UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TESIS DOCTORAL Análisis mecánico y morfológico de tres adhesivos universales en dentina de dientes temporales MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Regina María Del Río Carrillo Directores María Rosa Mourelle Martínez Vicente Vera González Madrid © Regina María Del Río Carrillo, 2022 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Especialidades Clínicas Odontológicas ANALISIS MECÁNICO Y MORFOLÓGICO DE TRES ADHESIVOS UNIVERSALES EN DENTINA DE DIENTES TEMPORALES Memoria para optar a Grado de Doctor presentada por: Regina María Del Río Carrillo Bajo la dirección de los doctores: María Rosa Mourelle Martínez Vicente Vera González UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Especialidades Clínicas Odontológicas ANALISIS MECÁNICO Y MORFOLÓGICO DE TRES ADHESIVOS UNIVERSALES EN DENTINA DE DIENTES TEMPORALES Memoria para optar a Grado de Doctor presentada por: Regina María Del Río Carrillo Bajo la dirección de los doctores: María Rosa Mourelle Martínez Vicente Vera González AGRADECIMIENTOS Y DEDICATORIA En primer lugar, agradecer el esfuerzo a mi tutora y directora Rosa, por aceptar dirigirme el estudio y acompañarme en el camino desde el principio. Sin tu dedicación no habría sido posible, gracias por estar siempre disponible. A los técnicos del Centro Nacional de Microscopía Electrónica ICTS de la Universidad complutense de Madrid, especialmente a Ana Vicente, por su paciencia en enseñarme el maravilloso mundo de la microscopía. A las casas comerciales Voco e Ivoclar por aportarnos su material desinteresadamente. A Josema por ayudarme con la estadística. A Marta, sin tu ayuda seguiría dando vueltas en el laboratorio alrededor de la máquina de ensayos y de la solución de nitrato de plata, gracias de corazón. A Natalia, por el mano a mano desde que empezamos Ciencias Odontológicas, con tu ánimo y apoyo ha sido todo mucho más llevadero. Futura doctora no te queda nada. A Lis, por transmitirme tranquilidad desde tu experiencia y ayudarme siempre, te lo hubiese pedido o no. A todos los compañeros odontopediatras que recopilasteis las muestras, el rantoncito Pérez nos lo quiso poner difícil, pero lo conseguimos. A Laura V., por resolverme tantas dudas de odontopediatría sin importar la hora, ánimo tú también casi lo tienes. A mi familia, mis padres pilar imprescindible en este recorrido, gracias por esas llamadas eternas al salir de la Ucm. Elena gracias por tu interés a pesar de no pertenecer a este mundillo. Al resto de mi familia, por darme su cariño. A mi marido Pablo, gracias por tu apoyo día a día todos estos años, has sabido impulsarme siempre hacia delante, animándome desde la escucha y la comprensión, especialmente durante el embarazo y el nacimiento de nuestro primer hijo. Gracias a Laura, eres la máxima expresión de amiga y no iba a ser menos en esta maratón que hemos vivido juntas. A mis chicas de Torrijos Marta, Elisa e Irene, por preocuparos por mí y acompañarme siempre, desde las presentaciones en inglés vía zoom hasta las celebraciones de todos los logros que se iban consiguiendo del doctorado. A mi amigo Santi por darme ese punto de desconexión. A mis amigos del Máster, Miguel, Paola y Eleonora, sois un ejemplo a seguir tanto profesionalmente como de amistad. Gracias por apoyarme siempre. A l@s compañer@s de trabajo que con el paso de tiempo se han convertido en amigos, gracias por vuestro interés en preguntarme y darme vuestro cariño para seguir hacia delante…especialmente a Rocío. Por último, a ti, gracias por leer mi trabajo espero que todo el esfuerzo y tiempo invertido te ayuden clínicamente y te inspiren hacia el mundo de la investigación. ÍNDICE RESUMEN ...................................................................................................................... 8 ABSTRACT .................................................................................................................. 10 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 12 1. MORFOLOGÍA, HISTOLOGÍA Y ESTRUCTURA DENTARIA .................................... 12 1.1 CARACTERÍSTICAS DE LA DENTICIÓN TEMPORAL ......................................... 15 2. BASES DE LA INTERFASE ADHESIVA Y COMPOSICIÓN QUÍMICA ..................... 17 2.1 ADHESIÓN .................................................................................................................. 17 2.2 COMPOSICIÓN QUÍMICA DE LOS SISTEMAS DE ADHESIÓN DENTAL ......... 19 3 MECANISMO DE ADHESIÓN .......................................................................................... 23 3.1 ADHESIÓN A ESMALTE ........................................................................................... 23 3.2 ADHESIÓN A DENTINA ............................................................................................ 24 4. SISTEMAS ADHESIVOS .................................................................................................. 26 5 ADHESIÓN EN DENTICIÓN TEMPORAL ...................................................................... 33 6. LONGEVIDAD Y COMPLICACIONES A LARGO PLAZO .......................................... 38 7. TÉCNICAS PARA EL ESTUDIO BIOMECÁNICO DE ADHESIÓN. ............................ 41 7.1 TÉCNICA DE PUSH OUT ........................................................................................... 42 7.2 TIPOS DE FRACTURA ............................................................................................... 44 8. MICROSCOPIO ELECTRÓNICO DE BARRIDO ............................................................ 45 8.1 ESTUDIOS DE MORFOLOGÍA MEDIANTE EL MEB ............................................ 45 8.2 ESTUDIOS DE MICROFILTRACIÓN MEDIANTE MEB ........................................ 45 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ....................................................................................... 49 MATERIAL Y MÉTODOS: ....................................................................................... 50 1. Población de referencia y de estudio................................................................................ 50 2. Criterios de inclusiÓn y exclusiÓn .................................................................................. 50 3. Tamaño muestral y procedimiento del muestreo ........................................................... 50 4. Diseño del estudio .............................................................................................................. 51 5. Medios disponibles para la realización del proyecto ...................................................... 51 6. Procedimiento para la realización de las muestras ........................................................ 57 7. Recogida de datos y análisis estadísticos ......................................................................... 64 RESULTADOS ............................................................................................................. 66 DISCUSIÓN .................................................................................................................. 92 METODOLOGÍA DEL ESTUDIO ..................................................................................... 92 ENSAYO MECÁNICO DE MICROPUSH OUT............................................................. 104 TIPO DE FRACTURA ....................................................................................................... 107 ANÁLISIS MORFOLÓGICO ........................................................................................... 108 ANÁLISIS DE LA MICROFILTRACIÓN ...................................................................... 113 DIFICULTADES Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO ........................................ 117 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 118 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 119 ABREVIATURAS ...................................................................................................... 133 ANEXOS ..................................................................................................................... 135 RESUMEN Análisis mecánico y morfológico de tres adhesivos universales en dentina de dientes temporales. Objetivo: Estudiar mediante pruebas mecánicas, morfológicas y análisis de microfiltración la influencia de diferentes tipos de adhesivos universales, la estrategia empleada y su pH. Introducción: Los sistemas adhesivos actuales permiten mejorar los procedimientos clínicos por sus propios componentes y su mecanismo de acción, disminuyendo el tiempo operatorio de aplicación, manejo de uso y efectos secundarios sobre el paciente. Los adhesivos universales o multimodos, son sistemas de un paso, combinan un primer acídico y un adhesivo en una única solución; y como su nombre indica se pueden aplicar como autograbantes, técnica de grabado total o selectivo. Para facilitar el uso clínico de estos adhesivos en situaciones de necesidad de grabado o no, los fabricantes mezclaron monómeros de resina con una acidez menor en concentraciones adecuadas, aumentando el pH. La profundidad de desmineralización en la dentina va ligada a dicho potencial del monómero acídico. Los adhesivos universales se pueden considerar material- dependientes, ya que sus diversos componentes y potencial de hidrogeniones podrían modificar sus propiedades mecánicas y su interfase adhesiva; siendo necesario un análisis individual de cada adhesivo universal. Material y Métodos: Se seleccionaron 150 muestras, divididas aleatoriamente en 3 grupos, 50 por grupo según el adhesivo utilizado para obturar la cavidad en dentina: Adhese® Universal- Ivoclar Vivadent (ADH), Futurabond® U- Voco GmbH (FUT) y el gold estándar ScotchbondTM Universal- 3M (SCO) con acondicionamiento previo. Se seccionaron las muestras de trabajo con la máquina cortadora y se sometieron al test de micropush-out para registrar la fuerza de adhesión mediante la máquina universal de ensayos, y analizar el tipo de fracaso adhesivo mediante el estereomicroscopio. Otros 18 dientes fueron seccionados, 9 en corte longitudinal y 9 en corte transversal al eje central del diente (3 cortes en representación de cada adhesivo) y se sometieron a un análisis morfológico y de microfiltración mediante el microscopio electrónico de barrido. Las muestras fueron preparadas siguiendo la técnica de nitrato de plata de Tay y Pashley y fueron metalizadas con grafito. Estudio estadístico: el tamaño muestral fue testado de un estudio preliminar. Se realizó un análisis descriptivo, y fueron utilizados el test de Anova, y el Chi-cuadrado. Resultados: A pesar de que los resultados de los diversos grupos fueron variados, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Los valores del ScotchbondTM Universal con grabado ácido previo, fueron mayores que el adhesivo Adhese® Universal en la fuerza de adhesión, sin embargo, el Futurabond® U obtuvo resultados similares, aunque ligeramente menores al gold estándar. Las medias correspondientes en Mpa fueron ADH: 13.66 ± 2.81; FUT: 14.48 ± 2.88 y SCO: 14.98 ± 3.96. El tipo de fractura más frecuente fue la mixta seguida del fracaso adhesivo y con notable menor presencia el cohesivo. Respecto a la microfiltración, los porcentajes de concentración fueron considerablemente menores en el adhesivo FUT especialmente respecto al ADH, aunque no mostraron diferencias significativas, se observó una clara evidencia de relación entre el tipo de adhesivo y el porcentaje microfiltrado de nitrato. Conclusiones: Los adhesivos universales con un pH ultraleve mejoran su fuerza de adhesión mediante un acondicionamiento previo (SCO). A pesar de las diferentes estrategias empleadas, la resistencia a la fractura del adhesivo Futurabond U y del gold estándar Scotchbond son similares entre sí, demostrando el avance de los sistemas adhesivos para simplificar su uso. La fractura mixta es la más frecuente con un porcentaje de 60,7. No hay significación estadística que relacione el fracaso con el tipo de adhesivo. La microfiltración ha sido mayor en el adhesivo ADH, seguido del SCO y una mayor diferencia respecto al FUT. La microfiltración presenta una relación directa con el adhesivo empleado. La estrategia empleada y el pH del adhesivo utilizado influyen en la microfiltración y la morfología. ABSTRACT Mechanical and morphological analysis of three universal dentin adhesives in primary teeth. Objective: Study the influence of different types of universal adhesives, the strategy used and their pH through mechanical and morphological tests and microleakage analysis. Introduction: Current adhesive systems allow to improve clinical procedures due to their own components and their mechanism of action, reducing the operative time of application, handling of use and side effects on the patient. Universal or multi-mode adhesives are essentially one-step adhesives, combining an acidic primer and an adhesive in a single solution; And as their name suggests, they can be applied as a self-etching, total or selective etching technique. To facilitate the clinical use of universal adhesives in situations of need for etching or not, manufacturers mixed resin monomers with lower acidity in suitable concentrations, increasing the pH. The depth of demineralization in the dentin is linked to this potential of the acidic monomer. Universal adhesives can be considered material-dependent, since their various components and potential for hydrogen ions could modify their mechanical properties and adhesive interface; being necessary an individual analysis of each universal adhesive. Material and Methods: 150 samples were selected and randomly divided into 3 groups, 50 per group according to the adhesive used to fill the dentin cavity: Adhese® Universal- Ivoclar Vivadent (ADH), Futurabond® U- Voco GmbH (FUT) and the gold standard ScotchbondTM Universal- 3M (SCO) pre-conditioned. The slices were sectioned with the cutting machine and subjected to the micropush-out test to record the adhesion force using the universal testing machine, and to analyze the type of adhesive failure using the stereomicroscope. 18 teeth were sectioned, 9 in longitudinal section and 9 in cross section to the central axis of the primary molar (3 sections representing each adhesive) and subjected to a morphological and microfiltration analysis by a scanning electron microscope. The samples were prepared following the Tay and Pashley silver nitrate technique and were metallized with graphite. Statistical study: the sample size was tested from a previous study. A descriptive analysis was performed, and the Anova test, and Chi-square were used. Results: Although the results of the various adhesives were varied, no statistically significant differences were found. The values of the ScotchbondTM Universal with previous acid etching, were higher than the adhesive Adhese® Universal in the bond strength, however, the Futurabond® U obtained similar results, although slightly lower than the gold standard. The corresponding means in Mpa were ADH: 13.66 ± 2.81; FUT: 14.48 ± 2.88 and SCO: 14.98 ± 3.96. The most frequent type of fracture was mixed, followed by adhesive failure and with a noticeable lesser presence of cohesive failure. Regarding microfiltration, the percentage concentration was considerably lower in the FUT adhesive, especially with respect to ADH, although they did not show significant differences, clear evidence of a relationship between the type of adhesive and the percentage nitrate microfiltration was observed. Conclusions: Universal adhesives with an ultra-low pH improve their adhesion force through pre-conditioning (SCO). Despite the different strategies used, the resistance to fracture of the Futurabond U adhesive and the Scotchbond gold standard are similar to each other, showing the advancement of adhesive systems to simplify their use. Mixed fracture is the most frequent with a percentage of 60.7. There is no statistical significance that relates failure to the type of adhesive. Microleakage was higher in ADH adhesive, followed by SCO and a greater difference compared to FUT. Microleakage is directly related to the adhesive used. The strategy used and the pH of the adhesive used influence mciroleakage and morphology. INTRODUCCIÓN 1. MORFOLOGÍA, HISTOLOGÍA Y ESTRUCTURA DENTARIA Los dientes varían en forma y tamaño, siendo su estructura histológica básicamente similar. Cada diente está compuesto por un tejido conectivo mineralizado llamado dentina en su eje estructural, alrededor de dicha estructura encontramos un tejido de origen ectodérmico muy resistente denominado tejido adamantino. El esmalte o tejido adamantino es una matriz extracelular muy mineralizada de escaso metabolismo (1). Es el tejido más duro del cuerpo humano, compuesto en relación a su peso por un 96% de materia inorgánica, constituido en su mayoría por cristales de hidroxiapatita, 1% de matriz orgánica y un 3% de agua. Se forman varillas del esmalte, bastones o prismas al ser depositados ordenadamente los cristales. El tamaño y la dirección de dichos prismas difiere en función del área del diente, presentando una forma sinuosa, alargada y con un camino definido. Es una trayectoria seguida por los ameloblastomas secretores durante la amelogénesis, siendo su dirección casi perpendicular desde la unión dentina-tejido adamantino a la superficie más externa del esmalte. Respecto a la longitud por ejemplo los prismas son más largos en la zona oclusal y más cortos en la zona cervical (1,2). Presenta diversas estructuras histológicas secundarias en el tejido adamantino analizadas microscópicamente, llamadas líneas, estrías, bandas, husos… dependientes de la dirección de los prismas, de la presencia/ausencia de esmalte en diversas zonas y sus diferentes grados de mineralización. La dentina mineralizada contiene en volumen un 50% fase mineral, 30% colágeno y 20% agua (3,4), en relación a su peso está compuesta por un 70% de material inorgánico, 20% orgánico y 10% agua. El principal componente inorgánico es la hidroxiapatita, formada por cristales más pequeños que los presentes en el tejido adamantino. La dentina contiene menos calcio y fósforo que el esmalte, pero más magnesio, carbonato y fluoruro. (5,6). De origen ectomesenquimal, los odontoblastos sintetizan la matriz orgánica de la dentina, constituida principalmente por colágeno y sustancia amorfa (7). El colágeno tipo I es el 90% del contenido proteico, siendo el principal compuesto orgánico. A su vez aparecen fosfoproteínas, glucoproteínas ácidas, proteínas del plasma y mínima proporción de colágeno IV. Alrededor del 1.7% de la parte orgánica corresponde al componente lipídico. (6) La dentina es un tejido resistente y elástico, dichas características son importantes para un correcto funcionamiento del diente y para evitar la fractura del esmalte superpuesto, que es más frágil. La permeabilidad intrínseca de la dentina, es la responsable de permitir la difusión de bacterias y substancias e irritar la pulpa y los tejidos perirradiculares (7). Podemos clasificar diversos tipos de tejido dentinario en función del momento de formación y la disposición de las fibras: - Dentina primaria, es el tejido dentinario formado en el momento del desarrollo dentario hasta la finalización de la creación radicular. La primera dentina que se forma (periféricamente) se denomina Dentina del manto, las fibras se disponen alrededor de la unión amelodentinaria, aproximadamente tiene unos 20µm de espesor y posee una sustancia fundamental y fibras colágenas. El resto de la dentina primaria se denomina: Dentina circumpulpar, se forma una malla alrededor de la prolongación de los odontoblastos por la disposición irregular de las fibras. - Dentina secundaria, aquella dentina que se forma posteriormente a la creación de la raíz, representa la continuidad de deposición dentinaria por los odontoblastos. Dicha dentina es menos regular y menos mineralizada, se encuentra principalmente en el techo de la cámara pulpar. Existe una línea de reposo entre la dentina primaria y la secundaria. - Predentina, con una localización periférica más cercana a la pulpa, siendo la matriz del tejido dentinario no mineralizado. - Dentina esclerótica, tanto fisiológica como patológica, es una dentina endurecida. (4–7) En el túbulo dentinario se forma una mineralización de sales cálcicas dando lugar a un conducto o tubo, alrededor de la prolongación citoplasmática del odontoblasto (1), dicha estructura atraviesa la dentina en todo su espesor. Se extiende desde la unión amelodentinaria hasta la pulpa y su trayecto nos indica el camino que el odontoblasto siguió durante la dentinogénesis (6). Los túbulos crean una “S” itálica con su trayecto, su forma se suaviza en el tejido dentinario radicular y en la zona de cúspides o bordes incisales. El origen de la curva se debe al apiñamiento de los odontoblastos según se dirigen hacia la pulpa durante la dentinogénesis. La característica de permeabilidad de la dentina se debe a dichos túbulos dentinarios (6,7), la permeabilidad disminuye con la edad debido a la esclerosis fisiológica de la dentina (8). Los túbulos permiten un movimiento rápido de fluido, relacionado con el dolor y la sensibilidad (4). El número de túbulos es mayor cerca de la pulpa que de la unión amelodentinaria, representando un 80% del volumen y 4% respectivamente. Además, el diámetro también aumenta en la capa dentinaria cerca de la cámara pulpar siendo de 2.5 a 4 µm, mientras que a nivel periférico es de 1µ a 900nm. (6,9) Podemos distinguir entre: - Dentina peritubular (o intratubular), es dentina altamente mineralizada formada en la luz de los túbulos dentinarios, pudiendo llegar a obliterarlos. - Dentina intertubular, se encuentra entre la dentina peritubular, constituye la mayor parte de la dentina del diente, formada por una red de fibras colágenas sobre las que se depositan los cristales de apatita. (6) - Dentina interglobular (espacios interglobulares de Czemark), estas áreas de dentina son resultado de una fusión inapropiada de los glóbulos de mineralización, llamados calcoferitas. Se encuentra principalmente en la dentina circumpulpar, donde los túbulos dentinarios atraviesan dicha área con normalidad (7,10). La dentina, a diferencia del esmalte, es un tejido dinámico, metabólicamente activo, formando tejido dentinario nuevo durante toda la vida. Si la dentina es reparada, es denominada dentina terciaria (1). Ante un menor grado de agresión, la dentina terciaria aparece de forma más organizada siendo descrita como dentina terciaria reaccional, sin embargo, ante un mayor grado de agresión la dentina terciaria es formada más rápidamente, aparece más desordenada y se conoce como dentina terciaria reparativa (6). Estímulos externos podrían provocar una retracción de los odontoblastos muertos, generando túbulos dentinarios vacíos. La presencia de estas áreas muertas del tracto en dentina, se observan al microscopio como zonas oscuras debido a la presencia de aire dentro de los túbulos (10). En la estructura dentinaria encontramos dos tipos básicos de líneas; aquellas que tienen relación con los túbulos dentinarios (Líneas de Schreger y de Owen) y aquellas relacionadas con el depósito rítmico de la dentina (Líneas incrementales de mineralización y de Von Ebner) (6). 1.1 CARACTERÍSTICAS DE LA DENTICIÓN TEMPORAL Dentro de las principales diferencias entre la dentición primaria y permanente encontramos una capa adamantina aprismática (prismless) más gruesa y uniforme en la dentición decidua, presentando menor grado de mineralización un 80.6%, el tejido adamantino en dentición temporal. También encontramos diferencias en cuanto a los aspectos químicos, morfológicos y fisiológicos, la dentición temporal se comporta diferente ante la caries, erosiones y fuerzas de unión (11). Ambas denticiones presentan un componente orgánico similar, sin embargo, respecto al contenido mineral encontramos diferencias (12). En un estudio realizado por Hueb y cols. en 2010, observaron un diámetro de la cabeza de las varillas del esmalte en dientes deciduos similar a los permanentes, con una ligera disminución desde la superficie más externa del esmalte hasta la región cercana a la unión dentina-esmalte, siendo en dentición temporal, un diámetro que variaba de 3.22 µm (± 0.45) a 3.47 µm (±0.48). Dicho resultados difieren de estudios previos que caracterizan un mayor diámetro en dentición primaria y caninos permanentes (11), además observaron que la densidad numérica de las varillas del esmalte fue mayor en la dentición temporal, aumentando desde la superficie adamantina hacia las capas más profundas. Respecto a la cantidad de calcio y fósforo encontraron menor cantidad en la dentición decidua. En esta dentición existe menor nivel de mineralización, y un esmalte más delgado pudiendo ser el causante de la apariencia más blanquecina, además de una formación más rápida de la caries y erosión (11). El tejido adamantino presenta menos estrías, debido a la rápida formación del tejido adamantino deciduo (6). La dentición primaria presenta una mayor densidad y diámetro tubular, disminuyendo así el área intertubular dentinaria disponible para la adhesión. Químicamente, los dientes temporales parecen ser más reactivos ante el grabado ácido, esto puede ser explicado por el menor grado de mineralización del tejido adamantino (13). Borges y cols., concluyen en su estudio que la dureza de la dentición primaria y permanente era similar, disminuyendo solo tras el grabado ácido (12), sin embargo, Ruschell y cols. en su estudio años más tarde afirmaron que el tejido dentinario deciduo es menos duro, creyendo que la dureza depende del grado de mineralización (10). Lenzi y cols. en 2013, observaron la densidad y el diámetro tubular en diferentes niveles de la dentina coronaria mediante microscopio electrónico. Los datos obtenidos muestran que la densidad tubular fue mayor en dentición temporal independientemente del nivel coronario analizado (124.329 ± 43.594 mm2). No encontraron diferencias significativas entre el diámetro del túbulo cerca de la cámara pulpar entre ambas denticiones, siendo para la temporal un diámetro de 3.48 ± 0.81 µm (9). Al igual que los autores Koutsi y cols. en 1994, que afirmaron que la permeabilidad de ambas denticiones aumenta a medida que profundizas en la dentina. Además Koutsi, observa en su estudio una reducción de la permeabilidad con el barrillo dentinario, siendo recuperada tras su eliminación (8). Respecto a la dirección de los túbulos dentinarios; Chowdhary y cols. examinaron secciones de suelo longitudinales de dentina, para analizar la dirección de los túbulos dentinarios. Observaron en dentición permanente que los túbulos dentinarios siguieron el 100% una curva en forma de “s”, mientras que en los dientes primarios dicha curva se presentó en un 26.7%; en el 73.3% restante los túbulos siguieron un curso recto (7). Esto podría ser explicado por una menor diferencia entre la superficie de la dentina cerca de la unión dentina-esmalte y la cercana a la pulpa, presentando una pulpa más ancha, ocasionando un menor hacinamiento de los odontoblastos, que producen un curso recto, pudiendo ocasionar la progresión más rápida de la caries (7). Los túbulos rectos aparecen principalmente en superficies oclusales y bordes incisales (10). La dentina interglobular; en dentición primaria se presentó en un 20 % de los especímenes, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos (7). Ruschell y cols. (2011) observaron los tractos dentinarios muertos principalmente en regiones incisales de dientes unirradiculares (10). Como hemos mencionado anteriormente, existen unas líneas relacionadas con el depósito rítmico de la dentina llamadas líneas de Von Ebner, las cuales se posicionan en un ángulo recto respecto a los túbulos dentinarios. Chowdhary y cols. (2010) al examinarlas al microscopio en dentición temporal, observaron en el 67.7% de los casos un ángulo incrementado diferente respecto al tubo, y un 33% de los casos con un ángulo recto respecto al mismo. La dentición permanente presentó un 100% de los especímenes con un ángulo recto lo que indica que existe un patrón de incremento de dentina diferente para cada dentición (7). Dichos autores en su estudio no encontraron diferencias significativas en los tractos muertos dentinarios en ambas denticiones. Borges y cols. en 2007 trataron la superficie dentinaria con una fresa de carburo, y aplicaron grabado ácido para simular un sistema adhesivo, y así poder evaluar tanto el barrillo dentinario creado como la superficie dentinaria acondicionada. Concluyeron que en ambas denticiones la dureza fue similar disminuyendo tras el acondicionamiento dentinario, siendo el componente orgánico modificado por el grabado ácido. Encontraron un contenido molecular orgánico diferente en la dentición temporal (12). En 2003, Angker y sus cols. observaron unos valores de 0.52 ±0.24y 11.59 ± 3.95 GPa, para los módulos de dureza y elasticidad respectivamente en la dentina cercana a la pulpa, siendo menor que los encontrados en el área media, estos menores a su vez que la dentina cercana a la unión amelodentinaria. Las propiedades micromecánicas de la dentina varían por tanto de la unión amelodentinaria a la cámara pulpar, debiéndose probablemente a los cambios tanto en el contenido inorgánico como la estructura histológica de la dentina, siendo de importancia clínica ya que está directamente relacionado con la cantidad de tejido que se elimina hacia la pulpa (14). 