UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Ensayo clínico aleatorizado comparando una nueva membrana de colágeno reabsorbible no ‘cross-linked’ para regeneración ósea guiada de en dehiscencias en implantes. Resultados parciales Tutor: Profesor Doctor Mariano Sanz Nuria Alández Mar9n Madrid, Sep10 cigarros/día); (10) sufrían diabetes incontroladas; (11) padecían bruxismo severo u otros hábitos destructivos; y (12) si estaban embarazadas o en lactancia en el momento de la inserción de la membrana. Los criterios de inclusión secundarios se determinaba en el momento de la cirugía. Los pacientes serian incluidos si (1) tenían suficiente volumen de hueso para la colocación de un implante tappered de 10mm de longitud, (2) tenían estabilidad primaria, y (3) si tenían un defecto suficiente para ROG. Los defectos debían de prescindir de una o dos paredes con una altura del defecto de 3mm a 7 mm. Los defectos mas grandes de 10 mm se escogerían si la anchura del defecto no superaba los 2 mm. Todas las medidas del defecto se realizaban con una sonda periodontal UNC15. Membranas reabsorbibles En los últimos años, las membranas reabsorbibles se han introducido como material en regeneraciones óseas guiadas para evitar una segunda cirugía de reentrada. Se han testado en animales y en humanos membranas de colágeno provenientes de distintas especies y zonas anatómicas (Blumenthal 1988; Pitaru et al. 1988; Tanner et al. 1988; Paul et al. 1992; Blumenthal 1993; Wang et al. 1994; Camelo et al. 1998; Mellonig 2000). Las membranas reabsorbibles puedes ser de dos tipos; naturales, colágeno de origen bovino y porcino, las cuales se reabsorben por actividad encimática de los macrófagos y los leucocitos polimorfonucleares (Tatakis et al. 1999), o sintéticas, de poliácido láctico o � copolímeros de poliácido láctico y ácido poliglicólico han sido evaluados en animales y humanos: ahora se usan habitualmente (Magnusson et al. 1988; Caffesse et al. 1994; Caton et al. 1994; Gottlow et al. 1994; Laurell et al. 1994; Hugoson et al. 1995; Polson et al. 1995a; Cortellini et al. 1996c; Hürzeler et al. 1997; Sculean et al. 1999a; Tonetti et al 1998; Cortellini et al. 2001). Estos materiales son biocompatibles, pero por definición no son inertes, ya que se espera una reacción durante la degradación. Esta se lleva a cabo mediante hidrólisis y los materiales se eliminan del organismo a través del Ciclo de Krebs como dióxido de carbono y agua (Tatakis et al. 1999). En las membranas reabsorbibles, la duración de la función barrera varía ya que la degradación de éstas depende de múltiples factores tales como la composición, pH, temperatura y grado de cristalización del polímero, por todo ello este proceso de reabsorción puede variar e interferir con el proceso de cicatrización y regeneración ósea. Ademas, debido a la falta de rigidez de las membranas reabsorbibles, éstas se colapsan en el defecto óseo o contra el implante a causa de la presión ejercida por el colgajo, por lo tanto el espacio disponible para la regeneración ósea sera ocluido. Debido a que los defectos crestales normalmente no son contenidos, el uso de un andamio tanto de injerto óseo particulado como en bloque es un requisito para procedimientos de regeneración ósea lateral o vertical (Sanz et al. 2015). Protocolo quirúrgico y cuidados postquirúrgicos El tratamiento prequirúrgico se organizó de acuerdo con la rutina de cada clínica e incluía antibióticos de amplio espectro y analgésicos. Tras la anestesia, el cirujano efectuó una incisión crestal a espesor total o hacía palatino en encía queratinizada. Para un mejor acceso, se