TESIS DOCTORAL MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Matilde Gonzalo Lázaro Madrid, 2015 © Matilde Gonzalo Lázaro, 1984 Cáncer de boca anatomótica en postgastrectomizados a u (g ovw i 6 ^ l "CANCER DE BOCA ANASTOMOTICA EN POSTGASTRECTOMIZADOS" MATILDE GONZALO LAZARO O'SCg lyERSIDAD COMPIIITP M C 5 5311809481 UNIVERS IDAD COMPLTTTENSE DE MADRID EACULTAD DE MEDICINA CIUDAD SANITARIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL "19 DE OCTUBRE" "CANCER PE BOCA ANASTOMOTICA EN POSTGASTRECTOMIZADOS" TESINA ; Oue para optar al Grado de Licenciado en Medicina présenta MATILDE GONZALO LAZARO DIRECTOR; Profesor Dr.Amador Schuller Pérez (Catedrâtico de Patolog!a y ClInica Médica, y Rector de la Universidad Complutense de Madrid)• Bajo la tutor!a del Dr.José Luis Rodriguez Aguild, y supervisidn del Dr.Dusko Jelavic, del Servicio de Medicina Interna de Aparato Digestive, del 19 de Octubre, Madrid. A mis padres y a mi hermano Angel, por su paciencia. AGRAÜECIMIENTO S Ouiero dar las gracias al Dr.Amador Schuller, Catedrdtico de Patologla y Clinica Médica, y Rector de la Universidad Complutense de Madrid, cuyas cualidades son sobradamente conocidas y admiradas por todos, por ha- ber dirigido esta tesina, siguiendo atentamente su desa- rrollo desde el comienzo, y darme el V2B9 para su lectura, Al Dr.Dusko Jelavic, que desde el primer momento me abrié las puertas del Servicio de Aparato Digestivo, para oue pudiera realizar mi trabajo con plena libedtad; y por haberme adscrito al Dr.José Luis Rodriguez Agullé, quien ha sido mi tutor y maestro a lo largo dé estos dos anos, sin cuya experiencia, conocimientos y acertado con- sejo en todo momento, no habrla sido posible realizar esta tesina. Mi més carinoso agradecimiento a mi tlo D r . Miro Sockolovsky, Jefe de Servicio de Cardiologla de la Funda- cién Jiménez DIaz, quien me facilité la bibliografla de la inaccesible biblioteca de ese centre, y que no hubiera podido obtener de otro modo. A les D r s . Moreno Azcoita y Sdnchez Blanco, del Servicio de Cirugla Digestivo II, del 19 Octubre, por facilitarme dates para el material de esta tesina. -VI- I N D I C E Ag r a d e c i m i e n t o s .................................. VI INTRODUCEION Recuerdo h i s t é r i c o ................ . . . . 1 Frecuencla • • • • • • 12 E d a d .............. 17 S e x o .............. 22 Intervalo libre(1 ^operacién-céncor) • • • 25 Etiopatogenia ................................. 33 Cllnica ............................ 87 D i a g n é s t i c o ................................. 95 Localizacién • • • • • 102 H i s t o l o g l a .................................... 105 Trataniiento ........................ 106 Pronéstico y supervivencia ............... 111 0BJETIV03 (interrogantes sobre el céncer de munén gdstrico) . . . . . . Il4 MATERIAL Y M E T O D O S ............................ 116 RESULT A D O S ......................................... 120 DISCUS I O N ................... 154 CONCLUSIONES . . . l65 R E S U M E N ............................................. 168 INDICE DE F I G U R A S ................................. 173 INDICE DE T A B L A S ...................... 176 B I B L I O G R A F I A ................................ l8l INTRODUCCION _RErrERnO_^"ISTORICO_ Es a partir de mediados del s.XIX cuando la cirugia comienza a realizarse con mayor éxito, no solo por la me- jora de las técnicas quiriîrgicas ^er se', sino por los avarices en los metodos diagnésticos . Y a en 1840 se reaüzaba la anestesia en todo el mundo. En i860 se empezé a practicar primero la antisepsia, después la asepsia y hemostasia, que ulteriormente fueron perf ecc ionadas. En los ahos siguientes, I86O-I88I, se descubrieron rrétodos de visualizacién de la cavidad abdominal, gracias a Kussm.aul, Stbrke y Mikulicz, por la endoscopia. En 1895 Rontgen descubrié la forma de visualizar el abdomen. Màs tarde, se pudo delimitar el contorno de las visceras gracias a la inyeccién intraperitoneal de ga­ ses inertes. Y en 1905 Rieder descubrié los métodos de contraste. 1 — CIRTTGIA ABDOMINAL La primera gas tree torrla, de que se tiene noticia, fue realizada en 1846 por Sédillot, en Estrasburgo, con éxito. En 1849 se realizé la intervencién de una fistula géstrica con sutura plâstica por Middeldorpf. • Gastroenterostomia En 1881, Cari Nicoladoni, asistente de Billroth, su- girio a A.Wdlfler que hiciera una gastroenterostomia en lugar de una reseccién por obstruccién pilérica. Puso un as a de yeyuno delante del colon y la unio al estéma- go: A este procedimiento se le llamé gastroenterostomia anterior. Dos ahos œâs tarde Courvoisier realizé la primera gastroenterostomia con el asa detrés del colon y la unié a la pared posterior del estémago. Pero se presentaron inconvenientes, por ejemplo, di- latacién del asa proximal después de la gastroenterosto­ mia; lo cual condujo a probar nuevas técnicas en 1883: Wolfler intenté constrenir el asa eferente con liga- dura y hacer una vélvula en la boca anastomética gastro- yeyunal. Rydigier, en 1884, unié el asa aferente del yeyuno al estémago. En 1891, Hadra unié amabas asas al estémago encima y debajo de la anastomosis. Y Rocher tuvo éxito en hacer una vàlvula en la anastomosis. Las dificultades de la anastomosis de Wolfler se ba- saban en la posicién antiperistâltica del yeyuno; en 1887, Rockwitz realizé una anastomosis isoperisté.11 ica. - 2- Entei’canastomosis . - En I891 Lauenstein hizo una enteroanastomosis para prévenir las regurgitaciones post-gastroenterostomia: Unié el asa anterior yeyunal con la distal a la anastomosis. En 1892 Jaboulay hizo una anastomosis duodeno-yeyu nal, usando el asa eferente del "yeyuno. Braun, en el mismo aho, hizo la anastomosis del asa eferente del yeyuno entre los puntos equidistantes de la gastroenterostomia. De esta forma, quedaba la unién duodenoyeyunal en una posicién alta respecte al resto del yeyuno, asi que Doyen fijé el asa aferente a nivel més alto que la efe­ rente, sobre la superficie anterior del estémago. Anastomosis Y de Roux.- César Roux, en 1897» seccio- né el yeyuno y unié un final a la pared anterior del es­ témago por delante del colon, y el otro final al yeyuno, Anos més tarde Peterson modificé esta técnica: Hizo una anastomosis entre pared posterior del estémago y el yeyuno, distal a la unién duodenoyeyunal. De esta forma habia menos vémitos. La gastroenterostomia habia sido usada casi exclusi- vamente para obstruccién pilérica por cancer, y Doyeh, en 1892, la usé, con éxito, para la lîlcera. En 1925 se hizo un estudio postoperatorio a largo plazo de pacientes con gastroenterostomia, y se descu- brié oue el 34̂ 4 habia desarrollado ülcera gastroyeyunal . La operacién se fue abandonando gradualmente, aunque todavia fue utilizada hasta la mitad de la década de los c incuen t a . — 3— • Reseccién géstrica Las primeras tentativas se hicieron en animales: Karl Theodore Morrem, en 1810, resecé el piloro en un perro. La primera reseccién en humanos la realizé Jules Pean en 1879» hizo reseccién del piloro y después gas- t roduodeno s tomiîa, pei o murié el paciente . En 1880, Rydigier hizo pilerectomia por céncer, pero tambiér murié el paciente. La primera reseccién géstrica con éxito fue realiza­ da por Billroth en l88l: Realizé una pilerectomla y poste rior anastomosis gastroduodenal (Billroth tipo l), el en­ ferme vivié cuatro meses . La diferencia de tamano entre la boca del estémago y el duodeno conlleva el peligro de dehiscencia de la anastomosis; por lo que Billroth modi­ fied su técnica en 1885, de forma que cerré ambos extre­ mes y realizé una gastroenterostomia (Billroth tipo II). En 1888 Kronlein hizo esta operacién haciando la anastomosis antecélica. Y el mismo aho. Rocher cerré el estémago restante postreseccién y unié el final del duo— deno a la pared posterior del estémago, proximal a la linea de cierre. Anastomosis .- En 1893 Roux realizé su técnica: TTnié el yeyuno con el estémago postreseccién, 11e- vando el asa yeyunal a través del mesocolon. En 1896, Hofmeister cerré la mitad superior de la abertura géstrica en su curvadura m.enor, y unié el ye­ yuno al resto de la abertura detrés del colon (retro- célico) . ( F-j g. 1 ) . Eiselberg resecé el estémago e hizo una gastroente— -4- F i g . 1.- Tipos de resecciones gâstricas; Billroth I (modificacidn de Shoemaker) y Billroth II (modificacidn de Hofmeister) Resecci6n distal de 2/3 a 3/4 del es tdmago Billroth I (Modificaci(5n de Shoemaker: Con cierre parcial de curvadura menor ). Billroth II (Modificaci(5n de Hofmeister) rostomla antecdlica e isoperistdltica. Finsterer utilizd estas técnicas en 1918, como tra- tamiento de illcera duodenal . Y en 1923» Devine, para la ülcera gâstrica: Seccioné el estémago en su tercio distal y lo unié al yeyuno re- trocélicamente, segiîn la habia descrito Polya en I9II. Eugene Polya unié el muhén géstrico al yeyuno por detrés de1 colon. Shoemaker resecé el plloro y curvadura menor del estémago y unié el muhén géstrico el duodeno (Fig. l). -5- Una vez que iban mejorando las técnicas quirdrgicas, segun hemos visto, su aplicacion se hizo cada vez mds frecuente en pacientes con patologla gastroduodenal. Ahos més tarde aparecerlan algunas consecuencias, como es el caso del céncer del muhén géstrico positgas- trectomla, consideréndolo primario ■‘si se hizo la resec­ cién por una lesién benigna, en la mayorla de los casos ulcéras pépticas; que es de lo que nos vamos a ocupar en este trabajo. A partir de los ahos 20 aparecen, por primera vez en la literatura médica, referencias a casos de carcinomas de muhén en oacientes gastreetomizados, pero también consideraban los casos acontecidos postgastroenterosto— mfa s in reseccién géstrica. Unas veces los consideraban por separado y otras los englobaban en la misma serie. La primera referencia conocida data de 1922, cuando B a l f o u r ^ cita un caso aislado de céncer de muhén postgastroenterostomia. f 17 ̂En 1926 Beatson , refiere un caso de céncer 10 ( 230 )ahos después de gastroenterostomia; y Owen , en el mismo aho, descubre un céncer también después de gastro­ enterostomia, por medio de la radiografla, en la que ob­ serva una boca anastomética pequeha y un antro pilérico irregular debido a un céncer avanzado. ( 3 4̂.4 )Sin embargo Wolfsohn , en 1928, no encuentra ningun caso en 1200 gastroenterostomias, y afirma que el céncer de muhén no nace en esta zona. Segén van pasando los ahos van apareciendo cénceres de muhén después de gastrectomie. -6- (182)En 1962, Liavaag refiere 25 cénceres en 616 casos de gastrectomie por élcera, haciendo la siguiente observacién: "La incidencia de céncer en los gastrecto- m.izados por élcera géstrica disminuirla respecto a los no operados, mientras que aumentarla en las élceras duo- denales operadas respecto a las no operadas". Kn 1963, Boeckl-Lill (24) refieren 29 casos; y en 1964, Coffey-Cardenas (4 3 ) 5 caso s . TABLA 1 .- Cronologla de la descripcién de cénceres de muhén géstrico en la literatura. (GE):Gastroenterostomia. (GT):Gastreetomia. ANO AUTOR/ES PAIS N 9̂ casos 1926 (17)Beatson ................ Gran Bretaha 1 ( post get) 1926 Owen^230)................... H l(post GE) 1932 Singer^288)................ EEUU . , 1 1946 f 31 )Bruusgaard ' ........... Noruega 3 1949 G r a y - L o f g r e n / ^ ^ ......... EEUU . . 18 (GE) 1950 n - (228)Orrrenger ............. FEUU . , . 5 (GE) 1954 _ ^ ^ (103). . . .Freedman-Berne EEUU . 3 1956 Cortet^50) ................ Francia 1 1956 He 1 s ingen-H illestad( ̂̂ ̂ 3 . Noruega . 11 1956 f 199 )Michaud y cols . . . . Francia 11 1958 f 231 )Pack-Banner ......... EEUU . (GE) ^ 4 (GT) 1958 ( 52)Cote y cols' ......... EEUU . 1 7Ç -5 (GT) 12 (GE) 1958 Debray y cols^^^^......... Francia 11 1959 8 )-A ronson-Uarl ing . . . . EEUU . 1 1959 f 21 )Berkowitz y cols' ' . . . EEUU . 8 — 7— A^O a u t o r /es PAIS N? CASOS 1959 Hillerrand y . . Francia . 1 1959 ................ Dina marc a . 