TRABAJO FIN DE GRADO DE ENFERMERÍA. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. Tutor: Fernando María Royo Moreno. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 2 ÍNDICE. PÁGINA DE ABREVIATURAS. ............................................................................................... 3 RESUMEN Y PALABRAS CLAVE. ........................................................................................ 4 Resumen.................................................................................................................................. 4 Palabras clave. ....................................................................................................................... 4 Abstract. ................................................................................................................................... 4 Keywords. ................................................................................................................................ 4 INTRODUCCIÓN. ....................................................................................................................... 5 Tipología. ................................................................................................................................ 5 Etiología. ................................................................................................................................. 6 ¿Cómo la llevan a cabo? .................................................................................................... 7 Complicaciones. ................................................................................................................... 8 Epidemiología. ...................................................................................................................... 9 Justificación. ....................................................................................................................... 12 METODOLOGÍA. ..................................................................................................................... 13 RESULTADOS. ........................................................................................................................ 15 Comparación de los protocolos de actuación en España. ..................................... 15 Conocimiento profesional. .............................................................................................. 25 DISCUSIÓN. ............................................................................................................................. 26 CONCLUSIÓN. ......................................................................................................................... 30 BIBLIOGRAFÍA. ....................................................................................................................... 31 ANEXO. ..................................................................................................................................... 36 PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 3 PÁGINA DE ABREVIATURAS. OMS Organización Mundial de la Salud. UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. MGF Mutilación genital femenina. Otros sinónimos utilizados: ablación y circuncisión femenina. DDHH Derechos Humanos. TEPT Trastorno de Estrés Postraumático. ONU Organización de las Naciones Unidas. UNAF Unión de Asociaciones Familiares. CC. AA Comunidades Autónomas. AP Atención Primaria. AH Atención Hospitalaria. HC Historia Clínica. EpS Educación para la Salud. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 4 RESUMEN Y PALABRAS CLAVE. Resumen. La mutilación genital femenina supone la violación de los derechos humanos, y una forma de maltrato y violencia contra niñas y mujeres. A pesar de ello, en algunas zonas de África y Asia es parte de la cultura. La OMS la considera un problema de salud pública. Consecuentemente, España, entre otros, ha creado su protocolo de actuación. Objetivos: comparar los protocolos de actuación autonómicos; al igual que, la concienciación de los profesionales sanitarios respecto al tema. Metodología: se realizó una revisión en las principales bases de datos sanitarias, en español e inglés, con artículos hasta el 2016, para conocer el concepto y el conocimiento profesional. También, se buscaron los protocolos de cada CC.AA. Resultados: Todos los protocolos explican el mismo algoritmo de actuación y describen la intervención desde diferentes perspectivas profesionales. La prevención adquiere relevancia mediante EpS desde enfermería. A pesar de las guías, la actuación es inadecuada debido al escaso conocimiento profesional. Discusión: Aunque hay consenso entre los protocolos, existen aspectos en conflicto como el número de exploraciones físicas y la forma de atención. Se recalca la importancia de la formación a los profesionales para una buena actuación. Conclusiones: La intervención comunitaria y la educación para la salud, cuyas protagonistas son las enfermeras, son esenciales para la erradicación de la MGF. Para ello, es necesario una buena formación del profesional. Finalmente, se propone una intervención educativa desde Atención Primaria a las mujeres en riesgo o con MGF para que sean ellas quienes hagan prevención a sus familias y comunidad. Palabras clave. Circuncisión femenina, guía de práctica clínica y educación en salud. Abstract. Female genital mutilation is a violation of human rights and a form of abuse and violence against girls and women. Despite this, in some parts of Africa and Asia it is part of the culture. The WHO considers it a public health problem. Consequently, Spain, among others, has created its action protocol. Objectives: to compare the protocols of action in the autonomous regions, as well as the awareness of health professionals on the subject. Methodology: a review was carried out in the main health databases, in Spanish and English, with articles up to 2016, to learn about the concept and professional knowledge. Results: All the protocols explain the same algorithm of action and describe the intervention from different professional perspectives. Prevention acquires relevance through EpS from nursing. Despite the guidelines, action is inadequate due to the lack of professional knowledge. Discussion: Although there is consensus among the protocols, there are conflicting aspects such as the number of physical examinations and the form of care. The importance of training professionals for good performance is emphasized. Conclusions: Community intervention and health education, whose protagonists are nurses, are essential for the eradication of FGM. For this, good training of the professional is necessary. Finally, an educational intervention is proposed from Primary Care to women at risk or with FGM so that they can be the ones to prevent it in their families and community. Keywords. Female circumcision, practice guideline, and health education. ** Circuncisión femenina es el término aceptado por los criterios DECS. No obstante, “mutilación genital femenina” es el término que usan todos los organismos internacionales para referirse a estas prácticas. Además, conlleva las connotaciones negativas que supone, al contrario que “circuncisión femenina”. Por ello, para seguir las normas establecidas para la realización del Trabajo de Fin de Grado, se establece “circuncisión femenina”; aunque “mutilación genital femenina” sea el término más adecuado. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 5 INTRODUCCIÓN. Sunna, Tisianem, Tahara o Bundu son algunos de los términos usados en Egipto, Mauritania y Sierra Leona para hablar sobre la ablación femenina. Según la Organización Mundial de la Salud (en adelante, OMS), la mutilación genital femenina (MGF) son “todas las prácticas relacionadas con la extracción o corte parcial o total de los genitales femeninos sin justificación ni beneficio médico”1. La circuncisión femenina es la violación de los derechos humanos (DDHH) de las niñas y de las mujeres; a la vida, salud, seguridad; y a no ser sometidas a torturas o tratos inhumanos. Tipología. La MGF se lleva a cabo en aproximadamente 92 países del mundo. En función del lugar, se llevará a cabo un tipo de mutilación u otra. Por ello, OMS y UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) han desarrollado dos tipos de clasificaciones de MGF distintos1. Según la OMS, la MGF se divide en cuatro tipos: • Tipo I o Clitoridectomía. Extirpación del clítoris. • Tipo II. Extirpación del clítoris y labios menores. • Tipo III. Infibulación. Costura del orificio de la vagina, recortando los labios menores o mayores; y, además, el clítoris y prepucio. • Tipo IV. Perforación, punción, incisión, raspado, cauterización de los órganos genitales femeninos1, 2. Gráfico 1. Ilustración de los tipos de MGF según OMS. Fuente: Gobierno de la Comunidad de Madrid. Tipos de Mutilación Genital Femenina [Internet]3. A pesar de que UNICEF también divide la MGF en cuatro tipos, estos son diferentes a los de la OMS. Por ejemplo, el tipo I de UNICEF es “corte sin quitar tejido”, lo que sería tipo IV de OMS1,4. Por ello, el examen de niñas y mujeres es más dificultoso debido a que las clasificaciones son dispares. No obstante, se suele usar la división de la OMS porque es más general1,2,4. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 6 Etiología. La circuncisión femenina se realiza con el principal objetivo de celebrar el paso de la niñez a la edad adulta. A pesar de ser la causa más común, existen más motivos por los que algunas etnias defienden la MGF. El segundo más comentado es asegurar la virginidad antes del matrimonio. Se cree que la existencia del clítoris provoca que las mujeres sean más “promiscuas”: obliga a mantener relaciones sexuales antes del matrimonio y ser infiel después de este. Además, aumenta el placer sexual de los hombres (a coste de quitárselo a la mujer), favorece la fecundación y convierte a las mujeres en más fértiles. Lo cierto es que las mujeres tienen más probabilidades de ser infértiles, de tener embarazos complicados y cesáreas1,2,5,6,7. El concepto de virginidad y mutilación se relacionan a su vez con la higiene y la estética. “Si el clítoris de la mujer no es cortado, crecerá tanto que se convertirá en un pene. Esto provocará que no pueda mantener relaciones sexuales con su marido y no tendrá hijos.” Esta creencia, a pesar de que nace de la desinformación sobre anatomía y fisiología humana, permanece en la población por una leyenda. Esta cuenta que el dios Aire y la diosa Tierra no podían mantener relaciones sexuales debido a que la diosa no había sido mutilada y tenía pene. Pero, una vez mutilada, todos sus problemas eran resueltos8. Al ser una práctica cultural, conlleva que toda la población acepta la ablación femenina. Es decir, existe mucha presión social por realizarla y formar parte de la comunidad. En consecuencia, las mujeres que rechazan la MGF fuera de sus países son forzadas por sus familias a realizarla a sus hijas, por el miedo al rechazo de la comunidad, como si negaran sus orígenes5,9. Por todo ello, los conceptos de virginidad y mutilación se relacionan con mujeres limpias, puras, femeninas, que no tendrán problemas para casarse y serán aceptadas en la comunidad. En cambio, si una mujer no está mutilada, se considerará que no es virgen y, por ello, sucia; lo que conllevará que nadie querrá casarse con ella. Además, será rechazada por la sociedad por no estar mutilada y será un deshonor para su familia5,10. A pesar de que los profesionales sanitarios al ser preguntados por el origen de estas prácticas suelen asociarlos a motivos religiosos, esto no puede estar más lejos de la realidad7. Ninguna religión (cristianismo, islam o judaísmo) menciona en sus libros que es necesaria la MGF. No obstante, los personajes más influyentes de la aldea (como los líderes religiosos y las parteras) ejercen una gran influencia en la aceptación o no de ciertas prácticas en el pueblo. Esto podría explicar la relación entre la MGF y la religión1,2,5,6,7,9. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 7 ¿Cómo la llevan a cabo? La circuncisión femenina simboliza el paso de la niñez a la edad adulta. Se festeja con desfiles, música y bailes que, a pesar de ser una celebración del ciclo vital en la vida de las niñas, está caracterizada por una práctica cruel. Se invita al lector a imaginar que es una niña de 5 años de la región de Mali. Es uno de los países con más casos del mundo, donde la MGF no está penalizada. La edad de la protagonista podría variar de los 3 a los 14 años; pero, siempre antes de la primera menstruación. A esta niña de 5 años, su madre por la mañana le dice que por la tarde será “cortada”. Al principio no lo comprende debido a que nadie ha hablado sobre “cortar” en su corta existencia. Aunque, una vez que la sufra y sepa lo que es, tampoco hablará sobre ella debido al tabú que le rodea10,11. Una vez llegada la tarde, las mujeres más ancianas organizan, junto a su madre y otras mujeres, un desfile hacia las afueras de la aldea. Allí, se organiza un gran banquete con música. Mientras que esta niña y otras de su edad esperan sentadas fuera de la cabaña, todas las madres bailan con tambores, transmitiendo el apoyo y la fortaleza que van a necesitar las pequeñas. Una a una, las niñas entran en la cabaña llamadas por una de las ancianas de la aldea, “ngnangsimbah”. Es la curandera, que se ha encargado de cortar a todas las niñas del pueblo. Cuando entre, observa a la “daya” junto con sus ayudantes o su abuela y tías, una cama o esterilla, junto a un cuchillo, navaja u hoja de afeitar. El material usado no es estéril y el mismo instrumento es utilizado con todas las niñas. Las ayudantes cogen a la niña por los brazos y las piernas, atándola incluso si se mueve mucho. Mientras que la curandera está cortándola, se la insta a que no llore y no sea cobarde10,11,12. Una vez “daya” ha acabado, las piernas de la niña son atadas para favorecer la cicatrización. Aun así, empieza a padecer las complicaciones, y algunas de sus compañeras pueden morir. Una vez que todas las niñas han sido cortadas, las mujeres se hacen cargo de la atención a las secuelas. Estas principalmente están orientadas a la dieta para compensar la pérdida de sangre y la aplicación de ungüentos para favorecer la cicatrización. A su vez, se instruye a las niñas sobre su cultura y sobre las tareas de la vida adulta (limpiar, cocinar, cuidar niños y ancianos, etc.). Así, difunden la importancia de mantener la práctica para conservar la personalidad étnica. Las mujeres más ancianas, las madres y las niñas mutiladas conviven en las afueras del pueblo hasta que acaban las complicaciones inmediatas. Una vez las heridas han cicatrizado, las niñas son presentadas a la comunidad como mujeres11,13,14. Normalmente, esta versión de la práctica se suele llevar a cabo en las zonas rurales. Aunque suele ser más común en las aldeas, en las grandes ciudades se ha establecido la medicalización de la MGF. Esto quiere decir que son los profesionales sanitarios, en medios estériles, como PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 8 hospitales, los que realizan el “corte” a las niñas. Esta variante de la práctica solo se la permiten aquellas familias más adineradas,5,11,12,15. A pesar de que disminuyen las complicaciones inmediatas por la esterilidad y los antibióticos, sigue siendo una vulneración de los DDHH. Por este motivo es condenado por todos los organismos internacionales y los Colegios Oficiales de Enfermería y Medicina8,11,12,13,14. Complicaciones. Las consecuencias de la circuncisión femenina acaban de empezar para las niñas que han sido cortadas. La mayoría de los autores las dividen según el momento temporal en el que se producen y a qué nivel afecta, pudiendo ser: físicas, psicológicas y sexuales; a corto, medio o largo plazo. Las complicaciones inmediatas que padecen las niñas mutiladas son dolor y hemorragia; y después, inflamación y problemas de micción (pueden tener incontinencia urinaria con 5 años5). En los peores casos, el sangrado masivo puede provocarles shock y la muerte (25% de ellas). Debido a que se realiza en condiciones de no asepsia, puede ocasionar complicaciones más tardías. Entre estas, son comunes las infecciones urinarias (leucorrea, prurito, vaginosis bacteriana); sepsis, tétanos, gangrena; y lesiones. En los peores casos, se pueden contagiar de Hepatitis B y C. Esto es debido a que todas las niñas son cortadas con los mismos materiales, sin ser esterilizados. En el caso de que una de ellas padezca una enfermedad de transmisión hemática, las demás niñas estarán en riesgo. Ansiedad, depresión, anhedonia y estrés postraumático (en adelante, TEPT) son algunas de las secuelas psicológicas que describen las mujeres sometidas a MGF. Muchas de ellas recuerdan con temor el momento en el que la partera de su aldea les cortó. “No puedes llorar. Es una vergüenza llorar o demostrar que tienes miedo”4. “Todavía oigo y siento el sonido que hacia el cuchillo cortando mi carne”4. Además de problemas para dormir, desconsuelo, miedo y pérdida de identidad. “Una mujer deja de sentirse mujer porque no puede disfrutar las relaciones sexuales”6,9,10,12,16,17. Otros problemas físicos están relacionados con la fertilidad. Al contrario de la creencia popular, la MGF aumenta el riesgo de infertilidad. Además, las mujeres que logran llevar a término su embarazo suelen tener más dificultades para dar a luz: mayor riesgo de hemorragia, reanimación al bebé o muerte de ambos. De hecho, varios estudios muestran que las mujeres mutiladas son sometidas a cesáreas y episiotomías más frecuentemente que aquellas no “cortadas”. Más concretamente, las mujeres con tipo IV, infibulación, no solo serán sometidas a la episiotomía en el parto; sino que tendrán que exponerse a una cirugía de apertura (desinfibulación) para poder mantener relaciones PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 9 sexuales o parir. En el caso de que estas mujeres tengan varios embarazos, se verían sometidas a continuos cortes y suturas, lo que aumentaría el riesgo de complicaciones6, 7, 10,12,16,17. Las niñas y mujeres mutiladas suelen referir diversos problemas de menstruación; como dismenorrea, hematocolpos y menstruaciones muy alargadas (sobre todo en la infibulación, debido a que el orificio vaginal es menor). Además, los síntomas más referidos relacionados con la sexualidad suele ser dispareunia y anorgasmia. Estos son consecuencia de la extracción del clítoris y sus terminaciones nerviosas. De todas las consecuencias expuestas, las sexuales son las que producen mayor disconfort. Algunas mujeres sienten “no ser mujer debido a la ablación” y como esta afecta a sus relaciones. “No siento placer, me da igual”. Específicamente, una de ellas cuenta que nunca ha sentido placer con su marido y esto es causa de divorcio por su nula participación en las relaciones sexuales4,6,9,10,12,16,17. Esto concluye que la