UNIVERSIDAD DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Fernando Bordallo Bolado Madrid, 2015 © Fernando Bordallo Bolado, 1950 Aportaciones al estudio anatomo-clínico del oido medio . . • 'A,,y , UNIVERSIDAD COMPLUTENSE ~~~ llllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll/111 5315025821 0 0 1 Desde que dimos nuestros primeros pasos en el estudio de la An.a­ tom:la.. nos sentimos atra:Ldos por el problema d~ q_ue hoy nos vamos a ocu­ par. Ya entonc'.;s nos sorprendio la enonne variedad de estructuras 6seas con que s e pres·entaba a nuestra vista el temporal abie rto y excavado ba­ jo la acci6n de los instrumentos quirU.rgicos. Sin embargo, no encontraba- mos en la lectura de nuestros textos una clave QUe nos ~rmitiese cono­ cer el por que y el c6mo de estas varjaciones. Fue aqu:l donde·recibimos por :p~mera vez la noci6n cierta que nos demostraba q_ue la medicina no es, desgraciadamente, una eiencia ixacta y que el cuerpo humane no·puede ser ccmparado a l..Ula maquina r:lgida e inflexible. Mas tarde nuestra afie­ ci6n a los problemas antropol6gicos abri6 ante nosotros un horizonte nue­ vo: grupos de hombres de constituci6n perfectamente nonnal e iguales en­ tre si, eran sin embargo morfol6gicamente distintos a otros grupos de hom bres tambien iguales entre ellos. Y no s6lanente exist:~an diferencias en el revestimiento tegmnentario: :· Asi, mientras que unos gTUpos diferian por el color de la piel, por el tipo de caballos, por la contextura ge­ neral del cuerpo, exist:lan otros, cuyas diferencias eran mucho menos ae­ iialadas, pero no menos reales, sin -embargo. De est a manara .conocimos como unos hombres poseian cabezas largas, mientras que otros las tenian cortas, unos tenian un esqueleto robusto y otros·fragil, pero • ninguna de estas cosas era caprichosa y circunstancial, sino QUe se trataba de caracteres que se heredaban de padres a hijoa y que s6lo pod:Lan modificarae por el paso a traves de generaciones y generaciones. Sin embargo nada de esto ::~/2 hubiese atrai&do nuestra atenci6n durante mucho tiempo si no fuese porque ademas de las diferencias morfo16gicas no hubiesea existido~ otras circuna. tancias que atrajeran nuestra vocaci6n de medicoL: existian numerosas en­ fermedades que atacaban con predilecci6n a determinados gru.pos h1.m1anos, mientras que otros se veian mucho menos afectados por ellas. Mas adelante nuestro contacto diario con los problemas de nuestra especialidad nos hi- zo ver mas claramente la iln.portancia de estas ~.noeiones: se relacionaban caracteristicas morfol6gicas ._ deteminadas con enfennedades, y por otro lado, constituci6n samatica y predisposici6n~ hacia determinadas afeccio­ nes. Y de est a forma P~REKELIN y WOJATSC.r-rr;K, mencionan la ftl&uenoia con que los braquicefalos y eM IJ r'osopos padecen otitis supuradas cr6nicas, atribuyendolo ala confor.maci6n especial de su trompa de Eaataquio;YOSHII_ presenta como una manifestaci6n frecuente del habito t1sico congenito la existencia de tranpas de Eustaquio muy anchas y a ello culpa de la fre­ cuencia con que se producen otitis en los tuberculoses. Ya mas pr6ximos a nuestro tema encontramos las observaciones de numerosisimos atores: POLITZER describiendo cdmo las ap6fisis mastoides neumaticas son las pre-; ferentemente at acadas en los casos agu.dos; SCHW~ y _B.t;ZOLD seiialando que en la mayoria de los casos de empiema observados por ellos la ap6fi• sis mastoides se caracterizaba por las cavidades extraordinariamente gran­ des que albergaba; WIT~LLACK, camprobando que las otitis medias agudas se desarrollan con preferencia en ap6£isis con ligera detenci6n de la neuma­ tizaci6n, mientras que las CrPnicas evolucionan en las de _detenci6n bTan­ de o total; ALB~CHT dando tan gran importancia a la herencia y sefialando la diferente evolucion de la neumatizacion en relaci6n con las distintas regiones de un mismo pais; STUm'i que ig .. -~al q_ue el anterior sefialaba lama­ yor frecuencia de las otitis medias agudas en las apofisis bien neumatiza.­ das; IW~~ que sustenta la misma opinion; KRAINZ, HANSElv'IANN y WIRTeH que sostienen lo contrario. P.E!Dr~ encontrando una predisposici6n especial en 1os longu.ilineos linfoide·s a padecer inflamaciones de o~do medio; KUT~POW, t:lASLOW, HYBASECK, BARTH, WONSCJISia, etc. etc., Sin embargo, acabamos de ver que no todos ellos defienden opiniones identicas; pero 1 por otro la­ do,y prescindiendo de la multitud de teorias que existen para intentar ax­ plicar el proceso de naumatizaciun, tampoco los autores estan muy de acue do con respecto a las cifras relativas de las variedades de estructuraJy as:lt mientras ZUCKERKAND.lL ha.lla neumatizaciones normales en el. 36,.8 ~ de todos los casos y BARBARIU da cifras bastante semejantes, ECKER~IOBIUS sOA.o las encuentra en el 25 o 30 , y YAMASHITA en e1. IZ ~s. Otro tanto ocurre con el problema de la s i tuacion del s eno ~ y de la linea temporalis, pues mientras para unos se trata de variedades enteramente arbitrar:iaa, para otros existe una intima relaci6n con las proporciones del craneo. Ante eato nosotros has hemos preguntado: ~No sera que la fal ta de acuerdG entre los diversos autores depende mas que de ningUna otra cosa de que cada uno de ellos ha trabajado con materiales distintos y por lo tanto no comparables?.- ~Cuales se:::_4l, las caracteristicas morfologioaa que predominan en Espana?.¥o deja de ser significativo,en cier~o modo,e1 que un autor como DIAr.'[ANT perteneciente a una mci6n en la cual existe actual­ mente la mayor hete.rogeneidad racial y morfo~66'"ica, diga en uno de sus trabaj os que ... las expresiones tales como "sistema celular retardado" o ''ma.s­ toides bien neumatizadas"indican actitud poco cmtica con respe.~o a cono- cimientos adquiridos en los libros" y seflalen que los sistemas celulares de personas normales presentan tan grandee variedades como los de person atacadas de otitis. Todo lo que antecede,- unido al hecho de la fracuencia creciente de las intervenciones quirU.rgicas en las afecciones cr6nicas no supuradas de o:Ldo medio, las cuales abocan en algunos caaoa a la destrucci6n de un !LU-. mero considerable de celulillas ma...otoides, y las modernas nociones fisio­ logicaa acerca del papel desempef~do por el sistema neum8tico mastoideo en la audicion.(lo cual ya se tiene en cuenta actualmente aJ. practicar las fenestraciones, procurando causar el menor destrozo posible de cel­ dillas), nos ha impulsado a comenzar este trabajo por mas que sepamos que el llevarlo al.. buen t' erm.ino que hubiesemos deseado ardientemente, est a muy lejos de la modestia de nuestras aportaciones. KATERIAL Y li.ETODOS. H .. oa ut111sado para aueetree trabaJ•• 114 oraa••• aecoe 4el Inetti~t• Aaatomioo de eeta Jaeulta4. Sobre elloe h .. oa dete~~ do lae aiguientee ae414aea Lt¥1 tucl !l!xJM orpeal, te .. cta deede la glabela haata el •:ti!. tio. H .. oa utilisadf para ello el ooapaa de eapeaor. ARthur• .. xtWt. oraneal, o dietanaia entre loa doe puntoa aaa ealientea de lae paredea lateralee del craneo. Se ha .. pleado ~- bien el ooapaa de eapeaor. Ddetaneia auriaulo-brel!&tica, to..._ oon el oalibre crande •• - de el punto auricular haeta el bregaa. Lonesitud auriculo•ocoipital, deade el punto auricular haata • el 1n1o. To .. da com el oompaa de eepeeor. Por aed1o de eetas mettdae hemoe procedido a hallar loa 1ndiee que relaoionall&do Ull&B con otraa nos perai ten exaill&r con ... exa•! tud laa proporoionea oranealea. Loa indieea que h .. •• utilisado han aido cuidadoeameate elegidoa por noaotroa entre aquelloa que pue4en ear tomadoa en 1nd1Yiduoa YA~• a fia de po4er eatableoe~ ooaparacionea oon enfermoa 7 aanoa, lo oual aera baae de tuturoe '5rabaJ••· Iadioe oetalioo a que coapara loe diaaetroa II&Xiaoa pter•• poaterior 7 traneTereal. Ha aido hallade utilizando la aiguieate formula a Aller\• II&Xima 100 • Para la claaifioaoion 4e lo• Leag ud i&il .. iadicea halladoa ••• h .. oa Yalido de la noaenolatura olaeioa 4• la eacuela franceaa 7 aei h .. os agrupado nueetroe craneoa en la• eiguientee diTieionea. H1per4olioocefaloe.- Con indices que fluctuan entre 6& 7 'lf·'l Dolicooefaloa.