UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Anatomía y Embriología Humana I ESTUDIO MORFOFUNCIONAL DE LA INERVACIÓN LARÍNGEA MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Carlos Martín Oviedo Bajo la dirección de los doctores Bartolomé Scola Yurita Mª Teresa Vázquez Osorio Eva Maranillo Alcaide Madrid, 2013 ©Carlos Martín Oviedo, 2012 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Anatomía y Embriología Humana I ESTUDIO MORFOFUNCIONAL DE LA INERVACIÓN LARÍNGEA TESIS DOCTORAL Carlos Martín Oviedo Madrid-2012 D. Bartolomé Scola Yurrita; Doctor y Profesor Asociado de Otorrinolaringología, Dña Eva Maranillo Alcaide, Doctora y Profesora Titular de Anatomía Humana y Dña Mª Teresa Vázquez Osorio, Doctora y Profesora Titular de Anatomía Humana. Todos ellos pertenecientes a la Universidad Complutense de Madrid. HACEN CONSTAR: Que la Tesis Doctoral que presenta a superior juicio del Tribunal D. Carlos Martín Oviedo, sobre el tema “Estudio morfofuncional de la inervación laríngea” ha sido realizada bajo nuestra dirección. En nuestra opinión, su autor está capacitado para obtener el título de Doctor, siempre y cuando así lo considere el Tribunal designado para tal efecto por la Universidad Complutense de Madrid. En Madrid a 26 de enero de 2012 Bartolomé Scola Yurita Eva Maranillo Alcaide Director de la Tesis Directora de la Tesis Mª Teresa Vázquez Osorio Directora de la Tesis FACULTAD DE MEDICINA CIUDAD UNIVERSITARIA, 28040 MADRID, ESPAÑA Agradecimientos: La presente tesis ha sido posible gracias al apoyo y participación de muchas personas a quienes quiero expresar mi gratitud. En primer lugar quiero agradecer a Bartolomé Scola Yurrita, por ser mi maestro y el modelo a seguir en mi profesión, por su capacidad de estimulo continuo que ha permitido que fuese avanzando en la correcta dirección y por su inestimable demostración de confianza en el trabajo que llevo realizando todos estos años. Agradezco también a Teresa Vázquez y Eva Maranillo por sus sugerencias e ideas de las que tanto provecho he sacado, por su inconmensurable ayuda en la realización de este trabajo y por su respaldo y amistad. A José Ramón Sañudo por la posibilidad de poner en marcha esta tesis, por ayudarme a conocer y comprender la importancia del método científico y por la ilusión y entusiasmo que me ha trasmitido todo este tiempo. A Tomas Martínez por su paciencia y gran apoyo en la realización de parte del trabajo hospitalario de esta tesis sin lo cual el desarrollo de éste no hubiera sido posible. A Alex y Gracia por ser unos excelentes compañeros y cubrirme para que yo dedicara parte de mí tiempo hospitalario a la realización de esta tesis. A Miguel Aristegui por acogerme en la enseñanza de todo su conocimiento y por apoyarme y estimularme en la finalización de este trabajo. Gracias también al resto de mis queridos compañeros del servicio de Otorrinolaringología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, médicos, enfermeras por su desinteresada ayuda y en especial a los residentes ORL por permitirme trabajar en la redacción de esta Tesis durante las guardias. A mis padres y hermana sin cuyo amparo incondicional todo lo que hoy soy no hubiera sido posible. A ti M Carmen por tu amor y comprensión, por las prolongadas tardes de estudio que han hecho posible la realización de este trabajo y por el ánimo que desde un principio a día de hoy sigues dándome para terminarlo. 1. INTRODUCCIÓN………………………..……6 2. MATERIAL Y MÉTODOS…………………..45 3. RESULTADOS…………………………...….59 4. DISCUSIÓN………………………………...114 5. CONCLUSIONES………………………….126 6. BIBLIOGRAFÍA…………………...............129 1INTRODUCCIÓN Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 7 Introducción: La laringe presenta uno de los sistemas neurológicos más complejos que existen en el organismo. La alta densidad de fibras motoras de los nervios laringeos en comparación al pequeño tamaño de su musculatura es un ejemplo que avala este hecho. Esta complejidad neuroanatómica supone en la actualidad que en la era de los trasplantes, todavía la posibilidad de que la laringe sea una candidata es muy reducida, así diversos autores que lo han intentado se han enfrentado a la limitación de conseguir una reinervación selectiva adecuada de la misma, que permita tanto efectuar los movimientos glóticos de aducción y abducción coordinados con la ventilación, como mantener la función valvular de la laringe con una fonación eficaz (Ogura y cols. 1970 ; Berke y cols. 1993). Además de ésta, se plantean numerosas cuestiones en relación al conocimiento de la neuroanatomía y neurofisiología laríngea, como son por ejemplo las distintas posiciones que adoptan los pliegues vocales en diversos pacientes tras la lesión del nervio laríngeo recurrente a igual nivel, cuestión que carece hoy en día de una teoría avalada por toda la comunidad científica. Estos hechos ponen en duda el patrón neuroanatómico laríngeo clásico, mostrando la necesidad de actualizar los patrones tanto anatómicos como funcionales de inervación laríngea. Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 8 La laringe es un órgano complejo que fisiológicamente desarrolla dos funciones básicas. La primaria y más esencial es la denominada función esfinteriana de la laringe, por tratarse de una estructura móvil que forma parte de la vía aérea cervical, actuando como válvula que impide el paso tanto de los elementos deglutidos como de cuerpos extraños al tracto respiratorio inferior. Por otro lado es el órgano diseñado para la fonación, condicionando esta función al movimiento de los pliegues vocales. Otras funciones secundarias, derivadas de estas, son funciones facilitadas por la realización de maniobras de valsalva como la micción, defecación, parto, levantamiento de pesas, etc. (Fink y Demarest, 1978) Para que estas funciones sean llevadas a cabo, la laringe ha desarrollado uno de los sistemas de inervación más complejos del organismo. Clásicamente las descripciones neuroanatómicas sobre la inervación laríngea han sido acogidas como “Dogma” por muchas de las escuelas anatómicas hasta nuestros días, de manera que todavía hoy se enseñan en la mayoría de ellas ( Onodi, 1902; Lemere, 1932; Testut y Latarjet, 1972; Williams, 1995 ) Estas descripciones clásicas afirman que en la inervación laríngea intervienen dos ramas del X par craneal: 1. Una el nervio laríngeo inferior o nervio laríngeo recurrente (NLR), denominado así debido a su trayecto anatómico, en el que tras abandonar el nervio vago toma una dirección craneal hacia la laringe y que tiene un origen diferente en cada lado, así en el lado derecho tiene su origen a nivel de la base del cuello separándose del nervio vago, rodeando la arteria subclavia Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 9 por delante en un giro anteroposterior mientras que en el lado izquierdo tiene su origen a nivel torácico rodeando el cayado aórtico. Posteriormente ambos nervios ascienden en busca de la laringe por el ángulo traqueo-esofágico para introducirse en la misma tras superar el borde inferior del músculo constrictor inferior de la faringe o perforar sus fibras. Dentro de la laringe el NLR se divide en dos ramas, ventral y dorsal que posteriormente determinaran cinco ramas terminales. La rama dorsal contribuye como rama terminal a formar el asa de Galeno, siendo una rama comunicante que nace a nivel inferior del canal cricotiroideo y asciende cruzando los músculos Cricoaritenoideo posterior y Aritenoideo hasta unirse con un ramo posterior del nervio laríngeo superior interno, dicha rama puede originarse a nivel extralaringeo. La rama ventral inerva la mucosa de la glotis e infraglotis, así como a todos los músculos intrínsecos de la laringe (Cricoaritenoideo posterior, Aritenoideo, Cricoaritenoideo lateral y Tiroaritenoideo) excepto al músculo Cricotiroideo por medio de 1 rama terminal para cada uno de los músculos. 2. Por otro lado del nervio vago tras su salida en la base de cráneo por el foramen yugular a nivel de su ganglio inferior, ganglio plexiforme o ganglio nodoso, se origina el nervio laríngeo superior que desciende hacia la faringe y a nivel del asta mayor del hueso hioides se divide en sus ramas terminales, el nervio laríngeo interno (NLI) y nervio laríngeo externo (NLE). El NLI es notablemente más grueso y relacionada con el pedículo vascular laríngeo superior y que por medio de sus ramas anteriores, medias y posteriores realiza la inervación sensitiva de la mucosa laríngea e hipofaríngea. La rama Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 10 posterior se continúa caudalmente conectando con su rama homóloga del nervio recurrente laríngeo para formar el asa de Galeno. Por otro lado el NLE es una rama morfológicamente más delgada que continúa un trayecto descendente para inervar al músculo Cricotiroideo y contribuye a la inervación del músculo constrictor inferior de la faringe. (Onodi, 1902; Lemere, 1932; Testut y Latarjet, 1972; Williams, 1995) Sin embargo este patrón de inervación laríngeo clásico, ha planteado a lo largo de la historia distintos puntos de discusión que continúan sin estar del todo claros en nuestros días, siendo para muchos autores el patrón de inervación laríngea considerado de mayor complejidad, llegando incluso a compararlo con los plexos nerviosos observados en otras regiones del cuerpo humano, como el tracto Digestivo (Dilworth, 1921) 1 Patrón de inervación de la musculatura intrínseca laríngea: Uno de los primeros puntos de discusión es el axioma clásico que indica que cada musculo esta inervado por una sola rama nerviosa (Onodi, 1902; Lemere, 1932). Este patrón de inervación de la musculatura intrínseca de la laringe ha sido muy discutido a lo largo de la historia. En algunos estudios experimentales de denervación laríngea se llego a afirmar que cada nervio recurrente laríngeo proporcionaba inervación de forma bilateral a toda la musculatura intrínseca de la laringe (Exner, 1884) aunque este dato por falta de fiabilidad fue a priori rechazado por la mayor parte de los autores. Sin embargo en otros estudios anatómicos y experimentales se obtuvieron datos fiables en los que se afirmaba que el NLR podría suministrar en ciertos Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 11 casos alguna rama para el músculo Cricotiroideo (Murtagh y Campbell, 1948; Mayet, 1956). Actualmente en estudios de microdisección se ha confirmado esta variabilidad en la inervación de la musculatura intrínseca de la laringe (Maranillo y cols., 2003,2005) Así en la inervación de la musculatura abductora, representada por el músculo Cricoaritenoideo posterior, para el cual clásicamente se había descrito una inervación originada tanto a nivel extralaríngeo de la rama posterior del NLR (Weeks y Hinton, 1942; King y Gegg, 1948; Armstrong y Hinton, 1951; Rustad y Morrison, 1952; Gacek y cols., 1977) como intralaríngeo de la rama anterior del NLR (Dilworth, 1921; Hovelacque, 1927; Pichler y Gisel, 1957; Schweizer y Dörfl, 1997), describiéndose su salida siempre (Pichler y Gisel, 1957; Schweizer y Dörfl, 1997) u ocasionalmente (Berlin y Lahey, 1929; Winckler, 1948; Laux y Guerrier, 1959; Lang y Cols., 1986; Nguyen y cols., 1989,1990; Sanders y cols., 1995) en común con la inervación del músculo Interaritenoideo y para el que ya se había descrito una inervación procedente de dos (Winckler, 1948; Sanders y cols., 1993), tres (Nguyen y cols., 1989,1990; Sanders y cols., 1994) incluso nueve ramas (Lang y cols., 1986), actualmente ( Maranillo y cols., 2003) se describen seis patrones de inervación según el numero de ramas, que desde la división anterior se dirigen al músculo Cricoaritenoideo posterior (Patrón I 1 rama, Patrón II 2 ramas, Patrón III 3 ramas, Patrón IV 4 ramas, Patrón V 5 ramas y Patrón VI 6 ramas) Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 12 Además estos patrones en función del origen que sus ramas tengan desde el segmento vertical, rodilla, oblicuo de la división anterior del nervio recurrente laríngeo y según su relación con la unión cricotiroidea se clasifican en 5 tipos: a) ramas originadas en el segmento vertical del NLR, debajo de la articulación cricotiroidea; b) ramas originadas en el segmento vertical del NLR, justo por detrás de la articulación cricotiroidea; c) ramas originadas en el segmento vertical del NLR, justo por encima de la articulación cricotiroidea; d) ramas originadas en la rodilla del NLR, en común con la rama para el musculo Aritenoideo, por encima de la articulación cricotiroidea; e) ramas originadas en el segmento oblicuo del NLR, entre la salida de la rama para el musculo Aritenoideo y de la rama para el musculo Cricoaritenoideo lateral. Figura 1 Patrones de Inervación del musculo cricoaritenoideo posterior (CAP). a), d) y f) visión posterior; b) y e) visión posterolateral derecha; c) visión lateral izquierda . Maranillo y cols. 2003 Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 13 En relación a la musculatura aductora, aunque ya se había descrito un posible patrón variable de inervación laríngea en estos músculos (Nguyen y cols., 1990; Wu y cols., 1994) es en estudios modernos de microdisección donde se describen los siguientes patrones (Maranillo y cols., 2005): - Musculo Aritenoideo: el número de ramas hacia este musculo va desde cuatro hasta ocho, describiéndose 2 ramas constantes desde el nervio recurrente laríngeo y las restantes desde el nervio laríngeo interno. Apareciendo las ramas del NLR en el borde del musculo Cricoaritenoideo posterior tras haber ido en su profundidad, originándose estas ramas en la mayor parte de los casos de un tronco común con las ramas para el Cricoaritenoideo posterior y en algunos casos originándose de estas ramas la rama que inerva el Cricoaritenoideo lateral. Igualmente se han descrito dos tipos en relación al origen de estas ramas desde el NLR: a) detrás de la articulación cricotiroidea; b) en relación a la articulación Cricoaritenoidea. El resto de ramas se originan del nervio laríngeo interno y tienen su salida en la división posterior de este presentando dos tipos: a) salida de las ramas justo por encima del musculo Aritenoideo; b) salida de las ramas, debajo de dicho musculo. -Musculo Cricoaritenoideo lateral (CAL): el número de ramas descrito para este musculo va de una a seis, siendo más frecuente el patrón de tres ramas (43,3%). En relación con su origen desde el NLR se establecen cuatro tipos: a) salida de las ramas antes de su llegada al musculo CAL y desde un Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 14 tronco común con las ramas para el cricoaritenoideo posterior; b) salida de las ramas justo encima del musculo CAL; c) salida de las ramas distalmente al musculo CAL justo encima del musculo Tiroaritenoideo, en un pequeño porcentaje saliendo en común con las ramas para este ultimo musculo (10%); d) salida de las ramas desde un ramo comunicante denominado conexión cricotiroidea, entre los NLR y NLE. - Musculo Tiroaritenoideo (TA): el patrón de inervación de este musculo comprende de una a cuatro ramas, siendo el más frecuente una rama (67,3%), seguido por el de dos ramas (24%). Según el origen de estas se describen 3 tipos: a) salida de las ramas proximalmente al musculo TA; b) salida de las ramas sobre el propio musculo TA; c) salida de las ramas desde el ramo comunicante cricotiroideo entre los NLR y laríngeo externo y en pocos casos desde el ramo comunicante tiroaritenoideo entre el nervio recurrente laríngeo y el nervio laríngeo interno. Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 15 Figura 2 Patrones de inervación musculo aritenoideo (a).A, C, D y E Visión posterior. B Visión posterolateral izquierda. Maranillo y cols., 2005. Figura 3 Patrones de inervación musculo cricoaritenoideo lateral (CAL). 2A y 2B visión lateral derecha; 2C, 2D, 2E, 2F visión lateral izquierda Maranillo y cols., 2005. Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 16 Figura 4 Patrones de inervación de musculo Tiroaritenoideo (TA). 4A, 4D visión lateral izquierda; 4B, 4C visión lateral derecha. Maranillo y cols., 2005. 