1 TERAPIA ANTIBIÓTICA PREVENTIVA (TAP) EN IMPLANTOLOGÍA ORAL Ángel-Orión Salgado Peralvo *,†,‡ * Departamento de Especialidades Clínicas Odontológicas, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid, 28040 Madrid, España. † Miembro del Grupo de trabajo en Odontología del “Plan Estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de resistencias a los antimicrobianos” (PRAN) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). ‡ Miembro del Comité Científico para la Investigación en Antibióticos en Implantología Oral de la Sociedad Española de Implantes. *Correspondencia: Departamento de Especialidades Clínicas Odontológicas, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid, 28040 Madrid, España. Avenida Ramón y Cajal s/n. 28040 Madrid, España. E-mail: orionsalgado@ucm.es ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6534-2816 CopyrightÓ 2023 Ángel-Orión Salgado Peralvo. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 2 TERAPIA ANTIBIÓTICA PREVENTIVA EN IMPLANTOLOGÍA ORAL Resumen La antibioterapia en Implantología Oral se puede realizar con fines preventivos o terapéuticos. Frecuentemente, los dentistas se encuentran ante el dilema de administrar o no una terapia antibiótica preventiva (TAP) en tratamientos de implantes dentales (IDs), constituyendo en la actualidad un tema controvertido. Se ha aceptado su prescripción para evitar bacteriemias sistémicas, y para alcanzar una concentración de antibiótico (ATB) adecuada en sangre que prevenga la contaminación bacteriana durante el acto quirúrgico, ya que la cavidad oral per se constituye una cavidad séptica. A pesar de ello, la prescripción sistemática de TAP en pacientes sanos no presenta una relación riesgo-beneficio justificada. El motivo es el desarrollo creciente a nivel mundial de resistencias bacterianas a prácticamente la totalidad de familias de ATBs conocidos. Hasta el año 2021 no existían unas pautas claras sobre cómo prescribir TAP en tratamientos de IDs, por lo que la Sociedad Española de Implantes (SEI) creó la primera guía de práctica clínica a nivel mundial sobre dicha temática. El objetivo del presente documento es el de realizar un resumen de las recomendaciones de la SEI con el fin de promover un uso responsable de los ATBs*. Palabras clave: implantes dentales; implantes inmediatos; elevación sinusal; elevación de seno; fase protésica implantaría; cirugía plástica periimplantaria; cirugía mucogingival; injerto de tejido conectivo; injerto gingival libre; alergia a penicilinas; resistencias a antibióticos; resistencias a antimicrobianos; antibióticos. * El autor se trata del primer firmante de la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Implantes (Disponible en: https://www.sociedadsei.com/wp- content/uploads/2021/05/GuiaPracticaClinica.Antibioticos.Implantologia.SEI_.2021.pdf) y del documento de consenso que resume dichas recomendaciones (Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9138127/pdf/antibiotics-11-00655.pdf). Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 3 Índice Pág. Introducción 4 Pautas de Terapia Antibiótica Preventiva (TAP) 7 1. Inserción de implantes sin procedimientos regenerativos 7 2. Inserción de implantes inmediatos con o sin infección del diente a extraer 8 3. Elevaciones sinusales (con abordaje transcrestal o lateral) e inserción de implantes en 1 ó 2 fases 9 4. Regeneración ósea con inserción de implantes en 1 ó 2 fases 10 5. Fase protésica implantológica 11 6. TAP en pacientes sensibles a ß-lactámicos 12 Resumen de las recomendaciones 13 Bibliografía 15 Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 4 INTRODUCCIÓN Los implantes dentales (IDs) constituyen la opción terapéutica más predecible en la reposición total o parcial de dientes ausentes, sin embargo, en torno a un 0,7–3,8% de los mismos fracasan 1. Estos fracasos pueden ser “tempranos” o “tardíos” en función de si se producen antes o después de la carga funcional, respectivamente 2. El fracaso temprano se produce a consecuencia de un fallo en la osteointegración derivado de factores locales y/o sistémicos y representan el 5% del total de los fracasos 3,4. Desde los inicios de la Implantología Oral se incorporaron a los protocolos de inserción de IDs la prescripción de antibióticos (ATBs) preventivos 5 debido a la presencia en la cavidad oral de más de 500– 700 especies bacterianas, además de otros microorganismos no cultivables descubiertos por técnicas biológicas moleculares que pueden contribuir al desarrollo de infecciones postoperatorias 6,7. Por tanto, la antibioterapia en Implantología Oral puede clasificarse en preventiva (con el fin de prevenir infecciones) o terapéutica (como tratamiento de infecciones ya instauradas). Tradicionalmente, la prescripción preventiva de ATBs se ha denominado de forma genérica “profilaxis antibiótica” (PA), definiéndose como “la administración de ATBs antes o en el momento de una intervención quirúrgica con el fin de prevenir el desarrollo de una infección” 8, sin embargo, esta definición es muy genérica