétera. El hidrops fetal suele asociarse a BAVC, en el que la bradicardia conduce a bajo gasto, o a casos con regurgitación AV severa131. Respecto al canal parcial, Paladini140 (Nápoles, 2009) encuentra síndromes genéticos no cromosómicos en 4/24 fetos con canal parcial (Noonan, orofaciodigital y 2 Ellis Van Creveld). 1.4.3.7 Pronóstico Las publicaciones sobre el pronóstico del canal detectado en la vida fetal comienzan a aparecer en 1988134, y son relativamente escasas hasta el presente. El canal AV diagnosticado en la vida fetal presenta una supervivencia baja en todas las series. Existe un cierto grado de pérdida fetal debido a fallo cardiaco y lesiones extracardiacas asociadas131, 138. Entre los fetos Down hay un índice de supervivencia y frecuencias de biventricularización quirúrgica significativamente mayores, en comparación con los fetos genéticamente sanos141. Como factores desfavorables de supervivencia a largo plazo se han reportado las anomalías extracardiacas y las cardiopatías asociadas131, especialmente isomerismo izquierdo y BAVC (bloqueo auriculoventricular 108 completo), con alta incidencia de hidrops y muerte fetal. También la presencia de ventrículos disbalanceados, con una alta incidencia de hidrops fetal y muerte intraútero125, 131, 138. Fesslova et al.131 (Milán, 2002) presentan una cohorte de 18 casos asociados a cavidades izquierdas hipoplásicas, en la que todos fallecieron durante la vida fetal o neonatal, excepto un caso con coartación de aorta. Allan130 (Londres, 1999) presenta 6 canales fetales con isomerismo izquierdo, de los cuales hay 5 muertes intraútero y una neonatal. Los isomerismos derechos presentan menor mortalidad intraútero pero es elevada en periodo postnatal. La supervivencia a largo plazo ha ido mejorando con el paso del tiempo. En trabajos antiguos como el de Machado et al.134 (Londres, 1988) se reporta una supervivencia total del 13,8%. Allan130 (Londres, 1999) presenta una mortalidad total del 34%. En la cohorte de Huggon et al.125 (Londres, 2000), la supervivencia a 3 años fue del 38%. Fesslova et al.131 (Milán, 2002), reporta una mortalidad postnatal del 56,13% y una supervivencia de solo el 28,1%. 19 niños van a cirugía, entre los que hay 5 muertes postoperatorias (26%) y una tardía. Pitkänen et al.138 (Toronto, 2006) refieren una mortalidad neonatal total del 25%, en los 3 primeros meses del 10%, y del 30%-55% pasado el periodo neonatal. La presencia de asociaciones desfavorables ensombrece el pronóstico. En canales balanceados, la supervivencia a los 20 años está entre 65 y 90% y la supervivencia a largo plazo es del 50-60% en pacientes sin anomalías cromosómicas6. Para canales completos, Rasiah et al.139 (Birmingham, 2008) reportan una supervivencia total del 33,6% para casos sin cardiopatía asociada, del 40% para casos de isomerismo y del 21,7% en el caso de asociación a cardiopatía compleja; el diagnóstico postnatal no mejoró el pronóstico. Pitkänen et al.138 (Toronto, 2009) reportan una supervivencia total del 45% al año de edad para 24 casos de asociación canal/VI borderline. En estudios más recientes, Berg et al.141 (Bonn, 2009) encuentran una supervivencia entre los rnv sin malformaciones letales del 64.9%. Yildirim142 (Estambul, 2009) reporta un 8% de muerte neonatal previa a la cirugía y una 109 mortalidad tras cirugía del 24%. En la cohorte de Mogra R et al.133 (Londres, 2011) hay 23 rnv, de los cuales 2 fallecen en la lactancia. La mitad de los recién nacidos con canal no tratado fallecen durante el primer año de edad129. Se han reportado como factores de riesgo quirúrgico la presencia de válvulas auriculoventriculares displásicas y dos orificios AV separados144 y la asociación a otras cardiopatías, especialmente la hipoplasia ventricular12. En la siguiente tabla se ofrecen datos sobre asociaciones, IVEs y muertes intraútero reportadas en distintos trabajos: Tabla XXI: Asociaciones, interrupciones voluntarias del embarazo y muertes intraútero reportadas en distintos trabajos sobre fetos portadores de canal auriculoventricular. Trabajos Asociación a otra cardiopatía (%) Anomalía extracardiaca orgánica (%) IVE (%) Muerte intraútero (%) Tipo de canal Machado et al.134 (Londres, 1988) 73 48,3 13,8 Todo tipo Allan et al.43 (Londres, 1994) 62 20 Todo tipo Allan130 (Londres, 1999) 63,2 Todo tipo Fesslova et al.18 (Milán, 1999) 14,6 Todo tipo Huggon et al.125 (Londres, 2000) 48 13,3 59 Todo tipo Fesslova et al.131 (Milán, 2002) 60 (CAV parcial) 30,5 15,8 Todo tipo Machlitt135 (Berlín, 2004) 59 Todo tipo Ter Heide136 (Leeds, 2004) Todo tipo Pitkänen et al.138 (Toronto, 2006) 36 19,3 17 Todo tipo Tegnander et al.12 (Trondheim, 2006) 13 Todo tipo Paladini et al.140 (Bari, 2009) 17 33,5 43,3 CAV parcial Rasiah et al.139 (Birmingham, 2008) 59 35,3 12,1 CAVC Berg et al.141 (Bonn, 2009) 6,9 58 Todo tipo Yildirim et al.142 (Estambul, 2009) 54,8 59 58 6,4 Todo tipo Mogra R et al.133 (Londres, 2011) 8,1 Todo tipo 111 1.4.4 Ventrículo único (excepto síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico) 1.4.4.1 Concepto El corazón univentricular es una entidad anatómica caracterizada por presentar una sola cavidad ventricular dotada de porciones de entrada y trabeculada completas y bien desarrolladas, y con la que ambas aurículas conectan fundamentalmente102. Generalmente existe también una cavidad ventricular hipoplásica102. Se trata de un grupo de patologías de formas muy diversas y asociaciones anatómicas abigarradas, del que excluimos el síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico y espectro anatómico, que, siendo en puridad de criterio un corazón univentricular, posee unas características clínicas y pronósticas específicas, por lo cual le dedicamos un capítulo aparte. Una de las variedades anatómicas más frecuentes del corazón univentricular o ventrículo único (VU) es la atresia tricúspide (AT), definida como la ausencia de conexión entre aurícula derecha y ventrículo derecho145. Una de las clasificaciones anatómicas más clásicas se basa en la morfología del ventrículo predominante; así, los ventrículos únicos se diferencian en de tipo izquierdo, de tipo derecho y de tipo indeterminado102. 1.4.4.2 Incidencia La atresia tricúspide aparece en 3% de los fetos con cardiopatía congénita145 y en uno de cada 2000 rnv92. El ventrículo izquierdo de doble entrada, otra de las variantes más frecuentes, en el que ambas aurículas conectan en > 50% con un ventrículo anatómicamente izquierdo, aparece en 0,05 a 0,1‰ recién nacidos vivos146. La incidencia de estas patologías en ambos sexos está reflejada en algunos trabajos. Bold et al.35 (Helsinki, 2002) presentan 14 corazones univentriculares en periodo neonatal, previamente estudiados en la vida fetal, de los que el 57,1% son varones. Tham et al.146 (Boston, 2008) presentan 149 112 rnv con ventrículo izquierdo de doble entrada, entre los cuales la relación varón/mujer fue de 2/1146. Entre las 54 AT fetales de Berg et al.92 (Bonn, 2010), la razón varón/mujer fue de 1,25/1. 1.4.4.3 Signos ecocardiográficos El signo guía de todas estas patologías es la incapacidad de conseguir un corte de 4 cámaras convincente145. La sumación de anomalías intracardiacas diversas complica el diagnóstico exacto en fase prenatal. Con todo, la capacidad diagnóstica de estas patologías ha ido incrementándose con los años. En un estudio multicéntrico centrado en el diagnóstico prenatal del ventrículo izquierdo de doble entrada, se pasó de una capacidad diagnóstica de < 10% en 1994 al 50% a partir de 2000146. Rychik et al.64 (Filadelfia, 1997) aciertan en el diagnóstico del 70% de sus ventrículos únicos y Wald et al.145 (Toronto, 2007), en el 96,7%, en ambos casos comparando sus datos con el diagnóstico postnatal. 1.4.4.4 Ventrículos únicos fetales en la literatura médica No hay muchos estudios centrados en el diagnóstico del corazón univentricular fetal. Estos trabajos estudian las características prenatales de la cardiopatía, sus asociaciones, su evolución clínica pre y postnatal y, en algún caso, los factores asociados a mortalidad quirúrgica. No hay homogeneidad en la caracterización de los distintos tipos de ventrículo único en los trabajos consultados:  Eronen22 (Helsinki, 1997) detecta 7 corazones univentriculares, lo que representa el 13% de todas las cardiopatías fetales de su cohorte. Las edades gestacionales estuvieron entre 13 y 41.  Rychik et al.64 (Filadelfia, 1997) presentan 57 fetos con ventrículo único de todo tipo, incluyendo SVIH y espectro anatómico, el 3% de todos sus fetos estudiados para descartar cardiopatía. La edad gestacional media al diagnóstico fue de 32 semanas. 113  Allan et al.147 (Londres, 2000) refieren 84 casos de atresia tricúspide fetal registrados antes del final de 1997.  Wald et al.145 (Toronto, 2007) estudian retrospectivamente 88 fetos portadores de atresia tricúspide detectados entre 1990 y 2005. No consta que se hiciera estudio cromosómico prenatal.  Tham et al.146 (Boston, 2008) presentan 65 ventrículos de doble entrada detectados en fetos de 2ºT, en un estudio multicéntrico entre 1990 y 2004.  Berg et al.92 (Bonn, 2010) estudian retrospectivamente 54 AT detectadas entre 1998 y 2006 y con confirmación diagnóstica postnatal. 80% de los casos acudieron por distintos factores de riesgo. La EG media al diagnóstico fue de 22 semanas.  Gidvani et al.148 (Minnesota, 2011) estudian retrospectivamente 8 fetos con VU de doble entrada detectados entre 2007 y 2011, con E.G. entre 20 y 34 semanas. En cuanto a la agudeza diagnóstica de los corazones univentriculares fetales, Berghella et al.29 (Filadelfia, 2001) refieren una capacidad de acierto de los cardiólogos pediatras del 100% para las AT. Sin embargo, Garne et al.30 (Registro europeo, 2001) refieren un porcentaje de diagnóstico prenatal del 44% para el “ventrículo único” y del 40% para la AT. Marek et al.38 (Praga, 2011), refieren que detectan en fase antenatal el 90,9% de AT (a partir de 1999). Pinto et al.52 (Salt Lake City, 2012) refieren una capacidad de detección prenatal, en este caso por ginecoobstetras y radiólogos, del 52,1% para la AT, 72,2% para el VD de doble entrada y de un 100% para el VU no especificado. 1.4.4.5 Anomalías asociadas Los corazones univentriculares de tipo izquierdo no suelen asociarse a malformaciones de otros órganos o aparatos, con excepción de las malformaciones urológicas102. Cardiopatías asociadas 114  Al igual que Rychik et al.64 (Filadelfia, 1997) entre los corazones univentriculares de su cohorte, Wald et al.145 (Toronto, 2007) describen una abigarrada serie de cardiopatías asociadas a 60 casos de fetos y neonatos portadores de AT, afectando a todos los segmentos cardiacos. En esta última serie aparece estenosis pulmonar en 45%, sobre todo coincidiendo con grandes vasos normorrelacionados, y estenosis valvular aórtica en 10%, prácticamente todos ellos en transposición de grandes vasos. Anomalías raras fueron: truncus en un caso y malformaciones del drenaje venoso, entre otras.  Bold et al.35 (Helsinki, 2002) refieren un 36% de fallo cardiaco intrauterino entre sus fetos con corazón univentricular.  En la serie de Tham et al.146 (Boston, 2008), 49% de sus ventrículos izquierdos de doble entrada presentaron estenosis en el tracto de salida izquierdo y 28% en tracto de salida derecho, mientras el 21% no presentaron estenosis.  De los 38 VU de la serie de Song et al.36 (Toronto, 2009), 23 no tenían asociaciones (60%); 13 eran portadores de anomalías intracardiacas sin cromosomopatías (34,2%), y hay una asociación a síndrome de VACTERL con una frecuencia muy elevada en comparación con datos de otras publicaciones.  De las 54 AT de Berg et al.92 (Bonn, 2010), los grandes vasos fueron normorrelacionados en 51,9%, y hubo transposición de grandes vasos en 46,3%, entre otras lesiones asociadas.  Los 8 fetos con VU de doble entrada de Gidvani et al.148 (Minnesota, 2011) presentaron vasos en transposición, y el 50%, atresia pulmonar. Cromosomopatías  Eronen22 (Helsinki, 1997) detecta cromosomopatía en 14,3% de sus casos. 115  Rychik et al64. (Filadelfia, 1997) encuentran anomalías cromosómicas en 14% de las amniocentesis que realizan, encontrando un Klinefelter, una T13 y una T21.  Fesslova et al.18 (Milán, 1999) encuentran asociación a aneuploidías para ventrículo único del 6,7%.  El porcentaje de asociación a cromosomopatías para Tegnander et al.12 (Trondheim, 2006) es del 33% (excluyendo la atresia tricúspide).  Wald et al.145 (Toronto, 2007) documentan cromosomopatía en 3,4% de 58 neonatos portadores de atresia tricúspide (T18 y deleción del cromosoma 8). Durante el periodo fetal, solo realizan amniocentesis en 18% de los embarazos afectos, localizándose una T21 en un caso finalizado.  En el grupo de 65 ventrículos izquierdos de doble entrada Tham et al.146 (Boston, 2008), no encontraron anomalías cromosómicas ni extracardíacas entre los 43 niños nacidos, pero sí en el 24% de los sometidos a IVE o los fallecidos en periodo neonatal. Las únicas cromosomopatías que encuentra son una T18 y un síndrome de Klinefelter (XXY).  De los 38 VU de la serie de Song et al.36 (Toronto, 2009). 2 casos (de atresia tricúspide) tenían cromosomopatía aislada (5,2%).  Entre las 54 AT de Berg et al.92 (Bonn, 2010) hubo cromosomopatías en 9,2%, incluyendo T13 y T18. Anomalías extracardiacas Rychik et al.64 (Filadelfia, 1997) reportan hidrops fetal en 3,5% y una hidrocefalia (1,7%) entre 58 fetos con VU. Wald et al.145 (Dublín, 2007) documentan síndrome en 3,4% de 58 neonatos portadores de atresia tricúspide (un VACTERL y un polimalformado). Las anomalías que encuentran entre sus 38 casos Song et al.36 (Toronto, 2009) consisten en asociación de VACTERL, labio leporino, malrotación intestinal, anomalías musculoesqueléticas y urogenitales. Tham et al.146 (Boston, 2008) encuentra un higroma quístico y 2 116 hernias diafragmáticas entre sus 68 fetos. Berg et al.92 (Bonn, 2010) refieren anomalías extracardíacas en 13%, incluyendo dos VACTERL. 1.4.4.6 Muertes intraútero e interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) Los siguientes porcentajes de IVEs para fetos con corazón univentricular son elevados. Algunos datos publicados son los siguientes:  Allan et al.43 (Londres, 1994): 53% de IVEs y 4% de muertes intraútero para A.T. Para el ventrículo de doble entrada, un 72% de IVEs y un 0% de muertes intraútero.  Rychik et al.64 (Filadelfia, 1997): 14% IVEs y 0% muertes intraútero.  Allan et al.147 (Londres, 2000): 64% IVEs para AT.  Bold et al.35 (Helsinki, 2002) 66% IVEs.  Wald et al.145 (Toronto, 2007) 28% IVEs y 4,5% muertes intraútero.  Tham et al.146 (Boston, 2008): 33% IVEs.  Berg et al.92 (Bonn, 2010): 31,5% IVEs y 3,7% muertes intraútero.  Gidvani et al.148 (Minnesota, 2011) no presentan ningún IVE. 1.4.4.7 Pronóstico Rychik et al.64 (Filadelfia, 1997) reporta una supervivencia postnatal después de las cirugías iniciales del 71%. Bold et al.35 (Helsinki, 2002) refieren una mortalidad neonatal del 50% para sus fetos portadores de corazón univentricular. Perolo et al.28 (Bolonia, 2002) tienen una supervivencia para el ventrículo de doble entrada del 100% en un seguimiento medio de 42 meses, aunque solo sobre dos casos. La supervivencia que presentan trabajos de años posteriores es mayor. De los 88 fetos con atresia tricúspide de Wald et al.145 (Toronto, 2007), hay 4 117 muertes neonatales (6,9%). La supervivencia al año de edad entre los rnv es del 83%, sin muertes en los 13 años siguientes. Como factores de riesgo independientes de mortalidad precoz para esta patología, refieren la asociación a cromosomopatías y/o síndrome, y la necesidad de tratamiento con membrana de oxigenación extracorpórea. Para Tham et al.146 (Boston, 2008), la supervivencia libre de trasplante cardiaco en ventrículo izquierdo de doble entrada fue de 88%, 82%, 79% y 76% al mes, un año, 5 años y 10 años. Encuentran que cualquier tipo de cirugía en periodo neonatal fue un factor de riesgo de mortalidad. Entre las 54 AT de Berg et al.92 (Bonn, un 3,5% muertes neonatales, 2 casos en total, ambos con vasos en transposición. La supervivencia de sus neonatos sometidos a tratamiento es del 89,2%. Uno de los casos de la serie de Gidvani et al.148 (Minnesota, 2011) presentaba también QTc largo y bloqueo AV, y falleció en periodo neonatal; el resto está vivo con un seguimiento de 41 meses (87,5%). 118 1.4.5 Tetralogía de Fallot 1.4.5.1 Concepto La tetralogía de Fallot fue descrita por primera vez por Niels Stenson en 1671, aunque su descripción anatómica fue realizada por el médico inglés William Hunter en 1784149. El término “tetralogía” lo empleó por primera vez Canadian Maude Abbott en 1924, refieriéndose a los siguientes rasgos anatómicos de la patología: comunicación interventricular, cabalgamiento aórtico, hipertrofia del ventrículo derecho y obstrucción a la salida del mismo149. 1.4.5.2 Incidencia La tetralogía de Fallot aparece en 1/3600 rnv y representa el 3,5% de los nacidos con cardiopatía congénita150. La afectación de ambos sexos es similar149. El riesgo de recurrencia familiar es de un 3%24. Como sucede con otras cardiopatías congénitas, en el Fallot fetal se ha descrito mayor incidencia de casos complejos y asociación a anomalías cromosómicas y extracardiacas que en las series postnatales151. 1.4.5.3 Signos ecocardiográficos de la tetralogía de Fallot Ecográficamente podemos observar los siguientes signos:  Comunicación interventricular subaórtica.  Cabalgamiento aórtico (válvula aórtica “flotando” sobre la comunicación interventricular, abocando a ambos ventrículos). Se debe a la desviación anterior de la inserción del septo de salida. Esta disposición anómala (o “malalineamiento” del septo)  Obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho en diferente grado, prácticamente siempre localizada al menos en región infundibular. Se debe a la traslación anterior del septo de salida y la hipertrabeculación del infundíbulo pulmonar. La obstrucción a la 119 salida del ventrículo derecho, cualquiera que sea su anatomía, es característicamente evolutiva.  Desproporción entre el tamaño de los grandes vasos, con dilatación de válvula aórtica y aorta ascendente, y anillo y tronco pulmonares prácticamente siempre más pequeños que los primeros. La válvula pulmonar puede estar o no estenosada150.  Árbol pulmonar central de tamaño normal o con diverso grado de hipoplasia.  Arco aórtico derecho hasta en 28% de los casos152. Algunas asociaciones desfavorables son las siguientes:  Las formas anatómicas que se alejan del patrón descrito, incluyendo los casos de ramas hipoplásicas, desconectadas o ausentes153.  Agenesia (ausencia) de la válvula pulmonar, en el que el tronco pulmonar generalmente está dilatado. Se asocia a mayores dificultades clínicas154 y quirúrgicas. En fase prenatal podría acompañar al 15-20% de los Fallots149, aunque una cierta incidencia de muerte fetal disminuye este porcentaje hasta el 3%-6% de los recién nacidos vivos150.  Anomalías en el patrón coronario: en 1/6 de pacientes155. En los últimos años, a las herramientas ecocardiográficas tradicionales (blanco y negro y doppler-color) se están añadiendo las técnicas 3D y 4D, que mejoran la descripción anatómica del Fallot fetal149. 1.4.5.4 El Fallot fetal en la literatura médica Los estudios centrados en cohortes de fetos portadores de tetralogía de Fallot son poco abundantes en la literatura revisada, y algunos de ellos se remontan a hace casi 20 años. Algunos trabajos estudian fetos con Fallot incluidos en una cohorte más amplia de fetos portadores de cardiopatías en general o de cardiopatías conotruncales38, 43, 123, 156, que es un grupo anatómico en que se afectan preferentemente los tractos de salida, e incluye la tetralogía 120 de Fallot, la atresia pulmonar con comunicación interventricular, la transposición completa, la transposición corregida, el truncus arterioso y otras. Factores que dificultan el diagnóstico fetal son: la ausencia de anomalías en el corte de 4 cámaras157, las dificultades para la definición de las relaciones espaciales de los grandes vasos123, 156, la terminación de embarazos precoces tras recibir el diagnóstico, lo cual impide perfeccionar éste en subsiguientes ecocardiogramas123, la distinción entre distintas cardiopatías conotruncales151 o la potencial evolución intraútero del Fallot hacia atresia pulmonar151, lo que impide diferenciar entre ambas cardiopatías. Los porcentajes de detección prenatal del Fallot son modestos. Garne et al.30 (Registro europeo, 2001) refieren un porcentaje del 15%. Galindo et al.158 (Madrid, 2009) reportan una frecuencia del 15-40%. Marek et al.38 (Praga, 2011), detectan en fase antenatal el 37,3% de Fallots a partir de 1999. Para Pinto et al.52 (Salt Lake City, 2012) este porcentaje es del 26,3%. Respecto a la agudeza diagnóstica, Paladini et al.157 (Nápoles, 1996) ya refieren un acierto diagnóstico del 89,5% en su cohorte de cardiopatías conotruncales fetales de entre 1990 y 1994. Berghella et al.29 (Filadelfia, 2001) refieren dos aciertos y un diagnóstico incorrecto, sobre una cohorte de solo 3 casos estudiada por cardiólogos pediatras. Sivanandam et al.156 (Minnesota, 2006) refieren en su estudio un acierto diagnóstico del 92% para todas sus cardiopatías conotruncales. Galindo et al.158 (Madrid, 2009) aciertan con el diagnóstico prenatal en el 91,7% de los casos detectados. Presentan la mayor parte de sus errores diagnósticos en la definición del septo interventricular, el arco aórtico distal y la severidad de la obstrucción del tracto de salida derecho. Ya más recientemente, el Fallot con agenesia de válvula pulmonar se ha diagnosticado recientemente en fetos de entre 11 y 13 semanas de gestación159. Tabla XXII: Datos sobre estudios centrados en Fallots fetales Trabajos Años estudio Nº casos Objetivos Hallazgos E.G. Allan et al.43 (Londres, 1994) 1980-1994 31 Descripción de la experiencia del grupo en el diagnóstico de cardiopatías fetales La experiencia diagnóstica permite conocer la evolución de las cardiopatías fetales y su comparación con los neonatos 26,5 a 22,7 (progresión temporal) Paladini et al.157 (Nápoles, 1996) 1990-1994 22 Evaluar espectro, anomalías asociadas y evolución El pronóstico de las conotruncales diagnosticadas intaútero es pobre debido a la mayor frecuencia de asociaciones desfavorables 24,8 Tometzki et al.123 (San Francisco, 1999) 1985-1997 18 Agudeza del diagnóstico prenatal y pronóstico de las conotruncales diagnosticadas intraútero El pronóstico de las conotruncales diagnosticadas intraútero es pobre, salvo Fallot de anatomía favorable 24,5 Pepas et al.160 (Londres, 2003) 1999-2002 25 Definición de signos ecográficos de buen pronóstico para corrección quirúrgica precoz Signos: El flujo reverso en ductus arterioso y la falta de crecimiento del tronco pulmonar Poon et al.151 (Londres, 2007) 1998-2005 129 Comparar el espectro del Fallot fetal con las series publicadas prenatales y postnatales El pronóstico del Fallot diagnosticado intraútero es pobre debido a la mayor frecuencia de asociaciones desfavorables 20,6 Sivanandam et al.156 (Minnesota, 2006) 1994-2003 32 Dilucidar si la experiencia en el diagnóstico fetal de esta cardiopatía ha mejorado su pronóstico y resultado Determinar la relación espacial entre los grandes vasos es difícil en las conotruncales Galindo et al.158 (Madrid, 2009) 1990-2005 33 Estudiar el grado de acierto en el diagnóstico prenatal, asociaciones y pronóstico Las formas no complicadas del Fallot fetal tienen una superviencia del 100% 24 Martínez et al.161 (Barcelona, 2010) 2004-2009 42 Definición de un nuevo signo ecocardiográfico para la detección del Fallot fetal La detección de una aorta dilatada y en forma de signo de interrogación es un signo indirecto de Fallot Marek et al.38 (Praga, 2011) 38 Definición de signos ecográficos de buen pronóstico para corrección quirúrgica biventricular 10,3% de todas las cardiopatías fetales detectadas 122 1.4.5.5 Motivos de referencia de las gestantes La mayor parte de los trabajos revisados123, 151, 157, 158, 160 refieren como principal motivo de referencia de sus gestantes la detección de anomalías extracardiacas, la sospecha de cardiopatía congénita, una historia familiar de cardiopatía congénita, la presencia de arritmia o hidrops fetal y la detección de cromosomopatía mediante amniocentesis. Poon et al.151 (Londres, 2007) y Pepas et al.160 (Londres, 2003) refieren también como motivo de referencia la presencia de translucencia nucal aumentada. 1.4.5.6 Anomalías asociadas Cardiopatías asociadas Las más frecuentes son:  Persistencia de la vena cava superior izquierda: Con una prevalencia de entre 0,3-0,5% de corazones normales, hasta en un 25% de casos se asocian a tetralogía de Fallot. Inversamente, se ha descrito la presencia de esta anomalía en 20% del total de Fallots29.  Agenesia de la válvula pulmonar: Frecuencia de asociación variable al Fallot: 4,5% para Paladini et al.157 (Nápoles, 1996), 27% del total para el grupo de Tometzki123 (San Francisco, 1999), 5% para Poon et al.151 (Londres, 2007) y 4% para Paladini et al.157 (Nápoles, 1996).  Atresia pulmonar: Poon et al.151 (Londres, 2007) encuentran atresia pulmonar en el 29% de sus fetos Fallots. Pepas et al.160 refieren 2 AP+CIV evolutivas entre los 20 fetos Fallot que llegan a término, lo que representa un 10% del total.  Arco aórtico derecho: Poon et al.151 (Londres, 2007) lo encuentra en el 26% de sus fetos portadores de Fallot. 123  Anomalías del drenaje venoso pulmonar: Asociación infrecuente y escasamente referida en la literatura médica, y estimada en un 0,6% aproximadamente para todas sus variedades162. Cromosomopatías Las cromosomopatías más asociadas al Fallot son la T21, T13, T18 y la deleción 22q11158. Esta última aparece en 15%-25% de los casos, cursando además con diversos estigmas orgánicos149, 150. La variedad con arco aórtico derecho asocia mayor cantidad de cromosomopatías151. La frecuencia total de cromosomopatías distintas a la microdeleción 22q11 es de 30%, mayor de lo que se ha reportado en series postnatales, en las que, incluyendo todos los síndromes genéticos, afecta al 27% del total163. En la siguiente tabla se ofrecen datos del porcentaje de cromosomopatías asociadas a Fallot fetal en distintos trabajos: Tabla XXIII: Asociación a cromosomopatías en Fallot fetal Trabajos T21 (%) T13 (%) T18 (%) del 22q11 (%) Otros/No especif. (%) Allan et al.43 (Londres, 1994) 31 10,3 36 Paladini et al.157 (Nápoles, 1996) 16,6 5,5 Fesslova et al.18 (Milán, 1999) 26,7% aneuploidías Fesslova et al.18 (Milán, 1999) 25 1,2 11 Huggon et al.125 (Londres, 2000) 39,4 1,8 6 0,4 1,4 Fesslova et al.131 (Milán, 2002) 25 1,2 11 Pepas et al.160 (Londres, 2003) 5 5 5 Ter Heide136 (Leeds, 2004) 59 27,3 Pitkänen et al.138 (Toronto, 2006) 37,5 12,5 Tegnander et al.12 (Trondheim, 2006) 68 Poon et al.151 (Londres, 2007) 13,9 7 7 11,6 3 Galindo et al.158 (Madrid, 2009) 47,2 124 Paladini et al.140 (Bari, 2009) 30 3,3 3,3 6,7 Rasiah et al.139 (Birmingham, 2008) 39,5 11,6 2,3 Berg et al.141 (Bonn, 2009) 52,4 Yildirim et al.142 (Estambul, 2009) 16,1 11,3 1,6 Song et al.36 (Toronto, 2009) 31 Anomalías extracardiacas Las anomalías extracardiacas (excluyendo cromosomopatías) afectan a muy variados órganos151, 158, 160. Algunos porcentajes de asociación referidos en la literatura son los siguientes (ver tabla XXIII). 