2 Papel del nervio laríngeo superior (rama interna y externa): Por otra parte la discusión anatómica sobre el patrón clásico de inervación laríngea se estableció en relación al papel de inervación correspondiente al nervio laríngeo superior, de manera que mientras algunos estudios anatómicos mantenían que la rama interna del nervio laríngeo superior era puramente sensitiva (Lemere, 1932,1933; Williams, 1951,1954) por medio del estudio de la laringe en relación a las enfermedades del tiroides se describió la posible inervación del musculo Aritenoideo por parte del nervio laríngeo superior (New, 1923), llegándose en algunos trabajos tanto anatómicos como de experimentación a afirmar, que en la región del musculo Aritenoideo había terminales motoras procedentes de la rama interna del nervio laríngeo superior y que por tanto este daba inervación Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 17 motora sobre el musculo Aritenoideo (Vogel, 1952; Clerf y Baltzell, 1953; Pressman y Kelemen, 1955; Kirchnner, 1963,1964) Igualmente se planteó la discusión en relación a la rama externa del nervio laríngeo superior, clásicamente considerado como un nervio puramente motor (Onodi, 1902; Williams, 1995),y para el que en otros estudios experimentales en perros y gatos (Lemere, 1932; Andrew, 1956; Suzuki y Kirchner, 1968; Adzaku y Wyke, 1979; Yoshida y cols., 1987) y tras algunas observaciones anatómicas (Poirier y Charpy, 1899; Hovelacque, 1927; Sanders y cols.,1993; Wu y cols, 1994; Sanders y Mu., 1998) se ha atribuido una función mixta (motora y sensitiva) al establecer que aparte de la inervación motora del musculo cricotiroideo, se establecía un aporte sensitivo a la región subglótica a través de este nervio laríngeo externo. Además por otra parte, otros estudios anatómicos y experimentales, han descrito que el nervio laríngeo externo, además de inervar al músculo Cricotiroideo, también inerva a un contingente de fibras del músculo Tiroaritenoideo por medio de una conexión nerviosa con el nervio recurrente a través del músculo Cricotiroideo (Wu y cols., 1994; Nasri y cols., 1994; Sañudo y cols., 1999; Maranillo y cols., 2003) 3 Conexiones entre los nervios laríngeos: Por último otro punto importante de discusión en la neuroanatomía laríngea es el papel de las conexiones entre los nervios laríngeos. En el patrón clásico de inervación laríngea solo ha sido descrita la conexión mediante el Asa de Galeno entre los nervios laríngeo interno y nervio recurrente laríngeo Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 18 (Onodi, 1902; Lemere, 1932; Testut y Latarjet, 1972; Williams, 1995). Además de esta conexión, otras conexiones han sido descritas pudiéndolas agrupar de la siguiente manera: 3.1 Conexiones entre el nervio laríngeo interno y el nervio recurrente laríngeo: a) ASA DE GALENO: Aunque descrita para algunos autores como un hallazgo ocasional (Berlin y Lahey, 1929; Nordland, 1930; Lemere, 1932; Williams, 1951; Laux y Guerrier, 1959; Keros y Nemanic, 1967; Lang y cols.,1986; Sato y Shimada, 1995), en los trabajos anatómicos mas fiables se describe como constante (Dilworth, 1921; Hovelacque, 1927; Migueis y cols., 1989; Sanders y cols., 1993) de manera que su prevalencia, en los últimos estudios con un gran número de muestras (90 laringes de humano) y con técnicas modernas de microdisección es del 100% (Sañudo y cols., 1999) Esta conexión se establece de forma directa entre la rama posterior del nervio laríngeo interno y la rama dorsal del nervio recurrente laríngeo, localizándose sobre la cara dorsolateral del musculo Cricoaritenoideo posterior, y músculo Aritenoideo y bajo la mucosa hipofaringea. Morfológicamente esta conexión ha sido descrita pudiendo aparecer como un solo tronco (Dilworth, 1921; Lemere, 1932) con una prevalencia del 95% (Sañudo y cols., 1999), como un doble tronco (Rueger, 1972; Lang y cols., 1986) con una prevalencia del 3% (Sañudo y cols., 1999) o como un plexo Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 19 (Rueger, 1972; Lang y cols., 1986; Migueis y cols., 1989) con una prevalencia del 2% (Sañudo y cols., 1999). b) PLEXO ARITENOIDEO: Esta compleja conexión se relaciona con el musculo Aritenoideo, formándose a nivel profundo un entramado de conexiones entre los ramos aritenoideos, altos, medio o bajos (Sañudo y cols. 1999) de la rama dorsal del NLI de ambos lados y una de las ramificaciones de la rama para el músculo aritenoideo de ambos NLR que llegan a ese nivel ascendiendo sobre la cara profunda del musculo Cricoaritenoideo posterior, además a nivel superficial se establece otro entramado de conexiones similar entre pero únicamente entre ramas del mismo lado. Morfológicamente algunos estudios la describen como superficial (Dilworth, 1921; Williams, 1951; Winckler, 1948; Rueger, 1972; Nguyen y Cols., 1990) identificándola sobre la cara dorsal del musculo Aritenoideo y otros dentro del espesor del musculo (Sanders y Cols., 1993; Mu y Cols., 1994), por lo que los últimos trabajos consideran que está dividida en dos partes: una superficial, sobre la cara dorsal del musculo, con una prevalencia de 86% y otra profunda dentro del propio musculo con una aparición constante (Sañudo y Cols., 1999). c) CONEXIÓN CRICOIDEA: Esta conexión únicamente había sido descrita en la laringe de Bovino (Weinzweig, 1882), hasta ser descrita en la laringe humana (Sañudo y Cols., 1999) como una conexión identificada, en la mucosas laríngea, justo en frente de la lamina cricoidea, entre una rama superior procedente del plexo Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 20 aritenoideo profundo y una rama inferior compuesta por la unión de dos ramas originadas de cada nervio recurrente antes de entrar en la laringe. Esta conexión da ramas para la mucosa de la cara posterior y lateral de la subglotis. Su prevalencia estimada es del 60% (Sañudo y Cols., 1999). d) CONEXIÓN TIROARITENOIDEA: Descrita en algunos estudios anatómicos como hallazgos casuales (Wu y Cols., 1994; Dilworth, 1921; Winckler, 1948; Afifi, 1970), sobre la cara superficial del musculo tiroaritenoideo como resultado de la conexión entre un ramo descendente de la rama anterior del nervio laríngeo interno y un ramo ascendente del nervio recurrente laríngeo originado sobre dicho músculo. Su prevalencia es del 14% (Sañudo y Cols. 1999). Figura 5 Conexiones entre NLI y NLR. Asa Galeno (AG), Plexo Aritenoideo profundo (PAp), Cricoidea (C), Tiroaitenoidea (TA).Visión Posterior y Lateral Izquierda. Sañudo y cols., 2009. Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 21 3.2 Conexión entre el nervio laríngeo interno y el nervio laríngeo externo: - CONEXIÓN A TRAVES DEL FORAMEN TIROIDEO: Esta conexión es la única descrita entre las ramas terminales del nervio laríngeo interno y el nervio laríngeo externo (Afifi, 1970; Jelisiejew y Szmurlo, 1972; Demmel, 1978; Leon y Cols., 1997; Sañudo y Cols., 1999) se produce a través del denominado foramen tiroideo, descrito en el tercio superior de la lamina tiroidea, con una frecuencia de aparición que varía entre las distintas series entre el 5% (Roncallo, 1948) y el 55% (Waldeyer, 1927). Este foramen tiroideo puede contener en su interior la conexión entre el NLI y el NLE variando su frecuencia de aparición entre el 4% (Dilworth, 1921) y el 30% (Vogel, 1952), y en las últimas series en el 21% estando presente en todos los especímenes con presencia del foramen tiroideo (Sañudo y Cols., 1999). Figura 6 Conexión Foramen Tiroideo (FT). Visión Posterolateral Izquierda y Lateral Izquierda. Sañudo y cols. 2009. Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 22 3.4 Conexiones entre el nervio laríngeo externo y el nervio recurrente laríngeo: - CONEXIÓN CRICOTIROIDEA: Esta conexión ha sido la única descrita entre el nervio laríngeo externo y el nervio recurrente laríngeo, produciéndose a nivel submucoso, a través del musculo cricotiroideo (Dilworth, 1921), de ahí su nombre aunque en humanos a recibido diversos nombres como nervio comunicante (Sanders y Cols., 1993; Wu y Cols., 1994), nervio piriforme o conexión cricotiroidea (Sañudo y Cols., 1999). La incidencia de esta conexión en humanos ha sido descrita de manera variable dependiendo de las series (Tabla I). INCIDENCIA DE LA CONEXIÓN CRICOTIROIDEA Autores Nº Hemilaringes Nº Conexiones Frecuencia Dilworth 1921 45 2 4,3% Mayet 1956 20 1 5% Kambic 1984 80 1 1,2% Sanders y Cols. 1993 20 4 20% Wu y Cols. 1994 27 12 44% Tanaka y Cols. 1997 30 1 3% Sañudo y Cols.1999 180 123 68% Maranillo y Cols. 2003 206 133 65% Tabla I Incidencia de la conexión cricotiroidea en la literatura Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 23 En el último estudio realizado de este tipo de conexión (Maranillo y Cols. 2003) se describen dos tipos principales de comunicación entre el nervio laríngeo externo y el nervio recurrente laríngeo. El primer patrón es en el que el nervio laríngeo externo se conecta a través de una única rama al nervio recurrente laríngeo, mientras que el segundo patrón se realiza a través de 2 ramas o una que antes de la unión se divide en 2. Además dentro de estos dos patrones se describen 4 subtipos en relación a la región del nervio recurrente donde se produzca la conexión: subtipo a, en relación a la salida de la rama para el músculo cricoaritenoideo posterior; subtipo b, en relación a la salida de la rama para el músculo aritenoideo; subtipo c, en relación a la salida de la rama para el musculo cricoaritenoideo lateral; subtipo d, en relación a la salida de la rama para el musculo tiroaritenoideo. (Tabla II). Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 24 Figura 7 Tipos de conexión Cricotiroidea. (a) en musculo Cricoaritenoideo Posterior (pca.), visión lateral izquierda; (b) en musculo Aritenoideo., visión lateral derecha; (c) en musculo Cricoaritenoideo lateral (lca.), visión lateral izquierda y (d) en musculo Tiroaritenoideo (ta.), visión lateral izquierda. Sañudo y cols., 2009. Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 25 DISTRIBUCIÓN DE CONEXIÓN CRICOTIROIDEA (PATRONES/SUBTIPOS) Patrón 1. Única rama (113/206; 55%) Tipo 1 a 1/206 (0.5%) Tipo 1 b 12/206 (6%) Tipo 1 c 55/206 (27%) Tipo 1 d 45/206 (22%) Patrón 2. Doble rama o una dividida en 2 (20/206;10%) Tipo 2 b y c 5/206 (2.5%) Tipo 2 b y d 3/206 (1.5%) Tipo 2 c y c 4/206 (2%) Tipo 2 c y d 6/206 (3%) Tipo 2 d y d 2/206 (1%) Tabla II Distribución de los dos patrones de la conexión cricotiroidea y sus tipos (Sañudo y cols. 1999) Finalmente ha sido descrita la salida de ramas colaterales desde esta conexión a la región cricotiroidea (72%) ya sea hacia el propio musculo (23%) o hacia la cara anterior o superior cricotiroidea (49%), hacia la mucosa subglotica (50%) y hacia la cara lateral del musculo tiroaritenoideo (12,8%) (Maranillo y Cols. 2003). Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 26 3.5 Función de las conexiones nerviosas laríngeas: El posible papel de las conexiones entre los nervios laríngeos continúa siendo un punto de discusión en nuestros días. Únicamente se ha sugerido en algunos estudios un posible papel de estas conexiones en la inervación tanto sensitiva como motora en el caso de tres conexiones: En relación al Asa de Galeno y del Plexo aritenoideo la mayoría de los autores defienden un papel puramente sensitivo de estas. (Winckler, 1948; Williams, 1951), aunque otros han apuntado para el Asa de Galeno que además pueda tener un papel motor (Lang y cols., 1986; Migueis y cols., 1989). Por otro lado la conexión cricotiroidea ha sido considerada tanto sensitiva, por medio de fibras que recogen parte de la sensibilidad subglótica (Lemere, 1932; Suzuki y Kirchner, 1968; Wu y Cols., 1994), como de naturaleza motora pudiendo llevar fibras motoras a algunos músculos laríngeos como el Tiroaritenoideo, Cricotiroideo. (Mayet, 1956; Wu y Cols., 1994; Nasri y Cols., 1997). Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 27 Consideraciones clínicas sobre la inervación laríngea: Desde el punto de vista clínico ciertos aspectos en los que la inervación de la laringe juega un papel fundamental han sido y siguen siendo hoy en día un tema de amplia controversia. Trasplante laríngeo y reinervación nerviosa de la laringe En este sentido actualmente en la era de los trasplantes la principal limitación en el momento actual para conseguir un transplante ortotópico viable de la laringe es conseguir una reinervación adecuada, es decir libre de fenómenos de sincinesias o inervación aberrante (Pascual-Font, A y cols.,2008; Crumley, 2000), fenómenos descritos hasta ahora en la mayor parte de los trabajos que hasta la fecha existen sobre el trasplante laríngeo y en los que una vez superados los problemas de vascularización del trasplante (Strome y Cols., 1994; Birchall y Cols., 2002,2011; Barker, 2007) y de un posible rechazo (Lorenz y Cols., 2002; Haug y Cols., 2003) la principal dificultad y en lo que se muestra como objetivo a lograr en un futuro para conseguir la viabilidad de estos, es el desarrollo de una técnica fiable que asegure una reinervación funcional adecuada de la laringe trasplantada, es decir una reinervación que permita realizar el movimiento de abducción y aducción del órgano fonatorio y/o valvular de la laringe (Ogura y Cols., 1970;Berke y Cols., 1993; Birchall y Cols., 2002,2011). Por otro lado esta dificultad para conseguir una reinervación selectiva supone el mismo problema descrito en trabajos experimentales sobre la reinervación Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 28 de los nervios recurrentes tras su lesión postquirúrgica, principalmente tras cirugía tiroidea o cirugía cardiaca, describiéndose como, en un intento de reinervar, se crea en la mayor parte de los casos una activación no sincronizada de los diferentes grupos musculares, provocando lo que se conoce como sincinesia, ya que grupos musculares aductores son inervados por axones de otros nervios sanos (abductores) o que los axones aductores en regeneración equivocan el músculo a reinervar. (Crumley, 1982; Rice, 1982) Esta limitación se ha mostrado en los últimos trabajos en los que se ha planteado, e incluso se ha llegado a realizar experimentalmente en animales una posible reinervación del nervio recurrente laríngeo tras su conexión al nervio frénico (Mahieu y Cols., 1993; Van Lith-Bijl y Cols., 1998; Kingham 2007) Igualmente en humanos ha sido descrito y se ha llevado a cabo la reinervación del NLR con y al asa cervical, mostrando en la mayor parte de los casos una mejoría clínica en estos pacientes con lesión del NLR pero sin conseguir una total reinervación adecuada (Marcum KK, 2010; Wang, 2011). Parálisis de los pliegues vocales Otro punto que ha sido objeto de innumerables trabajos y teorías es el porqué de la variabilidad interindividual en relación a la posición de los pliegues vocales que a pesar de que la lesión del nervio se produzca a un mismo nivel topográfico, puedan quedar en diferentes posiciones (media, Paramediana, intermedia) (Koufman y Cols., 1995). Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 29 Por finales de los 1800´s comenzaron a surgir distintas teorías y una de las primeras teorías aceptadas por la comunidad científica fue la teoría de Rosenbach (1880) y Semon (1881) en la que se proponía que la organización topográfica del nervio recurrente era la responsable de la gran variabilidad encontrada en las parálisis laríngeas, debido a que las fibras nerviosas para los músculos abductores eran más sensibles a la lesión que las destinadas a los músculos aductores, situadas más profundamente, de forma que tras algunas correcciones (Semon,1892), la denominada ley de Rosenbach y Semon establecía: “En el curso de la lesión gradual orgánica del nervio recurrente laríngeo o de sus fibras tres estadios pueden ser observados” En el primer estadio, solo las fibras abductoras son lesionadas, los pliegues vocales se aproximan a la línea media y la aducción es posible. En el segundo estadio, se produce una contractura de los aductores por lo que el pliegue vocal es inmovilizado en posición media. En el tercer estadio, los aductores son paralizados por lo que los pliegues vocales permanecen en posición cadavérica (Intermedia). Este concepto de que las fibras abductoras sean más sensibles a la lesión, ha sido mantenido, incluso con distintos estudios experimentales por muchos autores (Lemere ,1934; Frazier y Johnson, 1935; Edwarsds, 1952; Capps, 1958; Jackson y Jackson, 1959; Bowden y Scheuer, 1960). Sin embargo esta teoría no estaba exenta de controversia ya que no podía explicar las observaciones realizadas en otros trabajos anatómicos en los que se Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 30 establecía que las fibras abductoras no están en la periferia (Mackenzie, 1880; Blalock, y Crowe, 1926) y además las fibras abductoras son más pequeñas que las aductoras (Murtagh, 1952). Posteriormente a finales del siglo XIX la teoría más aceptada fue la conocida como la teoría de Wagner (1890) y Grossmann (1897), que , proponía que una parálisis total del nervio recurrente inmoviliza a las cuerdas vocales en una posición paramediana por el efecto aductor del músculo cricotiroideo intacto (inervado por el nervio laríngeo externo) y que tan sólo la parálisis conjunta de los nervios recurrente y laríngeo superior, provocaría la inmovilización de la cuerda vocal en una posición intermedia o cadavérica. Esta última teoría ha sido aceptada por un gran número de autores por medio de distintos estudios a lo largo del siglo XX (Clerf y Baltzel, 1941; Murtagh, 1945; Thomson, 1955; Arnold, 1959,1961) pero para muchos otros mantiene numerosas excepciones que no es capaz de explicar demostrando que la posición de las cuerdas vocales en las parálisis laríngeas no está determinada por el estatus de inervación del musculo cricotiroideo (Hiroto y Hirano, 1968; Blitzer y Cols., 1995; Koufman y Cols., 1996). Papel de la Electromiografía laríngea Todas estas teorías no hacían más que refrendar la complejidad de la neuroanatomía laríngea que hasta el momento no era capaz de dar explicaciones a estos problemas, por lo que como medio que posibilitaría aclarar las distintas controversias existentes en la neuroanatomía