Trabajo de fin de grado 1 TRABAJO DE FIN DE GRADO Grado en odontología Promoción 2015-2020 Universidad Complutense de Madrid Madrid, Junio 2020 Sara Delgado Varea Tutor: Dr. Jesús Peláez Rico Trabajo de fin de grado 2 Trabajo de fin de grado 4 Trabajo de fin de grado 5 ÍNDICE 1) Memoria de actividades……………………………………………………………9 a) Actividades clínicas 2018-20…………………………………………………...11 b) Certificado académico 2015-20………………………………………………...19 2) Actividades extracurriculares……………………………………………………25 3) Valoración reflexiva………………………………………………………………29 4) Caso clínico………………………………………………………………………...31 a) Introducción…………………………………………………………………….33 b) Anamnesis……………………………………………………………………...37 c) Exploración extraoral…………………………………………………………..39 d) Exploración intraoral…………………………………………………………...45 e) Pruebas complementarias………………………………………………………51 f) Diagnóstico integral……………………………………………………………57 g) Plan de tratamiento…………………………………………………………….67 h) Secuencia de tratamiento………………………………………………………73 i) Conclusiones…………………………………………………………………...93 j) Bibliografía…………………………………………………………………….95 5) Anexos……………………………………………………………………………101 Trabajo de fin de grado 6 Trabajo de fin de grado 7 Prótesis fija digital. A propósito de un caso. Trabajo de fin de grado 8 Trabajo de fin de grado 9 INTRODUCCIÓN Un enfoque multidisciplinar entre las distintas especialidades odontológicas para la realización de un correcto diagnóstico integral y orientación adecuada de los tratamientos resulta fundamental hoy en día para lograr unos resultados óptimos y de calidad. La odontología restauradora se encarga de prevenir, curar o restaurar el diente enfermo1. Existen muchas formas para restaurar un diente, desde restauraciones directas como las obturaciones de composite, hasta restauraciones indirectas como las coronas. Dependiendo del diagnóstico y pronóstico del diente se restaurará de una forma u otra. La odontología actual trata de impulsar una odontología mínimamente invasiva, pero hay veces que resulta inevitable realizar los tratamientos conservadores pertinentes. La tecnología Cad-Cam permite la fabricación de restauraciones estéticas con alta eficiencia2. Es por ello por lo que, el presente trabajo se va a centrar en la restauración de un diente endodonciado, con más del 50% de la corona destruida y se va a realizar mediante la tecnología digital la cual está cada vez más presente en nuestra práctica clínica diaria. Trabajo de fin de grado 10 Trabajo de fin de grado 11 Trabajo de fin de grado 12 Trabajo de fin de grado 13 CASO CLÍNICO El paciente acude a la Facultad de Odontología por primera vez el 16 de diciembre de 2019. Refiere que no visita al dentista desde hace muchos años y que antes de acudir a la facultad decidió ir a una clínica porque se le había caído un incisivo superior. Además, cuenta que le dieron un presupuesto para arreglarse toda la boca y el plan de tratamiento incluía la extracción de todos los dientes superiores, con lo que no estaba muy conforme. Fue entonces cuando decidió buscar una segunda opinión y venir a la facultad. En la primera visita se realiza una historia clínica detallada, con su correspondiente exploración extraoral e intraoral, así como las pruebas complementarias pertinentes. Tras la sesión clínica correspondiente se decide derivarlo al máster de Periodoncia ya que presentaba numerosas ausencias y códigos 4 en el EPB. Además, fue derivado a clínica integrada para realizarle los tratamientos conservadores necesarios. ANAMNESIS Hombre de 55 años, casado, activo, presenta una actitud colaboradora y acude a consulta en busca de una segunda opinión. El motivo de consulta es: “quiero tener dientes para poder comer como antes”. En cuanto a su historia clínica el paciente indica que ha sido operado de apendicitis. Como antecedentes médicos presenta hipertensión e hipercolesterolemia, además refiere que dejó de fumar en 2017, sin embargo, no indica cuando empezó. Actualmente se encuentra en tratamiento con enalapril y simvastatina. No refiere ningún otro tipo de enfermedad ni ningún tipo de alergia por lo que se le clasifica como paciente ASA tipo II3. Como antecedentes familiares no destaca ninguna enfermedad sistémica ni alteraciones dentarias que puedan influir genéticamente en su salud dental. En cuanto a la historia odontológica previa se observa que le realizaron una endodoncia en la pieza 3.6 con una gran reconstrucción, la cual el paciente no recuerda cuando se la realizaron; una obturación de composite en oclusal del 3.5 y del 1.6; y la confección de una prótesis removible provisional para sustituir la pieza 2.1 con motivo únicamente estético. También observamos que presenta numerosas ausencias dentarias que, por lo Trabajo de fin de grado 14 que refiere, se le han ido cayendo solas a lo largo del tiempo. No recuerda la última vez que fue al dentista. En lo relativo a su personalidad es muy receptivo y colaborador con unas expectativas altas del tratamiento. Según la clasificación de Milus M. House se le clasificaría como un paciente filosófico4 ya que está bien equilibrado y tiene confianza plena en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento que le realice su odontólogo. Además, señala que sus prioridades con respecto al tratamiento son: Función > Salud > Estética Trabajo de fin de grado 15 EXPLORACIÓN EXTRAORAL Exploración funcional En lo relativo a la exploración funcional no existe limitación de apertura, ni dolor ni ruidos articulares, por lo que no se encuentra nada patológicamente reseñable. Análisis facial Para la realización del análisis facial se realizan los siguientes registros fotográficos: A B Figura 1: Registro fotográfico extraoral Trabajo de fin de grado 16 ANÁLISIS FRONTAL Figura 2: fotografía extraoral frontal en sellado 1. Frontal en sellado (figura 2) - Forma facial ovalada. - Simetría: ligera asimetría con la nariz desviada a la izquierda. - Posición del mentón: centrado. - Tercios faciales desproporcionados, presenta un ligero aumento del tercio facial inferior. - Patrón mesofacial. - Anchura intercomisural coincidente con el canto interno del iris. - Línea bipupilar- línea labial. No son paralelas, la línea labial está ligeramente. inclinada hacia la izquierda. - Competencia labial. Trabajo de fin de grado 17 Figura 3: fotografía extraoral frontal en reposo 2. Frontal en reposo (figura 3) - GAP interlabial de 3 mm. - Exposición de incisivos de 2 mm. - Grosor labial: finos. - Longitud: labio superior 1/3 y labio inferior 2/3, están proporcionados. - Sellado: no hay sellado en reposo. Trabajo de fin de grado 18 Figura 4: fotografía extraoral frontal en sonrisa Figura 5: Fotografía extraoral de sonrisa Trabajo de fin de grado 19 3. Frontal en sonrisa5 (figura 4 y 5) - Sonrisa asimétrica. Comisura derecha ligeramente descendida con respecto a la izquierda. - Línea bipupilar y línea incisal son paralelas. - Línea interincisiva con línea media facial no es valorable por la ausencia del incisivo central 2.1. - Inclinación de línea interincisiva no valorable. - Línea labial superior: baja, a nivel de los cuellos dentarios. - Línea de sonrisa: convexa. - Línea labial inferior paralela a línea de sonrisa. - No existe contacto labial con incisivos superiores. - Exposición dentaria: izquierda sonrisa hasta canino; derecha hasta primer molar. - Corredores bucales: izquierdo desocupado, derecho ocupado. ANÁLISIS DE PERFIL Figura 6: fotografía extraoral de perfil en sellado Trabajo de fin de grado 20 1. Perfil en sellado (figura 6) - Perfil facial recto. - Patrón mesofacial. - Ángulo nasolabial: 108º (en norma). - Ángulo mentolabial: 125º (en norma). - Labio superior a línea S -2 mm y plano E -4 mm (en norma). - Labio inferior a línea S -2 mm y plano E -4 mm (en norma). Figura 7: fotografías extraorales de perfil en reposo y sonrisa Trabajo de fin de grado 21 EXPLORACIÓN INTRAORAL Figura 8: frontal intraoral Figura 9: fotografía lateral derecha intraoral Trabajo de fin de grado 22 Figura 10: fotografía lateral izquierda intraoral Figura 11: fotografía oclusal superior intraoral Trabajo de fin de grado 23 Figura 12: fotografía oclusal inferior intraoral Como se puede observar presenta una dentición permanente con ausencia de 1.8, 1.5, 2.1, 2.5, 