1.4.5.7 Pronóstico Paladini et al.157 (Nápoles, 1996) afirman que el pronóstico de esta cardiopatía (y, en general, de las conotruncales a las que se refiere su estudio) es peor si se diagnostica intraútero, presumiblemente por mayor frecuencia de asociación a otras cardiopatías y/o malformaciones extracardiacas que empeoran el pronóstico. La población diagnosticada en periodo neonatal estaría en parte seleccionada de manera natural y constituiría un grupo con menor asociación a otras patologías, debido a su menor expresión ecográfica durante la vida fetal. También destacan que el patrón fetal es distinto al postnatal, en parte debido a la insuficiencia del diagnóstico prenatal (su cohorte es de 1990-1994). Destacan que el 38,5% de sus Fallots mueren en periodo neonatal antes de la cirugía, y uno más en el postoperatorio. Un subgrupo con especialmente mal pronóstico es el constituido por el Fallot con agenesia de la válvula pulmonar, cuya asociación a deleción 22q11 está en torno al 25%, y cuya mortalidad perinatal se estima en aproximadamente 60% de los casos149. De los 3 fetos portadores de agenesia de la válvula pulmonar que llegan a término en la cohorte de Tometzki et al.123 (San Francisco, 1999), uno nace con hidrops y los tres fallecen en periodo 125 neonatal (1999). Los autores concluyen que el pronóstico general del Fallot fetal es bueno salvo que presente esta variante. Paladini et al.157 (Nápoles, 1996) reporta 6 muertes neonatales (27%) y permanecían vivos 32% del total inicial a los 6-48 meses de la cirugía. Perolo et al.28 (Bolonia, 2002) tienen una supervivencia del 100% en un seguimiento medio de 32,8 meses. De los 18 recién nacidos con Fallot del grupo de Pepas et al.160 (Londres, 2003), sobreviven 17 al periodo neonatal. En el seguimiento de los demás, de al menos año y medio, no reportan ningún fallecimiento. En la cohorte de Poon et al.151 (Londres, 2007) hay 5 muertes intraútero, 5 neonatales y otras 3 durante la infancia. De las 57 gestaciones de las que tiene seguimiento, hay un 22,8% de mortalidad entre 6 meses y 8 años. Con una única excepción, todos los fetos a los que se realiza IVE, o mueren en periodo pre o postnatal, presentaron anomalía cromosómica, formas complejas de Fallot o anomalía extracardiaca significativa. El pronóstico a largo plazo para Fallots sin anomalías cromosómicas y anatomía favorable el bueno. Tabla XXIV: Asociaciones extracardiacas, interrupciones voluntarias del embarazo y muertes intraútero reportadas en distintos trabajos sobre fetos portadores de tetralogía de Fallot. Trabajos Anomalía extracardiaca orgánica (%) IVE (%) Muerte intraútero (%) Observaciones Allan et al.43 (Londres, 1994) 35 13 Paladini et al.157 (Nápoles, 1996) 45 41 0 Tometzki et al.123 (San Francisco, 1999), 40 5 fetos con agenesia de la válvula pulmonar Bold et al.35 (Helsinki, 2002): 100 Fetos con agenesia de la válvula pulmonar Pepas et al.160 (Londres, 2003) 20 20 Tegnander et al.12 (Trondheim, 2006) 33 Poon et al.151 (Londres, 2007) 50,4 54 Song et al.36 (Toronto, 2009) 51,2 127 1.4.6 Comunicación interventricular aislada 1.4.6.1 Concepto Esta cardiopatía, descrita por primera vez por Roger en 1879102, consiste en un defecto de cierre en alguna porción del tabique interventricular, y es la cardiopatía congénita más frecuente después de la aorta bicúspide102. En este capítulo nos referiremos a la comunicación interventricular (CIV) como lesión aislada o preponderante (cuando se asocia a defectos leves). 1.4.6.2 Incidencia La CIV constituye aproximadamente el 30% de todas las cardiopatías congénitas147. La incidencia postnatal de la CIV aislada es de 0,34 a 2,68 por cada 1000 rnv164. Aproximadamente 1/1000 niños nacen anualmente en España con una CIV102. Respecto a la distribución por sexos, Bold et al.35 (Helsinki, 2002) presentan 16 CIVs aisladas en periodo neonatal, previamente estudiadas en la vida fetal, de los que el 87,5% son varones. 1.4.6.3 Signos ecocardiográficos de la CIV Estos defectos se pueden localizar en distintas porciones del septo interventricular; de acuerdo a su localización se clasifican en perimembranosas o subtricuspídeas (80%); de salida o subarteriales pulmonares o subaórticas (5%-30%), de entrada o posteriores (5%) y del septo trabeculado (10-20%)147. Estos porcentajes, sin embargo, varían de unos trabajos a otros165, 166. La CIV es la cardiopatía congénita que presenta más falsos negativos durante la vida fetal, pero también son frecuentes los falsos positivos, sobre todo en lo que afecta a CIVs musculares o perimembranosas pequeñas. Muchas pequeñas CIVs solo pueden ser detectadas si hay paso de f lu jo a su t ravés por doppler-color, pero la ausencia de gradiente interventricular significativo durante la vida fetal dificulta la apreciación de este signo ecográfico166. Perolo et al.28 (Bolonia, 2002) encuentran 6 falsos positivos para sospecha de CIV entre sus fetos cardiópatas. 128 Muchas CIVs de pequeño tamaño se cierran espontáneamente durante la gestación147. Axt-Fliedner et al.165 (Lübeck, 2006) reportan cierre intraútero en 32,7% de CIVs de todas localizaciones. 1.4.6.4 La CIV aislada en la literatura médica La mayor parte de los estudios de CIV fetal se encuentran incluidos en series más amplias que incluyen otras cardiopatías congénitas. Respecto a la capacidad de detección prenatal de la CIV aislada, Rustico et al.44 (Trieste, 1995) detectan una CIV grande, pero tienen dos falsos positivos y dos falsos negativos. Eronen22 (Helsinki, 1997) detecta 12 CIVs aisladas, lo que representa el 22% de sus cardiopatías fetales detectadas. Paladini et al.166 (Nápoles, 2000) estudian 68 CIVs aisladas, de diversos tamaños y localizaciones, aproximadamente un 20% de su cohorte de cardiopatías fetales. En el estudio de Berghella et al.29 (Filadelfia, 2001), sus fetos con CIV aislada fueron correctamente diagnosticados en el 66,7% de los casos por ecografistas fetales y en 54,5% por cardiólogos pediatras. Garne et al.30 (Registro europeo, 2001) refieren un porcentaje del 7% y Marek et al.38 (Praga, 2011), un 5,1% a partir de 1999. Driggers et al.167 (Baltimore, 2003), sin embargo, coinciden en el diagnóstico pre y postnatal en un 91%. Axt-Fliedner et al.165 (Lübeck, 2006) estudian retrospectivamente 146 fetos con CIVs aisladas pequeñas, situadas en todas las localizaciones habituales, detectadas entre 1996 y 2004. 10,3% de las CIVs fueron perimembranosas, el resto se encontraban en el resto del septo interventricular. Todos los embarazos eran portadores de algún factor de riesgo. 113 fetos completaron seguimiento hasta el año de edad. Bahtiyar et al.164 (Connecticut, 2008) presentan una serie de 16 CIVs musculares aisladas, detectadas entre 2410 fetos remitidos para estudio por presentar factores de riesgo. Este dato representa el 12,6% de todas las cardiopatías congénitas detectadas. 129 46,6% de todas las cardiopatías que detectan Jin et al.39 (Shandong, 2012) en una muestra no seleccionada de gestantes de 2ºT corresponden a CIVs aisladas. 1.4.6.5 Motivos de referencia de las gestantes Excepto los estudios de Garne et al.30 (Registro europeo, 2001) y de Jin et al39. (Shandong, 2012), el resto de cohortes mencionadas en este capítulo fueron seleccionadas por presentar factores de riesgo. 1.4.6.6 Anomalías asociadas Anomalías intracardiacas En este capítulo solo nos referimos a las CIVs aisladas. Cromosomopatías. Las anomalías cromosómicas aparecen en 25-50% de los fetos en los que se detecta una CIV aislada147. Estas cifras pueden estar magnificadas, ya que muchas CIVs aisladas pequeñas escapan al diagnóstico fetal166. Las alteraciones cromosómicas aparecen con más frecuencia en CIVs del septo de entrada y del septo de salida166. 1.4.6.7 Pronóstico Más del 50% de las CIVs se cierran espontáneamente antes de los 5 años de edad, sobre todo las musculares de pequeño tamaño39; las del septo de salida nunca lo hacen de manera espontánea147. 12,5% de las CIVs musculares aisladas de Bahtiyar et al.164 (Connecticut, 2008) se cierran durante la gestación. También lo hacen el 32,5% de los casos de Paladini et al.166 (Nápoles, 2000), pero advirtiendo que algunos de estos casos pueden corresponder en realidad a falsos positivos que “desaparecen” en fases ulteriores de la gestación. Se ha reportado una mortalidad <2% para la CIV aislada147. Sin embargo, Paladini et al.166 (Nápoles, 2000) refiere una supervivencia al año de 130 edad de solo el 38% entre sus casos. Bold et al.35 (Helsinki, 2002) refieren una mortalidad neonatal del 64%. Perolo et al.28 (Bolonia, 2002) tienen una supervivencia del 100% en un seguimiento medio de 29,7 meses, aunque solo presenta 4 casos. Axt-Fliedner et al.165 (Lübeck, 2005) refieren una mortalidad perinatal de 0,8%. Jin et al.39 (Shandong, 2012) presentan 3,2% de muertes neonatales. En la siguiente tabla se describe el porcentaje de cromosomopatías, asociaciones extracardiacas, interrupciones voluntarias del embarazo y muertes intraútero reportadas en distintos trabajos sobre fetos portadores de CIV aislada. Tabla XXV: Cromosomopatías, asociaciones extracardiacas, interrupciones voluntarias del embarazo y muertes intraútero reportadas en distintos trabajos sobre fetos portadores de CIV aislada Trabajos Anomalía cromosómica (%) Anomalía extracardiaca orgánica (%) IVE (%) Muerte intraútero (%) Observaciones Allan et al43. (Londres, 1994) 74 41 16 Eronen22 (Helsinki, 1997) 50 Paladini et al.166 (Nápoles, 2000) 46,8% de aneuploidías 33% en fetos genéticamente sanos 42 la mayoría de estos fetos fueron referidos a causa de la malformación extracardiaca Bold et al.35 (Helsinki, 2002) T18 en 31% Axt-Fliedner et al.165 (Lübeck, 2006) 32,9% entre 79 cariotipos sobre todo T21, T18 y T13 15 15,8 1,8 Bahtiyar et al.164 (Connecticut, 2008) T21 en 6,2% 0 fetos con CIV muscular aislada Jin et al.39 (Shandong, 2012) 20 0 132 1.4.7 Comunicación interauricular tipo fosa oval aislada 1.4.7.1 Concepto La comunicación interauricular (CIA) fue descrita en 1875 por Rokitanski102. Se denomina así al defecto de cierre de tabique interauricular. El tipo más frecuente (69% de todas las CIAs) es el tipo ostium secundum o fosa oval, y consiste en un defecto que abarca una parte o la totalidad de la fosa oval fetal102, cuyo cierre progresivo en fase postnatal fracasa. En este capítulo nos vamos a referir exclusivamente a esta forma anatómica. 1.4.7.2 Incidencia La CIA afecta a 1/1500 rnv147. El riesgo de aparición de CIA en un niño es de 4-4,5% si la madre está afecta, y de 1,5% si el afecto de CIA es el padre147. La relación varón/mujer en la vida postnatal es de 2 a 1102. Bold et al.35 (Helsinki, 2002) presentan 2 CIAs aisladas en periodo neonatal, previamente estudiadas en la vida fetal, ambas de sexo femenino. 1.4.7.3 Signos ecocardiográficos de la CIA fosa oval aislada La fosa oval fetal ocupa la porción central del tabique interauricular, y se encuentra bordeada parcialmente por el septo de la fosa oval2, reborde del tabique cuyo margen craneal tiende a adherirse al resto del tabique en la vida postnatal. El tamaño normal de la fosa oval fetal evoluciona desde los 3 mm en la semana 20 hasta aproximadamente 8 en el feto a término, manteniendo un tamaño aproximadamente igual al de anillo aórtico; tamaños mayores serían sugestivos de comunicación interauricular tipo fosa oval u ostium secundum147. Se han invocado en publicaciones antiguas algunos signos ecocardiográficos, como la dilatación de cavidades derechas, el flujo bidireccional a través de la fosa oval fetal y la anormal motilidad del septo de la fosa oval168, que pueden orientar hacia este diagnóstico fetal. 133 1.4.7.4 La CIA fosa oval aislada en la literatura médica No hemos encontrado bibliografía centrada en el diagnóstico prenatal de esta cardiopatía, y los datos proceden de estudios sobre cohortes más o menos amplias de fetos portadores de varios tipos de cardiopatías congénitas. En el diagnóstico prenatal de los fetos con CIA aislada de Berghella et al.29 (Filadelfia, 2001), los cardiólogos pediatras tienen un 33,3% de falsos negativos. Respecto a la capacidad de detección prenatal de la CIA aislada, Rustico et al.44 (Trieste, 1995) diagnostican un caso que resultó ser un falso positivo, y no detectan 4 casos reales. Driggers et al.167 (Baltimore, 2003) coinciden en el diagnóstico pre y postnatal en un 60%. Sin embargo, Garne et al.30 (Registro europeo, 2001) refieren un porcentaje de detección prenatal del 8% y Marek et al.38 (Praga, 2011), del 0,8%. 1.4.7.5 Anomalías asociadas Del 25% al 40% de las CIAs se asocian a algún defecto cardiaco o extracardiaco169. Anomalías intracardiacas Hasta en 10% de los casos, la CIA fosa oval se asocia en periodo postnatal a drenaje venoso pulmonar anómalo parcial102. Cromosomopatías A pesar de tratarse de una cardiopatía de bajo riesgo general, la CIA tipo fosa oval aislada puede ser el único dato ecográfico fetal de asociación a cromosomopatía168. Anomalías extracardiacas El síndrome de Holt-Oram (malformaciones óseas en miembros superiores), y otros síndromes genéticos como T18, T13 y VACTERL169, se asocian a CIA fosa oval147. 134 1.4.7.6 Pérdidas de seguimiento e interrupciones voluntarias del embarazo Se ha reportado una frecuencia de IVEs para esta patología de 0% a 0,8%169. 1.4.7.7 Pronóstico Se trata de una cardiopatía de buen pronóstico general. Se ha reportado una muerte intraútero del 8% al 10% y una supervivencia al año de edad del 93-94%169. El cierre mediante cateterismo o cirugía se suele acometer en torno a los 3-5 años de edad con muy baja morbimortalidad147. 135 1.4.8 Síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico (SVIH) y espectro anatómico 1.4.8.1 Concepto En 1850, Canton describe por primera vez la atresia aórtica, pero quien describe por primera vez el complejo anatómico de “hipoplasia del tracto aórtico” fue Lev en 1952147. En este espectro anatómico se encuentran los casos de atresia aórtica y los casos de estenosis aórtica y mitral severas que se acompañan de hipoplasia del ventrículo izquierdo102. Ésta última consiste en un escaso desarrollo de todos los segmentos anatómicos del ventrículo izquierdo, de modo que su función resulta inviable. Característicamente, no existe CIV o es muy pequeña, y el diámetro de la aorta ascendente es muy reducido2. Desde el punto de vista hemodinámico, el VI es incapaz de soportar la circulación sistémica después del nacimiento170. 1.4.8.2 Incidencia La atresia aórtica representa el 1% de todas las cardiopatías congénitas102, y el síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico, el 4,8% a 9% de todas las cardiopatías congénitas en recién nacidos147. Su prevalencia es de 0,1‰ a 0,25‰ rnv. La frecuencia de afectación de los varones puede sobrepasar en más del doble a la de las mujeres102. Bold et al35. (Helsinki, 2002) presentan 20 SVIH en periodo neonatal, de los que el 65% son varones. 1.4.8.3 Signos ecocardiográficos del SVIH y espectro anatómico El diagnóstico fetal es relativamente sencillo al aparecer un corte de 4C anormal. El signo principal es el VI llamativamente pequeño, que no alcanza el ápex del corazón, y cuya función contráctil está ausente o severamente comprometida147. Otros estigmas anatómicos acompañantes pueden resultar más complicados de diagnosticar al requerir otros cortes ecográficos adicionales, como la atresia de la válvula aórtica y/o la mitral, y el tamaño de la aorta ascendente. 136 1.4.8.4 Motivos de referencia de las gestantes Todos los estudios presentados en este capítulo corresponden a centros terciarios con cohortes seleccionadas. 1.4.8.5 Anomalías asociadas Cromosomopatías Se han descrito anomalías cromosómicas asociadas en proporción variable al SVIH, espacialmente Turner, T18, T13 y microdeleción del Cr22147. Anomalías extracardiacas El SVIH se acompaña de anomalías malformaciones estructurales en proporción variable según los distintos trabajos, y afectando a órganos muy variados. Verheijen et al.171 (Utrecht, 2003) detectan anomalías extracardiacas en 22,6% de sus fetos, aunque incluyendo cromosomopatías como T13, T18 y Turner. De los casos de Song et al.36 (Toronto, 2009), 24,4% presentan también ambos tipos de anomalías asociadas. También Rychik et al.172 (Filadelfia, 2010) refiere ambos tipos de anomalías en 9,6% de los casos, aunque no a todos sus fetos se realizó amniocentesis. 1.4.8.6 Muertes intraútero e interrupciones voluntarias del embarazo La significativa asociación a patología extracardiaca, el alto índice de daño neurológico previo a la cirugía o asociado a ella; la elevada mortalidad quirúrgica y la ausencia, por el momento, de un tratamiento curativo para esta patología, contribuyen a mantener unos índices de IVE particularmente elevados entre los fetos portadores de esta cardiopatía171. Esta circunstancia impide a muchos centros superar con éxito la curva de aprendizaje terapéutico de esta patología y mejorar la supervivencia y calidad de vida postnatal de estos pacientes, cerrándose un círculo vicioso del que no es fácil salir.170 137 1.4.8.7 Pronóstico Esta cardiopatía es siempre fatal si no recibe tratamiento173 y es responsable del 22% de todas las muertes por causa cardiaca durante la primera semana de vida postnatal147. La asociación a cualquier alteración cromosómica, anomalía extracardiaca o prematuridad < 34 semanas de gestación, empeoran el pronóstico de estos neonatos172. En los últimos 20 años se ha desarrollado una técnica quirúrgica en tres tiempos que finaliza en univentricularización, como en el resto de ventrículos únicos, y que ha ido mejorando sus resultados progresivamente172. También desde hace unos años se viene realizando el tratamiento intraútero de algunos fetos que se considera se pueden beneficiar del cateterismo intervencionista (valvuloplastia aórtica, atrioseptostomía)172. No obstante, un porcentaje variable de familias decide no tratar a estos niños y ofrecerles solo tratamiento compasivo hasta su fallecimiento. Actualmente, en los centros más avanzados se consigue una supervivencia tras la primera fase quirúrgica que supera el 90%170, aunque el pronóstico a más largo plazo sigue siendo muy incierto, al observarse una morbilidad considerable (intolerancia al ejercicio, trastornos neurocognitivos, enteropatía pierde-proteínas, arritmias, etc)72, 172. La mortalidad intraútero es baja si no hay asociadas anomalías cromosómicas173. Respecto a la supervivencia a largo plazo, Verheijen et al.171 (Utrecht, 2003), tras un seguimiento de 17 meses, solo tienen un superviviente entre 32 fetos. Bold et al.35 (Helsinki, 2002) reportan una mortalidad neonatal del 87%. Perolo et al.28 (Bolonia, 2002) tienen una supervivencia del 36,8% en un seguimiento medio de 35,2 meses. Galindo et al.170 (Madrid, 2009), entre los casos en los que se decide tratamiento, reportan una supervivencia global del 36%, aunque este porcentaje ha pasado del 18% en el periodo 1998-2002 al 50% en el periodo 2003-2006. Rychik et al.172 (Filadelfia, 2010) reportan una supervivencia tras la primera fase quirúrgica del 83,8%. En la siguiente tabla se ofrecen datos estadísticos extraídos de la literatura sobre diversas cohortes fetales portadoras de esta cardiopatía. Tabla XXVI: Datos reportadas en distintos trabajos sobre fetos portadores de SVIH y espectro anatómico Trabajos Nº casos agudeza diagnóstica (%) Cromosomopatías Anomalías extracardiacas (%) IVE (%) Muertes intraútero (%) Observaciones Allan et al43. (Londres, 1994) 72 5 Eronen22 (Helsinki, 1997) 11 18% trisomías Fesslova et al.18 (Milán, 1999) 4,2% aneuploidías Berghella et al.29 (Filadelfia, 2001) 100/96,9 Estudio realizado por ecografistas fetales/cardiólogos pediatras Garne et al.30 (Registro europeo, 2001) 63 Bold et al.35 (Helsinki, 2002) 50 Verheijen et al.171 (Utrecht, 2003) 32 71 50 12,5 Allen et al.173 (Boston, 2005) 176 42% cromosomopatías 31 18,2 1,7 Tegnander et al.12 (Trondheim, 2006) 17% cromosomopatías 33 Galindo et al.170 (Madrid, 2009) 101 75 14% cromosomopatías 32 57 6,9 Song et al.36 (Toronto, 2009) 6,4% cromosomopatías 26,3 139 Rychik et al.172 (Filadelfia, 2010) 240 11,7 1,2 incluyen canales disbalanceados con VI hipoplásico Marek et al.38 (Praga, 2011) 95,8 Pinto et al.52 (Salt Lake City, 2012) 70 141 2 Justificación 143 Desde comienzo de la década de 1990 se tiene constancia de que el diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas mejora el pronóstico del niño, sobre todo los portadores de cardiopatías dependientes del mantenimiento del ductus arterioso10, 15, 30. El mejor conocimiento de la cardiología fetal en sus aspectos epidemiológicos, anatómicos y el de los factores de riesgo asociados a las cardiopatías fetales es, pues, básico para el cardiólogo pediatra de cara al tratamiento de nuestros pacientes. Múltiples trabajos publicados han dado a conocer la incidencia general de cardiopatías fetales, y su relación con factores de riesgo conocidos, en cohortes estudiadas en centros terciarios. La mayoría de estos trabajos han sido publicados exclusivamente por ginecoobstetras, con ayuda ocasional de cardiólogos pediátricos sobre todo para los estudios postnatales. Un número reducido de trabajos tiene como autores a cardiólogos pediátricos exclusivamente. Teniendo en cuenta el acceso de profesionales extrahospitalarios al aparataje adecuado, así como a un conocimiento adecuado del corazón fetal, ¿es posible estudiar adecuadamente el corazón fetal y obtener, en este entorno, datos que sean homologables a los publicados por profesionales integrados en hospitales terciarios, en lo que se refiere tanto a la asociación de cada motivo de referencia con la cardiopatía fetal, como al espectro de cardiopatías halladas? ¿Cuál es el grado de agudeza diagnóstica en una consulta extrahospitalaria? Por otro lado, la interacción entre el profesional de referencia (ginecoobstetra) y el cardiólogo pediatra puede ofrecer datos interesantes que arrojen luz acerca de las dificultades a las que se enfrentan los primeros para la detección de la cardiopatía fetal, toda vez que son ellos los que se encuentran en la primera línea diagnóstica. 145 3 Objetivos 146 Los objetivos de este trabajo s o n : 1. Conocer el porcentaje de cardiopatías y cardiopatías mayores en una cohorte de 2810 embarazos remitidos por ginecoobstetras con objeto de descartar cardiopatía congénita, y compararlos con los datos procedentes de la literatura publicada. 2. Estudiar la evolución en el número de diagnósticos de las 10 cardiopatías mayores más frecuentemente detectadas a lo largo de todo el periodo de estudio, y compararlos con los datos procedentes de la literatura publicada. 3. Estudiar qué cardiopatías fetales resultan más difíciles de detectar por parte de los ginecoobstetras. 4. Estudiar cómo han evolucionado las indicaciones de ecocardiograma fetal por parte de los ginecoobstetras a lo largo de todo el periodo de estudio. 5. Conocer qué indicaciones obstétricas están estadísticamente relacionadas con el diagnóstico de cardiopatía fetal y compararlos con los datos procedentes de la literatura publicada. 6. Conocer el grado de acierto en el diagnóstico de las 10 cardiopatías mayores más frecuentes comparándolo con los datos de los ecocardiogramas postnatales. 147 4 Pacientes y métodos 149 4.1 Periodo de estudio Entre el 03/02/94 y el 23/03/12 (18 años) se estudiaron 2810 gestaciones diferentes. A todos se les realizó un ecocardiograma completo con estudio en bidimensional y en doppler-color. El objeto de los estudios fue el despistaje de cardiopatías congénitas, en la mayoría de los casos, y la caracterización de las arritmias fetales en los casos en los que se encontró una alteración del ritmo. La inmensa mayoría de las embarazadas era de raza blanca y de nacionalidad española. A todas las pacientes se les preguntó por el motivo de referencia, el cual venía especificado en el informe ecográfico fetal que aportaban en su gran mayoría, o bien referido verbalmente por ellas. También se les realizó una breve historia clínica recabando datos acerca de número de embarazos previos y abortos, curso del embarazo actual, patología materna previa o crónica e ingesta de medicación. Una vez realizado el estudio, se solicitó revisión en casos de detección de patología o estudio insatisfactorio, y de manera mucho más infrecuente en casos de estudios normales o con hallazgos leves como focos ecogénicos. Los estudios postnatales se realizaron en la propia consulta o bien en el hospital donde nacieron los niños, a donde nos desplazamos los ecografistas. 4.2 Pacientes 4.2.1 Fetos estudiados Tabla XXVII N % Fetos únicos 2727 97 Gemelos 83 3 Total 2810 100 150 El número total de embarazos estudiados fue de 2810. 83 de estos embarazos (3%) fueron múltiples y el resto (97%) de fetos únicos. 4.2.2 Criterios de inclusión y exclusión Todas las pacientes que acudieron a la consulta figuran en el presente estudio. 4.2.3 Características de los pacientes. Datos estadísticos 4.2.3.1 Edad gestacional Las edades gestacionales oscilaron entre la semana 13 y la 40, con una media de 25,2 semanas. Para el cálculo de la edad gestacional del grupo completo se consideró el número total de embarazos, independientemente de que fuesen únicos o gemelares. En 4 estudios no figura la edad gestacional, por lo que se excluyen para el cómputo. La edad gestacional de los 2723 fetos únicos coincide con la media total, así como la mediana y los percentiles. Los 83 embarazos gemelares presentan una edad gestacional muy ligeramente inferior, pero los percentiles son similares. Tabla XXVIII Fetos únicos Media 25,2 Mediana 24 Percentiles 25 21 50 24 75 28 Gemelos Media 24 Mediana 24 Percentiles 25 21 50 24 75 28 151 4.2.3.2 Distribución por sexo El sexo se obtuvo mediante observación ecográfica o referencia materna, en el caso de tener amniocentesis previa o información del ginecoobstetra. El mayor porcentaje corresponde a los casos en los que no consta el sexo, por no haberse estudiado o no haber podido determinarse. El reparto entre varones y mujeres, en el grupo de sexo conocido, es similar. Tabla XXIX N % Fetos únicos NC 1013 37,1 V 868 31,8 M 846 31 Total 2727 100 Gemelos M, V 26 31,3 NC 24 28,9 M, M 19 22,9 V, V 12 14,5 M, V, V 2 2,4 Total 83 100 Para los embarazos gemelares, el grupo más frecuente fue el de varón y mujer (31,3%). No constaba el sexo de al menos uno de los gemelos en el 28,9%. 