UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA Medicina Física y Rehabilitación (Hidrología Médica) TESIS DOCTORAL El debate médico en torno a la rehabilitación en España, (1949-1969) MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Ana María Águila Maturana Director Antonio Álvarez Badillo Madrid, 2007 © Ana María Águila Maturana, 2000 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DE MEDICINA FíSICA Y REHABILITACION. HIDROLOGíA MEDICA DEPARTAMENTO 1 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE 5314062013 - —- EL DEBATE MEDICO EN TORNO A LA REHABILITACION EN ESPAÑA (1949-1969) TESIS DOCTORAL ANA MARIA AGUILA MATURANA 2000 fl}DLIOTCCA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y DE REHABILITACIÓN • HIDROLOGíA MÉDICA ANTONIO ALVAREZ BADILLO, DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA Y PROFESOR TITULAR DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y DE REHABILITACIÓN E HIDROLOGÍA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID, CERTIFICO que Doña ANA MARÍA ÁGUILA MATURANA, ha realizado bajo mi dirección el trabajo de investigación titulado “EL DEBATE MÉDICO EN TORNO A LA REHABILITACIÓN EN ESPAÑA (1949-1969)”. Este trabajo tanto por su interés como por su originalidad, reúne todos los requisitos y Condiciones necesarios para ser presentado y defendido públicamente para optar al Grado de Doctor por esta Universidad Complutense de Madrid. Y para que conste, lo firmo en Madrid, a cinco de Septiembre de dos mil. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y DE REHABILITACIÓN • HIDROLOGiA MÉDICA LUIS PABLO RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ, CATEDRÁTICO-DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FÍSICA Y DE REHABILITACIÓN. HIDROLOGÍA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID, CERTIFICA que Doña ANA MARÍA ÁGUILA MATURANA, ha realizado el trabajo de investigación titulado “EL DEBATE MÉDICO EN TORNO A LA REHABILITACIÓN EN ESPAÑA (1949-1969)’, bajo la dirección del Profesor de este Departamento Don Antonio Álvarez Badillo. Este trabajo ha sido sometido al criterio del Departamento que ha dado su conformidad para que pueda ser presentado y defendido públicamente para optar al Grado de Doctor por esta Universidad Complutense de Madrid. Madrid, 11 de Septiembre de 2000 DEDICA TORIA A mi familia, sin su cariño y apoyo nunca hubiera podido elaborar este trabajo. En especial a Antonio, Begoña y Pedro. AGRADECIMIENTOS A José Martínez Pérez, por su desinteresada e inestimable ayuda, durante todas las fases desde este trabajo. Desde el pdncipio, cuando le dedicaba tiempo sin estar todavía delimitado el tema, hasta el final, pues sus rigurosos comentarios han fortalecido el trabajo. A José María Climent Barberá, por haberme permitido leer su libro que todavía no está publicado. De él he obtenido una visión histórica de la Rehabilitación en España, que difícilmente hubiera podido conseguir de no ser por su generosidad y su obra. A mi lefe, Juan Carlos Miangolarra Page, por su comprensión y tolerancia, que me ha permitido dedicar más horas a la elaboración de este trabajo. A los primeros médicos rehabilitadores, que dedicaron su entusiasmo y conocimientos a conseguir el reconocimiento oficial de la especialidad. Ellos, gracias a sus trabajos me han transmitido su experiencia, su ilusión, su convicción y su voluntad para conseguir llegar a la meta. A Antonio Alvarez Badillo, director de la tesis, cuyos consejos y muestras de confianza fueron siempre un apoyo y un estímulo para llevar adelante este trabajo. INDICE 1.- INTRODUCCION 4 II.- OBJETIVOS 10 III.- MATERIAL Y METODO 13 IV.- RESULTADOS Y DISCUSION 18 1. BREVE EVOLUCION HISTORICA DE LA FIGURA DEL INVALIDO 19 1.1. PREHISTORIA 23 1.2. ANTIGUEDAD 24 1.3. ANTIGOEDADCLÁSICA 26 1.4. EDAD MEDIA 28 1.5. EDAD MODERNA 29 1.6. EDAD CONTEMPORÁNEA 33 2. CONCEPTO Y CONTENIDOS DE LA REHABILITACION LA OPINION DE LOS MÉDICOS 39 2.1. CONCEPTO 40 2.2. CONTENIDOS DE LA REHABILITACIÓN 52 2.2.1. Contenidos 53 2.2.2. Su relación con otras especialidades 68 2.2.3. En el ámbito internacional 79 3. ARGUMENTACION MEDICA EN TORNO A LA ESPECIALIZACION EN REHABILITACION 88 3.1. ARGUMENTOS RELIGIOSOS: EL INVÁLIDO Y LA CARIDAD 91 3.2. ARGUMENTOS TECNOLÓGICOS: EL PROGRESO DE LA MEDICINA 94 3.3. ARGUMENTOS SOCIALES: NUEVA CONCEPCIÓN DEL INVÁLIDO 100 3.4. ARGUMENTOS ECONÓMICOS: EL INVÁLIDO COMO INDIVIDUO RENTABLE 110 3.5. FENÓMENOS MORBOSOS: LA APARICIÓN DE LAS EPIDEMIAS DE POLIOMIELITIS 113 4. LUCHA CONTRA LA INVALIDEZ: ACCIONES SOCIALES FRENTE AL INVALIDO 118 4.1. EL ANTECEDENTE DEL INSTITUTO NACIONAL DE REEDUCACIÓN DE INVÁLIDOS 120 4.2. PLANTEAMIENTO DE LA LUCHA SANITARIA CONTRA LA INVALIDEZ Y LOS PRIMEROS PASOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN ESPAÑA 127 4.3. ESTABLECIMIENTO DE LA LUCHA SANITARIA: PATRONATO DE REHABILITACIÓN Y RECUPERACIÓN DE INVÁLIDOS Y OTRAS INICIATIVAS 134 4.4. DIFICULTADES DE LA REHABILITACIÓN DEL INVÁLIDO DEL APARATO LOCOMOTOR 156 4.5. CAMPAÑAS DE EDUCACIÓN SANITARIA EN MATERIA DE REHABILITACIÓN 158 5. PLANTEAMIENTO EN LA ORGANIZACIÓN DE LOS DEPARTAMENTOS DE RECUPERACION FUNCIONAL. LA READAPTACION LABORAL 161 5.1. OBSERVACIONES PREVIAS SOBRE LOS CENTROS DE REHABILITACIÓN 163 5.2. PROPUESTA DE ORGANIZACIÓN DE LOS CENTROS DE REHABILITACIÓN 167 5.3. CARACTERíSTICAS ARQUITECTÓNICAS DE LOS CENTROS DE REHABILITACIÓN 174 5.4. PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN 179 5.5. LA READAPTACIÓN LABORAL 181 6. EL PERSONAL ESPECIALIZADO: ACTIVIDAD ASISTENCIAL Y FORMAC¡ON 200 6.1. TRABAJO EN EQUIPO 201 6.2. PERSONAL PARAMÉDICO 204 6.3. MÉDICO ESPECIALISTA 220 6.3.1. Asociaciones profesionales 224 6.3.2. Especialización y formación 232 6.3.3. Reconocimiento oficial de la especialidad 240 7. LA LLEGADA DE LAS EPIDEMIAS DE POLIOMIELITIS: DEMANDA SOCIAL DE REHABILITACION (1949-1964) 245 7.1. LA POLIOMIELITIS EN LOS AÑOS CINCUENTA Y SESENTA 246 7.1.1. Antecedentes históricos 246 7.1.2. Conocimientos sobre la enfermedad 249 7.2. ORGANIZACIÓN DE LA LUCHA SANITARIA CONTRA LA POLIOMIELITIS 268 7.2.1. Organización de la asistencia médica infantil antes de la Lucha Sanitaria contra la poliomielitis 268 7.2.2. Cristalización de la Lucha Sanitaria contra la poliomielitis 272 7.2.3. Actividades científicas del personal especializado en torno a la poliomielitis 279 7.2.4. Divulgación y educac¡ón pública sobre poliomielitis 285 7.2.5. Asistencia sanitaria en la poliomielitis: los cuidados médicos 289 7.3. ASISTENCIA SANITARIA EN LOS ENFERMOS CON POLIOMIELITIS: LOS CUIDADOS REHABILITADORES 296 7.3.1. Organización en la asistencia sanitaria 297 7.3.2. Cuidados rehabilitadores en la fase aguda 303 7.3.3. Cuidados rehabilitadores en la fase de recuperación motora: 313 7.3.4. Cuidados rehabilitadores en la fase de secuelas paraliticas 332 7.3.5. Pulmones de acero: esperanza en la afectación respiratoria severa 339 7.3.6. Resultados del tratamiento rehabilitador 346 7.3.7. Aspectos psicológicos en el niño poliomielítico 348 7.4. LA LLEGADA DE LA VACUNA ANTIPOLIOMIEL[TICA 350 8. A MODO DE EPILOGO 359 V.- CONCLUSIONES 364 VI.- BIBLIOGRAFíA 367 VII.- ANEXOS 393 1.- INTRODUCCION 1.- INTRODUCCION En España,la vida oficial de la especialidadde Rehabilitaciónes coda,se remonta a tan sólo 30 años. Sin embargo,la actividad rehabilitadoraha existido desdesiempre. Se han encontradorestosque datande la Antiguedad,de los que podemosestimarque ya seofrecíancuidadosa los inválidos, como por ejemplo la presenciade ayudasparalamarchadeltullido. Con la llegadaen el siglo XX se manifestaronuna seriede contingenciasque propiciaronel desarrollode la nuevaactividadespecializada(1). Deun lado factores tecnológicoscomo la mecanizaciónde las industrias; factoreseconómicoscon el afán del Estado de conseguirinválidos “productivos”; la introducción de nuevos derechosy obligacionessociales,en los que seexigía la igualdadde derechospara los inválidos;los factoresdemográficoscomo conelprogresivoenvejecimientode la poblacióny las guerras;e incluso la apariciónde procesosinfecciososen forma de epidemiascomo el caso de la polio. Todos estos factorespudieronfavorecer la consolidaciónde unanuevaactividadmédicaen España:la Rehabilitación. Un momento relevanteen la historia de una especialidades cuando se consigue su reconocimientooficial en el ámbito legislativo. Este hecho en la especialidadde Rehabilitación en España, ocurrió en 1969. Nuestro estudio históricamentese ha centradoen la situaciónpreviaa la institucionalizaciónde esta especialidad,concretamenteen las dos décadasanteriores.Y de otro lado hemos analizadoeldebatemédicodesarrolladoen tomo a estaactividadespecializada. Los motivos por los que hemosacotadoel estudio de nuestrotrabajo, el debatemédico en tomo a la Rehabilitación en España(1949-1969),han sido fundamentalmentetres. En primerlugar, la trascendenciae interésdel estudiode unaespecialidaden laetapapreviaa sureconocimientooficial, porqueesen estemomentohistóricoen el que sereafirma la necesidadde estaactuaciónespecializada,tambiénescuandose AguadoDiaz AL. Historia de las deficiencias.Madrid: EscuelaLibre Editorial 1995. Introducción- 6 - consolidansus contenidoscientíficos o doctrinales,y se delimita su ámbito de actuaciónrespectode otrasespecialidadesmédicasy paramédicas. En segundolugar, la escasezde bibliografia secundariaen tomo a este periodo histórico de la actividadespecializada,tambiénnosha motivado a estudiar esteproblema. Y en último lugar, un interés personalpor descubrir lo que podríamos considerarel último trimestre de la gestación de nuestra especialidad,para finalmenteacabarconel alumbramientoal reconocerseoficialmentela especialidad. En el análisis del estado de la cuestión,la Rehabilitaciónespañolaen la décadade los añoscincuentay sesenta,hemosencontradoy analizadola siguiente bibliografiasecundaria. En primer lugar, hemostenido la suertede poderconsultarun libro inédito sobre la historia de Rehabilitaciónen España,De la Física Terapéutica a la Rehabilitación,escritopor José M~ Climent Barberá(2). De él hemos obtenido informacióninestimable,no sólo del periododenuestroestudio,sino que ha llegado hastael momentoactual.A partede aportarla “contribuciónespañolaen el campode la Medicina Física y de Rehabilitación,hace un énfasis especialen los vínculos existentesentre la actividad científica de la especialidady las ideas europeas circulantes en cada época”. Su libro se estructura en cuatro apartados,los antecedentesde los procedimientosfisicos, las basesde la especialización,el inicio de la actividadespecializaday el reconocimientooficial. Entre “Los antecedentesde los procedimientosfisicos” utilizados en Rehabilitación,ha comentadolas obrasde autorestan importantescomo Luis de Mercadoy su interésen el álgebramanipulativay, la primera obra impresasobre ejercicio terapéuticoque escribió Cristóbal Méndez.Tambiénha analizadoaquíel trabajode JuanLuis Vives y su relacióncon invalidez,exponiendola necesidadde quelos inválidos “capaces”trabajaran. En “Las basesde la especialización“, Climenthaconsideradoque es cuando se sientan los contenidoscientíficos necesanospara construir una especialidad sólida. En este sentido ha expuestolos antecedentesdel ejercicio terapéutico,el 2 ClimentJM. De la Física Terapéuticaa la Rehabilitación.En prensa. Introducción- 7 - masajey otrasterapiasmanuales,y la electricidadmédica,tantoen Europacomo en España.Tambiénha analizadoaquí la obra de SebastiánBusquéTorró, por serel autorqueutilizó porprimeravez lapalabraRehabilitaciónenel sentidoactual. El apartadotitulado “El inicio de la actividad especializada“, nos ha sido muy útil en cuantoque nos ha permitidosituamosy contextualizarnosen la etapa previa a la de nuestroestudio. Aquí ha estudiadoa los “primeros” profesionales españolesdedicadosa laRehabilitación,y a laprimerainstituciónoficial, el Instituto Nacionalde Reeducaciónde Inválidos, de la que nosotrostambiénhemoshablado ampliamenteennuestrotrabajo. Finalmente, en “El Reconocimientooficial de una nueva especialidad médica“, nos ha aportadoinformación muy valiosaparanuestro estudio.Recoge aspectostanto de actividad asistencial,como de organizaciónprofesional o de docencia universitaria. Su especial punto de vista por ser además médico rehabilitador,hacequetengaespecialatractivoa los interesadospor la Historiade la Rehabilitación. También ha sido de gran ayuda el original de JuanParreño titulado la Rehabilitaciónde los minusválidosfisicos en la legislación española (3). En este trabajoseharecopiladotodala legislaciónexistenteen tomoal inválido, en Españay durante el periodo de finales del siglo XIX hasta 1976. Los aspectoslegales recogidos estabanestructuradosen los siguientes apartados:las Instituciones y Centros, la Rehabilitación propiamentedicha, la valoración y calificación de inválidos, la educacióny formación, las ayudaseconómicasy de empleo, y las barrerasarquitectónicasy de movilidad. En estetrabajo, Parreñodestacabala necesidadde unificar la terminología referenteal discapacitado,dadoel grannúmerode términosempleadosdentrode la normativalegal. Apuntabaque el médico rehabilitadordebíade dirigir el desarrollo del programaterapéuticodesde la fase de prevenciónde la invalidez, a la de reentrenoy reinserciónlaboral. También señalabala necesidadde dotar al país de una red de centrosde Rehabilitación y la organización de campañas de prevención de minusvalías ParreñoRodríguezIR. La Rehabilitaciónde los minusválidosfisicos en la legislaciónespañola. Rehabilitación1976;1O: 393-408. Introducción- 8 - congénitasy adquiridas.Por último, destacabala necesidadde crearun organismo gestor que coordinaratoda la asistenciade los minusválidos,pues se encontraba dispersaen los Ministerios de Trabajo, de Educacióny Ciencia, de Hacienda,de Vivienda, etc. Este trabajonos ha apanadoinformación legislativa, y datos muy prácticosreferentesa las necesidadesde la Rehabilitaciónen Españaen los años limítrofesal reconocimientooficial. La Comunicacióna la RealAcademiaNacionalde Medicina del Académico CecilioGonzálezSánchez,titulada “Pasado,presenteyfuturode la Rehabilitación“, ha aportado información muy valiosapara la elaboraciónde estatesis (4). La expósiciónestabacentradaen el caso de España,aunquesehacían alusionesa la situacióninternacionalde la especialidad.Gonzálezrecogíaen su trabajo cómo se organizóla actividadrehabilitadoraen el siglo XX, describiendoconmayordetalle las décadasde los añoscincuentay sesenta,periodoque coincidecon el quehemos estudiado.Gonzálezconsiderabaque la actividad rehabilitadoramédicaen España duranteesteperiodo funcionabamuy bien, pero no existíauna organizaciónestatal de lamisma,sobretodo en el planolaboral. Concluíasu trabajo exponiendoque era imprescindiblecrearun organismo rectorde la Rehabilitación,con las misionesde planificar, colaborar, coordinary fomentartodas las actividadesrelacionadascon la Rehabilitación.Y de otro lado, insistía especialmenteen la necesidadde que existieran disposicioneslegales adecuadassobre la formación profesional y colocación de inválidos. Tras la recuperaciónfuncional de los inválidos, se consideraba que era necesano reincorporaral pacienteala vidalaboralparaconseguirsuRehabilitacióncompleta. De otro lado, tras la comunicaciónde Gonzálezse llevó a caboun debate entre académicose invitados que recogíadistintos puntos de vista de personas ilustres en estecampo, en el que se planteabandiscrepanciasy acuerdoscon el ponente.Por estemotivo, estetrabajonoshaaportadoinformaciónmuy contrastada sobreel periodohistóricoobjetode nuestroestudio. González SánchezC. Pasado,presentey futuro de la rehabilitación.Anales de la Real Academia NacionaldeMedicina1970;LXXXVII:7-31. Introducción- 9 - El trabajodeHemándezGómez,“La Rehabilitaciónen España“, tambiénha contribuido en la elaboraciónde este trabajo (5). Paraesteautor, la Rehabilitación en el siglo XX la Rehabilitación ha pasado por tres etapas, la dorada, la traumatológicay la de la SeguridadSocial. En la etapadoradavalorabael augey el interés generadoen el Instituto Nacional de Reeducaciónde Inválidos, donde se realizabaRehabilitacióncon el objetivo de la reincorporaciónlaboral. En laetapatraumatológica,quecorresponderíaal periodohistórico estudiado en nuestro trabajo, este autor exponía, como los traumatólogos y cirujanos ortopédicosfueron los encargadosde impulsar la Rehabilitación.No obstante,a juicio del autor, esto se llevó a cabode forma parcial,ya que sólo atendíana los inválidos generadospor suespecialidad,esdecirfundamentalmentelos del aparato locomotor. Aunque en un análisis posterior,HernándezGómez,valorabaque los añossesentafueronespecialmenteproductivosencuantoa la formaciónde médicos especialistasdedicadosa la “Medicina de la Invalidez”, de cualquieretiología y localización.La informaciónquenoshaaportadoel trabajosobreestaépoca,nosha permitido contrastarlos datos y analizarel testimoniode un médico que trabajó duranteestaetapaen el ámbitode laRehabilitación. Finalmente,en la terceraetapade la Rehabilitación,que segúnHernández Gómez, se iniciaría a mediadosde los años setenta, y que HernándezGómez denominóla etapade la SeguridadSocial, seconseguíapromocionarsocialmenteal inválido y reincorporarleporfin al mundolaboral. Duranteesteperiodosecrearía,a juicio del autorun organismodestacadocomofue el ServicioSocialdeRecuperación y Rehabilitaciónde Minusválidos(SEREM),quecondistintosnombreshapervivido hastanuestrosdías. Con estosantecedentesbibliográficasy las fuentesmédicasconsultadas,nos hemosplanteadolos objetivos expuestosa continuaciónen torno al estudiode la Rehabilitaciónen Españadurantelos años1949-1969. HernándezGómezR. La Rehabilitaciónen España(1). RevistaIberoamericanade Rehabilitación Médica1974; X: 51-59. II.— OBJETIVOS OBJETIVOS 1. Situar y describir,a travésdel testimoniode los médicosde la época,cómo se articuló la actividadrehabilitadoradurantelos años1949-1969en Espana. 2. Exponer los argumentosencontradosen la literatura médicaespañola,sobrela necesidadde instaurarunanuevaactividadmédicaespecializadaen el ámbito de la Rehabilitación.Describiendodeestemodolos factoresquéinfluyerony propiciaron el impulsoparaconseguirlanuevaespecialización.. 3. Emplazarla actividad asistencialy docente de la Rehabilitaciónen el contexto médico de los años cincuentay sesentaen nuestro país, detallando cómo era entendidaestaactividadpor el colectivode médicosy cómo el Gobiernoorganizó enel ámbito estatalestaactividadasistencial.. 4. Estudiar cómo se organizó la división de la labor dentro de la Medicina de Rehabilitación,y cómo fue el funcionamientoy organizaciónde los departamentos de recuperaciónfuncional. 5. Mostrarla maneraen quela actividaddel médicoespecializadoen Rehabilitación, tendió a distinguirsede la de médicosde otras especialidadesafines, y de la del personalparamédicodel ámbito de la Rehabilitación. Objetivos - 12- 6. Especificarsi las epidemiasde poliomielitis llegadasa la penínsulaa finalesde los años cuarentay principios de los cincuenta, supusieronun impulso en la consolidacióne institucionalizaciónde estaactividadasistencialrehabilitadora,y si lo fueron,señalaremosenqué aspectosfue másrelevante. 7. Reseñarcómoel Estadoactuó frentea las epidemiasdepoliomielitis, poniendoen marchaCampañasde Lucha Sanitariaasí cómo la dotaciónde una infraestructura paraatendera las personasafectadasporestaenfermedad. 8. Describir el tratamientode la poliomielitis desdeun punto de vista rehabilitador, resaltandoaquellosaspectosen los quela infecciónsupusoun impulso en el arsenal terapéuticoy diagnósticodelaMedicinaFísicay de Rehabilitación. III.- MATERIAL Y METODO III.- MATERIAL Y METODO En medicinacomo en otras ciencias,el origendel conocimientose halla en la realidad,en los hechos,observadose interpretadospor el hombre.La búsquedade la informacióndebeaproximamosa ellos. El objetivo de nuestraindagaciónes encontrar el materialoriginal comunicadoporel investigadorquelo llevó a cabo,porestonuestra mctaeselarticuloonginal. Para la elaboraciónmetodológicadel trabajonoshemosguiadopor el método clásico de Walter Artelt que comprendetres fases(6). En la fase heurística,hemos buscadolas fuentesy recopiladoel material bibliográfico. En la fase crítica se ha ordenadolas fuentesy bibliografia secundariapor temas.Y en la fasehermenéuticase haprocedidoala interpretaciónobjetivade los hechos. En la fase heurística, los términos descriptores del trabajo fueron Rehabilitación,poliomielitis y España.Tambiénutilizamos todos sus sinónimosen la épocade estudiocomoreadaptaciónfuncional,recuperaciónfuncional, MedicinaFísica, fisioterapia,terapiafisica, inválido, polio,parálisisinfantil. En cuantoa la extensiónde labúsquedabibliográfica,acotamosla búsquedadel siguientemodo. Las fuentesconsultadasfueron cualquier tipo de literaturaaccesible, como artículos publicados en revistas periódicas del ámbito de la pediatría, rehabilitación,traumatologíay ortopedia,aunquetambiénsebuscaroncitasdel ámbito de la medicinainternao la epidemiología.Se examinaronlibros, folletos divulgativos, cartelesy pósteres.Respectoal idioma,el gruesofundamentaleraen español,ya queel trabajosecentrabaen nuestropaís,pero tambiénse consultóbibliografiasecundariaen inglésy francés.El períodode tiempoestudiadoabarcadesde1949hasta1969. El objetivo final de la búsquedahan sido los artículoscientífico ya que son los trabajosmás“vivos” y candentes,reflejo más fiel de un momentodetenninadode la historia, mientrasque los libros suelenestarescritosa posteriori y de una forma más 6 Da CostaCarballoCM. Introduccióna la informacióny documentaciónmédica.Barcelona:MassonSA, 1996. Material y método- 15 - comediday mesurada.Tambiénhemoscomentadoartículoso libros que estabanen las seccionesdeCríticade la literaturaen las revistasconsultadas. Serealizólabúsquedaen las siguientesbibliotecasy basesde datos. En los catálogospor materiasde las bibliotecasde la Unidadde Historia de la Medicinade la UCM y en laBibliotecaNacional,bajoel formatode fichasen papel.En la Unidad de Historia de laMedicina de la UCM, seconsultómanualmentesuarchivo incluyéndoseademásde las palabrasclave antesseñaladas,las de traumatologíay Ortopedia,HistoriaGeneralde la Medicina, Medicinasiglo XX. Tambiénseconsultóel Catálogode los fondosde la BN, paraconsultarlas publicacionesseriadasy periódicas y los libros eimpresos. Se consultó el volumen de revistasde Bibliographia MedicaHispanica1475- 1959, de JoséM~ LópezPiñero y M~ Luz Terrada,en los epígrafesMedicina Física, Pediatría,Traumatologíay Ortopedia,Sanidade HigienePública(7). Se revisó la revistaAsclepio desdeel año 1949 hasta1999 sin encontrarningún trabajoen relacióncon laspalabrasclaveseñaladas(8). Tambiénseconsultóel catálogoautomatizadode la Bibliotecade la Facultadde Medicina de la UCM, y serealizóunarevisiónmanualde los volúmenesexpuestosen la secciónde Rehabilitacion. Hemos tenido accesoal catálogo informatizado de libros y publicaciones periódicasdel Colegio de Médicosde Madrid. En 1999, la SociedadEspañolade Rehabilitacióny Medicina Físicaeditó un Catálogo Nacional de PublicacionesPeriódicasen Rehabilitacióny Medicina Física 1998, que recogía información desdefinales del siglo XIX hastael momento de su publicaciónpor lo quetambiénha sido muy útil paralaelaboraciónde estatesis(9). La búsquedade documentosoficiales se ha realizadoen el Congresode los Diputados.Dichosregistrossehancitado como sereferenciabanen el original, por lo quehemospodido ver la evoluciónen la formade notificación que han experimentado en el tiempo. López Piñero INI, y TenadaML. Bibliographia Medica Hispanica /475-1950, vol VIJL Valencia: InstitutodeEstudiosDocumentalese Históricossobrela Ciencia,Universidadde ValenciaCSI, 1990. Asclepio.Revista de Historia de la Medicina y la Ciencia. Centro de EstudiosHistóricos. Consejo Superiorde InvestigacionesCientificas.Madrid. Catálogo Nacionalde PublicacionesPeriódicasen Rehabilitación y MedicinaFísica 1998. Primera ediciónMadrid: Aula Médicaediciones-SociedadEspañoladeRehabilitacióny MedicinaFísica, 1999 Materialy método- 16 - Tambiénseha tenido accesoa una obra inédita,De la TerapéuticaFísicaa la Rehabilitación,de José M” Climent, en fase de publicación, que ha supuestoun documentode granrelevanciaparael temaestudiadoen estetrabajo. Así mismo sehan consultadolos Folletos divulgativosque sehan encontrado, tambiénPublicacionesestatalescomo la Colecciónde folletos paramédicossobretemas de carácter sanitario editadospor la Dirección General de Sanidady el Instituto Nacionalde Prevísion. Serealizóunabúsquedainformatizadaen el Catálogode la BibliotecaNacional de Cienciasde la Saluddel Instituto de SaludCarlosIII. Parala búsquedade la bibliografia secundariase utilizaron distintasbasesde datos. La basede datósde la BibliotecaNacionaldeMedicinadeEEUU, MEDLARS, disponiblepor conexiónonline, denominadaentoncesMEDLII4E, abarcalos artículos publicadosdesde1966,y comoel 75% soncitasde revistasdel mundoanglosajón,fUe útil su consultapara la obtención de bibliografia secundaria.El índice generalde la BibliotecaNacionalde Medicinade EEUU o IndexMedicus,esun indiceordenadopor temasy autoresque comenzóa publicarseen 1960,peropor su dificil accesoy porser publicacionesextranjerascasi su totalidad no se ha consideradosu consulta.Previo a esteíndice existíaCurrentList ofMedicalLiterature, que abarcabadesde1952 a 1959, peroporsudificil accesibilidadno sehaconsultado. Hemosrevisadolos CurrentWork in theHistory of Medicinedesdelos números 152 al 184, abarcandodesdeel año 1991 al 1999. Tambiénseconsultóel indice analíticode la revistaDyuamisen los volúmenes 1-19, correspondientesa los añosde 1981a 1999(10). Se consultóen la bibliotecadel RealPatronatode Prevencióny de Atencióna PersonasconMinusvalía. Por último, señalarque también se consultómanualmenteel archivo de tesis sobreespecialidadesde laUnidadde Historiade laMedicinade laUCM, encontrándose algunas referidas a especialidadesy enfermedades,pero ninguna en relación la Rehabilitaciónni a lapoliomielitis. lO DYNAMIS. Acta Hispánicaad Medicinae ScientiarumqueHistoriam Illustrandam. Universidadde Granada. Materialy método - 17 - Hemosseguidolas normasde Vancouverparacitar la bibliografia. En relación al sistemade notasa pie de páginaelegidoen la elaboraciónde estatesis tenemosque señalarlo siguiente.Las referenciasbibliográficaspuedensercitadasapie de página,al final delcapitulo o al final del trabajo,en el apanadode bibliografia.A priori no existe preferenciade un sistemasobrelos demás,por lo que nosotroshemoselegidoel sistema de pie de página. El motivo de nuestraelecciónesqueconsideramosqueagilizala lectura,ya que de unaformacómodael lector tiene a la vista la referenciacitada,sin tenerque ir a la parte final del trabajo o del capítulo. Esto puedesuponeruna duplicación de la información, pero estaafirmaciónno es del todo exacta,ya que en las notasa pie de página hemos colocado sobre todo las citas textuales consideradasde especial relevancia,con su númerode página.Y estascitas, no aparecenen el apartadode referenciasbibliográficasdondese hadado la referenciageneralsin dar la página. Por otra parte, en el apartadode Bibliografia, se ha incluido tambiénmaterial bibliográfico que se ha consultadopero no se ha adjuntado en el texto por no considerarsela informaciónaportadaimprescindible. Los objetivos pretendidoscon el uso de las notas han sido en primer lugar, indicar el origen de la cita bibliográfica paraque el lector tengaconocimientode la fuente,y a la luz de sus conocimientossobreel temapuedavalorarsu relevancia.En otros casos,hemostenido la pretensiónde estimularla curiosidaddel lector y sudeseo de ampliar la información sobre el discurso,e incluso en alguna ocasiónhemos aconsejadosu lectura por la calidad de las observacionesaportadas.Y por último, hemosutilizado las notascomo método de pagar la inmumerablesdeudascontraídas con los autores de las fuentes consultadas.Ellos han sido los promotores de la construcciónde esta tesis, sin sus ideas, comentanos,experiencias,discrepanciasy sabiduríaestetrabajono podíahabersido elaborado. IV.- RESULTADOS Y DISCUSION 1. BREVE EVOLUCION HISTORICA DE LA FIGURA DEL INVALIDO 1. BREVE EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA FIGURA DEL INVÁLIDO “Los accidentadosde tráfico, los niñoscondefectoscongénitoso adquiridos, como lapoliomielitis, los amputadosy heridosde causabélica, laspersonascon disminuciónauditiva o visual, o con enfermedadescrónicascomocardiopatías,hemiplejía, epilepsia,esclerosismúltiple o tuberculosis,los serescontrastornosmentaleso emocionales graves,sonaquellosenlos que el retomoa lanormalidadno esposibley se pueden beneficiarde la Rehabilitación“(1). La Rehabilitaciónse consolidaen todo el mundo en torno a la figura del inválido. No obstante,la concepcióndel discapacitadohavariadoenormementea lo largo de la historia. En estecapitulo intentaremosabordarcómoha sido entendidala figuradel inválido enlos distintosperíodoshistóricos,y cómola sociedadha actuado frentea él, resaltandoaquellasetapasen las que hubo un cambioen su actitudo su concepciónrespectoaestaspersonas. Los nombrescon que se ha denominadoa los individuos que no eran “normales” fisica o psíquicamente,han sido muy variadosa lo largo de la historia (2). Se les ha llamado inválidos, lisiados, tullidos, mutilados, incapacitados, impedidos, deformes,tarados,baldados.Todos estos términos poseíanuna clara orientaciónnegativa,de anulacióne incluso,denigrantey ofensiva.Por ello, fueron surgiendo neologismos como disminuido fisico, minusválido o discapacitado. Finalmente,el términodiscapacitadofue uno de los que tuvieronmayor aceptacióny difusión. La discapacidadestáen relaciónconunalimitación funcional que impide a la personarealizarlas actividadesde otrapersona“normal”. Se argumentaronvarias razonesparaexplicarla divulgacióndel neologismo(2). En primer lugarpor serun conceptoabsolutamentegeneralen cuantoal tipo de alteraciónexistente,pudiéndose referir tanto al aspectofisico como mental. Además, no implicaba negaciónni disminución en el concepto de persona, sino simplemente una alteración de KesslerH. Conceptode Rehabilitación.RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1965; 1: 5-12. 2 HernándezGómezR. Evoluciónhistóricadel conceptode discapacitadoantela sociedad.Asclepio 1965;XVII: 265-271. Breveevoluciónhistóricade la figuradel inválido - 20 - determinadascualidadesque podíanestarsobradamentecompensadas.De otro lado para algunos autores, la capacidad para el trabajo se había perdido sólo momentáneamente,y sepodíavolver a capacitara la personaparadesempeñarsu antiguo empleo o para otro distinto. Encerraba,pues, una idea de reorientación profesional. Algunos autoresconsiderabanque la discapacidaderauna característicadel individuo, en el mismo sentidoqueel color de supelo o su altura(3). Los factores culturalesjueganun importantepapelen la definición, interpretacióny evaluaciónde las discapacidades.El sentidoy el conceptode invalidezhan cambiadosegúnlas culturase inclusoel momentohistórico,porqueéstatieneunmarcadocaráctersocial, ya que la sociedades la que impide al discapacitadollevar a cabo sus metasy objetivos. En estecontextola minusvalíaes entendidacomo una desventajasocial resultado de una deficiencia o discapacidad,y que no está determinadapor la limitación fisica o psíquicade la persona. En estesentido,el trato dadoa los discapacitadosa lo largo de la historiade la humanidadno puededecirsequehaya sido justo ni agradabley ademásno les ha permitido, salvo raras excepciones,la posibilidad de integrarseen la comunidad. Poco a poco la sociedad ha ido evolucionando,modificando su conducta y permitiendoalcanzarla aceptacióne integracióndeldiscapacitado(2). Lapercepciónde la sociedadhaciael inválidoha ido variandoa lo largode la historia, pero durantemucho tiempo se le ha consideradosimilar a un animal o inferior al humano(3). Por ejemplo,duranteel cristianismoseconsiderabaque la cualidadde poderhablar,separabaa los humanosde los animales.En estesentido, los sordosya algunosdeficientesmentaleseranconsideradosmenoshumanosy más cercanosa los animales.A la par duranteesta épocatambiénse considerabaal inválido como digno de penay caridad, y por este motivo se le dispensaban cuidados. El inválido, tambiénha sido percibido como un chivo expiatorio(3). En este sentido,cuandoocurríaunaepidemia,unaplagao unacatástrofe,los discapacitados eranlos culpablesy se les haciapagarpor ello, algunasvecesinclusocon la vida. En Covey HC. Social perceptionsof peoplewith disabilitiesin history. Springfield: CharlesC Thomas Publisher,LTD, 1998. Breveevoluciónhistóricade la figuradel inválido - 21 - otras ocasioneshan sido tratadoscomo un entretenimiento,a vecesbufonesde la corteo como atraccionesde circo.Peroquizás,la percepciónde la sociedadhaciael inválido quesehamantenidodurantemás tiempo,ha sido la de un mendigodigno de lástimay caridad. En el periodohistórico objeto de nuestroestudio,el inválido eraconsiderado como una personacon una incapacidaddefinitiva para el trabajo y podía ser consecuenciade unaenfermedadincurable,de un traumatismo,de lavejez o de un defecto congénito (4). Así se distinguíandos grandesgrupos: los inválidos del aparato locomotor, y otros como los secundariosa amaurosis, sordomudez, enfermedadesmentales,cardiacas,respiratorias,etc.,queplanteabanotrosproblemas distintos a los del aparatolocomotory eranimposiblesde enjuiciardesdeun punto devistaunitario. El doctorBoschMarín, en 1957, en el primer Symposiummédicosocialdel Instituto Nacional de Previsión (INI’) dedicado a la Rehabilitacióndel presunto inválido, señalabaque las razonespara interesarsepor los inválidos eran dos fundamentalmente.La primeraeraqueel inválido podíareadaptarsey vivir unavida normal. La segunda era por aspectos económicos, derivados de los gastos ocasionadospor los cuidados médicos, hospitalización, fármacos, ortopedia y prótesis, pensiones de invalidez y otras prestacionesmédicas. Otro aspecto económicoeralo que llamaba“gastosnegativos”,querepresentabanlapérdidapara la economíadel paísy la sociedadpor la improductividaddel enfermo.Habíaque liberar a la familia, a la comunidady a lanaciónde estepesoeconómicoy estoes deberde la readaptacióno rehabilitación(5). A lo largo de la historia, las personasdiferentesfisica o psíquicamente,han sido escasamenteintegradasen la sociedady los cuidadosmédicosrecibidostambién fueron deficitarios.Graciasa los avancesmédicosy tecnológicos,junto a un cambio GarcíaTornelL, BarnoselíNicolau F, PoalBallarin JM. Rehabilitacióny recuperaciónde inválidos. ActaFisioterápicaIbérica1959; IV(2): 11-12. Bosch Mann. Conferenciadel Doctor Bosch Mann. En: Rehabilitacióndel presunto inválido y Seguridad Social.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957:19-46. Breveevoluciónhistóricadela figuradel inválido - 22 - en la mentalidadde la sociedad,se ha posibilitado que su trato haya variado, mejorándosey consiguiendola integraciónsocialen todos los ámbitos(3) •Los cuidadosque ha recibido el discapacitadosepodíanresumiren cuatro etapas.Unaprimeraetapadesdelos orígenesdel hombrehastala llegadade laEdad Media,en la que seles abandonabaporquela sociedadno disponíade mediospara hacersecargo de ellos. Una segundaetapa, desde la Edad Media hasta casi prácticamentela Edad Moderna, en la que el deber cristiano y el amor fraternal obligabaahacersecargode ellos, aunqueseles marginabasocialmente,así aparecen las leproseríaspor ejemplo.Unaterceraetapa,caracterizadapor los progresosde la ciencia y la técnica, en la que se aportabaa los inválidos casi exclusivamente, cuidadosmédicos.En la última etapa,se haconseguidola “reintegraciónsocialdel doliente”, el disminuido, y se buscabacomo principal objetivo su vuelta a la vida social,aunquela mejorafisica o mentalno fueratotal. Tenemosque destacarque la EdadMediay el siglo XIX, han constituidodos etapasimportantesde cambioen la concepciónde los inválidosy laactitudde la sociedadhaciaellos. Hay que destacarque se consideraque la primera institución establecida exclusivamenteparael cuidadode los lisiados,desfavorecidosy de los niños, la fundó Vicente de Paúl en 1617. Creó esta institución para protegera los niños inválidos, que frecuentementeeran víctimas de la explotación y maltrato para obtenerlimosnasa travésde la compasión.En estemomentohistórico, los cuidados que recibíanestostullidos eranporel ejercicio de la caridad,es decirpor amoral prójimo, y por lo tantono ibanmásalládelcobijo, comiday vestido. A continuaciónvamos a exponer desde un punto de vista cronológico, quieneshan sido los inválidos y cómo la sociedadhaactuadofrentea ellos. Sevana utilizar los grandesperíodoshistóricospara ir relatandoestoshechos:prehistoria, antiguedad,antiguedadclásica,edadmedia,edadmodernay edadcontemporanea. Breveevoluciónhistóricade la figuradelinválido - 23 - Enel afrontamientohistóricode las deficiencias,tantofisicascomopsíquicas, ha existidounaactitudbinómicade la sociedadfrentea ellas,como apuntanLain (6), denominándolasenfermedado pecado,o bien enfoque activo o pasivo como las denominaAguado Díaz (7). Se refieren a que la sociedadfrente a una persona distinta al resto,ya seaporun problemafisico o psíquicopuedeadoptarunaactitud pasivaporqueconsideraquela minusvaliao deficienciaesdebidaa causasajenasal hombrey por lo tantopuedecontrolarni modificar, porlo querespondecon rechazo haciael discapacitado.Obien unaactitud activa, en la que seabordala deficienciao minusvalíacomo una enfermedadde diferentescausasy sobrela que es posible actuarya seamediantetratamientos,integracióno prevención.Estadobleactitud de la sociedadhacia el inválido se va a manifestardesdela másremota antigtiedad. Vamosa organizarla descripciónsiguiendolos periodoshistóricosconocidos. 1.1. Prehistoria Graciasal estudiode los restosencontrados,sabemosque ya en las primeras etapas de la humanidadexistían afeccionescomo las acondroplasia, gigantismo, enanismo,poliomielitis, traumatismoscraneoencefálicos,lesionados medulares,etc., por citar algunasde que las que provocabanmás frecuentemente discapacidades. En este doble enfoque o actitud activa/pasivase ha estimado, que se considerabaque las enfermedadesy sus secuelaseran provocadaspor espíritus, dioseso fuerzasanimadas,por lo quecomo formade luchacontraella usabano bien las prácticasactivas empíricas(recursoa un remedioque hademostradoeficacia en casos similares), o bien el animismo pasivo, es decir la apelacióna poderes superiorescomo espíritus,dioseso fuerzasanimadas.Así surgiríala figura del brujo o mago o hechicerocomo expertospara aplicar los remedios terapéuticos.El impedido fisico o mentalera un elementonegativo,no sólo era un “no productor sino que exigía del resto de la comunidaduna constantededicación,desgastede 6 Lain Entralgo.Historiade la Medicina.Barcelona:Salvat, 1988. AguadoDiaz. Historiade lasdeficiencias.Madrid: EscuelaLibre Editorial 1995; 24-25. Breveevoluciónhistóricadela figuradel inválido - 24 - energíay pérdidade tiempo, paraobtenerlos cuidadosespecialesque permitíansu supervivencia(8). Entrelas prácticasempíricasserealizarontrepanacionesparadarsalidaa los espíritus o para reducir la presión intracraneal, reducción y consolidación de fracturascon astillasde árbol, utilización de unapatademoruecocomo prótesisde miembroinferior. Estasprácticaseranconsideradascomolamedicinapretécnica. Con los niños nacidoscon malformacionespracticabanel infanticidio y en algunos casoscomo en las NuevasHébridas se sacrificabatambién a la madre culpándosea elladel nacimientodelniño con unadeficiencia(7). No cabedudaque las personascon deficienciaslevessubsistían,pero en los casosmásgravessí eran reciénnacidosmoríaninmediatamente.Si la discapacidadles llegabamástardeeran eliminadoso abandonadospor su incapacidadparala cazay el nomadismo,porque se convertíanen individuos inútiles e incapacesde productividad alguna. Se han encontradorestosóseosconPagety vértebrasconosteoartritis,en los enterramientos neandertalenses,pero el grado de afectaciónes leve y probablementeno llegarona incapacitar al individuo, porquelas durascondicionesde vida de la épocales hizo monrantesde quesehubieraestablecidounacompletainvalidez(9). Al lado de estapostura, habíamuestrasde afecto y cuidadopara con los discapacitados.Erael casode unosrestosencontradosen Iraq en los queunapersona con discapacidadesmotóricasimportantes,amputacióndelbrazoderechoy lesión en la partederechadel cráneoparece que encontróun puestoproductivoen la sociedad (7). 1.2 AntigUedad En la antigua China, ya Confucio (551-479 a.C.) hablaba de la responsabilidadmoral, ayudaa los débilesy amabilidad.Tambiénsehanencontrado técnicasde cinesiterapiae inclusomasajescomo medio de excitación de los puntos de acupunturaque usabanen las personascon algún tipo de discapacidad.Peroal lado de estaactitud activaaparecendescripcionesque refuerzanla ideade que el concepto de discapacitadoestá muy ligado a la sociedadde ese momento. La 8 VaamonteE. El lisiadoy la comunidadlaboral.Rehabilitación1968; 2 (3): 369-383. Breveevoluciónhistóricadela figuradel inválido - 25 - costumbrede dejarcrecerlas uñasde las manos,colocándolasparaque atraviesela palmade la otramano,eraun símbolo de riqueza.Perono cabedudaqueprovocaba una total incapacidadpara la persona,igual que si fuera un doble amputadode manos.No obstanteparalos chinosera una situación de orgullo, puessignificauna posición social envidiable,en la que no eran necesanaslas manosya que tenía multitudde sirvientesqueles atendíanen todassusnecesidades(7). Tambiénen China se ‘fabricaron” enanosque utilizaban paradiversión y capricholas personaspudientes(10). Metíanal niño que condenabana serenanoen un ánforade la que sólo asomabala cabezay extremidades,sometiéndoledurante años a una dieta carencial que provocaba un raquitismo de extremidades contorsionadasy un cuerpomoldeadopor la vasijaque lo contenía.Así el deforme, el monstruoso,el tarado,el contrahecho,el enanoeraobjeto de laburlay escamio,y en elmejorde los casoseraelbufóndel palacio. En la India, los niñosnacidosdeformeseranarrojadosal río Ganges.Como actitud activa encontrábamosque Buda (563-483 a.C.) defendíalos principios de compasión,caridady generosidad,y en el “Ayurveda” o Veda de la Longevidadse describían los ejercicios fisicos, masajesy baños como prestacioneshigiénicas necesanas. En Mesopotamiay Persiala enfermedady la deficienciaeranconsideradas un castigode los dioseso unaposesiónporespíritusmalignos. Era lo que muchos autoresllamandecimonónico.Se considerabala enfermedadcomo un castigode los dioses por habercometido un pecado. A la par Zaratustra(siglo VI o X a.C.) defendíaelprincipio de consideraciónhaciasussemejantes. En Egipto sehan encontradonumerosostestimoniossobrela enfermedady sus secuelas.En su arte existen numerosasfiguras con deformidades:enanos acondroplásicos,un príncipe con secuelasde poliomielitis en el miembro inferior derecho,con una especiede muleta que es la primera apariciónde una ortesis o ayudatécnica,encontradoen un bajorrelievede la XVIII dinastíaque datade 2.800 a.C. Tambiénlamanoartificial másantiguaconocida,2000a.C. ParreñoRodríguezIR. El minusválido y su Rehabilitacióna travésde la historia. Rehabilitación 1978;12(4): 421-429. ~ Orozco Acuaviva A. Recorrido histórico-artístico por el mundo de los discapacitados. Rehabilitación1977;11(1): 61-69. Breveevoluciónhistóricade la figuradel inválido - 26 - Algunos autores señalan que para los egipcios las malformaciones divinizabana los afectados,identificándoloscon monstruosparaque conjuraranlas desgracias futuras (11). Sabemos que algunos acondroplásicosdesempeñaron funcionesimportantesen la corte real como consejerosdel faraón. Pareceque el minusválidoen la sociedadegipciafue respetadoy algunostuvieronunpapel social importante. EnPalestina,en el Pentateucoseapreciaunaparticularsensibilidadhacialos pobresy disminuidosy se recomiendaayudaal ciegoy al sordo.Ademásdescribían las abluciones,baños,bañosde sol y vendajesortopédicos.No obstante,los lisiados eranexcluidosdel sacerdocioy los serviciosdeltemplo,aunquepodíanparticiparen los serviciossagrados.Fue en el judaísmo,de dondeemergióel cristianismocuando el individuo empiezaa adquiririmportancia.Al consideraral hombrelo máscercano a Dios erapor tanto el ser más importantede la tierra, con lo que se elevabala dignidad del individuo humano incluso la de aquellos que eran fisicamente deficiente,haciendode sucuidadofueseun deberde los demás(12). 1.3 AntigUedad Clásica Duranteesteperiodo,los discapacitadosrecibieronun tratomuy desigual.Por un lado hubo infanticidio, malostratos, ventade niños comoesclavose incluso se llegó a la mutilación para mendigar. Como actitud activa, comenzarona ser consideradosfenómenosnaturaleslas deficienciasy los trastornosmentales,y con las reformasde Pericles(499-429 a. De C.) se comenzóa atendere enfermosy desvalidosen hospitalesy casasde convalecientesen lugaresconocidospor sus aguasy suclima. En laGreciaClásica, Hipócratesen sus escritoshablabade enfermedady no de castigo de los dioses, describe las gibosidades de la columna vértebra, microcefaliay niños débiles,paraplejíay pie equino. Demásintrodujo métodosde reducción de deformidades,fracturasy luxaciones e incluso puede considerarse Bardeu.Minusvaliay adaptación.Citado enref 1. 12 MontalvoDoria-MedinaJ. Conceptode Rehabilitación,historia, fmes y aspectossocioeconómicos de la Rehabilitación.En: Ministerio de Trabajo.Rehabilitación. Docenciade Médicos Residentes1. 1973: 14-31. Breveevoluciónhistóricade la figuradel inválido - 27 - como el origen de las traccionesvertebrales.ParaHipócratesel fin de cualquier tratamientoera conseguirla decorosaaparienciadel hombre.Junto a esteenfoque activo aparecieronmuestrasdel pasivo. Se practicabael infanticidio tanto en AtenascomoEsparta.EnEsparta,porsu conocidoafánde conseguirunarazasuperioreliminabanatodo aquelquepresentara algún tipo de deformidado incapacidadfisica o psíquica.El monte Taijeto erael lugarpordondearrojabana los niñosquenacíancon algunadeformidad. En Romasepracticóel infanticidio, con la ley de las Doce Tablas(541-540 ade C) el padrepodíaprivarde vida a suhijo deformeinmediatamentedespuésde su nacimiento.Sin embargofue poco usadoexceptoen la etapade decadenciadel imperio romano, e incluso muchos de estosniños deformeseran abandonadoso arrojadosal Tibet en cestasde flores. Perolo que sí fue prácticacomúneravendera los niños comoesclavosy parala mendicidad,e incluso sellegó a la mutilaciónde niñosy jóvenesparaaumentarsuvalor comomendigos,con el fin de inspirarmayor compasión.Inclusosellegó a la comprade personascondiscapacidadesparausarlos como diversión. Algunos médicos de la época como Aurelio Cornelio Celso aconsejabanla castraciónde epilépticos(7). Es un contextosocialenel que hayuna actitud de rechazoy desprecio hacia los diseapacitados,especialmentesi éstosson de clasesocialbaja, aunqueincluso hacia los de claseacomodadacomoesel caso del emperadorClaudio. Junto a estaactitud estála de otros profesionalesque inventabanremedios paraayudary “mejorar” a los discapacitadoscomo Galeno(129-199a.C.) queconsu escritodedicadoa “Ejercicios con la pelotita” podíaconsiderarseel precursorde la mecanoterapia. Con la llegadadel cristianismo, con sus mensajesde amor, misericordiay entrega,seprohibíala ventade niñoscomo esclavosy el infanticidio,y aumentabala sensibilidadhacia los paralíticos,sordos,ciegos, leprosos,epilépticos,etc., con lo que mejoró el trato que recibían.Además surgierondiversasinstitucionespara la atención de los enfermos,los nosocomios,que correspondea la actual idea de hospital (12). Breveevoluciónhistóricade la figuradelinválido - 28 - En la América precolombina,los pueblos primitivos abandonabana sus inválidos cuandoteníanque cambiarel lugarde sutribu. Tambiénsehavisto igual prácticaen los indioschiriguasde Sudamérica,las tribus caribesde las Antillas. Las tribus de esquimaleshastahacepoco eraprácticacomún abandonaren las heladas estepasa los miembroscondeformidadesfisicaso ancianos(9). 1.4. Edad Media Tras la caída del imperio romano y el auge del imperio bizantino, los huérfanos,ancianosy discapacitadostuvieronunaetapade acogidapor la sociedad. La Iglesia, la familia y el poder feudal se responsabilizaronparcialmentede los cuidados hacia el inválido (13). Comenzabana surgir los orfanatos,hospitales (nosocomios),asilos paraciegosy ancianos(7). Sin embargola Medicina durante esta épocaquedó estancadaen los camposde la fisiología, anatomíay técnicas quirúrgicas(12). En estaépoca,la sociedadcarecíadel sentidode la responsabilidadhacia los deficientes,e inclusola deformidaderaconsideradacomocastigodeDios (12). En la Baja EdadMedia surgíala Inquisición, cuyo objetivo seha estimadoque eraentre otros eraaliviar a la sociedadde los deficientes,tanto fisicos como psíquicos,que eranconsideradoshijos delpecadoy del demonio(7). Eraen estemomentocuandosurgíanlos primeroshospitales,el más antiguo conocidofue el de Saint-Gall,quedatabade 850.Posteriormentesurgieronlos asilos paralunáticos,dedicadosa los enfermosmentales.En 1324, enInglaterraaparecíael reconocimientolegal de la idiocia, y decretándoseque las propiedadesde los deficientesmentalesde nacimientopasarana la corona.Paralelamente,comenzaban a surgircentrosde asistenciay asiloparaciegos,sordomudos. El primerhospitalpsiquiátricode Europasefundabaen Valenciaen 1409,allí setratabana“inocentes,orates,débilesdejuicio o discreción,ignoscentes,alienados, insanos o dementes”,para conseguir su reinserciónsocial. Se les retiraban sus inseparablescadenasy se creabael primerdepartamentoparaaislar los niños de los adultos.El tratamientomoraly amablea los pacientes,así como la instauraciónde la Covey LIC. Op. Cit., p.85. Breveevoluciónhistóricadela figuradelinválido - 29 - terapiaocupacionalrural constituyeronunaprimiciamundialen el tratamientode los enfermosmentales A consecuenciade las innumerables guerras, conquistas, cruzadas,y epidemias de esta época surgieron un gran número de discapacitados fundamentalmentefisicos, formando una castade mendicantes.Este grupo de población,cuyaúnica forma de subsistenciaeraa travésde la limosna. Llegarona constituir una amenazasocial, por lo que empezarona sercalificadosde brujos y herejes.Secontinuócon la prácticade mutilar a niños parainspirarmayorlástimay conseguirmayoreslimosnas. En esta época, la Iglesia por un lado eliminabaa “herejesdeficientes”y por otro ladoles dabaasiloy creabanhospitales. Deotro lado,eraprecisamenteen la EdadMediacuandosurgíanlos Gremios, Cofradía,Hermandadesy Montepíoscomo sistemasde previsión social, y como antecedentede nuestra SeguridadSocial, encargándosede auxiliar en caso de enfermedad,invalidez,vejezy muerte. La apariciónde las ciudades,el desarrollodel Estadomoderno,la aparición de las “empresas”,y otros cambiossociales,provocabanun cambiotambiénen la concepciónsocialdel inválido, delpobre,del tullido, etc. En estemomentohistórico, comenzabaa incrementarseel sentidosocialde la responsabilidadhaciael inválido. La pobrezacomenzabaa esbozarsecomo un problemasocial,y erael estadoel que regulabasi unapersonase debíaconsiderarun verdaderopobreo fingido. Se hacen los primerosintentosde erradicarlapobrezaasignándoleal mendigounacélulaque les permitieraseratendidosy evitandoasí a los “fingidos”, Se creabantambiénlas Casasde Misericordia,Albergues,Hospiciosparaque los pobresverdaderosfueran atendidos,perotodavíano seplanteabaquetrabajasen. 1.5. Edad Moderna En el Renacimiento,la sociedaddio los primerospasosen el reconocimiento de suresponsabilidadfrentea los problemasde los pobresy los enfermos.Todavía eran incluidos dentro de la misma categoríapor lo que las atencionesno eran especificas. La protésicaparael inválido alcanzabacierto augeen estaetapapor el gran númerode amputadosoriginados en las guerras.Del siglo XVI data la primera Breveevoluciónhistóricadela figuradel inválido - 30 - prótesis de mano mecánica,conservadaen el museo de Nuremberg y con la posibilidadde realizarflexo-extensiónpasivade muñecay dedos. Se comenzabaa veral desequilibradomentalcomo un enfermoqueprecisaba diagnóstico,pronósticoy tratamiento.En las institucionesmanicomialescomenzaban los rudimentos de psicoterapiay laborterapia,cuya finalidad era la reinsercióny recuperaciónsocial. En España,Juan Luis Vives (1493-1540)desempeñabaun importantepapelen torno a su defensade la necesidadde enseñara trabajara los útiles aunqueestuvieranparcialmenteincapacitados,y prestarcuidadosy atenciones a aquellosqueno pudierantrabajar(14).Vives desmitificaba la mendicidad,ya que la casi la mitad de los mendigosde su épocaeran “discapacespor deformidad perinatal,accidentelaboralo persistentesubalimentación”.Tambiéndesvinculabalas minusvalíasy defectospsíquico-sensorialesdel sentido de castigodivino, de la percepciónde culpabilidadmoraly de la ideade indignidadsocial. La discapacidady la pobrezadejabande ser,paraVives, un instrumentode salvaciónreligiosa, para pasara seruna calamidadindividual, social, política y económica,que debía ser superada.Estaúltima fue unade las aportacionesmásimportantesy por otraparte muy avanzadapara su épocaen el campo de la Rehabilitación.Vives también exponíaque el niño con discapacidaddebía de ser educadopara desarrollarun trabajofuturo de acuerdoa susgustosy aficionesy a las niñasse las debíade enseñar a hilar, cosero tejer. A la vistade estasideassepuededecirqueVives fue unosde los autorespionerosen los cuidadosrehabilitadoresdel discapacitado.En el trabajo de Vives estánimplícitos los términosde Rehabilitacióny Rehabilitaciónlaboral, porquea todaslas personasseles puedeenseñarun oficio de acuerdoconsuingenio, sólo “la perezay la holgazanería,y no el defectofisico, lo que les hacedecirqueno puedenhacernada En Españase iniciaba la creaciónde hospitalesen camposde batalla, el primerofue instaladoen Málagaporordende la reinaIsabella Católica(21). Luis de Mercado fue un catedráticode Valladolid que intentó ilustrar a los curanderos ‘4 CarasaSotoP. JuanLuis vives y la valoracióndela capacidadhumana.BoletíndelReal Patronato dePrevenciónyde atencióna personasconminusvalía1992;22: 7-35. Breveevoluciónhistóricade la figura del inválido - 31 - (algebristas)de su épocasobretécnicasmanualese instrumentalespararealizar las manipulacionesvertebralesy asípoderaliviar a algunosinválidos. En 1553 CristóbalMéndezedita su libro sobreel ejercicio corporal,que fue el primerlibro mundial editadosobreestamateriatanimportanteen el campode la Rehabilitación(9). El siglo XVII fue uno de los másnotablesde la civilización occidentalpor sus progresos científicos, en el campo de la fisiología, cirugía ortopédica, histopatologíay cienciassocialesentreotros. Cobróungranaugee interésel estudio de la estructura y la función del cuerpohumano(3). Ademásse intentó dar una solucióna los problemassocialesno a travésde los individuos o de los sentimientos religiosos como hastaentoncesse venia realizando,sino responsabilizandoa la sociedadde estos inválidos. Se crearoninstitucionesparaproporcionarcustodiay cuidadosalargopíazoa las personascondiscapacidades(15). Enesteperíodo,los discapacitadosfisicos desempeñabandistintospapelesen la sociedad,comobufonesque fueron representadosen la pintura(el patizambode Ribera),en la literatura(Lazarillo de Tormes)de la época,otros gozaronde gran prestigio,en generalcomenzabanapreocupara la sociedady no erantanrechazados como en los siglos anteriores.Los deficientesmentaleso “locos” como aparecían denominadosen el archivode palacio,eranusadoscomobufonesy el manicomiode Zaragozaera el proveedorde éstos, aunquealgunos se devolvían al manicomio porque “no servían”, ya que estabandemasiadolocos (10). En estemanicomio aparecíanlos primerosrudimentosde laergoterapiade manodel padreMurillo. Es de resaltartambién,el papeltan importantequetuvo Españacomopionera en la educaciónde los sordomudoscreándoseen el siglo XVI la doctrinaparalos mudos-sordoscomo métodoprácticode aprendizajede técnicasorales,lecturalabial y pronunciacióncreándosemástardeun alfabetomanual. Respecto a las expresiones artísticas, destacan la representaciónde minusválidosen las obrasde Boticelli en la “Adoraciónde los Magos” y “La muda” ‘~ Covey HC. Op. Cit., p.34. Breveevoluciónhistóricadela figuradel inválido - 32 - de Rafael (10). Velázquezpintaba“el niño de Vallecas”,en el que el reflejo de la dignidadhumanaanulabaprácticamentelos rasgosdeformesdel niño. Rembrand, Carreño de Miranda, Brueghel entre otros también reflejaban en sus obras minusválidos y deformesde la época.La obra de Goya (1746-1828)muestrael interésde lasociedadporelproblemade laminusvalía,a la vezque nosilustra sobre uno másde los discapacitados“geniales”de la Historia(16). 1.6. Edad Contemporánea Duranteel siglo XVIII, las deficienciasseguíanconsiderándosepermanentes, constantese incurables.Fue entoncescuandosehizo la primeraclasificaciónde la deficienciamental,y el conocimientoanatómicodel cerebroy supatología,así como la importanciadel factorhereditarioen las deficienciasmentalesabreunagranpuerta haciael posteriordesarrollode la ciencia. La sociedadcontinuabacon sus actitudesde rechazoy repulsahacia los discapacitados.El abandonode niños deformeses másfrecuenteque el infanticidio, pero secontinúaamputándolesy comprándolesparala mendicidady el trabajoduro de las fábricas. La cirugía ortopédica experimentó en esta épocaun gran avance que repercutíaen los discapacitadosfisicos,con lo queaumentóde forma significativael bienestar fisico de los minusválidos de su época. Dos hechos especialmente significativos ocurrieron en el siglo XVIII: las obras de Nicolás André y el establecimientode la primeraclínica dedicadaespecialmenteal tratamientode las deficienciasfisicas(12).NicolásAndrépublicabadosobrasimportantesen el mundo de la Rehabilitación,una sobreel ejercicio que considerababeneficiosopara el crecimientodel niño y otra sobre el tratamientopreventivo y curativo de las curvaturasdel raquis. También aparecepor primera vez el término ortopedia empleadoporNicolásAndré, y secreabaen 1790 el primerestablecimientoparael tratamientodelaparatolocomotoren Suiza,dedicadoa los discapacitadosfisicos. Era tambiénenestesiglo cuandoGalvanidescribíala corrientequelleva su nombre y aparecíanlas primerastécnicasde electroestimulación,sentándoselas basesde la electroterapiaactual.Ademáscomenzabana desecharselas amputaciones ~RodríguezRodríguezLP, PonceVázquezJ, PascualGómezF, VarelaDonosoE, Alvarez Badillo A. malformacionescongénitasen las extremidadesen un dibujo de Goya titulado “Cosa rara”. Breveevoluciónhistóricadela figuradel inválido - 33 - por la utilización de otras modernas técnicas de cirugía ortopédica más conservadoras La llegadadel siglo XIX seacompañabade numerososprogresosen el campo de la medicina, en el reconocimientode los discapacitadostanto fisicos como psíquicos,en la educaciónespecialpara deficientessensoriales,en la mejoraen la calidad de los serviciosresidencialesy en la mayor implicación de los gobiernos respectoa estosdiscapacitados.La sociedadpor fin reconocíamásexplícitamentesu responsabilidadhacia el problemade los discapacitados,aunquecomo ya hemos dichoanteriormente,cienañosantesyasecomenzabaa plantearel tema. El desarrollode la teoríade la evoluciónde Darwin, tuvo un profundo efecto en la percepción de un grupo minoritario de personascon discapacidad, considerándoloscomo genéticamenteinferiores(17). En el campode la deficiencia mental se hacía la distinción entre enfermedady deficiencia, y se describíany clasificabanlos distintostipos. Los problemasde los discapacitadosfisicos comenzabana serreconocidosy se planteabandistintas medidas legislativas. Se fundaba el primer hospital de inválidos en Wurzburg, Prusiaen 1812, y en 1822 se creabael Instituto Técnico Industrialde Munich, cuyosobjetivos no abarcabansólo los cuidadosmédicossino también la reeducaciónen las actividadesde la vida diaria y su reinserción profesional. En la segundadécadadel siglo XIX, comenzabapor iniciativa privada la fundaciónde institucionesno sólo paraprotegeral minusválido,sino tambiénparael estudioy tratamientode sus problemas.En 1884, Bismarckaprobabala primera ley de proteccióna los accidentadosde la industriaque fue labaseparala aprobaciónde futuras leyesparala compensacióndelaccidentadolaboral. También hay que destacarla creación en Nueva York de una sociedad llamada“New York Society for the relief of the rupturedad crippled” que bajo la direccióndel doctorKnigth establecíaun hospital que todavíaprestasus servicios Rehabilitación(Madr) 1998;32:274-276. ‘~ CoveyHC. Op. Cit., p.37. Breveevoluciónhistóricadela figuradel inválido - 34 - bajo el nombrede “Hospital for Special Surgery” que se dedicabaa tratar a los inválidosy tullidos (7). La actitud de la sociedadrespectoal deficiente iba cambiando,dejabade verseel problemadesdeun puntode vistade curacióny limosna,parapensarque en el inválido como un individuo cualquiera,capazde realizaruna vida normal si le proporcionabanlos mediosadecuadosparasuperarsuslimitaciones. No obstantetodavíala actituderapolivalente,porun lado a los molestosse les confinabaen asilosu hospicios,y a los válidos seles permitíatrabajaren puestos de escasaresponsabilidad. Hay que destacarla figura de Napoleón, que realizó con sus soldados inválidos uno de los primeros intentosquetuvieronlugar en el mundoen torno a la restauraciónde los lisiadosde guerra.Pensabaque ademásde los cuidadosmédicos requeridospor sus deficienciasdeberíantenerunapreparaciónespecialpara poder seguir viviendo con su condición de hombres, sin que sus incapacidadesfueran obstáculosparala realizaciónintegralde sus vidasy el Estadoteníala obligaciónde proporcionarlesesosrecursos(12). Junto a estopermanecíanlas subastasy ventasde deficientes, el traspaso a otra localidad, la manutención familiar a veces subvencionaday la indemnizacióna quientomaraasucargoa un deficiente. Pocoa poco seiba llegandoaunamejor comprensióne identificaciónde las causasde las discapacidades,y el Estadocomenzabaa adoptarmedidaslegalese institucionalesa favor de los deficientes.Junto a esto, todavía se desarrollaban actitudes tremendamente negativas: esterilizaciones, eutanasia, restricción matrimonial(7). Se dio un gran paso por los Estados al reconocersu obligación de proporcionareducaciónalos niñosminusválidos(12). Con la llegadadel siglo XX, la deficienciamentalpasabaa serun problema social, al igual que los incapacitadosmotóricos y sensoriales.Se hablabade anormales,en los que se incluían los deficientesmentales(idiota, imbécil, morón), ciegosy sordos.Porotro lado, los accidentadoslaboralescomenzabana serun grupo de poblaciónimportantepor lo que se empezabaa legislar la situaciónde ambos gruposcon leyesy normativasdistintas. Breveevoluciónhistóricadela figuradel inválido - 35 - Ya en 1884, Bismarckproponíalaprimera ley de accidentesdel trabajopara protegera los trabajadores.En Españaen 1887,aparecíael Asilo de Inválidosparael trabajo, posterior Instituto de ReeducaciónProfesionalde Inválidos del trabajoen 1922, llamadodespuésInstituto Nacionalde Reeducaciónde Inválidos en 1933 (18). El objetivo de esta institución era readaptary reeducarprofesionalmentea los obreros inválidos, permaneciendocon distintas denominacionesy funcioneshasta nuestrosdías,como comentarémásextensamentemásadelante(19). En 1900, aparecíaen Españala ley de Accidentesde Trabajo, para la protecciónde inválidos deltrabajo,que incluíael segurovoluntario, la definiciónde accidente de trabajo, la gradaciónde incapacidadesy el pago de pensioneso indemnizaciones(20). Paulatinamentefueron surgiendonuevasleyes en torno al trabajadory su protección legal en caso de accidente,y posteriormenteen las enfermedadesprofesionales,como veremosen capítulosposteriores.En 1903 surgía el Reglamentoparadeclaraciónde incapacidadesporaccidentesde trabajo. En 1908 secreael Instituto Nacionalde Previsión(INI’) y en 1919 el Retiro Obreroy el Plan de Seguros del INI’. Así los accidentadoslaborales conseguíanpensiones, indemnizaciones,sistemas de previsión, seguros, sistemas de declaración de incapacidadeinvalidez,asilos, etc. Unos años después,en 1909, se celebrabaen Washington la primera conferenciade la CasaBlanca sobreel cuidadode los niños dependientes(12). En ella se insistía en la necesidadde confeccionarun programade trabajoparaque los niños deficientes, recluidos en instituciones o en sus hogares,se les diera la oportunidad de integrarse a la vida social y poder ser económicamente independientesal llegar a la vida adulta. Esto desembocó a que por una ley del congresose establecierael FederalChildren’s Bureauen 1912 (12). Esta era el ‘g Pascualde RiquelmeMD. Indicecronológicodehechosy documentosrelativosa las institucionesy serviciosparaminusválidosen España(1). BoletíndeEstudiosy DocumentacióndelSEREM 1975; 1:77-82. Martínez PérezJ. La organizacióncientífica del Trabajo y las estrategiasmédicasde seguridad laboralenEspaña(1922-1936).ActaHispánicaadMedicinaeScientiarumqueHistoriamIllustrandam 1994; 14: 131-158. 20 PascualdeRiquelmeMD Indicecronológicodehechosy documentosrelativosa las institucionesy serviciosparaminusválidosen España(II). Boletínde Estudiosy Documentacióndel SEREM1975; 1:85-88. Breveevoluciónhistóricadela figuradelinválido - 36 - reflejo del cambio social iniciado, los niños necesitancuidadosespecialesen las instituciones,perotambiénprecisanrelacionessocialesconsufamiliay amigos. Como muestrade la preocupaciónde la sociedady los estadospor los discapacitados,en 1929, en Ginebra,se celebrabael primercongresode la Sociedad Internacionalde Asistenciaal Inválido, de la Sociedadde Naciones,con el objetivo de luchar contra la invalidezy la defensadel inválido de cualquiernivel socialy cultural. Entresusrecomendacionesfiguraban,la profilaxis paraeliminar las causas de las discapacidadesfisicas, la obligaciónde informarde los nacimientosde niños deformesy afectadosde cualquier lesión invalidante; la confecciónde un censo especificadode inválidos; y finalmentela creaciónde cátedrasy escuelasespeciales parala instrucciónculturaly profesionalde inválidos(12). Los gobiernospoco a poco se iban responsabilizandode la problemáticade los discapacitados.Aparecíannumerososorganismosinternacionalesinteresadospor los discapacitados.Así surgíanla UNESCO, OrganizaciónMundial de la Salud, organizaciónInternacionaldel Trabajo,RehabilitaciónInternacional. En 1942,el ConsejoInternacionalde Rehabilitaciónde NuevaYork definíala Rehabilitacióncomo la restauracióndel individuo incapacitadoa la máscompleta utilidad fisica y mental,vocacional,socialy económicadequepuedasercapaz(21). La Organizaciónde NacionesUnidas(ONU), en suDeclaraciónUniversalde los DerechosHumanosde 1948 dedicabavarios de sus artículos al discapacitado, referidosasuderechoal trabajo,a la SeguridadSocial, a laeducacióny a un nivel de vidaadecuado(22). La II Guerra Mundial trajo consigo el nacimiento del movimiento rehabilitadory de laPsicologíade laRehabilitación,quebeneficiaríaespecialmentea los discapacitadosfisicos. Los mutilados de guerra y excombatientesfueron atendidos en los primeros servicios de Rehabilitación, sus objetivos son la recuperaciónfisico-somática,funcionaly la reincorporaciónal trabajo,En estaépoca 21 Serrano Díaz E. Discurso de aperturaal IV CongresoNacional de la SociedadEspañolade Rehabilitación.ActaFisioterápícaIbérica; 1963:VIII(2): 19-24. 22 Ministerio de AsuntosExteriores.OID, LosderechosHumanos,Madrid: 1977,41-44. Breveevoluciónhistóricade la figuradcl inválido - 37 - la Rehabilitaciónse hacíasinónimo de Rehabilitaciónprofesional,la meta era la vuelta del pacienteal trabajo. La cargaeconómicaque suponíael inválido parala familia y la sociedaderaalta, si el discapacitadovolvía a suantiguo trabajou a otro, dejabade seruna cargaeconómicay sevolvía productivo. Por esose decía,que a pesarde que la Rehabilitacióneracararesultabarentable,ya que el objetivoeraque el pacientevolviera a sutrabajo y así devolvieralos costesde surehabilitaciónala sociedad(9). Pocoa poco estemovimiento rehabilitadorseva extendiendoa otros discapacitadosde la población: accidentadoslaborales,discapacidadessensoriales, etc. Posteriormente,el conceptode Rehabilitaciónhacíaprotagonistaal paciente, tambiénse implicabaa la familia y a la comunidad.Se hablabade Rehabilitación integralporquesele dabaun enfoquebio-psico-social,el pacienteseconsiderabauna unidadbiológicay psicológicaqueseencontrabaen un ambientesocialdeterminado. Así surgía la rehabilitación como una especialidadmultidisciplinar donde era necesariola colaboraciónde un equipo de profesionalesde distintos campospara conseguirladeseadaRehabilitaciónintegral. Se exponíaquelos hospitalesde la norteamericanaVeteransAdministrationy de los ministerios británicos de Sanidad y pensionesfueron los pioneros del movimiento rehabilitador,y que Rusk erael padrede la Rehabilitaciónmédicaal fundar en 1940 el primer servicio de Rehabilitaciónen el Hospital Bellevue de NuevaYork (7). Peroen Españaya teníamosanteriormenteel InstitutoNacional de Reeducacióndel Inválido comoreflejo de la actividadrehabilitadoraexistente. En España,las décadasde los añoscincuentay sesenta,fueron significativas en la historia del inválido. Se fueron consolidandonuevoscuidadosasistencialesen torno ala figura del inválido, que finalmenteculminó en el reconocimientooficial de unanuevaespecialización:la Rehabilitación. Breveevoluciónhistóricadela figuradelinválido - 38 - Podemos concluir señalando que la actitud de la sociedad hacia el discapacitadoha dependidodurantemuchossiglos de la necesidadque tuviera de estaspersonasen esemomento.Si seconsiderabanútiles seincluíany seles dabaun tratoprivilegiado,pero si ocurríalo contrario,los inválidos sobrevivíandificilmente. Sin embargo,el siglo XX se ha caracterizadopor los avancescientíficos en los cuidados asistencialesdados a los inválidos, y en las últimas décadaspor la integraciónque se ha conseguidopara éstos. En estetrabajo iremos viendo qué aportacionesy cambiosocurrieron durante las décadasde los años cincuentay sesentaparael discapacitadoen España. 2. CONCEPTO Y CONTENIDOS DE LA REHABILITACION: LA OPINION DE LOS MEDICOS 2. CONCEPTO Y CONTENIDOS DE LA REHABILITACION: la opinión de los médicos (1 949-1 969) “Es como un puenteentre lo inútil y lo útil, entre la desesperanzay la esperanza, entreel abatimientoy la felicidad” (1). “La Rehabilitacióneshacerqueel objetodetodaayudaseahacerla ayudasuperflua (2). “La Rehabilitaciónes la Medicinade la esperanza”(3). 2.1. Concepto de la Rehabilitación En la décadade los añoscincuentay sesenta,habíaun debateabierto en Españaen tomo al conceptode Rehabilitación.En estecapítulo vamosa analizar cómoeraentendidaestadisciplinaen nuestropaísen esteperiodo. En esemomentoconvivíanvariasformasde conceptuarla Rehabilitación.A la hora de abordar este capítulo lo que vamos a hacer es describirías cronológicamenteporque así estaremoscumpliendo un doble objetivo. Aparte de situarlashistóricamente,iremos perfilándolas,añadiendodiferentesmatices,hasta llegaral conceptode Rehabilitaciónen la épocafinal del trabajo.Consideramosque la transformaciónde esta disciplina, como nueva actividad especializadase va desgranandode otras disciplinas hastaconstituir una entidad con rasgospropios. PorquecomodiceCliment “estaenormevariedad(de conceptos)obedece,másquea una falta de unidaden el entendimiento,aun continuocambioen la comprensióny en el alcancedeestefenómeno”(4). Rehabilitar en sentido etimológico, significa restauraralgo a su estado primitivo, devolverlelo que haperdido,lo queporderechole pertenece.La palabra Switzer. Citado enKesslerH. Op. Cit., p. 2. 2 Paulsen.Citadoen KesslerH. Op. Ch.,p. 2. GonzálezMás R. Prólogoa la segundaedición.En: GonzálezMás R cd. Tratado deRehabilitación Médica.2” edición.Barcelona:Editorial Científico-Médica1969; VII. Clñnent¿FM. Dela Física Terapéuticaa la Rehabilitación.En prensa. Conceptoy contenidosde laRehabilitación-41 - rehabilitaciónderivadel latín medievaly significa en sentidomédico, literalmente, vueltaa labuenasalud (5). Los terapeutasno fueron los únicos en usarla, también los urbanistas rehabilitabanlos edificios, y las institucionespenalespretendíanrehabilitar a los presos. En sentido purista, para algunos autores el término rehabilitación se considerabainadecuadopara aplicarlo al tratamientode niños con incapacidades. Según la definición anterior nuncase podría rehabilitar a un niño con parálisis cerebral,ya que nuncahabíatenidoun estado“normal” desdequenació.Habríaque aplicarel términohabilitar, esdecir darlela capacidadparahacer.Como el niño no habíaadquirido la capacidadfuncional no podía perderlay despuésmedianteun tratamientoreestablecerlao rehabilitaría,poresoconsiderabanquesedebíahablarde habilitación(5). De estemodo,podemosver que se establecíaentoncesla distinción entrehabilitación y Rehabilitación(6). La habilitación se encargaríade dotar al pacientede funcionesquenuncagozaron,como erael casode paralíticoscerebrales, mientrasque la Rehabilitaciónse responsabilizaríade devolvero mejorarhastalo posible las funcionesque se perdierontras una lesión o una enfermedad.En este segundogrupo,la metaeradevolveral pacientea un estadoen el quepudieravolver a desempeñarsusfuncioneso al menoscompensarías. No obstante,la mayorpartede los autoresutilizabantambiénel término de rehabilitaciónpara niños con incapacidadesdel desarrollo,para así no etiquetar procesosafinesde distintasformas. En la literaturaanglosajona,aquellosque sehan ocupadodel pasadode la especialidad,señalabanque la palabrarehabilitaciónsurgió en la profesiónmédica paradesignaraun nuevoservicioencargadode atenderlas secuelasde los pacientes originadasa partir de la PrimeraGuerraMundial (5). Algunos autoresespañoles estánde acuerdocon esta idea. Exponenasí que el conceptode Rehabilitación, Doreen Bauer. Rehabilitación: enfoque integral. Princ¡~ios prácticos. 1’edición. Barcelona: Edicionescientíficasy técnicasSA. Masson-SalvatMedicina. 1992. 6 BernáldezSarmientoP. La Rehabilitación en el hospital. Acta FisioterápicaIbérica 1961;VI: 73- 84. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación - 42 - surgió a raízde lagran cantidadde inválidos generadospor las guerrasmundialesy lanecesidadde recuperarlosfuncionalmente(7). Pero para otros autores españoles,el término rehabilitaciónes de origen español.Argumentanque fue utilizado porprimeravez en su actual acepción,por BusquéTorró, en su libro Gimnásticahigiénica, médicay ortopédicao El ejercicio consideradocomomedioterapéutico,editadoen Madriden 1865 (8,9).El interésdel libro deBusquéTorró residíaen la notablecapacidadsintéticadel autor,conrelación a las diversascorrientesgimnásticasde la época,y en la descripciónde la utilización de las nuevastecnologías,las grandesmáquinasgimnásticasde la época.Utilizaba hastasieteveceslapalabrarehabilitacióno sus derivadosen laobra,y siemprecon el mismo sentidoque seusaactualmente.SegúnBusqué,la Rehabilitaciónteníacomo objetivodevolverla flincionalidad aun miembrodañado.Con estesentidodefiníala Rehabilitacióncomo un “conjunto de ejercicioslimitados a un miembrou órgano para intentar conseguirla mejor capacidaddel mismo” (10). La formulación del conceptode Rehabilitaciónen la obrade SebastiánBusquéTorró constituyóel tema de laTesisDoctoraldeJoséMaríaClimentBarberáen 1993. Climent exponíaque el conceptode Rehabilitaciónha atravesadocinco fases históricas(4). En realidad,como él mismo apuntaba,sereferia más al modelo de actividad médica que a la definición de la especialidad,aunque ambasestarían indisolublemente unidas. En una primera fase, se introducía el concepto de Rehabilitación con un “significado genérico de función”, siguiendo a Busqué. Posteriormente,adquirió el significado de un armamás dentro del arsenalde la terapéuticafisica. Más tarde, se aplicó estamentalidadal tratamientode obreros accidentadoscon la finalidad de reincorporarles al trabajo, comenzando a desarrollarseel conceptode Rehabilitación,constituyendola terapéuticao Medicina Físicaotra especialidada parte.La llegadade las guerrasmundialesocasionóuna Ruano HernándezA. En tomo al conceptode Rehabilitación.En: RuanoHernándezA. Invalidez, desamparoe indefensiónen sereshumanos.Madrid: FundaciónMapfreMedicina, 1993; 137-153. Martin Lagos.Discusiónde lacomunicación“Pasado, presenteyfuturo dela rehabilitación” Anales de la RealAcademiaNacionaldeMedicina 1970;LVXXXVII: 33-44. Climent BarberáJ?vI. La introduccióndel término Rehabilitaciónen la literatura médica(1865): antologiadetextosde SebastiánBusquéTorró. Rehabilitación (Madr) 1996;30: 7-14. lO Cit. enMartín Lagos.Discusióndela comunicación Pasado,presentey futuro dela rehabilitación” Analesde la RealAcademiaNacionaldeMedicina1970;LVXXXVII: 38. Conceptoy contenidosdela Rehabilitación- 43 - avalanchade inválidos y la Rehabilitaciónfue la encargadade reincorporarlosa la sociedad.En la última fase,en la que nos encontramos,la Rehabilitaciónamplió su campode acciónhaciatodoslos estratosde lapoblación,desarrollándoseplenamente dentro del sistema nacional de Sanidad y adquiriendo dimensiones sociales, psíquicas,educativasy profesionales. Nuestro trabajo se sitúa en esta última fase. Era el momento en que se ampliabanlos contenidosde laRehabilitación,dejabade sersolamentela aplicación de mediosy agentesfisicos y extendíasu campode acciónhaciaotros estratosde la población,fuerade los trabajadores.Ademásamplificabasudimensiónde actuación haciamiras sociales,psicológicas,educativasy laborales. Al igual que no estáclaro el origen de la palabraRehabilitaciónen España, tampoco estuvieronplenamentede acuerdolos “primeros” rehabilitadoresen la definición de la Rehabilitacióny otros conceptosafines. Sanchís-Olmoscomparaba el significadode laRehabilitacióncon el de lapalabrademocracia,“porquecadauno la entendíaa sumanera”(11). Paraél, la Rehabilitacióndel presuntoinválido debía comenzaral hacer el diagnósticoy constituía la finalidad de todo el complejo terapéutico,médico, fisico, psíquicoo quirúrgico. Es decir, no era un conjuntode medidasterapéuticascomplementariassino que eralametadeltratamiento. En 1942, Parreñotomandocomo referenciaa Rusk,dabaotra definición de Rehabilitación,que ademásera la que más se aproximabaa la de nuestrosdías. Definía la rehabilitacióncomo “la restauracióndel individuo incapacitadoa la más completautilidad fisica, mental, vocacional,socialy económicade que puedeser capaz” (12). Como vemos, el concepto era más amplio que la recuperación meramentefisica o funcional, porquesehacíanecesarioque el pacientevolvieraa reincorporarsea las actividadesque realizabapreviamenteal procesomorboso. En éstasse incluían tanto las de ocio, como las de trabajo, como las de relaciones sociales,y así finalmenteseconsiderabaque elpacienteestabarehabilitado. Sanchís-OlmosV. Rehabilitacióndel presuntoinválido y SeguridadSocial. En: Rehabilitacióndel presuntoinválidoy SeguridadSocial. Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957:325-328. 12 Parrei’io RodrígueziR. Rehabilitacióny acciónsocial. Revistaiberoamericanade Rehabilitación Médica 1965;1(1): 33-37. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación - 44 - Tambiéntuvo enormeinfluenciae impacto, la definición que sehizo en el primer Informe del Comité de Expertos de Rehabilitaciónde la OMS, donde se delimitabalaRehabilitacióncomo la cuartafasede la medicina.Paraesteorganismo, la Rehabilitaciónera la disciplina encargadade evitar las alteracionesque podían presentarseen el curso de una enfermedad,y ayudabaa los que sufríanun defecto imposible de corregir, como por ejemplo la ceguera,a conseguirel máximo de eficacia fisica, mental, social y profesionalposible (13). Se reconocíaasí en el ámbito internacional,una nuevafaseen los cuidadosdel paciente.Cuandoésteno podíacurarsede su enfermedady quedabacon secuelas,la actividadrehabilitadora podía ofrecercuidadospara colocara la personaal máximo de sus posibilidades fisicas,mentales,socialesy laborales.Esteconceptoaportadopor la OMS sobrela Rehabilitaciónestáplenamentevigentetodavíahoy. Yaen 1959,GarcíaTornel, Barnoselíy Poal, el conceptode la Rehabilitación habíasufridoun granavance(14). Habíapasadode significar sólo la descripciónde unamaneramáso menosempíricade una seriede técnicasde tratamientocomo la electroterapia,mecanoterapia,hidroterapia,climatoterapia,entre otras. Segúnestos autores,seestabaidentificandolaRehabilitacióncon la MedicinaFísica,esdecircon lautilización de agentesy mediosfisicos con fin diagnósticoy terapéutico.Peroesta etapaya estabasiendosuperada,segúnestosautores,y en ese momentose hablaba de esta “especialidad” de acuerdocon las normas emanadasde la Federación Internacionalde Medicina Física y Rehabilitación.De acuerdocon ésta,se estaba apuntandoque la Rehabilitaciónno erasólo lautilización de las técnicasterapéuticas de la Medicina Física, sino que iba más lejos porque intentabaindependizare integraral inválido en su familia, la sociedady el trabajo.Vemospor tanto que, un grupode médicosamalgamabala Rehabilitacióncon la MedicinaFísica,haciéndolas sinónimas.Mientras que otros autoresidentificaban la Medicina Física como un medioparaconseguirun fin, laRehabilitación.Estapolémicaseexpondrácon mayor detallemásadelante,en el capítulosobrela actividaddelpersonalespecializado. ComitédeExpertosen RehabilitaciónMédica.Primer informe.OrganizaciónMundial Salud.Serie InformesTécnicos., 1958, 158. Ginebra.OMS. “Garcia Tornel L, BamoselíNicolau F, PoalBallaríniNI. Rehabilitacióny recuperacióndeinválidos. ActaFisioterápicaIbérica 1959; IV(2): 11-12. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación - 45 - Unaaportaciónmásen tomo al conceptode Rehabilitación,es la de Pigaque en 1959, exponíamuy acertadamente,que el conceptode rehabilitaciónera algo complicadoy existíanvariostérminosquea sujuicio solíanconfundirsecon él (15). Muchos autores hablaban de rehabilitación, recuperación, recapacitación, reeducación,readecuacióne reintegracióncomo sinónimos, aunquepara otros más puristastenían distintas acepcionesy matizaciones.Piga definía la “recuperación fisica” cuandose alcanzabael límite de la curación de la lesión o enfermedad. Exponíaque con la “reeducaciónfuncional” sepretendíala restituciónde la saluden su aspectofuncional, por medio de la ejecuciónde movimientosanalíticosde la articulación.Mientrasque la “reeducaciónprofesionalo rehabilitación” teníacomo fin devolveral enfermo,en mayoro menorgrado,su capacidadparala profesiónu oficio anterior.Esteerael objetivo primordial en todo programade Rehabilitación. La rectificaciónvocacionalo readaptación”,intentabaenseñarun nuevo empleoal pacientecuando no podemoscapacitarlepara su oficio anterior. Pero hay que destacarque la mayorpartede los médicosno utilizaban estasmatizaciones,y se hacíansinónimos rehabilitacióny readaptaciónfuncional en la mayorpartede la literaturacientíficade la época. En el IV CongresoNacionalde Rehabilitación,en 1963, JuanBosch Marín, señalabaen la conferenciadel actode aperturaunadefiniciónmuy completarespecto a al Rehabilitación “El proceso de rehabilitaciónfisica, mental, emocionaly laboral, es la suma de valoresperdidoso en trancede perdersedefinitivamenteen hombrescon minusvaliafísica (...) expuestosa perder todos o algunode los atributosde la salud, conceptuadahoy como estadocompletode bienestarfísico,bienestarmentaly bienestarsocial” (16). Esta definición integrabatres ideasfundamentalesde la Rehabilitación.En primer lugar, hay que destacarque ya definía la rehabilitacióncomo un concepto integral,que debíade cubrir los aspectosfisicos, mentales,emocionales,laboralesy 15 Piga. Basesy proyectode un servicio de rehabilitacióny valoraciónde lesionadosen el Instituto Nacionalde Medicina y Seguridaddel Trabajo.En: Rehabilitaciónde/presuntoinválido y Seguridad Social.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957: 3 17-324. ~ BoschMarín J. El valiosoarte de la rehabilitación. Acta FisioterápicaIbérica 1963;VIII (2): 27- 32. Conceptoy contenidosde laRehabilitación - 46 - sociales;esdecir, debíade conseguirel máximo bienestarfisico, mentaly social. Además,sedirigía a personascon unosvaloresfuncionalesy socialesperdidos,es decir, la diana de estos conocimientosera un grupo de la población con del denominadorcomúnde la invalidez.Por último, tambiénsedirigíaa las personasque teníanposibilidadesde perdersu capacidadfuncional o social, destacandoasí el papel de la rehabilitacióncon finalidadpreventiva.Ademásen su definición ya se utilizaban las palabrasminusvalía fisica y enfermedadesinvalidante, núcleo de acciónde la nuevaactividadespecializada. HernándezGómez, añadía un matiz nuevo respecto a lo anteriormente expuesto,y opinabaque la Rehabilitacióneradiferenteal resto de especialidades médicas (17). Lejos de estar integrada por sumas o fragmentos de otras especialidadesmás antiguas,para este autor constituía“una forma de entendery aceptaral hombreinválido dentro de los factoresambientales,acoplandode tal maneraéstos a aquel y aquela éstos, que el resultadoalcanzadoseauna forma autosuficientede vidaparacadahombreinválido” (18). La Rehabilitaciónseríapara esteautor,unadisciplinadentrode la Medicina,destinadaa conseguirla integración socialde los inválidos.Además,no sólo se intentabamejoraral máximoal inválido, sino que tambiénse hablabaya de adaptacióndel medio dondese desenvolvíael inválido, esdecir de las adaptaciones,ayudastécnicasy modificacionesdel medio, que eslo que actualmentedenominamosTecnologíadeRehabilitación. En España,como hemosvisto, la Rehabilitaciónmédicase considerabaque incluía no sólo los aspectosfisicos sino también los psicológicos, sociales y vocaciones. En EEUU, en 1965, Kessler, figura destacadaen el mundo de la Rehabilitación, precisaba que existían dos definiciones de Rehabilitación comúnmente aceptadas(19). Una de apreciación puramente médica, que considerabala Rehabilitacióncomo el empleode todaslas armasmédicasquepodían favorecer la recuperacióndel paciente. Y otra de caráctermás general, que ‘~ Hernández Gómez R. La Rehabilitación como ciencia, estructura, forma y dimensiones. Rehabilitación 1967;1:5-7. HernándezGómezR. Teoría de la enseñanzaen Rehabilitación (1). Revistaiberoamericanade RehabilitaciónMédica1971;VII: 27-35. ‘~ KesslerLI. Conceptode Rehabilitación.Revistaiberoamericanade RehabilitaciónMédica 1965; 1: 5-12. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación- 47 - considerabaquela Rehabilitaciónerala restauracióndel inválido hastasusmáximos límites fisico, mental, social, vocacional y económicosposibles, y que sólo se alcanzabacuandoelpacientesereintegrabaen sufamilia, en sutrabajo,en definitiva en la sociedad.Kessler, concluía diciendo que la Rehabilitaciónno era sólo el conjunto de técnicas médicas, quirúrgicas u ortopédicas, que buscaban la reconstrucciónde los miembrosdel inválido, sino que suponíala reconstrucciónde la vidatotal del enfermo. Abundandoen estesentido,Parreñodeclarabaen 1968, que la readaptación era “el conjuntode mediosmédicos,socialesy técnicospuestosen acciónde una maneracontinuadesdeel estadode los primeroscuidadoshastala reintegracióndel inválidoen el mundodel trabajoy la sociedad”(20).En la definicióndeesteautorse introducíatambiénel término trabajo,matizandoque eranecesarioparaconseguirel mayorbienestarsocialde la persona. Angulo Pinto ofrecíaunadefinición de la Rehabilitaciónmuy similar a la de Parreño,en la que seconsiderabaque el inválido debíaalcanzarel máximobienestar en todoslos sentidos. “La Rehabilitaciónesel procesoquetiendea la reincorporaciónde los inválidos a la vida socioeconómicadel país, en las mejorescondicionesde bienestarfísico,psicológico, social,vocacionaly económico”(21). Para conseguir este objetivo de reincorporacióndel inválido a la vida socioeconómica,eran necesariosdistintos tipos de prestaciones.Entre ellas se incluíanserviciossanitarios,educativosy socioprofesionales,que iban a requerirla colaboraciónde diferentesprofesionalesdel ámbito de la Medicinay fuera de ella. Pero a suvez, si el tratamientoera llevado a cabo pordistintosprofesionales,debía de existir alguienque coordinaraa estegrupo de técnicoscon funcionesdistintas pero complementarias.Por otro lado, segúnPinto no habíaque olvidar que era necesariorealizarun diagnósticodel proceso,prescribir el tratamientoadecuado, realizarcontrolesperiódicosparaver la evolucióndel proceso,sentarun pronóstico 20 Parreño1968.Op. Cit., p. 28. 21 Angulo Pinto P. El servicio social en la Rehabilitacióndel inválido. RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica1968; IV: 40. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación- 48 - al inicio del tratamientoy duranteel mismo, dar el alta y además,respondera preguntastansimplescomotranscendentales: “¿Cuáles la edadadecuadaparaun trasplantetendinoso?,¿Quésucederácon una deformación vertebral en periodo de crecimiento?, ¿Hasta cuando podemos esperar recuperaciónmotoraen unaparálisisperiférica?,¿Cuálessonlas posibilidadesprofesionales de un amputado?(22). La personaque podríacumplir semejantepropósitodebíade tenerformación de médicoy ademásen estecampoespecíficode la invalidez. Por estemotivo ya desde 1958, en el primer Informe del Comité de Expertosde la OMS, seproponía que debíade existir un médicoespecialistaen Rehabilitaciónque seríael encargado de asumir las funcionesseñaladasmás arriba. Este primer informe tenía mucho interésporquetambiénse exponíamuy claramenteque la finalidad principal de la Rehabilitación médica era restableceral impedido a su situación anterior y desarrollaral máximosus funcionesfisicasy mentales.Pero,¿aquiénseconsideraba como impedido,incapazo inválido?. Sedefinía impedidocomo aquellapersonaque presentabauna deficienciamédicadiagnosticadaque reducíasu aptitud para hacer frente a las exigenciasde la vida diaria. Para esta comisión de especialistasel incapazo inválido erael que teníamermadasu aptitud paradedicarsea un trabajo remunerado.En la literaturaconsultada,sehablabade impedido,incapazo inválido comosinónimos. Ya hemosvisto como tambiénparala OMS, la Rehabilitacióneraunalabor de conjunto, no de una sola especialidado técnica,en cuantoagrupabaa distintos profesionalescomomédicos,enfermeras,terapeutasocupacionales,fisioterapeutasy otros (13). Este trabajo en equipo, debía estar formado por servicios médicos, educativos,profesionalesy sociales.Perotambiénseseñalabaen dicho informe que el coordinadordel equipode Rehabilitacióndebíade serun médicoy “no sepodían introducirmodificacionesimportantesen el tratamientosin suopinión”. Diez años después,en 1968, en el segundoinforme de la OMS sobre RehabilitaciónMédica,sematizabala definición sobreestaespecialidad,añadiendo la idea de que se debíande utilizar “mecanismoscompensadores”de la función 22 Editorial. Rehabilitación 1987;21: 124. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación- 49 - alteradasiempreque fueranposibles(23). Ademássevolvía a insistir en la ideade que el objetivo de estaactividaderaconseguirque el pacientefueraindependientey activo. “El procesode asistenciamédicodirigido a desarrollarlas capacidadesfuncionalesy psicológicasdel individuo, y si sonnecesariosusmecanismoscompensadoresparahacerle capazde alcanzarsu propiaindependenciay permitirleunavida activa” (24). Hemos visto como fue evolucionando el concepto de Rehabilitación. Dependiendodel enfoqueque sele diera los maticeserandistintos.Podíadefinirse con uncriterio exclusivamentemédicocentrándoseen la recuperaciónde la actividad funcional; o bien,sele podíanañadirmaticeslaboralessi seopinabaquela finalidad última erala reincorporaciónal trabajo, o desdeunavisión sociológicatomandoen cuentalos aspectosmédicos,educativos,laboralesy sociales.Tambiéncomenzarona tenerseen cuentalos aspectospsicológicosdel inválido, lo que sirvió para que la llamadaPsicologíade la Rehabilitaciónadquirieragran augeen la épocaque nos ocupaen EEUU, y posteriormentesefueraintroduciendoenEspaña(7). Por partedel colectivo médico español,finalmente se desembocóen una visión integralen la queagrupabandistintoselementos.Deestemodo, en 1967, en el primer número de la revistaRehabilitación,órgano de expresiónde la Sociedad Españolade Rehabilitación,aparecióel siguiente esquemasobre el conceptode globalidadde laRehabilitación(17),que estotalmentesuperponiblea la quetenemos actualmente.En este sentido, la Rehabilitación se nutría de conocimientosde cualquierespecialidadmédico-quirúrgica,pues los pacientespodían ser de origen neurológico,reumatológico,traumatológico,etc., y de la cinesiologíao cienciadel estudiode las actividadesdel aparatolocomotor,pilar básicode la Rehabilitación como veremosen el capítulo siguiente. Con la colaboraciónde técnicassanitarias auxiliares como la fisioterapia,terapiaocupacional,ortopedia, y otras disciplinas corno la psicología o la asistenciasocial, se intentaba conseguir la máxima 23 Comité de Expertosen Rehabilitación Médica. Segundoinforme. OrganizaciónMundial Salud. SerieInformesTécnicos,1969;419. Ginebra.OMS. 24 Comité de Expertosen Rehabilitación Médica. Segundoinforme. OrganizaciónMundial Salud. SerieInformesTécnicos., 1969,419. Ginebra.OMS. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación - 50 - funcionalidade independenciadel pacienteinválido, culminandoel éxito cuandoel pacientesereincorporabaa lavidalaboral. De otro lado, es imprescindibledestacarque actualmentela Rehabilitacióny la Medicina Física estánunidas indisolublemente.Sin embargo,en la épocadel estudioquenosocupa,surgíalaRehabilitaciónbajoel amparode la Traumatologíay Cirugíaortopédica,con un sentidode recuperaciónfuncional. LaMedicina Físicaen España,en algunosaspectosteníamuyescasodesarrollo,manteniendoprácticamente elmismomaterialde electroterapiay mecanoterapiaexistentea finalesdel siglo XIX y por fin separándosedefinitivamente de las incipientes especialidadesde la Radiologíay Radioterapia(4). Sin embargo,la Medicina Física no se consolidó comoespecialidaden Españacomo le ocurrió a las otrasramas.Fuebajo el amparo de la Rehabilitación cuando finalmente se agregaron ambas disciplinas y conformaronla nuevaespecialidad.Estedebatesobrequien englobabaa quien, si Medicina Física a Rehabilitacióno al revés, estuvo presenteen esta épocay se analizaráconmayordetalleenel capítulosobrela actividadespecializada. Fue precisamenteen la décadade los añoscincuentay sesentacuandose consolidabala Rehabilitaciónen España,desarrollándosediversaspugnasentreésta y otrasespecialidadespor la delimitación de los contenidosde la nuevadisciplina. Finalmenteseconsiguióla independenciay consolidaciónde la Rehabilitacióncomo especialidad,pero íntimamente imbricadacon la Medicina Física. “Fue entonces Conceptoy contenidosde la Rehabilitación- 51 - cuandosesentaronlas basesde nuestraespecialidad,precisamenteformadaspor el binomioMedicinaFísicay Rehabilitación,esdecir,un medioy un fin” (25). A la vistade la exposición,podemosconcluir diciendoquela Rehabilitación era consideradacomo un nuevo concepto y una nueva forma de entenderla Medicina. Estabadirigida a un colectivode personasal que hastaentoncessehabía prestadoescasasatenciones:los inválidos. Constituía un tratamientointegral que trataba distintos aspectosdel hombre no sólo fisicos, sino también sociales, económicosy paraello utilizabadiversosmedios.Hay quedestacarquesele atribuía un objetivo totalmentenovedosola reintegraciónfisica, socialy laboral del inválido. La definición de Rehabilitacióncomo “la respuestade la medicinaa la incapacidad que surgede los logros de la fisica terapéuticaaplicadosa los inválidos” (9) nosda informaciónmuy significativarespectoal papelde los agentesy mediosfisicos en la disciplina,en el periodohistórico estudiado.Perono podemosolvidar, que también la intervención social, educativa, psicológica y laboral, eran parte de la Rehabilitaciónen su visión más completa,paraconseguirla finalidad tantasveces mencionada,laRehabilitaciónintegraldel pacienteala sociedad. 25 BamoselíNicolauF. Citado enClimentBarberá(4). 2.2. Contenidos de la Rehabilitación “Surgela rehabilitaciónconun elevadoconceptohumanitario,filosófico, religioso, moraly económico-social.Comounadoctrinadirigida a lograrelmáximode beneficiopara el inválidoy parala sociedad,y éstasintiendola responsabilidaddel problema,se enifrentaa él y tratade solucionartomandoen susmanosla rehabilitaciónde los inválidos’ (1). Durante la décadade los añoscincuentay sesenta,sefue organizandoun grupo de profesionalesque comenzó a dedicarse específicamenteal paciente inválido. Los cuidadosque dedicabana estos enfermostenían entidadpropia y utilizabantambiénunosmediosespecíficos.Asi, el “nuevo” colectivo de médicos, ofrecía una asistenciamédica especializadaque hasta entoncesno se había manifestadotan notoriamente.Poníanasí en el “mercado”de la Medicina un nuevo productoen forma de asistenciaespecializadapara los inválidos, paralos que hasta entoncescasi exclusivamentesólo habían recibido subsidios y pensiones(2). Tenemosque destacarque en el caso del Instituto Nacional de Reeducaciónde Inválidos,ya estabapresentedesdesuinicio, el objetivo de reinsertaral inválido a su vida socialy profesional.En este capítulovamosexponerlos contenidossobrelos que estosmédicossustentabanla identidadde la nuevaactividadmédicaque iban desarrollando. Todaespecialidadque nace,estáasentadaen unos contenidosque le dan entidad propia y las diferencian del resto de las disciplinas. En este sentido, adelantamosque la Rehabilitacióniba a caracterizarsepor el uso de unastécnicas terapéuticaspropias, como la hidroterapia,la electroterapiao la cinesiterapia.Pero no tenía un solo órgano dianasobre el que actuar, sino más bien un grupo de población, los inválidos, con el denominadorcomún de la discapacidady sobre dondeseibanaaplicarlos cuidadosespecializados. BoschMarín J. El valiosoartedela rehabilitación.ActaFisioterápicaIbérica 1963;VIII (2): 27-32. 2 Gritzer G, Arluke A. The makingof rehabilitation. A political economyof medicalspecialization, /890-1980.Berkely: Universityof CaliforniaPress,1985. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación - 53 - Enestecapitulovamosa exponercuálesfueronlos contenidosde estanueva disciplina, es decir, de aquellos que en la época estudiadaen esta tesis, se denominabanpor algunos como “filosofia de la Rehabilitación‘½el conjunto de conocimientosteóricosy prácticos de estaparte de la Medicina. Posteriormente, expondremosla relación de la Rehabilitacióncon otras especialidadesmédicas y paramédicas,con las que frecuentementeera confundidapor tener límites poco claros,apesarde tenercamposde actuacióndistintos.En esteapartadosedescribirán las señasde identidadde la Rehabilitaciónfrentea otras especialidadestal y como fueronpresentadasen labibliografiarevisada. Nos interesaindicar ahoraque, los contenidospresentadosen estecapítulo sereferiránal caso de la Rehabilitaciónen España.No obstante,de caraa obtener una mejor contextualizaciónde los puntos de vista respecto de los médicos españoles,nos ocuparemosde mostrarcómo eraentendidala Rehabilitaciónen el plano internacionaly muy especialmente,porel paísque máshabíaavanzadohacia la consideraciónde laRehabilitacióncomounaespecialidad,EEUU. 2.2.1. Contenidas Comoyahemosvisto anteriormente,enalgunassituaciones,trasla aplicación de la medicinapreventivay la medicinacurativa,algunospacientesno se recuperan totalmentede sus lesionesy quedancon secuelas(3). Los médicoscomenzarona llamar la atenciónsobreestehechoy estarealidad.Establecieronunanuevapostura frentea estospacientes.Puestoque no sepodíaconseguirsu recuperacióntotal, se considerabanecesarioreadaptara la persona con secuelasa una vida lo más satisfactoriaposibledentrode susposibilidades. A la hora de señalarcuáleshabíande ser las tareasa desarrollarpor este grupo de especialistas,y los contenidosde los que había de estar dotadaesa especialidad,los médicosdel periodoque estamosanalizandofuerontransformando suspuntosde vista al respecto.En estesentido,un primertrabajoquenos sirve como HernándezGómezR. Rehabilitacióny Traumatologia.RevistaIberoamericanade Rehabilitación Médica 1968; IV: 50-61. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación - 54 - referenciaesel de GarcíaTornel,Barnoselíy Poal (4). Al considerarcuáleseranlas “basescientíficas”de la Rehabilitación,estosautoresproporcionabanunavisión que comparadacon las deautoresposteriores,hay quejuzgarcomomuy restringida.Para ellos, los contenidosde la Rehabilitación eran la fisiopatologíaclínica de los síndromesque condicionabansecuelasincapacitantes,las técnicas exploratorias especialesparallegara un diagnósticopreciso,y el conocimientode la aplicacióny acciónbiológicade los mediosterapéuticosa emplear.De estemodo, su ideasobre los contenidosde laRehabilitacióndejabafueraalgunosaspectos,quecornoveremos de inmediato, iban a servir de “cimientos” para delimitar los contenidosde esta nuevaactividadespecializadafrentea otro tipo de actuacionesmédicas. En este sentido, autores posterioresiban a llamar la atención sobre la dimensiónsocialdel quehacerrehabilitador.OrozcoAcuavivaseñalabaen 1969, que el término Rehabilitaciónhabía sido usadoy captadopor muchoscamposde la medicina. Así se hablaba de rehabilitación de ciegos, de sordos, de enfermos cardiacos,de poliomielíticos,parareferirsea la readaptaciónfuncional del paciente (5). Sin embargo,esteusono abarcabatodo el significadode la Rehabilitación,ya que como expresabaOrozco Acuaviva el “espíritu” de ésta, sobrepasabala recuperaciónfuncionaldel pacientellegandohastala reincorporaciónfamiliar, social y laboraldel mismo.Es decir, la Rehabilitacióntal y comosetratabade destacar,en esemomento,no habíade tenercomo objetivo exclusivorecuperarel movimiento o la fuerza de una determinadaarticulación, sino que debía de conseguirque el pacientevolviera a realizar,de la formamás independienteposible,sus actividades de la vida diaria. BoschMarín expresabamuy gráficamenteestaidea,cuandodecía que “ mucho ha de estudiarel mundo que nos rodea el médico que quiera ser rehabilitador, y no fisioterapeutade sus discapacitados”(6). Con esta frase se distinguía entre los cometidosdel fisioterapeuta,conseguirla recuperaciónde la función de una articulacióno miembro,con la funcióndel rehabilitador,que iría más allá deconseguirla recuperaciónde la funciónalpretenderreincorporaral pacientea “GarcíaTornelL, BarnoselíNicolauF, PoalBallarínJM. Rehabilitacióny recuperaciónde inválidos. ActaFisioterápicaIbérica 1959; IV(2): 11-12. OrozcoAcuaviva. Ideario sobreRehabilitación.RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1969;V(3): 45-48. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación - 55 - la familia, a la sociedady al trabajo. En estesentido, se considerabanecesario ahondarhastael campode la valoraciónvocacional,con la enseñanzade oficios adecuadosa la discapacidad,el reempleo, la independenciaeconómicay la readaptaciónsocialparaconseguirunarehabilitaciónintegraldelpaciente. Orozco Acuavivamatizabaque la Rehabilitaciónno era un simple conjunto de técnicasthapéuticassino una filosofia de la discapacidad(5). Se refería a la filosofia entendidacomo conjuntode conocimientosteóricosy prácticosde unaparte del saberhumano,en estecasode la Rehabilitación.La discapacidadsereferíaa la situación de invalidez,de incapacidado mejorde disminuciónde la capacidadpara realizarel pacientelas tareasque haciapreviamenteal accidenteo enfermedad.Se habíade intentar conseguirla restauracióndel inválido a la utilidad más amplia, fisica, mental, social, vocacionaly económicade que fuera capaz.Englobaríala Rehabilitación,los contenidosde la Medicina, lapsicologíay elmundolaboral, entre otros. En relación con esto, la Rehabilitaciónmédica,para Orozco, teníael ‘fin doctrinario “, doctrinaen el sentidode ciencia,de colocaral hombreinválido en la barreramínimade su incapacidad,de su invalidez, y en el límite máximo de sus posibilidades,y paraello debíaacudir a todas las ramasde la Medicina (7). De la necesidadde esteconjuntode saberessurgiríala medicinade Rehabilitacióncomo conjuntodel sabermédicototal aplicadoalhombreinválido. Es importante señalar, que ya en esta época, se considerabaque la rehabilitación había de iniciarse precozmente en el periodo agudo de las enfermedadessusceptiblesde ocasionar secuelas,e incluso en los pacientes intervenidosquirúrgicamentedebía de comenzarya en el quirófano (8). Así se evitaban las posicionesviciosas articularesque no sólo comprometíanla estática articularfutura, sino tambiénla funciónde las estructurasmusculoligamentosasque habíanpermanecidoen tensionesanómalas.Esto podría interpretarsecomo una 6 BoschMarín J. Op. Cit., p. 29. Orozco Delclós R. Rehabilitación y Cirugía. RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1965; 1: 38-40. 8 Anónimo.Terapéuticay rehabilitación.ActaFisioterápicaIbérica 1959;IV(2): 50-66. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación - 56 - expansiónde la especialidady podríanaparecerconflictos de fronterascon otras especialidadescomo dehechoocurrióy másadelantesecomentará. A la vistade estoscontenidos,podemosafirmarque los médicosespañolesse estabansituandoen la misma línea de los médicosde EEUU. Rush, considerado comoelpadrede laRehabilitación,opinabaque “La rehabilitacióndelenfermoy del discapacitadocrónico no consistesólo en una serie de técnicasrestauradoras;es una filosofía de responsabilidadmédica. El no asumir esta responsabilidadsignifica garantizarel deterioro continuo de muchaspersonasque presentanuna incapacidadno tan grave hastaque también ellos alcanzanla categoríade discapacitadosgravesy unadependenciatotal”. (9) Sin embargo,otrosautoresestabandefendiendootro punto devistaen el que el objetivo de la Rehabilitaciónera fundamentalmenteconseguirla reincorporación del pacienteal trabajo.Cibeiraopinabaque La Rehabilitacióncomo Filosofíadependefundamentalmentede la educaciónde la comunidad, es comprender que el trabajo fisiológicamenteconsideradorepresentauna parte inseparablede nuestroser y que la terapia laboral es a la actividad del músculoy la mentecomoeloxigenoesa la funciónderespirar” (10). Se señalabala importanciadel trabajoen el contextode la Rehabilitacióndel paciente,la reincorporaciónlaboralerasinónimode Rehabilitaciónconcluida. Eranecesariopersuadiral paciente,a la familia y a la comunidaden general de que en esta filosofia recuperarseno era “curarse” en el sentido clásico de la palabra,sino mejoraral máximo las posibilidadesresiduales.Era necesarioenseñar al pacientea vivir con supropia incapacidad.En aquellaépoca,la saludno era sólo la ausenciade enfermedad,sino el máximo bienestar,y enestesentidoal inválido habíaque recuperarleen el aspectofisico, y tambiénen el mentaly el social.Aunque muchasvecesno seconseguíacurarel proceso,lapersonasuperabasuinvalidezy se Kottke FJ,LehmanniT, Stillwell GK. Prefacioa la terceraedición.Kottke Fi, LehmannJF.Prefacio a la cuartaedición.En: FJ Kottke, iT, Lehmam’ iT. MedicinaFísicay rehabilitación.Cuartaedición Madrid: Editorial MédicaPanamericanaS.A., 1993;XXIII-XXXII. ~ Cibeira IR. La rehabilitación como filosofia, como proceso y especialidadmédica. Revista Iberoamericanade RehabilitaciónMédica 1966; 11(1): 29-38. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación - 57 - incorporaba a su vida anterior, con lo que se cons~guía el objetivo de la Rehabilitación Abundandoen la idea, secomenzabana esbozarlos contenidosde la futura Rehabilitaciónintegral. Se insistíacontinuamenteen la nécesidadde incorporaral inválidoa sutrabajoy a sumedio social.Así,VegaDíazapuntabaque “El enfermo rehabilitado es uno que, dentro de la limitación física de su enfermedad,ha sido psicológicamenteorientadoa aceptartales limitaciones, sin miedo ni ansiedady conun sentidode utilidad a su vida y a la de los asociadosque trabajanen la comunidad”(11). El pacienterehabilitadoseconsiderabaun miembro másde la sociedadcon todos sus derechos,pero tambiéncon sus obligacionestal y comohemosexpuesto anteriormente. La Rehabilitación se caracterizabapor ser una‘parcela de la Medicina eminentementepositiva, que no juzgabapor “la falta de” una determinadafunción, sino que en todo momentobuscabalas compensaciones,lás funcionesvícanantes,y las ayudasparaconseguirelmáximode lo queteníamos(10). A la hora de mostrar los rasgoscaracterísticosde la Rehabilitación, los autoresseñalabantambiénque suejecuciónno podíaserunprocesoestandarizadoo protocolizado.Cada situación,cada lesión, cadacaso era distinto y por lo tanto precisabaun tratamientodiferente. Como decíaBosch Marín: “El equipo médico- social ha de ser como el artista,ha de moldear el toscobarro del deficiente hasta convertirlo en nuevo hombreútil a sí mismo y a la sociedad,evitando que a la mutilaciónfisica se añadaunamutilaciónmoraly social” (12). Llamando también la atención sobre la nedesidad de huir de la estandarización,López y Bataller exponíanque el proc¿sorehabilitador se debía Vega Díaz F. Cardiopatíasen la Medicina del Trabajo.Rehabilitacióndel enfermo cardiovascular. En: Rehabilitacióndelpresuntoinválidoy SeguridadSocial.Madrid: Instituto Nacionalde Previsión, 1957:61-64. 12 BoschMarín J. El valiosoartede la rehabilitación.ActaFisioterápicaIbérica 1963;VIII (2):30. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación - 58 - adaptara los recursoshumanosy tecnológicos,a las necesidadesy a las posibilidades de nuestropaís.Así, afirmabanque: “Hemosde crearnuestrarehabilitación,puessibien las enfermedadessonsimilares en todo el mundo, sus repercusionespsicológicas y económicasson peculiaresde la idiosincrasiadecadapaís” (13). Diez añosdespués,se continuabanperfilando los camposde acciónde esta futura especialidadsobre las mismas basescientíficas expuestasanteriormente. HernándezGómez en 1969 exponía lo que llamó el “núcleo doctrinal” de la especialidad(14). Este autor realizó varios trabajosen tomo a este tema, pues considerabaque era sumamenteinteresantey necesariala delimitación de los contenidosy actuacionesde la Rehabilitación.Es importantedetenerseen este testimonio, y destacarque ya incluía muchos de los puntos que constituyen actualmentelos contenidosde la especialidaden España. HernándezGómezargumentabaque estenúcleodoctrinal lo componíanocho parcelasde conocimientoque eran,la neurofisiología,la cinesiología,la psicología, la sociología,el derecholaboral, la patología,la terapéuticay la medicinafisica. Llama especialmentela atenciónque ya se incluyeran dentro de una disciplina médica,contenidosde psicología,sociologíay derecho,comoejesfundamentalesde la futuraespecialidad,lo quehaciaquesepudieraenmarcarestaactividadmédicaen opinión de HernándezGómez, en el contexto de la Medicina social. Vamos a exponerbrevementelas aportacionesquehacíana laRehabilitacióncadaunade esas parcelasde conocimiento.Nos parecenmuy significativasporque nos permite ir mostrandode qué maneralos rehabilitadoresplanteabansu campode delimitación en susacciones,conrelaciónaotrosprofesionalesmédicoso paramédicos. La neurofisiologia aportaba los conocimientos necesariospara poder utilizar métodosde tratamientotipificadosquenosbrindabansolucionesterapéuticas para pacienteshemipléjicos,parkinsonianos,cerebelosos,parapléjicosy paralíticos ‘~ LópezFernándezA, BatallerSallé J. Importanciade la rehabilitaciónen losplanesde la Seguridad Social. En: Rehabilitacióndel presunto inválido y SeguridadSocial. Madrid: Instituto Nacional de Previsión,1957:305-309. “’ HernándezGómez.El núcleodoctrinal. RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1969; V: 29-44. Conceptoy contenidosde laRehabilitación - 59 - cerebrales,fundamentalmente.Además,estacienciaera imprescindibleparapoder dominarla electromiografia,técnicadiagnósticaqueseinició en casitodo el mundo de la mano de los rehabilitadoresy que poco a poco fueron adoptandootras especialidadescomo la neurología,hastallegar finalmente a la formación de una nuevaespecialidad:laneurofisiologíaclínica. La cinesiologíaestudiabalas funcionesdel aparatolocomotoren cuantoala vida de relación.Erafundamentaldentrode la Rehabilitaciónaunquetambiénlo era paraotras especialidadesmédicascomo la cirugía ortopédica,medicinadeportiva, laboral,etc. Lacinesiologíapermitíaun conocimientode las accionesfuncionalesdel aparatolocomotor,tanto en situacionesnormalescomo en estadospatológicos(15). La cinesiologíafisiológicasedenominabatambiénnormomecánicao biomecánica,y a la cinesiologiapatológicasela conocíatambiénporpatomecánica.Estadisciplina ayudabaen la exploración, en la prescripcióndel tratamiento,en el análisis y adecuaciónde una ayudamecánica,en el estudio laboral y en la valoraciónobjetiva de la discapacidad.Además, la tipificación de las fasescinesiológicaspermitía preveerla evolución de un pacienteque había estadoinmovilizado duranteun tiempo. Teníasu utilidad tanto en el aparatolocomotor, como en el respiratorio.El conocimientode la cinesiologíaera tambiénindispensablepara otros componentes del equipo de Rehabilitacióncomo el fisioterapeuta,el técnico ortoprotésico, el terapeutaocupacionaly el logopeda.Constituíapuesun nexo de unión importante entrelos integrantesdeesteequipo. Con relaciónalapsicología,decíaHernándezGómezque“el rehabilitadorha de sernecesariamente,por lo menos,un medianopsicólogo”(16). Esta disciplina veníaa apoyarla ideade que el hombredebíasercontempladoholísticamente.La saludno sólo se referíaal planofisico sino tambiénal mental,por lo tantohabíaque conseguirel mayor nivel funcional factible, pero tambiénla más alta estabilidad afectivaposible. Para ello, segúndefendíaHernándezGómez, los discapacitados fisicos podíannecesitarmuchasvecesayudaespecializada,ya fuerapsiquiátricao psicológicaparasuperarsus secuelas.Otrasveces,las alteracionesemocionalesque HernándezGómez.Cinesiologiay Rehabilitación.Rehabilitación 1967;l: 17-46. 16 HernándezGómez1969.Op. Cit., p. 37. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación - 60 - sufrían eran más leves por lo que no se necesitabaayuda especializaday era el médico rehabilitador el encargadode afrontarías,para ello necesitabatener conocimientosbásicosen torno al tema.Los discapacitadosno siempreerafisicos y las discapacidadesmentalesreclamabancada vez mayor atención,ademáscomo acabamosde ver, la rehabilitaciónteníauna visión holisticadel hombre,cuerpoy alma. Se estabaasistiendoa la transformaciónen cuantoa la actitud de la sociedad haciael inválido, y en estesentidola consideraciónde los valorespsicológicosdel discapacitadoadquiría gran importancia. Por esto era misión del rehabilitador, integraral discapacitadoque durantesiglos habíaestadoapartadode la sociedadpor peligroso, loco o poseedor de fuerzas infernales, a la sociedad, y en una aproximaciónhumanísticacomprobarla positividad de sus valores. Podemosver cómo el inválido había pasadoa ser valorado como un ser humano diguo de consideracióny respeto,con derechoa gozar de un nivel de vida adecuado,y no solamenteunapersonaobjetode la caridady filantropíade los demás. Otro aspectoque los médicosincluían dentrode la Rehabilitacióneran los elementossociológicos. La Rehabilitaciónera concebidauna actividad médico- social,y suaspectosocialerael que seencargabade acoplara los discapacitadosen la sociedady en una actividad laboral adecuada.En Septiembrede 1968, en la Conferencia Internacional de Ministros responsablesdel Bienestar Social, la Sociedad Internacional de Rehabilitación presentaba un informe sobre las necesidadesprimariasen Rehabilitacióndentrodel marco de los ServiciosSociales Nacionales(17).En el númerosietesedecía: “Una Rehabilitaciónefectivadebede actuarsobre la totalidadde la persona,y compaginar las necesidadesmédicas,sociales,educacionalesy vocacionales(...) una Rehabilitaciónadecuada contribuye significativamentea las posibilidadesdel desarrollonacional,en tanto que la falta de Rehabilitaciónadecuadada como resultadoun gasto innecesariode medioshumanosy de material es esencialquelos planesy programasparael desarrollonacionalpreveanadecuadamenteel trato conel inevitabley crecienteproblemade la discapacidad”(17). La necesidadde la instauraciónde la Rehabilitaciónrebasabael ámbito médico y alcanzaba así el ámbito estatal considerándosecomo esencial su ‘~ HernándezGómez1969.Op. Cit., p. 38. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación - 61 - implantacióny desarrollo.Este componentesocial de la Rehabilitaciónera para HernándezGómez, un rasgo muy importante, ya que constituiría su trama o esqueleto(14).Paraesteautorel médico rehabilitadoreraantetodo un sociólogo,y entendía la sociologíacomolacienciaquetratabade las condicionesde existenciay desenvolvimientode las sociedadeshumanas,y la invalidez como un fenómeno importantequelas afecta. Aspectos tradicionalmente manejados por la Medicina Legal, y que HernándezGómezdenominade Derecholaboral tambiéneranconsideradoscomo parcelade conocimientodentro de la Rehabilitación(14). Su importanciaderivaba esencialmentede elevado número de pacientes laborales en la consulta de Rehabilitación, constituyendo hasta el 10%. Tras el periodo de recuperación funcional el pacientesereincorporabaa sutrabajo y muchasvecesdebíaserobjeto de baremación de sus discapacidadespara que pudiera ser posteriormente indemnizado.En otrasocasiones,si el pacienteno lograbaser independientedebía solicitar una invalidez. Esta situación hacíanecesarioque el médico tuviera unas nocionesbásicassobrederecholaboral parapoderpreveercualesseríanlos trámites legalesqueseríael procesomorbosodel paciente. En cuantoa la Terapéuticaaplicadaa la Rehabilitación,para Hernández Gómez la única forma de terapéuticaadmisible en Rehabilitaciónera la social y dentrode éstateníaespecialimportanciala mejorafuncional. Segúnél, pretenderdar a laRehabilitaciónunaentidaddoctrinalreferenteatécnicaspropiaseraun completo fracaso(14). La Rehabilitaciónno sebasabaen unatécnicaterapéuticanueva,ni sobreun órgano o aparatoenfermo,ni sobreuna población de una determinádaedad,esta nacienteespecialidadteníasupuntode miraen la invalidez,con el claro objetivo de colocaral pacienteen el nivel másbajo de estadiscapacidad.Por esto,esnecesano destacarla opinión de HernándezGonzález,cuandoapuntabaque los métodosque empleaban,yesos correctores,cinesiterapia, ortopedia mecánicaentre otros no bastabanparadecirqueteníanun sistematerapéuticogenuino,porqueparaél aceptar esto sería quedarseen el “umbral” de decir que el uso de la electroterapiao mecanoterapia,era la Rehabilitación.La determinaciónde las dosisy el uso de las Conceptoy contenidosde laRehabilitación - 62 - técnicaseransecundarias,lo verdaderamenteimportanteresidíaen saberparaqué se usabandeterminadastécnicaso fármacos,y no el cómo se hacía. Segúnél, esta manerade comprenderel problemaera la única que permitiría conformary dar entidada la Rehabilitacióndesdeun puntode vistade terapéutico.Como vemosse estabaexponiendoimplícitamentela diferenciaentreel médicoy el fisioterapeuta,el médico diagnosticabay prescribía,y el fisioterapeutallevaba a cabo las técnicas terapéuticasprescritas.Lo verdaderamenteimportanteno era sabermanejarun aparato o realizar una técnica específica,sino poder diagnosticarun proceso y prescribir el tratamiento adecuadosegún las característicasindividuales de esa persona. Con relaciónal ámbito de la Patología,paraHernándezGómez,no existían enfermedadesespecificasobjetode tratamientode laRehabilitación,porquela mayor partede la patologíaneurológica,traumatológica,etc.,podía ser subsidiariaen un momentodeterminadode estoscuidados(14). A él le parecíamejor hablarde una Rehabilitaciónaplicadaa lapatología,en vezde unaPatologíade la Rehabilitación. La MedicinaFísica,eraunaparcelade conocimientomuy importantedentro de la Rehabilitación.Estudiabala utilización de los agentesfisicos no ionizantes como métododiagnóstico,terapéuticoy de prevencion.Convienetenerpresenteque ya enel momentoenel queHernándezGómezescribíasutrabajo, la delimitacióndel uso de los agentesfisicos en la Rehabilitaciónaparecíabastantedelimitada.Por lo tanto en ese momento la Rehabilitaciónse diferenciabade la TerapéuticaFísica, porque ésta incluía todos los agentesfisicos, tanto los ionizantescomo los no ionizantes,y conexclusivamenteconunafinalidadterapéutica. Merecelapenadestacarseun trabajopublicadoen 1959en el quesehizo una excelente revisión sobre todos los medios fisicos terapéuticos usados en Rehabilitación(18). En unaprimeraparteaportabandatoshistóricossobreel empleo de los mediosfisicos en terapéutica.Despuéscomentabanla acciónbiológicade los más usados,que eran la hidroterapia, la termoterapia,la electroterapia(donde incluían la corriente galvánica, iontoforesis, electroestimulación, corrientes Anónimo. Terapéuticay Rehabilitación.ActaFisioterápica Ibérica 1959; IV: 50-66. Conceptoy contenidosde laRehabilitación - 63 - aperiódicasa bajafrecuenciay ondacorta),la incipienteterapéuticaultrasónica,la luminoterapia,el masajey la cinesiterapiao kinesiterapiapasivay activa. La MedicinaFísicaestaríaenglobadadentrode la Rehabilitaciónporquepara HernándezGómezno seríamásque un conjuntode técnicasque utiliza ésta,y era puesredundantenombrarlaaparte.Paraesteautor, nombrarla especialidadcomo Rehabilitación y Medicina Física, como se hacía en muchos paises era una redundancia,en laqueaconsejabano sedebíacaerennuestropaís. Hay que indicar que de forma distinta se considerabaen la revistaActa Fisioterápica Ibérica, órgano de expresión de los médicos especializadosen Rehabilitación,donde se referíana la medicinafisica como una entidad que iba cobrandopaulatinamenteinterés,no sólo en el ámbito médicosino tambiénpor el gobierno,por laposibilidadde recuperara los incapacitadosy hacerlesaptosparaun nuevo trabajo (19). Exponíanque el fin de la Medicina Física era “reintegraral inválido ala sociedadliberándolede unavidainútil. Comopodemosobservar,paraestoscolectivostodavíano estabamuyclarala diferenciaentreRehabilitacióny Medicina Física,como comentarémásadelanteen cl apartadosobrela actividadespecializada.Por otro lado, con la denominaciónde fisiatría se englobabaa todo aquello que no fuera psiquiatría,por lo que para HernándezGómezel nombreera de unaabstraccióninconmensurable.Sin embargo, en el ámbito europeo curiosamenteexistía una Sociedad Internacional de Rehabilitacióny otra tambiéninternacionalde Medicina Físicaque como veremos másadelantefinalmentesefusionaron. A la vistade lo anterior,cabeseñalarque a lo largo del periodoestudiadose fueron perfilando los contenidosde la Rehabilitación,y sehan mantenidotreinta añosdespuésaquellosque GarcíaTornel expusieraen las primerasbasescientíficas de la Rehabilitación.Así sedescribenlas áreas de conocimientocient¿f¡code esta disciplinamédicaen la tablasiguiente(20,21). ‘~ Pórtico.Acta FisioterápicaIbérica 1956; 1: 7-8. 20 RodriguezRodríguezLP, Ruiz GarcíaH, PastranaPérez-CanalesR, Forner Valero V, Asirón IribarrenPi, CaballéLancry C. et al. Informe de la ComisiónNacional deRehabilitación.Revistade la SociedadEspañoladeRehabilitación 1979; 13: 347-361. Conceptoy contenidosde laRehabilitación - 64 - A la vista de los contenidosexpuestos,el colectivo médico especialistase planteabalos siguientesobjetivosbásicosde la Rehabilitación,muy acertadamente expuestosporVegaDíaz (22). En primerlugar,ayudaral pacientea adaptarsepsicológica,emocional,social y laboralmente a la enfermedad “hipocapacitante”. Este era un objetivo eminentementesocial, pues aspirabaa una triple revalorización,del cuerpo, del espírituy delos recursoseconómicos. Se considerabaobligatorio instaurarla terapéuticafisica precozmente,para evitar o disminuir las temiblesdeformidadesoriginadasporproblemasarticulareso periarticularesqueempeorabannotablementeel pronóstico.Cuandoéstasya estaban 21 Anónimo. Historia de los programasde formación. En: Alberto Berguer dir. Especialidades Médicas:Rehabilitaciónn0 38. Madrid: Ed ConsejoGeneralde ColegiosMédicosde España,1990; 75-102. 22 Vega Diaz F. Cardiopatíasen la Medicinadel Trabajo. Rehabilitacióndel enfermocardiovascular. En:Rehabilitacióndelpresunto inválidoy SeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacional de Previsión, 1957:61-64. Áreas de conocimientocientífico de la Rehabilitación. 1. Estructuray función del organismo. 2. Respuestasfisiológicasy bioquímicasde los tejidos, órganosy sistemas corporales. 3. Fisiopatologíay patomecánicade los síndromesinvalidantes. 4. Electrofisiologíaaplicadaal diagnósticode las enfermedades neuromusculares. 5. Semiologíay valoraciónde la incapacidady del potencialremanente. 6. Indicacionesy prescripciónde las técnicasterapéuticasbásicas. 7. Indicación,prescripcióny valoraciónde ortesis,prótesisy adaptacioneso ayudasfuncionales. 8. Estudiode cienciasde la conducta. Conceptoy contenidosde laRehabilitación- 65 - establecidas,sutratamientodebíaserlo máscompletoy eficazposible,utilizandolos mediosfisicosde los quesedisponíay queanteriormentehemosdescrito. El objetivo primordial del tratamiento estaba encaminadoa mejorar la funciónparaque el pacientepudierarealizarsus actividadesde cuidadospersonales y otras necesidadesde modo independiente. Aunque no se consiguiera la restauraciónanatómicade la lesión, era imprescindibleobtenerla mayorcapacidad funcionalparael paciente,y lo ideal eraconseguirquefueraindependiente. De otro lado, se observabaque era obligación de la medicina de Rehabilitaciónproporcionaral pacientetodas las ayudas“técnicas” que le fueran necesanasparapodersedesenvolvercon independenciaen suvida normal.Además, se debíanestablecerunos objetivosvocacionaleso profesionalesadecuadosa cada paciente,paraconseguirsuadaptacióno readaptaciónaun empleo. Los objetivosbásicosantesexpuestosfueron recogidosposteriormenteen el Programade Acción Mundial para las personascon discapacidadde las Naciones Unidasde 1983,así comolos serviciosqueincluíanla especialidadde Rehabilitación (23). Pasadostreintaañoslas metasque sepretendíaalcanzarcon la Rehabilitación eran las mismasque se planteanactualmente.A pesarde que en la décadade los cincuentay sesentaen Españaseestabacomenzandoa desarrollarestaespecialidad, las premisasquepresentabanlos autoresde estaépocaeranmuy avanzadas,ya que como hemosexpuesto,actualmentelas seguimosmanteniendo. Como veremos con mayor profundidad al final de este capítulo la Rehabilitaciónera consideradala cuartafase de la Medicina por la OMS (24, 25). Parecíaquesetrazabaunalíneapordebajode dondeterminabalamedicinacurativa y comenzabala medicinarehabilitadora.Sin embargo,muchosmédicosespañoles opinabanque no podía separarsedel resto de la Medicina. Para Alzamora, el conceptode unaúltima fasede la Medicinaestabaequivocado,“correspondiendoa 23 ProgramadeAcciónMundialparalasPersonascon Discapacidad.RealPatronatode Prevencióny deAtencióna PersonasconMinusvalías.Madrid 1988. 24 Comitéde expertosen RehabilitaciónMédica. Primer informe. OMS. Ser. Inf? Tecn.,1958, 158. Ginebra.OMS. 25 Noticiario: programadeRehabilitaciónde la OMS. ActaFisioterápicaIbérica 1964; IX: 77-79. Conceptoy contenidosde laRehabilitación - 66 - una noción falsa de compartimentosestancos”(26). Añadía que este problema limitaba extraordinariamenteen las posibilidadesde actuaciónde la Rehabilitación, porque éstahabitualmenteactuabaen una fase tardía, cuando las secuelasy la invalidez a menudoestabanya establecidas.Añadía que si el tratamientohubiera comenzadomásprecozmente,podríahaberseevitado o disminuido la apariciónde estassecuelas.Alzamoraseñalabamuy acertadamenteque “La Rehabilitación no comienzadondetermina la medicinaclásicacurativa, sino queéstaha de estarplenamenteincorporadacomo unaparteintegrantede la reconstrucción dinámicadel individuo, modificandolas técnicas,cuandoel criterio lo aconseje,al logro de aquelfm primordial, convirtiendoenrealidadlamedicinaintegral”(27). Destacamosel hecho de que Alzamora hablaba de medicina integral refiriéndoseal campode la Rehabilitación.Fue uno de los primerosmédicosen los que hemosencontradoestanomenclatura.Comentabaque con el “nuevo~~ concepto de medicina integral, el médico estabaobligado a plantearsedesde el primer momentolos problemasdel enfermoo del inválido desdeun punto de vista de la totalidaddel hombre,y estosuponíaun cambioconsiderableen la actitudde médico. No se iban a tener en cuentasólo aspectosmédicos,sino también vocacionales, psicológicosy sociales. En estesentido,en algunostrabajosse comentabaque la Rehabilitacióndebía incluso comenzaren el quirófano en el caso de traumatismos,para así evitar las posicionesviciosas articulares,que podían comprometerla estáticay la dinámica articular futura, así como evitar retraccionesde estructurasmusculoligamentosas (28). A pesarde considerarque la Rehabilitacióndebíacomenzarinmediatamente tras el accidenteo la lesión y debía continuarhastallegar al más alto grado de recuperaciónfuncional, se distinguían en la práctica distintas fases. Alzamora describíatres etapasen el procesode la Rehabilitación:hospitalaria,en centros especializadosy finalmente la fase de adaptacióno readaptaciónprofesional(26). 26 Alzamora Albéniz A. Aspectosmédicos de la Rehabilitación. Anales de la Medicina 1965; suplemento10: 40-50 27 AlzamoraAlbénizA. Op. Cit., p.4r9. 2S Anónimo.Terapéuticay Rehabilitación.ActaFisioterápicaIbérica 1959; IV: 61. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación- 67 - Sólo unapartede los enfermosllegabana requerirasistenciaen la segundafasey una minoríaen la tercera. ParaAlzamora, la fasehospitalaria eraeminentementecurativa,aunquelos pacientespodíanevolucionarhaciala cronicidado haciala apariciónde secuelas.Era necesario evaluar no sólo la lesión focal, sino también las alteraciones fisiopatológicasderivadasde la propialesión,del reposoy del impactopsicológico que se producía. Esto imponía la realización de una historia laboral, familiar, psicosocial,junto a lahistoriaclínicaclásica.En estafase,erael médicoespecialista el que debíade coordinarel equipode profesionalesque trabajabaconel paciente, como veremosmás adelante.Alzamora considerabaque un buen tratamientode rehabilitaciónen estafase simplificabay favorecíaextraordinariamentelas etapas siguientesde la Rehabilitación. En la fase de Rehabilitación en centros especializados,se debía actuar si quedabansecuelassobrela región dondese asentóla lesión,pero tambiénse debían de incrementarlas aptitudesnecesariasparaque elpacientedesarrollarasutrabajo.A veces para conseguir este objetivo se precisabanprótesis u otros aparatos ortopédicos,la intervenciónde cirujanosu otrosespecialistas,lacibernética,etc. Finalmente,en lafasede adaptacióny readaptaciónprofesional,el individuo consolidaba su aptitud concreta obteniendo una capacitaciónque le permitiría reintegrarsea la vida activa con plenadignidad.Ya veremosen capítulossiguientes cómoseplanificabay se llevabaacaboestaúltima fasede la Rehabilitaciónlaboral o profesional. Como hemosexpuestoanteriormente,la rehabilitaciónno seconsiderabasólo la utilización de masajes,poleas,piscinas,prótesis,etc., en la recuperaciónde los pacientessino que a la vez que erauna readaptaciónfisica, tambiénlo era social, mental, económica,vocacionaly con repercusiónfamiliar. Se considerabaque la saludabarcabano sólo aspectosfisicos sino tambiénmentalesy sociales,por lo que los remediosterapéuticosdebíande cubrir todos estasorientaciones.Tambiénes muy importante destacar que se reafirmaba la diferencia entre el médico “rehabilitante” que efectuabadiagnósticosy prescribíatratamientos,del terapeuta Conceptoy contenidosde laRehabilitación - 68 - que aplicaba los tratamientos, considerándosedos profesiones distintas pero complementariasy con la finalidadconvergentede superarla invalidez.A pesarde estasconsideracionesexpuestasporparte de estecolectivomédico, las autoridades gubernamentalesdabanescasospasoscomo iremos desarrollandoen los capítulos siguientes,paraalcanzarestametaespecialmenteen el de luchacontrala invalidez. 2.2.2.Su relación con otras especialidades Como consecuenciade la inmadurezconceptualde una especialidadque nacía, la Rehabilitación no fue claramentediferenciada de otras especialidades afines,presentándosedificultadesalahorade establecerlos límitesentrecadaunade ellas. Esteeraun problemano sólo fueradel colectivo sanitario,sino inclusodentro del colectivomédico(29). Como veremosa continuación,la Rehabilitaciónseintentó amalgamarcon la Traumatologíay la Cirugíaortopédica,y a laMedicinaFísica.Hastadondesabemos, setrató de una situaciónque se produjo casi exclusivamenteen algunospaísesde Europa,mientrasqueotrosno sedio o sesuperófácilmente(29). Rehabilitacióny Traumatologíay Cirugía Ortopédica: EnEspañasecomenzóhaciendoCinesiterapiay no Rehabilitación,y además unacinesiterapiagimnásticamuyalejadade la actual(29).Como consecuenciade las legionesde inválidos provenientesde las guerras,epidemiasy accidenteslaborales fundamentalmente,la idea de la reeducaciónde la función fue introduciéndose tambiénentreel colectivo de cirujanosortopédicosque tratabana estos inválidos (30). En un primermomento,numerosostraumatólogosinteresadosen estecampo entraron a formar parte de la recién nacida SociedadEspañolade Fisioterapia Reeducativay RecuperaciónFuncional, constituidaen 1954 y que agrupabaa los médicosdedicadosa la reeducacióndel inválido. Perodesdeel primermomentoesta 29 HernándezGómezR. Rehabilitacióny Traumatología.RevistaIberoamericanade Rehabilitación Médica 1968; IV: 50-61. 30 Climent SM. El interésde los cirujanosortopédicospor la reeducación.En: Climent JM. De la Física Terapéuticaa la Rehabilitación.En prensa. Conceptoy contenidosde laRehabilitación - 69 - sociedadtuvo la preocupaciónpor conseguirque se reconocieraoficialmente la especialidad,por lo que posteriormentealgunostraumatólogosse retiraron de la sociedad.Para apoyary manifestarestapostura contraria a la del colectivo de rehabilitadoreseditaronun anexoa la revistaoficial dela Sociedadde traumatólogos. EstarevistasedenominóRevistaEspa$~oladeRehabilitacióndelAparatoLocomotor que estaba editada por el colectivo de traumatólogosque opinaban que la Rehabilitacióndebíair unida indisolublementea suespecialidad.Así, el consejode redacciónde estarevistaexponíaen el editorialde suprimernúmeroeditadoque “la Rehabilitación debede estardirigida siemprepor el cirujano ortopédicoquepondrá en marchael conjuntode medidasde ordentécnico,psicológico y aún social,que constituyenla verdaderaRehabilitación”(31). Peroestarevistano vio la luz másque cincoaños,de 1961 a 1966. Estaposiciónde los traumatólogosteníaquever con quelos añoscincuentay sesenta,se comenzarona introducir nuevastécnicasquirúrgicasreconstructivas, reeducadorasy rehabilitadoras,apareciendolo que Hernándezha llamadola Cirugía de la Rehabilitación.Se superabaasí un periodo en el que la cirugía extraía los órganosenfermos,dejandoal pacientecon la carenciade los mismosy con graves deficienciasfuncionales.En estaépoca,seintentabapor todos los mediosunacirugía más “conservadora”dirigida a restaurarlas funcionesdañadaso perdidas,con una cirugíamenosagresiva,másdirigida ala funciónquea la restauraciónanatómica.En estecontextolas técnicasgimnásticasy electroterápicastuvieronespecialeficiencia clínicay secontemplabancomounacontinuacióndel tratamientoquirúrgico.De esta forma, los traumatólogos incorporaron estas técnicas reeducativascomo una continuaciónnaturaldel tratamientoquirúrgico,constituyendoparaellosunaunidad terapéutica. En un principio se unió la rehabilitación a la traumatologíaporque se comenzó usando alguna técnica de Rehabilitación en este grupo de enfermos operados por estos cirujanos. El colectivo de traumatólogos pensabaque la Rehabilitación iba solamentedestinadaa pacientesdel aparato locomotor para restaurarla función.Dejaronen segundoplanolos resultadossocialesy profesionales ~‘ Editorial.ReyespdeRehabilitacióndelaparato locomotor1961; 1:1. Conceptoy contenidosde laRehabilitación - 70 - de la Rehabilitación,asícomo el colectivode pacientesno traumatológicos.Se llegó a decir que “la Traumatologíaera la abuela,la Cirugía Ortopédicala madre y la Rehabilitaciónla hija” (32). ParaHernándezGómez, médico dedicadoa la Rehabilitación,los propios médicosrehabilitadorestuvieronla culpaporqueno supieronimponerseal principio y además,no supieronhacer una propagandaadecuaday efectiva de la doctrina rehabilitadora,centrándosemás en resultadosfuncionales que en los socialesy laborales(29). Hechoquenospareceque sepuedeextrapolaren muchoscasosa la situaciónactual.Los rehabilitadoresnos centramosennuestraprácticamédicay nos olvidamos,a menudo,o descuidamosla defensade nuestraespecialidady nuestros intereses,entreel colectivode médicosy otrasprofesionesparamédicas. A la horade establecerlas diferenciasentrelaactividadde los rehabilitadores y de los traumatólogos,se cuestionabala capacidadde éstos para dirigir un tratamiento.Hernándeztambién argumentabaque era muy fácil para cualquier médico, de la especialidadque fiera, decir que dirigía un tratamiento,cuando en realidaderaunatécnicaqueademásrealizabaun fisioterapeuta,y de la que elmédico prescriptorno rehabilitadorteníafrecuentementeescasosconocimientos(29). Los traumatólogosse interesaron escasamentepor la Medicina Física, exceptoalgunoscasos,centrándoseen las técnicasquirúrgicas(30). Ademáspodía parecerque la Rehabilitaciónera una especialidadmuy sencilla que se reducíaa técnicasmuy simples.Perohoy estamosde acuerdoen que los mediosauxiliaresde la Rehabilitacióncomo la fisioterapia,MedicinaFísica,técnicaprotésicaortopédica, logoterapia, terapia ocupacional, reentrenamiento laboral, asistencia social, vocacionalo laboral, precisabanun amplio bagajede conocimientos.Era necesario en cada técnica, conocer sus bases fisiopatogénicas, indicaciones, peligros, precaucionesy contraindicaciones,y realizarvaloracionesy evaluacionesperiódicas del pacienteparair modificandoel tratamientosi erapreciso. No era suficientecon conocer sólo el nombre de la técnica, reservandosu aplicación y a veces las modificacionesdel tratamientoal terapeuta.Sehacíanecesariotenerunosprofundos conocimientosa cercade la misma. 32 HernándezGómezR.. Op. Cit., p. 51. Conceptoy contenidosde laRehabilitación - 71 - Por otro lado, no debemos de olvidar que la Rehabilitación no tenía exclusivamenteun apartadode recuperaciónfisica, sino tambiénuna partemuy importantede readaptaciónsocialy laboral del paciente.Porquecomo hemosdicho en repetidasocasiones,la Rehabilitaciónno estudiabauna articulación,músculoo funciónlesionada,sino quetratabaal hombrediscapacitado. Esta situación planteaba conflictos importantes entre el colectivo de rehabilitadoresy traumatólogos,porque se éstos se oponían a considerar al rehabilitadorcomo un especialista,pretendiendoamalgamarla Rehabilitacióndentro de la Traumatología(33). Paraalgunostraumatólogoselmédicorehabilitadorno debíaexistir porque“a vecesesun cultivador limitado del aparatolocomotory descuidaotrosaspectosde la Rehabilitaciónque deberíaabarcarsi suformaciónfueratan enciclopédica”(34). Se negabaasí la posibilidadde unasola especialidadreunieratodos los conocimientos de la disciplina. Para Vaquero, el traumatólogono debíaabandonaral paciente cuandoconsolidarala fractura,ni dejarlo en manosdel rehabilitador,sino que debía seguirlohastael final. En elmismo artículodondeexponíaestaidea,admitíadespués la figura del médicodedicadoa la Rehabilitaciónpero con ampliabasede cirugía osteoarticular.Es decir, estemédicoseríaun traumatólogosupraespecializado. En estamismalínea, BernáldezSarmientoexpresabaque sepodíandistinguir trestipos de Rehabilitación:vital, anatómicay funcional,segúnel ordencronológico en quedebíanpracticarse,aunquelas dos últimas podíansuperponerseen el tiempo (35). ParaBernáldezSarmiento,existíanmuchosserviciosde Rehabilitaciónque funcionabancon autonomíae independencia.A sujuicio, estehechoocasionabauna pérdidade coordinaciónde la actividadmédica,con perjuicio parael enfermoy la eficaciadel tratamientoortopédico.Esteerauno de los principalesargumentosque esgrimían los traumatólogosen contra de la Rehabilitacióncomo especialidad ~ VaqueroHernándezF. La Rehabilitaciónde los fracturados.ReyEspdeRehabilitacióndel aparato locomotor1962; II: 108-117. ~ VaqueroHernándezE. Op. Cit., p.lO9. Conceptoy contenidosde laRehabilitación - 72 - independiente.Paraellos, estoconstituíaunadispersiónen la acciónmédica,perono tenían en cuenta la dificultad en conocer ámbitos tan distintos aunque complementariosde la Medicina. Y de hecho en la literatura de la época se deslizaban errores conceptualespor algunos traumatólogoscon respecto a la Rehabilitación o las técnicas que utilizaba, confundiendo algunas veces la fisioterapiacon laRehabilitación. La “Rehabilitación anatómica“, para Bernáldez,era la razón de ser de la Cirugía Traumatológicay Ortopédica.El cirujano ortopedapracticabauna correcta Rehabilitación anatómicacuando establecíauna adecuadaindicaciónquirúrgica, usabauna impecable técnica quirúrgica, vigilaba estrechamentelos vendajesy la prácticade unplanrehabilitadorfuncionaladecuado. La “Rehabilitación funcional“, segúnBernáldez,se debíade llevar a cabo por 3 medios: ejercicios,fisioterapiay juegos o terapiaocupacional.El hechode separarlos ejerciciosde la fisioterapia,pareceindicarque esteautordesconocíaque el ejercicio se incluía dentro de la fisioterapia,porqueel movimientoesun agente fisico. De los ejerciciosy fisioterapia,decíaqueeranlos mejoresparael periodode hospitalizaciónporque el pacientelos realizabaen su cama. Respectodel tercer medio, lo denominaterapia ocupacionalo juegos,y hay que destacarque esta terapéutica no incluye exclusivamentejuegos dentro de su arsenal, y según Bernáldezse reservabapara cuando el pacientepodía abandonarel lecho o se realizabael tratamientode forma ambulatoria.La terapiaocupacionalteníatambién un papelmuy importanteduranteel encamamientodel enfermo.A la vista de lo anterior,esteautorestabahablandode unastécnicassobrelas que teníaprofundas lagunas,en relaciónala bibliografiaexistenteen esaépoca. Los objetivos del tratamientorehabilitador,segúnBernáldez,eran primero iniciar precozmentela función tras la intervenciónreparadoray perfeccionarlahasta el máximoposible.El segundoobjetivo eraevitarque el accidenteo la intervención no fuera motivo para interrumpir la función de la articulacióno extremidad.Y el “ BernáldezSarmientoP. La Rehabilitaciónenelhospital.Acta FisioterápicaIbérica 1961;VI: 73- 84. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación- 73 - último objetivoeraprevenirlas complicacionesderivadasde la inmovilizacióncomo las rigideces,las anquilosis,las actitudesviciosaso los problemascardiopulmonares, entreotras. Este mismo autor, comentabamás tarde en el mismo artículo que “la fisioterapiay mecanoterapiasonotros mediosde Rehabilitacióndignos de teneren cuentaen el hospital” (36). Al mencionarlosde estaforma, estabaconfundiendouna técnica, la mecanoterapia,que se podía utilizar dentro del arsenalterapéuticodel tratamientofisioterápico,con el todo de la fisioterapia.Afortunadamentepodemos señalarqueal menosconocíaque la fisioterapiaeraunapartedentrodel tratamiento rehabilitadordel pacienteinválido y no una disciplinamédica.Tambiéncomentaba Bernáldez,la necesidadde agrupara los pacientespor afeccionesy la necesidadde divisionesporconocimientos:Ya que segúnsus palabras“el plan funcional para la Rehabilitaciónde un paralitico cerebral espásticoera muy distinto que el de un fracturadode miembroso un reumáticocrónico”. Si los tratamientoserandistintos, por perteneceruno al ámbito traumatológicoy el otro al neurológico, cabría preguntarlesi también lo trataría el traumatólogou otro médico distinto. Parece cómo si estuvierahablandode la necesidadde supraespecializacióndentro de la Traumatología. En el mismoartículo,Bernáldezexponíaque lamisióndel rehabilitadoren el hospital eraamplísimay llena de responsabilidades,técnicas,moralesy funcionales. “Una granpartedeellasrecaesobreel cirujano al quele competela delicadamisión de la recuperaciónanatómica”(36).Más adelantecomentabaque la importanciadel plan de Rehabilitaciónpostoperatoriarebasabaa la técnicaoperatoria.Decíaque el programadeRehabilitacióndebíade serdosificadoe indicadoporel rehabilitador,y paraobtenerel éxito eranecesariounaverdaderaespecializaciónde estemédico. Entonces,a la vista de esta información, cabríapreguntamossi el médico encargadode la Rehabilitacióndebíaserun traumatólogodedicadoexclusivamentea la Rehabilitacióno un médicoespecializadoen Rehabilitaciónsin necesidadde que fueratraumatólogo.En el trabajode Bernáldezno quedabasuficientementeclaro el análisis de esteproblema.Este autor acababasu artículo diciendo que “siente la 36 BernáldezSarmientoP. Op. Cit., p. 81. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación- 74 - nostalgiade queen estamateriapuedehacersemuchomás.Porhumanidady justicia socialdebeexigirsemuchomás.En la eraactualde progreso,hayquecaminarcon el progreso,no hayquequedarrezagadosy muchomenosen estamateria”(37). Como hemos visto la Rehabilitación y la Traumatología y Cirugía Ortopédica,en este momentohistórico estabanen una profundadiscordia,y para Orozco Delelós era consecuenciade un desconocimientoparcial y desconfianza respectode la especialidadcontraria(7). En muchasocasiones,tras una técnica quirúrgicabrillante, los resultadosobtenidosno eran funcionalespara el paciente. Por ejemplo tras una intervenciónquirúrgica en la articulación de la rodilla, el pacientepodíaquedarsin flexión de la rodilla operada,convirtiéndosepor lo tantoen una articulación no funcional. Y además, toda la cirugía era traumática por definición, lo que ya exigía una recuperacióntras la intervención.Por tanto, el objetivo de la cirugía seríaconseguiren la mayor medidaposible, la restitución anatómicay lo másposible la fisiológica, para poder colocar al enfermo en las condicionesmás favorables para su recuperación,y acortar así al mínimo los períodosde recuperación. El colectivo de traumatólogosquería reservarse esta nueva asistencia especializadahacia los inválidos. Exponíanqueporun lado la Rehabilitación había de estarbajo la supervisiónde la Traumatologíay Ortopedia,y de otro lado debíade estardirigida por un médico con amplios contenidosen Rehabilitación(31). Sin embargo,a pesarde estaduplicidadde posturasseestabaasistiendoa la rupturade una situación que habíadurado más de seis décadas.Como veremos,el impulso internacionalen el ámbito de la invalidez,propiciaronla creaciónde la especialidad en el año 1969(30). A partir de estemomentosurgiríaconfuerzaunafaseexpansiva de la especialidad,con crecienteaumentode profesionales,actividad asistencial, científicay docente. Ala vista de lo anterior se podía considerarque el hecho de que en sus orígenesla Rehabilitacióncomenzaraocupándosedel campodel aparatolocomotor por ser el grupo más numeroso,pudo justificar el afán de los traumatólogosde BernáldezSarmientoP. Op. Cit., p. 84. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación- 75 - considerarla Rehabilitacióncomoparte de su asistenciamédica(38). No obstante como hemos comentado,Piédrola señalabael hecho de que existía otro tipo de pacientesque hacíanecesariala intervenciónde los médicosrehabilitadores,y esto iba a suponerque los cirujanosortopedasy traumatólogosvieranfuerade su ámbito habitual de actuacióndeterminadosprocesosmorbosos.Porquejunto al grupo de pacientescon lesionesdel aparatolocomotor,no podemosolvidar las enfermedades congénitaso perinatalesque proporcionabanpacientesdesde el nacimiento. Y ademáslos reumáticos,parapléjicos,poliomielíticos, paralíticoscerebralesy otras anomalíascongénitas.Posteriormente,seampliabahacialos problemascardiológicos y respiratorios,ya fuerande ordencongénitoo desarrolladosen el cursode la vida. Ulteriormente,seocuparíade cuestionessensorialesdetipo audiológicoo visualo de las incapacidadesfonéticaspormutilacioneso afeccioneslaríngeas.Como podemos ver, muchas de estas patologías se escapabanclaramente del ámbito de la Traumatologíay la Ortopedia. La Medicina Física también había sido amalgamada con la Rehabilitación inclusodentrodel colectivode médicosrehabilitadores.Así, sedecíaporalguno de ellos que era redundantedenominara la Rehabilitacióncomo Rehabilitacióny Medicina Física (39). A su juicio, se estaba confundiendo una parte de la especialidadcon el todo. Angulo Pinto establecíala diferenciamuy acertadamente. La Medicina Física era una rama de la Medicina que buscabael alivio de los enfermosy la recuperaciónde sus limitacionese incapacidadesfisicas. Para ello utilizaba la mecanoterapiay electroterapiafundamentalmente(30). Sin embargo,la Rehabilitación exigía la atención conjunta en lo fisico, lo psicológico y lo socioeconómico. En estesentido,Angulo Pinto señalabaque la Rehabilitaciónseocupabade los incapacitados fisicos, que también sufrían afectación psicológica y socloeconómica,y que denominabacomo inválidos. La Medicina Físicala definía como la especialidadmédica que utilizaba los agentesy métodosfisicos para el ~ PiédrolaGil. Discusiónde la comunicación“Pasado,presentey futuro de la rehabilitación”Anales de la RealAcademiaNacionaldeMedicina1970; LX’XXXX’II: 49-52. ~ Angulo Pinto P. La Medicina FísicaenRehabilitación.RevistaIberoamericanade Rehabilitación Médica 1968;IV: 15-18. Conceptoy contenidosde la Rehabilitación- 76 - diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las enfermedades.Sin embargo, la Rehabilitaciónconformaba “El conjunto de procedimientostendientesa conseguiren los inválidos mejores condicionesde bienestarfísico, psicológicoy económico,que les permitaserútiles para si mismos y para su colectividad, a pesar de sus incapacidades,que son defmitivas y aprovechandosuscapacidadeso aptitudesresiduales”(40). Por lo tanto, a la vista de estasdefiniciones,Angulo Pinto concluíaque la MedicinaFísicaconstituíaunapartedentrodel ámbitode laRehabilitación. En Europa, esta separaciónentre la Medicina Física y la Rehabilitación también permanecía.Desde el inicio de la décadade los cincuenta,existía la FederaciónInternacionalde MedicinaFisica(41).En unaencuestarealizadaen 1956 a 20 países,dichaFederacióndemostróque en la mayorpartede ellos la Medicina Física estabavinculadaa la Rehabilitación,pero en otros como en Españaestaba combinadatambiéncon otrasespecialidadescomolaneurología,particularmentecon referenciaa las secuelasde poliomielitis. El contenidode estadisciplina,considerada en algunos paisescomo especialidad,tenía como punto fijo para la Federación Internacional de Medicina Física, las enfermedadesdel sistema locomotor, su profilaxis, tratamiento agudo y rehabilitación. También planteaba que los especialistasmédicosque tenían másconocimientossobrela rehabilitacióneranlos especialistasde MedicinaFísica. En esteestudio llegarona la conclusiónde que la MedicinaFísicaerareconocidacomo una especialidadindependienteporel servicio de Sanidado porlas autoridadesmédicas,en lamayorpartede los paísesintegrantes. Parala FederaciónInternacionalde Medicina Física, “la rehabilitaciónpertenecea nuestraespecialidaden sumogrado”(42). Como hemos visto en los párrafos anteriores,en tomo a este problema existíanen Europados posturasclaramentediferenciadas.De un lado la Medicina Físicacomoespecialidadque englobabaa la Rehabilitación,posición que segúnla encuestasedabaen la mayorpartede los países.Mientrasque en otros, como en el “0Angulo Pinto P. Op. Cit., p. 16. “ StranbergB, JespersenK, Sury B. Educacióny enseñanzadel personalmédicoy no médico en MedicinaFísicay Rehabilitación.ActaFisioterápicaIbérica 1962;VII: 55-74. 42 StranbergB, JespersenK, SuryB. Op.Cit., p 71. Conceptoy contenidosde laRehabilitación- 77 - caso de España,la Medicina Física se vinculabaa distintasespecialidades,lo que indica quemásbieneraun conjuntode técnicasy agentesterapéuticosal serviciode distintasdisciplinas.Por estemotivo, paralos médicosque sededicaronal cuidado de los inválidos laMedicinaFísicaestabaincluidadentrodela Rehabilitación. En el ámbitouniversitario,la Rehabilitaciónestabaligada a la Radiología, ambasa su vez englobadasen la TerapéuticaFísica, y a menudotambiénexistía confusión entre ambas(14). La TerapéuticaFísica era el término con el que se designabaen España,desde la reforma universitariade los años 39 y 40, las especialidadesrelacionadascon el Radiodiagnóstico,Radioterapiay similares,donde seincluíanlas técnicaspertenecientesa laRehabilitacióncomolas hidroterápicas,las electroterápicasy las gimnásticasentre otras. E incluso todavía en 1967, en el decretode ordenaciónde Departamentosen la Facultadde Medicina, seexponíala creación de un Departamentode Radiología y Fisioterapia que agruparíaa la “Radioterapia, Radiodiagnóstico, Fisioterapia, Hidroterapia, Climatoterapia, Rehabilitacióny otras disciplinas afines” (43). Como vemos “se confundía” la fisioterapia,especialidadauxiliar no médicade la Rehabilitaciónque veremoscon mayor profundidadposteriormente,con la totalidad de la Medicina Física. Más adelante se expondrá en el apartado de formación de los especialistasde Rehabilitación,con mayordetalle,las relacionesque existíanentrela Rehabilitación y la Radiología.No obstante,esimprescindibleseñalarqueenEspañatodavíahoy, la especialidad de Rehabilitación y Medicina Física está anexionada desde la perspectivadocente, a la Radiología formando el área de conocimiento de “Radiologíay MedicinaFísica”. Todavíaen 1967, dosañosantesde conseguirel reconocimientooficial de la especialidad, algunos médicos dedicados exclusivamente al ámbito de la Rehabilitación,como HernándezGómez, denunciabanen repetidasocasionesel “derechode propiedad”quecreíantenerotrasespecialidadescomo laRadiologíay la Traumatología,sobrela Rehabilitación(14). A pesarde quecadavezsehacíamayor hincapié, y resultaba más evidente, la necesidadde distinguir y separara la Rehabilitaciónde otrasespecialidadesafines. “~ Decreto 1 junio 1967 núm. 1243/67 (M0. Educ. y Ciencia). FACULTAD DE MEDICINA. Ordenaciónen Departamentos.B. O. Estado19junio 1967(núm. 145). Conceptoy contenidosde la Rehabilitación - 78 - Aunquela Fisioterapiano eraunaespecialidadmédica,la Rehabilitacióny la Fisioterapiahantenido y tienenrelacionesmuy íntimasque es precisoseñalary que a menudohan sido objeto de discordia. Como todavía en 1969 decíaOrozco, en nuestro país existía la tremenda equivocación de confundir el todo (la Rehabilitación),con una de sus partes(la Fisioterapia),y estohabíasido fuentede situaciones anómalas (44). La Fisioterapia etimológicamentederiva de physis, naturaleza,y therapeiacomo cuidadoso tratamiento.Así pues,la Fisioterapiasería el tratamientopor medios naturales o fisicos, pero tratar o aplicar los medios terapéuticosal paciente,no era sinónimode diagnosticarni prescribirtratamientos. Es decir, la Rehabilitaciónse encargabade realizardiagnósticosy de prescribir tratamientos,mientrasque laFisioterapiaseencargaríasólo de la aplicacióntécnica de estostratamientos. Otros autoresexponíanque sebarajabatambiénel conceptode fisiatríapara referirse a la Rehabilitación.Etimológicamentefisiatría significabaphysis como naturalezae iatría como curación,esdecir, seríala curaciónpor mediosnaturales. Pero aplicar los cuidadosno era lo mismo que prescribirlos medios de curación. Volvíamos a distinguir en la etimología la diferencia entre Rehabilitación y Fisioterapia,la primerase encargabade diagnosticary prescribirlos agentesfisicos, y la segundatenía el cometido de aplicarlossobreel paciente.Pero esto erauna visión demasiadosimplista de la Rehabilitación,porque de acuerdocon Orozco, podemosafirmar que la Rehabilitaciónmédicano se reducía a esto porque era consideradacomo la aplicación de todas las ciencias médicas al servicio del discapacitado(44). Climent considerabaque probablementeunade las fuentesde origen de esta confusiónentrefisioterapeutasy médicosrehabilitadores,fue que enun principio la palabrafisioterapiaseutilizó paraaglutinarlas actividadesasistenciales,docentese investigadoras de la fisica terapéutica, aunando las vertientes radiológicas, electrológicas, gimnásticas, hidrológicas y fototerápicas entre otras (30). Posteriormente,al disgregarseen ramasdistintasel conceptodejóde utilizarse,y con la aparicióndeun nuevo colectivode técnicoscuyatareaerala aplicaciónde medios ““Orozco Acuaviva.La especialidadde Rehabilitación.Rehabilitación 1969;3:479-486. Conceptoy contenidosde laRehabilitación - 79 - fisicos al paciente,incorporaronel nombrede fisioterapiapara su actividad y la nuevautilizacióndelvocablogeneróerrorescon el anteriorconceptodelmismo. Hemosvisto cómo un colectivode médicosen Españaestabaplanteandola necesidaddel reconocimientooficial de una nueva especialidadmédica llamada Rehabilitación.Se establecíansus contenidosy los motivos que justificaban su oficialidad. Sin embargo,en la mayor partede los paiseseuropeosya existíaun especialidadllamadaMedicinaFísica que estabaunidaa la Rehabilitación,o bien, éstaerallevadaacaboporotrosespecialistascomoreumatólogoso neurólogos. Convienerecordarquecuandoen Españatodavíaseestabadesarrollandoeste debateque hemoscomentadoantesen torno a la Rehabilitacióny Medicina Física, en EEUU la situación era bien distinta. Desde 1947 se había conseguidola oficialidad de una especialidadmédica denominadaRehabilitación y Medicina Física,y existíannumerososhospitalesdedicadosa estaactividad(47).Alcanzaresta situaciónseconvirtió en el objetivoaconseguiren la mayorpartede los paises,entre ellosEspaña. 2.2.3. La rehabilitación en el ámbito internacional En el caso de EEUU, la Rehabilitación estaba consolidada y reconocidacomo especialidadveinte añosantesde queseconsiguieraenEspaña.Sus contenidoseran los propios de la Rehabilitación y los de la Medicina Física. En Europa,la MedicinaFísicatambiénse estabaconstituyendocomo especialidadcon contenidospropios,pero casisiemprediferenciadade la Rehabilitación. En EEUU desde los añostreinta y cuarenta,la Radiologíase desprendió definitivamentede la Física Terapéutica,y los médicosque se dedicabana la electricidady mecanoterapiaacuñaronel término de MedicinaFísicaparadefinir su actividad (30). En 1944, crearonla SociedadAmericanade Medicina Física y el CongresoAmericanode MedicinaFísica(2). Tras las dosGuerrasMundialesy como consecuencia,entreotrosmotivos,de la necesidadde recuperara los miles de soldadosheridos,se creó un núcleo de especializaciónen Rehabilitaciónmuy importante que, finalmente, consiguió en Conceptoy contenidosdela Rehabilitación- 80 - 1947 el reconocimientooficial de la especialidadpor la Asociación Médica Americana (9). Así, la Medicina Física y de Rehabilitación,se admitía como especialidadmédicaen EstadosUnidos el 3 de junio de 1947 (AmericanBoard of PhysicalMedicine&Rehabilitation)(10). Hay que señalarqueen un primermomento esta nueva especialidadse llamó Medicina Física, para despuéstransformarse definitivamenteen Medicina Físicay Rehabilitación.Surgíaasí la rehabilitaciónde los enfermosincapacitados,la cuartafasede la Medicina. Tambiénresultainteresantedestacarlacelebraciónen 1949, en Méjico, de la Primera ConferenciaInternacionalpara RehabilitacióndeDiscapacitados(45).Hay realzar en primer lugar la terminologíatan avanzadaque utilizaba y además,es imprescindibleconoceralgunasde las conclusionesa las que se llegabaen dicha Conferencia,porqueconstituíanideasclavesen laconcepciónde laRehabilitación,y todavíahoy, másde mediosiglo después,resultanplenamenteactuales. En primer lugar, se destacabaya explícitamente la idea de que todo discapacitadogozabadel derechoa su Rehabilitación,aunquetenemosque señalar sólo fue un año antescuandola ONU también lo proclamabaen su Declaración Universal de los DerechosHumanos(46). Se considerabaque el Estadotenía el deber de proteger al discapacitadosin distinción de edad, sexo, raza, color o afiliación política.. Se debían de instalar y desarrollar centros de asistencia especializadaen Rehabilitacióny readaptaciónfisica. Se juzgaba prioritario la organizaciónde campañasde propaganday educacióndel pueblo,paralaprevención de los accidentesy de las enfermedadesque pudieranproducir secundariamente discapacidad.Y por último señalar,que considerabanque debíaserobligatoriala declaraciónde discapacidad. En Europa,a principios de siglo la Física Terapéuticase agrupó bajo el nombre de Fisioterapia, pero posteriormentesurgía la segregaciónentre los profesionalesqueutilizabanlasradiacionesionizantesy las no ionizantes. Así, entrelos médicosque usabancon fines terapéuticosy diagnósticoslas radiacionesno ionizantes,surgió en 1952en Londres,la InternationalFederationof PhysicalMedicine, que celebrócongresoscuatrienales(47). Como ya hemosvisto ~ Cit. Gimeno Lázaro R. Aspectos sociológicosde la Rehabilitación.Rehabilitación 1967; 1:95. Ministerio deAsuntosExteriores.OID, LosderechosHumanos,Madrid: i977~4l-44. Concepto y contenidos de la Rehabilitación- 81 - antes, para esta Federación la Rehabilitaciónera consideradacomo una parte respectoala MedicinaFísica,considerándoseéstacomounaespecialidadmédica.En algunospaísesserealizabade forma conjunta,pero en otros la Rehabilitaciónse asociabaaotrasespecialidadescomola Reumatologíao la Neurología. No obstante,estaFederaciónproponíaque los conocimientosdel médico especialistaenMedicinaFísicaeranlos másaproximadosa los necesariosparaponer en prácticala Rehabilitación.Por estemotivo, es importanteseñalarque finalmente en 1972 cambiósunombrepor el de InternationalFederationofPhysicalMedicine and Rehabilitation,porquecomo Climent señala,no parecíalógico que una de las partesde la Rehabilitacióncomo es la Medicina Física fueseaglutinadapor ésta, aunquesólo fueraen elnombre(47). Sin embargoenEEUUla situacióneraotrabiendistintaa la de Europa,como ya hemosseñaladoantes.En 1954, la revistaJA.M.A publicabaque en la mayor parte de las Facultadeshabía departamentosde Medicina Física y Rehabilitación (48). También señalabaque se estabanproduciendonumerososprogresosen este campo,relacionadosespecialmentecon el tratamientode enfermedadescrónicasy subagudas,sobretodo en el caso de las reumáticasy de la poliomielitis. También insistíanen el desarrolloen la terapiaocupacionalde estasenfermedades,ya que se sabiaque la inactividadpodíaocasionartrastornose incapacidadesmásgravesquela enfermedadoriginal. Por estemotivo era necesariofomentar la actividad en el pacienteaunquesólo fueracon actividadesrecreacionaleso de ocio. La Organizaciónde las NacionesUnidas, surgida tras la segundaGuerra Mundial, coadyuvabaal estudiode la legislación,administracióny aspectossociales de la Rehabilitación(49). Sus actividadesen el campode la Rehabilitación iban dirigidas a elaborarinformes sobre el número de inválidos de una región o país determinadoy plantearel programade Rehabilitaciónquesedebíade realizarsegún las necesidadesy tipos de inválidos predominantes.Tambiénera la encargadade crearCentrospilotosdeexperimentación,enseñanzay tratamiento,sobretodo en los “~ Climent 3M. La organizacióninternacional de la Rehabilitación.En: Climent SM. De la Física Terapéuticaa la Rehabilitación.En prensa. “8 ProgresosenMedicina Físicay Rehabilitación.SolomonVH. JAMA. 1954; 156: 753. Citado en ActaFisioterápicaIbérica 1956;1: 87. Conceptoy contenidosdela Rehabilitación- 82 - países donde los servicios de Rehabilitación estaban en fase de desarrollo, proporcionándolesa vecesmaterialcuandono teníanmediospropiosparaobtenerlo. Las Naciones Unidas también concedíanbecas de estudio para formación del personal de Rehabilitación, y organizabanseminarios y grupos de estudio y conferencias,en el ámbito internacional, sobre problemasconcretosy avances recientesde la especialidad.A veces La OMS se constituyó como un organismo especializadodentro de las NacionesUnidasen el temade la salud, segúnNebreda(50). Centrabauna parte importantede sus actividadesen la prevenciónde enfermedadesy accidentesque podíanocasionarincapacidadesfisicas. Los problemasmásurgentesen estaépoca eranlas enfermedadescontagiosas,con la poliomielitis a la cabeza.La OMS estaba colaborando con muchos gobiernos en los planes de Rehabilitación, enviando médicosespecialistasque estudiabanlos programasa seguir,y estabadesarrollando las técnicasmodernasde fisioterapia y cirugía ortopédica.También organizaba cursos,otorgababecase inclusoen algunoscasos,llegabaasuministrarmaterialpara la organizaciónde centros(49). La OMS, publicó en 1958 su primer informe del Comité de Expertos en RehabilitaciónMédica(24). Se reconocíaasí internacionalmentela importanciae interésde estanuevaforma de hacermedicina,que se interesabapor un colectivo especialde lapoblación,los inválidos. ParaCliment,esteinformesupuso “El impulso teórico y politico definitivo para la focalización del trabajo sobre el fenómenode la invalidezmásquesobrelas técnicasfísicasque se usanparasu tratamiento. Este punto de inflexión es realmenteinteresante desdeel punto de vista histórico, y representael paso de un núcleo de especializaciónpredominantementetecnológico (los instrumentoseléctricosy mecanoterápicos),a un núcleode focalizaciónsobreuna idea, la rehabilitación,que representabala concentraciónde la actividad sobre un colectivo de enfermos,los inválidos. Las primerastentativas,todas ellas fracasadas,de consolidación profesional a través del dominio de dispositivos eléctricos y mecánicos, (...) fueron sustituidaspor una focalizaciónsobreuna ideaabstracta,la de que la enfermedadproducia unosefectosrestrictivossobre la vida de las personas,conocidosbajo la denominaciónde incapacidad:talesefectosrequeríanunaatenciónfacultativaespecializada”(47). ParreñoRodríguezJ. RevistaIberoamericanadeRehabilitaciónMédica1968; IV: 25-62. ~ Alvarez NebredaC. Administraciónsanitariay sistemasdesalud.Madrid: Síntesis,1994. Conceptoy contenidosdela Rehabilitación- 83 - A lo largo de todo el trabajohemosido haciendonumerososcomentariosen torno a los contenidos de este informe sobre Rehabilitación de la OMS. Es interesantedestacarcuáleseranlos problemasqueplanteabala OMS comoobjeto de necesanasinvestigacionesposterioresen estecampo.En primer lugar, sedestacaba la necesidadde definir de maneramásprecisalos términosque seempleabanen el concepto de Rehabilitación: incapacidad o invalidez (disability), impedimento (inipairment)e inválido (disabled). En segundotérmino, se resaltabala necesidadde tenerestadísticassobreel número de incapacitados,como vemos era motivo de interés para todos los organismosrelacionadoscon la salud. También considerabaobjeto de estudio, examinarlos programasde formaciónde médicosy personalauxiliar en el ámbitode la Rehabilitación.Planteabala necesidadde una adecuadacoordinaciónentre los serviciosde Rehabilitación y los sistemasde la SeguridadSocial y pensionesde invalidez, así como la realización de una imprescindible coordinación entre organizacionesinternacionalesinteresadasen elproblemade la Rehabilitación. Otro organismooficial degranrelevanciaerala SociedadInternacionalpara la Rehabilitación del Inválido, que se fundó en 1922, al que estabanafiliadas organizacionesde sesentapaíses (49). El fin primordial de esta sociedadera proporcionarinformacióny actualizarlos conocimientosdeRehabilitación en todos sus aspectossociales,médicos,educacionalesy vocacionales.Paraello organizaban seminariosmundialesy regionales,así como difundíanpelículas y publicaciones. Además, tenía grupos de trabajo de expertos internacionalessobre programas específicosde laRehabilitación. En 1959, la SociedadInternacional para la Rehabilitación del Inválido fundabala ComisiónMundial sobreInvestigaciónen Rehabilitaciónsubvencionada por distintos organismos internacionales (51). Los campos de investigación propuestoseran sobre Rehabilitación médica, social, vocacional y educación especializada.Los propósitosde estacomisióneranel estudiodel estadoactualde la investigación en Rehabilitación en el ámbito mundial, y después,seleccionar Conceptoy contenidosdela Rehabilitación- 84 - aquellosaspectosde los que secarecíade conocimientosadecuadospara conseguir quelos serviciosde Rehabilitaciónfueranmáseficaces;el segundopropósitodeesta Comisión Mundial sobre Investigación en Rehabilitación era estimular la investigaciónen los paisescon mayoresposibilidadestecnológicasy económicas. Unosañosmástardeaparecíael FondoInternacionaldeSocorroparaAyuda a la Infancia (UNICEF), en el campode la Rehabilitación.Se ocupabade fundar Centrospilotosmodelos,así comode la dotaciónde materiala los ya existentespara el estudioy desarrollode programascoordinadosnacionalesde Rehabilitaciónde niños fisicamentedisminuidos(49).La UNICEF no eraun organismoespecializado de las NacionesUnidas, sino un programafinanciado en 1961 por contribuciones voluntariasgubernamentalesy privadasde cienpaíses. Otra organizaciónprivadade proyeccióninternacionalen el ámbito de la Rehabilitación era el Comité Internacional de la Cruz Roja. Asistía fundamentalmenteamutiladosde guerra,a los niños con deformidadescongénitas,a los adultosy personasde edadavanzadaincapacitadasporaccidentesy deformidades (49). Entre las actividadesde la Cruz Roja destacanlas dedicadasa la prevenciónde la invalidez, a proporcionartratamientomédico y ortopédico, el suministro de prótesisy aparatosortopédicossi se necesitaban,y a organizarla Rehabilitación vocacional,asícomola terapiarecreativa. En esteperiodohistórico, en EEUU, la asistenciamédicaproporcionadaa los inválidos se realizabafundamentalmentepor los servicios de Medicina Física y Rehabilitación.El tratamientosellevabaa cabopor unequipodeprofesionalesy se insistía en el hecho de que debía ser siempreun médico el que dirigiera estos servicios. Este equipo multidisciplinar estaba formado por la enfermera de rehabilitación,el asistentesocialy los terapeutasfisicos y ocupacionales,entreotros (52). En estepaís la especialidaderaaceptadasin reservas,y “ sela consideracomo una parteesencialde la medicinamodernaen el tratamientototal y efectivo,y el ~‘ Noticiario: la Comisión Mundial sobre investigación en Rehabilitación. ActaFisioterápicaIbérica 1962; VII: 88-99. 52 KnudsonA. Dirección de unareeducacióneficazde los inválidos graves,delos enfermoscrónicos y de los veteranos para su integración a la sociedad. ActaFisioterápicaIbérica 1962; V: 71-85. Concepto y contenidos de la Rehabilitación - 85 - restablecimientodel enfermo y de los pacientes inválidos” (53). Además, a consecuenciadel envejecimientode la poblaciónaumentabael númerode inválidos crónicos y por otro lado la idea de que el cuidadomédicono podía considerarse completohastaque no se hubieraenseñadoal pacientea vivir con las capacidades residualesque le quedaran.,fomentabael rápido crecimientode estaespecialidad acompañándosede un impulso en la investigación y la formación de estos especialistas. Otro acontecimientoreseñablefue en 1962, la constituciónla Conferenciade OrganizacionesMundialesInteresadasen el Incapacitado(COMII) formadapor un grupode 27 agenciasno gubernamentalesinteresadasen trabajarparael lisiado (54). En 1968 surge la International RehabilitationMedical Association (IRA’IA) (47), ambasasociacionesnos dan muestrauna vez más de pesointernacionalque iba adquiriendo la Rehabilitación, y cómo sus especialistasaunabanintereses y esfuerzos. Teniendoen cuentalo anteriormenteexpuesto,podemosafirmar quela nueva actividad especializadadedicadaa los inválidos iba adquiriendo cadavez más relevanciadentrodel contextode la asistenciamédica. Ya en 1957, la OMS dio un impulso importantepara que sedesarrollarala actividadrehabilitadora.En suprimer informe sobreRehabilitaciónMédicahablaba de cuatro fasesde la Medicina: la primeraencargadade lapromociónde sanidad,la segundade la prevenciónde la enfermedady la terceracuandose establecíaun tratamientomédicoo quirúrgico.La última fase sedesarrollaríacuandola segunda fase no hubieradado los resultadosesperadosy el pacientequedabacon secuelas, entrandoasí en acciónla tercerafasede laMedicina:la Rehabilitación(24). Para la OMS, la Rehabilitaciónmédica estaba dedicada a restaurar al individuo ala mejorcondiciónfisicaposible,de acuerdoconsuincapacidadresidual. Ademásconsiderabaquela Rehabilitaciónno sepodíaconcebiraisladade las demás medidasmédicasy sanitarias,como el último escalón,sino que frecuentemente actuabainteraccionandocon la promoción de la salud y la prevención de la KnudsonA.Op. Cit., 81. Concepto y contenidos de la Rehabilitación - 86 - enfermedad.De hecho,el programaexpuestopor la OMS teníaparticularinterésen la prevenciónde enfermedadesy otras afeccionesque probablementecondujerana incapacidadesque posteriormenterequerirían Rehabilitación. Por eso la OMS promovióprogramasintensivosen laprevencióny control de estasenfermedadesen cooperacióncon las autoridadesnacionalesde sanidadde los paísesparticipantes. Tambiéncolaboróenlaprevenciónde accidentesindustriales. En materiade Rehabilitación,la OMS seinteresabaen programaractividades únicamenteen el aspectomédico, dejandolos otros aspectosde la Rehabilitación como los laboralesy sociales,a otrasagenciasinternacionales.Así la OMS promovió el establecimientode la cirugía ortopédicaprotésica,medicinafisica, terapiafisica, terapiaocupacionaly aparatosy prótesis,especialmenteen los paísesen desarrollo. Peroencontrabaque el obstáculomásserio erala falta de personalentrenadoen estas materias,por lo que ayudabacon becas para cursos especializadose incluso “suministraba” expertos internacionalespara establecery organizar servicios de Rehabilitaciónen los paísesque lo solicitaban.Es interesanteseñalarque surgieron comitésde expertosparadistintosaspectosde la Rehabilitación,adquiriendoespecial importancia los del sistema musculoesqueléticoy cardiovascularpor su gran volumende pacientes. Este impulso internacional también se llevó a cabo entre varios países latinoamencanosentre ellos España,fundando la Asociación Iberoamericanade Rehabilitaciónde Inválidos en 1965. Los objetivos de estaasociaciónse centraron fundamentalmenteen aspectoscientíficosparacrearuna basede conocimientosy luegopoderlatransmitiradecuadamenteentrelos paísesintegrantes(49). Esta Asociaciónpretendíadedicarun importante esfuerzopor unificar el desarrollode laRehabilitación en los paisesiberoamericanos,creandoun cuerpode doctrina médicacomúnen estecampo. De otro lado pretendíaservir de elemento centralizadory difusor de los avancesy experienciasmédicas rehabilitadoras acaecidasen Iberoamérica.Paraello seencargaríade investigar,promovery asistiral desarrollo de los planes nacionales o regionales de Rehabilitación. También organizaríacongresosy reunionescientíficasperiódicamente,así como facilitaría y ~“ Noticiario: las Naciones Unidas en los programas de Rehabilitación Mundiales. Acta Fisioterápica Ibérica 1962; VII: 93-96. Conceptoy contenidosde laRehabilitación- 87 - promoveríala publicaciónde libros o revistascientíficas en lenguacastellana,para contribuir a la difusión de los conocimientosde estaactividadespecializada.En el aspectoasistencial,seencargaríade solicitarde las organizacionesinternacionaleso nacionalesla ayuday asistenciatécnicay económicaposiblepara llevar a cabola Rehabilitación clínica y la promoción social de los inválidos existentes en Iberoameríca. En estecapítulohemosvisto cuáleseranlos contenidosde la Rehabilitacióny cómoseplanteabanproblemasen los límites con otrasespecialidadesdesu ámbito, fundamentalmenteconla Traumatologíay CirugíaOrtopédicaen el planoasistencial y con la Radiologíaen el ámbito universitario.Desdeel ámbito internacional, los organismosoficialesexponíanobjetivos y proyectosen torno a la Rehabilitacióndel inválido como muestrade su preocupacióne interés sobre el tema. Los médicos españolestambiénmanifestabansus argumentossobrela necesidaduna actividad médica especializada.En el capítulo siguiente se exponen las reflexiones y consideracionesde este colectivo médico en torno a la necesidadde una nueva especialidadmédica. 3. ARGUMENTACION MEDICA EN TORNO A LA ESPECIALIZACION EN REHABILITACION 3. ARGUMENTACION MÉDICA SOBRE LA ESPECIALIZACIÓN EN REHABILITACIÓN “Desde hace años el mejor conocimiento de las enfermedades,los hallazgosen farmacologia, la ampliaciónel campode la cirugia, las mejoresmedidassanitarias,en conjunto, la mejor terapéutica, ha hecho que se amplíe la meta de curar que,unidaa las mejores condiciones de asistencia médica, educación, sociales y de trabajo, hacen que las personas sobrevivan más y más tiempo, con el inconveniente de tenerse que enfrentar a las secuelas incapacitantes. De este hecho nace la necesidad de disminuir las invalideces, y con ello la Rehabilitación”(1). Como veremosen los capítulos siguientes,cadavez se considerabamás necesariaunaatenciónmédicaespecializadaa los pacientescondiscapacidades.Ya en 1949, se organizabaen el ámbito estatal la Lucha contrala invalidez. De otro lado, en 1954 un grupo de médicos dedicadosa atender al paciente inválido constituía la SociedadEspañola de Fisioterapia Reeducativay Recuperación Funcional, se daba así un paso más hacia la futura creación de una nueva especialidad.Porotraparte,la OMS en 1958publicabael primerinformedel Comité de Expertosde Rehabilitaciónmédicaen el que sereafirmabala necesidadde esta nuevafasede la Medicina. Los argumentosaportadospor el Estadoespañolsobrela necesidadde crear la luchacontrala invalidez,así como los propuestospor la OMS respectoa la nueva especialidad,los veremosen capítulosposteriores.En esteapartadovamosa exponer las reflexionesqueexponíanlos médicosde estaépocacon relaciónala necesidadde unanuevaactividadmédica. La invalidezen suaspectogenéricosignificabala incapacidaddefinitiva para el trabajocomoconsecuenciade unaenfermedadincurable,de un traumatismo,de la vejez o de un defectocongénito (2). Por lo tanto, podía afectara un colectivo de Molina Ariño A. Rehabilitación. Fundamentos,técnicasy aplicación. Valladolid: EditoraMédica EuropeaSA., 1990: p. 14. 2 GarciaTornel L, BarnoselíNicolauF, PoalBallarínJIM. Rehabilitacióny recuperaciónde inválidos. Acta FisioterápicaIbérica 1959; IV(2): 11-12. Argumentación médica en tomo a la especialización en Rehabilitación - 90 - poblaciónnuméricamenteimportante.La sociedadteníahaciaellos la obligaciónde ayudarlesen susnecesidades.Además,la cienciay la tecnologíahabíanavanzadoen los últimos años extraordinariamente,haciendo que sobreviviera un grupo de personasque antesno conseguíansalvarse.Peroa cambio,muchasvecesteníanque pagarel precio de quedar con secuelastemporaleso definitivas. Estas personas ocasionabana la sociedady alEstadomuchosgastos,queseconsiderabaqueestaban obligadosa devolvercon su reincorporaciónal trabajo, tras conseguirobtenersu máximacapacidadfuncional. En laconsolidaciónde laRehabilitacióncomo especialidad,apartedel avance en las técnicasusadas,en el campode la terapiafisica, prótesisy ortesis,terapias manuales,etc., tambiéntuvo unacontribuciónmuy importante,la evoluciónde las patologías,que para algunos fue el aspectoque más ha marcado la práctica y organizaciónde los servicios de Rehabilitación(3). En Españatuvieron especial importanciala patologíatraumáticalaboral,la tuberculosisy lapoliomielitis. En unprincipio laRehabilitaciónsurgió paradar asistenciaa los trabajadores inválidos. Veremos en los capítulos posterioresel importantepapel que tuvo el Instituto Nacionalde Reeducaciónde Inválidos en el desarrollode la Rehabilitación enEspañadurantelos añostreinta,cuarentay cincuenta.La patologíaquesetrataba entonces,era fundamentalmentedel aparatolocomotor secundariaa los accidentes laborales.Por estemotivo en estaépocala futura especialidadse identificabacasi exclusivamenteconlaRehabilitacióndel aparatolocomotor. De otro lado, la incidencia de la tuberculosiscomenzabaa declinaren esta época,quedandopoco a poco vacíos los SanatoriosMarítimos, dondeseaplicaban técnicasde fototerapiay se recuperabanlas secuelasoriginadaspor la afectación óseatuberculosa.Este hechopropició que estasinstalacionesse pudieranutilizar paratratarotrosprocesos. Por último, destacarque la importanciade la poliomielitis fue históricaen el ámbito de la Rehabilitación,no sólo en Españasino tambiénen el ámbito mundial, ya que “Determinó los orígenesde la organizacióninicial de los serviciosasí como Wirotius JM. Histoire de la rééducation. Encyl. Méd. Chir. (Elsevier,Paris-France,),Kinésithérapie- Médicinephysique-Réédaptation,26-005-A-lO, 1999. Argumentaciónmédicaentomo a la especializaciónenRehabilitación- 91 - de la construcciónde los conocimientosde esta disciplina” (4). La tuberculosis tambiéntuvo anteriormenteun papelen el desarrollode la Rehabilitación pero fue mucho menor,ya que los tratamientosque seaplicabaneran fundamentalmentelas técnicasdel ámbito de la fototerapia.Posteriormente,el incrementodel númerode lesionadosmedularesfue motivo de otro importanteavancede la Rehabilitación, tanto en el ámbito científico como en mejorade la supervivenciade estospacientes. Tambiénesnecesariodestacar,que fue el trabajadorinválido el objetivo inicial de estaactividadmédicaespecializada,conla finalidad de sureadaptaciónlaboral. En la bibliografia consultada hemos encontrado motivos culturales, tecnológicos,socialesy económicosexpuestospor los profesionalesque reclamaban la necesidadde una especialidadmédica especializadaque tuviera como fin el cuidadode estegrupode población: los inválidos. Tambiénseanalizaráel papelde la apariciónde las epidemiasde poliomielitis a principios de la décadade los años cincuenta,sobrela Rehabilitación. 3.1. Argumentos religiosos: el inválido y la caridad Durantemuchossiglos fueronlas órdenesreligiosaslas encargadasde prestar la asistenciaa los inválidos,porsuobligaciónde amoral prójimo (5). Los lisiados,a lo largo de la historia, fueronmiradoscon una mezclade lástimay repulsión,y las organizacionesreligiosascon espíritude caridadcristianaseencargabande recogery mantenera los inválidos, que imposibilitadospara ganarsu sustentosededicabana lamendicidad. La primera institución establecidaexclusivamentepara el cuidado de los lisiados,de los desfavorecidosy de los niños, la fundóVicentede Paúlen 1617. Creó esta institución para proteger fundamentalmentea los niños inválidos, que eran víctimasfrecuentesde la explotacióny maltrato,y así obtenérlimosnasatravésde la compasión.Los cuidadosque recibían estos tullidos eran por el ejercicio de la caridad, es decir por amor al prójimo, y no iban más allá del cobijo, comida y vestido. “Wirotius 3M. Op. Cit., p.2O. GonzálezSánchezC. Pasado,presentey futuro de la rehabilitación.Anales de la Real Academia NacionaldeMedicina 1970;LXXXVII: 1-31. Argumentación médica en tomo a la especialización en Rehabilitación - 92 - Estaatención caritativallegó hastaprincipios del siglo pasado,despuésestas OrdenesReligiosassiguieroncuidandode los inválidos pero ya incorporandoel nuevo conceptode readaptaciónen las atencionesprestadas.Como prueba de la importanciaque tenían las OrdenesReligiosasen estecampode la Medicina, y en nuestroámbito fue el hechode que interviniera en la formación del Patronatode Rehabilitación,que secomentaráposteriormente,y tuvieraun representanteen dicho Patronato(5). En estamisma línea de argumentaciónalgunosmédicos dedicadosa esta actividad clínica, como HernándezGómez, justificabanesta atencióncomo una estrechavinculaciónentrelaRehabilitacióny la caridad: “La humanidad ha llegado a la rehabilitación porque ha alcanzado a lo largo de unaevoluciónde siglos,un estadosuficientede madureztanto en el aspectomédicocomoen la vertientesocial.La rehabilitaciónencierrauna idea de nobleza,de verdaderaayuda,que sólopuedeencajaren una épocade culturay civilización elevadas.Pero la caridadno es solamenteel renacerde unos sentimientosde ayuday de amor al prójimo, sino es un conceptomaselaboradoafectivae intelectualmente.Apareceasi unaCaridadrazonada,útil a quien la day a quienla recibe,“te ayudopor quees mi obligacióny porquetal vezserástú quienmeayudeen otro momento”,y ademásno tiene nadadeofensivoni dehumillante,sino todo lo contrariobeneficiaa las dospartesy conella a toda la sociedad”(6). Otros autorescomo Blanco ArgUelles, estabande acuerdocon esta idea y textualmentedecíaque “ la Rehabilitaciónes el disfraz que lleva la más bella y preciosade las virtudes, que es la caridad”, y es un debermoral de la sociedad reintegrara los discapacitados(7). ParaCibeira“la rehabilitaciónesunainversiónen valores humanoscuyos dividendos no sólo se miden en autorrespeto,valor y dignidad del individuo, sino que se expresantambién en gananciaspara toda la sociedad”(8). 6 HernándezGómezR. Evoluciónhistóricadel conceptode discapacitadoantela sociedad.Asclepio 1965;XVII: 265. Blanco ArgtiellesM. La Rehabilitación.Fundamentosy técnica.Sunecesidadsocial.Rey. Esp.Reh. del aparcitolocomotor1961;1:170. 