- Deede 89'99 haata '14 1 99. Subdolicocefaloa.- Deede 7& haeta 7? 1 78. Keaocetaloe.- Deade ?7 1 '1'1 haata '19 1 99. S.bbraquicefaloa.- Deade 83 1 33 haata 8''99. B~aquicefalo•.- De•de 83'33 basta 84'99. Hiperbraquicefaloe.- Deede 85 haeta 84'99. En eetoe grupoe hemoe hallado lae •iguientea proporoioaeea. Hiperdolicoaefaloa.­ Dolicooefaloa.- Subdolicocefaloe.- Keeooefalos.- Subbraquice~aloa.­ Braquicefaloe.- Hiperbraquicefaloa.- 5 •••• 4 '5% 28 ••• 2D '4% 41 ••• 37'2% 11 ••• 1'7'2%. lO •••• t% 2 ••• 1'8% 5 •• ·' '5% IDdioe auricular lonsitudinal.-Relacioaa la altura 4el oranee con el diametro -.xtao anteroposterior. Su cleter.mtnaoion ae Terido ut111zando la eiguiente formulaa dietanoia aurieulo brW!!tioa 100 Leagl tucl •ii .. Cen loa datos ebtenidoe hemoa prooed14o a eetableoer la eigu1! te claeifieaeieaa Hlperhipaioefaloa.- Kaa de ?2 Hipeicefaloe.•Deacle 70 haeta '11-'V. Keeocefaloe.- Deede 6'1 Ia 89·'9. Platioetaloe.- Deade 6~ a 66'9. Hiperplatieetaloe.-Kenoa de 6&. Laa pro,oreionea de eatoe dieti•toe gru~oa en uueetroe oraa .. a han resultado las aiguienteea H1Jerhipe1oefaloa.­ Hipa1oefaloa.- Keaoceta1oa.- Platioefalea.- Hiperplatioetaloe.- 12 •••• 11% 17 •••• 16'5% 41 •••• 3?·'6% 20 •••• 18'3% 19 •••• 1'''% Indioe auricular traBeYerao 1 que expreea la relacion exiat .. t entre ia dletaDola auriouio-brwmatiea ~ el 41am8tro traneTeraal .. - ximo del oraneo. Hemoa 4etermina4o eete 1ncl1ce mediante laaiguiate torJDalaa D&•~eta aarioule-br!f!!tioa 100 AIICfhlii'a Uil• tee t Con arr1rjo & loa datos obtenidoe homos eetableoido loa eigui! grupoe. I • npeioet:aloe •• De 90'1 e a4el&Bte. Ortoottaloa.- Deedo 8'7·-1 a•M•ltO. Platicetaloa.- De aeao• de 8,. La• 41 neioaee obtenida e JOr aoeotroe hall aicle 1 Hlpaioetalo•·· 4! ••••• 39'4% Ortooefaloe... M ••••• 31,'1% Pla Uoef'aloa.-, 32 ••••• 29·'3%. E1 eetudio detalla4o de la region .. atoidea del t .. poral ee A& hecho eiguiendo dee oriterios diatintoea ~or una parte h .. oa toaa4o lae dimeaaioaea de 1& recion tratada ein hacer eapeoial aeaoien 4e la apof'ieie maetoidee, eigu1en4o el prooedtaiente 4e KORIKAWA, .. ~1 do taabieD por YAMASHITA en sue iDYeatisaci••••· Para ello h ... • ~ .. ,. oon el oalibre de puatae la dietancia que eepara la paata 4a la aaatoidea de la linea t.-poralia ·~ una recta que paee por 1 la eepina cle Henle a eeta .· •• la • altura A • ••IUD la noaoolab.-. ra del 1nioia4or del aiet .... De•puea •• to .. la•atura ~·, •••4• la punta de la maetoide• haeta la eapiaa eupraaeatioa 7 hacien4o oeatro en dioha punta de .. atoidee ee traalada eata 41atancia haoia atra• ha•ta el limite posterior de la maatoidee 7 de eate ultiae punto aei hallado ee toma ooa el calibre de puataa la diatanoia ha~ ta la e•pina, e•aDehura a•. E1 tamafio de la resi•n maato14ea ••1 4eter.minado, Tiene expreeado por el pro4ucto A c. Como tambi.. teniaaae interee en oonooer el tamano de la apof fieie aaetoidee propiamente tal, hemoe tomado la altura deede la punta de la a a to idee basta la eepina de Henle, y Ia anohura de 41• cha ~ofieie deede la miema eapina auprameatua basta la extreaida4 posterior de la ranura digaetrioa. El preduoto de aabaa 41meneioaea nos ha proporcionado una medida del tamafie de la apotiei• un tanto arbitraria, Jero comparable ooa la e~tenida por KORIKAWA para la regioa maatoidea, Jn•obre to4o perfeo~ea•e Yalida para eatabl.-.r ee paraoione• entre unaa 7 otraa &JOfiaia. H•o• p• aurad.o aedir lo ... exact~t• poeible la longi tu4 cle la troapa, lo ••1 hemoa aonseguido mediante la introduccion en ella de un lno hilo metalioo basta que,por Yiaion directa podia ebaer~•• apareciendo en el oritiaio t~paaieo de la troapa. Haoiendo •tonoea una aenal en la poroion de hile aituada •~ctaaente a niYel del orifi• cio anterior de la troapa eaea, hallamoa waa ae414a que Yer111oaa•• oen una regleta aetalioa grad~ en ...... ~l~trea. Bo ••• ha •1• 4o poaib1~. • ... ea le«l•• ebtene~ la ae414a -..ota de la poroioD eaz­ t1lag1aoaa de ls troa,. paeato que h .. oe trabaJa4o aobre hueaoa ...... ain .. barco, hemoa reourr14o a1 aigaiente artifieio para propor~ onara nos una 14• clara cie sua dimfdlaiolleea Hemoe 1D mado la dietancia •tre el extremo anterior del conduoto oeee de la trompa y el ala interna de la apotieia »terisoidee del miaao lado, a lo largo del canal tubarie. C••• eeta aedida ee ua poco interior a la loagitud real de la troapa oartilaginoea, h ... e anotado t&mbien la 4etaacia deedela mi ... extr .. midad anterior de la troapa eeea, ~el liaite interior de la eacotadura tubarica del ala interna de la apof1e1e pterigoidee 7 halla4o la oitra media entre eeta ae414a 7 la aaterior. De eate aodo, ei bien no pode­ moe pretender haber obtenido exactaaente la lomgitud de la troapa, ai hemos halla4e una citra muya aproximada 7 aobre todo perfectamente oo parable de uaoe a otroe oraneoa por la fiJeaa aeaua puntoa de referene oia. Para taaar el aagulo for.mado por la troapa 4e ~ataquie oon el plano traneYereal DOB hemoe Yalido de UD traneportador de &DCUl08 tr&8 parente y de un eietema de paralelae ~rmado por lae doe ramae de una gran calibre. Se ha aetalado·en el exterior l~direccion de la tr .. pa mediaate un tallo metalieo doblado doe Yecea en angulo recto en for.aa de horquilla, de manera que sue doe ramae fueeen exaotamente paralelaa lntroduciendo en la trompa oeea uaa de las ramaa de la horquilla, la otra rama aituada JOr tuera noe ... traba exao~eate la proyeooion de la troapa •• Colooamos eatoaoee DU&atro traneportador de &DCUlOe ee~re la baae del oraneo aituada horisonta1aente y YUelta bacia arribra, 7 auxilian6 no• con lae raaae »aralelae del calibre Dos •• facil toaar el angulo deaeado. Para eTitar que, por no Yeriloar eiempre del~ ... modo lae tomas de&DgUlo, obtuTiesemos resultados falseadoa, h .. oa eiempre eatae determiDaalonee dirigiendo nueetra mdrada Tertioa1m8Dte y eiguiendo la direccion deuna plomada que paease por el aguJero aeo1- pital. El angulo formado por la traapa oon ·el plano horizontal ha a14o tomado eiguiendo analogo ploaedi~ento y utilizando loa miamoe inatra­ mentoa. ED manto a la eleooion del plano horisontal, hemoa preferido el palno horisoDtal aleman del Consreao de ADtropoloaia de ~ranofert ( 1882) , ee 4eoir, aquel plano que paea ea cad& lado del craneo por el punto decliTe de loa rebordee orb1tar1oa inferioree 7 por el borde au,erior del enduoto aud1t1Yo exterao. ~ate plano horiaoatal •• ••••­ oe tamhien con el aoabre de horisontal de JTanofort, plano de llr~w 7 plaDt erb1toaudit1Yo de Kerkel. La altura de la foea cerebral me4ia eoa reepeoto a la liaaa t..,e ralie ha eido t ... da eon el auxilio de un gran ca.paa de eepeaor de ra ... au7 ourYa•, la extremidad de \IDa 4e lae oual••• 1ntroduoida en el interior del craneo por el asuJero oaoipital era lleYada a le la~so 48 ~i~te interior de dioha foaa de tal .odo que al oerrar lae raaaa del aoapae la 4e tuera eiguieee eobre la superficie axterna del craneo ~ identieo tra7ec to quela de dentro. Heaoe examinad.o atentamente la alt)! ra quedioha fosa cerebral aloanaa tn la resioa maetoidea, 7 hemoa olaa eifiaa4o loa reaultadoe ebtenido• ,or comparaoion con la altura de la linea t .. poralia utilizando la aiguiente nomenclatura& • ~••• oraaeal media por eaeima de la liaea t .. poralia• cuando eata aituada a mae de 2 ailimetroe ~or enoi-. de la aiemaa • foea craDeal aedia \Ill pooo por encima de la. linea temporalie• cuando au proyeocion ee enouentra entre 0 7 2 •iltaetroe1 y, • toea craneal media a DiTel de la linea temporal lie• cuando la proyeocion externa deau limite interior ae auperpone a aobre dioha linea t8mporalie. ED cuanto a laa !oaaa aituadae por 4e~ •• la lilltta t. .. poralie hUloe aeguido analogo ori terio. H .. oa de ha.oer· no tar que cle.dae laa eiauo•idaclee que deeoribe el. limite inferior i:Jlt .... rior 4e la foea craneal media no •• poeible aceptar eataa .. didaa en un ricuroao ••ntido ... tematieo. Sin aabargo, airTen perfeotamenta par:a deter.minar ein lugar a dudae ei la foaa craneal deaciende mae que la linea t .. poralie o si por el contrario queda por encima deella. Utilisanclo el miemo coapas de eapee .