UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID 
FACULTAD DE MEDICINA 

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA, SALUD 
PÚBLICA E HISTORIA DE LA CIENCIA 

 

 

 

 

 

 

 

TESIS DOCTORAL 

Actitudes de las personas muy mayores ante la 
atención sanitaria 

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR 

PRESENTADA POR 

Juan Antonio Herrera Tejedor 

DIRECTORES 

Diego García Guillén 
Lydia Feito Grande 

Madrid, 2017 

© Juan Antonio Herrera Tejedor, 2015 



 

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID 
 
 

FACULTAD DE MEDICINA 
 

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA, SALUD PÚBLICA E 
HISTORIA DE LA CIENCIA 

 
 

 
 
 
 
 

TESIS DOCTORAL 
 
 
ACTITUDES DE LAS PERSONAS MUY MAYORES ANTE LA 

ATENCIÓN SANITARIA 
 

Juan Antonio Herrera Tejedor 
 
 

DIRECTORES DE TESIS: 
 

Diego Gracia Guillén y Lydia Feito Grande 
 

Madrid, 2015 
 
 
 
 



 

 
 
 
 



 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

A Esperanza. 
 

A Javier, Pablo y Ana. 



 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 

 
 
 
 

AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 

Desde estas páginas quiero hacer llegar mi más profundo agradecimiento a las personas 
que me han dado su apoyo y colaboración para hacer realidad este proyecto de investigación. 

 
En primer lugar, a mis directores de tesis, don Diego Gracia Guillén, y doña Lydia Feito 

Grande, que han sido un estímulo notable en mi interés por la formación en Bioética y por la 
investigación, y de los que no he dejado de aprender en el periodo de elaboración de la tesis. 
Quiero agradecerles el tiempo y la dedicación empeñados en ello.  

 
A Juan Carlos Méndez-Cabeza Fuentes, buen amigo, por su apoyo en el estudio, y el 

tiempo que me ha dedicado para elaborar las entrevistas. 
 
También a Guillermo Rico y a Alejandro Navarrete por su colaboración en la búsqueda 

de candidatos para la muestra del estudio. 
 
A Dulce Romero, profesora de la Escuela de Terapia Ocupacional de la Universidad de 

Castilla-La Mancha por su escucha, y el aporte de ideas y de material informático para la 
realización del trabajo. 

 
A don Jesús Rivera Navarro, profesor de la Facultad de Ciencias Sociales de la 

Universidad de Salamanca, por su asesoramiento para introducirme en la investigación 
cualitativa y los métodos de análisis. 

 
A Janice Carver por su apreciada ayuda a la hora de traducir el resumen al inglés. 
 
Y quiero muy especialmente agradecer a mi familia la infinita paciencia que han tenido 

conmigo: 
 
A mis padres, por haberme imbuido el sacrificio y el tesón para superar las dificultades. 
 
A mis hijos, Javier, Pablo y Ana, uno de los regalos más valiosos que la vida me ha 

dado. Quiero que perdonen el tiempo que les he robado delante del ordenador, y que intentaré 
compensar. 

 
Por último, y no menos importante, quiero agradecer a Esperanza su sacrificio para que 

este trabajo viera la luz. Especialmente se lo dedico a ella, por sus desvelos, sus renuncias y su 
cariño.  
 



 

 



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       INDICE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



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3 
 

 

 
INDICE .................................................................................... 1 
 
SUMMARY ................................................................................ 7 
 
PRESENTACIÓN ..................................................................... 19 
 
INTRODUCCIÓN ..................................................................... 25 

1. El problema demográfico y sanitario. .............................. 27 

2. Características de las personas muy mayores. ............ 28 

2.1. Bienestar subjetivo en la vejez. ............................. 32 

2.2. Calidad de vida al final de la vida en las personas 
muy mayores. ................................................................... 36 

2.2.1. Calidad de vida relacionada con la salud en las 
personas muy mayores. ........................................................ 38 

2.3. Trayectorias de enfermedad al final de la vida. ...... 42 

2.4. Lugar de muerte de las personas muy mayores. .... 45 

3. Papel de las preferencias de la persona muy mayor en 
su asistencia sanitaria. ....................................................... 51 

 
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ............................................... 53 
 
METODOLOGÍA ...................................................................... 61 

1. Diseño del estudio. ...................................................... 63 

2. Metodología cualitativa. .............................................. 65 

2.1. Teoría fundamentada y su aplicación al estudio. .... 67 

2.2. Control del rigor de los datos. ................................ 71 

3. Revisión bibliográfica. ................................................. 75 

4. Limitaciones del estudio. ............................................. 76 
 
RESULTADOS Y SU INTERPRETACIÓN .................................... 79 

1. El afrontamiento de la muerte determina el deseo de 
muerte o atención/curación. ............................................... 85 

1.1. Aceptación de la vejez. ........................................... 86 

1.2. Mala adaptación a la vejez. .................................... 90 

1.3. Afrontamiento de la muerte. .................................. 94 



4 
 

2. ¿Cómo consideran la atención que se les dispensa? .... 98 

3. ¿Cómo quieren que sea su asistencia sanitaria? ........ 104 

3.1. Atención en el proceso de morir. .......................... 104 

3.2. Atención sanitaria al final de la vida..................... 107 

3.2.1. Intensidad del tratamiento. ................................... 108 

3.2.2. Lugar de atención. ................................................. 113 
 
DISCUSIÓN .......................................................................... 121 

1. Valores relacionados con la salud del anciano muy 
mayor. Actitudes al final de la vida. .................................. 123 

1.1. Salud autorreferida y discapacidad. ..................... 123 

1.2. Factores que determinan el bienestar subjetivo en la 
vejez. …………………………………………………………………….125 

1.2.1. Estrategias de afrontamiento. ............................... 127 

1.2.2. Factores negativos. ............................................... 130 

2. Actitudes ante la muerte. .......................................... 132 

2.1. No pensar en la muerte. ....................................... 132 

2.2. Prepararse y hablar sobre la muerte. ................... 133 

2.3. Miedo y deseo de morir. ....................................... 134 

3. ¿Cómo consideran la atención que se les dispensa? .. 137 

4. Atención deseada. ..................................................... 141 

4.1. Preferencias basadas en valores. ............................ 141 

4.2. Dificultades en la comunicación. .......................... 143 

4.3. Relación clínica. ................................................... 147 

4.4. Implicación en la propia asistencia. ..................... 151 

4.5. Atención en el proceso de morir. .......................... 155 

4.6. Atención sanitaria al final de la vida..................... 157 

4.7. Lugar de atención al final de la vida. .................... 165 

4.7.1. Lugar de muerte. ................................................... 166 

4.7.2. Lugar de tratamiento. ............................................ 169 

4.7.3. ¿Cuál es la elección del anciano? ........................... 171 

5. Propuestas para mejorar la asistencia sanitaria de la 
población muy mayor. ....................................................... 174 

5.1. Papel de la comunicación de las preferencias por 
escrito. ........................................................................... 174 



5 
 

5.2. Ampliar el proceso de comunicación de las 
preferencias. .................................................................. 180 

5.3. Favorecer una ética del cuidado. .......................... 184 

5.4. Adaptar los servicios sanitarios a las necesidades de 
los ancianos. .................................................................. 186 

 
CONCLUSIONES ................................................................... 197 
 
BIBLIOGRAFÍA .................................................................... 205 
 
ANEXO ................................................................................. 245 

 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



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SUMMARY 
 
 



8 
 



9 
 

 

 

1. Introduction. 

 

The population of elderly patients is rapidly expanding therefore the 

burden on the allocation of healthcare resources is becoming greater. The 

greatest population increase can be observed in the oldest age group 

(people 90 years of age or above) which implies that the largest proportion 

of healthcare resources over the next decades will be dedicated to this 

group. 

 

Care for the vulnerable elderly falls below acceptable levels for a wide 

variety of reasons. Therefore, we need to reconsider which healthcare 

services we are delivering to a population with specific characteristics. 

 

 In order to deal with this problem, we find there is a lack of 

appropriate information about the oldest old’s wishes and choices for end of 

life care. Knowledge based on younger persons’ choices may be of limited 

value for understanding of the end of life needs among the oldest old, yet 

they are generally excluded from research studies because of assumed 

troublesome communication. It appears that growing evidence in this 

approach will work to enhance healthcare for older people, consequently it 

is becoming urgent to carry out studies which may lead to progress in this 

field. These reasons justify the completion of our investigation. 

 

This study begins with the development of the state of the art, and 

then continues with the justification of the same and the presentation of 

objectives and methods used. It then continues with details of the research 

results in contrast to the literature reviews studied, and finally we deliver 

the conclusions with their implications on clinical practice.   



10 
 

 

2. State of the art. 

 

Oldest old people have a high prevalence of illness and disability. 

Towards the end of life, functional decline accelerates and contact with the 

healthcare system becomes more frequent. The prevailing accumulation of 

losses is not associated to a significant decrease in the subjective well-

being, since higher levels of happiness have been noted above all in the 

very elderly. This apparent contradiction can be attributed in part to the 

coping mechanisms the elderly use to face old age, such as acceptance, 

resignation or spirituality. 

 

As a general rule, health related quality of life does not deteriorate 

with advancing age because its main component, subjective health, remains 

stable through the process of ageing. Oldest old people value certain 

aspects relating to quality of life that younger people do not appreciate. 

Nevertheless, it is possible that health related quality of life declines at the 

end of life, mainly due to the fact that the prevailing functional trajectory at 

the end of life implies prolonged gradual decline, with multiple hospital 

admissions or moves between different care settings.  

 

A second reason for quality of life decline is due to the fact that the 

oldest old’s preferred place of death is not respected. Despite the “home” 

being their preferred site of death due to its symbolic meanings - the 

presence of loved ones, confidence and being repository of memories-, the 

very elderly do not usually die at home. The majority of deaths occurs in 

institutions (hospitals or nursing homes). However, it is not easy to know 

the preferred place of death of the very elderly since there has been very 

little research done on the matter. We do know that they seek comfort and 

safety, but this could be taken care of by different care services. The 

younger old people would prefer to die at home in idealized circumstances. 

However they choose to be admitted to inpatient facilities when symptom 

control and quality of life cannot be accomplished at home, since they  



11 
 

consider that hospitals can provide the advanced technology required in 

interventions. 

 

3. Justification and objectives. 

 

There is growing concern that the national health system fails to 

deliver quality care that is aligned with the needs and preferences of the 

oldest old, due to both the lack of interdisciplinary skills and specific training 

in the care of elderly people and the coordination between sites of care. 

These gaps between the services provided and what really matters to the 

patient suggest that making healthcare decisions is not centered on the 

elderly’s individual needs and preferences. Being aware of the patients' 

attitudes and preferences is a central part of what determines high quality 

end-of-life care. The present work attempts to fill this void in knowledge by 

helping to understand oldest old patients’ preferences with regards to end 

of life healthcare and thus contribute to the design of healthcare services in 

accordance with their needs.  

 

The objective of this paper is to the identify the preferences of over 

90 age group in rural areas concerning their end of life healthcare, paying 

particular attention to their current values and attitudes towards ageing and 

death, in order to deduce how their ideal healthcare would be.  

 

Our hypothesis is that we can enhance the healthcare received by 

oldest old patients if we know what their attitudes and preferences about 

healthcare are. 



12 
 

 

4. Methods. 

 

The method chosen has been qualitative research using in-depth 

interviews. Qualitative methods allow the study of structural relationships 

within the social group being investigated thus obtaining a theoretical 

framework from the people comments. 

 

Out of the qualitative methods we chose the in-depth-interview so as 

to avoid the bothersome requirement of travelling for the oldest old 

participants. Data collection and subsequent analysis was carried out using 

the methods of constant comparison of grounded theory. A detailed scrutiny 

of the transcripts was carried out to identify different topics which were then 

coded using Atlas.ti. 

 

 At the same time, we carried out a systematic literature review of 

studies on the preferences of both the general and the elderly population 

regarding healthcare, in order to be able to compare the results of our 

study. 

 

5. Results and discussion. 

 

5.1. Subjective well-being in the elderly. 

 

The study sample rate their health as good. However we can infer 

that their health related quality of life depends more on symptoms and 

disabilities than on the number of chronic comorbidities they suffer.  

 

Amongst the most important influences on subjective well-being were 

social contact, especially with loved ones, and the feeling of self-efficacy 



13 
 

and self-control. To engage with a positive subjective well-being they use 

coping strategies such as resignation, acceptance or spirituality. Instead, 

aging stereotypes (“ageism”) or the fear of becoming a burden, deteriorate 

the very aged patient’s satisfaction with life. Negative feelings were less 

notorious in the study sample.  

 

Those oldest old people who accept ageing, and live life on a day-to-

day basis, do not think about death. They make financial and funeral 

arrangements to lessen the burden for their children yet they do not like to 

speak about death, in contrast to what was stated elsewhere. It could be 

explained in terms of being afraid to confront the dying process, but also 

because it is still taboo to talk about death between patient and healthcare 

provider.  

 

Elderly people who reject ageing show desires of death, as a means 

of escaping the ties that come with advanced age. Nevertheless, they do 

not look to accelerate death, as opposed to what medical literature reflects, 

since they believe that death is determined by God or by fate, and cannot 

be fought against. They desire a quick and peaceful death.  

 

5.2. Attitudes towards healthcare received. 

 

The vast majority of elderly participants think that they receive good 

healthcare, findings that are shown in adult and younger old populations in 

other research studies. However, we must be cautious when considering 

these results since the oldest old may not be too critical when giving 

opinions, due to their low educational attainment. Perhaps in successive 

generations the elderly may be more demanding and critical with the 

healthcare they receive.  



14 
 

 

5.3. Preferred healthcare. 

 

In order to define old people’s preferences at the end of life, we 

should assess their health values associated to the concept of “good death”. 

Their most important elements are coordinated care, adequate symptom 

control, having their choices respected, strengthening relationships with 

loved ones and achieving a sense of completion. Nevertheless, preferences 

are highly individualized, so we should try to elicit them from each patient. 

 

A wealth of evidence indicates that many elderly patients want to 

discuss issues related to end of life problems with their healthcare 

professionals and families, so as to be involved in their own care. This 

however rarely happens, because there is a lack of communication between 

providers and older patients, who often fear being misunderstood or 

burdening loved ones, especially if there is a reluctance amongst family 

members to discuss end of life care. Physicians do not accurately know 

patients' values and goals of care, and they maintain great decisional 

uncertainty after such discussions with their patients.  

 

Elderly people may well exhibit different attitudes concerning patient 

involvement in medical decision-making. They appreciate a relationship 

which embraces values such as trust, support, and discussion of feelings. 

They much more appreciate the building of a personal relationship with their 

physician rather than acknowledge his technical expertise. The rural setting 

seems to be the perfect environment to set these goals. 

 

The traditional model of physician-patient interaction is paternalistic. 

The physician is empowered by his technical knowledge and the patient is 

characterized by an unquestioning belief in the physicians’ expertise. This is 

the preferred model chosen by participants in our study, although their 

health illiteracy may cause them to raise doubts about the information they 



15 
 

have available. If we are to evolve towards greater participation of the older 

patients in decision-making, we encourage the implementation of more 

participating models, as deliberative or interpretive models. In the Emanuel 

interpretive model of physician-patient relationship, the physician helps the 

patient to articulate his values in order to choose the most adequate 

medical interventions available. 

 

The majority of the aged interviewees choose to receive enough 

treatment to avoid the burden of suffering, even if this approach shortens 

their life. The reviewed literature, predominantly English written, assumes 

different attitudes in older people: they maximize their quality of life at 

expense of quantity, and give more importance to comfort and symptom 

control rather than to life-sustaining treatments.  

 

In any case, the elderly focus their preferences on the perceived 

outcomes of serious illness rather than on the specific medical interventions 

themselves. We must therefore refocus our goals of care in order to adapt 

them to the oldest old expected outcomes: functional and cognitive 

recovery, self-sufficiency or the relieving of being a family burden. Oldest 

old people would prefer healthcare services that reduce functional decline 

and age-related complications, and which boost their capabilities and social 

networks. Nonetheless, they appreciate being admitted to hospital if this is 

crucial in the restoring of their functional abilities. Oldest old people favor 

flexible healthcare services, continuity of care with general practitioner 

guidance and adaptation of care provision to individual circumstances and 

preferences.  

 

Our study is consistent with previous research which reveal that most 

oldest old people express the wish to be cared for and die at home like the 

rest of the population, essentially due to fear of being alone, of having to 

mobilize the family, or of losing their independence. But as death nears and 

illness progresses, they want to be transferred to hospital. The chosen place 

of care will be the one which fulfills the patient’s requests and facilitates 



16 
 

comfort and safety. Consequently we must target our efforts to enhance 

home healthcare, if we wish to satisfy these wishes.  

 

6. Conclusions. 

 

6.1. In general, oldest old people are satisfied with the healthcare 

they receive.   

6.2. Oldest old people may wish to participate in decision-making, 

however discussions with physicians are uncommon. It is very 

important to know the elderly’s health values, since it enables the 

physician to state their healthcare preferences which are highly 

individual. 

6.3. Oldest old people prefer to establish a trusting relationship with 

their healthcare professionals and their family than to settle on 

decision-making, within a paternalistic model, with a great desire for 

decisions to be made for them by competent others. This relationship 

could change if we are able to open communication and offer more 

information to the elderly patient. 

6.4. Most old people of our sample prefer suffering avoidance 

treatment using high technology if necessary, even though it may 

harm their quality of life, in contrast to previous studies. 

Nevertheless, these preferences could be biased owing to a lack of 

information about suggested interventions, or a sparse 

communication of expected outcomes.  

6.5. Oldest old people wish to die at home when considering 

hypothetical health situations. However, when they become sick they 

wish to be transferred to hospital, as this offers them comfort and 

safety. The ideal place of death will be the one which better covers 

their needs and preferences.  

6.6. In order to improve our knowledge about oldest old people’s 

healthcare preferences, we must encourage more explicit 

communication between patients, providers and families, through on-



17 
 

going discussions, focused on expected outcomes and patient's goals 

of care. 

 

By investing in research on the oldest-old’s preferences and fomenting 

communication, we can deliver healthcare systems designed to deal with 

their specific needs. 

 

7. Implications for practice. 

 

The results of our study have significant clinical and policy implications in 

order to improve healthcare for the elderly: 

 

7.1. Completion of advance care statements is not sufficient to elicit 

oldest old people’s preferences in decision-making, so it may be 

preferable to begin an integral and continued process of discussion 

and review between patients, families and healthcare professionals, 

generally known by the name of advance care planning.  

7.2. Considering oldest-old’s vulnerability, it is advisable to promote 

an ethics of care, in order to apply values in the clinical relationship. 

The physician-patient relationship needs to evolve from traditional 

paternalism into a relationship that promotes patient autonomy. 

7.3. We should adapt healthcare services to meet the subjective 

needs of the oldest old patients. A healthcare system designed to 

look after oldest old people should be based on trends towards 

individual and flexible care, preventive attitude, coordinated care 

between health care services, prevalence of ambulatory care, 

assessment and monitoring by interdisciplinary teams, continuity of 

care and promoting social services and caregiver support. 

 



18 
 

Such a healthcare system could undoubtedly enable a growing 

number of oldest old people to be treated and allowed to die in their 

preferred conditions and in their chosen place. 

 

 

8. References. 

 

• Baztán Cortés JJ, González-Montalvo JI, Solano Jaurrieta JJ, Hornillos Calvo 

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Med Clin (Barc). 2000;115:704-17. 

• Fried TR, van Doorn C, O'Leary JR, Tinetti ME, Drickamer MA. Older persons' 

preferences for home vs hospital care in the treatment of acute illness. Arch 

Intern Med. 2000;160:1501-6. 

• Hallberg IR. Death and dying from old people's point of view. A literature 

review. Aging Clin Exp Res. 2004;16:87-103. 

• Lynn J. Living long in fragile health: the new demographics shape end of life 

care. Hastings Cent Rep. 2005;Spec No:S14-8. 

• Lum HD, Sudore RL, Bekelman DB. Advance Care Planning in the Elderly. 

Med Clin N Am. 2015;99:391–403. 

• McCarthy EP, Pencina MJ, Kelly-Hayes M, Evans JC, Oberacker EJ, D’Agostino 

RB, Burns RB, Murabito JM. Advance Care Planning and health care 

preferences of community-dwelling elders: the Framingham Heart Study. J 

Gerontol A Med Sci Soc Sci. 2008; 63A:951-9.  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



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PRESENTACIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



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21 
 

 

 

Los ancianos conforman el grupo de población de mayor peso en la 

asistencia sanitaria en el momento actual, siendo el crecimiento más 

acelerado en las personas muy mayores (mayores de 90 años), que 

supondrán el grueso de la atención sanitaria en las próximas décadas. 

 

El sistema sanitario no está preparado para proporcionar asistencia 

de calidad a un creciente grupo de población con exigencias propias. La 

calidad de la atención sanitaria que reciben los pacientes ancianos 

vulnerables está por debajo de niveles aceptables en una variedad de 

condiciones geriátricas. Las personas muy mayores tienen una alta 

prevalencia de enfermedades y discapacidades, con un lento declinar que se 

acelera al final de la vida, que les supone, en muchas ocasiones, el tránsito 

por distintos niveles asistenciales.  

 

El diseño actual de los servicios sanitarios adolece de carencias en el 

trabajo interdisciplinar, en la formación específica en el cuidado de personas 

mayores, y en la coordinación de los cuidados entre niveles asistenciales. 

Además, a los ancianos se les ofrece una ubicación de los cuidados al final 

de la vida en lugares determinados por las necesidades organizativas, sin 

tener en cuenta sus preferencias.  

 

Sabemos que, al igual que otros segmentos de población, los 

ancianos buscan el confort y la seguridad en su atención, pero estos 

aspectos podrían proporcionarlos distintos niveles sanitarios. La preferencia 

ideal de morir en casa que manifiestan los ancianos más jóvenes no puede 

ser satisfecha porque prefieren ser trasladados al hospital cuando se 

agudizan, ya que el hospital posee más medios tecnológicos en las 

intervenciones que se planteen. 



22 
 

 

No obstante, hoy en día es cada vez más evidente que atender al 

paciente en función de sus preferencias mejora la calidad de la asistencia. Y 

las preferencias del paciente anciano muy mayor no suelen ser tenidas en 

cuenta en la planificación de los servicios.  

 

A pesar de la importancia de este problema, nos encontramos con 

que la información disponible sobre el tema es escasa, porque las personas 

muy mayores suelen estar excluidas de los estudios de investigación, más 

aún en nuestro medio. La información de que disponemos, y que 

presentamos en la introducción, procede mayoritariamente de pacientes 

adultos o de ancianos más jóvenes.  

 

Es razonable suponer que el avance en el conocimiento sobre la 

cuestión contribuirá a mejorar la asistencia sanitaria de la población 

anciana, por lo que se hace urgente realizar estudios que aporten luz sobre 

esta cuestión. Estas razones justifican la realización de la investigación que 

presentamos. 

 

El presente estudio quiere reflejar la opinión de las personas muy 

mayores sobre distintos aspectos de su vida y las preferencias que 

presentan respecto a la atención sanitaria. El objetivo marcado es conocer 

las preferencias de una población rural mayor de 90 años sobre su 

asistencia sanitaria y la atención al final de la vida, partiendo de sus valores 

y actitudes hacia la vejez y la muerte, para poder inferir cómo sería la 

asistencia sanitaria ideal para este grupo de población.  



23 
 

 

 

La hipótesis planteada es que conociendo estas actitudes y 

preferencias podemos mejorar la asistencia sanitaria que reciban.  

 

La exposición del trabajo comienza con el desarrollo del estado de la 

cuestión planteada. Continúa con la explicitación de los objetivos, hipótesis 

y justificación de la investigación. 

 

El método elegido ha sido la investigación cualitativa mediante 

entrevistas en profundidad. La metodología cualitativa permite estudiar la 

estructura de relaciones en el grupo social que se investiga, sin una 

cuantificación estadística, de manera que se obtenga un marco teórico a 

partir del discurso de las personas. 

 

Entre los distintos métodos cualitativos se eligió la entrevista, por la 

dificultad de desplazamiento de las personas muy mayores. La recogida de 

datos y el análisis se realizó mediante el método de comparación constante 

de la teoría fundamentada, con un detallado escrutinio en el análisis de las 

transcripciones para identificar temas, que luego fueron codificados 

mediante el programa informático Atlas.ti. 

 

Simultáneamente se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva de 

los estudios registrados en la literatura médica sobre las preferencias de las 

personas muy mayores respecto a su asistencia sanitaria, con la que poder 

contrastar los datos obtenidos en la investigación de campo. 



24 
 

 

 

A continuación se exponen los resultados, con aportación de citas que 

explican lo encontrado, y se enlaza con la discusión entre los resultados 

obtenidos y los hallazgos de la literatura científica sobre el tema, que se 

enfrentan para encontrar sus semejanzas y diferencias. 

 

 

En la parte final se exponen las conclusiones de trabajo, que abren la 

puerta a nuevas investigaciones sobre el tema. 

 

Se aporta igualmente un resumen en inglés de las principales 

aportaciones del estudio. 

 

Por último, en un CD aportado como anexo, están las entrevistas 

completas, transcritas con fidelidad literal.  

 

 

 

 

 

 

 



25 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 INTRODUCCIÓN 

 

 

 

 

 

 



26 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



27 
 

 

1. El problema demográfico y sanitario. 

 

La mejora de las condiciones sanitarias e higiénicas en el último siglo 

han determinado una prolongación de la supervivencia de la especie 

humana, de manera que la población mayor de 65 años va tomando un 

peso específico cada vez mayor en las sociedades occidentales345. 

Actualmente el 18,2% de la población española tiene más de 64 años, con 

la proyección de llegar al 24,9% en 2029, y al 38,7 % dentro de 50 años 

(Instituto Nacional de Estadística (INE), 2014).  

 

Gracias a la mejoría en las condiciones de vida en los países 

industrializados, incluyendo los cuidados sanitarios, la mayoría de las 

personas alcanzan edades avanzadas sin apenas padecer problemas de 

salud. Una de las más agradables consecuencias de este logro, es que los 

niños y los adultos necesitan poca asistencia sanitaria. En las sociedades 

desarrolladas una de las características de la enfermedad es que ésta se 

centra de forma mayoritaria en los ancianos, y la actividad sanitaria es 

protagonizada de manera destacada por ellos322. Son los ancianos los que 

copan las consultas de los médicos, los ingresos hospitalarios y el consumo 

de fármacos. Y de forma justificada, simplemente porque son los que 

necesitan de dichos servicios174. En el año 2013, el 37,56% de las estancias 

hospitalarias en España fueron causadas por los mayores de 74 años, 

mientras los mayores de 89 años ya supusieron el 4,97% de dichas 

estancias  (encuesta de morbilidad hospitalaria 2013)199. Las tasas de 

ingresos se duplican para la población mayor de 65 años y se triplican en 

los mayores de 80 años174. La prevalencia de enfermedad es notable, de 

modo que la mayoría de los mayores de 85 años tienen entre tres y seis 

enfermedades82. El número de personas con enfermedades crónicas graves 

en la edad avanzada se doblará en EE.UU. en las próximas 2 décadas, con 

aumentos similares en otros países99. El envejecimiento, por lo tanto, será 

el reto dominante para la atención sanitaria en el siglo XXI106,244.  



28 
 

 

2. Características de las personas muy mayores. 

 

El grupo de población que crece más rápidamente en los países 

desarrollados es el de las personas muy mayores73. Hablamos de “tercera 

edad” a partir de los 65 años, que coincide con la edad de jubilación laboral, 

y se ha extendido el término “cuarta edad” para referirse al momento en 

que la mitad de la cohorte original al nacimiento ha fallecido; en países 

desarrollados esto es generalmente a los 80-85 años29,287. En inglés se 

emplea el término “oldest-old”, término acuñado por Riley y Suzman en 

1984391, para hablar de las personas mayores de 85 años, que en castellano 

traduciremos como “personas muy mayores”. En la investigación que 

presentamos nos centramos en los mayores de 90 años, porque 

probablemente es el grupo de población con mayor potencial de 

crecimiento. Por este motivo, emplearemos el término personas muy 

mayores para referirnos, en general, a las personas que superan los 90 

años de edad. 

 

De todas las personas mayores, aquéllas con más de 90 años son las 

que más han crecido (se han doblado en las últimas tres décadas), y se 

espera un aumento exponencial en los años siguientes. En la actualidad, 

existen más de 400.000 personas mayores de 90 años en España (0,9% de 

la población española). Las proyecciones estimadas son que esta cifra se 

duplicará en 25 años, y que se multiplicará por 8 en los próximos 50 años 

(hasta llegar a ser casi 3,5 millones de personas, el 8,4% de la población 

española) (datos del INE de 2014).  



29 
 

 

Las personas muy mayores constituyen el grupo de población con 

mayor crecimiento potencial, pero todavía se desconocen muchas de sus 

particularidades, por las dificultades que entraña la investigación en este 

grupo de edad. A continuación exponemos una aproximación a las 

características específicas que conocemos, haciendo hincapié en las 

relacionadas con su salud.  

 

Al llegar a la edad avanzada los individuos presentan unas 

necesidades sanitarias complejas, fruto de la elevada prevalencia de 

enfermedades crónicas y discapacidad. Los ancianos acumulan 

enfermedades e incapacidad durante años antes de morir. En los países 

desarrollados, las personas muy mayores tienen mayor probabilidad de 

padecer enfermedad, discapacidad y dependencia que los ancianos más 

jóvenes291,357,448. Algunos autores concluyen que este grupo de población se 

caracteriza por su vulnerabilidad, con deterioro de su identidad, 

independencia psicológica y control personal29. Se ha llegado a hablar 

incluso de que padecen una muerte “en desventaja”196. Pero, como veremos 

más adelante, no hay una clara evidencia de un súbito declinar en la salud a 

partir de los 85 años, y la salud autorreferida no es diferente a la de las 

personas de 80-84 años94.  

 

Entre las personas mayores de 70 años que viven en la comunidad, el 

10-20% de ellas refieren problemas de movilidad232,325,374. Después de los 

85 años sólo el 20-40% de la población se mantiene independiente en 

actividades básicas de la vida diaria374,414,448. Pero las investigaciones 

recientes apuntan a que las generaciones sucesivas viven más tiempo, con 

menos limitaciones funcionales. Las características de una cohorte no 

cambia sustancialmente entre los 85 y los 100 años, tanto en funciones 

físicas como cognitivas, por lo que la provisión de servicios sanitarios y 

sociales puede ser la misma357. En los últimos años la tendencia ha sido 

diferente en función de la gravedad de la discapacidad: han disminuido los  



30 
 

 

años vividos en situación de gran incapacidad, pero han aumentado los 

años vividos en niveles de menor incapacidad73. Esto nos hace pensar que 

hay una proporción significativa de individuos muy mayores que no están 

gravemente incapacitados, que son autosuficientes en su autocuidado, y 

que se mantienen en un aceptable estado de salud durante toda su 

existencia.  

 

 El deterioro cognitivo se hace muy prevalente, de manera que afecta 

al menos a un tercio de este grupo de población11,448. También aumenta la 

probabilidad de ser viudo y vivir solo407,448, factores que favorecen una peor 

percepción de su salud293. Las personas muy mayores son en su mayoría 

mujeres, muchas han enviudado o viven solas(si no están 

institucionalizadas), con un bajo nivel educativo, menor extensión de la red 

social, realizan menos actividades recreativas por pérdida de visión y 

audición, presentan un alto nivel de comorbilidad e institucionalización, y 

consumen en gran medida medicamentos y servicios sanitarios29,98,200, 356,372. 

 

En estudios de centenarios se ha observado que presentan bajos 

niveles de neuroticismo, elevada introspección, y una moderada 

extraversión310. Una variable psicológica de gran relevancia que disminuye 

en la edad avanzada es la sensación de control percibido, es decir, las 

personas mayores confían menos en la relación entre sus acciones y sus 

consecuencias373. La pérdida de percepción de autocontrol trae consigo un 

aumento del deseo de que los profesionales sanitarios tomen el control 

sobre las decisiones relacionadas con su salud443. La sensación de control 

percibido en tomar decisiones puede ser un predictor más potente de 

felicidad, según algunos estudios, que la salud o el soporte social155. En el 

estudio del envejecimiento de Berlín se observó que los sujetos más 

mayores (85-100 años) tenían menos emociones positivas, más 

sentimientos de soledad y una percepción de que otros controlaban sus  



31 
 

 

vidas414; sólo un 50% tenía un confidente. Tal vez estos datos tan negativos 

se deban a que la vejez avanzada se confunde con la fase terminal de su 

vida.  

 

Los pacientes mayores frágiles tienen una trayectoria vital al final de 

la vida caracterizada por un lento deterioro funcional progresivo, sólo 

acelerado al acercarse la muerte. Las tasas de discapacidad en mayores de 

85 años llegan incluso a ser del 60 al 90%175. En los dos años previos a la 

muerte se produce un deterioro funcional más acusado, sobre todo en la 

función cognitiva y en la identidad (mayor soledad y dependencia 

psicológica)29,175,376. Es habitual pasar dos o más años al final de la vida con 

dependencia en las AVD debido a enfermedades crónicas244,249, con 

limitación de la calidad de vida en los seis meses previos a 

morir158,192,376,424,431. El proceso de morir en los ancianos es un proceso largo 

e impredecible, que requiere cuidados complejos. Por lo tanto, los sistemas 

sanitarios dirigidos a trayectorias funcionales que supongan un fallecimiento 

precoz se ajustan poco a las necesidades de los pacientes muy mayores89. 

 

La mayoría son hospitalizados en algún momento en sus últimos años 

de vida, y la mayoría muere en un hospital o institución. En los 3 años 

previos a la muerte muchos pacientes mayores están crónicamente 

enfermos y reciben mucha atención sanitaria, visitando con mayor 

frecuencia al médico general407, con pobre coordinación de cuidados y 

abundantes errores médicos35. Sufren episódicamente exacerbaciones de su 

patología crónica que requiere frecuentar los hospitales, y que contrasta con 

el cuidado de bajo nivel dispensado en las residencias, o que podría 

aportarse en el domicilio con la misma calidad asistencial430. ¿Por qué 

entonces han sobrevivido? Porque pueden haber sido relativamente más 

sanos que los de su misma cohorte que fallecieron, o porque podrían 

haberse beneficiado de un comienzo más tardío o más leve de sus  



32 
 

 

enfermedades; también porque su adaptabilidad y mecanismos de reserva 

pueden haber sido superiores16.  

 

Un estudio longitudinal, realizado a lo largo de 4 años en ancianos 

mayores de 86 años en Suecia, demostró un deterioro significativo en la 

independencia en actividades de la vida diaria y en salud objetiva en los 4 

años previos a la muerte, mientras la salud subjetiva no decayó57. Lo 

esperable, ante las evidencias descritas, es que las personas muy mayores 

tengan una salud autopercibida muy negativa; en cambio, las 

investigaciones revelan que pueden tener una mejor percepción de su salud 

al ser unos supervivientes seleccionados308,357.  

 

2.1. Bienestar subjetivo en la vejez. 

 

Ante la acumulación de pérdidas y enfermedades, así como el 

deterioro funcional que desarrollan, podemos pensar que la vejez se asocia 

a una disminución de la satisfacción con la vida y del bienestar de las 

personas muy mayores. Pero las investigaciones que se centran en este 

tema no confirman esta suposición, como presentamos a continuación. Es 

importante conocer las actitudes de estos pacientes ante la vida porque 

podrían influir en sus necesidades sanitarias. 

 

La satisfacción con la vida se define como un “juicio global positivo 

respecto a la propia vida”453. Conlleva una valoración subjetiva y la 

manifestación verbal de esa valoración. La satisfacción con la vida, en 

términos de satisfacción con la evolución total de la vida, así como con la 

situación presente, se considera un índice de envejecimiento satisfactorio.  