8 Cibeira iR. La rehabilitacióncomo filosofía, como proceso y especialidadmédica. Revista IberoamericanadeRehabilitaciónMédica1966;11(1): 29-38. Argumentaciónmédicaentomo a laespecializaciónenRehabilitación - 93 - Pensamosque estaideareflejabael sentimientopasadoque despertabanlos inválidos, y fue uno de los primerosmotivos en la aparicióny establecimientode la Rehabilitación. Sin embargo posteriormente, la caridad como origen de la especialidadquedóen un segundoplano y másbien fueron factoressocialeslos que primaron y justificaron la aparición de la Rehabilitación. En esta línea de argumentaciónParreñoafirmabaque “la caridadno es solucióndigna del hombre, queen sulibertadexigela independenciade la miseria” (9). Para algunosautoresestarelación entre la caridad y la Rehabilitaciónera profundamenteperjudicial parael inválido. Así, paraGonzálezMás la justificación de la Rehabilitación por la caridad, desvirtuaba las verdaderas finalidades “rehabilitativas” por convicción, vocación o justicia comunitaria(10). Paraél las organizacionessocio-caritativas,deformabanprofundamenteal inválido, obligándole a ciertas “actitudes falseadas”para poder seguir recibiendo las escasasayudas prestadas.La caridadteníaentoncesuna orientaciónpoco productivay en ningún casopromocionadorade la persona. Como vemos, para algunos autoreslos argumentosde la asistenciaa los inválidos por la caridadestabansiendodesfasados,y posteriormentela Beneficencia seríaeliminadadelsistemade asistenciasanitaria. Siguiendoconestaidea,Bosch Maríncitabaal PapaJuanXXIII, queexponía que los cuidadoshaciael enfermono sebasabanen la caridadcristiana,sinoqueeran un derechodel ciudadanoy una obligaciónde la sociedad(11). El Papaapuntaba: “todo serhumanotiene derechoa la existencia,a la integridadfisica, a los medios indispensablesy suficientesparaun nivel de vida digno, especialmenteen cuantose refiere a la alimentación,al vestido, a la habitación,al descanso,a la atención médica,a los serviciossocialesnecesarios.Deaquíel derechoa la seguridaden caso de enfermedad,de invalidez, de viudedad,de vejez, de paro y de cualquierotra eventualidad”(12).El Papano apelabaa la caridadcristianaparaque estaspersonas recibierancuidados,sino queeraun derechode lapersonay un deberde la sociedad. ParreñoRodrigueziR. Rehabilitación II. RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1968; IV(2): 29. ‘~ González Más R. El inválido en los países subdesarrollados.Revista Iberoamericana de RehabilitaciónMédica1968;IV: 45-50. 1’ BoschMannJ. El valiosoartede la rehabilitación.ActaFisioterápicaIbérica 1963;VIII (2): 27-32. ‘2 BoschMann j. Op. Cit., p. 32. Argumentación médica en tomo a la especialización en Rehabilitación - 94 - Como hemos visto, en una sociedaddonde los valores religiosos tenían muchaimportancia,como era en la décadade los añoscincuentay sesenta,parecía lógico que la Rehabilitaciónse impregnaratambiénde estesentimientode virtud, revestidoen forma de caridad.Sin embargo,estaideaiba quedandodesfasaday se comenzaron a argumentar otros hechos que justificaran la necesidad de Rehabilitación.Comenzabana esbozarseotros factorescomo los tecnológicosy científicosresultantesdel progresode la Medicina. 3.2. Argumentos tecnológicos:el progresode la medicina El avanceconstantede los conocimientoscientíficos y la tecnologíamédica propiciaron,que quedarancon vida pacientescon graves lesionesy éstasmuchas veces quedaranpermanentes.El perfeccionamientoconstante de las técnicas quirúrgicas,sobretodo de la cirugía ortopédica,coadyuvadopor los adelantosen anestesiay reanimación,junto con lamayoreficaciaasistencialy los adelantosen la medicinainterna, incrementóen nuestropaísel númerode enfermosy traumatizados quesobrevivíana suenfermedado a sulesión. Muchos de estos supervivientes presentabanseveras incapacidadeso invalideces,que no podíansersubsanadaspor la medicinacurativa.Ya no habíaun riesgo letal agudo, pero la supervivenciafisiológica de las funcionesvegetativas exclusivamente,no proporcionaba calidad de vida. Una vida que en estas condicionespodíaperdurarañoso décadas,así iba surgiendola necesidadde una nuevafasede la medicinaqueaportaraasistenciaaestospacientes:la Rehabilitación. En 1949, Rushcomenzóa referirsea la rehabilitacióncomo a la tercerafase de la atenciónmédica(13). La primerafase tenía la función de prevenirel proceso morboso, era la medicinapreventiva. La segundafase era la medicinacurativa médicao quirúrgicay tratabade mejorarla enfermedad.Pero¿quépasabacon las personasqueno securaban?,¿recibiríanasistenciamédicaindefinidamente,o porel contrariocesaríanlos cuidadosmédicosantela imposibilidad de mejorarmás?. Podía darse el caso de que la primera fase de la medicina o medicina preventivano fueraefectivay la personaenfermara.Después,en la segundafaseo medicinacurativao quirúrgicaseintentaríacuraral paciente.Peroa vecesno podía Argumentaciónmédicaentomo ala especializaciónenRehabilitación - 95 - conseguirseeste objetivo ad integrum y no se curabantotalmente las lesiones quedandoel pacientecon secuelas.La tercerafasede la Medicina se encargaríade aliviar las secuelasparareincorporaral pacientea su vida anteriory si esto no era posibleconseguirque el pacienteaprovecharaal máximosus funcionesresiduales. En relación con lo anteriror, Rush empezóa poner énfasis en el periodo existenteentreel reposoen la camay lavueltaal trabajo,o el tiempotrasla cirugíay el levantamientotempranodel pacientede la cama. Es decir, sepodíanevitar las secuelasde un procesosí seempezabana tomarmedidasterapéuticasprecozmente impidiendo el desarrollode las deformidadesu otras alteraciones.En estamisma línea, AlzamoraAlbéniz exponíaque la Rehabilitaciónno podíaconsiderarseuna especialidadaisladaque comenzabacuandoel pacientehabíaentradoen la tercera etapao de secuelas,sino que teníaqueiniciarse al comienzode la enfermedad(14). Paraesteautor el conceptode tercerafase de la Medicinaindicabaunanoción falsa de compartimentosestancos,y la Rehabilitación no debíaencasillarseen la última fase de la Medicina, sino que debíacolaborary realizarsea la vez que las dos primerasfases,esdecirsedesarrollabatambiénunaactividadpreventivay curativa. De otro lado, el avanceen las técnicasde cirugía ortopédica,especialmente en el caso de articulacionesdolorosaso inestables,ya fuerapor causasmusculares, neurológicaso articularespropiamentedichas,disminuyóenormementeel númerode la artrodesiso fusiones articulares realizadas.Ya no se buscabasólo corregir anatómicamentela deformidad o la inestabilidad articular, sino tambiénintentar conservarla movilidadde la articulación.Estecambioen los objetivos de la cirugía propició tambiénel desarrollode la reeducaciónfuncional, porqueya no era tan importante la restitución anatómica sino la recuperaciónde la función de la articulación(15). La décadade los añoscincuentay sesentaerael momentode desarrollode la cirugía conservadoraen las tuberculosis osteo-articulares,de los trasplantes ‘~ RushHA. Rehabilitación.JAMA, 1949; 140: 286-292.Citado enreÍ 18. “’Alzamora Albéniz A. Aspectosmédicosde la Rehabilitación.AnalesdeMedicina, 1965; suplem1: 40-50. Argumentación médica en tomo a la especialización en Rehabilitación - 96 - tendinosos en la terapéutica de la poliomielitis y de las artroplastias en las articulaciones dolorosas o que hubieran perdido su movilidad. Pero estas intervencionesestabancondenadasal fracaso si no se realizaba una correcta recuperaciónfuncional de la articulaciónantesy despuésde la cirugía; es decir, se estabaexigiendo la necesidadde un tratamientorehabilitadorque complementaray condujeraal éxito el tratamientoquirúrgico. Viladot comentabaa título de ejemplo, la especialimportanciaque adquiría estareeducaciónfuncional en el caso del trasplantede flexores de la rodilla en la parálisis de cuádricepspor poliomielitis (15). Si antes de la operación no se conseguíala mayorpotenciamuscularposiblede los isquiotibiales,a la vezque se tenía la seguridadde que los flexoresque quedabaniban atenerla suficientefuerza para evitarel recurvatumde rodilla tras la intervención,poco rendimientoseiba a sacara los músculostrasplantados.Es decir, paralograr el éxito del tratamiento,no erasólo necesariounatécnicacorrecta,sino queeraimprescindibleun entrenamiento muscularprecozparaconseguirel mayorrendimientofuncional. Vernoscomo comenzabaa primar entrelos traumatólogosla importanciade conseguirno sólo unaadecuadacorrecciónanatómica,sino sobretodoconseguiruna articulación lo más funcional posible.Era másrentablepara el pacienteconseguir una articulaciónfuncional que no una articulaciónanatómicamenteperfecta.Para evitar estoeranecesariopotenciaral máximola musculaturaantesde la intervención y empezarinmediatamentetras ellaunaeficaz recuperaciónfuncional. En el casoespecialde los niños,no sólo habíaquetenerencuentalos factores antesapuntados,sino que ademásno había que olvidar, que las mejorasen la atención médica pre y postnatal junto a los avances en el tratamiento de enfermedadesinfantiles,hicierondescendersignificativamentelamortalidadinfantil. Peroacambiosehabíaprovocadoun aumentoimportanteen la prevalenciade niños con discapacidades,especialmentecon parálisiscerebral infantil y con secuelasde poliomielitis (16). ‘~ Viladot A. La cirugia ortopédicaen la rehabilitacióndel inválido. En: Rehabilitacióndel presunto inválidoy SeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957: 275-279. Argumentaciónmédicaentomo a la especializaciónenRehabilitación - 97 - Los avancesen la tecnologíadel transportey de la industriacontribuyeron paralelamentea que aumentarael númerode accidentesprovocadosporella. Así, los accidentescon los vehículosde transporte,especialmentemotosy automóviles.Los accidenteslaboralescon el uso de tecnologíay el augede la industrializacióno simplementeuna caída o un accidentetráfico, originabanun nuevo colectivo de poblaciónconsecuelastrasestosaccidentes. En el caso de los sujetossupervivientesde estosaccidenteslaboralesy de tráfico, gracias a los avancesde la Medicina, conseguíansobrevivir un mayor número de parapléjicos, tetrapléjicos, pacientescon secuelasde traumatismos craneoencefálicos,etc.Y después,pasadala faseagudadel procesoy conseguidoel límite máximo de la curación, muy frecuentementequedabancon invalidecesy secuelas.Estas necesitabanasistenciaespecializadapara conseguir el máximo rendimientode las capacidadesfuncionalesresiduales,y sustituiraquellasperdidas paraque elpacientesepudierareincorporara la familia, a sutrabajoy a la sociedad. De otro lado, no podemosolvidar que graciasa las mejorasen la asistencia sanitaria entre otros factores, en los primeros cincuentaaños del siglo XX, se aumentabaen 18 años la edad media de vida, pasandode 49 a 67 años. Este envejecimientode lapoblaciónhabíacontribuidoa queel principalproblemamédico no fuera ya las enfermedadesagudassino las crónicasy las incapacidadesque aparecíanen su curso (17). Esta población de personasmayores,cada vez más numerosa,estabacadavez másexpuestaa accidentesy afeccionesqueaumentaban el riesgodeinvalidez. Además, se planteaba la necesidadde conseguir que estas personas mantuvierano recuperaransucapacidadfuncional,paraasíconseguirel mayorgrado de independenciaposible. Si se conseguíauna buenacalidad de atenciónde sus problemasmédicos,junto a una adecuadarecuperaciónfuncional, se conseguiría mantener la máxima independenciafuncional que era el objetivo final de la Rehabilitación.Porotro ladono hay queolvidar quemuchosde estospacientesno se beneficiabande un tratamientomédicomáslargo, sino que necesitabanun programa específico e individualizado de rehabilitación que les enseñara a vivir ‘~ AguadoDiaz AL. Historia delasdeficiencias.Madrid: EscuelaLibre Editorial 1995:256. ‘~ RushH. Rehabilitación:un problemainternacional.ActaFisioterápicaIbérica 1957;11(1): 81-83. Argumentaciónmédicaentomo a la especializaciónenRehabilitación - 98 - “eficientementedentrode los límites de su estado”y con la mayor independencia posible. La sociedad,los médicosy el Estado, iban cambiandosu ideade que los serviciosmédicosy el derechoa éstos,acababancuando la medicinacurativano ofrecíamasposibilidades(18). Hastaentonces,situacionescomo la capacidadpara sobrevivir fuera del hospital en una institución especializadao bajo el cuidado personalo económicode familiares, o el dolor terminal, eran consideradascomo puntofinal en los serviciosmédicos.No seconsiderabala posibilidadde aumentarla capacidadpotencialdel pacientepara lograr un papelmásindependientey por lo tanto una mejor calidad de vida. Para Bosch Marín, la calidad de vida de los pacientesdiscapacitadossedebíade medir con los mismosinstrumentosqueparalos restantesmiembrosde lacomunidady no sedebíade permitirquefuerainferior(19). Como vemos, iba calandola ideade que la enfermedadfisica no acababaen el tratamientocurativoparalas personasquequedabanfisicamentedisminuidas,sino que les debíade ofrecermás. La expansióndel conceptode Rehabilitaciónmédica iba aumentandoy con él la aparicióndel conceptode medicina comprensivao medicinaintegral (18). Así, la Rehabilitaciónpasabaa formarunaparteinsustituible de la atenciónmédicacomprensiva.Su objetivo eraprocurar la recuperacióndel pacientetrasuna enfermedado discapacidad,paraconseguirla funcionalidadóptima en sumedio socialhabitual,conunacalidadde vida queseaproximaraa las personas sin discapacidad. Tambiénpodemosapuntar,que segúnel modelo de crecimientonatural, los progresosen conocimientosy tecnologíade la MedicinaFísicasustentaronen parte esteaugede la Rehabilitación(20).La consolidacióny estructuración,en el ámbito internacional,de los conocimientossobreel ejercicio,masajey electricidadtambién llegarona Españay fueronadoptadosporun colectivode médicos.Perolas basesde LS Kottke FJ, Lehmann 1W. Prefacio a la cuarta edición. En: FJ Kottke, iT Lehmann. MedicinaFísica y rehabilitación. Cuarta edición Madrid: Editorial MédicaPanamericanaS.A., 1993;XV-XXI. ‘~ BoschMarín. Conferenciadel Doctor Bosch Mann. En: Rehabilitacióndel presuntoinválido y SeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionalde Previsión,1957:19-46. 20 Gritzer O, Arluke A. Themarkingof rehbilitation. A political economyofmedicalspecialization, 1890-1980.Berkely: Universityof CaliforniaPress,1985. Argumentaciónmédicaentomo a la especializaciónenRehabilitación - 99 - los agentesy mediosfisicos, la helioterapia,la hidroterapia,las corrientesgalvánicas. y farádicas,y las corrientesde alta frecuencia,estabansustentadasen los siglos anteriores (21). Las nuevasaportacionessobre electroterapia,los conocimientos sobremovilizacionesy fortalecimientomuscular,las innovacionesen el campode la masoterapiae hidroterapia,así como los fomentos de la HermanaKenny fueron algunasde los progresosque aparecieronduranteel períodoque estudiamosen este trabajo. Pero tenemosquedestacarque como ningunade ellasse inició en nuestro país,no hemosefectuadoun estudiorigurosode las mismas. Deotro ladoparaalgunosautores,no se podíasustentarquela Rehabilitación surgieraexclusivamentepor los progresosen los conocimientosy la tecnologíay argumentanun modelode mercadobasadoen la ofertay lademandade sus servicios (20). Más que las causasde la especialización,los conocimientosy la tecnología, seríanlos recursosusadosporestegrupode médicosparajustificar la situaciónde la especialidady ladivisión de los conocimientosy tareas.Estosautoresconsideranque la especializacióndel trabajo podía ser vista como una lucha entre las distintas profesionesparaorganizarel mercadoy así ganarel derechoexclusivoparaejercer diversastareasy actividades. Esto seríalo que ocurrió en EstadosUnidos, que graciasa algunoshechos históricoscomofueronlas dosGuerrasMundiales,sepropicióla ofertay la demanda de los servicios médicos de la Rehabilitacióny de algunasde sus “profesiones aliadas” o auxiliarescomo era el caso de la fisioterapiay terapiaocupacional.Es necesariodestacarque estepuntode vistaesbastantecontemporáneo.En las décadas de los añoscincuentay sesenta,objeto de nuestroestudio,los autoresconsultados argumentabansus ideasen torno al tradicionalmodelo de especialización;es decir, una especialidadflorecíaporqueaumentabanlos conocimientosy la tecnologíaen esadisciplina. Y estaideaesquela quesehaargumentadoaquíy secontinuaráen el restodel trabajo. 2’ Delisa JA, Currie DM, Martin CM. Rehabilitation medicine: past,presentandfuture. En: DelisaJA, OansBM. Rehabilitation Medicine:principles and practice. 3rd cd Philadelphia:Lippincott-Raven publishers,1998;3-32. Argumentaciónmédicaen tomoa la especializaciónenRehabilitación - 100 - 3.3. Argumentos sociales:nueva concepcióndel inválido Ya hemos visto a lo largo del capítulo anterior sobre la historia de los inválidos, cómo la Sociedadse ha ocupadoy ha consideradoa este grupo de personas.El primerantecedentede la protecciónde inválidos, en España,lo tenemos en la leyDato, promulgadaen 1900porel Ministerio de la Gobernación(5). Perola prestaciónconcedidaselimitaba al pagode pensioneso indemnizacionesa un tanto alzado,sin preocuparseparanadade la asistenciasocial,profesionaly funcionaldel discapacitado. En la épocadel estudioque nos ocupa,las décadasde los añoscincuentay sesenta,el inválido eraun individuo más de la Sociedad.Esta tenía unosdeberes frente a él, e igualmenteel discapacitadotenía unas obligacionespara con la Sociedad.Seconsiderabaun problemasocialy un debermoralhaciael inválidodarle los cuidadosasistencialesy sanitariosnecesarios.En esteapartadovamos a exponer los factoressocialesque propiciaronel desarrollode la Rehabilitación,y finalmente vamos a comentar el posible papel de las epidemias de poliomielitis en la configuraciónde la futuraespecialidad. Como pruebaque esteargumentosobreobligacionesdel inválidoy la sociedad estabacalandoen la sociedad,el 4 de marzode 1922,por RealDecreto,secreóel Instituto de Reeducaciónde Inválidosdel Trabajo,con la misión socialde readaptar y reeducarprofesionalmentea los obrerosinválidos para reincorporarlosal mundo laboral (22). Se instaló en Carabanchel,en el palacetedel Asilo de Inválidos, dependientedel Ministerio de Trabajo, Comercio e Industria, bajo la dirección del Dr. Oller. Se le dotó de 80 camas,con un serviciode cirugía,un departamentode fisioterapia,talleresde formaciónprofesionaly prótesisy unaseccióndepsicotecnia u orientaciónprofesional.Dicho Instituto siguió el esquemade los existentesen Suizay Alemania.En 1931 pasóa dependerdel Ministerio de InstrucciónPúblicay Bellas Artes.En el capítulode luchacontrala invalidezseexponela historiade este Instituto más extensamente,por considerarseun muy importanteen el seno de la historiade la Rehabilitación. 22 Palacios Sánchez J. Evoluciónhistórica.En: JuliánPalaciosSánchez(ed.), Historia del C.P.E.E.de reeducacióndeInválidos.AntiguoINRL Madrid: M.E.C.-CC.P,E.E.,5 1-82. Argumentaciónmédicaentomoa la especializaciónenRehabilitación - 101 - En 1926y 1927,aparecenDecretossobrela creacióndeEscuelasy centrosde Formacióny ReeducaciónProfesionalde Inválidos.Así sehacecargo el Estadode los discapacitadosde origenno laboralen el aspectode formaciónprofesional(23). Enjulio de 1929, en Ginebra,tuvo lugar el primerCongresode la Sociedad Internacionalde Asistenciaal Inválido,patrocinadopor la Sociedadde las Naciones. (5). Se acordó por unanimidadcomenzaren todos los paísesla lucha contra la invalidez, de acuerdoa unasnormascomunes.Entreéstasdestacamoslas siguientes comoespecialmentesignificativas: 1. Todo inválido tenia derechoa obtenerigualdad cultural y social, como los individuossanos. 2. Era imprescindiblela necesidadde recopilardatossobreel númerode lisiados, paralíticosy mutilados,en cadapaís. 3. Era obligatorio notificar los niños nacidos deformes y los inválidos fisicos originadosporcualquiertipo de lesiónlaboral, accidentalo trasenfermedad. 4. Se considerabaquehabíaque fomentarla creaciónde una CátedradeOrtopedia en las Universidadesdondeno existiera,paraformara especialistasen estarama de la cienciaquirúrgica.Fuedentrode la CirugíaOrtopédicadondeseincluyeron durantemuchotiempola organizaciónde laRehabilitación,por lo quefueronlos inválidos de afeccionesdel aparatolocomotor los primerosen beneficiarsede la asistencia. 5. La creaciónde escuelasprofesionalesy de instrucciónculturalparalos inválidos en los grandes Centros Ortopédicosera otro objetivo para conseguir que ocuparanpuestosde trabajoen la sociedad. 6. La puestaen marchade una laborprofilácticaparapodereliminar las causasde las deficienciasfisicas. En España,ya sehabía comenzadoañosantesde que se establecieraesta lucha internacionalcontra la invalidez, el primer esfuerzoestatalserio en la lucha contrala invalidez lo constituyóel anteriormentecitado Instituto de Reeducaciónde InválidosdelTrabajo. 23 Hidalgo de CaviedesA. Antecedenteshistóricos y evolución de la especialidad.En: Alberto Berguerdir. EspecialidadesMédicas:Rehabilitaciónn”38. Ed Consejo General de Colegios Médicos Argumentación médica en tomo a la especialización en Rehabilitación - 102 - En 1933 sepromulgó laLeydeAccidentes,creándosela Cajade Accidentes de Trabajo, dependientedel NP y se funda la Clínica del Trabajo para responsabilizarsede los inválidos acogidosal seguro(24). También en esteaño 1933,el Instituto de Reeducaciónde Inválidosdel Trabajo,porDecreto-Leydel 5 de junio del 1933 cambiabade nombrepor el de Instituto Nacionalde Reeducaciónde Inválidos. Su misión continuabasiendo la de reeducara los inválidos. En 1955 la Ley de FormaciónProfesionalle confiereespecíficamentela funcióndeconseguirla adaptaciónprofesionalde adolescentesy la readaptaciónde adultos. Perodurantela décadade los años30, el problemade la invalidezsedejó de lado antela llegadade otrosproblemasmásurgentescomo la inestabilidadpolítica, la precariasituacióneconómicay los gravesproblemassanitariosde la tuberculosis, paludismoy otrasenfermedadesepidémicas.Ademásaseguradala masatrabajadora, los problemasde invalidez del resto de población iban resolviéndosey no planteabanmayoresobjetivos(24). En el 12 de julio de 1941, se promulgabala ley de SanidadInfantil y Maternal, y en ella se intentabacumplir las obligacionessocialesrespectoa la asistencia de inválidos con las que nos habíamoscomprometido con carácter internacional(25). Así, en su artículo 12 exponíaque el Estadoa través de los servicios de Sanidadlos encargadosde dar asistenciamédica a todos los niños inválidos, La recuperacióndenitos inválidos y deformes,así como anormalesmentales,se verificaráa travésde losDispensariosy Centrosde tratamientoespecializados,coordinadoso dependientesdeSanidad,estratégicamentedistribuidospor toda la nación”. Un pasomás en esteavance legislativo en materiade invalidez, fue el de 1944,conel DecretodeSeguros,basespara el SeguroTotal (26). Se establecíaque en los supuestosde invalideze incapacidadpermanenteparael trabajosefijara una de España,1990;3-15. 24 Martín Lagos. Discusión de la comunicación“Pasado,presentey futuro de la rehabilitación”. Analesdela RealAcademiaNacionaldeMedicina1970;LXXXVII: 33-44. 25 Ley 12 de Julio de 1941 (Jefaturadel Estado).Sanidad.Maternale Infantil. HOE 28julio 1941. Argumentaciónmédicaentomo a la especializaciónenRehabilitación - 103 - remuneraciónparalos casosque no fueraposibleo no se lograrala reeducacióno readaptaciónprofesional, y en las condiciones que le permitieran obteneruna remuneraciónequivalentea la que habitualmentepercibía. Algunos autoreshan catalogana estedecretocomo leyde Basesde SanidadNacionaly segúnotros, erala ley de SegurosObligatorios (23). A pesarde la existenciade estasdisposiciones legales, GonzálezSánchezformulaba que no se hizo prácticamentenadadurante estosañosen laesferade la rehabilitacion. Un nuevo impulso en el campode la invalidezfue el que en 1948, dio la ONU al formularla DeclaraciónUniversalde los DerechosHumanos(5,27).En su artículo 25 proclamabaque “Todapersonatienederechoa un nivel devida adecuadoque le asegurela saludy el bienestar,y en especialla alimentación,el vestido, la vivienda, la asistenciamédicay los serviciossocialesnecesarios;tiene asimismo,derechoa los segurosen casode desempleo, enfermedad, invalidez, viudedad, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistenciapor circunstanciaindependientede suvoluntad”. Además,esteartículo 25 secomplementóconel denominado“nuevo criterio con respectoal problemade la invalidez” y formulabaunatablade principios. En el primerode ellosse exponíaquela personaimpedidateníaigualesderechoshumanos que los fisicamente normales. Tenía derecho a recibir todas las medidas de asistencia,oportunidadesde rehabilitacióny protección,parapoderserindependiente dentro de la comunidady no tenerque estarrecluido en una institución. Además, estabaen el derechode exigir de la sociedadcomprensióny ayudaconstructiva,pero a cambiotenía la obligación de apodarsus serviciosa la comunidadpara serun factor económicopositivo y conseguirel bienestareconómicode la nación,después de surehabilitación. Peroparaalgunosautoresel verdaderoproblemaestatalde la discapacidad aparecióhaciafinalesdel deceniodel 40 con motivo de los gravesy extensosfocos de parálisisinfantil en todo el país(5). La DeclaraciónUniversalde los Derechos 26 Decreto23 diciembrede 1944 (M~ Trabajo).Seguros.Basesparael segurototal. Boletín 13 enero 1945. Argumentaciónmédicaentorno ala especializaciónenRehabilitación - 104 - Humanospor la ONU en 1948, junto con la llegada de la poliomielitis y su expansiónpor toda la península,probablementeinfluyeron a que ese mismo año 1948, sehiciera una memoriasobre la organizaciónestatal de la Lucha sanitaria nacionalcontra la Invalidez,un proyectode decretoy sureglamento.El 6 de junio de 1949, seaprobódichodecretoy seformó elPatronatode Nacionalde luchacontra la invalidez, dándoleasí el carácterde lucha sanitaria (28). En dicho Patronato estabanimplicadosla Sanidad,y los Ministerios de Educacióny Trabajo, viéndose así representadala rehabilitaciónensuaspectomédico,de educacióny laboral. En estecontextohistórico sele planteabaa la sociedadla siguientecuestión: si eracapazde salvaruna vida, y la personaquedabacon incapacidado inválida, debíade darlea ésta,dignidad,propósito o independenciaparaseguirviviendo (2). Además el trabajo era una obligación y un derechodel hombre,por lo que la sociedad también tenía la obligación de proporcionárselo.Moragas, sociólogo, considerabaque la sociedadmodernano podíatolerar que desdeel punto de vista político, social y económico un porcentajealto de sus ciudadanosdejaran de contribuir activamenteal esfuerzocolectivo (29). Continuabaexponiendoque el conceptode Rehabilitaciónen una sociedadmodernase basabaen la igualdadde oportunidadesde todos los ciudadanosque la componían y que se había de manifestaren las leyes constitucionalesde ese país. La Rehabilitaciónpermitía reincorporaral inválido asutrabajoo a otro quepudierarealizar. En 1957, Bosch Marín uno de los médicosmás notablesdentro de este colectivo de médicos interesadosen la Rehabilitación,exponía la necesidadde readaptacióndel fisicamente disminuido, entendida como la capacitacióndel pacienteparallevarunavida conel mayorgradode independenciay considerabaque seinspirabaen los siguientesprincipios(19). En primer lugar, el individuo fisicamentedisminuido tenía igualesderechos que el hombre válido en materia de protección, asistenciay posibilidades de readaptacion. 21 Ministerio de Asuntos Exteriores. OID, LosderechosHumanos,Madrid: 1977,41-44. 28 Decreto6 Junio 1949 (Mt Gobernación).Luchacontrala invalidez. Establecimiento.908. 29 MoragasMoragasR. fundamentossocialesde la Rehabilitación.Anales de Medicina 1966; LII: 307-321. Argumentaciónmédicaentomoa la especializaciónenRehabilitación - 105 - Las personasdisminuidasfisicamentepodíandesarrollarlos recursosque le quedaban,y dejarde serunacargaeconómicaparasufamilia y el Estado,pasandoa ser elementosactivos. E incluso afirmabaque teníanel deber de colaboraren la prosperidadeconómicadel país,de acuerdocon lo quele permitierasureadaptación y suformaciónprofesional. En tercer lugar, habíaque respetarel deseode los incapacitadosfisicos para llevar unavida independienteen el senode la Sociedad,en vezdeestarprotegidoen establecimientosde inválidos. Por último afirmaba que la readaptaciónsólo tenía éxito cuando el tratamiento se realizaba en equipo, con educadores,trabajadoressociales y de orientaciónprofesionalademásdel personalsanitario. Parreño,otro médico notabledel ámbito de la medicinaespecializada,poco antesde la oficialidadde la especialidad,hablabade la existenciadecuatroderechos esencialesdel hombreque estabaníntimamenteimbricadoscon la Rehabilitacióny que se apoyabanen el programade Rehabilitaciónde inválidos de las Naciones Unidas (30). Los cuatroderechoscitadoshacíanreferenciaa la salud, la asistencia social,el trabajoy la independenciade la persona. El derechoala saludaplicadoal inválido, sereferíaa la igualdadpararecibir la asistencianecesitada,en estecaso a parte de la asistenciamédicahabitual,recibir asistenciaespecializadade rehabilitación. Las NacionesUnidas en su programade rehabilitaciónde inválidos, señalaba que los inválidos eranindividuoscon todos sus derechoshumanos,al igual que los totalmentecapacitados,y por lo tanto teníanderechoa recibir de su país toda la protección y asistenciaposible y la oportunidad de rehabilitarse (11). Parreño apuntabaque en la Declaraciónde los Derechos Humanos,se hablaba de los derechosdel hombrea trabajary a elegir librementesu trabajo (30). Así mismo señalabaque era necesario que el inválido tuviera el derecho previo a su rehabilitación,ya quela caridadno erasolucióndignadel hombre,que en sulibertad exigíala independenciade lamísena. ~ ParreñoRodrígueziR. Rehabilitación II. RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1968; IV(2): 20-39. Argumentaciónmédicaentomo ala especializaciónenRehabilitación - 106 - Ya hemosvisto como el derechodel minusválidoa la asistenciasocialpor partedel Estadohabíallevado ala constituciónde los SegurosSocialesobligatorios, antecedentede laactualSeguridadSocial,primeroa favor de los trabajadoresy más tarde se extendió a toda la poblaciónnacional (26). Además de esta prestación sanitaria“curativa”, en algunoscasos,podíasernecesanounaprestacióneconómica reparadorao indemnizadora,pero éstaresultabainsuficiente a favor del inválido recuperable,que antesde recibir la asistenciaeconómicapúblicateníael derechode postularanteel Estadoun trabajo lucrativoy digno. Es decir,ya seapuntabaque las prestacioneseconómicasdeberíanser simples indemnizacionespara los inválidos parcialesy en ningún caso deberíanser pensionesvitalicias, sino que se debería fomentary ayudaren la búsquedade un empleopara esepacienterecuperable.No ocurriríaigual con los “inválidos absolutos“, queno podríanvolver a seraptospara trabajar,por lo que necesitabanuna ayudatotal, económicay social por partedel Estado.Seexponíamuyacertadamente: “La pensiónpermanente,en edad de pleno rendimiento,no constituye la ayuda adecuadaparael infortunio de invalidez, por lo quedeberásersustituidaen casosnormales, esto es, siempre que exista una esperanzade curación o de reincorporacióna la vida económica,por medidasmédicasy económicasderehabilitación”(31). Por último Parreñotambiénaludíaa que la rehabilitacióneraunaprotección al derechode indeuendenciafamiliar, social y económicade todapersonaque se encontrabaalgunavez y por algunarazón incapacitada.Ya que con sus servicios ayudaba a los inválidos a compensarsus deficiencias igualándolos a los no incapacitadosen sus oportunidadessociales. Todos estos derechosestabanrelacionadosíntimamentecon la calidad de vida del pacientediscapacitado.Esteteníaque lograr su integracióncon el mundo que le rodeaba, y así poder lograr las satisfaccionesque deseaba.Porque se considerabaquelos pacientescon enfermedadesy discapacidadesqueprovocabanun deterioro importantede la calidad de vida, pero no representabanun riesgo letal agudo,no estabanrecibiendolaadecuadaatenciónmédica,aúnen los casosen queel deteriorode la calidadde vidapudieraperdurarañoso décadas(18). Argumentaciónmédicaen tomoa la especializaciónenRehabilitación - 107 - En 1970,PiédrolaGil planteabalanecesidadde queel Ministerio de Trabajo, a travésde la SeguridadSocial,debíaaunarlos esfuerzosde la SanidadNacionaly la AsistenciaSocial para conservar, incrementary restaurar la salud de todos los españoles(32). Además, llegaba más lejos e incluso proponía que la Sanidad Nacionaldebíaabandonarsu misión asistencialparaorientarseexclusivamentea la preventiva, rehabilitadoray de educaciónsanitaria.Mientras que opinabaque la AsistenciaSocial debía de actualizarsey poteticiarlizarsehastaalcanzarel nivel deseable. La Sanidad iba adquiriendo un criterio cada vez más social y los discapacitadosconstituíanun problemasanitariosocialimportante. La emigraciónen nuestro país también aumentóel número de sujetosa rehabilitar (29). El Instituto Español de Inmigración no otorgabalos permisos correspondientesa los trabajadorescon algún tipo de “disminución fisica”, lo que motivó un importanteaumentoen el númerode personasarehabilitarporquequerían salir fuerade España,fundamentalmenteparatrabajar(29). Las guerrascontribuyeron enormementea que aumentarael número de inválidos, mutilados, traumatizados,fracturados,quemados,para y tetrapléjicos, entre otros. La sociedadse planteabala necesidadde cuidar y reintegrara estas personasy en estecontextosedesarrollóla Rehabilitaciónen el casodeEEUU. Pero en Españapareceserque“la atencióna los inválidosde guerrano jugóunpapelen la consolidaciónde la rehabilitacióncomo especialidadmédica” (33). Hubo alguna tentativaaisladade organizaciónde la atencióna los inválidos de guerra,en Oza (Coruña),habilitándoseun Centrode Recuperaciónde Mutiladosde Guerra.Incluso seredactóunapropuestade organizaciónde la atencióna estosinválidos,tituladaLa reorientacióny colocaciónprofesionalde mutilados de guerra, dondese intentaba promoverun sistemade calificacióny empleoparalos heridosde guerra,peroparece serqueno llevó acabo(33,34). Respectoa estainteresantepropuestaque sellevó a Parreño Rodríguez iR. Op. Cit,. P. 25. 32 PiédrolaGil. Discusiónde la comunicación“Pasado,presentey futuro de la rehabilitación”.Anales dela RealAcademiaNacionaldeMedicina 1970;LVXXXVII: 49-52. ~ ClimentJM. Dela Física Terapéuticaa la Rehabilitación.En prensa. ~“ Nogales Puertas B. La reorientacióny colocaciónprofesionalde mutiladosde guerra. Santiago: Ed. Tipografía Paredes, 1942. Argumentación médica en tomo a la especialización en Rehabilitación - 108 - caboen 1942, quedafueradel periodoestudiadoen estetrabajo,pero no queríamos dejarde reseñaríaporel posiblefuturo interésquepudierasuscitarel tema. La magnituddel problemade la invalidezadquiriógran relevanciaa la vista de los datosestadísticos.Enun censorealizadoen Españaen 1950 sobre27.976.775 personasde poblacióntotal, 70.094 erangrandesinválidos, 11.139 sordomudosy 14.929 ciegos (19). Además, se insistía en la necesidadde recogerlas cifras de enfermose inválidosmásleves,y estafunciónseencomendabaal Instituto Nacional de Rehabilitación. Bosch Marín señalabaque no existían estadísticasactualesrespecto al número de inválidos. Pero a partir del programaelaborado en 1958 por Safort, consultantede la OMS y Jansen,expertoen asuntossocialesde las NacionesUnidas, podíanestimarselas cifras (11).Basándoseen los resultadosde diversosestudioso encuestasrealizadosen algunospaísesoccidentalessepodíacalcularque el 6 ó 7 % de la población de España(unos dos millones de personas)teníauna enfermedad fisica o mental permanenteque precisabaen una parte importantede los casos readaptación.Calculaban que poCo menos de un millón de personasestaban gravementedisminuidas y necesitabanrehabilitación. Además el número de malformacionescongénitasera creciente,así como el de encefalopatíasinfantiles residuales,poliomielitis, accidentesde tráfico, domésticos, laborales,infecciones invalidantes,etc. En conjunto llegabana representarmás del 10 por 100 de la población que de una u otra forma requeríandel “arte valioso y dificil de rehabilitaciónde defectosfisicos,sensorialesy mentales”(35). En EEUU, tras la segundaGuerra Mundial, las cifras de personascon discapacidadaumentaronextraordinariamente.En 1955, secatalogaban8.000.000de inválidos,o seaunapersonade cadasieteen edadde trabajar,y en Inglaterrael 6 por cientode lapoblaciónlaboral (24). El primer informe del Comité de Expertosen Rehabilitaciónmédicade la OMS, exponíaque no existíandatos estadísticosprecisos,pero hacíansuyos los datos aportadospor los especialistasen Rehabilitación basadosen su expenencía BoschMann. Op. Cit., 28. Argumentaciónmédicaentomo a la especializaciónenRehabilitación - 109 - clínica (36). Así exponíanque al menos el 25% de los enfermosaquejadosde perturbacionesfisicos que pasabanpor el Serviciosde Urgenciasde los Hospitales Generalespodíanmejorarcon un tratamientode Rehabilitación.Cuandola cifra era referidaatrastornosdel aparatolocomotorseelevabahastael 75%de los casos(37). Podemossintetizaresteapartadosobrelos argumentossocialesaportadosen torno a la necesidadde Rehabilitación,recordandolas palabrasde PiédrolaGil en 1970, “la rehabilitación es un deber y un beneficio para la sociedady deben aunadamentebuscarun mismo fin: conservar,incrementary restaurarla salud de todos los españoles” (32). Para Blanco Arguelles, además la Rehabilitación contribuíaal saneamientode la sociedadporquedisminuíael númerode elementos inactivosy parásitos(7). La rehabilitaciónno era una modalidad de terapéuticaftsica, médica o quirúrgica, sino un conjuntode actuaciones,en las que lo social se imponía. Para PiédrolaGil, en 1970, “la rehabilitacióndebeser, sobretodo, terapéuticasocial”, para ello proponíala inclusión de la especialidaden el ansiadoDepartamentode MedicinaPreventivay Social (32). De otro lado, ya hemos visto como el diseapacitadotenía los mismos derechosque el hombre sano y ademásgozaba del derecho de ser auxiliado económicamenteporel Estado,pero tambiénarrastrabala obligaciónde contribuir a la prosperidadeconómicade su país.A continuaciónvamosa exponerlos motivos económicosquehacíanrentabley beneficiosala Rehabilitación de los inválidos, no sólo parael paciente,sino tambiénparael Estado,la familia y la sociedad. 36 ComitédeExpertosen RehabilitaciónMédica.Primer informe.Organización Mundial Salud. Serie InformesTécnicos., 1958, 158. Ginebra.OMS. ~ Comitéde Expertosen RehabilitaciónMédica.Primer informe.Op. Cit., p. 10. Argumentación médica en tomo a la especialización en Rehabilitación - 110 - 3.4. Argumentos económicos:el inválido como individuo rentable El inválidoplanteabaproblemaseconómicosen undobleámbito. Enel medio familiar era una carga económica,porque si era el cabezade familia dejabade producir y por otro lado ocasionabamúltiples gastos: médicos, hospitalización, tratamientos médicos y quirúrgicos, aparatos de prótesis, medicinas, otros tratamientoscomo ayudas,etc. Se hablabade pérdidaeconómicade tipo pasivoo consumodirecto al representadopor los gastosde medicamentos,hospitalizaciones, pensionese indemnizacionesy por el consumo de un mínimo vital para su manutención(30). El consumodirecto o pérdidaeconómicade tipo activo, era la debidaa la falta de trabajoproductivodel enfermoy de las personanque teníanque cuidarles. Peroel problemadelincapacitadorebasabael ámbitopersonaly familiar para proyectarseen la Nación,no sólo en el ámbito socialsino tambiénen el economíco. Estaspersonasno sólo veíandisminuidoso suprimidossusrecursosparaganarsela vida, sino que también suponíanuna cargaeconómicaparalos organismosestatales que les ofrecíanla ayuda,pensionesde invalidez,indemnizaciones,etc. (2). Sabanés y Molinas Mató sobre 1.080 historias clínicas de expedientespor invalidez en trabajadoresde la industria textil, encontraronque el 34% eraninválidos de causa motora. (38). EL caso de los inválidos motores afectaba directamentea la Rehabilitación,yaqueéstapodíaayudara estaspersonasparaintentarunacapacidad funcionalmayory unaposteriorincorporaciónal mundolaboral. Algunosautores,como Martín Lagos,hablabaninclusode la creaciónde una nueva clase social, “la de rentistaspor accidenterelegadosa la holgazaneríay siempreinsatisfechos,ya quela rentaesinferior al salariobasey no piensanen otra cosaqueensobrevalorarlo queperdieron,en plantearproblemas”(24). Tambiénen las empresaso dondeestuvierael puestode trabajodel inválido, se planteabaun problemaeconómico,porque se afectabala productividad de la empresaacausadelabandonodel empleodel discapacitado.Además,muchosde los puestosde trabajo vacíosestabanocupadospor especialistas,por lo que a veces 38 SabanésJ. Sobre orientaciónprofesionalen enfermoscon secuelasmotoras. Acta Fisioterápica Ibérica 1958;III: 59-69. Argumentaciónmédicaentomo a la especializaciónenRehabilitación - 111 - resultabadificil reemplazaral trabajador.Era necesarioadaptara estos individuos capacitándolosparaproducir un trabajo activo igual o de otra clasey colocarlos, integrándolosala sociedad. Bosch Marín señalabaque era un deber de la rehabilitaciónliberar a la familia, a la comunidady a la naciónde estacarga económica(11). Apuntaba tambiénque no debíamosolvidar el aspectocuantitativodel problema,ya que más del 10% de la población requería la rehabilitación de sus•problemasfisicos, sensoriales,mentales,etc. El problemaeconómicoque originabael inválido eraun temacandenteen el ámbito internacional.En estesentido, laOrganizaciónde lasNacionesUnidas,en un informeespecialde 1947manifestabaque: “La importancianuméricade los inválidosha hechoque la rehabilitaciónseaconsiderada por primera vez como una ventaja para la economía del país; si se consigue rehabilitar a un inválido hasta el punto de que pueda ganar decorosamente la vida, el inválido no sólo deja de ser una carga económica para la comunidad, sino que contribuye a aumentar la riqueza y los recursos de ésta” (30). Como señalabaParreño, la actuación de la rehabilitación en el ámbito económicode la Nación era triple (30). Por un lado, aumentabael censo de la poblaciónactiva, al reincorporaral trabajo a sus pacientesmejorados;en segundo lugar aumentabala capacidadeconómicade un sector,al convertir a los inválidos que eran asalariadospasivosen activosy productores.Y por último, aumentabael núhiero de sujetos contribuyentes,aliviando las cargas fiscales del resto de los ciudadanos. Las NacionesUnidasen suprogramade rehabilitaciónde inválidosseñalaban que los inválidosteníanla responsabilidadhacia la comunidadde contribuir con sus serviciosal bienestareconómicode la nación.La dependenciade los discapacitados fisicos o mentaleso sensoriales,consumíarecursossin aumentarla productividado lacalidaddevida delpaciente. 3 5 LIOrr cA Argumentaciónmédicaentomo a la especializaciónenRehabilitación - 112 - La Oficina vocacionalde Washingtonenunciabaque por cadadólar que se habíadadoparaemplearen trabajosremunerativosa los llamadoslisiados,sehabían recibidodiezdólaresen pagode réditos(39). Otras fuentes señalaban que en EEUU el coste de recuperaciónde discapacitadosen un año fue de 32 millones de dólares; un año despuésde conseguidaestarecuperación,los jornalesobtenidosporestospacientesrecuperados fueronde 16 millones,esdecirque a los 3 añossehabíareembolsadoal Tesoromás dineropor los impuestosquelos gastadosen sureadaptación(24). En Australia, una inversión anual de 450.000 libras en servicios de Rehabilitación,supusounaincorporaciónlaboral de 2.700personaspensionadaspor invalidez(30). Esto supusouna economíadirectade 500.000librasen el capítulode pensionespor invalidez,apartede la contribucióndel trabajode estaspersonasa la rentanacional. Con estosdatosvemosque económicamenteeramuy rentableparael Estado recuperara los discapacitadosy reincorporarlosa un trabajo. Pasaasí de ser un “consumidor improductivo y costoso, a un sujeto productivo, es más rentable rehabilitarlequepagarleunaindemnización”(40). Pero para los empresarios,¿eraigualmente rentable?,¿el rendimiento de estaspersonasera comparableal de los sanos?,o bien ¿sucapacidadde trabajo estabadisminuida respectoa los llamados sanos?.En una encuestarealizadaen EEUU en 1946,comparandoel rendimientode 4000 obreros“minusvalentes“ con el de 6000 “normales”, seencontróque era igual en los dosgruposen el 36% de los casos,inferior enel 29%y superiorenel 34%(40).Es decir,en el 70% de los casos la productividadde estaspersonaseraigual o mayor que la de los sanos,y sólo en menosde un tercio de los casosera inferior. Sin embargoen el primerinforme del ComitédeExpertosde la OMS sobreRehabilitación,seexponíaquelos empresarios eran más propensosa participar en los sistemasde pensionese invalidez y a subvencionarinstitucionesespecializadaspara inválidos que a contratarlesen sus ~ Cibeira JR. La rehabilitacióncomo filosofia, como proceso y especialidadmédica. Revista IberoamericanadeRehabilitaciónMédica 1966; 11(1): 29-38. 40 Blanco ArguellesM. La Rehabilitación.Fundamentosy técnica. Sunecesidadsocial. Rey. Esp. Reh.del aparato locomotor1961; 1:168. Argumentación médica en tomo a la especialización en Rehabilitación - 113 - propiasempresas(36).Perola OMS insistíaen la necesidadde incorporaral inválido a sutrabajo,paraello alegabaque los jefes de empresahabíande reconocerque era más humano procurar trabajo a los impedidos que financiar organizacionesde caridad. Y por otra parte, el Estado debía de proveer de centros de trabajo subvencionadosparalos impedidosque estuvieranen condicionesde trabajaren el mercadolibre. Podemosconcluir diciendoque los resultadosobtenidostras un programade Rehabilitaciónmédicaaportabannumerosasventajaseconómicascon relacióna la medicinaclásica. En primer lugar disminuíael tiempo de hospitalizaciónen los enfermos.quirúrgicos, también impedía o disminuía la aparición de secuelas invalidantessi suaplicación eraprecoz.De otro lado, anulabao disminuíael grado de invalidezen enfermoscon déficit fisico, “cualesquieraqueseasu etiopatogenia”, ademásincorporabamás rápidamenteal pacientea sus ocupacioneslaboralesy finalmentedisminuíaelporcentajede primaspor invalidez(30). 3.5. Procesos morbosos: la aparición de las epidemias de poliomielitis “En todas las publicaciones de la época se hacia referencia, a la demanda social, como un factor definitorio de la necesidad social de un nuevo colectivo profesional. En los años cincuenta, la enfermedad incapacitante que con mayor fuerza estaba golpeando a la sociedad española y que más sensibilidades movilizaba era la poliomielitis” (33). En algunasocasiones,la apariciónde nuevosprocesosmorbososha apoyado a la apariciónde una nuevaespecialidad.Tenemosel ejemplode la Medicina del Trabajodesarrolladacon el augey avanceindustrial, quetrajo consigola aparición de nuevas enfermedadesy accidentes laborales en este grupo de población trabajadora(41). La tuberculosistambiéninfluyó notablementeen la consolidación de un grupo de médicosespecializadosy de unanuevadisciplinamédica,la actual “‘ Bachiller Baeza,Á. La Medicina Social en España(El Instituto de Reeducacióny la Clínica del Trabajo 1922-1937).Valladolid: Secretariadode Publicacionesde la Universidadde Valladolid, 1985. Argumentaciónmédicaentomo a la especializaciónenRehabilitación - 114 - Neumología.La tuberculosistambiéntuvo interésen la primeramitaddel siglo XX, en la actualespecialidadmédicade Rehabilitación.Se desarrollaronlos Sanatorios Marítimos para dar asistenciaa los pacientes afectados.Posteriormentecon la drásticadisminuciónde casosde tuberculosis,a raízdel tratamientoantibiótico, estos sanatoriosfueron ocupadosporotro tipo de pacientes.Entre éstoshay que destacar los afectadosporotra enfermedadque comenzóa florecerjustocon la llegadade la décadade los cincuenta,lapoliomielitis. Estaenfermedadhabíacoexistidocon el hombredesdesus orígenes,pero a finalesdel siglo XIX comenzarona aparecerlos primerosbrotesepidémicosde los que setienenoticiay extendiéndosepor todo el mundoen los primerossesentaaños del siglo XX, hastaque sedescubrióla vacuna.Todavíahoy, esunaenfermedadque no estáerradicada,existiendonúcleosde infecciónen el surde Africa y Asia(42). Su especialpredilecciónpor la segundamotoneuronaocasionandoparálisisy paresias musculares,su dificultad en el diagnósticoy la falta de un tratamientocurativo, originó que la especializaciónde los cuidados durante todas las fases de la enfermedadfueraprácticamentelo únicoque la Medicinapodíaproporcionara estos pacientes.Estos cuidados pertenecíanal campo de la actual Rehabilitacióny posiblementepermitió que se consolidaramás una actividad médicaque estaba naciendo. Las epidemiasde poliomielitis en la décadade los cincuentay hasta1963,en que se iniciaron las campañasde vacunaciónmasiva,actuaronferozmenteen la poblaciónespañola.Estehechoacarreónumerosase importantesconsecuencias.En primerlugar un alto númerode defunciones,a consecuenciade la severaafectación de la musculaturarespiratoriapero ademáslos supervivientessufríanparálisis en otrosmúsculosde su economía,quenecesitabansertratadasdesdeunpuntode vista funcional. Trasconseguirla máximarecuperaciónfUncional posible,quedabanmuy frecuentementesecuelasen el aparatolocomotor, fundamentalmentedeformidades articulares y atrofias musculares, que también precisaban unos cuidados especializados.Las escasamenteconocidasy reconocidastécnicasde Rehabilitación 42 La OMS pideun último esfuerzofrentea la poliomielitis. 7 DíasMédicos;12-11-99,n0 392: 26-27. Argumentaciónmédicaentomoa la especializaciónenRehabilitación - 115- jugaran un papel esencial en la terapéutica de la enfermedad. Los métodos quirúrgicostambiéntuvieronunaactuaciónimportante,y los mediosfarmacológicos aportaronescasaefectividad. Dadoel crecientenúmerode casosde afectadosporpoliomielitis secreó una redasistencialnacional,parael tratamientode casosagudosy sus secuelas.En 1956, parahacerfrenteala demandade asistenciaa la poliomielitis, secreó en el Hospital del Niño Jesúsde Madrid, unasecciónespecíficaparalos cuidadosde los niños con esta enfermedad(33). Esta seccióntenía anejo un servicio de Rehabilitacióny algunospulmonesde aceroparalos niñoscon severaafectaciónrespiratoria.En estas unidadesseaplicaba,electricidad,masaje,termoterapiahúmeda,los fomentosde la HermanaKennyy ejercicio. Los cuidadosque requeríaestaenfermedadpertenecían fundamentalmentea la Rehabilitación, pero también a consecuenciade ella aparecieronnuevas alternativas terapéuticascomo los fomentos de la Hermana Kenny, se desarrollaronmétodosde valoraciónmuscular, se comenzarona usar masivamentelos pulmonesde acero.Tambiénsedesarrollaronunidadesasistenciales independientestanto de adultoscomo de niños y algunascomo la del Niño Jesús continuó inclusodespuésde terminarlas epidemiasde poliomielitis. Por fin con la llegadade la vacunadisminuyeron los casosnuevosde la enfermedad,pero ésta dejó tras de si una legión de personascon secuelasque requeríancuidados tanto quirúrgicos como rehabilitadores.E incluso hoy, casi cuarentaañosdespuésde erradicarlas epidemiasen España,la enfermedadsigue causando nuevos síntomas entre los afectados como el síndrome postpolio, motivandoqueseanatendidosen los Serviciosde Rehabilitación(43). Además,lapoliomielitis comohemosdicho anteriormentepropició el avance de los conocimientoscientíficos en tomo a los temasde valoración muscular, terapéuticade fortalecimiento muscular, ortopédicay analgésicapor medios y agentesfisicos, entre otros. También creó la necesidadde celebrar simposium científicosnacionalese internacionalesen tomo al tema. Y además,se iniciaba y consolidabalaasistenciaespecializadaa estospacientes,fundamentalmenteniños,en forma de unidades de Rehabilitación infantil que tras la desapariciónde la ~ Aguila Maturana A. ¿La poliomielitis ataca de nuevo?. Rehabilitación (Madr) 1999;33: 287-359. Argumentaciónmédicaentorno ala especializaciónenRehabilitación - 116 - enfermedadpermanecieronpara en un principio para atendera las secuelasque ocasionaba la poliomielitis, pero posteriormentefueron dedicándose a otras enfermedadesinfantilesdiscapacitantes. Estegrupode médicosdedicadosa la asistenciarehabilitadoraen niños seha ido definiendo y especializandocadavez más hasta que en 1996 se asociaron, constituyendola SociedadEspañolade RehabilitaciónInfantil, filial de la Sociedad EspañoladeRehabilitaciónyMedicinaFísica (33). Como veremosmásadelante“la asistenciageneradapor la demandasocialde lapoliomielitis cumplió,en consecuencia,unpapelimportanteen el desarrollode las unidadesasistencialesde Rehabilitación,sobre todo en el ámbito de la atención infantil” (33). E incluso para algún autor, como es el caso de Palanca, fue precisamentecon la llegadade la poliomielitis “y de los norteamericanos”,cuandose publicó en Españael Decreto de Lucha contra la Invalidez de 1949, es decir la poliomielitis fue el detonantede queseconcretarannuevasaccioneslegalesen torno a los inválidos. Como hemos visto, la llegada de epidemias de una enfermedad infectocontagiosa,la polio, propició que se desarrollarannuevos métodos de valoracióndiagnóstica,como fueron las escalasde valoraciónmuscular,y por otro lado, fue la consolidaciónde determinadosmétodosterapéuticos.En el campode la actual medicina intensiva se desarrollaronlos métodos de respiración asistida, especialmentelos conocidos pulmones de acero. En el campo de la Cirugía Ortopédica, se desarrollaron técnicas de transposición tendinosa, artrodesis, alargamientoy acortamientode miembrosinferioresfundamentalmente.En el campo de la Medicina Física y Rehabilitación,se consolidarontratamientoscomo los cuidadosposturales,el fortalecimientomuscular,la mecanoterapia,la hidroterapia, las ortesis,y aparecieronotros nuevos,como los fomentoscalientesde la Hermana Kenny. Argumentación médica en tomo a la especialización en Rehabilitación - 117 - La Rehabilitación comenzabaa ser una especialidaden expansión y continuaríasiéndolo duranteaños. Anteriormentehemos expuestoalgunos de los argumentosdado en la década de los años cincuenta y sesentaque intentan justificarlo. Vistos retrospectivamentetreintaañosdespués,RoblesGómezresumía estosargumentosdel siguientemodo (44). El primer factor que influía en la consolidacióny expansiónde la actividad rehabilitadoraera la ampliación de la coberturasanitariade la SeguridadSocial en los últimos años.En segundolugar, el númerode accidentesdel trabajoy accidente de tráfico, estabacreciendorápidamenteen los últimos años,con preservaciónde la vida en casosmás graves, pero con la consecuenciade padecermayor y más importantenúmerode secuelas,sobrelas queseconsiderabanecesariointervenir.En tercer lugar, el aumento de patología invalidante como los accidentes cerebrovascularesy los progresos de la Neonatología traían aparejado la supervivenciade un mayornúmerode niños, pero a cambiomuchosquedabancon secuelaspsico-fisicas.Los progresosen otros camposde la Medicina ocasionaban tambiénuna mayor supervivenciade pacientescon problemasde salud. La mayor longevidad conllevabamayor frecuenciade la patología de la tercera edad, que demandabaserviciosasistencialesenRehabilitacion. Todos los argumentosexpuestosanteriormenteen torno a la nuevaactividad especializadacrearon un estado de opinión: era necesarioprestaruna atención singularizadaa los inválidos. Esta nueva asistencia recibiría el nombre de Rehabilitación.El estudioy análisisde estasactuacioneslo vamosa llevar a caboen los siguientescapítulos. ‘“ RoblesGómezE. Desarrolloy Planificaciónde las Unidades asistenciales y docentes. En: Alberto Berguerdir. EspecialidadesMédicas:Rehabilitaciónn038.Ed ConsejoGeneralde ColegiosMédicos deEspaña,1990;17-30. 4. LUCHA CONTRA LA INVALIDEZ: ACCIONES SOCIALES FRENTE AL INVALIDO 4. LA LUCHA CONTRA LA INVALIDEZ: ACCIONES SOCIALES FRENTE AL INVALIDO “Desdeelamanecerde la Historia,la personaencargadadel cuidadode la salud,ya fueseun alto sacerdote,filósofo o brujo, ha tenido unimportantepapelen la sociedad.Su funciónha sidoprolongarla vida,preservarla saludy ayudaral hombreen las mil y una enfermedadesmentalesy fisicas. El adelantodela ciencia,la tecnologíay el cambiode ideas socialesy políticasestánensanchandoelhorizontede la Medicina: las responsabilidadespara conel enfermono puedentenninarenlas puertasdel hospital” (1). En este capitulo vamos a comenzar con una breve revisión de los antecedentesasistencialesy legales en la rehabilitacióndel inválido, para luego desdeun punto de vista cronológico,describirsu situaciónen el periodo histórico que nos ocupa. Para ello comenzamoscon una sucíntarevisión de uno de los primeros centros clave dedicados a esta actividad, el Instituto Nacional de Reeducaciónde Inválidos,exponiendolos objetivosparasu funcionamiento,entre los que la reeducaciónprofesionaltuvo especialrelevancia.EsteInstituto constituye un antecedentemuy destacableen los inicios de la Rehabilitaciónde nuestropaís, persistiendohastala actualidadsuactividadrehabilitadora. Despuéscontinuaremoscon el estudiode algunade las normativaslegales referentesa los minusválidosfisicos en la legislaciónespañola(2). Comenzaremos con el Decreto de la Lucha Sanitaria contra la Invalidez, que flie uno de los primeros documentoslegales dedicadosa la atenciónde los inválidos, y veremos cómose fue estableciendola asistenciasanitariarehabilitadora.De forma paralela, haremosalusionesa la situación de la Rehabilitaciónen el ámbito internacional, comparandola situaciónen esemomentoy destacandolas aportacionese influencias quetuvo ennuestranacion. KesslerH. Introducción.En: GonzálezMás R cd. Tratado de RehabilitaciónMédica.r edición. Barcelona:Editorial Científico-Médica1969;1. 2 PanchoRodriguezIR. La Rehabilitaciónde los minusválidos fisicos en la legislación española. Rehabilitación1976; 10: 393-408. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 120 - Especial interés tiene el apanado dedicado a los problemas de la Rehabilitaciónen los pacientesdelaparatolocomotor,ya que estegrupodepacientes era el másnumerosodentrodel grupode inválidos, y en concretolos inválidosdel aparatolocomotorde causalaboral y porafectaciónde la poliomielitis. Pocoa poco, laRehabilitaciónvaalcanzandounpuestodentrode la asistenciasanitarianacionaly estosereflejaen la legislaciónde estaépoca.Describiremoscómosecontemplabala Rehabilitaciónen laLev del SeRurode Accidentesdel trabajode 1958,en el Decreto de 1961 sobreel Ase2uramientode enfermedadesprofesionalesy obra de 2randes inválidos y porúltimo en la Lev de Basesde la Se2uridadSocialde 1963,dondese regulalaverdaderapuestaen marchade laRehabilitaciónen España. La necesidadde difundir y propagar la nacienteasistencia al grupo de inválidos, así como la prevenciónde posibles secuelasque podían aparecertras procesosinfecciososcomo la poliomielitis, entreotros objetivos, hizo factible la aparición de las Campañasde Educación Sanitaria popular en materia de Rehabilitación.Estepuntolo abordaremosal final de estecapítulo. 4.1. El antecedente del instituto Nacional de Reeducación de Inválidos Yahemosvisto anteriormentecomola asistenciamédicarecibidadependíade la clasesociala la que sepertenecía.A principiosdel siglo XX, la mayorpartede la poblaciónrecibía la protecciónde la Beneficencia(3), de un sistemade medicina rural creadoen esosaños(AsistenciaPúblicaDomiciliaria, APD) o de los servicios municipalesde Medicina Preventivay Salud Pública, mientras que una minoria acomodadarecibíala atenciónde lamedicina“privada” (4). A finalesdel siglo XIX, en 1883 con Bismarckse iniciabael primer sistemamodernode asistenciamédica basadoen las cajasde segurosobreros,creándoseel primer seguroobligatorio de AlvarezJuncoJ. (coord.).Historia de la AcciónsocialPúblicaen España.Beneficenciay Previsión. Madrid: Ministerio deAsuntosSociales,1990. MarsetCamposP, SáezGómez3M, SánchezMorenoA. Análisis comparadosde sistemassanitarios. En: Martínez Navarro F, Antó 3M, CastellanosPL, Gili M, Marset P, Navarro V. SaludPública. Madrid: McGraw-Hill InteramericanaDL, 1997; 819-845. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrenteal inválido - 121 - enfermedad(5). En estemodelo sanitariosegarantizabalas prestacionessanitariasa travésdecuotasobligatorias.En Españavanconstituyéndosesegurosde enfermedad paratrabajadoresen distintasramasdeactividada lo largodel primertercio de siglo. Hubo que esperara la SegundaRepúblicapara que se aprobaraen plenaGuerra Civil, un modelo de SeguroObligatoriode Enfermedad(SOE),basadoen el modelo bismarckiano(6). Esteesquemano llegó a seradaptadohasta1942, llevándosea la práctica finalmente en 1944. Esta puestaen marcha en Españadel SOE no se justificabasolamenteporel volumende poblaciónindustrial entoncesexistente,sino tambiénpor razonespolíticas.El Estadopretendíaatraerde estemodo, la voluntad de los trabajadores,contrariadapor lanaturalezade lavictoriay la implantaciónde la dictadura.Además es importanteconocerque el SOE no fue desarrolladopor la Dirección Generalde Sanidad,sino por el Ministerio de Trabajo, bajo influencia falangista.En 1939,aparecieronlos segurosde invalidezy vejez(7,8). Estasideassobrelos segurosen la asistenciamédicasedifundieronpor toda Europallegando tambiéna España(9). En 1900, se habíapromulgadola Lev de Accidentesdel trabajo, conocidacomo Ley Dato (10). En estaley no seplanteabala obligatoriedaddel segurode accidentesdel trabajo,ni tampocoun control estatalde las sociedadesaseguradas,sino que seabordabanfundamentalmentetemaslaborales preventivos. En estamisma línea, una fechaimportantefue el 4 de marzode 1922, en la quesepublicabaun decretoparala creacióndel Instituto de ReeducaciónProfesional de Inválidosdel Trabajo(10). Se creó así uno de los primeroscentrosmédicospara los trabajadoresaccidentados.Hastaentoncesel Ministerio de la Gobernaciónse había centradoexclusivamenteen los factorespreventivosde los accidentesde Sigerist,HE. De Bismarcka Beveridge.Desarrolloy tendenciasde la legislaciónsobrela seguridad social”. En: Lesky, E. Medicina Social? Estudiosy testimonioshistóricos. Madrid: Ministerio de Sanidady Consumo,1984;187-209. 6 Martínez Pérez,J. La salud laboral en la II República: la actitud de los médicosante la Ley de Accidentesde Trabajo en la Industria. En: Hueras,R.; Campos,R. (eds.).Medicina Socialy clase obreraen España(siglosXIXyXX’), t. 1. Madrid: FIM, 1992;349-369. Climent Barberá3M. El enfoque social de la invalidez. En: Climent Barberá 3M. De la Física Terapéuticaa la Rehabilitación.En prensa. AlvarezNebredaC, Administraciónsanitariay sistemasdesalud. Madrid: Sintesis,1994. Montero E. Orígenesy antecedentesde la Previsión social. Madrid: Ministerio de Trabajo y Seguridadsocial, 1988. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrenteal inválido - 122 - trabajoy en las enfermedadesprofesionales.Fuerondosañosdespués,cuandotras una nueva reforma de la Ley Dato, se inauguró el Instituto de Reeducación Profesionalde Inválidosdel Trabajo, y posteriormente,aparecióen 1934 la Clínica del Trabajo(10). En ambas,la actividadasistencialestabaespecialmentededicadaa la futura medicinadel trabajo pero en los dos centrosse crearonseccionesde fisioterapia,representandonúcleosclaveen el ejercicioprofesionalrehabilitadory la difusión docentede sus contenidos.La historiade la Rehabilitaciónen Españaestá profundamente arraigada con estas instituciones, ya que la propia idea de Rehabilitaciónnaceen el contextode la reeducaciónde los obreros inválidos en accidentesdel trabajo(7). El Instituto de Reeducaciónpasó por distintas etapas históricas con orientacionesvariadasen su forma de asistencia,pasóde ser un asilo a un centro asistencialmédico, quirúrgicoy rehabilitador.Estecambiosereflejó tambiénen su nombre, comenzó siendo el Asilo de Inválidos del Trabajo para posteriormente recibir distintas denominacionestodas ellas relacionadas con la reeducación profesional. Este centro surgió en 1889 como un asilo de obreros inválidos, con una funciónexclusivamentede beneficenciadandocobijo a estosobreros,posteriormente fue ampliandosus cometidos(11). A partir de 1922, el Instituto tuvo la etapamás florida desdeel punto de vistade Rehabilitación,conviniéndoseen el primercentro oficial con orientaciónrehabilitadora.En él sedesarrollabantareasreeducativasa travésde los talleresocupacionaleso de reeducaciónprofesional,cuya función era enseñara los inválidos el máximo aprovechamientode sus capacidadesfuncionales paraunaposteriorreincorporaciónlaboral(12,13). O Martínez PérezJ. La OrganizaciónCientíficadel Trabajo y las estrategiasmédicasde seguridad laboralenEspaña(1922-1936).ActaHispánicaadMedicinaeScientiarumqueI-Iistoriam Jllustrandam 1994;14: 131-158. PalaciosSánchezJ. Evoluciónhistórica.En: JuliánPalaciosSánchez(ed.), Historia del C.P.E.E.de reeducaciónde Inválidos.AntiguoINRI. Madrid: M.E.C.-CC.P.E.E.,5 1-82. 12 Azpeitia Escolá,LozanoAzulas. Rehabilitación y reeducaciónprofesionala travésdel Instituto Nacional de Reeducaciónde Inválidos. En: En: Rehabilitacióndel presuntoinválido y Seguridad Social.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957:285-295. ‘~ Climent BarberáJM. La primera institución oficial: el Instituto de ReeducaciónProfesionalde Inválidos del trabajo. En: Climent Barberá3M. De la Física Terapéuticaa la Rehabilitación.En prensa. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 123 - En 1934 se convertíaen el Instituto Nacional de Reeducaciónde Inválidos (INRI) hastael año 1987en queabandonabasuenfoqueasistencialy seconvertíaen un centro público de pedagogíaterapéutica,conocido como Centro Público de EducaciónEspecialde Reeducaciónde Inválidos. Los objetivos iniciales del INRI fueron tres (10,11). El primero era la readaptaciónfuncional tras el accidente,contandoparaello con variosquirófanosya que los tratamientosquirúrgicostuvierongranrelevancia.Tambiénexistíansalasde recuperacióny terapéuticafisica, disponiéndoseya entonces,de una sala de fisioterapiay otra de terapia ocupacional.Además contabancon laboratoriosde diagnósticoy análisis,consultasexternaseinternadodehospitalizacion. El segundoobjetivo fue la reeducaciónprofesionalpara poder obtenerun trabajo tras la recuperaciónfuncional de la lesión. Ya no era suficiente con el restablecimiento,se hacía imprescindiblela vuelta al trabajo, a la sociedaddel paciente.Así, se acondicionarontalleres-escuelapara la enseñanzade oficios, pero durantela GuerraCivil sufrierongravesdaños,y hasta1958 no volvieronaponerse de nuevo en funcionamiento(12). Según estadísticasde estecentro la causamás frecuentede invalidezy por la que atendíanmayornúmerode pacientesentre16 y 12 años era la poliomielitis (14). Como veremos más adelantelas epidemiasde poliomielitis llegaron a la penínsulaibérica a principios de la décadade los años cincuenta,y dejarontrasde sí apartede unanumerosacantidadde muertos,un mayor número de discapacitadose inválidos que se beneficiaronenonnementede los cuidadosofrecidospor la Rehabilitación.Finalmente,otrade las funcionesdel INRI eraencargarsede ejercerunatutelasocialsobrelos educandos. El INRI sirvió por tanto para introducir un nuevo modo de cuidado al paciente, el tratamientorehabilitador. Constituyó un centro en el que surgieron médicospionerosquejugaronun papelrelevanteen la instituciónde la especialidad ya que se erigió como Climent ha señaladoen “un núcleo de integracióndel colectivo profesional que decidió la institucionalizaciónde la nueva actividad especializada”(15). Muchosde los médicosde esteCentrotuvieronposteriormente ‘~ PalaciosSánchezJ. Op. Cit., p. 78. ‘5Climent3M. De la Física Terapéuticaa la Rehabilitación.En prensa Luchacontrala invalidez:accionessocialesfrente al inválido - 124 - altos cargosen el senode lasociedadmédicade Rehabilitacióne incluso fueron los impulsoresdel reconocimientooficial de la especialidad.La mayoríaprocedíande la Traumatologíay de la Cirugía Ortopédica,pero compartíanuna mentalidadque se podía denominar “rehabilitadora”, porque consideraba que el tratamiento del paciente debía finalizar cuando se le capacitarapara realizar sus actividades cotidianasy laborales. Duranteelperiodode laposguerrala actividad“rehabilitadora”enestecentro decayó,centrándoseen la actividadasistencialy asilar. A partir de los años50 la situación comenzó a cambiarprogresivamentecomo veremos.Por un lado, los avancesde la actividad rehabilitadora internacional fueron introduciéndoseen nuestropaís,haciendomella en el colectivode médicosquecomenzarona agruparse en una nacienteSociedadde médicosdedicadosa la Rehabilitacióny a pedir el reconocimientooficial de la especialidadmédica, dándosea conoceral resto de médicos,al Estadoy a lapoblacióngeneral. Pero además,como ya hemosseñaladoantes a finales de la décadade los añoscuarentay principios de los cincuenta,surgió un aumentode la demandasocial de Rehabilitaciónpor la apariciónde las epidemiasde poliomielitis. Aparecíaasí un colectivode pacientesnumerosoque podíanmejorarcon la atenciónde estenuevo grupo de médicos. Durante la fase aguda de poliomielitis aparecíanterribles complicacionesortopédicasy respiratoriassusceptiblesde tratamientoprecoz por partede laRehabilitación,ademástambiénofrecíancuidadosqueteníanla finalidad de evitar las incapacitantessecuelasde la fase crónica, beneficiándoseasí del tratamientoreeducador.Y despuésya en la fase crónicade secuelaslas técnicas rehabilitadorasteníansupapelantesy despuésde las intervencionesquirúrgicasde finalidadreparadora. Tras la GuerraCivil, en el periodode lapostguerraaparecióla Ley de 14 de diciembrede 1942 implantandoel SeguroObliaatoriode Enfermedad,dentrode un Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 125 - sistemade protecciónsocialgestionadopor el Instituto Nacionalde Previsión(16). Este seguroprotegíaa los trabajadoreseconómicamentedébiles y a sus familias. Tenía una orientación reparadoray no preventiva, cubriendo la asistencia de medicinageneraly algunasespecialidadesquirúrgicasen régimenextrahospitalario, así como la prestaciónfarmacéutica.Se financiabamediantecuotasobligatorias aportadas por trabajadores y empresarios. Protegía en ese momento aproximadamenteal 28%de lapoblación(17). Dos añosdespuésaparecíael decretode 23 de diciembrede 1944 sobrelas Basesparael Segurototal. En él se recogíanlas prestacionesdel seguroen casode muerte, vejez, enfermedadescomuneso profesionales,maternidad,accidentesde trabajo, invalidez y paro forzoso (18). Los supuestosde invalidez e incapacidad permanentepara el trabajo, se establecíansiempreque “fuera imposible o no se lograrala reeducacióno readaptaciónprofesionaldelproductoren condicionesquele permitieranobtenerunaremuneraciónequivalentea la que habitualmentepercibía”. De otro lado, solamenteseprotegíaalgo másde una cuartapartede la población española,alrededorde sietemillonesde personas,porquela coberturaselimitaba a los trabajadoresconsalariosmuybajosy susbeneficiarios(19). De otro lado, con una orientacióntradicional de promociónde la salud y prevenciónde la enfermedad,y no de asistenciasanitariacurativa,lo que seconoce como Salud Pública, aparecíael 25 de noviembrede 1944, la ley de Basesde SanidadNacional (20). En estaley seasignabaal Estadoun papel complementario en el ámbitode laasistenciamédicacurativa.Sedistribuyeronlos serviciossanitarios en seis grupos dando especial relevancia a las Luchas Sanitarias contra la tuberculosis,reumatismo,cardiopatías,paludismo, cáncery tracoma.Tambiénse desarrollómuchola higiene,prevencióny policía sanitariamortuoria. En el aspecto 16 Elola 5. Sistemasde saluden España.En: MartínezNavarro E, Antó SM, CastellanosPL, Gili M, MarsetP, NavarroV. SaludPública.Madrid: McGraw-Hill InteramericanaDL, 1997;861-878. “ Martin SánchezA. La necesariareforma del SistemaSanitario Español.Madrid: Editorial Actas, 1996;p. 24. 18 Decreto23 diciembre1944 (M0 Trabajo).SEGUROS.Basesparael segurototal. Boletín 13 enero (n0 13.) 19 PorrasGallo MI. El caminohacia la instauracióndel seguroobligatoriode enfermedad.El médico 1998,5-VI: 70-77. 20 AlvarezNebredaC. Op. Cit., p.l4l. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 126 - asistencialy encontraposiciónalSOE,con estaley de Basesde SanidadNacionalse orientabanfundamentalmentea las actividadespreventivas,siendo la medicina privadala queproveíade serviciossanitarios,y dejabaal Estadola tareadeatendera la poblaciónmás necesitadaa través de la Beneficencia,y los Ayuntamientosy Diputaciones Provinciales. Se constituyó así una red de hospitales generales, psiquiátricosy maternalessuperpuestosa los creadospor el SOE, y tambiénse desarrollóuna red de consultorioslocales en los municipios dondese ejercía la medicinageneraly actividadesde “saludpública”. A finales de la décadade los años cuarentacoexistíancomo hemosvisto cuatro sistemasde atenciónsanitaria.La Beneficenciaencargadade dar asistencia sanitariaa los indigentesy personassin recursosni trabajo. La SanidadNacionala travésde la normativade 1944, gestionadapor el Ministerio de la Gobernacióna través de la DGS y orientadaa los problemasrelacionadoscon política sanitaria como la epidemiología, la profilaxis de enfermedades,la higiene pública, el tratamientode las aguasy los residuosy una escasaasistenciasanitariaa través de los Ayuntamientosy Diputaciones.De otro lado tambiénexistíael SOE,gestionado por el INI’, que se encargabade dar coberturasanitariaa unapartede la población. Porúltimo, la medicinaprivadaqueerasólo accesibleparalas personascon mayores recursoseconómicos. Como vemos ya estabarecogida la necesidadde Rehabilitacióntras la invalidezcon el objetivo de que el pacientevolviera a produciren el mundo laboral como antesde la lesión. La recuperaciónde la capacidadde produccióneconómica del inválido erauno de los argumentosmásreiteradosen la defensade la necesidad de Rehabilitación. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrenteal inválido - 127 - 4.2. Planteamiento de la lucha sanitaria contra la invalidez y los primeros pasos de la Seguridad Social en España “Siendo las incapacidadesen susmúltiplesvertientestanantiguascomolahumanidad,la Rehabilitaciónes lamásrecienteactividadcreadapor la Medicina humana”(21). El modelo médicoasistencialdel Estadoantesde la introduccióndel sistema de la SeguridadSocial, sebasabacomo ya hemosdicho, en la Beneficenciay en las llamadasluchas sanitarias.Con la llegadadel siglo XX y los nuevos estallidos epidémicos se plantearon la necesidad de abordar las enfermedades infectocontagiosasno sólo desde el punto de vista microbiológico, sino también estudiandolas repercusionesde las condicioneseconómicasy culturales,y del ambientesocial en el que esoshombresse desenvolvían(22). Con ello nacía la Medicina Social o Higienesocial,en el ámbito de las relacionesde la saludcon los factores sociales (23,24). Este contexto podía favorecer el hecho de que la Rehabilitaciónadquirieraunamayorimportancia,yaque desdeestepuntode vistade la medicinasocial la funcióndel médicoerareintegraral enfermoa la sociedad,y la función primordial del médicorehabilitadoreraésta.Unade las característicasmás definitoriasde la Medicina Social fue intervenir directay masivamenteen el medio social y familiar a través de las campañassanitarias.Surgieron en tomo a las epidemiasde mayorincidencia y fueron piezasclave en las políticas sanitariasde todos los paísesindustrializados. Cuando surgía un problemasanitario específicoel Estadoorganizabauna campañade lucha contrael problema,estructurándoseen forma de Patronatosde 21 Sales-VázquezR. Los factorespsico-bio-socialesde la invalidez. En: Rehabilitacióndelpresunto inválido y SeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957;76. 22 GonzálezdePabloA. Los modeloshistóricosdel cuidadodela Salud.Elmédico 1999;708: 70-78. 23 RodríguezOcañaE. La constitucióndela MedicinaSocial comodisciplina enEspaña(1882-]923). Madrid: Ministerio de Sanidady Consumo,1987. 24 Bachiller Baeza,Á. La MedicinaSocial en España(El Instituto de Reeducacióny la Clínica del Trabajo 1922-1937).Valladolid:Secretariadode Publicacionesde la UniversidaddeValladolid, 1985. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrenteal inválido - 128 - carácterestatal (22). Así surgieron la lucha contra el cáncer (25), la lucha antituberculosa(26) o la luchaantipoliomielítica(27). Junto a la ley de Basesparael Segurototal y de la SanidadNacionalde 1944, otro elementodestacadoen el ámbito internacional que tuvo repercusiónen la consolidaciónde la Rehabilitación en España, fueron los acontecimientosque ocurrieron en EEUU. Tras las dos GuerrasMundiales el número de soldados inválidos propició que sefomentarael trabajo de un grupo de profesionalesen el campo de la recuperación y la posterior readaptaciónlaboral de estaspersonas. Howard Rusk, a finales de la décadade los cuarenta,cristalizó el objetivo de la Rehabilitaciónen la recuperacióno readaptaciónde las actividadesperdidasa causa de la enfermedad,conociéndosecomo la tercerafasede la medicina.Así en EEUU se comenzarona crearcentrosde Rehabilitaciónparatratar en un principio a estos soldadosinválidos y readaptarlesal mundolaboraly social,y posteriormentesefue ampliandoparadar asistenciaa todala población(28). ParalelamenteenEuropasecreabala FederaciónInternacionalde Medicina Física, en 1950, que agrupabaa todos los médicos que se dedicabana los procedimientosterapéuticosfisicos más clásicos,segregadosde las especialidades radiológicas,constituyendoasí la primera sociedadcientífica internacionalde la disciplina(12). Tambiénse creó la SociedadInternacionalpara la protecciónde Inválidos (29). Eraunafederaciónmundialde organizaciónvoluntariade 51 países,dedicadaa mejorar los serviciospara los niños y adultos incapacitadosfisicamente. Incluía aspectosmédicos,sociales,vocacionalesy educacionalesde la Rehabilitación y su fin era ayudar a cualquier individuo lisiado a llevar una vida útil y digna. Esta 25 MedinaDoménechRM. ¿Curarel cáncer?.Los orígenesde la Radioterapiaespañolaen el primer tercio del siglo XX. Granada:Universidadde Granada,1996. 26 Molero Mesa J. Enfermedady previsiónsocial en Españaduranteel primer franquismo(1936- 1951).El frustrado seguroobligatoriocontrala tuberculosis.Dynamis1994;14:199-225. 27 Orden4 agosto1947 (M.0 Gob.,BO. 14). Centrosdeluchacontralapolioniielitis. 18943. 28 KesslerH. ConceptodeRehabilitación.RevistaIberoamericanadeRehabilitaciónMédica 1965; 1: 5-12. 29 Información. Sociedadinternacionalpara la protección de Inválidos.Acta Fisioterápica Ibérica 1957; II: 81-83. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 129- sociedadcambióde nombreposteriormentellamándoseSociedadinternacionalpara la Rehabilitación deInválidos. A pesarde la situación de aislamientocientífico que sufríanuestropaís en estaépoca,estasideasy propuestassobrela necesidadde atencióna los inválidos queacabamosde señalardieronun nuevoempujey augea la actividadrehabilitadora de España. El colectivo de inválidos era cada vez más numeroso. Los avances tecnológicosmédicosaumentabanla supervivenciade pacientespero en ocasiones quedabancon severassecuelasque exigíanun tratamientode readaptaciónde por vida. En el campode la industria, los logrostecnológicosen maquinariaocasionaban un elevadonúmerode accidenteslaborales,en muchosde los cualesel trabajador quedabaincapacitadopermanenteo temporalmenteparaejercersu trabajo.El auge en los mediosde transportetambiéntraíaconsigoun aumentoen la morbimortalidad, siendonecesariala asistenciaparaconseguirsurecuperaciónfuncionaltras la lesión. Estosmotivos,entreotrosya comentadosen el capituloanterior,obligaronal Estado a intentar dar una solución a todo este colectivo de población que originaba problemassocialesy económicoscomo hemos visto previamente.Una situación como ésta, condujo a que desdeel Estado se elaboraranmedidaslegislativas al respecto.Así, el 6 de Junio de 1949, el Ministerio de la Gobernaciónpublicó un decretoen el que establecíala Lucha Sanitariacontrala Invalidez (30). En dicho decreto el Estadojustificaba la necesidadde esta lucha por el gran número de inválidos existente, que con un tratamiento inmediato y vigilancia podían ser recuperadosproporcionandomayorbienestareconómicoa la nación y a su propia familia. La leypor tanto,potenciabauno de los argumentosfundamentalesquetenía quevercon las consecuenciassocialesy económicasqueocasionabael inválido. En el capítuloanteriorsobrelos argumentosque condicionaronla aparición de la Rehabilitaciónen España,se exponíaque la recuperaciónde estegrupo de inválidosproporcionababeneficiosal propio inválido. Estos sepodíanvalorartanto desdeun punto de vista fisico como psicológico,al permitirle ser independienteen sus actividadescotidianasy tambiénpodersesentirútil a la sociedado a sufamilia. Decreto6 Junio1949 (M.0 Gobernación).Luchacontrala invalidez. Establecimiento.908. Luchacontrala invalidez:accionessocialesfrente al inválido - 130 - Perotambién,se señalabaqueestarecuperacióndel inválido influía favorablemente en la familia, porque no tenía que soportar el esfuerzoeconómico, los gastos derivadosde la enfermedado la pérdidade ingresosal no podertrabajar.En algunos casosla familia debíade afrontarun esfuerzofisico importante cuandoel inválido requeríaayudafisica, e incluso un sufrimiento psicológico, que podíanocasionar estaspersonascuya vida se había sesgadopor un accidente o una enfermedad. También la Rehabilitaciónaportababeneficio al Estadoya que se disminuía la enormecargaeconómicaque suponíaestapoblaciónde inválidos, cuando se les conseguíareadaptarasuantiguoo aun nuevopuestode trabajo. Los argumentosque exponíanlos médicosfueron los que posteriormentese plasmaronen el decreto. Ya hemos visto cualeseran los objetivos y fines que perseguíala OMS, en el campo de la Rehabilitación.En España,los propósitos primordialesqueplanteabaestecolectivode médicosen la luchacontrala invalidez, eranen líneasgeneralesmuy parecidos(50). En primerlugar, considerabanquesedebíade tenerunavisión de conjunto del problemaen sus aspectosestadísticosy etiológicos.Paraello eranecesariohacer un censo detalladode todos los inválidos vistos en las consultashospitalariasy externas,realizandoun cuestionariodetalladosobre su situación funcional y las causasquelo habíanoriginado. Argumentaban que era imprescindible desarrollar la profilaxis y el tratamiento precoz de las afeccionesinvalidantespor parte de los organismos sanitariospertinentes.Por ejemplo,teneruna vacunaeficazcontra la poliomielitis disminuiríael númerode afectadosde la enfermedadcon lo que se disminuiríala necesidadde tratamientoen la fase aguday también se reducidael importante númerode inválidos que aparecíanen la fasecrónicade la poliomielitis. A suvez, tras el establecimientode laenfermedadgraciasa un tratamientoprecozde la misma, ya fuera etiológico si era posible, o bien sintomático como en el caso de la poliomielitis, podríandisminuir el númerode invalidecesposteriores,al evitar sobre todo las retraccionesmusculotendinosasy articulares. De otro lado, también denunciaban que la rehabilitación no era suficientementeconocida,no sólo por lapoblaciónno sanitaria,sino tambiénentreel Luchacontrala invalidez:accionessocialesfrente al inválido - 131 - personalsanitario.Parasubsanaresto,insistíanen lanecesidadde “convenceratodos de la importancia de la readaptaciónen la concepciónmoderna,y obtener y conseguirque las enfermedadesadquiridasseanprecozmenteestudiadasdesdeeste punto de vista’ (31). Igualmenteal ser la Rehabilitaciónerauna nuevadisciplina queestabainiciándose,eranecesarioqueseacompañarade la creaciónde un número suficientede servicios de readaptaciónfuncional, para poder atenderal creciente númerode inválidos. Se exponía que era necesario contar con los recursos suficientes para proporcionara toda la población medios de tratamiento tras un traumatismo o enfermedadgrave,y no reservarseéstosparaun colectivodeterminado.Recordamos que inicialmente la asistenciarehabilitadora atendía casi exclusivamentea la poblaciónlaboral. Tambiéndestacabanque antecadainválido resultabaimprescindiblerealizar un balanceprecisoparapoderclasificarlo como inválido grave,o como inválido que podíaserreintegradoal trabajo.Entre ambosextremosestaríanlos casosdificiles y discutibles en los que la paciencia y el tiempo solucionaran el problema, decantándosehacia la reintegracióno hacia la no recuperacióny la subsiguiente ayudaperpetua. Además,estecolectivode médicosconsiderabaquedadala importanciade la reintegración laboral del lesionado eran necesanoscentros de clasificación profesional,escuelasy centrosde aprendizajefuncional, con regímenesde internado, externadosimple o externadoconcasavecinalparalos enfermos.Con la finalidadde readaptarlea suantiguopuestode trabajoo bienenseñarleotro nuevo. Y porúltimo, estabala cuestiónde la colocacióndel inválido: porun ladose encontrabancon el convencimientodel inválido y del Estadode su reinserción laboral y el beneficio que así aportabaa la Sociedad.Peropor otro lado, la actitud queexistíaporpartede empresanoserareaciay ademáshabíaqueteneren cuentala falta de regulaciónlegal sobreestetema. ~‘ BoschMann.Op. Cit., p. 10. Luchacontrala invalidez:accionessocialesfrente al inválido - 132 - Debido a la inexistenciade un instrumentotécnico administrativocapazde articular esta lucha sanitaria,se aconsejabala creaciónde un PatronatoNacional Coordinadorde la Luchacontrala Invalidezque estaríapresididoporel Ministro de la Gobernación,quienpodríadelegaren el subsecretariode la Gobernación.El resto de integrantesdel Patronatoserían:el director generalde EnseñanzaProfesionaly Técnica,el directordel INRI, un catedráticode la FacultaddeMedicina, el director del Instituto de Medicina,Higieney Seguridaddel Trabajo,el secretariogeneraldel patronatoNacionalAntituberculoso,un médicodel Serviciode HigieneInfantil de la Dirección Generalde Sanidad,un médico por las Ordenesreligiosasque se dedicabana la asistenciade inválidos, un representantepropuestopor la Sociedad Españolade Cirugía, Ortopediay Traumatologíay por partedel Ministerio de la Gobernaciónhabríacuatrovocalesque designaríaesteministerio. El secretariodel Patronatoseríaun médicodel Cuerpode SanidadNacional. Convienedestacarque todo el colectivode médicosque seocupabande los inválidos estabaampliamenterepresentado.Pero el grupo de médicos que se dedicabanmásespecíficamentea la recuperaciónfuncional, no teníanun órganode expresiónespecifico y en estaépocaestabanincluidos dentro de la Sociedadde Cirugía, Ortopediay Traumatología,que como hemosvisto teníarepresentaciónen el PatronatoNacional. Los fines del estePatronatoeran expuestosen el articulo 30 del citado decreto.En él seplanteabaquelos objetivosdelmismosenan: a)conocerla amplitud del problema, recogerestadisticasy proponera la Superioridadlas resolucionesqueestimeoportunas. b) orientary organizarla asistenciadeinválidosenCentrosespecializados. c) coordinarla labor de cuantosCentrospúblicosy privadosdediquensusactividadesa los fmes de esta Lucha,evitando la duplicidad de servicios y ejerciendouna vigilancia directa sobrelos mismos. d) propulsare interveniren la construcciónde los aparatosortopédicosnecesariospara el tratamientode los inválidos. e) colaborar con los servicios dependientesde otros Ministerios para la reeducacióny colocaciónde inválidos. O coordinarconel Segurode Enfermedadla asistenciaencasosde invalidez. Al analizar los fines del Patronatonos llama la atenciónque el Estado reconocíaque el problema de la invalidez adquiría cadavez más importancia respectoaotros como la sífilis o la tuberculosisquecomenzabandisminuir. Además Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrenteal inválido - 133 - su númeroiba en aumento,por esopreveíala necesidadde recogerestadísticasy cuantificarla magnituddelproblema,ya quehastaentoncesno seconocíael número de inválidos existentes.También se destacabael hecho de que el colectivo de inválidos teníaunos problemaspeculiaresque precisabansu asistenciaen Centros especializadospara estefin. Las salasde fisioterapia, de hidroterapia,de terapia ocupacional, imprescindibles para el tratamiento de estos enfermos, no se encontrabanen los Centros de asistenciahabituales,por lo que era necesariola creacióny organizaciónde estosCentros especializados.También se consideraba prioritaria, la necesidadde fomentarel desarrollode mejorastecnológicascomoel caso de los aparatosortopédicos imprescindiblesen muchos de los pacientes inválidos. Los médicosespecializadoseranlos encargadosde prescribir,chequeary modificarel usode estosaparatos,ortesiso prótesis.Tambiénestehecho favorecería la consolidaciónde la figuradel técnicode prótesisy ortesis. Por último, también hay que destacar,el hecho de que Ministerio de la Gobernación considerabanecesaria la intervención de otros ministerios para conseguirla reeducacióny colocaciónde inválidos, y no limitarlo exclusivamenteal ámbito sanitario.Es decir, no sólo eraobligacióndel Estadoponeral inválido en la mejor capacidadfuncional posible,mediantela asistenciamédica,sino tambiénera necesarioreeducarleparaun nuevopuestolaboral que pudieradesempeñarcon las capacidadesresidualesque le quedarantras la lesión. Y además,despuésde este aprendizajelaboral debíade ayudarleparaconseguirun nuevopuestolaboral, pero todavía no se regulabalegalmenteesta obligación de proporcionarun puestode trabajo. Por todo esto se preveía que era necesariala participación de otros ministeriosapartedel encargadoalos cuidadosasistenciales. En resumen,seconsiderabaobligacióndelEstadodaral inválido la asistencia médica hasta el límite de sus posibilidades y después,mediante los cuidados rehabilitadoresllevarle al máximode su recuperaciónfuncional. Pero no acababan aquí las exigenciasparacon el Estado,éstetambiéndebíade adaptarlea su antiguo trabajo o readaptarlepara que pudieradesempeñaruno nuevo,y despuésdebíade proporcionarleun empleo. Luchacontraíainvalidez: accionessocialesfrente al inválido - 134- A pesardeestavoluntadderivadadelDecreto,de todaslas propuestassólo se logró la creacióndel Dispensario Central de Lucha contra la Invalidez (32). Se instaló en unashabitacionescedidasporel SanatorioAntituberculoso,situadoen la calle Maudesde Madrid, con un presupuestodel Estadode cien mil pesetaspara todos los gastosocasionadosporesta Luchacontrala Invalidez.El patronatosólo se reuniódos vecesy la secciónde Lucha contrala Invalidez, dentrode la Dirección Generalde Sanidadni siquierallegó a constituirse. Todavíahabría que esperarvarios añospara que surgieraniniciativas de mayorenvergadurapara la asistenciade los inválidos, aunquepoco a poco se fue avanzandoen su recuperacióny readaptación.Una de las más destacadasfue la instalaciónen 1955, en el Hospital San Carlosde undepartamentode Fisioterapiay, señalamosque segúnMartin Lagos, la formaciónde supersonalsedesarrollóen el extranjero(33). 4.3. Establecimiento de la lucha sanitaria: Patronato de Rehabilitación y Recuperación de Inválidos y otras iniciativas. En la primaverade 1956,a peticióndel Estadoespañol,vinieronexpertosen rehabilitaciónde la OMS con el fin de asesorarmejor al Gobiernocon vistas a la puesta en marcha lo más rápidamenteposible de un programa nacional de rehabilitación(32). Pareceserque el informe sepublicó en 1957 y en el mismo se sugirieronalgunasinnovaciones.Entreellasdestacabaen primerlugar,el consejodel comité de expertosrespectoal cambio de nombredel Patronato.Argumentabanque en el ámbitomundial, conideasy prácticasmásavanzadas,yano sehablabade lucha contrala invalidez,sino de rehabilitaciónde los discapacitados,por lo que el 28 de 32 GonzálezSánchezC. Pasado,presenteyfuturo de la rehabilitación. Analesde la RealAcademia NacionaldeMedicina 1970;LXXXVII: 1-31. Martín Lagos.Discusión de la comunicación“Pasado, presentey futuro de la rehabilitación” Analesde la RealAcademiaNacionalde Medicina1970;LXXXVII: 33-44. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 135- junio de 1957 se creó el nuevo Patronato de Rehabilitacióny Recuperaciónde Inválidos(34). Tambiénseaconsejabala adscripciónde los SanatoriosMarítimosNacionales a la nuevaasistenciamédicaa los inválidos. Estoscentrosfueroncreadosen la lucha antituberculosay pocoapocoibanquedandovacíosal disminuir la prevalenciade la tuberculosis.Las instalacionesy el personalde estosSanatoriospodría dedicarse específicamentea estenuevo grupode pacientesque requeríanunoscuidadosy un tratamientoespecíficos(32). Estos expertosaconsejabanque era necesariola creaciónde un sistemade formación para médicos y personal paramédico, fisioterapeutasy terapeutas ocupacionalesen estanuevadisciplina (32). Como vemosque la OMS fomentabala Rehabilitacióncomo una especialidadmédicaaparteque necesitabapor partedel personaldedicadoa ella unosconocimientosespecíficos,por lo que así seescindía de laTraumatologíay CirugíaOrtopédica. SegúnPiga,estecomitéde expertosrecomendabaque sehiciera en España, lo mismo que los médicosespañoleshabíanrecomendadoocho años antesen la Memoriade la Luchacontrala Invalidez (35). Segúnesteautor, a esosexpertosse les dio unavisión inexactay deformadadel problemade la rehabilitación,seles hizo creer que no existía personalcapacitadoy que no se disponíade programasde actuación,cuandolo único quesenecesitabaeranlos medioseconómicosparaponer enmarchael plandescritoen el Decretodel 6/6/49. A juicio dePiga,la actuaciónde los expertossirvió sobretodoparadespenarel interésde los mediosoficialespor la rehabilitación. Finalmentese actualizó el Patronatoanterior y se dio entradaa algunas organizacionesno gubernamentalesnacidas en esa época como la AsociaciónNacionalde Inválidos Civiles, dando así un pasomás en el intento de modificar la situaciónde los inválidos. ~ Decreto 28 de junio 1957 (M0. Gob. BO. 13 julio, R. 963). Creación del patronato de Rehabilitacióny RecuperacióndeInválidos. ~ Piga.Basesy proyectode un servicio de rehabilitacióny valoraciónde lesionadosen el Instituto Nacionalde Medicinay Seguridaddel Trabajo. En: Rehabilitacióndel presuntoinválido y Seguridad Social.