UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA TESIS DOCTORAL Crioterapia con Nitrógeno Líquido y Complejo Ácido Nítrico-Zinc en el Tratamiento de Verrugas Plantares. Ensayo Clínico Controlado y Aleatorizado. MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA PRESENTADA POR Sara García Oreja DIRIGIDA POR Francisco Javier Álvaro Afonso José Luis Lázaro Martínez © Sara García Oreja, 2024 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA TESIS DOCTORAL Crioterapia con Nitrógeno Líquido y Complejo Ácido Nítrico-Zinc en el Tratamiento de Verrugas Plantares. Ensayo Clínico Controlado y Aleatorizado. MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA PRESENTADA POR Sara García Oreja DIRECTORES Francisco Javier Álvaro Afonso José Luis Lázaro Martínez UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA Doctorado Cuidados en Salud CRIOTERAPIA CON NITRÓGENO LÍQUIDO Y COMPLEJO ÁCIDO NÍTRICO-ZINC EN EL TRATAMIENTO DE VERRUGAS PLANTARES. ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO Y ALEATORIZADO Tesis doctoral de: Sara García Oreja Dirigida por: Francisco Javier Álvaro Afonso José Luis Lázaro Martínez Madrid, 2024 “Nunca te conformes, hasta que lo bueno sea mejor y lo mejor excelente” Deion Sanders A mi madre Esta tesis también es resultado de tu esfuerzo. AGRADECIMIENTOS En primer lugar, quiero dar las gracias al Prof. Dr. Francisco Javier Álvaro Afonso, Fran, por creer en la idea desde el principio, apoyarme y aconsejarme durante el desarrollo de esta Tesis y de toda mi carrera en general. Gracias al Prof. Dr. José Luis Lázaro Martínez y todo el equipo de profesores de la Clínica Universitaria de Podología por acogerme y transmitirme la pasión por la investigación. Gracias por la oportunidad de formar parte de este gran equipo. Gracias al Prof. Dr. Juan Vicente Beneit Montesinos por apoyarme en el inicio de mi carrera investigadora y docente. Gracias a todos los Podólogos Internos Residentes de la Clínica Universitaria de Podología, que durante estos años me han prestado su ayuda desinteresada en el desarrollo de estudios de investigación, algunos de ellos incluidos en esta tesis. Muchos de vosotros, no solo habéis sido los mejores compañeros, sino que hoy sois grandes amigos. Gracias al Personal de Administración y Servicios de la Clínica Universitaria de Podología, por su colaboración en el desarrollo de esta Tesis. Mil gracias a todos los pacientes que han participado en esta investigación, sin ellos esta Tesis no sería posible. Gracias a mi madre y a Juan por ayudarme a perseguir mis sueños, apoyarme en todos mis proyectos y darme la mejor educación. Gracias a vosotros soy la persona que soy hoy. Gracias a mi hermano, Miguel, por decirme siempre las cosas claras y por ayudarme siempre a ver que soy capaz de lograr todo lo que me propongo. Gracias a mis amigos de siempre por todos los buenos momentos que hemos pasado y por entender todas aquellas quedadas en las que no pude estar. Gracias a David, mi mejor amigo, mi amor, mi compañero de vida. Gracias por apoyarme en todos mis agobios y lloros, por llenar mis días de alegría , ilusión y cariño. Has sido una pieza fundamental en el desarrollo de la parte final esta Tesis, me motivas cada día a ser mejor profesional y sobretodo mejor persona. A todos gracias, gracias y gracias. Sara ÍNDICE ABREVIATURAS …………………………………………………………………………. 17 RESUMEN ..................................................................................... 21 ABSTRACT ……………………………………………………………………………….... 27 1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………. 33 1.1 TESIS EN FORMATO PUBLICACIONES............................. 33 1.2 MARCO TEÓRICO ……………………………………………………….. 37 1.3 JUSTIFICACIÓN ……………………………………………………………. 95 1.4 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ………………………………………………. 97 2. PUBLICACIONES ……………………………………………………………. 101 2.1 CAPÍTULO 1. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA EVIDENCIA DE LOS TRATAMIENTOS CONSERVADORES DE LAS VERRUGAS PLANTARES ……………………………………………………………………. 101 2.1.1 Artículo 1. Topical treatment for plantar warts: A systematic review .......................................................... 101 2.1.2 Artículo 2. Efficacy of cryotherapy for plantar warts: A systematic review and meta-analysis …………………………… 147 2.2 CAPÍTULO 2. RESULTADOS PRINCIPALES …………………….. 169 2.2.1 Artículo 3. Cryotherapy versus topical nitric-zinc complex solution for the treatment of plantar warts: A randomized controlled trial ………………………………………….. 169 2.3 CAPÍTULO 3. RESULTADOS SECUNDARIOS …………………… 193 2.3.1 Artículo 4. A non-invasive method for diagnosing plantar warts caused by human papillomavirus (HPV) ……... 193 3. DISCUSIÓN ................................................................................ 209 4. CONCLUSIONES …………………………………………………………………….. 227 5. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………………….. 231 6. ANEXOS ………………………………………………………………………………. 263 6.1. Anexo 1: Aprobación CEIC …………………………………………. 263 6.2 Anexo 2: Hoja de información al paciente …………………… 265 6. 3 Anexo 3: Consentimiento informado …………………………. 279 6.4 Anexo 4: Cuaderno de recogida de datos …………………… 289 6.5 Anexo 5: Financiación, becas y ayudas ……………………….. 303 6.6 Anexo 6: Transferencia de resultados …………………………. 305 6.7. Anexo 7: Otras publicaciones ……………………………………. 307 17 ABREVIATURAS DOI: Digital Object Identifier. SCIE: Science Citation Index Expanded. Q1: Primer cuartil. Q2: Segundo cuartil. VPH: Virus del Papiloma Humano. PV: Papilomavirus. ECA: Ensayo Clínico Controlado y Aleatorizado HR: High-risk: tipos de VPH de alto riesgo oncogénico. LR: Low-risk: tipos de VPH de bajo riesgo oncogénico. IARC: International Agency for Research on Cancer o Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer. PCR: Polymerase Chain Reaction o Reacción en Cadena de la Polimerasa. HSL-PCR/MPG: lesión cutánea hiperqueratósica - reacción en cadena de la polimerasa/ genotipado múltiple. AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. CEIC: Comité de Ética de Investigación Clínica CO2: Dióxido de carbono PDL: Dispositivo láser colorante pulsado YAG: Dispositivo láser colorante pulsado o itrio-aluminio-granate 18 Nd:YAG: Dispositivo láser de neodimio nm: Nanómetros ms: Milisegundos J: Julios cm: Centímetros cm2: Centímetros cuadrados PPIX: Protoporfirina IX ALA: Ácido aminolevulínico mW: Milivatios ºC: Grados centígrados CL: Células de Largenhans Formulación CPS: Fórmula magistral de cantaridina (1%), podofilino (5%) y ácido salicílico (30%) FDA: Food and Drug Administration NZCS: Complejo nítrico-zinc ADN: Ácido desoxirribonucleico 5-FU: 5-fluorouracilo IPK: Hiperqueratosis plantar intratable RESUMEN Resumen 21 RESUMEN Introducción Las verrugas plantares son tumores benignos de la epidermis causados por el Virus del Papiloma Humano con una incidencia anual del 14%. El tratamiento conservador generalmente, se realiza a través de productos físicos o químicos aplicados directamente sobre la lesión. Existen pocos ensayos clínicos sobre el tratamiento de las verrugas cutáneas, y aún menos sobre el tratamiento de las verrugas plantares. Además, los resultados en cuanto a tasas de curación con los distintos tratamientos son muy heterogéneos entre los estudios, y no existe un consenso sobre el número de sesiones ni las formas de aplicación de ningún tratamiento. Además, muchos de los tratamientos no tienen una indicación específica para verrugas plantares por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y son tratamientos cuya indicación es el tratamiento de otros tipos de verrugas como pueden ser las verrugas comunes o anogenitales, o incluso el tratamiento de otras afecciones. Objetivos 1. Comparar la eficacia de la crioterapia con nitrógeno líquido y el tratamiento químico con el complejo ácido nítrico-zinc en verrugas plantares. 2. Conocer el número de aplicaciones necesarias de cada tratamiento para conseguir la resolución completa de las verrugas plantares. 3. Comparar los tiempos de curación entre cada tratamiento. 4. Analizar la influencia del biotipo de VPH, la localización de la lesión y el tiempo de evolución en la respuesta a los distintos tratamientos. 5. Determinar la precisión diagnóstica de un método no invasivo de toma de muestra a través de hisopos para PCR. Sara García-Oreja 22 Metodología Esta tesis está estructurada siguiendo la normativa para la presentación de tesis en formato publicaciones. Consta de cuatro artículos originales publicados en revistas de alto impacto entre enero de 2020 y diciembre de 2023, cuyos resultados tienen una unidad temática común y responden a cada uno de los objetivos de la presente tesis. La metodología seguida en cada análisis se especifica en cada publicación. Resultados principales La crioterapia con nitrógeno líquido y el tratamiento químico con el complejo ácido nítrico-zinc tienen una eficacia similar en el tratamiento de verrugas plantares, presentando tasas de curación del 65,5% y 56,6% respectivamente (p=0.508). El número medio de aplicaciones necesario para conseguir la resolución de las verrugas plantares fue de 3,6 ± 1,8 aplicaciones en el grupo tratado con crioterapia con nitrógeno líquido y de 4,8 ± 1,8 en el grupo tratado con el complejo químico de ácido nítrico-zinc, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p=0.07). Los tiempos medios de curación fueron de 5,6 ± 3,2 semanas en el grupo tratado con crioterapia con nitrógeno líquido y de 7,1 ± 3,5 semanas en el grupo tratado con el complejo químico ácido nítrico-zinc, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (p=0.22). No encontramos asociación entre el biotipo de VPH, la localización de la lesión y el tiempo de evolución de las verrugas plantares con la respuesta al tratamiento con crioterapia con nitrógeno líquido ni con el complejo ácido nítrico-zinc. Resumen 23 La toma de muestra para PCR mediante hisopo mostró una sensibilidad del 100%, una especificidad del 60%, un valor predictivo positivo de 0.9, un valor predictivo negativo de 1 y un cociente de probabilidad de 2.5. Conclusiones 1 La crioterapia con nitrógeno líquido y el complejo ácido nítrico-zinc tienen una eficacia similar en el tratamiento de las verrugas plantares . 2 El número medio de aplicaciones de tratamiento necesario para conseguir la resolución de las verrugas plantares es similar entre la crioterapia con nitrógeno líquido y el complejo ácido nítrico-zinc. 3 Los tiempos medios de curación de las verrugas plantares son similares cuando se aplica tratamiento mediante crioterapia con nitrógeno líquido y mediante el complejo ácido nítrico-zinc. 4 El biotipo de VPH, la localización de la lesión y el tiempo de evolución de las verrugas plantares no parece influir en la respuesta al tratamiento con crioterapia con nitrógeno líquido ni con el complejo ácido nítrico- zinc. 5 La toma de muestra para PCR mediante hisopos ha mostrado ser altamente sensible en la detección de VPH en verrugas plantares. ABSTRACT Abstract 27 ABSTRACT Introduction Plantar warts, benign skin tumors caused by the human papillomavirus (HPV), have an annual incidence rate of 14%. Typical treatment involves the application of either physical or chemical products directly onto the wart. However, there are limited clinical trials that focus on treating skin warts and even fewer that specifically address plantar warts treatment. Also, the reported cure rates significantly vary across different studies due to inconsistencies in the number of treatment sessions and application methods used. There’s also no consensus regarding these aspects of any treatment. Moreover, many treatments, although not specifically designated for plantar warts by the Spanish Agency for Medicines and Health Products (AEMPS), are often used. These treatments are generally designed to t reat other types of warts, such as common or anogenital warts, or even different skin conditions. Objectives 1. To compare the efficacy of cryotherapy with liquid nitrogen and chemical treatment with a nitric-zinc complex on plantar warts. 2. To determine the number of applications of each treatment necessary to achieve complete wart resolution. 3. To compare the healing times associated with each treatment. 4. To analyse the influence of HPV biotype, lesion location and condition duration on the treatments’ efficacy. 5. To determine the diagnostic accuracy of a non-invasive PCR swab sampling method. Sara García-Oreja 28 Methodology This thesis adheres to the formatting guidelines for presenting theses in publication format. It comprises four original articles published in high- impact journals between January 2020 and December 2023. These articles share a common thematic focus and collectively address the objectives set forth in this thesis. The specific methodologies employed for each analysis are detailed within their respective publications. Main results In the treatment of plantar warts, cryotherapy with liquid nitrogen and chemical treatment with a nitric-zinc complex are characterised by similar efficacies; their cure rates are 65.5% and 56.6%, respectively (p=0.508). The mean number of applications required to achieve wart resolution was 3.6 ± 1.8 in the group treated with liquid nitrogen cryotherapy and 4.8 ± 1.8 in the group treated with a nitric-zinc complex; there was no statistically significant difference between the groups (p=0.07). The mean healing time was 5.6 ± 3.2 weeks in the group treated with liquid nitrogen cryotherapy and 7.1 ± 3.5 weeks in the group treated with a nitric - zinc chemical complex; there was no statistically significant difference between the groups (p=0.22). The HPV biotype, lesion location and condition duration did not appear to influence the response to either treatment. PCR swab sampling exhibited a sensitivity of 100%, a specificity of 60%, a positive predictive value of 0.9, a negative predictive value of 1 and a likelihood ratio of 2.5. Abstract 29 Conclusions 1 Liquid nitrogen cryotherapy and chemical treatment with a nitric-zinc complex have similar efficacies in treating plantar warts. 2 The mean number of treatment applications required to achieve resolution of plantar warts is similar for both liquid nitrogen cryotherapy and chemical treatment with a nitric-zinc complex. 3 The mean healing time was similar for the liquid-nitrogen-cryotherapy group and the chemical-treatment-with-a-nitric-zinc-complex group. 4 The HPV biotype, lesion location and condition duration do not appear to influence the response to either treatment. 5 PCR swab sampling is highly sensitive to detecting HPV in plantar warts. INTRODUCCIÓN Introducción 33 1 INTRODUCCIÓN 1.1 TESIS EN FORMATO PUBLICACIONES De acuerdo con el artículo 10.3 de la normativa de desarrollo del Real Decreto 99/2021, de 28 de enero (BOE 10/02/2011) que regula los estudios de doctorado en la UCM, la presente tesis se presenta como compendio de las siguientes publicaciones: 1. García-Oreja S, Álvaro-Afonso FJ, García-Álvarez Y, García- Morales E, Sanz-Corbalán I, Lázaro Martínez JL. Topical treatment for plantar warts: A systematic review. Dermatol Ther. 2021 Jan;34(1):e14621. Erratum in: Dermatol Ther. 2021 Mar;34(2):e14941. • DOI: 10.1111/dth.14621. • Revista: Dermatologic Therapy. • 2021 Journal Impact Factor: 3.858 • Categoría Dermatología en el Science Citation Index Expanded (SCIE): Q2 (19/69). Primer tercil. 2. García-Oreja S, Álvaro-Afonso FJ, Tardáguila-García A, López- Moral M, García-Madrid M, Lázaro-Martínez JL. Efficacy of cryotherapy for plantar warts: A systematic review and meta- analysis. Dermatol Ther. 2022 Jun;35(6):e15480. • DOI: 10.1111/dth.15480. • Revista: Dermatologic Therapy. • 2022 Journal Impact Factor: 3.6 • Categoría Dermatología (SCIE): Q1 (16/70). Primer tercil. 3. García-Oreja S, Álvaro-Afonso FJ, García-Madrid M, López- Moral M, García-Álvarez Y, Lázaro-Martínez JL. Cryotherapy versus topical nitric-zinc complex solution for the treatment of Sara García-Oreja 34 plantar warts: A randomized controlled trial. J Med Virol. 2023 Nov;95(11):e29212. • DOI: 10.1002/jmv.29212. • Revista: Journal of Medical Virology. • 2022 Journal Impact Factor: 12.7 • Categoría Dermatología (SCIE): Q1 (2/36). Primer décil. 4. García-Oreja S, Álvaro-Afonso FJ, Sevillano-Fernández D, Tardáguila-García A, López-Moral M, Lázaro-Martínez JL. A non-invasive method for diagnosing plantar warts caused by human papillomavirus (HPV). J Med Virol. 2022 Jun;94(6):2897- 2901. • DOI: 10.1002/jmv.27514. • Revista: Journal of Medical Virology. • 2022 Journal Impact Factor: 12.7 • Categoría Virología (SCIE): Q1 (2/36). Primer décil. Otros artículos publicados durante el desarrollo de esta tesis sobre el diagnóstico, genotipado y tratamiento del VPH, no se han incluido en el compendio de publicaciones de la presente tesis por no ajustarse a la unidad temática, pero pueden consultarse en el Anexo 7 (apartado 6.7. Anexo 7: Otras publicaciones). Cumpliendo con los requisitos específicos del Programa de Doctorado Cuidados en Salud de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología, establecidos por la Comisión Académica del Doctorado en su reunión del 25 de noviembre de 2014 (ratificados por Junta de Facultad con fecha de 23 de octubre de 2014), la memoria de la tesis incluye los siguientes apartados: 1. Introducción con una revisión del estado actual del tema, justificación, hipótesis y objetivos. Introducción 35 2. Compendio de las publicaciones que han dado respuesta a los objetivos de la tesis doctoral, organizadas en capítulos temáticos, en los que se detalla las contribuciones que hace cada publicación en la tesis. 3. Discusión integradora. 4. Conclusiones. Introducción 37 1.2 MARCO TEÓRICO 1.2.1 Definición de Verruga Las verrugas cutáneas son lesiones benignas de la piel causadas por el Virus del Papiloma Humano (VPH), siendo las verrugas comunes (verrugas vulgares) y las verrugas plantares las que aparecen con mayor frecuencia (1,2). 1.2.2 Virus del Papiloma Humano El VPH es un pequeño virus sin envoltura con un diámetro de aproximadamente 55nm (1). Su genoma está compuesto por una doble cadena de ADN con un genoma de aproximadamente 8 kb de longitud (1,3). La doble cadena de ADN consta de 3 regiones de codificación funcional: una región para codificar la función viral temprana, una región para codificar la función viral tardía, y una región de control ubicada entre las anteriores (1). La organización genómica es simple y se diferencia en 8 genes: 6 genes tempranos (E1, E2, E4, E5, E6 y E7) y 2 tardíos (L1 y L2) (3). Los genes E5, E6 y E7 son genes oncogénicos que regulan procesos implicados en la transformación, los genes E1, E2 y E4 modulan la transcripción y la replicación, y los genes L1 y L2 codifican proteínas estructurales que forman la cápside viral (3). Los papilomavirus (PV) causan lesiones proliferativas benignas y malignas en la piel y las mucosas (1,4). Además de las verrugas cutáneas, otros ejemplos de lesiones producidas por los PV son el condiloma acuminado, la verruga de las mucosas (papiloma) y la epidermodisplasia verruciforme (5). Sara García-Oreja 38 1.2.3 Biotipos de VPH Las diferencias encontradas en el gen L1 determinan los diferentes tipos de VPH (3). Así, la literatura científica describe más de 350 tipos del VPH (6,7), agrupados en cinco géneros relevantes para las infecciones humanas : Alfa, Beta, Gamma, Mu y Nu-papilomavirus (3,4,8). Los tipos de VPH del mismo género comparten características y afinidad por determinados tejidos epiteliales humanos (3). Además, los tipos de VPH se han dividido en 16 especies en base a sus secuencias de ADN (9). Las especies también pueden agruparse en función de si causan lesiones cutáneas, mucosas o ambas (8,10). Los tipos del género alfa (como VPH16, VPH18, VPH6 y VPH11) que normalmente afectan a la mucosa genital son los que se han estudiado con mayor profundidad (1). Los tipos 6 y 11 causan verrugas genitales y papilomas laríngeos, y los tipos 16 y 18 son los más prevalentes en el cáncer anogenital (1). Los tipos del género de alfa detectadas con mayor frecuencia en las verrugas cutáneas son el 2, 3, 10, 27 y 57 (1). El VPH4, VPH60 y VPH65 que pertenecen al género gamma, y el VPH1 y VPH63 del género mu, también se han detectado con frecuencia en verrugas cutáneas (1,4). Los géneros beta y nu rara vez se han detectado en las verrugas cutáneas (1,4). Por lo tanto, los tipos conocidos de VPH asociados a verrugas cutáneas son los siguientes: 2, 3, 7, 10, 27, 28, 29, 40, 43, 57, 77, 91 y 94 del género alfa; 4, 65, 95, 48, 50, 60 y 88 del género gamma; 1 y 63 del género mu; y 41 del género nu (2). Los tipos de VPH también pueden clasificarse según su potencial oncogénico en tipos de alto riesgo (HR), y tipos de bajo riesgo (LR) que son Introducción 39 aquellos con evidencia limitada o sin riesgo de producir cáncer (3). La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) señala 12 tipos de VPH (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59) como cancerígenos para los seres humanos (11–13). Por lo tanto, los tipos de VPH que frecuentemente causan verrugas cutáneas se asocian al desarrollo de lesiones benignas. 1.2.4 Tipos de verruga Se han descritos distintos tipos de verrugas, asociados con frecuencia a determinados biotipos del VPH (1): • Verrugas comunes: pequeñas pápulas prominentes de forma redondeada o irregular, con superficie áspera y en ocasiones hiperqueratósica, que crecen gradualmente (Figura 1) (1,14). Pueden presentarse como verrugas únicas o en mosaico, filiformes (frecuentemente asociadas al VPH3), y/o como las llamadas verrugas de Butcher (1). Aparecen en pies, manos, dedos, a nivel periungueal, genitales, lengua, labios y párpados (1,14). Asociadas frecuentemente a los tipos VPH 2, 3, 4, 7, 26–29 y 57 (1). Figura 1. Verruga común. Sara García-Oreja 40 • Verrugas en Mirmecia: ocasionadas fundamentalmente por el VPH1, son verrugas dolorosas que aparecen en las palmas de las manos y plantas de los pies, a nivel periungueal y subungueal, y con menor frecuencia en el pulpejo de los dedos o la cara (1,14). Profundas con una superficie áspera y rugosa, hiperqueratósica que se proyecta ligeramente sobre la piel y rodeada de un anillo liso de capa córnea engrosada (14). Generalmente aparecen de manera individual, pero también pueden ser múltiples (1). Son comunes en niños de 5 a 15 años (1). Figura 2. Verruga en Mirmecia. • Verrugas en mosaico: causadas frecuentemente por el VPH2, aparecen en las plantas de los pies como una placa hiperqueratósica superficial, ligeramente elevada en la que confluyen varias verrugas (1,14). En general, son indoloras y son conocidas por su persistencia y resistencia al tratamiento (1). Introducción 41 Figura 3. Verruga en mosaico. • Verrugas endofíticas: localizadas a nivel palmo-plantar y causadas con frecuencia por el VPH4 (1). Son pequeñas lesiones punteadas, con una pared córnea que rodea una depresión central (1). A menudo son mal diagnosticadas como mirmecia (HPV1), sin embargo, las verrugas endofíticas tienen una masa de queratina dura, mientras que en las verrugas mirmecia la masa de queratina suele ser blanda (1) . Frecuentemente se localizan en zonas sometidas a presión como bajo las cabezas metatarsales o el talón, a diferencia de las verrugas de crecimiento exofítico, que aparecen con mayor frecuencia en zonas en las que hay ausencia de presión (14). Sara García-Oreja 42 Figura 4. Verruga endofítica. • Verrugas de Butcher o butcher’s warts: causadas por el HPV7 aparecen como grandes verrugas proliferativas, en forma de “coliflor”, localizadas en las manos y en los dedos de los pies (1). • Verrugas planas: son verrugas elevadas, múltiples, de mayor tamaño que las verrugas comunes, con una superficie más plana y suave, y con un contorno irregular (1). Se localizan en la cara y el dorso de las manos de niños, mujeres jóvenes y pacientes inmunocomprometidos, y pueden resolverse espontáneamente (1). Causadas por los tipos de VPH 3, 10, 27–29, 41 (1). • Verrugas genitales (VPH 16 y 18) generalmente se transmiten sexualmente y pueden causar distintos tipos de cáncer anogenital (1). Introducción 43 1.2.5 Verruga plantar 1.2.5.1 Definición de verruga plantar Las verrugas plantares son tumores benignos que aparecen en el pie causadas por la infección de las células epidérmicas por el Virus del Papiloma Humano (15,16). Son lesiones bien circunscritas con hiperqueratosis subyacente (1). Aunque a menudo se la denomina papiloma, no lo es, puesto que los papilomas son verrugas de las mucosas de aspecto blanquecino y más blandas que las verrugas vulgares (5). 1.2.5.2 Clínica de la verruga plantar Clínicamente se definen como lesiones bien circunscritas cubiertas de hiperqueratosis (1). Las verrugas plantares suelen aparecer como pequeñas lesiones redondeadas de color carne aisladas o múltiples (1). Los signos clínicos y síntomas más frecuentes de las verrugas plantares son (1,8,15): • La aparición de hiperqueratosis (Figura 5), que se debe a la proliferación de células mutadas en el pie. Sara García-Oreja 44 Figura 5. Visualización de hiperqueratosis y capilares trombosados en una verruga plantar. • La visualización de puntos negros o capilares trombosados (Figura 5), y la aparición de hemorragia puntiforme al desbridar el tejido hiperqueratósico (Figura 6). Figura 6. Hemorragia puntiforme tras desbridamiento cortante de una verruga plantar. Introducción 45 • La alteración del patrón de las líneas normales de la piel (Figura 7), los dermatoglifos, que se restablece tras la resolución de la verruga. Figura 7. Visualización de la discontinuidad de los dermatoglifos y punteado hemorrágico. • Dolor a la presión y especialmente a la compresión lateral de la verruga. El dolor a la compresión lateral o al pellizco se denomina “signo del timbre”. • Dolor o sensación de “hinchazón o piedra” debajo del pie a la deambulación. Pueden localizarse en zonas sometidas a presión con la carga o deambulación como la planta del pie, pero también en otras zonas (1). La presión ejercida sobre la verruga plantar provoca que las verrugas plantares se desarrollen con mayor profundidad en la piel que el resto de las verrugas, y no aparezcan como pápulas redondeadas ("efecto iceberg"), lo que puede contribuir a su resistencia al tratamiento (8,17,18). En ocasiones pueden afectar a la unidad ungueal, pudiendo la uña volverse distrófica por la presión y la presencia de la lesión (1). Sara García-Oreja 46 1.2.5.3 Epidemiología de la verruga plantar Son un problema frecuente que plantea un desafío para profesionales de distintas especialidades como la dermatología y la podología, ya que, a pesar de las múltiples modalidades de tratamiento, muchas persisten un largo período de tiempo (19). Las estimaciones señalan que el 40% de la población general está infectada por el VPH, y que de un 7%-12% de la población va a desarrollar una verruga a lo largo de su vida (8). Actualmente, las verrugas plantares tienen una incidencia anual del 14% (8). Afectan hasta un tercio de los niños entre 6 y 12 años, y son el motivo de consulta anual del 6% de los niños en edad escolar y del 2% en la población general (20,21). La incidencia de verrugas plantares varía con la edad, el sexo, la raza, el estado de salud, los factores geográficos, estacionales, conductuales y socioeconómicos (8). Las verrugas plantares ocurren con mayor frecuencia en niños y adolescentes, siendo rara su aparición en menores de 5 años (8,22). Aunque los adultos suelen padecer menos de verrugas plantares, sus lesiones tienden a tener una mayor duración y a ser más resistentes al tratamiento (8,21). La incidencia por sexos varía según la edad, siendo mayor en las niñas durante la infancia, pero mayor en los hombres durante la edad adulta (8). A lo largo de la vida, las mujeres tienden a experimentar tasas más altas de verrugas plantares que los hombres (8). Mientras el 12,9% de la población rusa tiene verrugas plantares, se estima que solo el 0,84% de la población estadounidense las tiene (8,23). En Inglaterra, se ha observado mayor incidencia de verrugas plantares en el norte en comparación con el sur del país (8,24). Por otro lado, se ha observado que las tasas de verrugas plantares son mayores a nivel global durante los meses de invierno (8,25). Introducción 47 Silverberg et al. (26) observaron una prevalencia de verrugas de entre el 62,6% y el 85,3% en los niños de raza blanca y una prevalencia de 14,7% a 37,4% en los niños de raza negra. 1.2.5.4 Factores de riesgo de la verruga plantar La exposición al VPH, la presencia de lesiones en la piel y una respuesta inmune inapropiada se consideran los factores desencadenantes de la verruga (8). Los principales factores de riesgo son: caminar descalzo sobre superficies públicas, la convivencia con un familiar que tenga verrugas plantares, haber presentado una verruga previamente o la inmunosupresión (1,8,27,28). Los puntos de presión en la planta del pie, como el talón y las cabezas metatarsales, son zonas donde se producen microtraumatismos en la barrera epidérmica, lo que aumenta la probabilidad de invasión del VPH (8,17,29,30). Las verrugas plantares tienen una carga viral muy alta, lo que aumenta la tasa de diseminación viral y la probabilidad de contaminar zonas corporales adyacentes y fómites (8). Caminar descalzo por zonas públicas como piscinas y duchas aumenta la probabilidad de contagiarse (8). La superficie rugosa de una piscina promueve microtraumatismos en la planta del pie, lo que junto con el ambiente cálido y húmedo de una ducha promueve la infección (8). Johnson (31) observó una incidencia de verrugas plantares del 27% en personas que solían utilizar duchas públicas en comparación con una incidencia del 1,25% en personas que nunca se bañan en duchas públicas. Sara García-Oreja 48 Los deportistas también presentan tasas más altas de verrugas plantares que la población general y la hiperhidrosis se asocia con un mayor riesgo de verrugas plantares (8). En los pacientes inmunocomprometidos se han observado tasas más altas de verrugas plantares, verrugas de mayor gravedad y duración, y mayor riesgo de desarrollar biotipos de VPH atípicos (8). Estudios recientes señalan que los factores ambientales no tienen un papel tan importante en la transmisión del virus (32), y que tener familiares con verrugas cutáneas es un riesgo más importante (32–34). Los niños blancos con familias con ingresos más altos, padres con mayor nivel educativo, dos padres y familiares con verrugas plantares tienen un mayor riesgo de verrugas plantares (8,26). 1.2.5.5 Etiología y fisiopatología de la verruga plantar El virus penetra en la capa basal a través de laceraciones microscópicas existentes en la superficie de la piel, donde puede permanecer latente hasta 12 meses (1,15). La infección puede producirse por contacto directo o a través de fómites, ya que el virus puede sobrevivir largos períodos de tiempo en superficies (3,35). Dado que el VPH no tiene una fase de diseminación sistémica, no se produce contagio por el contacto de fluidos corporales salvo los que proceden directamente de la verruga plantar (8,36). En la capa basal de la piel, se encuentran las células madre en división activa, el virus se une a receptores celulares y es captado por la célula infectada (8,37–40). Tras un período de incubación de hasta 12 meses, el ADN del virus se establece en la célula huésped sin integrarse en su genoma (1,8,37,38). Tras la infección pueden producirse 3 procesos: eliminación de Introducción 49 la infección y desarrollo de inmunidad frente al tipo de VPH responsable de la infección, infección latente o infección que se manifiesta con el desarrollo de una verruga plantar (8,33). Si el virus no se elimina, el queratinocito basal del huésped es estimulado para dividirse y replicar el ADN vírico a través de las proteínas E1 y E2 del VPH, lo que produce numerosas células madre que contienen cada una entre 20 y 100 copias del ADN vírico (8,37,38,41). Además, las células madre basales contienen niveles muy bajos de proteínas víricas, lo que aumenta la capacidad del virus para evitar la respuesta inmunitaria del huésped (8,30,37,41). La síntesis del ADN del virus y la producción de viriones se relaciona con la secuencia de diferenciación de queratinocitos, de manera que el genoma se expresa única y mínimamente en las células basales, mientras que el ADN viral, la síntesis y el ensamblaje de la cápside ocurren en las capas superiores del estrato espinoso y granuloso, y los viriones se desprenden del estrato córneo (1,42). Posteriormente, el virus se fija dentro de las células adyacentes, y a menudo no es detectable por las defensas naturales del cuerpo (1,42). Grandes cantidades de partículas víricas pueden liberarse en los queratinocitos descamados de la superficie de la verruga plantar para infectar otros lugares o huéspedes (8,10). La replicación celular durante el proceso de amplificación del genoma del virus da lugar a una pápula hiperqueratósica que constituye la verruga plantar (8,39). Una vez que se desarrolla una verruga plantar, el huésped es susceptible de desarrollar verrugas adicionales, ya que, con la descamación normal del epitelio, se liberan partículas víricas que pueden propagarse por otras zonas de la piel adyacentes (autoinoculación) (8,43). Sara García-Oreja 50 1.2.5.5.1 Regresión espontánea Entre el 65% y el 78% de las verrugas cutáneas desaparecen espontáneamente en 2 años (1,8,44). Ya en el año 1963, las primeras investigaciones realizadas por Massing y Einstein (45,46) sugerían que existe mayor probabilidad de desaparición durante los dos primeros años de la infección. En los niños, el 50% de las verrugas se resuelven de manera espontánea en 6 meses (1,39). La tasa de regresión espontánea es significativamente menor a partir de los 12 años (8,21,47). La regresión espontánea se produce cuando se produce una respuesta inmunitaria eficaz que comienza al entrar en contacto con el virus (1,10,18,30,48). El antígeno vírico es captado por las células de Langerhans (CL) epidérmicas, que penetran en el drenaje linfático regional y en los ganglios linfáticos, donde realizan la presentación de antígenos a las células T, que activan una respuesta inmunitaria específica contra el antígeno (8,10,18,30,49). Además, las células presentadoras de antígenos activan a los queratinocitos para que liberen citocinas inflamatorias que producen la migración de neutrófilos y monocitos, la activación y migración de células T colaboradoras, la maduración de células B y la actividad de células asesinas (8). Por otro lado, se produce la liberación del factor de necrosis tumoral α, que mejora el reconocimiento y destrucción de los queratinocitos infectados por el virus por las células T (8,10). Las células B productoras de anticuerpos establecen la inmunidad humoral (8,30). Todo esto conduce a la curación de la infección y de las lesiones y previene la aparición de futuras verrugas causadas por el mismo tipo de VPH (8). Si este proceso falla, se establece una verruga plantar persistente (8,50), que suele ser poco estética, dolorosa e irritante para el paciente (1,39), por lo que será necesario la aplicación de tratamiento (39). Las verrugas que Introducción 51 persisten durante más de dos años se denominan verrugas recalcitrantes, siendo muy frecuentes en pacientes inmunodeprimidos (1). Otros autores han referido que debe considerarse recalcitrante toda verruga con un tiempo de evolución superior a 6 meses (8). Sara García-Oreja 52 1.2.5.6 Clasificación de la verruga plantar Según su presentación clínica (1,14), las verrugas plantares se pueden clasificar en tres tipos descritos en la siguiente tabla: Características Tipos de Verruga Plantar En mirmecia Endofítica En mosaico Localización Plantar, periungueal y subungueal. Con menor frecuencia en pulpejos de los dedos. Zonas sometidas a mucha presión como pulpejo dedos, bajo una cabeza metatarsal o talón. Plantar. Forma Redondeadas y profundas con superficie áspera y rugosa. Rodeada de un anillo liso de capa córnea engrosada. Redondeadas y profundas. Punteadas con una pared córnea que rodea una depresión central. Superficiales y difusas. Aparecen como una placa hiperqueratósica bajo la que confluyen varias verrugas. Hiperqueratosis Proyectada sobre la piel. Crecimiento exofítico. Núcleo central de queratina dura y profunda. Crecimiento endofítico. Forma de placa ligeramente elevada. Individual o múltiple Individuales o múltiples. Individuales, aunque ocasionalmente pueden ser múltiples. Múltiples. Otras características Frecuentes en niños de 5 a 15 años. Dolorosas. Indoloras. Conocidas por su persistencia y resistencia al tratamiento. Tabla 1. Clasificación de la Verruga Plantar. Elaboración propia (Fuente Vlahovic et al. 2016 y Valero 2003). Introducción 53 1.2.5.7 Biotipos de VPH en la verruga plantar Los tipos de VPH pertenecientes a los géneros alfa, gamma y mu son los que aparecen con mayor frecuencia en verrugas plantares (1). En concreto, los tipos de VPH detectados con mayor frecuencia en el pie son el 1, 2, 4, 10, 27 y 57 (15,51), siendo el VPH 1 el más frecuente (1). La mayoría de los biotipos que causan verrugas plantares son biotipos asociados a lesiones cutáneas, pero hay casos, como en pacientes inmunodeprimidos, en los que un biotipo que frecuentemente se asocia con lesiones mucosas, puede causar verrugas plantares (8). Estos tipos de VPH, aunque raramente afectan al pie, pueden causar lesiones malignas, especialmente en paciente inmunodeprimidos (3). Algunos autores han asociado el biotipo del virus con las características de las verrugas o incluso su respuesta al tratamiento (2,52). De Planell-Mas et al. (6) en el año 2017, observaron que las verrugas del género mu tienen tiempos de evolución inferiores a 1 año, mientras que las verrugas del género alfa tienen tiempos de evolución mayores. De Koning et al. y Bruggink et al. (52,53) informaron que el biotipo 1 suele asociarse a verrugas plantares profundas que aparecen en niños pequeños, con un tiempo de evolución menor a 6 meses, pacientes que presentan menos de 4 verrugas y verrugas que se resuelven más rápido que las causadas por otros biotipos (como el biotipo 2, 27 o 57), incluso sin tratamiento. En 2018, Hogendoorn et al. (7) observaron que el VPH2 era más frecuente en verrugas comunes y varones ≥ 12 años, el VPH27 en verrugas plantares de larga duración y pacientes ≥ 12 años, el VPH57 en verrugas de mayor duración en pacientes ≥ 12 años, y el VPH1 era más frecuente en verrugas plantares de corta duración y pacientes < 12 años. En otro estudio de Bruggink et al. (2), observaron que la probabilidad de curación de las verrugas plantares no tratadas es 8 veces mayor en las verrugas plantares asociadas al biotipo 1 que en las verrugas plantares asociadas a los biotipos 2, 27 y 57. Sara García-Oreja 54 1.2.5.8 Diagnóstico de la verruga plantar El diagnóstico es fundamentalmente clínico (1,8) a través de los signos clínicos clásicos, pero es recomendable realizar pruebas complementarias para confirmar la presencia de VPH y realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras lesiones cutáneas (3). Además, aunque los tipos de VPH detectados en verrugas cutáneas se asocian normalmente a lesiones benignas, algunos estados de inmunosupresión pueden aumentar la predisposición a un peor pronóstico o al cáncer de piel (3); los tipos de VPH que afectan a la piel también pueden evolucionar a lesiones malignas, como el VPH 5 y 8 que han aparecido en casos de epidermodisplasia verruciforme (3); y se han detectado biotipos del virus que generalmente afectan a epitelios mucosos en lesiones cutáneas como muestra el caso clínico publicado por Floristán et al. (54) en el que se encontró VPH 18 asociado a un carcinoma verrucoso en la planta del pie. Por todo esto, la utilización de pruebas complementarias no invasivas como la dermatoscopia, la ecografía y la toma de muestra para PCR pueden ayudar a la confirmación diagnóstica (55–58). La biopsia, al ser una prueba invasiva, que puede requerir de cirugía y anestesia local suele reservarse para casos de sospecha de malignidad o verrugas recalcitrantes (56). 