UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL Estrés moral en el médico MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Gerardo de Vega González DIRECTORES Benjamín Herreros Ruiz-Valdepeñas Emanuele Michele Valenti © Gerardo de Vega González, 2023 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL ESTRÉS MORAL EN EL MÉDICO MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Gerardo de Vega González DIRECTORES Benjamín Herreros Ruiz-Valdepeñas Emanuele Michele Valenti PROGRAMA INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS Agradecimientos y dedicatorias Ha sido un verdadero placer realizar esta tesis, la cual me ha ayudado a crecer como profesional, pero sobre todo como persona. Asimismo, he conseguido investigar un tema que me producía gran desazón y curiosidad. Dicho esto, espero humildemente haber aportado un halo de luz a este tema tan complejo que provoca un gran sufrimiento en los profesionales sanitarios, detectando las causas de estrés moral y aportando maniobras para afrontarlo. Tengo que agradecer a varias personas su apoyo incondicional y su labor para que este proyecto haya sido posible. Mis directores, el doctor Benjamín Herreros y el doctor Emanuele Valenti, han estado siempre a mi lado, día y noche, proponiendo ideas, facilitándome artículos y corrigiendo continuamente todos mis bocetos mientras avanzaba en la investigación. Su disponibilidad y accesibilidad han sido fundamentales para realizar este trabajo. MI tutora, la doctora Ana María López, me acogió con cariño en su departamento desde el primer momento; su interés por el tema y ayuda han reforzado mi persistencia en este reto académico. Quería agradecer a mi mentor, el doctor Eduardo Pacios, su entrega y dedicación hacia mi persona. Me ha enseñado a ser fuerte y superar obstáculos, tanto profesionales como personales, que me parecían imposibles de vencer. Solo tengo palabras de admiración y reconocimiento para él. La doctora María José García también es mi otra gran mentora, me ha protegido en momentos cruciales durante la investigación. Desde hace muchos años, he aprendido, gracias a ella, a sobrellevar situaciones muy duras a nivel profesional y personal. Sin el amparo psicológico de mis mentores no hubiera podido terminar esta investigación. También, quería dar las gracias a la doctora Cristina Coca, por su tiempo y ayuda con mis bocetos del trabajo, como dice ella literalmente: “…en la comida de Navidad no se desperdicia nada si sabes cómo presentarla…” Para finalizar, quería reservar mi dedicatoria de esta tesis a dos personas especiales: mi padre, el doctor Gerardo de Vega, fallecido en el año 2013 y mi mujer, la doctora Cristina Córcoles; ellos dan sentido a mi vida y les debo todo… “... Lo único que le pide a la vida es no pensar. Por alguna razón, pensar es espantoso para él, y huye como una plaga de todo lo que pueda estimular su imaginación. Es un sujeto muy flaco, gris y arrugado, aunque algunos dicen que no es tan viejo como aparenta. El miedo ha clavado en él sus truculentas garras, y cualquier sonido le hace dar un respingo, con los ojos muy abiertos y la frente cubierta de sudor…” Howard Phillips Lovecraft Formación impartida en relación con este proyecto 1. PONENTE en la VI Jornada de grupos de trabajo de Bioética con la ponencia “Estrés moral en los profesionales sanitarios”, celebrada en el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, los días 14 y 15 de junio de 2019. (Anexo 1) 2. PONENTE en la VII Jornada del Grupo de trabajo de Bioética y Profesionalismo de FEMI: “Reflexiones post-Covid 19”, con la ponencia: “El conflicto de recursos humanos – Burnout y estrés moral”, celebrada en el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, el 8 de octubre de 2022. (Anexo 2) 3. PONENTE en la sesión “Burnout y estrés moral”, dentro del curso “Habilidades para el trabajo de información y atención al público en presencial y en remoto en el campo de la salud”, celebrado a través de Microsoft Teams el 10 de Noviembre de 2022 y organizado por la Subdirección General de Recursos Humanos, a través de la Unidad de Comunicación Interna de Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid. (Anexo 3) ÍNDICE …………………………………………………………………………………….. 5 Resumen/Abstract Lista de tablas, figuras y abreviaturas utilizadas ………………………… 9 1. Introducción …………………………………………………………………………………………….. 12 1.1 Historia ……………………………………………………………………………………….. 12 1.2 Revisión conceptual ……………………………………………………………… 21 1.3 Justificación ………………………………………………………………………………. 36 2. Objetivos ………………………………………………………………………………………………….. 39 2.1 Hipótesis ……………………………………………………………………………………. 39 2.2 Objetivos ……………………………………………………………………………………. 39 3. Material y métodos …………………………………………………………………………… 40 3.1 Revisión bibliográfica …………………………………………………………. 41 3.1.1 Introducción ………………………………………………………………….. 41 3.1.2 Revisión sistemática ……………………………………………………. 42 3.1.3 Síntesis narrativa ……………………………………………………...... 57 3.2 Análisis temático de grupos focales ……………………………. 61 3.2.1 Introducción al análisis temático …………………………….. 61 3.2.2 Fases del análisis temático ………………………………………... 65 4. Resultados ……………………………………………………………………………………………. 74 4.1 Resultados de la revisión bibliográfica ……………………. 74 4.1.1 Tabla resumen ……………………………………………………………. 76 4.1.2 Conceptos …………………………………………………………………… 94 4.1.3 Material/método ………………………………………………………. 118 4.1.4 Principales resultados ……………………………………………… 128 4.1.5 Circunstancias ……………………………………………………………. 154 4.1.6 Efectos ………………………………………………………………………... 160 4.1.7 Afrontamiento …………………………………………………………… 168 4.2 Resultados del análisis temático de grupos focales ……………………………………………………………………………………………………. 178 4.2.1 Descripción de los grupos focales …………………………. 178 4.2.2 Definición de estrés moral …………………………………….. 181 4.2.3 Causas de estrés moral …………………………………………… 182 4.2.4 Consecuencias del estrés moral …………………………… 197 4.2.5 Maniobras de afrontamiento ……………………………….. 200 5. Discusión …………………………………………………………………………………………….. 204 5.1 Objetivo general del estudio: ¿cuáles son las principales categorías que contribuyen a que aparezca estrés moral en la práctica clínica? ………………………………….. 204 5.1.1. Resultados de la búsqueda bibliográfica ……………. 205 5.1.2. Resultados de los grupos focales …………………………. 206 5.2 Conceptualización teórica del término “estrés moral” ……………………………………………………………………………………………………. 212 5.2.1. Complejidad del término ………………………………………… 212 5.2.2. La propuesta de Andrew Jameton y su repercusión …………………………………………………………………………………………. 215 5.2.3. Redefinición conceptual en el ámbito de la enfermería ……………………………………………………………………………………… 220 5.2.4. Necesidad de claridad conceptual ……………………….. 222 5.3. Percepciones de los médicos sobre el estrés moral …………………………………………………………………………………………………… 225 5.4. Recomendaciones sobre cómo prevenir y afrontar el estrés moral en la práctica clínica …………………..………………… 229 5.4.1. Necesidad de establecer estrategias de afrontamiento ante el estrés moral ………………………………………………..…………. 229 5.4.2. Estrategias de prevención y afrontamiento del estrés moral ………………..………………………………………………………………….. 231 5.5 Limitaciones del estudio ………………………………………………….. 241 …………………………………………………………………………………….. 243 ………………………………………………………………………………………… 245 6. Conclusiones 7. Bibliografía Anexo 1. Ponencia titulada: “Estrés moral en los profesionales sanitarios” ……… 256 Anexo 2. Ponencia titulada: “El conflicto de recursos humanos - Burnout y estrés moral” ………………………………………………………………………………………………………………. 257 Anexo 3. Ponencia titulada: “Burnout y estrés moral” …………………………………….. 258 Anexo 4. Guía de Popay ……………………………………………………………………………………. 259 Anexo 5. Cuadro de recopilación y clasificación de datos ………………………………… 261 Anexo 6. Aprobación del comité de ética del Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés ………………………………………………………………………………………………………………….. 313 Anexo 7. Correo electrónico estándar para la captación de participantes ………… 314 Anexo 8. Consentimiento informado para la participación en el estudio …………… 315 Anexo 9. Transcripción de grupos focales ………………………………………………………… 316 ANEXOS 5 Resumen EL ESTRÉS MORAL EN EL MÉDICO Introducción: Los resultados de los estudios realizados en enfermería, tanto respecto al concepto de estrés moral como sobre sus categorías, podrían no ser extrapolables para investigar las causas y dimensiones de estrés moral en la práctica clínica de los médicos. Hasta este momento, en medicina no se ha estudiado cuales son los factores que más influyen en el estrés moral, aunque dispongamos de estudios realizados con facultativos predominantemente de cuidados críticos. Por este motivo, se plantea este estudio, a través del cual se pretende averiguar las principales categorías que conforman el estrés moral en la práctica clínica, cómo se debe conceptualizar en medicina y, finalmente, la mejor forma de reconocer y afrontar un problema tan serio como es el estrés moral en la práctica clínica. Objetivos: Objetivo general: Describir las principales categorías que contribuyen a que aparezca estrés moral en la práctica clínica. Objetivos específicos: 1) Desarrollar una conceptualización teórica del término “estrés moral”. 2) Analizar qué percepciones tienen los médicos sobre el estrés moral. 3) Desarrollar unas recomendaciones sobre cómo se debe reconocer y afrontar el estrés moral en la práctica clínica. Métodos: Para conseguir los objetivos expuestos, se ha seguido la siguiente metodología: 1) Examen sistemático de la bibliografía, para abordar los matices, definiciones, resultados teóricos y empíricos relacionados con el estrés moral. 2) Entrevistas semiestructuradas, realizadas en grupos focales, para obtener un conocimiento profundo de las experiencias de los médicos sobre el estrés moral. En estas entrevistas se ha explorado, fundamentalmente: causas percibidas, modo en que les afecta y opciones de ayuda. Resultados: Las principales categorías que contribuyen a que aparezca estrés moral en la práctica clínica se han dividido en tres grupos: en relación con el paciente, en relación con el clima laboral y en relación con el sistema sanitario. Todas las categorías 6 que han sido detectadas en los grupos focales también han sido encontradas en la búsqueda bibliográfica. Conceptualizar y explicar el estrés moral es difícil: sus definiciones son un conjunto de propuestas imprecisas, complejas y con múltiples matices. Los participantes en los grupos focales consideran que el estrés moral es inherente a la actividad clínica. Lo perciben como una vivencia subjetiva que puede disminuir la capacidad de concentración y de decisión y en la que intervienen múltiples factores personales y profesionales. Piensan que es necesario detectarlo precozmente y, para manejarlo, otorgan gran importancia a las herramientas de afrontamiento personal y a la experiencia. Finalmente, se han desarrollado doce recomendaciones para prevenir y afrontar el estrés moral. Conclusiones: Las principales categorías que contribuyen a que aparezca estrés moral en la práctica clínica son: 1) En relación con el paciente: que la calidad del cuidado se vea ensombrecida (prolongar la vida con tratamientos agresivos, realizar procedimientos innecesarios) y los problemas en la relación médico-paciente o con los familiares (mentir a los pacientes, seguir los deseos de la familia si no es en el mejor interés del paciente, conductas poco éticas de los cuidadores). 2) En relación con el clima laboral: conflictos interprofesionales e imposiciones jerárquicas (clima ético deficiente, mala comunicación y falta de entendimiento, trabajar con personal incompetente, falta de formación ética en los profesionales). 3) En relación con el sistema sanitario: estrategias que limitan las decisiones y el beneficio del paciente (reducción de los costes o recursos), una gestión inadecuada que produce sobrecarga (falta de tiempo y recursos) y protocolos que presionan (conflicto entre la responsabilidad individual y las exigencias profesionales). 7 Abstract MORAL DISTRESS IN DOCTORS Introduction: The results of the studies carried out in nursing, both regarding the concept of moral stress and its categories, may not be extrapolable to investigate the causes and dimensions of moral stress in the clinical practice of doctors. Until now, in medicine the factors that most influence moral stress have not been studied, although we have studies carried out with predominantly critical care physicians. For this reason, this study is proposed, through which it is intended to find out the main categories that make up moral stress in clinical practice, how it should be conceptualized in medicine and, finally, the best way to recognize and deal with a problem as serious as is moral stress in clinical practice. Objectives: General objective: To describe the main categories that contribute to the appearance of moral stress in clinical practice. Specific objectives: 1) To develop a theoretical conceptualization of the term "moral stress". 2) To analyze what perceptions doctors have about moral stress. 3) To develop some recommendations on how moral stress should be recognized and dealt with in clinical practice. Methods: To achieve the stated objectives, the following methodology has been followed: 1) Systematic review of the literature, to address the nuances, definitions, theoretical and empirical results related to moral stress. 2) Semi-structured interviews, carried out in focus groups, to obtain an in-depth understanding of the experiences of doctors regarding moral stress. These interviews have fundamentally explored: perceived causes, the way in which it affects to doctors and help options. Results: The main categories that contribute to the appearance of moral stress in clinical practice have been divided into three groups: in relation to the patient, in relation to the work environment, and in relation to the healthcare system. All the categories that have been detected in the focus groups have also been found in the literature search. Conceptualizing and explaining moral stress is difficult: its definitions are a set of imprecise, complex, 8 and nuanced propositions. The participants in the focus groups consider that moral stress is inherent to clinical activity. They perceive it as a subjective experience that can reduce the ability to concentrate and make decisions and in which multiple personal and professional factors are involved. They think it is necessary to detect it early and to manage it, they attach great importance to personal coping tools and experience. Finally, twelve recommendations have been developed to recognize and deal with moral stress. Conclusions: The main categories that contribute to the appearance of moral stress in clinical practice are: 1) In relation to the patient: that the quality of care is overshadowed (prolonging life with aggressive treatments, performing unnecessary procedures) and problems in the doctor-patient or family relationship (lying to patients, following the wishes of the family if it is not in the best interest of the patient, unethical behavior by caregivers). 2) In relation to the work climate: interprofessional conflicts and hierarchical impositions (deficient ethical climate, poor communication and lack of understanding, working with incompetent personnel, lack of ethical training in professionals). 3) In relation to the healthcare system: strategies that limit decisions and the patient benefit (reduction of costs or resources), inadequate management that produces overload (lack of time and resources) and pressuring protocols (conflict between the individual responsibility and professional demands). 9 Lista de tablas, figuras y abreviaturas utilizadas Lista de tablas: Tabla 1: Homeostasis. Alostasis. Carga alostática. Tabla 2: Criterios de inclusión/exclusión. Tabla 3: Fases del análisis temático. Tabla 4: Temas principales investigados en los grupos focales. Tabla 5: Resumen de resultados Tabla 6: Tabla de síntesis narrativa. Tabla 7: Definiciones de estrés moral. Tabla 8: Instrumentos de medida. Tabla 9: Causas más frecuentes de estrés moral. Tabla 10: Efectos más habituales de estrés moral. Tabla 11: Maniobras de afrontamiento o “coping”. Tabla 12. Descripción de las características de los grupos focales. Tabla 13. Características del ámbito laboral de los participantes de los grupos focales. Tabla 14: Estrategias de prevención y afrontamiento del estrés moral. 10 Lista de figuras: Figura 1: Procedimiento de inclusión en la síntesis narrativa. Figura 2: Ejemplo de recopilación de datos. Figura 3: Tabla PRISMA. Figura 4: Circunstancias del estrés moral. Lista de abreviaturas utilizadas: AMA “American Medical Association” CRH hormona liberadora de corticotropina DPBS “Dempster Practice Behavior Scale” ECNQ-CCV “Ethical Conflict Nursing Questionnaire–Critical Care Version” EEQ “Ethical Environment Questionnaire” GABA “gamma- aminobutyric acid” HECS HECS-S “Hospital Ethical Climate Survey” “Hospital Ethical Climate Scale-Shortened” HHA eje hipotálamo-hipófiso-adrenal IV intravenoso/a LPN “ licensed practical nurse/s” MBI MBI-GS “Maslach Burnout Inventory” “Maslach Burnout Inventory-General Survey” MDQ “Moral Distress Questionnaire” MDS MDS-P MDS-R “Moral Distress Scale” “Moral Distress Scale-Psychiatric” “Moral Distress Scale-Revised” 11 Mid-Atlantic AACCN “Mid-Atlantic American Association of Critical-Care Nurses” NK célula/s “Natural Killer” NP “nurse practitioner/s” PRISMA “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” PCQ “Perceptions of Conscience Questionnaire” QPS NORDIC “General Nordic Questionnaire for Psychological and Social Factors at Work” QWC “Quality Work Competence Psychosocial Questionnaire” RMSQ “Revised Moral Sensitivity Questionnaire” RN “registered nurse/s” RPN “registered psychiatric nurse/s” SCQ “ Stress of Conscience Questionnaire” SNA sistema nervioso autónomo SNC sistema nervioso central Th linfocito/s T “helper” UCI UCIN Unidad/es de Cuidados intensivos Unidad/es de Cuidados Intensivos Neonatales 12 1.Introducción 1.1 Historia Las definiciones de “estrés” dadas a lo largo de la historia son variadas, podríamos decir que estrés es “el conjunto de procesos y respuestas neuroendocrinas, inmunológicas, emocionales y conductuales ante situaciones que significan una demanda de adaptación mayor que lo habitual para el organismo; son percibidas por el individuo como amenaza o peligro, ya sea para su integridad biológica o psicológica”. La amenaza puede ser objetiva o subjetiva, aguda o crónica. En el caso de estrés psicológico, lo crucial es el componente cognoscitivo de la apreciación que el sujeto hace de la situación. Se produce estrés, cuando existe una discrepancia importante entre las capacidades del individuo y las demandas o exigencias de su medio ambiente. Del mismo modo, puede producirse estrés cuando la discrepancia que existe entre las expectativas que la persona tiene y lo que su realidad ofrece es significativa. Desde el punto de vista biológico, el concepto de estrés ha evolucionado desde "un sistema de respuestas inespecíficas", a uno de "monitoreo de claves internas y externas", que resulta crítico para la adaptación del organismo a su ambiente. Existen múltiples estudios acerca de las alteraciones producidas en el hipocampo asociadas a estrés; como componente del sistema límbico, esta zona medial del lóbulo temporal está implicada en la regulación del ánimo y guarda relación con síntomas vegetativos y déficits cognitivos observados en pacientes depresivos. Se ha encontrado que la hipercortisolemia y, en general, el aumento de glucocorticoides asociado a estrés tiene importantes efectos neurotóxicos sobre el hipocampo, con pérdida neuronal y menor neurogénesis (que se ha comprobado que persiste a lo largo de la vida en diversas especies de mamíferos). Se ha conseguido demostrar que tanto el estrés, como la depresión y la inflamación son capaces de activar el sistema de citoquinas. Estas pueden tener un efecto depresivo, ya sea directamente, por medio de la activación del sistema CRH (hormona liberadora de corticotropina), o indirectamente, provocando resistencia de los receptores de glucorticoides, lo que causa hiperactividad del eje 13 hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA) debido a inhibición del mecanismo de retroalimentación normal. Además, existen receptores neuronales a citoquinas ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central (SNC), lo que sugiere que las citoquinas funcionan como neurotransmisores y ejercen una acción directa sobre el cerebro. Por otra parte, se tiende a demostrar con mayor precisión las relaciones recíprocas entre estrés, los sistemas neuroendocrino e inmunológico, y el desencadenamiento de trastornos mentales, así como su persistencia o recurrencia en virtud de vulnerabilidades genéticas y adquiridas. Temperamento y carácter, en este contexto, adquieren nueva relevancia, tanto en la génesis de la morbilidad como en la respuesta a intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas. (1) (2) La palabra “moral” proviene del latín “mōs”, “mōris”; es de etimología dudosa, pero quizá provenga de la raíz “ma-“, medida, siendo propiamente una regla de vida que mide o guía; de ahí proviene “manera”, en el sentido de “costumbre”, “modo”, “uso” o “práctica”. De esa raíz proviene el término “mōrālis”, que se refiere a los modales. (3) Por lo tanto, la moral no acarrea de por sí el concepto de malo o de bueno. Son, entonces, las costumbres las que son virtuosas o perniciosas. Podría definirse, también, como: “la suma total del conocimiento adquirido con respecto a lo más alto, bueno y noble a lo que una persona se apega”; aunque, hay que diferenciar entre el sentido etimológico del término y el significado que puede tener el mismo en la actualidad por la adecuación de acontecimientos históricos. En una definición más acorde en nuestro siglo, podríamos decir que la moral es “el conjunto de reglas que se generan de manera individual o grupal y que se aplican a los actos de vida cotidiana de los ciudadanos”. Estas normas guían a cada individuo, orientando sus acciones y sus juicios sobre lo que es moral o inmoral, correcto o incorrecto, bueno o malo. La moral se refiere a las creencias y prácticas de primer orden que implican un conjunto de juicios establecidos, que siguen los individuos, las familias o sociedades para orientar sus acciones y comportamiento en la vida diaria. Estos códigos morales pueden servir de referencia a instituciones, grupos y sociedades enteras, impregnando procesos esenciales de socialización y de pautas de actuación. (4) (5) El “estrés moral” es un término nacido en el ámbito profesional sanitario. Originalmente, fue un concepto planteado por Andrew Jameton (1984) y hacía 14 referencia a “situaciones donde uno sabe lo que es correcto hacer, pero las restricciones institucionales, o de otro tipo, dificultan la realización del curso de acción deseado“. Cuando Jameton describió por primera vez el problema del estrés moral, planteó cinco preguntas a tener en cuenta al establecer los límites de la “cooperación en un mal acto”, que hacían referencia al “daño”: gravedad, frecuencia, papel y actitud del profesional ante el mismo y posibilidad de evitarlo. El doctor Jameton, enfermero, filósofo y psicólogo, profesor emérito en el Departamento de Promoción de la Salud, Salud Social y del Comportamiento en el Centro médico de la Universidad de Nebraska, fue pionero en la definición de este complejo concepto. Entre las principales áreas de investigación del autor se encuentran: las cuestiones éticas de la salud pública, la medicina ecológica y el cambio climático global. (6) (7) Situaciones relacionadas con decisiones al final de la vida, cuidados fútiles y medidas de reanimación, han sido relacionadas en diversos estudios como causas de estrés moral, como el realizado por Victoria Kain en 2007, doctorada en la Universidad de Queensland, Australia. (8) El concepto de estrés moral en la práctica de enfermería, si bien fue definido y acotado por primera vez por Jameton, no era la primera vez que aparecía en la literatura ética de enfermería. Con otras acepciones, el concepto se mostraba en publicaciones en el siglo XIX. Por ejemplo, Florence Nightingale, considerada precursora de la enfermería profesional contemporánea, ya hacía referencia a los desacuerdos entre enfermeras y médicos sobre el cuidado de pacientes. A pesar de la evolución en tecnología, técnicas quirúrgicas, medicación y otros elementos de la medicina, es posible que necesitemos “linternas más grandes”, ya que muchas enfermeras, en algunos entornos, están tratando de atender y cuidar a pacientes en condiciones tristes, oscuras e incluso aterradoras. El vocablo lámpara proviene del griego “lampein”, verbo que significa brillar; metafóricamente esta lámpara o linterna es capaz de “traer luz”, además, el brillo de cada enfermera hace posible ver al paciente, consiguiendo, de esta forma, sentirse segura, cuidada y con capacidad para cuidar. Longfellow, poeta estadounidense, en su poema “Santa Filomena”, nombró a la legendaria Nightingale como la “dama con una lámpara”, inmortalizando su trabajo en Scutari, donde fue observada haciendo rondas solitarias con una pequeña lámpara. Sin 15 embargo, ¿necesitamos también algunos martillos?; la enfermera durante la Guerra de Crimea en Turquía usó un martillo para abrir la puerta donde se guardaban los suministros, puesto que inicialmente le negaron la llave de la habitación. Mientras que las enfermeras contemporáneas intentan responder a la llamada de sus pacientes, también pueden necesitar un martillo, siendo una herramienta de acción que puede ser balanceada con deliberación. Ante el sentimiento de frustración e indefensión en presencia de lo que es deficiente, las enfermeras podrían utilizar un martillo simbólico, con el fin de reconstruir lugares oscuros de la atención médica. Quizá, a medida que la lámpara revela lo que debe ser hecho, el martillo permite hacerlo. A partir del año 1900, se realizaron varios trabajos a partir de esta angustia detectada en enfermería; en los años 70, el agotamiento de las enfermeras, derivado de los desafíos del idealismo de la profesión, fue una preocupación común en la literatura, como se expuso en el libro “Reality Shock: Why Nurses Leave Nursing”, escrito por Marlene F. Kramer en 1974. Dado que las preocupaciones del estrés moral tenían que ver con debates sobre el género, la condición de mujer y su participación en la toma de decisiones, que estaban apareciendo en la filosofía feminista de ese período, con el libro de Jameton, “Nursing Practice: The Ethical Issues” de 1984, surgió la oportunidad de cubrir una variedad de preocupaciones que no habían sido bien estudiadas en la literatura médica hasta esa fecha; especialmente la experiencia emotiva de las cuestiones éticas. La mayoría de las descripciones sobre el estrés moral en aquella época, procedían de enfermeras que lamentaban haber sido menos expresivas de lo que podían haber sido. Con el paso del tiempo, la pasividad y arrepentimiento de ese primer período de ética feminista, fueron desplazados por asertividad y elocuencia entre las enfermeras. La respuesta al estrés moral, los años posteriores, fue alzar la voz, luchar dentro y fuera de las instituciones por lo que uno consideraba correcto. Una vez que emergió el debate ético, desde la enfermería, aparecieron otros personajes como parte del elenco de actores clínicos, como farmacéuticos, odontólogos, administradores de salud y otros profesionales sanitarios; cada uno de ellos con su propio código ético, y perspectiva moral particular, sobre objetivos clínicos y relación con los pacientes. De hecho, desde el uso del término en la ética de enfermería, el estrés moral puede encontrarse en artículos sobre ética en una variedad 16 de profesiones clínicas, incluida medicina, y también en áreas no clínicas, como la ética de ingeniería y empresarial. (9) (10) (11) Tradicionalmente, se ha venido definiendo el estrés moral como “el sentimiento de sufrimiento o desequilibrio psicológico que ocurre en situaciones en las que es conocida la acción ética a seguir, pero las constricciones institucionales hacen que sea casi imposible llevarla a cabo". Estas constricciones o límites institucionales, pueden ser de carácter variado, es decir, bien normas explícitas y recogidas en un código interno, o bien pueden ser menos evidentes, no formales y más difusas. Esta definición se diferencia del “dilema moral”, en este último existe una “duda sobre qué curso de acción es el más correcto a realizar”; sin embargo, en el estrés moral, la persona sabe cuál es la acción correcta a llevar a cabo, pero ve limitada su capacidad de acción. Mientras que los dilemas éticos han sido considerados los clásicos problemas que rodean la atención al paciente, el estrés moral puede ser un fenómeno mucho más común, pero menos comprendido y estudiado, además, ambos términos son a menudo confundidos. El filósofo estadounidense Lawrence Michael Hinman, profesor emérito en la Universidad de San Diego, señaló que cada sociedad tiene sus enfoques establecidos para el comportamiento mediante pautas y reglas morales. Según el autor, vivimos en un paisaje moral pluralista donde nuestros valores entran en conflicto con los valores de las personas que nos rodean: “Los problemas morales son, por lo tanto, una cuestión tanto de lo que vemos como de cómo lo vemos”. En 1993, Jameton también explicó que el estrés moral sale a la superficie cuando” lo que vemos y cómo lo vemos” conecta con nuestros valores más profundos, creando un conflicto que no podemos resolver. (12) (13) En los últimos años, sin embargo, distintos autores consideran también los dilemas morales como situaciones generadoras de estrés moral. Según Jameton, los dilemas morales “surgen cuando se aplican dos (o más) claros principios morales, pero apoyan cursos de acción moralmente inconsistentes”; en esta línea, si el estrés moral surge, según la visión tradicional, en los casos que la moral empuja a una persona en una dirección, pero las limitaciones empujan a la misma en otra, en los dilemas morales, la propia moral empujaría a una persona en direcciones opuestas. En consecuencia, los dilemas podrían ser situaciones en las que un individuo no puede evitar hacer algo 17 moralmente desafortunado. Por tanto, podría ser un error definir el estrés moral de manera que no pueda experimentarse en los dilemas morales, ya que, en ellos, debería sentirse la persona moralmente comprometida. (14) Así pues, a partir de 1984, se inició un gran debate conceptual sobre el significado de estrés moral, con aportaciones, críticas y nuevas definiciones, respecto a la explicación dada por Jameton. Bernadette Pauly, académica en el Centro de Investigación de Adicciones de Columbia Británica y profesora en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Victoria, junto con Colleen Varcoe, profesora en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Columbia Británica, en 2012, definieron el estrés moral como “la angustia asociada específicamente a las dimensiones éticas de la práctica y preocupaciones relacionadas con las dificultades para navegar por la práctica, al tiempo que se mantienen los valores, responsabilidades y deberes profesionales”. (15) Esta última definición, es un ejemplo representativo de las diferentes visiones del concepto, que serán desarrolladas detalladamente en el capítulo 4. Además, desde la delineación inicial por Jameton, otros propusieron una reconsideración del término con un enfoque más multidisciplinario, para poder comprender las experiencias de todos los profesionales de la salud que han de realizar juicios y tomar decisiones morales en situaciones complejas. Si el conocimiento, el comportamiento y las actitudes conducen a la intención moral de actuar, realizar la acción moral requeriría algún nivel de coraje moral que lleve al bienestar moral. Por el contrario, si los profesionales no realizan acciones morales cuando saben que hay un problema moral probablemente experimenten estrés moral, con un posible impacto, posteriormente, sobre ellos mismos, pacientes y organización de atención a la salud. Muchos de los estudios sobre la toma de decisiones se centran en un juicio moral cognitivo, sin embargo, no tienen en cuenta si el hecho de llegar a una conclusión mental resulta en la realización de una acción moral. Dicho de otra forma, se asume que un nivel más alto de funcionamiento cognitivo se traduciría en un mayor grado de comportamiento moral. Otros autores, por el contrario, sí distinguen entre decisión moral y la acción moral subsiguiente, señalando que la estructura y procesos de una organización determinan el grado en el que los profesionales pueden llevar a cabo sus decisiones. Parece evidente que los profesionales sanitarios para la toma de decisiones 18 requieren realizar juicios morales; hay autores, psicólogos mayoritariamente, que dan peso a los aspectos cognitivos en dichas decisiones, otros, en cambio, ponen mayor énfasis en los aspectos afectivos. Es importante determinar el significado de “… cuando uno sabe lo que es correcto hacer…”, es decir, los individuos hacen un juicio moral sobre lo correcto o incorrecto de una acción. Esto podría entenderse, como la evaluación de una acción desde la perspectiva de un conjunto particular de valores morales. Estos valores, generalmente, se relacionan con preocupaciones humanas importantes, como podrían ser la libertad, la justicia y la dignidad; o también, con metas humanas fundamentales, como la felicidad, la paz y la reconciliación. El debate complejo, para filósofos, historiadores, psicólogos y teólogos, vendría ante preguntas como las siguientes: el por qué la defensa de un conjunto determinado de valores, por individuos o sociedades, en diferentes momentos de la historia y en diferentes lugares, o qué valores deberían ser apreciados en los diferentes contextos históricos. Para construir el concepto de estrés moral, los autores, aparentemente, parten del hecho que los profesionales sanitarios tienen valores morales, de algún tipo, de tal forma que pueden experimentar estrés moral cuando ven amenazados los mismos. El origen del concepto de estrés moral está asociado al trabajo de varios filósofos que, aunque no utilizaron el término exacto de estrés, se preocuparon por los daños que pueden sufrir las personas en circunstancias en las que existe desafío moral, conflicto e incomodidad. Aristóteles, por ejemplo, planteó, por primera vez, la preocupación por lo que ahora podríamos llamar las limitaciones internas que dan lugar al estrés moral. De hecho, muchos autores ampliaron con posterioridad el concepto de Jameton, añadiendo estas restricciones internas a la definición original. Las limitaciones externas fueron el centro de la labor original en la angustia moral planteada por Jameton, las cuales incluyen factores inherentes a una institución, particular o común, dentro del cuidado de la salud, tales como las jerarquías de poder o políticas institucionales que entran en conflicto con las necesidades de atención. Sin embargo, en la literatura, se encuentran tres categorías en la base de las causas de estrés moral: situaciones clínicas, factores internos y factores externos. La situaciones clínicas y comprometidas incluyen, por ejemplo, los cuidados agresivos fútiles, no actuar en el mejor interés del paciente y trabajar con cuidadores incompetentes. Las restricciones internas se refieren a las características personales de los proveedores, como los sentimientos de 19 impotencia o la falta de asertividad, que tienden a limitar su capacidad en situaciones difíciles. (16) (17) (18) (19) Según Tom Beauchamp, importante filósofo estadounidense, referente de la bioética actual, profesor en la Universidad de Georgetown, y James Franklin Childress, filósofo y teólogo norteamericano, eminencia, junto con Beauchamp, en la ética biomédica, profesor en la Universidad de Virginia, la integración y coherencia de los valores fundamentales producen integridad moral. Para muchos autores, la integridad moral comprende tanto la integridad profesional como la individual. La virtud de la integridad profesional requiere dos compromisos, los cuales fueron elaborados por primera vez en la historia de la ética médica por John Gregory, médico escocés del siglo XVIII, y Thomas Percival, médico inglés del mismo siglo. En primer lugar, la integridad profesional necesita un compromiso con la excelencia intelectual; para Gregory y Percival, esto significaba conformar el juicio clínico, toma de decisiones y práctica según una disciplina baconiana, es decir, el razonamiento basado en la “experiencia”. Francis Bacon, célebre filósofo inglés del siglo XVII, conocido como “padre del empirismo”, no se refería a la experiencia mediante el hecho de describir vivencias idiosincrásicas potencialmente sesgadas, como se podría entender en la actualidad. Para Bacon, la experiencia era algo muy diferente: nombrar los resultados, cuidadosamente observados y analizados, de experimentos naturales y controlados. En segundo lugar, la integridad profesional requiere un compromiso con la excelencia moral. Para ambos médicos, esto expresaba que el médico alcanza la excelencia moral al convertir los intereses del paciente relacionados con la salud en su principal preocupación y motivación profesional, manteniendo el interés propio de una forma secundaria. Según Edmund Daniel Pellegrino, médico y profesor emérito en la Universidad de Georgetown, considerado uno de los fundadores de la bioética, este compromiso crea una práctica social en la cual “los miembros están vinculados entre sí por un conjunto de compromisos éticos comunes, cuyo propósito no es un mero interés propio”. Los profesionales de la salud están formados moralmente no solo por los requisitos de la integridad profesional, sino también por los de la integridad individual. La integridad individual necesita igualmente un compromiso mantenido con la excelencia intelectual, que puede originarse en fuentes como la fe religiosa, la 20 reflexión filosófica o los poderosos modelos provenientes de la propia vida y educación familiar. Además, esta integridad precisa un compromiso con la excelencia moral, en este caso, poniendo los intereses de los demás en la vida, fuera del entorno clínico, por delante de los propios. (20) (21) Este concepto es muy complejo de definir, ya que el estrés moral, en la práctica, conceptualiza situaciones en las que una persona es consciente de lo éticamente correcto y de la acción a tomar, sin embargo, es incapaz de actuar de esta manera debido a barreras internas (por ejemplo, miedo u otros pensamientos autolimitados) o a barreras externas (por ejemplo, políticas institucionales que crean restricciones a la acción). (22) La primera escala que se propuso para medir el estrés moral, fue publicada en 1995 por Mary C. Corley, profesora en la Escuela de Enfermería de la Universidad de la Commonwealth de Virginia, como un instrumento desarrollado por el propio investigador, recibiendo el nombre de “Moral Distress Scale”. Dicho instrumento, se diseñó usando el consenso de tres jueces expertos. Previamente, Corley había publicado numerosos artículos sobre diversos temas éticos, como los referentes a la profesionalidad de enfermería, sujetos y familiares más preparados para trasplantes, dilemas éticos en la práctica clínica y valoración del clima ético, resaltando la importancia de desarrollar estrategias para manejar conflictos éticos, así como la necesidad de potenciar la colaboración médico-enfermera. Fue en 2001, cuando la misma autora publicaba, tras 3 años de desarrollo, desde 1994 a 1997, un estudio metodológico y evaluativo del estrés moral. A pesar que la enfermería se enfrenta diariamente a preguntas de confrontación moral, solo existen unos pocos instrumentos disponibles para medir conceptos morales. (23) (24) 21 1.2 Revisión conceptual Para poder hablar de estrés moral, es obligado nombrar el término de “angustia moral”, que, aunque se emplean de forma indistinta y como sinónimos en casi todos los artículos e investigaciones, algunos estudios, principalmente en el campo de la psicología, explican matices que diferencian el estrés, en este caso moral, de la angustia. La “angustia” se podría entender como “una amenaza a la existencia del individuo, a sus valores morales y a su integridad tanto física como psicológica”. En este sentido, el estrés sería “la incapacidad del individuo frente a las demandas del ambiente”. Parece importante entender los matices que pueden diferenciar los términos de estrés y angustia, pero la realidad es que todos los documentos consultados en este estudio emplean estrés moral y angustia moral indistintamente, considerando sinónimos ambos términos, ya sea de una forma conceptual y/o empírica. Los conceptos de angustia y estrés serán nombrados en numerosas ocasiones a lo largo de este texto, al igual que el término “ansiedad”. A pesar de la multitud de intentos para distinguirlos por parte de filósofos, médicos y psicólogos, en la actualidad, se siguen confundiendo; de manera que, en la mayoría de artículos científicos se combinan o se usan indistintamente. Sin embargo, es interesante reseñar algunos matices de estos tres términos. Según el Diccionario de la Real Academia Española (vigésima primera edición), el término ansiedad proviene del latín, “anxietas“, refiriendo “un estado de agitación, inquietud o zozobra del ánimo, y suponiendo una de las sensaciones más frecuentes del ser humano”. El término ansiedad alude a la combinación de distintas manifestaciones perturbadoras físicas y mentales, no siendo, en general, atribuibles a peligros reales, que se manifiestan ya sea en forma de crisis o bien como un estado persistente y difuso, pudiendo llegar al pánico. Si bien la ansiedad se destaca por su cercanía al miedo, se diferencia de éste en que, mientras el miedo es una perturbación cuya presencia se manifiesta ante estímulos presentes, la ansiedad, aunque no siempre, se suele relacionar con la anticipación de peligros futuros. Tanto ansiedad 22 como miedo tienen manifestaciones parecidas, en ambos casos se aprecian pensamientos de peligro, sensaciones de aprensión, reacciones fisiológicas y respuestas motoras; por ello, algunos autores utilizan indistintamente un término u otro. La teoría psicoanalítica sostiene que la ansiedad representa la lucha entre un impulso inaceptable y una contrafuerza aplicada por el ego. Sigmund Freud, padre del psicoanálisis, concibió la ansiedad como “un estado afectivo desagradable, en el que aparecen fenómenos como la aprensión, sentimientos desagradables, pensamientos molestos y cambios fisiológicos que se asocian a la activación del sistema nervioso autónomo”. El mismo autor, identificó tres teorías sobre la ansiedad: la “ansiedad real”, que se manifiesta ante la advertencia de un peligro real que hay en el ambiente que rodea al individuo; la “ansiedad neurótica”, entendida también como una señal de peligro, sin embargo, su origen habría que buscarlo en los impulsos reprimidos del individuo, siendo esta ansiedad base de todas las neurosis; y por último la “ansiedad moral”, donde el “super-yo” amenazaría al sujeto con la posibilidad de que el yo pierda el control sobre los impulsos. En la actualidad, desde un punto de vista clínico, al ansiedad se caracteriza por presentar una serie de factores: que la emoción sea recurrente y persistente, que la respuesta emocional emitida sea desproporcionada en relación a la situación, que dicha respuesta sea evocada en ausencia de algún peligro ostensible; además, el individuo puede quedar paralizado por un sentimiento de desamparo o puede sentirse incapaz de realizar conductas adaptativas ante la situación, con objeto de eliminar dicha ansiedad. En definitiva, la ansiedad empieza a ser conceptualizada como una respuesta emocional en la que se incluyen aspectos cognitivos, fisiológicos y motores, influida por estímulos tanto internos como externos al propio individuo; además, el tipo de estímulo que provoca la respuesta de ansiedad está determinado, en gran medida, por las características del individuo. Por otro lado, la angustia es la emoción universal más experimentada por el ser humano, tiene un efecto de inmovilización y conduce al sobrecogimiento en innumerables ocasiones; se define como “una emoción compleja, difusa y desagradable que conlleva serias repercusiones psíquicas y orgánicas en el sujeto”; la angustia es visceral, obstructiva, y aparece cuando un individuo se siente amenazado por algo. Es un sentimiento vinculado a situaciones de desesperación, donde la 23 característica principal es la pérdida de capacidad para actuar de forma voluntaria y libre por parte del sujeto, es decir, la capacidad de dirigir sus actos. El concepto de angustia procede del término alemán “angst” y de la palabra germana “eng”, ambos hacen referencia a algo angosto o estrecho, es decir, a malestar y apuro. En la búsqueda en su origen latino encontramos el término de “angor”, que con el influjo de la psiquiatría francesa se llegó al término de “angoisse”, que se refería a un sentimiento de constricción epigástrica, dificultad respiratoria e inquietud. Según el psiquiatra Don Juan José López-Ibor, catedrático de psiquiatría en la Universidad de Salamanca, miembro de la Real Academia de Medicina, la reacción del individuo ante la angustia es de paralización, donde predominan los síntomas físicos y, además, el grado de nitidez de captación del fenómeno se encuentra atenuado. La angustia puede ser adaptativa o no, dependiendo de la magnitud con la que se presente y del tipo respuesta que se emita en ese momento; la angustia normal, no implica una reducción de la libertad del ser humano, mientras que la patológica, refleja una reacción desproporcionada frente a una determinada situación. La angustia patológica es más primaria y recurrente, además de anacrónica, reviviendo continuamente situaciones pasadas, y fantasmagórica, imaginando un conflicto probablemente inexistente. En este último caso, el sujeto se ve incapaz de iniciar una acción que alivie el sentimiento que está provocando dicha angustia, este estado de indefensión provoca una pérdida de libertad. La medicina psicosomática, explica como los animales responden fisiológicamente, con claros signos de miedo, ante situaciones que perciben amenazantes o que tienen un peligro latente para ellos; sin embargo, sólo el hombre es capaz de anticipar esa amenaza, siendo ésta la base de la angustia. Por tanto, mientras el miedo se considera una reacción normal ante un estímulo amenazante, siendo reconocible la causa del sentimiento e incluso existiendo la posibilidad de un fracaso real; la angustia está carente de objeto, produce unos sentimientos inmotivados y una respuesta anticipatoria. Para el psicoanálisis, la angustia es la primera experiencia del hombre, se produce en el nacimiento. Según Freud, está provocada por el “super-yo”, “siendo una vivencia ante la amenaza de disolución del yo”. Además, el psiquiatra afirmó que se produce sin relación con algún tipo de condición, de manera incomprensible tanto para el médico 24 como para el enfermo, sin poder encontrarse un pretexto o peligro. Por tanto, la angustia es una emoción compleja, difusa y displacentera; produciendo una serie de síntomas físicos que inmovilizan al individuo, limitando su capacidad de reacción y voluntad de actuación. Para que aparezca la misma, es necesaria la interacción entre distintos factores de tipo bilógico, psicológico y social. El enfoque psicoanalista diferencia la angustia entre neurótica, normal y psicótica. La” angustia normal”, es entendida como una reacción de alerta ante una situación de peligro o de amenaza, controlando el flujo de determinadas conductas; cuando no se controlan los niveles normales de angustia, ésta puede pasar a ser desproporcionada, produciendo inmovilidad, bloqueo y falta de acción para realización de conductas adaptativas, siendo ésta una “angustia neurótica”. La “angustia psicótica”, se da en psicosis endógenas, por tanto, en pacientes que sufren este trastorno, teniendo una raíz más profunda y marcada que las anteriores. En un enfoque más científico-natural, se considera que la angustia tiene un triple origen: la “angustia vital”, procedente del propio cuerpo humano; la “angustia real”, refiriéndose a la sensación de peligro que siente el individuo frente a un hecho concreto; y la “angustia de conciencia moral”, si el peligro reside en la propia psique. Bajo un punto de vista psicobiológico, se hipotetiza acerca de que el GABA (“gamma- aminobutyric acid”), un receptor de benzodiacepinas, asociado a otros receptores específicos de benzodiacepinas y a los sistemas de neurotransmisión, noradrenérgicos y serotoninérgicos, están implicados en la fisiología de la angustia. El estrés es ”un proceso adaptativo y de emergencia, siendo imprescindible para la supervivencia de la persona”; éste no se considera una emoción en sí mismo, sino que es el agente generador de las emociones. El origen del término estrés se encuentra en el vocablo “distrés”, que significa en inglés antiguo “pena o aflicción”. El vocablo ya fue utilizado por Hans Selye, fisiólogo y médico austrohúngaro, director del Instituto de Medicina y Cirugía Experimental en la Universidad de Montreal, que, en 1926, comenzó a desarrollar su famosa teoría acerca de la influencia del estrés en la capacidad de las personas para amoldarse a las consecuencias de una enfermedad. Incluso, fue capaz de separar los efectos físicos del estrés de otros síntomas que sufrían los pacientes durante una determinada enfermedad. El conjunto de estos 25 síntomas, fruto de los esfuerzos del organismo al responder al estrés de estar enfermo, lo llamó “Síndrome de Estrés” o “Síndrome de Adaptación General”. Según Richard Lazarus, profesor en el Departamento de Psicología de la Universidad de California, Berkeley, el estrés es “una relación entre la persona y el medio ambiente, en la que el sujeto percibe en qué medida las demandas ambientales constituyen un peligro para su bienestar, y si exceden o igualan sus recursos para enfrentarse a ellas”. La psicología y la medicina psicosomática han empleado el término de estrés, en ocasiones, con excesiva libertad y falta de rigor científico; en algunas corrientes, el estrés es entendido como algo nocivo para el ser humano, que puede generar numerosos síntomas negativos, derivar en enfermedades tales como la depresión, e incluso producir alteraciones fisiológicas que pueden producir la muerte de un individuo, por ejemplo, un infarto agudo de miocardio. Además, es considerado un generador de infelicidad en todos los sentidos, degradando todo tipo de relaciones personales y laborales, y, por último, la esencia de la propia persona. Otras corrientes, afirman que el estrés puede ser concebido como algo negativo o positivo; en este último caso, la persona lo percibe como algo positivo para su vida, describiéndolo como una experiencia placentera y estimulante, haciendo sentir a la misma capaz de hacer frente a las demandas del entorno de forma libre, y de esta forma, exponerse a situaciones de riesgo con confianza de poder superarlas con éxito. (25) La conexión entre estrés y enfermedad se basa en el concepto de “alostasis”; en 1988 Peter Sterling, profesor de neurociencia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania, y más tarde, en el año 2002, Bruce Mc Ewen, médico neurendocrinólogo y director del Laboratorio de Harold y Margaret Milliken Hatch de Neuroendocrinología en la Universidad Rockefeller, desarrollaron este concepto. Este término, lo definieron estos autores, como “el nivel de actividad necesario del organismo para mantener la estabilidad en ambientes en constante cambio, indispensable para la supervivencia”. Los sistemas alostáticos nos permiten responder al estrés psíquico o físico, activando el sistema nervioso autónomo (SNA), el eje HHA, el sistema cardiovascular, el metabolismo y el sistema inmunitario, con el objetivo de responder a un agente estresor. La alostasis pues, es un concepto dinámico, siendo la necesidad del organismo de cambiar los puntos de estabilidad, con el fin de mantener 26 una adaptación ante demandas constantemente variables. La “homeostasis”, por otro lado, se refiere a un “sistema biológico en equilibrio”; involucra procedimientos imprescindibles para la vida y tiene una variabilidad estrecha. Según el fisiólogo Walter Bradford Cannon, catedrático en la Universidad de Harvard, “es el conjunto de fenómenos de autorregulación que lleva al mantenimiento de la constancia en las propiedades y la composición del medio interno de un organismo”. Ambos conceptos están estrechamente relacionados, ya que la alostasis es el proceso activo que mantiene a la homeostasis. La diferencia entre alostasis y homeostasis es importante, ya que sistemas que varían de acuerdo a la demanda, como el eje HHA y el SNA, ayudan a mantener los sistemas que son realmente homeostáticos; por todo ello, Mc Ewen propuso que el término alostasis es mejor para describir “los mecanismos fisiológicos que resuelven problemas”, reservando el término homeostasis para “mecanismos que son necesarios para la supervivencia”. En este sentido, se puede decir que alostasis describe los procesos que mantienen el organismo; esto es, mantienen la homeostasis o “mantienen la estabilidad a través del cambio”, promoviendo la adaptación y resolución de los problemas fisiológicos, al menos a corto plazo. Según Bruce Mc Ewen, cuando la alostasis es ineficaz o inadecuada, o el agente que la motiva se prolonga en el tiempo, no se alcanza la adaptación, produciendo una activación desproporcionada o ineficaz, dando lugar a lo que se conoce como “carga alostática”. Ésta traduce el desgaste o agotamiento de los sistemas alostáticos, y a largo plazo, es causa de patología tanto orgánica como psíquica. Frente a una situación de estrés, la respuesta normal incluye un período de actividad, durante el cual se activan todos los sistemas antes mencionados, y un período de recuperación, en el cual cesa dicha activación; la carga alostática se produce cuando no existe este período de recuperación, cuando el funcionamiento es deficiente, o no cesa el estímulo estresante. (Tabla 1) La primera respuesta frente a un agente estresante, en el estrés agudo, consiste en la activación del eje HHA, con el consiguiente aumento de cortisol, que a corto plazo produce una respuesta metabólica aumentando la neoglucogénesis y la resistencia insulínica, elevación de presión arterial y preparación del sistema inmunitario ante un posible agente patógeno. Además, con la activación del eje HHA, se modulan 27 respuestas conductuales y de memoria mediante su interacción con áreas del SNC, en este caso la amígdala y el hipocampo. A nivel hipotalámico e hipofisario, se inhibe la liberación de gonadotrofinas, ya que en condiciones de estrés se priorizan los sistemas indispensables para la supervivencia, lo que explica que la reproducción sea inhibida. Otros ejes, como el hipotálamo-hipófiso- tiroideo, también sufren un efecto inhibitorio. También participa el SNA, representado, en este caso, por el locus coeruleus y un grupo de neuronas noradrenérgicas situadas en la médula y protuberancia, estimulando la secreción de adrenalina en la médula suprarrenal. En este circuito de estimulación entre SNA y eje HHA, también se estimula la secreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), cuyo efecto es estimular la secreción de noradrenalina, la cual estimula la amígdala, estructura implicada en conductas como la aversión y el miedo. Por otro lado, la descarga adrenérgica tiene efectos sobre el sistema cardiovascular y sobre el metabolismo, con aumento de glucemia y alteración de la coagulación; lo que lleva a incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular y de síndrome metabólico. También, existe una relación entre estrés e inmunidad; los glucocorticoides, en respuesta al estrés agudo, favorecen la translocación de linfocitos, monocitos y células NK( “Natural Killer”) a órganos específicos para contrarrestar la agresión, mientras que en el estrés crónico, acaban produciendo una situación de inmunosupresión. En la estimulación del SNA, se produce un aumento de IL-6(interleucina-6), produciendo un desvío en la diferenciación de linfocitos Th 1(“helper” 1) hacia células Th2 (“helper” 2), que son promotoras de inmunidad humoral; al parecer en un estrés crónico, este hecho podría estar relacionado con una menor inmunidad celular, es decir, con una mayor propensión al desarrollo de cáncer. Pero, ¿por qué enfermamos?; la naturaleza nos ha brindado un sistema de defensa frente a la agresión, pero una respuesta prolongada frente a este estímulo estresante, hace que los mecanismos que nos protegen, cedan y terminen enfermándonos. Esta respuesta al estrés, no regulada, produce carga alostática e impacta en diferentes sistemas, probablemente en aquellos donde tengamos mayor vulnerabilidad. La carga alostática, puede incrementarse con: una respuesta prolongada, dada en aquellas personas con permanentes situaciones de estrés, que no alcanzando la recuperación, 28 tienen que volver a enfrentarse a una situación adversa; situaciones repetidas, que son aquellas donde el individuo no logra adaptarse a estresores del mismo tipo que se repiten en el tiempo; la falta de adaptación, producida en sujetos incapaces de reprimir las respuestas alostáticas una vez finalizado el estrés; una respuesta inadecuada, producida cuando el organismo no responde correctamente a un estímulo estresante, de tal forma que, la actividad de otros sistemas, que no deberían estar implicados a nivel fisiológico, aumenta; el consumo de tabaco, alcohol o una dieta pobre, que también parecen estar relacionados con este incremento. De esta manera, la alta secreción de cortisol, comentada con anterioridad, puede aumentar la actividad celular en el cerebro, en concreto en el hipocampo y la amígdala. En el caso del hipocampo, puede causar una atrofia celular e incluso un daño permanente; hay que tener en cuenta que tanto hipocampo como amígdala son cruciales, no solo en situaciones estresantes, donde se producen emociones como el miedo o se realiza cierta regulación de la inmunidad, sino también, por su implicación en funciones superiores tales como el aprendizaje y la memoria. Ansiedad y depresión, a nivel conductual, también parecen estar relacionadas con este aumento de cortisol. El aumento de adrenalina, también, tiene sus consecuencias, aumenta la agregación plaquetaria con aumento de fibrinógeno y hemostasis, favoreciendo, a nivel cardiovascular, el riesgo de trombosis e infarto de miocardio. Por otro lado, el aumento de actividad simpática por noradrenalina y cortisol, genera una vasoconstricción periférica con aumento de la resistencia vascular, que favorece el desarrollo de hipertensión arterial; además, produce aumento de la frecuencia cardíaca disminuyendo el umbral de fibrilación, incrementando el riesgo de arritmias y muerte súbita. (26) 29 Tabla 1: Homeostasis. Alostasis. Carga alostática. Tras la presentación de los términos de estrés y moral, con sus múltiples acepciones, ¿cómo se puede explicar su anexión en un solo término?. Para poder entender el estrés moral, nos podemos apoyar en modelos como el de Daniel Batson, eminente psicólogo estadounidense, doctor y profesor emérito en el Departamento de Psicología de la Universidad de Tennessee, acerca de la empatía. Ante una situación angustiosa del paciente, el médico está obligado a discernir qué conflictos morales están en juego en ese momento y anticipar como puede afectar la respuesta a uno mismo y a el otro, esta incertidumbre impone, en ocasiones en muy poco tiempo, el realizar un análisis moral de las dimensiones implícitas en ese concreto acto médico. En la relación médico-paciente se manejan tres conceptos, que son la “empatía”, la “simpatía” y la “compasión”. La empatía, ocurre cuando uno percibe o imagina el afecto del otro, desencadenando una respuesta total o parcial refleja a dicho afecto. Sin embargo, la simpatía se refiere a la preocupación genuina por el bienestar de otra persona, o a la situación transmitida debido al reconocimiento, o comprensión, de las circunstancias o sentimientos del otro. Por último, la compasión refleja el carácter del individuo a través de una virtuosa preocupación por el bienestar 30 de los demás, y transmite un inherente respeto por el otro. Estos tres términos están conceptualmente relacionados; de esta forma, se podría entender el estrés moral como “un fenómeno que puede socavar la empatía, provocar daño o “indignación moral”, agotamiento o “burnout”, y “estrés secundario agudo”. La indignación moral se ha descrito como “la ira provocada por la percepción de la violación de un estándar ético”, como puede ser la equidad, el respeto o la beneficencia. “Burnout”, en cambio, “es un estado emocional de agotamiento físico y mental causado por la participación a largo plazo en situaciones de intensa demanda personal”; el “burnout” tiende a emerger gradualmente como resultado del agotamiento emocional y estrés laboral, produciendo síntomas que van desde trastornos leves a corto plazo a disturbios gradualmente más recalcitrantes que pueden hacerse crónicos. Por el contrario, el estrés secundario agudo ocurre en respuesta a las presiones sufridas por los médicos que se preocupan por los demás; de esta forma, el estrés secundario agudo, a veces referido como “trauma vicario”, se produce en ”respuesta a la exposición repetida al sufrimiento y al trauma, que crea impotencia, confusión o frustración, como consecuencia de la incapacidad de uno para aliviar dicho sufrimiento”. Batson, sugiere que existen dos emociones diferentes que motivan a las personas a ayudar a los demás: “preocupación empática” y “angustia personal”. La preocupación empática, una emoción centrada en otro, ocurre cuando al presenciar el sufrimiento de otro implica, en uno mismo, el desarrollo de sentimientos como la compasión y la ternura. También, la angustia personal puede motivar a una persona a ayudar a aliviar la del otro; sin embargo, esta emoción se centra en el yo, y se crea ante la necesidad de aliviar los propios sentimientos incómodos, pudiendo llevar a conductas motivadas para protegerse de la excitación emocional negativa que ocurre al observar al otro que está sufriendo. Nancy Eisenberg, catedrática de psicología en la Universidad Estatal de Arizona, profundizó en los conceptos de Batson, e introdujo el término de "excitación empática", que puede precipitar respuestas positivas o aversivas; así el observar al otro con dolor, da lugar a una excitación emocional, reflejada en la activación áreas cerebrales relacionadas, como la ínsula anterior, giro cingulado y amígdala cerebral. Cuando la excitación, en respuesta al sufrimiento de otra persona, no está regulada, 31 puede dar lugar a problemas personales de angustia, lo que socava la posibilidad de expresar compasión. Este hecho podría conducir a la evitación, o a lo que ella denominó “comportamientos autocentrados”, aquellos que “implican alivio de los propios sentimientos incómodos en respuesta al sufrimiento del otro”. Este último caso, puede conducir a una "sobreexcitación empática”, en la cual se activan los sistemas cerebrales involucrados en la emoción descritos anteriormente, lo que daría lugar a un malestar generalizado, preocupación por el propio bienestar, ansiedad, agitación, tristeza e ira. Tanto el modelo de Batson, como la elaboración de Eisenberg, proporcionan un marco útil para identificar las diferentes formas de responder a las situaciones que causan estrés moral entre los médicos. Profundizando en su trabajo, se podría afirmar que, en respuesta a eventos angustiantes que involucran conflictos de valores morales, además de “sintonía emocional” (empatía), hay que tener en cuenta la “sintonía cognitiva” (entendida como la sintonía entre lo que haces y lo que crees que debes hacer) y experiencia personal o memoria. Además, en respuesta a eventos moralmente angustiantes hay que incluir el término de “sensibilidad moral”, discutido a continuación. El responder a casos clínicamente desafiantes requiere conciencia ética, sensibilidad y sintonía, como antecedentes para el discernimiento y acción. La sensibilidad moral es “la capacidad de reconocer la presencia de problemas morales en la situación del mundo real”, esta capacidad implica: discernir dimensiones moralmente relevantes de la situación; percibir e interpretar las perspectivas, sentimientos y respuestas de otros; y comprender cómo las acciones de uno, pueden afectar a uno mismo y a otros. Por tanto, es requisito el tener una tolerancia suficiente a la ambigüedad, para poder evaluar, simultáneamente, el posible impacto de varias acciones desde múltiples perspectivas. Aquellos médicos, en los cuales la sensibilidad moral no está bien desarrollada, pueden pasar por alto el impacto negativo de ciertos comportamientos ante pacientes, familias y otros acompañantes; de esta forma, podrían llegar a la realización de actos que socavarían su integridad. En definitiva, la regulación de la excitación empática está condicionada por: la empatía (sintonía emocional), la sintonía entre lo que haces y lo que crees que debes hacer (sintonía cognitiva), experiencia personal (memoria) y la sensibilidad moral (entendida como 32 “sintonía ética”). Conceptualmente, la sensibilidad moral está relacionada con la conciencia, ese aspecto de uno mismo que evalúa el propio comportamiento; una vez activada a través del sistema nervioso autónomo y memoria consciente, o inconsciente, la conciencia evalúa y genera emociones en respuesta. (27) En el pasado, se consideraba que las “voces de la conciencia” de una persona, emanaban de la familia, del contexto social, cultural y religioso. Sin embargo, la conciencia personal puede entrar en conflicto con las ideologías, normas y prácticas de la sociedad. Este conflicto, puede residir en la disonancia entre la persona y sociedad, entre una persona y otra, e incluso, en una persona consigo misma. La conciencia representa los valores fundamentales, los límites extremos que no podemos cruzar sin serias consecuencias para nuestra integridad moral y paz mental. La conciencia puede ser considerada como un bien, por un lado, incita a la autorreflexión y desarrollo de nuestros valores, y, por otro, nos ayuda a equilibrar las demandas sociales y la autoimagen. También, puede convertirse en una carga, además, si existe discrepancia entre nuestra conciencia individual (valores personales fundamentales) y el aumento de restricciones externas (valores externos de la sociedad o profesión), resulta en una conciencia perturbada. Cuando la conciencia perturbada surge, la persona deja de seguir la voz interna de la conciencia. El “estrés de conciencia” es “el producto de la frecuencia de una situación estresante y del grado percibido de conciencia perturbada”, se refiere a la angustia generada por una conciencia en problemas Son escasas las investigaciones sobre conciencia en profesionales sanitarios. (28) Otro tema relacionado con el estrés moral es la “moralidad del rol”, o “la moral según el rol”, la cual hace referencia a “lo que hacen los sanitarios para cumplir sus objetivos profesionales”. Este término plantea una cuestión: ¿es humanamente posible la separación de los valores profesionales y personales?. Los proveedores de salud, según muchos estudios, pueden volverse emocionalmente distantes y funcionar mecánicamente, negando el dolor emocional. Dado que la definición de Jameton hace referencia a los valores morales como “personales”, el estrés moral podría desconectar de los roles sociales y profesionales de los individuos; con lo cual, la moralidad del rol puede que no haya alcanzado la importancia que merece en sucesivos estudios basados en el concepto del autor. Pellegrino, mencionado anteriormente, y David C. 33 Thomasma, profesor de filosofía y medicina en la Universidad de Loyola Chicago, analizaron los testimonios de los 23 médicos nazis juzgados en Nuremberg, los cuales creían que lo que hicieron era moralmente defendible. En la mayor parte de los argumentos, se decía que la ética personal y profesional pueden existir en compartimentos separados. Haciendo un corolario de los alegatos, los autores concluyeron que, con la privatización de toda moralidad, cada persona es libre de hacer sus propias reglas morales. Por consiguiente, la coherencia ética dejaría de ser un requisito, ya que cada persona sería una mónada moral, y cada acto constituiría un acontecimiento moralmente aislado. (29) La decisión moral incluiría cuatro factores: sensibilidad moral, juicio moral, motivación moral y carácter moral; la sensibilidad moral es la conciencia de cómo nuestras acciones afectan a otros, además, nos guía en manera de interpretar una situación. (30) Cierto es, que la sensibilidad moral no es la misma en todos los sanitarios, ya que está relacionada con la conciencia, es decir, con la manera en que cada uno evalúa una situación y genera sentimientos ante ella. La existencia de una armonía entre los valores propios, el conocimiento científico y el entorno que rodea al facultativo (enfermo y acompañantes, compañeros de trabajo, y normas de la institución), conduce a la integridad de los valores éticos en cada intervención y a la satisfacción personal. Sin embargo, en caso contrario, aparece un conflicto moral, sin un camino claro hacia la resolución, con lo que sería frecuente que aflorasen sentimientos de culpa y remordimiento. Esta situación de disgusto es natural ante una activación emocional negativa, cuando, además, entran en conflicto nuestros valores; esta exposición es muy frecuente en el médico, al estar en contacto continuo con la moral implícita de situaciones angustiantes. El sentimiento de remordimiento no aliviado, puede concluir con agotamiento y estrés secundario al mismo. La excitación, derivada de los dilemas éticos, puede surgir debido a una percepción de conflicto de valores, confusión acerca del curso de acción realizado, incertidumbre sobre qué curso de acción perseguir o incapacidad real, o percibida, para hacer lo '' correcto”. Posiblemente, cuando los médicos se encuentran ante un evento angustiante, varias emociones positivas pueden surgir, derivadas de una buena 34 empatía, pero también negativas, como tristeza, culpa, remordimiento, frustración o enojo. Por ejemplo, presenciar el dolor y sufrimiento no aliviados de un paciente moribundo, podría instigar empatía, y así realizar acciones que asegurasen las terapias necesarias para el alivio, con el fin de mantener el principio de "no hacer daño"(“primum non nocere”). Del mismo modo, las emociones negativas, como la frustración, pueden aparecer, llevando al uso inapropiado o gravoso de la tecnología, fruto de una excitación inicial precipitada por un conflicto de valores. Cuando los sentimientos, en respuesta al estrés, relacionados con el conflicto ético y la capacidad de uno para tomar la acción ética correcta, se modulan a través de la conciencia y conexión emocional con el paciente, contribuyendo a la sintonía ética, puede suceder que se consiga la motivación moral para mantener el valor ético e integridad del acto médico. Eisenberg, propuso que las personas que pueden regular sus emociones y el comportamiento, son más propensas a expresar compasión que los individuos menos capaces para regularlos. Sin regulación de la emoción, y de procesos por los que el yo y el otro se diferencian, pasar de la empatía a la compasión es poco probable. Si los médicos no pueden regular sus emociones o respuestas, como resultado de una activación empática negativa que excede a su capacidad para mantener la neutralidad, podría llevarles a sufrir una experiencia de aversión, y a emitir tres respuestas predecibles: primera, la evitación y abandono del paciente y su familia, de una manera física, emocional o espiritual; segunda, una respuesta enojada o contenciosa que conduciría a una conducta enfocada a mitigar el propio cuidado del cuidador; tercera, cerrarse emocionalmente, permaneciendo inmovilizado para tomar medidas apropiadas que aborden la situación. Estas respuestas a fuentes de angustia, también ocurren como reacción a al estrés moral. Además, se deduce que la violación percibida de un valor ético o principio que acompaña a un dilema ético, podría encender “emociones morales”, entendidas como “sentimientos de incomodidad, ansiedad, confusión, disonancia, incertidumbre o ira”, conduciendo a procesos deliberativos disonantes al comportamiento ético. Para determinar una respuesta éticamente justificada, debemos inducir un proceso cognitivo de evaluación ética, discernimiento y razonamiento; de esta manera, se 35 podrían discernir dimensiones sobresalientes de uno mismo, de otros y de la situación, llevándonos a razones éticas que respalden varios cursos de acción. De esta forma, podríamos explorar la naturaleza de los conflictos de valores, identificando el rango de las acciones éticamente permisibles y determinando, finalmente, el mejor curso de acción. Este proceso, implica una evaluación de cómo las acciones de uno afectan a uno mismo y a otros, por tanto, las condiciones previas en la regulación de las emociones, descritas anteriormente, apoyarán o socavarán la capacidad de una persona para responder de una manera emocionalmente equilibrada ante una situación de estrés moral. Si la estabilidad mental y emocional están bien reguladas, seguramente, nos conducirían hacia una acción compasiva en respuesta al estrés moral, compasiva de principios, es decir, la acción que nos permite cumplir con los más altos estándares éticos. En este sentido, la compasión es una postura rigurosa y equilibrada que conduce a la ecuanimidad, y permite a uno ser claro, valiente y de principios, en medio de las circunstancias más difíciles; manteniendo, así, un corazón sincero que permita conducir la empatía hacia la compasión. La compasión de principios se basa en el compromiso con la integridad, no implica apatía o indiferencia ante situaciones atroces; así pues, un sello distintivo de acción compasiva de principios incluye, en ocasiones, la ejecución de decisiones impopulares, abogando conscientemente por el compromiso ético. Idealmente, el resultado de ser capaz de modular el estrés moral, sería un estado personal de equilibrio, integridad y resiliencia. La resiliencia se basa en una conciencia centrada y en la modulación de estímulos somáticos, emocionales, espirituales y morales dentro de un estado de estabilidad. La resiliencia sugiere que, aunque la frecuencia de eventos éticamente problemáticos no pueda cambiar, la intensidad de situaciones moralmente angustiantes no tenga que dar lugar a consecuencias perjudiciales. Parece claro que, si la empatía, sensibilidad moral, sintonía cognitiva y memoria confluyen armónicamente, puede ayudar a centrar la atención en lo éticamente destacado; permitiendo la síntesis de múltiples perspectivas, y facilitando el análisis conceptual ante un conflicto moral. Siguiendo esta argumentación, sería más probable emitir respuestas relacionadas con la empatía y comportamientos que conducen a la acción compasiva de principios; llevando, en última estancia, a una mayor capacidad 36 de recuperación del médico o, dicho de otra forma, pudiendo disminuir el estrés moral. Por el contrario, si estos conceptos no mantienen ese equilibrio, se postula que la evaluación ética y discernimiento serán deficientes, produciendo una desregulación emocional, particularmente una sobreexcitación empática; llevándonos, potencialmente, al estrés moral y, en última instancia, a conductas centradas en uno mismo. Estas conductas incluirían: evitación, abandono, enojo y entumecimiento; las cuales podrían resultar en indignación moral, “burnout” o estrés secundario agudo, antes descritos. Este estado de desregularización, potencialmente socava el proceso del razonamiento ético. Sin una sensibilidad moral modulada, pueden ser pasadas por alto características sobresalientes de la situación, bien ignorándolas, bien enfatizándolas; de tal forma que, las acciones sean más propensas a ser guiadas por proyecciones inconscientes, suposiciones no contrastadas y razonamientos defectuosos, conduciendo, de esta manera, a acciones que carecen de suficiente justificación ética o que son poco éticas. La relación de estos conceptos es muy compleja, ya que, aunque se presentan como una secuencia lineal, se postula que estos elementos están interrelacionados y ocurren en una espiral dinámica e interactiva. (27) 1.3 Justificación Si bien, el estrés moral tiene un origen conceptual en el campo de la psicología, parece que su exploración derivó principalmente del estrés profesional en el ámbito de enfermería. Los estudios más relevantes, exploran el estrés moral de una forma teórica, o teórica y empírica. La mayoría de investigaciones realizadas han sido en el campo de enfermería, estudiando tanto el concepto como los instrumentos de medida del estrés moral. En menor medida, existen estudios en otros proveedores de salud, por ejemplo, en podología, farmacia y fisioterapia. En el caso de los médicos existen pocos estudios en general, y menos aún desde un enfoque teórico y empírico, aunque hay investigaciones donde se ha contado con su participación dentro de los diferentes grupos profesionales analizados. De hecho, hasta la fecha, no existe un instrumento de 37 medida exclusivo para médicos; únicamente hay algunas escalas, en escaso número, que han sido aplicadas a personal de enfermería, medicina y otros proveedores de salud. (31) (11) (32) Por otro lado, determinar las principales categorías de estrés moral en el médico clínico resulta una tarea ardua debido principalmente a dos motivos. En primer lugar, el objetivo de esta investigación es innovador, lo cual supone un difícil reto para obtener conclusiones honestas y fiables. La segunda razón hace referencia a los posibles sesgos que aparecen en la literatura, según confirman varios autores. Respecto a la literatura, diversos investigadores sostienen que mayoría de los estudios, cualitativos o mixtos, han explorado el estrés moral en personal de enfermería y que, en general, las muestras utilizadas han sido pequeñas y, en ocasiones, inadecuadas para apoyar determinadas afirmaciones. Además, al realizar la mayoría de las investigaciones principalmente con enfermeras, se podría equivocadamente deducir que solo en el trabajo de las mismas se produce la aparición de estrés moral. Más aún, desde un punto de vista científico, surge otra preocupación cuando se examinan muchas investigaciones en esta área temática debido a la homogeneidad de las muestras. En la mayoría de los casos, las muestras están formadas solo por mujeres, o mujeres en su mayoría, lo que sugiere un posible sesgo de género en los estudios. Por otra parte, la mayoría de las exploraciones se han realizado en Estados Unidos, donde el 90%, o más, de las enfermeras trabajadoras son mujeres nativas, caucásicas y americanas, con lo cual puede existir un sesgo cultural y racial en los hallazgos encontrados. En cuanto a los estudios cuantitativos, y también mixtos, muchos de ellos se han realizado a partir de la MDS de Corley. El instrumento tiene unas excelentes propiedades psicométricas, sin embargo, al derivar de la definición de Jameton, con las limitaciones de la misma, surge la cuestión de si realmente mide lo que pretende medir. De hecho, desde que se desarrolló la escala, la propia autora incorporó nuevos conceptos en el instrumento, como la teoría de roles y la teoría de valores. De igual manera, muchos autores realizaron posteriormente numerosas modificaciones en la escala para realizar sus estudios. (29) Los resultados de los estudios realizados en enfermería, tanto respecto al concepto de estrés moral como sobre sus categorías, podrían no parecer extrapolables para 38 investigar las causas y dimensiones de estrés moral en la práctica clínica de los médicos. Hasta este momento, en medicina no se ha estudiado cuales son los factores que más influyen en el estrés moral; aunque, y en menor proporción, dispongamos de estudios realizados con facultativos de diversas especialidades, predominantemente de servicios de atención a pacientes críticos. Por este momento se plantea este estudio, a través del cual se pretende averiguar las principales categorías que conforman el estrés moral en la práctica clínica, cómo se debe conceptualizar en medicina y, finalmente, la mejor forma de reconocer y afrontar un problema tan serio como es el estrés moral en la práctica clínica. 39 2. Objetivos 2.1 Hipótesis El estrés moral en la práctica clínica es una experiencia universal para los profesionales sanitarios, por lo que sus categorías y causas podrían ser similares entre médicos, estamento en el que apenas se ha estudiado el estrés moral, y la enfermería, que es donde se han realizado casi todos los estudios sobre estrés moral en la práctica clínica. 2.2 Objetivos . Objetivo general: - Describir las principales categorías que contribuyen a que aparezca estrés moral en la práctica clínica. . Objetivos específicos: - Desarrollar una conceptualización teórica del término “estrés moral”. - Analizar qué percepciones tienen los médicos sobre el estrés moral. - Desarrollar unas recomendaciones sobre cómo se debe reconocer y afrontar el estrés moral en la práctica clínica. 40 3. Material y métodos Para conseguir el objetivo general expuesto (Describir las principales categorías que contribuyen a que aparezca estrés moral en la práctica clínica), se ha seguido la siguiente metodología: • Examen sistemático de la literatura, para abordar los matices, definiciones, resultados teóricos y empíricos relacionados con el estrés moral. • Entrevistas semiestructuradas, realizadas en grupos focales, para obtener un conocimiento profundo de las experiencias de los médicos sobre el estrés moral. En estas entrevistas se ha explorado, fundamentalmente: causas percibidas, modo en que les afecta y opciones de ayuda. Para conseguir los objetivos específicos, se abordaron las siguientes estrategias: - Desarrollar una conceptualización teórica del término “estrés moral”: Analizar la terminología relacionada con el estrés moral y perfeccionar su conceptualización a partir de los hallazgos obtenidos del objetivo principal. - Analizar qué percepciones tienen los médicos sobre el estrés moral: Partiendo de los diferentes matices y aportaciones encontradas en las entrevistas con grupos focales, se estudian las ideas, causas y consecuencias relacionada con el estrés moral de los médicos entrevistados. - Desarrollar unas recomendaciones sobre cómo se debe reconocer y afrontar el estrés moral en la práctica clínica: Desde el examen sistemático de la literatura y los resultados de los grupos focales, se proponen unas las maniobras de reconocimiento y afrontamiento del estrés moral. 41 3.1 Revisión bibliográfica Utilizando una combinación de enfoques en las disciplinas de enfermería, medicina, farmacia y bioética, principalmente, se realizó una revisión sistemática de la literatura. El método de revisión fue sistemático, sin dejar de ser sensible a la necesidad de integrar la literatura conceptual y empírica; un proceso de siete pasos sugerido por Strech, en 2008, guio la formulación de la pregunta de búsqueda, la búsqueda bibliográfica y la evaluación de la relevancia de los artículos encontrados. (33). Por otro lado, para realizar una valoración crítica y extracción de datos de la literatura, así como, utilizar un procedimiento que permita explorar las relaciones entre los estudios, se empleó el método de “síntesis narrativa”, sugerido por Popay en 2006. (34) 3.1.1 Introducción El enfoque puramente conceptual de analizar problemas como el estrés moral es complejo para realizar una revisión de la literatura, ya que la forma de entender el estrés moral está íntimamente ligado a la práctica en la atención a la salud. De esta manera, el estudio del concepto está ligado, en la mayoría de ocasiones, a conclusiones extraídas de estudios cualitativos, cuantitativos o mixtos. Existen estudios teóricos, pero en su gran mayoría, ligados a estudios empíricos o basados en revisiones de los mismos. Para analizar el estrés moral, es fundamental investigar causas, elementos relacionados y respuestas al mismo; siendo lo más deseable, para revisar la literatura con la mayor fiabilidad, el estudio del concepto ligado a la investigación empírica. En el campo de la bioética, sigue habiendo una falta de análisis sistemático, tanto en la literatura empírica como en la basada en argumentos. Por otro lado, dado que las revisiones empíricas en bioética pueden plantear preguntas diferentes a las revisiones científicas, el proceso de búsqueda comprende muchos de los elementos que se encuentra en un examen sistemático tradicional, pero con algunas diferencias. (33) 42 Para mantener la fiabilidad en este proceso, se informará exhaustivamente de cada una de sus etapas, para que, pueda ser replicable y los resultados sean transparentes. 3.1.2 Revisión sistemática En esta revisión sistemática se realizó un proceso de siete pasos, sugerido por Strech, que abarcaba la formulación recomendada de los términos de búsqueda, la selección de bases de datos y la evaluación de la relevancia. Hasta el paso número cinco (evaluación de la relevancia), este estudio se asemeja a una revisión sistemática “tradicional”; los pasos seis y siete, hacen referencia a la evaluación de la calidad y el análisis e interpretación de los datos, para los cuales, Strech recomienda utilizar un método justificado y explícito en los estudios revisados. (33). Además, para los pasos seis y siete se proporcionó un marco general mediante la síntesis narrativa, método que permite la síntesis de varias metodologías diferentes. (34) Primero: Definir cuidadosamente la pregunta de revisión En este caso, al ser una revisión de naturaleza exploratoria, no referida a resultados clínicos, no se ajustaba al modelo tradicional PICO (“population”, “intervention”, “comparison”, “outcome”). En estos casos Strech recomienda utilizar el modelo MIP (“methodology”, “issues”, “participants”); aunque en esta revisión se consideraron relevantes los temas (“issues”) y los participantes (“participans”), ya que utilizar la metodología (“methodology”) en la búsqueda, hubiera podido limitar la recuperación de la literatura, encontrando solo la de una metodología específica. (33) La pregunta se realizó para obtener una compresión conceptual completa del estrés moral, previo a este estudio. Se realizó una pregunta principal de búsqueda, una pregunta amplia de revisión y las preguntas implícitas en esta última, para revisar la literatura. En la pregunta principal, se comenzó con las disciplinas de medicina y enfermería, siendo esta última la que, con diferencia, mayor número de estudios tiene, 43 a nivel teórico y empírico, sobre todas las demás. Pero usando estrategias de búsqueda, aparecieron numerosos estudios de otras disciplinas sanitarias y no sanitarias, los cuales fueron analizados y algunos se utilizaron en esta investigación, siendo fundamentales para obtener una comprensión completa de las diferentes concepciones del estrés moral. PREGUNTA DE BÚSQUEDA ¿Qué es el estrés moral y cuáles son los instrumentos de medida en médicos y enfermeras? PREGUNTA AMPLIA DE REVISIÓN ¿Cómo se define y entiende el estrés moral en la literatura empírica y teórica? Dentro de pregunta amplia de revisión, las preguntas implícitas para el análisis fueron: - ¿Cómo se conceptualiza el estrés moral? - ¿Cómo cuantificar el estrés moral? - ¿Qué aportaciones conceptuales realizan los profesionales sanitarios y bioeticistas? - ¿Cuáles son los efectos del estrés moral identificados en algunos estudios? - ¿Cómo se relaciona el estrés moral con otros conceptos? Segundo: Selección de bases de datos pertinentes Se realizó una búsqueda en una amplia gama de bases de datos, de acuerdo con las más relevantes para las disciplinas que se estaban explorando. Las bases seleccionadas fueron: PubMed, EMBASE, WEB OF SCIENCE(WOS), DIALNET y OPEN ACCESS. La búsqueda fue realizada desde el año 2000 hasta la actualidad. Las palabras(“keywords”) clave para abordar las preguntas y la estrategia de búsqueda, con empleo de operadores booleanos, se resume a continuación: 44 1- Palabras clave para abordar la pregunta - Estrés moral, sufrimiento moral. - Escalas, medidas, cuestionarios. - Médicos, enfermeras. 2- Estrategias de búsqueda. a.- Identificación de conceptos claves para consulta del lenguaje natural - “Moral distress”, “Moral suffering”. - “Scales”, “Measurements”, “Questionnaires”. - “Physicians”, “Nursing”. b.- Transformación del lenguaje natural en lenguaje documental - “Stress, psychological”[Mesh] - “Morals”[Mesh] - "Surveys and Questionnaires"[Mesh] - "Weights and Measures"[Mesh] - "Behavior Rating Scale"[Mesh] - "Nursing"[Mesh] - "Physicians"[Mesh] - 'physician'/exp (EMTREE) - 'nursing'/exp (EMTREE) - 'measurement'/exp (EMTREE) - 'questionnaire'/exp (EMTREE) - 'moral distress'/exp (EMTREE) 45 c.- Construcción de búsquedas avanzadas utilizando operadores booleanos (Tabla 5) PubMed: - moral distress AND (scale* OR questionnaire OR measurement) AND (nursing OR physician) - Filters: Publication date from 2000/01/01 to 2021/12/31 EMBASE: - #9 #1 AND #6 AND #7 AND [2000-2020]/py - #8 #1 AND #6 AND #7 199 - #7 #4 OR #5 1,889,901 - #6 #2 OR #3 3,290,953 - #5 'physician'/exp OR physician 990,441 - #4 'nursing'/exp OR nursing 937,927 - #3 'measurement'/exp OR measurement 2,480,537 - #2 'questionnaire'/exp OR questionnaire 900,248 - #1 'moral distress'/exp OR 'moral distress' 1,160 WOS: - TS=(moral distress) AND TS=(scale* OR questionnaire OR measurement) AND TS= (nursing OR physician) - Bases de datos= WOS, CCC, DIIDW, KJD, MEDLINE, RSCI, SCIELO Período de tiempo=2000-2020 DIALNET: - "moral distress" OR "estres moral" OR “sufrimiento moral” OPEN ACCESS THESIS AND DISSERTATIONS: - (title:(moral AND distress) OR title:(estres AND moral)) AND pub_dt:[2000-01- 01T00:00:00Z TO 2020-01-01T00:00:00Z]. 46 Tercero: Aplicación de estrategias de búsqueda auxiliares Además de la búsqueda electrónica en las bases de datos pertinentes, se realizó una búsqueda manual en las referencias de los estudios incluidos; para comprobar, si había documentos importantes que pudieran haber pasado desapercibidos. El concepto de estrés moral se introdujo por primera vez en 1984, y los estudios empíricos más relevantes comenzaron a partir del año 2000; pero es posible que se publicaran trabajos pertinentes entre la primera y la segunda fecha, o incluso antes. Por ello, se realizó esta búsqueda manual, partiendo de los principales autores, se analizó toda la bibliografía en dichos documentos. Cuarto: Desarrollo de la estrategia de búsqueda Los términos de búsqueda reunían los conceptos claves, que quisieron ser analizados, y las disciplinas más relevantes, en cuanto a estudios conceptuales y empíricos. La selección de bases de datos pertinentes, se basó en las disciplinas en las que se estaba explorando el estrés moral. Se emplearon los mismos términos de búsqueda en las diferentes bases de datos, con pequeñas variaciones; por ejemplo, cuando se buscó en “Pubmed” se utilizó el vocabulario “MeSH” (“Medical Subject Headings”), o en “Embase”, se utilizó el lenguaje “Emtree” (“ Embase Subject Headings”). (35) Se accedió a artículos con versión en inglés, desestimando estudios que no tuvieran ninguna versión en este idioma, al igual que trabajos no publicados. En el segundo apartado, se esquematiza cómo se realizó la búsqueda bibliográfica en las diferentes bases de datos, qué conceptos fueron utilizados y la forma de relacionarlos mediante operadores booleanos. En el apartado 4.1 (“resultados de la revisión bibliográfica”), se muestra una tabla, siguiendo la declaración PRISMA (“Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses”), donde se representa el número total de artículos extraídos de las diferentes bases de datos, cuantos fueron excluidos y en qué fase, cuantos provenían de otras fuentes, y el número final de los que fueron incluidos en la síntesis narrativa. (Figura 3) (36) 47 Quinto: Evaluación de la pertinencia de las referencias recuperadas La evaluación de la pertinencia, se llevó a cabo en dos etapas. En la primera etapa se examinaron los títulos y los resúmenes (“abstracts”), determinando su admisibilidad con arreglo a los criterios de inclusión/exclusión. (Tabla 2) En la segunda etapa, los artículos elegidos fueron leídos en su totalidad, sometiéndolos a una extracción inicial de datos y valoración de calidad. A continuación, solo se incluyeron en la síntesis narrativa, los documentos que: cumplían los criterios de inclusión iniciales, eran de calidad metodológica suficiente, y aportaban información para el desarrollo del concepto. (Figura 1) Para la extracción de datos y valoración de calidad se utilizó la guía realizada por Popay en 2006 (Anexo 4), en ella se exploran cualidades de los documentos empíricos y teóricos. Para este trabajo, se adaptaron algunas preguntas, propuestas por el autor, para evaluar la calidad de los artículos, intentando, de esta manera, ajustar la guía al estudio del estrés moral. En un primer paso, para realizar la extracción de datos y seguir una guía para evaluar la calidad, se observó si en el artículo se reflejaba, claramente, el título, el autor (o los autores), la metodología y una clara exposición del objetivo. A continuación, se clasificaron los estudios en teóricos o teórico-empíricos; además, en el último caso, se distinguieron según su metodología en cuantitativos, cualitativos o mixtos. En los documentos teórico- empíricos, se valoró si era adecuado (o adecuada): el método de recogida de datos para el objetivo del artículo; el método estadístico utilizado para el diseño de la investigación, en caso de estudios cuantitativos; la metodología cualitativa, en caso de estudios cualitativos, o metodología cualitativa y método estadístico, en caso de que fueran mixtos; la estrategia de reclutamiento de participantes respecto al objetivo planteado al inicio; el número de datos obtenidos para defender las conclusiones; la coherencia entre la definición de estrés moral empleada y el método de recogida de datos; la relación de las aportaciones dentro del estudio, además de con otros diferentes; y la contribución de los resultados para el desarrollo conceptual. En el caso de documentos exclusivamente teóricos, se añadió la valoración de: el compromiso filosófico de la investigación; la fuerza de la argumentación, basándose en la coherencia con el compromiso filosófico previo; el respaldo de las conclusiones teóricas por la literatura 48 empírica; y la credibilidad de los resultados, analizando la línea de argumentación previa. Una vez finalizada la extracción de datos, se buscaron similitudes y diferencias, tanto en el diseño de la investigación como en los resultados, de los estudios, hasta el momento, incluidos. (34) Tabla 2: Criterios de inclusión y de exclusión. CRITERIOS INCLUSIÓN CRITERIOS EXCLUSIÓN • EXPLORAR EL ESTRÉS MORAL CONCEPTUAL Y EMPÍRICAMENTE (O SÓLO CONCEPTUALMENTE). • ACCESO A VERSIÓN EN INGLÉS. • PROFESIONALES SANITARIOS Y BIOETICISTAS. • NO EXPLORAR ANGUSTIA MORAL CONCEPTUAL Y EMPÍRICAMENTE (O SÓLO CONCEPTUALMENTE). • EL ESTRÉS MORAL SÓLO SE MENCIONA EN LA SECCIÓN DE DISCUSIÓN. • EDITORIALES, CARTAS O COMENTARIOS QUE DISCUTEN EL ESTRÉS MORAL. • ESTUDIOS EXPERIMENTALES. • NO ACCESO A UNA VERSIÓN EN INGLÉS. • TESIS DOCTORALES O DISERTACIONES NO PUBLICADAS. • SE EXCLUYE PERSONAL NO SANITARIO. 