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957: 3 17-324. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 136 - Las diferencias que aportaba el nuevo Patronato de Rehabilitación y Recuperaciónde Inválidosestabanreferidas(36) apartedel cambiode nombrea la necesidadde conseguirla “recuperaciónsocialy laboral de los lisiados”, formar al personal dedicado a la asistencia, y la obligación de establecerrelaciones, intercambio y cooperacióncon Organismosespecíficosinternacionales.El 11 de enero de 1960 se publicó la Orden sobre el Reglamentodel Patronato de Rehabilitacióny Recuperaciónde Inválidos(37). Se continuaba aconsejandoque dada la magnitud del problema y las dificultadeseconómicasparacrearcentrosespecializadoy tratar a los inválidos, se utilizasen no sólo los escasoscentros especializadossino que también los dispensarios,clínicasy servicioshospitalariosgenerales. En segundolugar se matizabaque se debía coordinar con el Segurode Enfermedadla asistenciamédicay la recuperaciónsocialy laboralde los “lisiados”. Estehechoeranovedoso,ya que en el anteriordecretosemencionabala asistencia médica,pero no sealudíaexpresamentea lanecesidadde que el inválidoseintegrara a sufamilia y a la sociedad. También se considerabaprioritario en el nuevo Decreto, fomentar la organizaciónde Centrosde estudio para los problemassocialesque planteabala invalidez y la formación del personalencargadode la asistenciasocial. Constituye unade las primerasinformacionesoficiales,en el queseconsiderabala necesidadde abordarlos problemassocialesque acarreabala invalidezy la urgenciade formar profesionalesen estecampo. Porúltimo, el citadoDecretotambiénseñalabaexpresamentela obligaciónde establecer relaciones de intercambio y cooperación con los Organismos internacionalesespecíficosen la materia, para adquirir nuevos conocimientosy formarprofesionalesfundamentalmente. Merecela penadestacarla denunciade los médicosrehabilitadores,en su órgano de expresión,la revistaActaFisioterápicaIbérica, sobreel hecho de que en la constitución del Patronato de Rehabilitación, no se incluyera a ningún 26 Decreto 28 de junio 1957 (M0. Gob. BO. 13 julio, R. 963). Creación del patronato de Rehabilitacióny Recuperaciónde Inválidos. ~ Orden11 enero 1960 (M0 Gobernación).Patronatode Rehabilitacióny recuperaciónde inválidos. Reglamento.Boletín 3 febrero1960(núm. 29). Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 137- representantede la recién nacida Sociedadde estecolectivo de médicosque sc dedicabana tratara los inválidos,los futurosrehabilitadores.Estehechomolestóde modo claro a la sociedad,increpando a la Dirección de Sanidadpor no haber incluido ningúnrepresentantey esteeventoquedóreflejadoen unapublicaciónde su revista,peroparecequeresultófructífero (38). A pesarde todas las iniciativas en mejorar la atencióna los inválidos, al parecerde Pigá en 1957, hasta ese momento erapoco lo que se habíahecho,y considerabanecesarioque algunos centros de los que ya existían se pudiesen readaptaro mejoraren sus instalacionesparala luchacontrala invalidez.Comono se habíanadscritooficialmentelos SanatoriosMarítimos, a pesarde la propuestadel comité de expertosde la OMS en ese sentido,se sugeríael Instituto Nacional de Medicina y Seguridaddel Trabajo con este fin, ya que al disponer en sus instalacionesde un servicio de fisioterapeuta,gimnástica,audiología,etc., podía, segúnPiga, con poco esfuerzoampliarlo para cubrir todos los aspectosnecesanos (35). Estamosviendo de forma repetidaquehayun intentocontinuo de modificar la situaciónde los inválidos, ya seadesdeel Estado,desdeel colectivomédico o desdelos propios afectados.Así, el 29 de noviembrede 1958, surgió otra iniciativa no estataly porOrdendel Ministerio de laGobernación,seautorizabala constitución de la AsociaciónNacional de Inválidos Civiles (39,40). En las basesde la Orden citadaseexponíaque podíanpertenecera dichaAsociacióntodos los inválidos que quisieran, con carácter nacional, aunque podrían constituirse Delegaciones provinciales.Llama la atención el hecho de que el presidentede la Asociación Nacional deberíaser nombrado a propuestadel Patronato de Rehabilitación y Recuperaciónde Inválidos, vinculándoseasí directamenteesta Asociacióny el Patronato.Los medioseconómicoscon los que contaríala Asociaciónderivabande las cuotasde sus asociados,de los donativosy legadosque podíarecibir y de las 38 Información.ActaFisioterápicaIbérica 1959; IV: 91-94. ~ Asociación Nacional de Inválidos Civiles. Constitución. Orden 29 noviembre 1958 .(M0 Gobernación2021). 40 OñorbeGarbayoM. Invalidezy Rehabilitación.Madrid: Servicio de RehabilitaciónSanitariadela DirecciónGeneralde Sanidad,1963. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrenteal inválido - 138 - subvencionesdel Estadoy demásorganismospúblicoso paraestatales.Los fines de estaasociaciónse encuentrandescritosen la tabla siguiente,tal y como aparecían expuestosen laordendel 29 de noviembrede 1958. Fines de la Asociación Nacional de Inválidos Civiles (ANIC). 1. Conocerde los problemaseconómicos,socialesy moralesde los inválidos. 2. Colaboraren la colocaciónde los inválidosrecuperados 3. Incorporara los inválidos a la vida sociala travésde la cultura, las artesy el depone. 4. Cooperar con la Dirección General de Beneficencia en la asistenciade los inválidospermanentes,absolutose indigentes. Los fines de la AsociaciónNacionalde InválidosCiviles eranpor tanto, muy similares a los del Patronatode Rehabilitación.Se incidía en la necesidadde consideraral inválido no sólo desdeel plano fisico sino en su conjunto,exponiendo sus problemaseconómicos,socialesy morales.Se reflexionabaque era prioritario favorecerla incorporacióndel inválido ala vida sociala travésde la cultura, las artes y el deporte,parasumejoraespiritualy fisica. El trabajocontinuabasiendoobjetode especialinterés.Así, la Asociacióndebíaprocurarla colocaciónde los inválidos debidamentecapacitadosen las empresasy serviciospúblicoso privados,y paraello erala encargadade instara los organismoslaboralesy sindicalescompetentesa que establecieranlas disposicionesadecuadas. Además,junto con la OrganizaciónSindical y conel Ministerio de Trabajo, debían crear oficinas especializadaspara conseguir empleo de los inválidos recuperados.En dichasoficinasseproporcionaríainformaciónsobretemaslaborales como por ejemplo los tipos de salarioque se podían percibir en el periodo de aprendizaje,enjornadasparciales,etc. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente alinválido - 139- Desdeel punto de vista económico,la Asociacióntambiéndebíahacer un esfuerzo y cooperar,no sólo en la asistencia,sino también en el sostenimiento económico de los inválidos permanentesabsolutos, y también como señalaba textualmentelaOrden,en el casode los “indigentes”. Entre las realizacionesde la ANIC, figuraronuna fábricade damasquinados en Toledoy otra de productosde artesaníade astaen Madrid (41). Tambiény de mayor transcendenciasocial, fue el Centro de Formación Profesional que la Asociacióndirigió en Madrid en conexióncon el Ministerio de Trabajo. Aquí se formabantécnicosen radioy televisión,y en ortopediamecánica.Pareceserque la mayorpartede los alumnosinválidos que superabanel cursoconseguíanun nuevo empleo,obteniendoasí unacompletareadaptaciónlaboral. Pero junto a estaspropuestasestatalesy civiles, aparecieronalgunasde característicasespecialescomo la del SanatorioNacional de Trillo, con la finalidad de desarrollarun programade rehabilitaciónsocio-laboralen la poblaciónsanatorial Hanseniana(42). Pretendíanque el enfermode lepraingresadoseconsiderasecomo trabajador en activo y recibieraporpartedel Estadounaprestacióneconómicaque tendríael carácterde indemnizacióno becapara la formaciónprofesionaly que la cuantíasefijaría de acuerdocon los sindicatossegúnlas horasde trabajo rendidas. En estecentro,ademásde los serviciostécnicosexistentesseríanecesariointegrarlos serviciosque constituirían los Programasde Rehabilitación,como fisioterapeuta, ergoterapia,test de valoraciónpsíquica,de orientaciónprofesionaly vocacional,así como de formaciónbásicacultural. Proponían que el Equipo técnico estuviera constituido por una plantilla bastantenumerosa:un Médico-Director,un equipode médicosresidentesconstituido porun médico-jefey dosmédicosbecarios,un farmacéutico-jefede laboratono,un especialistadermatólogo,un especialistaoftalmólogo,un equipo de traumatologíay ortopedia(con un jefe médicoexpertoen cirugíade recuperación),un odontólogo, tres auxiliares en Medicina y Cirugía, un fisioterapeuta,un delegadolaboral, un profesorde primera enseñanza,un técnico de orientaciónprofesional,un monitor 41 ParreñoRoduiguezJ. Rehabilitación 1. RevistaIberoamericana de RehabilitaciónMédica 1968; IV: 25-62. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 140- industrial, un monitor agrícolay un grupo de monitoresde diversasactividades laborales. Junto a estosrecursoshumanos,seproponíacrearuna zonatipo colonia de oficios protegidos,para los grandesinválidos cuya capacidadlaboral les impedía obtenerun rendimientoeconómicoóptimo, pero no obstantecon estamedidase intentabaunareadaptaciónlaboral. Tambiénseguíaen pie la propuestade aprovecharotros SanatoriosMarítimos surgidosaprincipios de siglo y pertenecientesala LuchaAntituberculosacomoeran los de Malvarrosaen Valencia,Torremolinos en Málaga, Oza en La Coruña y Pedrosaen Santander,paraasí ocuparlas camasque ibanquedandovacantesantela disminuciónde la tuberculosisosteoarticular(43). ConcretamentedesdeSantander, con Pedrosay Valdecilla, se proponíaser el Centro Piloto Regional,no sólo de tratamiento,sino tambiénde formacióndel personalespecializadoenestecampode la reeducación.Paraello pedíanayudaeconómica,con el objeto de poderrealizarlas instalacionesprecisascomo gimnasios,piscinase aparataje. En esteestadode la situación,seproduceunhechomuy importanteen 1959. Es entoncescuandose veíacristalizadala preocupaciónpor la formación de corte másespecializadaparaestosprofesionales,y seorganizabaelprimercursointensivo de tresmesesparalos médicosde los sanatoriosmarítimosAntituberculosos,ya que prácticamentevacíos de pacientes,se iban a transformar fundamentalmenteen hospitalesde recuperaciónde niños inválidosporparálisisinfantil (33). Abundando en este sentido, vemos como los párrafos anteriores nos reflejabanel interésen la asistenciamédicarehabilitadora,tantoenel ámbitomédico comoenel administrativo.Comoyahemosvisto setratabade un temacandente,otra pruebade ello fue la celebraciónel 27 y 28 de marzode 1958,en Madrid del primer Symposiummédico social del Instituto Nacional del Previsión en el queel temaa 42 Such Sanchís.El SanatorioNacional de Trillo como centro de Rehabilitaciónsocial-laboral.En: Rehabilitacióndel presunto inválido y SeguridadSocial. Madrid: Instituto Nacional de Previsión, 1957: 347-349. ~ De la Siena Cano L. Formación del personalauxiliar para la reeducaciónen los Centros de Rehabilitacióndel Inválido. En: Rehabilitacióndel presunto inválido y SeguridadSocial. Madrid: InstitutoNacionalde Previsión,1957: 329-340. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 141 - debateeralaRehabilitación(44). Lamascomenzabael libro resumendel Symposium señalandoque “la SeguridadSocial en su lucha sanitaria,debecomprenderno sólo la medicina curativay preventiva,sino tambiénla rehabilitaciónmoral y materialde aquellos a quienes unaenfermedadinvalidó parcialmentey debenadaptarseaun nuevotrabajoy empleo”(45). Así la SeguridadSocial estaríarealizandouna verdaderaMedicina Social. Lamasjustificaba la organizaciónestatal del Symposiumdiciendo: “Los SegurosSocialesen Españarealizan únicamenteuna Medicina asistencial simple, no es todavíauna Medicina Social (...) pero antesde iniciar una nueva etapala prudenciaaconsejaquelos doctosindiquenquées lo mejor, por quées lo mejor y cuáles el mejor modo derealizarlo (...) estaes la razónde esteprimer Symposium. Se han requerido médicos,sociólogos,juristasy técnicosde la SeguridadSocial” (45). Lamascontinuabadiciendo: “De lo que se trata es de reintegraral hombrequeha estadoenfermoen su vida personal,familiar y laboral en las máximas condicionesde vitalidad, deberá,por tanto estudiarselo queatañeal propio paciente,a la recuperaciónde la confianzaen si mismo,a su restauraciónfrncional, a la adaptación a una nueva situación en su trabajo y a su reintegraciónsocial” (46). Vemos que se volvía insistir sobre el actual concepto de rehabilitación integralde la persona,en el que la rehabilitaciónrebasabael ámbito de lo fisico para llegar aaspectossociales,profesionalesy económicos. El procesode la rehabilitaciónestabaimbricado con los SegurosSocialesde enfermedad,accidentes,invalidez, enfermedades profesionales y vejez (47,48). Conviene destacarque esta coberturadada a los inválidos, sólo cubría a los Lamas.La sesióninaugural.En: Rehabilitacióndel presunto inválidoy SeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión, 1957:13-18. 45Lamas.Op. Cit., p.l3. 46 Lamas.op. Cit. p. 14. Aznar López M. La acción administrativaen favor de los minusválidos.Boletín de Estudiosy Documentacióndel SEREM1975;1: 5-17. 48 Aznar López M. La evolución histórica de la proteccióna la invalidez en la SeguridadSocial Española(1). BoletínEstudiosyDocumentacióndelSEREM1977;7:21-34. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrenteal inválido - 142 - trabajadoresafiliados al Ministerio de Trabajo.Sin embargo,los inválidostambién estabanpresentesen un númeroimportanteen otros gruposde población,familiares, y otras personasno cubiertas por los seguros sociales. Todavía en 1970 se denunciabaqueestecolectivo estabainjustamentediscriminadoen estesentido(49). Cuandosehablabade readaptaciónde inválidos, se teníaen cuentaquehabía que tratar al pacienteen su totalidad, resolviendo a la vez problemasmédicos, psicológicosy sociales.Esto traíaconsigoqueen el plan de accióndebíaexistir un equipo de profesionalesque colaboraraestrechamente.Este equipo deberíaestar formado por personal de los servicios médicos y de educación,de los servicios socialesy de formación profesional,del sistemanacionalde segurode enfermedady de Previsiónsocial(50). El éxito del programade readaptaciónno sólo exigía la colaboracióndel cuerposanitario(médicos,enfermeras,personalauxiliar), sino tambiénde asistentas sociales,enfermerasvisitadoras,funcionariosdel serviciodecolocaciónde inválidos, dirigentesde Sindicatosy losrepresentantesde la industria. Además se considerabanecesariouna “opinión pública ilustrada para que adoptarauna actitudadecuadaen relacióncon la invalidez fisica y la readaptación: laboral, social y familiar. Tambiénse insistía en la necesidadde coordinartodos los servicios de readaptaciónque se ofrecían en la nación con el fin de no duplicar asistenciacomo veremosconmásdetalleposteriormente(50). Al igual que en España,en el ámbito internacional se prestabaespecial atencióna los inválidos. En estaépoca,fue cuandola ONU estabaelaborandoun programa internacional coordinado de readaptaciónde inválidos (50). La OMS publicabaen esteañosu primer informe del Comité de ExpertosenRehabilitación Médica (51). La OMS, como organización sanitaria intergubernamentalúnica ~ PiédrolaGil. Discusiónde la comunicación“Pasado,presentey futuro de la rehabilitación”. Anales dela RealAcademiaNacionaldeMedicina 1970;LXXXVII: 49-52. 50 Bosch Mann. Conferenciadel Doctor Bosch Marín. En: Rehabilitacióndel presunto inválido y SeguridadSocial.Madrid: Instituto NacionaldePrevisión,1957:19-46. ~‘ Comité de expertosen Rehabilitación Médica. Primer informe. Organización Mundial de la Salud.Seriede InformesTécnicos;1958, 158. Ginebra.OMS. Luchaconfrala invalidez: accionessocialesfrenteal inválido - 143 - encargadade todas las cuestionesde salud, tuvo un importante peso en la administracióny gestiónsanitariade todoslos paises. La Rehabilitación médica constituíapara la OMS la cuarta fase de la Medicina despuésdel “mejoramiento”de la salud, la prevenciónde la enfermedady el tratamientode ésta.Señalabaquela contribuciónde la Rehabilitaciónal logro de la saluderagraciasa, porun lado, la prevenciónde alteracionesque aparecenen el cursode la enfermedad,comoatrofiasy anquilosis,y porotro, laayudaqueprestaba alos quesufríanun alteraciónimposiblede corregircomo la ceguera,y setratabade conseguirel máximo gradode eficaciafisica, mental,socialy profesional. La OMS basóesteprogramaen el articulo25 de la DeclaraciónUniversalde DerechosHumanosde la AsambleaGeneralde NacionesUnidasdel año 1948 (52). En esteartículo se señalabaque todas las personasteníanderechoa la asistencia médica,serviciossocialesy segurosen casode invalidez,ademásla maternidady la infanciateníanderechoa cuidadosy asistenciasespeciales. En el informe de la OMS seinsistíaen quela Rehabilitacióneraunalaborde conjuntoy no de una sola especialidado técnica.La Rehabilitaciónmédicadebía atender las alteracionesfisiológicas, pero también las pedagógicas,socialesy profesionales.También señalabaque la finalidad principal de la Rehabilitación médicaera restableceral impedido a su situaciónanteriory desarrollaral máximo susfuncionesfisicas y mentales. Otro hecho destacado era que se comenzabaa incorporar una nueva terminología. Así, para la OMS impedido era la persona que presentabauna deficiencia médicadiagnosticadaque reducía su aptitud para hacerfrente a las exigenciasde la vidadiaria. Mientrasqueel conceptode incapazo inválido teníauna connotaciónlaboral, yaquesedefiníacomo la personaqueteníamermadasuaptitud paradedicarseaun trabajo remunerado. Las ventajas que aportaba la Rehabilitación para la OMS eran fundamentalmentede tipo económicoporqueal abreviarel periodode invalidez,se 52 Ministerio de AsuntosExteriores.OID, Los derechosHumanos,Madrid: l977~41-44. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 144 - conseguíadisminuir el gastohospitalario,el importede subsidiosde enfermedady pensionesy secontribuíaa incorporarrápidamentealpacienteal trabajo. Otros fines de la Rehabilitaciónmédicaparala OMS, seencuentranresumidosen la siguiente tabla. Vemosqueentrelos fines de laRehabilitaciónmédicaparala OMS destacaba el hecho de que eranecesanoiniciar precozmenteel tratamientotras la lesión para evitar las consecuenciasde la inactividad fisica prolongada.Estehecho, como ya hemos visto, lo describían algunos médicos diciendo que el tratamiento de Rehabilitaciónse iniciaba ya en el mismo quirófano. Se insistía reiteradamenteen que uno de los objetivos primordialeserareintegraral inválido a su antiguopuesto de trabajo y si esto no eraposible se le debíaenseñary adaptarlea otro puesto compatiblecon suactualsituaciónfisica. Sevuelvea recalcarque la finalidadde la Rehabilitaciónesla reintegraciónsocial,laboraly fisicadel individuo a la sociedad. El Patronato de Rehabilitaciónno daba los frutos deseadospara lograr cumplir los objetivosparalos que se creó.Por lo que en 1959, desdela Direcciónde Sanidad,vista la poca eficacia del Patronatodurante los dos años que llevaba funcionado,sedecidió formar un nuevo equipo encargandola SecretaríaGenerala Fines de la Rehabilitación médica para la OMS. 1. Reintegraral individuo asu antiguaocupacion. 2. Prepararleparaotro empleosi no puedereintegrarse 3. Devolverlaconfianzaen sí mismo pararealizarlas Actividadesde la Vida Diaria 4. Restar la condición fisica del enfermo empleando métodos médicos,quirúrgicosy fisioterapia. 5. Iniciar con rapidezel tratamientoparaevitar los efectosperniciosos de la inmovilidad prolongada 6. Tratar al individuo como un todo, ya que la finalidad es la reintegraciónde todas sus funcionesen un conjunto total, eficazy dinamíco. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrenteal inválido - 145 - PedroGonzález,quiencon un pequeñoequipoformadoporOñorbe,comojefe de la secciónde rehabilitación,Bosch Marín, como especialistaen los problemasde rehabilitacióninfantil y a Cecilio González,como técnicoen la materia,elaboraran un plan de trabajo. Entre los objetivos prioritarios se señaló la necesidadde organizar cursos de formación para el personal auxiliar y para capacitarcomo especialistasen rehabilitacióna los médicosprocedentesde una formación como cirujanosortopédicos. Vemoscontinuamentela preocupaciónde los organismosoficiales y de los propios profesionalesen formarun colectivode personalespecializado.Tambiénse expresabacomo perentoriala utilización de los cuatroSanatoriosMarítimos como centrosde rehabilitación.Considerabannecesariorealizarun censode inválidosy de centrosde rehabilitación.Vemosque los objetivos que propusoestenuevo equipo eranlos mismos que los que conocíamosdesdeañosantes,porqueno acababande llevarse a la práctica.Tambiénseorganizóla Secciónde Rehabilitaciónde la DGS (DirecciónGeneralde Sanidad)y seelaboróel Reglamentodel Patronato. Tras esta nueva organizacióndel problema de los inválidos, se volvió a invitar a expertosde la OMS, que elogiaronel trabajo realizadoy reanudaronla colaboración que se había retirado. Enviaron técnicos de grado medio (fisioterapeutasy terapeutasocupacionales)para formar a nuestro personal, y concedieron becaspara todo el personalpara completarsu formación en centros extranjeros(32). A pesarde las propuestasde la OMS y de los pequeñosavancesrealizadosen la asistenciaespecializada,no fue sino hastael 11 de Enero de 1960 cuando se publicó una orden del Ministerio de la Gobernaciónsobre el Reglamentodel Patronatode RecuperaciónyRehabilitacióndeInválidos(53). Los fines del nuevoPatronatoeranlos mismos que los que seseñalaronen 1957. Sedisponíaque elPatronatocontaracon los recursoseconómicosderivadosde los presupuestosdel Estado, las subvencionesy los donativos de Entidades y ~ Reglamentodel Patronatode Recuperacióny Rehabilitaciónde Inválidos. Orden II enero 1960 (M0. Gob.BB.OO. 3 febrero,rect. el 16, R. 170 y 241). Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 146 - particulares. Se organizaríaen Comisiones Provinciales del Patronato que se encargaríande estimular la organización de Centros de Rehabilitación y Recuperaciónde Inválidos. Tambiénse debíaconfeccionaruna estadísticade los inválidos que existieranen cadaprovincia. Otra de sus funcionesseríainformar al Patronatode la creación de Centros o Servicios de Rehabilitación en Entidades oficiales o particulares.Y finalmente, tambiéndeberíade efectuarla labor social necesanapara la recuperacióneconómicadel inválido. Sobreesteúltimo punto no especificamás,por lo que no sabemossi sereferíaal hechode asignarleunapensión económicao bien ayudaral inválido a conseguirun puestode trabajoque asegurara susituacióneconomíca. Dadala crecientecomplejidaden el ámbito de la invalidezse recomendaba organizardistintas Seccionesdentro del Patronato.Así seproponíaestablecerlas siguientesseccionesparadarunamayoroperatividad. La secciónde Rehabilitación y Recuperaciónde Inválidos del aparato locomotor. Este grupo era el que contabacon el mayor número de afectados, proveníantantodelmundo laboralcomo de accidentesy enfermedades. También se considerabala necesidaddel estudio de los problemasde la Rehabilitacióny Recuperaciónde Inválidosde los sistemascirculatorio,respiratorio y órganosde los sentidos. La infancia fisicamentedisminuida,fue objeto de especialinteréstal y como se recogíaen la DeclaraciónUniversal de los DerechosHumanos.Aquí y en esta épocael colectivode niños afectadosy consecuelasde poliomielitis constituiríaun volumen de pacientesmuy numerosoque incluso tuvo influenciaen el desarrolloy consolidaciónde la Rehabilitaciónen nuestrapatria, al igual que en otros países como Franciay EEUU. Las cuestiones sociales como la colocación laboral y recuperación económica.,fueron objeto de un extraordinariointerésdesdeel punto de vistade la Rehabilitacióncomoveremosmásextensamenteen los capítulossiguientes. También se resaltaba la necesidadde establecerrelaciones con otros organismosinternacionalesen materiade Rehabilitación.La invalidezeraun temade interés en el resto del mundo, con continuosavances,por lo que el Patronato Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrenteal inválido - 147 - considerabafundamentalestarrelacionadocon el resto de los paisespara recibir informacióny avancesde formacontinuada. En estecontextohistórico, tambiénse proponíauna nuevaorganizaciónde centrossanitarios (41). Se manteníael DispensarioCentral de Rehabilitaciónde Madrid, y seformabandosjefaturasprovincialesubicadasen los HospitalesClínicos de Barcelonay Valencia. Se anexionabanpor fin los cuatroSanatoriosMarítimos Nacionales,Oza, Torremolinos,Pedrosay Malvarrosa,y tambiénseadscribieronlos Centrosantipoliomielíticosde Cádizy del Hospital del Rey de Madrid. Así se creó, lo que Climent valoró como la primerared de asistenciaoficial en el ámbito de la Rehabilitaciónmédica(7). Es importanterecordarque la asistenciarehabilitadoraestabaíntimamente relacionadacon el mundodel trabajo,como en el caso antesmencionadodel INRI. Porestemotivo vamosa revisarla normativalegal en torno al trabajoy sus aspectos rehabilitadores,señalandolos aspectosmás destacados.Tenemosque destacarla existenciade bibliografia secundariamuy relevanteen tomo a la legislaciónde los accidentesdel trabajo y la invalidezque nos ha ayudadoen la comprensiónde las normativaslegislativas(54,55,56). En 1956, el Ministerio de Trabajopromulgóla lev del Segurode Accidentes del Trabajo, y su reglamentodedicabala secciónprimera del capítulo VIII a la rehabilitación(57). Vamos a comentarlos aspectosmás relevantesen torno a la recuperaciónfuncionaly laboral de los trabajadores. En el artículo 140 sedisponíaque los accidentadosdebíande sersometidosa un tratamientode rehabilitación,con el objetivo de conseguirla recuperaciónmás completaposible de su capacidadfuncional y profesionalpara el trabajo. La Caja Nacional de Segurode Accidentesdel trabajo era la encargadade aportar estos serviciosespecialesde rehabilitacióndentrode suorganizaciónsanitaria. ~ Del Pesoy Calvo C. La protecciónlegal del accidentede trabajoy de la enfermedadprofesional (1900-1967).Madrid, 1971. “ Bikkal, D. Las sieteetapasde evolucióndel segurode Accidentesde Trabajo.Revistadel Trabajo 1963;4: 51-65. 56 Álvarez dela Rosa,J.M. InvalidezpermanenteySeguridadSocial,Madrid: Editorial Civitas,1982. Texto refundido de la Legislaciónde Accidentesdel Trabajo. Decreto22 junio 1956 (M0 Trab. BB.OO. 15julio, rect. 3 sep). Luchacontrala invalidez:accionessocialesfrenteal inválido - 148 - En el artículo 142, seestablecíaque debíahacerserehabilitacióndurantela asistenciasanitariay como partede la misma,paraobtenerunacuraciónmáseficazy en unplazomáscorto,parafinalmenteobtenerunamayoraptitudparael trabajo. En el artículo 143 se resaltabaque incluso despuésde dada el alta con incapacidadpermanente,el pacientepodíarealizarla rehabilitaciónparasuprimiro disminuir la incapacidad, o simplemente para mejorar su estado funcional y posteriormente,si veniaal caso,revisarde nuevasu incapacidad. Estaley supusoun avanceimportanteporque el trabajadorpodíarecibir una prestaciónrehabilitadoramáscontinuay por lo tanto con mayoresposibilidadesde éxito, tanto en la fase agudade suenfermedadcomo en la fasede secuelas.Vemos que sereconocíala necesidady eficaciade la Rehabilitaciónen el ámbito laboral, desdeunpuntode vista legal. En una normativa posterior, el Decreto del 13 de abril de 1961 sobre Ase2uramiento de enfermedadesprofesionales y obra de grandes inválidos , reconocíatodavíacomomuy incompletala reparaciónde las consecuenciasde un accidentede trabajoo enfermedadprofesionalque originabanuna incapacidadpara el trabajador(58). A pesarde lo expuestoenel artículo 143 de la ley de Accidentes del trabajo de 1956, los cuidadosse limitaban a la asistenciasanitariay a la indemnizacióneconómica,por lo que se establecíala necesidadde ampliar este concepto.Se considerabanecesariala realizaciónde una accióneficazpreventiva,y el desarrollode las modernastécnicasde rehabilitaciónde los accidentados,a fin de reincorporarlosen lamedidade lo posiblea lapoblaciónlaboralactiva.Estediscurso sobre la necesidadde reincorporaral trabajo a los accidentadoslaboralestras su recuperación,entendiendoque era la rehabilitaciónla especialidadque aportabalas técnicasnecesariaspara estefin, estabapresentecomo hemosvisto en el colectivo médico,y enconcretoentrelos médicosrehabilitadoresmuchosañosantes.Como en muchas otras ocasiones,las leyes recogían las ideas que ya estabanpresentes bastantesañosantesen el discursomédico,enestecasoentrelos rehabilitadores. ~ Enfermedadesprofesionalesy obrade grandesinválidosy huérfanosde fallecidospor accidentesde trabajoo enfermedadprofesional.Decreto13 abril 1961, n0 792/61(M0 trabajo762) Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 149 - Los artículos27 al 29 del citado decretoestabandedicadosexclusivamentea laRehabilitación.Enel artículo27, seproponíaque “El Fondo compensadordel Seguro de Accidentes de Trabajo y Enfermedadesprofesionalesdirigiera la instalaciónde serviciospsicológicosy de orientación,seleccióny readaptaciónde postaccidentadosdel Segurode Accidentes en generaly de enfermosprofesionales En el artículo28 del citadodecretodel 13/4/61, seestablecíaque “El trabajadoraccidentadoo enfermo por afecciónprofesionalque no realizara adecuadamenteo se negara a sometersea rehabilitación, podía ser suspendidode su percepcióneconómicaya fuerapor indemnizaciónpor incapacidadtemporalo permanente,o biensersancionadoconladisminuciónde ésta“(39). En el articulo 29, señalabanque el pacientepodíareincorporarseal trabajo aunqueestuvierarealizandotratamientorehabilitador,silos médicosresponsableslo autorizaban,y cobraríael salarionormalaunqueno cumplieratodo el horario laboral. La ley reflejaba la necesidadprecoz e incentivadadel trabajadora su puestode trabajo. Vemoscomo la atenciónlegal a las personascon accidenteso enfermedades laborales, en teoría, les favorecíaen todo momento. Desde un punto de vista económico les ayuda con las pensiones,y desde el punto de vista médico rehabilitador, les permitía continuar el tratamiento tras la obtención de la incapacidad.Pero siempreel objetivo final era la reincorporacióndel lesionado laboral a sutrabajo. Sin embargoen los serviciosde rehabilitaciónde los hospitales estatales,se desarrollófundamentalmentela rehabilitaciónmédica,y escasamentese abordóla fasede rehabilitaciónlaboral. Estehechosepuedeextrapolarhastanuestrosdías,porqueen los serviciosde Rehabilitación de la Seguridad Social todavía no desarrollan programasde reentrenamientolaboral, siendo fundamentalmentelas Mutuas las encargadasde la Rehabilitaciónlaboral. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 150- Otro impulso importanteen materialegislativa fue la llegadade la Lev de Basesde la SeguridadSocial del 28 de diciembre de 1963, donde se regulabala verdaderapuestaenmarchade laRehabilitaciónen España(59).Hastaestemomento no existíaun denominadorcomúnen trono a la invalidez,existíandistintostipos de segurospara protegera la población (48). De estemodo, coexistíansegurosde Accidentes de trabajo, con el Seguro obligatorio de vejez e invalidez, o el mutualismolaboral, o el Montepíodel serviciodomésticoo el seguroescolar. En estasituaciónsehacíaimprescindiblela apariciónde una ley que aunara los servicios del SOE y los de la Sanidad Nacional, con mucha frecuencia duplicados.Además se precisabaque se establecieranclaramenteunos objetivos asistenciales,sedelimitaralas responsabilidadesen la gestióny sedefinieranlas vías de financiación (8). Según Hidalgo de Caviedes,se operabael tránsito de un conjunto de SegurosSocialesa un sistemade SeguridadSocial, ampliándosela atencióna toda la poblaciónactivay a su familia u otraspersonasque tuviera a su cargo(60).Secubríaasíal 53%de la población(17). En el apartado1 sobrela Justificacióny directricesde la Ley, seexponíapor qué esimportantela asistenciade rehabilitación,insistiendoen sus aspectossociales y económicos: “Respectode muy numerosassituaciones,los problemasmásarduosy difíciles, y quizáspor ello los menosabordados,comienzancuandoel siniestroha concluido de surtir sus efectos inmediatos, dejando tras si la secuela de una invalidez permanente.La recuperaciónfisica o fisiológica del inválido, cuandoéstaes posible, y en otro caso, su readaptacióny reentrenamientopara una nuevaprofesión, sonobjetivos a cumplir, tanto desde el punto de vista estrictamentehumano e individual, devolviendo al inválido la concienciade su dignidadpersonaly de su utilidad social, cuantodesdeel punto de vista estrictamenteeconómicoalhacerposiblesu reincorporaciónalprocesoproductivo.No puede discutirsepor ello que los costosde recuperación,por cuantiososquepuedanparecer,son infimos al lado del derrochede recursoshumanos,socialesy económicosque implican el consentirsituacionespermanentesde invalidezsi éstassoncorregibles”(61). ~ SegurosSociales.Basesde la SeguridadSocial.Ley 28 diciembre1963, núm. 193/63 (Jefaturadel Estado). 60 Hidalgo de CaviedesA. Antecedenteshistóricos y evolución de la especialidad.En: Alberto Berguerdir. EspecialidadesMédicas:Rehabilitaciónn0 38. Madrid: Ed ConsejoGeneralde Colegios Médicosde España,1990;3-15. 61 SegurosSociales.Basesde la SeguridadSocial. Op. Cit., p. 2282. Luchacontrala invalidez:accionessocialesfrente al inválido - 151 - Uno de los ejes fundamentalesde la reforma de la Ley de SeguridadSocial fue la Rehabilitacióncon el objetivo final de que el inválido volviera al trabajo.En estecaso la ley era el reflejo legal del discursomantenidoen la décadade los cincuenta: “La ley proponehaceruno de los ejes de la reformaque en ella se contiene: los serviciosderecuperacióny rehabilitaciónparatrabajadoresinválidos, concibiendola propia recuperaciónensentido amplio comoun derechoy comoun deberde la persona,basoaquel en el reconocimientode su dignidadhumanay de su potencialeconómicoy fundadoésteen el principio generalde solidaridadnacionalde esfuerzos.(...) los serviciosde recuperación tratarána toda costade que el inválido vuelvaa su antiguotrabajoo queadquierala aptitud necesariaparaprestarotro distinto enconsonanciaconsucapacidadreducida”(61). Eranecesarioel desarrollode un plande recuperacióndel inválido atendiendo a las aptitudesy facultadesresiduales.Una de las preocupacionesprincipalesde la Ley erapotenciaral máximo, frentea las clásicasprestacioneseconómicas,el acceso de las personascomprendidasen sucampode aplicación a las de caráctertécnico, tanto preventivascomo recuperadores,rehabilitadorasy reeducadoras.Por lo tanto dicho plandebíaincluir aspectosmédicos,de orientaciónprofesionaly de formación profesional. En el aspectomédico se legislaba que debía de comprenderlos tratamientosde rehabilitación funcional, Medicina Física y ergoterapia,que se llevaríana caboen los serviciossanitariosde la SeguridadSocial,en los concertados, o en las MutuasPatronalessi se tratabade accidenteso enfermedadesprofesionales. La asistenciasanitariadebíasuministrartambiéna los inválidos las prótesis,aparatos ortopédicosy vehículosadecuadosasícomosurenovación. En cuantoa la asistenciahospitalariarehabilitadora,en cumplimientode las normasestablecidasen la Ley de la SeguridadSocial y siguiendoel plan preparado por el INI’ en 1965, se consiguió dar un salto cualitativo y cuantitativo muy importanteque iba a permitir que en unos años se pusieraen marcha. Se fue aumentandoprogresivamenteel númerode centrosque proporcionabanasistencia rehabilitadora.Así sefueron instalaroncinco Centrosen las CiudadesSanitariasde Barcelona,Madrid, Oviedo, Sevilla y Valencia,más el servicio de parapléjicosde Toledoy el serviciode la Clínicade Puertade Hierro de Madrid (32). Todasellas debían de tener un pabellón específico llamado Centro de Rehabilitación y Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 152- Traumatologíadonde se aplicaba la asistenciaquirúrgica y se desarrollabanlos programasde Rehabilitación,acargo de serviciosindividualizadosy específicos.En esemomentoel volumende pacientesque seveíanen las consultasde rehabilitación sedividíaen ingresadoscon un númerodecamasinstaladasde 1700, y los pacientes tratadosambulatoriamenteen númerosuperioral anterioraunqueno disponemosde cifras (32). También se incorporaronlos cuatro sanatoriosmarítimosque el Patronato NacionalAntituberculososdedicabaa la atenciónde las tuberculosisosteoarticulares y quese convirtieronen Sanatoriosde Rehabilitación(39). Estabatambiénplaneada laconstrucciónde seisCentrosmásen las CiudadesSanitariasde Bilbao, La Coruña, Granada,ampliaciónde Oviedo,Valladolid y Zaragoza.Tambiénestabaenproyecto la construccióndeun Centrode parapléjicosen Almería, en conjuntoeranotras 1700 camasmás. Ademásestabaproyectadala creaciónde una red de 207 Centrospara tratamientosambulatorios,49 primariosen las residenciassanitarias,32 secundarios en ambulatoriosy 126terciariostambiénen ambulatorios(32). A estohabíaque añadirlos centroscreadospor todaEspañapor las Mutuas Patronalesparala rehabilitaciónde los accidentadosdel trabajoy las enfermedades profesionales(32). También se disponía de servicios de Rehabilitación en otros centros resumidosen la tablasiguiente(39). Ótros servicios de Rehabilitación en España 1. Facultadesde Medicina: Madrid, Valencia, Sevillay Zaragoza. 2. Madrid: Hospital del Rey, Provincial, Niño Jesús,Beata María Ana, Clínicade la Concepción. 3. Barcelona:HospitalMunicipal, HogaresMundet, Arcángel San Gabriel, San Pabloy Santa Cruz, Nuestra Señoradel Sagrado Corazón,Hospitalde SanLázaro. 4. Ministerio de Trabajo: Clínica Nacional de Trabajo de Madrid; ResidenciaparaRehabilitación de accidentadosdel trabajo en Oviedo. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrenteal inválido - 153- Además de esta cobertura rehabilitadora de la Seguridad Social, se encontrabanel ya conocido Instituto Nacional de Rehabilitación de Inválidos, dependientedel Ministerio de Educación,y los centroscreadospor Corporaciones oficiales como Diputacionesy Ayuntamientos, la Cruz Roja Española,ANIC, asociaciónde Ciegosy Ordenesreligiosas,como la de los HermanosHospitalarios de SanJuande Dios. EstaOrdenReligiosadisponíade 18 CentrosAsistencialesque inicialmenteatendíana enfermoscon lesionesóseasy articulares,principalmentede causa tuberculosa y que paulatinamente comenzaron a desarrollar labor rehabilitadora. Por último también existían Centros privados dedicados especialmentea laatenciónde niñosconparálisiscerebral. Todos estoscentrosconformabanel panoramanacionalde la rehabilitación en los añossesenta.Podemosver que existíanuna amplio abanicode posibilidades en la asistenciarehabilitadoraen esaépoca,desdela SeguridadSocial a los centros privadospasandopor las Mutuas Patronalespara atendera los inválidos. Se había realizadopor un fin una mejoraasistencialmuy importanteen estaparcelade la Medicina y sehabíadado coberturasanitariaa unapartede la población,la de los inválidos, que a lo largo del siglo XX había ido experimentandouna progresiva mejoraen la atenciónrecibida. No obstanteen esa época,se denunciabaque a pesar de las magníficas instalacionesexistentesla rehabilitaciónvocacionalapenassi estabaesbozada,y era la rehabilitaciónmédicala que se desarrollabaen estoscentros (32). Actualmente pasaigual, casi exclusivamentelas Mutuas Patronalesson las que desarrollanla rehabilitaciónlaboral con el fin de unareincorporaciónprecozdel trabajadora su antiguotrabajoo aotro nuevoparael queseleha adaptado. En 1966, se dio un nuevoimpulso al aparecerel Texto articuladoprimerode la Ley de Basesde la SeguridadSocial (62). En dicha ley se amplió el campode aplicaciónde los segurossocialesa prácticamentetoda la poblaciónespañola.En la sección4~ del capítulo V, título 1, Normasgeneralesdel sistemade la Seguridad 62 Decreto 21 abril 1966, núm. 907/66 (M0 Trabajo). SEGUROS SOCIALES. Texto articulado primerodela Ley de Basesde la SeguridadSocial.BO. Estado22 abril 1966,n0 96. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 154 - Social, sedisponíaque el contenidode las ayudasa la reeducacióny Rehabilitación de inválidos,consistíaen: “Tratamientosde recuperaciónfisiológica y funcional, procesosde readaptación, cursos especialesde formación profesionaladecuadosa las necesidadesy aptitudes del inválido, así como,ensu caso,medidasadicionalesde empleoselectivo”. Dentro del título II, RégimenGeneralde la SeguridadSocial, el capítulo VI sededicabaa la invalidez.Pasabarevistaal conceptoy clasesde invalidezdesdeun punto de vista legal y no médico. También se establecíael programao plan de recuperación,“atendiendoa las aptitudesy facultades,edad,sexo y residenciadel inválido, así como a su antiguaocupacióny sus deseosrazonablesde promoción social,dentro siemprede las exigenciastécnicasy profesionales”.En el casode que sepudieranefectuardistintos planeso programas,el beneficiario teníaderechoa optar entre los mismos. El plan o programaincluía las siguientesprestaciones recuperadoras: “a) Tratamientosanitario adecuado,especialmenteRehabilitaciónfuncional. Este tratamientoseráel mismode la asistenciasanitariapor enfermedadcomúny por accidentede trabajo o enfermedad profesional, y de un modo especial, comprenderánlos de Rehabilitación funcional, medicina fisica y ergoterapiay cuantos otros se consideren necesariospara la recuperacióndel inválido. Los tratamientossanitarios se prestaránen régimenambulatorioo de internado,en los serviciossanitariospropioso concertadosde la SeguridadSocial, así como, en su caso, en los de las Mutual Patronaleso empresas debidamentecoordinados.En todo caso, los centros sanitarios privados que pretendan participaren la prestaciónde los tratamientosde Rehabilitacióna que se refiere deberánser reconocidospor elMinisterio de Trabajo,siemprequereúnanlas condicionesadecuadasy en lostérminosquereglamentariamentese establezcan. b) Orientaciónprofesionalse prestaráal inválido recuperableal elaborarel plan o programa de recuperacióndurante los tratamientos sanitarios y al finalizar éstos. El beneficiariopodrásolicitar, a la vista de los resultadosobtenidosen los tratamientos,que se reconsidereel programa fijado en la parte relativa a su readaptacióno recuperación profesional. c) Formaciónprofesional,se dispensaráal inválido de acuerdoconla orientación profesionalprestada(...) Los cursos de formación podrán ser realizadosen los centros señaladosal efecto,ya seanpropioso concertadoscon la OrganizaciónSindical, la Iglesiay Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 155 - demásentidadespúblicaso privadas,o enlas propiasempresasde acuerdoconun contrato especialquese sujetaráa las normasquese determinen. Una vezcumplidosel plan o programade recuperaciónel beneficiario, la Entidad Gestorao Mutua Patronalensu casopodráninstar la revisiónde la incapacidad”. Como vemosse exponíade una formamuy clara qué pasossedebíanseguir para conseguir la recuperacióndel trabajador. Se pretendíaun tratamiento de rehabilitación integral donde tuviera cabida tanto la medicina fisica como la ergoterapiao la fisioterapia.Posteriormenteaestarecuperaciónde la función,podía sernecesariala utilización de los serviciosde orientacióny formaciónprofesionalsi sepreveíaqueel pacienteno podríareintegrarseasuantiguopuestode trabajo. A pesarde existir legislacióncon relación a los inválidos y su asistencia médica,cuandoen 1968 sereunióel Comité de Expertosde la OMS en Ginebray formulaba el segundoinforme sobre RehabilitaciónMédica, se exponíaque las medidastomadasno eran suficientes (63). Se destacabaque en bastantespaíses todavía no existían leyes que gobernaran la rehabilitación, con lo que el discapacitadono conocíasus obligacionesy derechos.Recomendabantambiénla puestaenmarchade ComitésNacionalesde Rehabilitaciónde discapacitados,para mejorar los servicios de rehabilitaciónprestados.Se aconsejabaque el coste de rehabilitaciónfueraasumidopor la SeguridadSocial, paraque así toda la población discapacitadaen edadproductivaestuvieracubierta. Estasrecomendacionesde la OMS coincidían con el criterio españolque desde la creacióndel Patronatode rehabilitación,veinte añosantes,ya habíasido expuestoaunqueno realizado.En nuestropaís, teníamosmuy claraslas necesidadesen el ámbito de laRehabilitación, pero sin embargono acabábamosde llevarlas a cabo,principalmentepor motivos económicos. La actividad legislativacomentada,iba a facilitar que progresivamentese fuera consolidandola idea de que era necesariootorgar a esta labor diferencial desarrolladaporun grupode médicosel rangode especialidad.En 1969, fue cuando por fin sereconocióoficialmentela nuevaespecialidadmédicade Rehabilitaciónen 63 OMS 1969. Comitédeexpertosdela OMSen RehabilitaciónMédica. 20 informe. Ginebra.Informe técnicoN0 419. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 156- España(64). A pesarde tenerdesdeel año 65 una red asistencialespecífica,un desarrolloprofesionaly científico importante,con una sociedadcientífica y una publicaciónperiódicadesde1957, fue necesarioesperarhastael año 1969 paraque se reconocierade forma oficial la especialidad.En el capítulo sobrela figura del médicoespecializadoen Rehabilitación,se desarrollarámásampliamenteestetema. 4.4. Dificultades de la Rehabilitación del inválido del aparato locomotor A pesarde que sobreel papel la Rehabilitaciónde los inválidos aparecíade unaformaclaray sencilla,nos llamala atenciónlamaneraen que sepresentabanlos problemasde la Rehabilitaciónen los inválidos del aparatolocomotor. El principal colectivode inválidos en la épocaque nos ocupa,lo constituíanlos originadospor accidenteso patologíasderivadasdel aparatolocomotor.La denunciade los médicos queatendíana estegrupode pacientessobrelos principalesproblemascon los quese encontraban,nosdaunaideade las dificultadespor las que atravesabala ejecución de las propuestase iniciativasque seibantomando(65). En primer lugar, llamaban la atención sobre la necesidad de un descubrimientoy tratamientoprecozdel inválido o futuro inválido, porque así se podríadisminuir o evitar la invalidezen muchoscasos.Paraello, considerabanque eranecesanounamayorcoordinaciónentrelos diversosserviciosasistenciales,y así poderenviarel enfermoal CentrodeRehabilitaciónunavez detectadoel problema. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes que eran rehabilitados iban espontáneamentea estosserviciosy no derivadospor otro médico, lo que podría indicar un desconocimientode otros médicosrespectoa estetipo de asistencia.La Medicina Preventivagracias a los reconocimientosperiódicos,permitía detectar precozmenteposiblesinvalideces. 64 Decreto6 junio 1969, núm. 1140/69(M0 Educ. y Ciencia). MÉDICOS. ReconoceRehabilitación como especialidad.B.O. ESTADO 17junio 1969 (núm.144). 65 MeanaNegreteV. Algunos aspectosde la rehabilitacióndel inválido del aparatolocomotor. En: Rehabilitacióndel presunto inválido y SeguridadSocial. Madrid: Instituto Nacional de Previsión, 1957:233-243. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 157- Uno de los principalesproblemas,a juicio de la mayorpartede estosmédicos era lanecesidadde crearurgentementenuevosCentrosy Serviciosde rehabilitación. Existían serviciosde rehabilitaciónpero en númerodeficiente.Unos dependíande CentrosHospitalarioso benéficosy otros de organizacionesprivadas, industriales generalmente.Desdehaciaunosdiez funcionabanotros centrosdependientesde la SanidadNacional en Valencia (Malvarrosa)y en Santander(Pedrosa).Pero no existían centros completos de rehabilitación como en EEUU, por ejemplo, el “CompresiveCenter” que constabade todos los serviciosnecesarios.Estoseran los citadosa continuación:examenmédico,Orientacióny consejo,Tratamientomédico y quirúrgico, Psicoterapia,Fisioterapeuta,TerapéuticaOcupacional, Enseñanza técnica y profesional, Instrucción y cultura, Herramientasy equipo de trabajo, colocacióny asistencia,y vigilanciaposterior.Seplanteabano sólo crearun mayor númerode servicios,sino tambiénemplearel régimenasistencialambulatorio. TambiénconsiderabannecesarioquehubieraServiciosde Cirugía Ortopédica en todos los hospitalesy seindependizarande los Serviciosde CirugíaGeneral.Los CentrosdeRehabilitacióndeberíande tenerServiciosquirúrgicoso crearseServicios Independientesde CirugíaOrtopédicaen los que fuerantratadoslos pacientesquelo precisaranpara ingresar despuésen el Centro de Rehabilitación. También se considerabanecesariocrearservicioso consultasparaclasificary seleccionara los pacientesqueprecisanrehabilitación,y luegoenviarlesal servicioque seconsiderase el indicado para su tratamientoo rehabilitación.Estabanexponiendo,a nuestro juicio, una ideamuy avanzadaparasu época,que se haríarealidadbastantesaños después. También denunciaban la escasez de personal preparado, sobre todo fisioterapeutasy trabajadoressociales. En 1958, se creó la especialidadde Fisioterapiaparalos ATS porDisposicióndel Ministerio de EducaciónNacional. En el Hospital de San Rafael se creó la Escuela Oficial de Fisioterapeutas,la especialidadduraba2 añosy se exigía ser ATS, mientrasque en otros paisesera necesario el grado secundario. Este hecho contribuyó a que la oferta de fisioterapeutasfueramuy escasacon relacióna lademandade estosprofesionales. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 158- Tambiénexponíanque el plan de rehabilitaciónera muy costoso, ya que necesitabatratamientosmédicosy quirúrgicos,psicoterapia,fisioterapia,orientación y formación profesional, instrucción, enseñanzatécnica y profesional, prótesis, aparatosortopédicos,hospitalización,transporte,etc. Sin embargo,señalabanque el resultadofinal de recuperaciónfisica y laboral, repercutíade forma muy favorable sobrela economíade la nación. Se considerabaprioritario la necesidadde formar a los inválidos como obreros especializadosque eran más escasosque los no especializados.Esta especializacióntambiénaumentabael interéseconómicode la rehabilitación,ya que proporcionaríanmásbeneficiosa la sociedadal aportarmanodeobracualificada. Porúltimo, estosmédicosvolvían a insistir en la necesidadde crearmedidas legalespara la colocaciónde los rehabilitados,porquecomo decíaMeana ‘mucho nos tememosque solamentecuando el inválido consideresegurao por lo menos posible su colocación,se entreguea la rehabilitacióncon la fe y el entusiasmo necesanos”(66). 4.5. Campañas de educación sanitaria en materia de Rehabilitación Junto a la actuacióndel Estadoen materiade invalidez,tambiénseseñalaba la necesidadde realizarCampañasde EducaciónSanitariapopular en materiade rehabilitación(51,67).Entrelos objetivos de estascampañasestabaen primerlugar, mostrara la opiniónpúblicalos derechosde los disminuidosfisicos y el deberde la sociedadparacon ellos. Con esto se perseguíacrearun grado de concienciación social respecto a los inválidos destacandoque tenían derechospero también obligacionescon lasociedad. 66 MeanaNegreteV. Op. Cit., p. 240. 67 Bravo. Aspectosadministrativosy socialesde la rehabilitación. En: Rehabilitacióndel presunto inválidoy SeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957: 299-304. Luchacontra la invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 159 - Estas campañas también pretendían estimular la colaboración de las autoridades,empresas,sindicatos, entidadesy a particulares,en la tarea de la rehabilitaciónqueeraconsideradacomo un deberde todociudadanoen beneficiode sus semejantesmásnecesitadosde ayuda.Comoel númerode inválidos aumentaba constantementeseconsiderabanecesarioaumentaral máximo las oportunidadesde empleode los inválidos.Paraello aconsejabanla presenciade unapublicidadamplia y constante,con datosconcretos,sobreel índicede accidentes,ausencias,producción y rendimientode los inválidos empleadosy a suvezcompararestosdatoscon los de personasno inválidasquerealizabanun trabajosimilar. El Ministro de Trabajo en 1970, apuntabala “necesidadde implicar a diversos sectores e instituciones de la sociedad,para que contribuyan a la recuperacióny promociónprofesionaly social de los trabajadoresy familiares afectados” (68). También considerabanprioritario estimular a las empresasa trasladara otros empleosadecuadosdentro de las mismasa los trabajadorescuya capacidadde trabajohubierasido mermadapormotivosde salud.Y porúltimo evitar que las empresasasumieranmayoresobligacionescon respectoa las primas de seguro por accidentesdel trabajo y enfermedadesprofesionales,porque éstas disminuíanel grupode trabajadoresquesereincorporabanal trabajotras el accidente o laenfermedad. Seseñalabaque el 30 por ciento de los inválidos o “deficitarios” lo eranpor arrastrarsecuelasde procesosinfecciosos,como la tuberculosis,poliomielitis, lepra, etc. Se proponíaque estacampañade educaciónpopularseríatambiénun medio preventivoparaevitar la difusión y propagaciónde talesprocesosinfecciosos(69). En estecontextode MedicinaSocialen queprosperólaRehabilitación,se fue instaurandoprogresivamenteunanuevaformade concebirla saludque Gonzálezde Pablo ha denominadola ‘salud productiva” (22). De acuerdoa esteconceptose equiparabala salud con la capacidadpara desempeñaruna actividad laboral remuneraday el trabajo como una de las principales manerasde conseguirla realizaciónpersonal. 68 Piédrola Gil. Discusión de la comunicación“Pasado, presentey futuro de la rehabilitación’ Comunicacióna la RealAcademiaNacionaldeMedicina 1970;LXXXVII: 50. ~ Matilla. Discusiónde la comunicación‘Pasado,presentey futuro de la rehabilitación”Analesde la RealAcademiaNacionaldeMedicina1970;LXXXVII: 46-48. Luchacontrala invalidez: accionessocialesfrente al inválido - 160- En estecapítulohemosvisto cómoaprincipiosdel siglo XX surgíaen España unainstituciónparael cuidadomédicoy asistencialde los inválidos, especialmente dentro del colectivo de trabajadores,y orientada a conseguir su recuperación funcionaly suvueltaal trabajo.Fuea finalesde ladécadade los cuarentaen España, anteel cadavezmásnumerosocolectivode inválidoscuandoel Estadocomenzabaa publicarnuevasnormativaslegislativasen torno al tema,consultaranexo1. En 1949, aparecíael decreto sobrela LuchaSanitariacontrala Invalidez y posteriormenteel Patronatode Rehabilitacióny Recuperaciónde inválidos, en ellos seinsistíaen la necesidadde organizarcentrosde tratamientoy formar al personal especializado.La legislaciónexistenteen torno al trabajo tambiéncontemplabala actividadrehabilitadoraen la recuperaciónfuncional y laboral del accidentado.La OMS tambiéndesarrollódos informesen tomo a la Rehabilitacióncon contenidos similaresalos aparecidosen España.Finalmentevemoscomo la introducciónde la asistenciarehabilitadoraen los SegurosSocialesy posteriormenteen la Seguridad Social, fue definitiva en el impulsoy desarrollode estaactividadespecializadatanto médicacomo delpersonalauxiliar. 5. PLANTEAMIENTO EN LA ORGANIZACIÓN DE LOS DEPARTAMENTOS DE RECUPERACION FUNCIONAL. LA READAPTACION LABO RAL 5. PLANTEAMIENTO EN LA ORGANIZACIÓN DE LOS DEPARTAMENTOS DE RECUPERACION FUNCIONAL. LA READAPTACIÓN LABORAL “El centroidealdeRehabilitaciónhade seraquelquebajo sutechoreinela atmósferasanay alegre,quehagaolvidar frecuentementeel dolor y las desgraciashumanas queallí se albergan,dondelas bromasy las risasde losminusvalentesreflejenunnuevo despertara la afirmacióndelavida —dicho conmayorexactitud-,devivir suvida” (1). “La Rehabilitaciónesel procesoen el quese resumelaaspiraciónde restauraral individuo,episódicamentemenoscabadoen susposibilidades,a un estadoequivalenteenel cuádrupleaspecto:mental,fisico, sociolaboraly económicoal que disfrutabaantesde contraerla enfermedado de sufrirun episodiotraumático”(2). Dado el crecientevolumen de inválidos y los cuidadosespecialesque éstos requerían,tecnologíaespecíficay un espaciofisico para colocarlay aplicarla, se comenzabaaplantearlanecesidadde crearcentrosde readaptaciónfuncional. Trasla aceptaciónde estanecesidadsurgió el planteamientode cómo se debíanorganizar estoscentros.La propuestamásaceptadafue la de planificar la asistenciasiguiendo las etapasde Rehabilitación:hospitalaria,en centrosespecializadosy por último la etapade readaptaciónprofesional.La red asistencialde Centrosde Readaptaciónse proyectósiguiendoel informedelComitéde expertosde la OMS de 1958. A continuaciónsedescribecómoestabanorganizadosestoscentros,para ello sedetallanlas seccionescon las que debíade contar,cómo sedebíandistribuir, y cuálesdebíansersus especialescaracterísticasarquitectónicas.El programaque se llevabaa caboen estosdepartamentosdebíaserindividualizadoparacadapaciente, peronoobstanteseaconsejabaseguirunaseriede recomendacionesgeneralesquese exponenal final delcapítulo. ‘CasadoPerichA.El centrodeRehabilitación.AnalesdeMedicina 1965,suplí; 21. ‘‘U Planteamientoenla organizacióndeloscentrosderecuperaciónfuncional - 163 - 5.1. Observaciones previas en torno a los Centros de Recuperación Funcional En la ley de SegurosObligatorios, de enfermedady de jubilación, del 23 de diciembrede 1944, se contemplabaprincipalmenteel aspectoasistencialcon el fin curativo en la enfermedad(3). La prevenciónde enfermedadessetratabade forma muy limitada, y no atendíaparanadala reintegraciónlaboraldel enfermocrónicoo de inválido, cuando estas circunstanciasocurrían tras una enfermedad(4). Sin embargodesdeuna visión a posteriori esta ley fue una de las primerasmedidas gubernamentalespara modificar el panorama rehabilitador de Españaen ese momento(5). La necesidadde crearDepartamentosde RecuperaciónFuncional,parallevar a caboel tratamientorehabilitadorde estospacientes,con médicosespecializadosy fisioterapeutas,en el senode los grandesCentrosde la asistenciasanatorial,ya se expusoen elprimerCongresode la SociedadEspañolade FisioterapiaReeducativay ReeducaciónFuncional(SEFRRF)celebradoen Madrid en 1954(6). Paralos expertosde estadécadade los cincuenta,la necesidadde iniciar el desarrollode la Rehabilitacióndentro del Segurode Enfermedadestabajustificada fundamentalmentepor la exigenciade reincorporaral mundo laboral al trabajador tras su lesion. “Aparece muy acusadala necesidadde iniciar una labor activa quepennitaa un beneficiariodel Seguro,a quien la enfermedaddejacomo secuelauna disminuciónde sus posibilidadeslaborales,recuperarsu capacidadde trabajo, o proseguirdel mejor modo 2 GarcíaDíaz F, Vallina Garcia V. El problemade Rehabilitaciónlaboral en accidentadosen el trabajo, especialmente mineros. Su trascendencia social y económica. Acta Ortopédica- traumatológicaIbérica 1954; II: 375-440. Parreño RodriguezJ. La Rehabilitaciónde los minusválidos fisicos en la legislaciónespañola. Rehabilitación 1976; 10: 393-408. Lamas.Posiblecontribucióndel S.O.E.enEspañaa un plandeaccióndela SeguridadSocialparala readaptacióndel presunto inválido. En: Rehabilitacióndel presunto inválido y SeguridadSocial. Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957:71-74. Hidalgo de CaviedesA. Antecedenteshistóricosy evoluciónde la especialidad.En: AlbertoBerguer dir. EspecialidadesMédicas:Rehabilitaciónn038.Madrid: Ed ConsejoGeneralde ColegiosMédicos deEspaña,1990;3-15. 6 Viladot A. La cirugía ortopédicaen la rehabilitacióndel inválido. En: Rehabilitacióndel presunto inválidoy SeguridadSocial.Madrid: Instituto Nacionalde Previsión,1957: 275-279. Planteamientoen la organizaciónde los centrosderecuperaciónfuncional - 164- posible,unaactividadprofesional,incrementándosede estasuertesusposibilidadesvitales” (7). Para estosexpertosademásexistíandatos demográficosmuy significativos sobreel volumenpotencial de pacientesy la necesidadde establecercentros de recuperaciónfuncional. En esta línea, Lamasapuntaba:“No hace falta destacarla importanciasocial, sanitariay económicade estaacción, que por el volumen de beneficiariosdel SeguroObligatorio de Enfermedad(SOE),alcanzaríaa más de la terceraparte de la población española” (7). Es decir, el volumen potencial de pacientesque podríanrequerirasistenciarehabilitadoraeramuy alto, y por lo tanto se considerabanecesario organizar centros o servicios que pudieran atender adecuadamentea estapoblación. Desdeestepunto de vista, a propuestade los expertosen 1957, el Plan de accióndel SOEsobrela rehabilitaciónde presuntosinválidos tendríaa su cargola elaboracióny realizaciónde numerosasfunciones,y la mayorpartede ellasrequerían un centrode readaptaciónfuncional parapoderrealizarse(4). De estemodo el SOE deberíaencargarseen primertérmino de censara la poblaciónde inválidos,también deberíade crear centros para llevar a cabo el tratamiento de Rehabilitación. Paralelamentetenía el cometidode formar científicamenteal personaltécnico y auxiliar especializadoasí como a los inválidos para reincorporarlesa un nuevo trabajo.De otro lado,tambiéndebíarealizarlaprevenciónde la invalidezy organizar gruposde estudiosobelaspatologíasinvalidantesmásprevalente.Porúltimo teníala responsabilidadde coordinarlos serviciosprivadosy de la SeguridadSocial para evitar la duplicaciónde los servicios. La realización de un censo de la población de inválidos era una tarea ambiciosay costosade realizarque debíade llevar a caboel SOE. El procedimiento a seguirseríael siguiente: el médico del SOE enviaríaal pacientesusceptiblede rehabilitacióna la Inspeccióndel Servicio Sanitariodel SOE, quea suvez pasadaal pacientedespuésde censadoal Centrode rehabilitacióncorrespondiente.El centrose encargaríade separarpor sexos,edades,carácteragudo o crónicodel procesoa los Lamas.Op. Ch., p. 71. Planteamientoen laorganizaciónde los centrosderecuperaciónfuncional - 165 - pacientes.Elaboraríauna ficha inicial del paciente con aspectosetiológicos, anatómicos,fisiopatológicos,socialesy la clasificaciónfuncional en ese momento, como referenciaposterior.Se deberíaenviara la Inspeccióntambiénestosdatospara actualizarla estadística(4). El SOEtambiénabordóel temaquenosocupaen estecapítulo,la creaciónde centrosde tratamientode rehabilitación,tambiénconocidoscomodepartamentosde recuperaciónfuncional. Estos centros de readaptacióndebíande estardotados de servicios de electroterapia, kinesiterapia y ergoterapia, además de los complementariospararehabilitarpsicológicay socialmenteal paciente.Este tema que seva exponera continuaciónmásextensamente. Unanuevaactividadespecializadaexigíaconocimientosteóricosy prácticos porpartedel personalque la llevabaacabo.El SOEtambiénexpresóla necesidadde formación de este personal técnico y auxiliar especializado.Este apartadose desarrollaráen el capitulo siguiente dedicado a este tema. Muy unida a esta propuesta,estabala necesidadde crearEscuelasde Fisioterapeutas,y a serposible adosadasa los Centrosde Rehabilitación(8). En el capítulodedicadoa la formación del personalseexpondrándatoscon relaciónala apariciónde las primerasEscuelas. Deotro lado, tambiénseesbozabaunapiezaclaveparael futuro desarrollode la Rehabilitacióncomo era la realizaciónde cursospara inválidos, que entreotros objetivos tenía el de fomentar el estimulo del discapacitadopara su posterior reincorporaciónal trabajo.Ya en 1957, BlancoArgUellesproponíaademásque sería necesario(8): “Organizar comisiones de orientación de enfermospara clasificar al inválido segúnsus capacidadesprofesionales.Tras el aprendizajeen la escuelao taller de reeducaciónprofesional, será necesariala creaciónde una oficina o departamentoencargadode la colocación de esos disminuidos fisicos. Debería existir una prioridad de empleoo reservade cierto tanto por ciento de plazas,en todas las empresaspara las personasque tras el aprendizajepuedenejercer una 8 BlancoArgUellesM. Rehabilitacióndelpresuntoinválidoy SeguridadSocial.En: Rehabilitacióndel presuntoinválidoySeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957;20-21. Planteamientoen laorganizaciónde loscentrosde recuperaciónfuncional - 166 - profesiónu oficio. Tambiénla creacióndetalleresprotegidosconempleosde “mitad de jornada”,paralosenfennosque la oficinade colocaciónno hayapodidosituar,al no poderseguiréstosel ritmo detrabajononnal.Todaempresaque empleea másde 10.000 obreros,debe asegurarel reentrenamientoal trabajo y la reeducación profesionalde susenfermosy heridos.Y por último señalala necesidadde interesar a las iniciativas públicas y privadas en materia de reeducación funcional, readaptaciónprofesional,organizacióndel trabajoprotegido.Llevar esteproblemaa la prensa,radio, televisióny todoslos mediosde informaciónapropiadosparacrear un clima favorablea la rehabilitación.Ademáspiensaqueen principio se deberían dirigir todoslos esfuerzosa laorganizaciónde la rehabilitaciónmotorasolamente,y enunasegundafase intentarladeciegos,mentales,cardiacos,etc” (9). Estetemasobrereadaptaciónlaboral seexponecon másdetalleal final del capítulo. Tambiénseestablecíatambiénla necesidadde comenzara ejerceracciones preventivassobrela invalidez(10). Duranteelperiodoquenosocupa,estosintereses en el campo de la prevenciónestabandedicadosfundamentalmentea evitar los efectosderivadosde la inmovilizaciónprolongada.Por estemotivo adquirióespecial importanciaen algunosprocesosmorbososcomo fue el casode lapoliomielitis, que comentaremosextensamentemásadelante. Se considerabaimprescindible la existenciade coordinaciónde la labor preventivay de readaptaciónno sólo de la SeguridadSocial, sino tambiéncon los demás organismos sanitarios privados, para evitar la duplicación de servicios ofrecidosa estosinválidos. De otro lado, no se podía demorarmás la exigenciade formar gruposde estudiosobrela distintapatologíainvalidante,paraanalizarlos problemasprácticos de la rehabilitación(técnicasterapéuticas,readaptaciónprofesional,intelectualy social,principalmente).Así, Sanchís-Olmosproponíala formaciónde 8 gruposde estudios, referidos los inválidos del aparato locomotor, del aparato ocular, del aparato auditivo, deficitarios mentales y enfermos neurológicos, cardio- rrespiratorios,del aparato digestivo, urológicos y varios (incluyendo leprosos, BlancoArguellesM. Op. Cit., p. 20. Planteamientoen la organizaciónde los centrosde recuperaciónfuncional - 167- quemados,etc.) (10). El grupo de los inválidos del aparato locomotorera el más numerosoy estaríanincluidos distintossubgruposcomo, los accidentesdel trabajo, accidentesy fracturadosocasionales(dentro y fueradel SOE), las defonnidadesy malformacionescongénitas,las distrofias y los tumores. También abarcabalas infeccionesosteoarticulares,como la tuberculosis,las artritis y reumatismos;los amputadosy parapléjicosmedularesno poliomielíticos. En este grupo tambiénse incluyeron invalicedes derivadas de lesiones neurológicas pero con secuelas fundamentalmenteen el aparatolocomotorcomo fue el caso de la espasticidadde origen central y la poliomielitis, tema sobreel que se hablará extensamentemás adelante. De cadauno de estosgruposse encargaríaunacomisiónconstituidapor tres personas:uno no especialistaen la materia,perosí en previsióny seguridadsocial,y dos técnicosdel grupo en cuestión.Cada comisión subdividiría y clasificaría los diversostipos de problemasy seleccionaríaa suvezunasubcomisiónparael estudio y orientación,queprepararíaunplande trabajoprácticoy eficaz (4). 5.2. Propuestade organización de los Centros de Rehabilitación ParaGonzálezMás, “el Centrode Rehabilitacióndebíaconstituirunaunidad funcional de tratamiento,que recogíaal enfermotratadode su procesoagudo y lo incorporaba a una vida normal y productiva socialmente” (11). Para ello se intentaban desarrollarlas capacidadespotencialesresidualesque favoreciesenel retomoa lanormalidad,desdeel punto de vistamédico,socialy psicológico. Los objetivos de estoscentrosde Rehabilitación estabandirigidos no sólo haciael paciente,sinotambiénhaciasufamilia, los profesionalessanitariosy el resto de la comunidad(12). ~ Sanchis-OlmosV. Rehabilitacióndel presuntoinválido y SeguridadSocial.En: Rehabilitacióndel presuntoinválidoy SeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957:325-328. GonzálezMás R. El centrode Rehabilitación.RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1966; II: 153. 12 GonzálezMás R. El centrode Rehabilitación.RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1966; II: 153-168. Planteamientoen la organizaciónde los centrosderecuperaciónfuncional - 168 - Respectoal pacienteera necesanoenseñarlea aceptary adaptarsea sus limitaciones, así como a compensarsus incapacidades,para poder elevar su desarrollofisico, social,emocionaly educativoal gradomaxímo. Con relacióna los familiareseranecesarioayudarlesa comprender,aceptary adaptarseala nuevasituaciónen la que laenfermedado el accidentehabíacolocado al paciente. Además era imprescindible responsabilizarlescomo miembros del equipoterapéutico,estoeraespecialmenteimportanteenel casode la Rehabilitación infantil, dondelos padresformanunapiezaesencialdel equipode tratamiento,como veremosen el casode lapoliomielitis. El centrode Rehabilitaciónofrecíauna oportunidadinmejorableparapoder enseñara otros profesionalessanitariosqué era y qué conseguíala Rehabilitación. Además también era útil para fomentar la imprescindible investigaciónsobre métodosde prevención, diagnósticoy terapéuticade los procesostratadosen el centro. Y por último, para desarrollar la docencia entre el propio equipo de Rehabilitación,preparandoy distribuyendolos avancesenla investigación. Porúltimo respectoal resto de la comunidadtambiéneraútil paramejorar la aceptacióny las posibilidadesde promociónde los inválidos en la comunidad,al devolverlesaéstacon capacidadesfuncionalesqueles hacíanserindependientes. Como ya hemos comentadoen el capitulo sobre basescientíficas de la Rehabilitación,AlzamoraAlbéniz distinguíatresetapaso fasesen la Rehabilitación segúndóndela realizaranlos pacientes:etapahospitalaria,en centrosespecializados y la etapade adaptacióno readaptaciónprofesionaly empleo(13). Estastres fases podíanestarreunidasen un mismo centroasistencialy realizarseel ciclo completo. Estaclasificacióncoincidíacon la propuestapor la OMS en su primer informe de expertosen Rehabilitaciónmédica(14). ‘~ AlzamoraAlbénizA. Aspectosmédicosde laRehabilitación.Analesde Medicina, 1965;suplem1: 40-50. Comitéde expertosen Rehabilitación Médica. Primer informe. OMS. Ser. Ini Tecn., 1958, 158. Ginebra.OMS. Planteamientoen la organizacióndelos centrosde recuperaciónfuncional - 169 - Las actividades que se debían desarrollarse en estos centros de Rehabilitacióndependíande donde se encontraranubicados.La red asistencialde Centrosde Readaptación,seplanificó siguiendoel informe del Comitéde Expertos de Rehabilitaciónde la OMS (14). Así existíanServicios o Centros en hospitales generales,en hospitalesespeciales,en serviciosposíhospitalarioso en centrosmixtos llamadosasíporquecubríanlas vertientesmédicasy de readaptaciónprofesionalen el mismoservicio,aunqueen distintassecciones(11). En los hospitalesgenerales,los serviciosde Rehabilitación debíanposeer seccionesde ergoterapia,fisioterapia,orientaciónpsicológica,foniatría y asistencia social,dirigidas pormédicosespecialistasen Rehabilitación.Estos centrostrataban dos grupos de enfermos,el primero constituido por pacienteshospitalizadoso ambulatorios,cuyaRehabilitaciónsepreveíaqueiba aserde cortaduración(11). El segundogrupo,menosnumeroso,estabaconstituidopor enfermoscon invalideces gravescuyaRehabilitación comenzabaen el hospital y debíade continuarseen los centrosde convalecenciatrasel alta del tratamientoquirúrgicoo médicoprevio. En los hospitalesespeciales,el servicio de Rehabilitación constabade las mismas seccionesque en los generales,pero ademáscontabacon otras secciones especialessegúnel tipo de hospital (11). En hospitalespediátrícoshabíaun servicio de enseñanza,en los ortopédicosexistía un departamentode ortopedia y en los hospitalesoftalmológicoshabíaespecialistasen ortóptica. Los servicios posthospitalarios de Rehabilitación eran centros específicamentecreadosparatratamientosde problemasinvalidantes,y sepodían subdividir en cuatro grupos(11): centros generales,especiales,de Rehabilitación profesionaly mixtos. Los centrosgeneralesde Rehabilitaciónmédica, cuyo fin era restaurarlas funcionesfisicasy mentales,tras el alta del hospital.Estabanespecialmentecreados para inválidos y tenían instalacionesmás perfeccionadas,aquí la sección de ergoterapiay actividadespre-profesionalesadquiríaespecialimportancia. Planteamientoen laorganizaciónde los centrosderecuperaciónfuncional - 170- Los centros especiales de Rehabilitación médica, respondían a las necesidadesespecialescomo centrosparaparapléjicos,paraenfermosmentales,para tuberculosos,etc. Los centrosde Rehabilitaciónprofesional, donderealizabanla evaluacióny orientación profesional de los pacientes,y posteriormentela readaptacióno formaciónparala actividadseleccionada. Los centrosmixtosdondeserealizabaRehabilitaciónmédicay profesional. Esta organizaciónde la asistenciaen Rehabilitación,que se llevó a cabo parcialmente, presentaba para González Más una sene de ventajas fundamentalmenteen el casode los niños (11). En primertérminopermitíaunmejor y más comprensivo tratamiento de los enfermos, a la vez que los días de hospitalizacióneran menoresy con un porcentajemás elevadode recuperaciones laborales. Era el único medio eficaz para tratar grandesinválidos, ancianoso enfermoscrónicos,a la vez que permitíatratar todo tipo de enfermosy síndromes patológicossubsidiariosde Rehabilitación.Tras el tratamientose producíanmuy escasasreadmisionesporel mismoproceso.Favorecíala integracióndel enfermoen la comunidady en el casodelos niños evitabaquesedesescolarizaran.Y finalmente, constituíauna ahorro económicoimportantepara la comunidad,como ya hemos comentadoextensamenteen el capítulosobrelos argumentosen torno a la necesidad de la Rehabilitación. Una de las primerasdificultadesque seencontraronen la creaciónde estos centros de Rehabilitación era también en el ámbito económico. La escasezde recursoseconómicosera un problemacomúnen todo el mundo, sin embargopara algunosautoresen Españaconstituíauna cuestiónmás importantey prioritaria la falta depersonalauxiliarparallevar acabolas técnicasespecializadas(15). Otras propuestasvenidas desde el exterior sobre la organizaciónde los departamentosde recuperaciónfunción fue la ofrecida por el Comité Baruch de 15 De la Siena Cano L. Formación del personalauxiliar para la reeducaciónen los Centros de rehabilitacióndel inválido. En: Rehabilitacióndel presunto inválido y SeguridadSocial. Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957; 329-346. Planteamientoenla organizaciónde loscentrosderecuperaciónfuncional - 171 - TerapiaFísica,creadoen EEUU (16).Considerabaque un serviciode rehabilitación debíade constarde distintas secciones,a parte de las salasde hospitalizacióny de tratamientos,era imprescindibleque contaracon un departamentode orientacióny otro de asistenciasocial. En la secciónde orientación,sellevabaa cabola selecciónde los enfermosy eradondesele realizabaunafichaalpacientedesdeunpunto de vistamédico,social y vocacional. La secciónde tratamientoestabadividida en 3 subsecciones.La subsección de fisioterapiao kinesiterapiadonde sellevaba a cabo la reeducaciónfuncional y laborterapia.Tambiénconstaríade un gimnasio,piscinahidrotérmica,solarium,sala de electroterapia.Aquí tambiénse atenderíaa los amputadosy se les enseñabala utilizaciónde laprótesis. La subsección psicosocial: atendería la rehabilitación psíquica y la resocializacióndelpaciente. La subsecciónpara el entrenamientoprofesional: contaríacon talleresde prácticay de enseñanza,y laboratoriosdotadospara la investigaciónvocacional (estudiosde aptitud,orientacióny selecciónprofesionales). Las oficinasparala asistenciasocialconstabande unaoficina de colocacióny de controlde enfermosdesplazadosa susdomicilios. Debíanexistir unao mássalasparala hospitalizaciónde ciertosenfermosno movilizables,y unaclínicaambulantede rehabilitación. El personalidóneoparaestoscentrosdeberíaestarformadopor los médicos, el kinesiólogo,maestrosde oficios, agentesocial, asistentesocial,visitadorasocialy enfermeraespecializada. Los centrosde rehabilitacióny Readaptaciónteníancomo fin no sólo tratary recuperar al paciente, sino ademásrehabilitarlo poniéndole en condiciones de bastarsea sí mismo (4). Debíade estardotado de los Serviciosde Electroterapia, kinesiterapia y ergoterapia, además de los complementariospara rehabilitar psicológicay socialmenteal paciente.En cuanto al personaltécnico especializado Piga. Basesy proyectodeun serviciode rehabilitacióny valoraciónde lesionadosen el Instituto Nacionalde Medicinay Seguridaddel Trabajo.En: Rehabilitacióndelpresunto inválidoy Seguridad Planteamientoenla organizaciónde los centrosde recuperaciónfuncional - 172 - debíaconstarde un fisioterapeuta,cirujano ortopedista,y adscritosal centropor lo menos un internista, un pediatray un neurólogo. También señalabaque era necesarioun plande formaciónparael personalauxiliar especializado.Todavíatodo estoestabaen el aire,eranecesarioestudiarlas necesidadespor regionesteniendoen cuenta que inicialmente el Centro de Recuperacióndebería instalarse en las ResidenciasdelPlan de Instalaciones. El Plan Nacional de Rehabilitaciónse encargaríade elaborarlono sólo el Instituto Nacionalde Previsiónmediantelos serviciosde accidentesde trabajo,vejez e invalidezy el segurode enfermedad,sino tambiénotras institucionesoficiales.Así tambiéncolaboraríanel Ministerio de Trabajo y las Universidades.Se hacía la propuestadel organigramaexpuestoa continuación. Serviciosde Accidentesde trabajo,vejeze invalidez Instituto Nacionalde Previsión Segurode enfermedad Serviciode prestaciones sanitanas 7 PONENCIASOBREPROGRAMA DE ACCIÓN SOBRELA INVALIDEZ ,4r PLAN NACIONAL DE REHABILITACION SanidadNacional Universidades ~Ministerio de Trabajo OtrosMinisterios Social.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957: 3 17-324. Planteamientoen la organizaciónde los centrosderecuperaciónfuncional - 173 - Se considerabaque el Centrode rehabilitaciónideal, desdeun puntode vista psicológico y social, no debíatenercarácterhospitalario,por lo que se debería diseñaradecuadamentesu estructura (17). Se intentabamanteneral enfermo en relación con el medio exterior,por lo que no deberíaestarmuy alejadodel núcleo urbano. Y por último era imprescindible facilitar al enfermo el recibir visitas frecuentesy queel pacienteabandonarael centrode formaperiódica. El director del centro se aconsejabaque fuera un médico especialistaen Rehabilitación (18). Debíade dirigir y coordinarlas actividades,integrandotodas las fasesterapéuticas.Los fisioterapeutasejecutaríanlos tratamientosfisicos de cinesiterapia, electroterapia, hidroterapia y mecanoterapia. Los terapeutas ocupacionalescolaboraríanen el objetivo de aumentarla capacidadfuncional. El personalde orientaciónvocacional se encargabadel estudio de la formación y vocaciónpasadasdelpaciente,a la vezque seplanteaninquietudesparael futuro. El asistentesocialseencargabade valorarel impactode la invalidezen el pacientey su familia. Tambiéndebíade contarel equipo con otros especialistascomo el técnico protésicoy el logoterapeuta,a partedel personalde secretaría.Las funcionesy la formaciónde estostécnicossevana exponeren el siguientecapítulo. 5.3. Características arquitectónicas de los Centros de Rehabilitación Se aconsejabaque en la concepciónarquitectónicadel Centro, el equipo de Rehabilitación debíade realizarorientacionespara poderconstruir un servicio lo másfuncional posible. El edificio debíasituarseen lasafuerasde laciudad,perono muy alejadode ésta, para poder establecercomunicacionesde transporterápidas (19). En los alrededoresdel centrodebíanexistir al aire libre “camposde marcha” paralos pacientescon lesionesdel miembro inferior, parapoder hacerejerciciosy ‘~ Bravo. Aspectosadministrativosy socialesde la rehabilitación. En: Rehabilitacióndel presunto inválidoySeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957:299-304. ¡8 ParreñoRodríguezJ. Rehabilitación1. RevistaIberoamericanadeRehabilitaciónMédica 1968; IV: 25-62. 19 CasadóPerichA. El centrodeRehabilitación.AnalesdeMedicina 1965,sup11; 21-39 Planteamientoenla organizacióndeloscentrosderecuperaciónfuncional - 174 - marchasuperandolas dificultades del campo. También debíanexistir zonasde prácticasdeportivasal aire libre, como baloncesto,tiro al arco, petanca,etc., así comoaparcamientosparacochesy vehículosde inválidos. Se aconsejabala construcciónen estructuravertical respectoa la horizontal porquepermitía una comunicaciónmás fácil y menos cansadapara los inválidos (12). Las comunicacionesverticales se lograbancon rampas y ascensores.Las rampasdebíande teneruna inclinación inferior al 10 por ciento, para así poderse desplazarel inválido en silla de ruedasde formaautónoma.La entradaprincipal del Centrotambiéndebíaseraccesiblepormediode rampas. En el interior del edificio la iluminación debía ser muy abundante.Los ascensoresdebíanser grandesy equipadosparapersonasen sillas de ruedas.Las escalerasy las rampasdebíantenerlas dimensionesadecuadasparapermitir el paso de la personaconmuletas,o en el casode la rampacon la silla de ruedas.En todas las plantasdeberíanexistir aseosespecialesadaptadosa los incapacitados.Debía existir siempresalade actos,cafeteríacolectiva,cine,bibliotecay saladejuegos. El númerode camasque deberíatenerel Serviciode Rehabilitación cuando estuvieraintegradoen un hospitalgeneraldeberíaserde al menosel 10 % del total (20. Si el centro tenía más de cien camas, se aconsejabahacer unidades independientes.En el caso de este tipó de centros,en vez de acondicionarlas habitacionespara 2 pacientes,aconsejabanutilizar habitacionescon cuatro camas. Por supuestolahabitacióndebíade tenerun cuartode bañoy espaciosuficientepara la silla de ruedas.El motivo de que en cadahabitaciónhubieratantospacientesera porquesehabíacomprobado,en Francia,la importanciaparael inválido queteníael observarlos progresosde los compañerosde habitaciónpara estimular su propia reeducación(21). 20 KnudsonA. Dirección de unareeducacióneficazde los inválidosgraves,de los enfermoscrónicos y de los veteranosparasu integracióna la sociedad.Acta FisioterápicaIbérica 1960;V: 71-85. 21 CasadóPerichA. Op. Cit., p. 27. Planteamientoenla organizaciónde los centrosde recuperaciónfuncional - 175 - Se considerabaque cada departamentodel servicio debía tener unas característicasdeterminadas.Unaexposiciónmuy detalladarespectoa estetema,fue expuestaporZauner(22). “La unidadmédico-diagnósticaes el cerebrodel centrodeRehabilitación” (23). Secomponíadel despachoy salade reconocimientoanexa.El despachodebía ser lo suficientementeamplio como parareunir a seis o sietepersonas.La sala de reconocimiento debía estar equipada con todos los aparatos e instalaciones necesanospararealizarun diagnósticoamplio, exactoy completo.Por ello, debíade disponerdeunamesade reconocimiento,aparatosparaeldiagnósticoneuromuscular (“miógrafos”) y electrodiagnóstico,con ondasexponencialespara las curvas IT. Tambiéndebíande teneraparatospara medir la capacidadcirculatoria, o sea los “reógrafos”,ademásdeelectrocardiógrafos,electroencefalógrafos,espirógrafos,etc. El “departamentode fisioterapia” debía situarse en la planta baja, pudiéndosellegar fácilmentey sin obstáculosdesdeel vestíbulo. La distribucióndel espaciose determinabaen dos grandesgrupos: los espaciosde tratamientoy el espacioauxiliar. Dentrode las salasde tratamientosedistinguíanlas siguientessecciones:para tratamientosindividuales,pararealizarejercicios,hidroterapia,electroterapia. “Fisioterapiageneral”: eranpequeñoscuartoso cabinasindependientespara tratamientosindividuales. No requería mucho espacioy a la vez permitía la realizacióndel tratamientoguardandola intimidad del paciente,y a vecesevitando que sedistrajera. Casadóaconsejabaque en vez de tenerun gran gimnasio, se construyeran vanas salaspequeñasparaseparara los pacientesmasculinos,femeninosy niños (19). Pero otros autorescomoZauner,pensabanque eramejor construiruna gran sala,porquea los pacientesel hecho de trabajarjuntos les servíade estimulo en su esfuerzo (22). También aconsejabantener una sala pequeñapara realizar los ejerciciosconaparatoscomobicicletas,tracciones,“camadepoleoterapia”,etc. 22 Zauner Gutmann A. Estudio sobre centros de Rehabilitacióny Curhoteles. Segundaedición Barcelona:Editorial JIMS, 1975. 23 ZaunerGutmannA. Op.Cit., p. 35. Planteamientoenla organizaciónde los centrosderecuperaciónfuncional - 176 - La secciónde hidroterapia podía constar de bañera de mariposa, masaje subacuático,de remolino, “baños con cambio de temperatura”para miembros superiorese inferiores,baño de Stanger,piscinay duchas. Se aconsejabaque el fondode la piscinadebíatenerocho nivelesdiferentes,parapoderrealizarejercicios y marchatanto adultoscomo niños. Debíade estardotadade vestuarios,aseosy duchas.El sueloen todalaseccióndebíaserantideslizante. La secciónde electroterapiay termoterapia,se aconsejabaque constarade cincoa sietehabitaciones,en las que secolocabandosaparatosdediferenteacción, ejemplouno de ultrasonidoscon otro de electroestimulación,o bien ultrasonidosy microondas,etc., la finalidad era que los enfermos no tuvieran que cambiar frecuentementede cabinay un mismo fisioterapeutapudierahacersecargo de dos e incluso tres pacientessimultáneamente(22). Debía de constarde apartado de corrientesgalvánicasy farádicas,ultrasonidos,corrientesinterferencialesde Nemec, lámparade rayosultravioleta,microondasy hornosde Bier. Se considerabaespacio auxiliar al dedicado a las salas de consulta, de utilizaciónporel personal,oficina yaalmacenes. El “servicio de ergoterapiao Terapia Ocupacional” se aconsejabaque estuvieraen proximidad con el de fisioterapiay a ser posible en comunicación directa.Debíaestar formadopor salasparaniños y adultos,ya que las actividades querealizabanerandistintas. Con los niños serealizabansobretodojuegos,peroen el caso de los adultoslas instalacionesdebíanestarcuidadosamenteplaneadas.El objetivo de la TerapiaOcupacionalno erasólo recuperaral disminuido de unaforma amena,sino quemuchasvecesservíaparaorientarsuvocacióny desarrollardespués unaprofesión(19). Debíaexistir una salaparala enseñanzade las actividadesde la vida diaria, con un cuarto y baño y una cocina con todas las adaptacionesy modificaciones necesanas.También parte esencialdel mobiliario era un cuadro donde estaban instaladoslos diferentesmodelosde grifos, picaportes,llaves de luz, etc. También debíade existir un áreadedicadaa la valoraciónde las capacidadesde trabajoy a la enseñanzapara un trabajo. Por lo tanto habríauna zona dedicadaa la cestería, cerámica,carpintería,pintura,fotografia,zapatería,etc. Planteamientoen la organizaciónde loscentrosde recuperaciónfuncional - 177 - Los departamentosde Prótesis también eran aconsejablesque se construyerandentro de estoscentrosde Rehabilitación.Estacercaníaespacialentre técnicosortoprotésicosy médicos,facilitabael contactoconstanteentreambos,y el técnicopasabaa seruno másdel equipo de Rehabilitación.En estosdepartamentos se construíanlos bastones,adaptacionespara la vida diaria, ortesis, prótesis,etc. Constabade una secciónde mecánicaparalos trabajosen metales,de zapateríay corseteríaparalos trabajosen cuero y otros materialessemejantes,y de pinturay barnizado, sin olvidar una sección de materialesplásticos que cadavez iban adquiriendomás relevanciaen la fabricaciónde todaclasede aparatos.Debíaestar alejadodel áreadehospitalización,porlos ruidosque ocasionaba,y teníaunaentrada directaa lacalleparaelpasode inválidosambulatorios. Algunosautoressugeríanunir las seccionesde Psicología,ServicioSocial y de Orientación profesional, y que estuvieran supervisadaspor un psicólogo profesional(19). El departamentodel Servicio Social debía de constar de varias salitas individualesparalas entrevistasprivadas(19). Los talleres de readaptación profesionaleranuna parte insustituibledel centro de Rehabilitación.No podemos dejarde recordarque laRehabilitaciónseconsiderabacomo: “Un procesoqueseiniciabaenel momentoenque el impactofisico discapacitaal individuo, hastaque lo volvemosa ubicaren el senodesufamilia, del trabajoy de la sociedad,creemos queenlosmismos,paraponerel último eslabónde esteprocesoquees la Rehabilitación,hay queadicionaleslos talleresde readaptaciónprofesional,dejandoapartelos que las grandes industriaspuedantenerparalos obrerospropiosaccidentados”(24). Se considerabaque estos talleres debíanestarparcialmenteaisladosy se debíande situaren laperiferiadel edificio. Debíande constardediferentessecciones de aprendizaje laboral, desde secretario, a relojería, jardinería, ortopedia o electricidadporcitar algunos. Todos estos departamentosno podían estar aisladossino que se debían realizar reunionesperiódicas interdepartamentalescon la finalidad de plantear y 24 CasadóPerichA. Op. Cit., p. 28. Planteamientoen la organizaciónde los centrosde recuperaciónfuncional - 178 - discutirobjetivosy finalidadesen el tratamientorehabilitadorde cadapaciente,y qué podíaaportarcadauno de ellos(19). Tampocosepodíaolvidar dejaruna zonaparaescuela.En las Unidadesde Rehabilitación infantil debíade existir siempre.Muy frecuentementelos niños eran sometidosa hospitalizacionesexcesivamenteprolongadasy no se debíaolvidar la educaciónde estosniños, aconsejándosealrededorde tres horasdiariasde enseñanza. Debía de formar partedel Centro de Rehabilitación,el departamentode logopedia(12). No necesitabaun granespacioporquela mayoríade los tratamientos eranindividuales.Lo único imprescindibleeraestarconstruidoapruebade ruidos y decoradode tal formaque no distrajeraal enfermo. Planteamientoen la organizaciónde los centrosde recuperaciónfuncional - 179 - 5.4. Programas de Rehabilitación El plan de trabajo impuesto a cadapacientedebía estar formulado por el médicorehabilitadorjefe del Servicioen colaboracióncon todos los miembrosdel equipo, despuésde una detenidaexploración bajo múltiples aspectos:médico, psicológico,vocacional,laboral, socialy económico. Con la exploraciónmédicase obteníapor medio de la valoraciónmuscular los datosparaapreciarel estadode los músculosafectadose indemnes.Se analizaban las necesidadesde una intervenciónquirúrgica o la aplicación de un dispositivo ortopédico. Como veremosmás adelantela exploraciónse centralizaen el aparato locomotor,como unamuestramásde quela Rehabilitacióncomenzódedicándoseal aparato locomotor. Esta exploraciónera tambiénla baseparala indicaciónde los ejerciciosarealizaren el taller de TerapiaOcupacional. Con laexploraciónpsicológicasevalorabael estadomentaldel pacientey su influenciaen cuantoal pronósticodel tratamientorehabilitador.El psicólogodebía de conseguirun índice de aceptaciónde la invalidez para alcanzarun equilibrio psicológicoy la mayorcooperaciónposibleenel tratamiento. La exploraciónvocacionalnos daba la posibilidad de comenzarunanueva orientaciónprofesionaladaptadaa la nuevasituaciónfisica y psicológica,dentro de sus aficionesy de las capacidadeslaboralesresiduales. Lógicamentelapautade tratamientoeraindividualizadaa cadapersona,pero seaconsejabaquela jornadade tratamientodebíade serdel díacompleto,alternando el tratamientomédicocon el ocupacional,recreativoy profesional(18). Se pensaba que un par de horasal día erapoco eficaz no sólo desdeel punto de vista médico, sino tambiénporqueentoncesel enfermopasabagran partedel día en su domicilio, dondeseagravabasu sentimientode invalidez. Sin embargola hospitalizaciónse reservabaparalos casosde másgravedado paralos enfermosque debíantrasladarse de localidad,y en el restode los pacientes,se aconsejabaun tratamientoambulatorio dejornadacompleta. Planteamientoen la organizaciónde loscentrosderecuperaciónfuncional - 180- Todo programa de Rehabilitación se considerabaque debía reunir dos condicionesindispensables:la coordinaciónde serviciosy la educacióndel público (25). La coordinaciónde serviciosera imprescindibleparaevitar la ineficacia o el fracaso de la Rehabilitación.Dicha coordinacióndebía estar dirigida al plano individual, provincialo regionaly delEstado. En la coordinación individual, los diferentes miembros del equipo de Rehabilitación,médicosespecializados,psicólogos,terapéutas,asistenciasocial,etc., debíanemitir un informeconjunto. Peromuyfrecuentemente,sedabala situaciónde que el inválido requeríamúltiples tratamientos,fisicos, psicológicos, etc., que no podíanser realizadosconjuntamente.Ante estasituaciónera necesariopriorizar y programarmuybien los tratamientosy sus horarios. En el casode los niños, necesitabanasistir al tratamientode reeducacióny ello le dificultaba la asistenciaregular a la escuela.O bien podía darse el caso contrario,la exigenciadelprofesoradoen la escolaridadhacíaquefueraincompatible con la asistenciamédica. También se considerabaque una parte muy importantedel programade Rehabilitaciónera la información y educacióndel público, ya que las actitudes socialesde la sociedadrepercutíansobreel inválido. Aconsejabancombatir dos puntos fundamentales,sobre los prejuicios contra el disminuido y sobre el escepticismosobrelas posibilidadesde Rehabilitación: “En primerlugar los prejuicioscontrael disminuidoy en segundotérmino el escepticismo, todavía imperanteen algunos lugares, acercade las posibilidadesde rehabilitación. Es necesarioque el público conozcala verdaderanaturalezade los impedimentosy las posibilidadesde corregirlo.La educacióndel público ha de sermás incisiva entre los que debenestar en contactodirecto con los disminuidos: los familiares, los compañerosdel trabajo y los jefes de las empresasen los adultos y los maestrosen las incapacidades infantiles” (26). Todavía en esta época se manteníanactitudes contrapuestashacia los inválidos, despertabansentimientosque eranuna mezclade lástimay rechazo.Se 25 SalesVázquezR. Conceptogeneralde Rehabilitación.AnalesdeMedicina1965;supí1:7-20. 