2. BASES DE LA INTERFASE ADHESIVA Y COMPOSICIÓN QUÍMICA 2.1 ADHESIÓN Durante muchos años, el material para las restauraciones fue la amalgama. El diseño de la cavidad macrorretentiva, exigía una preparación extensa y geométrica, eliminando tejido dentario sano, además ofrecía un peor resultado estético y las desventajas de ser una aleación del mercurio. Después de la introducción de los composites y la adhesión hoy en día es una técnica prácticamente en desuso (15,16). El desarrollo de la técnica adhesiva en las últimas décadas es la base de la odontología moderna. En la actualidad, dichas técnicas permiten tratar lesiones cariosas o por traumatismos de una manera más respetuosa con el tejido remanente, minimizando así la destrucción de tejido sano, eliminando la necesidad de retenciones físicas. Además proporciona una estética adecuada a la anatomía dentaria y un color similar al diente a restaurar (17). Buonocore y cols. en 1955, introdujeron el concepto de acondicionamiento (18), mediante ácido ortofosfórico al 85%, para tratar el esmalte y alterar su superficie químicamente, creando un sistema de retención micromecánico debido a la penetración de la resina en los microporos del esmalte, permitiendo de esta manera la unión de los materiales restauradores a dicha superficie adamantina (19–21). La técnica se basa principalmente en la distinta solubilidad a los ácidos de la parte central y periférica de las varillas adamantinas, ya que predominan en el centro los iones de calcio y en la periferia los de fósforo (21). Al descubrimiento de Buonocore, se sumó Bowen con la presentación de una resina, un monómero de alto peso molecular: el bisfenol-glicidil-metacrilato (Bis-GMA), con silicatos orgánicos añadidos (21). En su formulación podemos encontrar tres zonas diferentes: la central que aporta rigidez a la resina, otras dos áreas alrededor que aportan viscosidad y unos extremos capaces de polimerizar, para conseguir la reticulación de dicho polímero (20). Tras el acondicionamiento del esmalte y la aplicación de la resina líquida se consigue la fuerza de adhesión (21). Los composites desde su creación para la restauración de cavidades, han sido modificados para mejorar sus propiedades mecánicas y disminuir la contracción de polimerización (17). En 1965, el primer adhesivo dentinario comercial es presentado por Bowen, el NPG-GMA (Nfenilglicina-glicidil Metacrilato) con carácter bifuncional, uniéndose un extremo del metacrilato a la resina y el otro al tejido adamantino (20). Desde la aparición del concepto de grabado ácido, la adhesión se ha centrado en las propiedades físicas, mecánicas y químicas para mejorar tanto la longevidad clínica de las restauraciones adhesivas como sus indicaciones clínicas (22). En la actualidad, las restauraciones adhesivas son el “gold standard” en la restauración y estética en odontología, intentado reducir el número de pasos necesarios en su utilización para obtener un resultado exitoso (22). 2.2 COMPOSICIÓN QUÍMICA DE LOS SISTEMAS DE ADHESIÓN DENTAL Para una adhesión correcta, aparte de conocer la histología, morfología y estructura dentaria, deben cumplirse unos requisitos: humectabilidad, superficie dentaria limpia, entrada de los monómeros de resina en esmalte y dentina, y una adecuada polimerización. Independientemente del número de envases, los sistemas adhesivos están formados por una mezcla de monómeros de resina, inhibidores o estabilizadores, solventes y partículas de relleno y fotoiniciadores; cada uno con su función específica (2,23). La capacidad de unión de los sistemas adhesivos se basa en una doble adhesión, adhesión al tejido adamantino y dentinario, y adhesión al composite restaurador. A pesar de que los adhesivos se pueden dividir en 2 grandes grupos (self-etch y etch&rinse), contienen ingredientes parecidos, independientemente del número de envases presentados, lo que diferencia a unos de otros es la proporción de esa composición (23). Los monómeros son el principal componente de los adhesivos. Distinguimos dos tipos de monómeros de resina: los reticulantes (cross linking) y los funcionales. Estos últimos presentan un extremo polimerizable, y darán lugar tras la polimerización a polímeros lineales. Sin embargo, los reticulantes están constituidos por dos extremos polimerizables o más, y formarán polímeros cross-linkers (2,23). Los monómeros funcionales de resina facilitan la infiltración de resina dentro de la superficie dentinaria desmineralizada y húmeda, mientras que los reticulantes (cross- linking) proporcionan la resistencia mecánica, la estabilidad y la compatibilidad entre el sistema adhesivo y la resina de restauración. Algunos monómeros presentan numerosos grupos polimerizables y funcionales, perteneciendo a los dos tipos de monómeros (por ejemplo: PENTA y BPDM). Entre los monómeros reticulantes hidrofóbicos encontramos: Bis-GMA, trimetacrilato de trietilenglicol (TEGDMA), dimetacrilato de uretano y dimetacrilato de bisfenol-A etoxilado. El monómero funcional normalmente presenta propiedades hidrofílicas, el más destacado es el metacrilato de hidroxietilo (HEMA), que facilita la difusión de la resina dentro de la red de colágeno húmedo y está comúnmente presente en los sistemas adhesivos. El HEMA es de naturaleza anfifílica y de bajo peso molecular, siendo un solvente adecuado para los monómeros de alto peso. Sin embargo, la presencia de HEMA en los adhesivos dentales ha aumentado su carácter hidrófilo, por lo que son más susceptibles a la hidrólisis (2). Existen numerosos grupos polimerizables y por lo tanto numerosos sistemas de resinas, acrilatos y especialmente los metacrilatos son los más comunes (23). La adhesión dental se basa en tres pasos clínicos (21,23): grabado o acondicionamiento, imprimación con adhesivo hidrófilo (primer) e hidrófobo (bonding). El espaciador del monómero mantiene a los grupos reticulantes y funcionales separados, suele ser una cadena alquino, pero puede contener otros grupos como amidas, ésteres o grupos aromáticos. La solubilidad del monómero en el solvente viene determinada por su polaridad, y su tamaño determina la viscosidad; lo que interfiere en su humectabilidad y capacidad de penetrar (23). Los adhesivos que precisen unirse a dentina, la resina debe ir acompañada de solventes obligatoriamente. El solvente del adhesivo (líquido en el que va disuelto) puede ser agua, etanol y acetona; siendo la acetona más volátil y transporta a la resina más profundamente, el agua en menor medida y el etanol en un puesto intermedio. Si se emplea la acetona como solvente, debe ser utilizado el adhesivo sobre dentina húmeda por ser muy hidrófilos, actuando peor sobre dentina seca y evaporándose rápidamente; por lo que las monodosis es una opción muy acertada (2,21). La baja viscosidad de los imprimadores y/o la resina adhesiva, se debe parte de ella a la disolución de los monómeros en un solvente, mejorando la habilidad de penetración en la superficie microrretentiva del diente (23). En función de su aplicación los dividimos en grabado total (2 y 3 pasos) y autograbantes (2 y 1 pasos), pudiéndose presentar cada uno de los grupos en forma de polimerización química, por luz o dual. Es indicado utilizar la misma activación tanto para el adhesivo como para el material restaurador, evitando fraguados distintos (21). Respecto a los adhesivos autograbantes, los monómeros de resina contienen moléculas con carboxilato o grupos fosfato acídicos, dentro de los últimos, el 10- metacriloiloxidecilfosfato dihidrogenado (10-MDP) es el más utilizado (2). Gracias a estos monómeros, se produce el grabado de los tejidos duros del diente, que promueven la humectabilidad y la penetración en el tejido adamantino tratado y el tejido dentinario poroso formando una capa adhesiva duradera y resistente mediante copolimerización de radicales libres con otros componentes monoméricos del sistema adhesivo (24). El calcio disuelto y la molécula 10-MDP, se unen químicamente de manera estable y duradera, debido a la polaridad del MDP (25). Ciertos adhesivos autograbantes (7ª generación), no contienen HEMA, eliminando los problemas alérgicos añadidos de dicho componente, y la posible hidrólisis por la presencia de agua en la interfase (26). Podemos diferenciar los adhesivos autograbantes por el potencial de hidrogeniones (pH). La profundidad de la desmineralización depende del pH de monómero acídico (27). En función de su grado de acidez se clasifican: fuerte pH=1 (con una profundidad de interacción de varios micrómetros), intermedio pH ̴ 1.5 (con una profundidad de interacción de 1- 2µm), leve pH ̴2 ( con una profundidad de interacción de 1µm )y ultraleve potencial de hidrogeniones 2.5. Aquellos que presentan un pH bajo o cercano a 1.5, contienen monómeros funcionales que desmineralizan principalmente los tejidos duros dentarios más que una unión química a la hidroxiapatita. Aquellos con un potencial de hidrogeniones > a 1.5, sólo desmineralizan una parte del substrato interaccionando químicamente con el resto de la hidroxiapatita. Los adhesivos autograbantes ultraleves exponen el colágeno dentinario muy superficialmente (16,28,29). Respecto a los materiales basados en resina fotopolimerizable, existe una preocupación acerca de los adhesivos con pH bajo ya que podrían interferir en la activación de la reacción entre la amina terciaria y la alcanforquinona, dando lugar a un menor grado de conversión, pudiendo perjudicar las propiedades mecánicas de la capa adhesiva, empeorando la durabilidad de la interfase (30). Los adhesivos Universales o Multimodos, tienen una composición similar a los autograbantes (31). Presentan monómeros con fósforo entre los que destacamos como principal el 10MDP, que ha sido demostrada su unión iónica a la hidroxiapatita mediante nano-capas (nanolayering) (32). También encontramos dipentaeritritol éster de ácido fosfórico de pentaacrilato (PENTA) y copolímero ácido piloalkenoico, este último presenta una unión química por su espontáneo enlace a la hidroxiapatita. Más de un 50% de los grupos carboxil son capaces de unirse a ella, pudiendo mejorar la estabilidad adhesiva a la dentina con el paso del tiempo (27,33). Los fabricantes indican que una solución monómera puede ser utilizada en diferentes estrategias sin afectar a la fuerza de unión de la interfase. El aumento de solventes y monómeros hidrofílicos en las fórmulas, da lugar a más residuos solventes atrapados en la capa adhesiva. El acúmulo de dichos residuos y monómeros hidrofílicos, podría impedir la formación de un gran polímero reticulante, reduciendo la fuerza de adhesión a dentina, y aumentando la permeabilidad de las capas adhesivas tras la polimerización, pudiendo así ocasionar una susceptibilidad a la degradación con el paso del tiempo (34). Los adhesivos universales también pueden clasificarse según su pH en fuerte, intermedio, leve o ultrasuave, al igual que lo autograbantes (30). Los adhesivos universales contienen la gran mayoría 10-MDP, dicho monómero se une químicamente a la hidroxiapatita presente en dentina y esmalte. Cuando utilizamos el adhesivo como autograbante, la hidroxiapatita residual que rodea a las fibras de colágeno interacciona con el monómero 10-MDP, mejorando así la fuerza de unión. Además, la unión de 10-MDP al calcio crea una sal (MDP-Ca) que protege contra la hidrólisis, ya que es una sal hidrolíticamente estable. El 10-MDP y la formación de una capa híbrida que comprenda menos fibras de colágeno expuestas, contribuirá a una menor degradación enzimática (27). Por otro lado, cuando utilizamos el adhesivo universal con 10-MDP como estrategia etch and rinse, la penetración de los monómeros de resina en el tejido dentinario desmineralizado podría ser inconsistente, degradando las fibras de colágeno, pudiendo ocasionar una degradación de la interfase (35); aunque encontramos controversia acerca de dicha teoría. Respecto a los materiales basados en resina fotopolimerizable, existe una preocupación acerca de los adhesivos con pH bajo, ya que podrían interferir en la activación de la reacción entre la amina terciaria y la alcanforquinona, dando lugar a un menor grado de conversión, pudiendo perjudicar las propiedades mecánicas de la capa adhesiva y empeorando la durabilidad de la interfase (30). 3 MECANISMO DE ADHESIÓN 3.1 ADHESIÓN A ESMALTE Desde que Buonocore introdujo el acondicionamiento con ácido ortofosfórico, la adhesión al esmalte no presenta grandes problemas, siendo un procedimiento fiable y estable. Esto se debe a su elevado contenido mineral (95%) (1), en el esmalte y su colocación, en grandes cristales de hidroxiapatita, que presenta dicha fracción adamantina. Su alumno, John Gwinnett, observó con más detenimiento la interfase, añadiendo que la resina adhesiva podría penetrar en los prismas del esmalte grabados, envolviendo los cristales de apatita y convirtiéndose en ácido-resistentes (36). Podemos considerarla como la primera definición de capa híbrida, el tratamiento con resinas sobre superficie adamantina tratada con ácido da lugar a una nueva estructura una “hibridación” de dos materiales. La aplicación del ácido, debido a la disolución parcial de los cristales crea microporosidades, incrementando la superficie expuesta, el grado de humedad del tejido adamantino y la energía superficial; propiedades físicas claves para la posterior infiltración de la resina creando tags de resina o interdigitaciones dentro de dichas porosidades dando lugar a la microrretención mecánica (2,17). La adhesión al tejido adamantino no ha tenido muchas alteraciones, destacando únicamente: la disminución en la concentración del ácido fosfórico (actual del 35-37%). Se considera que concentraciones mayores al 40% dan lugar a demasiada descalcificación, perdiendo la estructura porosa, dando lugar a un grabado poco efectivo (6). Sin embargo, las concentraciones menores al 30% contaminarían la superficie por la precipitación de una sal sódica poco soluble en agua, reduciendo la adhesión (21). También se ha modificado el tiempo de aplicación del ácido, disminuyendo de los 3 minutos originales a los 15 segundos actuales, gracias a la concentración adecuada utilizada (6); intentando siempre reducir el tiempo de actuación en clínica para facilitar el trabajo al profesional. 3.2 ADHESIÓN A DENTINA En la situación clínica real, la mayor parte de tejido a restaurar es dentina, ya que el tejido adamantino se encuentra en menor proporción o incluso ausente. Encontramos en el tejido dentinario mineralizado una composición de: 50% mineral, 30% colágeno como estructura, y 20% agua del total (3). Las superficies dentarias preparadas con instrumentos cortantes y abrasivos son cubiertas por un espesor de 0.5-2 µm de restos de tejido, llamado barrillo dentinario. El barrillo creado en la dentina cubre las estructuras presentes, como la dentina intertubular y penetra varios micrómetros en los túbulos (37). El acondicionamiento del tejido dentinario, debido al potencial de hidrogeniones bajo, elimina el barrillo dentinario (38), las fibras de colágeno quedan expuestas aumentando la entrada de los túbulos dentinarios (16), descalcificando la superficie, creando una dentina desmineralizada de una profundidad aproximada de 5 µm. Previa a la aplicación del primer y adhesivo, empapando el colágeno desmineralizado hasta la dentina intacta obliterando los túbulos para un sellado correcto y conseguir una resistencia a la fractura óptima, se realiza un enjuague con agua abundante (21,27). Mediante la entrada en la malla de colágeno y los túbulos dentinarios, la resina infiltrada forma unas estructuras definidas como “la capa híbrida” e “interdigitaciones de resina” respectivamente (16). Nakabayashi y cols en 1982 fueron los primeros en demostrar la formación de la capa híbrida en tejido dentinario acondicionado. Fue observado mediante un microscopio de transmisión electrónica y mostraron que la resina podía penetrar en el tejido dentinario acondicionado, creando una estructura compuesta de una matriz de resina reforzada por fibras de colágeno, denominando a esta estructura como “capa híbrida” (39). El ácido ortofosfórico en la actualidad se emplea al 32-37%, desmineraliza completamente la superficie 5-8 µm de la matriz intertubular dentinaria para crear porosidades nanométricas (3). Los monómeros de resina se introducen en el colágeno expuesto mediante la técnica “adhesión húmeda”, formando así una capa híbrida adecuada, es decir, una dentina húmeda debido al agua restante del lavado tras el grabado ácido. Si el tejido dentinario se seca completamente las fibras de colágeno se colapsarán, no permitiendo que el adhesivo se filtre y empeorando la adhesión, por el contrario, si la dentina se encuentra húmeda en exceso se formarán glóbulos de resina perjudicando la interfase adhesiva. Se recomienda secar unos segundos después del grabado con la jeringa de aire sin excedernos o mediante el uso de papel. Si la superficie acondicionada no es impregnada completamente pueden aparecer posibles filtraciones y áreas de adhesión débiles con futuras fracturas marginales (16,21). La utilización de un secado mediante una corriente de aire cálido y seco podría actuar como herramienta en la práctica clínica para mejorar la interfase adhesiva, aumentando así la resistencia de los sistemas autograbantes (6). Dal- Bianco y cols. proponen que se puede obtener una alta fuerza de unión a la dentina en condiciones de superficie seca, cuando utilizamos sistemas adhesivos basados en acetona y etanol/agua vigorosamente frotados en el tejido dentinario desmineralizado. Sin embargo, ante una superficie húmeda el adhesivo ligeramente frotado parece ser suficiente para obtener un valor alto de adhesión (40). La difusión y la capilaridad son los principales mecanismos para la obtención de la retención micromecánica, el proceso se conoce como “hibridación”, mientras que en el esmalte es un simple entrelazado de la resina en las porosidades tras el grabado, en el tejido dentinario se forma un enredado de la resina con las fibras de colágeno (23). En la cavidad creada, aparece en la dentina los túbulos con una sección paralela o perpendicular a su axis principal. En los cortes paralelos se consigue una resistencia a la fractura elevada y más estable porque la dentina peritubular está más descalcificada y presenta mayor cantidad de fluido por presión pulpar (21). De manera genérica aparece una unión más fuerte en las paredes de la preparación que en la base. Ramic y cols. (2018) encontraron diferencias micromorfológicas de la unión adhesiva en diferentes localizaciones de la dentina restaurada, mediante un sistema adhesivo de acondicionamiento previo (38). Información que ayudará a comprender la microfiltración bacteriana, así como evitar la sensibilidad postoperatoria, decoloración marginal y caries secundarias. Villat y cols. (2016) realizaron un estudio clínico comparando la efectividad de la remoción parcial o total del tejido cariado respecto a las restauraciones adhesivas. Encontraron resultados similares respecto a la remoción de la cantidad de caries, siendo la remoción parcial más rápida y menos costosa (41). 4. SISTEMAS ADHESIVOS La mejora en los componentes y el mecanismo de acción de los adhesivos, así como la facilidad en su aplicación por parte del operador, ofrecen resultados clínicos predecibles y exitosos (42). Lo adhesivos por lo general son comercialmente categorizados en generaciones (en función del momento de aparición en el mercado) que expresan la técnica o los avances en la fórmula más que en los nuevos conceptos o mecanismos del adhesivo. Si analizamos la química de los adhesivos dentales y su mecanismo de adhesión a la dentina podemos describir dos conceptos:  En función de la remoción total del barrillo dentinario (smear layer) formado después de la preparación de la cavidad y la desmineralización superficial del esmalte y dentina; (grabado total) (2).  La disolución parcial superficial e incorporación del barrillo en el proceso de adhesión y desmineralización parcial de la superficie dentinaria subyacente. (autograbantes compuesto por monómeros acídicos sin lavado- no rinse) (43). Ambos conceptos promueven la adhesión mediante retención micromecánica a los tejidos subyacentes (2). Respecto a su modo de actuación del sistema adhesivo se divide en dos categorías (19):  Grabado y lavado: etch and rinse: llamado a su vez grabado total, consiste en un grabado ácido previo independiente y una irrigación abundante a continuación. El barrido dentinario se elimina por completo y la estructura dentaria es desmineralizada, dando lugar a una superficie porosa en el esmalte y la exposición en la dentina de una malla de colágeno con una profundidad de 5 a 100 µm; seguido de la aplicación del imprimador y el adhesivo en dos pasos separados o en uno (16,19). El imprimador contiene agua, etanol y/o acetona como solventes. La aplicación del imprimador fue originalmente diseñada para expandir el colapso de dentina seca y albergar las fibras de colágeno húmedas con monómeros hidrofílicos como HEMA (3).  Autograbado: “self-etch” (también llamado “etch and dry”): no es necesario un acondicionamiento ácido previo, presenta un imprimador acídico para promover la disolución parcial del barrillo dentinario y la infiltración del imprimador, simultáneamente condicionan e impriman el substrato dentario, seguido de la aplicación del adhesivo (técnica de dos pasos) o todo incluido en un mismo envase (técnica un paso, también llamada “all in one”) (19,28).  el término de Adhesivos universales se ha introducido para clasificar aquellos adhesivos que se pueden aplicar tanto como la modalidad de etch and rinse (grabado total y grabado selectivo) como autograbantes (2). Los sistemas adhesivos puede ser clasificados en función de los pasos a seguir (22,42):  Adhesivos de tres pasos clínicos (total etch systems) caracterizado por el uso separado del ácido inorgánico, normalmente ácido ortofosfórico, como pretratamiento del substrato dental (22,42) y la posterior aplicación del imprimador y adhesivo independientemente.  Adhesivos de dos pasos clínicos, precisa de una adhesión húmeda ya que el primer no actúa independientemente, para evitar así que, en el tejido dentinario, el colágeno desmineralizado se colapse impidiendo la filtración incompleta del adhesivo. Se describen dos procedimientos: - Etch & rinse: grabado previo y posterior colocación de imprimador y adhesivo en un solo envase (22). En el caso de la utilización del primer y bonding en un solo paso, a pesar de obtener buenos resultados clínicos, sus características no son aprovechadas en su totalidad (21,44). - Imprimador con monómeros ácidos que actúan como el grabado y la posterior colocación del adhesivo (42). Aporta ventajas como la impregnación de todas las superficies que se vayan descalcificando y su sencillez en la utilización precisa de menos sensibilidad por parte del operador (21). Presentan buenos resultados clínicos como recuperación del paciente, tasa de retención, defectos marginales, sensibilidad postoperatoria, aparición de caries secundaria o la preservación de la vitalidad del diente, que han sido demostrados mediante el uso de dicho sistema adhesivo (45).  Adhesivo de un paso: autograbantes (single step all in one adhesives – todo en uno), contienen monómeros promotores de la adhesión con “primer” autograbadores; combinan las tres funciones grabado ácido, imprimación y adhesión en una sola fase. Como ventaja presenta la fácil colocación (22) y la disminución de la sensibilidad postoperatoria y como desventaja peores resultados clínicos (21). Las técnicas multipasos de un grabado ácido previo precisan de una técnica más sensible por parte del profesional, un pequeño error en su realización podría ocasionar una degradación del borde marginal y una fractura temprana (22). El grabado total podría producir un grabado excesivo de la dentina, produciendo una unión débil de las fibras de colágeno en el fondo de la dentina desmineralizada que no es completamente impregnada por la resina monómera (43). Debido a la demanda de simplificar, facilitar y disminuir la sensibilidad de la técnica se desarrollan materiales que dependen menos de la mano operadora, como los adhesivos de un solo paso. Los autograbantes permiten una simultánea desmineralización e infiltración de la resina, que debería dar lugar a una capa híbrida correcta, disminuir la sensibilidad después del tratamiento ya que la dentina ha sido desmineralizada en el proceso de adhesión, siendo incluida parcialmente, ocasionando menos flujo de fluido dentinal (43). Dentro de los sistemas adhesivos encontramos los adhesivos UNIVERSALES, también llamados multimodos. Son esencialmente adhesivos one step-un único paso, encontramos en un único envase el primer acídico junto con el adhesivo. Permiten diferentes estrategias de aplicación; posteriores a un grabado ácido total, a un acondicionamiento selectivo o como único paso: autograbante. Otra característica de los adhesivos universales es que pueden ser aplicados en superficies dentarias (tejido dentinario y adamantino), también en composites, cerámicas, zirconia y aleaciones metálicas (22). Además, deberían poder ser usados tanto para técnicas restaurativas directas o indirectas, independientemente del modo de curado del cemento utilizado (16). Dichos adhesivos se pueden aplicar tanto en tejido dentinario húmedo como seco, minimizando un error humano durante el grabado ácido, respecto al lavado o secado, que podría ocurrir en la estrategia etch&rinse (31,46). Da Rosa y cols. publicaron una revisión sistemática y metaanálisis en 2015 sobre estos sistemas adhesivos. No encontrando resultados diferentes en ambas estrategias de los universales (etch&rinse y self-etch) según los distintos almacenajes y tratamientos de las muestras empleadas, tales como termociclado, almacenaje en agua destilada, saliva artificial… Respecto a la fuerza de adhesión con los adhesivos universales se observaron menores resultados en el esmalte con la estrategia autograbante (al igual que los sistemas adhesivos autograbantes). No se revelaron diferencias respecto a la dentina en ambas estrategias con adhesivos universales con un pH leve, a excepción de un adhesivo universal con un pH ultra leve pH = 3 que mejora su fuerza de unión con el grabado previo, por lo que recomienda un acondicionamiento previo al menos del esmalte para aumentar esa superficie mediante la porosidad, ya que los autograbantes y los adhesivos universales presentan una acidez menor que el grabado ortofosfórico, afectando a la fuerza de unión adamantina (47). Por otro lado, Poggio y cols. (2017) en dentición bovina encontraron una disminución de la resistencia a la fractura al tejido dentinario acondicionada previamente con los adhesivos universales Futurabond y Peak universal bond (48). Fujiwara y cols. (2018) plantearon la aplicación de una doble capa del adhesivo universal, y dos autograbantes de un sólo paso y dos respectivamente. Compararon la resistencia a la fatiga y cizallamiento en esmalte y dentina respecto a una sola capa de cada sistema. Concluyeron que la resistencia aumentaba cuando aplicaban doble capa con los adhesivos universales, sin embargo, no sucedió para el autograbante de dos pasos (49). Sin embargo, Pashaev y cols, (2017) con un mayor tiempo de aplicación y la doble capa a las 24 horas, no encontraron significación en sus resultados. A los 6 meses, un mayor tiempo de aplicación proporciona una mayor fuerza de adhesión al sistema universal con grabado dentinario previo. En general, los universales parecieron más estables a los 6 meses que los tradicionales de dos pasos, y grabado y lavado o un paso autograbantes (50). Los adhesivos universales se pueden aplicar con grabado selectivo previo, grabado total y como autograbantes, Hanabusa y cols. (2012) encontraron mayor fuerza de unión en el tejido adamantino grabado previamente (técnica de grabado selectivo), con una superficie microrretentiva evidente (51,52), en controversia al autor Loguercio y cols. que no encontraron mejora (53). Por el contrario, el estudio mecánico mostró resultado similares con ambas estrategias en dentina (51,54), a pesar de que la capa híbrida posterior al grabado ácido presentaba poros y filtración de la resina en la malla de colágeno de menor calidad, siendo más vulnerable a la biodegradación (51). Dichos resultados están en concordancia con los autores Farias y cols. (2016), los cuales observaron una menor filtración de la resina en la dentina desmineralizada si la dentina había sido tratada con ortofosfórico en una primera instancia, encontrando mayor dificultad para acceder a la profundidad de la desmineralización dentinaria por parte de la resina adhesiva. Por otro lado, cuando el adhesivo universal se aplicaba como self-etch, el grado de penetración fue similar al grado de desmineralización de la dentina (33). Además, aplicaron una carga vertical para simular la masticación de la cavidad oral, concluyendo que no afectaba negativamente a la fuerza de unión del adhesivo universal a la dentina (33). Por el contrario, Gregoire y cols., (2016) observaron con ambas estrategias una capa híbrida homogénea, con un recubrimiento de polímeros correctamente infiltrados, no se reveló ninguna zona intermedia en la capa adhesiva de dentina desmineralizada sin recubrimiento que daría lugar a saturación de agua (55). Tras un estrés de termociclado los adhesivos universales no mostraron mayor nanofiltración, que los convencionales (56). En términos generales, se podría concluir que en los sistemas universales, la estrategia de elección es el grabado selectivo del esmalte y una dentina esclerótica más difícil de tratar (55). No hay consenso sobre la superficie dentinaria, siendo válida tanto la estrategia de acondicionamiento previo como autograbante (56). Los adhesivos universales son dependientes de su propio material, ya que presentan diferencias en su composición y características (30,57,58). Los adhesivos pueden o no presentar 10-MDP, el nivel de acidez aportado por 10- MDP, es muy importante ya que la acidez proporciona la capacidad de disolver el barrillo dentinario y desmineralizar la superficie dentinaria. Otra característica del 10-MDP a destacar, es su habilidad de unirse químicamente a la hidroxiapatita en la dentina. Los residuos de hidroxiapatita que se mantienen alrededor de las fibras de colágeno tras la desmineralización sirven como receptor para una interacción química con MDP y contribuyen al desarrollo de la adhesión. La concentración del MDP en el sistema adhesivo podría influir en dicho potencial químico (30). Por el contrario, Zhang y cols. en 2016, concluyeron que la presencia de 10-MDP en los adhesivos universales estudiados, no potenciaba las propiedades mecánicas (35). Autores como Manfroi (2016) y Makishi y cols. (2016), observaron unas características mecánicas más estables y resistentes con el Scothbond Universal, 3M respecto a otros sistemas universales, y parecidos a adhesivos tanto autograbantes “all in one” como autograbantes de dos pasos (27,56). Presenta un pH de 2.7 y en su composición contiene un copolímero ácido polialkenoico específico, pudiendo ocasionar una unión química y espontánea a la hidroxiapatita mostrando una mayor resistencia (30,57). Un pretratamiento de glicina, podría mejorar las propiedades mecánicas, aunque ha sido testado solo en dentición bovina (48). Según Takamizawa y cols. (2016), dicho adhesivo se comporta similar tanto con estrategia de autograbado como con acondicionamiento (54), al contrario que Manfroi y cols., que observaron mayor fuerza de unión mediante la estrategia autograbante. Respecto a la estabilidad a largo plazo, pasados los seis meses con acondicionamiento previo se mostró una ligera disminución de la fuerza de unión, mostrándose estable como autograbante (27). Por otro lado, los resultados del estudio de Vermelho y cols. en 2017, mostraron menor estabilidad pasados doce meses como autograbante (52). En lesiones cervicales no cariosas, parece estable a los dieciocho meses independientemente de la estrategia empleada, solo se encontraron diferencias en la adaptación marginal (59). También se ha observado un comportamiento superior del adhesivo universal All- Bond Universal con estrategia de grabado y lavado (57). El adhesivo All Bond