49 Figura 1: Procedimiento de inclusión en la síntesis narrativa. Hasta este punto, la mayoría de los pasos descritos han seguido los de una revisión sistemática tradicional. Sin embargo, Strech, en 2008, señaló la importancia de realizar una cuidadosa interpretación en la evaluación de la pertinencia, o relevancia, en las revisiones que incorporan datos de diversas metodologías, ya que este paso es más susceptible de sesgo que otros. Según el autor, “…para merecer el calificativo de sistemáticas, las revisiones en bioética empírica tienen que seguir los principios rectores de transparencia y sistematización en los pasos cruciales de la evaluación”. (33) BÚSQuEDAS REALIZADAS DOCUMENTOS EVALUADOS POR PERTINENCIA SEGÚN CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN DOCUMENTOS PERTIENTES SUJETOS A EXTRACCIÓN DE DATOS Y EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DOCUMENTOS DE SUFICIENTE SOLIDEZ METODOLÓGICA Y/O DESARROLLO CONCEPTUAL INCLUÍDOS SÍNTESIS NARRATIVA 50 Sexto. Evaluación de la calidad de los estudios incluidos Realmente, este paso complementa el anterior, en él, se realizó una evaluación de la calidad de todos los trabajos que superaron la primera evaluación de relevancia, siguiendo los criterios de la tabla 2, y la segunda etapa de la misma. Whittemore, en 2005, señaló que “la evaluación de la calidad en las revisiones integradoras, varía necesariamente en función de la diversidad de los datos incluidos”; y como esta revisión incorpora datos cuantitativos, cualitativos y teóricos, este proceso fue complejo. (37) La valoración de la calidad se realizó aplicando la guía de valoración crítica de Popay, adaptando su uso a estudios teóricos y empíricos, o sólo teóricos, de estrés moral. En el paso quinto, los puntos de la guía sirvieron para realizar la extracción de datos de cada artículo, que había pasado el filtro de la primera etapa de pertinencia, agrupando los mismos en las cuestiones correspondientes de la guía, expuestas con anterioridad, para su posterior evaluación. Por ejemplo, en un artículo teórico y empírico, con un estudio cuantitativo, se recogían y agrupaban los datos correspondientes al “método de recogida de datos para el objetivo del artículo”, los que pertenecían al “método estadístico utilizado para el diseño de la investigación”, los relacionados con “la estrategia de reclutamiento de participantes respecto al objetivo planteado al inicio”, y así sucesivamente. En paso sexto, se aplicó cada punto de la guía, dando como resultado una valoración en la solidez de cada artículo. En resumen, para mejorar la fiabilidad, una vez excluidos los artículos duplicados, se aplicó de forma sistemática el contenido de estos dos últimos pasos de evaluación a cada estudio; incluyendo sólo los estudios que, una vez admitidos tras el paso quinto, tenían una valoración aceptable en todos los criterios de calidad, siguiendo, punto a punto, la guía aplicada en la evaluación de la calidad. (34) En la primera etapa del paso quinto, se excluyeron numerosos trabajos, a modo de cartas, editoriales y comentarios, encontrados en las bases de datos o con estrategias auxiliares, debido a la baja calidad de su análisis conceptual y a la fata de contribución a la teoría. En el paso sexto, varios de los artículos recuperados en la segunda etapa del quinto paso, se excluyeron al no cumplir con los criterios de calidad. Dos características muy frecuentes, motivo de exclusión en este último paso, fueron: en 51 primer lugar, estudios que solo se centraban en el estrés laboral o que confundían el estrés moral con el laboral; y, en segundo lugar, estudios empíricos centrados en la evaluación, en los que se medía el estrés moral antes y después de una intervención, no obstante, no exploraban el concepto. Whittemore afirmó que, para realizar una revisión, aplicar un enfoque histórico de investigación es importante para la evaluación de los datos y la valoración de la relevancia, lo que incluiría considerar la autenticidad, la calidad metodológica y el valor informativo de cada artículo. (37) La condición metodológica influyó en la evaluación de calidad tras la evaluación de la pertinencia; de este modo, se excluyeron los trabajos empíricos considerados de baja calidad, a menos que, contribuyeran significativamente al desarrollo conceptual por su análisis teórico. A la inversa, se eliminaron los estudios metodológicamente sólidos que no aportaban una visión conceptual, de hecho, por este motivo, ni siquiera cumplían los criterios de inclusión. Siguiendo el método de Strech, la calidad metodológica se evaluó en función de: la conveniencia del método de recopilación de datos para la pregunta de investigación, la existencia de pruebas de rigor y fiabilidad, la correlación entre conclusiones y resultados, la valoración de los puntos fuertes y limitaciones del estudio. En resumen, la literatura teórica, o basada en argumentos, se juzgó por la solidez de los mismos, y la empírica, por la solidez metodológica. (33) Tras la revisión de los títulos y resúmenes, se extrajeron inicialmente los datos de 81 estudios. Siguiendo, exhaustivamente, las indicaciones de estos pasos y realizando la búsqueda según la pregunta principal, amplia de revisión y preguntas implícitas, se consiguió la relación de artículos definitiva para esta investigación, eligiendo 38 de ellos para su inclusión en la síntesis narrativa tras la evaluación del texto completo de los 81 estudios. Otros 11 artículos fueron introducidos desde otras fuentes, aplicando el mismo procedimiento para integrarlos en la síntesis narrativa. Estas fuentes consistieron en artículos encontrados y examinados al realizar la revisión conceptual e histórica de este trabajo y, también, a partir de algunas referencias bibliográficas de los 38 artículos seleccionados. El total de artículos elegidos, para realizar la investigación, fue de 49. (Figura 3) (Anexo 5) 52 Séptimo. Análisis y presentación de los datos El método de "síntesis narrativa" proporcionó el marco metodológico general para esta revisión bibliográfica. Esta metodología es adecuada porque permite incluir y sintetizar una amplia gama de diseños de investigación. Para ello, Popay, y otros autores, crearon una guía que consta de cuatro pasos principales: a. Desarrollar una "teoría del cambio": Este paso busca describir la teoría general que subyace de los estudios. Popay argumentó la importancia de comprender y sustentar una teoría, deducida a partir de la literatura revisada. No existen herramientas o técnicas específicas recomendadas para esta fase, sin embargo, en el artículo de Popay, se expuso un ejemplo de un estudio de intervención; en este caso, el desarrollo de la teoría abarcaría la comprensión general de cómo funciona la intervención, por qué y para quién. (34) La teoría en la que se basa esta revisión, englobaría la comprensión clara de lo que es estrés moral, a partir de similitudes y diferencias en el concepto según distintos autores y, por otro lado, el conocimiento de la base empírica que sustenta, o se deduce de, este término. Para desarrollar esta teoría, se tabularon las definiciones de estrés moral y otros conceptos importantes, buscando similitudes y divergencias entre ellos. Esto ayudó a la estructura de la síntesis narrativa y, por otro lado, a la comprensión del desarrollo conceptual y empírico. (Anexo 5) b. Elaborar una síntesis preliminar de los resultados de los estudios incluidos: Popay recomendó realizar descripciones textuales de los estudios, conglomerar los datos de cada uno de ellos, y emplear la tabulación como forma de reunir información preliminar de las investigaciones incluidas. (34) En esta investigación, se muestra cómo se agrupó y clasificó la información; además de las definiciones de estrés moral y otros conceptos, también, de la misma forma, se analizaron: material y métodos, resultados y conclusiones de los estudios. Todo ello, facilitó relacionar los estudios para la posterior síntesis de los datos. (Anexo 5) 53 c. Explorar las relaciones dentro de los estudios y entre ellos. Para este apartado, Popay propuso una serie de métodos estadísticos y conceptuales, como los gráficos de “embudo”, las distribuciones de frecuencia, la red de ideas y los mapas conceptuales. (34) Con el objeto de cumplir ambos objetivos, se realizó un mapa conceptual representado gráficamente a modo de cuadro (Anexo 5), para facilitar la visualización de los datos principales de los estudios seleccionados, así como la relación entre ellos. Posteriormente, este cuadro se transformó en una tabla de síntesis, que sirvió de base para la redacción de los resultados. (Tabla 6) Para explorar la relación dentro de los estudios, se recopilaron y ordenaron las conclusiones según la definición de estrés moral sugerida y otros conceptos utilizados. Por otro lado, se registraron los resultados más relevantes en función del objetivo y método de la investigación; de hecho, en la tabla de síntesis de resultados, se añadió una columna de “objetivo” para facilitar la visualización de la relación. (Tabla 6). En el caso de estudios teóricos, los resultados se escogieron según los argumentos conceptuales expuestos y el objetivo perseguido (u objetivos, si era más de uno). En los estudios teóricos y empíricos, a lo anterior, se añadió la metodología empleada, dependiendo si estos eran cualitativos, cuantitativos o mixtos. En el caso de investigaciones cualitativas se recopilaron aquellas situaciones, dimensiones, fuentes, categorías y determinados temas identificados por los autores, que eran mayoritarios y suponían un gran impacto según los mismos. En los estudios cuantitativos, dependiendo de la escala o cuestionario empleado, se comprobó el método estadístico, añadiendo los ítems, factores y las categorías con mayor puntaje o proporción. Por ejemplo, en el caso de la “Moral Distress Scale” de Corley, se clasificaron los ítems con mayor puntaje en intensidad y frecuencia, según puntuaciones compuestas ya que, en un inicio, los mismos se ordenaban por separado en más intensos y más frecuentes, aunque en ocasiones coincidían en orden. En algunas ocasiones, se añadieron ítems que, aunque no fuesen los más frecuentes e intensos, eran importantes siguiendo el hilo de la argumentación del estudio, o estaban en consonancia con los objetivos del mismo. También, se añadieron resultados relevantes en los que no se pudo demostrar la causa-efecto, por ejemplo, 54 cuando no se encontró relación del estrés moral con variables demográficas y profesionales. En varios estudios, se emplearon dos, o más, instrumentos de medida, en estos mismos, o en algunos que utilizaban solo una escala, se comparaban dos, o más poblaciones; en estos casos, los resultados se recopilaron, dependiendo del método estadístico empleado, según: el puntaje de cada escala, el impacto en cada población, la comparación entre los instrumentos o entre las poblaciones, o combinando los procedimientos anteriores. (Figura 2) En caso de investigaciones cuantitativas y cualitativas, se emplearon ambos procedimientos para el acopio de datos. (Anexo 5) Todo ello supuso un trabajo meticuloso, ya que cada cuestionario y escala utiliza su propio sistema de puntaje o método de evaluaciones sumarias (escala de “Likert”), añadiendo, además, que el método estadístico para obtener medias y proporciones fue diferente en cada caso. (38) 55 Figura 2: Ejemplo de recopilación de datos. “Moral distress experienced by psychiatric nurses in Japan” Ohnishi, 2010 Estudio teórico-empírico. 264 enfermeras Cuantitativo (1 población y 2 escalas): Escala 2: MIB-GS con 15 ítems y 3 subescalas: - Agotamiento con 5 ítems -Cinismo con 5 ítems -Eficacia profesional con 6 ítems. Medición mediante escala de 7 puntos: 0(nunca), 1 (dos o tres veces al año), 2(una vez al mes), 3 (dos o tres veces al mes), 4 (una vez a la semana), 5 (dos o tres veces a la semana), 6(todos los días). Agotamiento, media de 3,52 Cinismo, media de 2,57 Eficacia profesional. Media de 1,60 Escala 1: MDS-P con 15 ítems y 3 factores: -Conducta poco ética de los cuidadores con 6 ítems -Baja dotación de personal con 5 ítems -Aquiescencia de las violaciones a los derechos de pacientes con 4 ítems Medición mediante escala de “Likert” de intensidad, desde 0(ninguna) a 6(en gran medida), y en frecuencia, de 0(nunca) a 6(muy frecuentemente). Intensidad, media total de 2,87: Media superior a 4: “trabajar con un nivel de personal de enfermería que considero inseguro”, Superior a 3: “observar, sin toma de medidas, la hospitalización prolongada de pacientes, a pesar que su condición es estable y están listos para el alta”, “tratar a los pacientes de manera inadecuada” y “trabajar en una instalación donde las enfermeras son tratadas como máquinas” Frecuencia, media total de 2,47: Media superior a 3: Los 3 ítems más frecuentes seguían el mismo orden que los obtenidos para la intensidad. RESULTADO 2: Los participantes se sentían agotados varias veces al mes, eran cínicos una vez al mes o más, y se sentían profesionalmente eficaces menos de una vez al mes. RESULTADO 1: Ítems con mayores niveles de intensidad y frecuencia: --“Trabajar con un nivel de personal de enfermería que considero inseguro”. --“Observar, sin toma de medidas, la hospitalización prolongada de pacientes, a pesar de que su condición es estable y están listos para el alta”. --“Tratar a los pacientes de manera inadecuada”. RESULTADO FINAL -No se encontró correlación entre los años de experiencia en enfermería psiquiátrica con la frecuencia e intensidad de estrés -Existió una correlación significativa entre estrés moral con agotamiento y cinismo. Es decir, las enfermeras que sienten con mayor intensidad y frecuencia estrés moral son más cínicas y experimentan mayor agotamiento. -Además, se encontró una relación positiva entre estrés moral y eficacia profesional, ya que ésta última puede establecer altas demandas, lo que puede causar angustia. 56 Para explorar relación entre los estudios: - En la primera columna, denominada “estudio”, se compiló el nombre, autor principal y año del estudio. - En la segunda columna, llamada “concepto/definición”, se recopilaron las definiciones de estrés moral y otros conceptos importantes. Había estudios que, para su desarrollo conceptual, utilizaron definiciones de otras investigaciones; en este caso, se especificó detrás de los conceptos, incluyendo el de estrés moral, el autor de la primera investigación donde se encontró una determinada definición, en muchas ocasiones, incluso, creada por él. - En la tercera columna, denominada “material y métodos”, se siguió un estricto orden para facilitar la comparación entre los estudios. Los estudios se clasificaron en puramente teóricos o teórico-empíricos; en el segundo caso, se utilizó, para compendiar los datos, el orden de “sujeto” (o “material”), “tipo de estudio” y “método”. En el primer subapartado, además del número de participantes y profesión, se recogieron apuntes acerca de la especialidad y lugar de trabajo, si se especificaba en el artículo. En el segundo subapartado, se distinguió entre estudios cualitativos, cuantitativos y mixtos. En el tercer subapartado, se especificaron tipos de escalas, cuestionarios, entrevistas, encuestas y preguntas empleadas. - En la cuarta y quinta columna, se compiló la información más importante en cuanto a “resultados” y “conclusiones” de los artículos. En ambos casos, se reunió la información tal y como se explicó al explorar la relación dentro de los estudios. Sin embargo, en ambos casos, se añadieron resultados y conclusiones que, aun no siendo los más frecuentes o considerados dentro de una determinada revisión, se repetían con frecuencia, o eran muy relevantes, en otras investigaciones incluidas. (Anexo 5) 57 d. Evaluación de la solidez de la síntesis. En el artículo de Popay, se discutió cómo este apartado puede ser complejo, ya que, requiere juzgar la solidez de los estudios seleccionados, además de la consistencia de la propia síntesis. Esta metodología no está pensada para realizarla de una forma lineal, sino que el investigador puede moverse dentro de cada apartado en cualquier dirección. (34) Con el objetivo de mejorar la fiabilidad, se ha explicado minuciosamente cada paso realizado con total transparencia, desde el proceso de la revisión sistemática hasta el método de síntesis narrativa. En la siguiente sección, se justificará cómo se realizó el cuadro de síntesis narrativa de resultados, y la forma de exponer los mismos. 3.1.3 Síntesis narrativa A pesar del aumento de la investigación empírica sobre el estrés moral, muchos estudiosos término han señalado la falta de claridad conceptual, lo que ha complicado los intentos de estudiarlo. Por ejemplo, Pauly y Varcoe, afirmaron que la investigación del estrés moral se ha visto afectada por falta de claridad conceptual, lo que a su vez ha obstaculizado la acción sobre esta angustia en la práctica; en esta línea, Elisabeth Peter, doctorada en la Universidad de Toronto, con formación interdisciplinaria en enfermería, filosofía y bioética, sugirió que, en ausencia de un claro concepto filosófico de estrés moral, los investigadores del tema están en riesgo continuo de confusión, acerca de lo que debe considerarse estrés moral. (21) Para estructurar la síntesis narrativa, el cuadro de recopilación y clasificación de datos, con cinco columnas: “estudio”, “concepto/definición”, “material y métodos”, “resultados” y “definiciones” (Anexo 5), fue transformado en una tabla de síntesis, con nueve apartados: “número”, “autor/año”, “conceptos”, “objetivo”, “material/método”, “principales resultados”, “circunstancias”, “efectos” y “afrontamiento” (“coping”). Los apartados, “número”, “autor/año”, “conceptos”, “material/método” y “principales resultados”, sintetizaron la información reunida en 58 las cuatro primeras columnas del cuadro de inicio. A éstos, se añadió el apartado “objetivo”, para complementar la argumentación dentro de, y entre, los estudios. Los tres últimos apartados, fueron deducidos a través de la síntesis del contenido en los datos recopilados, siguiendo el razonamiento de cada estudio. En el apartado “circunstancias”, se sintetizaron condiciones necesarias intrínsecas al estrés moral. El apartado “efectos”, reunió: consecuencias y afecciones, forma y nivel de aparición, modo o forma de experimentación, resultados, grado de exposición, influencia, momento del surgimiento, frecuencia, tipo de efecto y posibles desenlaces del estrés moral, o de otros conceptos y circunstancias, además del tipo de población implicada. En el apartado “coping”, se añadieron: maniobras, posibles respuestas, necesidades, deberes, intervenciones, soluciones, reflexiones, comprensiones y conocimientos, más relevantes, para el afrontamiento del estrés moral, u otros conceptos recopilados. Con esto último, se busca reducir el nivel de angustia, desarrollar climas éticos positivos y mejorar la calidad del entorno laboral, obteniendo el mejor resultado para los pacientes. Los nueve apartados, de la tabla de síntesis, fueron realizados siguiendo la guía para el análisis y presentación de datos, explicada con anterioridad, pudiendo explorar las relaciones dentro, y entre, los estudios. (Tabla 6) En la exposición de resultados se utilizó como guía esta tabla de síntesis, explicando los apartados: “conceptos”, “material/método”, “principales resultados”, “circunstancias”, “efectos” y “afrontamiento”, tal y como se muestra en el capítulo 4. Para el desarrollo de la síntesis narrativa, se realizó una “lectura vertical” de la tabla, teniendo en cuenta, de este modo, las relaciones entre los diferentes estudios. Dentro de esta revisión, se trazó la evolución del concepto de estrés moral, explorando sus condiciones necesarias; además, se encontraron áreas de discrepancia y acuerdo conceptual entre los diferentes significados de estrés, al igual que de otros conceptos. Estos objetivos, se consiguieron identificando las definiciones más citadas y circunstancias intrínsecas, de estrés moral y los conceptos registrados, que, tras la síntesis narrativa, son consideradas las más relevantes. Las circunstancias intrínsecas, derivaron de la fragmentación y análisis de las explicaciones de los términos empleados en las investigaciones, y también de sus conclusiones. Este enfoque, lleva implícito la aceptación de la “teoría clásica de la estructura de los conceptos”; esta 59 teoría sugiere que los conceptos tienen una estructura de definición y están formados por otros más simples, que pueden constituir las condiciones necesarias y suficientes. Por ejemplo, el concepto “soltero” está constituido por las condiciones de “no casado” y “hombre”, identificar las mismas, permite entender el concepto primario. Además, la adquisición de términos, podría entenderse como un proceso en el que se crean nuevos conceptos complejos ensamblando sus componentes definitorios. (39) La condición necesaria y suficiente, es un lenguaje utilizado habitualmente en filosofía para definir y explicar las conexiones entre los conceptos y su causalidad, resultando útil, en este caso, para examinar conceptualmente los términos registrados. Por ejemplo, en una úlcera cutánea por presión, existen ciertas condiciones, como la fragilidad, inmovilidad y malnutrición. Sin embargo, ninguna de las anteriores, es una circunstancia necesaria o suficiente, sólo son factores que aumentan la probabilidad de que se produzca la lesión. La condición, que reuniría las dos características, sería una fuerza aplicada de manera continua sobre la piel: suficiente, ya que parece el único mecanismo para producir la lesión, y necesaria, porque la úlcera no puede producirse sin ella. (40) Por otro lado, hay autores que critican este enfoque, manifestando que existe una falta de claridad en el significado de “necesario” y “suficiente”. Cuestionan la “teoría estándar de las condiciones necesarias y suficientes”, debido a que resulta difícil llegar a un resultado veraz partiendo de un enunciado condicional (si se da “x”, entonces se produce “y”…). En este estudio, realmente, se han explorado las condiciones de los conceptos, entendiéndolas como circunstancias intrínsecas, para clarificar sus significados. No se buscó una vinculación lógica de las circunstancias dentro de los términos, ni entre ellos; siendo esto último, el procedimiento criticado de esta teoría. (41) Además, en esta revisión, se explicaron los materiales y métodos empleados, tras su clasificación en el cuadro de síntesis. Se agruparon los estudios en teóricos o teórico- empíricos; en estos últimos, se exploraron los métodos empleados, así como las relaciones entre el tipo y número de participantes. En las investigaciones cuantitativas, o mixtas, se analizaron los instrumentos de medida para el estrés moral y otros conceptos; por ejemplo, la “Moral Distress Scale”, método de Corley, y la “Hospital Ethical Climate Survey” de Olson, con el propósito de obtener percepciones de estrés 60 moral y clima ético. Por otro lado, con el mismo procedimiento anterior, se reunieron e investigaron los principales resultados de los artículos. También, se examinaron los efectos del estrés moral, al igual que de otros conceptos y circunstancias; en este caso, la información fue extraída de las definiciones y conclusiones en los estudios. Por último, se exploró el afrontamiento, mediante la búsqueda de maniobras sugeridas o empleadas. Con ello, se persigue mejorar la calidad de vida de profesionales y pacientes, evitando, en la medida de los posible, las consecuencias devastadoras del estrés. El punto de partida de esta investigación y síntesis narrativa es el estudio de Jameton en 1984, en el cual, el estrés moral se enmarca a partir de las condiciones para que surja el mismo. El estrés moral, se produciría cuando: se ha realizado un juicio moral, existe conocimiento de la acción correcta, y las restricciones institucionales dificultan seguir el curso de acción tras el juicio. En este sentido, una condición necesaria y suficiente sería la presencia de un “juicio moral limitado”. (6) Tras la síntesis narrativa, y análisis de las definiciones y circunstancias, se encontró que, para la elaboración de los estudios, obtención de resultados y conclusiones, existían diferentes posturas sobre la condición antes descrita. En decir, en la literatura, dependiendo de la investigación, se observaron cuatro posicionamientos: en el primero, se aceptó la explicación de estrés moral dada por Jameton, basada en la condición antes descrita; en el segundo, se cuestionó la necesidad y suficiencia de esa única condición; en el tercero, se sugirió la adición de otras condiciones necesarias o suficientes; y en el cuarto, se añadieron a las condiciones empleadas, causas específicas de las mismas. Tras la síntesis narrativa, se pudo comprobar la complejidad para explicar el significado de estrés moral, debido a que, las diferentes definiciones de estrés moral constituyen un conjunto relativamente confuso, y complejo, de condiciones necesarias y suficientes, causas y efectos, y múltiples matices. Los diferentes enfoques de este término, y en menor medida de otros conceptos, condicionaron los resultados y conclusiones de las revisiones incluidas. En el capítulo 4, se desarrollaron los apartados nombrados con anterioridad, captando los principales matices, comunes y diferentes, de los estudios analizados en esta revisión. 61 3.2 Análisis temático de grupos focales 3.2.1 Introducción al análisis temático La falta de herramientas para el análisis de estudios cualitativos ha sido una carencia que, con el transcurso de los años y la aparición de numerosos artículos al respecto, se ha solventado para la estructuración de dichos estudios. Sería necesaria una mayor divulgación del análisis cualitativo y de herramientas más sofisticadas que faciliten dichos análisis. Diversos artículos proponen que los análisis temáticos pueden ser útiles y presentarse en forma de redes temáticas, que son ilustraciones en forma de red que resumen los temas principales de un texto, tratándose de herramientas sólidas y muy sensibles para la sistematización y presentación de análisis cualitativos. (42) Para que la investigación cualitativa produzca resultados significativos y útiles, es imperativo que el material que se examina se analice de forma metódica, pero lamentablemente hay una falta de herramientas disponibles para facilitar esta tarea. De hecho, los investigadores han tendido tradicionalmente a omitir la pregunta "¿cómo?” en los relatos de sus análisis, lo cual es desolador, ya que el informar sobre las técnicas que emplean podría servir para sus interpretaciones y ayudar a otros investigadores que deseen llevar a cabo proyectos similares (Lee y Fielding, 1996). (43) (44) (45) También es necesaria una mayor divulgación en el análisis cualitativo, a medida que esta tradición en la investigación vaya ganando prevalencia, debemos asegurarnos de que lo haga como una metodología aprendida y sólida. Esto solo puede lograrse registrando, sistematizando y divulgando nuestros métodos de análisis, para que las técnicas existentes puedan ser compartidas y mejoradas y se desarrollen mejores herramientas. (42) Desde un punto de vista puramente cronológico, esta técnica concreta se desarrolló basándose en algunos principios de la teoría de argumentación (Toulmin, 1958); la cual pretende ofrecer un método 62 estructurado para analizar los procesos de negociación, además, define y elabora los elementos formales de los argumentos con el fin de poder explorarlos entre los enunciados explícitos y los significados implícitos en el discurso de las personas. En este marco, Toulmin describe la argumentación como la progresión de los datos aceptados desde una garantía hasta una afirmación. Según esta formulación, una afirmación es la conclusión de un argumento, cuyos méritos han de establecerse. Los datos consisten en pruebas, empíricas o de otro tipo, dadas para apoyar una conclusión o una afirmación. Por otro lado, las garantías son principios y premisas sobre los que se construyen argumentos en apoyo de una afirmación. Sin embargo, las afirmaciones no derivan necesariamente de los datos y las garantías disponibles, también pueden proceder de “respaldos” (argumentos de apoyo a las garantías), “calificativos” (elementos de duda en las afirmaciones) “refutaciones” (condiciones que falsean la afirmación) y “afirmaciones alternativas”. (46) Asimismo, las redes temáticas pretenden explorar la comprensión de una cuestión o idea más que conciliar definiciones conflictivas de un problema; por ello, Toulmin proporciona la lógica de fondo, pero no el método final. Los términos de Toulmin (afirmación, garantía, respaldo) proporcionan un excelente principio organizador, pero su reinterpretación para las redes temáticas ha exigido que se adapten y cambien de nombre para que se ajusten a los objetivos perseguidos. De hecho, esta estructura central tiene importantes paralelismos con los tres elementos básicos de la teoría fundamentada: conceptos, categorías y proposiciones (Corbin y Strauss, 1990). Así pues, las redes temáticas ofrecen la red como principio organizador y medio de representación, haciendo explícitos los procedimientos que pueden emplearse para pasar del texto a la interpretación. (47) Las redes temáticas sistematizan la extracción de premisas de orden más bajo evidentes en el texto (temas básicos), categorías de temas básicos agrupadas para resumir principios más abstractos (temas organizadores) y temas que encapsulan las principales metáforas del texto en su conjunto (temas globales). Estos últimos se muestran en forma de mapas de red, representando los temas más destacados en cada uno de los tres niveles y las relaciones entre ellos. Se trata de un método muy utilizado en el análisis cualitativo. 63 Las tres clases de temas pueden describirse de la siguiente manera: - Tema básico: es el más básico, o de menor orden, que se deriva de los datos textuales y contribuye a la investigación cualitativa en la significación de un tema superior. Los temas básicos son simples premisas características de los datos, por sí solas dicen muy poco sobre el texto o el grupo de textos en su conjunto. Para que un tema básico tenga sentido, más allá de su significado inmediato, debe leerse en el contexto de otros temas básicos. - Tema organizador: es de orden medio y organiza los temas básicos en grupos de cuestiones similares. Estos temas organizadores son grupos de significación que resumen los principales supuestos de un grupo de temas básicos, siendo más abstractos, pero más reveladores de lo observado en los textos. De hecho, son los principios en los que se basa una afirmación superior. Así, los temas organizadores agrupan simultáneamente las ideas principales propuestas por varios temas básicos y diseccionan los principales supuestos que subyacen a un tema más amplio. - Tema global: agrupa conjuntos de temas organizadores que presentan un argumento, posición o afirmación sobre una cuestión o realidad determinada. Estos temas globales son “macrotemas” que resumen y dan sentido a los grupos de temas de orden inferior extraídos de los datos, por consiguiente, nos dicen de qué tratan los textos en su conjunto, en el contexto de un análisis determinado. Es importante destacar que un conjunto de textos puede dar lugar a más de un tema global, dependiendo de la complejidad de los datos y de los objetivos del análisis; sin embargo, su número será mucho menor que el de los temas básicos. De este modo, cada tema global es el núcleo de una red temática, por tanto, un análisis puede dar lugar a más de una red temática. El procedimiento de las redes temáticas no pretende descubrir el principio de los argumentos ni el final de las racionalizaciones, simplemente proporciona una técnica para dividir el texto y encontrar racionalizaciones explícitas y su significado implícito. Las redes temáticas se representan gráficamente en forma de “red” para eliminar cualquier noción de jerarquía, dando fluidez a los temas y enfatizando su interconectividad. Sin embargo, se debe destacar que las redes son solo una 64 herramienta de análisis, no el análisis en sí mismo. Una vez construida la red temática, esta servirá de principio organizador y herramienta ilustrativa en la interpretación del texto, facilitando la divulgación para el investigador y la comprensión para el lector. (42) A continuación, se muestran las diferentes fases del análisis (Tabla 3). En este estudio, previamente a las fases del análisis, se planteó una pregunta amplia de estudio y, además, una planilla de preguntas implícitas en la anterior. Con esta planilla se consiguió extraer diferentes datos y matices de los testimonios de los participantes. También, en cada grupo focal, se emplearon otras preguntas espontáneas no planificadas, para facilitar el hilo argumentativo y exposición de ideas en determinados momentos de cada grupo focal. Por último, se dejó un tiempo libre, sin turnos, donde los participantes contaban y contrastaban experiencias para poder recoger otros detalles no planteados durante la entrevista; este tiempo finalizaba cuando las ideas dejaban de aportar algo diferente a lo que se había comentado con anterioridad. (Tabla 4) Todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas en su totalidad. (48) Tabla 3: Fases de análisis temático. - FASE 1: FAMILIARIZARSE CON LOS DATOS - FASE 2: GENERACIÓN DE CÓDIGOS INICIALES - FASE 3: BÚSQUEDA DE TEMAS - FASE 4: REVISIÓN DE LOS TEMAS - FASE 5: DEFINICIÓN Y DENOMINACIÓN DE LOS TEMAS - FASE 6: ELABORACIÓN DEL INFORME 65 3.2.2 Fases del análisis temático Tabla 4: Temas principales investigados en los grupos focales. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Percepción de estrés moral en el entorno laboral del médico PREGUNTAS IMPLÍCITAS PARA EL ANÁLISIS Circunstancias que afectan a la calidad del trabajo debido al estrés moral Consecuencias en la toma de decisiones como causa de estrés moral Maniobras de afrontamiento o “coping” Antes de iniciar la investigación, se obtuvo la aprobación del comité de ética del Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés, informando a los participantes que dicha institución era la que gestionaría toda la temática ética del estudio. (Anexo 6) La población de estudio está compuesta por personal facultativo de diferentes especialidades. Para su selección, se enviaron correos electrónicos, explicando el objetivo del estudio, las características del grupo focal, el carácter voluntario de la investigación y el respeto a la protección de datos de los participantes. (Anexo 7) Previamente a la entrevista, se facilitó el documento de consentimiento informado para poder formar parte de la investigación de forma voluntaria. (Anexo 8) El método seleccionado fue la grabación de los grupos focales, lo que permitía una mayor libertad a los participantes. Posteriormente, se realizó la transcripción manual de las entrevistas para comenzar con la fase de análisis temático del estudio cualitativo, según las diferentes fases de Braun y Clarke (Anexo 9): 66 Fase 1: Familiarizarse con los datos: Esta etapa conlleva la lectura de los datos transcritos y la búsqueda de significados y patrones antes del inicio de la codificación; para ello, se recogen notas e ideas que se podrán utilizar en las fases posteriores. Lo ideal es leer el conjunto de datos al menos una vez antes de empezar a codificar, ya que las ideas y la identificación de patrones se forman a medida que se vaya leyendo. Además, se requiere una trascripción del relato literal de todas las expresiones del lenguaje verbal como no verbal, con la finalidad de no alterar el significado de los datos recogidos, obteniendo una compresión en profundidad de los mismos. Algunos investigadores sostienen incluso que esta etapa debería considerarse "una fase clave del análisis de datos dentro de la metodología cualitativa interpretativa" (Bird, 2005); ya que se reconoce como un acto interpretativo en el que se crean significados, en lugar de solo plasmar mecánicamente los sonidos hablados en el papel. (48) No hay un conjunto de directrices que seguir a la hora de realizar una transcripción, ya que existen varias formas de realizar un análisis temático. Algunos autores aconsejan partir desde una plantilla teórica, realizada a priori del estudio en curso, basándose en las preguntas de investigación y en los conceptos teóricos. En definitiva, se trata de generar etiquetas concisas de los datos relevantes para la pregunta amplia de investigación que guía el análisis. (49) (50) La transcripción de una sola entrevista conlleva una gran dedicación, ya que implica mucho tiempo de trabajo y puede generar numerosas páginas de texto. Las transcripciones y las notas son los datos brutos de la investigación, proporcionando un registro descriptivo de la investigación. Esta fase se podría considerar la base de todo el análisis. (51) En el caso de esta investigación, los 3 grupos focales fueron transcritos de forma íntegra, a partir de una planilla teórica previa, recogiendo las opiniones, por turno, de cada participante, comenzando por la pregunta amplia de investigación y, posteriormente, empleando las preguntas implícitas en la anterior. Finalmente, se dejó en los 3 grupos focales un tiempo libre para recoger, sin turnos, una “lluvia de ideas” 67 sobre las vivencias y opiniones de los participantes; manteniendo dicho tiempo hasta que se saturaba el discurso (Anexo 9). Seguidamente, se procedió a la lectura rigurosa en varias ocasiones de las 3 transcripciones, tomando diversas notas y encontrando patrones comunes. Fase 2: Generación de códigos iniciales: En la fase anterior, se obtiene una lista de ideas interesantes referidas al "segmento, o elemento, más básico de la materia prima de los datos brutos o información que puede evaluarse de forma significativa en relación con el fenómeno" (Boyatzis, 1998), permitiendo generar códigos iniciales. Sin embargo, los datos codificados difieren de las unidades de análisis (los temas), que son, a menudo, más amplias. La codificación depende, en cierta medida, de si los temas están más "orientados a los datos" u "orientados a la teoría”. En el primer caso, los temas dependen de los datos, pero en el segundo, se pueden abordar los datos con preguntas específicas sobre las que se desea codificar. La codificación puede hacerse manualmente o mediante un programa informático. Se trata de trabajar sistemáticamente con todo el conjunto de datos, prestando la misma atención a cada uno de los elementos e identificando los aspectos interesantes de los datos que puedan constituir la base de patrones repetidos (temas). Los consejos clave para esta fase son los siguientes: a) Codificar tantos temas o patrones potenciales como sea posible (si el tiempo lo permite). Nunca se sabe lo que puede ser interesante más adelante. b) Codificar extractos de datos de forma inclusiva, es decir, mantener los datos circundantes si son relevantes, ya que una crítica común a la codificación es la posible pérdida de contexto (Bryman, 2001). c) Recordar que se pueden codificar extractos individuales de datos en tantos temas diferentes como sea necesarios, por lo que un extracto puede no codificarse, codificarse una vez o varias veces, según corresponda. (48) (50) 68 En nuestro estudio, tratamos de mantener una orientación mixta, es decir, partiendo de unas preguntas predeterminadas se realizó la codificación de los datos, pero, a la vez, surgieron espontáneamente otros códigos a partir de los testimonios de los participantes. Algunos ejemplos de codificación en nuestros grupos focales fueron la preocupación por la calidad de la atención al paciente, la falta de tiempo para dicha atención o el miedo a cometer un error en la práctica clínica. Fase 3: Búsqueda de temas: En esta fase, se centra el análisis en el nivel más amplio de los temas, consiste en clasificar los diferentes códigos en temas potenciales y cotejar todos los extractos de datos codificados relevantes dentro de los temas identificados. Esencialmente, se empieza a analizar los códigos y se considera cómo los diferentes códigos pueden combinarse para formar un tema general. En este momento, se empieza a pensar en la relación entre los códigos, los temas y los distintos niveles de los temas (por ejemplo, los temas principales y subtemas dentro de ellos). Algunos códigos iniciales pueden pasar a formar temas principales, mientras que otros pueden formar subtemas y otros pueden ser descartados. Esta fase finaliza con una colección de temas y subtemas candidatos y todos los extractos de datos que se han codificado en relación con ellos. En este punto, se empezará a tener una idea de la importancia de los temas individuales. Sin embargo, no se debe abandonar nada en esta fase, ya que sin examinar todos los extractos en detalle (la siguiente fase), no es seguro que los temas se mantengan tal y como están o que algunos se modifiquen, refinen, separen, o descarten. (48) Un tema es un patrón coherente y significativo de los datos, relevante para la pregunta de investigación. (50) El objetivo de esta fase no es realizar un análisis del contenido y, por tanto, un solo comentario se considera tan importante como los que se repiten o coinciden con otros dentro del grupo. (49) 69 En nuestra investigación, por ejemplo, los códigos identificados en la fase anterior, tales como, la preocupación por la calidad de la atención al paciente, la falta de tiempo para dicha atención o el miedo a cometer un error en la práctica clínica pasaron a formar parte del tema calidad y deber del cuidado en relación con la sobrecarga asistencial. Fase 4: Revisión de los temas: Este apartado implica el perfeccionamiento de los temas obtenidos en la fase 3. Durante esta fase, se hará evidente que algunos de los temas candidatos no son realmente temas (por ejemplo, si no hay suficientes datos para apoyarlos o los datos son demasiado diversos), mientras que otros pueden fusionarse entre sí (por ejemplo, dos temas aparentemente separados pueden formar un solo tema). Sin embargo, otros pueden necesitar ser divididos en temas separados. Una posibilidad es seguir el doble criterio de Patton para juzgar las categorías de homogeneidad interna y heterogeneidad externa. (52) Esta fase incluye dos niveles de revisión y perfeccionamiento de los temas. El primer nivel consiste en revisar los extractos de datos codificados, lo cual significa que hay que leer todos los extractos cotejados dentro de cada tema y considerar si forman un patrón coherente. En este caso, se pasaría al segundo nivel de esta fase, pero si los temas propuestos no encajan, habría que considerar si el tema es problemático o si algunos de los extractos de los datos simplemente no encajan, en cuyo caso habría que volver a trabajar en el tema, creando uno nuevo o buscando un tema ya existente, o descartarlo del análisis. Cuando los temas candidatos captan adecuadamente los contornos de los datos codificados, se puede pasar al segundo nivel de esta fase. El segundo nivel implica un proceso similar, pero en relación con todo el conjunto de datos, considerando la validez de los temas individuales en relación con el conjunto de datos. Sin embargo, en esta fase se relee todo el conjunto de datos con dos propósitos. El primero es determinar si los temas "funcionan" en relación con el conjunto de datos. El segundo es codificar cualquier dato adicional dentro de los temas que se haya pasado por alto en las fases anteriores de codificación. La necesidad de volver a 70 codificar el conjunto de datos es esperable, ya que la codificación es un proceso orgánico continuo. Si el mapa temático funciona, se pasa a la siguiente fase, no obstante, la imposibilidad de disponer de pautas claras, sobre cuando parar si los refinamientos no añaden nada sustancial o se intenta mejorar un marco de codificación que ya funciona, obliga a reconocer y detener el proceso. Al final de esta fase, se debería tener una idea bastante clara de cuáles son los diferentes temas, cómo encajan entre sí y la historia general que cuentan sobre los datos. (48) (50) Los temas deben ser coherentes y distintos entre sí. Los aspectos que hay que tener en cuenta son los siguientes: ¿tienen sentido los temas?, ¿los datos apoyan los temas?, ¿estoy tratando de encajar demasiado en un tema?, si los temas se solapan, ¿son realmente temas distintos?, ¿hay temas dentro de los temas (subtemas)?, ¿hay otros temas en los datos?. (53) En nuestro estudio, objetivamos un patrón coherente en cada tema candidato, en un primer nivel, y apreciamos, en el segundo nivel, una validez de los temas en relación con el conjunto de los datos, dando lugar a temas bien definidos e independientes. Por ejemplo, el tema de la calidad y deber del cuidado del paciente en relación con la sobrecarga asistencial, quedó bien definido y diferenciado respecto al tema de la relación con el paciente complejo. Fase 5: definición y denominación de los temas: En esta fase se definen y refinan los temas que se presentarán en el análisis. Definir y perfeccionar significa identificar la "esencia" de cada tema (así como los temas en general) y determinar qué aspectos de los datos capta cada tema. Es importante intentar que un tema no sea demasiado diverso ni complejo y no se limite a parafrasear el contenido de los datos presentados, primando la identificación de lo que es interesante en ellos y por qué. 71 Para cada uno de los temas, hay que realizar y redactar un análisis detallado. Además de identificar la "historia" que cuenta cada tema, es importante considerar cómo encaja en la historia más amplia que se cuenta sobre los datos y se relaciona cada tema con las preguntas de investigación. Como parte del refinamiento, se identifica si un tema contiene o no subtemas, que son esencialmente temas dentro de un tema. Estos subtemas pueden ser útiles para estructurar un tema particularmente amplio y complejo y demostrar la jerarquía del significado dentro de los datos. Sería fundamental, al final de esta fase, poder definir claramente cuáles son los temas y cuáles no lo son. Aunque se hayan puesto títulos a los temas, este es el momento para pensar en los nombres que se les dará en el análisis final. Los nombres deben ser concisos y contundentes, dando al lector una idea inmediata de lo que trata el tema. (48) Las similitudes y diferencias entre los distintos grupos de datos fueron surgiendo en esta fase, indicando áreas de consenso en respuesta a las preguntas de la investigación y conflicto potencial. (49) Por ejemplo, en nuestro estudio, los temas identificados como calidad y deber del cuidado del paciente en relación con la sobrecarga laboral y la relación con el paciente complejo, fueron considerados subtemas de un subtema principal, el cual fue denominado “relación con el paciente”. A su vez, este subtema principal formó parte de un tema global llamado “causas de estrés moral”. Fase 6: elaboración del informe: Esta fase consiste en el análisis final y la redacción del informe del análisis temático, ya sea para su publicación o para un trabajo de investigación o una disertación, consiste en contar la complicada historia de los datos de manera que convenza al lector del mérito y la validez de su análisis. Es importante que el análisis (la redacción del mismo, incluidos los extractos de datos) proporcione un relato conciso, coherente, lógico, no repetitivo e interesante de la historia que cuentan los datos, tanto dentro como entre 72 los temas. La redacción debe proporcionar suficientes pruebas de los temas dentro de los datos, es decir, suficientes extractos de datos para demostrar la prevalencia del tema. El extracto debe ser fácilmente identificable como un ejemplo del tema y deben estar integrados en un relato analítico que ilustre de forma convincente la historia que se cuenta sobre los datos, y la narrativa analítica debe ir más allá de la descripción de los datos y presentar un argumento en relación con la investigación. (48) La última etapa, ilustra el proceso de agrupación de los temas previamente identificados a partir del texto codificado. Corroborar es el término utilizado para describir el proceso de confirmación de las conclusiones (Crabtree & Miller, 1999, p. 170). La confección de pruebas puede ser un problema común en el proceso de interpretación de datos (Crabtree & Miller, 1999), aunque no se trata de un proceso intencionado, sino que constituye lo involuntario e inconsciente de los datos que los investigadores esperan encontrar. En esta fase, se examinaron detenidamente las fases anteriores para garantizar que los temas agrupados fueran representativos del análisis inicial de los datos y de los códigos asignados. (49) La investigación cualitativa, a menudo se propone como no generalizable y es específica de un contexto, del momento y del grupo de participantes. Por lo tanto, los revisores se exponen a la acusación de poder descontextualizar los resultados y asuman erróneamente que son conmensurables. El proceso de traducción, mediante el desarrollo de temas descriptivos y analíticos, puede llevarse a cabo de una manera rigurosa que facilite la transparencia de la información. (54) El análisis temático es un proceso exhaustivo en el que los investigadores son capaces de identificar numerosas referencias cruzadas entre los datos y los temas en evolución de la investigación (Hayes, 1997). Proporciona flexibilidad para abordar los patrones de investigación de dos maneras, es decir, inductiva y deductiva (Frith y Gleeson 2004; Hayes 1997; Niece 2011; Halldorson 2009). Esto hace que el proceso de análisis temático sea más apropiado para analizar los datos cuando el objetivo de la investigación es extraer información para determinar la 73 relación entre variables y comparar diferentes conjuntos de pruebas que pertenecen a diferentes situaciones en un mismo estudio. En términos de análisis de datos cualitativos, Denscombe (2010) mencionó algunos principios para el análisis de datos cualitativos, afirmando que, al seguirlos, probablemente se obtendrán resultados más eficientes. El primer principio es compactar datos brutos extensos y diversos en una estructura concisa, proporcionando al investigador la oportunidad de identificar, comparar y determinar los datos en los que centrarse. El segundo principio es hacer que la relación entre los objetivos de la investigación y el resumen encajen. El tercer principio sugiere que se debe concluir desarrollando un modelo y/o mejorando la base conceptual de la investigación. La flexibilidad, de utilizar metodología inductiva y deductiva, permitiría a cualquier investigador tratar los datos observacionales recogidos a lo largo del estudio. En el análisis temático se combinan la investigación de datos y la generación de teoría con su elemento analítico (Braun y Clarke 2006; Crawford et al. 2008). Esto es especialmente apropiado cuando el investigador pretende examinar los datos y además, descubrir temas y pensamientos comunes en más de un participante. Es beneficioso asignar una narrativa a los diversos datos para obtener una comprensión lógica y clara de los pensamientos de los participantes y transmitir su experiencia (Crawford et al. 2008). (55) El objetivo de un análisis temático es identificar temas, es decir, patrones en los datos que son importantes o interesantes, y utilizar estos temas para abordar la investigación o decir algo sobre un tema. Esto es mucho más que un simple resumen de los datos; un buen análisis temático interpreta y da sentido a los datos. Un error común es utilizar las principales preguntas de la entrevista como los temas (Clarke y Braun, 2013). Normalmente, esto refleja el hecho de que los datos han sido resumidos y organizados, más que analizados. (53) Nuestro informe final, correspondiente a la fase 6, se encuentra disponible en el apartado 4.2 (resultados del análisis temático de grupos focales). 74 4.Resultados 4.1 Resultados de la revisión bibliográfica En la revisión bibliográfica se han encontrado 1035 artículos, distribuidos de la siguiente manera: Tabla 5: Resumen de resultados. BASES DE DATOS ARTÍCULOS OBTENIDOS PUBMED 287 EMBASE 195 WOS 445 DIALNET 38 OPEN ACCESS 70 TOTAL 1035 75 Figura 3: Tabla PRISMA. PRISMA Diagrama de Flujo Número de artículos identificados mediante búsquedas en bases de datos: PUBMED, WOS, EMBASE, OPEN ACCESS, DIALNET (n = 1035) C ri b ad o In cl u si ó n Id o n ei d ad Id en ti fi ca ci ó n Número de artículos adicionales identificados mediante otras fuentes (n = 11) Número de artículos tras eliminar citas duplicadas (n = 647) Número de artículos cribados (n = 81) Número de artículos excluidos por título/abstract (n = 566) Número de artículos de texto completo evaluados para su elegibilidad (n = 38 ) Número de artículos de texto completos excluidos tras evaluación (n = 43) Número de estudios incluidos en la revisión (n = 38) Número total de estudios incluidos en la revisión (n = 49) 76 4.1.1 Tabla resumen En esta sección, se expone el resultado de la síntesis narrativa, a modo de tabla. A continuación, se desarrollarán los siguientes apartados: “conceptos”, “material/método”, “principales resultados”, “circunstancias”, “efectos” y “afrontamiento”, tal y como explicó en el capítulo 3. Nota aclaratoria: Es importante establecer la diferencia entre enfermera diplomada, práctica con licencia y especializada. La enfermera titulada o diplomada (“registered nurse”, RN), y la especializada (“nurse practitioner”, NP), tienen mayor formación y responsabilidad que la enfermera práctica con licencia (“ licensed practical nurse”, LPN). Por otro lado, la gran diferencia entre RN y NP es el grado de autonomía que se le otorga a una NP; en algunos estados de los Estados Unidos de América, estas profesionales pueden tomar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes en lugar del médico. Existen desacuerdos sobre sus funciones en el territorio americano, la AMA (“American Medical Association”), ha argumentado que las enfermeras especializadas tienen demasiada autonomía, y que pueden causar problemas a pacientes que requieren un mayor nivel de experiencia. (56) (57) (58) 77 Tabla 6: Tabla de síntesis narrativa. Nº AUTOR/AÑO CONCEPTOS OBJETIVO MATERIAL /MÉTODO PRINCIPALES RESULTADOS CIRCUNSTANCIAS EFECTOS AFRONTAMIENTO “COPING” 1 Jameton,A 1984 (6) Estrés moral. Conceptualizar el estrés moral. Revisión de la literatura. Tres tipos de problemas morales: -Dilema moral. -Incertidumbre moral. -Estrés moral. Restricciones institucionales. Desequilibrio psicológico. --- 2 Wilkinson, JM 1987 (17) .Estrés moral. .Indignación moral. Explorar la relación entre aspectos morales de la práctica de enfermería y la calidad de atención al paciente. .n=24 RN (13 de UCI y 11 no pertenecientes a este ámbito). .Cualitativo. .Entrevistas con preguntas abiertas. Categorías: -Prolongar la vida con tratamientos agresivos. - Realizar pruebas innecesarias. -Mentir a pacientes. -Tratamientos inadecuados. .No cumplir con el comportamiento moral. .Por sí mismo, podría no ser considerado negativo .Desequilibrio psicológico y estado de ánimo negativo. .Perjudica la integridad individual y profesional. .Disminución de calidad de atención al paciente. .Abandono del puesto de trabajo. Establecer comités de ética. 3 Jameton, A 1993 (59) Estrés moral. Añadir conceptos sobre el constructo inicial del término, planteado por él mismo. Revisión de la literatura. Dos tipos de angustia: -Angustia inicial. -Angustia reactiva. La institución o los compañeros de trabajo hacen difícil o imposible actuar según un juicio. No actuar ante los obstáculos, puede producir una angustia reactiva además de la inicial. Las respuestas a la angustia inicial, van desde la inactividad a diversas formas de acción. 4 Corley, MC 1995 (23) Estrés moral(según Jameton). Medir el nivel de estrés moral en enfermería con un instrumento. .n =111 enfermeras ( miembros de “Mid- Atlantic AACCN” y de 1 hospital privado). .Cuantitativo. Ítems: -Iniciar acciones invasivas para prolongar la vida. -Seguir los deseos de la Restricciones externas. Altos niveles de angustia moral con los problemas éticos. Las organizaciones deben apoyar la integridad moral. 78 .MDS. familia para mantener el soporte vital. -Medicación IV ante el rechazo de la vía oral. -Sólo medicación IV para estabilizar. 5 Redman, BK 2000 (60) Estrés moral (según Jameton). Identificar tipos de conflictos éticos, la forma en la que fueron experimentados, y cómo se resolvieron los mismos. Revisión de la literatura. Análisis sistemático de 5 estudios de enfermería en 4 especialidades diferentes. Conflictos éticos derivados de las restricciones institucionales. .Restricciones externas. Los conflictos se experimentan como dilema o estrés moral. --- 6 Raines, M L 2000 (61) Estrés moral. Describir el estrés moral, en relación a los dilemas éticos con los que se enfrentan las enfermeras. .n= 229 enfermeras( Oncología). .Cuantitativo. .Ethics Stress Scale. Dilemas éticos: -Gestión del sufrimiento. -Control de gastos. -Mejorar la calidad de vida del paciente. -Mejor interés del paciente. Consecuencia de enfrentar dilemas éticos. Numerosos y diferentes tipos de dilemas éticos. .Entender las relaciones entre estilos de razonamiento moral, “coping” y estrés moral. .Crear intervenciones específicas para reducir el estrés. 7 Corley, MC 2001 (24) .Estrés moral (según Jameton y Wilkinson). .Conflicto de rol. . Teoría de los valores de Rokeach. Investigar desarrollo y evolución de la MDS de 1994 a 1997. .n=214 enfermeras(36 de UCI de 1 hospital, 53 miembros de “Mid- Atlantic AACCN”, 22 de UCI en centro médico, 74 en hospital privado , 29 de UCI en Neurocirugía y Anestesia en otro centro) .Cuantitativo. Ítems: -Equipo escaso y cuidado inadecuado. -Realizar pruebas y tratamientos innecesarios. -Inseguridad debido a falta de personal. -Prolongar la muerte con tratamientos para salvar la vida. .Restricciones externas. .No cumplir con el comporta-miento moral. .No tener capacidad para actuar según los valores, refleja el conflicto de rol. Abandono del puesto de trabajo. Orientar la investigación futura sobre las intervenciones para reducir la angustia moral. 79 .MDS. 8 Corley, MC 2002 (18) .Estrés moral. .Integridad moral. .Residuo moral. .Sensibilidad moral. .Compromiso moral. .Juicio moral. .Indignación moral. .Conflicto moral. .Agencia moral. .Sentido moral. Proponer, a partir de los estudios de Jameton y Wilkinson, una nueva teoría del estrés moral. Revisión de la literatura. Fuentes de estrés moral: -Limitaciones institucionales. -Múltiples opciones que puede tomar un profesional. -Riesgos de molestias resultantes derivadas de una acción. .Restricciones institucionales .No poder llevar a cabo la acción elegida. Desequilibrio psicológico y estado de ánimo negativo. .Las organizaciones deben fomentar las buenas relaciones de las enfermeras con sus compañeras, pacientes, gerentes, médicos y administración del hospital. . Es necesario encontrar soluciones preventivas, como la educación, formación continua, e intervenciones en el entorno laboral. 9 Austin, W 2003 (11) .Estrés moral(según Jameton). .Angustia inicial(según Jameton). .Angustia reactiva (según Jameton). Describir las experiencias de angustia moral en entornos de salud mental. .n= 6 a 9 participantes de 5 disciplinas (médicos, enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales y personal clínico no sanitario; en Salud Mental). .Cualitativo. .Entrevistas guiadas, con el investigador de la misma disciplina. Categorías: -Falta de tiempo. -Exceso de pacientes a su cargo. -Falta de personal. .Restricciones externas. .Relación con las expectativas que deposita la sociedad en los profesionales de la salud. .El espacio moral, en la práctica clínica, necesita tiempo. .Desánimo. .Falta de reconocimiento. .Faltas de respeto. La institución debe dotar de recursos necesarios para conseguir una práctica ética y competente. 10 Hanna, DR 2004 (29) Estrés moral. Determinar el grado de conocimiento en el área temática del estrés moral, antes de diseñar un estudio cualitativo o Revisión de la literatura. Temas: -Sufrimiento interior. - Moralidad del rol. - Decir la verdad. -Conflicto debido a la primera intuición. .Restricciones institucionales e internas. .Excede el conocimiento de la acción correcta. .Resultados positivos y negativos del estrés. .Estrés moral en los pacientes. --- 80 cuantitativo del mismo. .Experiencia de transformación y crecimiento. .Difiere del estrés emocional. 11 Kälvemark, S 2004 (62) Estrés moral. Explorar los niveles de estrés moral experimentados en una serie de disciplinas hospitalarias, incluida la farmacia. .n=grupos focales, entre 5 y 7 personas(médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y personal de secretaría en Cardiología, Hematología ;y farmacéuticos, distribuidores y auxiliares en Farmacia) .Cualitativo. .Entrevistas semiestructuradas. Tres categorías: -Falta de recursos. - Reglas versus praxis. - Conflictos de interés. .No sólo restricciones institucionales .Consecuencia de involucrar dilemas éticos. .No está relacionado con una categoría de profesionales. Síntomas negativos de estrés. La organización debe proporcionar mejores recursos y estructuras de apoyo. 12 Peter, E 2004 (63) .Estrés moral. .Proximidad moral. .Proximidad narrativa. .Proximidad física. Estudiar los peligros de la cercanía física, o proximidad, inherente a la relación enfermera- paciente, usando una lente moral. Revisión de la literatura. .La organización del trabajo de enfermería exige una proximidad sostenida con el paciente. . La proximidad sostenida produce ambigüedad para entender las responsabilidades morales. Contradicción entre que un agente moral posea cierta autonomía, sin embargo, debiendo estar la misma algo limitada. .La proximidad sostenida: -Obliga a experimentar la responsabilidad moral de forma aguda. -Puede llevar a la ambigüedad. .Aumentar recursos, especialmente personal adicional. .Proveer de interrupciones temporales, a través de descansos. .Fomentar el diálogo. 13 Corley, MC 2005 (64) Estrés moral (según Jameton). Explorar la correlación del .n=106 RN (médico- quirúrgicas en 2 .MDS(ítems): -Trabajar con un Restricciones externas. Abandono del puesto de trabajo. Mejorar la implicación de enfermería en la deliberación 81 estrés moral con el clima ético y las características demográficas de los sujetos. grandes hospitales). .Cuantitativo. .Versión revisada de la MDS y EEQ. personal inseguro. -Sólo medicación IV para estabilizar. .EEQ: Insuficiente implicación en deliberaciones sobre temas éticos. ética en el ambiente de trabajo. 14 Laabs, CA 2005 (65) .Estrés Moral (según Jameton). .Indignación moral(según Wilkinson). Identificar los problemas éticos en el ámbito de atención primaria. .n= 71 NP (atención primaria). .Cualitativo/cuantitati vo. .Encuestas, que representaban los problemas descritos en la literatura. Análisis estadístico. Problemas: Derivados de la negación del paciente al tratamiento adecuado. .Restricciones externas. .Impotencia para actuar de una forma determinada, a pesar de la capacidad para discernir cuestiones éticas sutiles. Los conflictos fueron experimentados mayoritariamente como un dilema moral, siguiendo en frecuencia el estrés moral y la indignación moral. --- 15 Elpern, EH 2005 (66) .Estrés moral (según Jameton y Wilkinson). Evaluar el nivel de angustia moral, mediante la identificación de situaciones que producen altos niveles de la misma. .n= 28 enfermeras(UCI). .Cuantitativo/cualitati vo. .MDS. Cuestionario abierto. Ítems: -Seguir participando en el cuidado de un enfermo sin esperanza. -Seguir los deseos de la familia para mantener el soporte vital. -Iniciar acciones invasivas para prolongar la vida. .Restricciones externas. .No cumplir con el comporta-miento moral. Perjudica la integridad profesional. --- 16 Kälvemark, S 2006 (67) Estrés moral( según Kälvemark). Construir y validar un instrumento para medir el estrés moral en la mayoría de centros de atención médica. .n=200 entre médicos, RN, auxiliares de enfermería y secretarios); y 59 entre farmacéuticos y .Menor estrés en los profesionales de más edad. .Menor estrés moral y mayor tolerancia en el grupo de farmacia. .Consecuencia de involucrar dilemas éticos .Es parte del cuidado y nunca debe ser Mayor exposición al estrés moral, que ocurre al existir mayores dilemas éticos o debido a factores .Permitir la discusión en temas éticos. .Conocimiento y reflexión en diferentes profesiones. 82 auxiliares de farmacia.( 4 departamentos clínicos y 3 farmacéuticos) .Cualitativo/cuantitati vo. .Entrevistas a grupos focales. QWC. totalmente evitado. organizacionales. 17 Glasberg, AL 2006 (28) Estrés de conciencia. Construir y validar un cuestionario para la evaluación de situaciones estresantes que pueden dar lugar a problemas de conciencia. .n=444 participantes( auxiliares de enfermería, RN y médicos). .Cuantitativo. .SCQ. Ítems: -Falta de tiempo. -Influencia del trabajo sobre la vida personal. -Demandas incompatibles, que llevan a la ambigüedad del rol. Se experimenta al estar atrapado entre la imagen ideal y la realidad. El estrés de conciencia influye en la salud psicológica y el “burnout”. Detectar niveles de estrés de conciencia en personal sanitario. 18 Nathaniel, AK 2006 (20) Estrés moral. Presentar una teoría fundamentada en el cómputo moral, mediante un examen de las experiencias en situaciones de cuidado al paciente moralmente problemáticas. .n=21 RN. .Cualitativo. .Entrevistas informales y no estructuradas; utilizando el método de Glaser. .Categoría principal: -Cómputo moral. .Factores institucionales: -Falta de personal. -Personal temporal. .Limitaciones reales o percibidas. .Participar, ya sea por acción u omisión, de una forma que se percibe como equivocada. “Crisis epistemológica”, producida cuando los acontecimientos ponen en tela de juicio los ideales y convicciones de una tradición. Los administradores deberían: - Facilitar el diálogo. - Fomentar la participación activa en la adopción de decisiones clínicas y éticas. -Desarrollar sistemas de apoyo. -Ofrecer oportunidades de desarrollo profesional. -Fortalecer el trabajo en equipo. 19 Hamric , AB 2007 (68) Estrés Moral (según Jameton). Explorar experiencias de médicos y enfermeras que trabajan juntos con .n=169 RN y 29 médicos(8 UCI, en 2 hospitales). .Cualitativo/cuantitati vo. .MDS(ítems): -Continuar un tratamiento agresivo, cuando no se considera adecuado. Restricciones externas. .Abandono/ consideración de abandonar el puesto de trabajo. Se debería prestar atención en crear un grupo de trabajo en UCI, tanto de enfermería, como de medicina. 83 pacientes terminales. Examinar estrés moral, clima ético, colaboración médico- enfermera, satisfacción y calidad de vida. .Entrevistas a 2 grupos focales.MDS, EEQ, HECS, cuestionario de satisfacción sobre calidad de cuidado y modificación de cuestionario de colaboración médico- enfermera. -Colocar gastrostomía en pacientes con demencia severa. . EEQ y HECS: Las enfermeras valoraron peor el clima ético que los médicos. 20 Kälvemark, S 2007 (69) .Estrés moral( según Kälvemark) Evaluar el impacto del estrés moral percibido tras programas de entrenamiento en ética. Determinar si mejorar la competencia en ética ayuda a disminuir el estrés moral. .n=259 profesionales(3 farmacias, y 4 departamentos clínicos: 2 de Cardiología y 2 de Hematología). .Cualitativo/cuantitati vo. .Estudio prospectivo .Entrevistas a grupos focales. QWC y 2 subescalas para medir nivel de estrés moral y tolerancia. .El grupo de farmacia presentó, basalmente y en seguimiento, menor estrés moral que el personal clínico. .QWC: Los grupos de farmacia tuvieron mayor tolerancia para tratar temas éticos en el lugar de trabajo. .Consecuencia de involucrar dilemas éticos .Puede ser afectado por la profesión, el lugar de trabajo y factores individuales. No es seguro que la intervención mediante rondas éticas mejore el estrés. .Utilidad de tener un programa de entrenamiento. .Las rondas de ética pueden ayudar a identificar valores propios y buscar el equilibrio con los diferentes escenarios. 21 Laabs, CA 2007 (70) .Estrés moral (según Jameton y Wilkinson). .Angustia inicial(según Jameton). .Integridad moral. Investigar cómo manejar el estrés moral a través de un proceso de “mantener la integridad moral”. .n= 23 NP( Atención Primaria). .Cualitativo. .Entrevistas, y codificación mediante un método comparativo constante. Categoría principal: -Mantener la integridad moral. .Restricciones externas. .No cumplir con el comporta-miento moral. .El conflicto moral no es necesariamente un fenómeno Malestar psicológico. cuando se cree que la integridad moral está comprometida. Las personas deben reflexionar sobre sí mismas, para entender cómo sus valores personales conectan con la situación. 84 negativo. 22 Glasberg, AL 2008 (30) .Estrés de Conciencia(según Glasberg). .Sentido moral. .Sentimiento moral. Examinar factores relacionados con estrés de conciencia y problemas de conciencia en el campo de la salud. .n=423 profesionales sanitarios(1 hospital y 8 centros de salud). .Cuantitativo. .SCQ , PCQ, RMSQ y QPS NORDIC. .SCQ y PCQ(ítems): -La conciencia nos avisa de no dañar a otros. -Tranquilizar la conciencia para seguir trabajando. .RMSQ(ítems): -La habilidad para sentir las necesidades del paciente. -La dificultad para lidiar con los sentimientos cuando un paciente está sufriendo. La personalidad o creencias pueden afectar cómo manejamos las exigencias que nos imponen. Carga moral, que es la dimensión “negativa” de la sensibilidad moral. Conseguir un alto nivel de apoyo social y resiliencia. 23 McCarthy, J 2008 (16) .Estrés moral. .Debilidad moral. .Integridad personal. Describir la evolución del concepto de estrés moral, desde la delineación inicial por Jameton. Proponer una reconsideración del término con un enfoque más multidisciplinario Revisión de la literatura. .El estrés moral descrito ,hasta la fecha, carece de claridad conceptual. . El estrés moral perpetúa las narrativas predominantes sobre la identidad profesional de la enfermería. Capta la gama de experiencias de los individuos que están moralmente limitados. El efecto del estrés implica comprender las experiencias de los profesionales de la salud que tienen que hacer juicios y tomar decisiones morales difíciles. Se necesitaría una revisión conceptual del término estrés moral; intentando comprender el ámbito moral en el que se desenvuelven las enfermeras y los profesionales de la salud, en general. 24 Eizenberg, MM 2009 (71) Estrés Moral (según Jameton). Desarrollar y probar las propiedades psicométricas de un cuestionario de estrés moral, sensible a la cultura entre enfermeras en diferentes .Fase cualitativa: 30 enfermeras (judías y musulmanas). Fase cuantitativa: 179 RN (hospitalarias y de clínicas comunitarias). .Cualitativo/cuantitati vo. Factores: -Problemas derivados de las relaciones laborales. -Falta de recursos. -Falta de tiempo. Restricciones institucionales reales o percibidas. Desequilibrio psicológico y estado de ánimo negativo .Encontrar diferencias, en la angustia moral experimentada, entre grupos étnicos y religiosos del personal de enfermería. 85 puestos de trabajo. .Análisis de 5 grupos focales .Cuestionario basado en el SCQ y MDQ. 25 Pauly, B 2009 (72) .Estrés moral(según Jameton). .Clima ético. .Residuo moral. Estudiar las percepciones de estrés moral y el clima ético. .n= 374 enfermeras(UCI) .Cuantitativo/cualitati vo. .MDS, HECS, y 3 preguntas cualitativas abiertas. .MDS(ítem): Trabajar con un personal inseguro. .HECS: Cuanto mayor era la puntuación para el clima ético, los niveles recogidos de estrés moral eran menores Restricciones externas. El nivel de estrés se relaciona de forma significativa con el clima ético. Desarrollar climas éticos positivos, es de suma importancia para la evolución de la calidad del entorno laboral y del resultado para los pacientes. 26 Repenshek, M 2009 (73) Estrés Moral (según Jameton). Analizar de una forma crítica la definición de estrés de Jameton. Revisión de la literatura. En la toma de decisiones al final de la vida, el estrés parece ser el resultado del malestar ante la subjetividad moral en los profesionales. .Restricciones externas. .Gran parte de la angustia procede del malestar ante la subjetividad moral. El malestar ante la subjetividad moral, produce una angustia que difiere del estrés moral definido por Jameton. --- 27 Epstein, EG 2009 (74) .Estrés moral(según Jameton). .Residuo moral. .Efecto crescendo. Estudiar el término de residuo moral, y explicar el concepto de efecto crescendo. Revisión de la literatura. Los desafíos a la integridad profesional ocurren repetidamente, sin embargo, mientras que cada episodio parece manejable, su efecto acumulativo puede no serlo. .Restricciones externas. .Situaciones repetidas y no abordadas pueden aumentar su intensidad. El efecto crescendo, y la acumulación de residuo moral, pueden socavar la integridad individual y profesional. --- 28 Ohnishi, K 2010 (56) .Estrés moral(según Jameton). .Agotamiento o Desarrollar y evaluar una escala de estrés moral, y poder explorar la .n=264 enfermeras( 6 hospitales psiquiátricos). .Cuantitativo. .MDS -P(ítems): - Trabajar con un personal inseguro. -Observar, sin toma de .Restricciones externas. .Refleja un sentimiento de Agotamiento y cinismo. --- 86 “burnout”. correlación entre estrés moral y agotamiento. .MDS-P, versión japonesa de la MBI- GS y preguntas demográficas. medidas, la hospitalización prolongada de pacientes. -Tratar mal a los pacientes. . MBI-GB: Profesionales agotados varias veces al mes. responsabilidad .La eficacia profesional puede causar angustia. 29 Hamric, AB 2012 (75) .Estrés moral(según Jameton). .Efecto crescendo(según Epstein y Hamric). Desarrollar un instrumento con utilidad para organizaciones sanitarias, que deseen asesorar sobre los niveles de estrés moral a sus trabajadores. .n=160 RN y 37 médicos(8 UCI:6 de adultos y 2 pediátricas, de 1 centro médico académico) .Cuantitativo. . MDS-R y versión reducida de la HECS. .MDS(ítems): -Seguir los deseos de la familia para mantener el soporte vital. -Iniciar acciones invasivas para prolongar la vida .HECS: El estrés moral presenta una correlación negativa con el clima ético en ambos grupos. .Restricciones externas. .Difiere del estrés emocional. .Destruye la agencia e integridad moral. .Abandono del puesto de trabajo. --- 30 Musto, L 2012 (76) Estrés moral (según Jameton y Wilkinson). Explorar el procedimiento utilizado en salud mental, al trabajar con adolescentes, para mejorar el estrés moral. .n=12 enfermeras (algunas RN y otras RPN). .Cualitativo. .Entrevista semiestructurada, 8 preguntas abiertas e indicaciones para obtener más aclaraciones. Fuentes: -Seguridad, tanto de los pacientes como de los profesionales. -Observar que los programas de atención a los pacientes fueran contradictorios. -Prestación inapropiada por falta de recursos o lagunas en los servicios. .Restricciones externas. .No cumplir con el comporta-miento moral. .Falta de política vinculante o política ambigua. La experiencia de estrés surge cuando se ven comprometidos valores en la relación enfermera – paciente. .Fomentar el diálogo .Una mejor comprensión del procedimiento mental al experimentan estrés moral, podría permitir crear estructuras de apoyo. 87 31 Edwards, MP 2013 (7) .Estrés moral(según Jameton). .Angustia inicial(según Jameton). Explorar la experiencia de estrés moral en cuidados a largo plazo, así como la respuesta a la angustia inicial. .n= 15 RN(cuidados de larga duración). .Cualitativo. .Entrevista semiestructurada. Cada enfermera fue entrevistada en dos ocasiones. .Categorías: -Tratamientos o intervenciones considerados contrarios a los deseos de los pacientes. -Falta de recursos. -Disminución de la dignidad de los pacientes por la atención que se les brinda. Restricciones externas. Sentimiento de estar infligiendo un daño grave a un paciente al aceptar la solicitud de algunos tratamientos. .Sensación de ser escuchado y ser apoyado por otros. .Reunirse en equipo es un valor ,y la búsqueda de una orientación externa puede ser imprescindible. .Garantizar que las preocupaciones éticas fueran abordadas con prontitud, por parte del gerente o supervisor. .Facilitar el acceso a la educación en ética. .Establecer comités de ética. 32 Fernandez- Parsons, R 2013 (77) Estrés moral(según Jameton). Explorar la frecuencia e intensidad del estrés moral en emergencias, además, de las situaciones que lo aumentan. .n=51 RN (Emergencias, en 1 hospital comunitario). .Cuantitativo/cualitati vo. . MDS-R. Además,1 pregunta abierta, y 3 preguntas acerca de considerar abandonar el puesto actual. .MDS-R(ítems): -Trabajar con un personal no competente. -Seguir los deseos de la familia para mantener el soporte vital. -Disminución de calidad de atención, debido a la mala comunicación del equipo. Restricciones externas. .Abandono/ consideración de abandonar el puesto de trabajo. .Impacto negativo en el personal sanitario, pacientes y en el sistema de salud. Desarrollar programas de educación y apoyo. 33 Jameton, A 2013 (9) Estrés moral. Adaptar y ampliar las consideraciones sobre el estrés moral, en relación con los principales problemas medioambientales que afectan al cuidado de la salud. Revisión de la literatura. .Las actividades humanas infligen duros daños en el medioambiente y en recursos fundamentales. .Vivir en una época, y como parte de un proceso de probable destrucción, genera estrés moral. .Dificultad para encontrar un lugar en el que expresar preocupaciones. .Tormento ante la probabilidad de mortalidad, simbolizada por la tecnología agónica. Sin una revolución fundamental en los valores, el problema del calentamiento global, provocado por los gases de efecto invernadero, no podrá resolverse. Cambiar la perspectiva filosófica, podría ayudar a las modificaciones sociales y materiales necesarias. 88 34 Peter, E 2014 (78) .Estrés moral(según Jameton). .Conocimiento moral. Explorar el conocimiento moral, en situaciones percibidas como atención médica agresiva. .n= 15 estudiantes de grado de enfermería. .Cualitativo. .Análisis de las narrativas, mediante un enfoque holístico, basándose en la perspectiva meta- ética de Walker. Situaciones: -Privilegio tradicional del conocimiento médico sobre el de enfermería. -Falta de respeto, por parte de los médicos. -Dificultades, en ambos grupos, para comunicarse con los pacientes y familias cuando la atención agresiva no era eficaz. .Restricciones externas. .La naturaleza del conocimiento moral es multifacética y moldeada por el rol. La naturaleza orientada a la curación, en determinados entornos de trabajo, dificulta el desarrollo las competencias morales necesarias para la comunicación. Comprender cómo los roles sociales, referidos a medicina y enfermería principalmente, influyen en la forma en que el tiempo, el conocimiento y la responsabilidad se relacionan con la iniciación y retirada cuidados médicos más agresivos. 35 Guthrie, M 2014 (13) .Estrés moral(según Jameton). .Dilema moral(según Jameton). Proponer una respuesta al estrés moral desde la integración de las cinco funciones del cuidado pastoral. Revisión de la literatura. Funciones del cuidado pastoral: -Curación. -Mantenimiento. -Orientación. -Reconciliación. -Crianza. .Restricciones externas. .Perjudica la responsabilidad e integridad moral. . El estrés moral puede ser un fenómeno más común que el dilema moral. .Responder con un modelo pastoral compasivo. .Obtener la respuesta emocional al descubierto, conectarla con los valores fundamentales, y desarrollar un plan para abordar las barreras. 36 Stanley, MJC 2014 (79) Estrés moral (según Jameton). Comprender cómo se experimentan situaciones moralmente angustiantes, cuando se atiende a pacientes con valores y creencias diferentes a los propios. .n= 8 estudiantes de enfermería. .Cualitativo. .Análisis de las historias ,siguiendo el diseño de casos múltiples de Yin. Conflicto entre la moral personal de los profesionales y los valores morales de los pacientes. . .Restricciones externas e internas. .Las limitaciones incluyen la duda acerca de lo que “se debería hacer”. Perjudica la integridad moral. .Distanciamiento emocional. .Desarrollar habilidades en deliberación ética. 37 Hamric, AB 2014 (80) .Estrés moral. .Residuo moral(según Analizar las diferentes experiencias de Revisión de la literatura (basada en la discusión de un Ítems: -Seguir los deseos de la familia para continuar .Incapacidad de actuar de acuerdo con los valores. Compromete la agencia e integridad moral. Mayor formación sobre el estrés moral, podría iniciar el camino de un equipo hacia la creación de un 89 Epstein y Hamric). .Efecto crescendo(según Epstein y Hamric). estrés moral ,mediante la discusión de un caso. caso). con un tratamiento agresivo. -Prolongar la vida con tratamientos agresivos. -Inapropiado uso de recursos. -Mala comunicación del equipo. .No lograr el resultado deseado. .Independiente de la disciplina. clima ético, que llevara a resultados más óptimos en los pacientes. 38 Whitehead, PB 2015 (32) Estrés moral (según Jameton). Demostrar cómo el estrés moral, a pesar de la variabilidad de perspectivas, es común en profesionales de entornos sanitarios. .n=395 RN, 111 médicos; 45 entre fisioterapeutas, terapeutas respiratorios, terapeutas ocupacionales, logopedas; y 41 entre capellanes, dietistas, farmacéuticos, trabajadores sociales. .Cuantitativo. . Modificación de la MDS-R y HECS-S. .MDS-R(ítems): -Continuar cuidando a un paciente incurable, cuando nadie tomará la decisión de retirar el apoyo. -Presión de las aseguradoras para reducir los costos. -Seguir los deseos de la familia para mantener el soporte vital. .HECS-S: El estrés moral presenta una correlación negativa con el clima ético. .Restricciones externas. .Independiente de la cualificación. Los programas educativos al final de la vida pueden aumentar la angustia moral. .Prestar más atención en la educación sobre la ética interprofesional, puede ayudar a construir equipos éticamente saludables. .Mejorar la comunicación y el trabajo en equipo. 39 Thomas,TA 2015 (21) .Estrés moral (según Jameton). .Estrés moral éticamente significativo. .Integridad moral. .Debilidad moral. Realizar una taxonomía filosófica del estrés moral a partir de la formulación original de Jameton. Revisión de la literatura( realizando un análisis conceptual). Categorías: -Desafíos, amenazas y violaciones de la integridad profesional. -Desafíos, amenazas y violaciones de la integridad individual. .Restricciones externas. . Juicio sobre la incapacidad de actuar según el conocimiento moral .Perjudica la integridad moral. .Posibles repercusiones en la atención al paciente Prevenir el estrés moral es una tarea ética urgente, y de producirse, es fundamental detectarlo y mejorarlo rápidamente. 40 Astbury, JL 2015 (81) Estrés moral (según Jameton y Estudiar el alcance del estrés moral en Revisión de la literatura. Causas: -Falta de tiempo .Restricciones externas. Problemas éticos, desde que esta --- 90 Wilkinson). farmacéuticos. -Prioridad entre los pacientes. -Subvención de medicamentos, por el sistema público, de dudosa idoneidad. .No cumplir con el comporta-miento moral. .Independiente de la disciplina. profesión aumentó sus funciones, influyendo en la atención al paciente. 41 Atabay, G 2015 (82) .Estrés moral (según Jameton y Wilkinson). .Clima laboral. .Clima ético. Investigar la relación entre los diferentes tipos de clima ético y la intensidad de estrés moral en la asistencia sanitaria. .n=279 enfermeras(hospital). .Cuantitativo. .Ethical Climate Scale, adaptación de la MDS y del cuestionario desarrollado por Eizenberg,. .MDS y cuestionario Eizenberg (categorías): -Limitaciones organizativas. -Pacientes mal informados y “sobretratados”. -Falta de tiempo y recursos. .Ethical Climate Scale: No se demostró que algún tipo de clima tuviera un efecto negativo sobre estrés moral. .Restricciones externas. .No cumplir con el comporta-miento moral. Posible efecto estimulante de algunos tipos de clima ético sobre el estrés. .Resolver el problema de la escasez de personal. .Fomentar un enfoque participativo en el establecimiento de normas, la autonomía de los profesionales y la función del personal de enfermería. .Ampliar el presupuesto para la atención de la salud. 42 Hosein Vaziri, M 2015 (83) .Estrés moral (según Jameton). Describir el estrés moral entre enfermeras diplomadas. .n=264 RN de diversos departamentos(2 hospitales púbicos y 1 privado). .Cuantitativo. .MDS, validada para el contexto iraní. Ítems: -Trabajar con un personal inseguro. - Equipo escaso y cuidado inadecuado. - Ignorar situaciones sospechosas de abuso a pacientes. -No sentirse profesionalmente competente. -Órdenes .Restricciones externas e internas. .Falta de autonomía. .Afecta negativamente a la satisfacción en el trabajo .Malestar psicológico y físico. .Daña la autoimagen. .Promover el apoyo de la familia y los compañeros de trabajo. .Los equipos directivos deben fortalecer los sistemas de apoyo para el personal dentro de los hospitales, y el Ministerio de Sanidad debería emprender las acciones necesarias para promover los mismos. 91 institucionales, para suspender un tratamiento. -Medicación IV ante el rechazo de la vía oral. 43 Trautmann, J 2015 (57) .Estrés moral(según Jameton). Examinar la relación entre el estrés y el nivel de independencia en el trabajo, como también, la intención de dejar el mismo. .n=muestra de conveniencia de NP(Emergencias). .Cuantitativo/cualitati vo. .MDS-R,DPBS, e informes de autoevaluación. Ítems: -Disminución de calidad de atención, debido a la mala comunicación del equipo. -Trabajar con un personal no competente Restricciones externas. Intención de abandonar el puesto de trabajo. Formular intervenciones que permitan aliviar el estrés y mejorar la retención del personal de enfermería en el entorno clínico. 44 Barlem, ELD 2015 (84) .Estrés moral. .Deliberación moral. Ampliar el concepto de estrés moral, considerando el proceso de deliberación moral, los espacios de poder y la defensa del paciente. Revisión de la literatura. .Restricciones internas(categorías): -Falta de sensibilidad moral. -Falta de conocimientos. -Falta de actitud. .Restricciones externas(categorías): -Impacto de las nuevas tecnologías. -Presión de los dirigentes sobre la asistencia sanitaria. -Demanda de contención de costes. -Falta de personal. -Aumento del número de pacientes. -Falta de comunicación. .Restricciones externas e internas. .Obstrucción del proceso de deliberación moral. .Inexpresividad ética y política. .Manifestaciones físicas y psíquicas. .Tres posibles caminos: -Volver al malestar moral. -Abandonar los ideales de la profesión. -Revertir el proceso de estrés. Capacitar a las personas para realizar acciones bien justificadas mediante la educación. 92 45 Fourie, C 2015 (85) .Estrés moral. .Conflicto moral. Discernir la mejor definición para el estrés moral. Revisión de la literatura. Análisis conceptual. .La restricción moral, no debería ser una condición necesaria para definir el estrés moral. .El conflicto moral, debería ser incluido como causa potencial de estrés moral. Situaciones de restricción moral y/o conflicto moral. Respuesta psicológica específica a un desafío moral. Revisar la definición de estrés moral. 46 Campbell, SM 2016 (14) Estrés moral. Proponer y defender una nueva definición del estrés moral, y examinar cómo desarrollar una taxonomía del mismo. Revisión de la literatura. Análisis e identificación de 6 casos clínicos. Conceptos obtenidos: -Incertidumbre moral. -Angustia moral leve. -Estrés retardado. -Dilema moral. -Mala suerte moral. -Estrés por asociación. Situación percibida como moralmente indeseable. .Actitudes negativas experimentadas. .Implicación percibida en la situación. .Percepción moral indeseable. Ampliar la definición de estrés moral. 47 Lamiani, G 2017 (31) Estrés moral (según Jameton). Trazar el desarrollo y propagación del estrés moral en la literatura desde que el concepto fue acuñado por primera vez. Revisión de la literatura. Análisis bibliométrico de 17 publicaciones de estrés moral, desde la definición de Jameton en 1984. Relaciones del estrés con: -Percepción de un clima ético deficiente. -Pobre colaboración médico-enfermera. -Carga laboral. -“Burnout” -Falta de conocimiento. -Falta de confianza en uno mismo. .Razones internas o restricciones externas. .Falta de autonomía. .Impotencia percibida. .Intención de abandonar el puesto de trabajo. Baja laboral. .Disminución de calidad de atención al paciente. .Inversión, por parte de los administradores de la salud, en “bienes intangibles”. .Mejorar la colaboración en el equipo y el clima ético. .Promover intervenciones educativas y de apoyo por parte de las organizaciones. 48 Ohnishi, K 2019 (86) Estrés moral(según Jameton). Examinar el impacto de la sensibilidad moral en el estrés moral. .n= 997 enfermeras(Psiquiatrí a, en 12 hospitales de Japón); y 974 .MDS-P(factores): -Falta de ética en la conducta de los cuidadores. .Restricciones externas. .Por sí mismo, podría no ser La sensibilidad moral impacta en el estrés de forma diferente, según Eliminar obstáculos que dificultan la práctica ética, cambiando las normas y/o el sistema. 93 enfermeras (Psiquiatría, en 10 hospitales de Finlandia). .Cuantitativo. .RMSQ y MDS-P. -Falta de personal. -Aquiescencia a la violación de derechos de los pacientes .RMSQ: El estrés moral presentaba una correlación positiva con la sensibilidad moral. considerado negativo. variables étnicas, culturales y religiosas. 49 Lluch-Canut, T 2020 (87) .”Estrés moral”(según Jameton). .”Dilema moral”(según Jameton). .”Incertidumbre moral”(según Jameton). .”Indignación moral”(según Wilkinson). Analizar el nivel de exposición al conflicto ético en cuidados críticos. .n= 186 enfermeras (algunas RN y otras NP, de UCI). .Cuantitativo. .Formulario sociodemográfico. ECNQ-CCV, versión portuguesa. Ítems: -Analgesia y/o sedación no efectiva. - Seguir los deseos de la familia para administrar un tratamiento inadecuado. .Restricciones externas. .Consideración de abandonar el puesto de trabajo .Los conflictos fueron experimentados mayoritariamente como indignación moral. .Prevenir los conflictos éticos. .Fomentar un entorno que mejore la toma de decisiones. 