1.2.5.8.1 Diagnóstico diferencial En la práctica clínica podemos encontrar otras lesiones circunscritas hiperqueratósicas difíciles de diferenciar de las verrugas plantares (59,60). Estas lesiones son principalmente helomas (59). El heloma es un endurecimiento córneo circunscrito y nucleado, que se origina por la presión intermitente de la piel sobre un punto óseo debido a una alteración biomecánica o a la fricción con el calzado (61). Los helomas se localizan siempre en zonas de presión o roce del calzado como bajo cabezas Introducción 55 metatarsales, espacios interdigitales o el dorso de los dedos (61). Para diferenciarlos clínicamente de las verrugas debemos prestar atención a los siguientes signos: a) en los helomas el núcleo está compuesto de queratosis más dura que las verrugas plantares, b) son dolorosos a la presión perpendicular o vertical y a la compresión lateral, c) al deslaminado o enucleación si aparece sangrado, es en forma de sábana, y d) no se produce pérdida de continuidad de los dermatoglifos y se observan en su parte central (59,61). Otras lesiones menos frecuentes que presentan signos y síntomas comunes con las verrugas son: • Queratodermia plantar puntiforme, punteada o punctata: numerosas lesiones queratósicas, localizadas, circunscritas, de un tamaño entre 2 y 4 mm (62). No suelen ser dolorosas (59). Las queratodermias palmoplantares se tratan de genodermatosis dominantes o recesivas (5). • Acroqueratosis verruciforme: pápulas verrugosas de color piel localizada en la zona plantar interna, que suelen acompañarse de hiperqueratosis difusa (59). Aparece en otras localizaciones como el dorso de las manos, rodillas y codos (59). Se trata de una enfermedad hereditaria, autosómica dominante que se manifiesta en el nacimiento o durante la infancia (59). • Poroqueratosis plantar discreta: se manifiesta con pequeñas pápulas hiperqueratósicas, redondeadas, dolorosas y bien delimitadas, que aparecen sobre una amplia base hiperqueratósica (59). Se deben a una alteración de la queratinización (63). • Hemangioma capilar lobular: también llamado “granuloma piógeno”, es una proliferación vascular benigna y de crecimiento rápido, que aparece frecuentemente como una masa hemorrágica de color rojo, de menos de 1 cm d diámetro, pediculada o sésil (63,64). Se ulcera y Sara García-Oreja 56 sangra con facilidad, y suele asociarse con traumatismos previos (63). • Poroma ecrino: placa o nódulo sésil o pediculado, de 1 a 5 cm de diámetro causado por neoplasia anexial benigna de las glándulas sudoríparas (63). Puede ser del color normal de la piel o rosado- rojizo, muy vascularizado, similar al hemangioma capilar lobular (63). • Fibroqueratoma digital adquirido: también llamado fibroqueratoma acral, es una lesión papulosa exofítica, sobreelevada, con superficie ligeramente hiperqueratósica, del color de la piel normal o rosada con menos de 1 cm. de diámetro (63). Es un tumor fibroso benigno y suele asociarse a traumatismos de repetición. Puede localizarse a nivel plantar o periungueal (fibroqueratoma periungueal) (63). • Talón noir o talón negro: es un hematoma cutáneo que se presenta como una lesión petequial en la zona plantar, generalmente en los talones, con frecuencia bilateral (63). Se deben a un traumatismo repetitivo sobre la piel, por lo que es frecuente en adolescentes y jóvenes que practican deportes de impacto (63). • Molusco contagioso: pápulas cupuliformes, lisas, brillantes, de 1 a 5 mm de diámetro, perladas o de color carne, umbilicadas a nivel central (61). Las lesiones son tumorales y benignas, y se deben a una infección vírica cutánea frecuente en niños, causada por un poxvirus y se transmite por contacto directo con piel y fómites (61,65). • Enfermedad mano-boca-pie: erupción vesiculosa o papulosa en palmas y plantas, que pueden acompañarse de síntomas sistémicos como fiebre, astenia y malestar general (63). Afecta principalmente a niños menores de 5 años y está producida por enterovirus, sobre todo el virus Coxsackier A16 (63). • Carcinoma verrugoso o carcinoma cuniculatum: placa o tumor hiperqueratósico de crecimiento lento, endofítico y exofítico, con aspecto muy parecido al de una verruga vulgar, similar a una coliflor Introducción 57 (63). Es un carcinoma epidermoide agresivo localmente con baja probabilidad de metástasis (63). Suele aparecer en pacientes de mediana edad y se asocia con el VPH 16 y con heridas crónicas (63). • Melanoma maligno: neoplasia cancerosa originada en los melanocitos, en la que se producen pápulas, nódulos y placas de color y forma irregular (66). Es el cáncer cutáneo menos frecuente pero el que tiene mayor mortalidad, pudiendo producir metástasis (66). Su localización en el pie tiene peor pronóstico que en el resto de zonas del cuerpo (66). • Melanoma amelanótico: lesión rosada, eritematosa o de color piel. Puede localizarse en el lecho o matriz ungueal o plantas (66). Es un tumor maligno poco frecuente, pero de crecimiento rápido y muy destructivo (66). • Exóstosis subungueal: pequeña elevación de color piel que crece por debajo de la lámina ungueal, desplazándola hacia arriba (66). Suele ser doloroso y estar cubierto ligeramente de hiperqueratosis (66). Se trata de un crecimiento osteocartilaginoso benigno de la falange distal que afecta principalmente al hallux (66). • Osteocondroma: tumor solitario, de color de la piel, doloroso, que puede producir hiperqueratosis subungueal, elevación y engrosamiento de la uña, onicolisis y perforación del lecho (67). Es un tumor óseo benigno revestido de cartílago hialino (67). A nivel radiológico podemos diferenciarlo de la exóstosis en que presenta diferenciación perióstica y está localizado en la zona lateral de la falange distal (67). Sara García-Oreja 58 1.2.5.8.2 Pruebas complementarias 1.2.5.8.2.1 Dermatoscopia La dermatoscopia es una herramienta de diagnóstico segura, rápida y no invasiva que permite al clínico establecer un diagnóstico diferencial con hiperqueratosis, helomas y otras lesiones (55,68–70). El dermatoscopio es un instrumento que permite visualizar de manera aumentada y nítida las afecciones relacionadas con la piel, distinguiendo las mismas por la pigmentación de la melanina, alteraciones vasculares o del color y las alteraciones foliculares (71). Los dermatoscopios polarizados y no polarizados reducen el índice reflectante de la capa córnea de la epidermis haciéndola translúcida (71). De esta manera es más fácil visualizar las estructuras subsuperficiales dentro de la epidermis y la dermis superficial y observar características morfológicas adicionales para diagnosticar enfermedades de la piel (71). Figura 8. Dermatoscopio. En al año 2021 Bhatti et al. (55), realizaron una revisión bibliográfica de actualización de la verruga plantar y el uso del dermatoscopio. En ella recomiendan realizar un desbridamiento previo con bisturí de la hiperqueratosis que cubre la verruga plantar antes de realizar una evaluación con el dermatoscopio (55). Los autores establecen como criterios https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/skin https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/dermatosis Introducción 59 diagnósticos y de seguimiento de las verrugas plantares con el dermatoscopio los siguientes (Figura 9): interrupción de los dermatoglifos, visualización de capilares dilatados o trombosados (a veces no visibles macroscópicamente) y aspecto en “panal de abeja” (55). La revisión concluye con que el dermatoscopio puede ser una herramienta de primera línea para evaluar de manera objetiva y exhaustiva estas lesiones, que además del diagnóstico permite realizar un seguimiento del tratamiento. Al poder observarse la desaparición de los capilares y el panal de abeja, y el restablecimiento de los dermatoglifos, permite detectar de forma más objetiva la resolución completa de la verruga y evita el cese del tratamiento demasiado pronto (55). Figura 9. Visualización con dermatoscopio de discontinuidad de dermatoglifos y punteado hemorrágico en una verruga plantar. Sara García-Oreja 60 Barkat et al. (68), en un ensayo clínico en 2018, utilizaron el dermatoscopio como herramienta diagnóstica y de seguimiento de las verrugas plantares (68). Los parámetros evaluados fueron la pérdida de dermatoglifos y el punteado hemorrágico, y concluyeron que el dermatoscopio puede ser útil para realizar altas clínicas, evitar altas tempranas cuando no pueden observarse signos clínicos macroscópicos, y con ello evitar recidivas (68). Otros autores han descrito otros signos de verruga plantar que pueden observarse con el dermatoscopio como hiperqueratosis ondulada, pápulas con crecimiento papilomatoso, superficie papiliforme definida/ apariencia en “piel de rana”, coloración amarillo-grisácea, fondo de tonalidad parda, hemorragia intralesional y subqueratósica, microhemorragias, afectación vasos sanguíneos (vasos lineales, punteados o en espiral), y un halo blanco circundante (70,72–76). Figura 10. Visualización signos clínicos con dermatoscopio en una verruga sin signos clínicos. Introducción 61 1.2.5.8.2.2 Pruebas de laboratorio El estudio histopatológico a través de una biopsia de tejido obtenida directamente de la verruga plantar es la prueba considerada gold standard para el diagnóstico de verruga y la detección del biotipo de VPH (56). En el análisis histopatológico de una verruga plantar suele observarse un aumento del número de figuras mitóticas entre los queratinocitos basales y suprabasales. Esto se debe a la rápida replicación celular que se produce a este nivel de la epidermis en la zona infectada por el VPH (8). El estrato espinoso y el estrato granuloso presentan un mayor número de cuerpos de inclusión proteináceos, basófilos y granulares, formados por queratohialina (8). También puede observarse un aumento e hipertrofia de los queratinocitos y del estrato córneo, lo que indica que hay un engrosamiento de la epidermis y la existencia de hiperqueratosis (8). Además, los queratinocitos presentan vacuolas citoplasmáticas y retienen núcleos dentro del estrato córneo (paraqueratosis) (8). La toma de una biopsia y la extracción del ADN es una técnica laboriosa, invasiva y dolorosa para el paciente (56). Además, debido a que la mayoría de las verrugas plantares son histológicamente benignas, y rara vez evolucionan a lesiones malignas como el carcinoma verrucoso, la toma de muestra para biopsia puede estar sujeta a restricciones éticas (8,56). Por lo tanto, la biopsia estará indicada solo en casos de incertidumbre diagnóstica o resistencia al tratamiento (8). Por otro lado, determinados biotipos de VPH parecen asociarse con las características de los pacientes y la respuesta al tratamiento, por lo que la detección del biotipo de VPH podría orientar el pronóstico y tratamiento de las verrugas por VPH (2). Además, los tipos de VPH LR pueden producir lesiones malignas en pacientes inmunodeprimidos, y en algunos casos los tipos de VPH HR, que también pueden afectar al pie o a otras zonas acrales, como se ha descrito en casos de enfermedad de Bowen (3). Por lo tanto, es Sara García-Oreja 62 importante identificar y estudiar el tipo de VPH que causa verrugas plantares y cutáneas (3). La mayoría de los métodos utilizados actualmente para la detección y tipificación del VPH se basan en la amplificación del ADN por la PCR (77). Generalmente, la muestra para el estudio microbiológico y PCR es obtenida a través de un raspado de la superficie hiperqueratósica de la verruga sin necesidad de realizar una biopsia (2,56,78). Figura 11. Toma de muestra para PCR mediante raspado de la hiperqueratosis de la verruga. El desarrollo del ensayo HSL-PCR/MPG (lesión cutánea hiperqueratósica - reacción en cadena de la polimerasa/genotipado múltiple) por De Koning et al. (78) ha permitido la tipificación a gran escala del VPH asociado a las verrugas cutáneas (2). Este método, además, permite la identificación de múltiples tipos de VPH en una misma lesión (77). El ensayo HSL-PCR/MPG comprende la HSL-PCR que genera un amplímero biotinilado de 76 a 84 pb de la región L1 y un ensayo de genotipado con tecnología de array de suspensión xMAP basada en microesferas, que es capaz de identificar simultáneamente 23 genotipos del Introducción 63 VPH (78). Dentro del gen L1 del VPH se utiliza una región adecuada para la PCR de amplio espectro y la genotipificación (78). Tanto la toma de muestra a través de una biopsia como a través de un raspado de la hiperqueratosis de la verruga para extraer el ADN son procedimientos que requieren un entrenamiento clínico, que son dolorosos para el paciente y están sujetos a restricciones éticas debido a la naturaleza benigna de estas verrugas (2,56). En un estudio del año 2011 (56), compararon los resultados de la PCR de amplio espectro (PCR/MPG), cuyas muestras fueron obtenidas a través escamas de hiperqueratosis y a través de hisopos con la biopsia. Los hisopos de algodón, previamente humedecidos con solución salina, se frotaron con firmeza cinco veces sobre la superficie de la lesión (56). Observaron que esta técnica identifica con precisión (sensibilidad del 96%) el tipo de VPH, por lo que puede ser una herramienta útil en investigación (56). En un estudio realizado por Bruggink et al., en el que analizaron la influencia del biotipo en la respuesta de las verrugas plantares al tratamiento, utilizaron la técnica del frotis mediante hisopos junto con la biopsia para detectar el biotipo de VPH, y la consideraron una técnica que detecta adecuadamente los tipos de VPH en comparación con la biopsia, siendo además una técnica no invasiva (2). Sara García-Oreja 64 Figura 12. Toma de muestra para PCR mediante el método de los hisopos. 1.2.5.8.2.3 Ecografía Es posible visualizar las capas de la piel, así como estructuras más profundas como tendones, bursas, músculos, nervios y vasos, mediante ultrasonidos de alta resolución (58,79). Esta prueba de imagen, no invasiva, permite visualizar las características morfológicas de las verrugas plantares (58,79). Worstman et al. (58,79), en dos estudios publicados en los años 2009 y 2010, compararon mediante ecografía con sondas de frecuencia variable que van de 7 a 15 MHz, la morfología de la piel de una serie de verrugas plantares con la morfología de la piel plantar sana. En ambos estudios pudieron observar a través de la ecografía diferentes características anatómicas entre la piel sana y las verrugas plantares, como un mayor grosor a nivel de dermis y epidermis en el caso de las verrugas (58,79). Observaron que en los casos de verruga plantar aparecía una forma fusiforme, hipoecoica y endofítica que involucraba la epidermis y la dermis superficial, además de una disminución de la ecogenicidad en el tejido subcutáneo superficial, lo que contrasta con los casos en los que se estudió Introducción 65 la piel sana, en los que observaron una estructura hiperecoica paralela bilaminar con un espacio virtual hipoecoico en medio (epidermis), y debajo una banda hiperecoica (dermis) (58,79). Figura 13. Visión verruga plantar con ecografía. Además, encontraron un patrón de flujo sanguíneo diferente en la ecografía al comparar la piel sana y la lesional en la mayoría de los casos (58,79). El flujo sanguíneo era predominantemente venoso y fácilmente visible en el tejido subcutáneo de la piel sana, mientras que en la mayoría de las verrugas tuvieron un aumento del flujo arterial, lo que puede estar relacionado con la inflamación debido a la presencia de la lesión o como consecuencia del tratamiento (58,79). Por tanto, esta técnica podría ayudar no solo al diagnóstico de verruga plantar, sino a definir su extensión, su ubicación exacta y el patrón de flujo sanguíneo, siendo especialmente útil en casos de verrugas recalcitrantes o recidivantes y en valoraciones prequirúrgicas, además, de proporcionar información sobre otras afecciones del pie asociadas como una bursitis subyacente (58,79). Sara García-Oreja 66 Figura 14. Visión Eco-doppler donde puede observarse aumento del flujo sanguíneo arterial en la zona de la verruga plantar. De esta manera, la morfología y la extensión de las verrugas y sus cambios secundarios en los tejidos circundantes se pueden calificar y cuantificar con la ecografía (58,79). Ambos estudios concluyen que el examen mejorado de la anatomía ecográfica de la verruga plantar podría proporcionar datos prequirúrgicos útiles, medidas objetivas del resultado del tratamiento y/o indicaciones para un abordaje multidisciplinar, permitiendo a los profesionales sanitarios y a los pacientes obtener información objetiva y comprensible en tiempo real y de manera no invasiva (58,79). Introducción 67 1.2.5.9 Tratamiento de la verruga plantar Como vimos anteriormente en el apartado 1.2.5.5.1 sobre la fisiopatología del VPH y la regresión espontánea de las verrugas plantares, en ocasiones este proceso de regresión espontánea no se produce, y se establece una verruga plantar persistente. Las verrugas plantares pueden desarrollarse en personas sanas cuando el VPH se fija en el epitelio y evita la¡ respuesta inmunitaria del huésped (8). A menudo, el VPH previene la lisis celular, ya que propaga la infección a través de la eliminación de las células epiteliales infectadas de la superficie de la piel (15,16). Por lo tanto, no se produce presentación de antígenos al sistema inmune, lo que implica que no se produzca respuesta inmune ni proceso inflamatorio (15,16). Además, las proteínas del VPH son capaces de inducir mecanismos antiinflamatorios específicos mediante la activación de células T supresoras (16). Todo esto explica porque los tratamientos utilizados en verrugas comunes y plantares no son exitosos ni en todas las verrugas ni en todos los pacientes, incluso en individuos inmunocompetentes (8,15,16). Existen múltiples tratamientos con tasas de curación y efectos adversos muy variables (8). Además, ninguno de ellos es específico para el VPH (1). El objetivo de la mayoría de los tratamientos es eliminar las células epidérmicas afectadas (15), pero el daño celular no siempre es suficiente para producir las citoquinas que destruirían el virus latente en las células adyacentes (16). Por ello, en ocasiones, los tratamientos fracasan, con verrugas recalcitrantes y recidivas que suponen un reto para profesionales de diferentes especialidades (19) y ha llevado a la búsqueda de tratamientos alternativos (16). El tratamiento ideal debería ser sencillo, eficaz, con el mínimo de efectos adversos y de bajo coste (1,28). Sara García-Oreja 68 Dada a la evolución benigna de la mayoría de las verrugas plantares, debe aplicarse tratamiento y seguimiento en los casos en los que la verruga sea sintomática, si son muy grandes o el paciente presenta muchas lesiones, o si el paciente solicita tratamiento o le preocupa la transmisión a otras zonas corporales o a otras personas, y también si el paciente está inmunodeprimido (8). En 1995, la Academia Americana de Dermatología desarrolló las siguientes indicaciones para el tratamiento de las verrugas: 1) el deseo del paciente de recibir tratamientos, 2) presencia de síntomas (dolor, sangrado, picazón o ardor), 3) lesiones incapacitantes o desfigurantes, 4) lesiones en gran número o gran tamaño, 5) el deseo del paciente de prevenir la propagación de verruga a otras zonas de la piel o a otros individuos, y 6) pacientes inmunodeprimidos (17,80). 1.2.5.9.1 Tratamiento conservador Los tratamientos tópicos con productos físicos o químicos se aplican con el objetivo de destruir las células epidérmicas afectadas dañando el tejido diana y las células infectadas con el VPH (3,15,81). Además de la destrucción celular, es probable que las células parcialmente dañadas presenten el VPH al sistema inmunológico, fomentando la erradicación natural de la infección mediada por el sistema inmunológico (81). Es importante destacar, que antes de la aplicación de cualquier tratamiento sobre una verruga plantar debería realizarse un desbridamiento brusco de la lesión para eliminar la cubierta hiperqueratósica con el fin de mejorar la penetración del tratamiento tópico y proporcionar un alivio sintomático del dolor (1). Introducción 69 1.2.5.9.1.1 Tratamiento físico Los tratamientos físicos más empleados en el tratamiento de verrugas plantares son la crioterapia con nitrógeno líquido y diferentes tipos de láser (8). 1.2.5.9.1.1.1 Crioterapia La crioterapia junto con el ácido salicílico está considera el tratamiento de elección en verrugas cutáneas (28,82). Es el método más habitual para el tratamiento de las verrugas (9) y se basa en la destrucción del tejido infectado mediante la aplicación de frío inducido por nitrógeno líquido, produciendo una congelación brusca y localizada, seguida de una descongelación lenta (83,84). La congelación, además de la destrucción de los tejidos y su suministro vascular, se cree que puede producir una estimulación del sistema inmunológico y con ello, en los casos de verrugas múltiples, la resolución del resto de verrugas (81,85). La forma de aplicación más común es utilizando un aerosol de nitrógeno líquido, pero también se puede aplicar el nitrógeno líquido directamente en la verruga mediante un bastoncillo de algodón (81). Figura 15. Aplicación de crioterapia mediante aerosol de nitrógeno líquido. Sara García-Oreja 70 Las formas y tiempos de aplicación de la crioterapia son variables entre los diferentes estudios. Leow et al. (86) compararon la eficacia de aplicar crioterapia en aerosol durante dos ciclos de 10 segundos con cuatro ciclos de congelación-descongelación de 5 segundos, sin encontrar diferencias entre ambas formas de aplicación. En la mayoría de los ensayos clínicos como el de Hemmatian Boroujeni et al. (87) y el de Cengiz et al. (88) aplicaron crioterapia con aerosol de nitrógeno líquido durante 2 ciclos de 15 segundos cada uno sin realizar un desbridamiento previo de las lesiones. Cockayne et al (27). en su ensayo clínico publicado en el año 2011, recomendaron aplicar el nitrógeno líquido tras el desbridamiento de la hiperqueratosis, mediante pulverización directa sobre la verruga plantar hasta que el profesional sanitario esté seguro de que se ha producido una correcta congelación, iniciando siempre con un tratamiento suave de 10 segundos en la primera sesión, y hasta un máximo de 4 sesiones en intervalos de 14-21 días. En un metaanálisis Cochrane sobre los distintos tratamientos de verrugas cutáneas realizado en el año 2012, no encontraron diferencias entre los intervalos de tratamiento con crioterapia de 2, 3 o 4 semanas, y concluyeron que la crioterapia más efectiva fue la más agresiva (81). Albalat et al. (72) compararon la aplicación de nitrógeno líquido mediante aerosol (2 ciclos de congelación-descongelación de 10-20 segundos) cada dos semanas durante un máximo de 5 sesiones, con otra modalidad de aplicación de la crioterapia, que consistió en una inyección intralesional con aguja, de nitrógeno líquido hasta la congelación de la verruga. Para la aplicación de nitrógeno líquido en aerosol emplearon anestesia tópica con crema de lidocaína, y para la aplicación de nitrógeno líquido intralesional empleraron anestesia intralesional con lidocaína al 1% (72). Concluyeron que la crioterapia intralesional es más eficaz (tasa de curación del 80%), requiere pocas sesiones (1,5 ± 0,4 sesiones de media) y presenta una tasa de recurrencia baja (2%) y efectos adversos más leves que la crioterapia Introducción 71 convencional (tasa de curación del 50,8%, media de sesiones de 4 ± 1,3, recurrencia del 23,3%) (72). Las ventajas del uso de la crioterapia son su rápida aplicación y su rentabilidad (83). A pesar de ello, dos estudios realizados por Stamuli et al. (89) en 2012 y Thomas et al. (90) en 2006 evaluaron el coste-efectividad de la crioterapia frente al ácido salicílico, y mostraron que la crioterapia es más cara y menos eficaz. Por otro lado, el dolor, la formación de heridas, ampollas y cicatrices, el retraso en la cicatrización y/o las recidivas son complicaciones frecuentes (27,72). Por este motivo, no se recomienda la crioterapia en niños pequeños (27). A pesar de esto, la evidencia actual informa que la satisfacción de los pacientes suele ser mayor con la crioterapia que con el ácido salicílico (21,27,81). Las tasas de curación con la crioterapia son muy variables según los estudios clínicos. El metaanálisis realizado por Kwok et al. no mostró diferencias en las tasas de curación entre la crioterapia y el ácido salicílico (81). Únicamente, Bruggink et al. en un estudio en 2010, demostró que la crioterapia es más efectiva que el ácido salicílico en el tratamiento de verrugas comunes, pero no en otros tipos de verrugas como las verrugas plantares (21). En el mismo metaanálisis (81), las tasas de curación en verrugas cutáneas fueron muy variables entre los ensayos clínicos, con una tasa mínima del 14% en el estudio de Cockayne et al. (27) y una tasa máxima del 96% en el estudio de Martínez et al (91). Cabe destacar que en el estudio de Cockayne et al. (27) solo se incluyeron verrugas plantares. Además, en el metaanálisis de Kwok et al. ningún ensayo clínico demostró que la crioterapia fuera más eficaz que el placebo en verrugas plantares, por lo que concluyeron que el uso continuado de la crioterapia para verrugas plantares es muy cuestionable (81). Sara García-Oreja 72 1.2.5.9.1.1.2 Tratamiento láser La terapia láser se considera un método de tratamiento prometedor para las verrugas recalcitrantes (92). Produce haces de luz o microondas que interactúan con los cromóforos de la piel produciendo energía térmica que, dependiendo de la dosis, puede calentar o destruir el tejido (92). La hipertermia parece ser eficaz contra el virus del VPH, ya que el tejido afectado es más sensible a las altas temperaturas que el tejido sano, según los estudios previos (92). Distintos tipos de láser son aplicados como tratamiento de verrugas, como el láser de dióxido de carbono (CO2), el láser de colorante pulsado (PDL), el láser itrio-aluminio-granate (YAG) y el de láser de neodimio (Nd):YAG (92). El láser CO2 fue el primer método láser utilizado en el tratamiento de verrugas plantares (1,87). Se trata de un láser ablativo en el espectro infrarrojo cuyo haz actúa como un bisturí sin ser selectivo en su destrucción tisular (1). Produce una lesión quirúrgica limpia por cauterización que debe curar por segunda intención, por lo que es importante tener en cuenta la posibilidad de retrasos en la cicatrización, una cicatriz plantar resultante y el dolor postquirúrgico (1). El láser Nd:YAG se aplica con una longitud de onda de 1064 nanómetros (nm), que también actúa en el espectro infrarrojo (1). Se trata de un láser no ablativo cuyo cromóforo diana es la oxihemoglobina, lo que permite el calentamiento selectivo de las verrugas activas que presentan muchos capilares (1). Con frecuencia durante el desbridamiento de las verrugas plantares se producen hemorragias puntiformes (1). Esto debe evitarse si se va a aplicar un tratamiento con un dispositivo láser no ablativo (colorante pulsado o itrio-aluminio-granate [YAG]), ya que el cromóforo diana de estos dispositivos es la oxihemoglobina y, si hay sangre en la superficie, el Introducción 73 objetivo del láser puede ser demasiado superficial para tener un efecto terapéutico (1). El PDL, también es un láser no ablativo y también se dirige a la oxihemoglobina cuando se aplica a una longitud de onda de 585 a 595 nm (1). La oxihemoglobina absorbe peor la longitud de onda del Nd:YAG que la del colorante pulsado, por lo que el Nd:YAG necesita aplicarse con una fluencia (energía por superficie) mayor que el PDL (1). Tanto el láser Nd:YAG como el PDL producen lesión y dolor durante el procedimiento. Por eso, puede ser necesario para el procedimiento, la aplicación de anestésicos locales por vía tópica en la mayoría de las ocasiones, o por infiltración en pacientes que refieren mucho dolor (92,93). Las tasas de curación son muy variables en los estudios según el tipo de láser aplicado, la longitud de onda, la potencia y la fluencia a la que se aplica. También depende de otros factores como la duración de los pulsos, el área del spot (tamaño del punto de aplicación) y la distancia a la que se sitúe el aplicador. En el ensayo clínico de Hemmatian Boroujeni et al. (87) aplicaron láser CO2 semanalmente hasta la resolución de las verrugas, y en cada sesión realizaron 1 o 2 aplicaciones de láser en modo continuo, con un spot de 1 mm con una potencia de 15-25 vatios (según la profundidad de la lesión), y encontraron una tasa de curación del 89,7% en 1 o 2 sesiones de tratamiento. En otro ensayo clínico realizado por Ghonemy et al. (92) aplicaron láser Nd:YAG cada 4 semanas durante un máximo de 5 sesiones, a pulsos de 10 milisegundos (ms), con los siguientes parámetros: tamaño del spot de 5 mm y una fluencia de 120 Julios (J) /cm2, y observaron una tasa de curación del 53%. En un ensayo comparativo con 46 pacientes realizado por El-Mohamady et al. (93), compararon el láser Nd:YAG con el PDL. Aplicaron el Nd:YAG con un área del spot de 7 mm, una fluencia de 100 J/cm2 y una duración de pulso de 20 ms, y el PDL con un área del spot de 7 mm, una fluencia de 8 J/cm2 y una duración de pulso de 0,5 ms, y no encontraron diferencias significativas entre ambos láseres, ya que la tasa de Sara García-Oreja 74 curación fue del del 78,3% en el grupo tratado con el láser Nd:YAG y del 73,9% en el grupo tratado con PDL (93). Además, observaron que el Nd:YAG era más doloroso y que fue necesario aplicar un mayor número de sesiones con el PDL (93). Vlahovic et al. (1) destacaron que los láseres empleados en el estudio de El-Mohamady et al. (93) producen menos tiempo de inactividad y posibles cicatrices que los dispositivos de láser CO2. 1.2.5.9.1.1.3 Terapia fotodinámica La terapia fotodinámica es la combinación de la aplicación de un fotosensibilizador tópico y la administración de luz que, tras ser absorbida por el cromóforo, conduce a la destrucción del tejido diana (94). La terapia fotodinámica se realiza utilizando una fuente de luz roja (580-720 nm de longitud de onda) para proporcionar una profundidad de penetración suficiente que coincida con el espectro de absorción característico de la protoporfirina IX (PPIX), un compuesto orgánico precursor de la hemoglobina que se encuentra elevado en las células neoplásicas (95). El tamaño del spot del sistema puede adaptarse al tamaño de la lesión utilizando diferentes aperturas (diámetro 3,5-5,5 cm) (95). Figura 16. Aplicación de gel fotosensibilizador tópico selectivo en la verruga plantar previo a la aplicación de terapia fotodinámica. Introducción 75 Figura 17. Aplicación de terapia fotodinámica en una verruga plantar. Fabbrocini et al. (94) en el año 2001, realizaron un ensayo clínico aleatorizado sobre 67 pacientes con verrugas plantares recalcitrantes en el que compararon el tratamiento con ácido aminolevulínico (ALA) como agente fotosensibilizador tópico en cura oclusiva durante 7 días y terapia fotodinámica a 50mW/cm2 durante un máximo de 3 sesiones, con placebo. Observaron una tasa de curación completa del 75% en el grupo de intervención y del 22,8% en el grupo control. Schroeter et al. (95) en un estudio sobre 48 verrugas plantares recalcitrantes, a los que se aplicaron de 1 a 3 sesiones de terapia fotodinámica con ALA, observaron una tasa de resolución completa del 88%. En todas las verrugas realizaron un desbridamiento previo con bisturí y aplicaron el ALA en cura oclusiva de 4 a 8 horas, para posteriormente aplicar la terapia fotodinámica durante 155- 20 minutos a una potencia de 100mW/cm2 (95). Huang et al. (96) en 2020, compararon la terapia fotodinámica utilizando también ALA como fotosensibilizador, y encontraron una tasa de curación del 84,4% frente a la crioterapia que tuvo un 3,8% de curación. En el mismo año, Wang et al. (97) publicaron una serie de casos donde se aplicó la misma terapia, pero a una potencia mayor que en los anteriores estudios (150mW/cm2) y un tiempo de cura oclusiva con ALA menor (3 horas), observando una tasa de curación Sara García-Oreja 76 del 88%. Wang et al. (97) además informaron de que los efectos adversos más frecuentes son edema y sensación de quemazón o dolor leve, y realizaron biopsias de las verrugas tratadas en 5 pacientes observando a nivel histológico necrocitosis y apoptosis de los queratinocitos epidérmicos después de la aplicación de la terapia fotodinámica. 1.2.5.9.1.1.4 Otros tratamientos físicos Otros tratamientos físicos como la hipertermia, los ultrasonidos y la cinta adhesiva han sido menos estudiados. La elevación exógena de la temperatura tisular a 39ºC-48ºC (hipertermia) se utiliza como tratamiento de algunas neoplasias (98,99). La hipertermia local podía promover la maduración migratoria de las células de Langerhans (CL) tanto en piel normal como en piel infectada por el VPH, lo que podría aumentar la capacidad de presentación de antígenos de las CL (98). Esta respuesta inmunitaria celular produciría la eliminación de los queratinocitos infectados por el VPH (98). Los resultados de un ECA realizado por Huo et al. (98) en los que se comparó la hipertermia local (44ºC aplicados 30 minutos al día durante 3 días consecutivos y 2 días adicionales a las 2 semanas) como tratamiento de las verrugas plantares frente al placebo, mostraron tasas de curación del 53,57% en el grupo de tratamiento y el 11,54% en el grupo del placebo. Los ultrasonidos aplicados por contacto a 0,8 vatios administrados durante un periodo de 12 minutos mostraron una tasa de curación 81% frente al placebo 88% en un ECA realizado por Braatz et al. (100), concluyendo los autores que los ultrasonidos parecen carecer de valor terapéutico en las verrugas plantares con un tiempo de evolución inferior a 6 meses. El mecanismo de acción del tape (cinta adhesiva) sobre las verrugas es desconocido, sin embargo, algunos investigadores sugirieren que podría Introducción 77 actuar creando un entorno de maceración y un efecto queratolítico, que provocaría la estimulación de una respuesta inmunitaria frente al VPH (82). Abdel-Latif et al. (82) compararon la eficacia del tape y la crioterapia en el tratamiento de las verrugas plantares, obteniendo una tasa de curación del 15% en el grupo tratado con tape y del 58% en el grupo de la crioterapia, y concluyeron que, aunque el tratamiento de las verrugas plantares con cinta adhesiva es barato, cómodo e indoloro, no puede recomendarse como monoterapia. Recientemente, los resultados de un estudio piloto realizado por Bristow et al. (101) mostraron resultados prometedores de la aplicación de terapia con microondas sobre el VPH. En este estudio aplicaron microondas sobre 54 verrugas plantares recalcitrantes, según la tolerancia, hasta 50 J en una zona de aplicación de 7 mm de diámetro (130 J/cm2) durante 5 segundos (10 vatios durante 5 segundos) (101). Si la verruga persistía, repitieron el tratamiento a la semana, al mes, a los tres meses y a los 12 meses, tres meses y 12 meses (101). Encontraron una tasa de curación del 75,9% y los efectos adversos fueron mínimos (1 paciente de 32 presentó dolor leve que cesó en 24 horas) (101). Bristow et al. (101), además, realizaron en el mismo estudio una caracterización molecular de los efectos de las microondas en la piel, demostrando que las microondas inducen específicamente la presentación cruzada del antígeno del VPH en células dendríticas a las células T CD8+. Por ello, concluyeron que este estudio piloto apoya la de inducción de la inmunidad anti-VPH a través de microondas, y ofrece un enfoque prometedor para el tratamiento de las verrugas virales inducidas por el VPH y los cánceres potencialmente relacionados con el VPH (101). Sara García-Oreja 78 1.2.5.9.1.2 Tratamiento químico El ácido salicílico a diferentes concentraciones, solo o en combinación con otros químicos, es junto a la crioterapia es el tratamiento de elección en verrugas (27,28,45). Otros productos utilizados en la práctica clínica para el tratamiento de verrugas plantares, tales como el ácido nítrico, glutaraldehído, formaldehído, ácido láctico, ácido monocloroacético, ácido tricloroacético y la cantaridina también han sido estudiados, pero no tienen indicación recogida en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), y la única manera de utilizarlos de forma legal es mediante la prescripción de productos sanitarios o fórmulas magistrales (8,88,92,102–108). A continuación, se describen los tratamientos químicos más utilizados en el manejo de verrugas plantares: 1.2.5.9.1.2.1 Ácido salicílico El ácido salicílico es un queratolítico con capacidad de reducir el estrato córneo al producir desadherencia y desintegración de los queratinocitos (105), por lo que promueve la regresión de las verrugas al desbridar químicamente el exceso de queratina e inducir una respuesta inflamatoria local (8). Puede ser aplicado clínicamente por el podólogo tras el desbridamiento de la hiperqueratosis con bisturí a altas concentraciones (>50%), de manera selectiva en la verruga a través de una almohadilla adhesiva (Figura 14) con una abertura que protege la piel perilesional, y cura oclusiva con esparadrapo durante varios días, lo que debe repetirse durante varias semanas (1,8). Introducción 79 Figura 14. Preparación de la piel para la aplicación clínica de ácido salicílico. Figura 15. Fórmula magistral de ácido salicílico al 70% para su aplicación en consulta. También están disponible formulaciones tópicas de venta libre en farmacias, con concentraciones bajas de ácido salicílico (10-40%) que deben aplicarse diariamente o cada dos días por el propio paciente de forma domiciliaria durante semanas (1,8). En España están comercializados algunos productos de venta libre indicados para verrugas plantares como el Ungüento Morry®, y otros como el Antiverrugas Isdin® y el Verrufil® que llevan además en su composición ácido láctico (109–111). El colodión de ácido salicílico y ácido láctico es un preparado oficinal y está sujeto a prescripción médica o podológica para ser aplicado de manera domiciliaria (112). Sara García-Oreja 80 Una revisión sistemática Cochrane del año 2006 (28), en la que evaluaron los efectos de diferentes tratamientos locales de verrugas cutáneas, concluyeron que el ácido salicílico es el tratamiento con mayor evidencia, con tasas de curación del 73% aproximadamente. Sin, embargo la misma revisión, compara la crioterapia con el ácido salicílico sin encontrar diferencias significativas entre ambos tipos de tratamientos, además, destacan que de los 60 ensayos revisados el 77% tienen bajo nivel de evidencia (28). Por otro lado, los estudios en los que se aplicó el ácido salicílico como tratamiento únicamente en verrugas localizadas en la planta del pie muestran tasas de curación más bajas. Es el caso del ECA publicado por Cockayne et al. (27), en el que no encontraron diferencias entre el ácido salicílico y la crioterapia, encontrando una tasa de curación similar en ambos tipos de tratamientos, que fue muy baja (13,6% en el grupo de tratamiento con ácido salicílico al 50% de manera domiciliaria y 14% en el grupo de tratamiento con crioterapia). Stamuli et al. (89) en 2012 y Thomas et al. (90) evaluaron el coste- efectividad del ácido salicílico y mostraron que el ácido salicílico es más eficaz y más barato que la crioterapia. Dado que es rentable y no es doloroso puede considerarse el tratamiento de primera elección en verrugas de reciente aparición (1), pero hay que tener especial cuidado en pacientes de riesgo como aquellos con neuropatía periférica diabética o enfermedad vascular periférica, donde estaría contraindicado ya que puede ocasionar lesiones en la piel (8). Introducción 81 1.2.5.9.1.2.2 Fórmula magistral de ácido salicílico, cantaridina y podofilino La fórmula magistral de cantaridina al 1%, podofilotoxina al 5% y ácido salicílico al 30% (Formulación CPS) se recomienda especialmente para verrugas gruesas y queratinizadas, como las verrugas plantares (105). Combina las propiedades vesicantes de la cantaridina (produce una vesícula que engloba al papiloma y al tejido verrugoso asociado), con el efecto queratolítico y caústico del ácido salicílico, y la actividad antimitótica y antiviral de la podofilotoxina (inhibe la replicación del virus del VPH) (105,113,114). La cantaridina es un principio activo extraído de los escarabajos (orden Coleópteros, familia Meloidae) comunes en Europa (105,115). En concreto, la especie Lytta vesicatoria, comúnmente denominada “mosca española” (115). Se utiliza como vesicante en el tratamiento de las verrugas, produciendo en la piel hiperemia, calor, prurito y ampollas (115). Debido a su acción lisante, su efecto es epidérmico, de manera que la capa basal de la piel queda intacta, lo que permite una curación completa de la epidermis sin dejar cicatriz (115). Está autorizada por la Food and Drug Administration (FDA) de US desde 1997 (115) La podofilotoxina es el ingrediente biológicamente activo de la podofilina, un extracto de hierbas que se obtiene de la planta mandrágora americana (may apple) o del podophyllum indio (105). La podofilotoxina también se utiliza para tratar las verrugas plantares debido a su acción citotóxica, inhibiendo la mitosis celular e interrumpiendo la división celular (115). Su aplicación es tópica, y está contraindicada en pacientes con alergia a la podofilotoxina (115). La formulación CPS es un tratamiento ampliamente utilizado para verrugas plantares recalcitrantes que presenta como ventajas la rapidez del tratamiento y la ausencia de dolor en el momento de la aplicación (104,116). Sara García-Oreja 82 Si se utiliza adecuadamente, rara vez produce complicaciones como dolor, eritema, nuevas verrugas, hipo⁄hiperpigmentación postinflamatoria, linfangitis, celulitis o linfedema (105). Debe ser aplicada en la consulta por un profesional sanitario (105), como describió Becerro de Bengoa et al. en 2008 (115). Si el paciente presenta verrugas múltiples, se aconseja no tratar más de dos o tres en la misma sesión, y nunca debe aplicarse la fórmula en zonas de la piel que presenten abrasiones o heridas (115). Antes de aplicar la fórmula, se debe lavar y desinfectar la zona y realizar un desbridamiento de la hiperqueratosis que cubre la verruga con bisturí (115). Con un hisopo de algodón se aplica la fórmula sin sobrepasar los márgenes de la lesión en más de 3 mm (115) (Figura 16). Figura 16. Aplicación de formulación CPS en verrugas plantares recalcitrantes. Posteriormente, hay que esperar unos segundos para que se seque la solución y se cubre la zona con un apósito antiadherente y oclusivo (115). El paciente debe acudir de nuevo a consulta a las 24-48 horas para la retirada del apósito y en ese momento podrá visualizarse la formación de una ampolla en la zona donde se aplicó la formulación, que habrá que drenar y desbridar con bisturí, de manera que se elimine por completo la lesión (115) (Figura 17 y 18). Introducción 83 Figura 17. Verruga plantar previa aplicación de formulación CPS. Figura 18. Verruga plantar a las 24 horas de la aplicación de formulación CPS. Posteriormente, se realizan curas locales mediante antisépticos, cicatrizantes o antibióticos tópicos hasta la cicatrización completa de la lesión a los 15-20 días (115) (Figura 19). Si a los 15 o 20 días de la epitelización de la piel persisten signos clínicos de papiloma, se realiza una segunda aplicación siguiendo el mismo protocolo (115). Sara García-Oreja 84 Figura 19. Epitelización de la piel y curación completa de la verruga plantar a los 15 días de la aplicación de formulación CPS. En un estudio realizado por Kaçar et al. (105), encontraron una tasa de curación de la crioterapia del 41,7%, mientras que con la formulación de cantaridina al 1%, podofilotoxina al 5% y ácido salicílico al 30% la tasa de curación fue del 100%, aplicando ambos tratamientos con un máximo de 5 sesiones. La media de aplicaciones en los pacientes tratados con crioterapia fue de 4,14 ± 1.11 y en los pacientes tratados con la formulación de 2,71 ± 1,33. Otros estudios, también han obtenido altas tasas de curación con esta formulación, que van del 93 al 100% (92,104,115). Además, López- López et al. (104,116) observaron una curación total de las lesiones en el 72% de los pacientes tras la primera sesión de tratamiento con la formulación CPS y en el 100% tras la segunda sesión. A pesar de las altas tasas de resolución obtenidas con esta terapia en los diferentes estudios publicados, ésta solo está indicada en el caso de verrugas plantares recalcitrantes y recidivantes (113,114). Introducción 85 1.2.5.9.1.2.3 Ácido nítrico El ácido nítrico es uno de los tratamientos más utilizados en Podología para el tratamiento de verrugas plantares. El ácido nítrico es un potente cáustico que provoca la destrucción del tejido por desnaturalización; por ello, se utiliza en el tratamiento de la hiperqueratosis o del tejido hiperplásico (117). Existe poca literatura científica al respecto, por lo que nunca se ha establecido ni protocolizado la cantidad de ácido a aplicar, realizándose el tratamiento de manera empírica (118). Normalmente, tras el desbridamiento de la hiperqueratosis que cubre la verruga con bisturí, la aplicación se realiza mediante aplicaciones con un bastoncillo o torunda de algodón de ácido nítrico diluido al 60%, realizando pasadas por la superficie de la verruga hasta que la lesión adquiere una tonalidad amarilla-anaranjada característica (118). Tiene un coste muy bajo, provoca un dolor leve y bien tolerado por la mayoría de los pacientes, y su aplicación en fácil y rápida, necesitando cuidados domiciliarios posteriores (118), pero no existen ensayos clínicos sobre su eficacia y seguridad, ni tiene una indicación médica recogida por la AEMPS ni la FDA, ya que la concentración al 60% se considera industrial. 