UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL Manifestaciones oftalmológicas asociadas a la enfermedad por Coronavirus (COVID-19) MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Noemi Güemes Villahoz Directores Carmen Dora Méndez Hernández José María Martínez de la Casa Julián García Feijoo Madrid © Noemi Güemes Villahoz, 2022 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA PRESENTADA POR Noemi Güemes Villahoz DIRECTORES Carmen Dora Méndez Hernández José María Martínez de la Casa Julián García Feijoo UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA VISIÓN TESIS DOCTORAL MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) Noemí Güemes Villahoz DIRECTORES: Carmen Dora Méndez Hernández José María Martínez de la Casa Julián García Feijoo MADRID, 2022 2 3 AGRADECIMIENTOS 4 5 AGRADECIMIENTOS La pandemia COVID-19 ha tenido y sigue teniendo un importante impacto a nivel sanitario, social y económico, siendo la investigación científica clave en el abordaje de un tema de enorme complejidad. Gran parte de este trabajo se ha desarrollado durante la crisis sanitaria, lo que ha obligado a trabajar en unas condiciones excepcionales y, esperemos irrepetibles. Todavía recuerdo aquella llamada telefónica que hice a mi inseparable compañera, la Dra. Bárbara Burgos, donde un 17 de marzo de 2020, la proponía entrar en las habitaciones de los pacientes ingresados con COVID-19 del Hospital Clínico San Carlos, para obtener una muestra de lágrima y analizarla mediante PCR, con el objetivo de conocer la presencia del virus en el ojo y entender mejor su transmisión a través de la superficie ocular. Aunque pudiera parecer que en ese contexto “no tocaba arriesgarse”, ambas pensamos que “sí tocaba” y, de verdad sentimos que teníamos un proyecto entre manos que nos motivaba y nos daba fuerzas en aquellos momentos tan difíciles para todos. A la Dra. Burgos, agradezco su apoyo incondicional en todos los proyectos de esta investigación. Su empuje y dedicación han sido fundamentales para el desarrollo de este trabajo. Eran tantos los interrogantes en aquel momento… que no dejaban de surgir más ideas y más proyectos, así que pronto se incorporó al equipo la Dra. Beatriz Vidal. Agradecer a ella también, toda su ayuda, todas esas tardes libres, fines de semana…. en medio de un estado de alarma, investigando y trabajando para llegar a resultados lo antes posible. Me llevo no sólo la experiencia que compartimos al trabajar en una situación tan excepcional, si no a unas buenas compañeras y amigas. Sin duda alguna, hay una figura clave que ha intervenido en todos y cada uno de los proyectos COVID-19 que, desde marzo de 2020 hasta la fecha actual, el servicio de 6 oftalmología del Hospital Clínico San Carlos está llevando a cabo. Y esa figura es el jefe de servicio y codirector de esta Tesis Doctoral, Prof. Julián García Feijoo. Cuando el proyecto surgió en marzo de 2020, pensé que, si proponía algo así en ese momento tan crítico a un jefe de servicio que tenía otros 1000 asuntos con los que lidiar en esa fecha, no me sorprendería si me respondiera algo como… “no es el momento, más adelante”. Pero lejos de responder eso, me apoyó, confió y creyó en la investigación. ¡Gracias de verdad! Gracias también a la Dra. Carmen Dora Méndez, quien siempre está ahí para todo con disposición y excepcional hacer, gracias por tu ánimo y empuje desde el inicio hasta el final de la Tesis. Gracias al Prof. Martínez de la Casa por su profesionalidad y sus magníficos consejos, por ser una inspiración personal y profesional. He sido muy afortunada en poder contar con los directores de esta Tesis Doctoral. No puedo olvidar al resto de compañeros tanto residentes como especialistas del servicio de oftalmología del HCSC. Dr. Fernández Vigo, Dr. Donate, Dr. López Guajardo, Dra. Gómez de Liaño, Dr. Sáenz Francés, Dr. Diaz Valle…. Y todos aquellos que, aunque no nombre, no son por ello menos importantes. A todos y cada uno de ellos, GRACIAS. Gracias a mis amigas de toda la vida, Cristina, Noelia, Pilar, María, Vanesa, Raquel, Bea… por escucharme, aguantarme, ¡por estar siempre! Soy una “suertuda”. Y dejo para el final lo más importante, mi familia. A mi marido, mi mejor amigo y mi mayor apoyo, Rodrigo, gracias por sacar la mejor versión de mí misma. A mis hijos, Clara, Alba y Martín, a quienes he robado los más valioso, tiempo con ellos. Espero inculcaros los valores que en su día a mí me inculcó mi padre, a quien hecho tanto de menos un día como hoy. A mi madre, Chus, que tira del carro de todos, sin preguntar y sin pedir nada a cambio. A mis hermanos, Alvar y Tania, pieza triangular de una familia unida. A mis abuelos, en especial a mi yaya. A todos mis tíos, tan presentes en mi vida. 7 En definitiva, gracias a mi grande y fantástica familia que me ha enseñado tantas cosas del trabajo, los valores de vida y la nobleza castellana. Gracias a los que están y a los que ya no están. GRACIAS PAPA, espero que si estás conduciendo tu moto entre las nubes me sonrías desde allí, porque en el medio del invierno he encontrado en ti, ¡un verano invencible! 8 9 LISTADO DE ABREVIATURAS SARS-CoV-2 Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo-2 COVID-19 Enfermedad por Coronavirus-2019 ARN Ácido Ribonucleico OMS Organización Mundial de la Salud CDC Centros de Control y Prevención de Enfermedades ACE2 Enzima Convertidora de Angiotensina-2 TMPRSS-2 Proteasa Transmembrana de Serina-2 RT-PCR Reacción en Cadena de la Polimerasa con transcripción inversa en tiempo real Ct Cycle threshold - Ciclo de umbral de positividad OCT Tomografía de coherencia óptica OCTA Angiografía por Tomografía de coherencia óptica DD Dímero D CFNR Capa de fibras nerviosas de la retina CCG Capa de células ganglionares CPI Capa plexiforme interna DV Densidad vascular IF Índice de flujo 1 ÍNDICE 2 3 INDICE 0 ORGANIZACIÓN GENERAL DE LA TESIS .................................................... 5 1 RESUMEN ........................................................................................................... 9 2 INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 17 2.1 Características del SARS-CoV-2 ........................................................................ 18 2.2 Fuente de infección: origen del SARS-CoV-2 ................................................... 19 2.3 Mecanismos de transmisión de la infección humano-humano ........................... 20 2.3.1 Transmisión por secreciones respiratorias .............................................. 20 2.3.2 Transmisión por superficies contaminadas (fómites) ............................. 22 2.3.3 Transmisión vertical ............................................................................... 23 2.3.4 Transmisión fecal-oral ............................................................................ 23 2.3.5 Superficie ocular y fluidos oculares como potencial vía de transmisión 24 2.3.6 Otras posibles vías de transmisión.......................................................... 25 2.4 DINÁMICA DE LA TRANSMISIÓN DEL SARS-COV-2 .............................. 25 2.4.1 Periodo de incubación y periodo infectivo ............................................. 25 2.4.2 Número básico y efectivo de reproducción ............................................ 27 2.5 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR SARS-CoV-2 .............................. 27 2.5.1 Pruebas diagnósticas de infección activa................................................ 27 2.5.2 Detección del SARS-CoV-2 en lágrima y exudado conjuntival ............ 30 3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA COVID-19 .................................... 31 3.1 Manifestaciones Pulmonares .............................................................................. 31 3.2 Manifestaciones Gastrointestinales .................................................................... 32 3.3 Manifestaciones Hematológicas ......................................................................... 32 3.4 Manifestaciones Neurológicas ............................................................................ 33 3.5 Manifestaciones Cardiovasculares ...................................................................... 33 3.6 Manifestaciones Dermatológicas ........................................................................ 34 3.7 Manifestaciones Oftalmológicas ........................................................................ 34 4 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS .............................................................................. 43 5 COMPENDIO DE PUBLICACIONES .............................................................. 47 5.1 DETECTING SARS-COV-2 RNA IN CONJUNCTIVAL SECRETIONS: IS IT A VALUABLE DIAGNOSTIC METHOD OF COVID-19? ............................ 49 5.2 CONJUNCTIVITIS IN COVID-19 PATIENTS: FREQUENCY AND CLINICAL PRESENTATION ........................................................................... 57 5.3 OPTIC NERVE AND MACULAR OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN RECOVERED COVID-19 PATIENTS ........................................................ 67 4 5.4 REDUCED MACULAR VESSEL DENSITY IN COVID-19 PATIENTS WITH AND WITHOUT ASSOCIATED THROMBOTIC EVENTS USING OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY ......................................... 79 5.5 REDUCED RETINAL VESSEL DENSITY IN COVID-19 PATIENTS AND ELEVATED D-DIMER LEVELS DURING THE ACUTE PHASE OF THE INFECTION ....................................................................................................... 89 6 DISCUSIÓN ....................................................................................................... 99 7 CONCLUSIONES ............................................................................................ 120 8 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 124 9 ANEXOS .......................................................................................................... 140 9.1 DIVULGACIÓN CIENTÍFICA / PUBLICACIONES .................................... 140 9.2 COMUNICACIONES A CONGRESOS Y REUNIONES .............................. 143 9.3 PREMIOS ......................................................................................................... 149 9.4 COPYRIGHT ................................................................................................... 150 5 0 ORGANIZACIÓN GENERAL DE LA TESIS La presente Tesis sigue la modalidad de Tesis en formato publicaciones, según artículo 10.3 del Real Decreto 99/2011, de 28 de enero (BOE 10/02/2011) que regula los estudios de doctorado en la Universidad Complutense de Madrid. A continuación, se especifican los cinco artículos que constituyen el cuerpo de la tesis: • Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Arribi-Vilela A, Arriola-Villalobos P, Rico-Luna CM, Cuiña-Sardiña R, Delgado-Iribarren A, García-Feijoó J. Detecting SARS-CoV-2 RNA in conjunctival secretions: Is it a valuable diagnostic method of COVID-19? J Med Virol. 2021 Jan;93(1):383-388. doi: 10.1002/jmv.26219. • Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, García-Feijoó J, Sáenz-Francés F, Arriola-Villalobos P, Martinez-de-la-Casa JM, Benítez-Del-Castillo JM, Herrera de la Muela M. Conjunctivitis in COVID-19 patients: frequency and clinical presentation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020 Nov;258(11):2501-2507. doi: 10.1007/s00417-020-04916-0. • Burgos-Blasco B, Güemes-Villahoz N, Vidal-Villegas B, Martinez-de-la-Casa JM, Donate-Lopez J, Martín-Sánchez FJ, González-Armengol JJ, Porta-Etessam J, Martin JLR, Garcia-Feijoo J. Optic nerve and macular optical coherence tomography in recovered COVID-19 patients. Eur J Ophthalmol. 2021 Mar 15:11206721211001019. doi: 10.1177/11206721211001019. • Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Vidal-Villegas B, Donate-López J, de la Muela MH, López-Guajardo L, Martín-Sánchez FJ, García-Feijoó J. Reduced macular vessel density in COVID-19 patients with and without associated thrombotic events using optical coherence tomography angiography. Graefes 6 Arch Clin Exp Ophthalmol. 2021 Aug;259(8):2243-2249. doi: 10.1007/s00417- 021-05186-0. • Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Vidal-Villegas B, Donate-López J, Martín-Sánchez FJ, Porta-Etessam J, López-Guajardo L, Martín JLR, González- Armengol JJ, García-Feijoó J. Reduced retinal vessel density in COVID-19 patients and elevated D-dimer levels during the acute phase of the infection. Med Clin (Barc). 2021 Jan 28:S0025-7753(21)00014-2. doi: 10.1016/j.medcli.2020.12.006. Atendiendo a la regulación actual del Doctorado de la Universidad Complutense de Madrid, la presente Tesis se ha estructurado en los siguientes apartados: Introducción, Hipótesis y Objetivos, Compendio de los artículos publicados que constituyen el trabajo, Discusión, Conclusiones y Bibliografía. No contiene los apartados Material y Métodos y Resultados, que han sido sustituidos por los cinco artículos publicados, de acuerdo con la regulación actual de las Tesis en formato de publicaciones. En los anexos administrativos de la Tesis se aportan varios documentos obligatorios para la presentación de la Tesis, como los informes de los directores y las autorizaciones de las editoriales, copyright para la inclusión de los artículos e imágenes. 7 1. RESUMEN 8 9 1 RESUMEN Introducción: La infección por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2), responsable de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), puede afectar a prácticamente todos los órganos, incluidos los ojos. Se ha detectado la presencia ARN de SARS-CoV-2 en lágrima y exudado conjuntival. También se han observado manifestaciones oculares tanto en el segmento anterior como en el segmento posterior, pudiendo aparecer tanto durante la fase aguda de la infección como tras la recuperación de la enfermedad. Además de estos cambios clínicos, se han observado cambios subclínicos en el grosor de las capas de la retina detectables mediante tomografía de coherencia óptica (OCT), y alteraciones en la circulación retiniana cuantificables mediante angiografía por OCT (OCTA). Objetivos: El objetivo principal de esta Tesis se centra en el estudio de la afectación oftalmológica de la COVID-19. Para ello, se ha estudiado la presencia de ARN de SARS- CoV-2 en lágrima y exudado conjuntival, las características clínicas y la frecuencia de la conjuntivitis, y la afectación del segmento posterior mediante exploración del fondo de ojo, OCT y OCTA en pacientes COVID-19. Métodos y Resultados: En la presente Tesis se presentan cinco estudios de investigación, todos ellos realizados en pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2. En el primer estudio, se ha investigado la presencia de ARN de SARS-CoV-2 en la superficie ocular mediante la realización de prueba RT-PCR de lágrima y exudado conjuntival en un grupo de pacientes COVID-19 con conjuntivitis y en un grupo COVID-19 sin conjuntivitis. Se detectó ARN de SARS-CoV-2 en dos pacientes (2/36). En cada uno de los grupos, se detectó el virus en un paciente respectivamente (1/18). Por tanto, se encontró la misma tasa de resultados positivos en el grupo con conjuntivitis (5.5%) que en el grupo sin conjuntivitis (5.5%). 10 En el segundo trabajo se incluyeron 301 sujetos ingresados por COVID-19. De ellos, 35 pacientes (11,6%) fueron diagnosticados de conjuntivitis aguda. No se encontró ninguna relación entre la gravedad de la COVID-19 y la presencia de conjuntivitis (p = 0,17). Sin embargo, la conjuntivitis fue más frecuente en los varones con COVID-19 moderado y en las mujeres con COVID-19 leve. La historia natural de la enfermedad parece ser de una conjuntivitis vírica, inespecífica y autolimitada que mejora sin espontáneamnete sin afectar a la visión, ni asociar complicaciones a corto plazo. En el tercer trabajo se incluyeron 160 pacientes, 90 pacientes recuperados de COVID-19 y 70 controles históricos. Los pacientes con COVID-19 presentaron un aumento del grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas (CFNR) peripapilar global (4,3; CI95% 0,8 a 7,7), nasal superior (6,9; CI95% 0,4 a 13,4) y nasal inferior (10,2; CI95% 2,4 a 18,1). A nivel macular, el grosor de la CFNR estaba disminuido en pacientes COVID-19 en volumen (-0,05; CI95% -0,08 a -0,02), cuadrante superior interno (-1,4; CI95% -2,5 a -0,4), nasal interno (-1,1; CI95% -1,8 a -0,3) y nasal externo (-4,7; CI95% -7,0 a -2,4); y el grosor de la capa de células ganglionares (CCG) estaba aumentado en volumen (0,04; IC95%: 0,01 a 0,07), superior externo (2,1; IC95%: 0,8 a 3,3), nasal externo (2,5; IC95%: 1,1 a 4). Además, los pacientes de COVID-19 con anosmia y ageusia presentaron un aumento del grosor de la CFNR peripapilar y de la CCG macular en comparación con los pacientes sin estos síntomas. En otro trabajo, se realizó OCTA a 90 pacientes, 19 (20%) pacientes de COVID-19 que sufrieron eventos trombóticos (ET) asociados a la enfermedad, 47 (49,5%) pacientes de COVID-19 sin ET y 29 (30,5%) controles sanos. Los pacientes con COVID-19 presentaron una densidad vascular (DV) significativamente menor que los controles sanos: central (p = 0,003), anillo interno (p = 0,026), anillo externo (p = 0,001). La densidad de perfusión (DP) también estaba disminuida: anillo externo (p = 0,003), área 11 completa (p = 0,001). Sin embargo, no se encontraron diferencias en los parámetros de OCTA entre los pacientes de COVID-19 con y sin ET. Además, se correlacionó en otro trabajo los datos de OCTA con parámetros clínicos y laboratorio de pacientes COVID- 19. Los pacientes con Dímero-D≥500ng/ml durante la infección por SARS-CoV-2 presentaron una disminución de la DV central (2,2; IC del 95%: 0,4-3,9) y DP (4,9; IC del 95%: 0,9-8,9) tras la fase aguda de la enfermedad. Estas diferencias no se documentaron en pacientes con LDH≥500 U/L, PCR≥10 mg/L e hipoxemia. Discusión y Conclusiones: El SARS-CoV-2 está presente en la lágrima y exudado conjuntival, lo que pone de manifiesto el papel del ojo como posible vía de transmisión de la enfermedad. Sin embargo, la baja tasa de resultados positivos encontrados mediante RT-PCR de lágrima, sugiere que la realización de esta prueba tiene un limitado valor diagnóstico en la detección de la infección. La conjuntivitis es una manifestación ocular de la COVID-19 que puede aparecer en aproximadamente, 1 de cada 10 pacientes hospitalizados de COVID-19. Los pacientes recuperados de COVID-19 presentaron cambios en las capas de la retina detectables mediante OCT, además de una DV y DP disminuida comparado con controles sanos. Estos hallazgos subrayan el papel de la OCT y OCTA como posibles biomarcadores no invasivos de la disfunción inflamatoria y vascular relacionada con la infección por el SARS-CoV-2. 