-rea hemos tomado el grosor ~• la pared a etoidea del eeno lateral en el punto de ~. ea dacir, en el lugar aituado a aiYel y por detrae de la eepina de Henle donde • el seno aloanza au ainima diatancia a la auperfioi a. Al aiamo titmi])O hamoe 4eterm1nado la dietancia existante entre dioho punto 7 la eapiaa oi tada, aecliante la resleta - talica graduada. Ted& eeta eerie de medidaa que acabaaoa de citar y que deban aer ta.adae ooD la mayor exactitud poaible han eido Teri~ad&a por ~o•ot~o Yariae Yecea repetidae en cada caao para alejar de eeta manera en lo posible toda causa de error. La obtenoion da radiografiaa •• ha hecho preTio sistematico eoa• t~ol aDte la panta1la con el fin de obtener el mayor numero de datoa 7 ~bien de elegir dentro de lo poeible la incidencia mae a4ecuada. ED lineae generalee hemoe adoptado, con mae o menos modi4cac1onea en algunos casoe, la inciden~ia de SCHULLER, que ea la preferentamente utilizada en aueetra clinioa deede hace largo tiempo,Jueato que eato noa permite coaparar nueatraa radiografiaa oon las de los enfe~os t~a tados en ella. Aunque la .. 7or parte de las radiogratiae aoa teeaio~ te 1rrepocha~lea, hemoe de pe~ir aqui perdon por eiertae im~erfeoeione que sa obeer~n en alguna de ellaa, lae oualea son debidaa a laa difi• oultadea con que hemoe tropezado en alsunoe mGmentoa para obteaar mate rial radiogratioo en perfectae oondid on••· Ademaa de aueetrae 222 rad1ograt1ae ~reaent~oe T.arioa eaqw ... 4 de apofieia de algunos de loa cada-.ree que hsaoe trepenado 7 eatudia4 7 que no hacemoe conetar en las fiehae preeentadae ni en aueatra eatad d1etica porno poeeer eompletoa los datoe relat1YOe a •11ea. ANATOIIA_!_EMBRIOLOGIA,• ResultAdos paroiales ~1 la construcci6n del esqueleto de la cabeza particmpa el tejido conjuntivo embrionario que rodea al encefalo y tambien el de los dos pri­ meros arcos branquiales. Estes ultimos reciben tambien el nambre de arcos viscerales y de aqu;l que los huesos derivados de ellos sean designados en conjunto con el nanbre de esqueleto Visceral del craneo y tambien de es­ plaanocraneo, mientras QUe el resto de los huesos cranealea constituyen el denaminado n~urocraneo. Del esbozo· conjuntivo total del craneot o des­ mocraneo deri van por lo tanto todoe los huesos del mismo, pero no lo ha­ cen dela misma manera: un cierto numero de los componentea del neurocra­ neo derivan directamente de una osificaci6n primaria+ mientras que el res­ t~y precismnente aquellos que ulterior.mente han de constituir la base del craneo y la nariz,pasan,antes de sufrir el proceso de osificaci6n,por una etapa durante la cuaJ. se tran.sforman en una masa cartilaginosa deno­ minada condrbcraneo 0 craneo primordial., cuyo desarrollo .. no s e completa basta el fina~ del tercer roes da. la vida feta.:L. De este modo el osteocra­ neo o craneo 6seo, se fon~a en parte como resultado de una osificaci6n primaria,; y en parte mediante una osificaci6n endocondraJ... Por este ultimo sista-na se Ol"iginan el etmoides, el cornete inferior, el esfenoidea (con la l&nina lateral del apofisis pterigoides) la escama inferior del occipital y las porciones petrosa y mastoidea del temporal, mientras que por osifica.ci6n primaria se forman los huesos de revestimien-· to que constituyen la b6veda crandl, es decir, el frontal, los parietales,. la porcion superior de la·escama del occipital y la pars escamosa del tem- poral con el anillo timpanico. Ademas los huesos nasales y unguis y la lamina ~nterna del apofisis pterigoides. La osificaci6n del condocraneo empieza en la octava semana de la vi- , da fetal y se realiza en el territorio de cada uno de los futures huesos a partir de varios nucleos 6seoe. La osificacion de los hueaos planos da la boveda camienza a partir del tercer ~es. El esqueleto visceral del cranea precede deltejido conjuntivo ambrio nario de los arcos max:ilar ehioideo :. del tejido conjuntivo de la prolon­ gaci6n maxilar superior del primer arco branquial se derivan por osifica­ ci6n primaria el maxilar superior, el hueea malar, el palatinp y e~ vo- rner. En la prolongaci6n maxilar inferior del primer area branquial, en el denominado arco mandibular s e forma como en todos los arcos branquiales una pieza cartilaginasa a manera de broche. La que carresponde a la pro­ longacion maxilar inferior del primer area bra~1quial recibe el nombre de cartilage r:-:andi bular o de Meckel y la fo:c'!nada en el arco hiodeo se ha de­ nominaclo cart:!lago hiodea o de Reichert. Su interes para nasot.ros derive. del heche de que a partir de la parci6n dorsal del. cartilage de MeckeL, se originan mediante un proceso de osificaci6n endocondra1 el yunque y el martillo,(este ultimo sin la ap6fisis larga, puesto _que esta resul- ta de una osificaci6n primaria ), mientras que por osificaci6n endocan- dre.~ de una ~ quefia porcion dorsal del cart:llago de Reichert tiene lugar l.a forrnaci6n del estribo. Se comprende facilmente que el facial, nervio del segundo arco oranquial,sea quien inerve el musculo del estribo, mien­ tras que el musculo del martillo es inervado por el trigemino, nervio del primer arc o branquial. Acabamos de ver clarar-: ente como el ru.ul tiple origen de las clis tintas porciones de~ SOporte OS60 clel organa del OlUO es COL19 tu1 anticipO de SU co~plicada arquitectura final y por ende una preparaci6n adecuada para loo oom.plejos mecru1ismos de su desarrollo y mas tarde para sus, en muchos de­ talles no definitivamente uclaradas, fisiologia y patologia. El oido medio deriva de la primera bolsa faringea, denominada tam­ bien por esta causa balsa tubotimpanica, cuyo fondo ciego comienza a cre­ aer en direcci6n al p=::oimer surco branqttial: la pD.,.ci6n mas profunda de es­ ta bSlsaJ al ensancharseJ va a dar origen a la cavidad timpanica, mientras que el resto de ella se transfor.ma en la trompa de Eustaquio. El orificio de comunicaci6n de la bolsa con el intest~no faringeo pasa a ser el ori­ :ficio faringeo o pabell·on de la trompa. En el tejido comjuntivo embriona­ rio q_ue rodea la cavidad timpanica, es decir, en el tejido peritimpanico, aparecen a partir del cuatro mes de la vida fetal, vavidades llenas de li quido constituyendose entonces el tejido ~inoso peritimpanico. Este tejido desaparece despues paulatinamente y las paredes de la cavidad tim­ :panica avanzan en las lagunas dete:rminadas por dicha desapricion de tal man era que la cavi dad aumenta de tamafio. El tejido conjuntivo situado ent~e Ql primer surco branquial y la pared lateral de la cavidad timiJanica., procede }en su ~· craneal;del primer arco branquial,y en su parte caudal del segundo. En el tejido con­ juntivo procedente del primer arco branc1uial se desarrolla el esbozo del martillo y del yunque y en el deriva~o del segundo el esbozo del estribo. El tejido conjuntivo que rodea estos esbozos se tranafor.ma primero en te­ jido gelatinoso peritimpanico y mas tarde se reabsor~e. Paralelamente a esta reabsorci6n avanza la pared lateral de la cavidad timpanica de tal modo que los huesecillos ~uedan aparentemente incluidos en esta caVidad. Sin embargo en realidad no c1uedan englobados en la cavidad del t;lmpano J>Uesto c1ue permane~en sim.plemente rodeados por la delicadaa mucosa que ' avanza al exterior de dicha cavidad y sujetos a la pared de esta median- te replie{;J1les mucosas que desempef'l.an con respecto a los huesecillos el mismo papel que el mesenteric con respecto al intestine. Por aumento de tamafio de la cavidad timpanica se forman tambien el ,conducto t:lmpano-mastoideo o aditus ad antrum hacia el quinto mea de la vida fetal; el antro mastoideo comienza a desarrollarse hacia la mitad o al final del ~*-tomes ta eKPensas de este yen el octavo mea hacen su aparicion las celulas mastoideas, las cuales se desarrollan primers­ mente en la pared exten1a del antro mastoideo, del aditus y de la caja y un poco mas tarde en la b6veda de la caja del timpano y del antro mas- toideo (ROUVIERE y M1tle'·e. ROUVIERE) • l!:n el ~~abri6n todo este 6.rgano tubotim:panicQ, representado en su co­ Eienzo por un simple conducto epitelial derivado de la bolsa faringea, ·esta en un