2.6, 3.8, 3.7, 4.6 y 4.7. Cuando el paciente acude a la segunda visita a la clínica odontológica integrada ya se había realizado la extracción del 1.4 en el Máster de Periodoncia, por lo que en las fotos que se tomaron en esta cita no aparece el 1.4. En cuanto a la exploración de tejidos blandos como paladar duro, paladar blando, mucosa yugal, suelo de boca y lengua no presenta ningún tipo de alteración o patología. No obstante, si que se observa gran acúmulo de cálculo y placa, así como una inflamación generalizada de las encías y múltiples recesiones. La arcada superior posee una forma ovalada, es simétrica y en ella se observan (figura 11): - Caries oclusal en 1.7 y OD en 2.7 - Restauración de composite oclusal en 1.6 - Facetas de desgaste en 1.3 y 2.3 - Obturación en 2.6 - Extrusión de 1.6 y 2.7 por ausencia de antagonista - Presencia de cálculo supragingival y recesiones generalizadas Trabajo de fin de grado 24 La arcada inferior posee una forma parabólica, es simétrica y en ella se observan (figura 12): - Restauración de composite mesio-oclusal en 3.6 - Caries ocluso-distal en 3.5 - Fractura coronaria de 3.4 - Atricción en vertiente mesial externa de la cúspide vestibular del 4.4 - Presencia del cálculo supragingival Figura 13: medición del resalte y sobremordida con sonda periodontal Por último, con las arcadas en oclusión la clase molar no es valorable por la ausencia de los primeros molares permanentes superiores; y, por otro lado, presenta clase I canina tanto izquierda como derecha. Presenta una sobremordida de 1/3 y el resalte resulta en 4 mm por abanicamiento del incisivo central superior derecho (figura 13). Trabajo de fin de grado 25 Exploración estética Figura 14: visión intraoral frontal dientes anterosuperiores Al evaluar la composición y diseño del sector anterosuperior se pueden observar que los niveles gingivales no son simétricos ya que el margen gingival del 2.3 está ligeramente elevado con respecto al 1.3, el 2.2 presenta una retracción de encía de hasta 5 mm que hace que el margen gingival no se sea simétrico respecto al 1.2 y, por último, entre los incisivos centrales no son valorables debido a la ausencia del 2.1. Los cenit gingivales están desnivelados. La altura de las papilas no es correcta debido a la retracción gingival que presenta, además son planas y asimétricas y existe exposición radicular del 1.1, 2.2 y 2.3. Hay ausencia de puntos de contacto. El borde incisal no es simétrico entre caninos ni incisivos laterales y el borde incisal de los incisivos centrales no es valorable. Troneras incisales no valorables por ausencia de puntos de contacto. Trabajo de fin de grado 26 Trabajo de fin de grado 27 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. ORTOPANTOMOGRAFÍA (16.12.2019) Figura 15: Radiografía panorámica En el análisis radiográfico se puede confirmar la presencia de los siguientes dientes en la arcada: 1.7, 1.6, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.7, 2.8, 4.8, 4.5, 4.4, 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5 y 3.6. Asimismo, se puede observar la presencia de una endodoncia en 3.6 con gran reconstrucción, obturación oclusal en 3.5, fractura coronaria de 3.4, caries en 2.7, 4.8, y 3.5 y presencia de foco periapical en 2.2, 3.4 y 4.8. Además, se puede intuir una pérdida ósea generalizada con patrón predominantemente horizontal y defectos verticales localizados, para ello se realiza una serie periapical completa. Hay ausencia de patología ósea y quística. Existe una ligera asimetría en los cóndilos, pero nada patológicamente reseñable. A nivel maxilar no hay alteraciones a nivel de los senos maxilares ni de las fosas nasales. Trabajo de fin de grado 28 2. ODONTOGRAMA Figura 16: odontograma 3. EXAMEN PERIODOTAL BÁSICO (EPB) Para valorar la situación periodontal y las necesidades de tratamiento según el diagnóstico obtenido, se recurre a la realización del Examen Periodontal Básico (EPB) propuesto por la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración. 4 4 3 4 4 4 Figura 17: Examen Periodontal Básico Con los resultados obtenidos se decide derivar al paciente al Máster de Periodoncia para que le realicen un estudio más amplio puesto que presenta en la mayoría de los cuadrantes códigos 4 cuyo significado se traduce en la presencia de uno o más dientes con un sondaje de 6 mm o mayor. Trabajo de fin de grado 29 4. RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES (20.01.2020) Figura 18: serie radiográfica periapical Para un diagnóstico periodontal más preciso se realiza una serie periapical completa donde se puede observar: - Patrón de pérdida ósea predominantemente horizontal y vertical en zonas localizadas. - Ensanchamiento de ligamento periodontal en 2.3. - Imágenes compatibles con defectos óseos verticales en 3.5 mesial y distal y 4.5 mesial. - 2.2 con gran pérdida periodontal y foco periapical. - Proximidad radicular entre 1.2 y 1.1; entre 2.3 y 2.4. - No hay imágenes radiológicas compatibles con lesión de furca. - Endodoncia en 3.4 realizada antes de hacer la serie periapical completa. 5. PERIODONTOGRAMA Como se puede observar presenta placa bacteriana de forma generalizada en todas las localizaciones (100%) y el sangrado es generalizado (62%), siendo el primer cuadrante el que más localizaciones con sangrado presenta. Trabajo de fin de grado 30 En la arcada superior se pueden observar bolsas profundas siendo la gran mayoría entre 5-7 mm. La mayor profundidad de sondaje se encuentra en el primer cuadrante a nivel del 1.4, que presenta una profundidad de hasta 14 mm y una movilidad de grado III por lo que su pronóstico resulta imposible y se realiza su extracción el mismo día que se hace el periodontograma. Además, presenta recesiones de manera generalizada de hasta 6 mm (figura 19). Presenta movilidad de grado I en 1.7, y 2.7, movilidad de grado II en 1.2, 1.1 y 2.4 y movilidad de grado III en 1.4 y 2.2; sin embargo, en la exploración no se detectan lesiones de furca al sondaje. En la arcada inferior la mayor profundidad de bolsa es de 7 mm. El margen gingival del sector anteroinferior presenta recesiones de 2 mm de manera generalizada. Presenta movilidad de grado I en 4.8, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.4, movilidad de grado II en 4.5 y 3.5. Tampoco se detectan lesiones de furca al sondaje (figura 20). El índice de placa resulta ser del 100% y el índice gingival de un 62%. Figura 19: Periodontograma de arcada superior Trabajo de fin de grado 31 Figura 20: Periodontograma de arcada inferior 6. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD, PERCUSIÓN Y SONDAJE A la hora de evaluar el primer premolar 3.4 se recurrieron a las siguientes pruebas: o Prueba de sensibilidad con spray de cloruro de etilo, la cual resulta ser negativa. o Prueba de percusión tanto vertical como horizontal resultaron negativas. o Sondaje del contorno gingival del diente, negativo. Con el resultado obtenido en dichas pruebas se pudo obtener un diagnóstico de necrosis pulpar. Trabajo de fin de grado 32 Trabajo de fin de grado 33 DIAGNÓSTICO INTEGRAL Una vez recogido todos los datos de la historia clínica, exploración extraoral, exploración intraoral y todas las pruebas complementarias, se procede a la realización de un diagnóstico integral para poder establecer varios planes de tratamiento para el paciente. Diagnóstico periodontal En base a la clasificación anterior de la periodontitis (Armitage 1999)6 la patología que presenta el paciente sería una periodontitis crónica generalizada. Según la clasificación de enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias aprobada por el Workshop (Tonetti y cols. 2018), y utilizando el algoritmo de Tonetti, el paciente presentaría una Periodontitis de estadio IV de extensión generalizada grado C7,8,9. En esta nueva clasificación las periodontitis se definen en estadios y grados. El estadio describe la gravedad de la enfermedad en su forma inicial y la complejidad en el tratamiento. Por otro lado, el grado describe la velocidad y el riesgo de progresión, las probabilidades de obtener un mal resultado tras el tratamiento y su impacto sobre la salud general10. Este paciente ha sido clasificado como periodontitis estadio