UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ENFERMERÍA TESIS DOCTORAL Entrenamiento sensoriomotor para la mejora somatosensorial y el control postural en personas con polineuropatía diabética distal y simétrica MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR María Jesús Jiménez Mazuelas Directoras María Teresa Angulo Carrere Noemí González Pérez de Villar Madrid © María Jesús Jiménez Mazuelas, 2024 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA TESIS DOCTORAL ENTRENAMIENTO SENSORIOMOTOR PARA LA MEJORA SOMATOSENSORIAL Y EL CONTROL POSTURAL EN PERSONAS CON POLINEUROPATÍA DIABÉTICA DISTAL Y SIMÉTRICA MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA PRESENTADA POR María Jesús Jiménez Mazuelas DIRECTORAS María Teresa Angulo Carrere y Noemí González Pérez de Villar FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA ENTRENAMIENTO SENSORIOMOTOR PARA LA MEJORA SOMATOSENSORIAL Y EL CONTROL POSTURAL EN PERSONAS CON POLINEUROPATÍA DIABÉTICA DISTAL Y SIMÉTRICA Programa de Doctorado: Cuidados en Salud TESIS DOCTORAL María Jesús Jiménez Mazuelas DIRIGIDA POR María Teresa Angulo Carrere Noemí González Pérez de Villar MADRID, 2023 A todas las personas que ayudan Agradecimientos No sé si es mayor la valentía o la generosidad del grupo de personas que me ha acompañado en esta aventura. Si hubo un principio fue por Lara Martínez Jimeno. Varios profesionales me ayudaron con las mediciones de manera desinteresada esquivando dificultades de agenda: gracias a mi compañera Mercedes Coello Cremades, gracias a Ana López Torres y a Ángel Amaya Refusta, y gracias a Sergio de Casas Albendea por el mucho rigor y el abrazo aportado. Gracias a Sara Jiménez González, compañera podológica y amiga, referencia en ambos aspectos. Gracias a Jose Luis Lázaro Martínez por haber creado brillantes caminos pedagógicos desde hace varios lustros. Gracias a Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo por la sincera, agilísima y erudita conversación telemática brindada antes de iniciar el viaje del doctorado. Gracias a César Calvo Lobo, compañero omnisciente que regala palabras de ánimo con cada respuesta. Gracias a Itsaso Losantos-García por su paciencia infinita con los análisis estadísticos. Y gracias largas a mis dos directoras de tesis: cada una con su papel, me han permitido transitar por todas estas páginas con exquisita coherencia y amabilidad. Gracias a aquellos pacientes que alientan con sus presencias y preguntas motivadoras: Manuel y Evelina, Miguel Moreno, Javier Salazar, y a los artistas Juan y Daniela, e Higuera y Ureña entre otros. No sabéis lo mucho que me dais y cuánto os aprecio. Gracias con ternura a mi familia: a mi madre y a mi hermana porque me conocen y quieren siempre. A mi tía Rosa porque la conozco y la quiero siempre. A las hermosas Granada y Pontevedra, y a mi sensible abuelo poeta. A mis primas y primos por mejorar las vidas. A Elena por recordarme los bellos motivos que existen para abordar las asignaturas pendientes, y al pequeño Álex por enseñarme otras maneras preciosas de ser familia. Gracias a mis amigas y amigos por ser genes elegidos. A los que están en Alemania y encienden luces allí, y a los que viajan constantemente por amor y sinfonías. A la mesa de Oporto que tanto me enseñó y me hizo sentir que yo sabía. A Méndez, Itxaso y Jaime. A Auxiliadora Gálvez por ser una inspiradora arquitecta de hogares ubicuos interespecie. A Toñín por su corazón y escucha. A mis amigas estrellas, sanitarias y cuidadoras, lo merezca una o no. A quien me da la mano en el deporte y el café, en los senderos, reivindicaciones y progresos. Y a quienes imagino desde pequeña como mis compañeras de brisca cuando nos calentemos las piernas con el brasero bajo un mantel de ganchillo. Será dentro de alguna década, en Alcalá de Henares o en Alcalá del Júcar. - 5 - ÍNDICE 1. RESUMEN………………………………………………………………………………11 2. SUMMARY……………………………………………………………………………...20 3. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………27 3.1. Diabetes……………………………………………………………………………...28 3.1.1. Tipos de diabetes…………………………………………………………….28 3.1.2. Prevalencia de la diabetes……………………………………………………29 3.1.3. Costes de la diabetes…………………………………………………………29 3.1.4. Complicaciones de la diabetes………………………………………….……30 3.1.4.1. Complicaciones agudas………………………………………….……30 3.1.4.2. Complicaciones crónicas………………………………………….…..30 3.1.4.3. El síndrome del pie diabético…………………………………………34 3.1.4.4. Otras complicaciones…………………………………………………34 3.1.5. Polineuropatía diabética distal y simétrica …………………………………..35 3.1.5.1. Fisiopatología de la polineuropatía diabética distal y simétrica………37 3.1.5.2. Costes de la polineuropatía diabética distal y simétrica………………38 3.2. Sistema somatosensorial……………………………………………………………..38 3.2.1. Transducción y transporte de señal somatosensorial periférica………...........40 3.2.2. Conducción de señal hasta el sistema nervioso central………………………41 3.2.3. Reflejos y voluntariedad………………………………………………...........41 3.2.4. Receptores somatosensoriales de tipo mecánico……………………………..43 3.2.4.1. Mecanorreceptores superficiales……………………………………....47 3.2.4.2. Mecanorreceptores superficiales en pie y tobillo……………………...50 3.2.4.3. Mecanorreceptores profundos………………………………………....52 3.2.4.4. Mecanorreceptores profundos en pie y tobillo………………………...58 3.2.4.5. Integración de aferencias somatosensoriales, superficiales y profundas, de pie y tobillo……………………………………………….59 3.2.5. Disfunción somatosensorial por polineuropatía diabética distal y simétrica….60 3.2.6. Disfunción somatosensorial por edad…………………………………………61 3.3. Control postural………………………………………………………………………62 3.3.1. Control postural durante la marcha…………………………………………...63 3.3.2. Integración de señales para el control postural durante la marcha…………....65 3.3.3. Deficiencia en el control postural por polineuropatía diabética distal y simétrica…………………………………………………………………67 3.3.4. Pérdida de control postural en edad avanzada………………………………...69 3.3.5. Consecuencias de la pérdida del control postural en personas de edad avanzada con polineuropatía diabética distal y simétrica……………….70 3.4. Métodos diagnósticos para la polineuropatía diabética distal y simétrica…………….71 3.4.1. Evaluación del sistema nervioso periférico…………………………………….72 3.4.2. Examen sensitivo……………………………………………………………….73 3.4.2.1. Examen clínico de grandes fibras somatosensoriales…………………..73 3.4.2.2. Medición del daño somatosensorial relacionado con el control postural: el Cumulative somatosensory Impairment Index (CSII)………….75 3.5. Integración multisensorial y mapa corporal…………………………………………...77 3.6. Tratamientos para la polineuropatía diabética distal y simétrica y sus síntomas……...78 3.6.1. Tratamientos fisioterapéuticos ………………………………………………...79 - 6 - 3.6.2. Entrenamiento con ejercicio sensoriomotor……………………………………80 3.6.3. Atención, observación e imaginación en el ámbito sensoriomotor…………….81 3.6.3.1. Neuronas espejo…………………………………………………………81 3.6.3.2. Observación e imaginería motora……………………………………….81 3.6.3.3. Observación e imaginería sensitiva……………………………………..82 3.6.4. Método Feldenkrais…………………………………………………………….83 4. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………….87 5. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS……………………………………………………………...89 5.1. Hipótesis……………………………………………………………………………..…90 5.2. Objetivos…………………………………………………………………………….….90 5.2.1. Objetivo principal………………………………………………………….90 5.2.2. Objetivos secundarios……………………………………………………..90 6. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………91 6.1. Diseño y ámbito de estudio………………………………………………………92 6.2. Captación y selección de la muestra……………………………………………...92 6.3. Sujetos a estudio………………………………………………………………….93 6.3.1. Criterios de inclusión………………………………………………………93 6.3.2. Criterios de exclusión……………………………………………………...94 6.3.3. Criterios de eliminación…………………………………………………...94 6.4. Tamaño de la muestra…………………………………………………………….94 6.5. Aleatorización y cegamientos…………………………………………………….95 6.6. Medición, variables y herramientas de medida…………………………………..96 6.6.1. Variables dependientes……………………………………………………96 6.6.1.1. Variable principal………………………………………………….96 6.6.1.1.1. Presión……………………………………………………..97 6.6.1.1.2. Vibración…………………………………………………..97 6.6.1.1.3. Propiocepción……………………………………………...97 6.6.1.1.4. Grafestesia…………………………………………………98 6.6.1.2. Variables secundarias……………………………………………...98 6.6.1.2.1. Control postural……………………………………………98 6.6.1.2.2. Cuestionarios ………………………………………………100 6.6.1.3. Variables independientes ………………………………………….101 6.7. Recogida de datos…………………………………………………………………102 6.8. Intervenciones ……………………………………………………………………104 6.8.1. Intervención informativa para ambos grupos……………………………...104 6.8.2. Intervención formativa para el grupo experimental……………………….104 6.9. Análisis estadístico………………………………………………………………..109 6.10. Monitorización de datos……………………………………………………110 6.11. Aspectos éticos……………………………………………………………..110 7. RESULTADOS……………………………………………………………………….112 7.1 Diagrama de flujo…………………………………………………………….........113 7.2 Características de los pacientes………………………………………………….....115 7.2.1 Variables independientes en condiciones basales………………………………..115 7.2.2 Variables dependientes en condiciones basales………………………………….117 7.3 Variables dependientes…………………………………………………………….118 - 7 - 7.3.1 Cumulative Somatosensory Impairment Index…………………………………..120 7.3.1.1 Presión………………………………………………………………………….120 7.3.1.2 Vibración………………………………………………………………………121 7.3.1.3 Propiocepción………………………………………………………………….121 7.3.1.4 Grafestesia……………………………………………………………………..121 7.3.1.5 CSII total………………………………………………………………………123 7.3.2 Test de control postural………………………………………………………….125 7.3.2.1 Up and Go……………………………………………………………………...125 7.3.2.2 Four Square Step Test…………………………………….……………………126 7.3.2.3 POMA………………………………………………………………………….127 7.3.3 Cuestionarios……………………………………………………………………..130 7.3.3.1 Late Life Function and Disability Instrument………………………………….130 7.3.3.2 SF36…………………………………………………………………………….133 7.3.3.3 Falls Efficacy Scale…………………………………………………………….138 8. DISCUSIÓN…………………………………………………….…………………….141 9. CONCLUSIONES……………………………………………………………………166 10. BIBLIOGRAFÍA………………………………………….………………………….168 11. ANEXOS…………………………………………………..………………………….214 ANEXO 1: Comité de ética…………………………….………………………….215 ANEXO 2: Folleto divulgativo……...………………….………………………….218 ANEXO 3: Hoja de información al paciente………….…………………………...220 ANEXO 4: Consentimiento informado…………………………….………………225 ANEXO 5: Tabla de números aleatorios…………………………..……………….231 ANEXO 6: Prueba POMA………………………………………..………………...233 ANEXO 7: Cuestionarios………………………………………………….……….236 ANEXO 8: Hoja informativa sobre cuidados del pie de riesgo……………………245 ANEXO 9: Hoja de recogida de datos………………………………….………….248 ANEXO 10: Resúmenes ilustrados de las clases formativas………………………253 - 8 - ÍNDICE DE ABREVIATURAS • A1c: hemoglobina glicosilada • BS: base de sustentación • CM: centro de masas • CP: centro de presiones • CSII: Cumulative Somatosensory Impairment Index • FES: Falls Efficacy Scale • GC: grupo control • GE: grupo experimental • LGE: límite geométrico estable • LLFDI: Late Life Function and Disability Instrument • LOPD: Ley Orgánica de Protección de Datos • MIA: modelo interno anticipatorio • NPD: polineuropatía diabética distal y simétrica • OTG: órgano tendinoso de Golgi • PGC: patrón generador central • POMA: Tinetti- Performance-Oriented Mobility Assessment • POMA-E: subescala de equilibrio del POMA • POMA-M: subescala de marcha del POMA • POMA-T: resultado global del POMA • VTC: virtual time to contact - 9 - ÍNDICE DE TABLAS 1. Tabla 1. Tipos de neuropatías periféricas por diabetes…………………………….…..33 2. Tabla 2. Receptores somatosensoriales superficiales………………………….……….45 3. Tabla 3. Receptores somatosensoriales profundos……………………………………..46 4. Tabla 4. Examen de los distintos aspectos de la NPD………………………………….76 5. Tabla 5. Cronograma…………………………………………………………………...103 6. Tabla 6. Organización intrafase……………………………………………………….108 7. Tabla 7. Detalles sobre las sesiones formativas……………………………………….111 8. Tabla 8. Homogeneidad de la muestra en condiciones basales……………………….116 9. Tabla 9. Comorbilidades en condiciones basales.……………………………………..117 10. Tabla 10. No homogeneidad del Timed Up and Go en condiciones basales..………...118 11. Tabla 11. Diferencias entre pie izquierdo y pie derecho para las subescalas del CSII…118 12. Tabla 12. Resultados globales de las variables dependientes para cada tiempo, comparando grupos……………………………………………………………………119 13. Tabla 13. Resultados parciales del CSII……………………………………………….120 14. Tabla 14. Resultados parciales de la prueba POMA………..………………………….130 15. Tabla 15. Resultados parciales del cuestionario LLFDI…………..……………………131 16. Tabla 16. Resultados parciales del cuestionario SF-36…………………………………134 - 10 - ÍNDICE DE FIGURAS 1. Figura 1. Mecanorreceptores cutáneos…………………………………………………….50 2. Figura 2. Densidad de inervación sensitiva cutánea de la planta del pie………………….51 3. Figura 3. Huso neuromuscular…………………………………………………………….53 4. Figura 4. Elementos para el control postural……………………………………………...63 5. Figura 5. Factores relacionados con el control postural en la NPD……………………….68 6. Figura 6. Indicaciones del método Feldenkrais en la NPD………………………………..86 7. Figura 7. Recorrido de la prueba Four Square Step Test………………………………………99 8. Figura 8. Momento de una sesión sobre el pie en sedestación……………………………105 9. Figura 9. Momento de una sesión en la que se trabaja la transferencia de cargas.………..106 10. Figura 10. Diagrama de flujo……………………………………………………………...114 11. Figura 11. Evolución de las medias del CSII y sus subescalas para el grupo control…….122 12. Figura 12. Evolución de las medias del CSII y sus subescalas para el grupo experimental………………………………………………………………………..122 13. Figura 13. Gráfica lineal de la evolución del CSII en sus resultados totales……………..124 14. Figura 14. Diagrama de cajas de la evolución de los resultados totales del CSII…………124 15. Figura 15. Diagrama de cajas por grupos con la evolución del Timed Up and Go…………125 16. Figura 16. Gráfica lineal de la evolución de las medias de la prueba Timed Up and Go….126 17. Figura 17. Diagrama de cajas con la evolución del Four Square Step Test………………….127 18. Figura 18. Diagrama de cajas con la evolución de los resultados totales de la prueba POMA………………………………………………………………………………128 19. Figura 19. Gráfica lineal de la evolución de las medias de la subescala POMA-E………...129 20. Figura 20. Diagrama de cajas de la evolución de los resultados totales del LLFDI………..131 21. Figura 21. Gráfica lineal de la evolución de las medias de la subescala LLFDI-Limitación………………………………………………………………………….132 22. Figura 22. Diagrama de cajas de la evolución de los resultados totales del SF-36………135 23. Figura 23. Gráfica lineal de los resultados de las medias globales del SF-36……………135 24. Figura 24. Gráfica lineal de los resultados de las medias de la subescala Rol físico del cuestionario SF-36…………………………………………………………………………136 25. Figura 25. Gráfica lineal de los resultados de las medias de la subescala Vitalidad del cuestionario SF-36………………………………………………………………………….136 26. Figura 26. Gráfica lineal de los resultados de las medias de la subescala Función social del cuestionario SF-36………………………………………………………………137 27. Figura 27. Gráfica lineal de los resultados de las medias de la subescala Rol emocional del cuestionario SF-36…………………………………………………………..137 28. Figura 28. Gráfica lineal de los resultados de las medias de la subescala Transición del cuestionario SF-36……………………………………………………………………138 29. Figura 29. Histogramas con la evolución del cuestionario FES…………………………..139 - 11 - - 12 - PALABRAS CLAVE Polineuropatía diabética distal y simétrica; entrenamiento sensoriomotor; ejercicio terapéutico; sistema somatosensorial; control postural; funcionalidad; calidad de vida; caídas; método Feldenkrais; atención, imaginería sensitiva; imaginería motora INTRODUCCIÓN El España el 14.8% de la población tiene diabetes. El gasto destinado a atender las necesidades de las personas con diabetes y sus consecuencias supone un 8.2% del presupuesto sanitario nacional. A escala mundial, se estima que para el año 2045, los costes derivados de la diabetes en personas mayores de 70 años se incrementarán un 37%. La complicación más frecuente en las personas con diabetes es la polineuropatía diabética distal y simétrica (NPD). Se calcula que, transcurridos 10 años desde su comienzo, casi la mitad de las personas con diabetes la sufre. Cursa con alteraciones sensitivas, motoras y autonómicas del sistema nervioso periférico, afectando principalmente a las manos y a los pies. En los pies, los síntomas que más atención sanitaria e investigadora reciben son los síntomas denominados positivos, generalmente relacionados con el dolor neuropático, sin embargo, también existen síntomas negativos que suelen pasar desapercibidos precisamente porque no se sienten. La hipoestesia resultante es causada por la afectación de un componente específico de la inervación sensitiva periférica: el sistema somatosensorial en sus modalidades relacionadas con el control postural. Éstas son la sensibilidad a la presión y a la vibración, y la sensibilidad propioceptiva. Como consecuencia del mal funcionamiento de estas modalidades sensoriales, las personas con NPD tienen un peor control postural en actividades en carga, y caen de 15 a 20 veces más que la población sana. Una reacción habitual es la de sentir miedo durante la actividad por si se pudieran producir caídas, lo que a su vez facilita la adopción de conductas evitativas y fomenta un estilo de vida sedentario. Es preciso subrayar que esta problemática se ve más acusada cuando las personas con NPD tienen edad avanzada. Los tratamientos farmacológicos tienen poco alcance para paliar los síntomas negativos de la NPD, no obstante, recientes estudios han evidenciado el potencial que el ejercicio terapéutico puede tener en la recuperación de sensibilidad somatosensorial en miembros inferiores y pies en las modalidades relacionadas con el control postural. Cuando se trata - 13 - de personas con complicaciones relacionadas con la salud y alto riesgo de caer, es preciso adaptar el ejercicio a las posibilidades de cada paciente. En estos casos no sería realista prescribir ejercicios exigentes por intensidad y habilidades necesarias, y en este contexto el ejercicio sensoriomotor es de los más indicados. Se caracteriza por recuperar el equilibrio a través del entrenamiento del control postural de manera suave y segura, y resulta más conveniente en personas mayores cuando se realiza en grupo. Una modalidad de ejercicio sensoriomotor que ya ha mostrado efectividad en la mejora del equilibrio en personas mayores es la ofrecida por el método Feldenkrais. Con él, además de aprovechar los aspectos beneficiosos de cualquier entrenamiento sensoriomotor, se incluyen elementos como la atención y la imaginería sensitiva y motora, por lo que el sistema nervioso central se involucra en el ejercicio a desempeñar. Trabaja sobre funciones específicas gracias a movimientos repetidos con los que se exploran sutiles variaciones de manera lenta y con dificultad creciente y personalizada, procurando una definición más precisa del mapa corporal, y un aprendizaje motor, y también somatosensorial aplicable a la mejora del control postural en las actividades en carga. HIPÓTESIS Mediante ejercicios seguros en carga, la estimulación de los mecanorreceptores, y la atención puesta sobre el movimiento y las sensaciones resultantes, el entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais conduce, a corto y medio plazo, a una mejora de las modalidades somatosensoriales relacionadas con el control postural, así como del control postural (estático y dinámico), de la funcionalidad, de la calidad de vida y a una reducción del miedo a sufrir caídas en personas con polineuropatía diabética pertenecientes al grupo experimental, frente a las pertenecientes al grupo control. - 14 - OBJETIVOS Objetivo principal Analizar si el entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais permite mejorar, a corto y medio plazo, las modalidades somatosensoriales relacionadas con el control postural en pies y parte baja de las piernas en personas con polineuropatía diabética mayores de 55 años respecto a un grupo control. Objetivos secundarios Evaluar en qué medida el entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais aumenta el control postural estático y dinámico en esta población respecto a un grupo control. Describir en qué medida el entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais incrementa la funcionalidad de esta población en comparación con un grupo control. Examinar en qué medida el entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais mejora la calidad de vida en el grupo de población estudiado respecto a un grupo control. Comprobar en qué medida el entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais reduce el miedo a sufrir caídas en el grupo estudiado respecto a un grupo control. MATERIAL Y MÉTODOS Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado de dos ramas, a simple ciego y multicéntrico a través de dos hospitales públicos de la Comunidad de Madrid: el Hospital Universitario de la Paz, y en la Unidad Multidisciplinar de Pie Diabético del Centro de Especialidades Francisco Díaz, dependiente del Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Se obtuvo la aprobación de los Comités de Ética de ambos hospitales, y en todo momento se siguieron los criterios de Helsinki, de la nueva ley orgánica de protección de datos (LOPD) 7/2021, y de la ley de protección digital 3/2018 de 5 de diciembre. El registro del estudio en Clinicaltrials.gov figura con el código NCT05262946. - 15 - A través de las bases de datos de los centros, de folletos divulgativos y de reuniones con personal sanitario se procedió a la captación de pacientes. El primer periodo de reclutamiento comenzó en enero del 2016, y se repitió en tres ocasiones hasta que culminó en febrero del 2020. A las personas interesadas se les ofreció una hoja de información y se les solicitó que firmaran el consentimiento informado para su participación. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1) Tener más de 55 años y padecer diabetes tipo I o II, niveles de glucemia superiores a 126mg/dL, y síntomas sugerentes de polineuropatía diabética distal y simétrica con predominio del daño en grandes fibras somatosensoriales. Este daño era detectado con la pérdida de sensibilidad a A) la presión, medida con el monofilamento Semmes-Weistein 5.07 10g, y B) la vibración aplicada con el diapasón neurológico Rydel Seiffer 64/128Hz. 2) Haber sufrido una caída en los últimos 6 meses o padecer al menos una disfunción valorada con la subescala sobre función de la versión española del Short Form of Late Life Function and Disability Instrument. Se interpretó que existía disfunción si se respondía “algo”, “mucho” o “no puede” en una de las 8 primeras cuestiones que lo componen. 3) Poder andar al menos 5m, en un espacio interior o exterior, sin ayuda. 4) Poder permanecer un minuto en bipedestación estática. 5) No sufrir trastornos cognitivos: fue preciso obtener una puntuación mayor o igual a 24 en la versión española del Mini Mental Status Examination. Se excluyeron del estudio a los pacientes por las situaciones que se describen a continuación: 1) Presentar úlceras plantares en algún momento del estudio, ya sean de origen vascular o neuropático, dado que los desplazamientos y la intervención formativa entorpecerían su curación. 2) Presentar pie de Charcot por aumentar la deficiencia del control postural debido a motivos estructurales. 3) También por su relación con el empeoramiento del control postural, se descartó a personas que hubieran sufrido alguna amputación en miembros inferiores, a excepción de las digitales de 2º a 5º. 4) Recibir otro tratamiento rehabilitador de manera simultánea en las fases de medición e intervención. 5)Presentar dificultades para entender la lengua castellana de manera hablada o escrita. Los criterios de eliminación consistieron en que todo paciente incluido en el grupo experimental (GE) pudo perder como máximo dos clases. También se excluyó a aquella persona que debutara con úlceras plantares durante el estudio. - 16 - A través de datos de estudios de referencia y del programa estadístico Nquiry Advisor (MTT-1-1), se calculó el tamaño muestral con el test de Mann-Whitney con un nivel de significancia bilateral de 0.050. Se obtuvo que una muestra de 13 personas por grupo, sin contar con pérdidas, tenía un 80% de poder para detectar una probabilidad de 0.173 de que un resultado en el grupo experimental fuera mejor que en el grupo control (GC). Debido a las características de la población a estudio, se añadió un 40% de pérdidas. Mediante una tabla de números aleatorios y la entrega de sobres opacos se llevó a cabo la distribución de los participantes por grupos. El personal encargado de las mediciones estaba cegado y éstas se realizaron antes de la intervención, al finalizar la misma, y a los 3 y 6 meses de seguimiento. Se consideraron mejoras a corto plazo las acontecidas justo tras la intervención y a los 3 meses de seguimiento, y a medio plazo las logradas a los 6 meses de seguimiento. Las herramientas validadas para la evaluación fueron: el Cumulative Somatosensory Impairment Index (CSII) para la sensibilidad somatosensorial de pie y parte baja de las piernas. Tanto el resultado total, como el de las 4 pruebas que lo componen (presión, vibración, propiocepción y grafestesia) fueron analizados. El control postural se evaluó con el Timed Up and Go, el Tinetti-Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA) y el Four Square Step Test. La calidad de vida con el cuestionario SF-36, la funcionalidad en el día a día con el cuestionario Late Life Function and Disability Instrument (LLFDI), y el miedo a caer con el cuestionario Falls Efficacy Scale (FES). Para cada medición se citó a los pacientes por teléfono distribuyéndolos de tal manera que se evitara la contaminación entre grupos. Para la recogida de datos se utilizaron documentos cifrados, en papel, con el código de paciente y la fecha de medición. Posteriormente la información se trasladó a una base de datos codificada (SPSS 20 Inc. Chicago, Illinois). Ambos grupos recibieron una intervención informativa sobre los autocuidados en el pie de riesgo: se llevó a cabo de manera individual el día en que se aceptaba la participación en el estudio y, tras una charla informativa, se hacía entrega de un documento elaborado en el Hospital Universitario de La Paz con los contenidos de los que se había informado. Los sujetos del grupo experimental, además, participaron en un programa de aprendizaje sensoriomotor basado en el método Feldenkrais. La función entrenada fue la del control postural estático y dinámico, recurriendo a posiciones en semicarga y carga completa. Se impartió una sesión de 60 minutos dos veces a la semana durante un periodo de 8 semanas, - 17 - siguiendo los contenidos de un programa ya utilizado anteriormente en investigación bajo el nombre de Getting Grounded Gracefully©. El análisis estadístico de los resultados se realizó por intención de tratar. La descripción de los datos cualitativos se realizó en forma de frecuencias absolutas y porcentajes, y los datos cuantitativos mediante media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico, dependiendo de la distribución de estos datos. La normalidad de las variables continuas se estudió mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las medianas de cambio se compararon entre dos momentos de medición, dos a dos tiempos. Para la comparación de variables cualitativas se utilizó el test Chi-Cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher. La asociación entre variables cualitativas y cuantitativas se estudió mediante el test T-Student o, su equivalente no paramétrico, el test U de_Mann- Whitney para muestras independientes y el test de Wilcoxon como prueba no paramétrica para muestras relacionadas. Se midió el tamaño del efecto de los resultados que se aproximaran a 0.05, pero sin resultar inferiores, a partir de la operación valor absoluto de Z dividido entre la raíz cuadrada del tamaño muestral. Para cálculos no paramétricos, se pudo usar el criterio descrito por Cohen para valorar el tamaño de los efectos obtenidos: entre 0 y 0.1 sin efecto, entre 0.1 y 0.3 efecto bajo, entre 0.3 y 0.5 efecto medio, entre 0.5 y 0.7 efecto grande, y de 0.7 en adelante efecto muy grande. Todas las pruebas estadísticas se consideraron bilaterales y como valores significativos, aquellos p inferiores a 0.05, con un Intervalo de Confianza del 95% y una Potencia del 80%. Los datos se analizaron con el programa estadístico SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA). RESULTADOS Finalizaron el estudio 27 de los 44 pacientes con los que se contó al inicio. La edad media fue de 70±8años. En condiciones basales, el 61.6% de los pacientes había caído con anterioridad, mientras que el 38.4% restante sufría disfunciones en su control postural. Además, el 81.82% de la muestra presentaba comorbilidades Los resultados globales de la sensibilidad somatosensorial, medidos con el CSII, reflejaron mejoría significativa pre y posintervención (p<0.001) con un tamaño del efecto grande. También fue así para la presión (p<0.005), la propiocepción (p<0.002) y la grafestesia (p<0.004), manteniéndose a los 3 meses de seguimiento en esta última (p<0.004). El control postural mostró mejoría significativa a favor del GE en las pruebas Timed Up and Go y POMA total en la - 18 - comparación pre y posintervención (p<0.001 en ambos casos), con un tamaño del efecto grande, manteniéndose 3 meses más para la segunda (p=0.018). En la subescala de Equilibrio del POMA también hubo resultados significativos tras la intervención (p<0.001) y a los 3 meses de finalizar ésta (p<0.006). Para los resultados totales del SF- 36, es decir, la calidad de vida en relación con la salud, hubo mejoría significativa del GE en todas las mediciones (p<0.002, p<0.001, p<0.001), al igual que en su subescala Rol emocional (p<0.001, p<0.006, p<0.002). En las subescalas Transición y Rol físico los resultados fueron significativos en la comparación pre y posintervención (p<0.004 y p<0.001 respectivamente), y a los 3 meses de seguimiento para el Rol físico (p<0.001); en las subescalas Función social y Vitalidad, el GE obtuvo resultados significativos en comparación con el GC a los 6 meses de seguimiento (p<0.0045 y p<0.039 respectivamente). Por otra parte, se obtuvieron resultados significativos para la percepción de limitación ante tareas del día a día, medida como subescala del LLFDI, a los 6 meses de seguimiento (p<0.015), y una reducción significativa del miedo a caer en los 3 meses de seguimiento (p<0.03). Hubo otros resultados que reflejaron una mejoría notable para el GE, aunque sin alcanzar los estándares de significación. Son los casos de la subescala Limitación del LLFDI, y del cuestionario FES en la comparación pre y posintervención, y para las pruebas Timed Up and Go y POMA Equilibrio antes de la intervención y a los 6 meses de seguimiento. Para ellos, los que el cálculo del tamaño del efecto resultó ser medio. - 19 - CONCLUSIONES 1. El entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais permitió mejorar, a corto plazo, las modalidades somatosensoriales relacionadas con el control postural en pies y parte baja de las piernas en las personas estudiadas. No sucedió a medio plazo. 2. El entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais aumentó el control postural estático y dinámico a corto plazo en esta población. 3. El entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais incrementó la funcionalidad a corto plazo. 4. El entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais mejoró la calidad de vida a corto y medio plazo en el grupo de población estudiado. 5. El entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais redujo a corto plazo su miedo a sufrir caídas. - 20 - - 21 - KEY WORDS Diabetic polyneuripathy; sensorimotor training; sometosensory system; postural control; quality of life; falls; Feldenkrais method INTRODUCTION In Spain, 14.8% of the population have diabetes. The national health system invests 8.2% of the whole sanitary expenses to diabetes and its consequences. Around the world, it has been stated that in 2045 diabetes health costs will increase 37% for people 70 years old and older. The most common complication is distal symmetric diabetic polyneuropathy (NPD). Almost half of the people with diabetes suffer NPD after 10 years of diabetes diagnosis. It courses with sensitive, motor and autonomous peripheral nervous system damage, affecting mainly to hands and feet. About the feet, health professionals and research efforts use to pay attention to positive symptoms as neuropathic pain, however, there are also negative symptoms, frequently ignored because they are not detected by the patient. This hypoesthesia is related to somatosensory postural control-related modalities as pressure sensibility, vibration sensibility and proprioception. As a result of this dysfunction, people with NPD have worse postural control (PC) in weightbearing activities and tend to fall from 15 to 20 times more than healthy population. Usually, people at risk of fall because of NPD feel afraid of falling and try to avoid movement driving to a more sedentary lifestyle. It has to be mentioned that all this situation gets worse in the elderly. Pharmacological treatment is not a therapeutic option for somatosensory postural control- related hypoesthesia and its consequences, but there is some evidence about the efficacy of exercise in this domain, achieving somatosensory recovery on lower limbs and feet. It is important to considere the need to adapt therapeutic exercise to people with NPD, bad postural control and at risk of falls. Therefore, intense exercise or activities requiring postural control abilities must be rejected in this concrete situation. On the contrary, sensorimotor training is a good exercise option because it works with PC and balance - 22 - training in a soft and safe way, and it is recommended to be performed in group for the elderly. The Feldenkrais method is a type of sensorimotor training that has already shown its efficacy in balance recovery in the elderly. Apart from all the general benefits of sensorimotor training, it includes central nervous system participation through a focused attention and motor en sensitive mental imaginery. It works with slow repetitive movements, introducing subtle variations among each new repetition, and considers the possibility of increasing difficulty only if the person can face it. As a consequence, a better definition of the self body map, and motor and somatosensory learning could facilitate the improvement in PC abilities during weightbearing activities. HYPOTHESES Through the practice of safe weightbearing exercises, and the attention paid to the movement and its sensorial consequences, the sensorimotor training based on the Feldenkrais method can improve somatosensory postural control-related sensation in lower limbs and feet, static and dynamic postural control, functionality and quality of life, and it can also reduce fear of falling in a short and mid-term in people with diabetic polyneuropathy whan compared to a control group. OBJECTIVES MAIN OBJECTIVE To analyze whether sensorimotor training based on Feldenkrais method may improve somatosensory postural control-related sensation in lower limbs and feet in the short and mid-term in people with distal symmetric diabetic polineuropathy older of 55 years when compared to a control group. SECONDARY OBJECTIVES To know to what extent sensorimotor training based of the Feldenkrais method improves static and dynamic postural control in this population when compared to a control group. To evaluate to what extent sensorimotor training based of the Feldenkrais method increases functionality in this population when compared to a control group. - 23 - To analyze to what extent sensorimotor training based of the Feldenkrais method improves quality of life in this population when compared to a control group. To know to what extent sensorimotor training based of the Feldenkrais method reduces fear of falling in this population when compared to a control group. MATERIALS AND METHODS A single-blinded multicentric randomized control trial was performed in two Spanish public health centers, the Hospital Universitario de La Paz, and the multidisciplinary Diabetic Foot Unit of the Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Both Ethics Committees approved the trial, Helsinki criteria and data protection laws (LOPD 7/2021 and digital protection 3/2018) were respected. It was registered at Clinicaltrials.gov: NCT05262946. Brochures, professional meetings and hospital databases were used to recruit participants. The first recruitment period started in March 2016 and was repeated 3 times until the data was collected in February 2020. The persons who wanted to participate received documented information and signed their consent. Inclusion criteria were: 1) Participants had to be 55 years or older, have type 1 or 2 diabetes, with blood glucose level over 126mg/dL, and have symptoms suggestive of large sensory fibers predominant distal symmetric diabetic polyneuropathy detected through: A) lack of pressure sensibility measured with the Semmes-Weistein monofilament 5.07 10g; B) lack of vibration sensibility measured with a 64/128 Hz tuning fork. 2) They had to have suffered a fall during the last 6 months, or presenting a dysfunction in the functionality subscale of the Late Life Function and Disability Instrument. It consisted of choosing one of the following answers between the first and the eighth item: “a little”, “a lot”, “I can´t”. 3) It was necessary to be able to walk at least 5m in an inner room or outside without help and to be able to stand up for a minute without help. 4) It was necessary to have an adequate cognitive function, obtaining a minimum of 24 points in the Spanish version of the Mini Mental Status Examination. Exclusion criteria were: 1) Having vascular or neuropathic foot ulcers at the beginning of the study because the displacements and the intervention offered could interfere with the healing process. 2) Having Charcot foot because of its relation with the postural control dysfunction. 3) Having a lower leg amputation (admitting those occurred from the second - 24 - to the fifth toe) due to the influence on postural control ability. 4) Receiving another rehabilitation program simultaneously during the study. 5) Having difficulties in understanding oral or writing forms of the Spanish language. Elimination criteria were applied when participants did not assist at two or more sessions and suffered a diabetic foot ulcer during the research period. Through the data offered in the reference study and the statistic program Nquiry Advisor (MTT-1-1) the sample size was calculated using the Mann-Whitney test with a 0.050 two- sided significance level. It was obtained that a sample of at least 13 participants per group has 80% power to detect a probability of 0.173 that an observation in the experimental group is better than in the control group. Given the complex situation of the studied population, a 40% of potential loss was added. A randomized number list and the opaque envelope system were used to randomized participants. The measurements took place before the intervention, after the intervention and at the 3 and 6-month follow-up period. The short-term effect was considered with the results obtained after the intervention and at the 3-month follow-up period; mid-term effect was considered at the 6-month follow-up period. Lower legs and feet somatosensory postural control-related sensation was measured with the Cumulative Somatosensory Impairment Index (CSII). The total score, and each modality of the cluster (pressure, vibration, proprioception and graphesthesia) were analyzed. The PC was measured through the Timed Up and Go test, the Tinetti-Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA), and the Four Square Step Test. The Quality of Life was evaluated with the SF-36 questionnaire, the functionality through the Late Life Function and Disability Instrument (LLFDI), and the Fear of falling through the Falls Efficacy Scale (FES). For the measurement process, participants were contacted by phone, avoiding group contamination in the meeting. All the data was collected confidentially (using a unique identification code) on paper and showing the date of the measurement. Subsequently, the data was transferred to a database, and stored with a password (SPSS 20 Inc. Chicago, Illinois). It is only accessible to the investigators. Both groups received an informative intervention about diabetic foot selfcare. It happened individually when the consent was signed. After having explained the recommendations, - 25 - an informative dossier elaborated in the Hospital Universitario de La Paz was offered. Moreover, the participants of the experimental group received a sensorimotor training based on the Feldenkrais method. The static and dynamic postural control abilities were trained using partial or total weightbearing positions. A 60 minute session was offered twice a week for 8 weeks, following the Getting Grounded Gracefully© program, which had already been used for research purposes. The statistical analysis was performed on an intention-to-treat basis. Qualitative data were presented as absolute frequencies and percentages, and quantitative data as means ± standard deviation (SD), minimum and maximum if they followed normality, and by means of median and interquartile range if they did not. Normality for the quantitative data was analyzed using the Kolmogorov-Smirnov test. The median of change was analyzed in two measurement points. The association between qualitative variables is analyzed using the chi-square test or Fisher's exact test. For the comparison between qualitative and quantitative data, the T-Student test, or the Mann-Whitney test for independent samples and the Wilcoxon test as non-parametric tests were used. The effect size of the results that were close to 0.05, but not inferior, was measured from the operation absolute value of Z divided by the square root of the sample size. For non- parametric calculations, the criterion described by Cohen could be used to assess the size of the effects obtained: between 0 and 0.1 no effect, between 0.1 and 0.3 low effect, between 0.3 and 0.5 medium effect, between 0.5 and 0.7 large effect, and from 0.7 onwards a very large effect. Differences were considered statistically significant at p ≤ 0.05. Confidence intervals (CIs) were made using a 95% confidence level, and a power of 80% was used. Statistical analysis is conducted using the statistical program SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA). RESULTS The initial sample was of 44 participants and the final sample was of 27 participants. The median age was 70±8 years. At baseline, 61.6% of participants had fallen any time previously, and the other 38.4% had postural control dysfunction. Moreover, the 81.82% of the sample had comorbidities. The total results of the CSII showed significant improvement after intervention (p<0.001), with a large effect size. It was the same case for pressure (p<0.05), proprioception (p<0.002) and graphesthesia (p<0.004), being - 26 - significant to graphesthesia results at the 3-month follow-up measurement (p<0.004). Postural control showed significant improvement after intervention through the Timed Up and Go results and the POMA (p<0.001 in both cases), with a large effect size, and it was maintained at the 3-month follow-up measurement for the POMA (p=0.018). Regarding the Balance POMA subscale, a significant improvement was evidenced after intervention (p<0.001) and at the 3-month follow-up period (p<0.006). Global results obtained through the SF-36 questionnaire showed significant improvement in all measurements (p<0.002, p<0.001, p<0.001), as it happened with the Emotional Role subscale (p<0.001, p<0.006, p<0.002). For Transition and Physical Role subscales results showed significant differences after intervention (p<0.004, p<0.001 respectively), and at the 3-month follow-up measurement for Physical Role (p<0.001); in relation to Social Function and Vitality, it was found significant differences at the 6-month follow-up period (p<0.0045, and p<0.039 respectively). Significant results were obtained for the Limitation subscale of the LLFDI at the 6-month follow-up measurement (p<0.0015), and a significant reduction of the fear of falling measured through FES at the 3-month follow- up measurement (p<0.003). It was found a remarkable clinical improvement for Limitation subscale of the LLFDI and the FES results after intervention, and for the Timed Up and Go and the POMA Balance subscale at the 6-month follow-up measurements. The size of the effect for them was medium. CONCLUSIONS 1. Sensorimotor training based on the Feldenkrais method improved in the short- term several somatosensory postural control-related modalities in the lower limbs and feet in the studied population. It did not happen in the mid-term. 2. Sensorimotor training based on the Feldenkrais method increased static and dynamic postural control in the short-term in this population. 