26 SalesVázquezR. Op. Cit., p. 19. Planteamientoen la organizaciónde los centrosde recuperaciónfuncional - 181 - considerabandignos de lástimapor encontrarsecon una discapacidado minusvalía fisica, peroa la vezseles rechazabaen los puestosde trabajoporel temorde queno cumplieransu jornada laboral o tuvieran un menor rendimiento. Por otra parte muchas veces se les sobreprotegía,sobre todo a los niños, impidiendo que desarrollarantodo supotencialfisico, socialy avecesinclusopsicológico. Un aspectomuy importante dentro de las actividadesde los centrosde readaptacióno recuperaciónfuncionar venía de la mano de la necesidadde readaptarlesa un puestode trabajo. En el apartadosiguiente vamos a describirel debatequesurgióen torno ala incorporacióno readaptaciónlaboralde los inválidos. 5.5. Readaptaciónlaboral “Todo el plandeRehabilitaciónresultainútil si no desemboca,quedandoasí completado,conunacolocaciónsegura”(27). “No es suficientecondejarcubiertaslas necesidadesdel accidentadoconunagran pensióno subsidio,sinoquehayqueprocurarleun trabajodignoy adecuadoa sus posibilidades,conel que seaposiblequese ganela vida sinsentirseun estorboenel senode la familia y dela sociedad”(28). Este capítulo adquiereespecialimportanciasi tenemosen cuenta que “la propia idea de Rehabilitación,(...), naceen el contexto de la reeducaciónde los obrerosinválidos en accidentesde trabajo” (29). Por eso en esteapartadovamos a exponerlas propuestasquesehicieronen torno a estetema. La enfermedady el traumatismo traían como consecuencia•una falta de empleo,unadisminuciónde la eficaciadel individuo, unapérdidade la manodeobra y de la productividadparael país (30). Por estosmotivosse hacia imprescindible 27 ParreñoRodríguezIR. Rehabilitación II. RevistaIberoamericanadeRehabilitaciónMédica 1968; IV(2): 26. 28 VaqueroHernándezF. La Rehabilitaciónde los fracturados.ReyEsp derehabilitacióndel aparato locomotor1962; II: 115. 29 ClimentSM. De la FísicaTerapéuticaa la Rehabilitación.En prensa. 30 Rehabilitación vocacional. En: Esteve de Miguel R, Otal A. Rehabilitación en ortopediay traumatologia.Barcelona:Ed. JIMS, 1963. Planteamientoenla organizaciónde loscentrosde recuperaciónfuncional - 182- solucionarestegraveproblemay la rehabilitaciónse ofrecíacomo una ayudapara subsanarlo. La reintegracióno readaptacióndel inválido al mundode la actividadlaboral eficiente y productiva, constituíauna de las finalidades más importantesde la Rehabilitación(31).La simplerecuperaciónde las funcionesfisicasera considerada un fracaso de la actividad rehabilitadora si el paciente no era preparado simultáneamenteparapoderllevar a caboun trabajo remunerado. “La Rehabilitaciónvocacional o laboral tenia la fmalidad de discriminar la capacidaddel pacienteparadeterminadostipos de trabajo, darle oportunidadesparaque se ajustara a las condicionesde trabajo y finalmente restaurarsu capacidadde empleo, consiguiendosu independenciaeconómica”(32). Comoveremosmásadelante,trasalcanzarlamáximarestauraciónfisicadel inválido se realizabauna valoración vocacional para determinar la habilidad y posibilidadespsicológicasy fisicas del paciente.Después,seseleccionabael trabajo que podría realizar de acuerdo a la personalidade incapacidaddel inválido. Posteriormente,se le instruíaparael nuevooficio, y porúltimo sele colocabaen el puestolaboral. Como ya hemos comentado, la finalidad del proceso de rehabilitación vocacionaleraconseguirla readaptacióndel inválido en un trabajoproductivoy con una remuneraciónsimilar a la que percibíanlos individuosnormalesen la misma ocupación.Esta última fase era la que más problemasocasionabacomo veremos posteriormente.Menciónespecialrequierela llamadaRehabilitaciónen la industria, en la quetrasllevar al trabajadora la máximacapacidadfuncionaldesdeel puntode vista médico, en vez de realizar la Rehabilitaciónen un centro especializado,el inválido serehabilitabaen su propiaindustria (30). Se le incorporabaen un trabajo seleccionadoo modificado hastaque pudieraretomar a su trabajo anterior si era posibley si no sele cambiabade puesto. González Mas. Talleres protegidospara inválidos. Revista Iberoamericana de Rehabilitación Médica,1968; IV: 13-16. 32 Rehabilitación vocacional.En: Esteve de Miguel R, Otal A. Rehabilitación en ortopediay traumatología.Barcelona:Ed. JIMS, 1963: 255. Planteamientoenla organizacióndelos centrosderecuperaciónfuncional - 183 - En este capítulo se va a exponer cómo se planteó la readaptacióno recuperaciónlaboralde los inválidos, en las décadasde los añoscincuentay sesenta, tantoenel ámbitomédicocomoen elmundojurídico. En Españaya existíaunanormativasobreel derechodel inválido al trabajo que estabaya recogida en 1943, en la ley de Basesdel Patronato Nacional Antituberculoso.En subasetercerase contemplabaque entresus actividadesestaba la de reincorporacióny reintegraciónal trabajo de convalecientesy curados,dentro de la competenciatécnicade cadaunoellos(33). En 1944, el Decretode Seguros,Basespara el segurototal, eraconsiderado como un antecedentepara la implantación de un sistema de seguro total que proporcionaríaal trabajadorla seguridadde su amparoen el infortunio (34). Se estipulabaquela invalideze incapacidadpermanenteparael trabajo,seestableciera cuando“fuera imposible o no se lograsela reeducacióno readaptaciónprofesional del productor en condiciones que le permit(ier)an obtener una remuneración equivalentea la que habitualmentepercibía”. Es decir para considerarque una personaeraun inválido parael trabajo,sedebíade haberintentadopreviamenteuna readaptaciónprofesionalde esapersonay si éstafracasabaseconsiderabaentonces la incapacidadparael trabajo. Por lo tanto, en Españano fue novedosocuandoen laDeclaraciónUniversal de los DerechosHumanos,en 1948, en el artículo 23 sereconocíala facultadde los inválidos al trabajo y se dabaun nuevo impulsopara su introducciónen el mundo laboral(35): “Toda personatiene derechoal trabajo, a la libre elección de su trabajo, a condicionesequitativasy satisfactoriasde trabajoy laproteccióncontrael desempleo. Todapersonatiene derecho,sindiscriminaciónalguna,a igual salariopor igual trabajo. ~ Vega Díaz F. Cardiopatíasen la Medicinadel Trabajo. Rehabilitacióndel enfermocardiovascular. En: Rehabilitacióndelpresunto inválidoy SeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión, 1957:61-64. ~ Decreto23 diciembre 1944 (M0 Trabajo). Seguros.Basespara el segurototal. Boletín 13 enero (núm. 13). Ministerio deAsuntosExteriores.OID, Los derechoshumanos.Madrid: 1977;41-44. Planteamientoenla organizaciónde los centrosderecuperaciónfuncional - 184- Todapersonaque trabajatiene derechoa unaremuneraciónequitativay satisfactoria,que le asegure,así como a su familia, unaexistenciaconforme a la dignidadhumana, y que será complementada,encasonecesario,porcualesquieraotros mediosde protecciónsocial” (36). Estosprincipiosde la Declaración,sedebíanaplicaren todos aquellos,que a consecuenciade un accidenteo de una enfermedad,no hubieranrecuperadola integridad de sus funciones fisicas. Estos trabajadorestenían el derecholegal de encontrarde nuevoun puestolaboral. Los médicosexponíanque la readaptacióntenía importantesfines para el paciente. De un lado, acortabanla convalecencia,preparabanmoral, social y profesionalmenteal individuo para un mejor género de vida. Así mismo, debía reducir al mínimo su incapacidady atenderlehastaque hubiera recuperadosu potencialmáximoy estuvieranuevamenteen condicionesde ganarsela vida con toda independencia(37). Paraconseguir la reinserción laboral se habíade trazar un plan con un programade esfuerzosgradualmenteprogresivos,tanto desdeel punto de vista mentalcomo fisico. Seproponíaqueel programaya debíade comenzaren la cama, paraocuparlos ratosde ocio y despuéscontinuaren la secciónde ergoterapia(37). Además se necesitabanactividades de orientación prevocacional, formación profesionaly empleo. Seutilizaba entre otrosmedios,la terapiamedianteel trabajo dirigido, esdecir la terapiaocupacional.Paratrazarel programaconveníatener en cuentaen primer término la profesiónpreviadel paciente.Lo más convenienteera dejaral pacienteque continuaraejerciendosu profesiónanterior, si eraposible,ya queconocíalas dificultadesy ventajasde esepuestode trabajo. Yaen 1957, Bravo considerabaqueparapotenciarla reincorporaciónlaboral del discapacitadotrasla recuperación,eranecesariotomardistintasmedidas(38). En primertérmino habíaque realizarun censodetalladode empleosy colocacionesde 36 GarcíaTomel L, BamoselíNicolauF, PoalBallarín IM. Rehabilitacióny recuperaciónde inválidos. ActaFisioterápicaIbérica 1959; IV(2): 11-12. HoussaP. Readaptaciónprofesionalde los trabajadorescon incapacidadfisica parcial. Revista IberoamericanadeRehabilitaciónMédica1965;1:113-126. Planteamientoenla organizacióndeloscentrosde recuperaciónfuncional - 185 - disminuidos.Peroa su vez seintentabaen la manerade lo posible,que el inválido ejerciera su oficio o profesión anterior o similar, y ademásen igualdad de condicionesrespectoa los trabajadoresno inválidos. Bravo tambiénaconsejabaobligar a las empresasa dedicarun “coeficiente” de sus puestosde trabajoa las personascon déficit fisico. Tambiénconsiderabaque sepodíanreservarciertosempleosa los inválidos, fundamentalmenteaquellosque por sus característicaspudieranser más cómodos de realizar en función de la discapacidadde la persona.Ademáscuandoelpaciente no pudierallevar a cabosu antiguo oficio, eranecesarioproporcionarleformación profesional,sin perderpor ello el beneficio de cualquier prestación de Seguridad Social, hasta su reincorporaciónal trabajo. Este autor, también propugnabala creación de talleres protegidospara inválidos, paraaquellosque pudierantrabajarpero no estuvierancapacitadospara competir en el mercado normal del empleo. Estos talleres ofrecerían trabajo remunerado,con la oportunidadde ascensoseinclusoel trasladoen el futurosi fuera posiblea un empleo normal. E incluso a las personasque no pudieransalir de su domicilio ofrecerlesla posibilidad de realizarun trabajoútil y remuneradoen sus propios hogares.Más adelanteveremoscon mayor detalle la propuestade cómo debíande funcionary quéobjetivostenían. Bravo preveíala necesidadde utilizar métodosde orientaciónprofesional, para examinarlos antecedentesmédicos,culturalesy profesionalesde los inválidos. Aplicarles los tests necesariosde capacidad,aptitud, etc., y estudiar la situación personaly familiar,parapoderdictaminaral final sobresusposibilidadesde empleo. Porúltimo aconsejabaque el Estadodebíade disponerde unalegislaciónsocialque regularalos aspectosanteriormenteexpuestos. Cuandoal inválidono le fuera posiblerealizarel antiguotrabajoquetenía,se considerabaque sele debíade trazarun perfil médico-psicotécnico,constituyendola 38 Bravo. Aspectosadministrativosy socialesde la rehabilitación. En: Rehabilitacióndel presunto inválidoySeguridadSocial. Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957:299-304. Planteamientoen la organizaciónde los centrosde recuperaciónfuncional - 186- fase de valoración vocacionalo de la capacidadfuncional (37, 39). Este perfil médico-psicotécnicoera una combinacióndel perfil fisiológico individual, que representabalas aptitudesfuncionalesdel individuo en relacióncon el trabajo,y del perfil psicotécnicoque era el esquemade los datos relativos a las aptitudes profesionalesy funcionales residuales.Este documento lo habían de preparar conjuntamenteel médicoy el psicólogo,y constituíaun retrato completodel perfil laboral del individuo. Tambiéneranecesarioconocerel perfil profesiográfico,es decirlas exigenciasrequeridaspara poderdesarrollarese puestode trabajo y esta informaciónlaaportabanlos técnicosespecializadosen cadaoficio.(39). El examende la capacidadlaboral comprendíavarias facetasde sucesiva aplicación. En primer lugar se realizaban las pruebasde capacidadesfisicas, valorándoseaspectossensitivo-sensoriales,visual, auditivo, táctil, etc., Tambiénse examinabael equilibrio en bipedestacióny sedestación,la cantidadgravimétricaque el individuo podía levantar, empujar, arrastrar y cargar. Era imprescindible cuantificar la cantidadde limitación articular y muscularasí como la coordinación motriz. Tambiénsevalorabalahabilidadfina o destrezademiembrossuperiores. Conocido el perfil médico-psicotécnicoy el profesiográfico, se debía de reunir el grupo de profesionalespara intentar la reintegraciónprofesional.En este grupoestabanincluidosla trabajadorasocial,el consejerode orientaciónprofesional, el consejerode readaptacióny el médico. La trabajadorasocial exponía los detalles de su informe social con las ramificacionesadministrativasy jurídicas necesarias.Aportaba tambiénlos datos sobrelos problemasfamiliaresy económicosqueteníaelminusválido. El consejerode orientaciónprofesionaldaba cuenta del resultadode sus exámenespsicológicosy psicotécnicos. El consejerode readaptacióndesempeñabaun doble papel: señalabalas posibilidadeseconómicasy las condicionesde empleoen los diferentessectoresdel mercadode trabajo, teniendoen cuentalas dificultadesinherentesa la colocaciónde personasparcialmenteincapacitadas. CasadóPerichA.El centrode Rehabilitación.AnalesdeMedicina 1965, suplem1; 21-39. Planteamientoenla organizacióndelos centrosde recuperaciónfuncional - 187 - Por suparteel médicono debíade formularun diagnósticode carencia,sino todo lo contrario,debíaestablecerun balancede las aptitudesresidualesdel paciente de caraa sureadaptaciónlaboral. La readaptaciónfuncional era en este momento un tema candenteen el colectivo médico. Ya en octubrede 1954, se celebró en Valenciael V Congreso Nacional de la SociedadEspañolade CirugíaOrtopédicay Traumatología(SECOT), desarrollándoseunaponenciasobrerehabilitaciónlaboral (40). Dicha ponencia versó sobre la trascendenciasocioeconómica de la Rehabilitación laboral en accidentadosdel trabajo, especialmentemineros. Los autoresdabancifras muy significativas,a título de ejemplo señalabanqueduranteel periodode 1947 a 1951, en Españahubo 9.316 minerosaccidentadosdel trabajocon secuelasque les incapacitaronpermanentementey originaron un desembolsode capitalpararentasde 415.837.044pesetas.Duranteel mismoperiodomurieron5.704 mineros.Como cadavez habíamenosmineros,porquelos accidentesmortaleseran muy frecuentesy los minerosbuscabanotros trabajosmenospesados,exponíanque el problemade mineros lesionadosteníaunatrascendenciaeconómicaenorme.Para estos autores la Rehabilitacióndebía de comenzaren el primer momento del accidentey continuarhastalamáximarecuperacion. En este congreso también se resaltó la idea de que la cirugía y la Rehabilitaciónse complementany debíanactuarsimultáneamentedesdeel principio hastael fin. La Rehabilitación no debíade formar un periodo independienteen el tratamientode los traumatizados,sino que sedebíade realizarcontemporáneamente al tratamientotraumatológico. Entre las conclusiones que se extrajeron de esta ponencia sobre Rehabilitación laboral destacaque ya entonces,señalabanla necesidadde crear centrosde traumatologíaparatrataraesosaccidentadoslaborales,perotambiénla de centrosde Rehabilitaciónlaboral y de reeducación.Tambiénresaltaronla necesidad Planteamientoenla organizacióndeloscentrosde recuperaciónfuncional - 188 - de modificar la ley existenteparapoderrecuperara un mayornúmerode pacientes mediante la Rehabilitación y no con la aportaciónde las indemnizacioneso pensionescon las quela mayoríade las vecessesesgabala reincorporaciónal trabajo del accidentado. En 1956, se formulaba el decretodel 22 dejunio sobre la Legislación de Accidentesde Trabajo, en la que destacabala ampliación de la coberturaa los trabajadoresagrícolas(41). El capitulo VIII se dedicabaa la rehabilitacióny las revisiones,porqueseconsiderabaque laRehabilitación tenía la función de colocar al pacienteen la “recuperaciónmás completaposible de su capacidadfuncional y profesional para el trabajo”. Este tratamiento debía de realizarsecomo parte complementaria de la asistenciamédico-farmacéuticay quirúrgica, debía de contribuir a unacuración más eficaz, y en plazo máscorto o permitir una mayor aptitud para el trabajo. Los patronoso entidadesaseguradorasque no tuvieran serviciosespecialesde Rehabilitación podíanutilizar los de la CajaNacional de Segurosde Accidentesdel Trabajo. Peroa pesarde la existenciade estedecretoGarcíaDíaz, en 1957, todavía comentabaque en España las leyes que regulaban las compensacionesa los accidentadosen el trabajoestabanfuertementeanimadaspor el espíritu de ayudaal desvalido(42). Aunque era una •~inspiración muy noble’, segúnsus palabras,la actitud de la sociedady del Estadodebía de ser otra. Se considerabanecesario adoptarnuevosmétodosde recuperaciónde los lesionados,llevándolosasumáxima capacidadfuncional y esotambiénimplicabacolocarlesen unasituaciónde vueltaal trabajo. Para ello considerabaque debíande existir los Centrosde Rehabilitación Laboral,porqueademáseranútiles paradefendersede todosaquellosindividuosque ~~noquerían” su recuperaciónlaboral porque entreveíanalguna posibilidad de beneficiarseabusivamentede la Ley de Accidentesdel Trabajode 1956. Además, también se denunciabaque muchosincapacitados,amparándoseen su invalidez ~ GarcíaDiaz F, Vallina GarcíaV. El problemade Rehabilitación laboral en accidentadosen el trabajo, especialmente mineros. Su trascendencia social y económica. Acta Ortopédica- traumatológicaibérica 1954; II: 375-440. ‘~‘ Decreto22junio 1956 (M0 Trab. BB.OO. 15julio, rect. 3 sept).Texto refundidode la Legislación deAccidentesdel Trabajo. Planteamientoen la organizaciónde loscentrosde recuperaciónfuncional - 189 - preferían continuar oficialmente como inválidos y percibir su compensación económica,dedicándoseextraoficialmenteaotras actividadeslucrativas(43). Como vemos,sedetectabaunapreocupaciónrespectoa la falta decolaboracióndelpaciente en el tratamiento,y sepensabaque los centrosde Rehabilitación laboral podían ayudaramotivaral pacientealucharporconseguirun futuropuestode trabajo. Otro dato que hemos encontrado sobre el interés que despertabala readaptaciónlaboral, fue el hecho de que en 1957 por iniciativa del Instituto Nacional de Previsión se desplazaraal extranjerouna comisión oficial. Estaba presididapor el Director Técnico de la CajaNacional de Accidentesde Trabajoy tenía el objetivo de estudiar e inspeccionar establecimientosmodernos de rehabilitaciónlaboral y especializadaen los traumatizados,de Franciae Inglaterra, con elpreconcebidopropósitode instalarcentrossimilaresen nuestropaís(Asturias, Barcelona,Madrid,Valencia,etc.)(42). En esteviaje se recabómuchainformaciónque apremiabaen la necesidadde crearestosCentrosde rehabilitaciónLaboral.En Escocia,alrededorde 1940 surgió el primercentrode rehabilitaciónlaboral en Glasgow.Surgióde formaexperimental paraintentarreintegrara los minerosaccidentadosquetrasuna etapaen el hospitaly su alta, no estabanen condicionesfisicas de reincorporarsede nuevo a su duro trabajo.Sepropusorealizarunaexperienciaduranteun añoparaintentarreincorporar a estostrabajadores.Así con la ayudade un traumatólogo,un fisioterapeutay una celadora social consiguieron que al final de un año de prueba se hubiera reincorporadoal trabajoel 60%del grupoinicial. También presentarondatos de Inglaterra en los que en el año 1955 consiguieronreincorporaral 90%de los pacientesa sutrabajotras el alta médica,y el 95%antesde transcurrirdosmeses.Solamenteseretiródel trabajoal 1,8%y fue pormotivosde edadmuy avanzadao circunstanciasextraordinarias,y solamenteel 0,3%“se dejaronpor imposibles”. 42 GarcíaDíaz. La rehabilitacióny readaptaciónal trabajodel obreroaccidentado.En: Rehabilitación delpresuntoinválidoy SeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957;217-231. Planteamientoen la organizaciónde loscentrosde recuperaciónfuncional - 190 - Algunos médicos consideraban que la readaptación laboral era responsabilidaddirectadel médico.Así paraHoussa,médicofrancés,la readaptación no erauna nuevaforma de medicina,sino una disciplina de concepcióndiferente, que constituía,junto con la medicinacurativahabitualy la medicinapreventiva,el tríptico perfectodel artemédico(37). Continuaba,alegandoque el médicono podía limitarse exclusivamentea usar los mejoresmétodosy más rápidos de curación médica. Nunca debía descuidarla importanciaque podría tener la lesión y las reaccionespsicológicasqueéstaoriginaraen el porvenirprofesionaldel paciente. El médicono debíaolvidar que el enfermoes un serhumanoal que hayque ayudarparaquevuelvaarealizarsuvida normal,por lo quetambiéndebíaregresara supuestolaboral. ParaHoussa,el médicoteníaunapartede responsabilidadcuando el paciente tras ser dado de alta médica no conseguíaencontrar un empleo compatibleconsuestadoquele aseguraraun mediode subsistencia. En el ámbito internacional,la readaptaciónlaboral del inválido tambiénera motivo de intensaactividady de la propuestade distintas iniciativas. En 1959, el SeminarioEuropeode Derechoprotegido concluíadiciendo que el Estadoera el responsablede que el empleo protegido existiera para todos aquellos que lo necesitaran,dadoqueno eraunacuestiónde caridadsino dederecho(31). Peroya en 1955, en la Conferenciade la OrganizaciónInternacional del Trabajo, se proponía el desarrollo de los talleres protegidos para recuperar laboralmente a los inválidos (31). También se adoptó una recomendación internacionalsobrela rehabilitaciónlaboral que incluía la reglapor la cual no se debíahacerdistinciónenperjuicio del lisiado con respectoa suempleoeventualpor su incapacidad(44). Los fines inmediatosde estaComisión Mundial eran iniciar programaspara estimular a los patronos a contratar lisiados, proveer empleo aseguradoy desarrollarorientaciónvocacional,entrenamientoy colocaciónalrededor delmundo. Anónimo.Sociologíay Rehabilitación.ActaFisioterápicaIbérica 1959; IV: 69. Planteamientoen la organizaciónde loscentrosde recuperaciónfuncional - 191 - Los talleresprotegidosseconsiderabaque debíande estarbajo supervisión médicay vocacional,y sufinalidaderaenseñaratodaslas personasinválidasqueno podíanserempleadasen medioscompetitivos,con el fin de ofrecerun trabajoútil y remunerado, y ademásmejorar las oportunidadespara conseguir un empleo competitivoordinario. Los talleresprotegidoseran unidadesde tratamientopara los trabajadores cuyosproblemasfisicos, psicológicoso socialesexigíanla implantaciónde ayudas especiales,buscandodesarrollaren estos individuos los potencialesexistentespara conseguirempleosremunerados. Los talleresprotegidossediferenciabandeotra empresacualquieraen quesu finalidadno eranlos beneficioseconómicos,pero suplanificación,mantenimientoy desarrollodebíanobedecera las mismasconsignasde productividadexistenteen cualquierempresa. No buscabansólo dar empleo a determinadosinválidos, sino también fabricar productos o desarrollar servicios dentro de los mercados competitivos. Los objetivos de los talleres protegidos eran entre otros, valorar las disposicionesdel discapacitadopara el trabajo en tareas normales,desarrollar habilidadesresiduales,formarprofesionalmenteal inválido en trabajoscompetitivos, darunaoportunidadde trabajotemporalantesde que se incorporaraindependienteal mundolaboraly porúltimo darun trabajoremuneradoque no podíaconseguirseen empresasnormales. La financiación de estos talleres protegidos podía ser por parte de contribuciones del Estado y Sindicatos, cooperativismo entre inválidos, contribucionesvoluntariasde la comunidado por la creaciónde estostallerespor grandesindustrias con cierto contingentepermanentede inválidos jóvenes.Era imprescindible que estuvieran localizadas estratégicamentey con buenas comunicacionesparaquelos discapacitadospudieranaccederfácilmente. Planteamientoen la organizaciónde los centrosde recuperaciónfuncional - 192 - Cuando estos talleres fracasaban habitualmente no era por falta de productividadde los empleadossino que solía ser por una actividadempresarial inadecuada.Porqueno sedebíaconfundirla misiónde estosestablecimientoscon las de la caridaddisfrazada,sino que eranecesanauna adecuadagestiónpara poder desenvolversebrillantementeen la competicióncomercialdel mercado. En 1961, secontinuabainsistiendoen el ámbito internacionalen la necesidad de que el inválido se reincorporaraal mundo laboral. En dicho año la Sociedad InternacionalparaRehabilitacióndel lisiado inaugurabauna ComisiónMundial de Rehabilitación Vocacional (44). El objetivo principal era establecery poner en ejecuciónel fin de la Rehabilitación,esdecir habilitar al impedido paraencontrar trabajoy ganarselavida. En España,en el año 1961,como reflejodel interésy preocupaciónquedespertabala recuperaciónde los trabajadoresy su vueltaal mundo laboral, aparecíael Decreto del 13 de abril sobre Enfermedadesprofesionalesy obra de grandesinválidosy huérfanosdefallecidosporaccidentesde trabajo o enfermedadprofesional(45). En estedecretosereconocíaque eramuy incompletoel conceptodereparacióndelas consecuenciasde un accidente de trabajo o enfermedadprofesionalsi se limita tan sólo a la asistenciasanitariay a la prestación económica.Se hacepreciso ampliar (...) una eficaz acción preventiva del accidenteo la enfermedadprofesional, comoparael desarrollode las modernastécnicasde rehabilitaciónde los accidentados,a fin de reincorporarlos,en la medidade lo posiblea ala poblaciónlaboralactiva”. En esteDecretose propugnabala instalaciónde serviciospsicológicosy de orientación,seleccióny readaptacióndepostaccidentadosdel Segurode Accidentes. Debíande sometersea tratamientorehabilitadortodos los casosen que estuviera indicada,hastaobtener“la más completarecuperaciónposible. Si el trabajadorse negabaa sometersea Rehabilitación o no cumplíalas prescripcionesmédicas,podía ser suspendidoen la percepcióneconómicao sersancionado.Además,cuandolos ‘~ Noticiario. Acta FisioterápicaIbérica 1961;VI: 89-96. Planteamientoenla organizacióndelos centrosderecuperaciónfuncional - 193 - ServiciosMédicosautorizasenlavueltaal trabajosedebíade reincorporara éste,y la pensiónrecibidaseincrementaríahastael salarionormalaunqueel númerode horas trabajadofuerainferior a las ordinarias.Como vemosserecompensabala vueltaal trabajo,porqueel pacienteampliabalapensiónquerecibíahastasusalarionormal. En España,en 1963 sepromulgabala ley de SegurosSociales,Basesde la SeguridadSocial (46). Esta ley constituíael texto fundamentalque ordenabala SeguridadSocial españolay surgíacomo un modernosistemade SeguridadSocial, fruto de los “intensosavancesqueseregistranen esteordende realizacionesdurante los últimos veinticinco años” desdelos SegurosSocialesa un sistemade Seguridad Social. Sucampode acción cubríaa los trabajadoresy su familia, y seextendíaa la asistenciasanitariaen los casosde maternidad,enfermedadcomún o profesionaly accidenteslaboraleso no. Tambiéndabaprestacioneseconómicasen los supuestos de incapacidad laboral transitoria, invalidez, vejez, desempleo, muerte y supervivencia.Existíaun régimende proteccióna la familia del trabajador,viudasy huérfanos.Tambiéncubríalos ServiciosSocialesencargadoslaMedicinaPreventiva, Higieney Seguridaden el Trabajoy Reeducacióny Rehabilitaciónde inválidosy se autorizaba la propuesta de creación de un Instituto Nacional de Seguridad, Rehabilitacióny Accidentesde Trabajo. Esta ley en el ámbito de la Rehabilitacióndescribíamuy claramenteel objetivo de ésta,y resaltabasu necesidadtanto desdeel punto de vista humanoe individual como desdeel económicosocial. “la recuperaciónfísica o fisiológica del inválido, cuandoéstaesposible,y enotro caso,su readaptacióny reentrenamientoparaunanuevaprofesión,sonobjetivosa cumplir, tanto desdeel punto de vista estrictamentehumanoe individual, devolviendoal inválido la concienciade su dignidad personaly de su utilidad social, cuantodesdeel punto de vista estrictamenteeconómicoal hacerposiblesureincorporaciónal procesoproductivo.No puede discutirsepor ello que los costosde recuperación,por cuantiososquepuedanparecer,son ‘~ Decreto 13 abril 1961, núm. 792/61 (M0 Trabajo).Enfermedadesprofesionalesy obrade grandes inválidosy huérfanosde fallecidospor accidentesde trabajoo enfermedadprofesional.Boletin-gaceta 30mayo1961 (núm. 128). 46 Ley 28 diciembre1963,núm. 193/63(Jefaturadel Estado).Segurossociales.Basesde la Seguridad Social. Planteamientoen laorganizaciónde los centrosderecuperaciónfuncional - 194 - ínfimos al lado del derrochede recursoshumanos,socialesy económicose implican el consentirsituacionespermanentesde invalidezsi éstassoncorregibles”. Una de las preocupacionesprincipales de la Ley era la de potenciar al máximo, frente a las clásicasprestacioneseconómicas,el accesode las personas inválidasa las asistenciaspreventivas,recuperadoras,rehabilitadorasy reeducadoras. Dos añosdespuésde la apariciónde la Ley sobreBasesde la Seguridad Socialseaprobóel texto articulodel desarrollode lamisma(47,48).Sepublicó asíel decretodel 21 de abril del año 1966, que hacía especialénfasisen el procesode Rehabilitación.Ya en el capítulo 32 exponía que todos los beneficiariosde la SeguridadSocial teníanderechoa la reeducacióny rehabilitación.El contenidode estasayudaspodíanconsistiren “tratamientosde recuperaciónfisiológica y funcional, procesosde readaptación, cursos especialesde formación profesionaladecuadosa las necesidadesy aptitudes del inválido, asícomo,ensucaso,medidasadicionalesde empleoselectivo”. Tanto los tratamientoscomo los cursosde formaciónprofesional,siempreque seconsiderasennecesanosparael trabajadoreranconsideradoscomoobligatorios.Si el beneficiario los rechazabao los abandonabase le podía sancionarcon la suspensióndel subsidioo la pérdidade las prestacionesde invalidez.En el artículo 140 del citado Decreto,se especificabala forma de ejecutarel plan o programade recuperaciónen el ámbito laboral. Este se fijaría atendiendoa las “aptitudes y facultadesresiduales,edad, sexo, antigua ocupacióny sus deseosde promoción social,dentrode las exigenciastécnicasy profesionalesdel empleo”. El tratamiento sanitario recibido era el adecuadoa su procesomorboso, haciendo especial hincapié en la rehabilitación funcional, medicina fisica y ergoterapia. Podía llevarse a cabo tanto en los serviciossanitariospropios de la Decreto 21 abril 1966. SegurosSociales. Texto Articulado primero de la ley de Basesde la SeguridadSocial, n0 907/66.BOE 22abril1966,n0 96. 48 GonzálezSánchezC. Pasado, presentey futuro de la rehabilitación. Comunicacióna la Real AcademiaNacionaldeMedicina 1970;LVXXXVII: 1-31. Planteamientoen la organizacióndeloscentrosde recuperaciónfuncional - 195 - SeguridadSocial, como en los concertados,en los de Mutuas Patronalesu otras empresasdebidamentecoordinadas. El programade recuperacióndebíade constarde unaorientaciónprofesional para el beneficiario, en la que se debíanseñalarlos objetivos de readaptaciónal trabajohabitualanterioro biende reeducaciónparaun nuevooficio o profesión. La formación profesionalcubriría los objetivos de la fase de orientación profesionalcuandoel pacienteno pudieradesempeñarsu antiguo empleo y hubiera que readaptarlea su trabajo habitual o bien reeducarlepara un nuevo oficio o profesión.Los cursosde formaciónsepodíanrealizaren centrosseñaladosal efecto, ya fueran de la SeguridadSocial o concertadoscon la OrganizaciónSindical, la Iglesiay demásentidadespúblicaso privadas,o en las propiasempresasde acuerdo con un contratoespecial. A pesarde ser la ley del año 1963 y el decretode 1966, GonzálezSánchez exponíaque no fue sino hastael año 1969cuandoseiniciaron los estudiosnecesarios paracumplir lo dispuestosobreorientación,formaciónprofesionaly colocaciónde inválidos (48). Segúnestemismo autor, habíaque teneren cuentaademásque la únicadisposiciónpara favorecerel trabajode los discapacitadosexistenteen esos momentosera la Ordenministerial del 7 de noviembre de 1968 por la que se concedíanayudasa “Centrosde Empleoprotegidoparatrabajadoresminusválidos”y se daban las normas para que dichos centros se inscribieran en un registro dependientede la DirecciónGeneraldel Trabajo(48). Otra nuevainiciativa fue la de 1969, cuando se forma una Comisión para elaborarun informe para estudiary plantearsolucionespara la orientación, la formaciónprofesionaly el empleode los discapacitados(49).Tenemosquellamar la atenciónsobreel gran númerode añosque habíanpasadodesde1956, en quela ley del Seguro de Accidentes del Trabajo daba ya especial importancia a la rehabilitaciónincluso despuésdel alta. A pesar de estar en la legislación casi veinticincoañosdespuéstodavíano sehabíaplasmadoenla práctica. ‘~ OrozcoAcuaviva.Ideario sobre Rehabilitación.RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1969;V(3): 45-48. Planteamientoen la organizaciónde los centrosderecuperaciónfuncional - 196 - Orozco exponía qué se proponía que en cada empresa existiera la obligatoriedadde emplearun porcentajede inválidos, como sehacíaen otrospaíses (49).A cambioel Estadoofrecíaa estasempresasimportantesventajasfiscales.Pero parece ser que esta propuestapresentabaalgunos inconvenientes.El patrón frecuentementerechazabaal inválido por estimar, erróneamente,que iba a ser improductivo. Por parte del resto de los trabajadoresconsiderabanal trabajador inválido como un competidordeslealya que pensabanque no iban a cumplir su trabajo. Ademásincluso el rendimientodel trabajadorcon discapacidadiba a ser menor cuandose le imponía un empleo estatalque cuandoera un empleo libre elegidoporél. Preño,en estamisma línea de argumentación,exponíaque las principales barrerascon las queseencontrabala readaptacióndeldiscapacitadoal trabajoeranla legislación,y los prejuiciossocialesde los empresariosy los trabajadoressanos(50). Los empresariosargumentabancomoexcusaparano admitir a un incapacitado,el hechode que no era un trabajadoreficiente o teníamayor riesgode accidentalidad laboral. Sin embargoesto no era así, y estadísticamentesehabíademostradoen la “Ace ElectronicsAssociatesin Massachusetts”.Estaempresaamericanatenía275 empleados,con un 75% de discapacitadosy duranteonce añoseste colectivo no tuvieronningúnaccidentelaboral. En otra gran compañíaamericana,segúntambiénreferenciade Parreño,se censóun absentismoporenfermedadsuperioral 7 por 100 en los trabajadoressanos, mientrasque en los incapacitadosfue menor del 5,6%. Es decir que no sólo el absentismoporenfermedaden los discapacitadoseracomparableal de los “sanos”, sinoque erainclusomenor. Porotraparte,con los compañerosde trabajopodíaexistir un ambientehostil porque se le augurabanal discapacitadoventajaslaboralesrespectoa ellos y eso creabaunaatmósferamolestaparalos trabajadoresy el empresario. ~ ParreñoRodriguezIR. Rehabilitación II. RevistaIberoamericanadeRehabilitaciónMédica 1968; IV(2): 20- 39. Planteamientoenla organizaciónde loscentrosde recuperaciónfuncional - 197 - En estaépocade los añoscincuentay sesenta,los agricultoresincapacitados suponíanun problemaimportantedadoel elevadonúmeroque suponíany ademásla dificultaddereadaptarlosal trabajo.Por lo generalvivían en poblacionespequeñasy quizásuespíritu de luchasepensabaqueera algomenorqueel del obrero industrial (51). Además no debemos de olvidar que el trabajo en el campo era un fundamentalmentefisico con lo que una personacon una discapacidadfisica podía ver notablementedisminuidasu capacidadde trabajo. Parreñoproponíala creación de “poíos de desarrolloagrícola”, centralizandolos empleospor medio de las Hermandadesdel campoparaindividuospreviamenteformados. Los resultadosparala readaptaciónal trabajo, trasla Rehabilitacióneranmuy alentadores.Parreñoseñalabaque en el Institut de Readptationde Nancy, de 2.000 pacientestratados,el 80% eran aptosparadesempeñarel trabajo anterioraunqueen ocasionesnecesitabanalgunaadaptación,el 10%puededesempeñarotraprofesióny, el 10%no puedendesarrollarun trabajocompetitivo,debiéndolorealizaren talleres protegidoso en sudomicilio (52). En la cita anterior, Parreñoseñalabaque Grandeville obtenía unos datos similares,sereincorporabanal trabajo anteriorel 50%, el 18% debíade adaptarlos métodos de trabajo pero podían desempeñarsu empleo anterior, un 10% se reincorporabaaun nuevotrabajo,el 12%no eranaptosparael trabajocompetitivoy lo realizabanen talleresprotegidos,y el 10%desarrollabanel trabajoen sucasa. Llamala atenciónel hechode que en los procesoscardiológicos,segúnScott, el colofón de la rehabilitaciónterapéutica-médicaerael reempleoprofesionaly se obtuviera el éxito en el 50 al 75% de los cardiacos que no habíanentradoen situaciónde incapacidadmáxima(53). A continuación vamos a estudiar una nueva propuestasurgida en la readaptacióndel pacientetrabajadordenominadaRehabilitaciónen la industria (30). ParreñoRodrígueziR. Rehabilitacióny acciónsocial.RevistaIberoamericanadeRehabilitación Médica1965;1(1): 33-37. 52 ParreñoRodríguezIR. Op. Cit., p 33. Vega Diaz F. Cardiopatíasen la Medicinadel Trabajo.Rehabilitacióndel enfermo cardiovascular. En: Rehabilitacióndelpresunto inválidoySeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionalde Previsión, 1957:61-64. Planteamientoen la organizaciónde los centrosderecuperaciónfuncional - 198- Consistíaen la realizacióndel tratamientoen su industria en vez de en un centro especializado.En ella hacíalaforma ideal de Rehabilitación,en palabrasde Esteve de Miguel, porque volvían a supuestode trabajoo bien a otro modificado,y en su ambientehabitualcomenzabansuprocesode recuperación. Los principiosbásicosde en la laboren otros centroseranlos siguientes.En primer lugar, seconsiderabaque elpacientedebíaestarocupadoel máximotiempo quele permitierasuestado,realizandofisioterapiaindividual o en grupo,trabajocon maquinaria,juegos,etc.Esteextensoprogramaacelerabael retomode la capacidad del trabajo. Era necesariorestaurarla habilidad,velocidady confianzadel paciente en el trabajo. Esto se llevaba a cabohaciéndolemanejarherramientaso máquinas querequirieranlos movimientosquesedeseabaentrenar. A veceseranecesariomodificar las herramientasy máquinasparaadaptarlas al trabajo controladode determinadasarticulaciones,ya que se debíanevitar los movimientosde sustituciónindeseables. Por otra parteeraimprescindibleevitar la fatiga, aunqueel trabajadordebía de estarocupadoel máximo tiempo posible. Se consideramuy importanteque la empresa estuviera en contacto con el Centro de Rehabilitación.Así tras el planteamientodel trabajoseleccionado,sevalorabala evolución del pacientey se realizabaun pronósticocronológico y de resultadofinal parapredecir el resultado final y el tiempoquerequeriríael tratamientoen sufábrica. En esteúltimo capitulo hemosvisto cómo seplanteó la readaptaciónlaboral del inválido y en estesentido habríasido segúnParreñouna transformacióndel “hombre consumoen hombrerendimiento“, segúnsus palabras(54). El hombre consumo generabagastosmínimosparasu supervivenciay gastosindirectospor lo que dejaba de producir él y las personasque tenían que cuidarle. El hombre rendimiento transformabasu vida por completo, ganabapara vivir, producía y contribuíaa lanación.Con laRehabilitaciónhabíamosconseguidola transformación de un serpasivoen activo, integradototalmenteala sociedad. ParreñoRodríguezIR. Rehabilitacióny acciónsocial.Op. Cit., p. 37. Planteamientoenla organizacióndeloscentrosderecuperaciónfuncional - 199 - En el procesode readaptacióndel pacienteal trabajo, estabaya implícito el actual conceptode rehabilitaciónintegral.El pacienteno sólo debíade recuperarse en su aspectofisico, sino que al adaptarsea su puesto de trabajo conseguíasu reintegración al entorno social, su familia, sus amigos, cubría sus necesidades económicasy obteníauna satisfacciónpsicológica.También en esteconceptode rehabilitación integral están incluidos los aspectoseducativos,que ya también abordanlos rehabilitadoresde la época. Si no se conseguíaresolver la situación laboral del inválido, todo el programade Rehabilitación seconvertíaen un gasto inútil porqueno seconseguíael fin último de la rehabilitacion. 6. EL PERSONAL ESPECIALIZADO: ACTIVIDAD ASISTENCIAL Y FORMACION 6. EL PERSONAL ESPECIALIZADO: ACTIVIDAD ASISTENCIAL Y FORMACIÓN “La basesobrela que se asientael éxito o el fracasodel tratamientorehabilitadordel paciente,no es ni lamodernidaddel edificio ni la sofisticacióndel instrumentalsinola capacidadtécnicay humanadel personalque integrael equipoderehabilitación”(1). La Rehabilitación,en Españay en las décadasde los años cincuentay sesenta,se estabaconfigurandocomo una nueva disciplina con unas áreas de conocimientoy unosobjetivosmuy definidos.Estanuevaactividadespecializadaiba a ser llevada a cabo por un equipo multidisciplinar, dirigido por un médico especialista.El facultativo,para llevar a cabo su labor, necesitabaun conjunto de colaboradores especialistasen técnicas auxiliares especificas. Estas técnicas especializadasconstituíanlo que algunosautoreshanllamadomediosauxiliaresde la Rehabilitación (2). A continuaciónvamosa revisarlos argumentosqueseesgrimían sobrela necesidadde un equipo de profesionalesen esteámbito y cuáleseran sus actividadesasistencialesy suformacióncientífica. 6.1. Trabajo en equipo Paraefectuaradecuadamenteun tratamientorehabilitador,eranecesariola colaboraciónde un equipode profesionalesenel áreade la invalidez.La OMS en su primer Informe del Comitéde Expertosen Rehabilitación Médica,reafirmabaeste modelo de actuacióncuandoexponíaque el trabajoen equipoeraimprescindibleen estadisciplina (3). Apuntabaque debíande colaborarconjuntamentelos servicios médicos,los educativos,los profesionalesy los sociales.De estemodo, el equipo debíade estarintegradoporel terapeutaprofesionalo encargadode la ergoterapia,el ortopedao encargadode la fabricacióny ajustede los aparatos,el psicólogo, el fisioterapeuta,el educadory el médico especialista.En algunos casospodía ser GonzálezMás R. El centrode Rehabilitación.RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1966;II: 158. 2 RoldánAlvarezA. Medios auxiliaresenRehabilitación.Rehabilitación 1967; 1: 7-88. Comitéde Expertosen RehabilitaciónMédica. Primer informe.OrganizaciónMundial Salud. Serie InformesTécnicos, 1958,158. Ginebra.OMS. El Personalespecializado- 202 - necesanala colaboraciónde otrosmédicosespecialistas,con la funciónde ejercerde consultoresen determinadasáreas. Para la OMS, cadamiembro el equipo debía de conocerel lugar que le correspondíaen el conjunto,y teneruna ideaexactade las funciones,los métodos, las limitaciones y las competenciasde cadauno de los integrantesdel resto del equipo. También resaltabaque nunca debía de aplicarse a un “impedido” un programasin la indicacióno asesoramientode un médico. Se insistíaen la necesidad de revisionesperiódicasdel pacienteportodo el equipo,y quedebíade serel médico quien indicara las modificaciones importantes ya fueran médicas, educativas, profesionaleso socialesenel conjuntodel tratamientorehabilitador. Las Naciones Unidas, también estabande acuerdocon la OMS en la necesidadde un equipo de técnicos en el programade rehabilitaciónpara los inválidos, puesseñalabanque sólo podría realizarsecon éxito el tratamientosi los miembrosde los serviciosmédicos,educativos,socialesy vocacionalestrabajabanen equipo(4). Y ademásesteequipodebíade estardirigido porun médico. EnEspaña,paraGonzálezMás, los integrantesde esteequipodebíande tener unascualidadesgenéricasindispensablesparala obtenciónde buenosresultadosen el tratamiento (5). Se considerabaque era imprescindible la aceptaciónde la responsabilidaden el trabajo encomendado,tener disposiciónpara manejar las numerosasreaccionesde desalientoquepodíantenerlos incapacitados,sercapazde reconocery controlar los prejuiciosque pudieransurgir con estetipo de pacientes. También era necesario un espíritu de autocrítica y de reconocimiento de la contribuciónde otrosprofesionales,asícomo la disposiciónparaasumirla autoridad enun momentodado. González Más considerabanecesanauna íntima colaboraciónentre el cirujanoortopeda,el reeducador,el neurólogoy cuantossanitariosintervinieranenla luchacontrala invalidez,y no debíade limitarseal prey postoperatorio,sino que se “BoschMarínJ. El valiosoartedela rehabilitación.ActaFisioterápicaIbérica 1963;VIII (2): 27-32. El Personalespecializado- 203 - iniciaba con el diagnósticode la enfermedad.Como ejemploexponíaque se debía vigilar la posicióndel pacienteduranteel encamamientoparaevitar la apariciónde deformidades.O en el casode la hemiplejíaaconsejabavigilar y colocaren posición adecuadael hombroparalizadoevitarqueocurneraunaperiartritisescápulo-humeral (6). En esta misma línea, Parreño afirmaba que se requería un equipo especializadoparael tratamientodel inválido, e inclusoañadíaque estetratamiento debía entrarbajo el campo de la sociología,por lo que se necesitabaincluir un técnicode estecampodentrodel equipode rehabilitación(7). VegaDíaz, iba másalláy considerabaque sedebíanincluir en esteequipode readaptacióntambiéna los médicosde empresay a los profesoresde “cultura fisica” como detectoresde los primerossíntomasde la invalidez y colaboradoresen el tratamiento(8). Paraesteautor, la familia y amigostambiénentraríanaformarparte del equipode tratamiento,en cuantopodíanayudaral inválido en múltiples facetas. Con la aparición del segundo Informe del Comité de Expertos en RehabilitaciónMédicade la OMS, sereafirmó estaideasobrela necesidadde un equipode profesionales(9,10).Ademásaportóun importantecontenidoencuantoa la claridad de las definicionesy conceptosexpresadosen torno a esta actividad especializada.Recordamosque en estesegundoInformesedefiníala Rehabilitación como la utilización combinaday coordinadade las medidasmédicas, sociales, educacionalesy vocacionales,para adaptaro readaptaral individuo y llegar a conseguirel más alto nivel de capacidadfuncional posible. Paraconseguireste objetivo se reafirmabala idea de que era necesariala colaboracióndel personal GonzálezMás R. El centrode Rehabilitación.RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1966; II: 153-168. 6 Viladot A. La cirugíaortopédicaen la rehabilitacióndel inválido. En: Rehabilitacióndelpresunto inválidoySeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionalde Previsión,1957:275-279. ParreñoRodrígueziR. Rehabilitacióny acción social. RevistaIberoamericanade Rehabilitación Médica 1965;1(1): 33-37. Vega Diaz F. Cardiopatíasen la Medicina del Trabajo. Rehabilitacióndel enfermocardiovascular. En: Rehabilitacióndelpresuntoinválidoy SeguridadSocial. Madrid: InstitutoNacionalde Previsión, 1957:61-64. Comitéde Expertosen RehabilitaciónMédicade la OMS. Segundoinforme.Ginebra:1969. Informe técnicon0419. lO Comité de Expertosen Rehabilitación Médica de la OMS. Segundoinforme (B). Traducido por GonzálezEspejoM, GarcíaSoroJM. Rehabilitación 1969;3:487-512. El Personalespecializado- 204 - especializado.Ademásde los profesionalesya comentadospreviamenteen elprimer informe de la OMS, en estesegundoinforme seaconsejabatambiénla participación de logoterapeutasy audiólogos,“prospectores”de empleo,consejerosvocacionalesy terapeutasrecreacionales.También se comentabaque las asociacionessocialesy voluntariaspodíanparticiparen esteequipo. Por último destacabanque el propio pacientey los miembrosde su familia podíanseren ciertascircunstancias,auxiliares esencialesdel equipo. El médico especialistaen Rehabilitacióndebía ser el director médico del centroy del equipode Rehabilitación (5). Entresus funcionesdestacabaen primer lugar, su papel de integradory coordinadorde la acción de todo el personaldel centro. Además, bajo su responsabilidad estaba la de indicar las técnicas rehabilitadorasde cadapaciente.Debíade tenerla capacidadde establecerel espíritu de equipoentretodos los componentes.Y porúltimo, erael encargadode valorarlos resultadosobtenidosperiódicamenteen sesionesclínicas, así como discutir otros problemasrelacionadoscon el paciente. Como se ha venido poniendode relieve a lo largo de esteperiodo, estos cuidadosmédicosdispensadosa los inválidos iban llevados a cabo por personal especializado.Poco a poco sefue consiguiendoel reconocimientooficial de estos técnicosespecialistasen distintosámbitos dentrodel tratamientorehabilitador. Los fisioterapeutasfueronuno de los primerosqueconsiguieronestereconocimiento.Sin embargolos médicostuvieronqueesperarhastael año 1969 paraque seconsiguiera la institucionalizaciónde su especialidad.Iremos viendo cómo se intentó dar respuestaaestasnecesidadesen los distintoscamposdentrode la Rehabilitación. 6.2. Personal paramédica En este apartado vamos a exponer el trabajo y la formación de los profesionalesde la terapiaocupacional,la fisioterapia,la logopedia,la psicología,la ortoprotésica,laenfermeríay la asistenciasocial. El Personalespecializado- 205 - 6.2.1.TERAPIA OCUPACIONAL o ERGOTERAPIA Los profesionalesque llevaron a caboestaactividadespecializadarecibieron distintos nombres. Para los autores francófonos, esta disciplina recibía la denominaciónde ergoterapia,de ergoscomo trabajoy terapiacomo curación,pero los anglosajonespreferíanel nombrede terapiaocupacional.Ambos nombresse utilizarán a lo largo de estetrabajo.Estadisciplina sedefinía como“la terapéutica por la orientacióny el trabajo, es pues,una actividadmental y fisica prescritay guiada para contribuir a acelerar la recuperaciónde enfermedadeso injurias traumáticaso quirúrgicas”(11).Ofrecíaun conjuntode terapiasbasadasen el trabajo y dirigidastanto aprocesosfisicos como psíquicos,sin embargotodavíaen 1962, se hablabade ella comounatécnicamoderna,pococonocidaen nuestropaís,y que no obstantedabamagníficosresultados(12). En este sentido, la OMS ya en su primer informe, definía la Terapia Ocupacionalcomo “La disciplinaquepersiguela restauraciónde las funcionesdefectuosasmediante laboresde artesaníao trabajosindustriales;no sólo trata de querealice los actosde la vida cotidiana(comer,vestirse,etc.) (...) sinotambién de devolverlesu aptitudparael trabajo. En el casode losniños la ergoterapiadebemejorarel estadofuncionalmediantela organización de juegosy otrasactividadesde diversióno recreo”(13). La definición de la OMS era muy avanzada,ya que considerabaque la Terapia Ocupacional era una forma de repetir mediante una actividad, un movimiento terapéutico dándole utilidad funcional para el paciente. Simultáneamente,eraútil paraestudiarlas posibilidadeslaboralesquele quedabanal inválido despuésde la lesión. Como hemosvisto anteriormente,en España,dentro del colectivomédico, poco a poco se iba abandonandola ideade que una pensión zanjabael problema del disminuido fisico. Por estemotivo planteabandistintas posibilidadesterapéuticascon la finalidadde ir más allá de la pensióneconómicay Moret Branyas.Terapiaocupacionaly orientaciónprofesional.Acta Fisioterápica ibérica 1962; VII: 27. 12 Ruíz GarcíaH. Aspectomédico,social y laboral de la Rehabilitación.Acta FisioterápicaIbérica 1962;2: 49-63. ‘~ ComitédeExpertosenRehabilitaciónMédica.Primer informe.Op. Cit., p. 12. El Personalespecializado- 206 - readaptar al lesionado a un puesto de trabajo, para que así consiguierasu independenciay ademásfueraútil a la sociedad. Posteriormente,en su Segundo Informe del Comité de Expertos de Rehabilitación Médica, la definición se fue completando y matizando. Explícitamente se exponía que para llevar a cabo este tipo de tratamiento se precisabaunapersonacualificadaen la materia,esdecir, un terapeutaocupacionalo ergoterapeuta.Señalabaquela TerapiaOcupacionalera “El tratamiento médicamentedirigido del discapacitadofisico y/o mental por medio de actividadesconstructivasdirigidas y adaptadaspor un terapeutaocupacional cualificadoprofesionalmenteparapromoverla restauraciónde la función útil” (14). Como hemos comentadoanteriormente,la TerapiaOcupacionalno trataba sólo a pacientescon problemasfisicos, sino tambiéncon dificultadespsíquicaso psiquiátricas. En este tipo de pacientes, los fines que pretendía la Terapia Ocupacional no se reducían exclusivamentea conseguir su máxima capacidad funcional. Además, se intentabacrear oportunidadespara el desarrollo de sus relacionespersonalesde un modo más satisfactorio,y ayudarleen la liberacióno sublimación de sus impulsos emocionales.También se incluía la necesidadde determinarlas capacidadesfisicas y mentalesdel paciente,para su ajuste social, intereses,hábitoslaborales,aptitudesy potencialde empleo. Con la TerapiaOcupacionaltambiénsepretendíanseñalarlas actitudespara unaposiblereincorporaciónal trabajoo bienla readaptaciónaun nuevopuesto,a la vezqueel pacienteganabacapacidadfuncional. Sin embargo,en el segundoInforme de la OMS, se incluía dentro del equipo de Rehabilitación a los consejeros vocacionales,que seríanlos encargadosde llevar a cabo estatarea.Los consejeros vocacionalestendrían la finalidad de asistir al individuo en la elección de la ocupación,teniendoen cuentasuscaracterísticasy surelacióncon las oportunidades de empleo.Estatarea en España,desdenuestropunto de vista, pareceserque era ‘~ ComitédeExpertosenRehabilitaciónMédica. SegundoInforme(8,). Op. Cit., p. 492. El Personalespecializado- 207 - realizadapor los terapeutasocupacionales,y no existíaun profesionalúnicamente dedicadoaestefin. De otro lado, se denunciabaquecuandoya seteníadeterminadala profesión del inválido para una futura reincorporaciónlaboral, sepresentabanuna serie de problemas(15). El primero era la falta de centrosparadisminuidos fisicos que se dedicarana la formaciónde la especializaciónde estosobreros.Con relacióna estos centrosde formación, parecíaser que el mayor problema era su mantenimiento económico,mientrasqueen el restode Europaesteproblemaseresolvíagraciasa los trabajosque realizabanlos propios alumnosdel Centro, que aportabanbeneficios monetarios.Tambiénse señalabael problemade la ausenciade empresasque se comprometierana darles empleo una vez aprendidoel oficio. Por otro lado, la legislación vigente había quedado anticuada ya que se limitaba a proteger económicamenteal disminuido fisico, cuando la concepciónde ese momento era colocarloen condicionesde “rendir a supatria” y a él mismo,beneficiándoseasí el inválido y disminuyéndosedrásticamentela cuantía de rentaspor invalidez que pagabael Estado(15). Las aplicacioneso indicacionesde la TerapiaOcupacionaldentrodel marco de la actividad asistencialrehabilitadoraestabanperfectamenteestablecidas y delimitadaspor los médicos(11,16). La TerapiaOcupacionalerauna indicaciónfundamentalen el entrenamiento del pacienteparadesarrollarsusactividadesconunasolamano,cuandolaotra mano había sido lesionada.A veces incluso era necesariacambiar la preferenciadel paciente.Estepodíaserel casode los hemipléjicosen los que habíaque desarrollary potenciarlamanosana. De otro lado, laTerapiaOcupacionalseconsiderabaun tratamientoespecifico para utilizar en el caso de enfermospsiquiátricos,y una ayudaimprescindibleen mujeresinválidas paraadaptarlasa las laboresde la casao a las necesidadesde la vida diaria. Cuandoel pacienteutilizabaprótesis,el entrenamientoen suusoerauna Moret Branyas.Terapia ocupacionaly orientaciónprofesional.Acta FisioterápicaIbérica 1962; VII: 27-32. 16 GonzálezMás R. El centrode Rehabilitación.RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1966;II: 153-168. El Personalespecializado- 208 - fase imprescindiblepor la que debía de pasarel pacientepara poder obtenerla máximaeficienciade la misma. Cuandosepretendíael desarrollode la destreza,sepodíaconseguirmediante la repeticiónde actividadesocupacionales,que ademásaumentabaasí toleranciaal trabajo.Mediantela realizaciónde tareascomo confecciónde cestos,arcilla, etc.,se conseguíarealizaruna exploraciónprevocacionaldel paciente.Porúltimo, también eraútil desdeun punto de vista psicológico,paraayudaral pacientea soportaruna largaconvalecencia,yaque asípasabanlas tediosashorasdeocio enel hospital. A la vista de la exposiciónanterior, se puedensintetizarlas funcionesdel terapeutaocupacionaltal y comoestabanconcebidaspor los médicos,en cuatro.En • primerlugar, debíade determinarcuáleseranlas capacidadesfisicas y mentalesdel paciente,paraposteriormentepoderconducirlea la restauraciónfisica, medianteel aumentode la amplitudarticular,fuerzamusculary coordinación.Tambiénenseñaba al pacientea serindependienteen sus actividadesde la vida diaria,proporcionándole las adaptacionesquenecesítara.Y en último lugar,mejorabala toleranciaal trabajoy aumentabalas destrezasrequeridasporel pacienteparasuoficio. La Terapia Ocupacional, en los talleres del Centro Rehabilitador, era el primer pasoparala vuelta al trabajodel pacienterehabilitadoy llevarle a su más completareintegraciónsocial.Paraello sedebíade disponerdel materialadecuado parala enseñanzay prácticade ciertosoficios, y montajesparala enseñanzade las actividadesde la vida diaria: cama, aseo,cocina. Así, con la confecciónde cestos, telares,juguetes,etc., seconseguíanmúltiples objetivos, como recuperaramplitud articular, fuerzamuscular,mejorar el gesto y la coordinación,terapiapsicológica, enseñaro reentrenarlas actividadesde la vida diaria, o aprenderun oficio, entre otros. Con las instalacionesadecuadas,seconsiderabaqueun terapeutaocupacional podíaatenderentre20 a 30 pacientesdiarios (17). 17 ZaunerGutmann A. Estudio sobre centros de Rehabilitacióny Curhoteles. Segundaedición Barcelona:Editorial JIMS, 1975. El Personalespecializado- 209 - Es un hechodestacableen cuantoa la formaciónde estostécnicos,que se aprobóla Escuelade Formaciónen TerapiaOcupacionaldel DispensarioCentralde Rehabilitaciónquedependíade la DirecciónGeneralde Sanidad,en el BOE 24.9.64 (18,19). En estedecretoseconsiderabala TerapiaOcupacionalcomo “una técnica dirigida a la rehabilitacióny recuperaciónde inválidos,junto a la fisioterapia,pero con unosmétodosy finalidadesespecíficas”.Medianteuna actividadútil setrataba de conseguirla recuperaciónfisica y reacciónmental deseadade los pacientes deficitarios fisicos y psíquicos.En el Decreto sejustificaba la creaciónde una escuelapor la necesidadde preparar personal especializadopara realizar esta actividadterapéutica,que describíatan escuetamente.Dicho centroseadscribióa la EscuelaNacional de Sanidad,y tenía cometidosde estudio,investigacióny fines didácticos. Hastala décadade los noventano seconsiguióque sehicieraoficial el título dediplomadoen TerapiaOcupacional,porquehastaentonceslos estudiosdependían de la EscuelaNacional de Sanidady no estabanreconocidospor el Ministerio de Educación(20). 6.2.2. ASISTENCIA SOCIAL En primer lugar destacamosel hechode que en la literaturaconsultadase hablabade asistentasy no de asistentes,porqueparecerserque se concebíacomo unaactividadreservadaalas mujeres. Para algunos autorescomo Bosch, eran el elementomás importantedel equipode rehabilitación(21). Eranun órgano de enlaceentrehospitaly familia, con los centrosde reeducacióny con la industriacuandosecarecíande Bolsasde Trabajo paradisminuidosfisicos.Bosch exponíaquetanimportantecomola fichamédicaera ¡8 Decreto 24 septiembre1964, núm. 3097/64 (M0 Gobernación). ESCUELA DE TERAPIA OCUPACIONAL. CREACION. Boletín-gaceta13 octubre1964 (núm246). ‘~ Hidalgo de CaviedesA. Antecedenteshistóricos y evolución de la especialidad.En: Alberto Berguerdir. EspecialidadesMédicas:Rehabilitaciónn038.Ed ConsejoGeneralde ColegiosMédicos deEspaña,1990;3-15. 20 Molina Ariño A. Rehabilitación.Fundamentos,técnicasy aplicación.Valladolid: EditoraMédica EuropeaSA., 1990. 21 BoschMarín. Conferenciadel Doctor Bosch Marín. En: Rehabilitacióndel presunto inválido y SeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionalde Previsión,1957:19-46. El Personalespecializado- 210 - el informe social,y considerabaquealgunosasistentessocialesdebíanespecializarse en los problemasdeRehabilitación. Houssaseñalabaque no sepodíaconcebirun programade readaptaciónsin un servicio social (22). Considerabaque era la encargadade realizarun informe socialsobrecadaindividuo y su familia. Tambiénorganizabalas salidascolectivas que constituíanun esfuerzode adaptaciónfisica y psicológicaparael incapacitado, haciéndoseunaideade suspropiasposibilidadesy apreciandolos progresosqueiban consiguiendo. También era papel de la trabajadorasocial, segúnreferenciade Houssa, buscar trabajo al readaptadoy observarel comportamientode éste, cuando no existíanbolsasde trabajo específicas.Debía ayudara los readaptadostanto en el medioprofesionalcomoen el familiarparapoderremediarcualquierproblemasocial que apareciera,Houssaapuntabaque “la función de la trabajadorasocialesrealizar todaslas gestionesnecesariasparalibrar al pacientede todapreocupaciónfamiliar a fin de que piensesolamenteen su propiacuración” (23). Porquepara Houssael pacientesufría con mayor frecuenciapor la incomprensiónde quienesle rodeaban quepor lapropiaenfermedado lesiónpadecida,y erafunciónde la trabajadorasocial educara la familia y al entornosocialdelpacienteparaevitarestaincomprension. Abundandoen estaidea,la funciónde la asistentasocial,paraGonzálezMás, eraestudiary definir la situación socialdel enfermo,valorandoel impacto que la invalidezsuponíaparael pacientey sus familiares (24). Ademásdebíade ayudaren la adaptacióndel inválido a su comunidad(familia, escuelao centrode trabajo)y resolver los problemassocialesque aparecieran.Una parte importante de sus funciones era educar a las familias y colectividades de los derechos, responsabilidadesy posibilidadesde los inválidos. Otras funciones de la asistencia social eran investigar la situación socíoeconómicadel paciente,fomentarlas buenasrelacionesentreel pacientey el 22 HoussaP. Readaptaciónprofesionalde los trabajadorescon incapacidadfisica parcial. Revista Iberoamericanade RehabilitaciónMédica1965;1:113-126. 23 HoussaP. Op. Cit., p. 123. El Personalespecializado- 211 - personaldel equipo,participar en los programasde bienestarde la comunidad, especialmenteen aquellosdirigidos hacia la prevenciónde la incapacidady su tratamiento,y organizaractosde divulgacióny propagandasobrelos inválidos (25). En el caso de los niños, era muy importante colaborar con la familia en la formulaciónde planesparallevar a caboel “tratamientode Rehabilitaciónen forma integral”, ya que su crecimientoy educacióndependíanno sólo de sus condiciones fisicas,sino tambiénde los recursosde la familiay de lacomunidadparaafrontarlos problemaseducacionales. 6.2.3. PSICOLOGíA Dentro del trabajo del equipo de Rehabilitación era consideradocomo imprescindibleel papeldel psicólogo.“El primerpasoparala curacióndel enfermo, esel deseodesercurado”,pero a veceselpacienteno tieneesteanhelo,por lo quese dificulta extraordinariamenteel procesode Rehabilitación,y en estoscasosadquiere granimportancialapsicoterapiadentrodel plande rehabilitación(26). Para Sanz, la psicología se definía como la ciencia del comportamiento humano, que colaborabacon la Medicina, en este caso con la Rehabilitación, aportandolas leyesy motivacionesqueregíandeterminadasconductas,así como las relacionesde éstascon cualquierfenómenomorboso(27). De formasimplista,Sales Vázquezapuntabaque la enfermedaderaalgo fisico que cuidabael médico, y era simplementesoportadaporquien la padecía.Sin embargola invalidezeraalgo que convivía con el pacientedurantetoda su vida por lo que se hacía necesanasu adaptaciónporpartedel paciente, 24 GonzálezMásR. El centrode Rehabilitación.RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1966;II: 153-168. 25 CasadóPerichA. El centrode Rehabilitación.AnalesdeMedicina 1965;supí1:21-39. 26 BoschMarín J. El valiosoartede la rehabilitación.ActaFisioterápicaIbérica 1963;VIII (2): 27-32. 27 Sanz JiménezJ. La vertientepsicológica de la Rehabilitación.Aspectosteóricosy prácticos. Rehabilitación 1967; 1:47-66. El Personalespecializado- 212 - “Pero la invalidezestámás allá de lo circunstancial,episódicoo temporal,porque penetramásprofundamentey enraízaenla intimidadde nuestroser. Por estarazónquien la padeceaceptacomosuyala invalidezy la incorporaplenamentea suvida” (28). La conducta adoptadapor el inválido, tras la aparición de la invalidez, dependíade varios factores: la gravedaddel trastorno funcional, la edad de su aparición,la personalidadanterior, la reacciónfamiliar y social frente a la nueva situacióncreada,y sunivel socialy económico,entreotros. Laproblemáticapsicológicaesdistintaen la invalidezde la infanciaque en la vida adulta porque la capacidadde adaptacióndel individuo va disminuyendoa medida que se estructurapsíquicay biológicamentela persona.No es lo mismo trazarseun plan de vida a partir de unasposibilidadesdisminuidas,que soportarel truncamientovital conpatronesde conductaya estructuradoscomo ocurríaen el caso de los adultos. La psicologíaadquiríaespecialinterésen el tratamientorehabilitadorporque algunas personasse refugiaban en su enfermedado deterioro funcional con indiferencia que quitabao reducíala cooperacióndel sujetopara surehabilitación. Sin entusiasmoo firme esperanzahacia la recuperación,por partedel inválido, la mayor parte de las veces el esfuerzodel personalterapéuticoera fallido, como señalabaBermejillo (29). Otrasvecespresentabanuna actitud agresiva,que hacía dificil elevara su convencimientolas ventajasde la necesariacolaboraciónparael mejorlogro de las finalidadesde la readaptación. Estos problemas surgían, sobre todo, cuando se llegaba a la nueva clasificaciónde puestosde trabajo,especialmentecuandoeran distintosde los que habíapracticadocon anterioridado los considerabande menorcategoría.Aquí, como apuntabaBermejillo, brotaban situaciones de culpabilidad, estados depresivos, verdaderasneurosis de los postraumatizados,con todas las posibilidades de proyecciónpsicosomáticay estadosdeangustia(29). 28 Sales-VázquezR. Los factorespsico-bio-socialesde la invalidez. En: Rehabilitacióndel presunto inválidoySeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957; 75-791 29 Bermejillo. Discusiónde la comunicación“Pasado,presentey futuro de la rehabilitación”.Anales dela RealAcademiaNacionaldeMedicina1970;LVXXXVII: 56-59. El Personalespecializado-213 - En este contexto surgía la necesidaddel psicólogo en el equipo. Para Bermejillo el problemapsico-afectivodel inválido era de importanciaprincipal y le conferíaigual valor que a la actuacióndel cirujano, fisioterapeutao terapéuta,y señalabaque incluso adquiríamayor importanciaen el caso de afectadospor los accidenteso enfermedadeslaborales,por las peculiaridadespsico-afectivasde este grupo. Como parala mayorpartede los autores,Sales-Vázquezapuntabaque los problemaspsicológicos de la invalidez no podían ser combatidosmás que con realidades(28). Considerabaque estasrealidadessebasabanen la readaptacióny reincorporacióndel paciente al trabajo. Así se plasmacomo tambiénentre los psicólogos,estabapresentela ideade que la reincorporaciónal trabajomejorabala situacióndel paciente,ya fuerapsíquicao fisicamente.Estaidea era la misma que defendíany en la que se apoyabanel colectivo de médicos para fomentar la Rehabilitación. Otro aspecto más sobre la importancia del trabajo para restablecer psicológicamentea los inválidos, lo exponía Sanz Jiménez. Apuntaba que los problemasvocacioneseranel auténticoaspectoprácticode lapsicologíaaplicadaala Rehabilitación, aunque también contribuyera en otros aspectosdiagnósticos y terapéuticos(27).Tambiénseñalabaquela actividadpsicoterápicadentro del centro de Rehabilitaciónno sólo era papeldel psicólogo, sino que todo el personaldel centrodebíade hacerpsicoterapia,aunqueéstafuera indirectamentea través de su actitud y relacionescon el enfermo. Para ello aconsejabaque el equipo de Rehabilitación se reuniera periódicamentepara mediante una intercambio de opiniones, se marcaranlas directricesy se tomara concienciade la importancia psicoterápicaque tenía su comportamientoante el paciente.En esteperíodo en Españafue cuando se desarrolló la llamada Psicología de la Rehabilitación, formándosepsicólogosespecializadosen el tratamientoparalos inválidos(30). 30 AguadoDiazAL. Historia de las deficiencias.Madrid: EscuelaLibre Editorial 1995. El Personalespecializado- 214 - 6.2.4. FISIOTERAPIA En el primer SymposiumMédico-SocialsobreRehabilitacióndel presunto inválido, celebradoen Madrid en 1957, De la Sierraya estimabaque la dificultad más grande para la creaciónde los Centros de Reeducación,no era el problema económicosino la falta de personalauxiliar (31). De la Sierrano erapartidariode traerpersonalextranjeropara formar a estosauxiliaresporqueen suopinión, solían plantearproblemasde tipo deontológicoy de inadaptaciónal ambiente.Pensabaque el personalauxiliar debíaserelegidoentrelos técnicosque oficialmentetuvieranel título de AyudantesSanitarios.A continuación,las cualidadespsico-pedagógicas,la vocacióncon absolutadedicación,una dosis importantede cariño y comprensión humana,junto a unascondicionesfisicas apropiadaseranfactoresa valoraren esta elección. Para González Más, el fisioterapeutaera una de las claves del buen funcionamientoy eficacia del servicio de Rehabilitación(1). Su objetivo final era conseguirla máximafunción fisica en el mínimo tiempo mediantela utilización de todas las técnicasde fisioterapia,ademásestafunción fisica obtenidateníaque ser útil al pacienteparaconseguirrealizarlas tareasde la vida diaria y de los trabajos manuales.Tambiéndestacabaque en el fisioterapeutadebíade figurar entre sus objetivos mejorar la actitud general del pacientecon su enfermedad,trabajo y relacionessociales. Unadefiniciónposteriora la décadade los añossesentapero que se ajustaal papeldel fisioterapeutaen el periodo estudiadofuer la dad por Anduezaen 1974. Eran los profesionalesencargadosde aplicar los agentesfisicos como método de tratamiento(32). Perose matizabaquesólo utilizabanlos mediosfisicos terapéuticos no ionizantes,distinguiéndoseasí de la TerapéuticaFísicaque incluía tambiénlos ionizantes.Además, sólo utilizaban los medios fisicos desdeun punto de vista 31 De la Sierra Cano L. Formación del personalauxiliar para la reeducaciónen los Centros de Rehabilitacióndel Inválido. En: Rehabilitacióndel presunto inválido y SeguridadSocial. Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957:329-340. 32 Andueza EchevarríaMA. Fisioterapia. En: Rehabilitación. Docencia de Médicos Residentes. Madrid: Ministerio de Trabajo. Instituto Nacional de Previsión. CiudadSanitaria de la Seguridad Social la Paz,1974. El Personalespecializado-215 - terapéutico,distinguiéndoseasíde laMedicinaFísica,quelos utilizabaademáscomo métododiagnóstico. Durante los añoscincuentay sesenta,se considerabaque un fisioterapeuta trabajandoseishorasdiarias,podíaatenderunpromediode quincepacientes,adultos o niños, y de forma individual (17). Si bien en el caso de tratamientosde grupos, como tablasde ejercicios,el númerosepodía duplicar. Considerabaque debíade existir un fisioterapeutajefeque fuera el responsablede los miembrosde su equipo anteelmédicorehabilitador,y calculabaque eranecesarioun fisioterapeutaporcada 25 pacientes,enjornadacompleta. En el ámbitode la formaciónde estostécnicos,De la Sierrapensabaquese debían organizar EscuelasPiloto que impartieran un programacon contenidos prácticosy teóricos.En el caso concretode la reeducacióndel aparato locomotor proponíaenseñarlesanatomíade tipo funcional, pero no una anatomíadescriptiva que seolvidaba rápidamentey por lo tanto no teníasentidopráctico.Tambiénera necesarioque adquirieranconocimientossobreel balancedel estadofuncional de las extremidades,la fisiología de la piel y de los aparatoscirculatoriosy respiratorio, nocionesde psicologíapara poder comprendery estimularal pacienteduranteel tratamiento,así como nocionesde pedagogíapara sabermantenerla disciplina y autoridaden todo momentosobreel paciente. De otro lado, se considerabaimprescindible inculcarles conocimientos deontológicossobreel secretoprofesional,sus deberesy responsabilidadeshaciasus enfermos,companerosy susjefes. Sedestacabala necesidadde queel fisioterapeuta tuviera “una entregaabsolutaa la obedienciahaciasusuperior,el médico,sin cuya direcciónnuncadebepor complacenciau otros fines, entregarsea tratamientosque pudieransercontraproducentes”(33). Dc la Sierrarecalcabaquela legislacióndebía de recogerque el trabajodel personalauxiliarhabíadeestarbajo la direcciónmédica que en todo momentoseríala responsabledel tratamientodel paciente.Vemospues desdesu concepciónla profesiónde fisioterapiase considerabaque debíade estar Dela SienaCano L. Op. Cit., p.332. El Personalespecializado- 216 - subordinadaala médica,yaque eraun técnicoauxiliar, por lo tanto seencargaríade aplicartécnicasterapéuticaspero no podríadiagnosticarni prescribiréstas. En el aspectopráctico, la formación del fisioterapeutadebía de permitir dominarlas técnicasde kinesiterapiafuncional o movilización activa, el masaje,la ergoterapiao “occupational therapy” de los americanos,la cinesiterapiaanalítica, estáticay dinámica,gimnasiaprey postnatal,duranteel periodode inmovilizaciónse debía de enseñarla reeducaciónmuscular, circulatoria y articular para evitar deformidades,ejerciciosen piscina. Así mismo, debíade tenerconocimientosen aparatosy férulasortopédicasy en el manejodel pulmónartificial. Además,en el caso de niños inválidos debíanenseñara las madreslos ejerciciosmássencillosde reeducaciónpara que ellas pudieran realizar sesionescomplementariasen su domicilio. En el ámbito de los conocimientosde ergoterapia,la mayoría de los autoresexponíanque debíaserun técnico distinto el que seocuparade ellos, como hemosvisto anteriormente.Se proponíaque en la Casade Saludde Valdecilla se organizaraestaEscuelaPiloto que ademáscontabacon la primeray másprestigiosa Escuelaespañolade Enfermeras.Enrelacióncon la formaciónquerecibíanen aquel momento los fisioterapeutasen técnicas de fisioterapia, era destacableen la propuestade De la Siena,el vacío existenterespectoa contenidosde electroterapia (31). Posteriormente,en 1958, secreóla especialidaddeFisioterapiaparalos ATS porDisposicióndel Ministerio de EducaciónNacional (34,35).Los requisitosque se exigíanpara cursarestaenseñanzaespecializadaeranposeerel titulo de Ayudante TécnicoSanitario,tenermenosde treintay seis añoscumplidos,no padecerdefecto fisico que dificultara la prácticade la profesióny aprobarun examende ingreso.Se realizabaen dos cursosde ocho mesesde duración,divididos en doscuatrimestres cadauno. En el Hospital de San Rafael se puso en marcha la EscuelaOficial de Fisioterapeutas,la especialidadduraba2 añosy comohemosdicho eranecesanoser Decreto26julio 1957,núm. 3097/64(M0 Gobernación).FISIOTERAPIA23 agosto1957. El Personalespecializado-217- ATS, paraaccedera suingresomientrasque en otros paíseseuropeosera suficiente con el gradosecundario(35). Peroen otrasfuentes,seapuntaque la primeraescuela oficial de la especialidadcomenzabaen febrero de 1958, adscritaa la Cátedradel ProfesorMartínLagosen el Hospital de SanCarlos(36). Estainformacióncoincide con la encontradaen el BOE del 18 de Abril de 1958, en el que se autorizabala creaciónde una Escuelaparala enseñanzade Fisioterapia,adscritaa la Cátedrade PatologíaQuirúrgica, primera de la Facultad de Medicina de la Universidad de Madrid (37). Surgierondistintosprogramasde estudiosfuerade Madrid, a nuestrojuicio, uno de los más importantespor el númerode horasde docenciateórica y práctica, junto al programatan completofue el dirigido porBarnoselíy Poal. Secelebróen el Hospital de la CruzRojade Barcelona,y se llamaba“Estudios de especializaciónen Medicina Física y Rehabilitación de las afeccionesdel aparato locomotor” para auxiliaresfisioterapeutas(38). Estecursoseimpartíaen dosañosy paramatricularse eraprecisotenerel título de AyudanteTécnicoSanitarioo similar. Los alumnosque demostrabansusuficienciade conocimientoal final de los dosañosrecibíanel título expedido por la SociedadEspañola de Rehabilitación. Constabade 560 horas prácticasy 283 teóricas.Los conocimientosque adquirían eransobre anatomíay fisiología básica, técnicasterapéuticas,ortopedia mecánica,patología clínica y rehabilitacióndel aparatolocomotor,psicologíaelemental,sociologíay pedagogía,y terapéuticaocupacional.Pocoa pocosefueroninstalandoescuelasde fisioterapeutas anexasahospitalesportodala geografiaespañola. Además, dada la escasezde personal especializado, algunos autores proponían la organización de cursos breves en los Servicios que reunieran ~ GonzálezSánchezC. Pasado,presentey futuro de la rehabilitación.Anales de la Real Academia Nacionalde Medicina 1970;LXXXVII: 1-31. 36 Martin Lagos.Discusiónde la comunicación“Pasado,presentey futuro dela rehabilitación”Anales dela RealAcademiaNacionaldeMedicina 1970; LXXXVII: 33-44. ~ Orden25 febrero1958 (M.0 EducaciónNacional).ESCUELAS DE FISIOTERAPIA. La creación enMadrid. 18 abril 1958 (número93). 38Estudios de especializaciónen Medicina Física y rehabilitaciónde las afeccionesdel aparato locomotor”. ProgramaparaAuxiliaresFisioterapeutas.ActaFisioterápicaIbérica 1958;111(4): 57-77. El Personalespecializado-218- condicionesy contarancon personalparaello, parapoderdisponerde fisioterapeutas preparadosen un cortoplazode tiempo dadala grandemandaexistente(39). Tendremosque esperarhasta 1980 para que se regulara oficialmente en Españalaobtencióndel titulo de diplomadoen fisioterapia(20). 6.2.5. TECNICOS ORTOPÉDICOS A juicio de Prim, el interésde la ortopediamédicaen la Rehabilitaciónera porqueofrecíaal pacienteaparatosparasoportarun miembro debilitado,sustituirun miembro perdido o corregir una posición viciada o simplementemanteneruna determinadaposición(40). En torno a estaactividadexistíaun colectivode Técnicosortopédicosque en 1961, denunciabaque tenían que construir el aparato segúnsu experiencia, sin ningunaindicaciónconcretarespectoal tipo de aparatomásindicado, a la posición de las articulacionesy gradosde movilidad de las mismas,los puntos de apoyo,al tipo de materialempleado,etc.,esdecir, sin una correctaprescripciónmédica(40). Peroestasituacióncomenzóa cambiargraciasa que la responsabilidaddel aparato pasó a ser del médicoque estabatratandoal paciente,y de estemodo, el técnico ortopédicoera sólo responsablede una adecuadaconstrucción,de acuerdoa la prescripciónmédicay una correctaadaptaciónde la ortesis al paciente,que el médicodebíaaprobar. Poco apocola técnicaortopédicay protésicasefue incardinandoen el equipo de Rehabilitaciónde la discapacidad.En 1961, seformó unaasociaciónde Técnicos Ortopédicosqueactuabacomo nexode uniónparaun intercambiode ideastécnicasy de conocimientos,que se plasmaronen la edición de una revista especializada. Tambiénaspirabana conseguirun titulo profesionalacreditativo de su formación para evitar que otros profesionalespudieranconstruir aparatosortopédicossin los conocimientosprecisos. MeanaNegreteV.Algunos aspectosde la rehabilitacióndel inválido del aparatolocomotor. En: Rehabilitacióndel presunto inválido y SeguridadSocial. Madrid: Instituto Nacional de Previsión, 1957:233-243. El Personalespecializado- 219 - En 1964, secelebrabael primercursoorganizadopor la AsociaciónNacional de InválidosCiviles con la colaboraciónde la Cruz RojaEspañola,parala formación de técnicos en ortopedia mecánica(41). Las veinte plazasofertadaseran para inválidos que duranteseis mesesen régimende internadorecibiríanenseñanzasen diseño y creaciónde dispositivos mecánicosortopédicos.Llama especialmentela atenciónel bajo númerode plazasofrecidoparala formaciónde técnicos,y además que estuvierareservadopara inválidos. Vemos aquí un intento por parte de la AsociaciónNacional de Inválidos Civiles de formar a los discapacitadosen un puestode trabajo,que erauno de susobjetivosprincipalescomovimos en el capítulo anterior. Y hemosvisto como en el segundoinforme del Comité de Expertos de Rehabilitación,tambiénseresaltabala necesidadde formaciónparael colectivo de inválidos (9). Llama especialmentela atención,la celebraciónde un seminario en Dinamarca,parala formación de técnicosen prótesisy ortesis,y los integrantesde este curso eran exclusivamenteinválidos. Además, en este segundoinforme se recomendabala preparaciónde catálogosestándardeherramientasy equipoparael taller de prótesis,así como la confecciónde un código deontológicopara estos técnicos. Por parte del colectivo médico también se expresabala necesidadde establecerunasescuelasde TécnicosProtésicosOrtopédicos,paradefinir y delimitar las funciones de estos auxiliares (42). Graciasa los avancesen el aparataje ortopédico,la rehabilitaciónofrecíamayoresposibilidadesal inválido, sin necesidad de recurrir a técnicasquirúrgicas. Como decía Viladot “más vale un cómodo y seguroaparatoque una arriesgadaintervención,quizá muy brillante en la técnica, pero de resultadosdudosos”(43). Por autorizacióndel Ministerio de Educacióny Ciencia, sehan imparto cursoparala obtencióndel título de TécnicoOrtopédico,y desde1995, sehizo oficial la formaciónde estostécnicos(20). 40 PrimAlegría.Informe sobrela asociaciónde técnicosortopédicos.Acta FisioterápicaIbérica 1961; VI: 67-68. ‘~‘ Información.Acta FisioterápicaIbérica 1964; IX: 45-46. 42 OrozcoAcuaviva.Ideario sobreRehabilitación.RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1969;V(3): 45-48. El Personalespecializado- 220 - 6.2.6. ENFERMERÍA ESPECIALIZADA Para algunos autoresera tambiénnecesariola presenciade enfermerasy personalauxiliar de enfermeríaespecializadodentro del equipo de Rehabilitación (1,10). Sus funcionesseríanlas de efectuarciertostratamientosmédicos,la toma de constantesvitales, la extracciónde sangre,las curas,las dietasy la observaciónde la conductadiaria del paciente,entreotras(44). En el segundoinforme del Comité de expertos en Rehabilitación, también se considerabanecesarioque la enfermera tuviera conocimientosdel procesoterapéuticode la Rehabilitación,incluyendo la asistenciadomiciliaria como un aspectomás de la evolucióny tratamientode los pacientes(9). Además,seconsiderabaen el citado informe que en la formación de las enfermeras,junto a los programasbásicos, debían conocerlos principios y técnicasde la rehabilitación. 6.2.7. LOGOTERAPIA A partir del segundoinforme del Comité de Expertosen Rehabilitación,se formulaba la necesidadde que hubiera logoterapeutasen el equipo de tratamiento (10). La pérdidade la capacidadde comunicaciónerauna grave consecuenciaen ciertos defectos congénitosy adquiridos, que no debía ser subestimadaen la Rehabilitación,frentea los problemasfisicos. Perotambiénse admitía que debían realizarseestudios e investigaciónen este campo,porque era un problemamuy complejo. 6.3. Médico especialista La actividad en torno a la Rehabilitaciónculminabacon la demandade médicosespecializadosen el desarrollode la puestaen prácticade la Rehabilitación. Estemédico especializadoha recibidodistintos nombresdesdeprincipios del siglo XX hastasu denominaciónactual. Hasta 1919, se denominabanelectroterapeutas, “~ Viladot A. La cirugíaortopédicaen la rehabilitacióndel inválido. En: Rehabilitacióndelpresunto inválidoy SeguridadSocial.Madrid: Instituto Nacionalde Previsión,1957:275-279. ~ RuskH. EnfermeríadeRehabilitación.En: RuskH. MedicinadeRehabilitación.2~ ediciónMéxico: Editorial Interamericana,1966;529-539. El Personalespecializado-221 - posteriormentefisioterapeutas,perocon laapariciónde los técnicosquesededicaban a la fisioterapia éstos se apropiaron rápidamentedel término, y los médicos escogieronel de “médicosde fisica terapéutica”(45). Pero la fisica terapéuticaera muy amplia,e incluíatambiénaotrosespecialistas,como los futurosradiólogos,por lo que finalmenteseacuñóel términode médico rehabilitador.En EstadosUnidos, Krusen utilizó el término fisiatra que se emplea fundamentalmenteen el mundo anglosajón(46). Cibeira considerabaque el especialistaen MedicinaFísica y Rehabilitación debíaser: “Un clínico generalcon conocimientosde fisiopatología del aparato locomotor, estudiadoenrelaciónconlas actividadespsicofisicasquedesearealizarelpacienteensuvida social y económica.Su trabajoserealizaa tiempocompletoen centrosde rehabilitacióno en hospitalesgenerales”(47). Las competenciasde estemédico rehabilitadorafectabandiversosaspectos (48). En primer lugar, debíaserel encargadode realizar la evaluaciónfuncional de todaslas capacidadesresidualesdel pacientecon relacióna las actividadesde lavida diaria, trabajo y comunidad. Esta evaluaciónfuncional era necesariapara poder prescribirun tratamientoy paradecidir la finalizacióny alta del mismo.Además,se encargabade laprescripcióndel tratamientomédico,ya fuerafarmacológicoo fisico, que deberíade ejecutarel personalsanitario auxiliar. Cuandofuera necesario,el médicoespecialistadebíaserel profesionalencargadodedesestimarla conveniencia del tratamientorehabilitadorcuandola situacióndel pacienteno permitieraabrigar esperanzasrazonablesde recuperacióne integración.También,considerabacuál era el momentolímite de las posibilidadesrehabilitadores,ya fueraporqueel pacientese habíaestabilizadoen la mejoríao bien porquese hubieranalcanzadolos objetivos previstos. “~ ClimentJM. Dela Física Terapéuticaa la Rehabilitación.En prensa. 46 EJ Kottke, uF, LebniannJF. Krusen. Medicina Física y rehabilitación. Cuartaedición Madrid: Editorial MédicaPanamericanaSA., 1993. ~ Cibeira IR. La rehabilitacióncomo fulosofia, como proceso y especialidadmédica. Revista IberoamericanadeRehabilitaciónMédica 1966; 11(1): 34.48SanchísOlmos.Discursoinauguraldel 1 CongresoNacionaldela SociedadEspañoladeFisioterapia Reeducativay RecuperaciónFuncional.Acta FisioterápicaIbérica 1956;1:11-15. El Personalespecializado- 222 - Muchos autoresexponíanademás,la necesidaddel médico especialistaen Rehabilitación,como coordinadordel equipo de profesionalesy supervisordel tratamiento(49). Se considerabaestafunción muy importanteporque un grupo de profesionalestan numerosos,kinesiólogoso fisioterapeutas,terapistaso terapeutas ocupacionales, técnicos constructores de prótesis y ortesis, enfermeras especializadas,psicólogos, visitadores sociales, profesores, guias vocacionales, expertosen recreacióny deportespara lisiadosy familiaresdel paciente,requería necesanamentede un coordinadorde las actividades,evolución y metas en el tratamientodelpaciente. De otro lado, considerabanecesarioque el médico especialistarealizara actividad investigadora imprescindible para poder comprender los procesos incapacitantesy consecuentementepoder realizar la prevención, diagnóstico, evaluacióny tratamientode los mismos.Paraello considerabaque teníaquerealizar tanto investigaciónbásicacomo clínica. Además,SanchísOlmosexponíaqueel médicoespecializadoen “fisioterapia reeducativa”, futura Rehabilitación, debía de tener amplios conocimientos en ortopediay traumatologíay erael especialistadentro de estecampoque sentaríalas indicacionesterapéuticaspara que las llevarana cabo los fisioterapeutas(48). Se exponía,por tanto, que el médicoespecialistaen Rehabilitaciónestabaíntimamente unido al traumatólogoporqueconsiderabanqueeraun técnicoen Rehabilitaciónque actuabacon el especialistadel Centro traumatológicopara orientar la actuación quirúrgicainicial pensandoen la futuracapacidadmotoradel lesionado(50). Poreste motivo seinsistía en la necesidadde que la Rehabilitaciónfueraprecoz,por lo que debía comenzara continuacióndel traumatismopara conseguirla mayor y más rápidareintegraciónsocialy laboral. Ya en estadécadade los cincuentay sesenta,seempezabaa forjar unaidea que todavíaactualmenteestávigente,el médico rehabilitadorcomo el promotordel ~ LópezFernándezA, BatallerSalléJ. Importanciade la rehabilitaciónen losplanesde la Seguridad Social. Rehabilitacióndel presunto inválido y SeguridadSocial. Madrid: Instituto Nacional de Previsión,1957:305-309. El Personalespecializado- 223 - plan de Rehabilitación.Por lo tanto debía de ser capazde poner en marcha el desarrollo de la Rehabilitación, de velar por su aplicación en todas las fases evolutivas,sucoordinacióny la evaluaciónde los efectosde las medidasterapéuticas aplicadas(51). Este médico especialistaen su práctica diaria se enfrentabaa múltiples problemas.En el caso de la rehabilitacióncardiacaVega exponía las siguientes dificultadesa las queseenfrentabael “médicorehabilitante”perotambiénen partese podían extrapolar al rehabilitador general (8). En primer lugar, señalabaque frecuentementeel enfermoy su familia no podíancolaboraradecuadamenteen la ejecucióndel tratamiento,pormiedo y falta de informaciónrespectoal proceso. Porotro lado, estabaen bogala hiperrestricciónyatrogénicade la actividad, casi siempremotivadaporel médicogeneralsegúnVega, que se aplicabaal casode los enfermoscardiacos,los operados,los traumatizados,lumbálgicos. Sin embargo, este autor ya apuntabaentoncesque el reposono era tan beneficioso en estos pacientescomosecreía,por lo que aconsejabaun inicio másprecozde la actividad. Tambiénexponíaproblemaslegislativoscomo factoresque dificultabanla vuelta al trabajo del inválido tras su máxima recuperación funcional, porque las indemnizacionesretrasabany a vecesimpedíanque el pacientevolviera al trabajo. Por otro lado, la actitud de la industriahacia los inválidos de la causaque tijera, tambiéndificultaba la actuacióndel médico,en cuantoque despuésde obtenidala recuperaciónfuncional, no facilitabala reintegraciónlaboraldel inválido. Y por último, Vega apuntabaun problema económicoal que el médico especialistatambién debíaenfrentarsea menudo, que era la dificultad con que algunosenfermospodíansufragarlos gastosderivadosde los tratamientos. Frenteaestosproblemas,Vega, proponíalas siguientessolucionespororden de importancia.En primer lugar, la necesidadde lograr una mejor educacióndel enfermo y de la familia a través de los médicos, para así obtener la máxima colaboración posible. En segundo término, lograr una mejor educaciónde la 50 PortalLamedo.Factorrehabilitaciónenel accidentadoprofesional.En: Rehabilitacióndelpresunto inválidoySeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionalde Previsión,1957:245-247. ‘Libro blancodeMedicinaFísicay deRehabilitación.AcademiaMédicaEuropeadeRehabilitación, FederaciónEuropeade Medicina Físicay de rehabilitación,Unión Europeade MédicosEspecialistas (secciónmonoespecializadade MedicinaFísicay de Rehabilitación).EdUniversidadComplutensede Madrid y RealPatronatodePrevencióny AtenciónaPersonasconMinusvalia. 1989. El Personalespecializado- 224 - comunidad respectode los inválidos, para favorecer su reintegraciónsocial y especialmentela laboral. Tambiénera necesarioobtenerunamejoreducaciónde los médicos,sobretodo con vistasa evitar a las complicacionesyatrogénicasderivadas de la inmovilizacióny el reposo.Otro aspectoa considerarera lamodificaciónde la legislación vigente especialmentecon relación a la facilitación de la reinserción laboral de los inválidos que era prioritaria para mejorar estos problemas.Y por último, aunqueno por ello menosimportante,Vega aconsejabaaumentarel número de consejerosvocacionaleso profesionales,que junto a un buen asesoramiento médico,consiguieranla máximareincorporaciónlaboral. Se considerabaque se necesitabaun médicoespecialistapodíahacersecargo de un centro de Rehabilitación que tuviera menos de 40 camas y se tratara diariamentea menosde 30 incapacitadosambulatorios,en una jornadalaboral del personalauxiliary médicode seishoras(17). A continuaciónvamos a exponercuálesfueron las primerasasociaciones profesionalesy cómoseformó estepersonalespecializado. 