principia incluido en el espesor de~ tejidos que al desarro­ llarse daran origen a los tres hu~sos pr~itivos escamoso, jimpanicQ y ~etroso, cuyo origen hemos visto mas arriba y de cuya soldadura resulta­ x• a forraado mas adelante el hueso temporaL. El ctecimiento de estas tres ~orciones 6seas rodea el esbozo timpanico por todas :partes excepto por su desembocadura en la cavidad faringea •. El fondo de desbozo epiteliaL ~del oido medio permanece durante todo su desarrollo entre los tres hue­ :sos, mient~as que el cuello alcanza el vertice del hueso :peti'oso y queda ~ncluido en su interior al soldarse entre si una lamina 6sea que procede 1de la cara superior del penasco y otra que llega del canal carot!deo: El conducto que resul ta de la union de est as· dos larninas represent a la por­ ci6n 6sea de la trompa. La situacion del esbozo del oido media en la en­ crmcijada de las tres piezas que maa adelante constituiran, al sufrir e1 proceso de osificaci6n y soldarse entre s~ el hueso temporal, explica la complejidad del origen de las parades 6seas del oido media ya desa­ rrollado. Una vez estudiados en lineas muy generales los or:lgenes y el desa­ rrollo embrionario del oido medio1 comenzaremos una exposici6n mas detalla­ da de cada una ue sus partes constitutivas en el momento delnacimiento, sin perjuicio de recalcar los antecedentes embriologicos mas interesantes, as:( como la evoluci6n que cada una de ellas experimenta en el transcu..rso del desarrollo hasta la edad adulta. Asi pues, siguiendo a LANGE comenza­ remos describiendo la configuraciQ.n exterior del temporal. Los com.ienzos del eaqueleto oseo del temporu tienen lugar en eJ. tercer mes de la vida embrionaria, al final del Cllal se encuentra ya bien desarrollada la escama con la apofisis cigomatica y e1 anulus timpani­ cus. En la capsula laber:Lntica a.Un no se encuen tra indicia de hueso. As:( pues, los huesos de membrana son los primeros que aparecen_ y Unicarnente en el curso del cuarto mes de la vida embrionaria. aparecen puntas 6seos aislados en nillnoro de 4 a 6-• El comienzo de la asificaci6n sa :realiza, en general, a partir de la linea media y por tanto la porcion correspondien­ te a los conductos sanicirculares y la pars mastoidea son las ultimas que se osifican. Los pU11tos de osificaci6n aislados se mezclan en el curso de su crecimiento y establecen tambien estrechas relaciones con las capas 6seas que proceden de la osificaci6n periostal. A la. simple observaci6n superficiaL llama la atenci6n que el tempo­ ral maceraCo en el recien nacido,esta dividido en tres partes,que no es­ tan fuerter1ente unidaf? ent:.:e si y que son la escam_E4 el anillo timpanico, y la piramide con la porcion mastoidea. En las relacioneffi que entre si bJUardan es~os tres huesos existe Wla considerable diferencia con respecto aJ. tempor~ del adultol y la causa de esto radica en que la capsula laberintica cartilaginosa, los huesecillos del oido y el anillo timpani­ (C01han alcanzado ya casi por completa en el reci'en nacido,el tama.fio de­ £initivo mientras que la formaci6n de los huesos Ia membrana corresponde tenidos por ,ue Z.Oc:A, as:f. cono tmnpoco homos po' GAI·ANAIITS encuentra en sus estudios sabre craneos de franceses, que una linea horizontal que pas e por est e c odo s e encuentra por debaj o de la cortical interna de la fosa cerebral media en el 19 ~~ de las va­ cea y esto ocurre sabre todo en los indi v-i duos c·on apofisis neuri.W.tica.En ~ 14 7~ cle los casos esta linea se proyecta h.acia dentro por encima de~ suelo de la fosa craneal, y en ol 17 ~o se encuentra exactamente al mismo nive~: esto Ultimo es lo que ocurre con mas frecuencia en las ap~i.a compactas o muy poco nemnatizadas. Sin ~nbargo la correlaci6n entre su si tuaci6n y la estructura cle la apofisis mastoiJ.es no orienta gran. cosa,. segUn Galanakis, y por esa.. este autor dirige sus observaciones en otro sentido diferente; y de este modo y estudiando su saliente1 encuentra 3 for.mas de linea suprmnastoidea que pueden servir, seg'un &1, con este objeto._ La primera var:it; dad. es aquella en la cua.J.. una linea de secci6n ·de la cortical extern~ desciende verticalmente por la escama., se el.eva de una manera regular en un saliente, y continua despues nuevamente ver- tical hasta el vertice. En la segunda variedaual a ausencia (.le neurna.Jcizaci6n." Para faa.ili.Jcar nuestro traoajo her:1os dividido los dafos obteniclos acer­ ca de la profundidad de los senos laterales, en cuatro grupos: !r1uy superfi­ ciales. cuya distancia a la superficie oscila entre 1 y 2 nns. Superfiaiales­ entre 3 y 4 rnms. Medianos, entre 5 y 8 L'U:lS. y Profundos, entre 9 y 15 mms·. La clasificaci6n obtenida ha sido: 1.1-uy superficiales, 6 (2,7 %}'t de los .cuales 4 esta"Jan en cl lac.lo derecho ~r 2 en el izquierdo. Superficialea: 28, (21,5 %), 19 de los cuales so encontraban en el lado derecho y 9 en el iz­ quierdo. l'Jledianos: 115 (51, 8 5~) t de los q_ue 58 estaban a la derecha y 57 a la izquierda. Profundos: 73 (32, 4 ~;;), de los cuales 30 estaban en el lado derecho y 43 en el izc1uierdo. El seno era en 58 casos m~s superficial en el lado derecho, y 18 veces lo era en el izquierdo (52.,2 7~ y 16,2 ~~ respectivamenta). En cuanto a su distancia. h.asta la espina de Henle, hemos obtenido loa· siguientes resultados, despues de clasificarlos en grupos: Senos muy pr6xi~~-a-~a~~na de Helli: (Hasta 4-mms.) 5. (2,2 7~)., de los cuales uno estaba en el lado derecho y 4 en el izq_uierdo. Senos J2_r6ximos a la espina de Henle: (Entre 5 y 10 mms.) 57, (25,6 %) , de los c1ue 26 estaban en el lade derecho y 31 en el izquierdo. ·7 ~enos alejados de la espina de Henle: (Entre 11 y 20 mms.) ~40 (63 %), de los que 72 se encontraban en el lado derecho y 68 en el lade i.zquierd.o'• ~~os muy alejados de la esp ina de Henle: (A mas de 20 nuns.) 18 (16, 2 %) de los que 11 estaban a la derecha y 7 a la izquierda. En 38 casoa el seno derecho estaba n1as proximo al conducto que el iz­ quierdo, mientras que en 48 ocurr:La lo contrario (34,2% y 43.,2 %, respec­ tivamen.ta). SegUn .nuestras comprobaciones, la profundidad mSxima encontrada fue de 1.· 13 IDlll'Wt y la m:Lnirna de 0, 3 mms., en un seno cuyo trayecto pod:la se_guj.rse claramer.te a trav' es de la delga alterados l)Or procesoa inflarnatorios, ~a :Luz de la caja timpanica del recien nacido, contiene aira, el cuaJ. penetra en e1la con los primeros movimientos deglutorioe y rcspirat orios: el. con­ ten:ido J.lquido, que primitiva.mente llenaba la cavidad, sa vacia por la trcupa. 3-Unque una parte de el; es abs orbida por la mucosa del o:ldo me­ dio •. Be~ KUTSCHARIANZ, en el fet o maduro_ ha. d esaparecido por comple- to el tejido 6elatinoso embrionario subepitelial. Sin ftuda ninguna axis­ ten en c:1anto a esto diferencia.s indi viduales no s 6lo en. lo que se re- o, fiere a la canticlad Si no tambien a la orJ.enaciOn de los restos del te- jido conju.'lti vo (LANGE). Tarllbien WIT'l!Iv1AACK hac e n.otar la existencia de considerables variaciones en la escritura de la mucosa, lo cual s.olo :guede explicarse des de un punta de vista heredi tario. :MERtiKEL, hace re- sal tar' espacialn"!.cnte la existencia de un pliegue mucosa, rico en vasosJ q_ue se extiende ent.re la rama larga del yunque y el mango del martillo, pero n.o es segu.ro que este hallazco sea una disp osicion a.nat6mica verda- deramente J.ornlal. ,, ·-~ mu::osa posee, casi igual q_ue en el adulto, una delt;ada capa con- jun. po)re en vasos y sin glanclulas. };n las proximidades de la deaem- bocadura de la trompa el )lpltelio es GTU.eso y poliestratificado; en e1 resto de la caja las celulas epiteliales adoptan forma cubica y se dis­ ponen en una sola capa. A ni vel de los huesecillos, de la :pared interna, y de la :oembrana timpanica, el epi telio adopta ya, como en el adulto, la forma de los epi telios a1)lanados._ SegUn Jas observaciones da LANGE, - existe una fa1a de cpitelio ciliado que arrancando de la abertura de la trompa terrnina en el anillo fibroso de lu r.1anbrana timpauica despues de seguir el suelo de la caja. En los casos en que este epitelio existia en