UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Especialidades Odontológicas RESULTADO CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO DE IMPLANTES MONOBLOQUE COMPRESIVOS (TRATE IMPLANTSâ) CON CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA Y CARGA INMEDIATA. ESTUDIO CLÍNICO PROSPECTIVO. MÁSTER EN CIENCIAS ODONTOLÓGICAS Mª Teresa Mena Herrero Directora Dra. Cristina Madrigal Martínez-Pereda MADRID, SEPTIEMBTRE 2020 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 2 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 3 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 4 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 5 AGRADECIMIENTOS En primer lugar agradecer a mi directora de Trabajo de Fin de Máster, la Dra. Madrigal, por aceptar la tutela de este trabajo. Por su confianza, dedicación y paciencia en todo momento y por guiarme y despertar en mí el interés por la Investigación. A todos los alumnos y profesores del Máster de Cirugía Bucal e Implantología de la Universidad Complutense de Madrid, por facilitarme la realización de este estudio y ayudarme en cualquier dificultad que haya podido surgir. Por último, a mi familia por su comprensión y apoyo incondicional en cualquier etapa de mi vida. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 6 ÍNDICE INTRODUCCIÓN____________________________________________________15 2.1.- Aspectos generales de los implantes______________________________15 2. 2.- Sistemas de conexión implante - pilar____________________________ 18 2.2.1.- Cambio de plataforma o "platform switching"_______________ 20 2.2.2.- Microgap (interfase implante - pilar)______________________ 22 2.2.3.- Micromovimiento_____________________________________ 22 2.2.4.- Microfiltración_______________________________________ 22 2. 3.- Implantes monobloque________________________________________ 23 2.3.1.- Descripción general___________________________________ 23 2.3.2.- Implantes monobloque compresivos______________________ 27 2.3.3.- Implantes monobloque basales__________________________ 27 2. 4.- Implantes dentales TRATE ROOTT_____________________________ 28 2.4.1.- Implantes dentales Rootform____________________________ 28 2.4.2.- Implantes monobloque compresivos______________________ 28 2.4.3.- Implantes monobloque basales__________________________ 29 2.4.4.- Técnica quirúrgica____________________________________ 29 2.4.5.- Descripción protésica__________________________________ 31 JUSTIFICACIÓN/ HIPÓTESIS_________________________________________ 33 OBJETIVOS________________________________________________________ 34 MATERIAL Y MÉTODO_____________________________________________ 35 5.1.- Diseño del estudio___________________________________________ 35 5. 2.- Muestra___________________________________________________ 35 5.3.- Material_____________________________________________ 36 5.4.- Método______________________________________________ 37 5.5 Análisis estadístico______________________________________ 41 RESULTADOS _____________________________________________________42 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 7 DISCUSIÓN _______________________________________________________ 48 CONCLUSIONES___________________________________________________ 54 BIBLIOGRAFÍA____________________________________________________ 55 TABLAS__________________________________________________________ 61 ANEXOS__________________________________________________________ 72 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 8 INTRODUCCIÓN 2.1. Aspectos generales de los implantes El empleo de implantes dentales para restaurar la función y la estética tras la pérdida de los dientes resulta hoy en día suficientemente documentado. Un gran número de estudios longitudinales han evaluado el pronóstico y funcionalidad a largo plazo de los diferentes implantes dentales, mostrando unas tasas de supervivencia del 90 a 96% en períodos de 5-10 años, lo cual supone un gran éxito para este tipo de tratamientos1. Esta opción terapéutica que ha pasado de ser un tratamiento experimental a una opción altamente predecible a lo largo de los años ha conquistado a profesionales y pacientes por sus buenos resultados biológicos, funcionales y estéticos. El pionero de esta técnica fue el profesor P.I. Branemark de la Universidad de Gothenburgo (Suecia), quien llevó a cabo el primer estudio clínico y preclínico en los años 60 a partir de la idea de que los implantes de titanio puro podrían anclarse en el hueso con un contacto directo hueso-implante, fenómeno que más tarde él mismo demoninaría como "osteointegración"2. El segundo pionero fue el Profesor Andre Schroeder de la Universidad de Berna (Suiza), quien, junto con su equipo, a finales de 1960 publicó el primer artículo sobre el contacto directo hueso-implante en secciones histológicas no descalcificadas, así como un artículo sobre la reacción de los tejidos blandos a los implantes de titanio. El término osteointegración al que nos referíamos anteriormente, consiste en la integración directa del metal en el hueso, resultando en una integración estructural y funcional entre el hueso vivo y la superficie del implante, consiguiendo tras un periodo de inmovilización del implante, que el hueso cortical crezca directamente alrededor del mismo sin ningún tipo de intervención del tejido blando3. La osteointegración comienza con el proceso de implantación quirúrgica y la inducción de una respuesta cicatricial al introducir el implante en el hueso. La lesión del hueso rápidamente activa la respuesta inmune resultando en una cascada altamente coordinada de respuestas celulares entre las que se incluyen mediadores solubles, células sanguíneas, matriz extracelular y la movilización-migración de células parenquimatosas que Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 9 promueven la proliferación y diferenciación celular, deposición de matriz extracelular, estimulación de la secreción de factores de crecimiento y promoción de la neoangiogénesis y regeneración tisular. La hemostasia y coagulación ocurren una hora después de la colocación del implante y el inicio del desarrollo de tejido de granulación en el lugar de la lesión dos horas después de la misma. Además, análisis histológicos han demostrado la formación de hueso nuevo alrededor de la superficie del hueso nativo, que, sumado a la deposición de hueso en la superficie del implante, confirma la presencia y actividad de factores osteoconductivos en el "gap" entre el hueso nativo y el implante4. Hasta la mitad de los años 80 las principales guías quirúrgicas básicas para conseguir el término osteointegración incluían una técnica quirúrgica de bajo trauma para así preparar el lecho del implante y evitar el sobrecalentamiento del hueso insertándo el implante con suficiente estabilidad primaria y manteniendo un periodo de cicatrización de 3-6 meses sin carga funcional2. La estabilidad a largo plazo de los implantes depende directamente del diseño de estos (longitud, diámetro, anatomía macroscópica y tratamiento de la superficie), de la calidad y densidad del hueso, de la técnica quirúrgica, de los tejidos blandos perimplantarios y del momento de carga. Se ha visto que implantes de mayor diámetro son mas satisfactorios en huesos de peor calidad porque la distribución del estrés llega a ser más homogénea en la interfase implante-hueso. Los implantes deben estar diseñados para garantizar el establecimiento de una conexión directa entre el hueso y la superficie del implante durante las primeras etapas del proceso de cicatrización sin la interposición de tejido epitelial y del mismo modo, lograr una distribución uniforme de las cargas que se transmiten al tejido óseo periimplantario mientras se mastica5. A pesar de las excelentes tasas de éxito citadas, los fracasos registrados en la literatura están principalmente relacionados con la falta completa de osteointegración o con la Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 10 pérdida progresiva de hueso crestal perimplantario que termina con la pérdida de la fijación. Por lo tanto, además de la osteointegración, otros factores como la estabilidad del hueso crestal y de los tejidos blandos alrededor de los implantes van a influir de forma directa en el éxito a largo plazo de los implantes. Hay dos aspectos fundamentales del diseño del implante: la macroestructura, caracterizada por la forma (forma cilíndrica y forma cónica), número de roscas, características del cuello y del ápice; y la microestructura, caracterizada por el tratamiento de la superficie5. Refiriéndonos a la macroestructura, el cuello del implante representa el área transósea del cuerpo del implante donde se concentra la mayor cantidad de estrés mecánico y donde ocurre la transición entre el tejido duro y blando. La microestructura o tratamiento de la superficie del implante es capaz de afectar al porcentaje de contacto hueso-implante y a la respuesta celular de los tejidos blandos adyacentes, estimulando la proliferación de osteoblastos, transformándose en osteogénesis y mejorando la supervivencia a largo plazo de implantes dentales osteointegrados6. Las superficies tratadas determinan una mejor respuesta del hueso en términos de contacto hueso-implante en comparación con las superficies no tratadas y la presencia de microrretenciones permite aumentar la resistencia a la tracción y torsión del implante y un mayor tropismo de macrófagos, células epiteliales y osteoblastos contra las superficies rugosas5. Algunos de los tratamientos de superficie a los que nos referimos son el chorreado de arena, el grabado ácido, el tratamiento combinado de las dos anteriores, revestimiento superficial del implante con microgránulos de hydroxiapatita o partículas de titanio o la deposición electroquímica entre otros muchos. 2.2.- Sistemas de conexión (interfase implante - pilar) La mayoría de los sistemas de implantes dentales constan de dos partes: el implante y el pilar transepitelial, siendo la interfase entre ambos la posible zona de microfiltración Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 11 conocida como microgap. Existen numerosos sistemas de conexión protética antirrotacionales en la interfase implante-pilar, los cuales se dividen en dos grandes familias: conexiones internas y conexiones externas. En la conexión externa, el implante convexo se extiende 1-2 mm más allá de la cabeza, formando una estructura externa hexagonal o un octógono al que se conecta el pilar. Fue el primer sistema que apareció de la mano del profesor Branemark; sin embargo, la corta y estrecha geometría externa es vulnerable cuando las cargas se aplican fuera del eje, lo que consecuentemente produce la deformación de esta interfase implantepilar7. Los factores de los implantes que influyen en la conexión del pilar son entre otros: la altura del hexágono, el diámetro de la plataforma, el diseño del implante y el número de roscas de este. La altura del hexágono externo está directamente relacionada con la fuerza aplicada por cualquier carga lateral sobre el tornillo del pilar. Puesto que la corona está cementada o atornillada sobre el pilar y este se sitúa sobre la plataforma del implante, una fuerza lateral que actúe sobre la corona crea una fuerza de inclinación sobre el pilar. Para que la altura del hexágono esté por encima del arco de las fuerzas de inclinación, la altura debería ser de al menos 1mm; sin embargo, la mayoría de los fabricantes establecen la altura del hexágono en 0,7mm, por lo que casi toda la fuerza se concentra en el tornillo del pilar, aumentando el riesgo de aflojamiento o fractura del mismo. Cuanto mejor se adapten los componentes, menos fuerza actuará sobre el tornillo del pilar, por lo que se reducirán estos riesgos. Con el paso del tiempo y siguiendo con el desarrollo de los sistemas de implantes de dos piezas, el sistema de conexión interna (en el que se incluye la conexión hexagonal interna) fue haciéndose hueco en el mercado. En esta conexión el pilar se introduce 4-6 mm dentro de