realizaron dos incisiones verticales divergentes a la altura del diente adyacente. Esta técnica evita complicaciones en la cicatrización. El proceso alveolar se debe limpiar de todo el tejido de granulación y los implantes (NobelReplace CC, Nobel Biocare, Göteborg, Sweden) se colocaron en la posición planificada. La estabilidad primaria del implante se comprobó manualmente. En este momento, los criterios de inclusión secundarios se aplicaron. Se registraron las medidas del defecto, con una sonda periodontal, y se realizaron fotografías bucales y oclusales. Posteriormente se procedió a la realización de agujeros de decorticación en el área del injerto planeada (e.g., con una fresa redonda metálica de 1mm) para atraer la sangre desde el hueso trabecular hasta el injerto. Los fragmentos de hueso autólogo se colocaron sobre la superficie del implante, y se mezclaron con hueso bovino inorgánico (Bio-Oss, Geistlich, Wolhusen, Switzerland) �1 para una reabsorción mas lenta de acuerdo con la técnica previamente descrita (Figure 2) (Wang et al. 2004). Tras colocar el hueso particulado, la membrana de colágeno (CXP o BG), se recortó, posicionó y se rehidrató con solución salina. Esta se fijó mediante un punto colchonero vertical o con chinchetas de titanio. Para evitar la tensión durante el cierre del colgajo, se realizaron incisiones periósticas apicales al injerto (Burkhardt and Lang 2010). El cierre completo del colgajo mucoperióstico se realizó de acuerdo al protocolo rutinario de cada centro. Tras la cirugía, a los pacientes se les entregó un documento con las instrucciones para el cuidado postoperatorio en su domicilio, incluyendo enjuagues de clorhexidina al 0.1% - 0.2% durante 2 semanas tras la colocación del implante y se citó individualmente para las visitas post quirúrgicas. Además se recomendó a los pacientes no cepillarse en la zona quirúrgica antes de retirar los puntos, y la utilización de un cepillo blando después de la retirada de puntos. Se recetó antibiótico profiláctico durante 5 días. Los analgésicos se prescribieron durante dos días variando según las necesidades individuales. Protocolo de reentrada La cirugía de reentrada se realizó a los 6 meses de la colocación del implante. Tras despegar el colgajo mucoperiostico, se retiró el tornillo de cierre y se colocó el pilar de cicatrización. Se volvieron a medir los defectos óseo por un examinador independiente. Se registraron las medidas del defecto, y las fotografías bucales y oclusales. El colgajo se ajustó alrededor del cuello del tornillo de cicatrización y se suturó con puntos simples. Si el tejido blando se mostraba afectado en algún momento de la reentrada, los cirujanos disponían de la posibilidad de realizar un aumento de tejido blando. Análisis estadístico Este estudio se diseño para demostrar la no inferioridad al comparar dos membranas de colágeno con respecto a la altura del defecto a los 6 meses de la colocación del implante con un poder del 80%. El margen de no inferioridad se situó en 1 mm y se asumió que la desviación estándar era de 0.94 mm (Jung et al. 2003). Teniendo en cuenta el porcentaje de abandono de sujetos del 25%, 40 pacientes (20 en cada grupo) eran necesarios para el estudio. En este trabajo solo se presentaran los resultados parciales obtenido el el centro privado de Plénido en Madrid, donde se exponen los resultados de los 7 pacientes que participaron en este centro. �1 Para demostrar la no inferioridad del grupo CXP frente al grupo BG, se realizó un test a dos colas no paramétrico con un intervalo de confianza del 95% para la diferencia de medias entre grupos (CXP - BG). Con el