4 i960 Breger y cols^^^^......... Francia . 1 1961 Capos-Hyman^^^^............ EEUU 2 1961 De Jode ................ G ,Bretaha. 19 1962 ,. (182)Liavaag .............. Noruega . i 4(g t ) 1962 Grosdidier-Bess0t ^ ^ ^ .-. Francia . 10 1962 Fontaine y cols^^^^^ • Francia . 7 1963 fl66)Krause .............. • 3 1963 Mouchet y cols^^^^^. Francia . 5 1964 u . T (60)Darnaud y cols . . . . T» 50 1965 (178)Lecomte y cols . . . . ft 23 1965 1 (204)Monges y cols . . . . f! 23 1965 Gerstenberger y cols^^^^^. Alemania Occid. 22 1965 Justin-Besançon y cols^^^^ . Francia . 8 1965 ( 173 )Lambilliotte . . . Bélgica . 11 1966 (179)Ledoux y cols . . . . Francia . 8 1966 Hollender y cols^^^^^. . . ft 15 1966 T u c h e l - R o s e n f e l d ^ . . • Bélgica . 2 1967 r (38)Carey ................... Francia -r 9 1968 Guivarc'h y cols^^^^^. . . ff 10 1968 (241)Pygott-vShah ......... 13 1968 (25)Boselli-DeMedici . . . Italia . 5 1970 (266)Saegesser ............ Suiza 17 1970 Kobayashi y cols^^^^^. . . EEUU 7 1970 ( 303 )Stanciu ̂ ' .............. Rumania . 16 1971 Haehnel y cols^^^^^. . . Francia . 4 1971 Graves-Herringtcn^^^^) . . EEUU 4 -8- ANO a u t o r /es PAIS N9 CASOS 1972 c T (268)Saegesser-James . . . . Suiza . . . 18 1972 ( 30 2 )Stalsberg-Taksdal . . . Noruega . . 55 1972 f 97 )Feldman-Seaman . . . . EEUU . . . 12 1972 Roux-Helavierre^^^^^. Francia. . 1 (ge)' 1973 Taksdal-Stalsberg^^^^). Noruega . . 84 1973 (210)Morgenstern y cols EEUU . . . 22 1973 r 79 )Dony y cols ............ Bélgica . 10 1973 Coffin ycols^^^^ ......... Francia . . 34 1974 Nicholls^^^^) .............. G .Bretaha. . 36 1974 (252)Rehner y cols ......... Alemania . Occ . . 4 1975 Cazzola-Saegesser^^^^). Suiza . 27 1975 ( 73 )Domellof y cols . . . . Suecia . . 51 1976 ( 3 20 )Terjesen-Erichsen . . . Noruega . . 36(2 ge) 1976 fl22)Fammar ............... . Suecia . 56 1976 ( 74 )Domellof y cols . . . . f» . 4 1976 ( 42 )Clemençon y cols . . . . Suiza 21 1977 / 28 2 )Schrumpf y cols . . . . Noruega . . 4 1977 Kivilaakso y cols^^^^^ . . Finlandia. . 9 1977 (75)Doçnellof y cols . . . . Suecia. . 9 1977 D o m e l l o f - J a n u n g e r ^ . . . Il l4 1977 ( 229)Osnes y cols ' ......... Noruega . . 13 1977 Francillon y cols^^^^^. . . Francia . . 8 1978 Fberlein ycols^^^^ . . EEUU . 9 1979 ( 93 )Ellis y cols ......... G .Bretaha. . 55 1979 ( 2 V8 )Schonleben y cols . . . Alemania Occ . . 36 1979 Klarfeld-Resnick^^ EEUU . 7 1980 (233)Papachristou y cols " . 30 1980 Geboes y cols^^^^^......... Bélgica . . 5 - 9- ANO AUTOR/ES PAIS N9CAS0S 1981 R o c c o - W e l c h ^ ^ ............ EEUU . . . 17 1981 Stokkeland y . . Noruega. . 4 1981 o 1 _ . (244) Rakovec-KoVIc ......... Yugoslavia . 62 1981 ( 57)Chevillotte y cols . . Francla. . 10 1982 Dougherty y cols^^^^. . . . EEUU . 21 1982 (l32)Uiltz-Schuman ......... »? . 4 1982 (327)Umeda y cols ......... J ap6n . . 16 1983 Farrands ycols^^^^ . . . . G .Bretaha 2 1983 (95)Farini y cols ......... Italia. . 1 1983 (273)Schafer y cols . . . . EEUU . 2 TABLA II.- RECOPILACIONES DE CASOS DE CANCER PE MU^ON EV L^ LITERATURA. ANO AUTOR/ES PAIS N9 CASOS 1950 _ . (228)Orrienger ................ EEUU . . 27 (GE) 1954 F r e e d m a n - B e r n e ^ ^ ......... H . 58 1958 Debray y cols^^^^ ............ Francia . 113 1959 ( 8 )Aronso-Darling ............ EEUU . . 20 1959 (21)Berkowitz y cols ......... " l4 4 1963 Mouchet y cols^^^^^ ......... Francia. . 484 1965 Justin-Besançon y cols^^^^^ " . 342 1973 ('210 )Morgenstern y cols . . . EEUU . . 1100 1973 (7 9 )Dony y cols .............. Bélgica. . 500 -10- Respecto a la literatura espahola, aparecen las primeras referencias en 1929 por Gailart-Monés; y en los ahos sucesivos, los siguientes, por orden cronolé- gico (t a b l a III). TABLA III.- CRONOLOGIA DE LOS CASOS DE CANCER DE vtjNqn CtASTRICO EN LA LITERATURA ESPANOLA. ANO AUTOR/ES N9CAS0S 1929 Gallart Monés.............. .. . 1946 Vidal Colomer-R.Calatayud . . . 1 1956 Arzua Zulaica^^^ ................ 1956 Arzéa Zulaica-Obregén^^^^. . . . 1969 ( 39 )Casai Esteban ................ 1970 Garcia Mordn^^^^^................ 8 1970 ( 94 )Escartin y cols . ......... 1973 • nv, T (22k)Navajas-Charlo .............. 8 1973 B a t a l l e r - R . C a l a t a y u d ^ . . . . 4 1973 Castellé y cols^^^^.............. 1974 ( 51 )Cosme y cols ................ 1974 ( 207 )Moreno-Culebras Fdez. 48 1976 Arzua Zulaica/^^^ .............. -11- FRECUENCIA La frecuencla del céncer de muhén géstrico varia mucho en la literatura universal. Para algunos autores dependerla de algün factor geo- gréfico (40, 118); por ejemplo, Feldman y Seaman^^^^ eneuentran una frecuencla més alta en Europa que en Estados Unidos . En Japén, la frecuencla del céncer de muhén ha aumen- tado menos que en otros palses, teniendo en cuenta que el céncer géstrico es sels veces més frecuente en Japén en PETJU (59). Se ha observado, que,en los palses de civilizacién occidental, la frecuencla del céncer de muhén ha aumenta- do, mientras oue ha disrr.inuido la del céncer géstrico (lO, 12, 59, 210, 268). Este aumento se deberla al aumento de la longevidad media de la poblacién (207, 268), y a la mayor aplica- cién de gastrectomias para el tratamiento de élceras gastrointestinales (l6, 209, 268, 278). Podemos considerar la frecuencla del céncer de mu­ hén géstrico respecto a dos parémetros: 1) En relacién al total de gastrectomias observadas. 2) Respecto al total de cénceres géstricos con y sin gastrectomie previa. —12— 1) Respecto al total de gastreetomias realizadas por causa benigna. La frecuencia es vai'iable segun los autores. Intentaremos hacer una relacién cronolégica de los diferentes autores con sus respectivas frecuencias (TA­ BLA TV) . TABLA I V .- FRECUENCIA DEL CANCER DE MUNQN GASTRICO RESPECTO AL TOTAL DE GASTRECTOMIAS. REVISION DE LA LITERATURA. (GT: GastreetomIa) Fre- Total de AHO AUTOR/ES PAIS cuenc ia w GT obser vadas 1926 _ , , (283)Schwartz ......... Al e mania Oriental 6, 3 • . 200 1946 ( 31 )Bruusgaard . . . . Noruega . . 1 . 300 1949 G r a y - L o f g r e n ^ ^ . . . EEUU . 2,2 . . 825 1953 P o l j 2 3 6 ) ............ — . . 2,3 . . — 1936 (129)Uelsingen y cols Noruega . . 4,8 . . 229 1958 ( 52)Cote y cols EEUU . 0,1 . • — 1938 Debray y cols^^^^. . . Francia . . 3,9 • — 1939 K u r z H ^ 9 ) ............ Dh am area . . 0,73 . 531 1961 De Jode'^7 ............ . 4,2 . . 445 1963 K r a u s e H 66) ............ — . . 1 1964 P a t e j 2 3 4 ) ............ Francia . . 1,5 . 1964 r 18 )Becker-Freund . . . Alemania Oriental . 1,7 . 1964 G r l e s s e r - S c h m i d t ^ ^ ^ . . 13,3 . 1966 Ledoux y cols^l?^) ̂ ^ Francia . 1 1966 -, (l4l)Follendery cols " . 1 -13- ANO a u t o r /e s PAIS Fre- cuenc ia (96)' Total GT obser­ vadas 19^8 _ , ( 280) Schrerber y cals . . - . 1,3 . 1968 Guivarc'h y cols^^^^^. . F rancia 1-1,5 . • — 1968 (168)Kublmayer ......... Austria 10, 6 - 1968 Kronberger-Uafner^^^^) - 1,1 - 1068 (25)Boselli y cols Miettinen^^OO) .......... Italia 0, 5 - 1970 — 2, 9 — 1970 S a e g e s s e r ^ ......... Suiza 3,7 - 1972 ( 239 )Preisich y cols . HungrIa 14 - 1972 (268)Baegesser-James . Suiza 2,9 617 1973 ( 79)Dony y cols ......... Bélgica 2, 5 397 1973 (44)(Do f f in y cols . Francia 13,1 253 1974 Rehner y cols^^^^^ Al e mania Occ . 2, 5 160 1974 (225)Nicholls ......... 0, 55 5115 1976 ( 320 )Terjesen y cols Noruega 1, 2 680 1976 (74)Domellof y cols . . Suecia 5,4 74 1076 (42)Clemençon y cols . . Suiza 5,2 4o4 1977 ( 282)Schrumpf y cols . . Noruega 3,7 108 1977 Kivilaakso y cols^^^^^ lïilancBa 1,8 464 1977 (75)Domellof y cols Suecia 4.2 214 1977 Domellof-Fanunger^^^^. . Suecia 2 (B-II) 676 1977 Domellof-Janunger^^^) . . Suecia 4-5 (B-l) - 1978 Eberlein y cols^^^^. . . EEUU 3,6 - 1979 (93)Ellis y cols . G .Bret aha 6, 5 1026 1979 K l a r f e l d - R e s n i c k ^ ^ ^ . . EEUU 7 100 1980 Geboes y cols^^^^^ . . » Bélgica 8.9 56 1981 Ptokkeland y cols^ Noruega 3, 7 108 -l4- AHO a u t o r /es PAIS Fre- cuenc ia W ) Total G T obser­ vadas 1981 o 1 _ (244) Rakovec-Kovie Yugoslavia 2,6 2315 1982 ( 13 2 )Hiltz-Schuman EEUU 6,1 66 1983 Farrands y cols^^^^ G.Bret aha 2,8 71 1983 ( 2 7 3 ySchafer y cols ’ EEUU 0, 8 - 1984 ( 14 5 )Ihiguez Arboledas ' Espaha 2-3 - B-I; Billroth tipo I; B-TI: Billroth II Hollender afirma que "si tan frecuente fuera la can- cerizacion del "muhén en los resecados gastricos, el fac­ tor etiologico més importante del céncer géstrico séria la propia gastrectomia" (l4l). 2) Respecto al total de cénceres géstricos P>e la misma forma que antes intentaremos ordenar cro- n o 1égicamente los diferentes autores y sus frecuencias respectivas (TABLA V ) . TABLA V ;=FRECUENCIA DEL CANCER DE MUNON GASTRICO RFSPECTO AL TOTAL DE CANCERES. REVISION DE LA LITERATTTRA. (Ca: cénceres) ANO AUTOR/ES PAIS Fre- cuencia (96) Total Ca obser­ vado s 1950 _ . (228)Orringer ......... EEUU 0,4 1160 1956 TT n . T (129) Helsingen y cols Noruega 2-8 - 1958 Pack-Banner(231) . . . EEUU 1,1 1623 1961 De Jode^^?) ......... G .Bretaha 2 1000 1962 Liavaag^^^^^ ......... Noruega 2,6 934 -15- ANO AUTOR/ES PAIS Fre- cuenc ia (96) Total Ca obser­ vado s 1962 Gro sdid1er-Hes Francia 2 500 1964 (18)Hecker-Ereund . Alemania Oriental 1, 2 - 1970 H a e g e s s e r ^ ^ . . . . Suiza 2,7 613 1972 c T (268)S a e g e s s e r-J âmes ft 2, 7 653 1972 ( 302)Stalsberg-Taksdal Noruega 8,7 630 1973 (224)Navajas-Charlo Espaha 3,8 209 1974 _ , , (207)Mo reno-Culebras tt 6 755 1974 Nicholls^^^^) . . . . G.Bret aha 2,4 1473 1975 -, e- (106)Gazzola-Saegesser Suiza 3,6 733 1975 Gouch-Craven^^^^^. G . Bretaha 2,1 704 1977 xr- 1 X (161)Kivilaakso y cols Finlandia 1,9 464 1977 Domellof-Janunger^ ̂ ^^ Suecia 2-8 - 1978 Eberlein y cols^^^^. . EEUU 5,4 166 1979 ( 93 )Ellis y cols . . . G .Bretaha 5,3 1026 1980 233 )Papachristou y cols EEUU 2 1496 1981 P o c c o - H e l c h ^ ^ ^ ^ ^ t t 2, 5 678 1981 ^ (244)Rakovec-Kovic . . Yugo davia 4,6 1347 1981 ( 57)Chevillotte y cols Francia 4, 2 235 1982 Dougherty y cols^^^^. , EEUU 1,9 1079 -16- _EDAD_ La edad de los pacientes en el momento del diagnésti- co del céncer de muhén, es, en general, avanzada, a par­ tir de la 5- década, lo cual es fécil de entender si re- cordamos que este tioo de patologfa es una complicacién muy tardia desoués de la reseccién géstrica. Pependeré de la edad del paciente en el momento de la primera operacién debida a un proceso benigno gastroduo­ denal; por lo tanto, habrfa un margen de variabilidad, se- gün veremos a continuacién, en los diferentes autores de la literatura, segun el némero de casos eue observaran. Fay algunos autores que ban relacionado la media de edad del diagnéstico del céncer de muhén, con la del céncer géstrico en la poblacién general (no operados); 1̂ 0 8 ̂ (. 182)Gerstenberger y cols y Liavaag coincidian en afirmar oue ambas médias de edad,en el momento del diagnéstico,eran semejantes. Sin embargo, Griesser y Schmidt^^^^^ aseguraban que el céncer de muhén se daba en pacientes con més edad, en relacién al céncer géstrico en no operados. La edad media en el momento de la primera operacién oscila, segén vemos en la tabla VI, alrededor de los 40 aho s . -17- ANO AUTOR/ES PATS EDAD MEDIA (aho s) 1949 Gray-Lofgren^^^^).............. EEUU 43 1958 (231) ..............Pack-Hanner ti 4l 1958 (52)Cote y cols ’ .............. 42 1962 (182)Liavaag ................ Noruega 44 1968 ( 24i )Pygott-ShabI ’ .............. G . Bretaha 4o 1973 Taksdal-Satalsberg^^^^^. . . . Noruega 39 1973 T (79)Pony y cols ................ Franc ia 4i 1977 (75)Domellof y cols ^............ Suecia 42, 5 1977 0 X, ^ T ( 282)Schrumpf y cols ......... Noruega 39 1981 R o c c o - W e l c h ^ ^ ^ .............. EEUU 52,7 TABLA V I .