12 ABSTRACT Introduction: Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2), responsible for coronavirus disease 2019 (COVID-19), may affect virtually all organs, including the eyes. SARS-CoV-2 RNA has been detected in tears and conjunctival swab. Ocular manifestations have also been observed in both the anterior and posterior segments and can appear both during the acute phase of infection and after recovery from the disease. In addition to these clinical changes, subclinical changes in the thickness of retinal layers detected by optical coherence tomography (OCT), and disturbances in retinal circulation measurable by OCT angiography (OCTA) have been observed. Objectives: The main objective of this Thesis focuses on the study of the ophthalmologic involvement of COVID-19. For this purpose, the presence of SARS-CoV-2 RNA in tear and conjunctival exudate, clinical features and frequency of conjunctivitis, and posterior segment involvement by fundus examination, OCT and OCTA in COVID-19 patients have been studied. Methods and Results: In the present Thesis, five research studies are presented, all of them performed in patients with confirmed SARS-CoV-2 infection. In the first study, the presence of SARS-CoV-2 RNA on the ocular surface was investigated by performing RT-PCR testing of tear and conjunctival exudate in a group of COVID-19 patients with conjunctivitis and in a COVID-19 group without conjunctivitis. SARS-CoV-2 RNA was detected in two patients (2/36). In each of the groups, virus was detected in one patient respectively (1/18). Therefore, the same rate of positive results was found in the group with conjunctivitis (5.5%) as in the group without conjunctivitis (5.5%). The second study included 301 subjects admitted for COVID-19. Of these, 35 patients (11.6%) were diagnosed with acute conjunctivitis. No relationship was found between 13 the severity of COVID-19 and the presence of conjunctivitis (p = 0.17). However, conjunctivitis was more frequent in males with moderate COVID-19 and in females with mild COVID-19. The natural history of the disease appears to be a viral, nonspecific, self- limited conjunctivitis that improves rapidly without treatment, affecting neither vision nor short-term complications. The third study included 160 patients, 90 patients recovered from COVID-19 and 70 historical controls. Patients with COVID-19 had increased global RNFL thickness peripapillary (4.3; CI95% 0.8 to 7.7), superior nasal (6.9; CI95% 0.4 to 13.4) and inferior nasal (10.2; CI95% 2.4 to 18.1). Macular RNFL thickness was decreased in COVID-19 patients in volume (-0.05; CI95% -0.08 to -0.02), upper inner quadrant (-1.4; CI95% -2.5 to -0.4), inner nasal (-1.1; CI95% -1.8 to -0.3), and outer nasal (-4.7; CI95% -7.0 to -2.4); and CCG thickness was increased in volume (0.04; CI95%: 0.01 to 0.07), external superior (2.1; CI95%: 0.8 to 3.3), external nasal (2.5; CI95%: 1.1 to 4). Furthermore, COVID-19 patients with anosmia and ageusia had increased peripapillary RNFL thickness and macular GCC compared to patients without these symptoms. In another paper, OCTA was performed on 90 patients, 19 (20%) COVID-19 patients who experienced disease-associated thrombotic events (TE), 47 (49.5%) COVID-19 patients without TE and 29 (30.5%) healthy controls. COVID-19 patients had significantly lower vessel density (VD) than healthy controls: central (p = 0.003), inner ring (p = 0.026), outer ring (p = 0.001). Perfusion density (PD) was also decreased: outer ring (p = 0.003), whole area (p = 0.001). However, no differences in OCTA parameters were found between COVID-19 patients with and without TE. In addition, OCTA data were correlated in another paper with clinical and laboratory parameters of COVID-19 patients. Patients with D-Dimer≥500ng/ml during SARS-CoV-2 infection had decreased central DV (2.2; 95% CI 0.4-3.9) and PD (4.9; 95% CI 0.9-8.9) after the acute phase of 14 the disease. These differences were not documented in patients with LDH≥500 U/L, CRP≥10 mg/L and hypoxemia. Discussion and Conclusions: SARS-CoV-2 is present in tears and conjunctival secretions, highlighting the role of the eye as a possible route of spread of the infection. However, the low rate of positive results found by tear RT-PCR suggests that this test has limited diagnostic value in detecting infection. Conjunctivitis is an ocular manifestation of COVID-19 that may occur in approximately 1 in 10 hospitalized COVID-19 patients. Recovered COVID-19 patients had changes in retinal layers thickness detectable by OCT, in addition to decreased DV and PD compared to healthy controls. These findings emphasize the potential role of OCT and OCTA as possible noninvasive biomarkers of inflammatory and vascular dysfunction related to SARS-CoV-2 infection. 15 3. INTRODUCCIÓN 16 17 2 INTRODUCCIÓN El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de la ciudad de Wuhan (provincia de Hubei, China) notificó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) la existencia de un brote de neumonía de etiología no filiada en la ciudad de Wuhan. El agente responsable de este brote fue identificado y publicado por las autoridades chinas el día 7 de enero de 2020, encontrando como nexo común entre los casos afectados la exposición a un mercado mayorista de marisco y animales vivos en la citada ciudad de Wuhan. Este reporte notificaba el hallazgo de un nuevo virus de la familia Coronaviridae, al que inicialmente se le denominó 2019-nCoV y, posteriormente, fue rebautizado por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV) con el nombre coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2).1 El 11 de febrero de 2020, la OMS denominó oficialmente a esta enfermedad como Enfermedad por Coronavirus-2019 (COVID-19),2 y, posteriormente, el día 11 de marzo de 2020, este mismo organismo declaró el status de pandemia mundial.3 La infección por SARS-CoV-2, en el momento de la redacción de este documento, ha sido responsable de más 476 millones de casos confirmados de COVID-19, incluyendo más de 6 millones de víctimas mortales a nivel mundial,4 además de tener un extraordinario impacto socioeconómico en todo el mundo. Concretamente, en España se han reportado hasta la fecha más de 11 millones de casos confirmados de COVID-19 y 102.119 muertes.4 A pesar de que la COVID-19 afecta principalmente al sistema respiratorio, cada vez hay más evidencia de que puede afectar a prácticamente todos los órganos, incluidos los ojos.5–7 Esta Tesis en formato publicaciones ha estudiado la presencia de ARN de SARS- CoV-2 en lágrima y exudado conjuntival, las características clínicas y la frecuencia de la conjuntivitis como principal manifestación oftalmológica de la COVID-19, así como la 18 afectación del segmento posterior mediante exploración del fondo de ojo, tomografía de coherencia óptica (OCT) y angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA). 2.1 Características del SARS-CoV-2 El virus SARS-CoV-2 pertenece a la subfamilia Coronaviridae (orden Nidovirales) que a su vez contiene cuatro géneros: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus y Deltacoronavirus.8 El SARS-CoV-2 es un Betacoronavirus, al igual que sus predecesores, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo (SARS-CoV) y el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV). Por su parte, el SARS-CoV fue responsable del brote epidémico identificado en China en el año 2002,9,10 y el MERS-CoV, identificado en el año 2012, causó un brote que afectó mayoritariamente a Arabia Saudí.11 El SARS-CoV-2 es un virus ARN monocatenario de sentido positivo (conocido por sus siglas en inglés como +ssRNA, single-stranded positive-sense RNA). Estructuralmente los coronavirus son virus esféricos que constan de 4 proteínas estructurales: la proteína S (spike protein), la proteína E (envelope), la proteína M (membrane) y la proteína N (nucleocapsid), y de dieciséis proteínas no estructurales (nsp1-16). Figura 1. La proteína S otorga al virus su característica apariencia de corona y, además, contiene el dominio de unión al receptor celular, siendo por tanto la proteína determinante del tropismo del virus. El tamaño del genoma del SARS-CoV-2 es de aproximadamente 29,9 kb, y fue secuenciado por Lu y colaboradores en Enero de 2020,12 quienes encontraron que estaba estrechamente relacionado (con un 88% de identidad) con dos coronavirus derivados de murciélagos similares al SARS, el bat-SL-CoVZC45 y el bat-SL-CoVZXC21, recogidos en 2018 en Zhoushan, China. Además, este mismo estudio encontró que su homología de secuencia era menor con el virus SARS-CoV (79%) y el virus MERS-CoV (50%). Sin 19 embargo, el análisis filogenético reveló que el dominio de unión al receptor del SARS- CoV-2 era similar al SARS-CoV. De modo que ambos utilizan la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2) como principal receptor celular. Figura 1: Estructura del SARS-CoV-2. De: Cascella M et al. Features, Evaluation, and Treatment of Coronavirus (COVID-19). StatPearls Publishing. 2.2 Fuente de infección: origen del SARS-CoV-2 El origen del SARS-CoV-2 continúa siendo una incógnita en muchos aspectos. A pesar de que la teoría de un probable origen zoonótico a través de un huésped intermedio parece ser la más aceptada, la fuente concreta de la infección no se conoce con exactitud por el momento. Con el fin de conocer el origen y transmisión del SARS-CoV-2, la OMS envió un grupo de expertos internacionales y chinos (17 científicos internacionales y 17 científicos chinos) a la ciudad de Wuhan entre el 14 de enero y el 10 de febrero de 2021. El equipo de la misión examinó cuatro posibles escenarios y emitió el siguiente informe acerca de la probabilidad de cada uno de ellos13: 1. La propagación zoonótica directa se considera una vía de posible a probable. 20 2. La introducción a través de un huésped intermedio se considera una vía de probable a muy probable. 3. La introducción a través de productos de la cadena de frío/alimentos se considera una vía posible. 4. La introducción a través de un incidente de laboratorio se considera una vía extremadamente improbable. Según este informe, la vía más probable sería la introducción a través de un anfitrión intermedio. Esta hipótesis apoya que el SARS-CoV-2 se transmitiría desde un reservorio animal a un anfitrión intermedio animal, y de éste se transmitiría al ser humano. El análisis del genoma sugiere que los murciélagos pueden ser la fuente del SARS-CoV-2, y que el pangolín podría ser uno de los hospedadores intermedios. Sin embargo, la distancia genética tanto del murciélago como del pangolín, así como el hecho de que ambos animales entran en contacto con los seres humanos con poca frecuencia, sugiere que otros anfitriones intermedios han intervenido en la cadena de transmisión, aunque por el momento se desconoce cuáles. Otra vía de transmisión que ha generado gran controversia ha sido la introducción a través de un accidente de laboratorio. Según esta teoría, el SARS-CoV-2 se introduciría a través de un incidente de laboratorio, como un escape de material infectivo al exterior o una infección accidental de algún trabajador. No obstante, esta hipótesis parece ser la menos probable según el informe de la OMS.13 2.3 Mecanismos de transmisión de la infección humano-humano 2.3.1 Transmisión por secreciones respiratorias La principal vía de transmisión del SARS-CoV-2 es la inhalación de las gotas y aerosoles respiratorios emitidos por un enfermo o el contacto directo de estas secreciones con las 21 mucosas de las vías respiratorias y la conjuntiva del susceptible. El contacto indirecto a través de las manos u objetos contaminados es otra posible vía.14 En cuanto a la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 mediante aerosoles, esta vía continua siendo objeto de controversia entre distintos autores.15,16 Un aerosol es un conjunto de partículas sólidas o líquidas suspendidas en un gas, como el aire.17 La evidencia actual clasifica las partículas respiratorias según su tamaño en gotas y en aerosoles. El tamaño de corte comúnmente aceptado entre las gotas y los aerosoles es de 5 μm, aunque varía considerablemente entre los estudios.18,19 La OMS y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) establecieron que, las partículas de más de 5 μm se comportan como gotas, y las de menos de 5 μm como aerosoles, en su guía de prevención de la transmisión de agentes infecciosos en el ámbito sanitario,20 aunque muchos autores consideran que estas guías deben ser revisadas.15,19,21 Las personas liberan fluidos respiratorios durante la exhalación (al respirar en silencio, hablar, cantar, hacer ejercicio, toser o estornudar) en forma de gotas de distintos tamaños. El comportamiento aerodinámico de estas partículas puede ser diferente dependiendo del tamaño. No obstante, la capacidad de una partícula para permanecer en suspensión depende de muchos otros factores además del tamaño, como la velocidad con la que son expulsadas, las características del flujo de aire circundante (velocidad, turbulencia, dirección, temperatura y humedad relativa).22 De ahí que sea difícil especificar un punto de corte a partir del cual una partícula queda suspendida en el aire.21 Por este motivo, a efectos de describir la transmisión, el umbral de tamaño más aceptado para distinguir las gotitas de los aerosoles, en cuanto a su comportamiento físico y la vía de exposición, es de 100 μm.22 Así, las gotas con un tamaño mayor de 100 micras tienen un comportamiento balístico. Estas partículas caen al suelo en cuestión de segundos o minutos y recorren una distancia máxima de aproximadamente dos metros. Por otro lado, las emisiones 22 respiratorias de tamaño inferior a 100 micras pueden permanecer suspendidas en el aire durante más tiempo (minutos u horas) y viajar una distancia superior a dos metros del emisor, pudiendo ser inhaladas por otra persona, incluso en ausencia de un emisor si aún persisten suspendidas en el aire. Hay varios ejemplos bien documentados en los que el SARS-CoV-2 parece haber sido transmitido mediante aerosoles.23–25 Entre ellos, destacan un incidente de contagio descrito en un restaurante en China y otro durante un ensayo de coro en Washington DC,24,25 donde se demostró que las personas sentadas a una distancia de más de 2 metros de la persona infectada fueron contagiadas con la enfermedad. Según los criterios establecidos por Jones y Brosseau en 2015, la transmisión por aerosol es plausible cuando (1) los aerosoles que contienen virus son generados por o una persona infectada, (2) el virus permanece viable en los aerosoles durante algún periodo de tiempo, y (3) los tejidos diana donde el virus inicia la infección son accesibles por el aerosol con suficiente carga viral. Basándose en la evidencia disponible hasta el momento en estudios empíricos y de laboratorio, la infección por SARS-CoV-2 parece cumplir estos criterios.23–28 Adicionalmente, la OMS y los CDC han reconocido en informes recientes esta vía como una posible vía de transmisión en determinadas circunstancias.14,29 2.3.2 Transmisión por superficies contaminadas (fómites) El riesgo de transmisión de la infección por fómites depende de múltiples factores, entre los que destacan la deposición de las partículas de virus expulsadas en las superficies que se ve afectada por el flujo de aire y la ventilación, la interacción con los factores ambientales como el calor y la evaporación, la carga viral, y el tiempo que transcurre entre el momento en que una superficie se contamina y el momento en que una persona toca la superficie.30 Se han notificado algunos casos de COVID-19 atribuidos potencialmente a la transmisión por fómites.31,32 Sin embargo, este tipo de transmisión 23 por fómites es difícil de probar con certeza, en parte porque no se puede descartar la transmisión respiratoria de personas asintomáticas. Por otro lado, a pesar de que se haya detectado la presencia del SARS-CoV-2 en diferentes superficies, se pone en duda la viabilidad y duración del virus en la superficie en condiciones reales.33,34 Debido a los múltiples factores que entran en juego en esta ruta de transmisión, se considera que el riesgo relativo de transmisión por fómites del SARS-CoV-2 es bajo en comparación con otras vías como la transmisión por gotas o aire y el contacto directo. 2.3.3 Transmisión vertical La trasmisión vertical a través de la placenta también se ha documentado,35 aunque se considera que la transmisión de la infección madre-hijo se produce fundamentalmente tras el nacimiento del bebé por el contacto con las secreciones respiratorias de la madre.36 Respecto a la lactancia materna, se ha detectado RNA de SARS-CoV-2 en muestras de leche materna de algunas pacientes con COVID-19.37 Sin embargo, según una revisión sistemática reciente, no hay pruebas de la transmisión del SARS-CoV-2 a través de la leche materna38 2.3.4 Transmisión fecal-oral En cuanto a la trasmisión fecal-oral, se ha detectado la presencia de SARS-CoV-2 en heces,39 aunque todavía no se ha establecido la ruta exacta de transmisión fecal-oral. Se ha publicado una posible transmisión fecal-aerosol como origen de un brote comunitario de COVID-19 en un rascacielos en Guangzhou, China, donde tres familias que vivían en pisos alineados verticalmente y conectados por tubos de desagüe de los baños principales, fueron infectadas, sin encontrar otra vía de contacto alternativa que pudiera explicar este 24 brote.40 A pesar de ello, no existe suficiente evidencia hasta la fecha para demostrar esta vía. 2.3.5 Superficie ocular y fluidos oculares como potencial vía de transmisión Se ha detectado la presencia ARN de SARS-CoV-2 en lágrima y exudado conjuntival,41,42 hecho que pone de manifiesto el papel de la superficie ocular como posible vía de transmisión de la infección. Uno de los primeros casos reportados a este respecto fue el de un médico que trabajaba en Wuhan.43 Este médico atendió a pacientes con COVID-19 con mascarilla N95, pero sin protección ocular. A pesar de llevar mascarilla, contrajo la infección y presentó una marcada hiperemia conjuntival asociada, lo que planteó que la exposición al SARS-CoV-2 sin protección ocular adecuada podría ser una potencial vía de transmisión de la enfermedad.43 Un estudio multicéntrico evaluó los factores de riesgo para la transmisión del SARS-CoV-2 de pacientes que requerían intubación a pesar del cumplimiento de los protocolos de control de infecciones.44 Este trabajo encontró que el contacto ocular sin protección con secreciones de pacientes infectados era la variable más predictora para la transmisión de la infección en los trabajadores sanitarios. Esta observación puso de relieve la importancia de utilizar gafas de protección como parte integrante del equipo de protección individual. El tropismo viral hacia el tejido ocular puede explicarse en parte por la presencia de receptores para el SARS-CoV-2 a nivel de la superficie ocular. El principal receptor de entrada celular del virus es la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE2).45 La proteasa transmembrana de serina 2 (TMPRSS 2) participa en la escisión de la proteína S del SARS CoV-2, lo que favorece la entrada del virus a la célula huésped. 46 Estos receptores han sido identificados en una amplia gama de tejidos humanos, incluyendo la superficie ocular (córnea y conjuntiva)47,48 y retina y coroides49. Por otro lado, el CD147, 25 también conocido como Basigin o inductor de metaloproteínas de la matriz extracelular, es una glicoproteína transmembrana que está asociada a la infección viral. Estudios recientes han encontrado una posible interacción entre el receptor de la célula huésped CD147 y la proteína S del SARS-CoV-2.50 Mediante análisis inmunohistoquímico se ha detectado la presencia de CD147 en la córnea, la conjuntiva, la retina y el epitelio pigmentario de la retina.51 Este mismo análisis encontró que la proteína CD147 también existe en forma soluble en la lágrima, el humor acuoso y el vítreo. Estos resultados proporcionan una base molecular para la propagación del SARS-CoV-2 a través de la superficie ocular.52 2.3.6 Otras posibles vías de transmisión En cuanto a la transmisión sexual de la infección, a pesar de que se ha detectado el virus en el semen de algunos pacientes en la fase aguda o de convalecencia de la COVID-19,53 actualmente no hay pruebas de que el virus se transmita a través del semen o de los fluidos vaginales, y por tanto, la mayoría de expertos coinciden en que esta vía es poco probable.54 La presencia del SARS-CoV-2 en otros fluidos corporales, como la sangre y hemoderivados,55,56 también generó controversia acerca de la posible transmisión sanguínea de la infección. Sin embargo, no hay ningún caso de transmisión sanguínea de la COVID-19 documentado hasta la fecha. 2.4 DINÁMICA DE LA TRANSMISIÓN DEL SARS-COV-2 2.4.1 Periodo de incubación y periodo infectivo El período de incubación se define como el tiempo que transcurre entre la exposición inicial al virus y la aparición de los síntomas de la enfermedad. Este parámetro tiene un papel relevante en las medidas de control y prevención de enfermedades infecciosas, 26 incluyendo el cálculo del tiempo de cuarentena adecuado. Según un metaanálisis reciente, el periodo de incubación mediano de COVID-19 es de 5,1 días (IC 95% 4,5 a 5,8). y el 97,5% de los que desarrollan síntomas lo harán en los 11,5 días (IC, 8,2 a 15,6 días) siguientes a la infección.57 Otro parámetro importante en el control de la infección es el intervalo serial, el cual se define como el intervalo de tiempo entre la aparición de los síntomas en el caso primario y el secundario. El intervalo serial medio de COVID-19 en numerosas observaciones epidemiológicas resultó menor que el periodo de incubación, lo que sugiere que una proporción sustancial de transmisión se produce en la fase presintomática.58 El periodo infectivo se define como el periodo durante el cual un sujeto puede contagiar la infección. Puesto que el cultivo celular del SARS-CoV-2 para la detección de virus viable en muestras clínicas tiene una sensibilidad relativamente baja, la técnica molecular de la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR) es habitualmente utilizada para el cálculo de este periodo.59 Sin embargo, la RT-PCR permite detectar la presencia de ARN viral, sin que ello implique la detección de virus con capacidad de replicación. De hecho, se ha encontrado un número no despreciable de sujetos que presentan pruebas RT-PCR persistentemente o intermitentemente positivas durante semanas, sin que esto implique que estos individuos sean una fuente significativa de transmisión del SARS-CoV-2.60 No obstante, la cantidad de ARN viral detectado mediante RT-PCR o carga viral ha mostrado tener una relativa correlación con la positividad de los cultivos virales.61 De acuerdo con la evidencia existente hasta la fecha, la transmisión de la infección por SARS-CoV-2 se produce fundamentalmente desde los 2-3 días previos al inicio de los síntomas hasta 7-8 días después. En los casos más graves de COVID-19 parece que esta transmisión es más intensa y duradera.62 27 2.4.2 Número básico y efectivo de reproducción El número básico de reproducción (R0) es un término epidemiológico que describe el número esperado de infecciones secundarias generadas por un caso. Al principio de la pandemia, las instituciones de salud pública y el público en general hacían referencia al R0 con frecuencia. Sin embargo, esta métrica a menudo se utiliza o se interpreta de forma incorrecta.63 Para evaluar la dinámica a tiempo real de la transmisión de enfermedades infecciosas se suele utilizar el número reproductivo efectivo (Re). Esta métrica se emplea para evaluar la eficacia de las medidas preventivas de salud pública tomadas para una evitar la transmisión de una enfermedad y en su cálculo intervienen el número de casos, el intervalo serial y el momento de inicio de los síntomas. 