4.2.4 Ecografía postnatal El porcentaje de ecocardiografía postnatal para todo el grupo de embarazos es del 9,6%. El porcentaje sube hasta el 42,3% en los fetos 152 diagnosticados de cardiopatía mayor. Este ecocardiograma de confirmación se realizó en la misma consulta de forma ambulatoria, o bien en el centro hospitalario en el que nacieron los niños. 4.3 Estudio estadístico Las variables cualitativas se describieron mediante la distribución de la frecuencias. Las cualitativas mediante la media y la desviación estándar. La comparación de proporciones mediantes el Ji cuadrado. El anlisis de datos se realizó mediante los programa Excel para Windows 2007 y SPSS versión 15. La técnica empleada fue la ecocardiografía transabdominal, con la paciente en decúbito supino en la mayoría de los casos. En aquellos en los que la paciente presentó malestar, relativamente habitual en embarazos de tercer trimestre, se la permitió adoptar una postura en decúbito lateral para terminar el estudio. La metodología de estudio fue la ecocardiografía fetal básica extendida. El tiempo medio estimado de estudio de cada embarazo fue de 20 minutos. Se utilizaron dos ecógrafos:  Esaote AU3 con sonda cardiológica de 5-7,5 mHz.  Phillips EnVisor C con sonda abdominal de 5-7,5 mHz. Estudio ecográfico Todos los estudios se realizaron a pacientes ambulatorias que acudieron a nuestra consulta. Los estudios fueron realizados por 3 operadores diferentes, todos ellos cardiólogos pediatras, siendo uno de ellos responsable de más del 90% del total de ecocardiogramas. 4.4 153 5 Resultados 155 5.1 Edades gestacionales A continuación se detallan las edades gestacionales de los embarazos estudiados, divididos entre los distintos grupos según criterios fisiopatológicos y motivos de referencia. Hay 4 casos en los que no consta la E.G. 5.1.1 E.G. por grupos fisiopatológicos Tabla XXX Nº MEDIA MEDIANA P25 P50 P75 TOTAL 2806 25,2 24 21 24 28 PROTOCOLOS 678 23,7 27 25 27 29 FETOS ÚNICOS PROTOCOLO 643 27,3 27 26 27 29 CARDIOPATÍAS 332 24,4 22 20 22 29 GEMELOS CARDIÓP. 11 23,3 22 20 22 29 CARD. MAYORES 228 23,4 21 20 21 27 CARD. MENORES 104 26,7 27 21 27 31 COAO CON/SIN CIV 35 26,2 24 22 24 31 D-TGA 31 22,5 21 20 21 25 CAV 30 22 21 19 21 24,2 VU-NO SVIH 30 21,6 21 20 21 21,2 FALLOT 20 24,3 21 20 21 30 CIV 13 25,6 23 20 23 32 CIA 12 28 28 23 28,5 32,5 SVIH 11 20,8 21 20 21 21 156 El gráfico de columnas muestra la progresión de la E.G. media en los distintos grupos fisiopatológicos, correspondiendo la menor al SVIH y la mayor a la CIA tipo fosa oval aislada. Gráfico 1 157 5.1.2 E.G. por motivos de referencia Tabla XXXI Nº MEDIA MEDIANA P25 P50 P75 TOTAL 2806 25,2 24 21 24 28 PROTOCOLOS 678 23,7 27 25 27 29 FOCO ECOGÉNICO 456 24 23 21 23 26 CARDIOPATÍA FETAL 415 25,3 22 21 22 31 MALA VENTANA 255 23,9 23 21 23 25 ANTECEDENTE FAMILIAR 184 23 22 19 22 26 ARRITMIA FETAL 183 28,4 29 23 29 33 EXTRACARDIACA 137 23,9 23 20,5 23 27 A.U.U. 96 23,7 23 21 23 26 T.N. 95 22,5 22 20 22 24 PATOLOGÍA MATERNA 72 24,7 24 20,2 24 26 EDAD MATERNA 45 22,3 23 20 23 24 ALTERACIONES L.A. 44 27,4 26 23,2 26 32,5 DESCONOCIDO 41 25,5 26 23 26 28 CIR 34 30,6 31,5 27 31,5 34 ANOMALÍAS EJE 24 23,5 22,5 21 22,5 25 D.V. PATOLÓGICO 23 19,6 20 17 20 22 ABORTO/MORTINATO 19 23,7 24 20 24 26 158 Gráfico 2 El gráfico de columnas muestra la progresión de la E.G. media según los distintos motivos de referencia, correspondiendo la menor a los embarazos que acudieron por ductus venoso patológico, y la mayor a los embarazos que acudieron por CIR. 159 5.2 Motivos de referencia de las gestantes 5.2.1 Motivo principal de referencia de los embarazos de feto único Tabla XXXII Fetos únicos N % Protocolos 643 23,6 Foco ecogénico 448 16,4 Cardiopatía fetal 363 13,3 Mala ventana 250 9,2 Antecedentes familiares 182 6,7 Arritmia fetal 181 6,6 Patología fetal extracardíaca 132 4,8 Arteria umbilical única 93 3,4 Translucencia nucal 91 3,3 Patología materna 71 2,6 Desconocido 48 1,8 Edad materna 45 1,7 Alteraciones del líquido amniótico 44 1,6 Dilatación de cavidades derechas 37 1,4 CIR 33 1,2 Anomalías del eje 24 0,9 Ductus venoso patológico 23 0,8 Aborto o mortinato previo 19 0,7 Total 2727 100 160 5.2.2 Motivo principal de referencia de los embarazos gemelares Tabla XXXIII Gemelos N % Protocolos 35 42,2 Cardiopatía fetal 13 15,7 Foco ecogénico 8 9,6 Patología fetal extracardíaca 6 7,2 Mala ventana 5 6 Translucencia nucal 4 4,8 Antecedentes familiares 3 3,6 Arteria umbilical única 3 3,6 Dilatación de cavidades derechas 2 2,4 Arritmia fetal 2 2,4 CIR 1 1,2 Patología materna 1 1,2 Total 83 100 5.2.3 Descripción de los motivos de referencia en los distintos grupos fisiopatológicos de embarazos En la tabla XXXIV se muestra el motivo de referencia de los 2810 embarazos, seguido de los distintos grupos fisiopatológicos. En cada recuadro aparece el porcentaje sobre el total de cada grupo. Tabla XXXIV Protocolos Foco Cardiopatía Mala ventana A.F. Arritmia Extracard. AUU TN PatMat ¿? Edad L.A. Dilat CIR Eje D.V. Aborto Total (2810) 24,1 16,2 13,4 9,1 6,6 6,5 4,9 3,4 3,4 2,6 1,7 1,6 1,6 1,4 1,2 0,9 0,8 0,7 Embarazos diagnosticados de cardiopatía (332) 4,2 2,4 71,1 3,3 1,5 2,1 3,3 0,9 1,5 0,3 0,6 0,3 5,7 0,5 1,8 0,3 Embarazos diagnosticados de cardiopatía mayor (228) 0,4 1,8 78,1 3,5 0,9 1,3 2,6 0,4 2,2 0,4 7,9 0,4 Embarazos diagnosticados de cardiopatía menor (104) 12,5 3,8 55,8 2,9 2,9 3,8 4,8 1,9 1 1 1 1 1 1 Embarazos diagnosticados de Sospecha CoAo con/sin CIV (35) 2,9 42,9 2,9 2,9 48,6 Embarazos diagnosticados de D-TGA (31) 3,2 93,5 3,2 Embarazos diagnosticados de VU-no SVIH (30) 86,7 6,7 3,3 3,3 Embarazos diagnosticados 3,3 90 3,3 3,3 de CAV (30) Embarazos diagnosticados de Fallot (20) 5 90 5 Embarazos diagnosticados de CIV (13) 46,2 15,4 23,1 15,4 Embarazos diagnosticados de CIA aislada (12) 8,3 50 8,3 8,3 16,7 8,3 Embarazos diagnosticados de SVIH (11) 90,9 9,1 163 5.2.4 Evolución temporal de los motivos de referencia En esta sección se muestra en gráficos la evolución temporal de cada motivo de referencia, expresado en porcentaje anual de cada uno de ellos sobre el total de estudios. Para poder apreciar mejor las tendencias anuales, los gráficos muestran cada factor de riesgo solo a partir del año en que aparece por primera vez en la casuística general. El promedio sobre el total anual y el de embarazos portadores de cada factor de riesgo se calculan, en cambio, durante los 19 años que abarca todo el estudio, lo cual nos da una visión más amplia de cada uno de ellos. Las líneas continuas de evolución tienen un valor meramente orientativo. 5.2.4.1 Número total de embarazos estudiados Gráfico 3 El número de estudios anuales empezó a aumentar a partir del año 2002, con 30 ecocardiogramas, y desde entonces ha seguido una progresión ascendente, hasta alcanzar los 489 estudios en el año 2010. La casuística se cerró en marzo de 2012, de ahí el bajo número correspondiente a este año. Se ha visto un promedio de 147,9 embarazos anuales. -100 0 100 200 300 400 500 600 0 5 10 15 20 N º e st u d io s an u al e s Años 1994-2012 164 5.2.4.2 Fetos de protocolo Gráfico 4 Los protocolos no aparecieron 2002, y su porcentaje sobre el total anual ha seguido una progresión fuertemente ascendente, hasta alcanzar el 33,7% en 2012. El porcentaje promedio sobre el total anual fue del 11,7%. Se ha visto una media de 35,7 embarazos de protocolo anuales. 5.2.4.3 Focos ecogénicos Gráfico 5 El primer feto portador de este motivo de referencia acudió a la consulta en 1999, representando el 50% del total de ese año. La progresión del foco 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 0 2 4 6 8 10 12 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 2002-2012 0 10 20 30 40 50 60 0 2 4 6 8 10 12 14 16 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 1999-2012 165 ecogénico a lo largo de todo el periodo ha sido muy lentamente ascendente, con un promedio sobre el porcentaje total anual del 11,4%. Se ha visto una media anual de 24 embarazos con foco ecogénico. 5.2.4.4 Mala ventana Gráfico 6 Los estudios por mala ventana llegaron por primera vez en 2002, alcanzando ese año el 36,7% del total, porcentaje máximo anual. El promedio sobre el total anual fue del 7,3%. Este motivo de referencia ha ido disminuyendo de frecuencia de manera marcada desde inicios de la pasada década, en que presentaban un número relativamente alto, hasta llegar en 2012 al 5,9% del total de estudios. Se ha visto una media anual de 13,4 embarazos con mala ventana ecográfica. 5.2.4.5 Sospecha de cardiopatía fetal En este epígrafe se encuadran los fetos remitidos por sospecha de coartación de aorta más los que acuden por sospecha de cardiopatía en general. Se ofrecen dos gráficas: En la primera aparecen los datos a partir del primer feto que llegó con este motivo de referencia, en el año 2000. En la segunda se muestran los mismos datos a partir de 2002. 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 0 2 4 6 8 10 12 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 2002-2012 166 Gráfico 7 Si se considera el periodo total desde que llegó el primer embarazo, la curva temporal es descendente. Sin embargo, si prescindimos de los datos correspondientes a los años 2000-2002, vemos que a partir de 2003 la curva temporal de porcentaje sobre el total anual es fuertemente ascendente, con un pico máximo del 18,3% en 2007. El promedio de porcentajes anuales correspondiente a este factor de riesgo es del 11,9%. Hemos visto una media de 21,8 gestantes anuales por esta causa. Gráfico 8 0 10 20 30 40 50 60 0 2 4 6 8 10 12 14 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 2000-2012 167 5.2.4.6 Antecedente familiar Gráfico 9 Las gestantes que acudieron por este motivo de referencia adujeron un amplio rango de familiares afectos de cardiopatía. Muchas de ellas acudieron por iniciativa propia, más que por referencia del obstetra. La primera gestante vista en consulta acudió por tener un hijo portador de tetralogía de Fallot, siendo la única paciente vista en el año 1994. El promedio de este porcentaje sobre el total anual fue del 15,5%. Este motivo de referencia ha mantenido en lo sucesivo una lenta progresión descendente, con un porcentaje mínimo del 4% en 2012. Se ha visto una media anual de 9,7 embarazos con antecedente familiar. -20 0 20 40 60 80 100 120 0 5 10 15 20 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 1994-2012 168 5.2.4.7 Arritmia fetal Gráfico 10 La primera gestante que acudió por esta causa fue vista en 2001, año en que se alcanzó el porcentaje máximo sobre el total anual, que fue del 16,7% para este motivo de referencia. Desde entonces, la arritmia fetal ha seguido una progresión fuertemente descendente hasta llegar a 0% en 2012. El promedio sobre el total anual fue del 4,9%. Se ha visto una media anual de 9,6 embarazos con arritmia. 5.2.4.8 Patología fetal extracardiaca Gráfico 11 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 0 2 4 6 8 10 12 14 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 2001-2012 -5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 0 2 4 6 8 10 12 14 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 2001-2012 169 El primer embarazo con patología fetal extracardiaca acudió en 2001, alcanzándose ese año el máximo porcentaje anual este motivo de referencia, 33,3%. A partir de entonces, estos embarazos han seguido una progresión fuertemente descendente, con un porcentaje sobre el total mínimo del 2,2% en 2006. El porcentaje promedio sobre el total anual fue del 5,1%. Se ha visto una media de 7,3% embarazos anuales por este motivo de referencia. 5.2.4.9 Arteria umbilical única Gráfico 12 Estos estudios comenzaron a llegar en 2002. Su porcentaje sobre el total anual ha seguido desde entonces una curva descendente, con un máximo del 5,6% en 2006 y un mínimo del 1% en 2012 sobre el total de estudios, siendo el promedio anual del 2% sobre el total. Se ha visto una media de 5,1 embarazos anuales por este factor de riesgo. 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 0 2 4 6 8 10 12 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 2002-2012 170 5.2.4.10 Translucencia nucal aumentada Gráfico 13 Este motivo de referencia fue visto por primera vez en 2002, representando ese año el 3,3% sobre el total. Desde entonces ha seguido un curso suavemente descendente, alcanzando un máximo del 4,6% sobre el total en 2004. El promedio sobre el total anual fue de 1,8%. Se ha visto una media de 5 embarazos anuales por esta causa. 5.2.4.11 Factores maternos Gráfico 14 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 0 2 4 6 8 10 12 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 2002-2012 -20 0 20 40 60 80 100 120 0 5 10 15 20 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 1995-2012 171 En esta primera tabla hemos incluido todos los embarazos que acudieron por enfermedad o medicación materna, y los referidos por edad (gestante añosa). El primer embarazo visto por este motivo de referencia acudió en 1995, representando ese año el 100% de los estudios. En años sucesivos, su porcentaje sobre el total ha seguido una curva lentamente descendente, con un pico máximo de frecuencia de 10,7% en 2004. El porcentaje promedio anual sobre el total fue de 8,2%. Se han visto un promedio de 6,2 embarazos anuales por esta causa. A continuación mostramos los factores maternos en dos tablas distintas: la primera para la patología/medicación materna (gráfico 15), y la segunda para las gestantes añosas (gráfico 16), ya que suelen aparecer separadas en la literatura consultada. Dentro de la patología materna, el motivo de referencia más frecuente fue la patología/medicación materna, con claro predominio de la diabetes. No se distinguió en las historias clínicas entre diabetes pregestacional o gestacional. El segundo grupo en frecuencia fueron las portadoras de autoanticuerpos y/o conectivopatías, con 10 gestantes. La primera paciente vino a la consulta en 2004, año en que se alcanzó el porcentaje sobre el total anual máximo, de 6,1%. Hubo otro pico de frecuencia en 2009, en todo caso con un número bajo de embarazos estudiados, para disminuir también en los años siguientes. Esta curva ha seguido, en conjunto, un curso descendente. El promedio del porcentaje anual sobre el total fue de 1,4%. Se ha visto una media anual de 3,8 embarazadas por esta causa. El otro motivo de referencia encuadrado dentro de las causas maternas es la edad de la gestante (madre añosa). La consideración de “madre añosa” se recoge como tal en las historias clínicas sin que figure la edad de la gestante. 172 Gráfico 15 (Patología/medicación materna) Gráfico 16 (Edad materna) El gráfico 16 muestra la evolución temporal descendente en la incidencia de este factor de riesgo, cuyo promedio de porcentajes sobre el total anual es del 6,9%, ya que representó el 100% de referencias en el año 1995. Este factor de riesgo presentó un pico de frecuencia en 2007, con una caída brusca en los años siguientes, hasta prácticamente desaparecer como 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 0 2 4 6 8 10 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 2004-2012 -20 0 20 40 60 80 100 120 0 5 10 15 20 P o rc d n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 1995-2012 173 motivo de referencia. Se han visto una media de 2,4 gestantes anuales por esta causa. 5.2.4.12 Alteraciones en la cantidad de líquido amniótico Gráfico 17 En 2002 acudió la primera gestante portadora de este factor de riesgo, presentando ese año el mayor porcentaje sobre el total anual, con un 3,3%. Desde entonces, este dato sigue un curso decreciente. El promedio sobre el total anual es del 1%. Se han visto una media de 2,3 gestantes anuales por este motivo de referencia 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 0 2 4 6 8 10 12 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 2002-2012 174 . 5.2.4.13 CIR Gráfico 18 Al igual que la mayoría de los motivos de referencia anteriormente descritos, los embarazos con feto CIR han ido disminuyendo su porcentaje sobre el total anual paulatinamente. Este porcentaje fue máximo en 2002 (6,7%), sobre un número total de embarazos relativamente bajo, para mantenerse posteriormente entre 0,3% y 2,2% sin tendencia a aumentar o disminuir. El promedio de porcentajes sobre el total anual fue del 1%. Se han estudiado una media de 1,8 embarazos anuales por esta causa. 5.2.4.14 Anomalías del eje/posición cardiaca Este infrecuente motivo de referencia apareció por primera vez en la consulta en 2004. En 2005 alcanzó su porcentaje máximo sobre el total de estudios, con un 2%. Desde entonces ha seguido un curso descendente, con un 0% en 2012. El promedio de porcentajes anuales sobre el total fue del 0,4%. Se ha visto una media de 1,3 gestantes al año por esta causa. 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 0 2 4 6 8 10 12 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 2002-2012 175 Gráfico 19 5.2.4.15 Flujo anómalo en ductus venoso Gráfico 20 Se trata de un motivo de que ha seguido un curso suavemente ascendente en su relación con los demás a lo largo de los años. Alcanzó su porcentaje máximo sobre el total anual en 2011, con 2,6%. El promedio de sus porcentajes sobre el total anual fue de 0,4%. Se han visto una media de 1,2 gestantes anuales a lo largo de todo el periodo. 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 0 2 4 6 8 10 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 2004-2012 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 2004-2012 176 5.2.4.16 Aborto/mortinato previo Gráfico 21 La primera gestante con este factor de riesgo vino a la consulta en 2004. El mayor porcentaje sobre el total anual se alcanzó en 2006, con 1,1%, y siendo el promedio de todos los años del 0,7%. Este motivo de referencia ha ido disminuyendo paulatinamente su peso sobre el total a lo largo de los años. Se ha visto una media de una gestante anual por aborto o mortinato previo. 5.3 Descripción anatómica y anomalías asociadas En este capítulo se van a describir las variedades anatómicas y anomalías asociadas de los fetos en los que encontraron cardiopatías mayores y menores, y las cardiopatías que se encontraron en los distintos grupos de fetos que acudieron por cada motivo de referencia. 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 0 2 4 6 8 10 P o rc e n ta je a n u al s o b re e l t o ta l Años 2004-2012 177 5.3.1 Hallazgos generales en los embarazos portadores de cardiopatías: Tabla XXXV: Hallazgos en el grupo total de embarazos Nº % Normal 1898 67,5 Ecogenicidad 436 15,5 Cardiopatía 332 11,8 Incompleto 83 3 Arritmia 59 2,1 Sin datos 1 0 Éxitus 1 0 Total 2810 100 5.3.1.1 Tipos de cardiopatías detectadas En la siguiente tabla se muestran las cardiopatías detectadas en la población total de embarazos estudiados. El apartado más frecuente corresponde a las cardiopatías menores, con un 31,4%. De las cardiopatías mayores, las más frecuentes fueron las anomalías del arco aórtico (quirúrgicas) predominantes, con/sin comunicación interventricular aislada. La menor frecuencia corresponde al drenaje venoso pulmonar y la estenosis valvular pulmonar aislada, ambas con un solo caso. Tabla XXXVI: Cardiopatías detectadas en la población total estudiada N % Cardiopatía leve 104 31,3 Anomalías del arco aórtico con/sin CIV 35 10,5 D-TGA con/sin CIV 31 9,3 Canal AV predominante 30 9 VU distintos al SVIH 30 9 Fallot 20 6 CIV aislada o predominante 13 3,9 CIA OS/fosa oval grande 12 3,6 SVIH y espectro 11 3,3 178 Truncus 8 2,4 AP con/sin CIV 7 2,1 DSVD incluyendo Taussig-Bing 5 1,5 EAo aislada 5 1,5 L-TGA 5 1,5 Ebstein 3 0,9 Miocardiopatías/Miocarditis 3 0,9 Conotruncal no identificada 3 0,9 Displasia tricúspide/IT severa 3 0,9 Tumor 2 0,6 DVPAT 1 0,3 EP aislada 1 0,3 Total 332 100 5.3.1.1 Estudio general de las cardiopatías mayores detectadas. Evolución temporal del porcentaje de diagnóstico de cardiopatías mayores sobre el total anual 179 Gráfico 22 Los fetos diagnosticados de cardiopatía mayor acudieron en el periodo 2001-2012, con un único caso en 2001. El gráfico muestra una clara tendencia ascendente en el porcentaje de estos diagnósticos sobre el total anual. Descripción anatómica de las cardiopatías mayores detectadas: El número total de cardiopatías mayores detectadas fue de 228. El mayor porcentaje correspondió a las anomalías (quirúrgicas) del arco aórtico con/sin CIV. Tabla XXXVII: Descripción anatómica de las cardiopatías mayores detectadas Nº % Anomalías del arco aórtico con/sin CIV 35 15,4 D-TGA con/sin CIV 31 13,6 VU distintos al SVIH 30 13,2 Canal AV predominante 30 13,2 Fallot 20 8,8 CIV aislada o predominante 13 5,7 CIA OS/fosa oval grande 12 5,3 SVIH y espectro 11 4,8 Truncus 8 3,5 AP con/sin CIV 7 3,1 L-TGA 5 2,2 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 % d ia gn ó st ic o s o b re e l t o ta l a n u al Años 1994-2012 180 EAo aislada 5 2,2 DSVD incluyendo Taussig-Bing 5 2,2 Miocardiopatías/Miocarditis 3 1,3 Ebstein 3 1,3 Displasia tricúspide/IT severa 3 1,3 Conotruncal no identificada 3 1,3 Tumor 2 0,9 EP aislada 1 0,4 DVPAT 1 0,4 Total 228 100 5.3.1.1 Estudio general de las cardiopatías menores detectadas Evolución temporal del porcentaje de cardiopatías menores detectadas sobre el total anual: Gráfico 23 Los fetos diagnosticados de cardiopatía menor acudieron en el periodo 2003-2012, menos un caso en 2001 que, debido al bajo número de estudios totales de ese año (6), se ha omitido a efectos gráficos. Éste muestra una clara tendencia ascendente en el número de estos diagnósticos. 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 0 2 4 6 8 10 12 % a n u al s o b re e l t o ta l d e e st u d io s Años 2003-2012 181 Descripción anatómica de las cardiopatías menores detectadas: Tabla XXXVIII: Descripción anatómica de las cardiopatías menores detectadas N % Aneurisma septo fosa oval 20 19,2 IT/IM trivial a leve-moderada 16 15,4 CIV muscular tipo Roger 16 15,4 VCSI persistente 11 10,6 Derrame pericárdico leve 11 10,6 Anomalías situs/malposiciones 10 9,6 Alteración anatómica aorta ascendente/arco sin CoAo 7 6,7 Subclavia derecha aberrante 5 4,8 Ductus arterioso anómalo 3 2,9 Miscelánea 3 2,9 Continuidad cava inferior-ácigos 2 1,9 Total 104 100 5.3.2 Principales cardiopatías mayores detectadas 5.3.2.1 Fetos con sospecha de patología quirúrgica del arco aórtico con/sin CIV. Descripción anatómica Entre los 35 casos descritos como sospecha de coartación de aorta, se encuentran 2 en los que se identificó además estenosis aórtica (5,7%) y 11 con CIV perimembranosa o subaórtica (31,4%). Se pudo revisar postnatalmente 20 de estos 35 niños (57,1%): 14 de ellos tuvieron coartación de aorta quirúrgica. De estos niños, 2 fueron interrupciones del arco aórtico + CIV (14,3%). 4 Fueron etiquetados de síndrome de Shone (14,6%) al asociar al menos dos lesiones obstructivas. 8 niños tuvieron además comunicaciones interventriculares subaórticas o 182 perimembranosas asociadas (40%); otros 8 tuvieron aorta bicúspide con distintos grados de estenosis (40%); hubo dos dobles sistemas de vena cava superior (14,3%9 y un síndrome de cimitarra (7,1%). La única alteración genética que consta es una deleción 22q11 en uno de los niños portadores de interrupción del arco aórtico, pero no nos constan más estudios genéticos en el grupo. La única anomalía extracardiaca detectada fue una hipoplasia severa en aorta abdominal e iliaca en uno de los niños fallecidos. Los 6 niños restantes estaban sanos. 5.3.2.2 Fetos diagnosticados de D-TGA. Descripción anatómica Se encontraron 17 D-TGA con septo interventricular íntegro (54,8%), 12 de ellos sin otro hallazgo asociado; otro se asoció a doble sistema de vena cava superior más estenosis pulmonar, otro a dilatación idiopática del tronco pulmonar y otro a situs inversus. Otros 12 casos fueron TGA + comunicación interventricular (38,7%), sin que se detectase ninguna otra anomalía intracardiaca en este grupo. Hubo un caso que se diagnosticó de transposición sin especificar tipo, asociado a rabdomiomas e hidrops y de TGA sin especificar tipo + estenosis pulmonar + vena cava superior izquierda. 5.3.2.3 Fetos diagnosticados de ventrículo único distinto al SVIH. Descripción anatómica Se constató gran variabilidad anatómica. Hubo 17 ATs (56,7%), 8 de ellas con grandes vasos normalmente relacionados y 9 con vasos en transposición. Hubo 3 ventrículos de doble entrada (10%), los 3 con vasos en transposición y uno de ellos con interrupción del arco aórtico. Otros 8 casos están etiquetados como “ventrículo único” de tipo no especificado (26,7%), todos asociados a diversas lesiones. Hubo un caso de atresia tricúspide con septo íntegro e insuficiencia pulmonar, o tipo “Martín-Roca” y un caso de atresia mitral con comunicación interventricular. 183 Pudimos hacer ecocardiograma a 8 niños; en todos ellos el diagnóstico fue confirmatorio. En uno de los niños portador de atresia tricúspide y vasos normalmente relacionados se diagnosticó un síndrome de VACTERL en fase postnatal. No nos constan otras asociaciones extracardíacas. 5.3.2.4 Fetos diagnosticados de canal auriculoventricular. Descripción anatómica Descripción anatómica de los diagnósticos de canal: La variabilidad anatómica de estos canales fue la siguiente: 21 casos se diagnosticaron como completos (80,7%) y 5 como incompletos o transicionales, sin especificar (19,3%). 20 casos presentaron ventrículos balanceados (76%), 5 tuvieron predominio del VD (19%) y uno tuvo predominio del VI (3%). La conexión ventriculoarterial fue concordante en 22 casos (84%) y hubo 3 dobles salidas (11%), dos de ellas con aorta anterior (discordante). El arco aórtico está descrito en 24 de los 26 casos. En 4 casos se detectó coartación de aorta probable (15% del total). 