limite superior por debajo de 1 mm la no inferioridad se demostraría a una cola con nivel de significación de α=0.025. En este trabajo, se utilizará una estadística descriptiva debido al bajo tamaño muestral. En las variables métricas, tales como DW o DH, se calcularon las medias ± la desviación estándar. Para ello se realizó un test de normalidad, Shapiro Wilk, seguido de un test estadístico, en este caso U de Mann-Whitney. Para el resto de variables categóricas, se uso el test estadístico de χ2, los tejidos blandos se evaluaban mediante el test de Fisher (dehiscencia en la herida, exposición de la membrana y enrojecimiento) y el test de χ2 para asociaciones lineales (inflamación). Las puntuaciones de dolor y de OHIP se evaluaron usando el test de Mann - Whitney. Para todos los resultados secundarios el nivel de significación se realizo a dos colas y era de α=0.05. Todos los cálculos estadísticos se llevaron a cabo usando una fuente abierta de software R 3.1 y IMB SPSS Statistics versión 23. Resultados Inscripción del paciente, características y seguimiento Todas las cirugías de regeneración ósea y colocación de implantes se realizaron entre el 17 de Diciembre 2013 y el 22 de Julio de 2015. Este informe provisional incluye los datos recopilados hasta el 20 de Mayo de 2016. El diagrama del estudio se muestra en la figura 3. De los 7 pacientes que se inscribieron, todos cumplían los criterios de inclusión en el momento de la cirugía. Durante la cirugía a los pacientes se les aleatorizó entre dos grupos de tratamiento, con 4 pacientes en el grupo CXP y 3 en el grupo BG. Las características del paciente y del implante están detalladas en la Tabla 2. Un paciente se perdió durante el seguimiento al no volver tras la colocación del implante, por lo que solo 6 pacientes atendieron a la cirugía de reentrada. Ningún paciente necesitó un aumento de tejido blando. La supervivencia de los implantes en el momento de la reentrada fue del 100%. Variables primarias En general, la media de DH disminuyó desde 5.14 ± 1.2 mm en el momento de la inserción del implante a 1.63 ± 1.2 mm en la reentrada a los 6 meses, y la ganancia ósea fue de un 68%. La altura del defecto en el momento de la colocación del implante se comparó entre ambos grupos, en el grupo CXP era de 4.5±1.2mm (n=4). A los 6 meses, �1 en la reentrada, la altura del defecto había disminuido a 1.3 ±1.53mm (n=3), y la ganancia sea fue de 53% . En el grupo BG, la altura del defecto en la inserción del implante era 6 ±00 mm (n=3), en la reentrada había disminuido a 1.9 ±1.1mm (n=3), y la ganancia ósea fue de 68%. En la tabla 3 se pueden ver los cambios en el tamaño del defecto. La analogía no paramétrica para la diferencia de medias entre DH en el momento de la reentrada entre CXP y BG fue de -0.5 mm y su intervalo de confianza del 95% a dos colas calculó ser (-1.000,0.000). Basándonos en estos resultados el grupo CXP es estadísticamente no inferior al grupo BG con nivel de significación 2.5% (P<0.001). Variables secundarias En el grupo CXP, la anchura del defecto en el momento de la inserción del implante era de 4.25 ± 0.5 mm (n=4) y a los 6 meses se redujo a 1.67± 1.53 mm (n=3). En el grupo BG, la anchura del defecto en el momento de la inserción del implante fue de 3.62 ± 0.6 mm (n=3), y a los 6 meses fue de 4.85 ± 2.75 mm (n=3). La profundidad del defecto fue 0 mm en todos los casos. Las diferencias entre ambos grupos no fueron estadísticamente significativa en ninguna de las dimensiones (Tabla 3). Los parámetros de cicatrización en tejidos blandos incluían inflamación (6 pacientes), enrojecimiento (3 pacientes), dehiscencia