laríngea, así Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 31 como para poder estudiar las parálisis laríngeas e intentar dar una mejor explicación de las distintas posiciones de estas, poco antes de mediados del siglo XX se introduce la aplicación de la electromiografía en la laringe (Weddel, Feinstein y Pattle, 1944). Posteriormente se fueron sucediendo distintos trabajos, que van estableciendo distintas técnicas de electromiografía laríngea (LEMG), inicialmente realizados intraoperatoriamente mediante la colocación de un electrodo a través de la incisión de laringofisura (Katsuki y Cols., 1950). Otros estimulando el nervio laríngeo superior de monos, perros y gatos, demostraron por Electromiografía (EMG) que los músculos laríngeos aductores intervienen como reflejo del proceso de deglución, lo que interpretaron como cierre protector de la glotis (Doty y Bosna, 1956). También en estos primeros pasos se utilizó el orificio de traqueotomía para situar el electrod. (Portman y Robin, 1956) y en otros estudios se comenzó a utilizar el abordaje transcutáneo del pliegue vocal, a través de la membrana cricotiroidea (Fink y Cols., 1956; Van Derber, 1957; Greiner e Isch, 1958; Spoor, 1958). Tras estos experimentos anteriores se lleva a cabo lo que sería el primer trabajo de investigación clínica en el que se aplica la electromiografía laríngea (Faaborg-Andersen, 1957). En un primer momento el objetivo de este estudio es el de determinar, en sujetos con una movilidad normal de pliegues vocales, el grado de actividad eléctrica de la musculatura intrínseca de la laringe durante las funciones de respiración y de fonación, determinando su grado de participación de cada musculo en dichas funciones. En segundo lugar el trabajo es desarrollado tratando de contribuir a clarificar las causas tanto neurogenicas Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 32 como miogenicas de parálisis vocal estudiando mediante electromiografía laríngea pacientes con parálisis vocales tanto unilateral como bilateralmente. Para ello se recogen mediante electrodos transcutaneos el potencial de acción de los músculos, Cricotiroideo, Vocal, Aritenoideo, Tiroaritenoideo y Cricoaritenoideo posterior. En sus resultados demuestra que durante la fonación se muestra un incremento de la actividad eléctrica en la musculatura aductora mientras que en la musculatura abductora se muestra lo contrario. Este cambio bioeléctrico se produce generalmente en menos de dos milisegundos y la amplitud del potencial de acción es de cuatro veces el valor de actividad eléctrica en reposo. Figura 8 Aumento del potencial de acción de la musculatura aductora en la fonación A registro continuo B potencial de acción medio, C fonación. Tomada de Faaborg-Andersen, 1957 Figura 9 Inhibición del crioaritenoideo posterior durante la fonación y aumento ante el cese de fonación A registro continuo B medio y C registro de la fonación .Tomada de Faaborg- Andersen, 1957 Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 33 Además esta actividad eléctrica aumenta igualmente durante la fonación a medida que aumenta el tono vocal, pero este incremento no está presente ante el aumento de intensidad vocal ni durante la fonación de distintas vocales. En cuanto al modo vocal mientras que durante la voz cuchicheada este estudio muestra un menor potencial eléctrico en la musculatura aductora que durante la fonación normal, en la fonación de palabra con ataque glótico, al igual que durante la tos muestra una actividad eléctrica mayor. Figura 10 Mínima variación del potencial de acción continuo (A) y medio (B) ante el aumento de intensidad del sonido (C). Tomada de Faaborg-Andersen, 1957 Por otro lado este estudio determina que en pacientes con parálisis de pliegues vocales, tras la lesión de los nervios recurrentes laríngeos sin parálisis asociada del musculo cricotiroideo, la posición del pliegue vocal es paramediana, mientras que en pacientes con una lesión asociada del nervio laríngeo superior la posición es intermedia. Esto lo demuestra ya que en pacientes con un pliegue vocal paralizado en posición intermedia hay evidencia de una parálisis neurogénica a nivel de este musculo, mientras que en pacientes con un pliegue vocal inmóvil en posición paramediana no hay evidencia de esta parálisis. En el resto de la musculatura intrínseca de la Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 34 laringe el autor confirma una parálisis neurogénica muscular tanto en pacientes con pliegue vocal inmóvil en posición paramediana como con posición intermedia. Estos resultados por tanto están de acuerdo con las teorías clásicas sobre la parálisis de pliegues vocales en los que se hace referencia a que la posición del pliegue vocal depende en último término de la función aductora del musculo cricotiroideo. (Wagner, 1890; Grossmann, 1897). A este primer estudio clínico le siguieron otra serie de trabajos en los que se fueron aplicando nuevos conocimientos en la morfología de la unidad motora al estudio de la electromiografía de la laringe. Así gracias a la aplicación de estas técnicas se abandono la teoría pasiva en la producción de la voz, en la que se estimaba que el sonido vocal era producido por el choque de un flujo aéreo contra los pliegues vocales en tensión, acogiéndose una teoría mixta en la que aparte de lo anterior se añadía una función activa demostrada electromiograficamente, en la que la tensión de los diferentes músculos intrínsecos de la laringe determinaba la frecuencia de vibración de la mucosa de los pliegues vocales. (Buchthal y Rosenfalk, 1959). Por otro lado otros estudios se centraron en la aplicación de la electromiografía laríngea al diagnostico, hecho que hasta entonces no había tenido gran aceptación debido a las dificultades para colocar correctamente los electrodos así como para obtener de forma aislada el potencial de acción motor de estos músculos. Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 35 De este modo tras describirse el método correcto para colocar los electrodos vía transcutanea sin obtener interferencias (Hiroto y Hirano, 1967), se llevó a cabo uno de los estudios de mayor aceptación que mediante la electromiografía laríngea investigo las parálisis de los pliegues vocales en humanos. (Hiroto y Cols., 1968). En dicho estudio tras realizar diversas observaciones tanto en fonación como durante la respiración, se mostraba que en los pacientes con un pliegue vocal paralizado existen cuatro tipos de potencial de acción motor: fibrilación, voltaje de unidad neuromuscular complejo, voltaje de reinervación. Estos datos fueron los primeros en demostrar que en la recuperación del nervio recurrente laríngeo en humanos podía existir una regeneración anómala de sus fibras, lo cual había que tener en cuenta a la hora de discutir la fisiopatología de las parálisis vocales. Además observó que la parálisis de la musculatura abductora por si sola determinaría una restricción de la abducción y no una fijación del pliegue vocal. Figura 11 Potenciales de acción en pacientes con paralsis vocal A Voltaje Neuromuscular Normal B Fibrilación C Reinervación D complejo. Tomada de Hiroto y Cols., 1968 Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 36 Así este estudio rompía con las teorías anteriores de Semon y Rosenbach o Wagner y Grossman afirmando que la posición de los pliegues vocales está condicionada tanto a factores anatómicos como neuropatológicos. Por el contrario otro de los trabajos de la época, en el que se realizó un estudio electromiografico experimental en perros mediante la sección de los nervios laríngeos y un estudio clínico electromiografico en humanos mediante la observación de un gran número de pacientes con parálisis vocal (Dedo, 1970), parecía confirmar que tanto en animales de experimentación como en humanos el conocimiento de las distintas posiciones del pliegue vocal ante una parálisis tenia mejor explicación según la teoría de Wagner y Grossman, dando así gran valor en la posición del pliegue paralizado al musculo cricotiroideo, que según este trabajo se encontraría inervado únicamente por la rama externa del nervio laríngeo superior, sin encontrar evidencias para decir que hubiera otras ramas para estos músculos. Aquellas excepciones a la teoría de Wagner y Grossman eran explicadas por dos hechos. Por un lado por la distorsión causada por una excesiva compensación del pliegue vocal normal más allá de la línea media que ocasionalmente causara que una posición intermedia del pliegue vocal, fuera confundida con una posición paramediana. En segundo lugar una excesiva atrofia y acortamiento del pliegue vocal paralizado, haría confundir una parálisis en posición paramediana con una en posición intermedia. Además lesiones a nivel torácico que en teoría causarían solo lesión del nervio recurrente laríngeo y por lo tanto darían una posición paramediana, mantendrían una posición intermedia ya que por metástasis o lesión del vago a Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 37 nivel de la base del cuello producirían una lesión de ambos recurrente y laríngeo superior. Sin embargo el hecho de que la excesiva compensación y la atrofia sucederían con el tiempo y dado que la posición que adoptan las cuerdas paralizadas tiene lugar inmediatamente después de la lesión estas excepciones siguieron siendo tema de controversia ya que la posición cadavérica o intermedia de los pliegues vocales esperada en pacientes con lesión del nervio vago seguía apareciendo igualmente en pacientes con solo lesión a nivel de nervio recurrente laríngeo tal y como se muestra en algunos trabajos en los que se estudio el mismo número de pacientes con lesión recurrencial que con lesión de ambos nervios laríngeos, sin determinarse diferencias significativas entre los dos grupos (Woodson, 1993). Además en estos estudios se confirmaba electromiograficamente que frecuentemente los pacientes con parálisis vocales mantenían cierto grado de actividad en la musculatura intrínseca de la laringe, supuestamente denervada al estar lesionado el nervio que conlleva su inervación. Estos hallazgos fueron avalados por otros trabajos que sin llegar a ver atrofia del pliegue vocal o una compensación excesiva del pliegue no paralizado objetivaron clínicamente distintas posiciones del pliegue vocal en pacientes con distintas lesiones conocidas de uno o ambos nervios laríngeos (Koufman y Cols., 1995) Además igualmente se describe en estos estudios como existen distintos patrones de electromiografía en los pacientes con parálisis vocal, mostrando casos de denervación parcial, de regeneración aberrante o Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 38 sinquinesias, y aunque estos fenómenos de reinervación o denervación parcial podrían explicar las excepciones en las teorías sobre las distintas posiciones del pliegue vocal, el autor considera que siguen sin poderlo hacer ya que algunos de estos fenómenos van sucediendo en el tiempo tras la lesión y el pliegue vocal adquiere su posición de manera inmediata a la lesión nerviosa. De esta manera el uso de la electromiografía laríngea se fue difundiendo, apareciendo trabajos dirigidos a mejorar la técnica, con el uso de electrodos bipolares insertándolos bajo control endoscópico (Lee J y Cols., 1978). Otros estudios trataron de valorar las diferencias de conducción nerviosa entre un lado y otro de la laringe, determinando una mínima diferencia de latencias y una igual velocidad de conducción (Atkins y Bethesda, 1973). También se desarrollaron otros estudios clínicos que mediante el uso de la electromiografía laríngea trataban de obtener más datos de la fisiopatología de enfermedades del sistema nervioso central como la enfermedad de Parkinson o la esclerosis lateral amiotrofica detectándose patrones de denervación antes de la parálisis vocal bilateral, que se desarrolla en estadios avanzados de estas enfermedades y que podrían ser útiles como factor pronostico indicando la necesidad de realizar una traqueotomía en estos pacientes antes de situaciones límite (Blair y Cols., 1977; Guindi y Cols., 1981). En otros estudios se aplico la electromiografía laríngea como método para diferenciar si existía un ankilosis del pliegue vocal o una parálisis franca del mismo, en estos trabajos se llego a la conclusión de que el potencial de acción motor del músculo Tiroaritenoideo parecía tener una mayor validez que el Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 39 potencial del músculo Cricoaritenoideo posterior a la hora de realizar dicho diagnostico diferencial, tras aparecer durante la monitorización de este músculo un reclutamiento en el potencial de acción motor de forma más precoz ( Woo y Arandia, 1992). Igualmente de forma paralela se fue desarrollando el uso de la electromiografía laríngea como técnica de monitorización intraoperatoria del nervio recurrente laríngeo durante las cirugías en la que tuviera riesgo de lesión, principalmente en cirugía de la glándula tiroides (Rice, 1991; Maloney y Cols., 1994; Mermelstein y Cols., 1996; Cannon, 1998; Kienast y Cols., 1998). Además se inicio su uso como método de guía para la realización de algunos tratamientos como la infiltración de toxina botulínica (Ludlow y Cols., 1988,2009; Gartlan y Cols., 1993, Bielamowicz y Ludlow, 2000) De esta manera en el momento actual el papel de la elctromiografia laríngea ha sido revisado y es aceptado como técnica a utilizar en el diagnostico pronostico y tratamiento de la patología funcional de la laringe incluyendo la parálisis vocal, distonias laríngeas, y otras alteraciones neurolaringologicas (Sataloff y Cols., 2003) (Tabla III) Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 40 Usos Aprobados por la Academia Americana de Electromedicina -Estimación del grado y pronostico de la parálisis vocal -Diagnostico diferencial Ankilosis / Parálisis vocal -Diagnostico: Miastienia gravis, ELA, Miopatia, Parkinson .Determinar la localización de la lesión: NLR, NLE, NLI, Nervio Vago -Evaluar sinkinesias laríngeas o reinervación aberrante -Monitorización Intraoperatoria -Infiltración terapéutica de los músculos laríngeos (Toxina Botulinica) Aparte de estas aplicaciones clínicas determinadas y aceptadas por la comunidad científica, la electromiografía laríngea ha seguido teniendo utilidad en parte de los trabajos de investigación que siguen intentando conocer mejor la neuroanatomía de la laringe y así poder dar respuestas a muchas de las incógnitas que se mantienen sin resolver en este campo. En este sentido a finales del siglo XX tratando de conocer mejor tanto la anatomía de la inervación laríngea, así como su fisiología, se realiza un estudio experimental en perros (Nasri y Cols., 1997) que trata de valorar la hipótesis ,basada en observaciones previas (Exner 1884, Sanders y Cols.,1993) en la que el nervio laríngeo externo podría aportar inervación motora no solo al músculo cricotiroideo sino que también al músculo Tiroaritenoideo a través del ramo comunicante cricotiroideo entre el nervio laríngeo externo y el nervio recurrente laríngeo, para ello tras la disección anatómica minuciosa, mediante el uso de microscopio óptico , del patrón de ramificación del nervio laríngeo externo y del nervio recurrente laríngeo, se realizó una estimulación de estas Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 41 ramas registrando los potenciales de acción electromiográficos de los músculos Tiroaritenoideo y Cricotiroideo, de manera que al estimular la ramificación que del laríngeo externo tras su comunicación con el nervio recurrente se dirige hacia el músculo Tiroaritenoideo, se obtuvo un potencial electromiográfico de características motoras. Figura 12 Modelo experimental en perro. Nervio laríngeo externo rama para musculo tiroaritenoideo. Potencial electromiografico motor. Tomada de Nasri y Cols. ,1997 Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 42 Por otro lado en estos casos se objetivo como al estimular tanto el nervio recurrente como las ramas del nervio laríngeo externo la respuesta era significativamente mayor que de forma aislada. Por último por videolaringoscopia se objetivo la movilidad del pliegue vocal así como su onda mucosa tras la estimulación del nervio laríngeo externo, De esta manera el papel que las conexiones entre los nervios laríngeos puedan tener está adquiriendo cada vez mayor importancia, pudiendo representar como ha sido descrita (Mayet, 1956; Sanders y Cols., 1993; Wu y Cols., 1994) y ya demostrado en el modelo animal (Nasri y Cols., 1997) una fuente secundaria de inervación de los distintos músculos intrínsecos de la laringe. La variabilidad en la presencia de estas conexiones no solo entre los distintos individuos sino que la variabilidad en ellos mismos entre un lado y otro podría explicar las distintas situaciones clínicas, anteriormente expuestas, sin respuesta clara en el momento actual. Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 43 OBJETIVO: Por todo lo anteriormente espuesto el objetivo del presente trabajo de investigación es conocer el patrón o patrones motores que puedan existir en la inervación laríngea valorando en el modelo humano, por medio de un estudio electromiográfico y anatómico de disección, la validez tanto del patrón clásico de inervación como de los puntos contradictorios que sobre él aparecen en la literatura: papel motor de las conexiones, doble inervación en cada musculo, papel del nervio laríngeo superior. Introducción Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 44 Hipótesis de trabajo: Para ello en este estudio la hipótesis básica de trabajo es la que el patrón motor clásico de la laringe es cuestionable e insuficiente para explicar la movilidad de los músculos laríngeos. Las conexiones entre los tres nervios laríngeos podrían tener una función motora suplementaria que explicaría mejor el patrón motor real de la laringe. Hipótesis secundarias: - El nervio recurrente laríngeo participa en la inervación motora del músculo Cricotiroideo. - El nervio laríngeo externo contiene fibras motoras para otros músculos de la laringe además de para el músculo Cricotiroideo. -El nervio laríngeo interno no es un nervio sensitivo único y tiene un papel motor en determinadas ocasiones. - Todo lo anterior estaría determinado por la presencia variable de las conexiones entre los nervios laríngeos que daría un patrón de inervación variable en cada individuo. 2 MATERIAL Y MÉTODOS Material y Metodos Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 46 Material y Métodos: El trabajo de investigación descrito en esta tesis, tanto en su planteamiento, desarrollo, obtención de material iconográfico y revisión bibliográfica, ha sido llevado a cabo en el Departamento de Anatomía Humana I de la Universidad Complutense de Madrid y en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. El desarrollo de este estudio morfofuncional de la inervación humana, ha sido planteado pare realizarse, en pacientes que por patología tumoral requerían una laringuectomía total, llevando a cabo varios procedimientos: - Estudio electromiográfico intraoperatorio de la laringe. -Estudio anatómico de microdisección de la inervación laríngea. -Estudio inmunohistoquimico de muestras nerviosas. Para ello se incluyeron 14 pacientes, en los que se realizó una laringuectomia total en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón en los años 2009 y 2010 de acuerdo con los criterios de Inclusión-Exclusión planteados: CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN Pacientes sometidos a Laringuectomia Total. Pacientes con tumores T3-T4 gloto-subgloticos sin afectación de ambas hemilaringes. Pacientes que tras un tratamiento previo de su lesión (Quimioterapia, Radioterapia) no presentaran una alteración secundaria de la laringe. Pacientes en los que la duración del estudio intaroperatorio no supusiera un aumento del riesgo vital. Pacientes en los que tras un conocimiento detallado del estudio dieran su consentimiento Material y Metodos Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 47 La serie de pacientes estudiada incluye 13 Varones y 1 Mujer. La edad media es de 66 años, rango de edad de 53 a 86 años. El 100% de los pacientes incluidos presento un carcinoma epidermoide. En el 85% (12 pacientes) el estadio tumoral era estadio III, el 15% (2 Pacientes) presento un estadio tumoral IV. Seis pacientes fueron previamente tratados, en tres casos se realizó un tratamiento radioterápico, otros dos fueron sometidos previamente a una cirugía trasoral (con posterior RT en un caso) y uno de ellos se sometió a un tratamiento organopreservador con quimio radioterapia. En todos estos pacientes el tratamiento previo no tuvo éxito y fueron rescatados tomándose como opción terapéutica la realización de laringuectomia total. Previamente a su inclusión, se constato que no presentaban alteraciones anatómicas incompatibles con el estudio. PACIENTE EDAD GENERO ESTADIO TUMORAL TRATAMIENTO PREVIO LADO ESTUDIADO 1 86 V III RT R 2 84 V III No L 3 54 V III QT-RT R 4 53 M III No L 5 57 V III No R 6 70 V III RT L 7 72 V III No R 8 71 V III No R 9 59 V III TO R 10 57 V III No L 11 56 V IV No R 12 52 V III No L 13 80 V III TO + RT R 14 72 V IV RT R Tabla Distribución Epidemiologica de los pacientes incluidos en el estudio. V: Varon; M: Mujer; RT: Radioterapia; QT-RT: Quimio-radioterapia; TO: Cirugía Transoral. Material y Metodos Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 48 Procedimiento Electromiográfico: Para la realización del estudio electromiográfico intraoperatorio se ha utilizado el sistema de Monitorizacion neural NIM 2 (Medtronic Xomed Surgical Products, Inc 6743 Southpoint Drive North, Jacksonville, FL USA), utilizado anteriormente en otros estudios experimentales en animales en una situación similar, con buenos resultados (Nasri, 1997). El tipo de electrodos utilizados han sido electrodos bipolares ( Prass Paired EMG Electrodo; 18mm) y estimulador monopolar ( Prass Stimulator Probe). La grabación de las repuestas electromiograficas inicialmente (2 casos) fue mediante fotografía digital del monitor, y posteriormente mediante memoria USB modo MS2, en formato jpg. Material y Metodos Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 49 La realización del procedimiento electromiográfico se desarrollo siguiendo las siguientes fases de manera sistemática, en cada caso: 1º Disección intraoperatoria de los nervios laríngeos: Una vez realizados, según los casos del tratamiento quirúrgico de las aéreas ganglionares, el primer paso para realizar nuestro estudio ha sido la disección de los nervios laríngeos, en el lado libre de enfermedad. Así el nervio recurrente laríngeo fue identificado y disecado en su relación con el lóbulo tiroideo antes de su entrada a la laringe por la membrana cricotiroidea. El nervio laríngeo externo ha sido identificado y disecado en su descenso oblicuo sobre el musculo constrictor inferior de la faringe y en su relación sobre la laringe con el musculo esternohioideo. Por último hemos identificado y disecado el nervio laríngeo interno en su relación con el pedículo laríngeo superior y la membrana tirohioidea. Figura 1: Disección nervios laríngeos. NR, NLE, NLI. Material y Metodos Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 50 2º Identificación de la musculatura intrínseca y colocación de electrodos: Tras la identificación de los nervios laríngeos y siguiendo con los pasos de la laringuectomía se expusieron cuatro de los músculos intrínsecos de la laringe objeto de nuestro estudio y se monitorizaron colocando los electrodos correspondientes: El músculo cricotiroideo, fue fácilmente identificado debido a su posición superficial, tras la musculatura prelaríngea. Figura 2 Detalle Colocación electrodo Musculo cricotiroideo (Azul) electrodos de derivación (verde) y cierre de circuito de estimulación (Blanco, Rojo) Para identificar el músculo Tiroaritenoideo se realizó una faringotomía a nivel de vallecula en el lado oncológicamente seguro, identificándolo en la hemilaringe sana. Igualmente a través de la faringotomía se identifico la musculatura aritenoidea. Material y Metodos Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 51 Por último tras vascular la laringe, una vez seccionada la musculatura constrictora se identifico el músculo Cricoaritenoideo posterior tras separar cuidadosamente la mucosa retrocricoidea. Figura 3 Detalle colocación electrodo, músculos Tiroaritenoideo (Rojo), Aritenoideo (Morado), Cricoaritenoideo Posterior (Naranja). 3º Estimulación electromiográfica: Inicialmente hemos comenzado registrando la actividad espontanea de cada uno de los músculos, denominando este registro como actividad basal. Posteriormente se comenzó la eletroestimulación comenzando por el nervio recurrente laríngeo con una intensidad inicial de 0,25mA que se fue incrementando hasta obtener el máximo de respuesta, es decir hasta obtener un potencial de acción que no incrementaba al incrementar la estimulación. Por lo general este máximo se obtenía en 1,25mA. Material y Metodos Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 52 Figura 4 Respuesta basal de la musculatura intrínseca laríngea. Figura 5 Respuesta inicial a o,25mA y máxima a 1,25mA. Tras la estimulación del nervio recurrente laríngeo se continúo con la del laríngeo externo y finalmente con la del nervio laríngeo interno. Material y Metodos Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 53 Todos estos registros electromiográficos han sido grabados y posteriormente estudiados con la colaboración de un experto en electromiografía, dando validez a cada respuesta según una serie de criterios de validez electromiográficos (Faarborg-Andersen, 1957): CRITERIOS DE VALIDEZ ELECTROMIOGRAFICA Potencial de respuesta evocado de al menos 50uV (4 veces el valor del umbral base de cada musculo) Latencia de aparición del potencial de respuesta evocado de menos de 2 milisegundos Pacientes que tras un tratamiento previo de su lesión (Quimioterapia, Radioterapia) no presentaran una alteración secundaria de la laringe. Forma del potencial de respuesta evocado que indique naturaleza motora del mismo. Todos los valores en el límite se han rechazado Figura 6 Criterios de validez electromiografica: 1 Potencial mayor a 50 µv 2 Latencia menor a 2ms; 3 Potencial motor fase de deflexión positiva y negativa. Además de estos criterios de validez para evitar respuestas falsas este proceso de estimulación ha sido realizado siempre por el mismo observador, durante la laringuectomía total con el mismo cirujano y anestesista, teniendo en cuenta una serie de condiciones que pueden variar las respuestas electromiográficas. Material y Metodos Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 54 -Estado de relajación del paciente: En todo caso se ha pretendido que la relajación anestésica este presente durante los tiempos iniciales de la cirugía, disminuyendo al iniciar la laringuectomía, pero el tiempo de lavado del relajante no es igual en cada paciente por lo que este hecho se ha tenido en cuenta a la hora del estudio. - Fijación tumoral de la cuerda vocal: en este sentido en 2 pacientes debido a la fijación del musculo Tiroaritenoideo por la lesión, el registro de este músculo no se ha tenido en cuenta, ya que se estima sea mayor del obtenido. Figura 7 Variación de amplitud de respuesta según el grado de relajación muscular. Procedimiento anatómico de microdisección: Con el fin de correlacionar los hallazgos electromiográficos con la anatomía de la inervación laríngea en cada paciente, se realizó un estudio de disección bajo microscópico de la inervación laríngea. Material y Metodos Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 55 El material utilizado en esta parte del estudio ha sido: - Material de microdisección: micropinzas, microtijeras - Microscopio Zeiss. - Grabador/capturador fotográfico Medicapture ® USB 2.0. Figura 8 Mesa y material de disección Esta fase del estudio se desarrollo inmediatamente tras realizarse la estimulación. Para ello antes de terminar la laringuectomía los nervios laríngeos fueron marcados con sutura en el lado oncológicamente sano para posteriormente en una mesa de disección seguir su trayecto disecando, según las recomendaciones para disección nerviosa, aquellas conexiones y ramificaciones existentes entre estos. Fundamentalmente se disecaron aquellas conexiones entre el ILN-RLN, ILN- ELN, ELN-RLN que son susceptibles de ser variables: estas incluyen la Material y Metodos Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 56 conexión cricotiroidea, foramen tiroideo, conexión tiroaritenoidea y plexo Aritenoideo superficial. El ramo comunicante de Galeno fue solamente disecado en aquellos casos en que había suficiente mucosa para el cierre faríngeo. Procedimiento Inmunohistoquimico: Como procedimiento complementario y con el fin de esclarecer el posible papel motor de las conexiones descritas se realizó, un estudio inmunohistoquimico, en el departamento de Anatomía Humana I de la Universidad Complutense de Madrid, de la siguiente forma: Una vez extraídos los nervios laríngeos, y todas las conexiones posibles, se embebieron en una solución de paraformaldehído al 4 % en tampón fosfato salino (PBS, 0.1 M, pH 7.4) durante dos días. A continuación se lavaron con PBS y se deshidrataron mediante una batería de alcoholes de concentración creciente, se sumergieron en butanol y se incluyeron en parafina. Los bloques de los nervios incluidos en parafina se cortaron mediante un micrótomo (Leica) en secciones transversales de 12 µm de grosor, que fueron colocadas sobre portas xilanizados, secados durante toda una noche y almacenados para su posterior estudio inmunohistoquímico. Para realizar la detección inmunohistoquímica de la colin-acetiltransferasa (ChAT) se seleccionaron, de cada una de las series de portas de cada nervio o conexión, tres portas. Material y Metodos Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 57 Las muestras se desparafinaron mediante xilol y se hidrataron pasándolos por una batería de alcoholes de concentración decreciente (100º-96º-90º-70º) y un último baño en agua destilada. A continuación se sometió a las muestras a un desenmascaramiento de antígenos, mediante un tratamiento químico. Para ello, las muestras se incubaron durante 20 minutos en una solución tampón de citrato de sodio (10.2 mM, pH 6.1) a 95ºC. Después de realizar lavados con tampón Tris salino (TBS, 0.1M, pH 7.4) se inhibieron las peroxidasas endógenas mediante la incubación con una solución de peróxido de hidrógeno (H2O2) al 3,3% en TBS durante 30 minutos. Tras siete lavados con TBS conteniendo el 0.3% de Triton X-100 (TBST) las muestras se trataron durante 1 hora con una solución bloqueante de uniones inespecíficas, que contiene un 10% de suero del animal en el que se genera el anticuerpo secundario (en este caso suero de caballo), así como un 3% de suero de albumina bovina (BSA), ambos sueros diluidos en TBST. Inmediatamente después las muestras se incubaron durante 48 horas con el anticuerpo primario anti-ChAT, generado en cabra (AB144P; Chemicon) a una concentración de 1:50, diluido en una solución de suero de caballo al 10% en TBST. A continuación se realizaron una serie de 7 a 10 lavados con TBST y se incubó durante 24 horas con el anticuerpo secundario anti-cabra conjugado a biotina (1:200; Vector) en una solución de TBST. El sobrante de anticuerpo secundario se eliminó tras la incubación mediante siete lavados con TBST para, a continuación, incubar durante una hora las muestras con el complejo avidina-biotina-peroxidasa (Kit ABC; Vector; 1:100). Tras realizar dos lavados en TBST, dos lavados en TBS y tres lavados en tampón Tris (TB, 0.1M, pH 7.4) las muestras se incubaron con DAB intensificada con níquel y H2O2 (Peroxidase DAB substrate kit; Vector) en Material y Metodos Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 58 oscuridad durante un mínimo de 2 minutos y un máximo de 8 minutos. Así, la avidina presente en el kit ABC-peroxidasa se une a la biotina conjugada al trazador. A la avidina se unen, a su vez, varias biotinas también presentes en el kit, puesto que la avidina tiene cuatro sitios de unión de gran afinidad para la biotina. Las biotinas del kit se encuentran conjugadas a la enzima peroxidasa. Después del proceso de conjugación con el kit ABC, la señal del anticuerpo secundario biotinado está enormemente amplificada. Al poner en contacto las enzimas con el DAB-niquel, éste sufrirá un proceso de oxidación, dejando un precipitado azul oscuro en aquellos lugares donde esté presente el anticuerpo. Una vez revelada la presencia de ChAT, los portas se sumergieron en diversos alcoholes de graduación creciente (50º-70º-96º-100º), para deshidratar el tejido, y a continuación en xilol, para poder proceder a su montaje con DPX (Fluka) y ser analizadas mediante microscopia óptica Análisis de Resultados: Finalmente tanto los resultados del procedimiento electromiográfico como los derivados de las disecciones y estudio inmunohistoquimico posteriores fueron analizados en conjunto en el departamento de Anatomía Humana I de la Universidad Complutense de Madrid, creando una tabla final de datos que resume todos los resultados obtenidos y a partir de la cual se crearon las conclusiones de este trabajo tras previa comparación con los resultados obtenidos en estudios previos sobre la inervación laríngea. 