6.3.1.Asociacionesprofesionalesde médicosespecialistas El desarrollo casi “explosivo” de la actividad rehabilitadora, y los innumerablesavancestécnicos en torno a ella, condujo a que estosprofesionales crearan órganos de difusión científica donde pudieran plantearse,exponerse, divulgarse,y discutirselos avancesterapéuticosque teníancomo objeto lograrpara el inválido las máximasmejorasfisicas, psicológicas,laboralesy sociales.Fueron constituyéndoselas asociacionesprofesionales.Porotra parte,la mayorpartede las revistaspublicadasen estaépocasobreRehabilitación,no estabanredactadasen español, lo que podía dificultar o retrasarla llegadade informaciónpara algunos profesionalesde la Rehabilitación,porlo que sehacia imprescindiblelapublicación de revistasespañolasen estecampo. Los profesionalesinteresadosy dedicadosa esteámbito de la Medicina, se agruparonen la SociedadEspañola de Fisioterapia Reeducativay Recuperacion El Personalespecializado- 225 - Funcional(SEFRRF)clii de octubredel 1954, siendoautorizadassuconstitucióny funcionamientoporacuerdodel Ministerio de Gobernaciónel 14 de Octubrede 1954 (52). La Asambleaconstitutiva tuvo lugar el 26 de Mayo de 1954, durante la celebracióndel primer CongresoNacional celebradoen Madrid, y nombrándose comoprimerpresidenteaDr. D. V. SanchísOlmos. La baseconstitutivade la Sociedadquedó formadaen su mayorpartepor médicos especialistasde Traumatologíay Cirugía Ortopédica. También había reumatólogos,algúnmédicode Banearios,algúnneurólogoy los médicospioneros de la especialidadde Rehabilitaciónen nuestropaís, los Dres BarnoselíNicolau, BatallerSalley RuízGarcía,junto al Dr. Poal(52).En estemomentoeranun total de 86 sociosen todaEspaña. En sus primeros estatutos,la SEFRRFdeterminó que cada tres años se celebraríanlos CongresosNacionales,y sereuniría la JuntaGeneralOrdinariapara elegir el nuevo Presidente.La Junta estabacompuestapor un presidente,dos vicepresidentes,un secretario,un tesoreroy veinte vocalesconsejeros.En el primer Estatutohabía29 artículos. Destacamosel contenidodel segundoarticulodondeseexponíaque los fines de la Sociedaderan en primer lugar, fomentarel estudio y el desarrollo de la FisioterapiaReeducativay RecuperaciónFuncionaldesdeun punto de vista teórico y para su aplicaciónpráctica en la Medicina; en segundolugar se animabaa la creaciónde sociedadesfiliales y porúltimo seregulabanlas reunionescientíficasen cuantoa periodicidady contenidos. En el primer CongresoNacional de la Sociedad,celebradoen Madrid en 1954, seexponíaqueel nombrede la sociedadplanteódiscusiónentrelos miembros, pero que finalmenteadoptaronel nombrepara no crearreceloscon otras Sociedad Científicas (48). Posiblementese estabanrefiriendo a la SociedadEspañola de Reumatólogos(SER), porque si adoptabanel nombre de SociedadEspañola de Rehabilitación,las inicialescoincidirían y podríaoriginarconfusiones. 52 Parreño Rodríguez IR. La sociedadcientifuca y sus actividades. En: Albero Berguer dir. EspecialidadesMédicas:Rehabilitaciónn” 38. Ed ConsejoGeneralde ColegiosMédicosde España, El Personalespecializado- 226 - Para la SociedadEspañola de Fisioterapia Reeducativay Recuperación Funcional, los mediosfisioterapéuticosque empleabanteníanuna finalidad de tipo reeducativo,es decir de reentrenode las funcionesafectadaspreviamentepara restauraríasal estadoprimitivo o por lo menos al máximo nivel de restauracion. Sanchís Olmos, en el discurso inaugural del primer CongresoNacional de la Sociedadexponíaque al lado de la terapéuticamédicay quirúrgica, se estaba formandounanuevaespecialidadllamadaMedicinaFísica. Los radiólogoscon la radioterapiay los electroterapeutasconla electroterapia comenzaronla terapéuticafisica en Españaen el siglo XIX. Perohistóricamente,se habíanusadolos bañosy lodos calientescomo medio terapéuticopara distintas enfermedadesy trastornosdesdetiempo inmemorial. Ademásal ladode las actividadesdeportivasy prácticashigiénicasde cultura fisica, conocidasdesde la Grecia clásica, habíanido surgiendo los ejercicios gimnásticosy el masaje,que veníana englobarsetambiénen estanuevamedicina fisica. La SEFRRFbasabasucampode actuaciónde sus especialistasno sólo en la fisica terapéuticasino en la utilización de estos tres pilares: agentesfisicos no ionizantes,gimnasiay masaje. En Septiembredel 1957, secelebrabael segundoCongresode la Sociedad EspañoladeFisioterapia Reeducativay RecuperaciónFuncional en Barcelona.Se nombrabapresidente al Dr. F. García Díaz, y la Asamblea General decidió finalmentecambiarel nombrede la sociedad.Sepasóa llamar SociedadEspañola de Rehabilitación(SER),y que semantuvohasta 1993 cuandopasóa denomínarse SociedadEspañoladeRehabilitacióny MedicinaFísica (SERMEF). También sebarajó el nombrede SociedadEspañolade Medicina Física y Rehabilitación, pero en 1957, se rechazó por ser excesivamentelargo. Pero pensamosquequizásen el fondo, lo que sepretendíaerano unir la Rehabilitacióna la Medicina Física, sino mantenerlaanexionadaa la Traumatologíacomo hasta entoncesestaba. Además, el presidentede la sociedadera traumatólogo,por lo que tenía especialinterés en que la Medicina Física que estabasiendo reconocidacomo especialidaden el resto de Europa,no adquirieramuchoaugeen España,y menos 1990;33-43. El Personalespecializado- 227 - que seanexionaraa la Rehabilitación.Muestrade ello, eratambiénel hechode que en la revista oficial de la sociedadse publicabanescasostrabajosrespectoa la Medicina Física, siendo la mayor parte de ellos del ámbito de la Rehabilitación traumatológicay ortopédica. En la tabla siguiente se exponen las reuniones científicas de la Sociedad de médicos rehabilitadores, celebradasdesde su constituciónhastafinalesde los añossesenta(52). Reunionescientíficasde la SociedadEspañolade Rehabilitación entre 1954 — 1967: Reunión Año Temas Presidentede la Sociedad 1 congreso 1954 Recuperación Funcional de las parálisis SanchisOlmos poliomielíticas Recuperaciónfuncionaldelos fracturados Recuperaciónfuncionaldelos reumatismoscrónicos Hidroterapiay recuperaciónfuncional II congreso 1957 Crenoterapiadelas lesionestraumáticas GarcíaDíaz Escoliosispoliomielíticas Reumatismosvertebrales Causasy profilaxis de las rigideces articularesde rodilla Tratamientodeurgenciade los traumatizadosgraves de cráneo Recuperaciónfuncionaldelas rigidecesde hombro III congreso 1960 MedicinaFísicay Rehabilitaciónde las neuropatías GarcíaDíaz periféricas Rehabilitaciónde la marchaenloshemipléjicos Fisiopatología clínica de las alteraciones osteotróficaspoliomielíticas IV congreso 1963 Paraplejiastraumáticas BamoselíNicolau Reumatismoscervicales Parálisiscerebral Rehabilitación de amputados de extremidades inferiores 1 Jornada LozanoAzulas1967 Afasias.SuRehabilitación Rehabilitacióndela caderaartrósica El Personalespecializado- 228 - En primerlugarhay que destacarque en las décadasde los añoscincuentay sesenta,se utilizabamaslos términosrecuperacióno readaptaciónfuncional que la palabraRehabilitación.Con relacióna los contenidos,vemosqueeranmuyvariados. Los temas de interés de estos congresoseran enfermedadesque producían incapacidadcomo lesión medular traumática, amputaciones,fracturas, parálisis cerebral infantil, y poliomielitis. Trataban casi exclusivamente aspectos del tratamientoquirúrgico y rehabilitador, haciendo escasasalusionesa los aspectos clínicos,diagnósticoso fisiopatológicos,exceptoen el caso de la poliomielitis. Es destacableque de los 19 temasdesarrolladosen las cinco reunionescientíficas celebradasen esosaños,tres de ellos se dedicarana aspectosrelacionadoscon la poliomielitis. Estopuedeexplicarseporqueenesteperiodohistórico,la incidenciade laenfermedaderaalta y generabaunademandasociosanitariaimportante. En 1961, la Junta directiva de la SER se reunía en AsambleaGeneral Extraordinariaconel importanteobjetivo de nombrardelegadosde lasociedaden las distintas regiones,intentarcelebrarreunionesmásperiódicasy así evitar la posible desconexiónentrelos médicosal celebrarselos congresoscada3 años(53). Además, tambiénsenombrabauna Comisiónde Estudiosencargadade redactarel programa que oficialmentepatrocinaríala SERparalos estudiosdeAuxiliares Fisioterapeutas y crearunasecciónespecialque agruparaa estosauxiliaresbajo el manto de la SER. Duranteañoslasociedadpretendióagruparatodos los profesionalesdel mundode la rehabilitación, aspiraciónque no consiguió. Tambiéndestacamosque fueron los mismos médicos los que actuaron como docentes en la formación de los fisioterapeutasy de los médicosespecialistas. En Junio dc 1967, se aprobabaen JuntaGeneralla celebraciónde Jornadas Científicas los añosque no secelebraranCongresos,teniendolugar el primero en SanSebastiánen 1968. La sociedad,ya desdesus orígenes,tuvo una preocupaciónconstanteporel reconocimientooficial de la especialidad(34). Ya en agostode 1952, antesde estar constituíaoficialmente,entrabaa formar parte de organismosinternacionalmente Pórtico.ActaFisioterápicaIbérica 1961;VI: 11. El Personalespecializado- 229 - reconocidos como la Federación Internacional de Medicina Física, futura FederaciónInternacionaldeMedicina Física y Rehabilitación(1972),junto a otras catorcenaciones(54). A los propósitosy objetivos de estaFederaciónnoshemos referidomásextensamenteen el capítulode Luchacontrala invalidez. LaSociedadEspañoladeRehabilitación ingresabael día8 de Mayo de 1964 en laFederaciónEuropeadeMedicinaFísicay Readaptación,cúyo fin eraagrupara escalamundial las sociedadesdeRehabilitaciónde todo elmundo(52). Lamisión de estafederaciónera la defensade un plan teórico de los interesesgeneralesde la especialidaden el ámbito europeoen sus diferentesorganismos.Entresus objetivos destacabanla necesidadde unificar la legislación sobreinvalidez, estableceruna terminología científica común en el ámbito de Rehabilitación y fomentar las publicaciones,y la formación del personalespecializadopara elevar el nivel de conocimientosen la materiade Rehabilitación.Más tarde, tambiénentróa formar parte de la International Rehabilitation Medicine Asociation (IRMA) (52). Esta asociaciónagrupabaa todo los paísesdel mundo interesadosen la Medicina de la Rehabilitación,y entresus objetivos estabael desarrollode la investigaciónen este campoy conseguirla sensibilizaciónde los Gobiernosy de la Sociedad,sobrela realidadde los minusválidos.Habráqueesperarhastamástarde,en 1976, paraque secrearanlas sociedadesautonómicasy las filiales de la SER(52). En 1956, se empezóa publicar una revistacientífica propia llamadaActa FisioterápicaIbérica, queerael órgano de difusión de las ideasy puntosde vistade la SociedadEspañolade Fisioterapia Reeducativay RecuperaciónFuncional (55). En suelaboracióncolaborabanneurólogos,ortopedistasy reumatólogos.Estarevista cumplía diversasfunciones (56). La primera era publicar y dar a conocer los principales trabajosde los médicos de la especialidad,y a través del apartado “Pórtico”, que actuabacomounaeditorial,transmitíala opinión de la directivade la revista.Además,la revistatambiénacogíanoticiassobreactividadesprofesionales ~ SérranoDíaz E. Organizaciónde la luchacontrala poliomielitis. Acta FisioterápicaIbérica 1961; VI: 13-27. ~ SociedadEspañolade FisioterapiaReeducativay RecuperaciónFuncional.Acta Fisioterápica Ibérica1957;11(4): 85-88. El Personalespecializado- 230 - porcelebrary críticade libros. Y porúltimo podíaconsiderarsecomoun vehículode comunicacióny formacióncontinuadaparalos especialistas.En 1967,la revistade la sociedadcambiabade nombre y se fundía con la RevistaEspañola del Aparato Locomotorformandola nuevarevista llamadaRehabilitación,y desdeentoncesha experimentadosucesivoscambiosperiódicospara mejorarsu calidadcientífica, sin dejarde aparecercon superiodicidadhabitualtrimestral(52,56). Paralelamentea la apariciónde la Acta FisioterápicaIbérica, surgíalaRevista EspañoladeRehabilitacióndelAparatoLocomotor Estarevistanacíaparaexponer de un modo más concreto y continuado los problemas que planteaba la Rehabilitaciónen un grupo muy concreto de pacientes,los del aparato locomotor (57).Esta revista apareció como un suplemento de la Revista de Ortopedia y Traumatología,y se editó desde 1961 a 1966, cuandofinalmente se fundió con la revistade la Sociedadde Rehabilitación. Para el consejo editorial de la Revista Española de Rehabilitación del Aparato Locomotor, formado por especialistasde Traumatologíay Ortopedia,la Rehabilitacióndebíaestardirigida siempreporel cirujanoortopédico,que pondríaen marcha el conjunto de mediasde orden técnico, psicológico y aún social, que constituíanparaellos la verdaderaRehabilitación.Afirmabanque la Rehabilitación debía de comenzaren el mismo momento en que el médico se hacía cargo del enfermo,y estaactuaciónera llevadaa cabopor colaboradoressuperespecializados. Es decir, se estabanrefiriendo a un médico traumatólogo con conocimientos adelantadosen Rehabilitación,o bien sobre miembros auxiliares de su equipo, concretamentesobrelos fisioterapeutas(57).En estemomentoya hayun intento de delimitar las funcionesy las competenciasde cadagrupo de profesionales.Perono podemosdejar de remarcar que la diferencia entre que la responsabilidaddel pacientey del tratamientorecayerasobreun médico o sobreun técnico auxiliar, parecebastantenotoria. En esteprimer editorial del númerouno de la revistano se matizamásunaideaquepodíatenerimportantesconsecuenciasparael paciente. 56 Bory de Fortuni 1, PeñaArrebolaA. La publicacióncientífica especializada.En: Albedo Berguer dir. EspecialidadesMédicas: Rehabilitaciónn0 38. Ed ConsejoGeneral de ColegiosMédicos de España,1990;47-52. ~ Editorial. RevistaEspañoladeRehabilitacióndelAparatoLocomotor1961;1:1. El Personalespecializado- 231 - También aparecieronotras revistas en lengua españolaen el ámbito rehabilitador. En 1965, se comenzabaa publicar la revista de la Asociación Iberoamericanade Rehabilitación,que dos añosdespuésseconstituíacomo entidad jurídica (58). Esta revista se llamaba RevistaIberoamericanade Rehabilitación Médica y pervive hastanuestrosdías con publicacionesesporádicasde carácter extraordinario. Las actividades que desarrollaba esta Asociación Iberoamericana de Rehabilitaciónestabandirigidas a estimulary desarrollarla Rehabilitaciónen los paises iberoamericanosy crearuna doctrina médicacomún en los problemasde Rehabilitación. Por otro lado, también se encargabade investigar, promovery asistir al desarrollo de planes nacionaleso regionales,solicitando de las organizaciones Nacionales e Internacionalesayuda y asistenciastécnicas y económicaspara conseguir la Rehabilitación y promoción social de los inválidos. También se encargabade organizary celebrarcongresos,facilitar y promoverla publicaciónde libros y revistascientíficassobreRehabilitación en lenguacastellanay portuguesa, con el fin de difundir los conocimientosque se generasenen el campo de la Rehabilitación.Estarevistacarecíade finalidad lucrativa,serepartíagratuitamentea los profesionalesde la Rehabilitaciónde Españae Iberoaméricay se cedíauna cantidadde ejemplaresa laSociedadInternacionalde Rehabilitacióndel lisiado para sudistribuciónentrelos miembrosde dichasociedad. Esta sociedad que en 1960 cambió su nombre por el de Sociedad InternacionaldeRehabilitacióndelInválido,agrupabaaSí paísescon el objetivo de mejorar los servicios dedicadosa los niños y adultos incapacitadosfisicamente. Intercambiabainformaciónsocial, médicavocacionaly educacionalentre todos los paísespertenecientes,por lo que era un foco de distribuciónde información muy importante(59). ~ Editorial:AsociaciónIberoamericanade Rehabilitación.RevistaIberoamericanadeRehabilitación Médica1967; III: 6. ~ Información.Acta FisioterápicaIbérica 1960; V: 98-99. El Personalespecializado- 232 - 6.3.2. Especialización y formación del médico rehabilite dor En todos los forosmédicossehablabade que eranecesariola formacióndel médicoy personalauxiliar en el ámbito de laRehabilitación. La SociedadEspañolade Rehabilitaciónimpulsó la formaciónespecializada de los médicosen estecampo. En la revistaActa Fisioterópica Ibérica aparecía publicadoenel apartadode información,los estudiosde especializaciónen Medicina Físicay Rehabilitaciónde las enfermedadesdel aparatolocomotor(60). El cursose desarrollabaen elHospital de la Cruz Rojade Barcelonaconunaduraciónde 2 años y estabadirigido a los doctoreso licenciadosen Medicina. Los contenidosdel curso sedescribenen el anexoII . Finalmentedosañosdespués,en 1960 se le dio al curso carácteroficial. En el Dispensario Central de Lucha contra la Invalidez, en el año 1959, Cecilio Gonzáleztambién organizabalos cursos de capacitaciónpara médicosy enfermerasen el ámbito de la Rehabilitación(34). A partir del año siguientey en colaboracióncon la Facultadde Medicina de Madrid, con la Cátedradel profesor Martín Lagos, se organizaron cursos de un año académico de duración, subvencionadospor la Dirección Generalde Sanidad(DGS), para la formaciónde médicosespecialistasy fisioterapeutas.En añosposterioresy con planesde estudios semejantesempezaronaimpartirsenuevoscursosenBarcelonay Valencia. En la Facultadde Medicina de Madrid, estoscursosestabanadscritosa la CátedradePatologíaQuirúrgicadirigida porel profesorMartín Lagos, que en 1955, habíacreadoel primerserviciode Rehabilitaciónen el viejo Hospital de San Carlos (34).En 1960 seinauguróel nuevoHospital y secreó el Serviciode Rehabilitación delHospitalClínico, (61). “A partir de 1960 se podía obtenerun titulo universitario de capacitaciónen Rehabilitación en Madrid, refrendadopor la DGS. A partir del año 1961, el mismo titulo pudo obtenerseen Barcelonay en Valencia. Estas denominadasEscuelasProfesionales 60 Información:estudiosdeespecialización.ActaFisioterápicaIbérica 1958; III: 93-94. 61 GonzálezSánchezC. Pasado,presentey futuro de la rehabilitación.Anales de la Real Academia NacionaldeMedicina 1970; LXXXVII: 1-31. El Personalespecializado- 233 - otorgabantítulos de especialistamédico en cursos de dos años. Hasta 1970, se habían formadoenlaescueladeMadrid 138 médicos”(45). En 1964, se celebraronen Madrid, las 1 JornadasMédico-Socialesde la Cruz RojaEspañola,desarrollándosedurantetres días (41). Sededicó unasecciónal tema de la Rehabilitaciónen la queserealizaron7 ponencias,con temasmuy candentesen ese momento como eran, el empleo del inválido, la importancia social de la Rehabilitación,estructuraslegislativasde ayudaal inválido y, la escolaridaddel niño inválido. Tambiénfue en estemismo añocuandoGonzálezMás presentóla primera edicióndesu TratadodeRehabilitaciónMédica,tomoprimero(62).En estelibro se tratabanlos síndromesinvalidantesdel sistemanervioso, incluyendo temassobre tratamientosquirúrgicos,psicopatologíadel inválido neurológico,asistenciasocial, ayudasortopédicasy terapéuticaocupacional.Tambiénesimportantedestacarque se dedicaban dos capítulos a la rehabilitación y tratamientos quirúrgicos del poliomielítico, como una muestramás del interés y dedicaciónque exigía esta enfermedadentreel colectivode rehabilitadores. En 1966, en el Hospital de la Cruz Roja Españolade Madrid, bajo la direccióndel Dr. GonzálezMás, se impartieronnuevoscursosde especializaciónen Rehabilitación sobre diversos temas como la recuperacióndel lenguaje, la Rehabilitacióndel paralitico cerebral, la sociocconomíade la Rehabilitacióny la Rehabilitación del hemipléjico, entre otros (63). Como vemos, ya se estaban comenzandoa organizarcursosde supraespecializacióndentrode la disciplina de la Rehabilitación. Dos años después,se daba un paso más cuando Hernández,Martínez y Roldán,proponíanque la Rehabilitaciónfuerauna asignaturaobligatoriaduranteel periodo de graduaciónde Medicina, y ademásconsideraban,que se debíanexigir 62 Información.ActaFisioterápicaIbérica 1964; IX: 43-44. 63 CruzRojaEspañola.RevistaIberoamericanadeRehabilitaciónMédica 1966; II: 192. El Personalespecializado- 234 - unos cursos complementariospara la obtención del título de especialistaen Rehabilitación(64). Cecilio González,en 1970, señalabaque Españafue uno de los primeros paísesque establecióla enseñanzade la rehabilitacióncomo especialidadmédica (65). Así siguiendo las normas internacionales,la especialidadduraba tres años académicosy estabaadscritaal Departamentoque dirigía el ProfesorArmijo y a la Cátedrade TerapéuticaFísicadelProfesorGil Gayarre. En el BOE del 19 de Juniode 1967, sepublicabael Decreto1243 de fechadel 1 del mismo mes,referente a la ordenaciónen Departamentosde las Facultadesde Medicina (66).Así, secreabael “Departamentode Radiologíay Fisioterapia”, que agrupaba a Radioterapia, Radiodiagnóstico, Fisioterapia, Hidroterapia y Climatoterapia,Rehabilitacióny otras disciplinas afines. Según el BOE, podían adscribirsea esteDepartamentolas Cátedrasde TerapéuticaFísica e Hidrología Médica. Este hecho fue criticado, porque se incluía a la Rehabilitaciónbajo la denominaciónde uno de susmediosauxiliares,la fisioterapia(67). Para entenderesta amalgamahay que remontarseal siglo XIX, donde clásicamentese estudiabauna asignaturallamadala Terapéuticao Materia médica dondeseincluíancontenidosfarmacológicosy quirúrgicos. Con la aparición de los procedimientosfisicos terapéuticos,electricidad, corrientesde alta frecuencia,radiacionesionizantes,etc.,comenzaríaa configurarse a principios del siglo XX en algunas universidades,una nueva asignatura denominadaTerapéuticaFísicao FísicaTerapéuticao Fisioterapia.Esta asignatura abarcabatodos los procedimientosfisicos como el ejercicio fisico, hidroterapiay electroterapia. En estecontexto la electroterapiano tenía el sentido actual, sino que se incluíantodo tipo de radiacionestanto las ionizantescomo las no ionizantes.Poreste motivo parte de los contenidos de Rehabilitación estaban incluidos aquí. 64 HernándezGómezR, Martínez PozaA, RoldánAlvarez A. Enseñanzade la Rehabilitación. Rehabilitación1968;2: 347-352. 65 GonzálezSánchezC. Op.Cit., p.17. 66 Decreto 1 junio 1967 núm. 1243/67 (M0 Educ. y Ciencia). FACULTAD DE MEDICINA. Ordenaciónendepartamentos.E. O. Estado19junio 1967 (núm. 145). El Personalespecializado- 235 - Posteriormente,dejaría de usarse el vocablo fisioterapia en este sentido de terapéuticafisica, para refeiirse exclusivamentea una profesión técnicay a unos contenidosauxiliaresde la Rehabilitación,que seencargaríade la aplicación de los tratamientosfisicos no ionizantes. Comenzarona impartirse cursosen este ámbito como ampliación de los estudiostras la licenciaturade Medicinaen Barcelonao Valencia.En la Universidad Centralde Madrid se creó la Cátedrade Electrologíay RadiologíaMédicas,con contenidosde electroterapiay radiologíaradioterápica(45). Peroen la mayorparte de las Universidadesse incluían estoscontenidosen la asignaturade Terapéutica, queincluíatanto lapartemédicacomo la fisica. Desdeel ámbito universitario tambiénsepretendióanexionarlos contenidos de la novedosaRehabilitacióna otras disciplinas.Así PiédrolaGil, catedráticode Higiene y Sanidad, consideraba que la Rehabilitación era una especialidad eminentementesocial y psicológicapor lo que era mejor incluirla dentro de la “Medicina Preventiva, Social y Forense” (64). Desde este ámbito, tampoco considerabanapropiadoel nombreamericanode fisiatríaparareferirseatodaaquella parte de la Medicina que no erapsiquiatría.Considerabanque en la formación del médico rehabilitador, que estabande acuerdo en que debía ser un especialista aceptándoseasí la especialidadclínica, debía incluir también aspectossociales, legales,psicológicos y de formación humanística.Además,este médico debíade tenerconocimientosde fisiopatologíay terapéutica.Paraconseguirestaformación considerabanquela especialidaddebíadurarcuatroaños. ParaPiédrola, la Rehabilitaciónrecogíay unificaba una serie de aspectos médicospara enfocarlosy proyectarlossobre el ámbito social. Como vemos la Medicina Preventivapor su parte, tambiéntratabade expansionarsu disciplina e intentabaincluir laRehabilitaciónbajosuáreade conocimiento. Perofinalmenteno seconsolidaronestosesfuerzosporpartede la Medicina Preventiva, y los contenidosdocentesde la Rehabilitaciónse incluyeron en la cátedrade TerapéuticaFísica dondetradicionalmentehabíaestado,comenzándosea HernándezGómez R. Conceptos y situacionesque deben ser revisadosen Rehabilitación. Rehabilitación 1967;1:413-424. El Personalespecializado- 236 - impartir la docencia pregrado de la Rehabilitación. El primer catedrático de Rehabilitaciónfue Carlos Caballé Lancry de Valencia, en 1970, al que fueron siguiendo Luis Pablo Rodríguez Rodríguez y Asirón Yribarren (68). Más recientementeha obtenido la Cátedra el profesor Pérez Castilla (69). También destacamosa Molina Ariño, Hidalgo de Caviedesy RoblesGómez,por nombrar algunosde los másrelevantesajuicio de Climent(45). Perose tuvo que esperarhasta1978,paraqueseregularizasela formaciónen las especialidadesmédicas, pues hasta ese momento no existía un programa específicoparadesarrollaren estadocenciapostgraduadade especializaciónen el ámbitode laRehabilitación(70). Actualmente, al no existir área específicade Rehabilitacióny Medicina Física,la mayoríade los docentesuniversitariosde estadisciplinanseagrupanen el área de “Radiología y Medicina Física”. Esta área agrupacuatro especialidades médicasbastantediferentesen cuantoal tipo de radiaciónusada,ionizanteo no, y en cuantoa la finalidad diagnósticao terapéutica:Radiología,Radioterapia,Medicina Nucleary, Rehabilitacióny MedicinaFísica. En 1968, el Comité de Expertosen Rehabilitaciónde la OMS, en susegundo informe,recomendabala creaciónde una cátedrade Rehabilitaciónen cadaFacultad de Medicina (9). El citado informe tambiénañadíaen uno de sus párrafos,quepara propagarel conocimientode la RehabilitaciónMédica era de suma importancia introducirlaen un estadioprecozdurantelos estudiosmédicosde Licenciatura. De acuerdocon estaideatambiénestabanPiédrolay Orozco, sin embargo otros autorescomoHernándezGómez,aconsejabansu inclusión en el programaen los últimos añosdebidoa la complejidadde la especialidad,ya que requeríaposeer unosconocimientossedimentadosde otras especialidadesmédicas,y junto a estos, ademásestudiosde humanismo,sociologíay antropologíamédica,y derecholaboral (71). Ademáspara HernándezGómez la Rehabilitaciónerauna de las ramasmás 68 AlvarezBadillo A. Proyectodocente.1999. 69 MiangolarraPageSC.Proyectodocente.2000. 70 Anónimo. Historia de los programasde formación. En: Alberto Berguer dir. Especialidades Médicas:Rehabilitaciónn<’38. Ed ConsejoGeneralde ColegiosMédicosde España,1990;75-102. 71 HernándezGómezR. Teoría de la enseñanzaen Rehabilitación(1). RevistaIberoamericanade RehabilitaciónMédica 1971;VII: 27-35. El Personalespecializado- 237 - modernasde la Medicina Social y que debíaestarincluidajunto a éstay no en el Departamentode Radiologíay Fisioterapia (actual Radiologíay Medicina Física) junto al que todavíaactualmentese encuentra,en las Universidadesen las que se imparte. En cuanto a la formación de los médicos generales en materia de Rehabilitación, fue en 1960, en la Universidad Complutensede Madrid, en la Cátedrade Higieney Sanidaddel ProfesorPiédrola,dondeseempezóa impartir las primerasleccionessobrerehabilitación(34).Ya hemoscomentadoanteriormenteque en España,los contenidosde Medicina Físicatradicionalmentese impartíanen la asignaturaTerapéutica,excepto en las Universidadesde Barcelona,Valencia y Universidad Central de Madrid, donde se creó la Cátedra de Electrología y RadiologíaMédica.En un estudiollevado a cabopor la FederaciónInternacionalde Medicina Física, en 1962, se confirmó que prácticamenteen todos los países europeosse impartía medicinafisica a sus estudiantesde Medicina, excepto en Portugal(72). Con relación a los libros publicadospor españolesen el ámbito de la Rehabilitación,en 1956, veía la luz la primera edición del tratado Rehabilitación, ejercicios correctoresy masajede Luis EstebanMúgica (73). Este autor era un traumatólogoque trabajó en el Centro Nacionalde Rehabilitación y tuvo un gran interés en las técnicas cinesiterápicas.El libro estabadirigido segúnsu autor a médicos,ayudantestécnicossanitarios,enfermerasy profesoresde educaciónfisica. Estabaorientado a la adquisición de conocimientosde Rehabilitaciónde forma parcelar, por articulaciones,y al conjunto del tratamiento rehabilitador de las enfermedadesinvalidantes clásicas, dedicando especial atención al caso de la poliomielitis. Posteriormente,dosañosdespués,aparecíaotro libro de Medicina Físicay Rehabilitaciónen castellano,el de Alfonso TohenZamudio,en el quese abarcaban 72 StranbergB, JespersenK, Sury E. Educacióny enseñanzadel personalmédico y no médico en MedicinaFísicay Rehabilitación.ActaFisioterápicaIbérica 1962;VII: 55-74. ~ EstebanMúgicaL. Rehabilitación,ejercicioscorrectoresy masaje.TerceraediciónMadrid: E. Paz Montalvo, 1962. El Personalespecializado- 238 - técnicasy agentesfisicos, asícomocapítulossobreexploracióndel balancemuscular y TerapiaOcupacional(74).El autorde la críticadel libro, lo definíacomoexcelente y lo aconsejabacomo una guía “segura y eficacísima” para cuantos quisieran iniciarseel caminode la MedicinaFísicay Rehabilitación. En 1963, RafaelEstevede Miguel, tambiéntraumatólogo,publicabael libro titulado Rehabilitación en Ortopedia y Traumatología (75). En este libro se exponíanlas principalesenfermedadesinvalidantes,hemiplejia, parálisiscerebral infantil, amputados,poliomielitis entreotras.El enfoqueno era sólo desdeel punto de vista cinesiterápico,sino más global, porquetambién sedescribíantécnicasde diagnóstico, valoración y tratamiento incluyendo terapia ocupacionaly ayudas técnicasy ortésicasparael incapacitado. Estevede Miguel reconocíaque la terapéuticaocupacionaltodavíaestaba pobrementedesarrolladaen nuestropaís,apesarde su importantelabor en el campo de la rehabilitación. Estelibro constituyeunade las primerasmuestrasencuantoa la concepción integralque seiba adquiriendode laRehabilitación,dondela fisioterapiaseaunabaa la terapia ocupacional, la terapia vocacional, la educación y los cuidados psicológicos. También tenemosque destacarque se dedicabaun capítulo muy extenso al tratamiento rehabilitador de la poliomielitis, describiéndose minuciosamentesegúnla faseclínica en queseencontrarael paciente.Las epidemias de polio de los añoscincuentaoriginaronun granvolumendepacientessusceptibles de recibir tratamiento rehabilitador, generándoseuna gran demanda de tales cuidados.Conla introducciónde lavacunaentrelos añosde 1963y 1964,comenzóa disminuir el número de nuevoscasos,pero se manteníael tratamiento de los anteriormenteinfectados,ya que estos requeríancuidadosy revisionesperiódicas duranteprácticamentetodala vida. Posteriormente,GonzálezMáspublicabala segundaedicióndesu Tratadode Rehabilitación Médica(76). En estemismo año en el segundoInforme del Comité de Expertosen Rehabilitaciónde la OMS, seinsistía en la necesidadde formación Criticade libros. PujolP. ActaFisioterápicaIbérica 1958; 111(3): 57. EsteveMiguel R, Otal A. Rehabilitaciónenortopediay traumatología.Barcelona:Ed. JIMS, 1963. El Personalespecializado- 239 - del especialistaenRehabilitación,y seaconsejabaque siguierael siguienteesquema en su aprendizaje(10). Un primer año de realizaciónde rotación por medicina internao pediatría.Otro año posteriorparaconseguirexperienciaen algunade las siguientesespecialidades:cirugía ortopédica,neurología,reumatología,cardiología, etc. Se considerabaque la rotaciónpor los serviciosde Rehabilitacióndebíade ser de al menosdos años,uno en la unidad de Rehabilitaciónmédicade un hospital generaly otro año en un centro de Rehabilitación.En dicho informe tambiénse señalabade gran importancia, la introducciónde la Rehabilitaciónmédicaen los primerosañosde estudiode la licenciaturadel médico,paraquetomaracontactocon estecuerpodeconocimientostandistinto del restode lamedicina. A pesardel alto nivel de actividadasistencialrealizadoporestosmédicos,en el ámbito de la investigaciónno seguíaun cursoparalelo.Ya en el segundoinforme del Comité de Expertos en Rehabilitación,se apuntabaque la investigaciónen Rehabilitación,todavíaestabaen un estadioprecozen muchospaísesdel mundo(9). Erauna especialidadrelativamentejoven, e inclusoenalgunospaísescomoEspaña estabaen vías de conseguir la oficialidad. Por estemotivo la actividad de los especialistas,se habíacentradoen organizar los serviciosde Rehabilitacióny la formacióndelpersonalparael tratamiento. La investigaciónclínica si se había llevado a cabo y ya existíaun cierto númerode publicacionesdedicadasexclusivamentea la Rehabilitaciónmédica. Sin embargo,estecomité resaltabala importanciade la investigaciónbásicay estimaba que los centrosde investigacióndebíanestablecerseen conjuncióncon los centros piloto de Rehabilitaciónpararealizarestudios. En esteinforme,tambiénsepresentabacuáleseranlos principalesnúcleosde interés en la investigación de Rehabilitación durante este periodo histórico, destacandolos camposde la ergonomíay automatizaciónaplicadaal discapacitado, el empleo en la era de la automatización,problemaspsicosociales,ingeniería biomédicaaplicadaa las prótesisy ortesis.Y por último, era un temade especial 76 GonzálezMásR. Tratado deRehabilitación médica.Barcelona:Ed. CientíficoMédica, 1969. El Personalespecializado- 240 - interés,el estudiosobreel valoreconómicode la Rehabilitacióncomparandoel coste de la asistencia médica y las técnicas del tratamiento con el potencial de productividadde los discapacitados,esdecirestudiosde eficiencia.Hay quedestacar que todavía hoy, treinta añosdespués,estos temasde investigacióncontinúan en plenavigencia. 6.3.3. Reconocimiento oficial de la especialidad del médico re habilitador En España las especialidadesmédicas han ido siendo reconocidas oficialmentea medidaque la realidadsociosanitarialas demandaba,por lo que sin duda su práctica real y concreta comenzabamucho antes de obtener los reconocimientosoficiales (70). Así, al amparode la Ley del 20 julio 1955, sobre enseñanza,titulo y ejercicio de especialidades(77), sereconocíael 6 de junio de 1969,porel Ministerio de Educacióny Ciencia,la Rehabilitacióncomoespecialidad médica(78). Yahemoscomentadoanteriormentecómo la juntadirectivade la SER, se mostraba profundamente ofendida cuando se constituyó el Patronato de Rehabilitacióny ningunode sus miembrosentróa formarpartede él. Pareceserque duranteeste periodo de prácticamentetoda la décadade los años sesentahubo “diversos episodios de desavenenciasque sin duda retrasaronla implantación profesional”(45). Posteriormentecon los nuevospresidentesde la SER las relacionesfueron mejorando y se propició el reconocimientooficial de la especialidad.Climent destacabael papeldeLozanoAzulas el presidentede la sociedadde Rehabilitación en esemomento,y de GarcíaOrocoyen,director Generalde Sanidad,que siempre habíafavorecido la ideade la Rehabilitación,en el procesode especialización.E incluso destacabael hechode que desdeel Gobiernose recibieraen audienciaal pleno de la junta directivade la SER el 26 de febrerode 1969, como muestradel ~‘ Ley 20julio 1955(Jefaturadel Estado).MEDICOS. Enseñanza,titulo y ejercicio de especialidades. 1030.Boletín21julio 1955 (núm. 202). 78 Decreto6 junio 1969, núm. 1140/69(M0 Educ. y Ciencia). MEDICOS. ReconoceRehabilitación comoespecialidad.B. O. Estado17junio 1969 (núm. 144). El Personalespecializado- 241 - interésy del apoyohaciaestegrupode profesionales.Peroprobablementefuerauna muestrade apoyo más hacia unas personasconcretas que hacia la naciente especialidad. Por otro lado el inicio de la oficialidad de la especialidadno constituíael inicio de una actividad especializadasino simplementela condición de ser una actividad reconocida oficialmente. Como apuntaba Climent “En realidad, el reconocimientooficial de la especialidadquemuchoshan consideradoel inicio de la Rehabilitaciónen España,fue simplementeel puntofinal de los esfuerzosde todo un colectivo,iniciados (...) en los últimos añosdelsiglo XIX” (45). Por fin sereconocíael papeldelnuevoespecialista,y secomenzaríauna fase de augey desarrollode la especialidad, con la atribución de un papel destacadoen la coordinación del equipo de profesionalesquehabíade resolverlosproblemasde salud de los pacientes.A partirde este momentocomenzaríaunafaseexpansivadel ejercicio,con un aumentode profesionales,de serviciosasistenciales,de recursosdocentesy de actividad científica que hasta entonces habíapermanecidomuy solapado”(45). La andaduray el esfuerzode un colectivode médicosque al principio estaba constituido fundamentalmentepor traumatólogos,fue modificándose,perfilándose, definiéndose,especializándoseen un sentido de la Medicina, y hacia un grupo especialde pacientesque confirió a la especialidadun sello propio, genuinoque junto a unasrelacionespolíticaspropiciasconsiguiófinalmente que sereconociera oficialmentela especialidad. SegúnCliment, en esteprocesode especializaciónen Rehabilitaciónmédica puedendistinguirsetres fases: la formulación, la cristalizacióny el reconocimiento oficial (45). En lafasedeformulaciónsesientanlas sólidasbasesparala edificaciónde la especialidad,vanapareciendomédicosquecentrabansuactividaden algúnelemento específico,ejercicio,electroterapia,hidroterapia. En la fasede cristalización los avancestecnológicos,científicos y sociales permiten la dedicaciónde los primeros médicosde la especialidad.El tema del El Personalespecializado- 242 - trabajoque nosocupa,sedesarrollaprincipalmenteen estafase.Los avancesen el campo fundamentalmentede la electroterapiapropiciaron el desarrollode unos profesionalesquesededicabanaponerlosen prácticay a seguirinvestigando. Por otro lado, el cuerpode conocimientosen el campode la readaptación funcional, surgidos en un principio en el campode los minusválidosdel aparato locomotor, al amparode la Traumatologíay Ortopedia,haciaque fueranecesariala aparición de un médico especialistaen estecampo. Los traumatólogoscomo ya hemos visto en capítulos anteriores“pelearon” duro para que la Rehabilitación permanecierabajo el amparode suespecialidad,biencomo unasuperespecialización o comounaprolongaciónnaturalde suespecialidad(45). Finalmente,en lafasede institucionalización,sereconocíade formaoficial la especialidady surgíanlas primerasasociacionesprofesionales.En la Rehabilitación estasasociacionessurgieronya en la fase de cristalizacióncomo hemospodido comprobaranteriormente.Peropor fin, en 1969sereconocíaoficialmente,un campo especifico de conocimientosdiferente de la TerapéuticaFísica con radiaciones ionizantes y de otro lado, respecto a la traumatología,ya que los contenidos rehabilitadoresno sedirigíanexclusivamentea los lesionadosde aparatolocomotor, sino tambiéna otros trastornosfisicos e inclusopsíquicos. No cabe duda que el impulso internacional que tuvo la Rehabilitación tambiénpropició la configuraciónde la nuevaespecialidaden España.En EEUU,en la décadade los años 20 comenzarona verse las primeras luces de una nueva especialidad(79). Durante los añostreinta y cuarentase desarrollaronlas bases fisicasdel tratamiento,admitiéndosecomoespecialidadmédicael 3 dejunio de 1949 (80). La denominaciónde la especialidades distinta segúnlos países,se conoce como MedicinaFísicay Rehabilitación,fisiatríao RehabilitaciónMédica. ~ Delisa JA, Gans BM. Rehabilitation Medicine: principIes and practice. 3rd ed Philadelphia: Lippincott-Ravenpublishers,1998. ~oCibeira IR. La rehabilitacióncomo filosofia, como proceso y especialidadmédica. Revista IberoamericanadeRehabilitaciónMédica1966;11(1): 29-38. El Personalespecializado- 243 - En Españaseconocecon el nombrede Rehabilitación,pero en EEUU sela denominócomofisiatría.En otrospaísesdeEuropaha recibidodistintosnombres,en la tablavemosla nominaciónen algunosde ellos(81). Denominación en algunos paiseseuropeosde la especialidad de Rehabilitación . Alemania Bélgica PaísesBajos ReinoUnido e Irlanda Dinamarca Grecia Italia Francia Portugal España MedicinaFísica MedicinaFísica Medicinade Rehabilitación Medicinade la incapacidad MedicinaFísicay de Rehabilitación MedicinaFísicay deRehabilitación MedicinaFísicay de Rehabilitación MedicinaFísicay de Rehabilitación Reeducacióny Rehabilitaciónfuncional MedicinaFísicay de Rehabilitación Rehabilitación Desde1960 la especialidadha ido ganadoreconocimientopor la comunidad médicay el público en general,ya que se havisto necesariosu crecimientoanteel importanteaumentode discapacitados,minusválidosy ancianos.Sin embargono podemosdejarde citar lo que Krusencomentabaen 1993 en el prefaciode uno de los manualesmás conocidosinternacionalmenteen el mundo de la Rehabilitación y MedicinaFísica: El pacientediscapacitadono es particularmenteatractivoen términos de desafioy de las oportunidadesmédicasque presenta,perono sóloes el pacienteel subestimado,sino también su médico. La categoríadel médico está, hastacierto punto, determinadapor la categoríadesupaciente,y estefenómenopuedeestardescritocomo efectodearrastre (82). ~‘ RodríguezRodríguezLP. MedicinaFisicay deRehabilitación.Rehabilitación 1989;23: 131-132. 82 Kottke FJ, LehnianniT, Stillwell GK. Prefacio a la terceraedición. Kottke FJ, Lehmaim J?F. Prefacioa la cuartaedición.En: FI Kottke, lE, LehmannIP.MedicinaFísicay rehabilitación. Cuarta ediciónMadrid: Editorial MédicaPanamericanaSA., 1993;XXIV. El Personalespecializado- 244 - Esto hacealusióna la falta del reconocimientoadecuadohacia los médicos rehabilitadoresporpartedel restode médicos,que frecuentementesemanifiestacon el desconocimientode sus funciones y a veces incluso su confusión con otras profesionesparamédicas. Podemos concluir este capitulo del personal especializadocitando las palabrasdel informede la ComisiónNacionalde Rehabilitaciónpublicadoen 1979: “Como quieraque la Rehabilitaciónes unaespecialidaden la que sehacenecesario el apoyo humano, por utilizar prioritariamente medios fisicos que son aplicados personalmenteal paciente,obliga al especialistaen Rehabilitacióna hacer entre otros cometidos,el papelde coordinadory director de un grupo de personalindispensablecomo son: Fisioterapeutas,TerapeutasOcupacionales,Logopedas,técnicosProtésico,asistentes Sociales,Psicólogos,Pedagogosy demáspersonalauxiliar. Independientementede lo anterior, el especialistaen Rehabilitación será el encargadode llevar a cabo los actosmédicos,diagnósticosy terapéuticos,propios de su especialidad”(83). Parapoderllevaracaboel tratamientorehabilitadorsenecesitabaun conjunto de profesionalesquerequeríanunaformaciónespecializada.Durantelas décadasde los añoscincuentay sesentasefueron definiendo los contenidosde cadaprofesión. Respectoa la obtenciónde la oficialidad de las titulaciones,fueron en primer lugar los fisioterapeutasquienes la obtuvieron, aunque en realidad eran Auxiliares Técnicos Sanitarios Especializadosy posteriormente en 1969, los médicos rehabilitadoresconsiguieronel reconocimientooficial de suespecialidad. 82 RodríguezRodriguez LP, Ruiz García H, PastranaPérez-CanalesR, FornerValero y, Asirón IribarrenPJ,CaballéLancry C. et al. informe de la ComisiónNacionalde Rehabilitación.Revistade laSociedadEspañoladeRehabilitación 1979;13: 355. 7. LA LLEGADA DE LAS EPIDEMIAS DE POLIOMIELITIS: DEMANDA SOCIAL DE REHABILITACION (1949-1969) 7. LA LLEGADA DE LAS EPIDEMIAS DE POLIOMIELITIS: DEMANDA SOCIAL DE REHABILITACION (1949-1969) En estecontexto histórico en el que se va configurandola Rehabilitación comonuevadisciplina,aparecieronlas terriblesepidemiasde polio queazotarona la península durante más de una década, hasta la llegada de las campañasde vacunacion. La poliomielitis como enfennedadinfecciosaque afectabaprincipalmentea las astas anteriores de la médula espinal, podía originar una afectación neuromuscularsevera.Como consecuenciade esta afectación,aparecíanparálisis muscularesque provocabancomplicacionesrespiratoriasy ortopédicasen algunos casosmuy severase inclusomortales. La Rehabilitaciónera una disciplina que con su basede conocimientosy prácticassepresentabacomo la terapéuticaadecuadaa los síntomasque aparecían en la infección. El tratamientoen la poliomielitis iba encaminadoa la prevenciónde las deformidadesortopédicasy de las complicacionesrespiratorias,y si se establecía cualquieradeellastambiénofrecíaayudaterapéutica. Por estemotivo en los siguientescapítulosvamosa situarla poliomielitis en estecontextohistórico, y se van aexponerlos avancesquepropició en el campode laMedicinaFísicay de Rehabilitación. La poliomielitis en los añoscincuentay sesenta- 246 - 7.1. LA POLIOMIELITIS EN LOS AÑOS CINCUENTA Y SESENTA EN ESPAÑA En este capítulo vamos a exponer los antecedenteshistóricos de la poliomielitis, situándolos posteriormente en nuestro país. A continuación, exponemos un breve repaso en los conocimientos etiopatológicos, clínicos, diagnósticosy pronósticosde la enfermedad,existentesen Españadurantela década de los años cincuentay sesenta.No es objetivo de esta tesis hacer un repaso exhaustivode estoscontenidos,sino centramosen el tratamientode la poliomielitis, y dentrode ésteen los aspectosmásgenuinamenterehabilitadoresde la enfermedad y quetrataremosampliamenteen el capítulosiguiente. 7.1.1. Antecedentes históricos de la poliomielitis En el periodo que estamos estudiando, los conocimientos etiopatogénicosde lapoliomielitis eranprácticamentesimilaresa los actuales.Trueta exponíala siguienteaproximacióna laenfermedad “La poliomielitis agudaesunaenfermedadinfecciosacausadapor uno de los tres virus del mismonombrey se caracterizapor unainflamaciónagudadel sistemanerviosocentral y de las meninges.Resultaafectadaprincipalmentela neuronamotoradistal, situadaen los cuernos anterioresde la médulaespinaly del troncocerebral.La lesiónselectivade estascélulases la causantedel síntomacaracteristicode la enfermedad:unaparálisisde la neuronamotoradistal, que se asociaconlesionesen losmúsculosdenervadossi la lesiónesirreversible”(1). La voz poliomielitis estabatomadadel griego, ‘½tohoQ’(gris) y “~u~o~” (médula), es decir la palabrapoliomielitis hacía referenciaa la inflamación de la médula gris, que es el nombre con el que se conoce a la enfermedadtambién actualmente(2). Trueta J, Wilson K, AgerholmM. Poliomielitis, principios y práctica de su tratamiento. Primera ediciónBarcelona:Ed. Juventud,1957;p. 9. 2 Trueta J, Wilson K, AgerhohnM. Poliomielitis, principiosy práctica de su tratamiento. Primera ediciónBarcelona:Ed. Juventud,1957. La poliomielitisenlos añoscincuentay sesenta - 248 - En 1789, Underwoodreconociópor primera vez la enfermedady en 1838, JacobVon Hemela separódelrestode parálisisfláccidasde miembrosinferiores.En 1856, Duchennedescribió la anatomíapatológicade la enfermedad,relacionando acertadamentela parálisisy atrofia de los miembros con la “atrofia inflamatoria agudade las célulasganglionaresde los cuernosanterioresde la médula” y observó que el ataqueinicial podíaocurrir tanto en adultoscomoen niños (5). A partir de aquí se la comenzó a estudiaren una facetadescriptivay posteriormentese la interpretarádesdelavertientepatogénica. Von Heme publicaba en 1860, segúnotras referenciasfue en 1840, una monografia titulada “Parálisis espinal infantil” “Spinale Kinderlamnung” ía ed., Sttugart,1840(2,6). En ella estudiaba150 casosde estaenfermedad,laconsideraba comouna enfermedadnuevae hizo la primeradescripcióndel cuadroclínico, que coincide comose lo conoceen la actualidad Su naturalezaepidémicano se supo hastaqueMedin, en 1891 caracterizólahistorianaturalde la enfermedadaguday las complicaciones neurológicas, durante las epidemias que se produjeron en Escandinavia(7). A finalesdel siglo XIX, comenzarona surgir en puntostandistantesentresí comoel nortedeEuropa,Norteaméricay Australia,brotesepidémicosque afectaban tanto aniñoscomoadultos.La primeradescripciónde unaepidemiade poliomielitis, pareceser la del Belí, que escribióen 1831, de segundamano,sobreuna epidemia que ocurrióen SantaElena(8). Progresivamentesefuerondifundiendolas epidemias a otros países,y en 1953, la OMS exponía“la tendenciainexorablede las cifras declaradasa elevarseen casi todos los paísesy citó la enfermedadcomo una amenazade importanciamundial” (9). En 1908, Landsteinery Popper,demostraronla naturalezainfecciosade la poliomielitis al inocularen monostejido del sistemanerviosocentralde un paciente DuchennedeBoulogne.Del’electralisationlocalisée.Paris, 1855.Cfr. Trueta,Wilsony Agerholm. 6 SanzItaflez J. Nuevasadquisicionessobrepoliomielitis (folleto paramédicos).DirecciónGeneral de Sanidad.Ministeriode la Gobernación.Madrid 1954. Los virus. En: Historia de la Medicina. Desdela prehistoria hastael año 2000.Jenny Sutchiffe, NancyDuin. 10 EdiciónBarcelona:Blume, 1993; 108-203. 8 Belí C. Thenervoussystemofthehumanbody. Edimburgoy Londres, 1836. Cfr. Trueta,Wilson y Agerholm.. TruetaJ,WilsonK, AgerholmM. Op. Cit., p. 12. La poliomielitisenlos añoscincuentay sesenta - 249 - fallecido por la enfermedad(7). Bodian, Morgan y Howe en 1949 publicaron su descubrimientode los tres tipos de virus de la poliomielitis. En 1953, Salk creó la vacunainactivaday Sabin en 1962, la atenuada,constituyendouno de los mayores éxitosde la medicinamoderna,porquepermitió controlaruna de las enfermedades másgravesde la historia en cuantoal númerode secuelasdiscapacitantesque deja (10). En el momentoactual, a travésde las campañasde vacunaciónsistemática existeun control prácticamentetotal de la poliomielitis en los paísesdesarrollados, afectándosecasiexclusivamentelos pacientesinmunocomprometidos.Sin embargo, todavíaseproducen150.000casosanualesde poliomielitis en los paísesen vías de desarrollo,fundamentalmenteen el sur de Asia (Afganistán, Pakistáne India) y Africa (principalmenteNigeriay RepúblicaDemocráticadel Congo) (11). Uno de los objetivosprioritariosde la OMS eserradicarla poliomielitis y consideraquecon unaenérgicacampañade vacunaciónsepodriaeliminarla enfennedaden menosde dosaños. 7.1.2 Conocimientos sobre la enfermedad En cuantoa la nomenclatura: En 1860, en la monografia de Reine se describíacomo parálisis espinal infantil (6). Despuésseveíaquetambiénseafectabael adulto y otraszonasdel SNC como el bulbo y la zona pontina, por lo que se comenzó a usarel nombrede poliomielitis acutaanterior (6). El términode parálisisinfantil, con el que tambiénse conocía, era equívocoporqueaunquela poliomielitis era una enfermedadde la infancia,en modo algunoeraexclusivade la misma(12). Otrosnombrescon los que tambiénseconocíala enfermedadfueronpoliomielitis epidémica,parálisisatrófica aguday parálisisesencialinfantil del niño. lO Lardies GonzálezJ. Génesisy unificación del conceptode poliomielitis. Asclepio 1974; XXVI: 135-140. ~ La OMSpide unúltimo esfuerzofrente a la poliomielitis. 7 DíasMédicos;1999,n0 392:26-27. 12 LewinP. Parálisis infantil Poliomielitisanterior. Barcelona:Salvateditores,SA, 1945;394 p. La poliomielitis en losañoscincuentay sesenta - 250 - Graciasa los estudiosde Medin sobrelas formasagudasen las epidemiasde Estocolmode 1887,secomenzóautilizarel nombredeenfermedadde Heine-Medin, comode un términomásamplio que parálisisinfantil espinal,que, como ya hemos dicho,excluíaa los adultosy aotrasformasno espinalesde la enfermedad(6, 13). Lo que sellamabapoliomielitis en 1914 erabastantediferentede lo que se entendíapor tal en 1953.En 1914no seconsiderabanmásque los casosde parálisis espinal,pero desde1930seincluíantambiénlas formasencefálicasy bulbarespuras, lo que provocabaun aumentonotable en la casuísticade muchos paises,como resultadodel avanceen el métodode clasificaciónde la enfermedad(14). La población general no vinculada con el mundo sanitario, conocía popularmentea esta enfermedad como parálisis infantil, por su afectación predominantementede los niñosy másraravezde adolescenteso adultos(15). En cuantoa la etiologíay losfactoresdesencadenantesdela enfermedad En 1941, todavía se tenían escasosconocimientossobre el virus de la poliomielitis, apesarde tenerunosmagníficosconocimientosrespectoasuclínicay sutratamiento,quecoincidenplenamentecon los conocimientosactuales,salvo en el avancede lavacuna(16). En 1957, en un magnífico libro sobreel tema, ya se hacia una minuciosa descripciónsobreel virus y sedistinguíanlos trestipos existentes(2). Tenemosque recordarque aunquehablemosdel virus poliomielítico, como ya sabemosson tres virus los posiblescausantesde la infección:tipo 1, II y III. El modelo etiopatogénicoque seelaborósemantieneen vigor actualmente. El virus penetrabapor la vía orofaríngeay podía elimínarsepor las heces sin producir prácticamenteningún síntoma o algún episodio de diarrea. En algunas personaspodíapermanecerde formaasintomáticaen el intestino,eranlos portadores sanosque constituíanun gran riesgoepidemiológico(17). Otrasvecesel virus podía KennethF Kiple. The Cambrige word history of human disease.London: CambrigeUniversity Press,1993.942-950. ~ BoschMarín J. Problemasqueplanteaactualmentela poliomielitis. ActaPediátricaEspañola1956; 167:984-1026. 15 Berg R. La lucha contra lapoliomielitis. BuenosAires: Nova, 1949. 6 IbrahimJ. Enfermedadesdel SistemaNervioso.En: FeerE. Tratado deenfermedadesde losniños. & ediciónBarcelona:Editorial ManuelMarín, 1941;551-561. ‘~ Clavero G, Pérez Gallardo E. Epidemiologiade la poliomielitis. Acta Pediátrica Española; 106:1169-1194. La poliomielitis en los añoscincuentay sesenta - 251 - pasardesdeel tubo digestivoal torrentesanguíneoy penetraren el sistemanervioso central ocasionandoel cuadro clínico característico.Los virus se transmitíande personaapersonaporvía fecal-oral. Se describíancuatrofactorescomo desencadenanteso potenciadoresde que un individuo desarrollaralaenfermedadfrancaduranteel periodode infección(2). En primer lugar, la parálisis aparecíafrecuentementezonas que habían sufrido un traumatismo o con la misma inervación segmentariaque el área traumatizada.En estesentido, muy frecuentementeeran culpableslas inyecciones intramuscularesde sustanciasirritantesy la administraciónde la vacunaantidiftérica. La razón de estefenómenono seconocíacompletamente,aunquese apuntabaque podía ser una respuestade aumentode la permeabilidadlocal en los segmentos medularescorrespondientes(2). De otro lado, la amigdalectomíay la extracciónde piezasdentariaspodía desencadenarsobre todo el tipo bulbar de la enfermedad, desarrollándose tempranamente,inclusoel segundodía despuésde la operación.Se pensabaque era por un paso directo de la sangrey linfa infectadadesdela nasofaringeal tallo cerebraly partesuperiorde la médula. También se relacionó el ejercicio excesivoy el enfriamiento duranteel periodovirémico, como factor desencadenantede la parálisis,encontrándosemayor afectaciónen los músculos más ejercitados.Por este motivo se desaconsejaba bañarseen piscinasdurantela épocade epidemia,puessecombinabanlos factores enfriamientoy ejercicio(2). Se comprobó que el embarazoy la lactanciaeran factorespredisponentes, aunqueno sesabíael motivo. Por último, distintosautoresespañolesvieron que la parálisiscerebralinfantil parecíaserun factorde riesgoaunqueno estabadescritoen la literatura científica (18,19).En este caso,se afectabanmás los músculoscon 18 FernándezBallesterosML. Poliomielitis en parálisiscerebral infantil. Acta FisioterápicaIbérica 1961;VI:53-57. ‘~ Vigil LorenzoE. Incidenciadepoliomielitis en niñosafectadosde parálisiscerebralespástica.Acta PediátricaEspañola1955; 148:250-259. La poliomielitisenlos añoscincuentay sesenta - 252 - mayor grado de espasticidad,y la coincidenciade las dos enfermedadesagravaba notablementeelpronósticodel niño. Los individuosde estoscuatrogruposde riesgoeranlos candidatosurgentesa la inmunizaciónpasivacon gammaglobulina, cuandohabíaestadoen contactocon casosde poliomielitis, y seaconsejabaquelas embarazadastuvieranprioridadparala inmunizaciónactiva. En cuanto a losfactoresepidemiológicos En 1957, se describíantres aspectoscalificados como sorprendentesen la epidemiologíade la poliomielitis (2). En primer lugar, la presenciade poliomielitis endémicaen una población no la protegíanecesariamentecontra la apariciónde brotesepidémicos.En segundolugar, unavez aparecidala forma epidémicaen una población,tenía que considerarsecomo un aviso de otrasepidemiasen el porvenir cercanodentro de esamisma población.Y en último lugar, a pesarde no conocer todavíael modode transmisiónde la enfermedad,pensabanque el modode contagio en las epidemiasera similar al de otras enfermedadesinfecciosastransmitidaspor contactopersonal. Se creíaque la mayorpartede las epidemia~se podíanexplicarporunao las doscausasa continuacióndescritas.El primermotivo seríala introducciónde cepas de un tipo extraño de virus en una comunidad,y la segunda,un aumentode la virulenciade ciertas cepas,que produciríaun incrementode casosde enfermedad francaen relación con las infeccionesinmunizantes.No seconocíala causani a qué eradebidoel aumentode la virulenciadel virus poliomielítico, pero sepensabaque podíaserdebidoal accesodelvirus apoblacionessusceptibles,como los inmigrantes quesemezclabancon otro grupode poblacióncon un estadoinmunitario diferente. La poliomielitisenlosañoscincuentay sesenta - 253 - Epidemiologíaen España SegúnSalmerón,la historiaepidemiológicade la poliomielitis ha pasadopor tresetapas(20). Unaprimeraetapaendémicaen la quelas primoinfeccionesocurrían en la primerainfancia,en niños con anticuerposde origenmaternoo de cortaedad, donde la relación parálisis/infecciónera baja. Como consecuencia,el número de casosde poliomielitiserabajo y afectabaesencialmentealapoblacióninfantil. La poliomielitis endémicasetransformabaen epidémicaa finales del siglo XIX y principios del XX. Entre las causasque seargumentabanpara estecambio, destacaban,la mejora de la estructura sanitariay el retraso de la edad de la primoinfecciónqueprovocabanun aumentoen la relaciónparálisis/infección. La etapapostvacunalde la poliomielitis se iniciabatras la introducciónde la vacuna,primero la inactivaday despuésla atenuada,consiguiéndosela vacunación de más del 90% de la población y lográndoseen algunospaísesla eliminación temporalde los casosdepoliomielitis. En España,laprimerareferenciade un broteepidémicodeparálisisinfantil es la que tuvo lugarenValls (Tarragona),en 1896(21). Duranteveinteañosno setuvo noticiadeotraepidemiay fue en 1916, cuantoante el crecientenúmerode casosde parálisis infantil aparecidos,se promovió una intensacampañapor parte de las autoridadessanitariasparacombatiry protegerdelapoliomielitis (22). Secumplíalo queexpusoColomo de la Villa, al afirmar que” despuésdelprimer ataquedel virus a un núcleohumanoretornadespuésde una pausa,máso menoslargade silencio epidemiológico,estableciendoentoncesla misma selección por los lugares del primerbrote” (23). 20 Salmerón Garcia F. Las enfermedadessometidas a programas de vacunación: aspectos epidemiológicosy preventivos.En: Martinez NavarroF, Antó JM, CastellanosPL, Gili M, MarsetP, NavarroV. SaludPública.Madrid: McGraw-Hill InteramericanaDL, 1997;477-495. 21 SanzIbañezJ. Epidemiologíade la poliomielitis. III JornadasmédicasAragonesas.Ponencia: Poliomielitis. Zaragoza:InstituciónFernandoelCatólico, 1958; 5-22. 22 GonzálezRodríguezP. Aspectosepidemiológicosy socialesde lapoliomielitis. Laparálisis infantil enEspaña.Colecciónde folletosparamédicosn0 30. Madrid: DirecciónGeneralde Sanidad,1953. 23 Colomo de la Villa. Observacionespersonalessobrepoliomielitis anterioragudaen los últimos tresaños.ActaPediátricaEspañola1950;93: 1017-1032. La poliomielitis en los añoscincuentay sesenta - 254 - En 1917, hubobrotesepidémicosen Manzanares(CiudadReal),Huescay en Barcelona.La declaraciónobligatoriade los casosde parálisisinfantil se instauraba porun Real Decretoel 10 de Enerode 1919, pero eranecesariollegar a 1930 para que se organizaradebidamentela recogida de las declaracionesobligatoriasde enfermedad(21). Se recogieron datos por el Boletín del Departamentode Estadísticas Sanitariasde la Dirección Generalde Sanidadcorrespondientesa 1931-1953(21). Sólo se declarabanlos casosparalíticos, por lo que desde un punto de vista epidemiológicoconstituíaun gran inconvenienteparapoderestablecerla extensióny difUsión de la enfermedaden toda su magnitud. Del estudio de los cuadros estadísticosseestimabaquela poliomielitis fueunaenfermedadendémicaen nuestro país,y que cadacuatroo cincoañosaumentabaelnúmerodecasosen unalocalidad, y cadaocho o diez, aparecíaun brote epidémiconacional. En la siguiente tabla vemos el númerode casosdeclarados,y su tasapro 100.000 habitantes,segúnel Boletín del Departamentode EstadísticasSanitariasde la DGS, y en el anexo III aparecenrepresentadosen formade figura(24). Morbilidad por poliomielitis en España Años casosdeclarados tasaspor 100.000hab. 1949 1398 1,7 1950 1.491 5.7 1951 403 2.4 1952 1.584 5.6 1953 936 3.3 1954 872 3 1955 1.086 3.7 1956 1.246 4.2 1957 92? 3.1 1958 2.091 7 1959 2.132 7.1 1960 1.632 5.4 1961 1.786 5.8 1962 1.850 5.9 1963 1.954 6.2 1964 195 0.6 1965 62 0.2 La poliomielitis en los añoscincuentay sesenta - 255 - La tendenciaen la décadade los cincuentaera de aumentodel númerode casos,mientrasque en Escandinaviay Norteaméricaya habíanpasadolas grandes epidemias. En España,la morbilidad por poliomielitis fue alta desde1949 hasta1963 (20). La tasamáselevadacorrespondióal año 1959 (7,1 por 100.000habitantes)y desdeentoncessiguió unatendenciadescendente.La vacunaciónseinició a finales de 1963 y principios del año siguiente,y segúnalgunosautores,sevacunóal 98,8% de niñosenedadde vacunación(9). Y en 1989, sedeclararonlos dosúltimos casos de poliomielitis en España(1). Arbelo y Beláustegui estudiaron la evolución de la morbiletalidad poliomielítica de nuestropaísduranteel periodo de 1951 a 1965 (25). Encontraron que la primoinfecciónpoliomielítica teníalugaren edadtemprana,antesde los tres añosen el 85%de los niños,y a los cincoañosen el 98%.Porestemotivo y porestar protegido el lactantehastalos tres o cuatromesesde edadpor los anticuerpos transmitidosporla madresepensóen iniciar la vacunacióna partirde los tresmeses, seguidode las revacunacionescorrespondientes.La incidenciaen los adolescentesy adultosennuestropaíserainferior a la deotrospaíseseuropeos,quehacíaunosaños teníanigual incidenciaquela de Españaen estaépoca(26). La incidenciaeramayor en los mesesde Julio a Octubre.Se afectabanmáslos varonesquelasmujeres,y la letalidaderadel 8,95%similar a la de otrospaíses. En dicho estudiosedemostróque el poliovirus másfrecuenteera el tipo 1, seguidodel tipo III y porúltimo el II. Tambiénse comprobóque las formasclínicas másfrecuentesen nuestropaís,como en el restodel mundo, fueronen primer lugar la abortivaen formade síndromede gastroenteritisagudao de “anginas”. Despuésla 24 Análisis de la morbilidad y moralidadpor causas:poliomielitis. En: Análisis de la Situación Sanitaria Española.Ministerio de Sanidady SeguridadSocial. Subsecretariade la salud, 1977; 115- 117. 25 Arbelo Curbelo A. Poliomielitis. En: Arbelo Curbelo A. Pediatria PreventivaAntiinfecciosaen España. Madrid: Ministerio de Trabajo. Instituto Nacional de Previsión. Ciudad Sanitaria de la SeguridadSocial“La Paz”. CínicaInfantil, 1966; 135-147. 26 PérezGallardoF, NajeraMorrondo JA, Ruíz Falcó F, NajeraMorrondo E. Epidemiologíade la poliomielitis en España(quinquenio 1955-59).Revistade Sanidade HigienePública 1962; 9:374- 414. La poliomielitisenlos añoscincuentay sesenta - 256 - formameningítica,no paralíticacon fiebre, rigidez denuca,doloresmusculares,etc. Por último, la formaparalíticaya fueraen forma de parálisisfláccidao afectandoa los núcleosde parescranealeso a los centrosbulbares.Estasdos últimas formas clínicaseranlas másinfrecuentesy graves. Como disposicionesprofilácticasde la infecciónseaconsejaban:las medidas higiénicaspersonalesy de los alimentoshabituales,la notificacióncorrectade todos los casosaunqueen la prácticasólo se hacíade los casosparalíticos,ya que los no paralíticos eran dificiles de diagnosticar(17). Y también se recomendabael aislamientode los casosinfecciososy de los sospechosos,aunquelos individuos portadoreseranun riesgocontinuo.No serecomendabaclausurarlas escuelas,pero seaconsejabaque los niñosno fueranacines,lugaresdejuegosni piscinas.Además, se aconsejaba evitar durante la epidemia las extracciones dentarias y amigdalectomías,asícomo los ejerciciosmuyviolentos en niños. En la poliomielitis sedio una paradojasanitariaconocidapor el fenómeno Payne(3). Payneexaminóestadísticasde paísespoco desarrolladosparacomprobar sí en períodos de mayor auge económico y social variaba la incidencia de poliomielitis y podíaestablecerseunacorrelaciónparapreveerla marchafuturade la poliomielitis. A la vez, tomó de referenciapaíses con altos niveles de desarrollo y abundantesdatos estadísticoscomo Australia,CanadáSuecia,Franciao USA. Vio que en las tres primerasdécadasde estesiglo las epidemiasmásgravesaparecieron en los paísesmásdesarrollados,a la vezquela edadde los gruposmáscastigadosiba subiendo,afectandocadavezmásaadultosjóvenes.Sin embargo,en áreastropicales con bajo nivel de desarrollo,la incidencia de poliomielitis se presentabacomo lo hacíaamitaddel siglo pasado,esdeciren niñosmenoresde dosaños. Tomandolamortalidadinfantil como indicadordelnivel sanitariode unpaís, Paynecomprobóque a medidaque éstabajabala incidenciade poliomielitis subía. La poliomielitisenlosañoscincuentay sesenta - 257 - De tal forma que, cuandola mortalidadinfantil disminuíapor debajode setentay cinco por mil nacidosvivos, aparecíaun aumentodel númerode casosde polio paralítica. Es decir, para un mismo númerode niños en una población con nivel sanitarioalto, la incidenciaeramuchomás alta, que en el mismo númerode niños con un ambientesanitariodeficitario. Esto serelacionabacon el hechode que entre la poblaciónconmenornivel sanitario,la primoinfecciónocurríaantespor lo que la relacióninfecciónlparálisisera menor,mientrasen el otro grupo el contactocon el virus eramástardíopor lo queel riesgode desarrollarparálisiseramayor. Las conclusionesque seobtuvierondel estudiode Paynefueron: primera,la incidenciade poliomielitis estabaaumentandoen todo el mundo; segunda,aparecía unaparadojasanitaria,a másalto nivel sanitariomayorincidenciade poliomielitis y ademásaumentabala edadde la primoinfecciónpor el virus. Como colofón de lo anteriorsedescribíael fenómenoPayne,que establecíala relacióninversaentreel nivel sanitariode un paísy la frecuenciade apariciónde lapoliomielitis. En el casode España,aprincipiosde la décadade los añoscincuenta,íbamos con media décadade retraso respectoa los paisesanglosajonesy escandinavo, porquenuestronivel sanitariomejorómuchomás lentamente(27). Nuestrasituación epidemiológicarespectoa lapoliomielitis, eraigual acuandoseiniciaron los grandes brotesaprincipiosde siglo en los paísessanitariamentemásavanzados.Mientrasque en la décadade los cincuentahabíadisminuido ya la incidenciade poliomielitis en estospaíses,en Españanosencontrábamosen plenadécadaepidémicaquepersistiría hastaprincipiosde los añossesentacuandosecomenzaronlas campañasmasivasde vacunaciónen nuestropaís. 27 Cruz HernándezM. Consideracionessobre las formas gravesde poliomielitis en el último brote epidémicode Cádiz. En:Aportación españolaal y SymposiumEuropeosobrepoliomielitis (Madrid 28-30 septiembre1958).Madrid: Publicacionesal Servicio del niño español:Serviciosde Protección Maternale Infantil. Ministeriode la Gobernación,DirecciónGeneralde Sanidad;1958; 57-72. La poliomielitisenlos añoscincuentay sesenta - 258 - En cuanto a fisiopatologíay anatomíapatológica En esteámbito de la Medicina, los médicosempezarona estimarque tras la penetracióndel virus en el interior del organismoy su llegadaal sistemanervioso centralseprovocabandostipos de lesiones(28). En primer lugar, aparecíauna reacción inflamatoria inespecíficaque se extendíay difundía por todo el neuroeje,médula, encéfalo,gangliosraquídeosy craneales,raíces,cadenasparasimpáticasy meninges,y evolucionabarápidamenteen tres o cuatrosdías hacia la regresiónsin provocardestruccionesni dejarsecuelas (29). También podían aparecerlesiones específicasde neuronofagiasobre las células nerviosasdel astaanteriorde la médula, del bulbo, del tronco cerebral e inclusode los núcleosmotoresde los nerviosocraneales,perorespetabalas células motorasde la corteza cerebral y en general, las motoneuronasde las porciones superioresdel encéfalo a partir de los pedúnculoscerebrales.Esta destrucción neuronalse caracterizabapor ser anárquicay asimétrica,por lo que en la periferia próxima a la destrucción,existían neuronascon lesionesmáso menosacentuadas pero reversibles,y quedabanintactaslas másalejadasde la presenciadel virus. Esto explicabaque pasadoun tiempo un músculoque inicialmenteestabaparalizadose recuperaraavecesinclusototalmente. El conocimiento de la anatomíay de la función de la unidad motoraera esencialparael tratamientode la poliomielitis en todos sus períodos.Un músculo estabainervadopordistintasraícesmotoraspor lo que podíanafectarsesólo algunas de ellasy aparecíaparesiamusculary no parálisis.Se vio que los diferentesgrados de fuerzaobtenidospor lacontracciónvoluntariaestabanrelacionadoscon el número deunidadesmotorasquesecontraíansimultáneamente(29). 28 Martín LagosF. Prevenciónde deformacionesy Rehabilitación.En: Aportación españolaal y SymposiumEuropeosobrepoliomielitis (Madrid 28-30 septiembre1958). Madrid: Publicacionesal Serviciodel niño español:Serviciosde ProtecciónMaternal e Infantil. Ministerio de la Gobernación, DirecciónGeneraldeSanidad;1958; 103-122. 29 Trueta J, Wilson K, AgerholmM. Anatomíapatológicadela poliomielitis. En: TruetaJ, WilsonK, AgerholmM. Poliomielitis, principiosy práctica de su tratamiento.PrimeraediciónBarcelona:Ed. Juventud,1957;32-40. La poliomielitis en losañoscincuentay sesenta - 259 - Tambiénpodíanexistir lesionesdel sistemanerviososimpáticotanto de los núcleos simpáticos de los segmentos dorsolumbares como en las células postganglionaresde la cadenasimpáticay originabanalteracionesde las sudoración y trastornoscirculatoriosen las extremidadesfundamentalmente(29). En cuanto a lasformasclínicas En estemomentoya existíaun modelo que prácticamenteesigual al actual. Sesabíaque el virusafectabaal sistemanervioso,teniendoespecialpredilecciónpor las motoneuronasde las astasanteriores,de ahí el nombredepoliomielitis anterior aguda. Solamentese afectabala médula espinal en el 1 al 5% de las personas infectadas,peroen estoscasosseafectabanmásdel 95%de lasmotoneuronas.En el 95%de los casosla infecciónporel virus erainespecíficay no sediagnosticaba,era la formaabortiva. Tras un periodo de incubación de 1 a 2 semanasaparecíandolores musculares,malestary febrícula que durabande 1 a 3 días.Despuéssemanifestaba la fiebre, los dolores generalizadosy la rigidez de cuello y espalda.Eran muy conocidoslos típicos signosde meningismo:del “trípode” o de “besarlas rodillas” (30). La enfermedadpodía regresarsin secuelaso podía aparecerla parálisis muscularentreel segundoy el quinto día desdeel comienzode la clínica (31). Era conocidacomo “parálisis de la mañana”,porquemuchosniños seacostabanbieny amanecíanyaparalizados. Aparecíantambiéndoloresfulgurante,hiperestesia,mialgias y sensaciónde tirantezmuscular.La zona lumbar se afectabacon mayor frecuenciaque el área cervicalo los parescraneales.La atrofia de los músculosafectadossepresentabaya en laprimerasemana.Podíaproducirseafectaciónbulbaren el 10-15%de los casos, conlos temidossíntomasrespiratorios. 30 Trueta J, Wilson K, Agerholm M. Descripciónclinica, diagnósticoy evacuación.En: Trueta J, Wilson K, Agerholm M. Poliomielitis, principios y práctica de su tratamiento. Primera edición Barcelona:Ed. Juventud,1957;32-40. Antero Noailles, Oliver F. Clinica de la poliomielitis. III JornadasMédicas aragonesas.Ponencia sobrepoliomielitis. Zaragoza:InstituciónFemandoel Católico(C.S.I.C.), 1958;23-33. La poliomielitisenlos añoscincuentay sesenta - 260 - La pérdidasensitivaera rara. La disfunción autonómicaprovocabaarritmia cardiaca,hipertensiónarterial,hiperhidrosis,retenciónurinariay estreñimiento. Se describíanclásicamentetres formas clínicas: abortiva, meningitica no paralíticay paralítica,con unarelación de frecuenciadc 100/10/1,respectivamente (25). Dentrode la poliomielitis paralíticasedistinguíancuatroformassegúnel nivel de afectación,la espinal,la facial, labulbary la encefalítica. La mortalidad era consecuenciahabitualmentede la afectaciónbulbar o respiratoria.Los supervivientesrecuperabangradualmentela función total o parcial de los músculosno completamenteparalizados.La mejoría comenzabaya en la primera semanay podía continuardurantealgunosañosdespuésde la enfermedad aguda. Tras la afectación de las motoneuronasse producíauna degeneración walleriana y las fibras muscularesinervadaspor ellas se atrofiabany por ello aparecíala parálisis o la paresiamuscular.Las secuelasque aparecíantras la poliomielitis agudaibana dependerdel gradode afectacióninicial y de suposterior recuperaciónmuscular. En cuanto al diagnósticoy diagnósticodiferencial Ya en 1956,seconocíaquela importanciade realizarun diagnósticocorrecto y precozdeestaenfermedadparamejorarel pronósticovital y el pronósticoa largo plazo. “El secretopara un conectotratamientode la poliomielitis radica en unaperfecta exploracióndel enfermoparadescubrirlosmáspequeñosdetalles”(32). El diagnóstico precoz era muy importante, no existían síntomas patognomónicospero laapariciónde hipotoníamuscular,enfriamientoprematurodel 32 LópezQuiles J, SilvaAzaustreJ. Tratamientode la poliomielitis. Acta FisioterápicaIbérica 1956; 1: 64. La poliomielitis en los añoscincuentay sesenta - 261 - miembro, supresiónde reflejos,pleocitosis,fiebre poco alta e hiperestesiageneral habíade poneral médicosobreavisoy pensaren un casode posiblepolio (39). No eraposible realizarun diagnósticoclínico exacto,porquelas alteraciones sanguíneasy del líquido cefalorraquideoeraninespecíficas.Ademásexistían otros enteroviruscomo Coxsackie y ECHO, que podían dar un cuadro de parálisis muscular.El diagnósticoetiológico sólo podíarealizarsemedianteel aislamientodel virus en cultivos celularesapartir de las heces,liquido cefalorraquideoo secreciones faríngeas,y suposteriortipificación,porseroneutralizaciónespecífica,así comopor la demostracióndel aumentode anticuerposneutralizantesantipoliomieliticos. En esta enfermedadla exploracióndel enfermo era muy importantepara establecerel diagnóstico,valorar la evolucióny podersentarun pronóstico.Por eso se realizaba un examenmuy detallado de estos pacientes (33). Se comenzaba realizandounavaloraciónde la movilidadpasivay de la actitudarticular, así como de las retraccionesde las fascias. Despuésseestudiabael tono y la funciónmuscular.En la polio seafectabala motoneuronainferior, con lo queaparecíaparálisiso paresiamuscular.Eranecesano valorar y cuantificar el grado de afectación de estos músculos para seguir su evolución. Por esose comenzarona desarrollardistintos sistemasde exploración muscularque posteriormentesehanutilizado pararealizarevaluacionesdecualquier etiología. Los iniciadoresdel nuevo sistemade exploraciónmuscularfueronWright y Lovett, que ya utilizabansutécnicaen 1912(34). Lovettpublicabaen 1917 un libro titulado Tratamientode la Parálisis Infantil, dondedesarrollabaporprimeravez el temade la evaluaciónmusculary sehacíaen el contextode la polio. Estatécnica diagnósticade valoraciónmuscularfue un avancemuy importantedentrodel campo de las lesionesdel aparatolocomotor,porquepermitíavalorarla fuerzamuscular.El ~ Barnoselí F. RecuperaciónÑncional de las parálisispoliomielíticas. Acta FisioterápicaIbérica 1956:1:19-SS. ~ Hislop HJ, MontgomeryJ. Daniels-Worthingham’s,Pruebasfuncionalesmusculares.Sextaedición Madrid: Marban,1997. La poliomielitisenlos añoscincuentay sesenta - 262 - método de Lovett se basabaen la observaciónocular y táctil de la contracción muscular,utilizando la acciónde la gravedado la resistenciamanualdel examinador para valorar la potenciade los músculosindividualeso de los grupos musculares (35). Los resultadosse anotabany registrabanen unos gráficos con los músculos principalesy la puntuación.Estavaloracióneracualitativay abarcabadel el músculo normalal queno realizabaningúnmovimiento. En 1922,Lowmanoptó porunagradacióncifradadel 9 al 0. DespuésRiuzíer, Brown y Betonpreconizaronunaescalacualitativaconmenosgradosy por lo tanto másfácil de usar.En 1936, Kendallvalorabaademásde la gravedady la resistencia, el factorfatigadelmúsculo,y creabaasíunaescalaporcentualdesdeel O al 100%. Posteriormente,la MedicalResearchCauncil recomendabaunavanantede la graduacióndeLovett con seis grados(36). El gradocerorepresentabala carenciade fuerzay el grado 5 el músculocon fuerzanormal. En el grado 1 existíauna ligera contracciónmuscular que no provocabamovimiento pero sí podía palparse endurecimientodel músculo. En el grado 2 existíauna contracciónsuficientepara moverla articulaciónpero sin gravedad.En el grado 3 sepodíamoverla articulación contragravedad.En el grado 4 sepodía mover la articulacióncontragravedady algunaresistencia.El grado 5 erael del músculocon fuerzanormalparasu edady sexo. Una aportaciónmuy importanteen la valoración muscular fue la de la National FoundationforInfantile Paralysisde EEUU. En estepaís las epidemiasde polio comenzaronaprincipiosdel siglo XX afectandoaun númeromuy grandede la población.Se decíaque la epidemiade 1916 fue una de las más importantescon 27.000afectadosen todo el país,másde 6.000muertosy el 75%de las victimaseran niñosmenoresde cincoaños(37). ~ Estevede Miguel R. Otal A. Rehabilitación en ortopediay traumatologia.Barcelona:Ed. JIMS, 1963. 36 TruetaJ, WilsonK~ AgerholmM. Tratamientodel periodode recuperación.En: TruetaJ,WilsonK, AgerholmM. Poliomielitis, principios ypráctica de su tratamiento.PrimeraediciónBarcelona:Ed. Juventud,1957; 136-156. BarnoselíE. La poliomielitis enlosEEUUdeAmérica.ActaFisioterápicaIbérica 1956;1: 63-85. La poliomielitis en los añoscincuentay sesenta - 263 - Perofue la infección de un personajeimportantela que propinó un empujón muy importantea la investigaciónsobreestetema.En 1921 enfermabaFranklin D Roossvelty en 1924 en Warm Springs(Georgia),comprobóque nadandoen agua calientemejorabaextraordinariamente.Consiguióorganizarla “National Foundation for InfantileParalysis” y queseconsideraraa WarmSpringsuncentroterapéuticode esta enfermedad. Esta Fundación Nacional contra la Parálisis Infantil no se encargabade dar asistenciamédica a los poliomielíticos, sino que era el eje organizativode la investigaciónen polio, propiciandotodos loscamposde estudioen torno al tema. En 1946 Williams, Daniels y Worthinghambajo el amparode la Fundación Nacional de la ParálisisInfantil, restituyeronla gradacióninternacionalde Lovett, pero la convirtieronen cuantitativaal asignarlevaloresnuméricos,frentea la escala de categoríasque nominó Lovett. Acogía cinco gradosdesdeel O al 5 que erael músculonormaly podíamatizarseañadiendolos signospositivo y negativoa cada grado.SedenominóClas~ficaciónQfradaInternacional.En el ámbitomédicode las lesionesdel aparatolocomotor, estaescalade valoraciónmuscularconstituyó una aportación muy importante. Su uso ha llegado hastanuestrosdías con plena vigencia,sobrepasandoel ámbitorehabilitadory utilizándosetambiénenNeurología, Traumatologíay Cirugíaortopédica,y Reumatologíaentreotrasespecialidades. Tambiénseutilizaronestosprocedimientosde evaluaciónmuscularcuandose realizaronlos ensayosde campoamericanosparael usode la gammaglobulina,en la prevenciónde la polio paralíticaSeutilizaronestastécnicasde exploraciónmuscular manual, como método para determinarcon exactitud la presenciao ausenciade pérdidade fuerzamuscular,y así podercuantificar la eficaciade la globulina. Un grupode 67 terapeutasfue entrenadoparala realizaciónde estostestsmusculares, que evaluaron a las muestrasdel ensayo de campo y finalmente ayudó a la aprobacióncompletade la vacunade Salk (34). La poliomielitis en los añoscincuentay sesenta - 264 - Graciasa la utilización de los testde valoracionesmuscularesfuncionales,la poliomielitis seconvirtió en unaenfermedaddondela exploraciónclínica desplazóa las exploracioneselectromiográficas.Aconsejabanutilizar siempreel mismo testde valoraciónmuscular,realizarloconuna sistemáticaparano olvidarningúnmúsculoy anotarlo siempreen una hoja exploratoriapara poder seguir la evolución de la parálisis o paresia(38). Siempre era necesario explorar los principales grupos musculares:infraespinosoy redondomenor,pectoralmayory trícepsbraquialparael miembrosuperior.Parael miembroinferior habíaque explorar, flexoresde cadera, glúteomayor,trícepssural,tibial anteriory posteriory flexoresde rodilla (38). Aparecieronprotocolosde valoraciónmuscularparano olvidar la exploración de ningún músculoy poder llevar un registropermanentementeactualizado,ya que se aconsejarealizar exploracionesen la primera fase de la enfermedadmuy frecuentemente.Estetestmuscularpermitíaestablecerun pronósticobastanteexacto de la potenciamuscularposterior,pasadosseis mesesde iniciar el tratamiento(33). Porejemplosi a los ochomesesde iniciar el tratamientoun músculoteníaun balance de 1, raramentedespuésde pasadootro añoalcanzaríaun valor superiora 2. Actualmente las técnicas manualesde valoración muscular son las más ampliamenteusadaspor todos los clínicos en la patologíaneuromuscular,ya quelas técnicasinstrumentalesno estánal alcancede todos. Laspruebaselectromiográficasy electroencefalográficasno dabanresultados patognomónicosde la infección, pero a veces resultaban útiles para hacer diagnósticosdiferenciales(39). En la poliomielitis, la electromiografiaaportabael patrónde fibrilación espontánea,típico de las enfermedadespordenervaciónaguda, 38 Blanco ArgúclíesM, VázquezGonzálezC. Balancemusculardel poliomielitico. Acta Pediátrica Española1956; 167: 1041-1045. Armayor AP, Nieto Otero M. Valoración electromiográficaen la poliomielitis. En: Aportación española al Y SymposiumEuropeosobre poliomielitis (Madrid 28-30 septiembre1958). Madrid: Publicacionesal Servicio del niño español:Serviciosde ProtecciónMaternale Infantil. Ministeriode la Gobernación,DirecciónGeneralde Sanidad;1958;23-25. La poliomielitisenlos añoscincuentay sesenta - 265 - y cuandocomenzabana aparecerlos potencialesde fasciculaciónse predecíala reinervacióndelmúsculo,muchoantesquecon otras técnicasdiagnósticas(33). El examendel liquido cefalorraquideo,estudiandosu aspecto,su citologíay las cantidadesde glucosa,cloruro, proteínasy globulinas no aportabanninguna modificación característicaque permitiesehacer un diagnóstico seguro de la enfermedad(40). Tambiénseexaminabael déficit arterialperiférico, la estáticadel troncoy de extremidadesinferiores,imprescindiblesparael estudiode la marcha.La exploración respiratoria era imprescindible en los casos graves, se realizaba un examen radioscópicodel tórax y una espirometríapara posteriormentepoder objetivar el aumentode la capacidadvital con el tratamientoinstaurado(38). El diagnósticodiferencialhabíaquerealizarloen la fonnaclínicaquecursaba sin sintomatología neurológica, con otras enfermedadesinfecciosas como la faringitis estreptocócicay diftérica,la gripe,alteracionesgastrointestinalesy la fiebre tifoidea (30). En la forma meningitica, había que descartarmeningitis de otras etiologíascomola tuberculosa,las bacterianasy otrasvíricas,asícomo encefalitisde causasinfecciosaso postvacunales. En la fasede parálisismuscularhabíaque realizarel diagnósticodiferencial con parálisis histéricas que no eran raras durante el periodo de epidemias, enfermedadesreumatológicasque cursarancon pseudoparálisis,parálisisde primera motoneurona,polineuritisagudasy otrasradiculopatías(30). 40 PérezSandovalO. Estudio quimico y citológico del líquido cefalorraquideoen la polio. Acta PediátricaEspañola1952; 115: 572-583. La poliomielitisenlos añoscincuentay sesenta - 266 - En cuanto al pronóstico En lamayorpartede los casos,la regresiónde laparálisisseiniciabaalas 24- 48 horas de establecidaen su totalidad, siendo muy marcadaen los dos o tres primerosdías paraluego detenerse(41). Posteriormentequedabaya establecidala parálisis,el tiempo tras el cual seconsiderabaque no existíarecuperacióneramuy variable segúnlos autores.Para algunoseraa los siete u ocho mesestras la fase aguda(42), mientrasque paraotros podía ser hastauno o dosañosdespués(35). Pasadoestetiempo las secuelasno teníanel mismo valor, ni el mismo pronóstico, porlo quelos objetivosterapéuticosdebíansermenosambiciosos. SegúnVázquezGonzález,el 30% de los pacientesafectadosquedabancon pequeñosdéficit musculares(43). El 50% sufría graves secuelasque requeríanun tratamientoactivo y eficazparaimpedir la invalidez. El 10% requeríatratamiento durante años para poder llegar a realizar alguna labor activa aunque siempre sedentaria.Y el último 10% tenía tal afectación que se considerabangrandes inválidos y precisabanla ayudade otra personapara las actividadesde la vida comente. Sin embargo,paraotros autorescomo Barnoselí,el 50% de los enfermosse recuperabancasi completamente,el 25% quedabancon ligeras secuelas,el 20% resultabanseveramenteafectadospor laparálisisy el 5% morían,fundamentalmente porlos problemasrespiratorios(33). Hemos visto como la llegada de una enfermedadiba a generarnuevos conocimientos y avancescientíficos en tomo a su etiopatogenia, clínica y diagnóstico. En el ámbito del diagnóstico clínico, aparecieronnuevas técnicas 41 CrespoSantillana,Elordí, Falcón. La clínica y tratamientodc la poliomielitis en la epidemiade 1950.ActaPediótricaEspañola1952; 110:113-154. 42 Alvaro López. Estadoactual del tratamientode lapoliomielitis. Conferenciapronunciadaen la V reuniónde la Sociedadde Medicinay Cirugía de Levante. Colegio Oficial de Médicos de Cuenca 1960. “~ VaqueroGonzálezE. La organizaciónde la Rehabilitaciónen las secuelaspoliomielíticas.Revista españoladeRehabilitacióndel aparato locomotor1963;3:1-10. La poliomielitis en los añoscincuentay sesenta - 267 - especializadasde valoración y diagnósticomuscularque precisabande personal conocedorde la misma parasucorrectarealización.Esto contribuyóaque el médico quetuviera queutilizar estastécnicas,no pudierahacerlosi no adquiríacierto grado de experienciaen las mismas,favoreciéndoseasí la especializaciónen estecampo. Deotro lado, en España,el crecientenúmerode casosde poliomielitis trajo consigo que fUera necesarioorganizarunaCampañade LuchaSanitaria,como respuestaa la demandasocialgenerada.En el senode la organizacióndesplegadaparahacerfrente a la enfermedad,los cuidadosrehabilitadorestuvieron un papel primordial como veremosposteriormente. 7.2. ORGANIZACIÓN DE LA LUCHA SANITARIA CONTRA LA POLIOMIELITIS Durantelas décadasde los años40 a los 60, el mundosevio afectadopor numerosasepidemiasqueno sólo causaronun importantenúmerode muertossino que ademásdejó un mayor número de personascon secuelasmotoras tras la enfermedad.Con la llegadade la vacuna,la poliomielitis quedóprácticamente erradicada.A consecuenciade estasepidemiasde poliomielitis el Estadoespañol organizódistintaspropuestasparahacermáseficazla luchacontrala enfermedad. Enestecapítulovamosa exponercuálerala situacióndeasistenciamédica infantil antesde la llegadade la poliomielitis. Despuésexpondremoslos cambios que seprodujeronenestasituacióny de queformaseorganizaronlos cuidadosen esta grave enfermedad. También comentaremosde qué forma el colectivo sanitariosepreparócientíficamenteparaafrontarlas epidemiasde la poliomielitis, ya quehastaentoncessolamenteexistíancasosesporádicosy pequeñosbrotesque no causaronalarmasocialni médica.Por último, seexponenlos factoressociales y la divulgaciónen torno al temade lapoliomielitis paradisminuir el pánicode la poblaciónala enfermedad. 7.2.1. Organización en la asistencia médica infantil antes de la Lucha Sanita ña La existenciaen Españade numerosasInstitucionesque, dependientesde diversosMinisterios y Organizaciones,se ocupabande la sanidady asistencia maternale infantil, denotabanla preocupaciónde la sociedadespañolapor la madrey el niño. La mortalidadmaternale infantil disminuyónotablementeen los primeroscuarentaañosdel siglo XX. El Estadoaspirabaareduciral mínimo esta morbilidady paraello intensificó las obrasde asistenciamédica,encuadrándolas enel marcode los Serviciosde SanidadNacionaly así evitarindependenciaentre las Institucionesexistentes. Organizacióndela LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 269 - Previo a la GuerraCivil, en la legislaciónespañolaexistíapocaprotección legal del niño incapacitado(1). De 1927, setienenreferenciasde que existíauna Liga deHigieneMental, en 1933 aparecióun Decretoreferentea los localespara niños alienados,y en 1934 se fundó un PatronatoNacional de Cultura de los deficientes. Tras la Guerra Civil, una de las primeras actuacionesdel Gobierno fue aplicarunanonnativaparalaproteccióninfantil y maternal.Así, el 28 de julio de 1941, en el BOE sepublicó la Ley de SanidadMaternale Infantil (2). Merece la penadestacarel artículo segundoporqueseñalabaque la acción de esta ley alcanzabaalamujergestante,a la quelactaba,a la que cuidabade niñospropios o ajenosy al niñodesdequenacíahastala edadde quinceaños. Entre los objetivosque sepretendíanalcanzarcon estaley tienenespecial interés,el estudiode la maternologíae higieneprenatal,de la puericulturade la primera y segundainfancia, la higiene y protección de la edad escolar, la asistenciamédicadel niño enfermo,la vigilancia y el fomentode elaboracióny distribuciónde productosfarmacológicosy de alimentos,y porúltimo fomentarla enseñanza,investigación,propaganday divulgación de la puericultura en el ámbitonacionale internacional. Convienedestacarque en el artículo noveno,seexponíael plan generalde SanidadMaternale Infantil quepretendíaevitarla multiplicación o deficienciade serviciosen relación con una categoríade necesidadeso con un áreaterritorial. Para ello se crearonCentros de Asistenciapediátricay maternalen todas las poblacionescabezasde partido, y en las poblacionesmayores de cinco mil habitantesseconstruiríanCentrosMaternalesy Pediátricosde urgencia.Además existirían dispensarios,hospitales,maternidades,comedoresparaembarazadasy madreslactantes,centrosy serviciosde enseñanza,investigación,propaganday divulgación. Tambiénse crearíala EscuelaNacional de Puericulturacon la misión de formar personal competente.El cuerpo técnico de los Servicios de Sanidad OrozcoAcuavivaA. Paidorrehabilitación.Rehabilitación1968;2:45 1-460. 2 Ley 12 de Julio de 1941 (Jefaturadel Estado).Sanidad.Maternal eInfantil. BOE 28julio 1941. Organizacióndela LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 270 - Infantil y Maternal estaba formado por médicos, matronas y practicantes, instructurasde Sanidady enfermerasauxiliares.A su vez, dicho cuerpoestaba constituido por tres ramas: puericultura, donde se incluían junto al personal sanitarioa los directoresde inclusas,la ramade pediatríaformadapormédicosde hospitales,incluyendo a los cirujanos.Y porúltimo la ramade maternologíacon maternólogosy tocoginecólogos. Deespecialinterésesel articulo22 dondesecitabaexpresamenteel casode los niños inválidos. Se señalabaque “la recuperaciónde niños inválidos y deformes, así como de los anormalesmentales,se verificará a través de los Dispensariosy Centrosde tratamientoespecializados,coordinadosy dependientes de Sanidad,estratégicamentedistribuidospor toda la Nación”. Destacamosel hechode quesealudíaya aun colectivode niñosque no ibanacurarse,por lo que ibana necesitarasistenciasanitariay socialtodasuvida y seestabanorganizando estoscuidados. De otro lado, ensu articulo 33 exponía“que esteprotectoradosanitariono obstará la atención de la beneficencia cuando se trata de Instituciones predominantementebenéficas”.Se ve claramentecomo en la ley se distinguían entrelos objetivos de la beneficenciay los de los cuidadosmédicosporpersonal sanitario. Merece especialinteréscomentarel artículo 24, porque se señalabaque todas las Organizaciones,Entidades, Establecimientos,Asociacionesen que existieranactividadescolectivasde menoresde quince años, excepto las que fueran exclusivamentede índole religiosa, debíanestarasesoradaspor médicos especializados.Aquí se incluían los colegios,gruposde deportese internados. Quedabaasí protegido sanitariamenteun grupo numerosode la población que hastaentoncesno estabaregularizadoy que mástardesufriría especialmenteel cruelazotede las epidemiasde poliomielitis. Tenemosque señalarque aunquelas epidemiasde poliomielitis llegaron en nuestropaís en 1949-1950,previamenteexistían instruccioneslegislativasen Organizacióndela LuchaSanitariacontrala Poliomielitis -271 - tomo a la poliomielitis. Las disposicionessanitariasparaorganizarla luchacontra la parálisisinfantil existenteshastaesemomentoeranla Ordenministerial del 4 de agostode 1947 y el Decreto del 6 de Junio de 1949 sobreel Patronatode Lucha contra la Invalidez(3, 4). En la Ordendel 4 de Agosto de 1947 sedisponíaque se organizasen cuatrocentrosde luchacontra la poliomielitis en Madrid, Barcelona,Sevilla y Santander.Las funcionesde dichoscentroseranla hospitalizaciónde enfermos,la enseñanzaepidemiológicay clínica paramédicos,la organizaciónde los medios de tratamiento,la enseñanzaparaenfermerasy personalauxiliary, la divulgación y propagandade la lucha. Los directores de esta lucha fueron los Jefes provincialesde Sanidad,la parteejecutivafue encomendadaa los Directoresde las Escuelasde Puericulturao en su defecto,a los Jefesprovincialesde Higiene Infantil, actuandocomo auxiliares los Médicos puericultoresayudantesy las InstructurasdePuericultura. Los programasde enseñanzadebíanser sometidosa la aprobaciónde la Dirección Generalde Sanidad(DGS). Las JefaturasProvincialesde Sanidadde todas las provincias, debían remitir en el parte estadísticosemanal, la ficha epidemiológica de cada caso declaradode poliomielitis, según el modelo facilitado por la BrigadaEpidemiológicaCentral.Tambiéndisponíaquemientras seorganizabanlos Centros,el Instituto de Hematologíay Hemoterapiafuera el encargadode suministrarel suerode convalecientes. La poliomielitis, apartedel elevadonúmerode muertos,tambiéncausaba un importantenúmerode inválidos consecuenciade las secuelasqueoriginabala enfermedad.Por esto, tenemosque recordarque en estaépocatambién estaba vigenteel decretodel 6 de junio de 1949, en el queseestablecíala luchacontrala invalidez, de la que ya hemoshabladoextensamenteen la primera partede la tesis,y que porsupuestotambiénprotegíaa los afectadosde poliomielitis. Orden4agosto1947 (M.0 Gob., BO. 14). Centrosdelucha contra lapoliomielitis. 