5 casos de los 26 (19%) se pueden calificar de canales complejos debido a la asociación a otra cardiopatía significativa. Estas cardiopatías fueron: 2 tetralogías de Fallot, en ambos casos en fetos Down (7%); 5 casos de predominio del VD con VI pequeño o hipoplásico (19%), entre los cuales, dos fueron isomerismos derechos en pacientes con fenotipo normal (7% del total de canales) y un predominio del VI (3% del total de canales). En ningún caso se estudiaron las orejuelas. Hubo 11 trisomías 21 detectadas por amniocentesis y/o cariotipo postnatal (42%), 6 casos con cariotipo normal conocido (23%), una asociación de CHARGE, 2 casos con fenotipo normal (el isomerismo derecho y el feto muerto intraútero en la semana 31 con aborto espontáneo) y 6 casos (23%) de los que no se tiene datos, uno de ellos un IVE. Todos los fetos portadores de T21 tuvieron canal completo con ventrículos balanceados; en dos casos se 184 asoció tetralogía de Fallot (18%) y hubo otras asociaciones de menor importancia: un arco aórtico derecho en uno de los Fallot y dos persistencias de vena cava superior izquierda (en este mismo caso y en el otro como única asociación). De entre los fetos con sospecha de coartación, uno de ellos tenía un cariotipo normal y de los otros tres no se tienen datos. 3 Pacientes tuvieron anomalías extracardiacas significativas (11%): las correspondientes a los isomerismos derechos y la asociación de CHARGE. Como posible signo ecocardiográfico indirecto de fallo cardiaco, en un caso de canal AV parcial/transicional se detectó derrame pleural unilateral durante el 2º trimestre de la gestación, desaparecido espontánea y definitivamente al final de la misma. 5.3.2.5 Fetos diagnosticados de Tetralogía de Fallot. Descripción anatómica Desde el punto de vista anatómico, los casos detectados fueron bastante homogéneos. En la descripción del tracto de salida derecho se hace referencia en prácticamente todos los casos a la presencia de una válvula pulmonar engrosada, más pequeña que la aorta. 18 de los 20 casos se describen como favorables para la corrección anatómica al constatarse la presencia de un 6º arco no hipoplásico; solo figura uno con “ramas pulmonares confluentes de tamaño intermedio”. En un último caso en el que el informe está incompleto, no se hace referencia a este apartado. En cuanto a las cardiopatías asociadas, se detectaron 3 casos con doble sistema de vena cava superior (15% del total); un caso con extrasístoles supraventriculares y uno con sospecha de aorta bicúspide que no pudo confirmarse posteriormente al haberse perdido el seguimiento de este paciente. En 15 de los 20 fetos está descrito el giro del arco aórtico, que siempre fue izquierdo. Uno de los casos asociados a vena cava superior izquierda fue diagnosticado en periodo postnatal de drenaje venoso pulmonar anómalo parcial. 185 En 8 fetos se practicó estudio cromosómico, incluyendo FISH en al menos 4 de ellos. Se detectó 22q11 en uno de los casos asociados a persistencia de la vena cava superior izquierda y otro fue síndrome de Down, asociado a VCSI. No se detectó ninguna anomalía extracardiaca durante los estudios fetales ni en periodo postnatal. 5.3.2.6 Fetos diagnosticados de CIV aislada. Descripción anatómica De los 14 casos, 6 (42,8%) se diagnosticaron como CIV perimembranosas (aunque 2 de ellas como probables). Hubo 5 CIVs subaórticas (35,7%), dos CIVs musculares significativas (14,3%) y otra de anatomía no especificada. Este último caso se acompañaba de malposición cardiaca. Uno de los fetos con CIV subaórtica llegó con diagnóstico de Sd de Edwards; no constan otras anomalías genéticas ni extracardíacas fetales. Sin embargo, la historia siguiente de varios de estos casos fue abigarrada: Postnatalmente, una de las CIVs perimembranosas resultó ser una CoAo + CIV; una CIV subaórtica resultó ser un Fallot (en revisiones sucesivas se sospechó esta posibilidad) y otra correspondió a un CAVC (diagnóstico erróneo). El feto con CIV y malposición terminó en IVE, y el informe de necropsia fue similar al diagnóstico de sospecha (informe oral del ginecoobstetra). Hubo dos síndromes de Down de diagnóstico postnatal (el niño del CAVC y una niña con CIV perimembranosa). Hubo 5 pérdidas de seguimiento de las cuales no se tiene ningún dato. 5.3.2.7 Fetos diagnosticados de CIA tipo fosa oval. Descripción anatómica Estos 12 casos fueron descritos como “fosa oval grande o amplia” sin especificar tamaño. No consta patología fetal genética ni extracardiaca. De los 6 niños a los que se pudo estudiar postnatalmente, 5 de ellos presentaron solo un foramen oval y otro fue diagnosticado de CIA tipo fosa oval; este niño además fue síndrome de Down. 186 5.3.2.8 Fetos diagnosticados de SVIH y espectro anatómico. Descripción anatómica De los 11 casos, 7 consistieron en la forma más frecuente, atresia mitroaórtica con ventrículo izquierdo hipoplásico. Hubo 3 atresias aórticas con diversas asociaciones pero sin atresia mitral, y un complejo de cavidades izquierdas pequeñas que se consideró que entraba dentro de este grupo fisiopatológico. 5.3.3 Cardiopatías detectadas en los distintos grupos de embarazos según factores de riesgo 5.3.3.1 Cardiopatías detectadas en embarazos de protocolo Este grupo está compuesto por 678 embarazos que acudieron sin factor de riesgo reconocido por el ginecoobstetra que los remitió. Incluye 35 embarazos gemelares que acudieron por protocolo. Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla XXXIX N % Canal AV predominante 1 7,1 Cardiopatía leve 13 92,9 Total 14 100 5.3.3.2 Cardiopatías detectadas en fetos sin factores de riesgo Este grupo consta de 643 fetos únicos en los que no consta ningún factor de riesgo. Las únicas cardiopatías que se encontraron fueron: Tabla XL N % Cardiopatía leve 13 100 187 5.3.3.3 Cardiopatías detectadas en embarazos gemelares Tuvimos 83 embarazos múltiples. Aunque en la historia clínica realizada a las embarazadas no se preguntó por el factor mono o dicigosis, nos consta que tuvimos distintos tipos de embarazos gemelares. 35 (42,2%) de estos embarazos acudieron por protocolo. Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla XLI N % VU distintos al SVIH 2 20 Anomalías del arco aórtico con/sin CIV 1 10 AP con/sin CIV 1 10 Canal AV predominante 1 10 CIV aislada o predominante 1 10 D-TGA con/sin CIV 1 10 SVIH y espectro 1 10 Conotruncal no identificada 1 10 Displasia tricúspide/IT severa 1 10 Total 10 100 5.3.3.4 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por foco ecogénico 456 embarazos acudieron por esta causa. Más del 90% presentó un foco aislado y en 1,5% de los casos, el foco estaba situado fuera del ventrículo izquierdo. Solo 19 (4,1%) casos presentaron también un 2º motivo de referencia: hubo 8 gemelos, 4 patologías extracardíacas menores (3 quistes de plexos coroideos y un screening anormal), 2 AUU, un hidramnios y una arritmia no especificada. Se detectaron las cardiopatías siguientes: 188 Tabla XLII N % Cardiopatía leve 4 50 Anomalías del arco aórtico con/sin CIV 1 12,5 CIA OS/fosa oval grande 1 12,5 D-TGA con/sin CIV 1 12,5 Fallot 1 12,5 Total 8 100 5.3.3.5 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por sospecha de cardiopatía fetal Este numeroso grupo está constituido por 415 embarazos remitidos por sospecha o para confirmación de todo tipo de cardiopatías. 32 de estas embarazadas (7,7%) presentaron un 2º motivo de referencia: hubo 11 patologías extracardíacas, otros 11 embarazos gemelares, 3 aumentos de TN, 2 focos ecogénicos, otras 2 AUUs, un DV patológico, una arritmia y un CIR. Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla XLIII N % Cardiopatía leve 59 23,1 Anomalías del arco aórtico con/sin CIV 32 12,5 D-TGA con/sin CIV 29 11,4 Canal AV predominante 28 11 VU distintos al SVIH 26 10,2 Fallot 18 7 SVIH y espectro 10 3,9 Truncus 7 2,7 AP con/sin CIV 7 2,8 CIV aislada o predominante 6 2,3 CIA OS/fosa oval grande 6 2,3 L-TGA 5 1,9 DSVD incluyendo Taussig-Bing 5 1,9 EAo aislada 4 1,5 189 Miocardiopatías/Miocarditis 3 1,2 Ebstein 3 1,2 Displasia tricúspide/IT severa 3 1,2 Tumor 2 0,8 Conotruncal no identificada 2 0,8 Total 255 100 5.3.3.6 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por mala ventana En este grupo se han incluido embarazos remitidos genéricamente por insuficiente visualización general del corazón, o por falta de definición de ventanas ecográficas o estructuras concretas del corazón fetal, pero sin que se especificase sospecha de anomalía. El grupo incluye 54 gestantes que acudieron por insuficiente visualización de la salida de grandes vasos, 9 por mala visualización del arco aórtico, otras 12 con el mismo motivo afectando a otras estructuras intracardiacas y 5 con mala visualización del corte de 4 cámaras. 11 de estos embarazos (4,3%) presentaron un 2º motivo de referencia: 5 embarazos gemelares, 2 factores maternos y un caso de CIR, arritmia, DV patológico y AUU. Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla XLIV N % Cardiopatía leve 3 27,3 CIV aislada o predominante 2 18,2 VU distintos al SVIH 2 18,2 CIA OS/fosa oval grande 1 9,1 EAo aislada 1 9,1 Fallot 1 9,1 SVIH y espectro 1 9,1 Total 11 100 190 5.3.3.7 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por antecedente familiar 185 embarazos acudieron por este motivo de referencia. El grado de parentesco del familiar afecto con los fetos incluidos en nuestro estudio fue muy variable. Solo 5 casos (2,7%) adujeron un 2º motivo de referencia: hubo 3 embarazos gemelares, una gestante portadora de cardiopatía congénita y una arritmia fetal. Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla XLV N % Cardiopatía leve 3 60 CIA OS/fosa oval grande 1 20 Truncus 1 20 Total 5 100 5.3.3.8 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por arritmia fetal Hubo 183 embarazos remitidos por arritmia: 49 extrasistolias (28,8%), 4 de ellas especificadas como supraventriculares y el resto sin especificar origen, 44 bradiarritmias (24%), 14 taquicardias (7,6%), solo una de ellas especificada como sinusal, y el resto fueron remitidos como arritmias fetales sin más detalle. Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla XLVI N % Cardiopatía leve 4 57,1 CIA OS/fosa oval grande 2 28,6 Anomalías del arco aórtico con/sin CIV 1 14,3 Total 7 100 191 5.3.3.9 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por patología fetal extracardiaca 138 embarazos fueron remitidos por patología extracardiaca orgánica. La descripción de estos casos es la siguiente (en algunos fetos coinciden varios de los siguientes hallazgos):  26 dilatación de cálices renales, uni o bilaterales.  9 quistes de plexos coroideos.  5 hidronefrosis.  4 casos de onfalocele y anomalías de venas umbilicales.  3 casos de fémur corto, hidrocefalia, agenesia renal unilateral y hernia diafragmática.  2 casos de situs inversus viscerales, riñón multiquístico, dilatación de ventrículos cerebrales y patología del cuerpo calloso.  1 caso de atresia duodenal, pies equinovaros, pies zambos, cisterna magna en límite alto, malformación adenomatosa quística, un embarazo gemelar con pérdida de un gemelo, sospecha de primoinfección por toxoplasmosis, alteración del flujo umbilical, edema fetal leve, labio leporino, ascitis, agenesia renal unilateral. 5.3.3.10 Embarazos remitidos por alteraciones cromosómicas 16 fetos fueron remitidos por estudio genético anómalo:  6 síndromes de Down. Diagnóstico fetal: normales los 6. Dos de estos niños fueron revisados posteriormente, confirmándose el diagnóstico fetal.  3 síndromes de Edwards (trisomía del par 18). Diagnóstico fetal: 2 CIV subaórticas y uno normal, este último era gemelo de un feto sano. Uno de los fetos portador de cardiopatía fue revisado en periodo neonatal, confirmándose el diagnóstico fetal. 192  3 alteraciones genéticas inhabituales, con resultado normal en los 3 casos.  2 síndromes XXX, con resultado normal en ambos casos.  Un mosaicismo Turner (monosomía X0), con diagnóstico normal.  Un síndrome de Patau (trisomía del par 13), con diagnóstico de atresia pulmonar + comunicación interventricular. Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla XLVII N % Cardiopatía leve 5 45,5 CIV aislada o predominante 3 27,3 Anomalías del arco aórtico con/sin CIV 1 9,1 CIA OS/fosa oval grande 1 9,1 Conotruncal no identificada 1 9,1 Total 11 100 5.3.3.11 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por arteria umbilical única (AUU) Este grupo está compuesto por 96 embarazos, de los cuales 7 (7,3%) presentaron un 2º factor de riesgo: hubo 3 embarazos gemelares, un caso de “pérdida de líquido amniótico”, una diabetes materna, un riñón poliquístico y una IT leve. Tabla XLVIII Nº % Cardiopatía leve 2 66,7 VU distintos al SVIH 1 33,3 Total 3 100 193 5.3.3.12 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por aumento de la translucencia nucal (TN) De estos 95 casos, solo en 51 (53,7%) aparece registrada la medida de la TN, oscilando ésta entre 8 y 2,15 mm. Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla XLIX N % CIV aislada o predominante 2 40 Canal AV predominante 1 20 D-TGA con/sin CIV 1 20 VU distintos al SVIH 1 20 Total 5 100 5.3.3.13 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por patología materna/exposición a teratógenos En este apartado se han incluido 72 gestantes que acudieron por enfermedad o por estar sometidas a medicación relacionada con aumento de frecuencia de cardiopatía fetal. Solo una de estas embarazadas (1,4%) presentó un 2º factor de riesgo (embarazo gemelar). Cada subgrupo consta de los siguientes casos: 1. Enfermedad materna: Este grupo incluye 49 gestantes que no recibían medicación potencialmente teratógena. Las enfermedades consistieron en 1 dudoso contacto con varicela, 1 varicela en curso, 1 Wolf-Parkinson-White, 12 gestantes portadoras de cardiopatías congénitas, una de las cuales acudió en 2 gestaciones diferentes, 10 conectivopatías/presencia de autoanticuerpos, 17 diabetes, 1 posible rubeola, 1 infarto de miocardio previo, 1 hipotiroidismo, 1 gestante factor V Leyden, 1 con patología extracardiaca y 1 arritmia materna no especificada 194 2. Medicación materna: Este grupo incluye 23 gestantes que recibían la siguiente medicación: 8 Aldomet, 2 litio, 2 antidepresivos, 4 AAS, 1 Eutirox, 1 Levothroid, 3 antiepilépticos, 1 paroxetina y 1 ansiolíticos. Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla L N % Cardiopatía leve 1 100 5.3.3.14 Cardiopatías detectadas en embarazos gemelares Este grupo está compuesto por 83 embarazos múltiples. Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla LI N % Anomalías del arco aórtico con/sin CIV 2 18,2 VU distintos al SVIH 2 18,2 AP con/sin CIV 1 9,1 Canal AV predominante 1 9,1 CIV aislada o predominante 1 9,1 D-TGA con/sin CIV 1 9,1 SVIH y espectro 1 9,1 Conotruncal no identificada 1 9,1 Displasia tricúspide/IT severa 1 9,1 Total 11 100 195 5.3.3.15 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por edad materna En este grupo se incluyen 45 embarazos remitidos por “madre añosa”. En la mayoría de estas historias clínicas no consta la edad de la gestante. No se encontró ninguna cardiopatía. 5.3.3.16 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por alteraciones en la cantidad de líquido amniótico En este grupo se han incluido 40 embarazos con polihidramnios (91%) y 4 con oligoamnios (9%). Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla LII N % Cardiopatía leve 1 100 5.3.3.17 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por crecimiento intrauterino retardado (CIR) Este grupo incluyen 34 embarazos. En las historias clínicas no se detalló el tipo de patología del crecimiento fetal de que se trataba. El 20,6% de estos fetos presentaron un 2º motivo de referencia: dos casos de enfermedad/medicación materna, otros dos de patología fetal extracardiaca, un caso de mortinato previo, otro de oligoamnios y un embarazo gemelar. Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla LIII N % EP aislada 1 50 Cardiopatía leve 1 50 Total 2 100 196 5.3.3.18 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por anomalías de la posición cardiaca y/o del eje cardiaco Este grupo está formado por 24 embarazos: 20 horizontalizaciones del corazón o desviación izquierda del eje (83,3%), 2 malposiciones no especificadas (8,3%) y 2 dextrocardias (8,3%). Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla LIV N % Cardiopatía leve 6 100 5.3.3.19 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por flujo patológico en el ductus venoso (DV) Este grupo está compuesto por 23 fetos, de los cuales solo 2 (8,7%) presentó un factor de riesgo añadido, en ambos casos una IT leve. Se detectaron las cardiopatías siguientes: Tabla LV N % Cardiopatía leve 1 100 5.3.3.20 Cardiopatías detectadas en embarazos remitidos por abortos o mortinatos previos Entre estos 19 embarazos, 8 acudieron por muerte tardía fetal previa (42,1%) y el resto por abortos de repetición. No se encontraron cardiopatías en este grupo. 197 5.4 Evolución y pronóstico: Interrupciones voluntarias del embarazo (IVEs), muertes intraútero y postnatales. Seguimiento 5.4.1 Datos generales de IVE, muerte intraútero y postnatal En la siguiente tabla se muestran datos de seguimiento del total de embarazos, de los diagnosticados de cardiopatía y de cardiopatía mayor, y de las 8 cardiopatías mayores de mayor prevalencia, expresados en porcentaje. Estos datos se obtuvieron a través de la propia gestante o de sus obstetras. Se asume que el número de IVEs, muertes intraútero y postnatales es mayor por pérdida de seguimiento de muchos embarazos. Tabla LVI IVE (%) † intraútero(%) † postnatal(%) Total 2810 embarazos 1,3 0,4 1 Cardiopatías 10,5 2,7 8,1 Cardiopatías mayores 14,9 3,9 11 Patología Qxca. Arco aórtico 3 0 6,1 D-TGA 3,2 0 19,4 VU-no SVIH 40 0 13,3 CAV 3,6 14,3 28,6 Fallot 15 0 0 CIV 7,7 0 7,7 CIA 0 0 0 SVIH 36,4 18 ? 198 La mayor parte de los embarazos se vio una sola vez; si el estudio se consideró satisfactorio, la embarazada recibió el alta. Se pidió seguimiento, con/sin petición de ecocardiograma postnatal a las gestantes de fetos portadores de anomalías detectadas o sospechadas, y a aquellas en las que el primer estudio no resultó satisfactorio. Se consideraron pérdida de seguimiento aquellos casos que no acudieron a la revisión solicitada. Las pérdidas de seguimiento son escasas en el cómputo total de embarazos, el 94,6% de los cuales completaron el estudio. El 5,4% (152 embarazos en total) se consideró pérdida de seguimiento, independientemente de que al niño se le realizase ecocardiograma postnatal. El porcentaje de pérdidas sobre la población de fetos diagnosticados de cardiopatía mayor es, sin embargo, del 29,4%. En los grupos de patología quirúrgica del arco aórtico, D-TGA y de CAV solo tenemos constancia de un IVE para cada grupo. En el grupo de Fallots tenemos constancia de 3 IVEs: un caso con ramas de tamaño intermedio, otro asociado a agenesia de la válvula pulmonar y un tercer feto sin asociaciones desfavorables. 5.4.2 Evolución postnatal de las 8 cardiopatías mayores de mayor prevalencia 5.4.2.1 Coartación de aorta con/sin CIV 14 niños fueron intervenidos con distintas técnicas correctoras del arco aórtico y cierre de CIV en su caso. Hubo 2 muertes postnatales; uno de ellos fue un complejo de Shone fallecido de complicaciones postquirúrgicas, y el otro una CoAo con CIV y banding pulmonar, que falleció a causa de una bronquiolitis hacia el 3º mes de edad. La pérdida de seguimiento fue del 42,4%. 5.4.2.2 D-TGA Entre todo el grupo, hubo 6 muertes neonatales conocidas (19,4%), 5 de ellas postquirúrgicas (uno de estos niños se operó y falleció en otro centro), y una prequirúrgica, en un neonato con foramen oval restrictivo e hipertensión 199 pulmonar incoercible. Hubo 11 pérdidas de seguimiento (35,5% del total); no obstante se pudo realizar ecocardiograma a uno de estos neonatos, que fue confirmatorio. 5.4.2.3 VU distintos al SVIH Hubo 8 ecos postnatales (23,3%) con coincidencia diagnóstica del 100%. Constan 12 IVEs (40%) y 4 muertes postnatales (13,3%); 3 de ellos atresia tricúspide con vasos en transposición, 2 de los cuales fallecieron antes de cualquier cirugía, y el otro tras cirugía de coartación y banding pulmonar, y el otro con atresia tricúspide y vasos normalmente relacionados, fallecido hacia el mes de edad tras una fístula sistemicopulmonar. No hubo muertes intraútero. Tenemos 4 pacientes vivos (13,3%), una mujer y 3 varones. 5.4.2.4 Canal auriculoventricular De las 4 muertes intraútero, dos de ellos tuvieron cardiopatía compleja (un canal con Fallot en un feto Down y otro caso con ventrículos disbalanceados e insuficiencia tricúspide moderada en feto con fenotipo normal). De los 11 síndromes de Down hubo 6 éxitus (54%). 4 de estas muertes fueron postquirúrgicas en (lactantes de 3-5 meses). Otros tres fueron muertes intraútero (un canal + Fallot, otro canal + hidrops y otro canal sin otra patología identificable). Uno de los isomerismos derechos falleció tras la cirugía en periodo neonatal; el otro permanece vivo a los dos años de edad pendiente de completar 2º tiempo de Fontan. Entre los 6 fetos con ventrículos disbalanceados se registraron 3 fallecimientos (uno intraútero y dos postquirúrgicos), un IVE y uno vivo a los dos años de edad. Hubo 10 pérdidas de seguimiento, lo que representa el 30% de la cohorte total. 200 5.4.2.5 Fallot 12 de los fetos hicieron su seguimiento con nosotros, lo que representa el 60% del total inicial. De todos estos niños se tiene confirmación postnatal del diagnóstico fetal. Uno de ellos, que en estudio fetal se describió de manera seriada como Fallot sin asociaciones desfavorables, se presentó como atresia pulmonar + comunicación interventricular al nacimiento, lo que representa un 9% de la cohorte total. Como es habitual en el Fallot, el grado de estenosis pulmonar fue leve en todos los casos al nacimiento y evolucionó a severo a partir del primer a segundo mes de edad, con una única excepción en que permaneció leve hasta la cirugía. El árbol pulmonar central fue de tamaño normal en todos los casos y, por tanto, no objetivamos evolución desfavorable en la anatomía del 6º arco en ningún caso. Los 12 niños fueron intervenidos entre el 3º y el 5º mes de edad, con excepción del caso con atresia pulmonar, al que se realizó corrección completa con conducto valvulado en periodo neonatal. Uno de los pacientes fue reintervenido a los dos años de edad al constatarse la presencia de un drenaje venoso pulmonar anómalo parcial de dos venas pulmonares a vena cava superior, que había pasado inadvertido hasta el momento. En este caso y en otro más fue necesario practicar valvuloplastia/angioplastia pulmonar entre el primer y segundo año de edad, a causa de estenosis progresiva del conducto. Los 12 niños están vivos actualmente y realizando vida normal. 5.4.2.6 CIV aislada predominante Nos consta un IVE en este grupo, en un feto con situs solitus, dextrocardia y dextroápex, en cuya necropsia se encontró solo este dato anatómico además de la CIV aislada (informe oral del ginecoobstetra). La muerte postnatal correspondió a una recién nacida portadora de Sd. De Edwards de diagnóstico fetal, que además presentó patología del tubo neural severa. Una de las CIVs subaórticas recibió en periodo postnatal el diagnóstico de tetralogía de Fallot. Una de las CIVs perimembranosas se asoció a 201 síndrome de Down, sospechado intraútero. Otra de las CIVs perimembranosas se diagnosticó en fase postnatal de CAVC en feto Down. 5.4.2.7 CIA fosa oval aislada La evolución de estos casos fue muy benigna. El único caso confirmado postnatalmente como CIA fosa oval correspondió a un neonato en el que se diagnosticó síndrome de Down. 5.4.2.8 SVIH y espectro anatómico No se realizó ecocardiograma postnatal en ningún caso. No tenemos datos de seguimiento ni de mortalidad postnatal, salvo el de una muerte intraútero causada por una valvuloplastia aórtica fetal, y otra espontánea en otro caso. No nos constan supervivientes. 202 5.5 Factores de riesgo de cardiopatía fetal. Probabilidad estadística de asociación a cardiopatía 5.5.1 Probabilidad en el grupo total y en embarazos sin factores de riesgo o “rutinaria” Los datos de asociación a cardiopatía y a cardiopatía mayor en el grupo total de 2810 embarazos, en los 678 embarazos de protocolo y en el grupo de fetos únicos sin factor de riesgo conocido son los siguientes: Tabla LVII % Cardiopatía % Cardiopatía mayor N Total 11,8 8,1 2810 Protocolos 2,1 0,14 678 Sin factor de riesgo (protocolos excepto gemelos protocolarios) 2 0 643 5.5.2 Probabilidad estadística de asociación a cardiopatía de los distintos factores de riesgo En la siguiente tabla se exponen los porcentajes de asociación a cardiopatía y a cardiopatía mayor de los embarazos portadores de los distintos factores de riesgo, en comparación con los fetos sin factores de riesgo, cuya posibilidad de asociación a cardiopatía es del 2% y a cardiopatía mayor, 203 del 0%. A la derecha de cada porcentaje se muestra la robustez estadística expresada en chi-cuadrado (χ²). Tabla LVIII % cardiopatía Chi- cuadrado % cardiopatía mayor Chi- cuadrado N Foco ecogénico 1,7 0,75 0,9 0,017 456 Sospecha de cardiopatía 61,9 <0,0001 47,2 <0,0001 376 Mala ventana 4,3 0,05 3,1 <0,0001 255 Antecedente familiar 2,7 0,57 1 0,008 185 Arritmia 3,8 0,16 1,6 0,001 183 Extracardiaca 8 <0,0001 4,3 <0,0001 138 AUU 3,1 0,488 1 0,01 96 TN 5,2 0,005 5,2 <0,0001 95 Gemelos 13,2 <0,0001 13,2 <0,0001 83 Patología materna 1,4 0,71 0 (-) 72 Edad materna 0 0,33 0 (-) 45 Alteraciones L.A. 2,2 0,9 0 (-) 44 CIR 5,9 0,13 2,9 <0,0001 34 Anomalías eje/posición 25 <0,0001 0 (-) 24 DV patológico 4,3 0,44 0 (-) 23 Abortos/mortinatos 0 (-) 0 (-) 19 204 5.5.3 El sexo fetal como factor de riesgo desfavorable 5.5.3.1 Distribución de sexos en los fetos cardiópatas Tabla LVIX Nº % V 141 42,5 M 109 32,8 NC 72 21,7 V, V 4 1,2 M, V 3 0,9 M, M 2 0,6 M, V, V 1 0,3 Total 332 100 M = Mujer; V = varón; NC = no consta 5.5.3.2 Probabilidad de encontrar cardiopatía y cardiopatía mayor en fetos únicos de sexo conocido Constan 1714 casos de fetos únicos de sexo conocido. 