Universal, presenta menor fuerza de adhesión y un potencial de hidrogeniones ultraleve de 3.1 debilitando la interfase adhesiva (56). Respecto al adhesivo universal, Xeno Select, Denstply, mediante un estudio in vivo como característica que potencia sus resultados, al evaluar funciones biológicas (sensibilidad postoperatoria y caries recurrente), propiedades funcionales (fractura y retención, y adaptación marginal) y propiedades estéticas, no encontraron significación en sus resultados. Concluyeron, que los diferentes valores dependen de la estrategia utilizada, sin embargo, el modo autograbante no cumplía los criterios de la ADA para su aprobación (60). Los resultados de los estudios no muestran consenso sobre la estabilidad en el tiempo de los adhesivos universales. En el tejido adamantino, con dichos sistemas la estrategia de elección es un acondicionamiento previo, aunque la resistencia a la fractura disminuye pasados los doce meses de almacenaje de las muestras en esmalte acondicionado. En dentina ambas estrategias no difieren, se mantienen estables pasados los doce meses (52), aunque existe controversia entre autores (35,56). Zhang y cols. (2016), observaron una degradación de la capa híbrida generalmente con la estrategia de autograbado, excepto el adhesivo Prime & Bond Elect, a diferencia del resto en su composición presentaba acetona, en vez de etanol. La acetona presenta una vaporización mayor, resultando en una evaporación más rápida del solvente y menor retención de agua residual, esto podría explicar por qué no se encontró degradación del colágeno en la capa híbrida (35). La estrategia autograbante de los adhesivos universales es más duradera a los 12 meses que con acondicionamiento previo dentinario. Se podría indicar que, Prime & Bond Elect y Scothbond Universal, 3M, presentan propiedades mecánicas más duraderas como autograbantes (35). Genéricamente, los adhesivos universales muestran menor fuerza de unión pasados doce meses con ambas estrategias, debido a un deterioro de interfase adhesiva, no siendo capaces de desafiar al paso del tiempo (35,56). Las diversas opciones que nos permite su uso, podrían llevar al clínico a la confusión (22). A pesar de la controversia que existe entre los diversos estudios sobre adhesivos universales, se podría concluir que es un buen sistema de elección (58), siendo la estrategia más adecuada el grabado selectivo del esmalte (47). Ningún protocolo de grabado es mejor que otro, depende del adhesivo universal utilizado (57). El adhesivo universal con mejores propiedades podría ser, Scothbond Universal, 3M. 5 ADHESIÓN EN DENTICIÓN TEMPORAL Las restauraciones en dentición primaria son el procedimiento más frecuente hasta la exfoliación del diente, son necesarios desde el punto de vista funcional, psicológico, biológico y estético (61). Los resultados que nos muestran los estudios de dentición permanente, no deben ser extrapolados al paciente pediátrico, debido a que presentan diferente microestructura y composición, que podría interferir en el desarrollo clínico de las restauraciones adhesivas (61). Los sustratos dentales de la dentición temporal presentan menor contenido mineral y menor espesor que los permanentes, además de una capa aprismática en el esmalte más acentuada y una densidad tubular mayor en la dentina, disminuyendo el área intertubular disponible para la adhesión (13,32). Gateva y cols., en 2012 obtuvieron una resistencia a la macrotensión menor en la dentición primaria cuando aplicaron sistemas adhesivos autograbantes, tanto de un paso como de dos pasos. Mediante el microscopio de barrido observaron la capa híbrida y el espesor de la capa adhesiva, encontraron en la dentición primaria una capa más gruesa con microcracks (62), al igual que Lenzi y cols. en 2012, mediante la aplicación de sistemas adhesivos de acondicionamiento previo (63). Sin embargo, Ricci y cols. en 2010 no encontraron diferencias entre dentición primaria y permanente respecto a la resistencia inmediata a la microtracción, mediante el uso de sistemas adhesivos de dos pasos con acondicionamiento previo (64). Al igual que Bravo y cols. en 2014, compararon la resistencia al cizallamiento obtenida en dentición temporal y permanente mediante la técnica adhesiva de lavado y grabado, mostrando resultados de 8,49 Mpa y 9,52 Mpa respectivamente, pero no encontraron diferencias significativas entre ambos substratos (65). En 2015 Yildiz y cols. compararon la resistencia a la microtracción en dentición permanente y primaria con un sistema adhesivo de dos pasos con grabado ácido previo, el cual se consiguió o bien mediante ácido ortofosfórico al 37% o bien mediante el láser Er:Yag. Ambos grupos se subdividieron para comparar a su vez la utilización o no de un agente rehumedecedor. Observaron un resultado más ventajoso para la dentición permanente con el grabado ortofosfórico previo, sin embargo, para la decidua fue con el acondicionamiento mediante el láser. Respecto al agente rehumedecedor no encontraron mejorias en ningún grupo (66). En 2015 Ozmen y cols. evaluaron la resistencia al cizallamiento en dentina en ambas denticiones, comparando cuatros sistemas adhesivos con diferentes pH (1.5/1.4/0.8/2.7 respectivamente). No se encontraron diferencias relevantes para la dentición permanente, siendo el adhesivo con pH 2.7 el que obtuvo la mayor resistencia. Los valores más bajos fueron registrados para la dentición temporal, especialmente con el adhesivo con un pH de 1.5 (67). La adhesión a dentina no solo depende del sistema adhesivo utilizado, sino también del substrato dentina. En nuestra práctica clínica diaria, el substrato encontrado es en su gran mayoría tejido dentinario cariado y tejido dentinario saludable en menor proporción. Las diferencias en la estructura y la composición del tejido podrían afectar a la supervivencia de los tratamientos restauradores (68). La dentina cariada es más suave, se encuentra desmineralizada de una forma parcial. La dentina intertubular que presenta caries ha perdido minerales, presentando una porosidad más potente (32,68), resultando en una capa desmineralizada más profunda y la formación de una capa híbrida más gruesa, pudiendo afectar a la fuerza de unión de la resina por una mayor dificultad de penetración de los monómeros en la dentina intertubular (32,68). En dentición temporal el estudio de la dentina afectada por caries es complicado debido a las pequeñas dimensiones y cercanía a la pulpa, sin embargo, mediante la inducción de caries in vitro se pueden comparar los diferentes materiales y las técnicas disponibles. Alves y cols. en 2013 evaluaron la fuerza de unión en dentina sana y dentina afectada por caries inducida, concluyendo que mediante los sistemas adhesivos de dos pasos con grabado previo y un paso autograbante sobre tejido dentinario saludable, presentaron una resistencia a la fractura mayor que sobre tejido dentinario cariado, siendo la resistencia al fracaso mayor en el último sistema, sin olvidar que se trata de un estudio in vitro (68). Varios autores como Lenzi y cols. en 2015 mediante el uso de adhesivos con acondicionamiento previo, concuerdan con dichos resultados (32), sin embargo, otros (69) no lo están, sus diferentes hallazgos podrían deberse a las diversas metodologías seguidas en los diferentes estudios (63,68,69). Lenzi y cols (2015) corroboraron una fuerza de unión mayor a la dentina sana, sin embargo, no encontraron diferencias entre las caries inducidas por un ciclado-pH y por inducción microbiológica (32). Por otro lado, la utilización de diversos instrumentos para la preparación de la superficie dentinaria (por ejemplo: fresa de diamante, fresa de carburo, fresa de acero inoxidable…) crea diferentes barrillos dentinarios tanto cuantitativa como cualitativamente, influyendo en la interacción entre adhesivo y substrato, pudiendo afectar a la fuerza de unión de dichos tratamientos conservadores. Rirattanapong y cols. en 2015, realizaron un estudio in vitro con el objetivo de evaluar la influencia de la fresa utilizada en la creación de la cavidad, a alta velocidad tanto fresa de diamante como de carburo, en la fuerza de unión resultante. Observaron también la micromorfología del barrillo dentinario y la interfase dentina-resina en dentición primaria. Encontraron unos valores de fuerza de unión a la microtensión mayores cuando utilizaban fresas de carburo, decreciendo dicho valor en los ensayos mecánicos realizados a los 3 y 6 meses. Tras la observación microscópica concluyeron que se producía un smear layer de menor espesor, con menos irregularidades y menor número de túbulos dentinarios ocluídos, cuando se utilizaba la fresa de carburo. Además presentaron un mayor número y longitud los resin tags; por el contrario, la capa híbrida presentaba un mismo espesor con ambas fresas (43). Con la incorporación de nuevos composites fluidos, Durmuslar y cols en 2017 evaluaron la resistencia a la microtracción y el tipo de fractura en dentición primaria en dentina utilizando diferentes estrategias a su vez. Compararon un composite fluido autoadherente, y la utilización de otros dos composites con un sistema adhesivo de un solo paso autograbante y otros sistemas de grabado previo de dos pasos respectivamente. Observaron una fuerza de unión más baja para el composite autoadherente, y el valor más elevado para aquel utilizado con sistema autograbante de un solo paso (70). En la literatura encontramos numerosos estudios centrados principalmente en comparar las técnicas adhesivas de dos pasos (etch and rinse) grabado ácido más primer + bonding, y la técnica adhesiva de un solo paso autograbante (61). A pesar de la tentación del uso del adhesivo en un solo paso por su rapidez y facilidad en la técnica, ya en el 2003 Torres y cols. evaluaron la resistencia a la tracción de adhesivos con grabado total previo a su aplicación e imprimadores autograbantes, demostrando un valor de resistencia elevado para el sistema de acondicionamiento previo, siendo los autograbantes el sistema de fuerza de unión más débil a dentina decidua (71). Marquezan y cols. en 2007 realizan un estudio in vitro en el que llegan a la conclusión de que los adhesivos contemporáneos presentaban un comportamiento similar en diente primario, con la excepción del autograbante de un solo paso que tenía la menor fuerza de adhesión ante la microtensión. Añadieron que los autograbantes obtenían un buen resultado tanto en dentina como en esmalte (13). En el año 2015 Lenzi y cols. elaboraron un meta-análisis donde los resultados estadísticos mostraron que la fuerza de adhesión inmediata de los adhesivos en dos pasos con un grabado ácido previo (etch and rinse) fue mayor en esmalte y dentina, sin embargo, la fuerza de unión a largo plazo presentaba resultados similares con ambas técnicas (61). Kensche y cols. en 2016 mostraron una fuerza de unión al cizallamiento mayor con un tratado ácido de la superficie previo a la adhesión tanto en dentina como en esmalte en dentición temporal, aunque debido a la dificultad que conlleva el tratamiento pediátrico reconocieron valores considerables a los autograbantes como alternativa clínica (25). A dichos resultados se unen los autores del estudio de Kim en 2017, donde analizan la resistencia a la microtensión en adhesivso autograbantes de un solo paso con o sin previo acondicionamiento de la superficie dentinaria en dentición primaria, observando un mayor valor en aquellas superficies con grabado ácido previo. Añaden que si se utilizase un adhesivo más acídico como AdperTM Prompt (pH 0.9-1) podría remover el barrillo dentinario sin el grabado ácido alcanzando, resultados similares (72). Pitchika y cols. en 2016 realizaron un estudio in vivo retrospectivo, para analizar la probabilidad de supervivencia de las restauraciones de composite según los protocolos de adhesión en dentición primaria. Aquellas restauraciones realizadas con composite fluido presentaron mayor riesgo de fracaso, indicando que la viscosidad de los materiales tenía relación con la probabilidad de fracaso de la restauración. Llegan a la conclusión de que existe una mayor probabilidad de supervivencia en aquellos casos que se utilizó un adhesivo autograbante y un composite compacto (73). Chibinski y cols. en 2011 evaluaron la influencia de la humedad de la dentina en la fuerza de unión, usando un agente adhesivo de acondicionamiento previo de dos pasos en dentina en dentición temporal, tanto clínicamente como en el laboratorio. Observaron una resistencia a la microtracción mayor en las pruebas mecánicas realizadas bajo las condiciones de laboratorio y una dentina desmineralizada húmeda. Se podría sobrevalorar los resultados obtenidos en pruebas en laboratorio, teniendo precaución al extrapolarlos a la clínica real. Las principales diferencias entre un diente vital y uno extraído es la presencia de procesos odontoblásticos vivos, el fluido en los túbulos dentinarios y la presión intrapulpar, siendo la última descrita como un factor negativo en la adhesión a dentina. Además, la humedad y temperatura mayor de la cavidad oral podría limitar la evaporación del solvente limitando la propagación de los polímeros. Como se ha descrito anteriormente en la literatura una dentina húmeda después del acondicionamiento evita el colapse de las fibras de colágeno permitiendo a la resina adentrarse en la superficie dentinaria desmineralizada. Este estudio obtuvo resultados de adhesión mayores en dentina húmeda (74). Respecto a los adhesivos universales, Lenzi y cols en 2017, publicaron un estudio afirmando que dicho sistema utilizado de forma autograbante, presentaba una fuerza de unión menor, que si se utilizaba como un adhesivo de dos pasos con un grabado ácido previo sobre la dentina en dentición temporal. Añadieron que el adhesivo universal presentaba la misma resistencia ante la microtensión aplicado tanto en dentina desmineralizada húmeda o seca (31). La interfase de unión formada sobre dentina cariada artificialmente es más compleja que la dentina sana, ya que está compuesta por diversas zonas: resina infiltrada en dentina, dentina poco filtrada, dentina expuesta y dentina parcialmente desmineralizada. Existe consenso sobre una disminución en la fuerza de unión en dentina artificialmente cariada, principalmente debido a un menor contenido mineral intertubular (46), y la formación de una capa híbrida defectuosa e irregular como consecuencia de una infiltración inadecuada de los monómeros de resina después de la aplicación del sistema adhesivo en el substrato desmineralizado (75). Lenzi y cols en 2016 evaluaron dichos substratos tratados con adhesivos universales, dentina cariada artificialmente y dentina sana, y observaron menor resistencia a la microtracción en dentina cariada con resultados similares tanto con o sin acondicionamiento previo. Respecto a la dentina sana la estrategia con acondicionamiento presentó una fuerza de mayor unión que la estrategia de autograbante de un solo paso (46), que son los mismos datos obtenidos en dentina sana por Lenzi y cols. en 2015 (32). Los resultados del estudio de Nicoloso y cols. (2016) apoyan al autor Lenzi respecto a que la estrategia utilizada en dentina artificialmente cariada con los sistemas de adhesivos universales no interfiere en la resistencia a la microtracción (75). Respecto al tejido adamantino, con un acondicionamiento selectivo previo a la colocación del adhesivo universal, Antoniazzi y cols., consiguieron mayor fuerza adhesiva ante el microcizallamiento (76). Si revisamos la literatura, la resistencia a la fractura de los sistemas de resinas, en dentición temporal en tejido dentinario, varía desde 5.53 a 70.1 Mpa, dichas diversidades se deben a las diversas metodologías empleadas, materiales aplicados y tipos de dientes. Respecto al tiempo de exfoliación y las características de almacenamiento, Bengtson y cols., en 2010 evaluaron la resistencia a la tensión de un sistema adhesivo autograbante sobre tres diferentes substratos dentinarios. Los dientes estudiados se dividían en tres grupos; dientes primarios recién extraídos, dientes primarios quirúrgicamente extraídos por una retención prolongada y piezas deciduas que se desconocía el tiempo de exfoliación, los cuales se mantenían secos a temperatura ambiente durante dos meses y a continuación se rehidrataban durante sietes días. Los resultados fueron similares en los tres grupos, concluyendo que, cualquiera de dichos substratos, podrían ser utilizados en estudios futuros de sistemas adhesivos, formándose una capa híbrida efectiva (77). El odontólogo deberá elegir el procedimiento de adhesión de elección en el paciente pediátrico gracias a la literatura contrastada y su propia experiencia (61). 6. LONGEVIDAD Y COMPLICACIONES A LARGO PLAZO Se puede calcular la duración de las restauraciones por su capacidad adhesiva, calculada mediante los ensayos de resistencia. Aunque se puede cuestionar la posterior aplicación de dichas pruebas, la evidencia muestra asociación entre los resultados de las pruebas de adhesión y la tasa de fracaso de las restauraciones, pudiendo aportar resultados los estudios in vitro sobre la estrategia adhesiva de elección (2). La interfase dentina-resina se debilita con el paso del tiempo. Esta inestabilidad ha sido atribuida a la naturaleza porosa de la capa hibrida, ya que se convierte en una estructura permeable siendo susceptible a la hidrólisis. También se ha atribuido al deterioro de los componentes resinosos de los sistemas adhesivos (44,78). Una baja conversión ante la polimerización y una baja resistencia mecánica aumentan la permeabilidad de la interfase, una mayor cantidad de agua, sorción, nanofiltración y, por lo tanto, mayor degradación de la unión diente-restauración (23). Esta reabsorción del agua provoca una disminución del módulo de elasticidad de la resina, pudiendo contribuir a una disminución de la resistencia a la fractura de la interfase, independientemente de la hidrólisis (44). La longevidad de la capa híbrida se ve afectada por factores físicos, como las fuerzas de masticación y el estrés repetitivo de expansión y contracción por los cambios de temperatura en la cavidad oral. Incluso por factores químicos ácidos del fluido dentinario, la saliva, la comida, la bebida, y bacterias (44). Las restauraciones se ven amenazadas por diversos factores de degradación internos y externos, se destacan, además, la fatiga del adhesivo, el ataque de biopelículas y la degradación enzimática por las MMP´s dentinarias (las metaloproteinasas de la matriz) (49). Los acrilatos y los metacrilatos son vulnerables a la degradación del agua, conocida como hidrólisis, del grupo éster. Se ha diseñado un nuevo grupo de monómeros para evitar este problema, ya que las metacrilamidas, presentan un grupo amida en vez de un grupo éster que es más resistente a la hidrólisis (23). Los sistemas adhesivos tanto autograbantes, como grabado y lavado, provocan la activación de las metaloproteinasas y cisteínas catepsinas. Son enzimas proteolíticas que se unen a la matriz de colágeno dentinaria. Después del grabado son descubiertas, las MMP´s solubilizan lentamente las fibras de colágeno y permanecen activas incluso después de la infiltración de resina, produciendo una destrucción gradual de las fibrillas infiltradas en la capa híbrida. Las indentaciones de resina (resin tags) no se anclan correctamente debilitando la interfase adhesiva, ocasionando una disminución de la fuerza de unión a lo largo del tiempo (79) y la aparición de caries secundaria. Tanto in vitro como in vivo ha sido demostrado que la capa híbrida creada por adhesivos de grabado ácido previo puede degradarse en los próximos seis meses y de tres a cinco años. Su consecuencia es una pérdida del enredado de las fibras de colágeno y un aumento considerable en la absorción de agua (47). Para evitar este proceso, se ha planteado el uso de agentes reticulantes sobre la superficie dentinaria como el glutaraldehído, genipin, proantocianidinas, carbodiimida y la clorhexidina entre otros. Dichos agentes crean entrecruzados intramoleculares o intermoleculares dentro de las fibras colágenas (80), inactivando la catálisis de las proteasas, reduciendo la susceptibilidad de las fibras de colágeno a la degradación enzimática por las colagenasas. Zhang y cols. evaluaron en dentición permanente, la aplicación de adhesivos de dos y tres pasos de acondicionamiento previo y posterior carbodiimida, no encontrando diferencias en la fuerza de unión inmediata, pero si mejoría a los seis meses (79). El digluconato de clorhexidina al 2%, aplicado posterior al grabado ácido de la superficie, también se considera un potente inhibidor de dichas enzimas, sin influir negativamente en la fuerza de unión inmediata tanto en dentición primaria como permanente (63,81). El uso de clorhexidina podría afectar cuando se utiliza con adhesivos autograbantes, aumentado la microfiltración(82). A pesar de considerarse un inhibidor de las MMP´s, el ácido tánico disminuye la resistencia inmediata al cizallamiento si su aplicación es menor a una hora en dentición primaria, por lo que se descarta para la utilización en clínica (80). La solución de la doxiciclina, concentración dependiente, ha sido demostrada como inhibidor de las MMP-1 sin comprometer las propiedades fisicoquímicas del adhesivo (polimerización) ni la citotoxicidad (83). Sin embargo, los agentes hemostáticos parecen no mostrar diferencias en la microfiltración, con sistemas adhesivos tanto autograbantes como de grabado y lavado (82). Manfroi y cols., en 2016 encontraron una tendencia por el sistema self-etch, ya que se consigue una desmineralización más superficial que con el acondicionamiento previo. Con la estrategia autograbado, se evita el paso más crítico para el profesional que da lugar a un error común, mediante la eliminación de la remoción del agua posterior al grabado y lavado. Cuando un sistema adhesivo contiene mayor cantidad de monómeros hidrofílicos, presenta un aumento de hidrólisis. La falta de una capa adhesiva hidrofóbica en los adhesivos autograbantes de un solo paso, reduce la estabilidad a largo plazo, ya que su interfase se comporta de manera semipermeable permitiendo el paso de agua a través de ella, favoreciendo la degradación hidrolítica (27). La tecnología adhesiva es la clave para lograr la estabilidad a largo plazo de las restauraciones en la cavidad oral (49). Para fomentar un buen resultado y que sea estable en el tiempo se recomienda; aislamiento, grabado selectivo, técnica de grabado húmeda, desensibilizantes, inhibidores de las metaloproteinasas, mejorar la evaporación del solvente, revestimiento hidrofóbico, impregnación dentinaria y una polimerización correcta (2). Un tiempo elevado de fotopolimerización, podría producir una disminución de la permeabilidad (44). 7. TÉCNICAS PARA EL ESTUDIO BIOMECÁNICO DE ADHESIÓN. Durante las últimas décadas, los estudios sobre la fuerza de adhesión in vitro en laboratorio han sido mayoritariamente sobre metodologías como “tensión/tracción”, “cizallamiento”, “push-out” y “pull-out”. Las técnicas de tracción y cizallamiento, se basan en someter a la muestra a una carga que va aumentando el estrés hasta la fractura (84). La fuerza de unión nominal es calculada con la división de la carga máxima aplicada (la fuerza máxima de fractura) entre el área de adhesión (85). Además de dichas pruebas estáticas, podemos encontrar pruebas dinámicas, teóricamente más potentes, ya que se expone a la muestra a cargas parecidas a la masticación, pero son tests menos económicos y elaborados. Entre estos destacamos; test de fatiga al macro y micro-cizallamiento, de fatiga al macro y micro-push out, a la micro- rotación y a la micro-tracción (84). También encontramos análisis micromecánicos de elementos finitos, de la interfase adhesivo dentina (37,86). La literatura indica que, los materiales contemporáneos muestran una fuerza de unión elevada, los “microtest” son más exactos y presentan una varianza de prueba menor, que los “macrotests”, tanto en resistencia al cizallamiento como a la tracción (87). Se diferencian entre ellos los macro y micro-test por el tamaño del área de unión, el macro muestra un área mayor a tres mm2 (84). La técnica de análisis mecánico más empleada, analizada en una revisión sistemática de Lenzi y cols. del 2016, es el test de mirotracción (61). El ensayo mecánico prototipo, sería aquel sencillo de realizar, es decir, una técnica con una sensibilidad baja para el operador, y de rápida ejecución. Como ventajas de las pruebas in vitro de laboratorio podemos destacar: rapidez para recoger datos, sencillez relativa de la prueba, posibilidad de medir un parámetro específico, poder cotejar el grupo nuevo con el gold estándar usando pruebas menos sofisticadas y económicas, que los estudios clínicos in vivo (84). Respecto a la relación entre los resultados obtenidos en las pruebas del laboratorio y la clínica real, Van Meerbeek y cols.(2010) observaron un buen coeficiente de relación, 0.81, entre la tasa de fracaso anual encontrada en la revisión sistemática de Peumans y cols. y los datos obtenidos in vitro de la resistencia al cizallamiento, por Degrange y cols. (84). En 2004 autores como Moll Karlheinz y cols., sugieren no mezclar resultados de diferentes ensayos mecánicos ya que pueden ocasionar errores de interpretación. Además refieren que los resultados del test de push-out son dependientes del investigador que lo realiza (88). 7.1 TÉCNICA DE PUSH OUT La prueba mecánica de extrusión fue descrita por primera vez por Roydhouse, en 1970, realizando dicha carga en láminas de metil-metacrilato, aleaciones de oro, aluminio, aleaciones no metálicas, de amalgama de plata, y tejidos dentarios, para comparar su fuerza de unión (89). Consiste en generar estrés en la interfase adhesiva hasta conseguir el fracaso, produciendo un registro más exacto de la resistencia a la fractura de los adhesivos estudiados ya que es acompañado de la extrusión del material de obturación. Se trata de unas fuerzas oclusales similares a las fuerzas masticatorias (90). Se trata de una técnica más laboriosa que el resto de tests mecánicos. Algunos autores como Drummond y cols., también denominaron a la prueba “push-out shear test”, como test push-out de cizallamiento (86). Posteriormente, Kimura en 1985, concluyó en su estudio que con el método de push-out se obtienen menores resultados de la fuerza de unión a la dentina (91), apoyado posteriormente por ensayos de micropush out estudiados por Nagas (92). Mayoritariamente, el test de push out se centra en la evaluación del tejido dentinario intrarradicular, tratamientos endodónticos, selladores y postes de fibra, tanto en dentición permanente como decidua (93–95). La totalidad de los análisis mecánicos realizados mediante dicha técnica para probar la unión de la dentina a las restauraciones de composite, son en dentición permanente y raramente sobre dentición bovina, sobre dentina en diente temporal no existe evidencia científica. En esta prueba, la carga se aplica a través de un émbolo conectado a la máquina universal, dicho émbolo debe estar en contacto con la mayor cantidad posible de la muestra, sin tocar el tejido que lo rodea. Este método, es muy apropiado como prueba de resistencia a la fractura en postes de los conductos radiculares y selladores (85). La preparación de la cavidad se estandariza mediante, o bien una fresa cónica de diamante, dando lugar a una preparación con un diámetro 1.8 coronal y 2.3mm apical (91,96) o con la formación de un cilindro. Su diámetro es aproximadamente de 4mm± 0.1mm (86,97). En las restauraciones con formas cónicas, la carga ejercida por el punzón del test push-out, se realiza de apical a coronal, es decir, los investigadores tienen que dar la vuelta a la muestra. Encontramos en los diversos estudios, medidas diferentes para la cavidad preparada con fresa cónica, como 3.1mm y 2.2mm (98), 4mm y 3mm (99), 2.2mm y 1.25mm (100). El espesor de los cortes varía según el diseño de los autores de 1,1.25,2mm… Si la pieza presentaba suficiente substrato utilizable remanente Egilmez y cols, realizaban en el mismo diente dos cavidades y restauraciones independientes llevando a cabo dos test de push out en dicha muestra (100). Aguilar-Mendoza y cols. realizaron dicha cavidad transversalmente, es decir, perpendicular al eje axial del diente, de mesial a distal con un a fresa cilíndrica de 2mm de diámetro. Los slices posteriores para obtener las muestras para el test se obtuvieron mediante cortes paralelos al eje axial (101). Encontramos dos modalidades, realizar dicha cavidad directamente en la dentina del diente y posteriormente se corta perpendicular al eje axial del diente mediante una cortadora Universal, o realizando previamente el corte de la superficie dentaria libre, obteniendo una rodaja sobre la cual se realiza la cavidad. Un análisis d elementos finitos recomendó que el diámetro del punzón debía ser 0.85 más pequeño que el diámetro del relleno, pero no fuera tan pequeño que el punzón perforara dicho relleno (85). La técnica de push-out no se reconoce como un test universal mecánico, debido a complejidad en la preparación de las muestras y la metodología tardía (90). La técnica de micropush-out es una modificación del push-out, donde el espesor de la muestra es menor o igual a 1mm2 (102). Estudios nos muestran que los microtests consiguen valores más elevados que los análisis convencionales de push-out o “pull-out” (90). 7.2 TIPOS DE FRACTURA Posterior al ensayo mecánico mediante la técnica de push-out y micro push-out, es posible evaluar el tipo de fractura ante la carga sometida mediante diversos modos. El autor Frankenberger y cols., tanto en 1999 como en su estudio realizado en 2003, analizaron el tipo de fractura de las muestras mediante el microscopio electrónico de barrido (MEB), con un aumento de 200 (91,96), aumentando aquellas de mayor interés al 700x (91). Como resultado obtuvieron relación entre el tipo de fractura y la carga de fracaso, siendo una fractura cohesiva en dentina para valores más altos (por encima de 15-16 Mpa) y una fractura predominantemente adhesiva en aquellos valores inferiores (por debajo de 15 Mpa) (96). Mediante el estereomicroscopio para observar el fracaso posterior al ensayo mecánico push out, se han utilizado aumentos al 20 (103), al 40 (92,97,100,104–106) y al 80 (107). En 2013 Egilmez y cols., clasificaron las fracturas en tres categorías: fractura adhesiva (entre el cemento utilizado y la dentina), fracaso cohesivo (en el cemento) y fractura mixta (100), misma metodología y clasificación empleada por Brandt y cols. (2008) sobre dientes bovinos (106). Santos y cols. en 2013, en su estudio sobre la degradación hidrolítica después del test push-out, analizaron el modo de fractura mediante el microscopio de disección o estereomicroscopio y clasificaron en: - Tipo 1: fractura adhesiva - Tipo 2: Mixta 1: fracaso adhesivo / cohesivo en el composite - Tipo 3: Mixto 2: fracaso adhesivo /cohesivo en composite y dentina - Tipo 4: Fractura cohesiva en composite - Tipo 5: Fractura cohesiva en la dentina (99). Autores como Felix, Alonso, Cunha, Nagas, Damé y cols., siguieron la clasificación: fractura adhesiva (entre composite y dentina), fractura cohesiva: fractura en dentina o fractura en resina y mixta, presencia de tejido dentario o resina adherida a la interfase (92,97,103–105). 