33 
 

 

El bienestar subjetivo es la evaluación que una persona hace de su 

vida en términos cognitivos (referidos a la valoración del sujeto sobre su 

vida) y emocionales (referidos al estado de ánimo del sujeto o a afectos 

sobre sus circunstancias vitales)60,372,420,454. Por lo tanto, el bienestar 

subjetivo está constituido por la felicidad, la satisfacción con la vida, la 

autoestima, el afecto positivo y los niveles bajos de afecto negativo; es, por 

tanto una definición muy amplia. El bienestar subjetivo es visto, pues, como 

un indicador general de adaptación psicológica y de envejecimiento 

satisfactorio.  

 

En la ancianidad existe una llamada “paradoja del bienestar”, al 

menos hasta el comienzo de la vejez, según la cual las diferencias medias 

con la edad en el bienestar son nulas o positivas200. La vejez conlleva una 

serie de pérdidas, entre las que destacan la jubilación, la desaparición de 

seres queridos, la marcha de los hijos, con frecuencia la enfermedad 

crónica, la incapacidad y la dependencia, y, desde luego, mayor proximidad 

a la muerte. Es lógico pensar que la mayoría de los ancianos tenderán a 

sufrir reacciones afectivas negativas: depresión, soledad, sufrimiento, etc. 

En las personas más mayores, el declive en el bienestar subjetivo puede ser 

más rápido, acentuado por el incremento de pérdidas físicas y sociales203. 

Pero algunos mecanismos psicológicos o sociales como la felicidad, el afecto 

positivo, la satisfacción con la vida o las relaciones sociales compensan los 

déficits fisiológicos y permiten a algunas personas muy mayores envejecer 

con éxito y felicidad48,71,203.  

 

Cuando se ha analizado la cuestión con detalle, se ha observado que 

la edad no es un factor determinante de la satisfacción453. Las personas 

mayores no expresan una menor felicidad, bienestar o satisfacción con la 

vida cuando se las compara con las más jóvenes, a pesar de presentar más 

achaques124,372. Hay autores que han encontrado mayor satisfacción vital,  



34 
 

 

mayor bienestar general y un balance afectivo más favorable a los estados 

emocionales positivos en los ancianos255,287. Vega y cols. observaron, en una 

muestra de 400 personas mayores censadas en Salamanca, que ni la 

satisfacción con la vida ni los afectos positivos cambiaban a partir de los 75 

años420. De todos modos, es importante estudiar la satisfacción con la vida 

en las personas muy mayores, porque sabemos que su declinar es un factor 

más predictivo de muerte que la edad cronológica156.  

 

Igualmente, en el estudio de centenarios de Heidelberg se 

encontraron altos niveles de felicidad. Recursos básicos como la función 

cognitiva, la salud, la red social y la extroversión explican una proporción 

sustancial de la felicidad, pero algunos de los efectos eran explicados por la 

autoeficacia o actitudes respecto a la vida (por ejemplo, tener pronósticos 

optimistas)204. Estos resultados ponen en duda la visión de que la 

plasticidad psicológica alcanza un límite crítico o que los sistemas de 

adaptación pierden su eficiencia en la edad muy avanzada.  

 

Para adaptarse de forma efectiva a los cambios negativos al final del 

ciclo vital los ancianos disponen de recursos sociales e individuales, que 

emplean como estrategias de afrontamiento. Algunas de estas estrategias, 

como el humor y compararse uno mismo con otros coetáneos que están 

más afectados, no varían entre los 70 y los 90 años414. Los recursos de 

afrontamiento efectivos son factores protectores de la satisfacción vital de 

las personas muy mayores. A pesar de presentar menor capacidad 

funcional, los centenarios refieren menos dolor y disconfort que los más 

jóvenes; esto sugiere mejor adaptación a las pérdidas de función98. Un 

grupo de investigadores que compararon octogenarios, nonagenarios y 

centenarios en el uso de las estrategias de afrontamiento encontraron que 

los de mayor edad tendían a utilizar estrategias menos activas para afrontar 

sus problemas, tales como “confiar en sus creencias religiosas”, “no  



35 
 

 

preocuparse” o “aceptar los problemas de salud”257. Pero la interpretación 

que otros autores hacen de estos hallazgos es que aceptar una situación en 

la vejez no es necesariamente una conducta pasiva, sino que es convertir 

una situación incontrolable en internamente aceptable58. 

 

Las revisiones realizadas para analizar los factores que influyen en el 

bienestar subjetivo concluyen que la satisfacción global del anciano es 

estable, y está asociada a la personalidad del sujeto255,420. La satisfacción 

con dominios específicos es mejor predictor de la satisfacción con la vida 

que los afectos positivos y negativos. Sólo algunos dominios específicos de 

satisfacción disminuyen al avanzar la edad, como la satisfacción con las 

actividades de la vida diaria, con las actividades dentro y fuera de casa, la 

satisfacción con los medios de transporte y con la vida sexual102,420.  

 

Los factores psicosociales que parecen predecir mejor la satisfacción 

de los mayores son la salud, las habilidades funcionales, los contactos 

sociales y la actividad94,357,372,453. Otras variables sociodemográficas como el 

género, el estado civil y el nivel de ingresos y educación también pueden 

estar relacionados con la satisfacción de los sujetos de edad avanzada155, 

372,420,453. También lo están una visión optimista de la vida, sentirse seguro y 

tener control sobre su vida94. La sensación de control interno sobre las 

decisiones sobre la propia vida es el predictor independiente más potente 

de felicidad, según modelos mutivariables155. La satisfacción con la vida 

tiene que ver con la identidad personal (autoestima, autocontrol, 

integridad), con ser tratados como iguales, y con la autonomía 

(independencia, autodeterminación), según otro estudio con grupos 

focales444. Igualmente, la satisfacción con la vida pasada se asocia 

directamente con la felicidad actual48.  

 



36 
 

 

En un estudio de seguimiento de casi 2000 varones veteranos 

durante 22 años se observó que la introversión, la soledad, y la proximidad 

de la muerte eran los factores que más contribuían a la disminución de la 

satisfacción vital, pero con grandes variaciones interindividuales274.   

 

2.2. Calidad de vida al final de la vida en las personas 

muy mayores. 

 

¿Podemos decir que la vida que disfrutan los ancianos puede ser 

considerada de calidad? En primer lugar, no hay consenso en cómo debe 

definirse y evaluarse la calidad de vida en la vejez. El envejecimiento 

satisfactorio, la satisfacción con la vida y el bienestar subjetivo son 

conceptos que se solapan entre sí, y que son utilizados a veces de forma 

indistinta como sinónimos. Indican la valoración subjetiva que el anciano 

hace sobre esta etapa de su existencia. El concepto de calidad de vida 

aporta la visión objetiva en esta valoración. 

 

 No obstante, la calidad de vida es un concepto 

multidimensional49,123,342,451. Puede, por un lado, centrarse en los aspectos 

“objetivos”, como los dominios de la función física (movilidad o desempeño 

de las actividades de la vida diaria), nivel de ingresos, vivienda o cuestiones 

relacionadas con la salud. Dicha información es objetiva en el sentido de 

que es observada y verificada por otros. Por otro lado, la calidad de vida 

tiene una dimensión subjetiva, centrada en los sentimientos y las 

percepciones de los informantes.  



37 
 

 

La calidad de vida, para la Organización Mundial de la Salud (OMS), 

es “la percepción que cada individuo tiene de su posición en la vida en el 

contexto del sistema cultural y de valores en que vive y en relación con sus 

metas, expectativas, estándares y preocupaciones”400. Tendría un 

significado distinto para distintas personas, pues el patrón con que un 

individuo valora su propia calidad de vida depende de su experiencia y de la 

distancia que exista entre sus expectativas y sus logros25. Hay quien define 

la calidad de vida como la diferencia que existe entre las expectativas de las 

personas y la realidad280. Los ancianos tienen menos aspiraciones, y las 

diferencias entre éstas y los logros son menores en este grupo de edad229. 

Si la persona hace aquello que quiere y puede hacer, es mucho más 

probable que considere su vida de calidad y experimente bienestar o 

satisfacción. Además, el ánimo, la personalidad y las estrategias de 

afrontamiento probablemente tienen una influencia significativa en los 

juicios de los pacientes mayores sobre la calidad de vida.  

 

La calidad de vida percibida por las personas mayores engloba no 

sólo fenómenos del bienestar general (satisfacciones), sino también 

fenómenos sociales (soporte social, trabajo, religión, y relaciones 

interpersonales), y fenómenos relacionados con la salud (habilidades físicas, 

deterioro funcional)25,148. Tener una buena salud e independencia personal, 

tener una buena pensión o renta y llevarse bien con la familia y los amigos 

son las tres condiciones de la calidad de vida en la vejez consideradas 

esenciales por los españoles123. Son factores importantes para la calidad de 

vida de las personas mayores las relaciones familiares y contactos sociales, 

la salud general, el estado funcional, la vivienda y la disponibilidad 

económica; son componentes muy importantes la capacidad de control y las 

oportunidades potenciales a lo largo de la vida; lo que los mayores 

necesitan para disfrutar de la vida es ser productivos y contribuir 

activamente en la vida de algún modo25. El interés en el bienestar de los 

demás se asocia también con sentimientos de bienestar en la vejez. 



38 
 

 

2.2.1. Calidad de vida relacionada con la salud en las personas 
muy mayores. 

 

Un concepto relacionado, y que nos interesa más desde el punto de 

vista sanitario, es la calidad de vida relacionada con la salud, que deriva de 

la definición de “salud” de la OMS: “Es un estado de perfecto bienestar 

físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad”296. Entre los 

componentes de la calidad de vida relacionada con la salud destaca el 

estado de salud autopercibido, indicador potente del estado de salud26,125. 

La salud autoinformada, autopercibida o subjetiva es un aspecto importante 

del bienestar subjetivo, y está considerada como una de sus principales 

causas308.  

 

La salud subjetiva puede asimilarse a la concepción de salud que Laín 

Entralgo esbozó en su antropología de la salud223. La describe como “un 

hábito psicoorgánico al servicio de la vida y la libertad de la persona, y 

consiste tanto en la posesión de la normalidad, como en la capacidad física 

para realizar con el daño mínimo y, si fuese posible, con bienestar o gozo 

verdaderos, los proyectos vitales de la persona en cuestión”. Laín equipara 

la salud subjetiva al sentimiento de estar sano, en el cual se funden el 

poder hacer cosas, el sentimiento de bienestar psicoorgánico, el sentimiento 

tácito de “no amenaza vital”, la libertad de desentenderse del propio 

cuerpo, el sentimiento de no ser anómalo respecto a los demás hombres, y 

la posibilidad de gobernar el juego vital de la soledad y la compañía.  

 

La medición de la calidad de vida relacionada con la salud es 

importante, porque en la organización de los servicios sanitarios interesa 

más la mejora de la calidad de vida de una persona que prolongar su 

supervivencia. Por este motivo se han desarrollado escalas para poder 

medirla en distintas dimensiones. Es común utilizar como medida del  



39 
 

 

beneficio obtenido con el gasto sanitario efectuado, el llamado QALY 

(Quality Adjusted Life-Year) o años ganados ajustados por calidad de 

vida409. Es la unidad más empleada en el análisis coste-utilidad, que 

compara los costes de los diferentes procedimientos con sus resultados, 

mediante la valoración de las preferencias de los individuos respecto a la 

calidad de vida conseguida con un procedimiento, combinada con los años 

de vida ganados respecto de un determinado estado de salud332. Pero el uso 

de QALYs como medida del valor ganado por los procedimientos empleados 

en salud ha sido sometido a crítica en los ancianos, porque pueden padecer 

una enfermedad o discapacidad permanente con más frecuencia que otros, 

lo que les pone en la situación de desventaja de no ser candidatos a 

recursos costosos261.  

 

La edad avanzada, como hemos anunciado, se caracteriza por una 

acumulación de enfermedades crónicas, que acentúan la fragilidad del 

individuo, y aumentan la preocupación por los síntomas corporales, lo que 

hace suponer que la salud subjetiva empeorará con la edad. Los pacientes 

que padecen múltiples enfermedades crónicas presentan mayor deterioro 

funcional y en el bienestar subjetivo que aquellos con un solo proceso 

crónico381. Algunas investigaciones aseguran que los ancianos evalúan su 

salud de forma menos positiva que los más jóvenes (declive de la salud 

subjetiva) 308. No obstante, muchas personas mayores afirman tener una 

buena salud a pesar de presentar una o más dolencias crónicas, y valoran 

su propia salud de forma más positiva que lo que justificarían los criterios 

objetivos26,429.  

 

Otras razones hacen pensar que el declive no tiene por qué ser 

pronunciado: La visión subjetiva de la salud no depende sólo de las 

condiciones de salud objetivas, sino también de otros criterios subjetivos 

como compararse con los coetáneos308; los ancianos pueden atribuir los  



40 
 

 

problemas de salud al envejecimiento (la enfermedad aparece “en su 

momento”), por lo que el deterioro de su salud puede estar asociado a 

percepciones positivas; o también pueden compensar ciertos déficits para 

que no parezcan tales (por ejemplo, gafas o prótesis). De esta manera 

adaptativa frenan el declive de la salud subjetiva. 

 

Estudios realizados en personas mayores de 85 años informan de que 

estos individuos también valoran su calidad de vida como buena o muy 

buena94,221,357, también en España126, incluso con presencia de un mayor 

deterioro funcional98. Mediante estudios transversales repetidos desde 1972 

a 2004, Yang encontró que los ancianos informaban de forma consistente 

de niveles superiores de felicidad que los adultos jóvenes y de mediana 

edad450. En cambio, un estudio longitudinal británico, el English Longitudinal 

Study of Ageing, señala que los ancianos informan de peor calidad de vida 

según envejecen, con sólo un 10% de mayores de 85 años en los que 

mejora con la edad357.  

 

Para explicar la paradoja de tener una calidad de vida mejor cuando 

se acumulan los déficits, un estudio cualitativo en personas mayores de 80 

años que vivían en su casa mostró que en ellos emergían áreas de calidad 

de vida que no se valoran habitualmente, como el significado del “hogar”, 

valores de vida o recopilación de toda la vida, así como pensamientos sobre 

la muerte y el morir49. Aunque cuando se les pregunta por su concepción 

ideal de calidad de vida, aparecen las características esperables, como en 

un estudio realizado con grupos focales, en el que los ancianos indicaron 

que una buena calidad de vida se caracteriza por no tener enfermedad 

terminal ni amenazante, no tener deterioro cognitivo, una edad joven y ser 

independiente419. En cambio, una mala calidad de vida sería tener una 

enfermedad crónica, deterioro cognitivo, ser viejo, y ser dependiente o una 

carga para la familia o la sociedad.  



41 
 

  

Otro estudio realizado en mayores de 75 años recogió que una 

"buena vida en la última fase de la vida" consiste en mantener la dignidad, 

disfrutar de las cosas pequeñas,  tener sentimientos de "estar en casa", de 

estar en manos de otros, intentar adaptarse, seguir siendo importante para 

los demás, y completar la vida frente a la muerte17. Mantener la dignidad 

significó tratar de mantener la "fachada", mediante no quejarse mucho e 

intentar hacer lo más posible por uno mismo. Las cosas materiales se hacen 

menos importantes, mientras ganan presencia las cosas accesorias, como 

tener una visita corta de la familia, ser capaz de mostrar aprecio por otros, 

o estar al día de noticias o acontecimientos, mediante ver televisión, 

escuchar radio o establecer conversaciones. Se hace importante llenar de 

significado la vida, y la necesidad de ser amado por otros222. Completar la 

vida significa hacerlo desde la perspectiva de toda la experiencia vital, de 

manera que permita encontrar paz al acercarse a la muerte178. En la vejez 

existe en general más preocupación por el sentido de la vida; hay un menor 

interés en las cosas materiales y una mayor necesidad de trascendencia288. 

Las interacciones con los seres queridos, pasando tiempo junto a ellos, 

contribuyen al sentimiento de "persona completa" al final de la vida423.  

 

En cualquier caso, la calidad de vida relacionada con la salud se 

reduce en el último año de vida en mayores de 75 años, afectada sobre 

todo por el aumento de ingresos hospitalarios y el número de quejas 

somáticas en dicho periodo18. Algunos autores lo consideran debido a la 

cercanía a la muerte203. Pero la calidad de vida en el último año de vida es 

mejor según avanza la edad cronológica: es superior en los muy mayores 

(por encima de 84 años) que en los más jóvenes235. Los pacientes entre 75 

y 79 años informan de una calidad de vida más baja, que mejora según 

avanza la edad, lo que podría indicar que el envejecimiento incluye una 

adaptación al hecho de que la vida llega al final como algo 

natural26,112,155,178.  

 



42 
 

De todos modos, aunque parece que no hay un claro declive en la 

calidad de vida, ni en la calidad de vida relacionada con la salud de las 

personas muy mayores, es difícil establecer un perfil generalizable, porque 

la valoración de la calidad de vida, también en los ancianos, no deja de ser 

altamente individualista.  

 

2.3. Trayectorias de enfermedad al final de la vida. 

 

Para mantener una calidad de vida adecuada en las personas muy 

mayores, nos interesa conocer la trayectoria que seguirán en la última fase 

de su vida, de manera que podamos proporcionar cuidados y servicios 

sanitarios acordes con las necesidades que presenten.  

 

El final de la vida tenía, hace no mucho tiempo, un significado 

religioso y cultural; se vivía como algo natural, como una etapa importante 

de la vida, mientras la atención sanitaria tenía poco papel294. Pero en la 

segunda mitad del siglo XX, la muerte pasa a ser un hecho que se oculta, 

desligado del resto de la vida. El éxito de la Medicina moderna ha sido 

transformar las causas agudas de fallecimiento en enfermedades crónicas. 

Antes, hasta bien avanzado el siglo XX, las personas estaban sanas, 

después enfermaban y, o bien se recuperaban, o morían de esa 

enfermedad. Debido a las mejoras en la salud, el estilo de vida y los 

cuidados sanitarios, sólo una pequeña proporción de la gente en los países 

desarrollados muere súbitamente, mientras antes era frecuente morir por 

partos o infecciones99,244. En los años 60 del pasado siglo se observó que 

algunos pacientes estaban “muriéndose” durante un tiempo, y por lo tanto, 

no era apropiado tratarlos con intervenciones agresivas; así comenzó el 

movimiento de los “hospice” británicos en los años 70244, que se fue 

incorporando como unidades de cuidados paliativos en nuestro medio.  

 



43 
 

Las personas ahora viven una vida larga y saludable, interrumpida 

sólo por problemas de salud intermitentes o enfermedades crónicas 

(artrosis, alteraciones visuales o auditivas) que no amenazan la vida de 

forma inminente244,248. Pero muchas personas mayores no se ajustan a este 

patrón; permanecen mucho tiempo en una zona indefinida de “cronicidad”, 

en la que un 40% de los años vividos tras los 65 años de edad lo serán con 

cierto grado de incapacidad244,323. Muchos enfermos ancianos mantienen un 

pronóstico ambiguo: Están enfermos como para morir precozmente, pero 

pueden vivir en esa situación por muchos años.  

 

 A principios de la década pasada se han ido describiendo unas 

trayectorias funcionales de enfermedad, que señalan el curso de la 

evolución de la enfermedad al final de la vida99,243,244: 

 

 1ª) Mantenimiento de una buena funcionalidad hasta un corto periodo 

de deterioro relativamente predecible en las últimas semanas o meses de 

vida.  

 Es el curso típico de los tumores sólidos en adultos, aunque no todos 

los cánceres siguen este patrón. 

 Un 20% de los pacientes en EE.UU. siguen esta trayectoria, con un 

fallecimiento más precoz que en otras. Hace un siglo era el fallecimiento 

más típico, debido a infecciones, accidentes o partos. El sistema sanitario 

que lo atendería serían las unidades de cuidados paliativos intra o 

extrahospitalarias. 

 Con el diagnóstico cada vez más precoz, suele haber tiempo para 

anticipar los cuidados paliativos y planificar el final de la vida279. La 

planificación avanzada, el manejo agresivo de síntomas en casa y el apoyo 

de cuidadores a menudo previenen admisiones innecesarias en el hospital y 

otras intervenciones indeseables. 



44 
 

 

 2ª) Fallo crónico de órgano sistémico. 

 Se caracteriza por un lento declinar (meses, años) con 

exacerbaciones intensas que pueden provocar una muerte súbita.  

 Los prototipos son la insuficiencia cardiaca crónica, enfisema, 

insuficiencia renal crónica y cirrosis. Un tratamiento óptimo puede prevenir 

reagudizaciones y detener en parte el deterioro funcional. Las 

reagudizaciones requieren admisión en el hospital y tratamiento intensivo. 

El pronóstico es incierto. La planificación de tratamientos limitados en el 

tiempo, de la posibilidad de una muerte súbita, y de apoyo a los cuidadores 

incrementa la continuidad y la calidad de los cuidados, evitando 

tratamientos innecesarios al final de la vida. 

 Los pacientes tienden a ser de edad intermedia entre la primera y 

tercera trayectorias.  

 El deterioro funcional es moderado, y el deterioro cognitivo no es 

prominente.  

 El 25% de los fallecimientos en EE.UU. siguen esta trayectoria.  

 

 3ª) Deterioro funcional prolongado con un lento declinar.  

 Se da en pacientes muy ancianos con demencia, fragilidad o múltiples 

comorbilidades. También en pacientes jóvenes con enfermedad de 

motoneurona, complicaciones neurológicas del SIDA o ictus. Es difícil 

predecir la supervivencia, porque a menudo son pequeñas enfermedades 

como neumonías o fracturas las que deterioran. Precisan años de cuidados 

intensivos y servicios de apoyo. 

 Un 40% de personas en EE.UU. siguen esta trayectoria.  

 



45 
 

 Hay, además, un 15% de fallecimientos no clasificados en los 

anteriores, de los cuales la mitad corresponden a muertes súbitas, y los 

demás a patrones aún no estudiados. 

 

Como vemos, el grupo de pacientes muy ancianos en una elevada 

proporción seguirá la tercera trayectoria descrita. Este patrón de evolución 

de la enfermedad supone una asistencia sanitaria y social continuada, y que 

puede ser prolongada en el tiempo. En los pacientes muy mayores nos 

enfrentamos a un proceso de morir largo, de duración imprevisible196, con 

una trayectoria de la discapacidad en el último año de vida difícil de 

predecir en función de la condición que conduce a la muerte158. Por lo que 

se complica establecer los recursos necesarios para la atención sanitaria al 

final de la vida. Los sistemas sanitarios actuales, tal y como están 

diseñados, no están preparados para asumir una atención coordinada y 

continuada, de pacientes muy complejos, y menos con el aumento 

exponencial de enfermos a los que tendrá que asistir en las próximas 

décadas. Se hace imprescindible y urgente reflexionar sobre los cambios 

que precisa el sistema sanitario para asumir esta demanda con eficiencia. 

 

2.4. Lugar de muerte de las personas muy mayores. 

 

Otro elemento que nos permite considerar si estamos proporcionando 

una asistencia sanitaria de calidad a las personas muy mayores es conocer 

dónde pasan los últimos días de su vida, y si esa realidad se ajusta a las 

preferencias y deseos de los pacientes.  

 

Numerosos estudios realizados sobre pacientes terminales 

documentan que la mayoría, del 50 al 90%, prefieren morir en casa si es 

posible32,44,45,81,105,131,149,163,173,180,190,191,237,240,262,265,276,285,300,306,318,319,361,393,406,4



46 
 

17,431,436,452. Si los mayores pudieran elegir, igualmente querrían morir en 

casa, rodeados de sus familias y sus posesiones196,240,424,431. En nuestro 

medio, en un estudio catalán realizado sobre cuidadores de ancianos tras el 

fallecimiento de los mismos, aquéllos identificaron el domicilio como el lugar 

preferido para morir por el anciano en el 97% de los casos316. Las mujeres, 

aquéllos con creencias religiosas, y los que viven con familia o tienen 

frecuentes contactos sociales consideran más importante morir en casa que 

los varones, los no-creyentes o los que viven solos197,329.  

 

Si tenemos buena salud y la previsión de una prolongada expectativa 

de vida, probablemente expresaremos una preferencia por morir en casa, 

atendido por los que nos quieren. El ideal de morir en casa se concreta en 

que es más “natural”, el moribundo tiene más posibilidades de influir en su 

calidad de vida y ser más aceptado por la familia y/o la comunidad163. 

Aporta confort psicológico, y puede disminuir la culpa del duelo en el 

cuidador por no haber hecho “lo suficiente” por el enfermo, si el cuidado 

proporcionado es adecuado56. Algún estudio señala que la experiencia del 

fallecimiento de familiares en casa favorece que la gente quiera morir en su 

domicilio149. El significado de la “casa” es mayor que el de un espacio físico; 

es sinónimo de familiaridad, independencia, mantenimiento de rutinas, y la 

presencia y el recuerdo de los seres queridos y las posesiones 

personales163,268.  

 

Pero aproximadamente la mitad de las muertes en ancianos no se 

producen en el lugar preferido para morir131,262,297; suele producirse en un 

lugar diferente al domicilio habitual, con un cambio de ubicación en el 

último año de vida132,217. Esto concuerda con el cambio de perfil del lugar 

para morir a lo largo del siglo XX en la mayoría de los países occidentales. 

Al comienzo de siglo, era frecuente morir en casa. En cambio, a pesar de la 

preferencia manifestada en este sentido, en la actualidad se da la paradoja 

de que muchos enfermos crónicos mueren en instituciones (alrededor del 

60-80% en los países 



47 
 

occidentales44,56,81,143,177,180,187,196,245,318,393,405,406,431,436,452, 80-90% en 

Japón149,449. En España, según datos del CIS, dos terceras partes de los 

enfermos terminales fallecen fuera de su domicilio78. Mientras tanto, en un 

estudio realizado en 1998 en Cataluña, se encontró que el 73% de los 

mayores de 64 años fallecieron en instituciones, frente a un 22% que murió 

en su casa316. Según Murray et al, aunque dos tercios de los pacientes con 

enfermedades incurables en los países desarrollados quieren morir en casa, 

menos de un tercio lo consiguen278. 

 

 En un estudio retrospectivo británico se observó un cambio en la 

localización del morir desde 1981 a 2001, desde la comunidad a las 

instituciones, de modo que, en ese periodo, las muertes en la comunidad se 

redujeron a la mitad, mientras aumentaron notablemente en hospitales y 

residencias6. Este incremento fue notablemente superior en los mayores de 

85 años, entre los cuales, en el año 2003, el 10% murió en casa, frente al 

18% de todos los grupos de edad160, con predominio de la muerte en 

residencias1,239,417. Si sigue la tendencia actual en el Reino Unido, en 2030 

menos de 1 de cada 10 personas morirán en casa, a pesar de que se 

presenta el cuidado en domicilio como una alternativa coste-efectiva191. 

Incluso entre las personas mayores que reciben atención en el domicilio, la 

probabilidad de permanecer en casa hasta el final de la vida es inferior al 

25%318.  

 

 A partir de la implantación del sistema Medicare en EE.UU. en 1983, 

descendió el número de muertes en el hospital, mientras se hacían más 

frecuentes las muertes en residencias431, tendencia que ha continuado en la 

década de los 90276. Del mismo modo, en Canadá aumentó la muerte en los 

hospitales hasta entrada la década de los 90, pero la tendencia a la 

disminución de muertes hospitalarias comenzó en las provincias rurales en 

los años 80. Desde 1994 hasta 2004 se detecta una reducción continua de 

muertes en el hospital en Canadá en todas las edades, sexos, lugares de 

nacimiento, estado civil, causa de muerte o ubicación habitual436. Un tercio 



48 
 

de las muertes en mayores de 75 años, y la mitad en los mayores de 85 

años, ocurrieron en residencias en 2001 en EE.UU.(276), y en Manitoba, 

Canadá, en 2000266. En EE.UU. y Australia parece aumentar la tendencia a 

morir en casa273. 

  

Aunque, según estos datos, las probabilidades de morir en un 

hospital han disminuido en algunos países desarrollados, hay indicadores 

que señalan un aumento del uso de tecnología en los últimos meses de 

vida, como la proporción de beneficiarios de admisión en unidades de 

cuidados intensivos (UCI) o recibiendo quimioterapia101. Son varios los 

motivos por los cuales los moribundos son trasladados al hospital. Las 

personas mayores ven a la institución sanitaria como el lugar de cuidado 

técnico de alta calidad, donde se realiza el cuidado especializado para la 

enfermedad aguda y el alivio del dolor y otros síntomas, que no es posible 

en el domicilio360. Muchas veces es el cuidador quien insiste en el ingreso 

hospitalario, buscando un respiro de sus obligaciones como cuidador227. La 

carga de los cuidados, el miedo a la naturaleza incontrolada del proceso de 

morir, o a tener el cadáver en casa, puede llevar a la familia a solicitar una 

admisión hospitalaria275,379. Entre las condiciones que deberían cumplirse 

para poder mantener a un enfermo terminal en casa, se destacan 

adecuados cuidados de enfermería, cuidado las 24 horas, buen control de 

síntomas, confianza en el médico de familia, acceso a medios paliativos 

especializados y coordinación efectiva de los cuidados405. Higginson defiende 

que la preferencia por el hospital puede indicar también una aceptación 

resignada del cuidado institucional, una manera de evitar la carga del 

cuidador, o un rechazo a admitir que no hay cura posible190. Para muchos 

enfermos, mantener la dignidad personal, que puede deteriorarse si pierden 

el control sobre sus funciones vitales, si tienen dolor extremo, si pierden la 

"cabeza", o si un hijo tiene que realizar su higiene, les puede llevar a 

ingresar en un hospital402. Los ancianos que quieren ser tratados en el 

hospital esgrimen como razones una sensación de mayor seguridad (84%), 

evitar la constante ayuda para tareas como ir al baño, y una mayor 

comodidad para la familia145.  



49 
 

 

Según avanza la edad, crece la preferencia por no morir en casa; los 

pacientes mayores reconocen las dificultades prácticas y morales que 

conlleva239. Según se acerca la muerte pueden sentirse más seguros en el 

hospital, con sus necesidades especiales mejor cubiertas, y mayor 

accesibilidad ante la petición de ayuda163,202,240,346,402. Casi todos los 

ancianos entrevistados en un estudio, se sentían seguros en el hospital, 

pero menos del 50% se sentían seguros en casa, o pensaban que el cuidado 

en casa fuera igual al del hospital144. Por consiguiente, algunos ancianos 

piensan que evitar su ingreso en el hospital es una denegación del cuidado 

especializado360. La percepción es subjetiva, por lo que los autores 

defienden la flexibilidad en elegir el lugar de tratamiento si lo que 

pretendemos es responder a las necesidades del paciente.  

 

El uso de recursos sanitarios es más del doble en el último año de 

vida frente al año anterior, siendo el aumento de uso del hospital 

especialmente dramático en el último mes de vida en la población anciana. 

El coste sanitario aumenta con la edad, pero no debido a un incremento del 

tratamiento agresivo en el anciano (UCI, cateterismo cardiaco, diálisis, 

ventilación mecánica, o quimioterapia), que disminuye, sino al sobreuso de 

residencias en los muy mayores127,266.  

 

Los datos sobre las trayectorias del lugar de cuidados antes de morir 

en los ancianos son escasos, sobre todo en los muy viejos132. Pero aun así 

conocemos algunos hechos relevantes. Los ancianos son muchas veces 

trasladados de su casa al hospital inmediatamente antes de morir297, 

mientras el proceso de muerte que precede ocurre típicamente en casa424. 

La transición se produce sobre todo en los últimos tres meses de vida189. 

Esto es indicativo de la escasez de soporte paliativo para muchos ancianos 

vulnerables en la comunidad297, y de que no se están satisfaciendo sus 

preferencias. Es frecuente que la persona mayor muera en residencia 



50 
 

porque ése es su hogar, y pasa allí los últimos años de vida239. En muchos 

casos, el cuidado del anciano en su último año de vida consiste en 

movimiento entre niveles asistenciales según su condición se deteriora297. 

Lo cual deja entrever que la persona muy mayor debe adaptarse a un 

sistema no pensado para ella, por lo que debe cambiar de ubicación en el 

periodo final de la vida. 

 

Las transiciones entre niveles asistenciales sanitarios son frecuentes 

al final de la vida del anciano, en parte porque no se tienen en cuenta sus 

preferencias. Sabemos que el lugar de fallecimiento no depende 

exclusivamente de la ubicación preferida por el paciente180,182,431, aunque 

expresar la preferencia de morir en casa se ha identificado en la población 

general como un factor que puede incrementar las muertes en el 

domicilio239. El lugar de fallecimiento viene determinado, según distintas 

investigaciones, por una compleja relación de múltiples factores, como las 

enfermedades padecidas, el soporte económico y social180,194,197,278, la 

estructura del sistema sanitario278,316,449 y las características individuales 

(edad, sexo, raza)417,431, y no es fácilmente predecible sólo por 

características sociodemográficas144. Una revisión sistemática de 58 

estudios de 13 países concluyó que la red de factores que influyen en el 

lugar donde mueren los enfermos de cáncer es compleja, con 17 factores 

implicados, entre los que se encuentran el estado funcional, las preferencias 

personales, la disponibilidad de cuidados formales, el apoyo familiar y otros 

factores culturales e históricos159. Los factores identificados como 

predictores del lugar de morir en estudios cualitativos en pacientes con 

cáncer también incluyen el estado emocional y de salud del cuidador 

principal, la disponibilidad de servicios paliativos especializados 

comunitarios, la coordinación y planificación del alta hospitalaria, la 

necesidad de control del dolor especializado, el tipo de tumor, la distancia a 

los servicios especializados, el género, la edad, el status socioeconómico, la 

actitud ante la muerte, y la fuerza y exteriorización de la preferencia del 

paciente o del cuidador por un lugar de morir particular292,402,403.  

 



51 
 

En los ancianos que viven en la comunidad, la ausencia de soporte 

social y la raza parecen ser los únicos factores que predicen 

independientemente la muerte en el hospital45,267. Entre los ancianos que 

viven en casa antes de su muerte, el deterioro físico y cognitivo, el género 

femenino, vivir con hijos, y presentar cáncer, enfermedad respiratoria 

crónica o enfermedad coronaria como causa de muerte se asocian con morir 

en casa comparado con morir en el hospital142. Es más fácil que las 

personas muy mayores cumplan su deseo de morir en casa si sólo requieren 

asistencia por un periodo breve antes de morir196. 

 

 

3. Papel de las preferencias de la persona muy 

mayor en su asistencia sanitaria. 

 

El deterioro en la calidad de vida en el último año de vida puede 

guardar relación con una asistencia sanitaria inadecuada, integrada por 

algunos aspectos que hemos descrito.  

 

La trayectoria de enfermedad más ampliamente recorrida por este 

grupo de población es el deterioro funcional prolongado con un lento 

declinar243. Como hemos visto, los servicios sanitarios no están 

suficientemente preparados para asumirlo de forma eficiente.  

 

En cuanto al lugar elegido para morir, tampoco es respetado. En 

primer lugar, porque los profesionales sanitarios responsables del enfermo 

pocas veces llegan a conocerlo. En segundo lugar, porque en los últimos 

meses de vida sufren cambios en el lugar de tratamiento según se 

deterioran, sin tener en cuenta sus deseos.  



52 
 

 

Por consiguiente, conocer los elementos que determinan dónde 

muere la persona muy mayor, para poder intervenir sobre los factores 

modificables, y conseguir que el anciano cumpla su deseo de morir donde 

quiera.  

 

Del mismo modo, conocer las preferencias de las personas muy 

mayores con respecto a su atención sanitaria nos pueden ayudar a diseñar 

servicios sanitarios acordes a sus necesidades. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



53 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 

 

 

 

 

 

 



54 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



55 
 

 

Dentro de las obligaciones morales de los profesionales sanitarios 

está contribuir a la calidad del cuidado de las personas al final de su vida. 

La calidad de la asistencia sanitaria percibida por pacientes ancianos 

vulnerables está por debajo de niveles aceptables en una variedad de 

condiciones y síndromes geriátricos (caídas, alteraciones de la movilidad, 

incontinencia, deterioro cognitivo, cuidados al final de la vida)433; y no se 

relaciona tanto con la calidad técnica del cuidado, como con la calidad de la 

comunicación69. Por lo tanto, debemos hacer lo que esté en nuestra mano 

para mejorar cómo se formaliza la asistencia sanitaria de este grupo de 

población, y toda investigación que profundice en el conocimiento de 

necesidades y medios en la atención al anciano debe ser potenciada. 