94 4.1.2 Conceptos En primer lugar, se exponen cronológicamente las distintas definiciones y matices del concepto “estrés moral”, dadas por diferentes autores tras el análisis de la literatura. (Tabla 7) “El estrés moral surge cuando uno sabe lo que es correcto hacer, pero las restricciones institucionales hacen casi imposible seguir el curso de acción correcto”. (6) (60) (64) (65) (68) (71) (72) (73) (74) (56) (75) (77) (78) (13) (79) (32) (21) (24) (66) (81) (82) (83) (57) (31) (86) (87) Podemos comenzar con el libro del profesor emérito Andrew Jameton, “Práctica de Enfermería: las cuestiones éticas”, de 1984. Originalmente, planteó el concepto de “moral distress”, una realidad generada al no poder actuar según nuestros valores, con todo lo que implica esta definición; la persona o bien actúa o no lo hace, pero no según sus valores. En el mismo libro, también definió estrés moral como “el doloroso desequilibrio psicológico que resulta al reconocer la acción éticamente apropiada, pero no tomarla debido a obstáculos, tales como la falta de tiempo, renuencia de los supervisores, un poder médico inhibitorio, la política de la institución o consideraciones legales”. Este estudio fue revolucionario; a partir de ese año, muchos autores basaron sus investigaciones y mediciones en el concepto original de Jameton. Dentro de ellos, existe un gran número de investigadores que han explorado este nuevo concepto, realizando aportaciones al mismo. (6) Webster y Baylis sugirieron que la definición de Jameton podría ampliarse, para incluir el estrés moral que surge cuando uno no persigue lo que cree que es el curso de acción correcto, debido a una o más de las siguientes razones: un error de juicio de la situación, algún fallo personal (por ejemplo, alguna debilidad en el carácter que lleve a un patrón de evitación de la situación) u otras circunstancias más allá del control de cada persona. (72) Lützén, junto con otros autores, interpretaron el estrés moral como “el resultado de falta de control sobre una situación, ante la sensibilidad moral a la vulnerabilidad de los pacientes”. Sorlie y otros autores, sugirieron que “las 95 experiencias de estrés moral, surgían cuando el personal sanitario se encontraba con demandas conflictivas y sus intentos de actuar eran obstaculizados, o percibían sus acciones como incorrectas o inadecuadas”. (71) Hamric, junto con su equipo de investigación, ampliaron las “…restricciones institucionales…” de la definición original de Jameton, incluyendo “restricciones internas”, tales como impotencia, falta de conocimiento o falta de comprensión. (13) Según Eizenberg, el significado del término se ha ido utilizando y refinando en varios estudios, en consecuencia, resaltó que el estrés moral es “un estado negativo de desequilibrio psicológico experimentado al tomar una decisión moral, no pudiendo implementarla debido a restricciones institucionales reales o percibidas”, complementando la definición original. (71) Repenshek, analizó de una forma crítica la definición de estrés de Jameton, añadiendo a la definición que “gran parte de esta angustia, procede del malestar del personal de enfermería ante la subjetividad moral”. Realizó un examen crítico de cómo la normativa de la tradición católica, explica la subjetividad moral en la toma de decisiones al final de la vida, lo cual ayudaría a explicar el malestar experimentado por el personal de enfermería. (73) El estrés moral genera frustración, enojo y culpabilidad, estas emociones negativas parecen causar sentimientos parecidos al “burnout”, aunque hasta el año 2010, no hubo ningún estudio empírico que examinara esta correlación. Según Ohnishi, el estado causado por el estrés, parece similar al agotamiento o “burnout”. (56) Stanley y Matchett, sugirieron que la definición no captura experiencias personales de enfermeras que se sienten moralmente limitadas, haciendo referencia a situaciones moralmente desafiantes encontradas por estas profesionales en el curso de proporcionar atención al paciente. En su estudio, observaron un conflicto entre la moral personal de los profesionales y los valores de los pacientes, la fuente del conflicto es externa (el paciente), pero la restricción parece más interna; es decir, la limitación es la duda acerca de lo que “se debería de hacer”, en lugar de ser una restricción más externa. En cualquier caso, no parece desacertado incluir esta idea como una ampliación en la definición de estrés moral tradicional. (79) 96 ”El desequilibrio psicológico y estado de ánimo negativo que se experimentan cuando una persona toma una decisión moral, pero no cumple con el comportamiento moral indicado por esa decisión” (17) (24) (66) (70) (76) (81) (82) El modelo de estrés moral que planteó Wilkinson, sigue una serie de sucesos: las enfermeras suelen encontrarse en situaciones de atención al paciente, en las que son conscientes de una cuestión moral y creen que son responsables de decidir sus propias acciones; en segundo lugar, la enfermera toma una decisión sobre la acción moral que debe realizar en este caso, influida por su esquema moral cognitivo, sentimientos de empatía y deseo de ayudar al paciente; en tercer lugar, las limitaciones contextuales ,percibidas o reales, impiden a la enfermera aplicar su decisión moral; la incapacidad de poder actuar moralmente, produce sentimientos negativos y desequilibrio psicológico. Con esta explicación, la autora pudo dar forma al constructo de estrés moral, distinguiendo entre la toma de decisiones y la ejecución de una acción. Además, Wilkinson, con este modelo, expuso que la capacidad cognitiva, las consideraciones afectivas y el contexto son variables que afectan al resultado de una decisión. Por ende, el estrés moral es más que sensaciones dolorosas, siendo un tipo particular de angustia que abarca tanto la experiencia como el efecto. Esta angustia posee, por otra parte, dimensiones situacionales, cognitivas y afectivas. La experiencia estaría representada por los siguientes elementos: la situación moral, por ejemplo, la circunstancia de atender a un paciente en la que el profesional detecta un problema moral; la decisión moral, es decir, lo que se debería hacer en este caso; la incapacidad percibida para actuar debido a determinadas limitaciones, y el sentimiento de dolor o desequilibrio psicológico. El efecto comprendería: conductas de afrontamiento, que pueden ser inmediatas o prolongadas en el tiempo; frecuencia de los casos, ya que la exposición reiterativa a los mismos pesa sobre la reserva del profesional para hacer frente a la situación; consecuencias sobre la integridad, debido a que los comportamientos de afrontamiento fallidos resultan en un daño a la integridad del profesional y en una capacidad decreciente para el cuidado de enfermo, lo que podría dar lugar al abandono del profesional, y merma en la atención al paciente, que puede ocurrir de una manera inmediata o en otros pacientes posteriormente. (17) 97 “Una enfermera experimenta estrés moral cuando hace un juicio moral sobre un caso en el que está involucrada y la institución o los compañeros de trabajo hacen difícil ,o imposible, que la enfermera actúe según ese juicio” (59) (7) (76) (11) (70) (23) Jameton añadió, en el constructo de esta definición, la sensación de haber participado en un error. (59) Este tipo de angustia surge, según Austin, cuando uno debe actuar, de alguna manera, contradiciendo sus creencias y valores personales, o dicho de otra forma, ante la incapacidad de traducir las elecciones morales en acciones. (11) ”El estrés moral surge, en relación con la toma de decisiones éticas, como una consecuencia de enfrentar dilemas éticos”. (61) “El desequilibrio psicológico, estado de ánimo negativo y sufrimiento experimentados cuando las enfermeras toman una decisión moral, pero no la realizan, o sienten que no pueden llevar a cabo la acción elegida, debido a limitaciones institucionales”. La teoría de Corley, mantiene que las limitaciones institucionales son fundamentales, ya que no es suficiente centrarse en el contexto para justificar la toma de decisiones éticas, excluyendo el contexto en el que dichas decisiones tienen lugar. (18) “Incluye, pero excede, la situación única del conocimiento de la acción correcta constreñida por barreras institucionales. Como una categoría general que contiene a las otras dos, el estrés moral podría acompañar a la incertidumbre moral o al dilema moral”. (29) 98 “Síntomas negativos de estrés que surgen de situaciones, al involucrar dilemas éticos, cuando el proveedor de atención médica se siente incapaz de proteger todas las necesidades y valores en juego”. (62) (67) (69) Para Kälvemark, el estrés es una consecuencia de un grave dilema moral, cuando se ha evaluado lo correcto o incorrecto de los diferentes cursos de acción, no pudiendo producirse dicho estrés en un estado de incertidumbre. Incluye, además, que las respuestas estresantes a dilemas éticos, también aparecen cuando se persigue una acción deseada. El dilema ético se caracteriza por los conflictos de valores, así que la solución, habitualmente, significa que uno o más valores deben ser sacrificados, lo que en sí mismo puede ser estresante. (62) La misma autora, refiere que los dilemas éticos suelen ser manejados, a menudo, con los principios de autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. Por otro lado, estudios anteriores han demostrado la incertidumbre en los profesionales sanitarios, ya que se sienten inseguros sobre sus conocimientos en ética cuando se enfrentan a un dilema moral. (67) “Si la agencia moral es entendida como la capacidad de reconocer, deliberar, reflexionar y actuar sobre las responsabilidades morales, para experimentar estrés moral, se requiere que un agente moral posea, al menos, cierta autonomía para reconocer y reflexionar sobre las preocupaciones morales. Sin embargo, por otra parte, la autonomía de un agente debería estar, por lo menos, algo limitada para actuar sobre las mismas responsabilidades morales que él entiende que tiene. Esta contradicción, aparentemente irresoluble, se experimenta como estrés moral”. Así pues, el fenómeno de estrés moral presupone una agencia que no es totalmente libre. (63) “El dolor que afecta a la mente, el cuerpo o a las relaciones, resultante de una situación de atención al paciente donde la enfermera es consciente de un problema moral, reconoce la responsabilidad moral y hace un juicio moral sobre la acción correcta, sin embargo, debido a limitaciones reales o percibidas, 99 participa, ya sea por acción u omisión, de una forma que percibe como equivocada”. Para conseguir esta definición, Nathaniel realizó un estudio con el propósito de presentar una teoría fundamentada en el “cómputo moral”, mediante un examen de las experiencias del personal de enfermería, en situaciones de cuidado al paciente moralmente problemáticas. El cómputo moral, es similar al concepto de estrés moral, pero va más allá, identificando momentos críticos en la vida de las enfermeras, y explicando mejor un proceso, con etapas, predecible. Esta teoría, fue la primera en identificar un proceso que incluye las etapas de “tranquilidad”, “resolución” y “reflexión”, además de, señalar las deficiencias en el lugar de trabajo como un grave problema moral. (20) “Un concepto paraguas, que capta la gama de experiencias de los individuos que están moralmente limitados; en resumen, saben qué es lo correcto, pero son incapaces de hacerlo, o hacen lo que creen que es incorrecto”. (16) “Una experiencia común en las sociedades complejas, que surge cuando los individuos tienen juicios morales claros sobre las prácticas de la sociedad, pero tienen dificultades para encontrar un lugar en el que expresar sus preocupaciones”. (9) “Se produce cuando la integridad moral se ve seriamente comprometida, ya sea por sentirse incapaz de actuar de acuerdo con los valores y obligaciones fundamentales, o porque las acciones intentadas no logran el resultado deseado”. El estrés moral comparte respuestas emocionalmente estresantes con otros síndromes, como el agotamiento, o “burnout,” o el trastorno de estrés postraumático; sin embargo, la experiencia de ver comprometidos los valores u obligaciones morales, 100 o de permitir que se vean comprometidos, es una característica exclusiva del estrés moral. (80) “El sentimiento de impotencia que se experimenta durante los juegos de poder en microespacios de acción, que llevan al sujeto a una cadena de acontecimientos que le impulsan a aceptar sus individualidades impuestas, a tener sus resistencias reducidas y pocas posibilidades de acción moral; de esta forma, se obstruye el proceso de deliberación moral, comprometiendo la defensa y la sensibilidad moral, lo que resulta en una inexpresividad ética y política, además de en una serie de manifestaciones físicas, psíquicas y de comportamiento”. Barlem y Ramos, intentaron ampliar el concepto de estrés moral, considerando el proceso de deliberación moral, los espacios de poder y la densa del paciente. (84) “Una respuesta psicológica a situaciones moralmente desafiantes, como aquellas de restricción moral o conflicto moral, o ambas”. (85) “Una o más emociones, o actitudes negativas, que surgen en respuesta a la implicación percibida en una situación, que uno siente como moralmente indeseable”. (14) 101 Tabla 7: Definiciones de estrés moral. AUTOR/AÑO DEFINICIÓN Andrew Jameton (1984) “El estrés moral surge cuando uno sabe lo que es correcto hacer, pero las restricciones institucionales hacen casi imposible seguir el curso de acción correcto” Judith M. Wilkinson (1987) ”El desequilibrio psicológico y estado de ánimo negativo que se experimentan cuando una persona toma una decisión moral, pero no cumple con el comportamiento moral indicado por esa decisión” Andrew Jameton (1993) “Una enfermera experimenta estrés moral cuando hace un juicio moral sobre un caso en el que está involucrada, y la institución o los compañeros de trabajo hacen difícil, o imposible, que la enfermera actúe según ese juicio” Marcia L. Raines (2000) ”El estrés moral surge, en relación con la toma de decisiones éticas, como una consecuencia de enfrentar dilemas éticos” Mary C. Corley (2002) “El desequilibrio psicológico, estado de ánimo negativo y sufrimiento experimentados cuando las enfermeras toman una decisión moral, pero no la realizan, o sienten que no pueden llevar a cabo la acción elegida, debido a limitaciones institucionales” Debra R. Hanna (2004) “Incluye, pero excede, la situación única del conocimiento de la acción correcta constreñida por barreras institucionales. Como una categoría general que contiene a las otras dos, el estrés moral podría acompañar a la incertidumbre moral o al dilema moral” Sofia Kälvemark Sporrong (2004) “Síntomas negativos de estrés que surgen de situaciones, al involucrar dilemas éticos, cuando el proveedor de atención médica se siente incapaz de proteger todas las necesidades y valores en juego” Elizabeth Peter (2004) “Si la agencia moral es entendida como la capacidad de reconocer, deliberar, reflexionar y actuar sobre las responsabilidades morales, para experimentar estrés moral, se requiere que un agente moral posea, al menos, cierta autonomía para reconocer y reflexionar sobre las preocupaciones morales. Sin embargo, por otra parte, la autonomía de un agente debería estar, por lo menos, algo limitada para actuar sobre las mismas responsabilidades morales que él entiende que tiene. Esta contradicción, aparentemente irresoluble, se experimenta como estrés moral” Alvita Nathaniel (2006) “El dolor que afecta a la mente, el cuerpo o a las relaciones, resultante de una situación de atención al paciente donde la enfermera es consciente de un problema moral, reconoce la responsabilidad moral y hace un juicio moral sobre la acción 102 correcta, sin embargo, debido a limitaciones reales o percibidas, participa, ya sea por acción u omisión, de una forma que percibe como equivocada” Joan McCarthy (2008) “Un concepto paraguas, que capta la gama de experiencias de los individuos que están moralmente limitados; en resumen, saben qué es lo correcto, pero son incapaces de hacerlo, o hacen lo que creen que es incorrecto” Andrew Jameton (2013) “Una experiencia común en las sociedades complejas, que surge cuando los individuos tienen juicios morales claros sobre las prácticas de la sociedad, pero tienen dificultades para encontrar un lugar en el que expresar sus preocupaciones” Ann Baile Hamric (2014) Se produce cuando la integridad moral se ve seriamente comprometida, ya sea por sentirse incapaz de actuar de acuerdo con los valores y obligaciones fundamentales, o porque las acciones intentadas no logran el resultado deseado” Edison Luiz Devos Barlem (2015) “El sentimiento de impotencia que se experimenta durante los juegos de poder en microespacios de acción, que llevan al sujeto a una cadena de acontecimientos que le impulsan a aceptar sus individualidades impuestas, a tener sus resistencias reducidas y pocas posibilidades de acción moral; de esta forma, se obstruye el proceso de deliberación moral, comprometiendo la defensa y la sensibilidad moral, lo que resulta en una inexpresividad ética y política, además de en una serie de manifestaciones físicas, psíquicas y de comportamiento” Carina Fourie (2015) “Una respuesta psicológica a situaciones moralmente desafiantes, como aquellas de restricción moral o conflicto moral, o ambas” Stephen M.Campbell (2016) “Una o más emociones, o actitudes negativas, que surgen en respuesta a la implicación percibida en una situación, que uno siente como moralmente indeseable” En segundo lugar, se procede a la definición y explicación de los conceptos más importantes relacionados con el estrés moral, tras una minuciosa recopilación en la literatura. “Dilema moral” y “conflicto moral”: Jameton, dividió los problemas morales y éticos en tres tipos: estrés moral, explicado anteriormente, incertidumbre moral y dilema moral. Como resultado de su estudio, afirmó que, en este último “existe una duda sobre qué curso de acción es el más https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Barlem+EL&cauthor_id=25366998 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Barlem+EL&cauthor_id=25366998 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Fourie+C&cauthor_id=24602097 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Campbell+SM&cauthor_id=27901442 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Campbell+SM&cauthor_id=27901442 103 correcto a realizar”. (6) (87) Existen numerosos autores que han utilizado este término con dicho significado para sus estudios; así pues, para Guthrie, en el dilema moral, se presentan dos o más opciones potencialmente éticas, pero el individuo no está seguro de cuál es la mejor opción posible. La experiencia resultante puede ser estresante, ya que el proceso de resolver el conflicto entre principios opuestos, pero igualmente válidos, requiere una minuciosa reflexión y diálogo interno. (13) En otra línea, para Campbell, el concepto hace referencia a “situaciones en las que no hay nada moralmente y puramente correcto que hacer.” Para el autor, existe cierta superposición entre el estrés moral y el dilema moral. (14) El conflicto moral, sinónimo de dilema moral, según Corley, es “una situación que implica un choque de valores morales, en relación con la acción moralmente a tomar”; es más probable, que los profesionales tengan un conflicto moral si creen que son defensores de los pacientes, sus valores están siendo violados, tienen autonomía para actuar, poseen opciones limitadas, y tienen una relación profesional con los pacientes que están experimentando dolor y sufrimiento. (18) Fourie, investigó el concepto de dilema moral (o más exactamente, conflicto moral), entendiéndolo como “cualquier situación, en la cual, los factores normativos (principios morales, valores o incluso, ciertas formas de deberes morales) chocan y suponen una incompatibilidad en las acciones”. (85) “Incertidumbre moral”: Este término, fue entendido por Jameton como “la falta de seguridad para aplicar unos principios y valores, u otros, ante una determinada situación”. (6) Este concepto, también, ha sido ampliamente utilizado en la literatura por numerosos autores tanto para proponer objetivos como para analizar resultados y establecer conclusiones. (87) Según Campbell, esta idea hace referencia a que “la vida, como agente moral, es compleja, siendo a menudo difícil o imposible saber cuál es el curso de acción correcto”. Las razones son varias: no es fácil identificar qué teoría moral o principios morales son correctos, existe indeterminación sobre los deberes profesionales o el papel adecuado 104 de los distintos trabajadores sanitarios, y a menudo, carecemos de información empírica sobre nuestra situación. Dada la gran variedad de acciones posibles que se presentan en un momento dado, no es de extrañar que, con frecuencia, el individuo no sepa cuál sería la acción moralmente correcta. Sin embargo, incluso en ausencia de tal conocimiento, se pueden experimentar actitudes negativas similares al estrés moral; es decir, uno puede tener la firme convicción que ha hecho algo incorrecto sin tener idea de cuál habría sido la acción correcta, o también, se puede sospechar que no se ha hecho lo moralmente correcto, aunque no se esté seguro del todo. (14) “Indignación moral”: Los profesionales de la salud no separan claramente los sentimientos que ocurren como resultado de la inacción o acción, que ellos mismos llevan a cabo, de los generados ante la percepción de este hecho en otros profesionales sanitarios; entendiendo en ambos casos, que se está actuando, o no actuando, en desacuerdo con sus creencias morales. En el último caso, “otros, hacen cosas que el profesional considera inmoral, y aunque éste no participe en el acto, se encuentra impotente para detenerlo”; los sentimientos que emergen son parecidos a los producidos por el estrés moral, la diferencia está en que el individuo no cree que él haya hecho algo malo, así que, es probable que no experimente culpa, o por lo menos la sienta en menor grado. De esta forma explica Wilkinson la indignación moral, relacionada con el estrés moral, pero con algunas diferencias a nivel de la experiencia. Los componentes de la experiencia serían algo diferentes: la situación moral, que sería similar a la del estrés moral; la decisión moral, que, en este caso, incluiría la creencia de que el otro está actuando de una forma inmoral en una situación; la incapacidad percibida para detener, o prevenir, las acciones inmorales de otros; y el sufrimiento y desequilibrio psicológico. Sin embargo, el efecto de la indignación moral tiene componentes similares al del estrés. (17) (65) (87) Según Corley, el término hace referencia a “sentimientos de ira y conmoción ante una situación moral que ha surgido”. (18) 105 “Conflicto de rol”: Este concepto, hace referencia a “un tipo de estrés, que aparece cuando los directivos de una organización tienen un conjunto de expectativas sobre las competencias del puesto que ocupa cada uno en la organización”. Según Corley, enfermería debe responder ante dos autoridades organizativas: los administradores de la instalación, que hacen sus contratos y pagan sus salarios, y los médicos, que dirigen su provisión de cuidados. Si ambas fuentes de supervisión imponen diferentes expectativas profesionales, podrían someter a las enfermeras a un conflicto de rol. (24) “Teoría de los valores de Rokeach”: Esta teoría, intentó dar “la explicación de cómo los valores personales y el sistema de valores motivan la conducta”. Las enfermeras adquieren un sistema de valores basado en administrar los cuidados óptimos al paciente, cuando perciben que las expectativas de la organización son otras, puede producirse un conflicto interno con los propios valores de la enfermera. De la misma forma, si la expectativa de los médicos supervisores es recibir el apoyo de la enfermera, incluso cuando la misma piensa que se equivocan, también se produce un conflicto con el sistema de valores de la enfermera y su servicio de atención óptimo para el paciente. Intrínsecamente en ambas, tanto en el conflicto de rol como en la teoría de valores, está la autonomía: el poder de hacer lo que uno reconoce que debe hacerse, o mantener la responsabilidad y el poder en equilibrio. Según Corley, la enfermería suele tener, frecuentemente, más responsabilidad que autoridad, es más, los esfuerzos para llegar a las expectativas de ambas autoridades, complican el equilibrio de ambos conceptos. Esto es fundamental, ya que dicho equilibrio debería estar apoyando la perspectiva profesional de las enfermeras en hacer lo mejor para un paciente. Así, es posible para una enfermera percibir su autonomía profesional bajo el asedio de médicos, administradores, o incluso, de otras enfermeras. (24) 106 “Agencia moral”: Según Corley, la agencia moral, o “comportamiento moral”, es “el hábil conocimiento personificado de relacionarse con los demás de una manera respetuosa, apoyando sus preocupaciones”, abarca la fusión de pensamientos y sentimientos, con la presencia física y la acción. (18) Nota aclaratoria: Desde un punto de vista kantiano, se entiende por agente moral, al sujeto que actúa dentro del reconocimiento de las normas mínimas de comportamiento, de acuerdo con el entorno en el que se materializa la acción; por tanto, es alguien, o algo, capaz de hacer las cosas bien o mal, por lo general, se entiende que esto significa actuar con la capacidad de elegir libremente qué hacer. La decisión de realizar acciones morales o contrarias a la moralidad corresponderá siempre a los agentes; no obstante, la ética puede influir sobre el modo de pensar y sobre el modo de estructurar los problemas, actuando de forma indirecta, puesto que la ética ayuda a entender. La agencia moral, hace referencia a la capacidad de actuar como un agente, algo que todo agente moral tiene por la virtud de ser uno. La agencia moral requiere que el agente sea responsable de sus acciones en al menos tres sentidos diferentes: primero, que los agentes morales sean responsables, de manera que puedan justificar sus acciones cuando éstas hayan sido intencionales; segundo, que puedan ser responsables de aspectos incidentales de esas acciones, de las cuales eran conscientes; y tercero, que puedan ser responsables de efectos predecibles de sus acciones. (88) “Integridad moral” (integridad individual y profesional): Según Corley, la misma, hace referencia a “los valores morales que afectan a la dignidad y respeto por uno mismo”; el estrés moral, por tanto, es una consecuencia del esfuerzo por preservar la integridad moral, cuando las personas actúan en contra de sus convicciones morales. (18) En un estudio realizado por Laabs, se afirmó que, tener integridad moral es “sentirse bien con uno mismo de una manera fundamental, para percibirse a sí mismo como un profesional que hace un buen trabajo y como una persona que se esfuerza por vivir una 107 vida moral”; además, destacó el efecto que tienen los valores sobre el carácter y la conducta profesional de una persona. De esta manera, desarrolló una “teoría sustancial de mantener la integridad moral frente a los conflictos morales”, que consistía en detenerse y “dibujar una línea” cuando las personas encontraban un conflicto y experimentaban la angustia inicial, definida por Jameton; la línea representaba el límite, donde una persona estaba dispuesta a llegar sin comprometer sus valores fundamentales. (70) Thomas y McCullough añadieron, haciendo referencia a otros estudios, que el estrés moral implica una erosión de la integridad moral, que para muchos autores incluye tanto la integridad profesional como la individual. Para entender las diferencias entre integridad individual y profesional, los autores mencionaron el concepto de integridad moral descrito por Beauchamp y Childress; para estos autores, en un sentido más general, significa “solidez, fiabilidad, integridad e integración del carácter moral”, en sentido más restringido, se refiere a “la objetividad, imparcialidad y fidelidad en la adhesión a las normas morales”. Thomas y McCullough, afirmaron que los compromisos con la excelencia intelectual y moral definen esta adhesión a las normas morales, creando la solidez, fiabilidad e integración. Por tanto, la integridad es una virtud fundamental para la vida moral de los agentes morales, la agencia moral basada en la virtud de la integridad es una forma de vida que merece la pena vivir. (21) Para Webster y Baylis, el legado a largo plazo del estrés moral puede ser muy grave; sugirieron que el no actuar, debido a restricciones percibidas, puede comprometer la integridad personal o individual. Entendían la integridad como “algo que implica una coherencia entre creencias y acciones”, y sostuvieron, que el hecho de dejar de lado los valores perseguidos, puede herir profundamente la conciencia moral de una persona. Para estos autores, la integridad comprometida “altera irreversiblemente el yo”. (16) ”Residuo moral” y “efecto crescendo”: Este concepto, según Corley, implica a “lo que cada uno de nosotros lleva consigo mismo, desde aquel momento en el cual, ante el estrés moral, nos hemos visto seriamente comprometidos, o hemos permitido que nos comprometan”. (18) 108 Baylis y Webster, describieron el residuo moral como “la acumulación de estrés moral no resuelto”. De esta manera, en estudios cualitativos, descubrieron que las enfermeras, a menudo, tenían recuerdos de situaciones moralmente estresantes que habían ocurrido muchos años antes; con ello, teorizaron que éste puede tener un profundo efecto negativo tanto en el personal de enfermería como en los pacientes. (72) Epstein y Hamric, estudiaron el término de residuo moral y explicaron el concepto de efecto crescendo. Completando la definición de residuo moral, descrita por Webster y Baylis, sugirieron, que situaciones repetidas y no abordadas de estrés moral a lo largo del tiempo, pueden aumentar la intensidad del mismo, provocando un residuo moral, al que describieron como el “conjunto de sentimientos persistentes después de una situación moralmente problemática, cuando la misma ya ha terminado, resultando en una pérdida de identidad moral duradera y poderosa”. El efecto acumulativo, sería el contenido ético del concepto de residuo moral, mientras que el contenido ético del efecto crescendo, haría referencia a “la debilidad de la integridad profesional e individual, por los reiterados desafíos y amenazas a la misma, que se producen de forma rutinaria”. Las violaciones rutinarias y repetidas de la integridad deberían considerarse la forma más tóxica del efecto crescendo. (74) (80) Los síntomas de estrés moral pueden continuar durante meses, incluso años, con posterioridad a que la situación estresante desaparezca. Algunos autores, consideran que este efecto crescendo del estrés moral produce una acumulación del residuo moral, el cual socava el compromiso profesional y la integridad de los proveedores de servicios de salud. (75) “Sensibilidad moral”: La sensibilidad moral, según Corley, es “la capacidad de reconocer un conflicto moral, mostrar una compresión contextual e intuitiva de la situación vulnerable del paciente, y tener conocimiento de las consecuencias éticas de la decisión en nombre del paciente”. (18) 109 “Compromiso moral”: Este término, hace referencia a la “obligación con una cuestión moral en la atención al paciente, lealtad a los valores involucrados, y voluntad de asumir riesgos”. Según Corley, el compromiso puede ser evidente, antes de aparecer la “certeza moral”, o una vez producida esta certeza, el compromiso puede manifestarse en la acción. La certeza moral, es “un sentimiento de absoluta convicción moral, que lleva al individuo a arriesgarse, personal y profesionalmente, y actuar en la rectitud de dicha convicción”. (18) “Juicio moral”: El juicio moral implica “la integración de numerosas consideraciones éticas, que suman a favor, o en contra, de un determinado curso de acción, para determinar lo que debería hacerse en una situación específica”, según Corley. (18) “Angustia inicial” y “angustia reactiva”: Jameton, también diferenció dentro del estrés una angustia inicial y una angustia reactiva; la inicial implicaría “sentimientos de frustración e ira, producida cuando la persona se enfrenta a obstáculos institucionales o de otra índole”, mientras que la reactiva, se refiere a “un sentimiento de la persona derivado de no actuar sobre la angustia inicial”. (59) (11) (70) . Edwards, intentó mejorar la comprensión del concepto de angustia moral inicial, estudiada, en este caso, en enfermeras que trabajan en entornos de atención a largo plazo. Al igual que en otras investigaciones, se identificó que, cuando la angustia inicial progresa, puede causar en los profesionales, sentimientos de ira, frustración, desesperación y agotamiento emocional. Según la Asociación de Enfermeras Canadienses (“Canadian Nurses Association”), en 2008, los conocimientos relacionados con la forma en que el personal de enfermería responde al estrés moral y con las estrategias que hayan facilitado ,o dificultado, sus respuestas, darán información sobre la educación de los profesionales y ayudarán en la creación ,y mantenimiento, de comunidades morales dentro de los entornos de trabajo. (7) 110 “Proximidad moral”, “proximidad narrativa” y “proximidad física”: Peter y Liaschenko sugirieron que el estrés moral proviene, principalmente, del hecho que el trabajo de enfermería ha sido sitiado siempre en un cierto “espacio social” dentro del sistema de la asistencia sanitaria; un espacio que coloca a las enfermeras en la proximidad a los pacientes durante períodos largos de tiempo. Espacio social es un término metafórico, el cual se refiere a la posición que ocupa el personal de enfermería en el orden social y moral de la atención sanitaria. Su investigación se basó en un análisis espacio-temporal de esta proximidad, observando las dificultades que aparecían para poder dar algunas recomendaciones en el futuro. En cuanto a la proximidad sostenida, se definieron tres tipos: proximidad moral, entendida como “el estado en el cual, las enfermeras encuentran al paciente como el otro, reconocen que existe una preocupación moral por `ser para´, y se les pide que actúen en nombre del paciente”; proximidad narrativa, que hace referencia a “comprender la historia del paciente”, y la proximidad física, definida como “la cercanía al cuerpo del paciente”. Margaret Urban Walker, importante académica y filósofa estadounidense, explicó que, con la proximidad a los demás, los agentes morales pueden entender lo que asumen con sus responsabilidades morales y cómo responder a esas responsabilidades. La proximidad hace que los agentes morales actúen teniendo repercusiones en su capacidad de respuesta moral, es decir, en la capacidad de ser sensible a las preocupaciones morales y de buscar soluciones. Sin embargo, las condiciones laborales poco óptimas, como la baja dotación de personal, horas extraordinarias obligatorias y otras causas, aumentan la carga de trabajo y disminuyen la energía que tienen las enfermeras para la labor emocional de sintonización, y compromiso, con el paciente. En estas situaciones, la capacidad de la proximidad para generar sensibilidad moral puede verse restringida Esta capacidad de la proximidad, tiene ciertos límites: en primer lugar, la proximidad no siempre produce una respuesta moral, sensaciones como el odio o la rabia pueden sofocar la sensibilidad moral; en segundo lugar, la proximidad puede dar lugar a respuestas contradictorias, por un lado, ayudar y conectar con el otro, pero, por otro lado, huir. (63) 111 “Estrés de conciencia”: Glasberg, refiere que el estrés se ve afectado por los factores morales. Cuando las personas intentan hacer el bien, pueden sentir que no hacen lo que deberían o que se han equivocado, dando lugar a problemas de conciencia. Los estudios empíricos muestran que el personal sanitario, a veces, recurre a la conciencia cuando habla cada día de las dificultades éticas en su trabajo. La conciencia prohíbe y dirige ciertas acciones, y requiere que las personas examinen sus acciones y su interior. Las enfermeras, refieren sentimientos derivados de problemas de conciencia en las situaciones donde se ven incapaces de proveer la calidad de cuidados, que ellas pensaban que era la que el deber les exige. Se sienten culpables cuando se quedan cortas en las normas del rendimiento percibido. Este concepto, hace referencia a “la culpabilidad como un sentimiento que emana de la conciencia, cuando se hace algo, que se considera, que no se debería haber hecho”. El personal sanitario encarna dos roles, el de profesional y actor moral. Este antiguo papel está influenciado por principios éticos compartidos, como valores familiares y tradiciones religiosas, expresados como conciencia; en ocasiones, ambos roles pueden entrar en conflicto. En el pensamiento referido a un hecho, nuestra conciencia es problemática, con sentimientos de culpabilidad, vergüenza o disarmonía, si la persona cree que el acto ha sido malo o equivocado, amenazando, de esta forma, a nuestra imagen. Sin embargo, hay que considerar, que nuestra conciencia es falible. La conciencia nos alerta de lo que debemos hacer, o no hacer, en una situación dada, y, además, que nuestras acciones sean o no suficientemente buenas. También, tiene la función de intermediaria en la ética (teorías, normas y principios), concretamente, nos ayuda a decidir cómo aplicar los principios éticos a situaciones concretas. La conciencia perturbada, ha sido descrita como una fuerza positiva que desarrolla nuestros valores morales, nos hace estar alerta con nuestros valores, aunque sus consecuencias negativas son las más frecuentemente descritas. En enfermería, la incapacidad de actuar de acuerdo con la conciencia está asociada con numerosos fenómenos: disminución del bienestar en enfermeras y pacientes, altas tasas de rotación y la escasez de enfermeras, “burnout” y distanciamiento de los pacientes. Una cuestión, que surge en respuesta a estas situaciones, es si la conciencia perturbada es una 112 fuente de estrés en los profesionales sanitarios, ya que las consecuencias negativas pueden imperar en entender mejor las situaciones que las evocan, además, ésta puede servir de guía para relacionarse con los valores, y normas, profesionales y la conciencia personal. (28) La práctica clínica conlleva un gran esfuerzo moral, con el objetivo de hacer el bien, o lo correcto, para la gente que necesita tratamientos médicos o cuidados de enfermería. Hasta ahora, los estudios han demostrado, que el personal identifica un problema ético cuando no puede proveer el buen cuidado que considera que quiere dar y es su deber. En numerosas ocasiones, los profesionales sienten que actúan en contra de lo que les dice su conciencia, generándoles estrés de conciencia. (30) “Sentido moral” y “sentimiento moral”: El sentido moral, según Corley, es “la estructuración del significado de la moral”. (18). Este término apareció en el siglo XVIII, el cual hacía referencia a “la capacidad de ayudar a la gente a comprender que determinadas acciones conducirían a consecuencias positivas sin resonancia en la conciencia”, haciendo, de esta forma, un llamamiento a la responsabilidad moral hacia otras personas y la sociedad, implantando un pensamiento benevolente hacia todas las formas de vida. También, está incluida la necesidad de cuidar, como una motivación moral para hacer el bien. Posteriormente, este término fue más allá, y se denominó sentimiento moral, definido como “la atención a los valores morales involucrados en una situación cargada de conflicto, la autoconciencia de rol y la responsabilidad de cada uno, que precede a cualquier decisión de actuar o no”. (30) “Debilidad moral”: Aristóteles, en su obra” Ética a Nicómaco”, nombró la “akrasia” o debilidad moral, refiriéndose a “la forma de actuar en interés propio y no en el considerado juicio intelectual o moral, guiado por la integridad”. La conciencia de actuar en contra de un juicio moral considerado, en respuesta a desafíos, amenazas o violaciones a la 113 integridad profesional o individual, genera un estrés moral cada vez más intenso, que se manifiesta psicológicamente como ansiedad, frustración, ira y disfunción, dando lugar a una mala atención del paciente. (21) Para McCarthy, el término de debilidad moral, o “debilidad de voluntad”, se refiere a “hacer conscientemente lo que uno tiene menos razones para hacer, en lugar de lo que tiene más razones para hacer”. (16) “Clima ético” y “clima laboral”: Según Pauly, el clima ético hace referencia a “un aspecto importante del ambiente de trabajo, siendo fundamental en la organización del mismo”; su investigación sugiere que el clima ético negativo puede contribuir al estrés moral, desgaste profesional, a la disminución de satisfacción laboral en las enfermeras y atención insegura del paciente. (72) Las organizaciones son sistemas sociales que regulan el comportamiento de los empleados a través de diferentes mecanismos; el clima laboral es uno de los mecanismos, el cual podría ser entendido como las “explicaciones morales, psicológicamente significativas, que las personas pueden acordar e influyen en las prácticas, y procedimientos, de un sistema”. Se acepta la existencia de varios tipos de clima laboral; el clima ético, por otro lado, es el que se asociaría con los sentimientos de los empleados y sus respuestas frente a cuestiones éticas. Atabay entendió el clima ético como “las percepciones compartidas de lo que es un comportamiento éticamente correcto, y el cómo se deben manejar las cuestiones éticas en las organizaciones”; en el contexto de la salud, lo describió como “los valores implícitos y explícitos, que impulsan la prestación de atención a la salud y dan forma a los lugares de trabajo en los que se presta dicha atención”. En esta línea, afirmó que el clima ético tiene un gran impacto en el proceso de toma de decisiones y, por tanto, en la calidad del tratamiento; de esta forma, la autora completó la descripción de otros autores, como la realizada por Pauly. En diversos estudios, el clima ético de las organizaciones de salud se evalúa como una entidad única; sin embargo, otras investigaciones consideran que existen diferentes tipos de clima ético y examinan el impacto de cada uno de ellos en los resultados de 114 las organizaciones. Atabay consiguió aislar cinco tipos de clima ético. El primero, correspondía a un” clima solidario”, dado en organizaciones donde el personal otorga prioridad al bienestar de los interesados, pero con un enfoque utilitarista subyacente. Es decir, los empleados son conscientes de la existencia de preocupaciones éticas para todos, incluyendo a la sociedad en general. El segundo, sería un “clima basado en reglas”, que representa un entorno de trabajo donde la preocupación principal es obedecer las reglas y regulaciones de la organización. El tercero, sería un “clima basado en leyes y códigos”, donde se espera que los empleados se atengan a los códigos de la organización y al sistema jurídico existente en la sociedad; este ambiente es el resultado de la utilización de una perspectiva deontológica a nivel cosmopolita. El cuarto, haría referencia a un “clima basado en la independencia”, que se caracteriza por una atmósfera donde se aplica la perspectiva deontológica a nivel individual; en este tipo, se anima a los empleados a actuar según sus propios valores éticos. Finalmente, aparecía un “clima instrumental”, donde los empleados están principalmente interesados en satisfacer sus propios intereses; lo que corresponde a una utilización de la perspectiva del egoísmo tanto a nivel colectivo como individual. (82) “Agotamiento” o “burnout”: Este término fue definido en los “Medical Subject Headings”, de la “United States National Library of Medicine”, como “una reacción de estrés excesiva a la ocupación profesional o ambiente laboral”. El “burnout”, se manifiesta por sentimientos de agotamiento emocional y físico, junto con una sensación de frustración y fracaso; según Ohnishi, se puede considerar como “la etapa final en la ruptura de la adaptación, resultante del desequilibrio a largo plazo entre demandas y recursos”. (56) “Conocimiento moral”: Walker argumentó que el conocimiento moral “se identifica mejor dentro de las prácticas de responsabilidad que existen entre las personas, no en teorías abstractas”, proponiendo un enfoque naturista para desarrollar el conocimiento moral que se 115 encuentra en los aspectos interpersonales de la vida cotidiana. La académica afirmó que el núcleo del conocimiento moral no es atemporal y sin contexto, sino que se encuentra en tiempo real y en un espacio social, donde son llevadas a cabo las responsabilidades y las prácticas morales. (78) “Estrés moral éticamente significativo”: En la formulación del estrés moral, de Jameton, va implícito el juicio sobre la incapacidad, en diferentes grados, de actuar según el conocimiento moral que tiene la persona acerca de lo que debe hacer en determinadas circunstancias clínicas, debido a ciertos impedimentos; este juicio se origina en una ética de preocupación. Según Thomas y McCullough, este juicio es el origen ético de las manifestaciones psicológicas del estrés moral; los autores introdujeron el término de estrés moral éticamente significativo, haciendo referencia a “la experiencia intelectual de hacer un juicio sobre la incapacidad de cada uno de actuar según su conocimiento moral”. También, afirmaron que, en el concepto de 1984, parece haber solo una angustia moral éticamente significativa, sin embargo, con una visión más detenida, se pueden apreciar variedades de angustia moral; en este sentido, una taxonomía filosófica nos muestra modalidades conceptualmente distintas de estrés moral significativo. En esta taxonomía se nombran seis categorías: desafíos, amenazas y violaciones de la integridad profesional; y desafíos, amenazas y violaciones de la integridad individual. (21) “Deliberación moral”: La deliberación moral, según Barlem, se considera “un enfoque ético dialógico, basado en una perspectiva hermenéutica, que pretende resolver casos reales mediante la discusión y la reflexión crítica”. Por tanto, la deliberación es una forma de acción que da como resultado una solución final, aunque no siempre coincide con las opiniones mantenidas inicialmente. El concepto filosófico de sensibilidad moral, desde hace tiempo, se atribuye a la idea de un sentido moral del bien y del mal, que conecta el sentido moral del cuidado con un sentimiento de benevolencia; es diferente que la 116 deliberación moral, ya que esta última se deriva del racionalismo intelectual basado en valores personales. De la identificación de problemas morales se derivan, al menos, dos caminos posibles: el estancamiento en la incertidumbre, cuando no se desarrolla el proceso de deliberación moral, no hay un posicionamiento ético, ni una confrontación de problemas; y el proceso de deliberación moral, que incluye recopilación de información significativa, búsqueda de alternativas, revisión de criterios, toma de decisión, actuación y evaluación de la decisión tomada. (84) “Angustia moral leve”: Según Campbell, este término hace referencia a que “los episodios de estrés leve, cuando se producen de forma regular, pueden tener un efecto acumulativo adverso en quienes los experimentan”. La diferencia entre angustia moral fuerte y leve es solo de grado, no de tipo. En lugar de negar la existencia de la angustia moral leve, se debería reconocer, simplemente, que los casos aislados de angustia moral leve tienen una prioridad moral menor que los de angustia moral fuerte. (14) ”Estrés retardado”: El estrés retardado, hace referencia a “la reflexión posterior que lleva a una persona a reconocer que se le ha impedido actuar de la mejor manera posible desde el punto de vista moral”, sintiendo angustia como resultado de ello. En la imagen tradicional de Jameton, según Campbell, el estrés moral se presenta en dos etapas: en primer lugar, está la angustia inicial, que se siente en el mismo momento en que la acción de uno se ve limitada por factores externos o internos; le seguiría la angustia reactiva, o lo que algunos autores denominan el residuo moral, términos definidos con anterioridad. Sin embargo, es perfectamente posible que una persona no tenga angustia en el momento en que se ve comprometida moralmente; por ejemplo, en situaciones de emergencia, la necesidad urgente de actuar puede impedir que una persona procese completamente la naturaleza de la situación y sus acciones, y, en consecuencia, sienta las emociones adecuadas. A la luz de estas consideraciones, parece que considerar angustia inicial y residuo moral como características necesarias del estrés moral es un 117 error, ya que pueden darse casos en los que solo se produzca uno u otro, y seguirían mereciendo ser tratados como casos de estrés moral. (14) “Mala suerte moral”: Según Campbell, “aunque los individuos realicen lo que consideran la mejor acción moral, basándose en la mejor información y pruebas disponibles en ese momento, sin ninguna restricción interna o externa, sus acciones, en conjunción con factores que escapan a su control, podrían tener consecuencias moralmente indeseables”. Una de las creencias más arraigadas sobre el estrés moral es que siempre ocurre como resultado de no hacer lo moralmente correcto, debido a limitaciones internas y externas, sin embargo, es posible que uno se sienta moralmente comprometido en casos donde no está limitado, aun realizando con éxito lo que juzga como la mejor acción desde el punto de vista moral. Este tipo de caso, que se ajusta a esta descripción, implica la existencia de cierta “suerte moral”. (14) “Estrés por asociación”: Este concepto se define como “aquel sufrimiento que no se basa en la propia acción u omisión, sino en la asociación con otra parte, que puede ser uno o varios individuos, o, incluso, una entidad colectiva”; es decir, se trata de un caso en el que no se está sometido a limitaciones internas o externas, ni se deja de hacer lo moralmente correcto. Según Campbell, el estrés por asociación no es esencialmente una cuestión de contagio emocional, donde la angustia de una persona se desencadena por la exposición a la angustia de otra, tampoco se refiere a experimentar con empatía la angustia que otra persona está, o debería estar, experimentando. Fundamentalmente, la angustia por asociación surge de la sensación de estar moralmente comprometido, debido a la conexión con otra persona. En algunos casos, este tipo de estrés tiene que ver con pertenecer a un grupo, u organización, que haya provocado situaciones moralmente indeseables, aunque la responsabilidad de las mismas no recaiga en el individuo angustiado e, incluso, en ningún individuo en particular. (14) 118 4.1.3 Material/método Las investigaciones de este estudio utilizaron diferentes tipos de material y métodos. Los artículos seleccionados se pueden dividir en: 18 estudios teóricos y 31 teórico- empíricos. Los últimos, dependiendo de la metodología, se clasifican en: 9 estudios cualitativos, 13 cuantitativos y 9 con metodología mixta. El tipo de material, dependiendo del estudio, fue la propia literatura encontrada por los autores hasta la fecha de la investigación y la participación de diferentes tipos de profesionales. Los estudios teóricos se basaron solo en el análisis de lo publicado. Por otro lado, los métodos empleados para el análisis fueron muy diferentes dependiendo del tipo de artículo, según la clasificación anteriormente expuesta. Todos estos datos, se describen de manera resumida en la tabla de síntesis. (Tabla 6) En esta sección se recogen y explican los diferentes instrumentos de medida, que utilizaron los estudios teórico-empíricos con una metodología cuantitativa y mixta. (Tabla 8) “Moral Distress Scale”: Muchos de los estudios cuantitativos se han realizado a partir de la MDS de Corley, creada en 1995. El objetivo del instrumento es medir la frecuencia e intensidad del estrés moral en enfermería. La escala consta de 32 ítems, incluyendo algunos sobre prolongación de la vida, realización de pruebas y tratamientos innecesarios, mentir a los pacientes y tratamientos incompetentes, o inadecuados, por parte de los médicos, con respuestas tipo “Likert” del 1 al 7, tanto para frecuencia como intensidad. Su fiabilidad y validez fue revisada por tres enfermeras expertas. Por tanto, la MDS mide la intensidad del estrés moral de 1 (ninguna) a 7 (mucha), además, también mide la frecuencia del estrés moral, en una escala entre el 1 (ninguna) y el 7 (alta frecuencia). La autora investigó el desarrollo y evolución de la MDS de 1994 a 1997, siendo en 2001, cuando aplicó la misma escala con una respuesta tipo “Likert” del 1 al 5. Las primeras pruebas con la MDS probaron su validez y fiabilidad, sin embargo, se recomendó hacer más pruebas con una muestra más grande de enfermería para 119 mejorarla. El instrumento es una medida apropiada de la angustia moral de enfermeras que atienden en los hospitales y otros entornos. En 2005, Corley publicó un nuevo artículo en el que relacionó el estrés moral con el clima ético de trabajo, explorando la relación con las características demográficas de los sujetos, en cuanto a intensidad y frecuencia. La MDS original no incluía ítems sobre manejo del dolor, atención administrada o personal incompetente, que sí fueron añadidos en esta última. Esta escala es una revisión de la original de 32 ítems, tiene 38 ítems con una respuesta tipo “Likert” del 0 al 6. (23) (24) (64) (72) Mediante la MDS, también en 2005, Elpern intentó evaluar el nivel de angustia moral en un medio de cuidados intensivos, mediante la identificación de situaciones que producen altos niveles de estrés. (66) En 2007, Hamric y Blackhall revisaron la MDS (versiones de 1995 y 2001) y la redujeron a 21 ítems, enfocándola a los cuidados del final de la vida en UCI. Los autores intentaron conseguir con esta escala: incluir más causas básicas de estrés moral, expandir su uso para unidades diferentes a la UCI y hacerla apropiada para múltiples disciplinas de salud. Los ítems de esta versión, para frecuencia e intensidad, son valorados del 0 al 4. (68). En 2010, Ohnishi, junto a otros autores, utilizaron un cuestionario que comprendía una provisional “Moral Distress Scale-Psychiatric”. La MDS-P provisional consistió en 43 ítems, 24 de los cuales derivaron de la MDS de Corley (2005), junto con otros 19 elementos agregados por los autores. La MSD, de 2005, consta de 38 ítems, de los cuales fueron eliminados algunos, ya que estaban enfocados principalmente a los cuidados críticos, por ejemplo “acciones extensivas para salvar vidas”. Se añadieron otros debido a su aplicabilidad en personal de enfermería en un entorno psiquiátrico, basándose en una revisión de la literatura, tales como: “mezclar secretamente medicamentos en la comida de los pacientes”, “ridiculizar a los pacientes” y “manejar las compras y papeleo de los pacientes en vez de darles la oportunidad de hacerlo”. Esta escala utiliza la misma puntuación que la de Corley, los niveles de estrés se miden en intensidad, desde 0 (ninguna) a 6 (en gran medida), y en frecuencia, de 0 (nunca) a 6 (muy frecuentemente). Tras realizar el análisis factorial de la MDS -P se obtuvieron 15 ítems y 3 factores, 8 ítems, de los 24 seleccionados, de la MDS permanecieron. La 120 MDS -P validada mide los niveles de intensidad y frecuencia de angustia moral en el ámbito de psiquiatría. (56) (86) Hamric, en 2012, presentó una nueva revisión de la MDS, la “Moral Distress Scale- Revised”, diseñada para poder utilizarse en diferentes ámbitos del cuidado de la salud y en múltiples disciplinas. Algunas razones para la revisión fueron: eliminar elementos redundantes, mejorar la claridad, ampliar la aplicabilidad más allá del entorno exclusivo de cuidados críticos y permitir la construcción de versiones paralelas para aplicarlas en otros campos de atención sanitaria, incluyendo a la medicina. La MDS-R tiene 21 ítems con respuestas tipo “Likert” del 0 al 4, además, existen 6 versiones paralelas, desarrolladas para enfermeras, médicos y otros profesionales sanitarios, en el tratamiento del paciente pediátrico y adulto. La escala mide frecuencia e intensidad de angustia moral y efecto crescendo. (75) (57) Fernandez-Parsons, en 2013, también evaluó el estrés moral mediante la MDS-R. De los 38 ítems de la escala de Corley, la versión revisada de 21 ítems mide, al igual que la anterior, la frecuencia y nivel de perturbación de experiencias moralmente angustiantes. En este caso, la herramienta, además, agregó una pregunta abierta para obtener más datos sobre otras situaciones causantes de este estrés y preguntas acerca de considerar el abandono del puesto actual debido al mismo; la escala proporcionó fiabilidad y validez. Los 21 ítems describen situaciones clínicas puntuadas de 0 a 4. La pregunta abierta consiste en un espacio disponible donde el participante responde a la cuestión: “si hay algunas situaciones en la que haya sentido estrés moral, por favor, escríbalas y califíquelas aquí”. Las otras preguntas adicionales son tres, en las que se evalúa la capacidad de permanencia, preguntando: “si alguna vez ha dejado un puesto de enfermería”, “si ha decidido dejarlo” y “si estaba considerando abandonarlo debido al estrés moral”. Para obtener un puntaje general de estrés moral, la puntuación de la frecuencia se multiplica por la de la intensidad, proporcionando unos valores entre 0 y 16, donde una mayor puntuación es indicativa de una mayor frecuencia e intensidad del estrés. (77) En 2015, Whitehead utilizó la MDS-R de Hamric con algunas preguntas ligeramente modificadas, para valorar la angustia moral teniendo en cuenta las diferencias entre sanitarios de diferente cualificación. (32) 121 Para la medición de la intensidad de estrés moral, Atabay, en 2015, utilizó una adaptación de dos escalas de estrés moral, la MDS de Corley y el cuestionario desarrollado por Eizenberg. La adaptación del cuestionario consta de 28 ítems con una puntuación del 1 al 5 (de nada, a con gran intensidad), donde se excluye la medición de la frecuencia del estrés. (82) También en este año, Vaziri y sus colaboradores realizaron un estudio analítico-descriptivo, el instrumento empleado para medir el estrés moral fue una adaptación de la MDS de Corley, validada para el contexto iraní. La escala tiene respuestas que se puntúan desde el 1 (poco estrés moral) hasta el 7 (alto estrés moral), tanto para la intensidad como para la frecuencia del estrés. La medición incluye 30 ítems de la MDS original de Corley, preguntas demográficas e ítems sobre características de las condiciones de trabajo; el puntaje de la escala puede oscilar entre 30 y 210. (83) “Quality Work Competence Psychosocial Questionnaire”: En 2006 y 2007, Kälvemark utilizó el QWC, instrumento existente. El cuestionario, que consta de 11 subescalas, mide: bienestar del empleado, clima laboral, ritmo de trabajo, agotamiento laboral, retroalimentación sobre el rendimiento, gestión participativa, empleabilidad, desarrollo de habilidades, claridad de objetivos, eficacia y liderazgo. La escala puntúa de 0 a 100. La autora añadió 2 subescalas, para medir el nivel de estrés moral y la tolerancia a la apertura para tratar temas éticos en el lugar de trabajo. Tras la modificación, el QWC tiene 15 ítems, con respuestas tipo “Likert” del 0 al 4. Los 15 ítems fueron reformulados para el estamento clínico y farmacéutico, algunos fueron similares (8 ítems) y el resto específicos. En este contexto, se empleó (por ejemplo): paciente versus cliente, dependiendo si el cuestionario se administraba a un médico o un farmacéutico. (67) (69) “Stress of Conscience Questionnaire”: Glasberg, en 2006, creó y validó el SCQ con el objetivo de identificar y seleccionar situaciones estresantes descritas en anteriores investigaciones, preguntando con qué frecuencia se produjeron estas situaciones y hasta qué punto resultaron en una 122 conciencia problemática. En contraste con mediciones de otros trabajos, este estudio se centró en la catalogación de varias clases de factores estresantes, con un enfoque amplio. Con el fin de formular los puntos más relevantes para el cuestionario, se realizó un estudio en profundidad de la literatura. El SCQ consta de 15 ítems con preguntas tipo “a” y “b”, que hacen referencia a frecuencia y cantidad, cada tipo se puntúa de 0 a 5. El cuestionario es fácil de administrar y sencillo de completar, con una duración entre 5 y 10 minutos para finalizarlo. El SCQ está diseñado para no ser específico en ningún estamento sanitario, los ítems se formularon, en general, para dar cabida a muchas categorías de personal sanitario, pudiendo perder, con esta excesiva abstracción, aspectos más específicos. Aunque la conciencia es una fuerza positiva en la vida humana, puede tener consecuencias negativas como el estrés. El fenómeno de los problemas de conciencia es complejo, y la investigación del fenómeno y el estrés que genera, en el contexto sanitario, es escasa. El SCQ puede ayudar a proporcionar datos significativos para reforzar investigaciones sobre situaciones del cuidado éticamente difíciles. Este estudio representó la primera evaluación del SCQ, se recomendaron, por tanto, estudios adicionales y refinamiento del instrumento de medición. (28) En 2008, Glasberg utilizó 10 ítems de su SCQ (5 para demandas externas y 5 para demandas internas), para examinar factores relacionas con estrés de conciencia en el campo de la salud. (30) “Cuestionario de Eizenberg”: En 2009, Eizenberg realizó un estudio para desarrollar y probar las propiedades psicométricas de un cuestionario de estrés moral sensible a la cultura entre enfermeras en diferentes puestos de trabajo. La autora diseñó un cuestionario estructurado, los ítems del cuestionario describían situaciones específicas con las que los enfermeros deben de lidiar durante el cuidado diario de los pacientes y sus familias, por ejemplo: “no tengo tiempo suficiente para brindar al paciente la atención que merece”. Para validar el cuestionario se utilizó una muestra de 179 profesionales de enfermería, mayoritariamente mujeres, el 88% de la muestra, con una edad promedio de 40 años. El instrumento, tras el análisis factorial, cedió 3 factores que representan angustia moral: primero, problemas causados por las relaciones laborales 123 entre el personal; segundo, problemas por falta de recursos; y tercero, problemas causados por la presión del tiempo. El cuestionario se basó en dos instrumentos existentes: el SCQ de Glasberg y el MDQ de Kälvemark. Este último mide el malestar moral cotidiano en diferentes entornos sanitarios. El cuestionario de Eizenberg consta de 15 ítems: 7 de ellos se basaron en la fase cualitativa de su estudio, 3 en el cuestionario de Glasberg y 5 en el cuestionario de Kälvemark. La medida, en que la situación descrita produce angustia moral en los participantes, se valora en una escala tipo “Likert” de 6 puntos (de 1, nada, hasta 6, en gran medida). Este cuestionario puede usarse en investigación transcultural, sin embargo, se recomiendan adaptaciones culturales específicas para dilucidar posibles variaciones locales. (71) “Hospital Ethical Climate Survey”: La HECS, desarrollada por Olson, es una encuesta de 26 ítems que explora 5 factores: relaciones con los compañeros (personal de enfermería), pacientes, gerentes, hospital y médicos. La puntuación se obtiene a través de una escala que mide desde el 1 (clima ético muy negativo) al 5 (clima ético muy positivo). En 2007, Hamric examinó el estrés moral y clima ético mediane 15 ítems de esta escala. (68) (72) (75) Whitehead, en 2015, utilizó un resumen de la HECS de Olson, llamada “Hospital Ethical Climate Scale-Shortened”, para evaluar el clima ético. La HECS-S consta de 16 ítems, con una puntuación desde 1 (clima pobre) a 5 (clima muy positivo), a diferencia de los 26 ítems que valoraba la HECS original. (32) “Maslach Burnout Inventory-General Survey”: Christina Maslach fue pionera en el campo del agotamiento laboral, siendo la autora del MBI, el inventario de investigación más utilizado para el “burnout”. A partir de esta escala, se desarrollaron varias versiones de la misma, incluyendo la MBI-GS. En 2010, Ohnishi exploró la correlación entre estrés y agotamiento mediante la versión japonesa de la MBI-GS, evaluada como válida y fiable. La MBI-GS es una medida de 16 ítems, que contiene 3 subescalas: 5 ítems relacionados con el agotamiento, 5 ítems 124 con el cinismo y 6 ítems con la eficacia profesional. La medición se realiza mediante un formato de 7 puntos: 0 (nunca), 1 (dos o tres veces al año), 2 (una vez al mes), 3 (dos o tres veces al mes), 4 (una vez a la semana), 5 (dos o tres veces a la semana) y 6 (todos los días). Un mayor grado de “burnout” se refleja en puntuaciones más altas en las subescalas de agotamiento y cinismo, y más bajas en la subescala de eficacia profesional. (56) “Ethical Climate Scale”: La “Ethical Climate Scale” fue creada, en 1988, por el Bart Víctor y el John B. Cullen. En 2015, Atabay intentó ampliar estudios anteriores, investigando la relación entre cada tipo de clima ético, basándose en dicho instrumento, y el nivel de estrés moral. La escala tiene 22 ítems y se califica del 1 al 6 (de “totalmente en desacuerdo” a “totalmente de acuerdo”). En el estudio de los climas éticos, aunque Atabay describió cinco diferentes, investigó cuatro con esta escala. La autora unificó el entorno basado en reglas con el basado en códigos y leyes, los otros fueron: el clima solidario, el clima basado en la independencia y el clima instrumental. (82) “Dempster Practice Behavior Scale”: En 2015, Trautmann utilizó la DPBS para evaluar el nivel de independencia en la práctica clínica. La DPBS fue creada por Judith S. Dempster, enfermera veterana de la guerra de Vietnam. Esta escala mide el grado de autonomía en la práctica profesional, se centra en los comportamientos abiertos y encubiertos, las acciones y conductas relacionadas con el grado de autonomía de un individuo en el ámbito laboral. La DPBS es un instrumento de 30 ítems desarrollado con un formato tipo “Likert” y una escala de 5 puntos, siendo el rango de puntuación de 30 a 150. (57) 125 “Ethical Conflict Nursing Questionnaire–Critical Care Version”: En 2020, Lluch-Canut utilizó el ECNQ-CCV con el objetico de analizar el nivel de exposición al conflicto ético de las enfermeras de cuidados críticos. Este cuestionario fue creado y validado en España por Falcó-Pegueroles. El instrumento describe 19 situaciones que pueden dar lugar a un conflicto ético, clasificadas en 3 áreas: relaciones interpersonales con el paciente y la familia (7 ítems), tratamientos y procedimientos clínicos (5 ítems), dinámica del servicio y el entorno de trabajo (7 ítems). El cuestionario aborda: en primer lugar, la frecuencia temporal de las situaciones conflictivas, con un formato tipo “Likert” de 6 opciones (nunca, casi nunca, al menos una vez al año, al menos una vez cada 6 meses, al menos una vez al mes, al menos una vez a la semana); en segundo lugar, la intensidad del conflicto ético, en este caso, la escala de “Likert” tiene 5 opciones (no problemático, ligeramente problemático, algo problemático, moderadamente problemático y muy problemático); y en tercer lugar, el tipo de conflicto ético experimentado, medido con un formato categórico de 6 opciones (4 tipos de conflicto ético y 2 estados morales). En el último caso, cada sección incluye una breve definición de los conflictos: incertidumbre moral, dilema moral, estrés moral e indignación moral; y de los estados: indiferencia moral y bienestar moral. El índice de exposición al conflicto ético se obtiene a partir del resultado de las variables de frecuencia e intensidad para las 19 situaciones, obteniendo un rango entre 0 y 475. (87) Otras escalas: Dentro de los instrumentos de medida, encontramos otras escalas o cuestionarios utilizados con menos frecuencia. Dentro de ellos se encuentran: la “Ethics Stress Scale” de Raines (61) , el “Ethical Environment Questionnaire” de McDaniel (64) (68) , el “Perceptions of Conscience Questionnaire” de Glasberg (30), el “Revised Moral Sensitivity Questionnaire” (30) (86) y el “General Nordic Questionnaire for Psychological and Social Factors at Work” (30), 126 Tabla 8: Instrumentos de medida. ESCALA FUNCIÓN CARACTERÍSTICAS “Moral Distress Scale” (1995) Medir frecuencia e intensidad de estrés moral. .32 ítems. .Escala de “Likert” (1-7). .Diferentes versiones de la MDS, MDS-P y MDS-R. “Ethics Stress Scale” (2000) Calificar el nivel estrés moral al experimentar dilemas éticos. .56 ítems. .Escala de 0 a 10. “Ethical Environment Questionnaire” (2005) Estimar el grado en que el entorno de la práctica clínica presenta un ambiente ético. .20 ítems. .Escala de “Likert” (1-5). “Quality Work Competence Psychosocial Questionnaire” (2006) Medir el nivel de estrés moral y la tolerancia a la apertura para tratar temas éticos en el lugar de trabajo. .15 ítems. .Escala de “Likert” (1-4). . “Stress of Conscience Questionnaire” (2006) Evaluar situaciones estresantes que pueden dar lugar a problemas de conciencia y el grado en que surgen. .15 ítems. .Preguntas tipo “a” y “b”. .Escala de 0 a 5. “Cuestionario de Eizenberg” (2009) Evaluar situaciones que pueden producir estrés moral mediante un test, con propiedades psicométricas, sensible a la cultura en diferentes ámbitos laborales. .15 ítems. .Escala de “Likert” (1-6). “Hospital Ethical Climate Survey” (2007) Evaluar el impacto del clima ético en la angustia moral. .26 ítems. .Escala de “Likert” (1-5). 127 “Perceptions of Conscience Questionnaire” (2008) Evaluar la variedad de percepciones comunes de conciencia. .15 ítems. .Escala de “Likert” (1-6). “Revised Moral Sensitivity Questionnaire” (2008) Medir la conciencia de la naturaleza moral de una situación. .9 ítems. .Escala de “Likert” (1-6). “General Nordic Questionnaire for Psychological and Social Factors at Work” (2008) Evaluar los factores psicológicos y sociales en el trabajo. .8 ítems. .Escala de “Likert” (1-5). . “Maslach Burnout Inventory-General Survey” (2010) Medir el grado de “burnout” o agotamiento. .16 ítems. .Escala de 0 a 6. “Ethical Climate Scale” (2015) Medir el impacto del clima ético en la angustia moral. .22 ítems. .Escala de “Likert” (1-6). “Dempster Practice Behavior Scale” (2015) Medir el grado de autonomía en la práctica profesional. .30 ítems. .Escala de “Likert” (1-5). “Ethical Conflict Nursing Questionnaire–Critical Care Version” (2020) Medir frecuencia e intensidad de exposición al conflicto ético. .19 ítems. .Frecuencia-escala de “Likert” (6 opciones) e intensidad-escala de” Likert” (5 opciones). 128 4.1.4 Principales resultados En esta sección se muestran los resultados más relevantes, teóricos y empíricos, encontrados en la literatura. Este apartado se divide en dos partes: en primer lugar, se procede a explicar los resultados más frecuentes encontrados tras la síntesis narrativa y, en segundo lugar, se muestran otros menos reiterativos, sin embargo, fundamentales para esta investigación. Los resultados que se describen a continuación se componen de categorías, factores e ítems más frecuentes hallados en los diferentes estudios. (Tabla 9) Prolongar la vida con tratamientos agresivos: Para Wilkinson, el estrés moral apareció en el contexto de situaciones relacionadas con atención al paciente, en las que había problemas morales y limitaciones en la capacidad de los profesionales para llevar a cabo sus decisiones morales. Dentro de los casos mencionados con mayor frecuencia estaba: “prolongar la vida, dentro del contexto de recibir órdenes de tratamientos heroicos o agresivos a pacientes moribundos”. (17) Corley, Hamric y Fernandez-Parsons encontraron como ítem frecuente: “iniciar acciones invasivas para prolongar la vida, cuando considero que solo prolongan la muerte“. En este sentido, Corley encontró que las enfermeras de un hospital privado refirieron mayor estrés moral, sobre la atención agresiva en su trabajo, que las pertenecientes a una asociación sin ánimo de lucro. Además, respecto al mismo factor, las que no trabajaban en una UCI experimentaron mayores niveles de estrés moral respecto a las que estaban en UCI. (23) (75) (77) (24) Elpern aisló también el ítem anterior, dentro de los ítems con niveles más altos de estrés moral (en intensidad y frecuencia), y añadió: “seguir participando en el cuidado de un enfermo, sin esperanza que se mantenga con un respirador, cuando nadie va a tomar la decisión de desconectarlo”. (66) Este último ítem también fue encontrado por Whitehead, el cual fue común en profesionales que trabajaban en la UCI. (32) 129 A través de un caso clínico Hamric obtuvo como causa fundamental de estrés moral el “ofrecer, o proporcionar, un tratamiento agresivo que se considere inútil y que prolongue el sufrimiento”. El caso a estudio fue un neonato prematuro con hemorragia intraventricular grave; a los padres se les planteó retirar el tratamiento, ya que en ese momento el paciente estaba conectado a un ventilador, a lo que los padres se opusieron. El estrés moral fue creciendo en gran parte del personal de la UCI, ya que enfermeras, médicos y terapeutas respiratorios creían que todo tratamiento era inútil, además, no sabían qué trasmitir a la familia para que pensara que existía alguna esperanza. A otros miembros del equipo, sin embargo, no les parecía que el bebé estuviera sufriendo, y además no creían que pudieran hacer nada al respecto. Hamric observó que la experiencia de estrés moral es muy variable. Algunos miembros del personal estuvieron angustiados moralmente y argumentaron en contra de un tratamiento agresivo continuo, mientras que otros sintieron que el cuidado del neonato era moralmente apropiado y estaban obligados a continuar; también, existieron diferentes puntos de vista acerca del sufrimiento del neonato, que dieron lugar a diferencias en la percepción de la obligación moral. Los diferentes valores y la comprensión de las obligaciones hacen que algunos individuos puedan responder a un caso de un paciente con estrés moral, mientras que otros no. (80) Repenshek introdujo, en una investigación, la contribución de la tradición según la normativa católica, en ella siempre se ha reconocido, y se reconoce, que la vida es un regalo precioso, lo que es la base para proteger y preservar nuestras vidas. La enseñanza católica no hace una determinación absoluta sobre qué procedimientos, diagnósticos o terapéuticos, son considerados proporcionales o desproporcionados para preservar la vida, más bien enfatiza que esas determinaciones están “en el juicio del paciente”, es decir, dichas decisiones éticas, necesariamente, implican subjetividad. Según el autor, la tradición católica sirve como ejemplo de tradición normativa, teniendo elementos objetivos, como el realizar un juicio correcto sobre las posibilidades de uso de un tratamiento y si éste será fisiológicamente útil. Sin embargo, en última instancia, la evaluación y decisión del tratamiento dependen del juicio prudencial de los pacientes, con ayuda del médico y la familia. Por tanto, los pacientes, o en determinadas circunstancias sus representantes, son los que sopesan 130 finalmente los riesgos, cargas, beneficios y alternativas del probable impacto de un tratamiento, dependiendo esta decisión de sus juicios subjetivos sobre la calidad de vida. En otras palabras, “lo que es beneficioso para una persona puede no serlo para otra”. (73) Realizar pruebas y tratamientos innecesarios: Wilkinson, Fernandez-Parsons y Ohnishi obtuvieron como resultado, dentro de los casos mencionados con mayor frecuencia, la siguiente categoría: “tratamientos incompetentes o inadecuados ordenados por un médico”. Además, Wilkinson añadió la situación acerca de “realizar tratamientos y pruebas innecesarias a enfermos terminales”. (17) (77) (56) La última categoría fue encontrada también por Corley como un ítem relacionado con alto nivel de estrés moral. Además, la autora destacó entre los Ítems con mayor intensidad: “administrar medicación intravenosa a pacientes que han rechazado tomarla por vía oral “, y “administrar sólo medicación intravenosa para estabilización hemodinámica durante un código azul, sin compresión ni intubación”. Sin embargo, en un estudio de Vaziri, el ítem con puntuación media más baja fue el primero de los dos últimos descritos. (24) (23) (64) (83) En una investigación de Ohnishi, se valoraron los siguientes ítems: “observar, sin toma de medidas, la hospitalización prolongada de pacientes, a pesar de que su condición es estable y están listos para el alta” y “ayudar a los médicos que realizan pruebas o tratamientos sin consentimiento informado”. (56) Hamric obtuvo diferentes percepciones del estrés moral entre médicos y enfermeras, siendo mayor en enfermería, sobre todo en “situaciones de continuidad de un tratamiento agresivo, cuando las enfermeras no lo consideraban adecuado”. Los médicos tuvieron resultados más bajos en todos los ítems, salvo en la “colocación de gastrostomía en pacientes con demencia severa”, situación de mayor estrés moral para los médicos. La mayor diferencia de intensidad del estrés entre ambos grupos se observó en el ítem:” dejar que los estudiantes de medicina practiquen procedimientos dolorosos sólo para adquirir habilidades”; los médicos no lo consideraron moralmente estresante, pero sí las enfermeras. (68) 131 Mentir a pacientes: El no decir la verdad hace referencia, para muchos autores, a una causa importante de estrés moral. En esta línea, Wilkinson nombró como categoría: “situaciones que implican la mentira a pacientes”. (17) Según Corley, el factor engaño se refiere a la acción de mentir o a la mentira por falta de acción, en ambos casos, las enfermeras sienten que no están actuando de acuerdo a sus valores. El conjunto de elementos del engaño se enfrenta abiertamente a un principio ético importante: la declaración de la verdad basada en la autonomía del paciente. Este hallazgo de la presente investigación es consistente con el informe de Chambliss, que concluye: “mentir abiertamente a los pacientes se hizo menos común y ciertamente fue menos aceptado por el personal de los hospitales”. (24) El tema de decir la verdad, se ha mencionado en diversos estudios; según Hanna, se han encontrado tres formas de relacionar la verdad con el estrés moral en enfermería, que incluyen: la “ocultación de la verdad a los pacientes”, “denuncia de irregularidades” y “falsificación administrativa de la verdad a los empleados”. (29) En este sentido, Ohnishi evaluó los siguientes ítems: “seguir las órdenes de médicos y no decir la verdad a los pacientes cuando ellos la solicitan” y “mezclar medicamentos, en secreto, en la comida o bebida de los pacientes”. (56) Seguir los deseos de la familia, incluso, cuando no es en el mejor interés del paciente: Corley, Elpern, Hamric, Fernandez-Parsons y Whitehead obtuvieron como ítem frecuente: “seguir los deseos de la familia para mantener el soporte vital, incluso, cuando se piensa que no es en el mejor interés del paciente”. Además, Elpern identificó situaciones, donde se incluyeron expresiones como: “decisión de desconectar”, “acciones excesivas” y “tratamientos innecesarios”. Cada una de ellas está asociada a una subjetividad, que no es exclusiva del ámbito de los cuidados de enfermería, ya que con estos términos no se retrata la objetividad; es decir, deja de existir el propósito de actuar “en el mejor interés para el paciente”. Por otro lado, Hamric encontró otras causas relacionadas: “dar información inadecuada a la familia 132 para permitir un consentimiento informado” y “dar falsas esperanzas a los miembros de la familia”. (23) (66) (75) (77) (80) (32) Sin embargo, Lluch-Canut encontró que el “administrar tratamientos y realizar intervenciones de acuerdo con los deseos de la familia, a pesar de saber que éstos chocan con los intereses del paciente”, era una situación poco frecuente. (87) Por otro lado, Ohnishi y Edwards obtuvieron la situación anterior con una frecuencia más alta. Además, Ohnishi, que estudió la aquiescencia de las violaciones a los derechos de pacientes, añadió el siguiente ítem: “sigo los deseos de las familias en cómo realizar la atención de los pacientes, cuando no estoy de acuerdo con ellas, pero lo hago porque la administración hospitalaria teme una demanda judicial”. (56) (7) (86) En un estudio de Peter, se observó que las necesidades de la familia no pudieron desvincularse fácilmente de las que tenían los pacientes, lo que supuso un tiempo “extra” necesario para que la familia asumiera la muerte del paciente. Por tanto, según esta investigación, se realizaron tratamientos que servían más a las necesidades de la familia que del paciente. (78) Falta de tiempo y recursos (técnicos y humanos): Parece más correcto que la falta de tiempo y la escasez recursos (ya sean humanos y/o técnicos) sean englobadas en la misma categoría. Tras la revisión de la literatura, hay autores que describen sólo alguno de los factores, otros los nombran como causas independientes y otros los relacionan entre sí. Lo cierto es que las causas de estrés moral por escasez de personal, recursos materiales y tiempo están íntimamente relacionadas, siendo, en ocasiones, alguna de ellas consecuencia de otra. Además, dichas causas también se relacionan con la sobrecarga de pacientes. Hamric encontró como causa fundamental de la angustia moral el “inapropiado uso de recursos”. (80) Eizenberg realizó un estudio que constaba de dos fases, los hallazgos de la primera indicaron que las experiencias de angustia moral fueron interpretadas principalmente como resultado de: restricciones externas de la institución, insuficiencia de recursos (por ejemplo, medicaciones no cubiertas por el seguro nacional de salud), falta de personal (por lo tanto, sobrecarga de trabajo), y espacio 133 inapropiado o insuficiente para brindar atención de alta calidad. En la segunda se consiguió, además, identificar tres factores que representaban la angustia moral: problemas causados por las relaciones laborales, la falta de recursos y presión del tiempo. Para proporcionar una evidencia adicional, se realizó una comparación entre dos grupos: personal de enfermería hospitalario y de clínicas de la comunidad, encontrando diferencias estadísticamente significativas en las relaciones y el tiempo. Así, la enfermería hospitalaria informó de mayor estrés debido a estos dos factores respecto a la comunitaria, no encontrando diferencias en relación a los recursos materiales. (71) Musto resaltó como fuente de estrés moral: la prestación inapropiada de servicios por parte de un organismo a pacientes adolescentes, en un entorno de salud mental, debido a la falta de recursos o lagunas en dichos servicios. (76) De la misma manera, Edwards, que exploró la experiencia del estrés moral en cuidados a largo plazo, identificó una categoría referente a los “efectos negativos en la atención de los residentes debido a la falta de recursos”. (7) Según Barlem, dentro de las categorías de estrés moral más importantes identificadas en la literatura, se encuentra la falta de recursos materiales y humanos, lo que conduciría a una sobrecarga de trabajo, así como a la falta, o exceso, de medicamentos suministrados a pacientes. (84) En un estudio de Corley, los ítems que se relacionaron con mayor nivel de estrés moral fueron: “trabajar con un equipo tan escaso que el nivel de cuidado es inadecuado” e “inseguridad debido a falta de enfermeras”. Vaziri también obtuvo el primer ítem de los dos descritos anteriormente. (24) (83) En una investigación de Nathaniel, se encontró que los factores institucionales en la atención sanitaria son uno de los principales desencadenantes de estrés moral entre las enfermeras, por ejemplo, cuando las instituciones funcionan con escasez de personal o con personal temporal. (20) También Ohnishi estudió la baja dotación de personal, obteniendo algunos elementos como los siguientes: “trabajar en una instalación donde las enfermeras son tratadas como máquinas, lo cual hace que deje de funcionar” y “no tener tiempo para hablar con los pacientes que no causan molestias”. (56) (86) . En un estudio de Lamiani, se descubrió que la relación entre estrés moral y carga de trabajo era controvertida. Se observó que el tener muchos pacientes a cargo de una enfermera se 134 asociaba directamente con estrés moral, mientras que el trabajar con un menor número de casos no pudo demostrar la relación contraria. (31) Austin utilizó una fenomenología hermenéutica para describir la experiencia de los profesionales al encontrar obstáculos para realizar “lo correcto” en su práctica. En su proyecto, el personal de enfermería relató su tristeza y frustración al no poder responder a las necesidades de sus pacientes, limitado, al parecer, por la falta de recursos. Existen testimonios muy interesantes, por ejemplo, el dolor atroz de una de las participantes ante el hecho de la muerte en soledad en la institución: “tenían que realizar tantas tareas que para algunas muertes no había enfermeras”. También, hay otros sobre la falta de respeto, de esta forma, una enfermera de psicogeriatría, ante la fata de tiempo y tantos pacientes a su cargo, observó cómo se deshumanizaba el trato hacia los mismos: “lo prioritario era que se pusieran el pijama en ese instante, ya que tenía el tiempo cronometrado para ir a la siguiente habitación”. (11) En un estudio, Kälvemark también investigó los recursos como una categoría. La categoría “recursos”, que hacía referencia principalmente a recursos financieros, cuánto dinero se asignaba a la clínica o farmacia y cómo se gastaba, se subdividió en cuatro ítems. El primero se llamó “falta de tiempo”, haciendo referencia al “paciente actual versus paciente futuro”, ya que el tiempo empleado en un paciente, que estaba físicamente en la clínica, quitaba el tiempo para la preparación de otro paciente que, de forma programada, iba a presentarse más tarde. El segundo se denominó también “falta de tiempo”, pero en este caso se aludió al “paciente versus trabajo administrativo”. El tercero hizo referencia a la ”falta de camas”, debido a falta de recursos, lo que llevaba a elegir entre personas, todas ellas necesitadas de una cama. El cuarto reunió “preocupaciones económicas”, refiriéndose al debate sobre la posibilidad de superar el presupuesto en el tratamiento de algunos pacientes o no dar un tratamiento óptimo al paciente debido al precio excesivo de determinados medicamentos, y al debate de atender, o no, a un paciente por motivos económicos. (62) Según Glasberg, el componente tiempo parece ser un elemento generalmente importante en el trabajo. De hecho, fue el ítem que tuvo mayor media en uno de sus trabajos: “falta de tiempo para proporcionar a los pacientes el cuidado que necesitan”. 135 En otro de sus estudios, la autora afirmó que los conflictos aparecían cuando la experiencia en la falta de recursos y la duda sobre cómo priorizarlos añadían una sobrecarga moral al personal. (28) (30) En el caso de estrés moral en farmacéuticos, Astbury también afirmó que los niveles más altos del mismo aparecieron con las limitaciones de tiempo. (81) En un artículo de Atabay, se observó que las categorías de estrés moral en la sanidad turca eran diferentes respecto a las obtenidas en otros contextos. Dentro de las mismas, los niveles de estrés más elevados se encontraron en la categoría que hacía referencia a la falta de tiempo y recursos. (82) Clima ético deficiente: Hamric, en un estudio de un grupo de enfermería y otro de medicina, demostró que el estrés moral presentó una correlación negativa con el clima ético en ambos grupos. Aunque, la fiabilidad del estudio fue baja por escasa muestra de médicos. En otro de sus estudios se observó que las enfermeras valoraron peor el clima ético que los médicos. Además, se encontró una correlación positiva entre colaboración de equipos, satisfacción sobre la calidad de cuidados y clima ético, en médicos. En cambio, en enfermería hubo una correlación negativa entre los mismos elementos. Como conclusión, en el último estudio, las enfermeras presentaron mayor estrés moral y percibieron menos colaboración que los médicos. Por otro lado, las enfermeras percibieron que su clima ético era más negativo y estuvieron menos satisfechas con la calidad de cuidados prestados en comparación con los médicos. (75) (68) Según Whitehead, el clima ético se correlaciona negativamente con el nivel de angustia moral, con puntuaciones más altas en la MDS-R a peor clima ético, patrón similar a otros estudios de médicos y enfermeras, como los realizados por Hamric. (32) En el personal de enfermería, Lamiani encontró, tras la revisión de numerosos estudios, que el estrés moral se asociaba con la percepción de un clima ético deficiente. Este hecho se debía a la falta de apoyo de compañeros y jefes para hacer frente al difícil cuidado del paciente, falta de respeto entre colegas, o por parte de los pacientes, y falta de participación en la toma de decisiones éticas. (31) 136 En un estudio de Corley, que correlacionó el estrés moral con el clima ético, se mostraron dos ítems con un resultado insuficiente: “estoy implicada como enfermera en deliberaciones sobre temas éticos en mi trabajo” y “existe un Comité de Ética en esta organización disponible si lo necesito”. (64) En relación con el ambiente laboral, Lamiani examinó el nexo entre estrés moral y algunas características psicológicas, tales como el empoderamiento estructural y la autonomía. En la búsqueda, se encontró que el estrés está asociado con bajos niveles de empoderamiento estructural, el cual se centra en las condiciones del ambiente de trabajo, tales como la autonomía, carga de trabajo y posición dentro de la empresa, y, por otro lado, con bajos niveles de empoderamiento psicológico, que hace referencia a la interpretación mental de cada individuo sobre los cambios estructurales en el ambiente laboral. (31) Pauly exploró, mediante la MDS y HECS, el clima ético con cinco factores: relaciones con los compañeros, pacientes, gerentes, médicos y el hospital. Cada uno de los cinco factores se correlacionó significativamente con la intensidad y frecuencia del estrés moral, con la excepción del factor “compañeros”; es decir, cuanto mayor era la puntuación para el clima ético, menos intensos eran los niveles recogidos de estrés moral, al igual que menos frecuentes. Sin embargo, una limitación de su estudio fue que la MDS se basa en la definición de Jameton, la cual pone énfasis en la incapacidad del personal de enfermería para actuar debido a restricciones institucionales, en lugar de la incapacidad de acción como resultado del balance entre las restricciones individuales y contextuales. (72) Por otro lado, Atabay, con la ”Ethical Climate Scale”, pudo analizar cuatro tipos de clima ético: el clima solidario (basado en el bienestar de las partes interesadas) , el clima basado en reglas (unificado con el basado en leyes y códigos), el clima basado en la independencia y el clima instrumental. Los tres últimos contribuyeron a un aumento de la intensidad del estrés, sin embargo, no se pudo demostrar que algún tipo de clima tuviera un efecto negativo sobre estrés moral. La explicación del clima basado en reglas pudo tener relación con que, en las instituciones turcas, las reglas tienen un enfoque desde arriba hacia abajo, sin la participación de todos los profesionales sanitarios, con lo cual, podrían encontrarse en situaciones donde se espera que sigan 137 las reglas a pesar de que entren en conflicto con sus propios valores. Otra explicación pudo ser que las organizaciones turcas se caracterizan por una excesiva jerarquía y burocracia, con actitudes inflexibles respecto a las normas, lo que podría hacer sentir al personal de enfermería una limitación en la libertad y capacidad de proporcionar una atención más adecuada a los pacientes. De esta forma, la incapacidad de seguir las normas, debido a diversas razones, se sumaría la intensidad de la angustia moral causada por la prestación de una atención inadecuada. De esta forma, se encontró una clara correlación positiva entre un entorno basado en reglas y limitaciones organizativas, además, este clima se relacionó con la falta de tiempo y recursos. De igual manera, se observó una relación positiva entre el clima basado en la independencia y clima instrumental con la categoría que hacía referencia a los pacientes mal informados. Este hecho pudo deberse a que los derechos e intereses de pacientes no están bien protegidos en este tipo de entornos, donde se da más importancia a la protección de intereses organizacionales o individuales. El clima basado en el individualismo contiene elementos sobre la actuación según la conciencia de los individuos, pero también se incluyen intereses propios, que pueden estar regidos por valores muy diferentes dependiendo de cada persona. Este clima permite actuar a las personas según su concepto de verdad, como individuos en lugar de miembros de un grupo, pero los valores que rigen a las personas no tienen por qué ser los más adecuados desde un punto de vista ético. Curiosamente, ninguno de los tipos de clima ético se correlacionó negativamente con la intensidad de estrés moral, por tanto, no fue posible recomendar a los administradores de salud que fomentaran algún tipo específico de clima para disminuir la intensidad del estrés. (82) Mala comunicación y falta de entendimiento en el equipo: Fernandez-Parsons, Whitehead y Trautmann, como situación frecuente e intensa, informaron: “ser testigo de la disminución de calidad de atención al paciente debido a la mala comunicación del equipo”. (77) (32) (57) En el mismo sentido, una de las causas fundamentales de estrés moral, según Hamric , fue la “mala comunicación del equipo”. De igual modo, Barlem recabó el mismo resultado, añadiendo la “falta de comunicación con los dirigentes”, así como la “falta de apoyo institucional para ejercer 138 la autonomía en la enfermería”. (80) (84) Lamiani encontró relación entre el estrés moral y una pobre colaboración médico-enfermera, que incluía situaciones como la falta de apoyo entre compañeros, baja satisfacción en la posibilidad de consultar a un colega y práctica deficiente en el entorno profesional. (31) En un estudio de Peter, se analizaron narraciones de enfermería mediante un enfoque holístico, basado en la perspectiva meta-ética de Walker, para determinar patrones generales. La mayoría de las narraciones hicieron referencia a la moral en las negociaciones entre pacientes, familiares, personal de enfermería y médicos, dentro de la complejidad de un trabajo con enfermos en situación de agonía. Estas negociaciones representan lo que Walker llamó: “una disposición de poderes mediante un acuerdo de responsabilidades”. Las enfermeras relataron que ”sabían” cuando era correcto no iniciar o retirar un tratamiento invasivo , sin embargo, describieron algunas de las complejidades inherentes a estas negociaciones, apareciendo restricciones que dieron lugar a estrés moral. Por ejemplo, identificaron situaciones derivadas del privilegio tradicional del conocimiento médico sobre el conocimiento de enfermería, lo que supuso un conflicto entre médicos y enfermeras. Así, algunas de las participantes narraron que su conocimiento no fue tenido en cuenta por los médicos: falta de respeto que condujo, en varios casos, al conflicto generador de angustia moral. (78) Personal incompetente: Fernandez-Parsons y Trautmann obtuvieron que la situación con más alto nivel de estrés moral fue: “trabajar con enfermeras u otros proveedores de atención médica que no son lo suficientemente competentes como el paciente requiere”. Además, la primera autora añadió otras situaciones con alta intensidad de estrés: “ayudar a un médico que, en mi opinión, está proporcionando una atención incompetente”, “observar un nivel de atención insuficiente, por parte del médico, para lo que el paciente necesita” y “juzgar a los pacientes, proporcionando una atención mínima”. (77) (57) 139 Para Lluch-Canut, la situación más frecuente e intensa fue: “darse cuenta que la analgesia y/o sedación que se está dando al paciente no es efectiva, y el paciente está sufriendo". (87) Corley, Pauly, Ohnishi y Vaziri obtuvieron, con alta puntuación en intensidad y frecuencia, el ítem: “trabajar con un nivel del personal de enfermería que considero inseguro”. Además, el último autor añadió: “llevar a cabo un trabajo en el que uno no se siente profesionalmente competente”. Además, en el estudio de Vaziri, los testimonios afirmaron que, cuando la competencia del médico era baja, se producía un aumento de las tasas de pruebas y tratamientos innecesarios, aumentando el nivel de angustia entre las enfermeras. (64) (72) (56) (83) Reducción de costes por la institución o las compañías de seguros: En los grupos profesionales no pertenecientes a la UCI, Whitehead destacó la “presión de las aseguradoras y administradores para reducir los costos” como causa fundamental de estrés moral. (32) Redman publicó un artículo en el que se realizó un análisis sistemático de cinco estudios de enfermeras que trabajaban en cuatro especialidades diferentes. En la mayoría de las especialidades se describieron conflictos éticos derivados de las restricciones por políticas institucionales, debido a que las compañías de seguros, con frecuencia, no rembolsaban el dinero si se trataba de educación sanitaria, teniendo que cambiar la facturación por una consulta al médico; maniobra de algunas compañías de seguros que sabían que muchos niños, en el caso de este estudio, no gozaban de este privilegio, teniendo que cambiar el diagnóstico en algunos casos e incluso recetar medicación a otro miembro de la familia para que la compañía cubriera el costo. (60) Raines resaltó el tema de control de gastos como un dilema ético frecuentemente nombrado. (61) En estudios de Ohnishi y Vaziri, se valoró la siguiente situación: ”ejecutar órdenes bajo políticas institucionales para suspender un tratamiento, debido a que los pacientes no pueden pagarlo”. (56) (83) En este marco, Barlem identificó, como limitación externa importante, la presión de los dirigentes mediante la demanda de contención de costes. (84) 140 Responsabilidad individual y exigencias incompatibles: Según Corley, la responsabilidad individual puede ser una fuente de angustia moral para las enfermeras por su "conocimiento de la persona". De esta forma, al conocer las necesidades y respuestas de un paciente, las enfermeras pueden favorecer un enfoque determinado en los cuidados del mismo, que no esté respaldado por la política institucional o familia del paciente. (24) En una investigación de Peter y Liaschenko se sugirió que: la proximidad a los pacientes obliga a las enfermeras a experimentar sus responsabilidades morales tan agudamente como lo hacen, de tal manera, que sienten las limitaciones como moralmente angustiantes. El estudio mostró que la difuminación de los límites de la responsabilidad se presupone en la práctica de enfermería; por tanto, la peligrosa posición entre jerarquías institucionales y lo que realmente beneficia al paciente se reconoció como inestable. Hacer referencia a la ética de enfermería en términos de proximidad, de la misma a los pacientes, puede llevar a la ambigüedad. Por un lado, este hecho conduce a la satisfacción de las necesidades más urgentes de los pacientes, pero, por otro lado, también lleva a la ambigüedad: ¿dónde empieza y termina la responsabilidad de la enfermera?. La proximidad sostenida deja al personal de enfermería con la inevitable ambigüedad de cómo se entiende la responsabilidad moral por dicho estamento y los individuos que lo rodean. (63) La sobrecarga de trabajo y el conflicto entre demandas de competencia, que llevan a la ambigüedad del rol, parecen ser factores críticos en la creación de estrés laboral, así como estrés de conciencia. Según Glasberg, esta reflexión sugiere que, en ocasiones, no se consigue ser exactamente la persona que uno desea o se está a punto de hacer algo que no es tan bueno, lo que lleva al estrés de conciencia. En uno de sus estudios, se mostró como ítem relacionado con alto nivel de estrés: “lidiar con demandas incompatibles en el trabajo”. En otro de sus estudios, se aislaron los siguientes ítems: “la habilidad para sentir las necesidades del paciente significa que se está haciendo más de lo que se tiene fuerza para hacer”, “la habilidad para sentir las necesidades del paciente puede producir un sentimiento de impotencia” y “la dificultad para lidiar con los sentimientos que aparecen cuando un paciente está sufriendo”. (28) (30) Elpern afirmó que existe una tendencia comprensible de las enfermeras a preguntarse si los objetivos clínicos 141 expresados por los pacientes, o por sus representantes, son razonables y pueden ser logrados de una manera realista en función de lo que es clínicamente factible. Sin embargo, la subjetividad inherente en el proceso de evaluación ética acerca de lo que realmente beneficia al paciente no es responsabilidad única de estas profesionales. (66) Según Repenshek, puede sugerirse que el personal de enfermería experimenta estrés moral relacionado con la toma de decisiones al final de la vida, en este caso, el estrés parece ser el resultado de un nivel significativo de malestar ante la subjetividad moral de los profesionales, en lugar de la incapacidad para perseguir la acción correcta. (73) Walker describió cómo la forma en la que se divide el trabajo en la sociedad establece la manera de entender las responsabilidades morales por personas de diferente condición social. En este sentido, Peter, con una investigación, hizo posible fundamentar un encuadre narrativo de la ética de enfermería con una robusta epistemología moral, de esta manera, se abrió el campo de cómo estamos interconectados, ya que debe existir responsabilidad entre los trabajadores sanitarios respecto a los pacientes y las familias. Además, se pudo describir la comprensión de los trabajadores sanitarios sobre las responsabilidades morales, que a menudo se dan por sentado. El tiempo y la responsabilidad estuvieron muy entrelazados, de hecho, se observó que “el tiempo, para manifestar que una atención demasiado agresiva no era necesaria y, en la mayoría de los casos, la muerte era inevitable, fue muy variable”, dependiendo de la posición social de los involucrados y percepción de sus responsabilidades morales con el paciente. Las familias, en general, necesitaron más tiempo para decidir que se había brindado la suficiente atención agresiva. Según esta investigación, esto pudo ser el resultado de su relativa falta de experiencia en presenciar los efectos de dicha atención y su sentido de responsabilidad moral, al tener la necesidad de “hacer todo” antes de darse por vencidas. Por otro lado, a pesar de las diferencias evidentes encontradas entre las responsabilidades de las enfermeras y de los médicos, ambos grupos compartieron dificultades comunes para comunicarse con los pacientes y las familias cuando “la atención agresiva ya no era eficaz”. Se ha especulado sobre por qué existen estas dificultades, particularmente cuando la muerte está implícita, pudiendo influir la ansiedad que produce la misma, la renuencia de los 142 pacientes y familiares a tener estas discusiones, y el deseo de mantener la esperanza de pacientes y familiares. La evasión de responsabilidad, para tener estas conversaciones, condujo a la aparición de experiencias de estrés moral entre los profesionales. (78) En un estudio de Austin, la angustia apareció con la falta de reconocimiento, lo cual hacía a las enfermeras sentirse menos humanas, como si fuesen máquinas. Una participante de la investigación contó que muchas compañeras eran personal no habitual en el Servicio de Salud Mental estudiado, como consecuencia de esto, no trabajaban dos veces con la misma persona, pasaban el día entero rodeadas de caras desconocidas y si surgía algún problema no sabían a quién recurrir. Al ser enfermeras eventuales, no eran tratadas como parte del equipo, ya que posiblemente no estarían ahí al día siguiente. (11) Conducta poco ética de los cuidadores: Ohnishi y Vaziri valoraron la conducta poco ética de los cuidadores, utilizando ítems como los siguientes: ”eludir la toma de medidas, cuando se conoce que una colega de enfermería ha cometido un error en la medicación, no denunciándolo” e ” ignorar situaciones sospechosas de abuso a pacientes por cuidadores”. Fernandez-Parsons, paralelamente, describió como situación frecuente: “evitar toma de medidas cuando entiendo que un médico, o enfermera, ha cometido un error clínico y no lo informa”. Además, Ohnishi estudió las situaciones de “tratar a los pacientes de manera inadecuada” y “observar, sin toma de medidas, que el personal sanitario ridiculiza a los pacientes”. (56) (83) (77) (86) De igual modo, Barlem destacó las categorías de estrés moral relacionadas con la falta de respeto a los pacientes, especialmente cuando no se aclara el proceso de salud-enfermedad, y con la incongruencia de los cuidados prestados, lo cual hace referencia a los lugares de actuación de las enfermeras y tipos de cuidados administrados. (84) Whitehead resaltó la situación de “observar el cuidado del paciente resentirse debido a la falta de continuidad”. (32) 143 Musto, en una de sus investigaciones, observó que, a medida que los participantes identificaban los factores que contribuían a la experimentación de estrés moral, se podían aislar tres dimensiones: “sentirse atrapado en valores conflictivos”, “escuchar mensajes contradictorios” y “experimentar una obstrucción en el aprendizaje”. La primera dimensión surgió cuando los participantes identificaron cómo su sistema de valores entraba en conflicto con las expectativas de sus compañeros de trabajo, la administración y los otros sistemas involucrados en el cuidado de los pacientes. La segunda dimensión apareció debido a instrucciones contradictorias de los supervisores, relacionadas con el método de administración de tratamiento a los pacientes psiquiátricos y, también, con acciones contradictorias de compañeros, ya que, tras consensuar con ellos el enfoque terapéutico de un paciente, continuaban actuando de una forma que contradecía lo acordado. Finalmente, la última dimensión se relacionó con la obstrucción del aprendizaje, haciendo referencia a los incidentes derivados de situaciones angustiosas de las cuales no se aprendía nada. En este caso, el estrés moral derivado de dichos incidentes no ocurrió en el momento, sino con el tiempo, ya que los profesionales observaban el mismo patrón ineficaz de respuesta ante las necesidades de los pacientes. (76). La atención a largo plazo constituye un tipo de entorno que puede dar lugar a desafiantes conflictos de valores con el potencial de provocar estrés moral. En este contexto, Edwards obtuvo una categoría que hacía referencia a la “disminución de la dignidad de los pacientes por la atención que se les brindaba”. (7) Falta de conocimiento ético: Barlem encontró importantes causas de estrés moral mediante la identificación de restricciones internas. Dentro de ellas, las más frecuentes hacían referencia a la falta de conocimientos y actitud, atributos fundamentales para juzgar una situación y tomar las medidas adecuadas. En una investigación, se intentó aclarar la relación entre sensibilidad, conocimientos y habilidades; en este sentido, la educación es un proceso que no solo promueve la adquisición de nuevos conocimientos, sino que capacita 144 también a las personas para realizar acciones bien justificadas, en un proceso que no termina con procedimientos de aprendizaje formales. (84) En un estudio de Lamiani, se halló una relación entre estrés moral y bajos niveles de autonomía, tanto de conocimiento como de acción. En cuanto a la autorreflexión, entendida como el conocimiento de uno mismo dentro de situaciones de la práctica profesional, no se descubrió esta correlación. De esta manera, a nivel teórico, se observó que los factores individuales, como la falta de conocimiento, impotencia percibida y falta de confianza en uno mismo, contribuían al estrés moral. (31) Tabla 9: Causas más frecuentes de estrés moral. - Prolongar la vida con tratamientos agresivos. - Realizar pruebas y tratamientos innecesarios. - Mentir a pacientes. - Seguir los deseos de la familia, incluso, cuando no es en el mejor interés del paciente. - Clima ético deficiente. - Mala comunicación y falta de entendimiento en el equipo. - Personal incompetente. - Falta de tiempo y recursos (técnicos y humanos). - Reducción de costes por la institución o las compañías de seguros. - Responsabilidad individual y exigencias incompatibles. - Conducta poco ética de los cuidadores. - Falta de conocimiento ético. A continuación, se describen otros resultados menos frecuentes en la literatura, pero muy importantes para el objetivo de este estudio. 