y no alude a la localización en la que se quiere prevenir la infección. En otras palabras, en una Cirugía Oral en un paciente sano, el cirujano querrá prevenir la infección del lecho quirúrgico, pero si la misma cirugía se realiza en un paciente con condicionantes médicos, como una prótesis valvular cardíaca, el objetivo principal será prevenir una endocarditis infecciosa (EI), es decir, una infección a distancia (“matándose dos pájaros de un tiro” en este último caso). Por este motivo, Salgado-Peralvo et al.9 (2021) propusieron el uso de diferente terminología dependiendo del objetivo con el que se prescriban ATBs preventivos. PA se destinaría a la prescripción de ATBs con el fin de prevenir o reducir la transmisión de bacterias desde el área a tratar hasta el torrente sanguíneo en pacientes que, por sus condicionantes sistémicos, están en riesgo de sufrir una EI, una osteonecrosis de los maxilares, una Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 5 infección de su prótesis ortopédica, o en pacientes trasplantados de órganos sólidos o células madre, entre otros 10. Por tanto, los procedimientos que justificarían esta PA serían: (1) tratamientos que supongan una manipulación de los tejidos gingivales, de la región periapical o la perforación de la mucosa oral; o (2) tratamientos que, a pesar de no suponer una manipulación quirúrgica tisular, pueden inducir un sangrado, como un tratamiento periodontal. Por tanto, el punto en común será el tratamiento de un paciente de riesgo. Por otro lado, en pacientes sanos, la prescripción de ATBs preventivos ante tratamientos no quirúrgicos no estaría justificada, pero en tratamientos quirúrgicos, como la inserción de IDs o regeneraciones óseas, su prescripción disminuye el riesgo de fracaso implantario temprano 11 y/o de complicaciones infecciosas 12, es decir, del lecho quirúrgico per se. En estos casos, el término apropiado sería “terapia antibiótica preventiva” (TAP). En algunos casos, PA y TAP coincidirán. Por ejemplo, en un paciente en riesgo de sufrir EI al que se le pretende colocar un ID inmediato, se le prescribirán 2 g de amoxicilina 1 h antes de la cirugía y 500 mg/ 8h, los 5–7 días postoperatorios. En este caso, PA = TAP en la pauta preoperatoria, pero la pauta postoperatoria sería exclusivamente PA ya que tiene como objetivo prevenir la EI y la TAP el fracaso temprano del ID 9. Realizada esta puntualización, se debe de tener en cuenta que los ATBs son utilizados durante periodos de tiempo más prolongados que otros fármacos en Odontología, como anestésicos, analgésicos, antiinflamatorios o ansiolíticos, lo que aumenta el riesgo de reacciones adversas, como alergias que pueden ocasionar un compromiso vital 13,14, toxicidad sobre órganos diana, alteraciones de la microflora habitual 15 y/o resistencias bacterianas. Estas últimas se producen de manera natural, sin embargo, la utilización inadecuada e indiscriminada de antimicrobianos en el ser humano, en animales destinados a la producción de alimentos y en el medio ambiente están acelerando el proceso. Es imprescindible que se modifique urgentemente la forma de prescribirlos y utilizarlos ya que, aunque se desarrollen otros nuevos, si no se cambian las pautas de prescripción actuales, las resistencias seguirán suponiendo una grave amenaza 16. La evidencia actual respecto a la prescripción de TAP en Implantología Oral es muy limitada. Su empleo debe valorar el coste biológico del fracaso de los IDs por encima del Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 6 coste económico ocasionado, ya que el miedo a la infección y a las repercusiones legales y económicas motivan en la gran mayoría de casos su prescripción 17. Las resistencias antimicrobianas son causantes de más de 33.000 muertes al año en la Unión Europea (UE) 18 y se estima que los costes sanitarios y de pérdida de productividad asociados son de 1.500 millones de euros al año lo que, extrapolado a cifras nacionales, representa un coste de alrededor de 150 millones de euros anuales 19. De acuerdo con los datos del Registro del Conjunto Mínimo Básico de Datos 20, en el año 2016 fallecieron 2.956 personas en España a consecuencia de este tipo de infecciones. Si no se toman medidas urgentes, en 35 años el número de muertes al año atribuibles a infecciones multirresistentes alcanzarán las 390.000 en toda la UE (unas 40.000 muertes anuales en España) y las resistencias desbancarán al cáncer como primera causa de muerte 19. En España, los profesionales con dedicación a la Implantología Oral prescriben en gran medida TAP ya que, tan sólo un 1% de ellos no los prescriben nunca, mientras que el 55.4% los prescriben siempre y un 43.6% sólo “a veces”. En pacientes sanos, la pauta más frecuente es la perioperatoria (36.3–52.2%). Los tratamientos más complejos son los que más la suscitan, como la inserción inmediata de IDs con infección crónica del diente a extraer (52.2%), regeneraciones óseas y elevaciones de seno (49.8%). La segunda pauta más utilizada es la postoperatoria (11.6–33%). Hay que tener en cuenta que cuando se prescribe TAP tras la cirugía, normalmente se prescriben de 5 a 7 días, por lo que el riesgo de desarrollar reacciones adversas medicamentosas o resistencias se incrementa 21. En 2021 22,23, la Sociedad Española de Implantes creó las primeras recomendaciones a nivel mundial sobre cómo prescribir TAP en tratamientos de IDs en pacientes sanos. El objetivo del presente documento es el de realizar un resumen de las mismas con el fin de promover un uso responsable de los ATBs. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 7 1. INSERCIÓN DE IMPLANTES (IDs) SIN PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS El mayor número de publicaciones y el nivel de evidencia más elevado (revisiones sistemáticas y/o metaanálisis) hacen referencia a la prescripción de TAP en estos casos. Indices como el NNT (“number needed to treat”), el cual se refiere al nº de individuos que deben ser tratados para prevenir un evento adverso, comparado con los resultados esperados en el grupo control 24, han sido cifrados en 24 25 a 55 26 para prevenir el fracaso implantario, por ello, su prescripción en estos casos origina controversia. Todos los protocolos de TAP han demostrado ser efectivos en reducir el fracaso temprano comparados con la no prescripción de TAP o frente a placebo (Odds ratio [OR]medio= 0.08–0.45). Este beneficio es significativo en la utilización de TAP preoperatoria 25,26, pero no se observa un beneficio adicional al emplear amoxicilina/ ácido clavulánico 11,26 o amoxicilina postoperatoria o perioperatoria, en cambio, incrementan el riesgo de reacciones adversas al extender la pauta más días 27. También se evaluó su influencia en la prevención de infecciones postoperatorias. Los diversos estudios son ecuánimes en determinar que no existen diferencias significativas entre no prescribir TAP o prescribir un placebo en comparación a pautar TAP 26–32 en el riesgo de infecciones tempranas (1–2 semanas) y/o tardías (3–4 meses) 29, ya que el NNTmedio para evitar una infección preoperatoria es de 100 26 y postoperatorias de 143 26. Por tanto, la TAP reduce la tasa de fracaso temprano en pacientes sanos, no así el riesgo de infección. Las pautas postoperatorias o perioperatorias no están justificadas ya que no han demostrado un beneficio adicional a la prescripción preoperatoria e incrementan el riesgo de reacciones adversas medicamentosas. Por tanto, se recomienda prescribir 2 o 3 g de amoxicilina una hora antes de la cirugía de IDs. A pesar de ello, no prescribirlos tampoco se podría considerar un enfoque erróneo en determinados casos 22,23, como en pacientes sanos, sin patologías, y no fumadores 25,27,33,34, ya que la TAP ofrece una modesta reducción del fracaso implantario temprano de un 1,8–4% 34. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 8 2. INSERCIÓN DE IDs INMEDIATOS CON/ SIN INFECCIÓN DEL DIENTE A EXTRAER La inserción de IDs inmediatos en lechos con patología apical fracasan hasta 3 veces más que los insertados en ausencia de esta 35 por la potencial contaminación del ID durante el periodo de cicatrización por bacterias patógenas 36. En concreto, Tannerella forsythia persiste asintomática en lesiones endodónticas y sobrevive a nivel óseo encapsulado tras la exodoncia, pudiendo infectar los IDs inmediatos 37. Por tanto, a pesar de extraer un diente con patología apical y legrar el lecho exhaustivamente, las bacterias persisten y pueden reactivarse ocasionando una infección del tratamiento implantológico 38. A pesar de ello, las infecciones endodónticas agudas o crónicas suelen ser de tipo mixto, predominando especies anaeróbicas localizadas en la zona de los conductos radiculares 39 por lo que, tras la exodoncia del diente contaminado, los microorganismos suelen desaparecer 40. El tipo de TAP utilizada en IDs inmediatos por diferentes estudios es muy heterogénea 36,41,42 lo que refleja la falta de consenso. La administración de una única dosis preoperatoria parece no ser suficiente para mantener los niveles antibacterianos por debajo del umbral crítico durante el periodo de cicatrización, pero prescribirlos 5–7 días postquirúrgicos podría ayudar a prevenir complicaciones postoperatorias 43. Por ello, se considera prudente aplicar las recomendaciones establecidas por la European Society of Endodontology 44 (2018) dada la naturaleza de la microbiota a combatir, que aconsejan el empleo de ATBs con una dosis de carga seguido de una de mantenimiento. Se recomienda la dosis de carga aconsejada por un reciente metaanálisis en red para la inserción de IDs que no precisen regeneración 11, que coincide con la sugerida en la realización de aumentos óseos con la inserción de IDs en 1 o 2 fases 12, es decir, de 2 ó 3 g de amoxicilina 1 h antes de la intervención. La dosis de mantenimiento (500 mg/ 8 h) se extendería durante 5–7 días. En el caso de confirmarse una alergia a penicilina con test de sensibilidad, las alternativas son: azitromicina 500 mg 1 h antes y 250 mg/ 24 h, 5–7 días; claritromicina 500 mg 1 h antes y 250 mg/ 12 h, 5–7 días; y metronidazol 1 g, 1 h antes y 500 mg/ 6 h, 5–7 días. *Debido a las mayores tasas de fracaso asociadas al empleo de clindamicina sería prudente evitar su uso hasta que se realicen más estudios 22,23,45. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 9 3. ELEVACIONES SINUSALES (CON ABORDAJE TRANSCRESTAL O LATERAL) E INSERCIÓN DE IDs EN 1 ó 2 FASES La elevación sinusal es el procedimiento quirúrgico más realizado y predecible para la rehabilitación protésica del maxilar posterior atrófico, con tasas de supervivencia del 93.6% en más de 13.000 IDs insertados en más de 4.000 pacientes con tiempos de seguimiento de hasta 144 meses 46. Las infecciones asociadas son poco frecuentes (2– 5.6%), sin distinciones entre infecciones sinusales verdaderas o del injerto óseo. La más frecuente es la segunda, la cual no se produce propiamente en el seno maxilar, sino entre la cortical del suelo sinusal y la membrana de Schneider elevada 47, y es ocasionada por la contaminación bacteriana del injerto óseo, de los materiales empleados y/o a medidas de asepsia ambientales no rigurosas. Las infecciones sinusales verdaderas son menos frecuentes, pero ocasionan mayores complicaciones. El área donde se inserta el material regenerativo es estéril, pero fácilmente es contaminada durante el acto quirúrgico por bacterias orales que, en condiciones normales no causan infección, pero ante un trauma quirúrgico, una depresión del sistema inmune o la migración de bacterias de otras regiones, pueden volverse virulentas y producir la infección del injerto subantral 48. La evidencia relacionada con la TAP en elevaciones sinusales es muy limitada. No parece reducir las tasas de fracaso de IDs insertados en elevaciones sinusales respecto a no prescribirlos. Asimismo, no se conoce su efecto sobre la prevención de infecciones postoperatorias. Presuponiendo que las prevenga, la prescripción de TAP debería fundamentarse en un cultivo previo, sin embargo, en la práctica clínica su aplicación es compleja. Por ello, con el fin de evitar posibles infecciones, la prescripción de 2 ó 3 g de amoxicilina 1 h antes de la intervención sería suficiente en el caso de no producirse una perforación de la membrana de Schneider. Prever esta complicación es complicado, por lo que se recomienda basar la prescripción de TAP en el supuesto de que fuera a producirse, administrando amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/ 12 h comenzando 1 día antes de la cirugía, seguido de la misma pauta, cada 8 h, 7 días. En alérgicos a penicilinas se aconseja ciprofloxacino 500 mg/ 12 h, 9 días 22,23. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 10 4. REGENERACIÓN ÓSEA CON INSERCIÓN DE IDs EN 1 ó 2 FASES En ocasiones, cuando la cantidad de hueso residual es insuficiente es precisa la realización de procedimientos regenerativos simultáneos a la inserción de los IDs (es decir, en 1 fase) o, de manera previa, con una inserción diferida de estos (en 2 fases). En otros casos, se realizan cirugías de IDs en las que no se planifican regeneraciones, sin embargo, la aparición de dehiscencias óseas o fenestraciones en el momento de su inserción condicionan su realización. El desarrollo de infecciones en zonas injertadas, asociadas o no a la exposición de las membranas barrera, puede afectar negativamente la vascularización del injerto, poniendo en peligro el éxito de la regeneración 49. Por ello, la TAP se normalizó en estos casos, ya que la infección del material injertado conducirá a su pérdida total 50,51 o parcial (en el caso de que se produzca una apertura de la mucosa a las 7–8 semanas postquirúrgicas sin que se aprecien signos clínicos de infección) 51 y, en el caso de insertar los IDs en 1 fase, podría ser un factor de riesgo para el fracaso de la osteointegración al poder ocasionarse un aumento de la respuesta inflamatoria local 52,53. Otro factor importante es que, en el caso de emplear un injerto óseo autólogo, la manera de obtenerlo influye en su grado de contaminación. Los métodos que disminuyen significativamente la contaminación bacteriana son la trefina 54, el cincel y la pinza gubia 55, frente al colector de hueso y al rascador óseo 54. En el caso de combinar un colector con un aspirador que recoja la saliva, los recuentos bacterianos disminuyen un 58% 56. Pocos estudios han investigado el efecto de la TAP en esta indicación. Parece demostrarse que una única dosis es suficiente para prevenir infecciones postoperatorias, mientras que dosis postoperatorias no están justificadas. La TAP en pacientes sanos sin condicionantes anatómicos está ampliamente estudiado. Dado que, en la práctica clínica, una gran cantidad de IDs precisan regeneraciones asociadas sería prudente prescribir, mientras no se indique lo contrario, 2 ó 3 g de amoxicilina 1 h antes de la cirugía para prevenir el fracaso implantario temprano 11. En el caso de insertarlos en 2 fases, podría ser interesante adoptar la misma estrategia para reducir la contaminación bacteriana de las partículas óseas al disminuir la carga bacteriana salivar 12,22,23. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 11 5. FASE PROTÉSICA IMPLANTOLÓGICA La fase protésica de los IDs engloba: (1) 2ª fases, es decir, el descubrimiento de estos para la colocación de un aditamento protésico, alrededor del cual, cicatrizará la mucosa periimplantaria; y (2) la toma de impresiones, (3) y colocación de la prótesis sobre IDs. Las 2ª fases de los IDs pueden presentar un mayor o menor riesgo de infección en función de la complejidad de la técnica utilizada. Estos procedimientos pueden abarcar desde la realización de una incisión lineal mínimamente invasiva en la mucosa hasta técnicas de aumento del grosor y/o del ancho de la mucosa queratinizada, mediante la obtención de injertos de tejidos blandos autólogos u otro tipo de biomateriales. Tras una búsqueda bibliográfica exhaustiva no se hallaron artículos que investigaran la idoneidad de prescribir TAP en estos casos. En cirugías periodontales (excluyendo cirugías mucogingivales) la tasa de infección postoperatoria es muy baja (Grupo TAP= 0.07% vs. Grupo Control [no TAP]= 0.69%; p<0.05). Pese a ello, tan sólo un 0.17% del total de cirugías experimentan complicaciones infecciosas, con un NNT de 203, por lo que el beneficio de la TAP en estos casos carece de significación clínica 57. Un estudio 58 comparó el efecto de 1 g de amoxicilina 1 h preoperatoria frente a amoxicilina 500 mg/ 8h, durante 5 días, y frente a no prescribir TAP, sin infecciones postoperatorias en ningún grupo, por lo que recomiendan no emplear TAP salvo en cirugías de ≥ 2 h de duración o cuando se injertan biomateriales de manera extensa. Respecto al empleo de injertos, la tasa de infección es del 4% (injertos de tejido conectivo= 3.7%, e injertos gingivales libres= 5.9%) vs. 1.9% cuando no son utilizados. La tasa de infección disminuye cuando la TAP no se administra de manera pre- y/o postoperatoria (1.8% vs. 2.9%; p>0.05). Por otro lado, un grupo de expertos 59 concluyó que la prescripción de TAP peri- o postoperatoria no está indicada en cirugía plástica periodontal, aunque en cirugías extensas podría estarlo. Por tanto, la TAP no está indicada en 2ª fases de IDs, toma de impresiones y/o colocación de la prótesis sobre IDs. Pese a ello, se recomienda prescribir 2 g de amoxicilina (en alérgicos, 500 mg de azitromicina) 1 h antes de cirugías plásticas periimplantarias de ≥ de 2 h de duración o en las que se empleen biomateriales de forma extensa 22,23,60. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 12 6. TAP EN PACIENTES SENSIBLES A ß-LACTÁMICOS La gran parte de estudios investigaron el efecto de la amoxicilina en IDs dejando poca cabida a otros ATBs y, cuando estos eran analizados, se empleaban en pacientes “alérgicos” a penicilinas 61. El 80–99% de estos podrían dejar de serlo después de una prueba diagnóstica específica 62–64, ya que rara vez se tratan de reacciones de hipersensibilidad o mediadas por inmunoglobulina E, por lo que la amoxicilina podría usarse de manera segura 65–67. En los estudios disponibles únicamente se evaluó el efecto de la clindamicina como alternativa a la amoxicilina en la inserción de IDs en hueso nativo sin o con la necesidad de regeneración simultánea y/o elevaciones sinusales, y en IDs inmediatos 68–71. De los 4, tan sólo en uno 70 se realizaron pruebas de alergia para confirmarlo. Los tres restantes incluyeron a pacientes que se autodeclararon “alérgicos” 68,69,71. Estos estudios muestran unas tasas de fracaso implantario en “alérgicos” en los que se empleó clindamicina 2–4 veces mayor que en no alérgicos en los que se empleó amoxicilina 68,69. El 21.1% de los IDs fracasaron de manera tardía y el 79% de manera temprana, por un fallo en la osteointegración (80%) o infecciones no controladas (20%) 68. En IDs inmediatos se ha observado una tasa de fracaso implantario 5.7 71-1069 veces mayor. Además, la tasa de infecciones postoperatorias en estos pacientes es 6 veces mayor 69. Un estudio 72 evaluó la azitromicina 500 mg vs. amoxicilina 2 g, 1 h antes de la cirugía de IDs. Al 6º día hallaron concentraciones de 3.4 ± 0.7 y 2.8 ± 0.9 µg/mL en el fluido crevicular gingival y periimplantario, respectivamente, mientras que las concentraciones de amoxicilina se encontraban por debajo de los límites detectables. También observaron que la azitromicina actúa sobre inflamación y la cicatrización temprana y su biodisponibilidad es mayor en comparación a la amoxicilina y la clindamicina. Por tanto, no es posible afirmar que la alergia per se constituya un factor de riesgo de fracaso ya que la mayoría de estudios no realizaron pruebas de sensibilidad. Hasta que se realicen más estudios, una alternativa apropiada es la utilización de azitromicina 500 mg, 1 h antes de la cirugía 22,23,73,74. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 13 RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES Situación clínica Pauta Preoperatoria GR Pauta postoperatoria GR ID sin ROG NA Amoxicilina 3 ó 2 g ,1h antes A No - No prescribir TAP B No - A Azitromicina 500 mg, 1h antes C No - ID inmediato con/sin infección crónica del diente a extraer NA Amoxicilina 3 ó 2 g, 1h antes B 500 mg/ 8h, 5–7 días D A Azitromicina 500 mg, 1h antes D 250 mg/ 24h, 5–7 días D Metronidazol 1 g, 1h antes D 500 mg/ 6h, 5–7 días D Claritromicina 500 mg, 1h antes D 250 mg/ 12h, 5–7 días D Elevaciones sinusales (Transcrestal y/o abordaje lateral) NA Amoxicilina/ ácido clavulánico 875/ 125 mg/ 12 h, 1 día antes D Misma pauta, 7 días D A Ciprofloxacino 500 mg/ 12h, 1 día antes D Misma pauta 9 días D Regeneraciones óseas NA Amoxicilina 3 ó 2 g, 1 h antes C No - A Azitromicina 500 mg, 1h antes D No - Fase protésica NA/ A No D No D GR., grado de recomendación; ID., implante dental; ROG., regeneración ósea guiada; NA., paciente no alérgico a penicilinas; A., alérgico a penicilinas; TAP., terapia antibiótica preventiva. *Significado del Grado de Recomendación: § A: Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico 1++; o un volumen de evidencia compuesto por estudios clasificados como 1+ y con una gran consistencia entre ellos. § B: Evidencia científica formada por estudios clasificados como 2++ directamente aplicables a la población diana de la guía, con una gran consistencia entre ellos; o evidencia clínica extrapolada de estudios clasificados como 1++ o 1+. § C: Evidencia científica formada por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++. § D: Evidencia científica de nivel 3 o 4, o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 14 Niveles de evidencia científica 1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad. 1+ Metaanálisis bien realizados, metaanálisis de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. 1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos. 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea casual. 3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinión de expertos. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 15 BIBLIOGRAFÍA 1. Chrcanovic B, Kisch J, Albrektsson T, Wennerberg A. Factors influencing early dental implant failures. J Dent Res. 2016;95:995-1002. 2. Baqain ZH, Moqbel W, Sawair FA. Early dental implant failure: Risk factors. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012;50:239-43. 3. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Reasons for failures of oral implants. J Oral Rehabil. 2014;41:443-76. 4. Giannobile W V, Lang NP. Are dental implants a panacea or should we better strive to save teeth? J Dent Res. 2016;95:5-6. 5. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg. 1981;10:387-416. 6. Smith AJ, Jackson MS, Bagg J. The ecology of Staphylococcus species in the oral cavity. J Med Microbiol. 2001;50:940-6. 7. Benítez-Páez A, Belda-Ferre P, Simón-Soro A, Mira A. Microbiota diversity and gene expression dynamics in human oral biofilms. BMC Genomics. 2014;15:311. 8. Swedish Council on Health Technology Assessment. Antibiotic prophylaxis for surgical procedures: A systematic review. Stockholm: 2010. 9. Salgado-Peralvo AO, Kewalramani N, Garcia-Sanchez A, Peña-Cardelles JF. «Antibiotic prophylaxis» and «preventive antibiotic therapy»: Two sides of the same coin. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2021;123:e159-60. 10. American Academy of Endodontists. Antibiotic Prophylaxis 2017 Update. 2017. 11. Romandini M, De Tullio I, Congedi F, Kalemaj Z, D’Ambrosio M, Lafori A, et al. Antibiotic prophylaxis at dental implant placement: Which is the best protocol? A systematic review and network meta-analysis. J Clin Periodontol. 2019;46:382-95. 12. Salgado-Peralvo AO, Mateos-Moreno MV, Velasco-Ortega E, et al. Preventive antibiotic therapy in bone augmentation procedures in Oral Implantology: A systematic review. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2022;123:74-80. 13. Esposito M, Worthington HV, Loli V, et al. Interventions for replacing missing teeth: Antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Rev. 2010;7:CD004152. 14. Gynther GW, Kondell PA, Moberg LE, Heimdahl A. Dental implant installation without antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;85:509-11. 15. Ziment I. Complications of antibiotic therapy. Calif Med. 1972;117:24-48. 16. Salgado-Peralvo AO, Sanz-Esporrín J, Mateos-Moreno MV, et al. Profilaxis antibiótica en implantología oral: Revisión crítica de la literatura. Rev Esp Cir Oral Maxilofac. 2019;41:80-90. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 16 17. Hartshorne J. Do surgical prophylactic antibiotics reduce postoperative infection and early dental implant failure? Int Dent. 2014;4:6-11. 18. Cassini A, Hogberg LD, Plachouras D, et al. Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis. 2019;19:56-66. 19. O´Neill J. Tackling drug-resistant infections globally: Final report and recommendations. Review on Antimicrobial Resistance. 2016. 20. RAE-CMBD. Registro de actividad de Atención Especializada. 2016. 21. Salgado-Peralvo AO, Kewalramani N, Peña-Cardelles JF, et al. Preventive antibiotic prescribing habits among professionals dedicated to Oral Implantology: An observational study. Antibiotics (Basel). 