3. Sensorimotor training based on the Feldenkrais method increased functionality in the short-term. 4. Sensorimotor training based on the Feldenkrais method improved the quality of life in the short and mid-term in the experimental group. 5. Sensorimotor training based on the Feldenkrais method reduced fear of falling in the short-term. - 27 - 3. - 28 - 3.1 Diabetes La Federación Internacional de Diabetes (FDI) en 2014 define la diabetes como una enfermedad crónica que sucede a la pérdida de capacidad, por parte del organismo, de producir o utilizar insulina, lo que dificulta que ésta cumpla su función en el interior de las células. Lo anterior repercute en multitud de órganos y adquiere un alcance sistémico y no sólo endocrino que exige ser tratado desde equipos multidisciplinares (1). El daño crónico y las complicaciones resultantes, su alta prevalencia y la morbilidad asociada convierten a la diabetes en uno de los principales problemas de salud a escala mundial con importantes repercusiones sociales y económicas (2). 3.1.1 Tipos de diabetes Atendiendo a su etiopatogenia, la diabetes se clasifica en tipo 1, tipo 2, gestacional y secundarias (1,3): Tipo 1: tiende a debutar antes de los 40 años y en un 90% de los casos la etiología tiene una base autoinmune, siendo el resto de casos de carácter idiopático. Se produce una destrucción de las células beta del páncreas con el consiguiente déficit severo o absoluto en la producción de insulina, lo que obliga a su administración exógena con insulinoterapia. Representa el 5% del total de casos de diabetes. Tipo 2: habitualmente la padecen personas que poseen un componente hereditario, y al mismo tiempo se dan condiciones de obesidad, hábitos de vida sedentarios y otros factores de riesgo cardiovascular. Sucede cuando existe un déficit en la acción periférica de la insulina (resistencia insulínica), al que además se suma un defecto parcial en su secreción, desde el inicio de la enfermedad y de manera progresiva por agotamiento de las células beta pancreáticas. Lo anterior explica que, en las fases iniciales, el tratamiento indicado sea con antidiabéticos orales o inyectables no insulínicos, y que con el paso de los años casi el 50% de los pacientes deban recurrir a la insulinoterapia. La diabetes tipo 2 representa el 95% de los casos de personas con diabetes (4). Gestacional: ocurre durante el embarazo y, aunque los niveles de glucosa en sangre se normalizan tras el parto, esta diabetes aumenta el riesgo de padecer diabetes tipo 2 en etapas posteriores de la vida entre un 30 y un 60% (3,5). Un estudio revela que su prevalencia en España es de un 9% y, por lo tanto, mayor que la europea en la que el - 29 - mismo estudio estima que sucede en aproximadamente el 5% de las mujeres embarazadas (6). Secundarias: mucho menos frecuentes y de distinta índole, coinciden en el aumento de los niveles de glucosa en sangre. En ocasiones la causa se localiza en alteraciones genéticas que afectan a las células pancreáticas o a la acción de la insulina. También se relacionan con patología pancreática, endocrinopatías, infecciones y toxicidad secundaria a fármacos u otras sustancias. 3.1.2 Prevalencia de la diabetes La prevalencia de diabetes en el mundo durante el año 2019 fue de un 9.3% de la población (463 millones de personas) (7) y se estima que seguirá aumentando (8) hasta sobrepasar los 600 millones de personas para el año 2030 (9,10). Es preciso tener en cuenta que el 49.7% de la población mundial con diabetes no está diagnosticada (11). La mayor longevidad y el deterioro en los estilos de vida en aspectos como la dieta y la actividad física, están detrás de estos datos que, si bien a afectan de manera global, se pronuncian en áreas más desfavorecidas económicamente (1,12). En España la cifra aumenta cada año y se eleva por encima de la media de Europa, dado que los casos diagnosticados ascienden a un 14.8% de la población (10). Debido a la cronicidad de la enfermedad y sus complicaciones, la diabetes es considerada responsable del 14% de las muertes en el mundo y, cuando se trata de áreas con mayor nivel económico, se presenta como la cuarta causa de mortalidad (1). En el año 2017, 5 millones de muertes en el mundo fueron atribuibles a la diabetes (11), y en el año 2021 la cifra ascendió a 6.7 millones por esta causa (10). Costes de la diabetes El coste directo de la atención sanitaria a una persona con diabetes y sus complicaciones (principalmente de tipo microvascular y macrovascular) es un 30% mayor que en personas sin diabetes (13). En el 2009 supuso el 8% del gasto sanitario público español (14). Las estimaciones a escala mundial hablan de un gasto sanitario a causa de la diabetes de 727 billones de euros, cantidad que en los próximos años se mantendrá estable en personas con diabetes menores de 50 años, pero que se espera aumente en un 37% en el 2045 cuando se trate de mayores de 70 años (11). Si el control de la diabetes no es - 30 - adecuado surgen complicaciones crónicas con alta carga para el sistema asistencial sanitario. 3.1.4. Complicaciones de la diabetes Se dividirán en agudas y crónicas, proporcionando un mayor desarrollo de las segundas por su relación con los propósitos del presente trabajo. 3.1.4.1. Complicaciones agudas: la cetoacidosis diabética es más frecuente en la diabetes tipo 1 y se produce cuando los tejidos no pueden consumir glucosa por falta de insulina o resistencia marcada a sus efectos. En estos casos el metabolismo debe dirigirse a obtener energía a través de grasas corporales, de cuyas reacciones químicas surgen subproductos tóxicos o cetonas que, acumuladas, provocan una acidosis que podría resultar mortal (5); el estado hiperosmolar diabético, ocurre predominantemente en diabetes tipo 2 y cursa con un aumento extremo de glucosa en sangre, además de con alteraciones electrolíticas del sodio y el potasio. Generalmente es precipitado por una infección, y si no recibe un tratamiento adecuado, en el 40% de los casos culmina en un coma mortal (5); la hipoglucemia: de diversos grados de gravedad, se trata de la complicación aguda más frecuente y acontece cuando los niveles de glucosa en sangre son menores a 70mg/dl. Se debe a un exceso de insulina o de fármacos que inducen su producción (15). 3.1.4.2. Complicaciones crónicas: Las complicaciones crónicas macrovasculares son de dos tipos: • Enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular: las personas con diabetes, hombres y mujeres tienen un riesgo entre 2 y 5 veces superior, respectivamente, de sufrir episodios vasculares potencialmente mortales en comparación con la población sin diabetes (16). Cuando se trata de un accidente cardiovascular, que representan la mayor causa de morbilidad y mortalidad para individuos con diabetes, hablamos de infarto agudo de miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardiaca y muerte súbita. Lo anterior deriva de 2 factores principales para su desarrollo: la hipertensión arterial y la ateroesclerosis, que se produce de manera más extensa y acelerada en personas con diabetes (15). • Enfermedad arterial periférica: 1 de cada 4 pacientes con diabetes la desarrollará transcurridos 7 años desde el debut de la enfermedad (17). Consiste en una - 31 - obstrucción del flujo en las arterias periféricas, lo que supone un aporte deficitario de oxígeno a los tejidos (2). Se ha mostrado mayor afectación de arterias tibiales y peroneas en personas con diabetes (18). Su principal síntoma es la claudicación intermitente (19), aunque las molestias o dolor isquémico relacionado con la misma pueden resultar menos perceptibles si coexiste con neuropatía periférica (20). Complicaciones microvasculares: • Retinopatía diabética: es la primera causa de ceguera en población adulta (entre 20 y 70 años) de países desarrollados y la incidencia aumenta de manera considerable con la edad (21) aunque las formas severas se han reducido notablemente con los avances recientes en la materia (22). En las fases tempranas, se da un engrosamiento de la membrana basal endotelial capilar y la alteración del endotelio en los vasos de la retina, lo que aumenta la permeabilidad capilar y la filtración de líquidos. En fases más avanzadas se producirá isquemia retiniana junto a hemorragias y angiogénesis (23). • Nefropatía diabética (24,25): en fase incipiente se caracteriza por microalbuminuria que puede resultar asintomática, y cuya evolución conduce hacia el aumento de la proteinuria y a un fracaso renal establecido. En estadios más avanzados ocurre el síndrome nefrótico y/o nefrítico, que cursa con pérdida de proteínas, edemas, hiperlipidemia, e hipertensión arterial y, finalmente, insuficiencia renal. • Afectación neurológica: la más frecuente es la polineuropatía distal y simétrica por diabetes (NPD) (26) y será la protagonista del actual trabajo. Además, en ocasiones se dan otras neuropatías asociadas a la diabetes y que aparecen reflejadas en la Tabla 1 (27,28). La afectación neurológica puede dañar a distintos componentes del sistema nervioso: o Sistema nervioso autónomo, con daño en órganos internos y en los sistemas cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, metabólico, sudomotor y pupilar (29). Las fibras nerviosas tipo C, que se asocian al sistema nervioso simpático, también sufren las consecuencias de la neuropatía. Su alteración desencadena una disminución del flujo sanguíneo y una disfunción sudomotora con probable sequedad de la piel, poniendo en peligro su integridad por el riesgo de aparición de lesiones - 32 - ulcerosas (30); por otro lado, pero compartiendo mecanismos causales derivados del sistema nervioso simpático periférico, se da un incremento de los shunts arteriovenosos que provocan un flujo nutritivo deficitario en distintos tipos de tejido, lo que incrementa la resorción ósea y la osteopenia, todo ello contribuyente a la formación del pie de Charcot (31). El pie de Charcot se caracteriza por la pérdida de congruencia articular y fracturas óseas que desestructuran la morfología del pie. La deformación aumenta notablemente la hiperpresión en distintos puntos de apoyo del pie y la posible aparición de ulceraciones, infecciones y amputaciones (32). La deformación (33) y el mal estado trófico de la piel influyen además en la función de los receptores somatosensoriales y deterioran el control postural (34). o Componente motor del sistema nervioso: tiene lugar una hipotonía de la musculatura intrínseca del pie y las piernas, amioatrofia y retrasos en la velocidad de conducción nerviosa y disminución de la amplitud de señal incluso en etapas iniciales, aunque no se manifieste hasta fases más avanzadas por la compensación de la inervación colateral (35–37). Las personas con NPD tienen entre un 25 y un 45% menos de fuerza en las piernas y pies si se les compara con sujetos sanos (38). o Componente sensitivo del sistema nervioso: aunque las neuropatías por diabetes afectan también a inervación motora y autonómica, el daño somatosensorial es el predominante (27,39,40) y en él se profundizará en siguientes apartados. Dentro del mismo se ven afectadas las fibras sensitivas más pequeñas y no mielinizadas, responsables de la nocicepción, y la detección de termoalgesia superficial; también se dañan las fibras nerviosas más gruesas, las mielinizadas y relacionadas con el control postural, que en general se encargan de los reflejos, la propiocepción y la sensibilidad a la presión y a la vibración (28,41,42). - 33 - Tabla 1.Tipos de neuropatía por diabetes (27,28) Tipo de Neuropatía Subtipos Detalles Difusa: polineuropatía diabética distal y simétrica Predominio de pequeñas fibras sensitivas La más común es la mixta Predominio de grandes fibras sensitivas Mixta: pequeñas y grandes fibras Motora Autonómica Difusa: autonómica Cardiovascular Reducción variabilidad frecuencia cardiaca Taquicardia en reposo Hipotensión ortostática Muerte súbita (arritmia maligna) Gastrointestinal Gastroparesia diabética Enteropatía diabética Hipomovilidad en colon Urogenital Cistopatía diabética Disfunción eréctil Disfunción sexual femenina Sudomotora Hipohidrosis o anhidrosis distal Sudor por salivación No percepción estado hipoglucémico Afectación función pupilar Mononeuropatías (atípica) Nervio aislado, craneal o periférico Mediano, ulnar, radial, femoral, peroneo, III par craneal Múltiples focos Puede asemejarse a polineuropatía Radiculopatía (atípica) Plexo lumbosacro Radiculopatía torácica Desajuste metabólico extremo - 34 - 3.1.4.3. Síndrome de Pie Diabético (43): La Organización Mundial de la Salud lo define como la presencia de ulceración, infección y/o gangrena del pie asociada a NPD y a distintos grados de enfermedad vascular periférica, resultantes de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglucemia mantenida (44). El grupo de trabajo sobre el Pie Diabético de la International Diabetes Federation (IWGDI) habla de infección, ulceración o destrucción de tejidos en personas con diabetes (45). En el 80% de los casos, la neuropatía periférica por diabetes es el factor de riesgo más importante para padecer úlceras en los pies (46,47). El 50% de personas con NPD desarrolla alguna úlcera (48,49) que puede desencadenar una amputación dado que las complicaciones por el Síndrome del Pie Diabético se erigen como la primera causa de amputación en el mundo (50,51) . Se ha observado que el déficit somatosensorial y las descargas aplicadas para evitar presión en úlceras del pie pueden aumentar la pérdida de control postural: un estudio elaborado con 400 sujetos con diabetes e historia de úlcera previa y seguimiento de 2 años detectó que el 63% experimentó alguna caída en ese periodo de tiempo (52). La NPD tiene un papel nuclear en el síndrome del pie diabético dado que está detrás de las lesiones cutáneas acontecidas por la presencia de traumas o hiperpresiones no detectadas al existir déficits sensitivos protectores (39,53). 3.1.4.4. Otras complicaciones de la diabetes • Afectación de las funciones ejecutivas: relacionadas con la cognición, la atención selectiva o múltiple y la memoria de trabajo (54,55), sufren una merma en personas con diabetes tipo 1 (56) y tipo 2 (57), lo que produce una reducción del control postural (58) y el mayor riesgo de caídas en personas con neuropatía periférica (59). • Aparato vestibular: varios estudios muestran el aumento de incidencia de disfunción vestibular en personas con diabetes (60) con las implicaciones que ello tiene para el control postural y el riesgo de caídas. • Tejidos del aparato locomotor (35): los productos avanzados de la glicación avanzada tienen la capacidad de afectar a distintos tejidos del aparato locomotor y a su función. La piel, los tendones, y los huesos sufren daños en su estructura, - 35 - en estos últimos aumenta la osteoporosis y con ello el riesgo de fracturas (61). Se pierde masa muscular y la activación de las unidades motoras, además, ocurre de manera retardada. Por otro lado, existirá una reducción del rango articular en la primera metatarsofalángica y en la subastragalina (36) Todo ello parece contribuir a las alteraciones en la biomecánica y en la funcionalidad de pie y tobillo (62). 3.1.5. Polineuropatía diabética distal y simétrica (NPD) En el consenso de Toronto la definición para la NPD fue de “afectación polineuropática, simétrica y dependiente de la longitud atribuible a alteraciones metabólicas y macrovasculares resultantes de una exposición crónica a estados de hiperglucemia” (63). También se define como “la presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en personas con diabetes tras haber excluido otras causas” (28). La diabetes se presenta como el primer factor etiológico de este tipo de afectación del sistema nervioso periférico (27,40,64), aunque existen otras causas: la quimiotoxicidad por tratamientos farmacológicos, entre los que destacan los oncológicos (65), mononeuropatías por atrapamiento o presión (aisladas o múltiples), radiculopatías de plexos, polineuropatía inflamatoria desmielinizante, déficit de vitamina B12, el consumo de alcohol, el hipotiroidismo, enfermedades renales, la edad avanzada, la paraproteinemia (28,66), neuropatías vasculíticas, hereditarias, paraneoplásicas, asociadas al VIH o la enfermedad de Fabry (39). La NPD es la complicación más frecuente en personas con diabetes: afecta al 40-50% de ellas con más de 10 años de evolución de la enfermedad, y ocupa del 75%de todas las neuropatías diabéticas (26,67). Es longitud dependiente y daña de forma más severa a pies y tobillos en forma de calcetín, y en menor medida a manos y muñecas a modo de guante (27,28,63). Su presencia se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad (27,68). Entre las personas con diabetes tipo 2, la presencia de NPD es de un 45%, mientras que se da en un 54% de las personas con diabetes tipo 1 (69), donde además parece que surge antes (70). La NPD es el factor de mayor importancia para la aparición de úlceras por pie diabético (48), y su presencia es necesaria para el desarrollo de la neuroartropatía de Charcot (31), siendo ambas complicaciones tardías de esta neuropatía. - 36 - Los factores de riesgo asociados a la NPD son los siguientes (71–74): peso, altura, edad, duración de la diabetes, control de la hemoglobina glicosilada, tratamiento con insulina, historia de cetoacidosis severa, tabaquismo (con mayor influencia en la tipo 1), hipertensión diastólica, aumento de triglicéridos, disminución de la HDL y coexistencia con otras complicaciones por diabetes. La heterogeneidad de síntomas, patrones de distribución, líneas de evolución, riesgos asociados, alteraciones patológicas y mecanismos subyacentes (63) conducen a cierta complejidad conceptual y terminológica cuando hablamos de neuropatías en diabetes, lo que tiene como consecuencia que existan multitud de herramientas de medida y objetivos de medición (75). El tipo de fibras nerviosas que pueden verse afectadas es variable y oscila entre las sensitivas somatosensoriales, donde se encuentra el daño más predominante, las motoras y las autonómicas (27,40). La afectación inicial podría consistir en el daño de fibras tipo C, pequeñas y sin mielina, que cumplen funciones sensitivas y autonómicas. Las pruebas de medición de densidad intradérmica muestran anomalías que cursan con hipoestesia térmica, disfunción sudomotora, parestesias y dolor neuropático (42,76,77). El dolor se caracteriza por sensaciones de quemazón, lancinantes y de tipo ráfaga, con una respuesta exagerada a estímulos dolorosos (hiperalgesia), o al simple contacto con calcetines, calzado o ropa de cama (alodinia), y tiende a empeorar por la noche (28). Lo anterior perjudica al descanso, también a las actividades del día a día, suele provocar síntomas depresivos y afecta a la calidad de vida (28,78). La alteración de grandes fibras somatosensoriales, que a veces sucede y otras aparece simultáneamente al de las pequeñas fibras, muestra alteraciones en los mecanismos reflejos, en la propiocepción, en la detección de estímulos vibratorios y en los de contacto o presión (27,42,79). Sobre este último aspecto, cabe destacar que la hipoestesia afecta a la sensibilidad protectora, lo que se relaciona de manera estrecha con el riesgo de sufrir úlceras por pie diabético: el paciente puede tener una lesion en el pie sin detectarla, y continuar con su día a día favoreciendo la cronificación del daño y aumentando el riesgo de infecciones y amputaciones, como se ha señalado en el apartado 3.1.4.3 (28). Una forma de clasificar los síntomas somatosensoriales es la siguiente (80): se denominan positivos cuando son claramente identificables por el sujeto, y relacionados con dolor, lo que sucede en el 10 - 35% de las personas con NPD (81–83). Por lo general, son los que crean alarma y conducen a consultar con el profesional sanitario (28); por otra - 37 - parte, acontecen síntomas negativos somatosensoriales cuando el sujeto no los detecta dada la hipoestesia y la anestesia ante contactos y presiones superficiales o profundas (84), además de la incapacidad para detectar con precisión estímulos vibratorios y propioceptivos (85). La relación de los síntomas negativos con el pie diabético es conocida, sin embargo, suele pasar desapercibida su relación con las alteraciones del control postural estático y dinámico, y han sido pocas veces estudiados de manera específica (85,86), por lo que ocupan el tema central del presente trabajo. 3.1.5.1. Fisiopatología de la NPD La patogénesis de la NPD es multifactorial y todavía es objeto de diversas líneas de investigación. Se sabe que la hiperglucemia mantenida desencadena un aumento en el flujo de poliol, así como de productos finales de la glicación avanzada, y de mecanismos inflamatorios, aumenta la alteración de proteínas y la activación de la C-Kinasa, y se reducen los factores neurotróficos (63,87,88). Como resultado, se produce un incremento del estrés oxidativo y de la disfunción mitocrondrial. (88). Además de la hiperglucemia mantenida, la deficiencia o resistencia a la insulina por parte del tejido neural, así como la dislipemia se muestran también como factores causales para la NPD (88). Lo anterior se acompaña del daño microvascular, y el conjunto provoca lesiones en las distintas fibras nerviosas, perjudicando a la velocidad e intensidad con que se transmiten las señales somatosensoriales, motoras y autonómicas de regiones distales (89–93). En concreto, el enlentecimiento de velocidad de conducción nerviosa depende de (75,94,95): El grado de mielinización de las grandes fibras nerviosas, las terminaciones nerviosas libres no tienen mielina y no les afecta (96). De la integridad del axón (degeneración Walleriana con la reducción de la densidad y diámetro de sección del axón (97). De la distancia internodal del segmento a estudiar (relacionado con altura). Del microambiente en el que se encuentran los nodos, lo que se ve influido por el estado de los canales iónicos que se ven alterados también en NPD (98,99). Distintos estudios que hacen uso de medios diagnósticos por electrofisiología (90,100,101), confirman que la alteración sigue un patrón distal-proximal dependiente de la longitud de las fibras nerviosas (102,103), si bien es cierto que también se han detectado - 38 - focos de desmielinización en nervios proximales (a nivel raquídeo) en personas con NPD (96). Lo habitual es que coexista la afectación en pequeñas y grandes fibras somatosensoriales (104–106), con daño en la función simpática (30) y motora del sistema nervioso autónomo periférico (27). El daño en el componente somatosensorial a menudo cursa con sensación de flotabilidad de los pies sobre la superficie de apoyo (107), pérdida de control postural (108) y caídas (38,109). 3.1.5.2. Costes de la NPD En Estados Unidos, el 27% del coste sanitario directo relacionado con la diabetes se destina a la NPD, principalmente por la aparición de úlceras y posibles amputaciones secundarias (110). Los costes indirectos también son elevados y guardan relación con la pérdida de forma física y de salud mental (85,111) y social (112) por síntomas como la depresión, la ansiedad y la perturbación del descanso (33,113,114). El aumento de caídas y complicaciones asociadas se suman a los costes económicos derivados de esta patología (33,115,116) y guardan relación con el control postural (33,38) que, como se ha mencionado, depende en gran medida del funcionamiento de las grandes fibras somatosensoriales (28,41,42). 3.2. Sistema somatosensorial El término somatosensorial alude a la sensibilidad somática o del propio cuerpo, e incluye por un lado la detección de estímulos táctiles a través de distintos estratos de la piel, y por otro lado de la propiocepción o detección del movimiento, los cambios de posición (juntos componen la cinestesia), y la fuerza y esfuerzo que requieren, principalmente desde los husos neuromusculares, aunque con la colaboración de fascias, tendones, cápsulas articulares y la propia piel (41,117–119). Tanto los estímulos superficiales cutáneos como los propioceptivos contribuyen a la creación de un mapa o registro corporal por parte del sujeto que lo percibe (120–122). - 39 - Cabe mencionar que se excluyen del objeto de análisis del presente trabajo el estímulo doloroso y el térmico por no haber encontrado en la literatura su relación con la construcción del control postural y, en todo caso, tener únicamente el papel de interferir como variables confusoras. El tacto ha sido reconocido como uno de los sentidos a lo largo de la historia de la humanidad por su capacidad para detectar estímulos térmicos, el picor, las cosquillas, la vibración, la presión, también la discriminación del contacto entre dos puntos, y el dolor nociceptivo. Algo diferente sucede con la propiocepción, probablemente porque acontece en regiones más profundas, fuera del alcance de los sentidos tradicionales y más alejado de la comprobación ajena. Así, Aristóteles en el siglo IV antes de Cristo anunciaba la existencia de cinco sentidos eludiendo mencionar lo que pudiera guardar relación con la propiocepción (123,124). Esta tendencia perduró siglos hasta que Bell en el XIX, comenzó a arrojar luz respecto al fenómeno de la sensación interior (125). Sería destacable la labor de Sherrington (126) quien fue el primero en acuñar el término “propiocepción” (41) y estableció las diferencias entre la actividad muscular voluntaria y aquella refleja, lo que plasmó en el indispensable capítulo de su libro “The muscular sense” publicado en la primera década del siglo XX. No obstante, a diferencia de los estímulos detectados mediante los sentidos aceptados (que coinciden en ser exteroceptores), a la capacidad de detectar las propias sensaciones corporales se le han atribuido propiedades esotéricas y fantasmagóricas durante siglos, e incluso de manera relativamente reciente como apunta en su revisión De Vignemont en el año 2010 (121). Estudios efectuados sobre distintas especies de animales (127) han ofrecido valiosa información sobre la fisiología somatosensorial y, a partir del hallazgo de la microneurografía en Suecia en 1965 (128), se inició el logro de objetivar con detalle y en vivo el papel de distintas fibras nerviosas del sistema somatosensorial, también en seres humanos (122,129–131). Los receptores somatosensoriales aquí estudiados son los que guardan relación con el control postural requerido para actividades en carga, y coinciden en ser mecanorreceptores asociados a grandes fibras aferentes (41,132). Los estímulos de tipo mecánico sobre tejidos biológicos se producen a través de una variada naturaleza de estiramientos y presiones, lo que exige el comportamiento selectivo y especializado de sus receptores (133). Cabe destacar la importancia de la fuerza de la gravedad para la detección de estímulos mecánicos, ya que en condiciones de ingravidez la vertiente - 40 - mecánica del sistema somatosensorial da múltiples errores o no se desarrolla, tal y como puede ocurrir con la inmersión en medio acuático o en el espacio exterior (134–136). Un acercamiento básico pero esencial a los tipos de mecanorreceptores somatosensoriales atiende a la manera en que inician la detección del estímulo y cómo la mantienen a lo largo del tiempo: unos serán de adaptación lenta, activos solo cuando el estímulo se mantiene en el tiempo y más relacionados con el control postural en estática, y otros receptores de adaptación rápida, que funcionan cuando el estímulo varía a lo largo del tiempo y es discontinuo como sucede en condiciones de control postural dinámico (137). La distribución topográfica de los mecanorreceptores, su resolución espacial y la densidad de inervación por unidad de espacio corporal son determinantes para definir la detección del estímulo; por otra parte, los distintos tipos de axones transportan la señal hacia la médula y regiones supraespinales de tal manera que el conjunto permite al sistema somatosensorial influir y refinar el control postural (120). Todo esto se verá con más detalle en los siguientes apartados. 3.2.1. Transducción y transporte de señal somatosensorial periférica Para que el estímulo detectado por los mecanorreceptores se convierta en una señal intracelular debe haber una transducción o apertura de canales iónicos: con el estímulo mecánico, las células receptoras se despolarizan (en reposo están polarizadas) y crean potenciales de acción, que es la unidad esencial de comunicación, encargados de transformar el estímulo en información útil para el sistema nervioso (138,139). Los potenciales de acción forman trenes de impulsos que se trasladan desde el receptor en cuestión a la neurona sensitiva o aferente a través de neuritas, que son terminaciones de distribución arbórea y sin mielina (140). Desde el axón de la neurona aferente, en el caso que nos ocupa nos referiremos a las periféricas por enfocarnos en los miembros inferiores, la información viajará a centros superiores a distintas velocidades (141). Conviene detenerse un poco más en los tipos fibras neurales aferentes somatosensoriales (142): las de gran calibre, por mayor diámetro y estar cubiertas de mielina, son de transmisión rápida (9,142). Éstas se encargan de la propiocepción a través de los tejidos muscular y tendinoso en las extremidades. Entre ellas encontramos a las fibras A-alfa (o Ia y Ib respectivamente), con un diámetro de 12 a 20 micrómetros (143,144), que - 41 - transmiten a 10-20m/s; también quedan incluidas en este grupo las fibras A-beta (o tipo II), con menor grosor que las A-alfa y un diámetro de entre 4- 12 micrómetros (41,117,145), que transmiten a 4-12m/s y transportan los estímulos cutáneos y algunos provenientes de los husos neuromusculares. Se ha encontrado que también los axones A- delta (o tipo III), de menor diámetro, pero con mielina fina (1-5 micrómetros), conducen a 1-5m/s y en parte se encargan de la presión y el contacto ligero (137,142). Las fibras sensitivas de gran calibre permiten mayor velocidad de transmisión de señal y además trabajan a umbrales bajos, lo que posibilita una respuesta rápida ante situaciones imprevistas (146). Las terminaciones nerviosas libres y las fibras tipo C (o tipo IV) en piel y vello, no tienen mielina y son más finas (menos de 1 micrómetro) por lo que su velocidad de transmisión es menor a 1m/s (137). Su papel tan solo estaría relacionado con el control postural de manera anecdótica, dado que su función protagonista es la de transmitir señales simpáticas, nociceptivas y térmicas (120). 3.2.2. Conducción de señal hasta el sistema nervioso central La información somatosensorial de los miembros inferiores viaja en sentido ascendente a lo largo de las columnas dorsales de la médula espinal (147). Su convergencia tiene lugar en la médula y el tálamo y desde ahí tiene la posibilidad de ser proyectadas hacia la corteza cerebral, donde pueden hacerse conscientes (41). Las áreas somatosensoriales de la corteza cerebral son cuatro y están ubicadas en la región parietal (137,148). Pueden proyectar hacia la corteza motora primaria, la corteza premotora y el área motora suplementaria (149–151), así como hacia la corteza frontal (152–155) y la ínsula, donde se procesa la percepción somatosensorial consciente. El almacenamiento de la percepción somatosensorial en la memoria se produce gracias a las interacciones de la ínsula con el resto de regiones somatosensoriales y con el giro cingulado (156). 3.2.3 Reflejos y voluntariedad El control postural y la supervivencia del ser humano dependen en gran medida del buen funcionamiento de las múltiples combinaciones con las que el sistema nervioso procesa - 42 - la información (157–159). Los estímulos mecánicos somatosensoriales provocan una respuesta refleja inmediata con un número reducido de sinapsis (41). Esto es útil para garantizar la respuesta rápida, sin embargo, en ocasiones que revisten cierta complejidad es imprescindible integrar diferentes tipos de aferencias, por lo que podría aumentar el número de sinapsis y el tiempo empleado en generar una respuesta ajustada al contexto (160). La respuesta de tipo reflejo se corresponde con una acción involuntaria y predecible ante un estímulo dado. Viene procesada por la médula espinal y el tronco del encéfalo, es decir, sin implicación de la corteza cerebral y la consciencia que esta otorgaría (58). Es preciso matizar que distintos estudios han demostrado que un reflejo es invariablemente reproducible solo si el contexto es el mismo (el sujeto debe estar plenamente relajado y sin distracciones) y un sinfín de variables de difícil control son exactamente iguales en cada prueba (160). Lo más común es que los reflejos en el ser humano sean modulados y, por lo tanto, variables, y en este punto, la acción del huso neuromuscular (que será detallada próximamente) juega un papel importante por la autocalibración a la que se somete (160,161). El comportamiento automático ofrece una respuesta rápida con comportamientos motores estereotipados y rítmicos a través de comandos neurales (162). De manera general, se puede decir que depende de la médula espinal y el tronco del encéfalo que ocupan los niveles básicos de la jerarquía neural, sin embargo, los procesos automáticos pueden ser conscientemente percibidos y suprimidos cuando aumenta el número de sinapsis al alcanzar regiones superiores. Cuanta más integración de señales haya, menor será el componente reflejo (163). Por el contrario, una acción voluntaria se asume comúnmente como consciente, voluntariamente suprimible, perceptible y elegida. Consta de mayor número de sinapsis e interneuronas intervinientes (excitadoras o inhibidoras), lo que aumenta su complejidad, y tiende a resultar impredecible. Con patrones de respuesta más elaborados, también más flexibles y adaptativos, el tiempo de respuesta suele ser mayor, dado que para ser consciente una acción ha de pasar por la corteza cerebral, considerada el sistema de control por excelencia (160). A lo largo de la historia de la humanidad, los conceptos de mecanismo reflejo y acto voluntario han suscitado gran controversia (160): los reflejos se han asociado a los - 43 - instintos primarios, rápidos, reproducibles y no suprimibles, mientras que la volición guarda relación con mecanismos complejos elegidos y de los que, a priori, el sujeto es responsable. Algunos autores postulaban que todo comportamiento humano, como el animal, derivaba de reflejos elementales. Otros, renunciaban a esta atribución determinista del comportamiento humano y evitaban la dualidad entre reflejo y volición para colocarlos en los extremos de un continuo en el que se dan cantidad de combinaciones intermedias. En el siglo XX Goldstein por un lado y Pavlov por otro hablaban del condicionamiento de los reflejos, por lo que se convertían en modulables y dependientes de la actitud del sujeto de estudio, su disponibilidad y el contexto. A día de hoy, prevalece la idea de que existe un proceso continuo en el que lo puramente reflejo, o lo puramente voluntario no tienen cabida, pero sí la infinidad de opciones intermedias entre las que navega el automatismo más o menos modulable, y donde la propiocepción a través de los husos neuromusculares parece tener un papel importante (160). Si se aplica lo anterior a la acción de caminar, se puede decir que sucede de manera preprogramada dentro de una categoría intermedia: no hay intervención consciente por lo general, pero su desarrollo permite frenar o modificar pautas de manera ajustada al contexto presente online, a través de modelos internos anticipatorios o MIA, que serán explicados más adelante (164,165), o de la imaginación (166). Cuanto mayor es la velocidad de la marcha, más participación cortical requiere su ejecución para responder con celeridad a ajustes imprevisibles (167). La atenuación de los mecanismos reflejos es aún más evidente durante la carrera (168). A continuación, se desarrollará con mayor profundidad cada aspecto de la mecanorrecepción del sistema somatosensorial, especialmente en regiones distales de los miembros inferiores y del sistema nervioso central, cuando se ocupan de labores de control postural durante la marcha. 3.2.4. Receptores somatosensoriales de tipo mecánico En el presente trabajo se considera que los mecanorreceptores superficiales son cutáneos y los profundos los que se ubican por debajo de las distintas capas de la piel. Para saber más sobre los distintos receptores somatosensoriales, y sus axones, consultar las Tablas 2 para superficiales, y 3 para profundos. Aunque no resulta relevante para los objetivos - 44 - aquí establecidos, cabe destacar que existen receptores propioceptivos en otras regiones del cuerpo como las arterias, los pulmones e intestinos (41). - 45 - Tabla 2. Receptores somatosensoriales superficiales y sus axones. Adaptado de Shaffer y colaboradores (142), Proske y colaboradores (41), y Pasluosta y colaboradores (120) SUPERFICIALES AXÓN CÁPSULA MODALIDAD ADAPTACIÓN CAMPO RECEP. LOCALIZACIÓN DISTRIBUCIÓN MEISSNER A-beta II Sí Tacto suave, estiramiento de la piel, vibración (5-50 Hz), control sensoriomotor fino y dinámico Rápida-dinámico Tipo 1 (pequeño y bien definido) Epidermis/dermis en piel glabra Dedos, palmas y plantas PACINI A-beta II Sí Contacto sobre la piel, texturas finas, vibración (40-400 Hz) Rápida-dinámico Tipo 2 (grande y de límites desdibujados) Capa profunda de dermis, tejido celular subcutáneo, periostio y membrana interósea MERKEL A-beta II Sí Tacto ligero, presión, penetración (>5-15 Hz) Lenta- estático/dinámico Tipo 1 Epidermis/dermis Piel glabra o con vello en dedos, manos, labios y genitales RUFFINI A-beta II Sí Tacto, elongación con detección de movimiento, presión que incluye componente tangencial Lenta- estático/dinámico Tipo 2 Dermis, tendones y ligamentos INTERSTICIALES A-delta III C IV Tacto ligero y feedback postural Membranas intersticiales, fascias LIBRES A-delta IV Tacto, presión, temperatura y dolor nociceptivo. Simpático. VELLO A-beta II A-delta III Contacto, presión. Piel con vello. - 46 - Tabla 3. Receptores somatosensoriales profundos y sus axones. Adaptado de Shaffer y colaboradores (142), Proske y colaboradores (41), y Pasluosta y colaboradores (120) PROFUNDOS AXÓN CÁPSULA MODALIDAD ADAPTACIÓN CAMPO RECEP. LOCALIZACIÓN DISTRIBUCIÓN Fibra Intrafusal Cadena nuclear A-alfa Ia A-beta II Detección cambio longitud muscular Rápida y lenta Fibras musculares intrafusales Todos los músculos del cuerpo Saco nuclear 1 A-alfa Ia Detección cambio longitud muscular Rápida Fibras musculares intrafusales Todos los músculos del cuerpo Saco nuclear 2 A-alfa Ia A-beta II Detección cambio longitud muscular Rápida y lenta Fibras musculares intrafusales Todos los músculos del cuerpo Órgano tendinoso de Golgi Ruffini Pacini A-alfa Ib Aponeurosis, cápsula articular, unión miotendinosa, tendones y ligamentos Todo el cuerpo A-beta II Detección de posición articular extrema. Mayor componente estático Lenta Tipo 2 Articulaciones Todo el cuerpo A-beta II Detección de posición articular Rápida Tipo 2 Articulaciones Todo el cuerpo - 47 - Cabe decir también, que la labor atribuible a priori a receptores superficiales o cutáneos y profundos no es funcionalmente pura. Los corpúsculos de Ruffini-Pacini, descritos a continuación y considerados a menudo superficiales o cutáneos, se encuentran también en membranas interóseas y fascias. En cualquiera de sus localizaciones pueden cumplir labores cinestésicas ante diferentes tipos de presión y estiramiento (169–171). De esta manera, el estiramiento de la piel secundario al movimiento corporal puede ser detectado por receptores cutáneos que, si están cerca de articulaciones, contribuyen no solo a detectar el estiramiento cutáneo sino también a la construcción de sensaciones cinestésicas y de mapa corporal en el espacio (172,173). La división clásica entre receptores de tipo estático y dinámico tampoco es pura dado que los estímulos captados por receptores de adaptación lenta (tipo estático) confluyen con estímulos relacionados con comportamientos de adaptación rápida (tipo dinámico) (172,174–176). Parece que existen más tipos de receptores sensitivos de los que comúnmente se aceptan, y que se encuentran distribuidos por variedad de tejidos (177). Recientemente se han encontrado 13 tipos de moléculas encargadas de la transducción mecanosensorial, a menudo atribuida a una sola molécula (178). Ambos hechos indican que se trata de un campo de conocimiento aún en desarrollo. Sin ignorar en lo sucesivo la potencial multifuncionalidad de cada receptor y la diversidad de aspectos que aún están por definir, debido a cuestiones organizativas este trabajo se acogerá a la división clásica de mecanorreceptores somatosensoriales ubicados en la piel, o superficiales, y en el aparato locomotor, o profundos. 