2.5 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR SARS-CoV-2 El diagnóstico de la infección juega un papel clave en el control de la propagación de la enfermedad. En la actualidad, existen diferentes pruebas para el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2, que incluyen: detección de RNA mediante RT-PCR o qRT- PCR (si se cuantifica en tiempo real), detección antígenos virales (Ag), detección de anticuerpos totales (Ac), detección anticuerpos IgM/IgA o IgG. Las pruebas de detección de Anticuerpos (Ac) rápidas (inmunocromatografía) o de alto rendimiento (ELISA) son pruebas indirectas, en las que se detectan Ac producidos en respuesta a la exposición al virus. Estas técnicas permiten la detección de Ac totales o Ac específicos (IgM, IgA o IgG) y, por lo tanto, no se emplean en el diagnóstico de la infección activa. 2.5.1 Pruebas diagnósticas de infección activa Las pruebas diagnósticas de infección activa (PDIA) habitualmente empleadas son los Test rápidos de Antígeno (Test Ag) y la RT-PCR. La RT-PCR es una técnica molecular 28 de detección de material genómico por amplificación de ácidos nucleicos, y que, en la actualidad, se considera la técnica de referencia para el diagnóstico del SARS-CoV-2.64 Esta prueba se puede llevar a cabo en diferentes tipos de muestras. No obstante, las muestras que por el momento ofrecen mayor rentabilidad y son recomendadas por los CDC son las nasofaríngeas, seguidas por las orofaríngeas.65 Los genes diana habitualmente empleados con esta técnica son el gen E de la envoltura, el gen RpRd y el gen N de la nucleocápside. La positividad para un único gen del SARS-CoV-2 se considera suficiente para confirmar el diagnóstico en lugares con circulación viral comunitaria. El momento más rentable para la obtención de la muestra ha sido extensamente estudiado.64,66–68 La mayoría de los autores coinciden en que el periodo de máxima sensibilidad de la PCR para la detección del ARN del SARSCoV-2 es los primeros 7 días desde el inicio de los síntomas.67,68 En el caso de asintomáticos y contactos estrechos, se recomienda realizar el test entre los días 5-7 días postexposición.64,66 La sensibilidad de esta prueba varía, entre otros, en función del momento de obtención de la muestra, Así, una revisión sistemática reciente encontró que el porcentaje más alto de detección del virus de una muestra nasofaríngea se produjo entre los días 0 y 4 después de la aparición de los síntomas, con un 89% de sensibilidad (intervalo de confianza [IC] del 95%: 83 a 93), y que ésta descendió al 54% (IC del 95%: 47 a 61) después de 10 a 14 días.68 En cuanto a su especificidad, es cercana al 100%. La cuantificación de la carga viral se estima mediante el ciclo de umbral de positividad – Cycle threshold (Ct). Este dato refleja el número de ciclos en una RT-PCR que se necesita para amplificar el ARN para detectarlo. De ahí que, el valor del Ct sea inversamente proporcional a la carga viral, es decir, un Ct bajo refleja una alta carga viral. No obstante, es importante recalcar que no es posible traducir directamente un valor Ct en grado o duración de la contagiosidad, ya que su valor puede variar en función del test 29 y el tipo y calidad de la muestra empleada entre otros factores.69,70 A pesar de ello, se ha publicado que un valor umbral de Ct > 30-35 podría corresponder a un virus potencialmente no infectivo, siempre que se correlacione con la clínica, la gravedad y el estado de inmunodepresión del paciente.70 Los test de Ag se basan en la detección directa de las proteínas virales del SARS-CoV-2 (antígenos) en hisopos nasofaríngeos y otras secreciones respiratorias. Estas pruebas son también conocidas como pruebas rápidas de Ag, y ofrecen un diagnóstico menos costoso y más rápido que la PCR.71 Este método es especialmente útil en cribados masivos, en la detección primaria de casos en individuos sintomáticos sospechosos de estar infectados, en individuos asintomáticos con alto riesgo de contraer la infección y en el rastreo de contactos entre otros. Su sensibilidad es variable72–74. Un meta-análisis reciente que incluyó 14 estudios con un total de 8624 participantes encontró una sensibilidad del 79% y una especificidad del 100%.72 El análisis de subgrupos de los estudios que informaron de la recogida de muestras en los 7 días siguientes al inicio de los síntomas mostró una sensibilidad superior (95%) y una especificidad del 100%. En general, se considera que las pruebas de antígenos tienen una sensibilidad moderada y una especificidad alta para la detección del SARS-CoV-2, y que esta sensibilidad aumenta cuando la prueba se realiza en los 5-7 días siguientes al comienzo de los síntomas. En pacientes asintomáticos hay escasa evidencia, se ha reportado una sensibilidad del 44% en asintomáticos.75 Los falsos negativos son por tanto uno de los principales inconvenientes de esta prueba diagnóstica, por lo que un resultado negativo no descarta la infección, y es recomendable realizar una prueba PCR en caso de alta sospecha diagnóstica.76 30 2.5.2 Detección del SARS-CoV-2 en lágrima y exudado conjuntival El ARN del SARS-CoV-2 se ha detectado en fluidos oculares de pacientes con COVID- 19 tanto con, como sin conjuntivitis.77–79 Sin embargo, la recogida de lágrimas y secreciones oculares para la detección del SARS-CoV-2 parece tener un valor diagnóstico limitado. Un estudio reciente evaluó las lágrimas y las muestras conjuntivales de 30 pacientes con neumonía por COVID-19. De ellos, el único paciente que presentó un resultado positivo en la RT-PCR de exudado conjuntival, fue un paciente que manifestó conjuntivitis como afectación ocular asociada a la enfermedad.77 A la luz de estos resultados, se sugirió inicialmente que el valor diagnóstico de la prueba podría ser mayor en los pacientes con conjuntivitis que en aquellos que no manifiestan signos ni síntomas de conjuntivitis asociada a la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, un estudio posterior, que incluyó a 121 pacientes afectados por la enfermedad, encontró resultados positivos en la RT-PCR de exudado conjuntival de un paciente con conjuntivitis y dos pacientes sin conjuntivitis. Por tanto, la proporción encontrada de resultados positivos para la detección del SARS-CoV-2 en la muestra de exudado conjuntiva fue del 2,5% (3/121).79 El empleo de muestras de secreciones oculares para la detección de ARN de SARS-CoV-2, parece tener un valor diagnóstico limitado debido a la baja tasa de resultados positivos encontrados. En base a estos resultados, nuestro grupo de trabajo realizó un estudio que incluyó a pacientes ingresados con COVID-19 en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid en abril de 2020. En este trabajo, que forma parte del cuerpo de esta tesis,80 se estudió la presencia de ARN de SARS-CoV-2 en fluidos oculares en pacientes con y sin conjuntivitis asociada a la COVID-19, con el objetivo de evaluar el valor diagnóstico de la realización de PCR de lágrima y exudado conjuntival en ambos grupo de pacientes. 31 3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA COVID-19 Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la COVID-19 son de tipo respiratorio. No obstante, se ha reportado la afectación de prácticamente todos los órganos asociada a la infección.6,81–83 El registro de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha publicado las características clínicas de 15.111 pacientes con COVID-19 atendidos en 150 hospitales en España.83 Los síntomas más frecuentes fueron fiebre (84,2%), tos (73,5%), disnea (57,6%) y astenia (43,6%). Otros síntomas menos frecuentes fueron diarrea (23.7%), anorexia (19.6%) y anosmia (7.1%). Estos resultados coinciden con otros estudios similares publicados hasta la fecha.6,84,85 En cuanto a la prevalencia de pacientes asintomáticos con infección por SARS-CoV-2, desde el origen de la pandemia se han reportado cifras variables.86–90 No obstante, la mayoría de los estudios recientes han encontrado una prevalencia entre el 40.5% y el 48% de pacientes asintomáticos con la infección SARS-CoV-2. A continuación, se describen las manifestaciones clínicas de la COVID-19 agrupadas por órganos y sistemas: 3.1 Manifestaciones Pulmonares La afectación pulmonar es sin duda la más frecuentemente encontrada en pacientes con COVID-19. Síntomas como tos, expectoración, disnea e insuficiencia respiratoria son habituales en pacientes atendidos con COVID-19. Las opacidades en vidrio esmerilado y la neumonía bilateral en la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax son los hallazgos más relevantes en pacientes ingresados con la enfermedad.82 32 3.2 Manifestaciones Gastrointestinales Las manifestaciones gastrointestinales asociadas a la infección se han publicado en un porcentaje variable de individuos con COVID-19 (11.4-61.1%), con una aparición y gravedad variables.91,92 La mayoría de los síntomas gastrointestinales asociados a la COVID-19 son leves y autolimitados. Estos incluyen anorexia, diarrea, náuseas, vómitos y dolor o malestar abdominal. También se ha reportado patología gastrointestinal más grave en una minoría de pacientes, como pancreatitis aguda, apendicitis aguda, obstrucción intestinal, isquemia intestinal, hemoperitoneo o síndrome compartimental abdominal.91 3.3 Manifestaciones Hematológicas Es frecuente que los pacientes atendidos con COVID-19 presenten parámetros de laboratorio alterados. En el registro español de la SEMI, los parámetros de laboratorio más frecuentemente afectados fueron los niveles elevados de ferritina (73,5%), lactato deshidrogenasa (73,9%) y dímero D (63,8%), así como la linfopenia (52,8%).83 Además, algunos de estos parámetros son considerados biomarcadores pronósticos asociados con COVID-19 severo, como la leucocitosis, la neutrofilia, la elevación de la proporción entre neutrófilos y linfocitos, la trombocitopenia, el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), el dímero D, los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH), ferritina sérica y proteína C reactiva, entre otros.93,94 En lo referente a las complicaciones tromboembólicas, se han descrito casos de infarto cerebral, isquemia cardiaca, muerte súbita, embolismos y trombosis venosa profunda. También se ha observado una mayor incidencia de sangrados a múltiples niveles.94 33 3.4 Manifestaciones Neurológicas La afectación neurológica asociada al COVID-19 se ha descrito tanto a nivel del sistema nervioso central como del sistema nervioso periférico. El dolor de cabeza es uno de los síntomas más frecuentemente observados dentro de la afectación neurológica central.95 Otros síntomas incluyen mareo, confusión, convulsiones y alteración del nivel de conciencia.96,97 Además de estas manifestaciones neurológicas centrales, se han descrito en la literatura hallazgos a nivel sistema nervioso periférico como alteraciones del gusto y el olfato, neuralgia y polineuropatía relacionados con la COVID-19. La hipogeusia e hiposmia se han considerado buenos predictores de diagnóstico positivo de la infección por SARS-CoV-2. 98 Un meta-análisis que incluyó un total de 4149 pacientes, encontró una prevalencia de disfunción gustativa del 57.33% y de alteración olfativa del 59.69%.99 También se han descrito casos de síndrome de Guillain-Barré y parálisis faciales asociadas a la infección.100,101 3.5 Manifestaciones Cardiovasculares Las manifestaciones cardíacas de COVID-19 incluyen arritmias cardíacas, miocarditis, pericarditis, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico y paro cardíaco.102 Un meta-análisis encontró una tasa de mortalidad del 10.6% en los pacientes con COVID-19 que presentaban manifestaciones cardiovasculares o hallazgos de laboratorio relacionados.103 También cabe destacar que los pacientes con enfermedad cerebrovascular previa tienen un mayor riesgo de desarrollar COVID-19 grave. De hecho, se ha descrito una incidencia de hipertensión y enfermedades cardio y cerebrovasculares 2-3 veces mayor en los casos de COVID-19 grave.104 34 3.6 Manifestaciones Dermatológicas Se ha observado afectación cutánea diversa en pacientes con COVID-19.104,105 Según datos de un registro internacional que incluía 716 pacientes de 31 países, las lesiones más comunes fueron la erupción exantemática morbiliforme (22%), el eritema pernio o sabañones (18%), las lesiones tipo urticaria (16%), el eritema macular (13%), las lesiones vesiculares (11%), las papuloescamosas (9,9%) y el livedo reticularis (6,4%).106 Este mismo estudio encontró que las lesiones de tipo pernio fueron comunes en pacientes con enfermedad leve, mientras que la livedo reticularis se presentó exclusivamente en pacientes enfermos y hospitalizados. Las lesiones acrales tipo sabañones o acro- isquémicas, han sido denominadas "dedos COVID". Estas lesiones se presentan como máculas eritemato-violáceas o purpúricas en los dedos de las manos, los codos, los dedos de los pies y la cara lateral de los pies, y se han observado con mayor frecuencia en pacientes jóvenes y niños. 3.7 Manifestaciones Oftalmológicas Desde el origen de la pandemia, se han ido sumando progresivamente diversas alteraciones oculares en probable asociación con la infección por SARS-CoV-2. Las manifestaciones oftalmológicas descritas hasta la fecha engloban tanto afectación del segmento anterior, como del segmento posterior. No obstante, la mayoría de los signos y síntomas oftalmológicos observados durante la fase aguda de la infección afectan a la superficie ocular. De hecho, la conjuntivitis fue uno de los primeros signos identificados por los profesionales que atendían a los primeros pacientes afectados por la COVID- 19.107–109 Un meta-análisis que incluyó 19 estudios con un total de 7.300 sujetos encontró una prevalencia del 11,03% (IC del 95%: 5,71 a 17,72) de manifestaciones oculares entre los pacientes con COVID-19.7 Los síntomas oculares más prevalentes fueron la sequedad 35 ocular o la sensación de cuerpo extraño (n = 138, 16,0%), el enrojecimiento ocular (n = 114, 13,3%), el lagrimeo (n = 111, 12,8%), el picor (n = 109, 12,6%), el dolor ocular (n = 83, 9,6%) y la secreción (n = 76, 8,8%), siendo la manifestación ocular más prevalente de todas las reportadas la conjuntivitis (n = 79, 88,8%). Otro estudio que incluyó un total de 2.400 pacientes, 1.200 pacientes con RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 (grupo 1) y 1.200 con RT- PCR negativo (grupo 2), encontró que 144 (12%) pacientes del grupo 1 presentaron síntomas oculares, en comparación con 24 (2%) pacientes del grupo 2 (p<0,001).110 Las manifestaciones oculares más frecuentemente observadas en el grupo 1 fueron la sensación de quemazón (6,7%, p<0,001), la sensación de cuerpo extraño y la irritación (7,0%, p<0,001), y los signos conjuntivales (2,7%, p<0,001). Además, la proporción de sujetos con afectación ocular aumentó en proporción a la gravedad de la COVID-19: leve (5,3%), moderada (24,6%) y grave (58,8%) (p=0,0006).110 Estos síntomas también han sido reportados por los propios oftalmólogos y otros sanitarios que trabajaban en los servicios de Oftalmología de 10 hospitales de Wuhan, China, durante la primera ola.111 La proximidad al paciente con la que los oftalmólogos realizan las exploraciones y pruebas diagnósticas es una de las principales razones por las que los oftalmólogos constituyen una de las especialidades médicas con mayor riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2.112 En este sentido, Breazzano y colaboradores informaron de que el departamento de oftalmología fue una de las especialidades con mayor proporción de residentes con infección SARS-CoV-2 confirmada del total de 340 programas de residencia y 2.306 residentes con los que contaba la ciudad de Nueva York, EE.UU, entre el 2 de marzo y el 12 de abril de 2020.113 La mayoría de estudios coinciden en que la conjuntivitis es la manifestación oftalmológica más común en pacientes con COVID-19.110,114–116 La frecuencia de esta manifestación ha sido objeto de múltiples estudios. 109,117–119 Sindhuja y colaboradores 36 informaron que el 6,29% (8 de 127) de los pacientes con COVID-19 leve incluidos presentaban congestión conjuntival,120 cifras cercanas a las obtenidas en un estudio de mayor tamaño que incluyó 535 pacientes, donde se encontró una frecuencia del 5%.121 En el artículo incluido en esta tesis109 se ha estudiado la frecuencia y características clínicas de la conjuntivitis en una cohorte de pacientes ingresados con COVID-19 en el Hospital Clínico San Carlos, Madrid, durante la primera ola de la infección por SARS- CoV-2 (Marzo-Abril 2020). En cuanto a la afectación retiniana, Marinho y colaboradores122 describieron por primera vez la presencia de lesiones hiperreflectivas a nivel de la capa de las células ganglionares y de la capa plexiformes interna en ambos ojos mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) , así como hemorragias retinianas y exudados algodonosos en algunos de estos pacientes. Sin embargo, los hallazgos de esta publicación han sido extensamente discutidos por otros autores, quienes consideran que los cambios encontrados en la OCT son compatibles con la configuración de los vasos normales de la retina interna.123–125 La tomografía de coherencia óptica constituye una técnica diagnóstica no invasiva que obtiene imágenes detalladas de la retina utilizando luz de baja coherencia. Esta herramienta constituye un método objetivo y reproducible para analizar las capas de la retina y detectar cambios en su grosor con un alto nivel de resolución.126 Esta técnica se ha utilizado con éxito para evaluar los cambios en las capas de la retina en varias enfermedades oftalmológicas y neurológicas, como el glaucoma, la esclerosis múltiple y la enfermedad de Alzheimer.127–129 Aunque los síntomas más comunes de la COVID-19 son de tipo respiratorio, como se ha mencionado previamente, las manifestaciones neurológicas como dolor de cabeza, mareos, hipogeusia e hiposmia durante el curso de la enfermedad son también frecuentes, lo que plantea el neurotropismo del virus, y por tanto, la capacidad de afectar las células de la retina y el nervio óptico, como integrantes del 37 sistema nervioso central (SNC). El mecanismo mediante el cual el virus SARS-CoV-2 accedería al SNC no ha sido esclarecido por el momento. Puesto que el receptor ACE-2 está presente en el tejido cerebral, se postula una posible invasión directa del virus.130,131 Las dos posibles vías de acceso del virus al tejido nervioso son la vía hematógena, y la vía axonal retrógrada transináptica, a través del bulbo olfatorio y de ahí al resto de SNC. Se han observado diferencias en el grosor de la capa de células ganglionares (CCG) a nivel macular y de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) en pacientes recuperados de COVID-19 comparados con sujetos sanos, con resultados contradictorios.132–134 Abrishami y colaboradores encontraron que el grosor de la CFNR peripapilar en todos los sectores fue mayor en los pacientes con antecedentes de COVID- 19 comparado con sujetos sanos; sin embargo, estos hallazgos no alcanzaron significación estadística.133 En el trabajo incluido en esta Tesis se analizó el grosor de las capas retinianas a nivel peripapilar y macular en pacientes recuperados de COVID-19, y se comparó con controles sanos históricos.135 En referencia a la afectación de la vascularización de la retina asociada a la infección por SARS-CoV-2, se ha descrito una microangiopatía retiniana asociada a la COVID-19.136 Ésta se puede presentar con hemorragias retinianas, exudados algodonosos, tortuosidad vascular y dilatación venosa.137–139 Según los resultados del estudio SERPICO-19 (ScrEening the Retina in Patients wIth COVID-19), que incluía un total de 187 pacientes, 54 pacientes con COVID-19 y 133 controles sanos, los hallazgos retinianos encontrados en pacientes con COVID-19 incluían: dilatación venosa (27.7%), tortuosidad vascular (12.9%), hemorragias retinianas (9.2%) y, exudados algodonosos (7.4%).137 Además, este mismo estudió evaluó el diámetro medio de las arterias y venas retinianas, las cuales resultaron mayores en los pacientes con COVID-19 en comparación con los sujetos sanos. Asimismo, se encontró que el diámetro de las venas retinianas estaba directamente 38 correlacionado con la gravedad de la enfermedad. Además de los hallazgos clínicos identificados en probable relación con la COVID-19, se han publicados hallazgos subclínicos mediante angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA). La OCTA es una técnica novedosa y no invasiva, que genera un angiograma tridimensional de la retina, lo que permite una evaluación cualitativa y cuantitativa de los vasos sanguíneos de la retina sin necesidad de utilizar un contraste intravenoso,140 lo que la convierte en una técnica prometedora