ablación femenina no solo afecta al plano físico de la mujer, sino que va más allá influenciando a nivel psíquico (debido a la ansiedad, TEPT, …) y social (por los posibles problemas de pareja y con la familia, y al bebé). Epidemiología. El origen de la MGF comienza en el antiguo Egipto; documentado por el papiro de Harris. Este relata como el dios Horus cierra la vulva de las diosas Anat y Asarté; mientras que Set las abre. A partir de aquí, la práctica se fue extendiendo por África Subsahariana (como Senegal, Nigeria, Kenia, …)16,17. Progresivamente, la práctica llegó a Oriente Medio y Asia (como Emiratos Árabes, Irán, Indonesia, …). Así, se fue extendiendo hasta el día de hoy, donde se conoce que son 30 los países que practican la circuncisión femenina oficialmente. No obstante, los países que la realizan puede aumentar hasta 92. Esto es debido a que las zonas más rurales de algunos países se practica de manera clandestina, como es Colombia, India, ... Sin embargo, aunque sean 92 países los que practican la MGF, esta práctica se puede encontrar en cualquier país del mundo, debido a los procesos migratorios, la globalización y los medios de comunicación1,2,4,5,6,7,9,12,15,16,17. En consecuencia a la publicación de datos incompletos, el número de mujeres y niñas con o en riesgo de MGF está infradiagnosticada. Aun así, estos son los datos: + Según OMS y UNICEF, se conoce que casi doscientos millones de mujeres han sufrido ablación femenina. De estas, ciento veinticinco millones son niñas mayores de 10 años9,12,16,17. + Hasta cuatro millones de niñas son mutiladas al año en África16,17. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 10 + ONU, UNICEF predicen que para el 2030, el número de niñas mutiladas será de 86 millones; pero, este se podría duplicar debido a la pandemia de COVID198. + Para el 2050, más de 63 millones de niñas habrán sido mutiladas1,4. + A pesar de que en Europa la ablación femenina está prohibida, hay 500 mil mujeres mutiladas y 180 mil niñas en riesgo5. + En España habrán sufrido esta práctica casi 16 mil mujeres7. Actualmente, en España, la población proveniente de países donde se práctica la ablación femenina es de 200 mil habitantes. Entre estos, 69 mil son mujeres, de las cuales 18 mil son menores5,15. Según la gráfica 2, las comunidades autónomas donde se concentra esta población son Cataluña, Madrid, la Comunidad Valenciana y las islas. Gráfica 2. Población extranjera en España18. Fuente: Instituto Nacional de Estadística [Internet]. Flujo de inmigración procedente del extranjero por del año 2020. Disponible en: https://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=24295#!tabs- grafico En concreto, las mujeres extranjeras que habitan en la Comunidad de Madrid son 756 mil (21%). De las cuales, casi 60 mil mujeres son africanas, como es visible en el gráfico 3. Gráfica 3. Población de mujeres en la Comunidad de Madrid19. https://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=24295#!tabs-grafico https://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=24295#!tabs-grafico PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 11 Fuente: Instituto Nacional de Estadística [Internet]. Población de mujeres residentes en la Comunidad de Madrid en el año 2020. Disponible en: https://www.madrid.org/iestadis/fijas/estructu/demograficas/padron/pc20ext.htm En el cuarto gráfico, se puede observar los diferentes países que practican la mutilación genital femenina, que forman parte de la población africana que habita en Madrid. De esta manera, son 11.374 (1,5%) mujeres y niñas las que habitan en Madrid que han podido ser mutiladas o están en riesgo de serlo. No se tiene en cuenta la población colombiana debido a que solo se practica en las zonas más rurales y no en el país. Gráfica 4. Mujeres provenientes de países donde se practica la MGF en CAM19. Fuente: Instituto Nacional de Estadística [Internet]. Población de mujeres residentes en la Comunidad de Madrid en el año 2020. Disponible en: https://www.madrid.org/iestadis/fijas/estructu/demograficas/padron/pc20ext.htm https://www.madrid.org/iestadis/fijas/estructu/demograficas/padron/pc20ext.htm https://www.madrid.org/iestadis/fijas/estructu/demograficas/padron/pc20ext.htm PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 12 Justificación. El artículo 149.2 del Código Penal penaliza a los padres que hayan permitido la ablación femenina en menores con cárcel de hasta 12 años e inhabilitación de 10 años; independientemente si se ha realizado fuera o dentro de España18,20. ¿Por qué existe este artículo si la MGF no es una práctica común en España y ni siquiera llega a afectar a la mitad de su población? Porque es una violación de los DD.HH de las mujeres y niñas; y toda la población tiene el deber de luchar y defender sus derechos. Los profesionales sanitarios, no solo como parte de la población, sino también por el Código Deontológico son obligados a defender los derechos de los pacientes. Concretamente, el Código Deontológico de Enfermería21, lo define en los artículos 38 y 39 sobre salvaguardar los derechos del niño; así como proteger y denunciar sus abusos; y en su artículo 14 sobre el derecho a la vida, seguridad y protección de la población. Además, en el año 2016, NANDA22, añadió riesgo de mutilación genital femenina entre los diagnósticos enfermeros. De esta manera, los profesionales de enfermería están obligados a proteger a las niñas en riesgo de MGF y llevar a cabo un tratamiento individualizado y adecuado a las mujeres mutiladas. El papel de la enfermería no solo se limita a tratar las numerosas complicaciones que tiene esta práctica; sino también realizar prevención. Una de las herramientas más potentes que tiene enfermería es la educación sanitaria. En el ámbito de la MGF, esta puede ser orientada hacia diferentes direcciones: a las mujeres (para aumentar su empoderamiento), a la familia (para “convencerles” del aspecto negativo de la práctica), a otros profesionales (para aumentar la sensibilización), a la población (para aumentar la conciencia y luchar contra esta práctica)… Por ello, a pesar de que no afecta a la mitad de la población, es un asunto que afecta a todo el mundo. En consecuencia, este trabajo se centra en el aprendizaje sobre la mutilación genital femenina. Además de la comparación de los protocolos de actuación en España, para conocer la intervención óptima. De esta manera, se establece como objetivos: • Objetivo general: o Conocer y comparar los protocolos de actuación ante mutilación genital femenina en España. o Conocer la conciencia y sensibilización de los profesionales sanitarios. • Objetivos específicos. o Conocer la práctica de la mutilación genital femenina: por qué se produce, cómo se lleva a cabo y sus complicaciones. o Revisar los protocolos de actuación en caso de posibles errores y mejoras. o Prevenir la práctica mediante intervención educativa a las mujeres mutiladas. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 13 METODOLOGÍA. El formato de trabajo es una revisión bibliográfica. Esta se centró en conocer el concepto de la mutilación genital femenina, además de saber cómo es la actuación a las mujeres y niñas que han sido o pueden estar en riesgo de ser mutiladas (es decir, los protocolos existentes en España). En primer lugar, se decidió que las palabras clave eran “mutilación genital femenina” y “prevención” junto con los operadores boléanos (AND, OR, NOT). Se consultó los descriptores DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), pero debido a que el término MGF es más común, se decidió usar este. No obstante, se comprobó la diferencia de resultados al introducir ablación y circuncisión femenina en CINAHL. De esta manera, el criterio de búsqueda fue “mutilación genital femenina AND prevención” en las bases de datos de CINAHL, NNNConsult, PUBMED, MEDLINE, DIALNET y SCOPUS. Como criterios de inclusión se estableció un criterio temporal de 6 años. Solo se tuvieron en cuenta los artículos escritos en castellano e inglés, siempre que describieran la situación en España. Además, la revisión se centró en aquellos artículos que trataban sobre protocolos, prevención e intervención enfermera ante la MGF. De manera que, todos los artículos escritos desde un punto de vista médico, sociológico, económico o legislativo fueron rechazados. Debido a que también se aceptaban artículos en inglés, se usaron las palabras clave “female genital mutilation AND prevention”, elegidos por los descriptores MeSH (Medical Subject Headings) en PUBMED y MEDLINE del 2017 al 2022. Se obtuvieron 418 resultados. Se descartaron aquellos artículos que no cumplían todos los criterios de inclusión, teniendo un resultado de 8 artículos en inglés. Se obtuvo un total de 30 artículos sobre los que se ha trabajado. En la segunda parte de la búsqueda bibliográfica se investigaron los protocolos de actuación ante la MGF en España. Para ello, se consultó el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del gobierno, así como de las diferentes CC.AA. De esta manera, se obtuvo el protocolo nacional y otros siete de las autonomías; además de un manual para profesionales. Asimismo, para aumentar el conocimiento sobre el procedimiento de la MGF, se consultó los reportajes y entrevistas de la guía de recursos para la prevención y sensibilización ante la MGF de UNAF23. Tabla 1. Resultados de la búsqueda bibliográfica. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 14 Fuente: elaboración propia. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 15 RESULTADOS. Los resultados se abordarán en dos apartados: la comparativa de protocolos y el conocimiento profesional. Comparación de los protocolos de actuación en España. El Protocolo Nacional Común (a partir de ahora, PNC)24 fue la primera guía en España para describir cómo debía ser la actuación ante la mutilación genital femenina. Por ello, se considera que conforma la base a partir la cual, los protocolos autonómicos fueron creados: Cantabria, Euskadi, Aragón, Cataluña, Navarra, Madrid, Castilla La Mancha, Valencia, Murcia y las Islas Baleares. A pesar de que todos tienen el mismo origen, aportan diferentes puntos de vista y explican diferentes conceptos. Es por ello por lo que se comparará los diferentes puntos que se abordan en estas guías. • Contenido de la introducción. Todos las protocolos comienzan explicando el concepto de la MGF. En esta incluyen los contenido abordados en la introducción, y la normativa europea, nacional y autonómica establecida. Adicionalmente, cada protocolo desarrolla otros aspectos. El PNC24 destaca que la ablación femenina conforma una violación de los DD.HH. Castilla La Mancha25 e Islas Baleares26 amplían la etiología de la práctica. La primera menciona a la abuela paterna como principal continuadora de las prácticas, a pesar de la negativa de los padres. La segunda, en cambio, explica la influencia de los líderes sociales para imponer o mantener la MGF en determinadas áreas de África. Los protocolos de Aragón27, Cantabria28, Euskadi29 y Murcia30 añaden las consecuencias que la MGF tiene en los recién nacidos y en los hombres. Entre estas, se pueden encontrar: mayor riesgo de cesárea, episiotomía, muerte maternal y prenatal; insatisfacción en la pareja, abuso de drogas y alcohol, infecciones de transmisión sexual, … Por último, Murcia30 es la única guía que reconoce la medicalización de la circuncisión femenina en las ciudades de África. • Cómo debe ser la actuación. La actuación ante la MGF debe ser interdisciplinar. Esto conlleva que profesionales de diferentes sectores se coordinan para actuar ante la MGF desde todas las perspectivas. De manera que, estos sectores tienen que estar caracterizados por la cercanía y la accesibilidad a la población. Los principales profesionales involucrados son el sanitario, educativo y social. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 16 Todos los protocolos abordan la importancia de la coordinación entre sectores, siendo estos tres los principales. Excepto PNC24, los demás protocolos también añaden la figura del mediador cultural. Estos, pertenecientes al mismo país que la mujer o no, facilitan la comunicación entre los profesionales y las mujeres. Aragón27 y las Islas Baleares26 especifican que esta figura, además, debe estar sensibilizado en contra de la MGF. El mediador va a ejercer una gran influencia en las mujeres. Por ello, al abordar la prevención y la educación para la salud (en adelante, EpS), su presencia reforzará las intervenciones. No obstante, existen otras figuras que añaden de manera específica las guías autonómicas. Un ejemplo es Murcia30, que incluye al responsable de violencia. Además del rol del mediador intercultural; asesora sobre cómo deberían ser las actuaciones de los distintos profesionales y facilita el acceso a recursos comunitarios. En cambio, Aragón27 incluye al personal encargado de la vacunación internacional (orientado al riesgo de un viaje inmediato). • Enfoque de la actuación. Todas las guías están de acuerdo con que la coordinación es un aspecto importante al intervenir en la MGF. No obstante, al describir la actuación, cada guía se orienta a un sector diferente. De manera que van a existir dos tipos de protocolos: los dirigidos a los sanitarios; y los dirigidos a los profesionales de todos los sectores. o Protocolos dirigidos al profesional sanitario. En este grupo, se encuentra el PNC24, la guía de Madrid3, Cantabria28, y Murcia30. Estos abordan la actuación ante la MGF exclusivamente desde el punto de vista sanitario. De manera que, la coordinación entre Atención Primaria (en adelante, AP), Atención Hospitalaria (en adelante, AH) y Urgencias va a ser esencial para la continuidad de los cuidados y el seguimiento. También explican la importancia de la coordinación con otros sectores no sanitarios, pero solo mencionan a los profesionales involucrados, sin explicar cuál es su rol. A su vez, hay aspectos diferenciadores en estos protocolos. El PNC24 y Valencia31 aborda cómo debe ser la actuación desde AP, AH y Urgencias. Todos ellos realizarán las mismas actividades: identificación, actuación y prevención; pero, ajustadas a las características del servicio. No obstante, Murcia30 decide que AP sólo realiza prevención, y AH se encarga el tratamiento. De manera que AP identifica los factores de riesgo, realiza la actividad preventiva, y valora las secuelas para derivar a AH. Después, AH tratará desde Salud Mental las secuelas psicológicas PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 17 que haya provocado la MGF; y, desde Ginecología y la unidad de Suelo Pélvico, las consecuencias ginecológicas. Así, Murcia30 defiende que se podrá continuar el cuidado sin que todos los servicios ejecuten las mismas tareas. Del mismo modo que el PNC24, la guía de Cantabria28 describe cómo debe ser la actuación de cada profesional, tanto de AP como de AH, en función de la situación en la que esté interviniendo. Es decir, ante una mujer con MGF va a explicar la actuación de cada profesional desde AP (médico y enfermera de familia, matrona, pediatra y enfermera de pediatría) y desde AH (ginecóloga, obstetricia, psicología, unidades de Suelo Pélvico, …). Cantabria28, Valencia31 y Madrid3 describen específicamente cual es el rol de enfermería. Valencia31 resalta la labor de enfermería en la EpS, informando sobre las consecuencias de la MGF, los métodos anticonceptivos, cómo disfrutar las relaciones sexuales, … Mientras que Madrid3, es el único protocolo que establece que la valoración de enfermería se debe de hacer desde los patrones de M.Gordon. De esta manera, facilita que todas las enfermeras de la comunidad trabajen con la misma clasificación. Mismamente, recomienda prestar especial atención a los patrones de sexualidad, valores y creencias. De forma que, se van a abordar las secuelas relacionadas con la MGF y el concepto de transculturalidad. o Protocolos dirigidos a los profesionales de todos los sectores. En este grupo, están los protocolos de Aragón27, Euskadi29, Murcia30, Cataluña32, Islas Baleares26, Andalucía33 y Castilla La Mancha25. Estos defienden que los profesionales de los tres sectores tienen que conocer cómo actuar ante la MGF debido a la importancia de la coordinación. Si solo se describe el rol sanitario, los otros ámbitos dejan de actuar. Por ello, estas guías detallan la actuación desde la sanidad, educación y social. De manera que van a explicar el abordaje en función del profesional y la coordinación entre sectores. Los profesionales en común, además del sanitario, de estas guías van a ser el educativo y el social. Estos dos sectores se dedican a reunir información de las familias para identificar factores de riesgo. Así, podrán derivarlos a los centros de salud (para que la MGF sea identificado por los sanitarios) y hacer una prevención básica desde su ámbito. El departamento social, además de las funciones anteriores, se va a encargar de identificar factores de riesgo comunitarios que puedan favorecer el mantenimiento de la práctica. También formará a otros profesionales de otros ámbitos. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 18 A pesar de estos tres sectores en común, cada protocolo añade a nuevos profesionales. Por ejemplo, las Islas Baleares26 añade el rol del mediador intercultural. Cataluña32 y Castilla La Mancha25 incluye los roles de los cuerpos de seguridad y asociaciones. Estas últimas educan a la comunidad y a los profesionales sobre aspectos socioculturales de la MGF. Los protocolos de Euskadi29 y Murcia30 son incluidos en los dos grupos debido a que detallan la actuación desde AP y AH; pero también explican el rol del trabajador social. Al especificar tanto el rol sanitario, debería ser incluido en el primer grupo. No obstante, esto mismo es lo que le excluye de pertenecer al segundo grupo a pesar de abordar al trabajador social. El protocolo de Navarra34 no es incluido en ninguno de estos grupos debido a que la guía es descrita sin especificar a qué sector está dirigido. • Mención a la transculturalidad. La mutilación genital femenina es una práctica cultural para aquellos pueblos que la practican. Es considerada beneficiosa según las normas y tradiciones. Al vivir en un mundo globalizado, es posible encontrar diferentes culturas en un mismo sitio. La transculturalidad defiende la coexistencia de las distintas culturas sin que estas choquen o se neutralicen entre sí. Esto conlleva que los profesionales, al interactuar con una persona que defiende la MGF, deben tratarla con respeto, sin culpabilizar ni victimizar. De manera que, al demostrar respeto a la cultura, sin mostrar tolerancia, ubica a los profesionales en una posición ventajosa. Así, las personas no se sentirán rechazadas ni juzgadas. Los protocolos de Andalucía33, Murcia30, Euskadi29 y Castilla La Mancha25 abordan este concepto a través de la terminología usada para hablar sobre la MGF. Debido a que “mutilación genital femenina” es un término que conlleva