3.2.4.1. Mecanorreceptores superficiales La piel es el mayor órgano del cuerpo: ocupa aproximadamente dos metros cuadrados si se extiende (179). Aunque cabría esperar que a través de la piel los estímulos detectados fueran solo de aplicación directa, como ocurre con distintos tipos de contacto, presión y estiramiento, conviene insistir en que el movimiento corporal (gracias a los receptores de adaptación rápida) y su posición (gracias a los de adaptación lenta) (180) provocan el estiramiento de la piel y afectan a su estado basal, de modo que de manera indirecta también los mecanoreeceptores somatosensoriales superficiales crean potenciales de - 48 - acción y contribuyen a crear sensaciones cinestésicas principalmente si están cerca de articulaciones (41,181). La detección del movimiento por parte de los receptores somatosensoriales superficiales es multidireccional, dado que captan movimiento de distintos ejes articulares (182). Según el lugar que ocupan en la piel, se dividen en receptores cutáneos tipo 1, que son los que se encuentran en la franja entre dermis y epidermis y poseen un campo de actuación pequeño y bien delimitado (Meissner y Merkel), y los cutáneos tipo 2, localizados más profundos en la dermis, con mayores campos de detección y bordes desdibujados (Ruffini y Pacini) (183). La Figura 1 muestra una sección cutánea con vello y los distintos receptores somatosensoriales superficiales que se pueden encontrar en ella. A continuación, se ofrece una descripción más detallada de cada tipo de receptor superficial (41,120,184–188): Los corpúsculos de Meissner, de tipo 1, están encapsulados y detectan vibración a baja frecuencia y estiramiento de la piel, además de discriminar el tacto suave y el control sensoriomotor fino (189). Los campos de recepción son circulares con puntos de mayor sensibilidad en el centro (190). Trabajan a umbrales bajos y se adaptan rápidamente al estímulo (responden a estímulos discontinuos), por lo que detectan deformaciones dinámicas. Son los más comunes en piel glabra de dedos, palmas de las manos y plantas de los pies. Se asocian a axones A-beta. Los corpúsculos de Pacini, de tipo 2, son receptores encapsulados que detectan contacto, texturas finas, compresión y vibración a alta frecuencia. Se caracterizan también por ser de adaptación rápida (responden a estímulos discontinuos). Además de localizarse en capas profundas de la dermis, también se encuentran en el tejido subcutáneo, en el periostio, cápsula articular y en membranas interóseas (169,170,191). Se asocian a axones A-beta. Dentro de los receptores cutáneos de adaptación rápida existen a su vez otros subtipos: de tipo 1: detectan fuerzas tangenciales a la piel y, si ésta se encuentra cerca de la articulación, aporta información cinestésica (180,181,192). El acoplamiento sináptico (respuesta motora) se da principalmente con motoneuronas de extremidades (193). De tipo 2: codifican información relacionada con el estiramiento de la piel por compresión (194,195). Los discos de Merkel, son de tipo 1, están encapsulados y detectan contacto y presión. Su adaptación es lenta a estímulos constantes de tipo estático (responden a estímulos mantenidos y graduales, tipo penetración en profundidad o tacto ligero respondiendo a - 49 - frecuencias de 5 a 15 Hz) (169,196,197). Se localizan en epidermis de zonas de piel glabra o con vello, tanto en manos, como en dedos, labios y genitales. Se asocian a axones A- beta. Los corpúsculos de Ruffini, son de tipo 2 y se trata de receptores encapsulados que detectan posición a través del movimiento de la piel, contacto, elongación y presión, incluyendo fuerzas tangenciales (198–200). Parece que se manejan en unos 25Hz como umbral de detección (201,202). Se conocen por ser de adaptación lenta (responden a estímulos mantenidos o de tipo estático). Se localizan en capas profundas de la dermis, cápsulas articulares, tendones y ligamentos (187,191,203–205). Asociado a axones A- beta. Por otro lado, existen receptores intersticiales conectados en un 10% de los casos con fibras tipo III o A-delta, y en un 90% con aferencias tipo C sin mielina. Velocidad lenta de conducción 1m/sg, detectan tacto ligero y ayudan en el feedback postural (171). En la piel también se encuentran las terminaciones nerviosas libres, dedicadas a detectar contacto y presión gruesas, temperatura, cosquillas y dolor (206). Asociadas a axones tipo C o IV, están relacionados además con el sistema nervioso simpático y las glándulas sudoríparas (77). Debido a que los receptores intersticiales y las terminaciones nerviosas libres están vinculados a neuronas aferentes sin mielina casi en su totalidad, se entiende que su papel en el control postural en cuanto a detección de estímulos y velocidad de respuesta no es esencial. Como excepciones a lo comprendido en el presente trabajo encontramos los receptores de la raíz del vello (120): detectan estímulos táctiles y está asociada a axones tipo A-beta y A-delta. Al ser glabra la zona plantar de los pies, obviamos en el presente trabajo este tipo de receptores por despreciar las aferencias que puedan provenir de zonas proximales con vello y puedan ser estimuladas por el movimiento corporal. - 50 - Figura 1. Mecanorreceptores cutáneos. Elaboración propia 3.2.4.2. Mecanorreceptores superficiales en pie y tobillo El pie es la interfaz entre la persona y el suelo que pisa (207). Las aferencias cutáneas que de él provienen a través de variaciones de presión, vibración y estiramiento de la piel, aportan información espacial y temporal relacionadas con el movimiento y el control postural (172,181,200,207–209). Cabe destacar que las zonas glabras, como la región plantar, tienen mayor número de receptores cutáneos (120). Strzalkowski y colaboradores. (193) analizaron en el año 2018 la densidad de inervación sensitiva cutánea del pie que también queda reflejada a continuación, y también en la Figura 2. El 17% fueron de adaptación lenta y tipo 1-Merkel El 20% de adaptación lenta y tipo 2-Ruffini El 51% de adaptación rápida y tipo 1-Meissner El 12% de adaptación rápida y tipo 2-Pacini C.Meisner Vello Terminaciones nerviosas libres C.Merkel C.Pacini C.Ruffini Epidermis Dermis Hipodermis - 51 - Figura 2. Densidad de inervación sensitiva cutánea de la planta del pie Con permiso de autores y editores (Strzalkowski et al., 2018). FAI: receptores de adaptación rápida tipo 1; FAII: receptores de adaptación rápida tipo 2; SAI: receptores de adaptación lenta tipo 1; SAII: receptores de adaptación lenta tipo II. En la imagen A se muestra la presencia de cada uno de los tipos de receptores sensitivos cutáneos por separado; en la imagen B se refleja la distribución en la planta del pie de todos los tipos de receptores sensitivos cutáneos reunidos Kennedy y colaboradores en el 2002 (209) también llegaron a la conclusión de la mayor presencia de receptores de adaptación rápida en la planta del pie, suponiendo hasta un 70% del total. Por otra parte, cabe decir que los receptores de adaptación lenta aportan no sólo información espacial sobre la presión entre el pie y el suelo y la posición del cuerpo sobre los pies, sino que también arrojan luz sobre comportamientos dinámicos, por lo que la división no debe considerarse como unívoca (172,174–176). Las fibras aferentes encontradas por el equipo de Strzalkowski (193) fueron principalmente de tipo 1 y adaptación rápida, con número creciente de talón a dedos, y de - 52 - medial a lateral. Los dedos tienen más densidad de receptores cutáneos, lo que probablemente es de utilidad para marcar los límites físicos del pie en relación a la base de sustentación, y por tanto con implicaciones sobre el mapa corporal y el equilibrio (193,210). En línea con esto, se ha detectado una importante actividad motora digital en el pie atribuyéndole el control del centro de presiones en el plano sagital (211,212). También se ha hallado mayor presencia de receptores cutáneos en la región lateral del mediopié en comparación con la medial, tal vez para proteger el tobillo de posible inestabilidad en espacios alejados de la línea media del cuerpo (213). En otros estudios se detectó que el arco longitudinal interno, la planta del pie y el dorso de los dedos presentan umbrales bajos ante presiones leves (214); por su parte, el talón y la planta del pie poseen umbrales bajos a la sensibilidad vibratoria (214). Cabe decir que los umbrales de detección resultan ser mayores en el pie que en la mano, tal vez porque por el aumento de grosor y dureza de la piel plantar (183), o porque han de detectar estímulos vinculados al peso corporal y las actividades en carga (215,216). A diferencia de la mano, no existe descarga desde receptores superficiales de los pies si no hay aplicación de estímulo, lo que podría reflejar su especialización en labores vinculadas a la fuerza de la gravedad (209,217). Resulta coherente que el aumento de presión en el talón disminuye el umbral de detección vibratoria, y lo hace en mayor medida cuanto mayor sea la frecuencia vibratoria (218). La explicación se orienta hacia la sumación espacial de receptores sensitivos a través de una cooperación sinérgica entre receptores de Meissner y discos de Merkel que podrían solapar sus campos receptivos, sumando sus características de recepción espacial para ofrecer una definición más clara del área de contacto (197), incluyendo la transmisión de ondas vibratorias a receptores como los de Pacini que pueden ubicarse en estratos más profundos (219). Lo anterior tiene como fin la detección de la posición que ocupa el centro de presiones (CP) sobre la superficie de apoyo. Parece que las aferencias plantares cutáneas están codificadas según una escala de presiones indicando la ubicación espacial del cuerpo que está siendo soportado y sus variaciones posturales (173). 3.2.4.3. Mecanorreceptores profundos En otros tejidos del aparato locomotor, con mayor profundidad que los estratos cutáneos, también existen mecanorreceptores: sucede en el vientre muscular a modo de husos neuromusculares, en los tendones gracias al aparato tendinoso de Golgi (OTG), en las - 53 - membranas interóseas y el periostio, así como en las fascias y cápsulas articulares. Entre todos consiguen que el ser humano pueda detectar el estado de contracción y elongación del músculo, las variaciones de posición articular y la velocidad a la que suceden con el cometido de percibir dónde está el cuerpo y las distintas partes que lo componen dentro de un contexto espacial. Esto recibe el nombre de cinestesia (41,220,221); si a la cinestesia se le añade el peso soportado, la fuerza para hacerlo y el esfuerzo que supone cargar con él también se hablará de propiocepción (41,220–222). A continuación, se indicarán las características de cada uno de ellos, comenzando por el más importante en mamíferos, el huso neuromuscular, reflejado en la Figura 3. Extrafusal Intrafusal Extrafusal Figura 3. Huso neuromuscular. Interior de la región intrafusal envuelta por su cápsula. Las flechas rojas que se dirigen al interior son motoneuronas gamma estáticas o dinámicas; las flechas rojas que se dirigen hacia afuera son aferencias tipo Ia o II. La fibra en saco tipo 1 posee mayor grosor que los otros dos tipos. Elaboración propia Por cada 125g de músculo hay contenidos alrededor de 22 husos neuromusculares (41). Prácticamente cada músculo dispone de un huso de entre 0,5 y 10mm de largo, que contiene entre 6 y 20 delicadas fibras intrafusales (con diámetro de 8 a 25 micrómetros), encapsuladas y paralelas a las extrafusales (41,117,122,223,224). El centro del huso está provisto de terminaciones sensitivas que detectan elongaciones del músculo y, tradicionalmente, se le ha atribuido como principal acción la de facilitar el reflejo Gamma- dinámicas Gamma- estáticas II Ia Saco 2 Cadena nuclear Saco 1 - 54 - miotático tras una elongación repentina del vientre muscular (220,225), además de detectar la posición del segmento respecto a las articulaciones con las que se relaciona, la velocidad con que se producen los cambios de posición y sus variaciones (226–228). Lo que resulta más novedoso y de gran interés para el control postural son los mecanismos con los que cuenta para modular su propia sensibilidad en función del contexto (229,230). Para entenderlo, se detallará con más detenimiento la estructura del huso neuromuscular: las fibras exteriores al huso, extrafusales o musculoesqueléticas, son contráctiles y están gobernadas por las alfa-motoneuronas, mientras que las propias del huso o intrafusales disponen de un particular componente contráctil en sus extremos, comandado principalmente por unas motoneuronas diferentes, las gamma-motoneuronas (220). Éstas tienen la capacidad de ajustar la tensión del centro sensitivo para calibrar su umbral de sensibilidad a la elongación (41,122). Estas regiones sensitivas son mecanorreceptores asociados a neuronas aferentes tipo A-alfa (tipo Ia) y aferencias A-beta (tipo II) (117,145). Las fibras intrafusales pueden ser de 3 tipos según su organización y la respuesta a distintos estímulos y frecuencias (41,231,232): • En cadena o columna nuclear: es la fibra más pequeña provista de terminaciones aferentes tipo 1a y II y eferencias gamma estáticas. • Saco nuclear: que a veces también se encuentran fuera de la cápsula del huso, en tejido conectivo intramuscular. Son más gruesas que las fibras en columna nuclear. Hay de dos tipos: o Fibra de saco nuclear tipo 1: con mayor diámetro. Está inervada por aferencias 1a y eferencias gamma dinámicas. o Fibra de saco nuclear tipo 2: inervada por aferencia 1a y II, y eferencias gamma estáticas. Las fibras nerviosas aferentes del huso están especializadas en dos tipos de funciones, aunque tienden a solaparse (233,234): las hay dinámicas, asociadas a los axones A- alfa del tipo 1a, que perciben la variación dinámica en la longitud de las fibras musculares y la velocidad a la que esta cambia, permitiendo identificar posición y movimiento (235,236). Reaccionan con rápida repolarización ante los cambios de longitud muscular, pero su comportamiento es débil si el cambio se mantiene constante (son de adaptación rápida). Cuando cesa el estímulo la reacción también cesa. Hay relación linear entre la velocidad del giro articular y la intensidad de descarga (237,238). Gracias a ellas, si se - 55 - aplica vibración experimental en torno a los 100 Hz produce sensación de movimiento aplicada al vientre muscular (220). La respuesta ante los cambios de velocidad es 10 veces mayor que la proporcionada por los cambios de posición (239). Inervan a los 3 tipos de fibras intrafusales con terminaciones en espiral en su región central (127,142); por otra lado, se encuentran las fibras aferentes de tipo estático: están asociadas a terminaciones secundarias que conducen a axones aferentes A-beta o tipo II (127). Presentan una reacción pobre cuando se introduce un cambio puntual, pero sí hay repolarización- potencial de acción en elongaciones constantes. Detectan las variaciones de longitud y, por lo tanto, aportan información sobre la posición del segmento al que pertenece ese músculo (235), siendo más sensibles a los pequeños cambios (122). Son capaces de detectar transiciones entre reposo y contracción (122), y cuando cesa el estímulo de elongación, la reacción desacelera progresivamente. Si sobre el vientre muscular se aplica vibración de entre 20 y 35 Hz se obtendrá información relacionada con la posición (118). Inervan a fibras intrafusales del tipo saco 2 y cadena nuclear en regiones laterales (41). Hay de 10 a 12 neuronas eferentes o fusimotoras por huso (223) actuando en los extremos de las fibras intrafusales donde sí hay componente contráctil (ajustando la tensión de las fibras y, por tanto, el umbral de sensibilidad del centro intrafusal). Pueden ser de dos tipos: • Las gamma-motoneuronas: las más abundantes dentro del huso, conforman hasta el 30% de las motoneuronas de la región ventral de la médula (144). Parece que son propias de mamíferos en exclusiva (240,241). Proske y colaboradores en el año 2012 (41) las dividieron en gamma dinámicas (que inervan a las fibras tipo saco 1) y gamma estáticas (que inervan las fibras tipo saco 2 y cadena nuclear). Las gamma-motoneuronas proporcionan al músculo la capacidad de ajustarse con precisión según la actividad a desempeñar, no sólo durante la acción sino incluso anticipándose a ella. • Beta-motoneuronas (242): aparecen en uno de cada tres husos (243) e inervan los extremos de las fibras intrafusales al igual que las gamma-motoneuronas, pero con un carácter mixto dado que además se encuentran también en el músculo extrafusal donde se les atribuyen funciones motoras. Tal vez expliquen parte de la coactivación de gamma y alfa-motoneuronas en algunos tipos de contracciones (122). Al parecer, en ciertos aspectos pueden condicionar la velocidad y la - 56 - permanencia de la activación de las fibras intrafusales (220,244). Están presentes en mamíferos, anfibios y reptiles (229,245). Las teorías modernas defienden que la actividad fusimotora ajusta desde el sistema nervioso central la sensibilidad del huso influida por aspectos cognitivos, emocionales, comportamentales, funcionales y ambientales con independencia de la actividad muscular extrafusal (246). Se mencionan algunos ejemplos: Se ha evidenciado que los husos aumentan su descarga en tareas con funcionalidad concreta, o que requieran mayor precisión (247). Destaca el papel del huso neuromuscular en el aprendizaje: cuanto mayor sea la novedad de la tarea a desempeñar, más aferencias existirán y mayor participación también de las gamma-motoneuronas en su ejecución (248). Para el aprendizaje motor, la atención ha de ser considerada como indispensable (247,248). Se ha demostrado que las fibras fusimotoras disparan antes del cambio de longitud muscular, con independencia de la contracción extrafusal, dado que prevén la cinemática futura (249). Ante acciones voluntarias, las gamma-motoneuronas colaboran con unos modelos internos anticipatorios desde el componente sensitivo, preparando al cuerpo para responder con mayor precisión y celeridad ante algo que está por llegar (250). Otra acción de las motoneuronas gamma consiste en compensar, desde centros superiores, la debilidad en la respuesta de motoneuronas-alfa durante la contracción muscular extrafusal (251). Las emociones también influyen en el comportamiento de los husos neuromusculares: se ha demostrado que la sensibilidad del huso aumenta en bipedestación mientras suena música emotiva (252). Parece que hay evidencia de inervación simpática en los husos tras estudios inmunohistoquímicos, (dado que se han encontrado receptores para neuropéptidos) (253). Existen otras características de los husos musculares que resulta aconsejable mencionar: Debido a que la longitud basal del músculo condiciona la mayor o menor activación de las regiones sensitivas en el centro del huso neuromuscular (254), es preciso mencionar a la tixotropía como factor confusor en el comportamiento del huso neuromuscular: ésta podría definirse como la longitud de reposo de las fibras musculares. Es preciso tener en cuenta que el músculo se compone de sarcómeros, y éstos de relaciones moleculares entre - 57 - la actina y miosina. Éstos se enlazan mediante puentes cruzados cuando hay contracción muscular, y los enlaces cesan cuando cesa la contracción para que puedan establecerse nuevos puentes (255). La firmeza de los enlaces por tixotropía aporta entre el 5 y el 20% del tono postural en bipedestación. Los músculos gastrocnemios, por ejemplo, ya tienen cierto tono en estado de reposo (256). Resulta recomendable tener este factor en cuenta porque las condiciones de tixotropía influyen en la actividad de los husos neuromusculares (257). Por otro lado, y como ya ha sido mencionado, aunque tradicionalmente se ha relacionado la función de detección de niveles de peso, fuerza y esfuerzo con funciones superiores (procesadas en regiones supraespinales), parece que los husos neuromusculares también pueden desempeñar esa labor (257). Se ha evidenciado que las sensaciones mencionadas se relacionan con las aferencias provenientes de los husos (119), a las que también se suman las generadas desde los OTG (258). Cabe destacar que las fibras musculares también responden a presiones profundas inocuas, ya sea a través de aferencias tipo III (A-delta) o IV (tipo C) (259), o a través de fibras A-beta aferentes (178), y parece que sucede sin la intervención del huso. Éste es otro aspecto del que queda mucho por investigar. Los receptores de cápsulas articulares pueden detectar movimiento y posiciones extremas del rango articular (122). Constan de corpúsculos de Ruffini, para la detección de la elongación del tejido, y de Pacini, caracterizados por su adaptación rápida y aptos también para estímulos de compresión (191). Si existe presión sobre la cápsula articular, hay también detección de movimiento articular en rangos medios (191,260). La mayoría de las aferencias relacionadas con los receptores articulares tienen conexiones polisinápticas con alfa motoneuronas hacia el músculo estriado (261), en ocasiones para inhibirlas si es en presencia de daño articular (261). En los extremos de los músculos y haciendo de intersección entre éstos y los huesos, se encuentran los tendones y en ellos, a su vez, se han ubicado tradicionalmente a los órganos tendinosos de Golgi (OTG), receptores sensitivos capaces de detectar la fuerza de contracción muscular. En la actualidad hay indicios de que solo el 10% de los OTG se encuentran en tejido puramente tendinoso y que el 90% restante se reparte en unión miotendinosa, aponeurosis, cápsulas y ligamentos (262). Cada uno de ellos puede ser - 58 - excitado por 10-20 unidades motoras (263,264) y varios OTG reúnen la fuerza ejercida por el músculo (265,266). Los OTG también participan en la sensación de fuerza, peso y esfuerzo (119). La señal detectada viaja desde neuronas aferentes tipo A-alfa de tipo Ib hasta la médula (región de Renshaw) donde en ocasiones se emite la orden de inhibir la contracción muscular a través de alfa-motoneuronas (155,267). Muy al contrario de lo que se acostumbraba a defender, los OTG no siempre inhiben, sino que pueden reforzar positivamente la contracción de fibras musculoesqueléticas para aumentar la fuerza, siempre y cuando sea por debajo de niveles que causen inestabilidad (268–271). Son muy sensibles a vibraciones de baja amplitud (272,273), y contribuyen a la percepción de posición o movimiento de un segmento corporal, porque este se nutre en parte de la fuerza de contracción necesaria para moverlo hacia distintas localizaciones (274,275). No se automodulan como hacen los husos neuromusculares (229), sin embargo, responden a la transición entre estados de relajación y contracción (122). Fascia: aunque existe poca evidencia al respecto, parece que la fascia podría contener OTG, corpúsculos de Ruffini, de Pacini y receptores intersticiales (276,277). 3.2.4.4. Mecanorreceptores profundos en pie y tobillo Las aferencias provenientes de husos neuromusculares distales provocan ajustes posturales de tobillo (195). Estos se encuentran activos si existe carga, como se ha demostrado en el pie mediante microneurografía, y depende de la oscilación del centro de masas (CM) (278,279). Distintos estudios han mostrado la respuesta muscular que sucede a los estímulos detectados: en gastrocnemio (210,211,280), y en particular en el sóleo, que se erige como gran propioceptor en bipedestación, entre otras razones porque es monoarticular y actúa con discretas excursiones de rango articular y a baja frecuencia, que es lo que ocurre en bipedestación, coincidiendo con el comportamiento dinámico que mejor detectan los husos neuromusculares (130). Esta especialización se expresa histológicamente: los músculos gastrocnemios juntos tienen 0,4 husos neuromusculares por cada gramo de tejido, mientras que el sóleo, más activo en condiciones de bipedestación, posee 0,94 husos por gramo de tejido (130); por su parte, el músculo tibial anterior es otro gran propioceptor por motivos semejantes a los del sóleo: la orientación y la longitud de sus fibras en condiciones de bipedestación (183). - 59 - Dado que el huso neuromuscular es un detector unidireccional, hace falta la integración de señal de distintos husos para la suma de vectores direccionales que construyan la sensación de movimiento tridimensional. La multidireccionalidad lograda a través de la señal de distintos husos también se ha evidenciado para movimientos de pie y tobillo (281–285). 3.2.4.5. Integración de aferencias somatosensoriales, superficiales y profundas, de pie y tobillo Resulta valiosa la aportación de cada mecanorreceptor para que las aferencias somatosensoriales superficiales y profundas se integren y contribuyan a la respuesta motora (220,286,287). Tanto las aferencias superficiales como las profundas contribuyen a la cinestesia: las aferencias táctiles conducen a respuestas motoras (273,288,289) como sucede con las aferencias cutáneas plantares, de gran ayuda para los ajustes de tobillo y el mantenimiento del control postural global en condiciones de carga (181,194,195,273,290–292). Aimonetti y colaboradores (293) en el año 2012 realizaron un experimento en el que el pie trazaba movimientos de flexión plantar y dorsal, inversión y eversión sobre un pedal a distintas velocidades. Se registraron aferencias tipo II, tanto cutáneas como musculares, medidas a través de microneurografía del nervio peroneo común, y se comprobó su integración con las siguientes particularidades: las cutáneas pueden detectar la velocidad de movimiento cuando su campo de recepción está cerca de una articulación; la detección de velocidad ha de ir precedida de la dirección del movimiento. En cuanto a la direccionalidad del movimiento, y como ya se ha ido revisando, la suma de aferencias somatosensoriales profundas y superficiales codifica el movimiento completo en los distintos planos del espacio: los receptores cutáneos pueden detectar múltiples direcciones y varios husos integran su señal unidireccional para lograr la codificación multiplanar del movimiento con la ayuda de los OTG (41,181,182,274,275,281–283). La integración de distintas señales somatosensoriales y su respuesta también se demostró en un interesante estudio en el que se aplicaron estímulos vibratorios perpendiculares a la planta de los pies y en sentido plantar-craneal en condiciones de bipedestación: Kavounoudias y colaboradores (172), evidenciaron en 1998 que estimular una región - 60 - plantar, por ejemplo el talón, desviaba el centro de presiones a la región contraria del pie, en este caso el antepié, y viceversa, reflejando así el papel del pie como mapa dinamométrico en el que no solo hay respuesta motora postural sino que además es orientada de manera espacial y secuencial (172). Por otra parte, las aferencias cutáneas parecen ser más precisas cuando el sistema fusimotor modula la sensibilidad del huso (249), de hecho, la diferencia de señal entre piel y músculo podría dar origen a diferencias en la calidad del movimiento, ya procesada por el sistema nervioso central (294). El sistema fusimotor resuelve contextos de ambigüedad sensorial (295,296), también en la información aferente desde pies y piernas que exige ser compensada por mecanismos centrales si resulta confusa (41). El empleo de la atención puede intervenir en los ajustes posturales: Ribot y colaboradores (246) mostraron en el 2009 que la atención selectiva sobre determinados movimientos de tobillo, en ausencia de aferencias visuales, a distintas velocidades por un lado, y con protagonismo de la posición final por otro, activaban en mayor medida los husos que cuando se ponía atención en cada una de las mencionadas tareas. Lo atribuyeron a la actividad fusimotora que ajusta el grado de sensibilidad intrafusal. Cuando la atención se centraba en la velocidad, tanto aferencias Ia como II eran registradas por microneurografía en el nervio peroneo común; mientras que las de tipo II eran protagonistas en la actividad relacionada con la posición alcanzada. De eso se infiere que la atención interviene en la actividad somatosensorial, que la actividad del huso es específica de cada tarea, y que las tareas puramente dinámicas son escasas (246). 3.2.5. Disfunción somatosensorial por NPD Las pruebas con microneurografía han permitido analizar las aferencias provenientes de la piel y los músculos del pie y la pantorrilla en seres humanos (129,193,260,279). Generalmente, los nervios estudiados son el sural, que es sensitivo, y las aferencias de otros mixtos como el peroneo común, dividido en superficial y profundo, y el tibial posterior, dividido en plantar medial y plantar lateral (279,297). El daño somatosensorial por NPD sucede en fibras de pequeños y grandes nervios periféricos, sin mielina o con ella, lo que perjudica a la velocidad e intensidad con que se transmiten las señales sensitivas, motoras y autonómicas de regiones distales - 61 - (89,90,92,93,298). El tipo de tejido nervioso dañado depende de cada caso: lo habitual es que coexista la afectación inicial en fibras pequeñas sensitivas (104), con alteración en la función simpática del sistema nervioso autónomo periférico (30), y con el daño en las de mayor diámetro a cargo de la sensibilidad ante estímulos vibratorios, y ante mecanismos que conducirían a reflejos tendinosos distales (105,106). Aunque no exclusivo, el daño sensitivo sí parece ser el predominante (40,299). Como ya se sabe, las lesiones en grandes fibras aferentes, que están mielinizadas, conducen al enlentecimiento de su velocidad de conducción, al padecimiento de síntomas negativos por hipoestesia, a un empeoramiento del control postural y a mayor riesgo de caídas (28,38). En un estudio llevado a cabo sobre ratas con NPD se observó que existe un 43% menos de grandes fibras aferentes en comparación con ejemplares sanos (300). Para la hipoestesia resultante, son factores de riesgo la duración de la diabetes, el grado de hiperglucemia, los niveles de hemoglobina glicosilada, la altura, la edad, el uso de insulina, el tabaquismo y el consumo de alcohol (75). La reducción de la velocidad de conducción nerviosa está asociada a factores como la edad, mayor duración de la diabetes con mal control glucémico, el sexo masculino y la deficiencia del péptido-C (301). Sobre las causas que conducen a un enlentecimiento de la transmisión de señal nerviosa se puede consultar el apartado 3.1.5.1. Las alteraciones del daño somatosensorial por NPD aumentan a partir de los 55 años de manera significativa (286,302). La edad también influye en el funcionamiento somatosensorial en ausencia de complicaciones por diabetes, tal y como se indica en el siguiente apartado. 3.2.6. Disfunción somatosensorial por edad De los 70 a 79 años el nervio sural ofrece ausencia de respuesta sensorial en el 23% de los casos; a partir de 80 años ocurre en el 40% de los casos (135,303). A diferencia de lo que ocurre en personas de menor edad, a partir de los 70 años, empeora la detección de posición articular (304), disminuye la sensibilidad cinestésica en el tobillo (305), la detección de posición articular en la primera metatarsofalángica (306) y la - 62 - sensibilidad a la elongación del gastrocnemio (307). Principalmente en regiones distales, el huso neuromuscular pierde fibras y se engrosa su cápsula (308). Con la edad también disminuye la sensibilidad cutánea plantar (142,309,310). Esto ocurre por los cambios en las propiedades mecánicas de la piel y los cambios en el sistema nervioso (311,312), también en la densidad de receptores cutáneos, su morfología y fisiología (313–315). Se reduce la agudeza espacial y sensitiva de la piel por haber menor densidad de corpúsculos (313,314,316,317): Destaca la reducción de corpúsculos de Meissner en el hallux (314,316), lo que perjudica el equilibrio (318). Otro estudio evidenció menor discriminación táctil en hallux en fallers que en no fallers (318). Los receptores de Pacini, también sensibles a los cambios en la posición articular, se deterioran con la edad (319). Se dispone de menos receptores de Ruffini y OTG (308,320–322). A pesar de todos los cambios anunciados, parece que el sistema nervioso central puede compensar y mejorar los resultados (250,294,304,323,324). 3.3. Control postural De manera general, se puede decir que el control postural depende de la posición que ocupa el CM sobre la posición del CP comprendido dentro de la base de sustentación (BS). Se definirá el CM como el promedio de la posición que ocupa la masa de cada parte del cuerpo, y el CP como el punto en el que se aplica la resultante de la suma de todas las fuerzas ejercidas sobre la superficie de apoyo. En posición bípeda, la BS es el espacio comprendido entre ambos pies. Si el apoyo es monopodal, como ocurre en determinadas fases de la marcha, la base de sustentación viene dada por la superficie de ese pie que esté apoyada sobre la superficie que le da soporte. El control postural requiere que el CM ocupe una posición estable sobre el CP (325), aunque la teoría tradicional del péndulo invertido ha dado paso a perspectivas ecológicas del control postural en el ser humano: éstas guardan relación con parámetros espaciotemporales donde distancia, velocidad y aceleración determinan el tiempo transcurrido hasta rebasar el límite geométrico estable - 63 - (LGE)(325). El límite temporal entre la posición estable y la inestable si la trayectoria del movimiento del CM y su aceleración se mantienen constantes se denomina virtual time to contact (VTC) (326). La relación entre el CP, el CM y el LGE se puede ver en la Figura 4. Figura 4. Elementos para el control postural LGE: límite geométrico estable; CM: centro de masas; CP: centro de presiones. La imagen A representa la posición de pelvis y piernas en el plano sagital sobre la base de sustentación. La imagen B lo hace en el plano frontal. La variación de posición, velocidad y aceleración del CP sobre el LGE en relación con el CM determinan la estabilidad en el control postural. Elaboración propia Existen situaciones en las que el CM se aleja del CP rebasando el LGE, lo que conduce a la pérdida del control postural. En el 41% de los casos la causa de una caída es la incorrecta transferencia de peso corporal de un pie a otro (de un apoyo monopodal al otro) al caminar hacia adelante, hacia detrás, hacia los lados o en los giros, además de en la iniciación y finalización de la marcha (327,328). La información somatosensorial proveniente de grandes fibras es determinante para detectar la presión y localización de los puntos de apoyo del pie sobre la superficie, así como la amplitud, velocidad y aceleración con que estos varían (326,328). 3.3.1. Control postural durante la marcha El papel de la sensibilidad somatosensorial en miembros inferiores, en el que cabe destacar las regiones de tobillo y pie, es esencial para el control postural en actividades que se desarrollen en bipedestación y durante los desplazamientos, dado que proporciona información mecánica, temporal y espacial sobre la posición del CM sobre el CP Leyenda Distancia CP-CM LGE CM CP - 64 - (176,329). El pie adquiere una importancia añadida por ser la interfaz entre el cuerpo y su superficie de apoyo (172,207,330–333). La marcha humana oscila entre momentos de estabilidad relativa durante el apoyo de los dos pies en el suelo, y momentos de inestabilidad en los que se da un apoyo monopodal dividido en subfases en las que sólo alguna parte del pie sirve de apoyo sobre el suelo (58,334). Para garantizar el control postural durante la marcha ante circunstancias cambiantes, debe haber cooperación entre distintos mecanismos. Existen recursos cinemáticos que trabajan para reducir el desplazamiento del centro de masas sobre la base de sustentación con el cometido de que la marcha sea estable, con buen control postural, y su coste energético sea bajo (335). Por otro lado, el aparato locomotor cuenta con recursos pasivos (336), como la firmeza de los distintos tejidos blandos ligamentosos y capsulares, la disposición de las estructuras óseas y la tixotropía (256). La aportación del tejido muscular, por el contrario, se caracteriza por ser activa y obedece órdenes desde distintos niveles del sistema nervioso: en cierto modo, la marcha ocurre de manera automatizada desde la médula espinal, donde se origina el patrón generador central (PGC): descubierto y anunciado por Grillner en 1975, se encarga del movimiento rítmico y alterno de flexoextensión de extremidades para la locomoción mediante movimientos estereotipados (127,337), sin embargo, el hecho de que el PGC sea automatizado no impide la posibilidad de su ajuste: como se viene mencionando, para la supervivencia resulta crucial disponer de recursos que completen los patrones automatizados. Es fundamental la aportación adaptativa del sistema nervioso y su función de detección, transmisión e integración jerárquica de las informaciones provenientes de los sistemas motor, ejecutivo - que incluye la atención, la concentración y la memoria de trabajo (55,59,338) - y el sensitivo con origen en la vista, el aparato vestibular y, el que aquí nos ocupa, el sistema somatosensorial. Así, los estímulos que viajan desde los receptores periféricos pueden llegar hasta la corteza cerebral pasando por la médula espinal y las regiones subcorticales del sistema nervioso central para proceder a dar una respuesta (220,339–341). Cuantos más segmentos del sistema nervioso formen parte del procesamiento de la información, mayor será la precisión de la respuesta, también en programas automatizados como el del PGC y sus alternancias (342). Lo anterior puede aplicarse a la marcha humana, que debe caracterizarse por su adaptabilidad (58,334), es más, la participación activa del músculo en el control postural durante la marcha es altamente dependiente del contexto detectado (41,119). - 65 - 3.3.2. Integración de señales para el control postural durante la marcha Existen 3 tipos de aferencias sensoriales periféricas que se interrelacionan para garantizar el control postural: las aferencias vestibulares, las aferencias visuales y las somatosensoriales, provenientes de la piel y el aparato locomotor (58,93,343–345). Las aferencias visuales y somatosensoriales pueden interaccionar de manera estrecha para contribuir a la propiocepción (235,346). Las vestibulares regulan la posición que la cabeza ocupa en el espacio y respecto al resto del cuerpo (235). Un mecanismo somatosensorial imprescindible durante actividades en carga es el conocido como sway u oscilación, útil tanto en bipedestación como durante la marcha: cuando existe apoyo, el sistema somatosensorial realiza un sondeo de la superficie de soporte y de distintas posiciones del CP influido por el movimiento del CM, creando la posibilidad de ampliar la variedad de ajustes a distintas regiones corporales y, de manera directa, al tobillo (328,347–349). Los estímulos detectados en la periferia pueden viajar a regiones superiores del sistema nervioso gracias a una transmisión ascendente o bottom-up (58), pero existe otro modelo de procesamiento de información: siempre y cuando la acción sea voluntaria y activa (350), las aferencias presentes pueden ser almacenadas en el sistema nervioso central como información útil para futuras ocasiones en modelos internos anticipatorios o MIA con un manejo de información offline (38,58,351). Recibirá el nombre de reaferencia las aferencias provenientes de registros almacenados en el MIA (352), y de él provendrán las estimaciones, capaces de devolver una respuesta basada en lo que se espera de un segmento corporal dispuesto a moverse a través de la denominada copia eferente (38). Tradicionalmente se ha atribuido a regiones subcorticales la capacidad de garantizar el control postural mediante las aferencias mencionadas, sin embargo, en la actualidad es mucha la evidencia sobre la importancia de la corteza cerebral para este cometido (353–355). Las áreas que garantizan su funcionamiento mediante asociaciones neuronales son: el cerebelo, cuya acción es supervisora y permite comparar la aferencia online con lo que se espera sentir basándose en los MIA (356–359); los ganglios basales (360); el tálamo y la corteza cerebral (361,362). En esta última se encuentran la corteza motora primaria y la suplementaria que bareman el peso del movimiento voluntario y el de la predicción (351,363,364), y proyectan hacia la médula antes de que existan movimientos para aumentar la excitabilidad corticoespinal (362,363); la corteza parietal, que realiza tareas de discriminación multisensorial y - 66 - desambiguación junto al cerebelo (41), y la corteza prefrontal (365,366) útil para evitar caídas, mantener la memoria de trabajo y filtrar distracciones. Por otra parte, si las señales alcanzan la corteza cerebral pueden servir para la construcción de representaciones corporales de manera funcional e inmediata, algo procesado principalmente en la corteza parietal somatosensorial posterior (121,367). Las habilidades cognitivas como el simbolismo y la memoria, procesados principalmente en la ínsula que a su vez está conectada con el sistema límbico, también contribuyen a la creación de mapas corporales (156). Los MIA también utilizan los registros de representación corporal (351). Estos están muy presentes en el acople y coordinación de distintos segmentos corporales durante la marcha: contribuyen de manera importante a la coordinación entre miembros inferiores para la transferencia de cargas entre un pie y otro (368) y en la superación de obstáculos durante la fase de apoyo monopodal (369). También resultan fundamentales para el ahorro de tiempo y, por lo tanto, para la prevención de pérdidas de caídas (142,370), algo comprensible si se tiene en cuenta que ante un desequilibrio fortuito se evitará la caída si el tiempo de reacción es menor a 145 milisegundos (371). Cuando la compensación exige el uso de las extremidades, también las superiores, para recuperar la posición del CM sobre la BS, el MIA adquiere mayor importancia (372–374). Además, resulta útil cuando existe discrepancia entre la aferencia online y la reaferencia, dado que cobra mayor protagonismo la estimación central basada en experiencias pasadas provenientes de los MIA (41), y cuando es preciso suprimir reflejos inoportunos para adaptar una reacción postural a la situación dada (351). Conviene recordar, no obstante, que para que haya acceso a registros offline definidos por modelos anticipatorios, deben haber existido previamente estímulos y mecanismos de transmisión ascendente online, y que de estos dependen las actualizaciones y usabilidad de los primeros (351). Aunque la integración de cada una de las señales es valiosa para el control postural, en este trabajo la atención se pone en el sistema somatosensorial de pies y piernas de manera aislada por resultar indispensable para el control postural durante la bipedestación y los desplazamientos a pie sobre la superficie de apoyo, es decir, en condiciones de carga (119). Su aportación resulta fundamental tanto para aferencias online como para la construcción de MIA que permitan respuestas offline (368). Se ha evidenciado que atenuar la capacidad de sensibilidad cutánea plantar mediante aplicación de frío (375) - 67 - mediante superficies de apoyo inestables colocando espuma bajo los pies (376), aumenta la inestabilidad postural. También es así cuando a través de anestesia se provoca una deaferenciación temporal de estímulos provenientes de husos musculares (377). Como se ha mencionado, en personas con NPD el sistema somatosensorial es el más afectado (27,39,40). Los síntomas negativos relacionados con la hipoestesia no han sido debidamente estudiados (85,378) y, dada la relación de estos con el daño en las grandes fibras mielínicas, tanto el tipo de señal transmitida como la velocidad a la que esto sucede y su potencial utilidad para construir MIA (146,258,375,379), resultan esenciales para el mantenimiento del control postural en actividades en carga como la marcha (119,235,380), y en la reducción del riesgo de caídas (176,381–384). 