la cavidad del implante, fijándose al mismo. La conexión puede ser cónica, octogonal, hexagonal, trilobulada o estriada8. Las conexiones internas facilitan el proceso quirúrgico, disminuyen la altura de los componentes protéticos y disminuyen las dificultades que se puedan presentar sobre el tornillo del pilar. Además, reducen notablemente el centro de rotación mostrando mayor Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 12 estabilidad, más estabilidad mecánica y más resistencia a fuerzas laterales que las conexiones externas. Una diferencia significativa entre los sistemas de conexión externa e interna se deriva de la transferencia de fuerzas laterales. Cuando se trata de uniones con anclaje interno y una inserción profunda del aditamento en el implante, las fuerzas se transfieren directamente al implante sin cargar al tornillo de fuerzas laterales y en estos casos, el tornillo tiene únicamente finalidad de fijar el implante con el aditamento. Además, hay que tener en cuenta que en las conexiones externas, las fuerzas oclusales axiales (verticales) y horizontales son transmitidas a la cresta ósea; mientras que en los implantes con conexión interna las fuerzas horizontales son transmitidas a la cresta ósea y las verticales son absorbidas por la unión implante-pilar, desarrollándose un sistema más fortalecido y que produce menos estrés y consecuentemente menos riesgo de pérdida ósea marginal. La conexión interna cónica proviene del concepto de cono Morse de la ingeniería mecánica y significa "un cono dentro de otro cono" teniendo cada una de las paredes del cono una angulación interna de 1,5º respectivamente, totalizando una conicidad de 3º. La conexión de pilar cónico hace referencia al área de conexión entre el implante y el pilar sin un cono de por medio sino retenido únicamente por un tornillo de retención entre ambos con un torque que va desde los 15º hasta los 40º. La conexión híbrida significa que están presentes tanto el diseño de cono Morse como la forma poligonal regular de las ranuras antirrotacionales o guía9. Comparando la conexión interna (hexágono interno) con la conexión convencional tipo Branemark (conexión externa) se sabe que: - La conexión interna es mecánicamente más estable que la conexión mediante hexágono externo y mejora el resultado clínico - Una interfase implante-pilar interna es capaz de disminuir significativamente el estrés que sufre el lecho óseo a nivel cervical, sobre todo en fuerzas de "cizallamiento" - Un sistema de implantes con conexión interna puede resistir una carga axial mayor antes de que se produzca el fenómeno de reabsorción ósea por sobrecarga Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 13 - En la conexión interna se reduce en mayor medida el posible aflojamiento de tornillos - La fuerza necesaria para aflojar el pilar en las conexiones internas de una pieza es del 10-15% superior a la necesaria para el ajuste. Para evitar la rotación, la conexión interna se usa en combinación con otra forma poligonal como puede ser el octógono. 2.2.1.- Cambio de plataforma o "platform switch" Otro de los factores que influyen y varían según la interfase implante - pilar son los tejidos blandos adyacentes, así como el tejido óseo que los acompaña. Al igual que en los dientes, existe una dimensión, la anchura biológica, que hace referencia a la suma de la profundidad del surco más la adherencia epitelial y el tejido conectivo, siendo idealmente un total de 3mm de tejido blando a partir de la interfase implante-pilar en un intento de conseguir la adherencia mucosa al implante. Sin embargo, se ha visto que en aquellos casos en los que la cresta ósea se encuentre más cerca de esta interfase, se produce una reabsorción ósea con recolocación vertical de la misma. Siguiendo esta idea, investigadores estudiaron este fenómeno de pérdida ósea vertical fijándose en la interfase implante-pilar de diversos sistemas de implantes y observaron que en todos ellos, los implantes se habían restaurado con aditamentos protésicos de su mismo diámetro en los que la zona de unión de ambos se encontraba en el borde externo de la plataforma del implante y en los que se había seguido un patrón de pérdida ósea marginal común. A partir de esta idea surgió el concepto de cambio de plataforma o "platform switch", que se basa en la posibilidad de alejar la unión entre el pilar protésico y el implante del hombro del mismo para intentar minimizar la pérdida ósea. Consiste en utilizar un pilar de menor diámetro que la plataforma del implante. El alejamiento de 0,45 mm del borde del pilar con respecto al del implante parece ser suficiente para prevenir la pérdida ósea. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 14 En el seguimiento radiográfico a largo plazo de implantes dentales de diámetro ancho restaurados con "plataforma modificada", se observó un cambio vertical menor del esperado en la altura de la cresta ósea que rodea los implantes respecto al que se observa de forma típica alrededor de los implantes restaurados de forma convencional, con componentes protésicos de diámetros ajustados. Así, el mantenimiento del hueso crestal permitirá el soporte de los tejidos blandos, lo cual es clave para conseguir una estética óptima10. En el estudio de Peñarrocha- Diago y col, compararon dos tipos de implantes de la casa Mozo Grau: el implante Osseusâ, con superficie mecanizada, con conexión externa y sin cambio de plataforma y el implante Inhexâ, con superficie tratada, conexión interna y cambio de plataforma. Se valoró la pérdida ósea periimplantaria antes y después de someterlos a carga (6 y 12 meses) y como resultados obtuvieron que a pesar de que ninguno de los dos grupos mostrara unos niveles de pérdida ósea que se salieran de los rangos normales, el implante Osseusâ mostraba niveles de pérdida ósea periimplantaria significativamente mayores que el implante Inhexâ11. Otros estudios concluyeron que, a diferencia de los implantes con conexión externa (en los que el diámetro del pilar es normalmente idéntico al diámetro de la plataforma convencional del implante), en implantes con conexión interna en los que hoy en día se suele aplicar el concepto de cambio de plataforma, la distribución del estrés del hueso periimplantario se reduce notablemente12. 2.2.2.- Microgap (interfase implante - pilar) Este término describe un espacio o interfase situada por debajo del márgen gingival que, en caso de que el ajuste implante - pilar no sea el adecuado, puede suponer un factor de riesgo para el paso de fluidos y microorganismos al interior de los implantes. Si se produce un nivel excesivo de microfiltración (ácidos, enzimas, bacterias y/o sus productos metabólicos) en esta interfase podría producirse un daño en los tejidos adyacentes ya que estas bacterias y sus metabolitos afectan directamente al tejido periimplantario causando sangrado e inflamación, lo cual puede desencadenar en mucositis o periimplantitis. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 15 Este microgap, definido como el espacio microscópico entre el implante y el correspondiente pilar es más pequeño cuando se trata de uniones entre implantes y pilares de titanio que cuando la interfase se produce entre pilares de circonio con implantes de titanio13. Sin embargo, para comprender completamente el término "microgap" es totalmente necesario entender términos como el "micromovimiento" y la "microfiltración" ya que actúan conjuntamente. 2.2.3.- Micromovimiento implante - pilar Aunque el micromovimiento disminuya en la unión implante - pilar a medida que mejoran los procesos de fabricación de los mismos, es inevitable cierto movimiento durante la masticación, lo que incluye microabrasión entre ambas partes sumada a la microrotación del pilar sobre el implante14. 2.2.4.- Microfiltración implante - pilar El término de microfiltración hace referencia al paso de bacterias, productos tóxicos bacteriológicos y pequeñas moléculas existentes en la cavidad oral a través de la interfase implante - pilar y la penetración de las mismas en la cavidad interna del implante o viceversa15. Bajo condiciones estáticas, la propia existencia del microgap o interfase implante - pilar provee nutrición a las bacterias que se encuentran dentro de la cavidad interna del implante y causa su migración desde el interior del implante hacia los tejidos de alrededor, haciendo que continuamente existan nuevas bacterias alrededor de los implantes. A través de un estudio de Rismanchian y col de 201216, se llegó a la conclusión de que ante pilares de diferente tamaño y a pesar de que al principio las diferencias en el paso de bacterias entre unos y otros fueran significativas, a medida que pasaba el tiempo, la influencia del tamaño del microgap en el intercambio de bacterias se va reduciendo gradualmente hasta que deja de ser significativa. Sin embargo, bajo carga cíclica, la existencia de micromovimientos en la interfase implante-pilar provoca deformación en los componentes de dicha interfase, lo que Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 16 aumenta el tamaño del microgap y del mismo modo aumenta la microfiltración de bacterias y el daño a los tejidos periimplantarios de alrededor. A modo de conclusión y resumen podemos decir que el microgap y los micromovimientos existen inevitablemente en la interfase implante-pilar y ambos influyen entre sí consiguiendo como resultado la microfiltración de bacterias y los daños mecánicos tanto en el implante como en el pilar, que en última instancia provocarán la resorción ósea alrededor del cuello del implante8. 2.3.- Implantes monobloque 2.3.1.- Descripción general Los implantes monobloque (o de una sola pieza) fueron introducidos y desarrollados por Schroeder y sus colaboradores en los años 80 y hacen referencia a los implantes en los que la porción de anclaje óseo, la porción transmucosa y el pilar protésico se encuentran juntos formando una sola pieza que se coloca en un único acto quirúrgico18. Sin embargo, para definirlos de una manera más exacta, diremos que lo que especialmente caracteriza a este tipo de implantes es la ausencia de microgap entre el implante y el pilar, por lo que no presentan problemas como micromovimientos, aflojamientos y/o rotura de tornillos que presentan los implantes tradicionales y son más similares al diente natural en su constitución y forma19. Los implantes monobloque frecuentemente se colocan mediante cirugía mínimamente invasiva, sin necesidad de levantar colgajo y a partir de un enfoque "no sumergido", lo que evita un segundo acto quirúrgico. Desde un punto de vista protésico, su diseño ofrece la posibilidad de realizar protocolos de carga inmediata tras la cirugía, controlando las cargas y fuerzas oclusales y siempre y cuando presenten suficiente estabilidad primaria capaz de asegurar una correcta osteointegración demostrable tanto clínica como radiográficamente. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 17 Además, el hecho de que el hombro del implante quede a nivel de los tejidos blandos ofrece ventajas como una mayor facilidad en la toma de impresiones para la restauración final19. Otra de sus características es que la porción preparable del pilar permite la reducción oclusal y la creación de contornos individualizados para satisfacer las necesidades funcionales y estéticas sin violar el sellado de los tejidos blandos. Además, las variantes de este tipo de implantes de diámetro estrecho proporcionan resultados satisfactorios en los sectores anteriores donde la cresta edéntula es de menor anchura, consiguiendo evitar técnicas invasivas reconstructivas como los procedimientos de injertos21,38,39. La tasa de supervivencia de los implantes monobloque a partir de ensayos clínicos ramdomizados demostró ser de entre un 89.1% hasta un 100%, con una tasa de supervivencia del 98% después del primer año20. Estos datos de alta tasa de supervivencia de los implantes monobloque son reafirmados por otros autores como Barrachina-Diez y col en 201317 ,los que a partir de una revisión sistemática, observan una tasa de supervivencia del 96.79% a 5 años sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en implantes monobloque colocados en pacientes total o parcialmente edéntulos, en maxilar o en mandíbula así como en número de implantes colocados. A partir de todo lo anterior podemos llegar a la conclusión de que los implantes monobloque son una alternativa terapéutica beneficiosa para profesionales y pacientes, pudiendo reducir el tiempo quirúrgico, así como el dolor y la inflamación postoperatoria y aumentando por tanto, la satisfacción de ambos. Además, el hecho de permitir la posibilidad de realizar protocolos de carga inmediata favorece la estética del paciente y del mismo modo aumenta su comfort. Sin embargo, como en todo, existen desventajas en este sistema de implantes como son la necesidad de un espacio protésico suficiente para albergar el tamaño del pilar, la no posibilidad de angular la prótesis una vez colocado el implante y la obligación de provisionalizar el Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 18 mismo evitando que existan fuerzas y cargas que hagan que fracase su estabilidad primaria19. A pesar de que la literatura se centre en los implantes tradicionales de dos piezas, algunas casas comerciales ofrecen implantes monobloque. La casa comercial Nobelâ cuenta con el implante "NobelPerfect One Piece", fabricado en titanio con un contorno festoneado de la superficie TiUnite (combinación de textura de óxido de titanio y porosidad controlada) en el cuello del mismo, que facilita la adaptación de los tejidos blandos al pilar, el cual puede ser tallado como si de un diente natural se tratase para favorecer la estética y la fase restauradora. (FIGURA 1) Figura 1. NobelPerfect One Piece La casa Straumannâ también cuenta con su variante de implante monobloque, en este caso de cerámica, conocido como el "Straumann Pure Ceramic", con superficie SLA, la cual asegura mayor acumulación de fibroblastos y mejor adaptación de tejidos blandos a la superficie de la cerámica, mejorando la estética y siendo utilizado para restauraciones del sector anterior. (FIGURA 2) Figura 2. Straumann Pure Ceramic Otra de las casas comerciales que ofrece implantes monobloque o de una única pieza es Ziacomâ, que presenta el "Implante dental recto/ de titanio/ monobloque". Se trata de un Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 19 implante de morfología cónica y de titanio y un pilar totalmente recto y tallable. (FIGURA 3) Figura 3. Implante dental recto/ de titanio/ monobloque Entre todos los implantes monobloque existentes, se diferencian dos en base a la configuración del implante y al principio en el que se basan. El primero de ellos, basado en el principio de compresión, hace referencia a implantes que debido a su diseño pueden provocar compresión lateral de áreas esponjosas, aumentando la estabilidad primaria del implante a partir de un mecanismo considerado como "corticalización" del hueso esponjoso. El segundo enfoque, basado en la "Implantología basal", consiste en la estabilización de los implantes a partir de su anclaje en el hueso basal y cortical23. 2.3.2.- Implantes monobloque compresivos Los implantes compresivos tienen la característica de presentar una forma cónica en cuyo cuerpo presentan roscas marcadas. Esta geometría específica es la que les permite ser insertados mediante una técnica quirúrgica mínimamente invasiva y con un fresado mínimo, consiguiendo beneficios como una alta estabilidad primaria con aumento óseo en la zona de contacto hueso-implante. Estos implantes incrementan de forma significativa la densidad ósea periimplantaria tras ser colocados con respecto a la densidad ósea inicial (un aumento de entre 0.5-0.7 mm de hueso trabecular) causando "osteocorticalizacion" alrededor del perfil del implante24. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 20 2.3.3.- Implantes monobloque basales La rehabilitación de pacientes con reabsorción severa de la cresta alveolar mediante el uso de implantes supone un gran desafío ya que el plan de tratamiento habitual requiere injertos óseos para mejorar la cantidad de hueso. Sin embargo, este proceso puede quedar limitado por la edad y las condiciones médicas del paciente, la extensión del tramo edéntulo, la habilidad del profesional, etc. La implantología basal surge como alternativa para este tipo de casos consiguiendo una tasa de éxito alta, pocas complicaciones severas, menor coste y número de cirugías y menor incidencia de periimplantitis. El "Implante monobloque basal" es un tipo de implante de una pieza que, gracias a su diseño caracterizado por tener roscas de tornillo en forma de disco, se inserta a través de la cresta ósea como cualquier otro implante endoóseo y se ancla profundamente en el hueso basal y cortical, siendo muy útil en casos de reabsorción ósea severa en los que el injerto óseo esta contraindicado por las condiciones médicas y generales del paciente. Otras de las indicaciones de este tipo de implantes son la ausencia o necesidad de extracción de uno o varios dientes, el fracaso del procedimiento de colocación de implantes tradicionales, la regeneración ósea o los casos de atrofia maxilar o mandibular22. 2.4.- Implantes dentales TRATEâ La casa comercial TRATE A.G. es una compañía suiza especializada en el desarrollo, producción y distribución de dispositivos médicos y enfocada en el diseño, manufacturación, marketing y distribución sobre todo de productos dentales y maxilofaciales como es el sistema de implantes dentales ROOTT. El sistema de implantes dentales ROOTT se divide en tres tipos diferentes según su función y diseño, existiendo las variantes ROOTTFORM, COMPRESSIVE y BASAL. Los tres comparten la filosofía de ROOTT, que consiste en crear el diente artificial ideal, capaz de integrarse de la forma más sencilla y natural posible con las estructuras biológicas existentes Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 21 2.4.1.- Implantes dentales Rootform (sistema ROOTTâ) Este implante de dos piezas, provisto de una rosca combinada y una conexión cónica fiable, está diseñado para restauraciones con carga inmediata o diferida de uno o varios dientes en el maxilar o la mandíbula y en todo tipo de hueso. El implante se puede colocar en posición subcrestal mediante un procedimiento con o sin colgajo, así como en un alveolo postextracción siempre y cuando haya suficiente tejido óseo. Presenta forma de cono y una conexión hexagonal interna precisa +/- 0,007 mm lo que ofrece gran estabilidad. (FIGURA 4) Figura 4. Implante dental ROOTFORM 2.4.2.- Implantes monobloque Basales (sistema ROOTTâ) Los implantes monobloque basales son implantes diseñados para casos de atrofia ósea, ideales para crestas reabsorbidas y característicos por ser de una única pieza con cuello pulido lo que evita la inflamación de los tejidos adyacentes. Además cuentan con un cuello angulable hasta 15º. (FIGURA 5) Figura 5. Implante monobloque Basal (Sistema ROOTTâ) 2.4.3.- Implantes monobloque Compresivos (Sistema ROOTTâ) Este implante de una pieza tiene forma cónica y roscas compresivas. Se suele utilizar para realizar restauraciones de carga inmediata en el maxilar y en la mandíbula cuando Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 22 hay suficiente tejido óseo. Presentan cuello pulido, lo que mejora la adaptación de los tejidos blandos adyacentes y la dirección del pilar se puede angular hasta 15º en relación con el eje del implante, siempre y cuando se coloquen con una suficiente estabilidad primaria. Su diseño está basado en el concepto de "condensación ósea" y es el tipo de implante con el cual llevaremos a cabo nuestro estudio. (FIGURA 6) Figura 6. Implante monobloque Compresivo (Sistema ROOTTâ) 2.4.4.- Técnica quirúrgica Los implantes monobloque compresivos ROOTT, que son los que utilizaremos para llevar a cabo nuestro proyecto de investigación, son el tipo de implantes utilizados siguiendo un enfoque implantológico conocido como "Sistema de implantes FILO". Este es un concepto integral con el que se pueden resolver prácticamente todos los casos clínicos y está constituido por un conjunto muy coexionado de técnicas, de protocolos y de instrumentos a partir de la aplicación de 3 principios: 1. Cirugía sin colgajo: sin necesidad de utilizar apenas bisturí ni sutura tras la colocación del implante. Este se inserta a través de un pequeño orificio en la encía lo que supone un mejor postoperatorio para el paciente. 2. Carga inmediata: con las ventajas que eso conlleva para el paciente 3. Implantes monobloque: implantes macizos que facilitan y acortan los procedimientos. La técnica quirúrgica utilizada con este tipo de implantes quedará muy reducida en cuanto al instrumental a utilizar y en comparación con los implantes tradicionales. Los pasos quirúrgicos son los siguientes: Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 23 1. En un primer lugar se procede a la perforación de la encía para el posicionamiento adecuado del implante. Para ello se usa un posicionador introduciéndolo solo hasta la cortical ósea supracrestal. 2. A continuación, se introduce el drill piloto cuya forma se corresponde con la forma cónica interna del implante hasta la longitud del implante y se adapta el orificio a la geometría del implante a colocar. Esta es la fase mas importante de toda la técnica quirúrgica 3. Teniendo en cuenta el orificio realizado, se busca la compresión del hueso a partir de un "tornillo compresivo" con la misma forma que el cuerpo del implante (a modo de osteotomo). Dependiendo de la densidad ósea se utilizará este instrumento o se usará también un expansor de hueso que adapte el lecho. 4. Sin necesidad de pasar más fresas se procede a la colocación del implante, que cuenta con un acoplador para facilitar su posicionamiento en el hueso, pudiendo hacerlo manualmente con ayuda de una carraca o mediante el uso del contraángulo. 5. Si fuese necesario se angula el cuello del implante 15º para conseguir un mayor rango de posibilidades restauradoras. Estos implantes se emplean para llevar a cabo la "técnica del osteotomo o técnica de oseodensificación", que consiste en la compactación de hueso a partir de la acción mecánica de instrumentos de acero. Para realizar esto se emplean fresas especiales en modo de rotación sin corte que movilizan el hueso en vez de eliminarlo, permitiendo mantener el hueso nativo y aumentar el hueso alrededor de los implantes. Otra de las técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo con este tipo de implantes e instrumental es la de subdimensionar el lecho óseo, que consiste en disminuir el tamaño de la preparación ósea con respecto al tamaño del implante para conseguir mayor estabilidad primaria en el momento de su colocación. A partir de estudios de magnificación se ha observado además que el fenómeno de oseocorticalización (mayor porcentaje de volumen óseo alrededor de los implantes que Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 24 en las zonas vecinas) es evidente en este tipo de implantes debido a su superficie, forma cónica y diseño de roscas que presentan en el cuerpo. Los implantes mononbloque compresivos colocados a partir de cirugía mínimamente invasiva presentan beneficios tanto clínicos como histológicos en comparación con implantes tradicionales. Algunos de estos son: un mayor porcentaje de contacto hueso- implante (debido a la geometría de los implantes que causa compactación ósea), velocidad de ejecución (preparación quirúrgica en un único paso), alta estabilidad primaria de los implantes y mayor confort y satisfacción de los pacientes24. 2.4.5.