rechazo y negatividad, se recomienda usar “sunna” o “corte”. Así, sentirán que, aunque el profesional no está a favor, respeta su cultura. No obstante, las guías usan MGF debido a que es el término aceptado internacionalmente y por las asociaciones africanas. Además, las Islas Baleares26 y Castilla La Mancha25 describen cómo debe ser la actitud de los profesionales. Estos recomiendan que se debe evitar el etnocentrismo y prejuicios culturales. • Factores de riesgo y situaciones a abordar. Todos los protocolos, tanto el nacional como los autonómicos, establecen los mismo factores de riesgo de MGF. Estos son: PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 19 o Pertenecer a un país o etnia que practique la MGF. o Pertenecer a una familia en la que uno de sus miembros tenga MGF. o Posicionamiento a favor de la MGF. o Viaje de regreso o previsión de retorno al país de origen. El acuerdo común de los factores de riesgo de todas las comunidades facilita la identificación de situaciones de riesgo en cualquier zona de la península. De esta manera, siempre que una mujer o una niña presente estos, se considerará en riesgo de ablación femenina. Por lo que, la identificación de algún factor de riesgo conlleva la necesidad de actuación ante la MGF. Así, el PNC24 reconoce cinco situaciones que requieren abordaje profesional. Estas son: ➢ Mujer en riesgo y con MGF. ➢ Mujer embarazada con MGF. ➢ Niñas en riesgo y con MGF. Todos los protocolos describen la actuación desde estas situaciones. Euskadi29 incluye al recién nacido de riesgo. En cambio, la guía de Castilla La Mancha25 solo identifica tres situaciones de actuación. Estas son: la formación al profesional; la actuación en niñas de riesgo; y, la comisión de seguimiento. Este consiste en un grupo de personas que difunden el protocolo y se aseguran de que se lleve a cabo. Se reúnen una vez al año para revisarlo y adaptarlo a nuevas situaciones. • Cómo abordar la entrevista. Todos los protocolos recomiendan no abordar el tema hasta tener confianza con la familia. Defienden este aspecto porque así, conseguirán obtener información de la mujer (experiencia y sus secuelas) y no solo la “superficie” (como país o etnia). Además, va a ser esencial a la hora de realizar EpS. Andalucía33 es la única que menciona la posibilidad de que la mujer o la niña no quiera hablar debido a que es considerada tema tabú. Son las guías de Aragón27, Euskadi29, Murcia30, Andalucía33 y las Islas Baleares26 las que profundizan sobre cómo realizar la entrevista de manera efectiva. Estas últimas detallando el diálogo intercultural y cómo difiere si es para niñas o mujeres. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 20 • Factores sociales, económicos y culturales. Los protocolos de las Islas Baleares26 y Murcia30 son los únicos protocolos que abordan los factores que rodean a las mujeres y a las niñas: económicos, sociales, culturales, medioambientales, … Así, tienen una visión integral de la salud de las mujeres. De hecho, las Islas Baleares26 estudia el número de consultas al año que suelen realizar estas mujeres y el motivo. De esta forma, establece recomendaciones para aumentar la presencia de esta población en las consultas para realizar EpS. En cambio, Murcia30 va más allá y establece una valoración sociosanitaria genérica de estas mujeres. En esta explica cuáles suelen ser las condiciones y la situación económica, sanitaria, socio – cultural, y el estilo de vida. • Niñas en riesgo. Como se ha visto en las situaciones a abordar, todos los protocolos establecen que las niñas en riego o con MGF deben ser atendidas por profesionales. Normalmente los protocolos suelen dividir a la población infanto – juvenil en menores y mayores de 18 años. Aunque Valencia31 hace la escisión a los 15 años. No obstante, la actuación será la misma para niñas y adolescentes. La única diferencia es que en las adolescentes se valora su opinión. Las Islas Baleares26, para ello, recomiendan explorar la autonomía de la adolescente para valorar si es capaz de tomar las decisiones por sí misma. Todas las guías, para actuar con las niñas en riesgo de MGF, identifican dos situaciones: riesgo inmediato y no inmediato. La actuación en ambos casos es la misma; se realiza una prevención general (donde se explica el concepto de MGF y sus consecuencias para la salud y legales) y se anima a los padres a firmar el compromiso preventivo (concepto que se abordará más adelante). La diferencia es que la actuación sin riesgo se realiza desde el nacimiento de la niña; y la actuación con riesgo inminente se hace ante la previsión de viaje al país de origen en un corto espacio de tiempo. Cantabria28 es la única guía que ante una situación de riesgo inmediato aborda otras medidas preventivas no relacionadas con la MGF como son las vacunas (como Aragón27) y la preparación de botiquines. • Indicadores de sospecha de MGF. El protocolo de Cataluña32 y Madrid3 establece los mismos indicadores de sospecha ante niñas con MGF: PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 21 + Anhedonia, variabilidad en el comportamiento. + Andar con las piernas separadas o muy juntas. + Inquietud a la hora de sentarse. + Palidez y síntomas de anemia. + No realizar ejercicio o juegos. De manera que, si los profesionales identifican alguno de estos y, además, se conocen los factores de riesgo, se puede derivar al centro de salud para identificar si se ha producido MGF. En cambio, el protocolo de Cantabria28 establece los indicadores de sospecha en mujeres de MGF. Estos consisten en episodios de dismenorrea, vaginitis, cistitis o dispareunia. Las Islas Baleares26 también incluye como indicador de sospecha de MGF que el viaje se haya concertado para casarse con un hombre que acepta la MGF. • Embarazo. La tercera situación en la que los profesionales deben actuar ante la MGF son las mujeres embarazadas. La intervención ante estas es recogida por todos los protocolos excepto Navarra34. Las guías recomiendan que la exploración genital se realice a las 20 semanas de gestación. Al igual que en las niñas y las mujeres, se hará una actividad preventiva general y una valoración completa (se identifica el tipo de MGF, la elasticidad de los tejidos, cicatrices, …. y las secuelas para poder tratarlas). Como se ha mencionado antes, Madrid3 es la única guía que recomienda la valoración enfermera por patrones funcionales, enfocándose en la sexualidad, valores y creencias. Es por ello por lo que, Madrid3, Cantabria28, Murcia30, Euskadi29, Islas Baleares26 abordan la salud sexual de estas mujeres. Por ende, se informa sobre los diferentes métodos anticonceptivos en función del tipo de MGF, la cirugía genital, la reconstrucción de clítoris, … Además, recomiendan hacer educación y terapia sexual. • Humanización de la atención. El PNC24, Madrid3, Cantabria28, Murcia30 y las Islas Baleares26 especifican que se debe pedir permiso a la hora de realizar la exploración a la mujer, asegurar la confidencialidad y la intimidad; así como explicar la intervención o el objetivo de las diferentes pruebas. A su vez, los protocolos de Madrid3, Aragón27, Euskadi29 y PNC24 señalan la necesidad de disminuir el número de exploraciones genitales que se realizan a mujeres y niñas. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 22 Los demás protocolos recogen que la exploración genital se debe realizar antes y después de un viaje inminente, en el caso de las niñas; y cuando haya sospecha de MGF en las mujeres adultas. No obstante, Madrid3 establece que sólo se debe explorar a las niñas según el programa del niño sano, y ante la actuación post – viaje. Por otro lado, Aragón27 dicen que no es necesario explorar los genitales de las niñas en todas las revisiones. Solo se realizará un reconocimiento si no hay registro completo previo de la integridad de los genitales en su historia clínica. Asimismo, el PNC24 explica que se debe hacer un registro completo y detallado de esta para evitar exploraciones innecesarias. • Relevancia a la formación. La formación y la sensibilización del profesional que interactúa con esta población es básico. Si estos no conocen el concepto; la identificación, la actuación y la prevención no será adecuada. Algunas guías la describen en forma de recomendaciones, como Aragón27. Otros protocolos como Valencia31, Cataluña32, Murcia30 y las Islas Baleares26 la consideran esencial en la prevención junto con la intervención comunitaria. Euskadi29 especifica que la formación no se debe limitar al concepto, epidemiologia y las consecuencias. La educación a los profesionales debe ir más allá y debe cubrir el marco antropológico y ético que le rodea. De tal forma que se aborda el concepto al completo. No obstante, aunque todos los protocolos hagan una incidencia en la formación, es el protocolo de Castilla La Mancha25 quien profundiza en el tema. Este describe cómo se debe realizar la formación a cada profesional: los sanitarios deben acudir a sesiones clínicas; la formación debe ser realizada desde universidades y asociaciones; los profesores se encargan de hacer talleres para aumentar la concienciación de la población… • Intervención comunitaria y familiar // Educación para la Salud (EpS) La intervención comunitaria y la educación para la salud son aspectos básicos a tratar para la erradicación de la MGF. El manual de Andalucía33 defiende que estas actividades son primordiales para empoderar a la mujer y darle libertad para decidir sobre su cuerpo. La mayoría de los protocolos