en el estudio de las microangiopatías y fenómenos trombóticos relacionados con la COVID-19. En comparación con las evaluaciones cualitativas, las mediciones objetivas cuantitativas de la vascularización de la retina ofrecen la posibilidad de detectar de forma precoz y precisa sutiles anomalías microvasculares no detectables clínicamente. Dado que la vascularización retiniana comparte características morfológicas y fisiopatológicas con la vasculatura de otros órganos, el estudio de la microvasculatura retiniana mediante OCTA se ha utilizado para evaluar otras enfermedades sistémicas, incluidas las cardiovasculares y las infecciosas.141–143 Por lo tanto, la evaluación de la vascularización de la retina en pacientes con COVID-19 tiene un valor considerable, especialmente en aquellos que han sufrido complicaciones vasculares asociadas a la infección, como son los eventos trombóticos. Se ha observado una disminución de la densidad vascular retiniana en pacientes COVID- 19 tanto a nivel macular como peripapilar.144 Además, esta disminución parece correlacionarse con la gravedad de la COVID-19, encontrando una reducción de la densidad vascular mayor en aquellos pacientes que sufrieron COVID-19 más severo.145 Estos resultados subrayan el papel de la OCTA como posible biomarcador no invasivo de la disfunción vascular temprana tras la infección por el SARS-CoV-2, así como su asociación con parámetros clínicos y de laboratorio asociados a la enfermedad. Puesto 39 que los eventos trombóticos son una importante complicación de la COVID-19146–148y, dado que la retina es un órgano relativamente accesible, parece razonable estudiar la repercusión de estos fenómenos trombóticos en la microvascularización retiniana mediante OCTA. 40 41 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 42 43 4 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS El trabajo desarrollado en la presente Tesis se centra en el estudio de la afectación oftalmológica de la COVID-19, planteando las siguientes hipótesis: HIPÓTESIS • El ARN de SARS-CoV-2 está presente en la lágrima y el exudado conjuntival de pacientes con COVID-19. • La conjuntivitis es una manifestación oftalmológica de la COVID-19. • La COVID-19 produce cambios en la retina y en la microcirculación retiniana detectables mediante tomografía de coherencia óptica y angiografía por tomografía de coherencia óptica. Para verificar estas hipótesis, perseguimos los siguientes objetivos de investigación: OBJETIVOS 1. Detección de ARN de SARS-CoV-2 en lágrima y exudado conjuntival en pacientes COVID-19 con y sin conjuntivitis mediante RT-PCR 2. Establecimiento de la rentabilidad diagnóstica de la realización de RT-PCR de exudado conjuntival para el diagnóstico de COVID-19 3. Estudio de las características clínicas de la conjuntivitis en pacientes COVID-19 4. Estudio de la frecuencia de la conjuntivitis asociada a la COVID-19 5. Análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina y capa de células ganglionares en pacientes recuperados de COVID-19 y compararlo con controles históricos 44 6. Análisis de la densidad vascular en sujetos COVID-19 y compararla con controles sanos mediante OCTA 7. Detección de diferencias en la densidad vascular retiniana entre sujetos COVID- 19 que hayan sufrido eventos trombóticos asociados y aquellos que no 8. Estudiar las diferencias en la densidad vascular retiniana entre sujetos COVID-19 en función de los parámetros clínicos y de laboratorio 45 COMPENDIO DE PUBLICACIONES 46 47 5 COMPENDIO DE PUBLICACIONES Los cinco artículos presentados en esta Tesis pueden consultarse en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=guemes-villahoz+n • Güemes-Villahoz N et al. Detecting SARS-CoV-2 RNA in conjunctival secretions: Is it a valuable diagnostic method of COVID-19? J Med Virol. 2021 Jan;93(1):383-388. doi: 10.1002/jmv.26219. • Güemes-Villahoz N et al. Conjunctivitis in COVID-19 patients: frequency and clinical presentation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020 Nov;258(11):2501-2507. doi: 10.1007/s00417-020-04916-0. • Burgos-Blasco B, Güemes-Villahoz N et al. Optic nerve and macular optical coherence tomography in recovered COVID-19 patients. Eur J Ophthalmol. 2021 Mar 15:11206721211001019. doi: 10.1177/11206721211001019. • Güemes-Villahoz N et al. Reduced macular vessel density in COVID-19 patients with and without associated thrombotic events using optical coherence tomography angiography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2021 Aug;259(8):2243-2249. doi: 10.1007/s00417-021-05186-0. • Güemes-Villahoz N et al. Reduced retinal vessel density in COVID-19 patients and elevated D-dimer levels during the acute phase of the infection. Med Clin (Barc). 2021 Jan 28:S0025-7753(21)00014-2. doi: 10.1016/j.medcli.2020.12.006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=guemes-villahoz+n 48 49 5.1 DETECTING SARS-COV-2 RNA IN CONJUNCTIVAL SECRETIONS: IS IT A VALUABLE DIAGNOSTIC METHOD OF COVID-19? 50 51 52 53 54 55 56 57 5.2 CONJUNCTIVITIS IN COVID-19 PATIENTS: FREQUENCY AND CLINICAL PRESENTATION 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 5.3 OPTIC NERVE AND MACULAR OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN RECOVERED COVID-19 PATIENTS 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 5.4 REDUCED MACULAR VESSEL DENSITY IN COVID-19 PATIENTS WITH AND WITHOUT ASSOCIATED THROMBOTIC EVENTS USING OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 5.5 REDUCED RETINAL VESSEL DENSITY IN COVID-19 PATIENTS AND ELEVATED D-DIMER LEVELS DURING THE ACUTE PHASE OF THE INFECTION 90 91 92 93 94 95 96 97 DISCUSIÓN 98 99 6 DISCUSIÓN La infección por el SARS-CoV-2, causante de la COVID-19, ha mostrado manifestaciones clínicas en prácticamente todos los órganos, incluido el ojo. A pesar de que la principal vía de transmisión de la infección son las gotas respiratorias y aerosoles, la presencia de ARN del SARS-CoV-2 en lágrima y exudado conjuntival, pone de relevancia el papel de la superficie ocular como posible vía de transmisión de la infección. En nuestro trabajo se detectó ARN de SARS-CoV-2 mediante PCR de lágrima y exudado conjuntival en dos pacientes ingresados con COVID-19 (2/36). Trabajos previos habían sugerido que la presencia de ARN de SARS-CoV-2 en lágrima estaba condicionada por la presencia de conjuntivitis asociada a la enfermedad.107,149 Xia y colaboradores analizaron las muestras de lágrima y secreción conjuntival de 30 pacientes con neumonía COVID-19. De ellos, el único paciente que reveló resultados positivos en la RT-PCR presentaba conjuntivitis.149 Otro informe de la provincia de Hubei, China, encontró resultados positivos para el SARS-CoV-2 en la RT-PCR de hisopos conjuntivales y nasofaríngeos de dos pacientes con conjuntivitis.107 A la luz de estos resultados, se sugirió inicialmente que el valor diagnóstico de la prueba podría ser mayor en los pacientes COVID-19 que presentaban conjuntivitis que en los que no la presentaban. De acuerdo con estos hallazgos, en nuestro trabajo se analizaron dos grupos de pacientes, 18 pacientes COVID-19 que manifestaron conjuntivitis durante el ingreso hospitalario y 18 pacientes COVID-19 que no asociaron conjuntivitis. Se encontró la misma tasa de resultados positivos en el grupo con conjuntivitis (5.5%) que en el grupo sin conjuntivitis (5.5%). Estos resultados sugieren que la detección del SARS-CoV-2 en fluidos oculares no está condicionada por la presencia de conjuntivitis asociada a COVID-19. Todos los pacientes incluidos en nuestro trabajo presentaron resultados positivos en la PCR de exudado nasofaríngeo. Sin embargo, sólo se detectó el virus en la muestra ocular de dos de ellos. 100 Por tanto, el empleo de muestras de secreciones oculares para la detección de ARN de SARS-CoV-2, parece tener un valor diagnóstico limitado debido a la baja tasa de resultados positivos encontrados. Nuestro trabajo encontró una tasa de positivos en la PCR de muestra ocular similar a la obtenida por otros autores.79,150,151 Por el momento, no se conoce con exactitud el motivo de la baja tasa de detección del virus en fluidos oculares. La sensibilidad de la RT-PCR para este tipo de muestras y el momento de la recogida de la muestra se han propuesto como posibles factores responsables. La media de días transcurridos desde el inicio de los síntomas de COVID-19 hasta la recogida de las muestras en nuestro estudio fueron de 10 días (rango, 2-19). Estos datos son similares a los encontrados por Sonmez y colaboradores, quienes encontraron una tasa de positividad de SARS-CoV-2 en lágrima del 2.5% durante la fase inicial de la infección (primeros 7 días).151 Dado que la mayor parte de las lágrimas son drenadas a través del sistema nasolagrimal a la cavidad nasal, es posible que el virus pase rápidamente de la superficie ocular al sistema respiratorio, y por tanto su presencia en la superficie ocular sería por un tiempo limitado. Aunque también se ha publicado el caso de una mujer de 65 años con conjuntivitis, en la que se detectó ARN del SARS-CoV-2 en exudado conjuntival durante 18 días consecutivos (de los días 3 a 21 de la enfermedad), y posteriormente, 5 días después de que se volviera indetectable, el virus se detectó de nuevo en la muestra del día 27.152 Estos hallazgos sugieren que algunos pacientes podrían mostrar una replicación sostenida del virus en la conjuntiva. La presencia del ARN del SARS-CoV-2 en las secreciones oculares podría explicarse por la inoculación del virus en el ojo. Esta transmisión podría producirse, bien por inoculación accidental de partículas víricas de las manos del paciente, o bien por contacto ocular directo con gotas respiratorias o fómites contaminados, como ocurre en otros tipos de conjuntivitis víricas como la conjuntivitis por Adenovirus. El método de recogida y la cantidad de muestra 101 obtenida con cada uno de ellos son otros de los factores que podrían explicar la baja detección del virus en muestras de la superficie ocular. Un estudio obtuvo las muestras empleando tanto un test de Schirmer como un hisopo conjuntival.153 Los resultados de este estudio revelaron una capacidad de detección de ARN viral en las muestras de hisopo conjuntival (14.7%) mayor que con tira de papel de Schirmer (9.3%). En base a estos resultados, los autores sugieren el empleo de hisopo conjuntival como la técnica de elección para la recogida de la muestra. No obstante, se precisa estandarización en el protocolo de recogida de las muestras, lo que podría aportar datos más sólidos sobre la persistencia del virus en el ojo. La prevalencia notificada de detección de ARN viral en lágrima y exudado conjuntival varía entre diferentes estudios entre el 0% y el 7%,152–154 con tasas de positividad más elevadas en los pacientes con COVID-19 grave (24%).153 Arora y colaboradores obtuvieron muestras de exudado conjuntival de 75 pacientes con COVID-19 moderado-grave, y obtuvieron resultados positivos en 18 pacientes (24%).153 Lo que sugiere que la posibilidad de transmisión del virus a través de la superficie ocular es significativamente mayor en los pacientes con COVID-19 de moderada a grave. Curiosamente, los dos pacientes que arrojaron resultado positivo en la PCR de lágrima fueron varones de avanzada edad (90 y 92 años) con COVID-19 grave. Además, el Ct fue relativamente elevado (Ct 25 en ambos pacientes), lo que apoyaría dicha hipótesis. Hubiera sido interesante recoger muestras conjuntivales consecutivas de los dos pacientes con PCR positiva para comprender mejor la dinámica viral y cuantificar el Ct a lo largo del proceso de la enfermedad. Sin embargo, debido a los limitados reactivos y kits de RT- PCR durante la situación de pandemia en la que se realizó este trabajo, sólo se pudo recoger una única muestra por paciente. Finalmente, puesto que la prueba diagnóstica RT-PCR no ofrece una sensibilidad del 100%, en algunos casos, los resultados negativos de la prueba podrían suponer falsos negativos y, por tanto, no excluir la presencia del 102 virus. Un método para aumentar esta sensibilidad hubiera sido recoger varias muestras por paciente en diferentes fases de la enfermedad. Aunque, como hemos comentado anteriormente, en el momento álgido de la crisis sanitaria, debido a los reactivos limitados y a la priorización de recursos, sólo se pudo obtener una única muestra por paciente. De hecho, las muestras de los pacientes incluidos en nuestro trabajo fueron recogidas en marzo y abril de 2020, almacenadas en el laboratorio de microbiología del HCSC, y posteriormente, analizadas en mayo de 2020, cuando hubo mayor disponibilidad de recursos. El segundo estudio incluido en el compendio de publicaciones de esta Tesis estudió la frecuencia y características clínicas de la conjuntivitis asociada a la COVID-19. Nuestro trabajo reveló una frecuencia de conjuntivitis del 11.6% en un grupo de 301 pacientes hospitalizados con COVID-19.109 Algunas publicaciones han observado mayor prevalencia de conjuntivitis a mayor gravedad de la enfermedad, llegando a encontrar conjuntivitis en un 28% de los pacientes con COVID-19 grave, en comparación con un 9.3% en los de presentación clínica leve a moderada.155 En este sentido, aunque nuestro trabajo no encontró relación con la gravedad, el análisis de subgrupos reveló que la conjuntivitis fue más frecuente en los varones clasificados clínicamente con COVID-19 moderada y en las mujeres con COVID-19 leve. Estos resultados podrían estar en relacionados con las diferencias encontradas en cuanto a género en la gravedad del COVID-19.156,157 Diferentes estudios han encontrado diferencias en la respuesta inmunitaria al SARS-CoV-2 entre hombres y mujeres, así como mayor gravedad y mortalidad en hombres que en mujeres.158,159 Un estudio multicéntrico que incluyó a 308.010 adultos con COVID-19 reveló que los varones tienen una mayor tasa de intubación respiratoria, una mayor duración de la estancia hospitalaria y una mayor tasa de mortalidad que las mujeres.160 A pesar de estas diferencias en la clínica y el pronóstico 103 de la COVID-19, nuestro estudio no mostró diferencias en la presentación clínica de la conjuntivitis entre hombres y mujeres. Además, es interesante destacar que de un matrimonio hospitalizado con COVID-19 que dormía en la misma habitación en casa y presentaba la misma gravedad clínica, sólo la mujer presentó conjuntivitis. Esto sugiere que quizás la aparición de la conjuntivitis podría depender de las características del huésped o del mecanismo de inoculación. La mediana del intervalo de tiempo entre la aparición de los síntomas de COVID-19 y la aparición de la conjuntivitis fue de 6 días (p25-p75: 2-13), cifras similares a las encontradas en las revisiones de otros estudios.110 Esta conjuntivitis se presenta habitualmente como una conjuntivitis folicular inespecífica que puede afectar a uno o ambos ojos. Sus características clínicas incluyen hiperemia conjuntival, quemosis, epífora y secreción.107,109 La evolución natural de la conjuntivitis se ha descrito como el de una conjuntivitis habitualmente leve, de curso autolimitado, que se resuelve sin complicaciones a corto plazo en un intervalo de tiempo medio de 3 días.109,110 Es llamativa la ausencia de petequias y hemorragias subconjuntivales en nuestra muestra, a pesar de que diferentes artículos informan de las complicaciones vasculares y trombóticas en diferentes órganos asociadas al virus.161 Tampoco encontramos ninguna complicación asociada, como infiltrados y membranas o pseudomembranas, al igual que la mayoría de los estudios publicados hasta la fecha.107,109,121,155 No obstante, Navel y colaboradores publicaron un caso clínico de conjuntivitis hemorrágica con pseudomembranas en un paciente de 63 años ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por COVID-19. El análisis de las muestras de este paciente no identificó ninguna etiología bacteriana ni viral (incluido SARS-CoV-2) que pudiera explicar esta conjuntivitis y los signos clínicos comenzaron 17 días después del inicio de síntomas COVID-19, tras 11 días de ingreso en el entorno de la UCI. Esto hace pensar que posiblemente el SARS-CoV-2 no fuera el único organismo en probable 104 relación con esta conjuntivitis, de la que, hasta la fecha, ha sido el único caso publicado.162 El diagnóstico diferencial de la conjuntivitis por SARS-CoV-2 incluye otras conjuntivitis víricas, como la conjuntivitis por Adenovirus, la cual comparte mecanismos de transmisión e incluso, presenta una clínica en muchos aspectos similar a la de la COVID- 19. Según datos publicados por un estudio realizado en España, la frecuencia de la conjuntivitis viral experimentó una reducción relativa importante (48,5%) durante la segunda mitad del año 2020, lo que se relaciona con las medidas higiénico-sociales impuestas debido a la pandemia.163 Otro estudio similar encontró que, entre el 19 de marzo y 30 de abril de 2019, se atendieron un total de 1.139 pacientes en Urgencias oftalmológicas, de las cuales 162 (14,2%) tuvieron un diagnóstico clínico de conjuntivitis. En 2020, en ese mismo Hospital y periodo de tiempo, se atendieron 280 pacientes, 19 de ellos (6,8%) diagnosticados de conjuntivitis. De modo que no sólo se observó una importante reducción en las Urgencias oftalmológicas atendidas, sino además una disminución significativa en la incidencia de casos de conjuntivitis por adenovirus en 2020 en comparación con 2019 (p = 0,001).164 De lo que se concluye que, en periodos de alta incidencia COVID-19, ante un paciente con conjuntivitis, se debe tener en cuenta a la conjuntivitis COVID-19 dentro del diagnóstico diferencial. En nuestro trabajo, el 54,29% de las conjuntivitis estudiadas fueron unilaterales. Por otro lado, la conjuntivitis adenovírica presenta una mayor tendencia a la bilateralidad.165 A pesar de esto, la conjuntivitis asociada a la COVID-19 también se puede presentar de manera bilateral, lo que complica en muchos casos el diagnóstico diferencial. La evolución natural de las conjuntivitis de la muestra estudiada fue una resolución espontánea que no precisó tratamiento específico más allá de las medidas de aislamiento de contacto, limpieza de las secreciones con suero salino fisiológico y lubricación con lágrima artificial. Los pacientes presentaron mejoría progresiva desde el comienzo de los 105 síntomas, a diferencia de la conjuntivitis de origen por Adenovirus, en la que solemos encontrar un empeoramiento durante los primeros días y pueden durar más de 14 días. La demostración de la asociación directa entre la conjuntivitis y la infección por el SARS- CoV-2 en ausencia de la confirmación diagnóstica con PCR de lágrima y secreción conjuntival es difícil de demostrar. Sin embargo, a la luz de los resultados obtenidos por nuestro grupo de trabajo y expuestos previamente, dada la baja tasa de positivos encontrados mediante RT-PCR de lágrima y secreciones conjuntivales, un resultado negativo tampoco descartaría por completo la presencia del virus. Por este motivo, y debido a las medidas restrictivas de acceso a los pacientes con COVID-19 y recursos limitados, no se realizó RT-PCR de muestras oculares en estos pacientes. Si bien es cierto, ante un paciente con conjuntivitis, especialmente en periodo de alta incidencia de la infección, se debe valorar la realización de una PCR de exudado nasofaríngeo en caso de signos o síntomas sospechosos de la infección. Basándonos en nuestros hallazgos, estimamos que la prevalencia real de conjuntivitis podría estar infraestimada, en parte porque muchos casos leves o muy leves pueden haber pasado desapercibidos tanto por el personal sanitario como por los propios pacientes, ya que en aquel momento se priorizó los cuadros clínicos más graves. Además, dado que se trata de un estudio transversal, los pacientes que presentaron conjuntivitis antes del ingreso no fueron evaluados por los investigadores, sino que fueron evaluados por los médicos de atención primaria. La exclusión de los pacientes con deterioro cognitivo o síndrome confusional sugiere que también podría haber un cambio en la prevalencia real. Al tratarse de un hospital terciario en el centro de Madrid que cubre un área sanitaria con una población envejecida, fue necesario excluir a un elevado número de pacientes por deterioro cognitivo, estado confusional y condiciones críticas, con el objeto obtener datos más fiables. Este trabajo fue el primer estudio que describió las características clínicas de la conjuntivitis en una 106 amplia muestra de pacientes con COVID-19. La frecuencia de conjuntivitis encontrada en nuestra muestra (11,6%), nos permite inferir que aproximadamente 1 de cada 10 pacientes afectados por la COVID-19 pueden presentar síntomas de conjuntivitis asociados a la enfermedad. Nuestras observaciones pueden ayudar a los oftalmólogos y a otros médicos a identificar a posibles pacientes con COVID-19 que presenten sintomatología compatible con conjuntivitis. En cualquier caso, se precisan estudios prospectivos y ensayos clínicos que analicen la posibilidad de un manejo terapéutico específico en el caso de la conjuntivitis asociada a la COVID-19, así como la posibilidad del empleo de antisépticos tópicos que, empleados a nivel ocular, pudieran disminuir la transmisibilidad de la infección. En este sentido se ha valorado el empleo de la povidona yodada a nivel ocular como método preventivo adyuvante en las exploraciones oftalmológicas en la era COVID-19.166 La povidona yodada es un antiséptico ampliamente utilizado en oftalmología previo a procedimientos quirúrgicos e inyecciones intravítreas. 