3.3.3. Deficiencia en el control postural por polineuropatía diabética distal y simétrica A menudo, los pacientes con complicaciones derivadas de la diabetes están polimedicados y padecen disfunciones avanzadas superpuestas (385). Algunas afectan directamente al mantenimiento adecuado del control postural, como las alteraciones de la visión (386) y las vestibulares (60). Las personas con diabetes padecen en ocasiones deformación funcional o estructural del pie, sucede con el arco longitudinal interno, por ejemplo, lo que guarda relación con el control postural en carga (387). La debilidad muscular también tiene lugar en pacientes con complicaciones por diabetes y cursa con fatiga, lo que ha mostrado dañar a la función propioceptiva (388,389). Afectaciones cognitivas, estados de hipoglucemia, la hipotensión ortostática, enfermedades cardiovasculares y la obesidad son otras de las causas que dificultan la estabilidad en el control postural de personas con diabetes y sus complicaciones (390). Mención aparte merece el dolor, dado que aumenta la variabilidad de la marcha y la condiciona adoptando ésta movimientos antiálgicos que, de nuevo, dificultan el mantenimiento del control postural estático y dinámico (391,392). En la Figura 5 aparecen reflejados los factores relacionados con el control postural en la NPD. - 68 - Figura 5. Factores relacionados con el control postural en la NPD La NPD cursa con afectación sensorial, motora y de las funciones ejecutivas, lo que conduce a alteraciones biomecánicas y a menor actividad. El control postural se ve perjudicado hasta el punto de que existe miedo a caer, lo que en ocasiones, en sí mismo, influye en el aumento de caídas. Haber caído también incrementa el miedo a que suceda de nuevo. La edad, la presencia de obesidad, estados de hipoglucemia e hipotensión ortostática y el dolor aumentan el riesgo de caídas por pérdida de control postural. Elaboración propia La hipoestesia de zonas distales afecta a receptores cutáneos y profundos como los husos neuromusculares (27,41) teniendo como consecuencias la sensación “flotante” (107) que aumenta la dificultad para percibir con precisión las probables irregularidades del terreno, así como un peor acceso a la detección de la posición articular y a los ajustes activos que rodillas, tobillos y pies habrían de llevar a cabo (93,393,394). Esto ocurre no sólo en términos de fuerza, sino en aquellos vinculados a la velocidad de reacción y a la precisión en la ejecución del movimiento (395). La hipoestesia somatosensorial, por tanto, conduce a un desajuste del control postural con la resultante inseguridad durante la marcha y un mayor riesgo de caídas (26,396–398). Como consecuencia, las personas con NPD adoptan un patrón de marcha conservadora para mantener cerca del CP el CM mediante estrategias de tobillo y cadera (399): caminan más lento y con pasos cortos, aumentan el tiempo de doble apoyo y amplían la BS con perjudiciales consecuencias en la transferencia de peso de un pie a otro: con estas estrategias el desplazamiento del CM aumentaría en el plano frontal y con ello la inestabilidad (33,108,400,401). Se produce además un despegue apropulsivo (402), NPD Disfunción • Motora • Sensitiva • Funciones ejecutivas Peor control postural • Alteración biomecánica • Menor actividad Consecuencias • Miedo a caer • Caídas - 69 - desigualdad en la anchura y longitud de los pasos, así como en los tiempos en que suceden cada una de las fases del ciclo de la marcha. Esto se traduce en un aumento de variabilidad espacio temporal de la marcha, que reduce la inercia y uniformidad en el desplazamiento con el consiguiente aumento del consumo energético (403) y del riesgo de caídas (404), en mayor medida en superficies irregulares (403,405). Las personas con NPD caen de 15 a 20 veces más que los sujetos sanos (38,89). Otros estudios defienden que el número de caídas en personas con NPD aumenta en personas mayores, más si existe depresión concomitante (114) lo que conduce a que el 25% de las personas mayores con diabetes caigan una vez al año (116) frente al 18% de caídas en personas sin diabetes. Es llamativo el hecho de que a menudo las personas con NPD detecten su inestabilidad, pero la atribuyan a la edad (406) aunque no se acerquen a los 70 años, que es cuando se estima que aumenta la pérdida de control postural en sujetos sanos (407–409). Como ya se ha indicado previamente, a partir de los 55 años, los signos y síntomas relacionados con la NPD aumenta de manera significativa (286,302). 3.3.4. Pérdida de control postural en edad avanzada En personas sin NPD de edad avanzada también existe un aumento de variabilidad de la marcha y de caídas: Beghi y colaboradores (410) en un estudio realizado a 4.191 sujetos señalan que ocurre a partir de los 55 años, cuando comienza a existir una alta prevalencia de neuropatía periférica (66,135,411–413), que no suele ser atendida por profesionales sanitarios porque tiende a parecer asintomática. Diversos estudios han demostrado que la función somatosensorial decae con la edad (303,305,310,408). Sucede que los mecanismos periféricos somatosensoriales se ven más afectados en edades avanzadas que los centrales, debido a los cambios anatómicos y fisiológicos que sufren piel, husos y mecanorreceptores (142,407,414). Se reduce el grosor de la mielina (415), disminuyen las fibras contenidas en los husos neuromusculares (416,417), se deteriora la capacidad de detectar la velocidad de movimiento (41,66), y aumenta el umbral de percepción vibratoria estando más expuesta la vibración que la presión con el paso de los años (311). A pesar de lo anterior, no siempre se encuentra correlación entre la edad y la sensibilidad cinestésica (41,254), probablemente porque los mecanismos centrales compensan - 70 - mediante la plasticidad cerebral (323,324,418). Los mayores de 70 años, se benefician en mayor medida de los MIA para mantener el control postural (407), no obstante, existe la posibilidad de que las estrategias anticipatorias resulten fallidas si toman como referencia experiencias acontecidas cuando ya existían déficits somatosensoriales (368). La edad avanzada afecta a la conducción nerviosa sensitiva en mayor medida que a la motora, y más aún si el axón está envuelto en mielina (419). Del mismo modo, el daño neural en NPD es predominantemente sensitivo (39,40,299,300). En sujetos en que ambas características coincidan, será mayor el perjuicio en las grandes fibras del sistema somatosensorial y sus consecuencias (66,420,421). 3.3.5. Consecuencias de la pérdida de control postural en personas de edad avanzada con NPD Además de las consecuencias derivadas de cada una de las complicaciones por diabetes previamente mencionadas, las que se asocian a problemas de control postural por daño somatosensorial en personas de edad avanzada con NPD son las siguientes: Miedo: las personas con diabetes de edad avanzada tienen más miedo a caer que si no existe diabetes y esto enlentece la velocidad de su marcha (422). Al parecer, la propia percepción de inestabilidad es un factor de riesgo en sí mismo para caídas en personas con diabetes, más incapacitante incluso que la experiencia de haber caído (406,423,424). Se ha evidenciado que un mayor daño somatosensorial correlaciona con más miedo a caer (391). Caídas y lesiones asociadas: al menos el 30% de las personas mayores que viven solas se cae el menos una vez al año (425,426). Algunos estudios defienden que el número de caídas en personas con NPD aumenta en personas mayores, más si existe depresión concomitante (427), lo que conduce a que el 25% de las personas mayores de 65 años con diabetes caen una vez al año (116) frente al 18% de caídas en personas sin diabetes. Las fracturas óseas son más prevalentes tras caídas en personas con NPD y de avanzada edad debido a la fragilidad del tejido óseo (33,38,51,428–432), además de la frecuente hospitalización (33). Las caídas son un problema de gran envergadura para los sistemas sanitarios de todo el mundo. La morbimortalidad asociada, la pérdida de confianza en el - 71 - propio movimiento y el miedo a caerse desencadenan una reducción de la actividad, la autonomía y la calidad de vida, además de un aumento del gasto sanitario (142,433). Sedentarismo y peor control glucémico: el miedo a caer tiene a menudo como consecuencia la adquisición de conductas preventivas, y la reducción de los niveles de actividad física derivando en sedentarismo, claramente perjudicial sobre todo en personas de edades más avanzadas y NPD por la dificultad que la inactividad entraña en el manejo del control glucémico (343,385,434,435). Disminución de la calidad de vida: en distintos estudios se refleja de manera significativa la relación entre la disminución en la calidad de vida (específico para personas con neuropatía), en aspectos psicosociales y de función física, y un mal control postural, también con el riesgo de caer, de manera independiente (436,437). 3.4. Métodos diagnósticos para la NPD El examen para diagnosticar la NPD debería contemplar signos y síntomas neuropáticos, anomalías en pruebas neurofisiológicas, y pruebas de funcionalidad y de afectación en las actividades de la vida diaria (438). En la práctica clínica, por lo general, se lleva a cabo una exploración de sensibilidades con un monofilamento Semmes-Weinstein de 10g (439) y biotensiómetro o diapasón Rydel Seiffer de 128Hz (440). Resulta difícil decantarse por una prueba debido a la heterogeneidad de manifestaciones y procesos fisiopatológicos de la NPD (75). Las pruebas y cuestionarios más utilizados para el diagnóstico de la patología o la evaluación de alguno de sus síntomas aparecen en la Tabla 4, en el que se explicitan además los estímulos somatosensoriales medidos y las neuronas aferentes utilizadas para su transmisión. Otras de sus características se exponen a continuación: Michigan Neuropathic Screening Instrument (MNSI): prueba clínica validada en 2006 por Moghtaderi y colaboradores (441), es la herramienta más utilizada para diagnosticar la NPD (385). Se detectó una precision del 76% para una nota de corte de 2. Con la limitación de no detectar la presencia subclínica de NPD, en el resto de casos muestra una precisión diagnóstica del 80%. Se recomienda recordar que es una prueba de screening que convendría complementar con pruebas electrofisiológicas. - 72 - Toronto and Modified Toronto Clinical Scoring System (TCSS): útil para detectar la presencia y severidad de NPD, también en estadíos iniciales. Alta sensibilidad y capacidad de discriminación (42,442). Neuropathy Disability Score (NDS): posee un 70% de precisión diagnóstica (438,443). The Utah Early Neuropathy Scale (UENS): valora el daño en pequeñas fibras nerviosas y es útil para fases tempranas de la NPD (444). Neuropathy Impairment Score - Lower Legs (NIS-LL) es una escala que parte de la NDS con la intención de enfatizar en el daño en miembros inferiores (445). Total Neuropathy Score (TNS): está enfocada a neuropatía periférica secundaria a tratamientos oncológicos. Una particularidad de esta escala es que, además de examinar ciertas modalidades somatosensoriales, algunas versiones de la misma incluyen el estudio de conducción nerviosa del nervio sural (446,447). 3.4.1. Evaluación del sistema nervioso periférico Para poder objetivar el daño del tejido nervioso periférico eliminando sesgos existen pruebas gold standard cuya realización, sin embargo, no siempre resulta de aplicabilidad clínica por ser costosas, invasivas e incluso lesivas en algunas ocasiones (42): Pruebas de conducción nerviosa (378): son pruebas de elección para cuantificar de manera objetiva la función de los nervios periféricos realizando estudios de conducción nerviosa motora y sensitiva. Miden la latencia distal del nervio (medida en ms), la amplitud de la señal (en mV) y la velocidad de transmisión (en m/s). Sustituyen a la biopsia en ser las pruebas de elección al desencadenar menos complicaciones. Conviene hacerla en distintos nervios (debe haber anomalía en dos nervios). No son invasivas, permiten cuantificar el daño con alta sensibilidad, precisión y reproductibilidad, pero se necesitan equipo y conocimientos para realizar la prueba. Cuando este tipo de examen se lleva a cabo sobre nervios motores recibe el nombre de electromiografía (42,445). Microneurografía (128): gracias a la implantación de un electrodo permite detectar trenes de impulsos en fibras unitarias aisladas, por lo que resulta muy selectiva y útil para el estudio de aferencias propioceptivas, y las relacionadas con mecanorreceptores cutáneos, receptores nociceptivos cutáneos, eferencias simpáticas en la piel y en los vasos que irrigan al tejido muscular. La microneurografía presenta algunas limitaciones: se compatibiliza con electromiografía, pero únicamente con la de superficie que es más - 73 - imprecisa. Por otro lado, se requiere equipo y formación para su uso, es invasiva y resulta molesta. Biopsia del nervio y epidérmica para examinar la densidad de invervación de pequeñas fibras sensitivas (448,449). Sería la prueba gold standard, pero resulta invasiva, e incluso lesiva dado que crea discomfort de larga duración, riesgo de no cierre de la lesión y alteraciones sensitivas posteriores. Requiere la colaboración de un especialista patólogo y un laboratorio especial. Existen pruebas para la valoración de la función sudomotora, por daños en el sistema nervioso autónomo, que resultan útiles para la detección temprana de neuropatías periféricas (450–452). En formato parche de ha evidenciado una alta sensibilidad en comparación a pruebas como el Michigan Neuropathy Screening Instrument, el uso de biotensiómetro o el monofilamento de 10g, aunque la especificidad en comparación con este último fue moderada (30). 3.4.2. Examen sensitivo Quantitative sensory testing (QST) (453,454) hace referencia a la evaluación cuantificada de los diferentes sentidos que posee el ser humano para detectar sus umbrales de actuación y posibles disfunciones haciendo uso de dispositivos variados. Los estímulos examinados podrían incluir la vibración, la sensación térmica y el dolor, aunque no hay protocolos estandarizados. Neuropathy Total Symptom Score-6 (NTSS-6) (455): mide frecuencia e intensidad de transmisión en pequeñas fibras sensitivas, encargadas de señales como el dolor lacerante y punzante, el picor, quemazón, rigidez, hormigueo, la hiperalgesia a la alodinia. NHI somatosensory Toolbox: evalúa la sensibilidad somatosensorial midiendo habilidades cinestésicas, de discriminación táctil y la detección del dolor atendiendo principalmente a la sensibilidad somatosensorial de las manos (409,456). 3.4.2.1. Examen clínico de grandes fibras somatosensoriales Presión, medida habitualmente con el monofilamento Semmes-Weinstein de 10g, indicado para medir la capacidad protectora, presenta una sensibilidad diagnóstica moderada y es útil únicamente para casos severos de NPD, detección de riesgo de úlceras y amputaciones, pero no para el resto de los casos (457,458). Aun así, parece resultar más - 74 - específico que otras herramientas de elección, es rápido (unos 60sg) y barato (30,459). Existen otros modelos de monofilamento que ejercen menor presión y cuyos objetivos están relacionados con la evaluación de sensibilidad para el mantenimiento del control postural (109,286,460). Puede medirse de dos maneras: La medición estática, que valora la detección de presión durante el contacto inicial. La medición dinámica, en la que existe una variación gradual de presiones (de menor a mayor) y se evalúa el momento del proceso en el que sí se produce la detección (407,461). Vibración: su medición es rápida (se tarda unos 60s en hacer la prueba) y se utiliza un diapasón Rydel Seiffer o un biotensiómetro (459). Ha mostrado mejor sensibilidad que la medición de presión con monofilamento (440). Existen 2 tipos de medición vibratoria (407,461,462): Dinámica, que mide tiempo transcurrido hasta que se deja de detectar la señal. Estática, valora si existe detección en el contacto de inicio. Grafestesia: evalúa la precisión con que la corteza cerebral y sus áreas asociadas interpretan símbolos trazados sobre la piel, en este caso plantar, integra estímulos táctiles con la presencia de un mapa corporal que sirve de soporte para los mismos y la perspectiva espacial necesaria para identificar el recorrido por el que se contacta (463,464). Requiere discriminar contactos en distintas localizaciones cutáneas, lo que se procesa en la corteza somatosensorial primaria (465–467) al igual que la prueba descrita a continuación. Discriminación en contacto entre dos puntos: es una medición directa que cuantifica la pérdida de agudeza sensitiva táctil con buen resultado de reproductibilidad test-retest en la planta de los pies (468), también en población con diabetes obteniéndose en ésta peores resultados (469). Propiocepción: a través de goniómetros analógicos o digitales se puede medir la percepción de la posición articular obtenida por aferencias de mecanorreceptores cutáneos y musculares (470). La utilización de un goniómetro digital para medir la detección de posición articular ha demostrado ser reproducible y válida (470,471). La propiocepción en el tobillo resulta de importancia clínica por la participación de esta articulación en la estabilidad dinámica y el control postural del sujeto (472), y también se aplica en el primer dedo del pie (444). Hay diversas formas de llevar a cabo la medición: Examinar la detección de posiciones articulares de manera estática (473). Medir el movimiento articular en varias velocidades y rangos (142). Reflejos tendinosos profundos: el reflejo aquíleo es utilizado con más frecuencia ara el examen de la NPD porque resulta válido como prueba de screening. Muestra buena - 75 - correlación con los estudios de conducción nerviosa, una sensibilidad del 93.5% y una especificidad del 54.7% (474). 3.4.2.2. Medición del daño somatosensorial relacionado con el control postural: el Cumulative Somatosensory Impairment Index (CSII) Es una prueba no invasiva de fácil uso en la práctica clínica, que ya ha sido utilizado en estudios de investigación previos (475,476), y la seleccionada para medir la variable principal en el presente estudio. Mediante distintas pruebas analiza los síntomas negativos de la neuropatía periférica por diabetes y está validado para este cometido (286). Lo anterior permite evaluar la función de largas fibras somatosensoriales de pie y tobillo de manera aislada y conjunta, a diferencia de otras escalas o cuestionarios que reúnen información de muy variada naturaleza para examinar si existe o no NPD. Las pruebas se realizan de manera bilateral y con el sujeto manteniendo los ojos cerrados: para medir la sensibilidad a la presión se utilizan dos monofilamentos de 4.31g y 4.56 gramos, elegidos por su relación con el control postural, a diferencia del de 10g que mide la sensibilidad protectora ante lesiones cutáneas. La presión se aplica sobre el maléolo externo; la vibración dinámica se mide con un diapasón de 128 Hz sobre el dorso de la primera cabeza metatarsal atendiendo a la detección del estímulo y el tiempo que esta dura; la propiocepción se examina a través de la detección de posición articular del tobillo en distintos grados de flexión plantar o dorsal: un tobillo detecta la posición y el otro la reproduce, lo que exige la colaboración de ambos hemisferios cerebrales, incrementando un 36% la posibilidad de acierto (477); y la grafestesia aplicada a la planta del pie con trazos en forma lineal, circunferencial y en cruz con un orden aleatorio. En el estudio de validación (286), los resultados de cada prueba mostraron mínima correlación entre sí (Spearman p= .189-.212), de lo que se interpreta que cada modalidad es independiente y ha de ser medida. Con la realización de las distintas pruebas se examinan componentes exteroceptivos, propioceptivos y corticales del sistema somatosensorial (286). De la suma de cada resultado particular se obtiene el resultado total. El clúster o conglomerado de pruebas mostró diferencias significativas entre grupos estratificados por edad (F=82.031, P‹.001), y el análisis Post hoc evidenció valores de mayor significancia tras la quinta década de vida 76 Tabla 4. Examen de distintos aspectos de la NPD Pruebas que incluyen la valuación de la transmisión de estímulos por pequeñas y grandes fibras somatosensoriales. MNSI: Michigan Neuropathy Screening Instrument; MTCSS: Modified Toronto Clinical Scoring System; NDS: Neuropathy Disability Score; UENS: The Utah early Neuropathy Scale; NIS-LL: Neuropathy Impairment Score- Lower legs; TNS: Total Neuropathy Score; NCS: nerve conduction study; QST: Quantitative Sensory Testing; NTSS-6: Neuropathy Total Symptom Score-6; CSII: Cumulative Somatosensory Index Impairment PRUEBA ESPECÍFICO GENERAL TIPO DE AFERENCIA ESTÍMULOS PRUEBA CLÍNICA CONCRETA Monofilamentos X A-beta Presión Diapasón/biotensiómetro X A-beta Vibración Deslizamiento piel X A-beta Grafestesia Dos contactos X A-beta Agudeza Táctil Goniómetro X A-alfa Propiocepción Martillo de reflejos X A-alfa Reflejos Prueba sudomotora x Tipo C- simpático Sudor CUESTIONARIOS O CLUSTER DE PRUEBAS MNSI X A-beta; A-alfa Presión; vibración; reflejo MTCSS X A-beta; A-alfa Presión; vibración; posición articular; reflejo NDS X A-beta; A-alfa Vibración; reflejo UENS X A-beta; A-alfa Vibración; reflejo; posición articular NIS-LL X A-beta; A-alfa Presión; vibración; posición articular; reflejo TNS X A-beta; según NCS Presión; vibración; conducción nerviosa del sural PRUEBAS SENSITIVAS QST X Según prueba Distintos sentidos NTSS-6 A-delta; Tipo C Dolor, quemazón, hormigueo CSII x A-alfa; A- beta; A-delta Presión; vibración; posición articular; grafestesia Estudios de conducción nerviosa x Motor; sensitivo Latencia; amplitud; velocidad de transmisión PRUEBAS INVASIVAS Microneurografía x Sensitivo; Tipo C- simpático Trenes de impulsos Biopsia x Sensitivo Densidad de inervación - 77 - 3.5. Integración de aferencias multisensoriales y mapa corporal La interacción del individuo con el medio externo resulta de mayor riqueza si las aferencias somatosensoriales interaccionan entre sí (109,286). Por supuesto, es indispensable que las aferencias somatosensoriales se combinen con aferencias provenientes de otros órganos sensitivos: así se ha demostrado con la integración de aferencias somatosensoriales y vestibulares (478), y con la integración de aferencias fusimotoras con visuales mejorando la respuesta motora (295,479). Además, es la vía más completa para la construcción del mapa corporal del individuo (118). La consciencia del mapa corporal podría definirse como la representación visuoespacial y somatosensorial del cuerpo equivalente a la experiencia (480). El concepto de antropometría en las representaciones corporales se refiere a la percepción de medida del propio cuerpo construida a base de la integración de distintas informaciones sensitivas (367,481,482). Cuando trabajan en conjunto, la integración táctil, propioceptiva, vestibular y visual crean una corporalidad integrada (118,483), con datos sobre forma y tamaño como propiedades métricas del propio cuerpo (120,121,367,482), y que a su vez está influida por aspectos cognitivos, afectivos y psicomotores (121). La red de interconexiones sensitivas que permite crear un registro corporal depende del lóbulo parietal posterior, la corteza somatosensorial primaria y secundaria, la ínsula y el cuerpo extraestriado (484). La corteza parietal tiene un rol crucial en la integración de informaciones motoras y perceptivas mediante tres vías (485,486): la predicción de consecuencias sensitivas originadas por el movimiento; la formación de representaciones multisensoriales del cuerpo y la atribución de acciones a uno mismo por ser quien las realiza (lo denominado “Agengy”) (118,487). Se ha comprobado que el daño en la corteza parietal izquierda supondría una alteración de la consciencia corporal (152,488), aunque no necesariamente en su totalidad dado que algunas aferencias, en concreto las mecánicas y las visuales, parecen procesarse tanto de manera integrada como independiente (151). Se llama la atención sobre esto porque la consciencia de propia corporalidad es necesaria para moverse con precisión y adaptabilidad, también en términos de CM y CP (489), y en situaciones de deaferenciación, neuropatía o amputación, entre otros (121), el mapa corporal resulta distorsionado (120). - 78 - En relación con las zonas distales de los miembros inferiores, conviene recordar que los dedos poseen mayor número de receptores somatosensoriales superficiales con la utilidad de localizar los límites físicos de la BS (193,210). Roll y colaboradores (173) en el año 2002 realizaron un experimento en el que los individuos estudiados se posicionaban en bipedestación sobre una plataforma de fuerzas equipada con 60 microvibradores. Descubrieron que la vibración aplicada a la planta de los pies, sujetos a condiciones de carga, repercutía en la sensación de movimiento que era percibida en todo el cuerpo. La tarea de los sujetos estudiados era la de representar la dirección de movimiento corporal percibida de manera consciente con un joystick. Los autores concluyeron que los estímulos vibratorios verticales se codifican también con vectores horizontales y permiten la creación de una geometría corporal percibida gracias a aferencias somatosensoriales plantares. Por otro lado, es preciso recordar que el tacto tiene la capacidad de intervenir en la construcción mapa corporal e identidad (156). Si bien la integración multisensorial debe ser un objetivo terapéutico (Qiu 12), la recuperación de cada modalidad sensorial ha de precederlo, y para el control postural el sistema somatosensorial es primordial (109,296). 3.6. Tratamientos para la NPD y sus síntomas Dado que el factor crucial para la prevención o el desarrollo de la NPD y sus manifestaciones es el control glucémico, un tratamiento intensivo del mismo mediante fármacos, una dieta cuidada y la práctica de ejercicio terapéutico puede conducir a su regresión (301,385,490). La regresión de la NPD resulta más sencilla en personas con diabetes tipo 1 que en las personas con diabetes tipo 2, que por lo general padecen más comorbilidades (3). A su vez, el tratamiento de las comorbilidades tiene un papel destacado en el desarrollo y progresión de la NPD, por lo que las dislipemias, la hipertensión arterial, el tabaquismo y el consumo de alcohol han de ser supervisados (113). Para paliar los síntomas positivos provocados por la NPD, entre ellos el dolor de origen neuropático que se erige normalmente como principal y única diana terapéutica, generalmente se recurre a la prescripción de fármacos (27,68,75,385,491,492). Entre ellos se encuentran el tramadol, los antidepresivos, opioides y los anticonvulsivantes como la pregabalina y gabapentina (27,493), aunque su éxito terapéutico es relativo y sí resultan - 79 - evidentes los efectos secundarios y adversos (494,495). El resto de los síntomas negativos por hipoestesia, y la resultante repercusión en el control postural, suelen quedar desatendidos (75). Se precisan programas de tratamiento selectivo para su mejora (41,75,421) y la fisioterapia ofrece alternativas terapéuticas para ello. 3.6.1. Tratamientos fisioterapéuticos Existe la necesidad de aplicar técnicas no invasivas y de coste asequible en el tratamiento de la neuropatía diabética (Boulton 04), y en este ámbito la fisioterapia ha demostrado su utilidad (4,496). La fisioterapia abre la puerta a mejorar el sistema somatosensorial reduciendo el uso de fármacos u otras técnicas invasivas y sus posibles efectos secundarios, tan poco deseables en población con complicaciones secundarias a la diabetes y polimedicada (492,497). Ejemplos de técnicas que la fisioterapia abarca con este objetivo son aquellas que hacen uso de electroterapia aplicada al sistema nervioso periférico y central (498,499), la acupuntura (500), terapias manuales (501), aproximaciones biopsicosociales (502,503), o la combinación de las anteriores (504). Mención aparte, y también dentro del ámbito fisioterapéutico, merece el ejercicio terapéutico: la participación activa en programas de ejercicio terapéutico aporta potenciales beneficios generales para la salud dado que incide en el control glucémico, la salud cardiorrespiratoria y el ánimo (505). Además, diversos estudios experimentales han demostrado que el tratamiento a través del ejercicio terapéutico puede mejorar de manera significativa distintos síntomas derivados de la NPD, incluyendo aquellos relacionados con el daño del sistema somatosensorial (506–508). El entrenamiento recomendado oscila entre las 8 semanas y los 12 meses de duración (52,506) y resulta seguro para personas con NPD, incluso en condiciones de carga, cuando se prescribe personalizado y bajo supervisión (509–511). Entre las distintas modalidades de ejercicio terapéutico se encuentra el entrenamiento sensoriomotor, una aproximación sencilla y especialmente segura y, por lo tanto, apropiada para quienes más problemas de movilidad y autonomía poseen. Si bien su realización no incide en el control glucémico, sí repercute en la adquisición de recursos para la mejora del control postural. Este logro se considera un punto de partida esencial - 80 - para poder aspirar a otros programas de entrenamiento más intensos y enfocados, ya sí, a aspectos metabólicos (421,506). 3.6.2. Entrenamiento con ejercicio sensoriomotor El ejercicio sensoriomotor consiste en el entrenamiento del equilibrio y las habilidades necesarias para el control postural, teniendo en cuenta la base de sustentación, la coordinación y el VTC (326,421,506). En la actualidad, existen dos ensayos clínicos aleatorizados en los que se aplicó ejercicio sensoriomotor en personas con NPD (512,513). En ellos la adherencia al tratamiento fue alta (86.36%) y no se registraron episodios de efectos adversos. Estos resultados coinciden con los obtenidos en otros estudios experimentales, en estas ocasiones sin grupo control, en los que se aplicaron intervenciones con Tai Chi para la mejora del equilibrio en personas con NPD (514) o con diabetes sin neuropatía periférica diagnosticada (515). Parece que las intervenciones con patrones funcionales relacionados con la marcha estimulan a los mecanorreceptores y mejoran control postural (117,516). La estimulación sensorial repetitiva en humanos, como ocurre con los pasos durante la marcha, mejora la agudeza táctil por plasticidad sináptica (323,517). En la misma línea se ha observado que incrementar el feedback cutáneo plantar en general (518), y en particular en los dedos del pie, interviene en la adquisición de habilidades online relacionadas con el control postural al caminar (519,520) y en las señales que darán lugar a mecanismos offline a través de los MIA (351). Que existan mecanismos que posibilitan registros corporales almacenados en el sistema nervioso central permite el uso de tratamientos con imaginería motora y/o sensitiva, un formato de ejercicio sensoriomotor que también incide en la mejora del MIA (367). Para el desarrollo de un entrenamiento sensoriomotor en fase inicial, el uso exclusivo de la propiocepción en la tarea terapéutica, por ejemplo, aumenta el número de aferencias provenientes de los husos (296). A partir de ahí, toda evolución debería comprender la integración de distintas modalidades sensitivas para enriquecer la respuesta motora, precisarla y proporcionar una funcionalidad adaptativa finalizando con tareas de complejidad creciente (331). Además, que la atención sobre la tarea a desempeñar tenga - 81 - un papel protagonista, aumenta el número de aferencias y la precisión de la respuesta (246–248). 3.6.3. Atención, observación e imaginación en el ámbito sensoriomotor La atención selecciona el objeto a percibir y la consciencia permite reportar lo que proviene de ese objeto atendido (160,521,522) y facilita modular las acciones sensoriomotoras (523). Es posible tener una atención focalizada gracias al tálamo, los ganglios basales y el giro cingulado anterior (524). 3.6.3.1. Neuronas espejo A través de resonancias magnéticas funcionales, diversos experimentos han demostrado que cuando se observa o imagina una acción (simulaciones que puede ser de tipo motor o sensitivo) se activan áreas del sistema nervioso que también lo hacen cuando la acción es real (525–527). Fueron Gallese y colaboradores (528) los que descubrieron en el año 1996 la existencia de mecanismos espejo a través de los cuales una acción motora o sensitiva puede solaparse en el sistema nervioso con su representación (528–530). La representación de una acción motora o sensitiva a través de simulaciones comprende una variedad de procesos cognitivos que oscilan entre lo automático y el razonamiento consciente (531), lo que posibilita la existencia de habilidades evolucionadas como la comprensión y también la empatía de determinados fenómenos motores y sensitivos (532). 3.6.3.2. Observación e imaginería motora Cuando observamos a otros moverse de manera consciente, simulamos sus gestos en nuestro propio sistema motor (533) La excitabilidad de la corteza motora primaria durante la observación de movimientos provenientes de otras personas ha mostrado la activación en el sujeto que observa de músculos implicados en esos movimientos (534). Las áreas premotoras, frontal superior y parietal posterior permiten la codificación y planificación de programas motores, fundamentales para la ejecución motora compleja (535–538). Dentro del mismo individuo, la similitud entre la representación de la acción y la acción misma (compatibilidad ideomotora) favorece la velocidad y la precisión en la ejecución - 82 - (539), al tiempo que la realización de la acción mejora la percepción que de ella se tiene. A esto se le llama resonancia perceptiva (540,541). Cuando la acción es imaginada, se basa en una experiencia subjetiva sobre el quasi- movimiento en el que no existe movimiento evidente, aunque en ocasiones es compatible con mínimas contracciones de musculatura de pequeñas dimensiones (529). La imaginería motora activa áreas motoras del cerebro que también están presentes durante el movimiento real y aumenta su excitabilidad, como ocurre con la corteza motora primaria, la corteza premotora, corteza motora suplementaria, algunas regiones de los lóbulos parietales, el cerebelo (542–545), el circuito córticoespinal (546) y la propia médula (166). 3.6.3.3. Observación e imaginería sensitiva Existe evidencia que defiende que observar acciones táctiles en otras personas proporciona mecanismos para construir el propio mapa corporal del observador a través de las representaciones somatosensoriales cutáneas de esos estímulos (547,548). Se han encontrado proyecciones de la corteza motora a la corteza somatosensorial en ausencia de aferencias (41). La expectativa de estímulo cutáneo, como el de recibir cosquillas, activa áreas cerebrales semejantes a las de las cosquillas reales (549), y es capaz de modificar la temperatura del cuerpo y modular el dolor (529). Por otro lado, hablar de picores provoca sensación de picor y ganas de rascarse (550). Haciendo uso de pruebas de resonancia magnética funcional se ha detectado que la imaginería sensitiva, a través de la imaginación de estímulos táctiles, también activa la corteza somatosensorial primaria y secundaria, el área prefrontal dorsolateral y el lóbulo parietal contralaterales, distintas regiones del giro, la ínsula, el tálamo y el putamen (551). La anticipación de estímulos sensitivos parece mejorar, también aquí, la velocidad y precisión de la respuesta sensitiva evocada (552,553). Por el contrario, no se ha encontrado de momento evidencia sobre los efectos sobre la propiocepción de la observación e imaginación sensitivas. Resulta de especial interés el estudio experimental que Crivelli y colaboradores (554) realizaron en el año 2021, aplicando un método que persigue el aprendizaje somático consciente a través del entrenamiento sensoriomotor, el llamado método Feldenkrais. A través de electroencefalografía hallaron que ante tareas de observación, imaginación y - 83 - ejecución se activaban la corteza premotora, la motora y la somatosensorial de manera más marcada en el grupo experimental tras la intervención (554). 