IV, extensión generalizada grado C ya que presenta profundidades de sondaje de hasta 9 mm, una pérdida ósea radiográfica de entre 15-33%, perdida ósea principalmente horizontal y vertical en 3.5 y 4.5. Además, presenta disfunción masticatoria y abanicamiento del 1.1 por pérdida de 10 dientes por causa periodontal y movilidad en 14 dientes remanentes. Además, presenta una extensión generalizada por tener una afectación mayor del 30% de las localizaciones9. El grado se determinó por evidencia indirecta, pérdida ósea de 66% en el 2.2 por su edad (55 años) el resultado es >1, por lo tanto, grado C. Con respecto a los hábitos de higiene, presenta una técnica incorrecta por lo que habría que instruir al paciente en este campo para que pueda mejorar su técnica, así como tener un control de la dieta y de esta manera tener un control de la enfermedad. Trabajo de fin de grado 34 Diagnóstico preventivo Para realizar el diagnóstico preventivo se realiza un formulario para la evaluación del riesgo de caries (CAMBRA)11 y de patología oral. Tras realizar dicha exploración se determina que el paciente tiene un alto riesgo de caries. Factores de riesgo: presenta placa y cálculo visible sobre los dientes, la encía sangra fácilmente y raíces expuestas de forma generalizada. Factores protectores: se cepilla los dientes al menos 1 vez al día (la mayoría de las veces al medio día, utilizando pasta fluorada (Colgate triple acción 1450 ppm) y utiliza enjuague de flúor 1 vez al día (Listerine al 0,05%). Indicadores de enfermedad/factores de riesgo: presenta cavidades visibles y detectadas radiográficamente en 2.7, 3.5 y 4.8. Índices de salud oral: - Índice de placa: 100% - Índice gingival: 62% - CAOD: 5 - CAOS: 9 - CAOM: 1 - IR: 20% El paciente rechaza la realización de test salivales, aunque éstos están recomendados para los pacientes con riesgo alto de caries. Según el protocolo preventivo de CAMBRA se realiza: 1. Examen oral cada 3 meses. 2. En clínica: - Asesoramiento preventivo en cuanto al cuidado de su boca haciendo hincapié en mejorar las técnicas de higiene oral, dieta y hábitos. - Marcar objetivos de autocuidado: el paciente debe atender a las instrucciones de higiene y ponerla en práctica, en este caso la más adecuada es la técnica de Bass modificada; así como utilizar otros métodos de higiene como la seda interdental y los cepillos interproximales al menos una vez al día. Todo ello con el objetivo de disminuir los índices de placa y sangrado en la próxima visita. - Radiografías de aleta de mordida cada 6 meses siempre que las superficies proximales no puedan ser exploradas con sonda o visualmente. Trabajo de fin de grado 35 - Recomendado realizar test salivales tanto en la primera visita como en las visitas de revisión, pero el paciente las rechaza. - Aplicación de barniz de flúor sódico al 5% (22.600 ppm) en la primera visita y en cada revisión. - Tratamientos restauradores convencionales de caries en aquellas que sean restaurables. 3. En el hogar: Se deben seguir los objetivos de autocuidado marcados previamente. - Cepillado por lo menos 2 veces al día con pasta fluorada a partir de 1500 ppm. - Enjuagues con fluoruro sódico diario al 0,05%. - Utilización de limpieza interproximal con seda interdental y cepillos interproximales. A la hora de evaluar el riesgo de enfermedad periodontal siguiendo los datos recogidos, se confirma que el paciente presenta periodontitis. El protocolo de manejo para dicha enfermedad será: - Mantener revisiones periódicas cada 3 meses. - En las reevaluaciones se debe preguntar por factores de riesgo y por la evolución de la enfermedad, repetir el periodontograma y compararlo con el de la sesión anterior. - Remotivar al paciente, volver a explicarle lo que es la enfermedad y reforzar en instrucciones de higiene oral si fuera necesario. - En clínica se realizaría la tartrectomía, raspado y alisado radicular, eliminación de todos los factores retentivos de placa, caries y dientes con pronóstico imposible, cirugía de zonas problema y pulido de todas las superficies. - En el hogar: además del cepillado mencionado anteriormente se recomienda el uso de clorhexidina como coadyuvante una vez al día durante 1 minuto en un periodo de 15 días. Trabajo de fin de grado 36 Nombre del alumno: Sara Delgado Varea Formulario para la evaluación del RIESGO DE CARIES. Nombre del paciente: Jose Luis Suárez García Edad: 55 Fecha: Fecha rev: Nivel socio-económico: Nota: Con sólo un “sí” en la columna de alto riesgo, estaría indicado realizar tests salivares. ALTO MODERADO BAJO Comentarios 1. Factores de riesgo (factores biológicos predisponentes) a) Placa visible sobre los dientes y/o la encía sangra fácilmente SI Generalizado b) Consumo entre comidas (frecuencia >3 veces) de snacks con azúcar/almidón cocido/bebidas azucaradas SI Frecuencia: c) Inadecuado flujo de saliva (detectado visualmente o si tienes resultados de medición de flujo) SI d) Están presentes factores reductores de saliva: 1. Medicamentos (ej. algunos para el asma o hiperactividad) 2. Factores médicos (ej. tratamiento de cáncer) o genéticos SI e) Consumo de drogas SI f) Fosas y fisuras profundas SI g) Raíces expuestas SI h) Ortodoncia SI i) Prótesis SI j) Existencia de tratamientos dentarios defectuosos SI k) Recuento de SM (sólo si tienes resultados de tests salivares) SI 2. Factores protectores a) Vive en una comunidad con agua fluorada SI b) Se cepilla los dientes con pasta fluorada al menos 1 vez al día SI 1/día Colgate 1450 ppm c) Utiliza enjuagues de flúor 1 vez al día (fluoruro sódico 0,05%) SI 1/día Listerine 0.05% d) Otros métodos de higiene oral (seda dental, cepillos interproximales, eléctricos, linguales, etc.) SI e)Ha recibido barniz de flúor en los últimos 6 meses SI f) Toma pastillas/chicles de xilitol 4 veces al día en los últimos 6 meses SI g) Utiliza clorhexidina 1 semana al mes en los últimos 6 meses SI h) Utiliza pastas de calcio y fosfato en los últimos 6 meses SI i) Adecuado flujo salival (1 ml/min de saliva estimulada) SI 3. Indicadores de enfermedad/factores de riesgo. Examen clínico. a) Lesiones de mancha blanca o lesiones de desmineralización del esmalte en superficies lisas, surcos teñidos SI b) Restauraciones (en los últimos 3 años) SI c) Cavidades visibles o caries en dentina detectadas radiográficamente SI 27, 35 y 48 d) Lesiones en esmalte (no en dentina) a nivel interproximal detectadas radiográficamente SI e) Nueva remineralización desde el último examen (lista de los dientes): Índices de salud oral I. Placa 100 % I. Gingival 62% CAOD 5 CAOS 9 CAOM 1 ceod ceos IR Resultados de los tests salivares SM: C. buffer: pH: Flujo salival (ml/min): Fecha: Trabajo de fin de grado 37 NOMBRE ALUMNO BOX 104 NOMBRE PACIENTE EDAD 55 FECHA 16/12/2019 NIVEL EDUCATIVO SEXO M Enferm. Periodontal Patol. Mucosa Úlceras PATOLOGÍA REFERIDA POR EL PACIENTE Sara Delgado Predisposición Familiar E.P Cepillado menos de 1 vez al día No usa limpieza Interproximal No usa Colutorios Factores de riesgo predisponentes No visita al dentista una vez al año Tabaco Alcohol (mas de 2 ingestas/dia) Otras Drogas Enfermedades psiquiátricas HÁBITOS DE VIDA Otros Fármacos Lesiones mucosa oral MEDICAMENTOS Sequedad de boca Jose Luis Suárez Garcí Antineoplásicos Hormonas (Estrógenos Progest.) Ardor de boca Presencia de cálculo visible Mal sabor Halitosis Arcadas, naúseas Sangrado de encias EXAMEN CLÍNICO Índice de placa ≥ 20% Índice sangrado gingival ≥ 10% EVALUACIÓN DE RIESGO DE PATOLOGÍA ORAL Otras Enfermedades Fármacos Xerostómicos Farm. Hiperplasia Gingival Inmunosupresores Exposición al sol Estrés Diabetes Mellitus Osteoporosis Inmunodepresión Patología cardiovascular HIGIENE ORAL ALTERACIONES SISTÉMICAS Signos clínicos de Enf. Periodontal Presencia de bolsas Sequedad de mucosas Prótesis en mal estado Trat. Restauradores en mal estado Trabajo de fin de grado 38 Diagnóstico conservador En primer lugar, en la exploración clínica se pueden observar dos caries oclusales con gran destrucción coronaria en el segundo molar superior 2.7 y en el tercer molar inferior 4.8 las cuales se corresponden a un código 6 del sistema ICDAS/ICCMS12 de registro radiográfico. Con la radiografía también se puede confirmar la presencia