otros puntoe de la caja, encontr6 Eiempre LANG~ mucosas patologicas, es decir• afectada.s por un proceso infla.matorio. Sin embargo, FAIREN no cree que la existencia de estas zonas de epitelio cilia.do sean consecuen­ cia de procesos inflaraatorios ,- aunc1ue reconoc_e que casi siempre coinci­ den con procesos de este tipo, y apoya su creencia en que, segUn dice, es posi ble encontrar sect ores de epi telio cilindrico. en la caja ~ c1ue ni esta. ni lu trompa presenten al'jeraciones inflamatorias. I .... La imagen microsc6:pica de los huasecilloa se caracteriza porque el martillo y el yunque no estan completamente osifica.doe; en la cabeza de~ martillo y en el cuerpo del yunque existen aUn reetoa de cartila- go. En el recien nacido inmaduro el'tejido embrionario de la mucosa de la ca.vid ad timpanica es mucho mas grueso: en el 7Q mes, este tejido lle­ na aU.U una gran parte. de la cavidad. Todav:La no exist en receso epi timpa- . ~ nlco lJt antra. El desarrollo posterior de la caja del timpano depende de la forma­ cion de celdas periostales, lo cual esta en relaci6n con la neumatiza­ ci6n. Seb~ WITTMAACK la atrofia del tejido embrionario subepitelial Se lleva a cabO mas rapidamente que lo ClUe se pensaba antes: pocas sema­ nas deppues del nacimiento la mucosa solo tiene una delguda capa de teji do conjuntivo laxo debajo del ~telio y al final del primer affo, esta capa es aUn mas reducida. Solo en algunas depresiones a partir de las cu.e.les ~ e produce la ne~izaci 6n, la cap a del tejido conjunti vo es un :poco mas gruesa. El epitelio es sienpre bajo, y corJ.pletamente aplanada en la mem-brana del t:Lmpano, huesecillos y pared interna de la caja. En cambia en el adulto se puede ver en el suelo de la caja un epitelio c•u­ bico alto y provisto de cilios: esta capa de epitelio ee extiende hasta las proxiridades de la trompa. En el recien nacido la trompa es diferente que en el adulto• En su conjunto es mucllo mas corta, y e::::te acortamiento hay que atribuirlo a la r.e queiiez cle la troTJ.lpa cal"'tila£:,i.nosa. La parte 6s ea es casi tan lar­ ga como en el adul to, mie ntras que la cartilaginosa es de 13 a 14 mil:L- I metros ~as corta (~~PER~). La luz es rolativa~ante amplia1 y su vacia- do tienc la forma de un cil.indro, en lu.;ar de ser aplanad.o como ocurre en"- el adulto. Set;un POLITZER y SCHWALBE, tiene una anchura de 0,5 a, 1 mm., e iden~ico. 8l tura. En total la loa~:;ijud de la trompe. en el recien nacido es cle 19La~uns, e eG1ll1 EITELJ3BRG. Sec;un POLITZER, tiene de 18 a 20 roms •, de los cum es G o 9. corr .. sponcl.en a la tronpa 6sea y 10 6 12 a la cartila ginosa frente a los 34 o 36 de esta porci6n en cl adulto& EITELBERG da basta 4 4 mms.' en csta. La altu·ra U.ol orificio faringco es se{:l-im GOMPERZ de 3 nuns frente; a 9 nn_1s. en el adulta. La direcci6n de la trompa es mas horizontal·• El ori ficio farfnGeO est~ colocado I mas abajo QUe en el adulto,en el plano del paladar duro (KUNKEL)·, y s obre sale Yilenos en la faringe nasal (GUNDOliiN). El orificio de lo. trom.pa deseDboca muy alto y muy hacia d elante en la caja timpanica, sie:r:1pre a nayor a1 tura que en edades posteriorea·• SegUn URBANISCHITSCii, el cart:Llago de la trompa es hialino en el recieij. naci­ do-. IO!il~IAN, por el con~rario, hace resaltar que se trata realmente de un cartilago reticular relativamente rico en celulas. Coincidiendo con el crecimiento de las capas 6seas de cubie.rta ere- ce la trornpa 62ea 1 y tambien la cro--tilaL;inosa Ge hace mas larga. El creci- miento long-:Ltudinal se Ueva a cabo muy irregu.larmente a medida que au- menta la edad (SCI~NG~LIDSJ!;). La ancJtura de la trompa apenas se modifica •• El ostium farinceo se eleva: -:.#. mv.cho nas·, de tal m.odu que viene a coinci- dir con la inserci6n del cornete inferior• KU1mEL indica que esta apa­ rente ascension del orificio de .la trcmpa se debe mas bien al intense crecimiento de la cara hacia abajo. El paladar duro se aleja cada vez mas de la base del craneo: seglln TROLmSCH el ostium faringeo en· el 42 afio de la vida esta a 3 o 4 nnns por encima del paladar duro, mientras que en el adulto queda a tmos 10 ~~s, por encima de el. Tambien vi6 que el cornote infc .. ·ior y la trompa se aproximan entre s:{ en el curse del crecimiento., pero medidas m~s exact as de URBAJ.'\fTSCHITS, han d emostra.­ do ~ue en roalidad la situaci6n topografica del ostium faringeo1 con res­ pect 0 a las fonnaciones que le reclean, queda aproximadamw te igual y so­ lo s e modifica un poco el alejmniento con respecto al paladar duro y la base del craneo. El o~titun timpanico del adulto esta tan alto en el t:lmpano cano ocurre en el niiio) y la caviuad, aproximaclar~1ente cilindroidea de la trom­ pa clalrecien nacido1tiene, secU.U las ·preparaciones por corrosi.6n de abierto hacia abajo. ~1 pu.nto de union de ambos conos correeponde aJ. itsmo, situado en la union de los seb~entos 6eeo y cartilaginoso. Antro mastoideo y espaci OS nemnaticos.- .tin el J;>ecien nacido aUn no. exist en espacios neumaticos y Unicarnente est a ya desarrollado el an­ tro, que en esta edad yace inmediatmaente por debajo de la superficie 6sea (LAlTGE) • En este momento la superficie interior del hue so esta cu­ bierta por un tejido submucoso laxo. Exalninando a gran au.mento el oido del recien nacido puede verse, sin en1bax·go, que se ha iniciado ya el co­ m.ienzo clel proceso de neumatizaci6n: "en esta eplbca predomina la destruc­ ci6ri del hueso" (LAHGE). En el antro del recien nacido, el epi t·elio tiene las mit:1aas propiedacles que en el aclulto: ~:e trata de un epitelio de una s 61a capa cuyas celulas [' e aplastan y s e hac en enclotelial es a ni vel de. los rebordes OLeos, mientras que se llacen cuhicas en las depresiones. En condiciones pato18tJicas se cor:.1porta cle una nanel"a muy parecida al en-. dotelio de las 2erot::as, y las masas de exudado son facilmen te organiza­ das a partir del tejido subepit~al. ~ctidq a est~y ya desde haca muaho tiempo) ce ha dicllo que el revestimiento del a.ntro y del espac:i o neUlilati- co es una verdadera membrana serosa. Inmediatanente despues del nacimien to comienza .lu fol-ma.ci6n de esr>acios aereos en el espesor .del hueso de I cubierta, c1ue en este memento esta creciendo continuaraente. El punto :mas , ' I apropiado para el es tuuio de este fenorneno es la mas a oaea. mas volumino sa del temporal, es decir, la apofisis mastoides. :Macrosc6picar:ente puede verse que a partir del an tro se produce - continuamento la forrnaci6n de celJ.illas aereas en el espesor del hueso efP onj os o y no s' olamen te s e forr~lan aq_ui sino que tam bien el suelo de la caVidad timpm1ica y la porci6n de la pared situada por encima de la trom. pa de Eustaquio contribu~ren a la fo:rr:1aci6n de espacios neumaticos en es­ ta epoca. Siguienclo a WITTMAA.CK distinguiremos 3 periodos en la neumatizaci6n del temporal: en el ~Q ,_ que c omienza en el 52 a 6Q mes de vida intrau- tenna y se extiende hasta el final U.el primer afio, se origina la luz de la cavi(.:ad "timpanica, q_ue existe ya prcfonaada, pero rellena dete_jido con- juntivo celatinoso embrionario q.ue aprisiona en w. espesor al pequefio tubo epitelial procedente de la primera hendidura branquia.l •. .lJe la parte mas posterior delepit1mpano se desarrolla el antro, el cual esta situado en la cisura petroescanosa y relleno tambien en un principia de tejido conjuntivo ernbrionario. He,sta el memento del nacimiento la aQVidad tim-,., panica es Virtual• en ostado preneumatico. En el. momento del nacimiento penetru el aire en caja y antra a traves de la trompa y cl tejido subep:[ telial se reabsorbe en su :-.:uyor pa: ... te, quedandQ. solo como revestimiento tu~a capa delgada de este tejido conjuntivo recubierta por el epitelio procedente de la faringe. Hasta el final del primer ano el antro a~ un ensancharniento a expensas del hue~o-. En este periodo comienzan. a di-. bujarse pequeHas celdas en las porciones del antro; que c_orreaponden. a las parcdes superior y posterior del conducto auditlvo externo. En las restantes paredes antralea se produce un amnento ~centrico de su cavi­ dad, pero c onEervando el aspt:cto lisa:. S6lo ·al final del priin.er afio de ' .. la vida, despues de que el antro se ha extendiclo hacia atras y hacia den­ tro hasta alcanzar casi la fosa poste:--ior del craneOl~;COr.i.ienza tambmen en astos puntos la fonnaci6n de celdillas. El segundo periodo dura desde el fln dalprimer afio hasta el ~ b 5SZ y se caracteriza por la formaci6n y perfeccionamiento del sistema celu­ la.r. En la formaci on de las c' elulas aisladas se diferencian 3 etapas: En un IJrinmipio se funden en cliferentes si tios las trabeculas 6seas del tejido esponjoso unienclose asi varioe espacios de la medula en una cavi­ dad 6sea situada en las proximidades dcl antro-:. estas cavidade~ se relle­ nan de tejiclo conjuntivo subepitolia:~,q_ue reanplaza a l~medula 6sea• Entre estas cavidades, asl. fo:::'7J.:ladas, c1uedan porciones 6seas dirigidas ha- · cia la luz celular en fonna de astillas1 esp.nas o tabiques. En las cavida.