145 Variables demográficas: Muchos autores estudiaron diferentes variables demográficas, como la edad, el sexo, los años de experiencia, el nivel educativo y categoría profesional. En un estudio, Elpern confirmó mayor estrés moral en enfermería respecto a medicina, además, aumentaba con los años de experiencia en el puesto actual. (66) Sin embargo, Ohnishi no encontró correlación entre los años de experiencia en enfermería psiquiátrica con la frecuencia e intensidad del estrés. Además, en el mismo estudio, se observó que las RN sentían más angustia que las LPN. La misma autora, en otro estudio más centrado en examinar el impacto de la sensibilidad moral sobre el estrés moral, comparó dos amplias muestras de enfermería psiquiátrica entre hospitales de Finlandia y Japón. La relación entre estrés y sensibilidad fue igual en ambos países. En general, ambos términos presentaron una correlación positiva, es decir, las enfermeras con mayor sensibilidad experimentaron un estrés moral más intenso. Sin embargo, según Ohnishi, el resultado podría diferir según variables éticas, culturales o religiosas. (56) (86) Redman observó que, en un tercio del total de una muestra de enfermeras de cuatro especialidades diferentes, se experimentó estrés moral según la definición de Jameton. (60) Hamric, en un estudio con una muestra de medicina y enfermería, observó que las enfermeras presentaban mayor estrés moral en situaciones que ocurrían con mayor frecuencia. Sin embargo, en la comunicación al final de la vida, ambos grupos obtuvieron resultados similares, en cuanto a nivel de estrés, respecto a “la orden de no resucitar”. Según la autora, es posible que la enfermería tenga su foco de atención en el sufrimiento de muchos, mientras que los médicos estén más centrados en la supervivencia de unos pocos, produciendo una inevitable tensión entre ambas disciplinas debido a las diferentes perspectivas. (68) Whitehead encontró diferencias significativas en los niveles percibidos de estrés moral dependiendo de la categoría profesional, el tipo de paciente atendido, lugar de trabajo y nivel de formación. En su estudio, las enfermeras y los proveedores de atención directa (fisioterapeutas, terapeutas respiratorios, terapeutas ocupacionales y logopedas) informaron de un mayor nivel de estrés respecto a los médicos y proveedores de atención indirecta (capellanes, dietistas, farmacéuticos y trabajadores sociales). Además, se observó que, independientemente de la profesión, los niveles de angustia moral eran mayores con 146 los pacientes adultos en comparación con los pediátricos. En la UCI, se informaron mayores niveles de angustia en las enfermeras que trabajaban en ella respecto a las que no, no siendo significativas estas diferencias en médicos y otros proveedores de atención. Otro resultado interesante fue que los profesionales con capacitación para cuidados al final de la vida presentaron niveles promedio de estrés superiores, respecto a los que no habían recibido esta formación. (32) Respecto al lugar de trabajo, en un estudio de Vaziri, se detectó que el estrés moral era de mayor intensidad en las UCI y UCIN, sugiriendo que, como resultado de las condiciones críticas de los pacientes en estas unidades, las enfermeras tenían mayor susceptibilidad de experimentar estrés moral. El mayor nivel de estrés moral fue detectado en la UCIN: el llanto continuo de los niños, la sensibilidad y vulnerabilidad de los profesionales ante sus síntomas, y las continuas demandas e interrogatorios de los padres, posiblemente, contribuyeron a este elevado estrés en el personal de enfermería. Además, se observó que el nivel de estrés moral fue más alto en los hospitales públicos respecto a uno privado, de los tres hospitales donde se realizó la investigación. (83) Para Lamiani, el trabajar en entornos de cuidados críticos, no teniendo tiempo suficiente con cada paciente, se considera un factor predictor de estrés. (31) Corley, en diversas investigaciones, no encontró hallazgos significativos entre estrés moral y factores demográficos, sin embargo, en uno de sus estudios, en 2005, detectó que la edad se correlacionaba negativamente con la intensidad del estrés. (23) (24) (64) Lluch-Canut, que analizó el nivel de exposición al conflicto ético, encontró que las variables edad y sexo no se correlacionaban significativamente con el índice de exposición al conflicto. (87) Glasberg, en sus estudios, tampoco encontró variables socio-demográficas estadísticamente significativas. (28) En un estudio de Pauly, donde se analizaron distintas variables demográficas, se encontró, al igual que en las dos últimas investigaciones, que las variables edad, sexo, años de experiencia, educación y situación laboral no se correlacionaban significativamente con la puntuación media de la angustia moral. (72) Kälvemark, en un artículo, estudió un grupo de farmacia y otro clínico, encontrando menor estrés en los profesionales de más edad. Posiblemente, los profesionales más 147 experimentados poseen mayores conocimientos en ética, o su edad les hace más prácticos sobre las responsabilidades que tienen que asumir cuando no tienen recursos disponibles para manejar un dilema moral. Por otro lado, el grupo de farmacia tuvo menor estrés moral y mayor tolerancia para tratar temas éticos en el trabajo. En otro de sus artículos, la autora también utilizó una muestra hospitalaria y otra de farmacia, pero en este caso, realizó un estudio prospectivo para evaluar el impacto del estrés moral percibido tras programas de entrenamiento en ética. En la última investigación, el grupo de farmacia presentó, basalmente y en seguimiento, menor estrés moral que el personal hospitalario. Además, se observaron diferencias significativas respecto a la tolerancia en departamentos clínicos, siendo menor en los grupos de control e intervención que en los de farmacia. Por otro lado, el grupo de intervención de farmacia obtuvo peores cambios en los resultados respecto al agotamiento laboral y la claridad organizacional, que estuvieron posiblemente relacionados con la inestabilidad debida a permutas en la dirección. (67) (69) También, Astbury realizó un estudio sobre el alcance del estrés moral en farmacéuticos comunitarios; este tipo de farmacia suele estar más aislada de las redes de apoyo en comparación con sus colegas de los hospitales. En este grupo de población, se observó un nivel elevado de estrés con causas como la implicación del sistema público en la subvención de medicamentos y dispensación de recetas de dudosa idoneidad. (81) Otros resultados: En una investigación de Raines, los resultados indicaron que las enfermeras experimentaban un promedio de 32 tipos diferentes de dilemas éticos a diario. La gestión del sufrimiento fue el dilema ético más frecuentemente citado, seguido de mejorar la calidad de vida del paciente y otras decisiones en el mejor interés del mismo. Para afrontar dichos dilemas, el 43% de las participantes usaron el estilo del razonamiento moral independiente o “soberano”, el 23% confiaron en los juicios de otros y el 34% emplearon características de ambos razonamientos morales. (61) En este sentido, Laabs realizó un estudio para identificar los problemas éticos de las enfermeras, siendo los derivados de la negación del paciente al tratamiento adecuado los más frecuentes. (65) Kälvemark también estudió diversos dilemas éticos 148 agrupándolos en categorías. De esta forma, aisló la categoría de “reglas versus praxis”, subdividida en cuatro ítems. El primero hizo referencia a la “dificultad de actuar de acuerdo con las regulaciones y pautas”, por ejemplo, cuando existía una orden médica que contradecía el reglamento de la institución. El segundo se produjo al “romper voluntariamente las reglas”, apareciendo un conflicto entre el reglamento y lo que el personal consideraba mejor para el paciente. El tercero fue la “obligatoriedad de actuar de acuerdo con las regulaciones”, cuando era imposible engañar al sistema y seguir la conciencia al mismo tiempo. El cuarto se refirió a la “justificación de romper las reglas”, surgiendo un conflicto interno al dar una justificación según las ideas de cada uno. Además, identificó la categoría de “conflictos de interés”, que, igualmente, se dividió en cuatro ítems. El primero hizo mención a la “integridad del paciente y secreto profesional”, refiriéndose a la falta de tiempo o espacio físico para informar a un paciente. Este hecho podría dar lugar a situaciones en las que, al dar la información al paciente, dañemos su integridad por falta de tiempo, o no se respete el secreto médico debido a un espacio físico, como un pasillo, que no es el adecuado. El segundo aludió a las “relaciones profesionales” (conflictos de valores y jerarquías), en las que se explicaban conflictos que ocurrían cuando una persona, que estaba debajo en la jerarquía, tenía que ejecutar órdenes de un superior, aunque estuvieran en contra de sus convicciones. Los conflictos detectados fueron entre el farmacéutico y médico, y entre el último y la enfermera. El tercero habló de los “pacientes versus colegas”, en este caso surgía un problema de lealtad: ¿el profesional se arriesgaría a un conflicto con un colega, que ve todos los días, debido a un paciente al que va a visitar poco tiempo?. El cuarto se refirió a la “falta de estructuras de apoyo”, al parecer, existía una queja por la falta de apoyo de la organización sobre las cuestiones éticas. (62) En este marco, Nathaniel realizó un interesante estudio con el fin de dilucidar experiencias y consecuencias del estrés moral y, por otro lado, formular una teoría lógica, sistemática y explicativa del mismo. Fue una investigación cualitativa, mediante entrevistas informales y no estructuradas, en la que se utilizó el método de Glaser, realizando, de esta forma, una mezcla significativa de entrevista, observación y conceptualización. La principal categoría de esta teoría fue el cómputo moral, que se dividió en tres etapas: etapa de tranquilidad, etapa de resolución y etapa de reflexión. La etapa de tranquilidad tuvo ciertas propiedades fundamentales, la primera, “el devenir”, hacía 149 referencia al desarrollo en cada persona de una serie de creencias y valores fundamentales. La segunda, “profesionalizar”, incluía la inculcación de ciertas normas culturales aprendidas en la Escuela de Enfermería, además de una práctica temprana. Las normas profesionales son ideales conceptuales, que contribuyen a la idea de la enfermera sobre lo que debe ser o hacer. La tercera, “institucionalizar”, se refería a la socialización de las enfermeras según normas implícitas y explícitas en el entorno laboral. En algunas ocasiones, las normas institucionales son congruentes con las creencias básicas de los profesionales, y en otras, no lo son. La cuarta, “trabajar”, resumía la labor de enfermería, que incluía conocer a los pacientes, presenciar su sufrimiento, aceptar la responsabilidad de cuidar, desear hacer bien su trabajo y saber qué hacer en cada momento. Las condiciones de estas propiedades se mantienen en un frágil equilibrio mientras los profesionales disfruten de la etapa de tranquilidad. Esta etapa continúa mientras las enfermeras estén satisfechas con su trabajo y, además, se sientan cómodas con la integración entre sus creencias de base y las normas profesionales e institucionales. Los vínculos con la situación interrumpen la etapa de tranquilidad y ponen al profesional en un estado de confusión, cuando las creencias fundamentales y otras demandas entran en conflicto. Los vínculos situacionales obligan a los profesionales a tomar decisiones difíciles, dando lugar a coyunturas críticas en sus vidas. Estos vínculos incluyen varios tipos: conflictos entre valores fundamentales y normas profesionales o institucionales, desacuerdo moral entre los responsables de la toma de decisiones ante el desequilibrio de autoridad, y deficiencias en el lugar de trabajo que causen daño potencial o real a los pacientes. Los mismos, por tanto, constituyen crisis de conflictos internos intolerables, tras ello, el profesional buscará resolver el problema, pasando a la etapa de resolución. Hay dos opciones fundamentales en la etapa de resolución: adoptar una posición y rendirse; estas opciones no son mutuamente excluyentes. En el primer caso, muchos profesionales resuelven su estrés reclamando su poder y adoptando una postura. La toma de una postura tiene una variedad de formas, pero todas ellas incluyen el riesgo profesional; por ejemplo, el negarse a una orden médica, romper las reglas o denunciar irregularidades. En el segundo caso, los profesionales, en ocasiones, resuelven un problema situacional renunciando, es decir, se dan por vencidos al reconocer la inutilidad de adoptar una postura manifiesta. La etapa de reflexión se 150 inicia una vez elegido el curso de acción en medio del conflicto moral. En esta etapa se incluyeron varias propiedades, la primera, “recordar”, hacía referencia a experimentar emociones evocadas, incluso, aunque hubieran pasado muchos años. La segunda, “contar la historia”, ayudaba, mediante la narración de sucesos pasados, a adquirir una conciencia reflexiva de las experiencias, pensamientos, sentimientos, emociones y valores. La tercera, “examinar los conflictos”, se refería al examen de valores mediante cuestiones acerca de lo que realmente sucedió: quién fue el culpable, y cómo se podrían evitar situaciones similares en el futuro. La cuarta aludía a “vivir con las consecuencias”. En conclusión, la teoría fundamentada en el cómputo moral señaló un abismo entre la práctica ética de las enfermeras y la ética formal de las mismas. (20) Según Corley, el estrés moral puede ser fomentado debido a las múltiples opciones que posee un profesional, ya que “muchas de estas opciones conllevan resultados impredecibles y apenas útiles”. Otros elementos disuasorios para la acción y, por tanto, fuente de estrés moral, son los riesgos de las molestias resultantes o del trabajo adicional derivados de una acción. Además, una acción cargada de riesgos es posible que no siempre resuelva el problema al que se enfrenta un profesional. En este sentido, Corley, partiendo de una perspectiva individual, afirmó que los procesos biológicos que preceden a la conducta moral son integrados y dinámicos, en lugar de lineales. En un estudio, la autora obtuvo como resultado con menor puntuación en frecuencia de estrés moral, pero con mayor intensidad: “responder a la solicitud de suicidio de un paciente ante su mal pronóstico”. (18) (64) Glasberg, en un estudio sobre el estrés de conciencia, encontró un ítem con alta intensidad y frecuencia: “influencia del trabajo en sanidad sobre la vida personal”. Además, se aislaron dos ítems de escasa frecuencia, pero que generaron un intenso estrés de conciencia: “alguna vez has visto a pacientes siendo insultados o heridos” y “te has encontrado alguna vez evitando a pacientes o sus familiares, cuando necesitaban ayuda o apoyo”. La autora, en otra investigación sobre el mismo tema, encontró, en relación con demandas internas y externas, los siguientes ítems significativos: “la conciencia nos avisa de no dañar a otros”, “sigo mi conciencia en el trabajo” y “tengo que tranquilizar mi conciencia para seguir trabajando en la asistencia sanitaria”. (28) (30) 151 Ohnishi exploró la correlación entre el estrés moral y agotamiento, obteniendo que los participantes se sentían agotados varias veces al mes, eran cínicos una vez al mes o más, y se sentían profesionalmente eficaces menos de una vez al mes. El estudio demostró que las enfermeras, que sienten con mayor intensidad y frecuencia el estrés moral, son más cínicas y experimentan mayor agotamiento. (56) Musto, en un estudio donde se exploró el procedimiento utilizado por el personal de enfermería de salud mental que trabajaba con adolescentes, obtuvo que la situación que mayoritariamente provocó estrés moral en los participantes se relacionaba con el concepto de seguridad, tanto de los pacientes como de los profesionales, el cual hacía referencia a la seguridad física, emocional y ambiental. Los profesionales describieron cómo ante un evento de seguridad, si sentían que no habían cumplido con los requisitos en la relación enfermera-paciente, comenzaban a experimentar angustia moral. Además, se recopilaron otras fuentes de estrés, como el hecho de observar que los programas de los diferentes sistemas de atención a los adolescentes fueran contradictorios; es decir, una de las dificultades, que planteaba la participación de múltiples organismos en el cuidado de adolescentes, fue la falta de políticas o mecanismos que permitirían a los organismos trabajar conjuntamente para resolver problemas derivados de limitaciones a los servicios que podrían prestarse. (76) Jameton habló de una variabilidad de respuestas frente a la angustia inicial, pero ¿son estas respuestas actividades solitarias o involucran a otros profesionales?, ¿existen recursos que faciliten u obstaculicen las respuestas de los profesionales?. En un estudio de Edwards, se identificaron tres temas a partir de las respuestas a la angustia inicial y del análisis de los recursos que ayudaron o dificultaron a las mismas: “el contexto de la situación importa”, “el valor de unirse como un equipo” y “buscar una orientación externa”. En el primer tema, las enfermeras destacaron que la forma de responder a la angustia inicial estaba influida por el contexto de la situación. Por tanto, era importante conocer qué valores estaban en conflicto y de qué se trataba el conflicto. Otras características contextuales que influyeron en la respuesta a la angustia inicial fueron: las relaciones preexistentes, tanto positivas como negativos, con las personas involucradas en el conflicto (pacientes, miembros de la familia o profesionales del equipo de atención médica), el tiempo disponible para responder 152 (siendo diferente en una emergencia respecto a una situación que evolucionaba durante un periodo de tiempo), y la seguridad del profesional sobre la acción correcta. El segundo tema hizo referencia a los testimonios de todos los profesionales, los cuales recogieron que, una vez surgida la angustia inicial, fue útil el reunirse con sus compañeros de trabajo para discutir el conflicto, evaluar las reacciones de los demás ante la situación, obtener información adicional o buscar ayuda para abordar el problema en cuestión. Aunque las discusiones informales y formales del equipo no resolvieron en muchas ocasiones el conflicto, se consideraron beneficiosas porque permitieron a las enfermeras legitimar sus preocupaciones. El tercer tema hizo referencia a la importancia que muchos de los participantes dieron al acceso a determinados recursos para dar una respuesta a su angustia; los recursos podían ser humanos o no (por ejemplo, el acceso a información bibliotecaria). En el caso de recursos humanos, se consideró que las personas ajenas al equipo eran importantes para proporcionar una “perspectiva fresca” o “nuevas ideas”, cuando los valores estaban en conflicto. (7) En un estudio de Jameton, los resultados hicieron referencia a una ampliación del concepto de estrés moral hacia contextos más amplios que las profesiones particulares. En esta línea, se afirmó que las actividades humanas infligen duros, y en ocasiones irreversibles, daños en el medio ambiente y en recursos fundamentales. Si no se revisan las mismas, muchas de nuestras prácticas habituales ponen en grave riesgo el futuro que desearíamos para la sociedad humana y los reinos vegetal y animal, y pueden alterar de tal manera el mundo viviente que sería imposible mantener la vida tal y como la conocemos. La preocupación inicial por el medio ambiente hizo referencia a la toxicidad de residuos hospitalarios, como la eliminación de mercurio, las emisiones de incineradoras, las dioxinas y otros productos farmacéuticos. Se puede interpretar al hospital como un enorme objeto industrial, además, las actividades que vinculan a los hospitales con el mundo exterior, como la lavandería, el almacenamiento y transporte de materiales, constituyen un mundo industrial aún más grande. Esta complejidad y extensión de los terrenos industriales resultan incómodas para muchos especialistas en ética clínica, de esta incomodidad surgen sentimientos de estrés moral. Si, para dar cabida a las preocupaciones 153 medioambientales, los hospitales tuvieran que adaptar los costes a las preferencias de los pacientes, suministrando atención ecológica a los pacientes que la eligieran y atención convencional a los demás, los gastos aumentarían considerablemente. Es decir, poco se puede hacer para reducir la huella ambiental total de la asistencia sanitaria sin mermar sustancialmente su tecnología, arquitectura y sus servicios. Sin embargo, por otro lado, el cambio climático está agravando los problemas medioambientales de la atención sanitaria. En definitiva, una conciencia ética del entramado industrial de la asistencia sanitaria no puede dejar de preocuparse por la alta dependencia de dicha asistencia al consumo energético. Por tanto, el medioambiente es una responsabilidad institucional y social, que no solo se maneja con la ética de la atención centrada en el paciente. Irónicamente, los esfuerzos para salvar vidas, que consumen mucha energía, están generando costes medioambientales que destruirán, a lo largo de un período de tiempo, millones de vidas humanas, animales, especies y biomas, en mayor número que las vidas salvadas por la asistencia sanitaria. Vivir en una época como parte de un proceso de probable destrucción genera estrés moral. Dos elementos que caracterizan esta angustia con respecto al cambio climático surgen de la naturaleza del propio problema: el calentamiento perjudica, de forma injusta y poco ética, a las personas en todo el mundo y, además, perjudicará a más personas en el futuro. La gran dificultad de encontrar alguna opinión efectiva sobre este problema, a pesar de que cada individuo está implicado en la causa antropogénica, también contribuye a que el mal moral encaje en el paradigma del estrés. (9) Algunos resultados de los estudios han sido incluidos en los apartados “conceptos”, “circunstancias” y “efectos”. La razón es que estos datos, aunque han sido encontrados como resultados dentro de los artículos, se relacionan con mayor lógica con las otras secciones, facilitando el desarrollo “en vertical” de la síntesis narrativa. 154 4.1.5 Circunstancias En el estrés moral podemos observar unas circunstancias “fijas”, las llamadas limitaciones externas e internas, y otras más específicas dependiendo del estudio. Dichas circunstancias incluyen tanto los diferentes matices del constructo de estrés moral como las explicaciones intrínsecamente relacionadas con el mismo. En esta sección se describen las principales circunstancias que aparecen en la literatura seleccionada. (Figura 4) Figura 4: Circunstancias del estrés moral. LIMITACIONES INTERNAS LIMITACIONES EXTERNAS CIRCUNSTANCIAS DEL ESTRÉS MORAL .NO SIGUE EL COMPORTAMIENTO MORAL. .PODRÍA NO SER CONSIDERADO NEGATIVO. .TIENE RELACIÓN CON EL CONFLICTO DE ROL. .DIFIERE DEL ESTRÉS EMOCIONAL. .NO PERTENECE A UNA CATEGORÍA PROFESIONAL DETERMINADA. .POSEE UN VÍNCULO CON LA AUTONOMÍA DEL PROFESIONAL. HOLA HOL HOLA HOLA 155 Limitaciones externas e internas Tradicionalmente, se ha definido el estrés moral incluyendo solo las constricciones institucionales u otro tipo de limitaciones externas. Así, definió Jameton inicialmente este concepto, cuando en las tres últimas décadas del siglo XX se comenzaba a investigar sobre este tema. Otros autores, posteriormente, lo ampliaron, refiriendo que las constricciones podían ser internas o externas, y que otros muchos factores podrían estar influyendo en la aparición del estrés moral. Por tanto, numerosas variables pueden alterar la percepción del individuo cuando se enfrenta a problemas morales, produciéndole estrés moral, lo cual podría, finalmente, hacer enfermar al mismo. Cierto es que la mayoría de los estudios parten de las limitaciones externas para realizar el análisis de datos, demostrar una hipótesis o cumplir unos objetivos, sin embargo, esto no sucede tan frecuentemente con las restricciones internas. Las razones podrían ser varias, tales como que muchas de las investigaciones parten de la definición original de Jameton, aunque es verdad que, posteriormente, varios autores han ampliado el concepto de estrés moral añadiendo las limitaciones internas. No obstante, otros investigadores discrepan de esta postura, ya que las restricciones internas, generalmente, se reconocen y analizan con mayor dificultad que las externas. Jameton, en su estudio original de 1984, afirmó que la capacidad de acción de una persona al experimentar estrés moral se encuentra impedida por numerosos factores externos o internos (dentro de las restricciones externas), como pueden ser la ley, presión social, normativa interna y otros. (6) En un estudio de Wilkinson, se argumentó que los administradores y cargos directivos deberían ser conscientes que el personal de enfermería los consideró parte de las limitaciones contextuales, en lugar de un sistema de apoyo en cuestiones morales. (17) Según Glasberg, las demandas externas constituyen aspectos como la ética imperante en el lugar de trabajo, la cual puede entrar en conflicto con la conciencia personal y los valores éticos integrados. (28) Según Hanna, al igual que para otros autores, el estrés moral no es exclusivamente fruto de una restricción externa a la acción correcta, sino que, además, implica la percepción de una violación a la persona. Independientemente de articular, o no, esa experiencia de violación, el estrés moral podría producir una desconexión con uno mismo y con los demás. Por otro lado, en la literatura, el estrés moral y “conflicto con 156 las primeras intuiciones” aparecen relacionados. De este modo, en numerosas investigaciones, se describen experiencias de estrés moral relacionadas con hacer algo que se considera inmoral, lo cual sería coherente con la definición de Jameton. Sin embargo, para el profesional, el aspecto que se convierte en su principal limitación no es una barrera institucional, sino el momento inicial de su propia percepción experta. En esta línea, existen varios estudios en los que el propio juicio experto de las enfermeras, y no las barreras institucionales, fue la causa del riesgo de desarrollar estrés moral. (29) Kälvemark también señaló que el estrés moral no solo ocurre como consecuencia de limitaciones institucionales. Jameton y sus seguidores se centraron en el proveedor de atención médica y sus convicciones morales subjetivas. Sin embargo, en una investigación de Kälvemark, los resultados mostraron que el estudio del estrés moral debe centrarse más en los dilemas éticos, ya que los juicios éticos rara vez son aprehendidos como claramente correctos o incorrectos por el individuo. (62) Para Nathaniel, el estrés moral se produce como resultado de una interacción dinámica en la perspectiva moral del profesional, en la que están implicados factores como el compromiso con sus principios morales, relación con los pacientes, identificación de sus funciones y percepción de un desequilibrio de poder en la institución. (20) Barlem estudió las categorías de estrés moral mediante la identificación de restricciones internas, tales como la falta de sensibilidad y capacidad intelectual, y externas, como el impacto de las nuevas tecnología y creciente exigencia de los pacientes sobre la calidad de la asistencia prestada. (84) Otras circunstancias El hecho de tomar una decisión moral, pero no cumplir con el comportamiento moral indicado por dicha decisión, parte de la definición original de Wilkinson. Esta idea, que puede ser considerada una circunstancia intrínseca del estrés moral, ha sido utilizada por numerosos autores que iniciaron sus estudios a partir de dicha definición. Por otro lado, la autora afirmó que la fuerza de los sentimientos derivados del estrés está influenciada por el grado en que la enfermera se siente responsable de lo que le sucede al paciente y, además, por la percepción de su rol respecto al seguimiento pasivo de reglas frente a la toma activa de decisiones. Estos sentimientos pueden 157 tener tanto efectos positivos como negativos sobre la capacidad de la enfermera para brindar atención a los pacientes. (17) Según Hanna, el estrés moral, en general, se ha visto como una experiencia negativa que debe evitarse o curarse, sin embargo, podría ser entendido como un desafío a la vida que desarrolla el carácter moral en aquellos que lo manejan bien. Así, el término aparecería como una experiencia personal de transformación y crecimiento, dando lugar a un resultado positivo. De hecho, la ausencia de estrés moral en algunas vidas puede causar más daño social que el provocado por la propia experiencia del estrés. Por ejemplo, las personas violentas o agresivas recibirían ayuda si experimentan estrés moral en el contexto terapéutico de una recuperación transformacional, especialmente si el estrés moral les ayuda a identificar vínculos con la comunidad de la que se han alienado. (29). El estrés moral aparece cuando los pacientes están involucrados, algo imposible de prevenir de forma completa. Para Kälvemark, el estrés moral es parte del cuidado y nunca debe ser totalmente evitado. (67) Ohnishi encontró una relación positiva entre estrés moral y eficacia profesional, ya que esta última establece altas demandas, lo que puede causar angustia. En un estudio de la autora, se demostró que el estrés experimentado en la enfermería psiquiátrica japonesa, aunque causara agotamiento y produjera cinismo, también reflejó un sentimiento de responsabilidad. Por ende, el estrés, por sí mismo, podría no ser considerado negativo. (56) (86) De manera similar, Webster y Baylis señalaron que la experiencia de estrés moral puede tener un efecto positivo en algunos profesionales, proporcionándoles la oportunidad de reflexionar profundamente sobre sus valores y aclarar su acción o inacción. (76) Por otra parte, Laabs argumentó que el conflicto moral no es necesariamente e invariablemente un fenómeno negativo. En un estudio de la autora, una NP opinó que el conflicto moral puede ser "un reto o una prueba" de la propia virtuosidad. Sin embargo, la experiencia del conflicto moral, al igual que puede conducir a una mayor claridad, perspicacia y fortaleza moral, también puede llevar al error, por ejemplo, cuando uno niega la incongruencia entre sus creencias y acciones o la acepta sin una reflexión suficientemente razonada. (70) Según Corley, los roles de las enfermeras transmiten más responsabilidades que derechos, por tal razón, debido a las limitaciones institucionales, sus valores no dirigen 158 sistemáticamente el comportamiento de las mismas, tal como sugiere la teoría de Rokeach. La autora estudió los elementos que implican que una enfermera actúe de una manera en la que ella cree no beneficiar al paciente. Las respuestas de las profesionales a estos elementos reflejan un conflicto de roles y una incapacidad para actuar según sus propios valores. Además, Corley se refiere a los efectos de la moral del rol como una “angustia sin alivio”, donde la autoestima de la enfermera se ve comprometida, sus relaciones personales y profesionales se ven afectadas y se producen síntomas físicos y psíquicos. Por consiguiente, las enfermeras que intenten alcanzar los objetivos profesionales, en ocasiones, pueden sufrir cierto riesgo, llegando incluso al ostracismo; también pueden experimentar enojo, frustración y culpa, renunciando a la organización y abandonando su profesión. (24) (73) En un estudio de Austin, las experiencias de angustia moral compartidas por los participantes parecieron relacionarse con las expectativas y la responsabilidad que deposita la sociedad en los profesionales de la salud. Sin embargo, el espacio moral en la práctica clínica necesita tiempo para la correcta atención del paciente, lo cual no puede entenderse como únicamente un esfuerzo individual de los trabajadores. (11) Peter concluyó en un estudio que la naturaleza del conocimiento moral de las enfermeras, en situaciones que percibieron una atención excesivamente agresiva, era polifacética y estaba moldeada por sus roles. (78) El trabajo humano que realiza la conciencia nos ayuda a entender que la moralidad no es un aspecto privado de la vida de cada uno que esté desconectado de la amplia comunidad humana. Por tanto, según Hanna, el estrés moral es distinto que el psicológico o emocional, aunque el estrés moral pueda implicar emociones fuertes, como la rabia, ansiedad o depresión. Para diferenciar el estrés moral del psicológico o espiritual, es importante determinar qué hace que algo sea moral. En la “Ética a Nicómaco”, Aristóteles declaró que “cada acción y elección parecen apuntar a algún bien; por lo tanto, el bien quedaría definido como aquello a lo que todas las cosas apuntan”. Al definir el bien de esta manera, Aristóteles describió algo contenido naturalmente dentro de la acción, en lugar de algo artificiosamente impuesto. De esta manera, el fin moral, o bien objetivo, que puede ser dañado es algo ligado al propósito intrínseco de una persona, criatura viviente, objeto o situación. Dañar el propósito de 159 otra persona, criatura viviente, objeto o situación es un acto inmoral; el experimentar tal daño puede producir estrés moral. (29) McCarthy también señaló la confusión del estrés moral con el psicológico como un aspecto preocupante, lo cual ocurre principalmente al realizar estudios cualitativos, cuantitativos o mixtos. (16) De igual modo, Hamric defendió asimismo que el estrés moral difiere del emocional. (75) Los resultados en las investigaciones han demostrado que, si bien el estrés moral se delimitó a enfermería, el concepto es pertinente en otras profesiones de la salud, ya que cada una de ellas tiene su propio código ético, reglamento profesional, percepción de objetivos clínicos y una posición relacionada con disciplinas afines que deben equilibrarse con el contexto moral de la práctica individual. En particular, para Astbury, la farmacia es una profesión basada en valores con una fuerte base ética; a medida que esta profesión aumentó sus funciones, influyendo en la atención al paciente, comenzaron a presentarse situaciones donde podían surgir problemas éticos. (81) En un estudio de Kälvemark, se afirmó que el fenómeno de estrés moral no está relacionado con una categoría específica de profesionales de la salud. (62) Para Hamric, este fenómeno es complejo y, si no se reconoce, puede comprometer la agencia moral de los sanitarios, independientemente de la disciplina. (80) Asimismo, para Whitehead, la angustia moral, a pesar de la variabilidad en perspectivas y experiencias, es común en profesionales de todo el mundo en entornos sanitarios, siendo independiente de su cualificación. (32) Según Vaziri, se ha observado en el sistema de salud iraní, cada vez con más frecuencia, una tensión ética entre los proveedores de atención médica. En un estudio del autor, se afirmó que las enfermeras solo actuaban por orden de los médicos y su falta de autonomía ponía en peligro su moralidad en el lugar de trabajo. (83) De hecho, Lamiani, mediante un análisis bibliométrico de la literatura, reunió varios estudios que encontraron una relación entre el estrés y bajos niveles de empoderamiento psicológico y autonomía. (31) 160 4.1.6 Efectos Existen numerosos efectos y consecuencias derivados del estrés moral, en esta sección se recopilan los más importantes descritos en las investigaciones. Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, es muy difícil establecer una línea divisoria entre efectos y causas. Por ejemplo, el agotamiento o “burnout” es entendido como causa o efecto de estrés moral dependiendo del autor. En primer lugar, se describen los efectos más reiterativos de los estudios analizados. (Tabla 10). Al final de este apartado, se añaden otras consecuencias menos habituales, no obstante, muy relevantes para esta investigación. Tabla 10: Efectos más habituales de estrés moral - Sentimientos dolorosos, desequilibrio psicológico y físico. - Disminución de calidad de atención al paciente. - Perjuicio de la integridad moral (integridad individual y profesional). - Abandono (o considerar el abandono) del puesto de trabajo. - Agotamiento o “burnout”. - Sensación parecida a la angustia moral. Sentimientos dolorosos, desequilibrio psicológico y físico: Jameton identificó el estrés moral como un sentimiento doloroso que ocurre cuando, debido a limitaciones institucionales, la enfermera no puede hacer lo que entiende que se debería hacer, teniendo en cuenta su responsabilidad moral. De esta manera, remarcó los sentimientos dolorosos y el desequilibrio psicológico causados por una situación en la que se cree conocer la acción éticamente ideal, no obstante, no pudiendo llevarla a cabo debido a ciertos obstáculos. El desequilibro psicológico, estado de ánimo negativo y sufrimiento fueron consecuencias también señaladas por otros autores, tales como Corley. (6) (18) 161 En un estudio de Wilkinson, la mayoría de los participantes informaron que la angustia moral les producía sentimientos de frustración, ira y culpa. El sentimiento predominante fue la ira, lo cual parece lógico, ya que la ira es la respuesta más frecuente ante la frustración de no conseguir una meta, además de servir de mecanismo de defensa psicológico. Dicho de otra forma, puede producir menos ansiedad centrarse en las acciones de los demás y enfadarse con ellos que admitir un comportamiento inmoral. Los efectos del estrés moral que aparecieron entre los profesionales fueron: pérdida de autoestima, repercusiones negativas en sus relaciones personales, síntomas de ansiedad y depresión, manifestaciones en el comportamiento, como llanto incontrolable o irascibilidad, y síntomas físicos, como diarrea, cefalea y palpitaciones. (17) En una investigación de Vaziri, el personal de enfermería informó que el estrés moral afectaba negativamente a su satisfacción en el trabajo y bienestar, psicológico y físico, dañando su propia autoimagen. (83) En la literatura sobre el estrés moral aparece como tema relacionado el “sufrimiento interior”. Según Hanna, el sufrimiento interior hace referencia a “los problemas físicos y emocionales al expresar, o denunciar, legítimas preocupaciones sobre prácticas nocivas presenciadas”. Esta angustia abarca un sufrimiento fisiológico y sociológico. (29) Disminución de calidad de atención al paciente: Según Wilkinson, aunque no hay datos que conectan directamente la experiencia de estrés moral del personal de enfermería con su calidad de atención, sí se puede inferir esta conexión. En un estudio de la autora, que hacía referencia a los efectos del estrés moral sobre el cuidado del paciente, se indicó el desequilibrio psicológico que aparece en los profesionales recién graduados cuando encuentran que los valores que se enseñan durante el período de aprendizaje son difíciles, si no imposibles, de aplicar en el mundo real. Esta afirmación se basó en los estudios Kramer, que desarrolló el concepto de “shock de realidad”. Este término hace referencia al conflicto de roles, siendo un factor estresante para las nuevas enfermeras que luchan por equilibrar las necesidades de cada paciente con las presiones impuestas en el entorno laboral. Por 162 extensión, podría producirse el mismo desequilibrio cuando las enfermeras son incapaces de aplicar decisiones morales basadas en sus valores, según Wilkinson. La autora sugirió que la calidad de atención al paciente puede verse más afectada de lo que los profesionales perciben. Esto podría ocurrir debido a varias razones: la amenaza para la propia imagen del profesional al pensar en sí mismo como un mal cuidador, la posibilidad de entender la calidad de atención en términos de cuidados físicos más que de una atención integral al paciente, y la posibilidad de medir la calidad de atención al paciente por la cantidad de esfuerzo que pone el profesional en su labor. (17) En un estudio de Lamiani, se analizaron las relaciones entre el estrés y las actitudes profesionales, tales como la satisfacción y compromiso laboral. Entre el personal de enfermería, se encontró una relación del estrés con una menor satisfacción laboral, la cual alude a la calidad de atención prestada, y con bajos niveles de compromiso en el trabajo. Una posible explicación es que, al sufrir estrés moral, los profesionales disminuyan las interacciones con los pacientes y familiares, en un intento de distanciarse del dolor y la angustia experimentados. (31) Por otra parte, la taxonomía filosófica del estrés moral éticamente significativo, realizada por Thomas y McCullough, ayuda a explicar por qué este estrés es moralmente tan grave. Así pues, los desafíos, amenazas y violaciones de la integridad profesional e individual están lejos de ser benignos tanto para los individuos como para la cultura organizacional en los cuidados de salud, ocasionando posibles repercusiones en la atención al paciente. (21) Perjuicio de la integridad moral (integridad individual y profesional): En un estudio de Wilkinson, el personal de enfermería informó que el efecto de la angustia moral fue perjudicial para su integridad personal y profesional. (17) Elpern, en los contextos de mayor estrés moral, hizo una distinción entre una verdadera incapacidad para actuar en beneficio del paciente, cuando la integridad profesional está en peligro, y la posible falta de claridad en enfermería respecto a sus obligaciones éticas más concretas. (66) Laabs observó que se produce un doloroso malestar psicológico cuando el individuo cree que su integridad moral está comprometida. (70) Los desafíos o amenazas a la integridad pueden ocurrir repetidamente, sin embargo, 163 mientras que cada episodio parece manejable, su efecto acumulativo puede no serlo. Según Epstein, una dosis moral acumulativa hace que el mantenimiento de la integridad profesional e individual sea progresivamente más difícil. El efecto crescendo y residuo moral socavan el compromiso e integridad de los profesionales sanitarios, pudiendo incrementar progresivamente el efecto del estrés y, por consiguiente, provocar reacciones más intensas ante nuevas situaciones moralmente angustiantes a medida que el profesional recuerda eventos estresantes anteriormente vividos. (74) Hamric consideró que es importante precisar por qué el estrés moral se vuelve tan poderoso y destructivo para la agencia e integridad moral de los proveedores sanitarios. Para la autora, las experiencias de estrés moral comprometen los valores y deberes de los profesionales, que son los ingredientes fundamentales para su integridad moral. En consecuencia, la angustia moral se entiende como un problema importante que amenaza la integridad no solo de los cuidadores, sino también del sistema de salud. (75) (80) Por añadidura, según Stanley, trabajar para pacientes con sistemas de valores muy diferentes a los propios podría amenazar la integridad moral, ya que es posible crear una tensión entre la conducta moral como enfermera, que hace referencia a valores que rigen la comprensión de la profesional sobre sí misma, y la moralidad más amplia como persona, que alude a valores que determinan lo que ella misma podría elegir. (79) Con la taxonomía filosófica propuesta por Thomas y McCullough, se establecieron seis categorías de estrés moral éticamente significativo, las cuales fueron articuladas con condiciones individualmente necesarias y conjuntamente suficientes. Estas condiciones aludían a las características de tres impedimentos para actuar y mantener la integridad profesional e individual: los desafíos, amenazas y violaciones. Los autores enfatizaron que estas categorías son filosóficas y no psicológicas. En primer lugar, esta integridad se vería desafiada cuando las circunstancias en las que uno se encuentra facilitan incentivos que debilitan la disciplina y el compromiso con el cuidado de los demás. En este caso, se hace difícil hacer lo correcto, ya que los incentivos distraen la atención y activan el interés propio, por ende, conseguir lo correcto comenzaría a precisar niveles de sacrificio personal muy exigentes. Los impedimentos que crean desafíos para el profesional e individuo se caracterizan por que no son permanentes y frecuentemente ceden con la oposición a los mismos. En segundo lugar, los desafíos crecen en intensidad a medida que 164 aumenta la hostilidad de las circunstancias de cada uno para mantener su propia integridad, produciéndose la transición de situaciones en las que se desafía la integridad a situaciones donde se la amenaza. En este caso, la persona se encuentra con impedimentos no removibles, o al menos no fácilmente, que socavan su capacidad de actuar. En tercer lugar, la integridad profesional e individual se viola cuando los impedimentos a los que uno se enfrenta no son removibles y son tan poderosos que el individuo se encuentra completamente incapaz de hacer lo correcto. En la violación, la coherencia en la vida moral es reemplazada por la confusión y disfunción moral. Laabs creó un concepto para cada una de las tres situaciones: “integridad moral en peligro”, en relación con los desafíos; “integridad moral comprometida”, en el caso de las amenazas, e “integridad moral traicionada”, con respecto a las violaciones. (21) Abandono (o considerar el abandono) del puesto de trabajo: Según Wilkinson, aquellas enfermeras que no pueden hacer frente al estrés moral y abandonan su puesto de trabajo son más conscientes y sensibles a cuestiones morales y, además, tienen un fuerte sentido de responsabilidad hacia los pacientes y por sus propias acciones. (17) En un estudio de Corley, 23 enfermeras, de las 214 estudiadas, afirmaron que habían dejado un puesto anterior por problemas morales. Curiosamente, estas renuncias previas no predijeron los niveles actuales de problemas morales. Identificar el nivel de angustia de la enfermera, en el entorno laboral que llevó a la renuncia, aclararía la relación entre el estrés moral y el abandono de un puesto. En otra investigación, esta autora obtuvo el mismo resultado en la cuarta parte de una muestra de 106 enfermeras. (24) (64) Hamric realizó un estudio en dos hospitales: el abandono del puesto de trabajo de las RN se produjo en un 28% y 17% respectivamente, mientras que solo un 3% del total de los médicos había pensado en abandonar, aunque ninguno lo llegó a hacer. La investigación concluyó que la probabilidad de considerar el abandono del puesto de trabajo aumenta cuando el estrés moral es mayor. De igual forma, en otro estudio, la autora concluyó que el estrés, a largo plazo, puede producir en los sanitarios una desensibilización de la dimensión moral de su trabajo e incluso llevarlos a abandonar su profesión. (68) (75) En una investigación de Fernandez-Parsons, debido a la influencia del estrés moral 165 sobre la capacidad de permanencia en el trabajo, se obtuvieron los siguientes porcentajes en la muestra de enfermeras diplomadas: el 6,6% dejaron su puesto, el 20% decidieron dejarlo (sin hacerlo en el momento del estudio) y el 13,3% consideraron abandonarlo. (77) Trautmann encontró que el estrés moral puede desempeñar un papel importante en la intención de abandonar el puesto de trabajo; también, el nivel de independencia en la práctica profesional está relacionado con dicha intención. (57) Del mismo modo, en una investigación de Lamiani, la intención de abandonar el trabajo y baja laboral fueron relacionadas con el padecimiento de angustia moral. (31) Agotamiento o “burnout”: Glasberg planteó la posible influencia del estrés de conciencia en la salud psicológica y el “burnout”. (28) Según Hanna, el agotamiento, aunque esté incluido como una categoría dentro de la moralidad del rol, no es una acción para cumplir objetivos de enfermería, sino que aparece como efecto secundario no deseado resultante del compromiso del personal de enfermería con los actos que están de acuerdo con su rol moral. (73) Ohnishi encontró una correlación significativa entre estrés moral y “burnout”, afirmando que la frecuencia del estrés resultante debido a bajos niveles de personal puede causar agotamiento y cinismo entre las enfermeras. (56) Sensación parecida a la angustia moral: Puede suceder que la falta de precisión en comprender el locus moral de determinadas situaciones (por ejemplo, “decisión de desconectar”, “acciones excesivas” o “tratamientos innecesarios”), subjetivamente cargadas de valores, conduzca a la angustia en los profesionales. Aunque Repenshek sugiere que esta angustia difiere del estrés moral definido por Jameton, refiriéndose a ella como un malestar ante la subjetividad moral. (73) Análogamente, para Astbury, cuando el marco reglamentario entra en conflicto con los valores morales del farmacéutico, se generan dos causas de posible preocupación diametralmente opuestas. En la primera, el farmacéutico puede elegir actuar dentro del marco legal o profesional independientemente de las 166 necesidades del paciente, lo que podría llevar a una sensación de estrés moral. En la segunda, el profesional puede ejercer su profesión al margen de los requisitos legales y reglamentarios, bien para evitar situaciones generadoras de estrés moral, bien por entender que el conflicto entre regulación y atención al paciente es filosóficamente erróneo. Este último caso, pese a que el farmacéutico experimente angustia, no debería incluirse dentro del estrés moral, ya que el profesional actúa según sus valores personales. (81) A continuación, se describen otros efectos menos habituales en la literatura. Otras consecuencias: En una investigación de Jameton, tras realizar la distinción entre dos tipos de angustia, se infirió que una enfermera que no actúa ante los obstáculos puede tener una angustia reactiva, además de la inicial. En otro orden de ideas, el autor realizó otro curioso estudio teórico con el objetivo de adaptar y ampliar las consideraciones sobre el estrés moral en relación con los principales problemas medioambientales que afectan al cuidado de la salud. Se sugirieron algunos cambios en las perspectivas de los especialistas en ética clínica sobre la bioética, los cuales podrían ser útiles durante un período en el que las complicaciones políticas, económicas, técnicas y sociales del cambio climático están obstaculizando los esfuerzos para hacer frente a sus urgentes desafíos. En conclusión, sin una revolución fundamental en los valores de las personas e instituciones del mundo, el problema del calentamiento global provocado por los gases de efecto invernadero no podrá resolverse. Bajo los compromisos filosóficos de la sociedad actual, el desarrollo y expansión de fuentes alternativas de energía será inútil para reducir el uso de combustibles fósiles y la emisión de gases. En última instancia, el problema del cambio climático es de valores, por ello, el estrés moral de enfermería podría surgir ante el estado de tormento por la probabilidad de mortalidad, en este siglo y el siguiente, simbolizada por la tecnología agónica en las instituciones sanitarias. (59) (9) En un estudio de Redman, los conflictos casi nunca fueron percibidos por los participantes como incertidumbre moral, siendo 167 experimentados mayoritariamente como dilema o estrés moral. (60) De manera parecida, en un estudio de Laabs, la angustia en la mayoría de las enfermeras se produjo ante un dilema moral, al entrar en conflicto la autonomía del paciente y el principio de beneficencia. Si embargo, en menor medida, el mismo problema fue percibido por otras profesionales como estrés moral y, en último lugar, algunas lo experimentaron como indignación moral. (65) En cambio, en estudio de Lluch-Canut, la indignación moral fue el tipo de conflicto ético más frecuentemente experimentado entre las RN y NP de la UCI. (87) Hanna nombró la experiencia de estrés moral en los pacientes. Según la autora, los clínicos no han tenido una forma de identificar la angustia moral de los pacientes, sin embargo, al estar expuestos a avances tecnológicos en atención a la salud, se podrían crear las condiciones para que surgiera. (29) Según Peter, la organización espacio-temporal del trabajo de enfermería exige una proximidad sostenida y, en consecuencia, hace que las enfermeras experimenten el peso de la responsabilidad moral de forma aguda. (63) A este respecto, Fernandez- Parsons concluye que el estrés moral tiene un claro impacto negativo en las enfermeras, pacientes, otros proveedores de atención médica y en el sistema de salud; siendo seguramente imposible eliminar este tipo de estrés en el cuidado de la salud, pero si mitigarlo. (77) Por otro lado, Nathaniel señaló la diferencia entre la práctica ética y la ética formal en enfermería, dando lugar a una “crisis epistemológica”, la cual se produce cuando los acontecimientos ponen en tela de juicio los ideales y convicciones de una tradición. (20) Según Glasberg, la carga moral es la dimensión "negativa" de la sensibilidad moral, siendo diferente de otro tipo de cargas, como las económicas o psicológicas, ya que involucra valores morales. (30) Barlem afirmó que existen tres caminos posibles a partir del proceso de estrés moral: identificar el estrés volviendo a un escenario de malestar moral, lo cual daría lugar a un proceso secundario de deliberación moral; estancarse inadvertidamente en el malestar moral, lo que llevaría al abandono de los ideales de la profesión debido a un sentimiento de impotencia constante, o percibir la dimensión moral de la situación y 168 caer en un proceso de estrés que podría revertirse, a pesar de las manifestaciones físicas y psíquicas. (84) 4.1.7 Afrontamiento Las estrategias de afrontamiento siguen siendo un tema poco estudiado en la literatura, de hecho, muchos de los estudios consultados no analizan las mismas. En este apartado se reseñan las conductas de afrontamiento más notorias de los artículos seleccionados. (Tabla 11) Dentro de los mismos, existen investigaciones con otras estrategias menos frecuentes que las anteriores, las cuales se incluyen en el último epígrafe de esta sección. Tabla 11: Maniobras de afrontamiento o “coping” - Establecer comités de ética. - Promover la investigación sobre intervenciones específicas para reducir el estrés. - Fomentar el diálogo y las buenas relaciones. - Reforzar la educación en ética. - Dotación de recursos por parte de la institución. - Incrementar la deliberación ética de los profesionales. - Fortalecer el equipo y ambiente de trabajo. - Realizar una reflexión personal. - Revisión conceptual del estrés moral. Establecer comités de ética: Wilkinson sugirió la importancia de implantar comités de ética en los hospitales para asegurar que las enfermeras tengan aportaciones en asuntos morales. (17) En un estudio de Edwards, el comité de ética de la instalación también fue considerado 169 primordial, aun así, el recurso estuvo ausente paradójicamente en la mayoría de historias sobre la respuesta a la angustia inicial. En general, el problema se atribuyó a la estructura y los componentes de estos comités. (7) Promover la investigación sobre intervenciones específicas para reducir el estrés: Entender las relaciones entre estilos de razonamiento moral, maniobras de “coping” y estrés puede ayudar a enfermería y administradores a lidiar, más eficazmente, con el aumento de estrés moral que aparece en muchos entornos de la práctica oncológica, según un estudio de Raines. Estos hallazgos sugieren la necesidad de crear intervenciones específicas para reducir el estrés en este tipo de población. (61) Los futuros estudios sobre la autonomía de la enfermera, el estrés laboral, la satisfacción en el trabajo y la intención de abandonar el mismo deberían incluir una medida de la angustia moral. Corley consideró que orientar la investigación sobre las intervenciones para reducir la angustia moral tendría que ser una prioridad. (24) Thomas y McCullough añadieron que, además de la investigación y formación de profesionales, prevenir dicha angustia es una tarea ética urgente, y de producirse, habría que disminuirla rápidamente. (21) Trautmann afirmó que serían necesarios más estudios para formular intervenciones que permitan aliviar el estrés del profesional, así como mejorar su retención en el entorno clínico. (57) En tal sentido, Glasberg resaltó la importancia de investigar el nivel de estrés de conciencia en personal sanitario. (28) Para Musto, una mejor comprensión del procedimiento mental que utilizan los profesionales cuando experimentan estrés moral podría permitir a los organismos, instituciones y a los profesionales sanitarios de una forma individual ser proactivos, pudiendo crear, de esta manera, estructuras de apoyo para ejercer el trabajo a través de la ética. (76) Fomentar el diálogo y las buenas relaciones: Corley afirmó que las enfermeras experimentan menos estrés moral en organizaciones sanitarias que fomentan las buenas relaciones con compañeros, médicos, pacientes, gerentes y administradores del hospital. Todo ello favorecería la aparición de altos 170 niveles de satisfacción ética y una cultura de trabajo más constructiva. Por el contrario, profesionales que trabajen en organizaciones de atención médica que no ofrezcan políticas que orienten la práctica, proporcionen un entorno de apoyo y orienten cuidados éticamente complejos experimentarán, con mayor probabilidad, estrés moral. (18) Según Peter, el diálogo podría abordar preocupaciones relacionadas con el problema de la ambigüedad moral. Así, una visión de la moral como medio de negociación entre las personas sobre su responsabilidad facilitaría el establecimiento de entendimientos morales. Con esta visión de la moralidad, sería posible tener conversaciones sobre los valores importantes en la atención médica. (63) En una investigación de Nathaniel, también se sugirió mejorar la formación ética en enfermería mediante el diálogo, con la finalidad de descubrir las fuentes del conflicto entre creencias personales, tradiciones profesionales y expectativas institucionales. De hecho, en el resultado de este estudio, se documentó la disminución de incidencia del estrés moral con la comunicación y colaboración entre enfermeras y médicos. (20) Asimismo, en un estudio de Musto, los profesionales identificaron cualidades del diálogo que fueron útiles mientras intentaban trabajar a través de su experiencia de estrés y, como resultado, afirmaron que era útil hablar con otra enfermera, pero también mantener conversaciones con profesionales de otra disciplina que entendiesen su entorno de trabajo. Además, se identificó que un elemento fundamental dentro del diálogo fue la reflexión. La necesidad de un discurso reflexivo para dar sentido a la experiencia de angustia moral pareció evidente, sin embargo, los discursos recogidos sobre cuestiones morales estuvieron aparentemente condicionados por factores ambientales externos, como el tiempo disponible y capacidad de los demás para entablar un diálogo reflexivo. (76) Whitehead afirmó que las estrategias para mejorar la comunicación y trabajo en equipo entre todos los médicos podrían ser una buena forma de comenzar el afrontamiento del estrés. (32) En un estudio de Vaziri, al igual que en otros, se demostró que el apoyo de la familia y los compañeros de trabajo fue eficaz para disminuir el nivel de estrés; por el contrario, el escaso apoyo de la dirección dio lugar a una menor satisfacción laboral y aumento de la angustia. (83) En un estudio de Edwards, se presentó como hallazgo el siguiente hecho: si bien el resultado de conversaciones o reuniones formales no siempre fue el deseado por el profesional, ya que no eliminó el daño producido por la angustia inicial, 171 la sensación de ser escuchado y apoyado por otros tuvo su propio impacto positivo. (7) Análogamente, según Glasberg, un alto nivel de apoyo social en el trabajo por compañeros y superiores se asocia negativamente con el estrés de conciencia. (30) Reforzar la educación en ética: Según Corley, para abordar el estrés moral es necesario encontrar soluciones preventivas, como la educación y formación continua en el entorno laboral. (18) Un menor estrés moral implica tener menos dilemas éticos, como posible consecuencia del tipo de conocimiento y reflexión de los diferentes profesionales. Con esta afirmación, Kälvemark propuso la educación para reconocer temas éticos como acción preventiva ante el estrés moral. Por ende, una forma de apoyar a los profesionales para gestionarlo se basa en la educación y entrenamiento en ética. Adquirir competencia en ética puede ser una herramienta para sobrellevar el trabajo; desde un punto de vista psicológico, dicha competencia se podría definir como “la capacidad de una persona, que se enfrenta a un problema moral, para pensar y actuar de forma que no se sienta presionada por prejuicios morales ni reacciones automáticas”. De esta forma, el individuo estaría capacitado para aprehender de estas situaciones moralmente conflictivas y darse cuenta de su responsabilidad. Además de la formación, las rondas de ética pueden también ayudar en la práctica clínica, proporcionando oportunidades para reflexionar sobre temas morales y desarrollar la deseable competencia ética. De hecho, en un estudio de la autora, se planteó disminuir el estrés moral de los participantes mediante la formación y entrenamiento en programas de ética. En los resultados, se observó que las rondas de ética ayudaron a los profesionales a identificar sus propios valores y buscar el equilibrio en los diferentes escenarios, teniendo en cuenta el tejido moral de la organización y sociedad. Aun así, no se pudo demostrar que con estas rondas mejorara el estrés moral en la muestra seleccionada, quizá se realizaron pocas sesiones para producir suficiente impacto, aunque sí mejoró el reconocimiento de factores estresores y la mayor capacidad para abordarlos. (67) (69) Según un estudio de Edwards, facilitar el acceso a personas objetivas y a recursos materiales, con el fin de mejorar la educación en ética, fue considerado importante para hacer frente a los conflictos de valores que 172 se presentaron en los participantes. (7) Así pues, parece posible desarrollar programas de educación y apoyo para aliviar los efectos perjudiciales del estrés moral, tal como afirmó Fernandez-Parsons. (77) Whitehead sugirió que prestar más atención a la educación en ética interprofesional, mediante cursos que aborden el estrés moral, sus causas y estrategias para minimizar su impacto, puede ayudar a los proveedores de salud principiantes a construir equipos éticos saludables. (32) Se ha demostrado que los factores individuales desempeñan un papel importante en la experimentación de estrés moral, siendo útil este dato, según Lamiani, para que las organizaciones de atención a la salud promuevan intervenciones educativas destinadas a mejorar el empoderamiento, autonomía y conocimiento ético de los médicos. Asimismo, tener supervisión y realizar rondas éticas pueden ser recomendaciones para disminuir el estrés moral y hacer frente a situaciones angustiantes. (31) Dotación de recursos por parte de la institución: Austin consideró indispensable que la institución dotara a las enfermeras de recursos necesarios para conseguir una práctica ética y competente. (11) Según Kälvemark, la organización de atención médica debe proporcionar mejores recursos y estructuras de apoyo para disminuir el estrés moral. (62) Muchas actividades del cuidado de enfermería solo son posibles a través de la proximidad sostenida, no obstante, hay formas de reducir el estrés moral y la ambigüedad asociados con esta proximidad. Según Peter, el estrés moral podría aliviarse con el aumento de recursos, especialmente con personal adicional. (63) Del mismo modo, Atabay resaltó la transcendencia de resolver el problema de la escasez de personal y ampliar el presupuesto para la atención de la salud. (82) En cuanto a los recursos humanos, en una investigación de Edwards, se hizo particularmente evidente el papel que el gerente o supervisor podía desempeñar para garantizar que las preocupaciones éticas, raíz de la angustia, fueran abordadas con prontitud. (7) En un estudio de Nathaniel, se mencionó que los administradores deberían poner en práctica estrategias para apoyar a las enfermeras que están experimentando estrés, tales como desarrollar sistemas de apoyo y eliminar pautas sistemáticas de subordinación basadas en género, raza y origen étnico. (20) Vaziri, basándose en datos de otros estudios, dedujo que los 173 equipos directivos deben fortalecer los sistemas de apoyo para el personal dentro de los hospitales y el Ministerio de Sanidad tiene que emprender las acciones necesarias para promover dichos sistemas. (83) Ante los numerosos recortes presupuestarios en sanidad desde hace varios años, Lamiani resaltó la importancia de la inversión, por parte de los administradores de la salud, en “bienes intangibles”, tales como la mejora de elementos para aumentar la satisfacción en el trabajo. (31) Incrementar la deliberación ética de los profesionales: Según Corley y Nathaniel, mejorar la implicación de enfermería en la deliberación ética tendría un impacto importante en su experiencia del estrés moral. (64) (20) Se pueden tomar acciones preventivas, identificando los estresores morales o ambientales, cuando los dilemas morales conduzcan al estrés. Para ello, Kälvemark recomendó organizar sistemas de apoyo para permitir que los dilemas éticos puedan ser discutidos. (67) De hecho, el desarrollo de una perspectiva más filosófica en el conflicto moral y aumento de habilidades en la deliberación ética pueden ser necesarios para prevenir y aliviar la angustia en el entorno clínico de los profesionales. Según una investigación de Stanley, desarrollar pericia en deliberación ética ayudaría a resolver conflictos de valores dentro del entorno clínico. (79) Fortalecer el equipo y ambiente de trabajo: Nathaniel propuso maniobras de apoyo a enfermeras que sufren estrés moral, tales como ofrecer oportunidades de desarrollo profesional y fortalecer el trabajo en equipo. (20) Hamric afirmó que tanto los cuidados de enfermería como los de medicina son necesarios en cualquier UCI y, por tanto, se debería prestar atención en crear un grupo de trabajo para disminuir el posible estrés moral que aparece en este contexto. La autora también concluyó, en otro estudio, que una mayor formación sobre el estrés moral podría iniciar el camino de un equipo hacia la creación de un clima ético donde los pacientes, familiares y sanitarios colaboren para lograr resultados más óptimos en la atención sanitaria. (68) (80) Para Lluch-Canut, sería importante diseñar estrategias para prevenir los conflictos éticos y fomentar entornos 174 que mejoren la toma de decisiones en la atención a los pacientes críticos y sus familias. (87) De forma semejante, en un estudio de Edwards, con las respuestas de los profesionales a situaciones que les causaron angustia inicial, se sugirió que el contexto de la situación es fundamental, reunirse en equipo es un valor y la búsqueda de una orientación externa puede ser imprescindible. (7) Según Pauly, examinar el clima ético puede ayudar a comprender la influencia del entorno laboral en la práctica, siendo importante para realizar cambios organizacionales y mejorar la efectividad de la institución. En definitiva, parece que el desarrollo de climas éticos positivos es de suma importancia para la evolución de la calidad en el entorno laboral y resultado para los pacientes (72) Para evitar el estrés, en la medida de lo posible, Lamiani también señaló la importancia de potenciar la colaboración en los equipos y favorecer el clima ético. (31) En un estudio de Atabay, se expusieron algunas recomendaciones con el fin de evitar el efecto estimulante del clima ético negativo sobre el estrés moral, tales como aplicar un enfoque participativo en el establecimiento de normas, fomentar la autonomía de los profesionales y reconocer la función del personal de enfermería. (82) Realizar una reflexión personal: Según una investigación de Laabs, las personas deben reflexionar sobre sí mismas para entender cómo sus valores personales conectan con la situación. (70) Para Jameton, los cambios en la perspectiva filosófica personal, con ayuda de filósofos, éticos y profesionales de la salud, ayudarían a producir las modificaciones sociales y materiales necesarias para mantener a salvo a las próximas generaciones en su entorno vital. (9) En otro orden de ideas, según Peter, el estrés moral podría ser menor con una mejor comprensión de cómo los roles sociales, referidos a medicina y enfermería principalmente, influyen en la relación del conocimiento y responsabilidad con la iniciación y retirada de cuidados médicos más agresivos. (78) 175 Revisión conceptual del estrés moral: Según McCarthy, una revisión conceptual del término estrés moral podría ayudar a crear maniobras para afrontarlo, intentando comprender el ámbito moral en el que se desenvuelven las enfermeras y otros profesionales de la salud. Esto implicaría evaluar si el entender los desafíos del compromiso moral en términos de estrés moral facilita su comprensión o la limita. Además, habría que realizar un análisis más exhaustivo de las distintas formas de descripción del concepto de estrés moral, experiencias que mejor captan el término y características del compromiso moral. (16) En una investigación de Campbell, se propuso una taxonomía en torno a tres componentes del estrés moral: actitudes negativas que uno experimenta, implicación percibida en la situación y percepción moral indeseable. En conclusión, con el fin de encontrar métodos de afrontamiento, el estudio planteó la necesidad de una definición más amplia del estrés y la posibilidad de realizar una taxonomía del término. (14) A continuación, se añaden otras maniobras de afrontamiento menos frecuentes en la literatura, sin embargo, muy significativas para esta investigación. Otras estrategias de afrontamiento: Según Jameton, tras experimentar una angustia inicial, el individuo debe decidir qué hacer con los obstáculos o conflictos, con posibles respuestas que van desde la inactividad a diversas formas de acción. La angustia inicial y reactiva plantea dilemas acerca de la responsabilidad moral individual y colectiva, para hacer frente a estos dilemas de una manera efectiva se requeriría elegir algunas acciones exitosas. Aunque el estrés moral pueda parecer inicialmente abrumador para las enfermeras y profesionales de la salud, Jameton sugirió lo siguiente: “Hay muchas razones para encontrar alguna respuesta factible al estrés moral. Cada acción es probable que tenga algún impacto sobre los demás y, con certeza, mayor probabilidad de impacto que la inacción”. Con esto viene a decir que, si las numerosas enfermeras en concierto comienzan a reaccionar a problemas institucionales recurrentes, el apoyar la difusión de cambios podría significar mejoras. Cierto es que los cambios institucionales son, a 176 menudo, lentos, pero pueden ocurrir. (59) (11) En un artículo de Corley, se hizo hincapié en la necesidad de proporcionar más apoyo a la integridad moral de las enfermeras de UCI. (23) De igual manera, Nathaniel, con la teoría del cómputo moral, recomendó evitar las ataduras situacionales, de este modo, buscar un compromiso que salve la integridad en situaciones moralmente problemáticas puede ayudar a prevenir la angustia. (20) Por otra parte, en un estudio de Peter, se sugirió que la provisión de interrupciones temporales, a través de descansos frecuentes y en lugares tranquilos, podría minimizar el estrés moral asociado a la proximidad sostenida. (63) Glasberg relacionó la resiliencia con el estrés de conciencia. Se entiende por resiliencia aquella característica de la personalidad que afecta a la capacidad de recuperarse ante eventos difíciles, moderando el efecto negativo del estrés. Este término está íntimamente relacionado con la coherencia y autoestima, además, se asocia con un nivel alto de salud y la capacidad de hacer frente a la adversidad. (30) En un estudio de Stanley, el distanciamiento emocional fue la estrategia principal de las estudiantes de enfermería, sin embargo, aunque pudo producir una liberación inmediata, no resolvió el conflicto cognitivo subyacente. (79) Debido a la heterogeneidad de la población en la mayoría de países, un problema que merece la pena explorar, según Eizenberg, es encontrar diferencias de la angustia moral experimentada en diferentes grupos étnicos y religiosos del personal de enfermería, lo cual ayudaría a mejorar las estrategias de afrontamiento. (71) Para Ohnishi, sería importante eliminar obstáculos que dificultan la práctica ética, cambiando las normas o el sistema. (86) Según una investigación de Guthrie, la capellanía profesional debe responder a los proveedores de atención médica cuando se enfrentan a limitaciones involuntarias que ponen en desacuerdo el “hacer lo correcto” para sus pacientes. En este estudio, se propuso una respuesta al estrés moral desde la integración de las cinco funciones del cuidado pastoral: “curación”, “mantenimiento”, “orientación”, “reconciliación” y “crianza”. Una respuesta pastoral al estrés moral busca inicialmente identificar el conflicto detrás de la angustia e iluminar después varios caminos para ayudar a las personas a integrarse y crecer fuera de la misma. Dicha respuesta abre una 177 conversación que fomenta la curación del personal sanitario, conduciendo al desarrollo de un clima ético de unidad. Promover la curación dentro del alma de una persona es clave para el cuidado pastoral del capellán. De hecho, Oden, importante teólogo metodista norteamericano, considerado fundador de la “paleo-ortodoxia”, argumentó la importancia en el “cuidado del alma”, concepto expresado en el libro “Liber Regulae Pastoralis”, que fue escrito por el papa Gregorio I en el siglo VI. El mantenimiento hace referencia al compromiso de caminar junto a los miembros del personal de atención médica a medida que viajan a través de los problemas morales asociados con el cuidado. El mantenimiento tiene cuatro conceptos integrados: la “preservación”, que se centra en mantener a las personas en medio de su angustia moral con la menor pérdida posible, ayudándolas a recuperar una sensación de control en la situación; el “consuelo”, que aborda la pérdida real que la gente siente, ya que ante una acción moralmente comprometedora puede aparecer una profunda sensación de pérdida de identidad; la “consolidación”, que sirve para señalar a las personas sus recursos restantes disponibles, con el fin de buscar maneras de afrontar el problema, y la “redención”, que es el paso de abrazar la sensación de pérdida , con la finalidad de planificar nuevas estrategias de enfoque ante problemas similares que surjan en el futuro. La orientación busca descubrir “un poco de sabiduría con respecto a lo que uno debe hacer”. Escuchar es una herramienta crucial para esta función, permitiendo que las personas lleguen a su propia conclusión. El objetivo no es proporcionar asesoramiento, sino alcanzar el interior de la persona con problemas; asimismo, descubrir la raíz del malestar podría explicar la respuesta emocional de un individuo a su estrés moral, pudiéndole servir para elaborar un análisis curativo. La reconciliación se centra en restaurar relaciones rotas debido a la difícil situación, las cuales pueden ser internas, donde la persona reconcilia consigo misma sus valores comprometidos, o externas, entre el profesional y su paciente, la familia del paciente u otros miembros de la atención médica. Existen dos aspectos de la reconciliación: el “perdón”, que busca derribar los “muros del orgullo y dolor”, y la “disciplina”, que tiene la intención de reexaminar la situación que condujo a ese muro y cómo poder eliminarlo en el futuro. La crianza se focaliza en el concepto de potencialidad humana, la cual está dentro de cada persona del equipo médico, y permite al profesional lidiar con todas las barreras asociadas al estrés moral. Los capellanes profesionales pueden 178 servir para “nutrir” a los miembros del equipo médico, facilitando la exploración de soluciones creativas y posteriormente su implantación. Así pues, el poseer herramientas que facilitan una comprensión más profunda del fenómeno del estrés moral hace posible una respuesta con un modelo pastoral compasivo, el cual utiliza las cinco funciones antes descritas. (13) 4.2 Resultados del análisis temático de grupos focales 4.2.1 Descripción de los grupos focales Los facultativos que mostraron interés tras la recepción del correo electrónico de invitación, 24 participantes, fueron citados en las instalaciones del Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés, en 3 grupos diferentes, con el fin de facilitar el proceso de recogida de datos. A continuación, pasamos a describir las características de los grupos focales. (Tabla 12) 179 Tabla 12: Descripción de las características de los grupos focales. GRUPOS FOCALES CARACTERÍSTICAS GRUPO FOCAL 1 GRUPO FOCAL 2 GRUPO FOCAL 3 TOTAL FECHA DE LA ENTREVISTA 12.12.2019 5.2.2020 28.2.2020 NÚMERO PARTICIPANTES 9 11 4 24 GÉNERO 8 Varones 1 Mujeres 6 Varones 5 Mujeres 4 Mujeres 14 Varones 10 Mujeres ÁMBITO LABORAL 1 Atención primaria 8 Atención hospitalaria 2 Atención primaria 6 Urgencia extrahospitalaria 3 Atención hospitalaria 4 Atención primaria 7 Atención primaria 6 Urgencia extrahospitalaria 11 Atención hospitalaria DURACIÓN EN MINUTOS 65 68 50 183 Las edades de los participantes de los facultativos en los grupos focales, se encontraban entre los 29 y los 64 años. A continuación, describimos las características de su ámbito laboral. (Tabla 13) 180 Tabla 13: Características del ámbito laboral de los participantes de los grupos focales. ÁMBITO LABORAL* GRUPO FOCAL 1 GRUPO FOCAL 2 GRUPO FOCAL 3 • (G) Especialista en medicina interna • (B) Especialista en medicina interna • (P) Especialista en farmacología y medicina familiar y comunitaria • (E) Especialista en medicina interna • (O) Especialista en cirugía plástica y reparadora • (V) Especialista en alergología • (A) Especialista en psiquiatría • (R) Especialista en medicina interna • (RE) Especialista en medicina interna • (G) Especialista en urgencias (SAMUR- Protección Civil) • (P) Especialista en urgencias • (MA) Especialista en urgencias (SESCAM- 112) • (R) Especialista en medicina familiar y comunitaria • (MJ) Especialista en medicina familiar y comunitaria • (I)Residente tercer año de medicina legal y forense, y especialista en medicina familiar y comunitaria • (J) Especialista en urgencias (SUMMA- 112) • (IN) Especialista en urgencias • (S) Especialista en urgencias (SUMMA- 112) • (B) Especialista en medicina interna • (EP) Especialista en epidemiología • (M1) Especialista en medicina familiar y comunitaria • (M2) Especialista en medicina familiar y comunitaria • (M3) Especialista en medicina familiar y comunitaria • (M4) Especialista en medicina familiar y comunitaria * Se describen (por ejemplo: V, MJ, M1) tal y como aparecen en las transcripciones de los grupos focales. 181 4.2.2 Definición de estrés moral Parece complejo definir el concepto de estrés moral cuando se pregunta sobre él, hasta que se logra identificar algún momento profesional que lo pudo provocar. También resulta difícil definirlo, ya que algunos profesionales consideran que es algo subjetivo, dependiente de múltiples factores personales, profesionales y probablemente relacionado con las limitaciones a la hora de tratar de solventarlo. Algunos participantes, comentaron que el estrés moral, es un conflicto que aparece desde el propio inicio del período de formación como facultativo. Inherente a la propia actividad sanitaria y en relación, tanto con la institución, los pacientes y con el medio que nos rodea, debiendo ser asumido por el profesional y que debe priorizarse la atención que se presta a la persona sobre su propio estrés moral. “… Cuando habláis de estrés, es que me parece muy fuerte la palabra estrés, porque claro, es presuponer que nosotros nos vamos a enfrentar diariamente al estrés y no es así, el estrés es subjetivo. Entonces, yo con mi experiencia y con lo que tengo, me puedo enfrentar al estrés y no darle importancia, a lo que otro le daría mucha, entonces, como el estrés depende de lo que tú vivas, como tu estés en tu experiencia personal y de lo que sepas, sobre todo de lo que sepas y de lo que estés dispuesto a hacer… Para mí es un desacuerdo moral…” “… es que hay un conflicto moral que surge todos los días y que es inherente a la actividad sanitaria, que es en el que entras en conflicto con tu institución, con tus compañeros, con los pacientes, con el medio, con la policía…, con… con el medio que nos rodea. Yo soy partidaria de la profesión y creo que es difícilmente “solventable” y cuando eres médico asumes que tienes un conflicto moral porque eres persona y eres médico. Luego hay otra parte, está el estrés moral que es el que yo me llevo a casa, y eso no ha variado en todos los años de evolución como médico, que es lo que yo vivencio, lo que yo vivo y siento como 182 persona, como persona que tiene un código moral, un código ético, un código deontológico como médico, que ha ido evolucionando como persona y que entra en conflicto todos los días con determinadas situaciones que me afectan como persona “plus” médico… y eso es lo que sí ha variado a lo largo del tiempo…, el estrés moral, que es lo que sí ha ido variando a lo largo del tiempo, pues me he dado cuenta que sigo siendo la misma, la misma persona con las mismas creencias desde hace mucho tiempo, pero que he asumido que ayudar o no a una persona en un determinado momento tiene que estar por encima del estrés moral que yo tenga en ese momento...” 4.2.3 Causas de estrés moral Son numerosas las causas de estrés moral detectadas y comentadas por los profesionales, y se podrían englobar en 3 grandes bloques, en relación con el paciente, con el clima laboral y con la organización, que se pasan a describir a continuación. 1.EN RELACIÓN CON EL PACIENTE Cualquier interacción que se produce entre congéneres puede conllevar situaciones de conflicto, bien con las propias creencias y valores personales sobre cómo debería realizarse la actividad asistencial como con el propio paciente y sus familiares. a. Calidad y deber del cuidado vs sobrecarga asistencial Tal y como predica el Juramento Hipocrático, jurado al finalizar la carrera de medicina, lo más importante es el beneficio del paciente. Con esta mentalidad, los profesionales se enfrentan a una actividad asistencial que dista mucho de una situación ideal en cuanto a la calidad del cuidado. Se presenta un conflicto interno acerca de cómo 183 deberían ser las condiciones de ejercicio de la profesión médica y las consecuencias internas que se producen y donde no resta otra opción que adaptarse a las circunstancias. Algunos profesionales comentan la diferencia de trabajar en un entorno privado a uno público, cuando en el ámbito privado se tiende más a ejecutar las órdenes y normativas de la institución, en contraste con el ámbito público, en el que se cuestiona con mayor frecuencia la normativa, y sin tener tan en cuenta, los intereses de la empresa. “… en mi época de residente, pues he apreciado muchísimo la sobrecarga asistencial que había en los servicios de urgencia, de manera que uno sentía, uno creía, y realmente era así, que la calidad asistencial que ofrecía, independientemente de sus conocimientos y de su formación y preparación, era infinitamente inferior, muchas veces, incluso deficiente en relación a lo que se debería ofrecer, pero era imposible hacerlo mejor…, es una fracturación personal importante, dicho sea de paso, por tanto, yo creo que esa sobrecarga asistencial impuesta por las instituciones sanitarias…, probablemente se podría atestar, claramente, que la asistencia era insuficiente…” “… me afecta en tu calidad de trabajo, el día a día, y te ves impotente…, que no puedes hacer más, porque te desborda, y no haces bien tu trabajo como te gustaría hacerlo, y esto te afecta a ti y afecta también a los pacientes, y por tanto no te quedas satisfecho con lo que estás haciendo…, como si estuvieras haciendo chapuzas, sacando las cosas adelante como sea…” “… el tener una sobrecarga de que tienes 5 minutos por paciente, que luego falta el de al lado, o el de abajo y resulta que tienes otros 10 pacientes más…, me estresa el que no se te puede pasar nada, el que tienes que hacer todo bien, el que no puedes dejar ningún cabo suelto, el que llevas media hora, una hora de retraso…, pero ya sigo y uno y otro y otro y yo me siento a las dos y cuarto en la consulta a hacer papeles, empiezan a venir a las 3 pacientes y me levanto a las nueve menos cuarto y no he hecho pis…, bueno, que a lo mejor tendría que parar y que siguieran esperando, pero eso a mí me genera mucho estrés.” 