de una lesión radiolúcida a nivel del 4.8. Además, se observa una caries ocluso-distal en el segundo premolar inferior 3.5 la cual se corresponde a un código 5 del sistema ICDAS/ICCMS12. Por último, clínicamente se observa una caries en oclusal del segundo molar superior 1.7; sin embargo, ésta no se ve en la radiografía. Por otro lado, el primer premolar inferior 3.4 clínicamente tiene la corona fracturada quedando únicamente la pared lingual y la mitad de la pared mesial, además presenta exposición pulpar, ya que se ve perfectamente la entrada al conducto radicular. Al preguntar al paciente por ese diente, nos cuenta que tenía una caries y se le rompió hace mucho tiempo mientras comía, por lo que se puede sospechar que la razón de la fractura haya sido por que, además de estar destruido por caries, tenía una sobrecarga excesiva ya que únicamente puede masticar por ese lado por la ausencia de contactos posteriores en los demás dientes. A la exploración radiográfica se observa la presencia de una lesión radiolúcida a nivel periapical, se realizaron pruebas de frío, percusión y sondaje, todas con resultado negativo. Acorde con estos resultados el diagnóstico es de necrosis pulpar, probablemente inducida por que ha estado al descubierto en la boca sin ningún tipo de tratamiento durante un largo tiempo o por la caries previa que presentaba. La Asociación Americana de Endodoncia estableció una clasificación de las fracturas longitudinales en 2008, se clasifican en cinco tipos: línea de fractura, cúspide fracturada, diente roto, diente partido y fractura vertical de la raíz13. Por lo tanto, la fractura que presenta el 3.4 se corresponde al término cúspide fracturada. Éste se define como una fractura completa o incompleta iniciada desde la corona del diente que generalmente involucra al menos dos aspectos de la cúspide al cruzar la cresta marginal y que se extenderá hasta el tercio cervical de la corona14. La incindencia de las fracturas varía entre el 0-70% dependiendo del tipo de diente y de la ubicación15. Siendo las de los premolares inferiores menos frecuentes con respecto a las de los molares. En una encuesta realizada a gran escala de dentistas generales, los Trabajo de fin de grado 39 datos mostraron que las fracturas en los molares son casi cuatro veces mayores que en los premolares (79% frente a un 21%)16 y que además las fuerzas oclusales aumentan con una mayor ubicación del arco distal siendo los molares los que están sujetos a mayores fuerzas funcionales y parafuncionales con respecto a los premolares16. Sin embargo, en informes clínicos retrospectivos se descubrió que los premolares son los dientes con fracturas más frecuentes17. En el caso de este paciente, no presenta contactos posteriores y únicamente mastica con ese sector por lo que toda la carga oclusal recae sobre esos dientes. Guertsen16 señaló que las fuerzas excesivas aplicadas a un diente podrían provocar fracturas de esmalte y dentina. La etiología es multifactorial, siendo las causas más prevalentes restauraciones previas, factores oclusales, factores anatómicos, traumatismos, efecto cuña de la relación-cúspide fosa13,19 y en menor medida la caries16. Atendiendo a la clasificación de lesiones coronarias reflejada en el artículo de Suárez Rivaya et al. (2006), se clasificaría como una lesión coronaria moderada. Esto se considera cuando falta entre el 40-70% de la corona, las fuerzas oclusales son moderadas y el riesgo de fractura es moderado18. Diagnóstico protésico En la arcada superior presenta una clase III subdivisión 2ª de Kennedy20 por la ausencia de 1.5, 1.4, 2.1, 1.5 y 2.6. En la arcada inferior presenta una clase II subdivisión 1ª de Kennedy20 por la ausencia de 3.7, 4.6 y 4.7. En cuanto al pronóstico de los dientes (figura 21), Kwok y Caton proponen un sistema de pronóstico periodontal basado en la probabilidad de progresión de la enfermedad21. Por lo tanto, se va a clasificar cada diente según este sistema, como pronóstico favorable, cuestionable, desfavorable e imposible21. Además de analizarlo desde el punto de vista periodontal, también se debe tener en cuenta el pronóstico pulpar y la posibilidad de restauración protésica. Periodontalmente los dientes que presentan pronóstico imposible son el 1.4 y el 2.2. El 1.4 fue extraído antes de realizar el raspado, pero el 2.2 se decide mantenerlo de momento ya que ocupa un lugar estético, por lo que después del raspado se feruliza con composite al 2.3. Por otro lado, el 1.2 y el 1.1 presentan un pronóstico cuestionable ya que han Trabajo de fin de grado 40 perdido más del 50% de soporte óseo; el 3.5 y 4.5 también son de pronóstico cuestionable por la presencia de defectos óseos verticales. El pronóstico periodontal del 2.8 es favorable, pero desde el punto de vista protésico se debería valorar su extracción ya que si el tratamiento consiste en colocar una PPR acrílica va a servir de elemento de retención para colocar un retenedor, sin embargo, en caso de que el tratamiento consista en la colocación de implantes habría que extraerlo ya que nunca va a llegar a tener antagonista y además va a dificultad la higienización de la futura prótesis implantosoportada. Desde el punto de vista pulpar presentan pronóstico imposible el 2.7 y 4.8 ya que tienen una caries con una destrucción coronaria muy grande por lo que resulta imposible su restauración. El 3.4 presenta un pronóstico cuestionable por la radiolucidez periapical. Figura 21: Pronósticos individuales Trabajo de fin de grado 41 Diagnóstico estético Estéticamente presenta una sonrisa convexa, la línea labial superior se encuentra a nivel de los cuellos dentarios por lo que presenta una sonrisa baja, al sonreír no hay exposición gingival y tampoco exposición de papilas. Los niveles gingivales están totalmente desproporcionados y asimétricos. Asimismo, presenta un biotipo gingival grueso. Para poder visualizar mejor la situación ideal estética y funcional en la que quedarían los dientes tras el tratamiento se decide realizar un mock-up virtual (figura 22 y 23). Figura 22: Mock-up virtual vista frontal Figura 23: mock-up virtual vista lateral Trabajo de fin de grado 42 Periodontal Periodontitis Estadio IV, extensión generalizada Grado C Preventivo Alto riesgo de caries Conservador Necrosis pulpar con foco periapical en 3.4 y 4.8 Caries en 1.7, 2.6, 3.5 y 4.8 Protésico Clase III subdivisión 2º de Kennedy superior Clase II subdivisión 1º de Kennedy inferior Estético Sonrisa baja Niveles gingivales desproporcionados y asimétricos Figura 24: tabla resumen del diagnóstico Trabajo de fin de grado 43 PLAN DE TRATAMIENTO En el presente caso se le ofrece al paciente dos posibles opciones de tratamiento en función de los problemas presentados, explicando ventajas e inconvenientes de ambos y prestar la opción que más se ajuste a sus expectativas y necesidades. 1) Fase de control de la infección: - Informar al paciente acerca de su enfermedad periodontal, mostrar los signos y síntomas en su boca y relacionarlos con sus hábitos de higiene oral. - Control de infecciones orales. Extracción de dientes con pronóstico imposible: 1.4. - Instrucciones de higiene oral, la cual resulta una fase crítica para el éxito del tratamiento periodontal. En esta fase se va a enseñar y mostrar visualmente distintos métodos de higiene oral. En primer lugar, enseñar en un tipodonto la técnica de cepillado (Bass modificado), después las medidas de higiene interproximal como es el uso de seda interdental o los cepillos interproximales. En esta fase es necesario recordarle la importancia de las revisiones para lograr un buen mantenimiento de su salud oral. - Raspado y alisado radicular por cuadrantes. Primero se le cita un día para hacer el raspado del primer y cuarto cuadrante y al día siguiente se realiza el raspado del segundo y tercer cuadrante. - Tratamiento coadyuvante con antisépticos. Clorhexidina al 0,12% + CPC al 0,05% con una pauta de 1 vez al día, 1 minuto durante 15 días. Una vez controlada la enfermedad se debería realizar una reevaluación a las 4-6 semanas. Y una vez estabilizada la enfermedad periodontal, se realizaría regeneración periodontal en 3.5 y 4.5 por los defectos óseos verticales que presentan. 