3 RESULTADOS Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 60 Resultados: Casos Estudiados: A continuación se expone la relación de resultados del estudio para cada uno de los pacientes, incluidos. CASO 1: Paciente Varón de 86 años de edad sin cirugías previas con carcinoma epidermoide gloto-subglotico que afecta a la hemilaringe izquierda ( Estadio III) tratado previamente el año anterior con RT sin éxito pero sin efectos adversos en la estructura laríngea, acepta el tratamiento quirúrgico de rescate y es incluido en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura del lado derecho así como una estimulación de la inervación derecha, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Tiroaritenoideo (TA), Aritenoideo (A) y Cricoaritenoideo Posterior (CAP). Esquema Resultados electromiográficos obtenidos tras estímulo del NLR Caso 1 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 61 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Cricotiroideo (CT) y Aritenoideo. Imagen fotográfica monitor. Respuesta electromiográfica NLE Caso1 Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno, se obtuvo una respuesta sin cumplir todos los criterios (latencia tardia) en los músculos: Aritenoideo y Cricoaritenoideo Posterior. Esquema Resultados electromiográficos obtenidos tras estímulo del NLI Caso 1 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 62 RESULTADOS LEMG CASO 1 CT TA A CAP NLR 28µV 143 µV 192 µV 233 µV NLE 458 µV 9 µV 155 µV 43 µV NLI 25 µV 19 µV 172 µV 133 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: Tras obtener la pieza procedente de la laringuectomía con los nervios laringueos marcados se hizo una microdisección en el lado derecho (lado oncológicamente sano) identificándose las siguientes conexiones laríngeas: Ramo comunicante de Galeno Y Foramen Tiroideo. Conexiones Caso 1 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C No Si Si No Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 63 CASO 2: Paciente Varón de 84 años de edad, diagnosticado de carcinoma epidermoide gloto-subglotico que afecta a la hemilaringe derecha y que tras la exposición de las diferentes terapéuticas accede al tratamiento quirúrgico, mediante laringuectomía total, incluyéndose en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura del lado izquierdo y al ser oncológicamente seguro también fue posible la monitorización del lado derecho, realizando una estimulación de la inervación izquierda, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente izquierdo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Cricotiroideo, Tiroaritenoideo, Aritenoideo y Cricoaritenoideo Posterior y en el lado contralateral en Aritenoideo y Cricoaritenoideo Posterior (Tiroaritenoideo Fijo). Imagen fotográfica de la monitorización. Respuesta electromiográfica NLR Izquierdo. Musculatura Izquierda y Derecha Caso 2 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 64 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo Izquierdo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Cricotiroideo y Cricoaritenoideo posterior y en el lado contralateral el Cricotiroideo. Imagen fotográfica de la monitorización. Respuesta electromiográfica NLE Izquierdo Caso2 Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno Izquierdo, únicamente se obtuvo una respuesta tardía (latencia mayor 2ms) en el lado izquierdo en el musculo Cricoaritenoideo posterior. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 65 Imagen fotográfica de la monitorización tras estímulo del NLI izquierdo Caso2 RESULTADOS LEMG CASO 2 CT TA A CAP NLR 72µV C 34 µV 65 µV C 5 µV 568 µV C 193 µV 854 µV C 76 µV NLE 5301 µV C 145 µV 17 µV C 7 µV 20 µV C 12 µV 466 µV C 15 µV NLI 6 µV 7 µV 7 µV 62 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). C (Musculatura Contralateral) Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: En este caso se hizo una disección del lado izquierdo encontrando las siguientes conexiones: Cricotiroidea, Formen Tiroideo y Ramo de Galeno. Conexiones Caso 2 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C Si Si Si No Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 66 CASO 3: Paciente Varón de 54 años de edad, diagnosticado de carcinoma epidermoide que afecta a la hemilaringe izquierda (Estadio tumoral III), tratado previamente sin éxito con Quimio-radioterapia, accede al tratamiento quirúrgico de rescate, mediante laringuectomía total, siendo incluido en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura del lado derecho y al ser oncológicamente seguro también fue posible la monitorización del lado izquierdo, realizándose la estimulación de la inervación laríngea derecha, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente derecho, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Cricotiroideo, Tiroaritenoideo, Aritenoideo y Cricoaritenoideo Posterior y en el lado contralateral en Cricotiroideo, Aritenoideo y Cricoaritenoideo Posterior (Tiroaritenoideo Fijo). Respuesta electromiográfica NLR Derecho. Musculatura Izquierda y Derecha Caso 3 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 67 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo derecho, en este caso se obtuvo únicamente una respuesta positiva electromiográfica en el músculo Cricotiroideo. Respuesta electromiográfica NLE Derecho Caso 3. Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno Derecho, en este caso no se obtuvo ninguna respuesta electromiográfico significativa. Respuesta electromiográfica tras la estimulación NLI derecho Caso3. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 68 RESULTADOS LEMG CASO 3 CT TA A CAP NLR 133µV C 53 µV 889 µV C 38µV 854 µV C 101 µV 2501 µV C 90 µV NLE 63 µV 32 µV 23 µV 18µV NLI 11 µV 27 µV 15 µV 20 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). C (Musculatura Contralateral) Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: En este caso se hizo una disección del lado derecho encontrando las siguientes conexiones: Cricotiroidea bilateral y Ramo de Galeno. Conexiones Caso 3 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C Si Bilateral NO Si No Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 69 CASO 4: Paciente mujer de 53 años sin antecedentes previos es diagnosticada de carcinoma epidermoide que afecta a la hemilaringe derecha (Estadio III) tras la exposición de las opciones terapéuticas acepta la intervención quirúrgica y es incluida en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura laríngea del lado izquierdo así como una estimulación de la inervación izquierda, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Cricotiroideo (CT) Tiroaritenoideo (TA), Aritenoideo (A) y Cricoaritenoideo Posterior (CAP). Resultados electromiográficos tras la estimulación NLR izquierdo Caso 4 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 70 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en el músculo Cricotiroideo (CT). Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLE Caso 4. Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno, se obtuvo una respuesta sin cumplir todos los criterios (latencia tardía) en los músculos: Cricotiroideo, Tiroaritenoideo y Aritenoideo. Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLI Caso 4. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 71 RESULTADOS LEMG CASO 4 CT TA A CAP NLR 81µV 406 µV 1186 µV 147 µV NLE 1571 µV 35 µV 13 µV 12 µV NLI 679 µV 72 µV 278 µV 36 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: En este caso se realizo una disección de la inervación laríngea del lado izquierdo identificándose las siguientes conexiones: Cricotiroidea, Ramo comunicante de Galeno y Plexo Aritenoideo Superficial. Conexiones Caso 4 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C Si No Si Si Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C / Plexo Aritenoideo Superficial) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 72 CASO 5: Paciente varón de 57 años sin antecedentes previos diagnosticado de carcinoma epidermoide que afecta a la hemilaringe Izquierda (Estadio III), tras la exposición de las opciones terapéuticas acepta la intervención quirúrgica y es incluido en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura laríngea del lado derecho así como una estimulación de la inervación derecha, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Tiroaritenoideo (TA), Aritenoideo (A) y Cricoaritenoideo Posterior (CAP). Resultados electromiográficos tras la estimulación NLR Caso 5 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 73 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en el músculo Cricotiroideo (CT) y una respuesta tardía del Cricoaritenoideo posterior. Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLE Caso 5. Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno, se obtuvo una respuesta sin cumplir todos los criterios (latencia tardía) en el musculo Tiroaritenoideo, Aritenoideo y Cricoaritenoideo Posterior. Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLI Caso 5. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 74 RESULTADOS LEMG CASO 5 CT TA A CAP NLR 39µV 1206 µV 79 µV 1943 µV NLE 2918 µV 17 µV 28 µV 95 µV NLI 5 µV 80µV 30 µV 165 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: En este caso se realizo una disección de la inervación laríngea del lado derecho identificándose las siguientes conexiones: Cricotiroidea, Ramo comunicante de Galeno. Conexiones Caso 5 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C Si No Si No Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 75 CASO 6: Paciente varón de 70 años diagnosticado de carcinoma epidermoide gloto- subglotico que afecta a la hemilaringe derecha (Estadio III) tratado previamente con RT sin éxito, pero sin efectos adversos en la estructura laríngea, acepta el tratamiento quirúrgico de rescate y es incluido en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura laríngea del lado izquierdo así como una estimulación de la inervación izquierda, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Cricotiroideo (CT), Tiroaritenoideo (TA), Aritenoideo (A) y Cricoaritenoideo Posterior (CAP). Resultados electromiográficos tras la estimulación NLR Caso 6 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 76 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en el músculo Cricotiroideo (CT). Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLE Caso 6. Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno, se obtuvo una respuesta sin cumplir todos los criterios (latencia tardía) en el musculo Cricotiroideo, Tiroaritenoideo, y Cricoaritenoideo Posterior. Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLI Caso 6. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 77 RESULTADOS LEMG CASO 6 CT TA A CAP NLR 538µV 492 µV 533 µV 6034 µV NLE 1783 µV 32 µV 20 µV 19 µV NLI 222 µV 150µV 44 µV 62 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: En este caso se realizo una disección de la inervación laríngea del lado izquierdo identificándose las siguientes conexiones: Cricotiroidea, Ramo comunicante de Galeno. Conexiones Caso 6 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C Si No Si No Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 78 CASO 7: Paciente varón de 72 años sin antecedentes previos diagnosticado de carcinoma epidermoide gloto-subglotico que afecta a la hemilaringe Izquierda (Estadio III), tras la exposición de las opciones terapéuticas acepta la intervención quirúrgica y es incluido en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura laríngea del lado derecho así como una estimulación de la inervación derecha, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Tiroaritenoideo (TA), Aritenoideo (A) y Cricoaritenoideo Posterior (CAP). Resultados electromiográficos tras la estimulación NLR Caso 7 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 79 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en el músculo Cricotiroideo (CT). Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLE Caso 7. Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno, se obtuvo una respuesta sin cumplir todos los criterios (latencia tardía) en el músculo Tiroaritenoideo, Aritenoideo y Cricoaritenoideo posterior. Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLI Caso 7. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 80 RESULTADOS LEMG CASO 7 CT TA A CAP NLR 34µV 505 µV 83 µV 93 µV NLE 227 µV 9 µV 7 µV 22 µV NLI 33 µV 99µV 108 µV 52 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: En este caso se realizo una disección de la inervación laríngea del lado derecho sin poder identificar ninguna conexión. El Ramo comunicante de Galeno no pudo ser buscado debido a la conservación de mucosa retrocricoidea. Conexiones Caso 7 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C No No ? No Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 81 CASO 8: Paciente varón de 71 años sin antecedentes previos, diagnosticado de carcinoma epidermoide gloto-subglotico que afecta a la hemilaringe Izquierda (Estadio III), tras la exposición de las opciones terapéuticas acepta la intervención quirúrgica y es incluido en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura laríngea del lado derecho así como una estimulación de la inervación derecha, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Tiroaritenoideo (TA), Aritenoideo (A) y Cricoaritenoideo Posterior (CAP). Resultados electromiográficos tras la estimulación NLR Caso 8 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 82 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en el músculo Cricotiroideo (CT). Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLE Caso 8. Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno, se obtuvo una respuesta que no cumple todos los criterios de validez del estudio (latencia tardía) en el músculo Aritenoideo y Cricoaritenoideo posterior. Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLI Caso 8. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 83 RESULTADOS LEMG CASO 8 CT TA A CAP NLR 7µV 6693 µV 163 µV 440 µV NLE 7388 µV 9 µV 11 µV 13 µV NLI 8 µV 34µV 58 µV 466 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: En este caso se realizo una disección de la inervación laríngea del lado derecho identificándose las siguientes conexiones nerviosas: Ramo comunicante de Galeno Conexiones Caso 8 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C No No Si No Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 84 CASO 9: Paciente varón de 59 años con carcinoma epidermoide supraglotico tratado con cirugía laser trasoral, presenta recidiva en hemilaringe izquierda (Estadio III) , tras la exposición de las opciones terapéuticas acepta la intervención quirúrgica y es incluido en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura laríngea del lado derecho así como una estimulación de la inervación derecha, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Cricotiroideo (CT), Tiroaritenoideo (TA), Aritenoideo (A) y Cricoaritenoideo Posterior (CAP). Resultados electromiográficos tras la estimulación NLR Caso 9 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 85 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en el músculo Cricotiroideo (CT). Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLE Caso 9. Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno, no se obtuvo respuestas electromiográficas significativas. Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLI Caso 9. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 86 RESULTADOS LEMG CASO 9 CT TA A CAP NLR 163µV 1167 µV 28 µV 524 µV NLE 367 µV 13 µV 15 µV 16 µV NLI 6 µV 23 µV 8 µV 43 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: En este caso se realizo una disección de la inervación laríngea del lado izquierdo identificándose las siguientes conexiones: Cricotiroidea, foramen tiroideo. El Ramo comunicante de Galeno no pudo ser buscado debido a la conservación de mucosa retrocricoidea. Conexiones Caso 9 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C Si Si ? No Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 87 Imagen de disección conexión Cricotiroidea. NLE: Nervio laríngeo externo; Cx. CT conexión cricotiroidea; M. CT Músculo Cricotiroideo. Imagen de disección conexión Foramen Tiroideo. Cx. FT conexión Foramen tiroideo entrando por hendidura, foramen tiroideo. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 88 CASO 10: Paciente varón de 57 años sin antecedentes previos, diagnosticado de carcinoma epidermoide gloto-subglotico que afecta a la hemilaringe derecha (Estadio III), tras la exposición de las opciones terapéuticas acepta la intervención quirúrgica y es incluido en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura laríngea del lado izquierdo así como una estimulación de la inervación izquierda, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Cricotiroideo (CT), Tiroaritenoideo (TA), Aritenoideo (A) y Cricoaritenoideo Posterior (CAP). Resultados electromiográficos tras la estimulación NLR Caso 10 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 89 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en el músculo Cricotiroideo (CT). Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLE Caso 10. Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno, se obtuvo una respuesta sin cumplir todos los criterios (latencia tardía) en el músculo Cricotiroideo y Aritenoideo. Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLI Caso 10. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 90 RESULTADOS LEMG CASO 10 CT TA A CAP NLR 71µV 150 µV 1912 µV 2728 µV NLE 302 µV 30 µV 30 µV 22 µV NLI 74 µV 42 µV 892 µV 6 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: En este caso se realizo una disección de la inervación laríngea del lado izquierdo identificándose una conexión cricotiroidea. El Ramo comunicante de Galeno no pudo ser buscado debido a la conservación de mucosa retrocricoidea. Conexiones Caso 10 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C Si No ? No Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 91 CASO 11: Paciente varón de 56 años sin cirugías previas con carcinoma epidermoide gloto-subglotico que afecta a la hemilaringe izquierda (Estadio IV) tras la exposición de las opciones terapéuticas acepta la intervención quirúrgica y es incluido en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura laríngea del lado derecha así como una estimulación de la inervación derecha, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Cricotiroideo (CT), Tiroaritenoideo (TA), Aritenoideo (A) y Cricoaritenoideo Posterior (CAP). Resultados electromiográficos tras la estimulación NLR Caso 11 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 92 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en el músculo Cricotiroideo (CT) Y Cricoaritenoideo posterior (CAP). Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLE Caso 11. Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno, se obtuvo una respuesta sin cumplir todos los criterios (latencia tardía) en el musculo Cricotiroideo, Tiroaritenoideo, y Cricoaritenoideo Posterior. Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLI Caso 11. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 93 RESULTADOS LEMG CASO 11 CT TA A CAP NLR 108 µV 79 µV 57 µV 100 µV NLE 102 µV 32 µV 19 µV 98µV NLI 99 µV 80µV 30 µV 165 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: En este caso se realizo una disección de la inervación laríngea del lado izquierdo identificándose las siguientes conexiones: Cricotiroidea, Ramo comunicante de Galeno. Conexiones Caso 11 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C Si No Si No Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 94 Imagen de disección conexión Cricotiroidea. NLR: Nervio laríngeo recurrente laríngeo; Cx. CT conexión cricotiroidea; M. CT Músculo Cricotiroideo. Imagen de disección conexión Ramo comunicante de Galeno Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 95 CASO 12: Paciente varón de 52 años sin antecedentes previos diagnosticado de carcinoma epidermoide gloto-subglotico que afecta a la hemilaringe derecha (Estadio III), tras la exposición de las opciones terapéuticas acepta la intervención quirúrgica y es incluido en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura laríngea del lado izquierdo así como una estimulación de la inervación izquierda, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Tiroaritenoideo (TA), Aritenoideo (A) y Cricoaritenoideo Posterior (CAP). Resultados electromiográficos tras la estimulación NLR Caso 12 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 96 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en el músculo Cricotiroideo (CT). Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLE Caso 12. Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno, no se obtuvo ninguna respuesta electromiograficamente positiva. Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLI Caso 12. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 97 RESULTADOS LEMG CASO 12 CT TA A CAP NLR 44 µV 1951 µV 60 µV 100 µV NLE 137 µV 27 µV 8 µV 17 µV NLI 10 µV 7 µV 6 µV 32 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: En este caso se realizo una disección de la inervación laríngea del lado izquierdo identificándose una conexión cricotiroidea. El Ramo comunicante de Galeno no pudo ser buscado debido a la conservación de mucosa retrocricoidea. Conexiones Caso 12 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C Si No ? No Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 98 CASO 13: Paciente varón de 80 años con antecedentes de carcinoma epidermoide supraglotico tratado con cirugía laser trasoral y posteriormente presenta recidiva en hemilaringe izquierda (Estadio III), siendo tratado con Radioterapia sin éxito pero sin efectos adversos en la estructura laríngea, acepta el tratamiento quirúrgico de rescate y es incluido en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura laríngea del lado derecho así como una estimulación de la inervación derecha, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Tiroaritenoideo (TA), Aritenoideo (A) y Cricoaritenoideo Posterior (CAP). Resultados electromiográficos tras la estimulación NLR Caso 13 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 99 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en el músculo Cricotiroideo (CT). Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLE Caso 13. Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno, se obtuvo una respuesta sin cumplir todos los criterios (latencia tardía) en el músculo Aritenoideo y Cricoaritenoideo Posterior. Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLI Caso 13. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 100 RESULTADOS LEMG CASO 13 CT TA A CAP NLR 48 µV 159 µV 83 µV 93 µV NLE 148 µV 48 µV 10 µV 15 µV NLI 29 µV 34 µV 80 µV 62 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: En este caso se realizo una disección de la inervación laríngea del lado derecho sin identificárse ninguna conexión. El Ramo comunicante de Galeno no pudo ser buscado debido a la conservación de mucosa retrocricoidea. Conexiones Caso 13 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C No No ? No Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 101 CASO 14: Paciente varón de 72 años con antecedentes de carcinoma epidermoide supraglotico tratado con radioterapia, presenta recidiva en hemilaringe izquierda (Estadio III) y tras la exposición de las opciones terapéuticas acepta la intervención quirúrgica y es incluido en el estudio. Fase 1: Procedimiento Electromiográfico: En este caso se realizó una monitorización de la musculatura laríngea del lado derecho así como una estimulación de la inervación derecha, con los siguientes resultados: Tras el estímulo del nervio laríngeo recurrente, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en los músculos: Tiroaritenoideo (TA), Aritenoideo (A) y Cricoaritenoideo Posterior (CAP). Resultados electromiográficos tras la estimulación NLR Caso 14 Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 102 Tras el estímulo del nervio laríngeo externo, se obtuvo una respuesta electromiográfica positiva en el músculo Cricotiroideo (CT) y una respuesta tardía del Cricoaritenoideo posterior. Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLE Caso 14. Tras el estímulo del nervio laríngeo Interno, no se obtuvo una respuesta electromiográfica significativa en ninguno de los músculos monitorizados. Respuesta electromiográfica tras la estimulación del NLI Caso 14. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 103 RESULTADOS LEMG CASO 14 CT TA A CAP NLR 29 µV 139 µV 95 µV 70 µV NLE 290 µV 16 µV 23 µV 23 µV NLI 6 µV 7 µV 14 µV 7 µV Respuesta electromiográficas: En verde respuestas validadas según los criterios electromiográficos establecidos y son respuestas esperadas. En Naranja respuestas electromiográficas validadas pero no esperadas teniendo en cuenta la inervación laríngea “clásica”. En Rojo respuestas electromiográficas no validadas por incumplir los criterios electromiográficos (Respuestas tardías / latencias mayores a 2 ms). Fase 2: Procedimiento Anatómico de microdisección: En este caso se ha realizado una disección de la inervación del lado derecho sin identificarse ninguna conexión. El Ramo comunicante de Galeno no pudo ser buscado debido a la conservación de mucosa retrocricoidea. Conexiones Caso 14 Esquema tomado y modificado de Sañudo y cols., 1999 CONEXIONES CT FT RCG OTR. C No No ? No Conexiones: Cricotiroidea (CT), Foramen Tiroideo (FT), Ramo Comunicante de Galeno (RCG), Otras (OTR.C) Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 104 Valoración de los Resultados: A Procedimiento electromiográfico:  Estimulación nervio laríngeo recurrente laríngeo: En la estimulación electromiográfica del NLR podemos diferenciar claramente dos patrones: - Tipo I, es el patrón en el que la estimulación del NLR evoca un potencial de respuesta motor en los músculos Tiroaritenoideo, Aritenoideo y Cricoaritenoideo Posterior, presente en nuestro estudio en 7 Casos (caso1, caso5, caso7, caso8, caso12, caso13, caso14). Tipo I Patrón electromiográfico NLR. Incluye respuesta de los músculos Tiroartenoideo, Aritenoideo y Cricoaritenoideo Posterior. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 105 - Tipo II, es el patrón de respuesta en el que la estimulación del NLR evoca un potencial de respuesta motor de los músculos Cricotiroideo, Tiroaritenoideo, Aritenoideo y Cricoaritenoideo, presente en nuestro estudio en 7 casos (caso2, caso3, caso4, caso6, caso9, caso10, caso11, caso12). Tipo II Patrón electromiográfico NLR. Incluye respuesta de los músculos Cricotiroideo, Tiroartenoideo, Aritenoideo y Cricoaritenoideo Posterior. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 106  Estimulación nervio laríngeo externo: En la estimulación electromiográfica del NLE podemos diferenciar claramente dos patrones: - Tipo I, es el patrón en el que la estimulación del NLE evoca un potencial de respuesta motor únicamente en el músculo cricotiroideo presente en nuestro estudio en 11 Casos (caso3, caso4, caso5, caso6, caso7, caso8, caso9, caso10, caso12, caso13, caso14). Tipo I Patrón electromiográfico NLE. Incluye únicamente la respuesta del músculo Cricotiroideo. - Tipo II, es el patrón en el que la estimulación del NLE evoca un potencial de respuesta motor que incluye además del músculo cricotiroideo, otro de los músculos teóricamente inervados por el nervio laríngeo recurrente constando de este modo de varios subtipos en función del musculo con respuesta, presente en nuestro estudio en 3 Casos (caso1, caso2, caso11), uno TipoII subtipo Aritenoideo y 2 TipoII subtipo Cricoaritenoideo Posterior). Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 107 Tipo II Patrón electromiográfico NLE. Subtipo Aritenoideo. Incluye repuesta del músculo cricotiroideo y del músculo Aritenoideo. Tipo II Patrón electromiográfico NLE. Subtipo Cricoaritenoideo Posterior. Incluye repuesta del músculo cricotiroideo y del músculo Cricoaritenoideo Posterior. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 108  Estimulación nervio laríngeo interno: En la estimulación del NLI no hemos objetivado una respuesta electromiográfica que cumpla los criterios, pero si destaca la aparición de respuestas tardías que son el reflejo de las respuestas obtenidas tras la estimulación del nervio laríngeo recurrente laríngeo. Así, si tras la estimulación del nervio laríngeo recurrente aparecía una respuesta que incluía todos los músculos salvo el cricotiroideo (patrón Tipo I), tras la estimulación del nervio laríngeo interno, aparecían solo potenciales tardíos de estos músculos y nunca del cricotiroideo. Por otro lado en aquellos casos que tras la estimulación del nervio laríngeo recurrente aparecía una respuesta que incluía todos los músculos, incluido el cricotiroideo (patrón Tipo II), tras la estimulación del nervio laríngeo interno, aparecían potenciales tardíos que incluían siempre al músculo cricotiroideo. Por tanto estas respuestas tardías serían la demostración electromiográfica del reflejo glótico. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 109 Reflejo Glótico Tipo I, tanto la estimulación del nervio laríngeo recurrente como la del nervio laríngeo Interno no incluye el músculo cricotiroideo. Reflejo Glótico Tipo II, tanto la estimulación del nervio laríngeo recurrente como la del laríngeo Interno incluye el músculo Cricotiroideo. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 110 B Disección anatómica de las conexiones:  Conexiones entre nervio laríngeo Interno y nervio laríngeo recurrente laríngeo: - Asa de Galeno: ha sido identificada en el 100% de los casos en los que se ha podido buscar (8 casos) ya que en algunos casos la conservación de la mucosa retrocricoidea ha hecho que esta disección no fuera posible (6 casos). Ramo comunicante de Galeno entre NLI y NLR. - Plexo Aritenoideo: ha sido identificado en 1 de 14 casos. (Caso 3).  Conexiones entre nervio laríngeo Interno y nervio laríngeo externo: Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 111 - Foramen Tiroideo: esta conexión se ha identificado en 3 de 14 casos ( Caso 1, Caso 2, Caso9). Conexión Foramen Tiroideo entre NLI y NLE.  Conexiones entre nervio laríngeo Interno y nervio laríngeo externo: - Conexión cricotiroidea: esta conexión se ha identificado en 9 de 14 casos (Caso2, Caso3, Caso4, Caso5, Caso6, Caso9, Caso10, Caso11, Caso12) Conexión Cricotiroidea entre NLR y NLE. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 112 C Correlación resultados electromiográficos conexiones: En todos los pacientes en los que la estimulación electromiográfica del NLR mostraba un patrón Tipo II, ha sido identificada una conexión cricotiroidea. De los 2 pacientes en los que la estimulación electromiográfica del NLE mostro un patrón Tipo II subtipo Cricoaritenoideo Posterior, en uno de ellos se identifico una conexión cricotiroidea y en otro un foramen tiroideo. En el paciente en el que la estimulación electromiográfica del NLE mostro un patrón Tipo II subtipo Aritenoideo se identifico un foramen Tiroideo. Patrones EMG- Conexiones NLR NLE NLI CONEXIONES Caso 1 Tipo I Tipo II s. A R Tipo I FT, RCG Caso 2 Tipo II Tipo II s. CAP R Tipo II CT, FT, RCG Caso 3 Tipo II Tipo I - CT, RCG Caso 4 Tipo II Tipo I R Tipo II CT, RCG, PAS Caso 5 Tipo I Tipo I R Tipo I CT, RCG Caso 6 Tipo II Tipo I R Tipo II CT, RCG Caso 7 Tipo I Tipo I R Tipo I - Caso 8 Tipo I Tipo I R Tipo I RCG Caso 9 Tipo II Tipo I - CT,FT Caso 10 Tipo II Tipo I R Tipo II CT Caso 11 Tipo II Tipo II s. CAP R Tipo II CT, RCG Caso 12 Tipo I Tipo I - CT Caso 13 Tipo I Tipo I R Tipo I - Caso 14 Tipo I Tipo I - - s. A: subtipo Aritenoideo; s.CAP: subtipo Cricoaritenoideo Posterior; CT: cricotiroidea, FT: Foramen Tiroideo; RCG: Ramo comunicante de Galeno; PAS: Plexo Aritenoideo superficial. Resultados Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 113 Procedimiento complementario: inmunohistoquimica: En los casos en los que se ha llevado a cabo hemos obtenido los siguientes resultados: RESULTADOS INMUNOHISTOQUIMCA (CHAT) Laringe 2 Cricotiroidea +++ Galeno - Foramen + Laringe 4 Galeno - Laringe 9 Cricotiroidea +++ Foramen - Laringe 12 Cricotiroidea - Resultados Inmunohistoquimica CHAT Ejemplos Resultados Inmunohistoquimica 4 DISCUSIÓN Estudio morfofuncional de la inervación laríngea Discusión C. Martín Oviedo 115 Discusión: En el momento actual, en el campo de la neuroanatomía laríngea se mantienen diversos puntos de controversia que ponen en duda el patrón de inervación laríngea aceptado hasta ahora. En este patrón clásico afirma que todos los músculos intrínsecos de la laringe están inervados por el NLR excepto el músculo cricotiroideo (inervado por el NLE) y que todos ellos reciben una única rama nerviosa. En este patrón además se describe la existencia del asa de Galeno es descrita como única conexión entre los nervios laríngeos, con un papel puramente sensitivo (Onodi, 1902; Lemere, 1932; Testut y Latarjet, 1972; Williams, 1995). Desde el punto de vista clínico esta controversia cobra, si cabe, más relevancia ya que este patrón clásico no explica, por ejemplo, el por qué los pliegues vocales adoptan distintas posiciones tras una lesión del NLR al mismo nivel topográfico. Esto ha sido objeto de numerosos trabajos y teorías a lo largo de los años, de ellas una de las primeras en ser aceptadas fue las de Rosenbach (1880) y Semon (1881) que proponían que la organización topográfica del nervio recurrente era la responsable de la gran variabilidad encontrada en las parálisis laríngeas, debido a que las fibras nerviosas para los músculos abductores eran más sensibles a la lesión que las destinadas a los músculos adductores, situadas más profundamente, de forma que en una lesión nerviosa progresiva, los pliegues vocales primero asumen una posición mediana y posteriormente una posición lateral. Estudio morfofuncional de la inervación laríngea Discusión C. Martín Oviedo 116 Posteriormente, a finales del siglo XIX la conocida como la teoría de Wagner (1890) y Grossmann (1897), proponía que una parálisis total del nervio recurrente inmoviliza a los pliegues vocales en una posición paramediana por el efecto adductor del músculo cricotiroideo intacto (inervado por el NLE) y que tan sólo la parálisis conjunta de los NLR y NLE, provocaría la inmovilización del pliegue vocal en una posición intermedia o cadavérica. Esta última teoría ha sido aceptada por la mayoría de autores a lo largo del siglo XX. Las excepciones a la misma han sido explicadas por una distorsión causada por la excesiva compensación de un pliegue vocal normal a lo largo de la línea media (parálisis intermedia que podría ser confundida por una parálisis paramediana), o por una atrofia excesiva y acortamiento del pliegue vocal paralizado (parálisis paramediana confundida con una parálisis intermedia) (Dedo, 1970). Sin embargo, estudios clínicos y experimentales han demostrado que la posición de los pliegues vocales en las parálisis laríngeas no está determinada por el estatus de inervación del músculo cricotiroideo (Hiroto y Hirano, 