8. MICROSCOPIO ELECTRÓNICO DE BARRIDO El análisis en el MEB se puede hacer mediante 2 métodos: análisis de electrones secundarios, donde interaccionan y se marchan en todas las direcciones (3D aproximadamente) muestran la topografía. Y electrones retrodispersados, llegan y salen en la misma dirección, pero diferente sentido; capta el tamaño del átomo y muestra la composición (108). Además, es posible completar el estudio con un análisis semicuantitativo LINE PROFILE, es un análisis de los diferentes elementos presentes (obteniendo la concentración de Carbono, fósforo y calcio) con un aumento de 2000. 8.1 ESTUDIOS DE MORFOLOGÍA MEDIANTE EL MEB El análisis de la interfase adhesiva mediante el microscopio electrónico de barrido es un complemento habitual en los ensayos mecánicos de resistencia a la fractura tanto en dentición permanente como en primaria (32,34,103,109). Podemos evaluar varios parámetros de la interfase como, por ejemplo, la profundidad a la cual el sistema adhesivo penetra en el tejido duro dental, el espesor y la calidad de la capa híbrida, los tags de resina, los gaps formados por el cemento; previa realización de cortes transversales o longitudinales en el diente (110). Una interfase dentina-resina inestable puede ocasionar fracturas y su propagación, o incluso una degradación de la capa híbrida (hidrólisis), que podría deberse a una interfase porosa (44,78). Con dicha técnica se estudia la interfase por completo en el corte longitudinal de la muestra. 8.2 ESTUDIOS DE MICROFILTRACIÓN MEDIANTE MEB El término nanofiltración fue introducido por Sano y cols. en 1994, para describir el fenómeno de penetración en los espacios de la capa híbrida, incluso en ausencia de gaps en la interfase. La infiltración puede deberse a una evaporación parcial del solvente, polimerización incorrecta, degradación del colágeno y de la resina o por una filtración incompleta del adhesivo en la red de fibras colágeno (111). El término microfiltración ha sido utilizado para expresar la longevidad de las restauraciones adhesivas, pudiendo ocasionar descoloración marginal, caries secundaria, inflamación pulpar… Nanofiltración (llamada microfiltración también indistintamente). Esta, es la filtración que encontramos en la capa híbrida, que alteraría la estabilidad de la interfase adhesiva entre la dentina y el composite (112). La evaluación de la microfiltración está fuertemente influenciada por la dirección, posición e inclinación del campo de visión (113). El adhesivo empleado en una restauración podría no impregnar en su totalidad la dentina desmineraliza donde se aplica. Por tanto, las porosidades formadas entre la profundidad de penetración de los tags de resina y la profundidad de la desmineralización en la capa híbrida se pueden observar mediante el nitrato de plata, llamado microfiltración o nanofiltración (114). La técnica de nitrato de plata de Tay y Pashley 2002 (115), es la más frecuentemente empleada por otros autores en el análisis tanto en dentición permanente como primaria. Se sigue un protocolo de introducción de la muestra en una solución amoniacal de nitrato de plata en oscuridad y posteriormente en revelador fotográfico. Para una correcta evaluación, la superficie debe ser pulida con discos abrasivos de carburo de silicio de diferentes grosores y cronología según los autores; 600 (96), 1000 (32), 600/800/1000/1200 (109), 500/1200/1400 (103), también puede complementarse el pulido con una pasta diamantada 6-,3-,1-, y 0.25 µm (32). Para una correcta observación al MEB la muestra debe ser cubierta por oro, también encontramos aleaciones como oro- paladio o grafito. El estudio de la microfiltración con nitrato de plata nos permite como hemos mencionado anteriormente, detectar aquellas microcavidades huecas que no se hayan impregnado de la resina adhesiva donde se desmineralizó la dentina, así como zonas donde el agua no fue removida en su totalidad de la interfase resina-dentina pudiendo dificultar una polimerización completa (115). Esto podría deteriorar la interfase adhesiva y empeorar las propiedades mecánicas, por lo que se decidió realizar el test de micropush- out para analizar la fuerza de adhesión y un estudio de microfiltración y morfológico mediante el microscopio electrónico de barrido. JUSTIFICACIÓN Debido a la aparición constante de sistemas adhesivos nuevos, se considera necesario un análisis tanto de las propiedades como de su comportamiento para así poder seleccionar la estrategia y el adhesivo en la clínica odontológica. El estudio in vivo de dichos sistemas demanda más tiempo y seguimiento de los pacientes siendo más compleja su elaboración, sin embargo, los estudios in vitro acortan el tiempo en la obtención de resultados, teniendo cautela en la extrapolación de los datos a la práctica clínica real. Si revisamos la literatura, encontramos diversidad de resultados sobre el tratamiento de elección, por lo que consideramos necesario analizar dichos sistemas para obtener nuevos resultados. Anteriormente, existían varios pasos en la aplicación del sistema adhesivo, siendo una secuencia más compleja que junto con el aislamiento operatorio exigía una destreza elevada al profesional. El grabado total podría producir un grabado excesivo de la dentina dando lugar a una unión débil de las fibras de colágeno en el fondo de la dentina desmineralizada que no es completamente impregnada por la resina monómera, además podría ocasionar una sensibilidad dental posterior al tratamiento restaurador como efecto secundario. El trato al paciente pediátrico es más delicado aún, con tiempos limitados, condicionantes psicológicos y una morfología dentaria (esmalte/dentina) diversa. Debido a la demanda de simplificar, facilitar y disminuir la sensibilidad de la técnica, se intentan desarrollar materiales que dependan menos de la mano operadora, como los adhesivos de un solo paso. Los últimos adhesivos incorporados al mercado son los llamados adhesivos “universales” o “multimodos”, con una aplicación más sencilla, en condiciones de presencia o ausencia de humectabilidad en la dentina. Eligiendo la estrategia adecuada a cada situación clínica. Con estos conseguimos una buena fuerza de adhesión tanto en dentina húmeda como seca, facilitando la técnica al profesional, aunque podrían empeorar las características del sistema. Los adhesivos están en continua actualización, han acidificado su contenido para semejar su acción al acondicionamiento previo, debemos analizarlos para confirmar sus resultados y la estrategia de elección con las mejores propiedades. Hasta la exfoliación de la pieza dentaria en el paciente pediátrico, los tratamientos más frecuentes son las restauraciones dentales, que son necesarias desde el punto de vista funcional, psicológico, biológico y estético. En la odontología pediátrica la literatura no está clarificada, además los resultados obtenidos en los estudios sobre dentición permanente no pueden tomarse como referencia por la distinta anatomía que encontramos en ambas denticiones. En este estudio proponemos la evaluación y comparación del comportamiento del adhesivo universal empleado en dentina en dientes temporales, mediante dos estrategias, un gold estándar con acondicionamiento previo y dos adhesivos universales mediante estrategia autograbante. Consiste en un test mecánico para obtener la fuerza de adhesión, empleando la máquina Universal de ensayos de micropush-out en restauraciones en dentina en dentición decidua. El ensayo mecánico de micropush-out crea una fuerza corono-apical obteniendo la resistencia a la fractura de la muestra, siendo capaces de comparar entre sí los diversos sistemas y estrategias empleadas. Además, tras el ensayo mecánico, el test de micropush-out permite evaluar el tipo de fractura mediante el estereomicroscopio (adhesiva/cohesiva/mixta). Con el objetivo de completar la investigación, proponemos analizar al microscopio electrónico de barrido la microfiltración y morfología de la interfase adhesiva de los tres grupos a estudiar. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS HIPÓTESIS En el presente estudio, se plantean las siguientes hipótesis nulas (H0): 1. El sistema de adhesivo universal empleado no influye en las propiedades mecánicas y el tipo de fracaso producido. 2. El sistema de adhesivo universal empleado no influye en la morfología y la microfiltración de la interfase. OBJETIVOS: Objetivo general: Estudiar tres sistemas adhesivos en la dentina de molares temporales, mediante el test mecánico de micropush-out y el análisis de microfiltración con el microscopio electrónico de barrido. Objetivos específicos: 1) Analizar la composición y el pH de los tres adhesivos empleados individualmente: Adhese® Universal- Ivoclar Vivadent, Futurabond® U- Voco GmbH y ScotchbondTM Universal- 3M junto con acondicionamiento previo 2) Estudiar la resistencia a la fractura 3) Estudiar el tipo de fractura mediante el microscopio estereoscópico 4) Evaluar morfológicamente la interfase adhesiva en corte longitudinal y transversal mediante el MEB. MATERIAL Y MÉTODOS: 1. POBLACIÓN DE REFERENCIA Y DE ESTUDIO La población de referencia del estudio estuvo constituida por dientes de pacientes pediátricos con dentición decidua, que por cualquier motivo odontológico debían extraerse molares temporales. Las muestras del estudio fueron aquellas que respetaban los criterios de inclusión. Nuestro estudio no se realizó in vivo en pacientes, aun así, se entregó un consentimiento informado a los tutores o padres de los pacientes pediátricos, detallando los objetivos y finalidades del uso de la muestra entregada (ANEXO 1). Se aprobó el proyecto favorablemente por parte del CEIC Hospital Clínico San Carlos (ANEXO 2). 2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN  Criterios de inclusión: Molares superiores e inferiores temporales Pieza dentaria con suficiente dentina sana remanente para rodear la totalidad de la restauración clase I diámetro 1.6mm.  Criterios de exclusión: Incisivos y caninos temporales Fractura coronaria que no permita realizar una clase I Tratamiento pulpar Muestras no conservadas correctamente anomalías morfológicas e histológicas dentarias (hipomineralizaciones, odontogénesis imperfecta…) 3. TAMAÑO MUESTRAL Y PROCEDIMIENTO DEL MUESTREO En un estudio preliminar in vitro (116), se pusieron en juego unas variables determinadas para un futuro proyecto. Mediante el software estadístico EPIDAT, partiendo de los resultados estadísticos obtenidos del primer estudio y considerando (en función de nuestros datos):  una desviación estándar combinada, aproximada, de: 2.10 Megapascales (Mpa)  una diferencia mínima que resulte significativa de: 1.20 Mpa  el nivel de confianza habitual del 95%,  y una potencia del mínimo recomendable: 80%, el tamaño mínimo de muestra, para cada uno de los tres subgrupos, es de 50 valores (N total = 150) para así obtener resultados con suficiente potencia estadística en caso de existencia de significación. La asignación de dientes a cada grupo se realizó mediante una tabla de número aleatorios. (ANEXO 3). 4. DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio in vitro, llevado a cabo en el laboratorio del departamento de Consevadora y Prótesis Bucofacial y el departamento de Especialidades Clínicas Odontológicas de la Facultad de Odontología, y el Centro Nacional de Microscopía Electrónica de la Facultad de Ciencias Químicas, de la Universidad Complutense de Madrid 5. MEDIOS DISPONIBLES PARA LA REALIZACIÓN DEL PROYECTO 5.1 Preparación de las muestras  Molares superiores e inferiores temporales que componen la muestra  Fresa redonda de tugsteno de turbina –1.6mm de diámetro – H1.314.016  Palitos para aplicación de adhesivo: marca microbrush largo.  Adhesivos empleados en el estudio (Tabla 1): 1) Adhese® Universal (Ivoclar Vivadent AG, Schaan-Liechtenstein) (ADH): adhesivo dental monocomponente fotopolimerizable para esmalte y dentina. Se puede usar con técnica de grabado total, autograbado o grabado selectivo. Composición química: metacrilatos (MDP y MCAP), HEMA, BIS-GMA, D3MA, etanol, agua, dióxido de silicio altamente disperso, iniciadores y estabilizadores, presenta un pH leve entre 2.5 y 3. Dentro de sus indicaciones encontramos adhesivo fotopolimerizable para restauraciones directas de composite. 2) Futurabond® U (Voco GmbH Cuxhaven, Alemania) (FUT): adhesivo de curado dual en una forma de aplicación monouso. Se trata de un adhesivo con un pH 2.3 leve, compuesto por 10- MPD monómero fosfato, 2-HEMA, Bis-GMA, adhesivo monómero acídico, dimetracrilato uretano, catalizador, nanopartículas sílice, etanol. Dentro de las indicaciones encontramos, restauraciones directas en cavidades con todos los composites de fotopolimerización. 3) GOLD ESTÁNDAR: ScotchbondTM Universal (3M ESPE, St. Paul., MN, EUA) (SCO): adhesivo fotopolimerizable, entre sus indicaciones encontramos restauraciones directas (obturaciones). Presenta un pH ultraleve de 2.7, compuesto por 10-MDP monómero fosfato (proporciona acidez al adhesivo y la capacidad de grabar la superficie dentinaria), copolímero Vitrebond (presenta afinidad por la hidroxiapatita), HEMA, Bis-GMA, relleno resina dimetacrilato, silano, iniciadores, etanol, agua. La presencia del 10-MDP permite utilizar dicho adhesivo como autograbante, pero el fabricante indica que también después de un acondicionamiento al 35% con ácido ortofosfórico, la elección dependerá del profesional. Tabla 1: Resumen composición, pH e instrucciones de empleo de los adhesivos universales. SISTEMAS ADHESIVOS UTILIZADOS EN EL ESTUDIO (instrucciones fabricante) pH estudio SISTEMA ADHESIVO COMPOSICIÓN AUTOGRABADO DENTINA GRABADO Y LAVADO DENTINA Adhese Universal (Ivoclar- Vivadent) ADH Adhesivo ph 2.5-3: metacrilatos (MDP y MCAP), HEMA, BIS-GMA, D3MA, etanol, agua, dióxido de silicio altamente disperso, iniciadores y estabilizadores. Lavo/seco Frotar adhesivo 20 segundos (s) Aire Fotopolimerizo 10 segundos N/A 3.7 Futurabond U (Voco) FUT Adhesivo ph 2.3: 10- MDP, 2-HEMA, Bis-GMA, adhesivo monómero acídico, dimetracrilato uretano, catalizador, nanopartículas sílice, etanol. Lavo/seco Click adhesivo frotar 20 s Aire 5 s Fotopolimerizar 10 s N/A 2.4 Äcido ortofosfótico 37% + Scotchbond Universal (3M) SCO Adhesivo ph 2.7: 10- MDP, copolímero Vitrebond, HEMA, Bis-GMA, relleno resina dimetacrilato, silano, iniciadores, etanol, agua. N/A Grabado 15 s Abundante agua y secado Adhesivo frotar 20 s Aire 5s Fotopolimerizar 10s 3.2  Peachímetro del laboratorio del Departamento Química Inorgánica, Facultad de Químicas, Universidad Complutense, Madrid (Crison Instruments, S.A., Barcelona, Spain).  Ácido ortofosfórico al 37% - Proclinic, J. Ripoll, S.L, España.  Composite voco A2 grandioso, Universal Nano-híbrido, Alemania: material de restauración nano-híbrido y universal, se basa en una combinación de las nuevas nano-partículas funcionalizadas junto con especiales cerámicas de vidrio, proporcionando un contenido de relleno muy alto de 89% en peso. La baja fracción de resina resultante genera muy baja contracción durante la polimerización. El estrés de contracción también se minimiza. Para su fotopolimerización correcta es necesario un aparato de polimerización convencional, al utilizar una lámpara LED/halógena con una fuerza de luz de al menos 800 mW/cm2, el tiempo de curado son 10 segundos para el color A2.  Goma fina de contraángulo: modelo Eve 14231 EC2km.  Suero fisiológico vitulia 0,9% Solución para perfusión, Cloruro de Sodio. Laboratorio ERN, S.A, España.  Material acrílico autopolimerizable a base de polvo (polimetacrilato de metilo) y líquido (metracrilato de metilo principalmente). Dentsply, Alemania.  Aparato de rayos, radiografía digital Vista Scan  Instrumentos plásticos: Stainless germany 178, 180  Turbina y contraángulo Kavo dental con irrigación  Sonda periodontal W13-004S, graduación 1-2-3-5-7-8-9-10  Lámpara de fotopolimerizar: Led Curing Light – CFPM France: basada en la tecnología L.E.D (Light Emitting Diodes), compuesta por un diodo electroluminiscente a alta potencia, de una fibra óptica y de una unidad principal. Respecto a las características técnicas, la fuente de luz es de alta potencia 1000 mW/cm2, longitud de onda 420 nm – 480 nm, autonomía de 66 minutos (400 polimerizaciones de 10 segundos).  Máquina Cortadora EXAKT® Cutting Unit 400C.  Máquina pulidora STRUERS DAP-7  Calibre digital Ratio, 200mm, medición mm y precisión 0.01mm 5.2 Test de micropush-out  Cinta adhesiva a doble cara  Rotulador permanente fino  Máquina Universal de ensayos electromecánicos Hounsfield Test Equipment. Los parámetros han seguido el modo operativo de autores como Pasdar, Landa, Motta y sus cols. (93–95) y de estudios mecánicos realizados con anterioridad en dicha máquina Universal en la Universidad Complutense de Madrid (62,110). Tabla 1. Características de la Máquina Universal de ensayos electromecánicos Hounsfield test Equipment ®. Exactitud ± 1% Capacidad máxima 1 (KN) Rango de medición 0.4% - 100% de FS Resolución de desplazamiento 0.001mm Control de velocidad 0.005- 500 mm/min Rango de medición de deformación 2% - 100% de máx. Deformación Exactitud de la medición de la deformación ≤ ± 0.5% (un 2% - 100% de máx. deformación) Espacio de tracción/compresión 800 mm Peso del Marco de Ensayos neto 180 kg Suministro Eléctrico 0.5 KW, AC 220 V ± 10%, Monofásico 50 Hz Parámetros: Precarga 0 N Caída 20 Retorno automático X Límite de fuerza 500 N Límite de desplazamiento 15 mm Velocidades: Precarga 0 mm/min Ensayo 0.5 mm/min Retorno 200 mm/min Posicionamiento 100 mm/min Gráfica: Unidad de tiempo Segundos (s) Unidad de carga MPa  Software de ensayos avanzados Metrotest.  Punzón de acero, mide 0.8mm en su punta (Figura 1 (118)).  Pletina metálica para apoyar las muestras (Figura 2 (118)).  Cámara fotográfica Nikon Coolpix® B600 acoplada en el microscopio estereoscópico Leica® MZ 12  Microsoft Excel 2010 5.3 Análisis mediante microscopia electrónica de barrido  Matraz aforado.  Nitrato de plata (AgNO3) en cristales 25 gramos.  Solución de Hidróxido de amonio (NH4OH) 28%  Agua destilada 25 ml.  Revelador fotográfico.  Ácido ortofosfórico al 37% - Proclinic, J. Ripoll, S.L, España.  Hipoclorito sódico al 5.25%.  Discos de pulir con granos de carburo de silicio de 500 µ, 800 µ y 1200 µ.  Pulidora Struers Dap-7®.  Metalizadora.  Microscopio electrónico de barrido JSM 6400 JEOL. Este equipo proporciona imágenes y datos físico-químico de la superficie de las muestras. Se ha utilizado el detector de (electrodos) secundarios para la obtención de la imagen básica de SEM y un detector de (electrodos) retrodispersados para obtener una imagen con datos de distribución química en la superficie de la muestra. Los detectores empleados fueron Oxford Instruments, modelo X-Max 20 6. PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE LAS MUESTRAS 6.1 Conservación de las muestras: en suero fisiológico salino. Las muestras han estado almacenadas un máximo de tres meses para mantener en la medida de lo posible la calidad del espécimen. 6.2 Preparación de las muestras: Con el fin de exponer una superficie de dentina, el esmalte se eliminó mediante la pulidora Struers Dap-7® (Fig.3), con una lija gruesa. Figura 3. Máquina pulidora Se realizó una cavidad cilíndrica tipo clase I, mediante fresa de carburo de tugsteno redonda de turbina, con 1.6mm de diámetro. Según el grupo experimental al que pertenece la muestra se aplicó el sistema adhesivo correspondiente. La cavidad fue obturada con composite Grandioso A2 con los instrumentos plásticos y su posterior fotopolimerización. Posteriormente, la superficie de la muestra se pulió con una goma fina de contraángulo, para eliminar rebabas de la obturación sin alterar el tejido dentario remanente. Los especímenes fueron conservados en suero de nuevo, siete días a temperatura ambiente. Los materiales se manipularon según las indicaciones del fabricante. 6.3 Test de micropush-out y análisis del tipo de fractura: Los especímenes se seccionaron transversamente respecto a su eje longitudinal, mediante la cortadora Exact® (fig. 4) y abundante irrigación. Si era necesario para su sujeción, las muestras eran introducidas en un bloque de acrílico (fig. 5). Figura 4. Máquina cortadora Figura 5. Máquina cortadora sujetando el bloque de acrílico con la muestra. El corte se realizaba a 1.5 mm de la superficie de la restauración, sabiendo que la cortadora elimina unos 0.4 mm de la muestra; de cada espécimen se obtuvo un segmento de 1.0 mm de grosor aproximadamente. El espesor se estandarizó manualmente con la pulidora bajo irrigación hasta un espesor final de 1 ± 0.3 mm, siguiendo el modelo de Campos y cols, 2018 (117). A pesar de que la cortadora presenta un calibre ajustado, previo al ensayo mecánico se midió con un calibre digital el grosor exacto de la muestra y se registraron dos mediciones correspondientes al diámetro de la obturación, para calcular así su media y obtener un diámetro lo más exacto posible. El ensayo mecánico se realizaba el día del corte de la muestra para evitar alteraciones en el almacenaje. Se colocó la muestra en la pletina metálica y fue fijada mediante cinta adhesiva de doble cara, dicha pletina estaba posicionada sobre la base del dispositivo de la máquina universal. La restauración debe estar perfectamente posicionada en el orificio de la pletina. Una vez estabilizada la muestra se llevó a cabo el estudio mecánico en la máquina universal de ensayos electromecánicos Hounsfield HTE (Croydon, Inglaterra) (fig. 6). El ensayo se realizó con un punzón de acero, cilíndrico y de 0.8mm de diámetro en su punta, centrado con respecto a la sección de la restauración, evitando así contacto con la dentina adyacente (93,118) (fig. 7). Figura 6. Máquina Universal de ensayos mecánicos. Figura 7. Muestra posicionada en pletina metálica y punzón ejerciendo la carga. La fuerza aplicada fue en dirección corono-apical a una velocidad de 0.5mm min -1 hasta alcanzar la carga de fracaso, representada mediante la caída de la gráfica en Newtons. La resistencia a la fractura mediante Mpa, fue calculada con la siguiente fórmula(93): Fuerza de adhesión: Carga del fracaso (N) / Área de la interfase de unión (mm2). El área de interfase de unión fue calculada mediante la fórmula de la superficie lateral de un cilindro(89,92,100,101,103,105,119): A = 2 π r h. Donde r = radio, h = altura con la ayuda del calibre digital, y pi = 3,14. Posterior al ensayo mecánico, las muestras fueron evaluadas de forma individual mediante el microscopio estereoscópico Leica® MZ 12 (fig. 8), para clasificar el tipo de fracaso mediante el análisis de la superficie de la sección de corte. Las muestras se ensayaron y evaluaron al microscopio en la misma sesión para evitar errores durante su almacenaje. El registro por imagen se realizó gracias a la cámara compacta Nikon Coolpix B600 asociada al microscopio; a una velocidad de disparo de 1/1600 por segundo, Fc 5.1 e ISO 200; con un aumento de 9.2. Figura 8. Estereomicroscopio Se clasificaron en tres categorías (100,106):  Tipo 1: fractura adhesiva (fractura en interfase, entre el cemento utilizado y la dentina)  Tipo 2: fracaso cohesivo (fractura sustrato tanto dentinario como composite)  Tipo 3: fractura mixta Los datos obtenidos, la carga de fracaso y el tipo de fractura, fueron sometidos a un análisis estadístico. Los instrumentos y la maquinaria necesitan un aprendizaje para un uso correcto por lo que se realizaron tests de prueba con muestras de dentición permanente, en cada uno de los pasos de la metodología; cavidad y obturación, la cortadora y la máquina Universal de ensayos. Con el fin de confirmar los datos aportados por el fabricante acerca del pH de los adhesivos utilizados en el estudio, se realizó en los laboratorios del Departamento de Química inorgánica, Facultad de Químicas, Universidad Complutense de Madrid, una medición propia mediante el Peachímetro (fig. 9). Cabe destacar que, debido a la alta viscosidad de los adhesivos, no fue posible su disolución por lo que las mediciones fueron orientativas. En cualquier caso, podemos afirmar que los resultados son mayores que los aportados, aunque de manera proporcional en todos ellos. PH: Adhese® Universal (Ivoclar Vivadent AG, Schaan-Liechtenstein) - 3,7. Futurabond® U (Voco GmbH Cuxhaven, Alemania) - 2,3-2,4. ScotchbondTM Universal (3M ESPE, St. Paul., MN, EUA) -3,2. Vivapen® Universal (Ivoclar Vivadent AG, Schaan-Liechtenstein) - 3,2. Figura 9. Peachímetro. 6.4 Análisis morfológico y de microfiltración Se destinaron 9 especímenes clasificados aleatoriamente en los 3 grupos experimentales, para el estudio de microfiltración en la interfase adhesiva mediante microscopía electrónica de barrido. Al igual que en el test mecánico, las muestras se cortaron transversalmente a su eje longitudinal con la cortadora Exact®. Se realizó una muesca en la cara orientada a coronal para no cometer errores en su fijación posterior. Se tomaron fotografías previas del corte con el microscopio estereoscópico para obtener un registro del espécimen. Posteriormente, se prepararon las muestras para el análisis mediante la técnica de nitrato de plata de Tay y Pashley 2002 (115), consiste en la preparación de una dilución amoniacal de nitrato de plata obtenida mediante la disolución de 25 gramos de nitrato de plata en cristales (AgNO3), pesados mediante una balanza digital Mettler AJ100, en 25ml de agua destilada (proporción 1:1). A continuación, se añadió hidróxido de amonio concentrado al 28% (NH4OH) mediante pipeta para aclarar lentamente la solución negra anterior hasta conseguir un líquido transparente según los iones de amonio forman un complejo con la plata dando lugar a iones de plata diamina ([Ag (NH3)2]+). Esta solución se diluyó posteriormente en 50 ml de agua destilada para conseguir el 50% en peso (pH=9.5), las muestras fueron depositadas en tubos de ensayo individuales y se mantuvieron durante 24 horas. Pasadas las 24 horas, las muestras se aclararon en abundante agua, y se introdujeron en líquido revelador fotográfico durante 8 horas para reducir los iones de plata diamina en plata metálica. Posteriormente, se aclararon las muestras con abundante agua. Las muestras tratadas se fijan con cinta adhesiva a doble cara a un portamuestras de acero. La superficie coronal del espécimen se pulió con los discos abrasivos de granos de carburo de silicio de mayor a menor grosor 500, 800 y 1200 µ en la pulidora Struers Dap-7® e irrigación. A continuación, la superficie de la muestra se atacó mediante el grabado con ácido ortofosfórico al 37% durante 5 minutos, se aclaró de nuevo con abundante agua y se introdujo en un recipiente con hipoclorito sódico al 5.25% durante 2 minutos, fueron aclaradas de nuevo con agua. Como último paso, se metalizaron con grafito durante 20 minutos y se examinaron con el microscopio electrónico de barrido JSM 6400 JEOL del ICTS Centro Nacional de Microscopía Electrónica de la Facultad de Químicas, de la Universidad Complutense de Madrid (fig. 10). Figura 10. Microscopio electrónico de barrido. Se tomaron imágenes estandarizadas para observar la obturación al completo, a aumentos por 40. A aumentos por 100 para observar por cuartos (A, B, C, D) la interfase. Además, se registraron imágenes con aumento por 500 y 1000 para analizar detalles más concretos. Se intentó realizar un estudio morfológico si existía una interfase abierta o cerrada, su espesor, límites del relleno… Con la ayuda del analizador de imágenes Image Tool 3.0, también se estudió la microfiltración según el modelo de Saboia y cols. 2008 (120), en los cuartos establecidos. Consiste en una cuantificación, expresada en porcentajes, de la longitud de interfase filtrada en base a la longitud de la interfase total. Su resultado lo clasificaron según el grado de microfiltración en 4 grupos: o Grupo 1: < 25% de microfiltración o Grupo 2: 25 = 50% de microfiltración o Grupo 3: 50 = 75% de microfiltración o Grupo 4: > 75% de microfiltración Se destinaron 9 dientes restantes, 3 por cada grupo establecido, para realizar un estudio morfológico mediante cortes longitudinales para observar así la interfase con otra orientación, mediante el MEB. Se obtuvo una hemisección longitudinal del espécimen mediante la máquina pulidora. Se tomaron fotos con el microscopio estereoscópico Leica® MZ12. Después dichas muestras fueron diluidas y tratadas igual que las secciones transversales para su estudio al MEB. Se registró una imagen global a aumento por 25 y se recorrió la interfase a aumentos por 150 para su evaluación en detalle, dividiendo en secciones: izquierda, base y derecha. Se realizaron capturas a aumentos por 250, 300 y 1000 para observaciones concretas. Tanto en el análisis longitudinal, como transversal se realizó un “line profile”, análisis semicuantitativo mediante el MEB de los componentes presentes en la interfase y su cantidad; plata, calcio y fósforo. El análisis del MEB se llevó a cabo, tanto en secundarios (para analizar interfase abierta/cerrada, uniforme/irregular, mediciones en µm la interfase abierta) como en retrodispersados (para evaluar % de microfiltración y el “line profile”) 7. RECOGIDA DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICOS Los resultados obtenidos en los ensayos mecánicos se registraron mediante el software de ensayos avanzados de Metrotest, fueron clasificados los datos numéricos en una tabla de Microsoft Excel 2010 (ANEXO 4), y las gráficas (fig. 11) en un Word 2010. Figura 11. Imagen de la gráfica pico más alto hace referencia a la carga de fracaso y la caída posterior Los tipos de fracasos observados mediante la ayuda del microscopio óptico en cada espécimen sometido a carga mecánica, se registraron en una tabla Microsoft Excel 2007. A su vez, las fotografías tomadas fueron almacenadas con la identificación de cada espécimen en los tres grupos de estudio (fig. 12,13 y 14). Figuras 12,13 y 14. De izquierda a derecha: fractura adhesiva, cohesiva y mixta Las imágenes recopiladas del estudio de microfiltración del MEB fueron archivadas con la identificación de cada espécimen y los % clasificados en un Microsoft Excel 2010. Para el análisis de datos nos ayudamos del programa estadístico SPSS 22.0. Los test estadísticos se realizaron con un nivel de confianza de un 95%. Del apartado de la fuerza de adhesión, se obtuvieron las medias y desviaciones estándar oportunas. Se realizaron pruebas de normalidad mediante el test de Kolmogorov- Smirnov y posteriormente, un test ANOVA multifactorial