- EDAD MEDIA DEL PACIENTE EN EL MOMENTO DE LA PRIMERA OPERATION. Con relacién a la edad en el momento del diagnéstico del cancer de muhén, veremos que la mayorla de los auto­ res concuerdan en estimar una media entre la 5- Y 6^ década de la vida. Lo cual esté en relacién con el intervalo libre de cllnica entfe la primera operacién y el diagnéstico del céncer de muhén, como veremos en otro apartado. Cronolégicamente se puede apreciar un ligero aumento en la edad de aparicién del céncer de muhén (TABLA VIl), debido a que la cirugla géstrica resectiva se hace més tardlamente, ya que ban desaparecido algunas indicacio- nes Quirürgicas, como era la primera hemorragia digestiva. -18- por ejemplo, sobre todo en sujetos jévenes. Y de tal forma oue la cirugla se hace cada vez més fisiolégicamente y con menos peligro de complicaciones. TABLA V I I .- EDAP MEDIA DEL PACIENTE EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO DEL CANCER DE MU^ON GASTRICO. ( CA; Céncer de muhén) EDAD ANO atttor/es PAIS MEDIA del CA (aho s ) 1949 Gray-Lofgren^^^^/.............. EEUU 58 DECADA 30 1930 n . (228)Orringer ................ EEUU 59 1936 (9)Arzüa Zulaica .............. Espaha 49 1936 Arzua Zulaica-Obregén^^^^. ff 60 1936 ( 129 )Belsingen-Fillestad . . . Noruega 70 1957 TD 1^265)Ryan-Beal ................ EEUU 58 1958 ( 231 )Pack-Banner .............. ff 54 1958 Cote T ( 52)y cols ................ ff 55 1959 ( 8 )Aronson-Darling ............ ff 70 1959 Eurz ( 169) • • • • • • • • • • • Dinamarca 51 1959 ( 21 )Berkowitz- cols ......... EEUU 62 1959 Fillemand y cols^^^^^......... Franc ia 55 DECADA 60 i960 u . fl9)Benedict ................... - 58 1961 ̂Q ̂ \ Capos-Fyman .............. EEUU 63, 5 1962 _ . . T (101)Fontaine y cols ......... Francia 49 1962 ,. (182)Liavaag ................... Noruega 60 1965 (173)Lambiliotte ‘ ’ .............. Bélgica 36 -19- EDAD ANO a u t o r /es PAIS MEDIA del CA (anos) 1965 T -, (178)Lecomte y cols ’ ............ Francia 62 1965 ,. _ T (156) Justin Besançon y cols (f 39 1965 Berstenberger y cols^^^^^. Alemania Federal 58 1966 Hollander y cols^^^^^......... Francia 60 1967 Carcyf^*) ...................... it 61 1Q68 { 241 )Pygotte-Shah .............. G .Brdana 66 1968 _ . _ , (119)Guivarc h y cols ......... Francia 60 1969 (3 9 )Basai Esteban .............. Espana 49 DECADA 70 1970 f 94 )Escartfn y cols ......... Espana 35 1970 Kobayashi y cols^^^^^......... EEUU 39 1Q70 ( 26B)Saegesser ................ Suiza 64 1971 ^ ^ , fl2l)Haehnel y cols ............ Francia 32 1971 (112)Graves-Herrington “ . EEUU 67 1972 ( 97)Eeldman-Beanian ............ ti 63 1972 (268)Saegesser-James ......... Suiza 64 1973 Pataller-R.Calata y u d ^ ^ . . . Espana 47 1073 Pottcher-Hantschmann^^ Alemania Federal 63 1973 Castelld y cols^^^^............ Espana 38 1973 f 79)Dony y cols .............. Bélgica 63 1973 ( 224)Navajas-Charlo ............ Espana 3^déc . 1974 ( 51ŸCo sme y cols ............ tt 62 1974 1 (207)Moreno y cols ............ f! 33 1976 Arzü fulaica^^^) .............. H 38,8 1976 (74)Dome1lof y cols ............ Suecia 62 1976 (320)Terjesen-Ericbsen . . . . Noruega 66 -20- ANO a u t o r /e s PAIS EDAD MEDIA del CA faho s) 1977 (7 5)Domellof' y cols ......... Suecia 61 1977 Kivilaakso y cols^^^^^ . . . EttiLandi a 65 1978 Eberlein y cols^^ ^......... EEUU 64 1979 Klarfeld-Resnick^^^^^. n 73 1979 f 2 7 8 ̂Schonleben y cols . . . Alemania F ederal 60 DECADA 80 1980 ( 233 )Papachristou y cols . . EEUU 61 1981 ( 57 )Chevillotte y cols . Francia 63 1981 R o c c o - W e l c h ^ ^ ............ EEUU 70,3 1982 Dougherty y cols^^^^ . . . . ft 65,7 1982 (327)Umeda y cols ............ J ap6n 65 — 21 — SEXO La frecuencia del cdncer de mufidn respecte al sexo tiene un claro nredominio en el sexo masculine, en lo que todos los autores ocupados del tema estân de acuerdo. Pero hem.os de considerar que este predominio en el vardn es consecuencia de una mayor frecuencia de patolo- gfa benigna gastroduodenal en el hombre, sobre todo lil- cera pdptica, y per ello hay también un Idgico aumento del numéro de gastrectomfas realizadas en estes pacientes, y ulteriores complicaciones come es el caso del câncer de muhdn (39, 106, 207, 266) TABLA VIII.- PREDOMINIO DEL CANCER DE MURON GASTRIC0 RESPECTO AL SEXO (RELACION HOMBRES/MUJERES): H/M. DECADA 50 a u t o r /e s PAIS Relacidn H/M 1950 n ' (228)Orringer ................ EEUU 4/1 1956 ( 129 )Pelsingen-Hillestad . . Noruega 8/3 1958 ( 52)Cote y cols' .............. EEUU 13/4 1958 ( 231 )Pack-Banner ............ 1; 11/8 1959 ( 21 )Derkowittz-cols ......... ti 6/2 1959 Kurz^l^^) ................... Dnamarca 3/1 DECADA 60 1961 C a p e s - F y m a n ^ ^ ............ EEUU 2/0 1961 Be Jode^^^'................... GKretaha 17/2 1962 Fontaine y cols^^^^^ . . . . Francia 7/0 -22- DEC ADA 60 AUTOR/ES PAIS Relacidn H/M 1962 Gro sd idier-Pe Franc ia 9/1 1964 Darnaud y cols^^^^ • • fj 44/6 1965 Justin Besançon y cols 156) 7/1 1965 Larnbilliote ‘ ’ . . . , Bélgica 10/1. 1965 ( 178 ̂Lecomte y cols . . • • Francia 21/2 1966 Eollender y cols^^^^^ « . »i 14/1 1967 Carcy^^G) ............... *» 9/0 1968 Guivarc'h y cols^^^^^ • • II 9/1 1968 ( 24i )Pygott-Shah' ' . . . G .Bretaha 11/2 1969 0 a s £ (39).1 Esteban . . . Espaha 3/2 DECADA 70 1970 ( 94 )Escai'tfn y cols • Espaha 11/1 1970 Garcia Mordn^^^^^ . . # * II 8/0 1970 ( 266 )Saegesser . Suiza 16/1 1970 St a n c i u E03^ .......... Rumania 15/1 1971 Gra'v . (112)'es-Herrington^ • • EEUU 3/1 1971 Haehnel y cols^^^^^ . . • • Francia 3/1 1972 StaJ s b e r g - T a k s d a l ^ ^ * # # Noruega 4i/l4 1972 (268)Saeges ser-Jan'.es • • Suiza 17/1 1972 f 97)FeIdman-Seaman . . • • EEUU 10/2 1973 Bottcher-Hantschamann A1emania Federal 5/1 1973 Castelld y cols^^^^ . . Espaha 9/0 1973 (79)Dony y cols . . . Bélgica 10/0 IQ73 f 224 )Navajas-Chari6 Espaha 7/1 1974 Cosme y cols^^^^ . . . II 12/3 1974 1 (207)Moreno y cols . « . II 39/9 1975 ( 73 )Domellof y cols . . Suecia 5/1 -23- DECADA 70 AUTOR/ES PAIS Relacidn H/M 1975 G a z z o l a - S a e g e s s e r ^ ^ . . . Suiza 22/5 1976 ' 7 -, . (10)Arzua laica ......... Espaha 15/2 1976 ( 3 20 )Ter j esen-Erichsen . Noruega 27/9 1977 (75)Domellof y cols . . . . Suecia 9/0 1977 Kivilaakso y cols^^^^^. Finlancïa 9/0 1978 Eberlein y cols^^^^ . . . . EEUU 9/0 1979 Erancillon y cols^^^^^. Francia 8/0 1979 Klarfeld-Resnick^^^^) EEUU 6/1 1979 f 278)Schonleben y cols Alemania 30/6 Federal DECADA 80 1981 r 57)Chevillotte y cols . . . F rancia 10/0 1981 ( 24 ̂)Rakovec-Kovie . . . . Yugo slavia 59/3 1981 R o c c o - W e l c h ^ ^ ^ ......... EEUU 16/1 1981 Stokkeland y cols^^^^^. Noruega 2/2 1 982 Dougherty y cols^^^^. . . . EEUU 20/1 1983 (271)Schafer y cols . . . . II 2/0 -24- INTERVALO LIBRE ENTRE 1 ̂ OPERA.CION _Ï_EL piAGNOSTTCO_DEL CANCER_pE_MLNON_ Si considerâsemos el câncer de mundn una complicaciSn tardia después de la gas treetomla, serla Idgico encontrar , como as1 ocurre realmente, intervales de latencia de mâs de 10 an.es, de tal ferma que el riesge de câncer de mundn aumentarla segdn fuera pasande el tiempe y, sebre tede, a partir de 15 anes. ( 10 2 )Stalsberg y Taksdal' ' establecen el aumente progre- sive que expérimenta el riesge, en relacidn directa al aumente del intervale libre (Fig. 2). Intervale ( anes )t-̂ A 1 % *r 5 6 *? Ÿ1 ,J_1 y ̂ f/ ̂ % Y Fig. 2 .- Relacidn entre intervale libre pest-gastrectemla—cdncer de mundn, y el riesge de padecer câncer de mun6n gdstrice Stalsberg-Taksdal (302), -25- Por otra parte, hay autores que estân de acuerdo con este aumento del riesgo a partir de 15 ahos de intervale, pere hacen una diferencia respecte al sexe, y limitan es­ ta rélacidn al sexe masculine (26, 59» 167)» Si observâmes la TABLA IX, pedremes apreciar un pre- deminie de intervales cue varlan entre 15 y 25 anes, aun— eue dependerâ del ndmere de pacientes censiderades en cada serie. TABLA I X ,- INTERVALO LIBRE MEDIO DEL CANCER DE MUNo n GASTRICO EN LA LITERATURA.(INT: Intervale) ANO AUTOR/ES NUM. CASOS PATS INT. LIBRF (aho s ) 1926 Owen^230) ................... 1 G.Bretaha 10 1946 ( 31 )Bruusgaard .............. 3 Noruega 13 1949 Crayr-Lefgren^^^^)......... 18 EEUU 15 uh:u a u a 1950 (228)Orringer .............. 5 EEUU 19 1953 (313 )Swynnerten-Tanner . . . - G 3 retaha 12 1954 F r e e d m a n - B e r n e ^ ^ . . . . 3 EEUU 17 1956 (9)Arzua Zulaica ............ 1 Espaha 23 1956 Arzüa Zulaica-Obregdn^^^) . 1 II 18 1956 (129)Heisingen-Hillestad' 11 Noruega 20 1958 ( 52)Cote y cols ............ 17 EEUU 14 1958 ( 231 )Pack-Banner ............ 19 t t 13 1959 ( 8 )Arenson-Dar1ing ......... 1 i t 18 1959 ( 21 )Berkewitz y cols . . . . 8 t t 21 -26- ANO a u t o r /es NUM. CASOS PAIS INT. LIBRE (aho s ) DECADA 60 1961 C apo (*̂ 6 )s-Hyman " '............ 2 EEUU 20 1962 T . (182)Liavaag .............. 25 Noruega 16 1963 „ (166)Krause .............. 3 - 24 1965 Ge r s , . , (108 ) tenberger-cols . . 22 Alemarria Federal 23 1965 Justin Besançon y cols^^^^^ 8 Francia >20 1965 Lamb illiotte'^ 7̂ ) .......... 11 Bélgica 12 1065 ( 178^Lecomte y cols . . . . 23 Francia 15 1065 M 1 (204)Monges y cols . . . . 23 I t 15 1966 u 1 1 ^ 1 l4l )Hollender y cols . . . 15 t t 12, 5 1968 Guivarc'h y cols^^^^^. 10 t t 16, 5 1968 ( 24i )Pygott-Shab. . . . . 13 G Bret aha 26 1969 (39)Casal Esteban ......... 5 Espaha 20 DECADA 70 1970 Escartfn y cols^^^^ . . 12 Espaha 24 1970 Kobayashi y cols^^^^^ 7 EEUU 23 1970 „ (266)Saegesser . . . . . . 17 Suiza 23 1970 Stanciu^^O^) ............... 16 Rumania 21 1971 » (112)Graves-Herrxngton . . 4 EEUU 19 1971 TT V, 1 1 (121)Haehnel y cols . . . 4 F rancia 14 1971 Sial sberg-Taksdal ̂ ̂. . . 55 Noruega ' 26, 4 1972 (97)Feldman-Searnan . . . . 12 EEUU 17 1972 (219)Preisich-Laszlo . . . - Hungrfa 27,7 1972 (268)Saegesser-Jam.es . . . 18 Suiza 19 1973 Bataller-R.Calatayud^^^) . 4 Espaha 24 1973 Castelld y ccls^^^^ . . . 9 t t 25 1973 Dony y c o l s E 9) ......... 10 Bélgica 20, 5 -27- ANO AUTOR/ES NUM . CASOS PAIS INT. nBRE (aho s) 1973 Morgenstern y cols^^^^^ . 22 EEUU 24 1973 Taksdal-Stalsberg^^^^^ 84 Noruega 26, 5 1974 Cosme y cols^^^^ ......... 13 Espaha 29, 4 1974 ( 207 )Moreno-Culebras Fedz. 48 20, 3 1974 Nicholls^^^^) ............ 36 G .Bretana l4 1974 (252^Rehner y cols . . . . 4 Alemania Federal 23 1973 ( 73 )Domellof y cols . . . . 31 Suecia 20 1973 G a z z o l a - S a e g e s s e r ^ . 27 Suiza 26 1973 , _ (ill)Go uch-Craven ......... - GBfeetaha l4 1976 Arzda Zulaica^^^^......... 17 Espaha 19 1976 (42 )Clemençon y cols . . . 21 Suiza 23,8 1976 ( 74)Domellof y cols . . . . 4 Suecia 13,3 1976 (122)Hammar .............. 36 tt 20 1976 ( 320 )Terjesen-Erichsen . . 36 Noruega 28, 5 1977 (75)Domellof y cols . . . . 9 Suecia 18 1977 Domellof-Janunger^^^). . . l4 tt 20 1977 Kivilaakso y cols^^^^ . 9 FSrilanĉ a 24,8 1978 Eberlein y c o l s ^ ^ . . . 9 EEUU 16 1979 ( 93 )Ellis y cols ......... 33 GBnetaha 24 1979 Klarfeld-Resnick^^^^^. 7 EEUU 21,3 1979 N i c h o l l s ^ ^ ............ - G Bnetaha 11,3 1979 ( 0'7 Q \Schonleben y cols • . 36 Alemania Federal 24, 4 1979 Serck-Hanssen^ ^ ^ . . . . - Noruega 23 DECADA 80 - — —• 1981 ( 37 )Chevillotte y cols . • 10 Francia 24 1981 ( 244 )Rakovec-Kovic . . . . 62 Yugoslavia 21 — 28— A % a u t o r /e s NUM. CASOS PAIS INT. LIBRE (aho s) 1 981 Rocco-Welcb/^^^' ................................................. 17 EEUU 20 1982 Dougherty y cols^^^^. . . 21 t t 27 1982 (112)Hiltz-Schuman . . . . 4 t t 23 1982 (195)MacLean Ross y cols - G Bretaha 19 1982 Umeda y cols^^^^^ . . . . 