184 “…veo la diferencia entre trabajar en la pública, que te dicen lo que hay y tú has adaptado, a la privada en la cual estás para intentar mejorar tu empresa, haciendo cosas incluso que no deberías hacer, en otro lado ni se te ocurre…, coges y dices me da igual, me han dicho que haga esto y lo hago, y ya no pongo ni estrés ni moral…, y lo más curioso de todo, muchas veces la que nos da dinero es la privada, fíjate, y siempre el conflicto lo ponen en la pública, ¿qué tontería, no?...” b. En relación con el paciente complejo Ante las grandes diferencias individuales de los pacientes, resulta complicado hallar una solución estándar para cada problema de cada uno de ellos. Más aun, cuando la demanda asistencial aumenta, produciendo una sobrecarga sobre el profesional, y por tanto, dificultando la comunicación médico-paciente. La claudicación del facultativo ante una demanda que no requiere de tratamiento urgente, y para evitar un mayor enfrentamiento, suele ser, hasta en un 50% de las situaciones, la vía de escape más plausible. Otros profesionales optan por la negociación y educación sanitaria, que suele ser fructífera tras un tiempo prolongado y dedicado a conseguir una buena relación médico-paciente, a la par que se fomenta una educación sanitaria más acorde con la que deberían presentar los pacientes en general. En ocasiones, no solo es la relación con el paciente la que desencadena una situación de conflicto, si no que, otros intervinientes, como la familia, pueden suponer una dificultad más añadida. En el contexto familiar, la situación de mentir a la familia sobre la muerte del paciente, para poder realizar la donación de órganos en el hospital, es una situación de intenso estrés y conflicto personal. “… la agonía del paciente, vemos muchas residencias, y eh… la cuestión del traslado del paciente que tiene que ir a acudir al hospital, que alguien en su momento dijo que, que tenía que ser así, los hospitales no están, ni mucho menos, adecuados para recoger eso, y eh… en este caso, estás en el dilema de que, a ver, yo, este señor, creo que tiene que finalizar sus días aquí con los suyos, rodeado de los suyos y no ajeno en un hospital, pero es la misma familia 185 la que te está pidiendo que los traslades, con lo cual estás trasladándolo contra tu propia voluntad…” “… tenemos un código cero y tenemos que llevar a un paciente que se ha muerto, por Dios, que se ha muerto y le tenemos que decir a la familia que “buf”, que le tenemos que llevar al hospital, pero no le podemos decir que le llevamos porque va a donar los órganos, si no que le llevamos porque… ese es el hospital que le conviene ir, ¿sabes?, esa es la idea, pero no le estás diciendo que está muerto y que ahí hay un tío más experto que yo y que le va a dar la noticia de que se ha muerto y a ver si le podemos extraer los órganos…” “… tanta gente que sabes que necesita de una atención ya, una derivación ya, porque ya no puedes hacer nada ahí y tienes que seguir el protocolo de listas de espera, como al contrario, o sea, te sometes a la voluntad de un paciente que en un momento dado ha decidido que eres un mero administrativo, para que le extiendas una serie de volantes...” “… hasta el punto que yo haga un 50% de cosas que considero médicamente que no debería hacer. Entonces, claro, el enfrentamiento, y aunque se lo expliques, o sea, hay enfrentamiento, a mí eso me genera un estrés y un mal rollo que me paso dos días con el” run run” … pero ellos vienen aquí como esto si fuera una tienda, esto es cada vez más así…, cuanto más se oferta más demanda, la población no deja de demandar… Hay mucha gente que viene y no tendría que venir, yo, a mi entender… Yo creo que, si existiera un copago, se lo pensarían…” “… Yo en general, suelo negociar mucho con mis pacientes, y sí que suelen entender cuando yo les explico las cosas…, no suelo tener problema, porque hay mucha demanda y mucha presión asistencial y porque cada paciente consulta 186 no por un motivo de consulta, si no que consulta por 2, 3 o 4 motivos de consulta, entonces, claro eso, el tiempo que tienes es muy escaso…” “… lo que se tenía que hacer es volver a educar la sociedad, hacer a las personas más autosuficientes en salud, en tomar decisiones en su propia salud…, pero claro, eso te cuesta mucho esfuerzo porque para hacer eso tienes que educar y educar, educar y educar durante los primeros años…, es educación, educación, educación y es mucho, mucho tiempo, mucho tiempo el que tienes que dedicar…” 2. EN RELACIÓN CON EL CLIMA LABORAL El entorno laboral puede suponer un continuo intercambio de opiniones en la práctica clínica, con compañeros de trabajo, referido a temas de formación como de falta de profesionalidad. A su vez, las discrepancias de opinión con compañeros de una escala jerárquica superior, constituye un problema a la hora de enfrentarse a un criterio de un superior que se considera que no es la más beneficiosa para el paciente. a. Conflicto interprofesional Los profesionales reconocen como otro gran obstáculo para poder ejercer su actividad asistencial, según sus criterios, que el estar acompañado por un equipo de trabajo, en el que algún individuo no realiza su labor, bien por falta de formación y supervisión o por falta de interés, provoca una situación de sobrecarga laboral, dificultando la optimización del ideal de trabajo en equipo. “ La rigidez del sistema también afecta en que, en el fondo, no tanto en el punto de vista piramidal sino en el punto de vista horizontal, todos tienen que trabajar para que las cosas funcionen, a veces, pues…, sí es cierto que depende quien te 187 toque en diferentes escalafones, por eso digo horizontal, pues puede más o menos facilitar o no el trabajo…, la organización a ese se le excluye …, no se cuenta con él, y el tío se sale con la suya, y entonces sobrecarga a los demás o no hace las cosas, y enlentece las cosas…” “… he visto situaciones en que como profesional pondría cero y muchos ceros a mis compañeros porque como profesionales no podrían tomar una decisión y, sin embargo, pues bueno, mi institución ha decidido que no hay control de calidad en determinadas cosas y solamente puedes generar un conflicto moral, pero estoy en esa situación y tengo que trabajar yo, como médico, lo mejor que pueda…” “… algo verdaderamente inaudito, y a mí es algo que sí que me preocupa, porque yo como médico no quiero verme envuelta en que se esté trabajando mal, son mis pacientes, son mis propios pacientes, yo, hay veces que me quedo pacientes en casa, que tenía que derivar al hospital, porque no los quiero derivar al hospital, porque allí sé que van a estar con residentes que tienen mucha menos idea que yo…, es que eso no lo tendría por qué hacer yo como médico de atención primaria …” “ … si tienes una enfermera que es competente te puede ayudar mucho, pero como tengas una enfermera incompetente, o que no hace el trabajo, al final, el trabajo, yo siempre digo lo mismo, es que el trabajo no se esfuma, el trabajo en un equipo, sino lo hace alguien, si no lo hace la persona que corresponde, lo hace otro…” 188 b. Imposición jerárquica Desde el inicio de la formación como facultativo, se hace patente la autoridad de un superior, el adjunto, desde ese momento y de forma natural, se asume que en el sistema existe una jerarquía de mando. Desde una posición inferior en dicha jerarquía, y en caso de discrepancia, tan solo cabe sugerir alguna idea que pueda aportar algún beneficio para el paciente, contando con la escasa posibilidad de ser tenida en cuenta. “No, no, el jefe de sección le dio la razón al adjunto, pero por la jerarquía, porqu aunque pensaba, probablemente, que había que hacer lo que decía el residente, por no contradecir al adjunto…” “… Desde un punto de vista quirúrgico, en ciertas intervenciones que tú consideras que no están indicadas o están “sobreindicadas”; y con procedimientos más sencillos, menos agresivos y, por lo tanto, menos costosos desde el punto de vista económico, tanto como para para el sufrimiento del paciente, etcétera, etcétera…, simplemente por el hecho del ego del cirujano…, el jefe en cuestión utilice a los pacientes como arma, por ejemplo, de negociación con la dirección…” “ Se nota mucho el conflicto, entre residentes y los adjuntos, porque van en interés del servicio y van cogiendo diferentes hábitos… Sí, el adjunto tiene siempre la última palabra, porque es el encargado, muchas de las guardias existen discrepancias entre si hay que hacer una prueba diagnóstica o no, desde ese punto de vista…, yo he visto al paciente y…, pero tiene la última palabra obviamente…” “…yo cuando estoy trabajando tengo muy claro que me tengo que ajustar a unas normas de las que no me puedo salir, vale, me puedo salir un mínimo, 189 elegir un hospital u otro; pero a nivel de protocolos o en grandes decisiones, no tengo esa capacidad de decisión porque hay una escala jerárquica, que además…” “…nuestras estadísticas que tenemos que entregar y yo le tengo que enseñar al gerente, mira, estas son las infecciones que voy a mandar a salud pública, infecciones que se van a hacer públicas, en todos los hospitales sabéis que los indicadores de mortalidad, etcétera, etcétera…, nos vamos a comparar todos los hospitales, pues anda, cuando yo voy al gerente con los datos yo voy asustada, esto no lo mandes, porque yo ya sé que esto no le va a gustar, esto es un estrés espantoso…” 3. EN RELACIÓN CON LA ORGANIZACIÓN Cada organización dispone de una normativa, tanto protocolos clínicos, organización de la propia institución como la gestión de los recursos. Lo que en un principio supondría una ayuda a la práctica clínica, puede acabar limitando a la misma a la hora de tomar decisiones. a. Protocolos clínicos Se plantea un cambio en el objetivo de los protocolos clínicos, de derivación, de estudio…, pasando de tratar de unificar criterios y actuaciones para beneficio del paciente y facilitar la labor del profesional a suponer una presión sobre el profesional en su actividad clínica. Los protocolos se han convertido en algo rígido que parecen no contemplar las diferencias individuales de cada paciente y no permiten que la decisión del profesional sanitario intervenga con la intención de optimizar el ejercicio de su profesión. Tanto es así, que gran parte de los profesionales, aunque reconocen la necesidad de disponer de una normativa, llegan a discrepar de su universalidad y dudan de su puesta en práctica en determinadas actuaciones. 190 “… hablo fundamentalmente del personal de enfermería, eh… se ciñe estrictamente al protocolo, de tal manera que hasta que no se termina el último papel no se ponen disponibles; eso quiere decir que cada intervención la estamos dilatando ya dentro del hospital durante 15 o 20 minutos, sabiendo que tenemos una intervención fuera, donde hay o bien una crisis epiléptica, un accidente de tráfico, una cardiopatía isquémica, etcétera, ¿eh?...” “… nosotros no actuamos solos, siempre tenemos un jefe de guardia o incluso un directivo con nosotros, que tiende a hacer un código, que nosotros creemos que ni lo avala a nivel científico, ni moralmente tampoco creemos que sea el mejor para el paciente… entonces ahí, a mí me genera bastante estrés esa situación, ese código en concreto, porque yo quiero algo que creo que va a beneficiar mucho más a mi paciente, y que está avalado por las sociedades científicas, pero ni mi jefatura ni los procedimientos de mi servicio me permite hacerlo; es más, me arriesgo a que se me abra un expediente…” “… yo concretamente es en la aplicación de determinados procedimientos que están en unos protocolos que… eh, el protocolo dice que se debe de aplicar, ¿no?, pero muchas veces piensas si realmente eso es indicado para el paciente en ese momento…, pero no deja de causarte cierto estrés el que tú luego no lo hayas aplicado y veas luego la evolución del paciente como ha ido, o al revés…” “… si los protocolos cambian mucho es porque el protocolo anterior no se ha demostrado que sea muy apto en algunos casos, entonces dices: ¿lo aplico, no lo aplico, que hago, que…?, entonces, pues muchas veces tienes que tomar tú la decisión de hacer lo que tú crees que en este caso es mejor, el protocolo es una norma general, ¿no?, que se aplica en determinados casos, pero los pacientes son casos particulares…” 191 “… hablando de unos traslados de pacientes, que a lo mejor se pueden beneficiar de un traslado a un hospital terciario, cuando sabes que, que eso, le va a ser bueno, y te obligan primero a pasar por el hospital comarcal, porque está así protocolizado…, estoy perdiendo muchísimo tiempo que podría ser precioso para el paciente…” “… tengo muy, muy, muy poquita capacidad de decisión porque están precisamente protocolizados, y hasta cierto punto entiendo que deben estar protocolizados porque sino, esto sería un reino de taifas, cada uno haría lo que quisiera y sería un caos…” “… el problema actual es que ese control de calidad ha dejado de ser un control de calidad para ir en beneficio del paciente y el profesional, a convertirse en una medida de persecución y acoso al profesional, sea del estamento que sea, médico, enfermería, técnico o lo que sea. Se ha pasado de una utilización de los protocolos como guías de apoyo o de esto es lo mejor, pero claro, el paciente no es siempre A,B y C, es algo dinámico que se modifica en el tiempo y no es lo mismo este paciente que este otro, teniendo el mismo tipo de accidente, con lo cual me dan un margen de actuación, a que tengo que cumplir estrictamente el procedimiento sin salirme ni un ápice, es más, si no lo cumplo me estoy arriesgando a un expediente…” “… yo no digo que no sean necesarios, pero hay excesivas normas y excesivos protocolos, y demasiado estrictos, y eso ya de por sí, ya genera un estrés en la persona.” 192 b. Estrategias de organización de la institución Surgen múltiples críticas hacia la organización del sistema, comenzando por las limitaciones que los profesionales encuentran en su actividad y que afectan a las decisiones que toman a diario profesionalmente. Algunos llegan a dudar del objetivo real de la empresa pública sanitaria, si se trata de la prioridad asistencial en beneficio del paciente, o simplemente en un control del gasto sanitario sobre cualquier otro interés. Debido a los múltiples intermediarios desde los clínicos, hasta los directores, gerentes, políticos de los más altos niveles, aparece la creencia, de no llegar la información, ni las críticas ni las propuestas de mejora a los que realmente tienen la facultad de cambiar las estrategias, y que cuando se producen, suelen solucionarse de una forma tardía y no evita el desarrollo de consecuencias difíciles para los profesionales con actividad clínica. Por otro lado, también refieren no sentirse respaldados, apoyados ni valorados por sus superiores, ajenos al esfuerzo de los profesionales, que sienten indefensión y cierto maltrato y, además, el único interés a valorar es que el trabajo salga adelante. La “autoexigida” responsabilidad por los pacientes, les hace situarse en una posición de tensión entre las demandas del sistema y las de los pacientes. “ Quizá gran parte del estrés moral, yo creo que viene de la prioridad que se marca el sistema sanitario, si la prioridad es la necesidad asistencial, pues yo creo que todo se dimensionaría más con ese objetivo, y entonces yo creo que se calcularía personal, gasto que hay que destinar; pero si la prioridad es cumplir unos objetivos de gasto sanitario, entonces ya todo , va a ser causa de estrés, porque automáticamente, pues se procura que, pues eso, que en vez de turnos de 8 horas hagas 12 horas, con el cansancio consiguiente, o que en vez de la plantilla que lógicamente sería la ajustada para esa tarea, pues si se reduce la plantilla hay que hacer frente a la misma tarea o más…” “…en mi opinión, la sanidad tal y como está organizada aquí, en nuestro país es muy piramidal, los problemas de la gente…, los profesionales que hacen la 193 clínica diaria…, no suele afectar a los directivos, no les afecta, la mayoría de los hospitales son universitarios; por ejemplo, el caso del servicio de urgencia, incluso las plantas, el mayor número de profesionales son residentes…, la mayor parte de la carga la llevan ellos, ellos a su vez están supervisados por los adjuntos, que a su vez hay unos jefes de sección, o sea, hay mucha pantalla para que la cosa llegue al subdirector médico o al…” “ Entonces, los cambios que deberían ser regulados poco a poco, ¿no?. Por ejemplo, en urgencias, pues claro, por ejemplo, pues a nivel de plantillas, pues tú puedes estar viendo que el número de pacientes que acude a los servicios de urgencias está aumentando mes a mes, o año a año, y a lo mejor el aumento de personal aparece a los dos años, quiero decir que no hay una regulación de…, o sea, si vemos que la curva es ascendente, “joé”, pues si la tendencia es así contrata otro tío…, una cosa tan sencilla como esa, pues así todo…” “… tenemos un sistema sanitario, una empresa en la que paradójicamente, es de los pocos lugares donde veo que los trabajadores trabajan en contra de la propia empresa, es decir, yo llego sistemáticamente tarde y no doy ni palo y luego me voy temprano porque tengo una consulta privada por la tarde o me llevo los materiales a la privada o meto en las listas de espera a los pacientes de cirugía de mi consulta privada…, no se trata de que perdamos los trabajadores derechos y no se trata de que nos estén persiguiendo, se trata de que tenemos que tener un cumplimiento con la empresa…, creo que las autoridades políticas, sobre todo desde las transferencias, están jugando con la sanidad como si fuera una moneda de cambio y han convertido la sanidad en un bien de consumo en lugar de un servicio público…” “…que las instituciones son importantísimas y reducirán nuestro nivel de estrés si nos apoyan, si nos respaldan, si nos cuidan, vamos, ¿no?, a fin de cuentas es lo que tienen que hacer.” 194 “…lo único que les interesa es que el trabajo salga adelante, que te quejes poco, no les interesa gente que piensa que tiene sus ideas, en fin, no, para nada. Es decir, yo me siento bastante poco…, no sé como diría…, mi prestigio como médico a nivel de mis directores y de mis gerentes es nulo, totalmente nulo.” “… Es decir, hacen los números según les interesa, según les interesa… y, entonces, bueno, cuando tú lo dices te vuelves a sentir como, que no sé, como que no te hacen caso…, no sé, yo la vez que estuvo el gerente la última vez, se lo dije, es que no puede ser… Es una falta total de apoyo al profesional…, les da lo mismo... Hasta que no haya un follón no van a reaccionar… Les da lo mismo que no funcione, o sea, con tal de que no salga a la prensa, con tal de…” “… yo creo que hay una falta, cada vez más, de recursos sociales; tenemos mucha población mayor que no necesita un médico, lo que necesita es envejecer con cuidados básicos…, y todo eso viene a parar al médico, y nosotros aquí es que no tenemos nada que hacer…” “… porque son tus abuelitos, al fin y al cabo, vamos a ver, o sea la relación del médico de familia con los pacientes es una relación muy estrecha, no es que le operes de la pierna y adiós muy buenas, es que tú lo ves todos los días...” “… también hay un abuso tanto por parte de nuestros superiores como de nuestros pacientes del perfil que tenemos de responsabilidad, que yo creo que la gran mayoría de nosotros tenemos un perfil…, de intentar hacer todo el bien que puedas y todo el mundo se acaba aprovechando un poquito de esa responsabilidad…, estamos siempre en medio de una tensión continua, en la que tú siempre intentas hacerlo lo mejor posible, que es lo que tú querías cuando estudiaste medicina, cuando dedicaste a esto, en el día a día y al final te 195 sientes un currito totalmente indefenso…, y al final todo es a costa de un sobreesfuerzo personal, de tiempo personal y de otras cosas… Y emocional…l” c. Decisiones sobre gestión de recursos Aparece alguna referencia al gasto de recursos humanos y técnicos en relación al cuidado de pacientes, que no aprecia el valor de su salud y el esfuerzo implicado, y no sigue las recomendaciones sugeridas para mejorar el estado de los pacientes. Los dos grandes bloques claramente diferenciables se refieren, sobre todo, a los recursos humanos deficitarios y, en menor medida, a los recursos económicos. Es notable la sobrecarga asistencial que conlleva en los profesionales este déficit económico y humano, que afecta a la calidad de la atención y, a medio plazo, a los propios profesionales; llegando incluso a obligarles al desarrollo de una actividad de otro ámbito, por ejemplo, el ámbito de la psicología y la psiquiatría, que ante la escasez de citas para los pacientes, acaban siendo valorados, seguidos y tratados en atención primaria. Otro ejemplo, es el disponer de un único recurso de urgencia a domicilio, que acaba siendo utilizado para actividades no urgentes, retrasando su servicio e, incluso, impidiendo la realización de un servicio realmente urgente. “… la manera de evitar los recursos a pacientes que no son responsables de sus propios actos…, y no hay manera que se ahorren derroches de todos los recursos de la sanidad que se está dedicando a la familia…, y parece que ellos no ponen voluntad por su parte, y eso me genera a mí mucha angustia, mucho estrés, mucha frustración; porque esta misma energía lo necesitarán otros pacientes…” “… las restricciones económicas impuestas no por el propio jefe, sino por el propio sistema.” 196 “… los objetivos de la gerencia no se ajustan a la demanda del paciente…, no, no, no se ajustan, hay muchas cosas que nos exigen las gerencias, yo es que las entiendo y las comparto… El problema es el paciente, y luego las gerencias refuerzan al paciente. O sea, hay una contradicción en los de arriba…, yo es que estoy convencida que hay mucho gasto que está de más…” “… lo asumimos todos y esta carga te la llevas, pero hay que poner un poco el límite, porque claro, es que es algo que es inasumible por nosotros, ya a parte de la carga emocional, es porque no tenemos tiempo…” “… un tercio de las consultas, de las consultas de atención primaria, son por motivos de la zona psicológica…, pero hay muy pocas, entonces, tenemos recursos muy limitados, entonces, claro, intentar resolver todos los problemas a través de la salud, cuando no es la salud lo que está fallando, son las medidas sociales…” “… en cuanto a mí se me envía una intervención se han consumido el 100% de los recursos disponibles, entonces eh… estamos siendo enviados a situaciones en las que son: o patología crónica o patología banal, y en muchas ocasiones, a los 10,15,20 minutos se nos mete prisa para que terminemos la intervención que tenemos en mano, para irnos a otra situación que es verdaderamente de emergencia…” 197 4.2.4 Consecuencias del estrés moral Se hace patente un deterioro progresivo, físico y psicológico, de los profesionales sanitarios, pese a su intento de mantener su nivel de alerta y concentración en cada actividad sanitaria, en relación con las múltiples causas de estrés moral analizadas. Por compañerismo, tratan de no faltar a su puesto laboral, con la intención de no sobrecargar a los demás profesionales del entorno laboral, añadiéndose la preocupación de intentar facilitar una buena calidad asistencial y no dejar que algo importante pueda pasar desapercibido. También se ve afectada la esfera de vida personal del facultativo, ya que las consecuencias de la tensión laboral, no se limitan solo a la consulta, si no que le acaban acompañando también cuando no se encuentra en ella. Situaciones que derivan en “burnout”. Se intenta mantener la autonomía en la toma de decisiones, en beneficio del paciente, tratando de no sobrepasar las normativas protocolizadas, pero con las dudas esperables sobre si se está haciendo lo correcto. Y no solo lo correcto para el paciente, si no valorando las repercusiones legales, administrativas, laborales y económicas que pueden derivar de una situación en la que se enfrenten a los superiores y a su normativa, que dependiendo en qué momento vital se encuentren, puede suponer un peso específico en la toma de la decisión. Aun así, algún profesional sanitario se plantea el abandono de su puesto de trabajo. “… una escasa dotación de personal que, de alguna forma, obliga a hacer mucha más tarea de lo que tienes posibilidad física y psíquica e intelectual de hace y, entonces, yo creo que es una situación muy frecuente y que, desde luego, yo creo que tiene un gran impacto en los resultados, en los paciente y, después, yo creo que puede tener una repercusión sobre los profesionales, en el sentido de, eso, de acabar desarrollando un síndrome de “burnout” o bueno, una situación ya, pues, muy compleja…, es muy importante el definir unos criterios que te permitan detectar ese estrés a tiempo, antes de que sea perjudicial tanto para los pacientes como para los profesionales; y que se 198 puedan articular, pues, una serie de medidas que reorienten la asistencia, en el sentido de que sea más satisfactoria para todos…” “… el estrés moral, que ese es a veces transitorio, digamos, es decir te provoca estrés moral, pero es transitorio, si descansas o tienes tu escape normal…, si no se mantiene en el tiempo o no se repite, no pasa nada, pero sí es cierto que muchas veces el que sale perjudicado, a ti te produce estrés moral, porque el que sale perjudicado es el paciente…” “… tú sabes que no se va a operar, pero en cambio está programado, oficialmente todo está programado, ¿tú que vas, en contra de la organización, o realmente evitas ese sufrimiento?...” “… yo es que todas las energías que tenía las dedicaba a trabajar, pero claro, eso también repercute en tu vida personal, en tu vida familiar, en que llegas a casa con cara de acelga…, claro, es que tenemos un trabajo tan exigente que no te puedes permitir fallar, o sea…, no puedo venir a trabajar a medias.” “Pero siempre con la presión que tenemos de que no hay suplentes, yo creo que todos hemos venido muchas veces a trabajar sin estar en condiciones de trabajar. Por no llamar y decir…, madre mía, les van a tener que repartir mi consulta, mis avisos, entonces, lo haces y, claro, yo creo que lo estamos haciendo todos.” “… yo creo que cuando estás sometido a ese estrés te lleva a perder capacidad de concentración y de decisión, y eso, cuando estás metido dentro cuesta verlo, pero no sé, yo es una cosa que he visto con los años claramente, te cuesta 199 mucho decidir, la decisión que tomas te la cuestionas mil veces, pero es porque tú no estás bien…” “Yo en mi caso, médico 3, llevo 1 año es psicoterapia, la verdad es que llegué a esa situación porque se me suicidó una paciente y ahí fue cuando ya… ya…” “… yo quiero algo que creo que va a beneficiar mucho más a mi paciente y que está avalado por las sociedades científicas, pero ni mi jefatura ni los procedimientos de mi servicio me permite hacerlo, es más, me arriesgo a que se me abra un expediente...” “…estoy poniendo una carga afectiva en una decisión que en ese momento la tengo que hacer en un breve espacio de tiempo…” “… o sea, hay momentos en los que me planteo el, ¿perjudico al paciente?, no, ¿le estoy beneficiando?, pues hombre, le podría beneficiar de otra manera, pero, ¿me arriesgo a una sanción con perjuicio para mi economía, mi puesto de trabajo, no sé qué?...” “… la consecuencia al despido laboral en caso de contratos eventuales, vamos, eso te condiciona brutalmente tu actitud, ¿no?… Condiciona tu autonomía muchísimo.” “… situación familiar, situación laboral, situación económica previa que tiene, situación eh… y otros miedos que pueden ocurrir, situación de que te cambien de situación, es que hay cantidad de cosas, siempre hay…” 200 “ Yo por primera vez en 15 años, me estoy planteando dejar el servicio en el que trabajo por la situación de persecución que estamos siguiendo los profesionales y jamás en mi vida me había planteado abandonar el servicio en el que trabajo hasta hace 2 meses.” “Tragas, tragas, tragas… y llega un momento en que te encuentras realmente, o sea, y eso puede llegar a causarte realmente daño.” 4.2.5 Maniobras de afrontamiento Se comenta de forma popular, que los profesionales sanitarios, son uno de los colectivos que mayor consumo realiza de drogas de abuso legales, como tabaco y alcohol. Con gran frecuencia se consumen fármacos de predominio antidepresivo y ansiolítico, con la intención de disminuir el sufrimiento producido por el estrés moral. Parte significativa de los facultativos refieren estar en tratamiento farmacológico y psicoterapia. Otros, buscan en el deporte, una forma de desconectar de la actividad asistencial, o simplemente, otros, comentarlo con un compañero o algún amigo a modo de desahogo. Todas ellas son medidas que podrían considerarse evasivas, de relajación, del autocuidado… En contrapunto con las medidas de confrontación o afrontamiento del problema, donde se plantea tratar de cambiar aquello que no funciona y que supone una fuente de estrés moral, a través de intermediarios o creyendo en el beneficio de una figura, que siendo facultativo, escuchara este tipo de conflictos y ayudara a buscar una solución y la gestionara. Algunos profesionales, alegan recurrir a su madurez personal, tras un aparente período de introspección, en el que tratan de sobrepasar estos problemas, no dejando que repercutan en su salud física ni mental, potenciando la valoración de su vida fuera de la consulta, de su vida personal y familiar. 201 “… las adicciones del personal sanitario, puede ser una…, una salida…, quería decir, la más rápida forma de evasión y de cambiar el chip, te vas te tomas 2 gin-tonic y te a vas a otra…” “… mi vida ha cambiado desde que descubrí el Valium…, yo soy feliz desde que descubrí el Valium, no podía funcionar antes…” “… el que no haya cauces implica, probablemente, desarrollo de una neurosis, casi… Es decir, cuando no tienes alternativas, pues total…, cuando no se puede resolver la cuestión de ninguna manera, lo pagas contigo mismo…” “… que existieran comisiones de trabajo que realmente fueran efectivas para tratar estos temas, es decir, no solo como recopilación de datos…, se analizara y se viera lo que ha pasado, y que se puede mejorar. El tema es que todos sabemos que tenemos estrés moral pero nadie hace nada por solucionarlo, lo tienes que hacer tú, yo, por ejemplo, me voy a hacer deporte, considero que además de médico soy otras cosas en la vida, es decir, intentas no focalizar tu vida en soy médico y tengo estrés moral, la vida son más cosas…” “Yo creo que lo mejor es que si no puedes derrotar al enemigo, lo mejor es unirse. Entonces, yo creo que lo mejor es identificarse con las normas que te aplican e identificar el estrés y lo que te produce el estrés y sumarte al carro…” “ Y otra forma de afrontarlo, pues es el cachondeo, como no, con los compañeros…” 202 “… aplico lo que yo considero que es madurez personal, y dejarme influir poco, aislar los problemas…, tenerlo muy claro desde el primer momento, y desde luego disfrutar con lo que me ofrece la medicina… Y además, adopto la decisión de que cada día que me levanto para ir a trabajar pues intento hacerlo contento y, además, yo me autoimpongo la sensación de que me voy de fiesta.” “… hace falta que sea una persona que simplemente que te escuche y que luego que…, y que luego ayude a solucionar el problema…, como un médico nadie puede valorar a otro médico y eso es evidente…” “… Y simplemente, con contarlo se me…, sí, de verdad, se lo cuento, y entonces ya cuando lo cuento se me pasa un poco. Simplemente, con contarlo muchas veces…” “… yo a lo largo de llevar tiempo trabajando, yo me daba cuenta que mucha de la carga emocional de los pacientes, me la llevaba yo a casa…, sé que ese sobreesfuerzo que he venido haciendo en otros momentos de mi vida profesional, pues me ha pasado mucha factura, entonces ya no lo hago. Es como que he decidido que estoy por encima de ciertas cosas.” “La cantidad de médicos que estamos con medicación, empezando por ahí, lo que pasa es que eso, yo lo estoy hablando ahora aquí, pero no lo hablamos con los compañeros.” “… este estrés moral forma parte del proceso de toma de decisiones que el médico ha de afrontar, meterlo en su saco y llevarlo para adelante para desarrollo de su profesión, por un lado, y a éste otro lado, hasta qué punto 203 somos conscientes de la limitación de los recursos en los que estamos sumidos…” 204 5. Discusión 5.1. Objetivo general del estudio: ¿cuáles son las principales categorías que contribuyen a que aparezca estrés moral en la práctica clínica? En general, cuando los individuos emiten juicios morales sobre el curso de acción correcto a seguir en una situación, no pudiéndolo llevar a cabo, pueden experimentar estrés moral. La angustia que produce el estrés moral puede causar problemas físicos y psicológicos que, a veces, duran muchos años y, de alguna manera, puede contribuir a que algunos profesionales abandonen sus entornos de trabajo e incluso su profesión. Trautmann fue el primero en explorar el estrés moral de las NP en servicios de emergencias; los resultados sugirieron que la angustia moral influía en la intención de estas profesionales en dejar su puesto actual. (57) Por tanto, se trata de un problema serio y que urge ser abordado, porque finalmente afecta, además de al profesional, a la calidad asistencial y, por ende, a los pacientes. Para definir el estrés moral y poder estudiarlo, es preciso conocer cuáles son sus componentes y categorías (sus causas). Sin una definición adecuada, el estrés moral puede ser irreconocible, lo que conduciría a que tenga un impacto silencioso y clínicamente significativo en la salud. Los hallazgos sobre las categorías y causas que conducen al estrés moral, sobre las principales fuentes de estrés moral, son variados e inconsistentes en las diferentes investigaciones. Esto puede ser debidos a los diferentes entornos de trabajo en los que se ha investigado (18) (89) (90) y también a que el estrés moral es una experiencia humana compleja (29) (91) , siendo difícil conseguir una definición clara y completa. 205 5.1.1. Resultados de la búsqueda bibliográfica Las categorías más relevantes que se relacionan con el estrés moral encontradas en la búsqueda realizada en la literatura (casi toda en el campo de enfermería) son las siguientes: 1. Prolongar la vida con tratamientos agresivos 2. Realizar pruebas y tratamientos innecesarios. 3. Mentir a los pacientes. 4. Seguir los deseos de la familia, especialmente si no es en el mejor interés del paciente. 5. Falta de tiempo y recursos (técnicos y humanos). 6. Clima ético deficiente en la institución. 7. Mala comunicación y falta de entendimiento, principalmente en el equipo o con los dirigentes. 8. Trabajar con personal incompetente. 9. Reducción de costes (recursos) por la institución o las compañías de seguros. 10. Incompatibilidad / ambigüedad entre la responsabilidad individual y las exigencias profesionales. 11. Conducta poco ética de los cuidadores. 12. Falta de conocimientos éticos. Todas estas categorías pueden incluirse dentro de las dimensiones del estrés moral identificadas en los grupos focales, por lo que se comentan a continuación. 206 5.1.2. Resultados de los grupos focales En cuando a los resultados de los grupos focales, las situaciones de conflicto moral que pueden generar estrés moral, se podrían dividir en 3 grandes grupos: 1. Relación con el paciente. a. Cuando la calidad y deber del cuidado se ve ensombrecida. b. Problemas en la interacción (relación directa) médico-paciente, o con los familiares del paciente. 2. Clima laboral y entorno. a. Conflicto interprofesional: falta de formación o interés de los compañeros. b. Imposiciones jerárquicas: decisiones desde un nivel superior. 3. Organización y gestión del sistema sanitario. a. Protocolos clínicos: pueden suponer una presión al ejercicio profesional. b. Estrategias de la organización que limitan las decisiones de la práctica clínica diaria (y el beneficio del paciente) y no son compartidas por los profesionales. c. Gestión de recursos, principalmente en recursos humanos, que influye en la sobrecarga laboral y emocional. Los grupos focales de nuestro estudio, por tanto, han detectado una serie de dimensiones (categorías) y posibles causas de estrés moral que son muy coincidentes con las descritas en la literatura, de forma general: problemas en relación con el paciente, otros vinculados con el clima laboral y el entorno, conflictos interprofesionales y, también, en relación con la organización y la gestión del sistema sanitario. 207 1. Relación con el paciente. Es el grupo de problemas vinculados en la relación con el paciente (cuando la calidad y deber del cuidado se ve ensombrecida; problemas en la interacción médico-paciente, o con los familiares del paciente), hay muchos trabajos que lo describen. En un estudio teórico, donde estudiaron los peligros de la cercanía física, o proximidad, inherente a la relación enfermera- paciente, usando una lente moral, se dedujo que esta proximidad contribuye a dos de las dificultades más importantes, tanto para la enfermera individualmente como para la disciplina de enfermería: el estrés moral y la ambigüedad moral. De hecho, dejar la profesión podría verse como un mecanismo éticamente y socialmente aceptable para escapar de las exigencias de la proximidad. (63) (92) (93) (94) - Cuando la calidad y deber del cuidado se ve ensombrecida. Sobre el estrés moral del personal de enfermería en una unidad de cuidados intensivos, Corley y Wilkinson, ya desde los años noventa, realizaron estudios en esta línea, observando el estrés moral de los profesionales en situaciones como el tomar decisiones de no resucitar, aplicar tratamientos innecesarios en pacientes con enfermedades terminales, decidir prolongar la vida en determinados contextos, deducir lo que es mejor para el paciente e intentar definir el “morir con dignidad”. (66) (95) En un estudio de 2003, Ohnishi junto con otros colaboradores administró una encuesta a 80 enfermeras hospitalarias en Japón, revelando la aparición de estrés moral debido a largas hospitalizaciones de pacientes sin una afección grave, el poco respeto por la autonomía del paciente, por temor a que sucediera un accidente y la falta de escucha a los pacientes por parte de los psiquiatras. (56) (96) Varios estudios, como los realizados por Corley en 2001 o Hamric en 2007 y 2012, sugieren que la fuente más común de estrés moral en médicos y enfermeras se debe a los cuidados agresivos, prolongados y fútiles de pacientes. Otras investigaciones, como la de Kälvemark en 2004, sugieren que la fuente de estrés en farmacéuticos proviene principalmente de la falta de recursos y en el caso de psicólogos de la incapacidad para proporcionar tratamientos apropiados, como apuntó el estudio de Lützén en 2010. (32) (97) 208 Fernandez-Parsons realizó un estudio con el propósito de explorar la frecuencia e intensidad de este tipo de estrés, además de las situaciones que lo aumentan, en personal de enfermería de emergencias. Mediante la MDS, Elpern estudió el estrés en un medio de cuidados intensivos, sugiriendo que los altos niveles de estrés se relacionaron con situaciones que implicaban proporcionar atención agresiva a pacientes, cuidados fútiles e intervenciones de las que no se beneficiaría el paciente. Utilizando la misma escala, Zuzelo, miembro de la Academia Americana de Enfermería, reconocida con el “Premio de Enfermera Investigadora Nightingale” de Pensilvania, con una muestra de 100 enfermeras diplomadas tanto de entornos hospitalarios como ambulatorios, obtuvo niveles moderados de estrés moral, el evento relacionado con mayor nivel fue el de “trabajar con un nivel del personal de enfermería que considero inseguro”. Este estudio proporcionó unos niveles de angustia moral bajos en comparación con otros; una posible explicación es que la información se obtuvo en un entorno de emergencias, donde las enfermeras pasan mucho menos tiempo con cada paciente en comparación con otros servicios, como el de una unidad de cuidados intensivos. (77) (98) Respecto a la defensa del paciente, Corley describió el estrés moral que puede aparecer cuando existe un compromiso con la organización y con el paciente o en conflictos ente médicos y enfermeras. Elpern, en 2005, intentó discernir aquellas situaciones clínicas de mayor angustia moral cuando la moral según el rol se utilizó para hacer frente al estrés moral. (73) (99) - Problemas en la interacción (relación directa) médico-paciente, o con los familiares del paciente. Kälvemark, en 2004, realizó el llamado ”estudio sueco”, donde inicialmente se exploraron los niveles de estrés moral experimentados en una serie de disciplinas hospitalarias de atención sanitaria, incluida la farmacia. Se observó que los dilemas éticos surgían principalmente del conflicto de intereses entre paciente y organización, produciendo estrés entre los participantes. La profesión (responsabilidad específica), el lugar de trabajo y factores individuales pueden afectar al estrés moral. Los farmacéuticos presentan menos estrés moral; una 209 posible explicación sería el menor contacto con los pacientes respecto al hospital, trabajando de una forma menos estrecha con los mismos. (81) (100) 2. Clima laboral y entorno. El clima laboral y el entorno de trabajo son también factores fundamentales para que se produzca estrés moral. El impacto del clima ético en la angustia moral ha sido investigado por varios académicos, por ejemplo, Pauly lo hizo poniendo en funcionamiento la MDS de Corley y la HECS de Olson, mostrando que el clima ético se correlacionó negativamente con el estrés moral. En esta línea, Mc Daniel creó el EEQ, que fue utilizado por Corley en 2005, obteniendo resultados similares. Hamric, en el año 2012, identificó la misma conclusión tanto para las enfermeras diplomadas como para los médicos. (82) (101) Respecto a la relación entre angustia moral y “burnout” se obtuvieron resultados controvertidos, algunos estudios sugirieron que algunas dimensiones del agotamiento predecían el estrés moral, mientras que el estudio de Ohnishi de 2010, encontró la relación opuesta, siendo el estrés el que anunciaba el “burnout”. Los resultados de los estudios empleados en esta revisión, a pesar de emplear diferentes versiones de la MDS y tamaños muestrales, fueron coherentes, sugiriendo que el estrés se relaciona con el ambiente de trabajo, las características psicológicas de los clínicos y actitudes profesionales. (31) (102) - Conflicto interprofesional: falta de formación o interés de los compañeros. Un grupo importante de causas de estrés moral son los conflictos interprofesionales. De las fuentes de estrés moral en el contexto de la práctica de enfermería israelí (Eizenberg 2009), las limitaciones en el tiempo y escasez de recursos habían sido identificados en estudios previos sobre estrés moral (Redman 2000, Austin 2003, Sorlie 2005), mientras que las percepciones conflictivas del personal (entre enfermeros y médicos, o entre personal de enfermería en puestos asistenciales o de supervisión) parecen más exclusivas del contexto israelí. (71) (103) (104) 210 En una investigación, las enfermeras sintieron que estaban infligiendo un daño grave a un paciente al aceptar la solicitud de un tratamiento por un familiar o por seguir determinadas decisiones de un médico u otro miembro del equipo. (7) (105) Peter exploró el conocimiento moral de las enfermeras en situaciones percibidas como atención médica agresiva; al parecer, el ser testigo y/o proporcionar tratamiento médico demasiado agresivo han sido identificados como fuentes principales de estrés moral en el personal de enfermería. (78) (106) Jameton, en su famoso estudio de 1984, subrayó que el estrés moral es uno de los problemas ocupacionales más importante en medicina y profesiones paramédicas, especialmente en el personal de enfermería, causando tensión e influyendo negativamente en los cuidados de la salud. Vaziri y sus colaboradores, en los estudios realizados en Irán, encontraron los niveles más altos de estrés moral en personal de enfermería que trabajaba en emergencias y UCIN. Además, observaron que, cuando el médico era menos profesional y funcional dando órdenes innecesarias o existían condiciones en las que no se respetó la integridad de los pacientes, las enfermeras experimentaron mayor estrés. (83) (107) - Imposiciones jerárquicas: decisiones desde un nivel superior. Corley en un estudio de 2001, en el cual aplicó la MDS, identificó tres dimensiones principales de estrés moral: “responsabilidad individual”, “no en el mejor interés de los pacientes" y “engaño”. La primera hace referencia a las dificultades que surgen de la discrepancia entre responsabilidades y autonomía otorgada al personal de enfermería, la segunda identifica la frustración que sienten las enfermeras al no poder mostrar el comportamiento deseado, y la tercera representa el sentimiento ante la falta de acción en determinadas circunstancias. (24) (82) 3. Organización y gestión del sistema sanitario. La frecuencia del estrés depende del tipo de unidad donde trabajen las enfermeras, condicionando, además, la delimitación de lo que es un problema moral, así como los valores de las mismas. Algunos autores señalaron que el personal de enfermería con alta sensibilidad a cuestiones morales sufre más este tipo de estrés, no quedando claro si la experiencia, referida a la 211 duración en el puesto de trabajo, afecta positiva o negativamente al estrés moral. De esta manera, Elpern y sus colegas encontraron que la angustia moral estaba significativamente correlacionada con los años de experiencia, llegando a la conclusión de que, probablemente, con el aumento de años en la profesión de enfermería, el peso acumulado de la experiencia angustiante también lo haría. Sin embargo, Wilkinson indicó que las enfermeras más experimentadas sufrieron menos casos de estrés. En una investigación de Ohnishi, no se encontró correlación entre los años de experiencia en enfermería psiquiátrica y la frecuencia e intensidad de estrés; sin embargo, respecto a este tema, Elpern y Wilkinson obtuvieron resultados contrapuestos. (56) (66) (17) - Protocolos clínicos: pueden suponer una presión al ejercicio profesional. Basándose en la definición de Jameton, un trabajo de 2010 de Ohnishi sugirió que la angustia moral posiblemente varía según el entorno laboral; en este caso, las enfermeras de psiquiatría deberían sentir un tipo de estrés moral diferente al producido en otros entornos, debido principalmente a las restricciones de libertad de muchos pacientes, como sucede, por ejemplo, en los ingresos involuntarios; aunque realmente, hasta la fecha de esta publicación, se sabía poco acerca del estrés experimentado por la enfermería que trabaja con pacientes psiquiátricos. (56) - Estrategias de la organización que limitan las decisiones de la práctica clínica diaria (y el beneficio del paciente) y no son compartidas por los profesionales. Respecto a la organización y la gestión del sistema sanitario, en 2003 se describieron las experiencias de angustia moral que tenían las enfermeras que trabajaban en entornos de salud mental. En este entorno, al parecer, se creía que la falta de recursos, como el tiempo y personal, conducía al desánimo, las faltas de respeto y la falta de reconocimiento, tanto para los pacientes como para el personal. (11) En el trabajo de Laabs, la razón del estrés moral no quedó clara, al parecer fue fruto de la impotencia para actuar de una forma determinada, por determinadas imposiciones externas a su práctica diaria, ante la capacidad de las 212 enfermeras de discernir cuestiones éticas sutiles en el complejo entorno de atención primaria y conocer el curso de acción deseado. (65) En otro estudio, se observó que el carácter comercial de la farmacia en la comunidad puede presentar conflictos de intereses que los farmacéuticos deben seguir abordando. (81) - Gestión de recursos, principalmente en relación a recursos humanos, que influye en la sobrecarga laboral y emocional. En el estudio de Atabay, en probable relación con la gestión de recursos, se observó que dependiendo de la sociedad donde se realice el estudio las dimensiones de estrés moral pueden variar. En un estudio realizado en Israel por Eizenberg en 2009, se obtuvieron diferentes dimensiones: “falta de recursos”, “falta de tiempo suficiente” (que no deja de ser un recurso necesario) y “problemas en las relaciones laborales entre diferentes categorías profesionales”. (82) (71) 5.2. Conceptualización teórica del término “estrés moral” 5.2.1. Complejidad del término Tras la síntesis narrativa realizada, se ha comprobado la complejidad para explicar el significado de estrés moral, debido a que las diferentes definiciones de estrés moral constituyen un conjunto relativamente confuso, y complejo, de condiciones necesarias y suficientes, causas y efectos, y múltiples matices. En una investigación de 2017, se intentó trazar el desarrollo del estrés moral en la literatura desde que el concepto fue acuñado por primera vez y analizar su relación con otros constructos entre los profesionales de la salud. El concepto de estrés moral es moderno y engloba dos términos muy complejos y con múltiples acepciones, cambiantes a lo largo de la historia. Los términos de estrés y moral tienen distintos significados, dependiendo del autor, escuela, campo científico, humanístico o 213 lingüístico, y de otros factores que hay que tener en cuenta. Cierto es que, con determinados modelos explicativos, con origen en la psicología principalmente, como el de Batson y Eisenberg, se podría intentar comprender la unión de ambos términos dando significado a un nuevo concepto. Sin embargo, debemos ser prudentes ante la definición de estrés moral, ya que es imposible llegar a una definición absoluta y unánime, siendo lo más deseable realizar un estudio de forma mesurada, intentando dar el mejor y más completo significado al término, teniendo en cuenta la imposibilidad de incluir todos sus matices. (31) (108) Desde la visión tradicional el estrés moral surge solo en los casos donde un individuo cree que conoce lo moralmente correcto, pero no puede realizar esa acción debido a una serie de impedimentos. En la búsqueda de un entendimiento más amplio del estrés moral, se presentaron seis tipos diferentes de “distrés”, que se encuentran fuera de los límites de la definición: incertidumbre moral, angustia moral leve, estrés retardado, dilema moral, mala suerte moral y estrés por asociación. (14) Originalmente, fue un concepto planteado por Andrew Jameton en 1984: “El estrés moral surge cuando uno sabe lo que es correcto hacer, pero las restricciones institucionales hacen casi imposible seguir el curso de acción correcto”. Sin embargo, si bien el término fue acotado por primera vez por Jameton, no era la primera vez que aparecía en la literatura ética de enfermería, con otras acepciones, el concepto se mostraba en publicaciones en el siglo XIX. Según el autor, esta definición se diferencia del dilema moral, en el que existe una duda sobre qué curso de acción es el más correcto a realizar, y de la incertidumbre moral, donde aparece una falta de seguridad para aplicar determinados principios y valores ante una determinada situación. Desde la delineación inicial por Jameton, otros autores propusieron una reconsideración del término con diferentes enfoques, para poder comprender las experiencias de todos los profesionales de la salud que han de realizar juicios y tomar decisiones morales en situaciones complejas. Varios autores ampliaron las restricciones institucionales, u otro tipo de limitaciones externas, incluyendo restricciones internas, tales como impotencia, falta de conocimiento o falta de comprensión. También se relacionó este concepto con un estado de desequilibrio psicológico experimentado al tomar una decisión moral, no 214 pudiendo implementarla debido a restricciones reales o percibidas. Además, en otros estudios se ha dado forma al constructo de estrés moral, distinguiendo entre la toma de decisiones y la ejecución de una acción. Para otros investigadores, la definición no captura experiencias personales de enfermeras que se sienten moralmente limitadas, debido al conflicto entre la moral personal de los profesionales y los valores de los pacientes. Asimismo, gran parte de la angustia en la práctica clínica no tiene origen en el estrés moral, sino que procede del malestar del personal de enfermería ante la subjetividad moral. Para algunos autores el estrés moral surge como consecuencia de enfrentar dilemas éticos. Se ha afirmado que podría acompañar a la incertidumbre moral o al dilema moral, como una categoría general que contiene a las otras. El dilema ético se caracteriza por los conflictos de valores, así que la solución, habitualmente, significa que uno o más valores deben ser sacrificados, lo que en sí mismo puede ser estresante. Todo ello difumina la línea que tradicionalmente se trazaba entre estrés, dilema e incertidumbre. Por último, hay autores que defienden diferentes ideas sobre el estrés moral, tales como las siguientes: fenómeno que presupone una agencia moral que no es totalmente libre, concepto paraguas que capta la gama de experiencias de personas que están moralmente limitadas, experiencia común que surge cuando los individuos tienen juicios morales claros sobre las prácticas de la sociedad, consecuencia producida cuando la integridad moral se ve seriamente comprometida, sentimiento de impotencia que obstruye el proceso de deliberación comprometiendo a la sensibilidad moral y respuesta psicológica a situaciones moralmente desafiantes. Desde la definición de Jameton, se han realizado numerosos estudios investigando las causas y características distintivas de este tipo de estrés. Según Epstein y Hamric, los principales fundamentos que diferencian el estrés moral de otros conceptos, como estrés emocional, agotamiento o estrés postraumático, derivan de la percepción del individuo ante la violación de su integridad profesional y obligaciones, mientras que simultáneamente se siente obligado a tomar medidas éticamente apropiadas. Las primeras investigaciones se realizaron exclusivamente en el personal de enfermería, en el caso de los médicos, muchos autores consideran que el primer análisis reseñable 215 fue el realizado por Reidun Førde, doctora en Medicina y profesora en el Centro de Ética Médica de la Universidad de Oslo, en el año 2008. También se han creado instrumentos para medir el nivel de estrés moral, siendo pionera la MDS de Corley. Lamiani observó que este tipo estrés es prometedor como área de investigación de una experiencia específica que ocurre en diversas disciplinas distintas a enfermería, tales como medicina, psicología o también en algunas profesiones de determinadas empresas. Esta experiencia de no actuar de acuerdo con lo que uno cree que es profesionalmente correcto, por razones internas o restricciones externas, es, en efecto, común en varios contextos profesionales. (31) (74) (75) Esta investigación incita a la necesidad de realizar estudios en el futuro en medicina y psicología sobre esta experiencia, menos estudiada que en enfermería, al igual que en otras profesiones; dado que los instrumentos hasta la fecha solo evalúan el estrés moral en entornos de atención a la salud, también se deberían elaborar otras escalas en el futuro para explorarlo cuantitativamente en otros entornos profesionales. 5.2.2. La propuesta de Andrew Jameton y su repercusión El concepto de estrés moral de Jameton, no fue escrito originalmente como una definición; el autor diferenció la incertidumbre moral, el dilema moral y el estrés moral, diseñando cada categoría para excluir mutuamente las otras dos. Sin embargo, al asumir que el conocimiento de la acción correcta siempre precedía a un evento, el estrés moral se definía por una única cualidad del conocimiento previo, la cualidad de la certeza, más que por su palabra central, estrés. La etiqueta de estrés moral, sin embargo, connota una experiencia de sufrimiento; el adjetivo moral, indica el tipo de angustia que es. Jameton privatizó y limitó la moral a “un conjunto de valores o principios con los que uno está personalmente comprometido”; respecto a la ética dijo que “hacía referencia a reglas o valores formales y declarados públicamente, como los códigos de ética profesional”, por tanto, pertenecientes a marcos públicos de pensamiento normativo. Sin embargo, si la moral es solo privada, la moralidad se desvincularía del orden moral 216 natural conocido y mantenido por la humanidad. Dicho de otro modo, si la moral solo hace referencia a valores o creencias personales que se traducen en pensamientos o actos privados, significaría, que los esfuerzos de cualquier persona no tendrían ninguna relación con el tejido social de la comunidad. La perspectiva de Jameton, ofuscaría la relación entre la moral natural, el individuo, y el bien común; algunos autores, llaman a esta relación y al conocimiento universal del orden moral, naturalmente integrado, la “ley natural”. Los supuestos filosóficos que subyacen a las definiciones de Jameton de ética, moral y estrés moral apuntarían a una visión global relativista; abogarían, por tanto, por el pragmatismo moral y ético, ignorando la moralidad de la virtud, como si el pragmatismo fuera el único enfoque. La visión relativista de Jameton es compartida por algunos eticistas, estando otros muchos en desacuerdo. Otra característica, del punto de vista de Jameton, es el no reconocimiento del propósito intrínseco y significado que se encuentra en el orden natural de la vida, que en sí mismo es un bien objetivo. Algunos autores, llaman a este bien objetivo un “fin moral”. Cuando los relativistas discuten los fines, no son vistos como un elemento intrínseco de un diseño creado sobrenaturalmente, sino desde un punto de vista pragmático, donde la determinación humana es la que permite el bien mayor para el grupo más grande. Un último problema que plantea la definición de Jameton, es que, como el estrés moral se define en función de barreras institucionales, la aplicabilidad del concepto se ha limitado a situaciones laborales únicamente. (29) En la definición de Jameton se observan dos componentes: el conocimiento moral sobre lo que se debe hacer en determinadas circunstancias especiales y las restricciones organizativas para implementar ese conocimiento. El relato del autor sobre el estrés moral sugirió que el origen del conocimiento moral, “lo que se debe hacer”, está en los valores del individuo, sin embargo, las fuentes de estos valores no fueron identificadas. Por otro lado, propuso que el estrés se desencadena cuando un individuo se encuentra con impedimentos externos, restricciones u obstáculos, que limitan la capacidad del mismo para actuar según su conocimiento moral, pero la naturaleza de esas fuerzas externas no fue aclarada. Lunardi sugirió en 2013 que la angustia moral limita lo que ella llamó “actitudes sostenibles” de los profesionales de 217 la salud; otra aportación interesante fue realizada por Peter, que propuso que la angustia moral implica “un desafío que surge cuando uno tiene un juicio ético sobre la atención diferente al de otros responsables”. Thomas y McCullough defendieron que los valores implicados en las actitudes sostenibles no son temporales, sino duraderos; en cuanto a la propuesta de Peter, apuntaron que el uso de “otros” sugería que los valores implicados en la angustia moral se originan en el rol profesional de cada uno. Por tanto, para los autores, los valores duraderos se convierten en sostenibles precisamente porque son fundamentales en la vida de cada uno. Estos valores implicados en la angustia moral se originan en la identidad profesional de los sanitarios, lo cual hace posible el mantenimiento de las normas que rigen la integridad profesional, que es el fundamento de la identidad. Con lo descrito, Thomas y McCullough realizaron el análisis de las fuentes de los valores; en cuanto a la naturaleza de las limitaciones, hicieron también referencia a diversos estudios, sugiriendo que existe una gran variedad de impedimentos, de diferentes significados éticos, para mantener la capacidad de actuar según la integridad profesional e individual de cada uno. La naturaleza de las limitaciones podría estar relacionada con amenazas y desafíos al compromiso que tiene cada uno con los valores profesionales, formando parte de los impedimentos para actuar según la integridad individual y profesional de cada uno. Con esta explicación Thomas y McCullough, afirmaron que la integridad profesional e individual se convierten en las fuentes de valores duraderos y juicios basados en tales valores, constituyendo el conocimiento moral, componente fundamental en la formulación original de la definición de Jameton. Por otro lado, los autores afirmaron que los impedimentos para actuar según la integridad profesional e individual definen las restricciones institucionales, a las que se refiere Jameton en la segunda parte de su definición. Para explicar la naturaleza de los mismos, los autores propusieron que los impedimentos para actuar según juicios morales, acerca de lo que se debe hacer, adoptan forma de desafíos, amenazas y violaciones de la integridad profesional e individual. (21) (109) (110) Es importante puntualizar que el mismo Jameton refinó su teoría posteriormente, incluyendo “la sensación de haber participado en un error moral a través de la acción o la inacción”, por otro lado, Wilkinson desarrolló y amplió la definición de Jameton 218 incorporando la experiencia sensorial de la angustia. (81) Wilkinson añadió a la definición de Jameton el “desequilibrio psicológico y estado de ánimo negativo…”, sin embargo, hay una diferencia entre la angustia psicológica y moral. Según Hanna la definición de Jameton era limitada, posiblemente su visión relativista que separaba la moral de la ética de una forma artificial, obstaculizó su concepto; además, muchos investigadores confundieron el estrés moral con el psicológico o emocional. (29) Jameton llegó a la definición de estrés moral filosóficamente, sin embargo, numerosas investigaciones han demostrado que la angustia moral es más compleja de lo que implica su definición. La mayoría de investigaciones posteriores, basadas en el concepto de Jameton, se han centrado en enfermeras trabajadoras, en consecuencia, aunque cabría esperar similitudes entre el estrés moral del personal de enfermería y el de los pacientes, es probable que existan diferencias importantes. Otra esfera que requiere atención es la forma en que cada investigador entiende la ética y la moral, ya que las diferencias de interpretación de los hallazgos estarán relacionadas con el enfoque fundamental de cada uno, dentro de este ámbito de investigación. Cuando se produce la disonancia entre los valores de los profesionales y pacientes surge un conflicto, provocando sentimientos derivados de la dificultad para determinar la aceptación, o no, de los valores morales del paciente como simplemente “diferentes”, a pesar de sentir que, de alguna manera, se están sacrificando los propios. Este hallazgo es complejo de clasificar, pudiéndose interpretar como una restricción interna, ampliando la definición de Jameton de estrés moral, pero podría introducirse dentro de la incertidumbre moral nombrada por dicho autor; también podría parecerse al “vínculo situacional” de Nathaniel o estar más cerca del “malestar ante la subjetividad moral” descrita por Repenshek. (79) Un estudio liderado por Kälvermark en 2004, abarcó la atención de la salud en una perspectiva más amplia, incluyendo clínicas hospitalarias y farmacias. Kälvermark, midió el estrés moral entre profesionales de la salud con una perspectiva más amplia, incluyendo a los médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y personal de farmacia. En este estudio, se demostró que existen ocasiones en las que apareció estrés moral independientemente de la definición tradicional de Jameton. Por ejemplo, muchos informantes, parecían estar en un dilema genuino, seguir las normas y actuar en contra 219 de su conciencia, o seguir su conciencia y violar la ley, lo que podría derivar en un estrés negativo. Sin embargo, según Jameton, una enfermera que se enfrente a un dilema moral y actúe según lo que presuma que es moralmente correcto, no debería sufrir estrés moral. Por ello, la autora propuso una definición de estrés moral, que se refiere a “los síntomas tradicionales de estrés negativo, que se producen debido a situaciones que implican dimensiones éticas, y en los que el proveedor de atención a la salud siente que no puede preservar todos los intereses y valores en juego”. En la definición dada por Jameton, no es necesaria la separación de los dilemas éticos de la incertidumbre moral para que se produzca estrés moral; además, no depende de la posición que se ocupe en la jerarquía del lugar de trabajo. Sin embargo, en esta investigación, se mostró que, además del conflicto entre el compromiso del cuidador con el paciente y con la organización, puede haber un conflicto de valores entre las diferentes categorías de personal. Esto podría ser debido no solo a las diferentes opiniones morales, sino también a las diferencias en los conocimientos y el acceso a los múltiples hechos sobre la situación; ambos conflictos éticos podrían causar estrés moral. (62) Thomas y McCullough realizaron una taxonomía filosófica del estrés moral a partir de la definición de Jameton de 1984 y comenzaron a desembalar los componentes filosóficos de la formulación original; así, pudieron identificar dos aspectos clave de la misma: los orígenes del conocimiento moral e impedimentos para actuar según dicho conocimiento. El trabajo seminal de Jameton lanzó décadas de análisis cuantitativos y cualitativos acerca del estrés moral, gran parte de ellos centrados principalmente en personal de enfermería que trabajaba en cuidados intensivos; posteriormente, esta angustia moral se consideró un problema crítico que afectaba a numerosos profesionales de la salud, incluyendo a médicos, terapeutas respiratorios, enfermeras de cuidados no críticos, trabajadores sociales y otros muchos relacionados con el sistema de salud en general. Esto fue analizado por autores como Kälvemark, Hamric o Austin entre otros. (21) 220 5.2.3. Redefinición conceptual en el ámbito de la enfermería Sería interesante comentar la contribución de la enfermera e historiadora alemana Hilde Steppe, quien analizó los testimonios de las enfermeras juzgadas en Nuremberg después de la Segunda Guerra Mundial; la cual, cuestionó cómo fue posible que las enfermeras se involucraran en el programa de la llamada “eutanasia desenfrenada”, que tuvo lugar en agosto de 1941. Las enfermeras, aparentemente, se sintieron vinculadas por un conjunto de valores, incluso en el momento de la matanza; mantuvieron los cuidados hasta el final, fueron obedientes e hicieron lo que tenían que hacer. ¿Hasta qué punto las enfermeras solo cumplen órdenes y, por tanto, no son culpables?; el análisis que realiza Steppe de los roles de las enfermeras alemanas en la guerra nazi, muestra por qué la definición de Jameton es débil. Jameton se centra en la integridad moral de las enfermeras, atribuyendo el estrés moral solo a limitaciones externas; sin embargo, Steppe mostró que ocultar el bien, o ejecutar el mal, es un fracaso moral personal. Si las barreras institucionales hubieran sido la única causa de estrés moral, las enfermeras alemanas deberían haberlo experimentado; según Steppe la moral según el rol, muestra el por qué la moral no es exclusivamente un conjunto de valores personales, tal y como afirmaba Jameton. (29) A partir de la definición de Jameton, inicialmente se comenzaron a realizar estudios en enfermería (Whitehead 2015), como el de Corley en 1995. Inicialmente los programas de investigación se centraron en el personal de enfermería debido, probablemente, a su percepción histórica como una disciplina subordinada dentro de la jerarquía médica; siendo más probable, por tanto, el poder experimentar dificultades como resultado de restricciones. Posteriormente se ha encontrado evidencia de estrés moral en otras disciplinas, tales como medicina, psicología, farmacia, trabajo social y administración; numerosos autores han realizado estudios sobre ello, como Austin en 2003, Kälvemark en 2004 o Hamric en 2012. (32) Hanna, definió la “conducta moral” como lo que hace el personal de enfermería para cumplir objetivos de su profesión, utilizando este término dentro del contexto del cuidado para la salud y referido a estas profesionales. Por tanto, cuando las 221 enfermeras recurren a las conductas morales para lidiar con las limitaciones y perseguir acciones correctas, estas podrían ser una forma de definir los “objetivos de enfermería” más que una manera de sortear la incapacidad de emprender dichas acciones. La amplia conceptualización de la conducta moral, que también puede ser traducida en este contexto como moralidad del rol, permitió a Hanna incorporar subcategorías de la misma, como el “burnout” del profesional, denuncia de irregularidades o defensa del paciente. En cuanto a la denuncia de irregularidades, existen estudios que describen el largo proceso de los denunciantes a través de las capas de la organización, cuando la administración parece más comprometida en desacreditar a los denunciantes en lugar de abolir las malas prácticas. (73) (111) La definición de estrés moral, por Pauly y Varcoe en 2012, resalta su efecto sobre la integridad moral del afectado, diferenciándolo de otros fenómenos experimentados por los proveedores de atención médica, como la angustia emocional o la fatiga por compasión. (32) En la literatura de enfermería, se evidencia el uso de una terminología para describir ejemplos de estrés moral altamente subjetiva, así, cuando el estrés moral se basa únicamente en el concepto que tiene una enfermera de determinados términos, y esa misma enfermera encuentra que su acción emprendida difiere de su conceptualización de los mismos, puede experimentar frustración o enojo, sin embargo, en este caso, estos sentimientos, aunque desagradables, no son estrés moral. Es decir, sin la capacidad de determinar cómo los propios pacientes definieron lo que hasta ahora se caracterizan como causas de estrés moral para los proveedores de cuidados de enfermería, es difícil asegurar que todas ellas se deduzcan a partir de situaciones en las que ” … uno sabe la acción correcta, pero las limitaciones institucionales hacen que sea casi imposible perseguir el correcto curso de acción…”. 222 5.2.4. Necesidad de claridad conceptual En los grupos focales de nuestro estudio se hizo patente la dificultad de obtener una definición teórica del estrés moral, pero se consiguió solventar al recordar situaciones profesionales que lo pudieron provocar. En definitiva, para recoger los datos del estudio, se explicó que el estrés moral es un conflicto entre el “debe y el debería” en un profesional que tiene un fuerte sentido de la responsabilidad hacia su paciente. En el estrés moral, algunas revisiones han encontrado que, a pesar de los múltiples trabajos cualitativos y cuantitativos, el uso del término es algo difuso y no parece haber una aplicación unánime de la definición de Jameton. Esto implica que la puesta en funcionamiento del término presenta insuficiencias, lo que nos lleva a cuestionar si lo que se mide con precisión es el estrés moral o solo la intensidad de otros problemas éticos. El resultado de un estudio, fue que el estrés moral descrito hasta la fecha carece de claridad conceptual y perpetúa las narrativas predominantes sobre la identidad profesional de la enfermería. En el primer caso, existe preocupación con la variedad de descripciones que tiene el estrés moral por diversos autores; como resultado podrían surgir dudas sobre su significado: ¿es el estrés moral una situación?, un conjunto de creencias o actitudes?, ¿una variedad de emociones?, ¿un grupo de síntomas?. En esta línea, entender el estrés moral como un concepto aglutinador debe hacer que se tenga cuidado con su descripción y uso; por ejemplo, entender el estrés moral como un “desequilibrio psicológico” presupone que un estado de “equilibrio” u “orientación” es alcanzable o deseable. Pero entonces, ¿qué tendrían los individuos que se encuentran en un estado de equilibrio psicológico?, y ¿qué tendrían en común, dichos individuos, con la mayoría de personas que se enfrentan constantemente a ellas mismas y a los demás en situaciones embarazosas, desconcertantes, inciertas, confusas o alarmantes?. Aparentemente, es esperable la aparición de algún tipo de estrés moral como parte del ser humano, que convive y trabaja con otros humanos. Por otro lado, la idea de que un fenómeno tan polifacético pueda ser susceptible de un diagnóstico de enfermería, o de cualquier otro, parece desconcertante. En el segundo caso, se 223 sugirió la preocupación al utilizar el estrés moral en numerosas publicaciones de forma acrítica, como medio para comprender el impacto que tiene sobre las enfermeras el participar en la toma de decisiones morales. Sin embargo, parecería justo afirmar que la toma de decisiones morales puede suscitar una serie de respuestas diferentes, tanto positivas como negativas. Además, la atención prestada, únicamente, a los rasgos angustiosos en la toma de decisiones morales podría implicar que las enfermeras no pueden hacer nada en situaciones que den lugar a estrés moral. También se afirmó que, en numerosos estudios, algunas preguntas en las entrevistas invitan al personal de enfermería a “quejarse”, entregándose al victimismo culpando al “otro”; el centrarse solo en el sufrimiento moral de las enfermeras podría implicar que ningún otro grupo profesional es moralmente sensible y, por tanto, susceptible de sufrir estrés moral. (16) (112) En numerosas referencias de la literatura, se habla de la necesidad de una mayor claridad respecto a las construcciones teóricas y conceptuales que definen el estrés moral; sugiriendo que una perspectiva más filosófica puede ser necesaria para comprender y resolver situaciones moralmente angustiantes en el entorno clínico. Autores como Pauly y Varcoe propusieron la inclusión de una perspectiva filosófica en la educación para el cuidado de la salud que informe cómo se elabora el proceso en la toma de decisiones y en la respuesta emocional. Del mismo modo, Nathaniel destacó los posibles conflictos entre valores personales y profesionales, además, utilizó el término “vínculo situacional”, que hace referencia a experiencias del personal de enfermería, cuyas creencias básicas entran en conflictos irreconciliables con sistemas de valores diferentes. Otros estudios muestran que las situaciones moralmente desafiantes pueden amenazar el sentimiento de identidad de profesionales de enfermería. De esta forma, la percepción del desafío a creencias básicas puede ocasionar una tensión personal, dando lugar a respuestas físicas y emocionales negativas cuando no se resuelve. Esta “angustia sin alivio” puede poner en peligro la autoestima de un profesional de la salud, tal y como describió Corley. (79) (15) (113) El concepto de estrés moral podría considerarse controvertido y vulnerable, mediante la revisión de la literatura, principalmente porque carece de una base sólida y empírica. En el caso de la base empírica, las investigaciones en enfermería son 224 numerosas y extensas, aunque, a menudo, son metodológicamente débiles y carecen de objetivos bien definidos. En cuanto a la base sólida, generalmente en la literatura, la construcción del concepto de estrés moral se basa en la suposición de que existe una irregularidad entre lo que las enfermeras piensan que es lo correcto y alguna restricción. Para el estudio del modelo teórico, se describió que el estrés moral está relacionado con el papel de las enfermeras en la gestión de los cuidados, los problemas relacionados con la definición de prioridad, la limitación de recursos y la falta de voz contra prácticas institucionales injustas. El modelo que se propuso de estrés moral proviene del entorno formado por los múltiples pequeños espacios de poder en los que se desarrolla la práctica profesional. Estos microespacios de poder están inseparablemente conectados con el desarrollo de las competencias éticas a lo largo de la vida y, por tanto, estrictamente relacionados con la incertidumbre moral, siendo inherentes a la condición humana y a su ontología. En los microespacios, las relaciones de poder son la clave de todo modelo de estrés moral. Las relaciones de poder se presentan como consecuencia de constantes enfrentamientos intensamente sostenidos por la interconexión de acciones y enfrentamientos locales. Siempre que se critica el poder o la impotencia, situación bastante común entre las enfermeras que se enfrentan a obstáculos en su proceso de deliberación moral, se designan las acciones, realizadas o no, que influyen a los compañeros o son influidas por ellos. La acción moral no puede separarse de las formas de actuación sobre uno mismo, siendo una parte de la constitución personal del sujeto. Cuando hay una obstrucción en el proceso de deliberación moral se desencadena el estrés moral, constituido por situaciones cíclicas caracterizadas por sentimientos de resistencia reducida y de mortificación. Las primeras consecuencias de este proceso se caracterizan por la inexpresividad ética y política. (84) (114) Fourie realizó un estudio con el objetivo de ayudar a discernir la mejor definición para el estrés moral. Actualmente, se están realizando muchas investigaciones sobre los profesionales de la salud y sus experiencias en relación al estrés moral, especialmente en el personal de enfermería. El estrés moral, sin embargo, no siempre está claramente delineado, generando interminables debates sobre cómo debería definirse. La metodología de su estudio se basó en el análisis, con especial énfasis en la 225 descripción de estrés moral de Andrew Jameton, identificación y resolución de dos fuentes de confusión acerca del estrés moral: la primera señala la naturaleza de una definición estrecha de estrés moral basada en una causa particular, es decir, lo que se entiende como restricción moral, y la segunda hace alusión a la distinción entre dilema moral y estrés moral, lo que implicaría que ambos términos son mutuamente excluyentes. En la conclusión del estudio, Fourie sostuvo que la definición de estrés moral debe revisarse, para que la restricción moral no sea una condición necesaria para definirlo y el dilema moral sea incluido como causa potencial de estrés moral. (85) 5.3. Percepciones de los médicos sobre el estrés moral Los cuidadores forman parte de la moral de una comunidad profesional, actuando bajo ciertas restricciones, pero que también son personas y tienen sus propias experiencias, expectativas, valores y emociones. (67) El rol profesional es diferente de los otros roles que tiene una persona. Numerosos estudios han demostrado que los estresores psicosociales y en la mayoría de los casos, los desórdenes relacionados con el estrés aparecen más comúnmente sobre los profesionales sanitarios que sobre otras profesiones. La mayoría de los estudios sobre los conflictos éticos se centran en las causas y consecuencias de dilemas morales y estrés moral en los profesionales de enfermería. (87) Diversos estudios, como el de Austin en 2005 o Hamric en 2007, afirmaron que el estrés moral, si bien se ha centrado el efecto de la experiencia de angustia moral en el personal de enfermería, no es un fenómeno exclusivo de las enfermeras. (13) El resultado de otro estudio señaló, como primera característica destacable, que la experiencia de estrés moral no se limita a las enfermeras; los médicos y otros profesionales sanitarios implicados también experimentan estrés moral. Es posible, incluso, que los familiares del paciente también experimentaran estrés moral en el caso analizado. (80) 226 El aumento de la complejidad laboral y la tensión financiera en el sector de la salud ha producido un incremento en la demanda a los profesionales, no solo en temas médicos, sino también sobre el manejo de temas éticos, durante la práctica clínica diaria, pudiendo conllevar reacciones de estrés moral. Es frecuente, además, que se asocie a una sensación de no poder controlar ciertas situaciones laborales. (69) En los grupos focales de nuestro estudio, se percibe el estrés moral como algo subjetivo, incluso parece ser un término demasiado “fuerte” para relacionarlo con la actividad asistencial, quizás se considera más adecuado el término “desacuerdo moral”. Además, se considera que intervienen múltiples factores personales y profesionales, otorgando gran importancia a las herramientas personales y la experiencia para manejarlo. Los médicos de nuestros grupos focales consideran el conflicto moral como algo inherente a la propia actividad clínica desde el inicio del período de especialización, se entra en conflicto con el entorno, paciente, familiares, compañeros…, debiendo ser asumido por el profesional. Los facultativos opinan que el estrés moral es la parte “que uno se lleva a casa” como médico y persona, con sus valores éticos, morales, deontológicos..., es decir, siendo la misma persona con las mismas creencias, se asume, gracias a la experiencia, que ayudar a una persona en un momento determinado tiene que estar por encima del estrés moral que se padezca en ese momento. Intuitivamente, los médicos saben que los pacientes pueden sufrir estrés moral, cada vez con mayor frecuencia, debido a los avances tecnológicos que alteran el orden natural de la vida y la muerte. El médico tratante, por ejemplo, debe firmar la orden para retirar el soporte vital y, por lo tanto, siente la carga de la responsabilidad de esa decisión y posibilidad de que la retirada de la atención pueda poner fin prematuramente a la vida de un paciente que podría haberse salvado. De hecho, las experiencias con pacientes que inesperadamente mejoraron en respuesta a la terapia agresiva son poderosos ejemplos utilizados por los médicos para justificarla en casos difíciles. Numerosos estudios han demostrado el conflicto médico-enfermera en cuanto a los cuidados del final de la vida en las UCI, por “sobretratamientos”, comunicación, calidad de vida…, lo cual conlleva a estrés y desgaste profesional. 227 Hamric, en 2007, informó que las RN con mayor nivel de estrés moral tenían menor satisfacción con la calidad de la atención y menor percepción del entorno ético y colaboración. Cavaliere, en 2010, afirmó que las características más significativas de las RN, que trabajaban en las UCIN, relacionadas con el estrés moral fueron: “el deseo de dejar su puesto actual” y “el enfoque alterado del cuidado del paciente, considerando, pero sin llegar a llevarlo a cabo, el abandono del trabajo”. Rice, en 2008, observó que la intensidad del estrés moral era uniformemente elevada en situaciones relacionadas con la práctica clínica, los factores institucionales, los cuidados inútiles, el engaño y la eutanasia; por otro lado, la frecuencia del estrés aumentaba con los años de experiencia en enfermería y el cuidado de pacientes trasplantados y oncológicos. Piers publicó, en un estudio de 2012, que la puntuación total del estrés moral era significativamente más alta en enfermeras con intención de dejar su puesto de trabajo o que lo abandonaron realmente; además, encontró que los factores asociados de forma independiente a un elevado nivel de estrés eran: “trabajar en un entorno de cuidados geriátricos agudos”, “la falta de participación en las decisiones sobre el final de la vida” y “la falta de debate ético y medidas específicas sobre el agotamiento”. Algunas enfermeras pueden acostumbrase al estrés moral a medida que adquieren experiencia, sin embargo, parece que otras pueden sufrir un acúmulo del mismo por las continuas exposiciones; este tema, estudiado por autores como Elpern y Wilkinson, necesita ser más investigado, debido a que no hay conclusiones claras a este respecto. (83) (68) (115) (116) Un problema que surge en la medición del estrés moral resulta de la dificultad para determinar si las experiencias estresantes son debidas a los dilemas morales o a otros factores, ya que, en la práctica, los estresores no pueden ser aislados uno a uno. El personal de atención sanitaria ha informado que experimenta una conciencia problemática cuando se encuentran atrapados entre su imagen ideal de la atención médica y su realidad. Algunos de los estresores morales identificados son compartidos para médicos y enfermeras, aunque otros son diferentes, pero, como refiere Anderson, las fuentes de estrés parecen ser similares. (28) En los grupos focales queda patente la necesidad de detectar precozmente el estrés moral antes de que pueda ser perjudicial tanto para los pacientes como para 228 profesionales, pudiendo determinar medidas que reorientan la situación de la forma más satisfactoria para todos. El estrés moral puede disminuir la capacidad de concentración y de decisión, pero cuesta mucho identificarlo desde dentro. En cuanto a maniobras de afrontamiento, se deja constancia de la alta tasa de consumo de drogas de abuso legales, como tabaco y alcohol. También se consumen fármacos de predominio antidepresivo y ansiolítico, con la intención de disminuir el sufrimiento producido por el estrés moral. Una medida evasiva más saludable recogida es el ejercicio físico. Cuando se plantea cómo tratar de cambiar aquello que supone una fuente de estrés moral, los médicos opinan que se podría realizar a través de intermediaros o de una figura que, siendo un facultativo, escuchara este tipo de conflictos y ayudara a gestionarlos. Además, se resaltó la importancia del diálogo con otros médicos como estrategia habitual de afrontamiento. Algunos profesionales alegan recurrir a la madurez personal y tratan de sobrepasar estos problemas, no dejando que repercutan en su salud física ni mental, potenciando sobre todo la valoración de su vida personal y familiar. La conciencia puede ser falible y tiene que ser iluminada. Esto confirma la complicada naturaleza de la conciencia y la necesidad de seguir discutiendo sobre el papel de ésta en el cuidado de la salud. La personalidad o creencias pueden afectar a cómo manejamos las exigencias que nos imponen. Algunas personas se las arreglan mejor cuando están más estresadas que otras. Entre los escasos estudios que existen sobre estrés de conciencia en trabajadores de la salud, se encontró una relación con el “burnout” que ponía en evidencia el problema de conciencia en la salud. La confirmación social sobre que uno ha hecho lo correcto es insuficiente, se necesita también una “autoconfirmación”, durante este proceso, uno debe ir en contra de las normas de su cultura, que en sí mismo puede suponer un problema de conciencia. (30) El estudio del estrés moral implica una reconsideración, una posible reconstrucción y un enfoque multidisciplinar para comprender las experiencias de los profesionales de la salud que tienen que hacer juicios y tomar decisiones morales difíciles en situaciones complejas. 229 Múltiples estudios sugieren que, aunque el estrés moral es una experiencia que comparten diferentes profesionales, el discurso de la angustia moral tiene una resonancia particular en enfermería. En estas investigaciones, se afirmó que el camino a seguir es recoger las pruebas que atestigüen que el papel profesional de las enfermeras intensifica su experiencia de estrés moral y comprobar si es una experiencia que comparten otros profesionales. (16) Sería interesante cuestionarse por qué otras disciplinas relacionadas con la salud, exceptuando enfermería, no están centrando la investigación en el impacto que el proceso de la toma de decisiones morales puede tener sobre ellas. 5.4. Recomendaciones sobre cómo prevenir y afrontar el estrés moral en la práctica clínica 5.4.1. Necesidad de establecer estrategias de afrontamiento ante el estrés moral Diversos estudios internacionales, han resaltado el incremento de los conflictos (profesionales, laborales, éticos, personales) en la práctica diaria de los médicos, así como en otros sectores del personal sanitario. Múltiples situaciones pueden provocar situaciones conflictivas, como los problemas en la relación clínica y con otros compañeros, los conflictos de intereses, la discordancia entre recursos y demanda o los problemas que aparecen al gestionar el final de la vida. Los profesionales muchas veces carecen de herramientas para afrontarlos. Los médicos tienen un fuerte sentido de la responsabilidad hacia sus pacientes y con las instituciones en las que trabajan, por lo que las dudas que generan estos conflictos pueden producir estrés moral: un conflicto entre el “debe” (las obligaciones reales que tienen) y el “debería” (lo que piensa el profesional que tendría que hacer). El estrés moral conlleva la aparición de síntomas negativos de estrés, como frustración, 230 angustia, compromiso de la integridad personal o hasta depresión. Se ha descrito cómo el impacto del estrés moral sobre los profesionales sanitarios es significativo, ya que puede conducir al agotamiento y, finalmente, dar como resultado una disminución de la productividad (en la prestación de cuidados y conflictos en el equipo interdisciplinario); así como señaló el estudio de Corley en 2001. (24) Hay evidencias que indican que la angustia moral compromete a la atención del paciente, manifestándose, por ejemplo, con comportamientos evitativos hacia el mismo. Wilkinson especuló que los profesionales subestiman el efecto de la angustia moral en la atención al paciente por una variedad de razones, incluida la amenaza a su propia imagen como buen profesional, limitando la atención de calidad solamente al cuidado físico y midiendo la calidad de los cuidados según sus propios resultados, en lugar de considerar los resultados en el paciente. (72) El estrés moral suele operar en tres niveles: el caso individual, equipo (o unidad) y organización (o sistema) donde se presta la atención. La necesidad de desarrollar estrategias que vayan más allá del caso particular, para abordar los niveles del equipo y organización, es una de las razones por la que el estrés moral resulta tan difícil de abordar. Como consecuencia de la inadecuada atención a esta característica del estrés moral, existe una tendencia a la repetición de casos similares que generan estrés moral y causan una acumulación del mismo, lo que se entiende como efecto crescendo. En el efecto crescendo, los casos difíciles, si no se resuelven con una atención explícita, pueden dejar a los proveedores de salud con residuos morales. Es decir, cada vez que se repiten casos similares, el estrés moral del personal sanitario aumenta progresivamente a medida que el residuo moral, de casos anteriores no resueltos, se acumula en el profesional sanitario. Según Webster y Baylis, el estrés moral no resuelto, efectivamente, puede tener un efecto negativo y duradero en los individuos. (80) (76) Las diferentes maniobras de afrontamiento se utilizan para restaurar el equilibrio psicológico y la integridad. Cuanto más frecuentemente se expone una profesional a casos de estrés moral, es menos probable que las maniobras de afrontamiento tengan éxito. Cuando los profesionales afrontan con éxito una situación: sienten cierto control sobre la misma, tiende a compensar a los pacientes afectados por ella, mantienen su 231 integridad y siguen siendo capaz de dar un buen cuidado al paciente. Cuando no tienen éxito estas maniobras, el profesional se siente abrumado, pudiendo realizar comportamientos de evitación ante los pacientes, afectando, de esta forma, al cuidado de los mismos de diversas maneras. (17) La prevención y el manejo de los síntomas que produce el estrés moral por el profesional sanitario (y de sus consecuencias negativas) son determinantes para la salud física y psíquica del profesional y, a la postre, para el cuidado de los enfermos. Aunque el estrés moral no puede eliminarse, aprender a manejarlo podría empoderar al personal, fortalecer su integridad moral, mejorar el trabajo en equipo y, finalmente, conducir a cambios organizativos que protejan y promuevan la agencia moral. Por todo lo expuesto, es prioritario desarrollar técnicas de reconocimiento de estrés moral y sus causas, con la finalidad de minimizar sus efectos negativos tanto para el profesional como para los pacientes. 5.4.2. Estrategias de prevención y afrontamiento del estrés moral La angustia moral no resuelta tiene consecuencias significativas para los profesionales, las organizaciones y para los pacientes. Para evitar que el estrés moral acabe con la persona o con el equipo, el objetivo es prevenirlo y, si aparece, obtener una respuesta emocional al descubierto: conectarla con los valores fundamentales de su profesión y desarrollar un plan para abordarlo, ya sea en ese momento o en el futuro. El resultado de las estrategias de afrontamiento es que el proveedor de atención médica (el centro sanitario) y el equipo den sentido al trabajo del profesional y mantengan su compromiso, responsabilidad e integridad moral. Las estrategias de afrontamiento siguen siendo un tema poco estudiado en la literatura. De hecho, muchos de los estudios consultados no analizan las mismas. En este apartado se proponen, en función de la revisión bibliográfica realizada y del estudio llevado a cabo con los grupos focales, las estrategias de prevención y afrontamiento del estrés moral que recomendamos. 232 Aunque las 12 estrategias propuestas ayudan a la prevención y al afrontamiento del estrés moral, se han dividido en tres: 1) Estrategias generales; 2) Estrategias específicas de prevención; 3) Estrategias específicas de afrontamiento (Tabla 14) Tabla 14: Estrategias de prevención y afrontamiento del estrés moral. Estrategias generales 1. Revisar el concepto de estrés moral. 2. Promover la investigación sobre estrés moral. 3. Contar con instituciones éticas y comprometidas. 4. Reforzar la educación en ética y en comunicación. Estrategias específicas de prevención 5. Dotar de los recursos necesarios a los profesionales. 6. Fortalecer los equipos y crear buen ambiente laboral. 7. Fomentar el diálogo y las buenas relaciones entre los profesionales. 8. Fomentar el diálogo y las buenas relaciones con los pacientes. 9. Realizar una reflexión personal.* Estrategias específicas de afrontamiento 9. Realizar una reflexión personal. * 10. Apoyo al profesional. 11. Mejorar la deliberación ética. 12. Consulta a los comités de ética para la asistencia sanitaria. * Realizar una reflexión personal: estrategia específica de prevención y de afrontamiento Estrategias generales 1. Revisar el concepto de estrés moral: Una aclaración conceptual del término podría ayudar a comprender el ámbito moral en el que se desenvuelven los profesionales de la salud, a prevenirlo y a crear maniobras de afrontamiento. (16) 233 2. Promover la investigación sobre estrés moral: Investigar el nivel de estrés de los profesionales, cómo se puede prevenir y reducir la angustia moral, cómo se pueden mejorar las relaciones interprofesionales y el entorno (el “clima”) laboral debe ser una prioridad. Los planes y proyectos de prevención y afrontamiento del estrés moral deben estar basados en la evidencia. Se han realizado gran cantidad de estudios en enfermería (24), por lo que se debe aumentar el conocimiento del estrés moral en los médicos a través de estudios cualitativos y cuantitativos. 