­ des forrnadas de este rnodo ce introuuce el epi tel::..o de la superficie muco­ sa vecinu previa reab:s orci6n del tejido ernbrionario ~ ~e~!i:ie que la llenaba: as:L se revicten de epi telio, y del tejido anbrionario solo que- da una U.el~~ad.a capa subepi telial de tejido conjunti va. Aa:l pues, la pa­ red para las esclerosas. BARBARIN da cifras muy semejantes: 30 ~:~ para las pneumaticas; 26(j6 % de esclerosas; y 43 1 3 %de mastoides nixtas, es decir de nastoides correspondientes al grupo neumatodiploicas y diploicas de ZmRCKKUK.ANDI.; YAMASHI~A encuentra,en • los japones es, 42. 5i de ap6fiEis neum#ticas; 52 % neumatodiploicas y 6 ~; compactas,loclue se separa ya alga m~s de las anteriores. En raz6n de ~u interes cl:lnico y quirU.rgico, han sido muChos Us autores c1ue c:e han ocupado del problema de la neumatizaci6n intentando encontrar otras caracteristicas del craneo que esttViesen en relaci6n con la ext ensi6n do la neumatizaci6n• POLITZBR y KOR.N:;R pensaban que dicha nemaatizaci6n estaba en relaci6n directa con el tamw1o exter.no de la mastoides; A.L.BXA.l:·IDER cree que solo se encuentra buena neumatiza­ ci6n en los inclivi ido a la muerte funcional del tejido conjunti vo embri ona.ri o s_ubepi telial:, q_ue se transforma en fibrosa cicatricial.:. Cuando eatos procesos ocurren al nacer o en el prir•ler aii o de la Vida. la neun1atizaci' on no se deaa­ rrolla y eJ. hueso esta esp onjoso porque no recibe la invasi6n del te­ jido ~onjUl~tivo en los nichos de reabsorci6n •osea. ~ste tipo repre- ,· eenta la verdadera rnastoides no desal~rollada, es decir, una mastoi­ des diploica sianpre con esracios <-.O.nolarea mas o menes finos y no la que describe LAW como mastoides infant11 no desarrollada, en la cual no se reconOcen ni caVidades neumaticas n:l espacioa a.reol.ares. C~ndo el proceso sorprende a la mast aides en plena desarrollo, la newnatizaci6n se detiene y q_ueda en el estado en que se encontraba, es decir, con el aspecto y regularizaci6n de la neumatizaci6n nonnal pero con mucha menos extension.: la parte no neuma;U.z.ad.a es siErirpre ea­ ponjosa. Ptlede tambmen existir un tipo mixto de mucosa hiperplastico­ fibrosa dond~el componente hiperplastico 1predamina e ~prime sus ca-. racter1sticas a la neumatizaci6n. En resunen: para WITTMAACK la naumat&eaci6n es el resultado de la d.iferencia de actividad dedos elementos 'puestos fren.te a frente. Uno de el.los·~ el hueso, es purarrrente pasivo y ee deja penetrar y co­ rroer por el otro ele7¥ento, es decir, el epi telio de la mucosa.. En reaumidae cuentas es de la actiVidad de penetrac~6n del epitelio de quien depende todo el proceso de neumatizaci6n y todas las alteracio­ n~e.de es~e proceso 110 seran mas ClUO UU reflejo de las sufridas por el propio ap:_ telio. De entre estas las mas im:po:~·~antes son las inflam.aci o nes ocurr~das an tos clo haber llet.;;ad.o la Llastoides a su con1pleto cstado de neumat~zaci6nt :I como cs lo,~ico 2eran sus efectos tanto mas marca­ dos cuanto nas frecuontes sean, Le.~ror intcnsid.ad nanifiesten y cluren mas tiempo. Para el1 las diferencias consti"!iucionales y la llerencia,., pueden tai.1bien tener influencit1 sobrc el desarrollo del proceso de neu.matizaci6n, pcro cle UJ.""la i'o:--ry .a un poe o inc1irecta, pues admite c.Lue .en loa niilos vcniuos a t~ncJ.iilO I Eli estado U.o la nucosa del oido nedio es diferente, lo c..rue llace posi ole. la existencia cl.e distintas reacci o­ nes . an. te una ni.:sna causa inflamat oris:. ·&HBECHT cor~p1·v.eba que en al6unos casos el epi telio del oido in­ fantil ataca con fuerza el conectivo de relleno, hundiendose profu.n- damente en su raasa y empuij.andole contra el hueso. Pero en otros cases a1Jenas forr::o. excavaciones poco :proft1.nclas, careciendo de tendencia a penetrar ralJidiJJ;.len te en la m.asa conjlE1ti va. Ademas observa que cuando se trata de couectivo de estructuro laxa, la penetraci6n del epiteli.o es lenta, mientras q,ue cuando mas dense as, aparentemen..te opone menos resistencia. Dicho autor distingu.e tres tipos de mucosa: hiperplasti"""' f . , ..J.. ..J.. d t d ca, i bros a y mixta, y pJ.ensa que s e::_;un s e lira ve e una u o ra e es- tas estructuras' as:L sera la new~atizaci6n. La hiperplastica, gruesa· y con gran cantidad detejido mixomatoso submucosa, esta cubierta por un epitelio cubico y posee escaso poder de penetrac16n .• La de tipo fibre­ so, mas fina :;- con epi telio aplan.auo, se hunde profundamm te ~n el hue­ so labra:H1o erand.es cavidades c1ue poco despues son cubie rtas por el epitelio plano. Todas estas obscrvaciones concuerdan casi por comple­ te con _las de WITTlVIAACK, pero no as:L su interpretacion: ALBRECHT cree que esta variabiliclad ue la e2t~~ctttra de- la mucosa deloido medic no es mas que Ul-tU manifestaci6n local de una constituci6n fundamental he­ reditaria (genot{pica), sin necesidad de que la inflamaciin invocada por WITTMAACK haya sido causa de estas va::.~i~ciones. La verdadera causa, para ALBRECHT radica. en una defici.encia congeni ta y here eli taria de la mucosa que consiste nnas veces en ru1a defectuosa aptitud de involuci6n y en una incapaci clad para pros egui:l. .. :;- realiz ar la nem:na.ti zaci6n de la mastoides, pcro trunbien ee debe ala refeptividad acentuada que presen- ta dicla mucosa ante las inflmnaciones agudas y cr6nicas. Esta mucosa deficiento hace contraste con la m.ucosa constitucionalmente excelente. Cuando las condiciones biologicas constitucionales son buena,, se pro­ duce. uu,a. regresi6n no:--•J.nal deL tejido mixoraatoso primitive que rellena la caja timpanica y en consecuencia se forma una buena newnatizaci6n. :a ~titud funcional cle una mucosa biol6&ricamente perfecta, puede tam­ bo&n alterar2e por irri taci6n inflar;:atoria, pero sin que resu.lte tras­ torn.ada •u involt:.ci6:n en la p:. ... imera infancia .. E;:;to explica las observa- ciones de. KliiCK, PORTl.IAIH~, VOSS, BARTH, etc., y Ultimamente por KUC!{t;l'ISTl!:IN.l!;R; y PR.liiT~L, todos loo cuales han visto muJ.titud de casos de inuividuos que habiendo padecido otonastoiditis en la in­ fancia a pesar de ella no presentaban trastornos manifiestos de la neumatizaci6n. Para ALBREC~Tel Devanismo de la neumatizaci6n tambien consiste, como puede verse, en. la acci6n de un ele}:~ento, la mucosa, sobr~ otro, el hueso' q_ue pasivar:lente se deja penetrar por el, pero a diferencia de WITT!j1AACK no es al epi telio de la mucosa a quie-n atri buye la fun­ cion penetradora y c~lulo-genctica sino al tejido conjuntive subepi­ telial, que os q,uien con sus variaciones de estructura dirige to do el proceso. Aparte de ostas tres [.)Tandes teorias nemnat ogeneticas, la de MOUm:T, o de las varie dades estructurales nomales, la de WITTl:ilAACK o del predominio de ldls factores fenotipicos y la de ALB~CHT que con- cede ta :ii&xima impol ... tancia a los factores genot:lpicos, han sido m.uy numerosos lo2 autorcs c1ue ;_ e han ocupaclo do este pro blerp.a; Asl., IffiAIHZ y SITSEN, contrarim:1en tc a WITT1\1ACK, piensan c1ue on el 1:1oraento de la primera inspiraci6n el epitolio de la caja pierde su capacidad para formar espacios aereos, los cualcs solo se construyOlinesiaa:, melanesios y esquimales no encuentra disnranlicion en el es~ado de ne'lu:latizacion de la mastoid es. 1m -los ingleses e irlande­ sas, encuentra.,por el oontrario, neumatllia.ciones patol6gicas mas abun­ dantes que en las otras razas: los prirJeros son :pueblos de raza pura., r::ienti·as que on los otros exiete cruza.m.iento y por a.fiadidura un g;ra- do ~as elevado uc civilizaci6n y ctlitmra. Tanbien ALBRECHT encontr6 tu1a cla:::~a J.iferencia. en el ctu"'so de las cnfenned.ades C:.el oiclo, q_uc dcpen(l.e <.le la lliferencia de la neumatizaci6n cle los enfennos en relaci6n con las diferentes ref,'i.Ones de un miano pais .. utro .Jcanto zef.Lala ECIJ!:R-I.IOBIUS1 e incluso WITTMAACK en la discusi 6n del ConGreso de 1.921 en Alor:mia, demostr6 esta influencia racial en la ~let1.mat izaci 6n · C:.e los~ nec-ros. Hasta aq_u:L hemos ven.id.o vie11d o co:r.1o1 casi sil:tematicarnente, se con­ cede u:;.:1a iupor~anc:.u. funcla;mental a la mucosa del oido nedio en el proceso de la ~letlL:.o.tiz a cion y tarn bien a una s erie. de fact ores ·de tipo ,:"- • necanico, a variaciones dol tipo constitucionaJ. .