1.2.5.9.1.2.4 Complejo ácido nítrico-zinc o Nitric-zinc complex solution El complejo nítrico-zinc (NZCS), es un novedoso producto sanitario que se aplica en las verrugas induciendo un efecto cáustico indoloro y provocando la momificación del tejido afectado (119,120). Se trata de una solución acuosa de ácidos orgánicos (ácido láctico, oxálico y acético), ácido nítrico, zinc y sales de cobre, indicada en el tratamiento de verrugas (119,120). En un estudio histológico de verrugas plantares realizado por Viennet et al. (51), demostraron que produce una reducción del tejido del virus y cambios histológicos y en el ADN del virus. Sara García-Oreja 86 El NZCS es comercializado como Verrutop® y está indicado en el tratamiento de verrugas cutáneas de difícil manejo como verrugas palmoplantares, periungueales, verrugas anogenitales y verrugas recidivantes (121). La aplicación debe realizarse según la ficha técnica del producto siempre bajo la supervisión de un profesional sanitario de la siguiente manera (Figura 20): en primer lugar, debe romperse la ampolla de Verrutop® (cada producto incluye 4 ampollas de 0,1 ml) y cargarse por capilaridad en uno de los aplicadores que incluye el producto, para posteriormente aplicarlo directamente con el capilar mediante contacto directo con la lesión, realizando pequeños toques por toda la superficie de la lesión. En verrugas muy queratinizadas es recomendable retirar la capa de hiperqueratosis con un bisturí previamente por un profesional sanitario. Tras la aplicación, la zona debe limpiarse diariamente con alcohol de 70º para reactivar el producto y se realizarán varias sesiones espaciadas mínimo por 7 días. Figura 20. Aplicación de Verrutop® en una verruga plantar. La guía para el manejo de las verrugas anogenitales ha demostrado que el NZCS tiene una alta tasa de efectividad (89,7%) y una menor tasa de recurrencia (18,4%) en comparación con la crioterapia para este tipo de Introducción 87 verrugas (119). Cusini et al. (122), en su reciente serie de casos encontraron una tasa de curación completa de las verrugas plantares del 90% después de cuatro sesiones de complejo nítrico-zinc, pero solo incluyeron 2 pacientes con verrugas plantares. Giacaman et al. (123), publicaron una serie de casos que se centró en una población pediátrica (niños de 4 a 16 años), que incluyó 24 verrugas periungueales (77,4%), 2 verrugas palmares (6,45%) y 5 verrugas plantares (16,12%), y encontraron con un promedio de 6 meses de tratamiento, una tasa de curación del 87,5 % para las verrugas periungueales y del 71 % para las verrugas palmoplantares. Puviani et al. (124) realizaron un estudio multicéntrico, en el que recogieron cuestionarios de dermatólogos en 14 centros médicos italianos, y concluyeron que NZCS mostró una eficacia y tolerabilidad superiores en comparación con los tratamientos anteriores para las verrugas. Además, señalaron que es un tratamiento eficaz y menos invasivo para niños y adultos, ya que produce un dolor mínimo, es más barato, la aplicación es más fácil y requiere menos sesiones para verrugas difíciles de tratar, como las verrugas periungueales, faciales y genitales externas, sin efectos adversos significativos (124). 1.2.5.9.1.2.5 Nitrato de plata El nitrato de plata es una sal inorgánica, clasificada como agente cáustico, antiséptico y astringente (125). Es un tratamiento común para verrugas, indicado principalmente en pacientes con mayor riesgo de ruptura de tejidos y con capacidad de curación reducida, ya que su acción es superficial y está limitada a la epidermis (125). Concannon et al. (125), en un ECA observaron una tasa de curación de verrugas plantares del 34% cuando se aplicó nitrato de plata en consulta por un profesional de la salud, y del 18% cuando se aplicó por el propio paciente en su domicilio. Sara García-Oreja 88 1.2.5.9.1.3 Tratamiento con antineoplásicos, inmunoterapia y antivirales Cada vez son más las publicaciones que apoyan el tratamiento de las verrugas plantares con fármacos con actividad antitumoral, especialmente el tratamiento con bleomicina intralesional. La bleomicina es un antibiótico citostático glucopéptido producido por la bacteria Streptomyces verticillus, que actúa inhibiendo la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN) en las células y los virus, e induce la ruptura de la cadena de la molécula de ADN (126,127). De esta manera, la bleomicina tiene actividad antitumoral, antibacteriana y antiviral (128). La mayoría de los estudios muestran tasas de curación altas cuando se emplea la bleomicina como tratamiento de verrugas plantares. Recientemente (2019), Muhammad et al. (128) publicaron un ECA, en el que observaron una tasa de curación de las verrugas plantares tratadas con una sesión de bleomicina intralesional al 0,1% del 90%, frente a una sesión de crioterapia que presentó tasas de curación del 72,5%. Otro ECA publicado también en el año 2019, mostró una tasa de curación del 83,3% de las verrugas plantares tratadas con bleomicina intralesional al 0,1% frente al grupo control (inyección intralesional de solución salina) que tuvo una tasa de curación del 5,6% (126). En el mismo estudio, además, observaron que la tasa de curación de las verrugas plantares era aún mayor si se administraba la bleomicina al 0,1% a través de micropunciones. Sin embargo, la AEMPS no recoge el tratamiento de verrugas plantares como una indicación de la bleomicina, y en su ficha técnica aparece reflejado que es un antibiótico citostático que se utiliza para tratar el cáncer, en concreto: cáncer de cabeza y cuello del útero, cáncer de genitales externos, cáncer de los nódulos linfáticos (enfermedad de Hodgkin y enfermedad de no Hodgking), cáncer de testículos, y acumulación de fluidos en los pulmones como consecuencia de un cáncer (127). Introducción 89 El 5-fluorouracilo (5-FU) es un antineoplásico que inhibe la síntesis de ADN y ARN, impidiendo la replicación y proliferación celular, que se utiliza de forma tópica en el tratamiento de verrugas (129). Salk et al. (129), en el año 2006 publicaron un ECA realizado en 40 pacientes con verrugas plantares, y observaron una tasa de curación del 85% cuando se aplicó una pomada de 5-FU al 5% en cura oclusiva con esparadrapo frente al grupo control tratado con esparadrapo solo, que presentó una tasa de curación del 10%. Actualmente, en España está comercializada una crema (Verrucután®) indicada en el tratamiento de verrugas plantares, cuya composición es de 5 mg/g de 5-FU y 100 mg/g de ácido salicílico (130). La inmunoterapia intralesional con diferentes antígenos de géneros como Cándida (131,132), Mycobacterium (133) y Bacillus (134), ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de diferentes tipos de verrugas, incluidas las recalcitrantes (134). El objetivo de la inmunoterapia intralesional es inducir una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado, capaz de reconocer y eliminar al antígeno y también al VPH, tanto de la verruga tratada como de otras verrugas que presente el paciente (134). La mayoría de las publicaciones son series de casos, como la realizada por Vlahovic et al. (132) en la que trataron a 80 pacientes con verrugas plantares con inyecciones intralesionales del antígeno Cándida, observando una tasa de curación del 65%; y la realizada por Gamil et al. (135) en la que trataron 23 pacientes con verrugas plantares a través de inyecciones intralesionales de la vacuna MMR (parotiditis, sarampión y rubéola), observando una tasa de curación del 87%. Recientemente, las infiltraciones intralesionales de vitamina D también han sido utilizadas en el tratamiento de las verrugas plantares (136). Se cree que la vitamina D es capaz de regular y diferenciar a las células epidérmicas y modular la producción de citoquinas (136). Además, la activación de los macrófagos aumenta la expresión de los genes del receptor de la vitamina D y de la vitamina D-hidroxilasa, produciendo la expresión y secreción de Sara García-Oreja 90 péptidos antimicrobianos (136). Las tasas de curación de las verrugas plantares tratadas con infiltraciones intralesionales de vitamina D a distintas concentraciones (0,25-0,75%) son altas en los estudios, como el ECA publicado por Abd El-Magid et al. (136) en el que encontraron una tasa de curación del 80%, y la serie de casos publicadas por Aktas et al. (137) en la que encontraron una tasa de curación que también fue del 80%. El imiquimod (138,139), es un modulador de la respuesta inmunitaria que tiene actividad antivírica y antitumoral (139,140). El imiquimod al 5% en crema está aprobado para el tratamiento de verrugas genitales, pero se ha utilizado en otros tipos de verrugas, existiendo evidencia científica de su eficacia y seguridad (139). La serie de casos publicada por López-Giménez et al. (139) mostró una curación del 100% de los pacientes tratados, destacando la ventaja de que hubo ausencia de efectos adversos, tras la aplicación de la pomada en las lesiones de forma oclusiva 3 veces por semana hasta su desaparición (139). Un ECA realizado en niños con verrugas comunes, mostró una tasa de curación de una combinación al 5% con ácido salicílico al 15%, que fue del 81,1% frente a la crioterapia que tuvo una tasa de curación del 67,3% (138). Los antivirales tópicos como el cidofovir (20,141) también han sido utilizados para el tratamiento de verrugas plantares recientemente, de los que únicamente encontramos en la literatura científica casos clínicos o series de casos pequeñas. El cidofovir es un potente agente antivírico que inhibe la actividad de la ADN polimerasa indicado en el tratamiento intravenoso de la retinitis por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos (20). Padilla et al. (20), en una serie de 35 casos con verrugas plantares sobre los que se aplicó una pomada de Cidofovir al 1 -3% en cura oclusiva, observaron una tasa de curación del 54,3%. Introducción 91 1.2.5.9.2 Tratamiento quirúrgico Los tratamientos conservadores a menudo provocan lesiones en la piel sana circundante, causando molestias y dolor (3). Además, en algunos casos estos tratamientos no eliminan por completo el virus latente en las células adyacentes, lo que provoca verrugas resistentes y recidivas (16,19). Por ello, en algunos casos hay que recurrir al tratamiento quirúrgico a través de una biopsia escisional o través de un legrado superficial con cauterización del fondo de la lesión (1). Aunque las tasas de éxito van del 65 al 85%, la escisión no es la mejor opción de tratamiento debido al dolor que produce, las frecuentes recidivas y la formación de cicatrices (1,95). Las cicatrices, además, son más problemáticas en la planta del pie (17). Las tasas de recurrencia son de hasta un 30%, cuya causa se cree que es la presencia del virus latente en las células adyacentes del tejido perilesional (17,60). Una verruga recurrente dentro de una cicatriz es muy difícil de tratar y resulta frustrante para los sanitarios y los pacientes (1). Hasta el momento, no se ha publicado ningún ECA del tratamiento mediante biopsia escisional o legrado de verrugas en el pie (1,17). Saipoor et al. (142), publicaron un estudio retrospectivo en el que se evaluaron si la biopsia escisional de lesiones plantares, combinada con el colgajo de Schrudde, es un tratamiento seguro y eficaz. El colgajo de Schrudde, es un colgajo cutáneo que fue descrito por Dockery (143) y conlleva cinco pasos (142): a) Planificación de incisión con marcador demográfico estéril. b) El colgajo debe ser de un tamaño más pequeño que la lesión o defecto extirpado. c) Evitar el biselado de los bordes cuando se realiza la escisión. d) Socavación de los márgenes de la herida. e) Rotación y sutura del colgajo y de la herida. Sara García-Oreja 92 Finalmente 36 pacientes fueron incluidos en el estudio, con 43 lesiones en total (142). Confirmaron mediante estudio histopatológico que 33 lesiones se trataban de una hiperquerarosis plantar intratable (IPK) y 10 de verrugas plantares (142). La puntuación media en la calidad de vida mejoró tanto en los pacientes con IPK como en los pacientes con verruga, pero fue ligeramente mejor en los pacientes con verruga plantar, lo que podría indicar que las lesiones con un origen viral responden mejor a la escisión, sin embargo, la muestra era demasiado pequeña como para sacar resultados concluyentes (142). A pesar de que encontraron una tasa de recidiva del 25%, de que hubo un 10% de pacientes que consideró que el problema postoperatorio era peor, y un 13,5% consideró que el problema era el mismo, los autores concluyeron que es un procedimiento quirúrgico eficaz y seguro para el tratamiento del IPK y de las verrugas plantares por VPH (142). Una alterativa al tratamiento quirúrgico convencional, es la técnica de multipunción de Falknor o “needling method”, descrita por Gordon W. Falknor por primera vez en el año 1969 (144). Es un método quirúrgico alternativo a otras terapias de autoimplantación, ya que, aunque requiere anestesia local, es menos invasivo y más fácil de realizar, y que además puede desencadenar una respuesta inmune (15). El procedimiento consiste, en introducir repetidamente una aguja estéril por toda la superficie de la lesión bajo anestesia local y tras el desbridamiento de la hiperqueratosis (15,16,145). Cada punción se realiza atravesando la piel hasta que la aguja llegue a tejido celular subcutáneo y produzca un punto sangrante. El número total de punciones dependerá del tamaño de la lesión y, además, el procedimiento no termina hasta que la piel deje de ofrecer resistencia a la punción (15,16,145). Se cree que el mecanismo de acción que se produce con esta técnica consiste en que, al penetrar con la aguja hasta las capas más profundas de la piel, se realiza una presentación de antígenos al sistema inmune, para que éste por Introducción 93 sí solo, desarrolle una respuesta contra el VPH y elimine la verruga tratada , e incluso el resto de las lesiones en casos de verrugas múltiples (118). Varios estudios han evaluado la eficacia de esta técnica, encontrando tasas de curación muy variadas. Longhurst et al. (16) lo aplicaron en 45 pacientes y encontraron una tasa de curación completa tras 1 o 2 sesiones de tratamiento del 69%, al igual que Cunningham et al. (145) que encontraron también una tasa de curación del 69% sobre 17 pacientes tratados en un ECA frente a la crioterapia que tuvo una tasa de curación del 6,2%. Sin embargo, un ECA realizado recientemente por Hashmi et al. (45) encontró una baja tasa de curación con esta técnica que fue similar al desbridamiento de la hiperqueratosis (14%). Introducción 95 1.3 JUSTIFICACIÓN Las verrugas plantares son un motivo de consulta habitual podológica para el que existen numerosos tratamientos con resultados muy heterogéneos. El tratamiento de las verrugas plantares debería ser específico y diferente del de las verrugas comunes, ya que ambos tipos de verrugas responden de manera distinta a cada tratamiento. Sin embargo, existen pocos ensayos clínicos sobre el tratamiento de las verrugas cutáneas, y aún existen menos estudios que se centren específicamente en el tratamiento de las verrugas plantares. Además, algunos de estos tratamientos utilizados con frecuencia por profesionales de la salud, no tienen una acción o indicación recogida por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). La crioterapia con nitrógeno líquido, uno de los tratamientos considerados de primera elección junto con el ácido salicílico, y de los que más publicaciones existen, presenta tasas de curación muy variadas entre los diferentes estudios, además de que el modo y número de aplicaciones es muy heterogéneo entre éstos. El ácido nítrico, como ya se ha mencionado es uno de los tratamientos más utilizados, pero no existen publicaciones en la literatura científica sobre su uso, apoyándose éste únicamente en la experiencia de algunos profesionales. Además, no solo no está indicado, sino que la concentración utilizada (60%) es industrial y no puede ser considerada producto sanitario. La única forma de utilización de este producto, de forma indicada y justificada para el tratamiento de verrugas plantares, es a través del complejo nítrico-zinc (Verrutop®), del que existen estudios con buenos resultados en verrugas comunes, pero no existen ensayos clínicos sobre su uso específico en verrugas plantares. Por todo esto, la realización de un ensayo clínico aleatorizado que compare el uso de estos tratamientos en verrugas plantares, permitirían aclarar su Sara García-Oreja 96 evidencia, observar la eficacia de cada uno de ellos, y conocer el número de aplicaciones necesarias para la curación total de las verrugas con cada tratamiento, a fin de determinar el tratamiento más eficiente. Introducción 97 1.4 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis No existen diferencias en la eficacia del tratamiento tópico de las verrugas plantares mediante crioterapia con nitrógeno líquido y mediante el tratamiento químico con el complejo ácido nítrico-zinc. Objetivo principal Comparar la eficacia de la crioterapia con nitrógeno líquido y el tratamiento químico con el complejo ácido nítrico-zinc en verrugas plantares. Objetivos secundarios • Conocer el número de aplicaciones necesarias de cada tratamiento para conseguir la resolución completa de las verrugas plantares. • Comparar los tiempos de curación entre cada tratamiento. • Analizar la influencia del biotipo de VPH, la localización de la lesión y el tiempo de evolución en la respuesta a los distintos tratamientos. • Determinar la precisión diagnóstica de un método no invasivo de toma de muestra a través de hisopos para PCR. PUBLICACIONES Capítulo 1. Revisión sistemática 101 2 PUBLICACIONES 2.1 CAPÍTULO 1. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA EVIDENCIA DE LOS TRATAMIENTOS CONSERVADORES DE LAS VERRUGAS PLANTARES. 2.1.1 Artículo 1. Topical treatment for plantar warts: A systematic review. Esta es la versión revisada por pares del siguiente artículo: [García-Oreja S, Álvaro-Afonso FJ, García-Álvarez Y, García-Morales E, Sanz- Corbalán I, Lázaro Martínez JL. Topical treatment for plantar warts: A systematic review.], que se ha publicado en su forma final en [García- Oreja S, Álvaro-Afonso FJ, García-Álvarez Y, García-Morales E, Sanz- Corbalán I, Lázaro Martínez JL. Topical treatment for plantar warts: A systematic review. Dermatol Ther. 2021 Jan;34(1):e14621. doi: 10.1111/dth.14621. Erratum in: Dermatol Ther. 2021 Mar;34(2):e14941. doi: 10.1111/dth.14941.] (146). Este artículo puede ser utilizado para fines no comerciales de acuerdo con los Términos y Condiciones de Uso de Versiones Autoarchivadas de Wiley. Este artículo no puede ser mejorado, enriquecido o transformado de otro modo en una obra derivada, sin el permiso expreso de Wiley o por derechos legales en virtud de la legislación aplicable. 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Two authors performed the study selection and data extraction. Any discrepancies between the two reviewers were discussed with a third reviewer. Results. Forty-four studies were included. The average cure rates of the most frequent treatments were variable across the studies: cryotherapy (45.61%), salicylic acid (13.6%), cantharidin-podophyllin-salicylic acid formulation (97.82%), laser (79.36%), topical antivirals (72.45%), intralesional bleomycin (83.37%), intralesional immunotherapy (68.14%). Twenty-two studies (50%) had a level of evidence 1b and grade of recommendation A, five studies (11.4%) had a level of evidence 2b and grade of recommendation B, two studies (4.5%) had a level of evidence 3b and grade of recommendation B, and 15 studies (34,1%) with a level of evidence 4 and grade of recommendation C. Conclusion. First-choice treatments for common warts, such as cryotherapy and salicylic acid, have low cure rates for plantar warts. Other treatments, such as CPA formulation, immunotherapy, and intralesional bleomycin, which have compassionate use, have higher cure rates. This review should stimulate future high-quality research to evaluate these specialized treatments. Capítulo 1. Revisión sistemática 103 1. Introduction Plantar warts are benign tumors caused by infection of the epidermal cells by the Human Papilloma Virus (HPV) 1. There are over 100 strains of the virus, and the HPV types most frequently detected on the foot are 1, 2, 4, 10, 27, and 57 1,2. Recent research estimated that 40% of the population is infected with HPV, of which 7% to 12% will develop a wart 3. The annual incidence of plantar warts is 14% 3. The main risk factors are: walking barefoot on public surfaces, having a family member with a wart, having had a wart before, and immunosuppression 4-6. Exposure to the virus, the presence of lacerations on the skin, and an inappropriate immune response are the main triggers of the wart 1,3. Thus, the virus infects the basal epithelium 1, where it can remain dormant for up to 12 months 4. Most viruses do damage to the host cell and stimulate the production of cytotoxic T cells that destroy infected cells 1,7. This is not so in the case of HPV, where there is an absence of antigen-presenting, which suppresses the inflammatory and immune response 1,7. Furthermore, HPV proteins induce specific anti-inflammatory mechanisms by activating T suppressor cells 7. This might explain why verrucae treatments are not uniformly successful, and treatment can be difficult even in immune-competent individuals 7. Persistent warts for more than 2 years are called recalcitrant warts and are very common in immunosuppressed individuals 4. Despite the lack of antigens, spontaneous regression is often seen 7, but 2% of the general population seeks medical care for warts annually, due to pain and limitation for sports and daily activities 3,5, aesthetic reasons, and the prevention of infection to other areas of the body or other individuals 6,8. There are multiple treatments, such as cryotherapy, salicylic acid, cantharidin, bleomycin, intralesional immunotherapy or laser, with highly variable cure rates in different published clinical studies (clinical trials, observational studies and case series) 8-13. The aim of most treatments is to Sara García-Oreja 104 remove the affected epidermal cells 1, but sometimes the cellular damage is not sufficient to produce the cytokines that would destroy the latent virus in adjacent cells 7. So, sometimes, the treatments fail, with recalcitrant warts and recurrences posing a challenge for professionals of different specialties 14 and has led to the search for alternative treatments 7. The ideal treatment should be simple, cheap, effective, and with a minimum of adverse effects 6. There are systematic reviews and meta-analyses published in the scientific literature on the treatment of different types of skin warts 6,12, but to date, systematic reviews focusing on the specific treatment of plantar warts have not been published. Therefore, the purpose of this work was to carry out a systematic review of the efficacy of different topical treatments on plantar warts. 2. Material and Methods This review has been performed in accordance with the general guidelines and recommendations made by Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyzes (PRISMA) 15. 2.1 Literature Search Pubmed, Cochrane Library, Embase, and Web of Science were systematically searched in April of 2020. The following search terms were used, together with the Boolean operator “AND”: “plantar warts”, “treatment”, and “topical treatment”. Capítulo 1. Revisión sistemática 105 2.2 Article Selection Inclusion criteria were any retrospective or prospective clinical study (clinical trial, cohort, observational, case-control, case-series) of the effects of any topical and non-surgical treatment of plantar warts, in male and/or female patients of any age, with or without a comparison or control group, published in English or Spanish, from the first article published until April 2020. Title and abstract review were performed independently by two reviewers (SGO and FJAA). Any discrepancies between the two reviewers were discussed with a third reviewer (JLM). Articles were excluded in which the treatment was carried out on common and/or genital warts, and in which the cure rate of any of the topical treatment was not recorded. 2.3 Data Extraction Two reviewers independently reviewed full texts for inclusion, and data extraction of the included articles was performed. The following outcomes were collected from each study: type of study, demographic data (number subjects, age, and sex), topical interventions, type of treatment (chemical, physical, antiviral, and immunotherapy), complete cure rate (%), and the number of treatment sessions. The type of study was also recorded and classified according to levels of evidence and grades of recommendation proposed by the Oxford Center for Evidence-Based Medicine (OCEBM) 16. Statistical analysis was performed using SPSS (22.0; Spss Inc., Chicago, IL, USA). Frequency and descriptive analyses were performed. Sara García-Oreja 106 3. Results 3.1 Literature Search Two-hundred-forty-nine non-duplicate articles were identified in the initial search strategy. Title and abstract review excluded 137, while a full -text review excluded an additional 68 articles. Forty-four studies were included in this systematic review, as outlined in the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) flow diagram (Fig.1) 15. Figure 1. Preferred reporting items for systematic reviews and meta analyzes (PRISMA) flow diagram of the literature search and study selection for the systematic review of plantar warts treatment. Capítulo 1. Revisión sistemática 107 3.2 Study Characteristics The 44 included studies were performed between 1963 and April of 2020, and have included 2832 patients overall with a mean age of 27.14 (specified in 35 studies) and with an approximate average percentage by sex of 52% for men and 48% for women (specified in 31 studies). Only ten studies reported the total number of warts treated. The efficacy of physical treatment was analyzed in 21 articles; the efficacy of chemical treatment in 15 articles; the efficacy of antiviral, cytotoxic, or antineoplastic drugs in 13 articles; and immunotherapy in eight articles (Table 1). Twenty-two studies were randomized controlled trials (level of evidence 1b and grade of recommendation A), five were quasi-experimental studies (level of evidence 2b and grade of recommendation B), and the remaining 17 were observational studies (two studies had a level of evidence of 3b and grade of recommendation B, and 15 studies had a level of evidence of 4 and degree of recommendation C) (Table 1). 3.3 Efficacy Table 2 shows the information on the number of patients included in each study, the cure rates of the different treatments analyzed, the follow-up periods, and the number of sessions applied for each treatment. The average cure rates of each treatment and the range between the different studies appear in Table 3 and Table 4. Fifteen studies conducted between 1984 and 2020 were identified. These studies evaluated the efficacy of cryotherapy in 600 patients and obtained variable cure rates of 0% in the study by El-Tonsy et al. 47 and 100% in the study by Leow et al. 2, with an average cure rate of 45.61%. The mean follow-up period of the patients treated with cryotherapy was 14.7 weeks, and the number of sessions applied ranged from 1 to 12. Physical treatment Sara García-Oreja 108 with photodynamic or laser therapy was identified in eight articles conducted between 1997 and 2020 in 236 patients, with an average cure rate of 79.36% (range 53–96%), a mean follow-up period of 36 weeks, and a maximum of seven sessions. Other physical treatments evaluated were: ultrasounds in the study by Braatz et al. 54 (1974) with a cure rate of 81%; hyperthermia (Huo et al., 2010) 38 with a cure rate of 53.57%; and the 6% tape 18,42. Chemical self-treatment with 50% daily salicylic acid ointment was compared to cryotherapy in a randomized controlled clinical trial conducted in 229 patients and published by Cockayne et al. in 2011 5,56. These authors achieved cure rates of 13.6% in the self-treated group with salicylic acid for a maximum of 8 weeks, and 14.3% in the group treated for four sessions by cryotherapy with liquid nitrogen. In other studies, salicylic acid treatment combined with other chemicals, such as monochloroacetic acid and lactic acid, was performed, obtaining cure rates of 52.5–80% 49,50. Another chemical identified in the studies was 10% formaldehyde alone or in combination with monochloroacetic acid with cure rates of 46.2 to 65.4% 24,44. The formulation of 1% cantharidin (vesicant), 5% podophyllin (antiviral), and 30% salicylic acid (keratolytic) (CPA), was identified in five studies carried out between 2008 and 2017, in which the average cure rate was 97.8% (range 93.3–100%). López- López et al. 28 observed a total clearance of the lesions in 72% of the patients after the first session of treatment with the CAP formulation and 100% after the second session. Podophyllin was also evaluated in the study by Carslaw et al. 55 in combination with zinc paste and linseed oil, obtaining cure rates of 76% and 84.6%, respectively. Other antivirals in the cream, such as cidofovir 3, adapalene 31, 5-fluororacil 42, and acyclovir 52, have also been evaluated (Table 2). Bleomycin is an antineoplastic that has shown cure rates of 70–95% in the seven studies identified in this review. The mean cure rate between studies was 83.37% after 1 to 5 sessions, over a follow-up period of 6 to 24 weeks. Capítulo 1. Revisión sistemática 109 Intralesional immunotherapy was evaluated in five of the included studies. Three evaluated the injection of vitamin D, and the others evaluated the injection of pathogenic microorganisms, such as the Candida antigen. The cure rates were highly variable (range 25–87%). Topical immunotherapy in an ointment showed low cure rates (34%) in the study by De Bersaques et al. 53. A randomized controlled trial from 2017 evaluated the efficacy of immunotherapy through Falknor’s multipuncture method in a sample of 53 patients, obtaining a cure rate of 14% after one treatment session 25. Table 1. Characteristics of the plantar warts treatment studies included in this review. First author, year Target population Topical interventions Type of treatment Type of study Levels of evidence Grades of recommendation Huang 17, 2020 All Arm 1: superficial shaving combined with photodynamic. Arm 2: cryotherapy Physical Clinical Trial 2b B Abdel-Latif 18, 2019 All Arm 1: duct tape Arm 2: cryotherapy Physical RCT 1b A Muhammad 19, 2019 All Arm 1: intralesional bleomycin 0.1% Arm 2: cryotherapy Arm 1: cytotoxic Arm 2: physical RCT 1b A Abd El-Magid 20, 2019 All Arm 1: intralesional injection of 0.3ml vitamin D3 Arm 2: intralesional 2% zinc sulfate Immunotherapy RCT 1b A Al-Nagar 14, 2018 All Arm 1: intralesional bleomycin injections Arm 2: microneedling with the spraying of bleomycin and occlusion for 2 hours. Cytotoxic Clinical Trial 2b B Fathy 21, 2019 20 and 40 years of age Arm 1: intralesional injection vitamin D3 (0.6 ml cholecalciferol) Immunotherapy Case control 3b B Arm 2: 0.1 ml of the C.albicans antigen Arm 3: 0.6 mL of normal saline First author, year Target population Topical interventions Type of treatment Type of study Levels of evidence Grades of recommendation Gamil 22, 2019 All Arm 1: topical bleomycin at 2 weeks interval Arm 2: intralesional bleomycin at 3 weeks interval Arm 3: saline for a maximum of four weeks Cytotoxic Case control 3b B Hemmatian Boroujeni 23, 2018 > 18 years Arm 1: cryotherapy Arm 2: CO2 laser Physical RCT 1b A Ahmad 24, 2018 >12 years Arm 1: topical 10% formaldehyde soaks Arm 2: cryotherapy Arm 1: chemical Arm 2: physical RCT 1b A Barkat 9, 2018 All Arm 1: intralesional bleomycin Arm 2: intralesional normal saline solution Immunotherapy RCT 1b A Hashmi 25, 2017 ≥18 years Arm 1: needling method Immunotherapy RCT 1b A Arm 2: control group (debridement of the overlying callus) First author, year Target population Topical interventions Type of treatment Type of study Levels of evidence Grades of recommendation Leow 26, 2017 ≥21 years Arm 1: two rounds of 10-second sustained freeze Arm 2: four rounds of 5-second sustained freeze Physical RCT 1b A Ghonemy 10, 2017 ≥4 years Arm 1: cantharidin (1%), podophylline (5%), salicylic acid (30%) Arm 2: long-pulsed Nd: YAG laser Arm 1: physical Arm 2: chemical and antiviral RCT 1b A Cengiz 27, 2016 >18 years Arm 1: cryotherapy Arm 2: trichloroacetic acid 40% solution Arm 1: physical Arm 2: chemical RCT 1b A López-López 28, 2016 <65 years Topical preparation of cantharidin (1%), podophylline (5%), salicylic acid (30%) Chemical and antiviral Case series 4 C Aktas 29, 2015 All Intralesional vitamin D Immunotherapy Case series 4 C Vlahovic 30, 2015 All 0,1-0.3 Intralesional injection Candida albicans Immunotherapy Case series 4 C First author, year Target population Topical interventions Type of treatment Type of study Levels of evidence Grades of recommendation Gupta 31, 2015 All Arm 1: adapalene 0.1% gel twice daily under occlusion using plastic wrap Arm 2: cryotherapy Arm 1: chemical Arm 2: physical RCT 1b A López- López 32, 2015 All Topical preparation of cantharidin (1%), podophylline (5%), salicylic acid (30%) Chemical Case series 4 C Padilla 33, 2014 All 1% or 3% cidofovir cream, with or without occlusion, and once or twice a day Antiviral Case series 4 C El Mohamady 34, 2014 >3 years Arm 1: Nd:YAG laser Arm 2: pulsed dye laser (PDL) Physical Clinical Trial 2b B Alghamdi 35, 2012 All Intralesional bleomycin with translesional multipuncture technique Cytotoxic Case series 4 C Kaçar 36, 2011 >18 years Arm 1: topical preparation of cantharidin (1%), podophylline (5%), salicylic acid (30%) Arm 2: cryotherapy Arm 1: chemical Arm 2: physical Clinical Trial 2b B Cockayne 5,13, 2011 >12 years Arm 1: cryotherapy Arm 2: daily patient self-treatment with 50% salicylic acid Arm 1: physical Arm 2: chemical RCT 1b A First author, year Target population Topical interventions Type of treatment Type of study Levels of evidence Grades of recommendation Gamil 37, 2010 Adult Intralesional injection MMR vaccine (mumps, measles, and rubella) Immunotherapy Case series 4 C Huo 38, 2010 All Arm 1: local hyperthermia (44 ºC for 30 min a day for 3 consecutive days plus 2 additional days 2 weeks later) Arm 2: placebo Physical RCT 1b A Yang 39, 2009 All Intralesional pingyangmycin (bleomycin) Cytotoxic Case series 4 C Becerro de Bengoa Vallejo 40, 2008 All Topical preparation of cantharidin (1%), podophylline (5%), salicylic acid (30%) Chemical and antiviral Case series 4 C Agius 41, 2006 >18 years Intralesional bleomycin delivery by dermojet Cytotoxic Case series 4 C Salk 42, 2006 - Arm 1: topical 5% 5- fluorouracil cream Arm 2: tape oclussion (control) Antineoplastic antimetabolite RCT 1b A Schroeter 43, 2005 All Arm 1: photodynamic therapy Arm 2: placebo Physical Case series 4 C First author, year Target population Topical interventions Type of treatment Type of study Levels of evidence Grades of recommendation Jennings 44, 2006 10–65 years Arm 1: of monochloroacetic acid and 10% formaldehyde Arm 2: 10% formaldehyde alone Chemical RCT 1b A Soroko 45, 2002 All 2% Sodium Salicylate Iontophoresis Chemical Case series 4 C Fabbrocini 46, 2001 All Arm 1: photodynamic therapy (PDT) with topical d- aminolaevulinic acid Arm 2: placebo- PDT and cream base (control group) Physical and chemical RCT 1b A El-Tonsy 47, 1999 All Arm 1: Nd:YAG laser Arm 2: cryotherapy Physical RCT 1b A Jain 48, 1997 All 585nm flashlamp-pulsed tunable dye laser (PTDL) Physical Case series 4 C Veien 49, 1991 All Arm 1: keratolytic agent (Promicid gel) containing 17% salicylic acid and 17% lactic acid in a collodion base Arm 2: Promicid occlusive dressing (keratolytic agent covered with an occlusive plaster) Chemical RCT 1b A First author, year Target population Topical interventions Type of treatment Type of study Levels of evidence Grades of recommendation Steele 50, 1988 >7 years Arm 1: monochloroacetic acid crystals and 60% salicylic acid ointment Arm 2: placebo Chemical RCT 1b A Rademaker 51, 1987 All Cryotherapy Physical Case series 4 C Gibson 52, 1984 All Arm 1: 5% acyclovir cream Arm 2: placebo cream Arm 3: cryotherapy Arm 1: antiviral Arm 2: placebo Arm 3: physical RCT 1b B De Bersaques 53, 1975 All 2% vitamin A acid ointment Immunotherapy Case series 4 C Braatz 54, 1974 All Arm 1: ultrasound Arm 2: placebo Physical Clinical Trial 2b B Carslaw 55, 1963 All Arm 1: PLL (20% podophyllin, 20% linseed oil, lanolin q.s.) Arm 2: PZP (20% podophyllin, zinc paste q.s.) Arm 3: LL (20% linseed oil, lanolin q.s.) Arm 1: chemical and antiviral Arm 2: antiviral Arm 3: chemical Case series 4 C Table 2. A summary of the reported efficacy of topical treatments against plantar warts. First author, year Topical interventions Nº of participants (nº of lesions) Cure Rate (%) Follow up/ evaluation period Nº of treatment required Huang 17, 2020 Arm 1: superficial shaving combined with photodynamic. Arm 2: cryotherapy Arm 1: 46 (271) Arm 2: 26 (147) Total: 72 (418) Arm 1: 39/46 (84.8) Arm 2: 1/26 (3.8) - Arm1: < 3 sessions (84.4%) Arm 2: < 3 sessions (3.8%) Abdel-Latif 18, 2019 Arm 1: duct tape Arm 2: cryotherapy Arm 1: 50 Arm 2: 50 Total: 100 Arm 1: 1/50 (2) Arm 2: 29/50 (58) Arm 1: 8 weeks Arm 2: 8–12 weeks. Arm 1: the tape was removed after 6 days. Arm 2: 4 sessions. Muhammad 19, 2019 Arm 1: intralesional bleomycin 0.1% Arm 2: cryotherapy Arm 1: 80 Arm 2: 80 Total: 160 Arm 1: 72/80 (90) Arm 2: 58/80 (72.5) 6 weeks 1 session Abd El-Magid 20, 2019 Arm 1: intralesional injection of 0.3ml vitamin D3 Arm 2: intralesional 2% zinc sulfate Arm 1: 20 Arm 2: 20 Total: 40 Arm 1: 16/20 (80) Arm 2: 14/20 (70) 3 months Maximum of 4 sessions Al-Nagar 14, 2018 Arm 1: intralesional bleomycin injections Arm 2: microneedling with the spraying of bleomycin and occlusion for 2 hours. Arm 1: 30 Arm 2: 30 Total: 60 Arm 1: 21/30 (70) Arm 2: 25/30 (83.3) 3 months Arm 1: 3.30 ± 0.75 Arm 2: 2.57 ± 0.86 First author, year Topical interventions Nº of participants (nº of lesions) Cure Rate (%) Follow up/ evaluation period Nº of treatment required Fathy 21, 2019 Arm 1: intralesional injection vitamin D3 (0.6 ml cholecalciferol) Arm 2: 0.1 ml of the C.albicans antigen Arm 3: 0.6 mL of normal saline Arm 1: 20 Arm 2: 20 Arm 3: 20 Total: 60 Arm 1: 14/20 (70) Arm 2: 5/20 (25) Arm 3: 0/20 (0) 6 months Maximum of 3 sessions Gamil 22, 2019 Arm 1: topical bleomycin 0.1% at 2 weeks interval (microneedling) Arm 2: intralesional bleomycin 0.1% at 3 weeks interval Arm 3: saline for a maximum of four weeks Arm 1: 18 (81) Arm 2:18 (63) Arm 3: 18 (41) Total: 54 (185) Arm 1: 77 (95.06) Arm 2: 53 (84.12) Arm 