2) Fase restauradora. Se consideraron el estado de salud de las estructuras presentes en boca y se sugiere realizar: - Tratamiento de conductos de 3.4 por presencia de foco periapical (necrosis pulpar), colocación de poste de fibra de vidrio y una corona de recubrimiento total ya que está destruída más del 50% de la corona. - Obturación con composite de caries distal del premolar 3.5. Trabajo de fin de grado 44 - Obturación con composite de caries oclusal del molar 1.7. Para reponer los dientes ausentes existen dos posibilidades, rehabilitación con prótesis removible o rehabilitación con implantes. Se consulta con el paciente y finalmente nos dice que prefiere algo fijo, por lo que la realización de prótesis parcial removible quedaría descartada. Entonces se decide presentar dos opciones de tratamiento con implantes. Ambas consistirían en: - Extracción de 2.2 (regeneración ósea), 2.7 y 4.8. El 2.8 se dejaría provisionalmente para colocar una prótesis acrílica removible provisional. - Endodoncia en 3.4 + poste y corona. - Obturación de composite de 1.7 y 3.5. - Injerto de conectivo a nivel de 1.1, 2.1 y 2.2 + regeneración ósea. - Colocación de implantes en posición de 1.5, 1.4, 2.5, 2.6, 4.6 y 4.7. Se necesitarían más pruebas complementarias para la colocación de los implantes como la realización de un CBCT. • 1.4 y 1.5 coronas ferulizadas • 2.5 y 2.6 coronas ferulizadas • 4.6 y 4.7 coronas ferulizadas - Colocación de corona en 1.6, 4.5 y 4.6 para mejorar el plano oclusal. En lo que difiere cada opción de tratamiento sería en el sector anterosuperior, debido a la situación periodontal de 1.1 y 1.2 y su disarmonía estética va a suponer un conflicto a la hora de realizar el plan de tratamiento. En la primera opción se opta por no extraer 1.1 y 1.2, por lo que se colocaría un implante en posición de 2.1 y el 2.2 en cantiléver, quedando como refleja el siguiente odontograma: Trabajo de fin de grado 45 Figura 25: odontograma 1º opción de tratamiento En la segunda opción de tratamiento se realizaría la extracción de 1.1 y 1.2 para posteriormente colocar dos implantes en posición de 1.2 y 2.2 y hacer un puente ferulizado de 1.2 a 2.2 con pónico ovoide en incisivos centrales. El siguiente odontograma muestra la situación en la que quedarían: Figura 26: odontograma 2ª opción de tratamiento Trabajo de fin de grado 46 El reemplazo de los cuatro incisivos maxilares por medio de una prótesis sobre implante es un desafío desde un punto de vista estético y biomecánico (Vailati y Belser 2007)22. Actualmente la estrategia recomendada es limitar el número de implantes, evitar implantes adyacentes y colocar los implantes junto a dientes naturales para beneficiarse del soporte de estas estructuras22. Además, la experiencia clínica ha demostrado que colocar dos implantes en vez de cuatro para reponer los cuatro incisivos superiores puede reducir la incidencia de complicaciones estéticas23. Existe un gran debate en cuánto a la distribución de los implantes en este sector. Atendiendo a la literatura la opción más común es la colocación de dos implantes estándar en posición de incisivos laterales colocando un puente fijo de cuatro piezas24. El problema es el uso de implantes de diámetro regular relativamente grandes para reemplazar los incisivos laterales estrechos, por ello Vailati y Belser sugieren colocar dos implantes de diámetro estrecho en lugar de diámetro estándar en la posición de incisivos laterales. Con esta solución los implantes ocuparían menos espacio, se puede respetar la distancia mínima entre el diente y el implante sin comprometer el área interproximal y, además, se evitaría colocar dos implantes adyacentes y los defectos estéticos que conllevan22,23,24. Esta opción se ha convertido en el Gold Estándar en muchas universidades de prestigio24. Sin embargo, con diámetros estrechos pueden dar problemas de tipo mecánico, aunque en un implante osteointegrado es muy raro. La evidencia clínica indica que la mayoría de las fracturas de las prótesis dentales ocurren después de un período de varios años24. Esas fracturas generalmente no son el resultado de una sobrecarga aguda, sino de una fractura por fatiga. En la actualidad existen pocos estudios in vitro sobre el rendimiento mecánico bajo carga de fatiga en un implante de cuello estrecho24. Otra opción es colocar dos implantes en la posición de incisivos centrales. Por lo general hay mejor disponiblidad ósea en la posición de incisivos centrales que en la de incisivos laterales. Estos implantes deberán estar separados entre 2-3 mm para asegurar la preservación de hueso crestal interimplantario el cual va a soportar el tejido blando. Existe un alto riesgo de perder la papila entre los dos implantes lo cual va a tener importantes repercusiones estéticas. Con esta opción desde el punto de vista mecánico el reemplazo de los incisivos laterales con voladizos se puede justificar por su pequeño tamaño siempre y cuando no exista ninguna parafunción y los movimientos excéntricos estén controlados22,23. Trabajo de fin de grado 47 Estudios más recientes han demostrado la supervivencia a los 5 años de puente ferulizado de 1.2 a 2.2 con implantes en posición de laterales y resultó ser del 100%. Durante el estudio no se registró ningún tipo de complicación técnica y los parámetros clínicos y radiográficos eran estables24. Es por ello desde el punto de vista estético que la opción de colocar dos implantes de diámetro estrecho en los laterales es la opción más predecible, seguida de la misma distribución, pero con diámetros estándar; finalmente, optar por usar dos implantes en posición de centrales no se recomienda y solo deben considerarse excepcionalmente23. Por todas las consideraciones anteriores, en la segunda opción de tratamiento propuesta, coloca los implantes en posición de laterales mejorando así la estética de la futura prótesis. Es importante también tener en cuenta que presenta una gran reabsorción y retracción de encía a ese nivel por lo que se plantea la regeneración ósea + injerto de conectivo. Por otro lado, en ningún caso se plantea la extracción de los caninos superiores ya que son de suma importancia para la oclusión. Los caninos superiores e inferiores forman lo que se llama guía canina, la cual se va a encargar de proteger a los dientes posteriores en los movimientos mandibulares. La protección canina se define como una forma de articulación mutuamente protegida en la que la superposición vertical y horizontal de los caninos desengranan los dientes posteriores en movimientos excursivos de lateralidad25. En pacientes parcialmente desdentados los caninos sanos y fuertes pueden guiar el movimiento lateral haciendo que discluyan los implantes posteriores26. Además, la respuesta a la carga que da el implante en la interfase entre el hueso e implante comparado con el ligamento periodontal de un diente natural hacen que la guía canina con implantes no parezca tener las mismas propiedades biomecánicas y sensoriales que con los caninos naturales26. Finalmente, en el lado izquierdo se decide rehabilitar la oclusión hasta primeros molares ya que la eficacia masticatoria es más que suficiente. Según la literatura la disminución de la eficacia masticatoria tras la extracción de segundos molares se estima entre un 527 y un 7%28. Una oclusión hasta segundos premolares es adecuada para realizar cualquier demanda funcional normal, tener una higiene bucal adecuada, comodidad para el paciente y un coste reducido del tratamiento29. Broadbent indica que la oclusión hasta la mitad del Trabajo de fin de grado 48 primer molar proporciona el 90% de la eficacia masticatoria y que la mayor parte de esta función ocurre en el primer premolar30. Una vez se haya concluido el plan de tratamiento definitivo se recomienda la confección de una férula de desprogramación tipo Michigan ya que la estabilización de la oclusión influye directamente en el éxito de cualquiera de nuestros tratamientos. 