250 fetos únicos presentaron cardiopatía. De las 250 cardiopatías diagnosticadas en estos fetos, 56,6% aparecieron en varones (V) y 43,4% en mujeres (M). Estas diferencias de sexo fueron significativas (p=0,05). Tabla LX Nº cardiopatías Chi-cuadrado Nº Cardiopatías mayores Chi-cuadrado V/M 141/109 P=0,05 104/71 P=0,01 205 5.5.3.3 Distribución de sexos en el estudio general de cardiopatías mayores Tabla LXI Nº % V 104 45,6 M 71 31,1 NC 43 18,9 V, V 4 1,8 M, V 3 1,3 M, M 2 0,9 M, V, V 1 0,4 Total 228 100 5.5.3.4 Distribución de sexos en el estudio general de cardiopatías menores Tabla LXII Sexo N % M 38 36,5 V 37 35,6 NC 29 27,9 Total 104 100 206 5.5.3.5 Distribución de sexos en los 8 grupos de cardiopatías mayores estudiadas En la siguiente tabla se muestran los porcentajes correspondientes a cada sexo que presentan las 8 cardiopatías mayores más prevalentes en este trabajo. Tabla LXIII NC V M M, V M, M V, V M, V, V Sospecha pat. Arco aórtico 5,7 48,6 40 2,9 2,9 D-TGA 12,9 51,6 32,3 3,2 VU-no SVIH 30 56,7 10 3,3 CAV 13,3 46,7 36,7 3,3 Fallot 30 50 20 CIV 23,1 7,7 61,5 7,7 CIA FOSA OVAL 33,3 25 41,7 SVIH 18,2 54,5 18,2 9,1 207 5.5.3.6 Distribución de sexos en feto único de sexo conocido en las 8 cardiopatías mayores más prevalentes y su significación estadística En la siguiente tabla se muestran los porcentajes de fetos varones (V) y mujeres (M) en casos de feto único de sexo conocido, y la robustez estadística de las diferencias entre ambos expresadas en chi-cuadrado. Tabla LXIV V (%) M (%) χ² Sospecha pat. Arco aórtico 54,5 45,2 P = 0,63 D-TGA 61,5 38,5 P = 0,2 VU-no SVIH 75 25 P = 0,17 CAV 56 44 P = 0,58 Fallot 71,4 28,6 P = 0,1 CIV 11,1 88,9 P = 0,02 CIA FOSA OVAL 37,5 62,5 P = 0,45 No hubo significación estadística en las diferencias de sexo en todas las cardiopatías mayores, excepto para la CIV, en este caso en favor del sexo femenino. 5.5.3.7 Distribución de sexos en fetos únicos portadores de las 8 grandes cardiopatías con confirmación diagnóstica postnatal En este pequeño grupo de neonatos se observan algunas discrepancias en la distribución sexual, en comparación con la vida fetal. No hubo significación estadística en las diferencias de sexo en todas las cardiopatías mayores. 208 No se realizó ecocardiograma postnatal a ningún feto portador de SVIH. El número de ecocardiogramas postnatales a niños con CIA fosa oval aislada y de CIV aislada es irrelevante a efectos estadísticos. Tabla LXV V (%) M (%) TOTAL Chi- cuadrado χ ² D-TGA 8 (50) 8 (50) 16 P = 0,9 Patología arco aórtico 9 (64,3) 5 (35,7) 14 P = 0,3 Canal 7 (50) 7 (50) 14 P = 0,9 Fallot 8 (66,7) 4 (33,3) 12 P = 0,2 VU-NO SVIH 6 (85,7) 1 (14,3) 7 P = 0,06 CIV 3 (100) 3 CIA FOSA OVAL 1 (100) 5.5.3.8 Distribución de sexos en fetos con muerte intraútero y postnatal De los 1714 fetos únicos de sexo conocido, 7 presentaron muerte intraútero, de los que 5 fueron varones y 2 mujeres. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,27). Consta muerte postnatal en 25 fetos únicos, de los cuales, 64% son varones y 36% mujeres. Estas diferencias de sexo no fueron estadísticamente significativas (P = 0,18). 209 5.6 Descripción y datos estadísticos de los ecocardiogramas postnatales realizados En 279 embarazos se pudo hacer ecocardiograma postnatal, en la consulta o en el hospital donde nacieron los niños. 136 de estos niños (49%) habían sido diagnosticados de cardiopatía en la consulta. 5.6.1 Motivos de referencia de embarazos con ecocardiograma postnatal Tabla LXVI N % Cardiopatía fetal 112 40,1 Foco ecogénico 48 17,2 Arritmia fetal 24 8,6 Protocolos 17 6,1 Antecedentes familiares 16 5,7 Dilatación de cavidades derechas 13 4,7 Patología fetal extracardíaca 12 4,3 Mala ventana 10 3,6 Translucencia nucal 8 2,9 Arteria umbilical única 5 1,8 Patología materna 4 1,4 Ductus venoso patológico 4 1,4 CIR 4 1,4 Anomalías del eje 2 0,7 Total 279 100 5.6.2 Datos estadísticos de embarazos con ecocardiograma postnatal La edad gestacional de este grupo es similar a la del grupo diagnosticado de cardiopatía. Respecto a la distribución de sexos de feto único, el porcentaje es muy parecido para ambos. 210 Tabla LXVII N % V 125 44,8 M 121 43,4 NC 25 9 M, V 3 1,1 V, V 3 1,1 M, M 2 0,7 Total 279 100 Tabla LXVIII Media (E.G.) 25,6 Mediana 24 Percentiles 25 21 50 24 75 30 5.6.3 Hallazgos fetales de embarazos con ecocardiograma postnatal y coincidencia diagnóstica con el ecocardiograma prenatal. En 136 embarazos con c a r d i o p a t í a y ecocardiograma postnatal hubo coincidencia diagnóstica con el eco prenatal. Ésta fue del 89,7%, con un fallo diagnóstico del 10,3%. Tabla LXVIX N % sí 122 89,7 no 14 10,3 Total 136 100 211 5.6.4 Desglose de hallazgos y datos estadísticos en embarazos diagnosticados de cardiopatía con ecocardiograma postnatal Tabla LXVIII N % Cardiopatía leve 39 28,7 Anomalías del arco aórtico con/sin CIV 20 14,7 D-TGA con/sin CIV 19 14 Canal AV predominante 15 11 Fallot 12 8,8 VU distintos al SVIH 8 5,9 CIA OS/fosa oval grande 6 4,4 CIV aislada o predominante 4 2,9 Truncus 4 2,9 Displasia tricúspide/IT severa 3 2,2 AP con/sin CIV 2 1,5 DSVD incluyendo Taussig-Bing 1 0,7 EAo aislada 1 0,7 L-TGA 1 0,7 Conotruncal no identificada 1 0,7 Total 136 100 Tabla LXIX Sexo N % M 62 45,6 V 64 47,1 NC 4 2,9 V, V 3 2,2 M, M 2 1,5 M, V 1 0,7 Total 136 100 212 Tabla LXX Media (E.G.) 25,6 Mediana 24 Percentiles 25 21 50 24 75 30 136 embarazos diagnosticados de cardiopatía tuvieron ecocardiograma postnatal. La distribución de sexos entre fetos únicos de sexo conocido fue idéntica. La edad gestacional fue muy similar a la de la población general, pero mayor a la de los embarazos con cardiopatía mayor. 5.6.5 Desglose de cardiopatías diagnosticadas en fetos con ecocardiograma postnatal y su coincidencia diagnóstica Tabla LXXI Coincidencia diag. Total Sí (%) No (%) Cardiopatía leve 37 (94,9) 2 (5,1) 39 D-TGA con/sin CIV 18 (94,4) 1 (5,3) 19 Canal AV predominante 15 (100) 0 15 Anomalías del arco aórtico con/sin CIV 14 (75%) 5 (25) 19 Fallot 12 (100) 0 12 VU distintos al SVIH 8 (100) 0 8 CIA OS/fosa oval grande 1 (16,7) 5 (83,3) 6 CIV aislada o predominante 3 (75) 1 (25) 5 Truncus 4 (100) 0 4 Displasia tricúspide/IT severa 3 (100) 0 3 AP con/sin CIV 2 (100) 0 2 DSVD incluyendo Taussig-Bing 1 (100) 0 1 EAo aislada 1 (100) 0 1 L-TGA 1(100) 0 1 Conotruncal no identificada 1 (100) 0 1 Total 122 (89,5%) 14 (10,3%) 136 213 La coincidencia diagnóstica en la mayor parte de las cardiopatías fue superior al 90%. La conotruncal no identificada tenía sospecha de RRPP pequeñas y resultó ser una AP+CIV con MAPCAS, por lo que se consideró diagnóstico coincidente. El menor número de aciertos diagnósticos correspondió a las CIAs y a las sospechas de CoAo. La coincidencia diagnóstica para las cardiopatías mayores en general fue del 87,5%. 215 6 Discusión 217 6.1 Datos generales acerca de nuestros pacientes 6.1.1 Características del estudio Este trabajo es un estudio retrospectivo sobre 2810 embarazos a los que se realizó ecocardiograma fetal, con objeto de descartar cardiopatía congénita. El prolongado lapso de tiempo, 17 años, incluyó la curva de aprendizaje. La metodología (técnica extendida) no varió sustancialmente a lo largo de estos años, aunque sí fue mejorando la capacidad diagnóstica y perfeccionándose la técnica. Al haber sido realizados estos estudios en una consulta particular, no tenemos acceso directo a información fetal que no esté directamente relacionada con nuestra actividad, como pueden ser los problemas extracardiacos o los genéticos. No se estudió la tasa de acierto en el diagnóstico global, al haber un porcentaje relativamente bajo de cardiopatías estudiadas postnatalmente, y ninguna en necropsia. Un número relativamente bajo de los niños acudieron posteriormente a la consulta para ser estudiados; otros fueron revisados en los hospitales donde nacieron. En este último caso se trató, en su gran mayoría, de recién nacidos portadores de cardiopatías. En España, el control rutinario de un embarazo incluye la práctica de al menos tres ecografías obstétricas174. La primera se realiza entre las semanas 11-14; la segunda, hacia la semana 20 y la tercera entre las semanas 30 y 33, con alguna variabilidad entre centros. Aparte de estas ecografías regladas, se pueden realizar tantas más como se consideren necesarias, lo mismo en el ámbito de la medicina privada como en la de la pública. La ecografía de primer trimestre está centrada en la visualización general del embrión y en la detección de determinados signos ecográficos que se asocian estadísticamente a una mayor incidencia de cromosomopatías y de lesiones anatómicas, incluyendo las cardiacas. La ecografía más exhaustiva es la que se realiza en el 2º trimestre, ya que es hacia la semana 20 cuando, con los métodos diagnósticos actuales, es posible estudiar al feto con gran detalle anatómico. 218 Es muy habitual en nuestro medio que si el ecografista no consigue un estudio satisfactorio en este periodo de la gestación, bien sea por insuficiente visualización del feto o por sospecha de anomalía fetal, haga volver a la embarazada pocos días después para repetir el estudio y llegar a un diagnóstico de sospecha más fundamentado, o bien descartar la patología. La ecografía de tercer trimestre se centra en el aspecto general y en la actividad espontánea del feto, situación de placenta, membranas, etc, de cara al próximo parto. El número de nuestros estudios fue irrelevante durante la 2ª mitad de los años 90, para empezar a aumentar sostenidamente a partir de 2002, reflejando la consolidación de la ecocardiografía fetal en nuestro país. El número máximo de estudios se realizó en 2010, con 487 ecocardiogramas. Hubo un brusco descenso en 2011, que atribuimos al agravamiento de la crisis económica en España, con la pérdida parcial de pólizas de seguro médico privado y la caída en el número de embarazos. El bajo número de 2012 se debe a que el estudio se cerró el 23 de marzo de ese año. 6.1.2 Características generales de la población fetal estudiada El paciente tipo de nuestra población es el feto de segundo trimestre (2ºT), único o gemelo; al que se envía para descartar cardiopatía congénita, o en el que se pretende caracterizar mejor una cardiopatía previamente detectada por el médico que lo remite. Así, la práctica totalidad de nuestros fetos procede del ginecoobstetra que lleva el embarazo de la gestante o del que realiza la ecografía, generalmente del 2º trimestre. Un reducido número de casos se trata de iniciativas propias por parte de la embarazada. En todos los casos se pretendía descartar la presencia de una cardiopatía congénita, o bien obtener la opinión del cardiólogo pediatra en el caso de una cardiopatía detectada por ellos. Los equipos de profesionales que nos envían a estas gestantes han cambiado relativamente poco a lo largo de todos estos años y con todos ellos mantenemos una relación profesional estable y cordial, lo que 219 nos permite suponer que durante todo este tiempo nos han estado remitiendo a la inmensa mayoría de las pacientes para las que prescriben un estudio ecocardiográfico fetal. El interés por el despistaje o caracterización exacta de las cardiopatías fetales ha ido aumentando con los años entre los ginecoobstetras; en primer lugar, por un lógico y encomiable interés profesional: hay muchos de estos profesionales en España, sobre todo ecografistas, implicados en el conocimiento del corazón fetal, y dedican al estudio de este órgano más tiempo de lo que los protocolos les exigen. En segundo lugar, la población general, y dentro de ésta, la población que va a tener próximamente un hijo, está muy sensibilizada con todo lo relacionado con la patología congénita y demanda un nivel muy alto de detección prenatal. En tercer lugar, y estrechamente relacionado con lo anterior, la legislación del aborto en España y sus plazos presionan muy significativamente a los ginecoobstetras para que se impliquen en la detección de la patología fetal congénita en una fase relativamente precoz de la gestación, como es el segundo trimestre temprano. La literatura en la que se presentan cohortes más o menos amplias de fetos en los que se busca cardiopatía congénita es abundante11, 13, 46, pero la comparación de nuestros métodos y datos con los de estos trabajos ofrece algunas dificultades. La mayor parte de los mismos está publicada por ginecoobstetras o ecografistas fetales; en algunos de ellos se describe la colaboración de estos profesionales con cardiólogos pediatras26-28, y en alguno incluso se hace hincapié en que estos últimos obtienen mejores resultados29. Los estudios de cohortes de fetos muestran gran heterogeneidad en cuanto a su selección, apareciendo mezclados en muchos estudios grupos de fetos de alto y bajo riesgo. Nuestra cohorte incluye un 24,1% de fetos sin factor de riesgo reconocido por el profesional que los remite, grupo al que hemos denominado fetos de protocolo; el resto son portadores de algún factor de riesgo de cardiopatía. Los porcentajes de cardiopatía fetal en las distintas cohortes son también muy variables38, 43, ya sea debido a esta distinta selección de las poblaciones fetales, o a las diversas metodologías de estudio. Los realizadores de los ecocardiogramas fetales son, en su inmensa mayoría, 220 ecografistas y/o ginecólogos. Una minoría de estos estudios está realizada por Cardiólogos Pediatras26, 40. 6.1.3 Momento del estudio fetal: Edad gestacional Los fetos estudiados en este trabajo tienen una edad gestacional media de 25,2 semanas, correspondiente a un segundo trimestre avanzado. El gran número de fetos de protocolo en torno a las semanas 26-29 inclina hacia este periodo de la gestación la edad media de nuestra población fetal. Por este motivo, la bibliografía consultada ha eludido aquellas publicaciones centradas en fetos menores de 18 semanas. La edad gestacional de los embarazos gemelares está en torno a la semana 23; esta relativa precocidad puede deberse al hecho de que muchos ginecoobstetras consideran la gemelaridad en sí como factor de riesgo de cardiopatía fetal. Si se estudia la EG de los distintos grupos fisiopatológicos de fetos, aparecen en ella algunas diferencias. Superan, por ejemplo, ampliamente la EG media general (25 semanas), los fetos referidos por dilatación de cavidades derechas, CIR (crecimiento intrauterino retardado) y arritmia fetal, todos con una EG de 30 semanas. La explicación puede encontrarse en que estas tres son entidades ecográficas son frecuentemente diagnosticadas en fetos de 2ºT tardío o 3ºT. Por otro lado, destacan por su precocidad (22 semanas) los estudios remitidos por dos marcadores de cardiopatía fetal, la translucencia nucal aumentada y el flujo anómalo del ductus venoso. Estos datos ecográficos se estudian rutinariamente en fetos de primer trimestre, lo que explicaría la baja EG de estos fetos cuando llegan a nuestra consulta. También los fetos remitidos por edad materna avanzada tienen una EG de 22 semanas. En estos fetos, los ginecoobstetras buscan en la ecocardiografía fetal signos de apoyo al despistaje de cromosomopatía, sobre todo síndrome de Down, patología asociada muy frecuentemente a cardiopatía orgánica. Los plazos legales para interrupción del embarazo explicarían esta EG relativamente baja. 221 En el caso de los embarazos remitidos por cardiopatía fetal (excluyendo la dilatación de cavidades derechas), la edad gestacional media (24,7 semanas), la mediana y los percentiles son unas tres semanas inferiores respecto a los de fetos de protocolo. Por otro lado, la edad media de los fetos cardiópatas detectados por nosotros es de 24,4, similar a la de los fetos remitidos por sospecha de cardiopatía. Esta similitud sugiere una gran concordancia entre la sospecha del ginecoobstetra y nuestros resultados, así como la ausencia de lista de espera en nuestra consulta. Por otro lado, si es cierto que la mayor parte de las cardiopatías fueron detectadas por los ginecoobstetras en la ecografía del 2º trimestre, que se realiza en torno a la semana 20, sorprende un poco el lapso transcurrido, unas 4 semanas, hasta que el feto nos es remitido y es visto por nosotros. Este dato solo se explica por la tardía detección de algunas cardiopatías por parte del ginecoobstetra: Por ejemplo, hay 6 tetralogías de Fallot detectadas más allá de la semana 30, así como gran número de cardiopatías leves y otras mayores pero de difícil detección, como la estenosis aórtica aislada, o con poca expresividad ecocardiográfica en 2ºT como ocurre con muchas coartaciones aórticas, que llegan a nuestra consulta pasada la semana 30. Todos estos fetos aumentan estadísticamente la edad media de los fetos cardiópatas diagnosticados por nosotros. Refiriéndonos a grupos de fetos portadores de las cardiopatías mayores más prevalentes en nuestro estudio, también hay diferencias en cuanto a la edad EG con la que llegan a nuestra consulta. Destaca la relativa precocidad de los fetos que fueron diagnosticados en nuestra consulta de canal auriculoventricular y corazón univentricular de todo tipo, todos ellos con edades gestacionales medias entre 20,8 y 22 semanas. Se trata de cardiopatías relativamente sencillas de diagnosticar en medios no estrictamente cardiológicos, ya que el corte ecográfico más fácil de identificar por los ginecoobstetras, el de 4 cámaras, resulta significativamente alterado en su estructura básica en todas estas patologías. Le sigue a este grupo en precocidad diagnóstica el de la transposición de grandes arterias, tan solo con 22,5 semanas de gestación. Para el diagnóstico de esta patología es necesario 222 estudiar la salida de grandes vasos, cuya disposición presenta alteraciones significativas en el corte de 5 cámaras, correctamente estudiado e interpretado por tanto por los ecografistas fetales que nos remiten a estas gestantes. Los fetos diagnosticados de tetralogía de Fallot tienen una edad gestacional de 24,3 semanas. Esta patología exige también el estudio detallado del corte de 5 cámaras, pero la disposición de los grandes vasos no presenta alteraciones espaciales tan groseras como en la transposición, siendo sus anomalías visualmente más sutiles, mientras que la comunicación interventricular subaórtica que se añade en esta cardiopatía puede pasar fácilmente desapercibida. A continuación aparecen los fetos diagnosticados de comunicación interventricular aislada, con una edad gestacional de 25,4 semanas, similar a la media del total de fetos, expresión de la progresiva dificultad en la detección de esta patología, sobre todo cuando se trata de CIVs pequeñas o perimembranosas. La coartación de aorta con/sin comunicación interventricular acude en nuestra cohorte con una EG media de 26 semanas. Las alteraciones anatómicas en esta patología, que frecuentemente solo implican una desproporción en el tamaño de los ventrículos en el corte de 4 cámaras, en muchas ocasiones solo se instauran y son detectadas cuando el segundo trimestre está avanzado. Finalmente, con una EG media de 28 semanas aparecen los fetos diagnosticados de comunicación interauricular tipo fosa oval. Esta entidad, cuyos parámetros diagnósticos no están claramente definidos durante la vida fetal, pasa fácilmente desapercibida para el ginecoobstetra, especialmente en fetos pequeños y con ventanas ecográficas no óptimas. Hay pequeñas diferencias entre las EG del grupo total de fetos portadores de estas patologías cuando llegan a nuestra consulta, y las de los aquellos a los que pudimos estudiar ecocardiográficamente en periodo postnatal. En el caso del canal, los niños con ecocardiograma postnatal presentaron una E.G. cuando fueron vistos por primera vez de 23,7 semanas, frente a 22 del grupo total. Estas cifras para la T. de Fallot son respectivamente de 25,3 y de 24,3, y para el ventrículo único distinto al síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico, de 22,5 y de 21,6. Aunque se trata de diferencias 223 pequeñas, es posible que reflejen una mayor ansiedad de los padres del grupo general de cada cardiopatía por tener un diagnóstico precoz; los padres dispuestos a seguir adelante con el embarazo aceptarían un seguimiento menos precipitado y, en el caso de diagnósticos tardíos, como sucede en muchos casos de T. de Fallot, la interrupción del embarazo no es legal. También Berg et al.92 (Bonn, 2010) encuentran una EG al diagnóstico significativamente menor entre fetos diagnosticados de AT que fueron sometidos a IVE, respecto a los que nacieron. Las patologías mencionadas tienen grandes implicaciones en cuanto a expectativa y calidad de vida a largo plazo, ya sea por la cardiopatía en sí o por la frecuente asociación a alteraciones cromosómicas. El índice de abortos de fetos portadores de síndrome de Down es muy elevado en España aunque nuestras estadísticas no lo reflejen en el grupo de nuestros canales (solo nos consta un 3,6% de IVEs), presumiblemente porque tenemos un alto índice de pérdidas de seguimiento de estos fetos. Para los fetos diagnosticados de transposición de grandes arterias no hay diferencia entre las edades gestacionales del grupo general y el que tuvo ecocardiograma postnatal (22,5 y 22,2), quizá porque el índice de IVEs es muy bajo para esta patología, al menos entre nuestros casos. La diferencia en favor de los estudios postnatales de las CIVs fue de 3 semanas y para las CIAs de 2,5, en comparación con el grupo total de ambas patologías. Estas diferencias tampoco pueden atribuirse al IVE, ya que el único feto sometido a IVE portador de CIV vino a la consulta con una E.G. de 20 semanas, y no hubo ninguno entre las CIAs. Aunque la causa de esta tendencia no está clara para todas las patologías, especialmente las dos últimas referidas, estas diferencias parecen significativas. Por otro lado, las cifras para el síndrome ecográfico de coartación de aorta son de 26 y de 24,9, mostrando por tanto una tendencia inversa a la de otras patologías. Para explicar este último dato, creemos que en entra en juego un factor decisivo, el vínculo de confianza que conseguimos establecer con las embarazadas, y que es más difícil de lograr en fases tardías de la gestación, especialmente cuando se trata de una patología que va a requerir cirugía y UVI neonatal de manera relativamente precoz. De las 33 gestantes diagnosticadas 224 de síndrome ecográfico de coartación de aorta, 11 (33%) vinieron por primera vez a nuestra consulta con 30 o más semanas de gestación. Solo en el 45,4% de estos casos conseguimos la adhesión de la gestante a nuestro sistema, completar seguimiento y estudiar al recién nacido, mientras que de las 22 gestantes entre 20 y 29 semanas, se consiguió fidelizar a un 63,6 % y estudiar por tanto a sus recién nacidos. El número de embarazadas que llegan a nuestra consulta con 30 o más semanas de gestación en el caso del canal es del 13,5%, con un 50% de estudios posnatales; 6,4% para la transposición de grandes arterias con un 50% de estudios postnatales; 0% para el síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico y 10% para el ventrículo único distinto al SVIH, con un 0% de estudios postnatales. Comentario aparte merece el Fallot, cuyo porcentaje de embarazadas con ≥ 30 semanas de gestación al diagnóstico es del 30%, con un 66,7% de estudios postnatales. En contraste con la tendencia observada para otras patologías mayores, del 70% de fetos diagnosticados con menos de 30 semanas conseguimos ecocardiograma postnatal solo en 57%; la explicación puede estar en que hay 3 IVEs (de fetos en torno a la semana 20), aparte de otros tres casos en que se pierde el seguimiento. Sin embargo, en el caso de las CIVs y de las CIAs sí hemos conseguido una fidelización elevada en gestantes que llegaron a nuestra consulta con E.G. ≥ 30 semanas. Para las CIVs conseguimos un 50% de estudios postnatales, para un 30% entre los 4 casos con E.G. < 30 semanas, mientras que para las CIAs se consiguió una fidelización del 83,3% para fetos con E.G. ≥ 30 semanas, para un 16,7% en el caso de los fetos más pequeños, constando ambos grupos de 6 fetos cada uno. En la fidelización de estos dos grupos de cardiopatías mayores puede estar jugando un papel importante el hecho de que se trata de patologías que no van a ser subsidiarias, en principio, de corrección quirúrgica precoz, y muchas de ellas ni siquiera van a serlo en ningún momento de la evolución. En este sentido se informa a las gestantes, y es muy probable que esto contribuya a un bajo nivel de ansiedad respecto a la necesidad precoz de hospitalización del recién nacido y, por tanto, mayor adhesión a nuestro sistema. Respecto a los embarazos que resultaron portadores de cardiopatía menor, la E.G. media a la llegada a la consulta es prácticamente idéntica a la 225 de los fetos de protocolo, sugiriéndose con ello que el diagnóstico, cuando se realiza, suele retrasarse hacia el 2ºT avanzado debido a la menor expresividad ecográfica de estas anomalías. El grupo al que se pudo realizar ecocardiograma postnatal presentó una E.G. menos de una semana mayor que el grupo total, dándose la impresión que ninguna de las consideraciones tenidas en cuenta para las cardiopatías mayores parecen entrar en juego en este tipo de patologías, las cuales generan un nivel de ansiedad en las gestantes relativamente bajo. 6.1.4 Motivos de referencia y comparación con la literatura Nuestro trabajo, que recoge datos a lo largo de 17 años, también es testigo de la evolución temporal de la indicación de ecocardiografía fetal en nuestro medio. La lista de motivos de referencia refleja el espectro de indicaciones habituales para realizar este tipo de estudios, y es muy semejante a las que se presentan en la literatura, a pesar de que el porcentaje de cada motivo es muy variable entre unos y otros estudios. Esta lista es algo distinta para fetos únicos y gemelos; entre estos últimos no están representadas las causas maternas, entre otros factores de bajo porcentaje también para los fetos únicos. Estas diferencias probablemente se deben al muy diferente tamaño de ambas cohortes. El motivo de la mayoría de curvas temporales descendentes probablemente está en el alto número de fetos de protocolo incluidos en nuestra cohorte. Algunos de los motivos de referencia de los embarazos de nuestra cohorte aparecen también en las publicaciones consultadas, aunque en un número escaso de ellas, ya que muchos grupos no los consideran factor de riesgo de cardiopatía congénita, o bien debido al tipo de selección de las distintas cohortes. 