 

La atención que es consistente con las preferencias del paciente es un 

componente esencial en la calidad del cuidado al final de la vida90,330. Así 

mismo, satisfacer las preferencias personales sobre el lugar de cuidados y/o 

muerte es un indicador de resultado útil de la calidad de los cuidados 

paliativos44,239,275,284,393. Las preferencias del paciente deben ser una 

consideración ideal en las decisiones de tratamiento del anciano con 

multimorbilidad14. Tanto, que en los pacientes para los que la casa o el 

hospital suponen resultados semejantes, la preferencia debe ser el principal 

determinante del lugar de tratamiento22,145. Atender las preferencias ayuda 

a mejorar la adherencia al tratamiento y los resultados en salud53,54,250. Los 

pacientes que hablan con sus familiares o médicos sobre sus preferencias al 

final de la vida tienen menos miedo y ansiedad, creen que los médicos 

entienden mejor sus deseos, y desarrollan más habilidad para influir en su 

cuidado médico210,259. Además, los médicos de familia que conocen las 

preferencias de sus pacientes satisfacen con mayor probabilidad los deseos 

del enfermo en cuanto al lugar de muerte, y se implican de forma más 

intensa en el cuidado al final de la vida32,286. 

 



56 
 

Mientras cada vez es más evidente la importancia que representan, 

las preferencias del anciano no suelen ser tenidas en cuenta, ni en su 

atención sanitaria ni en la planificación de servicios. El cuidado ofrecido a 

los pacientes a menudo no concuerda con sus preferencias, y está a 

menudo asociado a factores distintos a sus opiniones o al pronóstico90,388. 

En el estudio SUPPORT el curso del cuidado se asoció más fuertemente a los 

hábitos y los servicios aportados por el sistema sanitario local que a las 

preferencias particulares o el pronóstico del paciente. Un tercio de pacientes 

reciben tratamientos más agresivos de lo que ellos querrían330. En cambio, 

se mantiene el uso de criterios de edad cronológica, según los cuales los 

ancianos muy mayores reciben menos procedimientos invasivos y menos 

cuidados intensivos que los jóvenes, aun cuando se tienen en cuenta la 

gravedad de la enfermedad o las preferencias en cuidados.  

 

Podemos vincular las preferencias del paciente con el desempeño de 

su autonomía moral, entendiendo autonomía como una condición sustantiva 

de la realidad humana. El modo de entenderla que más nos interesa, desde 

el punto de vista ético, es la autonomía como acto, el acto de elección 

autónoma. Es la forma de promover un modo auténtico de vivir, haciéndose 

cargo de la propia vida: ésta es la autonomía moral167. Es un principio que 

debe estimular el respeto activo a la libertad de elección de la persona; no 

solo absteniéndonos de obstaculizarla, sino también procurando que se den 

las condiciones necesarias para ejercerla343. Nadie debe actuar en contra de 

la conciencia de uno, ni puede hacer el bien a otro en contra de la voluntad 

de éste169. En principio, en el anciano no hay motivos apriorísticos para 

dudar de su capacidad de elegir de forma autónoma, por lo que debemos 

estimar como una obligación moral potenciar las decisiones autónomas del 

anciano en salud64. El médico debe esforzarse en obtener las preferencias 

del paciente respecto a sus cuidados, ayudándole a esbozar sus valores en 

salud, de modo que las actuaciones sanitarias tengan que ver con sus 

deseos272. En este sentido, la relación clínica ha evolucionado en nuestra 

época hacia modelos más participativos, en los que debemos incorporar al 

paciente muy mayor.  



57 
 

 

Un problema fundamental que explica la pobre aprehensión de las 

preferencias del anciano, es que el conocimiento sobre la experiencia del 

final de la vida y el proceso de morir es escaso237, sobre todo en los muy 

mayores17,178, lo cual dificulta proporcionarles un cuidado efectivo y 

apropiado. Ni las familias ni los sanitarios tienen una adecuada comprensión 

de las preferencias de los ancianos sobre la experiencia de morir421. Muchos 

médicos piensan que es su responsabilidad profesional iniciar estas 

discusiones, pero la falta de tiempo o la ausencia de una situación que lo 

precipite lo evita362. Además, la investigación sobre los deseos de las 

personas mayores está en fase muy incipiente aún, con un marcado 

desconocimiento de las preferencias de los ancianos muy mayores228,268. Es 

notoria la escasez de estudios realizados sobre el tema en la cuarta edad. El 

grueso de las investigaciones se ha realizado en el ámbito anglosajón, con 

lo que no sabemos si son aplicables a nuestro entorno cultural. En la labor 

de búsqueda bibliográfica, no hemos encontrado referencias en la literatura 

española de estudios que investiguen las preferencias sanitarias de los 

nonagenarios. El presente estudio pretende rellenar este vacío en la 

investigación.  

 

Un argumento esgrimido para no explorar las preferencias de los 

ancianos es que es difícil obtener largas entrevistas en pacientes muy 

frágiles17. Se ha observado que discutir temas relacionados con la muerte y 

el morir mediante entrevistas no es especialmente estresante, y puede ser 

incluso útil y terapéutico para muchos pacientes moribundos o cuidadores, 

incluso para los que encuentran la entrevista estresante109. Simplemente 

tener la oportunidad de responder cuestiones sobre su experiencia con un 

entrevistador fue valorada como útil, tanto por pacientes como por 

cuidadores55. Estimamos, pues, que realizar entrevistas a ancianos muy 

mayores puede ser un medio eficaz para obtener información sobre sus 

preferencias en salud.  

 



58 
 

Por consiguiente, podemos esperar que el conocimiento de las 

preferencias de los ancianos sobre la atención sanitaria ayude a mejorar los 

resultados en salud y la planificación de los sistemas sanitarios.  

 

Así, planteamos la hipótesis de que el conocimiento de las actitudes y 

las preferencias respecto a la asistencia sanitaria y la atención al final de la 

vida en personas muy mayores ayudarían a definir cómo debe ser la 

asistencia sanitaria que reciban. 

 

Conocer las preferencias de las personas muy mayores sobre el lugar 

de tratamiento es particularmente importante para poder reducir la 

creciente proporción de utilización hospitalaria, y, por consiguiente, 

desarrollar programas de cuidado domiciliario y de continuidad de cuidados, 

que intenten reducir la alta incidencia de deterioro funcional asociado a la 

hospitalización, y el coste de su asistencia. Se ha observado, por ejemplo, 

que los ancianos incorporados a un proceso de planificación avanzada de 

cuidados que son admitidos en el hospital en el último mes de vida, tienen 

mayor probabilidad de ser derivados a su casa o a un centro de pacientes 

subagudos, que permanecer en el hospital durante los últimos días de su 

vida47.  

 

Permitiría, del mismo modo, planificar una asistencia sanitaria  

proporcionada a los mayores desde sus preferencias, incluso con una 

participación activa  de ellos en dicha planificación. 

 

Mediante el análisis de entrevistas realizadas a estas personas 

queremos conocer los valores y actitudes ante sus experiencias vitales 

cercanas, como la enfermedad, la muerte y la discapacidad, y cómo éstos 

intervienen en sus necesidades asistenciales.    



59 
 

 

Planteamos los siguientes objetivos:  

 

 

1. Objetivo primario:  

 

Conocer las preferencias respecto a la asistencia sanitaria y la 

atención al final de la vida en personas mayores de 90 años de un área 

rural. 

 

 

2. Objetivos secundarios:  

 

2.1. Analizar la satisfacción con la vejez a esta edad y su relación 

con las preferencias al final de la vida. 

 

2.2. Explorar la actitud de las personas muy mayores hacia la 

enfermedad y la muerte, y las necesidades de asistencia que 

generan. 

 

2.3. Inferir cómo sería la asistencia sanitaria ideal en los pacientes 

nonagenarios. 

 



60 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



61 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

METODOLOGÍA 



62 
 

 



63 
 

 

  

La investigación se llevó a cabo a partir de un estudio empírico con 

metodología cualitativa, en el cual se intentó extraer información de una 

muestra seleccionada de personas nonagenarias de una zona rural, que 

pudiera ser contrastada con las pruebas obtenidas en la revisión 

bibliográfica sobre el tema.  

 

 

1. Diseño del estudio. 

 

 El estudio se realizó mediante 27 entrevistas abiertas en profundidad 

a personas mayores de 90 años, que viven en domicilio, en un área rural) 

de la provincia de Toledo (áreas sanitarias de Sierra de San Vicente y 

Navamorcuende). La selección de la muestra se realizó mediante la 

captación de candidatos por los profesionales sanitarios que atienden dichas 

áreas de salud, así como mediante sujetos captados en la consulta externa 

de Geriatría del Hospital Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina.  

 

Como criterios de exclusión se establecieron el deterioro cognitivo 

previo, según criterio clínico de su médico de cabecera o del geriatra, así 

como la hipoacusia moderada-grave que dificulte sensiblemente la 

comunicación.  

 

En la tabla 1 se describen las características generales de la muestra.  



64 
 

 

 

Las entrevistas se realizaron en el domicilio del participante, previo 

consentimiento verbal del interesado, con una duración de 20 minutos y 5 

segundos de media (rango entre 14 minutos y 47 segundos, y 45 minutos y 

32 segundos).  

 

 

 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
Tabla 1: Características de la muestra 

 

 
 

Número de sujetos 

 

 

27 

 

Sexo 

 

 

7 varones, 20 mujeres 

 

Rango de edad 

 

91-102 años 

 

Mediana 

 

 

93,38 años 

 

Estado civil 

 

 

3 solteros, 5 casados,  

19 viudos 

 



65 
 

 

2. Metodología cualitativa. 

 

La investigación cualitativa mediante entrevistas abiertas utiliza como 

datos los discursos obtenidos, para llegar, mediante el análisis y la 

interpretación de las unidades de sentido (estructuras semánticas) 

identificadas en ellos, a entender la realidad tal y como la construye la 

propia persona, expresada con sus propias palabras, interpretándola de una 

manera global y contextualizada95,301. Las entrevistas abiertas son muy 

adecuadas cuando realmente lo que interesa recoger es la visión subjetiva, 

personal, de los actores sociales, máxime cuando se desean explorar las 

diversas perspectivas de los integrantes del grupo. Es decir, cuando se 

busca la heterogeneidad de puntos de vista personales más que el consenso 

o el punto de vista tópico común. La entrevista abierta tiene el beneficio de 

llegar a aquellos pacientes incapaces de participar en otros diseños y que 

son olvidados por la investigación176.  

 

Se seleccionó esta técnica como la más adecuada para pulsar la 

opinión de personas muy mayores, con dificultad para desplazarse fuera de 

su domicilio y formar grupos de discusión. No se planteó un guion de 

entrevista, para permitir el flujo de sentimientos y expresividad de los 

informantes, aunque siempre es necesario desarrollar una serie de tópicos 

que cubran a todos los interesados, sin reglas fijas8. Los tópicos que se 

plantearon fueron: La satisfacción vital, la visión de la vejez, la muerte, la 

opinión sobre la atención primaria y la atención en el hospital. El 

entrevistador intervino en el curso de la entrevista cuando consideró 

necesario, para hacer participar al sujeto remiso a hablar, reorientar la 

conversación hacia el tema principal, o conseguir la fluidez precisa en el 

intercambio de información. 



66 
 

 

Las entrevistas fueron registradas mediante una grabadora digital, 

para lo que se solicitó permiso al entrevistado. Los archivos de sonido 

fueron transcritos literalmente (verbatim), para conocer no sólo lo que 

dicen los informantes, sino también su manera de decirlo (expresiones, 

localismos, etc.). En las transcripciones que acompañan a esta tesis en un 

anexo, se suprimieron aquellas digresiones de los informantes que no 

tenían que ver con el objeto de la entrevista, y que podían distraer del 

objetivo perseguido (por ejemplo, relatos de sucesos concretos de la 

infancia o juventud del sujeto). 

 

 La muestra cualitativa no trata de buscar una representación 

estadística, sino otra de tipo estructural, es decir, representa la estructura 

de las relaciones que se dan en el grupo social que se estudia327. El número 

de unidades es lo de menos, no se puede fijar a priori, acabándose la 

recogida de datos cuando existe saturación de la información. En nuestro 

caso hemos aceptado como criterio el principio de saturación teórica, lo que 

implica que se selecciona al menos un participante por cada discordancia en 

los discursos, hasta el punto en que ya quede dicho cuanto haya que decir 

al respecto, de forma que realizar algunas entrevistas más apenas añada 

nada nuevo a las anteriores150,309.  

 

 Tras obtener el discurso, el investigador debe llevar a cabo el proceso 

contrario al de la formación de las unidades de sentido que el paciente ha 

expresado, para interpretar su contenido latente. El trabajo de análisis se 

centra en poner en relación dialéctica los relatos y el marco teórico para ver 

en qué medida aquéllos se pueden entender a partir de éste327. Se trata de 

construir información a partir del análisis semiológico del discurso contenido 

en el texto.  

 



67 
 

 

2.1. Teoría fundamentada y su aplicación en el estudio. 

 

Algunos defensores de la metodología cualitativa ponen énfasis en la 

necesidad de utilizar procedimientos de análisis que sean capaces al menos 

de generar teoría15, y la mayoría proponen como estrategia la Teoría 

Fundamentada de Glaser y Strauss. Es un método recomendado, además, 

cuando existe poca información sobre el fenómeno que se quiere estudiar, 

como en el caso que nos ocupa425. 

 

 La teoría fundamentada (Grounded Theory), descrita por Glaser y 

Strauss en 1967, se caracteriza porque usa el método inductivo para 

descubrir teorías, conceptos, hipótesis y proposiciones partiendo 

directamente de los datos, y no de supuestos a priori, de otras 

investigaciones o de marcos teóricos existentes. Trata de interpretar los 

significados desde la realidad social de los individuos, con el fin último de 

crear una teoría que explique el fenómeno de estudio, o modificar teorías 

existentes382,425. El investigador no pretende probar sus ideas al generar 

teoría fundamentada, sino sólo demostrar que son plausibles. En este 

método, la recogida de datos, el análisis y la teoría que surgirá de ellos son 

simultáneos.  

 

 El proceso de análisis es muy dinámico, y se basa en dos estrategias: 

el método comparativo constante, y el muestreo teórico (en forma del 

principio de saturación teórica descrito con anterioridad)392,425.  

 

El Método de Comparación Constante (MCC) es el eje articulador del 

proceso de codificación y categorización teórica. Es una manera de 

interpretar textos mediante la comparación, una y otra vez, de manera  



68 
 

 

sistemática, de los códigos obtenidos. De ese modo, el investigador puede 

refinar los conceptos, identificar sus propiedades y sus interrelaciones, y los 

integra en una teoría coherente392.  

 

 Para llegar a la elaboración de la teoría, se debe comenzar por la 

Codificación Teórica, que es el proceso en que el investigador aborda el 

texto, con el fin de descubrir los conceptos, ideas y sentidos que contiene. 

Este procedimiento es simultáneo a la recogida y muestreo de los datos, ya 

que es determinante para la toma de decisiones respecto de qué 

testimonios incorporar para el análisis21.  

 

La teoría fundamentada contempla tres tipos de codificación: 

Codificación Abierta, Axial y Selectiva411.  

 

En la Codificación Abierta, el investigador empieza a fragmentar los 

datos, en tantos modos como sea posible, con el objetivo de generar 

conceptos (representación abstracta de los sucesos a los que se puede 

asignar un código) y categorías (agrupando conceptos de significado 

relacionado), relevantes en la integración de una teoría382. Los datos son 

disgregados, examinados y comparados en términos de sus similitudes y 

diferencias para llevarlos a una clasificación más abstracta denominada 

categoría. Los nuevos incidentes y categorías que emergen se ajustan, si es 

posible, a las categorías ya existentes, estando el investigador abierto a 

cualquier idea que se origine desde los datos411.  

 

La Codificación Axial consiste en comparar los nuevos datos con las 

categorías resultantes de anteriores comparaciones. El propósito de ésta es  



69 
 

 

comenzar el proceso de reagrupar los datos que se fracturaron durante la 

codificación abierta. Al relacionar categorías entre sí, se elaboran hipótesis.  

 

La Codificación Selectiva consiste en integrar las categorías para 

reducir el número de conceptos y así delimitar la teoría. Guía al investigador 

en la selección de la categoría central, es decir aquella categoría que tiene 

un nivel superior de abstracción, que permite generar teoría en torno a 

ella382.  

 

 Para realizar el proceso de análisis e interpretación de los datos, 

hemos utilizado el programa informático Atlas-ti (versión v.5). Es un 

software de ayuda en operaciones en el nivel organizativo y conceptual del 

análisis. Parte de la idea de ayudar al investigador en las numerosas tareas 

mecánicas que supone el proceso de análisis. Se comienza con la 

preparación de los documentos primarios (en este caso la transcripción de 

las entrevistas, para lo cual se empleó el software f4 

(https://www.audiotranskription.de)). En primer lugar se crea una Unidad 

Hermenéutica, que es el soporte que contiene todos los materiales que se 

integran en la investigación. Se continúa con la generación de citas desde 

los documentos primarios, y la posterior codificación abierta de las mismas. 

Finalmente se establecen relaciones entre citas y códigos y/o entre códigos, 

creando redes (networks) que facilitan el trabajo conceptual y la generación 

de teoría. La codificación axial avanza con las relaciones establecidas, que 

permiten delimitar qué categorías aún no están del todo exploradas, qué 

tipo de entrevistados pueden tener una percepción diferente del tema 

(muestreo teórico), y en qué área profundizar. En las etapas finales del 

análisis, mediante una codificación selectiva, se revisan y actualizan las 

categorías integrando los conceptos en torno a la categoría o categorías 

centrales, que permiten desarrollar la teoría. 

 



70 
 

  

Algunos autores defienden que no hay reglas fijas en la elaboración 

del informe. Pero aunque la interpretación dependa del sujeto investigador, 

esto no quiere decir que se carezca de un método. Por este motivo, y para 

analizar los discursos de forma sistemática recurrimos a la técnica de 

síntesis de análisis de la teoría fundamentada propuesta por Eaves103. 

Comenzamos por una codificación “línea por línea” abierta, entresacando las 

palabras y frases clave en una primera lectura de los textos. Con ello 

conseguimos una lista de todos los códigos in vivo, que capturan la idea 

principal de lo que el informante quiere decir. Estos códigos fueron 

reducidos en número en sucesivas relecturas de los documentos.  

 

De estos códigos se pueden extraer conceptos, que se agrupan 

desarrollando categorías, tras múltiples comparaciones entre ellos. Después 

se relacionan las categorías, para iniciar un orden conceptual, de modo que 

el investigador se haga preguntas sobre esas relaciones, o sobre sus 

intuiciones basadas en los datos. Así aparecen las categorías centrales, que 

engloban al resto de categorías. Éstas, en confrontación constante con la 

bibliografía revisada sobre el tema, permiten descubrir los procesos sociales 

básicos subyacentes al discurso de los entrevistados. De ellos se puede 

inferir la generación de teorías y marcos explicatorios.   



71 
 

 

2.2. Control del rigor de los datos. 

 

 Un trabajo de investigación cualitativa debe cumplir unos criterios de 

calidad  que aseguren el rigor, pero éstos son distintos de los empleados en 

la investigación cuantitativa. En este estudio se han intentado verificar los 

siguientes criterios propuestos por Pla309: 

 
 

2.2.1. Credibilidad.  

 

Tiene que ver con que la descripción e interpretación de una 

experiencia humana deberían ser reconocidas por las personas que la 

han vivido. Es decir, tendrían que ser acordes con el sentido común.  

 

Para conseguirlo, en nuestro estudio se ha hecho el esfuerzo de 

explicitar el modo de recogida de datos, de manera que explique las 

conclusiones obtenidas.  

 

El uso de entrevistas en profundidad realizadas en el entorno habitual 

de la persona muy mayor permite extraer información sobre las 

vivencias y experiencias de los participantes, de primera mano, con 

menos posibilidades de distorsión en la interpretación posterior. Para 

ello, decidimos ilustrar las afirmaciones con ejemplos específicos del 

discurso de los informantes.  

 



72 
 

 

También se obtuvo retroalimentación de los entrevistados en los 

casos en los que fue posible volver a reunirse con ellos. 

 

2.2.2. Transferibilidad. 

 

También llamada “aplicabilidad”, se define como el grado de 

aplicación de los resultados a otros sujetos o contextos. 

Se ha intentado respetar el criterio de maximizar la diversidad en la 

obtención de la muestra. No fue un objetivo difícil, porque se 

entrevistó a la casi totalidad de la población diana de los pueblos 

seleccionados. 

 

Se contempló entrevistar a todos los perfiles posibles (enfermos/no 

enfermos, hombre/mujer, casado/viudo, etc.), para facilitar que los 

hallazgos sean aplicables en contextos similares. Al abarcar el 

conjunto de la población se pudo entrevistar una aceptable 

heterogeneidad de perfiles. 

 

2.2.3. Dependencia. 

 

Bajo el término de dependencia (también llamada “consistencia” o 

“auditabilidad”) se propone controlar la estabilidad de los datos, 

suponiendo que si un segundo investigador hiciera una réplica del 

estudio en el mismo contexto que el primero, obtendría resultados 

similares.  



73 
 

 

Es muy difícil de conseguir, porque se asume de entrada que existen 

múltiples realidades y que la variabilidad es esperada. Además, la 

investigación cualitativa no persigue la generalización del 

conocimiento. Para ello se suele emplear la triangulación entre 

investigadores, técnica que no era posible por ser un investigador 

único el que realiza este trabajo. 

 

Para mejorar este aspecto, se persiguió la revisión del trabajo por 

otros clínicos e investigadores, que se mencionan en los 

agradecimientos, así como la continua supervisión por los directores 

de tesis.  

 

2.2.4. Confirmabilidad. 

 

Hace referencia a la neutralidad u objetividad del investigador. Los 

procedimientos para obtenerla irán orientados a mostrar el 

posicionamiento previo del investigador.  

 

En este estudio se ha intentado conseguir objetividad con la recogida 

de transcripciones textuales y citas directas, mediante 

procedimientos mecánicos (grabaciones), que reflejan las expresiones 

de los ancianos sin tergiversación. 



74 
 

 

También se ha perseguido la neutralidad, explicando la posición del 

investigador, basada en una larga experiencia profesional dedicada a 

la atención sanitaria al anciano, en una búsqueda bibliográfica 

exhaustiva, y exhibiendo una descripción minuciosa de todo el 

proceso de investigación. 

 

2.2.5. Suficiencia. 

 

 Plantea si existen datos suficientes para sostener las conclusiones.  

En nuestro caso el procedimiento empleado es la saturación, que se 

obtiene cuando nuevas observaciones o entrevistas repiten lo ya 

conocido. En las últimas entrevistas no se encontraron elementos 

novedosos que contribuyeran a la elaboración de nueva teoría.  

 

La comparación constante entre los datos y los conceptos que de 

ellos se extraen permite deducir conclusiones plausibles. 

 

Y la exposición a las investigaciones realizadas previamente sobre el 

tema, y la teoría inferida desde ellas, permite comparar y contrastar 

lo obtenido con el acervo conocido sobre las actitudes del anciano 

muy mayor al final de la vida. 



75 
 

 

 

3. Revisión bibliográfica.  

 

 Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en diferentes bases 

de datos de literatura científica del ámbito de la medicina y la enfermería: 

• PubMed  

• Web of Science  

• Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)  

• Cochrane Library Plus  

• Índice Médico Español 

 

 En la búsqueda en PubMed se emplearon los siguientes términos: 

(("choice" AND "behavior") OR "choice behavior" OR "choice" OR 

“preference” OR “wish”)) AND (“care” OR "death") AND ("aged" OR 

"elderly") 

 

 Una vez leídos los textos seleccionados, se efectuó una búsqueda 

manual de las referencias relacionadas con el tema de investigación que 

aparecían en ellos.  



76 
 

 

4. Limitaciones del estudio. 

 

• La muestra se ha ceñido a un ámbito geográfico muy limitado, en una 

zona rural, lo que ha facilitado la obtención de la muestra. Este 

planteamiento buscaba homogeneizar la población del estudio, para 

hallar elementos comunes que facilitaran la obtención de 

conclusiones homogéneas. También  perseguía reflejar la realidad de 

nuestro medio frente a lo descrito en la literatura, de matriz 

fundamentalmente anglosajona, con casi nula representación de 

población española. 

 

Pero, por otro lado, el excesivo particularismo dificulta la 

generalización de los resultados. Es más difícil extrapolarlo a 

ancianos de núcleos urbanos, o de otros lugares de la geografía 

española. Es muy complicada su universalización, crítica constante 

que recibe la investigación cualitativa, pero lo cierto es que entre sus 

objetivos no se encuentra la generalización de los resultados. 

 

• Es difícil obtener información suficiente de las personas muy mayores 

en la población rural española, por su bajo nivel cultural, alteraciones 

en la expresión del lenguaje y pudor a hablar de temas complejos con 

desconocidos.  

 

Es una limitación que esperábamos encontrar en el estudio, pero con 

paciencia y dedicación fue superada en parte, y permitió obtener 

información muy valiosa para su análisis. 

 



77 
 

 

• Es imposible, como antes comentábamos, contrastar los resultados 

mediante triangulación entre investigadores. La presencia de un 

único investigador sólo permite el contraste con los colaboradores 

con los que se ha podido consultar durante el estudio. 

 

 

 

 

 

 

 



78 
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



79 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 RESULTADOS Y SU 
INTERPRETACIÓN 



80 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



81 
 

  

De la codificación abierta inicial de los documentos transcritos se obtuvieron 

los códigos que aparecen en la tabla 2.  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



82 
 

Code-Filter: All 
______________________________________________________________________ 
 
HU: Tesis 
File:  [D:\TESIS\Tesis.hpr5] 
Edited by: Super 
Date/Time: 11/04/14 19:58:43 
______________________________________________________________________ 
 
aceptación 
adaptación 
atención = a jóvenes 
atención en casa 
buena atención 
buena relación 
comodidad 
confianza 
dependencia 
deseo de curación 
desesperanza 
destino 
Dios 
dolor 
en familia 
incurable 
indiferencia 
inevitable 
inutilidad 
miedo 
muerte cercana 
muerte rápida 
muerte rechazo 
no curación 
No eutanasia 
no miedo 
no movilizar la familia 
no preocupa 
no preparado para mayores 
No prolongar vida 
no sufrimiento 
paternalismo 
paz 
plenitud 
posibilidad de curación 
rechazo 
resignación 
satisfacción 
ser carga 
sin dolor 
soledad 
suerte 
sufrimiento 
sufrimiento de hijos 
tener salud 
tranquilidad 
tto intensivo 
vaciedad 
vejez es enfermedad 
vejez no es enfermedad 
vida sin sentido 
viejismo 
 

 
Tabla 2. Códigos en bruto tras la codificación abierta. 



83 
 

 

 

Los códigos específicos se fueron agrupando bajo familias de códigos, o 

categorías (tabla 3), incluyendo en una misma categoría todos los códigos que 

tienen significados similares.  

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



84 
 

 
 

 
Aceptación: 
                    resignación  

     satisfacción 
     no miedo 
     adaptación 
     inevitable 
     tranquilidad 

 
 
Vejez buena:  

vejez no es enfermedad 
sin dolor 
suerte 
tener salud 
deseo de curación 

 

 
Vejez mala:  
 viejismo 

ser carga 
incurable 
inutilidad 
dolor 
vaciedad  
vejez es enfermedad 
dependencia 
soledad 

 
 
Atención en hospital: 
 buena atención 

no preparado para mayores 
sufrimiento de hijos 

              posibilidad de curación 
 

 
Atención en casa: 

no movilizar la familia 
comodidad 
confianza 
en familia 
no curación 

 
 
Profesionales sanitarios: 

buena relación 
paternalismo 
atención = a jóvenes 

 
 
Muerte:  
              muerte cercana 

muerte rápida 
muerte rechazo 
destino 
Dios 
No miedo  
No eutanasia 
No prolongar vida  
paz 
plenitud 
sin dolor/sufrimiento 
tto intensivo 

 
 
Deseo de muerte: 

desesperanza 
sufrimiento 
vida sin sentido  
ser carga 

 
 

Tabla 3. Familias de códigos. 
 



85 
 

 

El establecimiento de relaciones entre los códigos permitió refinar las 

categorías hasta conseguir, mediante la comparación constante, establecer 

las categorías centrales que ofrecen el marco explicativo del estudio. 

 

Las categorías o temas centrales obtenidos son:  

 

1) El afrontamiento de la muerte determina el deseo de muerte o 

atención/curación;  

2) cómo consideran la atención que se les dispensa;  

3) cómo quieren que sea su asistencia sanitaria. 

 

A partir de estas categorías, podemos analizar los resultados 

obtenidos para cada una de ellas.  

 

 

1. El afrontamiento de la muerte determina el 
deseo de muerte o atención/curación. 

 

Hay distintos factores que intervienen en el afrontamiento de la 

muerte en los nonagenarios. Existen unos que tienen que ver con la 

satisfacción con los años vividos, y que, por lo tanto, favorecen la 

aceptación de la vejez; frente a otros que se relacionan con los defectos 

que se acumulan con la edad, y favorecen el deseo de dejar este mundo. 



86 
 

 

Gráfico 1. Network “aceptación de la vejez”. 

 

 
1.1. Aceptación de la vejez. 

 

Los factores implicados en la aceptación de la edad alcanzada por un 

nonagenario se resumen en la red de relaciones que se muestra en el 

gráfico 1, y que se explican en el texto siguiente, en relación a las citas que 

lo soportan. 

 

La persona muy mayor se encuentra satisfecha con su situación vital 

actual si cumple con una serie de requisitos.  

 

En primer lugar menciona la salud. Una vejez sin problemas clínicos 

reseñables es un tiempo vivido con complacencia. La buena salud tiene 

distintos componentes que los ancianos valoran. Es importante no padecer 



87 
 

dolor ni otras molestias, pero también mantener un grado de capacidad que 

le permita cierta independencia. Un participante lo indicaba de esta forma: 

 

Entrevistador (E): Porque ahora, ¿se siente vivo?  

Participante (P). 5: “Hombre sí, ahora me siento vivo. Todavía voy 
a asomarme a los perros, a las gallinas, al huerto, las patatas, ¿sabe usted? 
El día que no pueda ir, no sé qué va a ser de mí.” 

 

Otro entrevistado se refería a la longevidad propia como algo 

regalado: 

 

E: ¿Y usted cree que ser viejo es una enfermedad?  

P. 1: “Hombre, no enfermedad; al fin y al cabo es una suerte”. 

 

La visión positiva de la vejez permite a los ancianos afrontarla con 

optimismo, considerando que no son enfermos, sino personas que han 

sufrido el desgaste de la vida y que pueden seguir disfrutando de la 

existencia a pesar de sus pérdidas. 

 

E: ¿Entonces usted no se considera enfermo?  

P. 8: “Claro que no. ¿Por qué voy a estar yo enfermo si no lo estoy? 
El viejo no es enfermo. El viejo es viejo.  Yo sí me considero que estoy bien. 
Y los que están como mi hermano (90 años) están bien. Pero no tenemos 
una enfermedad para estarse allí, no. Yo estoy enfermo de viejo que soy, 
pero no porque tenga enfermedad ninguna gracias a Dios.” 

 



88 
 

Por lo tanto, la valoración de tener una salud aceptable, y la 

consideración de que no están enfermos por el hecho de ser viejos, les 

produce la satisfacción necesaria para adaptarse a su situación vital (gráfico 

1).  

 

Lo cierto es que las personas muy mayores notan limitaciones en su 

día a día. Suelen quejarse de las diferencias percibidas respecto a su etapa 

laboral. En consecuencia, emplean mecanismos psicológicos que les ayudan 

a afrontar sus últimos años de vida. Estos mecanismos, como vimos en la 

introducción, les ayudan a adaptarse al mundo en que viven. Acabamos de 

observarlo en el gráfico 1; consiguen transformar una situación incómoda 

en abordable, produciendo un poso de satisfacción con la realidad 

sobrevenida.  

 

Otra de las estrategias de afrontamiento más común es la resignación 

ante lo inevitable (gráfico 1). Muchos de los entrevistados son conscientes 

de la cercanía de la muerte, y de que muchos de sus déficits son incurables, 

por lo que la mejor aproximación es aceptar su presencia. 

 

P. 22: “Hombre, en la muerte hay que pensar, pero vamos... si viene 

no hay nada que hacer (ríe). Pero... no le doy muchas vueltas a eso. Se 

acuerda uno porque con la edad que yo tengo, pocos años pueden ser los 

que le queden a uno, los que viva.” 

 

La religiosidad es importante para muchos de los ancianos 

entrevistados, y lo asumen dentro de la tradición cultural en la que están 

inmersos.  

 



89 
 

La espiritualidad ayuda a muchos de ellos a adaptarse a la vejez y 

sus limitaciones. Los sentimientos religiosos los ayudan a aceptar la muerte 

y la incapacidad, como mecanismo de afrontamiento que, mediante la 

resignación, les lleva a asumir su futuro. Esto les permite librarse del estrés 

de la finitud, pero les inhibe de luchar contra algo impuesto. En el caso del 

estudio que presentamos, la creencia en Dios como “Supremo Hacedor” 

ayuda a las personas entrevistadas a afrontar lo que venga, bien con 

resignación o con aceptación, porque no se ven capaces de rebelarse contra 

los planes establecidos por Dios. 

 

No manifiestan pensamientos sobre lo que ocurrirá tras la muerte; 

más bien sienten desdén ante ello, no se preocupan por lo que vendrá, 

incluso no exhiben temor ante el más allá. 

 

Los entrevistados lo expresan de diferentes formas, aunque alguno 

reconozca que no es practicante o profundamente religioso.  

 

P. 18: “Yo ya les digo a mis hijas: " Yo ya me debía ir y eso". Pero 

dicen: “¡qué cosas dice madre!". Pero no he pedido nunca la muerte. Dios 

que me la ha dado, que me la quite cuando quiera...” 

 

P. 4: “Pues si me pongo pa morir, me moriré allí igual, porque que 
diga yo que me quiero morir allí o aquí no vale nada.” 

E: ¿Por qué no vale nada?  

P. 4: “Porque no, porque manda Dios, no mandamos nosotros.”  

 



90 
 

 Si no mencionan el hecho religioso, también consideran su futuro 

como inmutable, porque se ven atrapados por el destino, lo cual les lleva al 

mismo final, en el que es inútil hacer planes o luchar por modificarlo. Es 

preferible acomodarse a la situación con aceptación o, al menos, 

resignación.  

 

 P. 16: “Cómo va a ser elegir yo lo que quiera... va a ser lo que esté 

destinado. Así que no. Esos pensamientos, la verdad, no los pienso. Porque 

para qué. No me conduce a nada.” ¿Para qué voy a pensar en la muerte? Ya 

vendrá sola. Llegará a todos, y al que menos se piense. Porque no respeta 

edades ni nada.” 

 

 También la posibilidad de curación que advierten con una buena 

atención sanitaria les impulsa hacia la aceptación de su situación y del 

tratamiento que se les aplique, perdiendo el miedo a la iatrogenia posible. 

Pero esto lo veremos con más detalle al hablar de la atención deseada. 

 

1.2. Mala adaptación a la vejez. 

 

Abordamos ahora el problema contrario. En la edad avanzada surgen 

problemas físicos, incapacidad y enfermedades que hacen que el sujeto se 

haga más o menos dependiente de otras personas. Muchas de estas 

dificultades provocan sentimientos negativos hacia la vejez desde su propia 

perspectiva.  

 

Como en muchos otros asuntos, en los relatos aparece la sabiduría 

popular en forma de dichos o refranes. 



91 
 

 

P. 1: “¿Qué puedo esperar yo ya de 90 años?”. 

 

E: ¿Cómo lleva los años que tiene? 

P. 12: “Pues ya lo dice el refrán: "Tengo que llegar allí, y me tengo 
que quedar aquí"”.  

 

Uno de los grandes temores que presentan los ancianos muy mayores 

al afrontar los últimos años de vida es la presencia de dolor o enfermedad.  