167,168 Diversos estudios han confirmado que la povidona yodada inactiva numerosos virus respiratorios comunes, incluido el SARS-CoV-2.169,170 De hecho, por esta actividad virucida, diversos autores han recomendado el empleo de enjuagues bucales con actividad antimicrobiana previos a procedimientos dentales con el fin de reducir la carga viral durante los procedimientos orales.169,171 En cuanto a la conjuntivitis, la povidona yodada también ha sido empleada a diferentes dosis y con resultados variables en el tratamiento de conjuntivitis virales, como la conjuntivitis adnovírica.172– 174 Un estudio realizado in vitro, evaluó la actividad del empleo de 2 gotas diarias de aceite ozonizado en gel liposomado en las células Vero E6 infectadas con una cepa primaria de SARS-CoV-2.175 Los autores encontraron una reducción en la replicación viral de 70 veces a las 72 horas, en comparación con las no tratadas. Otro estudio in vitro realizado en Italia, evaluó la actividad antiviral de cuatro colirios disponibles 107 comercialmente en el país: Lipozoneye (Ozodrop, FBVision, Ascoli Piceno, Italia), Vitamina E TPGS (Dropsept, IROMED group s.r.l., Roma, Italia), hipoclorito de sodio (Septavis, MEDIVIS, Catania, Italia), yodo (Iodim, MEDIVIS, Catania, Italia), contra el SARS-CoV-2.176 En conjunto, los hallazgos mostraron que estos colirios pueden actuar sobre la adhesión del virus a la célula huésped. Sin embargo, la evidencia in vivo disponible hasta el momento es insuficiente para recomendar el empleo generalizado de estos tratamientos para la conjuntivitis asociada a la COVID-19. En la presente Tesis también se estudió la afectación retiniana de la COVID-19, mediante la realización de fondo de ojo, OCT y OCTA.135,177,178 La microangiopatía retiniana asociada a la COVID-19 se puede presentar con hemorragias retinianas, exudados algodonosos, tortuosidad vascular y dilatación venosa.137–139 Estos hallazgos han sido publicados tanto en pacientes hospitalizados con COVID-19 grave, como en pacientes asintomáticos.136 Por lo que su posible asociación con comorbilidades o el empeoramiento y desestabilización de enfermedades previas durante la COVID-19 también ha sido discutida por distintos autores.136,137,139 Nuestro grupo realizó fondo de ojo a un total de 90 pacientes COVID-19 con diagnóstico confirmado de la infección mediante PCR de exudado nasofaríngeo. No se detectó la presencia de hemorragias retinianas, exudados, ni otros signos compatibles con una posible microangiopatía retiniana asociada a la COVID-19 en estos pacientes. Tampoco ninguno de los pacientes refirió disminución de la visión u otros síntomas oculares relevantes durante la enfermedad, ni hasta el momento de la evaluación. El trabajo publicado por Zapata y colaboradores tampoco detectó lesiones funduscópicas en la exploración realizada a 69 pacientes recuperados COVID-19, incluido pacientes con COVID-19 severo, lo que cuestiona si realmente existe una relación directa entre los hallazgos clínicos encontrados en la retina por otros autores y la infección por SARS-CoV-2.179 No obstante, el número 108 de pacientes reclutados en nuestro trabajo es limitado. Además, se excluyeron de este estudio los sujetos mayores de 65 años. En primer lugar, porque estos pacientes presentan una mayor incidencia de enfermedades oftalmológicas que pudieran condicionar los resultados, y, en segundo lugar, porque representan una población de riesgo que debía evitar acudir a los hospitales por motivos distintos a requerir una atención de urgencia durante el periodo crítico de la pandemia. Así, las diferencias encontradas en una muestra con pacientes más jóvenes pueden ser menos evidentes y, por tanto, podría requerir un grupo más numeroso para encontrar diferencias. Por otra parte, la exploración oftalmológica se realizó de media a las 4 semanas178 y 12 semanas177 tras ser atendidos en el servicio de Urgencias del HCSC, por lo que la posible afectación retiniana durante la fase aguda de la infección, podría no estar presente clínicamente en una exploración posterior. Riotto y colaboradores realizaron un estudio prospectivo y observacional en 172 pacientes hospitalizados consecutivamente con COVID-19, en el que los pacientes se sometieron a una retinografía de campo amplio en el mismo momento del ingreso hospitalario.180 Se detectó la presencia de exudados algodonosos y/o hemorragias retinianas en 19/172 pacientes (11%). Todos estos hallazgos habían desaparecido en la revisión realizada a los 3 meses. Hubiera sido interesante evaluar a los pacientes incluidos en nuestro trabajo durante la fase aguda de la infección, aunque el escenario y la logística hospitalaria impidieron dicha evaluación durante el pico de la pandemia. Este trabajo también realizó exploración OCT en pacientes COVID-19, y lo comparó con controles sanos.135 El grupo de control se formó con controles históricos sanos reclutados para una base de datos normativa en 2018. Se decidió el empleo de controles históricos, tanto por la dificultad de obtener controles sanos en el momento del estudio, como por la imposibilidad de descartar con certeza antecedentes de infección previa. Recordemos que la especificidad y sensibilidad de las pruebas diagnósticas no es del 100% y se ha 109 reportado una alta prevalencia de pacientes asintomáticos.87 Los pacientes recuperados de COVID-19 mostraron un aumento del grosor global de la CFNR peripapilar, así como en múltiples sectores, comparado con los controles sanos. Además, el grosor del CCG estaba aumentado en el grupo COVID-19 comparado con el grupo control. Por el contrario, el grosor de la CFNR estaba disminuido a nivel macular en pacientes recuperados de la COVID-19. En múltiples enfermedades neurodegenerativas se ha descrito la afectación de las capas internas de la retina mediante OCT. En el caso de la etiología de la enfermedad de Parkinson, la hipótesis de Braak propone la posibilidad de una enfermedad infecciosa que se extiende desde el sistema nervioso entérico hacia el cerebro, a través del nervio vago.181 Curiosamente, la fase preclínica del Parkinson puede presentar síntomas olfativos y gastrointestinales, de forma similar a la COVID-19. En la OCT de los pacientes con Parkinson, el grosor global de la retina, así como el grosor de la CFNR peripapilar, la CCG y la capa plexiforme interna está disminuido como resultado del daño nervioso.182,183 También en este sentido, se ha publicado que otra enfermedad de origen nervioso, la esclerosis múltiple, podría ser desencadenada por un agente infeccioso, siendo un virus la causa más probable.184 Se proponen dos vías teóricas a través de las cuales el SARS-COV-2 podría invadir el SNC, la vía hematógena y la vía neuronal retrógrada.185 Por lo tanto, los cambios observados en nuestra serie podrían deberse a un daño agudo, y estos, podrían o bien volver a su grosor basal, o desarrollar atrofia a largo plazo. Nuestro grupo de trabajo, realizó un análisis independiente de una serie de casos que incluyó sólo cinco pacientes COVID-19, de los cuáles se disponía de pruebas de OCT basales (previas a la pandemia), debido a que se trataban de pacientes en seguimiento en nuestro servicio de oftalmología.186 En este trabajo comparamos los datos de los parámetros de OCT peripapilar obtenidos mediante OCT antes y después de la COVID- 110 19. Los resultados de este análisis mostraron también un aumento del grosor de la CFNR global (media: 4,3 μm) en la exploración realizada 4 semanas tras la COVID-19 con respecto a los exámenes anteriores. Estos resultados apoyan la teoría de una posible inflamación a nivel nervioso detectable de manera no invasiva mediante OCT. En un trabajo publicado por Singh y colaboradores, donde se inocularon cepas neurotrópicas del virus de la hepatitis de ratón en ratones (MHV), se observó que el mejor método para inducir la neuroinflamación que conduce a la inflamación del nervio óptico, es la inoculación intracraneal, siendo superior a la inoculación del virus vía intranasal.187 Estos resultados sugieren que los efectos neurotrópicos del SARS-CoV-2 en el nervio óptico, podrían ser el resultado de una infección directa neuronal con transporte axonal del virus desde el cerebro hacia el nervio óptico. De hecho, se han observado cambios en el grosor de la CFNR peripapilar en las neuritis ópticas secundarias a otras enfermedades infecciosas.188,189 Por lo que nuestros resultados parecen congruentes con la respuesta neuroinflamatoria asociada al SARS-CoV-2. Otro hallazgo interesante extraído de nuestro trabajo es que los pacientes que habían presentado anosmia y ageusia durante la fase aguda de la infección presentaban un aumento significativo del grosor de la CFNR peripapilar y del grosor de la CCG macular, en comparación con los pacientes COVID-19 que no habían referido estos síntomas. Sin embargo, no se encontraron diferencias en los parámetros de OCT en cuanto a otra sintomatología neurológica como la cefalea y los mareos. La alteración del olfato y el gusto es una sintomatología fuertemente asociada con la COVID-19.190 Se han observado cambios en el bulbo olfatorio mediante resonancia magnética cerebral en pacientes COVID-19 con anosmia.191,192 Algunos autores consideran la posibilidad de que el SARS-CoV-2 acceda al SNC a través de un invasión transmucosa olfativa del virus de forma similar a otros virus neurotrópicos.193 Por tanto, los cambios observados cuando se 111 estratifica a los pacientes COVID-19 por la presentación de anosmia o ageusia, apoyan la idea de que estos síntomas son clave en el neurotropismo viral por la retina y nervio óptico. Finalmente, en nuestro trabajo no encontramos los cambios hiperreflectivos en las imágenes de OCT descritos en otros trabajos.122,131 La vinculación de estos hallazgos con la COVID-19 ha sido cuestionada por otros autores, quienes sostienen que estos cambios representan secciones oblicuas y transversales de los vasos sanguíneos de la retina.194 Estas placas hiperreflectivas en la OCT son similares a las encontradas en la maculopatía media paracentral aguda (PAMM).195 De hecho, se han publicado casos de neurorretinopatía macular aguda (NMA) y de su variante PAMM en posible relación con la COVID-19.196,197 Ambas entidades se han vinculado con una isquemia del plexo capilar de la retina, fisiopatología que podría ser congruente con la afectación vascular que produce la infección por SARS-CoV-2. Llama la atención el aumento de casos de NMA que se ha observado durante la pandemia de COVID-19, tanto asociados a la propia infección SARS-CoV-2, como a la vacunación del COVID-19.198 Se ha notificado la presencia de sintomatología respiratoria tipo gripal o fiebre en casi el 50% de los pacientes sin COVID-19 con AMN, lo que también apunta a una infección vírica como factor potencial que desempeña un papel en estas patologías. Por tanto, es posible que estas alteraciones microvasculares afecten a la circulación retiniana en sus plexos superficiales y profundos, generando áreas de señales hiperreflectantes en las capas internas de la retina. En los trabajos de esta Tesis también se evaluó la afectación de la vascularización de la retina en pacientes COVID-19 mediante OCTA.177,178 Nuestro estudio reveló diferencias cuantitativas en la microcirculación de la retina entre los pacientes con COVID-19 y los controles sanos. Los pacientes con antecedentes de infección por SARS-CoV-2 112 presentaban una densidad vascular (DV) y una densidad de perfusión (PD) reducida comparada con controles sanos 12 semanas después de la fase aguda de la infección. Estos resultados aportan información relevante sobre la afectación microvascular de la infección por SARS-CoV-2 y las posibles secuelas vasculares de la COVID-19. Además, en este mismo trabajo se comparó los resultados de los parámetros de OCTA de pacientes COVID-19 que sufrieron eventos trombóticos asociados a la enfermedad, con aquellos de pacientes COVID-19 que no presentaron complicaciones trombóticas asociadas. Los resultados no mostraron diferencias en los parámetros de OCTA al considerar los eventos trombóticos, lo que puede indicar que la afectación microvascular del SARS-CoV-2 a nivel de la retina no está condicionada por la presencia de eventos trombóticos a otros niveles. Los episodios trombóticos constituyen una de las complicaciones más importantes de la infección por SARS-CoV-2.148,199 Se ha descrito una alta incidencia de complicaciones tromboembólicas en pacientes con COVID-19, más aún en pacientes críticos, reportando incidencias variables que van del 11,5 al 27%.147,200 A pesar de que la trombosis pulmonar representa la manifestación trombótica más frecuente asociada a la infección,200 también se han descrito complicaciones trombóticas en otros órganos, incluido el ojo.201 El mecanismo a través del cual el SARS-CoV-2 puede afectar a la circulación sanguínea retiniana se desconoce por el momento. La retina podría verse afectada tanto por el daño tisular directo del SARS-CoV-2 y su inmunogenicidad como por el estado de hipercoagulabilidad asociado a la enfermedad.202 Estudios recientes sugieren que la COVID-19 es en realidad una enfermedad vascular que afecta al endotelio a través del receptor ACE2, el cual se expresa en diversos órganos del cuerpo, incluyendo las células endoteliales de la vascularización retiniana.136 Recordemos que ACE-2 y TMPRSS son las principales moléculas que intervienen en la entrada celular del SARS- CoV-2, y ambas han sido detectadas en la retina de estudios post mortem.203 Se ha 113 observado que la ECA-2 se expresa en múltiples células neurorretinianas no vasculares, incluyendo la capa de células ganglionares de la retina, la capa plexiforme interna, la capa nuclear interna y los segmentos externos de los fotorreceptores, así como en las células endoteliales de la retina. También se ha observado la expresión de TMPRSS2 en múltiples células neuronales de la retina, en células vasculares y perivasculares, y en la glía de Müller.203 En contraste con estos hallazgos, un estudio reciente no detectó la expresión genética de ACE2 y TMPRSS2 en la retina, aunque sí detectó otros posibles genes intervinientes en la entrada celular del SARS-CoV-2 como FURIN, CTSB y CTSL.204 Este mismo trabajo detectó la expresión de ACE2 y TMPRSS2 en las células vasculares de la coroides, a pesar de no haberlo encontrado en la retina. Teniendo en cuenta el conocimiento actual sobre la entrada del virus en la célula huésped, los autores de este estudio sugieren una baja susceptibilidad del segmento posterior al SARS-CoV-2 con un posible punto débil en los vasos sanguíneos de la retina, los cuales podrían desempeñar un papel causal putativo en los hallazgos retinianos encontrados en pacientes COVID-19. Casagrande y colaboradores detectaron ARN de SARS-CoV-2 en las biopsias de la retina realizadas a 3 pacientes fallecidos por COVID-19, hecho que algunos autores atribuyen a una posible contaminación de las muestras.204,205 También se han detectado posibles partículas virales mediante inmunofluorescencia y microscopía electrónica de transmisión,203 por lo que el mecanismo de entrada del SARS-CoV-2 en la retina está aún por determinar. Además de la microangiopatía retiniana asociada a la COVID-19, se han observado oclusiones vasculares retinianas, tanto arteriales como venosas, en pacientes con COVID-19.202,206–209 Estos hallazgos parecen estar relacionados con el estado de hipercoagulabilidad e inflamación inducida por el SARS-CoV-2.202 Asimismo, estas anomalías no sólo se producen en pacientes con COVID-19 grave o con factores de riesgo, también se dan en pacientes jóvenes, sin factores de riesgo conocidos y/o 114 enfermedad COVID-19 leve. Ninguno de los pacientes incluidos en nuestro trabajo presentó signos compatibles con una obstrucción arterial o venosa retiniana asociada a la COVID-19. Un estudio reciente evaluó la incidencia de las oclusiones arteriales y venosas retinianas durante el periodo comprendido entre el 1 de marzo y el 31 de diciembre de 2020.117 Como se esperaba, el número total de nuevos pacientes que fueron atendidos en las clínicas de retina disminuyó drásticamente durante los primeros meses de la pandemia. Sin embargo, la reducción en el número de nuevos pacientes diagnosticados con obstrucción de la arteria central de la retina (OACR), obstrucción de la vena central de la retina (OVCR) y rama venosa retiniana no fue tan drástica como la reducción en el número de nuevos pacientes totales. Según los autores, esto parece indicar que los pacientes con patologías más urgentes y visualmente significativas seguían acudiendo a las urgencias oftalmológicas con más frecuencia que aquellos con patologías no urgentes durante los primeros meses de la pandemia. De ahí que este estudio concluye que el aumento en el porcentaje de nuevos pacientes diagnosticados con CRAO, CRVO y BRAO, en comparación con todos los pacientes, puede haber llevado a algunos oftalmólogos a tener la impresión de que la incidencia de estas patologías ha aumentado durante la pandemia de COVID-19. En realidad, si se tiene en cuenta todo el periodo estudiado (marzo-diciembre de 2020), el porcentaje de nuevos casos de obstrucción arterial y venosa retiniana se mantuvo estable durante la mayor parte del periodo COVID- 19.208 Puesto que el examen oftalmológico en este trabajo se realizó 12 semanas después del diagnóstico de COVID-19, los posibles cambios vasculares en la retina durante la fase aguda de la infección podrían no estar presentes clínicamente en el examen posterior. La mejoría de la situación epidemiológica y los cambios en los protocolos de actuación, probablemente permitan en el futuro mayor accesibilidad a una exploración 115 oftalmológica detallada de los pacientes COVID-19 durante la fase aguda de infección. También se han correlacionado los datos obtenidos mediante OCTA con los parámetros clínicos y de laboratorio. El Dímero D (DD) es un producto de degradación de fibrina que constituye un marcador de formación de trombos. La elevación del DD es uno de los hallazgos de laboratorio más frecuentes que se observan en los pacientes hospitalizados por COVID-19 y representa un predictor independiente de la mortalidad hospitalaria.210,211 Por ello, su asociación con cambios vasculares de la retina pueden representar un nuevo biomarcador que refleje la afectación de una enfermedad microvascular subyacente en otros órganos. Nuestros resultados muestran una disminución de la DV a nivel macular en los pacientes con valores de dímero D >500ng/ml. Los pacientes con COVID-19 han mostrado anomalías de laboratorio en otros parámetros además del Dímero-D, como una disminución de los linfocitos y del recuento de plaquetas, un aumento de la proteína C reactiva (CRP) y concentraciones elevadas de fibrinógeno y ferritina. Sin embargo, en nuestro trabajo no se observó una correlación entre los parámetros de OCTA y estas anomalías. El hecho de que los parámetros inflamatorios de laboratorio, como la CRP, no hayan mostrado diferencias en los datos de OCTA, y un parámetro de coagulación, el dímero D, sí lo haya hecho, plantea la hipótesis de que la fisiopatología subyacente de estos hallazgos retinianos pueda tener un origen trombótico. Esto sugiere que el SARS-CoV-2 puede producir cambios subclínicos a nivel de la vasculatura de la retina, probablemente relacionados con la potencial acción protrombótica y el estado de hipercoagulabilidad inducido por la infección del SARS- CoV-2.146,161,210 Dado que la microvasculatura de la retina comparte muchas propiedades morfológicas y fisiológicas con la vasculatura de otros órganos, como el cerebro, el riñón y las arterias coronarias, podríamos plantear la hipótesis de que estos resultados podrían reflejarse en otros órganos vitales. Además, nuestro estudio no encontró relación entre la 116 gravedad clínica de la enfermedad y los cambios vasculares retinianos. Por tanto, la afectación microvascular relacionada con la COVID-19 podría depender del estado procoagulante del paciente más que de la gravedad de la enfermedad. Esto apoyaría el hecho de que los eventos tromboembólicos subclínicos pueden ocurrir en pacientes con aumento del DD a pesar de tener una COVID-19 leve. No obstante, los pacientes críticos no están totalmente representados en nuestra muestra, bien porque algunos fallecieron, o porque permanecían ingresados en el hospital. Dado que los pacientes con COVID-19 grave tienen mayor riesgo de sufrir eventos tromboembólicos y coagulopatías,82 la evaluación de estos pacientes podría arrojar datos más significativos sobre los cambios a nivel de la vasculatura retiniana. Por otro lado, nuestro estudio sólo evaluó los parámetros de la OCTA en el plexo capilar superficial (PCS) debido a que el dispositivo disponible sólo proporciona datos cuantitativos de dicho plexo. En consecuencia, los análisis cuantitativos del plexo capilar profundo (PCP) podrían aportar información adicional al respecto. Otras patologías vasculares como la retinopatía diabética o las oclusiones vasculares retinianas han mostrado una mayor afectación vascular en el PCP mediante OCTA.212,213 Cennamo y colaboradores encontraron una mayor alteración de los parámetros de OCTA en el PCP que en el PCS en pacientes COVID-19.214 La estructura vascular del PCP se caracteriza por una fina red capilar, lo que lo convierte en un plexo más vulnerable a eventos trombóticos que el mayor calibre vascular del PCS. No obstante, estudios prospectivos con un mayor número de pacientes podrían aportar más datos sobre el impacto a largo plazo de la infección por SARS-CoV-2, así como responder a los todavía numerosos interrogantes acerca de la repercusión ocular de la COVID-19. Dado que el ojo ofrece una ventana fácilmente accesible para evaluar los cambios subclínicos y clínicos de la vasculatura de la retina, 117 parece razonable evaluar y cuantificar mediante OCTA la afectación de la retina relacionada con la COVID-19. 