1967; Woodson, 1993a; Blitzer y Cols., 1995; Koufman y Cols., 1995). Por otro lado, estudios electromiográficos en humanos han demostrado la persistencia de algún grado de actividad voluntaria en la laringe, incluso cuando los nervios parece que han sido inequívocamente seccionados. Esta teoría se basa por tanto, en que la variabilidad en la posición de los pliegues vocales paralizados, se debe a la existencia de algún grado de inervación residual (Woodson, 1993b). De la misma forma, estudios electromiográficos en perros han sugerido que, esta variabilidad, se debe a fenómenos de reinervación aberrante, en las que grupos musculares adductores son reinervados por axones destinados a la musculartura abductora o viceversa. En Estudio morfofuncional de la inervación laríngea Discusión C. Martín Oviedo 117 estas situaciones se crea una activación no sincronizada de los diferentes grupos musculares, fenómeno que se conoce como sincinesias (Crumley, 1982; Rice, 1982). Sin embargo, el hecho de que la posición diferente que adoptan los pliegues vocales tiene lugar inmediatamente después de la lesión, cuando no ha habido tiempo para la reinervación, hace que esta teoría no esté totalmente aceptada. Finalmente una de las teorías menos estudiadas, y que goza de buenas perspectivas tras los primeros estudios, es el papel de las conexiones entre los nervios laríngeos. Estas conexiones pueden ser el factor responsable de la existencia de una inervación residual, explicando la variabilidad de la posición de los pliegues vocales. En este sentido, ha sido ya demostrado en el perro que el músculo tiroaritenoideo obtiene una fuente secundaria de inervación a través de la conexión entre los nervios NLE y NLR (Nasri y Cols., 1997). La presencia de estas conexiones, salvo el Asa de Galeno, ha sido descrita fugazmente en la literatura (Weinzweig, 1882; Dilworth, 1921; Hovelacque, 1927; Lemere, 1932; Winckler, 1948; Williams, 1951; Mayet, 1956; Afifi, 1970; Jelisiejew y Szmurlo, 1972; Rueger, 1972; Demmel, 1978; Migueis y Cols., 1989; Sanders y Cols., 1993; Nguyen y Cols., 1990; Mu y Cols., 1994; Wu y Cols.,1994; Leon y cols., 1997) y es gracias a los avances tecnológicos cuando ha sido posible realizar una actualización de la descripción anatómica de estas conexiones sin haberse podido demostrar aún su papel fisiológico (Sañudo y Cols., 1999; Maranillo y Cols., 2003). Estudio morfofuncional de la inervación laríngea Discusión C. Martín Oviedo 118 Por tanto, el objetivo del presente estudio es esclarecer el patrón de inervación laríngea en el humano, demostrando el papel que las conexiones entre los nervios laríngeos puedan tener. Para ello, hemos realizado un estudio in vivo basándonos en los estudios anatómicos previos , que proponían una posible inervación dual de la musculatura laríngea (Exner, 1884; New y Cols., 1923; Mayet, 1956; Keros y Nemanic, 1967; Sanders y Cols., 1995) , en los estudios electromiográficos que demostraban la presencia de una inervación residual (Woodson, 1993b; Koufman y Cols., 1995) y en los estudios que han demostrado la existencia de una inervación dual en el músculo tiroaritenoideo del perro (Nasri y Cols., 1997). Este trabajo, a diferencia de otros estudios clínicos electromiográficos previos (Hiroto y Hirano, 1963; Dedo, 1970; Koufman y Cols., 1995; Blitzer y Cols., 1995) ha sido diseñado para monitorizar de forma directa, en el quirófano, cada músculo intrínseco de la laringe, por medio de electrodos pareados intramusculares, tras la estimulación selectiva de cada uno de los nervios laríngeos, previamente localizados e identificados. En este sentido este tipo de estudio electromiográfico intraoperatorio, ha ofrecido como ventaja la seguridad de valorar correctamente la respuesta muscular, ya que tras estimular al nervio, hemos podido objetivar in vivo la movilidad real de la musculatura, dotando a los resultados de mayor validez. Igualmente, dado que el paciente iba a ser laringuectomizado por motivos oncológicos, hemos tenido la posibilidad de estudiar paralelamente, en el mismo órgano, la correspondencia anatómica de esas respuestas, al realizar la microdisección de su inervación, identificando las conexiones presentes. Estudio morfofuncional de la inervación laríngea Discusión C. Martín Oviedo 119 En el análisis de las respuestas obtenidas tras la estimulación del NLR, a parte de los casos en los que se obtuvo un patrón de respuesta compatible con el patrón anatómico clásico (Patrón electromiográfico NLR tipo I, respuesta de músculos aritenoideo, tiroaritenoideo y cricoaritenoideo posterior ), destaca que en 7 de 14 casos se obtuvo como respuesta lo que hemos denominado Patrón electromiográfico NLR Tipo II, en el que, además de obtenerse la respuesta de los músculos citados en el patrón Tipo I, se incluye también la respuesta del músculo Cricotiroideo. Esta respuesta fue validada como respuesta motora, al cumplir los criterios electromiográficos de amplitud, latencia y forma (Faaborg-Anderson, 1957), e igualmente en algunos casos se objetivo macroscópicamente el movimiento de estos músculos. Figura 1 Patrones electromiográficos NRL. Criterio validez respuesta motora Este hecho sugiere en estos casos que el músculo Cricotiroideo no tiene, como clásicamente se creía, una inervación única procedente del NLE (Grossmann, 1906; Lemere, 1932), sino que además, tendría una segunda fuente de inervación procedente del NLR, cosa que, aunque sugerida, hasta ahora no había sido demostrada (Muller y Cambell, 1948; Mayet, 1956). Estudio morfofuncional de la inervación laríngea Discusión C. Martín Oviedo 120 En todos estos pacientes, en los que se obtuvo un patrón electromiográfico NLR Tipo II, se identificó una conexión cricotiroidea; unión entre el NLE y NLR. Se han descrito distintos patrones anatómicos de esta conexión mostrándo que hasta en un 73% esta conexión da ramas colaterales que se dirigen a la región cricotiroidea. Así en el 23% se pueden identificar de forma directa hasta el músculo cricotiroideo, y en el 50% hacia la cara anterior o superior de la región cricotiroidea (Maranillo y Cols 2003). Por tanto consideramos que estas colaterales son las responsables de este patrón electromiográfico tipo II del NRL. Finalmente, para acabar de corroborar la naturaleza motora de esta conexión cricotiroidea, hemos realizado su estudio inmunohistoquimico quedando confirmada la presencia de fibras motoras. Figura 2 Conexión cricotiroidea NRL-NLE hacia el músculo Cricotiroideo. Inmunohistoquimica Conexión cricotiroidea perteneciente a un caso con Patrón electromiografico NLR tipo II. Estudio morfofuncional de la inervación laríngea Discusión C. Martín Oviedo 121 En cuanto a las respuestas electromiográficas registradas tras la estimulación del NLE, aparte de la respuesta esperada en el patrón clásico de inervación, denominado patrón electromiográfico NLE Tipo I (única respuesta en el músculo Cricotiroideo), hemos registrado en 3 casos, además, una respuesta del músculo Cricoaritenoideo posterior y en un caso del músculo Aritenoideo, cumpliendo amabas respuestas los criterios de respuesta motora: amplitud, latencia y forma (Faaborg-Anderson, 1957). En este sentido hemos denominado patrón electromiográfico NLE tipo II a todas las respuestas que además de incluir al músculo Cricotiroideo incluían alguno de los restantes músculos intrínsecos de la laringe, teóricamente inervada por el NLR. En función del músculo registrado hemos clasificado las respuestas de este patrón NLE Tipo II en varios subtipos. Así en nuestro trabajo registramos en 3 casos un patrón tipo II subtipo CAP (Cricoaritenoideo Posterior) y en un caso un subtipo A (Aritenoideo). Figura 3 Patrones electromiográficos NLE Estos resultados confirmarían la posibilidad de una fuente secundaria de inervación laríngea para los músculos Cricoaritenoideo Posterior y Aritenoideo, Estudio morfofuncional de la inervación laríngea Discusión C. Martín Oviedo 122 hecho que ya había sido indicado, pero no demostrado, mediante trabajos anatómicos previos (Winckler, 1948; Lang y Cols., 1986; Nguyen y Cols., 1989,1990; Sanders y Cols., 1994 ; Wu y Cols., 1994; Maranillo y Cols., 2003; Maranillo y cols, 2005) en los que se describen diversos patrones de inervación para cada músculo con la presencia de varias ramas nerviosas, contradiciendo así la creencia clásica de la inervación simple de cada músculo (Grossmann, 1906; Lemere,1932). Sin embargo en el presente trabajo no hemos podido confirmar en humano, los resultados descritos en el perro para el músculo Tiroaritenoideo donde se mostró la presencia de lo que denominaríamos un patrón electromiográfico NLE tipo II subtipo TA (Nasri y Cols., 1970). La explicación a estos patrones electromiográficos NLE tipo II estaría justificada por la presencia de conexiones entre los nervios laríngeos; concretamente la conexión cricotiroidea a través de los subtipos de esta conexión ya descritos en estudios anteriores (Sañudo y Cols., 1999; Maranillo y Cols., 2003), siendo el subtipo a, la conexión en relación a la salida de la rama para el músculo Cricoaritenoideo posterior y subtipo b, en relación a la salida de la rama para el músculo Aritenoideo. Se identificó, en dos casos, una conexión a través del foramen tiroideo y si bien en las técnicas de inmnohistoquimica si se demostraba una naturaleza motora en las conexiones cricotiroideas en casos con estos patrones NLE tipo II, no se demostró para la conexión foramen tiroideo. En relación a la estimulación de nervio laríngeo interno hemos registrado la representación electromiográfica de lo que hemos llamado “Reflejo Glótico” ya Estudio morfofuncional de la inervación laríngea Discusión C. Martín Oviedo 123 que tras el estímulo del nervio laríngeo interno hemos registrado unas respuestas electromiográficas evocadas, que si bien no cumplen los criterios de validez ya que la latencia de las respuestas es mayor de 2ms, son producidas por los mismos músculos que habían evocado una respuesta tras estimular el NLR. De este modo, al igual que tenemos dos patrones de respuesta electromiográfica tras el estímulo del NLR tenemos dos patrones de Reflejo Glótico. Figura 4 Reflejo Glótico Tipo I, tanto la estimulación del nervio recurrente como la del nervio laríngeo Interno no incluye el músculo cricotiroideo. Estudio morfofuncional de la inervación laríngea Discusión C. Martín Oviedo 124 Figura 5 Reflejo Glótico Tipo II, tanto la estimulación del nervio recurrente como la del laríngeo Interno incluye el músculo Cricotiroideo Esta presencia de un Reflejo Glótico que se equipara al patrón electromiográfico NLR, es un dato que ha dado mayor validez a los resultados obtenidos en el procedimiento electromiográfico de este trabajo. Con este estudio morfofuncional hemos confirmado la complejidad de lo que realmente es la neuroanatomía laríngea en contraste con el patrón clásico de inervación laríngea (Onodi, 1902, Lemere, 1932, Testut y Latarjet, 1972, Williams, 1995).Ofrecemos nuevas evidencias en relación a la inervación laríngea, de manera que, correlacionando los resultados electromiográficos y los resultados morfológicos, podemos afirmar que las diferentes conexiones entre los nervios laríngeos explicarían el patrón electromiográfico en cada paciente. De manera que la musculatura de la laringe tendría de forma variable inter e intraindividual, una segunda fuente de inervación a través de estas conexiones entre los nervios laríngeos. Las conexiones entre los nervios laríngeos deben ser consideradas con características motoras, pudiendo desempeñar un papel en la movilidad de los pliegues vocales. Así estos patrones variables de inervación pueden ayudar a entender las distintas posiciones que el pliegue vocal adquiere tras una lesión nerviosa a igual nivel. Por otro lado, la falta de atrofia del músculo cricotiroideo en los casos de parálisis aislada del nervio laríngeo superior, puede ser explicada por la presencia de una conexión cricotiroidea que permite obtener una respuesta electromiográfica evocada del músculo cricotiroideo tanto del nervio recurrente Estudio morfofuncional de la inervación laríngea Discusión C. Martín Oviedo 125 laríngeo como del nervio laríngeo externo de forma que, aunque este último este dañado, el músculo cricotiroideo seguiría teniendo un grado de actividad a través del nervio recurrente laríngeo, explicando la presencia de una inervación residual. Igualmente, la no presencia de una posición paramediana de los pliegues vocales tras la lesión aislada del nervio recurrente laríngeo o, por el contrario, la presencia de una posición intermedia o abierta podría ser explicada por la inervación residual del músculo Cricoaritenoideo posterior (músculo abductor) a través del nervio laríngeo externo por el subtipo a de conexión cricotiroidea. Adicionalmente a esto, los primeros resultados en cuanto al estudio inmunohistoquímico de estas conexiones, parecen mostrar la presencia de células de naturaleza motora en dichas conexiones, confirmando así nuestros resultados, quedando pendiente, en futuros estudios, la realización de su proyección a nivel de sistema nervioso central mediante el marcaje retrógrado de dichas conexiones para establecer definitivamente su papel motor. 5 CONCLUSIONES Conclusiones Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 127 Conclusiones: 1º La neuroanatomía laríngea no puede ser entendida según el patrón clásico de inervación laríngea. 2º Los Resultados de la presente tesis muestran la presencia de esquemas variables de inervación que contradicen este patrón y son capaces de explicar mejor la función laríngea. 3º La musculatura laríngea en algunos especímenes recibe una inervación motora suplementaria. 4º En la inervación motora del musculo cricotiroideo pueden participar tanto el nervio laríngeo superior, con su rama externa como el nervio recurrente laríngeo (7 de 14 en nuestro estudio). 5º El resto de musculatura intrínseca de la laringe podría recibir aporte nervioso no solo del nervio recurrente laríngeo sino también de la rama externa del nervio laríngeo superior (4 de 14 en nuestro estudio). 6º Ese aporte complementario se realiza a través de las fibras motoras que los nervios laríngeos emiten hacia las conexiones que estos presentan entre ellos. 7º De todas las conexiones, la conexión cricotiroidea ha explicado estos esquemas variables de inervación y así a través de sus diferentes patrones anatómicos esta conexión permite la llegada de fibras nerviosas de los distintos nervios laríngeos para los distintos músculos laríngeos. Conclusiones Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 128 8º Finalmente es la presencia variable de estas conexiones entre los nervios laríngeos es el dato que explicaría el hallazgo de un patrón de inervación variable en cada individuo, incluso diferente entre ambas hemilaringes. 6 BIBLIOGRAFÍA Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 130 Bibliografía: Adzaku FK, Wyke B. Innervation of the subglottic mucosa of the larynx, and its significance. Folia Phoniatr (Basel). 1979; 31:271-83 Andrew BL. A functional analysis of the myelinated fibres of the superior laryngeal nerve of the rat. J Physiol. 1956 ;133:420-32 Afifi AB. Study on the thyroid cartilage orifice and its neural content. Arch Anat Histol Embryol. 1970; 53: 273-87 Armstrong WG, Hinton JW. Multiple divisions of the recurrent laryngeal nerve. Arch Surg 1951; 62:532–539 Arnold GE. Vocal rehabilitation of paralytic dysphonia. V. Vocal symptomatology after bilateral loss of abduction. AMA Arch Otolaryngol. 1959; 70: 444-53 Arnold GE. Physiology and pathology of the cricothyroid muscle. Laryngoscope. 1961; 71: 687-753 Atkins J.P. Bethesda. An electromyographic study of recurrent laryngeal nerve conduction and its clinical applications. Laryngoscope. 1973; 83: 796-807 Barker EV. From grunts to words: experiments in laryngeal transplantation. Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89: 197-202 Berlin DD, Lahey FH. Dissections of the recurrent and superior laryngeal nerves. Surg Gynecol Obstet 1929; 49:102–104. Berke GS, Ye M, Block RM, Sloan S, Sercarz J. Orthotopic laryngeal transplantation: It is time?. Laryngoscope 1993; 103: 857-864 Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 131 Birchall MA, Kingham PJ, Murison PJ, Ayling SM, Burt R, Mitchard L, Jones A, Lear P, Stokes CR, Terenghi G, Bailey M, Macchiarini P. Laryngeal transplantation in minipigs: vascular, myologic and functional outcomes. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011; 268: 405-14 Bielamowicz S, Ludlow CL. Effects of botulinum toxin on pathophysiology in spasmodic dysphonia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000; 109: 194-203 Birchall MA, Bailey M, Barker EV, Rothkötter HJ, Otto K, Macchiarini P. Model for experimental revascularized laryngeal allotransplantation. Br J Surg. 2002; 89: 1470-5 Blair RL, Berry H, Briant TD. Laryngeal electromyography - techniques, applications, and a review of personal experience. J Otolaryngol. 