 

P. 14: “Es que por ahí me dicen que quién llegara a esos años, pero 

yo no le doy todo lo que tengo de dolores y eso.”  

 

Algunos nonagenarios consideran, además, que la enfermedad o el 

dolor no se pueden curar a su edad.  

 

P. 3: “Poco puedo curarme con los años que tengo ya. Que me dejen 

estar como estoy, ya estoy conforme. Así como estoy ahora, que no tenga 

más dolores, yo creo que quedaría así.”  

 

P. 8: “Los dolores no se quitan. Eso son cosas de la edad…” 

 

P. 21: “Con muchos dolores, ¿y qué? No me los quita nadie. Los 

dolores no te los quita nadie.”   



92 
 

 

Adoptan la concepción de la vejez que conocemos como “viejismo” o  

“ageísmo” (derivado de la expresión inglesa “ageism”), definida como visión 

negativa sobre la edad avanzada152. Hay ancianos que describen su 

condición desde esta perspectiva, que suele atribuirse a la visión de la vejez 

que tienen las personas más jóvenes, porque se sienten incapaces de hacer 

lo que antes hacían y, por lo tanto, restringidos en su independencia. 

Presentan miedo de agravar sus problemas funcionales hasta alcanzar 

situaciones de incapacidad, lo señalan como una “mala” vejez.  

 

A algunos les lleva a considerarse “inútiles”. Pueden estar inmersos 

en el aburrimiento habitual, incluso llegar a sentimientos nihilistas más 

profundos, como  sentirse vacíos. 

 

E: ¿Qué tal se vive con 91 años? 

P. 19: “Aburrida. Porque no sé qué hacer. Veo muy poco ya, y 

ciertas cosas ya no las veo. Pa coser, o hacer una cosa. Y ya como no me 

puedo mover, yo tenía muchas flores, muchos geranios por todas partes, y 

ahora ya no las tengo. Porque ya no puedo subir, ni regarlas ni hacer nada.” 

 

P. 6: “Lo que me pasa es que ya no tengo oídos, no tengo ojos, no 

tengo ya nada...” 

 

Algún entrevistado se reconoce como un obstáculo para la sociedad 

con la que convive. Es frecuente que piensen que ya ha pasado su hora, 

que ya no pertenecen a este mundo, que es de los jóvenes.  

 



93 
 

Una de las mayores preocupaciones en la edad avanzada es el 

sentimiento de ser una carga para la familia, o de llegar a serlo con el curso 

de los años.  

 

P. 7: “Mismamente se lo dije a mi hijo, cuando estuvo antes de ayer, 

que salió la conversación, que ahora con la abuela, que tiene 92 o 93 años, 

y está bien de salud, se la ve bien, además bien cuidada, bien atendida. 

Pero las piernas ya no funcionan, la tienen que agarrar para llevarla al 

servicio, la tienen que... Y le dije, "¿Y tu mujer, qué hace, qué tal anda?" 

Pues a ver qué va a decir, que ahora con la abuela no puede salir de casa, 

no han podido ir a lo de los cerezos. No vamos a decir que no estamos 

estorbando los viejos, no son manías que tengo yo. Si no hubiera sido por 

tu suegra ahora, tu mujer se habría ido... a no sé dónde me dijo. Los viejos 

estorbamos en todas partes.” 

 

 P. 5: “Lo que quería era morirme sin dar guerra. Eso es lo único que 

pido yo.” 

 

P. 23: “No merece la pena llegar a los 95 años, porque no hace más 

que dar guerra a la familia.” 

 

En el gráfico 2 se describen las relaciones establecidas entre los 

sentimientos negativos descritos, que se agolpan en la vivencia de la vejez.  

 

Estas visiones negativas actúan en muchos casos como detonantes 

de deseos de muerte, al llegar a la conclusión de que la vida pierde su 

sentido, y de que no tienen asideros a los que agarrarse. Para la familia son 

una carga, pierden su independencia, no son capaces de rellenar su tiempo 



94 
 

con actividades satisfactorias, se aburren, etc. Todo ello se tiñe, por 

consiguiente, de sentimientos de desesperanza. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gráfico 2.  Network “desesperanza”. 

 
 
 

1.3. Afrontamiento de la muerte. 

 

La manera en que afrontan la muerte los ancianos muy mayores va a 

depender de cómo conciba su existencia, en los términos hasta ahora 

descritos.  

 



95 
 

Aquellas personas que disfrutan de los años vividos y de la 

convivencia con la familia, que sacan partido del día a día, que aprovechan 

las capacidades que les restan para sentirse útiles y rellenar su tiempo, 

esas personas no suelen temer a la muerte.  

 

La mayoría refiere que no piensa en la muerte, incluso reconoce que 

no le importa. No ignoran su cercanía temporal, pero pasa a un segundo 

plano: hay prioridades que lo borran de sus preocupaciones. Saben que a 

ellos también les alcanzará, pero no les interesa, no está en sus 

cavilaciones diarias. Suelen haber realizado los preparativos necesarios para 

no dejar problemas a sus sucesores, pero no planifican en otros aspectos 

menos materiales.  

 

En las entrevistas no expresaron preocupaciones sobre la vida 

después de la muerte, los deseos o temores que ello les produjera, más allá 

de la inmanencia del presente. 

 

P. 16: “¿Para qué voy a pensar en la muerte? Ya vendrá sola. Llegará 

a todos, y al que menos se piense. Porque no respeta edades ni nada.” 

 

E: ¿Pero piensa en la muerte? 

P. 4: “No. No lo pienso. Ahora, si me veo muy mala, muy mala, pues 

sí lo pienso, pero para tres días que quedan, total me tengo que morir. 

Mañana o pasado, me tengo que morir igual. No tengo esas ideas.”  

 

No obstante, la indiferencia que muestran en ocasiones no se 

corresponde con una aceptación incondicional de la muerte. Es frecuente 



96 
 

que dejen claro su nulo deseo de morir, y manifiestan en más de un caso su 

negativa a acelerar la muerte.  

 

E: ¿Y tiene ganas de vivir?  

P. 4: “Sí. Tengo ganas de vivir todavía, aunque sea con dolores, 

algún dolor siempre tengo.” 

 

P. 5: “Adelantar la muerte no será bueno. Claro, si está uno 

agonizando, es preferible que termine uno pronto. Pero adelantársela a la 

fuerza, no sé.”  

 

En cambio, las personas mayores que sufren una incapacidad más 

acentuada, o padecen una enfermedad sintomática, muestran dudas sobre 

la idoneidad de curarse.  Algunos piensan que no merece la pena seguir 

viviendo de esta manera. Incluso revelan deseos de muerte, que a veces 

ocultan a sus familiares para no preocuparlos. Si se ponen en el hipotético 

caso de un sufrimiento más intenso, piden que no se les trate, y con más 

frecuencia, que no se alargue su vida. La muerte se observa, en estos 

casos, como una liberación de las ataduras a las que están sometidos, 

aunque no se acompañe de pensamientos en una vida futura.  

 

P. 5: “Yo me alegraría de morirme, porque para estar padeciendo... 

Yo ya no puedo hacer nada. A ver qué voy a hacer. Mientras que me pueda 

sujetar, pero si me tienen que dar la mano y me tienen que llevar, es mejor 

que me muera. Prefiero morirme. Antes de verme en una silla de ruedas, y 

que me tengan que llevar para acá y para allá, prefiero la muerte.”   

 



97 
 

E: Bueno, otra cosa quería preguntarle. ¿UD piensa algo en la 

muerte? 

P. 9: “Nada, cuanto antes llegue mejor, si aquí no pintamos ya nada. 

Si estamos solos y ya a esta edad, ya qué vamos a pintar. Cuando estuve 

en la guerra yo no pensé si me pegaban un tiro, nunca. Lo único que tenía 

miedo es que me cogieran prisionero. Y ahora lo único que tengo miedo, es 

a que me dé cualquier cosa y que me tengan que atender, pero yo mientras 

me llegue la muerte y no me tengan que atender, cuanto más pronto 

mejor.”  

 

E: ¿Pero tiene ganas de morirse? 

P. 23: “Pues... a veces sí. Porque doy mucha guerra. Tengo que ir al 

váter muchas veces, porque tengo la orina mal. Y la caca por la mañana 

también. Así que eso. Luego después tengo la dentadura mal. Me han 

puesto una y no puedo comer lo que quiero. Y no puedo, y doy mucha 

guerra a mi hermana. Y yo pues muchas veces sí que me quiero morir. Se 

lo digo de verdad.”  

 

P. 21: “Quiero morirme porque mi hija está pasando mucho. Me tiene 

que llevar a rastras y todo. Se tiene que levantar de noche varias 

veces...Quiero morirme ya pronto.”  



98 
 

 

 

2. ¿Cómo consideran la atención que se les 
dispensa? 

 

Los ancianos que presentan una visión negativa de la longevidad, 

pueden tener reticencias con la atención sanitaria que reciben. Han sido 

poco numerosos los entrevistados que refieren que su opinión no se valora, 

y que no se les atiende bien por estigma de la edad.  

 

 P. 24: “Me han ido a ver en el hospital, pero no me han mirado como 

es debido. Porque hay mucha gente y tienen que espabilar. Ya de mayor no 

miran como es debido.” 

 

Como contraste, la mayoría reúne un buen concepto de los médicos y 

profesionales sanitarios que les atienden, así como de la profesión sanitaria 

en general. Algunos destacan la confianza que tienen con su equipo de 

atención primaria, en quienes creen ciegamente, sin dejar de ser críticos en 

algunos aspectos funcionales u organizativos.  

 

 E: ¿Qué piensa usted de los médicos? 

 P. 8: “Pues me parece que están haciendo una labor muy buena. 

Gracias a ellos, para qué vamos a decir otra cosa, gracias a ellos.” 

 

P. 10: “Los médicos, mal ninguno. “ 

 



99 
 

 P. 18: “Y con los médicos estoy encantada. Tuve una enfermedad, un 

cáncer también, me cortaron un pecho. Pero también lo llevé muy bien... Lo 

llevé bien. Me atendieron muy bien los médicos, pero muy bien, muy 

contenta, mucho.” 

 

P. 20: “Pues yo con la doctora tengo mucha confianza en ella. Yo 

confío mucho. Mi marido padecía como yo, una artrosis exagerada, y tengo 

y tenía él una confianza loca en ella.” 

 

P. 16: “Ahora mismo, como trabajáis los médicos, como se nos 

cuida, es envidiable. Por esto es por lo que está la vida mejor que 

anteriormente. Porque antes había de médicos mucho descuido.” 

 

La historia de los contactos con el medio hospitalario es 

mayoritariamente positiva. Algunos mayores describen alguna mala 

experiencia en casos concretos. En general, sienten que al anciano se le 

respeta, y que no se crean diferencias en el trato dispensado con respecto a 

pacientes más jóvenes.  

 

P. 18: “Si estoy mala, y tengo que estar en un hospital, me tengo 

que estar. Y que me cuiden los médicos. Y sea lo que sea. Si en los 

hospitales tampoco se está mal. Dentro de estar malos, que antes los 

pobres viejos no se podían curar, y ahora vamos allí con unas camas que da 

la gloria, con una limpieza que todos los días la visten de limpio, que todo 

eso vale mucho. Eso no es pagado con ningún dinero.” 

 

P. 27: “Pero a mí, como me miraban tan bien, yo creo que no me 

dolía tanto, porque te duele cuando te miran mal.” 



100 
 

 

En algunos casos, la satisfacción con el sistema sanitario les lleva a 

pensar que la atención que reciben es mejor que la que existía antes. 

Consideran que ha progresado mucho, de modo que ha alcanzado niveles 

técnicos impensables en su juventud. Por el contrario, aparece en algunas 

entrevistas nuevamente la actitud negativa sobre la vejez, llegando al 

extremo de pensar que es una atención inmerecida, porque no han 

concurrido méritos suficientes para disfrutarla.  

  

 E: ¿Usted cree que se trata bien a las personas mayores? 

 P.  18: “A mí me parece que sí. Yo muchas veces me digo, si nos dan 

más de lo que merecemos. Los podían dar más a los jóvenes y dejarnos a la 

gente mayor. Porque son jóvenes, y los mayores ya qué. Hacemos gasto y 

no trabajamos.” 

 

 En la convicción de que la atención recibida no se ajusta a los méritos 

contraídos, puede intervenir la asunción de pobres conocimientos en salud 

que esgrimen algunos mayores, como se deduce del siguiente ejemplo: 

 

 P. 13: “Ahora estamos muy atendidos. Lo que a lo mejor no sabemos 

es ser enfermos, y también nos tendríamos que educar. Porque yo escucho 

en los programas gente como yo que se saben explicar como yo no sé, 

explican de la enfermedad cómo tienen, cómo tal, como a mí me gustaría. 

Por eso yo le decía que yo qué voy a decir, si a lo mejor no sé si padezco o 

merezco. La verdad.”  

 

 De las afirmaciones realizadas por los entrevistados se deduce la 

preferencia por una relación paternalista con el médico. Podemos poner en 



101 
 

duda si el juicio es razonable, en base a que pueda no ser una decisión bien 

informada. Pero el analfabetismo en salud que predomina en la muestra 

seleccionada, no determina inevitablemente que el sujeto no decida en 

función de unos valores bien formados. Aunque es un problema muy 

frecuente en la cuarta edad, no se puede considerar que por ser el paciente 

muy mayor no es capaz de participar en las decisiones sanitarias.  

 

 P. 7: “Hombre si yo veo que me están haciendo algo y no adelanto 

nada, pues seguro que se lo digo. Ahora si veo yo que es una cosa que a los 

2-3 días de estar allí me espabilan, pues no se lo voy a decir tampoco.“ 

 

 E: ¿Y si se pone muy mala y la tienen que llevar a algún lado?  

 P. 11: “Pero que no me alarguen la vida. Que no me anden poniendo 

cosas para alargarme un mes o dos más de vida. Que me tengan que dar 

un calmante para quitarme los dolores, pero que no me alarguen la vida.” 

 

 En nuestro entorno cultural todavía prevalece la idea de que la familia 

es la depositaria de la información, reduciendo al anciano a una mera 

comparsa en la relación clínica, debido a la “conspiración de silencio” 

tradicional31,303. Existe la creencia de que el anciano no va a ser capaz de 

asimilar la información, con lo que privándoles de ella se les evita una 

previsible angustia324. A la persona mayor se la tutela, se la matizan los 

síntomas que refiere o se la dirige en los interrogatorios271. Pero debemos 

tener en cuenta que privar de la palabra y de información relevante para la 

toma de decisiones supone tratar al paciente como un disminuido moral y 

desproveerle de su autonomía30. Y sabemos que limitar la autonomía puede 

llevar a consecuencias negativas para el paciente, por la pérdida de control 

sobre la propia vida, los efectos perniciosos para la salud y la disminución 

de la autoestima333. 



102 
 

 

Debemos entender la concepción paternalista de la relación médico-

paciente dentro del contexto cultural español, ya que la cultura modela la 

relación entre el paciente, el médico y la familia en la toma de decisiones 

sanitarias339. El bajo nivel educativo de la muestra hace que se posicionen 

en un nivel inferior al del médico, al que consideran en cierto modo infalible. 

El médico es quien tiene el dominio técnico, y el paciente no debe discutir 

sus decisiones. También están influenciados por un determinismo religioso, 

o en su defecto, por el propio destino, que deja muy poco espacio para la 

propia voluntad de la persona mayor.  

 

P. 7: “Si me dicen, "hale se lo hacemos o si no se muere UD", pues 

que hagan todo lo que quieran. Me da igual. No me preocupa de ná. Es que 

tampoco le vas a decir a un médico... no es tampoco normal.” 

 

P. 4: “Ah, pues si tuviera que quedar ingresada en el hospital, pues 

que me ingresaran, y allí me harían lo que pudieran.” 

 

Esta relación clínica es aceptada por el grueso de los entrevistados, 

con escaso espacio para la crítica. Probablemente como profesionales 

sanitarios debamos potenciar un modelo más acorde con la participación del 

paciente en sus decisiones clínicas, que será más fácil de implementar en 

generaciones sucesivas de mayores, cuando éstos sean más conscientes de 

su derecho a defender sus valores y preferencias. Y siempre teniendo en 

cuenta que no es tan importante el contenido de la información que se 

suministra, como la calidad de la relación humana que se establece 

(paciencia, claridad en las formas…). Habría que aproximarse a modelos 

deliberativos o interpretativos, como los propuestos por Emanuel107, en los 

que se respeta la autonomía del paciente, pero sin que se ejerza como una 



103 
 

toma de decisiones en solitario. Sobre ello volveremos de manera más 

desarrollada y exhaustiva en la discusión del trabajo.  

 
Gráfico 3. Network “buena atención”. 

 

 

En el gráfico 3 se esquematizan los factores que los entrevistados 

entienden que comprenden una buena atención, así como aquellos valores 

que desean encontrar en la asistencia a la que aspiran, y que se vislumbran 

en los epígrafes siguientes. La confianza que depositan en sus médicos es el 

máximo exponente de la relación clínica que desean, basada en un 

paternalismo blando que justifican. La atención que reciben, por otro lado, 

es buena, porque se les trata igual que al resto de la población, sin 

discriminación por la edad.  Otros componentes de una buena atención para 

las personas muy mayores son la presencia de la familia, y no pensar en 

medidas que prolonguen la vida ante un proceso incurable (lo 

desarrollaremos más adelante). 

  



104 
 

 

 

3. ¿Cómo quieren que sea su asistencia sanitaria? 

 

Este punto, central en la investigación que nos ocupa, engloba 

diferentes aspectos de interés en la actitud del nonagenario ante el entorno 

sanitario.  

 

 Al anciano mayor le preocupa cómo va a ser el final de su vida y, por 

lo tanto, qué cuidados va a necesitar y con qué intensidad, qué resultados 

quiere obtener, dónde se va a realizar esa atención, y cómo va a gestionar 

estas preferencias. Estos planteamientos son los que vamos a ir 

desglosando en los puntos siguientes 

 

3.1. Atención en el proceso de morir. 

 

Una característica de la edad avanzada es que en este momento de la 

vida se entremezcla el proceso de morir con los años que quedan por vivir. 

La expectativa de vida a los 90 años en España es corta, aunque va 

creciendo. Estaba en 4,1 años para los varones y 4,8 años para las mujeres 

en el año 2012 (fuente: INE), decreciendo según sea mayor la edad del 

anciano.  

 

A pesar de la cercanía temporal de la muerte, los ancianos 

entrevistados no piensan habitualmente en ella, salvo cuando se enfrentan 

a la enfermedad o a la incapacidad. Parece enviada al subconsciente, pero 

emerge cuando al sujeto se le confronta con el proceso de morir.  



105 
 

 

¿Cómo piensan que sea la muerte ideal? Desean que curse de una 

forma rápida, súbita, de forma que no dé tiempo a enterarse.  

 

P. 1: “Hombre, pensar sobre la muerte, todo el mundo piensa sobre 

la muerte. Lo que tiene es que la muerte tiene que llegar. ¿Qué puedo 

esperar yo ya de 91 años? Yo lo que me alegraría es que me quedara de 

pronto y me muriera.” 

 

 E: ¿Y usted, cuando llegue su hora, cómo quiere que sea su muerte?  

P. 6: “Pues que sea una hora cortita, y que Dios me ayude.” 

 

 P. 3: “Pues como dice el refrán: "poquito mal y buena muerte". A 

ver; tendrá que ser como Dios quiera. Pues eso, que tuviera una muerte 

feliz.”  

 

P. 8: “Me tiene que llegar. Lo que hace falta es que me dé un ataque 

como decimos en los pueblos, y me quede seco. Eso es lo que hace falta.” 

 

 E: Pero cuando se muera, ¿cómo quiere que sea su muerte?  

P. 27: “De repente. Se ríen mis hijos, les digo me tengo que morir 

sentadita aquí. Yo en casa me quiero morir.”  

 



106 
 

Es una preocupación generalizada que se padezca sin dolor, sin 

sufrimiento. Y para conseguirlo no suelen escatimar en solicitar los medios 

necesarios.  

 

 P. 5: “Tengo miedo a que me dé yo mala muerte.”  

 

 E: ¿A qué llama mala muerte?  

 P. 5: “Hombre, a que padezca mucho, o que tenga dolores, o que 

muera de un golpe o un accidente. Eso todo el mundo lo tiene.”  

 

 E: ¿Y si se pusiera muy mala? 

 P. 4: “Pues quedaba allí. No pido nada. Lo que quisieran. Que me 

quitaran los dolores es lo único que quiero. En fin, si me muero, me muero, 

pero... que me quitaran los dolores.”  

 

Si una situación angustiosa se prolonga, el deseo más frecuente es 

no demorar el final, no prolongar la agonía. 

  

 E: Entonces, ¿que no hagan todo lo que tienen que hacer? 

 P. 11: “No, que me dejen de morirme en paz”. 

 

La muerte es un momento de culminación de la existencia. Por este 

motivo, su deseo es que sea un periodo vivido con paz, con tranquilidad. Es 



107 
 

prioritario vivirlo en plenitud, con sensación de estar “completo”, habiendo 

cumplido con el programa vital de uno mismo en el mundo.  

 

 E: ¿Y cómo quiere que sea su muerte? ¿Lo ha pensado? 

 P. 12: “Pues que sea bien, poquito mal. Poquito mal y buena 

muerte.”   

 

 E: ¿Y cómo es la buena muerte? 

 P. 12: “Muerte que sea tranquilita, y en paz. Digo yo que cuando 

llegue estaré yo tranquila. Que esté yo todo completa de conformidad, que 

Dios nos dé.” 

 

3.2. Atención sanitaria al final de la vida. 

 

En el curso de las entrevistas realizadas, no surgió espontáneamente 

el tema de planificar anticipadamente cómo quieren que sean los cuidados 

que se les procuren al final de la vida, sobre todo en caso de incapacidad. 

Esta omisión permite entrever que las personas muy mayores no tienden a 

pensar en su estado de salud futuro, salvo que se les pregunte 

directamente por ello.  

 

Todavía mantienen una actitud dependiente en la toma de decisiones, 

no se sienten capacitados o dotados de la potestad de elegir. 

Probablemente los profesionales sanitarios dedicados a la atención de los 

muy mayores debamos acostumbrarnos a escuchar, porque para que las 

personas muy mayores expresen sus valores necesitan tiempo. Si les 



108 
 

dejamos hablar, manifiestan actitudes, deseos, y aspiraciones, con las que 

transmiten sus preferencias en cuanto a la atención que esperan. 

 

3.2.1. Intensidad del tratamiento. 

 

Un grupo importante de participantes expresaron su deseo de ser 

tratados a toda costa, como posible consecuencia de un rechazo encubierto 

a la muerte. Esta aspiración es más frecuente si el paciente no se siente 

enfermo y tiene una actitud vital más positiva, con aceptación de la vejez. 

Desde ese punto de vista, no desean la muerte, sino seguir viviendo una 

vida que merece la pena. 

  

E: ¿Pero tiene miedo a la muerte? 

P. 3: “No. Tengo miedo como todo el mundo. Tenemos miedo a 

morir, que vamos corriendo al médico para que nos cure, ¿no? Pero más 

pronto o más tarde nos tenemos que morir. Así que es así.”  

 

P. 4: “Yo lo que quiero es que me curen, dure lo que dure.”  

 

P. 25: “Si hay que operarme, pues que me tendrían que operar, 

aunque sea tan mayor.” 

 

En un caso fue la propia experiencia sanitaria previa la que animó a la 

entrevistada a valorar que si volviera a estar grave ingresaría en la UCI sin 

problemas. 



109 
 

 

E: ¿Y por qué no quería ir a la UVI?  

P. 14: “Ay, porque yo no había entrado nunca, y yo no quería ir a la 

UVI. No sabía lo que era, y estuve un día y una noche.”  

 

E: ¿Y cómo fue la experiencia?  

P. 14: “Bien. Allí me trataron bien. Estaba todo lleno de cables, yo 

no, me pusieron el oxígeno, me pusieron de todo, y ya te digo...”  

E: ¿Y si ahora se pone muy mala otra vez, y se tiene que ir a la UVI?  

P. 14: “Ahora entro, ahora ya sí. Ahora ya entraría en la UVI. Ahora 

me dicen, pues pa dentro tienes que ir, pues voy. Ya le digo, que estuve 

bien.”  

 

Cuando el individuo no reúne condiciones físicas o psíquicas para vivir 

su vejez con plenitud, es más probable que dude sobre la idoneidad de 

tratar. Sugieren que habrá que poner los medios para intentar la curación 

solamente cuando se atisben posibilidades reales de curación. Y son aún 

más importantes los resultados que se obtengan con la terapia. Un 

tratamiento cuyo resultado sea el aumento de incapacidad o dependencia 

del enfermo, no es un resultado deseable para muchos ancianos.  

 

P. 8: “Yo creo que cuando me ponga ya pocas esperanzas puede 

haber. Hombre, puede haber, porque todo tiene cura, pero ya llega un 

momento de que ya no puede ser. Porque ya una cosa me tiene que dar 

para que me muera... que ya se acaba la gasolina.”  

  



110 
 

Algunos son aún más radicales, y piensan que a una persona de su 

edad no se la debe tratar de forma intensiva. 

 

E: Pero si se pusiera muy mala y la tienen que operar, ¿qué 

hacemos?  

P. 21: “Pues nada. Que no me operen. Pa qué ya. Si ya no puedo con 

las coplas...”  

 

Aquellos individuos con mayor deseo de muerte, que no quieren vivir 

en circunstancias de limitación o dependencia, o que presentan enfermedad 

sintomática incurable, rechazan ser tratados de forma intensiva. La principal 

aspiración que se deduce de sus afirmaciones es no prolongar la vida. 

 

E: Que le quitaran los dolores, aunque eso supusiera morirse antes...  

 P. 7: “Sí, porque alargar la vida es lo peor que veo yo. Yo lo único 

que veo mal en los médicos es que una persona que ven que no tiene 

solución, que la estén ahí alargando y alargando, eso es una cosa muy mal 

hecha. Todos no somos iguales, pero... (…).  

Que me hicieran lo que quisieran, lo que me hiciera falta. Ahora, lo 

que no le diría nunca es que me alargara la vida. Que me quitara los 

dolores si podía bien, pero si no, fuera.  (...).  

Yo si alguna vez caigo en el hospital, no lo quiera Dios que yo acabe 

en un hospital, yo si me empiezan a dar vueltas yo le digo claramente al 

médico "a mí no me alargue usted la vida ¿eh? A mí me quita los dolores si 

puede, y andando, y contra más pronto vaya mejor.” 

 



111 
 

E: ¿Y si se pone muy mala y la tienen que llevar a algún lado?  

P. 11: “Pero que no me alarguen la vida. Que no me anden poniendo 

cosas para alargarme un mes o dos más de vida. Que me tengan que dar 

un calmante para quitarme los dolores, pero que no me alarguen la vida.” 

 

 

Aceptan el tratamiento sintomático o paliativo, porque ya referimos 

que solicitan una muerte buena, sin dolor o sufrimiento. Rechazan la 

obstinación terapéutica, entendida como “la utilización de medios 

tecnológicos para prolongar artificialmente la vida biológica de un paciente 

con una enfermedad irreversible y terminal”30,367.   

 

P. 2: “Pero yo cuando veo personas como dos que hay aquí que han 

estado en la cama dos años, no hacen nada ni ná, eso para qué lo quieren 

ahí. La familia descansa y ellos también.” 

 

P. 11: “Si le digo la verdad, dicen que no se quieren morir. Pues yo 

sí. Porque ¿qué hago yo aquí? ¿Qué hago? Aquí hago cosas, pero todo el 

tiempo que estoy en Madrid, no es que sea un estorbo, porque me cuidan 

bien, pero...” 

 

En cambio, la corriente mayoritaria en la muestra estudiada, en 

especial los pacientes que valoran la vida tal cual viene, son partidarios de 

tratar los procesos morbosos que concurran, con la intensidad que 

requieran, según criterio del médico.  

 



112 
 

P. 4: “Si tengo que ir al hospital, pues voy. A lo que me digan. No 

pondría pega ninguna. Yo lo que quiero es que me curen, dure lo que dure.”  

 

E: Pero si usted se pusiera muy enfermo, sí le gustaría ver al 

médico...  

P. 7: “Hombre, claro que le avisaría. Y que me hicieran lo que 

quisieran, lo que me hiciera falta.” 

 

No les interesa acelerar la muerte, sino que la vida transcurra según 

su curso. Un participante se atrevió a introducirse en el tema de la 

eutanasia, aunque no quiso profundizar por no meterse en terrenos 

pantanosos, alegando ignorancia sobre el tema. Lo consideró rechazable, 

fundamentalmente porque desvía los designios divinos, o bien porque se 

enfrenta al criterio del médico que conoce lo que necesita el enfermo. 

 

P. 5: “Si lo pasara mal… Es que hay quien dice que nos adelantaran 

la muerte. Yo no digo nada de eso. Al parecer, uno que padece mucho, pues 

desea la muerte. Pero esos que salen en la televisión que les pongan una 

inyección para que los maten... no digo nada. Yo no sé qué opinar de eso. 

El otro día una mujer que llevaba pidiendo la muerte no sé cuánto tiempo, 

que luego a la noche siguiente dijeron que ya se había muerto… Yo no sé 

opinar de eso… Si está padeciendo uno mucho y no tiene salvación, pero 

vamos a ver quién dice que me acaben de matar.”  



113 
 

 

Grafico 4. Network “atención en casa”. 

 

 

3.2.2. Lugar de atención. 

 

¿Dónde desea ser tratado un anciano muy mayor? Según lo deducido 

de este estudio, la respuesta es clara. Todos los entrevistados afirmaron 

que querrían pasar los últimos días de su vida en casa, por muy distintos 

motivos. Estos se reflejan en el gráfico 4. 

 
 

P. 1: “¿Que dónde querría morirme? En mi casa. Si fuera en el 

hospital, y no tengo más remedio... pero es que tendría yo la ilusión de 

morir en mi casa.” 

 



114 
 

P. 6: “Si me pusiera muy mala…pues hombre, llevarme al hospital. 

Pero pudiendo, como en tu casa no estás en ningún sitio.” 

 

El motivo fundamental es el rechazo a la soledad. La propia casa 

garantiza que se estará con los “suyos”, con los seres queridos, con quienes 

se tiene más confianza. Con ello el afecto está asegurado.  

 

P. 4: “No, no, no, no, yo digo que me quiero morir en mi casa porque 

me gusta morir aquí, y que me viera mi marido y mi gente. Pero estando 

allí, todo el mundo muere allí en el hospital, ¿no?”  

 

E: ¿Dónde preferiría estar en sus últimos días? 

P. 23: “Estar en casa. Porque se tiene más confianza, se tiene el 

cariño de las personas, y eso.” 

 

P. 1: “Si me tienen que llevar, y no tengo más remedio...  me 

alegraría morir con los míos.  Al pie de mi mujer o mis hijos, o mis nietos. 

...mejor que morir solo.”  

 

Además se evita que los hijos tengan que desplazarse, al tener el 

lugar de cuidados más cercano. La dependencia a la que se asocia muchas 

veces la vejez, crea sentimientos de ser una carga en el anciano. En este 

caso, prefiere pasar los últimos días de vida en casa, para evitar movilizar a 

la familia entre el hospital y el domicilio.  



115 
 

 

E: ¿Qué ventajas ve a morirse en su casa?  

P. 1: “Porque por no andar al revuelo la familia.” 

 

P. 10: “Si tengo que morir, casi mejor en casa. Que no tengan que 

estar ellos que voy que vengo, como pasa con muchos.” 

 

La casa reúne los objetos personales y los recuerdos de las personas 

mayores. Igualmente, los cuidados dispensados por los cuidadores 

informales son los que abrigan más cariño, aunque presentan dificultades 

en cuanto se agrava la dependencia y la enfermedad. La casa tiene un valor 

simbólico importante, que pierde significado cuando se afronta el 

sufrimiento.  

 

Cuando la persona muy mayor se enfrenta a un empeoramiento de 

sus procesos de base, pasa a pensar que en el domicilio no se pueden 

proveer los cuidados adecuados. Cuando se presenta una enfermedad 

aguda, en general, el anciano quiere ser trasladado al hospital. No porque le 

atraiga su estructura u organización, sino porque lo interpreta como un 

entorno más seguro.  

 

P. 9: “Porque aquí sé que no me pueden atender. Aquí sé que si me 

pongo malo ni me pueden quitar los dolores, ni me pueden curar ni me 

pueden hacer nada. Pero yo, encantado de la vida, si tengo que ir, voy, y 

en paz.”  



116 
 

 

P. 17: “Si me pongo muy mala, pues llamo a este cacharrito [el 

botón de teleasistencia], y viene la ambulancia a por mí, y que me lleven a 

Talavera. Aquí en casa, quién me va a cuidar… Hombre, yo si digo a mis 

sobrinos que vengan... Pero están trabajando y yo no voy a estropear que 

el día de mañana no puedan tener su pan. En fin, que no. Yo prefiero ir a 

Talavera.”  

 

Consideran que en el hospital se respeta a las personas mayores. 

 

E: ¿Usted cree que se respeta a las personas mayores en el hospital?  

P. 1: “Sí, si se respetan. A mí me se han portado muy bien. Yo todo 

lo que puedo hablar del hospital muy bien.” 

 

El hospital dispone de más medios técnicos al servicio de la curación. 

 

P. 4: “Estando allí me lo arregla el que fuera. Si me llevan, no voy a 

pedir venirme a casa estando mala. Si me quejo, vendrán a ver lo que 

tengo, y aquí no tengo a quién llamar.” 

 

P.  9: “Si me pusiera muy malo, pues tendría que ir y ya está. 

Conforme, a ver qué iba a hacer. Porque aquí sé que no me pueden 

atender. Aquí sé que si me pongo malo ni me pueden quitar los dolores, ni 

me pueden curar ni me pueden hacer nada. Pero yo, encantado de la vida, 

si tengo que ir, voy, y en paz.”  

 



117 
 

Los ancianos entrevistados suelen preferir el traslado al hospital en 

caso de emergencia. Creen que en su pueblo, en su casa, no van a poder 

ser atendidos como requieren. Lo cual no quiere decir que vayan 

satisfechos. En sus expresiones se denota un poso de resignación, o de 

aceptación de lo inevitable. 

 

E: Si tuviera que volver al hospital por cualquier otro motivo, ¿iría sin 

problemas? 

P. 1: “Claro, me costaría mucho trabajo ir, pero claro, pero si fui el 

año pasado, cuando me operó aquí el doctor... Yo siempre que he ido me 

han atendido muy bien, muy bien.” 

 

El hospital es seleccionado como lugar de tratamiento, pero no es el 

sitio elegido para morir. Se suele manifestar la esperanza de volver a casa 

para morir. Es el lugar donde están los suyos, donde tienen dispuesto su 

enterramiento, donde están sus raíces y sus posesiones terrenales… 

 

P. 8: “No, miedo por qué va a dar el hospital, si allí van a curarle a 

uno. Van a curarle a uno o atenderle bien hasta que se muera. Pero yo para 

morirme allí no querría. Por ejemplo que me pongo así tan malo, tan malo 

que me muero de todas maneras, en vez de cogerme y llevarme allí para 

morirme en Talavera, quedarme y morirme aquí en casa. Ese era mi 

deseo.”  

 

E: ¿Y cuando muera, dónde quiere que sea? 

P. 17: “En mi pueblo. Vamos, que si muero en otro sitio, que me 

traigan aquí. Tengo mi sepultura hecha y todo.” 



118 
 

  

 

P. 14: “Pues si me muero en el hospital, pues... pues que me traigan 

aquí, que tengo la sepultura comprada, aquí con mi marido.”  

 

No obstante, las experiencias en el hospital fueron positivas en el 

común de los entrevistados, lo cual favorece el pensamiento de volver a él 

si fuera necesario.  

 

E: ¿Y usted cómo cree que atienden a las personas mayores?  

P. 1: “Hombre, cada uno hablará según le hayan atendido. A mí me 

han atendido muy bien, muy bien, donde he estado. Y he estado en Madrid, 

en Móstoles, y en Talavera. Y en Toledo.” 