3.6.4. Método Feldenkrais Son necesarias estrategias seguras y motivadoras para que las personas con diabetes, y sus complicaciones, practiquen ejercicio (555). Existe un tipo de entrenamiento que puede adaptarse de manera sencilla a personas mayores con alteraciones somatosensoriales y del control postural secundarias a la NPD: se trata del Método Feldenkrais, un recurso para la educación sensitiva y motora a través del movimiento y la atención dirigida, que ya ha sido utilizado en ensayos clínicos aleatorizados previamente (556–560). En el llevado a cabo por Palmer (556), por ejemplo, la muestra estaba compuesta por personas mayores con una media de edad de 76 años. En ellos se encontraron resultados favorables para el grupo experimental en pruebas que medían el equilibrio y la velocidad de reacción. Por su parte, el grupo de investigación liderado por Teixeira-Machado mostró que, tras la aplicación del método Feldenkrais, mejoran de manera significativa la funcionalidad y la calidad de vida de personas con Parkinson (559,560). Al igual que en el presente trabajo, en los estudios previos se hizo uso de la vertiente grupal del método Feldenkrais, lo que no es óbice para que de manera individualizada se busque el aprendizaje postural a través de la atención focalizada y activa del sujeto sobre su propio movimiento, las sensaciones resultantes, y las representaciones derivadas de ambos (246–248,529). Así se demostró en los trabajos de Ahmadi y colaborades (561), y Paolucci y colaboradores (562), donde los resultados del cuestionario Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness reflejaban mejoras significativas del grupo que recibió sesiones del método Feldenkrais sobre su consciencia interoceptiva. Lo anterior conduce a la posibilidad de crear cambios estructurales en el sistema somatosensorial periférico y central (368,539,563–565). Se utiliza una dificultad creciente por considerarse adecuada para el aprendizaje (331), el cual pasará por diferentes fases: la cognitiva, la asociativa y la automatizada. Estas fases guardan relación con las posibilidades que alberga el continuo entre lo puramente voluntario y lo puramente reflejo (160). El ejercicio sensoriomotor a través del método Feldenkrais es seguro, supervisado y adaptado a las capacidades de cada participante (566), tal y como se exige en personas con NPD (505). Este tipo de intervención ha obtenido mejores resultados que los entrenamientos tradicionales en variables como la velocidad de la marcha y las habilidades motoras (564), y ha sido sometido a dos revisiones y un - 84 - metaanálisis en los que se concluye que su aplicación en formato grupal mejora significativamente el equilibrio, el control postural, la movilidad, el miedo a caer y la calidad de vida en personas de edad avanzada (566–568). Los mecanismos de acción del método Feldenkrais, aplicados en este trabajo sobre población con NPD, aparecen en la Figura 6 y también se detallan a continuación: • Los movimientos son fragmentos de secuencias funcionales de la marcha humana, y siguen un timing específico, lo que facilita la memorización para el aprendizaje sensoriomotor (368,569,570). Los fragmentos se van uniendo para completar la secuencia funcional. • La repetición de cada fragmento con pequeñas variaciones se promueve, reduciendo la influencia de la tixotropía en labores propioceptivas (257,571) y mejorando la detección de posición de los segmentos corporales en el espacio, como se ha demostrado con el pie (572). La repetición puede mejorar la agudeza táctil y facilitar la plasticidad sináptica (323,517). Además, apreciar diferencias entre repeticiones favorece la discriminación perceptiva (554,567). • Todos los movimientos revisados ocasionan variaciones en el CM (335), habilitando la posibilidad de apreciar sus consecuencias en aspectos propioceptivos, y en el CP (520), habilitando la posibilidad de apreciar sus consecuencias táctiles sobre la BS. • Se pone el énfasis en rangos cortos de movimiento, y en particular en su inicio, a una velocidad lenta o a baja frecuencia, es decir, lo mejor detectado por los husos neuromusculares (573,574). Se pretende enfatizar la reducción del esfuerzo ejercido en la secuencia sensoriomotora sobre la que se experimenta (566,567) a la vez que mejora la representación espacial y cinestésica de las relaciones segmentarias del cuerpo (575) como la de la pelvis con el tronco (576). • Gran parte del trabajo, a excepción del transcurrido en posición de sedestación al inicio, se produce en carga y con reducción progresiva de la BS para aumentar la complejidad. Esto permite la detección de estímulos en pies y tobillos por parte de receptores somatosensoriales superficiales (209,215–217) y profundos (130,278,297). Mejorar el feedback del pie se relaciona con la adquisición de habilidades para el control postural (518–520). Además, la actividad en carga mejora la salud ósea (577) y, debido a las fuerzas tangenciales, facilita cambios estructurales en la pared arterial de personas con diabetes (578). - 85 - • Aunque el objetivo de este trabajo se centra en zonas distales de los miembros inferiores por ser las más afectadas en la NPD y fundamentales para la marcha, no se ignora la importancia del mapa corporal (120,489) y de que la participación de cada parte del cuerpo influye en parámetros indispensables para el control postural como la ubicación del CM y su repercusión en el CP sobre la BS (325). Así pues, las lecciones atienden a la globalidad corporal, aprovechando además que los umbrales de detección de movimiento son más bajos en zonas proximales que en las distales (579). • Su condición de trabajo voluntario y activo permite el almacenamiento de señales en el MIA con la utilidad que eso supone para parámetros de precisión y velocidad en el control postural (41,580,581). • El uso de la atención involucra a las motoneuronas-gamma, que contribuyen al aprendizaje motor (248), y se relaciona con la autocalibración intrafusal en base al contexto (246,247). • La mera intención de moverse ya resulta de provecho en personas con daño en las aferencias (582). Para que los participantes puedan llevar a cabo los movimientos, la persona que supervisa comunica las indicaciones sensoriomotoras verbalizándolas, lo que permite crear una representación imaginaria de las mismas y sus consecuencias antes de su ejecución. Si algún movimiento resulta excesivamente complicado, se imagina u observa en el resto de los participantes. Esto mejora la compatibilidad ideomotora (539) y la resonancia perceptiva (540,541) haciendo uso de distintas áreas de la corteza cerebral (554). Cabe destacar que la imaginería mental ya ha sido usada previamente junto al Tai Chi en población con diabetes con resultados prometedores sobre el equilibrio (583). • En relación con el miedo a caer en personas con NPD, las intervenciones grupales parecen conseguir resultados significativos y favorables (424). - 86 - Figura 6. Indicaciones del Método Feldenkrais en NPD NPD: polineuropatía diabética distal y simétrica. Elaboración propia Basado en el método Feldenkrais, existe un programa grupal estructurado de 16 sesiones monitorizadas (recibe el nombre de Getting Grounded Gracefully©) que ha sido aplicado con anterioridad a personas mayores de 55 años en el ámbito de la investigación a través de un ensayo clínico aleatorizado (558). En él se obtuvieron resultados significativos en la reducción del miedo a las caídas y en la velocidad de la marcha y será el empleado en el presente estudio. Es apto para personas con NPD Influye en el sistema nervioso periférico Influye en el sistema nervioso central Es sencillo y se adapta a cada situación personal. Resulta seguro porque carece de impacto y reacciones adversas. Está supervisado. A través del trabajo activo y en carga; de las repeticiones y la velocidad lenta; de la fragmentación de las secuencias funcionales. Por ser voluntario y utilizar la atención como recurso esencial. Mejora el esquema corporal a través de la representación de partes del cuerpo, movimientos y sensaciones. La dificultad aumenta progresivamente y el trabajo grupal aumenta la adherencia terapéutica. Gran parte de las lecciones se desarrollan en carga. Se pone atención en las transferencias de pesos y en su timing. Se explora la marcha de manera segmental y global cuidando la coordinación entre las partes. Interviene en las características de la marcha - 87 - - 88 - A pesar de ser la complicación más frecuente de la diabetes, en la literatura científica destaca la escasez de ensayos clínicos aleatorizados que incidan en los síntomas de la polineuropatía diabética distal y simétrica (NPD), y que afectan principalmente al sistema somatosensorial distal de los miembros inferiores. Además, en los trabajos existentes rara vez se atiende de manera específica a los síntomas negativos de la NPD, a pesar de ser los más influyentes en el control postural cuando la actividad es en carga. No existe tratamiento farmacológico para los mismos, pero sí indicios de que el ejercicio terapéutico ofrece mejoría significativa de manera segura. Dentro de los programas de ejercicio terapéutico, el ejercicio sensoriomotor es el más aconsejable en personas con problemas del control postural. La intervención con el método Feldenkrais añade a lo anterior el uso de la atención como herramienta de aprendizaje, con el objetivo de mejorar aspectos somatosensoriales periféricos, y también del sistema nervioso central y el MIA, favoreciendo las compensaciones entre ellos. Existe una herramienta de medida, validada para población con diabetes, que examina de manera concreta los síntomas negativos ante el daño en grandes fibras somatosensoriales encargadas de la presión, la vibración, la propiocepción y la grafestesia en tobillo y pie. La mejora somatosensorial puede incidir en el control postural de personas con NPD, evitando la adquisición de hábitos de vida sedentarios por miedo a las caídas, que además empeorarían el control glucémico. Muy al contrario, la mejora del control postural puede dar acceso a su inclusión en programas más complejos de integración multisensorial y de ejercicio terapéutico de intensidad creciente. Es importante encontrar evidencia científica de los programas de tratamiento que pueden seguir estos pacientes, en los que el hecho de mejorar el control postural y evitar así el riesgo de caídas disminuye su morbimortalidad. - 89 - - 90 - 5.1 Hipótesis Mediante ejercicios seguros en carga, la estimulación de los mecanorreceptores, y la atención puesta sobre el movimiento y las sensaciones resultantes, el entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais conduce, a corto y medio plazo, a una mejora de las modalidades somatosensoriales relacionadas con el control postural, así como del control postural (estático y dinámico), de la funcionalidad, de la calidad de vida y a una reducción del miedo a sufrir caídas en personas con polineuropatía diabética pertenecientes al grupo experimental, frente a las pertenecientes al grupo control. 5.2 Objetivos 5.2.1. Objetivo principal Analizar si el entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais permite mejorar, a corto y medio plazo, las modalidades somatosensoriales relacionadas con el control postural en pies y parte baja de las piernas en personas con polineuropatía diabética mayores de 55 años respecto a un grupo control. 5.2.2. Objetivos secundarios Evaluar en qué medida el entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais aumenta el control postural estático y dinámico en esta población respecto a un grupo control. Describir en qué medida el entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais incrementa la funcionalidad de esta población en comparación con un grupo control. Examinar en qué medida el entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais mejora la calidad de vida en el grupo de población estudiado respecto a un grupo control. Comprobar en qué medida el entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais reduce el miedo a sufrir caídas en el grupo de estudio respecto al grupo control. - 91 - - 92 - 6.1. Diseño y ámbito de estudio Ensayo clínico aleatorizado (experimental, analítico, longitudinal) a simple ciego de dos ramas y multicéntrico llevado a cabo en el departamento de Diabetes en el adulto del Hospital Universitario de La Paz y en el departamento de Rehabilitación y Unidad del Pie Diabético del Centro de Especialidades Francisco Díaz, dependiente del Hospital Universitario de Alcalá de Henares, en el periodo de tiempo comprendido entre enero del 2016 y febrero del 2020. El presente estudio está registrado en Clinicaltrials.gov con el código NCT05262946. 6.2 Captación y selección de la muestra: El estudio pasó su aprobación inicial por el Comité de Ética del Hospital Universitario de La Paz en enero del 2017; debido a la dificultad para que los pacientes acudieran al centro de manera autónoma y el gran número de bajas, se amplió para convertirse en multicéntrico. Se solicitó la colaboración con la Unidad del Pie Diabético, ubicada en el Centro de Especialidades Francisco Díaz, dependiente del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, y en noviembre del 2018 se obtuvo también la aprobación por su Comité de Ética. En ambos casos, se siguieron los criterios de Helsinki, de la nueva ley orgánica de protección de datos (LOPD) 7/2021, y la ley de protección digital 3/2018 de 5 de diciembre. Una vez fue aprobado por los Comités de Ética (Anexo 1), el proyecto se dio a conocer mediante folletos divulgativos, cuyo modelo se recoge en el Anexo 2, y a través de charlas a profesionales colaboradores con los departamentos mencionados para que trasladaran la información a los pacientes durante su actividad en consulta. En ambos casos se facilitó el número de teléfono de la investigadora para que las personas interesadas pudieran contactar con ella, sin embargo, la principal vía de captación de pacientes fue a través de las historias clínicas extraídas de las bases de datos del departamento de Diabetes en el adulto del Hospital Universitario de La Paz, y de la Unidad del Pie Diabético dependiente del Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Desde ambos centros se llamó a los pacientes que cumplían con los requisitos iniciales para informarles sobre el estudio. Tras haber explicado en consulta o por teléfono el contenido y los objetivos del estudio se convocó en el hospital a los interesados de forma individual, con el objetivo de que la investigadora principal, fisioterapeuta y podóloga con experiencia en este campo, valorara el cumplimiento de los criterios de inclusión y entregara al paciente la hoja - 93 - informativa, cuyo modelo se adjunta como Anexo 3, junto al consentimiento informado (disponible como Anexo 4 tanto para el Hospital Universitario de La Paz como para el Hospital Universitario Príncipe de Asturias). Esta hoja informativa contenía el procedimiento a seguir, los horarios, las normas de confidencialidad y el teléfono de contacto. Una vez leída y resueltas las dudas, todos los pacientes que aceptaron participar firmaron de forma libre y voluntaria las dos copias del consentimiento informado, una para el sujeto y otra para la investigadora. 6.3 Sujetos a estudio 6.3.1 Criterios de inclusión Para establecer los criterios de inclusión, el estudio se basó en los trabajos previos publicados por Vrantsidis, Beghi y Monticelli, Deshpande y colaboradores (410,420,558). Se eligieron estos estudios y sus criterios para garantizar la seguridad de los participantes y la viabilidad del desarrollo de ambas intervenciones, seleccionando a la vez a población con NPD en situación vulnerable ante la ejecución de desplazamientos por su déficit en el control postural: • Tener más de 55 años y padecer diabetes tipo I o II, niveles de glucemia superiores a 126mg/dL, y síntomas sugerentes de polineuropatía diabética distal y simétrica con predominio del daño en grandes fibras somatosensoriales (28). Este daño era detectado con la pérdida de sensibilidad a A) la presión, medida con el monofilamento Semmes- Weistein 5.07 10g, y B) la vibración aplicada con el diapasón neurológico Rydel Seiffer 64/128Hz (440). • Haber sufrido una caída en los últimos 6 meses o padecer al menos una disfunción valorada con la subescala sobre función de la versión española del Short Form of Late Life Function and Disability Instrument. Se interpreta que existe disfunción si se responde “algo”, “mucho” o “no puede” en una de las 8 primeras cuestiones que lo forman. • Poder andar al menos 5m, en un espacio interior o exterior, sin ayuda. • Poder permanecer un minuto en bipedestación estática. - 94 - • No sufrir trastornos cognitivos: han de obtener una puntuación mayor o igual a 24 en la versión española del Mini Mental Status Examination. 6.3.2 Criterios de exclusión Los criterios considerados de exclusión, se basaron en los trabajos de Allet, Dixit, Marks, Paton, Sartor y colaboradores (422,584–587). Se seleccionaron estos criterios por su incompatibilidad con el estudio: • Presentar úlceras plantares en algún momento del estudio, ya sean de origen vascular o neuropático, dado que los desplazamientos y la intervención formativa entorpecerían su curación. • Presentar pie de Charcot por aumentar la deficiencia del control postural debido a motivos estructurales. • También por su relación con el empeoramiento del control postural, se descartó a personas que hubieran sufrido alguna amputación en miembros inferiores, a excepción de las digitales de 2º a 5º (585).(585) • Recibir otro tratamiento rehabilitador de manera simultánea en las fases de medición e intervención. • Presentar dificultades para entender la lengua castellana de manera hablada o escrita. 6.3.3 Criterios de eliminación Todo paciente pudo perder como máximo dos clases. El sujeto que perdiera más clases sería excluido del estudio. También tenía que abandonarlo que debutara con úlceras por pie diabético durante el estudio. 6.4 Tamaño de la muestra El cálculo se llevó a cabo en el departamento de Estadística del Hospital Universitario de La Paz con el programa estadístico Nquiry Advisor (MTT-1-1). Una muestra de 13 personas por grupo, sin contar con pérdidas, tiene un 80% de poder para detectar una probabilidad de 0.173 de que un resultado en el GE sea menor que en el GC, basado en - 95 - los resultados del estudio de validación de la herramienta Cumulative Somatosensory Impairment Index (CSII) (media ± SD, 2.7±1.5) (286). El test de Mann-Whitney fue utilizado con un nivel de significancia bilateral de 0-050. Inicialmente se añadió a la muestra a reclutar un 20% de pérdidas, por lo que hicieron falta 5 personas más por grupo. Tras desarrollar el trabajo en el Hospital Universitario de la Paz, se comprobó lo difícil que era reclutar a más participantes, y el incremento de pérdidas respecto a los cálculos iniciales. Por ello, se amplió el estudio hacia el segundo centro colaborador, el Hospital Universitario Príncipe de Asturias, y se realizó el cálculo agregando un 40% de posibles pérdidas. Este porcentaje está basado en estudios poblacionales como el de Bullard y colaboradores (588), que detecta un 23% de pérdidas en estudios sobre población con enfermedades crónicas, y el de Provencher y colaboradores (589), que defienden que a partir de 60 años la tasa de abandono es mayor. También en ensayos clínicos sobre población con NPD: Stubbs y colaboradores (590), tuvieron un porcentaje del 16% de participantes con NPD tras 12 semanas de seguimiento; Win y colaboradores, (591), por su parte, tuvieron un 28% de pérdidas en su estudio sobre población con NPD, que incluía 8 semanas de seguimiento. En ambos estudios la población era más joven y con autonomía para la práctica de diversas modalidades de ejercicio terapéutico. Como en el presente estudio la población tiene edad avanzada y ha de tener problemas de control postural como criterio de inclusión, se considera que un 40% de pérdidas es el adecuado. A las 26 personas necesarias entre los dos grupos se sumaron 18, quedando un tamaño muestral inicial de 44 participantes. 6.5 Aleatorización y cegamientos Una vez firmado el consentimiento, la distribución de los participantes entre los grupos (GC y GE) la llevó a cabo un asistente ajeno a la investigación utilizando una tabla de números aleatorios facilitada por el personal de estadística del Hospital Universitario de La Paz (Anexo 5). El código del paciente se asignaba por orden de llegada y se le daba a conocer su rol en el estudio a través de sobres opacos cerrados. Por la naturaleza del estudio, no fue posible cegar a los participantes. Las personas encargadas de las mediciones sí estaban cegadas dado que desconocían si los participantes procedían del - 96 - GC o del GE. Por su parte, la persona encargada del análisis estadístico era ajena al equipo investigador y, por lo tanto, también estaba cegada. No se han considerado modificaciones en la distribución de los participantes por grupos a lo largo del estudio. 6.6 Medición, variables y herramientas de medida El entrenamiento de los dos medidores tuvo lugar en una sala del departamento de Diabetes en el Adulto del Hospital de La Paz, y los mismos asistentes realizaron su labor en el centro de especialidades dependiente del Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Las mediciones se llevaron a cabo de manera simultánea en dos salas de los departamentos mencionados, y garantizando la no contaminación de participantes por grupos. Salvo excepción, debidamente indicada, se respectó el procedimiento de medición descrito en cada uno de los trabajos de validación de las herramientas utilizadas. Todas las mediciones, excepto las independientes que fueron medidas únicamente antes del inicio de la intervención, se llevaron a cabo antes de la intervención, al finalizar la misma, y a los 3 y 6 meses de su conclusión a modo de seguimiento. Se consideró que los resultados tenían efecto a corto plazo para los obtenidos al acabar la intervención y a los 3 meses de seguimiento, y a medio plazo para los obtenidos a los 6 meses de seguimiento. 6.6.1 Variables dependientes 6.6.1.1 Variable principal Percepción somatosensorial: la percepción del sistema somatosensorial en miembros inferiores se midió usando la única herramienta validada para ello en población con NPD, el Cumulative Somatosensory Impairment Index (CSII) (420). En el estudio de validación se muestran diferencias significativas en grupos de edad clasificados por décadas (F=82.031, P‹.001). El análisis Post Hoc del estudio de validación reflejó que los resultados obtenidos son significativamente peores por cada década después de la quinta. Consiste en un cluster de 4 pruebas somatosensoriales durante las cuales el participante ha de estar colocado en posición supina y tener los ojos cerrados. En el presente trabajo se realizó una modificación en la posición del paciente, respecto a las instrucciones - 97 - indicadas en el estudio de validación, y con la aprobación de su autor. Se agregó un apoyo bajo las rodillas que provocara una flexión de 20° en las mismas, con el objetivo de reducir la tensión muscular en la cadena posterior. De esta manera, la movilidad del tobillo se vio menos condicionada. Antes de las mediciones, se facilitó que cada participante estuviera familiarizado con las pruebas a las que iba a ser sometido. 6. 6.1.1.1. Presión La primera prueba mide la sensibilidad a la presión utilizando los monofilamentos Semmes-Weinstein 4.31 y 4.56 aplicados en ese orden sobre la piel del maléolo externo para evitar hiperqueratosis. Cada monofilamento se aplicó dos veces (escogiendo el mejor resultado de ambas) y se puntuó como “0” si se sienten ambos, “1” si solo se siente el de 4.56, y “2” si no se siente ninguno. 6.6.1.1.2. Vibración En la segunda prueba del CSII se mide la sensibilidad vibratoria: se colocó un diapasón de 128-Hz sobre la prominencia ósea de la primera cabeza metatarsal una única vez. Se pidió a los pacientes que dijeran si la sentían y, de ser así, cuándo dejaban de sentirla. El tiempo se midió utilizando un cronómetro. Se puntuó “0” si la sentían durante 10 segundos o más, “1” si la sentían de 1 a 9 segundos y “2” si no la sentían. 6.6.1.1.3. Propiocepción Con la tercera prueba se evaluó la propiocepción haciendo uso de un goniómetro digital (Baseline Digital Absolute Axis Goniometer de Baseline Evaluation Instruments). Se colocó un cojín bajo las rodillas del paciente para evitar la influencia de los gemelos en la movilidad del tobillo. El medidor lleva el tobillo de referencia del paciente (se escoge al azar, en el presente estudio se protocoliza iniciar la medición sobre el tobillo izquierdo) a 10° de dorsiflexión y 20° de flexión plantar partiendo de una posición neutra de 90º. El paciente debía ser capaz de identificar esas posiciones y emularlas con el tobillo contrario de manera activa. Esta prueba se realiza una vez con cada posición, de manera bilateral. Se otorgaron “2” puntos si en ambas posiciones ejecutadas había un error de 5° o más, “ 1” punto si había 5° o más de error en una de los dos posiciones, y “0” puntos si la ejecución de ambas tenía menos de 5° de diferencia respecto a la posición del tobillo de referencia. - 98 - 6.6.1.1.4. Grafestesia En cuarto lugar se valoró la grafestesia pidiendo al paciente que reconociera 3 símbolos sencillos dibujados con el dedo una vez en el centro de la planta de ambos pies (una línea, un círculo y una cruz variando el orden para reducir el posible sesgo por aprendizaje, dadas las repeticiones y la realización bilateral de la prueba). Se evitaron la zona del talón y la región subcapital. Se puntuó con un “0” si el paciente reconocía los tres símbolos, con “1” si cometía un error o dificultad de reconocimiento y “2” si cometía dos o más errores o dificultades de reconocimiento. Las 4 pruebas se realizaron de manera bilateral y se tuvo en cuenta el peor de los resultados entre las dos piernas. El resultado final varía entre 0 y 8 siendo 8 la peor puntuación. Las mediciones entre estas 4 pruebas muestran una mínima correlación (Spearman p= .189-.212), lo que sostiene la idea de que cada una de las modalidades es independiente de la otra y todas deben ser medidas. 6.6.1.2. Variables secundarias 6.6.1.2.1 Pruebas de control postural: • La habilidad para mantener el equilibrio en sedestación y bipedestación, así como en las transiciones y la marcha se midió con la prueba validada de Tinetti- Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA) (formulario disponible como Anexo 6) (592,593), con una buena fiabilidad interobservador y test-retest (R.93), y buena correlación de Spearman en la actuación de referencia (R.64), lo que indica una validez de concurrencia satisfactoria (592,593). Se necesitaron una silla y un pasillo de 8m de longitud. A mayor resultado, mejor equilibrio. La subescala de POMA para el equilibrio se llamó POMA-E y puede oscilar entre los 0 y los 16 puntos; la subescala para la marcha se llamó POMA-M, y puede oscilar entre los 0 y los 12 puntos. El resultado total de la prueba (POMA-T) puede variar entre los 0 y los 28 puntos, quedando reflejado un mayor riesgo de caídas por debajo de los 19 puntos. • El equilibrio dinámico, estando de pie, se midió con el Four Square Step Test, con alta fiabilidad interobservador (ICC=.99) y test-retest (ICC=.98) (594,595). El medidor cronometra el tiempo que el paciente tarda en recorrer un trayecto descrito por dos cintas de 180cm de largo cada una pegadas en forma de cruz - 99 - sobre el suelo haciendo el recorrido de ida y de regreso mirando al frente siempre si es posible. Debe llevar su calzado más cómodo. El paciente anduvo por cada uno de los cuatro espacios resultantes caminando hacia adelante, hacia detrás y con marcha lateral hacia derecha e izquierda (Figura 7). El mensaje que se transmitía era el de completar el recorrido de la manera más rápida posible sin tocar las líneas. El cronómetro se inicia cuando el sujeto apoya un pie sobre el primer cuadrado y se para cuando el paciente tiene ambos pies de nuevo en el punto de partida. Se realizó una prueba de ensayo y luego dos intentos de los que se escogió el tiempo más rápido. A pesar de que el paciente pudiera girar o desviarse en algún momento, se daba por válido. Además, se le daba otra oportunidad si pisaba la cinta, perdía el equilibrio o confundía el recorrido a seguir, tal y como está descrito. En el caso de que no fuera posible completar la prueba a pesar de ello, se dejaba anotado. Si el tiempo empleado es mayor o igual a 15 segundos se considera que el paciente tiene un riesgo elevado de sufrir caídas. • Con la prueba Timed Up and Go (retest ICC=.99) se mide la funcionalidad en el movimiento (596). Los pacientes han de levantarse de una silla de 45cm de altura, caminar 3m a una velocidad cómoda, girar para volver a la silla y sentarse. El tiempo empleado se mide con un cronómetro, está descrito que si es mayor de 13.5 segundos el paciente es dependiente funcionalmente, sin embargo, la nota de corte estipulada para personas con NPD es distinta: si el tiempo empleado supera los 10,7 segundos el riesgo de caída es evidente (597). Figura 7. Recorrido de la prueba Four Square Step Test. Elaboración propia - 100 - 6.6.1.2.2. Cuestionarios Los cuestionarios desarrollados a continuación están disponibles como Anexo 7: • La versión española validada del Short-Form Late-Life Function and Disability Instrument (LLFDI) valora las limitaciones funcionales y la falta de habilidad (598). Tiene una consistencia interna excelente (Cronbach α=0.974), fiabilidad interobservador (ICC=0.989; 95% intervalo de confianza (CI)=0.984-0.993), y fiabilidad intraobservador (ICC=0.982, 95% CI=0.967-0.990). La subescala de funcionalidad tiene 15 preguntas, cada una de ellas puntuadas desde 5 (sin dificultad alguna) hasta 1 (no puedo hacerlo). La puntuación total de esta subescala oscila entre 75 (no hay disfuncionalidad) hasta 15 (limitación funcional máxima); las otras subescalas son sobre frecuencia y limitación, cada una de ellas puntuada desde 5 (con mucha frecuencia) hasta 1 (nunca). La puntuación potencial de estas dos subescalas oscila entre 40 (no hay alteración en las habilidades) y 8 (alteración severa). Cada subescala se valora por separado y luego se suman los resultados para la interpretación global (máximo 155 y mínimo 31, a mayor puntuación mayor habilidad y funcionalidad). • El SF-36 Health Survey questionnaire – Versión 1.4 es el instrumento más utilizado para valorar la relación de la salud con la calidad de vida (599). Su validación al castellano muestra una fiabilidad alta en todas las escalas (Cronbach's alpha desde 0.84 hasta 0.95). Además del resultado global, cuenta con nueve subescalas que miden distintos aspectos de la salud en relación con la calidad de vida: Función Física, Rol físico, Dolor corporal, Salud general, Vitalidad, Función social, Rol emocional, Salud mental y Transición en la percepción de la salud en comparación con el año anterior. A mayor puntuación, mejor estado de salud para cada uno de los resultados (600). Su interpretación se llevó a cabo mediante una versión automatizada desarrollada por la Universidad de Granada (601). • El miedo a caídas se evaluó con la versión española del Falls Efficacy Scale (FES) con excelentes valores de consistencia interna y fiabilidad test-retest (Cronbach's alpha=0.96, ICC=0.96) (602,603). Este cuestionario mide la confianza al realizar 16 actividades comunes sobre actividad física de dificultad variada y diversas actividades sociales, en relación con el equilibrio. Una puntuación mayor de 19 indica mayor probabilidad de sufrir caídas (604). - 101 - 6.6.1.3. Variables independientes • La fuerza de extensión de rodilla y de flexión y extensión de tobillo medida con un dinamómetro de mano (Saehan Hydraulic Hand Dynamometer de Saehan Corporation, SH5001) de manera bilateral con un protocolo estandarizado (605,606). Para la valoración de esta variable se pidió a los pacientes que se colocaran en decúbito lateral con flexión de cadera de 45º, para posicionar el dinamómetro en la cara anterior de la pierna que queda arriba, 10cm por encima del borde proximal del maléolo externo para valorar la fuerza de extensión de rodilla; en decúbito lateral, con cadera y rodilla extendidas, el dinamómetro se coloca proximal a la articulación metatarsofalángica , en la región dorsal, para valorar la fuerza de flexión dorsal del tobillo y en la región plantar para la extensión de tobillo. La prueba cuenta con un test-retest y fiabilidad inter-rater muy altos, el 60% de los valores de coeficiente de correlación intraclase están sobre 0.8. • La función cognitiva fue evaluada con la versión española del Mini Mental Status Examination, con buena fiabilidad test-retest: coeficiente de kappa = 0.637. MEC-30 (con nota de corte 23/24), sensibilidad = 89.8%, especificidad = 75.1% (80.8% con nota de corte en 22/23), y curva de ROC, AUC = 0.920 (607). Para personas de 65 años o menos, un resultado de menos de 28 puntos es sugestivo de deterioro cognitivo; para edades a partir de los 65 años, el deterioro cognitivo se refleja con menos de 24 puntos. Tal y como se ha mencionado, esta prueba también se utiliza como criterio de exclusión. • Se utilizó la subescala de funcionalidad de actividad física de la versión española del Short Form of Late Life Function and Disability Instrument, cuestionario detallado unas líneas más arriba en apartado de variables secundarias. • Se anotó el número de caídas en los años previos. • Si el sujeto usaba ortesis plantares en su día a día. • Se recogieron parámetros sociodemográficos (edad, sexo y nivel de estudios) y antropométricos (peso, talla, IMC, perímetro de la cintura y tensión arterial). • A través de datos recogidos en la historia clínica se registraron el tipo de diabetes y los años de evolución desde su diagnóstico; el valor de la hemoglobina glicosilada; tipo de tratamiento para la diabetes (oral o insulina); si existía otra neuropatía; presencia o ausencia de reflejo de tobillo; si había dolor neuropático; - 102 - si había deformidad de Charcot; si había historia de ulceración y enfermedad vascular periférica. Todas las herramientas de medida fueron escogidas por su relevancia en la medición de las variables seleccionadas para el estudio sobre personas con NPD, sin sospecharse daños derivados de su uso. A los sujetos que finalizaron el estudio se les envió un informe con la evolución personal de sus resultados. 6.7 Recogida de datos Una persona ajena a la investigación, y poseedora de la lista de números aleatorios, recibía a las personas que habían mostrado interés en participar el estudio, anotaba su nombre según orden de llegada, y les asignaba un código. Este código era el que recibía la investigadora principal. A continuación, pasaban a consulta para que la investigadora principal les ofreciera información más profunda sobre el estudio y aclarara las posibles dudas que pudieran plantearse. Si el paciente firmaba su participación en el estudio, la investigadora principal les explicaba el contenido de la hoja informativa sobre cuidados del pie de riesgo, y les hacía entrega del documento (Anexo 8) (608). Después se incluían en la ficha de cada paciente los resultados de las variables independientes: los datos contenidos en la historia clínica se extraían de la misma. Aquellos datos que no constaban en la historia clínica fueron medidos por la investigadora principal en esa misma jornada. Al finalizar las mediciones de las variables independientes, la persona ajena a la investigación entregaba el sobre opaco correspondiente al paciente y éste debía abrirlo en su casa para conocer si le correspondía el GC o el GE. A través de llamada telefónica, se citó a los participantes una semana más tarde con el objetivo de medir las variables dependientes antes de comenzar con la sesión formativa. Éstas fueron el CSII, POMA, Four Square Step Test, prueba Timed Up and Go, LLFDI, SF-36, y FES. Para evitar contaminación de grupos, se utilizaban distintos días para la medición de los pertenecientes al GC, y al GE. Los medidores de las variables dependientes ignoraron en - 103 - todo el proceso a qué grupo pertenecían los sujetos. El día de finalización de la intervención formativa se contactó de nuevo con los pacientes de ambos grupos para citarles en el plazo de una semana, de nuevo evitando contaminación entre grupos. Este procedimiento se volvió a repetir transcurridos tres y seis meses de la finalización de la intervención a modo de seguimiento, según se puede ver en la Tabla 5 que contiene el cronograma. El procedimiento entero se llevó a cabo dos veces en el Hospital Universitario de La Paz, y una vez en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias. La información sobre la organización detallada de cada fase aparece en la Tabla 6. Todos los datos obtenidos fueron recogidos en documentos cifrados, en formato papel (se adjunta hoja de recogida de datos como Anexo 9) y con el código del participante y la fecha de cada medición reflejada, para ser trasladados luego a una base de datos codificada (SPSS 20 Inc, Chicago, Illinois). Tabla 5. Cronograma C.E.P.Comité de Ética de La Paz; T.C.P.1: primera fase de trabajo de campo en La Paz;T.C.P.2: segunda fase de trabajo de campo en La Paz; C.E.A.: Comité de Ética del Hospital de Alcalá de Henares; A.D.: análisis de datos; R.: redacción; D.: divulgación; DEF.: defensa; M1: primera medición; I.: intervención; M2: segunda medición; M3: tercera medición; M4: cuarta medición TAREAS MESES AÑO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 DISEÑO 2016 C.E.P. T.C.P.1 M1 2017 I M2 M3 M4 T.C.P.2 M1 2018 I M2 M3 M4 C.E.A. T.C.A. M1 2019 I M2 M3 M4 A.D. 2020 R 2020 D 2021 2022 DEF. 2023 - 104 - 6.8 Intervenciones Todos los pacientes fueron recibidos en las instalaciones de ambos hospitales públicos, con consultas provistas de sillas, mesa, muros y espacio suficiente para el desarrollo de la intervención. 6.8.1 Intervención informativa para ambos grupos La intervención informativa, con contenidos sobre los autocuidados del pie de riesgo, se llevó a cabo de manera individual para los sujetos de ambos grupos. En el mismo momento en el que aceptaban su participación en el estudio al firmar el consentimiento informado, se ofrecía una charla de aproximadamente 15 minutos de duración en la que se desarrollaban los puntos indicados en un documento explicativo que se les entregaba. Este documento había sido elaborado previamente en el departamento de Diabetes en el Adulto del Hospital Universitario de La Paz (Anexo 8) (608). 6.8.2 Intervención formativa para el grupo experimental Días después se contactó por teléfono con los participantes que, de manera aleatoria, iban a formar parte del GE con el objetivo de comenzar con la intervención formativa. En la intervención formativa, los sujetos participaron en un programa de aprendizaje sensoriomotor basado en el método Feldenkrais con una serie de clases registradas y ya utilizadas anteriormente en investigación (558) bajo el nombre de Getting Grounded Gracefully© a las que se puede acceder a través de la web www.gettinggroundedgracefully.com (609). Se impartió una sesión de 60 minutos dos veces a la semana durante un periodo de 8 semanas. Esta dosificación de las sesiones se basó en las dosificaciones empleadas en otros estudios previos (610). En la Tabla 7 se pueden consultar los detalles del contenido de las sesiones formativas impartidas. La dificultad de las sesiones es baja al inicio y se va incrementando gradualmente porque la base de sustentación disminuye conforme avanzan las clases: el sujeto pasa de la sedestación a la bipedestación y la marcha, reduciendo paulatinamente la distancia que separa ambos pies hasta llegar al apoyo monopodal. Se pueden utilizar apoyos auxiliares si es preciso para evitar situaciones de desequilibrio. Cada sesión comenzó con un tiempo destinado a llevar la atención a determinadas regiones del cuerpo como la columna vertebral, la pelvis, el tronco, los brazos, las piernas http://www.gettinggroundedgracefully.com/ - 105 - y los pies. Se observaban sus dimensiones, el peso que soportan, así como su posición y forma. Esas cualidades fueron exploradas a continuación de manera dinámica con gestos propios de la bipedestación y la marcha, a través de repeticiones a ritmo lento y dentro de rangos articulares intermedios. Al final de cada sesión, se coordinó la actividad de las cada una de las partes revisadas para la construcción progresiva de un caminar adaptativo y consciente. Un ejemplo puede ser el incluido en la sesión 9, en la que los participantes estaban de pie con las piernas cruzadas mientras realizaban movimientos circulares con la pelvis. Lo que se pedía es que prestaran atención a cómo se transfería el peso a distintas regiones de sus pies mientras ejecutaban el movimiento. Las Figuras 8 y 9 muestran algunos momentos de las sesiones. Por otra parte, una breve secuencia de este movimiento se puede ver en soporte electrónico a través del siguiente enlace: https://data.mendeley.com/datasets/zkrx6zktsz/1 . Figura 8. Momento de una sesión sobre el pie en sedestación https://data.mendeley.com/datasets/zkrx6zktsz/1 - 106 - Figura 9. Momento de una sesión en la que se trabaja la transferencia de cargas Con esta propuesta formativa lo que se pretendía es que, a través de la estimulación de mecanorreceptores y la atención puesta en lo percibido durante la ejecución de la tarea, se diera un proceso de neurogénesis central y/o periférica que aumentara los recursos sensitivos relacionados con el control postural. Una vez aprendido y estructurado el cambio, la tarea podría ser automatizada. La autora de trabajo que nos ocupa, fisioterapeuta, podóloga y profesora del método Feldenkrais, dirigió verbalmente las clases. Cada día se hizo entrega de un resumen con ilustraciones sobre los principales puntos de la sesión impartida con la intención de mejorar la adherencia terapéutica. Se pueden ver en el Anexo 10. Además, para facilitar la asistencia, si se habían perdido alguna clase se procuró ofrecer la posibilidad de recuperarla en la hora previa a la siguiente sesión. De esa manera se flexibilizó el programa evitar un mayor número de pérdidas. Se debe subrayar que, aunque parte de las sesiones transcurrieron en posición de carga podal, si la actividad es controlada y supervisada no entraña riesgos relacionados con el - 107 - pie diabético en esta población (509,510). Lo que sí se modificó respecto al entrenamiento de referencia es que en este estudio en el que los participantes tenían pie de riesgo, se realizaron todos los movimientos con el calzado habitual. De esa forma se evitaron posibles lesiones cutáneas (608). Las clases impartidas no tuvieron ningún coste. Tras completar la última medición, se convocó a aquellas personas del GC que quisieron recibir la intervención formativa para cumplir así con el principio de justicia. - 108 - Tabla 6. Organización intrafase. Post: medición tras la intervención; #: se repite esta medición pasados 3 y 6 meses Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Semana 1 Firman consentimiento. Información cuidados pie de riesgo. Medición variables independientes. Firman consentimiento. Información cuidados pie de riesgo. Medición variables independientes. Semana 1 Medición basal dependientes. Medición basal dependientes. Semana 3 Sesión 1 Sesión 2 Semana 4 Sesión 3 Sesión 4 Semana 5 Sesión 5 Sesión 6 Semana 6 Sesión 7 Sesión 8 Semana 7 Sesión 9 Sesión 10 Semana 8 Sesión 11 Sesión 12 Semana 9 Sesión 13 Sesión 14 Semana 10 Sesión 15 Sesión 16 Semana 11 Medición variables dependientes posintervención. Medición variables dependientes posintervención# - 109 - 6.9 Análisis estadístico El análisis se realizó por intención de tratar. La descripción de los datos cualitativos se realizó en forma de frecuencias absolutas y porcentajes, y los datos cuantitativos mediante media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico, dependiendo de la distribución de estos datos. La normalidad de las variables continuas se estudió mediante el test de Kolmogorov- Smirnov. Las medianas de cambio se compararon entre dos momentos de medición, dos a dos tiempos, lo que sucedía de tres maneras: comparación entre los resultados basales y los obtenidos justo tras la intervención; comparando los resultados basales con los hallados a los 3 meses de haber acabado la intervención; los basales y los obtenidos a los 6 meses de haber acabado la intervención. Para la comparación de variables cualitativas se utilizó el test Chi-Cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher. La asociación entre variables cualitativas y cuantitativas se estudió mediante el test T-Student o, su equivalente no paramétrico, el test U de_Mann- Whitney para muestras independientes y el test de Wilcoxon como prueba no paramétrica para muestras relacionadas. Se midió el tamaño del efecto de los resultados que se aproximaran a 0.05, pero sin resultar inferiores, a partir de la operación valor absoluto de Z dividido entre la raíz cuadrada del tamaño muestral. Para cálculos no paramétricos, se pudo usar el criterio descrito por Cohen para valorar el tamaño de los efectos obtenidos: entre 0 y 0.1 sin efecto, entre 0.1 y 0.3 efecto bajo, entre 0.3 y 0.5 efecto medio, entre 0.5 y 0.7 efecto grande, y de 0.7 en adelante efecto muy grande (611). Todas las pruebas estadísticas se consideraron bilaterales y como valores significativos, aquellos p inferiores a 0.05, con un Intervalo de Confianza del 95% y una Potencia del 80%. Los datos se analizaron con el programa estadístico SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA). - 110 - 6.10 Monitorización de datos No se precisó comité para la monitorización de datos porque éstos fueron almacenados en mobiliario asegurado con llave, y en ordenadores en los que las bases de datos exigían contraseña para su uso. Toda la información se guardó de manera confidencial, utilizando un único código de identificación tanto en papel como en formato electrónico, y sólo fue accesible para los investigadores. Tras la finalización del estudio, los datos quedarán almacenados durante 10 años. 6.11 Aspectos éticos Este estudio fue aprobado por el comité ético del Hospital Universitario de La Paz y del Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares (Anexo 1) con el código HULP:PI-2438. Los riesgos asociados a este estudio fueron mínimos. Todos los pacientes fueron informados al detalle de los objetivos y procedimientos, y todos firmaron el consentimiento informado. Su confidencialidad fue y será respetada antes, durante y tras la finalización del estudio, a través de archivos guardados bajo llave en armarios, o bajo contraseña en los ordenadores utilizados. 111 Tabla 7. Detalles sobre las sesiones formativas SESIÓN OBJETIVOS MATERIAL DESCRIPCIÓN 1 Mejora del giro, plano axial De pie y silla Diferenciación del giro entre cabeza, hombros, caja torácica y pelvis. Influencia de las piernas 2 Transferencia de peso, plano frontal De pie y silla Transferencia de peso entre isquiones en sedestación, entre pies en bipedestación, hacienda uso de columna vertebral y pelvis 3 Entrenamiento flexor, plano sagital De pie y silla En sedestación, flexionar y extender la columna vertebral para sentir la transferencia de peso. Introducción a los cambios posturales 4 Ponerse de pie (1), plano sagital De pie y silla Coordinación de piernas, pelvis, columna y cabeza para transferencia de peso 5 Sentir pie y tobillo, tres planos De pie y silla Movimiento de pie y tobillo en sedestación, percibiendo sensación así y en bipedestación después 6 Explorar el equilibrio, tres planos De pie, silla para descanso Movimientos de pies y pelvis para explorer el equilibrio en pidestación 7 Caminar en tres planos De pies, silla para descanso Transferencia de peso de pie, coordinado con la respiración 8 Equilibrio de pie, tres planos De pie, silla para descanso Reducción de la base de sustentación: piernas cruzadas para transferencia de peso 9 Sentir peso en los pies, tres planos De pie, silla y muro Reducción de la base de sustentación: cruce de piernas para la transferencia de peso utilizando pelvis y columna vertebral cerca de una pared 10 Ponerse de pie (2), tres planos De pie y silla Movimiento de tronco y brazos para el cambio postural, incremento de dificultad 11 Caminar en tándem De pie y silla De pie en apoyo monopodal, caminar en tandem 12 Coordinación piernas- pelvis De pie, silla y muro Coordinación de pies, tobillos, rodillas, caderas y pelvis de pie, con frente y manos sobre la pared 13 Sentir arco interno y externo del pie De pie y silla Percepción de cambios de presión utilizando diferentes posiciones del pie al caminar 14 Coordinación pelvis- extremidades De pie, silla y muro Marcha lateral utilizando la pared, alternancia de apoyos entre manos y pies (patrón cruzado) 15 Brazos al caminar De pie, silla y muro Patrón cruzado de brazos y piernas al caminar, contribución de escápula 16 Resumen De pie, silla y muro Integración de las sesiones anteriores. Comprobación de movilidad adquirida - 112 - - 113 - No hubo efectos adversos durante la intervención. El estudio transcurrió tal y como había sido planeado, no se introdujeron cambios metodológicos. Por otra parte, ningún participante perteneciente al GC, de los 14 que finalizaron el estudio, solicitó recibir la intervención formativa presencial tras haber asistido a todas las mediciones, aunque algunos participantes de ambos grupos habrían agradecido vídeos o material digital que les hubiera permitido realizar la actividad en sus domicilios. A continuación se exponen los resultados de cada variable medida a lo largo del estudio. 7.1 Diagrama de flujo En el diagrama de flujo de los participantes, ver Figura 10, se muestra cómo transcurrió la adherencia de los participantes a la propuesta de estudio: tras la intervención, el 93% de los participantes acudieron a realizarse la medición pertinente. La adherencia del GE fue de un 95%, mientras que la del GC fue de un 91%; la adherencia a los 3 meses de seguimiento descendió a un 68% de media, 71% en el GE y 65% en el grupo control; a los 6 meses de seguimiento tan solo el 61% de los participantes continuaba en el estudio, 62% del GE, y 61% del GC. 114 (n=20) (n=15) (n=14) (n=13) - 115 - 7.2 Características de los pacientes En condiciones basales, la edad media de los participantes fue de 70±8 años. El 40`9% de las personas incluidas en el estudio pertenecía al sexo femenino, y el 59,1% al sexo masculino. Los participantes estaban diagnosticados de diabetes desde hace 22`5 años de media. Por otra parte, el 61,6% de los participantes había experimentado caídas previamente. El 38,4% restante manifestaba deficiencia en su control postural. 7.2.1 Variables independientes en condiciones basales En condiciones basales, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos estudiados en relación con las variables independientes, tal y como se muestra en la Tabla 8 para las variables continuas o categóricas. - 116 - Tabla 8. Homogeneidad de la muestra en condiciones basales. - No p-valor por falta de casos; RI: rango intercuartílico Variable N Control Experimental p-valor Sexo Hombre Mujer 26 18 15 (57.7%) 8 (44.4%) 11 (42.3%) 10 (55.6%) 0.541 Tipo diabetes Tipo 1 Tipo 2 7 37 3 (42.9%) 20 (54.1%) 4 (57.1%) 17 (45.9%) - Tratamiento diabetes Oral Insulina 5 39 3 (60.0%) 20 (51.3%) 2 (40.0%) 19 (48.7%) - Dolor Neuropático No Sí 22 22 14 (63.6%) 9 (40.9%) 8 (36.4%) 13 (59.1%) 0.227 Dislipemia No Sí 10 34 5 (50.0%) 18 (52.9%) 5(50.0%) 16 (47.1%) - Reflejo Tobillo No Sí 20 23 10 (50.0%) 13 (56.5%) 10 (50.0%) 10 (43.5%) 0.764 Ortesis No Sí 27 17 14 (51.9%) 9 (52.9%) 13 (48.1%) 8 (47.1%) 1.000 Variable N1 Control mediana (RI) N2 Experimental mediana (RI) p- valor Edad 23 70 (62, 75) 21 70 (65, 76) 0.403 Índice de masa corporal 23 27.4 (25.1, 32.9) 21 28.2 (24.7, 31.2) 0.925 Años desde Dx diabetes 23 19 (11, 28) 21 21 (11.5, 32.5) 0.630 Mini mental test 23 34 (31, 35) 21 33 (31, 34) 0.231 A1c 23 7.9 (6.6, 8.6) 21 7.5 (6.85, 8.25) 0.878 - 117 - En condiciones basales existieron diversas comorbilidades también englobadas entre las variables independientes categóricas, sin que hubiera diferencias significativas entre grupos, tal y como se muestra en la Tabla 9. El 81.82% de los participantes presentaba más de una comorbilidad. Tabla 9. Comorbilidades en condiciones basales Variable N Control Control N Experimental Experimental Historia de úlcera (sí) 23 10 (43.5%) 20 9 (45.0%) Párkinson (sí) 23 0 (0.0%) 21 0 (0.0%) ACV (sí) 23 1 (4.3%) 21 5 (23.8%) Cardiopatía (sí) 23 5 (21.7%) 21 12 (57.1%) Enfermedad respiratoria (sí) 23 2 (8.7%) 21 2 (9.5%) Psicofármacos (sí) 22 3 (13.6%) 21 3 (14.3%) Caídas (sí) 23 13 (56.5%) 21 14 (66.7%) Otras neuropatías (sí) 22 9 (40.9%) 21 11 (52.4%) Enfermedad vascular periférica (sí) 23 8 (34.8%) 21 12 (57.1%) Nº Afecciones 0 1 2 o más 23 4 (17.4%) 3 (13%) 16 (69.6%) 21 1 (4.8%) 0 (0%) 20 (95.2%) 7.2.2 Variables dependientes en condiciones basales Para la prueba Timed Up and Go se detectaron diferencias significativas con condiciones basales comparando grupos, siendo peores los resultados del GE como se puede ver en la Tabla 10. - 118 - Tabla 10. No homogeneidad en los resultados de la prueba Timed Up and Go en condiciones basales ***Estadísticamente significativo Variable N Control Control N Experimental Experimental p-valor Timed Up and Go T0 (valor > 10.7) 23 7 (30.4%) 21 13 (61.9%) 0.048*** En lo relativo a la medición basal de las modalidades somatosensoriales relacionadas con el control postural, no se detectaron diferencias significativas entre los resultados obtenidos con el pie izquierdo y el pie derecho, tal y como se refleja en la Tabla 11. El resultado escogido para cada medición fue el peor de cada pie, según se describe en el estudio de validación del CSII (420). Tabla 11. Diferencias entre pie izquierdo y pie derecho para las subescalas del CSII: Cumulative Somatosensory Impairment Index; RI = rango intercuartílico Variable N1 Pie derecho mediana (RI) N2 Pie izquierdo mediana (RI) p-valor Presión 44 1 (0, 2) 44 1 (0, 2) 0.787 Vibración 44 1.5 (1, 2) 44 2 (1, 2) 0.438 Propiocepción 44 1 (0, 2) 44 1 (1, 2) 0.866 Grafestesia 44 0 (0, 1) 44 0 (0, 1) 0.348 7.3 Variables dependientes Como se puede ver, la Tabla 12 refleja la comparación de los resultados globales obtenidos por cada grupo en las variables dependientes. Se tienen en cuanta los distintos tiempos de medición. - 119 - Tabla 12. Resultados globales de las variables dependientes para cada tiempo, comparando grupos Cambio entre los valores de tiempo 0 o basal (también llamado pre-intervención o primera medición) y tiempos 1 o posintervención, 2 y 3 para las variables dependientes en sus resultados globales. Las mediciones 2 y 3 corresponden al seguimiento hecho a los 3 y a los 6 meses respectivamente. ***Diferencias significativas entre los valores de los correspondientes tiempos; **Tamaño del efecto grande; *Tamaño del efecto medio; N C: tamaño del grupo control; N E: tamaño del grupo experimental; CSII total: resultado global del Cumulative Somatosensory Impairment Index; POMA total: resultado global del Tinetti- Performance-Oriented Mobility Assessment; LLFDI total: resultado global del Late Life Function and Disability Instrument; FES: Falls Efficacy Scale Variable Diferencia entre tiempos N C Control mediana (RI) N E Experimental mediana (RI) p-valor Tamaño efecto CSII total 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 0.0 (-1.0, 1.0) 1.0 (0.0, 2.0) 1.0 (1.0, 2.0) 20 15 13 2.0 (1.0, 3.0) 1.5 (0.2, 3.7) 1.0 (0.0, 2.0) <0.001*** 0.123 0.743 0.6** 0.3 0.1 Four Square Step Test 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 -0.80 (-3.83, 0.69) -0.22 (-4.42, 1.19) -1.05 (-4.42, 1.67) 20 15 13 0.00 (-2.41, 1.45) -0.77 (-5.17, 1.67) -0.14 (-2.68, 2.22) 0.465 0.943 0.225 0.1 0.01 0.2 Timed Up and Go 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 -0.25 (-1.15, 0.75) 0.39 (-0.23, 2.22) 0.46 (-0.66, 2.29) 20 15 13 1.99 (0.86, 3.99) 0.91 (-0.12, 3.59) 1.19 (0.38, 5.27) <0.001*** 0.331 0.058 0.6** 0.2 0.4* POMA Total 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 1.0 (-0.5, 2.0) 0.0 (-1.0, 1.0) 0.0 (-1.0, 1.0) 20 15 13 -2.5 (-5.5, -1.0) -3.5 (-6.7, 0.0) -1.0 (-4.5, 0.0) <0.001*** 0.018*** 0.082 0.6** 0.4* 0.3 SF-36 total 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 2.00 (-3.61, 12.86) 3.41 (-1.72, 9.89) 1.99 (-6.34, 16.47) 20 15 13 -8.71 (-22.44, - 2.09) -10.53 (-21.16, - 0.69) -12.24 (-17.88, - 4.23) 0.002*** 0.001*** 0.001*** 0.49* 0.6** 0.6** LLFDI total 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 -4.0 (-6.0, 5.5) -1.0 (-3.0, 1.5) -1.0 (-5.5, 4.5) 20 15 13 -8.0 (-10.7, 2) -6.0 (-15.5, 3.7) -9.0 (-13.5, -0.5) 0.147 0.330 0.382 0.2 0.2 0.2 FES 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 -1.0 (-3.0, 1.5) -1.0 (-5.5, 4.5) -1.0 (-3.5, 6.0) 20 15 13 2.5 (-2.0, 4.0) 3.5 (2.0, 5.7) 2.0 (-1.5, 4.0) 0.055 0.030*** 0.593 0.3 0.4* 0.1 - 120 - 7.3.1 Cumulative Somatosensory Impairment Index En la Tabla 13, se puede comprobar la evolución en las comparaciones entre grupos y tiempos por cada modalidad somatosensorial del CSII. A continuación, en las Figuras 11 y 12, se pueden ver las evoluciones de los resultados parciales del CSII para el GC y el GE respectivamente. Tabla 13. Resultados parciales del CSII. Comparación entre grupos según tiempos. DIF: diferencia; Propio: propiocepción; Grafes: grafestesia; N: tamaño de la muestra; ***estadísticamente significativo; *tamaño del efecto medio N U de Mann- Whitney W de Wilcoxon Z Sig.asíntota (bilateral) Tamaño del efecto DifPresión T0-T1 41 125.500 365.500 -2.833 0.005*** 0.4* DifPresión T0-T2 30 135.500 288.500 -0.19 0.985 0.003 DifPresión T0-T3 27 90.500 181.500 -0.389 0.697 0.1 DifVibración T0-T1 41 175.000 406.000 -0.994 0.320 0.2 DifVibración T0-T2 30 136.000 272.000 0 1.000 0 DifVibración T0-T3 27 89.000 194.000 -0.123 0.902 0 DifPropio T0-T1 41 106.000 337.000 -2.895 0.004*** 0.45* DifPropio T0-T2 30 118.000 271.000 -0.698 0.485 0.1 DifPropio T0-T3 27 58.500 149.500 -1.785 0.074 0.34* DifGrafes T0-T1 41 100.500 331.500 -3.139 0.002*** 0.49* DifGrafes T0-T2 30 70.500 223.500 -2.649 0.008*** 0.46* DifGrafes T0-T3 27 56.500 161.500 -1.835 0.067 0.35* 7.3.1.1 Presión Para la submodalidad del CSII relacionada con la presión, se detectaron diferencias significativas entre los resultados obtenidos por ambos grupos entre la medición pre- intervención y la medición posintervención, es decir, T0 y T1, (p<0.005), con un tamaño del efecto medio. - 121 - 7.3.1.2 Vibración En cuanto a la vibración, no se detectaron cambios significativos entre grupos en ninguna de las mediciones comparadas. Lejos de obtener mejoría en el GE se observa que, a los 6 meses de seguimiento, los resultados son peores que los del GC. 7.3.1.3 Propiocepción En la medición de la propiocepción se detectaron diferencias significativas entre los resultados obtenidos por ambos grupos entre la medición pre-intervención y la medición posintervención, es decir, T0 y T1, (p<0.004), con un tamaño del efecto medio. También se halló un tamaño del efecto medio en la comparación entre grupos para los tiempos T0- T3. 7.3.1.4 Grafestesia Se detectaron diferencias significativas entre los resultados obtenidos por ambos grupos para la grafestesia entre las mediciones pre y posintervención, T0 y T1, (p<0.002). También entre la medición pre-intervención y la medición a los 3 meses de haber finalizado ésta, T0 y T2, (p<0.004). El tamaño del efecto fue medio en ambos casos, al igual que para el tiempo T0-T3 aunque éste ya no resultara estadísticamente significativo. - 122 - Figura 11. Evolución de las medias del CSII y sus subescalas en el grupo control Figura 12. Evolución de las medias del CSII y sus subescalas para el grupo experimental 0 1 2 3 4 5 T0 T1 T2 T3 Tiempo V a lo r m e d io Variable CSII Total Presión Vibración Propiocepción Grafestesia 0 2 4 6 T0 T1 T2 T3 Tiempo V a lo r m e d io Variable CSII Total Presión Vibración Propiocepción Grafestesia - 123 - 7.3.1.5 CSII total Si se compara el cambio en los resultados obtenidos por ambos grupos entre las mediciones pre y posintervención, se observa una reducción significativa, y por lo tanto mejoría de los valores del GE respecto al GC, (p<0.001), con un tamaño del efecto grande. Por el contrario, no existen diferencias entre el cambio producido en el momento de pre- intervención y a los 3 meses de seguimiento (T0-T2). Tampoco entre la medición previa a la intervención y la medición a los 6 meses de haber finalizado la misma dependiendo del grupo (T0-T3). No obstante, si se compara la evolución desde las condiciones basales hasta los 3 meses tras finalizar la intervención, sigue habiendo mejora del GE. Conviene destacar que, antes de comenzar la intervención, los resultados del GE eran peores que los del GC, y que transcurridos los 6 meses de seguimiento vuelve a verse esta tendencia. En la Tabla 12 se pueden conocer los valores globales del CSII. Por otra parte, en las gráficas se muestra la evolución por grupos y tiempos, Figuras 13 y 14. - 124 - Figura 13. Gráfica lineal de la evolución del CSII en sus resultados totales Figura 14. Diagrama de cajas de la evolución de los resultados totales del CSII 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 T0 T1 T2 T3 Tiempo C S II T O T A L ( m e d ia ) Grupo Control Experimental 0 2 4 6 8 T0 T1 T2 T3 Tiempo C S II T O T A L Grupo Control Experimental - 125 - 7.3.2 Pruebas de control postural 7.3.2.1 Timed Up and Go Se hallaron diferencias significativas entre los resultados obtenidos por ambos grupos entre las mediciones pre y posintervención, (T0-T1), (p<0.001), con un tamaño del efecto grande. Entre la medición en condiciones basales y la realizada a los 6 meses de haber finalizado la intervención, (T0-T3), obtuvo mejora el GE pero sin alcanzar los estándares de significación (p=0.058). En este caso, el tamaño del efecto sería medio (0.364308). Todo ello se refleja en la Tabla 12. En las Figuras 15 y 16 se puede ver la evolución de la prueba Timed Up and Go: Figura 15. Diagrama de cajas por grupos con la evolución del Timed Up and Go En la Figura 15 se observa cómo diversos mild outliers y un extreme outlier (con circunferencias y un asterisco respectivamente) obtienen valores peores y muy alejados de las tendencias centrales. 0 5 10 15 20 T0 T1 T2 T3 Tiempo U P A N D G O Grupo Control Experimental - 126 - Figura 16. Gráfica lineal de la evolución de las medias de la prueba Timed Up and Go 7.3.2.2 Four Square Step Test Como se muestra en la Tabla 12, para esta prueba de control postural no se detectaron diferencias significativas entre los resultados obtenidos por ambos grupos entre las distintas mediciones. En la Figura 17 se puede ver la evolución por tiempos y grupos del Four Square Step Test, reflejando peores resultados para el GC a pesar de no ser éstos estadísticamente significativos. No se observa ningún extreme outlier, pero sí mild outliers señalados con circunferencias. Por lo general, las desviaciones de la tendencia central suceden para tiempos mayores en la realización de la prueba. 9 10 11 12 13 T0 T1 T2 T3 Tiempo M e d ia U P A N D G O Grupo Control Experimental - 127 - Figura 17. Diagrama de cajas con la evolución del test Four Square Step Test 7.3.2.3 POMA En los resultados totales de la prueba POMA, se detectaron diferencias significativas entre los obtenidos por ambos grupos en las mediciones pre y posintervención, T0-T1, (p<0.001), con un tamaño del efecto grande, y entre la primera y la tercera medición, T0- T2, (p=0.018), con un tamaño del efecto medio. En la Tabla 12 y en la Figura 18 se puede apreciar la evolución por tiempos y grupos de esta prueba. Se observan en la figura varios mild y extreme outliers que obtienen resultados peores y alejados de las tendencias centrales. 0 5 10 15 20 25 T0 T1 T2 T3 Tiempo 4 S q u a re S te p T e s t Grupo Control Experimental - 128 - Figura 18. Diagrama de cajas con la evolución de los resultados totales de la prueba POMA En cuanto a los resultados parciales, para la subescala de equilibrio, POMA-E, se alcanzaron diferencias significativas entre los resultados obtenidos por ambos grupos entre la primera y la segunda medición (p<0.001), con un tamaño del efecto grande, y entre la primera y la tercera medición (p<0.006), con un tamaño del efecto medio. Entre la primera y la cuarta medición el GE se acerca, pero no alcanza los estándares de significación. En este caso el tamaño del efecto sería medio (0.3770097). En la Figura 19 se puede observar la evolución de esta subescala, POMA-E, en ambos grupos. Tras la intervención, el GE siempre obtiene mejores resultados que el GC. 10 15 20 25 30 T0 T1 T2 T3 Tiempo P O M A t o ta l Grupo Control Experimental - 129 - Figura 19. Gráfica lineal de la evolución de las medias de la subescala POMA-E No se alcanzaron diferencias significativas entre ambos grupos y distintas mediciones para subescala de la marcha, POMA-M. En la Tabla 14 se pueden apreciar los resultados parciales de esta prueba comparando grupos en cada una de las mediciones. 12 13 14 15 T0 T1 T2 T3 Tiempo M e d ia P o m a E Grupo Control Experimental - 130 - Tabla 14. Resultados parciales de la prueba POMA POMA E: POMA equilibrio; POMA M: POMA marcha; ***Estadísticamente significativo; **Tamaño del efecto grande; *Tamaño del efecto medio Variable Diferencia entre los tiempos N C Control mediana (RI) N E Experimental mediana (RI) p-valor Tamaño efecto POMA E 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 1.0 (0.0, 1.5) 0.0 (-0.5, 2.0) 0.0 (-1.0, 1.0) 20 15 13 -1.5 (-4.0, -0.25) -2.0 (-4.0, 0.0) -1.0 (-4.0, 0.0) <0.001*** 0.006*** 0.050 0.6** 0.48* 0.4* POMA M 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 0.0 (-1.0, 0.0) 0.0 (-1.0, 0.0) 0.0 (0.0, 1.0) 20 15 13 0.0 (-1.0, 1.0) 0.0 (-2.25, 0.0) 0.0 (-2.0, 0.0) 0.766 0.610 0.104 0.1 0.1 0.3 7.3.3 Cuestionarios 7.3.3.1 Late Life Function and Disability Instrument Para los resultados globales de este cuestionario, y tal y como se refleja en la Tabla 12, y en la Figura 20, no se detectaron diferencias significativas entre los resultados obtenidos por ambos grupos en ninguna de las comparaciones entre mediciones. Tampoco se alcanzaron para los resultados de las subescalas de función y frecuencia, sin embargo, en la subescala de limitación se alcanzaron diferencias significativas entre la primera o pre- intervención y a los 6 meses de seguimiento, T0-T3, (p<0.015), con un tamaño del efecto medio, como se puede ver en la Tabla 15, y tal y como se refleja en la Figura 21. Entre las mediciones pre y posintervención el GE mejoró de nuevo en la subescala de limitación, pero sin alcanzar los estándares de significación. El tamaño del efecto en ese caso fue medio. - 131 - Tabla 15. Resultados parciales de cuestionario LLFDI LLFD”: Late Life Function and Disability Index; ***Estadísticamente significativo; *Tamaño del efecto medio Variable Diferencia entre tiempos N C Control mediana (RI) N E Experimental mediana (RI) p-valor Tamaño efecto LLFDI funcionalidad 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 -2.0 (-4.0, 1.5) -2.0 (-9.0, 2.5) -4.0 (-8.25, 0.25) 20 15 13 -4.0 (-6.75, - 0.25) -3.0 (-8.5, 3.5) -2.0 (-7.5, 3.5) 0.278 0.928 0.284 0.2 0.2 0.2 LLFDI frecuencia 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 0.0 (-2.0, 3.0) -1.5 (-4.0, 2.25) -2.0 (-6.0, 3.0) 20 15 13 -2.0 (-4.0, 1.0) -2.0 (-6.5, 1.75) -1.0 (-6.0, -0.5) 0.116 0.489 0.694 0.3 0.3 0.3 LLFDI limitación 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 0.0 (-2.0, 3.0) 0.5 (-1.25, 2.25) -1.0 (-1.0, 2.0) 20 15 13 -3.0 (-5.75, 1.75) -3.0 (-8.25, 1.0) -4.0 (-5.5, -1.5) 0.050 0.080 0.015*** 0.3 0.3 0.46* Figura 20. Diagrama de cajas de la evolución de los resultados totales del LLFDI 60 80 100 120 140 160 T0 T1 T2 T3 Tiempo L L D F I to ta l Grupo Control Experimental - 132 - Figura 21. Gráfica lineal de evolución de las medias de la subescala LLFDI-Limitación 30 32 34 36 T0 T1 T2 T3 Tiempo M e d ia L L F D I (l im ita c ió n ) Grupo Control Experimental - 133 - 7.3.3.2 Cuestionario SF-36 Como se refleja en la Tabla 16, los resultados de las subescalas del cuestionario SF-36 fueron significativos en los siguientes casos: resultados totales en todos los tiempos (p<0.002, p<0.001, p<0.001 respectivamente) con un tamaño del efecto grande; rol físico en los tiempos T0-T1 (p<0.001) y T0-T2 (p< 0.001), con un tamaño del efecto grande; vitalidad entre los tiempos T0-T3 (p<0.039), con un tamaño del efecto medio; función social entre T0-T3 (p<0.045), con un tamaño del efecto medio; rol emocional en todos los tiempos (p<0.001; p<0.006, p<0.002 respectivamente), con un tamaño del efecto grande en el primero y el último, y medio entre T0-T2, y transición respecto a la comparación de la salud presente y la del año previo para los tiempos T0-T1 (p<0.004), con un tamaño del efecto medio. La evolución de los resultados totales se puede ver en la Tabla 12 y en las Figuras 22 y 23. A su vez, la evolución de los resultados parciales queda reflejada en la Figura 24 para el Rol físico, Figura 25 para la Vitalidad, Figura 26 para la Función social, Figura 27 para el Rol emocional, y Figura 28 para la Transición. - 134 - Tabla 16. Resultados parciales del cuestionario SF-36 ***Diferencias significativas entre grupos y valores de los correspondientes tiempos; **Tamaño del efecto grande: *Tamaño del efecto medio Variable Diferencia entre los tiempos N C Control mediana (RI) N E Experimental mediana (RI) p-valor Tamaño efecto SF-36 función física 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 0.0 (-7.5, 10.0) -5.0 (-15.0, 10.0) -5.0 (-15.0, 5.0) 20 15 13 -2.5 (-20.0, 12.5) -5.0 (-20.0, 5.0) -10.0 (-20.0, 0.0) 0.325 0.394 0.303 0.2 0.1 0.2 SF-36 rol físico 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 0.0 (0.0, 37.5) 0.0 (0.0, 25.0) 0.0 (0.0, 18.75) 20 15 13 -25.0 (-50.0, 0.0) -25.0 (-43.75, 0.0) -25.0 (-50.0, 0.0) 0.001*** 0.001*** 0.060 0.53** 0.6** 0.4 SF-36 dolor corporal 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 0.0 (-20.0, 28.75) 10.0 (-15.0, 23.75) 0.0 (-20.62, 48.12) 20 15 13 0.0 (-21.87, 19.37) 0.0 (-23.75, 12.50) 10.0 (-16.25, 20.0) 0.905 0.416 0.789 0.0 0.1 0.1 SF-36 salud general 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 0.0 (-12.5, 10.0) 0.0 (-10.0, 7.5) -2.5 (-10.0, 1.25) 20 15 13 -10.0 (-15.0, 0.0) -5.0 (-5.0, 5.0) -5.0 (-17.5, 0.0) 0.304 0.971 0.418 0.2 0.0 0.2 SF-36 vitalidad 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 10.0 (-2.5, 20.0) 5.0 (-2.5, 15.0) 5.0 (0.0, 22.5) 20 15 13 -5.0 (-10.0, 13.75) -2.5 (-13.75, 5.0) 0.0 (-22.5, 7.5) 0.232 0.078 0.039*** 0.2 0.3 0.4* SF-36 función social 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 0.0 (0.0, 23.75) 0.0 (0.0, 27.5) 0.0 (0.0, 35.62) 20 15 13 0.0 (-10.0, 12.5) 0.0 (-11.87, 0.0) 0.0 (-16.25, 0.0) 0.300 0.120 0.045*** 0.2 0.3 0.4* SF-36 rol emocional 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 0.0 (0.0, 16.67) 0.0 (0.0, 33.33) 0.0 (-8.33, 8.33) 20 15 13 -33.34 (-66.67, 0.0) -24.0 (-66.67, 0.0) -66.66 (-66.67, 0.0) <0.001*** 0.006*** 0.002*** 0.55** 0.48* 0.6** SF-36 salud mental 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 -4.0 (-14.0, 3.5) 0.0 (-6.0, 10.0) 0.0 (-9.0, 20.0) 20 15 13 -2.0 (-23.0, 6.0) -2.0 (-15.0, 7.0) 0.0 (-12.0, 4.0) 0.446 0.447 0.607 0.1 0.1 0.1 SF-36 transición 0 y 1 0 y 2 0 y 3 21 15 14 0.0 (0.0, 0.0) 0.0 (-25.0, 0.0) 0.0 (-25.0, 25.0) 20 15 13 -25.0 (-25.0, 0.0) -25.0 (-25.0, 0.0) -25.0 (-25.0, 0.0) 0.004*** 0.080 0.100 0.48* 0.3 0.3 - 135 - Figura 22. Diagrama de cajas con la evolución de los resultados totales del SF-36 En la Figura 22 se puede observar cómo en la tendencia central se acumulan en cada una de las mediciones realizadas tras la intervención, mejores resultados para el GE. Figura 23. Gráfica lineal de los resultados de las medias globales del SF-36 0 25 50 75 100 T0 T1 T2 T3 Tiempo S F -3 6 T O T A L Grupo Control Experimental 50 55 60 65 T0 T1 T2 T3 Tiempo S F -3 6 T O T A L ( m e d ia ) Grupo Control Experimental - 136 - Figura 24. Gráfica lineal de los resultados de medias de la subescala Rol físico del cuestionario SF-36 Figura 25. Gráfica lineal de los resultados de medias de la subescala Vitalidad del cuestionario SF-36 45 50 55 60 65 T0 T1 T2 T3 Tiempo M e d ia S F -3 6 r o l f ís ic o Grupo Control Experimental 40 45 50 55 60 T0 T1 T2 T3 Tiempo M e d ia S F -3 6 v ita lid a d Grupo Control Experimental - 137 - Figura 26. Gráfica lineal de los resultados de medias de la subescala Función social del cuestionario SF-36 Figura 27. Gráfica lineal de los resultados de medias de la subescala Rol emocional del cuestionario SF-36 65 70 75 80 85 90 T0 T1 T2 T3 Tiempo M e d ia S F -3 6 f u n c ió n s o c ia l Grupo Control Experimental 50 60 70 80 T0 T1 T2 T3 Tiempo M e d ia S F -3 6 r o l e m o c io n a l Grupo Control Experimental - 138 - Figura 28. Gráfica lineal de los resultados de medias de la subescala Transición del cuestionario SF-36 7.3.3.3 Falls Efficacy Scale Para este cuestionario, se detectaron diferencias significativas entre los resultados obtenidos por ambos grupos entre la primera y la tercera medición, es decir, T0-T2, (p<0.030), con un tamaño del efecto medio, tal y como se muestra en la Tabla 12. Por otra parte, en la Figura 30 se puede ver una gráfica con la evolución de esta variable. Cabe decir que, entre las mediciones pre y posintervención, el GE alcanzó mejores resultados, pero sin lograr los estándares estadísticos, (p=0.055). En este caso, el tamaño del efecto sería medio. 35 40 45 50 55 T0 T1 T2 T3 Tiempo M e d ia S F -3 6 t ra n s ic ió n Grupo Control Experimental - 139 - Figura 29. Histogramas con la evolución del cuestionario FES Aunque el GE comienza con peores resultados, tras la intervención los obtiene mejores que el GC en cada una de las mediciones. 0 10 20 30 T0 T1 T2 T3 Tiempo M e d ia n a F E S Grupo Control Experimental - 140 - La intervención llevada a cabo logró cambios significativos entre grupos a favor del GE en algunas variables dependientes del estudio. En lo relativo a la variable principal, los resultados globales de la sensibilidad somatosensorial reflejaron mejoría significativa pre y posintervención con un tamaño del efecto grande. También fue así para la presión, la propiocepción y la grafestesia, manteniéndose a los 3 meses de seguimiento en esta última, con un tamaño del efecto medio en todas ellas. El control postural mostró mejoría significativa a favor del GE en las pruebas Timed Up and Go y POMA total en la comparación pre y posintervención con un tamaño del efecto grande en ambas, manteniéndose 3 meses más para la segunda con un tamaño del efecto medio. En la subescala de equilibrio del POMA también hubo resultados significativos tras la intervención, con un tamaño del efecto grande, y a los 3 meses de finalizar ésta con un tamaño del efecto medio. Para los resultados totales del SF-36, es decir, la calidad de vida en relación con la salud, hubo mejoría significativa del GE en todas las mediciones, con un tamaño del efecto medio tras la intervención, y grande en ambas mediciones del periodo de seguimiento. La subescala Rol emocional también obtuvo resultados significativamente mejores para el grupo experimental en todas las mediciones, con un tamaño del efecto grande en la primera y última, y un tamaño del efecto medio a los 3 meses de seguimiento. En las subescalas Transición y Rol físico los resultados fueron significativos en la comparación pre y posintervención (con un tamaño del efecto medio para la primera, y grande para la segunda), y a los 3 meses de seguimiento para el Rol físico con un tamaño del efecto grande; en las subescalas Función social y Vitalidad, el GE obtuvo resultados significativos en comparación con el GC a los 6 meses de seguimiento, con un tamaño del efecto medio. Por otra parte, se obtuvieron resultados significativos para la percepción de limitación ante tareas del día a día, medida como subescala del LLFDI, a los 6 meses de seguimiento, y una reducción significativa del miedo a caer en los 3 meses de seguimiento, ambos con un tamaño del efecto medio. Hubo otros resultados que reflejaron una mejoría notable para el GE, aunque sin alcanzar los estándares de significación. Son los casos de la subescala Limitación del LLFDI, y del cuestionario FES en la comparación pre y posintervención, y para las pruebas Timed Up and Go y POMA Equilibrio antes de la intervención y a los 6 meses de seguimiento, para los que el cálculo del tamaño del efecto resultó ser medio. - 141 - - 142 - Los hallazgos del presente estudio reflejan que, tanto para la percepción somatosensorial global, como para el control postural, se han logrado resultados significativos a corto plazo a favor del grupo experimental, con un tamaño del efecto grande. En lo relativo a la calidad de vida, se encontró mejoría significativa en todas las mediciones para los resultados globales, y en diferentes momentos de medición para 5 de las 9 subescalas que componen el cuestionario, con tamaños del efecto medios y grandes. La percepción de limitación de la funcionalidad y el miedo a caer mostraron mejoras significativas para el grupo experimental en el periodo de seguimiento. Se ha mencionado previamente que, tras 10 años de evolución desde el debut de la diabetes, entre el 40 y el 50% de las personas con esta enfermedad cursa con NPD (26,67). También se ha hecho referencia a que las personas con NPD tienen un riesgo entre 15 y 20 veces mayor de caer (38,89). Las cifras son rotundas y obligan a tomar conciencia de la magnitud del problema. En el presente estudio, la media de edad de los participantes era de 70±8 años. La media de tiempo transcurrido desde que a los participantes se les había diagnosticado diabetes era de 22.5 años, el 61.6% había sufrido caídas previas, y el 45.5% presentaba un alto riesgo de sufrir caídas, a tenor de los resultados obtenidos (adaptados a población con diabetes) en la prueba Timed Up and Go en condiciones basales (597). Las mediciones a lo largo del estudio ofrecen resultados que se consideran novedosos porque la mayoría de pruebas no se habían utilizado previamente sobre este perfil poblacional. Por ello, podrían ser muy útiles para conocer mejor sus características y posibilidades de mejora en términos de sensibilidad somatosensorial de miembros inferiores y pies, control postural, percepción de salud, funcionalidad y miedo a caer. A continuación, se analizan los resultados con mayor detalle. Cambios en la sensibilidad somatosensorial relacionada con el control postural Hasta donde se ha podido averiguar, es la primera vez que en esta población se miden parámetros somatosensoriales de piernas y pies, agrupados por su relación con el control postural, gracias a la herramienta CSII. Se han logrado mejoras de significancia estadística a corto plazo en la mayoría de las modalidades. - 143 - El caso de la presión ha sido analizado en otro tipo de ensayos clínicos aleatorizados sobre personas con NPD: Swislocki y colaboradores (612) consiguieron mejorar de manera significativa el umbral de detección a la presión en participantes del sexo masculino ,veteranos de guerra, gracias al uso de terapia con láser; en cuanto a intervenciones con ejercicio, Win y colaboradores (591) realizaron una intervención domiciliaria basada en movimientos para manos y pies en personas con NPD con 55 años de media. A los pies les correspondían unos 5 minutos de ejercicio, 2 o 3 veces a la semana, mediante el desarrollo de 4 movimientos entre los que se encontraba un suave taconeo, repeticiones para la flexión dorsal de tobillo, movimientos circulares de tobillo y rodamiento con la planta del pie sobre una pelota de tenis. Los ejercicios se realizaron en posición de sedestación, y un supervisor acudía una vez a la semana al domicilio para fomentar la adherencia. No se consiguió mejora significativa en la sensibilidad a la presión. Probablemente, al tratarse de ejercicio en descarga no existía estímulo suficiente (119), y tampoco la dirección del movimiento se organizaba en consonancia con la ubicación funcional de los receptores sensitivos (193); por su parte, Chatchawan y colaboradores (501) lograron mejorar de manera significativa la sensibilidad a la presión mediante masaje tailandés en pie y pierna. Sesiones de 30 minutos combinadas con estiramientos, 3 veces a la semana tuvieron un efecto beneficioso sobre la presión, no obstante, es preciso señalar que la prueba aquí se realizó con un monofilamento SWM de 10g, útil para la detección de riesgo de úlcera plantar por pérdida de sensibilidad protectora, mientras que en el trabajo de Win y colaboradores, al igual que en el presente estudio, el monofilamento ejercía menos presión (4.56g) y por lo tanto era más difícil para el paciente identificarlo. En el protocolo de medición del ensayo clínico que nos ocupa los monofilamentos fueron incluso más exigentes, dado que ejercían menos presión de lo habitual, 4.31 y 4.56g , lo que se ha evidenciado que correlaciona con habilidades para el control postural (420). Por ello, lograr mejoría significativa tras la intervención cobra un interés notable. Cabe destacar que es posible utilizar monofilamentos que ejercen aún menos presión para evaluar la sensibilidad en los pies (109). Conviene explorar futuras posibilidades para la evaluación táctil del pie y su relación con el control postural, con el propósito de determinar cuáles son las más adecuadas. No se han encontrado otros ensayos clínicos aleatorizados en personas con NPD que tengan entre sus objetivos mejorar la propiocepción del pie o el tobillo. Ahmad y colaboradores (512,513) sí llevaron a cabo dos estudios experimentales controlados en - 144 - los que se medía la propiocepción antes y después de la intervención, que además también tenía un componente sensoriomotor, sin embargo, en ellos se midió una respuesta propioceptiva global y no específica del pie. Su herramienta de medida fue el Pedalo®- Sensamove Balance Test Pro con tablilla de apoyo (Utrecht, Países Bajos), que mide la diferencia entre un estímulo de referencia y la reproducción que de ese estímulo se hace. El elemento a reproducir fue la posición del CP, proyectado por una marca que facilita su identificación en cuatro direcciones, delante, detrás, izquierda y derecha. Para realizar la prueba era necesario disponer de habilidad visual para localizar la marca que reproducía la posición del CP al inicio, memoria propioceptiva corporal para recordar la posición de partida, y una respuesta motora global capaz de reproducir la posición previa para que el nuevo CP coincidiera con el de referencia. Se trata de una herramienta de medida con una excelente fiabilidad cuando se utiliza con personas de edad avanzada, sin embargo, a diferencia de lo analizado en el estudio que nos ocupa, no permite saber el grado de recuperación local, en pie y tobillo, a pesar de que resultan fundamentales para el control postural en carga (472). La señal propioceptiva se transmite a través de las fibras nerviosas de mayor diámetro de todas las vías aferentes del cuerpo, y a umbrales muy bajos (142,144). Tanto los cambios evidentes en la velocidad del movimiento, como sutiles variaciones de posición son detectados, y la información es mucho más precisa cuando se pone atención en ella (248,250). Además de la atención, para crear un registro bien ajustado del movimiento conviene que existan repeticiones del movimiento, con leves variaciones entre sí, de tal manera que el sistema de mecanorreceptores profundos pueda facilitar la creación de un mapa multidireccional real (41). Eso es algo que se perseguía con la intervención aquí propuesta y que no se ha encontrado en el resto de estudios. Durante la prueba para la medición de la propiocepción, la persona encargada de la medición colocaba el pie de referencia en una de las posiciones descritas para que el paciente la percibiera con los ojos cerrados: en este punto, el rol del paciente es pasivo y ha de percibir únicamente la posición estática que le encomiendan memorizar. El otro pie es el encargado de reproducir la posición del contrario, y en este caso sí existe atención en la realización de una acción voluntaria. Esto invita a pensar que los mecanorreceptores profundos implicados en la prueba no son los mismos para cada pie, y que también en cada caso la influencia del sistema nervioso central varía. - 145 - Salvo en el estudio de validación del CSII y hasta donde se tiene conocimiento, la grafestesia no se ha medido antes en los pies, aunque sí recientemente en las manos en etapas iniciales de la diabetes hallándose que empeora con la edad (613). Se considera importante porque la grafestesia colabora en la relación existente entre la propia identificación corporal y su interacción con el entorno cambiante en parámetros espaciotemporales (464). En este estudio, al realizarse trazos de diversa índole dibujados en la planta de los pies, se presume que los principales receptores sensitivos implicados son los de tipo Meissner. Éstos suponen el 51% de todos los receptores somatosensoriales superficiales de los pies, se ubican mayoritariamente en la epidermis de la piel glabra, y detectan el movimiento fino y el estiramiento de la piel (193). Como la distribución de mecanorreceptores superficiales y su densidad no son homogéneas en la planta del pie (193), es preciso definir bien en qué zona se realizan los trazos y su extensión. Aquí se trazaron en el centro de la región plantar, entre el arco longitudinal interno y externo evitando talón y región subcapital. La vibración, por el contrario, no varió de manera significativa con la propuesta realizada en este estudio, sin embargo, otros trabajos sí mejoraron el umbral de detección del estímulo vibratorio aplicando ejercicio más vigoroso en personas con NPD (614,615). En el estudio de Perrin y colaboradores (615), la propuesta fue de ejercicio aeróbico con una intensidad variable del 50 al 70% de reserva cardiaca máxima, además de ejercicio de fuerza de intensidad 7 u 8 sobre 10. En el estudio de Dixit y colaboradores (614), la edad media de los participantes fue de 57 años y, a pesar de ser menor, la intensidad del ejercicio, en este caso sólo aeróbico, fue más moderada yendo del 40 al 60% de la reserva cardiaca máxima. En ambos casos, las intervenciones duraron 8 semanas, con una práctica de ejercicio de 3 días por semana en el primer trabajo, y 5 o 6 días a la semana en el segundo. En los dos estudios se precisaban participantes capaces de moverse con independencia y en ninguno se hizo seguimiento de la evolución de los resultados. Por otra parte, la sensibilidad vibratoria en los pies también se ha conseguido mejorar de manera significativa en personas con NPD a través de electroestimulación (616). Es importante subrayar que los receptores destinados a captar estímulos vibratorios son principalmente los de Meissner y Pacini. Los primeros funcionan con estímulos de 5- 50Hz y los segundos, de mayor protagonismo, funcionan entre los 40 y los 400 Hz (132). El instrumento más comúnmente utilizado para medir la vibración es el diapasón de 128 Hz y así se ha hecho en este estudio. Esa frecuencia implica a los receptores de Pacini, - 146 - que se encuentran en la capa profunda de dermis, tejido celular subcutáneo, periostio y membrana interósea (183). Es muy probable que la intervención a través del método Feldenkrais haya sido de poco impacto y muy lenta como para poder estimular receptores que, aunque son eminentemente cutáneos, se encuentran más profundos que el resto y trabajan con estímulos notablemente más dinámicos, de mayor frecuencia. Por todo ello, se puede suponer que con intervenciones que incluyan ejercicios más rápidos, con un impacto algo más elevado, o con las técnicas de electroterapia que utilicen una buena selección de parámetros, se puede conseguir mayor beneficio sobre la sensibilidad vibratoria en personas con NPD. También existe la posibilidad de medir la vibración con un biotensiómetro para que sea posible seleccionar la frecuencia que ha de detectar el paciente, y evaluar así distintos tipos de umbrales de sensibilidad (459). En general, los resultados somatosensoriales que fueron favorables de manera significativa para el GE se lograron mayoritariamente a corto plazo. No obstante, en la medición sobre la grafestesia el GE obtuvo mejora significativa respecto al GC a los 3 meses de seguimiento. A los 6 meses, los resultados de las mediciones del CSII no fueron significativas, aunque se mantuvo un tamaño del efecto medio favorable al GE en la modalidad de propiocepción y grafestesia. La hipótesis sobre por qué la mejoría no perduró de manera más notoria puede basarse en infinidad de factores. Indudablemente, haberle dado continuidad al programa con la posibilidad de progresar en la intensidad del ejercicio habría permitido obtener resultados cuanto menos diferentes meses después de la intervención inicial. El papel que desempeña la atención, como recurso proveniente del sistema nervioso central y compensando el daño periférico, podría haber influido de manera reseñable en los resultados a corto plazo, aunque es dudoso el hecho de que los pacientes continuaran atendiendo a su movimiento corporal en actividades diarias cuando dejó de haber supervisión. La hipoestesia es uno de los síntomas de la NPD y conduce a la pérdida de control y reconocimiento de las regiones más distales del propio cuerpo. Rehabilitar la capacidad de identificarlo funcionalmente, reduciendo ambigüedades en la discriminación de los estímulos (554), debería pasar por reconstruir el sendero neural de cada modalidad sensitiva. El resultado total del CSII es dependiente necesariamente de cada una de las modalidades previas porque crean un efecto sinérgico, o compensan déficits entre sí (109,290). Por ejemplo, si las señales aferentes táctiles fallan, aumenta la función a desempeñar por parte de otras vías aferentes de mayor diámetro o de tipo I (287). Además, - 147 - la integración de distintas señales multisensoriales es esencial para la formación del mapa corporal y su ubicación contextual (287,420,464,482), también en la parte baja de las piernas y los pies (290,293). Para la realización de cada la prueba, es precisa la interacción con el paciente y su atención. De hecho, su respuesta consciente sobre la identificación del estímulo es la que permite puntuar cada examen. En un estudio en el que la interacción entre el SNC y el SNP resulta esencial, estas herramientas tienen sentido. Además de este recurso, sería interesante evaluar la velocidad e intensidad de conducción nerviosa periférica a través de pruebas de electrofisiología, por ejemplo sobre el nervio sural, como ya se ha llevado a cabo en estudios sobre esta población pero en los que se propusieron otro tipo de intervenciones (584,617). Análisis de los resultados de las pruebas para el control postural En la prueba Timed Up and Go el GE partía de peores condiciones respecto al GC, de manera estadísticamente significativa, en la medición previa a la intervención. Tras la intervención los resultados también reflejaron significancia estadística, pero en este caso por la mejora del GE respecto al GC. El tamaño del efecto encontrado a los 6 meses de seguimiento fue medio a favor del GE, pero sin ser estadísticamente significativo. Aplicando también ejercicio sensoriomotor a través del método Feldenkrais, y en población de más edad aunque sin NPD, Ullman y colaboradores también midieron el control postural y el riesgo a caer con el Timed Up and Go (618). Su programa fue de 5 semanas, con 3 clases semanales, por lo que difería de la propuesta aquí planteada, y parece ser que la organización de las clases fue menos estructurada. No consiguieron resultados significativos, aunque sí mejora clínica para el GE. Resulta difícil la comparación por las claras diferencias entre estudios. Sería conveniente profundizar en los efectos del método con distintas pautas de dosificación y en distintos estratos de edad, diferenciando si existe o no NPD. La nota de corte de la prueba Timed Up and Go fue modificada años atrás para ajustarse al riesgo de caídas en población diabética (597). Cabe decir que el tiempo de corte tradicional era de 13.5 segundos. Por encima de ese tiempo, se concluye que el paciente valorado tiene un alto riesgo de sufrir caídas. Para población con Párkinson el tiempo de corte se fijó en 8.5 segundos, y para la población con diabetes en 10.7 segundos. De - 148 - nuevo, la misma prueba Timed Up and Go fue utilizada por Ahmad y colaboradores (512) obteniendo resultados estadísticamente significativos por la mejora del GE tras su propuesta de intervenir con ejercicio sensoriomotor, al que se añadió ejercicio aeróbico, en pacientes con NPD de entre 45 y 75 años con buenas habilidades motoras. Los resultados no fueron monitorizados en periodo de seguimiento. Por otro lado, el trabajo de Win y colaboradores (591) también midió el riesgo de caídas en personas con NPD con la prueba Timed Up and Go antes y después de haber llevado a cabo un programa más conservador de entrenamiento en sus domicilios. Éste consistía en la realización de una serie de ejercicios para manos y pies pero en posición de descarga, en sedestación. A tenor de lo que se recomendaba años atrás en las guías sobre esta materia, las personas con NPD no debían realizar ejercicio en carga y así se asumió en este estudio. No obstante, existen un amplio repertorio de modalidades de ejercicio que sí permiten la actividad en carga, progresiva, adaptada bajo supervisión sanitaria y sin riesgos para quien la ejecuta, siempre y cuando no existan lesiones por pie diabético y el calzado sea adecuado (52,506,509,619,620). No se consiguió mejora significativa en los resultados obtenidos por el GE respecto al GC en ninguno de los tiempos de medición cuando se aplicó el Four Square Step Test. Tampoco se logró mejora significativa aplicando la misma intervención en el trabajo de referencia, donde se analizaba su efecto en población mayor sana (621). En esta prueba se valora la velocidad con que el paciente da pasos en distintas direcciones en un recorrido de ida y vuelta en el que se debería evitar pisar las líneas que marcan el circuito (594), y tiene una excelente fiabilidad intra e interobservador (595) cuando se utiliza con personas con NPD. La hipótesis sobre la falta de éxito en esta prueba radica en el hecho de que sólo hay una sesión en todo el programa formativo en la que se trabaje la marcha lateral (sesión 14) y en ese caso, además, el desplazamiento se hace en todo momento utilizando una pared sobre la que se desliza el paciente. Por ello, no se entrena la habilidad del desplazamiento lateral sin apoyo añadido, y tampoco se entrena la marcha hacia detrás, que es lo que se mide en esta prueba. La intervención en el futuro debería ser completada con los componentes descritos. Respecto a la prueba POMA, el resultado total refleja mejoría significativa en el GE tanto después de la intervención como a los 3 meses de seguimiento. La subescala POMA Equilibrio, en la que se evalúa la estabilidad en distintas posiciones, giros y transiciones, la intervención del presente estudio ha logrado cambios significativos y con posibilidad - 149 - de mantenerse en el tiempo cuando se trata del GE. Tanto tras la intervención como a los 3 meses de seguimiento se lograron resultados de significancia estadística, y a los 6 meses mejora del GE con tamaño del efecto medio. En la faceta más dinámica de la prueba, POMA Marcha, no se logró mejoría de significancia estadística, a pesar de que en este caso la intervención formativa sí contemplaba la revisión atenta de los aspectos medidos. De ello se extrae que podría ser adecuado completar la intervención con otras fórmulas de entrenamiento que logren cambios en aspectos como la trayectoria recorrida, y la simetría y continuidad de los pasos. Por ejemplo, Aatika y colaboradores en su estudio (622) propusieron una intervención basada en ejercicios de equilibrio para ambos grupos, y añadieron vibración corporal global en el GE. En los resultados obtuvieron que la combinación de ejercicio y vibración global lograba resultados significativamente mejores para las pruebas de control postural mediante el Timed Up and Go y también para el POMA. Otras fórmulas de ejercicio también han logrado mejoras en el control postural: el de tipo aeróbico logró mejorar la marcha de personas con NPD utilizando un tapiz rodante sobre el que andar o incluso correr cuando existían buenas habilidades motoras, al contrario de lo que se consideró en el presente trabajo (512,614,623). El movimiento sobre un tapiz rodante exige coordinación y buena respuesta sensoriomotora, aunque existe la posibilidad de simplificarlos mediante un arnés que permite suspender parcialmente a los pacientes y evitar caídas. Al mismo tiempo, reduce el porcentaje de carga corporal que la persona asume durante el ejercicio, con lo que disminuyen de manera considerable los riesgos para los pies asociados a su práctica (624); por otro lado, el ejercicio de fuerza en miembros inferiores parece tener utilidad para la mejora del control motor en personas con NPD (625,626), o con neuropatía periférica no derivada necesariamente de la diabetes (627). Los ejercicios de fuerza aplicados a la zona lumbopélvica también han logrado efectos significativamente positivos sobre el control postural en personas con NPD (628). En general, en las propuestas terapéuticas en las que se utilizan con éxito diferentes tipos de ejercicio para la mejora del control postural en personas con NPD, la media de edad es considerablemente inferior a la aquí seleccionada, y resultan excluyentes las dificultades para caminar con independencia. Sobre las mediciones, es posible que la prueba Timed Up and Go sea más precisa en su objetivo de detectar riesgo de caídas en personas mayores que el examen realizado con el POMA (629). Además de las aquí utilizadas, otras herramientas a tener en cuenta para la - 150 - medición del equilibrio y el control postural serían la Berg Balance Scale (597,628,630) y el Funcional Reach Test (512,597). Análisis de los resultados obtenidos en los cuestionarios La subescala sobre limitación del Short Form of Late Life Function and Disability Instrument (LLFDI) mostró resultados significativos a los 6 meses de seguimiento, y tuvo un tamaño del efecto medio justo en la medición realizada al finalizar la intervención. Esto quiere decir que en la percepción que el paciente tiene sobre sus limitaciones para realizar actividades, se consiguieron cambios tras la intervención. Por el contrario, no se lograron resultados totales significativos tras la intervención, y tampoco en las subescalas para función y frecuencia con la que se desarrollan distintas actividades del día a día. Se seleccionó el cuestionario LLFDI por estar validado al castellano y mejorar el efecto techo de otros dos conocidos cuestionarios que también miden funcionalidad y habilidades en personas de edad avanzada, el índice de Lawton y Brody, y el índice de Barthel (598). La validez del LLFDI se ha comprobado para personas de entre 45 y 65 años con enfermedades crónicas (631), aunque no se ha hecho un estudio específico sobre su utilidad ni en pacientes con diabetes, ni de mayor edad. Por otra parte, aunque parece que goza de buena sensibilidad al cambio, se necesita un análisis más profundo con el objetivo de conocer su capacidad para detectar cambios clínicos importantes (632). Faltan estudios en los que se aplique el LLFDI en este perfil poblacional, lo que impide la realización de un análisis comparativo. A pesar de ello, no se ha hallado otro cuestionario validado al castellano más apropiado para este cometido. Sí conviene subrayar que, en el estudio de validación, se observó que la obtención de peores resultados correlacionaba con un peor estado cognitivo (598), y que en este trabajo un estado cognitivo adecuado está descrito como requisito de inclusión. De manera coherente con otros trabajos, en el aquí desarrollado se obtuvieron resultados significativos en el cuestionario de calidad de vida en relación con la salud, SF-36. Ocurrió en todas las mediciones para la puntuación total, con tamaño del efecto grande en el periodo de seguimiento, y también en cada punto de medición para la subescala sobre el Rol emocional con tamaño del efecto grande tras la intervención y a los 6 meses de haber finalizado ésta. De ello se infiere que la calidad de vida en general y, en particular - 151 - la interferencia emocional en diversas actividades cotidianas, se percibieron claramente mejores tras la intervención en el GE (600). En lo que respecta a la subescala sobre el Rol físico, se consiguieron resultados significativos en cada medición, con tamaño del efecto grande, salvo en la última en la que el GE obtuvo una mejoría sin significancia estadística con un tamaño del efecto medio. La percepción del paciente sobre su capacidad física se interpreta como una reducción del impedimento que distintas cuestiones físicas ejercen sobre actividades del día a día (600), y podría estar en línea con los resultados obtenidos en las pruebas de funcionalidad, en concreto con el Timed Up and Go, y con el POMA total, y en su subescala POMA Equilibrio, que también mejoran tras la intervención, aunque los resultados no persisten a los 6 meses de su finalización. En la medición acontecida nada más finalizar la intervención, los pacientes del GE percibían su estado de salud significativamente mejor en comparación con el año previo, tal y como mostraban las puntuaciones en la subescala de Transición. Curiosamente, a los 6 meses de seguimiento, cuando prácticamente la totalidad de variables dependientes consideradas ya no reflejaban mejorías para el GE, las subescalas de Vitalidad y Función social sí se lograron resultados estadísticamente significativos. Suceden también con la subescala Limitación del ya comentado LLFDI, y sería interesante profundizar en si existe correlación entre estos hallazgos en futuros proyectos de investigación. Otros estudios en los que se propuso un entrenamiento con ejercicio lograron mejoras significativas en la calidad de vida en pacientes con NPD: así sucedió con el planteamiento de Grewal y colaboradores que, gracias a un programa de ejercicios para aumentar el equilibrio, sumado a estímulos visuales y auditivos, consiguieron beneficios significativos en el GE en el área mental del cuestionario SF-36 (633). En su estudio experimental sin GC, PradhapSankar y colaboradores contribuyeron a la mejora significativa de la calidad de vida de un grupo de pacientes de entre 40 y 60 años, con NPD y habilidades suficientes como para poder caminar con independencia y sin ayudas (630). Lo logró tanto con una propuesta de trabajo propioceptivo, como con otra de ejercicios focalizados en distintas posiciones de los pies, sin embargo, no se entiende bien la diferenciación de intervenciones, ni el diseño del programa terapéutico. Probablemente un programa de intervención que aunara los ejercicios propioceptivos con los movimientos de atención focalizada en los pies habría logrado un efecto sinérgico. Si además existiera un GC para la comparación, el estudio tendría mayor rigor metodológico. Dixit y colaboradores sí utilizaron un ensayo clínico aleatorizado para - 152 - valorar el efecto del ejercicio aeróbico moderado sobre la calidad de vida de pacientes con diabetes tipo 2 y NPD (634). Para la inclusión de los pacientes, éstos debían caminar de manera independiente y no tener más de 70 años. Se utilizó la herramienta Neuropathy Quality of Life, mucho más específica para esta población, pero no validada para pacientes de habla hispana. Con este cuestionario se evaluaron distintas áreas de la salud entre las que destaca la mejoría en los resultados globales y en la percepción de síntomas sensoriomotores. Sin duda, y a tenor de los resultados, es de gran interés para pacientes con alto riesgo de sufrir caídas su preparación para el acceso a programas de ejercicio aeróbico de intensidad adaptada y bajo supervisión. También la validación al castellano de herramientas que midan la calidad de vida en relación con la salud específica de esta población, son asuntos a los que se debería prestar atención próximamente. El miedo a caer, medido con el cuestionario FES, mejoró clínicamente para el GE con un tamaño medio del efecto en su comparación entre el tiempo basal y el inmediatamente posterior a la intervención, y reflejó mejoría significativa a los 3 meses de seguimiento. Como se ha mencionado en apartados previos, además de la presencia de un riesgo manifiesto de caer, el propio miedo a que suceda se erige como otro factor de riesgo para sufrir caídas (406,423,635). Se ha evidenciado, además, que un mayor daño somatosensorial correlaciona con más miedo a caer (391), y en el presente estudio hay una considerable coincidencia cronológica en la mejoría de los resultados somatosensoriales y en los del miedo a caer. Parece ser que las actividades en grupo son más propensas a favorecer la reducción del miedo a perder el control de la postura y caer (635). Así se reflejó en estudios en los que se aplica el método Feldenkrais en población de edad avanzada sin diabetes, en un caso de manera significativa (621), y en otro sin alcanzar significancia estadística, pero con mejora para el GE en población de 75.6 años de media (618). Otros estudios experimentales han propuesto programas de entrenamiento con distintos tipos de ejercicio en personas con diabetes con el objetivo de medir el miedo a caer. Se obtuvieron resultados favorables para el GE a través del cuestionario FES, aunque de manera discreta: en el caso de Allet y colaboradores, la intervención desde la fisioterapia fue con ejercicios de equilibrio y de fuerza orientada a la funcionalidad de la marcha en personas con diabetes, pero sin NPD. Consiguieron mejoría significativa en el FES tras - 153 - la intervención y a los 6 meses de seguimiento (422); por su parte, también Kruse y colaboradores aplicaron ejercicio de equilibrio y fuerza en miembros inferiores a través de un ensayo clínico en personas con NPD, pero sin cambios significativos a los 12 meses de seguimiento (636); otro ensayo clínico sobre pacientes con NPD utilizó una intervención en la que se integraban aferencias somatosensoriales, auditivas y visuales. Obtuvieron mejoría significativa en el equilibrio del GE, y también reducción del miedo a las caídas medido con el FES, aunque sin significancia estadística ni al finalizar la intervención ni en el periodo de seguimiento (633). Al parecer, los ejercicios de equilibrio, a los que se puede añadir ejercicio de fuerza y variedad de estímulos, tienen capacidad de incidir en el miedo a las caídas, aunque no existe evidencia sólida sobre su alcance. Más estudios experimentales y controlados son necesarios para concretar su efecto en personas con NPD en distintos segmentos de edad y en el medio y largo plazo. Las personas con NPD tienen mayor riesgo de sufrir úlceras por pie diabético por la pérdida de la sensibilidad protectora, detectable con un monofilamento SWM de 10g. La American Diabetes Association también ha recomendado recientemente, y de manera novedosa, la inspección de la sensibilidad cinestésica y propioceptiva en esta población (12), y para ellos se utilizan monofilamentos de menor presión como los necesarios para el CSII. Todas las pruebas seleccionadas para este trabajo son sencillas, aplicables fácilmente en consulta y de bajo coste. De entre todas las evaluaciones aquí realizadas, se subraya la utilidad del CSII (286) y el Timed Up and Go test con nota de corte adaptada (637), así como el cuestionario FES. Se recomienda añadir también el Functional Reach Test, de nuevo con su distancia de corte adaptada a población con NPD (597) y explorar nuevas fórmulas recientemente validadas para otras patologías, potencialmente útiles para el mejor conocimiento de la sensibilidad en miembros inferiores en personas con NPD (638). - 154 - Ejercicio sensoriomotor para personas con NPD y mal control postural Para tratar los síntomas negativos de la NPD y el resultante déficit en el control postural hay pocos recursos farmacológicos (27). Es preciso ahondar en las terapias no farmacológicas y, entre ellas, los distintos tipos de ejercicio se erigen a menudo como las opciones más interesantes. En su guía más actualizada, la American Diabetes Association ha recomendado recientemente la actividad en carga para personas con NPD. Caminar a una intensidad moderada, actividades como el Yoga, el Tai Chi, la natación, la danza, la jardinería o trabajos en el hogar pueden realizarse, siempre y cuando no existan úlceras en curso por pie diabético, el calzado sea adecuado y se realice una inspección diaria del estado de los pies (12). Otros estudios o guías actuales recomiendan de manera específica el ejercicio sensoriomotor por ser el más recomendable para personas con NPD: mejora la estabilidad del control postural y resulta poco lesivo (28,64,421,639). También aquí se recomienda llevar a cabo el ejercicio en carga, porque en el pie los receptores somatosensoriales cutáneos relacionados con el control postural tienen un umbral de detección mayor a la presión que en la mano. Se explica por su especialización en actividades sobre la superficie de apoyo ante la fuerza de la gravedad (640). Por otro lado, resulta útil explorar los límites físicos del pie mediante transferencias de peso y cambios de ubicación del centro de presiones porque en esas zonas limítrofes, especialmente en los dedos y el borde lateral, se aloja mayor densidad de mecanorreceptores superficiales (193). Ahmad y colaboradores aplicaron una intervención sensoriomotora en personas con NPD de entre 45 y 75 años (512,513). Las actividades incluidas en el ejercicio requerían que los pacientes tuvieran la capacidad de tumbarse en el suelo bocabajo y luego volver a levantarse. También poder ejercitarse sobre una superficie inestable. Además, aunque no se mencione explícitamente, en el programa de ejercicio se reservaban unos minutos para el ejercicio aeróbico haciendo uso de un tapiz rodante. Lograron una interesante y significativa mejoría en el control postural, aunque para unos pacientes de perfil diferente al aquí analizado: eran más jóvenes y tenían mejores habilidades en sus movimientos. No obstante, el diseño de estos estudios y los resultados obtenidos merecen ser tenidos en cuenta porque tal vez sí podrían ser asequibles para los participantes del presente trabajo una vez finalizada la intervención con el método Feldenkrais. Miembros de ese grupo de investigación participaron en otra en la que, además de ejercicios para el equilibrio, al GE se le proporcionaba vibración corporal global (622), evidenciando que la suma de terapias - 155 - proporcionaba mejoría significativa respecto a los ejercicios de equilibrio aislados. La población a estudio tenía 57.2 años de media, de nuevo más joven, aunque hay que tener en consideración que los estudios se llevaron a cabo en la India, y que allí la esperanza de vida es menor. El ejercicio sensoriomotor se puede diseñar con distintas fórmulas como la que hace uso de tablas inestables para mejorar le respuesta ante desequilibrios (622), o la práctica de movimientos sobre la arena de la playa (641). El Tai Chi podría englobarse dentro de este tipo de ejercicio y es de los más aclamados por los resultados provisionales que muestran su efectividad en la mejora del equilibrio, la sensibilidad y la velocidad de reacción en personas con NPD, aunque también exige ciertas habilidades como la de mantener de forma sostenida el apoyo monopodal (12,642). Se hipotetiza que en la intervención aquí propuesta se podría incluir alguna mejora, detectada como recomendable, y aplicar posteriormente un programa de transición hacia ejercicios más intensos, de nuevo de dificultad progresiva, que incluya el Tai Chi, algún ejercicio de fuerza y ejercicio aeróbico con monitorización de esfuerzo y frecuencia cardiaca podrían ser altamente recomendables. Al ser el adecuado estado cognitivo de los pacientes uno de los requisitos para formar parte del presente estudio, se habilitó la posibilidad de que durante la intervención formativa los participantes pudieran prestar atención focalizada y aprender del contenido de las sesiones. El hecho de que el sistema nervioso central pueda compensar al periférico de manera especialmente notable en personas de edad avanzada es subrayable y pertinente para el tipo de planteamiento que aquí se propuso. Tanto la velocidad de procesamiento, como los umbrales de detección sensitiva, la capacidad discriminativa de estímulos y la adaptabilidad de la respuesta muscular mejoran cuando interviene el sistema nervioso central (407). Entre otros elementos, el papel de las motoneuronas- gamma resulta esencial para afinar con precisión la ejecución motora en condiciones de voluntariedad (250). Además, cuanto más novedosa sea la tarea, mayor intensidad en la aferencia y mayor participación de las motoneuronas-gamma, lo que es indispensable para el aprendizaje motor (248). Tener la posibilidad de poner atención a lo que sucede durante una secuencia de movimientos permite ajustarlo y da pie a la creación de nuevos modelos internos - 156 - anticipatorios (MIA) gracias a cambios plásticos en médula espinal y encéfalo. Estos modelos se ajustan a la actualidad del paciente en parámetros que guardan relación con la representación del propio cuerpo: aspectos como el peso, la estructura, la forma y volumen, la velocidad y la movilidad entre otros (38,351,352). Los MIA también se ajustan a las experiencias de interacción con el entorno, y el conjunto permite reaccionar con mayor celeridad ante situaciones imprevistas (165). Otra posibilidad que ofrece la participación del SNC es la de imaginar el ejercicio y sus consecuencias sin tener que llevarlo a cabo: la imaginería motora habilita la posibilidad de proyectar el movimiento antes de que sea ejecutado, o sin ejecución física posterior. Crivelli y colaboradores (554) propusieron en su estudio una intervención basada en el método Feldenkrais y utilizaron la electroencefalografía para analizar los resultados. Hallaron que ante tareas de observación, imaginación y ejecución se activaban la corteza premotora, la motora y la somatosensorial de manera más marcada en el GE tras el programa de entrenamiento por haber sido estimuladas a través de él. Por otra parte, se ha demostrado que en sujetos con amputación de miembros inferiores existe mayor activación de la corteza frontal, la corteza motora primaria y la suplementaria cuando se imaginan caminando, si se comparan con personas no amputadas, lo que de nuevo refleja la posibilidad de plasticidad cerebral cuando existe daño (643). Aunque aún no se conocen bien sus mecanismos de actuación, la imaginería sensitiva también parece tener efectos en el aprendizaje: Lakshminarayanan y colaboradores (553) utilizaron la imaginería táctil, a través de estímulos vibratorios, y detectaron que en el GE se reducía de manera significativa el tiempo de reacción real al estímulo vibratorio físico si se aplicaba a posteriori. Además, le mejoría en la velocidad de reacción se mantuvo tras 4 semanas de seguimiento. Probablemente, la contribución del sistema nervioso central a la realización de ejercicio se tenga en consideración en futuras ediciones de la guía de la American Diabetes Association por ser una potente herramienta terapéutica y una gran aliada para la mejora clínica de las personas con NPD. Método Feldenkrais en personas con NPD Como se viene afirmando, la necesidad de que el programa de entrenamiento sea adaptado y asumible por el paciente debería ser una de las prioridades. Si existen problemas - 157 - sensitivos, motores y hay un riesgo manifiesto de sufrir caídas, muchos de los tipos de ejercicio convencional han de ser descartados. El método Feldenkrais ofrece la posibilidad de llegar al aprendizaje sensitivo y motor a través de movimientos lentos, con repeticiones en las que se introducen pequeñas y sencillas variaciones novedosas, eludiendo posiciones articulares extremas y favoreciendo el aprendizaje sensitivo y motor (248,323,517,554,567). La dificultad será creciente pero siempre adaptada a la persona (566). En la versión grupal del método Feldenkrais, la aquí utilizada, la realización de las secuencias es activa, voluntaria y atenta, lo que conduce a la disminución de umbrales de detección sensitiva y a mayor calibración intrafusal (41,247,248). La propuesta de integrar variedad de señales multisensoriales permite la formación actualizada del propio mapa corporal (287,464), tal y como se ha demostrado con ensayos clínicos aleatorizados en los que se evaluaba la consciencia interoceptiva tras la aplicación del método Feldenkrais al grupo experimental (561,562). En el caso de que alguna de las propuestas a realizar no fuera asumible por parte del paciente, sería posible imaginarla porque se utilizan recursos relacionados con la imaginería sensoriomotora para el aprendizaje somático. La persona que monitoriza la sesión orienta verbalmente los movimientos y sugiere posibilidades sensitivas derivadas de ellos. Los participantes lo escuchan, asimilan y organizan mentalmente y, sólo si les resulta posible, experimentan físicamente con ello (554,556,567). Lo anterior permite que el método Feldenkrais sea seguro para personas con NPD. El método se orienta hacia el entrenamiento funcional de tareas concretas, y ya se han realizado estudios previos para la mejora y el desarrollo del control postural en actividades en carga (566,567). Aunque en el trabajo de Vrantisidis y colaboradores, referencia para el diseño del presente estudio, no se consiguieron mejoras significativas en el GE para la prueba Timed Up and Go (p=0.056), sí existió mejora en sus tiempos de ejecución para quienes recibieron sesiones del método Feldenkrais (558). La no significancia estadística señalada parece una excepción si se considera lo hallado en el trabajo que nos ocupa, y lo afirmado por Berland y colaboradores en su metaanálisis (568). Éstos encontraron significancia estadística en los resultados logrados por distintos estudios en los que se aplicó el método Feldenkrais, y en los que se utilizaba la prueba Timed Up and Go para medir la mejora de la funcionalidad y el control postural de personas mayores [Cohen d=-1.14, 95% IC (-1.78, -0.49), p=0.0006] (556,618,644). En el trabajo de Carolyn Palmer, se aplicó el método Feldenkrais en personas mayores con - 158 - una edad media de 76 años (556). Propuso dos tipos de dosificación de entrenamiento con el método Feldenkrais para examinar su repercusión en los resultados. Halló que para lograr mejoría significativa en la prueba Timed Up and Go, es más recomendable un periodo de entrenamiento de 12 semanas que de 6. Ullmann y colaboradores también obtuvieron resultados significativos en la prueba Timed Up and Go en su población de estudio. En este caso los participantes tenían 75.6 años de edad media y recibieron 5 semanas de entrenamiento con el método Feldenkrais, ofreciendo 3 clases semanales (618). Lo que no logró significancia estadística fue la marcha analizada con el GaitRite WalkwaySystem, capaz de analizar parámetros como la velocidad y la longitud del paso. Este hallazgo contradice el encontrado en el estudio de Vrantsidis y colaboradores, en el que la velocidad de la marcha sí mejoró de manera significativa en el grupo experimental (558). En el estudio que aquí nos ocupa, no se midió la velocidad de la marcha, aunque era un elemento implícito en la medición de la prueba Timed Up and Go que sí reflejó resultados significativos en el GE. Por el contrario, se midieron parámetros como la simetría entre los pasos, las subfases de éstos y la dirección de la marcha a través de la prueba POMA-Marcha, sin conseguir mejora significativa. Debido a la inconsistencia detectada en lo referente al alcance del método Feldenkrais en la mejora de la marcha, es posible que en futuras investigaciones sea conveniente diferenciar en las mediciones los cambios logrados en los parámetros temporales y en los espaciales de la misma. Asimismo, se hipotetiza que agregar ejercicios de fuerza en miembros inferiores y core podría reforzar el control postural necesario para incidir en la calidad con la que se camina, tal y como defiende el estudio de Nambi y colaboradores en el que se comparó una intervención del método Feldenkrais con otra basada en Pilates (644). Por otra parte, y a tenor de lo demostrado en el estudio comparativo de Palmer en el que se halló que 12 semanas de entrenamiento ofrecen mejores resultados que 6 semanas (556), se considera importante definir la dosificación óptima de ejercicio sensoriomotor basado en el método Feldenkrais: en el estudio de Ullman y colaboradores se planificaron 5 semanas de entrenamiento, repartidas en 3 clases semanales sin lograr mejoría significativa sobre la marcha (618); por su parte, Nambi y colaboradores programaron la intervención con el método ofreciendo únicamente 5 sesiones obteniendo resultados sin significancia estadística sobre la marcha (644), mientras que en el trabajo de Vrantsidis y colaboradores se pautaron, al igual que aquí, 16 sesiones distribuidas en dos sesiones semanales y en este caso sí se logró una mejoría significativa en el velocidad de la marcha (558). - 159 - El método Feldenkrais también ha sido estudiado a través de ensayos clínicos aleatorizados sobre población con enfermedades neurodegenerativas: en este caso se lograron mejoras significativas sobre pruebas funcionales y calidad de vida en personas con Parkinson que recibieron sesiones del método (559,560), poniendo de manifiesto también aquí que, pese a la existencia de alteraciones en el sistema nervioso central, o periférico (ya sea por causas atribuibles a la edad, o por patología) ajustar el ejercicio terapéutico a las necesidades de la población estudiada permite mejorar su estado y aumentar el cuerpo de conocimiento sobre la materia. En el presente estudio se utilizaron sillas, para sentarse o para que el respaldo fuera un punto de apoyo extra, así como la propia pared para lograr realizar movimientos gozando de estabilidad. Aunque el Tai Chi es una fórmula muy adecuada para la población con NPD, las sesiones aquí propuestas aportan elementos añadidos de seguridad que se consideran imprescindibles para este perfil poblacional. En relación con los obstáculos encontrados para reclutar participantes, es muy importante subrayar la dificultad que éstos tienen para asistir de manera reiterada, durante un periodo considerable de tiempo, a su centro de salud. Ésta es la principal razón que explica el hecho de que la aceptación para participar en el estudio fuera reducida. A su vez, los pacientes que consentían su participación en el estudio se vieron obligados a abandonarlo por razones de diversa índole. El mayor número de pérdidas se produjo en el primer hito de la fase de seguimiento, a los 3 meses de haber finalizado la intervención. En esta fase, 11 participantes abandonaron el estudio, 2 por hospitalización, 3 por incompatibilidad de horarios (generalmente asociada a la familia y, más en concreto, al cuidado de los nietos y la dificultad para continuar haciendo excepciones en su organización), 4 de ellos no concretaron sus motivos, y otros 2 abandonaron por padecer úlceras plantares relacionadas con motivos ajenos a su participación. Uno de ellos pertenecía el GE y refirió haberse lesionado caminando rápido sobre un tapiz rodante durante una prueba de esfuerzo que formaba parte de sus revisiones médicas. El paciente sintió la molestia durante el examen, pero no interrumpió su ejecución. La lesión cutánea tuvo mal control en los días posteriores y acabó derivando en una amputación transtibial semanas después. Dado que la mitad de las personas con NPD padece úlceras por pie diabético (451), son precisos estudios experimentales que incluyan fórmulas novedosas de ejercicio - 160 - terapéutico adaptado para recabar información precisa sobre su relación a corto, medio y largo plazo con la sensibilidad somatosensorial, relacionada con el control postural y con la sensibilidad protectora. Es recomendable un tratamiento adaptado a esta población, inclusivo y centrado en la persona y su contexto (12). Ciertos ajustes sencillos en programas de rehabilitación pueden suponer un marcado impacto en la funcionalidad de los pacientes y proporcionar mejoras significativas en el ámbito clínico (589). El diseño de estudios experimentales debe considerar a población de edad avanzada y en condiciones vulnerables, dado que con frecuencia es excluida implícita o explícitamente y no puede verse beneficiada de los hallazgos logrados por no verse reflejada en ellos (645). A este respecto, hay evidencia que refleja cómo las personas con enfermedades crónicas abandonan con más frecuencia los estudios en los que participan (588). También se ha estudiado la mayor tasa de abandono en población de más de 60 años, especialmente en estudios longitudinales que evalúen el estado de salud y la funcionalidad (589). Los participantes del presente estudio cumplían esos requisitos y, además, el 81.82% presentaba varias comorbilidades, además de la NPD. Existen escasos estudios experimentales, realizados en población con NPD, y en los que se haga un seguimiento de resultados relacionados con variables somatosensoriales. En los hallados, el seguimiento es de 8 semanas (un tercio del seguimiento aquí elegido), y las pérdidas fueron del 28% (591) y el 16% (590). A diferencia de ellos, además, en este estudio se exigió como criterio de inclusión que hubiera disfunción del control postural, lo que supuso trabajar con un perfil de paciente aún más complejo porque no gozaba de una autonomía clara en sus desplazamientos. Todo ello derivó en diversas dificultades para conseguir una participación mayor y, sin embargo, se logró reunir a una muestra capaz de reflejar significancia estadística. Se subraya que es un segmento de la población con NPD especialmente vulnerable, poco estudiado en el ámbito del ejercicio terapéutico por su complejidad y, precisamente por ello, muy necesitada de recursos terapéuticos que mejoren su autonomía y salud eludiendo riesgos. La infrarrepresentación de este segmento de la población en estudios experimentales sobre salud y funcionalidad refleja la inequidad existente a la hora de acceder a su participación en estudios y el claro perjuicio al no poder beneficiarse de los resultados obtenidos (645). Esta situación supone todo un reto para el ámbito de la investigación. - 161 - Todo ello se pone aún más de relieve si se tiene en cuenta la previsión de que en el año 2045 los costes derivados del gasto sanitario en personas con diabetes y sus complicaciones se incrementen un 37% para población mayor de 70 años a escala mundial (11). En España, y según el atlas elaborado por la International Diabetes Federation (10), en el año 2021 había 6 millones de personas con diabetes, y se calcula que aumentarán hasta los 9 millones en el año 2025. Esta cifra supone que el 14.8% de la población española tiene diabetes, y se posiciona por encima de la media europea, que tiene un 8.9%. El gasto sanitario destinado a atender necesidades relacionadas con la diabetes, de manera directa o indirecta, asciende al 8.2% del presupuesto nacional total. Los resultados obtenidos en el presente estudio arrojan algo de luz sobre un prometedor recurso que debería ser considerado como alternativa o complemento a las terapias con ejercicio convencional. De manera añadida, la electroterapia podría colaborar favoreciendo la regeneración axonal periférica (616,622,646). Para medir los cambios, conviene no olvidar que cada modalidad somatosensorial aporta información útil, y puede crear un efecto sinérgico o compensar déficits en las restantes (109,287,290). En una de las revisiones más completas en este ámbito, Frigon y colaboradores defendieron que sin el feedback que aporta el sistema somatosensorial caminar no es funcional en mamíferos, y menos aún en humanos por su condición bípeda (334). Analizaron la importante contribución de las áreas supraespinales en la marcha de nuestra especie, y pusieron de relieve lo vital que resulta la rehabilitación del daño somatosensorial en lesiones neurológicas. Por su relevancia, y por las muchas cuestiones que aún quedan por resolver, ésta será una importante área sobre la que investigar en las próximas décadas. Aquí nuestra humilde aportación. - 162 - Beneficios del trabajo Este estudio resulta novedoso y de utilidad porque selecciona a un perfil poblacional desatendido en aspectos de funcionalidad, a pesar de que la actividad física ha de ser uno de los principales pilares de su tratamiento. La edad media de los participantes estudiados fue de 70 años, y con antecedentes previos de caída o evidente disfunción en el control postural. Se propone una intervención basada en un tipo de ejercicio carente de riesgos y asumible para personas con el perfil descrito, algo que también es difícil de encontrar en la literatura científica a día de hoy. En edades avanzadas, la participación de la atención parece tener un papel relevante en la compensación que el SNC hace sobre el daño periférico, y en esta intervención la atención ocupaba un lugar protagonista. Se subraya la importancia de las distintas modalidades somatosensoriales relacionadas con el control postural, y la posibilidad de mejora en personas con NPD. Se evalúan en la parte baja de las piernas y los pies por estar especialmente dañadas en estos pacientes, y ser interfaz entre el cuerpo y la superficie de apoyo en actividades en carga. El miedo a caer es en sí mismo un factor de riesgo para sufrir caídas. Su reducción en población que ya ha caído, o que tiene propensión clara a caer, resulta relevante. La selección de pruebas para este estudio se caracteriza por su sencillez, agilidad en el manejo en la actividad clínica y su bajo coste. Limitaciones Para cumplir con el principio de justicia y facilitar el que los participantes pertenecientes al grupo control pudieran disfrutar del programa formativo tras haber acudido a todas las mediciones, habría sido útil disponer de material en formato digital, o de una plataforma online para impartir las sesiones guiadas a través de internet. Aunque varios participantes mostraron interés en recibir las clases, la experiencia acumulada de acudir a las mediciones ya resultaba disuasoria y alejaba del futuro cumplimiento de asistencia, dos veces a la semana durante 8 semanas, que es lo que duraba el programa de intervención al que tenían también derecho. - 163 - Los participantes no estaban diagnosticados de NPD con pruebas gold standard, ni estratificados por severidad de la NPD. Para evitar que más participantes fueran excluidos del estudio, se facilitó la recuperación de clases perdidas. Esto supone que el horario en que algunos participantes recibieron la intervención formativa difiere ligeramente del resto, lo que podría suponer un sesgo. Los criterios de exclusión utilizados en el presente estudio impedían el acceso al programa formativo a personas que tenían peores condiciones de salud: es el caso de las pacientes con disfunción cognitiva, úlceras por pie diabético o pie de Charcot. Tampoco pudieron participar quienes no disponían de medios para llegar a las instalaciones donde se llevaron a cabo tanto la intervención como las mediciones. En lo relativo a las mediciones y, por respetar el diseño de los estudios de referencia, no se incluyeron entre las variables dependientes el dolor, los reflejos y las caídas a posteriori. Por otra parte, probablemente el cuestionario LLFDI no sea el cuestionario más apropiado para población de edad avanzada con NPD. El estudio se desarrolló en núcleos urbanos extraordinariamente bien comunicados y accesibles, sin embargo, este contexto no refleja la realidad de otros marcos sociodemográficos de nuestro país. A pesar de la buena comunicación de la que gozaban ambos hospitales, para la mayor parte de los participantes era preciso utilizar transporte público o privado y no se pudo ofrecer compensación económica por ello. No hubo recursos para ofrecer recompensa a los pacientes por participar, tampoco a las personas que fueron de manera desinteresada y repetida a realizar las mediciones requeridas. Futuras investigaciones La población de edad avanzada con enfermedades crónicas y comorbilidades está infrarrepresentada en los estudios experimentales, principalmente en los ensayos clínicos aleatorizados. Es preciso que la investigación se centre en la persona y no al contrario. Conviene crear diseños experimentales más inclusivos y atenuar los impedimentos existentes mediante la flexibilización de los programas de intervención, ofreciendo - 164 - distintas alternativas para su cumplimiento como visitas domiciliarias sustitutivas o medios digitales. Son necesarias nuevas estrategias de reclutamiento y retención de personas mayores y vulnerables (por padecer una enfermedad crónica y estar en claro riesgo de caída) en los estudios que incluyan periodos de seguimiento. Obtener más información sobre estos grupos poblacionales permitiría la generalización de resultados y una mejor atención terapéutica (589). Sería necesario que no sólo los equipos de investigación, sino revisores, y distintos organismos respaldaran y mostraran su compromiso sobre la investigación inclusiva a favor de este perfil poblacional entre otros. Los diseños de futuras investigaciones deberían considerar la posibilidad de estratificar a los participantes por edad, funcionalidad y severidad de la NPD. Detectar a pacientes con depresión diagnosticada o síntomas depresivos resultaría también de utilidad, dado que la depresión aumenta el riesgo de sufrir caídas (427). Faltan cuestionarios de funcionalidad y dependencia validados para personas mayores con diabetes. También se echa en falta un cuestionario de calidad de vida para personas con NPD validado al castellano Es altamente recomendable medir las distintas modalidades somatosensoriales de los miembros inferiores y los pies relacionadas con el control postural, añadiendo además reflejos y dolor. Por otro lado, la recuperación de la sensibilidad a la presión a umbrales más bajos (relacionados con el control postural), podría estar relacionada a su vez con la mejora de la sensibilidad protectora, y resultaría de gran utilidad para la prevención de úlceras por pie diabético. En cuanto al programa de ejercicio, la evidencia respalda que es deseable aplicar 3 meses de ejercicio en personas con enfermedades crónicas, y resulta recomendable contemplar la atención a domicilio (421,588). El ejercicio sensoriomotor basado en el método Feldenkrais podría complementarse con sesiones que profundizasen en la marcha lateral y hacia detrás sin ayudas externas, en incluso con la inclusión de superficies inestables y obstáculos que esquivar. El ejercicio de fuerza y la electroterapia pueden resultar de utilidad para pacientes en esta fase inicial de su entrenamiento y puede que con su inclusión, se lograra una mejora significativa en la sensibilidad vibratoria. - 165 - Todo ejercicio terapéutico debe ser progresivo. Dar continuidad al programa aquí propuesto, completarlo e intensificar después las rutinas de ejercicios sería lo más beneficioso para los pacientes. Con ello, tal vez se podría aspirar a incidir en la mejora y control del parámetro más relevante en personas con diabetes: la hemoglobina glicosilada. Conflicto de Intereses Esta investigación no ha recibido becas ni financiación proveniente de organismos públicos o privados. Los autores declaran que no han trabajado bajo la influencia de conflictos de interés. - 166 - - 167 - 1. El entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais permite mejorar, a corto plazo, las modalidades somatosensoriales relacionadas con el control postural en pies y parte baja de las piernas en la población estudiada. No sucede a medio plazo. 