3. Contar con instituciones éticas y comprometidas: Un factor que contribuye a la experiencia de estrés moral, identificado en varias investigaciones, son las políticas institucionales y públicas. La falta de políticas institucionales claras, correctas (éticas) o las políticas ambiguas pueden crear situaciones que conduzcan a la angustia moral. Cuidar al profesional es cuidar, a la postre, a los usuarios y pacientes. En la investigación de Vaziri, se observó que el grado de estrés moral era mayor entre las enfermeras que trabajaban en sistemas de atención médica sin políticas claras, atmósferas sin apoyo y sin orientación ante las situaciones éticas complicadas. (83) Numerosos estudios sugieren que la estimulación de valores éticos en las organizaciones de atención médica puede ser una estrategia eficaz para reducir el estrés moral. Sin embargo, las organizaciones pueden tener diferentes valores según su tipo de “clima ético”. Es útil que los profesionales y las organizaciones trabajen juntos. Las organizaciones deben ser sujetos morales comprometidos con los pacientes que atienden y con los profesionales que trabajan en ellas. (82) 4. Reforzar la educación en ética y en comunicación: Para abordar el estrés moral es necesario encontrar soluciones preventivas. La educación y formación continua en comunicación y en bioética son fundamentales para prevenir conflictos. Además, adquirir competencias en habilidades comunicativas y éticas pueden ser herramientas para sobrellevar mejor el trabajo y para afrontar los conflictos. 234 Se deben desarrollar programas de educación específicos sobre dichas materias. El conocimiento teórico no conlleva necesariamente tener competencia en ética ni en comunicación. Las competencias éticas y comunicativas implican la habilidad para integrar percepciones, para reflexionar y para actuar, entendiendo que uno mismo es responsable de sus acciones. Tras la formación es necesario un proceso cognitivo que permita estar alerta en determinadas situaciones para saber cómo actuar y revisar de forma crítica las acciones realizadas. (69) Estrategias específicas de prevención 5. Dotar de los recursos necesarios a los profesionales: El estrés moral en ocasiones se relaciona con la carencia de determinados recursos, por lo que podría aliviarse con la dotación de los recursos necesarios para el adecuado desempeño profesional, sean recursos materiales, personales o los “bienes intangibles” (formación, tiempo, trato) que aumenten la satisfacción en el trabajo. Un creciente número de estudios cualitativos sobre el estrés moral en enfermería sugiere que la experiencia del mismo está vinculada a la carencia de recursos en general y a las estructuras económicas y políticas en atención a la salud. Un ejemplo sobre la necesidad de dotación adecuada de recursos son las UCI, lugares donde los pacientes más graves reciben los cuidados tecnológicos más sofisticados que la medicina puede ofrecer, y por ello, también son los lugares donde más se lucha por la idoneidad de cuidados más invasivos, tanto con los pacientes, familiares e, incluso, los propios profesionales sanitarios. Es una unidad con una alta tasa de mortalidad, llegando a rozar el 20% de los pacientes, a corto y medio plazo. La atención al final de la vida es variable y, en ocasiones, depende de las creencias del médico y de su forma de trabajar más que de las características del paciente. Con frecuencia, los síntomas del paciente no están bien gestionados y las familias necesitan información y apoyo que solo se cumplen de forma incompleta. Por todo ello, es fundamental unos adecuados cuidados en estas unidades. Habría que mejorar componentes como la comunicación con el paciente terminal, facilitar las decisiones sobre el uso de soporte vital, reducir el dolor, la disnea, la ansiedad y 235 otros síntomas, y dar apoyo a las familias. Para optimizar los cuidados en las UCI y en el final de la vida, es necesario contar con adecuados recursos sanitarios y profesionales, con un equipo multidisciplinar que gestione esta sensible y compleja tarea. En la práctica, también se reconoce que la colaboración por parte de enfermería y medicina sería crucial. (68) 6. Fortalecer los equipos y crear buen ambiente laboral: Además de las buenas relaciones personales entre los profesionales, es muy positivo que el ambiente de la institución y del lugar de trabajo sean favorables. Un clima ético ha sido definido como aquellas prácticas y condiciones de la organización que promueven el debate y la resolución de las decisiones con contenido ético. Es una variable especialmente destacada en situaciones difíciles, como en el cuidado al final de la vida, dada la complejidad de las decisiones que a menudo se tienen que tomar en dicha situación. El desarrollo de climas laborales éticos y positivos es de suma importancia para los profesionales y, como consecuencia, es bueno para los pacientes. Para evitar el estrés moral, se ha señalado la importancia de potenciar la colaboración entre los equipos y favorecer que haya un clima ético, es decir, de respeto a los valores de los profesionales. En esta línea, Austin, en 2006 llegó a la conclusión de que las organizaciones deberían proporcionar un entorno propicio para el personal sanitario que atraviesa situaciones difíciles debido a la naturaleza de su ocupación. (83) McDaniel y Olson sostienen que el clima ético es un aspecto importante del clima organizacional, siendo imprescindible que sea positivo para la práctica profesional de enfermería. McDaniel estudió las percepciones de las enfermeras del clima ético en los Estados Unidos, encontrando que las principales áreas de preocupación incluían la falta de oportunidades para participar en deliberaciones éticas y apoyo práctico insuficiente por parte de los administradores. Corley, junto con otros autores en Estados Unidos, examinó la relación entre intensidad y frecuencia de aparición de estrés moral y ambiente ético de trabajo, encontrando que la frecuencia de testimonios sobre el estrés se 236 correlacionó directamente con la intensidad del mismo y con un clima ético pobre. (72) (118) (119) 7. Fomentar el diálogo y las buenas relaciones entre los profesionales: Los profesionales sanitarios experimentan menos estrés moral en organizaciones que fomentan las buenas relaciones entre los compañeros: entre los propios médicos y entre estos y otros profesionales del centro, incluidos los gerentes y administradores del hospital. Una buena relación personal y profesional con los compañeros permite que haya confianza para hablar sobre los problemas que pueden generar estrés moral, así como buscar posibles soluciones de manera conjunta. En el estudio de Corley de 2002, se concluyó que las enfermeras que tuvieron buenas relaciones con sus colegas, pacientes, administradores, médicos y la dirección ejecutiva del hospital experimentaron niveles más bajos de estrés moral, en comparación con el personal de enfermería que tuvo una mala relación. (18) (83) De hecho, se ha documentado la disminución de incidencia del estrés moral con la comunicación y colaboración entre enfermeras y médicos. (20) Asimismo, si bien el resultado de conversaciones no siempre es el deseado por el profesional, ya que no elimina el daño producido por la angustia inicial, la sensación de ser escuchado y apoyado por otros tiene un impacto positivo. (7) La necesidad de fomentar el diálogo y las buenas relaciones entre los profesionales es especialmente importante en situaciones y contextos conflictivos o difíciles. Trabajar con pacientes adolescentes psiquiátricos plantea numerosos problemas éticos, derivados de cuestiones acerca de la competencia del paciente, capacidad de decisión o derecho al rechazo al tratamiento, entre otros. A medida que los profesionales tratan de navegar entre estas difíciles cuestiones, puede que sus valores personales y profesionales queden comprometidos, apareciendo estrés moral. Trabajar con adolescentes puede complicar más los problemas éticos, ya que los principios de autonomía, justicia y beneficencia deben ser aplicados teniendo en cuenta la edad y desarrollo psíquico de los pacientes, con participación 237 familiar y teniendo en cuenta la vulnerabilidad de los pacientes. A esto último hay que añadir las implicaciones legales en la atención de adolescentes menores de edad y tutelados, pudiendo ser esto último otra fuente de estrés. El estudio de Musto tuvo como propósito estudiar los procedimientos empleados por las enfermeras de salud mental cuando experimentan estrés moral. A través de la pregunta “¿es esto lo mejor que puedo hacer?”, los profesionales describieron los elementos que creían necesarios para llevar a cabo una buena práctica. Identificaron, entre otras, las siguientes variables: “mantener al paciente seguro”, “proporcionar atención individualizada”, “practicar desde una base teórica”, “practicar de acuerdo con estándares profesionales” y “tener un compromiso emocional con el paciente”. Identificaron que encontrar alguien con quién hablar sobre la experiencia era el medio principal para trabajar en (mejorar) el estrés moral. (76) Este hallazgo, en la línea de investigadores como Varcoe, indica que la identidad y la acción moral son relacionales, contextuales y circunstanciales. Sugiere que mejorar la experiencia del estrés moral es también relacional. (117) 8. Fomentar el diálogo y las buenas relaciones con los pacientes: Los profesionales sanitarios experimentan menos estrés moral si realizan bien su trabajo (si cuentan con recursos) y si, además, mantienen una buena relación con los pacientes. Sin olvidar que los pacientes y usuarios pueden enseñar mucho a los profesionales. Varcoe y Liaschenko describieron cómo las enfermeras recurrieron a fuentes morales de conocimiento más allá de la educación teórica, incluyendo la experiencia práctica y el conocimiento de la biografía de los pacientes y sus familias. Estos trabajos subrayan la importancia de mirar más allá del conocimiento moral teórico para descubrir lo que las enfermeras entienden como “lo correcto” cuando experimentan estrés moral. (78) (63) 238 9. Realizar una reflexión personal:*1 Los profesionales deben reflexionar sobre sí mismos, para entender cómo sus valores y sus preferencias personales conectan con el desempeño laboral que realizan, y qué aspectos individuales y personales deben cambiar o mejorar para prevenir y sobrellevar mejor el estrés moral. Los profesionales sanitarios no deben olvidar que ellos mismos pueden ser fuente de estrés moral para otros. En numerosas investigaciones, se sugirió que las enfermeras utilizan diversas estrategias para resistir el impacto negativo del estrés moral y compensar las posibles consecuencias hacia los pacientes. Estas estrategias incluyen: el autocuidado, por ejemplo, realizando pausas más frecuentes; la asertividad con los gerentes, compañeros de trabajo y pacientes, abordando, de esta forma, comportamientos inapropiados; la acción colectiva, y la conservación de valores éticos de la enfermería, por ejemplo, recordando los ideales originales de la profesión. Por otro lado, otros autores argumentan que la experiencia de estrés moral puede hacer que los individuos sean más conscientes y reflexionen sobre sus creencias morales, espirituales y filosóficas, de tal manera que el estrés podría reforzar la decisión de hacerlo mejor la próxima vez. Algunos autores, incluso, creen que el estrés moral podría considerarse como un “factor estimulante, que daría lugar a un sentimiento satisfactorio del cumplimiento de los objetivos profesionales”. (16) Estrategias específicas de afrontamiento 10. Apoyo al profesional: En casos en los que el profesional se vea sobrepasado, debe saber a dónde acudir para consultar y que su estrés moral pueda ser aliviado y tratado. Las instituciones deben desarrollar programas específicos de atención *Aunque todas las estrategias descritas sirven para prevenir y afrontar el estrés moral, la reflexión personal es imprescindible en ambos momentos: la prevención y el afrontamiento. 239 para aliviar y tratar los efectos perjudiciales del estrés moral, potenciando programas de apoyo personal, psicológico y ético. En 2013, Edwards publicó que el personal de enfermería se encuentra trabajando en el “intermedio”, con lo que puede encontrase entre valores contrapuestos de los médicos, familias, pacientes y otros profesionales de la salud. Esto favorecería la aparición de la angustia inicial. En este mismo trabajo se indica que la sensación de ser escuchado y apoyado por otros tuvo un impacto positivo, idea descrita previamente por Nathaniel en 2006 y por Varcoe en 2012. (7) Junto al apoyo personal, psicológico y ético, puede ser interesante el apoyo espiritual, fundamental para algunos profesionales. Autores como William Anthony Clebsch han proporcionado modelos para guiar una respuesta espiritual ante el estrés moral. Según Clebsch: “La curación… tiene como objetivo superar cierto deterioro, recuperando la integridad de las personas, y guiar a las mismas para avanzar más allá de su condición anterior”. Afirma también que “la sabiduría debe ser moldeada o modelada para las circunstancias inmediatas de la persona turbada”. Los religiosos que tienen capacitación específica sobre el estrés moral pueden ser un recurso valioso para su equipo, proporcionando asesoramiento para que los problemas que conducen al estrés moral puedan ser identificados y mitigados. (13) (121) 11. Mejorar la deliberación ética: Desarrollar pericia en deliberación ética ayuda a resolver los conflictos éticos (de valores) dentro del entorno clínico, lo que sin duda mejora el estrés moral de los profesionales. Liaschenko describe que las dificultades en las relaciones entre médicos y personal de enfermería no solo son el resultado de las barreras tradicionales de las estructuras jerárquicas, sino también del privilegio de algunas formas de conocimiento sobre otras. Walker, por su parte, hace referencia a las injusticias que pueden ocurrir cuando el conocimiento de los demás no se considera de confianza por su pertenencia a un grupo en particular. Es fundamental que los 240 profesionales sanitarios sepan dialogar y deliberar cuando tienen un problema. (78) (120) (63) Kälvemark, en un estudio de 2006 en Suecia, aisló dos factores diferentes de estrés: el primero aludía a “niveles de estrés moral” y el segundo a la “apertura para tratar temas éticos”, es decir, para hablar y deliberar acerca de los problemas éticos. (82) La toma de decisiones en entornos clínicos consiste en una acumulación de eventos “microéticos”, que son integrados en interacciones complejas de personas con diferentes sistemas de valores. (78) Para integrar adecuadamente los diferentes sistemas de valores hay que aprender a delibrar en conjunto. 12. Consulta a los comités de ética para la asistencia sanitaria: Estos organismos son primordiales para asegurar que los profesionales tengan asesoría sobre cómo resolver sus dudas morales. En numerosos artículos aparecen recomendaciones para disminuir el estrés moral y hacer frente a situaciones éticamente angustiantes, tales como tener asesoramiento ético y realizar rondas éticas: sesiones del equipo en las se exponen situaciones con alguna problemática ética de pacientes reales, tras las que se realiza una reflexión y debate sobre los valores que están en juego para los pacientes, familiares, médicos y enfermeras. (31) Los comités de ética para la asistencia sanitaria son los órganos más apropiados para realizar dicha tarea. Investigadores de Finlandia estudiaron el clima ético del personal de enfermería en unidades de cuidados intensivos, observando que tener oportunidades para discutir sobre ética, con acceso a asesoramiento, y de esa forma abordar preocupaciones éticas, es importante. (72) 241 5.5 Limitaciones del estudio En cuanto a las consideraciones metodológicas, se puede afirmar que la bioética empírica es un campo en desarrollo y requiere el uso de diferentes metodologías. La metodología de este proyecto es compleja, pero hemos procurado explicar cómo cada paso, además de coherente, es necesario, intentando proceder de la forma más correcta. Los grupos focales podrían presentar limitaciones que afectarían a la transferibilidad de las conclusiones. Aunque las entrevistas fueron realizadas en profundidad y proporcionaron datos de gran riqueza, el número de grupos focales podría ser interpretado como relativamente pequeño. Sin embargo, en la literatura consultada, tanto el número de participantes como de grupos focales analizados se asemejan a nuestro estudio, y con los grupos focales diseñados y su número de participantes se consiguió la saturación del discurso, por lo que incluir más grupos o participantes posiblemente no hubiera añadido nada más. Por otro lado, todos los participantes eran médicos de nacionalidad española, con ejercicio profesional en territorio nacional, en concreto, en la Comunidad de Madrid y Castilla-La Mancha. Por ende, podría suponer una limitación la comparativa entre sus testimonios y la literatura revisada, predominantemente basada en estudios de enfermería en lengua inglesa. Además, todos los participantes ejercían, principalmente, su labor profesional en la medicina pública del Sistema Nacional de Salud, aunque algunos aportaron diferencias con el estrés vivido en la medicina privada. Debemos considerar que nuestro sistema de salud es diferente a los sistemas de salud correspondientes a los países donde se realizaron las investigaciones incluidas en nuestro estudio, ya que en algunas se estudió la diferencia del nivel de estrés entre hospital público y privado. (83) Estas dos últimas consideraciones pueden acotar algunos matices en nuestra comparación. Los grupos focales fueron heterogéneos en cuanto a la especialidad, ámbito de trabajo, edad y género. Además, en la búsqueda de participantes, los médicos de UCI 242 hospitalaria no respondieron a la invitación para participar de este estudio. Es cierto que, en diversos estudios, las variables de edad, género y ambiente laboral no se correlacionaban significativamente con la exposición y sensación de angustia moral. (87) (28) (72) Sin embargo, en otras investigaciones, sí aparecieron diferencias significativas en la sensación de estrés moral dependiendo de los años de experiencia y lugar de trabajo. (66) (32) (83) (31) (23) (24) En definitiva, no podemos asegurar que estas variables demográficas no influyeran en los resultados obtenidos. Además, ningún participante expresó abiertamente sus creencias políticas, éticas ni religiosas, lo cual, podría suponer un obstáculo para interpretar sus declaraciones, ya que se desconoce la sensibilidad moral de cada participante para tratar este tema. La presentación de resultados se basa en nuestra interpretación de las experiencias relatadas por los médicos, para ello, hemos tratado de mantener la fiabilidad en todo el proceso metodológico, explicando cuidadosamente nuestra interpretación de las experiencias de los participantes y avalándola con la literatura. No obstante, este proceso no está exento de cierta falibilidad. Los grupos focales fueron realizados poco tiempo antes de comenzar el confinamiento debido a la pandemia por COVID19. Por esta razón, desconocemos si esos datos hubieran enriquecido o tergiversado las aportaciones de los médicos. 243 6. Conclusiones 1. Las principales categorías que contribuyen a que aparezca estrés moral en la práctica clínica son: a. En relación con el paciente: que la calidad del cuidado se vea ensombrecida (prolongar la vida con tratamientos agresivos, realizar procedimientos innecesarios) y los problemas en la relación médico-paciente o con los familiares (mentirles, seguir los deseos de la familia si no es en el mejor interés del paciente, conductas poco éticas de los cuidadores). b. En relación con el clima laboral: conflictos interprofesionales e imposiciones jerárquicas (clima ético deficiente, mala comunicación y falta de entendimiento, trabajar con personal incompetente, falta de formación ética en los profesionales). c. En relación con el sistema sanitario: estrategias que limitan las decisiones y el beneficio del paciente (reducción de los costes o recursos), una gestión inadecuada que produce sobrecarga (falta de tiempo y recursos) y protocolos que presionan (conflicto entre la responsabilidad individual y las exigencias profesionales). 2. Todas las categorías que han sido detectadas en los grupos focales también han sido encontradas en la búsqueda bibliográfica, confirmándose la hipótesis de investigación: no hay diferencias significativas entre la descripción del estrés moral por parte de los médicos que han participado en la investigación y las opiniones de otros profesionales sanitarios identificadas en la revisión bibliográfica. Todo ello indica que el estrés moral es una experiencia compartida por todos los profesionales sanitarios. 3. Conceptualizar y explicar el estrés moral es complejo. Sus definiciones son un conjunto de propuestas imprecisas, complejas y con múltiples matices. El concepto tradicional, entendido como conflicto entre el “debe” y el “debería”, es inadecuado porque descarga toda la responsabilidad sobre los profesionales sanitarios, sin tener en cuenta otros aspectos determinantes. 244 4. Algunos autores amplían las restricciones externas o añaden restricciones internas propias del profesional. Otros dan relevancia al malestar que produce la subjetividad moral: señalan la dificultad que supone ejercer la libertad, lo asocian con el desequilibrio psicológico que se experimenta al tomar una decisión moral o resaltan el sentimiento de impotencia y el daño a la integridad moral. Determinados autores señalan que puede ser parte de un fenómeno más general, difuminando la línea trazada entre el estrés moral, la incertidumbre y conflicto ético. 5. Proponemos 12 estrategias para mejorar el estrés moral, que son: 1) Estrategias generales: revisar el concepto, promover la investigación, contar con instituciones éticas y comprometidas y reforzar la educación (en ética y en comunicación); 2) Estrategias específicas de prevención: dotar de los recursos necesarios a los profesionales; fortalecer los equipos y crear buen ambiente laboral; fomentar el diálogo y las buenas relaciones (entre los profesionales y con los pacientes) y realizar una reflexión personal; 3) Estrategias específicas de afrontamiento: nuevamente, la reflexión personal, apoyo al profesional, mejorar la deliberación ética y la consulta a los comités de ética. 245 7. Bibliografía 1. Trucco M. Estrés y trastornos mentales: Aspectos neurobiológicos y psicosociales. Vol. 40, Revista Chilena de Neuro-Psiquiatria. 2002. p. 8–19. 2. McFarlane AC. Traumatic stress in the 21st century. Aust N Z J Psychiatry. 2000;34(6):896–902. 3. Ortiz Millán G. 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Ponencia titulada: “Estrés moral en los profesionales sanitarios” 257 Anexo 2. Ponencia titulada: “El conflicto de recursos humanos - Burnout y estrés moral” 258 Anexo 3. Ponencia titulada: “Burnout y estrés moral” 259 Anexo 4: Guía de Popay Guía de extracción de datos, adaptada por Popay el al, en 2006. Empirical papers: Title of paper Author(s) Methodology Clear statement of the aim(s) Details of the data collection method: is the method suitable for the research goal? Statistical methods used: suitable to the research design? Qualitative methods: suitable to the stated methodology? Is there evidence of reflexivity? Statistical results Recruitment strategy: is the strategy appropriate for the research method/goals? Method of data analysis provided: was this method rigorous? Was sufficient data presented to support the findings? What definition is moral distress is used? Does the definition cohere with data collection method? Do the findings add to conceptual/theory development? Theoretical papers: Philosophical commitment stated/ implied Philosophical strengths and weaknesses: strength of argument? Coherent with philosophical commitments previously stated? Clear statement of findings: is the argument credible? Are the findings credible? Conclusions: value of the research? What definition is moral distress is used? Does the definition cohere with data collection method? Do the findings add to conceptual/theory development? Exploring relationships within and between studies? Are the theoretical conclusions supported by the empirical literature? What are the relationships between studies (individual, methodologically grouped, empirical, theoretical)? 260 Are there similarities in research design? Are there similarities in findings? If so, what are these similarities? Are there difference in findings? If so, what are the differences? Would a graphical tool, idea webbing or conceptual mapping help to illustrate these relationships? 261 Anexo 5: Cuadro de recopilación y clasificación de datos ESTUDIO CONCEPTO/DEFINICIÓN MATERIAL Y MÉTODOS RESULTADOS CONCLUSIONES 1.“ Nursing practice : the ethical issues. Prentice- Hall” Jameton, A 1984 .”Estrés moral”: “Surge cuando uno sabe lo que es correcto hacer, pero las restricciones institucionales hacen casi imposible seguir el curso de acción correcto”. Estudio teórico. Tres tipos de problemas morales: -“Dilema moral”: “Existe una duda sobre qué curso de acción es el más correcto a realizar”. - “Estrés moral”, definido anteriormente. -“Incertidumbre moral”: “La falta de seguridad para aplicar unos principios y valores, u otros, ante una determinada situación”. El estrés moral resulta en el doloroso desequilibrio psicológico que resulta al reconocer la acción éticamente apropiada, pero no tomarla, debido a obstáculos tales como la falta de tiempo, renuencia de los supervisores, un poder médico inhibitorio, la política de la institución o consideraciones legales. 262 2.“Moral Distress in Nursing Practice: Experience and Effect” Wilkinson, JM 1987 .”Estrés moral”: ”El desequilibrio psicológico y estado de ánimo negativo que se experimentan cuando una persona toma una decisión moral, pero no cumple con el comportamiento moral indicado por esa decisión”. .“Indignación moral”: “Otros, hacen cosas que el profesional considera inmoral, y aunque éste no participe en el acto, se encuentra impotente para detenerlo”. -n=24 enfermeras diplomadas (RN), de la muestra seleccionada de 382 sujetos. Entrevistas de una hora de duración (13 enfermeras de Cuidados Intensivos y 11 no pertenecientes a este ámbito). -Cualitativo. -Entrevistas cara a cara. Preguntas abiertas. Ejemplos de los participantes. Audio grabado y transcrito. .Categorías frecuentes: -Prolongar la vida, dentro del contexto de recibir órdenes de tratamientos heroicos o agresivos a pacientes moribundos. - Realizar tratamientos y pruebas innecesarias a enfermos terminales. -Situaciones que implican la mentira a pacientes. -Tratamientos incompetentes o inadecuados, ordenados por un médico. .Sentimientos mayoritarios: frustración ira y culpa. .El efecto de la angustia moral fue perjudicial para su integridad personal y profesional. .La calidad de atención al paciente puede verse afectada debido a varias razones: -La amenaza para la propia imagen de un profesional, al pensar en sí mismo como un mal cuidador. -La posibilidad de que muchos profesionales entiendan la calidad de atención en términos de cuidados físicos, más que de una atención integral al paciente. -La posibilidad de medir la calidad de atención al paciente por la cantidad de esfuerzo o la fuerza de sentimiento que pone el profesional en su labor. .Los administradores y cargos directivos, fueron parte de las limitaciones contextuales. .Importancia de establecer comités de ética. 263 3.“ Dilemmas of moral distress: moral responsibility and nursing practice” Jameton, A 1993 .”Estrés moral”: “…una enfermera experimenta estrés moral cuando hace un juicio moral sobre un caso en el que está involucrada y la institución o los compañeros de trabajo hacen difícil ,o imposible, que la enfermera actúe según ese juicio”. Estudio teórico. Dos tipos de angustia: -“Angustia inicial”: implicaría “sentimientos de frustración e ira, producidos, cuando la persona se enfrenta a obstáculos institucionales o de otra índole”. -“Angustia reactiva”: se refiere a “un sentimiento de la persona derivado de no actuar sobre la angustia inicial”. .Una enfermera que no actúa ante los obstáculos, puede tener una angustia reactiva además de la inicial. .Al experimentar angustia inicial, el individuo debe decidir qué hacer con los obstáculos o conflictos, con posibles respuestas, que van desde la inactividad a diversas formas de acción. .Cada acción, es probable que tenga algún impacto sobre los demás, y con certeza, que tenga mayor probabilidad de impacto que la inacción. 4.“Moral distress of critical care nurses” Corley, MC 1995 .”Estrés moral” (según Jameton). -n =111 enfermeras miembros de la “Mid-Atlantic American Association of Critical-Care Nurses” y enfermeras de un hospital privado. -Cuantitativo. -“Moral Distress Scale” (MDS). .Factores: -Práctica clínica agresiva. -Honestidad. -Respuesta de acción. .Ítems más frecuentes: -“Iniciar acciones invasivas para prolongar la vida, cuando considero que solo prolongan la muerte“. -“Seguir los deseos de la familia para mantener el soporte vital, .Aunque las puntuaciones medias mostraron niveles algo bajos de angustia moral, el rango de respuestas, reveló que algunas enfermeras experimentaron altos niveles de angustia moral con los problemas. .Es necesario investigar cómo las organizaciones deben apoyar la integridad moral de los enfermeros de cuidados críticos. 264 incluso, cuando se piensa que no es en el mejor interés del paciente”. .Ítems con mayor intensidad: -“Administrar medicación intravenosa a pacientes que han rechazado tomarla por vía oral “. -“Administrar sólo medicación intravenosa para estabilizar hemodinámicamente durante un código azul, sin compresión ni intubación”. .Las enfermeras del hospital privado, refirieron un estrés moral significativamente mayor, al darse una atención “agresiva” en su trabajo. .Las enfermeras ,no de UCI, experimentaron mayor nivel de estrés moral que las de UCI, en cuanto a cuidados invasivos. .De las 111 participantes, el 12% había renunciado previamente a un puesto de trabajo debido a estrés moral. 265 .Sin hallazgos significativos entre estrés moral y factores demográficos. 5.“Nurses’ Ethical Conflicts: what is really known about them?” Redman, BK 2000 .”Estrés moral” (según Jameton). .Los conflictos éticos fueron clasificados de acuerdo con la tipología de Jameton: -“Incertidumbre moral”. -“Dilema moral”. - “Estrés moral”. Análisis sistemático de cinco estudios de enfermeras, que trabajaban en cuatro especialidades diferentes. El objetivo de cada estudio era identificar tipos de conflictos éticos, la forma en la que fueron experimentados y cómo se resolvieron los mismos. .En la mayoría de las especialidades, se describieron conflictos éticos derivados de las restricciones por políticas institucionales. .33% del total de la muestra de enfermeras de las cuatro especialidades experimentó estrés moral. .Resultados muy dispares dependiendo de la especialidad. .Los conflictos casi nunca fueron percibidos como incertidumbre moral, experimentados mayoritariamente como dilema o estrés moral. 6.“Ethical decision making in nurses. Relationships among moral reasoning, coping style, and ethics stress” Raines, ML 2000 .”Estrés moral”: “El estrés, en relación con la toma de decisiones éticas, como una consecuencia de enfrentar dilemas éticos”. -n= 229 enfermeras del servicio Oncología. -Cuantitativo. -“Ethics Stress Scale” .Factores: -Respuesta somática. -Autosuficiencia. -Incertidumbre. .Ítems: -Gestión del sufrimiento. -Control de gastos. -Mejorar la calidad de vida y otras decisiones en el mejor interés del paciente. .El 43% usaban el estilo del razonamiento moral independiente o “soberano”, el 23% confiaban en los juicios de otros, y el 34% usaban .Entender las relaciones entre estilos de razonamiento moral, “coping” y estrés moral, podría ayudar a enfermería y a los administradores a manejar, más eficazmente, el aumento de la angustia moral en el entorno de oncología. .Aparecieron 32 tipos diferentes de dilemas éticos, a diario, en el último año. .Necesidad de intervenciones específicas, para reducir el estrés moral en esta población de enfermería. 266 características de ambos razonamientos morales. .El 80 % calificaron el nivel de estrés ético en ≥6 (escala 0-10). 7.“Development and evaluation of a moral distress scale” Corley, MC 2001 .”Estrés moral” (según Jameton y Wilkinson). .”Conflicto de rol”: “Tipo de estrés, que aparece cuando los directivos de una organización tienen un conjunto de expectativas sobre las competencias del puesto que ocupa cada uno en la organización”. .”Teoría de los valores de Rokeach”: “La explicación de cómo los valores personales y el sistema de valores motivan la conducta”. . -n=214 enfermeras: --36 de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en un estado de la Costa Este. --53 miembros de la “Mid- Atlantic American Association of Critical-Care Nurses”. --22 de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en un centro médico. --74 de hospital privado de afiliación religiosa. --29 de Unidad de Cuidados Intensivos de Neurocirugía y Anestesia, en gran centro médico. -Cualitativo/cuantitativo. -“Moral Distress Scale” (MDS). .Factores: -Responsabilidad individual. -No en el mejor interés del paciente. -Engaño. .Ítems con mayor media: - “Trabajar con un equipo tan escaso que el nivel de cuidado es inadecuado” -“Llevar a cabo órdenes médicas de tratamientos innecesarios para enfermos terminales”. -“Inseguridad debido a falta de enfermeros”. -“Tratamientos para salvar la vida, que prolongan la muerte”. .No se relacionó el estrés moral con variables demográficas ni profesionales. .23 enfermeras, afirmaron que habían dejado un puesto anterior por problemas .Identificar el nivel de angustia moral en el entorno laboral que llevó a la renuncia, aclararía la relación entre la angustia moral y la renuncia a un puesto. .Las decisiones en beneficio del paciente reflejan el conflicto de rol, cuando la enfermera no tiene capacidad para actuar según sus valores. .Los factores identificados deberían orientar la investigación futura sobre las intervenciones para reducir la angustia moral. 267 morales. .El ítem, de los relacionados con el factor decepción, con mayor puntuación fue: -“ Decir la verdad al paciente basándose en su autonomía”. 8.“Nurse moral distress: A proposed theory and research agenda” Corley, MC 2002 . “Estrés moral”: “El desequilibrio psicológico, estado de ánimo negativo y sufrimiento experimentados cuando las enfermeras toman una decisión moral, pero no la realizan, o sienten que no pueden llevar a cabo la acción elegida, debido a limitaciones institucionales”. .“Integridad moral”: hace referencia a “los valores morales que afectan a la dignidad y respeto por uno mismo”. .“Residuo moral”: “Lo que cada uno de Estudio teórico. .Fuentes de estrés moral: -Limitaciones institucionales. -Múltiples opciones que puede tomar un profesional. -Riesgos de molestias resultantes o trabajo adicional derivados de una acción. .Desde una perspectiva organizacional, enfermeras que trabajen en organizaciones de atención médica que: -no ofrezcan políticas que orienten la práctica, -no proporcionen un entorno de apoyo, -no orienten cuidados éticamente complejos, -no ofrezcan mecanismos para abordar conflictos éticos, experimentarán, con mayor probabilidad, estrés moral. .Las enfermeras, experimentarán menos estrés moral en organizaciones sanitarias que fomenten las buenas relaciones con sus compañeros, pacientes, gerentes, administración del hospital y los médicos. .Es necesario, encontrar soluciones preventivas como la educación, formación continua e intervenciones en el entorno laboral. 268 nosotros lleva consigo mismo, desde aquel momento en el cual, ante el estrés moral, nos hemos visto seriamente comprometidos, o hemos permitido que nos comprometan”. .”Sensibilidad moral”: “La capacidad de reconocer un conflicto moral, mostrar una compresión contextual e intuitiva de la situación vulnerable del paciente, y tener conocimiento de las consecuencias éticas de la decisión en nombre del paciente”. .”Compromiso moral”: “La obligación con una cuestión moral en la atención al paciente, lealtad a los valores involucrados, y voluntad de asumir riesgos”. .”Juicio moral” : 269 “La integración de numerosas consideraciones éticas, que suman a favor, o en contra, de un determinado curso de acción, para determinar lo que debería hacerse en una situación específica”. .”Indignación moral”: hace referencia a “sentimientos de ira y conmoción, ante una situación moral que ha surgido”. .Otros conceptos: - “Certeza moral”. -“Imaginación moral”. -“Sentido moral”. -“Autonomía moral”. -“Intención moral” -“Conflicto moral”. -“Heroísmo moral”. -“Agencia moral”. 270 9.“Unable to answer the call of our patients: Mental health nurses’ experience of moral distress” Austin, W 2003 .”Estrés moral” (según Jameton). .”Angustia inicial” (según Jameton). .”Angustia reactiva” (según Jameton). -n= 6 a 9 participantes de 5 disciplinas (medicos, enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales y personal clínico no sanitario en el entorno de salud mental). -Cualitativo. -Entrevistas guiadas, con el investigador de la misma disciplina. Se utilizó una fenomenología hermenéutica. Conversaciones grabadas y transcritas. .Falta de recursos: -Falta de tiempo. -Exceso de pacientes a su cargo. -Falta de personal. .Consecuencias: -Desánimo. -Falta de reconocimiento. -Faltas de respeto. (tanto para los pacientes como para el personal) -Muerte en soledad en la institución. .Las experiencias de angustia moral ,parecen relacionarse con la expectativas y responsabilidad que deposita la sociedad en los profesionales de la salud. .El espacio moral en la práctica clínica, necesita tiempo para la correcta atención del paciente, siendo indispensable que la institución dote de los recursos necesarios para una práctica ética y competente. .El apoyar la difusión de cambios, podría significar mejoras; cierto es, que los cambios institucionales son, a menudo, lentos, pero pueden ocurrir. 10.“Moral distress: the state of the science” Hanna, DR 2004 .”Estrés moral “: “Incluye, pero excede, la situación única del conocimiento de la acción correcta constreñida por barreras institucionales. Como una categoría general que contiene a las otras dos, el estrés Estudio teórico. Cuatro temas relacionados con el estrés moral: -Sufrimiento interior: “problemas físicos y emocionales, al expresar, o denunciar, legítimas preocupaciones sobre prácticas nocivas presenciadas”. -Moralidad del rol, o la moral según el rol: .Jameton llegó a la definición de estrés moral filosóficamente, sin embargo, numerosas investigaciones han demostrado que la angustia moral es más compleja de lo que implica su definición. .El estrés moral podría aparecer como una experiencia personal 271 moral podría acompañar a la incertidumbre moral o al dilema moral”. “lo que hacen los sanitarios para cumplir sus objetivos profesionales”. -Decir la verdad: “ocultación de la verdad a los pacientes”, “denuncia de irregularidades”, y “falsificación administrativa de la verdad a los empleados”. -Conflicto debido a la primera intuición. de transformación y crecimiento. . Los clínicos, no han tenido una forma de identificar el estrés moral de los pacientes; sin embargo, están expuestos a avances tecnológicos en atención a la salud, que podrían crear las condiciones para producir estrés moral. 11.“Living with conflicts- ethical dilemmas and moral distress in the health care system” Kälvemark, S 2004 .”Estrés moral”: “Síntomas negativos de estrés que surgen de situaciones, al involucrar dilemas éticos, cuando el proveedor de atención médica se siente incapaz de proteger todas las necesidades y valores en juego”. -n=grupos focales, entre 5 y 7 personas, en un departamento clínico de Cardiología, Hematología y Farmacia. Los participantes en las clínicas, fueron médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y personal de secretaría médica; en las farmacias, farmacéuticos, distribuidores y auxiliares de farmacia. -Cualitativo. -Entrevistas semiestructuradas con grupos focales. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas. Tres categorías: -Recursos (4 ítems): --“Falta de tiempo”, haciendo referencia al “paciente actual versus paciente futuro”. --“Falta de tiempo”, pero en este caso, “pacientes versus trabajo administrativo”. --” Falta de camas”. --“Preocupaciones económicas”. -Reglas versus praxis (4 ítems): --“Dificultad de actuar de acuerdo con las regulaciones y pautas”. --“Romper voluntariamente las reglas”. --“Obligatoriedad de actuar de acuerdo con las regulaciones”. .El fenómeno de estrés moral, no está relacionado con una categoría específica de profesionales de la salud. .El estrés moral, no solo ocurre como consecuencia de limitaciones institucionales. .La organización de atención médica debe proporcionar mejores recursos y estructuras de apoyo, para disminuir el estrés moral. 272 --“Justificación de romper las reglas”. -“Conflictos de interés” (4 ítems): --“Integridad del paciente y secreto profesional”. --“Relaciones profesionales: conflictos de valores y jerarquías”. --“Pacientes versus colegas”. --“Falta de estructuras de apoyo”. 12.“Perils of proximity: A spatiotemporal analysis of moral distress and moral ambiguity” Peter, E 2004 .”Estrés moral”: ”Si la agencia moral es entendida como la capacidad de reconocer, deliberar, reflexionar y actuar sobre las responsabilidades morales, para experimentar estrés moral, se requiere que un agente moral posea, al menos, cierta autonomía para reconocer y reflexionar sobre las preocupaciones morales. Sin embargo, por otra parte, la Estudio teórico. .La organización espacio- temporal del trabajo de enfermería exige una proximidad sostenida y, en consecuencia, hace que las enfermeras experimenten la carga de la responsabilidad moral de forma aguda. .Hacer referencia a la ética de enfermería, en términos de proximidad de las mismas a los pacientes, puede llevar a la ambigüedad. .La proximidad sostenida, deja al personal de enfermería con la inevitable ambigüedad de cómo .Muchas de las actividades del cuidado de enfermería, solo son posibles a través de la proximidad sostenida, no obstante, hay formas de reducir el estrés moral y la ambigüedad moral asociada con esta proximidad. . El estrés moral podría aliviarse con el aumento de recursos, especialmente con personal adicional. .La provisión de interrupciones temporales, a través de descansos frecuentes y en lugares tranquilos, podría 273 autonomía de un agente debería estar, por lo menos, algo limitada para actuar sobre las mismas responsabilidades morales que él entiende que tiene. Esta contradicción, aparentemente irresoluble, se experimenta como estrés moral”. .“Proximidad moral”: “El estado en el cual, las enfermeras encuentran al paciente como el otro, reconocen que existe una preocupación moral por `ser para´, y se les pide que actúen en nombre del paciente”. .“Proximidad narrativa”: ”Comprender la historia del paciente”. .“Proximidad física”: “La cercanía al cuerpo dicho estamento y los otros individuos que lo rodean, entienden sus responsabilidades morales. minimizar el estrés asociado a la proximidad. .El diálogo, podría abordar preocupaciones relacionadas con el problema de la ambigüedad moral. 274 del paciente”. 13.“Nurse moral distress and ethical work environment” Corley, MC 2005 .”Estrés moral” (según Jameton). -n=106 enfermeras diplomadas (RN) médico-quirúrgicas de 2 grandes hospitales. -Cuantitativo. - Versión revisada de la “Moral Distress Scale” (MDS) y “Ethical Environment Questionnaire” (EEQ) de McDaniel. .MSD:. -Ítem con mayor frecuencia e intensidad: --“Trabajar con niveles del personal que considero inseguros”. -Ítem con menor intensidad: --“Administrar medicación intravenosa durante una resucitación cardiorrespiratoria sin intubación ni compresiones”. -Ítem con menor frecuencia pero con mayor intensidad: --“Responder a la solicitud de suicidio de un paciente ante su mal pronóstico”. - Calculada la correlación de todas las variables: --Entre frecuencia e intensidad de estrés moral fue significativa. --La edad se correlacionó negativamente con la intensidad. .EEQ (resultado insuficiente): -“Estoy implicada, como enfermera, en deliberaciones .Mejorar la implicación de enfermería en la deliberación ética en el ambiente de trabajo, podría tener un impacto importante en el estrés moral que experimentan las enfermeras. . 275 sobre temas éticos en mi trabajo” . -“Existe un Comité de Ética en esta organización disponible si lo necesito”. -Predictor significativo de intensidad de estrés moral, pero no de frecuencia. . El 25´5% de las enfermeras del estudio, habían abandonado un puesto de trabajo en el pasado debido al estrés moral. 14.“Moral problems and distress among nurse practitioners in primary care” Laabs, CA 2005 .”Estrés Moral” (según Jameton). .“Indignación moral” (según Wilkinson). -n= 71 enfermeras especializadas (NP), en el ámbito de atención primaria. -Cualitativo/cuantitativo. -Encuestas, en las que se presentaron 16 afirmaciones que representaban los problemas éticos en atención primaria descritos en la literatura. Estudio para identificar los problemas éticos, de las enfermeras, en el ámbito de atención primaria. Problemas derivados de la negación del paciente al tratamiento adecuado, fueron los más frecuentes: - Se informó con mayor frecuencia el “dilema moral”, al entrar en conflicto la autonomía del paciente y el principio de beneficencia -Seguido en frecuencia, el “estrés moral” -Por último, la “indignación moral”. La razón del estrés moral, al parecer, fue fruto de la impotencia para actuar de una forma determinada, por determinadas imposiciones externas sobre la práctica diaria, ante la capacidad de las enfermeras de discernir cuestiones éticas sutiles, en el complejo entorno de atención primaria, y conocer el curso de acción deseado. 276 15.“Moral distress of staff nurses in a medical intensive care unit” Elpern, EH 2005 .”Estrés moral” (según Jameton y Wilkinson). -n= 28 enfermeras de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). -Cuantitativo/cualitativo. -Parte 1: “Moral Distress Scale” (MDS). Parte 2: Cuestionario abierto. Ítems asociados con los niveles más altos de angustia moral (en intensidad y frecuencia): -“Seguir participando en el cuidado de un enfermo, sin esperanza que se mantenga con un respirador, cuando nadie va a tomar la decisión de desconectarlo”. -“Seguir los deseos de una familia en continuar con el soporte vital, aunque no sea lo mejor para el paciente”. -“Iniciar acciones extensivas para mantener la vida, cuando se considera que solo se está prolongando la muerte”. .Existe una diferencia entre una verdadera incapacidad para actuar en beneficio del paciente, cuando la integridad profesional está en peligro, y la posible falta de claridad ,y decisión, del personal de enfermería respecto a sus obligaciones éticas más concretas. .La subjetividad inherente en el proceso de evaluación ética, acerca de lo que realmente beneficia al paciente, no es responsabilidad única del personal de enfermería. 16.“Measuring Moral Distress in Pharmacy and Clinical Practice” Kälvemark, S 2006 .”Estrés moral” ( según Kälvemark). -n= 259 (4 departamentos clínicos y 3 farmacéuticos): --Médicos, enfermeras diplomadas (RN), auxiliares de enfermería y secretarios médicos (n=200). -- Farmacéuticos y auxiliares de farmacia (n=59) - Cualitativo/cuantitativo. -Dos fases: --Fase cualitativa: entrevistas a .QWC analiza 2 factores: -Nivel de estrés moral. -Tolerancia a la apertura para tratar temas éticos en el lugar de trabajo. .Menor estrés en los profesionales de más edad. . En el grupo de farmacia: menor estrés moral y mayor tolerancia. .El estrés moral, es parte del cuidado y nunca debe ser totalmente evitado. . Este estudio, podría ayudar a identificar los lugares de trabajo donde exista una mayor exposición al estrés moral; o bien, porque existan mayores dilemas éticos, o bien, debido a factores organizacionales en el ambiente laboral. 277 grupos focales. --Cuantitativa: “Quality Work Competence Psychosocial Questionnaire”(QWC). .Menor estrés moral, implica menos dilemas éticos: como posible consecuencia del tipo de cuidado administrado, o del conocimiento y reflexión en diferentes profesiones. 17.“Development and initial validation of the stress of conscience questionnaire” Glasberg, AL 2006 .“Estrés de Conciencia”: “La culpabilidad como un sentimiento que emana de la conciencia, cuando se hacen algo, que se considera, que no se debería haber hecho“. -n=444: profesionales sanitarios: auxiliares de enfermería, enfermeras diplomadas (RN) y médicos. -Cuantitativo. - Cuestionario autoadmistrado: “ Stress of Conscience Questionnaire” (SCQ). .Factores: -Demandas internas. -Demandas externas o restricciones. .Dos ítems de escasa frecuencia, pero que generaron un intenso estrés de conciencia: -“Alguna vez has visto a pacientes siendo insultados o heridos”. - “Te has encontrado alguna vez evitando a pacientes o sus familiares, cuando necesitaban ayuda o apoyo”. .Ítems con mayor media (intensidad y frecuencia): -”Falta de tiempo para proporcionar a los pacientes el cuidado que necesitan”. -“Influencia del trabajo en sanidad sobre la vida personal”. -“Lidiar con demandas .Se experimenta una conciencia problemática, cuando los profesionales se encuentran atrapados entre su imagen ideal de la atención médica y su realidad. .Una cuestión planteada, fue el rol que el estrés de conciencia podría jugar en los resultados de la salud psicológica y “burnout”. -El SCQ puede detectar niveles de estrés de conciencia en personal sanitario. .La sobrecarga laboral y los conflictos entre demandas contrapuestas, que conducen a una ambigüedad de rol, parecen ser factores críticos, que crean un ambiente estresante de trabajo, así como estrés de 278 incompatibles en el trabajo”. .Las variables socio- demográficas no fueron estadísticamente significativas. conciencia. 18.“Moral reckoning in nursing” Nathaniel, AK 2006 .”Estrés moral”: “El dolor que afecta a la mente, el cuerpo, o a las relaciones, resultante de una situación de atención al paciente donde la enfermera es consciente de un problema moral, reconoce la responsabilidad moral y hace un juicio moral sobre la acción correcta, sin embargo, debido a limitaciones reales o percibidas, participa, ya sea por acción u omisión, de una forma que percibe como equivocada”. -n=21 enfermeras diplomadas (RN), el 80% con más de 10 años de experiencia. -Cualitativo. -Entrevistas informales y no estructuradas, utilizando el método de Glaser, realizando una mezcla significativa de entrevista, observación y conceptualización. .Categoría principal: ”Cómputo moral” (etapas): -Etapa de tranquilidad (propiedades): 1. El devenir. 2.Profesionalizar. 3.Institucionalizar. 4.Trabajar. -Etapa de resolución (opciones): 1.Adoptar una posición. 2.Rendirse. -Etapa de reflexión (propiedades): 1.Recordar. 2.Contar la historia. 3.Examinar los conflictos. 4.Vivir con las consecuencias. . Los factores institucionales en la atención sanitaria, fueron uno de los principales desencadenantes de estrés moral entre enfermeras; por ejemplo, cuando las instituciones funcionan con escasez de personal o con .La teoría fundamentada en el cómputo moral, en enfermería, señaló un abismo entre la práctica ética de las enfermeras y la ética formal de enfermería. .Mejorar la formación ética en enfermería, facilitando el diálogo, para descubrir las fuentes de conflicto entre las creencias personales, tradiciones profesionales y expectativas institucionales. . Los administradores deberían poner en práctica estrategias para apoyar a las enfermeras que están experimentando estrés, tales como: - Facilitar el diálogo. - Fomentar la participación activa del personal de enfermería en la adopción de decisiones clínicas y éticas. -Desarrollar sistemas de apoyo. -Ofrecer oportunidades de 279 personal temporal. .La comunicación ,y colaboración, entre enfermeras y médicos, pareció disminuir la incidencia de estrés moral en enfermería. desarrollo profesional. -Fortalecer el trabajo en equipo. -Identificar y eliminar pautas sistemáticas de subordinación basadas en género, raza y origen étnico. 19.“Nurse-physician perspectives on the care of dying patients in intensive care units: collaboration, moral distress, and ethical climate” Hamric AB 2007 .”Estrés Moral” (según Jameton). -n (8 Unidades de Cuidados intensivos (UCI) en 2 hospitales): --169 enfermeras diplomadas (RN). --29 médicos. - Cualitativo/cuantitativo. -Dos fases: --Fase cualitativa: Entrevistas a 2 grupos focales (uno, de 8 enfermeras diplomadas (RN) y otro, de 12 médicos). --Fase cuantitativa: “Moral Distress Scale” (MDS), Ethical Environment Questionnaire” (EEQ), Hospital Ethical Climate Survey” (HECS), cuestionario de satisfacción sobre calidad de cuidado, y modificación del cuestionario de colaboración médico-enfermera. .MDS: -Estrés moral mayor en enfermería que en medicina (ítem): --“Situaciones de continuidad de un tratamiento agresivo, cuando las enfermeras no lo consideraban adecuado”. -Los médicos tuvieron resultados más bajos en todos los ítems, salvo: --“Colocación de gastrostomía en pacientes con demencia severa”. -Mayor diferencia de intensidad de estrés moral (ítem): --“Dejar que los estudiantes de medicina practiquen procedimientos dolorosos solo para adquirir habilidades”. -Abandono, o consideración de abandonar el puesto de trabajo, en enfermería: --Primer centro el 28%. .Las enfermeras presentaron mayor estrés moral que los médicos, y percibieron menos colaboración. . Las enfermeras percibieron que su clima ético era más negativo, y estuvieron menos satisfechas con la calidad de cuidados prestados, en comparación con los médicos. .Se debería prestar atención en crear un grupo de trabajo en UCI, fundamental para los cuidados ,tanto de enfermería, como de medicina. 280 --Segundo el 17 %. -Comunicación al final de la vida, ambos grupos obtuvieron resultados similares (ítem): --“La orden de no resucitar”. .EEQ y HECS: Las enfermeras valoraron peor el clima ético que los médicos. .Cuestionario de satisfacción sobre la calidad de cuidados: Las enfermeras dieron menor puntuación que los médicos. . Cuestionario de colaboración: Las enfermeras valoraron menos favorablemente la colaboración, en comparación con los médicos. . Médicos: correlación positiva entre colaboración, satisfacción sobre calidad de cuidados, y clima ético. .Enfermeras: correlación negativa con satisfacción sobre calidad de cuidados, clima ético y colaboración. 20.“Developing ethical .”Estrés moral” ( según -n=259 profesionales: . No hubo diferencias . La asistencia a las rondas 281 competence in health care organizations” Kälvemark, S 2007 Kälvemark). --3 farmacias. --4 departamentos clínicos: 2 de Cardiología y 2 de Hematología. Se seleccionó un grupo de farmacia y un departamento clínico. - Cualitativo/cuantitativo. -Estudio prospectivo. Se intervino con tres seminarios, en forma de rondas éticas, a un grupo de farmacia y a un departamento clínico: --Fase cualitativa: entrevistas a grupos focales. --Fase cuantitativa: “Quality Work Competence Psychosocial Questionnaire” (QWC), y 2 subescalas para medir: nivel de estrés moral y tolerancia a la apertura para tratar temas éticos en el trabajo. significativas en factores demográficos, entre el grupo control y el de intervención. .El grupo de farmacia presentó, basalmente y en seguimiento, menor estrés moral que el personal hospitalario. .Diferencias significativas en resultados de tolerancia en departamentos clínicos: -Menor en los grupos control, de forma basal, pero que no persistió con el seguimiento. - El grupo de intervención presentó menor tolerancia, también durante el seguimiento. . En las subescalas del QWE sobre estrés moral y tolerancia: -Los grupos de farmacia puntuaron mejor que los departamentos clínicos. -El grupo de intervención de farmacia, obtuvo peores cambios en los resultados, respecto a agotamiento laboral y claridad organizacional. éticas, fue el doble en el grupo de farmacia respecto al personal hospitalario: debido al problema del tiempo disponible, y que su tarea no podía ser realizada por otra persona. .Ambos grupos, valoraron la utilidad del programa de entrenamiento, y querrían seguir con el mismo en su entorno laboral. .Las rondas de ética. pueden ayudar a identificar valores propios y buscar el equilibrio con los diferentes escenarios .No es seguro, que la intervención mejore el estrés moral en un grupo; tres sesiones no tienen suficiente impacto, aunque sí parece mejorar el reconocimiento de factores estresores, la capacidad para abordarlos, y las maniobras de “coping”. .La profesión, el lugar de trabajo y factores individuales, pueden 282 afectar al estrés moral. 21.“Primary care nurse practitioners’ integrity when faced with moral conflict” Laabs, CA 2007 .”Angustia inicial” (según Jameton). .”Integridad moral”: “Sentirse bien con uno mismo de una manera fundamental, para percibirse a sí mismo como un profesional que hace un buen trabajo y como una persona que se esfuerza por vivir una vida moral”. -n= 23 enfermeras especializadas (NP) de Atención Primaria. -Cualitativo. -Entrevistas cara a cara o por teléfono. Las entrevistas se transcribieron literalmente. La codificación se realizó mediante un método comparativo constante. Categoría principal: -Mantener la integridad moral. Las personas deben reflexionar sobre sí mismas, para entender cómo sus valores personales conectan con la situación. 22.“Factors associated with “stress of conscience” in healthcare” Glasberg, AL 2008 .“Estrés de Conciencia” (según Glasberg). -n=423: personal sanitario de 1 hospital y 8 centros de salud. -Cuantitativo. -“Stress of Conscience Questionnaire” (SCQ), “Perceptions of Conscience Questionnaire” (PCQ), “Revised Moral Sensitivity Questionnaire”, y “General Nordic Questionnaire for Psychological and Social Factors at Work” (QPS NORDIC). .SCQ: -Factores: --Demandas internas. --Demandas externas o restricciones. - Un alto nivel de apoyo social en el trabajo y la capacidad de recuperación (resiliencia), se asociaron negativamente con estrés de conciencia. .Ítems significativos para ambos factores que se correlacionan en SCQ y PCQ: -“La conciencia nos avisa de no dañar a otros”. .El sentido de la carga moral es la dimensión “negativa” de la sensibilidad moral, se puede distinguir de otros tipos de cargas, como económicas o psicológicas, ya que involucra valores morales. .La personalidad o creencias pueden afectar a cómo manejamos las exigencias que nos imponen. 283 -“Sigo mi conciencia en el trabajo”. -“Tengo que tranquilizar mi conciencia para seguir trabajando en la asistencia sanitaria”. .Revised moral Sensitivity Questionnaire (ítems): -”La habilidad para sentir las necesidades del paciente significa que se está haciendo más de lo que se tiene fuerza para hacer”. -“La habilidad para sentir las necesidades del paciente puede producir un sentimiento de impotencia”. -“La dificultad para lidiar con los sentimientos que aparecen cuando un paciente está sufriendo”. 23.“Moral distress reconsidered “ McCarthy, J 2008 .”Estrés moral ”: “Concepto paraguas, que capta la gama de experiencias de los individuos que están moralmente limitados; en resumen, saben qué es lo correcto, pero son incapaces de hacerlo, o Estudio teórico. .El estrés moral descrito hasta la fecha, carece de claridad conceptual. .El estrés moral. perpetúa las narrativas predominantes sobre la identidad profesional de la enfermería. .Se necesitaría una revisión conceptual del término estrés moral, intentando comprender el ámbito moral en el que se desenvuelven las enfermeras y los profesionales de la salud. .El estudio del estrés moral implica una reconsideración, 284 hacen lo que creen que es incorrecto”. .“Debilidad moral”: “Hacer conscientemente lo que uno tiene menos razones para hacer, en lugar de lo que tiene más razones para hacer” (basado en el concepto aristotélico de “akrasia”). .“Integridad personal”: “Algo que implica una coherencia entre creencias y acciones” (basándose en los biotecistas canadienses Françoise Elvina Baylis y George Webster). una posible reconstrucción y un enfoque multidisciplinar, para comprender las experiencias de los profesionales de la salud que tienen que hacer juicios y tomar decisiones morales difíciles en situaciones complejas. 24.“ Moral distress questionnaire for clinical nurses: Instrument development” Eizenberg, MM 2009 .”Estrés Moral” (según Jameton). -Fase cualitativa: 30 enfermeros (mayoritariamente mujeres, hombres judíos y algunos musulmanes). Fase cuantitativa: 179 enfermeras diplomadas (RN), hospitalarias y de clínicas comunitarias. -Cualitativo/cuantitativo. .Primera fase: -Restricciones externas de la institución. -Insuficiencia de recursos. -Falta de personal, y por tanto sobrecarga de trabajo. - Espacio inapropiado, o insuficiente, para brindar atención de alta calidad. . Aportación un instrumento cultural específico diseñado para medir el estrés moral en la práctica de enfermería .El cuestionario puede usarse en investigación transcultural, sin embargo, se recomiendan adaptaciones culturales específicas para dilucidar 285 -Primera fase, distribución en cinco grupos focales y análisis. Segunda fase, cuestionario, que constaba de 15 ítems, basado en el “Stress of Conscience Questionnaire” (SCQ) de Glasberg y el “Moral Distress Questionnaire” (MDQ) de Kälvemark. .Segunda fase (3 factores): 1-Problemas causados por las relaciones laborales entre el personal. 2-Problemas por falta de recursos. 3-Problemas causados por la presión del tiempo. . En la comparación entre los dos grupos, personal de enfermería hospitalario y de clínicas comunitarias, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en dos de los tres factores, las relaciones y el tiempo. posibles variaciones locales. .Debido a la heterogeneidad de la población en la mayoría de países, un problema que merecería la pena explorar, sería encontrar diferencias en la angustia moral experimentada entre diferentes grupos étnicos, y religiosos, del personal de enfermería. .Resultaría interesante diseñar un instrumento válido para médicos , farmacéuticos y otros facultativos. 25.“ Registered nurses’ perceptions of moral distress and ethical climate”. Pauly, B 2009 .”Estrés moral” (según Jameton). .”Clima ético”: “Un aspecto importante del ambiente de trabajo, siendo fundamental en la organización del mismo”. .“Residuo moral”: “La acumulación de estrés moral no resuelto” (basándose en -n= 374 participantes de los 1700 seleccionados previamente; personal de enfermería de cuidados intensivos en hospitales en la Columbia Británica. -Cuantitativo/cualitativo. - “Moral Distress Scale” (MDS) y la “Hospital Ethical Climate Survey” (HECS). Tres preguntas . MDS: -El ítem con puntaje más alto (tanto en intensidad como en frecuencia): “Trabajar con niveles de personal diplomado de enfermería que considero inseguros”. -La correlación entre frecuencia e intensidad del estrés moral resultó significativa. -Las variables edad, sexo, años de experiencia, educación y situación laboral no se .Se encontró una correlación significativa entre el clima ético y los niveles de estrés moral, lo que sugiere que éste no debe enmarcarse como una preocupación individual. .Parece que el desarrollo de climas éticos positivos, es de suma importancia para la evolución de la calidad, tanto del entorno laboral, como del resultado para los pacientes. 286 Baylis y Webster). cualitativas abiertas sobre estrés moral. correlacionaron significativamente con la puntuación media de la angustia moral. .HECS: -Exploró 5 factores: relaciones con los compañeros, pacientes, gerentes, hospital y médicos -Cada uno de los cinco factores de la escala, se correlacionó significativamente con la intensidad y frecuencia del estrés moral, con la excepción del factor “compañeros”. 26.“Moral distress: Inability to act or discomfort with moral subjectivity?” Repenshek, M 2009 .”Estrés Moral” (según Jameton) , añadiendo a la definición:”…que gran parte de esta angustia procede del malestar del personal de enfermería ante la subjetividad moral”. Estudio teórico. . En la toma de decisiones al final de la vida: - El estrés, parece ser el resultado de un nivel significativo de malestar por la subjetividad moral de los profesionales, en lugar de por la incapacidad para perseguir la acción correcta. .La contribución de la tradición según la normativa católica, se introduce en esta investigación: -La enseñanza católica, no hace una determinación absoluta sobre qué procedimientos, .Se evidencia el uso de una terminología, para describir ejemplos de estrés moral, altamente subjetiva. .Puede suceder, que la fata de precisión en comprender el locus moral de estos términos, subjetivamente cargados de valores, conduzcan a la angustia en los profesionales. . El autor sugiere que esta angustia difiere del estrés moral definido por Jameton, refiriéndose a ella como un 287 diagnósticos o terapéuticos, son considerados proporcionales o desproporcionados para preservar la vida. malestar ante la subjetividad moral. 27.“ Moral distress, moral residue, and the crescendo effect” Epstein, EG 2009 .”Estrés moral” (según Jameton). .”Residuo moral”: “Conjunto de sentimientos persistentes después de una situación moralmente problemática, cuando la misma ya ha terminado, resultando en una pérdida de identidad moral duradera y poderosa”. .”Efecto crescendo”: Hace referencia a “la debilidad de la integridad profesional e individual, por los reiterados desafíos y amenazas a la misma, que se producen de forma rutinaria”. Estudio teórico. .Los desafíos o amenazas a la integridad profesional, pueden ocurrir repetidamente, sin embargo, mientras que cada episodio puede parecer manejable, su efecto acumulativo puede no serlo. .Estos efectos, cuando ocurren de una forma repetida, crean una dosis moral acumulativa; lo que hace que el mantenimiento de la integridad profesional e individual sea progresivamente más difícil. . La violaciones rutinarias y repetidas de la integridad, deberían considerarse la forma más tóxica del “efecto crescendo”. .El efecto crescendo del estrés moral y la acumulación de residuo moral, pueden socavar el compromiso profesional y la integridad de los profesionales sanitarios. 28.“Moral distress experienced by .”Estrés moral” (según Jameton). -n=264 enfermeras de seis hospitales psiquiátricos de .MDS -P (se obtuvieron 15 ítems y 3 factores): .Las enfermeras que sienten con mayor intensidad y frecuencia 288 psychiatric nurses in Japan” Ohnishi, K 2010 .”Agotamiento” o “burnout”: Se puede considerar como “la etapa final en la ruptura de la adaptación, resultante del desequilibrio a largo plazo entre demandas y recursos”. Japón. -Cuantitativo. -El cuestionario comprendía una provisional “Moral Distress Scale-Psychiatric” (MDS-P), la versión japonesa de la “Maslach Burnout Inventory-General Survey” (MBI-GS) y preguntas demográficas. -Factores: 1. Conducta poco ética de los cuidadores. 2.Baja dotación de personal. 3.Aquiescencia de las violaciones a los derechos de pacientes. -Ítems (con mayores niveles de intensidad y frecuencia): --“Trabajar con un nivel de personal de enfermería que considero inseguro”. --“Observar, sin toma de medidas, la hospitalización prolongada de pacientes, a pesar de que su condición es estable y están listos para el alta”. --“Tratar a los pacientes de manera inadecuada”. .MBI-GB: -Profesionales agotados: varias veces al mes, -Eran cínicos: una vez al mes, o más. -Se sentían profesionalmente eficaces: menos de una vez al mes. .Se realizó distinción entre estrés moral, son más cínicas y experimentan mayor agotamiento. .El estrés moral, experimentado por la enfermería psiquiátrica japonesa, estaba relacionado con la baja dotación de personal, y aunque el mismo causara agotamiento y produjera cinismo, también pudo reflejar un sentimiento de responsabilidad. 289 enfermera registrada o diplomada (“Registered Nurse”), con mayor formación y responsabilidad, y enfermera práctica licenciada (“ Licensed Practical Nurse”); se observó que las enfermeras registradas, con mayor autoridad que las prácticas, sentían más angustia que las otras. 29.“Empirical research on moral distress: issues, challenges, and opportunities” Hamric, AB 2012 .”Estrés moral”(según Jameton). .”Efecto crescendo”(según Epstein y Hamric). -n (8 unidades de Cuidados Intensivos(UCI), 6 de adultos y 2 pediátricas, de 1 centro medico académico): --160 enfermeras diplomadas (RN). --37 médicos. -Cuantitativo. -Moral Distress Scale-Revised” ( MDS-R), y versión reducida de la “Hospital Ethical Climate Survey” (HECS). .MDS: -Confirmó mayor estrés moral en enfermería respecto a medicina, pero aumentó con los años de experiencia en ambos grupos, apoyando el efecto crescendo. -ïtems más frecuentes en ambos grupos: ---“Seguir los deseos de la familia de continuar con el soporte vital, aunque creo que no es lo mejor para el paciente”. ---“Iniciar acciones invasivas para prolongar la vida, cuando considero que solo prolongan la muerte“. -Resultados de estrés más .El estrés moral difiere del estrés emocional. .El estrés moral es destructivo para la agencia e integridad moral de los proveedores sanitarios. . A largo plazo, puede producir en los sanitarios una desensibilización de la dimensión moral en su trabajo o, incluso, llevarlos a abandonar su profesión. 290 elevados, en profesionales que pensaron abandonar su puesto de trabajo. .HECS: Similares medias en cuanto a la percepción del clima ético. .MDS y HECS: El estrés moral presentó una correlación negativa con el clima ético en ambos grupos. 30.“Doing the Best I Can Do: Moral Distress in Adolescent Mental Health Nursing” Musto, L 2012 .”Estrés moral” (según Jameton y Wilkinson). -n=12 enfermeras (8 mujeres y 4 varones), unas enfermeras diplomadas (RN) y otras enfermeras psiquiátricas diplomadas (RPN). -Cualitativo. -Entrevista semiestructurada, guía de entrevista de 8 preguntas abiertas e indicaciones para obtener más aclaraciones. Entrevistas grabadas y transcritas. . Situación que mayoritariamente provocó estrés moral: -Relacionada con el concepto de seguridad, tanto de los pacientes como de los profesionales. .Tres dimensiones: -Sentirse atrapado en valores conflictivos. -Escuchar mensajes contradictorios. -Experimentar una obstrucción en el aprendizaje. .Otras fuentes de estrés : -Observar que los programas de los diferentes sistemas de .Las enfermeras, identificaron que encontrar alguien con quién hablar sobre la experiencia, fue un medio principal para trabajar en el estrés moral. .Una mejor comprensión del procedimiento mental que utilizan los profesionales cuando experimentan estrés moral, podría permitir a los organismos, instituciones y a los profesionales sanitarios a ser proactivos, pudiendo crear, de esta manera, estructuras de apoyo para ejercer el trabajo a través de la ética. 291 atención a los pacientes adolescentes fueran contradictorios. -Prestación inapropiada de servicios por parte de un organismo a este tipo de pacientes, debido a falta de recursos o lagunas en sus servicios. -Falta de política vinculante o una política ambigua. 31.“Nurses’ Responses to Initial Moral Distress in Long-Term Care” Edwards, MP 2013 .”Estrés moral” (según Jameton). .”Angustia inicial” (según Jameton). -n=15 enfermeras tituladas(RN), con al menos la experiencia de 1 año trabajando en un centro de cuidados de larga duración. -Estudio cualitativo. -Entrevista semiestructurada. Cada enfermera fue entrevistada en persona en dos ocasiones Las entrevistas se transcribieron literalmente. .Tres categorías identificadas: -Tratamientos ,o intervenciones, solicitados por la familia o propuestos por el equipo, considerados contrarios a los deseos, o al mejor interés, de los pacientes ingresados. -Efectos negativos en la atención de los residentes debido a la falta de recursos. -Disminución de la dignidad de los pacientes por la atención que se les brinda. .Tres temas a partir de las respuestas a la angustia inicial: -El contexto de la situación importa. - El valor de unirse como un equipo. .Aunque, el resultado de conversaciones o reuniones formales no siempre fue el deseado por el profesional, la sensación de ser escuchado y ser apoyado por otros tuvo su propio impacto positivo. .El contexto de la situación es fundamental, reunirse en equipo es un valor, y la búsqueda de una orientación externa puede ser imprescindible. .En las respuestas de los profesionales, se hizo particularmente evidente el papel que el gerente ,o supervisor, podía desempeñar 292 -Buscar una orientación externa. para garantizar que las preocupaciones éticas, raíz de la angustia, fueran abordadas con prontitud. 32.“ Moral distress in emergency nurses” Fernandez-Parsons, R 2013 .”Estrés moral” (según Jameton). -n=51 enfermeras diplomadas (RN) en departamento de Emergencias, con 28 camas, en un hospital comunitario. -Cuantitativo/cualitativo. -“Moral Distress Scale-Revised”( MDS-R). La herramienta, además, agregó una pregunta abierta para obtener más datos sobre otras situaciones causantes de este estrés, y tres preguntas acerca de considerar abandonar el puesto actual debido al mismo. . MDS-R (ítems con más alto nivel de estrés moral, realizando puntuaciones compuestas, multiplicando la frecuencia por la intensidad): -"Trabajar con enfermeras u otros proveedores de atención médica que no son lo suficientemente competentes como el paciente requiere”. -“Seguir los deseos de la familia de continuar con el soporte vital, aunque creo que no es lo mejor para el paciente”. -“Ser testigo de la disminución de calidad de atención al paciente debido a la mala comunicación del equipo”. .Tres preguntas sobre la capacidad de permanencia debido al estrés moral: -6,6% dejaron su puesto. -20% habían decidido dejar su puesto. -13,3% estaban considerando abandonar su puesto. .El estrés moral tiene un claro impacto negativo en el personal de enfermería, pacientes, otros proveedores de atención médica y en el sistema de salud. . Siendo seguramente imposible eliminar este tipo de estrés en el cuidado de la salud, es posible mitigarlo. . Parece posible desarrollar programas de educación y apoyo para aliviar los efectos perjudiciales del estrés moral. 293 .Pregunta abierta, se describieron algunas situaciones: -Un nivel de atención insuficiente ,por parte del médico, para lo que el paciente necesita. -Juzgar a los pacientes y proporcionar una atención mínima. 33.“A Reflection on Moral Distress in Nursing Together With a Current Application of the Concept” Jameton, A 2013 .”Estrés moral”: “Una experiencia común en las sociedades complejas, que surge cuando los individuos tienen juicios morales claros sobre las prácticas de la sociedad, pero tienen dificultades para encontrar un lugar en el que expresar sus preocupaciones”. Estudio teórico. .Las actividades humanas infligen duros, y en ocasiones irreversibles, daños en el medioambiente y en recursos fundamentales. .La extensión de estos terrenos ambientales resulta incómoda para muchos especialistas en ética clínica, de esta incomodidad surgen sentimientos de estrés moral. .Vivir en una época, como parte de un proceso de probable destrucción, genera estrés moral. .Dos factores hacen que el mal moral encaje en el paradigma .Sin una revolución fundamental en los valores de las personas y las instituciones del mundo, el problema del calentamiento global provocado por los gases de efecto invernadero no podrá resolverse. .La preocupación por el estrés moral de enfermería surgiría por el estado de tormento ante la probabilidad de mortalidad en este siglo, y en el siguiente, simbolizada por la tecnología agónica en las instituciones sanitarias. . Cambios en la perspectiva filosófica, con ayuda de filósofos, éticos y profesionales 294 del estrés: -Cada individuo está implicado en la causa antropogénica. -Encontrar una opinión efectiva es un gran desafío. de la salud, podrían ayudar a las modificaciones sociales y materiales necesarias para mantener a salvo a las próximas generaciones con su entorno vital. 295 34.“Narratives of aggressive care: Knowledge, time, and responsibility” Peter, E 2014 .”Estrés moral” (según Jameton). .”Conocimiento moral”: “Se identifica mejor dentro de las prácticas de responsabilidad que existen entre las personas, no en teorías abstractas”.( basándose en la teoría de Walker, importante académica y filósofa estadounidense). -n= 15 estudiantes de grado de enfermería. -Cualitativo. -Análisis de las narrativas, mediante un enfoque holístico, recogiendo las historias completas y contextualizándolas socialmente, en un intento de determinar patrones generales; basándose en la perspectiva meta-ética de Walker. Situaciones descritas: - El privilegio tradicional del conocimiento médico sobre el conocimiento de enfermería. -Falta de respeto por parte de los médicos. -El tiempo, para declarar que una atención demasiado agresiva ya no era necesaria y que, en la mayoría de los casos, la muerte era inevitable, fue muy variable, dependiendo de la posición social de los involucrados y de la percepción de sus responsabilidades morales con el paciente. -Enfermeras y médicos, compartieron dificultades comunes para comunicarse con los pacientes y las familias, cuando “la atención agresiva” ya no era eficaz. -Evasión de responsabilidad para tener conversaciones, cuando la muerte estuvo implícita. .La naturaleza del conocimiento moral de las enfermeras, en situaciones que percibieron una atención excesivamente agresiva, era multifacética y moldeada por sus roles. .Puede ser que, la naturaleza orientada a la curación en determinados entornos de trabajo, dificulte las oportunidades para tener conversaciones, al igual que para desarrollar las competencias morales necesarias para la comunicación. .El estrés moral, podría ser menor si hubiera una mejor comprensión ,en todos los involucrados, de cómo los roles sociales, referidos a medicina y enfermería principalmente, influyen en la forma que el tiempo, el conocimiento y la responsabilidad se relacionan con la iniciación y retirada de cuidados médicos más agresivos. 296 35.“A Health Care Chaplain’s Pastoral Response to Moral Distress” Guthrie, M 2014 .”Estrés moral” (según Jameton). .”Dilema moral” (según Jameton). Estudio teórico. Respuesta al estrés moral desde la integración de las cinco funciones del cuidado pastoral: -“Curación” del personal, conduciendo al desarrollo de un clima ético de la unidad. -El “mantenimiento”, hace referencia al compromiso de caminar junto a los miembros del personal de atención médica, a medida que viajan a través de los problemas morales asociados con el cuidado. -La “orientación”, busca descubrir un poco de sabiduría con respecto a lo que “uno debe hacer”. -La “reconciliación”, se enfoca en restaurar relaciones rotas debido a la difícil situación, éstas pueden ser internas, donde las personas reconcilian, consigo mismas, sus valores comprometidos, o externas, entre ellas y su paciente, la familia del paciente u otros miembros de la atención médica. -La “crianza”, se centra en el concepto de potencialidad .Mientras que los dilemas éticos han sido considerados los clásicos problemas éticos en la atención al paciente, el estrés moral puede ser un fenómeno mucho más común, pero menos comprendido y estudiado; además, ambos son, a menudo, confundidos. .Los capellanes que trabajan en equipos de atención médica multidisciplinarios, tienen la oportunidad de ministrar a los profesionales de la salud y personas que experimentan estrés moral. .El poseer herramientas que facilitan una comprensión más profunda del fenómeno del estrés moral, hace posible una respuesta con un modelo pastoral compasivo, que utiliza las cinco funciones antes descritas. .El objetivo, para evitar que el estrés acabe con la persona o el equipo, es obtener la respuesta emocional al descubierto, 297 humana, la cual está dentro de cada persona del equipo médico, para poder, creativamente, lidiar con todas las barreras asociadas con el estrés moral. conectarla con los valores fundamentales y desarrollar un plan para abordar la barrera, ya sea en el momento o en el futuro. .El resultado es un proveedor de atención médica, un equipo y , en última instancia, un hospital, con un mayor sentido de mantener la responsabilidad moral e integridad. 36.“Understanding how student nurses experience morally distressing situations: Caring for patients with different values and beliefs in the clinical environment” Stanley, MJC 2014 .”Estrés moral” (según Jameton). -n= 8 estudiantes de enfermería. -Cualitativo. -Análisis de las historias de estudiantes de enfermería, y cómo experimentaron situaciones moralmente desafiantes cuando atendieron a individuos de diversas culturas en un entorno clínico; siguiendo los cinco componentes del diseño de estudio de casos múltiples de Yin. .Conflicto entre la moral personal de los profesionales y los valores morales de los pacientes (la fuente del conflicto es externa, el paciente, pero la restricción parece más interna). .Probable amenaza a la integridad moral. .La limitación, es la duda acerca de lo que “se debería de hacer”, en lugar de ser una restricción más externa. .El distanciamiento emocional, fue la estrategia principal de las estudiantes de enfermería que, aunque pudo producir una liberación inmediata, no resolvió el conflicto cognitivo subyacente. .Sería fundamental desarrollar habilidades en deliberación ética. 37.“A case study of moral distress” .“Estrés moral”: “Se produce cuando la integridad moral se ve Revisión bibliográfica, basada en la discusión de un caso. .Los diferentes valores y la comprensión de las obligaciones, hacen que .El estrés moral es un fenómeno complejo que, si no se reconoce, puede erosionar la 298 Hamric, AB 2014 seriamente comprometida, ya sea por sentirse incapaz de actuar de acuerdo con los valores y obligaciones fundamentales, o porque las acciones intentadas no logran el resultado deseado”. .”Residuo moral” (según Epstein y Hamric). .”Efecto crescendo” (según Epstein y Hamric). algunos individuos puedan responder a un caso de un paciente con estrés moral, mientras que otros no. .Ítems identificados: -“Seguir los deseos de la familia de continuar un tratamiento agresivo, cuando el profesional sanitario cree que dicho tratamiento no es el mejor para el paciente”. -“Ofrecer, o proporcionar, un tratamiento agresivo que se considere inútil y que prolongue el sufrimiento”. -“Inapropiado uso de recursos” –“Dar falsas esperanzas a los miembros de la familia”. -“Dar información inadecuada a la familia para permitir un consentimiento informado”. -“Mala comunicación del equipo”. integridad profesional y comprometer la agencia moral de los sanitarios, independientemente de la disciplina. .Una mayor formación sobre el estrés moral, sus causas y consecuencias, podría iniciar el camino de un equipo hacia la creación de un clima ético, donde los pacientes, familiares y sanitarios colaborasen para lograr los resultados más óptimos en los pacientes. 38.“Moral Distress Among Healthcare Professionals: Report of an Institution-Wide Survey” Whitehead, PB .”Estrés moral” (según Jameton). -n=592 participantes: -Enfermeras diplomadas (RN), (n=395). -Médicos, (n=111). -Otros profesionales sanitarios, (n=86): --45 prestan atención directa al . El clima ético se correlacionó negativamente con el nivel de angustia moral, con puntuaciones más altas en la MDS-R en un peor clima ético. .Se encontraron diferencias .Mayor atención en la educación a la ética interprofesional, mediante cursos que aborden el estrés moral, sus causas y estrategias para minimizar su impacto, puede ayudar a los proveedores 299 2015 paciente (fisioterapeutas, terapeutas respiratorios, terapeutas ocupacionales, logopedas). --41 prestan atención indirecta al paciente (capellanes, dietistas, farmacéuticos, trabajadores sociales). -Cuantitativo. -“Moral Distress Scale-Revised” (MDS-R), con algunas preguntas ligeramente modificadas, para la valoración de la angustia moral teniendo en cuenta las diferencias entre sanitarios de diferente cualificación.“Ethical Climate Scale-Shortened” (HECS-S). significativas en los niveles percibidos de estrés moral: las enfermeras y proveedores de atención directa informaron de un mayor nivel de estrés, respecto a médicos y proveedores de atención indirecta. .Independientemente de la profesión, los niveles de angustia moral eran mayores con los pacientes adultos, y menores con los pediátricos. .En la Unidad de Cuidados intensivos (UCI), se informaron mayores niveles de angustia en las enfermeras que trabajaban en ella respecto a las que no, no siendo significativas estas diferencias en médicos y otros proveedores de atención. . Ítems fundamentales: -“Continuar cuidando a un paciente incurable, cuando nadie tomará la decisión de retirar el apoyo”(profesionales UCI). -“Presión de las aseguradoras y de salud principiantes a construir equipos éticamente saludables. .Los programas educativos al final de la vida, pueden aumentar la angustia moral entre médicos. .Solamente la educación, es insuficiente para proporcionar una atención adecuada al final de la vida, siendo necesarias estrategias adicionales, como abordar las barreras de equipo, para una práctica éticamente apropiada. 300 administradores para reducir los costos”(profesionales no pertenecientes a la UCI). -“Seguir los deseos de la familia de continuar con el soporte vital, no siendo en el mejor interés del paciente” (profesionales UCI y no UCI). .Los profesionales que recibieron capacitación para cuidados al final de la vida, presentaron niveles promedio de estrés superiores a los que no habían recibido esta formación. 39.“A Philosophical Taxonomy of Ethically Significant Moral Distress” Thomas,TA 2015 .”Estrés moral” (según Jameton). .“Estrés moral éticamente significativo”: “La experiencia intelectual de hacer un juicio sobre la incapacidad de cada uno para actuar según su conocimiento moral”. .”Integridad moral”: en un sentido más general Análisis conceptual, comenzando con la definición de Jameton, utilizando la literatura que amplía la definición de Jameton y que "apunta hacia una taxonomía filosófica del estrés moral éticamente significativo". .En esta taxonomía se nombran seis categorías: -Desafíos, amenazas y violaciones de la integridad profesional. -Desafíos, amenazas y violaciones de la integridad individual. .El estrés moral, implica una erosión de la integridad moral (que para muchos autores incluye tanto la integridad profesional como la individual). .La integridad profesional e individual, se convierten en las fuentes de valores duraderos y juicios ,basados en tales valores, que constituyen el conocimiento moral, componente fundamental en la formulación original de la definición de Jameton. .La taxonomía filosófica del estrés moral éticamente significativo, ayudaría a explicar por qué este estrés es tan grave éticamente. 301 significa “solidez, fiabilidad, integridad e integración del carácter moral”; en sentido más restringido, se refiere a “la objetividad, imparcialidad y fidelidad en la adhesión a las normas morales”( basado en la definición de Tom Beauchamp y James Franklin Childress, importantes filósofos estadounidenses, referentes de la Bioética actual) .”Debilidad moral”: “La forma de actuar en interés propio y no en el considerado juicio intelectual o moral, guiado por la integridad”. .Los desafíos, amenazas y violaciones de la integridad, profesional e individual, están lejos de ser moralmente benignos, tanto para los individuos, como para la cultura organizacional en la profesionalidad de los cuidados de salud. .Dadas las posibles repercusiones del estrés en la atención al paciente, es una tarea ética urgente el prevenirlo, y de producirse, detectarlo y mejorarlo rápidamente. 40.“The issue of moral distress in community pharmacy practice: Background and research agenda” .”Estrés moral” (según Jameton y Wilkinson). Revisión de la literatura, no sistemática. En el caso de estrés moral en farmacéuticos, los niveles más altos aparecieron en causas como: -Limitaciones de tiempo. -Prioridad entre los pacientes. La farmacia es una profesión basada en valores con una fuerte base ética, a medida que esta profesión aumentó sus funciones, influyendo en la atención al paciente, desde el 302 Astbury, JL 2015 -Implicación del sistema público en subvención de medicamentos y dispensación de recetas de dudosa idoneidad. punto de vista farmacéutico, comenzaron a presentarse situaciones donde pueden surgir problemas éticos y morales. 41.“Impact of ethical climate on moral distress revisited: multidimensional view” Atabay, G 2015 .”Estrés moral” (según Jameton y Wilkinson). .”Clima laboral”: “Explicaciones morales, psicológicamente significativas, que las personas pueden acordar e influyen en las prácticas ,y procedimientos, de un sistema”. .”Clima ético”: “Percepciones compartidas de lo que es un comportamiento éticamente correcto, y el cómo se deben manejar las cuestiones éticas en las organizaciones”. -n=279 enfermeras de un hospital ubicado en Turquía. -Cuantitativo. -Relación entre cada tipo de clima ético, basándose en la” Ethical Climate Scale” de Víctor y Cullen, con el nivel de estrés moral, basándose en la “Moral Distress Scale” (MDS) de Corley y el cuestionario desarrollado por Eizenberg. .Categorías de estrés moral: -“Limitaciones organizativas” -“Los pacientes mal informados y sobretratados”. -“La falta de tiempo y recursos”. .Estudio de los climas éticos: (“clima basado en reglas”, “clima solidario”, “clima basado en la independencia”, ”clima instrumental”): -Correlación positiva entre un entorno basado en reglas, con las limitaciones organizativas y con la falta de tiempo y recursos. -Correlación positiva entre el clima basado en la independencia y el clima instrumental, con la dimensión que hace referencia a los pacientes mal informados y sobretratados. -El clima basado en reglas, el clima basado en la independencia y el clima .Curiosamente, ninguno de los tipos de clima ético se correlacionó negativamente con la intensidad de estrés moral; por tanto, no fue posible recomendar a los administradores de la salud que fomentaran ningún tipo específico de clima ético para disminuir la intensidad del estrés. .Recomendaciones, con el fin de evitar el efecto estimulante del clima ético sobre el estrés moral: -Resolver el problema de la escasez de personal -Aplicar un enfoque participativo en el establecimiento de normas. -Fomentar la autonomía de los profesionales -Reconocer la función del personal de enfermería. -Ampliar el presupuesto para la 303 instrumental, contribuyeron a un aumento de la intensidad del estrés. atención de la salud. 42.“Moral Distress among Iranian Nurses” Hosein Vaziri, M 2015 .”Estrés moral” (según Jameton). -n=264 enfermeras de 3 hospitales en Teherán (2 públicos y 1 privado), pertenecientes a diversos departamentos. -Cuantitativo. -Estudio analítico-descriptivo. “Moral Distress Scale” (MDS) de Corley , validada para el contexto iraní. .Ítems con puntuación más alta: -“Trabajar con un nivel de personal de enfermería que considero inseguro”. -“Trabajar en una situación en la que el número de personal es tan bajo que la atención es inadecuada” -“Ignorar situaciones de sospecha de abuso a pacientes por parte de cuidadores”, -“Llevar a cabo un trabajo en el que uno no se siente profesionalmente competente”. -“Eludir la toma de medidas, cuando se conoce que una colega de enfermería ha cometido un error en la medicación, no denunciándolo”. -”Ejecutar órdenes bajo políticas institucionales para suspender el tratamiento, debido a que los pacientes no pueden pagarlo”. .Ítem con puntuación más baja: -“Dar medicación por vía .Las enfermeras, en el contexto iraní, solo actúan por orden de los médicos, y la falta de autonomía pone en peligro su moralidad en el lugar de trabajo. .El apoyo de la familia y de los compañeros de trabajo, fue eficaz para disminuir el nivel de estrés. .El escaso apoyo de la dirección dio lugar a una menor satisfacción laboral y a un aumento de la angustia. .El grado de estrés moral era mayor: - Entre enfermeras que trabajaban en sistemas de atención médica sin políticas claras. -En atmósferas sin ningún tipo de apoyo, y con falta de orientación en situaciones éticas complicadas. 304 intravenosa a un paciente que se ha negado a tomarla por vía oral”. .El estrés moral fue de mayor intensidad en las unidades de Cuidados Intensivos (UCI), Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y Emergencias. .El nivel de estrés moral fue más alto en los hospitales públicos respecto al privado, de los tres hospitales donde se realizó la investigación. .Los equipos directivos deben fortalecer los sistemas de apoyo para el personal dentro de los hospitales, y el Ministerio de Sanidad debería emprender las acciones necesarias para promover los mismos. 43.“Relationships among moral distress, level of practice independence, and intent to leave of nurse practitioners in emergency departments: results from a national survey” Trautmann, J 2015 .”Estrés moral” (según Jameton). -Enfermeras especializadas (NP) en servicios de Emergencias (muestra de conveniencia). -Cuantitativo/cualitativo. .Se evaluó: -Nivel de estrés, con la “Moral Distress Scale-Revised” (MDS- R). -Nivel de independencia en la práctica, con la “Dempster Practice Behavior Scale” (DPBS). -Intención de abandonar el puesto con informes de autoevaluación. .Ítems principales: -“Ser testigo de la disminución de calidad de atención al paciente, debido a la mala comunicación del equipo”. -“Trabajar con enfermeras u otros proveedores de atención médica que no son lo suficientemente competentes como el paciente requiere”. .La angustia moral influyó en la intención de estas profesionales en dejar su puesto actual. .El estrés moral puede desempeñar un papel importante en la intención de abandonar el puesto de trabajo, también, el nivel de independencia en la práctica profesional se relacionó con dicha intención. .Serían necesarios más estudios para formular intervenciones que permitan aliviar el estrés moral en esta categoría profesional, así como mejorar la retención del personal de enfermería en el entorno 305 clínico. 44.“ Constructing a theoretical model of moral distress” Barlem, ELD 2015 .”Estrés moral”: “El sentimiento de impotencia que se experimenta durante los juegos de poder en microespacios de acción, que llevan al sujeto a una cadena de acontecimientos que le impulsan a aceptar sus individualidades impuestas, a tener sus resistencias reducidas y pocas posibilidades de acción moral; de esta forma, se obstruye el proceso de deliberación moral, comprometiendo la defensa y la sensibilidad moral, lo que resulta en una inexpresividad ética y política, además de en una serie de manifestaciones físicas, psíquicas y de comportamiento”. .”Deliberación moral: “Se considera un Estudio teórico. . Las categorías de estrés moral más importantes identificadas en la literatura fueron: -Falta de recursos materiales y humanos. -Falta de comunicación con los dirigentes y otros profesionales de la salud, así como la falta de apoyo institucional para ejercer la autonomía en enfermería. -Falta de respeto a los pacientes, especialmente cuando no se aclara el proceso de salud-enfermedad. -Incongruencia de los cuidados prestados, que hace referencia a los lugares de actuación de las enfermeras y tipos de cuidados administrados. .Causas o categorías de estrés moral: -Debido a restricciones internas: --Falta de sensibilidad moral. --Falta de conocimientos. --Falta de actitud. --Falta de capacidades. -Debido a restricciones externas: .En los microespacios, las relaciones de poder son los elementos clave de todo modelo de estrés moral. .Existe la posibilidad de desencadenar tres caminos, a partir del proceso de estrés moral: -Identificar el estrés moral volviendo a un escenario de malestar moral, que podría dar lugar a un proceso secundario de deliberación moral. -Estancarse, inadvertidamente, en el malestar moral, lo que podría llevar al abandono de los ideales de la profesión por un sentimiento de impotencia constante. -Percibir la dimensión moral de la situación y caer en un proceso de estrés que podría revertirse, a pesar de las manifestaciones físicas, psíquicas y de comportamiento. .La educación es un proceso que, no solo promueve la adquisición de nuevos 306 enfoque ético-dialógico, basado en una perspectiva hermenéutica, que pretende resolver casos reales mediante la discusión y la reflexión crítica”. --Impacto de las nuevas tecnologías. --Presión de los dirigentes sobre la asistencia sanitaria. --Demanda de contención de costes. --Falta de personal. --Aumento de número de pacientes. --Falta de comunicación. --Ambiente organizacional. --Creciente exigencia de los pacientes sobre la calidad de la asistencia prestada. conocimientos, sino que también, capacita a las personas para realizar acciones bien justificadas. 