o de Kruskal-Wallis. Se llevó a cabo un test de Tukey para establecer comparaciones en los diferentes grupos. Frecuencias y porcentajes fueron calculados para el análisis del tipo de fractura. Respecto a la microfiltración, se calcularon frecuencias y porcentajes y se realizó una Prueba de Chi-cuadrado para contrastar la independencia o influencia entre las variables cualitativas. En todos los casos, se estimó el tamaño del efecto, mediante el índice R2, para estandarizar el grado de relación entre las Variables dependientes e independientes. Se realizó, además, un análisis descriptivo de los detalles más relevantes de las imágenes tomadas sin emplear análisis estadístico en este caso. RESULTADOS 1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA FUERZA DE ADHESIÓN Se dispone de un total de 150 muestras, repartidas en 3 grupos de 50 muestras cada uno según el sistema adhesivo empleado (ADH, FUT, SCO). La variable Fuerza de adhesión (en adelante FA) que evalúa la Resistencia a la fractura se ha calculado como la fórmula: Carga del fracaso (N) / Área de la interfase de unión (mm2). En primer lugar, se ha procedido a realizar un análisis estadístico exploratorio y descriptivo de la variable. La exploración se ha realizado mediante: (1) diagrama de caja, para determinar la posible existencia de valores outliers (atípicos: fuera de rango) en especial los que se catalogan de far out (lejanos) que puedan ejercer algún poder distorsionador sobre los promedios de la variable; (2) gráfico Q-Q de ajuste a la normalidad y el histograma, para que junto a los índices de forma (Asimetría y Curtosis) nos den una idea aproximativa del ajuste de la variable al modelo de la campana normal de Gauss; (3) y el Test de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov donde se considera ausencia de normalidad solo si el desajuste es grave y altamente significativo (es decir si p<.01). En el diagrama de caja (Fig. 15) de la muestra completa de piezas (N=150) solamente aparecen 2 valores, los casos nº87 y nº141 correspondientes a los adhesivos: Futurabond y Scotchbond respectivamente, que están fuera del rango, aunque no de forma grave. Se trata de 2 valores “near out” que son totalmente tolerables desde el punto de vista estadístico. Por su parte en el histograma (Fig.16) nos presenta una cierta tendencia hacia la asimetría positiva, es decir, con más predominio de los valores bajos en FA que se confirma con el coeficiente de asimetría (1.16) que supera ligeramente el límite permitido. Esto se acompaña de una altura (curtosis: 1.88) algo superior a la que marca la norma. Estos resultados nos dejan alguna duda sobre el ajuste a la normalidad estadística de la campana de Gauss en este conjunto de datos. Por su parte el diagrama Q-Q (Fig. 17) nos presenta numerosos puntos que se sitúan sobre la diagonal central que define la normalidad estadística, pero tanto en el extremo inferior como en el superior del continuo FA se aprecian algunos desvíos. Todo lo anterior se comprueba en el Test KS de bondad de ajuste donde se encuentra un desvío significativo (p<.05) pero leve con respecto a la normalidad estadística (valor:0.13; p=.015). Por tanto, a pesar de lo comentado anteriormente podemos aceptar que la variable tiende a la normalidad (p>.01) ya que el número de casos (150) es suficientemente elevado como para que los test paramétricos y no paramétricos que se usarán posteriormente, ofrezcan resultados similares. Figura 15: Diagrama de caja. Fuerza de Adhesión (N=150) Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 25 Figura 16: Histograma. Fuerza de Adhesión (N=150) Figura 17: Gráfico Q-Q de normalidad. Fuerza de Adhesión. (N=150) Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 25 La descripción de esta variable se ha realizado con las herramientas habituales, según las cuales: - Rango de valores observados: 8.7489 – 28.7526 con mediana en 13.4010 Mpa; - Media: 14.3798 Mpa con intervalo de confianza al 95% entre: 13.8496 y 14.9099; - Desviación estándar: 3.2861 Mpa y Amplitud intercuartil: 4.3682 Mpa. Tras esto, se procedió a segmentar la muestra en función de los 3 tipos de adhesivos empleados y que posteriormente serán contrastados inferencialmente. A modo de resumen se presentan estos resultados en la Tabla 2, que además incluye la exploración y descripción de la variable en la muestra completa. Los valores de los test KS de bondad de ajuste indican desvíos con respecto a la normalidad que no alcanzan la significación estadística (p>.05) aunque los índices de asimetría y curtosis tienen valores que apuntan hacia algún leve desvío, pero nada preocupante. Apoyando estos, los gráficos Q-Q normal, aunque no se incluyen en el presente informe de resultados, son similares al encontrado en la muestra total. Por tanto, en conclusión y realizando una valoración global, del estudio de la normalidad de la variable se puede aceptar que no se han encontrado graves desvíos que impidan la futura utilización de test inferenciales de tipo paramétrico. Tabla 2: Análisis exploratorio y descriptivo. Variable Fuerza de la Adhesión (FA) para la resistencia a la fractura, en función del tipo de adhesivo (n=50) y en la muestra total (n=150) FA en Subgrupo Exploración: Forma Centralidad Rango (Mín. / Máx.) Variabilidad Asimetría Curtosis Test KS: p valor Media Mediana Desviación estándar Rango intercuartil ADH 0.76 0.03 .209 NS 13.6647 13.0704 9.8496 / 21.3098 2.8104 4.0775 FUT 0.92 0.89 .114 NS 14.4893 13.5780 10.3411 / 23.6624 2.8890 4.3666 SCO 0.12 0.65 .504 NS 14.9853 14.0730 8.7489 / 28.7526 3.9601 5.3120 FA Exploración: Forma Centralidad Rango (Mín. / Máx.) Variabilidad Asimetría Curtosis Test KS: p valor Media Mediana Desviación estándar Rango intercuartil En grupo TOTAL 1.16 1.88 .015 * 14.3798 13.4010 8.7489 / 28.7526 3.2861 4.3682 NS = Desvío no significativo (p>.05) la variable se distribuye normalmente * = Desvío significativo pero leve (p<.05) la variable tiende hacia el modelo normal Por otro lado, en cuanto a la descripción en sí, también incluida en la Tabla2, se observan valores medios algo superiores a los medianos, debida a la ligera asimetría que se aprecia en la variable. Pero la relación de estos valores entre grupos es la misma tanto en la media como en la mediana. Comparando los grupos entre sí se aprecian pequeñas diferencias en FA que serán contrastadas a continuación. En cuanto a la variabilidad de los datos, es similar en los tres grupos. Pero también se debe comentar que tanto el rango como la desviación estándar es algo superior en el grupo SCO (Scotchbond Universal). 2. FUERA DE ADHESIÓN EN FUNCIÓN DEL TIPO DE ADHESIVO. La Fig. 18 representa los valores medios de la FA para la resistencia a la fractura comparando los 3 grupos entre sí, en tanto que la Fig. 19 incluye los límites de los respectivos intervalos de confianza 95%. Tanto en una como en otra, se aprecia que los valores FA del grupo ADH son menores (13.66 Mpa) que las de los otros dos grupos, que entre sí son más similares (14.49 y 14.99 Mpa) aunque en el grupo SCO son ligeramente superiores. Figura 18: Diagrama de medias. Fuerza de Adhesión en función del Tipo de adhesivo. Figura 19: Diagrama de IC al 95% de la media. Fuerza de Adhesión en función del Tipo de adhesivo. Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 25 Para el contraste de significación de estas medias, se ha optado por el Test Anova de 1 factor de efectos fijos juntos a los test múltiples a posteriori de Tukey, métodos que son paramétricos y han quedado amparados por la ausencia de grandes desvíos con respecto a la normalidad estadística. Los resultados de estos test se resumen en la Tabla 3. En primer lugar, en el contraste global no se ha detectado existencia estadísticamente significativa de diferencias entre los grupos con p>.05 (Anova: p=.127) siendo el tamaño del efecto correspondiente a las diferencias que se observan: leve (2.8%). Es decir, según esto no hay una evidencia estadística sólida para poder admitir que la FA está asociada con el tipo de adhesivo. Los test post-hoc de Tukey entre pares de adhesivos (también en tabla 3) confirman la ausencia de significación entre los grupos (p>.05) especialmente entre FUT y SCO. Solamente la diferencia entre ADH (con la media menor 13.66 Mpa) y SCO (con la media mayor: 14.99) se acerca a una posible significación, de hecho, se puede hablar de una diferencia casi significativa o tendente hacia la significación (p<.10) equivalente a un tamaño del efecto moderado-leve (3.6%) y que se podría someter a prueba en estudios posteriores con muestras algo mayores en tamaño. Por tanto, los datos recogidos indican una tendencia a que la FA sea mayor en el grupo SCO con respecto al grupo ADH; en tanto que los valores del FUT son muy cercanos a los de SCO. Tabla 3: Análisis Inferencial comparativo: ANOVA de 1 factor. Fuerza de adhesión para la resistencia a la fractura, en función del tipo de adhesivo. (N=50 por grupo). ANOVA: F(2 ; 147)= 2.09; p=.127 NS ; 2=.028 Tipo de Adhesivo Descriptivos Significación de los test de pares Media (DS) 95% IC A – Adh. B – Futur. C - Scocht. ADH 13.6647 (2.81) 12.87 – 14.46 --- .418 NS .057 NS FUT 14.4893 (2.89) 13.67 – 15.31 --- .728 NS SCO 14.9853 (3.96) 13.86 – 16.11 --- DS= desviación estándar IC= intervalo de confianza N.S. = NO significativo al 5% (p>.050) 3. ESTUDIO DEL FRACASO. Tras el análisis anterior se procedió a estudiar los tipos de fractura observados. En la muestra total, se ha encontrado (fig. 20) que el tipo mixto es mayoritariamente el más frecuente: 60.7% de veces (91). Le sigue la fractura adhesiva (27.3%) y con mucho menor presencia la cohesiva (12.0%). Se han cruzado estos resultados con el tipo de adhesivo (fig. 21) comprobándose que, en los tres tipos, la fractura mixta es la más frecuente (entre un 50% en el SCO y un 70% en FUT) seguida de las otras dos formas de fractura en el mismo orden que en la muestra total y con diferencias que, aunque varían algo, no lo hacen de forma llamativa. Por este motivo, al emplear el Test Chi-cuadrado para el cruce de estas variables, se ha encontrado que no existe una relación significativa con p>.05 entre ellas (valor Chi2=4.39; 4 gl; p=.355). Es decir que no hay ninguna evidencia estadística que apoye que la forma de fracaso/fractura dependa del tipo de adhesivo empleado. Figura 20: Diagrama de barras. Tipos de fractura (N=150) Figura 21: Diagrama de barras. Tipos de fractura en función del tipo de Adhesivo utilizado Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 25 Utilizando de nuevo la metodología Anova, se procedió a comprobar la relación entre los valores de la FA y el tipo de fractura. Los resultados (tabla 4) nos indican que los valores son más elevados cuando la fractura es adhesiva (14.66 Mpa) o Mixta (14.34 Mpa) y menores cuando es cohesiva (13.92 Mpa), como se observa en los gráficos de la Figura 22. Estas diferencias no alcanzan significación estadística (p>.05) de forma muy sólida (p cercano a 1) y que por tanto se corresponden con un tamaño del efecto casi nulo (0.4%). Completando esto y en este mismo sentido los test de pares a posteriori de Tukey prueban que no hay diferencia alguna en la FA entre los 3 tipos de fractura. Es posible que los valores FA pudieran ser algo menores en la factura cohesiva, pero el reducido n de este grupo impide la obtención de significación estadística y por eso mismo la amplitud del IC (Fig. 23) de este grupo es tan grande (poca precisión) por lo que se solapa con los IC del resto de grupos. Tabla 4: Análisis Inferencial comparativo: ANOVA de 1 factor. Fuerza de adhesión para la resistencia a la fractura, en función del tipo de fractura. ANOVA: F(2 ; 147)= 0.33; p=.720 NS ; 2=.004 Tipo de Fractura N Descriptivos Significación de los test de pares Media (DS) 95% IC Adhesiva Cohesiva Mixta Adhesiva 41 14.6618 (3.63) 13.52 – 15.81 --- .464 NS .608 NS Cohesiva 18 13.9208 (3.38) 12.24 – 15.60 --- .606 NS Mixta 91 14.3435 (3.13) 13.69 – 15.00 --- DS= desviación estándar IC= intervalo de confianza N.S. = NO significativo al 5% (p>.050) Figura 22: Diagrama de medias. Fuerza de Adhesión en función del Tipo de fracaso. Figura 23: Diagrama de IC al 95% de la media. Fuerza de Adhesión en función del Tipo de fractura. Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 25 Por lo tanto, en resumen, no hay ninguna evidencia estadística que apoye que la forma de fracaso/fractura dependa del tipo de adhesivo empleado y no hay diferencia alguna en la FA entre los 3 tipos de fractura, aunque es posible que los valores FA pudieran ser algo menores en la factura cohesiva. 4. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MUESTRAS TRANSVERSALES Y LONGITUDINALES Se distribuyeron en función del adhesivo empleado en 3 grupos: Grupo 1: ADH, Grupo 2: FUT y Grupo 3: SCO para una clasificación más sencilla. Se tomaron fotografías mediante el estereomicroscopio de las muestras en cortes transversales previas al tratamiento de solución nitrato de plata. Se han adjuntado aquellas imágenes obtenidas al MEB más destacadas. Con un aumento por 40 de los especímenes al completo y por 100 de los cuartos, junto con imágenes a mayores aumentos de zonas concretas por 500,1000 e incluso 2000. De forma global, si analizamos el conjunto de imágenes, encontramos una interfase mayoritariamente cerrada y homogénea. Sin embargo, en ocasiones encontramos interfase ligeramente abierta, especialmente cuando la cavidad no es limpia, cuando aparecen irregularidades en las paredes de la preparación, alterando a su vez la uniformidad de dicha interfase. La interfase adhesiva, generalmente es estrecha, al tratarse de una cavidad de una profundidad máxima de 3mm, siendo su obturación de manera oclusal y visión directa. Aquellas zonas donde encontramos la interfase más ancha, quizás se deba a un error del profesional al aplicar el aire y no extender correctamente el adhesivo. Se midió la interfase donde se encontró la interfase más abierta, siendo en el G1 de 1,4-6,23 µm; G2 2,3-6.85 µm y G3 2.27-8.89. Respecto a la aplicación de acondicionamiento en grupo control, previa a la aplicación del adhesivo observamos mayor filtración del nitrato en los túbulos dentinarios de forma longitudinal, correspondiente a la colocación de ácido ortofosfórico previo que generaría al eliminar el barrillo dentinario, mayor espacio en los túbulos. A continuación, se muestran las imágenes más representativas de los diferentes grupos (G): Grupo 1 muestra 1. Aumento por 500. Izquierda en retrodispersados, microfiltración de nitrato de plata. Derecha secundarios interfase ligeramente abierta, homogénea. Presentan túbulos limpios en corte transversal. (de arriba abajo: túbulos dentinarios / interfase adhesiva con microfiltración / composite) Grupo 1 muesta 1. Aumento por 1000. Se observa en secundarios de la interfase homogénea. (de izquierda a derecha: composite / interfase adhesiva / túbulos dentinarios). Grupo 1 muestra 2. Izquierda: fotografía en retrodispersados aumento x 500 se observa la microfiltración y los tags de resina formados. Derecha: fotografía en secundarios aumento x 1000, para analizar en detalle interfase con tags de resina. Grupo 1 muestra 2. Izquierda: imagen en retrodispersados aumento x 500, ligera microfiltración entre interfase adhesiva y túbulos dentinarios. Interfase regular y uniforme. Derecha: misma imagen, se realizó LINES PROFILE para confirmar composición del espécimen. Azul: calcio, rojo: plata, verde: fósforo. Se observa un pico en la composición de plata correspondiente a la zona de microfiltración, y restos de plata correspondiente a los túbulos dentinarios. En dentina, encontramos alta concentración de fósforo y Calcio. Grupo 2 muestra 1. Izquierda imagen en retrodispersados a un aumento por 500, se observa una mínima mcirofiltración de disolución. Derecha imagen en secundarios a aumento por 500, se observa interfase homogénea, uniforme y cerrada. Grupo 2 muestra 2. Izquierda: imagen en retrodispersados a un aumento por 40. Se observan paredes de la cavidad irregulares, por lo que la interfase es irregular y heterogénea. Mayoritariamente cerrada con ligera microfiltración. Derecha: imagen en retrodispersados con sumento por 500, microfiltración especialmente en el adhesivo, irregularidades en el adhesivo, interfase irregular. Grupo 2 muestra 2. Imagen en secundarios con aumento por 500, se observan los tags de resina. Interfase ligeramente abierta en zona más baja izquierda de la interfase, el resto cerrada, aunque apariencia de abierta debido a los diferentes planos que se producen al pulir la superficie por ser la dentina un sustrato más blando que el composite. Grupo 2 muestra 2. Todas las fotografías en retrodispersados, aumento por 250, 500 y 1000 respectivamente (izquierda a derecha). Imagen izquierda/superior: se aprecia disponibilidad de sustrato dentinario y sustrato de composite. Interfase abierta en una reducida parte en la cual el adhesivo ha quedado parte junto al composite y junto a la dentina, y posteriormente se cierra. En la interfase cerrada se aprecia una hibridación. Imagen derecha/superior: interfase sigue cerrada con pequeños tags de resina metidos en túbulos cortos. Imagen inferior: totalmente cerrada. Se observan los tags. Capa híbrida espesa. Color blanco brillante por diferentes alturas de los sustratos. Grupo 3 muestra 1. Izquierda: imagen en retrodispersados a un aumento por 40. Se observan paredes de la cavidad irregulares y una burbuja de aire. La interfase es irregular y heterogénea, presenta zonas con microfiltración y mayor cantidad de tags de resina. Grupo 3 muestra 1. Izquierda: imagen en retrodispersados con aumento por 500. Se observa acúmulo de nitrato de plata filtrado en interfase, que no debemos confundir con el nitrato depositado en los numerosos tags de resina y en el interior de los túbulos dentinarios. Derecha: imagen en secundarios en aumento por 1000, se observa cantidad de tags de resina desde los túbulos hasta la interfase adhesiva. Grupo 3 muestra 1. En secundarios ambas a un aumento x1000 la imagen de la izquierda y x2000 la imagen de la derecha. Observamos el engrosamiento de la capa adhesiva en la irregularidad de la cavidad, pero la interfase se encuentra cerrada. Muestran los tags de resina formados con claridad. Grupo 3 muestra 2. Se observa irregularidad de la pared cavitaria, por lo que aumenta el porcentaje de microfiltración. Sin embargo, se encuentran zonas, como la imagen de la izquierda: imagen en secundarios a un aumento por 500, numerosos tags de resina, interfase cerrada y homogénea, con mínima microfiltración (imagen derecha en retrodispersados aumento por 500). Grupo 3 muestra 2. En diversos cortes a lo largo de la interfase se observan más cantidades de tags de resina, y esta imagen en concreto en secundarios a un aumento por 500, muestra además una interfase cerrada y regular, más ancha donde existen irregularidades. Grupo 3 muestra 3. Imagen en secundarios a un aumento por 1000, se observa la capa híbrida. Descripción de superior a inferior: composite / adhesiva / capa híbrida con tags de resina / túbulos dentinarios sustrato dentinario. Grupos 3 muestra 3. Imagen en retrodispersados aumento por 500, se realizó un LINE PROFILE, para confirmar composición de interfase adhesiva y sustratos. Se observa aumento considerable de plata en la zona que habíamos identificado la microfiltración previamente. Se microfiltró la solución mostrando un elevado contenido en plata en los túbulos en el sustrato dentinario. Se almacenaron imágenes obtenidas mediante el estereomicroscopio de los cortes longitudinales del espécimen completo previo al tratamiento de la disolución de nitrato de plata. Junto con las imágenes obtenidas al MEB a aumentos por 25 la imagen completa y por 150 el recorrido de la interfase; y aquellas imágenes concretas a mayores aumentos de detalles de interés. Genéricamente, apreciamos una interfase cerrada y escasa microfiltración de nitrato de plata; más llamativa en las bases de la obturación y ligeramente mayor en el grupo 3 concretamente. El espesor es uniforme, a excepción en zonas irregulares de la cavidad donde aumenta su espesor, asociadas a un error por parte del profesional en la aplicación del adhesivo o la aplicación del aire para extenderlo. Cabe destacar, que se observan interfases abiertas pero posteriores a la microfiltración, posiblemente debidas a la manipulación en la metalizadora, al tratarse de un sustrato frágil. De forrma global, observamos el cambio en la disposición de los túbulos dentinarios por la sección longitudinal. Los túbulos se encuentran longitudinales de superior a inferior, cambiando la dirección cuando nos acercamos a la cámara pulpar, es decir, la base de nuestra preparación. A continuación, se muestran imágenes de interés de cada uno de los grupos: Grupo 1 muestra 1. Izquierda: Imagen en retrodispersados aumento por 25. Se observa microfiltración ligera la parte inferior de la pared izquierda y la base. Derecha: imagen en retrodispersados por 150, base la obturación. Se observa interfase abierta posterior a la solución, posiblemente en la fase de metalización, produciéndose una apertura en la zona, ya que se habría filtrado el nitrato y no lo ha hecho en esa sección. Grupo 1 muestra 1. Imagen en retrodispersados con aumento por 500. Interfase uniforme, homogénea, escasa microfiltración y posición armónica de los túbulos dentinarios filtrados con el nitrato de plata. Grupo 1 muestra 2. Izquierda: imagen en retrodispersados a un aumento por 25. Microfiltración escasa en base, perdemos referencias ya que se ha separado la interfase posterior a la solución posiblemente en la fase de la metalizadora por un sustrato débil. Como muestra la imagen de la derecha, en retrodispersados a un aumento por 500, interfase abierta y disposición de los túbulos dentinarios. Grupos 1 muestra 2. Imagen en retrodispersados por 150, se observa cómo los túbulos van a desembocar en la cámara pulpar. Grupo 2 muestra 1. Izquierda: retrodospersados a un aumento por 25. Se observa el cambio de disposición de los túbulos dentinarios. En aumento en secundarios por 400, imagen derecha, muestra una diversa orientación en los túbulos; siendo de izquierda a derecha: túbulos transversales y tapados por nitrato de plata, central cambian orientación como oblicuos y hacia la derecha, aparecen longitudinales claramente. Grupo 2 muestra 2. De manera global, escasa microfiltración (imagen izquierda en retrodispersados pared derecha aumentos por 150). En la imagen derecha, en retrodispersados a aumentos por 150 se observa el cambio llamativo de los túbulos dentinarios. Grupo 3 muestra1. Imagen: tomada en secundarios a un aumento por 25. Se observa el cambio de disposición en basal. Burbujas de aire, por error al aplicar el composite. Microfiltración de nitrato de plata ligeramente en basal y mas acentuada en pared derecha. Grupo 3 muestra 1. Imagen izquierda: retrodispersados aumento por 300. Se observa en el centro la microfiltración en detalle. Imagen derecha: en secundarios a un aumento por 300. Muestra de superior a inferior: composite / adhesivo / capa híbrida y tags de resina / túbulos dentinarios. Grupos 3 muestra 1. Imagen en retrodispersados aumento por 300, cambio disposición en la base de la cavidad de los túbulos dentinarios. Menos longitudinales pero no llegan a ser transversales. Grupos 3 muestra 2. Imagen izquierda: en retrodispersados a un aumento de 25, se observa el cambio en la base de la preparación. Imagen derecha: retrodispersados a un aumento de 150, se realiza un LINE PROFILE, para confirmar si existe plata en la interfase. Cantidad mínima en interfase, se encuentra la plata sobre los túbulos dentinarios y sobre el adhesivo. Grupo 3 muestra 2. Imagen en retrodispersados aumento por 500. Disposición tubular. Grupos 3 muestra 2. Imagen izquierda y derecha, retrodispersados y secundarios respectivamente, a aumentos por 1000. Se observa la interfase adhesiva con los tags de resina pronunciados. Grupos 3 muestra 3. Imagen izquierda: en retrodispersados a un aumento por 25, se observa el cambio de disposición en la base. Microfiltración casi inexistente. Derecha: imagen en retrodispersados a un aumento por 150, interfase limpia, uniforme y homogénea. Se observa los túbulos dentinarios dispuestos longitudinalmente. Grupos 3 muestra 3: imagen en retrodispersados a un aumento por 300, muestra una armónica disposición de los túbulos dentinarios manchados de nitrato. Los anexos 6 y 7, presentan el resto de imágenes de interés del MEB. 4. RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE MICROFILTRACIÓN Se dispone de los datos de 9 piezas, 3 por cada uno de los tipos de adhesivos. Los valores del % de Microfiltración de estas piezas se encuentran entre 5.86% y 33.39% con mediana en 15.56%. El valor medio es de 17.12% con desviación estándar de 9.57%. No se estima en el IC para la media debido a lo reducido del N de datos. Segmentando según el tipo de adhesivo se encuentra que: - ADH (n=3): rango de valores entre 10.74% y 33.39% con mediana en 22.13% y media de 22.09% - FUT (n=3): rango de valores entre 5.86 % y 11.82% con mediana en 8.20% y media de 8.62% - SCO (n=3): rango de valores entre 15.56% y 29.94% con mediana en 16.48% y media de 20.66% La Figura 12 representa los valores de las medianas arriba indicados para cada tipo de adhesivo. Como se observa el % de microfiltración es sensiblemente inferior en el caso de FUT comparado con los otros dos, pero en especial con ADH. Se ha aplicado el Test no paramétrico de Krukall-Wallis para comparar los valores de estos 3 grupos, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas con p>.05 (valor H=4.27; p=.118); si bien es cierto que esta falta de significación se puede deber a lo muy reducido del N de cada grupo. En esta línea se estimó el tamaño del efecto mediante R2, obteniéndose un valor muy elevado del 44.8%. Por tanto, este resultado es una clara evidencia de relación entre el tipo de adhesivo y el % de microfiltrado, que apoya la tendencia comentada por la cual este % sería menor en FUT y más elevado en ADH. Figura 12: Diagrama de medias. porcentaje de microfiltración en función del tipo de adhesivo Elaboración propia mediante IBM SPSS Statistics 25 Para poder clasificar más en detalle según el resultado obtenido se fraccionaron los % de la clasificación de Saboia y cols., <10% / 10-20% / 20-30% / 30-40%, mostrado en la Fig. 13. Figura 13: Diagrama de medias. % de microfiltración en función del tipo de adhesivo En la tabla a continuación se muestra el % de microfiltración y su clasificación según el modelo de Saboia y cols. (120): < 25%, 25 = 50%, 50 = 75% y > 75% de microfiltración. DISCUSIÓN METODOLOGÍA DEL ESTUDIO En este estudio analizamos mediante un test mecánico la resistencia a la fractura de la interfase adhesiva en restauraciones con adhesivos universales, y el tipo de fracaso producido; además mediante el microscopio electrónico de barrido observamos la microfiltración y morfología. Hablamos de un estudio in vitro, que muestra ventajas como: rapidez para recopilar datos, posibilidad de medir un parámetro específico, poder comparar el material nuevo con el gold estándar, usando pruebas menos sofisticadas y más económicas, que los estudios clínicos in vivo. No encontramos clarividencia total sobre su extrapolación a la clínica. A pesar de que varios autores observan un buen coeficiente de relación entre la tasa de fracaso en boca y resultados in vitro (84), otros concluyen que se podrían sobrevalorar los resultados obtenidos en el laboratorio, ya que una pieza extraída o exfoliada no presenta odontoblastos vivos, ni fluido en los túbulos, ni presión intrapulpar (74). Incluso, la mayor temperatura y humedad de la cavidad oral, disminuiría la evaporación del solvente, reduciendo así la propagación de los polímeros (74). Encontramos no solo diversos test mecánicos, sino también unas metodologías diferentes empleadas en los estudios, diferentes materiales y sustratos, ocasionando controversia entre los autores y los resultados (63,68,69). No podemos aceptar una estrategia de trabajo válida única, por lo que continuamente se estudia la variable fuerza de adhesión. En la presente investigación, se evalúan la variable independiente tipo de adhesivo universal aplicado. Se estudiaron tres adhesivos universales, siendo el Scotchbond Universal el gold estándar con acondicionamiento previo. Dicho adhesivo fue seleccionado como grupo control ya que existe evidencia científica acerca de las ventajosas características que presenta (31,32,46,72), y se plantea la aplicación de ácido ortofosfórico previo al sistema adhesivo, acorde con resultados superiores en la fuerza de adhesión a dentina en dentición temporal con dicha estrategia (31,32,46,72), aunque existe controversia al respecto (109). Es importante destacar que no hemos encontrado investigación en dentición temporal en dentina mediante técnica de micropush-out. Lo referido en este texto a dentición decidua, son evidencias mediante otras metodologías de ensayos mecánicos. Se decidió un tamaño muestral de 150 valores en el test mecánico y evaluación posterior del tipo de fractura de la interfase adhesiva mediante el estereomicroscopio, junto con otros 18 molares restantes divididos parcialmente en análisis de la microfiltración y morfológico al microscopio electrónico de barrido. Respecto al tamaño muestral para el ensayo mecánico, nos basamos en el cálculo del n de un estudio preliminar realizado previamente en el mismo departamento de la Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid (116). En cuanto a la observación al microscopio electrónico, el tamaño muestral se decidió siguiendo una guía similar a estudios previos (103,110), resultando en tres dientes por grupo a analizar. El presente estudio va dirigido al paciente pediátrico, a analizar la adhesión en dentina del diente deciduo. Los resultados obtenidos en dentición permanente, no deben ser extrapolados directamente a los primarios, ya que presentan diferente microestructura y composición, que podría interferir en el desarrollo clínico de las restauraciones adhesivas (61). Los sustratos dentales de la dentición temporal presentan menor contenido mineral y menor espesor que los permanentes, además de una capa aprismática en el esmalte más acentuada y en la dentina una densidad tubular mayor, disminuyendo el área intertubular disponible para la adhesión (13,32). Autores como Yildiz y Ozmen y sus cols. (66,67), encontraron diferencias en los resultados mecánicos; sin embargo, autores como Ricci y Bravo y sus cols., observaron resultados similares en ambas denticiones (64,65). Pires y cols., realizaron una revisión sistemática y meta-análisis respecto a la fuerza de adhesión entre ambas denticiones, concluyeron que existía una resistencia a la fractura significativamente mayor en el esmalte de dientes permanentes e incluso también respecto a la dentina. Siempre