118 CONCLUSIONES 119 120 7 CONCLUSIONES Las conclusiones por objetivos de este trabajo son: 1. El ARN del SARS-CoV-2 puede detectarse mediante RT-PCR en muestra de lágrima y exudado conjuntival de pacientes COVID-19 con y sin conjuntivitis. 2. La prueba RT-PCR de muestra de lágrima y exudado conjuntival no es un método diagnóstico útil para el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 debido a la baja tasa de resultados positivos obtenidos. 3. La conjuntivitis es una manifestación oftalmológica frecuente de la COVID-19 que se presenta como una conjuntivitis vírica, inespecífica y autolimitada, que se resuelve sin complicaciones en la muestra estudiada. 4. Se detectó conjuntivitis en aproximadamente 1 de cada 10 pacientes hospitalizados con COVID-19. 5. Los pacientes recuperados de COVID-19 presentan alteraciones en el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina y de células ganglionares detectables mediante Tomografía de coherencia óptica. 6. La densidad vascular y de la densidad de perfusión está disminuida en los pacientes recuperados de COVID-19 en comparación con los controles sanos mediante angiografía tomografía de coherencia óptica (OCTA). 121 7. No se encontraron diferencias significativas en los parámetros vasculares retinianos detectables mediante de OCTA entre los pacientes COVID-19 que sufrieron eventos trombóticos asociados a la enfermedad y aquellos que no. 8. Existe una disminución de la densidad vascular en los pacientes COVID-19 que presentaron valores de dímero D elevados durante la enfermedad. 122 BIBLIOGRAFÍA 123 124 8 BIBLIOGRAFÍA 1. The species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2. Nat Microbiol. 2020;5(4):536-544. doi:10.1038/s41564-020-0695-z 2. World Health Organization. WHO Director-General’s remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. https://www.who.int/director- general/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing- on-2019-ncov-on-11-february-2020 3. Cucinotta D, Vanelli M. WHO Declares COVID-19 a Pandemic. Acta Biomed. 2020;91(1):157-160. doi:10.23750/abm.v91i1.9397 4. World Health Organization. No Title. https://covid19.who.int/region/euro/country/es 5. White-Dzuro G, Gibson LE, Zazzeron L, et al. Multisystem effects of COVID- 19: a concise review for practitioners. Postgrad Med. 2021;133(1):20-27. doi:10.1080/00325481.2020.1823094 6. Guan W jie, Ni Z yi, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708-1720. doi:10.1056/NEJMoa2002032 7. Nasiri N, Sharifi H, Bazrafshan A, Noori A, Karamouzian M, Sharifi A. Ocular Manifestations of COVID-19: A Systematic Review and Meta-analysis. J Ophthalmic Vis Res. Published online January 20, 2021. doi:10.18502/jovr.v16i1.8256 8. Wang MY, Zhao R, Gao LJ, Gao XF, Wang DP, Cao JM. SARS-CoV-2: Structure, Biology, and Structure-Based Therapeutics Development. Front Cell Infect Microbiol. 2020;10. doi:10.3389/fcimb.2020.587269 9. Anderson RM, Fraser C, Ghani AC, et al. Epidemiology, transmission dynamics and control of SARS: the 2002-2003 epidemic. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2004;359(1447):1091-1105. doi:10.1098/rstb.2004.1490 10. Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, et al. A Novel Coronavirus Associated with Severe Acute Respiratory Syndrome. N Engl J Med. 2003;348(20):1953- 1966. doi:10.1056/NEJMoa030781 11. Hui DS. Tracking the transmission and evolution of MERS-CoV. Lancet. 2013;382(9909):1962-1964. doi:10.1016/S0140-6736(13)61955-8 12. Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020;395(10224):565-574. doi:10.1016/S0140-6736(20)30251-8 13. Joint WHO-China Study. WHO-Convened Global Study of Origins of SARS- CoV-2: China Part. 14. World Health Organization. Modes of transmission of the COVID-19 virus. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of- virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations 15. Hawks SA, Prussin AJ, Kuchinsky SC, Pan J, Marr LC, Duggal NK. Infectious SARS-CoV-2 Is Emitted in Aerosol Particles. Lednicky JA, ed. MBio. 2021;12(5). doi:10.1128/mBio.02527-21 16. Greenhalgh T, Jimenez JL, Prather KA, Tufekci Z, Fisman D, Schooley R. Ten scientific reasons in support of airborne transmission of SARS-CoV-2. Lancet. 2021;397(10285):1603-1605. doi:10.1016/S0140-6736(21)00869-2 17. William C. Hinds. Aerosol Technology: Properties, Behavior, and Measurement 125 of Airborne Particles.; 1999. 18. Shiu EYC, Leung NHL, Cowling BJ. Controversy around airborne versus droplet transmission of respiratory viruses: implication for infection prevention. Curr Opin Infect Dis. 2019;32(4):372-379. doi:10.1097/QCO.0000000000000563 19. Gralton J, Tovey E, McLaws ML, Rawlinson WD. The role of particle size in aerosolised pathogen transmission: A review. J Infect. 2011;62(1):1-13. doi:10.1016/j.jinf.2010.11.010 20. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings. Am J Infect Control. 2007;35(10):S65-S164. doi:10.1016/j.ajic.2007.10.007 21. Tang JW, Bahnfleth WP, Bluyssen PM, et al. Dismantling myths on the airborne transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2). J Hosp Infect. 2021;110:89-96. doi:10.1016/j.jhin.2020.12.022 22. Prather KA, Marr LC, Schooley RT, McDiarmid MA, Wilson ME, Milton DK. Airborne transmission of SARS-CoV-2. Sills J, ed. Science (80- ). 2020;370(6514):303.2-304. doi:10.1126/science.abf0521 23. Chau NVV, Hong NTT, Ngoc NM, et al. Superspreading Event of SARS-CoV-2 Infection at a Bar, Ho Chi Minh City, Vietnam. Emerg Infect Dis. 2021;27(1). doi:10.3201/eid2701.203480 24. Hamner L, Dubbel P, Capron I, et al. High SARS-CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir Practice - Skagit County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(19):606-610. doi:10.15585/mmwr.mm6919e6 25. Miller SL, Nazaroff WW, Jimenez JL, et al. Transmission of SARS-CoV-2 by inhalation of respiratory aerosol in the Skagit Valley Chorale superspreading event. Indoor Air. 2021;31(2):314-323. doi:10.1111/ina.12751 26. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382(16):1564-1567. doi:10.1056/NEJMc2004973 27. Tang S, Mao Y, Jones RM, et al. Aerosol transmission of SARS-CoV-2? Evidence, prevention and control. Environ Int. 2020;144:106039. doi:10.1016/j.envint.2020.106039 28. Guo ZD, Wang ZY, Zhang SF, et al. Aerosol and Surface Distribution of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Hospital Wards, Wuhan, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020;26(7):1583-1591. doi:10.3201/eid2607.200885 29. Centers for disease control and prevention. SARS-CoV-2 Transmission. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/sars-cov-2- transmission.html#anchor_1619805150492 30. Centers for disease control and prevention. Science Brief: SARS-CoV-2 and Surface (Fomite) Transmission for Indoor Community Environments. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/more/science-and-research/surface- transmission.html#ref1 31. Chia PY, Coleman KK, Tan YK, et al. Detection of air and surface contamination by SARS-CoV-2 in hospital rooms of infected patients. Nat Commun. 2020;11(1):2800. doi:10.1038/s41467-020-16670-2 32. Cai J, Sun W, Huang J, Gamber M, Wu J, He G. Indirect Virus Transmission in Cluster of COVID-19 Cases, Wenzhou, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020;26(6):1343-1345. doi:10.3201/eid2606.200412 33. Goldman E. Exaggerated risk of transmission of COVID-19 by fomites. Lancet Infect Dis. 2020;20(8):892-893. doi:10.1016/S1473-3099(20)30561-2 126 34. Dowell SF, Simmerman JM, Erdman DD, et al. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus on Hospital Surfaces. Clin Infect Dis. 2004;39(5):652- 657. doi:10.1086/422652 35. Deniz M, Tezer H. Vertical transmission of SARS CoV-2: a systematic review. J Matern Neonatal Med. Published online July 21, 2020:1-8. doi:10.1080/14767058.2020.1793322 36. Schwartz DA, Thomas KM. Characterizing COVID-19 maternal-fetal transmission and placental infection using comprehensive molecular pathology. EBioMedicine. 2020;60:102983. doi:10.1016/j.ebiom.2020.102983 37. Kunjumon B, Wachtel E V., Lumba R, et al. Breast Milk and Breastfeeding of Infants Born to SARS-CoV-2 Positive Mothers: A Prospective Observational Cohort Study. Am J Perinatol. 2021;38(11):1209-1216. doi:10.1055/s-0041- 1731451 38. Centeno‐Tablante E, Medina‐Rivera M, Finkelstein JL, et al. Transmission of SARS‐CoV‐2 through breast milk and breastfeeding: a living systematic review. Ann N Y Acad Sci. 2021;1484(1):32-54. doi:10.1111/nyas.14477 39. Guo M, Tao W, Flavell RA, Zhu S. Potential intestinal infection and faecal–oral transmission of SARS-CoV-2. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021;18(4):269- 283. doi:10.1038/s41575-021-00416-6 40. Kang M, Wei J, Yuan J, et al. Probable Evidence of Fecal Aerosol Transmission of SARS-CoV-2 in a High-Rise Building. Ann Intern Med. 2020;173(12):974- 980. doi:10.7326/M20-0928 41. Arora R, Goel R, Kumar S, et al. Evaluation of SARS-CoV-2 in Tears of Patients with Moderate to Severe COVID-19. Ophthalmology. 2021;128(4):494-503. doi:10.1016/j.ophtha.2020.08.029 42. Sopp NM, Sharda V. An Eye on COVID-19: A Meta-analysis of Positive Conjunctival Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction and SARS-CoV- 2 Conjunctivitis Prevalence. Optom Vis Sci. 2021;98(5):429-436. doi:10.1097/OPX.0000000000001687 43. Lu CW, Liu XF, Jia ZF. 2019-nCoV transmission through the ocular surface must not be ignored. Lancet (London, England). 2020;395(10224):e39. doi:10.1016/S0140-6736(20)30313-5 44. Raboud J, Shigayeva A, McGeer A, et al. Risk Factors for SARS Transmission from Patients Requiring Intubation: A Multicentre Investigation in Toronto, Canada. Montgomery JM, ed. PLoS One. 2010;5(5):e10717. doi:10.1371/journal.pone.0010717 45. Jackson CB, Farzan M, Chen B, Choe H. Mechanisms of SARS-CoV-2 entry into cells. Nat Rev Mol Cell Biol. Published online October 5, 2021. doi:10.1038/s41580-021-00418-x 46. Baughn LB, Sharma N, Elhaik E, Sekulic A, Bryce AH, Fonseca R. Targeting TMPRSS2 in SARS-CoV-2 Infection. Mayo Clin Proc. 2020;95(9):1989-1999. doi:10.1016/j.mayocp.2020.06.018 47. Yao Y, Ma D, Xu Y, et al. Hydroxychloroquine treatment on SARS-CoV-2 receptor ACE2, TMPRSS2 and NRP1 expression in human primary pterygium and conjunctival cells. Exp Eye Res. 2022;214:108864. doi:10.1016/j.exer.2021.108864 48. Mencucci R, Favuzza E, Becatti M, et al. Co-expression of the SARS-CoV-2 entry receptors ACE2 and TMPRSS2 in healthy human conjunctiva. Exp Eye Res. 2021;205:108527. doi:10.1016/j.exer.2021.108527 49. Zhou L, Xu Z, Guerra J, et al. Expression of the SARS-CoV-2 Receptor ACE2 in 127 Human Retina and Diabetes—Implications for Retinopathy. Investig Opthalmology Vis Sci. 2021;62(7):6. doi:10.1167/iovs.62.7.6 50. Wang K, Chen W, Zhang Z, et al. CD147-spike protein is a novel route for SARS-CoV-2 infection to host cells. Signal Transduct Target Ther. 2020;5(1):283. doi:10.1038/s41392-020-00426-x 51. Määttä M, Tervahartiala T, Kaarniranta K, et al. Immunolocalization of EMMPRIN (Cd147) in the Human Eye and Detection of Soluble Form of EMMPRIN in Ocular Fluids. Curr Eye Res. 2006;31(11):917-924. doi:10.1080/02713680600932290 52. Chen X, Yu H, Mei T, et al. SARS-CoV-2 on the ocular surface: is it truly a novel transmission route? Br J Ophthalmol. Published online August 11, 2020:bjophthalmol-2020-316263. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316263 53. Li D, Jin M, Bao P, Zhao W, Zhang S. Clinical Characteristics and Results of Semen Tests Among Men With Coronavirus Disease 2019. JAMA Netw Open. 2020;3(5):e208292. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.8292 54. Gupta P, Choudhary A, Gopal G, et al. Detection of SARS-CoV2 virus using the real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction in semen and seminal plasma from men with active COVID-19 infection – A pilot study. Indian J Urol. 2021;37(4):331. doi:10.4103/iju.iju_117_21 55. Chang L, Zhao L, Gong H, Wang L, Wang L. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 RNA Detected in Blood Donations. Emerg Infect Dis. 2020;26(7):1631-1633. doi:10.3201/eid2607.200839 56. Hogan CA, Stevens BA, Sahoo MK, et al. High Frequency of SARS-CoV-2 RNAemia and Association With Severe Disease. Clin Infect Dis. 2021;72(9):e291-e295. doi:10.1093/cid/ciaa1054 57. McAloon C, Collins Á, Hunt K, et al. Incubation period of COVID-19: a rapid systematic review and meta-analysis of observational research. BMJ Open. 2020;10(8):e039652. doi:10.1136/bmjopen-2020-039652 58. Nishiura H, Linton NM, Akhmetzhanov AR. Serial interval of novel coronavirus (COVID-19) infections. Int J Infect Dis. 2020;93:284-286. doi:10.1016/j.ijid.2020.02.060 59. Binnicker MJ. Can Testing Predict SARS-CoV-2 Infectivity? The Potential for Certain Methods To Be Surrogates for Replication-Competent Virus. Humphries RM, ed. J Clin Microbiol. 2021;59(11). doi:10.1128/JCM.00469-21 60. Plebani M. Persistent viral RNA shedding in COVID-19: Caution, not fear. EBioMedicine. 2021;64:103234. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103234 61. Singanayagam A, Patel M, Charlett A, et al. Duration of infectiousness and correlation with RT-PCR cycle threshold values in cases of COVID-19, England, January to May 2020. Eurosurveillance. 2020;25(32). doi:10.2807/1560- 7917.ES.2020.25.32.2001483 62. Ministerio de Sanidad. Gobierno de España. Parámetros epidemiológicos. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov /documentos/20210810_EPIDEMIOLOGIA.pdf 63. Lim JS, Cho SI, Ryu S, Pak SI. Interpretation of the Basic and Effective Reproduction Number. J Prev Med Public Heal. 2020;53(6):405-408. doi:10.3961/jpmph.20.288 64. Langa LS, Sallent LV, Díez SR. Interpretación de las pruebas diagnósticas de la COVID-19. FMC - Form Médica Contin en Atención Primaria. 2021;28(3):167- 173. doi:10.1016/j.fmc.2021.01.005 65. Centers for disease control and prevention. Interim Guidelines for Collecting and 128 Handling of Clinical Specimens for COVID-19 Testing. Accessed January 10, 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/guidelines-clinical- specimens.html 66. Hellewell J, Russell TW, Beale R, et al. Estimating the effectiveness of routine asymptomatic PCR testing at different frequencies for the detection of SARS- CoV-2 infections. BMC Med. 2021;19(1):106. doi:10.1186/s12916-021-01982-x 67. La Marca A, Capuzzo M, Paglia T, Roli L, Trenti T, Nelson SM. Testing for SARS-CoV-2 (COVID-19): a systematic review and clinical guide to molecular and serological in-vitro diagnostic assays. Reprod Biomed Online. 2020;41(3):483-499. doi:10.1016/j.rbmo.2020.06.001 68. Mallett S, Allen AJ, Graziadio S, et al. At what times during infection is SARS- CoV-2 detectable and no longer detectable using RT-PCR-based tests? A systematic review of individual participant data. BMC Med. 2020;18(1):346. doi:10.1186/s12916-020-01810-8 69. Goverment of Canada. Polymerase chain reaction (PCR) and cycle threshold (Ct) values in COVID-19 testing. 70. Han MS, Byun JH, Cho Y, Rim JH. RT-PCR for SARS-CoV-2: quantitative versus qualitative. Lancet Infect Dis. 2021;21(2):165. doi:10.1016/S1473- 3099(20)30424-2 71. World Health Organization. Antigen-detection in the diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Published 2021. file:///Users/Noemi/Downloads/WHO-2019-nCoV- Antigen-Detection-2021.1-eng.pdf 72. Wang YH, Wu CC, Bai CH, et al. Evaluation of the diagnostic accuracy of COVID-19 antigen tests: A systematic review and meta-analysis. J Chinese Med Assoc. 2021;84(11):1028-1037. doi:10.1097/JCMA.0000000000000626 73. Nordgren J, Sharma S, Olsson H, et al. SARS-CoV-2 rapid antigen test: High sensitivity to detect infectious virus. J Clin Virol. 2021;140:104846. doi:10.1016/j.jcv.2021.104846 74. Dřevínek P, Hurych J, Kepka Z, et al. The sensitivity of SARS-CoV-2 antigen tests in the view of large-scale testing. Epidemiol Mikrobiol Imunol. 2021;70(3):156-160. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34641689 75. Jegerlehner S, Suter-Riniker F, Jent P, Bittel P, Nagler M. Diagnostic accuracy of a SARS-CoV-2 rapid antigen test in real-life clinical settings. Int J Infect Dis. 2021;109:118-122. doi:10.1016/j.ijid.2021.07.010 76. Brihn A, Chang J, OYong K, et al. Diagnostic Performance of an Antigen Test with RT-PCR for the Detection of SARS-CoV-2 in a Hospital Setting — Los Angeles County, California, June–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(19):702-706. doi:10.15585/mmwr.mm7019a3 77. Xia J, Tong J, Liu M, Shen Y, Guo D. Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS-CoV-2 infection. J Med Virol. 2020;92(6):589-594. doi:10.1002/jmv.25725 78. Seah IYJ, Anderson DE, Kang AEZ, et al. Assessing Viral Shedding and Infectivity of Tears in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Patients. Ophthalmology. 2020;127(7):977-979. doi:10.1016/j.ophtha.2020.03.026 79. Zhou Y, Duan C, Zeng Y, et al. Ocular Findings and Proportion with Conjunctival SARS-COV-2 in COVID-19 Patients. Ophthalmology. 2020;127(7):982-983. doi:10.1016/j.ophtha.2020.04.028 80. Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Vilela AA, et al. Detecting SARS-CoV-2 RNA in conjunctival secretions: is it a valuable diagnostic method of COVID- 19? J Med Virol. Published online June 24, 2020. doi:10.1002/jmv.26219 129 81. Mehta OP, Bhandari P, Raut A, Kacimi SEO, Huy NT. Coronavirus Disease (COVID-19): Comprehensive Review of Clinical Presentation. Front Public Heal. 2021;8. doi:10.3389/fpubh.2020.582932 82. Fu L, Wang B, Yuan T, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: A systematic review and meta-analysis. J Infect. 2020;80(6):656-665. doi:10.1016/j.jinf.2020.03.041 83. Casas-Rojo JM, Antón-Santos JM, Millán-Núñez-Cortés J, et al. Características clínicas de los pacientes hospitalizados con COVID-19 en España: resultados del Registro SEMI-COVID-19. Rev Clínica Española. 2020;220(8):480-494. doi:10.1016/j.rce.2020.07.003 84. European Centre for Disease Prevention and Control. https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/latest-evidence/clinical. 85. Li J, Huang DQ, Zou B, et al. Epidemiology of COVID‐19: A systematic review and meta‐analysis of clinical characteristics, risk factors, and outcomes. J Med Virol. 2021;93(3):1449-1458. doi:10.1002/jmv.26424 86. Chen C, Zhu C, Yan D, et al. The epidemiological and radiographical characteristics of asymptomatic infections with the novel coronavirus (COVID- 19): A systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2021;104:458-464. doi:10.1016/j.ijid.2021.01.017 87. Ma Q, Liu J, Liu Q, et al. Global Percentage of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infections Among the Tested Population and Individuals With Confirmed COVID-19 Diagnosis. JAMA Netw Open. 2021;4(12):e2137257. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.37257 88. Li C, Zhu Y, Qi C, et al. Estimating the Prevalence of Asymptomatic COVID-19 Cases and Their Contribution in Transmission - Using Henan Province, China, as an Example. Front Med. 2021;8. doi:10.3389/fmed.2021.591372 89. Al-Qahtani M, AlAli S, AbdulRahman A, Salman Alsayyad A, Otoom S, Atkin SL. The prevalence of asymptomatic and symptomatic COVID-19 in a cohort of quarantined subjects. Int J Infect Dis. 2021;102:285-288. doi:10.1016/j.ijid.2020.10.091 90. Oran DP, Topol EJ. Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection. Ann Intern Med. 2020;173(5):362-367. doi:10.7326/M20-3012 91. Kariyawasam JC, Jayarajah U, Riza R, Abeysuriya V, Seneviratne SL. Gastrointestinal manifestations in COVID-19. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2021;115(12):1362-1388. doi:10.1093/trstmh/trab042 92. Gupta A, Madhavan M V., Sehgal K, et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med. 2020;26(7):1017-1032. doi:10.1038/s41591-020-0968-3 93. Taj S, Kashif A, Arzinda Fatima S, Imran S, Lone A, Ahmed Q. Role of hematological parameters in the stratification of COVID-19 disease severity. Ann Med Surg. 2021;62:68-72. doi:10.1016/j.amsu.2020.12.035 94. Mina A, van Besien K, Platanias LC. Hematological manifestations of COVID- 19. Leuk Lymphoma. 