 

En muchos entrevistados se advierte una cierta resignación, porque 

consideran que al final no van a poder elegir dónde morir, sino que les 

vendrá impuesto por las circunstancias. 

 

E: ¿Y dónde le gustaría morir? ¿Aquí en casa, en el hospital, dónde se 

sentiría más a gusto? 

P. 9: “Hombre, más a gusto me sentiría aquí en mi casa, eso de 

todas maneras. Pero eso da igual, porque una vez que te llegue la hora, 

adonde te llegue tiene que ser, y ya está.”  



119 
 

 

En otros casos podríamos tildarlo de conformidad. Es difícil saber a 

qué se debe. Lo que tendría que preocuparnos es pensar que la indiferencia 

se produzca por falta de información o de comprensión de las distintas 

posibilidades de elección en la toma de decisiones. 

 

E: ¿Si usted se pusiera ahora mala, dónde querría que la llevaran, al 

hospital o quedarse en casa? 

P. 15: “Pues si pudieran, que me pusieran bien. Como estoy ahora. Y 

donde mejor sea. Si es mejor en casa, pues en casa. Si es mejor en el 

hospital, pues en el hospital. Si hay que ir al hospital, pues hay que ir.”  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



120 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



121 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

DISCUSIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



122 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



123 
 

 

Una de las metas fundamentales de esta investigación es conocer los 

factores que determinan cómo consideran la atención sanitaria recibida las 

personas muy mayores, y por tanto las preferencias sobre la atención 

sanitaria que reclaman. Queremos igualmente conocer qué características 

debe cumplir la asistencia sanitaria para satisfacer sus necesidades.  

 

Para conseguirlo, uno de los objetivos de la presente investigación 

era conocer los valores que sustentan el bienestar subjetivo a partir de los 

90 años, de primera mano a través de sus protagonistas, para intentar 

deducir qué factores determinan las preferencias sobre la atención sanitaria.  

 
 
 
 

 
1. Valores relacionados con la salud del anciano 

muy mayor. Actitudes al final de la vida. 
 
 
 

1. 1. Salud autorreferida y discapacidad. 
 

 

Uno de los factores que mejor predicen la satisfacción con la vejez es 

la salud autorreferida. La salud autoinformada o subjetiva es un aspecto 

importante del bienestar subjetivo, y está considerada como una de sus 

principales causas70,155, mantiene una buena correlación con la función y la 

mortalidad310, y es uno de los predictores más potentes de felicidad, en 

especial de la felicidad de las personas mayores308.  

 

No hay acuerdo sobre los cambios en la autopercepción de la salud 

con la edad. Según distintos estudios, la salud autorreferida en los mayores 



124 
 

de 85 años es buena, a pesar de la alta prevalencia de enfermedad y 

discapacidad82,192,448, aunque otros estudios encuentran elevados 

porcentajes de población anciana que describen su salud como mala o muy 

mala293. En este sentido, un estudio español señala que la salud 

autopercibida es mejor en los núcleos rurales que en los urbanos122.  

 

Es mayoritario el grupo de personas de la muestra analizada que 

considera que su salud es buena, aunque en un estudio realizado en 

población anciana rural de este mismo Área de salud de la provincia de 

Toledo, eran las mujeres y los mayores de 75 años los que describían su 

salud de modo más negativo161. En dicho estudio se apreció que la 

autopercepción de salud se asociaba con el número de padecimientos 

crónicos, la frecuencia de utilización de los servicios sanitarios y el número 

de fármacos consumidos. Probablemente, cuando se incrementa la carga de 

enfermedades el anciano se considera menos saludable. Los nonagenarios 

de nuestra muestra no tenían una elevada carga mórbida, lo cual podía 

favorecer una valoración más positiva de su salud subjetiva. 

 

No obstante, no parece tan importante el número de procesos 

crónicos padecidos como la sintomatología que provoquen. En un estudio 

reciente se estudiaron los factores que predecían la satisfacción con la vida 

en los ancianos muy mayores (por encima de 77 años), y entre ellos 

destacaba el número de síntomas más que el estado de salud objetivo113. 

Los pacientes ancianos al final de su vida piden no sufrir dolor, ni tener 

dificultad respiratoria, así como un cuidado de enfermería adecuado282. 

Entre los elementos que componen el ideal de la buena muerte en los 

ancianos está el que esté libre de dolor y sufrimiento físico247,398,423, igual 

que se ha encontrado en los pacientes más jóvenes198,354,370.   

 

Además, según disminuye la capacidad funcional, desciende la 

satisfacción con la vida. La enfermedad física provoca un déficit en las 



125 
 

habilidades funcionales que puede limitar la independencia del anciano, lo 

cual facilita que informen de menor satisfacción. Las alteraciones de la 

función (deterioro visual y auditivo, inmovilidad o pérdida de fuerza) tienen 

un impacto negativo en el bienestar subjetivo372.  

 

Los ancianos entrevistados sugieren que el efecto de su dependencia 

en otros frena más su satisfacción con la vejez que la acumulación de 

síntomas. Lo cual reafirma la concepción de que el riesgo de declive 

funcional de la enfermedad limita más la calidad de vida del anciano y los 

resultados en salud que la comorbilidad2.  

 

 
1.2. Factores que determinan el bienestar subjetivo en la 
vejez. 

 

Pero tanto las limitaciones físicas como las pérdidas no son buenos 

predictores de cómo una persona valora su calidad de vida. En cambio, 

aspectos del bienestar psicológico como la personalidad o la capacidad 

intelectual son factores más relevantes94. La sensación de autoeficacia o de 

tener un propósito en la vida son indicadores de una buena calidad de 

vida357. Un sentido positivo de la vida permite incorporar mecanismos de 

afrontamiento que ayuden a ajustarse a la vejez, los cuales hemos 

observado con frecuencia en los ancianos entrevistados. Conceptos que han 

perdido su significado por su uso aplicado a hechos muy diversos, como la 

dignidad o la vida en plenitud, dan sentido a los últimos años de vida de 

muchas personas mayores410. Los ancianos participantes en el estudio 

ponen en marcha mecanismos de afrontamiento que les permiten superar 

sus limitaciones, adaptarse a sus posibilidades físicas y mentales, y vivirlo 

incluso como un don. 

Para contribuir a la satisfacción con la vejez, es importante que 

tengan control sobre su comportamiento, su entorno y la manera en que 



126 
 

son tratados por otros136. Valoran el contacto humano, ser escuchados, 

sentir empatía y confianza en sus cuidadores247. Es fundamental estrechar 

la relación con los seres queridos290,370,379,398,423. Las conversaciones con los 

familiares hacen que se sientan menos solos en el momento de morir; 

también alivian a los seres queridos de la carga de tomar decisiones 

solos370. Los pacientes mayores quieren sentirse importantes y valorados 

como él o ella son290,398,444, y ser considerados como personas 

“completas”178 y únicas83,380.  

 

También es significativo para ellos contribuir al bienestar de otros379. 

La persona debe ser estimulada para alcanzar objetivos llenos de 

significado, como asistir a bodas, nacimiento de nietos, etc.72,108,380. Realizar 

actividades, tanto físicas como de ocio, es un determinante de la 

satisfacción de las personas mayores453,447. Participar en actividades 

simples, como ir a comer fuera, ayudan a dotar de significado y normalidad 

a sus vidas423. Cuando se estudian grupos de mayores con enfermedad, el 

bienestar subjetivo se relaciona más con la actividad social (teniendo en 

cuenta que están en mayor riesgo de padecer exclusión social357, que con 

las actividades físicas y las solitarias60. En los mayores de 85 años preocupa 

más el funcionamiento social que la función física o cognitiva427. El tipo de 

apoyo social que reciben es el factor que más influye en su salud 

autorreferida310, siendo más importante el apoyo social percibido que el 

estado civil155. 

 

Para los ancianos entrevistados es importante el contacto social, 

sobre todo con los seres queridos. En un entorno de confianza encuentran 

mayor satisfacción y una vida más plena. Pero se sustanció que no son 

frecuentes las conversaciones con los hijos, ante el temor de crearles 

angustia o preocupaciones innecesarias ante el futuro.  

 

 



127 
 

1.2.1. Estrategias de afrontamiento.  

 

Rebajar las expectativas respecto al envejecer puede servir a muchas 

personas mayores para mantener su satisfacción vital a pesar del declive 

físico. Un mecanismo psicológico útil para afrontar sus últimos años de vida 

es la resignación ante lo inevitable. Muchos de los entrevistados son 

conscientes de que sus déficits son incurables o no son modificables, por lo 

que la mejor aproximación es aceptar su presencia.  

 

Los ancianos tienen mayor mortalidad que el resto de poblaciones, y 

muchos han experimentado la muerte de seres queridos. La proximidad 

temporal de la muerte hace que sean más conscientes de ella, y de que es 

inevitable. Estas características hacen de ellos un grupo con más conciencia 

de finitud, de cercanía del final de su vida213,289,307,421, de manera que las 

necesidades en salud se relacionan más con la proximidad de la muerte que 

con la edad cronológica94. Una revisión de estudios sobre pensamientos 

acerca de la muerte y el más allá en ancianos mayores de 80 años, 

identificó una visión del final de la vida como aceptación, como algo 

inevitable237. La muerte constituye la conclusión del círculo de la vida, 

aunque con conexión con el futuro y con las generaciones venideras289. Las 

razones que esgrimen para aceptar la muerte son un descenso de la 

actividad, la pérdida de capacidad de ser útil, ser una carga, la pérdida de 

facultades mentales, el deterioro progresivo de las funciones físicas, y un 

creciente disconfort físico240.  

 

Estas estrategias de afrontamiento se hallaron en la muestra que 

estudiamos. Las personas muy mayores tienden a aceptar la muerte como 

ineludible, por las razones que se señalan en la literatura. Observamos que 

muchos ancianos temen más dejar su casa y ser dependientes que la propia 

muerte. Incluso pueden ver la muerte como una forma natural de terminar 

una larga vida, no como algo patológico contra lo que hay que luchar398. De 



128 
 

ello puede deducirse, como veremos, que pueden preferir tratamientos 

agresivos antes que enfrentarse al destino.  

 

Sabemos por investigaciones recientes que la espiritualidad también 

ayuda al afrontamiento en la vejez118,155,357. Se puede definir como una 

relación personal con lo sagrado o lo trascendente que promueve el 

bienestar con uno mismo y con los demás. 

 

La espiritualidad y la religión juegan un papel importante en las vidas 

de las personas mayores, y se correlacionan positivamente con la salud 

física, el bienestar, y con menor mortalidad216. Se consideran factores 

psicológicos y sociales importantes en la vida de los ancianos93,222. La 

religión aporta un sentido personal, control más allá de los recursos 

personales, confort, intimidad con un poder superior, y reemplaza los 

valores antiguos por nuevos216. Sus beneficios se perciben en que reduce la 

percepción de pérdida de control y desesperanza que acompaña a la 

enfermedad, disminuye el estrés y da sentido al sufrimiento92,389. Los 

ancianos con un alto grado de espiritualidad pueden suavizar sus síntomas 

somáticos atribuyéndolos a la edad más que a la enfermedad, y considerar 

que su salud es mejor que la de sus coetáneos93.  

 

Las creencias espirituales y religiosas a menudo afectan a las 

decisiones de los pacientes sobre su muerte, de modo que aquellas 

personas que se aferran a la fe religiosa para adaptarse a su enfermedad, 

aceptan tratamientos más agresivos al final de la vida304. Al contrario, una 

necesidad espiritual no satisfecha puede afectar negativamente al bienestar 

de una persona y a su capacidad de soportar dolor y sufrimiento172.  

 



129 
 

Aquellos que se acercan a la muerte presentan una estabilidad o un 

pequeño incremento de su religiosidad y en la fuerza recibida por la 

religión118. Según se aproxima la muerte, la práctica religiosa de los 

ancianos disminuye, pero los sentimientos religiosos permanecen estables o 

incluso aumentan, a pesar de la secularización de la sociedad216,225, y se 

sienten fortalecidos y confortados por ellos. Los ancianos muy mayores 

cuya creencia en Dios es más fuerte son los que más expresan 

pensamientos sobre la vida y la muerte, y los que menos, los que muestran 

indiferencia o creen en la nada289. 

 

 La espiritualidad aparece espontáneamente en las entrevistas 

realizadas, aunque otros estudios afirman que los ancianos lo expresan 

poco219. No es así en el caso que nos ocupa, aunque debemos siempre 

tenerlo en cuenta para no dejar valores del enfermo sin explorar.  

 

En este estudio los ancianos muy mayores manifiestan ideas 

religiosas, de forma que la creencia en Dios como “Supremo Hacedor” y 

dominador de todas las cosas, les hace pensar que dependen de lo que Él 

determine, y renuncian a rebelarse. Lo viven como una realidad impuesta, 

que no cuestionan. Pero no es la espiritualidad las que les confiere la calma, 

sino la resignación de que no ganan nada con enfrentarse al destino. 

 

No aparecen pensamientos espontáneos sobre el más allá, y 

curiosamente, dentro de la tradición católica en la que están inmersos, el 

miedo al infierno o al purgatorio. No surgen tampoco deseos de estar en 

paz con Dios mediante la oración o el sacrificio, en contraste con la 

literatura anglosajona, que refleja más prácticas religiosas de sus 

ciudadanos. Las diferencias entre la muestra y los estudios cotejados 

pueden deberse, en buena medida, a la diferencia cultural entre la España 

de raíz católica, y la religiosidad protestante anglosajona.  



130 
 

1.2.2. Factores negativos.  

 

En el polo opuesto a la satisfacción vital de muchos participantes, 

algunos ancianos entrevistados presentan una visión menos optimista de 

sus deficiencias. Estas personas mayores caen en el llamado “viejismo” o 

“ageísmo”, también denominado “etaísmo”. Utilizamos este término para 

hablar de una percepción negativa de la vejez, llena en muchos casos de 

prejuicios, y lo utilizamos en este caso desde la perspectiva de la propia 

persona mayor233. Un importante porcentaje de los ancianos asocian los 

problemas de salud y la incapacidad al envejecimiento en sí348. Los 

síntomas que padecen son debidos a los años cumplidos y, por lo tanto no 

son susceptibles de ser curados. Por lo tanto, no merece la pena vivir en 

condiciones penosas. Según algunos autores, con la edad aumentan los 

sentimientos de desconfianza y suspicacia, y éstos van asociados a 

comportamientos poco saludables33. Es un problema serio, porque los 

pacientes con bajas expectativas sobre el envejecimiento pueden buscar 

menos atención sanitaria para problemas asociados a la edad como la 

incontinencia urinaria o la depresión348,349. Los ancianos “fatalistas”, que 

consideran que varias enfermedades son parte normal del envejecimiento 

(como las enfermedades cardiacas, la artrosis o el insomnio) son menos 

proclives a recibir servicios sanitarios preventivos, y los sujetos “nihilistas”, 

que piensan que no se puede hacer nada para tratar dichos procesos, es 

menos probable que tengan un médico habitual162. En cambio, aquéllos que 

presentan percepciones más positivas de su vejez son más proclives a 

realizar conductas preventivas en las siguientes dos décadas231.  

 

Uno de los problemas fundamentales que reflejan los ancianos 

entrevistados es la pérdida de independencia, que se ve como una amenaza 

para la integridad de la persona, especialmente en los países occidentales. 

A la hora de mantener la dignidad al final de la vida uno de los obstáculos 

más importantes son los sentimientos de ser una carga para otros72, 

371,379,398, también en mayores de 80 años237.  



131 
 

 

En la muestra estudiada es frecuente el temor a convertirse en una 

carga para los que les rodean, que aparece como elemento motivador 

importante para tomar decisiones sobre cuidados que impliquen lo menos 

posible a la familia. Las cargas que suponen para sus allegados son de 

provisión de cuidados físicos, presenciar su muerte o decisiones de 

sustitución para tratamientos de soporte370. Los sujetos que se ven como 

una carga para otros consideran que no son capaces de dar nada a cambio 

de lo que reciben72. Así, el sentimiento de “ser una carga para otros” es 

invocado con frecuencia por los que solicitan una muerte acelerada334. La 

autopercepción de ser una carga para otros es informada como un problema 

o miedo significativo en el 19-65% de los pacientes terminales263,388.  

 

Estudios cualitativos muestran que los ancianos se dejan llevar por 

estereotipos de género cuando valoran la carga del cuidador: las mujeres 

están más preocupadas por ser una carga para otros al final de la vida, 

mientras los hombres expresan visiones más autorreferidas, como el deseo 

de vivir más tiempo361. En países desarrollados, el envejecimiento de la 

población se acompaña de disminución del tamaño familiar y una mayor 

propensión de los mayores a vivir en casas separadas de los hijos355. 

Familias más pequeñas y cuidadores más envejecidos provocan una 

importante sobrecarga familiar436.  

 

La autopercepción de carga se ha identificado como un factor 

relevante en la toma de decisiones clínicas, como la elección del lugar de 

fallecimiento, las voluntades anticipadas y la aceptación del 

tratamiento263,436. De hecho, en la muestra estudiada, como veremos, 

supone un peso importante en las decisiones futuras la intención de reducir 

la carga que se impondrá a la familia. El temor a ser una carga puede ser 

un motivo importante, también, para prepararse para la muerte.  



132 
 

 
 
 
 

2. Actitudes ante la muerte.  

 

 Las diferentes maneras de concebir la vida influyen en la gran 

heterogeneidad de formas en cómo la gente mayor habla de la muerte67,65, 

75,76,100,129,133,178,205,237,240,297,307,317,360,387,398,421,438.  

 

2.1. No pensar en la muerte. 

 

 Las personas muy mayores observan el futuro desde dos 

perspectivas, el futuro inmediato y una perspectiva de futuro más a largo 

plazo289. La visión positiva del futuro inmediato tiene que ver con la vida del 

día a día, modelada por las actitudes de confianza en las relaciones 

personales y en la fe en un poder superior. Les lleva a apoyarse en las 

capacidades residuales y en las actividades sociales para ser 

razonablemente felices. Algunos viven la vida “día a día”, prefiriendo no 

considerar los problemas hasta que ocurren; incluso creen que no se debe 

planificar el futuro porque son “materias de dominio de Dios”65. Es un futuro 

contingente incierto, acompañado o no de enfermedades crónicas serias, 

para el que no quieren planificar. En este caso, son personas que prefieren 

no pensar en la muerte porque les crea ansiedad. No tienden a establecer 

planes de futuro que comprometan su tranquilidad.  

 

 Este es un pensamiento generalizado entre los ancianos 

entrevistados, que evitan pensar en la muerte porque les crea 

preocupaciones innecesarias, y no está en sus manos modificarlo. En este 

caso, es difícil plantearse que quieran planificar su futuro, sobre todo si no 

advierten que la muerte esté cercana. No quieren pensar en la muerte, 



133 
 

porque están aceptablemente adaptados a su vejez, y realmente no quieren 

morir. 

 

 
2.2. Prepararse y hablar sobre la muerte. 

 

 Los pensamientos sobre los valores orientados al futuro y la 

vida y la muerte, en cambio, indican una perspectiva más a largo plazo. 

Para el hecho de la muerte en sí suelen hacer preparativos anticipatorios, 

pero cuando la muerte está cercana, están más dispuestos a pensar, 

discutir y planificar65. Piensan que la preparación de la muerte será correcta 

si pueden nombrar alguien para tomar decisiones, saben qué esperar de su 

condición física, tienen los asuntos financieros en orden, las preferencias de 

tratamiento por escrito, y saben que el médico está cómodo hablando de la 

muerte y el morir 378,380,423.  

 

 Los pacientes muy mayores analizados en nuestra muestra 

quieren dejar los problemas familiares resueltos con antelación, de modo 

que en el momento de la muerte puedan sentir que han completado su ciclo 

vital sin dejar cargas a los seres queridos. Pero hablan de preparativos en el 

sentido material del término (económicos, legales, etc.), pero no de dejar 

cerrados temas más abstractos como el nombramiento de un 

representante, o la toma de decisiones en caso de incapacidad. 

 

 En las personas muy mayores la muerte se presenta cercana 

en el tiempo, y entra dentro de la lógica que quieran hablar de la muerte 

con sus cónyuges, hijos o amigos. No suelen extenderse sobre el hecho de 

morir, sino sobre el periodo de dependencia y deterioro que lo precede.  

 



134 
 

  

 Pero en el caso de los ancianos de nuestra muestra predomina 

el deseo de no hablar sobre el significado de la muerte. Puede no existir la 

necesidad de verbalizar esas emociones, hecho sobre todo observado en 

mujeres y en aquellos con mayor nivel de religiosidad378,379. En algunos se 

puede deber a que no entra en sus intereses vitales, hay otros problemas 

que centran su atención65,236. En otros puede ser signo de mala adaptación 

a la llegada del final de su tiempo. 

 

 Las personas muy mayores de la muestra no hablan de la 

muerte de forma espontánea, pero sí lo hacen al preguntarlos. Pueden 

hablar de la muerte en abstracto, pero la cercanía temporal les inhibe, 

probablemente por el miedo a enfrentarse al proceso de morir y el 

sufrimiento asociado. Pero es interesante abordar la ansiedad que genera, 

porque se correlaciona negativamente con la satisfacción por la vida y el 

propósito vital en los ancianos. Explorar el proceso de la muerte y el morir 

con los ancianos ayuda a planificar los cuidados y tratamientos que el 

paciente anteponga al final de la vida.  

 

2.3. Miedo y deseo de morir. 

 

Un motivo frecuente por el que las personas mayores rehúyen 

conversar sobre la muerte es el miedo a morir, experiencia humana 

normal254,388. La muerte es el límite absoluto para las posibilidades, los 

proyectos y las esperanzas; por eso es la amenaza más poderosa, la que 

nos hace más vulnerables121. Entre los motivos para tener miedo a la 

muerte se proponen el fracaso en la lucha contra las fuerzas de la 

naturaleza; las dudas que puede generar sobre creencias, principios y 

valores personales; la evasión social del tema de la muerte; la preocupación 

por las reacciones emocionales, el cambio físico, el dolor y el estrés que lo 



135 
 

acompañan; que sume al ser humano en la incertidumbre de lo 

desconocido; que afectivamente supone una ruptura con todos los vínculos 

establecidos hasta el momento; y que puede generar culpabilidad por 

acciones u omisiones cometidas a lo largo de la vida378. Puede magnificarse 

o distorsionarse en individuos psicológicamente vulnerables387,388, mientras 

una personalidad bien integrada parece ejercer un papel protector178. Tener 

bajos niveles de integridad del ego, estar institucionalizado, tener 

problemas físicos y experimentar problemas psicológicos (neuróticos, 

depresión) son predictores de niveles altos de ansiedad ante la muerte en 

ancianos, que es considerado un equivalente del miedo a morir133,178. La 

religiosidad no predice menor ansiedad ante la muerte en personas 

mayores, aunque sí la reduce en pacientes más jóvenes133,178. Posiblemente 

las creencias religiosas predicen menor ansiedad, mientras las conductas 

religiosas (por ejemplo, ir a celebraciones) no.  

 

Varios estudios sugieren que el miedo a morir es mayor entre adultos 

jóvenes y de edad media que entre los ancianos, en los que se estabiliza o 

desciende65,76,178. Uno de ellos sugiere que el miedo a la muerte es estable 

entre los 61-87 años76. También recoge que los ancianos con sensación de 

autocontrol, fuerte apoyo grupal de otros con creencias culturales similares, 

mayor nivel socioeconómico y creencias religiosas más fuertes, presentan 

menos miedo a la muerte.  

 

Las entrevistas realizadas a ancianos muy mayores muestran que no 

tienen miedo a la muerte en abstracto, aunque sí temen el proceso de 

morir76. Llegado el momento, los ancianos agonizantes deciden no hablar 

más de ella178, porque parece que el miedo a morir puede aumentar al 

hacerse consciente la cercanía de la muerte, por ejemplo, al recibir la 

noticia del padecimiento de una enfermedad terminal75,378. El proceso de 

morir genera ansiedad también por temor a recibir tratamientos de alta 

tecnología que prolonguen la muerte, o a que se niegue la opción de 

tratamientos de soporte por la edad360. El miedo a la muerte lleva a 



136 
 

pacientes, familias o médicos a evitar explorarlo, para proteger al enfermo y 

no reducir la esperanza378,388.  

 

Los sentimientos negativos asociados a la vejez facilitan que algunas 

personas mayores deseen la muerte, y así lo expresan al entrevistarlos. Hay 

ancianos menos dispuestos a tolerar los riesgos del dolor y la pérdida 

funcional que trae la enfermedad grave, debido a la combinación de sus 

percepciones de declinar actual y futuro, y el haber vivido una vida larga y 

plena334. Para algunos ancianos entrevistados, la muerte es la liberación de 

las ataduras de la vejez.  En un estudio epidemiológico australiano realizado 

en ancianos, se apreció que el deseo de muerte se asociaba a factores 

negativos, como discapacidad, pobre salud autorreferida, dolor, 

desaferencia sensorial o institucionalización205. Sin embargo, en una 

revisión del primer año de experiencia tras la legislación despenalizadora 

del suicidio asistido en Oregon, el dolor sólo fue señalado por 1 de cada 15 

pacientes como motivo en su solicitud314. Las razones predominantes para 

su petición fueron la pérdida de control o independencia.  

 

La falta de soporte familiar también se ha asociado con el deseo de 

morir en enfermos terminales. En este caso puede ser más frecuente la 

aspiración de acceder a medidas que aceleren el proceso de morir. Pero en 

nuestro estudio, los pensamientos sobre la muerte no les llevan a pedir 

medidas aceleradoras del morir, probablemente porque contradicen su 

concepción de estar dominados por el destino. 



137 
 

 

3. ¿Cómo consideran la atención que se les 
dispensa? 

 

La mayoría de los entrevistados reúne un buen concepto de la 

atención que reciben, tanto de los médicos y profesionales sanitarios, 

personalizado en su equipo de atención primaria, como de las instituciones 

sanitarias en general. Estos hallazgos se confirman en estudios realizados 

en distintos niveles sanitarios55,201,328, y están refrendados por datos 

obtenidos en población española10,77. En nuestras entrevistas confirmamos 

lo expuesto en estudios españoles realizados en ancianos: a las personas 

mayores les cuesta separar en sus discursos la asistencia sanitaria de su 

estado de salud, y llenan sus conversaciones de relatos y anécdotas de 

visitas médicas e intervenciones quirúrgicas, debido a una fuerte vinculación 

de su existencia con los avances del sistema sanitario77.  

 

Los mayores de 65 años expresan niveles más elevados de 

satisfacción con los servicios sanitarios que los jóvenes, y refieren menos 

dificultades para acceder a los especialistas. La menor satisfacción de los 

pacientes jóvenes puede reflejar altas expectativas que no son cubiertas.  

 

En un estudio de satisfacción realizado en el Reino Unido no se 

observó que los ancianos estuvieran volviéndose más críticos con los 

servicios sanitarios desde la década de los 80 a la de los 90 del siglo 

pasado62. Esta falta de crítica es difícil de explicar, porque en cambio 

valoran más su salud que los más jóvenes, y son más conscientes de que su 

salud física y mental es esencial para su inclusión social. Pero la explicación 

la encuentran los autores en que los ancianos se sienten "afortunados" con 

respecto a sus padres, en cuanto al control de su salud. Se sienten 

agradecidos porque tienen acceso a más tecnología que en épocas 

anteriores. Este es un aspecto que destacan también algunos ancianos de 



138 
 

nuestra muestra, que se consideran unos privilegiados en el acceso a los 

servicios sanitarios, y creen incluso que se les trata mejor de lo que 

“merecen”. 

 

Los ancianos entrevistados se sienten respetados, y tratados con 

igual deferencia que los pacientes más jóvenes, corroborando estudios que 

también consideran que no se tiene mayor consideración con los jóvenes 

que con los mayores en el momento de morir67.  

 

Según algunos autores la satisfacción con la atención sanitaria podría 

incrementarse hasta los 80 años, y después declinar201. Al envejecer y 

desarrollar más problemas de salud, la mayor demanda de asistencia puede 

llevar al paciente a disminuir su satisfacción. Según se tiene relación con el 

sistema sanitario, las expectativas pueden reducirse. Los pacientes mayores 

de 80 años que tienen problemas económicos, peor estado de salud, y 

limitaciones en las actividades de la vida diaria son los que muestran menor 

satisfacción con la calidad de sus cuidados, probablemente porque tienen 

más barreras de acceso a los servicios sanitarios46,201. Se enfrentan al 

“viejismo” o estereotipos sobre la vejez, que retrasa su derivación al 

hospital o a especialistas, e incrementa su derivación urgente, con el riesgo 

de complicaciones y efectos adversos326. Estos pacientes refieren que su 

opinión no se valora, y que no se les atiende bien por estigma de la edad.  

 

Pero la insatisfacción con la atención que reciben puede derivarse 

más que de una visión externa, de una visión negativa de la longevidad que 

sufre el propio anciano. Los entrevistados que lo presentan, si bien poco 

numerosos, tienen reticencias con la atención sanitaria que reciben, y 

pueden llegar a pensar que no merecen la aplicación de medios 

desproporcionados para la utilidad social que creen tener. Estos pacientes 

pueden valorarse menos a sí mismos, y sentir que deben estar preparados 

para dejar su sitio en el sistema sanitario a los más jóvenes. No es la 



139 
 

opinión mayoritaria de la muestra, pero debemos tenerlo en cuenta al 

buscar medios para mejorar la asistencia sanitaria de los más 

desfavorecidos.  

 

En cuanto a las manifestaciones mayoritarias de que la asistencia 

sanitaria que reciben es adecuada, debemos tener cuidado. La satisfacción 

que refieren en inicio puede no ser del todo real; una actitud poco crítica 

puede reflejar un menor nivel cultural. En este estudio la muestra se 

caracteriza por ser una población rural, muy envejecida, con un nivel de 

analfabetismo alto. Es una población con muy baja escolarización porque su 

etapa formativa coincidió con la Guerra Civil española, en familias en las 

que la prioridad era el trabajo de los más jóvenes en el campo, o cuidar a 

los hermanos menores en el domicilio. Algunos pudieron aprender a leer y 

escribir, pero el analfabetismo funcional es elevado325. Entendemos 

analfabetismo funcional como la incapacidad de un individuo para utilizar su 

capacidad de lectura, escritura y cálculo de forma eficiente en las 

situaciones habituales de la vida.  

 

Pero en la visión negativa de la ancianidad, así como en la habilidad 

de los ancianos para tomar decisiones, también influye un déficit más sutil 

conocido como  “analfabetismo en salud” (health illiteracy (HI), en inglés). 

Ha sido definido como la dificultad en obtener, procesar y comprender 

información en salud básica para tomar decisiones apropiadas386. Según lo 

define la OMS, “la alfabetización en salud representa las habilidades sociales 

y cognitivas que determinan la motivación y la habilidad de los individuos 

para acceder, comprender y usar la información, de manera que promueva 

y mantenga una buena salud”445. El analfabetismo en salud consiste, en 

concreto, en la ausencia de habilidades, incluyendo la capacidad de realizar 

lectura básica y las operaciones numéricas requeridas para funcionar en el 

ambiente sanitario3. La población más afectada es la tercera y cuarta edad, 

donde HI es especialmente prevalente entre los varones mayores de 60 

años con bajo nivel educativo234. Su nivel de alfabetismo en salud puede ser 



140 
 

significativamente menor que el nivel educativo general12. Estos pacientes 

con frecuencia no entienden completamente su enfermedad, por problemas 

para obtener información médica, y tienen grandes dificultades para valorar 

los riesgos y beneficios del tratamiento, así como realizar elecciones en 

materia de salud.  

 

Cuando los niveles de alfabetización en salud son bajos la 

comunicación está comprometida, la seguridad del paciente está en riesgo y 

el cuidado de calidad no se asegura. Los pacientes mayores iletrados 

pueden sufrir sentimientos de vergüenza que frenan la comunicación abierta 

con su médico, y un sentimiento de inferioridad que limite su relación con el 

sistema sanitario. Distintos estudios señalan que presentan niveles de salud 

percibida más bajos, peor control de la enfermedad y peor estado de salud, 

por lo que utilizan con mayor frecuencia los servicios sanitarios, recurriendo 

menos a servicios preventivos, con lo que generan mayor gasto3,234,252,315,390, 

442,455. En estudios en los que se ha analizado la influencia de la cultura en 

las preferencias en salud, se observa que la diferencia en las elecciones se 

debe más al nivel de alfabetismo en salud que a la raza426. La incertidumbre 

que muestran muchos pacientes muy mayores iletrados puede reflejar la 

incapacidad para detectar los propios valores en salud, cómo aplicarlos a 

una decisión médica específica, o cómo ponderar los riesgos y beneficios de 

un tratamiento386. Por consiguiente, estamos obligados a realizar esfuerzos 

para incrementar la información que reciban nuestros pacientes mayores, 

de forma comprensible, para que sus decisiones se ajusten más a sus 

valores. Se hace necesario pensar también que las investigaciones futuras 

deben basarse en que las generaciones venideras de ancianos elevarán su 

nivel cultural y tendrán más elementos de juicio para valorar su atención 

sanitaria de forma más exigente. 

 



141 
 

 

4. Atención deseada. 

 

4.1. Preferencias basadas en valores. 

 

Las preferencias sobre la atención sanitaria descansan sobre valores 

y experiencias personales, que configuran la forma específica de entender el 

mundo de cada uno, y que aplican tanto pacientes como familiares para 

tomar decisiones o elegir objetivos terapéuticos313. Si somos capaces de 

conocer los valores del anciano sobre el cuidado al final de la vida, 

podremos predecir las preferencias sobre el tratamiento de forma 

independiente. La mayoría de ancianos muy mayores a quienes se ha 

consultado, saben explicitar sus valores en salud412; este hallazgo, junto a 

que sus representantes no pueden conocer con seguridad estos valores, y a 

que no pueden ser fácilmente predecibles por variables clínicas o 

demográficas, hace que, cuando sea posible, sea necesario conocerlos 

directamente de los pacientes.  

 

Entre los valores que el anciano prima al tomar sus decisiones en 

salud, la literatura médica, tanto cualitativa como cuantitativa, destacan 

accesibilidad y coordinación, competencia en el control de síntomas y 

confort al morir, elegir dónde fallecer, oportunidad para preparar la muerte, 

presencia de la familia, apoyo emocional y personalización de los cuidados, 

apoyo al proceso de decisión de los pacientes, y ser considerado como una 

persona “completa”100,299,311,394. Una investigación estadounidense que 

utilizaba un instrumento desarrollado en un importante estudio cualitativo, 

encontró que el control de síntomas y el dolor, la preparación de la muerte, 

las decisiones sobre las preferencias de tratamiento y el ser tratado como 

una “persona completa” eran los ítems más señalados en la satisfacción con 

los cuidados al final de la vida379. Otro estudio cualitativo realizado por 



142 
 

expertos bioeticistas de Toronto, Canadá, explicitaba cinco dominios que 

conforman la calidad de los cuidados al final de la vida: control adecuado de 

síntomas y dolor, evitar una prolongación innecesaria del morir, conseguir 

una sensación de control, alivio de las cargas y estrechamiento de las 

relaciones con los seres queridos370.  

 

Estos valores están en la misma línea de los encontrados en personas 

más jóvenes, y son también los que consideraría la familia del paciente, que 

se reúnen en el concepto de tener una “buena muerte”. Esta expresión, 

según resumo de muy diversos estudios, sería una muerte libre de dolor 

(confort físico)247,370,398,423, que englobe la mínima cantidad de dependencia 

física y mental181,237, sin sentimientos de ser una carga359, con conocimiento 

claro de la cercanía de la muerte, con buena comunicación con el médico380, 

en casa rodeado de familia y amigos187, con los conflictos personales y los 

negocios resueltos237,260,378, concebida como un crecimiento personal, con 

refuerzo de la identidad propia290, y de acuerdo con las preferencias 

personales y de la familia63,79,81,83,241,329,359,380. 

 

Los valores del paciente no parecen basarse en un punto de vista 

moral general, sino en situaciones concretas, como pueden ser las 

circunstancias propias del momento. En un análisis de 42 artículos sobre el 

significado de una buena muerte, Kehl et al concluyeron que este concepto 

es altamente individualizado, modificable con el tiempo según cambian las 

circunstancias vitales y de salud con el curso de la enfermedad, y formado 

por las perspectivas y experiencias de todas las personas involucradas211. 