en la herida (2 pacientes), y exposición de la membrana (2 pacientes). En el grupo CXP, se observó dehiscencia en la herida a 1 paciente, al igual que en el grupo BG. Del mismo modo la exposición de la membrana se encontró en 1 paciente del grupo CXP y 1 paciente de BG. Estos eventos fueron más frecuentes durante la semana 3. No hubo signos de infección ni complicaciones durante la exposición de la membrana. En la Tabla 4 se presentan los resultados de los parámetros de cicatrización en los tejidos blandos. No hubo diferencias significativas en ninguno de los parámetros analizados. Las autoevaluaciones mostraron que los pacientes refirieron algo de dolor al principio del proceso de cicatrización, con una puntuación media de 2 de 10 puntos la primera semana de cicatrización; la sensación de dolor disminuyó con el tiempo, con una puntuación media de 0.3 en la tercera semana, y 0 para el resto de las visitas. La evaluación de calidad de vida del paciente de acuerdo con el OHIP - 14 mostró que la incomodidad del paciente era 10.6 en el pretratamiento, 8.1 en la colocación del implante, 7.0 durante cicatrización de la semana 1, disminuyó a 4.2 en la semana 3, 1.5 en la semana 6, 1.2 en la semana 12 y 1.0 en la reentrada. No hubo diferencias significas entre ambos grupos con respecto al dolor y a la evaluación de calidad de vida durante el proceso de cicatrización (all p>0.05). �1 Discusión El objetivo de este estudio aleatorizado controlado era comparar la actuación clínica de una nueva membrana de colágeno frente a la membrana de referencia para el tratamiento de dehiscencias en implantes y regeneración ósea guiada (GBR). Este trabajo evalúa los resultados de la regeneración ósea, cicatrización del tejido blando y porcentaje de supervivencia del implante. Este estudio se diseñó para demostrar la no inferioridad de la membrana CXP frente a la de referencia (BG) mediante la diferencia de medias de ganancia ósea en dehiscencias a los 6 meses de colocar el implante y realizar la GBR. Basándose en el intervalo de confianza del 95%, se puede concluir que la membrana CXP es no inferior a la membrana de referencia BG. Los principios biológicos que apoyan la terapia combinada relacionan la posibilidad de obtener un efecto adicional al combinar principios regenerativos diferentes , incluyendo la osteoconductividad, la osteoinductividad, la capacidad de mantener espacio, la estabilización del coágulo de sangre, la capacidad de inducir o acelerar el proceso de formación de la matriz, diferenciación celular inherente en las barreras, injertos y sustancias bioactivas. La reciente revision sistemática y metaanálisis por (Sanz-Sanchez et al. 2015) ha mostrado que la ganancia media de hueso en el defecto tras la regeneración ósea usando partículas de hueso autólogo, xenoinjerto y membranas reabsorbibles era de 3.491mm, una cifra comparable con los resultados obtenidos en este estudio. En ambos grupos, la cantidad de hueso regenerado fue similar a la de otros estudios en los que investigaban la ROG utilizando BG fijada a areas con implantes y dehiscencias óseas siendo de 86% (Hammerle and Lang 2001), 95% (Jung et al. 2009), 92% (Zitzmann et al. 1997). En este estudio, los resultados de ganancia ósea con ambas membranas fueron superiores a los estudios que investigaban la misma indicación pero sin fijar las membranas, especialmente con las medidas de DH (Becker et al. 2009; Friedmann et al. 2011). El objetivo de hacer injertos óseos con la membrana fijada en implantes con dehiscencias, es aportar más espacio en la esquina oclusobucal del implante. Este espacio es crítico, ya que el