16 Japén 21, 3 1984 f l4 5 )Iriguez Arboledas - Espaha 13-20 Algunos autores han intentado relacionar la edad del paciente en el memento de la primera operacidn y el in­ tervale libre (80, 233). De tal forma, que pacientes operados jdvenes tendrfan un mayor intervalo libre entre la operacién y el cdncer de muhdn (233, 320). Domellof y Janunger^^^^ afirman que bay una correla- cion entre estes dos términos en los cases que hayan si- do operados por ülcera gdstrica; a diferencia de los ca­ ses operados por lîlcera duodenal, en los que la edad era indepertdien t e del intervalo mener de 10 anosî s in embar­ go, cuando el intervalo es mayor de 10 ahos, ya no hay diferencia entre arnbos tipos de dlcera. Este se explicarfa, segun estes autores, porque en los cases de dlcera duodenal, la mucosa del cuerpo gâs- trico es normal o sufre una ligera inflamacién; mientras eue con ulcéra gdstrica tiene marcados cambios dégénéra- tivos. -29- De la misma forma podrfa buscarse una relacién entre el intervalo después de la cirugia géstrica y el que hay en el tratarniento médico de las dlceras gastroduodenales hasta la aparicién del cancer gdstrico, pero no hay acuerdo en es to: f 233 )Por ejemplo, Papachristou y cols ’ encuentran un intervalo postcirugia de 20 ahos; y un intervalo con tra- tamiento médico de 15 ahos. { 207 )Por el contrario, Moreno y Culebras Ferndndez ' encuentra el cdncer de muhén 4 ahos antes que el cdncer gastricc en estémagos intégrés. De la misma forma diferentes autores han comparado los intervales postcirugia, segiîn el tipo de cirugia realizada: Ellis y cols^^^) consideran un intervalo de 24 ahos en los cases de gastrectomia parcial, y 6 ahos después de vagotomia y drenaje (teniendo en cuenta que esta in- tervencién no es resectiva). También podemos considerar la gastrectomia por un lado, y la gastroenteroanastomosis sin reseccién por otro: En la tabla X, verres cémo todos los autores refe- ridos encuentran un intervalo mener después de la gas­ trectomia, que después de la gastroenteroanastomosis sola; la diferencia entre ambos es variable segdn los cases. Estes autores refieren que la secrecién de dcido clorhidrico esté conservada en la gastroenteroanastomosis, mientras que después de la gastrectomia aparece una aclorhidria, atribuyendo a este factor una posible impor- -30- tancia etiolégica del céncer de muhén. En otro apartado desarrollaremos la etiopatogenia del céncer de murén. TABLA X i n t e r v a l o LIBRE MEDIO DEL CANCER DE MD^ON SEGUN EL TIPO DE CIRUGIA REALIZADA EN LA PRIMERA OPERACION. (GT: Gastrectomia; GE: Gastro- enteroanastomosis). ANO AUTOR/ES PAIS INTERVALOS ( aho s ) GT i 1 GE 1962 ,. (182)Liavaag .............. Noruega 16 [ 29 1973 Gazzola-Saegesser^^^^). Suiza 21 j 31 1976 ( 3 20 )Tel’jesen-Erichsen . . Noruega 24,3 j 43 1980 ( 233 )^apachristou y cols . EEUU 13 11 28 1982 Dougherty y cols^^^^. . . M 1 22,4 1 33, 2 Y finalmente, intentando buscar relacién entre todos los factores eue, de una u otra forma, podrian contribuir en el desarrollo y evolucion del céncer de munén, se han comparado los intervalos libres en los casos que hablan sido operados por diferente tipo de dlcera péptica (duo­ denal y géstrica). De esta forma algunos autores afirman que el inter­ valo después de operados por dlcera duodenal es mayor que por illcera géstrica (79, 94, 173)î as! que el céncer de mu^én séria més precoz si la causa de la 1- operacién fue ulcéra gastrica. -31- Escartln^^^^ explica esto porque la dlcera duodenal es de aparicidn mas precoz que la gastrica, la operacién séria en pacientes més jévenes y esto estaria en rela- cién con mayor Intervalo, como hemos visto anteriormente, si consideramos que tal relacion existe. Como ejemplo citamos dos series en la tabla XI. ANO AUTORES PAIS INTERVALOS (ano s ) UG 1 UD 1 1949 1980 G r a y - L o f g r e n ^ ^ . . . . ( 233 )Papachristou y cols EEUU M 1 6 1 15 1 9 I 24, 5 , . 1 ...... TABLA X I .- INTERVALO LIBRE MEDIO DEL CANCER DE MUNON STTGTTN EL TIPO DE ULCERA PEPTIC A, CATTSA de la primera OPERACION. fUG: Ulcéra géstrica; UD: Ulcéra duodenal) -32- ETIOPATOGENIA La gastrectomia no es un método quirürgico inocuo, Dodemos observar que después de la gastrectomia aparece una serie d'e patologia mu y variada tanto en su forma de presentacion, como en el momento de presentarse, clinica y cropolégicamente hablando, respectivamente. A continuacion enunciarnos los problemas postgastrec- tomia: ( 1 ) Inmediatos : a) Disfuncién géstrica. b) Dehiscencia de la anastomosis o del munén duo­ denal . c) Pancreatitis aguda. d) Obstruccion aguda del asa aferente. e) Enteritis bacteriana (Salmonella, clostridium welchii). (2) Mecénico s : a) Capacidad disminuida de la boca anastomética. b ) Diarrea. c) Intususcepcién yeyunogéstrica. d) Realizar por error una gastroileostomia, en lugar de gastroyeyunostomia (Sindrome de malabsorcién). e) Sindrome "dumping" (precoz, tardio). f) Obstruccién crénica del asa aferente. -33- g) Vémitos biliosos. h) TT 1 c era récurrente, (3 ) Metabé1ico s : a) Pérdida de peso b) Pobre absorcion de grasa: - Anormalidades de la mucosa. - By-pass duodenal. - Estasis de asa aferente (Malabsorcién) - ^nfermedad celiaca del adulte. c) Intolerancia a la leche. d) Afectacién ésea (Osteoporosis, osteomalacia). e) Anemia megaloblastica (Disminucién de vitamina o acido félico). f) Anemia ferropénica. (h) Otros problemas; a) Alimenta la susceptibilidad a la infeccién (TBC ) b) Colelitiasis. c) Bezoar d) Céncer en el muhén géstrico a largo plazo. Pero no nos vamos a ocupar de todos estos problemas postgastreetomia, sino que nuestro estudio se centraré en la posibilidad de céncer géstrico en el muhén que ha quedado después de la reseccién. -34- No podemos atribuir la etiologia del céncer de munén géstrico a un solo factor, ni siquiera a varies factores por separado, sino que deberemos considerar la posibili­ dad de una multiple coadyuvancia de factores carcinogé- nicos • Podriamos sospechar de sustancias quimicas que cam- bien las condiciones histolégicas de la mucosa del muhén géstrico; o una alteracién en el microambiente de esta zona del muhén, etc. Pero nos podriamos hacer una primera pregunta elemen­ tal, ^de dénde surgen todos estos factores carcinogéni- cos? Nos tenemos que dar cuenta que el estémago ha sufri- do una operacién quiriîrgica, en la que se ha resecado parte de él y después unido al intestine segiln diferen- très técnicas operatorias . ^Acaso la operacién quirdrgica 'per se' constituye un riesgo de un future cancer del muhén restante? Antes de contester a esta pregunta deberiamos cono- cer un poco cémo son las diferentes técnicas utilizadas en la mayoria de los casos como tratamiento de enfermes con ulcéras gastrointestinales, a los que se somete a reseccién géstrica, sin meternos en detalles que corres— ponden a la cirugia, sino una idea somera de la arquitec- tura del tracte digestive después de experimentar la operacién. No consideramos las técnicas no resectivas, como va- goto#ia y/o piloroplastia, etc. La gastrectomia realizada en la mayor parte de las ulcéras comnrerde la extirpacién distal de 2/3 a 3/4 del e s témago. -35- Pero lo Que mas nos interesa es el tipo de anastomosis oue se tiene cue realizar después de la reseccién, para restablecer la continuidad del tubo digestive. (1 ) Mediante anastomosis gastroduodenal (F i g , 3 ) Como ya comentarros en la historia de la cirugia, fue Pean en 1879? el primero en practicar este tipo de anastomosis después de gastrectomia, pero el paciente fa— llecié. Y en l88l Billroth tuvo éxito . Por eso en los palses anglosajones se conoce esta técnica con el nombre de Billroth tipo I. Fig . 3 .- Pasos quirdrgicos de la anasto­ mosis Billroth tipo I. a; Preparacién del muhén géstrico. Anastomosis Pean-Billro th (piano po s t ) -36- 3 » c î ^Anastomosis Billroth I (parte anterior) Condiciones de la técnica: -Duodemo deber estar sano. -No debe limitarse la extension de la exéresis. -Anastomosis termino-terminal, en un piano, con pun- tos separados. (2) Mediante anastomosis ^astroyeyunal (Fig-, 4 ) Constituye una anastomosis entre la primera asa yeyunal y la totalidad del reborde de seccién géstrico• Conocido con el nombre de Billroth tipo II o de Polya, quien comenzd realizando esta técnica por delante del colon transverso, utilizando un asa larga; pero esta disposicién tiene inconvenientes, por lo que se suele hacer una modificacién, utilizando una anastomosis transmesocélica. -37- F iff. 4 Pasos quirürgicos de la anastomosis Billroth tipo II, 4 .a: Preparacidn I 4 .b ; Disposici6n final. -38- Ya conocidas las condiciones anatdmicas que quedan después de la cirugia, hay muchos autores que concuerdan en afirmar que hay un aumente de riesgo de câncer de mu­ hén después de una gastrectomia por una lesién benigna, en relacion al càncer géstrico en no operados (12, l6, 29, 42, 59, 65, 66, 74, 76, 80, 88, 93, 97, 106, 107, 108, 111, 116, 131, 132, l4l, l44, 166, 167, 168, 189, 206, 210, 215, 225, 229, 231, 233, 234, 239, 244, 266, 268, 282, 308, 327). Stalsberg y Taksdal^^^^^ encontraron en 63O autop­ sias, una frecuencia seis veces mayor de céncer en ope­ rados més de 20 ahos antes; y ocho veces mé.s frecuente que en la poblacién general después de 35 ahos de cirugia. ( 129 )Helsingen y Hillestad ' encontraron mayor riesgo de céncer de muhén que de céncer gastrico en una pobla- c ién contre1 . El riesgo aumentaria si tenemos en cuenta que en los enfermes resecados se ha disminuido la superficie de mucosa géstrico en 2/3 é 3/4 del total; ademés, el muhén géstrico lo constituye la parte proximal del estémago, zona en la eue, en condiciones de integridad géstrica, no es tan frecuente la aparicién de tumores como cerca del antre (68, 93, 207, 224, 268). Por otra parte, S a e g e s s e r ^ observa que la fre— cuencia de cancerizacién de la mucosa en resecados es netamente més elevada que en la mucosa géstrica de la po­ blacién general; pero este riesgo es neutralizado par- cialmente por el hecho de que en los resecados son su- primidos 2/3 de la superficie de la mucosa, independien- temente de la topografia. — 3 9— En oposicién a estos autores, hay otros que no en­ cuentran tal aumento del riesgo, incluso el riesgo de céncer de muhén séria inferior al del céncer géstrico en no operados (l8, 25, 31, 52, 94, 103, 194, 195, 228). Otros autores no encuentran relacién entre la ciru­ gia y posible etiopatogenia, ya que encuentran que los riesgos son similares para el céncer de muhén y el cén- cer géstrico en no resecados (21, 30, 67, I6I, 182, 274, 280, 342). ^E1 riesgo variaria segxln el tipo de cirugia reali- z ada? La m^pria de autores encuentran mayor nümero de casos de céncer de muhén que habian sido operados previamente utilizando una anastomosis gastroyeyunal, es decir, Billroth tipo II (lO, 4o , 57, 59, 79, 88, 97, 106, 108, 129, 132, l4l, 156, 161, 162, 166, 177, 204, 224, 225, 229, 256, 273, 278, 282, 285, 301, 313, 320, 327). Griesser y S c h m i d t estudian 578 casos, entre los eue encuen tra 12,2^ de Billroth II, y 5,3^ de Billroth I . Bottcher y H a n t s c h m a nn^^^Stanciu^^^^ ^ y Morgens­ tern y cols^^^^) encuentran en sus respectivas series un 95^ de Billroth II. S a e g e s s e r ^ por su parte,también encuentra que después de Billroth II hay un riesgo 4 veces mayor de céncer que en la poblacién general. Incluso, Gouch y Craven^^^^) afirman que la anastomo­ sis gastroyeyunal séria 'per se' una condicién premaligna . -4o- Pero este aurrento del riesgo tras Billroth II seria relativo, si tenemos en cuenta que este tipo de cirugia es el mâs empleado (74, 88), Otros autores, sin embargo, encuentran una frecuen­ cia de céncer de muhén similar, cuando el tipo de ciru­ gia realizada es Billroth tipo I que con Billroth II. ( 59 )Dahm y Perner lo demostraron experimentaimente en ratas, Domellof y cols^^^^ observaron una frecuencia de 59̂ en ambos casos, aunque se diferenciaban en el intervalo libre: Para el tipo Billroth I, era de 10-15 ahos post- cirugia, y en el caso de Billroth II de 15-20 ahos. Estos mismos autores observan una frecuencia similar después de Billroth I que en pacientes ulcerosos no ope­ rados . Consideranco los métodos quirürgicos no resectivos, pocos autores encuentran una mayor frecuencia de cüncer gastricc en éstos (ll3, 175» 24l). ( 231 )Pack y Banner de sus 19 casos de céncer, 15 habian sufrido gastroentero-anastomosis sin reseccién. En la vagotomia y en la gastroenteroanastomosis, el antro esté intacte, por lo que podria estar expuesto a los mismos factores carcinogénicos que después de la gastrectomia; hecho en el que se basarian aquellos auto- res (93, 208, 337) que sugieren que los pacientes que han sufrido estos tipos de