-. Descripción protésica Una de las grandes ventajas de estos implantes en comparación con los implantes tradicionales es la posibilidad de realizar carga inmediata, lo que aumenta la satisfacción de los pacientes desde un punto de vista estético y funcional sin que sea necesaria una segunda fase quirúrgica. Además, la anchura de los implantes monobloque es similar a la anchura del diente natural y el hecho de que el pilar pueda ser preparado hace posible la creación de un perfil de emergencia que no viole los tejidos blandos periimplantarios y, por otro lado, la existencia del pilar transepitelial hace obligatorio que exista un espacio protésico mínimo para albergar el tamaño del mismo y de la corona a pesar de que este pueda ser tallado. Otra de las limitaciones de este tipo de implantes es que todas las restauraciones son cementadas dada la existencia del pilar macizo, sin embargo a pesar de todo lo anterior a partir de la literatura se ha visto que los implantes monobloque cuentan con altas tasas de supervivencia19. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 25 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN Los implantes monobloque compresivos aparecieron en el mercado cambiando la filosofía tradicional del tratamiento restaurador implantológico, siendo el principal beneficio de este tipo de implantes la ausencia de interfase entre la parte osteointegrada y la parte protésica con las ventajas que ello conlleva como menor incidencia de perimplantitis. Al no disponer de unión entre el cuerpo del implante y el pilar, estos implantes no presentan los problemas de posibles filtraciones o micromovimientos, aflojamientos y/o rotura de tornillos que presentan los implantes tradicionales y gracias a su diseño permiten ser insertados mediante cirugías sin colgajo (cirugías flapless o Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 26 mínimamente invasivas) y conseguir una estabilidad primaria alta, indispensable para la realización de protocolos de carga inmediata. Por todo lo anterior, y teniendo en cuenta el incremento de demanda por parte de los pacientes de la rehabilitación con implantes en la clínica odontológica, además de por su relevancia en el adecuado planteamiento de la terapéutica, se hace necesario el conocimiento detallado de la predictibilidad de este tipo de implantes, así como los factores que pueden influir en el éxito de los mismos. Este trabajo surge como respuesta ante la escasez de artículos científicos que evidencien los resultados clínicos de implantes monobloque compresivos mediante cirugía mínimamente invasiva y con carga inmediata. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS Hipótesis de trabajo (H1): “La colocación de implantes monobloque compresivos en pacientes parcialmente edéntulos mediante cirugía mínimamente invasiva y carga inmediata supone un tratamiento clínicamente predecible a lo largo del tiempo”. Hipótesis nula (H0): "La colocación de IMC en pacientes parcialmente edéntulos, mediante cirugía mínimamente invasiva y carga inmediata, no supone un tratamiento clínicamente predecible a lo largo del tiempo" En función de dichas hipótesis, se pretenden alcanzar los siguientes objetivos general y específicos. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 27 OBJETIVO GENERAL Evaluar la supervivencia, así como los resultados clínicos y radiográficos de implantes compresivos monobloque modelo Compressive de la casa comercial Trate Implants S.L.U.® para rehabilitar a pacientes parcialmente desdentados mediante cirugía mínimamente invasiva (CMI) y carga inmediata (CI). OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.- Estudiar la pérdida ósea marginal de este sistema de implantes monobloque compresivos en un plazo de tiempo de 6 meses 2.- Estudiar el estado de los tejidos gingivales periimplantarios en el mismo plazo de 6 meses de evolución 3.- Llevar a cabo una valoración subjetiva de la satisfacción de los pacientes, tras la cirugía mínimamente invasiva y la carga inmediata. MATERIAL Y MÉTODOS 5.1.- Diseño del estudio Este estudio se ha diseñado como un estudio clínico prospectivo. Todos los procedimientos han sido aprobados por el Comité Ético de Investigaciones Clínicas (Unidad de Coordinación de Ensayos Clínicos, Hospital Clínico San Carlos). Se trata de un proyecto de investigación financiado por la empresa TRATE Implants S.L.U® y regulado por la Universidad Complutense según el art. 83 de la Ley Orgánica de Universidades (L.O.U) para la colaboración entre la Universidad y el sector empresarial. 5.2.- Muestra Se seleccionarán hasta 30 pacientes subsidiarios de ser tratados con implantes para reemplazar de uno a tres dientes perdidos. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 28 Los pacientes han de tener un buen estado general de salud y contar con una disponibilidad ósea suficiente para la fijación de dichos implantes en las zonas edéntulas valorada mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). Todos ellos serán instruidos para mantener un alto nivel de higiene oral y todos recibirán un consentimiento informado previo al tratamiento (ANEXO 1). Los criterios de inclusión y exclusión en la selección de los pacientes e implantes de este estudio se detallan a continuación: Criterios de inclusión para los pacientes - Necesidad de reemplazar mediante implantes de 1-3 dientes - Edad >18 años - No fumador o fumador < 10 cigarrillos/ día - Posibilidad de revisión en 12 meses Criterios de inclusión para los dientes a reponer o los implantes a colocar - Presencia de dientes adyacentes - Presencia >2 mm de encía queratinizada vestibular - Torque de inserción de los implantes >35 Ncm - No necesidad de regeneración tisular guiada alrededor de los implantes Criterios de exclusión - Paciente con alguna enfermedad sistémica que contraindique la cirugía - Fumador >10 cigarrillos/día - Enfermedad periodontal activa - Imposibilidad para acudir a las citas de revisión 5.3.- MATERIAL Los materiales, instrumentos y equipamiento clasificados por partidas que se emplearán para llevar a cabo el proyecto se reflejan en la Tabla 1. TABLA 1: MATERIAL, INSTRUMENTAL Y EQUIPAMIENTO PARA EL ESTUDIO A. Instrumental y equipamiento inventariable Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 29 • Equipo de radiología intraoral • Instrumental de exploración • Fichas de recogida de datos (ANEXO 1) • Consentimiento informado por parte de los pacientes (ANEXO 2) • Cámara de fotos • Equipo VistaScan Mini Easy de radiografía digital • Caja de instrumental de cirugía • Kit de instrumental de prótesis • Cubetas para toma de impresiones • Guía de color • Máquina de modelado al vacío para adaptaciones termoplásticas • Kit de posicionadores para placas radiográficas • Pieza de mano de prótesis B. Material fungible • Kits quirúrgicos estériles (guantes, gorros, paños,etc) • Anestesia y agujas • Materiales de impresión (alginato y siliconas) • Escayola para vaciado de modelos • Cajas individuales para almacenamiento de modelos • Cera de mordida y de encerar • Planchas termoplásticas • Tablillas de dientes • Placas radiográficas de fósforo para Vistascan • Fundas de protección a la luz para las placas radiográficas • Acrílico para rebasado tipo Structur/Tab 2000 • Vaselina y pinceles • Fresas para pieza de mano de prótesis • Cemento provisional para coronas o puentes sobre implantes • Papel de articular • Fresas de pulir para turbina C. Instrumental y material cedido por la casa comercial TRATE • Equipo VistaScan Mini Easy de radiografía digital • Dos cajas quirúrgicas de colocación de implantes compresivos monobloque del sistema Trate (TRE-mini) • Implantes compresivos monobloque • Cofias Telescopes (Titanium cap o Peek cap) para provisionales • Extractores de cofias telescópicas • Transfers titanium anti-Rotational (TOEA) • Implant analogues (ANE) Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 30 • Cofias Burn-out (regular, straight, 15º angled or 25º angled) Tabla 1. Material, instrumental y equipamiento para el estudio 5.4.- MÉTODO 5.4.1.- Procedimiento clínico Fase diagnóstica Una vez seleccionado el paciente y que éste a su vez preste su consentimiento para formar parte del estudio, se toman unas impresiones para confeccionar unos modelos de estudio y modelos de trabajo sobre los que se realizan las mediciones oportunas. Sobre estos modelos también se confecciona una férula radiográfico-quirúrgica con plancha de termoconformado. Además, se realiza una radiografía periapical digitalizada mediante el sistema Vistascan Mini con posicionador para técnica de paralelismo y una TC de haz cónico para evaluar el hueso edéntulo y seleccionar el implante. Por otro lado, se realizan fotografías tanto intraorales como extraorales del paciente. Las diferentes fases del tratamiento se especifican en la Tabla 2. Fase quirúrgica En esta fase realizamos la cirugía de colocación del implante compresivo monobloque mediante cirugía mínimamente invasiva (técnica flapless) siempre que sea posible. Para ello, tras la infiltración de la anestesia local, en algunas ocasiones con un punch o bisturí circular adaptado a contrángulo (de 3,5 mm a 4,5 mm de diámetro) se elimina la encía del reborde edéntulo en la zona de colocación de la fijación. En la mayoría de los casos realizamos cirugía transmucosa sin eliminar previamente tejido alguno. Tras el paso consecutivo de las fresas específicas para cada tamaño de implante insertamos las fijaciones con la llave de inserción hasta la posición correcta. Fase protésica provisional Entre el mismo día de la intervención y el quinto se coloca una prótesis provisional de acrílico de carga inmediata la cual ha sido confeccionada previamente. Bien sea corona Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 31 unitaria o puente se rebasa con acrílico autopolimerizable sobre una cofia telescópica de titanio o de peek adaptada al pilar del implante. Una vez rebasada se cementa con cemento provisional y se realiza al paciente una radiografía periapical con un dispositivo paralelizador. Fase de revisiones La primera revisión se lleva a cabo a la semana de la intervención. En ella se pasa al paciente un cuestionario de satisfacción para evaluar los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva y registrar los parámetros clínicos de sondaje, sangrado y placa en la ficha de recogida de datos, así como las posibles complicaciones aparecidas. Las revisiones posteriores se efectúan a los 3, a los 6 y a los 12 meses de la intervención. En ellas recogemos los parámetros clínicos de nuevo y realizamos radiografías periapicales para medir los parámetros de posible pérdida ósea en las revisiones de los 6 y 12 meses. Todos los datos de filiación y clínicos, así como los parámetros estudiados son registrados en las dos fichas de recogidas de datos que se adjuntan como anexos. (ANEXO 2 y 3) Fase de prótesis definitiva A los 12 meses siempre que sea posible se tomarán impresiones para la realización de la corona o puente definitivos que se conectarán a los implantes de forma cementada. FASES DE TRATAMIENTO Y ACTUACIONES FASE ACTUACIÓN DIAGNÓSTICA Historia clínica, exploración, modelos de estudio y fotografías. Consentimiento. Registros de mordida y de color Confección de férula radiográfica-quirúrgica Fabricación de corona o puente de acrílico provisional para carga inmediata CBCT con férula quirúrgica QUIRÚRGICA Colocación del implante/es Rx periapical con técnica paralela y VistaScan Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 32 PROTÉSICA PROVISIONAL Conexión de corona o puente cementado provisional de carga inmediata en el día 0-5 tras la cirugía. Rx periapical con técnica paralela y VistaScan REVISIONES A los 3, 6 y 12 meses de la colocación de los implantes. Evolución clínica y Rx periapicales con VistaScan PROTÉSICA DEFINITIVA Toma de impresiones directas a implante a los 12 meses Confección de prótesis definitiva Colocación de prótesis definitiva cementada Tabla 2. Fases de tratamiento y actuaciones 5.4.2.