3) Fase de mantenimiento. Se va a evaluar el estado oral, periodontal y dental del paciente cada 6 meses. Es imprescindible que le mostremos al paciente la importancia de las visitas de mantenimiento para evitar que la enfermedad progrese. Así mismo habría que remotivarle si fuera necesario y reforzar las instrucciones de higiene. Trabajo de fin de grado 49 SECUENCIA DE TRATAMIENTO Tras una primera visita en recepción de pacientes donde se realiza la historia clínica completa, un diagnóstico integral y la exposición de posibles planes de tratamiento se determina que el orden a seguir constará de una primera fase de control de la infección, seguida de una fase de restauración y finalmente el mantenimiento. Primera y segunda cita (22/01/2020 y 23/01/2020) El primer tratamiento llevado a cabo fue el tratamiento periodontal por el Máster de Periodoncia de la Universidad Complutense de Madrid, el cual consiste en dos sesiones de raspado y alisado radicular. El 22 de enero de 2020 se realiza la primera sesión de RAR y el 23 de enero de 2020 la segunda sesión, además se le manda hacer enjuagues de clorhexidina como coadyuvante al tratamiento periodontal, utilizándola con una pauta de una vez al día, un minuto durante 15 días. Tercera cita (27/01/2020) El 27 de enero de 2020 fue derivado a clínica odontológica integrada para la realización del tratamiento de conductos del primer premolar inferior izquierdo. Figura 27: imagen clínica de 3.4 y 3.5 Figura 28: radiografía periapical tercer cuadrante A la exploración clínica se observa una fractura coronaria en el primer premolar inferior izquierdo con exposición pulpar y la presencia de una caries en distal del segundo premolar izquierdo, el cual presenta una obturación de composite en oclusal. A la exploración radiográfica se confirma dicho diagnóstico y la existencia de un foco periapical en el 3.4. Trabajo de fin de grado 50 De este modo se comienza a realizar el tratamiento de conductos. En primer lugar, se anestesia con técnica troncular el nervio dentario inferior con aguja larga (1 carpule de Articaína al 4% con Epinefrina 1:100.000, Ultracain®). Además, durante el tratamiento el paciente comienza a referir molestia por lo que se refuerza la anestesia mediante técnica intrapulpar. Después se permeabiliza el conducto con una lima K10 tomando como referencia coronal el reborde marginal mesial. Para medir la longitud de trabajo se utiliza la Conductometría electrónica, la cual da una longitud de 19 mm. Entre lima y lima se irriga con hipoclorito al 5%. Figura 29: Radiografía de Conductometría (19 mm) La instrumentación rotatoria se realiza con Protaper Gold® hasta pasar la F2. Al determinar el calibrado apical la lima maestra resulta ser de 25. Tras pasar todas las limas, se irriga con hipoclorito 5%- EDTA 17%- hipoclorito 5%. Figura 30: Radiografía de conometría (cono maestro de 25) A continuación, fue obturada con cono Protaper de 25 y gutaperchas accesorias Xfine®. El cemento empleado fue un cemento sellador de resina epóxica (AH plus, denstply). Trabajo de fin de grado 51 Figura 31: Radiografía de condensación Figura 32: Radiografía final Finalmente fue obturado con un material provisional (Fermín®) y se le cita para otro día hacerle la reconstrucción. Cuarta cita (3/02/2020) El 3 de febrero de 2020 acude el paciente a su cita para realizar la restauración del tratamiento de conductos. Para poder decidir qué tipo de tratamiento sería el ideal en este tipo de diente, Zarow et al. establecieron en 2017 una nueva clasificación que ayudara a los clínicos a seleccionar el tratamiento más adecuado para restaurar dientes endodonciados. Acorde a dicha clasificación sería una clase 1, en la que se recomienda la colocación de postes cuando la estructura dental está comprometida (mayor del 50%; Meyenberg 2013, Guldener et al 2017) o cuando hay dos o menos paredes (Ferrari et al 2012) en dientes anteriores y premolares17. Strub y Assif indican la colocación de perno prefabricado y una reconstrucción de composite antes que un perno colado18. Se comienza anestesiando de forma infiltrativa el nervio mentoniano a fondo de vestíbulo entre los dos premolares con aguja corta (1 carpule de Articaína al 4% con Epinefrina 1:100.000, Ultracain®) con el fin de no generar ninguna molestia con el aislamiento. Trabajo de fin de grado 52 Figura 33: situación clínica con restos de material de obturación provisional A continuación, se aisla el campo operatorio de manera absoluta con dique de goma. No es necesario retirar el material de obturación provisional ya que se le había caído el día anterior. Por lo tanto, se procede a la eliminación de los restos de dicho material y a la preparación del conducto para colocar el poste. En primer lugar, para vaciar el tercio coronal del conducto se lleva a cabo la remoción de la gutapercha con fresas Gates. Primero se pasa la nº2 y después la nº3 sin refrigeración y con tope de goma a 13 mm. A continuación, para la conformación del conducto se utilizan los drills hasta el drill nº2 con refrigeración y a baja velocidad. Este drill es el que va a marcar el diámetro del poste, por tanto, se elige el poste nº2, el cual presenta un diámetro de 1,2 mm. Una vez se termina de preparar el conducto se limpia con agua y se seca con aire y puntas de papel. Seguidamente se realiza la prueba del poste en la preparación. Atendiendo a la literatura se llega a la conclusión de que con el paso del tiempo se tiende a ser más conservador a la hora de realizar la preparación del lecho que va a albergar el poste. Kvist descubrió que después de la preparación, las raíces con gutapercha apical residual de <3 mm están asociadas con una mayor incidencia de radiolucidez periapical, en comparación con las raíces con más cantidad de gutapercha en el tercio apical. Para asegurar el sellado apical, DeCleen sostuvo que 3 mm de gutapercha restante es el mínimo absoluto31, pero preferiblemente deben dejarse 6 mm en el conducto radicular32. Hoy en día, se dice que se puede dejar de 3-5 mm de gutapercha en el tercio apical33. Además, se debe elegir el drill de menor tamaño para eliminar la menor cantidad de dentina posible33. Trabajo de fin de grado 53 Los postes colocados después del tratamiento de conductos deben estar en contacto con la gutapercha residual32. Sin embargo, este problema no se ha investigado hasta la fecha32. Figura 34: Preparación del conducto. Figura 35: Prueba del poste En cuanto a la elección del poste, se optó por un poste de fibra de vidrio el cual requiere un cementado adhesivo. Se ha demostrado que los postes de fibra son útiles para distribuir las tensiones y las cargas aplicadas a la corona protésica, además la colocación del poste de fibra parece tener un efecto positivo en los patrones de fractura, lo que resulta en un mayor número de fracturas restaurables34. Para llevar a cabo la preparación del poste en un primer lugar se limpia el poste con alcohol después se usa Silane Ultradent Silano y se deja que se evapore durante 60 segundos, después se aplica aire. Una vez preparado, se procede a la preparación del diente. Se encofra la pieza con una matriz tensional y autoenrrollable tipo Automatrix®. Se vuelve a lavar y secar con agua y puntas de papel. Para realizar el cementado adhesivo del poste en el interior del conducto se utiliza un cemento de resina autoadhesivo (Relyx Unicem 2®), por lo que no requiere la aplicación de un adhesivo previo. Este material está demostrado que presenta mayor fuerza de unión que otros materiales de cementado y que además no es sensible a la experiencia del operador35. Con una jeringa desechable se introduce el cemento en el conducto desde el fondo de la preparación hacia arriba, rápidamente se introduce el poste y se espera hasta 3 minutos para que el mecanismo de autopolimerización actúe. Seguidamente se termina la polimerización del material con lámpara de luz halógena 40 segundos. Trabajo de fin de grado 54 Figura 36: cementado del poste Una vez terminada la polimerización, se procede al corte del poste con una fresa de diamante dejándolo a la altura de la superficie oclusal. Con una fresa de turbina H7 se retira los restos de cemento que sobresalen del conducto. A continuación, se realiza un grabado total con ácido ortofosfórico al 37% (proclinic) durante 15 segundos, posteriormente se lava y se seca. La adhesión a dentina y esmalte se consigue a través de un adhesivo universal monocomponente fotopolimerizable (G- Premio