3: 1 (2.44) 6 months Arm 1: maximum of 4 sessions Arm 2: maximum of 4 sessions Hemmatian Boroujeni 23, 2018 Arm 1: cryoteraphy Arm 2: CO2 laser Arm 1: 27 Arm 2: 29 Total: 56 Arm 1: 19/27 (70.4) Arm 2: 26/29 (89.7) 3 months Arm 1: 3 sessions (maximum 12 weeks) Arm 2: 1 session (maximum 3 sessions) Ahmad 24, 2018 Arm 1: topical 10% formaldehyde soaks Arm 2: cryotherapy Arm 1: 13 Arm 2: 15 Total: 28 Arm 1: 6/13 (46.2) Arm 2: 7/15 (46.7) 3 months Arm 1: applied by the patients at home twice daily. Arm 2: applied by the physician every 2 weeks First author, year Topical interventions Nº of participants (nº of lesions) Cure Rate (%) Follow up/ evaluation period Nº of treatment required Barkat 9, 2018 Arm 1: intralesional bleomycin 0.1% Arm 2: intralesional normal saline solution Arm 1: 26 Arm 2: 20 Total: 46 Arm 1: 23/26 (88.5) Arm 2: 1/20 (5) 3 months Maximum 4 sessions Hashmi 25, 2017 Arm 1: needling method Arm 2: control group (debridement of the overlying callus) Arm 1: 28 Arm 2: 25 Total: 53 Arm 1: 4 (14) Arm 2: 4 (16) 12 and 24 weeks Arm 1: 1 sessions Arm 2: 12 sessions Leow 26, 2017 Arm 1: two rounds of 10-second sustained freeze Arm 2: four rounds of 5-second sustained freeze Arm 1: 25 Arm 2: 24 Total: 49 Arm 1: 25/25 (100) Arm 2: 23/24 (95.8) - Maximum 12 sessions Ghonemy 10, 2017 Arm 1: cantharidin (1%), podophylline (5%), salicylic acid (30%) Arm 2: long-pulsed Nd: YAG laser Arm 1: 15 (71) Arm 2: 15 (78) Total: 30 (149) Arm 1: 14/15 (93.3) Arm 2: 8/15 (53) 6 months Maximum 5 sessions Cengiz 27, 2016 Arm 1: cryotherapy Arm 2: trichloroacetic acid 40% solution Arm 1: 30 Arm 2: 30 Total: 60 Arm 1: 1/30 (3.3) Arm 2: 6/30 (20) Arm 1: 8 weeks Arm 2: 4 weeks 4 sessions First author, year Topical interventions Nº of participants (nº of lesions) Cure Rate (%) Follow up/ evaluation period Nº of treatment required López-López 28, 2016 Topical preparation of cantharidin (1%), podophylline (5%), salicylic acid (30%) 75 75/75 (100) 6 months 1–2 sessions Aktas 29, 2015 Intralesional vitamin D 20 (102) 16/20 (80) 6 months 2 sessions Vlahovic 30, 2015 0.1–0.3 Intralesional injection Candida albicans 80 52/80 (65) - 4.68 ± 3.54 sessions Gupta 31, 2015 Arm 1: adapalene 0.1% gel twice daily under occlusion using plastic wrap Arm 2: cryotherapy Arm 1: 25 Arm 2: 25 Total: 50 (424) Arm 1: 24/25 (96) Arm 2: 24/25 (96) 6 months Arm 1: 36.71 ± 19.24 days Arm 2: 52.17 ± 30.06 days (1–4 sessions) López- López 32, 2015 Topical preparation of cantharidin (1%), podophylline (5%), salicylic acid (30%) 15 (24) 15/15 (100) 6 months 1–2 sessions Padilla 33, 2014 1% or 3% cidofovir cream, with or without occlusion, and once or twice a day 35 19/35 (54.3) 2–24 months - First author, year Topical interventions Nº of participants (nº of lesions) Cure Rate (%) Follow up/ evaluation period Nº of treatment required El Mohamady 34, 2014 Arm 1: Nd:YAG laser Arm 2: pulsed dye laser (PDL) Arm1: 23 Arm 2: 23 Total: 46 Arm 1: (78.3) Arm 2: (73.9) - Maximum 6 sessions Alghamdi 35, 2012 Intralesional bleomycin with translesional multipuncture technique 23 17/23 (74) 6 months 1 session Kaçar 36, 2011 Arm 1: topical preparation of cantharidin (1%), podophylline (5%), salicylic acid (30%) Arm 2: cryotherapy Arm 1: 14 Arm 2: 12 Total: 26 Arm 1: 14/14 (100) Arm 2: 5/12 (41.7) - Maximum 5 sessions Cockayne 5,13, 2011 Arm 1: cryotherapy Arm 2: daily patient self-treatment with 50% salicylic acid Arm 1: 119 Arm 2: 110 Total: 229 Arm 1: 17/119 (14.3) Arm 2: 15/110 (13.6) 12 weeks and 6 months Arm 1: 4 sessions Arm 2: daily patient self- treatment for a maximum of 8 weeks Gamil 37, 2010 Intralesional injection MMR vaccine (mumps, measles, and rubella) 23 20/23 (87) 3–9 months Maximum 3 sessions Huo 38, 2010 Arm 1: local hyperthermia (44 ºC for 30 min a day for 3 consecutive days plus 2 additional days 2 weeks later) Arm 1: 28 Arm 2: 26 Total: 54 Arm 1: 15/28 (53.57) Arm 2: 3/26 (11.54) 3 months 5 sessions Arm 2: placebo First author, year Topical interventions Nº of participants (nº of lesions) Cure Rate (%) Follow up/ evaluation period Nº of treatment required Yang 39, 2009 Intralesional pingyangmycin (bleomycin) 66 58/66 (87.88) - Maximum 4 sessions Becerro de Bengoa Vallejo 40, 2008 Topical preparation of cantharidin (1%), podophylline (5%), salicylic acid (30%) 144 138/144 (95.8) 6 months 1–2 sessions Agius 41, 2006 Intralesional bleomycin delivery by dermojet 47 (138) 107/138 (77.5) 25 weeks Maximum 5 sessions Salk 42, 2006 Arm 1: topical 5% 5-fluorouracil cream Arm 2: tape oclussion (control) Arm 1: 20 Arm 2: 20 Total: 40 Arm 1: 17/20 (85) Arm 2: 2/20 (10) 12 weeks and 6 months - Schroeter 43, 2005 Photodynamic therapy 31 (48) 42/48 (88) 15 months (range 18– 42) 1–7 sessions Jennings 44, 2006 Arm 1: monochloroacetic acid and 10% formaldehyde Arm 2: 10% formaldehyde alone Arm 1: 26 Arm 2: 31 Arm 1: (65.4) Arm 2: (58.1) 12 weeks - Total: 57 First author, year Topical interventions Nº of participants (nº of lesions) Cure Rate (%) Follow up/ evaluation period Nº of treatment required Soroko 45, 2002 2% Sodium Salicylate Iontophoresis 19 1/19 (5.3) 3 months 3 sessions Fabbrocini 46, 2001 Arm 1: photodynamic therapy (PDT) with topical d- aminolaevulinic acid Arm 2: placebo- PDT and cream base (control group) Arm 1: 34 (64) Arm 2: 33 (57) Total: 67 (121) Arm 1: 48/64 (75) Arm 2: 13/57 (22.8) 22 months Maximum 3 sessions El – Tonsy 47, 1999 Arm 1: Nd:YAG laser Arm 2: cryotherapy Arm 1: 25 Arm 2: 25 Total: 50 Arm 1: 24/25 (96) Arm 2: 0/25 (0) 8 weeks 3 sessions Jain 48, 1997 585-nm flashlamp-pulsed tunable dye laser (PTDL) 33 (97) 68/97 (70.1) 2–24 weeks - Veien 49, 1991 Arm 1: keratolytic agent (Promicid gel) containing 17% salicylic acid and 17% lactic acid in a collodion base Total: 174 Arm 1: - Less than 14 years: (80) 17 weeks Application twice a day for 17 weeks Arm 2: Promicid occlusive dressing (keratolytic agent covered with an occlusive plaster) - 14 years or more: (52.5) Arm 2: - Less than 14 years: (82.4) - 14 years or more: (75) First author, year Topical interventions Nº of participants (nº of lesions) Cure Rate (%) Follow up/ evaluation period Nº of treatment required Steele 50, 1988 Arm 1: monochloroacetic acid crystals and 60% salicylic acid ointment Arm 2: placebo Arm 1: 29 Arm 2: 28 Total: 57 Arm 1: - 6 weeks: 19/29 (66) - 6 months: 24/29 (83) Arm 2: - 6 weeks: 5/28 (18) - 6 months: 15/28 (54) 6 weeks and 6 months 1 session Rademaker 51, 1987 Cryotheraphy 12 7/12 (58.3) 6 months 1 session First author, year Topical interventions Nº of participants (nº of lesions) Cure Rate (%) Follow up/ evaluation period Nº of treatment required Gibson 52, 1984 Arm 1: 5% acyclovir cream Arm 2: placebo cream Arm 3: cryotherapy Arm 1: 18 Arm 2: 18 Arm 3: 11 Total: 47 Arm 1: 7/18 (38,8) Arm 2: 5/18 (27,7) Arm 3: 1/11 (9) 8 weeks Arm 1: applied once daily for 6 weeks Arm 2: applied once daily for 6 weeks Arm 3: 4 sessions (on entry into the study and at weeks 2, 4, and 6) De Bersaques 53, 1975 2% vitamin A acid ointment 50 17/50 (34) 2–10 weeks Applied once daily under occlusive dressing Braatz 54, 1974 Arm 1: ultrasound Arm 2: placebo Total: 32 Arm 1: 26/32 (81) Arm 2: 28/32 (88) 3 months - Carslaw 55, 1963 Arm 1: PLL (20% podophyllin, 20% linseed oil, lanolin q.s.) Arm 2: PZP (20% podophyllin, zinc paste q.s.) Arm 3: LL (20% linseed oil, lanolin q.s.) Arm 1: 65 Arm 2: 29 Arm 3: 17 Total: 111 Arm 1: 55/65 (84.6) Arm 2: 22/29 (76) Arm 3: 11/17 (65) 6 months 1 session Capítulo 1. Revisión sistemática 127 Table 3. Pooled analysis of each treatment. Treatment Nº of studies Mean % cure Range % Cryotherapy 15 45.61 0–100 Laser 8 79.36 53–96 Hyperthermia 1 53.57 Ultrasound 1 81 Duct tape 2 6 2–10 Salicylic acid 2 13.6 13.6 Salicylic acid + other acids 2 52.5–80 10% formaldehyde alone or in combination 2 46.2–65.4 Topical preparation of cantharidin (1%), podophylline (5%), salicylic acid (30%) 5 97.82 93.3–100 Antiviral 5 72.45 38.8–96 Intralesional bleomycin 7 83.37 70–95 Intralesional inmunotherapy 5 68.14 25–87 Topical immunotherapy 1 34 Needling method 1 14 Sara García-Oreja 128 4. Discussion To our knowledge, this study is the first systematic review that specifically evaluated plantar wart treatment. Contrary to what was expected, we observed that the plantar warts cure rates were lower in first - or second- choice treatments, such as salicylic acid (13.6%) and cryotherapy (45.61%), which have shown efficacy in common warts studies, such as the systematic review by Kwok et al. 12. This might also be due to the different characteristics of plantar skin and plantar warts. More invasive treatments, such as the CPA formulation, immunotherapy, and intralesional bleomycin have shown higher cure rates (97.82%, 68.14%, and 83.37%, respectively), but are not indications for plantar warts by organisms such as Food and Drug Administration (FDA) or the Spanish Agency of Medicines and Health Products (AEMPS). Probably, the greatest effectiveness of these treatments is because they produce a greater lesion on the wart and perilesional skin, and thus trigger a greater immune response. Furthermore, the differences found in cure rates by treatment group might be due to heterogeneity in the design and methodology of the included studies. The number of sessions required for complete wart resolution was recorded only in the two observational studies on the efficacy of the CPA formulation by López- López et al. 28,57. The other studies were limited to applying a maximum number of sessions, so the cure rates with a greater number of applications of the different treatments are not known. Regarding the level of evidence and the degree of recommendation of the included studies, although 22 of the 44 were controlled and randomized clinical trials, with a level of evidence 1b and degree of recommendation A, most did not blind patients or professionals, which might bias the results. Furthermore, half of the studies are observational or quasi-experimental, in which they only make observations and descriptions, with levels of evidence 2b (11.36%), 3b (4.54%), and 4 (34.1%), and degrees of recommendation A (11.36%), B (4.54%), and C (34.1%). Capítulo 1. Revisión sistemática 129 This systematic review has some limitations. The quality of the studies is generally poor, despite half of them being clinical trials, since, in the majority, there was no blinding. Heterogeneity in study design, in the treatment arms, in the number of participants, in the efficacy results, in the number of treatment applications, and in the follow-up periods did not allow a meaningful grouping of the data, which makes most of the studies non- comparable. The inclusion of articles only in English or Spanish is another bias. Future studies should use control groups, with clear randomization, and blinding of results. It is also recommended that a sample calculation be carried out for each of the treatment arms and that the results report the total number of warts healed, the total number of patients healed, the number of sessions applied, the evolution time of the warts before inclusion in the study and the follow-up period (one in the short term of about 12 weeks and the other in the long term of about 6 months is recommended to evaluate recurrences). It is also believed necessary to carry out studies that assess the effectiveness and efficiency of the different treatments, similar to those carried out by Stamuli et al. 58 in 2012 and by Thomas et al. in 2006 59, in which they analyzed the cost-effectiveness of cryotherapy and salicylic acid. In both studies, they concluded that cryotherapy is more expensive and less effective than self-treatment with 50% salicylic acid. In conclusion, first-choice wart treatments, such as cryotherapy and salicylic acid, have low cure rates when applied in the treatment of plantar warts. Other treatments, such as CPA formulation, immunotherapy, and intralesional bleomycin, which have compassionate use after the failure of first-line treatments, have higher cure rates. This review warrants future high-quality research (well-designed randomized controlled trials with adequate blinding, control groups, and length of follow-up, with valid and reliable results) to assess these specialized treatments, determine optimal technique and application, and establish recommendations on their indications. Table 4. Evidence statement on plantar warts treatments. Type of treatment (outcome) References Evident Statement (cure rate %) Quality Cryotherapy Huang 17 3,8% Evidence level 2b and recommendation grade B Abdel-Latif 18 58% Evidence level 1b and recommendation grade A Muhammad 19 72.5% Evidence level 1b and recommendation grade A Hemmatian Boroujeni 23 70.4% Evidence level 1b and recommendation grade A Ahmad 24 46.7% Evidence level 1b and recommendation grade A Leow 26 Arm 1: 100% Evidence level 1b and recommendation grade A Arm 2: 95.8% Cengiz 27 3,3% Evidence level 1b and recommendation grade A Gupta 31 96% Evidence level 1b and recommendation grade A Kaçar 36 41.7% Evidence level 2b and recommendation grade B Cockayne 5,13 14.3% Evidence level 1b and recommendation grade A El – Tonsy 47 0% Evidence level 1b and recommendation grade A Rademaker 51 58.3% Evidence level 4 and recommendation grade C Gibson 52 9% Evidence level 1b and recommendation grade B Type of treatment (outcome) References Evident Statement (cure rate %) Quality Laser Huang 17 84.8% Evidence level 2b and recommendation grade B Hemmatian Boroujeni 23 89.7% Evidence level 1b and recommendation grade A Ghonemy 10 53% Evidence level 1b and recommendation grade A El Mohamady 34 Arm 1: 78.3% Evidence level 2b and recommendation grade B Arm 2: 73.9% Schroeter 43 88% Evidence level 4 and recommendation grade C Fabbrocini 46 75% Evidence level 1b and recommendation grade A El-Tonsy 47 96% Evidence level 1b and recommendation grade A Jain 48 70.1% Evidence level 4 and recommendation grade C Hyperthermia Huo 38 53.57% Evidence level 1b and recommendation grade A Ultrasound Braatz 54 81% Evidence level 2b and recommendation grade B Duct tape Abdel-Latif 18 2% Evidence level 1b and recommendation grade A Salk 42 10% Evidence level 1b and recommendation grade A Salicylic acid Cockayne 5,13 13.6% Evidence level 1b and recommendation grade A Type of treatment (outcome) References Evident Statement (cure rate %) Quality Salicylic acid + others acids Veien 49 Less than 14 years: 80% Evidence level 1b and recommendation grade A 14 years or more: 52.5% Steele 50 6 weeks: 66% Evidence level 1b and recommendation grade A 6 months: 83% 10% formaldehyde alone or in combination Ahmad 24 46.2% Evidence level 1b and recommendation grade A Jennings 44 Arm 1: 65.4% Evidence level 1b and recommendation grade A Arm 2: (58.1) Topical preparation of cantharidin (1%), podophylline (5%), salicylic acid (30%) Ghonemy 10 93.3% Evidence level 1b and recommendation grade A López-López 28 100% Evidence level 4 and recommendation grade C López- López 32 100% Evidence level 4 and recommendation grade C Kaçar 36 100% Evidence level 2b and recommendation grade B Becerro de Bengoa Vallejo 40 95,8% Evidence level 4 and recommendation grade C Antiviral Gupta 31 96% Evidence level 1b and recommendation grade A Padilla 33 54.3% Evidence level 4 and recommendation grade C Salk 42 85% Evidence level 1b and recommendation grade A Gibson 52 38.8% Evidence level 1b and recommendation grade B Carslaw 55 Arm 1: 84.6% Evidence level 4 and recommendation grade C Arm 2: 76% Type of treatment (outcome) References Evident Statement (cure rate %) Quality Bleomycin Muhammad 19 90% Evidence level 1b and recommendation grade A Al-Nagar 14 Arm 1: 70% Evidence level 2b and recommendation grade B Arm 2: 83.3% Gamil 22 Arm 1: 95.06% Evidence level 3b and recommendation grade B Arm 2: 84.12% Barkat 9 85.5% Evidence level 1b and recommendation grade A Alghamdi 35 74% Evidence level 4 and recommendation grade C Yang 39 87.88% Evidence level 4 and recommendation grade C Agius 41 77.5% Evidence level 4 and recommendation grade C Intralesional inmunotherapy Abd El-Magid 20 Arm 1: 70% Evidence level 1b and recommendation grade A Arm 2: 83.3% Fathy 21 Arm 1: 95.06% Evidence level 3b and recommendation grade B Arm 2: 84.12% Aktas 29 80% Evidence level 4 and recommendation grade C Vlahovic 30 65% Evidence level 4 and recommendation grade C Gamil 37 87% Evidence level 4 and recommendation grade C Type of treatment (outcome) References Evident Statement (cure rate %) Quality Topical inmunotherapy De Bersaques 53 34% Evidence level 4 and recommendation grade C Needling method Hashmi 25 14% Evidence level 1b and recommendation grade A Capítulo 1. 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Este artículo puede ser utilizado para fines no comerciales de acuerdo con los Términos y Condiciones de Uso de Versiones Autoarchivadas de Wiley. Este artículo no puede ser mejorado, enriquecido o transformado de otro modo en una obra derivada, sin el permiso expreso de Wiley o por derechos legales en virtud de la legislación aplicable. Los avisos de derechos de autor no deben eliminarse, oscurecerse ni modificarse. El artículo debe estar vinculado a la versión de registro de Wiley en la Biblioteca en línea de Wiley y se debe prohibir cualquier incrustación, encuadre o puesta a disposición del artículo o páginas del mismo por parte de terceros desde plataformas, servicios y sitios web que no sean la Biblioteca en línea de Wiley. Sara García-Oreja 148 Abstract Background. Recent systematic reviews of plantar warts continue to consider cryotherapy as one of the treatments of choice, but this method appears to have lower cure rates than alternative treatments. Objective. A systematic review using meta-analyses of the efficacy of cryotherapy in plantar warts treatment was performed. Methods. Systematic electronic searches were conducted. The primary endpoint was complete clearance of plantar warts. Risk-of-bias assessment was based on Cochrane Handbook recommendations. Meta-analyses used Review Manager v5.4.1 software. Results. Cryotherapy appears to have lower cure rates than other treatments (odds ratio [OR] 0.31, 95% confidence interval [CI] 0.12–0.78) with substantial heterogeneity (I2 = 80%). A second subgroup analysis had low heterogeneity (I2 = 28.2%). Subgroup analysis showed that plantar wart cure rates were significantly lower with cryotherapy compared to the physical treatment group (OR 0.05, 95% CI 0.01–0.49) with substantial heterogeneity (I2 = 79%), and antiviral, chemotherapy, and retinoid group (OR 0.30, 95% CI 0.14–0.66) without heterogeneity (I2 = 0%). Intralesional versus spray- on cryotherapy appears to be more effective (OR 0.21, 95% CI 0.09–0.48). No difference in efficacy between two rounds of 10-sec and four rounds of 5-sec freeze-thaw cycles in cryotherapy was found. Conclusion. Evidence of the superiority of antivirals and chemotherapy over cryotherapy in the treatment of plantar warts was found. However, no evidence supports the superiority or inferiority of cryotherapy compared to other treatments. Keywords: plantar warts, cryotherapy, human papillomavirus, HPV, systematic review, meta-analyses. Capítulo 1. Revisión sistemática 149 1. Introduction Plantar warts are benign tumors caused by Human Papilloma Virus (HPV) infection of the epidermal cells 1 with an estimated annual incidence of 14% 2. The HPV types most frequently detected on the foot are 1, 2, 4, 10, 27, and 57 1,3. A wide variety of treatments, such as cryotherapy, salicylic acid, cantharidin, bleomycin, intralesional immunotherapy, and/or laser are used, but none have been shown to be highly effective in all patients 3,4. The aim of most treatments is to destroy the affected epidermal cells, through a chemical burn or damage of the wart tissue by applying physical methods, which damages healthy perilesional tissue and causes pain in patients 4,5. But sometimes the cell damage is not sufficient to destroy the latent virus in adjacent cells 4. As a result, treatments sometimes fail, leading to recalcitrant and recurrent warts4. This recurrence leads 2% of the general population to seek annual medical attention due to pain and limitation of some activities, aesthetic reasons, and prevention of infections to other areas of the body or other people 2,4,6,7. Cryotherapy is considered by most of healthcare providing facilities as the treatment of choice in common wart management 8. It is the most common method for treating warts 9 and it is based on the destruction of infected tissue by the application of liquid nitrogen- induced cold, producing a sharp, localized freezing, followed by a slow thawing 9,10. The advantages of using cryotherapy are rapid application and cost-effectiveness 9 although pain, dyspigmentation, scar formation, delayed healing, and/or relapses are potential side effects 11. Recent systematic reviews of the range of treatments for plantar warts continue to consider cryotherapy together with salicylic acid as one of the treatments of choice 4,12. However, this traditional method appears to produce lower cure rates (45.61%) than alternative treatments, such as laser (79.36%), a combination of cantharidin 1%, podophyllotoxin 5%, and Sara García-Oreja 150 salicylic acid 30% (CPS formulation) (97.82%), or topical antivirals (72.45%) 4. Currently, no specific systematic review using a meta-analysis of the efficacy of cryotherapy in plantar warts has been published. The objectives of this systematic review and meta-analysis were to assess cryotherapy efficacy when compared with other interventions to treat plantar warts. 2. Material and Methods This systematic review and meta-analyses were performed in accordance with the general guidelines and recommendations made by Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyzes (PRISMA) 13. 2.1 Literature Search Pubmed, Cochrane Library, Embase, and Web of Science were systematically searched in July of 2021. The following search terms together with the Boolean operator “AND”: “plantar warts”, “treatment” and “cryotherapy” were used. 2.2 Article Selection Inclusion criteria were randomized controlled clinical trials (RCTs) of the effects of cryotherapy of plantar warts, in male and/or female patients of any age, published in English or Spanish, from the first article published until July 2021. Title and abstract review were performed independently by two reviewers. Any discrepancies between the two reviewers were discussed with a third reviewer. Articles were excluded in which the treatment was carried out on common and/or genital warts and in which the cure rate of any of the topical treatment was not recorded. Capítulo 1. Revisión sistemática 151 2.3 Data Extraction Two reviewers independently reviewed full texts for inclusion, and data extraction of the included articles was performed. The following outcomes were collected from each study: (1) type of study, (2) demographic data (number subjects, age, and sex), (3) topical interventions, (4) type of treatment (chemical, physical, antiviral, and immunotherapy), (5) complete cure rate (%), and (6) the number of treatment sessions. 2.4 Quality assessment and risk of bias The type of study was also recorded and classified according to levels of evidence and grades of recommendation proposed by the Oxford Center for Evidence-Based Medicine (OCEBM) 14. The risk of bias was estimated for two experienced reviewers independently (SGO and FJAA) using the Cochrane Collaboration’s tool 15 for assessing risk of bias, according to six specific domains: (1) random-sequence generation (selection bias), (2) allocation concealment (selection bias), (3) blinding (performance bias and detection bias), (4) incomplete outcome data (attrition bias), (5) selective reporting (reporting bias), and (6) other biases (including supposed financial support). Each domain was evaluated for low, high, or unclear risk for bias. Any discrepancies between the two reviewers were discussed with a third reviewer. 2.5 Statistical analysis The patient was the unit of analysis for all studies. Studies reporting similar interventions were combined for meta-analysis. Thus, the meta-analysis was conducted in four subgroups: (1) keratolytics; (2) physical treatments; (3) antivirals, chemotherapy, and retinoids; and 4) placebo and others Sara García-Oreja 152 treatments. Review Manager v5.4.1 (http://ims.cochrane.org/revman) 16 was used to analyze the data with the Mantel- Haenszel method for dichotomous outcomes according to a fixed-effect or random-effects model. Estimates of the intervention’s effects are expressed as odd ratio (OR) (95% CI). Heterogeneity was estimated clinically and methodologically, and when Higgins’ I2 exceeded 50%, a random-effects model was used 17. The significance of any discrepancies in the estimates of the treatment effects from the different trials was assessed by means of the Cochrane test for heterogeneity and the I2 statistic. 3. Results 3.1 Literature Search One-hundred-fifty-three non-duplicate articles were identified in the initial search strategy. Title and abstract review excluded 127 articles, while a full - text review excluded an additional 17 articles. Fourteen RCTs were included in this systematic review as outlined in the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) flow diagram (Fig.1) 13. Capítulo 1. Revisión sistemática 153 Figure 1. Preferred reporting items for systematic reviews and meta analyzes (PRISMA) flow diagram of the literature search and study selection for the systematic review of cryotherapy in plantar warts. 3.1 Study Characteristics and risk of bias The 14 RCTs included 1084 participants with a mean of 77 subjects per study. All studies were published between 1984 and 2020. Only two studies reported the total number of warts treated. Cryotherapy was compared with 40% trichloroacetic acid solution (TCA) 9,18 or laser 19,20 in two trials, duct tape 8, intralesional bleomycin 21, topical 10% formaldehyde soaks 22, adapalene 0.1% gel 23, CPS formulation 24, radiofrequency ablation 25, salicylic acid 6, acyclovir cream 26, or placebo 26 in one trial. In addition, studies carried out by Albalat et al. 11 and Leow et Sara García-Oreja 154 al. 27 compared the efficacy of two modalities of cryotherapy. All studies were randomized controlled trials and therefore had a level of evidence of 1b and grade of recommendation A according to the Oxford Center for Evidence-Based Medicine (OCEBM) classification 14 (Table 1). Figures 2 and 3 summarize the risk-of -bias assessment of the studies included. Figure 2. Risk of bias graph: review authors' judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies. Figure 3. Risk of bias summary: review authors' judgements about each risk of bias item for each included study. Capítulo 1. Revisión sistemática 155 Table 1. Characteristics of the plantar warts treatment studies included in this review. First author, year Target population Topical Interventions Type of study Levels of evidence Grades of recommendation Albalat 11, 2020 > 18 years Arm 1: intralesional cryotherapy Arm 2: cryotherapy spray RCT 1b A Karrabi 9, 2020 8-40 years Arm 1: 40% trichloroacetic acid Arm 2: cryotherapy with a cotton swab RCT 1b A Abdel-Latif 8, 2019 All Arm 1: duct tape Arm 2: cryotherapy spray RCT 1b A Muhammad 21, 2019 20–50 years Arm 1: intralesional bleomycin 0.1% Arm 2: cryotherapy with a cotton swab RCT 1b A Hemmatian Boroujeni 19, 2018 > 18 years Arm 1: cryotherapy Arm 2: CO2 laser RCT 1b A Ahmad 22, 2018 >12 years Arm 1: topical 10% formaldehyde soaks Arm 2: cryotherapy spray RCT 1b A Leow 27, 2017 ≥ 21 years Cryotherapy spray Arm 1: two rounds of 10-second sustained freeze Arm 2: four rounds of 5-second sustained freeze RCT 1b A Cengiz 18, 2016 >18 years Arm 1: cryotherapy spray Arm 2: trichloroacetic acid 40% solution RCT 1b A Gupta 23, 2015 All Arm 1: adapalene 0.1% gel twice daily under occlusion using plastic wrap Arm 2: cryotherapy spray RCT 1b A Kaçar 24, 2011 >18 years Arm 1: topical preparation of cantharidin (1%), podophylline (5%), salicylic acid (30%) Arm 2: cryotherapy spray RCT 1b A Arora 25, 2014 All Arm 1: cryotherapy spray Arm 2: radiofrecuency ablation RCT 1b A Cockayne 6, 2011 >12 years Arm 1: cryotherapy Arm 2: daily patient self-treatment with 50% salicylic acid RCT 1b A El-Tonsy 20, 1999 All Arm 1: Nd:YAG laser Arm 2: cryotherapy with cotton-tipped applicator RCT 1b A Gibson 26, 1984 All Arm 1: 5% acyclovir cream Arm 2: placebo cream Arm 3: cryotherapy spray RCT 1b A RCT: randomized control trial Sara García-Oreja 156 3.2 Plantar warts clearance postintervention: cryotherapy versus other treatments Table 2 presents the information on the number of patients included in each study, the cure rates of the different analyze treatments, the follow-up periods, and the number of sessions applied for each treatment. A first meta-analysis with twelve studies including 927 patients compared the effects of cryotherapy versus other treatments 6,8,9,18–26 (Figure 4). Meta- analysis of this data estimated the pooled odds ratio (OR) at 0.31 (95% confidence interval [CI] 0.12–0.78) with substantial heterogeneity (x2 = 60.85, df = 12, P = 0.01, I2 = 80%). Subsequently, a second analysis by subgroups was performed with low heterogeneity (x2 = 4.18, df = 3, P = 0.24, I2 = 28.2%). Five studies included 403 patients compared the effects of cryotherapy versus keratolytic agents (daily patient self-treatment with 50% salicylic acid, 40% trichloroacetic acid, and 10% formaldehyde and topical CPS) 6,9,18,22,24. Meta-analysis of this data estimated the pooled OR at 0.48 (95% CI 0.18–1.32) with substantial heterogeneity (x2 = 8.72, df = 4, P = 0.07, I2 = 54%). Three studies including 156 patients compared the effects of cryotherapy versus physical treatments (laser and radiofrequency ablation) 19,20,25. Meta-analysis of this data estimated the pooled OR at 0.05 (95% CI 0.01-0.49) with substantial heterogeneity (x2 = 9.41, df = 2, P = 0.009, I2 = 79%). Three studies with 239 patients compared the effects of cryotherapy versus antivirals (5% acyclovir cream), chemotherapy (intralesional bleomycin), and retinoids (adapalene 0.1% gel) 21,23,26. Meta- analysis of this data estimated the pooled OR at 0.30 (95% CI 0.14–0.66), favoring antivirals and chemotherapy without heterogeneity (x2 = 1.01, df = 6, P = 0.60, I2 = 0%). Two studies with 129 patients compared the effects of cryotherapy versus placebo and others (duct tape) 19,20,25. Meta-analysis of this data estimated the pooled OR at 1.44 (95% CI 0.07–29.28) with substantial heterogeneity (x2 = 6.04, df = 1, P = 0.01, I2 = 83%). Capítulo 1. Revisión sistemática 157 Table 2. A summary of the reported efficacy of topical treatments against plantar warts. First author, year Topical interventions Nº of participants (nº of lesions) Cure Rate (%) Follow up/ evaluation period Nº of treatment required Albalat 11, Arm 1: intralesional Arm 1: 60 Arm 1: 50/60 (83.3) 6 months Maximum 5 2020 cryotherapy Arm 2: 59 Arm 2: 30/59 (50.8) sessions Arm 2: cryotherapy Total: 119 spray Karrabi 9, Arm 1: 40% Arm 1: 30 Arm 1: 26/30 (86.67) 6 months Arm1: 4 sessions 2020 trichloroacetic acid Arm 2: 30 Arm 2: 23/30 (76.67) Arm 2: 4 sessions Arm 2: cryotherapy Total: 60 with a cotton swab Abdel-Latif 8, Arm 1: duct tape Arm 1: 50 Arm 1: 10/50 (20) Arm 1: 8 Arm 1: the tape was 2019 Arm 2: cryotherapy Arm 2: 50 Arm 2: 29/50 (58) weeks removed after 6 with cryo-gun Total: 100 Arm 2: 8–12 days. weeks. Arm 2: 4 sessions. Muhammad Arm 1: intralesional Arm 1: 80 Arm 1: 72/80 (90) 6 weeks 1 session 21, 2019 bleomycin 0.1% Arm 2: 80 Arm 2: 58/80 (72.5) Arm 2: cryotherapy Total: 160 with a cotton swab Hemmatian Arm 1: cryoteraphy Arm 1: 27 Arm 1: 19/27 (70.4) 3 months Arm 1: 3 sessions Boroujeni 19, Arm 2: CO2 laser Arm 2: 29 Arm 2: 26/29 (89.7) (maximum 12 2018 Total: 56 weeks) Arm 2: 1 session (maximum 3 sessions) Ahmad 22, Arm 1: topical 10% Arm 1: 13 Arm 1: 6/13 (46.2) 3 months Arm 1: applied by 2018 formaldehyde soaks Arm 2: 15 Arm 2: 7/15 (46.7) the patients at home Arm 2: cryotherapy Total: 28 twice daily. spray Arm 2: applied by the physician every 2 weeks Leow 27, Cryotherapy spray Arm 1: 25 Arm 1: 25/25 (100) - Maximum 12 2017 Arm 1: two rounds of Arm 2: 24 Arm 2: 23/24 (95.8) sessions 10-second sustained Total: 49 freeze Arm 2: four rounds of 5-second sustained freeze Sara García-Oreja 158 First author, year Topical interventions Nº of participants (nº of lesions) Cure Rate (%) Follow up/ evaluation period Nº of treatment required Cengiz 18, Arm 1: cryotherapy Arm 1: 30 Arm 1: 1/30 (3.3) Arm 1: 8 4 sessions 2016 spray Arm 2: 30 Arm 2: 6/30 (20) weeks Arm 2: trichloroacetic Total: 60 Arm 2: 4 acid 40% solution weeks Gupta 23, Arm 1: adapalene Arm 1: 25 Arm 1: 24/25 (96) 6 months Arm 1: 36.71 ± 2015 0.1% gel twice daily Arm 2: 25 Arm 2: 24/25 (96) 19.24 days under occlusion using Total: 50 Arm 2: 52.17 ± plastic wrap (424) 30.06 days (1–4 Arm 2: cryotherapy sessions) spray Kaçar 24, Arm 1: topical Arm 1: 14 Arm 1: 14/14 (100) - Maximum 5 2011 preparation of Arm 2: 12 Arm 2: 5/12 (41.7) sessions cantharidin (1%), Total: 26 podophylline (5%), salicylic acid (30%) Arm 2: cryotherapy spray Arora 25, 2014 Arm 1: cryotherapy spray Arm 2: radiofrecuency ablation Arm 1: 25 (77) Arm 2: 25 (132) Total: 50 Arm 1: 8/25 (32) Arm 2: 21/25 (84) 12 weeks Average 5.63 sessions Cockayne 6, 2011 Arm 1: cryotherapy Arm 2: daily patient self-treatment with 50% salicylic acid Arm 1: 119 Arm 2: 110 Total: 229 Arm 1: 17/119 (14.3) Arm 2: 15/110 (13.6) 12 weeks and 6 months Arm 1: 4 sessions Arm 2: daily patient self-treatment for a maximum of 8 weeks El-Tonsy 20, 1999 Arm 1: Nd:YAG laser Arm 2: cryotherapy with a cotton-tipped aplicator Arm 1: 25 Arm 2: 25 Total: 50 Arm 1: 24/25 (96) Arm 2: 0/25 (0) 8 weeks 3 sessions Gibson 26, 1984 Arm 1: 5% acyclovir cream Arm 2: placebo cream Arm 3: cryotherapy spray Arm 1: 18 Arm 2: 18 Arm 3: 11 Total: 47 Arm 1: 7/18 (38,8) Arm 2: 5/18 (27,7) Arm 3: 1/11 (9) 8 weeks Arm 1: applied once daily for 6 weeks Arm 2: applied once daily for 6 weeks Arm 3: 4 sessions (on entry into the study and at weeks 2, 4, and 6) Capítulo 1. Revisión sistemática 159 Figure 4. Forest plot of comparison: 1 Cure rate, outcome: 1.1 Cryotherapy versus Other treatments. Sara García-Oreja 160 On the other hand, one RCT enrolled 119 patients and compared the effects of cryotherapy spray versus intralesional cryotherapy 11, and other RCT enrolled 49 patients and compared two different liquid nitrogen cryotherapy regimes 27. Clinical improvement differed significantly favoring the intralesional cryotherapy (OR 0.21, 95% CI 0.09– 0.48), and no differences in efficacy between two rounds of 10-sec and four rounds of 5- sec freeze-thaw cycles in cryotherapy (OR 3.26, 95% CI 0.13-83.90) were found. 4. Discussion To our knowledge, this study is the first systematic review consisting of a meta-analysis that evaluates the efficacy of cryotherapy for the treatment of plantar warts. This systematic review with meta-analysis of the efficacy of cryotherapy in patients with plantar warts indicated that cryotherapy appears to have lower cure rates than other treatments in most randomized clinical trials published so far. However, the high heterogeneity (I2 = 80%) allowed us to conclude that no evidence supports the superiority or inferiority of cryotherapy when compared to other treatments. When we performed a meta-analysis by subgroups (keratolytics, physical treatments, antiviral, chemotherapy, and retinoids, and placebo and others), heterogeneity between subgroups was low (I2 = 28.2%), and the cure rates of plantar warts were significantly lower with cryotherapy compared to the physical treatment group and the antiviral, chemotherapy, and retinoids group. The high heterogeneity (I2 = 79%) of the results of the meta-analysis of the physical treatment subgroup allowed us to conclude that no evidence supports the superiority of this group over cryotherapy. In contrast, the zero heterogeneity (I2 = 0) found in the meta-analysis of the antiviral and chemotherapy treatment subgroup does provide evidence for the Capítulo 1. Revisión sistemática 161 superiority of these treatments over cryotherapy. In both the keratolytic and placebo groups, no statistically significant findings to support the superiority or inferiority of cryotherapy was found, but these results are also inconclusive due to the high heterogeneity found in both groups (I2 = 54% and I2 = 83%, respectively). In addition, intralesional cryotherapy appears to be more effective than spray-on cryotherapy, and no differences in efficacy between two rounds of 10-sec and four rounds of 5-sec freeze-thaw cycles in cryotherapy were found. A 2011 systematic review and meta-analysis on the efficacy of topical treatments for skin warts concluded that cryotherapy (cure rate: 45%– 75%) should be considered as second- line treatment with salicylic acid (cure rate: 0%–87%) as the first-line treatment 28. By contrast, in a recent systematic review, cure rates in plantar warts were found to be higher with cryotherapy (45.61%) than salicylic acid (13.6%) 4. This difference might also be due to the different characteristics of plantar skin and plantar warts 4. Moreover, cure rates with cryotherapy were also higher than with tape (15%) but low compared to other treatments such as CPS formulation (97.82%), immunotherapy (68.14%), laser (79.36%), topical antivirals (72.45%), and intralesional bleomycin (83.37%) 4. In another recent systematic review of large interventional and observational studies (more than 100 patients per study), the authors concluded that cryotherapy and salicylic acid remain the first-choice treatments despite having lower efficacy than novel treatments such as laser 12. Other novel treatments, such as intralesional injections including intralesional immunotherapy, are promising but were not represented owing to lack of large studies 12. The paucity of RCTs included in each comparison is a limitation in drawing conclusions on the efficacy of cryotherapy compared to other treatments. Regarding the level of evidence and the degree of recommendation of the included studies, all were controlled and RCTs with a level of evidence of https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/intralesional-drug-administration https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/immunotherapy Sara García-Oreja 162 1b and degree of recommendation A. In 10/14 and 11/14 of the included studies, a high risk-of-bias in the blinding of results and of participants and/or professionals respectively was found. A high risk-of-bias in the allocation concealment in 4/14 studies and high risk of bias in the random sequency in 1/14 studies was found. In general, in all studies a medium or high risk of bias in some of the items was observed, mainly due to lack of information. Even though all studies were randomized clinical trials, the high risk of bias in the blinding of patients and professionals together with the lack of information in most of the studies limits the conclusions of this review with meta-analysis. In the meta-analysis by Bertolotti et al. 29 concerning the efficacy of cryotherapy for anogenital warts, they also found a high risk of bias in blinding. The authors consider blinding of the practitioner applying a non-pharmacological treatment to be difficult and recommend the design of strategies for future RCTs, such as not informing participants of the study objectives until the end of the study 29. Another limitation of the present study is the total cure rate was only analyzed and other aspects, such as partial clearance, number of sessions, time to cure, patient satisfaction, quality of life during treatment, and cost - effectiveness ratios were not considered. Many of these variables were also not reported in most other studies. In addition, the intensity of cryotherapy and duration of application or form of application (spray or swab) was not sufficiently standardized in the RCTs. The lack of studies of each treatment was another limitation when making the subgroups since not enough articles could be found to be able to analyze each intervention separately from cryotherapy. Therefore, we grouped the treatments into four major subgroups (keratolytics, physical treatments, antiviral, chemotherapy, and retinoids, and placebo and others). For this reason, heterogeneity was high in most of the subgroups. Future clinical trials with low risk of bias, using control groups, with clear randomization and blinding of results could help clarify our conclusions. In addition, it is recommended that the sample size of each treatment group Capítulo 1. Revisión sistemática 163 be calculated and that results of total and partial clearances, number of sessions, healing times, patient satisfaction, and quality of life during treatment be recorded. We also consider that a subsequent follow-up is necessary to evaluate the occurrence of relapses and whether they are related to each treatment in addition to an evaluation of the efficiency of the treatments. Stamuli et al. 30 in 2012 and Thomas et al. 31 in 2006 analyzed the cost-effectiveness of cryotherapy and salicylic acid and concluded that cryotherapy is more expensive and less effective than self- treatment with 50% salicylic acid. Finally, we believe that more clinical trials, such as the one by Albalat et al. 11 comparing the different forms of cryotherapy application and the one by Leow et al. 27 comparing application times and cycles on plantar skin would be of interest for clinicians in daily clinical practice. In conclusion, evidence of the superiority of antivirals and chemotherapy over cryotherapy in the treatment of plantar warts. However, no evidence supports the superiority or inferiority of cryotherapy compared to other treatments. This review with meta-analysis should stimulate high quality clinical trials comparing cryotherapy with more aggressive treatments for compassionate use, such as intralesional bleomycin or the CPS formulation, which appear to have higher cure rates in addition to research into the different modalities and timing of cryotherapy. 