226 6.1.4.1 Fetos de protocolo Es el motivo de referencia más abundante con un 24%, porcentaje mayor que el referido en las pocas publicaciones que lo presentan6, 32, 33, 46. Las gestantes incluidas en este grupo refieren haber sido remitidas por su ginecólogo para “control”, por “rutina”, “ansiedad”, y otras de parecida índole que nos indujeron a considerar estos casos como exentos de factores de riesgo conocidos por el ginecoobstetra. Este grupo no constituye, por tanto, un reflejo de la población general de embarazos, sino de aquellos en los que no concurre ningún factor de los identificados como de riesgo para cardiopatía congénita fetal, bajo la óptica del obstetra que los remite. A pesar de ello y como después se comentará, con toda seguridad este grupo de embarazos incluye un número indeterminado de casos, probablemente bajo, que en realidad porta factores de riesgo que no han aflorado en las historias clínicas. Estos embarazos nos proporcionan, por su elevado número, un valioso marco de referencia a la hora de evaluar la presencia de patología asociada a factores de riesgo para cardiopatía fetal. Es significativo que más del 40% de los embarazos gemelares hayan acudido para protocolo; ello sugiere que para muchos ginecoobstetras, la gemelaridad es un factor de riesgo para cardiopatía fetal. El número de embarazos de protocolo ha ido aumentando sostenidamente a lo largo del tiempo, pasando de un porcentaje sobre el total de 3,3% en 2002 hasta el 40,3% en 2010. Estos datos sugieren que, a pesar de que la mayoría de estos embarazos procede del mismo profesional, parece existir una progresiva sensibilización de algunos ginecoobstetras de nuestro entorno ante la posibilidad del nacimiento de niños con cardiopatías no diagnosticadas en las ecografías rutinarias. 6.1.4.2 Foco ecogénico Se trata del 2º motivo de referencia más frecuente en nuestra cohorte, presente en 16% de nuestras pacientes. Estas cifras lo sitúan dentro de los parámetros habituales en las publicaciones consultadas que citan este motivo de referencia6, 13, 32, 46. Estos fetos comenzaron a llegarnos de manera consistente a partir del año 2000, sin que se haya observado una disminución 227 en su porcentaje respecto al total año a año. El profesional que nos remite a la gestante no es generalmente el que realiza la ecografía y detecta el foco, sino el obstetra que lleva el embarazo. A pesar de que el escaso valor del foco ecogénico como factor de riesgo de cardiopatía es bien conocido, dato que con seguridad no escapa a la inmensa mayoría de los ginecoobstetras en nuestro medio, muchos de ellos siguen enviándonos estos fetos, con objeto de disminuir la ansiedad de la gestante, según testimonio de la mayoría de ellas. 6.1.4.3 Sospecha de cardiopatía fetal El hecho de que estos embarazos empiezan a aparecer en nuestra consulta a partir del año 2000, puede reflejar la escasa implantación del despistaje de cardiopatía fetal en nuestro medio antes de esa fecha, a diferencia de lo publicado fuera de España18, 43. Todos los trabajos consultados presentan este motivo de referencia con alguna excepción25, con porcentajes que oscilan entre el 74% sobre el total (Allan, 1994) y 1,8% (Hui Li, 2005). Nuestro porcentaje (13,4%) es relativamente bajo debido, probablemente, al importante peso estadístico que tienen los fetos de protocolo. En lo que se refiere a su progresión temporal, se trata de uno de los pocos motivos de referencia que presenta una curva ascendente en el tiempo a partir de 2003, cuando el número de embarazos anuales ya es relevante. A lo largo de estos años, hemos sido testigos del creciente interés de los ginecoobstetras por el despistaje de las cardiopatías congénitas fetales y del aumento de la pericia diagnóstica de estas patologías, así como del hecho de que la cardiopatía congénita tiene su asiento diagnóstico, no tanto ya en el recién nacido, sino en el feto. Nuestra curva ascendente es, por tanto, reflejo de estas tendencias. 6.1.4.4 Mala ventana ecográfica Este motivo de referencia aparece en menos del 50% de los trabajos revisados6, 13, 32, 33, 46, con porcentajes sobre el total de motivos de referencia desde el 0,3% (Özkutlu, 2010) hasta el 14% (Carvalho, 2002). Nuestro porcentaje sobre el total, 9,1% se puede considerar, por tanto, dentro de estos parámetros. El porcentaje de estos estudios ha ido disminuyendo 228 drásticamente, con un porcentaje superior al 35% en 2002 a poco más del 5% en 2012. Esto sugiere una evolución positiva en la capacidad diagnóstica de los ginecoobstetras así como la mejoría de las técnicas de que disponen, a lo largo de la última década. 6.1.4.5 Antecedente familiar Este motivo de referencia muestra un porcentaje total bajo y una disminución en frecuencia con el paso del tiempo, hasta quedarse en valores en torno al 4% al final del periodo de estudio. La literatura publica porcentajes que oscilan entre el 59,5% (Buskens, 1996) y el 0,6% (Song, 2009), lo que sugiere también cierta disminución del porcentaje con el paso de los años. No parece clara, a primera vista, la razón de este descenso, pues todas o la inmensa mayoría de las gestantes que han tenido un embarazo previo con cardiopatía congénita solicitan ecocardiograma fetal en embarazos sucesivos, y muchas pacientes adujeron incluso parientes lejanos portadores de cardiopatía como razón de su consulta. Quizás, este descenso tenga algo que ver con la progresiva caída de la natalidad en nuestro medio, y la renuncia de muchos padres de cardiópatas a repetir embarazo. 6.1.4.6 Arritmia fetal Este factor ha ido disminuyendo su porcentaje con el paso del tiempo, cualquiera que sea el periodo de estudio que se considere, sin causa aparente que lo justifique. Es un motivo de referencia muy citado en la literatura, con porcentajes sobre el total que oscilan entre el 30% (Hinojosa, 2006) y el 1% (Song, 2009). La arritmia más frecuentemente referida por los obstetras en nuestro estudio son las extrasístoles. No hay datos que sugieran que estos trastornos, casi siempre leves, hayan ido disminuyendo de frecuencia con el tiempo, ni otros que nos hagan sospechar que este signo clínico suscita entre los profesionales de referencia menos alarma que hace algunos años. Es posible que muchos de estos fetos estén siendo derivados a la medicina pública, pues nos consta que la arritmia fetal provoca especial alarma en los ginecoobstetras, al plantearles el diagnóstico diferencial con la pérdida de 229 bienestar fetal, con las implicaciones que ello tiene para la inducción rápida de partos o la realización de cesáreas inmediatas. 6.1.4.7 Patología extracardiaca Este grupo incluye patología somática, genética, y fetos con screening alterado. Es un motivo de referencia muy citado en la literatura, con un promedio de porcentajes del 11,7% sobre el total. Nuestra casuística destaca por el bajo número de estos embarazos, que no llega al 5%, lo cual puede ser explicado por el alto número de fetos de protocolo, y sobre todo por su disminución a lo largo de los últimos años, cuando con la mejoría de los métodos diagnósticos, su número debería ir en aumento. Creemos que pueden existir distintas causas para explicar esta tendencia. En primer lugar, muchos fetos con grandes anomalías extracardíacas y genéticas son sometidos a IVE antes de que la gestante y/o el ginecoobstetra se planteen descartar cardiopatía asociada. Otro posible motivo es la casi total ausencia de fetos remitidos por patología extracardiaca menor (pies zambos, labio leporino, etc), quizá por falta de sensibilidad del profesional que lleva estos embarazos hacia la posible asociación a cardiopatía congénita de estos trastornos. Por último, otra posible causa de tendencias temporales a la baja, en este factor de riesgo como en otros, puede ser la derivación de fetos a la medicina pública nada más detectarse el signo ecográfico de sospecha. En nuestro ámbito, un gran número de ginecoobstetras trabaja simultáneamente en la medicina pública y en la privada, manteniendo conexiones ágiles entre ambas, lo cual permite un trasvase rápido de pacientes de uno a otro medio. 6.1.4.8 Arteria umbilical única La AUU no es considerada en muchos trabajos un factor de riesgo de cardiopatía congénita cuando aparece de manera aislada, pero en nuestra cohorte, la mayoría de embarazos remitidos por este motivo solo referían este factor de riesgo. En nuestra casuística representa el 3,4% del total, y en conjunto permanece estable en el tiempo. Este porcentaje se encuentra dentro del rango de trabajos publicados6, 33, 36, y puesto que coincide con los 230 porcentajes de prevalencia de la AUU sobre el total de embarazos83, 93, creemos nos son remitidos todos o la mayoría de fetos portadores de este signo ecográfico. 6.1.4.9 Aumento de la translucencia nucal En nuestra casuística, estos embarazos representan el 3,4%, un número relativamente bajo. A lo largo de los años, las cifras han permanecido estables. Como el porcentaje de población fetal general que presenta TN aumentada está en el 5%, podemos considerar que los ginecoobstetras nos están enviando la mayoría de estos embarazos. Solo uno de estos fetos presentó como segundo motivo de referencia un flujo anómalo en ductus venoso (año 2007), lo que hace pensar que la sumación de factores de riesgo para cromosomopatías no es muy habitual o no está siendo considerada una causa consistente para descartar cardiopatía fetal, según lo visto anteriormente con el flujo anómalo del ductus venoso. En resumen y como hemos visto, la mayoría de factores de riesgo o motivos de referencia que se consideran ligados estadísticamente a cardiopatía fetal, en nuestra cohorte aparecen representados en un porcentaje relativamente bajo respecto a los datos procedentes de la mayoría de las publicaciones que presentan cohortes seleccionadas. Esto se debe fundamentalmente al elevado número de fetos de protocolo de nuestra cohorte, el número y porcentaje de los cuales se han ido incrementando con el paso de los años. Algunos embarazos portadores de factores de riesgo no nos llegan en el número que creemos adecuado teniendo en cuenta su alta asociación a cardiopatía fetal, ya que “desaparecen” antes, presumiblemente a causa de IVE, derivación a otros profesionales o a la medicina pública, o bien por insuficiente sensibilización de los ginecoobstetras. 6.1.4.10 Factores maternos Este grupo representan un porcentaje pequeño, en consonancia con algunos de los trabajos revisados11, pero en contraste con otros centrados sobre todo en diabetes materna45. Nuestro porcentaje presenta también una 231 cierta tendencia a la disminución con el tiempo. Todo indica que los ginecoobstetras conceden poca importancia a los factores maternos como factor de riesgo de cardiopatía fetal, excepción hecha de la diabetes; o bien que el número de embarazadas portadoras de otros factores clásicos como las infecciones connatales o la medicación teratogénica, es muy bajo. En nuestro estudio, la etiqueta de “madre añosa” se consideró como tal exclusivamente desde el punto de vista del ginecoobstetra, como todos los demás factores que estamos estudiando. Como la edad media de la primera gestación en España supera los 30 años desde hace al menos una década, con toda probabilidad la mayoría de nuestras gestantes habían cumplido esa edad cuando fueron vistas en nuestra consulta, situándose dentro de lo que algún trabajo ha calificado como grupo de riesgo para transposición de grandes arterias o anomalía de Ebstein108. La mayoría de estos ecocardiogramas se realizó hace ya algunos años (el último en 2010, y es el único de ese año), lo que sugiere que la edad materna es un motivo de referencia en declive para los ginecoobstetras, que últimamente prestan más atención a otros factores de riesgo. Por otro lado, es muy probable que algunos de estos de estos embarazos puedan estar en realidad “enmascarados” dentro del grupo de protocolos. 6.1.4.11 Alteraciones en la cantidad de líquido amniótico El porcentaje de este motivo de referencia tuvo un pico de frecuencia del 3,3% en 2002 para mantenerse posteriormente en números inferiores, entrando por tanto en el rango de lo publicado31, 32. No obstante, el porcentaje de estos estudios sobre el total ha ido disminuyendo con el tiempo, lo que pone en duda la sensibilización de los ginecoobstetras hacia este factor de riesgo. 6.1.4.12 CIR El porcentaje de embarazadas que nos llegan por feto CIR coincide con los que se pueden considerar normales en España para fetos “pequeños”70, si bien todos los casos nos fueron remitidos con la etiqueta de “CIR”. Es difícil, por tanto, establecer de manera aproximada qué porcentaje de estos pacientes se incluyen en uno u otro grupo, ya que desde el punto de vista obstétrico son 232 grupos diferentes y con distintas connotaciones en cuanto al riesgo de patología orgánica añadida. El porcentaje de estos estudios sobre el total ha ido disminuyendo con el tiempo, lo que, igual que en el caso anterior, pone en duda la sensibilización de los ginecoobstetras hacia este factor de riesgo. 6.1.4.13 Anomalías del eje/posición cardiaca No hemos encontrado en la literatura una cohorte de embarazos en la que se desglose de manera apartada este factor de riesgo, a pesar de que su asociación a la misma es elevada según datos publicados103. Es muy probable que, en muchos trabajos, aparezca incluido en grupos referidos genéricamente por “imagen anómala del corazón fetal”. Nosotros lo hemos considerado un grupo aparte porque estos fetos nos han sido remitidos explícitamente por este hallazgo y porque, en la mayoría de los casos, el mismo no se acompaña de cardiopatía orgánica y sin embargo puede asociarse a patología extracardiaca relevante. En nuestra casuística aparece como un motivo de referencia residual, cuyo porcentaje, que apenas alcanza el 1% la mayoría de los años, se mantiene estable, lo cual habla de la escasa incidencia de estos hallazgos en la población general de fetos. 6.1.4.14 Ductus venoso patológico Este motivo de referencia tuvo un pico de frecuencia en el año 2011 del 2,6% sobre el total. Sin embargo, estos datos se encuadran dentro de la prevalencia del DV patológico en fetos euploides de 2ºT89, por lo que podemos considerar que nos están llegando todos o la mayoría de estos fetos. En su mayoría, estos fetos presentaron este factor de riesgo de manera aislada, a diferencia de lo publicado en la mayoría de trabajos consultados85. Parece que, al menos entre los ginecoobstetras de nuestro entorno, no se está considerando de manera mayoritaria la sumación de estos signos ecográficos de cromosomopatía y anomalía fetal orgánica como factores de riesgo relevantes para cardiopatía congénita. No obstante, el incremento temporal del porcentaje de estos estudios sobre el total pone de manifiesto la sensibilización de los profesionales de referencia por este dato ecográfico. 233 6.1.4.15 Aborto previo/muerte intraútero Es el motivo de referencia de menor frecuencia de nuestra cohorte (un 0,7% del total), con cifras equiparables a la de la literatura consultada6, 32, 46, y ha presentado una tendencia a la disminución a lo largo de estos años. Aunque, de acuerdo con las historias clínicas realizadas a las pacientes, la existencia de abortos (espontáneos) previos es muy frecuente, su consideración como factor de riesgo para cardiopatía congénita fetal es a todas luces irrelevante para la mayoría de los ginecoobstetras de nuestro medio. También, como sucede con algún otro factor de riesgo, es posible que algunas embarazadas con historia de abortos previos hayan sido incluidas en el grupo de fetos de protocolo por falta de especificación del auténtico motivo de referencia. 6.1.5 Evolución y seguimiento de los fetos Se pudo realizar ecocardiograma postnatal a 269 fetos, lo que representa el 9,6% de la cohorte total. Se trata de un porcentaje bajo, pero hay que tener en cuenta que a la mayoría de las gestantes no se les pidió que volvieran en periodo postnatal para revisar al niño, sobre todo en los casos de ecocardiograma normal o hallazgos banales como el foco ecogénico aislado. Sin embargo, se pudo realizar ecocardiograma postnatal en 42,3% de los embarazos portadores de cardiopatía mayor, estudios que se realizaron en la misma consulta o bien en el hospital donde nacieron los niños. La pérdida de seguimiento de estos pacientes es, por tanto, considerable, y está causada fundamentalmente por la opción de los padres por la medicina pública, como más adelante se comentará; por otros hospitales de medicina privada, o bien por la interrupción voluntaria del embarazo (IVE). El principal motivo de referencia de estos 269 fetos estudiados en fase postnatal fue la presencia o sospecha de cardiopatía fetal, con un 40,9%, reflejando, por un lado, el interés de los padres por completar el estudio de sus hijos, pero también un grado relativamente bajo de adherencia a nuestro sistema, ya que a la gran mayoría de estas gestantes se les solicitó ecocardiograma postnatal. En prácticamente 50% de estos 269 embarazos se 234 había detectado cardiopatía fetal. La coincidencia diagnóstica general fue del 91,1%, y los errores correspondieron a patologías que, en línea con lo publicado en otros trabajos, siguen presentando dificultades diagnósticas en fetos de 2ºT, como la sospecha de coartación de aorta, la comunicación interventricular perimembranosa o la aorta bicúspide. La pérdida de seguimiento de fetos portadores de cardiopatía mayor, muchos de los cuales solo vinieron una vez a la consulta, hace que los datos que nos constan sobre IVE, muerte intraútero y muerte neonatal estén con toda seguridad infraestimados. El dato de IVE que nos consta sobre esta población fetal es del 34%, que se puede considerar normal dentro de los estándares publicados en España durante la última década11, 37. Sin embargo, no conocemos el destino final de algunos de nuestro fetos portadores de cardiopatías sometidas a un índice muy elevado de IVE en nuestro país, como es el canal auriculoventricular asociado a síndrome de Down, o el síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico, por lo que es probable que este porcentaje sea mayor. Las mismas consideraciones se pueden hacer respecto a la muerte intraútero de los fetos con cardiopatía mayor, que representan un 3,9%, y de la muerte postnatal, el 11% del total, cifras ambas inferiores a la de la mayoría de las que ofrecen los trabajos publicados. 235 6.2 Cardiopatías fetales detectadas 6.2.1 Datos generales de las principales cardiopatías mayores detectadas en este estudio De acuerdo con los datos procedentes de la literatura consultada, presentamos una de las series más amplias de cardiopatías fetales publicadas en España, con 228 cardiopatías mayores, y probablemente la serie mayor publicada por cardiólogos pediatras en nuestro país. Siguiendo las pautas generales estudiadas en la mayoría de trabajos publicados, hemos dividido las cardiopatías detectadas en nuestros pacientes en mayores y menores. El 31,4% de las nuestras cardiopatías fetales fueron consideradas menores o no susceptibles, en principio, de necesitar tratamiento invasivo. Este porcentaje está, con toda probabilidad, infraestimado, debido a la mayor dificultad de diagnóstico de estas patologías añadida a la curva de aprendizaje. El 68,7% restante correspondió a cardiopatías mayores. Presentamos 228 cardiopatías mayores, mientras el promedio de las mismas que incluyen los estudios publicados que se presentan en nuestra tabla comparativa es de 287, lo que consideramos convierte a nuestra cohorte en un grupo relevante a efectos estadísticos. 6.2.2 Cardiopatías mayores 6.2.2.1 ¿Qué patologías diagnosticamos más y en qué grado coincidimos con los datos de la literatura consultada y con los ginecólogos que nos los remiten? En la siguiente tabla se ofrecen datos de cardiopatías estructurales mayores diagnosticadas, publicadas por diferentes grupos entre los años 1984 y 2011, y expresadas en porcentaje sobre el total de la cohorte de cada grupo. 236 A efectos de comparación con estos trabajos, la última columna (UCC-2012) corresponde a nuestra cohorte. Estos estudios, seleccionados por la amplitud de sus cohortes, presentan la ventaja respecto a la nuestra de tener confirmación diagnóstica postnatal o necrópsica en porcentajes muy altos. Se ha tratado también de homogeneizar estos grupos de cardiopatías en la medida de lo posible, ya que el criterio clasificatorio de las mismas no coincide en todos los autores. Especial disparidad clasificatoria afecta, por ejemplo, a la patología de la válvula tricúspide. El hecho de que, para el mismo grupo anatómico, aparezcan porcentajes sobre el total tan distintos como el 30,4% y el 2% para el ventrículo único distinto al SVIH, o el 29% y el 3,2% para el canal AV, es sugestivo de la disparidad de cohortes fetales estudiadas, al tratarse casi siempre de fetos seleccionados. Cardiopatía mayor Allan Achiron Allan Cooper Eronen Yagel Fesslova Berghella Garne Paladini Galindo Li Hui Perri Tegnander Hinojosa Man Li Marek Batalha Prats UCC 2012 1984 1992 1994 1995 1997 1997 1999 2001 2001 2002 2004 2005 2005 2006 2006 2008 2011 2011 2011 Anomalías arco 5,8 8,6 11,2 7,4 5,6 3,7 3,3 8,3 7,7* 10,9 6,5 7,2 4,5 2,4 3,6 6,4 4,5 15,4 AP con/sin CIV 7 2,3 1,9 1,8 7,6 3,9 5,4 6 3,2 3,1 Canal AV completo o incompleto 11,7 8,6 17,6 23,2 14,5 6,1 16,3 5,6 3,7 10,5 17,5 6,5 10,9 29 14,3 15,1 3,2 4,5 13,2 CIA O.S. 1,9 3,7 3,6 7,5 6,6 3,3 5,3 CIV 5,8 4,3 6 21,8 3,7 12 9,4 9,4 20,8 24 8,7 17,5 5,4 2,3 27,8 9,1 22,6 11 5,7 Complejas 20,6 9 4,5 6,4 18,5 conotruncal no identif/especificada 24,1 1,3 Displasia tricúspide/IT severa 3,8** 4,3 9,1 1,3 DSVD biventric. 8,8 4,3 3,2 6,9 5,4 2,4 3,6 5,8 6,5 3,6 4,5 8,7 8,7 3,2 0,9 2,2 D TGA 2 13,9 6,1 4,6 3,8 6,2 3,3 6,5 17,4 5,4 2,3 2,4 5,4 3,2 6,4 13,6 DVPAT 0,3 2,4 2,3 1,8 0,4 EAo 2,9 4 9,8 2,7 1,8 0,4 3 2,3 4,9 1,8 2,2 Ebstein 2,9 7,4*** 9,3 1,8 2*** 7,5 3,7 8,7 2,1 1,8 15,9 3,2 2,1 1,8 1,3 EP 4,3 3,6 6,1 3,1 2,2 1,8 3,2 1,6 0,4 FALLOT 11,7 21,7 3 9,3 3,6 9,8 7 2,8 5,5 5,5 15,2 19,6 5,4 11,1 5,2 11,9 4,8 8,8 L-TGA 3 2,1 1 3,6 0,9 2,2 Miocardiopatías/Miocarditis 11,7 17,3 4 3,7 6,7 2 9 3,2 1,8 1,3 Tabla LXXII: Porcentaje de cardiopatías mayores fetales detectadas en distintos trabajos publicados y comparación con datos propios. * Incluye Eao moderada ** AT. Ebstein y displasia tricúspide *** Incluye displasia tric SVIH/AAo/fibroelasto sis 14,7 8,7 16 20,9 21,8 14,8 14 34 16,6 10,8 10,9 15,2 10,8 9 7,9 15 4,7 5,5 4,8 TUMOR 8,8 1,3 3,6 2,4 1,9 2,5 11,3 2,4 0,9 Truncus 8,7 1,4 3,6 3,7 1,6 1,8 0,7 1,8 2,1 1,8 2,3 4,8 3,8 1 0,9 3,5 VU diferentes a SVIH, incluyendo AT 11,7 30,4 6,2 4,6 12,7 3,7 9,5 5,6 3,3 2 21,7 6,5 7,2 15,9 9,5 8,1 9,5 13,2 Otros/no especificados 3 9 3 11 11 17 25 9,5 6,2** 2,1 1 1,8 6,8 3,2 178 9,7 11,4 TOTAL (N) 34 23 100 6 43 55 81 847 106 271 400 609 46 46 55 44 126 1604 31 79 228 239 A efectos de comparación con los datos que muestran la tabla, hemos seleccionados las ocho cardiopatías mayores para las que hemos diagnosticado en nuestro trabajo al menos 10 casos de cada una. 1. Sospecha de coartación de aorta/interrupción del arco aórtico con/sin comunicación interventricular Es el grupo más numeroso de nuestra cohorte con 35 casos. Nuestro porcentaje diagnóstico (15,4%) supera a la media de todas las series presentadas en nuestra comparativa, que es del 6,7%, pero hay que tener en cuenta que solo se pudo hacer ecocardiograma postnatal al 57,1% de estos niños, y que la confirmación diagnóstica de coartación fue solo del 75%. Es decir, el 25% de estos fetos resultó tener un corazón normal en fase postnatal. Estos datos son concordantes con el hecho de que, hasta el momento, carecemos de datos ecocardiográficos concluyentes de la presencia de esta patología en el feto, a diferencia de lo que sucede con otras cardiopatías congénitas113. Solo 45,5% de estos fetos fueron remitidos por sospecha específica de coartación de aorta, y la coincidencia diagnóstica entre la referencia del médico que nos remitió a las gestantes y el resultado en nuestra consulta fue del 72%, lo cual es expresión de la relativa dificultad diagnóstica que durante el 2ºT presenta aún esta patología. Respecto a la patología intracardiaca asociada, la asociación a CIV, la más frecuente en un 31%, es asimilable a los datos publicados previamente112. No tenemos datos suficientes para la asociación a aorta bicúspide. Solo encontramos un caso de cromosomopatía (CATCH22) en un niño portador de interrupción del arco aórtico, y carecemos de estudios genéticos del resto de pacientes, pero los 19 niños restantes en los que hemos completado seguimiento postnatal fueron fenotípica e intelectualmente normales. La única anomalía extracardiaca de la que tenemos constancia fue una hipoplasia severa de aorta abdominal y de iliacas, en contraste con los datos a este respecto que presentan las publicaciones consultadas36, 112, 115. También nos consta un bajo número de IVEs (3%), dato que contrasta con el porcentaje 240 publicado en 2004 por Paladini112, el 30%, y con cifras incluso más altas, superiores al 50%, en el estudio de Sharland en 1994113, cuando se trata de una patología, en general, con buen pronóstico futuro. Esto nos lleva a preguntarnos si ambas cohortes son en gran medida asimilables en cuanto a patología extracardiaca asociada, o existe algún otro factor determinante de tan alto número de IVEs que no quede claramente reflejado en estos trabajos. Es posible que el paso del tiempo y la mejoría en el pronóstico general de esta cardiopatía hayan influido en el importante descenso en el número de IVEs. La muertes postnatales entre nuestros casos representaron el 6%, 2 niños en total, y aunque uno de ellos falleció a los 3 meses a causa de una bronquiolitis estando su cardiopatía (coartación + CIV) paliada con un banding pulmonar, creemos que la no resolución quirúrgica de la cardiopatía pudo jugar algún papel en este fallecimiento. Este dato de mortalidad postquirúrgica, por tanto, también se encontraría dentro de los previamente publicados28, 112. 2. D-TGA con/sin CIV El segundo grupo en frecuencia en nuestra cohorte, con 31 casos. Nuestro porcentaje sobre el total de cardiopatías mayores detectadas en nuestra consulta, 13,6%, prácticamente dobla el del promedio de las series presentadas en nuestro estudio comparativo, que es del 6,2%, y creemos que se debe a la elevada frecuencia de diagnóstico prenatal de esta patología en nuestro medio. La D-TGA fetal no aparece en las series publicadas hasta mediados de los años 9043, 45, como reflejo de su dificultad diagnóstica en los inicios de la ecocardiografía fetal. También refleja la pericia diagnóstica de los ginecoobstetras que nos refieren estos pacientes el hecho de que el 80,6% de los fetos diagnosticados por nosotros de TGA llegaron a nuestra consulta con este diagnóstico de presunción. Entre el 61,3% de ecocardiogramas posnatales que pudimos realizar, la confirmación diagnóstica fue muy alta, del 94,7%, correspondiendo el único error a una DSVD, y atribuible a la anómala disposición espacial de los grandes vasos, que puede dar lugar a confusión entre ambas patologías. 