Bond® de GC Europe) durante 50 segundos, después se sopla con aire y se fotopolimeriza durante 10 segundos. Figura 37: grabado total Figura 38: aplicación de adhesivo Para la reconstrucción del muñón existen diversos materiales, y aunque lo ideal es hacerlo con el mismo material con el que se fija el poste para introducir un llamado monobloque Trabajo de fin de grado 55 secundario36, estudios demuestran que los cementos de resina autoadhesivos como el Relyx Unicem 2® no son adecuados para la reconstrucción del muñón debido a que tiene una capacidad de carga máxima más baja y existe una discontinuidad en la adaptación del margen de la restauración al esmalte34. Es por ello, que se decide utilizar el Rebilda DC dentine® de Voco, una resina compuesta autopolimerizable ideal para reconstruir muñones. Figura 39: introducción del material de obturación Figura 40: Reconstrucción del muñón Una vez finalizada la reconstrucción, se comprueba la oclusión con papel de articular fino, dejando el diente en anoclusión, con el objetivo de evitar fuerzas oclusales sobre el muñón. Se recorta con fresas de diamante de grano fino, fresa de Arkansas y se pule con puntas de goma. Trabajo de fin de grado 56 Figura 41: restauración final del muñón en 3.4 Quinta cita (06/03/2020) El 6 de marzo de 2020 acude el paciente a su cita para realizar el tallado de la pieza 3.4 y a la toma de impresión del muñón. Antes de comenzar con el tallado se toma una impresión de alginato de la arcada inferior para la posterior confección del provisional. El tallado se realiza siguiendo los principios de tallado de Shillingburg37: - Conservación del máximo tejido dentario. - Las paredes de la preparación deben tener una conicidad de aproximadamente un 6%, por lo que se necesita superficie suficiente y limitación de movimientos, es decir, que solo tenga una vía de entrada y salida para que la preparación tenga una retención adecuada. - Es preciso que solo exista un único eje de inserción por lo que el tallado se debe realizar paralelo al eje del diente. - Para evitar fractura de la restauración se debe hacer una reducción oclusal de 2 mm en las coronas totalmente cerámicas y la realización de un bisel en las cúspides funcionales. - Para evitar dañar el periodonto se debe respetar la anchura biológica. Antes de comenzar a tallar se elige el tipo de material de la corona. En este caso se decide realizar una corona totalmente cerámica de circonio monolítico. Trabajo de fin de grado 57 El policristal de circonia tetragonal (TZP) se encuentra dentro de las cerámicas policristalinas según la clasificación de Gracis et al. y se trata de un material monolítico principalmente de fase tetragonal estabilizado más comúnmente con itrio o cerio38. El más utilizado en odontología es el Y-TZP que está parcialmente estabilizado con itrio38. Estas cerámicas presentan una estructura cristalina de grano fino que les proporciona mejores propiedades mecánicas38,39, resistencia y tenacidad a la fractura en comparación con las coronas monolíticas de disilicato de litio, las coronas de circonio en capas y las coronas ceramometálicas40, pero tiende a tener una translucidez limitada38,39. Antes este tipo de cerámicas se utilizaban para ser revestido por otro tipo de cerámica por su opacidad, pero actualmente se pueden utilizar como restauraciones de contorno completo ya que pueden ser fabricadas con una estética aceptable38. Además, en comparación con otros materiales cerámicos, el circonio monolítico causa un desgaste mínimo de los antagonistas, especialmente si se pule adecuadamente41. En este caso se decide realizar una corona totalmente cerámica de circonio monolítico ya que es una cerámica que aporta alta resistencia a la fractura lo cual es importante por las fuerzas que genera este paciente, va a causar un mínimo desgaste en el diente antagonista, nos permite hacer un tallado más conservador y además aporta una estética natural. El orden que se sigue para el tallado es el siguiente: En primer lugar, se comienza con la reducción oclusal realizando unos surcos de orientación de 1,5 mm de profundidad con una fresa de diamante cónica de extremo plano y posteriormente un biselado de la cúspide funcional, en este caso, al ser un diente mandibular la cúspide en cuestión es la vestibular. Después se continúa haciendo una reducción axial vestibular con la misma fresa realizando tres surcos de orientación verticales de 1,2 mm de profundidad. A continuación, se realiza la reducción axial proximal con una fresa de diamante tipo aguja larga hasta romper el punto de contacto y que pueda pasar la fresa de diamante cónica de extremo plano sin dañar el adyacente. Por último, se utiliza la misma fresa para realizar la reducción axial lingual. La línea de terminación se realiza con una fresa de diamante tipo torpedo, colocando un hilo de retracción de tres ceros, con un acabado en champfer, la cual es la línea de acabado Trabajo de fin de grado 58 gingival más utilizada para restauraciones de recubrimiento total. El champfer debe tener el ángulo interno redondeado y medir aproximandamente 1 mm. Finalmente, la preparación debe quedar yuxtagingival, respetando la anchura biológica y permitiendo una correcta higiene. Además, se debe redondear cualquier arista que pueda quedar. Figura 42: vista vestibular del tallado del 3.4 Trabajo de fin de grado 59 Figura 43: vista oclusal del tallado del 3.4 Una vez terminado el tallado, se coloca un segundo hilo de retracción de un cero, el cual se debe retirar segundos antes de hacer la impresión para que el escáner sea capaz de escanear bien el margen de la preparación. Se decide realizar una impresión digital con el escáner 3 Shape TRIOS (Copenhague, Dinamarca), el cual utiliza el método confocal paralelo para producir datos digitales42,43,44. A la hora de realizar una impresión es importante tener en cuenta factores como la adaptación al margen, los puntos de contacto, los contactos oclusales y la retención primaria de la futura corona45. En el estudio realizado por Berrendero et al. en el que realizan una comparación entre impresiones convencionales y digitales para coronas cerámicas, llegan a la conclusión de que las coronas digitales presentan mejores condiciones clínicas en un 60% de los casos. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a puntos de contacto y adaptación al margen, pero sugieren que las coronas fabricadas con el método digital deberían tener una mejor oclusión que las convencionales, debido a la diferencia en el registro interoclusal entre las dos técnicas45. En un estudio similar realizado por Gjelvold et al. utilizando el escáner TRIOS encontraron diferencias significativas únicamente en los contactos oclusales46. Trabajo de fin de grado 60 Se decide realizar la impresión con escáner intraoral ya que numerosos estudios demuestran que puede corregir errores cometidos con una técnica de impresión convencional como son los cambios volumétricos del material, movimientos del paciente y una inadecuada presión en los tejidos. Aunque no muestran diferencias significativas en cuanto a la precisión y reproducción de detalles, si que resultan ser mejores en cuanto a la rapidez, preferencias y comodidad del paciente y del operador42,47,48. Además, permiten reemplazar los modelos de escayola físicos, con los virtuales, los cuales se almacenan y se comparten más fácilmente48,49,50. Previo al escaneado se coloca un OptraGate® (Ivoclar Vivadent) de tamaño mediano, se limpian y se secan bien con aire todas las superficies dentales y se retira el hilo de retracción de un cero mencionado anteriormente. Se comienza a escanear la arcada superior empezando por las superficies oclusales, seguidamente de las superficies palatinas y por último las superficies vestibulares; prestando especial atención a los márgenes del muñón y las superficies interproximales de los dientes adyacentes. Después se realiza el escaneado de la arcada inferior siguiendo el mismo orden y finalmente la oclusión. Según un estudio de Philipp Müller et al.51 en el cual comparan tres tipos de estrategias de escaneado diferentes para realizar con el escáner TRIOS, llegan a la conclusión de que la estrategia más recomendada