5. References 1. Hashmi F, Bristow I. Treating plantar warts: utilising natural immunity to induce wart regression. Dermatological Nursing. 2014;13(1):42–6. Sara García-Oreja 164 2. Witchey D, Witchey N, Roth-kauffman M, Kauffman M. Plantar Warts: Epidemiology, Pathophysiology, and Clinical Management. 2018;118(2):92–105. 3. Viennet C, Gheit T, Muret P, Aubin F, Cabou J, Marchal A, et al. Assessment of the efficacy of a new formulation for plantar wart mummification: new experimental design and human papillomavirus identification. Clinical and Experimental Dermatology [Internet]. 2013;38(1):85–8. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/ced.12025 4. 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Esta es la versión previa a la revisión por pares del siguiente artículo: [García-Oreja S, Álvaro-Afonso FJ, García-Madrid M, López-Moral M, García-Álvarez Y, Lázaro-Martínez JL. Cryotherapy versus topical nitric-zinc complex solution for the treatment of plantar warts: A randomized controlled trial.], que se ha publicado en su forma final en [García-Oreja S, Álvaro-Afonso FJ, García-Madrid M, López-Moral M, García-Álvarez Y, Lázaro-Martínez JL. Cryotherapy versus topical nitric-zinc complex solution for the treatment of plantar warts: A randomized controlled trial. J Med Virol. 2023 Nov;95(11):e29212. doi: 10.1002/jmv.29212.] (148). Este artículo puede ser utilizado para fines no comerciales de acuerdo con los Términos y Condiciones de Wiley para el Uso de Versiones Autoarchivadas. Sara García-Oreja 170 1. Introduction Plantar warts are prevalent viral skin lesions caused by Human Papillomavirus (HPV) infection 1. There are over 200 identified types of the virus, categorized into five genera: alpha, beta, gamma, mu, and nupapillomavirus 2. Among these, HPV biotypes 1, 2, 4, 10, 27, and 57 are the most commonly detected in foot warts 3,4. The estimated overall prevalence of HPV is 40%, and the annual incidence of plantar warts is approximately 14% 5. Various treatment options are available for plantar warts, including cryotherapy, salicylic acid, cantharidin in a magistral formulation, bleomycin, intralesional immunotherapy, and laser therapy. However, it is important to note that none of these treatments have demonstrated universal effectiveness in all patients 6. Topical treatments involving physical or chemical products are designed to destroy the affected epidermal cells by damaging the targeted tissue. However, these treatments can also lead to injury in the surrounding healthy skin, causing discomfort and pain 2,6,7. In some cases, these treatments may not fully eliminate the latent virus in nearby cells, leading to the persistence and recurrence of warts, making them difficult to treat 6,7. As a result, approximately 2% of the general population seeks medical t reatment for warts annually 5. Cryotherapy is considered the primary treatment method for warts 6–8. It involves the application of liquid nitrogen to the wart tissue, leading to localized freezing followed by gradual thawing 7,9,10. Cryotherapy and salicylic acid remain the preferred treatments for plantar warts 6,11. However, recent systematic reviews have revealed that these treatments exhibit relatively low cure rates (45.61%) compared to alternative approaches like laser therapy, the magistral formulation cantharidin- podophyllin- salicylic acid (97.81%), or topical antivirals (72.45%) 6,7. A Capítulo 2. Resultados principales. Ensayo clínico controlado y aleatorizado 171 2022 systematic review with meta-analysis on the efficacy of cryotherapy for plantar warts suggested that cryotherapy tends to yield lower cure rates than other treatments in most published randomized clinical trials 7. Nevertheless, the authors concluded that due to significant heterogeneity among the various studies, there is insufficient evidence to support the superiority or inferiority of cryotherapy compared to other treatments 7. The limited availability of treatments with higher cure rates and the absence of studies with robust evidence on the efficacy of various treatments for plantar warts 6,7 have prompted healthcare professionals to explore new therapeutic alternatives. Nitric-zinc complex solution (NZCS) is a novel medical device – a topical solution containing organic acids, nitric acid, zinc, and copper salts – that is applied to warts, inducing a painless caustic effect and leading to mummification of the affected tissue 12,13. The efficacy of NZCS has been highlighted in the guideline for managing anogenital warts (AGW) in daily practice, demonstrating a high effectiveness rate (89.7%) and a lower recurrence rate (18.4%) compared to cryotherapy for this type of warts 12. A case series by Cusini et al. 14 reported a 90% complete wart cure rate after four sessions of zinc nitric complex, but it is important to note that only two out of 37 selected patients had plantar warts. In another case series by Giacaman et al. 15, which focused on a pediatric population (children aged 4 to 16 years) with periungual and palmoplantar warts, the total cure rate was 87.5% for periungual warts and 71% for palmoplantar warts. The study involved 24 periungual warts (77.4%), two palmar warts (6.45%), and five plantar warts (16.12%), with an average of six treatment sessions. Additionally, Puviani et al. 16 conducted a multicenter study, collecting questionnaires from dermatologists in 14 Italian medical centers, which concluded that NZCS exhibited superior efficacy and tolerability compared to previous wart treatments. They further noted it to be an effective and less invasive treatment option for both children and adults, offering reduced Sara García-Oreja 172 pain, lower cost, easier application, and requiring fewer sessions for difficult-to-treat warts such as periungual, facial, and external genital warts, without any significant adverse effects 16. Thus, the primary objective of this study was to conduct an intention-to- treat analysis to assess the clinical efficacy of cryotherapy with liquid nitrogen and NZCS in treating plantar warts caused by HPV. 2. Research design and methods 2.1 Study design We conducted a randomized and controlled parallel (1:1) clinical trial on patients with plantar warts. The current study is registered on ClinicalTrial.gov under Registration number: NCT04654091. 2.2 Study population Participants were eligible for the study if they were 12 years of age or older and had an HPV-associated plantar wart that had been previously confirmed through a PCR (polymerase chain reaction) test. Samples of the warts were obtained using a scalpel to scrape the hyperkeratotic surface of the lesion and collected in an Eppendorf tube, following the same method as described in our 2022 publication 17. For patients with multiple warts (two or more), only the largest wart was considered for inclusion in the study. Participants were excluded from the study if they were diagnosed with diabetes or vascular disease, an immune system disorder, were immunosuppressed or were taking immunosuppressive drugs. Additionally, individuals with central or peripheral neuropathy, coagulation problems, Capítulo 2. Resultados principales. Ensayo clínico controlado y aleatorizado 173 Raynaud’s syndrome, impaired cold perception, and those with impaired healing or collagen synthesis were also excluded from the study. 2.3 Recruitment and randomization of participants Participants were recruited between February 2020 and March 2022. This study received approval from a local ethics committee (Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Spain) in October 2019 (approval no.: 19/471-R_X_Tesis). Each patient provided written informed consent before being included in the study. All patients included in the study were followed for 12 weeks, with one visit per week, or until their warts were completely resolved. Patients were randomly assigned to receive either cryotherapy or nitric zinc complex treatment. The randomization process was conducted using Epidat version 4.1 (Consellería de Sanidade, Xunta de Galicia, Spain). 2.4 Intervention Patient follow-up and all interventions performed during the study were carried out by the same podiatrist and researcher (study’s responsible podiatrist). Weekly, at each visit, before initiating the treatment, the study’s responsible podiatrist conducted debridement of the hyperkeratotic tissue covering the wart using a nº 3 scalpel handle and a nº 15 scalpel blade, following the procedure described by Becerro de Bengoa Vallejo et al. 18. During the initial visit, all participants received their randomized treatment. Subsequent weekly visits involved the podiatrist deciding whether to Sara García-Oreja 174 administer another treatment application, wait until the next weekly visit for a new application, or determine the wart as cured. Additionally, all patients were requested to assess their satisfaction with the treatment at weeks 1, 3, and 12 of follow-up. 2.4.1 Cryotherapy Liquid nitrogen was applied using CryoPen b® (HO Equipments, Hhislenghien-Belgium). CryoPen® is an instrument designed to directly apply N2 in its liquid phase, capable of reaching temperatures as low as - 89°C 19. Following the removal of hyperkeratotic tissue, the gas was evaporated directly onto the treatment area, maintaining a distance of 0.5–4 mm from the wart and applying it at a 45º angle for 15 s. After 30 s, the gas was further applied to the wart’s surface for an additional 15 s. Subsequently, the lesion was covered with a non-adherent dressing, and patients were instructed to keep it on for 24 h. 2.4.2 Nitric-zinc complex solution The NZCS was applied using Verrutop® (Isdin, Barcelona-Spain). Verrutop® is an aqueous solution containing organic acids (lactic, oxalic, and acetic acid), nitric acid, zinc, and copper salts 19. Following scalpel debridement of the keratinized surface of the wart, the product was applied as follows: first, the ampoule (0.1 ml) of Verrutop® was broken, and the solution was loaded into one of the applicators provided with the product. It was then applied by direct contact with small touches over the entire surface of the lesion. Finally, the treated area was covered with a non-adherent dressing, and patients were instructed to clean the area daily with 70º alcohol to reactivate the product until the next weekly check-up. Capítulo 2. Resultados principales. Ensayo clínico controlado y aleatorizado 175 2.5 Outcome measurements 2.5.1 Primary outcome The primary outcome was the complete clearance of the plantar wart at 12 weeks after randomization. Clearance of the plantar wart was defined as the absence of clinical signs of the wart and the restoration of normal skin upon close inspection. Persistence of lesions after 12 weeks of follow-up or after 6 treatment sessions was considered not cured. 2.5.2 Secondary outcomes Secondary outcomes included (a) a search for an association between plantar wart clearance and age, sex, history of plantar warts, number of warts at baseline, wart location, HPV biotype, time of evolution, whether it was a recalcitrant wart (more than 6 months of evolution and/or previously treated), whether it had been previously treated and the type of previous treatment, and with the healing of the other warts (b) analyze the influence of the number of treatment applications, (c) time to clearance of wart, and (d) patient satisfaction with the treatment. 2.6 Statistical analysis All analyses were conducted on an intention-to-treat basis, incorporating all patients in the groups to which they were randomized. Statistical analysis was performed using SPSS v.22 (IBM Corp.). Frequency and descriptive analyses were conducted as part of the study. Sara García-Oreja 176 The Kolmogorov-Smirnov test was conducted to assess whether the variables followed a normal distribution (p > 0.05) for applying parametric tests or exhibited a non- normal distribution (p < 0.05) for applying non- parametric tests. Based on the results of the Kolmogorov-Smirnov test, all quantitative variables analyzed demonstrated a non- normal distribution (p- value < 0.05). As a result, we employed non-parametric tests for their analysis. The primary analysis involved comparing the cure rate of plantar warts at 12 weeks between the two randomized groups using a chi-square (χ2) test. To analyze qualitative and quantitative variables, a logistic regression model was employed. For comparing other variables, the chi-squared (χ2) test was used when they were qualitative variables, and the Mann-Whitney U test was used when one variable was qualitative and the other was quantitative. The time to complete the cure was described using the Kaplan- Meier method, with the log-rank test utilized to compare this survival between treatments. Statistical significance was set at p-values < 0.05, with a confidence level of 95%. The sample size was calculated to be 27 patients per treatment group, with a statistical power of 0.80 and a significance level (alpha) of 0.05, using the GRANMO Sample Size Calculator version 7.12 Online (Institut Municipal d’Investigació Mèdica, Barcelona, Spain). 3. Results Ninety-eight people were selected as potential participants, of whom 62 (60.8%) were randomized: 32 to the cryotherapy treatment group and 30 to the nitric-zinc complex treatment group. A flow chart of the study is shown in Figure 1. Table 1 summarizes the baseline characteristics of the participants included in the study, and Table 2 outlines the characteristics Capítulo 2. Resultados principales. Ensayo clínico controlado y aleatorizado 177 of their plantar warts. Additionally, Table 3 summarizes the biotypes detected in the study warts. Figure 1. Study flow diagram. Table 2. Baseline characteristics of participants. Characteristics Cryotherapy (32) Nitric-zinc complex (30) Nº (%) of each sex: Female 19 (59.4) 22 (73.3) Male 13 (40.6) 8 (26.7) Age (years): Mean (SD) 50.3 (22.4) 51.5 (17.7) Median (range) 52.5 (8.0-86.0) 55.0 (14.0-78.0) Sara García-Oreja 178 A total of 52 participants remained in the follow-up 12 weeks after randomization. Overall, 32 out of the 52 (61.5%) patients had healed their study plantar wart at the 12- week mark, comprising 19 out of 29 (65.5%) patients in the cryotherapy group and 13 out of 23 (56.6%) patients in the nitric-zinc complex group. No significant difference was observed between the two groups (difference 8.9%, p = 0.508). Logistic regression analysis indicated no evidence of differences between the cryotherapy and nitric-zinc complex groups (odds ratio 1.47 [95% confidence interval 0.47 to 4.5], p = 0.509). Capítulo 2. Resultados principales. Ensayo clínico controlado y aleatorizado 179 Table 3. Characteristics of plantar warts and summarizes the treatment details for each group. Characteristics Cryotherapy (32) Nitric-zinc complex (30) p-valor Nº of plantar warts per participant: 0.19 Mean (SD) 2 (1.2) 1.6 (1.1) Median (range) 1.5 (1.0-5.0) 1.0 (1.0-6.0) Nº (%) of participants with a history of plantar warts: 10 (31.3) 8 (26.7) 0.69 Duration of warts: Nº of plantar warts (%) Nº of plantar warts (%) 0.65 1-6 months 7-12 months >12 months The patient does not remember 10 (31.3) 4 (12.5) 17 1(53.1) 1 (3.1) 10 (33.3) 6 (20.0) 14 (46.7) 0 (0.0) Nº (%) of warts previously treated 5 (15.6) 6 (20.0) 0.65 Nº of recalcitrant warts 13 (40.6) 11 (36.7) 0.75 Type of previous treatment: Chemical Cryotherapy Combination of treatments None The patient does not remember Nº of plantar warts (%) 1 (3.1) 3 (9.4) 1 (3.1) 27 (84.4) 0 (0.0) Nº of plantar warts (%) 3 (10.0) 4 (13.3) 0 (0.0) 22 (73.3) 1 (3.3) 0.46 Location: Plantar forefoot Plantar heel Finger tips Back of midfoot Interdigital Nº of plantar warts (%) 24 (75.0) 2 (6.3) 4 (12.5) 1 (3.1) 1 (3.1) Nº of plantar warts (%) 24 (80.0) 2 (6.7) 4 (13.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0.74 Clinical signs: Hyperkeratosis Disruption of normal dermatoglyphics Pinpoint bleeding Pain on lateral compression of the wart Nº of plantar warts (%) 31 (96.9) 32 (100.0) 19 (59.4) 26 (81.3) Nº of plantar warts (%) 27 (90.0) 29 (96.7) 14 (46.7) 23 (76.7) 0.27 0.29 0.32 0.66 Nº of treatment applications: 0.03 Mean (SD) 3.6 (1.8) 4.8 (1.8) Median (range) 4.0 (0.0-6.0) 5.0 (1.0-6.0) Time to clearance of wart: 0.22 Mean (SD) 5.6 (3.2) 7.1 (3.5) Median (range) 5.0 (1.0-12.0) 7.0 (2.0-12.0) Sara García-Oreja 180 Table 4. Summarizes the biotypes detected in the PCR samples. HPV Biotype Total N (%) Cryotherapy (32) N (%) Nitric-zinc complex (30) N (%) 1 11 (17.5) 7 (21.9) 4 (13.3) 2 15 (23.8) 8 (25.0) 6 (20.0) 5 5 (7.9) 1 (3.1) 4 (13.3) 19 3 (4.8) 1 (3.1) 2 (6.7) 27 9 (14.3) 6 (18.8) 3 (10.0) 57 6 (9.5) 4 (12.5) 2 (6.7) 65 5 (7.9) 3 (9.4) 2 (6.7) 14 8 (12,7) 2 (6.3) 6 (20.0) Non-typable 1 (1.6) 0 (0.0) 1 (3.3) Table 4 presents the results of the univariate analysis. We identified a statistical association between the healing of plantar warts at 12 weeks and the following variables: previous plantar warts, the number of warts at the start of the study, time of evolution, previous treatment of warts, and the number of applications. Subsequently, we performed a multivariate model with the significant variables from the univariate analysis (p<0.05). The analysis revealed an association of healing at 12 weeks only with the variable “number of applications” (p<0.01). It is worth noting that the mean number of treatment applications was lower in the patients who were cured (3.28 ± 1.63 applications) at 12 weeks compared to those who were not cured (5.5 ± 1.27 applications). Table 2 provides a summary of the treatment details for each group. The mean number of applications was lower in the cryotherapy group (3.6 ± 1.8) than in the nitric- zinc complex group (4.8 ± 1.8) (odds ratio 1.48 [95% confidence interval 1.04 to 2.12], p= 0.03). However, there was no significant association between the number of applications and treatment in cured patients (odds ratio 1.58 [95% confidence interval 0.96 to 2.58], p = 0.07). Furthermore, the mean number of weeks to healing was lower in the cryotherapy group (5.6 ± 3.2 weeks) than in the zinc-nitric complex group (7.1 ± 3.5 weeks) (odds ratio 1.15 [95% confidence interval 0.92 to 1.44], p = 0.22). By using the Kaplan-Meier method for time to cure and performing Capítulo 2. Resultados principales. Ensayo clínico controlado y aleatorizado 181 the log-Rank test (p = 0.194), it is evident from Figure 2 that there are no significant differences in the probability of cure between the different treatment groups. Table 4. Results univariate model. OR: odds ratio. CI: confidence Interval. Variables Cured Uncured All participants Frequency (%) Frequency (%) OR 95% CI p-value Sex: Female Male 18 (56.3) 14 (70.0) 14 (43.8) 6 (30.0) 1.82 0.55-5.93 0.32 Previous warts 7 (41.2) 10 (58.8) 3.57 1.06-12.01 0.04 Wart location: Plantar forefoot Plantar heel Finger tips Back of midfoot Interdigital 27 (64.3) 1 (33.3) 3 (60.0) 1 (100.0) 1 (100.0) 15 (35.7) 2 (66.7) 2 (40.0) 0 (0.0) 0 (0.0) - - 0.9 HPV biotype: 1 2 5 19 27 57 65 14 Non-typable 8 (72.7) 9 (64.3) 0 (0.0) 2 (100.0) 3 (37.5) 3 (50.0) 1 (33.3) 5 (71.4) 1 (100.0) 3 (27.3) 5 (35.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 5 (62.5) 3 (50.0) 2 (66.7) 2 (28.6) 0 (0.0) - - 0.8 Time of evolution: >12 months 1-6 months 7-12 months The patient does not remember 10 (38.5) 15 (88.2) 6 (75.0) 1 (100.0) 16 (61.5) 2 (11.8) 2 (25.0) 0.0 - - 0.02 Recalcitrant wart 15 (78.9) 4 (21.1) 3.52 0.97-12.91 0.57 Previous treatment 1 (10.0) 9 (90.0) 25.36 2.87- 223.81 <0.01 Type of previous treatment: Chemical Cryotherapy Combination of treatments None The patient does not remember 0 (0.0) 2 (28.6) 0 (0.0) 30 (75.0) 0 (0.0) 3 (100.0) 5 (71.4) 1 (100.0) 10 (25.0) 1 (100.0) - - 0.3 Healing other warts: Yes No 10 (90.9) 0 (0.0) 1 (9.1) 10 (100.0) - - 0.45 Mean (SD) Mean (SD) p-valor Age 51.66 (20.7) 44.1 (18.1) 0.18 Nº of applications 3.28 (1.63) 5.5 (1.27) <0.01 Nº of warts 1.6 (0.94) 2.4 (1.5) 0.04 Sara García-Oreja 182 Figure 2. Kaplan-Meier survival curve. Healing time (weeks) of plantar warts by treatment group. The percentage of patients who presented an isolated wart was 59.6% (31/52 patients). Twelve patients with multiple warts were treated with cryotherapy, and 9 patients with the nitric-zinc complex. The cure rate of the remaining warts was 50% in the cryotherapy group and 55.5% in the nitric-zinc complex group (p=0.96). Table 5 presents the results of patient satisfaction with treating plantar warts using cryotherapy or the nitric-zinc complex at 1, 3, and 12 weeks after randomization. Using a five-point scale ranging from “very happy” to “very unhappy”, patients rated their treatment satisfaction during the specified time points. A score of 5 signified a patient status of "very happy" (patient Capítulo 2. Resultados principales. Ensayo clínico controlado y aleatorizado 183 satisfied with the treatment received and the results), and a score of 1 signified a status of "very dissatisfied" (patient dissatisfied with the treatment received and the results) with the treatment received. At week 1, the percentage of “very happy” patients was similar in both treatment groups. At week 3, the percentage of “very happy” patients was remarkably high in both groups (100% in the cryotherapy-treated group and 95.7% in the nitric-zinc complex-treated group), and there was only one patient who expressed feeling “indifferent” in the nitric complex-treated group. The cryotherapy group showed a higher percentage of patients who were “happy” or “very happy” at week 3 (79.4%) compared to the nitric -zinc complex group (69.6%). On the other hand, the percentage of patients who were “indifferent” was higher in the nitric-zinc complex group (17.4% vs. 13.8% in the cryotherapy group), and the percentage of “unhappy” patients was also higher in the nitric-zinc complex treatment group (13% vs. 6.9% with cryotherapy). However, no significant association was found between patient satisfaction with treatment and the treatment group at both week 3 and week 12 (χ2 test p = 0.26 for week 3, p = 0.68 for week 12). Calculating between-treatment statistics for satisfaction at week 1 was impossible because the variable is a constant. Additionally, when analyzing whether there were intra-group differences by week, we only found significant differences between weeks 3 and 12 in the nitric-zinc complex treatment group (p = 0.03). Sara García-Oreja 184 Table 5. Patient satisfaction with cryotherapy or nitric-zinc complex treatment for plantar warts at 1, 3, and 12 weeks after randomization. (Values are numbers (percentages) of patients). Satisfaction with treatment Time and treatment Very unhappy Unhappy Indifferent Happy Very happy Week 1: Cryotherapy (N = 29) Nitric-zinc complex (N = 23) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 29 (100.0) 23 (100.0) Week 3: Cryotherapy (N = 29) Nitric-zinc complex (N = 23) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (4.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 29 (100.0) 22 (95.7) Week 12: Cryotherapy (N = 29) Nitric-zinc complex (N = 23) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (6.9) 3 (13.0) 4 (13.8) 4 (17.4) 1 (3.4) 0 (0.0) 22 (75.9) 16 (69.6) 4. Discussion This study aimed to compare the clinical efficacy of cryotherapy with the nitric acid-zinc complex for treating plantar warts and found no significant difference in efficacy between the two treatments. Similarly, Pontini et al. 12 conducted a multicenter randomized clinical trial on 120 patients in 2020 and also reported no difference in cure ratio between cryotherapy (75.4%) and the zinc-nitric complex (89.7%) for the treatment of anogenital warts. The complete cure rates observed with cryotherapy (65.5%) and the zinc- nitric complex (56.6%) in this study were higher than those reported for most conservative treatments in the literature. A recent systematic review investigating the efficacy of various topical treatments for plantar warts showed complete cure rates of 45.61% with cryotherapy and 13.6% with salicylic acid, commonly considered the first-choice treatment for these lesions 6. Among the more aggressive treatments used in compassionate cases after the failure of initial treatments, cantharidin-podophyllin, salicylic acid, intralesional bleomycin, and immunotherapy demonstrated higher cure rates (97.82%, 83.37%, and 68.14%, respectively) 6. Capítulo 2. Resultados principales. Ensayo clínico controlado y aleatorizado 185 The complete cure rate of plantar warts with cryotherapy (65.5%) observed in this study surpassed the rate reported in the aforementioned systematic review (45.61%), as well as the rates reported in other randomized clinical trials conducted by Cockayne et al. (20) (14.3%) and Kaçar et al. 21 (41.7%). This could suggest that our study's higher cryotherapy cure rates were potentially influenced by the debridement of hyperkeratosis covering the wart before treatment. However, it is worth noting that other clinical trials have also shown higher cure rates without prior debridement of hyperkeratosis, as indicated in a recent meta-analysis 7 on cryotherapy for plantar warts. This meta- analysis revealed highly variable cure rates among the different included studies, ranging from 0% to 96%. As found in this study, the complete cure rate of plantar warts with the nitric- zinc complex was 56.6%. To the best of our knowledge, only one randomized clinical trial has been published to date on treating anogenital warts with the nitric-zinc complex 22, making the present study the first clinical trial to evaluate its efficacy in plantar warts. Notably, case series examining the treatment of palmoplantar warts with the zinc-nitric complex have reported very high cure rates, with Cusini et al. 14 observing a 100% cure rate and Giacaman et al. 15 reporting a cure rate of 71%. Furthermore, Giacaman et al. observed an 87.5% cure rate for periungual warts 15. In the study by Puviani et al. 16, the efficacy of the zinc-nitric complex for recalcitrant warts was analyzed through questionnaires conducted at 14 dermatology centers. A total of 83 questionnaires were analyzed, revealing that the zinc-nitric complex was more effective in patients without palmoplantar warts, with a complete response in 22% of patients with palmoplantar warts and 19.5% of patients without palmoplantar warts. Partial response rates were 51.2% for patients with palmoplantar warts and 75.6% for patients without palmoplantar warts 16. Additionally, efficacy varied between patients with and without periungual warts, with most patients with periungual warts experiencing a partial response (91.3%) compared to 52.5% of patients without periungual warts. Only 4.3% of Sara García-Oreja 186 patients with periungual warts had a complete response, while 27.1% of patients without periungual warts achieved a complete response 16. During the logistic regression model analysis, we observed an association between the event at 12 weeks and the number of applications (p<0.01), indicating that cured patients received a lower mean number of applications than those of uncured patients. To account for potential confounding variables, we considered previous plantar warts, the number of warts at the start of the study, the time of evolution, and the previous treatment. No significant associations were found between cure at 12 weeks and the variables of sex, age, location, biotype, recalcitrant/non-recalcitrant wart, or type of previous treatment (Table 4). The mean number of applications was significantly lower in the cryotherapy group (3.6 ± 1.8) than in the nitric-zinc complex group (4.8 ± 1.8) (p<0.05). However, we found no association between the number of applications and treatment in cured patients, nor did we find any difference in the time to cure between the two treatment groups. In the study by Pontini et al. 22, which focused on anogenital warts, the mean number of sessions required for complete resolution with zinc-nitric complex was 1.83 ± 0.83, and for cryotherapy, it was 1.88 ± 0.91, with no statistically significant differences. Regarding the study by Giacaman et al. 15 on palmoplantar and periungual warts, the mean time for healing was approximately 6.50 ± 3.30 sessions. Our study found no significant association between patient satisfaction with treatment and the treatment group over the 12-week period. Giacaman et al. 15 reported that treatment satisfaction with the zinc-nitric complex was excellent in 25% of patients and moderate in 75% of patients among 12 children with periungual and palmoplantar warts. This study has several limitations. First, there was no blinding of the investigators or the patients, which could potentially introduce bias in the results of the different treatments. Second, the maximum number of Capítulo 2. Resultados principales. Ensayo clínico controlado y aleatorizado 187 treatment applications was limited to six in both groups. This restriction may lead one to consider that higher numbers of applications could yield higher cure rates. However, we observed that the number of applications, in general, was lower in the patients who were cured (3.28 ± 1.63), suggesting that the treatment might be effective within the first three to four applications. Additionally, the study did not extend observation beyond 12 weeks after randomization for each patient, preventing the evaluation of possible recurrences. In studies involving anogenital warts, Ciccarese et al. 13 observed recurrences in 29% of patients at 3 months and 5% at 6 months after treatment with zinc-nitric complex. In contrast, Pontini et al. 22 observed fewer recurrences in the zinc-nitric complex treatment group (18.4–25%) compared to the cryotherapy group (38.1–40.6%) in their clinical trial on anogenital warts. In conclusion, both cryotherapy and the zinc nitric complex demonstrate similar efficacy in treating plantar warts. Consequently, the zinc nitric complex could be considered a viable first-choice treatment option for plantar warts, given its higher cure rates than other commonly used treatments, such as salicylic acid. Although the statistical analysis showed no superiority of cryotherapy over zinc- nitric complex, cryotherapy had slightly better results in terms of cure rate, patient satisfaction and number of treatment applications. Therefore, the authors believe that zinc-nitric complex is a good treatment option for patients who are contraindicated for cryotherapy. It would be advisable for future clinical trials to implement blinding of treatments for both investigators and, if feasible, patients. Additionally, conducting a follow-up of 6 months to 1 year in cured patients would be beneficial to assess the recurrence rate of plantar warts accurately. Sara García-Oreja 188 5. References 1. Zhu P, Qi RQ, Yang Y, Huo W, Zhang Y, He L, et al. 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A non‐invasive method for diagnosing plantar warts caused by human papillomavirus (HPV). Esta es la versión revisada por pares del siguiente artículo: [García-Oreja S, Álvaro-Afonso FJ, Sevillano-Fernández D, Tardáguila-García A, López-Moral M, Lázaro-Martínez JL. A non-invasive method for diagnosing plantar warts caused by human papillomavirus (HPV). ], que se ha publicado en su forma final en [García-Oreja S, Álvaro-Afonso FJ, Sevillano-Fernández D, Tardáguila-García A, López-Moral M, Lázaro- Martínez JL. A non-invasive method for diagnosing plantar warts caused by human papillomavirus (HPV). J Med Virol. 2022 Jun;94(6):2897-2901. doi: 10.1002/jmv.27514.] (149). Este artículo puede ser utilizado para fines no comerciales de acuerdo con los Términos y Condiciones de Uso de Versiones Autoarchivadas de Wiley. Este artículo no puede ser mejorado, enriquecido o transformado de otro modo en una obra derivada, sin el permiso expreso de Wiley o por derechos legales en virtud de la legislación aplicable. Los avisos de derechos de autor no deben eliminarse, oscurecerse ni modificarse. El artículo debe estar vinculado a la versión de registro de Wiley en la Biblioteca en línea de Wiley y se debe prohibir cualquier incrustación, encuadre o puesta a disposición del artículo o páginas del mismo por parte de terceros desde plataformas, servicios y sitios web que no sean la Biblioteca en línea de Wiley. Sara García-Oreja 194 Abstract Background: The methods that are used for the diagnostic confirmation of HPV include excisional biopsy and histopathological studies or polymerase chain reaction (PCR). They are invasive, laborious, and subject to ethical restrictions due to the benign nature of these warts. Objective: This study aims to analyze the accuracy of non-invasive swab samples to diagnose plantar warts. Methods: Fifty plantar warts were included in the study. Skin swabs and hyperkeratosis skin scales were collected from each wart. Multiplex PCR was performed to detect and type the HPVs. Results: The prevalence of HPV in this study was 90% when the sample was obtained using the wart scraping method and 94% when it was obtained using swabs and the new method. In 45 of the 45 positive samples (sensitivity: 100%), the result between the wart scab and wart swab were almost identical. The genotyping result was identical in all 46 patients who had a positive result using both methods. Conclusions: The swab method appears to be a simple and accurate technique to diagnose plantar warts due to HPV. It is a non-invasive technique that could be performed even by inexperienced professionals and in patients with pain or a fear of needles. Capítulo 3. Resultados secundarios 195 1. Introduction Skin warts are benign skin lesions that are caused by the human papillomavirus (HPV), among which common warts and plantar warts the most common 1,2. There are over 200 strains of the virus distributed over five genera, and 49 are based on their DNA sequences 3. HPV 2, 10, 27, and 57 from the alpha genus, HPV 4 from the gamma genus, and HPV 1 from the mu genus are the most prevalent types detected in plantar warts 2,4. An estimated 40% of the general population is infected with HPV, of whom 7% to 12% will develop a skin wart 4,5. The annual incidence of plantar warts is 14%.5,6 Immunosuppression, having a wart before, walking barefoot, and having a partner with a wart are the main risk factors for developing a plantar wart 4,7,8. The most frequent clinical signs are the appearance of hyperkeratosis, which is due to the proliferation of mutated cells in the foot, visualisation of thrombosed capillaries, pinpoint bleeding when debriding hyperkeratotic tissue, and the disruption of normal dermatoglyphics 6,7. In addition, pain on lateral compression of the wart is common 9. The diagnosis is mainly clinical and must be confirmed via a biopsy and histopathologic studies (gold standard) 2,9 using polymerase chain reaction (PCR) results from tissue samples or hyperkeratosis scale samples that were obtained from the wart, which will also provide information on the virus biotype 1,9,10. Taking a biopsy or scraping the hyperkeratosis to extract the DNA are laborious procedures for clinicians, painful for the patient, and subject to ethical restrictions because of the benign nature of these warts 1,9. Non-invasive swab samples have been used in two epidemiological studies of HPV types of cutaneous warts by Bruggink et al. 1,2. In 2011, De Koning et al. 9 compared the results of HPV genotyping from swab samples and wart scabs with those obtained from a biopsy in 25 patients who were being Sara García-Oreja 196 treated for persistent cutaneous warts. Swabs of the overlaying skin of each the wart were taken by firmly rubbing a pre-wetted cotton-tipped stick five times over the lesion surface 9. These authors found that wart scabs and swabs showed identical viral typing results compared to the biopsies in 24 of 25 patients (sensitivity: 96%) 9. To the best of our knowledge, no study has been published comparing the swab method and the scraping method of wart hyperkeratosis to diagnose plantar warts. This study aims to analyze the accuracy of swabs for diagnosing plantar warts. 2. Materials and methods 2.1 Patients and samples We prospectively collected data from all patients who attended the University Podiatry Clinic of the Complutense University of Madrid between December 2019 and December 2020. Patients older than five years of age who presented clinical signs of a plantar wart (hyperkeratosis, pinpoint bleeding when debriding hyperkeratotic tissue, disruption of normal dermatoglyphics or pain on lateral compression of the wart) 6,7,9 (Figure 1a) were included in the study. Patients with an allergy or hypersensitivity to cotton and patients with a wound or bleeding in the wart area at the time of microbiological sampling were excluded from the study. Wart samples were obtained using swabs and scraping by a single experienced researcher. After the wart was cleansed with sterile saline, a sterile cotton swab was gently rotated five times over the lesion surface (Figure 1b). The swab stick was placed into the transport tube without preservation medium, and it was stored at 5–8ºC until use. Later, the scab from the warts was obtained using a scalpel by scraping on the hyperkeratotic surface of the lesion into an Eppendorf tube (Figure 1c), and the sample was stored. Capítulo 3. Resultados secundarios 197 Figure 1. a) Clinical signs of plantar warts. b) Sampling using the swab method. c) Sampling using the scraping method. 2.2 HPV identification All of the samples were processed within 24 hours after collection. Genomic DNA was extracted from hyperkeratosis scales and swabs using the NZY Tissue gDNA Isolation kit (NZYTech, Lisbon, Portugal), according to the manufacturer’s instructions, after 5 hours of sample pre - lysis at 56ºC. For swab samples, the protocol was slightly modified. Before pre-lysis incubation, the swabs were resuspended in the pre- lysis solution (acid buffer NT1 and 25 μL Proteinase K) by vortexing for 1 min at 3,500 rpm. Subsequently, the pre-lysis solution that was retained on the cotton was drained by pressing the swab over the walls of the tube. DNA concentration was quantified after extraction at 260 nm using a Nanodrop 2000 spectrophotometer. The purity was determined by absorbance ratio 260nm/280nm. HPV DNA amplification (one hundred ng of DNA) was performed using a multiplex PCR reaction or by nested PCR (Mastercycler® Nexus GSX1, Eppendorf, Hamburg, Germany) using the NZYTaq II 2x Green Master Mix (NZYTech). Multiplex PCR was performed for detecting and typing HPVs that are related to verrucae vulgaris (HPV-1, - 2, -27, and -57) using the specific primers and conditions that were proposed by Lei et al. 11. The nested PCR was performed using the primers and conditions that were previously described by Forslund et al. 12. for DNA samples that were not Sara García-Oreja 198 amplified in the multiplex PCR followed by sequencing for HPV typing. Positive and negative controls were included in every amplification cycle. Amplification of the β-globin gene using primers PC04 and GH20 was used as internal control to assess the integrity of human DNA. An amplicon of 286 bp was considered positive and adequate the sample amount for HPV detection. All samples, including HPV negative samples, resulted positive for β-globin test. In any case, DNA was extracted again, and the amplification was repeated for HPV negative samples and samples with a non-typable HPV. The PCR products were purified using a NZYGelpure PCR purification kit (NZYTech) and sequenced with the Sanger method with a BigDye terminator v3.1 cycle sequencing kit (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA) using the nested PCR primers and an ABI 3730 XL genetic analyser (Applied Biosystems). Sequences were analyzed using Sequencing Analysis software v.5.1 (Applied Biosystems) and the HPV sequence alignment was determined through comparison with known sequences in the GenBank database using BLASTn software (https://blast.ncbi.nlm.nih.gov/). 2.3 Statistical analyses Statistical analysis was performed using SPSS v.22 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Frequency and descriptive analyses were performed. We used the χ2 test to compare the qualitative variables and a Student’s t -test for the association of qualitative variables with quantitative variables. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and positive and negative likelihood ratios for the swab procedure in diagnosing HPV were determined by comparing them with the HPV results that were generated from the wart scabs. For this, we used Epidat v.3.1 (Galicia, Spain). The sample size was estimated to be 46 samples with a statistical power of https://blast.ncbi.nlm.nih.gov/ Capítulo 3. Resultados secundarios 199 0.80 and an alpha of 0.05, using the GRANMO Sample Size Calculator version 7.12 Online (Institut Municipal d'Investigació Mèdica, Barcelona, Spain). 