- Exploración clínica Todos los pacientes son sometidos a una exploración clínica consistente en la determinación de: - Presencia de placa y/o cálculo (Índice de placa de Silness y Löe (IPL), 1964) - Profundidad de sondaje - Sangrado al sondaje (Índice gingival de Löe y Silnes (IG), 1967 - Valoración subjetiva por parte del paciente de la presencia de dolor, disestesia y/o cuerpo extraño (Cuestionario OHIP-14) (ANEXO 4) - Valoración del grado de satisfacción sobre la cirugía y la prótesis provisional (Escala VAS) (ANEXO 5) La determinación de la profundidad de sondaje se lleva a cabo mediante una sonda periodontal, con marcas a los 3, 5,7 y 10 mm. Se toman medidas en 6 localizaciones de cada implante (mesial, centro y distal de cada superficie vestibular y palatina/ lingual, introduciendo la parte activa de la sonda paralela al eje longitudinal del implante. Asimismo, se determina la presencia de sangrado al sondaje, considerándose como positivo en aquellos casos en los que, tras medir la profundidad de sondaje, se evidencia la presencia de sangrado en alguna de las 6 localizaciones anteriormente descritas. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 33 Se cuantifica el grado de higiene del paciente valorando subjetivamente la presencia de cálculo y/o placa en torno al cuello del implante. Finalmente, se pide al paciente que realice una valoración subjetiva sobre la sensación de dolor o contacto de la prótesis provisional con la arcada antagonista y sobre el grado de adaptación a su nueva restauración provisional. 5.4.3.- Exploración radiográfica Se toman radiografías periapicales a cada uno de los pacientes con ayuda de un paralelizador consiguiendo con esta técnica la estandarización de las radiografías. Se realizan mediciones de la pérdida ósea mesial y distal en cada implante, para ello, en cada una de las localizaciones se mide la distancia entre 2 puntos: desde el punto de contacto entre el hombro del implante y el punto más coronal de la cresta ósea alveolar. Se realiza el examen de cada radiografía empezando a medir siempre de izquierda a derecha y se anota siempre el valor de un implante antes de pasar al siguiente. 5.5.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis estadístico de los datos hasta ahora obtenidos se ha realizado con el programa SPSS 25.0 para Windows. Los métodos estadísticos utilizados fueron los siguientes (IBM SPSS, 2017): - Estadística descriptiva de las variables cuantitativas (procedimiento DESCRIPTIVE y EXPLORE) para la descripción de las muestras: media, desviación estándar, máximo, mínimo, mediana, desviación estándar de la media, y test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk, etc. (Ferrán, 1996). - Test de bondad de ajustes para comprobar la distribución normal de la muestra (TABLA 3) - Test de la t de Student pareada (procedimiento T-TEST) para la comparación de dos muestras relacionadas sobre el mismo sujeto (método paramétrico) (Ferrán, 1996). Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 34 - Test de Wilcoxon (procedimiento NPAR TESTS), prueba no paramétrica para dos muestras relacionadas para comparar si hay diferencias entre dos mediciones de las variables cuantitativas del estudio (Ferrán, 1996). - Relación bivariante entre variables continuas (procedimiento CORR), con la obtención del coeficiente de correlación de Pearson. (Ferrán, 1996). Todas las pruebas son realizadas al 95% de confianza. RESULTADOS 6.1.- Muestra El grupo de estudio hasta la fecha es de 6 pacientes, de los cuales cinco son mujeres y uno hombre, que fueron sometidos a cirugía mínimamente invasiva y carga inmediata para la colocación de siete implantes monobloque compresivos en las regiones premolares maxilar y mandibular, así como en la región molar superior. El tiempo transcurrido desde la colocación de los implantes y el momento de la revisión (tiempo de evolución valorable) fue de 6 meses. El total de los siete implantes colocados permanecían en boca estables a los seis meses de su implantación, lo que conduce a una tasa de supervivencia de los implantes del 100%. No obstante, en el momento de la revisión de los 6 meses, ninguno de los implantes había sido rehabilitado definitivamente y se mantenían con una restauración provisional. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 35 6.2.- Estudio de la evolución de los implantes en base a la pérdida ósea marginal La evolución de la pérdida ósea marginal se ha estudiado a partir de mediciones en mesial y distal tanto en el momento de la colocación de los implantes como a los 6 meses y para ello se han empleado test paramétricos (test de la t de Student) y test no paramétricos (test de Wilcoxon), viendo que en ambos casos se obtienen los mismos resultados. También se han estudiado las diferencias en cuanto a la pérdida ósea sufrida en mesial y la pérdida ósea sufrida en distal, así como la pérdida ósea total de todo el implante (suma de la pérdida ósea en mesial y distal) a lo largo de los 6 meses. En vista a los resultados obtenidos podemos concluir que existen diferencias en el nivel óseo total del implante, entre el momento de la primera revisión (7-15 días) y a los 6 meses, con un intervalo de confianza al 95% (t-student pareada p = 0,002, Wilcoxon Signed Ranks Test p= 0,018). (Tablas 4 y 8) (Gráfica 1) Gráfica 1. Relación pérdida ósea inicial y pérdida ósea a los 6 meses Sin embargo, no existen diferencias estadísticamente significativas al 95% (tstudent pareada p = 0,157, Wilcoxon Signed Ranks Test p= 0,167) en cuanto a la pérdida ósea Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 36 marginal sufrida entre mesial y distal en el momento de la revisión a los 6 meses (tstudent pareada p = 0,906, Wilcoxon Signed Ranks Test p= 0,865). A partir de ello, se podría concluir que el resultado obtenido al medir en una única posición se mantendría en la otra. Pese a que el resultado confirme diferencias en cuanto al nivel óseo marginal inicial y al encontrado los 6 meses, esta pérdida ósea no implica un valor representativo, puesto que la muestra es pequeña. Los índices de pérdida ósea oscilan entre 0-1 mm. 6.3.- Estudio de la evolución de los implantes en base a la profundidad de sondaje. El estudio de la profundidad de sondaje se ha llevado a cabo a partir de mediciones en 3 localizaciones (mesial, central y distal) tanto en vestibular como en palatino/lingual estudiando las diferencias en cada localización en la revisión de los implantes a los 7-15 días y a los 6 meses. Para el estudio de la evolución en la profundidad de sondaje total del implante entre el momento de la revisión inicial y a los 6 meses, se ha sumado la media entre las tres localizaciones vestibulares y las tres localizaciones linguales y palatinas. También se ha querido estudiar si la cara vestibular es distinta de la cara lingual en cuanto a profundidad de sondaje en el momento de la primera revisión como a lo largo del tiempo. A partir de los resultados obtenidos observamos que no existen diferencias estadísticamente significativas (t-student pareada p = 0,108, Wilcoxon Signed Ranks Test p= 0,066) entre la profundidad de sondaje total del implante en la 1ª revisión y a los 6 meses de esta. Del mismo modo se detalla que no existen diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las seis localizaciones estudiadas en vestibular y lingual entre el momento inicial y a los 6 meses. Asimismo, se ha visto que tampoco existen diferencias en ninguna de las localizaciones estudiadas entre vestibular y palatino/lingual en la revisión inicial de los implantes, así como en la revisión a los 6 meses. Los valores obtenidos se reflejan en las tablas 5 y 9 y en la gráfica 2. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 37 Gráfica 2. Relación profundidad de sondaje inicial y profundidad de sondaje a los 6 meses 6.4.- Estudio de la evolución de los implantes en base al sangrado al sondaje y al índice de placa Las variables sangrado al sondaje e índice de placa son variables cualitativas (presencia/ausencia) que se han convertido en cuantitativas para llevar a cabo su evolución a lo largo de los 6 meses desde la colocación de los implantes, para lo cual hemos considerado en porcentajes de presencia los valores obtenidos. El estudio de estas variables se ha llevado a cabo a partir de mediciones en 3 localizaciones (mesial, central y distal) tanto en vestibular como en palatino/lingual. Para estudiar el total de sangrado al sondaje e índice de placa obtenida en el implante a los 6 meses, se ha considerado como presencia de sangrado y placa vestibular y palatina/lingual siempre que existiera presencia en alguna de las 3 localizaciones estudiadas por cada cara, para así conseguir un valor total por cara. Respecto a estas variables, se ha obtenido que el 28,57% de los implantes presentaban placa en el momento la revisión a los quince días y el 57,14% presentaba placa en la Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 38 revisión a los 6 meses. Sin embargo, estas diferencias no son estadísticamente significativas (t-student pareada p = 0,172, Wilcoxon Signed Ranks Test p= 0,157). También se ha observado que no existen diferencias estadísticamente significativas entre el índice de placa y el sangrado al sondaje hallado en ninguna de las 6 localizaciones estudiadas (MV,CV, DV, ML/P, CL/P, DL/P), entre la primera revisión y a los 6 meses de la misma. Además, tampoco existen diferencias estadísticamente significativas entre el índice de placa y el sangrado al sondaje encontrado entre la cara vestibular y la cara lingual / palatino ni en la 1ª revisión (7-15 días) ni en la revisión a los 6 meses. Los valores obtenidos de estas variables se reflejan en las tablas 6, 7, 10, 11 y en las gráficas 3 y 4. Gráfica 3. Relación sangrado al sondaje inicial y sangrado al sondaje a los 6 meses Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 39 Gráfica 4. Relación índice de placa inicial e índice de placa a los 6 meses 6.5.- Estudio del grado de satisfacción de los pacientes Para el estudio del cuestionario OHIP-14 y la escala VAS la muestra elegida está representada por el número de pacientes intervenidos. Por tanto, el tamaño muestral corresponde a N=6. Mediante el estudio de estas variables intentamos encontrar la correlación lineal de ambas, a partir de la cual el valor de OHIP nos podría predecir el valor de VAS. Sin embargo, a partir de los resultados obtenidos (Cociente de Correlación de Pearson = 0,185) observamos que no existe correlación significativa entre ambas; sino que ambas son informaciones complementarias y necesarias para descubrir el grado de satisfacción de los pacientes. A pesar de que no exista correlación entre las dos variables, los resultados indican por separado que los pacientes muestran alto grado de satisfacción tanto con el procedimiento quirúrgico de la colocación de los implantes (2.67 de media en OHIP14, recordando que Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 40 el rango de puntuación es de 0 a 56, donde 0 indica el más alto grado de satisfacción y 56 el más bajo), como con el procedimiento protésico de carga inmediata (más de 9 de media sobre 10 en las 3 preguntas de VAS) y con la evolución de sus implantes a lo largo de los seis primeros meses. (Tabla 12) DISCUSIÓN El mantenimiento del nivel óseo marginal periimplantario es determinante en el resultado estético y funcional a largo plazo de las restauraciones implantosoportadas. Junto a la ausencia de dolor, inflamación, movilidad y radiolucidez entre el hueso y el implante, una pérdida ósea marginal menor de 2 mm en 1 año es un criterio obligatorio de éxito29. En el estudio de Monje y col en 2014 se observó que junto a factores como la técnica quirúrgica y los hábitos del paciente, los tejidos blandos y la localización y características de la unión implante-pilar son cruciales para la preservación del hueso marginal periimplantario30. El diagnóstico de mucositis y periimplantitis y en consecuencia, la pérdida ósea periimplantaria cada vez es más frecuente en el campo de la Implantología, ya que puede no causar síntomas hasta que el proceso inflamatorio está muy avanzado. Gracias a esto, la influencia del diseño del implante cada vez se toma más en cuenta como posible factor determinante28. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 41 La principal diferencia en cuanto al diseño entre los implantes de dos piezas y los implantes monobloque se basa en que los implantes tradicionales cuentan con la existencia de una interfase o microgap en la unión de sus componentes por debajo del márgen gingival independientemente del tipo de conexión que presenten (externa o interna), que facilita el paso de fluidos y microorganismos al interior de los implantes si el ajuste no es adecuado, causando un acúmulo de células inflamatorias capaces de dañar los tejidos periimplantarios adyacentes. Sin embargo, los implantes de una pieza tienen una parte intraósea y un cuello pulido, que al funcionar juntos como una unidad sólida evitan la interfase o microgap de los implantes tradicionales, eliminando el riesgo de producir mucositis o periimplantitis si la microfiltración es excesiva y del mismo modo, consiguen una reabsorción ósea minima en comparación con implantes de dos piezas según varios autores 26,27. En un estudio retrospectivo multicéntrico de 200931 en el que se evaluaron 596 implantes tras 5 años de su colocación, Cochran y col encontraron una pérdida ósea marginal de 3 mm de media, destacando que el 86% de la pérdida ósea total se produjo antes de la carga protésica, por lo que se debía al patrón de cicatrización más que a los factores biomecánicos sufridos posteriormente. En el ensayo clínico de 2016 de Duda y sus col45, compararon implantes de dos piezas e implantes monobloque 3 años después de su colocación y observaron que no había diferencias estadísticamente significativas en la pérdida ósea marginal entre ambos grupos. Sin embargo, en el estudio de Broggini de 200325 concluyeron que existían diferencias estadísticamente significativas en la cantidad total de células inflamatorias que se acumulan alrededor de implantes de dos piezas y alrededor de implantes de una sola pieza, siendo mucho mayor en implantes tradicionales y siendo también mayor la pérdida ósea en este tipo de implantes. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 42 Además de esto, se vio que los microorganismos no sólo se acumulaban en el microgap existente entre el implante y el pilar, sino que también en la superficie interna del tornillo, lo que provoca mayor pérdida ósea alrededor de este tipo de implantes que alrededor de los implantes monobloque. En los implantes de dos piezas tras la conexión del pilar, la pérdida ósea horizontal era de entre 1.3 -1.4 mm y la pérdida ósea vertical de hueso interproximal de entre 1.5 mm y 2 mm durante el primer año de carga. En este estudio no se han comparado implantes monobloque compresivos con implantes de dos piezas; sin embargo, debido a que la literatura científica es escasa respecto a la evaluación de implantes monobloque sometidos a protocolos de cirugía mínimamente invasiva y carga inmediata, el presente estudio se llevó a cabo para evaluar el resultado y la supervivencia de implantes monobloque compresivos. 7.1.- Supervivencia de los implantes monobloque compresivos La tasa de supervivencia de los implantes monobloque obtenida en la literatura se encuentra entre el 80% - 100% 38-44 en las publicaciones consultadas de diferentes autores. En el estudio de Kadkhodazadeh y Safi en 201918 la supervivencia a 10 años de implantes monobloque colocados en incisivos laterales superiores, así como en incisivos centrales inferiores fue del 100%, estudiando un total de 26 pacientes con 30 implantes. En otro estudio llevado a cabo por Axiotis y sus col en 201829, en el que evaluaron 167 implantes monobloque con diseño cóncavo transmucoso después de 5 años tras su colocación, se halló una pérdida ósea periimplantaria de 0,57 mm y una tasa de éxito del 95%, coincidiendo con las tasas de supervivencia de este tipo de implantes. Respecto al estudio de Galeh Golab de 201620 en el que se evaluaron 533 implantes monobloque a lo largo de 1 año, se obtuvieron una tasa de supervivencia del 98%. En nuestro estudio, hasta la fecha encontramos una tasa del 100%, aunque hay que ampliar la muestra para obtener resultados más relevantes. Por otro lado, este estudio muestra una media de pérdida ósea total muy similar a la pérdida ósea obtenida en nuestro trabajo, Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 43 ambas inferiores a 1mm y que muestran que no se trata de pérdidas óseas representativas a los 6 meses. 7.2 Cirugía minimamente invasiva La cirugía de colocación de implantes tradicional con elevación de colgajo permite un acceso directo al hueso alveolar y una visualización clara de la zona receptora del implante, lo que ayuda al control de la colocación del mismo. Sin embargo, presenta desventajas como la morbilidad quirúrgica postoperatoria y la posible pérdida ósea 32,33. Gracias a los avances en la Implantología y la radiología, la cirugía mínimamente invasiva o cirugía sin colgajo se ha introducido sobre todo en pacientes con suficiente volumen óseo en la zona receptora del implante, consiguiendo ventajas como una menor morbilidad postquirúrgica, una cicatrización más rápida y una mayor satisfacción para el paciente 34,35. Mientras que en los años 90 la tasa de éxito de implantes colocados mediante cirugía mínimamente invasiva era de 74,1%, una década más tarde esa tasa de éxito ascendía hasta el 100%, lo que demuestra un avance en las nuevas técnicas con el fin de mejorar la vida tanto de clínicos como de pacientes 37 En una revisión sistemática llevada a cabo en 2015 por Vohra F y col36, en la que se comparó la pérdida ósea crestal encontrada alrededor de implantes colocados usando cirugías con colgajo y cirugías sin colgajo, se observó que la pérdida ósea alrededor de los implantes era similar en ambos tipos de intervenciones. Otro metaanálisis de 2014 llevado a cabo por Chrcanovic y col46 en el que se comparaban implantes monobloque colocados mediante cirugía con colgajo y cirugía mínimamente invasiva, se vio que los implantes colocados mediante cirugía mínimamente invasiva tenían 1,75 veces más probabilidades de fracasar que los implantes colocados mediante cirugía con colgajo. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 44 Sin embargo, este metaanálisis difiere con los resultados del estudio de Stuart J. Froum e Ismael Khouly de 201748, en el que se estudiaron 28 implantes monobloque colocados 8,5 años antes, 14 mediante cirugía con colgajo y 14 mediante cirugía mínimamente invasiva y en los que no había diferencias estadísticamente significativas entre la pérdida ósea obtenida con cada una de las dos técnicas. Respecto a nuestro estudio, todos los implantes han sido colocados mediante cirugía mínimamente invasiva, por lo que no hemos llevado a cabo una comparativa; sin embargo, varios de nuestros pacientes ya tenían otros implantes colocados mediante cirugía con colgajo y todos refieren mayor grado de satisfacción, menor dolor y menor tiempo de tratamiento con este tipo de técnica (datos obtenidos a partir del cuestionario OHIP-14 y escala VAS). Esto coincide con el estudio de Cannizzaro de 201147, en el que al comparar implantes colocados mediante cirugía mínimamente invasiva y cirugía con colgajo, ambos tipos rehabilitados con protocolos de carga inmediata, todos los pacientes sometidos a cirugía sin colgajo referían mayor confort que los sometidos a cirugía tradicional. 7.3 Protocolo de carga inmediata Los protocolos de carga inmediata no funcional, en los que no existe contacto oclusal en los implantes colocados con la arcada antagonista54 se han introducido con el paso de los años para proteger a los implantes recién colocados de la exposición y las fuerzas parafuncionales y así conseguir la osteointegración de los mismos junto con una mayor satisfacción de los pacientes tanto a nivel estético como funcional49. Mientras que algunos autores apoyan la carga inmediata funcional, otros proponen que con esta técnica existen tasas más bajas de éxito de los implantes en comparación con la carga inmediata no funcional durante un tiempo inicial50,51 debido a la mayor resorción ósea. Por otro lado, existe otro grupo de autores que piensa que no existen diferencias entre ambos protocolos en lo que a tasa de supervivencia del implante, pérdida ósea o cicatrización de tejidos blandos se refiere 53,57. Dentro de este último grupo se encuentra Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 45 el estudio de Donati de 2012, en el que se sometió a 13 personas a la colocación de dos tipos de implantes, uno sometido a carga inmediata funcional y otro sometido a carga inmediata no funcional y en el que se observa que ambos tipos de carga inmediata no influyen en el proceso de osteointegración de los implantes, sin embargo el nuevo hueso formado es mayor en los implantes sometidos a carga no funcional. Weber, en su estudio de 199655 observó que la pérdida ósea marginal en implantes con carga inmediata ocurre con mayor intensidad durante los primeros 30 días, mientras que con carga convencional, el 40% de la resorción ósea ocurre en el momento de la rentrada. En otro estudio de 2012 encabezado por Qian56 y col, se demostró que la pérdida ósea alrededor de los implantes se debe a una combinación de factores como pueden ser el tipo de implante utilizado, la destreza del cirujano, los factores propios del paciente y la morfología de la restauración provisional en relación con los tejidos blandos periimplantarios. En nuestro estudio, todos los implantes evaluados han sido sometidos a carga inmediata no funcional al encontrarse en anoclusión durante los primeros 6 meses tras su colocación. Sin embargo, esto no ha causado ningún problema para los pacientes, quienes han demostrado su alto nivel de satisfacción con sus restauraciones provisionales tanto a partir de la escala VAS como a partir del cuestionario OHIP-14. En cualquier caso, resulta necesario ampliar el tamaño de la muestra, así como prolongar el tiempo de evaluación para determinar en qué medida la ausencia de interfase implante- pilar influye en la reducción de la pérdida ósea marginal como paso inicial de una posible periimplantitis. Del mismo modo, será necesario ampliar la muestra para obtener resultados significativos en cuanto a la supervivencia de los implantes monobloque compresivos a medio y largo plazo. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 46 CONCLUSIONES 1. La colocación de implantes monobloque compresivos mediante cirugía mínimamente invasiva es una técnica predecible en casos de edentulismo parcial. 2. Los tejidos gingivales periimplantarios muestran en nuestro estudio el mismo estado de salud a los 6 meses con respecto a los primeros días posteriores a la colocación de los implantes. 3. Los pacientes tratados con implantes monobloque compresivos, cirugía mínimamente invasiva y carga inmediata refieren alto grado de satisfacción. 4. La pérdida ósea marginal a los seis meses de la implantación de estos implantes monobloque es similar a la publicada en la bibliografía con respecto a implantes convencionales 5. Resulta necesario ampliar el estudio en cuanto a tamaño de muestra y tiempo de evolución con el fin de obtener resultados concluyentes y significativos. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 47 BIBLIOGRAFÍA 1. Buser D, Janner SF, Wittneben JG, Bragger U, Ramseier CA, Salvi GE. 10-year survival and success rates of 511 titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: a retrospective study in 303 partially edentulous patients. 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PO_Mesial_Inicial 0,185 7 0,200* 0,923 7 0,494 PO_Mesial_6m 0,305 7 0,048 0,859 7 0,147 PO_Distal_Inicial 0,267 7 0,142 0,850 7 0,122 PO_Distal_6m 0,196 7 0,200* 0,923 7 0,493 PO_Inicial 0,282 7 0,098 0,889 7 0,271 PO_6m 0,211 7 0,200* 0,944 7 0,673 PS_Vestibular_Inicial1 0,332 7 0,019 0,869 7 0,183 PS_Vestibular_Inicial2 0,256 7 0,182 0,833 7 0,086 PS_Vestibular_Inicial3 0,504 7 0,000 0,453 7 0,000 PS_Vestibular_6m1 0,360 7 0,007 0,664 7 0,001 PS_Vestibular_6m2 0,435 7 0,000 0,600 7 0,000 PS_Vestibular_6m3 0,435 7 0,000 0,600 7 0,000 SS_Vestibular_Inicial1 0,435 7 0,000 0,600 7 0,000 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 54 SS_Vestibular_Inicial2 0,360 7 0,007 0,664 7 0,001 SS_Vestibular_Inicial3 0,504 7 0,000 0,453 7 0,000 SS_Vestibular_6m1 0,435 7 0,000 0,600 7 0,000 SS_Vestibular_6m2 0,360 7 0,007 0,664 7 0,001 SS_Vestibular_6m3 0,360 7 0,007 0,664 7 0,001 IP_Vestibular_Inicial1 . 