18943. Decreto6 Junio1949 (M.0 Gobernación).Lucha contra la invalidez.Establecimiento.908. Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis- 272 - Conla vigenciapresentede estaley de SanidadMaternale Infantil, y de las Luchascontra la poliomielitis y la Invalidez,duranteel veranode 1950, nuestra naciónfue atacadapor lapoliomielitis, originándoseuna“psicosiscolectiva,que incluso llegó a los propios médicos” (5). Estehechomotivó que fueraestudiada de maneraespecialestaepidemia,no sólo porquedesde1929, segúnCrespo,no habíamospadecido ningún brote epidémico, sino también por el importante númerode casosrápidamentemortalesy por la apariciónde la enfermedaden adultos(5). La epidemiaatacócon mayor o menorintensidada gran númerode provinciasespañolasy en las restantespuededecirseque seregistróun aumento relativo en el númerode casoshabitualespara la endemiaexistentesotros años. Lo cierto esque la máxima intensidadde estaepidemiay el foco inicial de la mismaseregistróen Madrid (5). 7.2.2. Cristalización de la lucha sanitaria contra la poliomielitis Con todo este panorama legislativo de lucha contra la poliomielitis, irrumpieron en Españalas epidemiasde poliomielitis. Esta situaciónactivó la respuestasocial, y de estareacciónse produjeronactuacionesque influyeron sobrela actividadespecializadadel personalde Rehabilitacion. El colectivomédicoexponíaen numerosasocasionesla psicosiscolectivao estadode alarma que sufría la población frente a la poliomielitis, y que les conducíaa servíctimasde estaenfermedad,ante lamás mínimaalteraciónen la saludde los niños (6). Estadesorientación,inseguridady pesimismodebíande ser combatidos,segúnestecolectivo,mediantela organizaciónde la luchacontrala poliomielitis en todaEspaña. CrespoSantillana,Elordi, Falcón.La clínica y tratamientode la poliomielitis en la epidemiade 1950 ActaPediátricaEspañola1952;110: 113-154. 6 AldecoaJaristiJL. Tratamientode la poliomielitis. Acta Pediátrica Española1951; 106: 1246- 1298. Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 273 - En abril de 1951, en la III Reuniónde SanitariosEspañolescelebradaen Madrid, se dedicóuna ponenciaoficial a la poliomielitis (6). Los fines de esta ponenciaeran: asesorara la superioridadsobre las nuevasorientacionesque debíanseguirse,reclamarla implantaciónde las medidassanitariasmásurgentesy la exposiciónde proyectosde reorganizaciónen las distintas seccionesde la SanidadNacional con el fin de aumentarsu eficiencia y rendimiento(6). La conclusiónde estareuniónfue la necesidadurgentede la organizaciónde lucha contralapoliomielitis en todaEspaña. Pero sin embargosegúnpalabrasde Aldecoa, todos estos medios eran insuficientes “para dar solución a las múltiples exigencias y facetas que presentabaeste problema social de tan vastas dimensiones” (7). Este autor exponíaque la necesidadmás acucianteera la de “adiestrar” a los médicos generaleso rurales,ya que eranlos primerosque asistíanal poliomielítico y en estafase inicial de la enfermedadlos cuidadoseranmuy importantesasí como la sospechadiagnósticade la enfermedad. En estamisma ponenciaseexponíala convenienciade incluir un ortopeda al serviciode las JefaturasProvincialesde Sanidadparaactuaren los Dispensarios de Puericulturae HigieneEscolar.Además,dadala carenciade fisioterapeutasy enfermerasadiestradas,seconsiderabaque eranecesanoimprovisarlos mediante unapreparaciónrápida. En cuanto al capítulo de material necesario para el tratamiento de los poliomielíticos,seexponíaqueeran necesariosaparatosrespiradores,equiposde electrodiagnóstico,electroterapia,oxigenoterapiay aspiradores.Y seproponíala creaciónde un Patronatoespecialparaque seocuparade las funcionesrectorasde lucha,de arbritarrecursosy de dictardisposiciones. Como respuestaa la demanda social y médica, aparecía la Orden ministerialdel 23 de abril de 1951,Serviciocontra Parálisis Infantil, en la que se dabanlasbasesparahacermáseficazla luchacontrala poliomielitis y sedictaban AldecoaJaristiJL. Op. Cit., p. 1250. Organizacióndela LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 274 - las oportunasórdenespara la organizaciónde un centro dedicado a estefin (8,9,10). Mediante esta orden se creaba un Servicio contra la poliomielitis, dependientedirectamentede la Dirección Generalde Sanidad,a cuyo frente se nombrabaunmédicodel Cuerpode SanidadNacionalen relacióncon laJefatura Provincial de Sanidadde Madrid. Ademássefacultabaa la DGS paraextender esteserviciocontrala parálisisinfantil aotrasprovinciassi lo estimabanecesario. Este Servicio de Madrid, constaba de una parte ambulatoria y otra de hospitalízacion. El Servicio ambulatorioestabaintegrado por enfermeras,instructoraso puericultorasnombradasporla DGS, y dosmédicospertenecientesal Cuerpodel Hospital del Niño Jesús. La Jefatura Provincial de Sanidad de Madrid suministrabael Serviciomóvil necesario. El Serviciohospitalarioestabaintegradoporun Pabellóndel Hospital del Niño Jesúsconun cirujano ortopédico,un internista, un médico especialistaen virus de laEscuelaNacionalde Sanidad,y porel númerode enfermerasnecesario. Posteriormentese organizóuna red de pulmonesde aceroen todas las provinciasy se crearonserviciosde hospitalizaciónpara adultosy niños (11). Aparecieron nuevos centros de readaptaciónen Madrid y Barcelona y en determinadasinstalacionescomo los SanatoriosMarítimos de la Malvarrosay Pedrosa.En el Sanatoriode la Malvarrosa,en Valencia,en el año 1958 tenían300 enfermos,deellosel 22% eranniños, y de estoslamayorparteeranafectadospor 8 Orden23abril1951(M.0 Gob., B.O.25).Serviciocontraparálisis infantil. Sanz IbañezJ. Epidemiologiade la poliomielitis. III JornadasmédicasAragonesas.Ponencia: Poliomielitis. Zaragoza:InstituciónFernandoelCatólico, 1958;5-22. ¡O Noticiario. Creaciónde los Serviciosde poliomielitis y Hemoterapia.Acta PediátricaEspañola 1951;102: 90. ~ PiédrolaGil G, Cortina GreusP. Enterovirosis.Concepto.Poliomielitis epidémica.Recuerdo histórico y etiopatogénico.Epidemiología.Medicina preventiva. Vacunación.Lucha contra la poliomielitis. En: Pumarola BusquetsA, PiédrolaGil G, GonzálezFusteE, Del Rey Calero J, DominguezCarmonaM, PiédrolaAngulo G y cols. Medicina Preventivay SociaL Higiene y Sanidadambiental.Tomo 1. VII EdiciónMadrid: AMARO. Ediciones,Publicaciones,1983;537- 552. Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis- 275 - la poliomielitis (12). En la siguientetabla se exponenlas fechasde puestaen marchade otroscentroscreados. En Madrid, en 1959secreabael ServicioNacionaldepoliomielitis aguda, habilitándoseun pabellón en el antiguo Hospital del Rey y montándoseun servicio de 140 camas (13,14). Se impartieron cursillos de preparación de fisioterapeutas por el prof Martín Lagos, y la primera promoción de fisioterapeutascomenzóatrabajaren estehospital.Contabacon seispulmonesde acero,uno de fabricaciónfrancesay cinconacionales,unasalaparatraqueotomía conaspiradores,salade enyesados,quirófano,piscinatipo tanquey piscinatipo marcha,salade aparatosde electroy cinesiterapia. Otros hospitales de Madrid dedicados a los cuidados de los poliomielíticos,fueron elHospitalAsilo de SanRafael, tuteladoporHermanosde SanJuande Dios, la Clínicade la Concepcióny el Hospitaldel Niño Jesús,donde serealizóunabrillantelaboren pacientesconpoliomielitisbulbares(13). 12 BatallerSalleeJ. Cómopodemosayudara losniñosfisicamenteincapacitados.Acta Pediátrica Española1958;190: 727-731. ‘~ SerranoDiaz E. Organizaciónde la luchacontra la poliomielitis. Acta Fisioterápica Ibérica 1961;VI: 13-27. Torres GostJ, FigueroaEcheaO, Salvia TorresO, OncínaGomis J. Resultadosdel tratamiento fisioterápico del poliomielítico agudo en el Hospital del Rey, de Madrid. Acta Fisioterápica Ibérica 1961;VI: 51-55. Centros de cuidadospara poliomielíticos 1947 Madnd,Sevilla,Barcelonay Santander. 1951 HospitaldelNiño Jesús,Madrid. 1957 Madrid, Barcelona,Malvarrosa,Pedrosa. RedNacionalde pulmonesde acero. 1959 HospitaldelRey, Madrid. Poliomielitis. Centrode poliomielitis aguda. Organizacióndela LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 276 - En el Centro Nacional de Recuperaciónde Inválidos, dependientedel Ministerio de EducaciónNacional, se trataronenfermosde poliomielitis, tanto desdeel punto de vista médico como de educacióncon enseñanzaprimaria y profesional(13). Otrocentrode interésfue el Instituto de Reeducaciónde Inválidos,del queya hemoshabladoampliamenteen estetrabajo, y que en su terceraetapaestaba dedicado especialmentea la enseñanzaprofesionalde adolescentesy adultos, aunque también realizabaactividad quirúrgica y rehabilitadora.Un volumen importantede los pacientesque acogiódurantelas décadasde los añoscincuenta y sesentalo constituyeronniñosy adolescentescon poliomielitis (15). Por disposiciónministerial se construyó un pabellón en el Hospital del Niño Jesúsde Madrid, dependientede la BeneficenciaGeneraldel Estado,parala luchacontralapoliomielitis, dotadoconlos adelantosmásmodernos(16). Dentrode la organizaciónde la luchacontralapoliomielitis la terapéutica de la reeducacióno rehabilitaciónadquiriógran importancia(13).Las distintas técnicas del arsenal terapéutico de la Rehabilitación iban a condicionar el establecimientoy organizaciónde los centrosde tratamientoespecializadosde la poliomielitis. Es decir, los cuidadosofrecidosen la fase agudao crónicade la enfermedadal serdistintos,ibana condicionarla apariciónde centrosparala fase aguday otrosparala crónicao de secuelas. Los cuidadosrehabilitadorescomenzabanya en el primer momentode la enfermedad,en la faseaguda,cuandosetomabanmedidasqueevitar las actitudes viciosas y se reducía la incidencia de los trastornostróficos musculares.Las movilizacionesdebíande sermuy suavesy las fomentacionesaliviabanel dolor y los espasmosmusculares.Hacia la tercerasemanacuandocesabael periodo doloroso,secomenzabaa usarel bañoen bañeracon ejerciciospasivo-activosy se acompañabade la realizaciónde masaje.La piscinacaliente tuvo un lugar ‘~ PalaciosSánchezJ. Historia del C.P.E.E. deReeducaciónde Inválidos.AntiguoINRI. Madrid: Ed. Seamer,1988. Anónimo. Nuestrasinstituciones: el Hospital del Niño Jesús de Madrid. Acta Pediátrica Española1951; 108: sinpágina. Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 277 - preponderanteen el tratamientode poliomielitis sobretodo de los casosgraves. Ademásde favorecerla relajaciónmuscular,el aguade la piscinaelimina parte del peso del miembro o del tronco haciendoposible ejercicios activos que no podríanhacerseen seco.Al ser instalacionescaras y sólo rentablesen centros importantes,adquiriógran augela reeducaciónmedianteel métodoRochercon suspensionesy poleoterapia.La eficaciade estemétodo fue muy parecidaa la de la hidrocinesiterapia,por lo que la suspensiónpor poleoterapiaera llamadala piscinade los pobres. Parael tratamientode la poliomielitis en estafaseaguda,sedisponíade centrosen Madrid, Barcelona,Santandery Granada,apartede los mencionados anteriormenteen la tabla(17).Enel casode Barcelonaexistíandoshospitalescon atención especializadaal poliomielítico, el Hospital Clínico y el Hospital Municipal de NuestraSeñoradel Mar (24). Se estableciópor todo el territorio nacionalunared de pulmonesde acero,hastaun total de 120 respiradoresen el año 1958, y se planeabacrear equipos respiradoresmóviles que pudieran desplazarsehastalos lugaresmásapartados. En el periodo crónico o de secuelasde la poliomielitis, era importante reeducarla marchaen los casosen los que eraposible.Paraello sevalíande las ayudasortopédicas,desdeaparatoslargosde marcha,hastaandadores,sillonesde ruedao cochesparainválidoscon motoresde explosióno eléctricos(13). Comola Rehabilitacióny readaptaciónno se considerabancompletashastaencontrarel pacienteun lugar adecuadoen el hogary en la sociedad,eranecesariocuidar la educaciónescolary reeducaciónlaboral. También se tenía muy en cuentala necesidadde realizarlas modificacionesnecesariasen el domicilio del paciente, talescomo rampasy escaleras,barandillas,ensancharlas puertasparaquepasara el sillón de ruedas,con el fin de que elpacientepudieraintegrarseadecuadamente asuvida familiar. “ BoschMarín J, BravoE. AportacióndeEspañaa la luchacontrala poliomielitis. En: Aportación españolaal YSymposiumEuropeosobrepoliomielitis. Madrid: Publicacionesal Servicio del niño español:Servicios de ProtecciónMaternal e Infantil. Ministerio de la Gobernación,Dirección Generalde Sanidad;1958;445-51. Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 278 - Paraefectuarel tratamientoen la fasecrónicasedisponíade tres “equipos completosde Rehabilitación” en Madrid, uno instalado en la Clínica de la Concepción, en el Hospital Infantil del Niño Jesús y en el Hospital de la BeneficenciaGeneraldelEstado. Tambiénsecontabacon serviciode Rehabilitacióndel HospitalProvincial de Madrid, y con la Clínica del Trabajo de Madrid, dependientedel Instituto Nacional de Previsión (17). Este Instituto Nacional de Previsión, también organizabaen sus instituciones abiertas servicios de Rehabilitación de tipo ambulatorio,asícomoserviciosde recuperaciónen susResidenciasSanitarias. Estos centrostenían la doble misión de rehabilitar a los pacientesy de formar equiposde personalespecializadoparaponer en marchala totalidad del PlanNacionalpor todo el país.Ademáscomo ya hemoscomentadoseenviabaa médicos,enfermeras,fisioterapeutasadistintospaiseseuropeosy americanospara aprenderlas másmodernastécnicasde Rehabilitación. Por fin con la llegadade la vacunainactivadaen 1958,sepudocomenzara luchar contra la enfermedadcon la prevención. Se efectuaroncampañasde vacunaciónde carácterlimitado con vacunainactivadatipo Salk,por la Dirección Generalde Sanidad,SeguridadSocialy SanidadMunicipal (11). SegúnArbelo, entre1963-4,se inició por la Dirección Generalde Sanidadla primeracampaña Nacional de vacunación(18). Se utilizó la vacunaatenuadatipo Sabinpor vía oral, en todos los niños de dosmesesa sieteañosde edad,vacunándoseel 95% del grupo seleccionado Los resultadosfueron muy demostrativos,puesde los 1.954casosdeclaradosde poliomielitis de 1963,sepasóa 195 casosen 1964. A partir de 1965, la vacunade lapoliomielitis seasociócon las campañas de vacunacióncon la vacunatriple (antidiftérica, antitetánica,antitosferina).A consecuenciade estascampañasseredujomuchola morbilidad y mortalidaden los grupos de riesgo de los paísesdesarrollados.Pero todavía hoy, no se ha conseguidola erradicaciónmundialde la enfermedady esnecesanoseguircon los ¡8 Arbelo CurbeloA. Poliomielitis. En: Arbelo Curbelo A. PediatríaPreventivaAntiinfecciosaen España. Madrid: Ministerio de Trabajo. Instituto Nacional de Previsión. CiudadSanitariade la SeguridadSocial “La Paz”. Clínica Infantil, 1966; 135-147. Organizacióndela LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 279 - programasde vacunacióncontinuadade la poblacióninfantil, especialmenteen los paísesen víasde desarrollocomo vimos en el capítuloanterior. 7.2.3. Actividades científicas del personal especializado Las epidemiasde poliomielitis pusieronen marchaunasenede actividades científicasparaaumentarel nivel de conocimientosen torno a los cuidadosde la enfermedad.Estainvestigaciónera llevadaa cabopor personalespecializado,y esto ayudó a fortalecer un campo de conocimiento definido y cadavez más delimitado que finalmente ayudará a la oficialidad de la especialidadde Rehabilitación.De este modo, la poliomielitis dio lugar a que se celebraran numerososcongresos,simposium,reunionesy cursosen torno a estetemay sus distintos aspectos.En el caso de la Rehabilitación de la poliomielitis como veremosmás adelantesurgieron numerososprogresosque se plasmaronen la celebraciónde variasreunionescientíficas. En estesentido,hay que destacarque en el VII CongresoNacional de Pediatría,celebradoen 1949 en Sevilla, la segundaponenciaoficial sededicóa la “poliomielitis infantil. Clínica y tratamiento”. A dichaponenciase presentaron numerosascomunicaciones,entrela quedestacóla de Colomo de la Villa porsu claridad y precisión en la elaboración del tema, y que comentaremos posteriormente(19,20). En 1950, la DGS acordabadar un premio a la mejor revisiónsobrela clínica y el tratamientode la epidemiaque sepresentóen el veranode 1950 en diferentes provincias de España,ganándolo el magnífico trabajo de Crespo Santillana,Elordi y Falcónquecomentaremosen repetidasocasionesa lo largo de estetrabajo(5). En dichainvestigaciónya sedestacabaque estabaaumentandoel númerode casosde la enfermedaden los adultos,el númerode formasclínicas bulbaresquesecaracterizabanportenermal pronóstico. En este mismo año, la revistaActa Pediátrica Españoladecidíaanteel crecientenúmero de casos,dar mayordifusión al tema y solicitar a médicos ‘~ Librode Actasy Actos delVII CongresoNacionaldePediatría.Sevilla 1949,tomo 1, p. 896. 20 Colomo de la Villa. Observacionespersonalessobrepoliomielitis anterioragudaenlos últimos tresaños.ActaPediátricaEspañola1950;93: 1017-1032. Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 280 - expertosen la poliomielitis suopiniónanteel aumentode la enfermedad.De este modo, se exponía en la revista que “con motivo de los casospresentados últimamenteen nuestropaís,hemoscreídode interéspulsar la opinión de unos cuantospediatrasy puericultoresespañolesen estamateria,que sucesivamente iremos dandoa conocera nuestroslectores”(21). Es interesantedestacarque los médicos aludían que todavía era demasiadopronto para dar estadísticas.No obstante,añadíanque ya sehabíandado 400 casosen Madrid por lo que sí se podíahablarde broteepidémico. Desdela administraciónsenegabalaexistenciade tal epidemiaen Madrid, y los médicosargumentabanque quizásera con fines tranquilizadoresde buena política, peroparaellosya seconsiderabaporel elevadonúmerodecasosun brote epidémico.Ante el crecientenúmerode afectadossecomenzarona organizaren España,diversoscursosy ponenciassobrela poliomielitis que pretendíanformar al médicogeneral,pediatras,neurólogos,cirujanos ortopedasy rehabilitadores, conelobjetivo de elevarel nivel de conocimientosrespectoaunaenfermedadque estabaamenazandoagranpartede lapoblacióndelpaís(22). En estesentidohay queinsistir en la celebraciónde un cursomonográfico de poliomielitis para médicos,durantelos mesesde noviembrey diciembrede 1950, en la Clínica de Pediatríade la Facultadde Medicina de Madrid (23). El cursoconstabade 34 leccionesteóricasy 12 demostracionesprácticas.En la parte teórica se desarrollaron aspectos de etiopatogenia, anatomía patológica, epidemiologíay estadística,complicacionesy pronóstico,diagnóstico,diagnóstico y diagnósticodiferencial, y porúltimo el tratamiento.Dentro del tratamientose expuso la inmunización, el método Kenny, medidasortopédicasinmediatas, terapiafisica y aspectosquirúrgicos.Llamamosla atenciónsobreel hechode que la mayorpartede los contenidosterapéuticosque seabordaroneran de carácter rehabilitador. 21 Encuestasobrepoliomielitis. ActaPediátricaEspañola1950;94:177. 22 Torres GostJ. Curso depoliomielitisy tétanos.Instituto de Fisiologia y PatologiasRegionales deTenerife.Tenerife1960. 23 Noticiario. ActaPediátrica Española1950;94: 180. Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis -281 - Dentro del colectivode médicosrehabilitadores,en 1954,secelebrabaen Madrid el primercongresode la SociedadEspañoladeFisioterapiaReeducativay Recuperación Funcional, y uno de los temas de las ponencias fue la “Recuperaciónfuncional de las parálisis poliomielíticas” a cargo de Barnoselí (24). En el año 1957, se celebrabaen Barcelonael II congresode la Sociedad Española de Fisioterapia Reeducativay Recuperación Funcional y las “Escoliosispoliomieliticas” constituyeronuno de los temasque se expusieron, tambiéna cargode Barnoselí(24). Dadoquelas epidemiasde poliomielitis estabanafectandoaprácticamente todos los paises,en el ámbito internacional, existía una Asociación Europea Contra La Poliomielitis. Esta era una organizaciónque agrupabaa 25 países europeos,con el fin de intercambiarconocimientossobreel tema, enEspañaera Bosch Marín el coordinador.Periódicamentecadados años se reuníanen un Symposiuminternacional,el primero fue en 1950 en Amsterdamy en 1958, se celebróel V Symposiumen Madrid. EsteV Symposiumreunióa los profesionalesmás destacadosen torno al tema, tanto españolescomo extranjeros.Las temas de las ponenciasque se trataron en Madrid fueron sobre la vacunación e inmunidad, la afectación respiratoria crónica, aspectos neurofisiológicos y neuropatológicos, la colaboracióninternacionalen la lucha contra la enfermedady por último, la prevenciónde deformidadesy rehabilitación.Comovemosen estosmomentoslos temasmáscandentesen torno a la polio eranlos relacionadoscon la vacunación, y con la afectaciónrespiratoria,queya hemosdicho antesqueiba aumentandoel número de casos bulbares. Los aspectosrelacionadoscon la Rehabilitación estabandespertandogran interés,porquetras el periodoagudode la enfermedad, si el pacienteno moríasin embargosi iba a verseafectadomuy frecuentemente por las secuelasortopédicasde la infección.Porestemotivo, el mayorvolumende 24 Climent3M. De la Física Terapéuticaa la Rehabilitación.En prensa. Organizacióndela LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 282 - comunicacionesespañolasfue en este último apartado sobre los aspectos rehabilitadoresen la enfermedad. Como ya hemos visto a lo largo de la exposiciónde estetrabajo, la Rehabilitación estaba surgiendo en el colectivo de médicos españolesy la poliomielitis supusoun nuevo impulso en esteavance.Estaenfermedadestaba originando un gran volumen de afectados, ademásla sociedad demandaba cuidados,la Administraciónorganizabaluchassanitariasy comoconsecuenciade esto,el númerodemédicosdedicadosal cuidadode estosenfermosaumentaba. La idiosincrasiade la enfermedadoriginaba un elevado número de secuelasortopédicasqueprecisabanpersonalmédicoespecializado.Los cirujanos ortopédicoslas abordabandesdela vía quirúrgica, pero la mayorparteno eran operableso requeríantratamientorehabilitadorantesy despuésde la intervencion. Esto propició que se generarauna gran demandade médicosconconocimientos de reeducaciónfuncional para intentarmejorar o paliar las parálisis o paresia motoras, así como evitar las terribles deformidades ortopédicas que frecuentementeinvalidabanmáspacienteque las propiasparálisis. El médicoque teníaestosconocimientos,eraunprofesionalquejusto en esta época estaba disgregándose del colectivo de traumatólogos fundamentalmente.Era un médico que estabaadquiriendounos conocimientos especializados,creandounasbasesdoctrinalesy unos contenidosespecíficos,y estabareclamandoel reconocimientolegal de su especialidad.Junto a estos médico especializados,también se estabaviendo la necesidadde formar un personaltécnico especializadoen las técnicasterapéuticasde la Rehabilitación, nosreferimosa los fisioterapeutasy terapéutasocupacionales. Como muestradel interésque despertabala poliomielitis, tanto entre los médicos españoles como en los organismos oficiales, el Ministerio de Gobernación,mediantela Dirección Generalde Sanidad,publicabaun libro con todas las comunicaciones presentadasen español en este y Symposium Organizacióndela LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 283 - Internacionalsobrepoliomielitis,y al final del libro en un apéndicesepresentaba elprogramageneraldel congreso(25). Las conclusionesemitidasal finalizarel V SymposiumInternacionalsobre la poliomielitis versaron fundamentalmentesobre la vacuna. De un lado, expresabanque no sepodía emitir unaopinión definitiva sobrela eficaciade la vacunacon virus muertosa pesarde habersido utilizadaen millones de personas en Europa.No obstante,señalabanque sehabíareducidode forma considerableel númerode casosnuevoscoincidiendocon la vacunación.Porotraparte,seestaba comenzandoa tomar en consideraciónla inmunizacióncon vacunaspreparadas con virus atenuadosperotodavíaestabanen fasesmuy iniciales,y seaconsejaban nuevosestudios.Entre las conclusionesdel Symposium,tambiénsedestacabala extraordínana aportación española de trabajos en torno al tema de la Rehabilitaciónde la poliomielitis, lo quedesdenuestropunto de vistareflejabael importantedesarrolloqueestabaadquiriendo. Otro aspecto importante que pone de relieve hasta que punto la poliomielitis dinamizóel desarrollode un grupode profesionalesdedicadosa la Rehabilitación;fue el importantevolumende cursosqueseorganizaronen torno al tema. En 1958, se celebrabaen el Hospital Municipal de Infecciososde Barcelona,un cursosobreRehabilitaciónfuncionalde la poliomielitis, dirigido a médicos,fisioterapeutasy terapeutasocupacionalesy con una duraciónde dos meses.Fue dirigido por Estevede Miguel que era el jefe del Servicio de Recuperación Funcional, y contaba también con la participación de “fisioterapistas”y terapéutasocupacionales(26). En esta misma línea en 1958, se organizabaun Curso de estudiosde especializaciónen MedicinaFísica, dondeseincluíanvarios capítulosa cercade los procesosinvalidantes en los niños tanto de causa ortopédica,muscular, psicológica como neurológica, dedicando cuatro capítulos al estudio de la 25 Introducción.En:Aportaciónespañolaal VSymposiumEuropeosobrepoliomielitis (Madrid 28- 30 septiembre1958).Madrid: Publicacionesal Servicio del niño español:Serviciosde Protección Maternal e Infantil. Ministeriode la Gobernación,DirecciónGeneralde Sanidad;1958; 5-9. Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 284 - poliomielitis y la Medicina Física (27). En 1960, durante la celebraciónen Oviedo del III Congresode la SociedadEspañolade Rehabilitaciónse expuso tambiénotra interesanteponenciasobreFisiopatologíaclínica de las alteraciones osteotróficaspoliomielíticas. Vemoscomola enfermedady sus secuelasatraíala atencióne interésdel colectivode médicosrehabilitadores,favoreciendocadavezmásque su actividad fueramásespecializaday másconocidaporel restode profesionalesmédicos. También se desarrollaron cursos para postgraduados, como los Monográficos de patología del aparato locomotor (28). Se realizaban en el Hospital de Santa Cruz y San Pablo de Barcelona,en el servicio de Cirugía Ortopédicay Traumatología,dirigidosporel Prof Bosch Olives.Durantelos días 22 al 27 de Abril de 1962, se celebró el XV Curso de Cirugía del aparato Locomotor,dedicadoa la CirugíaOrtopédicaen la poliomielitis, y desdeel 14 de Noviembre al 5 de Diciembre del mismo año, se impartió otro curso sobre “Indicacionesy Técnicasde TerapéuticaFisica”. Como otramuestramásdel interésdel colectivomédicoy administrativo sobreestaenfermedadinfecciosa,en la EscuelaNacionalde Sanidad,seorganizó un Centro de Investigacionessobrepoliomielitis en colaboracióncon la OMS (17). Además,estecentroenviabasus técnicosy especialistasa perfeccionarsus conocimientosa los paisesmásadelantadosen la materia,paraluegohacerllegar la asistenciasanitariay todos los mediostécnicosa todos los estratosdel ámbito nacional. 26 Noticiario. Curso de Rehabilitaciónfuncional de la poliomielitis. Acta FisioterápicaIbérica 1958;11:57-77. 27 Noticiario. Estudios de especializaciónen Medicina Física. Acta FisioterápicaIbérica 1958; 11:57-77. 28 Noticiario. Acta FisioterápicaIbérica 1962;VII: 91. Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 285 - 7.2.4. Divulgación y educación pública sobre poliomielitis La poliomielitis,por tanto, seestabarevelandocomo un procesomorboso que preocupabano sólo a los médicosy al Estado,sino tambiénal restode la sociedad.Como muestrade esteinterés,citamos el testimoniode Lópezy Silva quemanifestaban “La poliomielitis es unaenfermedadque constituyeunapreocupaciónno sólo desdeel puntodevistamédico,sino tambiénenel aspectosocialpor el granincrementoy difusión queestáalcanzandosobretodo en la Europalatina” (29). Este interés“social” que despertabala poliomielitis, quedabaclaramente definido en el trabajodel ProfesorRobertDebré, Catedráticode Pediatríade la Facultad de Medicina de París, en la III conferencia Internacional sobre poliomielitis, en 1954. Debré exponía que era necesariorealizar campañas adecuadasde divulgación y educaciónpública sobre la poliomielitis para no preocuparde forma injustificadaa la población(30). Considerabaque en dichas campañassedebíaninsistir sobreunosdeterminadoscontenidos 29 López Quiles J, Silva AzaustreJ. Tratamientode la poliomielitis. Acta FisioterápicaEspañola; 1: 56. 30 Citadoen BoschMarín J. Problemasque planteaactualmentela poliomielitis. Acta Pediátrica Española1956; 167: 984-1026. Divulgación y educaciónpública sobrepoliomielitis 1. Insistir en que el númerode casosregistradosanualmentees muy reducido 2. Conocimientosrespectode las medidasmásurgentesa tomar en casode amenazade poliomielitis 3. Necesidadde un diagnósticoprecoz 4. Mostrar objetividad en la información sobre las investigacionesde lapoliomielitis. 5. Insistiren la existenciade unaorganizaciónestatalcreadapara combatirla enfermedad. Organizacióndela LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 286 - Se insistíamuchoporpartedel colectivomédicosobrela importanciade la divulgación a la poblaciónde los datos epidemiológicosde la enfermedad,para así evitaro disminuir el pánicoy las supersticiones(31). Tambiéninsistía en que las médicosdebíanhacercampañasdivulgativas, paraque las madresy profesoresllevaranal niño enseguidaal niño a la consulta cuandotuvieran diarrea o fiebres, aunqueles parecieraanodina(32). De esta forma se podían aislar los casossospechososprecozmente,evitando nuevos contagiosy además,era en estafase cuando se podíausargammaglobulinay evitarse en algunos casosla invasión del virus al Sistema Nervioso Central. Insistiendoen la necesidadde llevar precozmenteal niño al médicoseconseguía un dobleobjetivo.Deun ladosefavorecíala realizaciónde un diagnósticoprecoz, y de otro permitíaponerenmarchalos engranajessanitariosparalos cuidadosdel poliomielitico quecomentaremosmásadelante. Junto a esta necesidadde realizar campañasde divulgación, Debré considerabaque la poliomielitis influía sobreotros factoressociales.El paciente necesitabaayuda económicapara hacer frente a la enfermedad,y era la comunidadquien debía proporcionársela.En primer lugar que prioritaria una adecuadapreparaciónde personal médico, por lo que se aconsejabarealizar períodosde formacióncontinuadaen centrosespecializadosextranjeros.También planteabala necesidadde unaadecuadadistribuciónde los centrosespecializados en el ámbito nacional,tanto para la fase aguday crónicadel tratamientode la enfermedad,y asípudierantenerfácil accesotodos los ciudadanos.Otro factor era la obligaciónde la sociedaddevolver aproporcionarun puestode trabajotras la enfermedad,y a menudoeranecesariauna educaciónprofesionalpara conseguir un empleo. El colectivosanitarioy administrativorealizabacampañasde información a la poblaciónrespectoa la polio en un afánde restardramatismo,pero a la vez permitir un diagnósticomás precozal llevar la madre al niño rápidamentea la 31 Ruíz Marín JA. Algunas notasprácticassobreun brote epidémicosde polio. Acta Pediátrica Española1952; 120:1032-36. 32 Arriaga V. Síntesisde recientesconocimientossobrepoliomielitis. Acta Pediátrica Española 1955;145:1-12. Organizacióndela LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 287 - consulta tras la aparición de los primeros síntomas.Ya en el año 1952, se publicabaporun médicoun libro dedivulgaciónsobrela poliomielitis (33). En él de forma muy clara y amenase exponía los síntomasde la enfermedad,su tratamientoy suprevención,en formade preguntasy respuestas. Otra muestrapor la preocupacióndel colectivo médico respectoa tener informadaala poblaciónsobra1 enfermedad,fue la charlaparaRadioNacionalde España,quedio en 1957,Bosch-Marín,jefe de los ServiciosCentralesde Higiene Infantil de los DGS. Frentea lapreguntadel locutorde cómo erael problemade lapoliomielitis en Españarespondíalo siguiente: “En España,como en todas las naciones,se nota una tendenciaa aumentarel númerode casosde poliomielitis; sin embargo,ordinariamenteno pasande 1000 al año, proporciónbajaparatreintamillones de habitantes,afortunadamente.Va a comenzaren breve,ennuestropaís,la vacunacióncontrala poliomielitis, aunquecon la cautelaque se vieneobservandoen estaprácticaenlas demásnacioneseuropeas.Parael tratamientode enfermosagudoscontamoscon varios centros oficiales, con numerososrespiradores artificiales o pulmonesde acero,repartidospor todo el país,algunode los cualesha sido utilizado repetidamente”(34). En estaafirmaciónvemosinformaciónmuy esperanzadora,ya que exponía datos conocidospero no alarmantespara la población general, a la par que acercabaa laprácticaclínicael usode unavacunaque tardóseis añosen utilizarse en España.En la siguientefiguravemosun cartel queemitió la DirecciónGeneral de Sanidadapropósitode la campañade luchacontralapoliomielitis. ~ FerrandizVL. ParálisisInfantil. Poliomielitis, causasy profilaxis. Barcelona,:Salud y Vida, 1952. ~ Bosch-Marín. Progresossanitarios en /956. Chárla para Radio Nacional de Españaen su emisiónparaAmérica.ActaPediátricaEspañola1957;169: 51-53. Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 289 - 12.5. Asistencia sanita ña en la poliomielitis; los cuidados médicos “El mejortratamientoquetienelapoliomielitis es el invierno” (35). La poliomielitis era una enfermedad que ocasionaba múltiples complicacionesen toda la economíadel organismo.En estetrabajo vamos a estudiarfundamentalmentelos problemasqueimplicabanunaactuaciónel equipo de rehabilitación,esdecirlos derivadosdel aparatolocomotory respiratorio.Pero no debemosde olvidar que también existía severascomplicacionesde tipo cardiovascular, urológicas y digestivas, además de las consideraciones psicológicas(36). SegúnAldecoa,el 80% de los poliomielíticospodíanevitar situacionesde invalidezcuandoseinstaurabaun tratamientoprecozadecuado(37).Paraello era necesarioenprimerlugarrealizarun diagnósticoprecozde la enfermedad,ya que gran partede los recursosde que sedisponíacifrabansu efectividaden surápida aplicación,unido a lamejoríaespontáneaque ocurríaen los primerosdías de la enfermedad.Por otro lado, eraimposiblepredecirla utilidad de cualquiermedida terapéutica,ya que existíaunafalta de relaciónentre lagravedadde los primeros síntomasy el gradoo extensiónde las ulterioresparálisis(38). Los esfuerzoterapéuticosen la poliomielitis sedirigieronendos sentidos: tratamientoprofiláctico y tratamientocurativo. El tratamientopreventivo incluía las normasprofilácticasgeneralesde todas las enfermedadesinfecciosasy, las específicaso individuales de la poliomielitis. También se llevaba a cabo inmunizaciónpasivamediantegammaglobulinasy suerohumano,y seutilizaron las vacunas.La inmunizaciónactivatuvo especialimportanciaen estaenfermedad ~ AldecoaJaristiJL. Tratamientode la poliomielitis. ActaPediátrica Española1951; 106: 1253. 36 Rusk HA. Rehabilitacióndel poliomielítico. En: Rusk HA. Medicina de Rehabilitación. 2~ ediciónMéxico: Editorial InteramericanaSA, 1966;440-56. ~ AldecoaJaristiJL. Op. Cit., p.l246-l298. 38 CrespoSantillana,Elordi, Falcón.La clínica y tratamientode la poliomielitis enla epidemiade 1950.ActaPediátricaEspañola1952; 110:113-154. Organizacióndela LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 290 - ya que constituyeel únicotratamientode la poliomielitis, y disminuyóel número de casoshastasuerradicaciónen España. Con relaciónal tratamientocurativo,hay que decirenprimerlugar queel término no era el más adecuadoya que no se solventabala enfermedad. Realmenteen los primerosdías de la enfermedad,en la fasepre-parálisis, los cuidadosque se proporcionabaneran paliativos y preventivos.Posteriormente, una vez instaurada la parálisis muscular,fase post-parálisis, se intentaba conseguirel máximorendimientoe las capacidadesfuncionalesque le restabana los músculosafectados,y aumentarlasen la medidade lo posibleen los músculos sanos.Y en la última y más larga etapade la enfermedad,la fase de secuelas, habíaque trataréstasy suevolucióna lo largode los años. En la siguientetabla se exponeesquemáticamentecómo se concebíael tratamientoen estaépocaepidémicade polio en España.Además,se dictaron normas sobre la alimentación más adecuaday se ensayarontratamientos biológicosy quimioterápicosduranteelperiodopre-parálisis. Tratamiento de la poliomielitis PROFILACTICO CURATIVO SECUELAS Profilaxis general Profilaxis individual Pre-parálisis Post-parálisis Cirugía Reeducaciónmuscular Inmunizaciónactiva Sueroterapia Medidasgenerales Aparatosortopédicos Inmunizaciónpasiva Insulina Analgésicos piramidón Antiespasmódicos Tratamiento postural Reeducación Masajes Electroterapia Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 291 - Desde la perspectiva rehabilitadora, los cuidados ofrecidos a estos pacientes,seríanlo que enel esquemaanteriordel tratamientoseha denominado tratamientocurativo post-parálisisy tratamientono quirúrgico de las secuelas, reeducaciónmusculary aparatosortopédicos. En la bibliografia consultada, ortopédicay rehabilitadorafundamentalmente,a estoscuidadosrehabilitadoresse les llamabaespecíficamenteRehabilitaciónde lospoliomielíticos. Sin embargo,tenemosque adelantarque la mayor partede los autores rehabilitadoresy ortopedasno utilizaban la nomenclaturadel esquemaanterior sobre el tratamiento. Estos médicos especializadosproponían dividir el tratamientorehabilitadorde la poliomielitis en tres etapasatendiendoa las tres fasesclínicasde la enfermedad(39). Unafaseaguda de alrededorde quincedías de duración.Unafase subaguda o de recuperaciónmotora y la última, fase crónicaque estabareferidaa la fasede secuelasparaliticaspermanentes.De este modo serácómoseexpondránlos cuidadosdesdeel punto de vistarehabilitador, en el capitulosiguiente. A continuación,vamosa exponerdentro del primer esquemacitado de tratamiento, aquellos cuidados que correspondena la parte médica de la enfermedad,nos referimosa los contenidosde medicinainterna, neurologíao pediatríade la enfermedad,paracomentarposteriormenteen el capitulo siguiente la parterehabilitadoray quirúrgica del tratamiento.Haremosespecialénfasisen aquellosaspectosterapéuticosque se consolidarony desarrollarona raíz de la necesidadde aplicar cuidadosespecíficosa estospacientes,como el caso de los respiradoreso la hidroterapiay aquellosquesurgieroncon estaenfermedad,como esel casode los fomentosde laHermanaKennyo de lavacuna. En la fasede tratamientoprofiláctico, laprofilaxis generalestababasada en los conocimientosepidemiológicosde la polio y su objetivo era evitar la diseminacióndel virus (38). Las medidasque setomabaneranlas habitualesde las enfermedadesinfecciosascon relaciónal aislamientodel paciente,protección ~ Estevede Miguel R. Otal A. Rehabilitación en ortopediay traumatología.Barcelona:Ed. JIMS, 1963. Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 292 - de los alimentos y el agua, y la declaraciónobligatoria de todos los casos. Destacamosentrelas medidasdirigidas a disminuir el contactoentrelos niños, la prohibición de aglomeracionesinfantiles, sobretodo reunionesdeportivasy de competición, que pudieranocasionar esfuerzosfisicos intensos. También se considerabaque eranecesanocerrarlos parquesinfantilesy piscinas,y respectoa las escuelas,el cierredependíade si seconseguíaevitar o no el contactoentrelos niños fuera de las mismas. Sin embargo, se considerabaque no estaban justificadaslas medidasencaminadasaminimizar la diseminaciónde la infección por gotitas de saliva, tales como el cierre de espectáculospúblicos y aglomeracionesen localescenados. Porpartedel colectivomédicoseintentabadisminuir el miedo y el tenor que generabala enfermedady se aconsejabaun estricto control de las noticias difundidasparaevitar que hubierainterpretacioneserróneas.CrespoSantillana, Elordi y Falcónapuntabanqueeranecesarioun “Control riguroso de la Prensa,con el fin de evitar la propagaciónde noticias alarmantes,(...) queconduzcana erroresinterpretativosde la realidad,por partede las masas,y a la consiguientecreacióndeunapsicosiscolectivadepánico” (40). En cuanto a las recomendacionessobre profilaxis individual, se desprendíande los conocimientosepidemiológicosdel momento.Se hacíanlas indicacionessiguientes(38). En primer lugar, se aconsejabaque en la épocade epidemiase debíaprocurarevitar las intervencionesen la cavidadorofaríngea, especialmentelas amigdalectomías,ya que como hemos visto se consideraban factores predisponentesde la enfermedad.Se debían extremar los cuidados alimenticiosy los higiénicos, en especialde manosy uñas, y para evitar los trastornos gastrointestinales,aunque no se aconsejaba la utilización de desinfectantesde la cavidad nasofaríngea.También Se recomendabaque se retrasasenlas vacunacionesprofilácticas hastapasadala epidemia. También proponíanevitarlos juegosy ejerciciosviolentos,así comolos bañosfríos,porque tambiénseconsiderabanfactoresquepredisponíanala enfermedad. 40 CrespoSantillana,Elordi, Falcón.Op. Cit., p.l33. Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 293 - En cuanto a la inmunizacionactiva, las vacunasexistenteshastael año 1950,no eranefectivas.Fue enel año 1953, cuandoSalkpusoa puntola vacuna de virus muertos,y por fin en 1962,Sabindescubrióla vacunade virus atenuados consiguiendola disminución drástica del número de casos. Más adelante hablaremoscon mayordetallede estasvacunas. En el ámbito de la inmunizaciónpasiva,el suerode convalecientesseusó duranteun tiempo, pero tropezabacon el obstáculodel gran remanentede suero que se necesitaba,porque para proteger a un individuo de la infección poliomielíticasedebíade inyectaramil personas,que erael índicede morbilidad de las epidemias(38). Tambiénseaconsejabanlas transfusionessanguíneas(6). Considerabanque la eficaciade la inmunizaciónpasivaeramayorcuanto más precozmenteseiniciarael tratamiento,y sedecíaque podíaproporcionarhastael cienpor cien de curacionesaplicadoel primer día de la enfermedady, sólo un cuarentaporcientoen el tercerdía.En el momentode escribirseel trabajoaludido anteriormente,eraun temaadebatecondefensoresy detractoresmuy ardientes. La globulina gamma, tenía la ventaja frente al suero de conteneruna concentraciónde anticuerposde diez a veinticinco vecesmayor que en el suero, por lo que se necesitabauna menor cantidadde volumen. Ademásno ofrecía peligro alguno,puessepodíainyectarincluso en los últimos días del períodode incubacióny no originaba un agravamientode la enfermedad.Por otro lado, tampocointerfería con la inmunizaciónposteriorpor contagiosulterioresa la inyecciónde globulina gamma,pero teníadel inconvenientedeprotegerdurante un máximo de diez semanas,y duranteestetiempo se impedía las infecciones levesinmunizantes(41,42). Paraestafase agudatambiénse emitían recomendacionesrespectoa la alimentacióny el tratamientoquimioterápico.Se aconsejabaque la alimentación debíaser líquidao semisólida,ricaen vitaminasy minerales,y equilibradaen sus principios inmediatos(5). Se debíanadministrarsi erapreciso laxantessuaveso 41 BismarckLucero. La vacunacióncontrala poliomielitis. Acta Pediátrica Española1956; 157: 59-66. 42 Vigil Lorenzo R. La vacunacióncontra la enfermedadde Heine-Medin. Acta Pediátrica Española1956; 157: 28-44. Organizaciónde la LuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 294 - enemas.Hemos encontradodatos bastantecunososcon relación al papel de la alimentaciónen lapoliomielitis (6). A continuaciónexponemosalgunosde ellos. Se aconsejabacomo medidaprofiláctica el consumo de carne vacuna,leche. Durantela fase agudase aconsejabala deshidratación,mientrasque tambiénse aconsejabaporotrosautorestomarabundanteszumosde frutasy caldoscon sales abundantes. Tambiénseensayaroninnumerablesmedicamentos,pero ningunode ellos tuvo eficacia.A titulo de ejemplo destacamosel empleo de las salesde calcio y oro,el piramidón,el curareo el ácidopícricoy alumbre(6). Ya hemos visto anteriormentecómo dividían las fases del tratamiento curativoen, unaprimerafaseanteriora la apariciónde laparálisismuscularo pre- parálisisy unasegundafaseo post-parálisisen la que serealizabael tratamiento de las parálisisunavezestablecidas(38). En la fasedel tratamientocurativopre-parálisisseintentaronutilizar gran variedadde sustanciasfarmacológicascon la ideade prevenirla apariciónde las terribles parálisis. Sin embargo en esta época no prosperaroneste tipo de remedios. En primerlugar eraclásico lautilización de suerode convalecientescomo ya hemos expuestoanteriormente.La utilización de transfusionesde sangre completade convalecienteso del liquido cefalorraquideo,se dejó de empleara principios de la décadade los cincuentaal demostrarsesuineficaciay susriesgos (38). En la epidemiadel año 1951,secomenzóausarpiramidóna altasdosispor su efecto antiedematososobre el sistema nervioso y analgésico.También se empleabangrandesdosis de insulina, con el objeto de producir un shock hipoglucémico que actuaría como antiedematosocerebral, por la reacción vasodilatadoray abundantesecreciónde sudor a la que da lugar (38). Sin embargotodasestasmedidassefueron abandonandodespués. Todos estos cuidadosprofilácticos aportadosdurantebuenapartede la décadade los cincuenta,tuvieronescasosresultadoshastala llegadade la vacuna. Conla vacunadisminuyódrásticamenteel númerodecasos.Sin embargohastasu descubrimientoe inclusodespués,en los casosen los queaparecíala enfermedad, OrganizacióndelaLuchaSanitariacontrala Poliomielitis - 295 - seconsiderabaque el mayor“éxito” terapéuticoseobtenía,si seconseguíanevitar las deformidadesortopédicastras el establecimientode las parálisismusculares. En este sentido el tratamiento postural, la reeducación,los masajes y la electroterapiatuvieron un gran interés en esta enfermedad. Estas técnicas terapéuticas estaban incardinadas en los cuidados rehabilitadores que desarrollaremosen el capítulosiguiente. En estecapítulo,hemosvisto cómo el crecienteaumentode casosen las epidemiasde poliomielitis en Españadurantela décadade los añoscincuentay principios de los sesenta,condicionó la gestacióny desarrollode campañasde lucha sanitariacontra la enfermedad.Estas originaron la organizaciónde una nueva asistenciasanitaria en el ámbito estatal, creándosenuevos centros de tratamiento.Además,originó lanecesidadde formarpersonalespecializadoen los cuidadosde estospacientes,poniéndoseen marchainvestigacionesen torno a los remedioscontra la enfermedad.Uno de los camposque más avanzóen este sentido,favorecidopor estasepidemiasde poliomielitis, fue la Rehabilitación.La poliomielitis trajo en el campode Rehabilitación una continuainvestigaciónen nuevasalternativasterapéuticascontrael dolor, la prevenciónde deformidades articulares,el fortalecimientomusculary aparatosortopédicos,entreotros. En el siguientecapítulose expondráde maneradetalladade qué forma se organizaronlos centrosparael cuidadode los poliomielíticosy quétratamientose les aplicaron. Ya adelantamosque algunos fueron totalmente novedososy surgieron a raíz de esta enfermedadutilizándosehastahoy en día, otros se potenciarony consolidaronpor su uso en la poliomielitis, mientras que otros brotaron con la necesidadde investigar sobre nuevos tratamientosy luego desaparecieronal probarsu ineficacia. 7.3. ASISTENCIA SANITARIA A LOS ENFERMOS CON POLIOMIELITIS: LOS CUIDADOS REHABILITADORES Estecapítuloconsideramosqueesmuy importantedentrode la investigación realizadaen torno al temade la polio. Las epidemiasde poliomielitis supusieronuna demandade cuidadosasistencialesen el ámbito rehabilitador. A consecuenciade esto, aparecieronnuevastécnicasterapéuticasrehabilitadorascomo el caso de los fomentos. De otro lado,paraprescribiry aplicarestastécnicassenecesitabaun personal especializadocomo médicos,fisioterapeutas,terapeutasocupacionalesy técnicos ortésicos,que setuvieronque formarsobreestasmaterias.También,pensamostiene mucho interésconocerlos cuidadosrehabilitadoresde la poliomielitis, porqueera una enfermedadquepor la gran variedadde problemasdel aparatolocomotorque podíaocasionar,eraconsideradaporalgunosautorescomo“una enfermedadescuela para todos los problemasque planteabala Rehabilitación en general” (1). El tratamientode estosmúltiplesproblemasconstituiríala baseparael tratamientode otraspatologíasreumatológicas,neurológicas,ortopédicaso deotra etiología,y que cursarancon trastornosdel sistemamusculoesquelético. En primer lugar, vamos a exponercómo estabanorganizadoslos llamados “servicios o unidadesde poliomielitis”, de qué departamentosconstaban,qué actividadesrealizaban y quienes formaban el personal que trabajabaen ellos. Despuésmostraremosel tratamientoen cadauna de las fasesde la enfermedad, desdeel punto de vista de Rehabilitación.Señalaremosqué técnicasaparecierona consecuenciade la poliomielitis, cuálestodavíapervivenhoy, y cuálesseutilizaron esporádicamenteenel periodoestudiado. Olaizola SarriaB. Tratamientode los trastornosrespiratoriosen los enfermos paralíticos. En: GonzálezMás R cd. Tratado deRehabilitaciónMédica. 2~ edición.Barcelona:Editorial Científico- Médica 1969;280. Asistenciasanitariaen la poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 297 - 7.3.1. Organización en la asistencia sanitaria La necesidadde hospitalizaciónde los enfermospoliomielíticos era una medida obligatoria para la mayor parte del colectivo médico, aunque algunos pensabanqueeramejorno moveralpacientede sucasadurantela etapaagudade la enfermedad(2). En Norteamérica,se estimabaque el pacientedebía continuaren casabajo los cuidadosdel médico de cabeceraen los casossospechososde polio aguday encasosseleccionados,enlos que aparecíanligerasatrofias,pero sin peligro parala vida. Los motivos que se argumentabanpara la realizacióndel tratamientoen el domicilio eranlos descritosa continuación(2). Se considerabaque así seevitabaal paciente la fatiga, excitación y ansiedadque llevaba consigo el ingreso en el sanatorio,y quepodíaaumentarla gravedady extensiónde la paresia.El tratamiento domiciliario podíaevitar el trastornoemocionala la familia que suponíael ingreso delniño en un hospital,alejadode la familiay muy frecuentemente,del domicilio. Y porúltimo, con estaactuaciónsereservabanlas camasparalos casosgravesporque de un 20 aun 30%de los ingresadosresultabano tenerpoliomielitis. Peroa pesarde estetratamientoambulatorioquedio resultadosmuy efectivos en Norteamérica,en Españano prosperóestaasistenciadomiciliaria, sino que fueron surgiendo los “servicios o unidadesde poliomielíticos”, en el seno de centros hospitalarios.Pensamosque estopudo ser,en parte,a consecuenciade la deficitaria asistenciadomiciliaria coordinadaen esteámbito. En la lucha contra la parálisis infantil de 1947 y de 1951, seorganizaronfundamentalmentecentroshospitalarios, desoyendolas peticionesde los médicos.Estos exponíanque la necesidadmás acucianteera“adiestrar”a los médicosgeneraleso rurales,ya que eranlos primeros queasistíanal poliomielitico, y en estafaseinicial de la enfermedadlos cuidadosy la sospechadiagnósticaeranmuy importantes(3). Para la OMS, la Organizaciónen la asistenciasanitaria dentro del ámbito rehabilitadoreratambiénmuy importante.Muestrade ello fue la organizaciónde una 2 SerranoDíaz E. Organizaciónde la luchacontrala poliomielitis. ActaFisioterápicaEspañola1961; VI: 13-27. Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 298 - estanciabecadade quincedíasparapersonalencargadode la administraciónde este tipo de centrosparaniños (4). En el casode España,la DirecciónGeneralde Sanidad (DGS), designóa EnriqueBravo queposteriormenteelaboróuna memoriade dicha estancia,de la cual hemosextraídoabundanteinformaciónen torno a estetema.La estanciafue en un hospital infantil “RamónPoincaré”,situadoen Garches,en el que existíadesde1945 un serviciode reeducaciónde niños poliomielíticos,y que desde 1949teníael carácterde CentroNacionalde Rehabilitación. Los temas que se estudiaronen dicha estanciareflejaban el interés por conocerla dinámicade estoscentros,con el objetivo de una posterioradaptacióna nuestropaís.Las principalescuestionesestudiadasfueron: el serviciode reeducación funcional, la enseñanzade los niños en edadpreescolar,escolary adolescencia,la ergoterapiay problemasprofesionales,y la hospitalización.Tambiénfueron objeto de interéslos juegos y recreosdel niño, la asistenciasocial, la familia comopiedra angularde la reeducaciónde los niños, las revisionestras el alta y, la gestión administrativay financierade un Centrode Rehabilitación.A continuaciónvamos a exponeralgunasde las cuestionesque a juicio de EnriqueBravo, eranesencialesen los centrosde reeducaciónde niñospoliomieliticos. En primerlugar, considerabaque la Rehabilitaciónno eraunatécnica,“sino un conjuntode métodosque permitereduciral mínimo las alteracionesde todaclase que sufrenlos enfermosmotoresy facilitar su integracióno reintegracióna la vida social” (5), paraello eranecesariola intervenciónde los profesionalessanitarios,la familiay el restode la sociedad. El Centro para enfermoscon poliomielitis, se proponíaque debía estar situadoen un terrenoamplio, mejorfuera de las capitalespero en sus proximidades parano separarni aislar la vida de los enfermosde su medio habitual,rodeadode jardinesy con unabuenaorientaciónde airey sol (2). Debíasera la vezdispensario y sanatorio con capacidadde internamiento.En el dispensario,se realizabala AldecoaJaristiSL. Tratamientode la poliomielitis. ActaPediátricaEspañola1951; 106: 1246-1298. Bravo E. Cuestionesmédicasysocialesqueplanteala organizacióndeun CentrodeRehabilitación deniñosafectosdeenfermedadmotriz.Madrid: Serviciosde ProtecciónMaternale Infantil, Dirección GeneraldeSanidad,1958. Asistenciasanitariaen lapoliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 299 - profilaxis y servíade guía y orientacióna todos los poliomielíticosquepodíanser tratadosambulatoriamenteevitandoasí el costo de la hospitalización.Vemoscomo seinsistía en las ventajasdel tratamientodomiciliario sobreel hospitalarioen casos seleccionados.El Centrodebíade tenerdesdesalade hospitalizaciónhastacentrode ergoterapia.En la tablasiguienteseenumeranlas salasde las quesedebíadisponer. Como vemosla estructuraque seaconsejabaerasimilar a la comentadaen el capitulo sobre departamentosde reeducaciónfuncional, y ademásdebíade contar específicamentecon una secciónde enseñanzay juegos,y un serviciode pulmones de aceroqueestudiaremoscon mayordetalle.Las salasde hospitalizacióndebíande teneralrededorde 50 metroscuadradoscon seis o siete camas,con un servicio sanitarioencadaunay un serviciode bañocada20 camas(4). La salade aislamiento se usabapara casosde duda diagnósticay para los hospitalizadosque pudieran contraeralgunaenfermedadinfecto-contagiosa. Centro de poliomielitis: departamentos 1. Salade consultas. 2. Salasde internadou hospitalización. 3. Salade aislamiento. 4. Serviciode pulmonesde aceroy traqueotomías. 5. Laboratorioy anatomíapatológica. 6. Hidroterapia. 7. Departamentode electroterapia. 8. Salasde Quinesiterapia 9. Serviciode Ortopedia. 10. Centrode ergoterapiao readaptación 11. Enseñanzay juegos. 12. ServicioSocial. BravoE. Op. Ch., pIS. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 300 - El servicio de Rehabilitaciónconstabade piscinaspequeñas,tipo tanquede Hubbard,con grancabida,de marchao combinadasen la salade Hidroterapia.La hidroterapia, como veremos más adelantecon mayor detalle, fue una técnica terapéuticamuy utilizada por los poliomieliticos duranteprácticamentetodas las fasesde la enfermedad.El “departamentode electroterapiay electrodiagnóstico” debíade contarcon equipo de rayosX fijo y portátil, electromiógrafo,radioterapia, corrientesgalvanofarádicas,ultrasonidos,infrarrojos,diatermia,cámarade Bier, etc. En la “saladeQuinesiterapia“, existíaun gimnasiocolectivode alrededorde sesentametroscuadrados,y unasalade reeducaciónparala movilizaciónindividual de los enfermos.La sala de gimnasia disponíade material sencillo como barras paralelas, mesas de masaje, poleas, escaleras de ejercicio entre otros, pero ampliamenteutilizadosen la reeducaciónmusculary funcional de la marchaen el poliomielítico. Tambiéneranecesariootro tipo de materialauxiliar para el cuidado de estosenfermoscomocamasposturales,aparatosdeoxigenoterapia,micrófonosde garganta,juegosde rodillos paracolumna,rodilla y pie, arcosde cama,tablerospara ésta,dispositivosde separaciónde brazosy piernas,férulasde metal ligero,etc. (2). El “servicio de Ortopedia” contabacon salas de operaciones,sala de enyesado,sala para prótesis y taller de aparatosortopédicos.La cirugía como veremosmás adelante,experimentóun importanteavancecon las intervenciones quirúrgicas realizadas a los poliomieliticos, fundamentalmenteartrodesis y trasplantestendinosos. La Ergoterapia o terapia ocupacional, eraconsideradacomo una segunda fase de la reeducacióny en el caso de la poliomielitis debía realizarse simultáneamentealaquinesiterapia(4). En el caso de niños poliomielíticos, no debemosolvidar que la enseñanza escolaren todaslas edadeseraconsideradaunaobligaciónmoral de los Centrosde Rehabilitación. Se realizabaen horarios coordinadoscon los de la reeducación funcional, y en los niños mayores se realizabasimultáneamenteergoterapiay Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 301 - orientaciónprofesional(6). Los juegos eranconsideradospartede la enseñanzay esencial en su recuperación.Fueron surgiendo lo que algunos autores llamaron Dispensario-Escuela,porquecoordinabanlos tratamientosde Rehabilitacióncon la enseñanza,ya quela educaciónescolarbásicaeraesenciala estasedades(7). Todavíaen 1963, algunosautoresexponíanque en nuestropaíseranescasos los Centros hospitalariosen los que se atendíanestos aspectosde la educación, distraccióny estimulaciónmentalde los niños (8). El programade educacióndel niño debía de ser el propio de su edad y estabacoordinadocon las horas de tratamientorehabilitador. En el niño inválido ademásse debían de fomentar las relacionescon la familia, con los otros compañerosy con la sociedad,realizando actividadessocialesfueradelhospital siemprequefueraposible. En el ámbito de las actividadesdel Servicio Social, eran consideradas insustituibles,yaquedebíanapreciarlos factoressocialesy afectivosque entrabanen juegoen el casode cadainválido. En el caso del niño, la aplicación y prescripciónde estastécnicastambién precisabade un personalespecializado,tanto médicoscomo técnicos.El personal necesarioparala organizaciónde estoscentroserapor tantobastantenumeroso.Los americanosfueron los pionerosen considerara la poliomielitis comoun “todo”, y para conseguir el objetivo final de reintegraral enfermo a la sociedadlo más funcionalposible,actuabanintegradostodos los especialistas(9). Esteequipoestaba formado por un médico-director,pediatras,médicos de laboratorio, de servicios electroterápicos,equipo quirúrgico con anestesistay reanimador,fisioterapeutas, ergoterapeutas,orientadoresprofesionales,enfermeras,maestros,asistentessociales, mecánicoortopedista,jefe de taller y personaladministrativo (2,4). Como vemos 6 GiménezV. Poliomielitis y escuela.En: Aportación española al y SymposiumEuropeosobre poliomielitis (Madrid 28-30 septiembre1958). Madrid: Publicacionesal Servicio del niño español: Servicios de ProtecciónMaternal e Infantil. Ministerio de la Gobernación,Dirección Generalde Sanidad;1958; 81-86. BallesterHoys A. Revisióndel conceptodeRehabilitación.ActaFisioterápicaIbérica 1965;X: 57- 61. 8 Estevedc Miguel. Educaciónde los niñoshospitalizadose inválidos. En: Estevede Miguel R. Otal A. Rehabilitaciónen ortopediay traumatología.Barcelona:Ed. JIMS, 1963. BarnoselíF. La poliomielitis en losEEUUdeAmérica.ActaFisioterápicaIbérica 1956; 1: 63-85. Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 302 - todavía no se mencionabala figura de un médico específicamentededicadoa la Rehabilitación, en la memoria de Enrique Bravo se hablaba de reeducadores, posiblemente referiéndose a la figura del futuro médico rehabilitador. Era imprescindible que este equipo celebrarareunionesperiódicas para valorar la evoluciónde los pacientesy el momentoadecuadodel alta. Otro aspectodestacabley adelantadoen este ámbito era la figura de la enfermerade Rehabilitación.En EstadosUnidosseadiestróa la enfermeraen unos cuidados específicos para estos pacientescon incapacidady se la denominó enfermerade Rehabilitación (10).En el caso del niño poliomielítico, sus funciones eranvalorarla capacidadpotencialdel niño en determinadasactividadesy adiestrarle paraque las realizara.Determinadasactividadesen la camacomoel volteo, sentarse, ponerselos aparatosortopédicosy trasladarsea la silla de ruedas,la higiene, la miccióny la defecación,asícomo las actividadesdel vestirsey desvertirse,debíande ser enseñadaspar la enfermera si el paciente no era capaz de realizarlas independientemente.Sin embargo,estasituacióncontrastacon la de Españaporun doblemotivo. De un lado, no hemosencontradoreferenciasdequeel profesionalque se realizabaestetrabajo recibiera un nombreespecifico,y por otra parte, estas actividadeseranrealizadastantoporla enfermeracomoporel ergoterapeuta. En la memoriade EnriqueBravo, de forma señaladay muy adelantadapara sutiempo,seexponíala necesidadde efectuarRehabilitacióna domicilio paraestos niños,mediantela enseñanzade los padresy familiares,y seestablecíaquecadaseis mesesel niño debíatenerunarevisiónen laconsultaexterna(4). Según la literatura españolade esta época, en otros paíseseuropeosla organización en los centros de poliomielitis era similar. Por ejemplo en el SymposiumInternacionalde poliomielitis de Bolonia, en 1956, secomentabael caso de una clínica de Zurich (11). El pacientellegabaa la misma entrelas tres y seis semanasdel comienzo de la enfermedad.El director del Centro era un pediatra ~ RuskH. Problemasde Rehabilitación de los niños. En: RuskH. Medicinade Rehabilitación .2~ ediciónMéxico: Editorial Interamericana,1966; 589-599. Rossi. Citado en Bosch Mann J. Problemasque planteaactualmentela poliomielitis. Acta PediátricaEspañola1956;167:984-1026. Asistenciasanitariaen la poliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 303 - preparadoen fisioterapia.El personalestabaformadopor un fisioterapeutaporcada docepoliomielíticosy unahermanadiplomadaporcadacuatroniños, dos maestrosy unacuidadorade niños, un psiquiatray el ortopedista.El equipo debíade constarde unagranpiscinaparapermitir a los niños marchar,unapiscinapequeña,unapiscina en hoja de trébol y bañosespeciales.Por otro lado debíateneruna gran salade gimnasia,consalade electroterapia,unaescuelay jardínde infancia.Como vemosla estructuray la organizacióneramuyparecidaa la anteriormentepropuesta. Ya hemoscomentadopreviamenteque con la apariciónde las epidemiasde poliomielitis, se pusieron en marchar distintos centrospara el tratamientode la enfermedad,tanto en su fase agudacomo en la crónica. En estos centros se desarrollarontambién nuevastécnicasde tratamientoque precisabanaparatajee instalaciones especializadas.Del análisis de las referencias bibliográficas encontradas, se deduce que el tratamiento efectuado en los pacientes con poliomielitis era prácticamentesimilar en los centros de la geografia española: Madrid, Sevilla, Barcelona,Malvarrosa (Valencia), Oviedo, Santander,Oza (La Coruña). A continuaciónvamosa describiry comentarel tratamientoen las distintas fasesde la enfermedad,aguda,derecuperaciónmotoray de secuelas.Despuésvamos a hablarde los pulmonesde acero, desarrolladosy difundidos con relación a esta enfermedad.También comentaremosalgunas estadísticasencontradassobre los resultadosobtenidostras el tratamientorehabilitador.Y por último, comentaremos algunosaspectospsicológicosdel niño poliomielítico, dadala especialimportancia que sele concedióen el senodel tratamientorehabilitador. 7.3.2. Cuidados rehabilitadores en la fase aguda Antes de la aparición de la vacuna, en la poliomielitis, los cuidados pertenecientesa la cuartafasede laMedicina,esdecirlos rehabilitadores,constituian elprincipalabordajeterapéuticode la enfermedad.PorquecomodecíaTrueta, Asistenciasanitariaen lapoliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 304 - “En el momentode redactarestas líneas no existe todavía ninguna droga ni se conocenníngúnantibiótico que tengaefectoprobadosobreel virus de la poliomielitis una vez haentradoen elhuéspedhumano”(12). Al no existir ningúntratamientoespecíficode la enfermedad,la prevención de futuras complicacionesconstituíala principal arma terapéutica.Abundandoen estesentido,Truetaafirmabaque “Como no existe todavía ningún medio terapéuticoespecíficopara combatir la infección una vez que se ha desarrollado la enfermedad clínica, el tratamiento es principalmentepaliativoy dirigido a la prevencióny vigilancia delas complicaciones”(13). La mayor parte de las técnicasutilizadas en esta fase del tratamientose puedenenglobardentrodelcampode laRehabilitacióny MedicinaFísica.El “primer ensayoglobal de Medicina Físicaen la poliomielitis” lo hizo Wickman, en Suecia, despuésde la epidemiade 1890 en la que recomendababañoscalientes,masajesy movimientosactivosy pasivos(9). En esta etapa en la que ya se han manifestado las terribles parálisis musculares,los cuidadosque seiban a aplicar sepodíandividir en cuatroapartados siguiendoaCrespo(14): 1. Medidasencaminadasaprocurarel bienestargeneraldelpaciente. 2. Medidasencaminadasa combatirel dolor, lahiperestesiay el espasmo. 3. Medidasencaminadasa la prevenciónde deformidadesy rehabilitación de los músculos. 4. Tratamientode la poliomielitis bulbar y de los trastornosrespiratorios.Este apartadose va a exponera parte,al final del capitulo, ya que se realizaron importantesavancesen estecampo. Como yahemoscomentadopreviamente,algunosautoresproponíandividir el tratamientorehabilitadorde lapoliomielitis en tres etapasatendiendoalas tres fases 12 TruetaJ, Wilson K, Agerholm M. Poliomielitis, principiosy práctica de su tratamiento.Primera ediciónBarcelona:Ed. Juventud,1957,p57. ‘~ TruetaJ, WilsonK, AgerholmM. Op. Cit., p.65. Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 305 - clínicas de la enfermedad,y dejando a parte el tratamiento de los problemas respiratorios(15).Unafaseagudade alrededorde quincedíasde duración.Una fase subagudao de recuperaciónmotora.La última fase o crónica estabareferida a la fasede secuelasparaliticaspermanentes. La finalidaddel tratamientorehabilitadoren estafaseagudaera “Ayudar al pacientea quealcancela mayor recuperaciónfuncional. Paraello seha de conseguirque las unidadesmotorasno destruidasrecobrensu función y utilizar del mejor modo posible la capacidadmotora residual, obteniendocuandoconvenganlas suplencias funcionalesnecesarias”(16) En estafasede laenfermedadseteníaperfectamenteasumidoque “La parálisisdeun músculo,secueladejadapor lapoliomielitis, no puedeimpedirse. No existe ninguna droga, suero, producto quimicos, ningún tratamiento ni forma de medicación que puedaimpedir la parálisis de un enfermo de poliomielitis. No puede deternersepor cuanto es el resultadode la lesión del nervio. Pero sus efectospueden reducirsea un minimuin las deformidadespuedenserevitadasconel tratamientoapropiadoy su aplicaciónprecozenel cursodelaenfermedad”(17). Se debíande comenzarlas medidasde tratamientofisico y ortopédicopara evitar las contracturasy deformidadesy conseguir que la recuperaciónmotora posterior se hiciera en las mejores condiciones. La eficacia de las técnicas rehabilitadorasse fundamentabaen su inicio precoz y en el establecimientode cuidadosminuciososduranteel periodoagudode la enfermedad(18). Ya en 1905, Wickmanrecomendabala utilización de bañosde aguacaliente, masajes,movimientos activos y pasivos de los músculos(19). En 1906, Lovett, figura clave en la poliomielitis, en EstadosUnidos estableciólas basespara el “~ Crespo Santillana,Elordi, Falcón.La clínica y tratamientode la poliomielitis en la epidemiade 1950.Acta PediátricaEspañola1952; 110:113-154. ‘~ Estevede Miguel R. Otal A. Rehabilitaciónen ortopediay traumatología.Barcelona:Ed. JIMS, 1963. 16 Estevede Miguel R. Otal A. Op. Cit., p474. ‘~ BergR. La luchacontrala poliomielitis. BuenosAires: Nova, 1949,p. 171. 18 GonzálezMásR. Rehabilitacióndelpoliomielítico. En: GonzálezMás R TratadodeRehabilitación Médica.2” edición.Barcelona:Editorial Científico-Médica1969;29 p. 19 Berg R. La luchacontrala poliomielitis. BuenosAires: Nova, 1949. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 306 - tratamiento moderno de la enfermedad: cambios frecuentes de posición y la utilización de bañoscalientespara realizar ademásmovimientosdentro del agua (19). AdemásLovett ideó un sistemade valoraciónfuncional muscular,que secreó parapoderver laevoluciónde los enfermoscon polio y queha llegadohastanuestros días. En la tabla siguiente se exponenlas pautasde tratamientoque se debían realizaren estafaseagudade la enfermedad. Los objetivos del tratamientoen estafase eran: aliviar el dolor, colocar los músculosy articulacionesen la posición más funcional y conservarla movilidad articulary longitud de los músculos(18). Alivio del dolor: Se debía colocar al pacienteen una posición antiálgica para disminuir el espasmo muscular y ademásrealizan cambios en la posición, los llamados actualmentecambiosposturales.También se usabananalgésicostipo aspirina y piramidón. La excitación se combatía con sedantesnerviosos tipo Luminal o Tratamiento en la FASE AGUDA de la poliomielitis 1. alivio del dolor: -posicionesantiálgicas. -calorhúmedo -fármacos 2. tratamientopostural: -posiciónde segmentosafectados -edemapostural -úlceraspordecúbito 3. movilizacionespasivas. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 307 - meprobamato.Seaconsejabaevitar la administraciónde inyeccionesintramusculares y subcutáneas. A menudoseempleabanfármacosvasodilatadorescomo la prostigminapor vía subcutánea,durantela faseaguda,o el bromurode prostigminaporvía oral, hasta “lograr la curación total o hasta el final del primer año” (20). El priscol, vasodilatadorde arteriolasy pequeñasarterias, conseguíahacerdesaparecermuy rápidamenteel dolor, pero que podíaprovocarnáuseasy vómitospor lo que estaba contraindicadoen las formas bulbaresde la infección por el riesgo de provocar aspiraciones(14).Tambiénseusaronprocaína,curarey myonesincon idénticosfines (14). El dolor y la hiperestesiase atribuíanal aumentode la tensióndel líquido cefalorraquideo,que originabacompresiónmedulare irritación de las neuronasno destruidaspor la neurofagia.Por estemotivo, se aconsejabala prácticadiaria de puncioneslumbaresdescompresoras,evacuandoel liquido hastaque dejabade salir a presión,consiguiendoasíunamejoríade la cefalalgia(14). Se considerabaque para disminuir el dolor se podían utilizar todos los métodos que provocabanvasodilatación,ya que los productos de degeneración celular retenidoseran los responsablesdel dolor, y la vasodilataciónfavoreceríala eliminaciónaceleradade talesproductos(14). Estavasodilataciónsepodíaprovocar mediantelautilizaciónde fomentacionescalientesy fármacosvasodilatadores. Los fomentosseutilizaron porprimeravezen las epidemiasde poliomielitis, y fue la hermanaKennysuinventora.La llegadaen los añoscuarentade estemétodo de la HermanaElizabethKenny, supusoun cambio radicalen el tratamientode la poliomielitis (33). Desarrollósu tratamientodiario con calorlocal para el dolor y el espasmo,seguidode ejerciciospasivosy de reeducación.Su uso fue muy difundido por todo el mundo,porqueteníagran eficaciaen el alivio del dolor (21). Elisabeth 20 CrespoSantillana,Elordi, Falcón.Op. Cit., p.l38. 21 PaulJR. A history of poliomyelitis. London:YaleUniversityPress,1971. Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 309 - Sutratamientofue ampliamenteutilizado en todo el mundo,y todavíahoy se usala mismatécnicaen la preparacióny utilizaciónde los fomentos(23). La pauta pararealizarloserala descritaen la tablasiguiente. Los fomentos se renovabancadahora y en los casosgraves cada diez minutos,descansandodurantela noche.Se procurabadejar libres las articulaciones en la medidade lo posible.Estasfomentacionessemanteníandurantetodo el estadio agudode la enfermedad,esdecir,mientrasel pacienteacusasedoloreso presentase espasmosmusculares.Con este procedimientose conseguíauna vasodilatación duranteun máximode doso tres horas(14). El usode fomentoscalientesrequeríaun buensurtido de envolturas,suaplicaciónconuna técnicacorrectay dosenfermeras, por lo menosal ladodel enfermo. Estos fomentos también se usaban en las parálisis de los músculos respiratoriosaplicándolossobreel tóraxy cambiándolosmuy frecuentemente(15). Tratamiento postural El reposo se considerabaesencial porque aliviaba los dolores y la hipersensibilidadmuscular,constituyendoparaalgunosautoresel únicotratamiento posible, de estemodo “Reposoabsolutoy comodidaddel pacientees la fórmula de 23 Basford iR. Physical agents.En: Delisa JA, GansBM. Rehabilitation Medicine:principles and practice. 3rd edPhiladelphia:Lippincott-Ravenpublishers,1998;483-503. Método de la realización de los fomentoscalientes 1. Trozode bayetao mantaintroducidosen aguacalientey exprimidos. 2. Colocaciónsobrelazonaatratardurante10 minutoshasta1 hora. 3. Encimaseaplicaun huleo telaimpermeable. 4. Por encimase coloca una manta o muletón secospara conservarel calor. Asistenciasanitariaen lapoliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 310 - Stimson” (24). Pero este reposo en cama originaba úlceras por decúbito y deformidades osteoarticularesmuy severas, sí no se realizaba un adecuado tratamientopostural.Porestemotivo laposicióndel pacienteen la camadebíade ser la adecuada.Estetratamientoposturalse dirigía a colocaren unaposiciónadecuada los segmentosafectados,evitar o al menosdisminuir el edemaposturale igualmente disminuir laapariciónde úlceraspor decúbito. En estafase agudade la enfermedad,era imprescindible la necesidadde guardar reposo absoluto desde el primer momento, evitando todo movimiento innecesarioy manipulandoal pacientecon la “máxima dulzura” (14). Por este motivo, antela menorsospechade poliomielitis seaconsejabacolocaral enfermoen el máximo reposo posible, fisico y psíquico. Chance, citado por Aldecoa, recomendabaen la etapaaguda,que el pacientedebíaestaren decúbito supino, en posición“neutra” durantediezdíascon almohadillas,sacosdearenay cuñasparalos pies (25). Sólo se le hacíanmovimientospasivosde todas las articulaciones,sin masaje,ni comenteseléctricas,ni ejerciciosactivos. Como muestrade los conocimientostan avanzadosque teníanen estaépoca sobreel tratamientoposturalduranteel encamamiento,exponemoslas instrucciones que al respectodabaSanchísOlmos. Esteautor,citado porAldecoa,aconsejabaque el reposodebíahacersesobrecamadura, en actitudfisiológica del cuerpoy con las plantasde los piessostenidas(26). Había que evitar las mantasque cubrían al enfennogravitaran sobre él, especialmentesobrelos pies, puessupesoproducíadoloresy contracturas.Sedebía molestaral pacientelo indispensableen cadareconocimiento,y paraprotegerde la deformidadse aconsejabacolocara los músculosen relajación,con sus inserciones lo más próximas posibles entre sí. Esta necesidadde máximo reposo en el tratamientode la poliomielitis, colocabaal médico en el dilemade renunciara la hospitalizacióndel pacienteduranteel procesofebril, o decidirseporsutrasladocon 24 BoschMarín J. Problemasqueplanteaactualmentela poliomielitis. Acta PediátricaEspañola1956; 167:988. 25 AldecoaJaristiSL. Op. Cit., p. 1249. 26 AldecoaJaristiJL. Op. Cit., pl255. Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: loscuidadosrehabilitadores-311 - todos sus riesgos.En las ConferenciasInternacionalesde poliomielitis de Bruselasy París,prevalecióel criterio de hospitalizaral paciente(3). Tambiénseaconsejabaquela camadebíatenerdebajoun tablerode madera, para evitar las deformidadesoriginadaspor el repososobreuna baseblanda. Los músculosdebíansercolocadosenunaposiciónfisiológica de descanso,paraello se colocabanlas rodillas en ligera semiflexiónmediantela colocaciónde un rodillo de lana bajo el huecopoplíteo o bien con una férula de yeso que mantuvieraesta posición(14). Actualmente,setratade evitar estopor todos los medios,porqueuna rodilla en flexo esmenosfuncional que una rodilla rígidaen extensión.Los tobillos sedebíandemantenerenángulorectoy sin rotacionesde cadera. Si el músculodeltoides se encontrabaafectado se colocabaen reposoen posiciónde abducciónmedianteférulas en aeroplanoo un cabestrillosuspendidodel techo,paraque el brazo estuvieraen ángulo recto con el cuerpo(14). El codo se colocabaenunaflexión funcionalde 1100,el antebrazoenpronosupinaciónneutra,la muñecaen flexión dorsaly el pulgaren oposición. En el caso del tronco, se colocabauna almohadaen la zona lumbar para mantenerla lordosis fisiológica. Si comenzabaa aparecerunaactitudescolióticase colocabansaquitosde arenay almohadasparaconseguirlaposicióncorrecta. Frecuentementeaparecíaedemaposturalen los miembrosparalizados,por la inmovilidad y la posición declive. Para prevenir este edema se aconsejaban posicionesde drenajevenosoy la aplicación de masajessuavescentrípetoscuando aparecíael edema. La piel requería ser cuidada especialmente,ya que los enfermos poliomielíticos sudabanprofusamente,incrementándoseademásla producciónde sudorpor la aplicaciónde los fomentoscalientes.Poresto,seaconsejabadiariamente friccionar la piel con alcohol y cambiarmuy a menudola ropa del pacientey de la cama(14). Las úlceraspor decúbito eran muy frecuentesen pacientescon parálisis severasy extensas(14). Sepodíanevitar utilizandoun colchónde espumade goma, evitandoel pesode la ropade la camasobreel paciente,friccionandosobrelas áreas Asistenciasanitariaenla poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 312 - de presiónde modo regulartres vecesal díacon alcohol de 900 paracurtir la piel, y fundamentalmentecon los cambiosfrecuentesde posición. Movilizacionespasivas A consecuenciade la inmovilización en camapodíanaparecerrestricciónen lamovilidadarticulary acortamientosmusculares.La finalidadde las movilizaciones pasivaseraconservarla movilidad articulary longitud de los músculosduranteesta fase,paraqueno limitaranposteriormenteel tratamientoenla fasede recuperación. El tratamientode la poliomielitis pasópor distintasetapas,en el inicio había un escepticismototal ante el pronóstico,por aferrarsea la irreversibilidad de las lesiones.Despuéssepasópor una etapaen la que se aconsejabala inmovilización con férulasy escayolaspara impedir la apariciónde deformidades.Posteriormente, con la llegadade las innovadorasideasde Miss Kennycon la movilizaciónprecoz, cambió la orientación terapéutica (27). Se empezó a considerar que “En la poliomielitis no haysíntomassin importancia,la pequeñadeformidadcon el tiempo si sedescuidaseagravay produceotras”(28).Porestemotivo, seaconsejabaque en la primera fase de la enfermedadera fundamentalmantenerla amplitud de los movimientosarticularesy la longitud de los músculos,porque fácilmentepodían acortarse debido fundamentalmente a la parálisis. Se debían de realizar movilizacionesmuy suavesdos vecesal día, llevandovariasvecescadaarticulación a los extremosdel movimiento si eraposibley siemprecumpliendola reglade no provocardolor. Tambiénse aconsejabala realizaciónde estiramientosde músculostensosy dolorosos(10). Estatécnicadebíade realizarseporpersonalespecializadoporquesi no provocabadolor y ansiedad.Con los estiramientosseconseguíaaumentarel arco de movimiento de las articulaciones,devolver al pacientecierta noción de los músculosafectadosy ademássealiviaba el estiramientoexcesivode los músculos débilesantagonizadosporgruposmuscularespotentes. 27 LópezQuiles J, SilvaAzaustreJ. Tratamientode la poliomielitis. Acta FisioterápicaIbérica; 1: 55- 66. Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 313 - En estafaseagudahemosvistocomo el tratamientodebíair encaminadoa la prevencióndedeformidades,porquesi seproducíanpodíaninvalidar los resultados que pudieranconseguirseposteriormente(10). En la fase de recuperaciónmotora, como vamosa ver, se intentabaconseguirla máximarecuperaciónde los músculos afectadosparcialmentey conseguidoesto entrenarlas actividadesesencialesde la vida. 7.3.3. Cuidados rehabílitadores en la fase de recuperación motora Tras la fase agudade la enfermedad,el pacientequedabacon parálisisy debilidad en determinadosmúsculos, pero esta situación habitualmenteno era definitiva y podíarecuperarprogresivamentela fuerzamuscular.El periododurante el cual se considerabaque se podíaganar fuerzamuscularsedenominabafase de recuperaciónmotora,y en él se tratabanlas parálisisresidualesque presentabael paciente(15). La fase de internamientoen el áreade infecciosossolíadurar alrededorde tres semanas,que venia a coincidir aproximadamentecon la duraciónde la fase aguda de la poliomielitis. Después,el pacientesalíade esta sal y comenzabala recuperaciónmotoray “al empezarestafase el pacientepasabaa dependerde modo directo del equipo de rehabilitación” (29). En este momento se realizaba una valoracióndetalladadel estadodel sistemalocomotor: balancemuscular,movilidad de las articulacionesy defectosfuncionalesexistentes. “El paciente debia de pasar a un Hospital Ortopédico o a un Centro de Rehabilitación,queconstituíanun estimuloparasu Rehabilitación,por el contactocon casos similaresen diversasfasesderecuperación,un ambientemás optimistaqueel de las salasde aislamiento y por la importancia fundamentalque se concedeal movimiento y a la reintegracióna las actividadesordinarias”(30). 28 LópezQuiles J, SilvaAzaustreJ. Op. Cit., p.&l. 29 Estevede Miguel R. Otal M. Op. Cit., puSO. ~ Estevede Miguel R. Otal M. Op. Cit., p.481. Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 314 - El tratamientoduranteestafase de recuperaciónmotora,sedividía en dos períodos,el primerode recuperaciónmuscularindividual o de gruposmusculares.En esteperiodo se intentabarestablecerel funcionamientode las unidadesmotoras indemnes,con el objetivo de ganar fuerzamuscular.En el segundoperíodoo de reeducaciónfuncional, se le enseñabanal paciente las actividadesdel aparato locomotornecesariasparala vida cotidiana,de acuerdocon la fuerzamuscularque tuviera y con las ayudastécnicasnecesarias.La mayorpartede las vecesestosdos períodosse imbricabanen el tiempo, realizándosesimultáneamente.Tenemosque destacar la extraordinariasistematizacióndel tratamiento en esta época, que concuerdaplenamentecon las técnicasterapéuticasqueutilizaríamosactualmenteen lamismaenfermedad(31).En la siguientetablaseencuentraexpuestoel esquemade tratamientoduranteestafase. Como ya hemosvisto, el tratamientodel pacientepoliomielítico debíade comenzarseen el momentodel diagnóstico.En los primerosdíasde la enfermedad, el pacienterealizabarepososobrecamadura, en actitud fisiológicay con las plantas de los pies extendidaspara evitar las deformidadesarticulares y acortamientos musculares.En segundolugar, como método analgésicose debía aplicarcalor de ~‘ Auriach A. Rééducationdans le traitement de la poliomyélite. EncycL Méd. Chir. Paris, Kinésitherapie,4.309,26450 A-lO. Fasede recuperaciónmotora 1. periodo derecuperaciónmuscular: -limitación de lamovilidadpasiva -ejerciciomuscular -hidroterapia -electroterapia 2. periododereeducaciónfuncional: -desarrollarpotenciamuscular -entrenamientode las actividadesfuncionales -posturadeltronco -reeducaciónde lamarcha -ActividadesEsencialesDiarias Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 315 - formafrecuente,repetiday continua,aserposibleen formade fomentos,a los quese les habíaextraídola mayorpartedel agua.En tercerlugar, eranecesariorealizaren todas las articulacionesmovilización pasivasin producir dolor y en cuarto lugar, procedera la movilizaciónactiva,procurandola colaboraciónconsciente,voluntaria y atentadel enfermo. La recuperaciónposteriordel enfermopodíaser favorecidaporel empleode otrosmediosauxiliarescomoel masaje,juegosy trabajosadaptados,gimnasiadentro del agua, la estimulacióneléctricay los ejercicios.Podemossintetizarel tratamiento diciendoque consistíaenla reeducaciónmusculary la profilaxiso correcciónprecoz de todatendenciaa lacontracturade un miembroo segmentodel mismo(32). 7.3.3.1. Recuperación muscular Como ya hemoscomentado,la valoración funcional de los músculosse desarrollóconestaenfermedad,ya quela fuerzamuscularpodíavariarincluso de un día para otro. Por esto, en esta fase se aconsejabarealizarbalancesmusculares periódicamente,semanalo quincenalmente,durante las primeras semanasde la enfermedady luego de formamensualy bimensual(15). El motivo era que durante las primerassemanasla posibilidadde cambio y mejoraen la fuerzamuscularera muchomayorque en etapasmástardíastrasla faseagudade la enfermedad. Tenemos que destacarque en las primeras epidemias importantes de poliomielitis enEEUU, se tratabaalos pacientesdurantesemanasy mesespasadala fase agudade la enfermedad,con férulas de yesoy plástico en los músculosde extremidadesy tronco afectados(33). Tras estos largos periodos de reposo se intentabarestablecerla ambulacióna menudocon la ayuda de ortesis, muletas, andadoresy sillas de ruedas,pero muy frecuentementeestoya no eraposible. Se habíanestablecidodeformidadesarticularesy acortamientosmuscularesque hacían muy dificil y a menudoimposible, conseguirla deambulaciónaunquefuera con ayudas. 32 Morales JL. Poliomielitis. Estudio epidemiológico, profilaxis y tratamiento. Acta Pediátrica Española1950; 94: 1141-59. ~ DelisaJA, Currie DM, Martin GM. Rehabilitationmedicine:~~past,presentand future. Delisa JA, GansBM. Rehabilitation Medicine:principIes andpractice. 3~ ed Philadelphia:Lippincott-Raven publishers,1998;26. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 316 - De igual modo, en Inglaterratambién se usabael tratamientoortopédico medianteyesosy cabestrillos,al principio de la enfermedadpara inmovilizar al miembroafectadocon la esperanzade salvarde estamaneralos músculos(19). Se pensabaqueasí seimpediríala retraccióno deformidadmuscular,pero el músculoal serun tejido vivo, sufría los efectosderivadosde la inmovilidad. Por esto, tras la retiradade los yesosse veíaque la musculaturaestabaatrofiaday “marchita” con lo quela invalidezestabaasegurada,ya quela independenciafuncional iba a estarmuy dificultada. En Argentina, desarrollaronotra peculiar teoríapara el tratamientoen esta etapade la enfermedad(34). Se inmovilizaba al pacientedurantelos tres primeros mesescomo mínimo con unos aparatosortopédicosadaptadosa cada segmento corporal. Se le retirabandurantetreintaminutos al día parapracticarlesun masaje superficial, subcutáneoy profundoy circulatorio, con la teoríade que el masajeal mejorar la circulación sanguínea, secundariamentemejoraba y fortalecía la musculatura.Pasadossietemesesdesdeel inicio de la enfermedad,secomenzabala cinesiterapiaactivay el masajereeducativode médulaespinaly ósea.Los mismos precursoresdel tratamientoreconocíanque eraun tratamientomuy lento, ya que al año comenzabana caminary a los dosañospodíanandarautónomamente.También destacabanque los afectadosno debíanusarbastónporquesecreabahábito y no se podía retirar después.No tenemosnoticias de que estetratamientose desarrollara fuerade las fronterasargentinas. En estafase de la enfermedad,los objetivos del tratamientose dirigían a corregir la limitación de la movilidad pasiva de las articulacionesutilizándose distintosmedios,y en segundolugara mejorarla coordinación,potenciay resistencia de la musculatura.En la siguientetablavemoslas distintastécnicasutilizadas. Brieva E. Cómo educar: poliomielíticos, débiles mentales, espásticos.Buenos Aires: Médico Quirúrgica,1959. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 317 - Para mejorar la limitación de la movilidadpasiva disponíande distintas técnicasterapéuticascomohemosvisto en la tablaanterior.Lautilizacióndel calory los movimientospasivos suavesse realizabanigual que hemos comentadoen el apartadodel tratamientode la faseaguda. La complicaciónmástemidade lapoliomielitis eralas alteracionesarticulares que se instaurabanen la fase de regresiónde la enfermedad.Estas alteraciones articularespodían ser de dos tipos, debidasa rigideces articulareso contracturas musculares,o bien ocasionadaspor la laxitud articular. En ambos casos, las consecuenciasse presentabanen forma de actitudes viciosas, limitación de movimientos, deformidades, etc., que eran un importante obstáculo para la recuperaciónfuncionaldel pacientey sucapacidadpararealizarlas actividadesde la vida diaria (35). Para Oliveras, estas actitudes viciosas podían considerarsecomo una consecuenciade la desidiaen la terapéuticaortopédica(36). Afirmaba, que para evitar estasalteracionesarticulareseranecesanoasegurarel factor postural,esdecir LópezFernándezA. Pasadoy presentede la Rehabilitaciónde la poliomielitis. Acta Fisioterápica Ibérica 1960;V:45-59. Tratamiento en el periodo de recuperaciónmuscular • Limitación dela movilidadpasiva -calorprevio -movimientospasivossuaves -férulas -traccióncontinuao intermitente -cirugía • coordinación,potenciay resistenciamuscular -ejercicio muscular -hidroterapia -electroterapia. Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 318 - habíaque tutelar la posiciónde la extremidadmedianteun dispositivo ortopédico. Estaera la misiónde la OrtopediaPreventiva,que tratabade aseguraruna correcta posiciónde todoslos segmentosde la extremidad,sinatrofiar ni comprimir las masas musculares,ni dificultar su circulación sanguínea.Esta finalidad se conseguía mediantelos aparatosortopédicosdenominadosmonotutores.Con ellosseaseguraba el factor postural y demásactuabancomo elementosde sostén para facilitar la bipedestacióny deambulación. Las férulas, en estecontexto, adquirieronun gran augeen su desarrolloy utilizacióncon la poliomielitis, puededecirseque fue un impulsomuy importanteen el desarrollode la ortopediatécnica. Se considerabaque “Los aparatoshay que utilizarlos tanprontoseannecesariosy suprimirlostanprontosoninnecesarios”(36). Algunas de estas férulas podían realizar también una tracción continua o intermitentesobrela articulaciónmediantegomaselásticas,muelleso resortes. Las indicaciones de las férulas eran fundamentalmentepara soportar o mantenerelpesocorporal,estabilizaro bloqueararticulacionesy preveniro corregir deformidades(18). Además, otras vecesse usabanpara controlar o regularizar movimientosincoordinadoso suplenciasmuscularesinnecesarias,mientrasque en otrasocasionessu función eraincrementarmedianteelásticoso resortesla ejecución de determinadosmovimientos debilitados. Con esta enfermedadla ortopedia experimentóun granavanceen relacióncon las distintasposibilidadesterapéuticasy el elevadonúmerode pacientes.En la figura siguientevemosun niño con ortesis largas de miembros inferiores que le permitíanbajar escalerascon ayudade una personay unamuletaaxilar. 36 OliverasDevesaM. El factorpostural,elementobásicoen la recuperaciónde poliomielitico. Acta FisioterápicaIbérica 1957; II: 11-19. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 320 - la enfermedad.Paraesteautor “la reeducaciónfuncional y la ortopediasemaritan perfectamentey limitan cadadía más la acciónquirúrgica. Así contamoscon tres poderososremediosparalucharairosamenteen la recuperaciónde paralíticos”(37). Paraconseguirla mejora en la coordinación, la potenciay la resistencia muscularse utilizarondistintastécnicasterapéuticasque estánvigentesplenamente hoy en día. Posiblemente,la hidrocinesiterapiay la poleoterapia,utilizadas para mejorar la coordinación,potencia y resistencia muscular, experimentaronun importanteimpulso en cuantoamejoraen los conocimientosy unamayordifusión, graciasa suutilizaciónen estaenfermedad. El fisioterapeuta comenzaba por enseñar al paciente a contraer voluntariamentecadamúsculoporseparado,esdecirde forma analítica,y de modo especialen los músculoscon parálisisparcialesmásgraves.Así, se intentabaevitar que los músculosmásafectadospudieransersustituidospor los músculossinérgicos o antagonistas. Los ejerciciosdecoordinaciónmuscularserealizabanpreviamentea los de desarrollode potenciay resistencia,porque la incoordinaciónmotoradisminuíael rendimientoy las posibilidadesde recuperaciónmuscular. Los ejerciciospara aumentar la potencia muscular sepodíanrealizaren un amplio abanicode posibilidadesdependiendode la valoraciónmotorade cada músculo.Cuandono sepodíanrealizarejercicioscontragravedad,seutilizabanlas suspensionesy la hidroterapia.Los ejerciciosdebíandeestarmuy dosificadosy no ocasionarfatiga muscular.El rendimientomejorabamucho con el calor por lo que tuvo especialimportanciala realizaciónde ejerciciosdentrodelaguacaliente. Unavezquecedíael dolor seiniciabael periodode reeducaciónmuscular,el cual segúnStimsondebíacomprender,desdelos movimientosactivossin esfuerzos, aumentándosepaulatinamentea los ejerciciosde control, ejercicios funcionalesy “Oliveras DevesaM. Op. Cit., piS. Asistenciasanitariaen lapoliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 321 - finalmenteejercicioscon esfuerzosque llevabana la rehabilitaciónsocial (38). Para llevar a cabouna correctay precisareeducaciónfuncional eranecesario,como ya hemosvisto, un diagnósticoprecisode los músculosafectados,paraello utilizaban pruebas de electrodiagnóstico,como la electromiografia y cronaxometría, la goniometríay pruebasde valoraciónmuscular.El músculoafectadotendía a ser sustituidopor los sanos,disminuyendoasísuposibilidadde recuperación.Paraevitar esto se utilizaba la cinesiterapiaactiva analítica, así se potenciabaun músculoo grupomuscularaisladamente. Se describierondistintos métodosde reeducaciónmuscular.Entre ellos destacamosel de Lowett y el de Gaensíen. El método de Lowett consistía en ayudar al pacientea efectuarciertos movimientoscon objeto de estimularla produccióndel impulso motor cerebral a nivel del músculodebilitado o paralizado(39). Se indicabaal pacienteque dirigiera suimpulsovoluntariode contraccióndelmúsculoy la extremidadsecolocabaen una posicióntal que la gravedadayudaraal actoo si no, se le ayudabamanualmenteal movimiento. El método Gaensíenconsistía en suspenderal aire, en una honda, las extremidadesque debíande someterseal ejercicio, con objeto de eliminar por completola gravedady el rozamiento(3). Con estemétodo,unacapacidadmuscular muy escasapodíatraducirseen un movimiento efectivo,y seutilizabaespecialmente en estoscasosen los quela fuerzamuscularerainsuficienteparavencerla gravedad o superarel rozamientode lamesade exploración. También se utilizó el método de Delorme, o trabajo contra resistencia progresivamentecreciente,sedebíarespetarel principio de graduaradecuadamente la resistenciaparaevitarque unacargaexcesivaprovocarafatigaalmúsculoparético (40). La fase de calentamientoprevia seconseguíamedianteun bañocaliente o la realizaciónde un númeropequeñode contracciones,despuésse continuabacon el protocoloen el que se iba aumentandoprogresivamentela resistencia.Para que el 38 Stimson, citado en AldecoaJaristi SL. Tratamientode la poliomielitis. Acta Pediátrica Española 1951; 106: 1246-1298 >~ AldecoaJaristiJL. Op. Cit., p. 1283. 40 Valdés SanturioE. Algunas consideracionesacercadel tratamientode las parálisispoliomieliticas del miembro inferior, con especial referenciaa los trastornosvascularesy del crecimiento.Acta FisioterápicaIbérica 1960; V: 41-71. Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 322 - músculoaumentarasufuerzahabíaque fatigarle,poresoseaumentabala resistencia contra la que tenía que trabajar. Pareceser que con este método se conseguía aumentode fuerzaduranteunos dos o tres meses,y posteriormentese deteníael avance(41). La utilizaciónde ejerciciosbajo el aguatambiénfue muy útil, comovamosa exponerposteriormente,y lo ideal era llevarlos a cabo en una piscinade agua caliente. En el agua, al niño le era más fácil realizar movimientos,con menor esfuerzo,sin dolor, ni fatiga. El pesodel cuerposepodíareducirhastanuevedécimas partes, facilitando así la realizacióndel movimiento, además,el aguaprovocaba sensacionesde contacto,térmicasy sensitivas,en los músculosy articulaciones.De otro lado, en el uso de las piscinascolectivastambiénentrabanen juego factores psíquicosde emulacióny acicate que favorecíanel procesode recuperacióndel paciente. La hidroterapiaera un procedimiento fisico de uso antiguo en muchas afecciones.En el caso de la poliomielitis seusó sobretodo en lactantesy en niños menoresde dos años, en los que era muy dificil el conocimiento exacto de la localizaciónde los espasmosmusculares(3). Aportabaademásla ventajade poder realizarseen el domicilio. Sólo serequeríaunabañerade longitud suficienteparaque el pacientepudieratumbarseextendidoy unatemperaturadel aguade 38 ó 390 C, no debíasersuperiorporqueel músculose fatigabaexcesivamente(10).La duraciónde los bañosal principio era de quincea treintaminutosy su númerode dosa cuatro diariospudiéndosecombinarcon los fomentos.En cuantoa los resultados,los baños calientesaliviabanel dolor musculary el espasmomásrápiday efectivamenteque las envolturasde Kenny, y ademásno inmovilizabantantoal paciente.Por todo esto seusóen elperiodoagudode la enfermedad. Además mejoraba el rendimiento muscular, aumentandola potencia y resistenciadurantela fasede recuperaciónmusculary seretrasabala apariciónde la fatiga. 41 Troisier O, Grossiord A. Evolución de la fuerzamuscularen los poliomieliticos tratadossegúnla técnica de la resistenciamáxima.ActaFisioterápicaIbérica 1962; VII: 37-43. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 323 - Perodondemásimportanciaadquiriófue en estafasedepostparálisis,porque secombinabael efectobeneficiosodel aguacaliente con los ejercicios activosde reeducación,favorecidospor el principio de flotación. Así, el pacientepodíarealizar ejerciciosque no eracapazfuera del agua.Ademásrecibía sensacionescutáneas, musculotendinosasy articulares al realizar los movimientos que le ayudabana readquirir los complejos mecanismos neuromusculares de coordinación, automatismoetc. (15). La velocidadde ejecuciónde los movimientosen el agua originaba una resistenciaal movimiento que cadapacientepodía individualizar, consiguiendounapotenciaciónmuscularsuavey progresiva. El movimiento en el agua creaba imágenesmotoras que facilitaba la recuperaciónde la marcha,que ademáspodía iniciarse en el agua.Por último, no podemosolvidarel beneficiopsíquicoque conseguíael movimientode los miembros afectados. Esto es lo que actualmente conocemos con el nombre de hidrocinesiterapia,y que en esta época tenía un gran desarrollo en cuanto a conocimientosy su utilización. Se aconsejabaque el pacientecomenzaraa realizar los ejercicios en la piscina, tres o cuatro semanasdespuésdel inicio de la enfermedad. Tambiénsepodíausarelmasajedurantela inmersiónenel agua.Seutilizaba porsus efectosestimulantessobrela circulacióny el tono muscular(42). Se exageró muchoel valor terapéuticodel masajeporalgunoscolectivos(19). SegúnPlastridge, las reglas elementalesdel masaje eran las siguientesdescritas: nunca debía de producir dolor ni fatiga, la percusióndebíasersuavepero al mismo tiempo firme y tenaz,en las extremidadeslas maniobrassepracticabanen direcciónal corazóny por último elmasajesedebíade aplicaracadagrupomuscularseparadamente(43). Para Múgica el masaje era muy importante porque en primer lugar, estimulabala accióndelmúsculo,provocandocontraccionesfibrilaresy reflejas(44); en segundolugar mejorabala circulaciónsanguíneapor lo que secundariamentese 42 BarnoselíF. Recuperaciónffincional de las parálisispoliomieliticas. Acta Fisioterápica Ibérica 1956:1:19-58. ‘~ Plastridge.Citado en AldecoaJaristiJL. Tratamientode la poliomielitis. Acta Pediátrica Española 1951; 106:1246-1298 Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 324 - favorecíael trofismo de los miembros.En tercer lugarsedisminuíala fatiga tras el esfuerzo y por último ejercía una influencia psíquica muy favorable. Existían distintastécnicasde masoterapiaparaadaptarsea cadaobjetivo, coincidiendocon las vigenteshoy. Al mismo tiempo que la kinebalneoterapia,aconsejabanla realización de mecanoterapiacon distintos tipos de aparatos,para conseguir la restauración anatomofisiológicay psicomotora(45). En estesentido,el patínde ruedasfue usado porquesuprimíael rozamientoy la inercia, facilitando medianteel juegodel niño, la multiplicación de toda manifestaciónde movimiento, dando a aquellasunidades motoras no afectadaspor la lesión neuronalel medio de obtenerun esbozode movimiento. La repeticióndel gesto y la contracciónmusculardeterminabasegún estosautoresla regeneraciónlentay progresivade la actividadmuscular.Tambiénse obtendría la restauraciónpsicomotora, porque el uso del patín proporciona sensacionesquinestésicas,visuales,auditivasy sensacionesdeposición.Graciasa su eficacia en proporcionarsensacionesquinestésicasera especialmenteútil en la reeducaciónde las manosy dedos.Era una mecanoterapiaexclusivamenteactiva, pueslos movimientoseran realizadosy ordenadospor el propio paciente.Además los autores aconsejabansu utilización en la Rehabilitaciónde otras deficiencias neuromotoras(45). También se utilizaron, la mesa de manos para pronosupinacióncontra resistenciay flexo extensiónde la muñeca,bicicleta de resistenciagraduable, triciclos paraniñosmáspequeños,ruedade hombro,plano inclinado,etc. Destacaba por su originalidad una mesa con muñecosque se movían con los miembros inferiores,consiguiendoque el niño realizaracinesiterapiade las piernasy a la vez estuvieraentretenido(14). La electroterapiatambiénjugó un papelen la poliomielitis, aunqueno tan relevantecomo las técnicasexpuestasanteriormente.Esta técnicaterapéuticase usabano sólo para el diagnósticode la afectaciónmuscular,sino también en su Múgica E. Rehabilitaciónfuncionalpor ejercicios.Madrid: PazMontalvo, 1972. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 325 - tratamiento y en la elaboraciónde un pronóstico. Se utilizó como medio de excitacióny contracciónmuscular,en aquellosmúsculosafectadosparaconservar sus propiedadesfuncionales,en tanto no serestablecíael impulsonerviosonormal. Sólo eraeficazenaquellosmúsculosque no estabantotalmenteparalizados. La provocaciónde contraccionespreveníala atrofia de los hacesmusculares paralizados,ademásejercitabay fortalecíalaparteno paralizadacapacitándolapara un trabajo compensador.Si el músculoestabaúnicamentedebilitado, seutilizaban los efectosbeneficiososde lacorrientefarádica;si estabaparalizado,serecomendaba utilizar la corrientelentasinusoidalo galvánicao corrientesexponenciales(3,46). Estascorrientesgalvánicasexcitabanselectivamenteal músculodenervado, produciendoen él una gimnasiaeléctricaque evitabaque el músculose atrofiara. RogerVillar señalabamuy acertadamente,que la electroterapiaen estaenfermedad no desplazabaa otros tratamientossino que los complementaba.Esta técnica terapéuticatenía los inconvenientesde que eran tratamientoslargos tanto en el número de sesionesque a veces se prolongabandurantedos años, como por la duración de éstas, hasta una hora. Además exigía personal especializado en electroterapia,recomendándoseque fueraun médico.La intensidadde esteestimulo galvánicodebíadesermuy grande,sepropagabaa los músculossanospor lo quese debían de realizar pausasentre los estímulos para que las fibras se relajaran completamente. También se utilizó la corriente galvánica para introducir sustancias medicamentosasen el organismo,como yoduropotásicoporsus efectosanalgésicos o elpriscolporsuacciónde vasodilataciónactiva(42). Gratzi construyóun aparato llamado “myoton” cuyo objetivo era reactivar eléctricamentela musculaturaparalizada(47). Graciasa un transformadorespecial, ~ Leory O, Ryckelyneck.La pressemédicale1951; 21. Citado en: la Pediatríaen la prensamédica españolay extranjera.ActaPediátricaEspañola1952; 11: 149-150. 46 Villar R. Comentariossobrelas corrientesexponencialesen el tratamientode las parálisisRoger poliomieliticas.Boletíndela SociedadValencianadePediatría1963;20: 1-10. Gratzi. Citado en Aldecoa Jaristi JL. Tratamientode la poliomielitis. Acta Pediátrica Española 1951;106:1246-1298 Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 326 - el aparato podía ser adaptado a la corriente eléctrica usual, y provocaba “estremecimientos”muscularesa intervalosregularesqueno sedistinguíande los de origen nervioso. Segúnsu creador,un empleo regulardel aparato ininterrumpido durantedosaños,restablecíaporcompletola actividady producíaéxitoshastaen el 80%de los casos. Los rayosultravioletatambiénse emplearoncomo método auxiliar (3). Sus efectos sobre el sistema óseo hicieron que se utilizara en los trastornos de crecimiento,acortamientode extremidades,escoliosisy lordosis, tan frecuentesen los enfermospoliomielíticos. Dentro de la Terapéuticapor el calor, destacabala utilización de la radiación infrarroja que conseguíaelevacionesde la temperaturacutáneade hasta cinco grados,manteniéndosehastamediahora después.Se utilizaba por su acción antiálgicaantesdepracticarlamovilizaciónpasivaarticular(42). También se utilizó la onda corta por su acción terapéuticade calor en la profundidad,consiguiendorelajaciónmusculary analgesia.El ultrasonidoprovocaba calor por el movimiento de fricción y microamasamiento,obteniéndoseasí los mismosefectosterapéuticosque con otrasformasde calor. “Se puederecurriral uso de la electricidad(diatermia y rayos infrarrojos) como recurso para ayudara mantenerla normalidadde la circulaciónen las zonasafectadaspor las parálisis” (48). La radioterapiaporsuacciónanalgésicaseempleabaen las formasdolorosas de laprimerafasedel periodode recuperación(42). 7.3.3.2. Fase de reeducación funcional Durante la fase anterior de recuperaciónmuscular, se había intentado recuperarla actividadde las unidadesmotorasresiduales.Laduraciónde esafaseera variablepara cadapacientedependiendode la extensióny gravedadde la parálisis Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 327 - inicial, la edadel paciente,a menoredadmayor lentitud en la recuperacióny, por último, de la capacidadde compresión,concentracióny trabajodel paciente(15). En la fase de reeducaciónfuncional, los objetivos del tratamiento eran desarrollarla máximapotenciamuscularposibley conseguirla independenciaen las actividadesfuncionales.Los objetivos y las distintastécnicasutilizadaslas vemosen la tablasiguiente. Pasadoel período agudo de la enfermedad,y el periodo de recuperación muscular,los pacientessepodíanencuadraren uno de estoscuatrogrupos(15). En primer lugar, pacientecon parálisisde extensióny gravedadligera en los que no existepérdidadeningunafunción aunquealgunapuedeestarlimitada por la paresia muscular, por ejemplo una paresialeve en miembro inferior que dificultaba la marchade distancias largas. En estospacientesse aconsejabacontinuar con los ejerciciosderesistenciamuscular. Existía un segundogrupo de pacientescon parálisis más graves pero de extensiónlimitado que les podíalimitar o impedir algunafunción, por ejemplola existencia de una monoplejia. Estos pacientes requerían soportes o aparatos ortopédicos. En tercer lugar, los pacientescon parálisis extensasy graves de grupos muscularesnecesariospara funciones esenciales,por ejemplo una paraplejía combinadao no con parálisismoderadasde miembrossuperiores.Se necesitaban aparatosortopédicos,potenciaciónde la musculaturaresidual,entrenamientode la marchacon soportey reentrenamientode las actividadesesencialesdiarias. Periodo de reeducaciónfuncional • Aumentarla potenciamuscular • Entrenamientodelas actividades funcionales: -posturadel tronco -reeducaciónde lamarcha -ActividadesEsencialesDiarias 48 AldecoaJaristiJL. Op.Cit., p. 1294. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 328 - Por último en los pacientescon parálisis muy graves y extensas,que afectabantambiénamiembrossupenores,se necesitabaun tratamientoprolongado con fisioterapiay terapéuticaocupacional,para intentar realizar las actividades esencialesdiariasde formaindependiente. Los distintosmétodosde aumentarla potenciamuscularusadosen estafase eranlos mismosquelos comentadosen el apartadoanterior. En el entrenamientode las funcionesposturales,eranecesanoenseñaral paciente a controlar la postura del tronco tanto en decúbito, plano inclinado, sedestacióncomo en bipedestación.Paraello seutilizabanmovimientospasivos,los ejerciciosactivosy los soportesortopédicosparael tronco,con el fin de conseguir una buenaposición y estabilizaciónde la columna vertebral durante todas las actividadesquerealizabael paciente(49). Destacamosque ya en estaépoca,se conocíanlos efectosbeneficiososde la bipedestaciónsobreel aparatocirculatorio, respiratorio,digestivo, urinario y óseo, entreotros, por lo que adquiría gran importanciaintentarmanteneral pacienteen posiciónvertical el mayor tiempo posible.En estesentido,los aparatosortopédicos utilizadosparaestabilizarel troncoy extremidadesadquirierongranimportancia. Los corsésutilizadospara estabilizarla columnavertebral,tuvieronun gran desarrolloen estaenfermedad.Existíande distintostipospara adaptarseal grado de debilidadmusculardel paciente.Así, podíanserde lona o tela fuertecon armaduras metálicaso ballenas,y barrastransversalesde aluminio. Otrasveces,la finalidaddel corsé era la descarga,paralos casoscon gran inestabilidadde tronco, en los que medianteun soportetelescópicoseconseguíamanteneral pacientesentadosin que apoyarael pesosobresusnalgas. Si el pacienteteníaparálisisde la musculaturaabdominalseutilizabanfajas elásticasfuertese inclusodostiras anchasde esparadrapoelásticodesdetrocánterde un ladohastalas costillas inferioresdel lado opuesto,pasandoun poco por encima Gould Tony. A Suminerplague.Polio andits survivors.London:YaleUniversityPress,1995. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 329 - del ornbligo. Así se evitaban los sincopes de origen vasculary la distensión abdominal originada por la distensión muscular, secundariaa la paresiade la musculaturaabdominalen estospacientes. La reeducaciónde la marcha, era clave en estospacientesparaconseguirla máxima autonomía.Se iniciaba en la piscina terapéuticacon el apoyo de barras paralelasy distintosnivelesde inmersión.Podíanutilizarseférulasde plásticoen las paresiasmuscularesde miembros inferiores,y ayudarsede carrilesparasoportaral pacientepor axilas e inclusocon suspensiónde la cabeza,en el caso de parálisis importantes. La marchafueradel aguase realizabacon la ayudade distintos soportesy apoyoqueseibanretirandoamedidaque el pacienteganabafuerzay confianza.Era imprescindiblela presenciade un espejo en un lateral de las barrasparalelaspara podercorregirlos defectosposturalesquepodíanaparecerdurantela marcha. Muy frecuentementeel paciente podía necesitar algún tipo de aparato ortopédico de soporteparamiembros inferiores en el caso de parálisiso paresias importantes.Existían distintos tipos de ortesis para tobillo, rodilla e incluso de compáslargo hastala raíz de muslo, con o sin apoyo isquiático,para adaptarlosal pacientesegúnel tipo de parálisis(18). Algunos de ellosrequeríaninclusouna faja pélvicapara conseguiruna mayor fijación y estabilidaddel aparato.A veces era necesanodesgravitaral enfermoen las primerasfasesde reeducaciónde la marcha, mediantecinchasde traccióncefálicas,axilares,abdominaleso perineales,segúnla gravedaddelaparálisis(42). Cuandoel pacienteeracapazde caminaren las barrasparalelas,comenzaba la marchacon apoyos,utilizando paraempezarcaballetes,andadoreso bastonesde tres o cuatropatas,paraluego continuarcon bastonesde codo o bastonesde puño (50). En algunoscasosel pacientepodía requerirel uso de una silla de ruedas cuandoeraun parapléjico o tenía una paresiaque no le permitía andardistancias largas. Era imprescindible que tuviera una buena musculaturade miembros Leroy D. El tratamientode las alteracionesmotorasde la poliomielitis. ActaFisioterápicaIbérica 1959;IV:60-81. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 330 - superiorespara ser autónomoen el manejode la silla, y si esto no eraposibleya entonces,existíansillascon motoreléctrico. Ya hemoscomentadoque la finalidad del tratamientorehabilitadorera que los pacientesconsiguieranla mayor independenciaposible en las actividades esencialesde la vida. En este sentido, la terapia ocupacionaladquiría un papel importante,porqueeranecesanoenseñaral niño a“valerseporsí mismomediantela prácticade los diversosactosde la vida cotidiana”, esdecir habíaque enseñarlea realizarlas actividadesesencialesdiariasparaasí contribuir a la recuperaciónde sus funcionesmotoras,de coordinacióny mentales,y así el niño pudieraadquirir en su vida de relaciónlamayorindependenciaposible(51). Se incluíandentrode la terapéuticaocupacional,la realizaciónde actividades como el aseo,el vestido,laalimentación,los trasladosy la deambulaciónentreotras. Tras una valoración adecuada,se prescribíanlos movimientosque se debíande ejercitarparaconseguirun dobleobjetivo,realizarunaactividady aumentarla fuerza y resistenciade estamusculatura.La terapéuticaocupacionalera la encargadade conseguirestosobjetivos,es deciracelerabala recuperacióndel enfermomedianteel trabajo. Paraello utilizabanejercicioscon telaresmanuales,cerámica,pintura,etc., comoya vimosen laprimerapartedeltrabajo. Duranteel periodo de convalecenciaprecoz,el terapeutaocupacionaldebía de colaborarcon el fisioterapeutaparaobtenerla mejorrecuperaciónfuncionaly con el ortopedaen la fasede secuelas,para conseguirla máximaindependenciaen las actividadesdiariasy en el trabajo(52).Paraello, los pacientesdebíande realizarlos movimientos voluntarios sin fatiga importante, y paulatinamente, se iban introduciendoresistencias,por ejemplo serrandouna maderade distintos gradosde dureza. También se debía de proporcionaral pacientetodos los dispositivos y adaptacionesnecesariaspara la alimentación,u otros objetos para realizar las actividadesdela vida cotidiana. ParreñoRodrígueziR. Op.Cit., p.l9. 52 Vindem K. Terapéuticaocupacionalen el tratamientode procesosneurológicos.En: En: González Más R ed. Tratado de RehabilitaciónMédica. 2” edición. Barcelona:Editorial Cientifico-Médica 1969;635-674. Asistenciasanitariaen la poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores-331 - Durante la fase de secuelasse debía de enseñaral pacientea realizar las actividadescon la máxima independenciay destreza.Tambiéndebíande ser los terapeutasocupacionaleslos encargadosde adaptar la casadel paciente si era necesario,inodoro,puertas,muebles,etc,(52). El tratamientoal que sesometíaal pacienteeralo que actualmentese llama RehabilitaciónIntegral. Por ello no sólo se sometíaa tratamientomédico, fisico, quirúrgico, psicológico, sino también se tratabanlos problemasde educacióny orientaciónvocacional(53). Se intentabaconseguirunaincorporacióndel niño a la sociedad.Paraello se utilizaba la terapia recreacional,juegos y educaciónfamiliar, así como la ya comentadareeducaciónde las actividadesesencialesde la vida diaria. Por este motivo, los niños en régimen de larga hospitalizacióndebían de realizar su tratamientorehabilitador, pero tambiéndebíande asistir a clases escolaresen el Centro(53). La escolaridadconstituíabajo esteprismaun elementofundamentalen laRehabilitacióndelpacienteyaquesuobjetivoeraconseguirla reinsercióndel niño en la sociedad. La terapiarecreativaeradefinidacomo la terapiaocupacionaladaptadaa los medios de tratamiento en síndromes invalidantes infantiles (53). Con ella se facilitaba la reeducaciónmuscular,porqueel movimientopersiguesiempreun fin concreto,y seestimulabael espíritu competitivo tan importanteen el desarrollodel niño inválido. Los mediosque empleabala terapiarecreativaeran materialesde juegosadaptadosa las diferentesedades,actosque integraranal niño al medio social comoteatro,cine,guiñol o televisión,deportes,viajesy excursiones(53). En 1963 y 1964,seorganizaronen Tarragonapor la CruzRoja Española,los llamadosJuegosNacionalespara NiñosInválidos (18). De estemodoseintegrabaa los niñosenunaactividadtanbeneficiosacomo eraeldepone.Serealizarondistintas actividadesrecreativasy deportivaspara niños poliomieliticos, como natación, petanca,tiro conarco,etc. ~ Parreño Rodríguez iR. Integración social del niño inválido. Revista Iberoamericana de RehabilitaciónMédica1968; IV: 7-22. Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 332 - Despuésde la recuperaciónfuncional, con los jóvenesen edadlaboral se comenzabaun períodode readaptacióny reeducaciónprofesional,y en general,se aconsejabano comenzarantesdel terceraño del inicio de la enfermedad(54). En la mayor parte de los casos la posibilidad de recuperaciónpermitía obtener la reintegracióndel niño a su medio socialhabitual.En los adultos,el objetivo era obtenerla independenciaeconómica,pare ello se les realizabaen primer lugar un examende orientaciónprofesionalde acuerdoa las aficionesy función motoradel paciente.Posteriormente,se les enseñabaun oficio y se intentabaconseguirsu reincorporaciónlaboral. 7.3.4. Cuidados rehabiitadores en la fase de secuelas paralíticas En esta fase de la enfermedadse considerabaque ya no iba a existir recuperaciónmotorani funcional,por lo que en algunoscasoseranecesarioacudira la cirugíapara intentaraumentarla funcionalidadde estospacientes.Por otro lado, comoya hemosvisto el mayornúmerode pacientesafectadosde poliomielitis eran niños, que por lo tanto iban a continuarsu crecimientoy, precisamentedurantelos periodosde mayorcrecimientoeracuandosepodíanproducirnuevasdeformidades. Por lo tanto, sehacia imprescindiblela realizaciónde revisionesperiódicas,tras el altahospitalariaparavalorarsuevolucióny posiblescambiosensuestadofuncional. El hecho,ya comentado,de que en estaenfermedadquedaransecuelasy ademásocumera en niños que requerían revisiones periódicas, hizo que se mantuvieranlas instalacionesque sehabíanacondicionadopara estospacientesya que la posiblenecesidadde tratamientoerade porvida. Con lo cuallos serviciosde Rehabilitaciónque florecieron con la llegada de la poliomielitis permanecieron despuésde acabar las epidemias.Y además,cuandoel número de pacientesfue disminuyendo,graciasa las campañasde vacunación,seutilizaron paratratara otro Blanco OteroM. Rehabilitacióndelniño condeficienciafisica.Rehabilitación1968;2: 353-360. Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 333 - tipo depacientessubsidiariosde tratamientorehabilitador,como fue en el caso del HospitaldelNiño Jesús. Las secuelasde la polio podíanafectara prácticamentetodos los aparatos del organismodesdeel aparatolocomotoral urinario(55). En el casode las secuelas del aparatolocomotor,seagrupabanen cuatrogruposy que seexponenen la tabla siguiente. Se consideraba que pasadoun año tras la enfermedad,sin que el pacientemostraraningunamejoría en la fuerzadel músculo afectadoy con una valoraciónmuscularde cero, era “perder el tiempo y malgastarlos recursosdel pacienteel intentarvolverlos a la actividad” (56). Sin embargo,en músculoscon parálisisparcialespodíanpresentarsemejoríashastauno y dos añosdespuésde la faseaguda.Por lo tanto, eramuy dificil señalarun plazo fijo parala recuperaciónde lapotenciade los músculosafectados. Las intervencionesquirúrgicasteníanel objetivo de mejorar, sustituir o reforzarlapotenciade los músculoso favorecerlas condicionesmecánicasen quese efectuabael movimiento. Seutilizabantrasplantestendinososparasustituirla acción del músculoparalizadopor otro con suficientepotenciao bien para conseguiruna redistribución de la fuerza muscular entre agonistasy antagonistaspara así restablecerel equilibrio de los movimientos. ~ ValíbonaC, Spencer W. Clasificaciónsistemáticade las secuelascrónicasde la poliomielitis. Acta FisioterápicaIbérica 1962;VII:23-34. 56 Esteve de Miguel R. Otal A. Op. Cit., p.SO3. Fasede secuelasparalíticas permanentes • Parálisismotoras:trasplantes,osteotomías, artrolisis, artrodesis. • Escoliosis • Trastornosde circulaciónperiférica. • Dismetrías:trastornosdelcrecimientode los miembros Asistenciasanitariaenla poliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 334 - Las osteotomíasvariabanel eje de los miembroscon la finalidad de corregir las desviacionesque existierany a vecesparaobteneralineacionesespecialesque mejoraranlaestáticay las condicionesmecánicasde trabajo. Se usaron mucho las artrodesis, para provocar anquilosis óseas de las articulacionescon musculaturaparalizadaen posicionesfavorablesparala mecánica del miembro y así estabilizar permanentementela articulación. Se indicaban frecuentementeen el pie, y menosen el hombro,la cadera,la muñecay algunaotra articulación. “Con respectoa la parálisis infantil, bastahace pocosaños la mayor partede los cirujanosortopédicosconfiabanmás en las realizacionesde la cirugíacorrectoraque en otras técnicasterapéuticas.En la actualidad sonpocoslos lealesa estecriterio, y por el contrario, se esperanlos mayoreséxitos con la aplicación de los tratamientosposturalesy por los ejercicios”(57). Respectoa las indicacionesquirúrgicas, “a partir de los seis u ocho meses como mínimo del ataque agudo, podían realizarseintervenciones,fijadoras o estabilizadoras,con las reservascondicionadasporel desarrolloesquelético”(58). Algunosautoresopinabanque debíaproscribirsela prácticade tenotomíasy limitarse en lo posible la de alargamientostendinosos. Por el contrario, con frecuenciasehacían fasciotomíasprecoces,sobretodo de la fascia lata, la cintilla iliotibial y la fascialumbar(56). La escoliosiseraunade las deformidadesmásfrecuentescomo secuelade la polio, a consecuenciade la parálisisde la musculaturaparavertebral,teniendo la parálisis asimétricade los músculosabdominalesun papelmuy secundario(59). Tambiénpodíanaparecerescoliosissecundariasa la diferenciade longitud de los miembros inferiores(60).Porsus característicasparticularesy suimportanciavamos a comentarlapor separado.La escoliosisparalítica tenía y tiene mal pronóstico Luis Esteban Múgica. Diagnósticoy tratamiento de la poliomielitis. Madrid: Editorial Paz Montalvo, 1957, p 9. 58 Aldecoa Jaristi JL. Op. Cit., p.1296. ~ Grossior A. Ciosi-Fresnay C. Held IP. Beaupére O. Parálisis poliomielitica de los músculos abdominales. Su estudio clínico. Su papel en la etiología de la escoliosis. ActaFisioterápicaIbérica 1959;IV: 51-60. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 335 - porqueseiniciaba en edadestempranascon lo que el potencialde crecimientoera muy grande. Se considerabaque lo más importanteen la escoliosisera la prevención, porqueunavez sehabíadesarrolladola escoliosislos resultadosterapéuticoserana menudodecepcionantes(61). Aconsejabanevitar la posturade sedestacióndurante seis, doce o más mesesmientras se reforzabala musculaturaparavertebralcon gimnasia,recomendándoseen los niñosmuypequeñosel lechode reclinación. A parte de las medidasposturalescomentadas,una vez establecidala escoliosisdebíande sermuy enérgicosen sutratamiento.Utilizabanun aparatode contención de tres puntos de apoyo durante el decúbito supino para mantener corregidala curva.Durantela marchautilizabanun soportecorrectortipo Milwaukee con armadurametálicay tres puntosde apoyo,paraconseguirunatracciónconstante sobrelacolumnavertebral. Paralelamentea la utilización del corsédebíande retirárselounosminutosal díaparaque el niño pudierarealizarejerciciosactivosde troncoy respiratorios. La cinesiterapiapasivay activa era muy importantey el “cinesiterapeuta” debíadeenseñaral niño aautocorregirsuescoliosisinicial, y ejerciciosparareforzar los gruposmuscularesdebilitados(60). Las suspensionesseusabanparaintentarestirarlas estructurasacortadasde la concavidadde la curvamedianteunatracciónde columna durantemediay siempre con extremavigilancia (15). Se le suspendíade la cabezacon la punta de los pies tocandoel sueloy debíade intentarapoyarel talón enel suelo. El tratamientoincruentode Risser con correccionprogresivacon yesosen algunoscasoseraútil, pero susefectoseranpasajeros,por lo que se considerabauna fasepreviaa la fusión vertebralquirúrgica(60). El tratamientoquirúrgicosereservabaparalos casoscon gran inestabilidad de columnao tendenciaprogresivaa la deformidad,que no respondíaa las medidas 60 BarnoselíF. Escoliosispoliomielíticas.ActaFisioterápicaIbérica 1958;111:11-34. 61 GrossiorA. Ciosi-FresnayC. HeId IP. BeaupéreG. A propósitode la prevencióndelas escoliosis poliomieliticas.Acta FisioterápicaIbérica 1959; IV: 25-33. Asistenciasanitariaen lapoliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 336 - ortopédicasantesseñaladas(62).Entoncesseindicabala fijación de la columna,así seconseguíamejorarla capacidadfuncionaldel pacientey detenerla evoluciónde la escoliosis.Debíade realizarseantesde que la escoliosistuviera muchosgradoso existierandeformidadesimportantesde lacajatorácica(63). La experienciaen el tratamientode las escoliosispoliomielíticashizo que se aumentaranlos conocimientossobrela evolucióny el pronósticode otros tipos de escoliosisneurológicaso paraliticas. Las deformidadesdel pie teníanmuchaimportanciaporqueno permitíanuna marchaeficazal no tenerun apoyoadecuado(64). El pie equino-varo,valgo-pronado y equino-valgoeranlas deformidadesmás frecuentesde causapoliomielítica(65). Se comenzabacon un tratamientoortopédico y de rehabilitación,dependiendode la intensidadde la deformidad y acabadoel crecimientose realizabael tratamiento quirúrgico adecuadoque se complementabacon un tratamiento de reeducación funcional (66). Los trastornosde la circulación periféricay de la nutrición de tejidos se debíanenpartea la propiaparálisismuscularya que estabadisminuido el aportede sangre,y sobretodo por la afectacióndel sistemanervioso vegetativo.Aparecían tambiéntrastornosde la sudoracióny de los reflejosvasomotores. Se intentabaevitar estostrastornosmediantela proteccióncontrael frío de los miembrosparalizados,la utilizaciónde bañoso duchasde contrastesque constituían un estimulovasomotor. Cuando ya aparecíanedemas se utilizaban medidas posturales,medias elásticas,masajesy friccionescon sustanciasrubefacientes,y corrientessinusoidales aunqueno en los niñosporqueerandolorosas. 62 Rodríguez R. de la Rúa A. Función rehabilitadoraen eí tratamiento de la escoliosis.Acta FisioterápicaIbérica 1961;VI: 69-72. 63 CobbiR: Escoliosis.Etiologiay tratamiento.Rey,deOrtop.y Traum. 1958; 3:1-15. 64 BarnoselíF, Baldocki EC, Broggi M, Soler Bachs J. Fisiopatologíadel pie equinopoliomielítico. ActaFisioterápicaIbérica 1959; IV:11-17. 65 EstebanMúgica B, SchwarzA, Gomiz N. Influenciadel aparatoextensorexternodel pie en la formacióndelpie valgo-pronadopoliomielitico.ActaFisioterápicaIbérica 1961;VI:39-51. 66 Blanco Arguelles M, Silvestre Ferrer R, Llanos Alcázar E. Tratamiento ortopédico y de rehabilitacióndelpie equino-plano-vaolgopoliomielitico.Rehabilitación1973;¡:63-85. Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 337 - Si el pacienteteníasabañonesy ulceracionesseutilizaban vasodilatadores capilares y arteriales, infiltraciones de la cadena simpática lumbar, a veces gangliectomíalumbar,y siempremedidasde fisioterapiacomo ondacorta y rayos ultravioleta(15). La cirugíadel simpáticoen las secuelaspoliomieliticastambiénfue practicadapor los cirujanosespañoles,y comunicaronresultadosmuy satisfactorios mejorándoseel trofismo de los miembrosafectados(67). Cuandolapoliomielitis afectabaaun miembrodurantela infancia,éstetendía a crecer menos que el opuesto y aparecíauna diferenciaen la longitud de los miembros (15). Este acortamientopodía crear trastornosmecánicosdurante la marchay problemasestéticos.Se decíaqueno existíarelacióndirectaentrela edad en que el pacientesufría el ataquede polio y el grado de acortamiento(40). Para evitaresteproblemase recomendabaevitar los trastornoscirculatoriosen el miembro afectadoy conseguirqueel niño apoyaraelpesodel cuerposobreel miembro. Sevio que la ondacortay la terapéuticaultrasónicasobreel huesoretrasado en crecimiento, conseguíaincrementarla actividaddel tejido óseo,por lo que se recomendabautilizar sobre las metáfisis al conseguiruna vasodilatacióndirecta sobrela arterianutriciay periósticay estimularel crecimientodel hueso(68). Si la alineacióneracorrectase compensabala desigualdadde miembroscon suplementosen el calzadoparaevitar las inclinacionesdepelvisy escoliosis.Cuando no era posible esto se realizaba tratamientoquirúrgico, pero siempre una vez terminado el crecimiento. Existían distintas técnicas, se podían realizar estimulacionesdel crecimiento de los huesoslargos con la técnica de Trueta medianteun bloqueo de la cavidadmedulardel fémur y de la tibia. También se podíanrealizarfijacionesde los cartílagosepifisariosfértiles del lado largomediante grapaso epifisiodesisósea,despuésde calcularel crecimientoóseoquele quedabaal niño para que el crecimientodel lado corto compensarala diferenciade longitud. Tambiénsepodíaacortarel lado largo, pero esto eradificilmente aceptadopor el 67 Siena ForniésA. Cirugía del simpáticoen las secuelaspoliomieliticas.Acta FisioterápicaIbérica 1961;VII: 29-39. 68 HamoselíF. Fisiopatologiaclínica de la circulaciónperiféricaen la poliomielitis. En: Aportación española al y SymposiumEuropeo sobrepoliomielitis (Madrid 28-30 septiembre1958). Madrid: Publicacionesal Servicio del niño español:Serviciosde ProtecciónMaternale Infantil. Ministerio de la Gobernación,DirecciónGeneralde Sanidad;1958; 26-38. Asistenciasanitariaen lapoliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 338 - paciente.Se comenzabana realizaralargamientosdel miembro corto. Y porúltimo, también realizabanfistulas arteriovenosasen el miembro corto para obtenerun sobrecrecimientoporel excesode aportesanguíneo.Peroseconsiderabaqueerauna técnicacomplicadaporquelos vasossanguíneosen estospacientes,erande calibre reducidoy de paredesdelgadas. Cuando el pacienteera dado de alta del hospital debía de continuar su tratamiento en su domicilio aunqueasistiera de modo regular a un Centro de Rehabilitación(15).Por estemotivo, estoscentrosdebíansertambiénde enseñanza paralos pacientesy sus familiarescon el fin de colaboraren el tratamiento.Se les enseñabaa realizarejerciciossencillos,medidasposturalescorrectoras,colocación de férulas, ejercicios activos y pasivos para mantener la movilidad de las articulacionesy el manejode los aparatosde apoyo.Las revisionesperiódicaseran muy importantes, ya que el crecimiento en estos niños propiciaban que las deformidades osteoarticulares empeoraran ocasionando severos problemas ortopédicosfundamentalmenteen lamarchay durantetodalavida. Tras la llegadade la vacunadisminuyó drásticamenteel númerode casos nuevos,pero el número tan elevado de pacientescon deformidadesortopédicas causadaspor la poliomielitis, continuaríasiendoun problemamédicoimportanteen los próximosaños,haciendonecesariaunaRehabilitaciónortopédica(3). 7.3.5. Pulmones de acero: esperanza en la afectación resp ira toña severa La afectaciónrespiratoriavariabaen frecuenciade unasepidemiasa otras,en la décadade los añoscincuentaaumentórespectoa añosanteriores,y afectabamás frecuentementea adultosjóvenes. Los problemasrespiratoriosdel pacienteconpoliomielitis podíanserdebidos a parálisisrespiratoriamedular,bulbaro bulbomedular(15). En la parálisismedular se afectabala musculaturarespiratoriapor lo que aparecíaincapacidadpara la ventilaciónde los pulmones.En laparálisisbulbar, los músculosde la degluciónno podíanmantenerlibre la via de airey quedabaobstruidapor los líquidosingeridosy las secreciones. En estospacientelos objetivoseranmantenerlibre la vía deaire y facilitar el movimientode los pulmonesparaquela ventilaciónfueraeficaz. Mejor que la aspiraciónmecánicaintermitente se considerabaque era el desagilecontinuopor medio de ciertosdispositivoscomo el de Gallowayy Seifert (3). Los avancesterapéuticosde los problemasrespiratoriosconstituyeron la piedraangularen la investigacióny desarrollode modernosequiposde ventilación asistida. También supuso un salto en el discernimiento de la fisiopatología respiratoria y sus complicaciones,de tal forma que “el conocimiento de un tratamientoa fondo de las mismas,nos pondráen condicionesde poder resolver cualquiertipo de insuficienciarespiratoriade etiologíadistinta” (1). Los pacientes con afectación medular alta debían de ser colocados precozmenteen un respirador,puesa medidaque seiban afectandomásunidades motoras,mayor era el trabajo que se exigía a las restantes,lo que las hacíamás vulnerablesal virus. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 340 - Existíandosgruposde respiradoresartificiales, los de acciónexternay los de accióninterna (1). Los respiradoresde acciónexternaa su vez podíanser de tres tipos. Un primer tipo de aparatosque actuabansobre las paredestorácicas y abdominalescomo los pulmonesde aceroy corazastoracoabdominales.Un segundo tipo de aparatosque actuabanpor el desplazamientode las víscerasabdominales produciendouna respiracióndiafragmática,eranlas camasbasculantes.Y el tercer tipo eranunosaparatoseléctricosque actuabansobreel nervio frénicoproduciendo contraccionesdiafragmáticas,erael denominadopulmónelectrofrénico. Los respiradoresde acción interna, insuflabanel aire directamentea las vías respiratorias,bien por medio de una mascarilla,intubacióno traqueotomía.Podian serde tipomanualinsuflandoel aire pormediode un balón,o tipo mecanizadocomo los respiradoresautomáticos,Bang, EnstrtSm,Aga inspirator,Lundia,etc. Atendiendoa la fisiopatología causantede la insuficiencia respiratoria,se utilizabaun tipo u otro de respiradorcomo veremos.No obstantepodemosadelantar quelos de tipo tanqueo pulmónde acerofueron los másutilizados. En el respiradorde tanqueo pulmón de acero, el cuerpo del paciente excepto la cabezaestabaintroducido en una cámaraherméticamentecerrada.El cuello pasabaa travésde un collar de gomaqueseadaptabaa la piel. En el interior de la cámarase producíanvariacionesalternativasde la presión, provocandoel desplazamientode las paredes torácicas y permitiendo el intercambio de aire pulmonary el procesorespiratorio.Ademáspermitíarealizarun desagneposturalal poder inclinarsehasta25 grados,el pacientepodíacolocarseen decúbitoprono, y pararealizarel aseoy la fisioterapiadisponíade una campanade ajustehermético parala cabeza,pudiéndoselevantarentoncesla tapadel respirador.Tambiénpodían utilizarse con cualquier aparato de presión positiva, como un reanimadoro un aparato de anestesia(15). En la siguiente figura vernos una sala con vanos respiradoresde tanque. ‘Olaizola SarriaB. Op.Cit., p. 277-292. Asistenciasanitariaen la poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 342 - ensayarondistintos métodospara evitar la hipercalciuria, dieta pobre en calcio, ingestiónde líquidos,movilizacióndelenfermoen camasdebalanceo,etc.,.Ninguno de ellos era verdaderamenteeficiente y en los casosrebeldesdebíanllegarse a practicarintervencionesquirúrgicascomocatetensmos. El destetedel pulmónde aceroeraun problemamuy delicadodondeademás de la situaciónfuncional respiratoriadel pacienteinfluía su estadopsicológico(3). Eranecesariorealizarmedidasde capacidadvital y examenradioscópicoparavalorar el estadofuncional de la musculaturarespiratoria.Si la capacidadvital estabapor debajode 100 ce serealizabaun programade fisioterapiarespiratoriaencaminadoa aumentala fuerzade la musculaturarespiratoriaaccesoria.Cuandola capacidadera mayorde 100 cc se explicabaal pacientelo que sucederíay paulatinamenteevitando el cansanciode lamusculaturarespiratoriaseprocedíaal destete. Se señalabacomo un momentodificil la primeranochefueradel pulmón de acero. Aconsejabanque cuandoel pacientetolerasela respiraciónindependiente durante 12 horassin disminuciónde la capacidadvital, estabaen condicionesde comenzarel destetenocturno.Se insistíarepetidamenteen la importanciaqueteníael clima psicológico del enfermo y su alrededoren el curso de la readaptación respiratoriafueradelpulmónde acero. Había pacientesque sevolvían dependientesdel respiradorartificial y que BoschMarín llamaba“pulmonards” (4). Estos enfermoscuandoestabandespiertos eran incapacesde estar sin el respiradorpero dormidos se podía desconectary respirabannormalmente,sudependenciaerapuespsicológica.Esteautorideócon su grupode trabajoun pulmón de acerode mecanismohidráulico,antelas dificultades de obtenerenergíaeléctricalas 24 horasdel día. Este pulmónpodía seraccionado con tres mecanismos,a mano, eléctrico e hidráulico. Un sencillo mecanismo accionadoporuna corrientede aguade la red del hospital, se la haciapasarporun motorhidráulicoque accionabael fuelle delpulmónde acero. 2 O’ConnorJJ, Wiener L. JAMA 1956: 162-164.Citado enActa FisiotertipicaIbérica 1958; III: 83- 84. Noel O, SealaisM. Joumalbelgde medicinephisiqueet rhumatologie;1956;11: 149-156.Citadoen ActaFisioterápicaIbérica 1956;1: 89-90. Asistenciasanitariaen la poliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 343 - Los Servicios Sanitarios Centrales enviaron respiradores artificiales, conocidoscomopulmonesde aceroa las provinciasmás afectadaspor las epidemias, Madrid, Granada,Salamanca,Bilbao, San Sebastián entreotras (24). Ademásera destacableel hechode que la “mayoríade estosrespiradoreshabíansido fabricados por la industria nacional en muy favorablescondicioneseconómicas,siendo su funcionamientoperfecto”(5). Los respiradorestipo tanquepresentabandificultadesparacambiaral enfermo de postura,para su aseo y ocasionabantensionesemocionalesimportantes.Para evitar estos inconvenientesse ideó un aparatoque sólo incluyera el tronco del enfermo, por eso se denominaban respirador de coraza o chaqueta o toraeoabdominal. En la fase aguda era imprescindible el respirador tipo tanque, pero posteriormentepodía adaptarseel de coraza,durante el período de recuperación, cuandoel pacienteteníaciertacapacidadrespiratoriaactiva,peropersistíanparálisis respiratoriasresiduales,sobretodo si éstasseconsiderabanpermanentes. Existíandistintostipos de respiradorde coraza,de presiónpositivay negativa alternante sobre abdomen,de presiónpositiva sobre la parte inferior del tórax llamadotipo en cinturónde Bragg-Paul,o bien de presiónnegativasobreel tórax y abdomen.Este último era el más modernoy consistíaen una valva anterior o campanaque seadaptabadirectamentesobreel planoanteriordel pacientey dejaba libre el restodel cuerpo. Entre las principales ventajas destacabanel beneficio psicológico, la comodidaddel paciente,la mejor realizacióndel tratamientoposturaly movilización y porúltimo laposibilidadde desplazamientodel paciente. La camabalanceadao basculanteera un marcode acerobalanceadoen el plano horizontal, con los pies o bien por alto o por debajo del plano. Con estos movimientos de inclinación alternantesrítmicos, se conseguíaque cuando la cabecerade la cama subía, las víscerasabdominalesbajaseny así se ayudabaal descensodel diafragmay por lo tanto la inspiración.En la fasesiguiente,lacabecera BoschMarín. Op. Cit., p. 998. $ BoschMarín. Op. Cit., p. 997. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 344 - de la camadescendíafavoreciéndosela espiraciónpor la compresióndel diafragma por las vísceras.Estacamaerautilizadatambiénparapodersacara los enfermosdel respiradormás rápidamentecuando ya teníanuna cierta capacidadde respiración activay ademásfavorecíala circulaciónperiférica(15). Los respiradoreselectrofrénicosseutilizaronporprimeravez en 1950, en un casogravede poliomielitis (1). Se fundamentabaen la instalaciónde un electrodo en el áreadelnervio frénicoqueprovocabaestimulacionesdel mismoparacrearuna respiracióndiafragmática.Los resultadosiniciales no fueron muy alentadores,y se dejaronde usar.Peroya entonces,seesbozabaqueesteproblemadebíade abordarse de nuevo, puescon los avancesobtenidoscon el empleolos marcapasoscardiacos podíanaplicarseen el caso de Insuficienciasrespiratoriastotales.Actualmentelos marcapasosfrénicos son una pieza clave en el tratamiento de determinados problemasrespiratoriosdel lesionadomedular. La poliomielitis bulbar erauna de las formas clínicasde poliomielitis más gravey depeorpronóstico,puesseafectabala musculaturalaríngeay/o faríngea. La terapéuticaconsistíafundamentalmente~n mantenerla vía aérea libre medianteun tratamientopostural adecuado(15). El peligro principal de estos pacientesera que la saliva, mucosidades,vómito o alimentosingeridospasasenal árbol respiratoriodurantela inspiraciónpor la parálisislaríngeay faríngea.Además teníandificultad o imposibilidadparatoser. Como encircunstanciasfisiológicas la via aéreaformabaun declive de unos 150 desdela boca al hilio pulmonar,era necesarioinvertir estapendientecon el tratamientoposturaladecuado.Para ello de colocabaen decúbitosupino la cabeza inclinada entre 20 a 250 hacia abajo, ademásera necesario la aspiración de secreciones. Con la afectaciónbulbar también se alterabael lenguaje y se precisaba posteriormenteejerciciosde parafortalecerlamusculaturade lengua,paladarblando, labiosy mejillas, asícomo ejerciciosde vocalización(18). La parálisis bulbomedular respiratoriaera la forma de poliomielitis más grave y dificil de tratar (15). De un lado la parálisis respiratoriarequería el Asistenciasanitariaenla poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 345 - tratamientoen un respirador,pero la parálisisfaríngeahacíaque si el enfermose colocabaen un respirador,se asfixiaracon las secrecionessalivaresal realizarlos movimientosrespiratorios.Por lo tanto, era necesariorealizar pasivamentelos movimientosrespiratoriosy mantener la vía aérea libre. Para conseguir estos objetivospodíanutilizarsedistintosmétodos. Se podíautilizar el respiradorde tanqueinclinado de forma que la cabeza quedaraen un plano inferior al resto del cuerpo. Tambiénpodía realizarseuna traqueotomíaparaaspirarlas secrecionese introducirseal pacienteen el pulmón de acero.Otrasvecesal pacientetraqueomizadosele conectabaa un respiradorartificial porpresiónpositiva durantela inspiración, realizándosela espiraciónpasivamente por el retrocesoelásticode pulmonesy músculos, aunquecon la posibilidad de realizarunapresiónnegativay asistirla espiraciónsi eranecesario. La fisioterapiarespiratoriaeramuy importantey serealizabansesionesde mediahora, tres o cuatrovecesal día con el objetivo de eliminar las secreciones traqueobronquiales.Para ello se realizaban compresiones,percusionessuavesy vibraciones,tambiénse le ayudabaa tosery mediantela compresiónrítmica de las costillas se favorecíala espiración.Todos estos ejercicios se combinabancon el tratamientoposturalquemediantela gravedadeliminabalas secreciones. En el CentroRespiratorioparaPoliomielíticosdel Ranchode los Amigos en Los Angeles,sedesarrolloun método sustitutivo de la respiraciónen los casosde debilidad o parálisisde los músculosrespiratorios(1). Se denominó respiración glosofaríngeao respiraciónde rana. Mediantemovimientosde los músculosde la lengua,paladarblando,faringey laringe seintroducíaaire en el árbol respiratorioy luego la espiraciónse hacía espontáneamente.Este tipo de respiraciónconseguía aumentar la tolerancia respiratoriade los pacientescon debilidad respiratoria, haciendoque pudieranrespirarduranteperíodosmás prolongadossin necesidadde ayudaventilatoria. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: tos cuidadosrehabilitadores- 346 - 7.3.6. Resultados del tratamiento rehabiitador SegúnJohson,los resultadosde la recuperaciónmuscularpodíanclasificarse a los tres mesesde la enfermedad,con arreglo a las categoríassiguientes:a) los músculosque a los tresmesesno habíanrecuperadoel 30% de supoder funcional, constituirían el grupo de parálisis permanentes,b) los músculos que habían recuperado el 80%, no necesitaríantratamiento, excepto supervisión general periódica. El grupo c) lo formaban aquellosmúsculoscuya reintegracióna la capacidadmotoraera del 30 al 75%, este grupo era el que requeríauna adecuada intervenciónterapéutica.La recuperaciónpodríacontinuar,segúnesteautor,durante los dieciochomesessiguientes(3). Sin embargo,otros autoresopinabanque hastaque no hubierantranscurrido seisu ocho mesesdel ataqueagudo,como mínimo, no sepodíaprecisarconcerteza los músculos que quedaríandefinitivamente paralizados (15). El periodo de recuperaciónfuncional seacortabay desdeel puntode vistatraumatológico,estaba indicadauna intervenciónquirúrgica más precoz.Solamentea partirde esteplazo podrían realizarse intervenciones fijadoras o estabilizadoras,con las reservas condicionadasporel estadodel desarrolloesquelético. Se considerabaque la mitad de los pacientesque sobrevivíana la faseaguda de la enfermedad,con un tratamientoadecuadoserecuperabancompletamente(19). Un 25% de los casosquedabancon parálisisgravesy al otro 25%les quedabanunas paresias leves que les permitían llevar una vida completamentenormal. El tratamientoeramuy costosoporquerequeríahospitalizaciónimnediatay la actuación de especialistasy materialestécnicosespecializados.Se calculabaque serequería alrededordedosmil dólaresporpaciente(19). Sin embargo,en un estudio llevado a caboen el Hospital del Rey los datos encontradosno coinciden con los de este estudio americano, resultandomás esperanzadores.En la revisión de 261 pacientes,encontraronque serecuperaronel Asistenciasanitariaenla poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 347 - 80%, de estosprecisaronpequeñosaparatosde marchael 24% (6). Tuvieron casi nularecuperaciónel 8%,murieronel 2,2%,y sedio de altaporpeticiónfamiliar si la recuperaciónerabuena,aunqueno sehabíacompletadoel 8,8%,no sabiendocuál fue suestadiofuncional final en estoscasos. Para Howard Rusk, pasadosdieciocho meses de la fase aguda de la enfermedaderapoco probableque ocurneraunarecuperaciónposteriorde la fuerza muscular(10). En términos generalesse establecíaque si despuésdel periodo de reeducaciónmuscular,la fuerzapermanecíaen cero, el pronósticoera malo. Si la clasificación y función muscularaumentabagradualmentede cero a los grados siguiente, el pronósticopara recuperar la fuera era bueno. Sin embargo si la calificaciónmuscularpermanecíaen el grado 3 duranteun mes,lo másprobableera que no se normalizara.Aconsejabaquedespuésde un año de reeducaciónmuscular adecuada,carecíade utilidad continuarcon este aspectodel tratamiento,y ya podía considerarsequeladebilidadde los músculosseñapermanente. Dado que no existía ningún recurso terapéutico capazde oponersea la neuronofagiadel virus poliomielítico, los principios del tratamientofisico debíanir dirigidos a la restauraciónintegral motriz de los músculoscuyasneuronashabían sido sólo parcialmenteafectadas. Peseatanlimitadaaspiración,sesosteníaquesepodíandarporsatisfechossi se conseguíaeste objetivo, que suponía la recuperaciónsocial de una inmensa mayoríade poliomieliticos(3). Respectoala eficaciadel tratamientopreventivode las deformidadesdestaca el trabajo de Lenhard, en 1950 con motivo de una epidemiade Maryland de 499 casos.Se comparabandos gruposde pacientestratadoscon métodosdistintos, un grupo de 150 pacientesfue tratado sin fisioterapiay otro tambiénde 150 pacientes con fisioterapia. Se observó que en el grupo de pacientesque no recibieron 6 Torres Gost J, FigueroaEcheaD, Salvia Torres D, OncinaGomis J. Resultadosdel tratamiento fisioterápicodelpoliomielitico agudoenel Hospitaldel Rey,de Madrid.Acta FisioterápicaEspañola 1961;VI: 51-55. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 348 - tratamientopreventivoquedaron35 con deformidades,mientrasque en el segundo sólo 19 casos(3). Los datos aportadospor Carrel, autor norteamericano,coinciden con el estudio anterior demostrándoseque los casostratadoscon asistenciaortopédica presentabanmenosdeformidadesque los no tratados(2). Exponíaque los niños de más de 8 añosprogresabanel dobleen surecuperaciónque los menoresde 3 años,y que los tratadosen las cinco primerassemanasde la enfermedadalcanzabanmayor gradode mejoríaque los que comenzaronel tratamientomástardíamente.También destacabaque la terapéuticaen piscinafue doblementeeficaz que la realizadacon ejercicios ordinarios.Todos estosdatos corroborabanla correctaprácticaclínica llevadaa caboen nuestropaís,sobreun colectivode poliomielíticos que a finalesde los añossesentaseestimabaqueerade 30.000personas(7). 7.3.7. Aspectos psicológicos del niño poliomielítico Los médicosrehabilitadoresconsideranun aspectode mucho interésdentro del plan terapéutico,los aspectospsicológicosderivadosde la poliomielitis en el niño. Dependiendode la edad en que afectara la enfermedad,la repercusión psicológicaiba asermuy distinta. En los niños,no existíaunaplenaconcienciade la gravedadde su mal, y su entregaal tratamientosolíaserabsolutaanteel deseode vivir y recuperarse,en general eran buenoscolaboradoresen el tratamiento. El hombreadulto en estadode madurez,veíacomo suvida separtíaporla enfermedad, pero solían ser buenos colaboradorescuando tenían plena conciencia de su responsabilidadsocialy civil, de sus deberesy sus derechos.En la etapafinal de la vida, todos los procesos invalidantes adquirían mayor preponderancia, psicológicamenteteníantendenciaa la indiferenciay conformistascon su destino con lo quesolíanserpésimoscolaboradoresal tratamiento. BlancoArguellesM. Necesidadde centrosdeRehabilitacióny ortopediaparaniños. Rehabilitación 1972;6:249-252. Asistenciasanitariaenlapoliomielitis: los cuidadosrehabilitadores- 349 - El problemadel niño inválido por defecto motor fue estudiadopor Sales- Vázquez,jefe del departamentode Rehabilitaciónde poliomielitis del Hospital Clínico de Barcelona(8). Este autor señalabaque la posturadel niño frente a la enfermedaddependíade la personalidadpremórbida,de la reacciónfamiliar, de la situación ambiental que le rodeabay de los frecuentestrastornosde la imagen corporalqueaparecíanen niñoscon limitacionesdelmovimiento. Sales-Vázquezobservóactitudesde inhibición, irritabilidad, desorientacióny agresividad,y muy frecuentementeaparecíansignos de regresióna etapasmenos diferenciadas y cronológicamenteanteriores. También señalabaque el núcleo familiar ocupabaun puestopreponderanteparaque el niño inválido establezcauna adecuadarelaciónentresu yo y el mundo(9). El tratamientouna vez detectadoun problemaen el niño debíade incluir tambiéna los padresy a los familiares más directos. Durantelos periodosde hospitalizaciónno se debíaaislaral pacientede su vida familiar (10). Sedebíade protegerel desarrollopsicológico,moral e intelectual del niño, de las influenciasnegativasejercidasporsuinsuficienciafisica.Paraello se le debíade rodear de un ambienteseguroy agradable,proporcionándolejuegos, competicionesy formaciónescolar(11). No cabedudade que la Rehabilitaciónjugó un papelmuy importanteen el tratamientode estospacientescon poliomielitis. Perotambiénpodemosafirmar lo contrario,el empujeque propició estaenfermedadenuna disciplina médicaque se estabadesarrollando.Por un lado, dio lugar a que aparecierannuevas técnicas terapéuticascomo los fomentos,y se desarrollaranotras ya existentescomo la Sales-VázquezR. Los factorespsico-bio-socialesde la invalidez. En: Rehabilitacióndel presunto inválidoy SeguridadSocial.Madrid: InstitutoNacionaldePrevisión,1957;75-97. Sales-VázquezR, Ballus PascualC. Los problemaspsicosocialesen poliomielitis y susprincipios asistenciales.En: Aportación española al Y SymposiumEuropeo sobre poliomielitis. Madrid: Publicacionesal Servicio del niño español:Serviciosde ProtecciónMaternale Infantil. Ministerio de la Gobernación,DirecciónGeneralde Sanidad; 1958; 136-151. Anónimo.Aspectossocialesde los poliomielíticos enItalia. ActaFisioterápicaIbérica 1956; 1: 57- 8. Asistenciasanitariaenla poliomielitis: loscuidadosrehabilitadores- 350 - hidroterapia.Además, necesitabaque el personalque realizara y dirigiera estas técnicasestuvieraespecializadoen ellas, potenciandoasí que la actividad de un grupode médicosy otrosprofesionalessanitariostuvieramayorsolidez. Y por último, es imprescindible señalar que el paciente con parálisis neuromusculare insuficienciarespiratoria,comoocurreen la poliomielitis, planteaba uno de los problemasmáscomplicadosen la Medicina de Rehabilitación.En este enfermosenecesitabaatenderno sólo la funciónvital de la respiración,sino también los sistemasmusculoesqueléticos,cardiovascular,urológico y digestivo, ademásde los problemaspsicológicos. Por esto los pacientescon poliomielitis se pueden considerarel prototipo del enfoquedel tratamientoen enfermedadesincapacitantes crónicasdel aparatolocomotor.El tratamientoutilizado en estospacientesha servido de baseparasu aplicaciónen otrospacientes,como ha sido el casode los lesionados medulares. ParreñoRodríguezJR. Rehabilitacióny acciónsocial. RevistaIberoamericanade Rehabilitación Médica 1965;1(1): 33-37. 7.4. LA LLEGADA DE LA VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA “La únicamedidarealmenteeficazcontralapoliomielitis es laprofilaxis conlas vacunas específicas”(1). Frente a una enfermedad infecciosa corno la poliomielitis, el único tratamiento efectivo era la vacuna. Por estemotivo, con el inicio en el ámbito mundialde las epidemiasde poliomielitis, comenzaronlas investigacionesen tornoa un posibleantídotoo vacuna. A principios de la décadade los cincuenta,ya se habíanensayadodos vacunas(2). La primera vacunafue en EEUU, por Kolmer y Rule, que en 1935 prepararonuna vacunacon virus inactivadosque era una suspensiónde médula espinalde monopoliomielítico tratadacon ricinoleatosódicoque inactivabaal virus. Se vacunarona 10.725personas,pero aparecieron22 casosde la infecciónentrelos vacunados,por lo quela Sanidadpúblicaestadounidenseordenósuspenderel empleo de lavacuna.Sepensabaque el motivo de la infecciónentrelos vacunados,eraque podíaexistir ciertacantidaddelvirus activo en el interior de lavacuna. En estamismaépoca,Broddiey Park,emplearonunavacunarealizadaabase de una suspensióndemédulaespinalde mono tratadacon formol (2). Se vacunaron alrededorde 3000personasy ningunasufrió la enfermedad.Perocomoseemplearon las dos vacunas,duranteel mismo periodo histórico, al prohibirse la vacunade Kolmertambiénseprohibió la de Broddie. Posteriormente,secontinuaronlas investigacionesy sedescubrierondostipos de vacunas,preparadasabasedel virus multiplicado en cultivos celularesde riñón de Estado actual y fundamentosde la vacunacióncontra la poliomielitis. CampañaNacional de Vacunaciónantipoliomielítica por via oral. Ministerio de la Gobernación.Dirección Generalde Sanidad.Madrid 1963.píS 2 Clavero G, Pérez Gallardo F. Epidemiologíade la poliomielitis. Acta Pediátrica Española; 106:1169-1 194. La llegadade la vacuna antipoliomielítica - 352 - mono (3). Por fin, Salk preparóuna vacunaantipoliomielitica con virus muertosy abrió unapuertaa la esperanza.La vacunacon virus muertos,llamadatambiéntipo Salk o inactivada,porel aldehido fórmico, se comenzóa utilizar en 1954, con tres dosisprimariasy tres dosisde refuerzo,pesea su inmunidadtransitoria,de pocos años, fue muy útil y obtuvo una importantedisminución de la morbimortalidad poliomielitica (4). Pocoa poco fue sobrepasadaen suséxitospor la vacunadelvirus atenuadode tipo Sabin.Estanuevavacunase usabaen tres dosisa intervalosde un mes, empleandola vía naturalde entradadel virus, esdecir la digestiva.Además determinabaunaproducciónde anticuerposmásduraderay mayor,y unainmunidad local digestiva,porestasrazonesestodavíalaqueseempleaactualmente. La vacunade Sabin, realizadaa base de virus vivos atenuadosque no causabanningúnsíntomade enfermedady seadministrabaporboca. “La vacunade Sabin era unasuspensiónde virus poliomielíticos avirulentosque teníanla capacidadde reproducirseen el intestino del serhumano,sin producirsíntomasde enfermedad, dejando al individuo defendido contra futuros ataques de los virus poliomieliticospatológicos”(5). La vacunade Sabinseadministrabaporboca,en formade gotasincorporadas a un terrón de azúcar,con unacucharadade liquido, en un vasode lechefría, etc. Se debíasuministraren dostornas,separadasentresi porun intervalo de cuatro a seis semanas,paratenerla seguridadde quelos tres tipos de virus de la polio existentes, hubierantenido la oportunidadde reproducirseen el intestino. Otra pautaerahacer tres tomasmonovalentes,esdecirque cadauna de ellascontuvieraun solo tipo de virus, y separadasentre sí por tres semanas.Mientras que la vacunade Salk necesitabacuatroinyeccionesparenterales.Las dos primerasseparadasentre si por cuatrosemanas,la tercera,de seis a ochomesesmástardey la cuartaun año después Estado actual y fundamentosde la vacunación contra la poliomielitis. CampañaNacional de Vacunaciónantipoliomielíticapor vía oral. Ministerio de la Gobernación.Dirección general de Sanidad.Madrid 1963. Arbelo Curbelo A. Poliomielitis. En: Arbelo Curbelo A. Pediatría PreventivaAntiinfecciosaen España. Madrid: Ministerio de Trabajo. Instituto Nacional de Previsión. Ciudad Sanitariade la SeguridadSocial“La Paz”. ClínicaInfantil, 1966;135-147. Estadoactual y fundamentosde la vacunación contra la poliomielitis. CampañaNacional de Vacunaciónantipoliomielíticapor vía oral. Ministerio de la Gobernación.Dirección general de Sanidad. Madrid 1963; p. 24. Lallegadade la vacuna antipoliomielítica - 354 - Se aconsejabaadministrar la vacuna tipo Sabin en campañascolectivas porqueasí se inmunizabasimultáneamenteauna gran cantidadde sujetos,se hacía su intestinoresistentea la reinfeecióny sepodríaconseguirla eliminaciónde los virus patógenosal no encontraréstosterrenofavorableparasureproducción. Las posiblescomplicacionesde la vacunaciónantipolio oral podíanserpor secuelasespecíficascomo la parálisispostvacunalescondicionadaspor el virus y, secuelasno vacunalesde tipo inespecífico(4). Todavíaen 1960, el Comitéde Expertosde poliomielitis de la OMS exponía que todavía debían de realizarse más investigación antes de llegar a unas conclusionesdefinitivassobrela eficacia a largoplazode la vacunatipo Sabin (6). A pesarde estarrecomendacionesde la OMS, en 1963, sehabíaconseguido emplear la vacunaoral en campañasnacionalesen la mayor partede los países europeos: Alemania Occidental, Austria, Bélgica, Checoslovaquia,Dinamarca, Hungría,Inglaterra,Irlanda,Polonia,Rumania,Suiza,Unión Soviéticay Yugoslavia. Italia teníaprevista la realizaciónde su campañamasivaen esteaño, y Suecia, Greciay Portugaltambiénla teníanproyectada. Dada la experienciaalcanzadaen algunospaiseseuropeosy en EEUU, se sabíaque la consecuenciainmediatatras la vacunación,eraun espectaculardescenso del númerode casosde parálisis.En España,fue en 1958 cuandose comenzóa luchar contra la enfermedadcon la prevención. Se comenzaroncampañasde vacunaciónde carácterlimitado con la vacunainactivadatipo Salk, por la dirección Generalde Sanidad,SeguridadSocial y SanidadMunicipal (7). En 1958, en la provincia de Cádiz, endémicade poliomielitis, se llevaba a cabo una campañade vacunaciónvoluntariacon la vacunaSalk (8). Sevacunaronunos5.000niños y sólo 6 Comité de Expertosen poliomielitis. Tercer informe. Org. Mund. Salud. mf. Tecn. 1960, 203. Ginebra. Piédrola Gil G, Cortina Greus P. Enterovirosis. Concepto. Poliomielitis epidémica. Recuerdo histórico y etiopatogénico. Epidemiología. Medicina preventiva. Vacunación. Lucha contra la poliomielitis. En: Pumarola BusquetsA, PiédrolaGil G, GonzálezFuste E, Del Rey Calero 1, DominguezCarmonaM, PiédrolaAngulo O y cols. MedicinaPreventivay SociaLHigieney Sanidad ambiental.Tomo1. VII EdiciónMadrid: AMARO. Ediciones,Publicaciones,1983;537-552. 8 Aristoy E. Epidemiologíade la poliomielitis en España.En: Aportaciónespañolaal YSymposium Europeosobrepoliomielitis (Madrid28-30 septiembre1958). Madrid: Publicacionesal Servicio del La llegadade la vacuna antipoliomielítica - 355 - aparecierontrescasosde poliomielitis benignaachacadosa quetodavíala vacunano habíatenido tiempode obrar. Posteriormente,en la primaverade 1963, se hizo una pruebapiloto y se vacunarona 113.000niños de las provinciasde Lugo y León, entrelos niños desde dosmesesde edadhastalos sieteaños,pero ya seutilizó la vacunainactivadatipo Sabin, por recomendaciónde la DGS (3,9). En 1963, la DGS publicó un informe sobreel estadoactualy fundamentosde la vacunacióncontrala poliomielitis (5). En él seexponíalas ventajasque aportabala vacunaSabin sobrela de Salk,por lo que se recomendabala vacunacon virus atenuados.En primer lugar, se sabíaque la vacunaatenuadaproducíaresistenciaintestinalquerompíaasí la cadenade contagio y la difusión de los virus poliomielíticos. Además, producía rápidamente la inmunidad,y seadministrabamuy fácilmenteporvía oral. Porúltimo, suempleoen casode epidemiaconseguíadetenerel desarrollode la misma. Los inconvenientesde la vacunatipo Sabinplanteaban,sereducíanal hecho de quela reproducciónde uno de los tipos de virus queconstituíanla vacunapodían dificultar la de otro. Paraobviar esteinconvenientese administrabandosdosisde vacuna,y se aconsejabala administraciónde la vacunaen épocasdel año en que fuera escasala presenciay difusión de otros virus intestinalescomo ECHO y Coxsackie. En el citado informe de la DOS, tambiénseexponíaque la vacunaatenuada eratotalmenteinofensiva,“se ha administradoa 350 millones de sereshumanosdel mundoenterosin quehayana parecidocomplicacionesdignasde tenerseen cuenta” (10).En los casosqueno tuvo efectividadseexplicabaporqueen algunaspersonasla vacunaseadministróen elperiodode incubaciónde la enfermedadpor lo queéstano pudohacerefecto.Paralavacunatipo Salk,habíaquetenerprecauciónen los sujetos alérgicosa los antibióticos. niño español:Servicios de ProtecciónMaternale Infantil. Ministerio de la Gobernación,Dirección Generalde Sanidad;1958; 16-22. MezquitaLópezM. Evaluaciónde losresultadosdela primera Campañade vacunaciónoral contra lapoliomielitis enEspaña.Madrid: Ministeriode la Gobernación,1965. La llegadade lavacuna antipoliomielitica - 356 - Como contraindicacionesde las vacunaciones,se considerabaque no debía administrasela vacunaen sujetoscon enfermedadesfebriles agudaso fueran a su sufrir o hubieransufrido en fecha recienteuna intervenciónquirúrgica del tipo amigdalectomia,o seencontraranen tratamientocon corticoesteroides(3). Tambiénseaconsejabaen dicho informe,revacunara los que habíanrecibido la vacunatipo Salk, porque ésta no producíaresistenciaintestinal y el sujeto vacunadocon ella podíacontinuarsiendoportadorde los virus poliomielíticos.De igual modo, seaconsejabavacunara los pacientesquehubieranpadecidopolio, ya queexistíantresvirusdistintosquepodíanprovocaría,y el habersufridola infección porun tipo de virus no inmunizabarespectoa los dosrestantes. La vacuna de la poliomielitis tenía la ventaja de poder administrarse simultáneamentecon otras vacunascomo la de la difteria, tétanos,tos ferina y tifoidea. Aunque, debíade dejarseun intervalo entre cuatroa seis semanas,para administrarseotras vacunasde virus vivos como la de la viruela o la de fiebre amanlía. El costede lavacunaera gratuitoparalos niños en los centrosespecialmente habilitadosparaello, haciéndosecargode sucostela Dirección Generalde Sanidad (3). Finalmente,en España,lacampañanacionalde vacunación,comenzóen 1964 y sehizo con la vacunaatenuadatipo Sabinpor vía oral. Se inmunizó a todos los niños de dos meses a siete años de edad, vacunándoseel 95% del grupo seleccionado.Los resultadosfueron muy demostrativos,pues de los 1.954 casos declaradosen 1963,sepasóa 195 casosen 1964. Posteriormente,a partir de 1965, la vacunaantipoliomieliticase asociócon las campañasde vacunaciónde la vacunatriple vírica, antidiftérica, antitetánica,y antitosferina.En estemismoaño, algunosautorescomentabanquelapolio eraya una ‘O Estado actualy fundamentosde la vacunación contra la poliomielitis. CampañaNacional de Vacunaciónantipoliomielítica por vía oral. Ministerio de la Gobernación.Dirección general de La llegadade la vacuna antipoliomielitica - 357 - enfermedaderradicadaen España(11). Se argumentabaque en 1963 había 1.954 casosnuevos,mientrasquede eneroaseptiembrede 1964, sólo sehabíandeclarado 172 casos.Sedecíaquelos resultadoseranestadísticamentetan buenosque sehabía de proclamaroficialmenteque el paísya se hallabaen el camino de la erradicación de tan horriblemal. Exponíanquelas causasde la “erradicación”de la poliomielitis en Españaeran, en primer lugar a la prácticaen masade la vacunacióntipo Sabin oral, y en segundolugar,a lavacunatipo Salk (4). Además,la facilidad de la vía de administraciónde la vacuna,junto a su caráctergratuito y sobretodo la “adecuadapreparaciónpsicológicade los padres”, hizo posiblela vacunaciónde la casi totalidadde la poblacióninfantil. No obstante, Arbelo considerabanecesariorecordara los padres,mediantelos mediosde difusión, laprácticade la vacunay la revacunaciónacudiendoa la consultadel pediatra.Este autor ademásseñalabael hecho tan relevantede que en poco tiempo se habían erradicadodos enfermedadesimportantes.La primera el paludismo,con la simple normasanitariade la destruccióndel mosquitovectordel agentecausal,medianteel insecticida DDT o sus derivados, y la segunda, la poliomielitis mediante la vacunacióncon virus atenuadosporvia oral. A consecuenciade estascampañasde vacunacióncontrala poliomielitis, se redujomuchola morbilidady mortalidaden los gruposde riesgoen España.Perono se pudo hablarde enfermedaderradicada,hasta1988 cuandose declaró el último caso de la enfermedaden Almería (12). Pero todavíahoy, no seha conseguidola erradicaciónmundial de la enfermedady esnecesanocontinuarcon los programas de vacunacióncontinuadade la poblacióninfantil paraacabarcon estaenfermedad (13). Sanidad.Madrid 1963. Op. Cit., p.29. BelausteguiA, Arbelo A. La poliomielitis en España,enfermedaderradicada.Referatapediátrica 1965;V: 11-119. 12 VerdugoMA. Personascondeficiencias,discapacidadesy minusvalias.En: Miguel Angel Verdugo Alonso(dir). Personascondiscapacidad.Perspectivaspsicopedagógicasy rehabilitadoras. 1a edición, Madrid: Siglo Veintiuno editores, SA. 1995. 1-35. La llegadade la vacuna antipoliomielitica - 358 - Acabamosde ver que fue en el año 1964, cuandoen Españase disminuyó drásticamenteel númerode casosdeclaradosde poliomielitis. La causade estehecho fue la introducciónde la vacunacióny las campañasde educaciónsanitariade la población. Se consiguióque se vacunaranla mayor partede los niños entredos mesesy quinceaños,con la vacunatipo Sabin,disminuyéndoseespectacularmenteel númerode caso,hastallegara 1988 cuandosedeclaróel último casode poliomielitis conocidoen España. ‘~ La OMSpideun último esfuerzofrentea la poliomielitis. 7 DíasMédicos;12-11-99, n0 392: 26-27. 8. A MODO DE EPILOGO 8. A MODO DE EPÍLOGO Durantela décadade los cincuentay sesenta,en España,las principales enfermedadescapaces de producir invalidez eran las parálisis de origen neurológicoy dentro de éstas,a la cabezaestabala poliomielitis, tambiénel reumatismo,las infeccionesosteoarticulares,las deformidadescongénitasdel aparatolocomotory los cadavez másfrecuentestraumatismosocasionadospor accidenteslaboralesy de tráfico, entreotros(1). La poliomielitis era una enfermedaden la que existía una afectación nerviosaque se manifestabaen el aparato locomotor. Como no existía un tratamientocurativo, la asistenciarecibidaera la ofrecidapor la llamadapor la OMS, cuarta fase de la Medicina, es decir se beneficiabade los cuidados rehabilitadores. En este sentido, el binomio Rehabilitación-poliomielitis ifincionó como un circuito de retroalimentación.La Rehabilitaciónbenefició a los enfermos con poliomielitis, pero a su vez ésta propició una mayor consolidaciónde estaactividadespecializada. En este sentido, podemosafirmar que la poliomielitis impulsó a la Rehabilitaciónen Españadurantela décadade los añoscincuentay sesenta.La Rehabilitación de los poliomielíticos era considerada como dos partes inseparablesde un todo,porun lado los aspectossocialesy porotro los médicos (2). Entre los factoressocialesseincluían el costey duracióndel tratamiento, educaciónprimaria o más elevadao profesional,readaptaciónprofesional,etc. Se denunciabael hechoqueno existíaningunaorganizaciónennuestropaísque recogieray atendieraestegrancontingentede niños inválidos. Viladot A. La cirugía ortopédicaen la Rehabilitacióndel inválido. En: Rh del presunto inválido y SeguridadSocial. Madrid: Instituto NacionaldePrevisión,1957:275-279. 2 Sanchis Olmos. Rehabilitación. En: Aportación española al V SymposíumEuropeo sobre poliomielitis. Madrid: Publicacionesal Servicio del niño español:Servicios deProtecciónMaternal e Infantil. Ministerio de la Gobernación,DirecciónGeneralde Sanidad;1958; 157-156. A modo de epílogo -361 - Dentrode los aspectosmédicosno habíaqueolvidarel hechodeque“en la Rehabilitación del poliomielítico no se puede separarla cirugía, de la ortopedia,de la fisioterapiay de la reeducación,(...), pensandoen la edado en relacióncon el momentodel ataque”(3). La Rehabilitación de estospacientes debíaserunalaborintegraday coordinadade todosestosespecialistas. JoséB. Cibeira, en Argentina, escribía en su libro sobre Bioética y Rehabilitación,que “La poliomielitis enseñóa los argentinos la necesidad de la Rehabilitación. En aquel tiempo no había médicos especialistas en el pais; fueron los cirujanos ortopedistas quienesvislumbraron esa carencia al no poder cubrirla dentro de su disciplina, y enviaronalgunosmédicosa formarseen el extranjero.Antes de la décadade los 60, se la considerabaun proceso social, pero no la especialidadmédica encargadadel tratamiento del sistema neurolocomotor. En 1959, el Instituto Nacional de Rehabilitación fue transformadototalmente,comenzandocon el tratamientono sólo de los enfermosconpoliomielitis sino de los afectadospro cualquiertipo depatologíadel aparatolocomotory dolenciasconcomitante,habiéndoseiniciado ya el tratamientode algunospacientescon lesionesmedulares”(4). En EEUU, las epidemias de poliomielitis también aceleraron el desarrollode la medicinade Rehabilitación(5,6). En contrastecon la medicina tradicionalquefocalizabasu atenciónen la curacióny reparaciónde los órganos enfermos,en la medicinade Rehabilitación se enfatizabaen la reconstrucción de la función y en el aprendizajede las habilidadesnecesariasparallevar una vida independiente.Los principios que se desarrollaronpara el tratamientode los pacientescon polio, varias décadasdespuésson los que usamospara la rehabilitaciónde personascon lesionesespinales,cerebralesy degenerativas. Sanchís Olmos. Rehabilitación. En: Aportación española al y SymposiumEuropeo sobre poliomielitis. Madrid: Publicacionesal Servicio del niño español:Serviciosde ProtecciónMaternal e Infantil. Ministeriode la Gobernación,DirecciónGeneralde Sanidad;1958; 152-159. CibeiraSE. La Rehabilitacióncomoespecialidaddel aparatolocomotor.En: CibeiraE. Bioéticay Rehabilitación.BuenosAires: El Ateneo, 1997; 100. HalsteadL. Pos-poliosyndrome.Scientp’¡cAmerican1998;april: 36-41. Delisa JA, Currie DM, Martin GM. Rehabilitationmedicine:~past~presentand future. DelisaJA, GansBM. Rehabilitation Medicine:principles and practice. 3~ cd Philadelphia:Lippincott-Raven publishers,1998;3-32. A mododeepilogo - 362 - Las unidadesde cuidadosintensivos, tan necesariasen los actuales hospitales,son tambiénotro legadode la era de las epidemiasde poliomielitis (7). Los centrosde respiraciónasistida,con los conocidospulmonesde acero, fueron creados para el tratamiento de los pacientes poliomielíticos con afectaciónbulbar fundamentalmente.En EEUU, algunosde esoscentroshan sobrevividoy seutilizanparalos cuidadosde los lesionadosmedulares. Las epidemiasde poliomielitis trajeron importante aportacionesal mundo de la Rehabilitación y Medicina Física,entre las que destacamoslas siguientes(6). En primer lugar, la poliomielitis ayudó en el aprendizajeacercade la patogénesisde las deformidadesmusculoesqueléticasy surepercusiónfuncional. La falta de actividadmuscular,ya seaporparálisisnerviosacentralo periférica, o patologíamuscular,en definitiva por falta de uso de la musculatura,iba a condicionarunasdeformidadessimilaresen todoslos casos.Por estemotivo, los avancesrealizadosen los conocimientossobrelas consecuenciasy repercusiones funcionalesdel dañodel sistemanervioso, fueron muy útiles paraaplicarlosen los cuidadosde otros pacientescon daño neurológico como los lesionados medulares,hemipléjicosy en el dañocerebraltraumático. De otro lado, las severasdiscapacidadesoriginadaspor la poliomielitis, tuvierongraninfluenciaen el desarrollodel conceptode metasfuncionalespara estos pacientes.El objetivo, en estospacientes,ya no era la curación de la enfermedad,sino conseguirla máximacapacidadfuncional posibleparaque el paciente pudiera realizar las tareas cotidianas y conseguir la mayor independenciaposible. Esta idea enlaza con la expuestapor la OMS, la Rehabilitacióncomocuartafasede la Medicina. La poliomielitis potencióque sedesarrollaranlos métodosde valoración muscular,imprescindiblespararealizarun seguimientoy evaluacióndel estado 7HalsteadL. Pos-poliosyndrome.ScientificAmerican1998;april: 36-41. A modode epílogo - 363 - funcional de los músculosafectados.Esta valoraciónfuncional musculary la prescripción del tratamiento adecuado, propiciaron el desarrollo de los conocimientos de la anatomía funcional y la retracción muscular, que constituyenlapiedraangularen la medicinafisica. La FundaciónNacionalpara la ParálisisInfantil pusoa puntounaescalade valoraciónmuscularque todavía tienegrandifusióny aplicabilidadactualmente. A consecuenciade las parálisisy paresiasmusculares,ocasionadaspor la afectaciónde la segundamotoneurona,se aumentaronlos conocimientossobre las ayudasortésicas.Esto fue debido a que se prescribieroncientos de estas ayudas,parasuplira músculoscon debilidadparcialo total desufunción. Por lo tanto favoreció el avanceen los conocimientosde Ortoprotésicay tambiénde TerapiaOcupacional,porque los terapeutasocupacionaleseranlos encargados defabricarlas ortesisy adaptarlas ayudasdelmiembrosuperior. Debido a la afectaciónrespiratoriaen la poliomielitis, se desarrollaron nuevosconocimientosy tratamientosdedicadosa la lesión respiratoria.Es el casode los pulmonesde acero,los estimuladoresdel nervio frénico, las camas basculante,los cinturones de presión abdominales,entre otros, que fueron incorporados al tratamiento de otro pacientescon problemasrespiratorios similarescomoesel casode los tetrapléjicos. Y por último, podemos manifestar que con la planificación del tratamientorehabilitadoren lapolio, sehizo necesariala formaciónde un equipo de profesionalesdedicadosal tratamientode estosniños. Estabaconstituidopor especialistasmédicoscomolos pediatras,los neurólogos,los cirujanosortopedas y el rehabilitador,y además,el personalparamédicoconstituidoporel terapeuta ocupacional,el fisioterapeuta,el logopeday la enfermeraderehabilitación. V. - CONCLUSIONES y.- CONCLUSIONES 1. Entre los años 1949 y 1969, es posible detectaren Españala presenciade un colectivode médicos,que defendieronla necesidadde llevar cabouna actividad asistencialde carácter especializadoen el ámbito de la Rehabilitación.Así mismo, contribuyerona delimitar sus contenidoscientíficos y su cuerpo de doctrina. 2. Entre los argumentos esgrimidos en favor de la consolidación de la Rehabilitacióncomonuevaactividadmédicaespecializada,hemosencontradode carácter social, económicoy derivados de la aparición de las epidemiasde poliomielitis. En el ámbito social, destacóla DeclaraciónUniversal de los DerechosHumanosde la ONU, en la quetodos los hombresteníanderechoa un nivel de vida adecuado,que asegurarasu saludy bienestar,incluso si caían en situaciónde invalidez. 3. Los argumentoseconómicosfueron los que calaron más hondo en el ámbito gubernamental,porqueseplanteabaque el inválido tenía la responsabilidadde contribuir con sus serviciosal bienestareconómicode la nación,siempreque le fueraposible. • Estehecho,junto a la mayorsensibilizaciónsocialhaciael crecientenúmero de inválidos,provocóquesepusieranen marchadesdeel Estadounaseriede actuacionesen el ámbito de laRehabilitaciónen formade LuchasSanitariasy Patronatos. • No obstante,fue finalmente en 1963, con la Ley de Basesde la Seguridad Social, cuando se consiguió la verdadera puesta en marcha de la Rehabilitaciónen el SistemaSanitarioEspañol. Conclusiones- 366 - 4. La irrupción de la poliomielitis, representóun factor positivo tanto para el desarrollocomo para la institucionalizaciónde los saberesy prácticasen el campode la especialidad. 5. La actividadrehabilitadoraen Españaduranteel periodoestudiado(1949-1969), eraentendidapor los médicos,como la respuestade la medicinaa la invalidez, para conseguirla restauracióndel individuo incapacitadoa la más completa utilidad fisica, mental,vocacional,socialy económicaposible.No obstante,esta actividadsecentrófundamentalmenteen la aplicaciónal inválido de los aspectos terapéuticosfisicos y trató escasamentelos aspectos más sociales de la especialidad. 6. Durantelas epidemiasde poliomielitis en España,entrelos años1950 y 1963, se terminaronde ponerapuntotécnicasterapéuticasy evaluadoras,aspectosduales de la Rehabilitación,queconformanrasgosdistintivos en el campodeestanueva disciplina. En el ámbito de la evaluación,destacaronlas pruebasde valoración funcionalmuscular,y en el terapéutico,el inicio en la utilizaciónde los fomentos y el desarrollode la técnicasde reeducaciónmuscular,entreotros. 7. De otro lado, la demandasocial originadaa consecuenciade las epidemiasde poliomielitis, propició la creación de una nueva organización e institucionalizaciónen torno a la Rehabilitaciónde estospacientes.Esto permitió la sistematizaciónde la formacióndel personalespecializado,y la creaciónde unainfraestructuratantode recursoshumanoscomo de instalacionesrelacionadas con estadisciplina. 8. La poliomielitis no fue el detonanteque motivó la aparición de una nueva especialidadmédica, pero si facilitó que se desarrollaranal tiempo técnicas terapéuticasy evaluadorasespecificasde la Rehabilitación.E incluso favoreció que un colectivo de médicos se dedicaraespecíficamentea los cuidadosde reeducacióny readaptaciónde los niños, constituyendoel germende lo que actualmentecomienzaaconocersecomo unasupraespecialidad:laRehabilitación infantil. VI. BIBLIOGRAFIA VI.- BIBLIOGRAFIA: FUENTES ~ Aldecoa Jaristi JL. Tratamientode la poliomielitis. Acta Pediátrica Española 1951; 106: 1246-1298. ~ Almeida SA. Razonesy problemasde la terapéuticafisica de la poliomielitis. ActaFisioterápicaIbérica 1956; 1:11-29. ~ Alvaro López. Estado actual del tratamiento de la poliomielitis. Conferencia pronunciada en la y reunión de la Sociedad de Medicina y Cirugía de Levante. Colegio Oficial de Médicos de Cuenca 1960. ~ Alzamora Albéniz A. Aspectos médicos de la Rehabilitación. 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Establecimiento.908. ce Orden23 abril 1951 (Mi’ Gob.,B.O.25).Serviciocontraparálisisinfantil. oc Ley 20julio 1955 (JefaturadelEstado).Médicos.Enseñanza,título y ejercicio de especialidades.1030. Boletín21julio 1955 (núm.202). oc Decreto22junio 1956 (M0 Trab. BB.OO. 15julio, rect. 3 sept). Textorefundido de la Legislaciónde Accidentesdel Trabajo. ce Decreto28 junio 1957 (M0 Gobernación.B.O. 13 julio, R. 963). Creacióndel Patronatode Rehabilitación y Recuperaciónde Inválidos.Boletín 13julio 1957 (núm. 180). ce Decreto26julio 1957(M0 EducaciónNacional).Especializaciónen Fisioterapia. B. 0. 23 agosto1957(núm.215). Anexo1 - 393 - ce Orden 25 febrero 1958 (M0 EducaciónNacional). Escuelade Fisioterapia.La creaciónenMadrid. Boletín 18 abril 1958(núm.93). oc Orden29 noviembre1958 (M0 Gobernación).AsociaciónNacionalde Inválidos Civiles. Constitución. oc Decreto 19 febrero 1959, núm. 242/59 (M0 Trabajo). Instituto Nacional de Medicinay Seguridaddel Trabajo.Boletín 23 febrero1959(núm. 46). ce Orden 11 enero 1960 (MO Gobernación). Patronato de Rehabilitación y Recuperaciónde Inválidos. Reglamento.Boletín3 febrero1960(núm. 29). oc Decreto13 abril 1961,núm. 792/61 (M0 Trabajo).Enfermedadesprofesionalesy obra de grandesinválidos y huérfanosde fallecidospor accidentesde trabajoo enfermedadprofesional.Boletín-gaceta30mayo1961 (núm. 128). oc Ley 28 diciembre 1963, núm. 193/63 (Jefaturadel Estado).SegurosSociales. Basesde la SeguridadSocial. ce Decreto 24 septiembre 1964, núm. 3097/64 (M0 Gobernación).Escuela de TerapiaOcupacional.Creación.Boletín-gaceta13 octubre1964 (núm246). ce Decreto 21 abril 1966, núm. 907/66 (M0 Trabajo). SegurosSociales.Texto articuladoprimero de la Ley de Basesde la SeguridadSocial. B.O. estado22 abril 1966,n0 96. ce Decreto 1junio 1967núm. 1243/67(M0. Educ.y Ciencia).FacultaddeMedicina. Ordenaciónen departamentos.B. O. Estado19junio1967(núm. 145). ce Decreto6 junio 1969,núm. 1140/69(M0 Educ.y Ciencia).Médicos.Reconoce Rehabilitacióncomoespecialidad.B. O. Estado17junio 1969 (núm. 144). ANEXO II ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION EN MEDICINA FíSICA Y REHABILITACION DE LAS ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR BAJO EL PATROCINIO DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE REHABILITACION HOSPITAL DE LA CRUZ ROJA DE BARCELONA Director: Dr. L. García Tornel En el próximomesde octubreseiniciaránlos estudiosde especializaciónen MedicinaFísicay Rehabilitaciónde las enfermedadesdel aparatolocomotor,bajo la direcciónde los Dres. J. M. Poal y F. Barnoselí,como Jefesdel ServicioCentralde Rehabilitación,con la colaboraciónde los Jefes del Servicio del Hospital y destacadaspersonalidadesnacionalesy extranjeras. Los estudiosde especializacióndurarándos añosy sedesarrollaránen dos cursos,el primerode los cualescomenzaráeldía 1 de octubrede 1958,y concluiráel 15 de junio de 1959. El segundocursodarácomienzoel día 1 deoctubredc 1959 y terminaráel 15 dejunio de 1960. Para inscribirse en estos estudios de especializaciónserápreciso estar en posesióndel titulo de doctoro licenciadoenMedicina. Anexo II - 395 - En elprimercursoseestudiaránlas siguientesmatenas: ce Embriología, Anatomía, Histología, Fisiología y Fisiopatología del aparatolocomotor. ce Técnicas exploratorias en las afecciones del aparato locomotor: electrodiagnóstico,electromiografia, pletismografia, determinación de temperaturas cutáneas, radiología vascular periférica, radiología funcional, telerradiologíamétrica, test muscular, biopsia y anatomía patológicade las estructurasdel aparato locomotor, punción articular, fotografiaclínicay metabolimetriafuncional. ce Electroencefalografia. ce Física aplicada. Electroterapia(onda corta, ultrasonidos, infrasonidos, radar, estimulación eléctrica neuromuscular, iontoforesis, infrarrojos, ultravioleta, etc). Nursing. Cinesiterapiapasivay activa (analíticay de coordinación).Mecanoterapia.Hidroterapia.Masaje. ce Psicologíaclínica. Psiquiatría.Eticade la especialidad. Las materias a tratar en el seRundo curso versarán sobre: ce Clínica, Terapéuticay Rehabilitación en las afeccionesneurológicas, reumáticas, vasculares periféricas, traumatológicas, ortopédicas y quirúrgicasdel aparatolocomotor. oc Terapéuticaocupacional.Guía vocacional y orientación profesional. Rehabilitaciónlaboral.Ortopédicamecánica.Prótesis. ce Organización y Administración de un Centro de Rehabilitación. Humanidadesen relación con la Rehabilitación. Legislación vigénte (SeguroObligatorio de Enfermedad,incapacidadeslaborales,etc.). Durantelos doscursossemanalmentesedarán5 horasde clasesteóricas, 12 horas de clases prácticas y una hora de cinematografia en relación con la especialidad.Las clasesprácticas se darán en turnos rotatorios en los distintos serviciostécnicosde diagnósticoy tratamiento. A todoslos alumnosseles asignarántemasde investigacióndurantecadauno de los cursos. La matrículaserálimitada. A N E X O III g S 3 IN V I[S V ~ O D O tO L d o d 9 V V 1 O , CC, 02LOO ) LOLO02LOO ) LOOO , 02o - -4O ) C o o , o.: CO02 C o o ,C o O oC o o , a , LOOC O C O o , 4LOOCC-, o , oLOO , a,-402C o 4O , 4O ) O— 3 O , -4C o O , o.: 4uC i- -4a,CD 44o - CO14z14CO-I Li-: o-J oo - z41~) oz14U ) C ii 2aCL-, o4CL) oz14oo-Ja , a,oCii oCO4U -, 4CL) oo4a,4-Jk-3 14oCOoCO4u14oOa,142 Lo4O ) 402402LOO ) 0 ) 02 04C o O , 3 S O S V O B C O d 2 N flN ~1 o o o . o 0 o ~ fl O o o o o o N 8 :0 -s c.J O ’S L IO T E C Á AYUDA DE ACROBAT READER EL DEBATE MÉDICO EN TORNO A LA REHABILITACIÓN EN ESPAÑA (1949-1969) DEDICATORIA AGRADECIMIENTOS ÍNDICE I.- INTRODUCCIÓN II.- OBJETIVOS III.- MATERIAL Y MÉTODO IV.- RESULTADOS Y DISCUSIÓN 1. BREVE EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA FIGURA DEL INVÁLIDO 2. CONCEPTO Y CONTENIDOS DE LA REHABILITACIÓN LA OPINIÓN DE LOS MÉDICOS 3. ARGUMENTACIÓN MÉDICA EN TORNO A LA ESPECIALIZACIÓN EN REHABILITACIÓN 4. LUCHA CONTRA LA INVALIDEZ: ACCIONES SOCIALES FRENTE AL INVÁLIDO 5. PLANTEAMIENTO EN LA ORGANIZACIÓN DE LOS DEPARTAMENTOS DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL. LA READAPTACIÓN LABORAL 6. EL PERSONAL ESPECIALIZADO: ACTIVIDAD ASISTENCIAL Y FORMACIÓN 7. LA LLEGADA DE LAS EPIDEMIAS DE POLIOMIELITIS: DEMANDA SOCIAL DE REHABILITACIÓN (1949-1964) 8. A MODO DE EPÍLOGO V.- CONCLUSIONES VI.- BIBLIOGRAFÍA VII.- ANEXOS SALIR DE LA TESIS ZSF: ,: ´Ñ: