UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE FARMACIA Departamento de Farmacología (Farmacognosia y Farmacología Experimental) CIPIOS ANTIINFLAMATORIOS DE T PRINCIPIOS ANTIINFLAMORIOS DE Glicación no enzimática de proteína: importación en el diagnóstico y control de la gestante diabética MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Cristina Grande Aragón Director Luis Felipe Pallardo Sánchez Madrid ISBN: 978-84-8466-867-1 © Cristina Grande Aragón,1992 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE FARMACIA ‘GLICACION NO ENZIMATICA DE PROTEíNAS: IMPORTACION EN EL DIAGNOSTICO Y CONTROL DE LA GESTANTE DIABETICA” MEMORIA que para optar al grado de Doctor en Farmacia presenta Uña. CRISTINA GRANDE ARAGON. Madrid, Febrero, 1992. Prof. O. LUIS FELIPE PAL1ARDO SANCI-IEZ, Profesor Titular de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid y Prof. O. FRANCISCO ZARAGOZA GARCíA, Catedrático de Farmacia y Tecnología Farmaceútíca de la Universidad de Alcalá de Henares de Madrid. CERTIFICA: Que Oña. CRISTINA GRANDE ARAGON ha realizado bajo su dirección el trabajo “Glicacion no enzimática de proteínas: importancia en el diagnóstico y control de la gestante diabética. Y para que conste, expedimos el presente certificado en Madrid a diez de Febrero de mil novecientos noventa y dos. Director 6/YO¿c¿# Fdo: Dr. D.L.F. Pallardo Sánchez Director del Departamento de Farmacología Coodirector ) Fdo. Dr. O. F. Zaragozá García. Fdo: D.A. Villar del Fresno. Dr. O. JOSE M~. GOMEZ MANTILLA, Jefe de Departamento de Laboratorio del Hospital “La Paz” de Madrid. CERTIFICA: proteínas: diabética”, Servicio de Que la tesis titulada “Glicación no enzimática de las importancia en el diagnóstico y control de la gestante ha sido realizada por Oña. CRISTINA GRANDE ARAGON en el Bioquimica de mi Departamento. Madrid, 10 de Febrero de 1992. ¿ Fdo: Dr. O. José Mt Gómez Mantilla. A mi familia. Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a una serie de personas sin cuyos conocimientos, apoyo, estimulo, colaboración y amistad nunca hubiera podio realizarse este trabajo. A todas las gestantes, porque su embarazo hizo posible esta tesis. Al Dr. O. amablemente. Al Prof. esta tesis. J. Mt Gómez Mantilla porque siempre me atendió solicita y O. Angel Villar del Fresno por haber aceptado ser ponente de Al Prof. O. L. F. Pallardo Sánchez, director de la misma, porque con su enorme bagaje científico, constante dedicación e infatigable vocación docente me introdujo y estimuló en el estudio de la diabetes. Al Prof. F. Zaragozá García por el interés demostrado en la codirec— ción de esta tesis. Sus consejos y orientaciones han sido de gran ayuda para su consecucion. Al Dr. R. Gasalla Chacón por su apoyo incondicional ya que desde el principio me motivó hacia este trabajo y me facilitó los medios para llevarlo a cabo. Al Dr. Angel Hernanz por la infinita paciencia derrochada en el tratamiento estadístico de los datos. Siempre estuvo dispuesto a solu— cionarme con rapidez y amabilidad todos los problemas surgidos. A la Ora. Angeles Zapata Ferrer por su amistad y ayuda constante. Ella me enseñó la metodología lipídica de este trabajo y participó en el desa- rrollo del mismo. A la Dra. P. González Gancedo y todos mis compañeros del servicio de Bioquímica, con los que he compartido muchas horas de trabajo, distracción y en muchos casos de crítica apasionada. Por último, hago constar mi agradecimiento más especial a mi hermana Clotilde, por su generoso tiempo dedicado en la elaboración del texto pero quizás lo más importante a su comprensión y cariño. Página. 1 — INTRODUCCION. 1.1 — VíAS METABOLICAS NO INSULINDEPENDIENTES. 2. 1.1.1 Glicosilación protéica. 2. 1.1.2 Glicación protéica. 3. 1.1.3 Vía del sorbitol. 3. 1.2 — GLICACION NO ENZIMATICA DE PROTEíNAS. 4. 1.2.1 Química de la glicación no enzimática. 4. 1.2.2 Glicación de la hemoglobina. 8. 1.2.2.1 Estructura de la hemoglobina glicada. 8. 1.2.2.2 Síntesis de HbAíc. 11. 1.2.3 Glicación de otras proteínas. 15. 1.2.4 Factores que modifican la glicación no enz imáti ca. 15. 1.3 — GLICACION NO ENZIMATICA DE PROTEíNAS EN LA DIABETES. 19. 1.3.1 Glicación no enzimática en el diagnóstico de la diabetes. 19. 1.3.2 Glicación no enzimática en el control de la dia- betes. 25. 1.3.3 Glicación no enzimática y complicaciones de la diabetes. 31. 1.4 — GLICACION NO ENZIMATICA EN LA GESTANTE DIABETICA. 40. 1.4.1 Control metabólico de la diabetes. 40. 1.4.2 Despistaje de la diabetes gestacional. 46. 2 — OBJETIVO DEL TRABAJO. 49. 3 — MATERIAL Y METODOS. 52. 3.1 — PROTOCOLOS DE ESTUDIO. 53. 3.1.1 Valoración de glucemia y proteínas glicadas a lo largo del embarazo en gestantes normales, diabéticas gestacionales y diabéticas pregesta— cionales. 53. 3.1.1.1 Gestantes normales. 53. 3.1.1.2 Diabéticas gestacionales. 56. 3.1.2.3 Qiabéticas pregestacionales. 56. 3.1.2 Relación de proteínas con morbilidad fetal. 57. 3.1.2.1 Macrosomía fetal. 57. 3.1.2.2 Malformaciones congénitas. 58. 3.1.2.3 Madurez pulmonar fetal. 59. 3.1.3 Análisis de las proteínas gHcadas en la estra- tegía diagnóstica de la diabetes gestacional. 59. Página. 3.2 — METODOS ANALIIICOS. 3.2.1 Glucosa. 3.2.2 Proteínas glicadas. 3.2.2.1 Revisión de métodos. 3.2.2.2 Metodología utilizada. 3.2.2.2.1 Cuantificación de 3.2.2.2.2 Cuantificación de 3.2.2.2.3 Cuantificación de 3.2.2.2.4 Cuantificación de gí icadas. 3.2.3 Fosfolípidos en líquido amniótico. 3.3 — METODOS ESIADISTICOS. 3.3.1 Descripción de los resultados. 3.3.2 Comparación de dos medias. 3.3.2.1 Datos apareados. 3.3.2.2 Datos no apareados. 3.3.3 Comparación de varias medias. 3.3.4 3.3.5 3.3.6 la HbAíc. la glicohemoglobina. fructosamí na. proteínas plasmáticas Comparación de variables cualitativas. Correlación y regresión. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo. 4 — RESULTADOS. 4.1 — VALORACION DE GLUCEMIA Y PROTEíNAS GLICADAS A LO LARGO DEL EMBARAZO EN GESTANTES NORMALES DIABETICAS GESTACIONALES Y DIABETICAS PREGESTACIONALES. 4.1.1 Evolución de la glucemia y proteínas glicadas a lo largo del embarazo. 4.1.2 Correlación entre proteínas glicadas y su relación con glucemias previas. 4.2 — RELACION DE PROTEíNAS GLICADAS CON MORBILIDAD FETAL. 4.2.1 Macrosomía fetal. 4.2.1 Malformaciones congénitas. 4.2.3 Madurez pulmonar fetal. 4.3 — ANALISIS DE LAS PROTEíNAS GLICADAS EN LA ESTRATEGIA DIAGNOSTICA DE LA DIABETES GESTACIONAL. 5 — DISCUSION. 5.1 — EVOLUCION DE GLUCEMIA Y PROTEíNAS GLICADAS A LO LARGO EMBARAZO EN GESTANTES NORMALES, DIABETICAS GESTACIONA— [ES Y DIASETICAS PREGESTACIONALES. 81. 61. 61. 61. 72. 72. 74. 75. 76. 80. 82. 82. 82. 82. 83. 83. 83. 83. 84. 85. 86. 86. 109. 120. 120. 127. 131. 135. 144. 245. Página. 5.2 — RELACION DE PROTEíNAS GLICADAS CON MORBILIDAD FETAL. 155. 5.2.1 Macrosomia. 155. 5.2.2 Malformaciones congénitas. 158. 5.2.3 Madurez pulmonar fetal. 161. 5.3 — ANALISIS DE LAS PROTEíNAS GLICADAS EN LA ESTRATEGIA DIAGNOSTICAS DE LA DIABETES GESTACIONAL. 164. 6 — CONCLUSIONES. 169. 7 — BIBLIOGRAFíA. 173. ABREVIATURAS Albúmina (A> Albúmina glicada (AG) Area bajo la curva (ABC) Coeficiente de variación (CV) Curva de rendimiento diagnóstico (CRD) Desviación estándar (DS) Diabéticas gestacionales (DG) Diabetes mellitus insulindependiente (DMID) Diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID) Diabéticas pregestacionales (GP) Error estándar de la media (ESM) Fosfatidil glicerol (PG) Fructosamina (F) Fructosamina corregida (Fc) Gestantes normales (GN) Glicohemoglobina (GHb) Glucemia basal (GB) Glucemia media (GM) Glucemia postprandial (GP) Hemoglobina fetal (HbF> Hidroximetil—furfural (HMF) Indice ponderal fetal (IPE) Intolerancia glucídica (IG) Lecitiria/Esfingomielina ([¡E) Média aritmética (X) National Diabetes Data Group (NDDG) Número de casos (n) Productos avanzados de glicación (PAG) Proteínas totales (Pl) Proteínas totales glicadas (PG) Síndorme de distress respiratorio (SDR) Sobrecarga oral de glucosa (SOG) Suma de glucemias (EG) Test de despistaje (ID) Test de screening de glucosa (IS) World Health organization (WHO> 1 1.— INTRODUCCION. 2 La diabetes es un síndrome caracterizado por hiperglucemia crónica, condicionada por facotres genéticos y ambientales, que afecta conco— mitantemente al metabolismo lipídico y proteico, que propende al desa- rrollo de complicaciones vasculares específicas (microangiopatía) o inspecíficas (arteosclerosis>, neuropatía, etc. y que tiene como raíz última un defecto en la secreción y/o actividad periférica de la insu- lina (Pallardo, 1989). La glucosa elevada en el paciente diabético mal controlado, tiende a metabolizarse a través de diferentes vías no insulindependientes (Figura 1) que a continuación analizaremos (Shafrir, 1987). 1.1 — VíAS METABOLICAS NO INSULINDEPENDIENTES. 1.1.1 — GLICOSILACION PROTEICA. La deficiencia de insulina y/o la hiperglucemia aumentan la actividad enzimas implicadas en la síntesis de glicoproteinas. La glucosa, junto con otras hexosas, se une a grupos hidroxilo de determinados aminoáci- dos. Los grupos aceptores son principalmente, serma, treonina y en espe- cial 5 hidroxilisina, presente a nivel del colágeno y que se origina a partir de una hidroxilación post—translacional de la lisina por acción de una lisina—hidroxilasa. VtA DEL POLIOL Fructosa NAD — y- NADH Sorbitol Reo rde nación Amadorí Aldimina NADP NADPH GLUCOSA1K? op UDP-Glucosa Hidroxilisina Glucosiltransferasa Serma (ó treonina) GLICOSILACION PROTEICA GLICACION PROTEICA Cetoamifla Sorbitol dehidrogeflasa Figura 1.- Vias metabólicas no insulindependientes. 4 La glícosílación implica la formación previa de UOP glucosa a partir de UTP y glucosa 1 fosfato mediante una pirofosforilasa, seguida de la transferencia del residuos glucosa al hidroxilo del aminoácido aceptor por acción de una glucosil transferasa. La glicosilacion proteica juega un importante papel en el engrosamien- to de la membrana basal capilar, factor patogénico fundamental en determinadas complicaciones vasculares de la diabetes (Spiro, 1976). 1.1.2 — GLICACION PROTEICA. El término glicación, implica la unión no enzimática de glucosa a los grupos amino de las proteínas mediante dos reacciones. En la primera se origina una aldimina inestable, que posteriormente sufre un lento y espontáneo reordenamiento interno, obteniéndose una unión covalente y estable o cetoamína. Esta glicación afecta tanto a proteínas circulantes como estructurales y como más adelante discutiremos va a ofrecer recursos importantes para la valoración del control y diagnóstico de la diabetes, así como ha abierto nuevas vías de investigación en lo referente a la génesis de las complicaciones crónicas de la misma (Jovanovic, 1981a; Lester, 1985; Cerami 1988). 1.1.3 — VíA DEL SORBITOL. La glucosa en exceso puede entrar en determinadas células (cristalino, células de Schwann, células endoteliales) ricas en aldosa reductasa y transformarse en un polialcohol o sorbitol, que atraviesa con dificul— 5 tad la membrana, si no se convierte mediante una sorbitol deshidroge— nasa, en fructosa. El acúmulo intracelular de sorbitol, junto con su acción osmótica produce una inhibición de la actividad Na~/K~ AlPasa ligada a una reducida captación de mioinositol, polialcohol cíclico precursor de reacciones metabólicas que intervienen de manera primordial en la conducción nerviosa. Esta vía del sorbitol tiene una importancia espe- cialmente manifiesta en el desarrollo de las cataratas y la polineuro— Q.atia diabética (Gabbay, 1976a; Clements, 1979), habiéndose utilizado inhibidores de la aldosa reductasa en el tratamiento y prevención de estas manifestaciones (Yaspan, 1983). 1.2 — GLICACION NO ENZIMATICA DE PROTEíNAS. 1.2.1 — QUíMICA DE LA GLICACION NO ENZIMATICA. La reacción de aminoácidos, principalmente lisina y valina, con azúca- res que tienen grupos reductores se conoce desde 1912 en el campo de la nutrición como reacción del Maillard o reacción “browning” (Maillard, 1912). Esta, es la responsable del fenómeno de oscurecimien- to que tiene lugar en los alimentos con gran contenido en proteinas y carbohidratos, cuando se calientan (Ellís, 1959; Lee, 1982>. La reacción de Maillard implica tres etapas (Figura 2), las dos primeras son secuenciales y la tercera como consecuencia de reacciones paralelas (Hodge, 1955; Finot, 1982; Saltmarch, 1982). En la PRIMERA EtAPA reacciona un grupo amino de aminoácido (NI-y terminal de valina o E amino grupos de lisina) con el grupo aldehido de un azúcar reductor acíclico (glucosa), via unión nucleofílica para formar una base de Schiff o aldimina. Unión que es bastante lábil y facilmente disociable la cual sufre posteriormente una reordenación 6 AZUCAR REDUCTOR + COMPONENTE AMINO ~—. BASE DE SCHIFF 4 1,2 enolización Cetoamina ¡ Aldosilamina 2,3 enolización 1 Derivados y F(¿Q• Estas incluyen a componentes minoritarios conocidos como A1 los cuales tienen movilidad electroforética más rápida D‘Aa) CC-oo)-nu,a>Couu‘o‘4 - (A (fl c ce C — ci>W C 4 - <0CV (4 .0 65 CC a)— ’ -D e n o1~—. ou C i 4-> o~ ‘a> ‘-o 0 6 5 C O -O C ia > s- 4-> -o c O C > u, u C <0 ‘o o . ‘3 C CV D 5.-‘o c a a> a) CV) <05.-Do , LL 12 -JCCo 1-o •cj- e’-) o o o 1-O o e’) o o 13 ca04 , 1 1 z o o 1 ~I 1 0 0 . 1 O — o — O — O - — O — O o 1 L.0 ~ ‘oE -cu,‘oooo e j 1 ca o r r Z r 0 0 O — O — O — o — O — O 1 o r 1 -cE Coo8e e,0 , o-x ro 1 r 0 1 0 0 r O — O — O — O — o — — O 1 0 r r 1 +04 1zca cEOoo OncE O — c— o ECO fl 0 — o , 0 0.0 Oa>L.. o. 0Ooo u -oa>(A(Aa>4-, a(/) eCo5-o , Lt. n1 14 La tasa de reordenación de Amadorí es aproximadamente 1/60 de la de disociación de la aldimina a glucosa y hemoglobina, siendo por tanto limitante para la formación de HbAíc. Esta alcanza su nivel estable a las 3—4 semanas de un cambio en la concentración de glucosa. (Higgins, 1981). La HbAic in vivo se forma lenta y continuamente durante la vida del hematíe. Esto fue demostrado en 1976 por Eunn y cois. inyectando trans— ferrina marcada con Fe59 a individuos sanos, mediante lo cual obser— ‘te que la actividad específica de los componentes minoritarios (HbAía, HbAíb y HbAíc) aumentaban progresivamente con el tiempo y excedían a la HbA aproximadamente en el día 60. Esto es compatible con el hecho de que sea un proceso lento e irreversible. El que la glicación de la HbAíc es un proceso no enzimático, fue demostrado por Flúckiger y co1s41976), el cual, sintetizó HbAíc a partir de HbA pura y glucosa marcada con C 14. La HbAíc que obtuvo, tenía propiedades estructurales y comportamiento cromatográfico idénti- co al observado para la HbAíc in vivo así como su velocidad de sínte- sis era prácticamente similar a la calculada con el estudio cinético de Bunn (1976). Se han descrito no obstante otras mecanismos para la formación de HbAíc independientes del concepto clásico de glicación no enzimática que implica la transferencia de glucosa desde un glucoconjugado de la membrana y que es operativo durante los primeros días de la vida del hematie (Gillery, 1984). Existen otras variantes diferentes de la HbA que pueden sufrir la glícación como son la ItA2 (Tegos, 1980), HbF (Cauchí, 1982), HbC, HbD, HbE, HbG y HbS (Aleyassine, 1980; legos, 1981; Kraus, 1983). Las hemoglobinas glicadas de todas estas variantes muestran movilidad diferente y se separan claramente del patrón de la hemoglobina. 15 1.2.3 — GLICACION DE OTRAS PROTEíNAS. Mas sido total de 200 proteinas plasmáticas de las cuales identificadas bioquimicamente, contribuyen de proteínas cuya media es de 7,2 g/l. Estas proteínas sufren e do una cetoamina (1 ami mente como fructosamina, temas glicadas usadas fructosaminas. alrededor de 100 han a la concentración 1 proceso de glicación no enzimátíca briginan— no y 1 deoxy fructosa) que se conoce generica- y así los términos de albúmina glícada o pro— comunmente en la literatura, son ejemplos de En 1979 se describió la albúmina glicada como un constituyente normal de la sangre y su elevación en los pacientes díabéticos (Day, 1979; Dolhofer, 1980; Austín, 1987). La albúmina se glica en múltiples sitios pero fundamentalmente en los Z amino grupos de los residuos lisina 199 y 525 con bajo pKa (Bunn, 1981; Garlick, 1983; Iberg, 1986). Se ha descrito glicación de muchas proteínas plasmáticas: Inmunoglo— bulinas, transferrina, ceruloplasmina, fibrinógeno, antitrombina III, lipoproteinas, etc. (Gonen, 1981; Mc Verry, 1981; Kemp, 1984; Austín, 1987), así como estructurales: Membrana eritrocitaria, colágeno, proteínas del cristalino, proteínas de mielina etc. (Cohen, 1980; Schleicher, 1981; Vlassara, 1981; Kohn, 1982; Mandel, 1983). 1.2.4 — FACTORES QUE MODIFICAN LA GLICACION NO ENZIMATICA. La glicación no enzimática tiene lugar bajo condiciones fisiológicas en los individuos normales, no obstante existen factores que influyen en la cantidad absoluta y en el porcentaje en el que una proteina se glica (Cohen, 1986; Austin, 1987). (Tabla 2). 16 TABLA 2 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA GLICACION PROTEICA. - Grado y duración de la hiperglucemia. - Vida media de la proteina circulante o tisular. — Permeabilidad del tejido a glucosa. - Porcentaje de carbohidrato de la proteína. - Número de aminoácidos libres. - Accesibilidad y pK de los grupos aniinos en la estructura protéica. 17 Ya que la concentración de proteínas permanece bastante estable, el principal factor que influye en el grado de glicación es la concentra- ción de glucosa y el tiempo de exposición de la proteína a la elevada concentración de la misma, lo que se traduce in vivo porgrado y duración de la hiperglucemia. Algunos como el ph y la Ta son importantes in vitro, otros son de gran significatividad in vivo, principalmente en cuanto a los potencia- les uniones en la hiperglucemia crónica. Ya que los productos de reacción son acumulativos, el nivel de glica— ción de una proteína con bajo turnover, tal como el colágeno puede aumentar con la edad a pesar de concentraciones normales de glucosa (Schnider, 1980). Por otra parte la reducción en la vida media de una proteína o de su estancia en circulación puede descender el grado de glicáción sin el correspondiente cambio en los niveles de glucosa. Un buen ejemplo es el descenso en el contenido de libAíc en los pacientes con anemia hemolítica, así como en los sujetos normales con pérdida aguda de sangre (Bunn, 1976; Starman, 1983). Contrariamente los eritrocitos viejos contienen más HbAíc que los jóvenes (Fitzgibbons, 1976; Gillery, 1984). Similar hecho ocurre en las proteínas plasmáticas donde las de vida medía más larga como la albúmina e IgG se glican en mayor proporción que aquellas con vida medía más corta, ej. fibrinógeno, transferrina etc. (Austin, 1987). En situaciones clínicas asociadas patologica proteica o disproteinémia (nefropatía, fallo hepático, hípertírol— disnio, hipotiroidismo, etc) (Lloyd, 1985; Van Oieijen—Vísser, 1986a; Dominiczak, 1989) existe una alteración en la glicación protéica. 18 La permeabilidad de diferentes tejidos a la glucosa influye en el grado de glicación no enzimática. En algunas especies animales como el cerdo, la glucosa no se trans— porta al hematíe y por lo tanto el nivel de hemoglobina glicada es bajo. En el organismo humano la célula roja es permeable a glucosa y es entre las especies estudidadas la que presenta mayores niveles de hemoglobina glicada (67). La tasa de glicación de otras proteínas que están expuestas a glucosa como la albúmina es similar en una variedad de especies (Rendelí, 1985a>. En cuanto al porcentaje de carbohidrato que contiene la proteína, se sabe que cuanto mayor sea este, la proteína se glica en menor propor— cion. Así la lqG que tiene bajo contenido en carbohidrato, se glica hasta un 20%, mientras que la antítrípsina con un gran porcentaje del mismo, se glica ligeramente (Austín, 1987). La glicación in vivo no depende del número de grupas amino libres (lisina) sino tambien de su reactividad. La reactividad de los grupos amino libre en una proteína no es uniforme y depende de la accesibi— lidad, pK y factores ¡nicroambientales tales como la disponibilidad de grupos carboxilo que aceleran la reordenación de Amadorí. Esto puede explicar la preferencia de varios residuos lisina en una proteina determinada y el hecho de que algunas proteínas se glican más que otras así como la diferencia entre la glicación que ocurre “in II. vivo e in vitro’.~ > -, ‘0 CDo -~ o oEE o — - — CV) O r O ’) -~ — C C \/ ~ O o , CO E O -~ -- ¡ CC CDC C O O O 0 0 0 0 CM CM O ’) -JCD U > > , > 1 ’0 O — -~ — — --‘ --‘ ~- ce ce ce ce ce o .‘ ~.0 N . r— h . N - V V A \ IV A <0 — — — — — .— -~ u C~5 u, C C ‘o L O C O 0 0 0 -o C C — — — ‘3 ‘= V V t~ ’ o , <0ua<0 (ti C fl 5- --‘ U> U > C i o , .-J 1 - — t~- CC L i LO CC O o , r en ce 27 en 4-> — C C ~ ~ -1< C C a O -~ — O C D — — u > O — ~ -. O C fl CD CC O ‘ ‘ 0 ‘ 1 ¡ 4< O (5 o — 21 En diferentes estudios, en los que se ha comparado en determinadas poblaciones los niveles de hemoglobina glicada con el grado de tolerancia glucídica, definido tras la sobrecarga oral de glucosa (SOG). se ha podido comprobar como los resultados son variables, tal vez bajo la influencia de los criterios diagnósticos considerados, la metodología para la cuantificación de la hemoglobina glicada, etc. (Forrest, 1988; Little, 1988). Por lo general suele existir diferencia significativa en los valores medios de hemoglobina glicada, entre los grupos de sujetos clasificados normal, intolerancia glucídica (IG) y diabetes mellitus; si bien, es frecuente la presencia de solapamiento al examinar individualmente los resultados . Por otra parte, se ha objetivado una frecuente correlación entre los niveles de hemoglobina glicada y los diferentes parámetros glucémicos analizados: Glucemia basal, glucemia 2 h. postsobrecarga, área glucémica y sumatorio de glucemias (Santiago, 1978; Goldsteín, 1989; Lester, 1989). En este sentido Little y cols. en 1988 refirieron cómo sujetos con sobrecarga oral de glucosa patológica y HbAíC normal, tienen valores más bajos de glucemia basal y a las 2h. postglucosa que los que tienen HbAíc elevada. Modan y cois. en el mismo año encuentran de 648 individuos con tolerancia normal a la glucosa, un 12,1% con porcen- tajes elevados de HbAj (= 8%), circunstancia que se ha tratado de relacionar con la metodologia, ingesta (VerVilo, 1983), ejercicio tísico (Berntorp, 1984), factores constitucionales (‘glicadores rápidos’), hábito de fumar y presencia de arteroesclerosis (Moulan, 1988). etc, todo lo cual contribuye a depreciar el papel de esta proteína glicada en el diagnóstico de la diabetes. En cuanto a sus sensibilidad y especificad Guillausseau y cols. en 1990 estudiando un grupo de 144 sujetos en los que se valoró la HbAíc mediante minicolumna de intercambio iónico, confirmaron para la misma, una especificidad diagnóstica del 100% y una sensibilidad del 15% acudiendo a niveles críticos de X + 20S. De manera similar en estudio relizado en 381 indios Pima, con gran prevalencia de diabetes 22 (Little, 1988; Goldstein, 1989), objetivan para la HbAíc cuanti- ficada por HPLC una especificidad del 91% y una sensibilidad para el grupo de sujetos diabéticos de 85% y para los intolerantes a glucosa 30%. En resúmen, puede comprobarse que la hemoglobina glicada corno parámetro diagnóstico de diabetes mellitus, presenta una aceptable especificidad, pero una baja sensibilidad. En un estudio epidemiológico, el Islington Diabetes Survey, llevado a cabo por Forrest y cois. en 1987 se trató de comparar como test de despistaje en el diagnóstico de la diabetes, la hemoglobina glicada frente a la glucemia basal, a las 2 h. de sobrecarga oral de 75 g. de glucosa, o la glucosuria; pudiéndose confirmar como era más adecuada que esta última y discretamente inferior a la glucemia basal y a las 2 h. hecho que ha sido puesto de manifiesto por otros autores (Simon, 1985>. Posteriormente y dentro de este mismo estudio , pudo confirmar mediante la utilización de las curvas de rendimiento diagnóstico, mejores resultados cuando se acudió a la cuantificación de la hemoglobina glicada por cromatografia de afinidad, frente a la electroforesí s o isoelectroenfoque. A pesar de lo hasta aquí expresado, Sínger y cois. (1989) proponen la hemoglobina glicada como test de despistaje en el diagnóstico de la diabetes, de acuerdo con el esquema de la figura 5. Este esquema está basado en el hecho de que valores de hemoglobina glicada superiores a X + 30S son altamente específicos (99%) frente a una discreta sensibilidad (48%), al tiempo que valores de la misma inferiores a la media, son muy difíciles de observar en diabéticos no tratados. Goldstein y cols. (1989) dentro de una línea de trabajo parecida, defienden la práctica anual como test de despistaje de una determina- ción de hemoglobina glicada en adultos de mas de 40 años. Si el porcen- taje es superior a X + 30S, se considera positivo, confirmándose el diagnóstico de diabetes posteriormente, mediante una glucemia basal. 23 ooz1’ ooz Ix CD4ooCo o o)Eoy -o’Eooc’J <1> oo,+ oo u , (u 4 -) o) -o<0 -oCVa> -uo‘-3 4->(A ‘oaa ’ <0 -D63<05-<0o . <0Ea>o. C i, Li-) o CC> <05-2 0 0 0 W D -D oC C O C ” — w (50C C oo> .01 24 Esta recomendación parece estar basada en la consideración de que niveles elevados de hemoglobina glicada podrían ser mejores predic— tores de riesgo que la propia elevación de los niveles glucémicos. Por último la presencia de HbAíc elevada en sujetos con episodio agudo de infarto de miocardio (Soler, 1981; Oswald, 1987) puede discriminar entre una verdadera diabetes de una intolerancia glucídica subsiguiente al cuadro de necrosis miocárdica. En cuanto a las proteinas plasmáticas glicadas se refiere, son menos frecuentes los estudios llevados a cabo sobre su papel como test diagnóstico o de despistaje de la diabetes mellitus (Hodden, 1984; Hall, 1984; Swai, 1988; Windeler, 1990). Los resultados, si bien variables, ápuntari hacia el hecho de reconocer a la fructosamina escasa importancia como parámetro diagnóstico. En sujetos sometidos a SOG y determinación en paralelo de fructo— samina, se ha podido comprobar una correlación entre éstas y los valo- res de glucemia basal, 2h postglucosa y área glucémica bajo la curva (Hall, 1984). Asimismo al tiempo que algunos estudios realizados, mues- tran diferencias en los niveles medios de fructosamina entre los gru- pos con tolerancia normal a la glucosa, intolerancia glucídica y diabe- tes mellitus . Es interesante comentar los datos referidos por Larsen y cols. en 1990, en el sentido de que el mero conocimiento de los niveles periódicos de hemoglobina glicada, ejercen una gran importancia en la motivación del paciente y de la consecución de una normalización del control metabólico de su diabetes. La comprobación por el clínico de niveles glucémicos normales con valores simultáneos elevados de hemoglobina glicada, puede ser debido a la existencia de una diabetes en fase inicial de mejoría metabólica, que aun no ha repercutido en el descenso de dicha proteína, o bien un intento fraudulento del paciente al suministrar resultados falsos de glucemias. 28 En este último sentido, la cuantificación de esta proteína glicada, se comporta como una verdadera “conciencia crítica” del grado de control metaból ico. Por otra parte, hemos de reseñar como la presencia reiterada en el seno de una diabetes descompensada con niveles hiperglucémicose hipoglucémicos habituales, puede seguirse de la observación engañosa de valores de hemoglobina glicada próximos a la normalidad, al haberse contrarrestado las oscilaciones glucémicas (Mayer, 1983). En cuanto a la frecuencia de determinaciones de la proteína anterior- mente citada, se han propuesto diferentes pautas, siendo una de las más aceptables la de Singer y cols. (1989) que propone su cuantifica- ción en Diabetes niellitus insulindependiente (DMID) con terapia insulínica convencional cada 3 ó 4 meses en los mismos pacientes con terapia insulínica intensiva cada 1 ó 2 meses y en Diabetes mellitus no insulindependiente (DMNID) una vez cada 6 meses. En este último grupo de pacientes, algunos autores como Mc Cance y cois. en 1988, llegaron a considerar supérflua la determinación de hemoglobina glicada, ya que pudiera ser sustituida con éxito por la simple glucemia basal. La fructosamina, como indice de glicación no enzimática de proteínas plasmáticas, está en relación con la vida media de lqs mismas, aceptán- dose en general que es un reflejo de la glucemia integrada en las 1—3 semanas previas (Lim, 1985; Ashby, 1988). Su concentración se correla— ciona positivamente en primer lugar con la glucemia basal, seguida de la glucemia media (Baker, 1985a; Koskinen, 1987) y en menor grado con la glucemia post—ingesta previa (Mosca, 1987). La fructosamina se ha utilizado en la monitorización del control de la diabetes, tratando de comparar su eficacia con la hemoglobina glicada (Kennedy, 1981; Ross, 1986; Smart, 1988; Howey, 1989). En la evolución del control metabólico del sujeto diabético, las variaciones glucémicas repercuten más rápidamente en la fructosamina que en la hemoglobina glicada (Schleicher, 1984; Ashby, 1988; Winocour, 1989). 29 Por otra parte, si bien se han comprobado correlaciones aceptables entre HbAíc y fructosamina (Koskinen, 1987; Jerntorp, 1988>, éstas son mejores entre prot&nas glicadas de similar vida media (fructosamina, albúmina, inmunoglobulinas> (Mosca, 1987). Las determinaciones de hemoglobina glicada y fructosamina son comple- mentarias (Schleicher, 1984; Koskinen, 1987) ya que reflejan un con- trol a largo (4—8 semanas) y a medio plazo (2 semanas>, si bien dado que las frecuencias de consulta de las pacientes, oscila normalmente de 1 a 3 meses, es más pragmático el uso de la hemoglobina glicada (Ashby, 1988). Existen no obstante situaciones en que puede ser defendible la utili- zación de la fructosamina como parámetro de control metabólico (Ashby, 1988) como son: Presencia de alteraciones hematológicas (hemoglobino— patías, anemia hemolítica, anemia ferropénica, etc.), embarazo, ya que la periodicidad de las visitas es quincenal, o bien para comprobar cambios en la glucemia a más corto plazo ante la instauración de una nueva terapia. Se ha propagado su uso debido a que su cuantificación es automatiza— ble, rapida y económica, sin embargo estaría contraindicada en aque- lías situaciones asociadas con alteraciones del turnover proteico. (cirrosis, neoplasias, síndrome nefrótico, etc) (Van Dieijen—Visser, 1986a; Ashby, 1988; Dominiczak, 1989). Finalmente y tratando de valorar conjuntamente los resultados obte- nidos mediante la determinación de HbAíc y fructosamina, Henrichs, ha publicado en 1991 un indice o cociente de glicación, (GR. Glycation ratio) cuyo valor superior a 100 refleja la existencia de una evidente descompensación metabólica. 30 GR = Fructosamina (u mol 1 x 22 HbAíc (%) La albúmina glicada, con una vida media de 19 días (Austin, 1987), refleja los cambios glucémicos de 2—3 semanas previas y muestra una evidente correlación con los niveles de glucemia basal, glucemia media y valor M (iones, 1983, Ziel 1987; Winocour, 1989). Winocour y cols. comprobaron en DM10 como la albúmina glicada es más sensible que la fructosamina y la hemoglobina glicada a los cambios de la glucemia observados tras la instauración del tratamiento. Por el contrario, Ziel y Oavidson (1987) observaron como en los diabéticos estables, los cambios de albúmina glicada son poco acentuados y ofrecen un comportamiento similar a los dela hemoglobina glicada. La transferrina g1icada, cuya vida media es de 7 días oN<0E <1~ O>o5.-5.. o - 4’4’‘oa CV •,.- X c >o *4’ + e, i r EO> +4’ <0 r 163 <-a ou Q ‘7- ‘7 -O - o La. CV 5.~ CC c u o h u z — . 7 - 0 > -u<3> — — E o 5.~:• 5.-O > 5.- 4 -) o -— +++ <0 ao ~ r r o o x o o t <0 II 1 ¡ ¡ u — > 0 -0 -0 -0 -0 -1 a ’ 1 0 1 II 0> o o ‘oaE‘eo4 -, a>‘3a> -u5- 4 -, 5.- <0o - C.D CCo -a‘ou‘ouo , a> -a(Ao-u<0Na<0<0(Ao4-, ‘3-uO5.- o - a> -ua‘O‘3<0E5.-oL i. 1-O<05-no , CV) U . 33 Por lo que a la glicación de proteínas de vida media corta se refiere, la repercusión parece materializarse principalmente a diversos niveles tales como: — Alteración en la unión a ciertas moléculas reguladoras. La hemo- globina glicada reduce su interacción con el 2,3 DPG, con la consiguiente disminución en la liberación de oxigeno (Samaja, 1982). La antitrombina 1111 glicada, dificulta su unión a la heparina, lo que motiva una disminución de su actividad. (Brownlee, 1984). — Disminución de actividad enzimática. En relación con una doble posibilidad: glícación de la lisina, integrante del centro activo del enzima (ribonucleasas, decarboxilasas, aldolasas, catepsina B, etc.) ó bien cambio de conformación molecular de la proteína (N—acetiL-D—glucosaminidasa). (Eble, 1983). — Descenso en la susceptibilidad a la proteolisis. Fibrina glicada (Brownlee, 1983) — Desarrollo de inmunogenicidad LOL—glicada (Witztum. 19833 . En cuanto a las proteínas de vida media larga o estructurales, la formación de productos avanzados de glicación (PAG) a los que antes hemos hecho referencia, van a condicionar una serie de alteraciones morfológicas y funcionales que ahora comentaremos (Brownlee, 1988; Dominiczak, 1991). — Entrecruzamiento de proteínas plasmáticas extravasadas con componentes de la matriz colágena. A nivel arterial, las lipoproteinas de baja densidad ([DL) atraviesan la íntima y quedan atrapadas en el seno de la pared vascular, al unirse a la matriz colágena mediante los PAG. (Brownlee, 1985). Esto parece favorecer corno es obvio al desarrollo de la arteroesclerosis en el paciente diabético. 34 TABLA 4 ALTERACIONES FUNCIONALES DE DIFERENTES PROTEíNAS GLICADAS ALTERACION FUNCIONAL HEMOGLOBINA MEMBRANA ERITROCITARIA PROTEíNAS PLASMATICAS Albúmina Intercambio oxigeno. Deformabilidad eritrocitaria disminuida y rigidez aumentada. Disminuida capacidad de unión a sustancias apolares, alteración en la regulación osmó tica. Lipoproteinas LOL HDL Fi bri nógeno Fibrina Antitrombina III Fi bronecti na. ENZIMAS Ri bonucí easa Catepsina E Papaina N acetil 3D glucosaniinidasa INSULINA FERRITINA QUERATINA FETUINA PROTEíNAS OSEAS. PROTEíNAS DE MEMBRANA DE CELULAS ENDOTELIALES. Disminución de degradación. Aceleración del catabolismo. Aumento de viscosidad y coagulación. Resistencia proteolitica aumentada frente a plasmina. Disminución de actividad inducida por he- pan na. Disminución de afinidad hacia colágeno y fibrina. Inhibición. Disminución de afinidad por el receptor. 7 7 7 Disminución de capacidad de fijar Ca~~ PROTEíNA Integridad de la pared vascular. 35 TABLA 4 (continuación) ALTERACIONES FUNCIONALES DE DIFERENTES PROTEíNAS GLICADAS ALTERAC ION FUNCIONAL COLAGENO Membrana basal de pequeños vasos (tipo IV) Tendones (tipo 1> Aumento de permeabilidad, depósito de proteínas solubles, disminución de susceptibilidad protéica. Disminución de elasticidad. Aorta (tipo 1 y III) CRISTALINO Opaci fi caci ón - PROTEíNAS NEURALES Aumento de degradación, de conducción eléctrica periféricos. disminución en nervios Formación alterada de citoesquele- tos de las células nerviosas. AflIJOS NUCLEICOS Alteraciones cromosómí cas, rupturas de cadenas de DNA, mutaciones, de- fectos de transcripción, etc. PROTEíNA Mielina Tubul i na Modificado de Krantz y cols. 1986 36 A nivel microvascular, albúmina, IqG e IgM se acumulan en la membrana basal RAS +, riñón, retina, vasos endoneurales, etc. uniéndose a la matriz proteica a través de PAG. y originando como consencuencia estrechamiento luminal, formación de inmunocomple— jos y liberación de radicales libres con acción tóxica tisular (Brownlee, 1990). — Entrecruzamiento entre sí de los componentes insolubles de la matriz colágena. Como resultado de la interacción de PAG con las proteínas insolubles de la matriz, se forman uniones covalentes termoestables entre ellas, lo que va a propiciar la aparición de las siguientes manifestaciones: • Interferencia en la conformación estructural de la membrana basal. • Disminución de la susceptibilidad de la matriz protéica a sufrir degradación enzimática. Hipertrofia e hiperpíasia celular por disminución irreversible en la afinidad de unión de heparan sulfato (inhibidor de crecimiento). Como consecuencia final de estos cambios, surgirán a nivel vascular cambios tales como; engrosamiento y rigidiez parietal, disminución luminal y aumento de permeabilidad. — Interación de PAG con receptores específicos macrofáQicos . (Figura 7). Los PAG. se ligan a receptores macrofágos, constitui- dos por dos subunidades peptídicas (83.000 y 36.000 c/daltons) induciendo la síntesis y secreción de citoquinas tales como: IL—1 (Interleukina 1) y caquectina/TNF 150, 100 a 150 y < 100 mg/dl, respectivamente. Jovanovic y Peterson en 1980 por su parte, comprobraron como con una glucemia media durante la gestación de 84 mg/dl el riesgo de mortalidad fetal en diabéticas pregestaciones es similar al que se establece en la población general. En cuanto a la morbilidad fetal, parece objetivarse como la euglucemia estricta en diabéticas pregestacionales se sigue de una práctica ausencia de la misma (Gabbe, 1986). El control metabólico de la gestante diabética, para ser efectivo debería abarcar las siguientes fases: a) Control preconcepcional. El control de la diabetes en el momento de la fecundación y en las ocho primeras semanas de gestación (período de embriogénesis> es indispensable para evitar la posible apración de anomalías congénitas fetales, ya que independientemente de otros factores metabólicos ó vasculares, parece ser la hiperglucemia el factor condicionante fundamental de la teratogénesis (Grace, 1989; 42 Sadíer, 1989). De aquí el interés y la importancia en la creación de clínicas preconcepcionales, encargadas de programar y planifi- car las gestaciones de todas aquellas mujeres diabéticas de edad fértil, con objeto de conseguir una normoglucemia previa a la instauración del embarazo (Steel, 1988). b) Control gestacional. Resulta imprescindible para corregir la hiperglucemia materna y demás alteraciones metabólicas presentes en el transcurso del embarazo. El paso transpíacentario de glucosa y otros metabóli— tos, tales como aminoácidos gluconeogénicos (alanina) de madre al feto, originan un hiperinsulinismo fetal (Freinkel, 1980), factor básico en la génesis de las manifestaciones de morbilidad fetal en el hijo de madre diabática, tales como macrosomia, síndrome de distress respiratorio, hipoglucemia, etc. (Susa, 1984; Coustan, 1986). c) Control preparto. Es preciso tener en cuenta que niveles glucémicos elevados en el preparto inmediato, pueden potenciar el anteriormente precitado hiperinsulinismo fetal, contribuyendo a una mayor frecuencia de hipoglucemia neonatal. De aquí la trascendencia de una adecuada normalización de la glucemia en esta circuntancia. En la valoración del control metabólico de la diabetes durante el embarazo, se han barajado los siguientes parámetros. — Glucosurias. Su determinación carece de valor en la gestación. dada la disminución del umbral renal para la glucosa en esta situación. 43 — Cetonurias. De interpretación en ocasiones equivoca, pueden traducir la presencia de una descompensación metabólica de la diabetes, o bien la falta de aporte de carbohidratos en la dieta. — Glucemia basal y/o postprandial. Constituyen determinacio- nes aisladas que no reflejan el grado de control de la diabe- tes, ni para ajustar exactamente su tratamiento. — Perfil glucémico. Consituye el método fundamental para juzgar la situación metabólica de la gestante diabética. Se lleva a cabo, por la propia paciente mediante tiras reacti- vas de glucosa—oxidasa (autocontrol glucémico) (Espersen, 1985), verificándose el resultado por lectura visual, o a través de un reflectómetro. A la hora de analizar los perfiles glucémicos es importante considerar los adecuados criterios de control metabólico, siendo los más aceptados los establecidos por Skyler y cols. en 1981 (Tabla 5). -Péptido C en Fiquido amniótico. La cuantifiación del mismo con motivo de las amniocentesis practidas en diabéticas pregestacionales para evaluar la madurez pulmonar fetal, contituye un evidente reflejo del hiperinsulinismo del hilo de madre diabética y por lo tanto del mal control metabólico materno (Sosenko, 1979; Diez, 1988). — Proteinas glicadas. La valoración de diferentes proteínas glicadas (hemoglobina glicada, fructosamina, albúmina glicada, etc) a lo largo del embarazo en diabéticas gestacionales y pregestacionales, ha proporcionado diversa información sobre el grado de control metabólico de la diabetes (Fadel, 1979; Leiper, 1985; Nelson, 1985; Morris, 1986a; Grande, 1989). 44 TABLA 5 CRITERIOS DE CONTROL METABOLICO Basal 60-90 Preprandi al 60-105 1 h postprandial 70-140 2 h postprandial 60—120 ZOO am - 4:00 am >60 Skyler y cols. GLUCEMIA mg/dl 1981 45 Asimismo, son numerosos los estudios que han tratado de relacionar en gestantes diabéticas los niveles de hemoglobina glicada con la presencia de gestosis (Cardona, 1982), abortos espontáneos (Miodovnik, 1986; FIanson, 1990), retraso en el crecimiento fetal, (Pedersen, 1984), macrosomia (Widness, 1978; Madsen, 1981; Ylinen, 1981), malformaciones congénitas (Miller, 1981; Milís, 1988; Greene, 1989), patología placentaria (Arpo, 1981).etc. Ea cuanto a la cuantificación de la hemoglobina glicada en la gestante normal, se han referido en la literatura valores inferiores (Lind, 1979), superiores (Schwartz, 1976; Vintzileos, 1980; Pallardo, 1981) y generalmente iguales (LesEe, 1978; Pollak, 1979; John, 1985a) a los hallados en mujeres no gestantes, habiéndose discutido en ocasiones la posible influencia del paso transpíacentario hemoglobina fetal (HbF) que podría interferir en determinadas metodologías: (cromatografía de intercambio iónico, electroforesis, etc.), incrementando los niveles de HbA1, 6 HbA1~ (Schwartz, 1976; Kjaergaard, 1979). El problema puede ser resuelto usando métodos en los cuales los niveles de HbF no interfieren (cromatografía de afinidad, HPLC, isoelectroenfoque, TEA) (Goldstein, 1986). Los ción 1982; descenso explicar tasa de descenso un 10—20% estudios realizados en sangre de cordón, suelen mostrar correla— con los correspondientes valores en sangre materna (Sosenko, Zeller, 1983), aunque significativamente disminuidos. Este de hemoglobina glicada a nivel fetal, se ha tratado de por diferentes factores (Worth, 1983; Pollak, 1986): mayor producción de eritrocitos y menor vida media de los mismos, en la glucemia, acetilación previa de la hemoglobina fetal en que impide su posterior glicación, etc. En cuanto a las proteínas plasmáticas glicadas no parecen ser dife- rentes entre gestantes normales y mujeres no gestantes (Frandsen, 1988) observándose al igual que con la hemoglobina glicada, valores inferiores de las mismas en sangre fetal en relación con sangre materna (Pollak, 1986). 46 1.4.2 — DESPISTAJE DE LA DIABETES GESTACIONAL. Se considera diabetes gestacional, la intolerancia glucídica de intensidad variable que aparece o se reconoce durante el embarazo, independientemente del tipo de tratamiento, o de su persistencia después de finalizado el mismo (Second International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, 1985). Esta clase de diabetes afecta alrededor del 3% de la población gestan- te (Braverman, 1988) oscilando su prevalencia en relación con la estra- tegia diagnóstica utilizada. Si bien, en menor grado, Que la diabetes pregestacional, puede dar lugar asimismo a diversas complicaciones fetales: macrosomía, hipoglucemia, policitemia, etc., al tiempo que constituye a su vez un factor de riesgo, en orden al posible desarro- llo posterior en la mujer de una diabetes mellitus; de ahí la importan- cia de su detección y tratamiento oportuno. OSullivan comprobó en 1984 un seguimiento de 22 a 28 años, como el 50% de diabéticas gesta— cionales desarrollaban diabetes mellitus, frente a cifras del 7% en gestantes normales. En el diagnóstico de la diabetes gestacional, previamente a la sobre— carga oral de glucosa, se realiza un test de despistaje (TD), mediante el cual se selecciona a la gestante que debe se? sometida a la referi- da sobrecarga. Corno test de despistaje se han utilizado la valoración de ciertos fac- tores de riesgo, deducibles de la historia previa de la gestante, o bien la cuantifiación de parámetros bioquímicos tales como: glucemia basal, al azar o postprandial, glucemia 1 hora después de la adminis- tración oral de 50 g. de glucosa o test de screening de glucosa clá- sico (15) y valoración de proteínas glicadas. La utilidad de los dife- rentes tests de despistaje ha sido ampliamente discutida (0’Sullivan, 1973; Lavin, 1985), siendo el protocolo diagnóstico más admitido en la actualidad, el recomendado por el Second International Workshop Confe— rence on Gestational Diabetes que consiste en: 47 Realización a zo, un test test, cuando de la glucosa todas las gestantes a las 24—28 semanas de embara— de screening de glucosa. Se considera positivo este la glucemia obtenida a la hora de la administración es igual o superior a 140 mg/dl. — En los casos positivos, se practica posteriormente una sobrecarga oral de 100 g. de glucosa considerándose diagnóstico de diabetes gestacional cuando se cumplen los criterios de la tabla 6 que son los establecidos por el National Diabetes Data Group en 1979 (58), adaptados y modificados de los de OSullivan y Mahan, en -1964. Con objeto de aumentar la rentabilidad diagnóstica, en años, se vienen realizando diferentes estrategias (Corcoy, 1989) siendo la de nuestro grupo la que recoge la figura 8. los últimos 1988; Diez, Por lo que respecta al papel de las proteínas glicadas como test de despistaje, existen en la literatura un amplio número de trabajos llevados a cabo con la cuantifiación de hemoglobina glicada y fruc— tosamina, que junto a algunos resultados que manifiestan cierta utilidad (Morris, 1986b; Roberts, 1986), existen otros, tal vez la mayoría que arrojan una respuesta negativa (Cousins, 1984; Mc Farland, 1984; Bourgeois, 1986; Comtois, 1989), si bien dadas las peculiarida- des de los diferentes estudios, es difícil obtener una conclusión de- finitiva. 48 Primera visita 24 - 28 semanas 32 - 34 semanas TS TS TS U.) (~0 (O SOG (O— SOG — SOG — DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL 1<—> Figura 8.- Estrategia diagnóstica de la diabetes gestacional. 49 2.— OBJETIVO DEL TRABAJO. 50 La glicación no enzimática de proteínas es una vía de metabolización de la glucosa en ausencia de actividad insulinica, que en el paciente diabático viene adquiriendo gran relevancia en los últimos años como parámetro de control metabólico y diagnóstico de la diabetes, al tiempo que como posible mecanismo patogénico de las complicaciones especificas (microagiopatía y neuropatía) e inespecíficas de la diabetes (arteroes— cleros is). Desde el punto de vista de evaluación del control metabólico y del diagnóstico se vienen manejando la determinación de la hemoglosina glicada Tiempo (minutos> Glucemia 0 60 120 180 (mg!dl> 105 190 165 145 * 2 ó mas valores iguales o superiores. 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 1’ 4’4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 1.D 1-O en en ~ o0->u , O>‘eo u , •— 0> ‘3 — <0 re 4-) E ti’ 5.- a> o ai a u , ti’ ‘o a> ci 4-) — e: 4-) <0 (O> 4-) -0 u , ‘e O> -r CD o 55 CC a,oO - no: CDLfl L ii Lii o : Lii Lioc~1 o-ii L ii CC -iCA o CC ~ F - CCoCALii ti’ oo : E - Lii yCCo : CCo - E - o - C D CC(OO - ‘-3 La. ti’ oo : L i yCCo:CC CDu CC -o4’yCO4’O - CD (Ao <0 o e: o ‘o — E o: o> L i u , o - - - - ti’ oO - oo : CD o5- — a EO> — u O> Da ’ u, ‘0> O> ~o . u , u , O> O • O> -c E C M — u, O> — 5- re o ~ <0 e: ~ . <05.- o . ‘e 4-) .7- u, -u o a> O . E <0 re E E O> O> ‘3 ‘3 D fl CD CO -je 4’ O - S CO CO (-o enchO><0e:ou<0 4 -) u , a>a ’ a>5- o.u,<0‘34 -) ‘O> -O. Este grupo incluía 74 gestantes diagnosticadas de diabetes gestacional mediante SOG, cuyas edades oscilaban entre 20—38 años (28,4 ±4,5). Se consideran criterios confirmativos de este diagnóstico los referidos en la tabla 6. Se valoraron, en intervalos de dos semanas desde el momento del diag- nóstico hasta el final del embarazo, recogiéndose datos desde la 20 a la 36 semanas, los parámetros que figuran en la tabla 7. 3.1.1.3 — DIABETICAS PREGESTACIONALES. (DP) Se estudiaron 32 pacientes, de edades comprendidas entre 21—32 años (27,2 ± 3,8), diagnosticadas de diabetes antes del embarazo y distri- buidas según la clasificación de White, 1971 en: Clase 8 (n 11), Clase C (n = 5), Clase D (n = 12) y Clase F . Las diabáticas pregestacionales precisaron todas de tratamiento insulinico. La dosis inicial media fué de 0,7 U/Kg./día en el primer trimestre, para ir luego incrementándose a lo largo de la gestación. L-a pauta mas utilizada fueron tres dosis de insulina de acción rápida en desayuno—comida—cena, suplementados ocasionalmente en cena, con una dosis de insulina de acción intermedia. Las diabáticas gestacionales y pregestacionales se controlaron cada dos semanas en la Unidad de Diabetes y Embarazo del Hospital “La Paz, conjuntamente por el diabetólogo y el obstetra, adecuándose el trata- miento insulínico a los resultados del autocontrol glucémico domici- liario obtenido mediante tiras reactivas de glucosa—oxidasa BM—Test glycemie 20—800 R (Boehringer Mannheim) o Glucostix (Ames—Bayer). 3.1.2 - PROTOCOLO. 8. RELACION DE PROTEíNAS GLICADAS CON MORBILIDAD FETAL. 3.1.2.1 — MACROSO4IA FETAL. Se estudiaron en 25 diabáticas pregestacionales, de las incluidas en el protocolo A, las diferencias de los niveles de proteinas glicadas obtenidas en el tercer trimestre (28—37 semanas): HbAic, fructosami— na (F), fructosamina corregida (Fc), proteínas totales glicadas (PG) 58 y albúmina glicada 27 semanas), tratando de relacionarlos con la exis- tencia de macrosomía, considerándose la asociación o no de vasculopa— tía en general y nefropatía en particular. 3.1.2.2 - MALFORMACIONES CONGENITAS. Se revisaron 73 diabáticas pregestacionales estudiadas en el periodo 1983—90 relacionando los niveles de HbAíc durante el primer trimes- tre (1—13 semanas) con la existencia o no de malformaciones congáni— tas, considerando como factor corrector de su aparición la presencia o no de valculopatia específica en general y de nefropatía en particu- lar. 59 3.1.2.3 — MADUREZ PULMONAR FETAL. Se cuantificaron en 66 diabéticas pregestacionales, controladas en los años 1983—90, el indice lecitina/esfingomielina (L/E) y el fosfatidil glicerol (PO) en liquido anmiótico obtenido mediante amniocentesis practicada entre la 32 a 38 semanas, tratando de relacionar los valo- res con la calidad del control metabólico establecido a partir de los niveles de HbAíc del mismo período. Este grupo se comparo practicó amniocentesis, ges tac ional con 52 gestantes controles a las que se les por indicación médica, en similar período Se consideró surfactante pulmonar maduro un índice L/E =2,7, y la presencia de PG. A la hora de relacionar la nes congénitas, inmadurez metabólico, admitimos como ausencia de hipoglucemias, y morbilidad fetal (macrosomía, malformacio— pulmonar fetal) con la calidad del control buen control niveles de HbAíc < 6%, y mal control HbAíc =6%. 3.1.3 — PROTOCOLO C. ANALISIS DE LAS PROTEíNAS GLICADAS EN LA ESTRATEGIA DIAGNOSTICA DE LA DIABETES GESTACIONAL. 3.1.3.1. APARTADO A. Se comparó durante el 2~ trimestre de gestación <14—27 semanas) el comportamiento de las proteínas glicadas y debido al poco volúmen de elución es necesario un control --estricto de la misma. Los resultados de todos los métodos de minicolumna, deberían ser corregidos a 23~C. 2) Factores inherentes a la muestra: a) Intermediario lábil. En la formación de HbAic se produce en una primera etapa un producto lábil o aldimina que se conoce como pre Aíc, que posteriormente sufre la reordenación de Amadori, originando la cetoamina estable o fracción Aíc. Esta pre Aíc va a depender de los niveles recientes de glucosa y coeluye con la fracción Aíc cuando se utiliza la cromatografía de intercam- bio iónico. Por lo tanto, es necesario eliminar esta fracción, antes de su determinación, ya los resultados reflejarían una combinación de control a corto y largo plazo ( Compagnucci, 1980; Huissman, 1982). Para eliminar esta fracción se incuban los eritrocitos con solución salina, o sevnicarbazida antes de la hemolisis o bien se lisan a bajo pH (Bisse, 1982; Nathan 1984b). Esta fracción lábil contribuye a un 2—3% de la HbA1 en los sujetos normales, 7—10% en los diabéticos estables y hasta 20—30% en los inestables (Cohen, 1986), b) Anemia hemolítica. Esta situación tiende a descender los valores de hemoglobina glicada debido a un acortamiento de la vida del hematíe (Panzer, 1982). Igual ocurre en individuos que han sufrido pérdida agudas de sangre (Starman, 1983). 65 c) Hemoglobinopatías. Algunas variantes de hemoglobinas pueden contribuir a falsos incrementos o descensos en los niveles de HbA1, dependiendo de la carga de la molécula (Nicol, 1983; Eberentz—Llome, 1984). Así, las variantes negativas como la HbF a niveles > 5% coeluye con la HbAíc. Igual ocurre con las variantes H, 1<, 1, J en algunos pacientes con ~ talasemia y en la persistencia hereditaria de hemoglobina fetal. Otras variantes positivas como la 5, C, D, dan valores falsamente bajos porque la elución está más retardada. En la mayoría de la población diabática estas variantes son poco frecuentes, destacando que la HPLC puede detectar alguna de éstas (Ellis, 1984; Delahunty, 1990) ya que no afecta la separación de la HbAic. d) Productos de unión de restos no glucosa a la hemoglobina. Algu- nas sustancias se pueden unir a la hemoglobina y modificar su carga de manera similar a la que origina la unión de un resto azúcar. Estos productos formados coeluyen con la HbA1 y dan falsos incrementos de dicha fracción. Esto ocurre en los pacien- tes urémicos donde Fluckiger y cols en 1981 demostraron que la hemoglobina se carbamilaba como consecuencia de la condensacióñ del cianato derivado de la urea, con los grupos amino terminales. Esto produce un aumento de la 1-IbA1 que es proporcional al tiempo y a la concentración de urea sanguínea (Bannon, 1984). Igual ocurre en los alcohólicos donde aparecen uniones con el grupo acetaldehido (Homaidan, 1984) y en los pacientes en tratamiento con altas dosis de aspirina que presenta acetil derivados de la hemoglobina (Nathan, 1983). 66 En la mayoría de estas situaciones la fracción que se afecta principalmente en la Ala+b por lo tanto los métodos croma— tográficos que cuantifican especificamente la fracción Aíc, no presentan esta influencia negativa. CROMATOGRAFíA DE AFINIDAD. Se utiliza para la cuantificación de la hemoglobina glicada total asi como para las proteínas plasmáticas o séricas glicadas, ya que separa compuestos glicados en los aminoterminales grupos, f3 aminoterminales asi como en los epsilon amino grupos de residuos lisina (Klenk, 1982; Willey, 1984; Yastcoff, 1984; Rendel), 1985a). Dicha separación se basa en la interación del grupo 1—2 cis—diol de la cetoamina con el ácido borónico inmovilizado sobre una matriz que contiene la columna, formándose un complejo covalente que puede ser específicamente disociado por sorbitol. (Mallia, 1981). El ácido borónico tiene una alta afinidad por la cetoamina, pero no por la aldimina. El método es simple, rápido y exacto y se pensó como una alternativa a la cromatografía de intercambio iónico, ya que no tiene grandes facto- res que la influyan. (Klenk, 1982; Talwar, 1983; John, 1984), no obs- tante es muy sensible a las concentraciones de ligando que varia de unas columnas a otras , 67 B — FOTOMETRIA. COLORIMETRíA. Reacción con el ácido tioabarbitúrico.La cetoamina cuando se hidroliza en medio ácido produce 5 hidroximetilfurfural que al reaccionar con el ácido tiobarbitúrico (TEA) dá lugar a la formación de un producto coloreado que se puede cuantificar espectrofotomé— tricamente. Flúckiger y cols. describieron el método en 1976, que posteriormente ha sido utulizado para cuantificar tanto la hemoglobina como otras proteínas glicadas (Saibene, 1979; Ney, 1981; Standefer, 1983; Fluckiger, 1984). Va que la reacción es específica de la unión cetoamina, este método valora al igual que la cromatografía de afinidad, las modificaciones N terminales así como las no N terminales. Tiene la ventaja de la simplicidad técnica y ausencia de factores que la influyan , aunque la sensibilidad es mucho menor que el IBA y su especifidad requiere posteriores estudios. 68 Reducción del nitroazul de tetrazolio (NBT).Este método se utiliza sólo para la cuantificación de las proteínas plasmáticas o sérica totales glicadas (fructosamina) y se basa en la capacidad de la cetoamina de reducir al NBT en solución alcalina. Este método, fué desarrollado por Johnson y cols. en 1982 utilizando como estandar una cetoamina sintética que es la 1 deoxi—1 morfolino fructosa (DMF en una solución de 40 g/l de albúmina humana) Posteriormente se utilizó un estandar secundario de una proteína glicada en una matriz de albúmina bovina (40 g/L) (Baker, 1985b). Los estandares secundarios, permiten una mayor exactitud y precisión (Smid, 1986; Schelicher, 1990). No obstante su especificidad es limi- tada, de ahí que la concentración de proteína glicada obtenida por el método de NSJ (fructosamina), sean superiores a las obtenidas por otros métodos (cromatografía de afinidad, TRA) (Hindle, 1985a; Howey, 1987; Mosca, 1987). Si las condiciones analíticas de pH, temperatura y tiempo de incuba- ción, se mantienen rigurosamente (ph = 1035, 379 y 10 mm.) se con- sigue eliminar la interferencia de sustancias que podrían reducir el NSJ y que están presentes en el suero como son bilirrubina, úrico, glutation, ciseina, etc. (Johnson, 1982; Baker, 1985b; Johnson, 1986; Flúickiger, 1987), así como en las muestras de plasma el anticoagulante EDTA o heparina (Hurst, 1987). La adición reciente al NST de surfactan— te y uricasa ha mejorado notablemente su especificidad (Henrichs, 1991). El método de la reducción del NBT ha sido adapatado a un gran número de autoanalizadores con lo que se mejora su rapidez y precisión (San Gil, 1985; Smid, 1986; Arnibruster, 1987). Un coeficiente de variación intraensayo de 2—1% e interensayo del 54% ha sido obtenido en un estudio de 33 laboratorios en los cuales se utilizó el método manual y cinco diferentes autoanalizadores (Baker, 1986). 69 Por lo tanto es un método atractivo para la cuantificación de proteínas totales glicadas, no obstante tiene factores que influyen en los resultados como son: a) Estandarización análitica como se comentó anteriormente. b) Concentración de proteínas, y fundamentalmente de su fracción albúmina. Algunos autores han encontrado que la hipoalbúminemia influye, pero que la concentración de fructosamina es independien- te de la concentración de albúmina cuando ésta excede los 30—35 g/L. (Lloyd, 1984; Johson, 1987>. Van Dieijen—Visser y cols. (1986 a) informaron que los valores de fructosamina se ven afectados por la concentración de albúmina tanto si es inferior y superior a 30 g/L. Ellos sugieren corregir el resultado restando 0,023 m moles de fructosamina por g/L de albúmina. Howey propuso la siguiente corrección: Fructosamina (mmol/L) = 0,03 albúmina (g/L + 0,9 (mmol/L) En las situaciones clínicas donde existe un aumento del catabolismo proteico y descenso de la vida media de la proteína, la fructosamina reflejaría la concentración de glucosa durante un periodo previo de menos de 21 días que es lo esperado. Lloyd y Marpíes (1986), cuantificaron la fructosamina en pacientes con tirotoxicosis e hipotiroides en los cuales existe un aumento del túr— nover y un descenso respectivamente, y observaron que la concentración de la misma, estaba descendida y aumentada significativamente. Por lo tanto se debe tener precaución en la interpretación de los resultados en pacientes con alteración en la síntesis, catabolismo o excreción de las proteínas (Armbruster, 1987; Ashby, 1988; Brighton, 1988). 70 FLUORONETRIA. La oxidación con peryodato de los azúcares en ó E aminogrupos de las proteínas, origina formaldehido que se puede cuantificar espectro— fluorometricamente (Gallop, 1981). Este método valora tanto la aldimi— na como la cetoamína por lo que presenta los mismos inconvenientes que la cromatografía de intercambio iónico, si la fracción lábil no se el imina previamente. Un método fluoromátrico aplicable sólo a la hemoglobina glicada se basa en la adición de inositol hexafosfato (ácido fítico) el cual liga y satura los lugares donde el 2—3 difosfoglicerato se une a la hemoglo- bina que no está unido a glucosa. La hemoglobina glicada por tanto no liga inositol hexafosfato. El grado de glicación se puede cuantificar medi ante: 1) El cambio espectral que produce la unión del inositol hexafosfato a 560 y 630 mm y que es inversamente proporcional a la concentra- ción de hemoglobina glicada (Walinder, 1982). 2) La adición de haptoglobina la cual se une a la hemoglobina glicada con determinación fluoromátrica del complejo hemoglobina glicada/haptoglobina por su actividad peroxidasa (Deeg, 1984). Ambos métodos pueden ser automatizados. Hayashi y cols describieron en 1985 un método simple y rápido para cuantificar la albúmina glicada con ac. fenil borónico dansilado Ac [N—(5 dimetil amino 1 naftalen sulfonil>— 3 amino benceno] borónico. El espectro de emisión de este reactivo cambia debido a las uniones cís—dioles presentes en la albúmina glicada, permitiendo su cuantificación, utilizando 330 nm y 490 nm como longitudes de onda de excitación y emisión. 71 C —ELECTROFORESIS. La aplicación de un hemolizado sobre un soporte que contiene grupos cargados negativos y se pasaron a través de la columna. El autoanaHzador automaticamente eluye las hemoglobinas con dos soluciones amortiguadoras que difieren en el pH y fuerza iónica. El eluyente A es tampón fosfato pH=6,4 (PO4H2K 8,4 g/L, P04HK2 2,3 gIL) y el eluyente 8 tampón fosfato pH=6,2 (PO4H2K 8,4 g/L, PO4HK2 0,2 g/L) Ambos eran bombeados a un flujo de 1,3 mí/mm, y la temperatura de la columna se mantuvo a 229+ 19C Los picos de hemoglobina eran detectados por espectrofotometría bicromática (415 nm y 500 nm) y cuantificados por integración de sus áreas. Las tres fracciones eluidas son la HbAía+b, HbAic y HbA0 y los resultados se expresaron como porcentaje de cada una de ellas respecto a la hemoglobina total. La imprecisión analítica intraensayo se calculó en muestras normales y diabáticas, obteniéndose unos coeficientes de variación de 1,91% y 1,86% (Tabla 9). Para la imprecisión interensayo utilizamos controles de BIO—RAD [ab Inc. Richmon, CA 94804 siendo los coeficientes de variación de 3,70% y 2,44% para niveles de HbAic de 5,94% y 12,29%. 74 3.2.2.2.2. — CUANTIFICACION DE LA GLICOHEMOGLOBINA. La hemoglobina glicada total se cuantificó por cromatografía de afinidad (Klenk, 1982). El hemolizado se preparó mezclando 0,1 ml de sangre total recogida con EDTA con 1 ml de una solución que contenía Triton X—100 al 0,1%. Se mezclé y se dejó durante 5 minutos, conservándose a —70~C. hasta que fueron anal izadas. 0,1 ml de este hemolizado se pasaron a través de una columna que contenía 1 ml de ácido m—aminofenil borónico inmovilizado sobre agarosa al 6% (Glycogel, Pierce Chemical Co.). A continuación se añadió 0,5 ml de una solución cuya composición era: Acetato amónico 250 mmol/L C12 Mg 50 mmol/L y 0,2 g/L de azida sódica ; pH=8. Esto permitía la transmisión completa de la muestra a través del gel. Posteriormente se añadió 19,5 ml de dicha solución. El volúmen total del eluido A (20,1 mí) contenía la hemoglobina no glicada. Las columnas se transferían a otros tubos y se añadía sobre ellas 5 ml de otra solución amortiguadora con la siguiente composición: Sorbitol 200 mmol/L, Tris 100 mmol/L y 0,2 gIL de azida sódica; pH=8,5, recogiándose en el total del eluido 5 (5 mí) la hemoglobina glicada. El porcentaje de hemoglobina glicada se calculó mediante la lectura de la absorbancia de ambos eluidos (A y 8) en un espectrofotómetro a 415 nm, utilizando como blanco agua destilada. 5 x A415 eluido 5 % GHb = ___________________ ______ x 100 201 x A415 eluido A 5 x A415 eluido 8 Todas las determinaciones se realizaron a temperatura ambiente. Las columnas se regeneraban mediante adición de 5 ml de ClH 0,1 N. a cada una de ellas y a continuación 5 ml de ClH 0,001 N. Cuando habían pasado 3 ml. aproximadamente de éste último se tapaban las minicolum— 75 nas y se guardaban a 4~C. en oscuridad. La imprecisión analítica intraensayo se calculó en muestras normales y diabéticas arrojando unos coeficientes de variación de 5,66% y 4,47% (Tabla 9). Para la imprecisión interensayo utilizamos controles de Ciba Corning Diagnostics Corp. Irvine CA 92714, obteniendo unos coeficientes de variación de 8,15% y 4,72% para niveles de hemoglobina glicada de 6,72% y 15,25% respectivamente. 3.2.2.2.3. — CUANTIFICACION DE FRUCTOSAI4INA. La muestra de sangre se recogió en tubos sin anticoagulante. Se centrifugó a 3000 rpm durante 15’ , separamos el suero y lo congelamos a —400C para su posterior análisis. La fructosamina se cuantificó colorimétrico de Jonhson (1982), mediante una modificación del método desarrollada por Roche Diagnóstica. Utilizamos un estandar de proteina glicosilada (suero humano) valorado frente a un estandar primario de desoximorfolino fructosa (DMF) cuya concentración era de 3 mmol/L de equivalentes de DMF. El procedimiento analítico seguido fué: A 0,1 ml de contenía 0,25 10,35 (25~C). suero y estandar, añadimos 1 ml. de una solución que mmol/L de NBT en tampón carbonato sádico 0,1 ¡u M; pH = Incubamos la mezcla durante 10 minutos a 37~C y leimos la absorbancia a 530 nm (A 1) utilizando como blanco agua destilada. Transcurridos 10 minutos de esta lectura, realizamos otra lectura (A2) y la dife- rencia obtenida para cada muestra ( ¿X A 6 A2 — A1) la comparamos con la del estandar y calculamos la concentración. <76 Para evaluar la imprecisión, analizamos alicuotas de suministrado por Roche Diagnóstica. El coeficiente de intraensayo para niveles de 2,37 y 5,49 fué de 4,64% respectivamente y el interensayo de 5,32% y 4,72%. (Tabla 9). controles variación y 4,00% La recuperación obtenida mediante la adición de diferentes concentraciones de DMF <0’32; 088; 162; 2’40 y 2’92 mmol/L> a 20 sueros controles fue de 101 ± 382%; 101 ± 399%; 104 ± 6’09% 102 + 3’37% y 96 ± 2’23%. El límite de lineal idad fué de 9 mmol/L de equivalentes de DMF. La fructosamaina corregida se calculó mediante el cociente: Fructosamina ( pmol/L) Fructosamina corregida = ( >aol/g) Albúmina (gIL) La albúmina se cuantificó en la misma muestra mediante el método verde de bromocresol . Para ello utilizamos minicolumnas que contenían 1 ml. de ácido m—aminofenilborónico inmobilizado sobre agarosa al 6% (Glicogel E) suministradas por Pierce Chemical Co. Estas columnas se equilibraban con 5 ml de una solución amortiguadora que contenía: Acetato amónico 250 m mol/L, C12 Mg 50 ni mol/I. y 0,2 gIL de azida sódica pH = 8 (20 + 1~C) Una vez equilibradas, se aplicaban 200 pl de plasma en la superficie del gel y una vez impregnado éste, se añadían 05 ml de la anterior solución, para asegurar la transmisión completa de la muestra a través de dicho gel. En la columna que se utilizaba como blanco adicionamos de solución salina (Cl Na 0,9%). en vez del plasma. A continuación se añadían 19,5 ml de la solución de acetato amónico en 4 veces (4,5 mí; 5 mí; 5 mí; 5 mí). El volúmen total del eluido (20,2 mí) contenía las proteínas no glicadas (eluido NG). Las columnas se transferían a otros tubos y se añadían sobre ellas 3 ml. de una solución con la composición siguiente: Citrato sódico 0,2 xwol/L y 0,2 g/L de azida sódica ph = 4,5 (20 + IQC). El volúmen del eluido (3 mí) contenía las proteínas glicadas (eluido G). Las columnas se mantuvieron durante toda la separación a 20~ C. Después de dicha separación las columnas se regeneraban reutilizándose hasta un total de 3 veces. Para ello añadíamos a cada una 5 ml de ClH 0,1 N y a continuación 5 ml de C1H 0,001 N. Cuando habían pasado 3 ml aproximadamente de éste último se tapaban las minicolumnas y se guarda- ban a —49 C en oscuridad. 78 CUANTIFICACION DE LA ALBUNINA GLICADA. — A 1 ml de bromocresol. eluido NG le añadimos 3 ml de reactivo de verde — A 2 ml de bromocresol. El porcentaje de cia obtenida a eluido G le añadimos 1 ml de reactivo de verde de albúmina glicada se calculó a partir de la absorban— 630 nm. utilizando como blanco los eluidos NG y G procedentes de la columna blanco. 1,5 x A630 eluido G % albúmina glicada= _______ _____________________ 20,2 x A630 eluido NG + 1,5 x A630 eluido G La imprecisión analítica calculada en 20 muestras normales y diabáticas arrojó un coeficiente de variación intraensayo de 9,77% y 5,40% e interensayo de 11,80 y 6,87% respectivamente (Tabla 9). La recuperación se calculó comparando la absorbancia a 630 nm de los eluidos NG y G con la de la mezcla obtenida al añadir 200 pl de plasma directamente sobre un tubo que contenía 20 ml de solución amortiguado- ra de acetato amónico. La media de recuperación obtenida en 20 columnas fué de 102 ± 6,1%. 79 CUANTIFICACION DE PROTEINAS TOTALES GLICADAS. Utilizamos dos métodos. 1 — Lectura directa de G utilizando como blanco. Por lo tanto la absorbancia a 280 nm de los eluidos NG y blanco los eluidos NG y G de la columna el porcentaje de proteína glicada será: 3 x A280 eluido G % proteinas totales glicadas = 2012 x A280 eluido NG + 3 x A280 eluido G El coeficiente de variación intraensayo obtenido en 20 muestras normales y diabáticas fuá de 2,65% y 3,90% y el interensayo de 5,17% y 4,83% respectivamente (Tabla 9). La media de recuperación de 20 columnas era de 99,9 ± 1,97%. 2 — Método de Azul Coomassie CV INTERENSAYO X DS (n=20) CV HbA1 (%) 4,18 0,08 1,91 5,94 0,22 3,70 11,29 0,21 1,86 12,29 0,30 2,44 Glicohemoglobina 6,88 0,39 5,66 6,72 0,45 8,15 14,52 0,65 4,47 15,25 0,72 4,72 Fructosamina Cm mol/L) 2,37 5,49 0,11 0,22 4,64 4,00 2,44 5,51 0,13 0,26 5,32 4,72 Proteínas totales glicadas (4> 3,40 5,22 0,09 0,21 2,65 3,90 3,29 5,38 0,17 0,26 5,17 4,83 Albúmina glicada 2,25 0,22 9,77 2,28 0,27 11,80 3,89 0,21 5,40 3,78 0,26 6,87 81 La media de recuperación de 20 columnas fué de 100,9 ± 2,95%. Ambos métodos mostraban una abuena correlación obteniéndose al compararlos un coeficiente de correlación r = 0960 (p 01001>. La ecuación de la recta de regresión fué de y = 0,87 x — 0,39; (x = proteínas glicadas 280 nm y = 4 proteínas glicadas 595 nm>. Dado que la imprecisión analítica es ligeramente superior con el método de azul coomassie y que la cuantificación por este método se puede ver afectada por la concentración de proteína en la columna (Gould, 1984) nosotros hemos adoptado realizar todos los cálculos con los resultados obtenidos de la lectura directa a 280 nm. 3.2.3. — FOSFOLIPIDOS EN LIQUIDO AMNIOTICO. Los fosfolípidos se cuantificaron según el método publicado por Zapata y cols. (1988). La extracción de lípidos se realizó en 1 ml de líquido amniótico total usando cloroformo /metanol (5:8 y/y) Los diferentes fosfolipidos fueron aislados en placas de silica gel G, mediante cromatografía bidimensional, utilizando cloroformo/metanol/agua (75:25:5 y/y) como solvente para el primer recorrido y cloroformo/metanol/ac. acético/agua <90:40:12:2 y/y) para el segundo recorrido. Los fosfolípidos fueron identificados por comparación con estándares (Sigma, St. Louis, Mo, USA). Las manchas identificadas fueron raspadas para la determinación de fósforo (Fiske, 1925). La imprecisión analítica calculada mediante el coeficiente de variación fué para la lecitina, esfingomielina y fosfatidil—glicerol de 7,1%, 12,2% y 10,1% respectivamente. 82 Bajo estas el cociente condiciones analíticas se definió surfactante maduro cuando L/E era =2;? y existía presencia de PG. 3.3.— METODOS ESTADíSTICOS. 3.3.1. — DESCRIPCION DE LOS RESULTADOS. Los resultados de desviación estándar estándar de la media la presente tesis se expresan como media ± (X ± DS) en las tablas y texto y media ±error 0< ± ESM) en las figuras 3.3.2. — COMPARACION DE DOS MEDIAS. 3.3.2.1. — DATOS APAREADOS. Para la comparación de medias en grupos con datos apareados se utilizó el test de la t de Student. La aplicación correcta de este test exige que la distribución siga una ley normal. Cuando esta condición no se cumplía, lo cual se verificaba aplicando la prueba de Kolmogorov, las medías se comparaban mediante la prueba T de Wilcoxon (Carrasco, 1983). 3.3.2.2. - DATOS NO APAREADOS. Para la comparación de las medias con datos no apareados se utilizó el test de la t de Student. La aplicación correcta de este test exige que la distribución sea normal y de igual varianza. Por ello previamente se realizaba la prueba de comparación de dos varianzas observadas en grupos con datos independientes mediante la F de Snedecor. Cuando las condiciones de aplicación de la prueba no se cumplían, se aplicó la prueba U de Mann—Whitney (Carrasco, 1983). 83 3.3.3. — COMPARACION DE VARIAS MEDIAS. Para la comparación de los valores obtenidos en los diferentes grupos estudiados hemos utilizado el análisis de la varianza (Armitage, 1987) En los casos en que se trataba de comparar varias medias observadas en grupos con datos independientes, se aplicó el análisis de la varianza con un factor de variación, seguido de comparaciones individuales entre las medias correspondientes a los diferentes niveles del factor, mediante el método de Scheffé. 3.3.4. — CO#4PARACION DE VARIABLES CUALITATIVAS. Para la comparación de variables cualaitativos se utilizó el test de la aplicando la corrección de Yates cuando en las tablas de contingencia de 2 x 2 alguno de los valores era inferior a 5 (Dománech, 1982). 3.3.5. - CORRELACION Y REGRESION. En varias ocaciones hemos estudiado la correlación existente entre dos variables cuantitativas para determinar si estaban o no relacionadas. Para ello se calculaba la recta de regresión entre las dos variables por el método de mínimos cuadrados. Posteriormente se estudiaba la dependencia o independencia de las variables mediante el coeficiente de correlación de Pearson (Carrasco, 1983). El nivel de significación P obtenido en las diferentes pruebas estadísticas, que aparece expresado en tablas y figuras, se consideró significativo cuando era inferior a 0,05. 84 3.3.6. — SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALOR PREDICTIVO. Se calcularon mediante los cocientes: ~ - ~ ch 4’ 4’ O C M — r-. C M C ~ C M ~ LO C 4< -4’ o : CDa , CM C M 0 , h r-. C o L ii .‘ - 4’ 4< 1— C o Ú r— C D C M C ~ C o en o ~ u , 4’ 4’ 2 : CM — f— ~ C M C D r- C M (A LO C 4’ 4’ L ii o:u., ~ - C ~ CD O , CD e n — 4 - - - 4- - 4’ 4 ’ O CD r-. CD L O C D en CD CM u , 4’ C M C M i r C D — C M C M ~ C 4’ 4< (Ao (A .4 CC CD en r— a , 2 : CC - - Lii r C M r— (A C M C M Ú C o O ~ C D r—. u, 4’ 4’ L ii C M h - — — CD — — ~ C o C 4’ * 2 : (A oO LO O ~ LO — C o ~ C C .‘ 4’ - 4. .‘ - O E - O O r— LO C M C o (A O , LO u> 4’ u , — a , C M — r— — C D ’— — C o CD e: 4’ e: u-’ (O CC CC — O en CD m .. .. - - CC CD .— . a , 0 C o <‘4 C M Ch E - u4 — — — — LO — e: E - 2 : CCo: a , ‘Ú ir, — OO LO C f) C D O , C M LO 4’ — ,— r-.. — ~ C D 4’ — o -~ o r-~ LO (A e n a ’ 4- 4’ 0 E C o O > C D C M LO en 4’ y — C M fr.. — r—. — 4’ — — o . -aCCa , — LO ‘Ú ~ 4’ C C - .‘ .‘ 4’ C M o en E’—. C M — e n 4’ — en CD — ~ - LO CC- 4 Lii ~ (A ~ O •‘ .‘ .‘ 4’ — O O O ~ CD U > LO 0 4’ 0 .4 — e n CD ~ LO 4’ C D Oy 1 j4 O CD C M C D C o O . - 4- - 4’ a , C D — CM r— en e n 4’ L ii C M C D — t~ E’— 4’ 4’ — 1 4’ u.,2 : (Aoo (A (A (5 O - O - e :,> < o e :m > < o a b c 0 0 0 0 a (AO u , C h ch O - > Oo : 2 : CD O ~ 2 : CD CO (O O O CD (O O 89 O - O> 4 . 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En DG, la HbAic no se modifica durante la gestación. En DP, a partir de valores iniciales de 7 + 1 41 % (semana 10~), se observa una disminución significativa (p < 0,05) a 5,8 ± 1,12 % (semana 20~>, que se mantiene hasta el final del embarazo. A pesar del marcado y continuo descenso de la HbAic, en el grupo OP persisten en las últimas semanas diferencia significativa (p 0,001) con respecto a los valores hallados en los grupos GN y DG. Glicohemoglobina.— La tabla 14 y figura 13 solo muestran oscilacio- nes significativas en el grupo de GN, en el que se observan discretos descensos (p ‘z 0,05) en las semanas 16~ y 24¾ Como en parámetros anteriores, los valores de ésta proteína glicada se mantienen más elevados en OP que en GN y DG durante el embarazo. Fructosamina.— Este parámetro, como se observa en la tabla 15 y figura 14 no experimenta variaciones a lo largo de la gestación en GN y DG. En DP, partiendo de concentraciones de 3,07 ± 0,53 mmol/L., en la semana 8~, pueden obietivarse en la semana 18~ niveles de 2,41 ± 0,49 mmol¡L., siendo éstos, inferiores significativamente (p < 0,05) y se mantienen así hasta el final de la gestación. Comparando los diferentes grupos, se observa que existen diferencia variables de este parámetro durante el embarazo, alcanzándose mayor significtividad entre los grupos GN y OP en el 1er trimestre del embarazo. 94 ti) oOCCOtiu-> L i ti) oo - 2 , ire,<~0 L i 1—L i irLii (4 - oU , o-i L i en o-4 < 3 CC -J <.0 CC It> E - (5CC-JL i 1 - c t ir2 , o u CC-oLii oci) L i ~ -1 L i kaenen0 4 enoena , 0 4 0 4 ti) CCCCrL ii U , 0 4 0 4 o<‘4ca— ¡ 0 4 oti) oo - 2 , cxLS 0 4 — ka U ) e— ~ - O O t O to e-— 0 4 ~t (S i U ) U ) e—— ~ - o en ~ - o U ) to e n ta U ) 0 4 ~ O to ~ O ka en en ~ - o ca en en ~ O a-, L O t — t OLo L O t L o t O 04 04 0 4 .Ú tU ) t 0 04 t O 04 04O en en e & t oca ta to t Oen — en t o LO U ) Lo t t oL O tU ) 04 t oLo r•— -Ú — -Ú O d~ en ci- O caka“4Oenoen a., 0 4 t ci- oen U ) t t oka U ) en cf- Oe .- ka en ti- o ¡ e.— U ) ¡O ci. ti- O 04 ti) c I>< O a ti) c I)C O O (0 4 ’ -« e 4’ 4’ 4’ 4’ (4 4 ’ 4 ’ e -e’ 4’ 4’ 4’ ti, 4’ 4’ e 4’ 4’ 4’ 4’ ti~ 4’ 4’ e 4’ 4’ -e’ i’ (0 4 ’ 4’ e 4’ 4’ 4’ 4’ 1 0 4 ’ 4’ e 4’ 4’ 4’ 4’ ti) 4’ 4’ e 4’ 4’ 4’ ti~ 4 ’ 4’ e 4’ ca a , a - CO U ) Oa , e-— a , — U ) O 0 4 en ka e-— en ~n o 04 e.— a , a - o t o o 0 4 04 r- a , ci~ L O O 04 U ) a , en U ) O 0 4 c i- ci- m — U ) O 04 04 U ) e— - O ~ U ) O(‘4 ca — u~ •0 e - o 0 ~ 0 4 ka U ) — 0 4 en 04 ka c a L o 0 4 ta Lo 4’ e 4’ 4’ ka e~- 0 4 N itoo “d - a , e.- —en e.- a-, e.- ka O oOo‘1o - 4’4’4’Oos ta-4’-e’ Looo‘1o - 4’ 4 ’ 4’4’ LS O ~ o - 0 0 0 ti) ti, (0 ,. > . ,e r ~ a LS (5 0 ti-) c e>.’ o o - O 95 * HbAlc % 8,0- 7,5- 7,0- 6,5- 6,0- 5,0 4,5- 4,0- 3,5- 3,0 8,0- 7,5- 70- 6,5- 6,0- 5,5- 5,0 4,5- 4,0- 3,5- 3,0 6 8 10121416 Gestantes normales * ** 6 8 101214161820222426283032343638 Diabéticas gestacionales e 1820222426283032343638 Figura 12.— Díabéticas pregestacionales C.C ¡-Vr 222426283032343638 Semanas Evolución de la 1-IBA 0< ~ ESM) a lo largo de la gestación en los diferentes g~pos estudiados. % 8,0- 7,5- 6,5- 60- 5,5- 5,0- 4,5- 4,0- 3,5- 3,0 * * ** *, ** ** 6 8 101214161820 96 a , a , en ta to e-— U ) o o te o k a a , ka e.- L o a ka ~- ca a , t a o en en 0 4 ka ~ - O ~ r— ka O t ta O en oci- ena , 0 4 a , e.- en U ) O0 4 e.— Lo ¡O C a , ‘.0 U ) O e-— ka L O O 0 4 (S i a , N itO O en e-— ‘~ - ca e..- te oN i (‘4 e .- e.-, te ok a 0 4 a , e--’ to o a , a , o., te o a-’ e.- LO O e..- ka O te o o t o o ~ a~ te o a , te o cak a 0 4 k a 0 4a , 0 4 ci-0 4 a , e.- e--.- L o O (S i ka e.-. 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Observando comparativamente los resultados, existen diferencias aisladas antre GN vs DG y DG vs DP, al tiempo que entre GN y OP las diferencias se mantienen a lo largo de la gestación, Proteínas totales glicadas.— Como muestran la tabla 17 y figura 16 no existen cambios significativos durante el embarazo en GN y DG. Por el contrario en DP, valores de 5,7 ± 1,37 % obtenidos en la 8~ semana, descienden a 44 + 0,96 % en la 22~ (p -<0,05> permaneciendo en niveles similares hasta el final. Los niveles de estas proteínas son más elevados significativamente en el grupo OP que en GN y DG. Albúmina glicada.— Al igual que en el parámetro anterior, no existen variaciones en GN y DG. (tabla 18 y figura 17), sin embargo en OP, asistimos a un descenso desde niveles de 4,2 ± 1,27 % (8~ semana) a 3,17 + 0 7 % <22~ semana) (p < 0,06>, manteniéndose estos porcentajes de glicación hasta finalizado el embarazo. El estudio comparativo entre los tres grupos es similar al referido para las proteínas totales glicadas, Proteínas totales.— En la tabla 19 y figura 18 se observa un descenso significativo en GN a partir de la 22~ semana de gestación, no confirmándose éste en DG ni en DP, grupo en el que prescindimos de aquellas diabéticas portadoras de nefropatía, Por otra parte, no se aprecian diferencias al comparar durante el embarazo los niveles de proteínas totales sericas en los tres grupos estudiados. Albúminar- Esta fracción protéica, descendió de forma progresiva a lo largo de la gestación en GN, alcanzando su mayor significatividad a partir de la 24~ semana (tabla 20 y figura 19). En DG se comprobó un descenso significativo solo a la 36~ semana con respecto a la 2O~, momento del inicio de su control. En el grupo DP, sin nefropatía añadida, a partir de la 2O~ semana objetivamos niveles significativa— lo’ o “‘ ~— .- (‘4 cf- O te O U ) tU ) — a , U ) e.— en o-, en LOen e .- C fl0 3 (M U )O ~ ~ ‘- w -04 a , fl Lote U ) U ) y--— te — L O y-;-> <‘a 0 4 0 4 0 > — teka 0 4 te o e.— e n o ci- e.— ~ LO — — te — a , 0 > a , — te LO0 0 4 o ~ — e..- t a , O e.— O U ) — tem m a , en ca te e - U , C 3>.’ 0 C.D o 10 (4 Ci, a a a 1 0 4 ’ a 4’ 4’4’ teen cf- enCMenOenca<‘-4 ka0 4 cf- 0 4 te — y-— . LO fl k a ’- U ) 0 4 0 4 0 C M e - e .- — a , in < M e .— O — te — e - LO t O — e - e.— y- <‘4 c f- e-—. 0 3 C M e -te — — a •C e -a , O e -te r- 1 0 4 ’ 4’ a 4’ 4’ ti) 4’ 4’ C 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’4’4’ e..- te a , cf. cf- te “— a , te c f- y——-. o y-— . 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(n O e.— Lo 0 4 e n a , e n o 0 0 e -en c a e n o ‘cl- ~‘j — te e--— t o 0 4 U , cf- a , enU ) 0 4o (‘2 t C~-1 ~ 4% 4% e o 0 > en en ~ 4% 4% e o e.— N i en 0 > ‘cl- o ~ 0 > cf c i 4% 4% t O Ofi——- o , t o O e ..- ka o~ 4% 4% cf- O o te Ú o , 4% 4% e o — o , te — 4% 4% e — < M o ~ 0 4 e e, 4% ca LO — oe-—~ 0 > e O y-—- o 0 > t e..- e — fi-fo , k a e 4% 4% a , U ) — U ) a , k O ka 4% — y--.- <-n — o y-—. e--.- en e-— U )- U , U , e ,> .’ o C y > < o C.D 0 o - O 0 0 te en e..- 0 4 0 o U ) en ~ e-— 0 4 0 teenen0 4 enOencaN i teN i tCM 4’ 4’ 4’ 4’ -e’ 4’ 4’ -e’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 1 0 4 ’ -e’ C 4’ 4’ -3< 4’ 1 0 4 ’ -3< C e ’ 4’ * 4 ’ 1 0 4 ’ 4’ cf 4< 4’ -e’ 4’ 1 0 4 ’ 4’ a 4’ 4’ 4’ 4’ O0 4 0 4 c i O te e..- en 0 4 0 0 4 — e.— t 0 4 0 o a , c ie n 0 4 0 en to e... t < “> 0 0 > 0 te en e.-. < M O e n o a , en r— - 0 4 0 U , CC2 : CCELii U , 0 4 0 4 U , OoC C -4O2 , E - (-o fi-u U , oo - 2 , a : CDU , u ’ E - 2 : tuirL i u—-4ou , o-42 : u ’ 2 : O-4< 3 CCE - U , L i (5C C e.--. -4 tuE - 2 : CC a , ir C CE - C i) CCOCC< 3-4(5U , u->-4C CE - Ofi-U , CC2 : u>E - OIxo ’- L i oti) tu-4u>2 : 1 0 4 ’ cf 4’-e’ 1 0 4 < cf 4’-e’ -e’4’4’4’ o r— 0 > en o en ‘ci- o-’ LO 0 4 0 o c o rn e n o ~ O ~ 1 o e n e n o — 0 > 0 > 0 4 0 4 0 0 4 — O Lo e n o ene.—o<‘a kaU ) O0 4 a , kaeCMOc ifinoo-2 , ir(5 L o 4< -3< cf 4’ 4’ 4’4’4 ’ 4’-e’-fi’4’4’4’-e’4’-3<4’4’4’4’ < -D o -o - 0 0 0 (‘1 1 0 (4 ,- > > - 2 : CD (5 (5 0 Ooo‘0a-3<4’4 a lo largo de la gestación en los diferentes grupos 3,6- 3.4 - 3,2- 3,0- 2,8- 2,6- 2,4- 2,2 * * * estudiados - 105 0 3 0 te 0 4 e.— — O o., a , o rn ka 0 4 0 fi 0 4 ka e-.- 0 4 L O flfl O fi e.-. — O e..- 0 4 0 en L < j 0 4 LO 0 4 — — O o , ca 0 0 4 0 3 0 4 0 CM — — e..- o a , en o rn CO — O o , 0 4 0 N i a , te k a 0 4 e - — O o., t y-.- 0 4 c i— O ~ fi e..- fi ca e -O o c a te 0 4 < — O e..- en c a n e.-.- — O — e.—. 0 0 4 Ú 0 4 0 te ..- — C M t 0 4 0 U ) e.— 0~’ <‘0 e..- e -O 0 4 0 > e.— o 0 0 4 — e.— c i 0 4 0 CM fi O fi U ) a , ca 0 0 4 0 4 c i e.— <‘4 0 0 en O 0 3 e - r.- 0 4 o-fi w -c (M e - o , en 0 4 w -0 cf te ce ti) — O 0 > en c a e n a , — o U ) 0 4 ¡ 0 3 0 4 w -r— 0 O N U ) e..- 0 4 O — Ofin c a e t.’ o a 0 < 0 CD (5o tefiten0 4 enOen0 3 0 4 ka0 4 tN i o o , — en e.--. fi O 0 > t ca cf- 0 4 0 4 0 en LO O Li) to e n o fi e’-; c a t r— 0 4 0 t a-, — e.-. e.-.- en O Ú LO o , (M fiO~- en 0 4 0 ~ N t e n o u , OOCCO2 , E - v i L i u ,Oo-2 , ir(5U , u-; E - 2 : 1 -L i irL i Li-. o‘-oO-4flA J 2 : O< 3 CCE - U , tuC .D 1 0 4 ’ 4’ C 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4< 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ < 0 4 < 4< C 4 ’ 4< 4 < 4 ’ < 0 4 < 4’ a 4’ 4’ 4’ 4< 1 0 4 ’ 4< a 4< 4’ 4’ 4’ 1 0 4 ’ 4’ a -e’ t 4< 4’ < 0 4 ’ C 4’4’ “1 4 < C 4’4’ (./-> CC2 : CCru-, U , C M 0 4 ceCC-4CCE - 4’4’4 ’ 4’ CC-4tuE - 2 : CCir2 , oCCOC C <3-4(5CC2 : 2 , -4CCfi-u oU , tu-4A-.’ -42 : OCMka0 4Oc ifinOo - 2 , ir(5 en to U ) O’~ e n o — N i r-— O r—.- en — e - ‘O a , o e.— fi e - — Lo 0 4 t a , cf~ — 0 0 4 0 4 U -, fi..- te - o e.— 0 4 0 4 a , te - ti-) a 1 > .’ 0 o - o (0 4 ’ 4’ a -e ’ 4’ 4’4<4’4’‘oa4<4<4’4<4’4’ (5 0 -O ~ 0 0 0 ti, (‘1 1 0 ,. > ,- 2 :2 : (5 (5 (5 0 OOOyo - -3<4’-1’ Ooyo - 4’-e’U ) 0o‘yo . 4’ 106 ALBUMINA GLICADA Gestantes normales wJr—v.y.II , 1.¡¡’flr—J—r¡CJC¡.J-—r—-fl 8 101214161820222426283032343638 Diabéticas gestacionales 6 8 101214161820222426283032343638 Diabéticas pregestacionales 6 8 10121416 1820222426 Semanas 283032 343638 Figura 17- Evolución de la albúmina glicada (Rt ESM) a lo largo de la gestación en los diferentes grupos estudiados. 2,6- 24- 2,2- 2,0- 1,8- 1,6- 1,4- 1,2 6 o,o 2,6-’ 2,4- 2,2- 2,0- 1,8- 1,6- 1,4- 1,2 % 5,2- 4,4- 4,0- 3,2- 2,8- 2,4- 2,0- 1,6— 1,2 * * * * * 107 U ) e - LO 0 > k a ~ e, e, e, e, 4% 4% te ‘— — e n te en en en e.- 0 4 10 10 10 en ¡ te Ú k a k a a a a o e.— 0 4 ta -; t 4% e, e, e, e, ¡ e... — t 0 4 0 4 en 0 4 en 10 < 0 (4 en te t ‘.a — te a a a U , CM e..- — e... N i r-.- O e, e, e, e, 4% O 0 4 0 = cf- cf- t cf~ cf~ te n en u) u , 1 0 CC en k a e n te — te a a a o2 , E - ka 0 4 0 > — t o ti) e, * e e, tu o e..- en t en en t 0 4 0 4 t 10 <0 (0 en te en ‘O — ‘.0 a a a u , Oo - 2 , ~ CD ~ en (5 a , (M U ) t 0 4 en U ) 0 4 <-0 1 0 (4 1 0 0 4 e -ka te — ka a a a U , tuE - 2 : e..- 0 3 — U ) O to (44 .. e e e, e e, ir te O e - ~ en LO — Ú Ú u) 1 0 1 0 tu N i e -te e -k a — te a a a u - o t 0 > 0 > 0 4 fi U , e, e, e e, e, e, O t L O < “4 0 4 c a e n t 0 4 < Y ) cf-~ (0 <‘1 (4 0 4 CM k a te — ka a a a 2 : u , ¡ L i CC2 : en o~ U ) 0 > 0 4 ‘O 2 : CC 4% 4% e, e, e, e, o ~ 0 4 e..- c f-e n CO Ú 0 4 o r n e n 1 0 10 10 — fiJa 0 4 te k a — k a C a a < 3 u , CCE - U , 0 4 C O te 0 > U ) Lii e, 4% 4% e 4% 4% 0 > (5 0 ~— - LO Lo 0 3 cf- -cf- m e n e n 1 0 1 0 1 0 e’> te ‘O <-O a a C CC-4 CC u> en o in 0 3 CD 1 - CC 2 : c i c ite t 0 3 ,Ú cl- ‘o E - CC e - <-O te a ir2 , o 0 > — O rn te te ka t y-— en te ‘o — — te ka a a , < “-2 — c i — c a ci- n r— — en e..- c i- en 1 0 L i e - < ‘4 to te a -4CCE - o 0 > 0 > tÚ E - e e, e, 0 4 fl~— e .. en c i ¡O en 10 U , e - CM ‘O ka a CC2 : L i — — 0 2 h— E - e, e, e, o O n o - ’ t e.— cf~ — 1 0 ir e - N i LO k a a 0 - 02•- tu -y- o 0 3 e..- 0 4 0 0 -fi-> ci) - ~- c a e n e.— e.—- en u L i O’> ka ‘O a -4 (fi— tu a — a , 2 : -—u)oe vn vn o - a C ¡> -C O C I> < O a y > .’ o o o o U , 1 0 o > - ,- 2 , C X 0 - 2 : 2 : C .D (5 C.D O O LS C.D O 108 PROTEíNASTOTALES Gestantes normales • U U — ~1 ¡‘fi U U - U 6 8 101214161820222426283032343638 Diabétícas gestacionales U fi 6 8 101214161820222426283032343638 gIL 70 65 - 60 -¡ 55 Diabéticas pregestacionales ¡ — fi , U — 6 8 101214161820222426283032343638 Semanas Figura 18-- Evcilución de las proteinas totales (Xt ESM) a lo largo de la gestación en los diferentes grupos es- tudi ados - * * ** ** g/L zo- 65 60 - 55 g/L 70m 65 60 t 55 109 te ¡ 0 4 0 > e - y--.-. CO U ) te e..- a , O fi te N i e-.- LO 0 4 10 “1 u) ~ú- en fi a a a U ) U ) U ) 0 > te O e.— 0 3 0 4 0 4 ta 0 4 e -U ) N i 10 10 Lo en t fi ,— . en a a a O 0 3 e..- te CO te 0 4 0 3 0 — t ka 04 ‘Ú U , 0 4 4< -3< <0 en cf- fie n — en 4< 4< a ti, o -ci- a , CO ka e.-.. fi O 4% 4% e, E ’ e, o e-— 0 > .— en e-— en (M t 0 4 1 0 4 < 4’ en en en en e - e n a O2 , ti, CO U ) <-0 0 > y-—. LO LS “ a , < “4 0 > C V L O < O C fl L O <-O C V 4< 4< (4 u , — en — en e -C oo - 2 = o ~- 0 > fi — en C.D e, e, e- < -0 0 0 > 0 4 t te Ú e - e . . - CM 1 0 4 ’ 10 U , CM — en w - e n e -fi C C L i fi—2 : L i Lo 0 3 t CO LO 0 4 ir “ ¿ 1 )0 > C V e--.-. e-— CM N iC O ‘Ú ~ 1 0 4 < L o 0 4 en en e -en a 4’ a -4o u , CC v i 2 : cf. t e -N i 0 > ‘O O CC 4% 4% e, 4% e- -w z 0 4 ~ -..- — t c i 0 > en O to 0 4 < 0 4 ’ 1 0 L j-> 0 4 ‘ct en e -fi a 4< a LA L i 0 2 : LO fi O a , 0 3 0 > 0 4 0 e- e, 4% 4% e, o e.-. (M t 0 3 0 > 0 4 0 > ka 0 4 ‘o -e ’ ‘o < 3 <‘4 cf- en en a -e’ a C C CCfi- a , fin C C L ii ¡ ka o~ to e n E - (5 4% 4% E ’ E ’ 0 3 C i 0 4 — c i 0 2 en 4< C C e - en -4u-; E - c a t e u-> 2 : E ’ E ’ e, e, CC te te 0 4 0 4 y— e.— — 4’ ir e - — t ¡O e - E ’ 4% 4% e, o — 4 ci- en c~ y--.- a , 0 4 -fi’ O e- 0 4 t fi 4< a ) Oy — en o ¡O o . C C e- e, E ’ 4% 2 : e..- en N i — en ‘o — — 0 4 t a ‘22 = C o -4 en <-o e - o CC E , e- E ’ E ’ O t U ) en y-—-. — 0 4 0 u-; — 0 4 t ‘a O o . u , u> t e-—- U ) O -4 - e, e, 4% 4% 4’ tu 0 3 cf~ U ) en y--.. — — 4’ 4< 0 4 cf 2 : U ) OO U , u , c~ o - o - Y a ,> ’.’ o a ;> .’ O c m > ’.’ 0 0 0 0 o . ti)o (0 LO U) 0 - > - > 4’ 2 , ir 2 : CD o - 2 : 2 : CD (5 LS O O LS (5 0 lío ALBUMINA Diabéticas gestacionales 6 8 101214161820222426283032343638 Diabéticas pregestacionales ¡ U U U ¡ 8 101214161820222426283032343638 Semanas Figura 19.— Evolución de la albúmina ~ ESM) a lo largo de la gestación en los diferentes grupos estudiados. gIL 48 Gestantes normales 44 40 36 32 6 8 101214161820222426283032343638 g/L 48 - 44- 40 - 36 32 gIL 48- 44 - 40 - 36- 32 * ** * 6 *** 11~1 mente inferiores (p -c 0,05). Analizando los valores obtenidos en los tres grupos precitados, observamos que éstos son superiores en GN frente a DP, diferencia que desaparece en las últimas semanas de la gestación, En la figura 20 se observa el decremento medio de las diferentes proteínas glicadas en un intervalo de 2 semanas. Se comprueba que éste es mayor para la fructosamina (16,6 ±8,9 %> y fructasamina corregida <17,6 + 13 6 %), existiendo diferencia significativa (p 0,01) con respecto a la HbAic (6,3 ±3 %>. Para la glicohemoglobina, proteínas totales glicadas y albúmina glicada, los descensos fueron de 9’3 ± 55%, 107 ± 64 y 117 ± 46 respectivamente, no alcanzando diferen- cias significativas. 4.1.2 — CORRELACION ENTRE PROTEíNAS GLICADAS Y SUS RELACION CON GLUCEMIAS PREVIAS. — Correlación entre proteinas glicadas. En la tabla 21 se expresan los coeficientes de correlación obtenidos para las diferentes proteínas glicadas en el grupo GN, observándose que éstos son bajos incluso entre las proteinas de similar vida media. Unicamente es de reseñar, como es lógico, el valor obtenido para la F y Fc (r = 0,873; p 0,001). En el grupo DG (tabla 22) se describen las correlaciones referentes a las mismas proteínas, y al igual que en GN, muestran resultados de escasa mención, Cabe destacar unicamente las correlaciones correspon- dientes entre PG y AG (r = 0,392; p 0,001), HbAic y GHb (r = 0,412; p 0.001) y F y Fc C C < -0 0 3 0 - -3< -4 (5 L&~ 0 4 k a 4’ a , 4% — 0 3 4 ’ C C La o — -a E - CC2 : a 4’ ‘0 4’ -r o 4’ 0 r- re o ir -o 1 U O te — e, o- _ 9 U t0 > 0 > 0 4 % — 5— Lu o — ~ ‘/ 0 0 ~ u 2 : L i 4’ 0 3 4 ’ re 4’ -a 4’ 2 : 4’ O 02— — 03 0 3 t < 3 y 1 U (‘J e n a C C fi fi fi fi e -N i 03 -4 0 — — L O u> 0 0 irir c e o ou> u o~ u— < 0 4 ’ C C -o u - CD r (5 CD U CC o - u - 4’N it N ie n O — — -1’ 4’te n C ’J Ú O — 4 — U ) o ’ — 4’4’4’fi— y-.--— C O O e -N i O — < 3 C C -or fi— — — U ) e n 0 4 e -C V O — — 114 aCA L i-4C C 2 : o< 3 CCE - v i 1-4-4 CDv i CC<3E - u ’ 00C C o2 : Lii 0 4 v i C C oC C CC-4 — 4 ceCCE - C C 2 : L iE - OC X o - Lii C XE - 2 : L i re 2 :o-4oC C-4u ’ C X CXoo LSCCCD0 -uu-u -r(5 ¿.1 C C -3<-3<-e’04— — fi0 4 .0 4 O — — 4’fi— — LO C O U “0 4 O — — -3<4’4’e n c f- U U c ifi U “0 4 o-.— 4’4’4’e..-U ) 0 4 —.0 4 o — 4’O -— U )ten “0 4 o — — 4’O -— Ú C O w -e n U “0 4 o — — U U U U 4’fi— — tU ) — 0 4 E ’0 4 o — — -3<4’4’(— 4--— tU ) U e-CM O — — u .0 CC r -o u - (5 r ao<0rea> 0 -a> -ua‘Ourea>5--5--o Oooo- 4<4’ 4 ’ uci> -ua> 4->aa) -- U ) u O LI- o ci)ou o. LS CD u C C 0 u - re 4’ 115 La tabla 23 recoge la correlación obtenida entre las diferentes proteínas estudiadas en el grupo OP. observándose buenos coeficientes para las proteínas de parecida vida media: HbAíc y GHb (r = 0,873; p 0,001), PG y AG (r = 0,883; p < 0,001), F y Fc (r = 0,890; p 0,001>; siendo discretamente inferiores entre las de diferente vida media: PG y GHb (r = 0,731; p < 0,001), AG y GH1= (r = 0,771; p < 0,001), PG y HbAíc (r = 0,683; p 0,001) y AG y HbAíc (r = 0,682; p 0,01). Considerados globalmente las DG y DP, las correlaciones halladas son similares a las obtenidas para el grupo OP. si bien los coeficientes son discretamente superiores. (tabla 24). — Relación con glucemias previas. En el grupo DG, no se observó correlación entre los valores de F, Fc, PG y AG con respecto a las glucemias basales y postprandiales de 2 y 4 semanas previas. Asimismo, no se correlacionaron la HbAíc y GHb con las glucemias basales y postprandiales de 4, 6 y 8 semanas previas. En el grupo OP (tabla 25> existe una relación positiva estadisticamen— te significativa entre las proLeinas glicadas y las glucemias previas, aunque los coeficientes de correlación son bajos. En lo que se refiere a las hemoglobinas glicadas (HbAíc y GHb), la correlación es mejor con las glucemias basal y media que con la postprandial, no existiendo datos concluyentes respecto a en cual semana esta relación es mayor, De las proteínas glicadas (F, Fc, PG y AG), las que arrojan mejor correlación con las glucemias previas son la PG y AG, siendo esta más estrecha para la glucemia basal. En el grupo total de gestantes diabéticas, (DG + 1W) , la correlación obtenida fué superior que la referida en el grupo ante- rior, Las hemoglobinas glicadas no mostraron diferencias en los coeficientes de correlación tanto con respecto al tipo de glucemia 1 116 4’4’4’fi— — caen 0 0 c f o-.-.— 4’ 4’ 4’ 4< 4’ 4’ 04— — t— — — — t e o e n fi c i-t E ’w -4%— O -.— O — 4’4’4’(D O túE, — O — — 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ 4’ e— ---- O — — e n e n rn a , I - — t tt O — — O — -e’-3<4’fi— 0 3 0 te l-o e- — O — — u .0 CC .0 CD = LSCCC.D 0 -u1-.. enN i C C -4CC 3 - aCAtu-JCC2 : o-4 (-3 CCu , La-; C.D ‘JaC X o -CACC‘-3 -4C o CC o2 : Lii (ACCOCC(.~3 -4-4CDU , C C 2 : -4 Lii oC X o - Lii C X 2 : Lii re 2 : o(3CC-4L I-) C X C X o(-3 ti- -3<4’4’O — — 0 > 0 4 a ,c f- o -.— -OrC.D o<0ce ~ 1) o - 4’4’4’04— — L O O e n t O — — 4’4<4’y-.--— e .— cf- o — — 4’4’04— — a ,t te L O O — — a) -oa‘ou 4’4’4’fite tU ) E ’— o — — 4’4’4’0 4 — fi— L O L O o — — u CC.0= 4’4’4’O — — e ..-— tU ) o --.— 5-- ou 4’4’4’e n — “— fi C O LO o — — OOOya4’4’4’oOveo - a> -oci) 4-)aci-,<3 LI—a>ou 4’ re 4’ LS C.D u CC o - 117 ao - o-9- CDo (5 CA CC(-3 — 4’4’ u ’ 4’ 0 3 0 — — CC ra , — 0 > te O C.D o-. ¡ o — — CALii 9— 4’ 4’ 2 : 4’ 4’ CC 4’ 4’ 9-- L D ~ U ).- CA — 0 > — o , u-> LO 0 3 0 - CAC C a> 2 : 4’ 4< 4’ 4’ -a -4 4’ 4’ 4’ 4’ L i 4’ 4’ 4’ 4’ a C ’J .- L fl-— O -.- te .-— ‘o CX c ito r-— C O L O te LO e-— -. <3 -e n e -fi 4 % fi 4% en ce u ’ O — o — — o — — o — a> CX 5-- 3 - a o ¡-II 4’ 4< 4< -e’ -3< <3 4’ 4’ 4< 4’ 4’ a> — L O ~ O ~ 0 4 .- L O .-— N i~ 4’ 4’ 4’ -3< 4’ -o e - LO e..- e..-C O te te 0 2 0 k a ,— O > CO fl e.--.ka e.— 0> L O I~ L O r C O r -p O CC -en -fi e-en e -~ -c f- a o -4 0 -.— 0 — — 0 — 0 — — 0 — — a> 4% u-] — O CX u v e CX _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O q . a (3 a>o <3 u 4’ E fl CC 4’ r n ce 4< Li- C.D = CD CD C l CC 0 - 118 TABLA 25 a CORRELACION ENTRE PROTEíNAS GLICADAS Y GLUCEMIAS PREVIAS EN DIABETICAS PREGESTACIONALES (n) GLUCEMIAS PREVIAS 1-IbA1 GHb F Fc PG AG 0,270~<”< 0,262** (158> (115) Q,435*** 0,396*** (171) (95) 0,412*** 0,433*** (146> (79) 0,433*** 0,578*** (100> (64) 0,213** 0,226* (156) (114> 0,1 97** 0,220* (172) (95) 0,1 74* (1 44> 0, 306~~’ (79> 0, 284* (63> 0,249** 0,210* (144) (106> 0,421*** 0,393*** 0,208* (175> (107) (135> 0,197* (102> 0,352*** 0,362*** (160) (97> 0,216** 0,225* (144) (86> GB: glucemia basal. * pCO,05 GP: glucemia postprandial. ** p <0,01 GM: glucemia media. *** p<0,001 GB2 G84 GB6 GB8 GP 2 GP4 0,505*** (120) 0,550*** (95> 0,287** (119) 0, 355*** (113) 0,491 ~ (89> 0, 254** (112) 0, 349*** (91 GP6 GP8 GM 2 GM4 GM6 GM8 0, 301 ** (113> 0,31 6*** (108> 0, 2 37* (101> a coeficiente de correlación de Pearson. 119 TABLA 26 C0RRELACI0~ ENTRE PROTEíNAS GLICADAS Y GLUCEMIAS PREVIAS EN GESTANTES DIABETICAS (DG + DP) (n) GLUCEMIAS PREVIAS HbAíc GHb F Fc PG AG GB2 -- -- 0,430*** 0,415*** O,669*** 0,572*** (393> (285) (299> (277> GB4 0,564*** 0,559*** 0,298*** 0,290*** 0,677*** 0,625*** (393> (238) (311> (221) (236> (220> G86 O,538*** O,568*** -- -- -- -- (320> (185) GBB 0,539*** 0,581*** -- -- -- -- (255> (139> GP2 -- -- 0,399*** O,406*** 0,581*** 0,555*** (391) (284> (298) (276) GP4 0,499*** 0,507*** 0,278*** 0,300*** 0,546*** 0,623*** (394> (240) (313) (223> (238) (222> GP6 0,426*** 0,538*** -- -- -- -- (318> (185) GP8 0,421*** 0,517~<~ -- -- -- -- (254) (138) GB: glucemia basal. GP: glucemia postprandial. *4<~ p<0,OOl a coeficiente de correlación de Pearson. — 4.. 120 analizada (GB ó GP> como con la semana previa considerada. En las proteínas glicadas (F, Fc, PG y AG> se observó, al igual que en las OP estudiadas individualmente, como la correlación era superior para PG y AG. Existe variabilidad de comportamiento entre todas estas proteínas y su relación con la GB y GP. 4,2. — PROTOCOLO 8. RELACION DE PROTEíNAS GLICADAS CON MORBILIDAD FETAL. 4.2.1. — MACROSO#41A FETAL. En la tabla 27 se expresa la presencia o no de macrosomía en el grupo de 25 diabéticas pregestacionales estudiadas en el periodo 1989—90. No observamos diferencia significativa entre los niveles de las diferentes proteínas glicadas durante el 3er trimestre de la gestación en relación con la existencia o no de macrosomia fetal (tabla 28). No existio asimismo buena correlación entre el indice ponderal fetal (IPF> y los valores obtenidos para las diferentes proteínas glicadas durante dicho trimestre, En el grupo de 61 diabéticas gestacionales estudiadas durante el mismo periodo 1989—90 se observó la presencia de macrosomía en sólo dos pacientes, por lo que desde un punto de vista estadístico carece de valor el análisis de los niveles medios de las determinaciones de proteinas glicadas durante el 3er trimestre del embarazo en relación con la aparición de la citada complicación fetal en este grupo de pacientes. La correlación obtenida en estas gestantes entre el IPF y los niveles de proteínas glicadas, en el trimestre anteriormente referido, queda expresado en la tabla 29. 121 TABLA 27 DISTRIBUCION DE MACROSOMIA (n> EN LAS DIABETICAS PREGESTACIONALES. ( 1989 — 90 CLASES Macrosomia (7> B<2> C(2> 0(1) D*(2) No macrosomia (18) B(5) C(l> 0(2) D*(6) F(4> * Presencia de valculopatia. 122 TABLA 28 NIVELES DE PROTEINAS GLICADAS Total 5V SN GHb (o/a> Total 5V SN Fructosamina (m mol/l) Total 5V SN Fructosamina corregida (>~ mol/g> 23 16 23 Total 5V SN Total SV SN 5,67 5,59 5,67 8,22 7,61 8,22 2,47 2,51 2,47 17 70,47 12 71,25 17 70,47 Proteínas totales glicadas (%> 18 12 18 Albúmina glicada (%> 18 12 18 Total SV SN 4,27 4,04 4,27 3,02 2,87 3,02 n z n 9 determinaciones. 5V = sin vasculopatia. 71 33 56 5,73 5,92 5,82 45 25 35 8,47 8,58 8,49 54 24 41 + 0,97 + 0,94 ~ 0,97 + 1,86 ~ 1,53 ~ 1,86 + 0,28 ~ 0,29 ±0,28 + 7,12 ~ 7,68 t 7,12 + 0,61 ~ 0,45 t 0,61 -4- 0,43 ~ 0,35 t 0,43 2,24 2,37 2,30 0,68 t 0,72 ~ 0,64 1,25 t 1,49 t 1,30 0,38 t 0,37 t 0,36 10,5 ~ 10,1 t 10,9 0,49 ~ 0,52 t 0,47 0,40 ~ 0,41 t 0,43 38 21 29 67,18 67,80 66,58 44 25 35 4,21 4,14 4,14 41 23 32 2,96 3,02 2,96 SN = sin nefropatia. 123 TABLA 29 CORRELACIONa ENTRE IPF Y NIVELES DE PROTEíNAS GLICADAS EN DIABETICAS GESTACIONALES 1989 - 90 IPE ¡-IbA1 GHb E Fc PG AG 0,346 - — - 0,335 - (61> (46> Significación estadística p <0,01 p 0,05 a Coeficiente de correlación de Pearson, IPE Indice ponderal fetal (n) n 9 de casos. 124 TABLA 30 DISTRIBLiCION DE MACROSOMIA (n) EN LAS DIABETICAS PREGESTACIONALES. ( 1983 - 90 CLASES Macrosomia (55> B(29> C(1l> D(3> D* R(l> No macrosomía (97> B(46> C(15> D(6> D*(19) F(7> FR(4> * Presencia de vasculopatía. 125 o Macrosomla O No macrosomía Macrosomí a 5,96 ~ 1,05 5,96 ~ 1,05 6,02 ~ 1,07 No macrosomia 5,72 I 0,96 5,74 ~ 0,98 5,70 ~ 1,03 er Figura 21.- Niveles de HbA (%> en el 3— trimestre, en diabéticas pregestacionaíh <1983—90) con o sin macrosomía, 8 HbAlc <%) 6 4 2 0 TOTAL SIN NEFROPATÍA SIN VASCULOPATIA HbAíc ~‘~> Total SN 5V 126 HbAlc <6% o Macrosamia O No macrosomia HbAlc >6% % ioc 80 60 40 20 o Figura 22.- O Macrosomía El No macrosomia Prevalencia de macrosomía en las diabéticas pregestacionales (1983-90> y calidad del control metabólico. % 100 80 60 40 20 o TOTAL SIN NEFROPATíA SIN VASCULOPATIA 25/55 25/55 21/43 25/67 TOTAL SIN NEFROPATíA SIN VASCULOPATIA 127 En la tabla 30 se describe en el conjunto de las 152 diabéticas preges— tacionales controladas en el periodo 1983—90, la distribución de la macrosomía según la clase de diabetes, En la figura encontradas en o sin macrosomia. 21 el se observan las diferencias de niveles de HbAic 3er trimestre, en este grupo, entre diabéticas con No se halló diferencia significativa con respecto a la prevalencia de macrosomía fetal en estas gestantes diabéticas, al considerar la calidad del control metabólico . 128 TABLA 31 DISTRIBUCION DE MALFORMACIONES CONGENITAS (n) EN DIABETICAS PREGESTACIONALES 1983 - 90 Malformaciones (8> 8- 8— o— o— FR - FR - CLASES Escafoce-fal i a Labio leporinoa Comunicación interventricular + estenosis aórticaa Ductus persi stentea Hi dronefrosi s Arteria umbilical única Hidrocefalia y ectasia piélicaa Pol imal formadoa No malformaciones (65) * Presencia de valculopatia. a Malformaciones congénitas mayores. 129 10- HbAlc (%> 8- 6- 4’ 2 o TOTAL O Malformadones o No maltomiadones SIN NEFROPATíA SIN VASCULOPATIA Mal formaci ones 6,38 ~ 1,08 6,07 0,97 + 6,19 - 0,93 No malformaciones 6,74 ~ 1,37 6,70 1,40 + 6,77 - 1,55 er Figura 23- Niveles de HbA (Y> en el 1— trimestre, en diabéticas pregestacionaih (1983-90> con o sin presencia de malformaciones. HbAíc ~> Total SN 5V 130 HbAlc <6% E] Malformaciones 3/6 3/8 2/5 1 12/42 SIN NEFROPATIA SIN VASCULOPATIA HbAlc >6% EJ El Figura 24- Prevalencia de malformaciones en diabéticas pregestacionales <1983-90> y calidad del control metabólico. E] No maiformadones TOTAL % 100- 80 - 60 - 40 - 20 - o % 100 80 60 40 20 o Malformaciones No malformaciones TOTAL SIN NEFROPATíA SIN VASCULOPATIA 131 Asimismo, no se hallo diferencia con respecto a la prevalencia de malformaciones en estas gestantes en relación con la calidad del control metabólico (figura 24). 4.2.3. — MADUREZ PULMONAR FETAL. En la tabla 32 se describe la distribución de las gestantes diabéticas estudiadas, según la semana de amniocentesis y calidad del control metabólico. La tabla 33 muestra la incidencia de surfactante maduro en liquido amniótico a diferentes semanas de amenorrea, en gestantes diabéticas y no diabéticas. No existe diferencia entre el grupo de diabéticas con buen control y las gestantes no diabéticas. En las gestantes diabéticas con mal control se observa surfactante maduro en el periodo de 32—34 semanas en un 25% siendo esta incidencia superior significativamente (p 0,05> con respecto a los otros dos grupos. Entre la 35—36 semanas solamente un 5,2 % del grupo anterior- mente citado presentaba surfactante maduro, no existiendo diferencia significativa con el grupo bien controlado y las no diabéticas. En las semanas 37-38 se objetiva una incidencia de surfactante maduro de sólo 25 % en las diabéticas con mal control, frente al 100% que presentan los otros dos grupos estudiados, diferencia estadisticamente significa- tiva (p < 0,01). Los parámetros de control glucémico en diferentes períodos de la gestación quedan recogidos en la tabla 34. En las gestantes con buen control no habla diferencias entre el porcentaje de HbAic ni en los niveles de glucemia en los dos períodos estudiados, permaneciendo ambos dentro de los límites normales. 132 0 4 LO -— -— Li- L i- t — Sr E ’ — — o n u - C O to — U , — u> 0 4% -4 5-— < 3 < 3 0 ir a 1— 0 •‘ ‘ 2 : -u a , a , ~ O 0 > 0 = C V (3 — — -E ’ t 0 > ú U , c r 0 4 — L i < 3 E - — 2 : E - C C u > E - a , CC L i — (5 U , O Ls-; CA 2 : Lii — — L a -; E - < -0 (3 2 : L O O CC -4 3 -4 ’ — .- c a .- L i- ‘2 L iJ O fi C C C O S -4-> 4% -~ -~ u> a o o o O O — U ) — u C C C 4% e- e, 0 > 2 : a a , a , a , CC O> fi U ) — 0 4 U ‘2 en u> a , e..- o CM e n u , C C 0 > C C -4 — -4 a , CC 2 : 1 -0 U ,(3 L i C O 2 :-4 U ,U , 0 < 3 L -iiL i C C < 3 ~J r o o o c ~ C C tu C C ir 0 4 0 4 — 9 --ir E -E - U , (1 )2 : L ii 2 : u > o (5 W (5 (3 u -fi ir c e o - U , E C C O > (3 < 3 E - — L i-; a ) a , O C C a O -C u -; o o a 2 : o(3 U , 2 , — a , U , k a -4 L i ir H --- ú ‘O 0 = V E - 2 :1 0 e n fie n U , L ic e U -4 o a 1 U o O < e C C 0 4 U ) e ..- fl 2 :0 > e n e n e n r S u ) C C — 4 ’ 133 — U ) en + 1 0 4 + 1 ka t te 1’ — 4% 0 4 — — 0 O 04 ce L O c f- O -~ O + U U ) +U r-0 > ~ LO te + 1 te 0 > t — — — 0 4 — N i ~0re U ) k a o en o + ie n + 1 — — O U ) te u-enOe..- a , 0 > o-’ceE5-—O2 : O2 : 1-Li 2 , a , te u — — a , O e, te .- ¡O en 1~.- uU ) — — o 0 4 + 1 t ote U ) CM0 4 U ) te u O LO 0 4 + 1 e-.- t0 > ‘cf- -ouU ) 0 4 0 cf +U — — e ne.-— Ofia , enk aa‘0ucea>a>uCC U ) enCM LU~ a , N i fiO-a5-a> ir o-4CC‘2 oooveo . Na>5-D-oceE — Sr o ‘o O -r - u o — 0 . O a> S.. a 4 -’ > -, O O — (3 5 -O4-> 5- a a 4—> O > O a D O C a , u a — -a > — O 10 D < e Oo 5- > > O - D0 N N Lt~ ‘e a ) O > a> -o re a > U 0 — -o -o (3 < 3 CO -r a> 5- S- - U — 4 -> > — < 3 a > a ) a ) >~ > -> a -r ‘o S -S - 5- 1 0 0 4 -’ 4-> 4-> a a a 1~— -o o 0 0 0 4 0 < 3 0 0 (0o . (4 y-—.- fia , 0 4LaceaceEO > 1 0 e..- 0 4 t 410aL i ceE — a> -o u — -.-— D 0~) — E (5 u C C 4 u)aU-ii Ou , OirE - L i ‘2C C irCC0 - L i U , C C -4< 3ir e.-JC C L U Z i r o 0 -4 C C 2 , ‘2 0 - -4oirE - 2 : o(3 O5— 4->aOu U ,— CC U t O S fi- u ’ CCou , L i fi—-.. 2 : CCE - c i)— u> o (5 5- -4-> aO<3aO > m u ,u , tu tu fl— .4 2 :0 E -E - < -/)2 : ‘-‘J O (n o u , CC2 : CC2 : Lii < ./) 4’ — 4 ’ 0 > -3< ‘cf- — — 0 4 ~.- c f- ‘O — ~ (‘-a ~ Lo 4% U ) 0 4 ¡O 0 4 -— O — e - C M o en <‘a 0 0 0e n oe’-’ 0 0 - 0 4 0 4 — — — ~ -.— — . 0 4 o <-o — w0 0 0en o t < -0 0 2 en en en fi U U 0 4 tfl r-.-. en en en L O — 0 0 0 0 V V o - 0 - -3< 4’ -3< 134 cfenC C -4a , CC9-— C C L i iriro2 : L i ‘2CCu>Ou , C C2 : C C‘2L i c a (-o Lii fi—2 : Lii irLii u - OCCo(3fi- O2 : ‘2CCOO2 , a-42 : Lii Oir2 , OC C‘2irC C2 : O‘2-J2 , o - 1-Li fi-2 : C C fi—< 3 CCu - ir2 , U , u , u>-4OirE - 2 : O(3U , C C (3fi—tuC C OU , tufi—2 : CCfi—‘1 ) u ’ (52 : u> 135 Las diabáticas mal controladas con aceleración en la madurez pulmonar fetal no presentaban diferencia en los valores de glucemia entre los dos períodos, sin embargo el porcentaje de HbAíc era superior (p 0,01) a las 28—37 semanas que en las 14—27 semanas, observándose en este periodo una mayor incidencia de episodios hipoglucémicos. En el grupo de diabáticas con mal control y retardo de la madurez pulmonar se observa una diferencia mayor en las concentraciones de HbAic y glucemia entre los dos periodos estudiados siendo estas superiores en el período 14—27 semanas con respecto al período 28—37 semanas (p 0,001). 4.3. - PROTOCOLO C. ANALISIS DE LAS PROTEíNAS GLICADAS EN LA ESTRATEGIA DIAGNOSTICA DE LA DIABETES GESTACIONAL. El comportamiento de las proteínas glicadas en diabáticas gestacio— nales (DG) en el momento del diagnóstico (14—27 semanas), comparado con un grupo de gestantes normales (GN) de similar edad gestacional queda recogido en la tabla 35, En ella se observa diferencia signifi- cativa (p -c 0,05) unicamente en los niveles de HbAic (4,65 + 0 61 % vs 4,32 ± 0,34 %). En la tabla 36 se expresa la correlación en el grupo total de gestantes (GN + DG) entre las proteínas glicadas y los diferentes parámetros glucémicos: Glucemia basal (GB), suma de glucemias o área bajo la curva (ABC). Existió correlación positiva moderada por lo que respecta a las hemoglobinas glicadas. En la tabla 37 se describe la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo a diferentes niveles críticos de las proteínas estudiadas X ; X + lOS y X + 2DS. L S ~ a CC(5 ~ 0 - o , (3 0 u- E u~ oEE .0(5uC C r 5- -c < 3 0 C a )E Ci— — —O , ‘> 4 v-n a,’— — (5 a )E u , CC2 : C C ‘2U-ii U ,aU , O0 - 2 , ir(5 ‘-L O — o 0 4 — O L O (n o N iL O 0>e.— t + 1 te te 0 0 4 0 4 0 tú cate L o O 0 4 t e n e n tO + 1 túN ic n enca y--— 0 > te te — b U ) cfe -C O O ”.- COc a e n N iC O 0 4 0 > en u , U -LiLa ‘— L ii 2 :J C C C U ,ir ta jO (1 3 2 : U ) a ,t r0 e ..-¡O O -’t 0 4 0+ U L o — O -,”.- cf. --e-U t0 > — N i 0 4 0 e.--.LO t e - te — + 1 L O ,— ta te to + U e -0 4 — O t0 > o — + 1 enc-’.j 0 0 > t o k a — e n c n 0 > U ) 0 3 — e - t L O e ..- 0 4 COu , u n-4 C A C C C C 2 : < 3 0 — — W C a ,’- C C C A -4 w 0 (5 <0Sr 10a10a10a10Sr U ) OOO - OoOyo - OOOyO - Oo‘4O - 10Sr Sr ‘o-r ce (3 (3 < e .,- 0 4 -> -r 10 4 - ‘r — -u a ce 0 ~ 4 -’ -r 10 CA O > 136 U ) enCC-4a , CC3 - U , Lii -4C C 2 : O< 3 C C E - Li) tu(-13 CAC C < 3 3 - Lii a , CCoU , tu-4CC‘2iro2 : U , U-ii 3 - 2 : C C E - U , tuCD2 : tuU , OU ,-.’ u , CCOC C (3-4CDu , C C 2 : tu3 - oiro - 137 TABLA 36 CORRELACIONaENTRE PROTEíNAS GLICADAS Y PARAMETROS GLUCEMICOS EN GESTANTES NORMALES Y DIABETICAS GESTACIONALES (n = 57> PROTE 1 NAS GLICADAS GB £G ABC ** ** HbAíc 0,443 0,400 0,374 ** ** GHb 0,451 0,434 0,432 F 0,241 0,170 0,140 Fc 0,143 0,060 0,030 PG 0,190 0,020 0,020 AG 0,142 0,050 0,020 a Coeficiente de correlación de Pearson. ** ~< 0,01 ~ pC 0,001 1 38 TABLA 37 SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALOR PREDICTIVO POSITIVO A DIFERENTES NIVELES CRíTICOS DE LAS PROTEíNAS GLICADAS PROTEíNAS NIVELES* SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VALOR PREDICTIVO GLICADAS CRíTICOS 7< % POSITIVO % HbAíC 4,32 4,66 5 GHb 5 ,84 6,48 7,12 F 2,06 2,32 2,58 Fc 49,28 56,85 64,42 PG 3,02 3,53 4,06 AG 1,71 2,17 2,63 72 44 55 82 22 66 50 33 92 48 80 loo 77 28 33 77 5 97 44 50 11 84 5 97 38 48 11 83 5 97 61 39 22 80 5 loo 43 53 57 40 56 100 36 42 50 33 40 50 28 35 50 36 40 100 * X, X + 105, X + 20S 139 Las figuras 25 y 26 muestran las curvas de rendimiento diagnóstico obtenidas para las diferentes proteínas glicadas, observándose que las hemoglobinas y GHb: 6,24 ± 0,88 % Vs 5,88±0,63 (p < 0,001). En cuanto a las restantes proteínas glicadas no se observan diferencias objetivables, 1 40 Sensibilidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 O-O 1 - Especificidad Figura 25- Curvas de rendimiento diagnóstico de HbAíc glicohemoglobina (GHb> y HbA1 o GHb 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 141 Sensibilidad 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 1,0 1-Especificidad Figura 26.- Curvas de rendimiento diagnóstico de fructosmina (F>, fructosamina corregida (Fc), albúmina glicada (AG) y proteinas totales glicadas (PG). Fc PG 0,2 0,4 0,6 0,8 142 O e - en en CD O — — O Lo + U L O + 1 0 4 1 0 C fl <“3 c a e - e--— — — e-—— U , 0 > e - 3 - t O — .- O ka C o + U 0 > + Iú 10 e -C M 0 a + o -’— — c a — — U , 0 4 0 4 9-— 0 > 0 2 : a ) 4% 4% — O — — - e .---— CO cf (3 — + 1 ~ + U r~ .- 10 l-4 C 0 > L O < O — a U , u -E e , — U-u e-—— y--— 1 - cf- t 2 : CC3 - — — a , v i en en en Lii — e, e- -.- C.D — ~ O -- O LO e -+ika + 1 0 <0 C C 2 : u -o (n L O 0 0 4 Sr tu E O — — o a , E 0 4 0 4 CC u , 3 - o a , e n + 1 CO te e, e, -.- O -O O - O en o + 1 0 4 + 1 0 C i ú te 0 3 0 4 0 0 4 — a ,— — ci) 4% e- Y C C te L O O - OC C < 3 U ) t — t t -4 u e, e, (5 — 0 -.- 0 0 4 0 CC + iO + I,— (A fl~ — e.--. 0 4 0 4 0 C C .~- r te — t— - 2 : e, ,~ ‘4 — t t o. Lii 3 - O L O t ir en ka 0 - e, 4’ e,.—. CA 0 3 — — 0 3 0 4 C + 3 0 + le -<0 2 : o , Y-.—-. — N i a CC — — y--.- <0 Z ¡ ~‘ “ C Lii ¡ CO ka a <0 U , — — ‘o ceu < 3 < 3 re-,— < 3 4 -’ Sr -r 10 (A (4 -’- O — - ~— r-fl Sr O -. + 1 a re 2 = — - C X U , U , — 1 0 <23 3 - E - U ,a > 4’ 143 6 4 El TS(-) El TS(+) 2 O Figura 27.- Niveles de HbA y glicohemoglobina (GHb> en gestantes con TS (+> y T~c(~). HbA1C GHb 144 5.— DISCUSION. 145 5.1 —... EVOLUCION DE GLUCEMIA Y PROTEINAS GLICADAS A LO LARGO DEL EMBARAZO EN GESTANTES NORMALES, DIABETICAS GESTACIONALES Y DIABETICAS PREGESTACIONALES. A la hora de analizar la variación de los diferentes parámetros bioquímicos a lo largo de la gestación en embarazadas normales, es preciso tener en cuenta la consideración de los siguientes hechos: estudios longitudinales ó transversales, número de pacientes conside— r&das y frecuencia de toma de muestras. Con respecto a la glucemia basal, en 1988, Lind y AspiHaga en un estudio longitudinal llevado a cabo en 69 gestantes normales, compro— baron la existencia de un nadir a las 12 semanas, manteniéndose este descenso a lo largo del embarazo. Según estos autores, el descenso precoz de la glucemia es dificil de explicar por el consumo de glucosa por el feto, ya que en estas semanas iniciales se encuentra escasa- mente desarrollado, siendo simplemente achacable a un nuevo reajuste hoiweostático de su nivel, con niotivo de la gestación. En nuestro estudio transversal en gestantes normales pudimos observar por el contrario, un descenso significativo de la glucemia a partir de la~ 24~ semana, en posible relación cronológica con la utilización fe- tal de glucosa y aminoácidos glucogénicos (alanina). Los valores de la glucemia media durante la gestación, aumentan en la segunda fase de la misma, según los diferentes autores, Resultados más concordantes se observan al considerar la tolerancia glucídica oral (Van Dieijen—— Visser, 1986b) o intravenosa que parece deteriorarse fisiológicamente conforme avanza la gestación, acompañándose como es lógico de una mayor respuesta glucémica. 146 Eni. nuestro grupo de gestantes normales, se pone de manifiesto un incremento en la respuesta glucémica a la hora de la administración oral de 50 g. de glucosa en el tercer trimestre, resultados que estan de acuerdo con los obtenidos por Phelps y cols, en 1983, que tras un nadir del referido valor a la 20~ semana, observaron un aumento ulterior de la glucemia hasta alcanzar de nuevo al final de la gestación, niveles similares a los presentes al inicio del embarazo. En lo referente al comportamiento de la hemoglobina glicada a lo largo del embarazo en gestantes normales, los trabajos generalmente antiguos llevados a cabo, en los que hay que reseñar las diversas metodologías, escaso número de muestras y estudios casi siempre transversales, han mostrado diversos resultados. Así, desde no variaciones en la misma (Pollak, 1976), se ha documentado descenso a partir del segundo tri- mestre y su mantenimiento posterior (Lind, 1979; Van Dieijen—Visser, 1986b>, descenso en el tercer trimestre y elevación postparto (Widness, 1980) o bien aumento a partir del segundo trimestre. Dentro de los estudios más completos a este respecto, cabe citar los que a continuación reseñamos y que llegan a parecidas conclusiones. Phelps y cols. en 1983 en estudio transversal llevado a cabo en 377 gestantes normales con valoraciones quincenales desde la 8~ semana, observaron como los niveles de hemoglobina Aíc muestran un nadir a la 24~ semana, con posterior ascenso hasta alcanzar un pico al final del embarazo-. Worth y cois. en 1985, por su parte en un estudio longitudinal de 21 gestantes normales con cinco determinaciones a lo largo del embarazo de hemoglobina glicada cuantificada por dos metodologías (cromatogra— ña de intercambio iónico y colorimetría), comprobaron como en ambos 147 casos se objetiva subsiguiente pico 1986a, Morris y col gestantes normales, de afinidad) cada 4 pudiendo definir la retorno a sus valores un en 5 nadir de sus valores a la 17~ semana, con un el parto y una caída postparto. Por último en llevaron a cabo un seguimiento longitudinal en 49 cuantificando la glicohemoglobina (cromatografía semanas a partir de la 7—10 semanas de gestación, existencia de un hadir entre 23—26 semanas con iniciales a las 31—34 semanas. En nuestro trabajo transversal, en 40 gestantes normales con valora— ción quincenal de la HbAic a partir de la 8~ semana, se pudo confir- mar un descenso de la misma en la 16~ semana que se mantuvo con algu— nas oscilaciones hasta la semana 32~ en la que se observó un regreso a los valores obtenidos al principio del embarazo. Por lo que respecta a la glicohemoglobina, pudimos comprobar un comportamiento similar al referido anteriormente. En resúmen, de lo hasta aquí recogido, en la mayoría de los trabajos y en el nuestro parece ratificarse el patrón de un descenso de la hemo— globina glicada en el segundo trimestre del embarazo con posterior ascenso de la misma, para recuperar sus valores iniciales al final de la gestación. Para explicar las referidas oscilaciones, parece admi— tirse como causa fundamental las variaciones de los niveles glucémicos (2I~elps, 1983; Worth, 1985>. En este sentido, se ha tratado de relacio— nar el descenso de la glucemia basal objetivado en el comienzo del segundo trimestre con el nadir de la hemoglobina glicada (Worth, 1985; Lind, 1988), al tiempo que su ascenso ulterior parece derivarse del deterioro de la tolerancia glucídica que de forma progresiva tiene lugar en la segunda mitad del embarazo (Fisher, 1974; Van Dieijen—— Visser, 198Gb). Una hipótesis bina glicada eritrocitario alterarse la poco plausible para explicar e en la gestación, sería la ba durante la misma. (Lind, 1979). supervivencia del hematie, 10 1 descenso de la hemoglo— sada en el comportamiento En el embarazo no parece que si se objetiva en su 148 tcanscurso es un incremento de la eritropoyesis con un aumento signi- ficativo de la masa eritrocitaria (Fadel, 1979; Lind, 1988>, y el correspondiente predominio de hematíes jóvenes que presentan un menor contenido de hemoglobina glicada que los hematíes maduros , las proteínas totales glicadas, la albúmina glicada, así como la hemoglobina glicada, cuya concentración es expresada como porcentaje, no se ven interferidas por el descenso de las proteínas y albúmina que tiene lugar en el transcurso de la gestación. 149 Con respecto al comportamiento de las proteínas totales glicadas cuantificadas mediante cromatografía de afinidad, los datos recogidos en la literatura (Nelson, 1985; Morris, 1986a) no muestran variaciones significativas de las mismas a lo largo del embarazo, hecho confirmado en nuestro estudio. Similares resultados hallamos en la evolución de los niveles de albúmina glicada, sobre lo que no hemos encontrado referencias en la bibliografia a este respecto. En cuanto al valor global de proteínas glicadas y albúmina glicada en las gestantes normales se han descrito niveles inferiores en relación a mujeres controles (John, 1985; Leiper, 1985), En el análisis del comportamiento de la glucemia basal y postprandial en las diabéticas gestacionales a lo largo del embarazo, el mayor o menor descenso va a estar relacionado con el grado de control metabólico, obtenido a partir de la instauración del correspondiente tratamiento. Al igual que datos previos de no modificación de estos parámetros (Grande, 1989), en el presente trabajo, comprobamos que la glucemia basal y la glucemia postprandial no experimentan modificación ostensible conforme avanza la gestación. Los niveles medios de hemoglobina glicada en diabéticas gestacionales son generalmente superiores a los hallados en gestantes normales (Pallardo, 1981; Morris, 1986b). En nuestra serie parece observarse a lo largo de la gestación una tendencia a valores más elevados de hemoglobina glicada (HbAíc y GHb> en diabéticas gestacionales, pero sin llegar a ser nunca significativa con respecto a gestantes norma- les. Este aumento parece estar relacionado, como es lógico, con el mayor grado de concentración media de glucemia que presentan estas pacientes (Fadel, 1979). 150 Ea la mayoría de los estudios llevados a cabo (Widness, 1980; Grande 1989) y en el nuestro propio no parecen obietivarse variaciones de la hemoglobina glicada durante la gestación. Cabe citar no obstante el trabajo de Morris y col en 1986a, que en un estudio longitudinal de 21 diabéticas gestacionales, encontraron un aumento inicial de los niveles de glicohemoglobina a las 11—14 semanas con tendencia al descenso ulterior hasta la 23—26 semanas. En cuanto a la consideración de otras proteínas glicadas, los datos c~n relación a la diabetes gestacional son escasos. Se han descrito valores de fructosamina similares (Frandsen, 1988; Doery, 1990> o más elevados de los halladosen gestantes normales, especialmente cuando se trata de diabéticas gestacionales con terapia insulinica no encontramos variacio— n~s de fructosamina a lo largo del embarazo en un grupo de 74 diabéti— cas gestacionales estudiadas cada cuatro semanas. Por lo que a nuestro trabajo actual se refiere, cuando tratamos de ver el comportamiento de la fructosamina, fructosamina corregida por albúmina, proteínas totales glicadas y albúmina glicada en la diabetes gestacional, observanos que si bien los valores son superiores a los referidos para gestantes normales, esta diferencia salvo en casos aislados, como con la fructosamina corregida, suele no ser significativa. Tampoco se comprueba variación de estas proteínas glicadas en el transcurso de la gestación en las diabétícas gestacionales. 151 La dificultad de objetivar un descenso de los diferentes parámetros bioquímicos analizados a lo largo del embarazo en este grupo de gestantes, creemos que puede estar en parte influido porque el momento inicial considerado como referencia para valorar el citado descenso, tiene lugar en una fase tardía de la gestación <20~ semana> y no en fase más precoz <8~ semana) como ocurre en gestantes normales y diabáticas pregestaciconales. En el grupo de diabéticas pregestacionales estudiado por nosotros, comprobamos como durante el embarazo los niveles de las diferentes proteínas glicadas fueron significativamente superiores a los hallados en las gestantes normales y diabéticas gestacionales, siendo estas diferencias existentes menores para la fructosamina y fructosamina corregida así como cuando la comparación tiene lugar en las últimas semanas del embarazo, fruto ésto, de haber conseguido ya un mejor control metabólico de las pacientes. Por lo que a las proteínas totales se refiere, no hubo diferencia entre los tres grupos (GN, DG y DP), al tiempo que la albúmina mostró niveles significativamente inferiores en el grupo de diabéticas pregestacionales frente a gestantes normales, lo que teoricamente pudiera interpretarse como una alteración en su síntesis en el contexto de su patología de base, ya que descartamos del grupo de diabáticas pregestacionales aquellas pgrtadoras de nefropatía diabática, En los múltiples trabajos de la literatura (Pollak, 1979; Nelson, 1985; Grande, 1989> se ha confirmado la elevación en diabáticas pregestacionales de las diferentes proteínas glicadas. LLama la atención la circunstancia de comprobar en ocasiones como los valores de hemoglobina glicada~-son inferiores en gestantes diabéticas que en diabáticas no embarazadas (Kjaergaard, 1979; Pallardo, 1981), lo cual parece debido a que el primer grupo de estas pacientes está sometido a un más estricto control metabólico de su enfermedad o más raramente a un mecanismo compensador del organismo materno, ya que los niveles elevados de HbAíc disminuyen la liberación de oxigeno por la hemoglobina a nivel tisular fetal (Vintzíleos, 1980). 152 En las diabéticas pregestacionales de nuestro trabajo y al igual que en otros de la literatura (Widness, 1980; Leiper, 1985), más o menos paralelamente al descenso de la glucemia (basal, postprandial y me— día), a partir del segundo trimestre del embarazo, se confirma la existencia de una disminución significativa de las diferentes proteínas glicadas , a excepción de la glicohemoglobina, posiblemente debido al mayor coeficiente de variación interensayo que presenta su cuantificación. Por otra parte, si corregimos la fructosamina por los valores de albúmina, como estos descienden a lo largo del embarazo, observamos como no existe variación de la misma en la circunstancia que nos ocupa. La no existencia en los tres grupos de gestantes estudiados de un descenso significativo de las proteínas totales, paralelo al descenso de la albúmina, nos hace pensar en el papel que juegan el aumento de otras fracciones proteicas durante la gestación (Lind, 1976) y mas posiblemente en asociación con la diabetes. Esto no obstante contradice los resultados obtenidos por Lind y Aspillaga en 1988 que confirmaron un descenso similar de proteínas totales en gestantes normales y diabéticas pregestacionales. Cgp respecto a la cronología del descenso de las proteínas glicadas en diabáticas pregestacionales sometidas a correcto tratamiento, Leiper y cols. en 1985, comprobaron como las proteínas de vida media corta . 153 L& diferencia de resultados con el trabajo anteriormente citado de Leiper y cols. (1985) se debe al hecho de que este autor selecciona dentro de diabáticas pregestacionales solo aquellas que han mostrado el mejor control metabólico durante la gestación. En nuestro actual estudio, existen resultados similares con dicho trabajo en el sentido de que a intervales precoces de tiempo (2 semanas) el descenso porcentual de proteínas glicadas de vida media corta (fructosamina y fructosamina corregida) es significativamente superior al que tiene lugar con proteínas glicadas de vida media larga (HbAic) Al tratar de valorar la correlación existente durante el embarazo en los diferentes grupos de diabáticas estudiadas, entre el control glucémico y los niveles de proteínas glicadas, hemos de tener en cuenta la influencia de las siguientes circunstancias: — Muestra de glucemia considerada (basal, postprandial ó media) (Kjaergaard, 1979; Morris, 1985) y rango de variabilidad de la misma según el tipo de gestante (Frandsen, 1988). — Vida media de las proteínas glicadas analizadas (Morris, 1985>. — Factores realacionados con la tasa deglicación propiamente dicha: Edad de la paciente (Roberts, 1986), duración de la diabetes (Madsen, 1982), capacidad de glicación (‘bajos’ y “altos” glicadores) (Yudkin, 1990), etc... Con respecto a la proteínas glicadas, fructosamina y albúmina glicada, parecen existir datos suficientes en la literatura en el sentido de que la correlación más estrecha se establece con los niveles glucémicos correspondientes a 1—3 semanas previas, especialmente 1 semana (Nelson, 1985; Roberts, 1988; Cefalu, 1990). En cuanto a la hemoglobina glicada, la correlación ha abarcado a la consideración de 4 a 16 semanas previas, siendo la más unánime la establecida a las 8 semanas (Leslie, 1978; 0Shaughnessy. 1979; Miller, 1983). 154 En nuestras diabáticas gestacionales, tal vez como consecuencia del estrecho rango de variación de las glucemias (basal y postprandial), no se objetiva correlación lineal entre las proteínas glicadas y las glucemias previas, En las diabéticas pregestacionales, y por lo que se refiere a las hemoglobinas glicadas, se establece una correlación mejor con la glucemia basal y media que con la glucemia postprandíal, no observándose diferencias ostensibles en relación con el intervalo de 4, 6 y 8 semanas existente entre ambos tipos de parámetros. En este mismo grupo de pacientes, y dentro de las proteínas plasmáticas glicadas, las correlaciones más altas tienen lugar para las proteínas glicadas totales y la albúmina glicada, especialmente por lo que se refiere a la glucemia basal previa e independientemente si se trata de 2 o 4 semanas anteriores. Si consideramos conjuntamente diabéticas gestacionales y pregesta— cionales, el patrón de correlaciones es similar al comentado para las diabáticas pregestacionales valoradas aisladamente, si bien con coeficientes de correlación superiores, tal vez como resultado del incremento de número de pacientes a considerar, A la hora de correlacionar entre si las diferentes proteínas plasmá- ticas glicadas en los tres grupos de gestantes incluidos en nuestro trabajo, pudo comprobarse como existen pobres resultados para las gestantes normales y diabéticas gestacionales y no así para diabáticas pregestacionales cuando se consideran separadamente, o en conjunto con las diabáticas gestacionales. En estas dos últimas situaciones se objetivan unos mejores coeficien- tes como es lógico, cuando se correlacionan proteínas de similar vida media. Es digno de reseñar que dentro de las proteínas glicadas las que peor correlación muestran con todas las demás son la fructosamina y/o fructosamina corregida. 155 U~a vez tenidas en cuenta las consideraciones antes expresadas, parece deducirse de los datos por nosotros aportados que dentro de las proteínas glicadas estudiadas, la HbAic, las proteínas totales glicadas y la albúmina glicadas son aquellas que mejor reflejan el control metábolico de la diabetes en las mujeres con diabetes preges— tacional. La fructosamina, por la influencia de las variaciones de la albúmina durante la gestación y la glicohemoglobina cuantificada por cromatografía de afinidad, por la gran imprecisión interensayo que presenta, no parecen parámetros óptimos a tener en cuenta. 5.2 — RELACION DE PROTEíNAS GLICADAS CON MORBILIDAD FETAL. 5.2.1 — MACROSOMIA FETAL. Una de las consitituye fundamental el posible crecimiento anti insul ma cLpio a la estímulo de ca—hiperinsul con Freinkel complicaciones principales del hijo de madre diabética lo la macrosomia fetal. Esta alteración parece tener su raíz en el hiperinsulinismo fetal (Freinkel, 1980>, sin olvidar papel a ejercer por las somatomedina u otros factores de (Susa. 1984) o por el paso transpíacentario de anticuerpos (Menon, 1990). El hiperinsulinismo, se achacó en un prin— transferencia de glucosa de la madre al feto, con ulterior la secreción pancreática de insulina (teoría hiperglucémi— inémíca) (Pedersen, 1977). En la actualidad, y de acuerdo 1980, se piensa que el hiperinsulinismo proviene del estímulo generado por una mezcla de nutrientes (glucosa, aminoácidos, cuerpos cetónicos, etc.) procedentes del organismo materno y no exclusivamente por la glucosa. Las proteínas glicadas, como reflejo del control metabólico de la diabetes, se han tratado de relacionar con la macrosomía fetal, así como en alguna ocasión con el peso placentario (Miller, 1983). 156 Por lo que a la hemoglobina glicada materna se refiere, los niveles de la misma durante el tercer trimestre de la gestación, en diabéticas pregestacionales, parecen guardar una relación variable con la presen- cia de macrosomía fetal. Así, frente a autores que no encuentran correspondencia directa entre ambos parámetros (O’Shanghnessy, 1979; Stubbs, 1981; Sosenko, 1982), otros si parecen encontrarla (Widness, 1978, Ylinen, 1981; Diez, 1988). En la disparidad de estos resultados, además del número de pacientes de algunas series pueden jugar un cier— to papel otros factores como son: la valoración de la hemoglobina por diferente metodología, el rango del control metabólico ó caracterís— ticas multifactoriales del peso fetal, como son factores genéticos, ganancia de peso en el embarazo, peso materno preconcepcional, etc. que refieren la existencia de una relación entre el peso fetal y los niveles de HbA1 en el primer trimestre de gestación, Si se acude por otra parte a la valoración de hemoglobina glicada en sangre de cordón, mediante técnicas que no se interfieren por la hemoglobina fetal, se puede comprobar como algunos grupos encuentran correlación entre dicha hemoglobina y.el peso fetal (Feldman, 1984) y otros no (Worth, 1983; Ghosh, 1990> observando sin embargo una correlación con la hipoglucemia neonatal (Sosenko, 1982). En nuestro trabajo, en el grupo de 152 diabéticas pregestacionales estudiadas pudimos comprobar como los niveles de HbAic en el tercer trimestre de la gestación eran superiores en el grupo que presentaba macrosomía frente al grupo que no presentaba dicha complicación. (5,96 ± 1,0 % vs 5,72 ± 0,96 % (p < 0,05>, observándose en ambos grupos como los valores estaban próximos al rango normal, expresión del relativo buen control metabólico global de las pacientes. 157 Ns se observaron modificaciones ostensibles en cuanto a significati— vidad, al prescindir de las pacientes que por presentar vasculopatía específica en general o nefropatía en particular, podían introducir un factor de error en la consideración del crecimiento fetal (Diez, 1988). No encontramos por otra parte en este grupo de pacientes, correlación entre el indice ponderal fetal y los niveles de HbAíc, debido como parece lógico a la poca variabilidad mostrada por los valores de esta proteína glicada como consecuencia del aceptable control metabólico de estas gestantes diabáticas. Por lo que respecta a otras proteínas glicadas, Roberts y Baker en 1987 mostraron una relación entre la concentración de la fructosamina en el primer trimestre del embarazo y el peso fetal en diabéticas pregestacionales. Pallardo y cols. en 1990a pudieron asimismo comprobar en un grupo de 44 diabéticas pregestacionales, como los niveles de fructosamina durante el 3er trimestre de la gestación eran significativamente mas elevados en las pacientes que presentaron macrosomia fetal. En nuestra serie de 25 diabáticas pregestacionales, no existieron diferencias en el 3er trimestre en los niveles de proteínas glicadas (fructosamina, proteínas totales glicadas y albúmina glicada) entre los grupos de pacientes con o sin macrosomía fetal, ni correlación entre sus valores y el indice ponderal fetal, tal vez debido al escaso número de la muestra. En la diabetes gestacional, pese a que la macrosomía es una de las complicaciones fetales dignas de mención, los trabajos respecto a la relación entre niveles de proteínas glicadas y peso fetal son escasos. Los estudios llevados a cabo en este sentido con la hemoglobina glicada han dado resultados positivos (Eaxi, 1984> y negativos (Balselís, 1990; Ghosh, 1990; Pallardo 1990>. 158 Ez de reseñar por otra parte, la existencia de trabajos que muestran como los niveles post—parto de hemoglobina glicada pueden resultar de interés como test de screening” para diabéticas gestacionales desconocidas que presentaron macrosomía fetal (Steel, 1981). En la serie estudiada por nosotros de 61 diabéticas gestacionales no pudimos comprobar diferencias entre los niveles de las proteínas glicadas y la presencia o no de macrosomía, debido a que solo 2 gestantes de este grupo mostraron esta complicación. En dicho grupo asimismo, no fue factible obtener una buena correlación entre el índice ponderal fetal y los valores de las diferentes proteínas glicadas cuantificadas; solamente se alcanzaron unos pobres coeficientes de correlación para la I~IbAíc y las proteínas glicadas r = 0,34 (Pc 0,01> y r = 0,33 (p 0,05) respectivamente. El estrecho rango en el que oscilan las proteínas glicadas estudiadas creemos que es la explicación de la ausencia de correlaciones más llamativas en este grupo de gestantes. En este sentido, tampoco otros autores encuentran correlación entre fructosaiwina y peso fetal en la diabetes gestacional (Roberts, 1988; Ealsells 1990). 6.2.2 — MALFORMACIONES CONGENITAS. Por lo que respecta a las malformaciones congénitas y a los abortos espontáneos, parece existir una relación entre el control metabólico pericocencepcional, en especial hasta las 8 semanas, y la frecuencia de estas alteraciones. Así Fuhrmann y cols en 1983 objetivaron en 128 gestantes con eugluce— mia solo un 0,8% de malformaciones congéticas frente a cifras del 7,5% y del 1,4% hallados en dos grupos respectivos de 292 gestantes diabé— ticas controladas después de las 8 semanas y 420 gestantes normales. 159 Igualmente Goldman y cols. en 1986 no encontraron malformaciones congánitas en 44 hijos de gestantes diabéticas con normoglucemia antes de la gestación, al tiempo que hallaron un 10% de las mismas en un grupo de 31 gestantes diabéticas insulindependientes cuyo buen control no se alcanzó hasta el 3er trimestre del embarazo. Analizando la hemoglobina glicada como parámetro de control metabólico, excepto algunos autores (Stubbs, 1987>, la mayoría de ellos refieren niveles elevados de la misma durante el 1er trimestre en aquellas gestantes diabéticas que sufren abortos espontáneos 8,5% en el primer trimestre de gestación, mostraban un 22,4% de malformaciones congénitas mayores en su descendencia, frente a un 3,4% hallado en aquellas con I~fbAíc < 8,5%. Ylinen y cols. en 1984 encontraron, asimismo en un grupo de 142 diabéticas embarazadas una relación entre niveles de HbAic en el primer trimestre y malforma— ciones congénitas mayores (HbAíc < 8% 3,2% ; HbAic 89% 8% HbAíc = 10% 23,5%). Trabajos posteriores de Stubbs y cols. (1987), Miodovnik y cols. (1988), Greene (1989) y Hanson y cols. (1990), confirman la diferencia significativa entre niveles medios de hemoglobina glicada (A1 ó Aic) en la fase inicial del embarazo en gestantes con malformaciones congénitas fetales mayores y sin ellas. Con respecto a las malformaciones congénitas menores, no existen resultados concordantes, siendo solo Hanson y cols. (1990) los que encontraron diferencia signficativa con respecto a gestantes controles (HbAíc 9,1% vs 7,5%). 160 Parece confirmado por algunos de estás autores que valores de hemoglobina glicada superiores a 7 — 9 DS de la media se acompañan de un evidente aumento de la frecuencia de malformaciones congénitas (Leslie, 1978; Green, 1989; Hanson 1990). Resultados aparentemente diferentes a los anteriores proceden de los estudios de Mill s y cols. Damm y Molsted—Pedersen y de los nuestros propios, Milís y cols. en 1988 en un estudio cooperativo norteameri- cano, comprobaron como en 247 diabéticas gestantes sometidas a estricto control glucémico antes de los 21 días post—concepción, la tasa de malformaciones congénitas mayores fue de 4,9%, frente a un 9% en 279 diabéticas gestantes sometidas a control posteriormente o un 2,1% en 389 gestantes normales; si bien no encontraron diferencias significativas en los niveles medios de hemoglobina glicada y de parámetros glucámicos, en fase temprana del embarazo, en pacientes con o sin malformaciones congénitas. Damm y Molsted—Pedersen en 1989, en 197 embarazos planificados en mujeres diabáticas hallaron un 1% de malformaciones congénitas frente a un 8,2% en embarazos no pianifica— dos, si bien los valores medios de HbAic en ambos grupos no se diferenciaron significativamente (7,1% vs 7,3%). En nuestro trabajo hemos podido confirmar como los valores de HbAíc ev el primer trimestre de gestación, en los grupos con o sin malforma- ciones congénitas fetales no muestran diferencias ostensibles (6,38 ± 1,08% vs 6,74 ± 1,37%); igual ocurre si consideramos aisladamente las malformaciones congénitas mayores ó si descartamos el posible papel ejercido por la presencia de vasculopatía específica y/o nefropatía. Asimismo, la frecuencia de malformaciones congénitas fué similar cuando consideramos subgrupos con buen y mal control matabólico, estableciendo como nivel discriminativo de HbAíc 6%. La posible explicación de la falta de relación entre malformaciones y niveles de hemoglobina en los trabajos referido (Milís, 1988; Damm, 1989) y en el nuestro, parece deberse a que existen escasas diferen 161 cias en los valores de HbAic en el total de grupos de gestantes diabéticas estudiadas, siendo muy raras las que sobrepasaron el límite de X + 7 05, que como vimos en anteriores estudios es el que marca una evidente predisposición a la aparición de malformaciones congénitas. A esto hay que añadir en nuestro trabajo y en el de Oamm y Mal sted—— Pedersen, el escaso número de pacientes estudidadas. Independientemente de estos comentarios, el hecho de que con niveles similares de hemoglobina glicada se encuentran variaciones en la frecuencia de malformaciones nos hace pensar en la posible influencia de otros factores metabólicos u hormonales (Crace, 1989; Sadíer, 1989): cuerpos cetónicos ( 8 hidroxibutirato), déficit de ácido araquidónico, factores inhibidores de somatomedina, déficit de cinc, etc. o lo que globalmente podemos considerar en el sentido de Freinkel ‘una alteración del medio de cultivo maternoUfi (Freinkel, 1980). Desde un punto de vista práctico, en la programación del embarazo en la mujer diabética, la valoración previa de HbAíc continúa siendo un indicador de primer orden, si bien hay que hacer la salvedad que en ocasiones, valores de la misma estrictamente normales pueden enmasca- rar situaciones de hipoglucemia subclínica, que parece comprobado que ejerce una evidente acción teratógena (Freinkel, 1990). En sentido opuesto y como defienden otros autores (Greene, 1989) parece fuera de consideración el hecho de plantearse la interrupción del embarazo en gestantes diabáticas con niveles de HbAíc francamente elevados en el primer trimestre de gestación, por miedo a la presencia de malformaciones congénitas. 5.2.3 — MADUREZ PULMONAR FETAL. El síndrome de distress respiratorio (SOR) o de “membrana hialina” os— cila en el hijo de madre diabática (HMD) del O al 33% en las diferen .3 162 tas estadísticas, dependiendo del método de diagnóstico utilizado y de las diferentes características de las series estudiadas comprobaron como el riesgo de SOR es 5,6 veces superior en gestantes diabéticas que en la población normal. En estudios posteriores, se ha visto como 163 independientemente de los factores antes señalados, la diabetes con un adecuado control metabólico, no influye desfavorablemente en la inci- dencia de SDR con respecto a gestantes normales (dovanovic, 1981b; Mimouni, 1987). En nuestro trabajo hemos valorado la madurez pulmonar fetal, en rela- ción con el control matabólico materno, estimado mediante parámetros glucemicos y niveles de hemoglobina glicada. En las gestantes diabé— ticas con buen control metabólico (HbAíc -c 6% y no hipoglucemia) la madurez pulmonar es similar a la recogida en gestantes no diabáticas; al tiempo que en las gestantes diabáticas con mal control metabólico (HbAíc > 6%) asistimos a situaciones contrapuestas de aceleración y retardo en la madurez pulmonar fetal. La aparición precoz de surfactante maduro en estas pacientes, no parece deberse a la presencia de vasculopatía específica en las mismas (clase B y D sin complicación vascular placentaria> o a la existencia concomitante de hipertensión, factores ambos que a través de un compromiso vascular uteroplacentario puede inducir a tal fin, (Kitzmiller, 1988; Moya, 1988). Creemos que tiene su origen en la frecuencia de episodios hipoglucámicos que presentaron estas mujeres a lo largo de la gestación, los cuales a través de un incremento de hormonas contrarreguladoras, favorecieron el desarrollo temprano del citado surfactante pulmonar. El retardo de la madurez, comprobado en otro subgrupo de gestantes diabáticas, parece tener relación directa con el grado de compensación metabólica de su diabetes, ya que se trata de las pacientes que aún dentro del grupo de mal control metabólico (HbAíc > 6%) presentaban en un principio glucemias y hemoglobina glicada más elevadas. 164 No obstante, no siempre el retardo de la madurez pulmonar está asocia- do con el mal control metabólico, ya que existen trabajos en gestantes diabáticas con glucemias medias = 110 mg/dl en las que en la semana 39~, aun cerca de un 20% de las mismas no presentan fosfatidil glice— rol en el líquido amniótico (Ojomo, 1990>. 5.3. — ANALISIS DE LAS PROTEíNAS GLICADAS EN LA ESTRATEGIA DIAGNOSTICA DE LA DIABETES GESTACIONAL. A la hora de plantear el papel de las proteínas glicadas como test de despistaje en el diagnóstico de la diabetes gestacional, hay que tener en cuenta las diferencias existentes en los estudios realizados tanto por lo que se refiere a metodología (cromatografía de intercambio iónico, cromatografía de afinidad, colorimetría, etc.) como al período de la gestación estudiado o los niveles críticos o de discriminación utilizados para las diversas proteínas. En lo referente a la hemoglobina glicada, la mayoría de los trabajos revisados (Artal, 1984; Baxi, 1984; Cousins, 1984; Shah, 1984; Dierksheíde, 1985), como el nuestro propio, no encuentran utilidad de la misma como test de despistaje en la diabetes gestacional. Unicamen— te Morrís y cols. en 1986b llegaron a conclusiones opuestas, En algunos de estos estudios, puede no obstante comprobarse una diferencia significativa en los niveles de hemoglobina glicada entre los grupos de gestantes normales y de diabáticas gestacionales (Baxí, 1984; Cousíns,. 1984; Morris, 1986b). En este sentido, valorando en nuestro trabajo los niveles de glicohemoglobina y HbAíc, solo encontramos para esta ultima, valores signifivamente superiores en el grupo de diabáticas gestacional~s. 165 Por otra parte, lo que si pudimos objetivar fue una correlación significativa entre los valores de ambas hemoglobinas y los datos de glucemia basal, suma de glucemias ó área glucemia bajo la curva, tras la administración de la sobrecarga oral de glucosa en el total de mujeres gestantes; circunstancia similar a la comprobada por otros autores, (Artal, 1984; Baxi, 1984>. Considerando los conceptos de sensibilidad y especificidad indispen— sables para juzgar la utilidad de una prueba como test de despistaje, Baxí y cols. demostraron para la HbA1 una sensibilidad de 63,6% y una especificidad de 81,6% al adoptar como nivel crítico valores de la misma de 6,78% (X + lOS). Recordemos como término comparativo que la sensibilidad y especificidad del test de screening de glucosa (admi— nistración oral de 50 g. de glucosa>, (15), referidas por OSullivan y Mahan en 1973 con un nivel discriminativo de glucosa plasmática de 143 mg/dl. a los GOde la sobrecarga, fueron 79% y 87%, y que las comunica- das por Carpenter y Coustan en 1982 con un nivel discriminativo de 130 mg/dl- alcanzaron resultados para ambos parámetros de un 99%, Cousins y cols. en 1984 para un valor crítico de HbA1 de 6,8%, encuentran una sensibilidad y especificidad de 80% y 57% respecti- vamente. Si este valor se eleva al 9,2%, la sensibilidad desciende al 36% y la especificidad aumentará al 92%. Comparados estos resultados con los obtenidos mediante el test de screening de glucosa y expre- sados mediante las curvas de rendimiento diagnóstico (CRO). (Cousins, 1984; Díerksheide, 1985), se llega a la conclusión de la escasa uti- lidad de la hemoglobina glicada como test de despistaje de la diabetes gestacional Por el contrario, Morris y cols. (198Gb>, con valores críticos de GHb de 6,3% (X ± lOS> comprobaron una sensibilidad y especificidad de 93,3% y 85,8%, frente a las halladas para el test de screening de glucosa de 66,6% y 85,8% respectivamente, con niveles de discrimina- ción de glucemia a la hora de la sobrecarga de l3Smg/dl, por lo que otorgan a la referida hemoglobina glicada un cierto papel predictivo en el diagnóstico de la diabetes gestacional. 166 En nuestro trabajo, la sensibilidad y especificidad correspondientes a niveles críticos de X + lOS fueron de 44% y 82% para la HbAic y de 50% y 80% para la glicohemoglobina, resultados verdaderamente poco relevantes según se desprende del exámen de la oportuna CRO. Si comparamos asimismo los porcentajes grupos de gestantes estudiados con TS resultan significativamente superiores en vez, una correlación signficativa, si bí HbAíc y glucemia basal y a la hora glucemia a la hora en el grupo total de ge resultados similares a los aportados por literatura (Cousins, 1984; Morris, 1986b). de ambas hemoglobinas en los (+) o TS (—), vemos como el grupo TS (+). Existe a su en relativamente pobre entre y entre glicohemoglobina y stantes con o sin TS (+), otros trabajos de la En cuanto a las proteínas totales glicadas y a la fructosaminaen particular, nuestro estudio y los de la casi totalidad de los grupos , a excepción de los de Morris, 1986a, y Roberts y cols. (1983;1986) confirman el escaso valor de las mismas como test de despistaje de la diabetes gestacional, si bien éste último grupo en reciente trabajo (Roberts, 1990) cuestiona su utilidad. Los niveles de proteínas totales glicadas, fructosamina, fructosamina corregida en relación con valores de albúmina, ó de proteínas totales séricas, han mostrado resultados variables en la comparación de los grupos de gestantes normales y diabáticas gestacionales, no existiendo en ocasiones diferencias entre ambos , al tiempo que en otras los valores fueron superiores en diabáticas gestacionales (Roberts, 1983; Mc Farland, 1984; Comtois, 1989). 167 En nuestro trabajo no se objetivaron diferencias significativas en los niveles de proteínas totales glicadas, fructosamina, fructosamina corregida y albúmina glicada entre gestantes normales y diabéticas gestacionales, al tiempo que tampoco se pudo establecer correlación entre estas y las correspondientes glucemias obtenidas a partir de la SOG en el total de las mujeres gestantes, contrariamente a Roberts y Baker (1986) que encontraron un elevado coeficiente de correlación entre fructosamina y glucemia basal (r = 0,81) y área bajo la curva (r = 0,77) (p 0,001). El rendimiento diagnóstico de la fructosamina de acuerdo con el análisis de sensibilidad y especificidad, ha resultado poco convin- cente en nuestra experiencia y en la de otros autores (Comtois, 1989; Nasrat, 1990) refiriendo datos aceptables solo Roberts y Baker en 1986 que señalaron una sensibilidad de 86% y una especificidad de 96% para un valor crítico correspondiente al percentil 95, propio de la edad gestacional. Esta aparente diferencia de resultados parece deberse al hecho de que los niveles de glucemia basal que presentaban las diabéticas gestacionales de este último estudio (137 ± 45 mg/dl,) eran sensiblemente superiores a los obtenidos en otras publicaciones (107 + 13,7 mg/dl.) (Comtois, 1989). Al tratar de comparar las diferentes proteínas glicadas plasmátfcas en los grupos de gestantes con TS (+) y TS (—) no hemos encontrado diferencias en sus valores entre ellos, ni tampoco hemos obtenido relación entre las mismas y la glucemia basal y a la hora del referido 15. Oe todo lo hasta aquí expresado con respecto a nuestros datos y a los de la literatura, y en cuanto a la utilidad de la hemoglobina glicada y fructosamina como test de despistaje en la diabetes gestacional, podriamos señalar las tres siguientes consideraciones: 168 Existencia ocasional de glicada y fructosamina diabáticas gestacionales. diferencias significativas de en los grupos de gestantes hemoglobina normales y — Correlaciones esporádicas entre los niveles de las proteínas glicadas y diferentes valores glucámicos tras sobrecarga oral de glucosa, casi siempre coetáneos y raramente previos a las determinaciones de dichas proteínas. -Escaso renaimiento diagnóstico como test de despistaje de la diabetes gestacional - 169 6.— CONCLUSIONES. 170 1 — Se comprueba en gestantes normales HbAíc al comienzo del segundo tri recuperando sus valores iniciales estas modificaciones un reflejo de la gestación. Comportamiento similar 2 — No se objetivan en gestantes de fructosamina, fructosamina albúmina glicada a lo largo del un descenso de los niveles de mestre del embarazo (16~ semana), a partir de la 32~ semana, siendo las variaciones glucémicas durante muestra la glicohemoglobina. normales, modificaciones en los niveles corregida, proteinas totales glicadas y embarazo. 3 — En diabétícas pregestacionales y en relación con el control progresivo de su diabetes, se asiste a partir del 2~ trimestre de gestación, a una disminución significativa en las concentraciones de HbAíc, pro- teínas totales glícadas y albúmina glicada. 4 — No existen cambios glicohemoglobina, y les de albúmina, que tación. Oebido a samína corregida, la diabetes de este en las diabéticas pregestacionales en cuanto a la fructosamina, cuando se corrige ésta por los nive— disminuye significativamente a lo largo de la ges-- lo cual, glicohemoglobina, fructosamina, y fructo— presentan escasa utilidad en el control evolutivo de grupo de pacientes. 5 - No se observan descensos de ningún tipo de las proteínas glicadas estudiadas en diabéticas gestacionales, debido en parte al momento tardío (20~ semana) a partir del cual se empiezan a cuantificar dichas proteínas. 171 6 — No existe correlación lineal entre las diferentes proteínas glicadas y las glucemias previas en los grupos de gestantes normales y diabáticas gestacionales. En las diabáticas pregestacionales la mejor correlación se obtiene con la glucemia basal previa, sin poder extraer ninguna conclusión definitiva sobre cual es el período anterior de tiempo a considerar art cada proteína para establecer mayor relación. 7 — La correlación entre las proteínas glicadas estudiadas es superior en diabéticas pregestacionales que en diabáticas gestacionales y gestan— tas normales, por lo que se refiere a proteínas de similar vida media. 8 - Los niveles de HbAíc son significativamente superiores durante el 3er trimestre en las diabáticas pregestacionales con macrosomía fetal, frente a las que no presentaron macrosomía, no observándose diferencias con respecto a las otras proteínas glicadas. 9 - No existen diferencias en los porcentajes de HbAic durante el 1er trimestre de embarazo entre diabáticas pregestacionales con o sin mal formaciones congánitas. 10— Las diabáticas pregestacionales con niveles elevados de HbAic presentan en un 25 % aceleración, o retardo en un 75 % de la madurez pulmonar fetal en relación con el patrón evolutivo normal, influyendo decisivamente en el primer caso, la presencia concomitante de frecuentes episodios hipoglucámicos. 172 11— Da las diferentes proteínas glicadas cuantificadas, solo la HbAíc presenta valores mas elevados en diabáticas gestacionales que en gestantes con sobrecarga oral de glucosa normal, existiendo correla— ción entre sus niveles, así como los da la glicohemoglobina, con dife— rentes parámetros glucémicos estudiados 1988; 90: 484—489. 179 76.-DIEZ J.J. 4. 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