• y solo en mv .. y con- I tados casas a lc. estructura pa:. ... ticulal .... del hueso. Sin embargo, mas recientemente, ,t;CiffiR-MOBIUS ha prcs.Jcado nJs clctenida atenci6n a este aspecto del probler1a, al c_i.ue ostudia trata.ndo de obtener un conjunto de leyes biologicas que le ~rmita explicar la participaci6n del hue­ so en el proces o. Est a demostrado q_ue las trast ornos locales de los cambios nutritivos -~ienen una importan.cia decisiv.a en la osificaci6n: si observar11os el desarrollo de los distintos generos de tejidos 6seos jovenes cuyas trabeculas primerro::ente dispuestas sin arden no estan nutridas r~1as que por su superfici e, vemos durante todo. el periodo de. crecimiento, y l1asta una edad avanzada, producirse una constante modi~ ficaci6n de loc huesos, que tiene por objeto equilib~ar las condicia>- nes sianpre dif'crentes de los cambios nutritivos; en general, dice, todos los hues OS netU:l8. tizables del craneo estan en SU espesor fuerte- mente uescarcado~ desde cl ptL~to de vista estatico-din&~ico, y poseen una superfici~ enclostal rela~i var~:en te pequefia, igualmente des cargada&t t '.J.... d" , . ...&.. es a vlCO- 2namlcar.1en ~.~e, en contacto con la mucosa newnatizante., mien- tras que la parte preponc1erante de sv .. masa 6sea esta f armada. par la superficie periostal exterior abasteciU.a por vases. Cuando este hue- eo awaenta clc tarJaiio se produce mas pronto o ·mas t~de see;Un el abas­ tecjxliento vo..scular, al teracioncs clc la nutrici 6n en el interior ue est as huesos, y ~::o bl~e todo en sus capas nas alejadas de ru base nu­ tricia y pr6xi1~1as a las pare des de la caja·. Est as Dl teraci ones de la. nutrici6n son la causa principal de la :fonnaci6n y de la p:r·ogresi6n d 1 '"'"' · · ' n,., • 1 t :~ d 6 e a neutpa ulZaCl On l ecuuana pUGS OS prciLUC OS a.e isgregaci l1 de la nutrici6n conclucen a la l:Jrolifcraci6n de los mamelones vasculares procedentes do lot.· vusos de la ~ucosa pr6X11na, que descomponen_ las tra becu~as 6seas insuficicn tenen te nutr:L das' permi tienclo s olamen te en­ tonces la penctraci6n del epi telio en la ca'Widad. Este :procesoJintre­ rrwn:pido a u.caudo por rostablecinientos del eq_uilibrio de la hutr:i- ci~n merced a una nueva osificaci6n endostal, se reproduce po~ etapas hast a que todas las regiones 6seas no funcional es y mal nutridas son descompuestas. La descompooici~n dist~fica 6sea, y la regresic-'lUla tingmente hg,cf-.; loE. terminoa medi\1)8 de nlargaa1ento oraneal ( &0% en los braquicst~loo, 451~ en loa eubbraquicefaloa, 30% en loa aeaoaeta loa), aleanzan 3U minJmo en la~ eubdolicooafalee ( 28'8~ ) 7 YUelY .. & aecend&r en lon gra.nd.es .t!lFtrgatdentoa de le ca'llllsa ( 32''7/~ en loa d.ol! oooetsloe) no qlc~nz~ndo sift eabargo ten graD altura oa.. en·el o~r• extremo de 1~ eecala a.l llegar a loa hiperdolioooefsloe ( 6~). La• neumat1zac1oaee nvlae aiguea una ourY.a de aenti4o 1aTeree, px 9ero aenom aparente que 18 aaterlo~ 7 eon maa1tieetae 1rresula~i4ad ... ~ srupo de las spof1e1e neumato41plo1oa• preeeata un .aroade 1a• oreaetno deade sue mini.aa oitrae ( 0 7 0 en loa hiperbraquioetaloa 7 braquicefsloe, 20% y 2~~ en los eubbraquioat~loa 7 meeoeefalo81 24-S% en 1oB eub4ol1cocefnloe, ~9'3; en loa dolicocefaloe ) basta aleanaar • au )Nilto .. xt .. ea el extJ: ... eone•pondieate a laa oabeaa• ... alaztp da• ( ~~ ). Sao la,terala PreeentA eu .. xis: euperticialidacl en el extr-.o cle la eaoala que oorreaponde a la• oabesaB aa• alargada• ( hip•rdolioocet lo•) ea OQ70 JUDte •• preeeat8 el 1~~ de lae Ye••• a uaa 41etaaoia 4e la euper~1o1e oomprendida entre 1 7 2 ~liaetro•• 4eaoendien4o deepue• regul~r.mente e medida que lae oabesae aoa aas oorta•, ao encoatraudo•e ya eeaoa 4e e•ta aupertieialidad a partir de loa puntoa ae41o• de la eecale ( aeeoeetalo•), oon la sola excepoion de loa subbraquioetalo• ea loa que hemDe hallado aenos .uy superticisle• ea el 6~ de loa oa•o• La profUJ14idad del eeno lateral ••• en eambio, maxims ea el extre mo de lA ••c~la que correspond• ~ las oBbesae ... eortae ( hiperbraqul eefala•), donde loP eenoe aituadoe entre 9 7 15 ailiaetro• aloanaan la citra de 60,%, que ~ d1eminuyendo regularr1ente a medida que no• aoeroa moa a l'-'R ...... alargada•, "lcanzan4o deapue• de eepir tuaa 11aea 1_. irregular au minimo Yalor de ~~~ ea la poeioioa extreaa de la ••aala eerre•pon41ente a loa orau•o• mae ala-rgacio•• ' - La aai_. trecuencia de ei tuaoion del aeo •• enouentra eaue I 7 lD ~limetroe en los h1perbraqu1aefeloa ( 60,% ) y b~aquioetaloe ( I~) eatre I 7 8 ~limetroa ea los eubbraquicetaloe ( 41~). meaooetaloe _.. 11'2%). aubdolioocefaloa ( 67'3% ) 7 dolico••faloe ( as'e% ) 7 •• haee aun aae auperf1o1al en los h1perdol1cocefaloe en loa que el ~ .. 4e trecu ... ia •• eaeuentra entre loa 3 7 4 ~l~et~••• ( 'Q% ). ED ouaato a la dietanaia entre e.ao lateral 7 eepina de Henle, •• parece eetar relacionada en abeoluto eoB el alars.-iento relatiYO del oraneo,ha-1eDdo hAllado ~tras tales que au ... ~ de trecuenoia eer1a totalmente i:rresular. Foeaa oraneslea mediaer Lae 1188 beJae que la liaea t•~ralle •• enouentrRn con 1~ max~ trecueneia en loe hiperdolioooetaloa ( 4Q%), deseeucliendo deepuea su trecueno1a a medid.a que los oraneoe •• 'ft.ll a aeortando, llegando a no eacontrarae eatre loa ~raquioetaloa 7 alea.­ •aado el extr... opue•to 4e l8 eeoala de•pg .. 4e uaa .. r._ ba•taate ~• - pla. lftudio de loa oraneo• olaaitieado• ooa arr!llO a au iadioe auzieulo Yertioal l•DC1t~d1aal .- •etmat1aaa1oa.-No parece ••tar • rtll.aeiea •• el 1a41oe auzaieul .ertioal loasitudinal, pueato que lae oifraa obt .. idaa ••taa ba•taate equilibradaa. UDiaamente ll~ma la atenoioa ls gran frecumo1a cle la• buena• y me41anae neumatizaoionea en el grupo que denoainamoe bipe~ hipaioefaloa ( ~4'1% y 25% reepeotiYamente ), .uy euperior a la que ae anouentra en el reeto de loa grupo•. Tambien •• llamatiYO el auae- ro de maatoidae compact!· • que •• -..entra a el srupo de lo• plati­ oetaloe ( 4~fo ). Stpo lateral.- Tampoco parece eatar relaoioaa•• eon el 1n41oe Ye tioal longitudinal,llamando unioamente la atenotea la treauenoia 4e 1 la exieteneia de senoe muy eupertioialea •• los grupoe de oabesaa ass altaa 7 la de eenos medianamente aleJadoa de la eepina de Henle en to cloe loe grupos de cabezBe medianae y altae, aei ooao la gran trecuene oia de loe eenoe aituadoa entre 5 y 10 ~ltmetroa de la eapiaa 4e Beale •• los hip•rplaticefaloa. L1aea t .. poralie.- Laa eifras obtenidae eetan baataaie equ111br~ dae, real taado Wlicamen te ls tedeaoia a eaooatrar toaae cranealee ~ baJa• •• loa srupoa 1nter.med1oa ooa relaoioa a loa grupoe de oraaeoa muy altos 7 au7 bajoa ( 11 1 '% ea loa hiperplatioetalo•l 22'1% aa 1•• platicetaloeJ 25'6~ para loa meaooefaloea 20'7~ para los ipaioetalo• 7 12'5% para loa h1perh1pe1cefaloa) Betudio de loa oraneoa ordenadoe ••sue eu iadioe auriau1ar t~aa•­ n~••·- JTeUJ~atiaae1ont De la 111.