2021;10:301. 22. Salgado-Peralvo AO, Velasco-Ortega E, Peña-Cardelles JF, et al. Clinical Practice Guideline for the prescription of Preventive Antibiotics in Oral Implantology. Madrid: 2021. 23. Salgado-Peralvo AO, Garcia-Sanchez A, Kewalramani N, et al. Consensus report on Preventive Antibiotic Therapy in dental implant procedures: Summary of recommendations from the Spanish Society of Implants. Antibiotics (Basel). 2022;11:655. 24. Greenstein G, Tarnow D. Effectiveness of antibiotics to reduce early implant loss in systemically healthy patients. Compend Contin Educ Dent. 2020;41:102-10. 25. Braun RS, Chambrone L, Khouly I. Prophylactic antibiotic regimens in dental implant failure: A systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2019;150:e61-91. 26. Rodriguez Sanchez F, Rodriguez Andres C, Arteagoitia I. Which antibiotic regimen prevents implant failure or infection after dental implant surgery? A systematic review and meta-analysis. J Craniomaxillofac Surg. 2018;46:722-36. 27. Singh Gill A, Morrissey H, Rahman A. A systematic review and meta-analysis evaluating antibiotic prophylaxis in dental implants and extraction procedures. Medicina (Kaunas). 2018;54. 28. Esposito M, Grusovin MG, Loli V, et al. Does antibiotic prophylaxis at implant placement decrease early implant failures? A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2010;3:101-10. 29. Khouly I, Braun RS, Chambrone L. Antibiotic prophylaxis may not be indicated for prevention of dental implant infections in healthy patients. A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2019;23:1525-53. 30. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Prophylactic antibiotic regimen and dental implant failure: a meta-analysis. J Oral Rehabil. 2014;41:941-56. 31. Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Rev. 2013:CD004152. 32. Ata-Ali J, Ata-Ali F, Ata-Ali F. Do antibiotics decrease implant failure and postoperative infections? A systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43:68-74. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 17 33. Park J, Tennant M, Walsh LJ, Kruger E. Is there a consensus on antibiotic usage for dental implant placement in healthy patients? Aust Dent J. 2018;63:25-33. 34. Lund B, Hultin M, Tranaeus S, et al. Complex systematic review - Perioperative antibiotics in conjunction with dental implant placement. Clin Oral Implants Res. 2015;26:1-14. 35. Oliveira-Neto O, Lemos C, Barbosa F, et al. Immediate dental implants placed into infected sites present a higher risk of failure than immediate dental implants placed into non-infected sites: Systematic review and meta-analysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2019;24:e518-28. 36. Chrcanovic BR, Martins MD, Wennerberg A. Immediate placement of implants into infected sites: A systematic review. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17:e1-16. 37. Siqueira Jr JF, Rocas IN, Oliveira JC, Santos K. Molecular detection of black-pigmented bacteria in infections of endodontic origin. J Endod. 2001;27:563-6. 38. Nelson S, Thomas G. Bacterial persistence in dentoalveolar bone following extraction: a microbiological study and implications for dental implant treatment. Clin Implant Dent Relat Res. 2010;12:306-14. 39. Peters LB, Wesselink PR, van Winkelhoff AJ. Combinations of bacterial species in endodontic infections. Int Endod J. 2002;35:698-702. 40. Lindeboom JAH, Tjiook Y, Kroon FHM. Immediate placement of implants in periapical infected sites: a prospective randomized study in 50 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101:705-10. 41. Waasdorp JA, Evian CI, Mandracchia M. Immediate placement of implants into infected sites: A systematic review of the literature. J Periodontol. 2010;81:801-8. 42. Álvarez-Camino JC, Valsameda-Castellón E, Gay-Escoda C. Immediate implants placed in fresh sockets associated to periapical infectious processes. A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013;18:e780-5. 43. Lang NP, Pun L, Lau KY, et al. A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year. Clin Oral Implants Res. 2012;23:39-66. 44. Segura-Egea JJ, Gould K, Şen BH, et al. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics. Int Endod J. 2018;51:20-5. 45. Salgado-Peralvo AO, Peña-Cardelles JF, Kewalramani N, et al. Preventive antibiotic therapy in the placement of immediate implants: A systematic review. Antibiotics. 2022;11:5. 46. Del Fabbro M, Rosano G, Taschieri S. Implant survival rates after maxillary sinus augmentation. Eur J Oral Sci. 2008;116:497-506. 47. Testori T, Drago L, Wallace SS, et al. Prevention and treatment of postoperative infections after sinus elevation surgery: Clinical consensus and recommendations. Int J Dent. 2012;2012:365809. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 18 48. Carreño-Carreño J, Gómez-Moreno G, Aguilar-Salvatierra A, et al. The antibiotic of choice determined by antibiogram in maxillary sinus elevation surgery: a clinical study. Clin Oral Implants Res. 2018;29:1070-6. 