2020;61(12):2790-2798. doi:10.1080/10428194.2020.1788017 95. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5 96. Whittaker A, Anson M, Harky A. Neurological Manifestations of COVID-19: A systematic review and current update. Acta Neurol Scand. 2020;142(1):14-22. doi:10.1111/ane.13266 97. Collantes ME V., Espiritu AI, Sy MCC, Anlacan VMM, Jamora RDG. 130 Neurological Manifestations in COVID-19 Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Can J Neurol Sci / J Can des Sci Neurol. 2021;48(1):66-76. doi:10.1017/cjn.2020.146 98. Hariyanto TI, Rizki NA, Kurniawan A. Anosmia/Hyposmia is a Good Predictor of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection: A Meta-Analysis. Int Arch Otorhinolaryngol. 2021;25(01):e170-e174. doi:10.1055/s-0040-1719120 99. Ahmad S, Sohail A, Shahid Chishti MA, Aemaz Ur Rehman M, Farooq H. How common are taste and smell abnormalities in COVID-19? A systematic review and meta-analysis. J Taibah Univ Med Sci. Published online November 2021. doi:10.1016/j.jtumed.2021.10.009 100. Lima MA, Silva MTT, Soares CN, et al. Peripheral facial nerve palsy associated with COVID-19. J Neurovirol. 2020;26(6):941-944. doi:10.1007/s13365-020- 00912-6 101. Sheikh AB, Chourasia PK, Javed N, et al. Association of Guillain-Barre syndrome with COVID-19 infection: An updated systematic review. J Neuroimmunol. 2021;355:577577. doi:10.1016/j.jneuroim.2021.577577 102. Johnson KD, Harris C, Cain JK, Hummer C, Goyal H, Perisetti A. Pulmonary and Extra-Pulmonary Clinical Manifestations of COVID-19. Front Med. 2020;7. doi:10.3389/fmed.2020.00526 103. Mirmoeeni S, Azari Jafari A, Hashemi SZ, et al. Cardiovascular manifestations in COVID-19 patients: A systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Thorac Res. 2021;13(3):181-189. doi:10.34172/jcvtr.2021.30 104. Li B, Yang J, Zhao F, et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol. 2020;109(5):531-538. doi:10.1007/s00392-020-01626-9 105. Freeman EE, McMahon DE, Fitzgerald ME, et al. The American Academy of Dermatology COVID-19 registry: Crowdsourcing dermatology in the age of COVID-19. J Am Acad Dermatol. 2020;83(2):509-510. doi:10.1016/j.jaad.2020.04.045 106. Freeman EE, McMahon DE, Lipoff JB, et al. The spectrum of COVID-19– associated dermatologic manifestations: An international registry of 716 patients from 31 countries. J Am Acad Dermatol. 2020;83(4):1118-1129. doi:10.1016/j.jaad.2020.06.1016 107. Wu P, Duan F, Luo C, et al. Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA Ophthalmol. 2020;138(5):575. doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.1291 108. Öncül H, Öncül FY, Alakus MF, Çağlayan M, Dag U. Ocular findings in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in an outbreak hospital. J Med Virol. Published online August 10, 2020. doi:10.1002/jmv.26412 109. Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, García-Feijoó J, et al. Conjunctivitis in COVID-19 patients: frequency and clinical presentation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Published online August 29, 2020. doi:10.1007/s00417-020-04916- 0 110. Sarkar D, Soni D, Nagpal A, et al. Ocular manifestations of RT-PCR-confirmed COVID-19 cases in a large database cross-sectional study. BMJ Open Ophthalmol. 2021;6(1):1-8. doi:10.1136/bmjophth-2021-000775 111. Qiao C, Zhang H, He M, et al. Symptomatic COVID-19 in Eye Professionals in Wuhan, China. Ophthalmology. 2020;127(9):1268-1270. doi:10.1016/j.ophtha.2020.04.026 112. Modenese A, Gobba F. Increased Risk of COVID-19-Related Deaths among 131 General Practitioners in Italy. Healthcare. 2020;8(2):155. doi:10.3390/healthcare8020155 113. Breazzano MP, Shen J, Abdelhakim AH, et al. Resident physician exposure to novel coronavirus (2019-nCoV, SARS-CoV-2) within New York City during exponential phase of COVID-19 pandemic: Report of the New York City Residency Program Directors COVID-19 Research Group. medRxiv Prepr Serv Heal Sci. Published online April 28, 2020. doi:10.1101/2020.04.23.20074310 114. Zhong Y, Wang K, Zhu Y, et al. Ocular manifestations in COVID-19 patients: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2021;44(September 2020). doi:10.1016/j.tmaid.2021.102191 115. Ocansey S, Abu EK, Abraham CH, et al. Ocular Symptoms of SARS-CoV-2: Indication of Possible Ocular Transmission or Viral Shedding. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(8):1269-1279. doi:10.1080/09273948.2020.1799035 116. Balasopoulou A, Κokkinos P, Pagoulatos D, et al. Symposium Recent advances and challenges in the management of retinoblastoma Globe ‑ saving Treatments. BMC Ophthalmol. 2017;17(1):1. doi:10.4103/ijo.IJO 117. Inomata T, Kitazawa K, Kuno T, et al. Clinical and Prodromal Ocular Symptoms in Coronavirus Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61(10):29. doi:10.1167/iovs.61.10.29 118. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708-1720. doi:10.1056/NEJMoa2002032 119. Loffredo L, Pacella F, Pacella E, Tiscione G, Oliva A, Violi F. Conjunctivitis and COVID-19: A meta-analysis. J Med Virol. Published online April 24, 2020. doi:10.1002/jmv.25938 120. Sindhuja K, Lomi N, Asif M, Tandon R. Clinical profile and prevalence of conjunctivitis in mild COVID-19 patients in a tertiary care COVID-19 hospital: A retrospective cross-sectional study. Indian J Ophthalmol. 2020;68(8):1546. doi:10.4103/ijo.IJO_1319_20 121. Chen L, Deng C, Chen X, et al. Ocular manifestations and clinical characteristics of 535 cases of COVID-19 in Wuhan, China: a cross-sectional study. Acta Ophthalmol. 2020;98(8):e951-e959. doi:10.1111/aos.14472 122. Marinho PM, Marcos AAA, Romano AC, Nascimento H, Belfort R. Retinal findings in patients with COVID-19. Lancet. 2020;395(10237):1610. doi:10.1016/S0140-6736(20)31014-X 123. Vavvas DG, Sarraf D, Sadda SR, et al. Concerns about the interpretation of OCT and fundus findings in COVID-19 patients in recent Lancet publication. Eye. 2020;34(12):2153-2154. doi:10.1038/s41433-020-1084-9 124. Venkatesh P. Seeking clarity on retinal findings in patients with COVID-19. Lancet. 2020;396(10254):e36. doi:10.1016/S0140-6736(20)31922-X 125. Ouyang P, Zhang X, Peng Y, Jiang B. Seeking clarity on retinal findings in patients with COVID-19. Lancet. 2020;396(10254):e35. doi:10.1016/S0140- 6736(20)31921-8 126. DREXLER W, FUJIMOTO J. State-of-the-art retinal optical coherence tomography. Prog Retin Eye Res. 2008;27(1):45-88. doi:10.1016/j.preteyeres.2007.07.005 127. Medeiros FA, Zangwill LM, Bowd C, Vessani RM, Susanna R, Weinreb RN. Evaluation of retinal nerve fiber layer, optic nerve head, and macular thickness measurements for glaucoma detection using optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2005;139(1):44-55. doi:10.1016/j.ajo.2004.08.069 132 128. Lamirel C, Newman NJ, Biousse V. Optical coherence tomography (OCT) in optic neuritis and multiple sclerosis. Rev Neurol (Paris). 2010;166(12):978-986. doi:10.1016/j.neurol.2010.03.024 129. Chan VTT, Sun Z, Tang S, et al. Spectral-Domain OCT Measurements in Alzheimer’s Disease. Ophthalmology. 2019;126(4):497-510. doi:10.1016/j.ophtha.2018.08.009 130. Hu J, Jolkkonen J, Zhao C. Neurotropism of SARS-CoV-2 and its neuropathological alterations: Similarities with other coronaviruses. Neurosci Biobehav Rev. 2020;119:184-193. doi:10.1016/j.neubiorev.2020.10.012 131. Zhou Z, Kang H, Li S, Zhao X. Understanding the neurotropic characteristics of SARS-CoV-2: from neurological manifestations of COVID-19 to potential neurotropic mechanisms. J Neurol. 2020;267(8):2179-2184. doi:10.1007/s00415- 020-09929-7 132. Szkodny D, Wylęgała E, Sujka-Franczak P, et al. Retinal OCT Findings in Patients after COVID Infection. J Clin Med. 2021;10(15):3233. doi:10.3390/jcm10153233 133. Abrishami M, Daneshvar R, Emamverdian Z, Tohidinezhad F, Eslami S. Optic Nerve Head Parameters and Peripapillary Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Patients with Coronavirus Disease 2019. Ocul Immunol Inflamm. Published online February 19, 2021:1-4. doi:10.1080/09273948.2020.1850800 134. Oren B, Aksoy Aydemır G, Aydemır E, et al. Quantitative assessment of retinal changes in COVID-19 patients. Clin Exp Optom. 2021;104(6):717-722. doi:10.1080/08164622.2021.1916389 135. Burgos-Blasco B, Güemes-Villahoz N, Vidal-Villegas B, et al. Optic nerve and macular optical coherence tomography in recovered COVID-19 patients. Eur J Ophthalmol. Published online March 15, 2021:11206721211001020. doi:10.1177/11206721211001019 136. Landecho MF, Yuste JR, Gándara E, et al. COVID‐19 retinal microangiopathy as an in vivo biomarker of systemic vascular disease? J Intern Med. 2021;289(1):116-120. doi:10.1111/joim.13156 137. Invernizzi A, Torre A, Parrulli S, et al. Retinal findings in patients with COVID- 19: Results from the SERPICO-19 study. EClinicalMedicine. 2020;27:100550. doi:10.1016/j.eclinm.2020.100550 138. Teo KY, Invernizzi A, Staurenghi G, Cheung CMG. COVID-19-Related Retinal Micro-vasculopathy – A Review of Current Evidence. Am J Ophthalmol. 2022;235:98-110. doi:10.1016/j.ajo.2021.09.019 139. Pereira LA, Soares LCM, Nascimento PA, et al. Retinal findings in hospitalised patients with severe COVID-19. Br J Ophthalmol. Published online October 16, 2020:bjophthalmol-2020-317576. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-317576 140. Hagag A, Gao S, Jia Y, Huang D. Optical coherence tomography angiography: Technical principles and clinical applications in ophthalmology. Taiwan J Ophthalmol. 2017;7(3):115. doi:10.4103/tjo.tjo_31_17 141. Patton N, Aslam T, MacGillivray T, Pattie A, Deary IJ, Dhillon B. Retinal vascular image analysis as a potential screening tool for cerebrovascular disease: a rationale based on homology between cerebral and retinal microvasculatures. J Anat. 2005;206(4):319-348. doi:10.1111/j.1469-7580.2005.00395.x 142. Akmaz B, Akay F, Güven YZ, Kaptan F, Demirdal T. The long-term effect of human immunodeficiency virus infection on retinal microvasculature and the ganglion cell–inner plexiform layer: an OCT angiography study. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020;258(8):1671-1676. doi:10.1007/s00417-020-04749-x 133 143. Pascual-Prieto J, Burgos-Blasco B, Ávila Sánchez-Torija M, et al. Utility of optical coherence tomography angiography in detecting vascular retinal damage caused by arterial hypertension. Eur J Ophthalmol. 2020;30(3):579-585. doi:10.1177/1120672119831159 144. Rodman J, Ferraz M, Baran A, Zhang B. Optical coherence tomography angiography of retinal vasculature in recovered COVID-19 patients compared to age and ethnic matched controls. Clin Exp Optom. Published online November 9, 2021:1-6. doi:10.1080/08164622.2021.1978817 145. Zapata MÁ, Banderas García S, Sánchez-Moltalvá A, et al. Retinal microvascular abnormalities in patients after COVID-19 depending on disease severity. Br J Ophthalmol. Published online December 16, 2020:bjophthalmol- 2020-317953. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-317953 146. Gando S, Wada T. Thromboplasminflammation in COVID-19 Coagulopathy: Three Viewpoints for Diagnostic and Therapeutic Strategies. Front Immunol. 2021;12. doi:10.3389/fimmu.2021.649122 147. Rali P, O’Corragain O, Oresanya L, et al. Incidence of venous thromboembolism in coronavirus disease 2019: An experience from a single large academic center. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(3):585-591.e2. doi:10.1016/j.jvsv.2020.09.006 148. Benito N, Filella D, Mateo J, et al. Pulmonary Thrombosis or Embolism in a Large Cohort of Hospitalized Patients With Covid-19. Front Med. 2020;7. doi:10.3389/fmed.2020.00557 149. Xia J, Tong J, Liu M, Shen Y, Guo D. Evaluation of coronavirus in tears and conjunctival secretions of patients with SARS‐CoV‐2 infection. J Med Virol. 2020;92(6):589-594. doi:10.1002/jmv.25725 150. Daryabari SH, Asadollah A, Moghadam FA, Dorostkar R, Bahramifar A, Aghamollaei H. Detection of COVID-19 in tears of ICU-admitted patients with SARS-CoV-2 infection. Int Ophthalmol. 2022;42(3):723-727. doi:10.1007/s10792-021-01938-3 151. Sonmez A, Aydın Kurna S, Aslan FG, Kaplan FB, Açıkalın B, Eker P. SARS- COV-2 viral load in tears of patients with COVID-19 in the early symptomatic stages: comparison of two different tear sampling methods. Int Ophthalmol. Published online February 18, 2022. doi:10.1007/s10792-022-02243-3 152. Chen L, Liu M, Zhang Z, et al. Ocular manifestations of a hospitalised patient with confirmed 2019 novel coronavirus disease. Br J Ophthalmol. 2020;104(6):748-751. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316304 153. Arora R, Goel R, Kumar S, et al. Evaluation of SARS-CoV-2 in Tears of Patients with Moderate to Severe COVID-19. Ophthalmology. 2021;128(4):494-503. doi:10.1016/j.ophtha.2020.08.029 154. Karimi S, Arabi A, Shahraki T, Safi S. Detection of severe acute respiratory syndrome Coronavirus-2 in the tears of patients with Coronavirus disease 2019. Eye. 2020;34(7):1220-1223. doi:10.1038/s41433-020-0965-2 155. Layikh HA, Hashim ZA, Kadum AA. Conjunctivitis and other ocular findings in patients with COVID-19 infection. Ann Saudi Med. 2021;41(5):280-284. doi:10.5144/0256-4947.2021.280 156. Jin JM, Bai P, He W, et al. Gender Differences in Patients With COVID-19: Focus on Severity and Mortality. Front Public Heal. 2020;8. doi:10.3389/fpubh.2020.00152 157. Peckham H, de Gruijter NM, Raine C, et al. Male sex identified by global COVID-19 meta-analysis as a risk factor for death and ITU admission. Nat 134 Commun. 2020;11(1):6317. doi:10.1038/s41467-020-19741-6 158. Conti P, Younes A. Coronavirus COV-19/SARS-CoV-2 affects women less than men: clinical response to viral infection. J Biol Regul Homeost Agents. 34(2):339-343. doi:10.23812/Editorial-Conti-3 159. Yi Y, Lagniton PNP, Ye S, Li E, Xu RH. COVID-19: what has been learned and to be learned about the novel coronavirus disease. Int J Biol Sci. 2020;16(10):1753-1766. doi:10.7150/ijbs.45134 160. Nguyen NT, Chinn J, De Ferrante M, Kirby KA, Hohmann SF, Amin A. Male gender is a predictor of higher mortality in hospitalized adults with COVID-19. den Uil C, ed. PLoS One. 2021;16(7):e0254066. doi:10.1371/journal.pone.0254066 161. Xiong M, Liang X, Wei Y. Changes in blood coagulation in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID‐19): a meta‐analysis. Br J Haematol. 2020;189(6):1050-1052. doi:10.1111/bjh.16725 162. Navel V, Chiambaretta F, Dutheil F. Haemorrhagic conjunctivitis with pseudomembranous related to SARS-CoV-2. Am J Ophthalmol Case Reports. 2020;19:100735. doi:10.1016/j.ajoc.2020.100735 163. Conde Bachiller Y, Puente Gete B, Gil Ibáñez L, Esquivel Benito G, Asencio Duran M, Dabad Moreno J V. [COVID-19 pandemic: Impact on the rate of viral conjunctivitis]. Arch Soc Esp Oftalmol. 2022;97(2):63-69. doi:10.1016/j.oftal.2021.03.002 164. Reina AR, Blazquez JG, Diaz OP, et al. Epidemiological evolution of viral conjunctivitis in ophthalmology emergency departments during the Covid‐19 pandemic. Acta Ophthalmol. 2022;100(S267). doi:10.1111/j.1755-3768.2022.137 165. Yeu E, Hauswirth S. A Review of the Differential Diagnosis of Acute Infectious Conjunctivitis: Implications for Treatment and Management. Clin Ophthalmol. 2020;Volume 14:805-813. doi:10.2147/OPTH.S236571 166. O’Brien TP, Pelletier J. Topical Ocular Povidone-Iodine as an Adjunctive Preventative Practice in the Era of COVID-19. Asia-Pacific J Ophthalmol (Philadelphia, Pa). 2021;10(2):142-145. doi:10.1097/APO.0000000000000353 167. Levinson JD, Garfinkel RA, Berinstein DM, Flory M, Spellman FA. Timing of Povidone-Iodine Application to Reduce the Risk of Endophthalmitis after Intravitreal Injections. Ophthalmol Retin. 2018;2(7):654-658. doi:10.1016/j.oret.2017.06.004 168. Durand ML. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery. Clin Microbiol Infect. 2013;19(3):227-234. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3638360&tool=pmce ntrez&rendertype=abstract 169. Pelletier JS, Tessema B, Frank S, Westover JB, Brown SM, Capriotti JA. Efficacy of Povidone-Iodine Nasal and Oral Antiseptic Preparations Against Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Ear Nose Throat J. 2021;100(2_suppl):192S-196S. doi:10.1177/0145561320957237 170. Wang Y, Wu Y, Wang Q, et al. Virucidal effect of povidone-iodine against SARS-CoV-2 in vitro. J Int Med Res. 2021;49(12):3000605211063695. doi:10.1177/03000605211063695 171. Vergara-Buenaventura A, Castro-Ruiz C. Use of mouthwashes against COVID- 19 in dentistry. Br J Oral Maxillofac Surg. 2020;58(8):924-927. doi:10.1016/j.bjoms.2020.08.016 172. Liu SH, Hawkins BS, Ng SM, et al. Topical pharmacologic interventions versus 135 placebo for epidemic keratoconjunctivitis. Cochrane database Syst Rev. 2022;3:CD013520. doi:10.1002/14651858.CD013520.pub2 173. Dang RM, Watt K, Hui A. Povidone iodine for the treatment of adenoviral conjunctivitis. Clin Exp Optom. 2021;104(3):308-314. doi:10.1080/08164622.2021.1877532 174. Than T, Morettin CE, Harthan JS, et al. Efficacy of a Single Administration of 5% Povidone-Iodine in the Treatment of Adenoviral Conjunctivitis. Am J Ophthalmol. 2021;231:28-38. doi:10.1016/j.ajo.2021.05.018 175. Rizzo S, Savastano MC, Bortolotti D, et al. COVID-19 Ocular Prophylaxis: The Potential Role of Ozonated-Oils in Liposome Eyedrop Gel. Transl Vis Sci Technol. 2021;10(9):7. doi:10.1167/tvst.10.9.7 176. Petrillo F, Chianese A, De Bernardo M, et al. Inhibitory Effect of Ophthalmic Solutions against SARS-CoV-2: A Preventive Action to Block the Viral Transmission? Microorganisms. 2021;9(8). doi:10.3390/microorganisms9081550 177. Guemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Vidal-Villegas B, et al. Reduced macular vessel density in COVID-19 patients with and without associated thrombotic events using optical coherence tomography angiography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Published online May 7, 2021. doi:10.1007/s00417-021-05186-0 178. Guemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Vidal-Villegas B, et al. Reduced retinal vessel density in COVID-19 patients and elevated D-dimer levels during the acute phase of the infection. Med Clin (Barc). Published online January 28, 2021. doi:10.1016/j.medcli.2020.12.006 179. Zapata MÁ, Banderas García S, Sánchez-Moltalvá A, et al. Retinal microvascular abnormalities in patients after COVID-19 depending on disease severity. Br J Ophthalmol. 2022;106(4):559-563. doi:10.1136/bjophthalmol- 2020-317953 180. Riotto E, Vladimir M, Alexis M, et al. Retinal Manifestations in Patients with COVID-19 : A Prospective Cohort Study. Published online 2022. 181. Braak H, Tredici K Del, Rüb U, de Vos RA., Jansen Steur EN., Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease. Neurobiol Aging. 2003;24(2):197-211. doi:10.1016/S0197-4580(02)00065-9 182. Aydin TS, Umit D, Nur OM, et al. Optical coherence tomography findings in Parkinson’s disease. Kaohsiung J Med Sci. 2018;34(3):166-171. doi:10.1016/j.kjms.2017.11.006 183. Satue M, Obis J, Alarcia R, et al. Retinal and Choroidal Changes in Patients with Parkinson’s Disease Detected by Swept-Source Optical Coherence Tomography. Curr Eye Res. 2018;43(1):109-115. doi:10.1080/02713683.2017.1370116 184. Tarlinton RE, Martynova E, Rizvanov AA, Khaiboullina S, Verma S. Role of Viruses in the Pathogenesis of Multiple Sclerosis. Viruses. 2020;12(6):643. doi:10.3390/v12060643 185. Li Z, Liu T, Yang N, et al. Neurological manifestations of patients with COVID- 19: potential routes of SARS-CoV-2 neuroinvasion from the periphery to the brain. Front Med. 2020;14(5):533-541. doi:10.1007/s11684-020-0786-5 186. Burgos-Blasco B, Güemes-Villahoz N, Donate-Lopez J, Vidal-Villegas B, García-Feijóo J. Optic nerve analysis in COVID-19 patients. J Med Virol. Published online July 10, 2020. doi:10.1002/jmv.26290 187. Singh M, Khan RS, Dine K, Das Sarma J, Shindler KS. Intracranial Inoculation Is More Potent Than Intranasal Inoculation for Inducing Optic Neuritis in the Mouse Hepatitis Virus-Induced Model of Multiple Sclerosis. Front Cell Infect Microbiol. 2018;8. doi:10.3389/fcimb.2018.00311 136 188. Khairallah M, Kahloun R, Abroug N, et al. Infectious optic neuropathies: a clinical update. Eye Brain. Published online September 2015:59. doi:10.2147/EB.S69173 189. Costello F, Coupland S, Hodge W, et al. Quantifying axonal loss after optic neuritis with optical coherence tomography. Ann Neurol. 2006;59(6):963-969. doi:10.1002/ana.20851 190. Sudre CH, Keshet A, Graham MS, et al. Anosmia, ageusia, and other COVID- 19-like symptoms in association with a positive SARS-CoV-2 test, across six national digital surveillance platforms: an observational study. Lancet Digit Heal. 2021;3(9):e577-e586. doi:10.1016/S2589-7500(21)00115-1 191. Strauss SB, Lantos JE, Heier LA, Shatzkes DR, Phillips CD. Olfactory Bulb Signal Abnormality in Patients with COVID-19 Who Present with Neurologic Symptoms. Am J Neuroradiol. 2020;41(10):1882-1887. doi:10.3174/ajnr.A6751 192. Chiu A, Fischbein N, Wintermark M, Zaharchuk G, Yun PT, Zeineh M. COVID- 19-induced anosmia associated with olfactory bulb atrophy. Neuroradiology. 2021;63(1):147-148. doi:10.1007/s00234-020-02554-1 193. Meinhardt J, Radke J, Dittmayer C, et al. Olfactory transmucosal SARS-CoV-2 invasion as a port of central nervous system entry in individuals with COVID-19. Nat Neurosci. 2021;24(2):168-175. doi:10.1038/s41593-020-00758-5 194. Marinho PM, Nascimento H, Marcos AAA, Romano AC, Rosen RB, Belfort R. Reply to Editorial: Interpretation of OCT and fundus findings in COVID-19 patients in recent Lancet publication. Eye. 2021;35(12):3442-3444. doi:10.1038/s41433-020-01283-2 195. Ortiz-Egea JM, Ruiz-Medrano J, Ruiz-Moreno JM. Retinal imaging study diagnoses in COVID-19: a case report. J Med Case Rep. 2021;15(1):15. doi:10.1186/s13256-020-02620-5 196. Virgo J, Mohamed M. Paracentral acute middle maculopathy and acute macular neuroretinopathy following SARS-CoV-2 infection. Eye. 2020;34(12):2352- 2353. doi:10.1038/s41433-020-1069-8 197. Michel T, Stolowy N, Gascon P et al. Acute Macular Neuroretinopathy After COVID-19 Vaccine. J Ophthalmic Inflamm Infect. Published online 2021. 198. Jalink MB, Bronkhorst IHG. A Sudden Rise of Patients with Acute Macular Neuroretinopathy during the COVID-19 Pandemic. Case Rep Ophthalmol. Published online February 14, 2022:96-103. doi:10.1159/000522080 199. Miró Ò, Llorens P, Aguirre A, et al. Association between Covid-19 and Pulmonary Embolism (AC-19-PE study). Thromb Res. 2020;196:322-324. doi:10.1016/j.thromres.2020.09.010 200. Rali P, O’Corragain O, Oresanya L, et al. Incidence of venous thromboembolism in coronavirus disease 2019: An experience from a single large academic center. J Vasc surgery Venous Lymphat Disord. 2021;9(3):585-591.e2. doi:10.1016/j.jvsv.2020.09.006 201. Fonollosa A, Hernández-Rodríguez J, Cuadros C, et al. Characterizing COVID- 19-related retinal vascular occlusions. Retina. 2021;Publish Ah. doi:10.1097/IAE.0000000000003327 202. Acharya S, Diamond M, Anwar S, Glaser A, Tyagi P. Unique case of central retinal artery occlusion secondary to COVID-19 disease. IDCases. 2020;21:e00867. doi:10.1016/j.idcr.2020.e00867 203. Araujo-Silva CA, Marcos AAA, Marinho PM, et al. Presumed SARS-CoV-2 Viral Particles in the Human Retina of Patients With COVID-19. JAMA Ophthalmol. 2021;139(9):1015. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.2795 137 204. Künzel SE, Bürgel T, Künzel SH, et al. LOW VULNERABILITY OF THE POSTERIOR EYE SEGMENT TO SARS-COV-2 INFECTION. Retina. 2022;42(2):236-243. doi:10.1097/IAE.0000000000003320 205. Casagrande M, Fitzek A, Püschel K, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Human Retinal Biopsies of Deceased COVID-19 Patients. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(5):721-725. doi:10.1080/09273948.2020.1770301 206. Gaba WH, Ahmed D, Al Nuaimi RK, Dhanhani AA, Eatamadi H. Bilateral Central Retinal Vein Occlusion in a 40-Year-Old Man with Severe Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pneumonia. Am J Case Rep. 2020;21. doi:10.12659/AJCR.927691 207. Montesel A, Bucolo C, Mouvet V, Moret E, Eandi CM. Case Report: Central Retinal Artery Occlusion in a COVID-19 Patient. Front Pharmacol. 2020;11. doi:10.3389/fphar.2020.588384 208. Al-Moujahed A, Boucher N, Fernando R, et al. Incidence of Retinal Artery and Vein Occlusions During the COVID-19 Pandemic. Ophthalmic Surgery, Lasers Imaging Retin. 2022;53(1):22-30. doi:10.3928/23258160-20211209-01 209. Venkatesh R, Reddy NG, Agrawal S, Pereira A. COVID-19-associated central retinal vein occlusion treated with oral aspirin. BMJ Case Rep. 2021;14(5):e242987. doi:10.1136/bcr-2021-242987 210. Giannis D, Ziogas IA, Gianni P. Coagulation disorders in coronavirus infected patients: COVID-19, SARS-CoV-1, MERS-CoV and lessons from the past. J Clin Virol. 2020;127:104362. doi:10.1016/j.jcv.2020.104362 211. Zhang L, Yan X, Fan Q, et al. D‐dimer levels on admission to predict in‐hospital mortality in patients with Covid‐19. J Thromb Haemost. 2020;18(6):1324-1329. doi:10.1111/jth.14859 212. Ashraf M, Sampani K, Clermont A, et al. Vascular Density of Deep, Intermediate and Superficial Vascular Plexuses Are Differentially Affected by Diabetic Retinopathy Severity. Investig Opthalmology Vis Sci. 2020;61(10):53. doi:10.1167/iovs.61.10.53 213. Coscas F, Glacet-Bernard A, Miere A, et al. Optical Coherence Tomography Angiography in Retinal Vein Occlusion: Evaluation of Superficial and Deep Capillary Plexa. Am J Ophthalmol. 2016;161:160-171.e2. doi:10.1016/j.ajo.2015.10.008 214. Cennamo G, Reibaldi M, Montorio D, D’Andrea L, Fallico M, Triassi M. Optical Coherence Tomography Angiography Features in Post-COVID-19 Pneumonia Patients: A Pilot Study. Am J Ophthalmol. 2021;227:182-190. doi:10.1016/j.ajo.2021.03.015 138 ANEXOS 139 140 9 ANEXOS 9.1 DIVULGACIÓN CIENTÍFICA / PUBLICACIONES Además de los cinco artículos que constituyen el cuerpo de la Tesis, se incluyen a continuación otras publicaciones en revistas científicas relacionadas con la afectación oftalmológica de la COVID-19 publicadas por la doctoranda: • Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Perez-Garcia P, Fernández-Vigo JI, Morales-Fernandez L, Donate-Lopez J, Ramos-Amador JT, Garcia-Feijoo J. Retinal and peripapillary vessel density increase in recovered COVID-19 children by optical coherence tomography angiography. J AAPOS. 2021 Oct 20:S1091- 8531(21)00552-8. doi: 10.1016/j.jaapos.2021.06.004. • Burgos-Blasco B, Güemes-Villahoz N, Morales-Fernandez L, Callejas-Caballero I, Perez-Garcia P, Donate-Lopez J, Ramos-Amador JT, Garcia-Feijoo J. Retinal nerve fibre layer and ganglion cell layer changes in children who recovered from COVID-19: a cohort study. Arch Dis Child. 2021 Aug 2:archdischild-2021- 321803. doi: 10.1136/archdischild-2021-321803. • COVIDSurg Collaborative, GlobalSurg Collaborative. SARS-CoV-2 vaccination modelling for safe surgery to save lives: data from an international prospective cohort study. Br J Surg. 2021 Mar 24:znab101. doi: 10.1093/bjs/znab101. • Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Martín-Sánchez FJ, Garcia-Feijoo J. Conjuntivitis en atención primaria: posible manifestación clínica de COVID-19 [Conjunctivitis in primary care: Possible clinical presentation of COVID-19]. Aten Primaria. 2021 Mar 17;53(5):102012. doi: 10.1016/j.aprim.2021.102012. • Burgos-Blasco B, Güemes-Villahoz N, Vidal-Villegas B, Garcia-Feijoo J, Donate-Lopez J, Martin-Sanchez FJ, Gonzalez-Armengol JJ, Mendez-Hernandez CD. Optic Nerve Head Vessel Density Assessment in Recovered COVID-19 141 Patients: A Prospective Study Using Optical Coherence Tomography Angiography. J Glaucoma. 2021 Apr 28. doi: 10.1097/IJG.0000000000001858. • Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Martín-Sánchez FJ. Protección ocular de la transmisión de SARS-CoV-2 a través de la superficie ocular en urgencias. Emergencias. 2021 Jun;33(3):248. • Burgos-Blasco B, Güemes-Villahoz N, Vidal-Villegas B, Donate-Lopez J, Garcia-Feijoo J. Evaluation of retinotoxicity of COVID-19 treatment: Hydroxychloroquine and lopinavir/ritonavir. J Med Virol. 2021 Feb;93(2):644- 646. doi: 10.1002/jmv.26420. • Burgos-Blasco B, Güemes-Villahoz N, Donate-Lopez J, Vidal-Villegas B, García-Feijóo J. Optic nerve analysis in COVID-19 patients. J Med Virol. 2021 Jan;93(1):190-191. doi: 10.1002/jmv.26290. • Burgos-Blasco B, Güemes-Villahoz N, Santiago JL, Fernandez-Vigo JI, Espino- Paisán L, Sarriá B, García-Feijoo J, Martinez-de-la-Casa JM. Hypercytokinemia in COVID-19: Tear cytokine profile in hospitalized COVID-19 patients. Exp Eye Res. 2020 Nov;200:108253. doi: 10.1016/j.exer.2020.108253. • Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Donate-Lopez J, Garcia-Feijoo J. Retinal findings in COVID-19 patients with diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2020 Oct;168:108395. doi: 10.1016/j.diabres.2020.108395. • Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Vidal-Villegas B, Garcia-Feijoo J, Arriola-Villalobos P, Martínez-de-la-Casa JM, Diaz-Valle D, Konstas AG. Novel Insights into the Transmission of SARS-CoV-2 Through the Ocular Surface and its Detection in Tears and Conjunctival Secretions: A Review. Adv Ther. 2020 Oct;37(10):4086-4095. doi: 10.1007/s12325-020-01442-7. 142 • Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Arribi-Vilela A, Arriola-Villalobos P, Vidal-Villegas B, Mendez-Fernandez R, Delgado-Iribarren A, Garcia-Feijoo J. SARS-CoV-2 RNA detection in tears and conjunctival secretions of COVID-19 patients with conjunctivitis. J Infect. 2020 Sep;81(3):452-482. doi: 10.1016/j.jinf.2020.05.070. • Burgos-Blasco B, Güemes-Villahoz N, Vidal-Villegas B, Martínez-de-laCasa JM, Garcia-Feijoo J, Donate-Lopez J, Martin-Sanchez FJ, Gonzalez-Armengol JJ, Mendez-Hernandez CD. One-year changes in optic nerve head parameters in recovered COVID-10 patientes. Journal of Neuro-Ophthalmology. 2022. Articulo aceptado 143 9.2 COMUNICACIONES A CONGRESOS Y REUNIONES TITULO: Detección del ARN del SARS-CoV-2 en lágrima y exudado conjuntival: ¿es un método de diagnóstico valioso del COVID-19? TIPO DE PARTICIPACIÓN: Comunicación oral PUBLICACIÓN: J Med Virol. 2021 Jan;93(1):383-388. doi: 10.1002/jmv.26219. CONGRESO: 2º Congreso Nacional Multidisciplinar COVID-19 de las Sociedades Científicas de España LUGAR, FECHA: Virtual, 12 al 16 de Abril 2021 AUTORES: Noemi Güemes Villahoz, Bárbara Burgos-Blasco, Ana Arribi-Vilela, Pedro Arriola-Villalobos, CM Rico-Luna, Ricardo Cuiña-Sardiña, Alberto Delgado-Iribarren, Julián García-Feijoo. TITULO: Manifestaciones oftalmológicas del COVID-19 en el segmento anterior. Sesión COVID-19 Y OFTALMOLOGÍA: Cómo hemos cambiado...! TIPO DE PARTICIPACIÓN: Ponencia PUBLICACIÓN: Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020 Nov;258(11):2501-2507. doi: 10.1007/s00417-020-04916-0; J Med Virol. 2021 Jan;93(1):383-388. doi: 10.1002/jmv.26219 CONGRESO: 2º Congreso Nacional Multidisciplinar COVID-19 de las Sociedades Científicas de España LUGAR, FECHA: Virtual, 12 al 16 de Abril 2021 AUTORES: Noemi Güemes Villahoz. 144 TITULO: Hipercitoquinemia En COVID-19: Citoquinas En Lágrima de Pacientes COVID-19 TIPO DE PARTICIPACIÓN: Poster PUBLICACIÓN: Exp Eye Res. Published online September 2020:108253. doi:10.1016/j.exer.2020.108253 CONGRESO: 2º Congreso Nacional Multidisciplinar COVID-19 de las Sociedades Científicas de España LUGAR, FECHA: Virtual, 12 al 16 de Abril 2021 AUTORES: Bárbara Burgos-Blasco, Noemí Güemes-Villahoz, Jose Luis Santiago, José Ignacio Fernández-Vigo, Laura Espino-Paisán, Beatriz Sarriá, Julián García-Feijoo J, José María Martínez-de-la-Casa. TITULO: Reducción de la densidad vascular retiniana en pacientes COVID-19 con y sin eventos trombóticos asociados mediante angiografía de tomografía de coherencia óptica TIPO DE PARTICIPACIÓN: Poster PUBLICACIÓN: Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2021 Aug;259(8):2243-2249. doi: 10.1007/s00417-021-05186-0. CONGRESO: 97 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología LUGAR, FECHA: Virtual, 2 de Octubre de 2021 AUTORES: Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Vidal-Villegas B, Donate-López J, de la Muela MH, López-Guajardo L, Martín-Sánchez FJ, García-Feijoó J. 145 TITULO: Hipercitoquinemia En COVID-19: Citoquinas En Lágrima de Pacientes COVID-19 TIPO DE PARTICIPACIÓN: Poster PUBLICACIÓN: Exp Eye Res. Published online September 2020:108253. doi:10.1016/j.exer.2020.108253 CONGRESO: 97 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología LUGAR, FECHA: Virtual, 2 de Octubre de 2021 AUTORES: Bárbara Burgos-Blasco, Noemí Güemes-Villahoz, Jose Luis Santiago, José Ignacio Fernández-Vigo, Laura Espino-Paisán, Beatriz Sarriá, Julián García-Feijoo J, José María Martínez-de-la-Casa. TITULO: Detección del ARN del SARS-CoV-2 en lágrima y exudado conjuntival: ¿es un método de diagnóstico valioso del COVID-19? TIPO DE PARTICIPACIÓN: Póster PUBLICACIÓN: J Med Virol. 2021 Jan;93(1):383-388. doi: 10.1002/jmv.26219. CONGRESO: 97 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología LUGAR, FECHA: Virtual, 2 de Octubre de 2021 AUTORES: Noemi Güemes Villahoz, Bárbara Burgos-Blasco, Ana Arribi-Vilela, Pedro Arriola-Villalobos, CM Rico-Luna, Ricardo Cuiña-Sardiña, Alberto Delgado-Iribarren, Julián García-Feijoo. TITULO: Aumento de la densidad vascular en niños recuperados de COVID-19 mediante angiografía por tomografía de coherencia óptica TIPO DE PARTICIPACIÓN: Comunicación oral 146 PUBLICACIÓN: J AAPOS Off Publ Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2021;25(6):325.e1-325.e6. doi:10.1016/j.jaapos.2021.06.004 CONGRESO: XXIV Congreso Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV) LUGAR, FECHA: Burgos, 22 y 23 de Octubre de 2021 AUTORES: Guemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Perez-Garcia P, Fernández-Vigo JI, Morales-Fernandez L, Donate-Lopez J, Ramos-Amador JT, Garcia-Feijoo J TITULO: Patología retiniana por COVID-19 TIPO DE PARTICIPACIÓN: Ponencia PUBLICACIÓN:Med Clin (Barc). Published online January 28, 2021. doi:10.1016/j.medcli.2020.12.006; Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2021 Aug;259(8):2243-2249. doi: 10.1007/s00417-021-05186-0; J AAPOS Off Publ Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2021;25(6):325.e1-325.e6. doi:10.1016/j.jaapos.2021.06.004. CONGRESO: Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV) <40 LUGAR, FECHA: Virtual, 19 Noviembre de 2021 AUTORES: Noemi Güemes Villahoz TITULO: Detección del ARN del SARS-CoV-2 en lágrima y exudado conjuntival: ¿es un método de diagnóstico valioso del COVID-19? TIPO DE PARTICIPACIÓN: Póster PUBLICACIÓN: J Med Virol. 2021 Jan;93(1):383-388. doi: 10.1002/jmv.26219. CONGRESO: Reunión anual de la Sociedad oftalmológica de Madrid LUGAR, FECHA: Madrid, 17 de Diciembre de 2021 147 AUTORES: Noemi Güemes Villahoz, Bárbara Burgos-Blasco, Ana Arribi-Vilela, Pedro Arriola-Villalobos, CM Rico-Luna, Ricardo Cuiña-Sardiña, Alberto Delgado-Iribarren, Julián García-Feijoó. TITULO: Seguimiento del nervio óptico mediante tomografía de coherencia óptica y angiografía por tomografía de coherencia óptica en pacientes COVID-19 TIPO DE PARTICIPACIÓN: Póster PUBLICACIÓN: J Glaucoma. 2021 Aug 1;30(8):711-717. doi: 10.1097/IJG.0000000000001858. PMID: 33927148; PMCID: PMC8366516. CONGRESO: Reunión anual de la Sociedad oftalmológica de Madrid LUGAR, FECHA: Madrid, 17 de Diciembre de 2021 AUTORES: Bárbara Burgos-Blasco, Noemi Güemes-Villahoz, Beatriz Vidal-Villegas, Julián García-Feijoo, Juan Donate-López, Francisco Javier Martín-Sánchez FJ, Juan González-Armengol, Carmen Dora Méndez-Hernández. TITULO: Hipercitoquinemia En COVID-19: Citoquinas En Lágrima de Pacientes COVID-19 TIPO DE PARTICIPACIÓN: Póster PUBLICACIÓN: Exp Eye Res. Published online September 2020:108253. doi:10.1016/j.exer.2020.108253 CONGRESO: Reunión anual de la Sociedad oftalmológica de Madrid LUGAR, FECHA: Madrid, 17 de Diciembre de 2021 AUTORES: Bárbara Burgos-Blasco, Noemí Güemes-Villahoz, Jose Luis Santiago, José Ignacio Fernández-Vigo, Laura Espino-Paisán, Beatriz Sarriá, Julián García-Feijoo J, José María Martínez-de-la-Casa. 148 TITULO: Cambios en los parámetros del nervio óptico en pacientes recuperados de COVID-19 a los doce meses de seguimiento TIPO DE PARTICIPACIÓN: Comunicación oral PUBLICACIÓN: J Glaucoma. 2021 Aug 1;30(8):711-717. doi: 10.1097/IJG.0000000000001858. PMID: 33927148; PMCID: PMC8366516. CONGRESO: XVI Congreso de la Sociedad Española de Glaucoma (SEG) LUGAR, FECHA: Palma de Mallorca, 10-12 de marzo de 2022 AUTORES: Bárbara Burgos-Blasco, Noemi Güemes-Villahoz, Beatriz Vidal-Villegas, Julián García-Feijoo, Juan Donate-López, Francisco Javier Martín-Sánchez FJ, Juan González-Armengol, Carmen Dora Méndez-Hernández. 149 9.3 PREMIOS Premios recibidos relacionados con la labor científica de la temática de la tesis durante la duración del doctorado. • 3er Premio de Investigación Castroviejo-SANTEN 2020-21: Güemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, García-Feijoó J, Sáenz-Francés F, Arriola-Villalobos P, Martinez-de-la-Casa JM, Benítez-Del-Castillo JM, Herrera de la Muela M. Conjunctivitis in COVID-19 patients: frequency and clinical presentation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020 Nov;258(11):2501-2507. doi: 10.1007/s00417-020-04916-0. • Premio FACO ELCHE 2021: Detección del ARN del SARS-CoV-2 en las secreciones conjuntivales: ¿Es un método de diagnóstico valioso de COVID-19? (Güemes-Villahoz N, Burgos- Blasco B, Arribi-Vilela A, Arriola-Villalobos P, Rico-Luna CM, Cuiña-Sardiña R, Delgado-Iribarren A, García-Feijoó J. Detecting SARS-CoV-2 RNA in conjunctival secretions: Is it a valuable diagnostic method of COVID-19? J Med Virol. 2021 Jan;93(1):383-388. doi: 10.1002/jmv.26219.) 150 9.4 COPYRIGHT A continuación, se aportan las autorizaciones del copyright de las editoriales de las revistas para el desarrollo de este proyecto de Tesis doctoral: • John Wiley and sons: Detecting SARS-CoV-2 RNA in conjunctival secretions: Is it a valuable diagnostic method of COVID-19? J Med Virol. 2021 Jan;93(1):383-388. doi: 10.1002/jmv.26219. • SPRINGER Conjunctivitis in COVID-19 patients: frequency and clinical presentation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2020 Nov;258(11):2501-2507. doi: 10.1007/s00417-020-04916-0. Reduced macular vessel density in COVID-19 patients with and without associated thrombotic events using optical coherence tomography angiography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2021 Aug;259(8):2243-2249. doi: 10.1007/s00417-021-05186-0. • SAGE Publishing Optic nerve and macular optical coherence tomography in recovered COVID-19 patients. Eur J Ophthalmol. 2021 Mar 15:11206721211001019. doi: 10.1177/11206721211001019. • ELSEVIER Reduced retinal vessel density in COVID-19 patients and elevated D-dimer levels during the acute phase of the infection. Med Clin (Barc). 2021 Jan 28:S0025- 7753(21)00014-2. doi: 10.1016/j.medcli.2020.12.006. 151 152 153 154 155 ELSEVIER Nombre Noemi Apellido Güemes-Villahoz Instituto / Empresa UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID / Hospital Clinico San Carlos Dirección Calle Profesor Martin Lagos SN Código postal 28040 Ciudad MADRID Estado / Territorio MADRID País ESPAÑA E-mail noemiguemes@gmail.com Datos de la revista Título de la revista MEDICINA CLINICA ISSN 2387-0206 Volumen156(11) Número156(11) Año2021 Páginas541-546 Título del artículo Reduced retinal vessel density in COVID-19 patients and elevated D-dimer levels during the acute phase of the infection Autor(es) Guemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Vidal-Villegas B, Donate-López J, Martín-Sánchez FJ, Porta-Etessam J, López-Guajardo L, Martín JLR, González-Armengol JJ, García-Feijoó J Partes y uso del articulo Partes del artículo Artículo completo Cantidad de material (Si utiliza figuras, tablas, ilustraciones o vídeos) TODAS Recuento de palabras (Si utiliza fragmentos) ¿Es autor del material? Sí De no ser así, ¿participa el autor de Elsevier en su proyecto? Sí Detalles sobre la participación del autor de Elsevier Formato del material Impreso y Eléctronico Traducira el material No Idiomas a los que será traducido Uso propuesto Reutilización en una tesis doctoral / proyecto de final de grado mailto:noemiguemes@gmail.com 156 157 Tesis Noemi Güemes Villahoz PORTADA AGRADECIMIENTOS LISTADO DE ABREVIATURAS ÍNDICE 0 ORGANIZACIÓN GENERAL DE LA TESIS 1 RESUMEN 2 INTRODUCCIÓN 2.1 Características del SARS-CoV-2 2.2 Fuente de infección: origen del SARS-CoV-2 2.3 Mecanismos de transmisión de la infección humano-humano 2.3.1 Transmisión por secreciones respiratorias 2.3.2 Transmisión por superficies contaminadas (fómites) 2.3.3 Transmisión vertical 2.3.4 Transmisión fecal-oral 2.3.5 Superficie ocular y fluidos oculares como potencial vía de transmisión 2.3.6 Otras posibles vías de transmisión 2.4 DINÁMICA DE LA TRANSMISIÓN DEL SARS-COV-2 2.4.1 Periodo de incubación y periodo infectivo 2.4.2 Número básico y efectivo de reproducción 2.5 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR SARS-CoV-2 2.5.1 Pruebas diagnósticas de infección activa 2.5.2 Detección del SARS-CoV-2 en lágrima y exudado conjuntival 3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA COVID-19 3.1 Manifestaciones Pulmonares 3.2 Manifestaciones Gastrointestinales 3.3 Manifestaciones Hematológicas 3.4 Manifestaciones Neurológicas 3.5 Manifestaciones Cardiovasculares 3.6 Manifestaciones Dermatológicas 3.7 Manifestaciones Oftalmológicas 4 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 5 COMPENDIO DE PUBLICACIONES 5.1 DETECTING SARS-COV-2 RNA IN CONJUNCTIVAL SECRETIONS: IS IT A VALUABLE DIAGNOSTIC METHOD OF COVID-19? 5.2 CONJUNCTIVITIS IN COVID-19 PATIENTS: FREQUENCY AND CLINICAL PRESENTATION 5.3 OPTIC NERVE AND MACULAR OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN RECOVERED COVID-19 PATIENTS 5.4 REDUCED MACULAR VESSEL DENSITY IN COVID-19 PATIENTS WITH AND WITHOUT ASSOCIATED THROMBOTIC EVENTS USING OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY 5.5 REDUCED RETINAL VESSEL DENSITY IN COVID-19 PATIENTS AND ELEVATED D-DIMER LEVELS DURING THE ACUTE PHASE OF THE INFECTION 6 DISCUSIÓN 7 CONCLUSIONES 8 BIBLIOGRAFÍA 9 ANEXOS 9.1 DIVULGACIÓN CIENTÍFICA / PUBLICACIONES 9.2 COMUNICACIONES A CONGRESOS Y REUNIONES 9.3 PREMIOS 9.4 COPYRIGHT