241 En la distribución anatómica de nuestros 31 casos, destaca un porcentaje relativamente alto de D-TGAs asociadas a CIV, un 38%, dato que prácticamente dobla al 18% de asociación presentado en un trabajo sobre 136 neonatos con D-TGA en España en 2014118. Este dato puede deberse a que es más fácil detectar intraútero una D-TGA si va asociada a malformaciones más visibles para el ecografista fetal, que la D-TGA con septo íntegro. El caso asociado a situs inversus es muy inusual y, hasta lo que sabemos, no descrito previamente. El bajo porcentaje de asociación a malformaciones intracardiacas complejas, así como la ausencia de asociación a síndromes genéticos fenotípicamente visibles, puede deberse a la pequeñez de nuestra cohorte. La incidencia de IVE es relativamente baja, probablemente porque las perspectivas de estos pacientes a largo plazo en España son buenas175. Tuvimos sin embargo una mortalidad neonatal alta en comparación con otros datos publicados120, 122, causada por sepsis y/o cuadros de bajo gasto postquirúrgicas (33% de nuestros niños operados). 3. Canal AV predominante Es la 3ª patología más frecuentemente diagnosticada, con 30 casos y representando un 13,2% de todas las cardiopatías mayores, porcentaje que coincide con el promedio entre los publicados en los últimos 30 años. La relativa sencillez de su diagnóstico por el ginecoobstetra viene corroborada por el hecho de que el 90% de estos fetos acudieron correctamente diagnosticados a nuestra consulta. La sensibilización de estos profesionales hacia el diagnóstico precoz de esta patología es, además, muy elevada, por razones tanto médicas como legales. Todos los ecocardiogramas postnatales (el 50% de la cohorte inicial) fueron confirmatorios. En muestra cohorte, el porcentaje del canal transicional/parcial es del 19,3% sobre el total de canales, mayor que el 6%-7% que presentan publicaciones antiguas131. Creemos que con el paso del tiempo, el porcentaje de diagnóstico prenatal del canal transicional/parcial irá incrementándose, ya que se trata de una patología relativamente difícil de detectar en el feto. Nuestros fetos portadores de canal es el grupo que aporta mayor número de 242 estudios genéticos de nuestra cohorte. El porcentaje de alteraciones cromosómicas que nos consta entre ellos, 42%, es menor que el aportado en otros trabajos, pero tenemos un 23% de casos de los que no tenemos datos, lo cual probablemente minimiza el número de alteraciones cromosómicas reales. No nos constan cromosomopatías de baja prevalencia en esta patología, como la T18 y otras, reflejadas en gran número de trabajos, probablemente por el pequeño tamaño de nuestra cohorte. Entre nuestros fetos con síndrome de Down y canal se cumplió la tendencia, bien conocida, a la asociación preferente a canal completo con ventrículos balanceados en todos ellos. Respecto a la asociación a otras cardiopatías, nuestro porcentaje, 19%, es menor que el que aparece en la mayoría de trabajos publicados, en torno al 40%. Creemos que un número indeterminado de fetos diagnosticados en la ecografía de 2ºT de cardiopatías abigarradas, en general muy visibles para los ginecoobstetras, desaparecen antes de llegar a nosotros, probablemente por IVE. La asociación a patología extracardiaca es del 11%, incluyendo una asociación de CHARGE, evento que reflejan varias publicaciones. Este porcentaje es muy variable de una publicación a otra, alcanzando hasta el 59% en alguna de ellas, pero se encuentra, aun teniendo en cuenta su escaso número, dentro de los parámetros publicados. El porcentaje de IVE (3,5%) probablemente es superior en realidad al haberse perdido el seguimiento de muchos de estos fetos. La mortalidad postnatal entre los niños que han mantenido seguimiento con nosotros, 30%, estaría en el límite bajo de la que reflejan muchos trabajos. Sin embargo, destaca la alta mortalidad, pre y postnatal, entre los pacientes Down y canal: 54%, confirmando el relativamente pobre pronóstico de estos pacientes a medio plazo de estos pacientes. 4. Ventrículo único distinto al SVIH También con 30 casos y 13,2% sobre el total, cifra muy cercana al 10% del promedio de todos los estudios mostrados en la tabla, aparecen los VU-no SVIH, un grupo abigarrado de patologías en el que predomina la atresia tricúspide y que se agrupa en este estudio en razón de su similar abordaje quirúrgico final. Los porcentajes publicados son significativamente altos en trabajos antiguos42, reflejo de la sencillez de su diagnóstico en comparación 243 con otras patologías como la D-TGA, cuya técnica diagnóstica tardó en dominarse. 56,6% de nuestros fetos acudieron diagnosticados específicamente de ventrículo único, porcentaje alto considerando la complejidad anatómica de estas patologías y la procedencia de profesionales que no son cardiólogos infantiles. Otro 30% llegaron diagnosticados de “cardiopatía compleja” u otra cardiopatía que no coincidió con nuestro diagnóstico, y 6,7% acudió por “mala ventana”, probable expresión del hecho de que el ginecoobstetra no consiguió una imagen convincente del corte de 4 cámaras. La coincidencia entre el diagnóstico de presunción y el obtenido en nuestra consulta fue solo del 53,3%, hecho atribuible a la complejidad anatómica de muchos de los casos observados. Todos los ecocardiogramas postnatales fueron confirmatorios. Desde el punto de vista anatomopatológico, destaca la preponderancia de la atresia tricúspide (AT) y, en segundo lugar, el ventrículo izquierdo de doble entrada. Los 3 casos que tuvimos de este último tipo tuvieron vasos en transposición, asociación que coincide con lo previamente descrito148. No observamos ningún fallo cardiaco fetal, a pesar de que según alguna publicación, esta asociación podía alcanzar el 36%35. Tuvimos un muy inusual caso de AT + septo íntegro + agenesia de la válvula pulmonar, cuyo seguimiento perdimos. La única patología extracardiaca que nos consta fue una asociación de VACTERL en un neonato portador de AT, coincidiendo así con datos publicados36, 92, 145. Entre los niños vistos postnatalmente, esta asociación representa el 12,5%, aunque hay que tener en cuenta el pequeño tamaño de esta cohorte, tan solo 8 casos. Del resto de fetos que no pudimos ver en periodo neonatal no tenemos más datos de patología extracardiaca. El resto de los niños que pudimos estudiar fueron fenotípica e intelectualmente normales. La mortalidad general fue elevada: El índice de IVEs fue de al menos 40%, y no tuvimos muertes intraútero, en consonancia con lo descrito en otros trabajos35, 43, 64. Y en cuanto a los pacientes que llegaron a término, los 3 niños con AT con grandes vasos en transposición, todos ellos asociados a distintos grados de obstrucción en el arco aórtico, tuvieron una mortalidad neonatal, pre o postquirúrgica, del 100%, confirmando el mal pronóstico general de esta combinación de lesiones92. 244 5. Tetralogía de Fallot Se trata de un grupo de 20 casos. Nuestro porcentaje de 8,8% sobre el total de cardiopatías mayores coincide también con el del promedio entre las series estudiadas. La coincidencia diagnóstica con los ginecólogos de referencia fue del 75%, relativamente alta, pero que no alcanza los niveles de práctica unanimidad de otras patologías. Ello quizá se deba a la dificultad diagnóstica de la CIV subaórtica que acompaña a la cardiopatía. En cuanto a los motivos de referencia, hubo solo un 5% de malas ventanas, correspondiente a un único caso en el que no se pudo visualizar correctamente el tronco pulmonar. Desde el punto de vista anatomopatológico, la inmensa mayoría de nuestros casos fueron favorables, en línea con lo descrito mayoritariamente para esta cardiopatía153, 155, pero también encontramos algunas de las asociaciones más frecuentemente descritas en la literatura. Entre ellas, la persistencia de la vena cava superior izquierda, con un 15% de asociación, se acerca a los valores publicados de hasta 25%29. No diagnosticamos ningún arco aórtico derecho, pero es posible que hubiese algún caso que nos pasase desapercibido. Nuestro porcentaje de agenesia de válvula pulmonar (5%) se encuadra también dentro de los valores normales descritos (5%-27%)123, 157; también el porcentaje de alteración cromosómica entre los 8 fetos en los que se hizo estudio genético, que fue del 25%, encontrándose dentro de los valores publicados163. También son coincidentes en líneas generales nuestros datos de buen pronóstico a corto, medio y largo plazo, con ausencia de muertes intraútero, con los publicados28. La frecuencia de IVEs (16%) es también menor que la de los estudios revisados43, 151, creemos que debido a que la tetralogía de Fallot es una patología cada vez mejor conocida por los profesionales dedicados al diagnóstico prenatal, hecho que probablemente juega en favor de la información, en sentido positivo, que se ofrece a las gestantes. El acierto diagnóstico en los 12 niños que pudimos ver en fase postnatal fue del 100%, por lo que, al menos en lo que respecta a esta pequeña cohorte, podemos decir que esta patología no representó para nosotros un problema diagnóstico. 245 6. CIV aislada Tenemos 13 casos. Nuestro porcentaje diagnóstico sobre el total de cardiopatías mayores, un 6,2%, representa la mitad del promedio entre las series estudiadas (13%), y creemos que puede deberse a un cierto número de falsos negativos, sobre todo en lo tocante a CIVs perimembranosas. Que menos del 25% del total de estos fetos acudieran por sospecha de CIV también indica la dificultad que este diagnóstico tiene para los ginecoobstetras. La coincidencia entre nuestro diagnóstico fetal y el postnatal fue relativamente baja, del 75%, pero tan solo hubo 4 estudios y, por lo tanto, esta cifra no parece significativa. Dos de estas supuestas CIVs aisladas fetales no fueron tales en la evolución, ya que una resultó ser una CoAo + CIV y otra un Fallot. Desde el punto de vista anatomopatológico, están excluidas de este grupo las CIVs musculares pequeñas, por no ser consideradas cardiopatía mayor. La distribución anatómica fue variada y fueron las CIVs del septo de entrada y de salida las que presentaron mayor asociación a cromosomopatías, como se ha publicado previamente166. La única patología extracardiaca detectada entre nuestros casos en periodo fetal fue un síndrome de Edwards, lo que representa un 7,1%. Pero dos niños fueron diagnosticados en periodo postnatal de síndrome de Down, lo que eleva el porcentaje de cromosomopatía hasta al menos 21,4% (hubo un IVE del que no tenemos datos), lo cual se aproxima en gran medida a los datos publicados147, a pesar del pequeño tamaño de esta cohorte fetal. Sin embargo, ninguno presentó patología extracardiaca distinta a la cromosomopatía, por lo que no pudimos confirmar los porcentajes de asociación de entre 15 y 30% aproximadamente, descritos en la literatura165, 166. 7. CIA tipo fosa oval aislada Tenemos 12 casos. Un gran número de trabajos publicados centrados en la detección y descripción de cardiopatías fetales no muestran ningún caso de diagnóstico de esta patología, bien porque hayan pasado desapercibidas o porque esta entidad no se haya considerado cardiopatía mayor. Nosotros tenemos recogidos 12 casos, lo que representa un 5,3% del total, para un 246 promedio de entre todos los trabajos del 4,2%. Solo el 50% de estos fetos llegó con sospecha de CIA, y además el número de coincidencias diagnósticas con los ecocardiogramas postnatales es el menor de todas las grandes patologías estudiadas en este trabajo: tan solo 16,7%. En efecto, solo de uno de los 6 lactantes que se pudieron estudiar en fase postnatal presentó una CIA fosa oval amplia; se trataba de un niño con síndrome de Down. En los otros 5 niños solo se objetivó un foramen oval, hallazgo normal durante la lactancia temprana que desmiente el diagnóstico fetal de presunción. Estas cifras hablan de la dificultad diagnóstica de esta patología, para todos los profesionales implicados. La cifra de asociación a patología extracardiaca en este pequeño grupo de lactantes es de 16,6%, alejada de las cifras previamente publicadas para la fase postnatal (25%-40)169, pero dada las características del grupo de fetos y la baja coincidencia de diagnóstico pre y postnatal, esta cifra se puede considerar irrelevante a efectos estadísticos. 8. SVIH y espectro anatómico Finalmente, y con 11 casos, tenemos un porcentaje de SVIH inferior al 5%, cifra menor a la de todas las series presentadas en la comparativa (13,5%), hecho que se comentará más adelante. De ellos, solo el 54,5% llegó con el mismo diagnóstico que el realizado por nosotros, aunque otro 36% acudió por cardiopatía congénita no especificada. Como sucede con todas las patologías univentriculares, el deslinde diagnóstico entre todas ellas supone un reto para el ginecoobstetra. De este grupo de fetos no pudimos realizar ningún ecocardiograma postnatal, al haberse perdido el seguimiento de todos ellos. La anatomía de estos casos fue bastante uniforme, con un único caso de atresia aórtica aislada. Pocos datos más podemos aportar acerca de esta cohorte fetal. Ninguno de estos fetos tenía detectadas anomalías extracardiacas en la ecografía de 2ºT, ni cromosomopatías, aunque no nos constan resultados de amniocentesis en ninguno de ellos cuando fueron vistos por nosotros, y de los casos que continuaron embarazo perdimos el seguimiento. El índice conocido de IVEs (36,4%) es probablemente mayor debido al mismo motivo. Se trata, por tanto, de un grupo de fetos cardiópatas que ha pasado por nuestra consulta exclusivamente para confirmar el diagnóstico recibido por el ginecoobstetra, 247 pero que no se adhiere a nuestro sistema, bien porque opten por la IVE o porque se dirijan (como así fue en algunos casos conocidos por nosotros) a hospitales públicos para continuar el embarazo. 6.2.2.1 Evolución temporal del diagnóstico de las cardiopatías mayores en la literatura publicada. Comparación con datos propios Hemos estudiado la secuencia temporal del porcentaje diagnóstico de cada cardiopatía mayor sobre el total de cardiopatías mayores que presenta cada publicación, y se ha observado cómo estos porcentajes han ido cambiando a lo largo de los casi 30 años en los que los trabajos han ido apareciendo. A continuación se muestran desglosados los porcentajes de diagnóstico de las principales cardiopatías mayores sobre el total de las mismas en cada trabajo publicado, en forma de secuencia temporal. El eje horizontal corresponde a la sucesión de los trabajos publicados que se muestran en la tabla anterior, ordenados de 1984 a 2012 (éste último corresponde a nuestra cohorte). El eje vertical corresponde al porcentaje de la cardiopatía de que se trata, sobre el total de cardiopatías mayores diagnosticadas en cada trabajo. La línea de tendencia temporal para el diagnóstico de cada cardiopatía sobre el total de cardiopatías mayores es meramente orientativa. Se indica también el promedio que, a lo largo de todo este periodo, presenta el diagnóstico de cada cardiopatía sobre el total de cardiopatías mayores. 248 1- Fetos diagnosticados de sospecha de patología del arco aórtico con/sin comunicación interventricular (CIV): (Promedio: 6,7%). Gráfico 24 2. Fetos diagnosticados de D-TGA (D- Transposición completa de grandes arterias) con/sin CIV: (promedio: 6,4%). Gráfico 25 249 3. Fetos diagnosticados de canal auriculoventricular predominante: (promedio: 12,2%). Gráfico 26 4. Fetos diagnosticados de ventrículo único distinto al síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico (SVIH): (promedio: 10,1%). Gráfico 27 250 5. Fetos diagnosticados de Tetralogía de Fallot: (Promedio: 9%). Gráfico 28 6. Fetos diagnosticados de comunicación interventricular (CIV) aislada: (promedio: 11,9%). Gráfico 29 251 7. Fetos diagnosticados de comunicación interauricular (CIA) tipo fosa oval aisada: (promedio: 4,5%). Gráfico 30 8. Fetos diagnosticados de síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico (SVIH) y espectro anatómico: (promedio: 13,5%). Gráfico 31 252 Se observa, con el paso de los años y de un trabajo a otro, una tendencia muy estable en el porcentaje de diagnóstico (sobre el total de cardiopatías mayores) para la Coao con/sin CIV, la D-TGA, el VU-no SVIH y el Fallot. La levedad de estos cambios indicaría, una tendencia bastante fija a la aparición de estas cardiopatías dentro de la población general, en línea con el hecho de que, de momento, carecemos de estrategia alguna para prevenir la aparición de cardiopatías congénitas en un embrión determinado y que, por tanto, los factores fisiopatogénicos siguen operantes. Es curiosa la tendencia suavemente descendente en fetos portadores de VU no-SVIH, cuyo diagnóstico en 2ºT temprano es sencillo y su pronóstico a largo plazo todavía incierto, pero quizás, el hecho de que su asociación a aneuploidías sea relativamente baja pueda jugar algún papel12, 145. El mínimo descenso temporal en el porcentaje de fetos diagnosticados de síndrome ecográfico de coartación de aorta es difícil de explicar en términos de IVE precoz, ya que se trata de patologías detectadas en fases relativamente tardías de la gestación, y en general de buen pronóstico quirúrgico. Si aceptamos que la mayoría de publicaciones presenta unos índices muy elevados de diagnóstico postnatal concordante, no podemos invocar la eliminación progresiva de falsos positivos en el diagnóstico postnatal de esta patología como responsable de esta tendencia descendente. Es posible, por tanto, que la línea que muestra la gráfica para esta patología esté reflejando en realidad la estabilidad en el tiempo para el diagnóstico de esta patología. El descenso en frecuencia temporal es suave, aunque patente, en fetos portadores de canal AV, sobre los cuales incidiría no solo su fácil diagnóstico en 2ºT temprano y la relativa complejidad de la cardiopatía, sino también su frecuente asociación a aneuploidía. Una tendencia descendente suave se observa también para la tetralogía de Fallot, patología de momento difícil de detectar en 2ºT temprano, pero con una asociación significativa a alteraciones genéticas. Llama la atención, especialmente, el marcado descenso temporal del porcentaje diagnóstico de los fetos con SVIH y espectro anatómico sobre el total de cardiopatías mayores. Si tenemos en cuenta que las publicaciones que aparecen referenciadas en la tabla corresponden a fetos de 2ºT, es muy 253 probable que, dada la relativa facilidad para el diagnóstico ecográfico de esta patología y la mejoría progresiva de las técnicas diagnósticas, haya un porcentaje creciente de estos fetos diagnosticados en un 2ºT muy precoz (semanas 12-15), que son sometidos a IVE antes de llegar a la ecografía reglada de la semana 20, lo que explicaría la desaparición precoz de estos fetos. El pronóstico futuro de estos pacientes, todavía pobre en la actualidad, explicaría esta tendencia. Por otro lado, se observan cambios bruscos, aunque en línea ascendente, en la tendencia temporal de diagnósticos de CIV aislada y CIA fosa oval aislada. Ya se han descrito los problemas diagnósticos que presentan estas patologías. En lo que se refiere a la CIV aislada, la gráfica muestra una tendencia fuertemente ascendente con el tiempo en su porcentaje de diagnóstico, lo cual puede estar relacionado con la mejoría progresiva en las técnicas de diagnóstico de esta patología. Algo parecido se podría invocar para la detección de la CIA fosa oval aislada, aunque la gráfica muestra que son relativamente pocos los trabajos que la presentan dentro de sus cohortes fetales, por lo que la validez de esta línea de tendencia no parece muy consistente. 6.2.2.2 Datos propios. Evolución temporal del porcentaje de diagnóstico de las principales cardiopatías mayores sobre el total anual de fetos. A continuación se muestran desglosados los porcentajes de diagnóstico de las principales cardiopatías mayores sobre el total de fetos estudiados anualmente, en forma de secuencia temporal. El eje horizontal corresponde al periodo de tiempo. El eje vertical corresponde al porcentaje de diagnóstico de la cardiopatía sobre el total de fetos estudiados cada año. La línea de tendencia temporal es meramente orientativa. 1- Fetos diagnosticados de cardiopatía mayor sobre el total de fetos vistos anualmente (Promedio: 5%). 254 Gráfico 32 2. Fetos diagnosticados de sospecha de patología del arco aórtico con/sin comunicación interventricular: (Promedio: 0,6%). Gráfico 33 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 % d ia gn ó st ic o s o b re e l t o ta l a n u al Años 1994-2012 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 % a n u al s o b re e l t o ta l d e e st u d io s Años 2004-2012 255 3. Fetos diagnosticados de D-TGA (D- Transposición completa de grandes arterias) con/sin CIV: (promedio: 2%). Gráfico 34 4. Fetos diagnosticados de canal auriculoventricular predominante: (promedio: 1%). Gráfico 35 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 0 2 4 6 8 10 12 % a n u al s o b re e l t o ta l d e e st u d io s Años 2003-2012 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 0 2 4 6 8 10 12 % a n u al s o b re e l t o ta d e e st u d io s Años 2003-2012 256 5. Fetos diagnosticados de ventrículo único distinto al síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico (SVIH): (promedio: 1%). Gráfico 36 6. Fetos diagnosticados de Tetralogía de Fallot: (Promedio: 0,3%). Gráfico 37 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 0 2 4 6 8 10 % a n u al s o b re e l t o ta ld e e st u d io s Años 2005-2012 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 % a n u al s o b re e l t o ta l d e e st u d io s Años 2006-2012 257 7. Fetos diagnosticados de comunicación interventricular (CIV) aislada: (promedio: 0,2%). Gráfico 38 8. Fetos diagnosticados de comunicación interauricular (CIA) tipo fosa oval aislada: (promedio: 0,3%). Gráfico 39 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 % a n u al s o b re e l t o ta l d e e st u d io s Años 2004-2010 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 % a n u al s o b re e l t o ta l d e e st u d io s Años 2003-2012 258 9. Fetos diagnosticados de síndrome del ventrículo izquierdo hipoplásico (SVIH) y espectro anatómico: (promedio: 0,2%). Gráfico 40 De la observación de estas gráficas se deduce: 1. Las cardiopatías mayores han empezado a aparecer en nuestra consulta en fases relativamente tardías; ninguno de estos diagnósticos se efectuó en la década de los 90, lo que indica una baja sensibilización diagnóstica de los ginecoobstetras hasta épocas recientes. 2. El porcentaje de diagnóstico del conjunto de cardiopatías mayores fetales ha ido aumentando respecto al total anual de fetos estudiados, de manera muy importante, tendencia que se mantiene en la actualidad. Estos datos reflejan la progresiva sensibilización de los ginecoobstetras hacia estas patologías, así como le mejoría de sus técnicas diagnósticas. 3. Coartación de aorta con/sin CIV, D-TGA y canal han ido aumentando progresivamente su porcentaje diagnóstico sobre el total anual, probablemente debido a la mejoría en el diagnóstico de sospecha por parte del profesional que nos refiere a estos fetos. 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 0 2 4 6 8 10 % a n u al s o b re e l t o ta ld e e st u d io s Años 2005-2012 259 4. Muestran línea descendente en el tiempo los porcentajes anuales de diagnóstico de VU-no SVIH, CIV, CIA y Fallot, todos ellos con caídas especialmente bruscas, así como el SVIH y espectro anatómico, y todo a pesar de la mejoría en la capacidad diagnóstica de los ginecoobstetras. El descenso progresivo de toda la patología univentricular se debe probablemente a la eliminación cada vez más precoz de estos fetos antes de llegar a nuestra consulta. Los datos de tendencia anual de diagnóstico de CIV aislada y CIA fosa oval aislada creemos que tienen poco valor por la escasa coincidencia con los diagnósticos postnatales. El descenso en el diagnóstico de sospecha de CIA probablemente se deba a una desestimación progresiva del tamaño de la fosa oval fetal como signo fiable de sospecha, como atestigua el bajo nivel de confirmación postnatal de esta patología en nuestra cohorte (16,7%). Respecto a las CIVs aisladas, la coincidencia diagnóstica entre el motivo de referencia de los fetos y nuestro diagnóstico fue solo del 35,7%. Este dato, unido al bajo número de casos totales, hace sospechar que la representatividad real de esta curva descendente es escasa a causa de un importante número de CIVs fetales no diagnosticadas en la ecografía fetal del 2ºT. Por último, la importante caída temporal para los fetos diagnosticados de Fallot, mucho más acusada que la mostrada en la comparativa entre las series publicadas, no es atribuible a discrepancias entre el diagnóstico del ginecoobstetra y el nuestro, como atestiguan los altos niveles de coincidencia diagnóstica, y nuevamente hay que invocar como posible la pérdida de estos fetos por IVE. Refiriéndonos brevemente al resto de patologías mayores, para todas ellas tenemos un número de diagnósticos inferior a 10, coincidiendo en líneas generales con las cifras mostradas en el resto de publicaciones. Los porcentajes de algunas de estas cardiopatías reflejan su dificultad diagnóstica durante la vida fetal. Así, las estenosis aisladas de válvulas sigmoideas no aparecen siquiera en muchas de las series, y en las que lo hacen presentan porcentajes pequeños en comparación con el que se encuentra en la vida 260 postnatal. Un caso extremo representa el drenaje venoso pulmonar, que a su dificultad diagnóstica añade su baja frecuencia de aparición en la población general. 