3. Results A total of 50 samples from 46 patients were analyzed. 4 patients had 2 warts and 2 samples were taken in these cases, one for each wart. Four patients had 2 warts and in these cases 2 samples were taken and analyzed, one for each wart. The mean age of the people studied was 49.46 ± 20.41 years with a normal distribution. Eighteen participants (36%) were men and 32 (64%) were women. Twenty-seven (54%) lesions were in the plantar area of the forefoot, 16 (32%) were on the heel, six (12%) were in the ball of the fingers, and one (2%) was periungual. Thirty-six (72%) lesions were considered to be recalcitrant because they had an evolution time greater than 6 months,13 and 14 (28%) were considered to be non-recalcitrant. The most frequent clinical signs were as follows: 48 (96%) warts presented hyperkeratosis, 47 (94%) showed disruption of normal dermatoglyphics, 29 (58%) had pinpoint bleeding, and 48 (96%) had pain on lateral compression. The prevalence of HPV in this study was 90% when the sample was obtained using the wart scraping method and 94% when it was obtained using the new swab method (Table 1). Discordant results were obtained between methods for only two samples (Table 1). In these two samples who had positive swab results, the scraping results were negative. Sara García-Oreja 200 Wart scab Total HPV negative HPV positive Swabs HPV negative 3 0 3 (6%) HPV positive 2 45 47 (94%) Total 5 (10%) 45 (90%) 50 Table 1. HPV prevalence data and PCR results by sampling method. One of the negative swabs was taken from a wart located on the plantar area of the forefoot and the other 2 negative swabs were taken from warts located on the heel (p=0.594). The 3 swabs with a negative result were taken from recalcitrant lesions (P=0.550) and one was taken from a lesion that had been previously treated with a keratolytic (P=0.424). The genotyping results were identical in the 45 samples, for whom both methods had a positive result. The most prevalent HPV biotype was 2, which was present in 26.7% (12/45) of samples. Seven samples were positive for HPV57 (15.6%), seven for HPV19 (16.6%), six for HPV5 (13.3%), four for HPV27 (8.9%), three for HPV1 (6.7 %), two for HPV20 (4.4%), one for HPV14 (2.2%), one for HPV50 (2.2%), one for HPV65 (2.2%), and one was non-typeable HPV (2.2%). In the two samples in whom there was a discordant result, swab genotyping showed HPV65. No sample had a result of more than one biotype in the multiplex PCR. DNA was extracted again, and the amplification was repeated for the sample with a non-typeable HPV, and the results were identical. Diagnostic accuracy data (with 95% confidence intervals) for the swab versus the scraping method were as follows: sensitivity of 1 (0.99-1), specificity of 0.6 (0.7-1), positive predictive value of 0.96 (0.89-1), negative predictive value of 1 (0.83-1) and positive likelihood ratio of 2.5 (0.85-7.21). Capítulo 3. Resultados secundarios 201 4. Discussion In this study, we observed that in 45 of the 45 positive samples (sensitivity: 100%), the result between wart scab and the wart swab were identical. Therefore, using swabs is a sensitive test to confirmation an HPV diagnosis, and it has the advantage of being less invasive for the patient as well as simpler, easier, and faster to perform for the clinicians. De Koning et al. 9 observed a similar sensitivity (96%) for swabs and scraping compared to the gold standard test (biopsy) in a sample of 25 patients. However, we observed that the swab method has a specificity of 60% compared with scraping method. Previous studies have not calculated the specificity of swabs because they did not include lesions that were not clinically diagnosed as skin warts 9. In our study, only patients with clinical signs of a plantar wart were included, which could lead to a bias when calculating the specificity. In the present study, the swab method showed a positive predictive value of 0.96, a negative predictive value of 1, and a positive likelihood ratio of 2.5 compared with scraping method. The positive predictive value of 0.96 for our study population is not surprising because our HPV prevalence was 90% when the sample was obtained using the wart scraping method (which we consider to be the gold standard of non-invasive methods). De Koning et al. 9 had a prevalence of 96% in their study using a biopsy and a similar prevalence between scraping and swab methods (92%). A randomized controlled trial that was conducted by Bruggink et al. 1 used the swab method and PCR as a diagnostic method. They reported only 7% negatives in a sample of 250 participants with 391 common warts and 379 plantar warts. In the present study, HPV prevalence was also 94% using the swab method. To the best of our knowledge, other diagnostic precision calculations, such as positive and negative predictive values and positive and negative likelihood ratios, have not been reported in previous studies. There was no statistically significant association between negative swab results and wart location, recalcitrant or non-recalcitrant wart and whether Sara García-Oreja 202 the patient had previously received treatment, which in our opinion may be due to the lower number of negative cases. For genotyping, all positive results were identical between the sampling methods. Genotyping results that were obtained from scabs and swabs of the warts in the study by De Koning et al. 9 were identical to the results from the deeper wart portions (wart biopsy) in 24 of the 25 (96%) patients. In two patients, the result between the wart biopsy and the wart scab or wart swab were not identical, with the scab and wart swab showing negative results 9. Both sample collection methods yielded identical results in the sample where HPV genotyping was not possible (HPV non- typeable). In our opinion, assuming that the amount of DNA was optimal, the non-typeable genotypes indicated an overlapping sequence of more than one HPV in this sample. In the present study there were two samples in whom the swab had a positive result, but the results of scraping (which is considered to be the gold standard of non-invasive tests) were negative. Both patients had a HPV65 genotype, which is a type of Gammapapillomavirus (GammaPV) that is frequently isolated in common and plantar warts 10,14–16. De Koning et al. 17 recently showed the presence of HPV in up to 80% of swab samples of clinically normal skin, thus raising the question of whether HPV types detected on wart surfaces represent colonization or a latent or productive HPV infection 16. We consider that the patients who had a positive swab result had an active HPV infection because these patients had clinical signs of a plantar wart (hyperkeratosis, pinpoint bleeding when debriding hyperkeratotic tissue, disruption of normal dermatoglyphics, or pain on lateral compression of the wart) 6,7,9. This study has some limitations. The results of the swab method were not compared with the biopsy, which is considered to be the gold standard for diagnosing HPV. However, this test is considered to be a very invasive test. Additionally, patients without clinical signs of a wart were not included, Capítulo 3. Resultados secundarios 203 which could lead to a bias in calculating the specificity. Future studies could use the swab method in patients with healthy skin, but a comparison with the biopsy or scraping would be difficult because they are invasive methods for the patient. On the other hand, in future studies it would be advisable to sample the same wart by different practitioners to evaluate the interobserver reliability of this test. In conclusion, the swab method appears to be a simple and accurate technique to diagnose plantar warts that are caused by HPV. It is a non- invasive technique that could be performed by even inexperienced professionals and in patients with pain or a fear of needles. 5. References 1. Bruggink SC, Gussekloo J, de Koning MNC, Feltkamp MCW, Bavinck JNB, Quint WGV, et al. HPV type in plantar warts influences natural course and treatment response: Secondary analysis of a randomised controlled trial. Journal of Clinical Virology. 2013 Jul 1;57(3):227–32. 2. Bruggink SC, de Koning MNC, Gussekloo J, Egberts PF, ter Schegget J, Feltkamp MCW, et al. 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Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/bjd.13216 http://www.frontiersin.org/article/10.3389/fcimb.2020.00004/full http://www.frontiersin.org/article/10.3389/fcimb.2020.00004/full http://doi.wiley.com/10.1111/bjd.13216 DISCUSIÓN Discusión 209 3 DISCUSIÓN INTEGRADORA Los Artículos incluidos en la presente tesis responden a cada uno los objetivos planteados. El objetivo principal de esta tesis fue comparar la eficacia de la crioterapia con nitrógeno líquido con el complejo químico ácido nítrico-zinc en el tratamiento tópico de verrugas plantares a través de las tasas de curación de cada tratamiento. El artículo 3, mostrado a texto completo en el apartado 2.2. Capítulo 2, da respuesta al objetivo principal y a algunos de los objetivos secundarios: • Conocer el número de aplicaciones necesarias de cada tratamiento para conseguir la resolución completa de la verruga plantar. • Comparar los tiempos de curación entre cada tratamiento. • Analizar la influencia del biotipo de VPH, la localización de la lesión y el tiempo de evolución en la respuesta a los distintos tratamientos. Por otro lado, los Artículos 1 y 2, disponibles a texto completo en el apartado 2.1. Capítulo 1, permitieron revisar de forma sistemática la bibliografía y sacar conclusiones sobre el nivel de evidencia disponible de los tratamientos tópicos conservadores empleados en verrugas plantares, principalmente de la crioterapia, método considerado de primera elección en el tratamiento de verrugas plantares, y tratamiento control en el estudio principal de la tesis. Tanto en el apartado de publicaciones como en la presente discusión integradora, se han descrito los artículos con el siguiente orden, ya que fue el orden cronológico en el que se desarrollaron los estudios y de esta manera se facilita la comprensión y lectura de los mismos: 1. Artículo 1. Topical treatment for plantar warts: A systematic review. 2. Artículo 2. Efficacy of cryotherapy for plantar warts: A systematic review and meta-analysis. 3. Artículo 3. Cryotherapy versus topical nitric-zinc complex solution for the treatment of plantar warts: A randomized controlled trial. Sara García-Oreja 210 Además, se incluyó en la presente tesis el Artículo 4. A non-invasive method for diagnosing plantar warts caused by human papillomavirus (HPV), que puede consultarse a texto en el apartado 2.3 Capítulo 3, que da respuesta al otro objetivo secundario de la tesis: determinar la precisión diagnóstica del método de toma de muestra para PCR a través de hisopos. Se decidió incluir en la presente tesis, dado que, aunque no se incluye dentro de la temática de los tratamientos tópicos, se desarrolló aprovechando la muestra de pacientes que participaron en el ensayo clínico controlado y aleatorizado, ya que a todos se les realizó una prueba PCR para analizar la influencia de los biotipos en la respuesta al tratamiento. Además, creemos que el Artículo 4 da valor y calidad a la presente tesis, contribuye al desarrollo de protocolos de diagnóstico y tratamiento de verrugas plantares y puede ayudar en la práctica clínica a tratar estas lesiones. Otros artículos publicados durante el desarrollo de esta tesis sobre el diagnóstico, genotipado y tratamiento del VPH, no se han incluido en el compendio de publicaciones de la presente tesis por no ajustarse a la unidad temática, pero pueden consultarse en el Anexo 7 (apartado 6.7. Anexo 7: Otras publicaciones). La revisión sistemática publicada en el Artículo 1 (146), bajo nuestro conocimiento es la primera revisión sistemática que ha evaluado el tratamiento específico de las verrugas plantares. En ella, observamos que las tasas medias de curación de las verrugas plantares fueron menores en los tratamientos de primera elección, como el ácido salicílico (13,6%) y la crioterapia (45,61%), de los que existe evidencia de que son eficaces en verrugas comunes, como en la revisión sistemática de Kwok et al. (81) (tasa de curación crioterapia: 45-75%; tasa de curación ácido salicílico: 0-87%), lo que podría deberse a las diferentes características que tiene la piel plantar y las verrugas plantares con respecto a la piel y las verrugas de otras zonas del cuerpo (27,82,86–88,96,103,105,128,150–153). Por otro lado, observamos que otros tratamientos más invasivos, de segunda elección o Discusión 211 incluso sin indicación para verrugas plantares recogida por los correspondientes organismos nacionales (AEMPS) e internacionales (FDA), como la formulación CPS, la bleomicina intralesional o la inmunoterapia mostraron tasas medias de curación entre los diferentes estudios que fueron más altas (97,82%, 83,37% y 64,14%, respectivamente) (19,68,92,104,105,115,128,132,135–137,154–159). La mayor efectividad de estos tratamientos puede deberse a que producen una mayor lesión en la piel, que probablemente desencadene una respuesta inmune más potente. Además, los estudios incluidos son muy heterogéneos en el diseño y la metodología, lo que también pudo sesgar los resultados. El número de sesiones necesarias para la curación completa de las verrugas plantares se registró solo en los dos estudios observacionales sobre la eficacia de la formulación de CPS realizados por López-López et al. (104,155). En el resto de los estudios analizados se limitaron a aplicar un número máximo de sesiones de tratamiento, por lo que desconocemos cuales serían las tasas de curación de los tratamientos si se realizara un mayor número de aplicaciones. Aunque 22 de los 44 estudios incluidos fueron ensayos clínicos controlados y aleatorizados, con un nivel de evidencia 1b y un grado de recomendación A, la mayoría no cegó a pacientes ni a profesionales, lo que podría sesgar los resultados. Además, la mitad de los estudios son observacionales o cuasiexperimentales, en los que solo realizan observaciones y descripciones, con niveles de evidencia 2b (11,36%), 3b (4,54%) y 4 (34,1%), y grados de recomendación A (11,36%), B (4,54%) y C (34,1%). Por lo tanto, los resultados del Artículo 1 (146), justifican la necesidad de realizar investigaciones de alta calidad, como ensayos clínicos con grupos control y una clara aleatorización, con una muestra suficiente obtenida a través de un cálculo muestral, y en los que se registre el número total de verrugas curadas, el número total de pacientes curados, el número de sesiones aplicadas, el tiempo de evolución de las verrugas antes de su Sara García-Oreja 212 inclusión en el estudio y el periodo de seguimiento. Todo ello con el objetivo de establecer protocolos de tratamiento específicos para verrugas plantares, determinar la técnica y la aplicación óptimas, y establecer recomendaciones sobre sus indicaciones. Posteriormente, realizamos un metaanálisis para evaluar la eficacia de la crioterapia como tratamiento de verrugas plantares, publicado en el Artículo 2 (147). Este metaanálisis mostró que la crioterapia parece tener tasas de curación más bajas que otros tratamientos en la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados publicados. Sin embargo, la alta heterogeneidad ( I2 = 80%) entre los ensayos clínicos nos permitió concluir que no hay evidencia que apoye la superioridad o inferioridad de la crioterapia en comparación con otros tratamientos. Además, realizamos un análisis por subgrupos de los tratamientos control en los diferentes estudios (queratolíticos, tratamientos físicos, antivirales, quimioterapia y retinoides, placebo y otros). En el análisis por subgrupos observamos una heterogeneidad baja (I2 = 28,2%) y tasas de curación significativamente más bajas con la crioterapia en comparación con el tratamiento físico y los antivirales, la quimioterapia y los retinoides. Por otro lado, la alta heterogeneidad (I2 = 79%) de los resultados del metaanálisis del subgrupo de tratamiento físico nos permitió concluir que no hay evidencia que apoye la superioridad de este grupo sobre la crioterapia. Por el contrario, la heterogeneidad cero (I2 = 0) encontradas en el metaanálisis del subgrupo de tratamiento antiviral y quimioterápico proporciona evidencia de la superioridad de estos tratamientos sobre la crioterapia. Tanto en el subgrupo de tratamiento con queratolíticos como en el de placebo, no se encontraron hallazgos estadísticamente significativos que apoyaran la superioridad o inferioridad de la crioterapia, pero estos resultados tampoco son concluyentes debido a la alta heterogeneidad encontrada en ambos grupos (I2 = 54% y I2 = 83%, respectivamente). Discusión 213 Otro resultado de este metaanálisis fue que la crioterapia intralesional parece ser más eficaz que la crioterapia en aerosol, y no se encontraron diferencias entre la eficacia de la crioterapia aplicada en dos ciclos de 10 segundos y en cuatro ciclos de 5 segundos. En nuestro anterior estudio (146) (Artículo 1) encontramos que las tasas medias de curación en las verrugas plantares eran más altas con crioterapia (45,61%) que con ácido salicílico (13,6%) y que con cinta adhesiva (15%), pero más bajas que la formulación CPS (97,82%), la inmunoterapia (68,14%), el láser (79,36%), los antivirales tópicos (72,45%) y la bleomicina intralesional (83,37%). En otra revisión sistemática publicada por Hekmatjah et al. (160) poco después, que incluyó grandes estudios de intervención y observacionales (más de 100 pacientes por estudio), concluyeron que la crioterapia y el ácido salicílico siguen siendo los tratamientos de primera elección a pesar de tener una eficacia menor que los tratamientos novedosos como el láser, y que otros tratamientos novedosos, como las inyecciones intralesionales, incluida la inmunoterapia intralesional, son prometedores, pero no tuvieron representación en su estudio debido a la falta de estudios de gran tamaño (160). En cuanto al nivel de evidencia y el grado de recomendación de los estudios incluidos en el metaanálisis de la crioterapia (147), todos fueron ECAs con un nivel de evidencia 1b y grado de recomendación A. En 10/14 y 11/14 de los estudios incluidos, se encontró un alto riesgo de sesgo en el enmascaramiento de los resultados y de los participantes y/o profesionales, respectivamente. Se encontró un alto riesgo de sesgo en el cegamiento en los estudios 4/14 y un alto riesgo de sesgo en la secuencia aleatoria en 1/14 estudios. En general, en todos los estudios se observó un riesgo medio o alto de sesgo en algunos de los ítems, principalmente por falta de información. En un metaanálisis publicado por Bertolotti et al. (161) sobre la eficacia de la crioterapia en verrugas anogenitales, también encontraron un alto riesgo de sesgo en el cegamiento. Bertolotti et al. (161) consideraron que el Sara García-Oreja 214 cegamiento del profesional sanitario que aplica un tratamiento no farmacológico es difícil y recomiendan el diseño de estrategias para futuros ECAs, como no informar a los participantes de los objetivos del estudio hasta la finalización de este. El estudio principal de la presente tesis comparó la eficacia clínica de la crioterapia con nitrógeno líquido y el NZCS en el tratamiento de las verrugas plantares causadas por el VPH, a través de un análisis por intención de tratar. Los resultados se publicaron recientemente en el Artículo 3 (148). En este ensayo clínico controlado y aleatorizado no encontramos diferencias significativas entre ambos tratamientos (p=0,508), al igual que en el ECA multicéntrico realizado sobre 120 pacientes realizado por Pontini et al. (119), que tampoco observaron diferencias en la tasa de curación entre la crioterapia (75,4%) y el complejo ácido nítrico-zinc (89,7%) para el tratamiento de verrugas anogenitales. Las tasas de curación completa observadas con la crioterapia (65,5%) y el complejo nítrico-zinc (56,6%) en este estudio fueron mayores a las tasas de curación publicadas en la mayoría de los artículos disponibles en la literatura científica sobre la eficacia de los tratamientos tópicos en verrugas plantares. Es el caso de los datos publicados en el Artículo 1 (146), donde la tasa media de curación completa fue del del 45,61% con crioterapia y del 13,6% con ácido salicílico, considerado el tratamiento de primera elección para estas lesiones. La tasa de curación completa de la crioterapia (65,5%) también superó las tasas de curación observadas en otros ensayos clínicos aleatorizados, como el de Cockayne et al. (27) donde la tasa de curación de las verrugas plantares fue de tan solo un 14,3% al comparar la crioterapia con el autotratamiento domiciliario con ácido salicílico al 50%, y el de Kaçar et al. (105) que encontraron una tasa de curación con la crioterapia en verrugas plantares del 41.7% al compararlo con la formulación CPS. La mayor tasa de curación en el tratamiento de verrugas plantares con crioterapia encontrada en nuestro Discusión 215 estudio, nos sugiere que las tasas más altas de curación fueron potencialmente influenciadas por el desbridamiento de la hiperqueratosis que cubre la verruga antes del tratamiento realizado por un podólogo especializado en el tratamiento de estas lesiones. Sin embargo, otros ensayos clínicos también han demostrado tasas de curación más altas sin desbridamiento previo de la hiperqueratosis, como se indica en el Artículo 2 (147), en el que el metaanálisis mostró tasas de curación muy variables entre los diferentes estudios incluidos, que oscilaron entre el 0% y el 96%. Observamos una tasa de curación completa de las verrugas plantares con el NZCS del 56,6%. Hasta donde sabemos, actualmente solo se ha publicado un ensayo clínico aleatorizado sobre el tratamiento de verrugas anogenitales con el NZCS (119), lo que significa que el presente estudio (Artículo 3) es el primer ensayo clínico que evalúa su eficacia en verrugas plantares . Hasta ahora se han publicado series de casos que evalúan el tratamiento de las verrugas palmoplantares con el complejo nítrico-zinc, en las que se han encontrado tasas de curación muy altas, como la publicada por Cusini et al. (122), en la que observaron una tasa de curación del 100% y la de Giacaman et al. (123), en la que observaron una tasa de curación del 71%. Giacaman et al. (123), también observaron la tasa de curación de las verrugas periungueales que fue un 87,5%. En otro estudio publicado por Puviani et al. (124), analizaron la eficacia del complejo nítrico-zinc para las verrugas recalcitrantes a través de cuestionarios realizados en 14 centros de dermatología. Analizaron un total de 83 cuestionarios, revelando que el NZCS fue más efectivo en pacientes sin verrugas palmoplantares, con una respuesta completa en el 22% de los pacientes con verrugas palmoplantares y en el 19,5% de los pacientes sin verrugas palmoplantares (124). Las tasas de respuesta parcial fueron del 51,2 % para los pacientes con verrugas palmoplantares, y del 75,6 % para los pacientes sin verrugas palmoplantares (124). Además, la eficacia varió entre los pacientes que tenían o no verrugas periungueales (124). La mayoría de los pacientes que presentaron verrugas periungueales experimentaron una respuesta parcial (91,3%) en Sara García-Oreja 216 comparación con los pacientes que no presentaron verrugas periungueales (52,5%) (124). Solo el 4,3% de los pacientes con verrugas periungueales tuvieron una respuesta completa, mientras que el 27,1% de los pacientes que no padecían verrugas periungueales lograron una respuesta completa (124). Por otro lado, realizamos un modelo de regresión logística, donde observamos una asociación entre el evento a las 12 semanas y el número de aplicaciones (p < 0,01), lo que indica que los pacientes curados recibieron un número medio de aplicaciones menor que los pacientes no curados. Para tener en cuenta las posibles variables de confusión, se consideraron las verrugas plantares previas, el número de verrugas al inicio del estudio, el tiempo de evolución y el tratamiento previo. No encontramos ninguna asociación estadísticamente significativa entre la curación a las 12 semanas y las variables sexo, edad, localización, biotipo, verruga recalcitrante/no recalcitrante o tipo de tratamiento previo. El número medio de aplicaciones de tratamiento en este estudio fue significativamente menor en el grupo tratado con crioterapia (3,6 ± 1,8) que en el grupo tratado con el NZCS (4,8 ± 1,8) (p < 0,05). Sin embargo, no encontramos asociación entre el número de aplicaciones y el tratamiento en los pacientes curados (p = 0,07), ni se encontraron diferencias en el tiempo de curación entre los dos grupos de tratamiento (p = 0,22). En el estudio de Pontini et al. (119), que como hemos mencionado anteriormente se centró en el tratamiento de verrugas anogenitales, el número medio de sesiones necesarias para la resolución completa con el NZCS fue de 1,83 ± 0,83, y el número medio de sesiones con la crioterapia fue de 1,88 ± 0,91, sin diferencias estadísticamente significativas. En el estudio de Giacaman et al. (123) el tiempo medio de curación fue de 6,50 ± 3,30 sesiones del complejo nítrico-zinc. No encontramos asociación estadísticamente significativa entre la satisfacción del paciente con el tratamiento y el grupo de tratamiento durante el período de 12 semanas de estudio. En el estudio de Giacaman y Discusión 217 et al. (123) observaron que la satisfacción con el tratamiento con el NZCS fue excelente en el 25% de los pacientes y moderada en el 75% de los pacientes (12 niños con verrugas periungueales y palmoplantares). Aunque el análisis estadístico no mostró superioridad de la crioterapia sobre el complejo nítrico-zinc, la crioterapia tuvo resultados ligeramente mejores en términos de tasa de curación, satisfacción del paciente y número de aplicaciones de tratamiento. Por ello, creemos que el complejo nítrico-zinc es una buena opción de tratamiento para los pacientes en los que está contraindicada la crioterapia. En el Artículo 4 (149), analizamos la precisión diagnóstica de la toma de muestra para PCR a través de hisopos para el diagnóstico de verrugas plantares por VPH, una técnica no invasiva y muy sencilla que puede ser realizada por profesionales sin experiencia, en pacientes con dolor y en pacientes con miedo a las agujas como niños pequeños. Observamos que en 45 de las 45 muestras positivas los resultados entre las muestras obtenidas por raspado de la hiperqueratosis superficial de la verruga y las muestras obtenidas mediante un hisopo fueron idénticos, con un 100% de sensibilidad. Por lo tanto, la toma de muestra a través de hisopos es una prueba sensible para confirmar el diagnóstico de VPH. De Koning et al. (56) encontraron una sensibilidad similar (96%) de los hisopos y el raspado al compararlos con la biopsia (gold standard) en una muestra de 25 pacientes. Sin embargo, observamos una especificidad del 60% al comparar el método de los hisopos con el raspado de la hiperqueratosis. Estudios previos no han calculado la especificidad de los hisopos, ya que no incluyeron lesiones que no fueron diagnosticadas clínicamente como verrugas cutáneas (56). Por otro lado, el método de los hisopos mostró un valor predictivo positivo de 0,96, un valor predictivo negativo de 1 y un cociente de probabilidad positivo de 2,5 en comparación con el método de raspado. El valor Sara García-Oreja 218 predictivo positivo de 0,96 para nuestra población de estudio es coherente con la prevalencia que encontramos de VPH, que fue del 90% cuando la muestra se obtuvo mediante el método de raspado de la hiperqueratosis que cubría la verruga (gold standard de los métodos no invasivos). De Koning et al. (56) tuvieron una prevalencia de VPH del 96% en su estudio al obtener las muestras mediante biopsia y una prevalencia similar al obtener las muestras mediante los métodos de raspado e hisopado (92%). Bruggink et al. (2) realizaron un ECA en que realizaron PCRs obtenidas a través de hisopos para el diagnóstico, en el que observaron solo un 7% de negativos en una muestra de 250 participantes con 391 verrugas comunes y 379 verrugas plantares. En nuestro estudio (Artículo 4) (149), la prevalencia de VPH también fue alta (94%) cuando se utilizó el método de los hisopos. Bajo nuestro conocimiento, los valores predictivos positivos y negativos, y los cocientes de probabilidad positivos y negativos no se han analizado en estudios anteriores. No encontramos asociación estadísticamente significativa entre los resultados negativos del hisopado y la localización de la verruga, si la verruga era recalcitrante o no, y si el paciente había recibido tratamiento previo, lo que creemos que puede deberse al menor número de casos negativos incluidos en el estudio. Los resultados de genotipado para los casos positivos también fueron idénticos con los dos métodos de toma de muestra. De Koning et al. (162) también encontraron resultados idénticos en su estudio entre los métodos de genotipado en 24 de los 25 (96%) pacientes. En las dos muestras en las que el método de los hisopos tuvo un resultado positivo, pero el método de raspado tuvo un resultado negativo, el genotipo fue el VPH65, un genotipo frecuente en verrugas comunes y plantares (4,163,164). En un estudio realizado por De Koning et al. (52) se observó la presencia de VPH en el 80% de las muestras de hisopos de piel clínicamente normal, lo que plantea la cuestión de si los tipos de VPH Discusión 219 detectados en las superficies de las verrugas pueden deberse a una colonización o una infección latente de VPH (164). En nuestra opinión, consideramos que los pacientes que tuvieron un resultado positivo tenían una infección activa por VPH, ya que solo tomamos muestras de lesiones que presentaban signos clínicos de verruga plantar. En base a estos resultados, consideramos que el método de muestra mediante hisopos es una prueba simple, rápida, precisa y útil para la detección y genotipado del VPH en lesiones plantares. 3.1 FORTALEZAS Y LIMITACIONES Destacamos como fortaleza del Artículo 1 (146) que se trata de la primera revisión sistemática publicada sobre los tratamientos tópicos de las verrugas plantares. Sin embargo, observamos que la calidad de los estudios es generalmente deficiente, a pesar de que la mitad de ellos son ensayos clínicos, ya que, en la mayoría, no hubo cegamiento. La heterogeneidad en el diseño de los estudios, en los brazos de tratamiento, en el número de participantes, en los resultados de eficacia, en el número de aplicaciones de tratamiento y en los períodos de seguimiento no permitió una agrupación significativa de los datos, lo que hace que la mayoría de los estudios no sean comparables. El Artículo 2 (147), es bajo nuestro conocimiento el primer metaanálisis que se ha publicado sobre la eficacia de la crioterapia como tratamiento específico de las verrugas plantares, pero también encontramos algunas limitaciones en su desarrollo como la escasez de ECAs disponibles en la literatura científica y, con ello, los pocos estudios incluidos en cada comparación de la crioterapia con los diferentes tratamientos. Por ello, agrupamos los tratamientos en cuatro grandes subgrupos (queratolíticos, tratamientos físicos, antivirales, quimioterapia y retinoides, y placebo y Sara García-Oreja 220 otros), lo que probablemente dio lugar a la heterogeneidad en la mayoría de los subgrupos. Por otro lado, a pesar de que todos los estudios incluidos fueron ECAs, el alto riesgo de sesgo en el cegamiento de pacientes y profesionales junto con la falta de información en la mayoría de los estudios limita las conclusiones de este metaanálisis. Otra limitación de este metaanálisis es que solo analizamos la tasa de curación total y no onsideramos otros aspectos, como la curación parcial, el número de sesiones, el tiempo necesario para la curación, la satisfacción del paciente, la calidad de vida durante el tratamiento y la relación coste - efectividad. Aunque estas variables tampoco se informaron en la mayoría de los estudios. Además, la intensidad de la crioterapia y la duración de la aplicación o la forma de aplicación (aerosol o hisopo) no estaban suficientemente estandarizadas en los ECAs. En cuanto al Artículo 3 (148) se trata de primer ECA publicado sobre el tratamiento de verrugas plantares con el complejo ácido nítrico-zinc. Sin embargo, encontramos varias limitaciones durante el desarrollo del mismo. En primer lugar, no realizamos un cegamiento de los investigadores ni de los pacientes, lo que pudo suponer un sesgo en los resultados. Por otro lado, limitamos el número máximo de aplicaciones de los tratamientos a seis, lo que puede hacernos pensar que un mayor número de aplicaciones podría producir mayores tasas de curación. Sin embargo, observamos que el número de aplicaciones, en general, fue menor en los pacientes curados (3,28 ± 1,63), lo que sugiere que el tratamiento podría ser efectivo dentro de las primeras tres o cuatro aplicaciones. Además, el seguimiento de los pacientes estuvo limitado a 12 semanas, por lo que no pudimos evaluar posibles recurrencias. Ciccarese et al. (120) observaron recidivas en el 29% de los pacientes a los 3 meses y en el 5% a los 6 meses después del tratamiento de verrugas anogenitales con el complejo ácido nítrico-zinc. Sin embargo, Pontini et al. observaron menos recurrencias en el grupo de Discusión 221 tratamiento con el complejo nítrico-zinc (18,4-25%) que en el grupo de tratamiento con crioterapia (38,1-40,6%) en su ensayo clínico sobre verrugas anogenitales. Por último, como fortalezas del Artículo 4 destacamos que es el primer estudio que establece una comparación del método de toma de muestra mediante hisopos y el método de raspado, que tiene una muestra superior a estudios anteriores, que los resultados para el genotipado entre ambos métodos fueron idénticos, y que la sensibilidad para los hisopos fue muy alta (100%). Como limitaciones encontramos, que no comparamos los resultados con el gold standard para el diagnóstico de VPH (biopsia) al considerarse una prueba muy invasiva y que no se tomaron muestras de piel sana, lo que pudo suponer un sesgo en el cálculo de la especificidad. 3.2 INVESTIGACIÓN ACTUAL Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN Futuros ensayos clínicos sobre tratamientos locales aplicados en verrugas plantares deberían utilizar grupos control, con una clara aleatorización y cegamiento de los resultados. También se recomienda que se realice un cálculo muestral para cada uno de los brazos de tratamiento y que los resultados informen del número total de verrugas curadas (tasas de curación total y parcial), el número total de pacientes curados, el número de sesiones aplicadas y tiempo hasta la curación con los diferentes tratamientos, el tiempo de evolución de las verrugas antes de su inclusión en el estudio y el periodo de seguimiento (uno a corto plazo de unas 12 semanas y el otro a largo plazo de unos 6 meses para evaluar posibles recurrencias). Además, creemos que es necesario realizar estudios que evalúen la efectividad y eficiencia de los diferentes tratamientos, similares a los realizados por Stamuli et al. en 2012 y por Thomas et al. en 2006 (89,90), y Sara García-Oreja 222 estudios que evalúen la satisfacción del paciente y la calidad de vida durante cada tratamiento. También, consideramos que más ensayos clínicos, como el de Albalat et al. (72) comparando las diferentes formas de aplicación de la crioterapia y la de Leow et al. (86) comparando los tiempos y ciclos de aplicación en la piel plantar sería de interés para la práctica clínica diaria. A finales del año 2022, se publicó una guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de verrugas cutáneas (165), donde realizaron las siguientes recomendaciones para el tratamiento de verrugas plantares: 1) La hipertermia local y la crioterapia se recomiendan en pacientes con verrugas plantares (grado de recomendación 2B), 2) El láser se recomienda para verrugas plantares recalcitrantes (grado de recomendación 2B), y 3) Las inyecciones locales de bleomicina se recomiendan para verrugas plantares (grado de recomendación 1B). En el mismo año se publicó una estudio multicéntrico en el que compararon las crioterapia y la hipertermia local observando una tasa de curación completa de las verrugas plantares del 54,3% con la crioterapia y del 50,9% con la hipertermia (166); y una revisión sistemática sobre el uso tratamientos intralesionales en verrugas plantares donde observaron tasas de curación del 80% con la Vitamina D3, del 74% con la bleomicina, del 59% con el fluorouracilo, del 66% con el antígeno Cándida y del 70% con el sulfato de zinc (167). Además de la recomendación de la guía clínica mencionada anteriormente (165), nuestro metaanálisis del Artículo 2 (147), que publicamos también en el año 2022, mostró que existe evidencia de que las tasas de curación de las verrugas plantares son mayores con los antivirales y la quimioterapia, pero debido a que la mayoría de estos tratamientos no están indicados para el tratamiento de verrugas plantares y tienen indicación en otros tipos de verrugas o en otras patologías graves, deberían realizarse ensayos clínicos sobre sus modos de uso, dosis mínima eficaz, pauta y efectos adversos, que demuestren su seguridad antes de recomendar su uso como tratamiento de Discusión 223 verrugas plantares. Además, la realización de estos estudios permitiría actualizar las indicaciones de estos productos y establecer protocolos de tratamiento. Entre las investigaciones más recientes que se han publicado durante el desarrollo de esta tesis, y cuyas terapias puede ser interesante estudiar en el futuro, destacamos: las series de casos en las que se observa una buena respuesta de las verrugas plantares al tratamiento con microondas, con tasas de curación que van del 60 al 83,3% en 2 o 3 sesiones, que aumenta con un mayor número de sesiones (hasta un 86,4%), y tasas de curación del 42,9% en verrugas recalcitrantes (168,169); el estudio de Oltra Romero et al. donde evaluaron de manera retrospectiva en 102 pacientes con verrugas plantares, la eficacia del tratamiento con una inyección intralesional de una solución de suero fisiológico al 0,9% y mepivacaína al 2%, encontrando una tasa de curación total del 78,4% (170); y el ECA realizado por Wu et al., en el que evaluaron la eficacia de una crema de cantaridina al 0,025% aplicada diariamente sobre la verruga plantar durante un período de 3 o 4 semanas, que mostró una tasa de curación del 92% frente al láser CO2 (84%) y la crioterapia (80%) (171). En cuanto al diagnóstico, aunque es fundamentalmente clínico, es recomendable realizar una toma de muestra para PCR u otras pruebas moleculares para detectar el VPH, conocer el biotipo del virus y realizar un correcto diagnóstico diferencial (3,149). En la guía clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de verrugas cutáneas publicada recientemente (2022) (165), establecieron como recomendación utilizar la PCR obtenida a través de hisopos para el genotipado del VPH, al ser un método no invasivo. Este método es una prueba sencilla y precisa de diagnóstico y genotipado del VPH como se muestra en el Artículo 4 de la presente tesis (149). Recientemente, en enero de 2024, Aldana-Caballero et al. (172) han observado que la PCR multiplex tiene una excelente concordancia y repetibilidad. Sara García-Oreja 224 El genotipado puede ser especialmente útil en verrugas plantares recalcitrantes o que no responden al tratamiento (172). Además, en un estudio que publicamos recientemente (febrero de 2024), encontramos asociación entre el biotipo del VPH y algunas características de los pacientes y las verrugas, como la edad y el número de verrugas, la evolución natural de las verrugas y su respuesta a algunos tratamientos (Anexo 7) (173). A pesar de todo esto, según un estudio reciente realizado en España, sólo el 10% de los podólogos utilizan la PCR para confirmar la presencia del VPH antes de iniciar el tratamiento (174). En base a las limitaciones que encontramos en nuestro estudio sobre la precisión diagnóstica del método de toma de muestra para PCR a través de hisopos, recomendamos para futuros estudios incluir muestras de pacientes con piel sana, pero la comparación con la biopsia o el raspado sería difícil porque son métodos invasivos para el paciente. Por otro lado, en futuros estudios sería recomendable muestrear la misma verruga por diferentes profesionales para evaluar la fiabilidad interobservador de este método de toma de muestra. CONCLUSIONES Conclusiones 227 4 CONCLUSIONES 1 La crioterapia con nitrógeno líquido y el complejo ácido nítrico-zinc tienen una eficacia similar en el tratamiento de las verrugas plantares . 2 El número medio de aplicaciones de tratamiento necesario para conseguir la resolución de las verrugas plantares es similar entre la crioterapia con nitrógeno líquido y el complejo ácido nítrico-zinc. 3 Los tiempos medios de curación de las verrugas plantares son similares cuando se aplica tratamiento mediante crioterapia con nitrógeno líquido y mediante el complejo ácido nítrico-zinc. 4 El biotipo de VPH, la localización de la lesión y el tiempo de evolución de las verrugas plantares no parece influir en la respuesta al tratamiento con crioterapia con nitrógeno líquido ni con el complejo ácido nítrico- zinc. 5 La toma de muestra para PCR mediante hisopos ha mostrado ser altamente sensible en la detección de VPH en verrugas plantares . BIBLIOGRAFÍA Bibliografía 231 5 BIBLIOGRAFÍA 1. 