interpretando con cautela dichos resultados debido a las metodologías diversas de los estudios incluidos (121). Específicamente, Ghajari y cols., en 88 muestras mediante microcizalla, concluyeron una mayor fuerza de adhesión significativa en especímenes permanentes que deciduos en dentina (122). En concordancia con los resultados obtenidos por los mismos autores en 2020, una mayor fuerza de adhesión en dentición permanente se obtuvo mediante test de microtensión (123). La mayoría de los test push-out evalúan dientes endodónticamente obturados, con postes de fibra y diversos cementos (93,94). Aquellos autores que empleaban dicho test para analizar la resistencia a la fractura de restauraciones en dentina, utilizaban de forma habitual dientes permanentes humanos (86,92,96,100,101,103), en concreto molares, excepto autores como Alonso, Brandt, Cunha, Damé y Santos, que sometían al test a dientes bovinos (97,99,104–106). En los macrotest mecánicos debido a la disponibilidad de dientes humanos, en ocasiones se utilizan dientes bovinos, ya que su esmalte y dentina podrían aportar valores similares de fuerza de adhesión que los dientes humanos permanentes. Sin embargo, autores como Galhano y cols., mostraron resultados significativamente mayores en dentina radicular humana en test push-out (124). Los túbulos dentinarios bovinos son más largos que los humanos (85), pero su disponibilidad, su gran dimensión para aplicar la metodología o la ausencia de caries, los convierten en otra opción a elegir (125). La composición morfológica y química, y las propiedades mecánicas diversas entre dientes bovinos y humanos, deben estar presentes cuando interpretamos los resultados con los macro y micro test. Para obtener una mayor predicción, se recomienda el uso de dientes humanos (102). Carvalho y cols., realizaron una revisión sistemática y meta-análisis con el propósito de evidenciar si se obtienen mismos resultados con dentición humana vs. bovina, en función del test mecánico utilizado. Concluyeron que no existían diferencias significativas en la tracción en dentina, pero si en el esmalte. No encontraron diversidad en los resultados en los tests de cizalla en ambos sustratos; dentina y esmalte. Debido a la heterogeneidad de los artículos incluidos en la revisión se deben interpretar los resultados con precaución (125). En el presente estudio se incluyeron molares superiores e inferiores temporales, descartándose incisivos por el reducido tamaño de las muestras. Los molares debían presentar suficiente tejido dentinario sano para realizar una obturación cilíndrica de 1,6mm de diámetro y 2mm de profundidad (estándares del protocolo). Fueron descartados aquellos molares con caries extensas o tratamiento pulpar previo, para evitar una posible alteración de los resultados (32), al igual que pacientes con anomalías morfológicas e histológicas dentarias (hipomineralizaciones, odontogénesis imperfecta…) por su tendencia a mostrar resultados mecánicos inferiores a la estructura dentaria sana (126,127). Se descartaron también las muestras no conservadas correctamente, a pesar de que autores como Bengtson y cols., no encontraron diferencias mecánicas entre dientes primarios recién exfoliados, extraídos quirúrgicamente por una retención prolongada y dientes con desconocimiento de fecha de exfoliación mantenidos en seco, pero rehidratados 7 días (77). En el presente estudio se consideró como líquido de almacenamiento el suero salino (NaCl 0.9%) inmediatamente después de su extracción. Si revisamos la literatura, el agua destilada, el suero salino, el glutaraldehído… muestran fuerzas de adhesión más estables que el hipoclorito sódico a lo largo del tiempo, aunque existen controversias acerca del efecto de la duración del almacenaje (90). Para la preparación de los especímenes, se eligió fresa de carburo de tugsteno a rápida velocidad e irrigación abundante, ya que es la fresa habitual empleada en nuestra práctica pediátrica para la realización de las cavidades. Además, autores como Rirattanapong y cols., cuando utilizaban dicha fresa, encontraban una capa de barrillo dentinario más delgado y consiguiente mayor resistencia a la fractura significativamente, respecto al uso de la fresa de diamante (43). Autores como Felix y cols., defienden que cuando utilizamos adhesivos autograbantes con menor capacidad de desmineralización de la dentina, debemos prestar atención a las fresas utilizadas en realizar la cavidad, siempre buscando la menor creación del frotis/barrillo dentinario para así conseguir los mejores resultados; debemos tener en cuenta que fue un estudio en dentición permanente (103). El análisis se centró en la dentina de dichos molares temporales, ya que en la situación clínica real, la mayor parte de tejido a restaurar es dentina y el tejido adamantino se encuentra en menor proporción o incluso ausente (3). A pesar de que autores como Angker y cols., encontraron variaciones en las propiedades micromecánicas dependiendo de la localización de la dentina, debido a su cambio de contenido inorgánico como estructura histológica (14), en este estudio se realizó la cavidad en función de la dentina sana remanente, siempre por encima de la cámara pulpar. Se realizaron 1 o 2 cavidades por molar, según lo permitiese el sustrato dentinario remanente sano, siguiendo el modelo de estudios previos (92,100). La cavidad realizada fue de forma de un cilindro; si revisamos la literatura, las cavidades son mayoritariamente tronco-cónicas (92,96,99,100,104,106) o de forma cilíndrica (86,89,97,101), extraídas tanto longitudinal como transversal respecto al eje del diente. El diámetro de la obturación y el espesor de la rodaja varían según los autores citados anteriormente, en este estudio se sigue la modalidad de diámetro 1,6 mm y espesor del slice de 1 mm aproximadamente, dentro de los estándares. Rodajas finas, en torno a 1.25mm, podrían prevenir el riesgo de fricción, aportando una capacidad de polimerización uniforme y simplificando el cálculo del área de interfase (92). En la metodología de test push-out, respecto al momento del corte del espécimen, seguimos la línea de autores como Felix y Cunha y cols. (103,105). Se realizaron las cavidades y se obturaron previamente al corte de la muestra. A pesar de ser un estudio in vitro, cuanto más simulemos la situación del ambiente de la cavidad oral, mayor aplicación tendrán de los resultados obtenidos. Sin embargo, autores como Cheylan, Nagas y Frankenberger y sus cols., cavitaban y obturaban posterior al corte de la rodaja (92,96,107). En lo referente a los adhesivos empleados, como gold estándar o grupo control, se empleó el adhesivo universal Scotchbond y el grabado previo con ácido ortofosfórico. Dicho ácido, por su pH bajo, elimina por completo el barrillo dentinario formado al crear la cavidad en la dentina (38), expone las fibras de colágeno ensanchando la entrada de los túbulos dentinarios (16) , descalcifica la superficie, creando una dentina desmineralizada. El adhesivo al aplicarse posterior al lavado, oblitera los túbulos consiguiendo así un buen sellado y una buena fuerza de unión (21,27). El ácido ortofosfórico fue utilizado al 37%, desmineraliza la superficie totalmente creando porosidades retentivas (3). Autores como Lenzi y Kim y cols., en paciente pediátrico indican una mayor resistencia a la fractura con adhesivos universales y acondicionamiento en dentina (31,32,46,72), aunque existen controversias (109), como hemos indicado anteriormente. Respecto al grupo experimental, fueron seleccionados los adhesivos universales Futurabond U y Adhese Universal, utilizados como autograbantes de un solo paso. Para la obturación de la cavidad, se utilizó el composite Grandioso, composite nano-híbrido y universal, combina nano-partículas funcionalizadas junto con especiales cerámicas de vidrio, proporcionando un contenido de relleno muy alto de 89% en peso. Encontramos un 60% de nano-partículas funcionalizadas (20-40 nm) en la parte de la resina. La baja fricción de resina resultante genera muy baja contracción durante la polimerización y el estrés de contracción también se minimiza (información facilitada por su fabricante). En el presente estudio, se descartó la utilización de composite fluido, ya que es menos frecuente en la práctica habitual y autores como Pitchika y cols., obtuvieron resultados mecánicos peores que con un composite compacto (73), en dentina en dentición primaria. Los sistemas universales o también llamados multimodos, al igual que los autograbantes, dan lugar a una disolución parcial superficial del barrillo dentinario y su incorporación en el proceso de adhesión, así como una desmineralización parcial de la superficie dentinaria subyacente (43). Al plantearse el uso de un adhesivo de un solo paso (como autograbante) con la finalidad de disminuir el número de pasos, pero manteniendo el efecto de acondicionamiento junto con el adhesivo, se realizaron soluciones más acídicas en los sistemas adhesivos. Para posibilitar el uso de adhesivos tanto en un único paso como con grabado ácido previo, se mezclaron monómeros de resina menos ácidos en concentraciones adecuadas(128). Autores como Kim y cols., observaron que, si se aplican adhesivos más ácidos, se podría remover el barrillo dentinario sin la necesidad del acondicionamiento, obteniendo propiedades mecánicas similares, en dentina en paciente infantil (72). Gindri y cols, en 2020 realizaron una revisión sistemática y metaanálisis sobre la influencia de disminuir el tiempo de acidez tanto en el acondicionamiento (estrategia ech&rinse) como en el primer acídico (estrategia self-etch de dos pasos) en dentina en dientes temporales. Disminuir el tiempo no repercutía en la resistencia a la fractura inicialmente, sin embargo, a largo plazo mejoraba la fuerza de adhesión de la estrategia de acondicionamiento previo (129). Los adhesivos universales o multimodos, presentan como característica principal; múltiples estrategias de aplicación y adhesión a múltiples materiales de restauración (16,22). Son los más actuales que encontramos en el mercado, su objetivo principal es simplificar los pasos, acelerar la estrategia de aplicación y facilitar su uso al profesional. Otra ventaja añadida de dicho sistema, es que podrían ser aplicados sobre una dentina desmineralizada tanto húmeda como seca, de esta manera se simplifica el posible error iatrogénico del profesional durante el grabado ácido, especialmente en los pacientes pediátricos (31,46), dada la complejidad de su manejo. Los sistemas universales, a pesar de presentar composiciones químicas muy parecidas, sus diferencias en cantidades y proporciones de solvente, agua, MDP y resinas dimetacrilatos… afectan a la penetración del adhesivo en la dentina desmineralizada (54). Los adhesivos utilizados en este estudio (Tabla 1), presentan en común en su composición; un monómero hidrofílico HEMA (metacrilato de hidroxietilo) que facilita la difusión de la resina en el colágeno húmedo, aumentando también la susceptibilidad a la hidrólisis (2), y un monómero hidrofóbico (Bis-GMA (Bisfenol A-glicidil metacrilato). Incluyen solventes, como agua y etanol, imprescindibles para la composición de adhesivos que necesitan unirse a dentina (21), silano, resinas dimetacrilato, iniciadores y estabilizadores. Encontramos también como principal componente el monómero 10- MDP, la hidroxiapatita residual que rodea a las fibras de colágeno interacciona con este, mejorando así la fuerza de unión. Además, la unión de 10-MDP al calcio crea una sal (MDP-Ca) que protege contra la hidrólisis, ya que es una sal hidrolíticamente estable (27). Respecto a las diferencias en la composición química, encontramos el MCAP, el dimetacrilato de uretano y copolímero Vitrebond. Los adhesivos autograbantes se pueden diferenciar por el potencial de hidrogeniones (pH). La profundidad de la desmineralización depende del pH de monómero acídico (27). En función de su grado de acidez se clasifican: fuerte pH=1, intermedio pH ̴1.5, leve pH ̴ 2 y ultraleve pH= 2.5. Según los fabricantes los adhesivos empleados en dicho estudio tendrían un grado de acidez; Adhese 2.5-3 ultraleve plus, Futurabond U 2.3 leve y Scotchbond 2.7 ultraleve plus. Mediante el Peachímetro (Crison Instruments, S.A., Barcelona, España) en el laboratorio del departamento Química Inorgánica de la Facultad de Químicas de la Universidad Complutense de Madrid, medimos el potencial de hidrogeniones de los adhesivos. Existen diferencias con los datos aportados por los fabricantes, aunque siguen una proporcionalidad entre ellos (Tabla 1). Adhesivos con potencial de hidrogeniones más ácido o cercano a 1.5 producen una desmineralización de los tejidos duros mayor que aquellos con pH mayor a 1.5 que su unión a la hidroxiapatita se mayoritariamente interacción química. Los adhesivos autograbantes ultraleves exponen el colágeno dentinario muy superficialmente (16,28,29). Igualmente podemos diferenciar los sistemas universales. Da Rosa en su metaanálisis en 2015 sobre la fuerza de adhesión en adhesivos universales en dentición permanente, relacionó la estrategia idónea con el potencial de hidrogeniones del adhesivo empleado. Concluyeron que no existen diferencias en el grabado ácido previo al adhesivo en dentina cuando el adhesivo presentaba un pH leve, sin embargo, observaron mejoras con el acondicionamiento cuando el pH era ultraleve (47). Los sistemas adhesivos utilizados en el presente estudio, tienen envases diferentes. Encontramos el envase tradicional y de un único uso, pudiendo presentar ventajas el último ya que evita el deterioro del adhesivo, por lo que se ha iniciado una línea de investigación nueva incluyendo otro formato de envase el “lapicero” Vivapen de Adhese Ivoclar-Vivadent (Anexo 4). En este estudio no se realizó termociclado, siendo una de sus limitaciones que debemos tener en cuenta al extrapolar resultados. A pesar de que, Rosa y cols., no encontraron diferencias en los resultados de las muestras sometidas a dicho termociclado (47) y Makishi y cols., mostraron que tras un estrés de termociclado los adhesivos universales no mostraron mayor nanofiltración, que los adhesivos convencionales(56), en dentición permanente. A pesar de lo citado anteriormente, no se ha estipulado un protocolo ideal de actuación en clínica con estos sistemas universales en el paciente infantil. Debido a las diversas metodologías empleadas en los estudios al respecto, diferentes composiciones químicas y características de los adhesivos existe controversia al respecto. Para conseguir el propósito de analizar la interfase adhesiva se realizaron test mecánicos, y análisis de microfiltración y morfológico. Si revisamos la literatura científica sobre el tipo de ensayo mecánico empleado para registrar la fuerza de adhesión en dentición decidua, la gran mayoría corresponden a estudios estáticos de tracción y cizallamiento. En una revisión sistemática realizada por Lenzi y cols., en 2016 (con artículos hasta 2015), de “Adhesive system for restoring primary teeth”, el ensayo mecánico más utilizado fue, el test de microtracción (61). En dientes temporales no encontramos evidencia mediante técnica de push o micropush-out. Posteriormente Mishra y cols. en 2020 consideraron el ensayo mecánico más común el test de microcizalla (130). De forma genérica (en dentición permanente especialmente), la fuerza de adhesión ha sido estudiada mediante estudios in vitro de: tensión/tracción, cizallamiento y push- out (84). Existen pruebas dinámicas, más potenciales aunque menos económicas y más dedicadas, que simulan cargas de masticación; los llamados test de fatiga (85). Los autores que utilizaron ensayos de macrocizalla, apreciaron variabilidades en los parámetros dentro del mismo tipo de test; así como la configuración para aplicar la cizalla, las puntas y los bordes de la cuchilla empleada…(85). Cuando el área de sección transversal es 3mm2 o menor se considera micro-cizallamiento. El uso del molde para la colocación del composite podría ocasionar errores y diferentes concentraciones de carga (102). Los test de microcizalla son utilizados en dentición temporal en la actualidad (122,131,132). Autores como Assunçao y cols., publicaron en 2020 un estudio utilizando dicho test mecánicos para evaluar la fuerza de adhesión esmalte y dentina en muestras temporales erosionadas. Como debilidad de la cizalla, encontramos los diferentes dispositivos que se pueden emplear para llevarlo a cabo, dando lugar a una gran diversidad en su metodología. Sin embargo, autores como Tedesco y cols., no encontraron diferencias significativas en los resultados de fuerza de adhesión a dentina y esmalte decidua con los diferentes dispositivos. Asociaban la diversidad al substrato y al sistema adhesivo empleado (133). Estudios mecánicos de tensión o macrotensión/ tracción, la tensión creada en la interfase adhesiva es mucho más homogénea que cuando utilizaban cizalla, por lo que autores concluyeron que los valores máximos de tensión registrados serán más cercanos a la fuerza nominal (85). Autores como Burrow y cols., consideran que la macrotensión, también crea grandes variaciones en la muestra y no resulta en una metodología exacta para el estudio de la resistencia a la fractura (134). El test de microtensión, como ventaja principal presenta el uso de un solo diente para conseguir múltiples especímenes, diferenciar diversas áreas anatómicas de una misma pieza dentaria (102) (dentina cariada, dentina esclerótica, esmalte) y la disminución de la superficie del espécimen, reduciendo el reparto inadecuado de la carga y el fracaso prematuro de la unión adhesiva (135). Sin embargo, precisa de una mayor sensibilidad por parte del operador (102). El grupo de Burrow y Phrukkanon y cols., modificaron el test descrito por Sano y cols., mediante un espécimen cilíndrico (134). El test mecánico de microtensión se emplea también en el estudio de dentición primaria, siendo utilizado por autores como Puwanawiroj y Sharif y cols. (135,136). El test de compresión o push-out, desde su descripción en 1970 por Roydhouse, ha sido utilizado por numerosos autores, entre ellos Egilmez, Aguilar, Felix, Cunha, Alonso y cols., (100,101,103,104,106) para la evaluación de la interfase adhesiva en restauraciones. Aunque su aplicación principal es destinada al análisis de cementos y postes de fibra en dientes con tratamiento de conductos (93,94). No encontramos evidencia literaria de estudios en restauraciones de composite mediante la técnica de push-out o micropush-out en dentición decidua. Mediante un ensayo de elementos finitos, se estudió la distribución de las fuerzas en el modelo pull-out /tensión y push-out, siendo más uniforme en este último (119). Autores como Moll y cols., compararon los diferentes tests de cizalla, tracción y push-out en dentición humana permanente. En push-out realizaron primero el corte obteniendo el disco de la muestra y posteriormente se realizó la cavidad cilíndrica y su obturación. Mediante el microscopio óptico a un aumento de 64, se observó que no quedaran restos de obturación sobre la dentina. Obtuvieron una diferencia entre los resultados obtenidos mediante push-out por cada operador, recomendando varios profesionales que cuando se realice dicho ensayo se sigan exhaustivamente las instrucciones del fabricante. Encontraron valores mayores con cizalla que con tracción. Respecto al push-out sus valores dependen del adhesivo utilizado y del operador. Cuando se acondicionaba la superficie dentinaria el test push-out obtenía Mpa más elevados, podría deberse a la disposición de corte de los túbulos dentinarios paralelos al contrario que perpendiculares en tracción y cizalla, y por el estrés de compresión en el composite a lo largo de la circunferencia del punch (88). Nagas y cols., consideraban mayor la cantidad de fracasos prematuros con microtensión que con micropush-out, considerando con el último una mejor estimación de la resistencia a la fractura que con la cizalla debido a que la carga se produce paralela, en vez de transversa, a la interfase adhesiva diente-dentina, intentando simular las fuerzas de la cavidad oral. Encontraron con el test de micropush-out una menor pérdida de muestras durante la preparación del espécimen, sin embargo, los valores de fuerza de adhesión son menores respecto a la microtracción, podría deberse a una interfase adhesiva mayor, al factor C (factor de configuración: superficies adheridas en contra de las no adheridas) ya que el aumento de la interfase adhesiva se relaciona con mayor contracción y estrés, empeorando la resistencia a la fractura. También podría deberse a una mayor resistencia a la fractura obtenida en la superficie oclusal, perpendicular al eje axial de la pieza dentaria más que la relación de la paredes de la cavidad en push-out mesiodistal (quizás por la disposición de los túbulos dentinarios) (92). Posteriormente, Campos y cols., compararon los tres tipos de tests mecánicos, pero en la modificación micro, mediante los ensayos mecánicos y análisis de elementos finitos. Concluyeron que el test de elección es el micropush-out, por una distribución de carga más uniforme en el área de interfase y un patrón de fractura adhesiva, presentando a su vez una preparación del espécimen más cercana a la situación clínica real. Desaconseja el uso de microcizalla para calcular la carga de fracaso y recomienda mejorar la técnica de la microtracción para alcanzar valores seguros respecto a las concentraciones de estrés, siendo este último que obtuvo mayor resistencia a la fractura. Con el test micropush out, se debe tener en cuenta posibles fracturas prematuras si hacemos 2 o más cavidades en un mismo espécimen (117). Los resultados obtenidos mediante dicha técnica de push-out muestra valores menores de la resistencia a la fractura que con otros métodos (91,92). Por el contrario, autores como Otani y cols., concluyeron su estudio con mayores resultados con macropush-out que con micropush out, en controversia con el test de tensión y cizalla analizado. El estudio se realizó entre la unión en superficies cerámicas y material composite (137). Las variabilidad de resultados en los ensayos mecánicos, podría estar explicada por la diferente metodología de los test empleados y sus condiciones, la variabilidad de la dentina como substrato y los materiales empleados (92). En el test de push-out, el punzón no debe tocar las paredes radiculares alrededor del material de obturación, solo se ejercerá la fuerza en el material de relleno (85). En nuestro caso el punzón debe de estar en contacto exclusivamente con la obturación de composite y en el centro, sin tocar la dentina circundante. Por ello, el diámetro de la obturación es de 1,6mm aproximadamente, suficientemente mayor que el punzón metálico. En la literatura encontramos diversos espesores de la muestra. En el presente estudio se decidió realizar micropush-out con un espesor de 1mm aproximadamente, ya que se distribuyen las fuerzas de una manera más uniforme. A medida que aumenta el grosor de la rodaja, dicha uniformidad disminuye (119). Además, resultó más fácil extraer un slice de 1mm de espesor de tejido remanente sano en los pequeños dientes temporales. Se trata de una técnica más laboriosa que el resto de test mecánicos (86). Dicho ensayo nos permitiría simular la fuerza oclusal, perpendicular al eje axial del diente, que recibe como en la cavidad oral las fuerzas masticatorias, registrando la resistencia a la fractura más detalladamente ya que se produce la extrusión del material de obturación (90). Por esto, y basándonos en la evidencia científica aportada anteriormente, este ensayo mecánico fue el seleccionado para analizar la resistencia a la fractura. Varios autores, complementan el test de push-out con un análisis del tipo de fractura producida por la carga sometida. Su observación se realiza mediante el microscopio electrónico de barrido a diferentes aumentos (106), el estereomicroscopio a magnificación de x20 (103), x40 (100,104,105) o ambos (92). Se optó por el estereomicroscopio, siguiendo el modelo de clasificación del tipo de fracaso de Egílmez y cols. (100), ya que comprobamos que se podía observar claramente el tipo de fractura y posterior clasificación en fractura adhesiva, cohesiva y mixta. Se tomaron fotografías de cada muestra fracasada con la cámara acoplada en el microscopio óptico, para poder estudiar sus frecuencias y su relación con la fuerza de adhesión y el tipo de adhesivo empleado. Respecto a la literatura en el tipo de fractura, está basada en estudios en dentición permanente. La evaluación morfológica de la interfase adhesiva y el sustrato dentario se realizó mediante el microscopio electrónico de barrido, complemento frecuente de los test mecánicos en ambas denticiones (32,34,103,109). Nos permite observar tags de resina, características de la capa híbrida, porosidades… y además calcular la microfiltración en dicha interfase. Para ello es necesario introducir las muestras en una solución amoniacal de nitrato de plata siguiendo el modelo de preparación de Tay y Pashley (138), junto con un protocolo de desecación, pulido y desproteinización de la superficie. Los autores que observan al MEB junto con el ensayo de push-out metalizan la superficie con oro (92,96,100) u oro-paladio (103) en dentición permanente. Los estudios en dentición temporal con esta técnica también cubren la superficie con oro (32,68,109,112,139). En el presente estudio se decidió metalizar con grafito, abalado por autores como Marquezan y cols., en dentición primaria (140) y siguiendo la línea de investigación del departamento, se realizaron comprobaciones en dentición permanente y temporal para confirmar su óptimo resultado. Existen varios modelos para clasificar en porcentaje el contenido de microfiltración. Autores como Sachdeva y cols., y Yuan y cols., clasificaron en tipo 0: sin filtración, tipo 1: leve filtración < 25% del área evaluada, tipo 2: filtración clara 25- 50 % del área evaluada y tipo 3: gran microfiltración, más del 50% del área evaluada (112). El presente estudio se basó en el Modelo de Saboia y cols., (120) explicado en el apartado de metodología, empleado con anterioridad en estudios de micropush-out. Debido a la escasa microfiltración encontrada en nuestros resultados, se decidió complementar con otra clasificación que albergaba menores concentraciones para así poder clasificar los porcentajes de una manera más clara (<10% / 10-20% / 20-30% / 30- 40% o más). El MEB JSM 6400 JEOL empleado, proporciona imágenes y datos físico- químicos pudiendo analizar los componentes para así diferenciar con certeza las diferentes estructuras. Se realizaron imágenes con el detector de electrodos retrodispersados, que nos permite una detección más nítida de la microfiltración de nitrato de plata; pero también se empleó el detector de electrodos secundarios que nos muestra detalles de los túbulos, tags de resina y porosidades con mayor calidad de imagen. Según los resultados obtenidos, podemos afirmar que la primera H0 quedó parcialmente rechazada, es decir, se observaron resultados casi significativos entre el gold estándar Scotchbond y el grupo experimental Futurabond U, sin embargo, no se encontró relación significativa respecto al tipo de fractura. La segunda H0 propuesta planteada es aceptada al no encontrar diferencias significativas entre el adhesivo empleado y la microfiltración de la interfase, pudiendo deberse al pequeño tamaño muestral, siendo más potente el análisis descriptivo en dicho apartado. ENSAYO MECÁNICO DE MICROPUSH OUT Los resultados obtenidos en el ensayo mecánico de micropush-out in vitro mostraron una fuerza de adhesión similar entre el autograbante Futurabond U y Scotchbond con grabado ácido previo; y una diferencia, aunque no significativa, mayor de Scotchbond respecto al Adhese. El Adhese con pH ultraleve 2.5-3, tendría una capacidad de disolver el barrillo dentinario y desmineralizar las superficies dentinarias subyacentes menor al aplicarse como autograbante (61), explicando una menor resistencia a la fractura que el resto de los sistemas adhesivos empleados en el estudio, ya que una acidez más débil ocasionaría menor eliminación del barrillo dentinario, disminuyendo la fuerza de adhesión y durabilidad (141). El gold estándar Scotchbond, presenta un pH menos ácido similar al Adhese, pero mejoraría la penetración de la resina en dentina su acondicionamiento previo con ácido ortofosfórico. Dicha estrategia con grabado previo es más sensible al operador, sin embargo, la presencia en su composición de: MDP y copolímero de ácido polialquenoico (Vitrebond) y silano, permite la hidratación del colágeno, creando la capa híbrida incluso en dentina desmineralizada seca (31). Como componente exclusivo en este sistema encontramos el Vitrebond, ocasionando una unión química y espontánea a la hidroxiapatita mostrando mayor fuerza de adhesión, que si no lo presentara (30). En este estudio los dos adhesivos utilizados como autograbantes presentan diferentes resultados Adhese 13.66 < Futurabond U 14.48 Mpa, en concordancia sus resultados con el pH ultraleve del grupo Adhese 2.7-3 y más ácido por parte del grupo Futurabond U 2.3. El adhesivo Futurabnd U con un grado leve de pH, obtiene resultados mecánicos similares al gold estándar, podría deberse a que deja restos de hidroxiapatita remanentes para la interacción química con un monómero funcional (31). Aunque un pH más fuerte no garantiza una fuerza de adhesión más elevada, y el uso de diferentes solventes no influiría en los resultados (67). A dichos resultados se unen los autores del estudio de Kim en 2017, donde analizan la resistencia a la microtensión en adhesivos autograbantes de un solo paso con o sin previo acondicionamiento de la superficie dentinaria en dentición primaria, concluyeron un mayor valor a aquellas superficies con grabado ácido previo. Proponen utilizar un adhesivo más acídico como AdperTM Prompt (pH 0.9-1) ya que podría remover el barrillo dentinario sin el grabado ácido alcanzando resultados similares (72). Podría existir una falta de conocimiento por los fabricantes en la aplicación de los autograbantes, mejorando las propiedades aumentando el número de capas al ser aplicado (49). El Futurabond U a su vez, es presentado en monodosis, evitaría el deterioro de las propiedades del compuesto y la evaporación de solventes, además de ser una aplicación más rápida y sencilla. Como la fuerza de unión tiene una relación inversa con el área de interfase, comparar valores mecánicos obtenidos de muestras con diferentes áreas de unión no sería lo ideal, pudiendo ocasionar interpretaciones erróneas (117). Sin embargo, no encontramos evidencia científica respecto al análisis de la fuerza de unión mediante test de micropush out en dentina en paciente pediátrico, por lo que los resultados mecánicos serán contrastados con test de tracción y cizalla. Referente al