Por el contrario, las creencias sobre la muerte se mostraron estables en un 

año de seguimiento de una cohorte de ancianos en un estudio longitudinal 

holandés, incluso en los que se incapacitaron en ese periodo387. 

 

En cualquier caso, es importante explicitar los valores que satisfacen 

al anciano al final de su vida, porque predicen con más exactitud los deseos 



143 
 

del paciente que lo que indique en las instrucciones previas440. Pero al 

anciano no le resulta fácil comunicarlos, por los problemas expuestos a 

continuación. 

 

4.2. Dificultades en la comunicación. 

 

Los ancianos, en general, quieren discutir los problemas relacionados 

con el final de la vida, pretenden verse involucrados en su propio cuidado38, 

aunque se resisten a documentarlo en unas instrucciones previas47. No 

obstante, expresan con más facilidad los planes financieros y funerarios que 

los proyectos sociales o relacionados con su salud341.  

 

Diversos estudios han demostrado que los ancianos quieren participar 

en la toma de decisiones sobre tratamientos de soporte, como reanimación 

cardiopulmonar (RCP), y esto no cambia con el ingreso por una enfermedad 

aguda312. Desean información sobre los objetivos del tratamiento y los 

resultados, y poder discutirlo con su médico222. Una información realista 

ayuda al paciente y a los familiares a desarrollar nuevas estrategias de 

afrontamiento. Estas conversaciones generan esperanza de que recibirá 

apoyo en una gran variedad de eventualidades.  

 

Otros estudios corroboran que muchos ancianos quieren discutir los 

problemas del final de la vida con sus profesionales 

sanitarios5,129,179,237,280,320, especialmente los muy mayores178, pero al final 

esto se produce con poca frecuencia222,259,358,362,415. Según las personas 

envejecen, aumenta el contacto con los médicos, sugiriendo que la 

gravedad de la enfermedad se correlaciona con el incremento de esfuerzos 

de buscar asistencia sanitaria335. Pero es un sentir generalizado que hay 

poca comunicación con los profesionales sanitarios, tanto durante la 



144 
 

hospitalización, como incluso antes de que ésta ocurra186. Bien puede 

deberse al rechazo de los médicos a hacerlo, por miedo a minar la 

esperanza280, o a los estereotipos sociales negativos sobre los ancianos que 

influyen sobre los sanitarios. Una revisión sistemática reciente de las 

discusiones sobre planificación avanzada de los cuidados en ancianos, 

recoge que las barreras más importantes para desarrollar las 

conversaciones con los profesionales sanitarios son el rechazo de la familia 

a discutirlo, la expectativa pasiva de que la familia, Dios u otros decidirán 

por ellos, y la incertidumbre sobre las enfermedades y el declinar futuro362.  

 

Porque aunque exista, la comunicación médico-paciente es muchas 

veces ineficaz. Una proporción significativa de personas de cualquier edad 

no comprenden adecuadamente las opciones al final de la vida. Muchos 

conocen que pueden rechazar tratamientos, pero no comprenden que el 

tratamiento de soporte puede ser retirado una vez iniciado, o que el dolor 

puede ser controlado con un incremento de medicación que produzca un 

doble efecto364. Tras conversaciones con el médico sobre tratamientos 

posibles, el paciente mantiene serias incertidumbres, lo cual le lleva a 

aceptar tratamientos que no comprende. La mejor comprensión del 

pronóstico, o de la baja probabilidad de recuperación tras la RCP por parte 

del paciente, hace que elijan con más frecuencia un enfoque paliativo de 

sus cuidados130. Cuando los pacientes terminales no están seguros de su 

pronóstico, tienden a sobreestimar su supervivencia, lo cual influye en sus 

preferencias sobre el tratamiento médico27. 

 

Por otro lado, las predicciones de los médicos y representantes sobre 

las preferencias de los pacientes no son mejores que si se hicieran 

aleatoriamente84,90,181, de modo que las decisiones sustitutivas en este 

contexto pueden resultar en tratamientos que no reflejan con seguridad los 

deseos del paciente en escenarios específicos61,214,238. Es otro motivo 

añadido para explorar los deseos del paciente. Después de deliberar con el 

enfermo, los médicos son capaces de identificar al representante elegido 



145 
 

por el paciente, pero son incapaces de predecir sus preferencias130. En 

general, las preferencias globales en cuanto al cuidado al final de la vida de 

los pacientes difieren notablemente de las de los médicos104, y existe una 

notable incongruencia entre las preferencias expresadas por los pacientes y 

familias, y los tratamientos que reciben375. Pero, en cambio, hay una 

correlación sustancial entre las de médicos individuales con las de sus 

pacientes171. La explicación, sugieren los autores, está en que los médicos 

pueden influenciar directamente las opiniones de sus pacientes, al proyectar 

sus deseos personales sobre ellos. Pero también puede deberse a que el 

médico implicado puede adquirir un mejor conocimiento de los valores y 

preferencias del paciente. 

 

El lugar y el momento en que se inician las conversaciones sobre el 

final de la vida son importantes para el éxito de su desarrollo228. Las 

discusiones sobre las preferencias del anciano al final de la vida deben 

comenzar antes de que estén demasiado enfermos como para no poder 

expresar sus opiniones. El grupo ideal para iniciarlo es en ancianos 

moderadamente enfermos con enfermedades médicas que incrementen el 

riesgo de morir421. Hay una creciente opinión de que estas discusiones se 

establecen mejor en el medio ambulatorio171.  

 

En el ámbito rural en el que se ha desarrollado nuestro trabajo de 

investigación se hace más explícita la relación con un equipo de 

profesionales sanitarios estable, que conoce de primera mano la historia 

clínica del enfermo, en un contexto histórico, geográfico, cultural y familiar 

concreto, escenario ideal para establecer una relación de comunicación, un 

espacio de deliberación en que el paciente pueda exponer sus valores, y el 

profesional los elabore con él435. La figura del médico de familia les recuerda 

al médico de cabecera tradicional, imagen cargada de afecto y proximidad77. 

Cuando se comenzó a hablar con los pacientes entrevistados sobre el final 

de la vida, todos los pacientes se expresaron en mayor o menor medida, y 

no estaban ante su equipo sanitario habitual. El paciente muy mayor puede 



146 
 

estar reticente a hablar con su médico o enfermera, pero estableciendo una 

relación de confianza es más fácil que comparta sentimientos, deseos, 

preferencias, etc. Habilitar espacios de comunicación entre el anciano y los 

profesionales sanitarios puede ayudar a conocer las preferencias de las 

personas mayores61.  

 

Aun cuando los ancianos sienten que es importante compartir sus 

pensamientos sobre la muerte y el cuidado al final de la vida con sus 

familiares, tampoco lo hacen con frecuencia151,196,385. Muchos confían en que 

la familia será capaz de aceptar o rechazar tratamientos en su lugar, y de 

actuar como mediadores entre los clínicos y ellos, por lo que no sería 

necesario hacer instrucciones previas208,341,358,360. A su vez, es difícil 

comunicar estos temas a los seres queridos; los ancianos pueden pensar 

que la familia no será capaz de enfrentarse a estas discusiones419, aunque 

realmente agradecerían la oportunidad de hacerlo. Algunas familias quieren 

evitar esta situación de “riesgo” para la persona mayor, pero así dificultan 

una exploración más exhaustiva de sus preferencias297. Un estudio público 

realizado en el Reino Unido sugirió que sólo una minoría de la población 

(34%) había hablado con su familia o amigos, o había escrito algún 

documento para informar de sus deseos al final de la vida361. En dos 

estudios americanos, a pesar del sentimiento mayoritario de compartir las 

decisiones en salud, sólo la mitad de los ancianos en la comunidad habían 

hablado con sus confidentes o habían completado unas voluntades 

anticipadas193,208. Tendían a elegir como representantes a sus cónyuges o a 

miembros de la siguiente generación, y se inclinaban por otros (familiares o 

no familiares) cuando los anteriores fallaban. La preferencia es mayor por 

los miembros de la siguiente generación que por el cónyuge, porque estarán 

más capacitados para tomar decisiones por ellos en situación terminal. 

Como contrapunto, en un estudio realizado en ancianos latinos en EE.UU., 

la mayoría de ellos preferían apoyarse en la familia y limitar su 

autonomía212.  

 



147 
 

Los ancianos valorados en nuestra muestra tienen confianza en su 

médico, pero no han hablado con él de sus preferencias ni de sus deseos al 

final de la vida. No obstante, cuando se les pregunta por ello, son capaces 

de expresarlo en mayor o menor medida.  

 

Lo que no manifiestan es la transmisión de estos temas a la familia. 

Subyace un deseo de aminorar la carga que supondría para ellos; en otros 

casos, piensan que la familia no comprenderá sus quejas o deseos de 

muerte. Aunque los ancianos de la muestra sienten preferencia por estar 

acompañados y apoyados por la familia, esperable según nuestra tradición 

cultural, no parecen encontrarse a gusto hablando con la familia de los 

planes al final de sus días, en contra de lo hallado en estudios realizados 

sobre población anciana latina u oriental, que tienen a la familia como 

unidad fundamental del orden social, en consonancia con nuestro acervo 

cultural212,452.  

 

4.3. Relación clínica. 

 

Hay una impresión generalizada de que la participación del anciano 

en su atención sanitaria está más centrada en construir una relación clínica 

en el tiempo que en la toma de decisiones. Empleamos el término “relación 

clínica” como sinónimo de “relación médico-enfermo”, aunque hay autores 

que prefieren la primera denominación, porque engloba todos los elementos 

de la relación, que no son sólo el médico o los profesionales sanitarios y el 

enfermo, sino que incluye también a la familia, amigos, administración, y a 

todas las partes que intervienen165,166,226,343. Los ancianos acentúan la 

importancia de la relación médico-paciente, con puntos de vista que no son 

importantes desde la perspectiva del profesional337. Les gusta que se 

establezca una relación en que se traten valores como la confianza, el 

apoyo o la expresión de sentimientos: el individuo como opuesto a la 



148 
 

orientación por la enfermedad183. Se interesan más por el tiempo que se les 

dedica y la información que reciben que por el proceso de toma de 

decisiones77,331,344.  

 

Esta impresión se desprende también de las expresiones de los 

ancianos entrevistados. Valoran que se les escuche, que se les dedique 

tiempo, que se les vaya a visitar a casa periódicamente. En el ámbito rural 

es muy estimable no sentirse un número más. Suelen querer, además, que 

sean los médicos los que realicen aproximaciones para explorar los valores, 

deseos y preferencias al final de la vida129,222,258. En encuestas realizadas 

sobre población española, también se visualiza que, según avanza la edad, 

y en relación con la experiencia sanitaria, se sigue dando mucha 

importancia al trato personal en la elección de la atención en salud153. 

 

Es importante considerar que algunos ancianos aprueban la actitud 

paternalista tradicional de los médicos y no quieren involucrarse en las 

decisiones terapéuticas7,43,207. Es el modelo que en apariencia eligen 

mayoritariamente los ancianos estudiados. El médico posee los 

conocimientos médicos necesarios para procurar su curación, y el papel del 

paciente debe ser acatar las decisiones terapéuticas sin discusión.  

 

La tradición médica asume que los pacientes ancianos prefieren el 

estricto modelo paternalista de relación médico-paciente. Este modelo, 

predominante hasta bien entrado el siglo XX, se basa en el dominio que el 

médico ejerce como patriarca sobre sus pacientes, esperando de ellos la 

sumisión168. En el caso de las personas mayores, individuos capaces de 

tomar sus propias decisiones, podría estar justificado un paternalismo 

“débil” o “blando”, en el caso de suponer que no cuentan con la información 

suficiente para tomar decisiones razonables. Sin embargo, es probable que 

muchos ancianos se sientan más cómodos participando en un modelo 

intermedio más participativo, en el que el terapeuta recomiende un 



149 
 

tratamiento y el paciente pueda dar o rechazar su consentimiento383. Es 

más, hay autores que defienden que limitar la autonomía traerá 

consecuencias negativas potenciales como resultado de la pérdida de 

control sobre la propia vida, como empeoramiento de la salud y de la 

autoestima413.  

 

Son muchos los obstáculos que les impide participar, entre ellos el 

bajo nivel cultural y el analfabetismo en salud tan frecuentes en nuestra 

población mayor. Por eso creemos fundamental proporcionarles cauces que 

faciliten la expresión de sus deseos. En general, quieren recibir información 

sobre las alternativas terapéuticas posibles, y ser preguntados por su 

opinión277. Prefieren un modelo paternalista aquellos que se sienten poco 

informados sobre su estado de salud, o lo asumen cuando presentan una 

enfermedad grave o aguda383. Además, la referencia a una figura más 

autoritaria en la toma de decisiones puede ser un efecto de la cohorte de 

ancianos actual, que pudiera modificarse al envejecer futuras 

generaciones207. 

 

Algunos estudios propugnan como modelo preferido por la población 

el de una autonomía ejercida no como control, sino como la adopción de un 

papel activo en la toma de decisiones, en el contexto de una relación 

compartida con un proveedor confiable96. Los pacientes quieren comprender 

su enfermedad y las opciones de tratamiento, y verse involucrados en todo 

aquello que afecte a su calidad de vida. Pero quieren delegar la 

responsabilidad en el médico en las decisiones que requieren los 

conocimientos del experto.  

 

Los pacientes muy mayores en nuestro entorno, con un bajo nivel 

educativo, pueden no entender todas las alternativas terapéuticas, o todos 

los riesgos de un tratamiento determinado; pero todavía presentan 

suficiente conocimiento de la situación como para tomar sus propias 



150 
 

decisiones303. Ante situaciones hipotéticas, son capaces de elegir con criterio 

propio. 

 

Emanuel y Emanuel, en un artículo ya clásico sobre la relación 

médico-paciente, esbozan el modelo interpretativo, en el que el médico 

ayuda al paciente a aclarar y articular sus valores, sugiriéndole la 

intervención terapéutica que mejor se ajusta a ellos107. Los valores del 

paciente están a menudo poco definidos; por consiguiente es tarea del 

médico reconstruirlos, dando apoyo emocional, pero sin juzgarlos. Este 

modelo se acerca a una medicina más centrada en el paciente que en la 

mera actuación frente a la enfermedad. Pero Emanuel y Emanuel van aún 

más allá, proponiendo un modelo deliberativo de la relación médico-

paciente, en el que el médico, dando razones, ayude al enfermo a elegir 

entre todos los valores relacionados con su salud,  aquéllos más adecuados 

para llegar a decisiones prudentes en las acciones elegidas. Las críticas que 

soporta este modelo se centran en que el médico entraría a juzgar los 

valores del paciente, con lo cual el límite entre ejercer la persuasión e 

imponer los propios valores del médico se difumina. Este modelo es muy 

difícil de implementar, porque supone una implicación del médico muy 

intensa, con un compromiso continuado de establecer una relación 

deliberativa con el paciente.  

 

Es probable, además, que el modelo deliberativo de Emanuel sea 

difícil de desarrollar por el propio paciente nonagenario. Mantener una 

relación continuada en el tiempo puede ser extenuante para los pacientes 

más frágiles. Igualmente, es difícil que el anciano muy mayor pueda ejercer 

su autonomía plenamente, dada su pérdida de independencia física y 

psicológica. Tal vez sea más realista tender a un modelo interpretativo, en 

el que se ayude al anciano a explicitar sus valores en salud, y a partir de 

ellos a elegir qué intervenciones diagnósticas y terapéuticas se ajustan más 

a ellos.  



151 
 

 

Pero mantengo que sólo desde el diálogo continuo en la relación 

clínica se podrán satisfacer las necesidades que en materia de planificación 

de los cuidados tenga el sujeto. Un modelo en el que el médico se 

comprometa a reflexionar con el enfermo para que elabore una actitud 

crítica sobre sus propios valores y preferencias, de manera que si éstos son 

los más adecuados para justificar las acciones, les facilitemos su realización 

siguiendo los cursos de acción elegidos.  

 

4.4. Implicación en la propia asistencia. 

 

Entre los ancianos que quieren implicarse en su tratamiento hay un 

amplio espectro, desde los que solamente quieren compartir información, 

hasta los que quieren involucrarse en sus decisiones terapéuticas38,43,59,128. 

Las personas mayores analizadas en este estudio de investigación 

mostraban también distintas tendencias en su implicación. Algunos 

preferían tomar las cosas según vienen, sin criticar las medidas terapéuticas 

pautadas, mientras otros querían tener elementos de información para 

formar un juicio.  

 

Un estudio concluye que son los pacientes más mayores (mayores de 

90 años) los que están más interesados en hacer planes porque su 

expectativa de vida es más limitada208. Por el contrario, en una revisión 

sobre este tema, se explicitó que las investigaciones cuantitativas 

demuestran que la edad influye en las preferencias de los enfermos, de 

manera que cuanto más jóvenes y con mayor nivel educativo, más quieren 

intervenir en la toma de decisiones350. Nuestra investigación confirma que el 

deseo de los pacientes mayores en implicarse en sus decisiones 

terapéuticas es muy variable. Aunque la menor implicación que 

encontramos en ocasiones en los ancianos muy mayores se puede deber 



152 
 

más a su ignorancia sobre medicina o salud que a la falta de deseos de 

participar en la toma de decisiones61.  

 

Los ancianos no siempre quieren involucrarse en las decisiones 

clínicas sobre su tratamiento; pueden asumir que el médico las tomará por 

ellos38,104. Esto es perfectamente legítimo, pues es un acto de autonomía 

moral, siempre que se le haya ofrecido la información correcta368. Algunos 

no lo desean, porque les impone una sobrecarga emocional, o les resulta 

poco útil5. En un estudio, un tercio de los ancianos consultados preferían 

delegar sus decisiones en otros (familia, amigos o médico)74, lo que puede 

generar un riesgo de perder la autonomía personal. En otro estudio 

poblacional británico, la mitad de los encuestados preferían hacer recaer sus 

decisiones clínicas sobre los médicos, y se constató que a mayor edad, era 

más frecuente delegar en ellos230.  

 

El problema de delegar en médicos es que pueden estar sesgados en 

prolongar la vida, comprometiendo valores de calidad de vida importantes 

para el paciente. Los ancianos con enfermedades crónicas pueden 

contrapesar los beneficios y riesgos de los tratamientos de distinta forma a 

como lo hacen sus médicos, porque sus objetivos de tratamiento pueden 

ser diferentes. En un estudio en pacientes ancianos ambulatorios se registró 

un rechazo del 40% de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos 

ofrecidos en los últimos 6 meses de vida140. En enfermedades avanzadas 

(cáncer, EPOC o insuficiencia cardiaca congestiva), el 15-16% rechazaron 

uno o más tratamientos médicos o quirúrgicos315,338. Entre los motivos para 

rechazar tratamientos, la razón más comúnmente citada por ancianos con 

enfermedad crónica avanzada fueron los efectos secundarios338. El rechazo 

fue más frecuente entre los pacientes con mayor deseo o mejor 

comprensión de la información pronóstica, y se asoció a un incremento del 

riesgo de mortalidad. La severidad de la enfermedad se asocia a un 

aumento del rechazo a tratamientos, sobre todo aquellos que supongan una 

carga potencial.  



153 
 

 

Los médicos suelen utilizar para tomar sus decisiones una 

racionalidad orientada a los objetivos (curar al paciente, prolongar su 

supervivencia, o mejorar su calidad de vida), por lo que las decisiones 

tomadas por el paciente según sus valores pueden ser evaluadas por los 

médicos como irracionales416. La racionalidad suele ser definida como “la 

habilidad para tomar decisiones basadas en buenas razones”; pero para el 

paciente las “buenas razones” comprenden una visión más amplia del 

mundo195. Si el médico piensa que no hay buenas razones para rechazar un 

tratamiento, cree que es irracional, a pesar de ser un paciente competente, 

e intenta convencerle de lo contrario. Pero el médico tiene la obligación de 

respetar la libertad de elección del enfermo, siempre que tenga autonomía 

para decidir, con independencia de lo que esté científicamente indicado298. 

El rechazo a un tratamiento puede deberse a que los médicos pueden estar 

recomendando terapias que supongan cargas inaceptables, o que no 

consigan satisfacer los objetivos del paciente. La decisión final requiere una 

intensa deliberación, en la que no sólo se tengan en cuenta los pros y 

contras de un tratamiento, sino también las circunstancias personales, las 

actitudes hacia la vida, el sufrimiento, los valores personales, las emociones 

y las creencias164,195,368. Para atender al paciente según sus preferencias, es 

más útil mejorar la comunicación médico-paciente en cuanto a sus valores, 

que centrarse en sus preferencias concretas90.  

 

Los ancianos asignan autoridad en las decisiones al final de la vida 

tanto al médico como a la familia, basándose en sus respectivas áreas de 

experiencia. Al médico le otorgan autoridad como experto técnico en 

pronóstico y tratamiento, y a las familias por su interés en el bienestar del 

enfermo334,344. Los médicos son responsables de proporcionar información 

pronóstica aproximada, de señalar objetivos de cuidado alcanzables, y de 

hacer recomendaciones específicas para usar o retirar tratamientos 

curativos, basado en objetivos definidos conjuntamente. Las familias 

pueden representar los intereses del paciente, definiendo resultados 

aceptables y estableciendo objetivos de cuidado basados en su comprensión 



154 
 

de los valores del paciente. Incluso muchos ancianos otorgan a sus 

representantes capacidad de reinterpretar sus preferencias si éstos piensan 

que es mejor para el paciente181. Y las personas mayores asumen que el 

médico y la familia colaborarán para fundir sus funciones y habilidades. La 

colaboración puede reducir la carga de las decisiones que tome la familia, y 

puede permitir a familias y médicos trabajar juntos con mayor efectividad 

para aportar los cuidados al paciente que estén de acuerdo con sus valores 

y deseos43,358,360. Muchos transfieren la autoridad en la toma de decisiones 

del médico a la familia cuando el pronóstico para la recuperación funcional 

empeora334.  

 

En un estudio americano, al preguntar a ancianos que viven en 

domicilio, el 90% quería ejercer control sobre el tiempo y las circunstancias 

de su propia muerte213, situación que se detecta también en ancianos 

institucionalizados270,398. Las personas mayores que quieren controlar su 

modo de morir están mejor educadas, con un estatus profesional superior y 

una clase socioeconómica más alta213. Esto ocurre a pesar de que las 

cohortes de ancianos actuales tienen mayor deferencia hacia la autoridad de 

los médicos que los jóvenes; en su experiencia con el sistema sanitario no 

han cuestionado la pericia de los médicos. Pero los autores de este estudio 

señalan que es posible que según las personas se vuelvan más mayores y 

más enfermas, renuncien con más frecuencia a ejercer su autonomía.  

 

Otros estudios demuestran deseos enfrentados entre “cuidado” y 

“control” cuando uno se enfrenta a la muerte358. Probablemente los 

ancianos quieren tener voz en los cuidados al final de su vida más que tener 

control sobre cada decisión sobre tratamientos de soporte (hallazgos que 

son similares a los encontrados en la población general)329,370. Lo que sí se 

ha observado son respuestas emocionales positivas en los ancianos que 

discuten sus elecciones, porque aumentan su sensación de control129. 

 



155 
 

 Las personas muy mayores que entrevistamos estaban abiertas a la 

comunicación con los profesionales sanitarios, aunque muy necesitadas de 

apoyo en ellos para tomar sus decisiones. El problema es que, en general, 

no se les ha preguntado sobre el grado de implicación que quieren tener en 

sus decisiones. Es frecuente tratar al anciano como un inmaduro, que no 

tiene recursos para comprender y manejar la información, y tomar sus 

propias decisiones en materia de salud. No obstante, con lo señalado en 

ancianos con mayor nivel educativo, es posible afirmar que ampliando la 

información y el conocimiento sobre sus enfermedades y su pronóstico, 

probablemente sean capaces de realizar elecciones más libres. Pero si no se 

les pregunta es muy difícil conocer el grado de implicación que desean en 

su asistencia sanitaria. Es probable que haciéndolo encontremos que 

adquiere gran variabilidad a nivel individual.  

 

En conclusión, las personas muy mayores quieren distintos grados de 

implicación en las elecciones sobre su asistencia, y si perseguimos un 

cuidado centrado en el paciente, debemos basarnos en la comprensión por 

parte del médico del papel que quiere ejercer el sujeto en sus propias 

decisiones. 

 

4.5. Atención en el proceso de morir. 

 

En la edad avanzada se hace importante conocer la actitud ante la 

muerte, porque la salud y las necesidades sanitarias se relacionan con la 

proximidad a la muerte más que con la edad cronológica94. La muerte y el 

morir son dos conceptos diferentes, dependiendo de si la persona se 

encuentra en la última fase de la vida o no178. Pero en el anciano muy 

mayor estos dos constructos se entremezclan, de manera que la muerte se 

ve cercana, y su vivir está próximo al momento de morir.  

 



156 
 

El ideal de muerte se ha concebido como una muerte tras una vida 

prolongada y exitosa, sin violencia ni dolor, con el moribundo en paz con su 

entorno y teniendo algo de control sobre los acontecimientos354. Es una 

concepción prácticamente universal, con coincidencias remarcables entre 

distintas sociedades y culturas. Una “buena muerte” sería “aquella libre de 

estrés evitable y sufrimiento del paciente, familia y cuidadores; en general 

acorde con los deseos de paciente y familia; y razonablemente coincidente 

con los estándares éticos, culturales y clínicos”198. Una mala muerte, en 

cambio, se caracterizaría por un sufrimiento innecesario, alejado de los 

valores y deseos del paciente, y por la falta de oportunidad de planificar, 

resolver asuntos personales, disminuir la carga familiar o decir adiós.  

 

En ocasiones los ancianos muestran actitudes contradictorias hacia la 

muerte y el morir. Puede ser una “buena muerte” tanto una muerte rápida, 

sin dolor, como una muerte que dé tiempo a reunir a la familia y a arreglar 

los asuntos pendientes297,421. En dos estudios cualitativos realizados en 

ancianos se detectó que una buena muerte sería rápida, durante el sueño, 

sin dolor, y en paz con Dios421,422. Los pacientes consideraban que una 

buena muerte ocurre cuando uno no sabe que es inminente.  

 

En nuestro estudio, los ancianos participantes no suelen pensar en la 

muerte. Es curioso que parecen verlo, en muchos casos, como algo lejano, 

a pesar de la edad. Si la muerte no se ve cercana por ausencia de males 

graves que anticipen una muerte inminente, no la mencionan, 

probablemente por apartarla de la cabeza, y por no generar preocupación 

en la familia.  

 

Los pacientes entrevistados se decantan mayoritariamente por una 

muerte rápida. Consideran que una muerte súbita resuelve varios 

problemas. En primer lugar, evita el sufrimiento personal, ya que hay un 

temor arraigado a que la prolongación de una agonía se haga insoportable. 



157 
 

Pero, además, se evita el sufrimiento de la familia y que tengan que 

movilizarse para proveerle cuidados. Si la muerte no fuera rápida, insisten 

en que sea libre de dolor, sin sufrimiento físico y psicológico. También 

quieren que se reciba en paz, con sensación de haber cumplido su papel en 

el mundo. En este caso, demandan una atención sanitaria que facilite una 

muerte “buena”. En este mismo marco, solicitan que no se prolongue una 

muerte anunciada, sobre todo que no se prolongue una situación agónica.  

 

4.6. Atención sanitaria al final de la vida. 

 

En 1997, Cicirelli señalaba que ninguna teoría existente en el 

momento explicaba por qué un anciano con una enfermedad terminal o 

crónica que le condujera a una baja calidad de vida elegiría una opción de 

cuidado al final de la vida u otra74. En el Longitudinal Aging Study 

Amsterdam sólo la mitad de la muestra expresó una preferencia a favor o 

en contra de una o más decisiones médicas para el final de la vida218. La 

comorbilidad, morir de cáncer, la religión y la autoeficacia percibida estaban 

independientemente asociadas con haber establecido preferencias sobre 

esas decisiones médicas.  

 

Parece evidenciarse que las personas con problemas serios de salud 

están más motivados a pensar y hablar sobre el final de la vida con su 

familia y médicos. Por ese motivo, hay autores que creen que los pacientes 

muy mayores tienden a compartir más sus preferencias, porque se 

aproximan a la discapacidad151.  

 

En el caso que nos ocupa, los ancianos muy mayores entrevistados 

hablan de su futuro cercano, incluido la muerte, pero solamente si se les 

pregunta por ello, y expresan sus preferencias, aunque sea para decir que 



158 
 

no quieren hablar de su final. Sin embargo, encontramos dificultades para 

explorar estos sentimientos o pulsiones, porque muchos pacientes muy 

mayores no están acostumbrados a expresarlo con libertad, por el contexto 

cultural en el que se desenvuelven. 

 

Las percepciones y necesidades de los pacientes ancianos se 

caracterizan por una considerable diversidad114,337; incluso pueden variar 

entre generaciones distintas256,275, lo cual se refleja en diferencias en la 

frecuencia de utilización de los servicios sanitarios22. En un estudio realizado 

en 1777 miembros de la población general holandesa se encontró que un 

tercio de los encuestados preferían prolongar la supervivencia, frente a otro 

tercio que se inclinaba por aumentar su calidad de vida. El tercio restante 

no expresaba una clara actitud hacia la calidad o la extensión de la vida330. 

En la práctica, las decisiones al final de la vida están determinadas por los 

valores culturales68.  

 

Según algunos estudios, la mayoría de ancianos tomarían la decisión 

de seguir viviendo, incluso si tienen una enfermedad terminal u otra 

enfermedad crónica que reduzca su calidad de vida (inmovilidad, 

dependencia extrema, dolor, pérdida de facultades mentales, etc.), aunque 

aceptarían otras opciones para otros74,145,334. Los que prefieren mantener la 

vida a cualquier precio suelen ser personas de raza negra, de menor estatus 

socioeconómico y mayor religiosidad, que dan menor valor a la calidad de 

vida, y que tienen menos miedo a la muerte pero sí a la destrucción del 

cuerpo y a morir solo74,438. El declinar en la salud o el deterioro funcional 

puede dirigir al paciente mayor a preferir tratamientos de soporte más 

agresivos111,139,439. Por ejemplo, los que experimentan un deterioro en 

actividades instrumentales de la vida diaria, admiten la discapacidad como 

un resultado aceptable, o los que padecen dolor moderado o grave admiten 

el dolor grave como un resultado aceptable con más frecuencia que los que 

no lo padecen. Puede darse mayor importancia a la prolongación de la 

supervivencia cuando se acerca la muerte, porque los pacientes terminales 



159 
 

pueden estar más acostumbrados a una baja calidad de vida, y aceptar 

mejor los efectos secundarios de un tratamiento agresivo, frente a los que 

viven la reducción de la calidad de vida sólo como algo hipotético330,439. Es 

posible, en cambio, que el haber padecido enfermedades graves con 

tratamientos intensivos invite a evitar terapias que prolonguen la vida330. En 

cualquier caso, es posible que los principios racionales para sopesar los 

beneficios y riesgos de una intervención tengan menos repercusión en 

situaciones de gran impacto emocional.  

 

La terapia intensiva descrita es una tendencia minoritaria según la 

literatura médica. No obstante, a pesar de que parece una opción poco 

generalizada, una proporción importante de la muestra de nuestro estudio 

quería recibir tratamiento intensivo, aunque prolongue su vida, en parte por 

miedo a la muerte, pero en gran medida por deseo de extender una 

existencia que consideran satisfactoria. Incluso una experiencia sanitaria 

positiva en UCI animó a una paciente a solicitar medidas agresivas si 

sufriera una enfermedad grave. Es probable que el paciente muy anciano, al 

sentir la muerte más cercana, acepte tratamientos más agresivos para 

prolongar su existencia, incluso en estados de salud o funcionales más 

deteriorados.  

 

Otras investigaciones no sostienen esta tesis. Son mayoritarios, por 

el contrario, los estudios que reflejan que los ancianos, en general, 

prefieren maximizar su calidad de vida frente a la cantidad, y evitar 

investigaciones o intervenciones invasivas53,375. Las personas mayores a 

menudo priorizan la función y el confort sobre el tratamiento de la 

enfermedad y la prolongación de la vida. Muchos ancianos no quieren 

tratamientos agresivos que prolonguen la vida, sino que eligen medidas que 

lo mantengan confortable47,90,212,245,281,320,330. Hay una preocupación de no 

morir “entre máquinas”. Es frecuente el temor a ser mantenido vivo cuando 

uno ya no puede disfrutar de su vida, convertirse en un "vegetal" o vivir en 

coma. Los sujetos prefieren una muerte "natural" o "en paz". En un estudio 



160 
 

longitudinal de ancianos hospitalizados, la mayoría preferían cuidados 

“confortables” en los 6 meses finales de vida, y habían establecido medidas 

para limitar el cuidado agresivo376.  

 

En un estudio en el que se preguntó a más de 2500 beneficiarios de 

Medicare (mayores de 65 años), se observó que la mayoría prefería un 

tratamiento de corte paliativo frente a la prolongación de la vida34. Una 

investigación cualitativa indica que la edad avanzada influye en las 

decisiones sobre tratamiento, en el sentido de que el peor pronóstico de la 

enfermedad grave en la vejez, y el haber vivido una vida larga, lleva a dar 

más importancia a mantener la función que a la longevidad per se334. Otro 

estudio más reciente señala que los pacientes elegirían prolongar sus vidas 

sólo si perciben que su calidad de vida es adecuada419. Los individuos con 

enfermedades específicas (cáncer de pulmón frente a insuficiencia 

cardiaca), mayor dependencia en actividades funcionales, evidencia de 

depresión, las mujeres y los más mayores, son los que más rechazan la 

RCP, según el estudio SUPPORT90,399. Un estudio en pacientes mayores de 

75 años con enfermedad crónica sugiere que según el tratamiento se hace 

más complejo e invasivo, menos pacientes lo querrían al llegar a la fase 

terminal171.  

 

Aquellos sujetos de nuestro estudio que presentaban mayor deseo de 

muerte, por tener sentimientos de inutilidad o de limitación en sus 

actividades previas, rechazaban tratamientos intensivos. La principal razón 

que aducían es que no tenía sentido vivir en una situación no deseada. Ello 

no suponía no ser tratado en ningún caso, porque el temor a padecer dolor 

o sufrimiento es importante en esta población. Sí que piden el tratamiento 

necesario para no padecer síntomas insoportables en el final de la vida. 

Algunos, más dependientes de los estereotipos sobre la vejez, no se 

consideran candidatos susceptibles de recibir terapia intensiva. Pero no 

dejan de ser una minoría de la muestra estudiada. 



161 
 

En los ancianos entrevistados, frente a lo que se deduce de las 

investigaciones previas, predomina la idea de recibir tratamiento en 

cualquier caso. Como mínimo, una terapia paliativa que lleve la vida a 

término sin sufrimiento. Incluso es mayoritario el deseo de ser tratado en el 

hospital, porque al estar dotado de más recursos técnicos, humanos y 

materiales, les proporciona seguridad, como luego comentaremos. Nuestro 

estudio, pues, se inclina hacia la idea de que las personas muy mayores 

preconizan la prolongación de la vida frente a la calidad de la misma, frente 

a lo encontrado en poblaciones ancianas más jóvenes, y en otras culturas. 

Lo cual no quiere decir que no busquen y demanden la mejor calidad de 

vida posible al aproximarse la muerte. 

 

En cambio, se detectó en algunos participantes un rechazo a la 

obstinación terapéutica cuando no hay horizonte de curación; no valoraban 

la prolongación de una vida sin sentido. Exigen que no se empleen medios 

extraordinarios o desproporcionados para el objetivo perseguido con el 

enfermo185. Aunque este principio lo aplicaban más bien a los otros, sin 

definirse en el caso de que la terminalidad les afectara a ellos mismos. 