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DOCUMENTO DE INFORMACIÓN AL PACIENTE TÍTULO: “Crioterapia con nitrógeno líquido y complejo ácido nítrico-zinc en el tratamiento de verrugas plantares. Ensayo clínico controlado y aleatorizado”. Versión del Protocolo 2.0 del 8 de noviembre de 2019. INVESTIGADOR PRINCIPAL: Prof. Dr. Francisco Javier Álvaro Afonso, Clínica Universitaria de Podología Universidad Complutense de Madrid Madrid (España) LUGAR: Servicio de Quiropodología y Cirugía Clínica Universitaria de Podología Universidad Complutense de Madrid Madrid (España) INTRODUCCIÓN Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio de investigación en el que se le invita a participar. El estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica correspondiente, de acuerdo a la legislación vigente. Nuestra intención es tan solo que usted reciba la información correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este Sara García-Oreja 266 estudio. Para ello lea esta hoja informativa con atención y nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir después de la explicación. Además, puede consultar con las personas que considere oportuno. Se ha solicitado su participación en un estudio de investigación porque se ha confirmado mediante cultivo microbiológico con PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que padece una o varias verrugas plantares. Las verrugas plantares son tumores benignos causados por la infección de las células de la piel por el Virus del Papiloma Humano (VPH). Son un problema frecuente que plantea un desafío para profesionales de distintas especialidades como la dermatología y la podología, ya que, a pesar de las múltiples modalidades de tratamiento, muchas persisten un largo período de tiempo. Antes de decidir si forma parte de este estudio, es importante que lea este documento enteramente y con atención. No dude en hablar del estudio con el personal de la Clínica de Podología de la Universidad Complutense de Madrid. Es importante, que tenga presente que los datos de los pacientes recogidos en el presente estudio serán manejados por un equipo de investigadores cuyo investigador principal es el Prof. Dr. Francisco Javier Álvaro Afonso y cuya investigadora colaboradora es Sara García Oreja. Estos datos están sometidos a la legislación reguladora por Ley Orgánica de Protección de Datos y Garantía de los Derechos Digitales 3/2018, de 5 de diciembre y la ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Así mismo, la legislación vigente en materia de protección de datos (Ley Orgánica 3/2018), reconoce una serie de derechos a los ciudadanos, como son el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales. El ejercicio de los mismos es personalísimo, y debe, por tanto, ser ejercido directamente por los interesados ante el responsable/titular de los ficheros, lo que significa que usted puede dirigirse a la Clínica Universitaria de Podología de la Universidad Complutense de Madrid, solicitando información sobre qué datos tienen y cómo los han obtenido (derecho de Anexo 2: Hoja de información al paciente 267 acceso), la rectificación de los mismos (derecho de rectificación), o en su caso, la cancelación de los datos en sus ficheros (derecho de cancelación). Por último, según el derecho de oposición, los titulares de los datos pueden instar la oposición al tratamiento automatizado de ese tipo de datos. ¿Cuál es el objetivo de este estudio? El objetivo principal de este estudio es comparar la eficacia de los siguientes tratamientos tópicos de las verrugas plantares: crioterapia con nitrógeno líquido, y la asociación de ácidos orgánicos y ácido nítrico (complejo nítrico- zinc). Participación voluntaria Debe saber que su participación en este estudio es voluntaria y que puede decidir no participar o cambiar su decisión y retirar el consentimiento en cualquier momento, sin que por ello se altere la relación con su médico ni se produzca perjuicio alguno en su tratamiento. ¿Cómo se va a realizar este estudio? Si a usted se le diagnostica una verruga plantar en el Servicio de Quiropodología y Cirugía de la Universidad Complutense de Madrid, el investigador del estudio posiblemente le pregunte si le gustaría participar en este estudio. Si acepta, el investigador del estudio le hará una serie de preguntas sobre su estado de salud en general y la evolución de la verruga o verrugas plantares que padece, y además le realizará uno de los dos posibles tratamientos investigados en el estudio (crioterapia con nitrógeno líquido o el complejo ácido nítrico-zinc), todos ellos tratamientos tópicos empleados habitualmente en verrugas plantares. Por lo tanto, ambos tratamientos forman parte de la práctica clínica habitual. El tratamiento será elegido al azar a través de un programa informático, teniendo las mismas posibilidades de recibir cualquiera de los dos tratamientos, y el procedimiento para la aplicación de cada tratamiento es distinto, y se explica a continuación: Sara García-Oreja 268 • Aplicación de crioterapia con nitrógeno líquido mediante CryoPen b (HO Equipments, Hhislenghien-Belgium). Cryopen es un instrumento utilizado en la aplicación directa de nitrógeno líquido. Se aplica directamente sobre la herida formando una espuma blanca que va a producir la congelación rápida y eficaz de la verruga. Se realizarán 2 aplicaciones de 15 segundos por sesión, con un intervalo de 30 segundos entre cada aplicación, tal y como recomienda el fabricante. Posteriormente, se cubrirá la lesión con un apósito no adherente y se le indicará que lo mantenga 24 horas. Se recomienda la aplicación de povidona yodada una vez al día hasta la siguiente revisión, a la semana, en la que el podólogo decidirá si realiza una nueva aplicación del producto según la evolución de la lesión. El número de sesiones en las que se aplique el producto será de 5 como máximo, siguiendo el procedimiento de estudios anteriores. • Aplicación del complejo ácido nítrico-zinc con Verrutop® (Isdin, Barcelona-España). Verrutop® es una solución acuosa de ácidos orgánicos (ácido láctico, oxálico y acético), ácido nítrico, zinc y sales de cobre. Produce el desprendimiento de la verruga una vez que se forma piel sana y su aplicación se realiza a través de la aplicación directa sobre la verruga de las ampollas del producto. Tras la aplicación se cubrirá la lesión con un apósito y se le indicará que limpie diariamente la zona con alcohol hasta la siguiente revisión a la semana, en la que el podólogo decidirá si realiza una nueva aplicación del producto según la evolución de la lesión. El número de sesiones en las que se aplique el producto será de 5 como máximo, siguiendo las recomendaciones del fabricante. En el caso de que presente varias verrugas plantares, únicamente se incluirá en el estudio la verruga de mayor tamaño. El resto de verrugas quedarán excluidas del estudio y serán tratadas a criterio del profesional, siempre siguiendo el protocolo de tratamiento de verrugas plantares del Servicio de Anexo 2: Hoja de información al paciente 269 Quiropodología y Cirugía de la Clínica Universitaria de Podología de la Universidad Complutense (Madrid, España). Debe saber que tanto usted como el podólogo que le trate, conocerán en todo momento el tratamiento asignado, y que en cada consulta se realizarán fotografías de la verruga de estudio, a fin de realizar un seguimiento fotográfico de la evolución del mismo. ¿Cuánto tiempo durará el estudio? Este estudio tiene un período de seguimiento máximo de 12 semanas. Si en la semana número 12 no se ha producido la curación completa de su verruga o verrugas plantares, el podólogo investigador le proporcionará otra alternativa terapéutica siguiendo el protocolo de la Clínica Universitaria de Podología. Igualmente, se le proporcionará otra alternativa terapéutica si tras el número máximo recomendado de sesiones del tratamiento de estudio, la verruga de estudio no se ha resuelto, a pesar de no haberse completado las 12 semanas de seguimiento de estudio. ¿Qué tendré que hacer? El investigador del estudio o algún miembro del personal le explicarán en qué consiste el estudio y responderá a cualquier pregunta que desee formular. Si decide participar en este estudio y firma el documento de consentimiento, se someterá a un examen para comprobar si reúne los requisitos para participar en el estudio. Se realizará la anamnesis (entrevista al paciente para registrar antecedentes médicos personales y medicación habitual) y una exploración médica. Le preguntarán si padece algún síntoma o enfermedad y si está tomando alguna medicación. Si presenta alguna alergia o contraindicación con alguno de los tratamientos de estudio será excluido del mismo tras este paso. Posteriormente, se le asignará al azar un grupo de tratamiento y se iniciará el tratamiento en la siguiente consulta. Se realizará una revisión semanal hasta completar el período de seguimiento de 12 semanas que dura el estudio. Sara García-Oreja 270 ¿Qué riesgos implica mi participación en este estudio? La participación en este estudio no implica riesgos. Debe saber que puede desarrollar las reacciones adversas propias de cada tratamiento que figuran en la ficha técnica de cada uno de ellos, así como los efectos habituales de los tratamientos tópicos empleados en verrugas plantares, tales con la aparición de ampollas o heridas y dolor durante los días posteriores a su aplicación. ¿Qué beneficios implica mi participación en este estudio? No existen beneficios médicos directos por participar en este estudio. Al participar en el estudio no tendrá que abonar ningún gasto relacionado con la atención sanitaria ni consultas médicas. Por lo tanto, abonará únicamente el coste del tratamiento farmacológico asignado, utilizado en la práctica clínica habitual, y del que será informado previa aceptación de participar en este estudio. ¿Cuánto me costará participar en este estudio? No habrá ningún gasto adicional. ¿Qué pasa si me lesiono durante este estudio? Si la lesión es consecuencia directa de su participación en este estudio, recibirá el tratamiento médico que el investigador del estudio u otro personal del equipo consideren necesario para su recuperación y sin coste alguno. ¿Qué pasa si decido no participar en este estudio? Su participación en este estudio es voluntaria. Puede decidir no participar o abandonar el estudio en cualquier momento. No será penalizado ni perderá ninguno de los beneficios a los que tiene derecho como resultado de su decisión. Si abandona el estudio voluntariamente o es apartado del mismo de modo involuntario, es posible que se le pida que vuelva a la Clínica en que se realiza Anexo 2: Hoja de información al paciente 271 el estudio para someterse a las exploraciones que el investigador considere pertinentes para su seguridad. El investigador del estudio puede apartarlo del estudio en cualquier momento sin contar con su consentimiento por los siguientes motivos: • Se considera que es lo mejor para usted. • Si no puede cumplir todos los requisitos del estudio. • El estudio puede interrumpirse en cualquier momento por motivos médicos. Confidencialidad El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes se ajustará a lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos y Garantía de los Derechos Digitales 3/2018, de 5 de diciembre de protección de datos de carácter personal. De acuerdo a lo que establece la legislación mencionada, usted puede ejercer los derechos de acceso, modificación, oposición y cancelación de datos, para lo cual deberá dirigirse a su médico del estudio. Los datos recogidos para el estudio estarán identificados mediante un código y solo su médico del estudio/colaboradores podrán relacionar dichos datos con usted y con su historia clínica. Por lo tanto, su identidad no será revelada a persona alguna salvo excepciones, en caso de urgencia médica o requerimiento legal. Sólo se transmitirán a terceros y a otros países los datos recogidos para el estudio que en ningún caso contendrán información que le pueda identificar directamente, como nombre y apellidos, iniciales, dirección, no de la seguridad social, etc. En el caso de que se produzca esta cesión, será para los mismos fines del estudio descrito y garantizando la confidencialidad como mínimo con el nivel de protección de la legislación vigente en nuestro país. El acceso a su información personal quedará restringido al podólogo del estudio/colaboradores y al Comité Ético de Investigación Clínica cuando lo Sara García-Oreja 272 precisen para comprobar los datos y procedimientos del estudio, pero siempre manteniendo la confidencialidad de los mismos de acuerdo a la legislación vigente. Tiene derecho a limitar el tratamiento de los datos que sean incorrectos, solicitar una copia o que se trasladen a un tercero los datos que usted facilite para el estudio, en la medida que sean aplicables; además, del contacto con el investigador o podólogo para ejercitar estos derechos. Compensación económica Su participación en el estudio es voluntaria. Usted no recibirá ninguna compensación económica por participar en el estudio. Contacto con el investigador Debe saber que en cualquier momento puede contactar con los investigadores, estudio dirigiéndose a la recepción principal de la Clínica Universitaria de Podología, donde le facilitarán la comunicación con el podólogo encargado del estudio. Otra información relevante Si usted decide retirar el consentimiento para participar en este estudio, ningún dato nuevo será añadido a la base de datos y, puede exigir la destrucción de todas las muestras identificables previamente retenidas para evitar la realización de nuevos análisis. También debe saber que puede ser excluido del estudio si los investigadores del estudio lo consideran oportuno. Al firmar la hoja de consentimiento adjunta, se compromete a cumplir con los procedimientos del estudio que se le han expuesto. Si acepta participar en este estudio, recibirá y podrá conservar una copia firmada y fechada del documento de consentimiento. Anexo 2: Hoja de información al paciente 273 6.2.2 Hoja de información al paciente Artículo 4. A non‐invasive method for diagnosing plantar warts caused by human papillomavirus (HPV). DOCUMENTO DE INFORMACIÓN AL PACIENTE TÍTULO: “Validación de un nuevo método no invasivo para el diagnóstico de las verrugas plantares por VPH”. Versión del Protocolo 2.0 del 14 de enero de 2020. INVESTIGADOR PRINCIPAL: Prof. Dr. Francisco Javier Álvaro Afonso, Clínica Universitaria de Podología Universidad Complutense de Madrid Madrid (España) LUGAR: Servicio de Quiropodología y Cirugía Clínica Universitaria de Podología Universidad Complutense de Madrid Madrid (España) INTRODUCCIÓN Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio de investigación en el que se le invita a participar. El estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica correspondiente, de acuerdo a la legislación vigente. Sara García-Oreja 274 Nuestra intención es tan solo que usted reciba la información correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio. Para ello lea esta hoja informativa con atención y nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir después de la explicación. Además, puede consultar con las personas que considere oportuno. Se ha solicitado su participación en un estudio de investigación porque presenta signos y síntomas compatibles con una/unas verrugas plantares. Las verrugas plantares son tumores benignos causados por la infección de las células de la piel por el Virus del Papiloma Humano (VPH). Son un problema frecuente, cuyo diagnóstico debe confirmarse a través de una prueba microbiológica denominada reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Antes de decidir si toma parte en este estudio, es importante que lea este documento enteramente y con atención. No dude en hablar del estudio con el personal de la Clínica de Podología de la Universidad Complutense de Madrid. ¿Cuál es el objetivo de este estudio? El objetivo principal de este estudio es evaluar la precisión diagnóstica de un nuevo método no invasivo, en el diagnóstico de verruga plantar. Participación voluntaria Debe saber que su participación en este estudio es voluntaria y que puede decidir no participar o cambiar su decisión y retirar el consentimiento en cualquier momento, sin que por ello se altere la relación con su médico ni se produzca perjuicio alguno en su tratamiento. ¿Cómo se va a realizar este estudio? Si usted acude al Servicio de Quiropodología y Cirugía de la Universidad Complutense de Madrid, y presenta signos y síntomas compatibles con una o varias verrugas plantares, el investigador del estudio posiblemente le pregunte si le gustaría participar en este estudio. Si acepta, el investigador del Anexo 2: Hoja de información al paciente 275 estudio le hará una serie de preguntas sobre su estado de salud en general y la evolución de la verruga o verrugas plantares que padece, y además le realizará una toma de muestra para cultivo microbiológico a través de los siguientes métodos: En primer lugar, se realizará la toma de muestra mediante un hisopo frotando firmemente una torunda de algodón sobre la superficie de la lesión, repitiendo el proceso 5 veces y posteriormente, la torunda se introducirá en 1 ml de solución salina para su posterior estudio microbiológico. Esta intervención, será la única diferente a la que se realiza en la práctica clínica habitual. Después, se tomará otra muestra de la siguiente forma: se deslamina y desecha la primera capa hiperqueratósica, y una vez se observan las papilas hemorrágicas, se realiza un raspado de la lesión recogiendo las escamas en un contenedor estéril (tubo Eppendorf). Este procedimiento, forma parte de la práctica clínica habitual, y es realizado a todos los pacientes en los que se tiene sospecha de verruga plantar. ¿Cuánto tiempo durará el estudio? Su participación se limitará a el día de la visita e inclusión en el estudio, en la cual se le realizarán todas las preguntas y pruebas necesarias. ¿Qué tendré que hacer? El investigador del estudio o algún miembro del personal le explicarán en qué consiste el estudio y responderá a cualquier pregunta que desee formular. Si decide participar en este estudio y firma el documento de consentimiento, se someterá a un examen para comprobar si reúne los requisitos para participar en el estudio. Se realizará la anamnesis (entrevista al paciente para registra antecedentes médicos personales y medicación habitual), una exploración médica y se le tomarán las dos muestras explicadas anteriormente. Sara García-Oreja 276 ¿Qué riesgos implica mi participación en este estudio? La participación en este estudio no implica ningún riesgo. ¿Qué beneficios implica mi participación en este estudio? No existen beneficios médicos directos por participar en este estudio. Es posible que los datos obtenidos en este estudio puedan beneficiar en el futuro a pacientes que padezcan verrugas plantares. ¿Cuánto me costará participar en este estudio? No habrá ningún gasto adicional. ¿Qué pasa si decido no participar en este estudio? Su participación en este estudio es voluntaria. Puede decidir no participar o abandonar el estudio en cualquier momento. No será penalizado ni perderá ninguno de los beneficios a los que tiene derecho como resultado de su decisión. Si abandona el estudio voluntariamente o es apartado del mismo de modo involuntario, es posible que se le pida que vuelva a la Clínica en que se realiza el estudio para someterse a las exploraciones que el investigador considere pertinentes para su seguridad. El investigador del estudio puede apartarlo del estudio en cualquier momento sin contar con su consentimiento por los siguientes motivos: • Se considera que es lo mejor para usted. • Si no puede cumplir todos los requisitos del estudio. • El estudio puede interrumpirse en cualquier momento por motivos médicos. Confidencialidad El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes se ajustará a lo dispuesto en la Ley Orgánica Anexo 2: Hoja de información al paciente 277 de Protección de Datos y Garantía de los Derechos Digitales 3/2018, de 5 de diciembre de protección de datos de carácter personal. De acuerdo con la nueva normativa de protección de datos, Ud. podrá revocar el consentimiento prestado, así como ejercer sus derechos de acceso, modificación, oposición y supresión de datos, también tiene derecho a limitar el tratamiento de datos que sean incorrectos, solicitar una copia o que se trasladen a un tercero (portabilidad) los datos que usted ha facilitado para el estudio, en la medida que sean aplicables. Para ejercitar sus derechos, diríjase al investigador principal del estudio (NOMBRE DEL INVESTIGADOR, CENTRO Y TELÉFONO). Así mismo, tiene derecho a dirigirse a la Agencia de Protección de Datos si no quedara satisfecho/a. Los datos recogidos para el estudio estarán identificados mediante un código y solo su médico del estudio/colaboradores podrán relacionar dichos datos con usted y con su historia clínica. Por lo tanto, su identidad no será revelada a persona alguna salvo excepciones, en caso de urgencia médica o requerimiento legal. Sólo se transmitirán a terceros y a otros países los datos recogidos para el estudio que en ningún caso contendrán información que le pueda identificar directamente, como nombre y apellidos, iniciales, dirección, no de la seguridad social, etc. En el caso de que se produzca esta cesión, será para los mismos fines del estudio descrito y garantizando la confidencialidad como mínimo con el nivel de protección de la legislación vigente en nuestro país. El acceso a su información personal quedará restringido al podólogo del estudio/colaboradores y al Comité Ético de Investigación Clínica cuando lo precisen para comprobar los datos y procedimientos del estudio, pero siempre manteniendo la confidencialidad de los mismos de acuerdo a la legislación vigente. Tiene derecho a limitar el tratamiento de los datos que sean incorrectos, solicitar una copia o que se trasladen a un tercero los datos que usted facilite para el estudio, en la medida que sean aplicables; además, del contacto con el investigador o podólogo para ejercitar estos derechos. Sara García-Oreja 278 Compensación económica Su participación en el estudio es voluntaria. Usted no recibirá ninguna compensación económica por participar en el estudio. Contacto con el investigador Debe saber que en cualquier momento puede contactar con los investigadores, estudio dirigiéndose a la recepción principal de la Clínica Universitaria de Podología, donde le facilitarán la comunicación con el podólogo encargado del estudio. Otra información relevante Si usted decide retirar el consentimiento para participar en este estudio, ningún dato nuevo será añadido a la base de datos y, puede exigir la destrucción de todas las muestras identificables previamente retenidas para evitar la realización de nuevos análisis. También debe saber que puede ser excluido del estudio si los investigadores del estudio lo consideran oportuno. Al firmar la hoja de consentimiento adjunta, se compromete a cumplir con los procedimientos del estudio que se le han expuesto. Si acepta participar en este estudio, recibirá y podrá conservar una copia firmada y fechada del documento de consentimiento. Anexo 3: Consentimiento informado 279 6.3 Anexo 3: Consentimiento informado 6.3.1 Consentimiento informado Artículo 3. Cryotherapy versus topical nitric‐zinc complex solution for the treatment of plantar warts: A randomized controlled trial. DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE Estudio: “Crioterapia con nitrógeno líquido y complejo ácido nítrico-zinc en el tratamiento de verrugas plantares. Ensayo clínico controlado y aleatorizado” Versión del Protocolo 2.0 de 8 de noviembre de 2019. Investigador principal: Prof. Dr. Francisco Javier Álvaro Afonso. Investigador colaborador (doctorando): Sara García Oreja. Sede donde se realizará el estudio: Servicio de Quiropodología y Cirugía, Clínica Universitaria de Podología, Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. No firme este documento de consentimiento a menos que haya tenido la oportunidad de efectuar preguntas y esté satisfecho de todas las respuestas obtenidas. Si acepta participar en este estudio, recibirá y podrá conservar una copia firmada y fechada de este documento de consentimiento. Los datos de los pacientes recogidos en el presente estudio serán manejados por un equipo de investigadores de la Universidad Complutense de Madrid. Estos datos están sometidos a la legislación reguladora por Ley Orgánica de Protección de Datos y Garantía de los Derechos Digitales 3/2018, de 5 de diciembre y a ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Así mismo, la legislación vigente en materia de protección de datos (Ley Orgánica 3/2018), reconoce una serie de derechos a los ciudadanos, como son Sara García-Oreja 280 el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales. El ejercicio de los mismos es personalísimo, y debe, por tanto, ser ejercido directamente por los interesados ante el responsable/titular de los ficheros, lo que significa que usted puede dirigirse a la Clínica Universitaria de Podología de la Universidad Complutense de Madrid, solicitando información sobre qué datos tienen y cómo los han obtenido (derecho de acceso), la rectificación de los mismos (derecho de rectificación), o en su caso, la cancelación de los datos en sus ficheros (derecho de cancelación). Por último, según el derecho de oposición, los titulares de los datos pueden instar la oposición al tratamiento automatizado de ese tipo de datos. En todos los casos, deberá dirigirse directamente al responsable del fichero (investigador principal: Prof. Dr. Francisco Javier Álvaro Afonso) en donde se encuentren sus datos personales, utilizando cualquier medio que permita acreditar el envío y la recogida de su solicitud para el ejercicio de sus derechos, acompañando copia de su D.N.I. e indicando el fichero o ficheros a consultar. Si en el plazo de un mes desde la recepción de la solicitud de derecho de acceso en la oficina referida, no ha sido atendida adecuadamente, podrá dirigirse a la Agencia Española de Protección de Datos con copia de la solicitud cursada y de la contestación recibida (si existiera), para que ésta a su vez se dirija a la oficina designada con el objetivo de hacer efectivo el ejercicio de ese derecho. En el caso expuesto, podrá acceder a la información pretendida si se trata de información sobre sus datos personales, pero no si se trata de información de terceros. Efectivamente, el derecho de acceso no puede ser ejercitado en intervalos inferiores a 12 meses, salvo que se acredite un interés legítimo. Yo ______________________________________, con DNI __________________, he leído y comprendido este documento de consentimiento, y después de haber recibido respuesta a todas las preguntas relacionadas con este estudio y mi participación, doy mi conformidad a participar en él. Anexo 3: Consentimiento informado 281 Accedo voluntariamente a tomar parte en este estudio de casos clínicos. Soy libre de no participar en este estudio de investigación o de abandonarlo en cualquier momento. El tratamiento médico que sigo actualmente no se verá afectado por esta decisión. Acepto que se informe a mi médico de atención primaria de mi participación en este estudio. Autorizo a que se use y se divulgue la información sobre mi estado de salud a los terceros mencionados en la sección de autorización de este documento de consentimiento para los fines expuestos anteriormente. Al firmar y fechar este documento de consentimiento, no estoy renunciando a ninguno de mis derechos legales. Firma del participante: Esta parte debe ser completada por el investigador: Yo, Sara García Oreja, he explicado entera y detenidamente el estudio a la persona firmante del documento de consentimiento, y dicha persona entiende claramente la naturaleza, los riesgos y los beneficios de su participación en este estudio de investigación. Firma del investigador: Madrid, ___ de ____________ de 20__ Madrid, ___ de ____________ de 20__ Sara García-Oreja 282 DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE MENOR DE EDAD Estudio: “Crioterapia con nitrógeno líquido y complejo ácido nítrico-zinc en el tratamiento de verrugas plantares. Ensayo clínico controlado y aleatorizado” Versión del Protocolo 2.0 de 8 de noviembre de 2019. Investigador principal: Prof. Dr. Francisco Javier Álvaro Afonso. Investigador colaborador (doctorando): Sara García Oreja. Sede donde se realizará el estudio: Servicio de Quiropodología y Cirugía, Clínica Universitaria de Podología, Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. No firme este documento de consentimiento a menos que haya tenido la oportunidad de efectuar preguntas y esté satisfecho de todas las respuestas obtenidas. Si acepta participar en este estudio, recibirá y podrá conservar una copia firmada y fechada de este documento de consentimiento. Los datos de los pacientes recogidos en el presente estudio serán manejados por un equipo de investigadores de la Universidad Complutense de Madrid. Estos datos están sometidos a la legislación reguladora por Ley Orgánica de Protección de Datos y Garantía de los Derechos Digitales 3/2018, de 5 de diciembre y a ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Así mismo, la legislación vigente en materia de protección de datos (Ley Orgánica 3/2018), reconoce una serie de derechos a los ciudadanos, como son el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales. El ejercicio de los mismos es personalísimo, y debe, por tanto, ser ejercido directamente por los interesados ante el responsable/titular de los ficheros, lo que significa que usted puede dirigirse a la Clínica Universitaria de Podología de la Universidad Complutense de Madrid, solicitando Anexo 3: Consentimiento informado 283 información sobre qué datos tienen y cómo los han obtenido (derecho de acceso), la rectificación de los mismos (derecho de rectificación), o en su caso, la cancelación de los datos en sus ficheros (derecho de cancelación). Por último, según el derecho de oposición, los titulares de los datos pueden instar la oposición al tratamiento automatizado de ese tipo de datos. En todos los casos, deberá dirigirse directamente al responsable del fichero (investigador principal: Prof. Dr. Francisco Javier Álvaro Afonso) en donde se encuentren sus datos personales, utilizando cualquier medio que permita acreditar el envío y la recogida de su solicitud para el ejercicio de sus derechos, acompañando copia de su D.N.I. e indicando el fichero o ficheros a consultar. Si en el plazo de un mes desde la recepción de la solicitud de derecho de acceso en la oficina referida, no ha sido atendida adecuadamente, podrá dirigirse a la Agencia Española de Protección de Datos con copia de la solicitud cursada y de la contestación recibida (si existiera), para que ésta a su vez se dirija a la oficina designada con el objetivo de hacer efectivo el ejercicio de ese derecho. En el caso expuesto, podrá acceder a la información pretendida si se trata de información sobre sus datos personales, pero no si se trata de información de terceros. Efectivamente, el derecho de acceso no puede ser ejercitado en intervalos inferiores a 12 meses, salvo que se acredite un interés legítimo. El/la representante legal Don/Doña ______________________________________, del paciente _____________________________________, en calidad de ___________, con DNI __________________, ha leído y comprendido este documento de consentimiento, y después de haber recibido respuesta a todas las preguntas relacionadas con este estudio y la participación del menor representado, da su conformidad a dicha participación. Firma del/la representante legal: Sara García-Oreja 284 Esta parte debe ser completada por el investigador: Yo, Sara García Oreja, he explicado entera y detenidamente el estudio a la persona firmante del documento de consentimiento, y dicha persona entiende claramente la naturaleza, los riesgos y los beneficios de su participación en este estudio de investigación. Firma del investigador: Madrid, ___ de ____________ de 20__ Madrid, ___ de ____________ de 20__ Anexo 3: Consentimiento informado 285 6.3.2 Consentimiento informado Artículo 4. A non‐invasive method for diagnosing plantar warts caused by human papillomavirus (HPV). DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE Estudio: “Validación de un nuevo método no invasivo para el diagnóstico de las verrugas plantares por VPH” Versión del Protocolo 2.0 de 14 de enero de 2020. Investigador principal: Prof. Dr. Francisco Javier Álvaro Afonso. Investigador colaborador (doctorando): Sara García Oreja. Sede donde se realizará el estudio: Servicio de Quiropodología y Cirugía, Clínica Universitaria de Podología, Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. No firme este documento de consentimiento a menos que haya tenido la oportunidad de leer el documento de información al paciente, de efectuar preguntas y esté satisfecho de todas las respuestas obtenidas. Si acepta participar en este estudio, recibirá y podrá conservar una copia firmada y fechada de este documento de consentimiento. Yo ______________________________________, con DNI __________________, he leído y comprendido este documento de consentimiento, y después de haber recibido respuesta a todas las preguntas relacionadas con este estudio y mi participación, doy mi conformidad a participar en él. Accedo voluntariamente a tomar parte en este estudio de casos clínicos. Soy libre de no participar en este estudio de investigación o de abandonarlo en cualquier momento. El tratamiento médico que sigo actualmente no se verá afectado por esta decisión. Acepto que se informe a mi médico de atención primaria de mi participación en este estudio. Sara García-Oreja 286 Autorizo a que se use y se divulgue la información sobre mi estado de salud a los terceros mencionados en la sección de autorización de este documento de consentimiento para los fines expuestos anteriormente. Al firmar y fechar este documento de consentimiento, no estoy renunciando a ninguno de mis derechos legales. Firma del participante: Esta parte debe ser completada por el investigador: Yo, Sara García Oreja, he explicado entera y detenidamente el estudio a la persona firmante del documento de consentimiento, y dicha persona entiende claramente la naturaleza, los riesgos y los beneficios de su participación en este estudio de investigación. Firma del investigador: Madrid, ___ de ____________ de 20__ Madrid, ___ de ____________ de 20__ Anexo 3: Consentimiento informado 287 DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE MENOR DE EDAD Estudio: “Validación de un nuevo método no invasivo para el diagnóstico de las verrugas plantares por VPH” Versión del Protocolo 2.0 de 14 de enero de 2020. Investigador principal: Prof. Dr. Francisco Javier Álvaro Afonso. Investigador colaborador (doctorando): Sara García Oreja. Sede donde se realizará el estudio: Servicio de Quiropodología y Cirugía, Clínica Universitaria de Podología, Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. No firme este documento de consentimiento a menos que haya tenido la oportunidad de leer el documento de información al paciente, de efectuar preguntas y esté satisfecho de todas las respuestas obtenidas. Si acepta participar en este estudio, recibirá y podrá conservar una copia firmada y fechada de este documento de consentimiento. El/la representante legal Don/Doña ______________________________________, del paciente _____________________________________, en calidad de ___________, con DNI __________________, ha leído y comprendido este documento de consentimiento, y después de haber recibido respuesta a todas las preguntas relacionadas con este estudio y la participación del menor representado, da su conformidad a dicha participación. Firma del/la representante legal: Esta parte debe ser completada por el investigador: Yo, Sara García Oreja, he explicado entera y detenidamente el estudio a la persona firmante del documento de consentimiento, y dicha persona entiende Madrid, ___ de ____________ de 20__ Sara García-Oreja 288 claramente la naturaleza, los riesgos y los beneficios de su participación en este estudio de investigación. Firma del investigador: Madrid, ___ de ____________ de 20__ Anexo 4: Cuaderno de recogida de datos 289 6.4 Anexo 4: Cuaderno de recogida de datos 6.4.1 Cuaderno de recogida de datos Artículo 3. Cryotherapy versus topical nitric‐zinc complex solution for the treatment of plantar warts: A randomized controlled trial. CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS TÍTULO DEL ESTUDIO: “Crioterapia con nitrógeno líquido y complejo ácido nítrico-zinc en el tratamiento de verrugas plantares. Ensayo clínico controlado y aleatorizado”. Versión 2.0 de 8 de noviembre de 2019. Fecha de registro: __________________________ DATOS DEL PACIENTE Nº registro: Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): ____/____/_______ Edad: _______ Sexo: M / F Peso (Kg.): Altura (cm.): IMC (Kg/m2): ANTECEDENTES MÉDICOS Alergias: sí/no ¿Cuál?: _______________________ ¿Práctica algún deporte?: sí/no ¿Cuál?: _________________________ Enfermedades infecciosas: sí/no ¿Cuál?: _______________________ Sedentarismo: sí / no Fumador: sí / no (años fumador: ____) Ex-fumador: sí /no Profesión: ________________________ Calzado de protección y/u oclusivo: sí/no Consumo de alcohol o drogas: sí/no ¿Cuál?: _______________________ ¿Algún otro antecedente médico?: sí/no ¿Cuál?: __________________________ Sara García-Oreja 290 MEDICACIÓN HABITUAL: Antiagregantes: sí/ no Anticoagulantes: sí / no Hipocolesterolemiantes: sí / no Antihipertensivos: sí / no Otra: ____________________________ DATOS VERRUGA PLANTAR Verrugas plantares previas: sí/no Evolución (meses): _________________ Nº de verrugas: ________ Verruga recalcitrante: sí / no Localización: Plantar (antepié) Plantar (talón) Periungueal Dorso de los dedos Pulpejo de los dedos Borde posterior del talón Tratamiento previo: sí/no Pie: Derecho Izquierdo Ambos Tipo de tratamiento previo: ____________ Anexo 4: Cuaderno de recogida de datos 291 Investigador que realizó la exploración: _______________________________ Fecha: __________________________ Firma: EXPLORACIÓN CLÍNICA VERRUGA PLANTAR Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no ESTUDIO MICROBIOLÓGICO PCR Resultado: VPH positivo VPH negativo Biotipo del virus: ____________ TRATAMIENTO ASIGNADO Aleatorización Crioterapia con nitrógeno líquido. Complejo nítrico-zinc. Sara García-Oreja 292 SEMANA 1: Fecha: __________________________ Firma investigador: Clínica Presencia de lesión vesiculo-ampollosa: sí/no Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no Aplicación del tratamiento: Sí No Grado de satisfacción: (1=muy insatisfecho, 2=insatisfecho, 3=indiferente, 4=satisfecho, 5= muy satisfecho). 5 4 3 2 1 Anexo 4: Cuaderno de recogida de datos 293 SEMANA 2: Fecha: __________________________ Firma investigador: SEMANA 3: Fecha: __________________________ Firma investigador: Clínica Presencia de lesión vesiculo-ampollosa: sí/no Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no Curación: Sí No Aplicación del tratamiento: Sí No Clínica Presencia de lesión vesiculo-ampollosa: sí/no Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no Curación: Sí No Aplicación del tratamiento: Sí No Grado de satisfacción: (1=muy insatisfecho, 2=insatisfecho, 3=indiferente, 4=satisfecho, 5= muy satisfecho). Sara García-Oreja 294 SEMANA 4: Fecha: __________________________ Firma investigador: SEMANA 5: Fecha: __________________________ Firma investigador: Clínica Presencia de lesión vesiculo-ampollosa: sí/no Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no Curación: Sí No Aplicación del tratamiento: Sí No Clínica Presencia de lesión vesiculo-ampollosa: sí/no Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no Curación: Sí No Aplicación del tratamiento: Sí No Anexo 4: Cuaderno de recogida de datos 295 SEMANA 6: Fecha: __________________________ Firma investigador: SEMANA 7: Fecha: __________________________ Firma investigador: Clínica Presencia de lesión vesiculo-ampollosa: sí/no Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no Curación: Sí No Aplicación del tratamiento: Sí No Clínica Presencia de lesión vesiculo-ampollosa: sí/no Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no Curación: Sí No Aplicación del tratamiento: Sí No Sara García-Oreja 296 SEMANA 8: Fecha: __________________________ Firma investigador: SEMANA 9: Fecha: __________________________ Firma investigador: Clínica Presencia de lesión vesiculo-ampollosa: sí/no Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no Curación: Sí No Aplicación del tratamiento: Sí No Clínica Presencia de lesión vesiculo-ampollosa: sí/no Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no Curación: Sí No Aplicación del tratamiento: Sí No Anexo 4: Cuaderno de recogida de datos 297 SEMANA 10: Fecha: __________________________ Firma investigador: SEMANA 11: Fecha: __________________________ Firma investigador: Clínica Presencia de lesión vesiculo-ampollosa: sí/no Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no Curación: Sí No Aplicación del tratamiento: Sí No Clínica Presencia de lesión vesiculo-ampollosa: sí/no Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no Curación: Sí No Aplicación del tratamiento: Sí No Sara García-Oreja 298 SEMANA 12: Fecha: __________________________ Firma investigador: Clínica Presencia de lesión vesiculo-ampollosa: sí/no Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no Aplicación del tratamiento: Sí No Grado de satisfacción: (1=muy insatisfecho, 2=insatisfecho, 3=indiferente, 4=satisfecho, 5= muy satisfecho). 