49. Klinge A, Khalil D, Klinge B, et al. Prophylactic antibiotics for staged bone augmentation in implant dentistry. Acta Odontol Scand. 2020;78:64-73. 50. Lindeboom JAH, Tuk JGC, Kroon FHM, van den Akker HP. A randomized prospective controlled trial of antibiotic prophylaxis in intraoral bone grafting procedures: single-dose clindamycin versus 24-hour clindamycin prophylaxis. Mund Kiefer Gesichtschir. 2005;9:384-8. 51. Lindeboom JA, Frenken JW, Tuk JG, Kroon FH. A randomized prospective controlled trial of antibiotic prophylaxis in intraoral bone-grafting procedures: preoperative single-dose penicillin versus preoperative single-dose clindamycin. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006;35:433-6. 52. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci. 1998;106:721-64. 53. Tezulas E, Dilek OC. Decontamination of autogenous bone grafts collected from dental implant sites via osteotomy: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106:679-84. 54. Takamoto M, Takechi M, Ohta K, et al. Risk of bacterial contamination of bone harvesting devices used for autogenous bone graft in implant surgery. Head Face Med. 2013;9:3. 55. Hashemi HM, Beshkar M. Bacterial contamination of autogenous bone collected by rongeur compared with that collected by bone filter during implant surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2011;49:474-7. 56. Young MP, Carter DH, Worthington H, et al. Microbial analysis of bone collected during implant surgery: a clinical and laboratory study. Clin Oral Implants Res. 2001;12:95-103. 57. Liu Y, Duan D, Xin Y, et al. A review of the literature: antibiotic usage and its relevance to the infection in periodontal flaps. Acta Odontol Scand. 2017;75:288-93. 58. Oswal S, Ravindra S, Sinha A, Manjunath S. Antibiotics in periodontal surgeries: A prospective randomised cross over clinical trial. J Indian Soc Periodontol. 2014;18:570-4. 59. Sanz M, Simion M. Surgical techniques on periodontal plastic surgery and soft tissue regeneration: consensus report of Group 3 of the 10th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2014;41 Suppl 1:S92-7. 60. Salgado-Peralvo ÁO, Uribarri A, Peña-Cardelles JF, et al. Does the prosthetic phase of dental implants justify the prescription of preventive antibiotics in healthy patients? A systematic review. J Oral Implantol. 2022;49:93-101. 61. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116:1736-54. Terapia antibiótica preventiva (TAP) en Implantología Oral 19 62. Bourke J, Pavlos R, James I, Phillips E. Improving the effectiveness of penicillin allergy de-labeling. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3:365-34.e1. 63. McDanel DL, Azar AE, Dowden AM, et al. Screening for beta-lactam allergy in joint arthroplasty patients to improve surgical prophylaxis practice. J Arthroplasty. 2017;32:S101-8. 64. Trubiano JA, Thursky KA, Stewardson AJ, et al. Impact of an Integrated Antibiotic Allergy Testing Program on antimicrobial stewardship: A multicenter evaluation. Clin Infect Dis. 2017;65:166-74. 65. Inglis JM, Caughey GE, Smith W, Shakib S. Documentation of penicillin adverse drug reactions in electronic health records: inconsistent use of allergy and intolerance labels. Intern Med J. 2017;47:1292- 7. 66. MacFadden DR, LaDelfa A, Leen J, et al. Impact of reported beta-lactam allergy on inpatient outcomes: A multicenter prospective cohort study. Clin Infect Dis. 2016;63:904-10. 67. Trubiano JA, Adkinson NF, Phillips EJ. Penicillin allergy is not necessarily forever. JAMA. 2017;318:82- 3. 68. Salomo-Coll O, Lozano-Carrascal N, Lazaro-Abdulkarim A, et al. Do penicillin-allergic patients present a higher rate of implant failure? Int J Oral Maxillofac Implants. 2018;33:1390-5. 69. French D, Noroozi M, Shariati B, Larjava H. Clinical retrospective study of self-reported penicillin allergy on dental implant failures and infections. Quintessence Int. 2016;47:861-70. 70. French D, Larjava H, Ofec R. Retrospective cohort study of 4591 Straumann implants in private practice setting, with up to 10-year follow-up. Part 1: multivariate survival analysis. Clin Oral Implants Res. 2015;26:1345-54. 71. Wagenberg B, Froum SJ. A retrospective study of 1925 consecutively placed immediate implants from 1988 to 2004. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21:71-80. 72. Escalante MG, Eubank TD, Leblebicioglu B, Walters JD. Comparison of azithromycin and amoxicillin before dental implant placement: An exploratory study of bioavailability and resolution of postoperative inflammation. J Periodontol. 2015;86:1190-200. 73. Salgado-Peralvo AO, Peña-Cardelles JF, Kewalramani N, Velasco-Ortega E. Use of alternative drugs to penicillins as a possible risk factor in dental implant treatment. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2022;123:e10-11. 74. Salgado-Peralvo AO, Peña-Cardelles JF, Kewalramani N, et al. Is penicillin allergy a risk factor for early dental implant failure? A systematic review. Antibiotics. 2021;10:1227.