45.“Moral distress and moral conflict in clinical ethics” Fourie, C 2015 .”Estrés moral”: “Una respuesta psicológica a situaciones moralmente desafiantes, como aquellas de restricción moral o conflicto moral, o ambas”. .”Conflicto moral”: “Cualquier situación, en la cual, los factores normativos (principios morales, valores o incluso, ciertas formas de deberes morales) chocan y suponen una Análisis conceptual, centrado en la definición de Jameton, en su artículo de 1993. .La restricción moral, no debería ser una condición necesaria para definir el estrés moral. .El conflicto moral, debería ser incluido como causa potencial de estrés moral. .La definición de estrés moral debe revisarse. .El estrés moral, debe ser entendido como una respuesta psicológica específica a un desafío moral, acontecido en situaciones de restricción moral o conflicto moral, o ambas. 307 incompatibilidad en las acciones”. 46.“A Broader Understanding of Moral Distress” Campbell, SM 2016 .”Estrés moral”: “Una o más emociones, o actitudes negativas, que surgen en respuesta a la implicación percibida en una situación, que uno siente como moralmente indeseable”. Teórico: análisis e identificación de seis casos clínicos, para la obtención de seis nuevos conceptos. Conceptos obtenidos: -”Incertidumbre moral”: “La vida, como agente moral, es compleja, siendo a menudo difícil o imposible saber cuál es el curso de acción correcto”. -“Angustia moral leve”: “Los episodios de estrés leve, cuando se producen de forma regular, pueden tener un efecto acumulativo adverso en quienes los experimentan”. -“Estrés retardado”: “La reflexión posterior que lleva a una persona a reconocer que se le ha impedido actuar de la mejor manera posible desde el punto de vista moral”. -“Dilema moral”: “Situaciones en las que no hay nada moralmente y puramente correcto que hacer.” -“Mala suerte moral”: “Aunque los individuos realicen lo que consideran la mejor acción moral, basándose en la mejor información y pruebas disponibles en ese momento, sin ninguna restricción interna o .Necesidad de una definición más amplia de estrés moral. .La investigación propuso una taxonomía en torno a tres componentes del estrés moral: -Las actitudes negativas que uno experimenta. -La implicación percibida en la situación. -La percepción moral indeseable. . 308 externa, sus acciones, en conjunción con factores que escapan a su control, podrían tener consecuencias moralmente indeseables”. -“Estrés por asociación”: “Aquel sufrimiento que no se basa en la propia acción u omisión, sino en la asociación con otra parte, que puede ser uno o varios individuos, o, incluso, una entidad colectiva”. 47.“When healthcare professionals cannot do the right thing: A systematic review of moral distress and its correlates” Lamiani, G 2017 .”Estrés moral” (según Jameton) Análisis bibliométrico de las publicaciones de estrés moral, desde la definición de Jameton en 1984 hasta 2013. Se obtuvieron 239 publicaciones, tras aplicar los criterios de búsqueda, basados en comparar con otros constructos, analizaron 17 estudios empíricos; el 52% fueron publicados entre 2011 y 2013, el 70% de las mismos eran norteamericanos, y un 71% estaban relacionados con personal de enfermería, siendo solo el 7%, los que involucraban a médicos adjuntos, médicos internos residentes y estudiantes de medicina. .En el personal de enfermería, el estrés moral se asoció con la percepción de un clima ético deficiente; producido por: - Falta de apoyo ,de compañeros y de jefes, para hacer frente al difícil cuidado del paciente. -Faltas de respeto entre colegas o por los pacientes. -Falta de participación en la toma de decisiones. .Relación entre estrés moral y una pobre colaboración médico-enfermera: - Falta de apoyo entre compañeros. - Baja satisfacción en la .La experiencia de no actuar ,de acuerdo con lo que uno cree que es lo profesionalmente correcto, por razones internas o restricciones externas es, en efecto, común a varios contextos profesionales. . A nivel teórico, se observó que factores individuales, como la falta de conocimiento y asertividad, la impotencia percibida y la falta de confianza en uno mismo, contribuían al estrés moral. .Importancia de la inversión, por parte de los administradores de la salud, en “bienes intangibles”, 309 posibilidad de consultar a un colega. - Práctica deficiente en el entorno profesional, en parte debido a las anteriores causas. .La relación entre estrés moral y carga de trabajo fue controvertida, se observó que teniendo cada enfermera muchos pacientes a su cargo, se asociaba directamente con estrés moral, mientras que el trabajar con un menor número de casos, se consideraba un predictor de estrés moral. .Relaciones entre el estrés y las actitudes profesionales: -Entre el personal de enfermería, se encontró una relación del entrés con una menor satisfacción laboral, refiriéndose a la calidad de atención prestada. -La intención de abandonar el trabajo y la baja laboral, fueron relacionadas con el padecimiento de angustia moral. -En la relación entre angustia tales como potenciar el apoyo y colaboración en los equipos. .Los factores individuales desempeñan un papel importante en la experiencia de estrés moral; siendo útil este dato, para que las organizaciones de atención a la salud promuevan intervenciones educativas y de apoyo, destinadas a mejorar el empoderamiento, la autonomía y el conocimiento ético de los médicos. .Posible interacción entre estrés moral y calidad de atención al paciente: es posible que los profesionales que experimentan estrés moral, pudieran disminuir las interacciones con los pacientes y familiares, en un intento de distanciarse del dolor y de la angustia experimentados. 310 moral y “burnout”, se obtuvieron resultados controvertidos. .Relación entre estrés moral y algunas características psicológicas: -El estrés moral estuvo asociado con bajos niveles de empoderamiento estructural y psicológico. -Relación entre el estrés moral con bajos niveles de autonomía. 48.“Impact of moral sensitivity on moral distress among psychiatric nurses” Ohnishi, K 2019 .”Estrés moral”(según Jameton). -n= --997 enfermeras de Psiquiatría de 12 hospitales japoneses. --974 enfermeras de Psiquiatría en 10 hospitales de Finlandia. -Cuantitativo. -“Revised Moral Sensitivity Questionnaire”(RMSQ) y “Moral Distress Scale- Psychiatric” (MDS-P). .Factores: -Falta de ética en la conducta de los cuidadores. -Personal insuficiente. -Aquiescencia a la violación de derechos de los pacientes. .La relación entre sensibilidad moral y estrés moral, fueron iguales en Japón y Finlandia. .Factores estructurales de fuerza moral, dentro de la sensibilidad moral, fueron significativamente diferentes en Japón respecto a Finlandia. .El estrés moral presentó una .El impacto de la sensibilidad moral en el estrés moral, podría diferir según variables étnicas, culturales , religiosas u otras. . El estrés moral, por sí mismo , podría no ser considerado negativo. . Sería importante, eliminar obstáculos que dificultan la práctica ética, cambiando las normas y/o el sistema. 311 correlación positiva con la sensibilidad moral. 49. “ Ethical conflicts and their characteristics among critical care nurses” Lluch-Canut T 2020 .”Estrés moral”(según Jameton). .”Dilema moral”(según Jameton). .”Incertidumbre moral”(según Jameton). .”Indignación moral”(según Wilkinson). -n= 186 enfermeras diplomadas (RN) y enfermeras especializadas (NP), en Unidad de Cuidados intensivos (UCI). -Cuantitativo. -Formulario de datos sociodemográficos. “Ethical Conflict Nursing Questionnaire– Critical Care Version” (ECNQ- CCV), versión portuguesa. .Formulario demográfico: Las variables edad y sexo, no se correlacionaron significativamente con el índice de exposición al conflicto. .ECNQ-CCV: -Situación más frecuente e intensa: --“Darse cuenta que la analgesia y/o sedación que se está dando al paciente no es efectiva, y el paciente está sufriendo". -Situación menos frecuente: -- “Administrar tratamientos y realizar intervenciones de acuerdo con los deseos de la familia, a pesar de saber que éstos chocan con los intereses del paciente”. -Pensar en cambiar de servicio debido a la sobrecarga o el estrés, se relacionó significativamente con los niveles de exposición al conflicto ético. -En cuanto al tipo de conflicto ético experimentado, la indignación moral fue más .El ECNQ-CCV, es un instrumento válido y fiable para medir la exposición al conflicto ético. .La indignación moral, es el tipo de conflicto ético más frecuentemente experimentado entre las enfermeras de cuidados críticos portuguesas. .En consonancia con estudios anteriores, la percepción de sobrecarga, la sensación de estar en un entorno favorable para la toma de decisiones éticas, y el deseo de participar más activamente en las mismas, influyeron en los niveles de conflicto ético. .Sería importante, diseñar estrategias para prevenir los conflictos éticos, y fomentar entornos que mejoren la toma de decisiones en la atención a los pacientes críticos y sus familias. 312 común en 7 de los 19 escenarios. 313 Anexo 6. Aprobación del comité de ética del Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés 314 Anexo 7. Correo electrónico estándar para la captación de participantes CORREO ELECTRÓNICO D CONTACTO PARA LA CAPTACIÓN DE PARTICIPANTES VOLUNTARIOS PARA EL ESTUDIO ESTRÉS MORAL EN LOS MÉDICOS Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés Gerardo de Vega González, doctorando en la UCM y miembro del Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés, responsable de la tesis doctoral Estrés Moral en los Médicos, solicita su participación en dicho estudio para lo que aporta la siguiente información. El objetivo principal de este estudio es determinar las causas, consecuencias, percepciones, experiencias y afrontamiento del Estrés Moral que los facultativos padecen en su práctica clínica diaria. La participación en nuestro estudio, consistirá en la creación de varios grupos focales, donde un número reducido de participantes, en cada uno de ellos, podrá expresar su opinión respecto a nuestra investigación de una forma abierta y espontánea, y donde se plantearán algunas preguntas por parte del equipo para abordar, si no han surgido previamente, aquellas que pudieran ser relevantes para el estudio. La duración aproximada de cada grupo focal será de unos 60 minutos aproximadamente y se realizará en las instalaciones del Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés, que se les comunicará a la mayor brevedad posible. Los riesgos de esta investigación no van más allá de los correspondientes a opiniones personales que se emitan en el grupo focal. Su colaboración en nuestro estudio será voluntaria y no será remunerada. Se mantendrá la confidencialidad de la identidad de los participantes según legislación y protección de datos. No duden en comunicarnos cualquier duda al respecto, a través de este mismo correo. Agradeceríamos nos comunicaran, a la mayor brevedad posible, su interés por participar en nuestro estudio, de cara a organizar los grupos focales. Atentamente, Gerardo de Vega González. 315 Anexo 8. Consentimiento informado para la participación en el estudio CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACIÓN EN ESTUDIO SOBRE EL ESTRÉS MORAL EN LOS MÉDICOS Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés Gerardo de Vega González, doctorando en la UCM y miembro del Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés, responsable de la tesis doctoral Estrés Moral en los Médicos, solicita su participación en dicho estudio para lo que aporta la siguiente información. El objetivo principal de este estudio es determinar las causas, consecuencias, percepciones, experiencias y afrontamiento del Estrés Moral que los facultativos padecen en su práctica clínica diaria. La participación en nuestro estudio, consistirá en la creación de varios grupos focales, donde un número reducido de participantes, en cada uno de ellos, podrá expresar su opinión respecto a nuestra investigación de una forma abierta y espontánea, y donde se plantearán algunas preguntas por parte del equipo para abordar, si no han surgido previamente, aquellas que pudieran ser relevantes para el estudio. La duración aproximada de cada grupo focal será de unos 60 minutos aproximadamente y se realizará en las instalaciones del Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés, pendiente de concretar fecha y hora. Los riesgos de esta investigación no van más allá de los correspondientes a opiniones personales que se emitan en el grupo focal. Su colaboración en nuestro estudio será voluntaria y no será remunerada. Se mantendrá la confidencialidad de la identidad de los participantes según legislación y protección de datos. Yo, …………………………………………………………………………………………………………………………………………. habiendo leído y comprendido la información presentada y habiendo sido todas mis dudas resueltas por el personal del instituto, acepto participar en el programa de investigación “Estrés Moral en los Médicos”, y estoy consciente de que puedo retirarme de dicho programa en cualquier momento sin recibir represalias o distinción en el trato que recibo por el personal del instituto. Madrid, a ………………. de ……………………………….. de 20……… 316 Anexo 9. Transcripción de grupos focales ESTRÉS MORAL Grupo focal 1 realizado en Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés 12.12.2019 .(G) Especialista en medicina interna .(B) Especialista en medicina interna .(P) Especialista en farmacología y medicina familiar y comunitaria .(E) Especialista en medicina interna .(O) Especialista en cirugía plástica y reparadora .(V) Especialista en alergología .(A) Especialista en psiquiatría .(R) Especialista en medicina interna .(RE) Especialista en medicina interna .(EM) Moderador Inicio: Minutos: -1 EM: ¿Has tenido alguna circunstancia en tu trabajo en la que hayas percibido estrés moral, es decir, este conflicto entre el debe y debería?, ¿te has encontrado alguna circunstancia en dónde, de alguna manera, pudieras calificar así? -2 RE: Hombre, con lo de los inmigrantes hay veces, que en urgencias les podemos atender en un primer momento, pero a lo mejor, yo que sé, enfermedades de transmisión sexual que les pides la analítica sí se la puedes sacar pero, no tienes manera de citarles para ver resultados de su analítica, o si los resultados son positivos para verles en una consulta, teóricamente no hay manera de citarlos, pero más o menos… -2 EM: Pero ¿por qué no hay manera?, ¿es que está prohibido?, ¿tienes algún informe o norma del hospital que lo prohíbe…?, ¿tu jefe te presiona para eso?, ¿cómo funciona? 317 -2 RE: Porque como teóricamente no se les puede prestar asistencia nada más que a través de la urgencia y el sistema está completamente informatizado, el propio ordenador no te deja dar cita a esos pacientes, no hay manera mediante esa vía de… -2 EM: ¿Hay opción de saltarse esas normas? -3 RE: Pues a mí es que no me ha pasado, en concreto, pero me consta que sí…. -3 EM: Es decir que si tú pudieses… -3 RE: Que, pues al final entre recitárteles en la urgencia puedes ver la analítica y luego si entran dentro de las patologías que sí que es obligatorio prestarles asistencia pues ya sí que te puedes... -3 EM: Y eso, por ejemplo, tener esa opción, esa posibilidad de saltar la norma, de alguna manera: ¿es algo que te genera, pues alguna situación de angustia, porque podrías ayudarlo y luego no lo haces y decides no hacerlo?, ¿cómo lo ves?, ¿es algo que te facilita…? -3 RE: Personalmente, en esto de los inmigrantes, a mí no me crea estrés en este sentido porque creo que hay que hacerlo, creo que hay que atenderles, entonces como hay mucha gente que opina igual sí que es fácil, yo creo; encontrar la manera en que alguien te ayude para quitarle… pero es verdad, es que no me ha pasado. -3 G: Bueno, dentro de las muchas posibilidades y situaciones, yo voy a poner una, que luego ya irán saliendo más… a mí, por ejemplo, una situación que me ha creado a lo largo de mi vida profesional, tanto de residente como de adjunto, estrés moral, ajustándonos a la definición, ha sido la sobrecarga asistencial que en uno u otro momento he tenido. Por ejemplo, en mi época de residente, pues he apreciado muchísimo la sobrecarga asistencial que había en los servicios de urgencia, de manera que uno sentía, uno creía, y realmente era así, que la calidad asistencial que ofrecía, independientemente de sus conocimientos y de su formación y preparación, era infinitamente inferior, muchas veces, incluso deficiente en relación a lo que se debería ofrecer, pero era imposible hacerlo mejor, era imposible ofrecerle un servicio como realmente, probablemente pudiéramos haberlo hecho, porque no teníamos tiempo ni teníamos espacio ni teníamos nada para poder hacerlo. Eso mismo me volvió a pasar en el hospital en el que trabajo actualmente, en los primeros años de mi experiencia laboral, en el que la sobrecarga asistencial en enfermos hospitalizados, en una hospitalización de medicina interna era tan brutal y el “turnover” de pacientes era tan alto, que era imposible poderte centrar con el detenimiento y la atención que probablemente el enfermo hubiera requerido, ¿no?. Esto supone claramente una situación de estrés, y yo creo que se adapta perfectamente a la definición que hemos puesto, ¿no?. O sea, aparte que es una fracturación personal importante, dicho sea de paso, por tanto, yo creo que esa sobrecarga asistencial impuesta por las instituciones sanitarias, ¿no?, en concreto pues por el hospital, ¿no?, de la cual, uno no es partícipe ni responsable, pues claramente supone una situación que se adapta a la definición propuesta. 318 -6 EM: ¿Crees que esto, de alguna manera, pues, estas circunstancias afectan luego a la calidad del trabajo con el paciente, o es algo que vives tú como problema tuyo personal? -6 G: Bueno, es un cuestión de percepción personal, pero probablemente si hiciésemos un estudio, un análisis de resultados clínicos, probablemente se podría atestar, claramente, que la asistencia era insuficiente, que las altas probablemente eran precoces, lo que probablemente generaba reingresos pronto, o incluso, a lo mejor, los tratamientos instaurados no eran los más apropiados, o el estudio diagnóstico, a lo mejor, era incompleto; en fin, pues una serie de cosas que probablemente si se hiciese un estudio y se detectase, claramente, se podría confirmar, ¿no?, esa impresión, que realmente es una impresión, pero que, probablemente, sí que conlleva en la práctica una disminución de la calidad asistencial, ¿no?... -7 EM: Por ejemplo, si tuvieses que valorar el impacto de estrés moral en términos de: calidad de vida del profesional y calidad de vida del paciente, es decir, ¿esto afecta más a la calidad de vida del profesional mientras está trabajando o a la calidad de vida del paciente? -7 G: Bueno, yo creo que empeora la calidad de vida del profesional y pone en riesgo la calidad de vida del paciente, ¿no?, las dos cosas. -7 EM: ¿A la vez? -7 G: Sí, sí, van de la mano, vamos… -7 P: Yo, una de las situaciones que me han creado mucho estrés en atención primaria es la manera de evitar los recursos a pacientes que no son responsables de sus propios actos; hubo una familia, el marido de 50 años y la mujer 49, el hombre debutó con una diabetes hiperosmolar, incluso ya con afectación ocular y tuvimos que ingresarle, trabajaba de transportista por la mala…, no hacía las comidas adecuadas y comía muy mal. Después de diagnosticarle la diabetes, pues iniciamos la insulinización, tratamiento, siguió con malos hábitos a pesar de los consejos dietéticos y está ahora en una lista de trasplante renal. Hemos ido varias veces con un equipo multidisciplinar a su casa, pues el señor no padece ninguna patología psíquica, o sea entiende perfectamente... pero hace una omisión, no sé si voluntaria o va más allá de mis conocimientos...y no hay manera que se ahorren derroches de todos los recursos de la sanidad que se está dedicando a la familia; e incluso, la mujer también se la ingresó por una encefalopatía por un virus de la gripe A y se niega a salir a la calle a consecuencia de aquello y… vamos, una cosa tremenda. Ha intervenido el ayuntamiento, los servicios sociales y ahora ellos en casa, poca higiene… -9 B: ¿Y es que tienes la obligación de atenderles, por otro lado? -9 P: Tengo la obligación por ley de ir a atenderles, siempre que lo soliciten… -9 EM: ¿Se debe de decir al alcance de los resultados terapéuticos…? 319 -9 P: No tengo malos resultados terapéuticos, y parece que ellos no ponen voluntad por su parte, y eso me genera a mí mucha angustia, mucho estrés, mucha frustración; porque esta misma energía lo necesitarán otros pacientes; yo me centré en ellos porque pensé que podría conseguir algo, después de tres años, pero… me he visto frustrado y me ha generado bastante estrés y… -10 E: Bueno quizá el estrés moral, entendiéndolo cuando tú tienes claro lo que tienes que hacer y en cambio tienes una serie de cortapisas externas, entiendo que no te permiten desarrollar toda la actividad en el sentido que tú consideras más óptima para ese paciente, yo creo que lo hemos sentido, pues, todos, ¿no?. Y muchas veces el choque, yo creo que viene más cuando hay criterios, pues fundamentalmente, de tipo economicista, que se pueden traducir, eso, en el tiempo por paciente o simplemente, eso, en objetivo de estancia media, o eh… pues una escasa dotación de personal que, de alguna forma, obliga a hacer mucha más tarea de lo que tienes posibilidad física y psíquica e intelectual de hacer y, entonces, yo creo que es una situación muy frecuente y que, desde luego, yo creo que tiene un gran impacto en los resultados, en los pacientes y, después, yo creo que puede tener una repercusión sobre los profesionales, en el sentido de, eso, de acabar desarrollando un síndrome de “burnout” o bueno, una situación ya, pues, muy compleja, ¿no?. Entonces, yo sí considero que es muy importante el definir unos criterios que te permitan detectar ese estrés a tiempo, antes de que sea perjudicial tanto para los pacientes como para los profesionales; y que se puedan articular, pues, una serie de medidas que reorienten la asistencia, en el sentido de que sea más satisfactoria para todos, ¿no?. -11 O: Bueno, a mí me han venido ahora a la cabeza, diferentes situaciones en las que a mí me han podido producir estrés moral. Desde un punto de vista quirúrgico, aparte de…, una cosa que puede pasar es ver o intervenir, ya sea, sobre todo ayudando, en ciertas intervenciones que tú consideras que no están indicadas o están “sobreindicadas”; y con procedimientos más sencillos, menos agresivos y, por lo tanto, menos costosos desde el punto de vista económico, tanto como para el sufrimiento del paciente, etcétera, etcétera… “sobreindicando”, simplemente por el hecho del ego del cirujano o simplemente porque hacer tal cosa es más bonito, ya está, o puede reportar más satisfacción personal al cirujano. Eso te provoca estrés moral, porque tú sabes, es que eso, en principio no sería lo indicado, no está contraindicado pero no es la opción mejor para eso; si es un compañero y lo estás viendo de forma inconsciente, pues a lo mejor tampoco te provoca tanto estrés moral, pero en algunas ocasiones sí he visto, casi inducido, provocar la intervención sin que sea necesario, y eso a mí sí que me provocaba estrés, hasta el punto de salir del hospital diciendo: pero, es que no, mira es que no sabía que tenía aquí un psicópata aquí al lado, por ejemplo. Otras situaciones, pues a veces también desde un punto de vista quirúrgico, pues que el jefe en cuestión utilice a los pacientes como arma, por ejemplo, de negociación con la dirección, de tal manera que los utilice programándolos y después, con todo el quebranto que provoca a la familia de, yo que sé, cuidado de los niños, avisar a los parientes que se va a operar, etcétera, etcétera. Ese quebranto queda en la familia, 320 ese sufrimiento que no se aprecia, ese costo laboral de faltar la gente al trabajo, ¿eh?, pues suspender la intervención. Y él sabiendo días previos que se iba a suspender la intervención, con la excusa de que falta tal cosa, o no falta tal cosa, y utilizando en ese sentido los pacientes como ariete contra la dirección, pues para conseguir cosas, que puede ser más personal o más tal, pero en el fondo utilizando a los pacientes como arma. -14 EM: Y en una situación como esas, por ejemplo, ¿es el profesional el que tiene que dar la cara con el paciente para…? Y, es esto, genera estrés o el estrés está relacionado con la relación que hay entre el profesional y la organización del hospital, por ejemplo, el jefe de planta o… -14 O: Vale, sería un estrés, estrés moral en el sentido de que… o sea, te darían ganas por no crear ese sufrimiento a la familia, decir mire: es que no se va a operar, o sea el miércoles, por ejemplo, no se va a operar… vamos, pondría la mano en el fuego que no se va a operar… por ejemplo, tú sabes que no se va a operar, pero en cambio está programado, oficialmente todo está programado, ¿tú que vas, en contra de la organización, o realmente evitas ese sufrimiento?. También, a veces, a los pacientes se les utiliza indirectamente, o se les puede manipular, pues, según lo que se les diga y en ese sentido también para provocar tanto quejas precisamente para conseguir pues como más medios u otras cosas, o simplemente por una lucha personal con la dirección, yo eso lo he visto… -15 B: ¿Y cómo manejas tú esas situaciones? -15 O: Pues, si el paciente es mío, yo… o sea, yo eso no lo consiento, si el paciente no es mío, en la medida que puedo, si a mí me toca, por lo menos intento facilitar las cosas y que se acorte, pero yo hay cosas que no puedo adelantarme a los acontecimientos, entonces hasta que no se produzca realmente eso yo no puedo decir, pero se ha repetido una, dos, tres… muchas veces. -16 B: ¿Y tienes miedo a que tu jefe tome reprimendas contra ti? -16 O: Hombre, al tener contratos precarios y contratos de estos que se van enlazando, tampoco te puedes enfrentar demasiado… -16 B: O sea, ¿te condiciona esa tú actitud, el que puedas perder tu trabajo? -16 O: Sí, claro, tú no te puedes enfrentar así, de esa manera, porque ese es su paciente, y digamos que él hace con su paciente lo que considera oportuno, aunque tú sabes que no es lo correcto, ¿eh?. O sea, yo creo que la actuación no adecuada con los pacientes, ya sea desde el punto de vista médico, o bien utilizándolos y manipulándolos, incluso a costa de su sufrimiento, no indirectamente, con ingresos prolongados o con lo que sea, que también se podría hacer una… no, no; una utilización tan primitiva yo la he visto, vamos a la orden del día. De hecho, a este jefe lo cesaron, pero en el juicio ha ganado y lo han vuelto a poner de jefe (risas), o sea que en ese sentido no te conviene tampoco meterte mucho. 321 -17 V: Yo, es que tengo dudas en un aspecto, o sea por situar un poco la situación, indudablemente porque las perspectivas en el tiempo, y los recuerdos y las vivencias que has tenido en un momento determinado cambian radicalmente; o sea, yo soy médico…, yo hace que no estoy en un hospital desde el año 2001, hospital además sencillito, yo soy alergólogo y lo mío es una cosa que es muy sencillita, si se pone malo va a la UVI y si no se pone malo no tiene nada, o sea, lo mío es una cosa que habría que definir todavía. Pero, yo creo que depende mucho de la percepción de la época, del momento, y de la solución, y de la asimilación, y de aceptar la impotencia que en un momento determinado puedes tener, es decir sublimar el asunto. Yo no sé hasta qué punto este estrés se podría traducir de alguna forma…, en si el estrés es consecuencia o puede ser del complejo de culpa o una palabra que se le parece, que es remordimiento, lo que pude hacer…, va por ahí, lo que pude hacer y no hice; yo tengo tres casos que no recuerdo que me produjeran gran estrés ni gran remordimiento, digo un poquito por asimilar las palabras porque en realidad es que no sé si es lo mismo o no; yo estuve en un hospital militar, hablo del año 72, no perdón 77, la medicina de entonces y la de ahora no tienen nada que ver, había grandes diferencias en medicina, los centros emblemáticos como en Madrid: La Concepción, Puerta de Hierro, La Paz, el Doce de Octubre y tal hacían medicina de mucha élite y luego había una medicina, el resto, que era muy mala, con pocos medios, y con una estructura muy tradicional, muy poquita flexibilidad; el Hospital Militar de Cartagena, una clínica hospital militar del estado, es decir medicina pública militar, militar, preparado para la guerra y para atender a las familias en ese momento. Niño de dos años y medio, y yo estoy de guardia, solo se quedaba un médico que era el teniente médico de guardia, en un hospital que tendría 500 camas, un solo tío y las monjas, y tenían las llaves de los botiquines, en el año 77, médico de guardia y el ATS de guardia. Urgencia, dos de la mañana, era un hospital antiguo de la época de Carlos III, y si daba la campana del patio, una campana era el médico de guardia y si daba dos campanas era el ATS, que había que dar un punto sonaba “clon” “clon”, que era una cosa de medicina “clon”, cuando oías un “clon” decías que de otra por favor, que de otra, que de otra y bajaba el ATS (risas), esto era así. Entonces, cuatro de la mañana llega una madre con un niño en brazos, un niño de 1 año, el niño se ha caído de un tercer piso y va al médico de guardia, ya además con la asunción, yo además llegué allí, me dije qué solidaridad, yo venía del Puerta de Hierro de hacer un internado, entonces donde había visto la élite de la medicina, y total, yo llego allí y me encuentro con aquello, que era lo habitual quitando algunos centros, no estoy criticando aquello, sino que en España entonces era así, la sanidad no era Seguridad Social. Entonces llego allí, y tal, veo al niño, intentando recordar…, la parte de afectación que tenía neurológica, si el niño tenía..., tú imagínate con la carrera recién acabada, ¿no?, el niño estaba con traumatismo craneoencefálico sin pérdida de masa encefálica, pero el niño estaba con ojos de muñeca y… ¡un año!, ¿eh?, ¿qué hay que hacer?, según marca el protocolo, según marcaba… llamar al pediatra, yo le haría una punción lumbar, yo le haría tal, llamé al pediatra que era un coronel médico, y llamé al pediatra, que luego estuvo de director y le llamábamos doctor Herodes, os podéis imaginar porqué, médico, ¿eh?, y llamé y claro… ¿yo qué podía haber hecho allí en ese momento?, haberlo derivado a la Clínica 322 del Rosel, que era de la Seguridad Social, que estaba en Cartagena, no podía hacerlo por ley, no podía hacerlo, no podía derivar un paciente sin seguir el cauce reglamentario, que era llamar a tu jefe, en este caso el pediatra; vino el pediatra y me decía más o menos: ¿qué hacemos?, y el niño no sé si se murió o no , no, me parece que acabó en el Rosel y no sé qué pasó. ¿Me produce a mí eso estrés?, no, no, porque no podía hacer otra cosa; ¿me pude pensar y decir, si yo hubiera hecho otra actuación, y por mi cuenta y riesgo me salto la normativa y me llevo al niño en mi coche a la clínica del Rosel y tal?, pues a lo mejor sí, ¿qué el niño se murió?, pues puede que se muriese, no me causó ningún tipo de estrés, no es igual que se te muera un paciente con un coma hepático en la Clínica Puerta de Hierro que se te muera en la reserva de Ruanda con pocos medios, con lo cual, lo del estrés que estamos hablando tiene tantos matices que no sé realmente que pasó. Y tuve dos casos más, rápidamente, un chaval de mili, ingresado, marinero, ingresado por tromboembolismo pulmonar múltiple, no hay historia clínica, ¿eh?, la tenía la monja encerrada con la llave, una noche comenzó con un cuadro de disnea, disnea, disnea…, y me entero por el chaval, ¿qué es lo que te pasa y tal?, ¡la historia clínica!, y me dice la monja no…, la tiene don Ricardo en…, pues que venga don Ricardo a ver qué es lo que tiene, bueno, a este chico hay que “heparinizarle”, cuatro de la mañana, no está en el hospital, yo le pondría…, y se murió, se murió en mi guardia, ¿me produjo estrés?, no, porque se murió de muerte natural, lo natural es que se muriese…, y no quiero hacer una broma, porque no teníamos laboratorio para hacer nada y yo no tenía formación para hacer nada, ni había una ambulancia para llevarle a ningún sitio, y aunque yo quisiera actuar, a lo mejor, y tener el reflejo de poder llevarlo y tal y cual, se murió. -23 B: Pero, ¿allí no había ninguna norma externa que te impidiese hacer…? -23 V: Sí, sí, tienes que entenderlo tú en el hospital, médico de guardia… -23 G: ¿Y no había tratamiento para tratarle?,¿no teníais…? -23 V: Nada, nada. Tuve que llamar a la monja, que pusiera la heparina, había que llamar al responsable para que tomase la decisión. -23 EM: ¿Cuándo has tenido estrés moral alguna vez, en tu vida profesional?, ¿es una experiencia que no has tenido nunca, es decir algo muy ajeno...? -23 B: Pero, ahí por ejemplo, el que no hubiera..., que la organización no tuviera los medios adecuados para atender correctamente a esa persona, ¿no te causaba a ti una desazón? -23 V: Bueno sí, me causaba desazón pero no moral, me causaba cabreo, me causaba cabreo y con ganas de decir me voy, me voy de aquí. -23 B: Bueno, pues de eso estamos hablando. -23 V: Pues quizá sea eso, sí, sí…, cabreo e indignación. -24 B: El cabreo en plan fino es de lo que estamos hablando. 323 -24 V: Por eso decía antes, ¿qué parte de esto me deriva el complejo de culpa, no?, culpa mía, no tengo sentimiento de culpa, cabreo, indignación, vaya mierda. -24 B: De eso hablamos, de eso hablamos. -24 V: Sí, sí, pero complejo de culpa no es parte de estrés moral. -24 B: Bueno puede ser, puede ser… -24 V: Y más casos que he tenido…, y he tenido todo lo contrario, ¿eh?; lanzarte al asunto con el beneplácito del jefe: “haz lo que quieras, si se va a morir”, y sacar adelante un coma hepático, que murió 3 años después, estaba en la habitación para decir dejarle porque se va a morir, y decir: ¿puedo actuar yo?, “es igual, si como se va a morir”, y le metías algo, el bombeo, y yo, bla, bla , bla…, aceite, la tensión en un batín, pinchamos, le metimos albúmina, pun, pun, pun, pun y salió el tío… -24 B: ¿Pero eso no es…? -24 V: No, no, no, lo digo como estrés general, como estrés moral sí, la indignación, la impotencia, estrés moral sí… -24 E: Bueno, en ese caso hubiera sido estrés moral si ni hubieras dado el paso, si tú crees que todavía es un caso recuperable y te consideran que no hay que hacer en ese momento nada… -24 V: Si yo digo al jefe que no y me lo prohíbe, me doy la vuelta y me voy, no asumía yo la posibilidad de saltarme las normas, o sea, asumía que eso era así, si no puede ser no puede ser, no un concepto mesiánico, pues yo voy…, no. -25 EM: Vale, dos cosas, así más o menos hemos visto, hemos dado una definición cada uno con su experiencia de lo que puede ser la experiencia de tener estrés moral, ¿no?, luego cada uno tiene sus matices diferentes, ahora vamos a explorar un poquito las razones del porqué, por ejemplo, a partir de ahora podemos hablar sin ningún orden, cada uno dice lo que quiere decir, simplemente respetado el orden de decir..., es su turno exacto. Entonces, según vosotros: ¿cuál de los aspectos que están en relación con la organización del hospital, de la planta, es decir del lugar de trabajo puede producir estrés moral hoy día? -25 V: Yo he puesto un ejemplo, la mala organización, la falta de medios adecuados cuando los hay en el entorno de otros sitios…, los tiene, las imposiciones por motivos que sea del teórico jefe, con tus hipotecas y tus servidumbres, respecto al trabajo, respecto de otro tipo de miedo que pueda haber, eh…, muchas cosas más, ¿no? -26 G: Las restricciones económicas impuestas, no por el propio jefe, sino por el propio sistema. -26 EM: ¿No es de organización ese problema según tú? -26 G: Hombre una restricción económica es de la organización claro, te limita la posibilidad de hacer ciertas cosas, ¿no? 324 -26 EM: Bueno, pero te puedes organizar bien. Si tienes un buen jefe, con poco dinero, ¿puedes o no puedes organizar que las cosas vayan un poquito mejor? -26 G: Ya, pero por ejemplo determinadas técnicas, si no hay dinero para comprar el…, por ejemplo el aparato, da igual la organización que tengas, ¿sabes?, no tienes ese… Por ejemplo, nuestro hospital que es un hospital, bueno, de tercer nivel, pero que le faltan ciertas especialidades, pues hay veces, que tienes que hacer determinadas pruebas fuera del hospital, con la lista de espera que hay, cosas que, a lo mejor, requieren un diagnóstico más o menos rápido, tienes que esperar meses a que te hagan esa prueba, ¿por qué no se la puede hacer en el hospital?, pues porque no hay recursos económicos, ahí no te puedes organizar mejor, ahí simplemente no tienes recursos porque no tienes dinero, no hay un presupuesto para eso. -27 V: Oye, ¿en qué punto se metería la conciencia de que tu falta de preparación profesional o técnica pueda producir la muerte de una persona? -27 B: La falta de formación es un factor que tengo que regular. -27 EM: Es otra dimensión que tenemos que explorar… -27 E: La falta de formación, yo creo que podría venir en el sentido de que no te permitan o no te faciliten una formación continuada. -27 V: Ya pero tu actuación… -27 E: Por ejemplo, te recortan los días de congreso o de formación, que bueno, pues se han recortado mucho, pues eso es lógico que tenga una repercusión sobre tu formación o tu grado de experto, ¿no? -27 V: De asumir competencias que a lo mejor a ti no te corresponden, porque tú no tienes el nivel adecuado para asumir competencias y tú como eres especialista en esas cosas te metes a hacerlo… -28 G: Eso es pericia, eso es otro tema diferente…, eso es una actuación que no debes realizar nunca, ¿no? -28 V: Es una maniobra que no debes realizar… -28 G: Si tú no tienes la suficiente capacidad, y tú lo sabes para realizar un acto… -28 B: Aunque te diga que lo hagas… -28 G: Aunque te digan que lo hagas, o aunque la situación sea de extrema urgencia, es decir, yo no sé hacer una pericardiocentesis, y si tengo un taponamiento cardiaco, y no hay nadie al lado, yo a lo mejor no se la hago, ¿por qué?, porque a lo mejor le voy a causar más daño todavía, ¿no?, o sea, que el principio de no hacer daño prima, yo creo que uno nunca debe hacer algo que no sabe hacer. -28 O: Bueno ahí, desde un punto de vista quirúrgico, puede haber diferencias, porque ahí sí que…, vamos, lo tengo aquí apuntado la cruda de aprendizaje, hasta que número 325 de cirugías tienes que hacer, no digo venderte, pero si estar completamente seguro de que tus resultados van a ser buenos. -29 G: Hombre, yo te estoy hablando de algo que no has hecho nunca… -29 EM: Espera, deja que acabe y después hablas tú. -29 O: Ya, ya, pero es que hay muchas cirugías que haces y no has hecho nunca, se supone que tienes una base, tú te las preparas y las haces. Pero muchas, no las has hecho nunca, y a veces hay que dar el paso, ya sea con lo que tú dices, un caso de urgencia, dices no lo hecho nunca pero es que si tiene un taponamiento cardiaco y esto, y no haces una ventana pericárdica casca, y entonces pun, pues a lo mejor ahí, a ti, en ese sentido estaría justificado, si lo haces mal, y realmente tiene un taponamiento cardiaco, que a lo mejor, tuvieses un mal resultado, porque a lo mejor el resultado sería peor, ¿no?, o sea, es decir el resultado sería el mismo, eh… la cosa sería cuando no es una cirugía urgente y, a lo mejor a ti, te mandan hacer una cirugía o simplemente tú, ¿eh?, por no impericia, pero sí precisamente prurito profesional…, o simplemente, porque tienes pacientes y te vienen con…, y siempre hay una primera vez para todo , a veces, no siempre en las cirugías estás con alguien que lo ha hecho antes. -30 B: Una cosa, volviendo un poquito al tema del estrés moral, con el tema de la organización, ¿alguna cosa más? -30 EM: Organización quiere decir gestión, problemas de gestión del personal, de los profesionales, con vuestro jefe, con los colegas…, todo lo que tenga que ver con la gestión de la planta… -30 P: El tema es que, en mi opinión, la sanidad tal y como está organizada aquí, en nuestro país es muy piramidal, los problemas de la gente..., los profesionales que hacen la clínica diaria…, no suele afectar a los directivos, no les afecta, la mayoría de los hospitales son universitarios; por ejemplo, el caso del servicio de urgencia, incluso las plantas, el mayor número de profesionales son residentes, no sé el caso de Alcorcón, pero siempre en hospitales terciarios de Madrid, la mayor parte de la carga la llevan ellos, ellos a su vez están supervisados por los adjuntos, que a su vez hay unos jefes de sección, o sea, hay mucha pantalla para que la cosa llegue al subdirector médico o al…, aunque la urgencia esté llena, no le afecta, eso no le llega, porque hay un jefe coordinador, luego hay unos adjuntos que están de guardia, luego…, le queda lejos el tema. -31 EM: Esto exactamente, lo que queríamos explorar, ¿qué es lo te afecta de esta situación? -31 P: Hombre, me afecta lo que comentó G, me afecta en tu calidad de trabajo, el día a día, y te ves impotente, estás… que no puedes hacer más, porque te desborda, y no haces bien tu trabajo como te gustaría hacerlo, y esto te afecta a ti y afecta también a los pacientes, y por tanto no te quedas satisfecho con lo que estás haciendo, se podría simplificar como si estuvieras haciendo chapuzas, sacando las cosas adelante como 326 sea, y el sistema de organización de todo, de todo… por ejemplo las guardias etcétera, etcétera, uno termina su guardia y luego viene otro al día siguiente, luego… y al final uno intenta acabar los turnos de trabajo como sea para dejar lo mejor posible, y que no ocurra ninguna hecatombe hasta que venga el siguiente y etcétera, etcétera… -32 G: Yo, el sistema, desde un punto de vista productivo, no es nada flexible, o sea es totalmente rígido, es decir si hay un problema el sistema no cambia, si cambia alguna vez, no cambia hasta pasado mucho tiempo, es decir tiene que repetirse ese problema muchas veces hasta que alguien, en un momento determinado, decide hacer algún cambio, ¿no?, o sea, no hay una regulación flexible o más o menos rápida de los problemas que van surgiendo, ¿no?, los sistemas, bueno, piramidales y como dice él, es decir, el problema que se tiene en el campo de batalla al superior inmediato le puede afectar un poquito, al siguiente un poquito menos, y al final al que tiene que tomar la decisión organizativa fundamental no le llega, o si le llega le da igual. -33 P: No, no le afecta, es que si le afectase… -33 G: Entonces, los cambios qué deberían ser regulados poco a poco, ¿no?. Por ejemplo, en urgencias, pues claro, por ejemplo, pues a nivel de plantillas, pues tú puedes estar viendo que el número de pacientes que acude a los servicios de urgencias está aumentando mes a mes, o año a año, y a lo mejor el aumento de personal aparece a los dos años, quiero decir que no hay una regulación de…, o sea, si vemos que la curva es ascendente, “joé”, pues si la tendencia es así contrata otro tío, ¿sabes?, no, eso no pasa, ¿no?, una cosa tan sencilla como esa, pues así todo, ¿no?, está muy rígido y que no… -34 O: La rigidez del sistema también afecta en que, en el fondo, no tanto en el punto de vista piramidal sino en el punto de vista horizontal, todos tienen que trabajar para que las cosas funcionen, a veces, pues…, sí es cierto que depende quien te toque en diferentes escalafones, por eso digo horizontal, pues puede más o menos facilitar o no el trabajo, se nota mucho a modo individual quien pueda estar o no, que puede ser de ayuda o no, cuentas o no. O sea, hay gente, que en este sistema rígido, pues sabes que no trabaja, entonces tú dejas de contar con ellos, y eso visto desde el punto de vista de la organización, la organización a ese se le excluye, pero se le excluye…, no se cuenta con él, y el tío se sale con la suya, quiero decir; y entonces sobrecarga a los demás o no hace las cosas, y enlentece las cosas; en ese sentido sí es rígido porque no permite una…, a lo mejor, una respuesta rápida a eso, yo creo que eso también es un problema. -35 E: Quizá gran parte del estrés moral, yo creo que viene de la prioridad que se marca el sistema sanitario, si la prioridad es la necesidad asistencial, pues yo creo que todo se dimensionaría más con ese objetivo, y entonces yo creo que se calcularían personal, gasto que hay que destinar; pero si la prioridad es cumplir unos objetivos de gasto sanitario, entonces ya todo, va a ser causa de estrés, porque automáticamente, pues se procura que, pues eso, que en vez de turnos de 8 horas hagas 12 horas, con el cansancio consiguiente, o que en vez de la plantilla que lógicamente sería la ajustada 327 para esa tarea, pues si se reduce la plantilla hay que hacer frente a la misma tarea o más; o que si realmente, como se ha comentado, al aumentar la demanda, pues aumentan los recursos que se destinan para esa demanda, aunque sea con retraso, pero la cosa tiraría, aunque sea con retraso, pero es que muchas veces se invierte la necesidad asistencial y el presupuesto que hay para atenderla, y eso, claro, el que está en medio es que le cruje, y bueno, pues aumenta la tensión entre los profesionales, aumenta, pues eso, gente que se da de baja, y entonces ya entra en barrena, ¿no?; y yo creo que eso…, el primer síntoma sería el estrés moral y luego acaba siendo un estrés físico, psíquico y puede acabar con el profesional. -36 V: Oye, ¿todo esto no está recogido en un síndrome, en alguna publicación, el síndrome de “burnout”? -37 B: Sí, es una consecuencia, puede ser una consecuencia. Iba a hacerle yo una pregunta, digo…, como RE es residente, a propósito de la jerarquía, de lo importante de la jerarquía, si por ejemplo, que por ejemplo tú crees que debes hacer una cosa y el adjunto con el que estás, con el que trabajas, te dice que hagas otra, o al revés, que te diga hagas una cosa y tú crees que tienes que hacer otra; porque bien porque consideres que es una mala práctica, o bien, porque consideres que es injusto, es decir, que te diga: mañana tienes guardia pero te quedas a trabajar, y tú, sin embargo, crees que tienes que irte a tu casa, y te dice que tienes que quedarte a trabajar…, te digo eso como si te dice : ponle a ese un antibiótico y tú no crees que tienes que ponérselo, ¿no?, todo eso… -37 RE: Sí, lo estaba pensando ahora, que también justo como nosotros rotamos por un montón de servicios, pues a lo mejor vas a la UVI, y acabas de estar en otro servicio, en endocrino, y en la UVI, pues lo que manejan son dos insulinas y tú acabas de ver como se manejan de otra manera, pero tampoco lo puedes…, se lo puedes decir para que lo cambien; entonces, sí que es verdad que te puede crear dilema de decir: tengo que hacerlo porque es su servicio, son sus pacientes, al fin y al cabo porque están a su cargo, pero lo tengo que firmar yo, y se lo voy a poner yo al paciente, y sé que habría otra forma mejor de hacerlo. -38 G: ¿Pero no lo haces, por qué te da corte decirlo, o por qué lo has dicho y has recibido una respuesta negativa?, o sea, ¿tú te frenas primero o ya es una conducta secundaria…? -38 V: Porque sabes la respuesta que va a haber… -38 G: O no, porque a veces pensamos cosas…, a lo mejor luego, se abren a tus proposiciones ¿no? -38 RE: O sea, yo creo que…, me han pasado las dos cosas, por un lado, de…, obviamente no lo dices, no le pondría esto, le pondría lo otro, sino que a lo mejor lo sugieres, ves que no hay efecto y pues… -39 B: ¿Y te fastidia? 328 -39 RE: Sí, yo creo que sí. -39 B: Hombre, sobre todo, si imagino independiente una cosa es…, claro, una insulina bueno si estás en urgencias y el paciente está grave, tú crees que se tiene que hacer una cosa y el adjunto que hay en urgencias cree que no, o cree que hay que hacer una cosa que no está bien…, ahí, claro las vías de acción, no sé cuáles podrían ser o qué se podría hacer… -39 RE: Puede hacer… -39 P: Lo que pasa en medicina no…, se llama lo que se dice… es arte también no es ciencia, ¿eh?, es decir que no se puede…, si el adjunto de planta maneja la diabetes con la insulina basal de una determinada manera, y en la UVI de otra manera no es que haya mucha diferencia, cada uno tiene sus pequeñas peculiaridades, no es que el de la UVI tenga mucha razón o tenga menos razón el de planta, sino es la experiencia de cada uno y lo que haya… -40 RE: Pero me refiero más al hecho de que… -40 P: Se nota mucho el conflicto, ese tipo de conflicto, entre residentes y los adjuntos, porque van en interés del servicio y van cogiendo diferentes hábitos. -40 B: Pero, ¿a ti no te ha pasado P, queda claro lo que tienes que hacer con el enfermo y que tu superior, sea adjunto, sea tu jefe de servicio, te haya dicho que haya que hacer una cosa…, que para el paciente es bueno una cosa, y te dicen que tienes que hacer otra? - 40 P: Sí, el adjunto tiene siempre la última palabra, porque es el encargado, muchas de las guardias existen discrepancias entre si hay que hacer una prueba diagnóstica o no, desde ese punto de vista…, por ejemplo, uno con una disnea que no me parecía como posibilidad diagnóstica un tromboembolismo pulmonar, pese a tener un dímero- D de 1500, 1600, yo no sé, la historia clínica a mí no me sugería y al adjunto sí le sugería y teníamos que hacer un angio-TAC, al final le hicimos el angio-TAC que salió negativo, pero no porque yo…, porque la historia la he hecho yo, o sea…, yo he visto al paciente y…, pero tiene la última palabra obviamente. -41 B: Hablando, me acuerdo de un caso muy significativo que lo tuvimos dos personas que hay aquí, y es que cuando éramos residentes en un hospital, había una adjunta que llegó, que tenía poca formación en el área que trabajábamos, y era muy rígida trabajando, y entonces dijo que había que hacer una serie de cosas con un paciente, y aquí hay una persona que dijo que no estaba de acuerdo, entonces habló con el jefe de sección… -41 P: Dio la razón al residente… -41 B: No, no, el jefe de sección le dio la razón al adjunto, pero por la jerarquía, porque aunque pensaba, probablemente, que había que hacer lo que decía el residente, por no contradecir al adjunto; ¿verdad?, le pasó a este señor, yo estaba presente, quiero 329 decir, que vías hay, otra cosa es que las vías te puedan parecer más o menos apropiadas, ¿no? -42 EM: Introducimos el tema de las consecuencias, es decir: ¿cuánto, según vosotros, las consecuencias, pues de las circunstancias que vivís como profesionales, pues pueden…, el miedo de las consecuencias, o las consecuencias de alguna manera pueden generar estrés, son generadoras de estrés?; B acaba de hacer un ejemplo, ¿eh?, que te regañe el jefe porque…, entonces pues te callas, pero: ¿qué más cosas? -42 G: Las consecuencias, yo creo que…, lo apuntó O antes, la consecuencia al despido laboral en caso de contratos eventuales, vamos, eso te condiciona brutalmente tu actitud, ¿no? -42 V: Siempre hay un miedo, si eres un estudiante a que luego no te cualifican en condiciones, si eres un estudiante, a que te suspendan, si eres un mecánico a que te echen, siempre hay…, nunca hay un nivel básico de seguridad plena, salvo el Todopoderoso, yo creo que siempre hay un condicionante, ¿no?, cada uno a su nivel. -42 G: Condiciona tu autonomía muchísimo. -42 B: La cosa es, eso, hasta qué punto te alimenta lo que tú crees, lo que decíamos, entre el debe y el debería… -43 V: Pues depende mucho de cada persona, de cada…, es que es tan poliédrico el tema éste, que es, que es muy difícil, hay gente que tiene más capacidad de comunicación… -43 B: Sí, pero hablamos de ti en concreto ahora. -43 V: ¿De mí? -43 B: Claro. -43 EM: Claro, bueno lo que tú quieras, lo que tú opines que pueda ser interesante para comprender mejor todo esto. -43 V: Si es que tengo tan pocas cosas claras, depende de la época, depende del momento, depende de tu estado anímico. -43 B: Cuando dices que depende de la edad, ¿a qué te refieres?, que tú crees que… -43 V: Hombre, mi perspectiva actual, no tiene nada que ver con la que tenía como cuándo tenía, por ejemplo, la tuya…, mi perspectiva de… -43 B. O sea, ¿a quién crees que el miedo al despido, a quién crees que le afecta más, a una persona que está empezando o a una persona mayor? -43 V: A la que está empezando, por supuesto, y si tiene hijos más todavía, ¿eh?, y si tiene…, claro es que depende -43 B: Sí, sí pero todo eso son factores… 330 -43 EM: Es muy interesante, es muy interesante eso… -43 V: Ah bueno, vale, vale, vale. O sea, por eso, situación familiar, situación laboral, situación económica previa que tiene, situación eh… y otros miedos que pueden ocurrir, situación de que te cambien de situación, es que hay cantidad de cosas, siempre hay…, y a su vez es el miedo, el miedo a algo, que puede ser un miedo muy justificado, y miedos mucho más ramplones, mucho más mezquinos, ¿no?; pero sí, por supuesto que sí, pero eso siempre, y salvo que seas…, !siempre!. En el tema de la universidad, en el que muchas veces vivimos bajo el miedo, tú, yo y cualquiera de nosotros, esto si no lo hago tal, tal, tal, resulta que te llaman…, y más ahora, que te llaman un viernes a las tres de la tarde, te llaman de recursos humanos y sabes que es… el viernes… que no estás, firma aquí que mañana te vas, que no vengas el lunes. O sea, que esos miedos, cada época se han adaptado a sus diferentes situaciones, pero sigue existiendo, y nadie estamos libres de eso, ¿eh?. ¿Eso te condiciona luego una actuación moral, concreta, que luego te pueda producir un estrés importante?, pues también depende de la persona, hay gente con la conciencia más laxa, menos laxa, depende. -44 B: En ese sentido, también hay que valorar a otra persona, que no era G en este caso, que ante la posibilidad de una amenaza de su jefe o una orden que no era justificada, cuando hablaba con él, se llevaba una grabadora escondida para… -45 EM: Voy a hacer con los alumnos eso… -45 B: Para… ¿tú llegaste a tener esa grabadora? -45 O: Llegué a tener una grabadora, nunca la utilicé, se la dejé a alguien que no está aquí y ya luego… -45 G: Lo que pasa es que eso no vale, eso no tiene valor legal. -45 O: Ya por eso no, no la llegué a utilizar. -45 P: Es delito, además, es delito eso. -45 B: Éste se llevó una grabadora cuando hablaba con su jefe (risas). -45 EM: Tengo una última pregunta…, una última pregunta… -45 V: Perdón, un segundo, un segundo. Yo he tenido una situación dentro de becario, estando en sexto de medicina, en la Clínica Puerta de Hierro, yo me iba a ir a la Escuela Naval a hacer médico de la armada y sacarme una oposición, y a mi jefe de investigación le mandé a la mierda, así dije: eres un delincuente común, tenías que estar en la cárcel, pero, claro, me iba a los cuatro días siguientes a la Escuela Naval, !a sus órdenes!, a tomar por culo… -45 G: Claro, porque ya realmente no perdías nada, estabas aprobado ya… -46 B: El miedo a las consecuencias ahí, era mínimo. 331 -46 V: Ninguno, y salí diciendo: ¡bua!, menudo soy yo, sí claro, hazlo con cuatro hijos y claro…, esa es la diferencia… -46 B: Claro, claro, claro, claro, pero eso es muy importante, lo que estás diciendo. -46 V: Que sí, que sí. -46 EM: Una última pregunta, pues no sé cuánto tiempo… -46 B: No, cinco minutitos… -46 EM: Explorando el tema del “coping”, es deci,r vamos a ver si existe un particular tipo de “coping”, el “coping” es cómo reaccionamos al estrés, el manejo, el manejo del estrés, por cada estrés genera un manejo: cagarte de miedo, agredir o cualquier cosa. Entonces vamos a explorar, es decir, vosotros como profesionales: ¿qué tipo de manejo tenéis de estas situaciones de estrés, a las cuáles habéis hecho referencias ahora?,¿cómo gestionáis?, cuando tenéis estrés moral, por ejemplo, tú decías contra este paciente diabético…, ¿cómo lo llevas? -46 P: Por ley estoy obligado siempre a ir, por ejemplo, la señora tenía un intertrigo, no sé si de su…, porque está sordísima, y a parte, claro, estoy obligado a ir a verla, si me pone un aviso tengo que ir, pero es que explicarle las cosas y todo lo que…, por ley tengo que ir, o sea, me pagan por eso, el estado me paga por eso y no contempla la situación. -46 G: Poco, pero te pagan. -47 P: Me pagan, poco, pero me pagan. Y los contribuyentes me pagan, y tengo que ir a verla y tener los cuidados los…, poner todo lo que sé del tema y hacerlo lo mejor posible, sin ninguna…, no tengo otra opción que hacerlo así, porque si lo haces…, incluso, si lo haces mal porque hay por ahí otro profesional o si omites cosas te cae una, o sea que… hay que hacerlo. -47 B: ¿Y hay algo que te relaje la válvula?, es decir, ¿algo que te relaje un poquito…? -47 P: Yo la verdad es que cada vez que voy, me genera más, cada vez más, más… -47 B. La repetición del mismo hecho… -48 P: Ya, pero tú vas… -48 B: Pero la repetición del mismo suceso, fíjate que: ¿te genera más estrés o al final te acostumbras? -48 P: No, me acostumbro, me acostumbro. -48 B: O sea, que cada vez te genera menos estrés… -48 P: Me genera menos estrés, sí, sí. -48 EM: Mas cositas… -48 V: Escitalopram 7,5 uno al día y alprazolam 0,5 cada 8 horas… 332 -48 EM: La vía farmacológica es otra, un “gin-tonic” cuando toca. -48 V: Esa es la mejor… -48 EM: ¿qué más? -48 O: Puede ser una causa también, ¿eh?, un efecto colateral…, sí, sí, lo digo por las adicciones del personal sanitario, puede ser una… -48 G. Sí, hombre claro. -48 O: Puede ser una salida, evidentemente, es la mejor…, no digo la mejor, perdón, es la…, quería decir, la más rápida forma de evasión y de cambiar el chip, te vas te tomas dos gin-tonic y te a vas a otra… -48 V: Así empecé yo. -48 G: Yo me acuerdo de cuando llegué al Hospital del Aire en tercero de carrera, me acuerdo, la primera guardia que hice de estudiante en urgencias, el jefe de urgencias…, ¿yo no sé si tú te acordarás de la gente del Aire? -48 V: Me acuerdo de alguno sí… -48 G: Pues era un intensivista que era jefe de urgencias, que ya no me acuerdo cómo se llamaba, un tío ya mayor… -49 O: ¿C? -49 B: Ese era jefe de la UVI. - 49 G: Pues el que estaba de jefe de urgencias que era un intensivista pero que estaba… -49 YO: Fue un paciente mío ése…, se llamaba M… -49 O: Un señor mayor ya… -49: YO: Sí, yo le he conocido jubilado, de paciente mío. -49 G: El tío, me acuerdo, macho, lo primero que me dijo, que dijo, no me acuerdo yo…, no sé si estarías tú también en aquella guardia; decía, dice: mi vida ha cambiado desde que descubrí el Valium, dice, decía el tío mi vida, era un tío estresado de cojones, era insufrible, la vida aquí en la urgencia, y fíjate la urgencia del Aire cómo era…(risas). -49 P: Comparada con la del 12 de Octubre… -49 G: Y el tío decía claramente que era otra persona, dice: yo soy feliz desde que descubrí el Valium, no podía funcionar antes… -50 V: En el sur entre otras adicciones iba la manzanilla… -50 G: Yo me quedé loco, ¿sabes?, dije madre mía… 333 -50 V: Yo un día, y acabo muy rápido, un día entraba yo en San Fernando, en el antiguo Hospital de San Fernando, y llegó un paciente, entonces se decía pulmón y corazón, estaban juntos, era pulmón y corazón, y apareció paciente corriendo a hablar con el internista, de medicina interna, por una cosa que era de ellos, no me acuerdo que era; y estaban a las doce del mediodía tomándose una copita de fino allí y unas gambitas allí en el servicio, y llegó… oye mira que es que tengo…, “quillo” quieto, ¿dónde vas? tranquilo…, pedazo hospital tío… “na”, quita dice…, aquí hay dos tipos de pacientes el de caja y el que no es de caja, y el que es de caja, verdad que hace ¡una copita!, el de caja era de cazo vamos… -51 B: En esa vía, lo que está diciendo V, en base de la broma, era una de las cosas que hemos explorado, que hemos visto en las respuestas y en la bibliografía, y es: cuando hay un cauce, es decir, cuando tienes el conflicto, y hay un cauce, una posible vía de salida…, pero, claro, si no hay vías, y estás atrapado y lo que hay es lo que hay, el afrontamiento es muy diferente; ¡ojo! que puede…, a veces es peor, es decir el afrontamiento es más difícil si hay una vía, porque esa vía, decíamos antes, no es fácil, porque ir a hablar con el jefe de servicio para que… porque tu adjunto está haciendo mal las cosas, la vía que tienes es bastante fastidiosa; pero hay veces, sin embargo, que el que no haya cauces te genera un afrontamiento más difícil, o sea que dentro de lo que cabe lo que dices… -51 G: Hombre, indudablemente, el que no haya cauces implica, probablemente, desarrollo de una neurosis, casi. -51 V: Claro, claro… -51 G: Es decir, cuando no tienes alternativas, pues total…, cuando no se puede resolver la cuestión de ninguna manera, lo pagas contigo mismo, ¿no?, imagino… -51 EM: Los ejemplos qué tú has hecho, ¿cómo los gestionas, cómo te enfrentas a ellos? -52 O: Bueno, depende, es que también ahí está, ahí yo…, me he acordado de la realidad del mal… y depende, pero sí, es cierto que algunas veces, si tú estás..., o sea yo no he hecho, yo creo, algo mal a sabiendas, pero sí es cierto que si estás metido en un proyecto o en alguna cosa que sabes que se está haciendo mal, por ejemplo: a mí, sí me ha pasado en la urgencia del Ramón y Cajal, oye baja que es que tengo aquí un paciente con leucocitosis, tal, tal, tal, tal que está vamos que…, ”no, no está tal”, llamar a las 3 horas, oye que le he pedido la ECO que tal, que está claro, que tal… ”no, no, no, no”, y al final decir: oye mira, pero ya nervioso, es que o bajas, porque a éste hay que intervenirle ya o es que se muere, y a mí eso me ha pasado, eh, eso te crea desazón, claro, sobre todo porque estás atado allí, no dormir, a lo mejor dormías 1 hora en toda la noche, y mecanismo de afrontamiento que pueda haber, pues en esas circunstancias dónde la medicina se equipa, digamos que ese equipo, o está un poquito desplegado o tú eres sólo una parte integrante del equipo, a mí me parece un poco cobarde, pero sí es cierto que hay que poner las cosas, es decir: se avisa al anestesista y no viene, o se avisa al anestesista o se habla con la enfermera y se pone una dosis de antibiótico en 334 tal momento, esas cosas ,y objetivar lo que tú crees y lo que tú estás haciendo, eso te ayuda porque… -53 B: ¿Te da una protección legal? -53 O: Porque te puede dar cierta protección legal, pero no es por sea cobardía y no es protección legal solo, pero si por expresar tu “disconfort”, ¿no?, y sobre todo… -54 P: Muchas veces no es verificable, yo estoy recordando un caso en urgencia de un alcohólico, quedó, convulsionó, y estaba puesto ya el Tiaprizal anterior, es verdad que en las convulsiones hay que poner diazepam, pero que el residente ya le había indicado Tiaprizal antes de convulsionar, o sea que el tratamiento hasta que fuera…, ya, la duda queda si: ¿está firmado?, ¿pero está pinchado?, ¿por qué convulsiona?, porque el Tiaprizal también inhibe… o sea, no se sabe, tú no puedes verificar si la enfermera ha pinchado el Tiaprizal porque está convulsionando ahora, y ahora hay que poner diazepam, y es electrónico todo y está firmado… -54 O: Es que hay mencionar 2 cosas, uno el estrés moral, que ese es a veces transitorio, digamos, es decir te provoca estrés moral, pero es transitorio, si descansas o tienes tu escape normal te puede…, si no se mantiene en el tiempo o no se repite, no pasa nada, pero sí es cierto que muchas veces el que sale perjudicado, a ti te produce estrés moral, porque el que sale perjudicado es el paciente; no es porque salgas perjudicado tú, o sea a ti no te provoca estrés moral: no es que … es que… no, es que lo que te provoca estrés moral y puede haber conflicto es que el paciente salga perjudicado; pero sí es cierto que si el paciente sale perjudicado por una cosa que tú has hecho pues bueno, pero si es una cosa por la organización, por lo que sea, oye pues esto, es que, a lo mejor, no es que te defienda, pero a lo mejor es lo mínimo que tienes que poner. A mí, me han llegado a llamar, a veces me llamaron, ahí en el Ramón y Cajal: “oye es que éste, se ha quejado este paciente porque o se operó, tal”…, mira, llamé al “máxilo” de guardia, le puse antibiótico… ” y, ya, ya, pero es que tenías que haber llamado antes”… mira, es que se operó 3 días después, era una urgencia muy relativa, entonces tuve…, las hojas de enfermería a mí me demostraron que yo había dado antibiótico, quedaba demostrado, yo creo que en ese sentido… -56 B: ¿Y buscar una protección legal? -56 O: Es que… no, pero sí da tranquilidad, sobre todo si hay cosas que no puedes manejar; por ejemplo si tú…, o sea, no vas a poner: estoy en totalmente desacuerdo con éste… eso no lo vas a poner, no, no me refiero a ese tipo de salvaguarda legal, pero, por ejemplo, ”joroba”, sí… se pide, se llama al radiólogo para pedir una ecografía a tal hora, punto; si sabes que el radiólogo que está ahí de guardia es conflictivo, que nunca te llama, pasa de ti, no sé qué, tal… tú lo pones; ¿qué vas a hacer tú?, ¿le vas a llevar a hacer tú a hacer, por ejemplo la ecografía o el TAC?, tú no puedes hacer eso, se avisa al tal radiólogo, y el radiólogo considera no indicado el TAC; o sea en ese sentido, o sea, es decir: ¿es salvaguarda legal?, sí, pero es que, también, el marrón también te lo comes tú luego, es que luego el radiólogo va a decir que tú no le has llamado. 335 -57 G: Bueno, está claro que las medidas de protección legal, son una ayuda fundamental para resolver el conflicto que puedas tener, ¿no? -57 O: Sí, sí, sí… -57 G: Yo no estoy de acuerdo en que solamente te crea estrés la resolución de la situación, o el resultado final del paciente, a mí me produce mucho estrés lo que me pueda pasar a mí también, ¿no?, o sea que yo creo que las dos cosas son importantes; por tanto, si el dejar todo bien reflejado, objetivado con sus horas y sus historias ayuda, ¿eh?, para que en un futuro caso de litigio esté protegido, obviamente eso es una forma de afrontar un problema de organización, como hemos estado hablando también, ¿no? -57 O: Y otra forma de afrontarlo, pues es el cachondeo, como no, con los compañeros, y a veces, yo he tenido…, operar, cuando yo era residente un adjunto, es decir: no está llegando, está llegando… organizando todo el quirófano, organizando todo, y … dando cobertura, y luego la adjunta llegó: “¿a qué no sabéis de dónde vengo?, de jugar al tenis”; y yo diciendo, mira, es que hemos estado esperando todo el mundo 6 horas, y la tonta esta, lo primero que suelta es esto, eso me ha pasado, y yo simplemente diciendo: no sí está llegando; no, debe estar ya al caer, tal, o vas haciendo, o vas pidiendo pruebas para…, pero vamos a mí me ha pasado, pacientes que se han complicado porque se han retrasado, se han… se ha intervenido tarde porque no ha acudido parte del equipo en su debido momento. -58 EM: ¿Y la solidaridad con los compañeros ayudaría de alguna manera a manejar esto? -58 O: La solidaridad ayuda, pero también es cierto que la solidaridad, en ese sentido, también puede ser fuente de causa de estrés moral, porque “tú con tú” te debes a tus compañeros también, en cierto modo, entonces, es fuente de estrés moral. -58 G: ¿Y cuántas veces, formulo la pregunta en general, cuántas veces ante un problema organizativo, que no depende de ti, sino que depende de tu jefe directo o de otras instancias y que sabemos claramente…, digamos, con quién tendríamos que hablar para intentar al menos llegar a una solución o presentarlo?, ¿lo hacemos?; es decir, ¿cuántas veces en vez de mirar para abajo miramos para arriba e intentamos hablar con la gente que tengamos que hablar, aunque no sea el cauce jerárquicamente inmediato, o no sea el usual, o podamos luego tener algún tipo de represalias, o lo que fuera?; es decir, ¿cuántas veces dejamos de hacer eso simplemente por miedo, por cobardía , por comodidad, etcétera, etcétera, etcétera? -59 O: Yo creo que eso es lo de la banalidad del mal, no es tanto por comodidad sino es porque se ha hecho así toda la vida, o sea, no sé si me explico, hay ciertas rutinas en los hospitales que son así y se han hecho así toda la vida. Entonces, depende del tiempo que lleves, tú cambias las cosas o no, es que se ha hecho así; entonces, en ese sentido el quejarte pues a lo mejor te cuesta más, es que siempre se ha hecho así. O 336 sea, yo de “R1” estaba con otro “R1” en un accidente de moto en un “politrauma” y nos llamaron a nosotros, y ¿qué íbamos a hacer nosotros?, o sea que… -60 G: Ya, pero quería decir: ¿no sería mejor a la hora de disminuir nuestro propio estrés el afrontar las cosas, aunque sea de una manera un poquito más... aunque nos expongamos un poco más, afrontar las cosas de otra manera? -60 O: Sí, debería haber… -60 EM: Es otro punto de estrategia de enfrentamiento. -60 G: ¡No!, porque al final el enfrentamiento siempre, o sea siempre… vamos, o no nos enfrentemos o nos enfrentamos mal, ¿no? -60 O: Efectivamente. - 60 G No, no vamos a dónde está el dinero, como decía… -60 P: Pero es que, como hemos partido de que el sistema es tremendamente piramidal, no es fácil solucionar las cosas desde abajo por… -60 G: Sobre todo porque no lo intentamos, claro. -60 P: No, no, aun intentándolo, es que hay muchos topes, hay muchos topes porque tienes uno inmediato, el siguiente; para que le llegue al que realmente puede resolver, porque por ejemplo en el caso vuestro de los hospitales o en primaria, ¿quién resuelve realmente los problemas?, el gerente de atención primaria, pero para que le llegue una queja al gerente de primaria, eso es difícil, o sea no le llega en absoluto, primero tienes los jefes de equipo de cada centro, el director, la directora médica… -61 G: No, pero, ¿por qué P?, porque somos muy obedientes. Entonces como somos muy obedientes seguimos el paso establecido, como en el paso siguiente, ahí se para la propagación, pues ya está, ahí se acaba. -61 P: Los tipos de organización social, los contratos… eh, la propia estructura de la sanidad, los “MIRES”, eh… -61 EM: Otra forma de enfrentarse es de alguna manera, pues no oponerse, ¿no?, es decir ser condescendiente con la realidad. -61 O: Pero es que se… -61 G: Aguantar la realidad que te imponen… -61 O: La rutina te lleva a eso y evidentemente hay que romper esa rutina, y luego la gente es muy accesible, yo hablo con el director médico, yo puedo hablar con el director médico, yo para colar…, yo colé a la madre de C, yo no sabía que tenía una hermana enfermera, o no sé qué la madre, y yo fui a hablar con el subdirector médico para que autorizara que se metiera ahí: “¿pero es familiar tuyo?”, y yo… sí , tú di que sí, ya está, y entonces autorizar para abrir el número de historia, etcétera, etcétera… -62 P: Sí, pero en esos casos se puede, estamos diciendo… 337 -62 O: Ya, ya, pero es que en ese sentido… ya, pero igual que era accesible para una cosa tan tonta como eso, oye que soy residente y quiero hablar con tal, igual de accesible es: mira, tengo este problema, que tal, este problema… y seguramente… -62 P: Que va a abrir quirófanos por la tarde…, que no… -62 O: Ah no, no, pero no me refiero a eso… -62 P: ¡Ah, a eso nos referimos!, ¡a eso nos referimos! -62 O: No, eso era programado, pero bueno, si él es consciente del problema, también podía poner solución. Si no le llega nunca, si tú que eres el filtro de arriba y tú solucionas todos los problemas al que tienes arriba, al que está más arriba tampoco le va a llegar ninguna queja. Es cierto que tenía que haber cauces y a veces hay que saber quejarse, a lo mejor, también al ente superior, lo que pasa es que la jerarquía, yo creo que hay más jerarquía en la calle incluso o similar. -63 V: En la calle más... y más irracional… -63 O: Y más irracional… -63 V: Menos asumido. -63 B: Que sea irracional, evidentemente, la jerarquía también fastidia, que sea irracional la orden o la jerarquía también fastidia. -63 V: Es que la jerarquía por definición, si es jerarquía militar, nunca es irracional. -63 B: Bueno, pues digo en general, pues en la calle, en la calle. Si te imponen una norma que es irracional, jode más que si es razonada. -63 G: Sí, pero no me digas que en el ejército la jerarquía…, no sé si la jerarquía estructuralmente es irracional, pero, desde luego, las órdenes que hay que cumplir muchas veces lo son, ¿sabes?. Igual, ahí no hay discusión. -63 V: Entraríamos en un debate profundo… -64 EM: ¿Alguien quiere añadir algo que no se ha dicho y que opina que es importante de cara a los resultados del trabajo que estamos haciendo? -64 P: Sí, influye mucho la organización de las sociedades, aquí en España en la forma de elegir a los discípulos, yo creo que no es el adecuado, es verdad es que hay muchísima gente brillante aquí pero no siempre son los elegidos. Entonces las selecciones son arbitrarias y no responden a criterios curriculares, del mejor de cada… -64 G: Perdón, pero dices las elecciones ¿de quién? -64 P: Elección del discípulo, del discípulo que va a acompañar al jefe, no es el adecuado. - 64 EM: Los que tienen el poder no están a la altura del poder que llevan por la selección… 338 -64 P: Ni los de alrededor, no, no, incluso en el mundo laboral igual. -64 G: Bueno, pero eso lo tienen todos los políticos, o sea, eso es un ejemplo vivo, ¿sabes?. La élite intelectual no es la élite política. -64 P: Ya, ya, pero eso genera tensión y no, no, en el día a día también, y los compañeros, y si hay un hospital, la forma de elegir quién va a ejercer, quien va a trabajar en tal sitio yo creo que no es transparente del todo, si fuera transparente habría menos tensión y la organización también sería mejor. -64 B: Y si los que organizan también fueran de mayor calidad, por supuesto. -64 P: Pero son reflejo de todo, es que son españoles también, o sea que no son de otro…, son como nosotros, es que somos los mismos. 65 EM: Españoles o italianos es cuestión de organización y de forma de…, y que esto pasa en todas partes, de aquí o… 65 B: Y algo más aparte de… 65 EM: RE, tú como residente, ¿quieres añadir algo más?. Es decir, que… -65 RE: No, se ha dicho todo ESTRÉS MORAL Grupo focal 2 realizado en el Instituto de Bioética Francisco Vallés 5.2.2020 .(G) Servicio de emergencias del SAMUR-Protección Civil .(P) Urgencias extrahospitalarias .(MA) Urgencias extrahospitalarias del SESCAM .(R) Especialista en medicina familiar y comunitaria .(MJ) Médico de atención primaria trabaja, en atención primaria y en punto de atención continuada .(I) Residente 3º año de medicina legal y forense, y especialista en medicina familiar y comunitaria .(J) Urgencias extrahospitalarias del SUMMA 112 339 .(IN) Urgencias extrahospitalarias .(S) Urgencias extrahospitalarias del SUMMA 112 .(B) Especialista en medicina interna .(EP) Especialista en epidemiología .(EM) Moderador Inicio: Minutos: - EM: ¿Qué idea tenéis con respecto al tema del estrés moral?, ¿habéis tenido estrés moral alguna vez en el desarrollo profesional?, ¿en qué contexto?, ¿cómo nos puede ayudar vuestra experiencia, vuestra percepción de eso a comprender mejor el significado del estrés moral?, para luego poder confrontar con la literatura, a lo mejor, pues vemos que en vuestro contexto profesional no se da el estrés tal y cómo lo plantea la literatura: pues seguimos también la rueda. - 0 G: Pues nosotros tenemos un código de actuación en los infartos que se pueden reperfundir, que bueno tengo dos opciones, eso es en un procedimiento en concreto…, pero no me pasa a mí, le pasa a un grueso importante de mis compañeros. En nuestro servicio por motivos X, eh… se tiende a que se potencie la fibrinólisis, mientras que en un entorno como es Madrid, en la que hospitales de muy alto nivel en que se puede hacer una angioplastia en nada, a nivel internacional, nacional, las recomendaciones cardiológicas indican que es mejor una angioplastia; bueno pues tenemos que andar mintiendo, escabulléndonos, dando versiones extrañas, modificando un poco, para conseguir que se le haga al paciente una angioplastia según su código de angioplastia antes que una fibrinólisis. Entonces, eso es una situación muy tensa, porque en ese tipo de avisos nosotros no actuamos solos, siempre tenemos un jefe de guardia o incluso un directivo con nosotros, que tiende a hacer un código, que nosotros creemos que ni lo avala a nivel científico ni moralmente, tampoco, creemos que sea el mejor para el paciente. Entonces, ahora tenemos muchos problemas ahí, con el consentimiento informado, porque no nos dejan informar bien, no nos dejan dar los efectos secundarios reales del fármaco, intentan…, entonces ahí, a mí me genera bastante estrés esa situación , ese código en concreto, porque yo quiero algo que creo que va a beneficiar mucho más a mi paciente y que está avalado por las sociedades científicas, pero ni mi jefatura ni los procedimientos de mi servicio me permite hacerlo, es más, me arriesgo a que se me abra un expediente. Y luego otra situación que es más diaria, más cotidiana, pero de menor entidad, es el tema de cómo se está exigiendo últimamente que se sigan los procedimientos muy a rajatabla, se está siendo muy estricto, muchas veces crees que no va a beneficiar en 340 nada el traslado hospitalario al paciente, pues porque es un paciente de edad que podría manejarse de otra manera, a otro nivel, con un control por su médico de atención primaria, por la familia… y bueno, como se están poniendo muchas pegas, pues al final acabas haciendo un traslado hospitalario por cubrirte tú, más que por el beneficio del paciente real; esas son mis dos situaciones… -2 EM: Vale, muy bien. -2 P: Bueno, yo concretamente es en la aplicación de determinados procedimientos que están en unos protocolos que… eh, el protocolo dice que se debe de aplicar, ¿no?, pero muchas veces piensas si realmente eso es indicado para el paciente en ese momento, entonces si no aplico: ¿qué pasa?, y si lo aplico, ¿qué pasa?, ¿no?, ¿este paciente cómo va a evolucionar después?, un protocolo es una guía, ¿no?, al fin y al cabo, tú siempre puedes variar algunas pequeñas cosas siempre que lo… siempre, bueno, siempre que lo razones después; pero no deja de causarte cierto estrés el que tú luego no lo hayas aplicado y veas luego la evolución del paciente cómo ha ido, o al revés, ¿no?, dices, bueno si yo aplico este procedimiento el paciente… bien, en el caso concreto pues determinadas, estaba comentando antes, determinados casos de intubaciones, por ejemplo, que realmente en algunos casos pues yo considero que pues no hace falta, después la evolución del paciente es buena sin haberlo hecho, si lo hubiera hecho y hubiera ido mal, ¿qué hubiera pasado?; entonces nunca…, eso genera, en mí por lo menos, cierto… cierto, en fin cierto estrés por la aplicación del procedimiento mismo, no es otra cosa. Cómo no hay solo un protocolo, sino…, un solo protocolo que fuera válido para todos pues vale, pero para una misma cosa hay varios, entonces: ¿cuál aplico, o no aplico ninguno?, si yo considero que en un momento determinado no lo tengo que aplicar, eso era… ver después la evolución del paciente como es, y si la cosa ha evolucionado bien, no ha evolucionado bien, y si hubiese hecho el caso contrario, ¿qué es lo que hubiera pasado?, ¿uh?; entonces yo creo que genera, en mí por lo menos y en algunos compañeros míos que yo lo he comentado también, también genera pues cierto estrés de determinado tipo. -4 EM: Quiere decir la incertidumbre que se genera, se encarga de la toma de decisión, si hubiese una situación más clara, por ejemplo… -4 P: Sí, porque muchas veces te planteas la cosa de que no sabes si realmente eso va a beneficiar o no al paciente, o va a ser un procedimiento adecuado; sino no cambiarían tanto, yo que sé, si los protocolos cambian mucho es porque el protocolo anterior no se ha demostrado que sea muy apto en algunos casos, entonces dices: ¿lo aplico, no lo aplico, que hago, que…?, entonces, pues muchas veces tienes que tomar tú la decisión de hacer lo que tú crees que en este caso es mejor, el protocolo es una norma general, ¿no?, que se aplica en determinados casos, pero los pacientes son casos particulares, entonces…, que se ha hecho un casuística ahí, se ha hecho…, en fin, pues esto es lo que mejor va, se cree, ¿no?, pero en muchos casos se ha visto que no es lo que mejor va, sino no cambiarían evidentemente. -4 EM: Vale. 341 -5 MA: Bueno, a mí la mayor estrés moral que me puede producir mi trabajo, consiste en el mal uso de los recursos; yo no trabajo en un medio como puede ser SAMUR en Madrid, donde si no tienes una UVI tienes otra, yo trabajo en Toledo donde somos recurso único desde la ciudad de Toledo hasta los montes de Toledo, únicos; es decir en cuanto a mí se me envía una intervención se han consumido el 100% de los recursos disponibles, entonces eh… estamos siendo enviados a situaciones en las que son: o patología crónica o patología banal, y en muchas ocasiones, y digo en muchas ocasiones, a los 10, 15, 20 minutos se nos mete prisa para que terminemos la intervención que tenemos en mano, para irnos a otra situación que es verdaderamente de emergencia. Y esa situación eh…, es decir, estamos primando por el motivo que sea, porque nos asigne un centro coordinador, es decir nuestra…, nosotros nos dirigimos a un sitio si otro médico lo ordena, estamos yendo a atender una situación que no es urgente de verdad, y estamos privando a una persona que sí necesita de esa atención, y entonces empiezan o bien las prisas, o se atiende de una forma inadecuada. Eh… por otro lado eh…, también eh… experimentamos como ocasionalmente si quien tiene una patología, que no necesariamente es de urgencia siquiera, es la hija de un alcalde se nos envía a nosotros, no importa el color, se nos envía a nosotros y tenemos, por ejemplo, después un tráfico o una precipitación en un colegio, y estoy hablando de caos reales; ¿eh?… es decir, depende de quien sea la persona, se utiliza un recurso de alto nivel o no se emplea un recurso de alto nivel. Y después hay otra situación, que a mí me crea bastante estrés, es cuando algunos compañeros eh…, hablo fundamentalmente del personal de enfermería, eh… se ciñe estrictamente a protocolo, de tal manera que hasta que no se termina el último papel no se ponen disponibles; eso quiere decir que cada intervención la estamos dilatando ya dentro del hospital durante 15 o 20 minutos, sabiendo que tenemos una intervención fuera, donde hay o bien una crisis epiléptica, un accidente de tráfico, una cardiopatía isquémica, etcétera, ¿eh?; simplemente, porque es que tengo que poner dos sábanas más, entonces eso ya es un estrés que añade a quien es el responsable de todas estas intervenciones, lo hace alguien que tiene cierta capacidad de intervenir en eso y en dilatar unas situaciones, pero que luego no se va a responsabilizar de esa dilatación del tiempo. -7 R: Bueno, a la pregunta primera que habías cuestionado que era, si existe realmente el estrés moral en el médico, pues hombre la contestación es que a las pruebas me remito, ¿no?, o sea, es algo que es un hecho que cada uno de los participantes anteriores habían puesto en la mesa, que efectivamente es un conflicto que o por lo menos existe o que por lo menos ellos lo identifican así; eh… desde el inicio, y me tengo que remontar a nuestra formación, ¿no?. Desde el inicio de nuestra formación, yo recuerdo las largas noches en las…, siendo residente de primer año en las urgencias hospitalarias de un gran hospital, recuerdo cuando tú necesitabas una prueba radiológica que pensabas que te iba a iluminar toda la solución o situación de ese paciente, tenías que andar vendiéndole la moto, por así decirlo, al radiólogo para que si tenía compasión , y era “R” tuyo, o le habías conocido en la facultad X, te hacía la prueba, y entonces te parecía un bendito y ya le tenías pleitesía durante toda la 342 residencia, porque te había quitado esa congoja, ¿no?; cuando pasaba al revés, pues estabas 2 o 3 días sumido en una depresión, porque no sabías cómo podías vulnerar eso, y a la próxima guardia intentabas buscar, eh…, por así decirlo, un repertorio en tu diccionario, para ser más convincente y convertirte en un comercial , por así decirlo, ¿no?. Eso por un lado, luego por otro lado eh..., ellos se referían a situaciones extremas donde tenían que tomar decisiones rápidas con medios que a mí me abruman, ¿no?, las consultas de atención primaria muchas veces, y sin que nadie se dé por aludido, tienes que tomar decisiones eh… condicionadas por instancias superiores, por ejemplo, hablo de inspecciones médicas, direcciones del SERMAS, etcétera, eh… subyugando derechos, o lo que tú crees que son derechos o prestaciones del paciente, eso, eso pasa sin llegar a ser tantos protocolos y tan magnánimo. Pero también, y es una crítica constructiva y reflexiva que hago, es: hasta qué punto este estrés moral forma parte del proceso de toma de decisiones que el médico ha de afrontar, meterlo en su saco y llevarlo para adelante para desarrollo de su profesión, por un lado, y a este otro lado, hasta qué punto somos conscientes de la limitación de los recursos en los que estamos sumidos, ¿no?, o que debemos proteger en cierto modo. -10 MJ: Bueno, eh..., yo en principio, voy a decir un poco también, ya lo dicho, la cuestión de la protocolización no sé si nos está haciendo mucho bien o mucho mal, yo trabajo en el ámbito rural, entonces allí eh…, eh…, digamos que es más florido y más variado, no solamente por parte de la normativa, sino por parte también del paciente, entonces, algo en lo que nos vemos constantemente en el traslado de un paciente, estamos hablando de unos traslados de pacientes, que a lo mejor se pueden beneficiar de un traslado a un hospital terciario, cuando sabes que, que eso, le va a ser bueno, y te obligan primero a pasar por el hospital comarcal, porque está así protocolizado, entonces dices: a ver, no me sirve de nada llevarlo hasta allá, es más, estoy perdiendo muchísimo tiempo que podría ser precioso para el paciente, que intenten llevarlo al otro lado. En otro ámbito, pues eh…, podríamos hablar incluso de lo que es… nosotros en primaria, pues nos vemos mucho dentro de lo que es la agonía del paciente, vemos muchas residencias, y eh… la cuestión del traslado del paciente que tiene que ir a acudir al hospital, que alguien en su momento dijo que, que tenía que ser así, los hospitales no están, ni mucho menos, adecuados para recoger eso, y eh… en este caso, estás en el dilema de que, a ver, yo, este señor, creo que tiene que finalizar sus días aquí con los suyos, rodeado de los suyos y no ajeno en un hospital, pero es la misma familia la que te está pidiendo que los traslades, con lo cual estás trasladándolo contra tu propia voluntad. A mí eso, por ejemplo, me genera muchísima ansiedad, porque claro, llega un momento, que dices: a ver, es que estás decidiendo por la persona que está agonizando, dónde quieren terminar los días: entonces eso, también me genera a mí bastante, bastante ansiedad, la verdad. Y otra de las cosas, aparte de lo que ha dicho R, en la Primaria te ves sometida a una serie de incongruencias, porque es por protocolo, eh… tanto de una forma como de la inversa, tanta gente que sabes que necesita de una atención ya, una derivación ya, porque ya no puedes hacer nada ahí y tienes que seguir el protocolo de listas de espera, como al contrario, o sea, te sometes a la voluntad de un paciente que en un momento dado ha decidido que eres un mero 343 administrativo, para que le extiendas una serie de volantes; o sea, a mí, esas cosas pues también me generan bastante estrés. -13 I: Yo, yo es que todavía no me he enterado ni de que es estrés moral, entonces no sé qué situaciones he tenido yo de estrés moral, porque una cosa es la presión social de las familias, de que te exijan y tal, lo otro yo no lo considero estrés moral; y luego las ansiedades cada uno personales…, yo creo que los médicos, cada maestrillo tiene su librillo, y en teoría todos los médicos trabajamos por el bien del paciente, y yo… es que estamos hablando sobre la institución, las normas, los jefes, conflicto de intereses, yo ahora… no sé, ahora no se me ocurre… -13 EM: Pero quiere decir que si… -13 I: No se me ocurre nada que me hayan tenido que decir: no, tienes que hacer esto, pero has hecho… no, así a groso modo no, yo siempre he actuado con mis conocimientos, mis guías críticas, mis libros, mis… no sé, no se me ha dado. Otra cosa, es que yo haya estado cabreada, que haya dormido poco, que tenga ansiedad, o que discuta con el adjunto, con el residente, o con la familia que me exige una baja o un antibiótico, pero eso yo no lo considero estrés moral; que a lo mejor, no me he enterado que es estrés moral todavía, entonces no, no puedo aportar mucho. -14 EM: Bueno, pero puedes aportar tu percepción, es decir, tu opinión con respecto a eso. Es decir, que si tú sigues el librillo para…, por así decir, no habría estrés moral, en el sentido de que si haces lo que tienes que hacer y que está preestablecido no tienes porqué estresarte desde el punto de vista moral, es decir, el aspecto moral de ese tipo de estrés es que luego se genera a la hora de tomar la decisión, entonces tú eres la responsable de la decisión que tú vas a tomar, esto es lo que te genera ansiedad o te genera estrés o malestar en ese sentido, es decir, quiere decir que si seguimos los protocolos como están planteados no habría que… -15 I: Hay un millón de protocolos y se supone que los protocolos son de buena praxis, o sea, que es lo que está avalado científicamente y luego obviamente la experiencia de cada uno, o sea, que yo creo que… -15 B: Situaciones hay muchas, digo, q a lo mejor concretamente tú no lo has vivenciado, lo digo como ejemplo, se nos ha dado en algún grupo focal en gente que está en primaria o en urgencias que tienen en teoría legalmente, pues a determinados inmigrantes sin papeles que no pueden atender y sin embargo, ellos creen que deben atenderles, y eso a ellos les genera un determinado estrés entre la norma y lo que ellos creen que deben hacer, desde eso hasta los ejemplos que han puesto los compañeros, que a lo mejor en el caso tuyo, pues estupendo, no todo el mundo tiene porque tener la evidencia, el estrés moral en cuanto a lo que decía antes EM, entre lo que se debe de hacer y lo que uno cree que debería de hacer, a lo mejor en el caso tuyo siempre el debe y el debería coincide y estupendo, ¿sabes?. Entre las normas y lo que tú crees que debes de hacer hay siempre hay una coincidencia, pues estupendo, ¿sabes? 