cirugia, pueden tener mayor ries— go de cambios premalignos y malignes que los pacientes -4l- después de la gastrectomia. Ellis y cols^^^^ y ( 208 )Morgenstern han demostrado experimentalmente, que la vagotomia es un factor carcinogénico en estémagos de rata . Sin embargo, otros autores estün de acuerdo en afirmar que los métodos no resectivos no favorecen las condiciones idoneas para inducir el céncer en un estéma­ go onerado. Ya que preservan el piloro y el antro; y no se asocian a reflujo ni gastritis (l57). La vagotomia selectiva séria la operacién més segura para el tratamiento de la ülcera duodenal, porque no se abre el tracto alimentario. y no hay boca anastomética, ni linea de sutura (l53)î conserva el vaciamiento y man- tiene el pH güstrico (275» 276), 0 bien no hay alteraciones de la mucosa (198, 208» 270), o aparecen cambios parecidos a los que aparecen después de la gastrectomia, pero en mener grade de inten- sidad (86, 153» 177» 2Î0 ): (177)Lawson lo observé en animales de experimenta- cién; mientras que DuPles s i s ^ ^ y Johnst o n ^ ^ ^ lo hi- cieron en el hombre. (174)Langhans y cols ' hace un estudio comparative y calcula la frecuencia de cancer de muhén en 5 grupos de animales de experimentacién, operado cada grupo con un tipo diferente de cirugia (Fig. 5)* Segün estos autores, la gastroenteroanastomosis tiene mayor frecuencia de cancer gastrico que cualquier otro tipo de operacién resectiva; en segundo lugar de fre­ cuencia esté la anastomosis tipo Billroth II sola. Sin embargo, no habia céncer cuando se asociaba anastomosis -42- en Y de Roux a Billroth II. (Las operaciones de Y de Roux y Praun son tipos de anastomosis intestinales, que comentaremos mâs adelante, al hablar sobre el reflujo enterogdstrico) . F ig. 3 «- Frecuencia de câncer de muhdn en cinco grupos de animales con diferente tipo de cirugia: Grupo I: Operacion Billroth I; grupo II : Billroth II; grupo III: Billroth II con anastomosis en Y de Roux; grupo IV: Billroth II con anastomosis de Braun; y grupo V: Gastroenterostomia sin reseccidn. Langhans y cols (l7^)« GO - 30 2o ' %0 ' 40 m Finalmente, hay una serie de autores para los que no influye el tipo de cirugia utilizada en el riesgo de cancer fl6, 21, 67» 76, 80, 122, 182, 24l, 301, 302). -43- ^Tendrla alguna influencia en la aparicidn del cdncer de muhdn gdstrico, la causa por la que se practicd la primera operacidn? Revisando la literatura sobre este tema, vemos que dentro de los casos de cdncer de mundn gdstrico, la cau­ sa mds frecuente, por la que sufrieron la primera opera— ci(5n, fue una dlcera pdptica. Por ejemplo, Rocco y Welch (236) encuentran 76^. Algunos autores si encuentran una relacidn entre ha- ber tenido una previa ulcera péptica, como causa de la primera operacidn, y el desarrollo de cdncer de muhdn des­ pués de 15 ahos de la operacién (l29> I66, 210, 301, 302, 320). Pero en contraposicién, otros autores no encuentran tal relacién ulcera péptica-céncer de munén (24, 67» 68, 103, 161, 182, 301); ya que el hecho de encontrar entre los canceres de muhén més operados por élceras pépticas, se deberla a la frecuencia relativamente més al ta de este tioo de patologia, en comparacién con otros. El céncer de muhén también se ha desarrollado después de una gastrectomia por otras alteraciones que no fue- ran ülceras pépticas (l62, I63, 223» 236, 286). Dentro de las ulcéras pépticas encontramos con mayor frecuencia una localizacién géstrica y duodenal. Segün algunos autores, los pacientes no operados con ülcera duodenal tienen supuestamente menos tendencia a desarrollar cüncer güstrico que la poblacién general -44- f8> 99» 166, 173» 231» 237» 265» 3^2); debido a la hi- perclorhidria y aumento de la actividad péptica, lo cual no ocurriria en la dlcera gàstrica (207), por lo que en esta habrla mâs riesgo de câncer gastrico en lo s no ope— rados f173) . En algunas series se han observado mayor niîmero de ulcéras duodenales como causa de la operacidn (lO, 40, 105, 122, 129, 132, 173, 182, 207, 208, 210, 224, 244, 267, 273, 278 .̂ Klarfeld y Resnick^^^^^ observan un 57^ de lîlceras duodenales, y el resto de ulcéras gâstricas, p6lipos y obstruccidn pildrica, con l4°4 cada grupo . Oe la misma forma Gazzola y S a e g e s s e r ^ ^ ,en 27 ca­ ses de cancer, encuentran 18 lîlceras duodenales, 8 lîl­ ceras gâstricas, y otro caso operado por patologia desco- nocida. Freedman y Berne^^^^^ observan 24 ulcéras duo- ( 231 )denales y 14 gâstricas; y Pack y Banner' ' encuentran BO®- de ulcéra s duodenales . S in embargo, otras series observan predominio de casos de ulcéra gâstrica fl6, 24, 26, 52, 57» 79» 97» 116, l4l, 161, 167, 313)* E i c h o l l s ^ ^ observa en su serie 70^ de ulcéras gâstricas. ( 204 )Monges y cols encuentran una frecuencia similar de ambos tipos de ulcéra. El hecho de que la mayoria de cânceres de munân aparezca despuâs de cirugia por lîlcera duodenal, se debe- rfa a dos cosas (129» 225» 268): a)'La ulcéra duodenal se desarrolla en edad mâs tem— prana eue la ulcéra gâstrica, por lo que las operaciones -45- se harlan en gente mâs joven, y habrfa un intervalo mâs largo hasta el câncer. b) Las operaciones por âlcera duodenal son mâs comu- nes Que por dlcera gâstrica. Pero el predominio numérico de casos operados por dlcera duodenal entre lo s cânceres de munân, no explica- ria 'per se' el mayor riesgo de 1os operados por este tipo de dlcera de desarrollar câncer. „ fl66) . _ , ,Krause opina que lo s pacientes operados por ul­ céra duodenal tienen mayor frecuencia de câncer gastrico, comparados con lo s no operados que tuvieran dlcera duode­ nal; sin embargo, ocurre lo contrario en el caso de dlce­ ra gâstrica, de tal forma, que la alta frecuencia de cân­ cer gâstrico en gente con dlcera gâstrica no operada, au- mentaria las indicaciones de cirugia. Pe hecho no hay ningun autor en la literature, que ob­ serve un mayor riesgo de câncer en la dlcera duodenal ope­ rada, y, sin embargo, si hay muchos que opinan que la dl­ cera gâstrica tiene mâs riesgo de câncer de munân después de operarse que la dlcera duodenal (l6, 26, 32, 97» ll6, l4l, 143, 165, 167, 168, 173, 193, 223, 226, 237» 313). Helsingen y H i l l e s t a d ^ e n c u e n t r a n que la frecuen­ cia de câncer en operados por dlcera gâstrica era 3 veces mayor que en la poblaciân normal, no as! paa lo s opera­ dos por dlcera duodenal. Sin embargo, hay otros autores para los que el ries­ go es similar en uno u otro tipo de dlcera, y séria inde- pendlente este hecho con la apariciân o no de câncer de munân (21, 67, 75, 76, 108, 112, I66, 182, 233, 268, 282, 301, 302). — 46— En la gastrectomla se redne un gran ndmero de facto- res considerados como precancerosos, que podrfan ser probables promotores del câncer de munân, pero no pode- mos acusar a ninguno por separado, por ejemplo, sustan- cias carcinogânicas debidas al reflujo intestinal o los propios mâtodos quirârgicos (l97)» Entre los factores potencialmente precancerosos, po- drlamos citar la aclarhidria, el reflujo enterogâstrico, la gastritis atrâfica del munân y otras alteraciones del epitelio en la anastomosis, entre los mâs frecuentes estâ la metaplasia intestinal (l8, 6l, 64, 65)» 4 continuaciân comentaremos un poco mâs en profundi- dad algunos posibles factores etiopatogénicos del câncer de munân gâstrico: A.- Fipo o aclorhidria. B.- Reflujo enterogâstrico. C .- Irritaciân local crânica de la boca anastomâtica. P.- Alteraciones epiteliales premalignas. A.- HIPO o ACLORHIDRIA Cuando se hace una gastrectomla en un paciente por dlcera gastroduodenal, el principal objetivo es dismi- nuir la concentraciân de âcido clorhidrico, y aumentar el pH intragâstrico (7» 21, 43, 46, 48, 52, 57» 60, 101, 129» 170, 172, 224, 233» 262, 266, 268). ( 3 2 9 )Van Oeertruyden ’ ha profundizado en el tema del âcido clorhidrico en los operados, y ha calculado la concentraciân de CIH en funciân de distintos parâmetros. -47- Fig . 6 .- Coneentracidn de àcido clorhidrico (CIH) en funcidn del volumen del mundn gdstri- C O . Van Geertruyden (329). o o %.0 ‘ • 1) Respecto al volumen de muhdn gâstrico: En la fig. 6 podemos ver un aumento de concentraciân de CIH, proporcional al aumento del tamaho del munân, es decir, aue en resecciones mâs masivas hay mâs peligro de encontrar una mayor hipo e incluso aclorhidria. 2 ) En funciân del tiempo de vaciamiento (fig. 7): Vemos un aumento de la concentraciân de CIH propor­ cional al tiempo de vaciamiento. A[an] m M / 2 k. ff4 O•r3dc d H• #% o 0 M ChX—V Ü d 0H 0 o dm M M •H PQo M 0 oTd >5 1 o so PQ B-p MXI)S CQ -P 00 O 0 1 H-P U •H ,oH 0 A •H0 r4 0k •H d O o0 PQ •H XD Ph TD£h T) •H d•H • • P4 Ü 0Ü HPQ XDPQ § Ch0m • Ch •H do H dr4 d 1 0 XDo PQ r4 HÜ •H0 -po 1Ü '̂aj 1 O•H W • 0 B H u 0 +» o 0+3 Ü •H c -p •Hra XD 0 0 0 Ü•H O 0 Ü d(%3 Ü B w rt 0 0O Ü o Ü3 0 A0 •p d0 0 0 Ü >3 PQ O-P 0 0 O 0 "1-3 q Ü 0 d0 S Ü nD Hc o M •H Cho •H ÎH H rH 0 0*rs 0 0 1 XD •H «-p PQ Ü 0r4 >3 dCm 00 a ooo Ph-p0 0 1T) 0 M 'O o0 e> M Ü O •HT3 O 1 o "1-3 dCfl O •• PQ d d O•H H -p H -P•H t)Û Ü7 d 0 Ch 0ra u XD d 0 %a V •H pH "H0 Ü H H-p •H Ü CDü 0 0 OM CT* 0 d Ü I rn tîû•HI 0« OÜ •HH 1 oÜ "1-30 d0 r40 tH Od 0 '0pH 0d•H "H0 d r4XDw "H OCD Ü -66- En todo s ellos habfa reflujo biliar que regaba la anastomosis en cada peristalsis intestinal, por lo que deducian que la gastritis atrdfica y el reflujo biliar eran independient es del md todo quiriirgico • Incluso otros autores no encuentran correlacidn en­ tre: reflujo enterogdstrico-cambios epiteliales de la f 339 )mucosa-cdncer de mu^dn: Weimann y cols observan que si aumenta el cdncer despuds de la g~stroenterostomfa, pero no aumenta despuds de desviar los contenidos duode­ nal es de la anastomosis. Gjeruldsen y cols ̂ ̂ han intentado interpretar la posible participacidn del reflujo enterogâstrico en la e t iopatogenia del cdncer (Fig. l4) . -Disminucidn del riego sangufneo . -Alteracidn de inervac idn........ En la anastomosis -> Reflujo biliar y pancredtico Metaplasia intes t inal Cambio de flujo Na+ / K + Gastritis Absorcidn de compuestos carcino­ gdnicos del cont enido intestinal I G A IN E R I F i g . i k .- Posible participacidn del reflujo enterogdstrico en la etiopatogenia del cdncer. Gjeruldsen y cols. (IO9). -67- Los de ido s biliares pueden tener efectos patoldgicos en dreas no adaptadas a tratar con altas concentraciones de bilis, taies como el antro gdstrico, en sujetos no operados, o en la boca anastomd t ica en gastrectomizados (77) . El reflujo puede danar el epitelio gdstrico como con­ secuencia de su citotoxicidad (251) o por sus propiedades alcalinizantes y de sobrecrecimiento bacteriano (276). El reflujo biliar y pancredtico desde el intestine al estdmago estd relacionado con la etiologla del dano estructural y funcional de la mucosa (22, 23» 33» 6l, 83» 86, 87, 321). Asf, facilita la accidn de los carcinogenes sobre las células mucosas, mds cuando las células super- ficiales estdn desprendidas y las células madré de las gIdndulas estdn expue s tas (39, 7 »̂ 77» 177 » 210). Los dcidos biliares aumentan la difusidn de iones a través de la mucosa gdstrica (61, 83, l46, 162). ( 22 )Black y cols observan un aumento de difusidn Na'̂ /K"*' con el aumento de dcidos bilia""es, y respecto a H"̂ , el efecto era mayor a pH=2, y menor a pH=8 . Rees y Rhodes ̂ 231) observan aue una vez produc ido el dano en la mucosa gdstrica por la bilis, hay una libe- rac idn de histamina, eue al actuar sobre los dos tipos de histaminorreceptores, y H^» obtienen una respuesta vascular con vasodilatacidn y aumento de la permeabili- dad capilar, lo cual produce un edema de la mucosa y aumento de salida de agua e iones Na^ al exterior, y en­ trada de (Fig, 13) • Hay paso de H desde la cavidad al interior con la consiguiente estimulacidn de histamina y filtracidn de -68- Fig. 15.