colgajo suturado puede hacer presión, empujando el material del injerto óseo a las zonas circundantes, lo que puede resultar en una regeneración ósea más pobre. Se han visto resultados comprometidos tras ROG en casos en los que el colgajo, soportado por una membrana, se colapsa y se cae contra el defect reduciendo por lo tanto el espacio �1 disponible para la formación del coágulo de sangre y el crecimiento de nuevos tejidos capaces de formar hueso. En estudio tempranos sobre ROG, cantidades reducidas de hueso regenerado se observaron debido al colapso de la membrana. Se ha especulado que las membranas de colágeno fijadas al hueso pueden inmovilizar las partículas del material injertado, previniendo los problemas previamente descritos. Esta hipótesis esta apoyada por un estudio in vitro, en el que los fragmentos del injerto migraban a los tejido circundantes durante el cierre de la herida, ya que se suturó sin fijar la membrana (Mir- Mari et al. 2016). En este estudio, las membranas se fijaron mediante puntos colchoneros verticales al periostio (Urban et al. 2016) o chinchetas de titanio (Carpio et al. 2000) para inmovilizar los fragmentos de injerto óseo en el lugar deseado. La exposición de membrana estuvo presente en 2 pacientes, 1 en el grupo CXP y otro en el grupo BG. Los resultados fueron mejores que los obtenidos previamente en otros estudios aleatorizados, controlados con la membrana BG. En el estudio de Moses et al. (2005) la exposición de membrana fue de un 32.1% en el momento de retirar las suturas usando la misma membrana de colágeno que el estudio presente. Otro estudio investigó una nueva membrana entrecruzada de colágeno (Friedmann et al. 2002). Solo 5 de 14 zonas cicatrizaron sin complicaciones. En 9 pacientes (64%), las dehiscencias en tejidos blandos ocurrieron los 14 primeros días tras la cirugía. Sin embargo, tras las siguientes 4 semanas la cicatrización por segunda intención se completo en las 9 zonas expuestas. El bajo porcentaje de exposición de membrana para CXP es consistente con los resultados reportados en un estudio que investigaba la membrana CXP (Jung et al. 2009; Nemcovsky and Artzi 2002; Wessing et al. 2016). En este estudio, la colocación del implante simultáneo a la ROG se realizó con un procedimiento de cicatrización cerrada mediante un colgajo de desplazamiento a espesor total para conseguir un cierre primario de la herida libre de tensión. Esta técnica tiene una menor posibilidad de dehiscencias y menores porcentajes de exposición de la membrana, mejorando así el porcentaje de supervivencia del implante a un 100% en la reentrada. La limitación principal de este estudio es que se restringió a regeneraciones óseas en dehiscencias. Se necesitan más estudios para investigar los beneficios de la membrana CXP en procedimientos de regeneración mayores. Conclusión Ambas membranas de colágeno resultaron en una regeneración ósea segura en dehiscencias óseas. La ganancia ósea media conseguida tras 6 meses de cicatrización �1 en dehiscencias protegidas por CXP fueron mayores que con la membrana BG, aunque estas diferencias no alcanzaron significación estadística. La inclinación observada hacia un bajo porcentaje de exposición de membrana y un aumento de ganancia ósea con CXP en comparación con BG debería ser investigado. Bibliografía Aghaloo, T. L., Moy, P. K. (2007). Which hard 6 meses post extracción, n (%) Healed, >3 and <6 months post extracción, n (%) Otros (agenesia) 2 (50) 0 2 (50) 1(33) 0 2(66) Biotipo Fino, n (%) Grueso, n (%) 2 (50) 2 (50) 3 (100) 0 Calidad ósea 1, n (%) 2, n (%) 3, n (%) 4, n (%) 0 1 (25) 3 (75) 0 0 2 (66) 1 (33) 