344 -16 I: Yo creo que hay un margen ahí de acción, o sea, dentro de las normas eh… tú buscas…, o sea, donde está la ley está la trampa, o sea, que siendo médicos yo creo que tú sabes buscarte… quiero decir, has dicho lo de los inmigrantes, por ejemplo, yo atiendo a todos los inmigrantes, ¿que luego les hago un cargo a terceros?, sí, yo luego les hago una facturación, no yo, o sea, se la da el sistema, yo relleno y le pido el pasaporte o lo que me traiga, la tarjeta de residencia, que yo le atiendo, o sea, que… yo creo…, pero bueno, que sí, pues hay una ley que dice ahora que los inmi… vale, pero yo le atiendo, yo soy médico primero, luego ya no soy economista ni soy política ni… no sé, no sé… yo creo… -17 EM: Y por ejemplo, no tiene ninguna consecuencia que tú atiendas a los inmigrantes y… -17 I: O sea, a día de hoy no tiene ninguna consecuencia, no sé si un día mi directora de centro me dirá te despido o no, no lo sé, pero vamos, no creo. -17 EM: Vale, muy bien, ¿seguimos? -17 J: Pues nada, en primer lugar, entiendo las situaciones de estrés de todos mis compañeros, porque somos todos un poco de la misma rama, pues vais a poder sacar pocas conclusiones. Cuando habláis de estrés, es que me parece muy fuerte la palabra estrés, porque claro, es presuponer que nosotros nos vamos a enfrentar diariamente al estrés y no es así, el estrés es subjetivo. Entonces, yo con mi experiencia y con lo que tengo, me puedo enfrentar al estrés y no darle importancia, a lo que otro le daría mucha, entonces, como el estrés depende de lo que tú vivas, como tú estés en tu experiencia personal y de lo que sepas, sobre todo de lo que sepas y de lo que estés dispuesto a hacer. Por ejemplo, yo tengo mucha más libertad que el SAMMUR para hacer cosas, ¿sabes?, a mí, por ejemplo, me dicen ve a este hospital y yo de repente digo, me he perdido y me voy a otro. Porque la única forma que me pueda sugerir un poco, no de estrés, sino desacuerdo moral, que yo creo q es una palabra un poco más leve que el estrés, porque a mí, yo no es que esté estresado moralmente por ninguna situación, porque ya no nos sorprende nada y estamos absolutamente vacunados de todos los problemas que tenemos. Pero el desacuerdo moral me puede llevar, por ejemplo, a que me digan llévatelo a cierto hospital y yo sé que son malísimos y que me van a matar al paciente poco más o menos ¿eh?, y es verdad, y yo llevármelo a otro. Entonces en el camino, estoy…, me van a decir que porque me voy al otro o no me voy al otro, para mí es un desacuerdo moral, y luego ya, me puede estresar o no que me llame el jefe y me diga algo, porque siempre los móviles funcionan mal y le digo es que no le oigo muy bien, perdóneme y llámeme más tarde. Entonces, como depende el estrés de cómo lo vivamos nosotros, pues entonces, yo creo que ahí es…, a lo mejor habéis enfocado la cosa como que todos tenemos que estar estresados. -19 EM: No, no, no, ya luego llegamos a eso. -19 J: Así que bueno… 345 - 19EM: Es decir, luego llegaremos a lo que se llama el “coping”, es decir, el enfrentamiento al estrés. -19 J: Vale, me he adelantado a vuestras ideas. -19 EM: No, no, no pasa nada, es decir, cada uno tiene sus estrategias de enfrentarse al estrés y hay gente cuya estrategia es no tener estrés, porque van muy controlados, entonces pues han desarrollado un ”coping” que se ha adecuado a la situación en la que está, entonces no tenemos que estar todos de acuerdo, al revés, está muy bien que haya opiniones diferentes. Pero una cosa que quería preguntarte, pues… -19 J: Cerremos esto, yo sí tengo una situación de estrés, ya por exponer una exactamente, y es cuando tenemos entre comillas no mentir, pero no decir la verdad ¿eh?, nosotros en el SUMMA tenemos y… S lo sabe… y seguramente le haya tocado alguna vez más que a mí, por cierto, tenemos un código cero y tenemos que llevar a un paciente que se ha muerto, por Dios, que se ha muerto y le tenemos que decir a la familia que “buf”, que le tenemos que llevar al hospital, pero no le podemos decir que le llevamos porque va a donar los órganos, sino que le llevamos porque… ese es el hospital que le conviene ir, ¿sabes?, esa es la idea, pero no le estás diciendo que está muerto y que ahí hay un tío más experto que yo y que le va a dar la noticia de que se ha muerto y a ver si le podemos extraer los órganos, eso sí me genera un poco de estrés porque además hice un curso, relativamente hace poco de eso, y me dijeron que no se trata de eso, no se lo digas a la familia, no se lo digas… y al final, me dijeron, haz lo que quieras, que si se lo quieres decir, que se lo digas y sino, no se lo digas. Pero joder, que es muy importante esa decisión porque yo sé que a lo mejor hay tres tíos esperando ahí, un hígado, un riñón y tal… -20 B: Pero la familia va detrás de la ambulancia pensando que van a salvar a su hijo… -20 J: Claro, y eso te produce…, porque como me vean en la entrada y te pillen y “joé”, que cabrón que hace aquí trayéndolo, y no os digo nada si es un niño, entonces ahí ya la hemos cagado, porque ahí van todos esperanzados. Cuando nosotros llegamos a una casa a intentar salvar a alguien, a intentarlo, ya no “reni”, ya es como ya lo han salvado, que dices, si este señor lleva más muerto que…, pero… pues peor lo otro, encima dar una falsa esperanza es terrorífico…, pero bueno. No es un estrés, una situación de estrés, pero cada uno lo vive luego… -21 EM: Claro, cada uno tiene un enfrentamiento y actuará en función de su forma de ser, etcétera. Una cosa que te quería preguntar, ¿este desacuerdo afecta a tu forma de tomar decisiones, por ejemplo? -21 J: Claro, claro que me afecta, siempre me ha afectado, porque yo estoy tomando la decisión en no llevarlo al otro hospital, esa decisión es mía, personalmente, y a lo mejor me estoy equivocando, resulta que le llevo a ese y ahora es mucho peor, pero habitualmente acertamos, acertamos. Pero nosotros por eso, tenemos un poco más de libertad y de poder hacerlo o… pues oye, se ha equivocado y hemos acabado en este hospital, y la suerte que tenemos en Madrid es que están tan cerca muchas veces 346 que… que había tanto tráfico que nos hemos derivado al otro, pero eso es mentira ¿sabes?, así que estamos hablando de desacuerdo, no de estrés. -21 EM: Muy bien, vale. -22 IN: Bueno, yo, como he visto muchas situaciones concretas y casi todas son repetidas, diría, al contrario, que quizás lo que hay que modificar es el protocolo o el criterio de utilización de ese protocolo, eh… simplemente para que todo el mundo se adecúe y la situación sea resuelta de una forma, digamos, unificada, porque igual es lo que falta, el protocolo y el criterio, y no la, la participación del profesional de allí, porque lo que no puede pasar es que se estrese por eso una persona, sino que sepa exactamente lo que puede hacer. Y a nivel personal, no ya a nivel institucional, cómo se resuelve, por ejemplo, decía él presiones de gente de arriba y tal, pues es que a nivel personal tú puedes incidir en la institución que sea o en la persona concreta que sea, el gerente o quien tenga la responsabilidad que solucione esa situación porque es una pescadilla que se muerde la cola, yo no creo que eso tenga visos de tener una continuidad en el tiempo y que siga siendo así, yo creo que hay que modificar el criterio y los protocolos si es necesario. -24 EM: Es decir, por un lado, modificar la organización, y por el otro, por ejemplo, la preparación o la capacidad moral del profesional de darse cuenta… - 24 IN: La organización falla… o como simplemente solucionar una situación de estrés que se te presenta, ¿qué haces?, ¿a quién se lo dices?. Para que no se repita, porque es, digamos, en casos concretos…, por eso me he encontrado yo en el buzón de reclamaciones: ¿dónde se ha muerto?, pero si es que no puede ser…, tiene que haberse muerto en la ambulancia porque aquí está medio muerto y aquí está muerto, y no encuentras el papel en ningún sitio, es esta situación. Luego llegan momentos en que sólo es a nivel documental, eh… y algo ha fallado que no está documentado, no se sabe qué ha pasado, dónde se ha muerto y eso no es que se quede ahí y se olvide, y digo, yo he fallado un poquito y he mentido un poquito y no, eso después tiene repercusiones, no digo que las tenga…, bueno, que no se queda ahí, digamos, es algo que aflora en algún momento, y si 50 veces se hace lo mismo, es que eso no puede seguir así, hay que cambiarlo. - 24 EM: Vale, ¿pero el estrés afecta a las decisiones que toman los profesionales o no? ¿qué opinas? - 24 IN: En determinadas circunstancias puede ser pero yo creo que la formación y la… y saber lo que tienes que hacer en cada momento influye en no tenerlo. - 24 EM: Muy bien, seguimos entonces… -24 S: Sí, yo es que creo que hay una especie de evolución, o al menos yo, como lo he vivenciado es como una evolución, desde que comencé trabajando como médico a lo largo de los años, a las conclusiones a las que he llegado ahora respecto a lo que planteáis de estrés moral y yo creo que estos 2 últimos años he estado en la comisión de calidad de mi institución y me ha hecho ver las cosas con una claridad luminosa, 347 valga la reiteración, y es que hay un conflicto moral que surge todos los días y que es inherente a la actividad sanitaria, que es en el que entras en conflicto con tu institución, con tus compañeros, con los pacientes, con el medio, con la policía…, con… con el medio que nos rodea. Yo soy partidaria de la profesión y creo que es difícilmente “solventable” y cuando eres médico asumes que tienes un conflicto moral porque eres persona y eres médico. Luego hay otra parte, está el estrés moral que es el que yo me llevo a casa, y eso no ha variado en todos los años de evolución como médico, que es lo que yo vivencio, lo que yo vivo y siento como persona, como persona que tiene un código moral, un código ético, un código deontológico como médico, que ha ido evolucionando como persona y que entra en conflicto todos los días con determinadas situaciones que me afectan como persona “plus” médico … y eso es lo que sí ha variado a lo largo del tiempo. Lo otro me he ido adaptando para saber que determinados protocolos de los que hablaban los compañeros, son decisiones en las que no tengo…, tengo muy, muy, muy poquita capacidad de decisión porque están precisamente protocolizados, y hasta cierto punto entiendo que deben estar protocolizados porque sino, esto sería un reino de taifas, cada uno haría lo que quisiera y sería un caos. Es decir, se trasladaría a un hospital y uno decidiría que fibrinólisis, el otro que no sé qué…, yo creo que los protocolos están bien, porque, además, algo que tiene SAMUR y SUMMA no tiene es control de calidad del personal, entonces yo, y J lo puede decir, he visto situaciones en que como profesional pondría cero y muchos ceros a mis compañeros porque como profesionales no podrían tomar una decisión y, sin embargo, pues bueno, mi institución ha decidido que no hay control de calidad en determinadas cosas y solamente puedes generar un conflicto moral, pero estoy en esa situación y tengo que trabajar yo, como médico, lo mejor que pueda. ¿Qué no hay un control?, ¿qué puedo mejorar desde mi posición en calidad el protocolo?, es lo que hemos intentado o lo que yo he intentado. Lo otro, el estrés moral, que es lo que sí ha ido variando a lo largo del tiempo, pues me he dado cuenta que sigo siendo la misma, la misma persona con las mismas creencias desde hace mucho tiempo, pero que he asumido que ayudar o no a una persona en un determinado momento tiene que estar por encima del estrés moral que yo tenga en ese momento. Entonces, creo, que se puede trabajar en el estrés moral para conseguir… - 27 B: Y por ejemplo, digo por poner un ejemplo, porque estáis vosotros en el entorno extrahospitalario, en el otro grupo focal había gente de hospital, no sé cómo simplificarlo aquí, había mucha gente que hablaba de…, ante una norma externa, el jefe de servicio, una norma del hospital o lo que sea, las condiciones laborales actuales, muchas veces, de precariedad laboral, había mucha gente que decía, bueno, pues hay que dar no sé cuántas altas, hay que hacer esto…, te lo dice tu jefe, que a lo mejor pues no te parece que haya para dar esas altas o lo que fuera, sea en urgencias o sea en hospital, pero claro, tienes un contrato muy malo, tu jefe te lo dice, de alguna manera, es decir, hay condicionantes que a lo mejor, como decíais al principio, y yo soy médico y siempre está por delante el paciente, pero quiero decir que, aparte de eso, hay otros condicionantes como pueden ser desde el entorno de presión que puedes 348 tener, incluso con tus propias condiciones laborales, y todo eso te puede hacer que en tu decisión no siempre esté el paciente delante. -28 S: Sí, pero es lo que te decía, que yo cuando estoy trabajando tengo muy claro que me tengo que ajustar a unas normas de las que no me puedo salir, vale, me puedo salir un mínimo cómo dice J, elegir un hospital u otro; pero a nivel de protocolos o en grandes decisiones no tengo esa capacidad de decisión porque hay una escala jerárquica, que además re…, digamos que la institución sanitaria está reflejando lo que está pasando a nivel global, es decir, si hay crisis o hay recortes, o…, es decir, hay crisis en Sanidad, pero hay crisis en todos los ámbitos, es decir, el estrés moral que estamos viviendo por la crisis es un conflicto moral, porque no puedes hacer determinadas cosas, que antes cómo había medios se podían hacer, ¿vale?, pero es que a lo mejor estábamos haciendo cosas que no debíamos hacer, ¿vale?, entonces sobre lo que marca la ley o lo que marcan los protocolos, creo que tenemos muy poca capacidad de decisión, porque para eso están esos protocolos. Ahora, en lo que a mí me genera el estrés moral es, te pongo un ejemplo muy crítico que lo vais a entender, es si yo llego a un tráfico, vale, en el que tengo que atender a un señor que se ha metido en carril contrario y ha matado a una familia, pues en un determinado momento eh…, te paras dos microsegundos y te preguntas si merece vivir, y te lo preguntas, y eso sí me genera estrés moral, porque como médico tengo que salvar su vida, y le salvo en ese momento, pero cuando llego a casa digo, y con perdón, perdonadme la expresión, pero es que era un hijo de puta, vale, iba hasta arriba de coca, con no sé cuanta tasa de alcoholemia, ha sobrevivido, y se ha cargado a una señora al…, o sea, al padre de familia, a la mujer y a los dos niños, eso me ha pasado, ¿vale?; o en un determinado momento tener que ir en helicóptero a recoger a ese mismo señor, y en… haber otro accidente de tráfico en el que hay otra persona que entre comillas lo necesita realmente, lo necesita desde mi criterio moral, porque esa persona…, yo como persona y como médico estoy diciendo es que no merece vivir, eso me genera un conflicto, porque: ¿quién soy yo para decidir, si merece vivir o no?, es decir, estoy poniendo una carga afectiva en una decisión que en ese momento la tengo que hacer en un breve espacio de tiempo, y no porque esté trabajando en extrahospitalaria, es que yo creo q en primaria y en otros sitios se toman decisiones todos los días, y les llega una violencia de género, por ejemplo, y en un determinado momento la señora te dice: pues es que no quiero… no… ayúdeme pero no quiero que se entere mi hijo o no quiero denunciar y tal, ese es un conflicto terrible para un médico de primaria. ¿Qué hace, denuncia o no denuncia?, ¿se salta el libre albedrío de la señora o es profesional en ese momento… y después, toma la decisión y denuncia y se entera que el marido se ha enterado y la ha matado a golpes por la denuncia que ha puesto el médico?. Eso sí me genera estrés moral, lo otro, del tema de protocolos… tal… me genera conflictos, conflictos porque me gustaría hacer cosas que no puedo hacer, pero creo que todos en la vida, desde que eres chiquito, quieres hacer cosas que no puedes hacer, y ahí es donde puedes educarte o asimilar, o digamos, de alguna forma, endurecerte, para saber que no tienes el poder que querrías o deberías tener…, es decir, cosas así, y que puedes aportar tu granito de arena para mejorar las cosas a nivel 349 de calidad, de protocolos, de procedimientos… pero lo otro, el estrés moral real, es el que yo me llevo a casa, en el que doy vueltas y vueltas, eso ya va en qué es cada uno, por eso te digo que habrá una escala moral en el que uno dé un 10 de estrés moral y otro dé un 5, por eso digo que eso va en cada uno y ese es el que yo me llevo, es decir, yo he tenido ese caso de ir a atender y decirle en ese momento, y decírselo a mi enfermera, a éste le dejaba aquí, le dejaba aquí, ¿vale?; y tirarme al suelo y tener que intubarle y estar diciéndome…, o sea, había algo dentro que me estaba dando asco o que… eso sí me genera estrés moral. El resto, pues… -32 EM: Vale, muy bien, interesante porque como veis, cada uno, pues ha dado un significado a la experiencia del estrés completamente diferente, pues este es al final, el sentido de la discusión. Vamos a ver ahora, por ejemplo, ahora hablamos libremente, es decir, el que quiere puede intervenir y decir lo que opina. ¿Estáis de acuerdo o que opináis, algunos que habéis tocado el tema, en la relación que hay entre estrés moral, según cada uno su experiencia, y la organización del sistema sanitario?. Es decir, ¿si intervenimos o modificamos el sistema sanitario, para estar bien organizado, podemos eliminar las situaciones de estrés moral?. ¿O hay completa independencia y la organización no tiene nada que ver con lo que el profesional luego percibe respecto al estrés?. Brevemente, vuestra percepción con respecto a eso. -33 J: ¿Vuestro trabajo va con respecto a eso?, bueno, es que me estás preguntando algo muy concreto, ¿sabes?. ¿Este trabajo va enfocado a si realmente es el estado el que está produciéndonos estrés?. -33 EM: No, va enfocado a diferentes dimensiones. -33 B: No, es que estas dimensiones, antes de los grupos focales hubo unas encuestas a expertos en medicina legal y en bioética y a partir de ahí, digamos, que identificamos unas primeras dimensiones y luego con los otros grupos focales, entre las dimensiones que hasta ahora hemos identificado, está la organización, es decir, que es una más entre otras. -33 EM: Es decir, que la medicina primaria genera un estrés diferente… -33 B: Por los tiempos que te obligan a cumplir, por ejemplo, o lo que fuera, en hospitalaria, la organización en cada sitio es diferente. -33 EM: ¿Qué opináis? - 33 J: Yo, vamos, hablaría de forma rápida, claro que sí. Yo que puedo, por ejemplo, hacer algo de medicina privada, y que lo podemos meter, veo la diferencia entre trabajar en la pública, que te dicen lo que hay y tú has adaptado, a la privada en la cual estás para intentar mejorar tu empresa, haciendo cosas incluso que no deberías hacer, en otro lado ni se te ocurre. Entonces, la verdad es que es muy diferente la forma de vivenciar lo que es la privada, que coges y dices me da igual, me han dicho que haga esto y lo hago, y ya no pongo ni estrés ni moral. Simplemente, voy yo, y lo hago. La otra, sí, y lo más curioso de todo, muchas veces la que nos da dinero es la privada, 350 fíjate, y siempre el conflicto lo ponen en la pública, ¿qué tontería, no?. Para los que trabajen en la privada seguro que lo entienden. -34 IN: Te refieres ahí, ¿a la compensación que es económica en este caso, a lo mejor sobre cómo ves al paciente?, pregunto, no digo que sea así, es una pregunta. Es que a lo mejor, lo mejor para el paciente teóricamente siempre es lo mismo. -34 J: Haces lo mejor para el paciente que es lo que quiere la empresa, que lo que quiere es que lo lleves al hospital. Claro que sí. -34 IN: Claro, el problema de verlo es… -35 MJ: ¿Y por qué no lo haces también en la pública? -35 J: Porque en la pública es donde se trabaja de verdad, y esto realmente no necesita ir a un hospital. Tú vas a mejorar a tu empresa, de la otra forma no vas a mejorar, simplemente, vas a trabajar. -35 I: Pues yo el criterio médico lo tengo igual en la pública que en la privada, bueno, yo nunca he trabajado en la privada. -35 J: Por eso, porque no has trabajado en la privada, no lo sabes. -35 IN: No, pero sí, es así, yo he trabajado en alguna ocasión, pero por eso, a mí no me produce ningún conflicto. Yo lo que creo, es que en todo caso y en toda situación lo que tienes que saber es que es lo que tienes que hacer, y ya está, y porque hay otra gente que a partir de donde tú lo has dejado, sigue y previamente, otra gente, otros profesionales lo han mirado o lo han tratado, en cualquier circunstancia y te pagan, aquí la diferencia no es el paciente y lo maravilloso de la medicina, es, te pagan o no te pagan. No genera ningún estrés moral, eso. -36 S: Es que no lo es, es que precisamente porque… -36 EM: Vamos a intentar poner sobre la mesa todos los datos y si no, no podemos transcribir… -36 S: Es que yo creo que ahí está tu capacidad de elección, tú sabes las condiciones y eliges, eliges si quieres o puedes y ahí te pueden surgir conflictos morales o lo que tú quieras, está claro que trabajar en la entidad privada no es trabajar en la pública, tú sabes las condiciones, entonces, si tú aceptas a trabajar en un sitio a sabiendas que vas a entrar en un conflicto ético y moral, pues o sigues por dinero o por otra serie de cosas, muy lícitas, porque cada uno tiene sus circunstancias, o en un determinado momento, eliges irte. - 36 MJ: Pero te vas de la pública, no de la privada. -36 S: Te vas de donde sea. -36 G: De donde tienes un conflicto. No, pero depende, a lo mejor J no lo tiene y a mí me pasa a la inversa, no sé, yo creo que lo dice S que donde te genere conflicto, pues si puedes evitar el trabajo que lo evites, ¿no?. 351 -37 B: Elije entre pública y privada para trabajar, por las condiciones laborales, por el dinero o por los conflictos morales que pueda tener. -37 G: Por todo, por todo. -37 B: Por eso lo digo porque los residentes que acaban estos últimos años, por lo menos en mi hospital, en general las condiciones laborales, es lo que a casi todo el mundo, sabiendo que van a tener menos conflicto y que van a trabajar más a gusto, en un determinado sitio, pero que ese debe y debería que decíamos pero que a lo mejor se van a otro porque las condiciones laborales son mejores… o las económicas, ¿no?. - 37 S: Yo creo que hay un dato muy importante, y que se está viendo ahora con los médicos que se van fuera, es que tienen muchos menos conflictos éticos y morales, y eso es algo que hace poquito en el colegio de médicos hablábamos, y era precisamente, porque el estar reconocido, aunque solo sea económicamente o tener unas condiciones salariales y laborales mejores, hace que tus conflictos éticos y morales también disminuyan, es decir, si tú estás cabreado con tus condiciones laborales estás mucho más reivindicativo y les das muchas más vueltas a la cabeza y tienes mucho más tiempo, entre comillas, para pensar sobre determinadas cosas que si tú estás trabajando en condiciones adecuadas, te planteas menos. Luego creo que también influye, evidentemente, el reconocimiento y las condiciones laborales, que creo que en España son peores, por eso se va la gente, y se va por condiciones labores, económicas, pero también por conflictos éticos y morales, porque hay mucho más “mobbing”, acoso…, mucho más, es decir, es todo… -38 MJ: Pero los que se van siguen estando con estrés moral… el estrés moral está también en los demás países, no solamente en éste. -38 S: Pues curiosamente, el estrés moral en Alemania es menor porque pagan menos a los médicos y las condiciones son peores, pero si te vas a Arabia Saudí, el conflicto es si te tienes que poner velo o no, ¿vale?. Pero…, vamos a ver, hay un estudio al respecto… en el estrés moral influyen muchas cosas. -38 MJ: Pero es que yo creo que hay el mismo estrés moral que aquí, se toman las mismas decisiones que aquí y me ha provocado lo mismo, o sea, si en un momento dado, he tenido que atender a una persona porque me lo decía el protocolo, me ha producido el mismo estrés moral que en España. No son recomendaciones, según el protocolo… -39 R: Perdonadme, pero creo que, no estamos desviando… yo no quiero ser polémico… -39 MJ: Si te interponen una reclamación legalmente, como estamos viendo que se está poniendo, para ganarla… ,a mí por ejemplo, el último…, entre coser un párpado de un niño en el hospital porque me lo dice el protocolo y sí, sí, lo dice el protocolo… -39 S: Se hace lo que está consensuado… y es la mayoría… -39 G: Pues suerte que has tenido… 352 … (imposible transcripción) -40 EM: Vamos a volver a la pregunta…, acabamos un segundo que quería… -40 MA: Yo quería volver un poco a la pregunta que tú has hecho, si transformando las normas del sistema público podríamos mejorar las cosas, yo creo que sí, creo que tenemos un sistema público de salud que tiene muchas normas, lo que pasa es que estas normas son el resultado de una amalgama de normas y de años, es decir, que se constituyó el Instituto Nacional de Previsión, luego la Seguridad Social, luego las transferencias a las comunidades autónomas y con eso hemos conseguido que existan diferencias entre ciudadanos que viven a 15 kilómetros de distancia, existen diferencias, y eso ya no son solo diferencias a nivel legislativo y legal, a nivel de derechos, si no que eso ha permitido que estos sistemas sanitarios regionales se han convertido en feudos y rige una ley de feudalismo, independientemente de que esté muy bien hecho las normas y que todos sepamos lo que tenemos que hacer, lo que pasa es que es eso, que sabemos lo que tenemos que hacer, pero cuanto más pequeño es el sistema sanitario, Madrid es una cosa, Melilla, es otra, Galicia es otra, y Castilla-La Mancha, es otra… cuanto más pequeña, más capacidad de influencia tienen los políticos o altos cargos de la sanidad para saltarse esas normas, eso por un lado, hemos convertido estos sistemas de salud regionales en pequeños feudos donde se funciona a nivel feudal, enmascarándolo más o menos, por un lado, por otro, tenemos un sistema sanitario, una empresa en la que paradójicamente, es de los pocos lugares donde veo que los trabajadores trabajen en contra de la propia empresa, es decir, yo llego sistemáticamente tarde y no doy ni palo y luego me voy temprano porque tengo una consulta privada por la tarde o me llevo los materiales a la privada o meto en las listas de espera a los pacientes de cirugía de mi consulta privada. Eso se ve, se sabe, y no se hace absolutamente nada, eso en unos estamentos, en otros… bueno, todos sabemos cuándo hay mayor consumo de material de oficina en los hospitales, es en el mes de septiembre, claro, empiezan los coles y los folios no los compra absolutamente nadie. Las fotocopias, ¿cuándo hay más gasto de fotocopias?. En el mes de mayo, y así sistemáticamente, y eso sí que habría que transformarlo, no se trata de que perdamos los trabajadores derechos y no se trata de que nos estén persiguiendo, se trata de que tenemos que tener un cumplimiento con la empresa, exactamente igual que pasa en El Corte Inglés, en Alsa o en Rodilla, por decir grandes empresas… ¿Por qué tenemos que ser distintos? Y luego, por otro lado creo que las autoridades políticas, sobre todo desde las transferencias, están jugando con la sanidad como si fuera una moneda de cambio y han convertido la sanidad en un bien de consumo en lugar de un servicio público, es decir, la sanidad tiene que volver a ser un servicio público porque no olvidemos que el beneficio de la sanidad es privado, aunque sea el estado quien lo da, es decir, si a mí me quitan una cardiopatía isquémica, porque me ponen un stent, y soy el beneficiado, no es él ni el ella, eso es algo privado es mío, aunque me lo provea el estado, es decir, somos todos, y, o volvemos a eso o esto se va a terminar destruyendo. Entonces, que si cambian las cosas cambiando las normas, sí, tienen que cambiar las normas en cuanto a los derechos de los propios…, bueno, los abusos que 353 existen de bajas, por ejemplo, gente que sistemáticamente acude a las urgencias en lugar de acudir… -43 I: Eso no es el sistema… -43 MA: No, pero se permite. Los trabajadores también y las propias normas de que existan derechos distintos y legislaciones distintas en las diferentes partes de España. Un motorista que se pega un piñazo en Illescas, provincia de Toledo en el límite del municipio de Parla, hace 2 años terminaba en Albacete, cuando a 25 km tenía el 2 de Octubre, los españoles no somos iguales, o un quemado en Ciudad Real termina en Valencia en lugar de acabar a 100 km en una unidad de quemados que está en Madrid. -44 EM: Muy bien, otro aspecto que nos interesaba de aclarar mejor, ¿cuándo las consecuencias de la toma de decisiones que los profesionales tienen pueden constituir una razón para tener estrés moral? Es decir, ¿cuándo el miedo a lo que estoy haciendo, de alguna manera perjudica al paciente, perjudica al profesional, perjudica al sistema, pues afecta o determina el estrés moral?. -44 S: Cuando hay control, si hay control, hay más estrés moral. Es lo que he dicho antes… -45 G: Pero cuando hay control…, mira yo… yo salgo…, pero dejadme hablar que yo vivo con un control continuo… -45 R: Pero eso garantiza el sistema, cuando hay control…, espera, es que yo pedí la palabra hace un rato y nunca se me dio, entonces, déjame que aporte algo. Yo creo que esto es, a mí me parece que es una garantía del sistema, el que el sistema siga una jerarquización y una toma de decisiones jerarquizadas a mí me parece que garantiza al propio sistema, de hecho, las legiones romanas conquistaron toda Europa porque eran gente que obedecían órdenes tajantes y todo el mundo asumía su papel de simple soldado, es decir, de simple centurión, yo creo que eso debemos de asumir, ¿no?, nosotros vivimos en un sistema sanitario, me da igual que sea privado, estoy seguro que en el privado trabajas en cualquier hospital para poner las mismas trabas y va a ser el mismo el estrés moral para los 2 sitios, entonces, yo creo que eso, ya te digo que garantiza un sistema que ha de garantizarse. - 46 G: Yo hablo, por alusión, yo llevo muchos años trabajando bajo un sistema de control de calidad estricto. Yo he vivido 2 épocas, completamente diferentes, con ese sistema de control de calidad que cuando yo empecé, a mí me parecía excelente y, de hecho, me parece excelente porque el problema de trabajar en la extrahospitalaria es que muchas veces, estás solo y dices, ay, Dios mío, por Dios que venga alguien a ayudarme. Tener otro médico de apoyo, incluso, en otras ocasiones, o 2 médicos de apoyo es algo excelente. Que a mí me controlen para que el trabajo sea el mejor que se le puede dar al paciente me parece algo excelente, es decir, el control de calidad siempre me ha parecido maravilloso desde que yo entré a trabajar a este servicio. El problema actual es que ese control de calidad ha dejado de ser un control de calidad para ir en beneficio del paciente y el profesional, a convertirse en una medida de 354 persecución y acoso al profesional, sea del estamento que sea, médico, enfermería, técnico o lo que sea. Se ha pasado de una utilización de los protocolos como guías de apoyo o de esto es lo mejor, pero claro, el paciente no es siempre A, B y C, es algo dinámico que se modifica en el tiempo y no es lo mismo este paciente que este otro, teniendo el mismo tipo de accidente, con lo cual me dan un margen de actuación, a que tengo que cumplir estrictamente el procedimiento sin salirme ni un ápice, es más, si no lo cumplo me estoy arriesgando a un expediente, pero un expediente real, a un expediente que…, porque es la situación que por desgracia vivimos actualmente en el servicio, que es esa, que la calidad no se ha convertido en un beneficio para la mejora del paciente, o sea para la mejora del profesional, porque antes tú tenías una carencia, lo que se hacía es que se te forma, bueno, nosotros tenemos formación obligatoria constante, además proporcionada por el propio servicio, y si tú quieres hacer algo en concreto también te apoya, y la verdad, es que el apoyo sigue siendo igual. Pero antes era una reeducación del profesional para una mejor formación y una mejor calidad asistencial y, ahora se ha convertido en una medida de presión y de persecución directa, de hecho, todos los expedientes que se están abriendo con sanción, porque todos terminan en sanción, están yendo a los contenciosos administrativos y se están ganando, o sea eso no tiene ninguna lógica, entonces, yo he vivido ese control de calidad desde un aspecto excelente que se ha convertido ahora ese control de calidad en algo atroz, atroz que a mí me hace modificar, en determinadas ocasiones mis decisiones médicas, o sea, hay momentos en los que me planteo el, ¿perjudico al paciente?, no, ¿le estoy beneficiando?, pues hombre, le podría beneficiar de otra manera, pero, ¿me arriesgo a una sanción con perjuicio para mi economía, mi puesto de trabajo, no sé qué?. Sí, pues no estoy perjudicando al paciente, pues lo hago. Otra cosa es que ¿perjudico al paciente?. Bueno, pues entonces, me da igual el expediente porque prefiero arriesgarme, pero es una decisión mía moral que me genera un conflicto personal de, voy a hacer lo que considero mejor para mi paciente aún a riesgo de saber que me voy a llevar un expediente como le cruce por la mente a mi jefe. Sea, entonces, que la institución, ¿modificando la institución se puede modificar…?, claro, porque yo he vivido esa misma situación con 2 instituciones, con 2 direcciones, porque la institución es la misma, con 2 maneras de hacer diferentes, con 2 finalidades diferentes y claro, de vivir a gusto y de poder tomar decisiones como médico he pasado a Dios mío, Dios mío, tengo que cubrirme las espaldas, o sea, con el beneficio inicial de mi paciente, con el perjuicio actual de mi paciente. -50 EP: Yo voy a intervenir, aunque no estoy en el grupo, pero es que antes no poníais ejemplos de cosas que podían generar estrés moral, pero un ejemplo claro que tenemos, ahora sabéis que se habla mucho de seguridad del paciente, cuantas veces cada uno de nosotros hemos tenido algún error médico, y hemos cometido, pues eso… y nos ha generado muchísimo estrés porque llega el momento, de que hago con esta situación… se lo tengo que decir al paciente o no se lo digo…, que me dejé una gasa dentro pues oye, que hay que reintervenir, porque otra cosa nos lo callamos y ya está, entonces el respaldo de la institución hace que tu estrés disminuya muchísimo más, si te van a respaldar tú vas a decirle al paciente lo que ha pasado y te vas a enfrentar con 355 eso y que errores médicos nos ocurren al día unos cuantos. Entonces, yo creo que las instituciones, por supuesto, pueden reducir en mucho…, esto es un ejemplo, en cuanto a seguridad del paciente, pero seguro que pueden reducir mucho el estrés moral. A mí, personalmente, que me pasan cosas y ya no solo con la seguridad del paciente, si no, notificaciones que hay que hacer, a la comunidad, nuestras estadísticas que tenemos que entregar y yo le tengo que enseñar al gerente, mira, estas son las infecciones que voy a mandar a salud pública, infecciones que se van a hacer públicas, en todos los hospitales sabéis que los indicadores de mortalidad, etcétera, etcétera… se van a publicar, nos vamos a comparar todos los hospitales, pues anda, cuando yo voy al gerente con los datos yo voy asustada, esto no lo mandes, porque yo ya sé que esto no le va a gustar, esto es un estrés espantoso. Entonces, mi conflicto es, esto es lo que hay yo tengo que mandar esto. Pero luego llegan los auditores y me auditan, y como vean que esto no es verdad, esto a mí, por ejemplo…, poneros ejemplos tan simples… -51 I: Y tú, ¿a qué te dedicas, o donde trabajas? -51 EP: Yo soy epidemióloga en la Jiménez Díaz, Rey Juan Carlos y …es que llevo los 3 hospitales. -51 I: ¿En todas esas?, ¿de Capio?. -52 EP: Entonces, lo que quiero deciros, es que a mí, por poneros un ejemplo de cosas que a mí me generan estrés, pues son este tipo de cosas, y como soy la responsable de seguridad del paciente también trabajamos mucho como cuando cometemos un error y le tenemos que dar el informe final al paciente, necesitamos respaldo de la dirección médica y de la gerencia, y esto es importante, son ejemplos muy simples supongo, pero por bajar un poco a la tierra con el estrés moral y creo que sí, que todos tenemos ejemplos y que las instituciones son importantísimas y reducirán nuestro nivel de estrés si nos apoyan, si nos respaldan, si nos cuidan, vamos, ¿no?, a fin de cuentas es lo que tienen que hacer. -52 P: Yo de todas maneras pienso, que yo no digo que no sean necesarios, pero hay excesivas normas y excesivos protocolos, y demasiado estrictos, y eso ya de por sí, ya genera un estrés en la persona. -52 G: El protocolo, yo la vivencia que tengo es que los protocolos antes eran unas guías de ayuda y apoyo y ahora se han convertido en norma de cumplimiento estricto, no… -53 P: Pero es que, simplemente, el cumplimiento estricto, simplemente el hecho de pensar que tienes que seguir al pie de la letra genera ya un estrés, que bueno, no es nada… pienso que hay demasiados, demasiado estrictos y demasiadas normas. -53 EM: Vale, un último aspecto de…, muy interesante de la discusión, un último aspecto que nos interesa es, bueno, primero, ¿qué tipo de estrategias de enfrentamientos para un profesional de la medicina pues son más adecuados, resultan más adecuados para enfrentarse al estrés moral?. Es decir, las situaciones que cada uno de vosotros vive todos los días, pues, ¿cómo las manejáis?. Es decir, pues hay 356 diferentes estrategias, por ejemplo el beneficio del paciente es un criterio, por ejemplo antes lo planteabas pues si no hay duda respecto a eso que me hagan la bronca a mí, es decir, eso es un ejemplo de estrategia de enfrentamiento, luego, antes también ha salido pues unos decían yo no me estreso porque controlo todo lo que tengo que controlar, entonces, soy médico, entonces… ¿qué más?. -54 I: Fumar como carreteros, drogarse y tal… no, no, no es una tontería…, que dicen que la profesión médica somos los que más nos divorciamos, más nos drogamos, más no sé qué…, el estrés supongo que no solo en la medicina, como en cualquier cosa, estás estresado y tiendes a abusar de…, cabezazos contra la pared… -54 B: Lo que dices ha salido en otras, sustancias… -54 I: Yo cuando he estado atacada en las guardias, vamos, un paquete, no, cinco paquetes de cigarros o los que hiciera falta. - 54 IN: Quizás también la posibilidad de comunicarlo a alguien bajaría un poco el nivel de ansiedad, de estrés o como se llame… -54 EM: Es decir, un mediador, a alguien que te ayude a solucionar el problema o simplemente alguien que te escuche, ¿no?, quieres decir… -54 IN: Sí, supongo, no solo un mediador protocolizado o institucionalizado, si no que haya la posibilidad de comunicar esa situación que te agrede, que te “autoagrede”, y liberarte un poco del tema, no se… de todas formas, si hay algo que has hecho y se puede corregir o que ha afectado al paciente y tal, yo creo que debe haber también la posibilidad de corregirlo en su medida y en su momento y a lo mejor no eres tú la persona directamente implicada la que tiene que hacerlo, si no, otra que se encargue en la institución de esas situaciones. -55 R: Yo creo que lo mejor es que si no puedes derrotar al enemigo, lo mejor es unirse. Entonces, yo creo que lo mejor es identificarse con las normas que te aplican e identificar el estrés y lo que te produce el estrés y sumarte al carro, yo creo que sería una buena medida o yo procuraría hacer eso. -55 J: Lo que tú planteas antes que es adecuado, a veces no es que sea adecuado si no que es conveniente, que es conveniente para mí, para mejorar el estrés, nosotros tenemos un sistema buenísimo, nosotros cogemos y llamamos a un teléfono, se da un parte, ¿cómo se llama?... incidencia, y entonces, la incidencia va al ordenador y si luego viene alguien, joder, has dado una incidencia ¿qué te ha pasado y tal?. Jamás… así que ya me he quedado tranquilo de dar una incidencia, ¿para qué?. Una incidencia de que este señor corre mucho, estoy cagao, que me han atacado, que la policía no ha venido… ¿y qué?. Ya me he quedado tranquilo, ya he dado una incidencia, es conveniente, es dar la incidencia y se acabó. -56 S: Quiero insistir que esa era la idea que teníamos en la comisión de calidad, que existieran comisiones de trabajo que realmente fueran efectivas para tratar estos temas, es decir, no solo como recopilación de datos, es decir, a mí me agrede un 357 familiar en un domicilio y mando una incidencia, no, pero que eso se analizara y se viera lo que ha pasado, y que se puede mejorar. El tema es que todos sabemos que tenemos estrés moral pero nadie hace nada por solucionarlo, lo tienes que hacer tú, entonces, yo por ejemplo, me voy a hacer deporte, considero que además de médico soy otras cosas en la vida, es decir, intentas no focalizar tu vida en soy médico y tengo estrés moral, la vida son más cosas, esa es una estrategia, pero quizá la estrategia mejor sería la de la propia organización, que sabiendo que el estrés moral es inherente a la profesión no, es decir, si tuviera unas comisiones de trabajo para intentar mejorar estos temas, si estamos machacando al profesional con un control estricto, vamos a ver si el problema del control estricto es que hace el control in situ o el protocolo de control, porque a veces, el estrés moral surge por una persona en concreto que está haciendo algo que no debe hacer en un determinado momento o que se le está yendo de las manos una situación. Y lo mismo, si hay alguien que está trabajando mal en abordaje al paciente, si esto no se analiza y no se expone y no hay intereses velados por medio, porque muchas veces lo que interesa es que exista ese estrés moral, para que el profesional se vaya, a lo mejor, o para mantener un nivel de alerta o porque a lo mejor si se relajan mucho nos dan un aviso y en vez de 5 minutos, salimos en 10. -57 R: Yo no estoy de acuerdo contigo en el profesional se vaya porque tenga estrés moral, el profesional se va porque quiere trabajar, porque no tiene dinero… -58 S: El profesional se va porque tiene estrés moral. -58 R: Que va, que va, claro se va porque quiere ganar dinero y porque no tiene trabajo, no porque tenga estrés moral. -58 G: Pues yo te digo que estoy planteándome marcharme de mi servicio por el estrés. -58 R: ¿A que no te vas?, ¿a que no te vas?, dentro de 2 años los vemos. -58 G: Pero R es lo que te estoy diciendo, que me lo estoy planteando. -58 S: Y si no te vas es porque no puedes, es lo que decía antes, que una cosa es querer y otra cosa es poder. -58 R: Entonces tendrá que renunciar, no te vas por el estrés moral. -58 G: Yo por primera vez en 15 años, me estoy planteando dejar el servicio en el que trabajo por la situación de persecución que estamos siguiendo los profesionales y jamás en mi vida me había planteado abandonar el servicio en el que trabajo hasta hace 2 meses. -59 R: Pero es que vas a ir a otro que va a ser igual. -59 G: R no, que no R, que no…. -59 B: Oye, ya acabando chicos. 358 -59 MA: No, quería hacer 2 consideraciones antes de responder a esto, ¿no?. Primero decía, si la dirección nos cuida, las direcciones médicas, incluso la gerencia, las gerencias, no consideremos que son gestores, son administrativos, o sea, se administra. Pero las grandes decisiones de los hospitales o de Atención Primaria, o de las gerencias de Emergencia, no las toman los gerentes ni los directores médicos, solo pequeñas cosas, y además son otro servicio más dentro de los propios hospitales o dentro de las propias gerencias, dentro de cualquier gerencia. Y creo que, además, el mayor estrés acumulado se tiene allí en las direcciones, porque son responsables y no tienen capacidad de decisión, eso es algo que se desconoce, y todo el mundo utiliza las direcciones como frontones, como paredes de frontón para dar golpes, cuando realmente no tienen capacidad de decisión. ¿Qué pasa?. Que tú estás en un servicio muy pequeño que se ha convertido en un feudo, y tú tienes que utilizar fármacos para fibrinolisar en la calle porque…, no digo porque, ¿vale?, pero posiblemente te están manteniendo las ambulancias… -60 G: Porque el señor feudal… por eso es mi caso, sacado de…, porque ni siquiera soy sanidad, ni pertenezco al corporativo de sanidad, yo soy seguridad, ni tan siquiera pertenezco a sanidad, o sea, yo soy algo… -60 MA: Es un ejemplo claro de qué pasa cuando se fragmenta… -60 G: Exactamente, lo que tú comentabas antes, que cuanto más pequeño es más poder se da sobre todo a nivel político. -60 MA: Luego, en el caso mío concreto, defendiéndome frente al estrés, lo primero es que yo tengo una circunstancia muy peculiar y es que yo soy un médico en construcción todavía, ¿no?, afortunadamente. Entonces, aplico lo que yo considero que es madurez personal, y dejarme influir poco, aislar los problemas, dejarlos ahí, ese problema no soy yo, tenerlo muy claro desde el primer momento, y desde luego disfrutar con lo que me ofrece la medicina, la medicina tú puedes estar ahí cabreado o decir este aviso es una oportunidad para estar aprendiendo, para plasmar lo que yo estoy aprendiendo y eso es lo que me está funcionando, intentar divertirme cada vez que salgo. Y además, adopto la decisión de que cada día que me levanto para ir a trabajar pues intento hacerlo contento y, además, yo me autoimpongo la sensación de que me voy de fiesta. -60 J: Porque vas a Toledo, amigo porque vas a Toledo, quédate en Madrid. -60 G: Trabajar de mala leche pensando… claro que no, eso es lo principal. -61 MA: Para mí, tengo…, bueno, lo que pasa es que ya han pasado muchos años, ¿no?, pero claro, cuando yo empezaba cada vez que iba, iba a divertirme, y yo muchas veces, claro, no tenía dinero, pero yo hubiera pagado para montarme en una UVI móvil, ir a toda leche por las calles y haber encontrado auténticos pelotazos en cualquier materia de salud y haberlo resuelto, solo que ahora encima me pagan por ello. Entonces, pues, digamos que…, y eso intento aplicarlo y eso que ya me van pasando muchas cosas con los años, y parece que funciona. 359 61B: Pues si no hay así nada más importante, vosotros estáis en formación con el tema de la medicina legal…, ya hemos acabado el grupo de discusión si no hay nadie que tenga algo importante que decir, si no, pues ya hemos acabado. Simplemente preguntaros, vosotros la formación que estáis adquiriendo y que, vamos a ver, que ya algunos sois especialistas… y claro, estamos hablando entre la diferencia de lo que un clínico cree en lo que tiene que hacer según normas legales, institucionales o de otro tipo…, entonces, la formación vuestra como especialistas y futuros especialistas en medicina legal ¿creéis que os puede ayudar en otras situaciones?. Y por otro lado, las unidades estas de medicina legal hospitalaria que en algún momento dado, que os ha comentado ¿creéis que puede ayudar a los profesionales en estas situaciones de conflicto?, etcétera, etcétera… -61 J. Y creo que lo de A es la envidia de todos los hospitales… -61 I: Es solamente en el Clínico, ¿no? -62 G: Sí, y en el … -62 R: Y creo en Murcia, en el… -62 MA: En la Arrixaca, en … -62 G: Sí, por eso, pero en Madrid, solo es en el Clínico. -62 MA: Y en el Clínic de Barcelona o algo así. -62 R: Yo la experiencia… -63 EM: Es decir, ¿la formación en general ayuda a manejar el estrés moral, evitarlo, etcétera o pues. no puedes…? -63 G: La formación clínica, ¿te refieres? -63 EM: La formación en general sobre el manejo del estrés, la formación clínica… -63 G: ¿La teoría? -63 EM: Sí… -63 G: ¿Todo o medicina legal? -63 B: Sí, en medicina legal. -63 P: Hombre, eso desestresa bastante, el tener encima unos conocimientos que normalmente no tienen, a mí por lo menos. Ya sé cómo manejar determinadas situaciones y sé que debo hacer y que no debo hacer. -63 R: Yo estoy contigo, eso por un lado, y luego por otro lado, los servicios de medicina legal, yo he estado por suerte rotando por el servicio del Clínico y he podido observar que a los profesionales se les quita una carga moral importante porque existe un órgano consultivo que además está a su nivel, que son médicos como él, que le van 360 guiando en cómo, incluso, en como guiar sus… respuestas a las reclamaciones que puedan surgir, incluso quitando bastante… 64 B: Es que el interlocutor, digamos, el que sea médico que te entienda no es lo mismo que sea un abogado… -64 R: Claro, claro… aunque los médicos, muchas veces, no hacen esa separación, yo te digo de la experiencia, no son capaces, a lo mejor, de identificar tan claramente como tú lo has explicado, un médico de un abogado, pero bueno, por lo menos yo creo que… o no saben ver que es un médico con conocimientos de legislación tan claramente…, pero, yo pensaba cuando hice la rotación que el servicio de medicina legal iba a tener un poquito más de choque con el personal del hospital, pero he visto que, al revés, los profesionales muchas veces se sienten ahí arropados, es la sensación que me he llevado, arropados por un servicio. Incluso subían a hacer consultas y les descargaban esta pesadumbre que tenemos todos los médicos, de que nos van a emplumar ¿no?. -65 J: Pero no hace falta que sea ese servicio, hace falta que sea una persona que simplemente que te escuche y que luego que… -65 R: Bueno, pero estamos hablando de un servicio en sí… o sea, mi vecina me puede escuchar, pero no me vale. -65 J: No, pero no has escuchado todo lo que he dicho, y que luego ayude a solucionar el problema. No tiene que formarse un servicio, no todos los servicios tienen la capacidad de formar un servicio con este que ahora es muy grande, es solamente una persona responsable, la cual escuche… -65 R: Para eso hay abogados en los hospitales… -66 J: Claro, pero tú estás hablando de un hospital, pero, por ejemplo, hablo de un centro de salud donde haya un responsable… -66 R: En cualquier hospital hay un servicio jurídico, haces así y llamas al servicio jurídico de atención primaria. -66 J: Pero que no estamos hablando de… estamos hablando del apoyo y del arrope ¿sabes?, no tiene por que ser exactamente un servicio, alguien que se encargue de escuchar lo que está ocurriendo y que, frente a la administración o frente a otra persona se pueda enfrentar a ellos. Hombre, sería ideal tener un servicio para eso, sería ideal. -66 I: Un psicólogo. -66 J: Pero para eso también hay unos servicios de calidad para que la gente… -66 G: Pero el psicólogo no tiene el conocimiento legal que te puede ayudar. -66 J: Yo puedo hablar del servicio de medicina legal del Clínico del cual tengo larga experiencia, y como un médico nadie puede valorar a otro médico y eso es evidente. Es decir, sube el jefe de servicio de ginecología y habla con alguien que ha hecho 361 guardias que sabe que… y habla totalmente distinto con los servicios jurídicos del hospital. -66 MA: Claro, completamente, sí. -66 J: Es la gran ventaja de los servicios de medicina legal hospitalaria. -66 R: Es que, a veces, no es una figura paternal, cuenta allí la película…, vamos a coger el tema y vamos a ver… -66 J: Por poner un ejemplo, posiblemente el servicio que plantea más problemas desde el punto de vista médico-legal del Clínico, el servicio de ginecología, reproducción y demás…, hay de todos los colores, bueno, pues estos tíos cuando bajan la mitad de los días se toman un café con nosotros cuando ya se van ya, o sea, ese tipo de relación nunca lo tendrán con los servicios jurídicos y es así. Y esa es la gran ventaja de los servicios de medicina legal hospitalaria. -67 B: Yo creo que la última palabra ya y lo dejamos para que no se… -67 S: Aclarar un poco, que además el propio profesional, en nuestro caso, cuando la institución pone al servicio esos medios sí que los usa y el ejemplo más claro…, hablo por donde trabajamos nosotros, que cuando el servicio nos puso los cursos de comunicación de malas noticias, de código cero… la gente se apuntó masivamente, en nuestro caso es voluntario, no es una formación obligatoria reglada y sin embargo para otros cursos de formación técnica, manejo de vía aérea, accesos venosos… se apunta muy poca gente. Es decir, que hay una demanda real de ayuda porque la situación se está dando y además, el problema que creo que falla no es que existen, bueno aquí en el Clínico sí, porque existe ese servicio pero en el resto de instituciones no, hay una cabeza visible a la que te puedas dirigir en caso que tengas estos problemas, muchas veces piensas o entras en conflicto de decir, ¿me estará pasando algo extraño, raro…?, ¿les estará pasando a los demás?, es decir, es algo como… ¿será bueno comunicarlo o no comunicarlo? Es un poco como que te estigmatiza, es decir, esta persona es débil, falla en estrés moral o estará relacionado con temas psicológicos, moral…, pues creo que lo que falla es que no existe ni órgano, ni institución ni comisión que aborden estos temas y que agarren el toro por los cuernos. -68 B: Pues muy bien, yo creo que con esto, os damos las gracias y … ESTRÉS MORAL TRANSCRIPCIÓN GRUPO FOCAL 3 EN EL INSTITUTO DE BIOÉTICA FRANCISCO VALLÉS 28.2.2020 362 . MÉDICO 1 (M1) Especialista en medicina familiar y comunitaria . MÉDICO 2 (M2) Especialista en medicina familiar y comunitaria . MEDICO 3 (M3) Especialista en medicina familiar y comunitaria . MÉDICO 4 (M4) Especialista en medicina familiar y comunitaria . Moderador (EM) . Moderador (G) Minuto: -2 EM: Entonces, pues, vamos a empezar así, a ver, vamos a hacer una ronda programada para presentarnos cada uno va diciendo, cómo se llama o se pone cada uno el apodo que quiere…, qué hace en el centro de salud, es importante porque así comprendemos el rol, y qué experiencia tiene y qué formación tiene. Algún dato sociodemográfico sobre las personas que participan en el grupo, porque luego vamos a hacer una ficha. Y luego, vamos a hablar libremente, es decir, no hace falta pedir permiso, es una conversación, lo único que os pido es que no os solapéis en la discusión porque sino, cuando transcribimos no nos damos cuenta y otra cortesía, para poder identificar a cada uno, cada vez que habláis, tenéis que decir, pues, por ejemplo, médico 1, médico 2, médico 3 y médico 4. Entonces, cada vez que habláis, médico 4 y empezáis, para que yo sepa quién es…, yo os lo recordaré y cuando transcribamos no perdemos tiempo en eso. Ya está, vamos ahora empezando, yo haré preguntas, nos presentamos y luego ya sobre la marcha vamos discutiendo. Siempre la tecnología te falla en el momento más importante. Bueno, aquí está el primero, vamos a poner otra grabadora. Vamos a ver, un poquito, vamos a presentarnos. - 3 M1: Soy R, soy médico de familia, y trabajo aquí, soy tutora de residentes también. -3 M2: Soy A, también soy médico de familia y trabajo aquí, llevo ejerciendo desde el año 90. -4 M3: Soy Ro, trabajo aquí desde hace 5 años, y bueno, soy médico de familia. -4 M4: Médico 4, soy C, soy médico de familia, llevo en este centro desde hace 1 año y llevo dedicándome a la primaria desde hace 11. -4 EM: Vale, pues muy bien. Entonces, empezamos hablando un poquito de lo que es el estrés moral, es decir, hay situaciones en las cuales os encontráis, por ejemplo, a percibir situaciones de estrés, malestar o incomodidad, vamos el concepto de estrés que es el que manejamos a la hora de tomar decisiones con los pacientes que tenga que ver con vuestra profesión, en que circunstancia, sobre todo, ¿qué tipo de estrés padecéis?, pues en el trabajo, es decir, pues vamos a definir un poquito el estrés del 363 médico de familia, ¿cuáles son los aspectos que generan estrés en el médico de familia?. -5 M4: Médico 4, yo creo que uno de los grandes problemas que nos enfrentamos es el tiempo y el requerimiento que hace el paciente, y la circunstancia de la decisión que nosotros tenemos que tomar. O sea, una gran presión asistencial, en la que tú atiendes a alguien y tienes que asegurarte de que lo estás haciendo bien y que no se te pasa nada y que te puedes ir tranquilo a casa, que bueno, por lo menos, has encarrilado un poquito el caso, y no te has podido equivocar por ir corriendo tomando la decisión y que no se te ha podido pasar nada importante. Yo, a mí, por ejemplo, eso me crea un gran estrés. -5 EM: Es decir, el hecho de cuando te refieres al tiempo, ¿te refieres que tienes poco tiempo para cada paciente o tienes muchos pacientes?. -5 M4: Muchos pacientes y cada paciente tiene aproximadamente 5 minutos, con lo cual, con 5 minutos difícilmente puedes escuchar, explorar, diagnosticar y tratar correctamente a alguien y entonces, bueno, pues eso hace que tengas que acelerar un poquito el paso. -6 EM: Es decir, el estrés lo genera en ese caso, el miedo a equivocarte. -6 M4: En parte, sí. Por intentar hacerlo lo mejor posible, que no se te escape nada que pueda ser vital para el paciente. -6 EM: Entonces, pues es decir, si tuvieses como más tiempo para esto, ¿estarías menos estresada?. -6 M4: Estaría menos estresada. -6 EM: Desde este punto de vista. -6 M4: Seguro. -6 EM : Vale, ¿qué opináis vosotras con respecto al tema del tiempo?. -6 M1: Yo estoy de acuerdo. -6 M2: Sí, médico 2, yo también. Estresa pensar que los que están en la puerta llevan esperando ahí…, quiero decir, que si tú dedicas más tiempo pues pensar que están ahí esperando. A mí también me estresa mucho, cuando las demandas que va haciendo la sociedad, cada vez más, que van en contra de muchos criterios médicos que yo tengo, entonces eso supone muchas veces enfrentarte al paciente, y yo…, me quedo muy mal. -6 EM: Es decir, el paciente es demandante. -6 M2: Efectivamente, las demandas que hace. -7 EM: Explícanos mejor esto…, os tuteo porque es más fácil. 364 -7 M2: Te demanda que derives al especialista cuando tú no lo consideras, te demandan análisis cuando tú no lo consideras, que lo estoy hablando hasta el punto que yo hago un 50% de cosas que considero médicamente que no debería hacer. Entonces, claro, el enfrentamiento, y aunque se lo expliques, o sea, hay enfrentamiento, a mí eso me genera un estrés y un mal rollo que me paso dos días con el “run run”. -7 EM: Ya, y esto se refiere, es decir, se refiere, sobre todo, a pedir pruebas que no son necesarias. -7 M2: Sí, sí. Temas de las bajas, sí cosas, que tú medicamente consideras no pertinentes, se lo explicas, pero ellos vienen aquí como esto si fuera una tienda, esto es cada vez más así. -7 EM: ¿Qué podríamos hacer para evitar esa situación? Es decir, ¿qué se pondría plantear a los gerentes, a los que gestionan…? -7 M2: No, yo tengo claro que en este sentido no van a hacer nada, porque a ellos les interesa sobre todo que el paciente se vaya contento, que eso está por encima de todo, es más, hasta en reclamaciones que nos ponen, la respuesta de la gerencia nunca apoya al profesional, o sea, yo eso tengo claro que no van a hacer nada. Aquí el que manda es la demanda del paciente. Es una sociedad de mercado metida aquí, igual que en el resto. -8 EM: Entonces, quieres decir, que esa perspectiva mercantil que de alguna manera te genera más estrés. -8 M2: A mí eso es lo que más malestar psicológico me genera, ya no es con demandas de la gerencia, porque las demandas de la gerencia a nivel de muchas cosas, yo en las que creo las hago porque es lo que creo, no porque me las manden ellos. Yo el gran foco de estrés lo tengo con el paciente, y lo tengo que decir. -8 EM: Bueno, pero por ejemplo mencionabas el hecho de que el paciente estaba respaldado por la gerencia, ¿no?. -8 M2: Sí. -8 EM: Entonces, puede permitirse ciertas cosas con vosotros porque tiene detrás a alguien que le va a proteger, y dice, bueno, no pasa nada. Decir, bueno, pues ya no tenéis…, ¿hay también algo que tiene que ver con la pérdida de poder en la relación médico-paciente o no tiene nada que ver con eso?. -9 M2: Hombre, el poder, quiero decir, yo he intentado siempre no ceder, pues eso se traduce a pacientes que se cambian de médico y punto. Es decir, que yo luego en la consulta no le he perdido ese poder. -9 EM: Ya… -9 M2: Pero que es a costa de enfrentamientos que generan mucho desgaste. 365 -9 EM: Perdón, una pregunta, ¿tenéis objetivos? ¿alguien controla a final de mes cuánto habéis producido…?. Entonces pues, ¿los objetivos tienen que de alguna manera, pues tienen que ver con la relación que tenéis con el paciente, las protestas… o no tiene nada que ver?. -9 M2: Los objetivos de la gerencia…Yo no, ¿eh? -9 EM: Es decir, ¿los objetivos de la gerencia se ajustan a la demanda del paciente?. -10 M2: No, no, no se ajustan, hay muchas cosas que nos exigen la gerencia, yo es que las entiendo y las comparto. Quiero decir, el reducir gasto donde no es necesario, el usar genéricos, el derivar cuando hay que derivar…, yo lo comparto. -10 EM: Pero luego hay una… -10 M2: El problema es el paciente, y luego las gerencias refuerzan al paciente. O sea, hay una contradicción en los de arriba. -10 EM: Porque por un lado os obligan a recortar y por otro le dicen al paciente que tienen razón. - 10 M2: Pero no es que te obliguen, yo es que estoy convencida que hay mucho gasto que está de más. Que si lo hago, no es porque me obliguen ni por objetivos, porque luego lo que te pagan es una miseria, no es por eso, es porque yo creo eso, la gerencia, en general lo hacen bien, la información que te dan de las cosas, pero luego no hay una información al paciente, el paciente no tiene una educación sanitaria, que debería venir en los medios de comunicación, entonces, claro, el paciente demanda cosas que es que lo que lee en internet. Esto es una locura. -10 M3: Médico 3, yo creo que, es que hemos tenido un cambio cultural importante en los últimos años, entonces, se ha creado una necesidad por la medicina, por la salud, pero un poco equivocada, entonces, se ha hecho a las personas muy demandantes al mismo tiempo que muy incultas, muy analfabetas en cuanto a salud porque si tienes un dolor de cabeza tienes que saber lo que hacer, si tienes una gastroenteritis, tienes que saber lo que tienes que hacer porque eso lo sabían personas, yo siempre pongo el ejemplo de mi madre, mi madre no pudo ir al colegio y sabía perfectamente lo que tenía que hacer conmigo cuando era pequeña, entonces, que es lo que pasa, que se les ha hecho durante muchos años muy demandantes, muy que necesitan consultar por todo y entonces, muy dependientes, diríamos, y entonces, claro que ahora que la tendencia es justo todo lo contrario, porque las tendencias que vienen es ahora ya es hacia la autosuficiencia del paciente, pues lo vamos a tener muy difícil, si desde fuera de los centros de salud a nivel cultural no se cambia el chip. O sea, lo vamos a tener muy complicado. De todas formas, yo estoy más de acuerdo…, en mi caso, me genera más estrés lo que decía el médico 4 que lo que decía el médico 2. Yo en general, suelo negociar mucho con mis pacientes, y mis pacientes sí que suelen entender cuando yo les explico las cosas, pues mire esto yo no lo voy a hacer porque no me parece indicado, pero lo que sí vamos a hacer es lo otro, o vamos a postponer el análisis para dentro de 3 meses, porque…, yo con los pacientes, fíjate, no suelo tener problema 366 porque hay mucha demanda y mucha presión asistencial y porque cada paciente consulta no por un motivo de consulta, sino que consulta por 2, 3 o 4 motivos de consulta, entonces, claro eso, el tiempo que tienes es muy escaso. Y luego a mí, me genera mucho estrés por parte de la gerencia y por parte de los directores de centro la poca capacidad de reconocer el esfuerzo, es decir, yo si vengo a trabajar es por mis pacientes, desde luego no es por la gerencia, no es por la dirección de este centro…, o sea, ellos a mí no me reconocen a mí nada. Es decir, yo puedo estar intentando hacer las cosas todo bien y les da lo mismo. Con que el trabajo salga adelante…, lo único que les interesa es que el trabajo salga adelante, que te quejes poco, no les interesa gente que piensa que tiene sus ideas, en fin, no, para nada. Es decir, yo me siento bastante poco…, no sé como diría…, mi prestigio como médico a nivel de mis directores y de mis gerentes es nulo, totalmente nulo. -14 EM: Ya… es decir, que de alguna manera pues el mercado esta lógica mercantil está destrozando el profesionalismo de alguna manera, porque esto os pasa a vosotros para también en otras áreas, yo soy profesor y me paso el día, es decir, lo mismo con los estudiantes… -14 M1: Médico 1, pues yo estoy muy de acuerdo con lo que ha dicho M3, siento que no se valora para nada el esfuerzo, lo que pasa que bueno, pues tú eres un profesional y tienes que hacer las cosas bien, o sea, no porque te lo diga la gerencia ni porque te lo diga nadie, si no, porque es tu obligación, te pagan para eso y aparte eres médico y tienes un débito moral de no se…, pero que claro, el tener una sobrecarga de que tienes 5 minutos por paciente, que luego falta el de al lado, o el de abajo y resulta que tienes otros 10 pacientes más y si encima, vienen sin cita porque estás de urgencias porque necesitan una baja, o porque tienen que venir, o sea, que hay veces que los pacientes consultan por tonterías, pero yo pienso que en muchos casos vienen con razón, claro, si yo estoy trabajando y estoy malo y necesito llevar la baja mañana porque si no, no me pagan, tengo que venir, entonces, yo tampoco tengo muchos conflictos con los pacientes, me estresa como a M4, eso, el que no se te puede pasar nada, el que tienes que hacer todo bien, el que no puedes dejar ningún cabo suelto, el que llevas media hora, una hora de retraso, me estoy haciendo pis pero ya sigo y uno y otro y otro y yo me siento a las dos y cuarto en la consulta a hacer papeles, empiezan a venir a las 3 pacientes y me levanto a las nueve menos cuarto y no he hecho pis. Mi marido dice ¿cómo no te tomas una manzana o un yogur a media tarde? No puedo, no me lo puedo creer que no puedas, pues es que no puedo, bueno, que a lo mejor tendría que parar y que siguieran esperando, pero eso a mí me genera mucho estrés. -15 EM: Claro, porque, es decir, hacia el paciente hay cierta, no?, deber de atenderle que no espere la abuelita fuera o yo que se… ya… -15 M1: Y luego, pues eso, a nivel de centro, yo la verdad es que estoy muy estresada porque me siento muy maltratada a nivel de la dirección, por la gerencia y por todo. O sea, llevo un año muy malo en ese sentido, vamos, llevamos 5 años desde que hemos venido con muy mal rollo. 367 -16 EM: Bueno, entonces esto es fundamentalmente por los recortes, por ejemplo, el tema del tiempo al final es un problema de recortes, es decir, es un problema de recursos, si tenéis 5 minutos por cada paciente es que aquí haría falta 5 médicos más, diez que trabajan con el mismo número de pacientes… -16 M2: No, cuanto más se oferta más demanda, la población no deja de demandar. -16 EM: El problema es el paciente, es decir, pues…, entonces habría que hacer educación, campañas de prensa en los medios… -16 M2: Hay mucha gente que viene y no tendría que venir, yo, a mi entender. La consulta por un catarro que ha venido ayer, lo que dices tú una diarrea…, son cosas que… -16 EM: Médico 2… -16 M2: Médico 2, yo creo que cuantos más recursos se meta ahí más demanda van a seguir haciendo, yo no creo que… -17 EM: Entonces, ¿es un problema de sistema privado y público? Es decir, ¿que en la pública hay más estrés que en la privada según vosotros o según tu opinión?. Por ejemplo, si esto fuese cobrando, que el paciente cada vez que viene aquí paga unos 20 Euros, 30, 50 o lo que sea… ¿sería lo mismo?. -17 M2: No, no sería lo mismo, yo creo que se lo pensarían. -17 M3: Médico 3, lo que pasa eso es un riesgo porque habría gente que aunque tuviera que consultar, no consultaría. Entonces, siempre cuando se ha hablado del ticket moderador todo esto, tiene sus riesgos, o sea, yo no estoy a favor, yo creo que lo que se tenía que hacer es volver a educar la sociedad, hacer a las personas más autosuficientes en salud, en tomar decisiones en su propia salud, es decir, yo, la primera vez que me vienen con una gastroenteritis les explico todo, la segunda vez les pregunto que han empezado a tomar y si no, les echo la bronca, o sea, es que mis pacientes lo saben, ¿y qué está tomando? Cuando dicen, no me he tomado nada, digo, vamos a ver, si tú tienes hambre, ¿comes?, sí, pues si tienes un dolor de cabeza te tomas un paracetamol, es que eso no necesitas a nadie para que te lo diga, y si tienes una diarrea te tomas tu arroz con pescado, es que…, vamos, mis pacientes…, pocos me vienen ya, al cabo de 5 años, pocos me vienen ya diciéndome que no han puesto las primeras medidas; cuando consultan por un catarro, me consulta por una diarrea y tal, generalmente ya han tomado medidas antes y no van bien, pero claro, eso te cuesta mucho esfuerzo porque para hacer eso tienes que educar y educar, educar y educar durante los primeros años…, es educación, educación, educación y es mucho, mucho tiempo, mucho tiempo el que tienes que dedicar. Yo que se, la toma de antiinflamatorios, pues no, la toma de antiinflamatorios hasta que no llegan dolores importantes no los tienes que tomar y saben que analgésicos se tienen que tomar en cada…, te lleva mucho tiempo hacer esa labor de educación. Esa labor de educación tendría que partir de la sociedad y yo sí que estoy de acuerdo, estoy en parte de acuerdo con lo que dice el médico 2, que a más recursos más demanda pero en parte, 368 no, porque por ejemplo, aquí hay médicos que tenemos casi 2000 pacientes y médicos que tienen 1300, pero se va un médico y amortizan la plaza, no, perdona, es que no puede ser, ¿cómo que amortizas la plaza? No, es que hemos hecho un estudio del barrio, de lo que es el …, la zona básica de salud, que es como se llama, y resulta que hay muchos inmigrantes que se han vuelto a su país, entonces, se han descendido tantas plantillas, entonces, hemos decidido que esta plaza se amortiza, y no han tenido en cuenta que la crisis ha hecho también que muchos pacientes dejen privada, con lo cual está habiendo mucha más presión asistencial de la que había antes. Es decir, hacen los números según les interesa, según les interesa… y, entonces, bueno, cuando tú lo dices te vuelves a sentir como, que no sé, como que no te hacen caso…, no sé, yo la vez que estuvo el gerente la última vez, se lo dije, es que no puede ser, eso no es cierto que los de parque norte trabajemos menos, yo cuando me voy ya se ha ido todo el mundo, entonces, no…, porque tiene menos…, eso no es cierto. Bueno sí, pues es que ahora, se van a establecer el número de cartillas según la estratificación, pero mientras llega eso, ¿qué haces?, no hacen anda, no hacen nada. Con tal de que no te quejes y esto siga funcionando y que haya pocas reclamaciones del paciente, les da lo mismo. Si no funciona el aire acondicionado lo arreglan cuando el paciente pone reclamaciones. Si es el profesional el que está trabajando con 32 grados, les da mismo, ¡les da lo mismo!, es decir, tienes que enviar al paciente para que ponga reclamaciones, yo, personalmente cuando pasan estas situaciones se lo digo a mis pacientes, por favor, sin decir que he sido yo, no digas que he sido yo, claro, si no se me cae el pelo, bajas abajo y pones una reclamación. Es una falta total de apoyo al profesional, te quejas por ejemplo, cómo funciona el servicio de urgencias del hospital de referencia y les da lo mismo, les da lo mismo, es decir, estás viendo negligencias, o sea, negligencias en el servicio de urgencias del hospital de referencia, les da lo mismo, les da lo mismo. Hasta que no haya un follón no van a reaccionar. Es decir, yo, eso lo tengo claro, hasta que en La Paz no ocurra un follón como el que ocurrió, por ejemplo, en el Severo Ochoa, no van a cambiar nada, claro, cuando ocurra eso a todos los médicos que trabajamos en el centro de salud cuyo hospital de referencia es La Paz, se nos caerá la cara de vergüenza, porque los pacientes van a venir diciéndotelo, como…, vamos, yo lo he vivido con el Severo Ochoa, entonces, yo, como viví esa situación, lo estoy diciendo, ¡no hay manera!, ¡no hay manera de que eso cambie! Les da lo mismo que no funcione, o sea, con tal de que no salga a la prensa, con tal de… les da lo mismo. Es increíble. -22 EM: Bueno, entonces estáis planteando, por ejemplo, un escenario donde parte de este estrés se podría evitar, ¿no?. Por ejemplo, si la gerencia os escuchase más, por lo menos, aunque sin tomar medida, pero simplemente valorando vuestra opinión, escuchando la demanda, considerando más la figura del profesional, ¿esto de alguna manera reduciría el estrés? -23 M3: No porque ellos cuando vienen aquí se hacen los que escuchan, pero no sirve de nada. 369 -23 M2: Médico 2, yo con la gerencia, siempre que le hemos planteado problemas de este tipo, no es que no te escuchen, es que la respuesta es la misma siempre, en el sentido que sin demandas que no están en su mano resolver. Sí, es la respuesta que te dan ante el problema de las urgencias, y muchas cosas…, o cómo cuando se sacan fármacos a muchísimo más precio sin venir a cuento, cuando los hay a la mitad de precio ya en el mercado. Esas demandas que tú le haces a la gerencia, pues lógicamente, no está en sus manos resolver y ahí acaba su historia. Son decisiones que se toman a otro nivel, entonces… -23 M3: Médico 3, pero desde luego los que no podemos hacer nada somos nosotros. Salvo que…, yo lo digo, vamos, yo estoy recogiendo todos los casos que estoy viviendo de urgencias mal, y cuando vengan aquí los responsables los voy a sacar todos; porque son…, hay verdaderas negligencias, ¿vale?, entonces, claro, los pacientes no reclaman porque no saben lo que se está haciendo, ¿vale?. Pero yo, ya estoy tan harta de decirlo… -24 EM: Digo, que la negligencia médica se tiene que denunciar, no sólo…, es decir, es un deber del profesional. -24 M3: No es que… claro, yo estoy tan harta, que yo ya estoy haciendo fotocopias de los informes y estoy recogiéndolos, o sea he llegado a este punto, porque es tantas veces la que lo he dicho... les da lo mismo, les da lo mismo. Y aquí, o sea, yo lo he dicho delante de la jefa de residentes, los residentes no pueden estar solos, no pueden tal… y todo el mundo se ha callado; la jefa de residentes…, se ha cambiado la directora y se cambió de tema, o sea yo me quedé con los ojos abiertos diciendo, eh…, cambiaron de tema cuando yo saqué esto, o sea, no sé… -25 EM: Ya… 25 M3: Es algo verdaderamente inaudito, y a mí es algo que sí que me preocupa, porque yo como médico no quiero verme envuelta en que se esté trabajando mal, son mis pacientes, son mis propios pacientes, yo, hay veces que me quedo pacientes en casa, que tenía que derivar al hospital, porque no los quiero derivar al hospital, porque allí sé que van a estar con residentes que tienen mucha menos idea que yo, con lo cual yo tengo un estrés, o sea, de decir este paciente que está en insuficiencia cardíaca me lo quedo, fuerzo la diuresis, no sé qué…, llamo, voy a verle 3 veces por semana. Es decir, es que eso no lo tendría por qué hacer yo como médico de atención primaria; si funcionara bien la urgencia pues lo derivaría, pero como no funciona, todo lo que me puedo quedar me quedo, y eso es un estrés horroroso, es decir es que… -26 EM: Es decir la preocupación del daño al paciente, ¿no? -26 M3: Es decir, que yo tengo mucho miedo de derivar los pacientes a la urgencia, solo los envío cuando no queda más remedio, cuando no queda más remedio, hay muchas cosas que estoy asumiendo que me puedo pillar los dedos, claro, lo consensúo con la familia, ¿no?, yo digo, claro porque la mayor parte de pacientes no quiere ir a la urgencia de la Paz, es que en el momento que has estado…, un paciente crónico que 370 ha estado 2 o 3 veces en las urgencias sabe lo que se cuece ahí, y entonces no quiere ir, no quiere ir, o sea, con mucho sentido lógico, entonces, claro, lo hablas con el paciente, bueno pues venga, vamos a hacer esto, vamos a forzar, pues eso, yo que sé, la diuresis, explicarle sobre los diuréticos, claro si nota que sigue aumentando la fatiga, entonces, durante el fin de semana, o tal, llame al 061, al 112, para que vengan a buscarle, pero claro ahí estás asumiendo un montón de cosas, que yo pienso, que no debería de asumir con pacientes crónicos que están muy malitos, pues… y no hacen nada. Yo ya he expuesto este problema en 2 o 3 sitios, lo he expuesto con los directores, con el jefe de tutores, con el gerente de esta área, o sea el gerente de esta área y con el director hospitalario, con Amengual, y les da lo mismo, les da lo mismo, les da lo mismo… -27 EM: Médico 4, médico 1 -27 M1: Yo estoy de acuerdo, que la verdad es que lo de urgencia funciona mal, además es que hay que tener en cuenta que tenemos una población mayor, entonces, la verdad es que te lo piensas mucho antes de mandarlos a la urgencia, a no ser que pienses que es estrictamente necesario, intentas llevarlos tú lo que puedes, claro. Yo creo que es un problema, ¿eh? -27 EM: Es decir que hay una falta de confianza en el profesional, en el compañero con el sistema que gestiona… ¿por qué urgencias funciona tan mal? -28 M1: Pues porque no están pendiente de los residentes, pues porque los adjuntos, pues, yo creo que no trabajan bien en general, entonces toda la responsabilidad es para los residentes -28 M3: Médico 3, no hay un sistema…, en las urgencias de La Paz no hay un sistema piramidal de supervisión como en otros hospitales, con lo cual los residentes están solos; y yo cuando era “R1”, “R2”, es que no tenía ni pajolera idea, es decir si a mí no me hubieran supervisado es que hubiera metido la pata…, no hay un sistema de supervisión piramidal en La Paz, entonces hasta que no se establezca ese sistema de supervisión, en el que el “R3” controla al “R1”, el “R3” que ya sabe, pero que previamente…, previamente ha sido formado por un adjunto, pues claro, lo único que hacen es lanzarse el trabajo, como explicaba yo a mi residente, los residentes de dentro se pasan el paciente fuera y lo terminas tú, claro, si es lo que han aprendido, o sea es increíble. Pero vamos, que en ese aspecto, a lo mejor, nosotros no podemos hacer nada, pero en el Centro de Salud, en el Centro de Salud también un problema es cuando, la enfermería por ejemplo, si tienes una enfermera que es competente te puede ayudar mucho, pero como tengas una enfermera incompetente, o que no hace el trabajo, al final, el trabajo, yo siempre digo lo mismo, es que el trabajo no se esfuma, el trabajo en un equipo, sino lo hace alguien, si no lo hace la persona que corresponde, lo hace otro. El trabajo con el paciente no se deja de hacer, es decir que simplemente cambia de manos, ¿no es esto cómo la energía?, ni se crea…, lo mismo, entonces esto en un equipo…, si un compañero de la mañana no hace sus visitas programadas de los pacientes inmovilizados, ese paciente por la tarde va a poner un 371 aviso; si las consultas tienen agendas demasiado cortas, y el paciente no se puede citar hasta dentro de 4 o 5 días, el paciente va a venir, porque el paciente está malo y el paciente viene de urgencias, entonces, si no se revisan las agendas, y se ha dicho que hay que revisar las agendas, si las agendas no se revisan nunca, pues entonces nunca se pone solución, siempre estamos igual, pero como hay médicos y personal al que esto le favorece, y al resto no se nos escucha, pues estamos siempre igual, estamos siempre igual. -30 M2: Médico 2, bueno aparte de eso. Yo también veo que cada vez tenemos más, más que recursos de médicos y eso, yo creo que hay una falta, cada vez más, de recursos sociales; tenemos mucha población mayor que no necesita un médico, lo que necesita es envejecer con cuidados básicos, de estar bien alimentada, de gente que supervise los medicamentos que se tienen que tomar, de estar limpios, de sacarles a pasear, de todo eso faltan recursos y todo eso viene a parar al médico, y nosotros aquí es que no tenemos nada que hacer, por mucho que lo veas y digas, si es que a ver… -31 M1: El colmo, es que no te puedes ir a su casa a cuidarlos… -31 M2: Claro es que no estamos para eso. -31 M1: Es que muchas veces los avisos reiterados y las visitas reiteradas son problemas sociales, claro, no es porque valores el que esté peor, más grave, menos grave o haya algún cambio de situación y tengas que modificar el tratamiento, la medidas, es porque, pues, realmente la gente, pues, necesita un apoyo, entonces pues te hace a ti…, los hijos muchas veces, como no tienen tiempo, están trabajando, pretenden que tú te responsabilices de su padre, y eso no puede ser así; eso es un tema social. Yo estoy totalmente de acuerdo con eso, y eso también te genera cierto estrés, porque son tus abuelitos, al fin y al cabo, vamos a ver, o sea la relación del médico de familia con los pacientes es una relación muy estrecha, no es que le operes de la pierna y adiós muy buenas, es que tú lo ves todos los días, sabes que su hijo esta malo, el otro tiene un tumor, o sea que la gente te cuenta las cosas. -32 M4: Médico 4, yo creo que en relación a eso estoy totalmente de acuerdo con lo que han dicho mis compañeras, y yo creo que también hay un abuso tanto por parte de nuestros superiores como de nuestros pacientes del perfil que tenemos de responsabilidad, que yo creo que la gran mayoría de nosotros tenemos un perfil altruista incluso, ¿no?, o sea, de intentar hacer todo el bien que puedas y todo el mundo se acaba aprovechando un poquito de esa responsabilidad, somos un colectivo que nuestros sindicatos no consiguen tantas cosas como los sindicatos de otros gremios, porque nosotros tiramos para adelante, o sea, no es que quiera echar flores sobre nuestra profesión, sólo digo que en el día a día somos unos curritos que nos tenemos que enfrentar a los pacientes, intentar tratarles lo mejor posible y quedarnos tranquilos e irnos a casa a dormir tranquilos, y que nuestros superiores no nos acaben demandando una respuesta o una reclamación de un paciente que ha estado esperando una hora fuera para entrar en consulta, porque al final esas reclamaciones las contestamos nosotros mismos, con lo cual a nosotros nos hacen responsables de 372 esa demora en atención al paciente. Total, que al final estamos siempre en medio de una tensión continua, en la que tú siempre intentas hacerlo lo mejor posible, que es lo que tú querías cuando estudiaste medicina, cuando te dedicaste a esto, en el día a día y al final te sientes un currito totalmente indefenso, ¿sabes?, o sea tú luchando contra muchas cosas, ¿no?, y es muy complicado manejar ese estrés, por supuesto nos produce estrés moral, sí. -33 M3: Médico 3, yo estoy totalmente de acuerdo con lo que han dicho de los servicios sociales, que son claramente insuficientes y estoy totalmente de acuerdo con lo que has dicho de la responsabilidad, el cargar, y además es que nosotros como médicos pues somos muy proclives a cargarnos todo sobre nuestras espaldas, ¿no?, porque por eso hemos elegido medicina, porque tenemos un perfil, una personalidad o un perfil de persona, que pues eso, que tiende a ayudar o que quiere ayudar, entonces eso, claro, nos favorece a que…, llega un momento en que, en que no puedes, o sea es que… -34 M4: Médico 4, vas dando, vas dando, vas dando, entonces al final no derivas a la urgencia en parte por desconfianza, en parte porque intentas mantener al abuelito en su casa, en su entorno, que no se desoriente en el hospital, ¿no?, y al final todo es a costa de un sobreesfuerzo personal, de tiempo personal y de otras cosas, ¿no?. -34 M3: Y emocional… -34 M4: Y emocional, efectivamente. -34 EM: Vamos a ver, por ejemplo, tú antes indicabas una estrategia de “coping”, en inglés se dice “coping”, no sé en castellano, bueno, es decir la forma de reaccionar al estrés, ¿no?, es decir cada uno de nosotros tiene un patrón de reacción a las situaciones de estrés, y tú , por ejemplo, indicabas uno, no mando, no envío el abuelito porque sé que le hacen daño o le expongo a un riesgo, esto es un tipo de “coping”, es decir hay un estrés, hay un deber de cuidar mejor al paciente, la conciencia de que el paciente no va a estar cuidado tan bien, entonces, pues, la toma de decisiones cambia, pue yo evito… ¿cuáles son otros tipos de estrategias de “coping” que tenéis?, es decir, ¿cómo?¿cómo se dice “coping”? ¿cómo os hacéis al estrés, como lo controláis, como lo manejáis?... Perdona, médico 1. -35 M1: Sería ¿Cómo es el manejo del estrés?. -35 EM: Sí, manejo del estrés. Es decir, ¿qué estrategias desarrolláis para enfrentaros al estrés moral en vuestra profesión? -35 M3: Médico 3, a mí cuando ya hay una cosa que me supera mucho, llamo a M1 y digo, M1, vente un momento… y entonces, lo cuento. Y simplemente, con contarlo se me…, sí, de verdad, se lo cuento, y entonces ya cuando lo cuento se me pasa un poco. Simplemente, con contarlo muchas veces te vas a la sala del café y necesitas…, lo sueltas todo, como, lo vomitas, ¿no?. 373 -36 M1: Tragas, tragas, tragas… y llega un momento en que te encuentras realmente, o sea, y eso puede llegar a causarte realmente daño. -36 EM: Burnout, etcétera, etcétera, es decir, pues…, entonces, y ¿esto mejora luego el trato con el paciente siguiente, no es que os desahogáis y os apoyáis? Es decir, lo que encontráis es solidaridad, ¿no? porque el compañero te escucha, hace lo que el gerente no hace, por ejemplo, ¿no?. Esto es hablar entre vosotros, desahogaros. ¿Qué más cosas?. ¿Qué estrategias hay además de desahogarse y evitarle el daño al paciente? A costa de que el daño, luego está a vuestro cargo. -36 M2: Médico 2, yo a lo largo de llevar tiempo trabajando, yo me daba cuenta que mucha de la carga emocional de los pacientes, me la llevaba yo a casa, entonces, hacías labores de psicólogo, sin ser psicólogo, con lo cual, el paciente lo que vienen a ti es a contarte sus problemas y desembuchar, como no eres su psicólogo, a eso, le sirve a él de desahogo para una hora o dos horas y a la semana que viene vuelve y yo esa carga emocional yo ya me he dado cuenta, y entonces, a mí en el momento en que entramos en esa dinámica, yo le he hecho el alto y yo no aguanto ya eso. -37 EM: La distancia prudente… -37 M2: Lo escucho 2 veces, y a la segunda o tercera que es repetir lo mismo con sus problemas yo ya digo, mire, si usted considera que usted considera que tiene que hablar con un psicólogo, sé de sobra que no van a atender psicólogos para atenderle, porque la cita con el psicólogo la tiene para nueve meses o lo que sea, lo sé, pero como soy consciente de que yo ya no puedo cargar emocionalmente con eso pues lo hago. Yo hay cosas que las hago pues porque sé que ese sobreesfuerzo que he venido haciendo en otros momentos de mi vida profesional, pues me ha pasado mucha factura, entonces ya no lo hago. Es como que he decidido que estoy por encima de ciertas cosas. -37 EM: Claro, es un mecanismo de defensa sanísimo, ¿no? de poder enfrentarse a esto y seguir. Más cositas… -38 M3: Pues, yo en mi caso, médico 3, llevo 1 año es psicoterapia, la verdad es que llegué a esa situación porque se me suicidó una paciente y ahí fue cuando ya… ya… -38 EM: Dan ganas de meterse a hacer un estudio sobre esto y escuchar 200 médicos en toda la Comunidad de Madrid, grabar esto y traducir y luego contárselo. -38 M2: La cantidad de médicos que estamos con medicación, empezando por ahí, lo que pasa es que eso, yo lo estoy hablando ahora aquí, pero no lo hablamos con los compañeros. -38 M1: Yo estoy con medicación y estoy yendo a un psicólogo. -38 M3: Y yo… -38 EM: Ya… es decir, ésta es otra estrategia de “coping”… -38 M2: es otra forma de sobrevivir. 374 -38 M1: Sobrevivir, efectivamente. -39 G: Tú decías Ángeles, una cosilla, que decías que el 50% de opciones, más o menos, que tomo en la consulta o decisiones, no son puramente médicas, ¿no?. Y otra cosa que has argumentado ahora, un paciente que me demanda un tema que yo creo que es psicológico o es multifactorial, pero desde luego, no es médico… -39 M2: Sí, médico 2, es que o lo atiendo de entrada, y yo lo escucho 2 veces, pero esas dinámicas de que te cojan a ti de psicólogo y los tengas todas las semanas, y es gente que requiere una hora, eso yo tengo claro que el médico de familia, hoy por hoy, aquí no lo podemos hacer. A parte que yo no tengo formación psicológica para realmente ayudarle a que él modifique su conducta, yo lo único que puedo hacer es escuchar, entonces, yo lo escucho 2 o 3 veces, y cuando yo detecto que lo que ese paciente lo que demanda de mí es que yo sea el pozo de su escucha, le echo el alto a eso. -39 G: ¿Por qué en ese caso tú consideras que no es un tema que tú puedas manejar, que no es un tema puramente de médico de familia? Crees que es un tema más ya referido a un psicólogo a un psiquiatra, o… -39 M2: Sí, sí, faltan muchos recursos en todo el campo de la psicología y la psiquiatría. Y mucha formación de psicólogos, yo estoy convencida que muchos psicólogos de este país están sin formar. Falta mucho… -40 M1: Médico 1, que a parte es que para un caso de alguien que necesita ayuda psicológica es que tenemos 5 minutos, tú le puedes dedicar 10, pues asumiendo, que luego vas a ir con otros 5 del otro detrás y otros 5 detrás, pero es que esto o lo haces bien, o tienes que…, yo estoy de acuerdo contigo y lo asumimos todos y esta carga te la llevas, pero hay que poner un poco el límite, porque claro, es que es algo que es inasumible por nosotros, ya a parte de la carga emocional, es porque no tenemos tiempo. O sea, que el primer día que llega un señor y se te pone a llorar como una madalena porque está no sé qué, porque tiene veinte mil problemas en el trabajo, que su marido le ha dejado, su mujer le ha engañado con no se quien, eso te llega a la consulta, que no van a ningún sitio a contárselo a nadie, pero vienen a contártelo a ti. Bueno, pues el primer día tienes que hacer un poco de contención, de bueno, pues no te preocupes, vamos a ver como lo podemos solucionar y a lo mejor ese día te tienes que pasar 20 minutos con él, pero claro, no te puedes tirar con él 20 minutos todos los días que venga, porque es que no tienes los 20 minutos. -41 M3: Médico 3, un tercio de las consultas, de las consultas de atención primaria, son por motivos de la zona psicológica, o sea, del terreno psicológico de los pacientes y yo creo que la psicología funciona muy bien aquí, las psicólogas son muy buenas pero hay muy pocas, entonces, tenemos recursos muy limitados, entonces, claro, intentar resolver todo los problemas a través de la salud, cuando no es la salud lo que está fallando, son las medidas sociales, como decíamos, el abuelito que a lo mejor vive solo y necesita que vayan a casa a lavarlo o a estar un rato con él y luego, por ejemplo, medidas psicológicas, ¿no?. Pues yo creo que si tuviéramos un…, que si se viera al paciente, más no solo desde el punto de vista sanitario, si no desde el punto de vista 375 sanitario, de la rama social y de la rama psicológica pues, y ahí se pusieran recursos, pues podríamos conseguir más, muchísimo más, claro. Y además, todo eso se potenciaría, es que…, estamos intentando resolver el mundo y no podemos… -42 M2: No tenemos recursos, aumenta la demanda, pero no tenemos… -42M3: Y tampoco formación…, la formación psicológica que tenemos es…, yo, ahora, que he empezado a ir a psicoterapia y…, pues me he dado cuenta que realmente que un psicólogo sí que está formado, es decir, yo lo que me dicen a mí, yo no se lo podría decir a un paciente, es que, o sea, a mí me están ayudando porque me están dando las claves para resolver problemas, pero yo me he dado cuenta que yo intento ayudar a mis paciente pero que no tengo esas herramientas, porque yo soy médico no soy psicólogo, y además, la parte psicológica no se ha tenido en cuenta en mi formación, ni a nivel de estudiante ni a nivel de residente, es decir, a mí nadie me ha formado, yo los consejos que doy y tal son un poco pues eso, hago psicoterapia breve de apoyo, o sea un poco de estar ahí… - 43 M1: Yo hice un curso de psicoterapia breve en atención primaria, que sí que te ayuda un poco, pero el tema es que no tienes tiempo, pues te dicen psicoterapia breve 20 minutos…, eh, en sesiones programadas o de…, no puedes. Es que no hay tiempo material para hacerlo, que yo no sé si nosotros somos los profesionales más adecuados, tampoco, ¿eh?. Pero es que no tienes tiempo material para hacerlo, entonces, también eso te crea ciertas frustraciones, porque bueno, te ves ahí que, si no lo hago yo, ¿quién lo hace? ¿y qué va a pasar con el señor y qué hago?. Es que no soy Dios. -43 EM: Pregunta que quería haceros, ¿cuánto el estrés moral de alguna manera va a afectar vuestra capacidad de tomar decisiones, es decir, vuestra libertad, vuestra autonomía? ¿no?, Por ejemplo, ¿tú antes decías, yo decido si le envío o no le envío al hospital? Y evito enviarle. Por ejemplo, eres libre de hacerlo. Pues, esto, es decir, ¿sois siempre libres de tomar decisiones cuando estáis bajo estrés? O al revés, ¿vuestra autonomía se impone sobre esta realidad, u os obliga luego a aceptar lo que hay, no sois más libres como profesionales de poder hacer las cosas pues como queráis?. -44 M2: Médico 2, yo creo que cuando estás sometido a ese estrés te lleva a perder capacidad de concentración y de decisión, y eso, cuando estás metido dentro cuesta verlo, pero no sé, yo es una cosa que he visto con los años claramente, te cuesta mucho decidir, la decisión que tomas te la cuestionas mil veces, pero es porque tú no estás bien, como tú no estás bien, pues claro…, eso influye mucho. -44 EM: Compartir ahí… -44 M1: Yo estoy de acuerdo, hombre, intentas, yo he estado fastidiada, sobre todo el último año, y yo es que todas las energías que tenía las dedicaba a trabajar, pero claro, eso también repercute en tu vida personal, en tu vida familiar, en que llegas a casa con cara de acelga…, claro, es que tenemos un trabajo tan exigente que no te puedes permitir fallar, o sea, es que si yo no puedo venir, es que me tengo que coger la baja 376 porque es que yo, o trabajo bien o no trabajo, eso sí que lo tengo muy claro. O sea, no puedo venir a trabajar a medias. -45 M2: Pero siempre con la presión que tenemos de que no hay suplentes, yo creo que todos hemos venido muchas veces a trabajar sin estar en condiciones de trabajar. Por no llamar y decir, oye hoy no estoy en condiciones y piensas, madre mía, les van a tener que repartir mi consulta, mis avisos, entonces, lo haces y, claro, yo creo que lo estamos haciendo todos. -45 M1: Estoy de acuerdo. -45 M4: Yo también, Médico 4, estoy de acuerdo también. Depende, lo que decías, de ver como manejamos la situación, si somos libres para tomar decisiones o cedemos ante la situación, yo creo que, depende también del momento también en que nos pille, ¿no? Depende de cómo te encuentres en ese momento, y porque sí que es cierto que la capacidad de decisión y concentración, a veces, está muy alterada, con todo el tema este… -46 M1: Médico 1, yo me he levantado de la cama para venir a trabajar, tú lo sabes. O sea, me he levantado, me he tirado toda la mañana en la cama y me he levantado para venir a trabajar. Que a lo mejor no lo tenía que haber hecho, pero empiezas, madre mía, reparto, los pacientes, van a ver 10 más…, ¿qué hago?. Pues mira, como pueda. -46 M3: Médico 3, por no jorobar al resto de compañeros, sí que lo haces. -46 M4: Médico 4, yo creo que volvemos un poco al tema de la responsabilidad con nuestros pacientes, con nuestros compañeros, con el sacar el trabajo para adelante y… -46 M3: De responsables… -46 G: O sea, que la pregunta que quería hacer EM, es un pregunta de estudio, ¿no?, Pero, esa limitación que a lo mejor pone la gerencia, es decir, lo de los 5 minutos por paciente, la exigencia de demanda, yo he estado también es esto, aunque estoy haciendo el estudio sé de qué va esto…, claramente, ¿vosotros veis que influye en la toma de decisiones, es decir, en tanto cómo derivar un paciente, como dices tú, o en bueno, como tú, que decías que no te encontrabas bien y ese día tomas una decisión con un paciente, quizás forzada por esa presión que te pone la institución?, diciendo, como bueno, tienes que resolverlo en 5 minutos o en 2, porque si el paciente viene de urgencias ya te meten uno entremedias, y…, influye claramente, en vuestra toma de decisiones, tanto para derivar, incluso para poner un tratamiento X o Y a un paciente, no lo sé…, a lo mejor… -47 EM: Os induce a equivocaros y hacer errores, otra pregunta… -47 M3: Médico 3, e induce a hacer otros tipos de medicina, una medicina, en la que a lo mejor si tú necesitas más tiempo, pues derivas a derivas a no sé cuántos…, si tuvieras más tiempo para valorar al paciente, pues en el caso de las urgencias, no porque sabes lo que se cuece, pero en el caso de las derivaciones, pues a lo mejor, no sería imprescindible derivar a dermatología o a oftalmología, pero si no puedes, pues… 377 o a lo mejor, no sería totalmente imprescindible hacer una analítica, pero ese día que estás con una presión asistencial enorme, pues le pides una analítica y entonces, el próxima día y le haces o le pides una radiografía de cadera, por ejemplo, pues viene por una coxalgia y es que ese día, a lo mejor, pues ni le exploras, o sea, te saltas del punto 1 te pasas al punto 3 y entonces, la radiografía porque piensas que la vas a necesitar, hombre, no le pides una prueba cruenta ni una prueba totalmente innecesaria, pero vuelve, entonces, ya le exploras porque supones que ese día ya lo vas a tener con más calma, y vas a poder hacerlo mejor. -48 M1: Pero nunca estás mejor… -48 M3: Pero los días que hay mucho, es que… -49 M2: Médico 2, es que los días que hay mucha demanda, bueno, yo no tengo una consulta de mucha demanda, la verdad es que está controlada, los días que hay mucha demanda no resuelves, entonces, es un círculo cerrado como no resuelves, la demanda vuelve a venir… 49 G: Entonces, ya la última pregunta para concluir, ¿incluso en un mismo tratamiento habéis notado que tenéis merma a la hora de ponerlo?. Es decir, que esa presión tan brutal, lo decía M3, es que auscultar al paciente, a lo mejor le voy a poner un antibiótico al uso o algo rápido, porque es que no me da tiempo, o sea, es que tengo una presión tan brutal que creo por intuición que esto, pero no me voy a poner a parar a explorarle, no le escucho bien, el abuelo tarda mucho tiempo en desabrocharse, en ponerse en una posición… y no tengo tiempo incluso, voy a tomar esa salida como una cosa intermedia para…, o sea, que habéis cambiado incluso lo que vosotras haríais de decir, bueno, si estuviera tranquila pues a lo mejor exploraría tranquilamente a la persona, pondría el tratamiento..., que a lo mejor pondríais el mismo…, pero… más... -50 M1: Yo creo que sí. -50 M4: Sí, yo creo que sí. 378 Tesis Gerardo de Vega González Índice Resumen Abstract Lista de tablas, figuras y abreviaturas 1. Introducción 2. Objetivos 3. Material y métodos 4. Resultados 5. Discusión 6. Conclusiones 7. Bibliografía Anexos