1977 ; 6: 496- 504 Blalock A, Crowe SJ. The Recurrent Laryngeal Nerves in Dogs: Experimental Studies. Arch Surg. 1926; 12: 95-116 Blitzer A, Jahn AF, Keidar A. Semon's law revisited: an electromyographic analysis of laryngeal synkinesis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996;105: 764-769 Bowden REM, Scheuer J.L. Weights of Abductor Muscles of the Human Larynx. Jour. Laryngol. 1960. 74: 971-980 Buchtal F, Rosenfalk P. Spontaneous electrical activity of human muscles. EEG and Clin Neuroph 1956; 25: 321 Cannon CR. Laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy. J Miss State Med Assoc. 1998; 39: 143-5 Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 132 Capps FC. Abductor paralysis in theory and practice since Semon. J Laryngol Otol. 1958; 72: 1-31 Clerf LH, Baltzell WH. Re-evaluation of Semon's hypothesis. Laryngoscope. 1953; 63: 693-9 Crumley RL. Experiments in laryngeal reinnervation. Laryngoscope 1982; 92: 1-27 Dedo HH. The paralyzed larynx: an electromyographic study in dogs and humans. Laryngoscope. 1970; 80: 1455-517 Demmel U. On a nerve in the foramen thyroideum (author's transl). Anat Anz. 1978; 143: 456-65. Review. German Dilworth T. The nerves of the human larynx. J. Anat. 1921; 22:48-52 Doty RW, Bosna JE. An electromyografic analysis of reflex deglution. J Neurophysiol 1956; 19: 44 Edwards, T. M.: Progress in the Surgical Treatment of Bilateral Laryngeal Paralysis. Ann. Otol., Rhinol. and Laryngol., 1952; 61: 159-178 Exner S. Die Innervatio des Kehlopfes. [Sitzungsberichte der Kaiserlichen Akademie der Wissenschaf (Wien)] 1884; 89: 63-118 Faaborg-Andersen K. Electromyographyc investigations of intrinsic laryngeal muscles in humans. Denmark: Froom the Institute of Neurophysiology University of Cophenagen, 1957 Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 133 Fink BR, Basek M, Epanchin V. The mecanism of opening of the human larynx. The Laryngoscope, 1956; 66:410 Fink BR, Demarest RJ. Laryngeal biomechanics. Cambridge: Massachusetts Harvard University Press; 1978 Frazier CH, Johnson J. End-results of thyroid surgery. Ann Surg. 1935 ; 101: 1195-1199 Gacek RR, Malmgren LT, Lyon MJ. Localization of adductor and abductor motor nerve fibers to the larynx. Ann Otol 1977; 86:770–776 Gartlan MG, Peterson KL, Luschei ES, Hoffman HT, Smith RJ. Bipolar hooked- wire electromyographic technique in the evaluation of pediatric vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993; 102: 695-700 Greiner GF, Isch F, Lafont JC. EMG de la corde vocale et effects microphoniques. J Franc ORL 1958; 7: 23 Grossmann M. Experimentelle Beitrage zur Lehre von der “Posticuslähmung” Arch. Laryng. U. Rhin. 1897; 6: 282 Grossmann M. Funktionelle Becie Beziehung der Kehlkopfmuskeln. Arch. F. Laryng. U. Rhin. Bd., 1906; 18: 463 Guindi GM, Bannister R, Gibson WP, Payne JK. Laryngeal electromyography in multiple system atrophy with autonomic failure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1981; 44: 49-53. Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 134 Haug M 3rd, Dan O, Wimberley S, Fritz M, Lorenz RR, Strome M. Cyclosporine dose, serum trough levels, and allograft preservation in a rat model of laryngeal transplantation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003; 112: 506-10 Hiroto I, Hirano M, Tomita H. Electromyographic Investigation of the Intrinsic Laryngeal Muscles Related to Speech Sounds. Ann. Otol. 1967; 76: 861-872 Hiroto I, Hirano M, Tomita H. Electromyographic. Investigations of human vocal cord parálisis. Ann Otol 1968;77:296-304 Hovelacque A. Anatomie des nerfs craniens et rachidiens et du syste`me grand sympathique chez l‟homme. Paris: Ed Gaston Doin et Cie, 1927; 220–235 Jackson C, Jackson CL. Disease of the Nose, Throat and Ear. Second Edition. W. B. Saunders, Philadelphia, Pa., and London, England, 1959 Jelisiejew T, Szmurlo J. Structural varieties of the thyroid cartilage. Folia Morphol (Warsz). 1972; 31: 127-32 Katsuki Y. The function of the phonatory muscles. Jap. J Phisiol 1950;1:29 Keros P, Nemanic D. The terminal Branching of the recurrent laryngeal nerve. Pract Otorhinolaryngol 1967; 29:5-10 Kienast A, Richter C, Neumann HJ. Intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve--routine use in thyroid gland surgery. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998; 115: 1058-60 King BT, Gregg RL. An anatomical reason for the various behaviors of paralyzed vocal cords. Ann Otol Rhinol Laryngol 1948; 57:925–944 Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 135 Kirchnner JA. Surgical Injuries to Laryngeal Nerves. Inst. Laryngol. And Otol. Report 1963-1964; 14:27-34 Koufman JA, Walker FO, Joharji GM. The cricothyroid muscle does not influence vocal fold position in laryngeal paralysis. Laryngoscope. 1995; 105: 368-72 Koufman JA, Radomski TA, Joharji GM, Russell GB, Pillsbury DC. Laryngeal biomechanics of the singing voice. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 115: 527-37 Lang J, Nachbaur S, Fischer K. Nn laryngei, Verzweigungen im Kehlkopfinneren. Gegenbaurs Morphologisches Jahrbuch 1986; 132:723–736 Laux G, Guerrier Y. L‟innervation des muscles du larynx. Bulletin de l‟Association des Anatomistes 1959; 105:46–62 Lee J., Templer J., W. Davis W.E. Missouri. Design and testing of a new electrode for laryngeal electromyography Arch Otolaryngol. 1978 ; 104: 685-686 Lemere F. Innervation of the larynx: I. Innervation of laryngeal muscles. Amcr. Jour. Anat. 1932; 51: 417-438 Lemere F. Innervation of the larynx: II. Ramus Anastomoticus and ganglion Cells of the Superior Laryngeal Nerve. Anat. Rec.1932; 54: 389-402 Lemere F. Innervation of the larynx: III. Experymental Paralysis of the Laryngeal Nerve. Arch Otol. 1933; 18: 413-424 Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 136 Lemere F. Innervation of the larynx IV. Analysis of Semon´s Law. Ann Otol., Rhinol. and Laryngol. 1934; 43: 525-540. León X, Maranillo E, Mirapeix RM, Quer M, Sañudo JR. Foramen Thyroideum: a comparative study in embryos, fetuses and adults. Laryngoscope 1997; 107:1146-1150 Lorenz RR, Dan O, Haug M 3rd, Strome M. Effects of adding steroids, in vitro irradiation, or both to cyclosporine immunosuppression in the murine laryngeal transplantation model. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002; 111: 455-9. Lorenz RR, Dan O, Fritz MA, Nelson M, Strome M. Rat laryngeal transplant model: technical advancements and a redefined rejection grading system. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002; 111: 1120-7 Ludlow CL, Naunton RF, Sedory SE, Schulz GM, Hallett M. Effects of botulinum toxin injections on speech in adductor spasmodic dysphonia. Neurology. 1988; 38: 1220-5 Ludlow CL. Treatment for spasmodic dysphonia: limitations of current approaches. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 17: 160-5 Mackenzie M. A manual of Diseases of the Throat and Nose. J. and Churchill, London, England. 1880; 1: 242 Mahieu HF, van Lith-Bijl JT, Groenhout C, Tonnaer JA, de Wilde P. Selective laryngeal abductor reinnervation in cats using a phrenic nerve transfer and ORG 2766. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993; 119: 772-6 Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 137 Maloney RW, Murcek BW, Steehler KW, Sibly D, Maloney RE. A new method for intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring. Ear Nose Throat J. 1994; 73: 30-3 Maranillo E, León X, Ibañez M, Orús C, Quer M, Sañudo JR. Variability of the nerve supply patterns of the human posterior cricoarytenoid muscle. Laryngoscope. 2003; 113(4):602-606 Maranillo E, León X, Quer M, Orús C, Sañudo JR. Is the external laryngeal nerve an exclusively motor nerve? The cricothyroid connection branch. Laryngoscope. 2003; 113(3):525-529 Maranillo E, Leon X, Orus C, Quer M, Sanudo JR. Variability in nerve patterns of the adductor muscle group supplied by the recurrent laryngeal nerve. Laryngoscope. 2005; 115(2):358-62 Marcum KK., Wright Scjr. Kemp ES., Kitse DJ. A novel modification of the ansa to recurrent laryngeal nerve reinnervation procedure for young children. Int J Pediatr. Otorhinolaryngol. 2010; 11: 1335-1337. Mayet A. Zur innervation des m. cricothyreoideus. Anat Anz 1956; 103:340– 343.1956 Mermelstein M, Nonweiler R, Rubinstein EH. Intraoperative identification of laryngeal nerves with laryngeal electromyography. Laryngoscope. 1996; 106: 752-6 Migueis A, Ucelay I, Migueis J, Urtasun A, Traissac L. Galen's anastomosis, an anatomic study in man. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1989; 110: 423-5. Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 138 Mu L, Sanders I, Wu BL, Biller HF. The intramuscular innervation of the human interarytenoid muscle. Laryngoscope. 1994; 104: 33-9 Murtagh JA. The Respiratory Function of the Larynx. Preliminary Report. Ann. Otol., Rhinol. and Laryngol., 1945; 54: 307-321 Murtagh JA, Campbell CJ. The respiratory function of the larynx; the elementary physiology of the recurrent laryngeal nerve. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1948; 57: 465-72 Murtagh JA. Physiology of the Recurrent Laryngeal Nerve: Reporto n Progress. Jour. Clin. Endocrinol. And Metabol. 1952; 12: 1398-1401 Nasri S, Beizai P, Ye YM, Sercaz JA, Kim YM, Berke GS. Cross-innervation of the thyroarytenoid muscle by a branch from the external division of the superior laryngeal nerve. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106: 594-8 New GB. Larynx in Disease of Thyroid. Ann. Clin. Med. 1923; 1: 262 Nguyen M, Junien-Lavillauroy C, Faure C. Anatomical intralaryngeal anterior branch study of the recurrent (inferior) laryngeal nerve. Surg Radiol Anat 1989; 11:123–127 Nguyen M, Junien-Lavillauroy C. An intralaryngeal anatomical study of the anterior branch of the recurrent laryngeal nerve. Rev Laryngol 1990; 111:153– 155 Nordland M. The larynx as related to surgery of the thyroid base don an anatomical study. Surg Gynecol Obstet 1930; 51: 449-459 Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 139 Onodi A. Die Anatomie und Physiologie der kehlkopfnerven. Berlin, Germany, 1902 Ogura J.H., Harvey JE, Mogi G. Further experimental observations of transplantation of canine larynx. Laryngoscope 1970; 80: 1231-1243 Pascual-Font A, Maranillo E, Vázquez T, Sañudo JR, Valderrama-Canales FJ. On the number and morphometrical parameters of the nucleus ambiguous neurons after the injury and regeneration of the recurrent laryngeal nerve in the rat. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008; 59:163-9 Pichler H, Gisel A. The clinical significance of the ramification of the recurrent laryngeal nerves. Laryngoscope 1957; 67:105–117 Poirier , Charpy A. Traité d´Anatomie humaine. Paris: Ed Masson et cie. 1899: 763-765 Portmann G, Robin JL. Premieres realization de l„EMG de la cord vocal chez l‟homme. Paris: 53 Congrés d‟ORL 1956 Pressman JJ, Kelemen G. Physiology of the larynx. Physiol Rev. 1955 ;35(3): 506-54 Rice DH. Laryngeal reinnervation. Laryngoscope 1982; 92: 1049-1059 Rice DH, Cone-Wesson B. Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring. Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 105: 372-5 Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 140 Rosenbach O. Zur Lehre von Doppelseitiegen Totalen Laehmung des nerv. Laryngeus Inferior (Recurrens) Breslaucr Aerxtliche Zetschrif. 1880; 2: 14- 16/27-30 Roncallo P. Researches about ossification and conformation of the thyroid cartilage in men. Acta Otolaryngol. 1948; 36: 110-34 Rueger RS. The superior laryngeal nerve and the interarytenoid muscle in humans: an anatomical study. Laryngoscope. 1972; 82) :2008-31 Rustad WH, Morrison LF. Revised anatomy of the recurrent laryngeal nerves: surgical importance based on the dissection of 100 cadavers. Laryngoscope 1952; 62:237–249 Sanders I, Wu BL, Mu L, Li Y, Biller HF. The innervation of the human larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119:934–939 Sanders I, Wu BL, Mu L, Biller HF. The innervation of the human posterior cricoarytenoid muscle: evidence for at least two neuromuscular compartments. Laryngoscope1994; 104:880–884 Sanders I, Li Y, Biller H. Axons enter the human posterior cricoarytenoid muscle from the superior direction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121:754– 75 Sanders I, Mu L. Anatomy of the human internal superior laryngeal nerve. Anat Rec. 1998; 252:646-56. 7. Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 141 Sañudo JR, Maranillo E, Leo´n X, Mirapeix RM, Oru´ s C, Quer M. An anatomical study of anastomoses between the laryngeal nerves. Laryngoscope 1999; 109: 983–987 Sataloff RT, Mandel S, Mann EA, Ludlow CL; AAEM Laryngeal Task Force. Laryngeal electromyography: an evidence-based review. Muscle Nerve. 2003 ; 28: 767-72 Sato I, Shimada K. Arborization of the inferior laryngeal nerve and internal nerve on the posterior surface of the larynx. Clin Anat 1995;8:279-387 Schweizer V, Dörfl J. The anatomy of the inferior laryngeal nerve. Clin Otolaryngol 1997; 22:362–369. Semon F. Clinical Remarks: On the Proclivity of the Abductor Fibers of the Recurrent Laryngeal Nerve to Become Affected Sooner Than the Adductor Fibers or Even xlusively, in cases of undoubted Central or Peripheral Injury or Disease of the Roots or Trunks of the Pneumogastric, Spinal Acessory or Recurrent Nerves. Arch. Laryngol. 1881 2: 197-222 Semon F. The Study of Laryngeal Paralysis Since the Introduction of the Laryngoscope. Brain 1892; 15: 471-521 Spoor A. Emg of human vocal cords. Pract ORL 1958;20:314 Strome M, Wu J, Strome S, Brodsky G. A comparison of preservation techniques in a vascularized rat laryngeal transplant model. Laryngoscope. 1994; 104: 666-8 Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 142 Strome M, Strome S. Laryngeal transplantation: a program for investigating new parameters. J Voice. 1994; 8: 92-4 Suzuki M, Kirchner JA. Afferent nerve fibers in the external branch of the superior larygneal nerve in the cat. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1968 ;77(6):1059- 70 Testut L, Latarjet A. Tratado de Anatomia Humana. Barcelona: Salvat 1972. Vol I: 882-942 Tanaka S, Nakatani T, Mizukami S, Lee HY, Chung IH. A variant branch of the internal laryngeal nerve supplying filaments to the cricothyroid muscle: an autopsy case. Acta Anat Nippon 1997;72:135–139. Thomson St C. Disease of the Nose and Thorat. Sixth Edition, Revised by V. E. Negus. Cassel and Company, Ltd London, England,1955 Van Derberg S. Larynx et Phonation. Press Univers de France, 1957 Van Lith-Bijl JT, Stolk RJ, Tonnaer JA, Groenhout C, Konings PN, Mahieu HF. Laryngeal abductor reinnervation with a phrenic nerve transfer after a 9-month delay. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 124: 393-8 Vogel K. Erklärung der Psticusstellung bei Recurrnslähmung. HNO. 1952; 3:1-2 Waldeyer Z. Zur Individual und Rassenanatomie des menschlichen Kehlkopfes. Z Morpholog Anthropolog 1927; 26:68-126 Wang W., Chen S., Chen D., Xia S., Qiu X, Liu Y, Zheng H. Contralateral ansa cervicalis-to-recurrent laryngeal nerve anastomosis for unilateral vocal fold Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 143 paralysis: a long-term outcome analysis of 56 cases. Laryngoscope. 2011; 121: 1027-1034. Wagner R. Die Medianstellung der Stimban der bei der Rekurrenslähmung. Arch. Path. Anat. Physiol. 1890. 120: 437-459, 124: 127 Weddel G, Feinstein B, Pattle R.E. The Electrical Activity of Voluntary Muscle in Man Under Normal and Pathological Consitions. Brain. 1944; 67: 178-256 Weeks C, Hinton JW. Extralaryngeal division of the recurrent laryngeal nerve. Ann Surg 1942; 116:251–258 Weinzweig E. Sur Anatomie der Kehlkopfnerven. Sitzungsberichte der Kaiserlichen Akademie der Wissenschaf (WIen) 1882; 86:33-40 Winckler G. Remarques sur l‟innervation motrice et sensitive des muscles du larynx. Comptes rendus de l‟Association des Anatomistes 1948; 55:424–426 Williams AF. The Nerve Supply of the Laryngeal Muscles. Jour. Laryngol. And Otol. 1951; 65:343-348 Williams AF. The Recurrent Laryngeal Nerve and Thyroid Gland. Jour. Laryngol. And Otol. 1954; 68:719-725 Williams PL. Gray´s Anatomy 38th ed.New york: Churchill-Livingstone, 1995: 1253 Woo P, Arandia H. Intraoperative laryngeal electromyographic assessment of patients with immobile vocal fold. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1992 ;101: 799-806 Bibliografía Estudio morfofuncional de la inervación laríngea C. Martín Oviedo 144 Woodson GE. Configuration of the glottis in laryngeal paralysis. I: Clinical study. Laryngoscope. 1993; 103: 1227-34 Woodson GE. Configuration of the glottis in laryngeal paralysis. II: Animal experiments. Laryngoscope. 1993; 103: 1235-41 Wu BL, Sanders I, Mu L, Biller HF. The human communicating nerve. An extension of the external superior laryngeal nerve that innervates the vocal cord. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120:1321–1328 Yoshida Y, Tanaka Y, Mitsumasu T, Hirano M, Kanaseki T. Peripheral course and intramucosal distribution of the laryngeal sensory nerve fibers of cats. Brain Res Bull. 1986; 17: 95-105 Tesis Carlos Martín Oviedo PORTADA AGRADECIMIENTOS INDICE 1 INTRODUCCIÓN 2 MATERIAL Y MÉTODOS 3 RESULTADOS 4 DISCUSIÓN 5 CONCLUSIONES 6 BIBLIOGRAFÍA