2. El entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais aumenta el control postural estático y dinámico a corto plazo en estos pacientes. 3. El entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais ha incrementado la funcionalidad de la población estudiada a corto plazo. 4. El entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais ha mejorado la calidad de vida a corto y medio plazo en el grupo de población estudiado. 5. El entrenamiento sensoriomotor basado en el método Feldenkrais redujo a corto plazo su miedo a sufrir caídas. - 168 - - 169 - 1. International Diabetes Federation (IDF). International Diabetes Federation. IDF Diabetes atlas. IDF, 7th Edition, Brussels, Belgium. 2015. 2. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR, Giurini JM, Kravitz SR, et al. Diabetic Foot Disorders: A Clinical Practice Guideline (2006 Revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep 1;45(5):S1–66. 3. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care. 2020 Jan 1;43(Supplement 1):S14–31. 4. Cade WT. Diabetes-Related Microvascular and Macrovascular Diseases in the Physical Therapy Setting. Phys Ther [Internet]. 2008 Nov 1 [cited 2021 Aug 25];88(11):1322–35. 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Si tiene más de 55 años y neuropatía diabética, esta información puede interesarle. El Hospital Universitario de La Paz está llevando a cabo un estudio sobre neuropatía diabética, sensibilidad y equilibrio con 2 objetivos: • Recopilar información útil para conocer con más detalle el estado actual de esta problemática. • Evaluar si una formación sobre educación sensitivo-motora puede mejorar tanto su sensibilidad como su estabilidad. Si quiere más información, no dude en contactar con las profesionales encargadas del estudio: Noemí González Pérez de Villar (Endocrinología ) y Mª Jesús Jiménez Mazuelas (Fisioterapia y Podología). Teléfono 629 24 21 89 (Mª Jesús). Con su colaboración, además de optar a mejorar su estado de salud, está ayudando a construir un mundo mejor para las personas con diabetes. ¿Tiene usted neuropatía diabética? La pérdida de sensibilidad en los pies afecta a su equilibrio. Las personas con neuropatía diabética se caen entre 12 y 20 veces más que el resto de la población. Si tiene más de 55 años y neuropatía diabética, esta información puede interesarle. El Hospital Universitario de La Paz está llevando a cabo un estudio sobre neuropatía diabética, sensibilidad y equilibrio con 2 objetivos: • Recopilar información útil para conocer con más detalle el estado actual de esta problemática. • Evaluar si una formación sobre educación sensitivo-motora puede mejorar tanto su sensibilidad como su estabilidad. Si quiere más información, no dude en contactar con las profesionales encargadas del estudio: Noemí González Pérez de Villar (Endocrinología ) y Mª Jesús Jiménez Mazuelas (Fisioterapia y Podología). Teléfono 629 24 21 89 (Mª Jesús). Con su colaboración, además de optar a mejorar su estado de salud, está ayudando a construir un mundo mejor para las personas con diabetes. - 220 - Versión 2.2 10.01.2017 Investigadoras: Noemí González Pérez de Villar y Mª Jesús Jiménez Mazuelas Contacto Mª Jesús: 629242189 Hoja de información al paciente Título del estudio: Educación Sensoriomotora para la Percepción Somatosensorial y el Equilibrio Dinámico en Neuropatía Diabética Investigadores principales: Dra. Noemí González Pérez de Villar (Unidad de Diabetes). Mª Jesús Jiménez Mazuelas. Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio en el que se le invita a participar. Nuestra intención es que reciba la información correcta y suficiente para que pueda valorar si quiere o no participar en este estudio. Nosotros le aclararemos las dudas que puedan surgir en cualquier momento. Además, puede consultar con las personas que considere oportuno. Participación voluntaria: debe saber que su participación es voluntaria y que puede decidir no participar o cambiar su decisión y retirar el consentimiento en cualquier momento, sin que por ello se altere la relación con su médico ni se produzca perjuicio alguno en su tratamiento. ¿Qué queremos estudiar? La falta de equilibrio es un problema muy habitual con el paso de los años y que genera un deterioro en la funcionalidad y la calidad de vida de quien la padece. La capacidad de posicionar bien el tobillo, así como el resto de articulaciones de las piernas, y disponer de sensibilidad y reflejos otorga mayores recursos de adaptabilidad. Cuando se sufre neuropatía diabética, la coordinación y la habilidad para mantener el equilibrio son menores que en el resto de población, por eso con este estudio se pretende conocer la influencia de realizar una intervención formativa para desarrollar y mejorar las habilidades sensitivas y motoras relacionadas con el equilibrio y el caminar, en pacientes con neuropatía diabética. Descripción general del estudio: Se seleccionarán pacientes con neuropatía asociada a la diabetes que acuden a la Unidad de Diabetes del Hospital de La Paz. Se formarán dos grupos al azar. Ambos recibirán información sobre los cuidados a realizar en el pie de riesgo. Se realizarán mediciones metabólicas (analítica), de sensibilidad y fuerza en rodillas y tobillos, así como de equilibrio. Además, se entregarán cuestionarios (de no más de 20 minutos de duración en completar) a rellenar sobre la funcionalidad en el día a día, el miedo a caídas y la calidad de vida en relación a la salud. Uno de los dos grupos, (designado al azar), recibirá formación teórica y práctica en un curso con el fin de mejorar el equilibrio y el movimiento. Para ello que tendrá que asistir a la Unidad de Diabetes en el Adulto del Hospital de La Paz dos tardes a la semana (una hora cada tarde) durante dos meses. El horario concreto se le comunicará en persona. Más de dos faltas de asistencia le excluirían del estudio. Las mediciones en este grupo tendrán lugar la semana previa a las intervenciones y en tres ocasiones al finalizar la intervención formativa: justo al terminar, a los 3 y a los 6 meses. En el grupo que no recibe la formación será al inicio, a los 3 y a los 6 meses. Versión 2.2 10.01.2017 Investigadoras: Noemí González Pérez de Villar y Mª Jesús Jiménez Mazuelas Contacto Mª Jesús: 629242189 En caso de obtener resultados favorables en el grupo de tratamiento, una vez haya finalizado este proceso, se ofrecerá la intervención formativa al grupo que aún no la ha recibido para que también pueda beneficiarse de ella. Si usted participa en el estudio de manera completa recibirá un informe con la evolución personal de todos los parámetros medidos. Es preciso que usted disponga de tiempo e interés para asistir al centro cuando así se le solicite. Beneficios y riesgos: No se garantiza que de su participación vaya a obtener beneficio directo sobre el equilibrio y la movilidad. Ese es el objetivo del estudio, conocer la eficacia de la intervención. Los datos preliminares en otros pacientes con problemas de equilibrio (no asociados a diabetes) han resultados muy positivos. El procedimiento es indoloro. Ningún instrumento de medida es invasivo, y tanto la medición como la intervención carecen de riesgos importantes. Confidencialidad: El acceso a su información personal quedará restringido a los investigadores del estudio/colaboradores, Autoridades Sanitarias, al Comité Ético de Investigación Clínica, cuando lo precisen para comprobar los datos y procedimientos del estudio, pero siempre manteniendo la confidencialidad de los mismos de acuerdo a .lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal que le confiere los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos. A partir de dichos datos se podrán elaborar comunicaciones científicas para ser presentadas a congresos o revistas científicas siempre manteniendo en todo momento la confidencialidad de sus datos de carácter personal. Contacto: Si tuviera alguna pregunta en el futuro sobre la revelación o el uso que se pudiera hacer de sus datos médicos, si tuviera dudas, preocupaciones o quejas sobre el estudio o su participación en él, deberá contactar con las investigadoras: Noemí González Pérez de Villar y Mª Jesús Jiménez Mazuelas (teléfono 629242189). 1 Versión 2.4 19 de noviembre del 2018 HOJA DE INFORMACIÓN AL PARTICIPANTE Titulo: Educación sensoriomotora para la percepción somatosensorial y el equilibrio dinámico en neuropatía diabética. Investigador Principal, servicio/unidad y centro: Sara Jiménez González, podóloga del Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento Francisco Díaz – Centro de Especialidades Periférico del Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares. Coinvestigadora: Mª Jesús Jiménez Mazuelas, podóloga y fisioterapeuta de la Universidad Complutense de Madrid. Nº de versión y fecha: versión 2.4, 19 de noviembre del 2018. Introducción Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio en el que se le invita a participar. Nuestra intención es que reciba la información correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio. Nosotros le aclararemos las dudas que puedan surgir en cualquier momento. Además, puede consultar con las personas que considere oportuno. Participación voluntaria Debe saber que su participación es voluntaria y que puede decidir no participar o cambiar su decisión y retirar el consentimiento en cualquier momento, sin que por ello se altere la relación con su médico ni se produzca perjuicio alguno en su tratamiento. Descripción y objetivo general del estudio Estamos realizando un estudio en el ámbito de la marcha y la neuropatía diabética. Debido a que la población con esta afectación necesita caminar pero es más propensa a caídas, el estudio tiene como objetivo mejorar la sensibilidad en los pies y las habilidades relacionadas con el equilibrio. Usted ha sido diagnosticado de neuropatía diabética y por este motivo le solicitamos su participación en este estudio en el que se formarán dos grupos al azar. Ambos recibirán información sobre los cuidados a realizar en el pie de riesgo. Se realizarán mediciones metabólicas (analítica), de sensibilidad y fuerza en rodillas y tobillos, así como de equilibrio. Además, se entregarán cuestionarios (de no más de 20 minutos de duración en completar) a rellenar sobre la funcionalidad en el día a día, el miedo a caídas y la calidad de vida en relación a la salud. Uno de los dos grupos, (designado al azar), recibirá formación teórica y práctica en un curso que persigue mejorar la sensibilidad en los pies y el equilibrio corporal. Para ello, usted tendrá que asistir al Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento Francisco Díaz dos tardes a la semana (una hora cada tarde) durante dos meses. El horario concreto se le comunicará en persona. Más de dos faltas de asistencia le excluirían del estudio. Las mediciones en ambos grupos tendrán lugar la semana previa 2 Versión 2.4 19 de noviembre del 2018 a las intervenciones y en tres ocasiones al finalizar la intervención formativa: justo al terminar, a los 3 y a los 6 meses. Compensación económica Su participación en el estudio no le supondrá ningún gasto adicional ni tendrá compensación económica alguna. Contacto Si tuviera alguna pregunta en el futuro sobre la revelación o el uso que se pudiera hacer de sus datos médicos, si tuviera dudas, preocupaciones o quejas sobre el estudio o su participación en él, deberá contactar con: • Sara Jiménez González en el teléfono 918895662. - 225 - Versión 2.2 10.01.2017 Investigadoras: Noemí González Pérez de Villar y Mª Jesús Jiménez Mazuelas Contacto Mª Jesús: 629242189 Hoja de consentimiento informado – COPIA USUARIO Título del estudio: Educación Sensoriomotora para la Percepción Somatosensorial y el Equilibrio Dinámico en Neuropatía Diabética. Yo, D./Dª (nombre y apellidos)…………………………………………………………………………………, mayor de edad, con fecha de nacimiento…………………………………y DNI nº…………………………………. • He leído la hoja de información que se me ha entregado. • He podido hacer preguntas sobre el estudio. • He recibido suficiente información sobre el estudio. • He hablado con: ........................................................................................... (nombre de la investigadora) Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1º Cuando quiera 2º Sin tener que dar explicaciones. 3º Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Todos los datos recogidos para el estudio, serán tratados con las medidas de seguridad establecidas en cumplimiento de la ley orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter personal. Debe saber que tiene derecho de acceso, rectificación y cancelación de los mismos en cualquier momento. Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. En Madrid, de del 201 Firma de la Investigadora Firma del usuario Don/Doña Firmo libremente la revocación de mi participación en el estudio. En Madrid, de del 201 Firma de la Investigadora Firma del usuario Don/Doña Versión 2.2 10.01.2017 Investigadoras: Noemí González Pérez de Villar y Mª Jesús Jiménez Mazuelas Contacto Mª Jesús: 629242189 Hoja de consentimiento informado – COPIA INVESTIGADORA Título del estudio: Educación Sensoriomotora para la Percepción Somatosensorial y el Equilibrio Dinámico en Neuropatía Diabética. Yo, D./Dª (nombre y apellidos)…………………………………………………………………………………, mayor de edad, con fecha de nacimiento…………………………………y DNI nº…………………………………. • He leído la hoja de información que se me ha entregado. • He podido hacer preguntas sobre el estudio. • He recibido suficiente información sobre el estudio. • He hablado con: ............................................................................................ (nombre de la investigadora) Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1º Cuando quiera 2º Sin tener que dar explicaciones. 3º Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Todos los datos recogidos para el estudio, serán tratados con las medidas de seguridad establecidas en cumplimiento de la ley orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter personal. Debe saber que tiene derecho de acceso, rectificación y cancelación de los mismos en cualquier momento. Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. En Madrid, de del 2016 Firma de la Investigadora Firma del usuario Don/Doña Firmo libremente la revocación de mi participación en el estudio. En Madrid, de del 201 Firma de la Investigadora Firma del usuario Don/Doña 1 Versión 2.4 19 de noviembre del 2018 CONSENTIMIENTO INFORMADO Copia para el/la paciente Titulo: Educación sensoriomotora para la percepción somatosensorial y el equilibrio dinámico en neuropatía diabética. Investigador Principal, servicio/unidad y centro: Sara Jiménez González, podóloga del Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento Francisco Díaz – Centro de Especialidades Periférico del Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares. Nº de versión y fecha: Consentimiento Yo (nombre y apellido)___________________________________en mi propio nombre y representación, o en nombre y representación de D./Dña. ____________________________________, (se debe acreditar tal condición) • He leído la hoja de información que se me ha entregado y he podido hacer preguntas y recibido suficiente información sobre el estudio. Además comprendo que puedo retirarme del estudio cuando quiera, sin tener que dar explicaciones y sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. • Al facilitar sus datos usted garantiza haber leído y aceptado expresamente el tratamiento de los mismos conforme a lo indicado. • Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. Y para que así conste lo firmó en Madrid a_____ de_________________ 20___. Firma:........................................ Firma:......................................... Investigador: __________________ Paciente o familiar_______________ 2 Versión 2.4 19 de noviembre del 2018 CONSENTIMIENTO INFORMADO Copia para el/la investigadora Título: Educación sensoriomotora para la percepción somatosensorial y el equilibrio dinámico en neuropatía diabética. Investigador Principal, servicio/unidad y centro: Sara Jiménez González, podóloga del Centro Integral de Diagnóstico y Tratamiento Francisco Díaz – Centro de Especialidades Periférico del Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares. Nº de versión y fecha: Consentimiento Yo (nombre y apellido)___________________________________en mi propio nombre y representación, o en nombre y representación de D./Dña. ____________________________________, (se debe acreditar tal condición) • He leído la hoja de información que se me ha entregado y he podido hacer preguntas y recibido suficiente información sobre el estudio. Además comprendo que puedo retirarme del estudio cuando quiera, sin tener que dar explicaciones y sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. • Al facilitar sus datos usted garantiza haber leído y aceptado expresamente el tratamiento de los mismos conforme a lo indicado. • Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. Y para que así conste lo firmó en Madrid a_____ de_________________ 20___. Firma:........................................ Firma:......................................... Investigador: __________________ Paciente o familiar_______________ CONFIDENCIALIDAD/PROTECCIÓN DE DATOS 3 Versión 2.4 19 de noviembre del 2018 CONSENTIMIENTO PARA ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN Mediante el presente escrito y en cumplimiento de la normativa vigente en materia de protección de datos, quedo informado/a y consiento expresamente el tratamiento de los datos de mi historia clínica así como los resultantes de mi participación en el estudio sobre Educación sensoriomotora para la percepción somatosensorial y el equilibrio dinámico en neuropatía diabética. El Responsable del Tratamiento es Hospital Universitario La Paz (incluido Hospital Carlos III-Hospital Cantoblanco) cuyo Delegado de Protección de Datos (DPD) es el “Comité PDP de la Consejeria de Sanidad de la Comunidad de Madrid” con dirección en Plaza Carlos Trías Bertrán nº7 (Edificio Soluble) Madrid 28020. La finalidad es mejorar la sensibilidad en los pies y el equilibrio corporal de personas con neuropatía diabética. La base jurídica que legitima el tratamiento es su consentimiento, así como la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica y demás legislación vigente en la materia. Con esta finalidad sus datos serán conservados durante los años necesarios para cumplir con las obligaciones estipuladas en la normativa vigente aplicable, así como mientras que sea de utilidad para la finalidad para la que fue obtenida, y en cualquier caso, al menos durante cinco años. El acceso a mi información personal quedará restringido al médico/s del estudio, sus colaboradores y demás personal que participe en el mismo, autoridades sanitarias, Comité Ético de Investigación del Hospital y a los monitores y auditores del promotor, quienes estarán sometidos al deber de secreto inherente a su profesión, cuando lo precisen, para comprobar los datos y procedimientos del estudio, pero siempre manteniendo la confidencialidad de los mismos de acuerdo a la legislación vigente. No se realizarán comunicaciones adicionales de datos, salvo en aquellos casos obligados por Ley. Al facilitar sus datos usted garantiza haber leído y aceptado expresamente el tratamiento de los mismos conforme a lo indicado. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad, en la medida que sean aplicables, a través de comunicación escrita al Responsable del Tratamiento de Datos, con domicilio en Hospital Universitario La Paz, Paseo de la Castellana 261, 28046 Madrid, concretando su solicitud, junto con su DNI o documento equivalente. Asimismo, le informamos de la posibilidad de presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (C/Jorge Juan, 6 Madrid 28001) www.agpd.es. Y para que así conste lo firmó en Madrid a_____ de_________________ 20___. FIRMADO: D./Dña. ________________________________________________________________, con N.I.F. _________________________, en mi propio nombre y representación, o en nombre y representación de D./Dña. ____________________________________, con N.I.F. _____________ (se debe acreditar tal condición) http://www.agpd.es/ - 231 - 1 1 2 1 3 0 4 1 5 1 6 0 7 1 8 0 9 1 10 1 11 1 12 1 13 0 14 0 15 0 16 0 17 0 18 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 intervención 1 control - 233 - - 236 - Mucho mejor ahora que hace un año Algo mejor ahora que hace un año Más o menos igual que hace un año Algo peor ahora que hace un año Mucho peor que hace un año INSTRUCCIONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus actividades habituales. Conteste cada pregunta tal como se indica. Si no esta seguro/a de cómo responder a una pregunta, por favor conteste lo que le parezca más cierto. 2. ¿Cómo diría usted que es su salud actual, comparada con la de hace un año?: Salud general comparada hace un año 1 2 3 4 5 1. En general, usted diría que su salud es: Salud general 1 2 3 4 5 Excelente Muy buena Buena Regular Mala SF-36v1™ Health Survey © 1993, 2003 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust, and QualityMetric Incorporated. SF-36® is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (SF-36v1 Estándar, España (Español) ) SF-36 v1 2 / 8 (marque una sola respuesta) (marque una sola respuesta) 2325854 sherrera1 Nota adhesiva Marked definida por sherrera1 3. Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podría hacer en un día normal. Su salud actual, ¿le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es así, ¿cuánto? a Esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores. b Esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de 1 hora. c Coger o llevar la bolsa de la compra. d Subir varios pisos por la escalera. e Subir un sólo piso por la escalera. f Agacharse o arrodillarse. g Caminar un kilómetro o más h Caminar varias manzanas (varios centenares de metros) i Caminar una sola manzana (unos 100 metros) j Bañarse o vestirse por sí mismo. Limitacion esfuerzos intensos 1 2 3 Limitacion esfuerzos moderados 1 2 3 Limitacion llevar compra 1 2 3 Limitacion subir varios pisos 1 2 3 Limitacion subir un solo piso 1 2 3 Limitacion agacharse 1 2 3 Limitacion caminar 1 km. 1 2 3 Limitacion caminar cientos m. 1 2 3 Limitacion caminar 100m. 1 2 3 Limitacion vestirse solo 1 2 3 4. Durante las 4 últimas semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? a ¿Tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas? b ¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer? c ¿Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas? d ¿Tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más de lo normal)? Probl. Fis. menos tiempo trabajo 1 2 Probl. Fis. hacer menso 1 2 Probl. Fis. dejar de hacer 1 2 Probl. Fis. dificultad 1 2 NOSÍ SF-36v1™ Health Survey © 1993, 2003 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust, and QualityMetric Incorporated. SF-36® is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (SF-36v1 Estándar, España (Español) ) SF-36 v1 3 / 8 (marque una sola respuesta por cada pregunta) (marque una sola respuesta por cada pregunta) Sí, me limita mucho Sí, me limita un poco No, no me limita nada 2325854 sherrera1 Nota adhesiva Marked definida por sherrera1 5. Durante las 4 últimas semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido o nervioso)? a ¿Tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas por algúnproblema emocional? b ¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer por algún problema emocional? c ¿No hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, por algún problema emocional? NO 6. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto su salud física o los problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales con la familia, los amigos, los vecinos u otras personas? 7. ¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 últimas semanas? SÍ Probl. Emo. reducir tiempo trabajo 1 2 Probl. Emo. hacer menos 1 2 Probl. Emo. menos cuidado 1 2 SF-36v1™ Health Survey © 1993, 2003 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust, and QualityMetric Incorporated. SF-36® is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (SF-36v1 Estándar, España (Español) ) SF-36 v1 4 / 8 (marque una sola respuesta) (marque una sola respuesta) actividades sociales 1 2 3 4 5 Nada Un poco Regular Bastante Mucho (marque una sola respuesta) dolor 1 2 3 4 5 6 No, ninguno Sí, muy poco Sí, un poco Sí, moderado Sí, mucho Sí, muchísimo 2325854 sherrera1 Nota adhesiva Marked definida por sherrera1 8. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)? SF-36v1™ Health Survey © 1993, 2003 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust, and QualityMetric Incorporated. SF-36® is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (SF-36v1 Estándar, España (Español) ) SF-36 v1 5 / 8 9. Las preguntas que siguen se refieren a cómo se ha sentido y cómo le han ido las cosas durante las 4 últimas semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca más a cómo se ha sentido usted. Durante las últimas 4 semanas ¿cuánto tiempo... (marque una sola respuesta) (marque una sola respuesta por cada pregunta) a se sintió lleno de vitalidad? b estuvo muy nervioso? c se sintió tan bajo de moral que nada podía animarle? d se sintió calmado y tranquilo? e tuvo mucha energía? f se sintió desanimado y triste? g se sintió agotado? h se sintió feliz? i se sintió cansado? Siempre Algunas veces Casi siempre Sólo alguna vez Nunca Muchas veces Sentimiento, vitalidad 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, nervioso 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, baja moral 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, calma 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, energia 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, triste 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, agotado 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, feliz 1 2 3 4 5 6 Sentimiento, cansado 1 2 3 4 5 6 dolor dificultades 1 2 3 4 5 Nada Un poco Regular Bastante Mucho 2325854 sherrera1 Nota adhesiva Marked definida por sherrera1 10. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? 11. Por favor diga si le parece CIERTA o FALSA cada una de las siguientes frases: a Creo que me pongo enfermo más facilmente que otras personas b Estoy tan sano como cualquiera c Creo que mi salud va a empeorar d Mi salud es excelente salud, peor que otros 1 2 3 4 5 Totalmente cierta salud, como otros 1 2 3 4 5 salud, a peor 1 2 3 4 5 No lo sé Bastante cierta salud, excelente 1 2 3 4 5 Totalmente falsa Bastante falsa Gracias por contestar a estas preguntas SF-36v1™ Health Survey © 1993, 2003 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust, and QualityMetric Incorporated. SF-36® is a registered trademark of Medical Outcomes Trust. (SF-36v1 Estándar, España (Español) ) SF-36 v1 6 / 8 actividades sociales frecuencia 1 2 3 4 5 Siempre Casi siempre Algunas veces Sólo alguna vez Nunca (marque una sola respuesta) (marque una sola respuesta por cada pregunta) 2325854 sherrera1 Nota adhesiva Marked definida por sherrera1 TABLE 7. Escala de Eficacia en Caídas Internacional España (FES-I-España) Nombre Ahora nos gustaría hacerle algunas preguntas sobre su preocupación acerca de la posibilidad de caerse. Para cada una de las siguientes actividades, por favor haga un círculo en la que más se acerque a su opinión sobre su preocupación ante la posibilidad de caerse si realizara esta actividad. Por favor, responda pensando cómo realiza habitualmente la actividad. En el caso de que no realice habitualmente la actividad (por ejemplo, si otra persona le hace las compras), por favor responda mostrando si cree que le preocuparía caerse SI realizara esa actividad. Nada Un poco Bastante Muy preocupado (1) preocupado (2) preocupado (3) preocupado (4) 1. Limpiar la casa (por ejemplo, barrer, limpiar el polvo o pasar la aspiradora). 1 2 3 4 2. Vestirse o desvestirse. 1 2 3 4 3. Preparación de comidas sencillas. 1 2 3 4 4. Bañarse o ducharse. 1 2 3 4 5. Ir a comprar. 1 2 3 4 6. Sentarse o levantarse de una silla. 1 2 3 4 7. Subir o bajar escaleras. 1 2 3 4 8. Caminar por el barrio. 1 2 3 4 9. Coger algo que esta´ por encima de su cabeza o en el suelo. 1 2 3 4 10 . Contestar al teléfono antes de que deje de sonar. 1 2 3 4 11. Caminar sobre una superficie resbaladiza (por ejemplo, mojada o helada). 1 2 3 4 12. Visitar a un amigo o a un familiar. 1 2 3 4 13. Caminar en lugares concurridos (con multitud de personas). 1 2 3 4 14 . Caminar sobre una superficie irregular (con piedras, acera en mal estado). 1 2 3 4 15 . Subir o bajar una pendiente o cuesta. 1 2 3 4 16 . Acudir a un evento social (servicio religioso, reunión familiar, reunión social). 1 2 3 4 - 245 - Anexo 8. Hoja de Autocuidados en el Pie de riesgo. Explicación del pie de riesgo: • ¿Son frecuentes las lesiones de los pies en el paciente con diabetes? Las úlceras, la gangrena y las amputaciones son mucho más frecuentes (10-15 veces) que en la población sin diabetes. • ¿Quién tiene el pie de riesgo? No todas las personas con diabetes tienen pie de riesgo. Solo hay riesgo cuando: o Existen problemas de circulación arterial. Ateroesclerosis de grandes vasos (más intensa, frecuente y precoz den la diabetes) y también afectación de pequeños vasos propia de la enfermedad diabética. o Existen problemas del sistema nervioso. Disminución de la sensibilidad (al dolor, a la presión, a la temperatura), atrofia de pequeños músculos, piel seca y quebradiza, todo ello característicos de la neuropatía diabética. o El riesgo es mayor cuando además existen deformidades en los pies que modifican los puntos de apoyo (alteraciones biomecánicas). o Las infecciones en el pie de riesgo pueden conducir a gangrena y a la amputación. • ¿Qué circunstancias favorecen el pie de riesgo? Principalmente la edad, la duración y el mal control de la diabetes, la hipertensión arterial, las cifras elevadas de colesterol y, de manera muy importante, el tabaquismo. • ¿Cómo se manifiesta el pie de riesgo? Cansancio, calambres, quemazón, acorchamiento u hormigueo. Dolor al caminar o en reposo. Piel fría y más fina con pérdida de vello (atrófica). Ausencia de pulsos. Si además hay callosidades en zonas de apoyo o roce el riesgo aumenta. Autocuidados en el pie de riesgo: cómo proteger el pie para prevenir heridas y lesiones. • Limpieza y nutrición de la piel: o Ha de ser diaria, con agua tibia y jabón neutro. o Nunca en remojo y no a más de 37°. o Evite que la piel se macere. o Secado minucioso con toalla suave y especial mimo entre los dedos. o Hidratación (con crema sin alcohol) asegurando su correcta absorción. o La piel seca y quebradiza facilita la lesión. o Si tiene durezas o callos, acuda regularmente al podólogo. o No utilice callicidas, pomadas ni objetos cortantes. • Cuidado de las uñas: o Cortar las uñas rectas, sin apurar y con tijera roma o, mejor, lima de cartón. o No dejar picos, pues hieren los dedos próximos. o No arriesgarse utilizando objetos cortantes. o Nunca hacerlo uno mismo si hay dificultades en la movilidad y/o en la agudeza visual. o Si las uñas son gruesas o deformes, acuda regularmente al podólogo. o No dejar que el calzado presiones las uñas con los dedos. • Calcetines: o Usarlos siempre. o Protegen el roce del calzado con la piel y evitan ampollas. o De algodón, hilo o lana. o Nunca licra o tejidos que no transpiren. Evite que compriman o hagan arrugas. o Cambio diario o más frecuente si la transpiración es importante. o El sudor macera y debilita la piel y, además facilita la aparición de hongos. o Abrigar con patucos al acostarse si los pies están fríos. o No usar nunca una fuente de calor directa: manta eléctrica, estufa o sol por el peligro de quemaduras. • Calzado correcto: o Debe contener y respetar las estructuras del pie. o Flexible, de piel, acordonado o con velcro, con talón de base ancha y de 2-4cm de alto. o Sin costuras interiores ni punta estrecha. No usar calzado descubierto y jamás andar descalzo en ningún sitio. o Comprar al final del día, cuando está más dilatado el pie, e ir adaptándolo progresivamente. o El zapato pequeño presiona y el grande roza. o Cuidar la limpieza interior de los zapatos y reparar rápido los desgastes de suela y tacón. o Nunca calzarse sin palpar el interior y comprobar que no hay nada extraño. • Inspección diaria de los pies en busca de lesiones inadvertidas: hongos, grietas, durezas, etc. Observar todo el pie: talón, planta, bordes, dorso y entre los dedos. Puede ayudarse con un espejo o pedir ayuda a alguien si no puede hacerlo. • Si hay alteraciones biomecánicas es necesario el tratamiento podológico para corregir los puntos de apoyo. • Ante la presencia de una herida: no ignorar o menospreciar por la ausencia de dolor. Lavar con agua y jabón neutro. Secar bien. Antiséptico incoloro. Tapar con gasa y esparadrapo de papel. Consultar con un profesional lo antes posible. - 248 - Versión 2.2. fecha 16.11.2016 Código del paciente: Fecha Tobillo I FP Rodilla I Ext. Tobillo I FD Rodilla D Ext. Tobillo D FP Tobillo D FD PI PD PI PD PI PD PI PD Función Física Rol físico Dolor General Vitalidad F.Social R.Emocional S.Mental Transición 1ª Medición.Covariables Hª Clínica Hª Úlcera Psicofármacos Sociodemo. Tiempo Diabetes Reflejo Tobillo A1c Edad Tipo Diabetes HTA TG Sexo Tto.Diabetes Parkinson HDL Estudios Grado Neuropatía Hª ACV LDL Antropo. Otra Neuropatía Cardiopatía Colesterol Talla Dolor Enf.Respiratoria Colesterol Peso Dislipemia Enf.Vascular Perif. TG IMC Estatinas HDL Perím.Cint. LDL Tension Art. Late-Life Func Caídas Ortesis Fuerza Mini Índice somatosensorial Presión Vibración Propiocepción Grafestesia 4.31 >10sg 10º FD I 4.56 1-9sg No 20º FP 0 x 4 Square Up&Go Poma E Poma M Poma T SF-36 LLDDI Fun. Frec. Lim. T. Falls Efficacy Scale Versión 2.2. fecha 16.11.2016 Código del paciente: Fecha PI PD PI PD PI PD PI PD Función Física Rol físico Dolor General Vitalidad F.Social R.Emocional S.Mental Transición 2ª Medición Índice somatosensorial Presión Vibración Propiocepción Grafestesia 4.31 >10sg 10º FD I 4.56 1-9sg No 20º FP 0 x 4 Square Up&Go Poma E Poma M Poma T SF-36 LLFDI Fun. Frec. Lim. T. Falls Efficacy Scale Versión 2.2. fecha 16.11.2016 Código del paciente: Fecha PI PD PI PD PI PD PI PD Función Física Rol físico Dolor General Vitalidad F.Social R.Emocional S.Mental Transición 3ª Medición Índice somatosensorial Presión Vibración Propiocepción Grafestesia 4.31 >10sg 10º FD I 4.56 1-9sg No 20º FP 0 x 4 Square Up&Go Poma E Poma M Poma T SF-36 LLDFI Fun. Frec. Lim. T. Falls Efficacy Scale Versión 2.2. fecha 16.11.2016 Código del paciente: Fecha PI PD PI PD PI PD PI PD Función Física Rol físico Dolor General Vitalidad F.Social R.Emocional S.Mental Transición 4ª Medición Índice somatosensorial Presión Vibración Propiocepción Grafestesia 4.31 >10sg 10º FD I 4.56 1-9sg No 20º FP 0 x 4 Square Up&Go Poma E Poma M Poma T SF-36 LLDFI Fun. Frec. Lim. T. Falls Efficacy Scale - 253 - 0.ANTEPORTADA.pdf (p.1) 1. PORTADA.pdf (p.2) 2. AUTORÍA.pdf (p.3) 3.DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS.pdf (p.4-5) 4. ÍNDICE 4.0.pdf (p.6-12) 5. RESUMEN-SUMMARY.pdf (p.13-28) 6. MEMORIA.pdf (p.29-215) 7. ANEXOS.pdf (p.216-284) INTER-ANEXO 1.pdf (p.1) ANEXO 1.Aprobación Comités de Ética.pdf (p.2-3) ANEXO X1. Aprobación Comité La Paz.pdf (p.1) ANEXO X1.1.Aprobación La Paz y Príncipe de Asturias.pdf (p.2) INTER-ANEXO 2.pdf (p.4) ANEXO 2.Folleto divulgativo.pdf (p.5) INTER-ANEXO 3.pdf (p.6) ANEXO 3.Hojas de información al paciente.pdf (p.7-10) ANEXO 3.1. HOJA INFO- LA PAZ. Versión 2.2.pdf (p.1-2) ANEXO 3.2.Hoja información ALCALÁ 2.4.pdf (p.3-4) INTER-ANEXO 4docx.pdf (p.11) ANEXO 4.Hojas de consentimiento informado.pdf (p.12-16) ANEXO 3. Consentimiento INFORMADO- LA PAZ. Versión 2.2.pdf (p.1-2) ANEXO X4.2.Consentimiento ALCALÁ 2.4.pdf (p.3-5) INTER-ANEXO 5.pdf (p.17) ANEXO 5. Tabla adecuada de números aleatorios.pdf (p.18) INTER-ANEXO 6.pdf (p.19) ANEXO 6.Prueba POMA.pdf (p.20-21) INTER-ANEXO 7.pdf (p.22) ANEXO 7.Cuestionarios.pdf (p.23-31) LLFDI.pdf (p.1-2) SF-36v1_Cast.pdf (p.3-7) FES I España.pdf (p.8-9) INTER-ANEXO 8.pdf (p.32) ANEXO 8.Hoja informativa sobre cuidados pie de riesgo.pdf (p.33-34) INTER-ANEXO 9.pdf (p.35) ANEXO 9.5.Hoja recogida datos 5.0 sin resúmenes y SIN glicada, sin vit d y con función.pdf (p.36-39) INTER-ANEXO 10.pdf (p.40) ANEXO 10.Resúmenes de las sesiones formativas.pdf (p.41-70) 1 CARA.pdf (p.1) 1 REVÉS.pdf (p.2) 2 CARA.pdf (p.3) 2 REVÉS.pdf (p.4) 3 CARA.pdf (p.5) 3 REVÉS.pdf (p.6) 4 CARA.pdf (p.7) 4 REVÉS.pdf (p.8) 5 CARA.pdf (p.9) 5 REVÉS.pdf (p.10) 6 CARA.pdf (p.11) 6 REVÉS.pdf (p.12) 7 CARA.pdf (p.13) 7 REVÉS.pdf (p.14) 8 CARA.pdf (p.15) 8 REVÉS.pdf (p.16) 9 CARA.pdf (p.17) 9 REVÉS.pdf (p.18) 10 CARA.pdf (p.19) 10 REVÉS.pdf (p.20) 11 CARA.pdf (p.21) 11 REVÉS.pdf (p.22) 12 CARA.pdf (p.23) 12 REVÉS.pdf (p.24) 13 CARA.pdf (p.25) 13 REVÉS.pdf (p.26) 14 CARA.pdf (p.27) 14 REVÉS.pdf (p.28) 15 CARA.pdf (p.29) 15 REVÉS.pdf (p.30)