 

En una cohorte de sujetos mayores de 80 años, seleccionada del 

estudio Framingham259, la mayoría prefería medidas de confort al final de la 

vida, y morir en casa, preferencias que coinciden con las deducidas del 

estudio HELP376. Pero cuando se les presentaban escenarios clínicos 

específicos, muchos sí que deseaban medidas prolongadoras de la vida 

(ventilación crónica o alimentación por sonda). Incluso la mitad de la 

muestra prefería vivir con gran dolor o confusos antes que morir. Los 

autores piensan que la falta de conocimiento de intervenciones médicas 

específicas o escenarios hipotéticos puede enturbiar la relación entre los 

objetivos del cuidado y las preferencias del paciente. En este estudio, la 

mayoría de participantes eligió morir antes que vivir el resto de su vida en 

coma o inconsciente, posiblemente porque es un estado más fácilmente 

comprensible. Estos hallazgos, junto a los de otros estudios, confirman las 



162 
 

limitaciones inherentes a estimar las preferencias según los tratamientos 

propuestos, porque los ancianos pueden adoptar decisiones terapéuticas 

basadas en asunciones incorrectas138. Esto es lo que puede ocurrir en 

nuestra muestra, donde los ancianos entrevistados pueden decidir opciones 

que no comprenden completamente, y que no tienen relación con sus 

valores.  

 

De hecho, sus preferencias cambian cuando se les da información 

comprensible. Los ancianos identifican sus preferencias más con los 

resultados de las intervenciones que con los tratamientos, como RCP en 

sí334; los resultados son personales, como función física y cognitiva, 

autocuidado, productividad o carga física o emocional de los seres queridos. 

Aceptan mejor tratamientos más agresivos si el resultado esperado es el 

deseado, pero no lo quieren si los resultados son accesorios138. Las 

intervenciones serán deseables si pueden devolver al paciente a su 

actividad vital más valorada334,416, y serán rechazables si suponen una carga 

inaceptable para obtener sólo beneficios marginales138. Los objetivos 

perseguidos predicen las preferencias específicas de tratamiento con una 

seguridad razonable111. Así, las discusiones paciente-médico que se centran 

en estados de salud aceptables y actividades vitales “valiosas” se ajustan 

más a los objetivos de cuidado de los ancianos al final de la vida que 

aquellas que se centran en intervenciones médicas específicas, como RCP90.  

 

Por lo tanto, nuestros esfuerzos como profesionales sanitarios deben 

ir dirigidos a clarificar los objetivos que buscamos con nuestras propuestas 

terapéuticas, y debemos traducirlos en beneficios de acuerdo a los valores 

que priman en la población muy mayor: recuperación funcional, mejora 

cognitiva, reducción de la carga familiar, etc. De hecho, algunos pacientes 

entrevistados sugieren que decidirían sus opciones terapéuticas según los 

resultados esperados en términos de función y dependencia, de acuerdo a 

sus valores más estimados.  



163 
 

 

Algunos enfermos modifican sus deseos cuando tienen más 

información sobre los tratamientos de soporte vital, por circunstancias 

vitales o cuando empeora el estado funcional111,138,350,353. En general, se 

observa que las opiniones cambian cuando dejan de ser hipotéticas312,358. 

Los cambios en los valores al final de la vida frecuentemente incluyen 

adaptarse al declive de la función física y aceptar tratamientos que se han 

rechazado previamente, especialmente tratamientos de soporte83,141. 

Sabemos, además, que las preferencias en los ancianos son menos estables 

que las de otros grupos de población24. Los cambios en el estado de salud 

afectan a las preferencias de un modo predecible; pero las trayectorias de 

estado funcional en los ancianos, en general y en el último año de vida, no 

son consistentes141,243. Incluso las circunstancias o los estados afectivos 

pueden influir en las preferencias. Por lo tanto, las conversaciones sobre las 

preferencias al final de la vida deben repetirse a lo largo del tiempo, para 

apreciar los cambios al experimentar cambios en su salud u otras 

circunstancias138,139,421. La estabilidad es mayor para limitar o rechazar 

tratamientos invasivos como RCP, y aceptar tratamientos de confort, y son 

más estables las preferencias registradas en instrucciones previas259,320,419. 

Aquellos ancianos que quieren tratamientos más agresivos, o que no han 

realizado instrucciones previas, muestran las preferencias más cambiantes 

con el tiempo441.  

 

Una vez más, lo expuesto confirma el beneficio de aumentar la 

comunicación con el paciente muy mayor, dado que conocer las 

preferencias del paciente en momentos de estabilidad nos reafirma en la 

permanencia en el tiempo de los deseos expresados verbalmente o por 

escrito, y continuar la conversación en el tiempo nos permite adaptarnos a 

los cambios en los valores.  



164 
 

Un estudio realizado en Escocia mediante entrevistas 

semiestructuradas a ancianos mayores de 80 años, sugiere que ellos 

prefieren servicios que incidan en la prevención terciaria401. Más que 

concentrarse en evitar el inicio de problemas de salud o evitar los riesgos en 

salud, prefieren servicios sanitarios que realicen esfuerzos en el cuidado de 

problemas de salud ya establecidos, minimicen el deterioro y las 

complicaciones relacionadas con la edad. Prefieren servicios que potencien 

sus capacidades y redes sociales, que les den seguridad, y en el que tengan 

fácil acceso a tratamiento urgente. No obstante, también aprecian ser 

admitidos en el hospital si es preciso para restaurar sus capacidades 

previas.  

 

Nuestro estudio confirma una menor preocupación por la prevención 

primaria, incluso por el diagnóstico y la curación de las enfermedades. En la 

cuarta edad parece expandirse el interés por reducir los síntomas y evitar la 

progresión de la incapacidad, de modo que se reduzca la dependencia y la 

sobrecarga de los seres queridos.  

 

Lamentan la falta de flexibilidad en la asistencia, que no se adapte a 

las circunstancias y deseos individuales. Entre las preferencias que 

muestran los pacientes ancianos, destacan la predilección por la continuidad 

de los cuidados, y por la gestión de la atención por el médico de familia en 

el peregrinaje por los distintos niveles asistenciales sanitarios207. Una 

investigación cualitativa realizada en ancianos con comorbilidad en la 

comunidad en EE.UU. descubrió que sus necesidades estaban mejor 

cubiertas haciendo énfasis en la continuidad de los cuidados, con una 

comunicación bilateral excelente y una actitud compasiva39. Muchos 

solicitaron una relación con un coordinador de casos que les ayudara a 

organizar la compleja logística derivada de sus comorbilidades.  



165 
 

 

En nuestro estudio destaca la figura del médico de familia, y del 

equipo de atención primaria en general. El tradicional médico de cabecera 

emerge como el profesional que mejor conoce al paciente, y se presenta 

como el mejor candidato a asumir el papel de gestor de casos y de 

coordinador de los cuidados. 

 

También podemos observar diferencias en las preferencias en salud 

en el medio rural, donde se han identificado altos niveles de estoicismo y 

fatalismo, con el resultado de retrasos en el diagnóstico y tratamiento de 

enfermedades graves446. Los habitantes de estas zonas son menos proclives 

a intervenciones que prolonguen la vida, expresan mayor confianza en las 

fuerzas de la naturaleza, y ven la muerte como neutral o beneficiosa336,428. 

Prefieren la continuidad de los cuidados a la fragmentación en los mismos, y 

priorizan el interés social y por el individuo a la eficiencia técnica215.  

 

Probablemente estas investigaciones, desarrolladas en países 

anglosajones, tengan poco que ver con nuestra población rural, con menor 

nivel cultural, más dispuesta a aceptar las cosas como vengan, y menos 

crítica ante la utilización de medios técnicos más agresivos. Si bien 

debemos pensar en el cambio de actitud que probablemente presenten 

futuras cohortes de personas muy mayores. 

 

4.7. Lugar de atención al final de la vida. 

 

El lugar de tratamiento y el lugar de muerte son conceptos 

diferentes, y por tanto, deben ser considerados como elementos distintos. 

No tienen el mismo significado para paciente y cuidadores, están sometidos 



166 
 

a cambios en el tiempo, y, por tanto, deben ser preguntados de forma 

independiente en la población general4,149. Pero es posible aventurar que en 

las personas muy mayores estos dos conceptos se entremezclen, y que, por 

lo tanto, las preferencias sobre el tratamiento de eventos agudos y sobre el 

proceso de morir se confundan como sinónimos. Las personas muy mayores 

observan la muerte muy cercana en el tiempo. Podrían elegir el mismo 

lugar para curarse en un proceso agudo o para morir. Pero también es 

posible que cambien cuando aparecen crisis de agudización de 

enfermedades crónicas, o procesos agudos intercurrentes, como ocurre en 

poblaciones más jóvenes. Cuando las situaciones terminales se aproximan 

pueden cambiar las opciones elegidas. Todo esto fue analizado en nuestras 

entrevistas. 

 
4.7.1. Lugar de muerte. 

 

El presente estudio confirma la voluntad del anciano muy mayor de 

morir en casa, como anunciamos en la revisión bibliográfica introductoria. 

Es importante conocerlo de primera mano, porque la supuesta preferencia 

de morir en casa de los ancianos ha sido difícil de objetivar. Pocas 

investigaciones han apoyado esta suposición, dado que los ancianos 

raramente participan en estudios sobre cuidados al final de la vida. Esto es 

especialmente marcado en los muy ancianos o frágiles, en los que la muerte 

se ha definido como “en desventaja”163. Los pocos estudios que existen 

sobre decisiones sobre el lugar de tratamiento indican que la preferencia del 

paciente es raramente expresada, y aún con menos frecuencia incorporada 

en las decisiones sobre el lugar de cuidados145. La presente investigación 

pretende contribuir a ampliar el conocimiento en este campo, para aplicarlo 

en la mejora de la ubicación del anciano al final de la vida. 

 

El principal motivo que registramos en nuestra investigación para 

preferir vivir en la propia casa hasta el final de la vida es el miedo a la 

soledad. Los ancianos entrevistados quieren morir con sus familiares y seres 



167 
 

queridos, rodeados de cariño. En este caso, la casa se muestra como un 

lugar amigable. En nuestra muestra, la mayoría de ancianos tenían buen 

soporte social. Muchos convivían con la familia o, al menos, la tenían 

cercana. Incluso una anciana que no tenía familia en el pueblo, era atendida 

solícitamente por las vecinas. Este entramado de relaciones sociales 

favoreció también el contacto para realizar las entrevistas. Por consiguiente, 

son personas que piensan que en caso de enfermedad o dependencia van a 

ser cuidadas sin reparo con apoyo cercano.  

 

Otra ventaja que otorgan al cuidado en el domicilio es que los hijos 

que viven cerca no tienen de esa forma que desplazarse al hospital o 

residencia, se les evitaría esa sobrecarga. 

 

 También consideran que es el lugar donde van a poder mantener 

mejor su independencia, tanto física como de costumbres. Las instituciones 

restringen, en muchos casos, la movilidad de las personas mayores, y no 

les permite hacer lo que  les plazca en cada momento.  

 

Además, la casa reúne sus posesiones materiales, de las que es difícil 

desprenderse, e igualmente es el lugar depositario de los recuerdos de toda 

una vida. 

 

 Un estudio mediante grupos focales sobre el ideal de muerte en 

ancianos detectó que la casa es el lugar preferido para morir en 

circunstancias ideales por su valor simbólico: sugiere presencia de seres 

queridos, independencia, familiaridad y provisión de recuerdos360. Pero, 

igualmente, reconoció problemas morales asociados al cuidado en casa: 

miedos a morir solo, preocupaciones de ser una carga para la familia, y 

dudas sobre las habilidades en el cuidado de los familiares. Los cuidadores 



168 
 

informales son los más cercanos, pero pueden carecer de los conocimientos 

técnicos necesarios para mantener la confortabilidad del enfermo en su 

casa. En cambio, una investigación que analizó entrevistas en pacientes 

ancianos encontró que las preferencias de morir en casa se debían a que 

estos sujetos observaban una atención subóptima de la familia y amigos en 

el hospital o en la residencia436.  

 

Hay estudios que avalan que los pacientes jóvenes sufren menos 

estrés si mueren en casa que en el hospital452. Pero, por el contrario, los 

ancianos   tienen motivos para rechazar la muerte en casa, como la 

ausencia de un cuidador informal, la alteración de las relaciones padres-

hijos, el aumento de la necesidad de cuidados íntimos e incontinencia, 

preocupaciones sobre las circunstancias materiales en las que viven y la 

calidad de los cuidados en el domicilio163,297. Los problemas morales 

relacionados con el cuidado en casa causan sentimientos de inseguridad y el 

deseo de institucionalización al final de la vida202. Si el cuidado se 

proporciona en el domicilio, la presencia de tecnología médica y de 

profesionales sanitarios amenaza el confort de la casa y le da un carácter 

“institucional”; deja de ser “su” casa163,360. La casa es también lugar de 

abuso y aislamiento para muchos ancianos246.  

 

Lo que constatan algunos estudios es que la preferencia de morir en 

casa se hace menos pronunciada según se acerca la muerte4,275,285, y según 

progresa la enfermedad32,116,145,163, de forma más prominente en los más 

mayores239,283. Las preferencias pueden mantenerse estables en el tiempo 

cuando se consideran situaciones hipotéticas, pero suelen modificarse 

cuando el estado de salud cambia, empeoran los síntomas o se acerca la 

muerte210,403. Los pacientes cambian de opinión como un mecanismo 

adaptativo a las nuevas circunstancias, por aparición de síntomas 

estresantes, comenzar a tener miedo, sentirse vulnerable o preocupación 

por ser una carga para la familia163,275,329.  



169 
 

En un estudio realizado sobre médicos generales en Holanda, éstos 

reflejaron que los pacientes mayores de 85 años tenían menos preferencias 

por morir en casa que los ancianos más jóvenes, y mayor tendencia a elegir 

una residencia1. En otra investigación en población anciana en la 

comunidad, preguntados por el lugar preferido de cuidados en una 

hipotética situación terminal, la mayoría prefirieron el cuidado en hospice 

(unidades de cuidados paliativos) frente a la casa o al hospital, mientras los 

mayores de 75 años prefirieron el hospital a la casa67. En condiciones de 

buena salud es más fácil predecir que se puede mantener en el tiempo el 

deseo de permanecer en casa. Pero según aparecen enfermedades, o 

progresa el deterioro físico o psíquico asociado a la vejez, aparece el miedo 

a un cuidado insuficiente en casa.  

 

Por consiguiente, los ancianos muy mayores desean morir en su casa 

en una situación hipotética ideal, pero cuando la enfermedad se agudiza 

cambian de opinión, y favorecen la opción del cuidado especializado.  

 
 

4.7.2. Lugar de tratamiento. 

 

En cuanto a las preferencias de los mayores sobre el lugar de 

tratamiento ideal en la enfermedad aguda, según la literatura médica 

consultada son muy variables, y muy dependientes de los resultados del 

tratamiento, la opinión del médico y los servicios que se les provean. A 

menudo los pacientes muestran una inclinación hacia una elección u otra 

más que expresar una preferencia en términos categóricos; éstas son 

definidas incompletamente275,402. O bien quieren permanecer en el lugar en 

el que están siendo cuidados359. Las preferencias sobre el lugar de 

tratamiento son, por tanto, dinámicas y difíciles de sonsacar; a menudo se 

basan en inferencias del médico sin preguntar directamente al enfermo275. 

La no preferencia por ningún lugar ocurrió en el 18-65% de los pacientes, 

según distintos estudios recogidos por Bell y colaboradores44.  



170 
 

 

Un mayor estatus socioeconómico173,297, vivir con el cónyuge145,173 y 

ser profundamente religioso145 se asocian con una preferencia de ser 

tratado en casa. Igualmente, la dependencia funcional predice unas 

percepciones más positivas para el cuidado en casa145, posiblemente por 

experiencias negativas previas de yatrogenia en el hospital144. Según 

Higginson190, una preferencia por el cuidado en casa puede ser la expresión 

de la aversión a las desventajas del hospital. Pueden ver el hospital como 

un lugar “extraño” e “impersonal”, manejado por asalariados, o pueden 

presentar rechazo debido a malas experiencias previas en el cuidado básico 

o en el confort, o por falta de contacto previo con el medio 

hospitalario37,144,360,402,436. 

 

No obstante, estudios que han utilizado metodología cualitativa, 

muestran que los resultados derivados de una enfermedad grave 

(dependencia, supervivencia, etc.) influyen más en las preferencias de los 

ancianos sobre dónde ser tratados que los tratamientos empleados para 

mantener la vida146,334. Ante resultados similares con el tratamiento en el 

hospital o en casa, la preferencia por el lugar de cuidado depende de la 

disponibilidad de servicios para proveer cuidados. El tratamiento en casa 

sólo es una alternativa deseable si ofrece resultados similares a los de la 

hospitalización145. Es decir, si somos capaces de proveer cuidados 

apropiados al anciano en su domicilio, según los resultados esperados por la 

preferencia del paciente, podríamos atender su aspiración de ser tratado y 

morir en el lugar ideal. 

 

Los ancianos entrevistados soñaban con el tratamiento en casa en 

una situación ideal. Sin embargo, querían ser trasladados al hospital en 

caso de agravamiento de la salud, sobre todo en caso de emergencia. Su 

casa no proporciona los medios adecuados para tratar un proceso agudo. El 

miedo al sufrimiento o a una muerte cercana les impulsa a solicitar atención 



171 
 

especializada. La casa no es un lugar idílico para el tratamiento de 

enfermedad aguda para todos los ancianos; puede ser un lugar estresante, 

dependiendo de la patología y de tener o no un cuidador81,144,417.  

 

Las personas mayores entrevistadas aprecian la calidad técnica de los 

cuidados proporcionados en el hospital. Recuerdan en muchos casos las 

experiencias previas, y valoran principalmente la seguridad que 

proporciona. Lo cual no quiere decir que vayan satisfechos. En sus 

expresiones se adivina un poso de resignación, o de aceptación de lo 

inevitable. Abandonan su independencia, su intimidad y su arraigo al 

trasladarse al hospital, y dudan si podrán volver a su hogar.  

 

Basándonos en las entrevistas realizadas, podemos inferir que el 

hospital es seleccionado como lugar de tratamiento, aunque no es la 

solución ideal. Pero no es el sitio elegido para morir. Las personas muy 

mayores de nuestra muestra manifiestan la esperanza de volver a casa para 

morir. Quieren morir donde están los suyos, donde tienen dispuesto su 

enterramiento, donde están sus raíces y sus posesiones terrenales. 

 
 

4.7.3. ¿Cuál es la elección del anciano? 

 

¿Cómo definir, pues, cuál sería el lugar elegido por un anciano 

concreto para ser cuidado en la fase final de su vida? Según distintos 

estudios, el mejor lugar para morir es aquél que cubra las necesidades del 

enfermo, y que se ajusta en lo posible tanto a sus preferencias como a las 

de su familia44,81,402. Las preferencias del paciente sobre el lugar de morir se 

modelan según cómo valore el control de síntomas, la presencia de 

cuidadores, los cambios en la situación de la enfermedad, el género, la fe 

religiosa, y las experiencias personales previas de muerte402. Los objetivos 

que persiguen los ancianos al elegir dónde quieren morir son 



172 
 

fundamentalmente el confort y la seguridad145,240. Por lo tanto, no hay que 

fijarse tanto en el lugar físico en el que acabará sus días, sino en el 

significado que quiera darle a su lugar de muerte. Hay autores que 

consideran que cuando los ancianos refieren que quieren morir en casa, no 

se puede pensar automáticamente en un lugar concreto163, sino que puede 

buscar sensación de control, de seguridad, y de influencia en el 

confort17,56,144,145,436. Para muchos enfermos crónicos, lograr una muerte en 

casa no es tan importante como otros factores descritos como componentes 

de una buena muerte379. 

 

Tener la oportunidad de elegir dónde morir se acepta generalmente 

como una parte integral de una muerte plena50,228,273,300. Para Ellershaw, el 

lugar de morir es un parámetro importante en la calidad del cuidado al final 

de la vida, y el respeto al deseo del paciente sobre dónde quiere morir es 

central en la consideración de una “buena muerte”105. Se ha observado, por 

ejemplo, que los cuidadores de pacientes que murieron en su lugar de 

preferencia expresan mayor satisfacción con sus médicos de familia que los 

que no lo hicieron275. También que los pacientes que planifican sus cuidados 

obtienen mejores resultados y es más probable que mueran en su lugar 

preferido117,284. Y si el deseo de morir en un lugar concreto es manifiesto, 

ello debe movernos a conseguirlo. Wilson et al defienden que una 

preferencia claramente establecida de morir en casa debe constituir un 

objetivo de resultado, debe ser una fuerza poderosa motivadora de 

esfuerzos para conseguirlo436.  



173 
 

Del análisis de este estudio también se desprende que los ancianos 

muy mayores sienten que no se respetan sus deseos sobre dónde morir. 

Son factores externos a ellos, que no controlan, los que determinan dónde 

terminarán sus días. No son sus preferencias las que priman en el 

resultado. Y nuevamente surgen dudas de que sea la falta de información la 

que establezca los límites a su capacidad para decidir. 

 

 En conclusión, las personas muy mayores muestran preferencias 

parecidas sobre el lugar de tratamiento al final de la vida, respecto a 

poblaciones más jóvenes. Desean morir en su casa en circunstancias 

ideales, pero cuando se modifican por la enfermedad, pasan a preferir el 

ingreso hospitalario. Aunque al aproximarse la muerte querrían volver a 

morir en su casa.  

 

Tenemos que concluir que el lugar de tratamiento al final de la vida 

(casa o institución), es menos importante que los aspectos de los que está 

compuesto el cuidado145,278. Es necesario un enfoque individualizado para 

valorar las preferencias sobre el lugar de muerte y cuidados al final de la 

vida377, de manera que, una vez conocidas, unamos esfuerzos para 

satisfacerlas. Lo importante, por tanto, no será la ubicación del sujeto en el 

final de la vida, sino que la muerte se produzca en el lugar elegido. Y para 

que el paciente fallezca donde quiere tenemos que esforzarnos en que el 

lugar elegido cubra sus necesidades. 



174 
 

 
 
 
5. Propuestas para mejorar la asistencia sanitaria de 

la población muy mayor. 
 

 

 

5.1. Papel de la comunicación de las preferencias por 

escrito. 

 

El principal estudio de intervención con actividades de planificación 

avanzada de cuidados, desarrollado por una enfermera en pacientes 

gravemente enfermos hospitalizados (estudio SUPPORT - Study to 

Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of 

Treatments), que pretendía evaluar si una mejor información pronóstica y 

los esfuerzos por integrarla y reforzar la comunicación, mejoraban la toma 

de decisiones desde la perspectiva tanto del médico como del paciente, no 

consiguió demostrar impacto en la asistencia, debido a que no mejoró la 

comunicación entre pacientes y médicos, y no aumentó la aplicación clínica 

de las instrucciones previas137,399. Entre las razones que se esgrimieron en 

los análisis posteriores al estudio para explicar el fracaso en conseguir los 

objetivos propuestos, destacaban que no valoró la resistencia cultural a 

discutir los problemas del final de la vida, y a que la intervención se realizó 

en un momento subóptimo, en la fase aguda de la enfermedad90. En 

cambio, aunque esta investigación no lo demostró, sabemos que la mejoría 

de la comunicación y la planificación señalan una tendencia al aumento de 

la satisfacción del paciente y la familia241, también entre los pacientes 

mayores de 65 años210.  

 

A raíz del estudio SUPPORT, se replanteó en Estados Unidos la 

estrategia de implantación de la planificación avanzada de los cuidados, 



175 
 

dejando de estar centrados en la redacción de los documentos de 

instrucciones previas. Las instrucciones previas (IP), también denominadas 

“voluntades anticipadas” o “testamento vital” son las “instrucciones que 

deben tenerse en cuenta acerca de la asistencia sanitaria que desea recibir 

[una persona] en situaciones que le impidan comunicar personalmente su 

voluntad” (Ley 6/2005, sobre la Declaración de Voluntades Anticipadas en 

materia de la propia salud, de la Junta de Comunidades de Castilla-La 

Mancha). Las IP dan a la persona un cierto control sobre el final de su vida, 

porque extienden su capacidad autónoma de decisión hasta el futuro. La 

sensación de control la obtienen considerando los valores y objetivos que 

deben guiar su muerte.  

 

La investigación empírica demuestra que mientras los pacientes y 

sanitarios expresan actitudes positivas hacia las IP, éstas raramente se 

completan19,108,214,238,256. Mientras presentan gran aceptación social, hay 

reticencias en la población a redactarlas. Según distintos estudios 

norteamericanos, sólo se redactan en el 15-25% de los casos238, en el 40-

45% de enfermos terminales108,210,353 y en el 0-17,5% de mayores de 65 

años179. En Estados Unidos el número de ancianos fallecidos con IP 

redactadas aumentó del 47% en 2000 al 72% en 2010366. En Alemania, su 

cumplimentación es menor del 10%115, mientras en Holanda no supera el 

7%418. En España, los escasos estudios sobre su cumplimentación arrojan 

datos mucho más modestos, por debajo del 2%21. Según datos del 

Ministerio de Sanidad español la redacción de IP no llegaba al 4 por cada 

mil habitantes en 2014. (Fuente: Ministerio de Sanidad). 

 

En un estudio reciente realizado sobre población anciana en Castilla-

La Mancha, los encuestados reconocían que no conocían los documentos de 

IP en proporciones cercanas al 90 %, y sólo el 3,4 % las habían 

completado19. Estos datos coinciden con la baja proporción de 

cumplimentación hallada también en personas mayores en un estudio en 

Toledo (1,5%)21. En España, el reconocimiento legal a través de distintas 



176 
 

leyes (fundamentalmente la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica 

reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en 

materia de información y documentación clínica, y diversas leyes 

autonómicas), no ha recogido probablemente la demanda de la sociedad, 

dado que estas leyes reconocen derechos que muchos pacientes no desean 

ejercer369. Muchos pacientes consideran que no es necesario registrar sus 

preferencias en unas IP; en cambio, prefieren expresarlas verbalmente a los 

representantes que designen181,193. Los estudios de intervención han 

aumentado su uso, sólo de forma modesta256, aunque investigaciones 

recientes, ejecutadas tras tareas de información y promoción de las IP, han 

conseguido tasas de cumplimentación en ancianos en la comunidad del 55-

60%219. Otros estudios actuales, realizados en ancianos norteamericanos, 

confirman aumentos de su cumplimentación de hasta el 70%365,395.  

 

 El principal problema de las IP como expresión de la voluntad del 

paciente es que se han mostrado difíciles de comunicar e implementar256,353. 

Frecuentemente son vagas e incompletas. Las IP a menudo no son bien 

comprendidas, y se usan sólo cuando está cercana la muerte65. Además, 

hay una gran distancia entre la práctica clínica y los deseos sobre el cuidado 

al final de la vida expresado por enfermos o familiares; la redacción de IP 

tiene poco efecto en las decisiones sobre retirada o no iniciación de 

tratamientos, y no mejoran la congruencia entre el cuidado recibido y los 

deseos del paciente214,353,365,388,408. El estudio SUPPORT consiguió un 

significativo aumento de la cumplimentación de IP desde el 35% al 78%; 

sin embargo, esto no se asoció con cambios en el cuidado o en una 

disminución de los recursos hospitalarios, o afectó directamente a las 

decisiones médicas83,90. El aumento de la cumplimentación de IP en 

ancianos americanos durante la pasada década tuvo poco efecto sobre la 

hospitalización o las muertes en el hospital366. En un ensayo clínico 

aleatorizado que comparó un grupo de “tratamiento” al que se le ofreció 

realizar unas IP, frente a un grupo control, Schneiderman et al encontraron 

que el hecho de ofrecer a pacientes con una enfermedad terminal la 

oportunidad de rellenar unas IP no tiene efecto estadísticamente 



177 
 

significativo en el tratamiento médico, gasto sanitario u otros resultados 

psicosociales o sanitarios352. Todos estos datos se han interpretado como 

que las IP por sí mismas no mejoran la comunicación entre pacientes y 

médicos, y por lo tanto influyen poco en los resultados.  

 

Sin embargo, otros estudios han mostrado que los pacientes que 

redactan IP reciben menos tratamientos de soporte o mueren menos en el 

hospital, lo cual sugiere que pueden influir en las decisiones de los 

representantes, que interpretan la limitación terapéutica como una 

instrucción implícita de evitar la hospitalización97,270,395. Pero no está claro si 

esos resultados son congruentes con los deseos del enfermo. También se 

observó que las personas que habían expresado deseos respecto al final de 

la vida, pero no los habían escrito, tenían patrones similares de uso de 

tratamientos de soporte que los que escribieron las IP395. La redacción de IP 

sí sirvió, en este estudio, para que los familiares mostraran menos 

problemas de comunicación con el médico, y estuvieran más informados 

sobre el proceso de morir.  

 

La influencia de las IP en el cuidado del paciente y en los resultados, 

por lo tanto, resulta controvertida. Un estudio reciente indica que los 

sujetos que han completado IP y han solicitado todo el tratamiento posible, 

tienen más posibilidades de recibirlo que aquellos que no lo han solicitado; 

lo mismo ocurre con los que han solicitado cuidados limitados o de 

confort365. Estos autores infieren de estos resultados que las IP pueden 

influir en las decisiones tomadas al final de la vida. Tal vez las conclusiones 

que se extraen de muchos estudios sobre las limitaciones de las IP pueden 

deberse al sobreuso de muestras hospitalarias en la investigación, ya que el 

verdadero efecto de las IP se debe buscar fuera del entorno agudo270. 

 

La dificultad para la expansión de las IP puede explicarse porque 

éstas no incluyen la perspectiva del paciente. Según algunos autores, la 



178 
 

redacción de las IP no parece afectar al cuidado al final de la vida porque no 

integra estos aspectos, produciendo poco impacto en el curso de la atención 

al paciente180,318. Pocos enfermos desean expresar en sus IP únicamente 

instrucciones precisas sobre sus cuidados, sino que desean plasmar sus 

convencimientos personales sobre valores y objetivos181. Sólo el 30% de los 

pacientes que rellenan IP las discuten con sus médicos238, a pesar de que la 

mayoría de personas dan la bienvenida a médicos que desean iniciar 

discusiones anticipadas sobre el lugar de morir o el final de la vida361. Pero 

delegar la responsabilidad de las decisiones en familiares o representantes 

no asegura que los deseos del paciente sean respetados108. Muchos 

pacientes piensan que sus representantes decidirán mejor si siguen su 

propio juicio, asumiendo que conocen las preferencias del paciente, que si 

se ajustan a las especificaciones de las IP83; es más, muchos pacientes 

quieren que sus representantes revisen sus preferencias si fuera 

necesario90,181. También mejoraría la aplicabilidad de las IP, si se potencia la 

comunicación entre representantes y pacientes, en la que se pueda 

reconsiderar el pronóstico90.  

 

Otro problema que dificulta la generalización de las IP, es que son 

cambiantes a lo largo del tiempo27,83,281,320; las preferencias cuando el 

paciente estaba relativamente sano pueden no coincidir con aquellas 

explicitadas al acercarse la muerte. Las IP presuponen que las proyecciones 

del paciente sobre el tratamiento reflejan con seguridad lo que sentirán en 

el estado en que estén; pero algunos pacientes tienen un patrón de cambio 

en sus preferencias inconsistente a lo largo del tiempo, por lo que no 

pueden predecir con seguridad sus valores futuros139,141,181.  

 

Si nos ceñimos a las personas mayores, tampoco éstas suscriben 

unas IP con frecuencia, aunque hay estudios que concluyen que las 

cumplimentan más que las personas jóvenes193,219. Los que las completan, 

lo hacen para tener control sobre las decisiones para evitar una “mala 

muerte”, y ven en ellas un medio para evitar estrés extra en el momento de 



179 
 

la muerte, al disminuir la angustia y el miedo179,358. En una muestra de 

sujetos mayores de 80 años, tener IP se asociaba a mayor nivel educativo, 

vivir en residencia, no estar aislado, y no tener síntomas depresivos259. En 

una revisión reciente, las características de los ancianos que se asociaban 

con mayores tasas de cumplimentación de las IP, eran ser mujer, más 

mayor, tener más estudios, padecer demencia, un deterioro del estado de 

salud, y haber tenido la experiencia del fallecimiento de un familiar219. Las 

acometen más los sujetos con peor salud autorreferida193.  

 

Pero aunque completarlas es un deseo frecuente en esta población, 

raramente lo hacen. Puede deberse a distintas barreras, como resistirse a 

pensar en la muerte, dificultades para anticipar las necesidades que tendrán 

en la fase terminal358, o a que delegan en sus familiares sin necesidad de 

expresarlo por escrito179. Algunos creen que rellenar unas IP supone 

depositar todo el peso de las decisiones en la familia358. Muchos pacientes 

prefieren que su representante emplee su propio juicio en una situación 

adversa, antes que ligarse a unas IP rígidas83. La escasa cumplimentación 

de IP puede deberse también a asociarlas con eutanasia, o por posibles 

cambios en las preferencias de cuidados con el tiempo237,358. O bien quieren 

controlar ciertos aspectos de sus cuidados al final de la vida, pero no hasta 

el más mínimo detalle181.  

 

Se deduce de lo expuesto que las IP no son el hecho central o 

definitorio de la planificación de los cuidados al final de la vida. Muchas 

personas se consideran satisfechas con su planificación sin completar unas 

IP, porque les sirve de preparación para la muerte. En cambio, para otras 

personas, las IP pueden servirles para articular sus valores, objetivos y 

preferencias, y pueden proporcionar un marco para facilitar la discusión con 

otros170,256. Para situaciones de incapacidad que pueden ser anticipadas, las 

preferencias específicas pueden aliviar la carga del representante al decidir 

en circunstancias concretas. Pero también las IP deben contener valores y 

objetivos vitales que den coherencia y significado a las preferencias 



180 
 

específicas de tratamiento. Las IP no pueden anticipar todas las situaciones 

que se pueden presentar; por ello, las IP basadas en valores pueden ayudar 

más a los representantes ante cualquier imprevisto. El problema es que 

diversos estudios muestran una pobre correlación entre los valores y las 

preferencias específicas explicitadas en las IP256. Por ello, algunos estudios 

han intentado encontrar valores que predigan las preferencias del paciente 

mejor que las IP que redacten. Winter remarca que una historia de valores 

que incluya la religión, las aspiraciones de longevidad y los deseos de la 

familia será una buena fuente de información sobre las preferencias de 

cuidados en caso de incapacidad440. 

 

Si las IP se muestran ineficaces para comunicar las preferencias de 

las personas muy mayores, es necesario buscar nuevos métodos para que 

se hagan evidentes. 

 
 

5.2. Ampliar el proceso de comunicación de las 

preferencias. 

 

Ante la insuficiencia de las IP para explicitar las preferencias en la 

toma de decisiones de los sujetos, en la década de los 90 del siglo pasado 

un grupo de bioeticistas reunidos en el Hastings Center de Nueva York 

comienzan a hablar de la planificación anticipada de los cuidados (“advance 

care planning” (ACP)) como un proceso con vocación más amplia e integral, 

que se desarrolla en el tiempo en el seno de la relación clínica. Para Teno y 

colaboradores es “el proceso de comunicación entre pacientes, sus 

cuidadores profesionales, sus familias, y seres queridos en lo referente al 

tipo de cuidados que serán considerados apropiados cuando el paciente no 

pueda tomar decisiones”396. La ACP pretende asegurar una atención 

sanitaria consistente con las preferencias de los pacientes cuando pierden 

su capacidad206. Generalmente incluye múltiples conversaciones para 



181 
 

identificar al representante en la toma de decisiones, explorar los valores 

individuales sobre los cuidados médicos, redactar IP y traducir los valores 

en planes de cuidados242. Debe considerarse como un proceso de discusión 

y revisión, más que como la formación de una decisión “única y para 

todo”358. 

 

 La ACP sucede en el contexto de la relación médico-enfermo, pero 

también en un proceso de comunicación entre el paciente y sus seres 

queridos256,371. Seymour et al reconocen, más que la primacía de la relación 

médico-enfermo, que mucha literatura bioética asume, la profunda 

interdependencia entre el moribundo y su familia, en la cual el papel de esta 

última es el de representación y mediación entre el clínico y el paciente358. 