- Dano de la mucosa gâstrica por la bilis y las alteraciones consecuentes. Rees y Rhodes (25l)« LUZ Q Dano por la bilis Aumento de difusidn idnica MUCOSA HiO Liberacidn de histamina Respuest vascularRe c eptore s Edema muco sa plasma y sangre al aumentar la permeabilidad (150), por lo que aumenta el flujo sanguineo en la mucosa (56). T^fectos parecidos a los anteriores son los motivados por la lisolecitina en el cont enido duodenal (l5l)« Debido a la irritacidn de las células de revestimien- to mu COSO, hay un aumento del turn-over mitdtico, y por ello las células serân mâs vulnérables a la transforma- cidn maligna f7^» 278) . # El reflujo enterogâstrico puede inducir alteraciones en la muco sa gâstrica, que luego podrian conducir a cân­ cer si siguen una evolucidn maligna : f 3 21 ̂1) Thomas y cols , en una observacidn de 37 pa­ cientes resecados, comprobaron que pacientes con cambios -69- de displasia f33 dentro de les 57) tenîan un grade sig- nificativamente màs alto de reflujo (2.1 0 ,2l) que les pacientes s in displasia (l.l 0 .24). 69^ ténia displasia, 3 5®̂ no ténia reflujo (77). 2) Los mismos autores observaron que les pacientes con metaplasia intestinal (33 de les 57) tenian también un grade mayor de reflujo (2.0 O.I9), comparado con pa­ cientes sin metaplasia (l.3 0.29), (74, 86, 87, 122, 172, 233, 271, 294). 3) El reflujo aumenta el riesgo de ülcera gâstrica (233) Con ulcéra gâstrica hay reflujo en ayunas y postprandial, en personas sanas no hay âcidos biliares en el estdmago. Pero no séria el reflujo el fendmeno mâs claro para dis- criminar entre ambos grupos (22, 23, 253). 4 ) También la formacidn de p61ipos hiperplâsicos benignos o adenomatoses precanceroses (74, 76, 122). 5) Y, con especial frecuencia e importancia, apari- cidn de gastritis atrdfica (37, 4l, 53, 83, 87, 97, 139, 172, 177, 233, 255, 271, 305, 329, 330); con relacidn directa entre la intensidad del reflujo y el grade de la gastritis; pero sin relacidn entre el grade del cam- bio de la mucosa y el intervale postcirugia, segün (341)Werner y cols , que observaron 92 pacientes con anas­ tomosis Billroth I, donde habia gastritis atrdfica en 36^, y gastritis superficial en 49®̂ . Aunaue para otros autores no hay diferencia signifi- cativa en el grade de reflujo entre pacientes con o sin gastritis f32l). La localizacidn de las âreas de gastritis atrdfica suele encontrarse a nivel de la unidn gastrointestinal. — 70— con mds o menos extension segün el tipo de cirugla (128, 177), (fig. 16). F i g . l6 .- Localizacidn de la gastritis atrdfica en los diferentes tipos de cirugia. Lawson (l77)« Anastomosis Billroth I Anas tomosis Billroth II Gastroyeyunos torn!a Anastomosis en Y de Roux, con vago tomia Podemos ver que utilizando la anastomosis en Y de Roux, no hay gastritis, dato importante a la hora de to- mar medidas preventivas de la gastritis postreflujo. Como veremos mds adelante. -71- e Influencia del método quirilrgico sobre el grade de reflujo ya hemos visto antes que existe, de la misma forma habrà influencia de la cirugfa sobre la gastritis al ser cons ecue tic la de 1 reflujo. Keighley y cols^^^^^ hicieron estudios comparatives de técnicas no resectivas con resectivas (fig. l?)» F i g . 1 7 .- Comparacidn del reflujo entero- gâstrico en operaciones resectivas y no resectivas. Vagotomia proximal (VP), vagotomla troncular con piloroplastia (VT-tP), vagotomia troncular con antrectomfa (VT-hA). Keighley y cols. (l57)« Antes de la c irugfa VP u Después de la cirugia VTfA 3896 20 Habia menos reflujo después de vagotomia proximal Que en las demâs intervenciones. Una operacidn que pre­ serve un antre inervado e intacte protegerd contra el -72- reflujo, gastritis y sus sintomas. (^287)Simon y cols observaron el numéro de casos, operados previamente con Billroth II y Billroth I, y que presentaron gastritis atrdfica y atrofia compléta de la mucosa, a lo largo de los ahos postcirugia (Fig.lS), En anastomosis Billroth tipo II la gastritis atrdfi­ ca es mds temprana y mds severa, debido al mayor reflujo. F i g . 18.- Presencia de gastritis atrdfica y atrofia de mucosa en 150 gastreetomizados a causa de lîlcera duodenal: 70 casos con anas­ tomosis Billroth II, y" 35 con Billroth I; a lo largo de los ahos postcirugia. Simon y cols. (287). N"casos 20- 40- Y//X Gastritis atrdfica 1 I Atrofia 0-4 IL E 4-5 I l a m f«s1- c i'ru jij 0 Influencia del tipo de dlcera pdptica que motivd la primera j^peracidn, sobre la gastritis postrefJujo. f 13 )Aukee y Krohn estudiaron la frecuencia y la pro- gresidn de la gastritis en pacientes operados por ülcera -73- pdptica, siguiendo la observacidn durante 1 aho des- pués de la cirugia, y apuntando los diferentes grades de gastritis: superficial, atrdfica ligera o moderada, y severa; en relacidn a los casos con mucosa normal (Fig. 19)* Podemos ver, en esta figura, que el cambio mds frecuente en general es la gastritis atrdfica ligera, sobre todo en operados por lîlcera gdstrica. F i g . 19 .- Frecuencia y progresidn de la gastritis, durante 1 aho, en pacientes operados por ulcéra pdptica, segdn los grados de intensidad. Aukee y Krohn (l3)« liiUl Normal Gastritis superficial Gastritis atrdfica ligera o moderada Gastritis atrdfica severa Cirugia por dlcera gàstrica Cirugia por dlcera duodenal - 2̂1.4 m Operâ- 2meses Gm. c»on m Opéra* Zrneses cCon -74- Dentro de los operados por dlcera gdstrica, la gas­ tritis atrdfica leve va aumentando con el tiempo y dis- minuye a los 12 meses, sobre todo por un aumento de gas­ tritis severa de forma espectacular, en comparacidn al de los meses anteriores. La gastritis superficial disminuye a los 2 meses, pero a partir de entonces, aumenta progresiva y lentamente La mucosa normal va disminuyendo, y desaparece a los 12 meses, donde toda la mucosa tiene gastritis. En los operados por ulcéra duodenal , la mucosa nor­ mal es lo mas frecuente de encontrar (mucho mas que en operados por ulcéra gdstrica), aunque va disminuyendo tambidn con el tiempo. La gastritis va aumentando progresivamente en la ma- yoria de los tipos, la gastritis atrdfica leve o modera­ da es mds frecuente en comparacidn con otros tipos. Por lo que, comparando ambas causas de la operacidn, ülcera gdstrica y duodenal, podriamos decir que después de cirugia por ülcera güstrica hay con müs frecuencia gastritis atrdfica, y a partir de los 12 meses la gastri­ tis severa; por lo que a la larga, si continua la evolu- cidn, puede haber mayor riesgo de malignizacidn. # Accidn bacteriana sobre el .jugo biliar Los dcidos biliares y colesterol (esteroides enddge- nos) pueden ser utilizados como base, por la microflora del estdmago humano, para producir dimetilnitrosamina carcindgena (84, 85)• ^ 1 / 3 de casos post-Billroth II tenian contaminacidn -75- con flora fecal del yeyuno superior (84, 85). ^ El 859̂ son microorganismos intestinales, la mayo- ria conformes, sobre todo en Billroth II» mientras que la flora oral era mds comün despuds de Billroth I (314) . ( 77 )Domellof y cols descubren E.Coli en 19 casos de 50 gastrectomizados . El E.Coli crece mds rdpido y tiene mâs 7othidroxi- esteroide-dehidrogenasa que los bacteroides, la cual tie­ ne un alto poder de deconjugacidn (191). ^ Pero tambidn hay klebsiella y clostridium per- ( 77 )fringens. Domellof y cols encuentran klebsiellas en l4 casos de 50, y clostridium en 7 de 50. Estos microorganismos tienen gran habilidad para de- hidrogenar o dehidroxilar el nucleo del dcido biliar, y deconjugar dcidos biliares (77)* Se han relacionado con cdncer en intestine grueso(l34) La des con jugac idn bacteriana de las sales biliares aumenta la concentracidn de dcidos biliares actives en la membrana, como el dcido deoxicdlico (promoter) y el dcido litocdlico (promoter y mutagdnico) (246, 247). (77)-y En los estudios realizados por Domellof y cols se observan que las tomas de reflujo biliar tenian 10-20°/o de la concentracidn de dcidos biliares encontrados en la bills hepdtica humana. La deconjugacidn microbiana de los dcidos biliares era 25^* Los dcidos biliares primaries (cdlico y quenodeoxi- cdlico) tenian la misma concentracidn, pero los secunda- rios era diferente. El catabolisme del dcido cdlico pa- recla ser el doble que el del dcido quenodeoxicdlico. -76- Séria debido a la diferente absorcidn de âcidos bi­ liares secundarios, ya que los ücidos libres desaparecen rüpidamente en las asas yeyunales por difusidn pasiva. Esto puede reducir la concentracidn de dcidos biliares totales. El dcido deoxicdlico causa daho histoldgica y ultra- estructural de la mucosa gdstrica (6, 77)» exfoliacidn de la mucosa yeyunal y acortamiento de los villi en hams­ ters (120 ) . En animales, los dcidos biliares inducen carcinogé- nesis en colon (243» 246, 247). La presencia de microflora fecal y la considerable deconjugacidn bacteriana de sales biliares que promueven dcidos biliares libres carcinogénicos, podria estar en relacidn con la frecuencia del cdncer de mundn (77)* # Posible tratamiento del reflujo enterogdstrico postcirugia. Ya vimos anteriormente, que con la anastomosis en Y de Roux no encontrdbamos reflujo, por lo que podriamos pensar que utilizando esta tdcnica, de forma que modifi- cdramos la arquitectura del tracto digestive con diferen­ tes tdcnicas quirdrgicas, reducirlamos el reflujo post­ cirugia e incluse lo eliminarlamos (fig. 20) ; pensando sobre todo en la gastritis atrdfica, de forma que mejora- rla la cllnica de estos pacientes (279» 280, 281, 33l)« -77- F i g . 20.- Aplicacidn de la anastomosis en Y de Roux, después de diferentes tipos de técnicas quirdrgicas, para corregir el reflujo enterogdstrico postcirugia. Billroth I Billroth II Gastroen- t£ro s tomi a Método de Roux Vagotomia con piloroplastia Hay modificaciones del método de Roux, como es el método de Tanner (Fig. 21). 0 la modificacién de Kennedy y Green^^^^^, a partir de anastomosis Billroth II, invir- tiendo los 10 cm. proximales (Fig. 22). -78- F i g . 21.- Modlficacidn de Tanner, de la anastomosis en Y de Roux. 5X) c m . Fig. 2 2 .- Modificacidn de la anastomosis en Y de Roux, a partir de Billroth II. Kennedy-Green (159)• Billroth II ?5’cin. Y de Roux con vagotomia -79- Pero mejor que tratar el reflujo enterogâstrico una vez que ha aparecida después de la cirugia, séria realizar desde el primer memento una cirugia correcta incluyendo la anastomosis en Y de Roux, y asl hacer un tratamiento preventive, y evitar en lo posible la apari- cién del reflujo, por le que algunos autores proponen que la mejor cirugia en el tratamiento de las lîlceras pép- ticas séria una resecciôn con anastomosis Billroth II junto a una anastomosis en Y de Roux (1, 159» 17 ,̂ 332). El asa eferente yeyunal, deberla ser 25 cm. de larga, desde el estdmago a la yeyuno-yeyunostomla (278). Con estas operacîones se intenta desviar el reflujo de jugos intestinales, de forma que no lleguen a la muco­ sa géstrica. Muchos autores han realizado experimentos en animales y/o estudios en pacientes con reflujo, a los que se ha hecho cirugia con el método en Y de Roux y se han observado buenos resultados en la mayorla (l30, 155)» ( 279 )Schoon y cols escogieron 6 pacientes gastrecto- mizados sintométicos, 6 asintométicos y 6 sanos sin reflu­ jo. El reflujo era més tardlo en ayunas y precoz en pé­ riode postprandial en los sintométicos que en los asinto- méticos. Se realizaba anastomosis en Y de Roux, y se su- primla el reflujo biliar postprandial, sin alterar el vaciamiento géstrico; se observa mejorla cllnica. (336 3 37)Por su oarte. Watt y cols' * han visto esta- dlsticamente, que aparece menos displasia después de la operacidn; y ni la metaplasia ni la atrofia progresan. Aunque es muy diflcil valorar si la displasia regresa después de la desviacidn de bills, ya que habrla que tomar biopsias de la misma, antes y después de la opera- — 80 — cidn, y éstas producirlan gran distorsidn anatdmica. ( 197 )Meister y cols hicieron un estudio en ratas con diferentes procedimientos quiriirgicos : Grupo l) Sin reseccidn: a) Gastroenterostomia sin enteroanastomosis (GE) b) " " con anastomosis de Braun. c ) " " " " en Y de Roux, En la mitad de ellas se hizo vagotomia troncular (VT), Grupo II) Hicieron reseccidn: Con el fin de obser­ ver la influencia del reflujo en estdmagos operados: a) Anastomosis tipo Billroth II. b) " ” Billroth I. Grupo III) Control: Animales con gastrostomie (GT). Se observaron como primeros cambios: Lesiones clsti- co-glandulares. Pespués ahadlan infi1traciones inflamato- rias y fibrosis, con lo que aumentaban las proliferacio- nes glandulares y epitelio atlpico. Al ahadir un carcindgeno: N-metil-N-nitro-N-nitroso guanidine (MNNG) o vagotomia sola, habla aumento de la proliferacidn, y mds intense con MNNG4-VT. El MMNG aumenta el p H . La pro 1 iferacidn después de MNNG VT se reducla con piloroplastia (p) y se igualaba a la de MNNG solo, debido a la alteracidn de la funcidn pildrica y aumento del vaciamiento de contenidos gdstri- cos carcinogénicos. La pro 1iferacidn es més intense en GE que en G T . También habla proliferaciones en G E +• Braun, en Bill­ roth II y Billroth I (menos intenses). Sin embargo no habla en anastomosis en Y de Roux. -81- ( 312 )Svensson y Hansson hicieron, en 5 perros de 12, que tenian gastritis, transposicidn de un segmente yeyu­ nal y la mucosa se volvid normal. (2l4)Mosiman y cols compararon el reflujo enterogàs- trico en humanos y en experimentacidn animal: a) En l6 pacientes se hizo anastomosis en Y de Roux. Antes de la operacidn, la endoscopie demostraba jugo biliar en estdmago, e hiperemia en la mucosa cerca- na a la anastomosis. 