7 . . 7 . IP_Vestibular_Inicial2 0,504 7 0,000 0,453 7 0,000 IP_Vestibular_Inicial3 0,504 7 0,000 0,453 7 0,000 IP_Vestibular_6m1 0,504 7 0,000 0,453 7 0,000 IP_Vestibular_6m2 0,435 7 0,000 0,600 7 0,000 IP_Vestibular_6m3 0,504 7 0,000 0,453 7 0,000 PS_Lingual/Palatino_Inicial1 0,332 7 0,019 0,869 7 0,183 PS_Lingual/Palatino_Inicial2 0,435 7 0,000 0,600 7 0,000 PS_Lingual/Palatino_Inicial3 0,214 7 0,200* 0,858 7 0,144 PS_Lingual/Palatino_6m1 0,360 7 0,007 0,664 7 0,001 PS_Lingual/Palatino_6m2 0,296 7 0,063 0,840 7 0,099 PS_Lingual/Palatino_6m3 0,360 7 0,007 0,664 7 0,001 SS_Lingual/Palatino_Inicial1 0,360 7 0,007 0,664 7 0,001 SS_Lingual/Palatino_Inicial2 0,435 7 0,000 0,600 7 0,000 SS_Lingual/Palatino_Inicial3 0,435 7 0,000 0,600 7 0,000 SS_Lingual/Palatino_6m1 0,360 7 0,007 0,664 7 0,001 SS_Lingual/Palatino_6m2 0,360 7 0,007 0,664 7 0,001 SS_Lingual/Palatino_6m3 0,360 7 0,007 0,664 7 0,001 IP_Lingual/Palatino_Inicial1 0,435 7 0,000 0,600 7 0,000 IP_Lingual/Palatino_Inicial2 0,504 7 0,000 0,453 7 0,000 IP_Lingual/Palatino_Inicial3 0,435 7 0,000 0,600 7 0,000 IP_Lingual/Palatino_6m1 0,504 7 0,000 0,453 7 0,000 IP_Lingual/Palatino_6m2 0,360 7 0,007 0,664 7 0,001 IP_Lingual/Palatino_6m3 0,360 7 0,007 0,664 7 0,001 PS_Inicial 0,150 7 0,200* 0,930 7 0,549 PS_6m 0,263 7 0,155 0,864 7 0,163 SS_Inicial . 7 . . 7 . SS_6m . 7 . . 7 . IP_Inicial 0,435 7 0,000 0,600 7 0,000 IP_6m 0,360 7 0,007 0,664 7 0,001 *. This is a lower bound of the true significance. a. Lilliefors Significance Correction Tabla 3. Test de bondad de ajustes Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 55 Prueba de muestras pareadas Paired Samples Test Mean Paired Differences t df Sig. (2tailed) Std. Deviation Std. Error Mean 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Pair 1 PO_Mesial_Inicial - PO_Mesial_6m 0,7143 0,3716 0,1405 0,3706 1,0580 5,085 6 0,002 Pair 2 PO_Distal_Inicial - PO_Distal_6m 0,5714 0,2928 0,1107 0,3007 0,8422 5,164 6 0,002 Pair 3 PO_Inicial - PO_6m 1,2857 0,6466 0,2444 0,6877 1,8837 5,261 6 0,002 Pair 4 PO_Mesial_Inicial - PO_Distal_Inicial 0,1571 0,2573 0,0972 -0,0808 0,3951 1,616 6 0,157 Pair 5 PO_Mesial_6m - PO_Distal_6m 0,0143 0,3078 0,1164 -0,2704 0,2990 0,123 6 0,906 Tabla 4. Prueba T Student de la variable pérdida ósea Paired Samples Test Mean Paired Differences t df Sig. (2tailed) Std. Deviation Std. Error Mean 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Pair 1 PS_Vestibular_Inicial1 - PS_Vestibular_6m1 -0,2857 0,7559 0,2857 -0,9848 0,4134 -1,000 6 0,356 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 56 Pair 2 PS_Vestibular_Inicial2 - PS_Vestibular_6m2 0,0000 1,0000 0,3780 -0,9248 0,9248 0,000 6 1,000 Pair 3 PS_Vestibular_Inicial3 - PS_Vestibular_6m3 -0,1429 0,3780 0,1429 -0,4924 0,2067 -1,000 6 0,356 Pair 4 PS_Lingual/Palatino_Ini cial1 - PS_Lingual/Palatino_6 m1 -0,2857 0,9512 0,3595 -1,1654 0,5940 -0,795 6 0,457 Pair 5 PS_Lingual/Palatino_Ini cial2 - PS_Lingual/Palatino_6 m2 -0,1429 0,8997 0,3401 -0,9750 0,6893 -0,420 6 0,689 Pair 6 PS_Lingual/Palatino_Ini cial3 - PS_Lingual/Palatino_6 m3 -0,4286 0,7868 0,2974 -1,1562 0,2991 -1,441 6 0,200 Pair 7 PS_Inicial - PS_6m -0,4286 0,5998 0,2267 -0,9833 0,1262 -1,890 6 0,108 Pair 8 PS_Vestibular_Inicial1 - PS_Lingual/Palatino_Ini cial1 0,0000 0,8165 0,3086 -0,7551 0,7551 0,000 6 1,000 Pair 9 PS_Vestibular_Inicial2 - PS_Lingual/Palatino_Ini cial2 0,0000 0,8165 0,3086 -0,7551 0,7551 0,000 6 1,000 Pair 10 PS_Vestibular_Inicial3 - PS_Lingual/Palatino_Ini cial3 0,1429 0,8997 0,3401 -0,6893 0,9750 0,420 6 0,689 Pair 11 PS_Vestibular_6m1 - PS_Lingual/Palatino_6 m1 0,0000 0,5774 0,2182 -0,5340 0,5340 0,000 6 1,000 Pair 12 PS_Vestibular_6m2 - PS_Lingual/Palatino_6 m2 -0,1429 0,6901 0,2608 -0,7811 0,4953 -0,548 6 0,604 Pair 13 PS_Vestibular_6m3 - PS_Lingual/Palatino_6 m3 -0,1429 0,6901 0,2608 -0,7811 0,4953 -0,548 6 0,604 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 57 Pair 14 PS_Vestibular_Inicial1 - PS_Vestibular_Inicial2 0,5714 1,5119 0,5714 -0,8268 1,9697 1,000 6 0,356 Pair 15 PS_Vestibular_Inicial1 - PS_Vestibular_Inicial3 0,1429 1,0690 0,4041 -0,8458 1,1316 0,354 6 0,736 Pair 16 PS_Vestibular_Inicial2 - PS_Vestibular_Inicial3 -0,4286 0,7868 0,2974 -1,1562 0,2991 -1,441 6 0,200 Pair 17 PS_Vestibular_6m1 - PS_Vestibular_6m2 0,8571 0,6901 0,2608 0,2189 1,4953 3,286 6 0,017 Pair 18 PS_Vestibular_6m1 - PS_Vestibular_6m3 0,2857 0,7559 0,2857 -0,4134 0,9848 1,000 6 0,356 Pair 19 PS_Vestibular_6m2 - PS_Vestibular_6m3 -0,5714 0,7868 0,2974 -1,2991 0,1562 -1,922 6 0,103 Tabla 5. Prueba T Student de la variable profundidad de sondaje Paired Samples Test Mean Paired Differences t df Sig. (2tailed) Std. Deviation Std. Error Mean 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Pair 1 SS_Vestibular_Inicial1 - SS_Vestibular_6m1 -42,8571 97,5900 36,8856 -133,1128 47,3986 -1,162 6 0,289 Pair 2 SS_Vestibular_Inicial2 - SS_Vestibular_6m2 14,2857 89,9735 34,0068 -68,9259 97,4974 0,420 6 0,689 Pair 3 SS_Vestibular_Inicial3 - SS_Vestibular_6m3 -28,5714 48,7950 18,4428 -73,6993 16,5564 -1,549 6 0,172 Pair 4 SS_Lingual/Palatino_Ini cial1 - SS_Lingual/Palatino_6 m1 0,0000 81,6497 30,8607 -75,5133 75,5133 0,000 6 1,000 Pair 5 SS_Lingual/Palatino_Ini cial2 - SS_Lingual/Palatino_6 m2 -28,5714 75,5929 28,5714 -98,4832 41,3403 -1,000 6 0,356 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 58 Pair 6 SS_Lingual/Palatino_Ini cial3 - SS_Lingual/Palatino_6 m3 14,2857 69,0066 26,0820 -49,5347 78,1061 0,548 6 0,604 Pair 8 SS_Vestibular_Inicial1 - SS_Lingual/Palatino_Ini cial1 -28,5714 75,5929 28,5714 -98,4832 41,3403 -1,000 6 0,356 Pair 9 SS_Vestibular_Inicial2 - SS_Lingual/Palatino_Ini cial2 28,5714 75,5929 28,5714 -41,3403 98,4832 1,000 6 0,356 Pair 10 SS_Vestibular_Inicial3 - SS_Lingual/Palatino_Ini cial3 -57,1429 53,4522 20,2031 -106,5779 -7,7078 -2,828 6 0,030 Pair 11 SS_Vestibular_6m1 - SS_Lingual/Palatino_6 m1 14,2857 69,0066 26,0820 -49,5347 78,1061 0,548 6 0,604 Pair 12 SS_Vestibular_6m2 - SS_Lingual/Palatino_6 m2 -14,2857 69,0066 26,0820 -78,1061 49,5347 -0,548 6 0,604 Pair 13 SS_Vestibular_6m3 - SS_Lingual/Palatino_6 m3 -14,2857 37,7964 14,2857 -49,2416 20,6702 -1,000 6 0,356 Pair 14 SS_Vestibular_Inicial1 - SS_Vestibular_Inicial2 -28,5714 75,5929 28,5714 -98,4832 41,3403 -1,000 6 0,356 Pair 15 SS_Vestibular_Inicial1 - SS_Vestibular_Inicial3 14,2857 37,7964 14,2857 -20,6702 49,2416 1,000 6 0,356 Pair 16 SS_Vestibular_Inicial2 - SS_Vestibular_Inicial3 42,8571 53,4522 20,2031 -6,5779 92,2922 2,121 6 0,078 Pair 17 SS_Vestibular_6m1 - SS_Vestibular_6m2 28,5714 75,5929 28,5714 -41,3403 98,4832 1,000 6 0,356 Pair 18 SS_Vestibular_6m1 - SS_Vestibular_6m3 28,5714 95,1190 35,9516 -59,3989 116,5418 0,795 6 0,457 Pair 19 SS_Vestibular_6m2 - SS_Vestibular_6m3 0,0000 57,7350 21,8218 -53,3960 53,3960 0,000 6 1,000 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 59 Tabla 6. Prueba T Student de la variable sangrado al sondaje Paired Samples Test Mean Paired Differences t df Sig. (2tailed) Std. Deviation Std. Error Mean 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Pair 1 IP_Vestibular_Inicial1 - IP_Vestibular_6m1 -14,2857 37,7964 14,2857 -49,2416 20,6702 -1,000 6 0,356 Pair 2 IP_Vestibular_Inicial2 - IP_Vestibular_6m2 -14,2857 69,0066 26,0820 -78,1061 49,5347 -0,548 6 0,604 Pair 4 IP_Lingual/Palatino_Ini cial1 - IP_Lingual/Palatino_6m 1 14,2857 37,7964 14,2857 -20,6702 49,2416 1,000 6 0,356 Pair 5 IP_Lingual/Palatino_Ini cial2 - IP_Lingual/Palatino_6m 2 -28,5714 48,7950 18,4428 -73,6993 16,5564 -1,549 6 0,172 Pair 6 IP_Lingual/Palatino_Ini cial3 - IP_Lingual/Palatino_6m 3 -14,2857 37,7964 14,2857 -49,2416 20,6702 -1,000 6 0,356 Pair 7 IP_Inicial - IP_6m -28,5714 48,7950 18,4428 -73,6993 16,5564 -1,549 6 0,172 Pair 8 IP_Vestibular_Inicial1 - IP_Lingual/Palatino_Ini cial1 -28,5714 48,7950 18,4428 -73,6993 16,5564 -1,549 6 0,172 Pair 10 IP_Vestibular_Inicial3 - IP_Lingual/Palatino_Ini cial3 -14,2857 37,7964 14,2857 -49,2416 20,6702 -1,000 6 0,356 Pair 11 IP_Vestibular_6m1 - IP_Lingual/Palatino_6m 1 0,0000 57,7350 21,8218 -53,3960 53,3960 0,000 6 1,000 Pair 12 IP_Vestibular_6m2 - IP_Lingual/Palatino_6m 2 -14,2857 69,0066 26,0820 -78,1061 49,5347 -0,548 6 0,604 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 60 Pair 13 IP_Vestibular_6m3 - IP_Lingual/Palatino_6m 3 -28,5714 48,7950 18,4428 -73,6993 16,5564 -1,549 6 0,172 Pair 14 IP_Vestibular_Inicial1 - IP_Vestibular_Inicial2 -14,2857 37,7964 14,2857 -49,2416 20,6702 -1,000 6 0,356 Pair 15 IP_Vestibular_Inicial1 - IP_Vestibular_Inicial3 -14,2857 37,7964 14,2857 -49,2416 20,6702 -1,000 6 0,356 Pair 16 IP_Vestibular_Inicial2 - IP_Vestibular_Inicial3 0,0000 57,7350 21,8218 -53,3960 53,3960 0,000 6 1,000 Pair 17 IP_Vestibular_6m1 - IP_Vestibular_6m2 -14,2857 69,0066 26,0820 -78,1061 49,5347 -0,548 6 0,604 Pair 18 IP_Vestibular_6m1 - IP_Vestibular_6m3 0,0000 57,7350 21,8218 -53,3960 53,3960 0,000 6 1,000 Pair 19 IP_Vestibular_6m2 - IP_Vestibular_6m3 14,2857 37,7964 14,2857 -20,6702 49,2416 1,000 6 0,356 Tabla 7. Prueba T Student de la variable índice de placa PRUEBAS NO PARAMÉTRICAS Prueba de muestras pareadas Test Statisticsa Z Asymp. Sig. (2- tailed) PO_Mesial_6m - PO_Mesial_Inicial -2,366b 0,018 PO_Distal_6m - PO_Distal_Inicial -2,375b 0,018 PO_6m - PO_Inicial -2,366b 0,018 PO_Distal_Inicial - PO_Mesial_Inicial -1,382b 0,167 PO_Distal_6m - PO_Mesial_6m -0,170b 0,865 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 61 a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on positive ranks. Tabla 8. Prueba de Wilcoxon para la variable pérdida ósea Test Statisticsa Z Asymp. Sig. (2- tailed) PS_Vestibular_6m1 - PS_Vestibular_Inicial1 -1,000b 0,317 PS_Vestibular_6m2 - PS_Vestibular_Inicial2 0,000c 1,000 PS_Vestibular_6m3 - PS_Vestibular_Inicial3 -1,000b 0,317 PS_Lingual/Palatino_6m1 - PS_Lingual/Palatino_Inicial1 -0,816b 0,414 PS_Lingual/Palatino_6m2 - PS_Lingual/Palatino_Inicial2 -0,447b 0,655 PS_Lingual/Palatino_6m3 - PS_Lingual/Palatino_Inicial3 -1,342b 0,180 PS_6m - PS_Inicial -1,841b 0,066 PS_Lingual/Palatino_Inicial1 - PS_Vestibular_Inicial1 0,000c 1,000 PS_Lingual/Palatino_Inicial2 - PS_Vestibular_Inicial2 0,000c 1,000 PS_Lingual/Palatino_Inicial3 - PS_Vestibular_Inicial3 -0,447d 0,655 PS_Lingual/Palatino_6m1 - PS_Vestibular_6m1 0,000c 1,000 PS_Lingual/Palatino_6m2 - PS_Vestibular_6m2 -0,577b 0,564 PS_Lingual/Palatino_6m3 - PS_Vestibular_6m3 -0,577b 0,564 PS_Vestibular_Inicial2 - PS_Vestibular_Inicial1 -0,962d 0,336 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 62 PS_Vestibular_Inicial3 - PS_Vestibular_Inicial1 -0,378d 0,705 PS_Vestibular_Inicial3 - PS_Vestibular_Inicial2 -1,342b 0,180 PS_Vestibular_6m2 - PS_Vestibular_6m1 -2,121d 0,034 PS_Vestibular_6m3 - PS_Vestibular_6m1 -1,000d 0,317 PS_Vestibular_6m3 - PS_Vestibular_6m2 -1,633b 0,102 a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on negative ranks. c. The sum of negative ranks equals the sum of positive ranks. d. Based on positive ranks. Tabla 9. Prueba de Wilcoxon para la variable profundidad de sondaje Test Statisticsa Z Asymp. Sig. (2- tailed) SS_Vestibular_6m1 - SS_Vestibular_Inicial1 -1,134b 0,257 SS_Vestibular_6m2 - SS_Vestibular_Inicial2 -0,447c 0,655 SS_Vestibular_6m3 - SS_Vestibular_Inicial3 -1,414b 0,157 SS_Lingual/Palatino_6m1 - SS_Lingual/Palatino_Inicial1 0,000d 1,000 SS_Lingual/Palatino_6m2 - SS_Lingual/Palatino_Inicial2 -1,000b 0,317 SS_Lingual/Palatino_6m3 - SS_Lingual/Palatino_Inicial3 -0,577c 0,564 SS_6m - SS_Inicial 0,000d 1,000 SS_Lingual/Palatino_Inicial1 - SS_Vestibular_Inicial1 -1,000b 0,317 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 63 SS_Lingual/Palatino_Inicial2 - SS_Vestibular_Inicial2 -1,000c 0,317 SS_Lingual/Palatino_Inicial3 - SS_Vestibular_Inicial3 -2,000b 0,046 SS_Lingual/Palatino_6m1 - SS_Vestibular_6m1 -0,577c 0,564 SS_Lingual/Palatino_6m2 - SS_Vestibular_6m2 -0,577b 0,564 SS_Lingual/Palatino_6m3 - SS_Vestibular_6m3 -1,000b 0,317 SS_Vestibular_Inicial2 - SS_Vestibular_Inicial1 -1,000b 0,317 SS_Vestibular_Inicial3 - SS_Vestibular_Inicial1 -1,000c 0,317 SS_Vestibular_Inicial3 - SS_Vestibular_Inicial2 -1,732c 0,083 SS_Vestibular_6m2 - SS_Vestibular_6m1 -1,000c 0,317 SS_Vestibular_6m3 - SS_Vestibular_6m1 -0,816c 0,414 SS_Vestibular_6m3 - SS_Vestibular_6m2 0,000d 1,000 a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on negative ranks. c. Based on positive ranks. d. The sum of negative ranks equals the sum of positive ranks. Tabla 10. Prueba de Wilcoxon para la variable sangrado al sondaje Test Statisticsa Z Asymp. Sig. (2- tailed) IP_Vestibular_6m1 - IP_Vestibular_Inicial1 -1,000b 0,317 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 64 IP_Vestibular_6m2 - IP_Vestibular_Inicial2 -0,577b 0,564 IP_Vestibular_6m3 - IP_Vestibular_Inicial3 0,000c 1,000 IP_Lingual/Palatino_6m1 - IP_Lingual/Palatino_Inicial1 -1,000d 0,317 IP_Lingual/Palatino_6m2 - IP_Lingual/Palatino_Inicial2 -1,414b 0,157 IP_Lingual/Palatino_6m3 - IP_Lingual/Palatino_Inicial3 -1,000b 0,317 IP_6m - IP_Inicial -1,414b 0,157 IP_Lingual/Palatino_Inicial1 - IP_Vestibular_Inicial1 -1,414b 0,157 IP_Lingual/Palatino_Inicial2 - IP_Vestibular_Inicial2 0,000c 1,000 IP_Lingual/Palatino_Inicial3 - IP_Vestibular_Inicial3 -1,000b 0,317 IP_Lingual/Palatino_6m1 - IP_Vestibular_6m1 0,000c 1,000 IP_Lingual/Palatino_6m2 - IP_Vestibular_6m2 -0,577b 0,564 IP_Lingual/Palatino_6m3 - IP_Vestibular_6m3 -1,414b 0,157 IP_Vestibular_Inicial2 - IP_Vestibular_Inicial1 -1,000b 0,317 IP_Vestibular_Inicial3 - IP_Vestibular_Inicial1 -1,000b 0,317 IP_Vestibular_Inicial3 - IP_Vestibular_Inicial2 0,000c 1,000 IP_Vestibular_6m2 - IP_Vestibular_6m1 -0,577b 0,564 IP_Vestibular_6m3 - IP_Vestibular_6m1 0,000c 1,000 Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 65 IP_Vestibular_6m3 - IP_Vestibular_6m2 -1,000d 0,317 a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on negative ranks. c. The sum of negative ranks equals the sum of positive ranks. d. Based on positive ranks. Tabla 11. Prueba de Wilcoxon para la variable índice de placa RELACIÓN BIVARIANTE ENTRE VARIABLES CONTINUAS Correlations VAS ¿Cómo describiría la cantidad de dolor e incomodidad durante la cirugía? VAS ¿Cómo describiría la cantidad de dolor e incomodidad después de la cirugía? VAS ¿Cómo describiría la cantidad de inflamación y sangrado después de la cirugía? OHIP14 Pearson Correlation -0,185 -0,539 0,296 Sig. (2-tailed) 0,726 0,269 0,569 N 6 6 6 Tabla 12. Correlación entre variables continuas Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 66 ANEXOS CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIO “RESULTADO CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO DE IMPLANTES MONOBLOQUE COMPRESIVOS CON CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA Y CARGA INMEDIATA: ESTUDIO CLÍNICO PROSPECTIVO”” Estimado/a paciente: Invitándole a la participación voluntaria en un estudio de investigación le hacemos las siguientes consideraciones: Usted presenta ausencia de uno o más dientes susceptibles de ser repuestos mediante implantes osteointegrados. En condiciones generales, la intervención consiste en colocar uno o más implantes tras hacer una incisión y despegar la encía para exponer el hueso. Su posible participación en este estudio requerirá su cooperación. Por lo tanto, es muy importante que usted lea detenidamente este documento. Si finalmente participa en este estudio, tendrá que firmar dos copias de este documento. Una de ellas se guardará en la clínica mientras que la otra se le entregará a usted. ESTUDIO Se incluirán en el estudio pacientes con ausencia de uno o más dientes que vayan a ser repuestos mediante implantes dentales. Los implantes más frecuentemente utilizados constan de una pieza que es el cuerpo (o implante propiamente dicho), sobre el que se conecta y se atornilla un aditamento o pilar, para posteriormente colocar sobre él Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 67 la prótesis. Para su colocación en el hueso se utilizan diferentes fresas de diámetros progresivos. Sin embargo, los implantes monobloque tienen el pilar unido al cuerpo formando una sola pieza, por lo que no existe un espacio intermedio. Además, en su colocación apenas se emplea una fresa, porque se emplean unos compresores óseos para preparar el lecho y es el propio implante el que en su inserción va comprimiendo el hueso. El objetivo de este estudio es valorar el resultado clínico y radiográfico de estos implantes monobloque compresivos, así como el grado de satisfacción por parte de los pacientes al tratarse de una cirugía mínimamente invasiva y de colocación de la prótesis provisional en el mismo día. Si usted participa en este estudio, se le pedirá que atienda a varias sesiones de exploración y que siga las instrucciones indicadas por su odontólogo. Su participación en este estudio es totalmente voluntaria y usted o su dentista podrían interrumpirla en cualquier momento si lo considera oportuno. La longitud máxima de su participación sería de 12 meses desde la realización de la intervención. Todos estos procedimientos forman parte de la práctica habitual y si usted no participa en el estudio podrá ser rehabilitado con otro tipo de implante o mediante prótesis fija convencional (corona o puente) o mediante prótesis removible. Durante el estudio usted tendrá que acudir a las siguientes citas: una cita de exploración inicial, una intervención quirúrgica y algunas sesiones de revisión. 1 Este consentimiento informado contiene 4 páginas CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTES TRATE MONOBLOQUE COMPRESIVOS Don/Doña (Nombre y dos apellidos) DNI: Con Domicilio en DECLARO Que el Dr./ Dra. (Nº Cdo.: ) me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a un tratamiento de implantes con las siguientes consideraciones: 1. El propósito principal de la intervención es la reposición de los dientes perdidos. Sé que alternativamente podría recurrir a prótesis convencionales, pero lo descarto por los beneficios que se pueden obtener con la técnica implantológica. 2. El procedimiento se llevará a cabo bajo anestesia local de cuyos posibles riesgos también me han informado. Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 68 3. El procedimiento se lleva a cabo en una sola fase, en la que se fija el o los implantes al hueso. Estos implantes llevan el pilar unido, de tal forma que son de una sóla pieza. 4. Aunque se me han practicado los medios diagnósticos precisos (radiografías panorámicas, periapicales y/o tomografía computarizada) comprendo que es posible que puedan producirse inflamación, hematoma, dolor, laceraciones en la mucosa, mejilla, labio o incluso en la lengua, que no dependen de la técnica empleada ni de su correcta realización. 5. También se me ha explicado que, con menos frecuencia e independientemente de la técnica empleada y de su correcta realización, es posible que se produzcan lesiones de tipo nervioso, por afectar a terminaciones nerviosas o nervios próximos, lo que ocasionará pérdida de sensibilidad en el labio, el mentón, la lengua o la encía, dependiendo del nervio afectado. Generalmente la pérdida de sensibilidad es transitoria, aunque podía llegar a ser permanente. 6. Menos frecuentemente puede producirse lesión en las raíces de dientes adyacentes que requerirán tratamiento posterior. 7. Sé que aunque la técnica se realice correctamente, existe un porcentaje de fracasos entre el 1 % y el 3 %, que pueden requerir repetición de la intervención. 8. Entiendo que el tratamiento no concluye con la colocación del implante, sino que será preciso visitar periódicamente al facultativo y seguir escrupulosamente las normas de higiene que me han explicado. Anexo 1. Consentimiento informado del estudio ESTUDIO IMCT EVALUADOR CÓDIGO DEL PACIENTE FECHA DATOS DE FILIACIÓN Y CLÍNICOS DATOS ODONTOLÓGICOS SEXO (1 varón, 2 hembra) AUSENCIAS DENTARIAS A REPONER FECHA DE NACIMIENTO MOTIVO DE LA PÉRDIDA DENTARIA FUMADOR > 10 c/ día TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EXTRACCIÓN Nº de cigarrillos al día LESIÓN RESIDUAL (Sí / No) ENFERMEDADES SISTÉMICAS (Sí / No) DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓN DISPONIBILIDAD ÓSEA (alto x ancho corte ref) MEDICACIÓN (Sí / No) OBSERVACIONES ÓSEAS Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 69 DESCRIPCIÓN PERIODONTITITS NO TRATADA O RECIDIVANTE ALERGIAS CONOCIDAS INSTRUCCIONES DE HIGIENE DADAS (SÍ) DESCRIPCIÓN FÉRULA RADIOGRÁFICA (Sí / No) OTROS CONSENTIMIENTO DE CIRUGÍA (SÍ) CONSENTIMIENTO DE ESTUDIO (SÍ) DATOS DE LA CIRUGIA OPERADOR FECHA UBICACIÓN 1 2 3 4 COMPLICACIONES GENERALES (Sí / No) AUSENCIA DENTARIA DESCRIPCIÓN TIPO DE INCISIÓN (Ninguna / circular / supracrestal) TRATAMIENTO POSTQURÚRGICO MEDIDA DEL IOI OBSERVACIONES ÚLTIMA FRESA FOTOS TORQUE DE INSERCIÓN (<30 / 30-35 / 35-40 / >40) PEGATINAS. REFERENCIAS / LOTES ENCÍA INSERTADA (Sí / No) ANGULACIÓN DEL CUELLO DEL IOI (Sí / No) COMPLICACIONES POR LOCALIZACIÓN (Sí / No) DESCRIPCIÓN PRÓTESIS DE CARGA INMEDIATA OTROS Anexo 2. Ficha de recogida de datos ESTUDIO I MCT EVALUADOR CÓDIGO DEL PACIENTE FECHA CIRUG ÍA Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 70 OBSERVACIONES Anexo 3. Ficha de recogida de datos de revisiones Preguntas Dimensiones Nunca (0) Rara vez (1) Ocasiona lmente (2) Algunas veces (3) Muchas veces (4) LIMITACION FUNCIONAL P1 ¿Has tenido dificultad para pronunciar palabras por problemas con tus prótesis? P2 ¿Has sentido que el sabor de tus alimentos empeoro por problemas con tus prótesis? DOLOR FÍSICO P3 ¿Has tenido molestias dolorosas en tu boca? P4 ¿Has encontrado incomodo comer algún alimento por problemas con tus prótesis? Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 71 MALESTAR PSICOLÓGICO P5 ¿Has estado preocupado por problemas con tus prótesis? P6 ¿Has estado estresado por problemas con tus prótesis? INCAPACIDAD FISICA P7 ¿Has tenido una dieta insatisfactoria por problemas con tus prótesis? P8 ¿Has tenido que interrumpir comidas por problemas con tus prótesis? INCAPACIDAD PSICOLOGICA P9 ¿Has encontrado dificultad para descansar por problemas con tus prótesis? P10 ¿Has estado un poco avergonzado por problemas con tus prótesis? INCAPACIDAD SOCIAL P11 ¿Has estado un poco irritable con otra gente por problemas con tus prótesis? P12 ¿Has tenido dificultad para realizar tus actividades diarias por problemas con tus prótesis? MINUSVALÍA Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 72 P13 ¿Has sentido que la vida en general fue menos satisfactoria por problemas con tus prótesis? P14 ¿Has sido totalmente incapaz de realizar tus actividades diarias por problemas con tus prótesis? Anexo 4. Cuestionario OHIP-14sp (Perfil de impacto de Salud Oral Anexo 5. Escala VAS (Escala Visual Analógica) Trabajo Fin de Máster Universidad Complutense de Madrid 73 ÍNDICE INTRODUCCIÓN 2.1. Aspectos generales de los implantes 2.2.- Sistemas de conexión (interfase implante - pilar) 2.3.- Implantes monobloque 2.4.- Implantes dentales TRATEâ ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MATERIAL Y MÉTODOS 5.1.- Diseño del estudio 5.2.- Muestra Criterios de inclusión para los pacientes Criterios de inclusión para los dientes a reponer o los implantes a colocar Criterios de exclusión 5.3.- MATERIAL 5.4.- MÉTODO 5.4.1.- Procedimiento clínico 5.4.2.- Exploración clínica 5.4.3.- Exploración radiográfica 5.5.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO RESULTADOS 6.1.- Muestra 6.4.- Estudio de la evolución de los implantes en base al sangrado al sondaje y al índice de placa 6.5.- Estudio del grado de satisfacción de los pacientes DISCUSIÓN 7.1.- Supervivencia de los implantes monobloque compresivos 7.2 Cirugía minimamente invasiva 7.3 Protocolo de carga inmediata CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA TABLAS PRUEBAS PARAMÉTRICAS Prueba de muestras pareadas Prueba de muestras pareadas RELACIÓN BIVARIANTE ENTRE VARIABLES CONTINUAS ANEXOS ESTUDIO