acondicionamiento previo de la dentina en dentición primaria, no existe uniformidad de criterio en las diversas investigaciones realizadas. Algunos autores concluyen que una mayor fuerza de adhesión, si el sustrato es acondicionado previamente (31,46,68,72), al igual que los resultados del grupo Scotchbond en este estudio (14.98 ± 3.96 Mpa). Ya en 2004 Torres y cols., encontraban mejores propiedades mecánicas mediante estrategia etch and rinse previo a los autograbantes en dentina en dentición temporal (71). Sin embargo, Thanaratikul y cols., no encontraron diferencias según la estrategia utilizada en dentina del paciente pediátrico (109), al igual que Memarpour y cols., emplearon el Scothbond Universal y obtuvieron mismos resultados en ambas estrategias, autograbante y con acondicionamiento previo mediante un ensayo de cizalla (132). Por otro lado, Kensche y cols., obtuvieron diferentes resultados según el adhesivo y su composición, independientemente de la estrategia empleada (25). De forma global muchos autores concluyen que las diferencias se deben a las diversas composiciones de los adhesivos universales, más que en la metodología empleada (34). Ebrahimi y cols., en 2018 publicaron una revisión sistemática (estudios incluido hasta el 2016) acerca de la resistencia a la fractura en dentina en dentición primaria en función de la estrategia empleada; con grabado ácido previo, autograbante de dos pasos y autograbante de un paso. Concluyeron resultados significativamente más elevados con las estrategias de acondicionamiento y autograbante de dos pasos, siempre que se siguieran exhaustivamente las instrucciones del fabricante (142). Al contrario que la revisión sistemática de Lenzi y cols., del 2016 encontraron una clara resistencia a la fractura mayor con el acondicionamiento que con el autograbante (61). Dichas diferencias podrían deberse a la heterogeneidad de los artículos incluidos ya que Lenzi y cols., incluyeron diversos test mecánicos, sin embargo, Ebrahimi y cols., exclusivamente test de microtensión. Ghajari y cols., en su estudio de microcizalla emplean el adhesivo Scotchbond Universal (como en el presente estudio Scotchbond) observando una fuerza de unión y una durabilidad mayores cuando era aplicado en dentina con estrategia autograbante comparado con acondicionamiento previo (122), al contrario que lo obtenido en nuestros resultados. La ausencia de significación especialmente entre el gold estándar de dos pasos Scotchbond y el adhesivo universal como autograbante Futurabond U, podría indicarnos un acercamiento a los objetivos de encontrar técnicas más sencillas y rápidas para el tratamiento del paciente pediátrico en consulta. Por todo lo mencionado anteriormente, sería interesante continuar esta línea de investigación que pudiera esclarecer más la técnica de elección. TIPO DE FRACTURA La comparativa literaria realizada en el tipo de fracaso posterior al ensayo mecánico de micropush-out, es únicamente en dentición permanente o bovina, ya que no encontramos estudios en dentición temporal relativos a restauraciones en dentina. De manera global en el presente estudio, observamos fracturas mixtas más habituales, seguidas de adhesivas y posteriormente cohesivas. Respecto a la fuerza de adhesión, se obtuvo mayor resistencia a la fractura en fracturas adhesivas, seguidas de mixtas y posteriormente cohesivas; todas ellas sin significación estadística. Alonso y cols., prácticamente no encontraron fracturas cohesivas en concordancia con nuestro estudio, sin embargo, a diferencia, aquellas fracturas están relacionados con el grupo que obtuvo mayor fuerza de adhesión (metodología en incisivos bovinos). Igualmente, los fracasos mayoritarios fueron mixto y adhesivo. El adhesivo que obtuvo mayor FA, presentó una fractura predominantemente adhesiva igual que nuestros resultados (104). Al igual que Brandt y cols., encontramos escasas muestras con fractura cohesiva, sin embargo, ellos observaron este fracaso a los grupos de mayor FA conseguida, al igual que Alonso y cols. (106). Puede deberse esta diferencia a la metodología ya que los autores realizaron el estudio en incisivos bovinos Cunha y cols., encontraron, a nivel general, que la fractura más frecuente es la adhesiva. El grupo adhesivo que obtuvo mayor fuerza de unión; obtuvo más fracaso tipo mixto, seguidas de fracaso adhesivo y escaso fracaso cohesivo. Concluyeron una mayor fuerza de adhesión por menor gap en la interfase adhesiva (105). Damé y cols., observaron que la fractura más frecuente fue adhesiva y mixta (97). Al igual que Egilmez y cols., fue más frecuente adhesiva y mixta. Y encontraron mayor resistencia a la fractura (46%) en el tipo de fracaso mixto, seguido de adhesivo (40%) y a continuación cohesivo (13%) (100). Felix y cols., en general obtuvieron más fracturas adhesivas y cohesivas en su estudio sobre composite. El grupo que mayor fuerza de adhesión obtuvo, el tipo de fracaso se distribuyó de la siguiente manera: fractura cohesiva resina apareció en un 50%, la adhesiva en un 45% y la mixta en un 5%. No hubo fractura tipo cohesiva dentina (103). Santos y cols., encontraron más frecuente la fractura mixta, seguida de adhesiva y escasa cohesiva. Respecto a la resistencia a la fractura, relacionó mayores resultados a los 6meses con un 50% adhesiva, 40% mixta y por último un 10% cohesiva, estudio realizado en restauraciones de composite (99). Frankenberger y cols., concluyeron que sus fracturas más frecuentes fueron las de tipo adhesivo (96), al igual que Nagas y cols.(92). A pesar de que la literatura no es muy explícita al respecto y que no discuten sus resultados, podríamos resumir que en el presente estudio las fracturas mixtas fueron más frecuentes, coincidiendo con autores como Cunha y Dos Santos (99,105). En nuestro estudio asociamos sin significación una mayor fuerza de adhesión a las fracturas adhesivas y mixtas al igual que Egilmez y cols.(100). Sin embargo, autores como Alonso y Brandt y cols., encontraron mínimo fracaso cohesivo a igual que en el presente estudio, pero asociado al grupo con mayor fuerza de adhesión, quizás dichas diferencias se deban a la diversa metodología empleada, siendo la preparación en dentición bovina (104,106). ANÁLISIS MORFOLÓGICO En lo referente al análisis descriptivo, como hemos mencionado en el apartado de resultados, encontramos una interfase adhesiva cerrada y uniforme en la mayoría de las muestras. Tanto en las imágenes transversales como longitudinales se observa como el adhesivo se adapta de manera homogénea a la superficie de la cavidad realizada. Sin embargo, encontramos áreas de interfase ligeramente abierta, se corresponden en su mayoría cuando la cavidad realizada no es limpia, está astillada la dentina con irregularidades en su preparación; quizás no se sopló correctamente o no se depositó en los recovecos el adhesivo dando lugar a dicha heterogeneidad. Respecto al grosor de manera global es una interfase estrecha, destacando que la profundidad de la cavidad son 3mm y que su obturación tiene acceso directo y limpio, son los resultados esperados. Debemos tener en cuenta en la evaluación al MEB que pueden aparecer colores brillantes que reflejan los diferentes niveles de los sustratos al realizar el pulido, presencia de cracks y fracturas por la desecación de la muestra durante su manipulación sin presencia de filtración, pudiendo erróneamente pensar que es una interfase abierta pero la ausencia de nitrato y que en su profundidad si exploramos la apertura se cierra, debemos etiquetarla como una apertura por manipulación de la muestra. Para poder confirmar lo descrito anteriormente, realizamos análisis semicuantitativos sobre la zona del sustrato de interés, ya que dicho análisis nos permite evaluar la presencia, ausencia y cantidad de calcio, fósforo y plata. El principal componente inorgánico de la dentina es la hidroxiapatita, contiene menos calcio y fósforo que el esmalte, pero más magnesio, carbonato y fluoruro (5,6). Prestando especial atención a que el análisis descriptivo está más influenciado por el observador, se concluye en los cortes transversales: En el Grupo 1- ADH: los tags de resina son escasos, más cortos o están menos resaltados, debemos tener en cuenta que el corte es transversal a los túbulos dentinarios. Podría deberse a la menor desmineralización que producen los adhesivos autograbantes, más aún cuanto mayor ph presentan 2.5-3 ultraleve (61), ya que existe una clara influencia del pH en la morfología de la interfase adhesiva (109). En el Grupo 2- Futurabond U: los tags de resina aparecen de manera similar al grupo 1-Adhese, a excepción de las irregularidades de la cavidad que son más abundantes y más largos, se puede deber a un cambio en la inclinación del corte por un pulido defectuoso o que dicha resina adhesiva presenta un pH más ácido 2.3, con su consiguiente mayor desmineralización de la dentina permitiendo a los tags penetrar más profundamente (72). En uno de los cortes aparece una capa híbrida espesa, posiblemente debido a la estrategia como autograbante. Estudios previos han demostrado túbulos menos abiertos que con el acondicionamiento, debido a la leve rugosidad de la dentina (menor desmineralización) (109). Se ha demostrado que con las estrategias autograbante, los túbulos estaban menos abiertos, por una ligera rugosidad de la dentina con una consiguiente menor impregnación de resina (132), producen cambios morfológicos menos agresivos en la dentina que acondicionamiento con ácido ortofosfórico (143). En el Grupo control 3 que se aplica un grabado ácido previo al adhesivo Scotchbond, encontramos mayor depósito de nitrato de plata en los túbulos dentinarios y unos túbulos dentinarios más abiertos. Puede ser explicado por la creación del espacio que crea el ácido ortofosfórico aplicado en la dentina, eliminando el barrillo dentinario depositado en la dentina intertubular y que penetra varios micrómetros en los túbulos (38,132), descalcifica la superficie, creando una dentina desmineralizada (16). Lo descrito anteriormente, también podría explicarnos unos tags de resina más definidos, ya que facilita la infiltración del adhesivo. Memarpour y cols., utilzaron el mismo adhesivo Scotchbond Universal con acondicionamiento previo, y observaron al MEB unos tags de resina uniformes, compactos y orientados en diferentes disposiciones (132); en concordancia con nuestros resultados. Thanaratikul y cols., relacionaron una capa híbrida más fina a la estrategia de adhesivo autograbante y una capa más gruesa cuando se acondicionaba con ácido ortofosfórico previamente (109); en nuestros resultados no encontramos dichas referencias tan definidas, quizás se deba a que analizamos 3 muestras por grupo. En dentición primaria la capa híbrida presenta mayor grosor que la permanente, pudiendo ser más sensible a la degradación de su interfase adhesiva, ya que es más probable que presente poros e imperfecciones (144). La dentición primaria presenta mayor densidad y diámetro tubular (13), un tejido dentinario menos duro por una menor mineralización (10) que la permanente. La capa híbrida creada en la dentina en dentición primaria ante el mismo acondicionamiento es más gruesa que en dentición permanente (139), más sensible por ese menor contenido mineral. Moyaho-Bernal y cols., analizaron al MEB la respuesta de la dentina tanto en dentición permanente como decidua, ante su tratamiento. Mostraron una apertura mayor de los túbulos dentinarios (diámetro) de la dentina decidua, por lo que consideran que debemos tener un protocolo de acondicionamiento específico para cada dentición, ya que produce efectos más severos en los dientes temporales debido a su estructura química diferente, como un menor contenido mineral en la dentina tanto peri como intertubular, dando lugar a una remoción más acentuada de la dentina dentro del túbulo (143). Scheffel y cols., encontraron una relación directa entre la profundidad de desmineralización y el grosor de área colágeno no infiltrada en la capa híbrida, con el tiempo de acondicionamiento y la composición del adhesivo empleado, en ambas denticiones. A mayor tiempo de grabado, mayor profundización de la desmineralización, es decir, mayor disolución del mineral. Respecto al adhesivo empleado, su peso molecular, la capacidad hidrofílica y la humedad del sustrato tendrían un papel importante en la estabilización de la capa híbrida (144). Sin embargo, Cavalheiro y cols., en un estudio clínico con seguimiento hasta 18 meses, no encontraron repercusión del tiempo de grabado ácido en la dentina respecto al comportamiento de las restauraciones adhesivas en la cavidad oral, pero observaron ventajas sobre reducir el acondicionamiento a 7 segundos para desmineralizar menor la superficie sin ser significativo (145). Los cortes longitudinales aparecieron más sucios, especialmente el grupo Adhese, a pesar de ser manipulados con la misma estrategia que los cortes transversales. También observamos más interfases abiertas posterior a la solución amoniacal de nitrato de plata, es decir, posiblemente durante el secado o metalizado; especialmente en el grupo Adhese. Se podría deber a que la interfase es más larga en dicho corte y en dentición primaria el tejido dentinario es más frágil (10). En el grupo Futurabond U, encontramos hilos, que se han podido depositar durante la manipulación o en el almacenamiento, además de precipitados minerales. Encontramos mayor depósito de nitrato de plata en la base de la restauración y en las paredes irregulares, esto podría deberse a un error por parte del profesional en la colocación de la resina adhesiva o el aire aplicado. En los Grupos Futurabond U y Scotchbond, se observan diferentes direcciones de los túbulos entre la zona apical de la restauración y la cámara pulpar, tienen una disposición claramente transversal/oblicua y posteriormente longitudinal, podríamos explicarlo ya que existen cambios tanto en el contenido inorgánico como en la estructura histológica, desde la unión amelodentinaria a la cámara pulpar (14), o bien que el pulido fue defectuoso por las diferentes densidades de los sustratos. Grupo Scotchbond con grabado ácido previo, presentan tags de resina más claros especialmente en la base, en concordancia con el corte transversal, podría deberse como hemos mencionado anteriormente a una mayor desmineralización de la dentina por parte del ácido ortofosfórico creando una penetración de la resina más definida (132). En la dentición primaria en la observación al MEB, de manera global aparece una capa híbrida más gruesa con microcracks (62) en la aplicación de adhesivos autograbantes, al igual que Lenzi y col., mediante la aplicación de sistemas adhesivos de acondicionamiento previo (63). Los artículos de push-out y micropush-out en dentición permanente, cuando observaban con MEB, lo hacen sobre el tipo de fractura y la morfología, no hemos encontrado estudios que analicen la microfiltración en la interfase adhesiva. Sin embargo, Felix y cols., a pesar de tratar en dentición permanente presenta una metodología y resultados en concordancia con los nuestros, que es interesante desglosar. Dichos autores, aparte del test mecánico de push-out, añadieron 2 piezas por grupo para observar al microscopio en corte longitudinal de la muestra, analizando la morfología y la densidad tubular. Las muestras fueron preparadas con el mismo protocolo que nuestro estudio a excepción de la solución amoniacal de nitrato y el revelador fotográfico, pero no analizarían la microfiltración como hemos mencionado anteriormente. Con el grabado ácido previo los tags de resina eran numerosos y definidos y la interfase mostró una capa híbrida uniforme. Los tags parecían abundantes de forma paralela en todas las áreas. El adhesivo autograbante en dos pasos Adhese, presentó una distribución irregular de los tags, en zonas eran más cortos y escasos. En todos los grupos, la disposición de los túbulos influyó en la dirección de los tags de resina, fueron perpendiculares en el suelo de la cavidad y oblicuos en las paredes laterales. En ambas estrategias adhesivas en gran magnificación aparecían poros. Concluyeron que existía en una menor desmineralización/eliminación del barrillo dentinario por parte de los adhesivos estrategia autograbantes, observando una menor infiltración de la resina (103). Este estudio estaría en concordancia con nuestros resultados, aunque debemos tener cautela ya que es en dentición permanente. Los estudios presentados a continuación son realizados en dentina en dentición decidua, pero sometidos a otros ensayos mecánicos, no push-out/micropush-out. Memarpour y cols., en 2018 realizaron un estudio in vitro para evaluar la adhesión del Scotchbond Universal respecto a otros adhesivos universales a la dentina en dentición decidua, mismo adhesivo que el Grupo 3- Scotchbond en el presente estudio, mediante un test de cizalla y el MEB dos dientes por cada grupo. Las muestras fueron tratadas y cubiertas con oro para su análisis, observando mayor impregnación de la resina cuando era tratada la dentina previamente, los tags eran uniformes, compactos y orientados en diferentes direcciones. Los túbulos estaban menos abiertos con la estrategia autograbante, por una ligera rugosidad de la dentina con una consiguiente menor impregnación de resina (132). Thanaratikul y cols., encontraron una capa híbrida fina con tags de resina cilíndricos con los adhesivos universales autograbantes, aunque aparecieron diferencias en la morfología según el adhesivo con misma estrategia de auto. Indicaron que el pH y el grabado influyen en la morfología de la interfase adhesiva. Los adhesivos con acondicionamiento dieron lugar a una capa híbrida más gruesa con tags de resina en forma de embudo, sin embargo, con la estrategia de autograbante, la capa híbrida fue más delgada y los tags de forma cilíndrica. Con un pH ultra suave/leve >2,5 se desmineraliza poco la dentina, formando una suave interfase descalcificada llamada “zona de nanointeracción” (109). Varios autores proponen colocar 2 o más capas de resina adhesiva ya que encontraron mejoras en las propiedades mecánicas (49). Sin embargo, no existe consenso acerca de esta estrategia de trabajo, ya que otros estudios no encontraron beneficios en dentición permanente (50), ni decidua (146). En nuestra opinión debemos seguir las indicaciones de los fabricantes, ya que una segunda capa de resina adhesiva podría aumentar el riesgo de aparición de gaps con la disminución de la resistencia a la fractura y el deterioro de adhesión a largo plazo. Autores como Durmuslar y cols., presentan la utilización de un composite fluido autoadherente, aunque concluyeron que empeoraba las propiedades mecánicas (70). Sin embargo, Serin y cols., encontraron resultados exitosos en un estudio clínico al año de seguimiento, con el beneficio de la disminución de tiempo tan importante en el tratamiento del paciente pediátrico al ser un composite fluido autoadhesivo (147). Sachdeva y cols., evaluaron la resistencia a la fractura y la microfiltración de composites fluidos con técnica adhesiva convencional y composites autoadherentes, presentaron mejores resultados mecánicos los primeros con significación estadística; sin embargo, la filtración de nitrato de plata fue comparable (112). ANÁLISIS DE LA MICROFILTRACIÓN En referencia a los resultados del análisis de microfiltración, a pesar de que no encontramos diferencias estadísticamente significativas debido al tamaño muestral, se observó una clara evidencia de relación entre el tipo de adhesivo y el % de nitrato de plata microfiltrado, siendo las medianas respectivamente; del Grupo Adhese 22.13, Futurabond U 8,20 y Scotchbond 16,48. De manera global la microfiltración es menor que la encontrada en estudios previos en el departamento en cortes radiculares de dientes con tratamiento de conductos cementados con poste (110). Esto nos llevó a pensar al inicio del estudio que estábamos cometiendo algún error. Realizamos pruebas en dentición permanente y decidua, alteramos el orden y la metodología. Concluímos que al tratarse de una restauración con acceso directo y oclusal, de solo 3 mm de profundidad, si encontrasemos microfiltraciones del 70% sería un fracaso por parte del operador y los materiales empleados. Los depósitos de nitrato de plata ocupan aquellos espacios nanométricos de agua, debajo o dentro de la capa híbrida, alrededor de las fibrillas de colágeno expuestas; donde la resina no se filtró o el agua residual no fue desplazada por el adhesivo o incluso áreas donde hubo una incompleta conversión del monómero (32). Los resultados de este apartado siguen la línea de lo mencionado anteriormente, entre los 2 adhesivos de estrategia autograbante empleados Adhese y Futurabond U. Encontramos una microfiltración mayor en el Adhese, aquel que presenta menores resultados mecánicos en el ensayo de micropush-out y que presenta unos tags de resinas más o cortos o menos resaltados quizás por ese pH más básico (2.5-3) que crea una menor desmineralización, debilitando la interfase adhesiva. Autores como Lenzi y cols., relacionaron una mayor filtración de nitrato en la interfase adhesiva con menor fuerza de adhesión al disminuir la estabilidad de la interfase (32). En concordancia con los autores Alves y Marquezan y sus cols., encontraron una significación moderada en la correlación inversa entre el grado de microfiltración y la resistencia a la fractura (68,140). El adhesivo autograbante Futurabond U muestra la menor concentración de microfiltración con mejores propiedades mecánicas que Adhese, cabe destacar que presenta el pH más ácidos de los 3 adhesivos empleados. Sin embargo, a pesar de que el Grupo Scotchbond con grabado ácido previo presenta una resistencia a la fractura similar pero ligeramente superior al Futurabond U autograbante, muestra un porcentaje de microfiltración más elevado. Se podría explicar por esas porosidades que aparecen cuando la resina adhesiva no es capaz de penetrar en su totalidad en la desmineralización de la dentina (51,112); pero los tags de resina tan acentuados que hemos observado en la morfología, esa mayor impregnación de la resina en la dentina desmineralizada, podría proporcionar la fuerza de adhesión observada (132). En el Grupo 3 Scotchbond, el depósito de nitrato de plata en la interfase, puede producirse por a una filtración no completa de la resina en la dentina desmineralizada por ser acondicionada en otro paso previo, aparece una mayor dificultad por parte de la resina adhesiva de penetrar en la profundidad de la desmineralización (51) como observamos en dentición permanente. Contrario a los resultados de Memarpour y cols., que mostraron una buena filtración del Scotchbond Universal en las áreas tratadas con el ácido, mejor que otros adhesivos universales empleados como autograbantes (132). Marquezan y cols., detectaron depósitos de plata en la capa híbrida y la capa adhesiva basándose en que el copolímero del ácido polialquenoico, (presente en el Adper Single Bond, y en nuestro estudio en el Grupo 3 - Scotchbond) no se filtraba adecuadamente en la red de colágeno, debido a su alto peso molecular. La estrategia empleada fue la de grabado total (140). Por otro lado, de acuerdo a los resultados de Farias y cols., confirmaban que si la estrategia empleada de la resina adhesiva era de autograbante, el grado de penetración de la resina es similar al grado de desmineralización de la dentina en dentición permanente (33). Existe controversia al respecto, ya que autores encontraron interfases homogéneas tanto con la estrategia de grabado ácido como autograbante, la dentina desmineralizada fue recubierta correctamente por el polímero también en dentición permanente (55). Estudios muestran una capa híbrida cuando empleamos acondicionamiento previo, menor calidad en los poros y en la filtración de la resina en la malla de colágeno, siendo más vulnerable a la biodegradación (51) en dentición permanente. Como podemos observar, los autores presentan diversas opiniones en ocasiones en acuerdo o desacuerdo a las obtenidas en nuestro estudio. Lenzi y cols., en 2014 estudiaron la microfiltración en muestras con forma de stick (preparadas para un ensayo de microtensión), mismo protocolo de Tay y Pashley. Todas las interfases mostraron microfiltración de nitrato de plata independientemente del adhesivo y la estrategia, y fue más pronunciada en la dentina cariada (139). Lenzi y cols., en 2015 observaron la microfiltración mediante el MEB con la técnica de Tay y Pashley, en diferentes adhesivos universales con diferentes estrategias, tanto en dentina cariada como sana. Encontraron con la técnica autograbante del Scotchbond Universal menor resistencia al fractura y mayor filtración en la capa híbrida en dentina sana (pH 2.7 similar al Adhese empleado en el Grupo 1), encontrando relación entre mayor concentración de nitrato y menor fuerza de adhesión por disminución de la estabilidad de la interfase (32). Sachdeva y cols., en su estudio sobre composites autoadherentes, relacionaron una mayor microfiltración cuando la capa híbrida es más gruesa y la dentina desmineralizada más profunda. Concluyeron que la mayor concentración de nitrato en las interfases de los adhesivos autograbantes, puede deberse al agua residual que se retiene como resultado de la baja vaporización en la presencia de HEMA (112). Alves y cols., pensaban que los tags de resina no contribuían a la adhesión de la dentina en los adhesivos autograbantes. Encontraron correlación inversa entre el grado de microfiltración y la fuerza de adhesión (68). Actualmente los profesionales odontólogos en la práctica clínica diaria, buscamos adhesivos poco sensibles a la técnica, rápidos y con buenas propiedades mecánicas a largo plazo. Aunque ya llevan varios años comercializados, los últimos en describirse han sido los adhesivos universales, los adhesivos que se emplean de manera habitual dada su amplitud de estrategias y adherencia a diferentes sustratos. Constantemente surgen nuevos adhesivos universales que deben ser analizados no solo de manera in vitro como hemos realizado en el presente estudio, sino también in vivo con su correspondiente seguimiento, mostrarían su comportamiento en un ambiente real al que nos enfrentamos en la clínica, pudiendo así decidirnos por el sistema de elección. DIFICULTADES Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO Es un estudio in vitro no un ensayo clínico in vivo, con lo que conlleva cuidado en la extrapolación de datos a la clínica real. Las muestras fueron sometidas a un ensayo mecánico estático. Los especímenes fueron introducidos en suero salino conservando un ambiente húmedo en todo momento para preservar su condición similar a la cavidad oral, aunque no se realizará termociclado, se encontraron a temperatura ambiente. Los dientes se obtuvieron independientemente de la edad y condiciones de la cavidad oral del paciente, pudiendo alterar las características de la dentina substrato. Como dificultad principal se planteó, la recogida de dientes temporales en buen estado para su análisis, debido al “Ratoncito Pérez”. Así como el manejo reducido de los espécimenes. CONCLUSIONES  La composición de los tres adhesivos universales estudiados es diferente, siendo el pH de Futurabond U más ácido (2,4) que el Adhese (3,7) y el Scotchbond (3,2).  El Futurabond U con pH más bajo penetra más a nivel de los túbulos, consiguiendo la resistencia a la fractura mayor con una estrategia de autograbante.  El Scotchbond a pesar de tener un pH ultraleve, al combinarse con un grabado ácido previo mejora su fuerza de adhesión.  A pesar de las diferentes estrategias empleadas, la resistencia a la fractura del adhesivo Futurabond U (14,49 Mpa) y del gold estándar Scotchbond (14,99 Mpa) son similares entre sí, demostrando el avance de los sistemas adhesivos para simplificar su uso.  La fractura mixta es la más frecuente con un porcentaje de 60,7. No hay significación estadística que relacione el fracaso con el tipo de adhesivo.  La microfiltración ha sido mayor en el adhesivo Adhese (22,13), seguido del Scotchbond (16,48) y una mayor diferencia respecto al Futurabond U (8,20).  La estrategia empleada y el pH del adhesivo utilizado influyen en la microfiltración y la morfología de la interfase. BIBLIOGRAFÍA 1. Ferraris, MEG; Muñoz A. Histologia, Embriologia E Ingenieria Tisular Bucodental. Ed 3o. Editorial Médica Panamericana. 2009. 415–421 p. 2. Bedran-Russo A, Leme-Kraus AA, Vidal CMP, Teixeira EC. An Overview of Dental Adhesive Systems and the Dynamic Tooth–Adhesive Interface. Dent Clin North Am [Internet]. 2017;61(4):713–31. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.cden.2017.06.001 3. Pashley DH, Tay FR, Breschi L, Tjäderhane L, Carvalho RM, Carrilho M, et al. State of the art etch-and-rinse adhesives. Dent Mater [Internet]. 2011;27(1):1–16. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.dental.2010.10.016 4. Marshall GW. Dentin: microstructure and characterization. Quintessence Int [Internet]. 1993;24(9):606–17. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8272499 5. Nanci A. Ten Cate’s oral histology development, structure, and function. 7th editio. 2008. 199–238 p. 6. Barbero JG. Patología y terapéutica dental. Ed 2o. Esp. 2015. 321–339 p. 7. Chowdhary N, Subba Reddy V V. Dentin comparison in primary and permanent molars under transmitted and polarised light microscopy: An in vitro study. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2010;28(3):167–72. 8. Koutsi V, Noonan RG, Horner JA, Simpson MD, Matthews WG, Pashley DH. The effect of dentin depth on the permeability and ultrastructure of primary molars. Pediatr Dent. 1994;16(1):29–35. 9. Lenzi TL, Guglielmi CDAB, Arana-chavez VE, Raggio DP. Tubule Density and Diameter in Coronal Dentin from Primary and Permanent Human Teeth. Microsc Microanal. 2013;19(6):1145–449. 10. Ruschel HC, Ligocki GD, Flaminghi DL, Fossati ACM. Microstructure of mineralized tissues in human primary teeth. J Clin Pediatr Dent. 2011;35(3):295– 300. 11. De Menezes Oliveira M.A.H., Torres C.P., Gomes‐Silva J.M.,Chinelatti M.A., de menezes F.C., Palma-Dibb R.G. BM. Microstructure and mineral composition of dental enamel of permanent and deciduous teeth. Microsc Res Tech. 2010;73:572–7. 12. Borges AFS, Bitar RA, Kantovitz KR, Correr AB, Martin AA, Puppin-Rontani RM. New perspectives about molecular arrangement of primary and permanent dentin. Appl Surf Sci. 2007;254(5):1498–505. 13. Marquezan M, Lopes B, Henrique L, Jr B, Regina C, Delgado M, et al. Microtensile Bond Strength of Contemporary Adhesives. J Clin Pediatr Dent. 2007;32(2):127–32. 14. Angker L, Swain M V., Kilpatrick N. Micro-mechanical characterisation of the properties of primary tooth dentine. J Dent. 2003;31(4):261–7. 15. Kuper NK, Montagner AF, Van De Sande FH, Bronkhorst EM, Opdam NJM, Huysmans MCDJNM. Secondary caries development in in situ Gaps next to composite and amalgam. Caries Res. 2015;49(5):557–63. 