resulta ser aquella que comienza el escaneado por la superficie oclusal, seguidamente de la palatina y finalmente vestibular (figura 44.B). Es por ello por lo que se decide seguir dicha estrategia ya que resulta ser la estrategia de escaneado con mayor precisión de las tres51. Figura 44: tipos de estrategia de escaneado51 Trabajo de fin de grado 61 Figura 45: impresión digital superior Figura 46: impresión digital inferior Trabajo de fin de grado 62 Figura 47: registro de oclusión Figura 48: visión del muñón tallado de 3.4 Trabajo de fin de grado 63 Figura 49: modelos digitales Figura 50: modelos digitales en oclusión Las restauraciones de circonio monolítico que son fabricadas exclusivamente mediante tecnología CAD/CAM tienen la ventaja de que exhiben una alta resistencia a la flexión, requiere preparaciones dentales más conservadoras, minimizan los desgastes con los antagonistas y exhiben una estética satisfactoria, requiere menos tiempo de laboratorio y además menos citas y por ser un material monolítico carece de complicaciones no deseadas por el chipping41. Trabajo de fin de grado 64 Tras la impresión digital, se realiza un provisional con un composite autopolimerizable provisional (Crown 76 EV- KDM) con la impresión de alginato tomada previa al tallado. Se recortan los excesos de material con la pieza de mano y fresas de carburo de tungsteno, se pulen con discos de pulir de grano fino y se cementan con cemento provisional Temp- bond NETM y se deja unos minutos mordiendo un algodón. Por último, se obtiene un archivo STL que es enviado al laboratorio en un pendrive acompañado de la receta protésica solicitando la prueba de estructura en plástico. Sexta cita Esta cita no se pudo llevar a cabo por la suspensión de prácticas clínicas de acuerdo con el BOCM del 7 de marzo de 2020 “con motivo del seguimiento de la situación y evolución del CORONAVIRUS (COVID-19)”. Como no fue posible continuar, se va a explicar a continuación la secuencia de como se debería haber realizado ilustrándolo con un caso similar que realizamos en la clínica integrada de una corona totalmente cerámica de circonio monolítico en un 1.4 endodonciado y restaurado con un poste y un muñón de composite. En primer lugar, se retira el provisional con cuidado con una cucharilla y se eliminan todos los restos de cemento provisional que puedan quedar en el muñón y en el provisional. Se lleva a cabo la prueba de estructura de la corona, en este caso, al tratarse de una corona totalmente cerámica y no llevar estructura metálica se realiza una prueba de estructura en plástico, la cual es una corona similar a la definitiva, pero de otro material que permita hacer modificaciones en caso de que las requiera. En dicha prueba se comprueban la inserción, la adaptación al margen de la preparación con una sonda, los puntos de contacto con los dientes adyacentes con seda dental y los contactos oclusales con papel de articular fino tanto en máxima intercuspidación como en los movimientos excéntricos. Trabajo de fin de grado 65 Figura 51: Prueba de estructura en plástico En esta cita además se toma el color de la corona con la guía Vita classical A1-D4® seleccionando C4 para la zona cervical y A3,5 para el resto del diente. Finalmente, no se hace ninguna modificación por lo que se vuelve a enviar al laboratorio el escaneado en un pendrive junto con la receta protésica solicitando la corona definitiva indicando el color elegido y con la superficie acondicionada. Por último, se vuelve a cementar el provisional con cemento provisional Temp-bond NETM. Séptima cita Se retira el provisional de la misma forma que en la cita anterior y se realiza la prueba de la corona definitiva. Antes de cementarla se deben hacer las mismas pruebas que se realizaron con la prueba de estructura en plástico. Por lo que en primer lugar se procede a comprobar la inserción, después la adaptación al margen gingival con una sonda, seguidamente se comprueban los puntos de contacto con los adyacentes utilizando una seda dental y por último se comprueban los contactos oclusales en MI, lateralidad y protrusión. Una vez se verifica que todo está correcto, presenta un buen ajuste marginal, los puntos de contacto son adecuados, la oclusión y el color son correctos, se procede a la cementación definitiva de la corona. Trabajo de fin de grado 66 Figura 52: Corona de circonio monolítico Antes de cementar la corona, no es necesaria la preparación de ésta ya que se solicitó su acondicionamiento al laboratorio, y tampoco es necesario ningún tipo de preparación del diente ya que para cementarla se utiliza el cemento de resina autoadhesivo Relyx Unicem 2® por lo que no necesita grabado ácido ni adhesivo. Se elige este cemento ya que se ha demostrado que es el cemento con mejor sellado y adhesión en esmalte, dentina y circonio sin la necesidad de un acondicionamiento previo del diente o la restauración52. Se introduce el cemento dentro de la corona y se coloca en su posición exacta manteniendo la presión haciendo al paciente morder un algodón durante un minuto, se retiran los excesos de cemento con una sonda y seda dental y, por último, se aplica luz halógena durante 40 segundos. Finalmente, se compueba la oclusión. Figura 53: comprobación de la oclusión Trabajo de fin de grado 67 Figura 54: vista oclusal Figura 55: vista vestibular Revisiones Las revisiones de las restauraciones protésicas deben realizarse a los 15 días, a los 3 meses, a los 6 meses y después una vez al año, para poder comprobar su estado y subsanar cualquier complicación que pueda aparecer. Por otro lado se va a evaluar el estado oral, dental y periodontal cada 6 meses. Trabajo de fin de grado 68 Trabajo de fin de grado 69 CONCLUSIONES El paciente presenta una periodontitis muy avanzada la cual se puede frenar y controlar realizando las visitas de mantenimiento correspondientes, siendo la motivación y participación del paciente muy importantes para obtener un resultado óptimo. Este mantenimiento va a ser la base para el éxito de cualquiera de nuestros tratamientos. Para saber si se pueden llevar a cabo las opciones de tratamiento propuestas, se necesitarían más pruebas complementarias como es el CBCT. La primera opción se propone ya que presenta una sonrisa baja y estéticamente no generaría problema al sonreír y, además, porque es una opción más económica. Sin embargo, la segunda opción resulta ser la mejor por la elevada movilidad de 1.2 y 1.1, los cuales se extraerían y se colocaría implantes en posición de laterales con puente ferulizado, lo que mejoraría mucho la estética y la función a nivel anterior. Por otro lado, está comprobado que el tratamiento ideal de un diente endodonciado con menos del 50% de la corona, es la colocación de un poste y una corona de recubrimiento total. La confección de una corona totalmente cerámica mediante una impresión digital presenta muchas ventajas como la realización de un tallado menos invasivo, de una manera más limpia, rápida y cómoda. Además, gracias a la gran variedad de materiales cerámicos que tenemos hoy en día se puede realizar restauraciones muy resistentes con una buena estética, como es el caso del circonio monolítico. Por último, el presente caso me ha dado la oportunidad de realizar la planificación de un tratamiento multidisciplinar de manera ordenada y sistematizada. He podido ampliar mis conocimientos acerca de la prótesis fija, sobre todo en lo que respecta a los numerosos materiales que podemos utilizar dependiendo del caso. Además, he tenido la oportunidad de utilizar la tecnología CAD-CAM y conocer un poco más acerca de los escáneres intraorales los cuales están cada vez más presentes en nuestra práctica clínica diaria. Trabajo de fin de grado 70 Trabajo de fin de grado 71 BIBLIOGRAFÍA 1. Barrancos Mooney J, Barrancos P, Varas P. Operatoria dental. Buenos Aires: Médica Panamerica; 2006. 2. Konstantinidis, I, Trikka D, Gasparatos, S, Mitsias M. Clinical Outcomes of Monolithic Zirconia Crowns with CAD/CAM Technology. A 1-Year Follow-Up Prospective Clinical Study of 65 Patients. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2018, 15(11), p.2523. 3. Mapparau M, Singer SR. 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