-a ll&llera que ea loe erd.eaadoa •ecwa el 1ndice oraaaal, en los claeif1eadoe ·~ el auricular traaeYerao •• obaer~ una prediapoeicioa a la neumat1zao1oa bien deaarrollada ea amboa extreaoe de lA eeoala, •• 4eoir, ea loe h1pa1oetaloe ( 31%) 7 platioetaloa ( 34'3% ) 7 UD deecenao bien m&Bifieato ea loa eraaeoa medianamente 4 •~doe ( 23'&% en loa ortooetaloa). BD ouanto a la fre• euenoia de la• DeWD8tizaeionea aulae, ae obaerYa por el ooatrario u.n mauifieato de~ceneo en la trecuenoia a partir del punto me41o de la •• oala, •• deoir, de loA craneoa ortooetaloa haeia aaboe extr ... a, 4ea­ ceneo que •• .as manifieato eu loa craneoe alto• ( 1'3% •• loa hipai­ oefaloa) que en loa oreneoa baJoe ( 25% ea loe platieefaloa). ~•laB puea .uoho .as frecuentemente neumat1sadoe loa eraneoa altoe que todoe los demae e1guiendoloa loa oraneoa bajoe 7 por ultimo lo• medioa. ltpe la terala La citra cle BlllJ'Or treeuene1a •• oouentra a lo• - \ I. oraneoa altoa entre 5 7 8 adltaetroe de profun414a4 ( &2·~ ), 7 lo aiemo oourre en loe de mediana altura aunque 0011 mayor frecuenoia (lSI% ) mientras que por el •atrario aaoieade la profundida4 ala sons compren41da entre 9 y 11 ~limetroa ( •3'7%)ea los araaeoa ba• joa. La .. yor frecuenoia de aenos ~uperfioialea eatre 1 7 2 .tliaetroa ha eido eaoontrada por noeotroe en loa craneoa alto• ( a·a~ de tr ..... oia), mientraa que loe eenoe u,e profund.oe, entre g 7 1.6 milimetroe lo han a14o en los craneoe mae bajoe ( 43''% ). La oorrelaeioa no •• taD elara D1 auoho menoe como en el indice oraaeal. La diatancia deade el punto mae procideate del ... e a la eepiaa de Beale guard& estrecha relaoiea oon el iadioe aurieular '~•••r .. l. En los a enos auy proxiaos al oonducto aud1 t1 TO extern• aepara4oe d.e la eepina de H .. le por uns diotsncia menor de 4 milimetroa, el ordea de treouenaiae aaoiende progreei~mente desde low ersneoe altoa ( 1'1% pa ra loe htpaicef~los) haPta lofl tn8e bajoa ( 3•1% pAra loa }'latioetalo eon aitras mediAs pRra los ortocetaloa ( 1'4% ). lDI la dietanoia •'" a 7 10 ~limetroa ocurre otro tanto ( 1s•e% para los hipaicetaloa, rc-· 26.4% parR lo~ ortocefaloe, y 35 1 9% p~re loe platicefaloa). ~ oaab1o en loP eenoa AleJadoe de lA eepina de Henle de 10 a 20 ~liaetroa ·~ rre lo • ntrario ( '13'2% p~trA lot! craneoa altoa, 89'1~ para loa aecUa - no• 7 43'7% para los bejoe). Caai exactamente oourre aon laa diatanai as euperioree a 20 miliaetroe.( a•t~ eD los hipaiaefaloa, 2'1~ en lo ortocefeloe 7 1'1'3% en los platicefeloa). •••• eerebral mediat .-La fre•aeneia de au deaoeaeo ooa reapeoto a la linea t .. poralis •• aproximadamente la lliama ea todoa loa oaao• ( 10 1 9% en loe craneoa alto•• 23'fi% en loa ae41anea 7 10'3~ .. lo• beJoa) obaer~ndoee sin .. barso una tendenoia haoia la ele~eioa 4e 1 la toea por enoima de la linea t .. poralia ea los oraueoe altoa ('~). COJICLU§Iog; PRQYIS~OIAT lfl• De la oomparaoioa entre las o~inionee de los diTeraos autores aaeroa del meoaniamo de la neumatizPcion maatoidea y la causa de sua y,ariacionea, y los datos obteaidoe en el ourso de aueetro pre~io tra­ bajo hemos podido deducir algunaa con4usioaea que nos hacen examinar el problema deede otro punto deTieta. Detodo cuanto hemoa eatudiado a.nteriormente acerca de loe di Tereoe organos que se encuentran en rela cion mas o menoa proxima con la porcion aastoidea del temporal, lo que mae nos ha llamado la atencioa ._ aido la frecuencia de lae asimetriae ,y la mayor preferencia de cada uno de loa la4oa a adoptar deter.miaada morfologia. Y todo eato en una relaoion baatante eetreoha oon la D~ tizacion de la apofisie aetoidea. E1lo nos h8 hecho ,enaar en que real mente la eerie de modificacionea ebserT,adaa .a el conJuato de element• que heaos eatudiado y que, a nueetro juieio. ~riaa eon uaa eierta ••­ lid&ridad, no ee probable que ea todoa loa ••••• tenga como base la &! 1' I' .• ,_ '"I 1 tt 'ridacl de la -aoaa clel eicle ae41o al tersda ·fOr ua prooeao 1atl. ... 'te­ ~to. Y JOr otro lAde, aos yareee que ..... a1f1oaeiea detipo ooaat1'-­ eioaal que aotuaee cle una .... ra tan leoali .... oemo para 1Dtlui~ oea ~1 preferenaia aobre la auooea del oiclo aHie, 7 ea J~~UOhieiaoe •••••• aobre uao eolo de loe oidoa, ~poao ee poaible que sea aiempre la ~•! poneable. Pero ae •• que exeluyamea 111 a la iatHcioa a1 al eatado • a t1tuc1onal. Tal 7 eomo nosotroe T .. os sctu~1mente el problema,laa oo .. a pae­ dea plaatearae aeia u loe momentos que preeedea illllledia tamen\e al aa­ oimieato el t .. poral ea ua hueao poaeedor de ~ aole. tuente principal de autrioiea, que •• el perioetio, pero que earece de toda Yia autr.le oia iaten~ de o1ert~ iaportaneia. E•te nutrioion ee suticiente por • el .. meato, oa.o oearre en todo el reato de loe hueeoe »lanoe. Pero ... a4elante, eete hueao •• Te forsado e aodiA oar eu aorfolocia me~ ee4 8 la 1atluenc1a de ua faotor interior, la aoeion dinamdca del o~ breo eD ereoiaiento 7 etra externa ao aenos importante, como •• la ao• oion del e•ter.aooleidomaetoideo, eobre cuyoa eteotoa eatan de aouerde la .. 7oria de loe autere•• La aeoien de eetoe dee taotorea \rae .... reeultado el ~ue lo que primiti?amente •• UD bMeao plaao Yralia· I con mas treoueneia en lae apotisie neUMRtioRa que en laa diJloicaa. n&a.- ~ate una clara relaaion en~re neumatizacioa y poaicion 4el aeuo lateral eneoatrandoee loe eenoa en lss mRstoidea bien neumatiaada•· aaaa profUDda y mae poateriozamente ai tuadoa que en laa mastoiclee eli pl.~ caa •• La aituaoioD -.a frecuente del eeno en laa apotiaie ~ieD aeu.a• tiaadaa ee enouentra en ... aona ooaprend1da eatre loa 9 7 1& ~11- aetros de protun41dad 7 entre los 11 y 20 ~l~etroe por detraa de eapiaa 4e H .. le, aientraa que en las maatoidee diploica• •• enouentr• oon mae freouenoin entre loa 5 y 8 milimetroe de protundida4 y ent~e loa 5 y 10 a111metroe por tietrAe de la eapinn auprameatios. ll6A.-La olfra de buena• neumatiaaoionea eatudiada en loe craaeoa agrupa­ doa eegan au 1nd1oe oet~lieo •• maxims en el extremo superior de la eeeala ( h1)1erbraqu1oef'aloe), deaoendiendo deepue• en eur-. suave 7 regular basta el ooaieaso de los craneoe alarsado• ( 8UDdolieoceta- lo•) donde preBenta una treouenoia ~ni~ TolYiendo a aaoender regular• men~• haoia el extremo opueeto de ls eeoela t hiperdolioooetalea) ea •uyo punto aloanza una treouenoia algo meDos eleYada eia .. bargo que en el punto 1a1oial. 17&.,•.Bx1te 11Da .. reada proporoionalidad entre la longitucl relatiYa de la oabe­ &a 7 la poe1o1oa aae treeuente del e.ao lateral,aieado .. eho ma7or la prof'undiclad a que se enouentra en loa hiperbraquicel·aloe que ea loa hiperdolieocefeloe. 18•.~-Ln• aln1mae protunclicladea del eeno lateral ( e11tre 1 7 2 ailiaeue•) ••· lo •• enouentran en la~ OAbe•a• larsae oon ln sola exeepoioa de 1•• aub­ braquioetalo•• Xn el grupo ( e loa ~,..._.taleetalea ... miat.a• prot.D­ clidade• hAlla4ae ee enoontraban* eatre a y 8 a111aetroa. 19•.~~ Io hallaaoe relaoion alguna entre alarsaatento re1at1Yo del or•••• 7 41ataneia del aeao lateral a ••pina cle Henle. 2oa.~-· BD loa oraneoa e•tud1a4o• por aoeotro• e21ate uaa olara relaoioa eatre 1adioe cetalioe 7 altura de la toea oerebral ae41a ~laudoae ••~ aa• baJa que la linea t .. poralia eon .a• freouenoia en loa oraneoe auy alar• S&cloa que en loa muy oortoa ( 4Q% de laa Yec•• en loa h1per4olioooeta­ loe 7 10,% en loa hiperbra,uioetaloa). 21t•.•La dia~oia deade eapiaa de H .. le a aeao laiezal eata olarameate ~•la­ oioaada oon el iadioe aurioulo ~tioal traaeTereal. La ten4eno1a haoia los aeaoa prooideatee ee deeoubre mae inienea en las oaLeaae baJaa que en las al&aaa aloansaado eitrae me41ae en loa ortooe!aloa. Parado­ Jioamente la mayor trecuencia de eeaoe muy aleJadoe de eapina de HeDle •• enouentra tambien en loa crFneoe baJoa. 22~•-- La freouenoia de la~ buena• neuaatiaaoioDee •• mayor en loa oraaeoa altoe yen loa baJo• que •• loa de altura •41a. Por el ooatrario, la ~yor treouencia de laa neumatisaoionea aula• aorreapon4e a loa oraaeo cle aediaaa altura, deeoencliendo tueieaente ea los craaeoe hipaicetaloa 7 eon aeaoe iatenaidad ea loe plattoefalo•• Xataa ,a•• biea aeaaatizad oon .uchP mae freeuenois loa oraaeoa altoa,aisuiendo en poroeatsJ• loa baJo• 7,por ulttat loe mediaaoa.