6.2.3 Cardiopatías menores La evolución del número de diagnósticos anuales de las 104 cardiopatías menores recogidas, muestra la misma tendencia ascendente con el paso del tiempo, reflejo de la mejoría diagnóstica por parte de todos los profesionales implicados. En estudios antiguos como el de Tegnander et al.10 (Trondheim, 1995), todas las cardiopatías menores fueron diagnosticadas en fase postnatal. La variedad anatómica de este grupo es amplia. El mayor porcentaje de casos corresponde al aneurisma del septo de la fosa oval, que se ha incluido en este apartado a pesar de que puede ser fuente de cardioembolismo, arritmias supraventriculares y comunicación interauricular tipo fosa oval176, ya que no aparece en el apartado de cardiopatía mayor en ninguna serie publicada. Se encuentran también las insuficiencias tricúspides hasta el grado de leve-moderada, aun cuando se pueden considerar variantes de la normalidad y, por tanto, su inclusión en este cuadro es muy discutible. El derrame pericárdico leve exige, como mucho, un seguimiento durante la vida fetal para descartar tendencia al empeoramiento. Por otro lado, algunas anomalías como la persistencia de vena cava superior izquierda, el arco aórtico derecho aislado, las anomalías aisladas del sistema de la vena cava inferior y del situs visceroatrial, y las malposiciones cardiacas, se pueden considerar más bien peculiaridades anatómicas, pues su potencial lesivo para el paciente a lo largo de su vida es nulo según nuestros actuales conocimientos. Ya hemos considerado antes el hecho de que el número de cardiopatías menores detectadas refleja, sin ninguna duda, un dato inferior al real. Un factor que contribuye a infravalorar su número es la falta de seguimiento de los niños más allá del periodo neonatal inmediato, ya que muchas lesiones benignas como la insuficiencia tricúspide moderada o las comunicaciones interventriculares pequeñas, tienen poca expresividad clínica y ecocardiográfica 261 incluso a lo largo de los primeros días de vida postnatal. El hecho de que la mayoría de cardiopatías menores se hayan diagnosticado en estos últimos años se debe, sin duda, al avance en la curva de aprendizaje. Sin embargo, el despistaje de cardiopatías menores no debe minusvalorarse, pues un porcentaje bajo de ellas puede tener cierta significación en la vida postnatal. La subclavia derecha aberrante aislada ha sido objeto de gran controversia por su posible asociación a síndrome de Down, extremo hasta el momento no confirmado, y por su muy infrecuente conformación anatómica como anillo vascular, si bien en edades avanzadas puede presentar complicaciones como compresión de esófago y/o tráquea por dilatación del vaso, disección arterial, e incluso ruptura177. Las estenosis anatómicas del ductus arterioso pueden conducir, aunque raramente, al cierre intraútero del mismo y provocar sobrecarga de presión en ventrículo derecho y daño en la vascularización pulmonar. Hay que añadir que las insuficiencias mitrales de leve a moderadas o las CIVs musculares tipo Roger pueden ser asiento de endocarditis bacteriana a largo plazo. En sentido inverso, el conocimiento de la evolución de estas patologías intraútero y en fase postnatal puede ayudar a los ginecoobstetras a valorar mejor y, en general, a desdramatizar, la importancia de estas patologías, factor importante por cuanto son ellos, casi siempre, los primeros que tienen que ofrecer información a la embarazada. 262 6.3 Factores de riesgo de cardiopatía fetal y su relación con las cardiopatías congénitas El objeto de este apartado es el estudio de los motivos de referencia con los que nos llegan las gestantes, ajustándonos al listado de factores de riesgo de cardiopatía congénita fetal publicados en la literatura, y su posible conexión estadística con el diagnóstico de cardiopatía congénita a cargo de un cardiólogo pediatra. El listado de factores de riesgo considerados por los ginecoobstetras es bastante homogéneo de unos a otros, aunque no existe un listado definitivo aceptado por todos ellos. Nosotros hemos incluido el sexo fetal, no reconocido como tal en ninguna lista de factores de riesgo. Sin embargo, sobre el distinto porcentaje de asociación a cardiopatía de cada sexo se han publicado datos interesantes que nosotros estamos en condiciones de corroborar. Para la inclusión de cada embarazo en un grupo de riesgo nos hemos guiado solo por la historia clínica realizada a la paciente y por las ecografías fetales que aportaran, ya que raramente hemos podido disponer de un informe clínico del médico que lleva el embarazo, en que se especificara cuál o cuáles eran los factores de riesgo de cardiopatía fetal según sus criterios. Cuando existen varios motivos de referencia para una misma embarazada, hemos considerado el principal el que como tal se ha ido consignando en nuestros archivos a lo largo de estos 17 años de estudio, de acuerdo con los criterios que se estuviesen barajando en ese momento. En cualquier caso, destaca el bajo número de embarazos remitidos por agrupación de motivos de referencia, cuando en la literatura más reciente se señala la sumación de factores de riesgo como factor muy significativo de riesgo cardiopatía fetal79. Creemos que, dada la forma en que se obtuvieron los datos clínicos a través de la embarazada y la frecuente ausencia de informes clínicos, la acumulación de varios factores de riesgo puede estar infraestimada en nuestra población. 263 En nuestra cohorte encontramos cardiopatía estructural, mayor o menor, en 11,8% de los embarazos estudiados. La cifra, ampliamente reconocida, de asociación a cardiopatía fetal en la población general está en torno al 8‰. En los pocos estudios publicados con población no seleccionada, esta cifra oscila entre el 3‰ y el 4‰12, 42, 44. Nuestra cohorte es una mezcla de embarazos seleccionados y de no seleccionados y, por tanto, no es un reflejo exacto de la población general de embarazadas, como sucede en algunas de las cohortes que presenta la literatura consultada6, 20, 41, 46. 6.3.1 Fetos sin factores de riesgo Actualmente parece existir un consenso amplio según el cual no existe evidencia suficiente que apoye la necesidad de realización de un ecocardiograma rutinario en fetos de 2ºT con bajo riesgo de cardiopatía congénita4, si bien hay autores que sostienen la opinión contraria32. En nuestro caso, esta amplia cohorte fetal de fetos sin factor de riesgo conocido nos permitió realizar una curva de aprendizaje que mejoró nuestra capacidad de discriminar entre los detalles anatómicos de las distintas cardiopatías mayores, y detectar cardiopatías menores como la arteria subclavia derecha aberrante o la persistencia de vena cava superior izquierda, cuya incidencia y significación clínica en la población general todavía no se conocen del todo. La mayoría de las cohortes de fetos publicadas son seleccionadas por presentar distintos factores de riesgo de cardiopatía congénita; pero también puede encontrarse un cierto número de trabajos que presentan grupos de embarazos no seleccionados o rutinarios10, 12, 26, 41, 42, cuyo motivo de consulta suele ser la ansiedad materna6, 32, 37, 46. En estos trabajos, los porcentajes de cardiopatía entre estos embarazos oscilan entre 0%37, 41, 46 y 4,4%12, 41, 44. Nosotros presentamos un grupo muy amplio de embarazadas enviadas sin factor de riesgo reconocido por el ginecoobstetra (678). A este grupo le hemos denominado “fetos o embarazos de protocolo”, e incluye embarazos únicos y múltiples. Pero si excluimos los embarazos múltiples, considerados por algunos autores como factor de riesgo de cardiopatía7, queda el grupo de 643 embarazos de protocolo de feto único como grupo exento de todo factor de 266 riesgo de cardiopatía fetal. Dentro de este grupo de fetos únicos de protocolo, la posibilidad de encontrar una cardiopatía es del 2% (0,2‰). Nuestro porcentaje se encontraría, por tanto, dentro de los márgenes de las cifras antes referidas. Sin embargo, todas estas cardiopatías fueron menores, aunque no por carecer de gran importancia clínica deben dejar de considerarse patrones anómalos del corazón fetal. La probabilidad de encontrar una cardiopatía mayor en este grupo fue del 0%, el mismo resultado que obtienen Prats et al37. (España, 2011) sobre 80 embarazos que acudieron exclusivamente por solicitud materna. De acuerdo con estos datos y en comparación con los estudios publicados en la década de 1990, el paso del tiempo, la mejoría de la pericia diagnóstica y de las técnicas ecocardiográficas, no parecen aumentar la detección de cardiopatías congénitas entre fetos sin factores de riesgo reconocidos, quizá en parte debido al progresivo deslinde de nuevos factores de riesgo de gran robustez diagnóstica, como la translucencia nucal, que son de definición relativamente reciente, y que pudieran no estar definidos en cohortes fetales de más de 10 años de antigüedad. En todo caso, estos datos avalan el bajo rendimiento de los estudios de protocolo de cara a la detección de cardiopatías congénitas mayores en el feto. Todas las cardiopatías mayores de nuestro grupo aparecieron en fetos portadores de algún factor de riesgo, lo cual habla del alto poder discriminador de los ginecoobstetras de nuestro entorno para este tipo de patología fetal. En contraste, el riesgo general de presentar cardiopatía para cualquier embarazo portador de algún factor de riesgo fue del 10,5%, aunque este riesgo es muy variable de un factor a otro. 6.3.2 Factores de riesgo estadísticamente relacionados con cardiopatía fetal Para los siguientes factores de riesgo se encontró asociación estadísticamente significativa con la cardiopatía congénita fetal. 6.3.2.1 Gemelaridad En comparación con los fetos únicos sin factores de riesgo conocidos, la gemelaridad constituyó un factor de riesgo, tanto para cardiopatía en general, 267 como para cardiopatía mayor, hallazgos que concuerdan con otros publicados previamente en la literatura7. 6.3.2.2 Mala ventana ecográfica La mala ventana ecográfica proporciona un riesgo aumentado, tanto para cardiopatía general como para cardiopatía mayor, en comparación con fetos sin factores de riego, contribuyendo con sus 11 cardiopatías al 3,3% del total de las mismas en nuestra cohorte. Aunque este motivo de referencia es todavía frecuente en embarazadas obesas, es probable que algunos de estos embarazos, sobre todo los remitidos hasta hace algunos años, lo fueran por incapacidad del ginecoobstetra para definir correctamente las imágenes de un corazón anormal. De hecho y en nuestro caso, de los 5 fetos que recibimos por imposibilidad de obtener el corte de 4 cámaras, 3 fueron diagnosticados de corazón univentricular; otro feto remitido por mala visualización del tronco pulmonar fue diagnosticado de Fallot, y en otros dos que acudieron por mala visualización de tabiques se encontraron defectos septales. Aunque entre nuestros 54 fetos remitidos por mala visualización de la salida de los grandes vasos no encontramos transposición de grandes vasos, es claro que la imposibilidad de conseguir un corte adecuado de 5 cámaras debe conducir a este diagnóstico de sospecha. En el amplio grupo restante con “mala ventana” genérica, aparecieron solo un Fallot, una estenosis aórtica y dos cardiopatías leves. Todo indica, por tanto, que con el paso del tiempo y la mejoría de la 268 capacidad diagnóstica de los ginecoobstetras, muchas gestantes pertenecientes al subgrupo remitido por incapacidad de definir ventanas ecográficas o estructuras concretas del corazón, con toda probabilidad han ido saliendo del factor de riesgo “mala ventana” para engrosar el de “sospecha de cardiopatía fetal”. 6.3.2.3 Patología fetal extracardiaca El riesgo de cardiopatía general entre los 138 embarazos remitidos por patología fetal extracardiaca cuadruplica al de los fetos sin factores de riesgo (8% y 2% respectivamente). También el riesgo de cardiopatía mayor es muy significativamente mayor que para el grupo de referencia, que aporta el 3,3% del total de cardiopatías detectadas en nuestra cohorte. Nuestros porcentajes se encuadran dentro del amplio margen de las cifras publicadas en otras series36 y confirman, por tanto, a este motivo de referencia como claro factor de riesgo de cardiopatía fetal, a pesar del relativamente bajo porcentaje de embarazos de este tipo que recibimos. Llama la atención el escaso número de fetos que recibimos por alteración cromosómica, tan solo 16, a pesar de la fuerte asociación de este factor de riesgo a cardiopatía fetal90. Creemos que la causa de una casuística tan baja hay que buscarla en el elevado número de IVEs que se registra en esta población fetal, aun en ausencia de otras anomalías asociadas. De los 16 fetos con alteración cromosómica, solo 3 tuvieron cardiopatías, las 3 mayores. Es significativo que ninguno de los 6 fetos con síndrome de Down fuera portador de cardiopatía. Es probable que un número indeterminado de fetos Down y con sospecha o diagnóstico previo de cardiopatía fuesen sometidos a IVE antes de que la gestante se plantease un diagnóstico ecocardiográfico fetal más específico. En cuanto a las 11 cardiopatías detectadas entre estos 138 embarazos, llama la atención que al menos 9 son teóricamente difíciles de detectar (hay 5 cardiopatías leves, 3 CIVs aisladas y una CIA fosa oval aislada), y solo las otras dos (una sospecha de coartación y una conotruncal no identificada) pueden resultar más sencillas de detectar en la ecografía del 2ºT, lo que nos hace sospechar que, de haber 269 sido este el caso, estos fetos nos hubieran llegado probablemente con la etiqueta de “sospecha de cardiopatía” y no de “patología fetal extracardiaca”. 6.3.2.4 CIR El CIR prácticamente cuadruplica en nuestra cohorte la asociación a cardiopatía congénita, en comparación con la de los fetos sin factores de riesgo. Este porcentaje de asociación, 5,9%, no obstante es muy inferior al publicado en otras series6, 22, 32. Nuevamente creemos que esto puede ser debido a que nos llegan muchos fetos ya diagnosticados de cardiopatía que son a la vez CIR, dato que no ha quedado consignado en las historias clínicas. El número de cardiopatías es muy escaso debido al tamaño de esta cohorte fetal; la única cardiopatía mayor fue una displasia de la válvula pulmonar en un feto que resultó ser portador de trisomía 13 y murió intraútero; el otro caso fue una cardiopatía menor (una CIV muscular pequeña). 6.3.2.5 Arritmia fetal La arritmia fetal presentó un porcentaje de asociación a cardiopatía estructural similar al publicado en la literatura6, 47, aunque las cifras en los distintos trabajos publicados son, como para casi todos los factores de riesgo, muy variables. De las 7 cardiopatías encontradas, 3 tienen relación con el septo interauricular: hay dos fosas ovales grandes y un aneurisma del septo interauricular, aunque en el momento de ser vistos en consulta, solo este último caso seguía presentando la arritmia, una extrasistolia supraventricular. Aunque se trata de muy pocos casos, esta asociación recuerda a la ya descrita en trabajos antiguos entre este tipo de arritmia y el aneurisma del septo interauricular178, 179. 6.3.2.6 Anomalías del eje/posición cardiaca Se trata de un factor de riesgo muy poco referido en la literatura; en un único trabajo localizado se asociaría a un riesgo de cardiopatía congénita no especificada en torno al 74%105. En nuestro estudio encontramos una fuerte asociación a cardiopatía entre estos 24 embarazos, un 25%, si bien todas estas 270 cardiopatías fueron menores y consistieron en la confirmación de la malposición cardiaca, con ausencia de cardiopatía estructural. En el resto de fetos no se encontró ni siquiera alteración significativa del eje o de la posición cardiaca. 6.3.2.7 Aumento de la TN En el caso del aumento de translucencia nucal (TN), nuestra cohorte presentó un porcentaje de asociación a cardiopatía de un 5,2%, claramente menor que el reportado en otros trabajos6, 75, 77, pero cercano al presentado por Müller y Clur78 sobre fetos de bajo riesgo, en los que se excluyeron también cromosomopatías. De nuestros 95 casos, solo 12 presentaron un 2º motivo de referencia (12,7%): hubo 4 embarazos gemelares, 3 patologías extracardíacas, 2 focos ecogénicos, un hidramnios, una IT leve y un DV patológico. La falta de sumación de factores de riesgo es probablemente la responsable de la baja asociación a cardiopatía en este grupo. De hecho, de los 5 fetos cardiópatas, dos presentaron un 2º factor de riesgo, en ambos casos patología extracardiaca. Todas las cardiopatías que aparecieron fueron mayores, aunque no tenemos datos que permitan correlacionar la medida de la TN y la asociación a cardiopatía. Estas consistieron en una CIV perimembranosa en una niña Down (diagnóstico genético postnatal) con TN 5,8 mm, un CAVC en una TN de 3,8 mm, un VU en un feto con TN 4 mm, y una D-TGA y otra CIV perimembranosa en fetos en los que no consta la medida de la TN. 6.3.2.8 Flujo anómalo en el ductus venoso El flujo anómalo en el DV dobla ligeramente el riesgo de cardiopatía congénita respecto al que presentan los fetos sin factores de riesgo. Nuestros hallazgos concuerdan con los de Gembruch et al.86 en cuanto a que este marcador ecográfico se relaciona especialmente con cardiopatías con obstrucción severa en el tracto de salida derecho. Que solo 2 de estos 23 fetos presentasen un 2º motivo de referencia incide nuevamente en el bajo porcentaje de fetos que nos llegan con sumación de factores de asociación a cardiopatía congénita. Solo en 6 casos (26%) se refieren amniocentesis, todas 271 ellas normales. La edad gestacional de estos fetos correspondió al 2ºT temprano, con una EG media de 19,5 semanas. En la mayoría de ellos, por tanto, todavía no se había realizado la ecografía de 2ºT, en la que pudiera haberse detectado patología fetal orgánica. Por todo ello, se puede considerar que la gran mayoría de estos fetos solo presentaba el DV anómalo como único factor de riesgo para cardiopatía. Nuestras bajas cifras de asociación a cardiopatía en comparación con las del estudio de Zhou et al.85 pueden deberse a que la cohorte presentada en dicho trabajo está compuesta de fetos que presentaban factores de riesgo ajenos al propio DV. 6.3.2.9 Arteria umbilical única Un leve aumento de asociación a cardiopatía respecto a los fetos sin factores de riesgo (3%) presenta el factor AUU. Como sucede con otros factores de riesgo, la inmensa mayoría de estos embarazos presentaban este dato como único factor de riesgo y la única cardiopatía mayor encontrada, un VU-no SVIH, no presentaba ningún otro motivo de referencia. Nuestros datos de asociación se encuadran, por tanto, dentro de los márgenes publicados previamente para la AUU aislada6, 36. 6.3.2.10 Sospecha de cardiopatía La sospecha de cardiopatía es el motivo de referencia más fuertemente asociado a cardiopatía fetal en nuestra cohorte, lo mismo que sucede en la generalidad de trabajos publicados36, 43. Incluso en los trabajos más antiguos centrados en cohortes de fetos portadores de cardiopatías mayores concretas, en la generalidad de los casos el motivo de referencia más frecuente fue la sospecha de cardiopatía fetal43. En nuestro estudio, los porcentajes de asociación (61,4% para la cardiopatía general y 47,2% para la cardiopatía mayor) multiplican por mucho los correspondientes a los fetos sin factores de riesgo, y se acercan a los datos de mayor porcentaje que hemos encontrado entre las publicaciones consultadas6. La sumación de factores de riesgo es escasa (7,7%), como sucede para todos los principales motivos de referencia; es probable que muchos de estos fetos sospechosos de cardiopatía sean 272 también portadores de uno o varios factores de riesgo que queden oscurecidos en la historia clínica que aporta la paciente cuando llega a nosotros. Esto puede deberse a que, ante el diagnóstico de una cardiopatía mayor, la atención del ecocardiografista se centrase exclusivamente en este hallazgo en detrimento de la posible detección de hallazgos de menor entidad. Paladini ya dijo en 200227 que los dos auténticos y únicos factores de riesgo para cardiopatía fetal son la sospecha ecográfica de cardiopatía y la presencia de anomalía extracardiaca. Es previsible que, con el paso del tiempo y la mejoría del conocimiento del corazón fetal por parte de los profesionales dedicados a la ecografía fetal, quede la sospecha de cardiopatía en ecografía obstétrica como prácticamente la única indicación clara de ecocardiograma fetal. 6.3.3 Factores de riesgo no relacionados con cardiopatía fetal. Para los siguientes factores de riesgo no se encontró asociación significativa con cardiopatía fetal. 6.3.3.1 Alteraciones en la cantidad de líquido amniótico Al contrario de lo presentado en distintos trabajos publicados, no hemos podido confirmar que las alteraciones en la cantidad de líquido amniótico hayan sido un factor de riesgo para cardiopatía en nuestra cohorte6, quizás por el escaso número de embarazos que integran este grupo. 6.3.3.2 Antecedente familiar La literatura refleja porcentajes de asociación tan dispares como el 0% y el 26%22, 34, quizá por distintos criterios de selección de las distintas cohortes fetales. En nuestro trabajo, el pequeño porcentaje de asociación a cardiopatía de estos embarazos (2,7%) no tuvo significación estadística. 273 6.3.3.3 Foco ecogénico El porcentaje de asociación a cardiopatía en embarazos portadores de focos ecogénicos fue de 1,75%, porcentaje menor que el obtenido para fetos sin factores de riesgo (2%). Ninguna de las cardiopatías aparecidas en este grupo presentó un 2º motivo de referencia. El bajo porcentaje de asociación corrobora los datos extraídos de la abundante literatura publicada en cuanto a la no asociación de este signo ecográfico con cardiopatía fetal. 6.3.3.4 Enfermedad/medicación materna También para la enfermedad materna hemos obtenido porcentaje de asociación a cardiopatía menor que de los fetos sin factores de riesgo. Estos datos están en consonancia con los de muchos trabajos publicados45, con números muy variables de un trabajo a otro22, 32, 34. Esta nula asociación es aún más clara para los fetos remitidos por edad materna, entre los que no se encontraron cardiopatías mayores ni menores. El hecho de no diagnosticar ninguna de estas últimas puede haberse debido a encontrarnos nosotros en una fase anterior de nuestra curva de aprendizaje, ya que la mayor parte de estos estudios son relativamente antiguos. 6.3.3.5 Sexo fetal Aunque ninguno de los embarazos nos fue remitido por esta causa, incluimos el sexo fetal en el estudio de factores de riesgo porque este apartado se ha estudiado ampliamente en otros trabajos (57, 59). En el nuestro se demuestra una tendencia a la asociación del sexo varón con cardiopatía mayor y con el riesgo de muerte fetal intraútero. Así se observó con la D-TGA, el Fallot, el SVIH y el VU-no SVIH, en consonancia con datos previamente publicados para todas estas patologías. La asociación con el sexo varón fue más débil respecto al canal AV y a la CIA, en este último caso probablemente por la inconsistencia de los diagnósticos prenatales en comparación con los postnatales. Para el canal se ha reportado una frecuencia igual para ambos sexos (35, 134), aunque en nuestro caso la preponderancia masculina es ligeramente mayor, posiblemente debido al pequeño número de casos de sexo 274 conocido. Sin embargo, la distribución de sexos entre los neonatos con canal confirmado fue del 50%. Para la coartación de aorta con/sin CIV no pudimos confirmar la invocada preponderancia del sexo masculino102, ya que la relación varón/mujer fue de 1,2/1; entre los neonatos en los que se confirmó la cardiopatía fue de 1,8/1. También pudimos observar la preponderancia de varones entre los fetos diagnosticados de D-TGA, con una relación de 1,6/1 en su favor, si bien la proporción de sexos entre los 18 neonatos fue idéntica. Respecto al Fallot, aunque se ha publicado que la distribución de sexos es similar149, también en nuestra cohorte queda reflejada una preponderancia varón/mujer de 2,5/1 entre los fetos y de 2/1 entre los recién nacidos. Lo mismo sucede para el VU-no SVIH, con una proporción de 6/1 tanto para los fetos como para los recién nacidos. Sin embargo, en ningún caso pudimos obtener una significación estadística para validar estas tendencias, probablemente por el escaso número de pacientes en cada apartado. La única cardiopatía que mostró asociación estadísticamente significativa fue la CIV aislada, en este caso en favor del sexo femenino y en contra de lo publicado previamente por Bold et al.35 Respecto al papel del sexo fetal en las cardiopatías menores, tampoco se encontró diferencia significativa entre uno y otro, lo cual puede deberse a que el número de cardiopatías leves detectadas está muy probablemente infravalorado, y a lo heterogéneo de las patologías incluidas en este apartado. 276 7 Conclusiones 278 1. Se presenta un estudio de 2810 embarazos con una edad gestacional media de 25,4 de semanas estudiados entre 1994 y 2012. El porcentaje de cardiopatías sobre el total de estudios fue del 11,8%. Entre las cardiopatías, el porcentaje de cardiopatías mayores fue del 68,7% y el de menores del 31,3%. 2. Existe un progresivo descenso en el diagnóstico de canal auriculoventricular, SVIH y tetralogía de Fallot en fetos de 2º trimestre. 3. El grado de coincidencia entre el diagnóstico de presunción de los ginecólogos emisores y el obtenido en nuestra consulta, para los fetos portadores de cardiopatía mayor es, de menor a mayor: CIV aislada (25%), patología obstructiva del arco aórtico (45,5%), CIA fosa oval aislada (50%), VU no-SVIH (53,3%), SVIH (54,5%), Fallot (75%), D-TGA (80,6%) y canal AV (90%). 4. Respecto a las indicaciones de ecocardiograma fetal por parte de los ginecoobstetras han ido aumentando con el tiempo los fetos remitidos por sospecha de cardiopatía (máximo 17,8% sobre el total en 2012) y flujo anómalo en el DV; han permanecido estables en el tiempo los remitidos por foco ecogénico y aumento de la TN; han disminuido los remitidos por mala ventana, antecedente familiar, arritmia, patología extracardiaca, AUU, factores maternos, alteraciones en la cantidad de líquido amniótico, CIR, anomalías del eje/malposiciones y aborto/mortinato previo. 5. La asociación estadística de los siguientes factores de riesgo a cardiopatía y cardiopatía mayor: a. En el grupo total es del 11,8% y del 8,1% respectivamente. b. Para los fetos sin factores de riesgo es del 2,1% y 0,14%. c. Los factores de riesgo de detección de cardiopatía son: la sospecha de cardiopatía (61,9% y 47,2%); patología extracardiaca (8% y 4,3%), mala ventana (4,3% y 3,1%); aumento de TN (ambas 5,2%); gemelos (13,2% ambas) y anomalías del eje (25% cardiopatía en general; sin riesgo de cardiopatía mayor). 6. Grado de acierto en los ecocardiogramas postnatales. a. La coincidencia diagnóstica total con el ecocardiograma fetal fue del 89,2% con un fallo diagnóstico del 10,8%. 279 b. El menor número de aciertos diagnósticos correspondió a las CIAs (16,7%) y a las sospechas de patología obstructiva del arco aórtico (73,3%); el mayor correspondió al canal (100%). 282 Bibliografía 1. Díaz Rodríguez N and Acuña Vengoechea A. Principios físicos de la ecografía. SEMERGEN 2002; 28: 41-44. 2. Snider R, Serwer G and Ritter S. Echocardiography in Pediatric Heart Disease. 1997. 3. Rodríguez Padial L. Ecocardiografía Clínica. 2002. 4. Randall P, Brealey S, Hahn S, Khan KS and Parsons JM. 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