Steinhauser define el cuidado al final de la vida como “un proceso dinámico 

que es negociado y renegociado entre pacientes, familias y los profesionales 

sanitarios, un proceso moderado por valores individuales, conocimiento y 

preferencias de cuidado”379. 

 

La ACP permite a la gente determinar la ubicación de los cuidados y 

los límites del esfuerzo terapéutico que prolonga inapropiadamente la vida, 

y facilita la discusión reflexiva de valores y preferencias con los seres 

queridos en una situación poco estresante256. El objetivo de la ACP es 

cambiar de plasmar el rechazo a tratamientos de una minoría de pacientes 

a identificar las preferencias de cuidados de una mayoría, de modo que 

seamos capaces de proveer servicios de acuerdo con las preferencias del 

paciente280. Pero, al contrario, hemos visto que la práctica habitual de 

planificación de cuidados no se acompaña de una evidencia científica 

potente de eficacia en optimizar los resultados241. Sin embargo, la mejoría 

de la comunicación y la planificación señalan una tendencia al aumento de 

la satisfacción del paciente y la familia241, también entre los pacientes 

mayores de 65 años210. 

  



182 
 

 

 Se hace necesario, por tanto, potenciar los procesos comunicativos 

entre profesionales, pacientes y familiares que ayuden a mejorar la calidad 

moral de las decisiones al final de la vida. Debe hacerse menos énfasis en la 

documentación de las preferencias del paciente, y más en promover las 

discusiones entre pacientes y médicos sobre el cuidado al final de la vida, 

porque hará la ACP más informada9,238. Las decisiones sobre cuidados al 

final de la vida serán más auténticas si se potencia que pacientes y 

representantes hablen sobre los valores del enfermo a lo largo del 

tiempo351.  

 

Los documentos de ACP redactados por los ancianos no deben 

contener listas de intervenciones entre las que decidir en escenarios 

variados de enfermedad, sino que debe incluir su perspectiva de 

planificación para el final de la vida en relación con las actividades de la 

vida más valoradas o los “estados peor que la muerte”334. Mahon propone 

que unas IP que contengan sólo dos preguntas sobre sus preferencias al 

final de la vida, sencilla de realizar, puede proporcionar al médico 

información suficiente para tomar decisiones en situaciones de incapacidad: 

a) ¿Quién tomará decisiones por usted si no puede tomar decisiones por 

usted mismo?; y b) ¿Qué quiere usted que se tome en consideración 

cuando se tomen decisiones sobre su cuidado?251.  

 

Los ancianos prefieren que las IP contengan sólo declaraciones 

generales sobre valores y objetivos de cuidados que guíen las decisiones 

médicas en un formato orientado a los resultados, diseñado para clarificar 

estados de salud181. Debemos tener como principio que documentar las 

preferencias del anciano sólo se debe producir en el contexto de un proceso 

de deliberación continuado, en el que se revisen periódicamente las 

decisiones. Esto es importante, porque detectar cualquier cambio en los 

valores del paciente hace que las decisiones tiendan a estabilizarse111,353, ya 



183 
 

que incluso las IP que reflejan los valores del paciente no garantizan la 

estabilidad de las preferencias351. Los procesos de ACP sirven para hacer las 

preferencias más estables y auténticas24. 

 

Un informe de la Agencia para la Investigación y Calidad en Salud 

americana de 2004 reconocía que había poca evidencia científica 

consistente que indicara que ACP mejore la experiencia de pacientes y 

familiares241. Tampoco la investigación sobre este tema en España ha sido 

abundante. Pero como señalan los investigadores del Nodo de Ética de la 

Red Temática de Investigación Cooperativa en Cuidados a Personas 

Mayores (RIMARED), para poder elaborar y proponer protocolos prácticos 

de planificación anticipada de las decisiones, es imprescindible conocer 

mejor cómo viven los ciudadanos españoles la posibilidad de la muerte, 

cómo desean ser tratados en esos momentos finales, qué valores desean 

que se respeten, cómo quieren que se impliquen los profesionales 

sanitarios, sus familiares y sus representantes en la toma de decisiones 

clínicas cuando ellos no sean capaces de decidir36. El elemento clave en el 

que se produce la toma de decisiones pasa a ser el contexto temporal, 

psicológico, cultural, familiar y comunitario36,397. Pero para investigar estas 

dimensiones, los investigadores que iniciaron el estudio de la ACP 

percibieron que la metodología cuantitativa resultaba claramente 

insuficiente, por lo que se hizo necesario un giro hacia la metodología 

cualitativa de investigación, apoyada en todo caso por los procedimientos 

cuantitativos371. De ello se deduce que estudios como el presente puedan 

contribuir a expandir el conocimiento de cómo deben ser los cuidados al 

final de la vida de las personas muy mayores según sus preferencias. Es 

necesario potenciar la investigación en este terreno, para poder conocer las 

preferencias de los pacientes muy mayores al final de la vida. 

 

Otra visión que se abre paso en la literatura médica reciente es la 

orientación de los cuidados en función de los objetivos del paciente. Según 

este paradigma, no se valorarían sólo los resultados esperados con la 



184 
 

intervención, como el estado funcional, sino también los objetivos 

individuales del paciente en una variedad de dimensiones (por ejemplo, 

síntomas, estado funcional o rol social)321. Lo crucial en el resultado de los 

sistemas de atención es en qué grado satisface los objetivos del paciente. 

Este modelo también se basa en el establecimiento de qué estados de salud 

son los preferidos por los pacientes, y cuál es su prioridad, para que los 

sanitarios puedan establecer los pasos para intentar conseguirlos. Este 

planteamiento exigiría abandonar el paradigma de resultados basados en la 

enfermedad, para virar hacia un modelo centrado en el paciente. Según 

Reuben, “el éxito en proporcionar cuidados a pacientes con múltiples 

enfermedades crónicas, discapacidad grave o expectativa de vida limitada 

estará sobre todo en considerar los resultados preferidos por los 

pacientes”321. La adherencia a los objetivos de cuidados del enfermo debería 

definir la medida “gold-standard” de calidad de cuidados al final de la 

vida110. Pero para conseguirlo, el médico debe ser capaz de comunicar al 

paciente el pronóstico y los resultados esperados, de manera que reduzca la 

incertidumbre del enfermo a la hora de que éste participe en la toma de 

decisiones13. Además, el diseño de servicios sanitarios debería 

fundamentarse en los objetivos del paciente anciano, de manera que aspire 

cubrir sus necesidades.  

 

5.3. Favorecer una ética del cuidado. 

 

La persona muy mayor es un ejemplo característico de ser humano 

vulnerable, por su elevada susceptibilidad de sufrir daño o enfermedad. La 

vulnerabilidad del ser humano no es una característica inmutable, podría 

modificarse. Sobre ello podemos sustentar la obligación moral de realizar 

acciones en salud encaminadas a paliar estas condiciones favorables al 

daño121. Thomasma esgrime incluso un principio de vulnerabilidad, según el 

cual “en las relaciones humanas, si hay inequidades de poder, conocimiento 

o medios materiales, la obligación del más fuerte es respetar y proteger la 

vulnerabilidad del otro, y no explotar al menos aventajado”404. El 



185 
 

compromiso moral con la vulnerabilidad del anciano muy mayor nos tiene 

que llevar a un cambio de actitud en su atención, que se haga más 

solidaria. El médico puede sustituir el viejo paternalismo por una 

beneficencia pura, aportando madurez a la relación médico-enfermo169. 

 

En este sentido, propongo acercarnos más al planteamiento de la 

ética del cuidado, entendida como resultado de la preocupación y 

compasión por el otro ser humano272. La ética del cuidado se fundamenta en 

la relación con el otro, ponerse en la piel del otro, escuchar y responder a 

sus necesidades. Las personas muy mayores reclaman comprensión, 

tiempo, escucha, alivio. Y el profesional sanitario debe ser sensible a las 

peculiaridades del paciente muy mayor, con sus valores y preferencias 

específicas. El cuidado supone introducir en la relación asistencial el mundo 

de los valores, aunque sin transgredir los principios que rigen esa relación. 

El exceso en el cuidado del otro, puede superar la actuación beneficente, 

hasta debilitar la autonomía del paciente.  

 

La ética del cuidado es una forma de ética de la responsabilidad, un 

modo de hacerse solidario ante la vulnerabilidad, que logra que una actitud 

beneficente sea compatible con el principio de justicia120. La relación clínica 

tradicional se ha basado en la ética de la justicia, en la que los derechos 

deben ser respetados, de manera que la elección individual no impida tratar 

a todos por igual. En cambio, la ética del cuidado promociona las 

circunstancias individuales frente a los principios abstractos. Pero es posible 

la integración de ambas perspectivas en la relación clínica, de manera que 

el cuidado se complemente con la universalización de los principios de la 

justicia. La relación interpersonal en la relación clínica permite reconocer al 

otro como fuerza moral que exige una responsabilidad. El sujeto objeto del 

cuidado no es sólo el prójimo que tenemos cerca, sino que se amplía al 

lejano, en la medida en que también es vulnerable. Para ejercer la 

solidaridad es necesaria también la preocupación por el otro más lejano, de 



186 
 

manera que esto permita la universalización y, de ese modo, la realización 

de la justicia119. 

 
 

5.4. Adaptar los servicios sanitarios a las 

necesidades de los ancianos. 

  

 Hemos valorado en la introducción de esta tesis la existencia de 

diferentes trayectorias de enfermedad en la población general. Como la 

dependencia en actividades de la vida diaria es diferente para cada 

trayectoria, cada grupo requiere una aproximación clínica diferente y 

diferentes tipos de servicios sanitarios, y las reformas deberían construirse 

alrededor del paciente típico de cada una de las trayectorias243. Joanne Lynn 

propone que los sistemas sanitarios deben ser diseñados para adaptarse a 

la mayoría de los pacientes, de manera que, a no ser que hagan otra 

elección, todo debería funcionar bien porque se incorporan a un patrón 

prediseñado248.   

 

 No obstante, hay una serie de elementos que el sistema sanitario 

debería proporcionar en todas las trayectorias: Planes integrados de 

cuidados entre niveles asistenciales, gestión de casos, resolución de 

problemas, prevención de complicaciones y crisis, asegurar confort, 

planificación avanzada y apoyo a los cuidadores99.  

  

 El grupo de población que sigue la primera trayectoria de enfermedad 

(corto periodo de deterioro en las últimas semanas o meses de vida), en 

todo aquello que supera las posibilidades del equipo de atención primaria, 

está atendido por las unidades de cuidados paliativos, en lenta pero 

progresiva expansión en España.  

 



187 
 

Para la segunda trayectoria (fallo crónico de órgano sistémico), existe 

la hospitalización de agudos, pero la mejora de la asistencia domiciliaria 

permitiría la respuesta rápida ante las reagudizaciones, para prevenir 

ingresos hospitalarios.  

 

La tercera trayectoria (deterioro funcional prolongado con un lento 

declinar), recorrida por el grupo más numeroso de población, no encuentra 

ubicación adecuada en el diseño de sistemas sanitarios actual. La Agencia 

para la Investigación y Calidad en Salud americana señala que los pacientes 

con deterioro funcional crónico tienen otros intereses, además de los de la 

curación de sus procesos, cada vez más inviable. Entre esas preocupaciones 

destacan el control del dolor y otros síntomas, la coordinación de los 

cuidados entre múltiples ubicaciones y proveedores, asegurar tratamientos 

que reflejen las preferencias y que mantengan un buen balance 

beneficio/riesgo, conseguir empatía en la comunicación, reforzar el 

bienestar (incluido el espiritual), mantener la función, y el apoyo explícito 

de la familia y cuidadores durante la enfermedad y el duelo241. Estos 

objetivos no es posible satisfacerlos en el medio sanitario actual. Los 

criterios basados en la enfermedad específica no son válidos para establecer 

los cuidados que hay que aportar a muchas personas mayores158. 

 

 Para los pacientes relativamente sanos, un sistema de cuidados 

centrado en el tratamiento de enfermedades intermitentes agudas es 

adecuado. Es un sistema diseñado para prevenir la enfermedad y rescatar 

de procesos agudos. Sin embargo, el modelo sanitario centrado en el 

manejo de la enfermedad no ha demostrado mejoras generalizadas en los 

resultados209. Los sistemas sanitarios, tal y como están ahora configurados, 

no están organizados para atender las necesidades del creciente número de 

personas que afrontan un largo periodo de enfermedad progresiva e 

incapacidad antes de morir244,433. Están diseñados como si la discapacidad o 

la enfermedad fueran aberraciones, más que una fase que dura meses o 

años cerca del final de nuestras vidas99. Un 40% de los años vividos tras los 



188 
 

65 años de edad lo serán con cierto grado de incapacidad, y es habitual 

pasar dos ó más años al final de la vida con dependencia en las actividades 

de la vida diaria158,244. El sistema sanitario, tal y como está diseñado, 

proporciona niveles asistenciales fragmentados, ignora las dificultades que 

provoca vivir con discapacidad, tolera la iatrogenia medicamentosa y en las 

transiciones entre niveles asistenciales, desoye las preferencias individuales 

y proporciona un pobre apoyo a los cuidadores249.  

 

Más que centrarnos en la terminalidad deberíamos centrarnos en el 

concepto de “fragilidad”. Fragilidad entendida como un estado de 

vulnerabilidad que, ante múltiples agresiones, puede reducir al sujeto a una 

situación de incapacidad prolongada147. Y los cuidados paliativos no 

satisfacen todas las necesidades de estos pacientes; sólo lo harán al final de 

sus vidas, no en el periodo de fragilidad y/o incapacidad que lo precede.  

 

Nos enfrentamos así a la paradoja de un sistema sanitario diseñado y 

pensado para alguien que lo necesita poco, mientras que los usuarios 

mayoritarios no encuentran un sistema organizado para responder a sus 

necesidades.  

 

 Debemos cambiar nuestra perspectiva, y situar al paciente en el 

centro del esquema. El enfermo es uno, con necesidades cambiantes de 

cuidados a lo largo de su proceso de enfermedad. Este es el hecho nuclear 

sobre el que debe girar todo el esquema de atención a los ancianos174.  

 

Estos pacientes sufren un sistema de cuidados fragmentado, con una 

red de servicios descoordinados que no atienden sus necesidades244. Y 

sabemos que una de sus prioridades es la continuidad en los cuidados, en el 

contexto de una comunicación bidireccional, incluso con la figura de un 



189 
 

coordinador de cuidados que les dirija en el complejo peregrinaje por el 

sistema sanitario39. Además conocemos que la continuidad de cuidados 

ofrecida por un médico de familia se asocia con tratamientos menos 

agresivos, menor número de visitas a urgencias y una reducción de las 

muertes en el hospital202,286. 

 

Los ancianos necesitan un sistema mixto de cuidados: en el principio 

de la enfermedad puede predominar el tratamiento curativo, pero al final de 

ella, aunque se continúe con tratamientos que enlentezcan la progresión de 

la enfermedad, aumentan las necesidades de tratamiento sintomático, la 

recuperación funcional y la provisión de apoyos244. La idea de que el cuidado 

paliativo es importante sólo en las últimas semanas de vida está siendo 

reemplazado por el concepto de que el cuidado paliativo debe ofrecerse 

junto al tratamiento curativo, para apoyar al enfermo crónico durante 

muchos años279. No podemos hacer compartimentos estancos, cuando los 

enfermos necesitan cuidados en diferentes niveles asistenciales que deben 

estar estrechamente coordinados. Los cuidados continuados deben iniciarse 

de la manera más precoz posible, durante el episodio agudo, y continuar a 

lo largo de la evolución del paciente.   

 

 ¿Cuáles serían los requerimientos de un sistema sanitario que 

satisfaga las necesidades del final de la vida del enfermo crónico 

anciano?13,40,66,174,220,244,249,264,305,322,433: 

 

• En primer lugar, el cuidado debe personalizarse para satisfacer los 

objetivos y valores del paciente, aunque éstos no estén en sintonía 

con los del médico responsable. 

 

• Actitud anticipatoria y preventiva que persiga la prevención de la 

incapacidad allí donde ésta se produzca157. 

 



190 
 

• Predominio de la atención ambulatoria y/o mayor coordinación con 

Atención Primaria. Redirigir la asistencia hacia la atención 

domiciliaria, porque el traslado al hospital puede tener consecuencias 

desastrosas en el anciano frágil. 

 

• Identificación precoz de ancianos frágiles con mayor riesgo de 

deterioro funcional. 

 

• Valoración integral por un equipo interdisciplinar, que trabaje con la 

familia y el paciente para establecer un plan de cuidados que 

contenga los objetivos del paciente y las estrategias de peregrinaje 

por el sistema sanitario. 

 

• Seguimiento por el mismo equipo interdisciplinar, que se hará 

responsable del plan de cuidados establecido. 

 

• Planificación precoz de los cuidados desde el inicio del ingreso 

hospitalario. 

 

• Rehabilitación precoz, con el objetivo de recuperar la función a 

niveles previos al ingreso hospitalario. 

 

• Continuidad y globalidad de los cuidados. Las necesidades generadas 

por síntomas y disfuncionalidades son prioritarias. 

 

• Coordinación estrecha entre distintos niveles asistenciales, para que 

no haya brechas en la evolución de la atención al enfermo crónico. 

 

• Potenciar los servicios sociales, con mejor coordinación entre 

servicios sanitarios y sociales (en muchas ocasiones es más 

importante para el anciano satisfacer sus necesidades de cuidados en 

el domicilio que gastar en medicaciones de dudosa eficacia, por 

ejemplo). 



191 
 

• Flexibilidad para ajustar el cuidado a los recursos, a las necesidades 

cambiantes, a las preferencias del paciente y su familia. 

 

• Los cuidados especiales deben implantarse en función de la gravedad 

de los síntomas, más que en función de la predicción del momento de 

la muerte.  

 

• Apoyo estrecho a cuidadores. 

 
• Formación de los profesionales encargados de la atención sanitaria al 

anciano en los principios de la medicina geriátrica, de la valoración 

geriátrica y en la detección de pacientes mayores subsidiarios de este 

modelo de atención. 

 
 

 Un sistema sanitario que siguiera estos principios permitiría a un 

número mayor de ancianos ser tratados y morir en su lugar de preferencia. 

Tal vez, con reformas en la atención de este tipo, evitaríamos ingresos 

hospitalarios innecesarios. La mejora del cuidado de los enfermos crónicos, 

de hecho, se ha postulado como una de las formas de reducir costes, 

mediante la reducción de hospitalizaciones prevenibles269.  

 

En los países más desarrollados, como Japón, en los que el 

crecimiento de la población de personas muy mayores es exponencial, se 

plantean ya con urgencia la reforma de las estructuras sanitarias para 

adaptarse y especializarse en la atención de esta creciente demanda23. Y se 

extiende la idea, incluso en los países en desarrollo, de que es necesario 

crear una infraestructura sanitaria que atienda a las necesidades específicas 

de la persona mayor253.  



192 
 

Hay sistemas asistenciales sanitarios que se apoyan en estos 

principios, y que ya han demostrado, con buena evidencia científica, su 

eficiencia en el cuidado del paciente anciano51,154: 

 

- Las unidades geriátricas de recuperación funcional, también 

llamadas en España unidades de media estancia o de 

convalecencia (“Geriatric Evaluation and Management Units” 

anglosajonas) es el nivel asistencial geriátrico con más amplia 

evidencia de efectividad o eficiencia. Están dirigidas a pacientes 

ancianos que precisan recuperación funcional tras un ingreso 

hospitalario por un proceso agudo. En el metaanálisis de Stuck se 

corroboraron beneficios sustanciales, como reducción de la 

mortalidad a los 6 meses, mayor probabilidad de volver al 

domicilio, mejor situación funcional a los 6 y 12 meses, y mejoría 

cognitiva384. 

 

- Por otro lado, el ingreso hospitalario por un proceso agudo en la 

persona muy mayor es fuente de deterioro funcional (principal 

determinante de la calidad de vida, coste sanitario y pronóstico 

vital), mortalidad e institucionalización42,340. La hospitalización 

conlleva el desarrollo o progresión de la discapacidad al alta en 

más del 50% de los mayores de 85 años91. Por lo tanto, cualquier 

intervención que ayude a reducir estos riesgos debe ser una 

prioridad. Se han propuesto distintos modelos para mejorar la 

efectividad y la eficiencia de la atención hospitalaria al anciano con 

enfermedad médica aguda. Los equipos consultores 

multidisciplinares  no han demostrado beneficios en la mortalidad, 

deterioro funcional o ubicación al alta184. El “hospital en casa”, 

reduce las estancias hospitalarias, pero no hay evidencia 

suficiente de su beneficio económico363. 

 



193 
 

-  En este sentido, se desarrolló en EE.UU. un modelo de atención 

hospitalaria para ancianos centrado en la función, las Acute Care 

for Elders (ACE) Units88,224, que un metaanálisis reciente establece 

que tiene efectos beneficiosos en los resultados dependientes del 

paciente y del sistema135. Entre los componentes de la 

intervención realizada en las unidades ACE, las que consiguen 

mejores resultados en reducir iatrogenia y deterioro funcional 

hospitalario son la revisión diaria de las medicaciones de alto 

riesgo, la retirada precoz de catéteres y la revisión de 

procedimientos; la rehabilitación precoz para recuperar movilidad 

y autocuidado; y el cuidado centrado en el paciente (entendido 

como valoración estandarizada de función física y cognitiva para 

realizar intervenciones individualizadas)134. En España las 

conocemos como Unidades Geriátricas de Agudos, sistema 

asistencial fundamental integrado en los servicios de Geriatría, 

caracterizado por adoptar entornos adaptados a las personas 

mayores, con cuidado interdisciplinario, una filosofía de activación 

temprana del paciente y una planificación precoz del alta 

hospitalaria302. Reducen el deterioro funcional provocado por la 

hospitalización e incrementan la posibilidad de vivir en casa a los 3 

meses del alta, sin aumentar la mortalidad o los costes de la 

hospitalización, según un metaanálisis realizado por geriatras 

españoles41.  

 

El rasgo distintivo que permite que los resultados de las unidades 

geriátricas de agudos y de recuperación funcional sean mejores que los de 

las unidades de tratamiento convencional, es la especialización en la 

organización del trabajo. La valoración geriátrica exhaustiva, el cuidado 

focalizado en las necesidades del paciente, el trabajo interdisciplinar 

(geriatras, enfermería geriátrica, terapeutas y trabajadores sociales), los 

programas de movilización precoz, así como la planificación precoz del alta 

son los elementos principales41,42. La responsabilidad directa sobre el 

paciente, así como las reuniones interdisciplinares formales periódicas 



194 
 

aseguran el cumplimiento del plan terapéutico, frente a los equipos 

consultores, que no consiguen mejorar los resultados en cuanto a 

supervivencia, función física o reingresos hospitalarios ante la ausencia de 

seguimiento de las recomendaciones emitidas384,437. 

 

Existen otras propuestas, de implantación más sencilla al precisar 

menos medios humanos y estructurales, que ya están en marcha, entre las 

cuales destaco algunas que presentan resultados alentadores: 

 

 - Modelo GRACE (Geriatric Resources for Assessment and Care of 

Elders)85: Es un modelo prototípico de la gestión de casos, llevado a cabo 

en una población seleccionada por un pequeño equipo de apoyo 

interdisciplinar, formado por una enfermera especializada y un trabajador 

social. Este equipo visita al paciente y a la familia en el domicilio para 

realizar una valoración geriátrica exhaustiva. Está coordinado con un equipo 

interdisciplinar hospitalario, con el que se reúne semanalmente, para 

elaborar un plan de cuidados. El plan es compartido por el equipo de apoyo 

con el equipo de atención primaria para su implementación conjunta. Este 

sistema ha conseguido mejorar la calidad de vida relacionada con la salud, y 

una reducción en las visitas a urgencias y en la hospitalización de pacientes 

de alto riesgo en los dos primeros años de funcionamiento86. La reducción 

de cuidados agudos en los pacientes de mayor riesgo de ingreso 

hospitalario compensó el aumento del coste de cuidados crónicos y 

preventivos inducido, con una disminución de costes al tercer año87.  

 

 - Programa PACE (Program of All-inclusive Care for the Elderly)434: 

Ofrece un conjunto de servicios global para personas seleccionadas para 

instituciones. Los pacientes PACE son enfermos crónicos en la trayectoria de 

fragilidad. Es un sistema integral en el que un equipo multidisciplinar 

coordina la asistencia sanitaria, integrando los servicios sociales y primando 

los modelos no institucionales. Comprende enfermería, comidas, trabajo 



195 
 

social, atención primaria y especializada, dentista, podólogo, optometrista, 

y cuidados residenciales. Atiende a 8000 pacientes (datos de 2003), con un 

coste per cápita menor, informes de satisfacción por el usuario, y con una 

disminución de la institucionalización y la hospitalización. 

 

- Modelo Evercare432: Es un programa de cuidados de enfermería, en 

el que la enfermera proporciona cuidados continuados a pacientes 

institucionalizados. También se ha desarrollado en la comunidad mediante 

visitas domiciliarias y llamadas telefónicas para  establecer planes de 

cuidados personalizados, ofrecer servicios preventivos, apoyo a los 

cuidadores, coordinación de casos, facilitar la comunicación entre 

profesionales sanitarios y familiares, planificación avanzada, y proporcionar 

cuidados paliativos. Aún no hay estudios controlados que hayan demostrado 

su eficiencia. 

 

- Modelo “Guided Care”: El objetivo de este modelo es mejorar el 

estado funcional y la calidad de vida de los pacientes ancianos, reduciendo 

el uso de servicios costosos. Se basa en un equipo formado por una 

enfermera asignada a 2-5 médicos, que realiza seguimiento a los cuartiles 

más enfermos de los mayores de 65 años. El cuidado enfermero consiste en 

valoración geriátrica en domicilio, cuidados basados en la evidencia, 

monitorización mensual, coordinación de servicios y transiciones entre 

niveles asistenciales, educación de cuidadores y asesoramiento en recursos 

sociales347. En un estudio aleatorizado y controlado reciente, no se observó 

mejoría en el estado funcional de los ancianos, pero sí en la calidad de vida 

y en la disminución de episodios de atención en domicilio por proceso 

agudo52. La efectividad de programas de gestión de casos como éste, puede 

verse mermada por la falta de coordinación con otros dispositivos de 

atención social y sanitaria al anciano. 

 



196 
 

- Distintos programas de coordinación de casos (“care or case 

management”), han demostrado mejor satisfacción con el cuidado, calidad 

de vida y supervivencia, con menor beneficio en la recuperación funcional y 

reducción de costes51,188. 

 

 Desarrollando propuestas imaginativas como éstas podríamos paliar 

la escasez de recursos para proporcionar una muerte digna al paciente 

mayor de trayectoria frágil y prolongada. Un diálogo realista sobre la 

trayectoria de la enfermedad entre el paciente, la familia y los profesionales 

puede permitir elegir opciones de cuidados, que insistan en la calidad de 

vida y el control de síntomas. Planificar los cuidados en función de estas 

trayectorias puede ayudar a que más gente sea tratada o muera donde 

quiera, incluso en su casa, si el sistema sanitario es el adecuado y 

proveemos de recursos suficientes a los cuidadores80,279.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



197 
 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSIONES 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



198 
 

 



199 
 

 

 

 

1. Las personas muy mayores conforman el grupo de población de 

mayor crecimiento potencial en las próximas décadas, y al ser un 

colectivo de necesidades sanitarias muy complejas, aglutinarán 

progresivamente la carga de la asistencia sanitaria. Es preciso, por 

consiguiente, incrementar la investigación en los recursos sanitarios 

necesarios para atenderlos.  

 

 

2. Este grupo de población suele considerar su salud como buena, a 

pesar de la elevada prevalencia de enfermedades y discapacidad. 

Afectan más a su bienestar subjetivo los síntomas y la dependencia 

que éstas provoquen, que el número de condiciones padecidas. Esto 

concuerda con la experiencia general, ampliamente refrendada por la 

literatura, de que las personas con discapacidad valoran por lo 

general de modo más positivo su situación que quienes no se 

encuentran en ella.  

 

 

3. Las personas muy mayores que están satisfechas con su vida, se 

adaptan a la vejez mediante mecanismos de afrontamiento como la 

aceptación o la resignación ante el destino, o la espiritualidad, y no 

piensan en la muerte.  

 

 

4. Mientras tanto, los ancianos que no se adaptan a la vejez, porque no 

aceptan ser más dependientes o tienen estereotipos negativos sobre 

ella, presentan deseos de muerte, como liberadora de condiciones 

poco tolerables. 



200 
 

 
 

 

5. Este estudio registra que las personas muy mayores no suelen querer 

hablar de la muerte, como mecanismo defensivo, porque prefieren 

vivir al día, sin preocuparse por el final de la vida ni el más allá, o por 

miedo al proceso de morir, a diferencia de lo encontrado en 

investigaciones internacionales.  

 

 

6. En general, las personas muy mayores consideran que la atención 

sanitaria que reciben es buena, con pocas objeciones, incluso 

sintiéndose privilegiados por unas prestaciones que no merecen. Esta 

apreciación requiere valorarla con cuidado, porque puede estar 

interferida por el prevalente analfabetismo en salud de este grupo de 

población. Es probable que las generaciones mayores venideras 

tengan más sentido crítico y sean más exigentes con la atención 

sanitaria que reciben.  

 

 

7. Las personas muy mayores quieren que la atención en el proceso de 

morir les evite el sufrimiento, con una preferencia por una muerte 

rápida, pero que aporte paz y sensación de plenitud. 

 

 

8. Los ancianos muy mayores quieren participar en la toma de 

decisiones, pero no suelen comunicar sus preferencias, por miedo a 

generar cargas a los seres queridos o a perder el control de sus 

decisiones, o por barreras de comunicación con el médico o la familia.  

La expresión de las preferencias aumenta al desarrollar enfermedad o 

discapacidad. 



201 
 

 
 

 

9. A pesar de las dificultades de comunicación, es muy importante 

conocer los valores del anciano muy mayor, para poder hacer 

explícitas sus preferencias, que son altamente individualizadas.  

 

 

10. Los ancianos muy mayores prefieren establecer una relación de 

confianza con los profesionales sanitarios y la familia, en la que se 

favorezca la transmisión de información y la expresión de 

sentimientos, más que centrarse exclusivamente en la estricta toma 

de decisiones. 

 

 

11. Las personas muy mayores prefieren una relación clínica paternalista, 

en la que delegan sus decisiones, asumiendo que el médico y/o la 

familia decidirán por ellos. No siempre quieren implicarse en la toma 

de decisiones, pero en general quieren estar informados porque 

aumenta su sensación de control.  

 

 

12. Es posible que esta relación evolucione hacia modelos más 

participativos, como el modelo interpretativo de Emanuel, si abrimos 

la comunicación y ampliamos la información que el anciano recibe, 

con lo que podría aumentar la implicación en su propia asistencia. 

 

 

13. Los ancianos muy mayores desean una muerte rápida, que evite 

sufrimiento y cargas a la familia, evitando prolongar la agonía.  



202 
 

 
 

 

14. La mayoría de las personas muy mayores entrevistadas prefieren 

tratamiento para evitar el sufrimiento, empleando los medios técnicos 

necesarios, incluso aunque prolonguen su vida o empeoren su calidad 

de vida, en contra de lo descrito en la literatura médica, que destaca 

que predomina en esta población el deseo de mejorar la calidad 

frente a la cantidad de vida, evitando el tratamiento intensivo.  

 

 

15. Estas preferencias pueden estar sesgadas por falta de información 

sobre las intervenciones sugeridas. Las elecciones cambian cuando 

reciben información comprensible, basada en los resultados 

esperables más que con la naturaleza del tratamiento en sí. Estiman 

más la prevención de la incapacidad que el control de la enfermedad.  

 

 

16. La persona muy mayor desea morir en su casa en una situación 

hipotética saludable. Pero cuando enferma quiere ser tratado en el 

hospital, que le ofrece confort y seguridad. El lugar ideal para morir 

será aquél que cubra mejor sus necesidades y preferencias. 

 

 

17. Las instrucciones previas son insuficientes para transmitir las 

preferencias del paciente muy mayor respecto a su atención 

sanitaria. Las completan con poca frecuencia, porque las desconocen, 

porque no contienen su historia de valores, y porque predicen mal los 

deseos cambiantes del paciente cuando se acerca la discapacidad o la 

muerte.  



203 
 

 
 

 

18. Para conocer las preferencias sobre la atención sanitaria del anciano 

muy mayor es necesario apostar por procesos más completos de 

comunicación entre pacientes, familiares y profesionales sanitarios, 

como la planificación anticipada de los cuidados. Comprende 

conversaciones mantenidas en el tiempo en un proceso de 

deliberación continuado, orientado a los resultados y a los objetivos 

del paciente. 

 

 

19. En la atención al anciano muy mayor, entendido como un sujeto 

vulnerable, debemos favorecer las acciones en salud solidarias 

encaminadas a paliar sus condiciones desfavorables, desde una ética 

del cuidado. 

 

 

20. Conociendo las necesidades y preferencias de los ancianos muy 

mayores podemos desarrollar sistemas sanitarios diseñados para 

atender sus especificidades. Partiendo de ellas, podemos defender 

que dichos servicios deben basarse en cuidados individualizados, 

flexibles, coordinados y continuados, con planificación y prevención 

anticipada de la fragilidad y la incapacidad. 

 

 

21. A pesar de que los resultados no son fácilmente extrapolables a otras 

poblaciones, abren una puerta a investigaciones futuras en el ámbito 

de la asistencia sanitaria más adecuada para las personas muy 

mayores. 

 
 
 
 
 
 
 
 



204 
 

 



205 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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ANEXO 
 



246 
 

 


	Tesis Juan Antonio Herrera Tejedor
	AGRADECIMIENTOS
	INDICE
	SUMMARY
	PRESENTACIÓN
	INTRODUCCIÓN
	1. El problema demográfico y sanitario.
	2. Características de las personas muy mayores.
	Bienestar subjetivo en la vejez.
	Calidad de vida al final de la vida en las personas muy mayores.
	Calidad de vida relacionada con la salud en las personas muy mayores.

	Trayectorias de enfermedad al final de la vida.
	Lugar de muerte de las personas muy mayores.

	3. Papel de las preferencias de la persona muy mayor en su asistencia sanitaria.

	JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
	METODOLOGÍA
	1. Diseño del estudio.
	2. Metodología cualitativa.
	Teoría fundamentada y su aplicación en el estudio.
	Control del rigor de los datos.

	3. Revisión bibliográfica.
	4. Limitaciones del estudio.

	RESULTADOS Y SU INTERPRETACIÓN
	1. El afrontamiento de la muerte determina el deseo de muerte o atención/curación.
	Aceptación de la vejez.
	Mala adaptación a la vejez.
	Afrontamiento de la muerte.

	2. ¿Cómo consideran la atención que se les dispensa?
	3. ¿Cómo quieren que sea su asistencia sanitaria?
	Atención en el proceso de morir.
	Atención sanitaria al final de la vida.
	Intensidad del tratamiento.
	Lugar de atención.



	DISCUSIÓN
	1. Valores relacionados con la salud del anciano muy mayor. Actitudes al final de la vida.
	1. 1. Salud autorreferida y discapacidad.
	1.2. Factores que determinan el bienestar subjetivo en la vejez.

	2. Actitudes ante la muerte.
	2.1. No pensar en la muerte.
	2.2. Prepararse y hablar sobre la muerte.
	2.3 Miedo y deseo de morir.

	3. ¿Cómo consideran la atención que se les dispensa?
	4. Atención deseada.
	4.1. Preferencias basadas en valores.
	4.2 Dificultades en la comunicación.
	4.3 Relación clínica.
	4.4 Implicación en la propia asistencia.
	4.5 Atención en el proceso de morir.
	4.6 Atención sanitaria al final de la vida.
	4.7 Lugar de atención al final de la vida.

	5. Propuestas para mejorar la asistencia sanitaria de la población muy mayor.
	5.1. Papel de la comunicación de las preferencias por escrito.
	5.2. Ampliar el proceso de comunicación de las preferencias.
	5.3. Favorecer una ética del cuidado.
	5.4. Adaptar los servicios sanitarios a las necesidades de los ancianos.


	CONCLUSIONES
	BIBLIOGRAFÍA
	ANEXO