16. Matos AB, Trevelin LT, da Silva BTF, Francisconi-Dos-Rios LF, Siriani LK, Cardoso MV. Bonding efficiency and durability: Current possibilities. Braz Oral Res. 2017;31:3–22. 17. Romero Otero P. Eficacia adhesiva y caracterización de la dentina temporal tras diferentes procedimientos acondicionadores y métodos de degradación. Facultad de Odontología, Universidad de Granada. España; 2008. 18. Buonocore DH. A simple method of increasing the adhesion od acryl filling materials to enamel surfaces. J Dent Res. 1955;34:849–53. 19. Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P, et al. Adhesion to enamel and dentin: Current status and future challenges. Oper Dent. 2003;28(3):215–35. 20. Alemany C. La evolución de la adhesión a dentina. Av Odontoestomatol [Internet]. 2004;20(1):1–8. Available from: http://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v20n1/original1.pdf 21. Padrós Serrat J.L. Adhesión dental: pautas de actuación clínica. d 1o. Saab. 2009. 12–28 p. 22. Scotti N, Cavalli G, Gagliani M, Breschi L. New adhesives and bonding techniques. Why and when? Int J Esthet Dent. 2017;12(4):524–35. 23. Van Landuyt KL, Snauwaert J, De Munck J, Peumans M, Yoshida Y, Poitevin A, et al. Systematic review of the chemical composition of contemporary dental adhesives. Biomaterials. 2007;28(26):3757–85. 24. Moszner N, Salz U, Zimmermann J. Chemical aspects of self-etching enamel- dentin adhesives: A systematic review. Dent Mater. 2005;21(10):895–910. 25. Kensche A, Dähne F, Wagenschwanz C, Richter G, Viergutz G, Hannig C. Shear bond strength of different types of adhesive systems to dentin and enamel of deciduous teeth in vitro. Clin Oral Investig. 2016;20(4):831–40. 26. Duddu MK, Muppa R, Panthula P, Ch SN. Comparison of shear bond strength and micro-leakage of three commercially available seventh generation bonding agents in primary anterior teeth: An in vitro study. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2015;33(2):116–21. 27. Manfroi FB, Marcondes ML, Somacal DC, Borges GA, Júnior LHB, Spohr AM. Bond Strength of a Novel One Bottle Multi-mode Adhesive to Human Dentin After Six Months of Storage. Open Dent J. 2016;10(1):268–77. 28. Van Meerbeek B, Yoshihara K, Yoshida Y, Mine A, De Munck J, Van Landuyt KL. State of the art of self-etch adhesives. Dent Mater [Internet]. 2011;27(1):17– 28. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.dental.2010.10.023 29. Lührs AK, Guhr S, Schilke R, Borchers L, Geurtsen W, Günay H. Shear bond strength of self-etch adhesives to enamel with additional phosphoric acid etching. Oper Dent. 2008;33(2):155–62. 30. Tsujimoto A, Barkmeier WW, Takamizawa T, Watanabe H, Johnson WW, Latta MA, et al. Comparison between universal adhesives and two-step self-etch adhesives in terms of dentin bond fatigue durability in self-etch mode. Eur J Oral Sci. 2017;125(3):215–22. 31. Lenzi TL, Soares FZM, De Oliveira Rocha R. Does bonding approach influence the bond strength of universal adhesive to dentin of primary teeth? J Clin Pediatr Dent. 2017;41(3):214–8. 32. Lenzi TL, Raggio DP, Soares FZM, Rocha R de O. Bonding performance of a multimode adhesive to artificially-induced caries-affected primary dentin. J Adhes Dent. 2015;17(2):125–31. 33. Farias DCS, Caldeira De Andrada MA, Boushell LW, Walter R. Assessment of the initial and aged dentin bond strength of universal adhesives. Int J Adhes Adhes [Internet]. 2016;70:53–61. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijadhadh.2016.05.008 34. Muñoz MA, Sezinando A, Luque-Martinez I, Szesz AL, Reis A, Loguercio AD, et al. Influence of a hydrophobic resin coating on the bonding efficacy of three universal adhesives. J Dent. 2014;42(5):595–602. 35. Zhang Z yi, Tian F cong, Niu L na, Ochala K, Chen C, Fu B ping, et al. Defying ageing: An expectation for dentine bonding with universal adhesives? J Dent [Internet]. 2016;45:43–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2015.11.008 36. Gwinnett AJ, Matsui A. A study of enamel adhesives. The physical relationship between enamel and adhesive. Arch Oral Biol. 1967;12(12):1615–20. 37. Spencer P, Ye Q, Park J, Topp EM, Misra A, Marangos O, et al. Adhesive/dentin interface: The weak link in the composite restoration. Ann Biomed Eng. 2010;38(6):1989–2003. 38. Ramic BD, Drobac MR, Stojanac IL, Premovic MT, Petrovic LM. The micromorphological characterization of adhesive bond in dentin different locations. Microsc Res Tech. 2018;81(1):33–7. 39. Nakabayashi, N., Kojima, K., Matsuhara E. Promotion of adhesion by infiltration monomers into tooth substrates. J Biomed Mat Res. 1982;16:265–73. 40. Dal-Bianco K, Pellizzaro A, Patzlaft R, de Oliveira Bauer JR, Loguercio AD, Reis A. Effects of moisture degree and rubbing action on the immediate resin- dentin bond strength. Dent Mater. 2006;22(12):1150–6. 41. Villat C, Attal JP, Brulat N, Decup F, Doméjean S, Dursun E, et al. One-step partial or complete caries removal and bonding with antibacterial or traditional self-etch adhesives: Study protocol for a randomized controlled trial. Trials [Internet]. 2016;17(1):1–10. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13063- 016-1484-0 42. Mandri M, Aguirre G A, Zamudio M. Adhesive Systems in Restorative Dentistry. Odontoestomatologia [Internet]. 2015;17(26):50–6. Available from: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688- 93392015000200006 43. Rirattanapong P, Senawongse P, Harnirattisal C, Wunsiw W. Effect of smear layers created by different burs on durability of self-etching adhesive bond to dentin of primary teeth. J Clin Pediatr Dent. 2015;39(3):224–30. 44. Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di Lenarda R, De Stefano Dorigo E. Dental adhesion review: Aging and stability of the bonded interface. Dent Mater. 2008;24(1):90–101. 45. Peumans M, De Munck J, Van Landuyt KL, Poitevin A, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Eight-year clinical evaluation of a 2-step self-etch adhesive with and without selective enamel etching. Dent Mater [Internet]. 2010;26(12):1176– 84. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.dental.2010.08.190 46. Lenzi TL, Soares FZM, Raggio DP, Pereira GKR, Rocha R de O. Dry-bonding etch-and-rinse strategy improves bond longevity of a universal adhesive to sound and artificially-induced caries-affected primary dentin. J Adhes Dent. 2016;18(6):475–82. 47. Da Rosa WLDO, Piva E, Da Silva AF. Bond strength of universal adhesives: A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2015;43(7):765–76. 48. Poggio C, Beltrami R, Colombo M, Chiesa M, Scribante A. Influence of dentin pretreatment on bond strength of universal adhesives. Acta Biomater Odontol Scand. 2017;3(1):30–5. 49. Fujiwara S, Takamizawa T, Barkmeier WW, Tsujimoto A, Imai A, Watanabe H, et al. Effect of double-layer application on bond quality of adhesive systems. J Mech Behav Biomed Mater [Internet]. 2018;77:501–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jmbbm.2017.10.008 50. Pashaev D, Demirci M, Tekçe N, Tuncer S, Baydemir C. The effect of double- coating and times on the immediate and 6-month dentin bonding of universal adhesives. Biomed Mater Eng. 2017;28(2):169–85. 51. Hanabusa M, Mine A, Kuboki T, Momoi Y, Van Ende A, Van Meerbeek B, et al. Bonding effectiveness of a new “multi-mode” adhesive to enamel and dentine. J Dent [Internet]. 2012;40(6):475–84. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2012.02.012 52. Vermelho PM, Reis AF, Ambrosano GMB, Giannini M. Adhesion of multimode adhesives to enamel and dentin after one year of water storage. Clin Oral Investig [Internet]. 2017;21(5):1707–15. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00784-016-1966-1 53. Loguercio AD, Muñoz MA, Luque-Martinez I, Hass V, Reis A, Perdigão J. Does active application of universal adhesives to enamel in self-etch mode improve their performance? J Dent. 2015;43(9):1060–70. 54. Takamizawa T, Barkmeier WW, Tsujimoto A, Berry TP, Watanabe H, Erickson RL, et al. Influence of different etching modes on bond strength and fatigue strength to dentin using universal adhesive systems. Dent Mater [Internet]. 2016;32(2):e9–21. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.dental.2015.11.005 55. Grégoire G, Sharrock P, Prigent Y. Performance of a universal adhesive on etched and non-etched surfaces: Do the results match the expectations? Mater Sci Eng C [Internet]. 2016;66:199–205. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.msec.2016.04.022 56. Makishi P, André CB, Ayres APA, Martins AL, Giannini M. Effect of storage time on bond strength and nanoleakage expression of universal adhesives bonded to dentin and etched enamel. Oper Dent. 2016;41(3):305–17. 57. Michaud PL, Brown M. Effect of universal adhesive etching modes on bond strength to dual-polymerizing composite resins. J Prosthet Dent [Internet]. 2018;119(4):657–62. Available from: https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2017.06.018 58. Jang JH, Lee MG, Woo SU, Lee CO, Yi JK, Kim DS. Comparative study of the dentin bond strength of a new universal adhesive. Dent Mater J. 2016;35(4):606– 12. 59. Perdigão J, Kose C, Mena-Serrano AP, De Paula EA, Tay LY, Reis A, et al. A new Universal simplified adhesive: 18-month clinical evaluation. Oper Dent. 2014;39(2):113–27. 60. Lopes LS, Calazans FS, Hidalgo R, Buitrago LL, Gutierrez F, Reis A, et al. Six- month follow-up of cervical composite restorations placed with a new universal adhesive system: A randomized clinical trial. Oper Dent. 2016;41(5):465–80. 61. Lenzi TL, Gimenez T, Tedesco TK, Mendes FM, Rocha R de O, Raggio DP. Adhesive systems for restoring primary teeth: a systematic review and meta- analysis of in vitro studies. Int J Paediatr Dent. 2016;26(5):364–75. 62. Gateva N. Bond Strength of Self-Etch Adhesives With Primary and Permanent Teeth Dentin – in Vitro Study. J IMAB - Annu Proceeding (Scientific Pap. 2012;18, 2(2012):168–73. 63. Lenzi TL, Soares FZMS, Rocha R de O. Degradation of resin-dentin bonds of etch-and-rinse adhesive system to primary and permanent teeth. Braz Oral Res. 2012;26(6):511–5. 64. Ricci HA, Sanabe ME, de Souza Costa CA, Pashley DH, Hebling J. Chlorhexidine increases the longevity of in vivo resin-dentin bonds. Eur J Oral Sci. 2010;118(4):411–6. 65. Monsalves Bravo SI, Terrazas Soto P, Toro Urbina G, Bader Mattar M. Evaluación del grado de sellado marginal y resistencia adhesiva de restauraciones de resina compuesta con adhesivo convencional en dentición primaria y definitiva. Rev Clínica Periodoncia, Implantol y Rehabil Oral [Internet]. 2014;7(3):149–56. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.piro.2014.09.001 66. Yildiz E, Karaarslan ES, Simsek M, Cebe F, Ozsevik AS, Ozturk B. Effect of a re-wetting agent on bond strength of an adhesive to primary and permanent teeth dentin after different etching techniques. Niger J Clin Pract. 2015;18(3):364–70. 67. Ozmen B, Koyuturk AE, Tokay U, Cortcu M, Sari ME. Evaluation of bond strength of self-etching adhesives having different pH on primary and permanent teeth dentin. J Appl Biomater Funct Mater. 2015;13(3):e274–9. 68. Alves FBT, Lenzi TL, Reis A, Loguercio AD, Carvalho TS, Raggio DP. Bonding of simplified adhesive systems to caries-affected dentin of primary teeth. J Adhes Dent. 2013;15(5):439–45. 69. Nakornchai S, Harnirattisai C, Surarit R, Thiradilok S. Microtensile bond strength of a total-etching versus self-etching adhesive to caries-affected and intact dentin in primary teeth. J Am Dent Assoc [Internet]. 2005;136(4):477–83. Available from: http://dx.doi.org/10.14219/jada.archive.2005.0203 70. Durmuşlar, S.; Ölmez A. Microtensile Bond Strength and Failure Modes of Flowable Composites on Primary Dentin with Application of Different Adhesive Strategies. Contemp Clin Dent. 2017;8(3):373–9. 71. Torres, CP; Corona, SAM; Ramos, RP; Palma-Dibb, RG; Borsatto M. Bond strength of self-etching primer and total-etch adhesive systems to primary dentin. J Dent Child. 2004;71:131–4. 72. Kim Y, Kim S, Jeong T, Son SA, Kim J. Effects of Additional Acid Etching on the Dentin Bond Strengths of One-Step Self-Etch Adhesives Applied to Primary Teeth. J Esthet Restor Dent. 2017;29(2):110–7. 73. Pitchika V, Metz I, Rothmaier K, Crispin A, Hickel R, Bücher K, et al. Comparison of different protocols for performing adhesive restorations in primary teeth - a retrospective clinical study. J Adhes Dent. 2016;18(5):447–53. 74. Chibinski AC, Stanislawczuk R, Roderjan DA, Loguercio AD, Wambier DS, Grande RHM, et al. Clinical versus laboratory adhesive performance to wet and dry demineralized primary dentin. Am J Dent. 2011;24(4):221–5. 75. Nicoloso GF, Antoniazzi BF, Lenzi TL, Soares FZM, de Oliveira Rocha R. Is there a best protocol to optimize bond strength of a universal adhesive to artificially induced caries-affected primary or permanent dentin? J Adhes Dent. 2016;18(5):441–6. 76. Antoniazzi BF, Nicoloso GF, Lenzi TL, Soares FZM, Rocha R de O. Selective acid etching improves the bond strength of universal adhesive to sound and demineralized enamel of primary teeth. J Adhes Dent. 2016;18(4):311–6. 77. Bengtson CRG, Bengtson AL, Bengtson NG, Turbino ML. Do the origins of primary teeth affect the bond strength of a self-etching adhesive system to dentin? Braz Oral Res. 2010;24(3):355–60. 78. Malacarne J, Carvalho RM, de Goes MF, Svizero N, Pashley DH, Tay FR, et al. Water sorption/solubility of dental adhesive resins. Dent Mater. 2006;22(10):973–80. 79. Zhang Z, Beitzel D, Majd H, Mutluay M, Tezvergil-Mutluay A, Tay FR, et al. Fatigue resistance of dentin bonds prepared with two- vs. three-step adhesives: Effect of carbodiimide. Dent Mater [Internet]. 2017;33(12):1340–50. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.dental.2017.08.192 80. Ebrahimi M, Shirazi AS, Abdolhoseinpour F, Abdollahi M. Effect of tannic acid on bond strength of etch and rinse and self-etch adhesive systems in dentin of primary teeth. J Contemp Dent Pract. 2017;18(1):34–8. 81. Lenzi TL, Tedesco TK, Soares FZM, Loguercio AD, Rocha R de O. Chlorhexidine does not increase immediate bond strength of etch-and-rinse adhesive to caries-affected dentin of primary and permanent teeth. Braz Dent J. 2012;23(4):438–42. 82. Farhadpour H., Sharafeddin F., Akbarian Sc., Azarian B. Combination Effect of Hemostatic and Disinfecting Agents on Micro-leakage of Restorations Bonded with Different Bonding Systems. J Dent Biomater. 2016;3(3):292–8. 83. Palasuk J, Windsor LJ, Platt JA, Lvov Y, Geraldeli S, Bottino MC. Doxycycline- loaded nanotube-modified adhesives inhibit MMP in a dose-dependent fashion. Clin Oral Investig. 2018;22(3):1243–52. 84. Van Meerbeek B, Peumans M, Poitevin A, Mine A, Van Ende A, Neves A, et al. Relationship between bond-strength tests and clinical outcomes. Dent Mater. 2010;26(2):100–21. 85. Sirisha K, Rambabu T, Shankar YR, Ravikumar P. Validity of bond strength tests: A critical review: Part I. J Conserv Dent. 2014;17(4):305–11. 86. Drummond JL, Sakaguchi RL, Racean DC, Wozny J, Steinberg AD. Testing mode and surface treatment effects on dentin bonding. J Biomed Mater Res. 1996;32(4):533–41. 87. Armstrong S, Geraldeli S, Maia R, Raposo LHA, Soares CJ, Yamagawa J. Adhesion to tooth structure: A critical review of “micro” bond strength test methods. Dent Mater. 2010;26(2):50–62. 88. Moll K, Fritzenschaft A, Haller B. In vitro comparison of dentin bonding systems: Effect of testing method and operator. Quintessence Int (Berl). 2004;35(10):845–52. 89. Roydhouse RH. Punch-Shear Test for Dental Purposes. J Dent Res. 1970;49(1):131–6. 90. El Mourad AM. Assessment of Bonding Effectiveness of Adhesive Materials to Tooth Structure using Bond Strength Test Methods: A Review of Literature. Open Dent J. 2018;12(1):664–78. 91. Frankenberger R, Krämer N, Petschelt A. Fatigue behaviour of different dentin adhesives. Clin Oral Investig. 1999;3(1):11–7. 92. Cekic-Nagas I, Ergun G, Nagas E, Tezvergil A, Vallittu PK, Lassila LVJ. Comparison between regional micropush-out and microtensile bond strength of resin composite to dentin. Acta Odontol Scand. 2008;66(2):73–81. 93. Pasdar N, Seraj B, Fatemi M, Taravati S. Push-out bond strength of different intracanal posts in the anterior primary teeth according to root canal filling materials. Dent Res J (Isfahan). 2017;14(5):336–43. 94. De Landa FV, Miranda JS, De Carvalho RF, Kimpara ET, Leite FPP. Bond strength of glass fiber posts submitted to different luting protocols. Rev Odonto Cienc. 2016;31(2):77–82. 95. Motta C.A.V.B., Silva M.F., Cruz J.F.W., Ribeirod F.C. LBLT. The influence of 1% sodium hypoclorite in the bond strength between the radicular dentin and the fiber post using three cementing agents. J Dent Sci. 2015;30(4):173–8. 96. Frankenberger R, Strobel WO, Krämer N, Lohbauer U, Winterscheidt J, Winterscheidt B, et al. Evaluation of the Fatigue Behavior of the Resin-Dentin Bond with the Use of Different Methods. J Biomed Mater Res - Part B Appl Biomater. 2003;67(2):712–21. 97. Damé J.L.D., Torriani D.D., Demarco F.F, Goettems M.L., Rodrigues-Junior S.A. PE. Effect of blood contamination and decontamination procedures on marginal adaptation and bond strength of composite restorations. Rev Odonto Cienc. 2009;24:283–9. 98. Mason, PN; Calabrese, M; Craif L. Modified extrusion shear bond strength of te new 3M adhesive (abstract 256). J Dent Res. 1998;77:1239. 99. Dos Santos PJ, Silva MS, Alonso RCB, D’Alpino PHP. Hydrolytic degradation of silorane-and methacrylate-based composite restorations: Evaluation of push- out strength and marginal adaptation. Acta Odontol Scand. 2013;71(5):1273–9. 100. Egilmez F, Ergun G, Cekic-Nagas I, Vallittu PK, Lassila LVJ. Bond strength of self-adhesive resin cements to dentin after antibacterial and chelating solution treatment. Acta Odontol Scand. 2013;71(1):22–31. 101. Aguilar-Mendoza JA, Rosales-Leal JI, Rodríguez-Valverde MA, González- López S, Cabrerizo-Vílchez MA. Wettability and bonding of self-etching dental adhesives. Influence of the smear layer. Dent Mater. 2008;24(7):994–1000. 102. Sirisha K, Rambabu T, Ravishankar Y, Ravikumar P. Validity of bond strength tests: A critical review-Part II. J Conserv Dent. 2014;17(5):420–6. 103. Félix SA, González-López S, Mauricio PD, Aguilar-Mendoza JA, Bolaños- Carmona M V. Effects of filling techniques on the regional bond strength to lateral walls in class I cavities. Oper Dent. 2007;32(6):602–9. 104. Alonso RCB, Cunha LG, Correr GM, Brandt WC, Correr-Sobrinho L, Sinhoreti MAC. Relationship between bond strength and marginal and internal adaptation of composite restorations photocured by different methods. Acta Odontol Scand. 2006;64(5):306–13. 105. Cunha LG, Alonso RCB, Correr GM, Brandt WC, Gorrer-Sobrinho L, Sinhoreti MAC. Effect of different photoactivation methods on the bond strength of composite resin restorations by push-out test. Quintessence Int (Berl). 2008;39(3):243–9. 106. Brandt WC, de Moraes RR, Correr-Sobrinho L, Sinhoreti MAC, Consani S. Effect of different photo-activation methods on push out force, hardness and cross-link density of resin composite restorations. Dent Mater. 2008;24(6):846– 50. 107. Cheylan JM, Gonthier S, Degrange M. In Vitro Push-out Strength of Seven Luting Agents to Dentin. Int J Prosthodont. 2002;15(4):365–70. 108. Weiss AD. Scanning Electron Microscopes A to Z Basic Knowledge for using the SEM. In: JEOL Serving Advanced Technology. p. 1–32. 109. Thanaratikul B, Santiwong B, Harnirattisai C. Self-etch or etch-and-rinse mode did not affect the microshear bond strength of a universal adhesive to primary dentin. Dent Mater J. 2016;35(2):174–9. 110. Reoyo M. Influencia del tipo de cemento y la técnica de polimerización en el cementado adhesivo de postes de fibra: estudio mecánico, morfológico y de microfiltración [Internet]. facultad de Odontología, Univesidad Complutense de Madrid; 2019. Available from: http://eprints.ucm.es/31264/1/T36212.pdf 111. Sano H, Shono T, Takatsu T HH. Microporous dentin zone beneath resin- impregnated layer. Oper Dent. 1994;19(2):59–64. 112. Sachdeva P, Goswami M, Singh D. Comparative evaluation of shear bond strength and nanoleakage of conventional and self-adhering flowable composites to primary teeth dentin. Contemp Clin Dent. 2016;7(3):326–31. 113. Coutinho E, Cardoso M V., Fernandes CP, Neves AA, Gouvea C V.D., Van Landuyt KL, et al. Nanoleakage distribution at adhesive-dentin interfaces in 3D. J Dent Res. 2011;90(8):1019–25. 114. Ali RH., Niazy MA., Naguib EA. GO. Effect of application technique and mode of curing on nan-leakage of universal adhesive system. Futur Dent J. 2018;4:253–61. 115. Tay FR, Pashley DH, Yoshiyama M. Two modes of nanoleakage expression in single-step adhesives. J Dent Res. 2002;81(7):472–6. 116. del Río. RM. Estudio mecánico de los adhesivos en dentición temporal mediante técnica de micropush out. Facultad de odontología, Universidad Complutense de Madrid; 2018. 117. Campos RE, Santos Filho PCF, Osmir OB, Ambrosano GMB, Pereira CA. Comparative evaluation of 3 microbond strength tests using 4 adhesive systems: Mechanical, finite element, and failure analysis. J Prosthet Dent [Internet]. 2018;119(1):166–74. Available from: https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2017.02.024 118. Montalvo Sánchez N. Influencia del tipo de cemento y la técnica de polimerización en el cementado adhesivo de postes de fibra: estudio mecánico de microfiltración [Internet]. Universidad Complutense De Madrid. Facultad Odontología, Universidad Complutense,Madrid. España; 2015. Available from: http://eprints.ucm.es/31264/1/T36212.pdf 119. Ahmadian L, Arbabi R, Kashani J. Compression of stress distribution in pull out and push out bond strength test set ups: A 3-D finite element stress analysis. Int J Prosthet Dent [Internet]. 2013;4(1):1–8. Available from: http://journalgateway.com/ijpd/article/view/477 120. Saboia VPA, Nato F, Mazzoni A, Orsini G, Putignano A, Giannini M, et al. Adhesion of a two-step etch-and-rinse adhesive on collagen-depleted dentin. J Adhes Dent [Internet]. 2008;10(6):419–22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19189671 121. Pires CW, Soldera EB, Bonzanini LIL, Lenzi TL, Soares FZM, Montagner AF, et al. Is adhesive bond strength similar in primary and permanent teeth? A systematic review and meta-analysis. J Adhes Dent. 2018;20(2):87–97. 122. Fallahinejad Ghajari M, Ghasemi A, Badiee M, Abdolazimi Z, Akbarzadeh Baghban A. Microshear Bond Strength of Scotchbond Universal Adhesive to Primary and Permanent Dentin: A Six-Month In Vitro Study. Front Dent. 2019;16(3):173–80. 123. Fallahinejad Ghajari M, Sheikholeslamian M, Ghasemi A, Simaei L. Effect of Different Application Techniques of Universal Bonding System on Microtensile Bond Strength of Bulk-Fill Composites to Primary and Permanent Dentin. Front Dent. 2020;17(2):1–8. 124. Galhano G, De Melo RM, Valandro LF, Bottino MA. Comparison of resin push- out strength to root dentin of bovine- and human-teeth. Indian J Dent Res. 2009;20(3):332–6. 125. de Carvalho MFF, Leijôto-Lannes ACN, Rodrigues MCN de S, Nogueira LC, Ferraz NKL, Moreira AN, et al. Viability of bovine teeth as a substrate in bond strength tests: A systematic review and meta-analysis. J Adhes Dent. 2018;20(6):471–9. 126. S Bayrak, N Tuloglu ET. Effects of Deproteinization on Bond Strength of Composite to Primary Teeth Affected by Amelogenesis. Pediatr Dent. 2019;41(4):304–8. 127. Hiraishi N, Yiu CKY, King NM. Effect of acid etching time on bond strength of an etch-and-rinse adhesive to primary tooth dentine affected by amelogenesis imperfecta. Int J Paediatr Dent. 2008;18(3):224–30. 128. Chen C, Niu LN, Xie H, Zhang ZY, Zhou LQ, Jiao K, et al. Bonding of universal adhesives to dentine-Old wine in new bottles? J Dent. 2015;43(5):525–36. 129. Gindri LDO, Fröhlich TT, Rosso CR, Rocha R de O. Etching time and bonding of adhesive systems to dentin of primary teeth: A systematic review and meta- analysis. Int J Paediatr Dent. 2021;31(1):122–30. 130. Mishra A, Koul M, Upadhyay V., Abdullah A. A comparative evaluation of shear bond strength of seventh and eigth-generation self-etch dentin bonding agents in primary teeth: An in vitro study. Int J Clin Pediatr Dent. 2020;13(3):225–9. 131. Assunção CM, Dos Santos NM, Essvein TE, Silva MGR, Erhardt MCG, Rodrigues JA. Microshear Bond Strength of Adhesive Systems on Eroded Primary Enamel and Dentin. Pediatr Dent. 2020;42(1):47–52. 132. Memarpour M, Shafiei F, Razmjouei F, Soltani M. Shear bond strength and scanning electron microscopy characteristics of universal adhesive in primary tooth dentin: An in vitro study. Dent Res J (Isfahan). 2018;15(4):264–70. 133. Tedesco TK, Garcia EJ, Soares FZM, Rocha R de O, Grande RHM. Effect of two microshear test devices on bond strength and fracture pattern in primary teeth. Braz Dent J. 2013;24(6):605–9. 134. Burrow MF, Nopnakeepong U, Phrukkanon S. A comparison of microtensile bond strengths of several dentin bonding systems to primary and permanent dentin. Dent Mater. 2002;18(3):239–45. 135. M S, S KT. Comparison of Microtensile Bond Strength of Silorane-Based Composite with the Conventional Methacrylate Composite to the Dentin of Primary Teeth. J Dent Biomater [Internet]. 2016;3(4):315–21. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28959759%0Ahttp://www.pubmedcentral. nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC5608044 136. Puwanawiroj A, Trairatvorakul C, Dasanayake AP, Auychai P. Microtensile bond strength between glass ionomer cement and silver diamine fluoride-treated carious primary dentin. Pediatr Dent. 2018;40(4):291–5. 137. Otani A, Amaral M, May LG, Cesar PF, Valandro LF. A critical evaluation of bond strength tests for the assessment of bonding to Y-TZP. Dent Mater [Internet]. 2015;31(6):648–56. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.dental.2015.03.002 138. Tay, FR.; Pashley D. Water treeing – A potential mechanism for degradation of dentin adhesives. Am J Dent. 2003;16:6–12. 139. Lenzi TL, Braga MM, Raggio DP. Shortening the etching time for etch-and-rinse adhesives increases the bond stability to simulated caries-affected primary dentin. J Adhes Dent. 2014;16(3):235–41. 140. Marquezan M, Skupien JA, da Silveira BL, Ciamponi AL. Nanoleakage related to bond strength in RM-GIC and adhesive restorations. Eur Arch Paediatr Dent. 2011;12(1):15–21. 141. Erdogain Y, Karayilmaz H, Unal M, Gungor O, Ciftci Z. Effects of blood contamination and hemostatic agents on bond strength in primary teeth dentin. Niger J Clin Pract. 2020;23:1003–9. 142. Ebrahimi M, Janani A, Majidinia S, Sadeghi R SA. Are self-etch adhesives reliable for primary tooth dentin? A systematic reviw and meta-analysis. J Conserv Dent. 2018;21(3):243–50. 143. Moyaho-Bernal M, Contreras-Bulnes R, Rodríguez-Vilchis LE, Rubio-Rosas E. Changes in deciduous and permanent dentinal tubules diameter after several conditioning protocols: In vitro study. Microsc Res Tech. 2018;81(8):1–7. 144. Scheffel DLS, Huck C, Soares DG, Basso FG, Costa CA d. S, Brackett MG, et al. Uninfiltrated collagen in hybrid layers produced after reduced acid-etching time on primary and permanent dentin. J Contemp Dent Pract. 2016;17(10):861–6. 145. Cavalheiro CP, de Souza PS, Pedrotti D, Casagrande L, Ardenghi TM, Rocha R de O, et al. Shortening of etching time of the dentin in primary teeth restorations: A randomized clinical trial. Braz Oral Res. 2020;34:1–9. 146. Malekafzali B, Ghasemi A, Torabzadeh H, Hamedani R, Tadayon N. Effect of multiple adhesive coating on microshear bond strength to primary tooth dentin. J Dent Tehran Univ Med Sci. 2013;10(2):169–74. 147. Serin BA, Yazicioglu I, Deveci C, Doğan MC. Clinical evaluation of a self- adhering flowable composite as occlusal restorative material in primary molars: one-year results. Eur Oral Res. 2019;53(3):119–24. ABREVIATURAS AC: corriente alterna ADA: American Dental Association ADH: A: Adhese® Universal Bis-GMA: Bisfenol-glicidil-metacrilato BPDM: Bifenildimetacrilato Cm: centímetro D3MA: FA: Fuerza de adhesión Fig.: Figura FS: fondo de escala FUT: B: Futurabond® U HEMA: metacrilato de hidroxietilo Hz: hercio KN: kilonewtons Kw: kilovatio 10-MDP:10-metacriloiloxidecilfosfato dihidrogenado µm: micrómetro, micrón o micra MCAP: polímero ácido metacrilato carboxílico MEB: microscopio electrónico de barrido Min: minuto Mm: milímetros MMPS: Metaloproteinasas Mpas: Megapascales mW: megavatio N: Newton N/A: no aplicado NPG-GMA: Nfenilglicina-glicidil-metacrilato PENTA: dipentaeritritol éster de ácido fosfórico de pentaacrilato pH: potencial de hidrogeniones S: segundos SCO: C: ScotchbondTM Universal TEGDMA: timetacrilato de trietilenglicol UDMA: dimetacrilato de uretano V: voltio ANEXOS ANEXO 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO ANÁLISIS MORFOLÓGICO Y MECÁNICO DE TRES ADHESIVOS UNIVERSALES EN DENTINA EN DENTICIÓN TEMPORAL. Doy mi consentimiento para que la pieza dentaria de mi hijo/hija: ……………………….., forme parte de este estudio cuyo objetivo es la investigación de tres sistemas adhesivos mediante un ensayo de fuerza y de observación al microscopio, del que he sido informado/a y que se realizará en la Universidad Complutense de Madrid. Mi participación en el estudio supondrá, únicamente entregar el diente que se extraiga al investigador. Previa a la extracción el odontólogo verificará que he leído, comprendido y firmado el consentimiento para el tratamiento He sido aclarado que la pieza dentaria se extraerá por motivos independientes al estudio. No obtendré ningún beneficio directo derivado de la participación en el estudio. Los riesgos que asumiré son los propios de una extracción dental; como inflamación y dolor local. Serán admitidos también en el estudio dientes caídos de forma natural, siempre que los haya guardado en ambiente húmedo hasta su entrega al investigador. Si en cualquier momento presento cualquier pregunta acerca del estudio o del procedimiento, el equipo se encargará de responderla. Para mayor información puedo ponerme en contacto con los responsables del estudio que se citan a continuación: Dra. Rosa María Mourelle Martínez Dr. Vicente Vera González Doctoranda. Regina del Río Carrillo Soy consciente de mi participación libre y voluntaria. Si me niego a la participación, la atención recibida no se verá afectada. Firma del paciente Nombre y Apellidos Fecha ANEXO 2: ANEXO 3: Tabla de aleatorización: a partir del número 30 se repite la distribución, y así sucesivamente. Muestra Grupo 1 1 2 2 3 3 4 2 5 3 6 1 7 1 8 2 9 1 10 2 11 3 12 2 13 1 14 1 15 3 16 1 17 3 18 2 19 1 20 3 21 2 22 3 23 2 24 2 25 2 26 3 27 1 28 3 29 3 30 1 ANEXO 4: RESUMEN ENSAYO MECÁNICO Y TIPO DE FRACTURA Tesis Regina María Del Río Carrillo PORTADA ÍNDICE RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN HIPÓTESIS Y OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODOS RESULTADOS DISCUSIÓN DIFICULTADES Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ABREVIATURAS ANEXOS