5 4 3 2 1 Anexo 4: Cuaderno de recogida de datos 299 CONFIRMACIÓN CURACIÓN: Semana: _____________________ CURACIÓN (variable resultado): Sí No REGISTRO DE REACCIONES ADVERSAS (RAM) - ¿Aparición de reacción adversa durante el estudio?: Sí/No. - En su caso, ¿cuál? ______________________________________________. - Semana de aparición: - Motivo de exclusión del estudio: Sí/No. Fecha: __________________________ Firma investigador: ESTUDIO MICROBIOLÓGICO (solo en pacientes sin signos clínicos de VPH dentro de las 12 semanas de seguimiento) PCR Resultado: VPH positivo VPH negativo Biotipo del virus: ________________________ Biotipo del virus: ________________________ Sara García-Oreja 300 6.4.2 Hoja de recogida de datos Artículo 4. A non‐invasive method for diagnosing plantar warts caused by human papillomavirus (HPV). HOJA DE RECOGIDA DE DATOS TÍTULO DEL ESTUDIO: “Validación de un nuevo método no invasivo para el diagnóstico de las verrugas plantares por VPH”. Versión 1.0 de 16 de diciembre de 2019 Fecha de registro: ___________________________ DATOS DEL PACIENTE Nº registro: Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): ____/____/_______ Edad: _______ Sexo: M / F Peso (Kg.): Altura (cm.): IMC (Kg/m2): ANTECEDENTES MÉDICOS Alergias: sí/no ¿Cuál?: _______________________ ¿Práctica algún deporte?: sí/no ¿Cuál?: _________________________ Enfermedades infecciosas: sí/no ¿Cuál?: _______________________ Sedentarismo: sí / no Fumador: sí / no (años fumador: ____) Ex-fumador: sí /no Profesión: ________________________ Calzado de protección y/u oclusivo: sí/no Consumo de alcohol o drogas: sí/no ¿Cuál?: _______________________ ¿Algún otro antecedente médico?: sí/no ¿Cuál?: __________________________ Anexo 4: Cuaderno de recogida de datos 301 MEDICACIÓN HABITUAL: Antiagregantes: sí/ no Anticoagulantes: sí / no Hipocolesterolemiantes: sí / no Antihipertensivos: sí / no Otra: ____________________________ DATOS VERRUGA PLANTAR Verrugas plantares previas: sí/no Evolución (meses): _________________ Nº de verrugas: ________ Verruga recalcitrante: sí / no Localización: Plantar (antepié) Plantar (talón) Periungueal Dorso de los dedos Pulpejo de los dedos Borde posterior del talón Tratamiento previo: sí/no Pie: Derecho Izquierdo Ambos Tipo de tratamiento previo: ____________ Sara García-Oreja 302 Investigador que realizó la exploración: _______________________________ Fecha: __________________________ Firma: EXPLORACIÓN CLÍNICA VERRUGA PLANTAR Presencia de hiperqueratosis: sí/no Discontinuidad de los dermatoglifos: sí/no Punteado hemorrágico: sí/no Signo del timbre positivo: sí/no ESTUDIO MICROBIOLÓGICO PCR Método hisopos Resultado: VPH positivo VPH negativo Resultado: VPH positivo VPH negativo Biotipo del virus: _____ Biotipo del virus: _____ Anexo 5: Financiación, becas y ayudas 303 6.5 Anexo 5: Financiación, becas y ayudas. La realización de esta tesis ha sido posible gracias a dos becas de formación que me han permitido desarrollar la práctica clínica e investigadora en la Clínica Universitaria de Podología de la Universidad Complutense de Madrid: • Beca de Formación Practica Especializada (Convocatoria 63/2018) UCM durante los años 2018 y 2019. • Contrato Predoctoral para Personal Investigador en Formación UCM- Santander (CT82/20-CT83/20) desde 2021 hasta la actualidad. https://www.ucm.es/ct82-20-ct83-20 Anexo 6: Transferencia de resultados 305 6.6 Anexo 6: Transferencia de resultados. Presentación de resultados de la tesis doctoral en congresos y jornadas científicas • Ponente en las XXXVII Jornadas de Actualización en Podología/Podiatría de la ponencia titulada “Un método no invasivo para el diagnóstico de verrugas plantares por VPH”, celebradas en Madrid el 7 de mayo de 2022. • Ponente en el 51 Congreso Nacional de Podología de la ponencia titulada “Un método no invasivo para el diagnóstico de verrugas plantares por VPH”, celebrado en Valencia los días 18 y 19 de noviembre de 2022. • Ponente en el IX Congreso de Estudiantes de Podología de la Universidad de Coruña de la ponencia titulada “Actualización y evidencia del diagnóstico y tratamiento de verrugas plantares”, celebrado en Ferrol, Galicia los días 2 y 3 de marzo de 2023. • Ponente en el XVI Congreso Nacional de Estudiantes de Podología de la Universidad Miguel Hernández de Elche de la ponencia titulada “Un método no invasivo para el diagnóstico de verrugas plantares por VPH”, celebrado en Elche, Alicante los días 4, 5 y 6 de mayo de 2023. • Ponente en la 7ª Jornada Phday de la ponencia “Crioterapia versus solución tópica ácido nítrico-zinc para el tratamiento de las verrugas plantares: un ensayo controlado aleatorizado” celebrada en la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la UCM el día 21 de septiembre de 2023, obteniendo el 2º premio (accésit) a la mejor comunicación científica. • Ponente en el 52 Congreso Nacional de Podología de la ponencia titulada “¿Influye el biotipo de VPH en las características y la evolución de las verrugas plantares?”, celebrado en Barcelona los días 6 y 7 de octubre de 2023. Sara García-Oreja 306 • Ponente en las XXXIX Jornadas de Actualización en Podología/Podiatría de la ponencia titulada “¿Influye el biotipo de VPH en las características y la evolución de las verrugas plantares?”, celebradas el Madrid el 9 de marzo de 2024. Anexo 7: Otras publicaciones 307 6.7 Anexo 7: Otras publicaciones 6.7.1 Cantharidin-Podophyllin-Salicylic Acid Formulation as a First-Line Treatment for Plantar Warts? A Case Report with Multiple Plantar Warts of Human Papillomavirus Biotype 27 and Previous Failed Treatments (175) • DOI: 10.12659/AJCR.937867. • Revista: American Journal of Case Reports. • 2022 Journal Impact Factor: 1.2 • Categoría Medicina, General e Interna (JCI): Q3 (181/327). Sara García-Oreja 308 Anexo 7: Otras publicaciones 309 Sara García-Oreja 310 Anexo 7: Otras publicaciones 311 Sara García-Oreja 312 Anexo 7: Otras publicaciones 313 Sara García-Oreja 314 Anexo 7: Otras publicaciones 315 Sara García-Oreja 316 Anexo 7: Otras publicaciones 317 6.7.2 Does HPV biotype influence the characteristics and evolution of plantar warts? • DOI: 10.1111/jebm.12584 • Revista: Journal of Evidence Based Medicine. • 2022 Journal Impact Factor: 7.3 • Categoría Medicina, General e Interna (SCIE): Q1 (27/169). Primer tercil. Esta es la versión previa a la revisión por pares del siguiente artículo: [García-Oreja S, Álvaro-Afonso FJ, Sevillano-Fernández D, García- Morales EA, López-Moral M, Lázaro-Martínez JL. Does HPV biotype influence the characteristics and evolution of plantar warts?], que se ha publicado en su forma final en [García-Oreja S, Álvaro-Afonso FJ, Sevillano-Fernández D, García-Morales EA, López-Moral M, Lázaro- Martínez JL. Does HPV biotype influence the characteristics and evolution of plantar warts? J Evid Based Med. 2024 Feb 2. doi: 10.1111/jebm.12584. Epub ahead of print. PMID: 38305569] (173). Este artículo puede ser utilizado para fines no comerciales de acuerdo con los Términos y Condiciones de Wiley para el Uso de Versiones Autoarchivadas. Sara García-Oreja 318 ABSTRACT Background: Few studies have addressed the relationship of human papillomavirus (HPV) biotypes to patient characteristics and the clinical signs, course, and response to the treatment of plantar warts. Objective: Analyze the HPV types associated with plantar warts and their relationship with warts characteristics, patient characteristics and response to treatment. Methods: A total of 372 patients sampled for hyperkeratosis of a plantar wart were included. Multiplex polymerase chain reaction (PCR) was performed to detect the HPV biotype. Results: The prevalence of HPV was 81.2%, and HPV1 was the most prevalent biotype (36.1%). HPV1 was the most prevalent biotype in patients <70 years old (90.9% in <10 years), and biotypes 2, 19 and 27 were the most prevalent in patients >70 years old (p=0.012). HPV1 was the most frequent in patients with one (39,9%) or two (47.1%) warts and HPV5 (33.3%) in patients with three warts (p<0.001). Cure (22.9%), spontaneous resolution, and recurrence rates were higher in HPV1 (p<0.001). HPV14 warts healed the fastest [2 months quartile 1–3 (2.0–2.0)], and HPV5 [10.977 (6.0–20.0)] and HPV27 [7.5 (3.0–10.0)] warts (p=0.033) took the longest to heal. Conclusions: HPV biotype is associated with age and the number of warts and appears to influence the natural history of warts and their response to treatment. Anexo 7: Otras publicaciones 319 1. Introduction Plantar warts are benign tumors caused by human papillomaviruses (HPVs) (1) and have been associated with several HPV genotypes (2). More than 350 types of the virus have been described so far (3). These types have been grouped into five groups relevant to human infections: Alpha, Beta, Gamma, Mu and Nu- papillomavirus (4). Furthermore, HPV types have been divided into 16 species based on their DNA sequences (5,6). The types most frequently detected in cutaneous warts are HPV 2, 7, 27, and 57 (alpha genus), HPV 4 and 65 (gamma genus), and HPV 1 (mu genus) (6), and the HPV types most frequently detected on the foot are 1, 2, 4, 10, 27, and 57 (7). The annual incidence of plantar warts is 14% (8) and 2% of the general population seeks medical care for warts annually (7). Diagnosis is primarily clinical, and confirmation by microbiological culture or polymerase chain reaction (PCR) is recommended (9). In a recent systematic review, the authors report that some HPV types, which rarely affect the foot, can cause malignant lesions, especially in immunocompromised patients (4), although other authors have suggested that HPV alone may not lead to the development of malignant neoplasms and may require additional factors such as sunlight (ultraviolet light) (10). Despite this, according to a recent study in Spain, only 10% of podiatrists use PCR to confirm the presence of HPV before starting treatment (11). Multiple treatments are available, such as cryotherapy, salicylic acid, cantharidin, bleomycin, intralesional immunotherapy, or laser, but none are highly effective in all patients (1,7). Bruggink et al. found differences in cure rates between common and plantar warts when using cryotherapy and salicylic acid as treatment (12). A recent systematic review of the treatment of plantar warts found that first-choice treatments for common warts, such as cryotherapy and salicylic acid, have low cure rates for plantar warts (7). The response to treatment depends on many factors, such as the location, the number of lesions, and the patient’s state of health (13). HPV biotype also appears to influence the natural course and response to treatment (12). Previous Sara García-Oreja 320 studies have reported that HPV1 is usually associated with deep plantar warts in young children, with an evolution time of fewer than 6 months, patients with less than four warts, and warts that resolve relatively quickly even without treatment versus other biotypes, such as HPV2, HPV27, and HPV57 (6,14). In a recent study, warts of the mu genus had an evolution time of less than 1 year, and warts belonging to the alpha genus had long evolution times (2). Bruggink et al. observed that the probability of cure of untreated plantar warts was 8 times higher for plantar warts associated with HPV 1 than for plantar warts associated with HPV 2, 27, and 57 (12). This study aims to analyze the prevalence of HPV types associated with plantar warts and their relationship with warts characteristics, patient characteristics, and response to treatment. 2. Materials and methods 2.1 Patients and samples We retrospectively collected data from all patients who attended the University Podiatry Clinic (CUP) of the Complutense University of Madrid between January 2016 and December 2021. All patients with clinical signs of plantar wart (hyperkeratosis, punctate bleeding on debriding of the hyperkeratotic tissue, alteration of the normal dermatoglyph or pain on lateral compression of the wart) (15-17) who had undergone a microbiological study by PCR test for HPV were selected for the study. The protocol was approved by the medical ethics committee of the Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC) (protocol number 20/013-E). Wart samples were obtained using scraping by experienced podiatrists. The scab from the warts was obtained using a scalpel by scraping the hyperkeratotic surface of the lesion into an Eppendorf tube (Figure 1), and the sample was stored (9). Anexo 7: Otras publicaciones 321 Figure 3. Sampling using the scraping method 2.2 HPV identification The protocol we followed to identify HPV and its types were the same as our previous study on sampling methods (9): All of the samples were processed within 24 h after collection. Genomic DNA was extracted from hyperkeratosis scales and swabs using the NZY Tissue gDNA Isolation kit (NZYTech, Lisbon, Portugal), according to the manufacturer’s instructions, after 5 h of sample pre-lysis at 56ºC. DNA concentration was quantified after extraction at 260 nm using a Nanodrop 2000 spectrophotometer. The purity was determined by an absorbance ratio of 260 nm/280 nm. HPV DNA amplification (100 ng of DNA) was performed using a multiplex PCR reaction or by nested PCR (Mastercycler® Nexus GSX1, Eppendorf, Hamburg, Germany) using the NZYTaq II 2x Green Master Mix (NZYTech). Multiplex PCR was performed to detect and assign HPV types related to verrucae vulgaris (HPV-1, -2, -27, and -57) using the specific primers and conditions that were proposed by Lei et al. (18) The nested PCR was performed using the primers and conditions that were previously described by Forslund et al. Sara García-Oreja 322 (19) for DNA samples that were not amplified in the multiplex PCR followed by sequencing for HPV typing. Positive and negative controls were included in every amplification cycle. Amplifying the β-globin gene using primers PC04 and GH20 was used as an internal control to assess the integrity of human DNA. An amplicon of 286 bp was considered positive and adequate for the sample amount for HPV detection. All samples, including HPV-negative samples, resulted positive for β - the globin test. In any case, DNA was extracted again, and the amplification was repeated for HPV-negative samples and samples with non-typable HPV. The PCR products were purified using an NZYGelpure PCR purification kit (NZYTech) and sequenced with the Sanger method with a BigDye terminator v3.1 cycle sequencing kit (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA) using the nested PCR primers and an ABI 3730 XL genetic analyzer (Applied Biosystems). Sequences were analyzed using Sequencing Analysis software v.5.1 (Applied Biosystems), and the HPV sequence alignment was determined through comparison with known sequences in the GenBank database using BLASTn software (https://blast.ncbi.nlm.nih.gov/). 2.3 Patient characteristics The following characteristics were recorded: sex; age (grouped into decades: 0– 10, 11–20, 21–30, 31–40, 41–50, 51–60, 61–70, 71–80, 81–90, and 91–100 years old); location of plantar warts (plantar forefoot, heel, periungual, dorsum of toes, the thumb of toes, posterior border of the heel, interdigital, dorsum midfoot); time of evolution (<6 months, 6-12 months, >12 months); and several warts per patient. We also recorded whether they had received previous treatment (yes/no) and the type of previous treatment (chemical, cryotherapy, surgery, antiviral, laser, bleomycin and multiple treatments) if they had been previously treated. Additionally, we recorded whether the warts were subsequently treated (yes/no) at the University Podiatry Clinic of Complutense University, and if they were treated, we recorded the type of treatment, whether there was a resolution (yes/no), spontaneous cure rate (yes/no), loss of follow-up (yes/no), currently in https://blast.ncbi.nlm.nih.gov/ Anexo 7: Otras publicaciones 323 treatment (yes/no), time of resolution, and whether recurrences appeared during the period of the study (yes/no). 2.4 Statistical analyses Statistical analysis was performed using SPSS v.22 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Frequency and descriptive analyses were performed. Warts were assessed as the unit of analysis. The assumption of the normality of all continuous variables was verified using the Kolmogorov-Smirnov test. Prevalence for warts associated with a single HPV type and warts associated with multiple HPV types was calculated with a 95% confidence interval (CI). We considered that the number of warts <10 per HPV type was too small to reliably investigate their relationship with patient and wart characteristics. For the most prevalent HPV types, we compared the proportions of warts per characteristic. We used the χ2 test to compare the qualitative variables and, where appropriate, Fisher’s exact test for categorical variables. The student’s t-test was performed for quantitative variables distributed normally. The Kaplan-Meier method described the survival time to complete cure, using the log-rank test to compare this survival between HPV biotypes. P-values < 0.05 were accepted as statistically significant. 3. Results 3.1 HPV prevalence, patients’ characteristics, and treatment A total of 372 patients were included in the study. Two hundred six patients were women (66,2%). The average age of all patients was 47.08 ± 19.79 years. Of the 372 patients included, 302 had positive PCR result for HPV. Of the patients with a positive result, 200 (66.2%) were female, and 102 were male (33.8%). HPV was most prevalent in the sixth decade of life (Table 1). Sara García-Oreja 324 Table 1. Characteristics of HPV-positive patients. Patients characteristic Sex Female 200 (66.2) Male 102 (33.8) Age 0-10 years 11 (3.8) 10-20 years 36 (12.4) 20-30 years 29 (10.0) 30-40 years 37 (12.8) 40-50 years 43 (14.8) 50-60 years 60 (20.7) 60-70 years 48 (16.6) 70-80 years 19 (6.6) 80-90 years 6 (2.1) 90-100 years 1 (0.3) Location of warts Forefoot plantar area 200 (68.0) Heel 49 (16.7) Finger tips 35 (11.9) Back of the fingers 5 (1.7) Periungueal 1 (0.3) Interdigital 2 (0.7) Midfoot 1 (0.3) Evolution time Unknown 96 (31.8) 0-5 months 176 (58.3) 6-12 months 28 (9.3) >12 months 2 (0.7) Number of warts 1 208 (68.9) 2 58 (19.2) 3 22 (7.3) 4 3 (1.0) 5 6 (2.0) 6 3 (1.0) >6 1 (0.3) Data are numbers of patients (%). Anexo 7: Otras publicaciones 325 The most frequent location of the warts was the plantar forefoot area (68%), followed by the heel (16.7%) and the ball of the toes (11.9%). In 31.8% of the medical records consulted, there was no information on the time of appearance of warts, and the majority of patients (58.3%) reported an evolution time of fewer than 6 months. Moreover, most patients (68.9%) had only one wart, 19.2% had two warts, and the remaining 11.9% had between 3 and 20 warts. Pre-treatment was recorded in the medical records of 172 patients, of whom 171 had a positive PCR test. One-hundred-three (60.2%) patients reported no previous treatment, 33 (19.3%) were treated with chemicals, 17 (9.9%) with cryotherapy, four (2.3%) with surgical excision, one (0.6%) with laser treatment, one (0.6) with topical antivirals, and 11 (6.4%) with multiple treatments. One-hundred-sixty-three positive cases (163/302) decided to have their plantar warts treated at the CUP. The following treatments were performed: salicylic acid in 30 patients (18.4%), nitric acid in 30 patients (18.4%), nitric-zinc complex in 29 patients (17.8%), cryotherapy in 28 patients (17.2%), magistral formula CPS (cantharidin 1%, podophyllin 5%, salicylic acid 30%) in four patients (2.5%), silver nitrate in one patient (0.6%), surgical excision in one patient (0.6%), and multiple therapeutic steps in 40 patients (24.5%). Of these, 88.9% had the complete cure of all warts with the treatment, of whom 10.4% had a recurrence of a lesion later. There was an 8% loss to follow-up, 2.5% were on treatment at the time of data collection in this study, and the remaining 0.6% had spontaneous resolution at the end of immunosuppressive treatment for another condition. 3.2 HPV type prevalence Of the 372 PCRs, 302 (81.2%) were positive for a single HPV type. A total of 21 different HPV biotypes were detected. Table 2 presents the prevalence of HPV types in HPV-positive plantar warts. The most prevalent biotypes were HPV1, present in 36.1% of samples (n=109/302), followed by HPV2 (12.3%), HPV19 (9.3%), HPV27 (7.9%), HPV57 Sara García-Oreja 326 (7.3%), HPV5 (6.6%), HPV65 (4.3%), and HPV14 (4.0%). Seventeen (5.6%) of the positive samples had a non-typeable result. Other biotypes, such as HPV9 or HPV24, were detected with a low prevalence (0.3–1.0%) (Table 2). Table 2. HPV types in HPV-positive plantar warts. HPV type Number of plantar warts % 1 109 36.1 2 37 12.3 19 28 9.3 27 24 7.9 57 22 7.3 5 20 6.6 Non-typable VPH 17 5.6 65 13 4.3 14 12 4.0 4 4 1.3 9 3 1.0 24 3 1.0 105 2 0.7 20 1 0.3 FAIMVS14 1 0.3 80 1 0.3 95 1 0.3 111 1 0.3 113 1 0.3 129 1 0.3 msk_222 1 0.3 3.3 HPV type, patients, and plantar warts characteristics. The biotypes we found most frequently, except for HPV57, were generally more prevalent in women than in men, and HPV1 was the most prevalent biotype in both sexes (present in 40.6% of men and 37.6% of women) (p=0.108) (Table 3). Anexo 7: Otras publicaciones 327 Table 3. Clinical profiles of the most prevalent HPV types (≥10 samples) identified. Alpha (n=83) Beta (n=60) Gamma (n=17) Mu (n=109) Specie 4 (n=83) Specie 1 (n=60) Specie 1 (n=17) Specie 1 (n=109) HPV2 (n=37) HPV27 (n=24) HPV57 (n=22) HPV5 (n=20) HPV14 (n=12) HPV19 (n=28) HPV65 (n=13) HPV1 (n=109) Non- typable HPV (n=17) Male 15 (15.6) 7 (7.3) 12 (12.5) 3 (3.1) 1 (1.0) 9 (9.4) 3 (3.1) 39 (40.6) 7 (7.3) Female 22 (11.8) 17 (9.1) 10 (5.4) 17 (9.1) 11 (5.9) 19 (10.2) 10 (5.4) 70 (37.6) 10 (5.4) Age 0-10 years 11-20 years 21-30 years 31-40 years 41-50 years 51-60 years 61-70 years 71-80 years 81-90 years 91-100 years 0 (0.0) 5 (15.2) 2 (7.4) 2 (5.7) 4 (9.3) 8 (13.8) 5 (12.5) 5 (29.4) 1 (20.0) 1 (100.0) 0 (0.0) 7 (21.2) 5 (18.5) 3 (8.6) 2 (4.7) 3 (5.2) 0 (0.0) 3 (17.6) 1 (20.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (3.0) 4 (14.8) 5 (14.3) 5 (11.6) 3 (5.2) 2 (5.0) 0 (0.0) 2 (0.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (3.0) 0 (0.0) 2 (5.7) 3 (7.0) 7 (12.1) 5 (12.5) 2 (11.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (9.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (8.6) 3 (7.0) 1 (1.7) 3 (7.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (9.1) 4 (14.8) 3 (8.6) 3 (7.0) 6 (10.3) 6 (15.0) 3 (17.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (6.1) 0 (0.0) 2 (5.7) 0 (0.0) 4 (6.9) 4 (10.0) 0 (0.0) 1 (20.0) 0 (0.0) 10 (90.9) 11 (33.3) 9 (33.3) 15 (42.9) 22 (51.2) 21 (36.2) 14 (35.0) 2 (11.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (9.1) 3 (11.1) 0 (0.0) 1 (2.3) 5 (8.6) 1 (2.5) 2 (11.8) 0 (0.0) 0 (0.0) Location of warts Forefoot plantar area Heel Fingertips Back of the fingers Periungueal Interdigital Midfoot 23 (12.3) 8 (17.8) 2 (6.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 19 (10.2) 2 (4.4) 2 (6.3) 1 (20.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 15 (8.0) 3 (6.7) 3 (9.4) 0 (0.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 0 (.0) 16 (8.6) 4 (8.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 8 (4.3) 2 (4.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 16 (8.6) 6 (13.3) 4 (12.5) 1 (20.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 6 (3.2) 2 (4.4) 4 (12.5) 1 (20.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 72 (38.5) 14 (31.1) 17 (53.1) 2 (40.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 12 (6.4) 4 (8.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Evolution time 0-5 months 6-12 months >12 months n=28 24 (14.4) 2 (35.7) 2 (100.0) n=21 18 (10.8) 3 (10.7) 0 (0.0) n=20 14 (8.4) 6 (21.4) 0 (0.0) n=19 18 (10.8) 1 (3.6) 0 (0.0) n=6 4 (2.4) 2 (7.1) 0 (0.0) n=13 12 (7.2) 1 (3.6) 0 (0.0) n=7 5 (3.0) 2 (7.1) 0 (0.0) n=72 62 (37.1) 10 (35.7) 0 (0.0) n=11 10 (6.0) 1 (3.6) 0 (0.0) Number of warts 1 2 3 4 5 6 >6 27 (9.6) 7 (13.7) 1 (4.8) 0 (0.0) 2 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 12 (6.1) 3 (5.9) 4 (19.0) 1 (33.3) 1 (25.0) 3 (100.0) 0 (0.0) 13 (6.6) 7 (13.7) 1 (4.8) 1 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 12 (6.1) 0 (0.0) 7 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 12 (6.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 19 (9.6) 6 (11.8) 2 (9.5) 1 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 10 (5.1) 2 (3.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (25.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 79 (39.9) 24 (47.1) 5 (23.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 14 (7.1) 2 (3.9) 1 (4.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Data are numbers (percentages). Sara García-Oreja 328 The sixth decade remained the most prevalent (20.7%) when only the most frequent biotypes were considered (Table 3). In addition, an association was found between biotype and age (p=0.012), with HPV1 being the most frequent biotype at all ages up to 70 years, with a high prevalence in children <10 years (90.9%) (Table 3). At older ages (>70), a higher prevalence of biotypes 2 and 27 of species 4 and biotype 19 of species 1 was found. Most warts were located in the plantar forefoot area (68.2%), with HPV1 being the most frequently found biotype (38.5%) in this location, followed by HPV2 (12.3%), HPV27 (10.2%), HPV5 and HPV19 (8.6%), and HPV57 (8%) (p=0.256). HPV1 was the most frequent biotype at the heel (31.1%), followed by HPV2 (17.5%), and also at the thumb and dorsum of the fingers (53.1% and 40%, respectively) (Table 3). In this study, periungual warts were only found in two cases, with a non-typeable PCR result in one case and HPV57 in the other. We also found only two interdigital warts (biotypes 1 and 19) and 1 midfoot wart (biotype 2). Information on the time course of warts at the time of PCR sampling could be recruited from 197 samples (Table 3). We observed that 84.8% of warts had an evolution time <5 months, 14.2% from 6 to 12 months, and the remaining 1% >12 months. HPV1 (37.1%) was the most frequent biotype in warts with an evolution time of fewer than 5 months, and HPV1 and HPV2 (35.7%) were the most frequent biotypes in warts with an evolution time of 6–12 months (p=0.141). Only two warts were recorded with an evolution time >12 months, both HPV2-positive. As for the number of warts, we found a statistically significant association with the HPV biotype (p<0.001) (Table 3). HPV1 was the most frequent biotype (39.9 and 47.1%) in patients with one or two warts. In patients with three warts, HPV5 was the most frequent biotype (33.3%). Of the three patients with six warts, all had PCR results of biotype 27. Anexo 7: Otras publicaciones 329 3.4 HPV type, the natural course, and response to treatment for plantar warts. We obtained information on whether patients had received treatment in 158 cases. Sixty-three warts (39.9%) had been previously treated. The prevalence of the different biotypes in previously treated warts can be found in Table 4. One-hundred-fifty-seven patients with a positive PCR for one of the most prevalent biotypes were treated after the result at the University Podiatry Clinic. The prevalence of warts that received treatment for each biotype is available in Table 4. The biotype prevalence of cured warts was highest for HPV1, followed by HPV2 (15%), HPV27 (13.4%), HPV57 (11.8%), HPV5 (9.4%), HPV19 (6.3%), HPV65 (4.7%), and HPV14 (1.6%) (p<0.001) (Table 4). The spontaneous resolution and recurrence by biotype can be found in Table 4 (p<0.001). The mean time to cure was recorded for 135 patients (Table 4). Figure 2 shows the association between the probabilities of cure between the different biotypes. There were 13 cases (9.6%) censored, so finally, the cases that were completely cured were 122, with a mean time to cure of 5.437 [quartile 1–3 (2.0–7.0)] months. The mean healing time was significantly shorter for warts produced by the HPV14 [2 months quartile 1–3 (2.0–2.0)] compared to the other biotypes and significantly higher for warts caused by HPV27 [7.5 months quartile 1–3 (3.0–10.0)] and HPV5 [10.977 months quartile 1–3 (6.0–20.0)] (p=0.033). The median cure times for the other prevalent biotypes were 3.533 months [quartile 1–3 (1.0–5.0)] for HPV57, 4.023 months [quartile 1–3 (1.0–5. 0) for HPV2, 4.667 months [quartile 1–3 (2.0– 5.0)] for HPV65, 4.714 months [quartile 1–3 (3.0–8.0)] for HPV19, and 5.221 months [quartile 1–3 (1.0–6.0)] for HPV1. The median time to cure warts with non-typable HPV was 3 months [quartile 1–3 (1.0–5.0). Sara García-Oreja 330 Table 4. Pre-treatment by biotype and evolution of warts treated at CUP by biotype. Alpha Beta Gamma Mu Specie 4 Specie 1 Specie 1 Specie 1 Total warts biotype HPV2 n=23 HPV27 n=20 HPV57 n=17 HPV5 n=17 HPV14 n=5 HPV19 n=10 HPV65 n=4 HPV1 n=50 Non- typable HPV n=12 Pre- treatment 6 (9.5) 8 (12.7) 3 (4.8) 7 (11.1) 1 (1.6) 6 (9.5) 4 (6.3) 23 (36.5) 5 (7.9) Type of pre- treatment Chemical Cryotherapy Surgery Antiviral Laser Bleomycin Multiple treatments 4 (13.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (18.2) 2 (6.9) 4 (25.0) 1 (25.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (9.1) 1 (3.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (9.1) 6 (20.7) 1 (6.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (3.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (6.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (100.0) 1 (100.0) 2 (18.2) 2 (6.9) 1 (6.3) 1 (25.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 9 (31.0) 7 (43.8) 2 (50.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 5 (45.5) 2 (6.9) 3 (18.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Warts treated at the CUP 22 (7.6) 21 (13.4) 17 (10.8) 15 (9.6) 6 (3.8) 11 (7.0) 7 (4.5) 46 (29.3) 12 (7.6) Cure Uncured Cure total Spontaneous wart healing Loss of follow-up Recurrence Under treatment 0 (0.0) 19 (15.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (25.0) 0 (0.0) 1 (20.0) 17 (13.4) 0 (0.0) 1 (33.3) 2 (16.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 15 (11.8) 0 (0.0) 1 (33.3) 0 (0.0) 1 (14.3) 1 (20.0) 12 (9.4) 0 (0.0) 1 (33.3) 1 (8.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.6) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (57.1) 2 (40.0) 8 (6.3) 1 (33.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (4.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (14.3) 1 (20.0) 36 (22.9) 2 (66.7) 0 (0.0) 6 (50.0) 1 (14.3) 0 (0.0) 12 (9.4) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Healing time 0-3 months 3-6 months >6 months n=22 16 (21.3) 4 (13.3) 2 (6.7) n=18 7 (9.3) 5 (16.7) 6 (20.0) n=15 10 (13.3) 3 (10.0) 2 (6.7) n=13 3 (4.0) 3 (10.0) 7 (23.3) n=1 1 (1.3) 0 (0.0) 0 (0.0) n=7 7 (4.0) 5 (6.7) 6 (20.0) n=6 2 (2.7) 3 (10.0) 1 (3.3) n=41 25 (33.3) 7 (23.3) 9 (30.0) n=12 8 (10.7) 3 (10.0) 1 (3.3) Anexo 7: Otras publicaciones 331 Figure 4. Time complete cure Kaplan-Meir survival curve among biotypes. 4. Discussion 4.1 Main findings A total of 372 patients were included in this study, of whom 302 (81.2%) had an HPV-positive PCR result. HPV was most prevalent in the sixth decade of life, and the most frequent location was the plantar area of the forefoot (68%). HPV1 was the most prevalent biotype (36.1%), followed by HPV2 (12.3%), HPV19 (9.3%), HPV27 (7.9%), HPV57 (7.3%), HPV5 (6.6%), HPV65 (4.3%), and HPV14 (4.0%), and 5.6% of positive samples had a non-typeable result. Other HPV types were detected in only 6.6% of warts. There was a statistical association between biotype and age (p=0.012), with HPV1 being the most prevalent biotype in those <70 years old, with a prevalence of 90.9% in those <10 years old; and biotypes 2, 19 and 27 being the most Sara García-Oreja 332 prevalent in people >70 years old. We also found an association between HPV biotype and the number of warts (p<0.001), with HPV1 being the most frequent biotype (39.9 and 47.1%) in patients with one or two warts and HPV5 (33.3%) in patients with three warts. No statistically significant association was found between biotype and sex, wart location or time of wart evolution, or previous treatment. We detected a statistical association between biotype and prevalence of cured warts, spontaneous resolution, and recurrence of treated warts (p<0.001). Recurrence rates were higher with biotype 1 (50%), although this may be due to the higher prevalence of the biotype in the sample. The biotype prevalence of cured warts was highest for HPV1, followed by HPV2 (15%), HPV27 (13.4%), HPV57 (11.8%), HPV5 (9.4%), HPV19 (6.3%), HPV65 (4.7%), and HPV14 (1.6%) (p<0.001). We found statistically significant differences in the healing times of warts according to the different biotypes (p=0.033), with HPV14 warts healing the fastest [2 months quartile 1–3 (2.0–2.0)]. On the other hand, HPV5 [10.977 months quartile 1–3 (6.0–20.0)] and HPV27 [7.5 months quartile 1–3 (3.0–10.0)] warts took the longest to heal. 4.2 Comparison with literature In this study, we found a very high prevalence of HPV, which may have been because the samples were taken from patients with clinical signs of plantar warts. Bruggink et al. and Hogendoorn et al. also found high HPV prevalence (78%, 84%, and 88.7%, respectively) in previous studies on wart characteristics and the influence of HPV biotypes (3,6,12). The higher prevalence in adults in the sixth decade of life contrasts with the belief that plantar warts are more common in children and adolescents (8), and the most frequent location at the plantar level of the forefoot coincides with the study by De Planell-Mas et al. (2) in which the plantar area of the first metatarsal head was the most frequently affected (19%). Biotypes 1, 2, 27, and 57 have been the most prevalent in other studies, although HPV1 was not as prevalent as in our study. In the 2012 study by Bruggink Anexo 7: Otras publicaciones 333 et al. (6) the most prevalent biotypes were HPV 27 (24%), HPV 57 (22%), HPV 2 (22%), and HPV 1 (19%); in the study of the De Planell-Mas et al. (2) the most prevalent biotypes were HPV-57 (37.1%), HPV-27 (23.8%), HPV-1a (20.9%), HPV-2 (15.2%), and HPV-65 (2.8%); and in the study Hogendoorn et al. (3) the most prevalent biotypes were HPV27 (29.6%), HPV1 (28.3%), HPV2 (18.2%) and HPV57 (18.2%). Bruggink et al. (12) in a 2013 study, found a prevalence of HPV biotypes 1, 2, 27, and 57 of 82% in common warts and 88% in plantar warts. We found an association between HPV biotype with the patient’s age and the number of warts. However, we found no statistical association of biotype with sex, wart location, time of evolution, or previous treatment. Other authors also found associations between HPV biotypes and clinical profiles (2,3,6). Bruggink et al. (6) in a study of 744 skin warts, observed that HPV 1 warts appeared mainly in children <12 years, located in the plantar area, with a course <6 months and patients with <4 warts; HPV 27 and 57 appeared in patients ≥12 years (>21 years mainly); and HPV 2 was mainly located on the hand. De Planell-Mas et al. (2) in a study, explored the relationship between HPV biotypes and demographic and clinical parameters in a sample of 72 patients and observed the association of the different biotypes with the sex and age of the patient, time of evolution, and location of plantar warts. HPV57 was more frequent in females and HPV1a in males (2). Biotypes 2, 27b, and 57 belonging to the alpha genus were present in adults older than 21 years and absent in childhood, while the mu genus was detected at all ages (2). Warts belonging to the mu genus developed in less than 1 year, while warts belonging to the alpha genus developed over a prolonged period (from 6 months to more than a year) (2). The most frequent HPV biotype was 57in the heel, 2 in the metatarsal heads, and 27 and 57 in the toes biotypes (2). Hogendoorn et al. (3) conducted a retrospective study of 311 warts to look for associations between HPV biotypes and common and plantar warts characteristics. They observed HPV2 more frequently in common warts and males ≥ 12 years old, HPV27 in long-standing plantar warts and patients ≥ 12 years old, HPV57 in warts of longer duration in patients ≥ 12 years old, and HPV1 was more frequent in short-standing plantar warts and patients < 12 years old (3). Sara García-Oreja 334 In our study, the biotype prevalence of cured warts was highest for HPV1, followed by HPV2 (15%), HPV27 (13.4%), HPV57 (11.8%), HPV5 (9.4%), HPV19 (6.3%), HPV65 (4.7%), and HPV14 (1.6%) (p<0.001). Bruggink et al. (12), in a randomized controlled trial comparing cryotherapy, topical application of salicylic acid, and a wait-and-see policy, examined whether subgroups of common and plantar warts have a favorable natural history or response to treatment depending on the type of HPV associated with the wart. They included 250 patients with 391 common warts and 379 plantar warts (12). Since only HPV 2, 27, and 57 for common warts and HPV 2, 27, 57, and 1 for plantar warts had sufficient numbers (>10) to compare the treatment arms, the investigators in this study identified three subgroups of warts for comparison: common warts with HPV 2/27/57 (n = 201), plantar warts with HPV 2/27/57 (n = 174), and plantar warts with HPV 1 (n = 85) (12). The cure rate of common warts with HPV 2/27/57 was higher in warts treated with cryotherapy (68%) than with salicylic acid (18%) and a wait-and-see policy (3%) (12). Plantar warts with HPV 1 had a favorable natural history (cure rate: 58%) compared to plantar warts with HPV 2/27/57 (7%) (12). For plantar warts with HPV 2/27/57, salicylic acid (cure rate: 25%) was significantly more effective than wait-and-see (7%), while cryotherapy (11%) was not significantly more effective than wait-and-see (12). For plantar warts with HPV 1, both salicylic acid (cure rate 92%) and cryotherapy (65%) were more effective than wait-and-see (58%) (12). Hogendoorn et al. (3) in a multicentre randomized controlled trial, observed that HPV2- or HPV27-positive plantar warts, compared to warts containing HPV1 or other HPV types, were significantly more resistant to treatment with monochloroacetic acid or a combination of cryotherapy and salicylic acid, while HPV1-positive plantar warts had a non- significant favorable outcome when treated with combination therapy. 4.3 Strengths and limitations Previous studies have analyzed the relationship between biotypes and some patient characteristics and cutaneous and plantar warts, but to our knowledge, this is the Anexo 7: Otras publicaciones 335 first study to report the relationship between biotypes and all the clinical characteristics we collected, focusing specifically on plantar warts. Other studies have looked for associations between HPV biotype and response to wart treatment, but to our knowledge, this is the first study to link biotype to possible recurrence. We collected a large sample of patients who had undergone a PCR test for HPV. One of the limitations of this study was that the sample was collected retrospectively and that only patients with clinical signs of plantar wart were included, which may bias the prevalence of positives and negatives. Given the study’s retrospective nature, some variables, such as time of evolution, whether or not they had received previous treatment, and the type of previous treatment, could not be collected in all patients, as there was no information in the medical records. 4.4 Conclusion Here we detected a relationship between HPV biotype and some patient and wart characteristics, such as age and the number of warts. In addition, the HPV biotype seems to influence the response to treatment and the natural history of warts. Therefore, we believe that further studies should include a large prospective sample, with prolonged follow-up of all patients, with homogeneous treatment and control groups, to have conclusive results on the influence of biotype on the natural course of HPV and response to different treatments and recurrences. If specific wart and patient characteristics and HPV biotypes are associated with wart evolution or response to different treatments, PCR testing and HPV genotyping could be relevant to clinical practice. 5. References 1. García-Oreja S, Álvaro-Afonso FJ, Tardáguila-García A, López- Moral M, García-Madrid M, Lázaro-Martínez JL. Efficacy of cryotherapy for plantar warts: A systematic review and meta-analysis. Dermatol Ther [Internet]. Sara García-Oreja 336 2022 Jun 1 [cited 2022 Aug 25];35(6). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35365922/ 2. de Planell-Mas E, Martínez-Garriga B, Zalacain AJ, Vinuesa T, Viñas M. Human papillomaviruses genotyping in plantar warts. 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A non‐invasive method for diagnosing plantar wartscaused by human papillomavirus (HPV). 3 DISCUSIÓN 4 CONCLUSIONES 5 BIBLIOGRAFÍA 6 ANEXOS 6.1 Anexo 1: Aprobación CEIC 6.2 Anexo 2: Hoja de información al paciente 6.3 Anexo 3: Consentimiento informado 6.4 Anexo 4: Cuaderno de recogida de datos 6.5 Anexo 5: Financiación, becas y ayudas. 6.6 Anexo 6: Transferencia de resultados. Presentación deresultados de la tesis doctoral en congresos y jornadascientíficas 6.7 Anexo 7: Otras publicaciones