0 Cantidad ósea A, n (%) B, n (%) C, n (%) D, n (%) E, n (%) 0 1 (25) 1(25) 2 (50) 0 0 0 2 (66) 1(33) 0 Torque de inserción del implante Media ±SD (años) 41.3 ±2.7 43.3 ±2.7 Posición del implante Subcrestal, n (%) Crestal, n (%) 1 (25) 3 (75) 0 3 (100) Morfología del defecto 1 pared faltante, n (%) 2 paredes faltantes, n (%) 3 (75) 1 (25) 3(100) 0 �2 Tabla 3: Tamaño del defecto en el momento de la colocación del implante y en la cirugía de reentrada a los 6 meses Abreviaciones: CXP, creos xenoprotect membrana; BG, membrana de referencia; SD, desviación estandar. Tamaño del defecto en colocación del implante Tamaño del defecto en reentrada Ganancia de hueso desde inserción del implante hasta reentrada % Ganancia de hueso desde inserción del implante hasta reentrada Altu ra del defe cto Anc hur a del defe cto Prof undi dad del defe cto Altu ra defe cto infr aós eo Altu ra del defe cto Anc hur a del defe cto Prof undi dad del defe cto Altu ra defe cto infr aós eo Altu ra del defe cto Anc hur a del defe cto Prof undi dad del defe cto Altu ra defe cto infr aós eo Altu ra del defe cto Anc hur a del defe cto Prof undi dad del defe cto Altu ra defe cto infr aós eo Tot al Media±SD (mm) 5.1± 1.21 4.0± 0.58 0.0± 0.0 0.0± 0.0 1.6± 1.24 3.2± 2.64 0.0± 0.0 0.08 ±0.2 3.37 ±1.4 0.75 ±3.1 0.0± 0.0 -0.0 8 ±0.2 68± 27 9± 92 0±0 0±0 N 7 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 CX P Media±SD (mm) 4.5± 1.3 4.3± 0.5 0.0± 0.0 0.0± 0.0 1.33 ±1.5 1.67 ±1.5 0.0± 0.0 0.0± 0.0 2.7± 1.5 2.7± 1.5 0.0± 0.0 0.0± 0.0 53± 39 43± 25 0±0 0±0 N 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 BG Mean±SD (mm) 6.00 ±0.0 3.7± 0.58 0.0± 0.0 0.0± 0.0 1.9± 1.1 4.83 ±2.7 0.0± 0.0 0.17 ±0.3 4.1± 1.1 -1.2 ±3.3 0.0± 0.0 -0.2 ±0.3 68± 18 -43± 107 0±0 0±0 N 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Abreviaciones: CXP, creos xenoprotect membrana; BG,membrana de referencia; SD, desviación estandar. �2 Tabla 4: Análisis de cicatrización del tejido Complications Week 1 Week 3 Week 6 Week 12 Re-entry CXP BG CXP BG CXP BG CXP BG CXP BG Wound dehiscence, n (%) 0 0 1 (3) 1 (3) 0 0 0 0 0 0 Membrane exposure, n (%) 0 0 1 (3) 1 (3) 0 0 0 0 0 0 Redness, n (%) 1 (3) 2 (3) 0 0 0 0 0 0 0 0 Swelling, n (%) 3 (3) 3 (3) 0 2 (3) 0 0 0 0 0 0 Total n* 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Abreviaciones: CXP, creos xenoprotect membrana; BG,membrana de referencia; SD, desviación estandar. �2 Figuras Figura 1. Mediciones clínicas del defecto óseo periimplantar realizadas en la colocación del implante. (a) Altura del defecto (DH), (b) Ancho del defecto (DW), (c) Profundidad del defecto (DD), (d) Componente del defecto infraóseo (ID). # Figura 2. Representación sistemática del procedimiento de regeneración ósea guiada: (a) colocar el implante y medir la altura del defecto (b) rellenar el defecto con fragmentos de hueso autólogo en la superficie del implante y hueso bovino inorgánico encima, (c) cubrir el defecto y el implante con una membrana de colágeno reabsorbible. �2 # 
 �2 Figura 3. Diagrama de estudio CONSORT 2010. �3 Figura 4. Ganancia de altura ósea del defecto desde la colocación del implante a la cirugía de re-entrada, llevada a cabo después de 6 meses de cicatrización. �3 Figura 5. Ganancia de altura ósea (%) del defecto desde la colocación del implante a la cirugía de re-entrada, llevada a cabo después de 6 meses de cicatrización. �3 Figura 6. Fotografías clínicas de GBR con la membrana fijada mediante chinchetas de titatnio.(a) Defecto vertical de 4mm en el implante en posición 11 (b) Membrana CXP fijada con chinchetas (c) Ganancia de hueso visible a los 6 meses en la reentrada. �3