explican su relevancia. Cataluña32 y Madrid3 describen que para realizar la intervención comunitaria se debe sensibilizar sobre las consecuencias para la salud. En cambio, Euskadi29 se opone a realizar EpS exponiendo solo datos sobre salud debido a la medicalización de la práctica. Como se informó en la introducción, son cada vez más países africanos los que llevan a cabo MGF en clínicas y hospitales. De manera que las mujeres, al PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 23 exponer solo las consecuencias, pueden creer que si fuera malo para la salud, no se realizaría en medios hospitalarios. Por ello, Euskadi29, Andalucía33 y las Islas Baleares26 recomiendan que, además de informar sobre el concepto y las consecuencias para la salud, se informe a las mujeres sobre sus derechos. Además de los movimientos sociales que se realizan en contra de la MGF, sobre los recursos a los que tienen derecho, los posibles tratamientos, las asociaciones, … Por lo que, la EpS, la intervención comunitaria no solo se realiza señalando aspectos de salud, también sociales, políticos, … • Entrevista motivacional. Solo Madrid3 la incluye. Es un tipo de entrevista en el que el profesional informa sobre la MGF y la paciente reflexiona sobre esta. En este caso, los sanitarios se limitan a informar y a orientar las preguntas para suscitar la opinión del protagonista, la paciente. De manera que son ellas las que toman conciencia de las repercusiones negativas que tiene la ablación en su vida y la importancia de su rol en la erradicación de esta práctica (para la protección de la comunidad). Esta actividad se dirige a las mujeres y a los hombres. A ellas porque son la pieza fundamental de la ablación y las que deben estar concienciadas sobre la gravedad de la práctica. A ellos porque son quien toman las decisiones en la familia (por la estructura patriarcal). De manera que no es útil que las mujeres se nieguen a realizar la MGF a sus hijas, si su marido se encuentra a favor. • Compromiso preventivo. El compromiso preventivo es un documento que firman los padres de forma voluntaria, de manera que aceptan no “cortar” a su hija al viajar a su país natal. Este documento debe ser firmado después de haber recibido la actividad preventiva general. Tiene una doble función. Por un lado, sirve para aliviar la presión familiar que sufren los padres al llegar al país de origen. De esta manera, al tener un documento que recoge las consecuencias legales que conllevará la realización de MGF a la niña, la familia dejará a los padres decidir sobre esta. Por otro lado, es un documento que avala que los profesionales sanitarios han realizado prevención con esa familia. Todos los protocolos recogen un apartado especial explicando este concepto, excepto Navarra34. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 24 • Desinfibulación. Dentro del tratamiento de las secuelas de la MGF, en las consecuencias ginecológicas se encuentra la desinfibulación, la cirugía reparadora y la reconstrucción del clítoris. La desinfibulación es una técnica que consiste en abrir el sellado realizado en la MGF tipo III. De manera que la cavidad vaginal queda abierta y deja salir libremente la orina, la sangre menstrual y, en caso de embarazo, el bebé. A la hora de ofrecer esta posibilidad de tratamiento se informa a la mujer y al hombre sobre sus beneficios y se asegura que no se volverá a infibular. La reconstrucción de clítoris se realiza en la MGF tipo I, en el que se vuelve a crear el clítoris y el prepucio. Excepto Navarra34, estas técnicas son recogidas en todos los protocolos en el apartado de embarazo; aunque, puede ser realizada en cualquier mujer infibulada. Además, en los anexos, se describe cómo se realiza la técnica en quirófano paso por paso. • Problemas éticos. La MGF suscita problemas éticos a las mujeres por actuar en contra de la tradición y de su cultura; y también a los sanitarios. Según el PNC24, las niñas con factores de riesgo cuyos padres no firman el compromiso preventivo, no acuden a las citas del centro de salud o no permiten la exploración genital, se debe avisar a servicios sociales y protección de menores. Además, si se identifica a una niña que tiene MGF después de un viaje, no solo se comunica a estos, sino que se emite un parte de lesiones y la hoja de notificación de maltrato infantil. El PNC24 dicta así que los profesionales están obligados a romper el secreto profesional (y emitir estos documentos) siempre que se sospeche de un delito. Mientras que Andalucía33 también menciona esta situaciones, son las Islas Baleares26 y Euskadi29 quien se opone a lo expuesto en el PNC. Estos defienden que no sería obligatorio emitir el parte de lesiones siempre que sea por el bien de la menor. El protocolo de Euskadi29 incita a los profesional a no actuar de manera protocolizada. Acepta que la existencia de guías es buena para conocer la base de actuación, pero toda intervención debe ser individualizada. Por ello, habrá situaciones en la que los profesionales no deberían denunciar a los padres de niñas con MGF si el contexto supone un beneficio mayor a la menor. Estos casos son aquellos en los que se produce la ablación femenina por presión familiar a pesar de la negativa de los padres. De hecho, se publicó una crítica a la guía española desde Europa por esto. Describía que el rol de la seguridad consistía en perseguir a las familias en riesgo de MGF para denunciar. Por ello, PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 25 manifestaba que la policía no debía estar involucrada en la prevención si no era un caso de riesgo extremo35. • Anexos. Tanto el PNC como los demás protocolos autonómicos contienen los mismos anexos: formulario del compromiso preventivo, de notificación de maltrato infantil y el parte de lesiones. A su vez, Madrid3 y el PNC24 añade recursos de apoyo para los profesionales para realizar EpS y la intervención comunitaria; así como aumentar su conocimiento. Aragón27, Madrid3 y Cataluña32 establecen una serie de recomendaciones para cada profesional. El protocolo de Castilla La Mancha25 cuenta con una comisión de seguimiento para asegurar el cumplimiento del protocolo y la renovación de este por revisión anual. Por último, cada guía autonómica de MGF incluye teléfonos de interés (policía, servicios sociales, centros de salud, …), así como recursos de apoyo e información relativa a asociaciones. Conocimiento profesional. “Los ojos no ven lo que la mente no conoce” D. H. Lawrence. Después de la lectura de los protocolos, se investigó sobre la formación y la sensibilización de los profesionales. En la bibliografía, se encontraron 3 artículos que ilustraban sobre este. La muestra en todos ellos fue formada por profesionales de medicina (pediatría, comunitaria, ginecólogos, …), de enfermería y matronas. Todos los participantes conocían la MGF, pero no todos sabían el concepto al completo. El primer estudio del año 2013 en Valencia36; de los 110 participantes, sólo la mitad supieron definirla, y el 20% supo la tipología y las consecuencias. Se ha de tener en cuenta que solo un cuarto de la muestra había recibido formación; que se correlaciona con los que habían identificado un caso en su vida profesional. La actuación ante los casos fue ignorarlos o avisar a sus compañeros. Los protocolos no habían sido creados. En 2019, se comprobó si la situación era la misma en todo el territorio nacional37. A pesar de que la participación fue superior (434 sujetos), los resultados fueron iguales. Esta vez, el 60% de la muestra conocía los tipos y las consecuencias, pero no se sentían confiados para poder identificarlos. Aunque en este año, algunas guías ya tenían, al menos 5 años, la mayoría no conocían su existencia. Los casos detectados de MGF fueron 737. Por último, en el 20217, se vuelven a comprobar los conocimientos entre 142 profesionales de Tenerife. A pesar de que un cuarto de los encuestados afirmaron haber encontrado casos de PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 26 MGF, solo el 19% había recibido formación; de los cuales, la mitad reconoció la tipología. Debido a que solo el 11% conocía los protocolos, la actuación ante la identificación de MGF fue desatender7. La formación de los profesionales de los tres estudios fue obtenida a partir de cursos, sesiones clínicas o de manera individual. Solo los estudiantes del segundo artículo admitieron recibir formación universitaria. Además, todos los artículos compartieron la misma conclusión: el reconocimiento de la falta de consciencia e información; y la necesidad de aprendizaje sobre la MGF. DISCUSIÓN. Después de realizar la comparación de protocolos, se puede llegar a la conclusión de que, partiendo de la misma base, todos son distintos entre sí. A la hora de establecer el mejor, no es posible comparar guías que describen la actuación desde diferentes puntos de vista. Es decir, no es posible decir que un protocolo puramente sanitario es mejor que aquel que se centra en la transculturalidad, debido a que cada uno aborda una perspectiva diferente. Por ello, en el grupo de los protocolos sanitarios, Cantabria28 tiene mejor organizado la información. Explica detalladamente cómo debe ser la actuación dependiendo del profesional y de la edad de la paciente, diferenciando si es AP o AH. Madrid3 y Cataluña32 también realizan una buena explicación de la actuación. Pero, estos se limitan a explicarla sin especificar al profesional. Murcia30 muestra cómo se realiza la coordinación entre AP y AH. No obstante, es excluyente debido a que manifiesta que la primera solo realiza prevención; y la segunda, tratamiento. Al igual que AH puede prevenir (durante el postparto o en las consultas de especialidades), AP puede tener función terapéutica. Además, plantea unas generalidades del estilo de vida de esta población basada en prejuicios para desarrollar una valoración integral. Por ejemplo, dice que suelen vivir con pocas medidas de higiene, donde conviven con muchas personas, con condiciones laborales precarias… Se debe ser cuidadoso al establecer estas generalidades porque pueden ser ofensivas30. En cambio, Euskadi29 desarrolla una guía muy completa a la hora de hablar de DD.HH, de transculturalidad, de trato con el paciente, etc. Es el más recomendado para realizar concienciación y sensibilización sobre la MGF. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 27 No obstante, la explicación de la actuación de este último es escasa. Por ello, Aragón27 es el más adecuado para explicar la coordinación entre los diferentes sectores, y el rol de cada profesional. Castilla La Mancha25 y Andalucía33 también hacen especial mención a estos temas y, son escasos al describir la actuación. El primero divide el protocolo en tres situaciones (formación profesional, niñas en riesgo y comisiones de seguimiento), diferentes al resto de protocolos. Por ello, a la hora de leerlo, este era más complejo al no tener la base de la que partían las demás25. Andalucía33, al tratarse de un manual para profesionales, era el protocolo más amplio. Al desarrollar ampliamente los conceptos sobre antropología, DD.HH, cómo realizar la entrevista, etc.; hacía imposible la lectura rápida (en caso de riesgo inminente, por ejemplo). Por ello, el protocolo más completo surgiría de la unión de los protocolos de Euskadi29, Aragón27 y Cantabria28. De este modo se abordaría la actuación desde todos los sectores, teniendo en cuenta la perspectiva ética, transcultural, … No obstante, solo Madrid3, Cantabria28 y Valencia31 señalan el papel de la enfermería. Siendo únicamente el último el que manifiesta que son las enfermeras las que realizan EpS con las mujeres y niñas sobre anticonceptivos, relaciones sexuales satisfactorias y seguras… Esto es importante debido a que algunos artículos recogen que las mujeres mutiladas se preocupan por su salud sexual. Si las enfermeras no lo abordan con ella, nadie se preocupa por sus conocimiento en anticonceptivos, relaciones, etc. Por ello, un artículo desarrolla un programa de educación sexual para ayudarlas a sentirse bien con su sexualidad10,15. De forma semejante ocurre con la intervención comunitaria. Ninguno menciona que son las enfermeras quienes se encargan de realizar talleres sobre concienciación de la MGF. A pesar de que todas las guías se crearon respetando la ética y los DD.HH, hay ciertos puntos que pueden vulnerar la intimidad de las pacientes, así como su confidencialidad, y sus derechos. El primer aspecto que crea dudas sobre sus beneficios o ética son el número de exploraciones genitales. La mayoría de los protocolos recomiendan realizarlas en cada consulta y, antes y después de un viaje al país de origen. Cataluña32 establece que se debe realizar cada 6 meses hasta los 18 años42. Solo los protocolos de Aragón27, Madrid3, Euskadi29 y PNC24 recomendaban disminuir el número de exploraciones. Debido a estos exámenes adicionales a los programas de salud infantil, algunas adolescentes se opusieron a su realización. Sentían que era discriminativo contra ellas por atentar contra su intimidad y libertad. En consecuencia, podría ser algo traumático para ellas en vez de un factor protector ante la MGF38. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 28 Por este motivo, todos los protocolos deberían ser conscientes y cuidadosos con este tema. De modo que solo se realizará exploraciones si no hubiera un registro completo anterior o después de un viaje a su país de origen. Así, se continuaría el programa del niño sano y solo tendría una exploración adicional38. Asimismo, solo las guías de PNC24, Madrid3, Cantabria28, Murcia30 y las Islas Baleares26 mencionaban que se debía pedir permiso antes de realizar la exploración; explicar el objetivo de esta y de las pruebas complementarias que se llevarán a cabo. ¿Por qué al tratar con adolescentes se olvidan estos aspectos básicos de la atención? ¿Por qué se suele pedir el permiso a los padres a pesar de que estos superen la mayoría de edad en salud (16 años)? El protocolo de las Islas Baleares26 valora la madurez de la adolescente y su capacidad de toma de decisiones. ¿Por qué los demás no lo tienen en cuenta? Esta supone una actitud paternalista que infravalora a las niñas y adolescentes sin tener en cuenta sus opiniones. El Código Deontológico de Enfermería21 establece que deben ser escuchados, independientemente de la edad. “Si es menor de 14 años, se valorará su capacidad de decisión y se incluirá en el proceso; pero si es mayor, deberá ser escuchado, y a los 16 tomará sus decisiones.”21 Si al intervenir con adolescentes, solo se pregunta a los padres si pueden ser exploradas, se está anulando su derecho a ser oídas y su autonomía. Todos los sanitarios, y en especial enfermería, tienen la obligación de proteger a las niñas, empoderándolas, respetándolas y ayudándolas. Puesto que la intervención ante la MGF tiene el objetivo de protegerlas de esta práctica, todos los profesionales deben ser cuidadoso para que la actuación no suponga otro problema. Por ello, a partir de los 16 años, se pedirá el consentimiento de la adolescente; y el de los padres cuando sea menor. Además, se deberán de establecer qué hacer en caso de que se niegue21,38. El segundo aspecto que crea dudas es la actuación en familias que manifiestan estar en contra de la MGF. Todas las guías establecen que se debe seguir realizando prevención y refuerzo positivo para evitar que se produzca la ablación. Ahora, ¿es necesario realizarlas con familias que se oponen debido a que conoce las consecuencias?, ¿es necesario ante familias que han viajado a su país de origen y las niñas no han sido mutiladas? Los profesionales deben seguir los protocolos, pero no ser solo ejecutores de estos. Es decir, deben de seguirlo teniendo en cuenta la situación individual de la paciente y ajustándose a esta. Solo por esta razón, no se debería de realizar estas intervenciones en todas las familias. Además, algunos artículos38 proponen que se establezcan factores de protección. Estos funcionarían igual que los factores de riesgo: si se cumplen ciertos criterios, esa familia tendrá PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 29 mayor probabilidad de que se produzca MGF. En el caso de los factores de protección, sugerirían que hay pocas probabilidades de que se produzca esta práctica. Por lo que, no sería necesario realizar un refuerzo positivo constante. Por último, todas las guías manifiestan como esencial que los profesionales que tratan a esta población tengan un amplio conocimiento en MGF. No obstante, los estudios revelan que la sensibilización de estos es escasa. Como los estudios fueron enfocados en sanitarios, son en ellos en los que se centrará la discusión. La mayoría de los sanitarios encuestados no conocían la clasificación, consecuencias, etiología; ni la existencia de protocolos de actuación. Además, la mayoría no habían recibido formación universitaria; sino, que había sido por cursos que habían realizado individualmente7, 36,37. En consecuencia, la intervención ante la MGF no era efectiva. Por un lado, era imposible la identificación de factores de riesgo debido a la carencia de conocimientos de etiología y clasificación de la MGF. Por otro lado, si una mujer/niña era identificada, la actuación era desatender. No obstante, los estudios expresaban el deseo de estos profesionales de aumentar sus conocimientos para poder llevar a cabo una intervención adecuada. Esta falta de consciencia puede asociarse a la ausencia de participación de los servicios públicos en la instrucción y sensibilización de la MGF. Tanto por parte de los centros formativos que no la consideran en los planes de estudios; como centros sanitarios que no realizan cursos ni difunden los protocolos para que sean conocidos por todos los profesionales. A pesar de que la MGF forma parte de uno de los 17 Objetivos del Desarrollo Sostenible para 2030. Todo ello provoca una problemática social porque existe un sector de la población que no está siendo atendido de la manera más adecuada. Como los profesionales reconocían la falta de conocimientos y estaban dispuestos a mejorarlos, las entidades públicas podrían ayudar a difundir la relevancia del conocimiento sobre la MGF y cómo se debe actuar. Pero, para ello, estas deberían estar sensibilizadas y concienciadas sobre su importancia. No obstante, desde este trabajo, se anima a todos los profesionales sanitarios y sociosanitarios a realizar cursos o estudiar la MGF. Destacando a los profesionales de ginecología, urología, enfermería, medicina comunitaria, pediatría, fisioterapia, psicólogos y sexólogos, que deberían tener una formación continuada durante toda su carrera profesional; por el contacto estrecho con las mujeres y las niñas con o en riesgo de MGF. Gracias a esta formación, la atención será óptima. De hecho, Vidal Brime E39 demuestra que aquellos profesionales con amplio conocimiento en MGF, detectan más casos y actúan mejor. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 30 Además, en este artículo se propone la intervención educativa que se podría realizar con los profesionales, especificando las sesiones y los temas a abordar. CONCLUSIÓN. La mutilación genital femenina forma parte de la cultura de algunos países africanos y asiáticos. No obstante, constituye una violación de los Derechos Humanos básicos. También, se ha incluido como una forma de violencia de género y maltrato infantil con graves consecuencias en niñas, mujeres y terceras personas40. Al afectar a todo el mundo, organismos internacionales como OMS consideran la MGF un problema de salud pública. De hecho, su erradicación ha sido incluida en los Objetivos del Desarrollo Sostenible 2030 (ODS). En consecuencia, España, y sus CC.AA, es uno de los países que ha creado su propio protocolo de actuación ante la MGF. En la revisión de estas guías, se ha comprobado que todos describen el mismo algoritmo, desde diferentes perspectivas. Ninguno está completo, por lo que, para realizar una buena actuación desde todos los sectores (educativo, social y sanitario), será necesario combinar diferentes protocolos. De manera que se recomienda la lectura de las guías de Cantabria, Aragón y Euskadi para tener una visión completa de la MGF. A su vez, se revisó cómo era el conocimiento de los profesionales respecto a la MGF. Estos mostraron que que eran muy pocos los sanitarios que conocían el concepto correctamente y, aún menos los que sabrían actuar (debido al desconocimiento de la existencia de guías). A pesar de que no es una práctica común en España, es conocido que han existido, existen y existirán casos de ablación femenina en el país. Esto es lo que marca la relevancia de que los profesionales de los ámbitos relacionados con la MGF conozcan el concepto a la perfección. A su vez, se debe hacer conscientes a las administraciones públicas sobre la MGF para que puedan incidir en la formación de los profesionales, y la difusión de los protocolos. Por ello, para erradicar la práctica de la MGF es necesaria actuar desde la población afectada y profesionales. A los primeros desde la prevención y educación sanitaria, donde destaca la enfermería. En los segundos, mediante la sensibilización a las administraciones públicas y líderes sociales, y la formación a los profesionales. 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COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 36 ANEXO. “Cuando una niña crece y es educada, adquiere la capacidad de tomar decisiones por sí misma. Puedes levantarte y decir que no circundarán a tu hija. La que no fue educada, depende de su marido, familia o gente que la rodea.”13,41 La prevención de la mutilación genital femenina permite anticipar las situaciones de riesgo para evitar sus consecuencias. Esta se realiza mediante EpS en intervenciones comunitarias, familiares o individuales33. La educación sanitaria es un aspecto elemental para que la población adquiera independencia y libertad en su salud. Les permite conocer ampliamente su patología o ciertos aspectos de la salud. A pesar de que todos los profesionales sanitarios pueden hacerla, la enfermera es la principal encargada. Son ellas las que enseñan a pacientes crónicos todo sobre su enfermedad; acuden a centros educativos para realizar educación sexual, primeros auxilios, … Esto es gracias a sus conocimientos en salud, patología, y habilidades de comunicación. De manera que, tienen facilidad para hablar con el paciente, transmitir conocimientos y animarlos a reflexionar. Asociándolo con la MGF, la EpS es esencial para la erradicación33. Con ella se pretende desmitificar la práctica para que las mujeres puedan decidir libremente si continuar o no con la tradición. La población que vive en las áreas donde se realiza la ablación femenina solo conocen la información transmitida por las curanderas, líderes sociales y familiares. De modo que, deciden llevarla a cabo porque solo conocen sus beneficios (que se han desmentido en consecuencias). No obstante, con la EpS, se pretende que las mujeres conozcan toda la información sobre la MGF. Esta se basa en relacionar las consecuencias que tienen estas mujeres con esta práctica. Además, educarlas en derechos, sobre los movimientos sociales en contra de esta, etc. Consecuentemente, las mujeres conocerán los aspectos positivos desde su cultura; y los negativos de las secuelas. Es entonces cuando la mujer decidirá libremente (una vez que tiene toda la información) si quiere o no continuar con la práctica de la MGF. En este trabajo, se propone una intervención educativa dirigida a las mujeres en riesgo o con mutilación genital femenina, procedente de países/etnias en las que se practique. Los objetivos serían: ✓ Formación de las mujeres para la concienciación en contra de esta práctica. ✓ Convertir a estas en agentes activos de la salud, para que puedan educar a sus comunidades. Gracias a la guía de recursos de UNAF23, se conoce que existen asociaciones donde se reúnen las comunidades de un mismo país/etnia/cultura. Estas, al ser lugares de reunión de la población diana de esta intervención educativa, se puede considerar un lugar ideal para realizar EpS. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 37 En el caso de que no se pueda realizar en estas zonas, se puede hacer mediante la identificación en las consultas de AP y AH. No obstante, como describía el protocolo de las Islas Baleares26, esta población no suele acudir a centros sanitarios si no es por embarazo o por las secuelas. Por ello, la identificación de estas mujeres la realizará, preferentemente, los profesionales de ginecología, obstetricia, pediatría, matrona, medicina y enfermería comunitaria, … De manera que, se ofrecerá, a las mujeres que cumplan con los factores de riesgo de MGF, acudir a charlas de información sobre la ablación femenina. La intervención educativa se desarrollaría en tres etapas: 1. Desmitificación. Se identifican a las mujeres a favor de la MGF para realizar EpS. 2. Sensibilización. Después, se llevaría a cabo la concienciación en contra de la práctica. 3. Formación en agentes de salud. Se lleva a cabo cuando la mujer se posicione, voluntariamente, en contra de la MGF. Se dispondría a formarlas más profundamente en conocimientos de salud y legales; además, de habilidades de comunicación. Para desarrollar esta formación y EpS se podrán usar modelos anatómicos, dibujos, folletos u otros recursos audiovisuales para facilitar el entendimiento de la MGF41. Esta intervención educativa está ideada con el objetivo de que las mujeres realicen EpS a sus familias. Aunque, la intervención podría estar dirigida a los hombres, está demostrado que ellas están más dispuestas a la EpS debido a la experiencia con la MGF12. Como se vio anteriormente, la última palabra de llevar a cabo la MGF la tiene el padre o la abuela paterna. De manera que, aunque la madre se muestre en contra de su realización, si estos dos están a favor, se realizará5. En algunas ocasiones, incluso, se practica sin avisar a la madre. Por ello, es importante también realizar prevención a los hombres para que conozcan las consecuencias. De manera que, si están concienciados, pueden ayudar a la erradicación, al tener ellos un papel fundamental en la continuación de la práctica35. En esta intervención, con el papel de agente activo en salud de la mujer, se pretende que estas “convenzan” a sus familiares y a su comunidad, a través de la EpS, sobre los aspectos negativos de la MGF. Pero ¿merece la pena que las mujeres realicen EpS en vez de los profesionales sanitarios, en este caso, la enfermera? Los artículos que hablan sobre cómo realizar EpS identifican que los problemas más comunes son el lenguaje y no compartir la misma cultura. En consecuencia, las guías recomendaban la figura del mediador cultural ante estos problemas. Estos, a su vez, ayudaban a crear un ambiente de confianza debido a la presencia de una persona de la misma cultura o etnia41. PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA DESDE ENFERMERÍA. COMPARACIÓN DE PROTOCOLOS. Verónica Sobrino Arroyo. 2021 – 2022 38 No obstante, las mujeres agentes activos en salud no necesitarían la figura del mediador porque no tendrían problemas a la hora de comunicarse41. Además, son conocidas en las asociaciones y entre la población de su comunidad, por lo que tendrán mayor credibilidad que los profesionales. De manera que las relaciones de confianza y entablar conversaciones sobre temas tabú, como la sexualidad, sería más fácil. Adicionalmente, estas mujeres aportan información más allá de los conocimientos sobre salud, porque ellas han experimentado la MGF. Por ello, las mujeres a las que se dirigen pueden sentirse identificadas y facilitar la intervención. Gracias a esta intervención, la labor profesional se limitaría a realizar una buena formación a las mujeres, y asegurarse que están en contra de la ablación femenina. En conclusión, está demostrado que un mayor conocimiento en MGF, se traduce con una mayor concienciación en contra. Por consiguiente, la educación para la salud es el primer paso para la erradicación de esta. Mediante el acercamiento a la cultura y a la MGF (conociéndola, entendiéndola y siendo consciente de lo que implica), después a la población de riesgo (mediante la confianza y el respeto) y, por último a la comunidad, se puede lograr el cambio de una práctica. A pesar de ser un cambio gradual, puede suponer el principio del fin de la violación de los derechos humanos.