6-12 meses postcirugia la endosco­ pie era normal. b) Tomaron 5 grupos de 7 perros cada uno: Grupos I-IV: Desviacidn de bilis y jugo pancredtico al estdmago, solos o combinados, con o sin vagotomia se­ lective alta. -Con anastomosis en Y de Roux en I, III y IV. -Colecistogastrostomia en II. Grupo V: Anastomosis en Y de Roux sin desviacidn bilio-pancredtica ni vagotomia. En 6-12 meses postcirugia: -Endoscopie normal en el grupo V . -En los grupos I-IV: Hiperemia mas marcada con la bilis sole, que combinada a jugo pancredtico. Esto coincidia con los humanos que tenian gastritis por reflujo postoperatorio . -82- c .- IRRITATION LOCAL CRONICA DE LA BOCA ANASTOMOTIC A Durante la intervencidn quirdrgica el cirujano corre el riesgo de provocar irritacidn cuando realize una anas­ tomosis (224, 278). El contacto directo entre diferentes tejidos puede inducir "problèmes tisulares", que conllevan un cierto potencial carcinogénico (18). La técnica anastomdtica liay que realizarla de forma correcta, ya que la inadecuada adaptacidn por capes en la boca anastomdtica, puede desarrollar puentes de tejido cicatricial, que podrdn ser invadidos después por tdbulos glandulares (278), (fig. 23). Incorrecte Correcte F i g . 23 .- Formas incorrecte y correcta de rea­ lizar una anastomosis quirdrgica. Schonleben y cols. (278). Si se utilize material no reabsorbible en las sutu­ ras, puede disperser el tejido mucoso dentro de capes sub- mucosas; estas inclusiones mostrardn tendencia hacia la malignizacidn (ll7> 210). Sin embargo, autores como Freedman y Berne^^^^\ afirman que estos factores locales y un posterior cdncer de mundn, séria una coincidencia fortuite. -83- D.- ALTERACIONES EPITELTALES PREMALIGNAS Debemos diferenciar entre dos términos; Lesidn y con- dicidn precancerosa (213, 285)î - Lesidn precancerosa; Tejido morfoldgicamente alte- rado, en el cue el cdncer es mds probable que ocurra que en las partes aparentemente normales. E j ; Displasia epi- telial . - Condicidn precancerosa; Es asociada a un aumento estadlstico del riesgo de desarrollo de cdncer: Gastritis atrdfica, anemia perniciosa, mundn gdstricor pdlipos y sindrome de Menetrier. DesDuds de la cirugia gdstrica hay alteraciones epi- teliales, mds intensas en o cerca de la boca anastomdtica (58, 152, 163, 197, 208, 211, 212, 213, 271). Sin embargo, para otros autores, estos cambios no serian condicidn premaligna (291, 315) ya que no hay di- ferencias histoldgicas en pacientes con o sin cirugia. 1) Se ha observado despuds de gastrectomie parcial, con alguna frecuencia, zonas de displasia (96, 213, 227, 271, 278). Sdlo daria lugar a cdncer gdstrico si la displasia continda su evolucidn maligna, como observaron Farini y cols.^^^^ en 18 casos de displasias moderadas y severas, 1 aho despuds de su evolucidn; descubrieron 2 casos de / q o 8 )cdnceres. Sin embargo, Stokkeland y cols. no obser­ varon ningdn caso de progresidn de la displasia con dos endoscopies separadas 3 ahos una de otra. -84- 2) Pero con mayor frecuencia se han encontrado gastritis con o sin atrofia (52, 231, 232, 235, 268, 282, 299). Algiinos 1^̂ encuentran mds despuds de anastomo­ sis Billroth TX (75, 1^7, 28?); otros despuds de operados por dlcera gdstrica (l3, 334). (271)Savage y cols observaron 100^ de gastritis en 63 pacientes, 15-27 anos despuds de gastrectomie parcial. Stempien y cols^^^^^ observaron 86 casos operados mds de 10 ahos antes y lo compararon con un grupo control de la misma edad, dedujeron que los cambios se debian mds a la cirugia que a la edad. ( 129 )La gastritis que encontraban Helsingen y Hillestad' era hipertrdfica alcaline; pero la mayoria de los auto­ res observaron gastritis atrdfica crdnica (18, 19, 21, 48, 61, 65, 75, 79, 86, 87, 93, 97, 109, 139, l44, 152, 153, 162, 163, 180, 191, 208, 211, 212,227, 239, 255, 291, 292, 293, 294, 301, 319, 328, 329). Se encuentra mds frecuentemente que en no operados de la misma edad (II6, 290) . Aparece mds frecuente despuds de anastomosis Bill­ roth IT, y menos despuds de Billroth I (ill, 177) • Incluso, a veces, puede aparecer en el 100^ de los casos (177, 217)' (137)Fitchock y cols encuentran que la existencia de gastritis atrdfica simple aumenta 4,5 veces el riesgo de cdncer; y en caso de gastritis atrdfica severa, el riesgo es 21,5 veces mayor. 3) Menos frecuentemente, tambidn aparece atrofia de la mucosa (7, 43, 52, 86, 87, 125, 153, 162, 224, 239,268) Hay estudios en los que aparece con una frecuencia -85- de 509̂ (7^)» otros 809̂ (109, 223) • Mds frecuente en la boca anastomdtica (l22). 4) Se han encontrado también zonas de metaplasia intestinal (65, 89, 111, l47, l48, 156, 162, I63, l64, 211, 212, 213, 224, 239, 271, 282, 285, 294, 337). A veces aparece junto a la gastritis atrdfica (47, 86, 87). Hay mayor frecuencia en poblaciones de alto riesgo de cdncer (55)* Pero el cdncer y la metaplasia intestinal no se co- rrelacionan necesariamente (91, 92, 304), ya que puede existir sin que aparezca cdncer después (75)î no se con- sideraria marcador de cdncer, Siurala y cols^^^^^ encuen­ tran 24^̂ después de los 50 ahos de edad. 3) Y, finalmente, dos tipos de alteraciones epitelia- 1 es eue pueden aparecer después de la gastrectomia: a) Dilatacidn cistica, que aparece sobre todo a nivel de la boca anastomdtica, y mds después de anastomosis tipo Billroth II, que después de Billroth I (74, 75, 122, 147, 162, 163, 282). Se ha encontrado como un cambio precoz en la carcino- génesis experimental en ratas (59, 177)* b) Pd1ipos, haciendo diferencias entre sus tipos, ya que considéra premalignos, con riesgo de malignizarse, los adenomatosos y no los hipertrdficos (20, 73, 74, 76, 91, 117, 147, 163, 185, 203, 210, 282, 324). -86- CL INICA ( 21 )Berkowitz hace très grupos de sintomas; 1) Los que simulan sindromes postgastreetomIa; -Pérdida de peso -Anemia -Dumping -Malabsorcidn 2) Los que simulan ülcera récurrente. 3) Los que simulan malignidad avanzada: -Pérdida de peso -Caquexia -Masas abdominales. Todos los casos observados, a lo largo de toda la literatura, presentan sintomatologla gastrointestinal mds o menos diversa. Pero la mayoria de autores coinciden a la hora de presenter los sintomas y signos mas frecuentes, que se oresentan después del intervalo libre postgastreetomia, y que conducen al diagnéstico. -87- abdominal, en la mayoria de casos, a nivel epi- gdstrico, que puede aparecer ademds en otras localizacio- nes, incluso irradiarse (30, 39, 80, 88, 97, 119, 121, 162, 228, 244, 266, 320). Los porcentajes de presentacidn son variables, segdn el ndmero de casos recogidos por cada autor (TABLA X V ), A veces, se présenta con pesadez postprandial (106, l4l, 224, 266) TABLA X V .- FRECUENCIA DE DOLOR ABDOMINAL COMO SINTOMA DEL CANCER DE MUNON, SEGUN DIFERENTES AUTORES. ' a u t o r /es FRECUENCIA do) ( 79 )Dony y cols . . 30 Stanciu^'^^) ............... . . 31,25 M 1 (204)Monges y cols . . . . . . 34,8 f 2 7 8 ̂Lecomte y cols . . . . . . 34,8 ................. f 173 )Lambilliotte ......... Cosme^^^) ................. . . 46,7 (224)Navajas-Charlo . . . . . . 50 Rocco-Melch^^^^^ .......... . . 65 Bataller^^^^ .............. . . 75 ( 52)Cote-Dockerty ......... . . 76,5 ( 207 )Moreno-Culebras . . . . . 78 ( 21)Berkowitz .............. Pygott-Shah^^^^) .......... -88- -4 Astenia y fatigabilidad (l6, 21, 39, 60, 94, 119, 121, 244). TABLA XVI.- FRECUENCIA DE ASTENIA EN LA CLINICA DEL CANCER DE MUNON. REVISION: AUTOR/ES FRECUENCIA(%) . (204)Monges y cols . . . . . . 30,4 f 17 81Lecomte y cols . . . . . . 30,5 Rocco-Welch^^^^^ .......... (241 )Pygott-Shah' ' ......... Cosme^^^) ................. ( 52)Cote-Dockerty ......... ( 173 )Lambilliotte ......... (224)Navajas-Charlo . . . . ( 207 )Moreno-Culebras . . . . . 65 H o1lender^ ^ ............ ^ Pérdida de peso, que a veces puede ser muy impor­ tante, incluso casos de cerca de 20 kg. en pocos meses (10, 30, 39, 60, 80, 88, 94, 97, 119, 121, 162, 228, 244, 266, 320). TABLA XVII.- FRECUENCIA DF PERDIDA DE PESO EN EL CANCER DE MU^tON. Revis idn. a u t o r /e s FRECUENC IA(9̂) 1 (204)Monges y cols . . . . 30,4 i 178^Lecomte y cols ' . . . 30,5 Cosme^^l) ................. ( 24i )Pygott-Shah' ^......... -89- AUTOR/ES FRECUENCIA(^) R o c c o - W e l c h ^ ^ ......... 47 Moreno-Culebras ̂ ̂. . . 48 ( 52 )Cote-Dockerty . . . . 64, 8 (79)Dony y cols ......... 75 Hollender^^^^).............. 80 ( 1 73 )Lambilliotte . . . . 82 (106)Gazzola-Saegesser . 89 Bataller^^^^ .............. 100 f 21 )Berkowitz ............ 100 Guivarc'h y cols^^^^^ . . 100 1 (224)^^avaj as-Charlo . . . . 100 norexia (21, 39» 60, 80, 94 , 121, 162, 228, : TABLA XVIII:= FRECUENCIA DE ANOREXIA EN LA CLINICA DEL CANCER DE MUNON. A.UTOR/ES FRECUENCIA (%) ( 54)C 0 te-Dockerty . . . . 23,53 Lecomte y cols^^^^^. . . 30,5 n (204)Monges y cols . . . 30,5 Rocco-WeI c h ^ ^ ^ . . . . 35 f 51 )Cosme .................. 40 Lambilliotte^ . . . . 45, 5 Bataller^^^) ............... 50 (207)Moreno Culebras ' . . 54 ( 224)Navajas-Charlo . . . 62,5 (79)Dony y cols ......... 75 _ 1 , (l4l)Hollander ......... 80 — 90— La triada anterior: Astenia, pérdida de peso y anore­ xia, se présenta prdcticamente unida, aunque pueden apa­ recer los sintomas por separado. Esta triada junto al dolor abdominal, en sus mds va- riadas formas de presentacidn, son los sintomas mds fre­ cuentes . Ademds de éstos, podemos observar otros con cierta frecuencia. Aparic idn de vdmitos, tipico de cdnceres que estdn localizados en la vecindad de la anastomosis (lO, l6, 30, 39, 80, 121, 320). TABLA X IX.- EPECUENCIA DE VOMITOS, COMO SINTOMA DEL CANCER DE MUNON. Revisidn. a u t o r /es FRECUENCIA (9̂) Rocco-Welch^^^^^............ (24l)Pygott-Shah' ’............ 1 (224)Navajas-Charlo . . . . _ . _ , (119)Guivarc h y cols . . . ( 52)Cote-Dockerty ......... 41 46, 5 50 60 64, 8 Femorragias digestives, tanto melenas como hemate- mesis, lo oue demostraria la existencia de un foco san- grante a lo largo del tracto digestivo (lO, l6, 30, 51, 52, 80, 88, 94, 106, 119, 224, 228, 256, 320). Para Casai Esteban^^^^ y J u s t i n - B e ç a n s o n ^ ^ ^ , de presentarse las hemorragias, lo harian antes que otros s intomas. -91- Disfagia, que apareceria en aquellos cdnceres loca­ lizados en la parte proximal del mundn, en su unidn con esdfago (lO, l6, 30, 80, 88, 97, 121,‘156, 244). TABLA XX.- FRECUENCIA DE DISFAGIA EN EL CANCER DE MUNON. Revisidn. AUTOR/ES FRECUENCIA(^) R o c c o - W e l c h ^ ^ . . . . . . . 29 1 (204)Monges y cols . . . . 34,5 ( 178^Lecomte y cols . . . . . 35 Gazzola-Saegesser^^^^). . . . 37 _, . (303)Stancxu ............ 37,5 ( 79 )Dony y cols ......... . . 50 H o i l e n d e r ^ ^ ............ Otros sintomas y signos varios, ya menos frecuentes, son: Existencia de distensidn abdominal (224, 256). Regurgitacidn y dispepsia (10, l6, 39, 88, 94). Obstruccidn (lO, 88, 106). Sangre oculta en heces (l6, 256). Masa a la palpacidn (256). Caquexia (256). Los dates de laboratorio pueden aparecer alterados, sobre todo en lo que se refiere a la analltica de sangre y otros dates en sangre, que pueden reflejar alteracio­ nes de drganos afectados en la evolucidn del cdncer. Pero, en general, las alteraciones son bastante ines- peclficas, aunque pueden dar sospecha (9, 11, 26, 39, 51, — 9 2— 94, 173» 178, 207, 234, 266): Disminucidn de protelnas totales, anormalidad en la bilirrubina, fosfatasa alcali- na, LDH, etc, como alteracidn de la funcidn hepdtica, como drgano mds afectado, por ejernplo. Un dato que aparece casi invariablemente en los enfer­ mes de cdncer, y debido a las hemorragias que sufren, es la presencia de anemia, con valores muy bajos de hemoglo- bina, hematocrito, etc., y alteraciones en el volumen corpuscular medio, que dardn su respective calificativo a la anemia fl6, 21, 30, 39, 60, 88, 97, 119, 204, 210, 244, 256, 266, 320). » DURAGION DE LOS SINTOMAS ANTES DEL DIAGNOSTICO Los sintomas y signos, que hemos visto, se presentan después de1 intervalo libre, variable después de la gas- trectomla, y generalmente el paciente tarda algün tiempo en acudir al médico. La duracidn de los sintomas, antes de realizarse el diagnéstico, es mayor en pacientes en los que la cirugia todavTa PodrIa actuar; esto podria explicarse porque los tumores resecables son de crecimiento mds lento que los no resecables (207). Como podemos apreciar en la tabla XXI, las duraciones médias, rara vez sobrepasan 1 aho de duracidn, y como limite menor, la mayorla duran mds de 1 mes, antes de que el paciente acuda al médico y. pueda hacerse el diagndsti- co, que como veremos en el apartado siguiente, serd bas- tante tardlo en la mayorla de casos, debido, precisamente, a este tiempo de evolucidn; quizds porque el paciente. -93- ya acostumbrado a molestias digestivas, no da importan­ cia a estos nuevos sintomas hasta que ya estdn avanzados. TABLA XXI.- DTJRACION MEDIA DE LOS SINTOMAS CLINICOS, ANTES DEL DIAG­ NOSTICO DEL c a n c e r DE MUNON. Revisidn de la literatura.(d=dlas;mimeses) A#0 AUTOR/ES PAIS DURACION MEDIA 1950 ^ . (228)Orringer ................ EEUU 4 meses 1959 ( 21 )Berkowitz^ ' ................ !l 8, 5 m. 1965 f 178^Lecomte y cols ......... . Francia 15d-l,5m . 1965 _ 1 (204)Monges y cols ......... t» 4 — 8 m . 1968 (24l)Pygott-Shah' ^ ............ 6 m . 1969 (39)Casal Esteban ............ . Espaha 7,5 m. 1970 (266)Saegesser .............. Suiza 8 m . 1973 ( 79)Deny y cols .............. . Bdlgica 1 aho 1973 ( 224)Navajas-Charlo ......... . Espaha 1-10 m. 1974 ( 51 )Cosme y cols ............ ff 6-9 m . 1974 (207)Moreno-Culebras . . . . Gazzola-Saeges ser ̂ ̂ . . . If 9,2 m. 1975 Suiza 7 m . 1976 ' 7 1 * (10)Arzua Zulaxca ............ . Espaha 1 aho 1Q81 ( 244 )Rakovec-Kovic ......... . Yugodavia 3,5 m. -94- DIAGNOSTIC 0 En primer lugar, nos darâ un diagndstico de sospecha, la aparicidn tardla, despuds de un largo periodo de si- lencio, mayor de 5 anos, de sintomas digestives vagos, en un gastrectomizado (lO, l6, 30, 51» 67» 112, l4l, 207» 234, 241, 320). Un estdmago resecado per iSlcera benigna, a largo %ja- zo, tiene un riesgo de cancerizacidn del mundn, mds ele- vado Que en la poblacidn general, per lo que tiene que hacer sosoechar precozmente al mddico, de la presencia del tumor, ante la minima clfnica digestiva (167» I68, 178» 215) . El diagndstico es tardio, como hemos comentado ante- riormente, porque los sintomas son ignorados per el pa- ciente y acuden tarde al mddico, ya que son sintomas inespeclficos y elles estdn acostumbrados a molestias digestivas (IO6, 112, 23l). Dentro de les métodos diagndsticos contâmes con gran variedad, entre elles: Radiologla, endoscopia, biopsia, citologla y laparotomla exploradora. Ahora bien, lo que interesa conocer es su eficacia a la bora de diagnosticar la existencia de cdncer de mu­ ndn, o si tan solo se pueden considerar como pruebas complementarias. -95- l) r a d t o l o g i a Hay algunos autores que han encontrado gran eficacia en este método, con alto porcentaje de valores positives y pocos falsos negatives (30, 51» 106, I78, 207» 224, 226, 256). Pero la mayoria de elles han considerado que es un mdtodo ineficaz como tal mdtodo diagndstico (9» 11, I6, 20, 21, 26, 32, 36, 40, 43» 52, 57» 79» 88, 97» 101, 113» 118, l4l, 156, 163» 179» 204, 229, 231» 241, 252, 278, 303, 326). Debido a que hay muchas dificultades a la hora de in- teroretar una imagen radioldgica, ya que el tracto diges­ tive ha sufrido una cirugla resectiva, y per elle agre V O , cue h a modificado totalmente la estructura anatdmica normal, cue tenia previamente (lO, 88), Entre las alteraciones morfoldgicas mds destacables podemos citar: - Existencia de adherencias (l79)* - Alteraciones pariétales (65)» con interrupcidn de les oliegues (lO, 4o). - Fontaine y cols^^^^^ describen imagenes que recuer- dan una fistula, per apertura de suturas. - Lesiones infiltrantes de todo el mundn, que estd rigide, retraido, con falta de distensidn. Sdlo filtra un delgado paso de bario cerca de la anastomosis (lO, 30, 40, 07, 119» 234). - Lesiones exofiticas con defecto de relleno (224), - Irregularidades mds destacadas a nivel de la boca anastomdtica, con estrechez y rigidez de la misma (30, 40, 110, l4l). Algunos autores (lO, 121, 234) han descrito imdgenes -96- en "pan de aziîcar" en la parte inferior del mundn, e imdgenes lacunares alrededor de la boca o el asa anasto­ md tica. De hecho, es mds dificil la interpretacidn de imdge­ nes a este nivel, ya que ba sufrido la mayor interven- cidn (5, 16, 26, 38, 51, 224, 234). - Sin embargo, otros autores (l4l) afirman que séria mds dificil ver las partes altas del estdmago. Esto ocurriria en aquellos tumores que invaden el cardias (30, 9?)»-localizados en la parte superior: cur- vadura mayor y/o menor, o en las caras del mundn-. En estos casos habria muchos riesgos de perforacidn si usâmes el endoscopie (30, 204), y la radiologia per- mitiria un fdcil diagndstico. - TTn hecho bastante constante, es el paso rdpido del contraste (10, 51» 88, l4l, 234, 24l). - Presentacidn como lîlcera (9?)» que haria necesario el diagndstico diferencial con lîlcera de la boca anasto­ md t ica • TABLA XXII.- INTERVALO DE APARICION DE LA ULCERA DE BOCA ANASTOMOTICA POSTRE- SECCION. Revisidn. AUTORES INTERVALO ( 79 )Deny y cols ......... ( 97)FeIdman-Seaman . . . Graves-Herrington^^^^) (24i)Pygott-Shah . . . . . . 5 ahos 5 " -97- Para algunos autores ( 4 o ) la lîlcera séria mds fre- cuente después de gastrectomia por lîlcera gdstrica; para otros (90, 97, 323) séria mds frecuente tras gastrecto­ mia por lîlcera duodenal . La lîlcera de boca anastomdtica suele aparecer en los pfimeros ahos postcirugia, a diferencia del cdncer de muhdn, que es tardio (TABLA XXII). Otros autores, incluse, han diferenciado, segiîn el tipo de cirugia realizada: gastrectomia o gastroentero- anastomosis sola (TABLA XXIIl). t a b l a XXIII.- INTERVALO DE APARICION DE LA ULCERA DE BOCA ANASTOMOTICA, SEGUN EL TIPO DE CIRUGIA REALIZADA. Revisidn. AUTORES POSTRESECCION GASTROENTERO- ANASTOMOSIS Edwards^^O) . . . . 8 aho 3 (2,2 ahos en (5,2 ahos en asintomdticos) asintomdtico s ) Ellis^93 ̂ .......... 6-7 ahos (Sdlo el 2P/o de lîlceras apare- c i an des pu é s de 10 ahos post- cirugia ) Vemos cdmo aparecen mds precozmente después de la gastrectomia, que si solo practicamos la anastomosis. — Debido a todos estos i^convenientes en la interpreta- cidn de imdgenes» 1& radiologia sdlo en pocas ocasiones podria servir de diagndstico, aunque si sirve como -98- método coitidI ementario de la endoscopia (l6, 21, 43, 51, 79, 94, 118, l4l, 156, 178, 204, 207). 2) ENDOSCOPIA Los principios bdsicos de la gastroscopia fueron re- sumidos por Brühl (citado por Allegra/^^): "La gastrosco- pia no es una técnica en competicidn con la radiologia, sino su complemento natural. En la semiologla gdstrica, représenta el lîltimo paso del diagndstico, después de la historia cllnica, examen ffsico, andlisis quimico del ju- go gdstrico, examen de la sangre oculta en heces y, espe- cialmente, la radiologia". Para muy pocos autores este método es ineficaz (65)• f 43 )Coffey-Cardenas afirman que la endoscopia fracasa cuando la radiologia no ha sido afortunada. Ya que en la mayoria de las series se présenta como el mejor método diagndstico (5, 8, I6, 30, 64, 75, 94, 156, 163, 173, 178, 207, 209, 210, 226, 231, 233, 239, 252, 256, 320). Pero la gastroscopia no se limita a una visidn del interior del tracto digestivo, sino que se complemanta al mismo tiempo, y por eso se engloban en un mismo método diagndstico, con tomas mültiples de biopsia y citologla exfoliativa (16, 79, 88, 102, l4l, 157, 158, 163, 173, 217, 229, 239, 242, 256, 278, 285, 295, 347). Su eficacia en la deteccidn de malignizaciones del muhdn se correlaciona con un aumento de casos publicados de cdncer (88, 92, 104, 202, 223, 229, 285). -99- 3) LAPAROTOMIA ^XPLORADORA Détermina el diagndstico de certeza y establece el prondstico (l6, 106, l4l, 173, 178, 215, 224, 231,259, 266, 268). # SCREENING Ya que el mal prondstico es debido al diagndstico tardio, una forma de mejorar las perspectives podria ser realizar un diagndstico precoz, para lo cual habria que hacer exdmenes regulares de screening en los pacientes gas treetomizados, en busca de posibles lesiones precan- cerosas. Unos autores abogan por el uso de la endoscopia (88, 107, 115, 132, 163, 245, 271, 282, 297, 320, 327) que permite detectar lesiones précoces que no se detectan con radiologla. Otros apoyan el uso de la endoscopia del muhdn com­ plete, asociada a biopsias multiples y citologlas de la anastomosis (42, ^4, 45, 57, 74, 75, 76, l63, 174, 225, 229, 233, 244, 256, 278, 282, 296, 299, 320). Y todos concuerdan en el memento de poner en prdctica este screening: A partir de los 10 ahos de la cirugia; ya Gue, como ya hemos visto, aumento el riesgo con el tiem­ po transcurrido. Logan y Langman^^^^^ afirman que podrlan prevenirse tres muertes con 1000 endoscopias, y alcanzar una super- vivencia de 40®/é a 5 ahos . — 100— En casos de existencia de displasia leve o moderada en el muhdn, se harian exdmenes endoscdpicos cada 5 ahos (37» 96, 308); y en casos con displasia severa, todos los ahos o como maximo cada 2 ahos (96). Debido a esto, se estdn publicando cada vez en mayor numéro, cànceres précoces de muhdn gdstrico (59, 252). Si esta proporcidn va en aumento, se podria conseguir un 100^ de diagndstico precoz (278). El diagndstico precoz requiere una investigacidn cos- tosa y extensa, pero se ve recompensada por el mejor pro­ ndstico y una supervivencia a 5 ahos del 90^ (278). Pero desde el punto de vista contrario, algunos au­ tores (194, 195, 273) no han notado aumento de la morta- lidad por cdncer de mu^dn en gastrectomizados, tras un periodo de seguimiento de 15-25 ahos; por lo que no apo­ yan la endoscopia rutinaria en asintomdticos. —101 — LOCALIZACION No se ha visto relacidn entre el lugar del dano ori­ ginal cue motivd la orimera operacidn, y la localizacidn subsecuente del cAncer de mrundn (79» l62) , Es dificil localizar el origen del cancer de mundn, Duesto que, en la mayoria de los casos, se ha encontrado demasiado avanzado, para poder determinarlo (26, 280, 28l) asi que rara vez esté, afectada una unica localizacidn, s ino varias. ( 233 )Papachristou y cols esquematizaron la localiza- cidn de adenocarcinomas en pacientes con dlcera pdptica, tratados de diferentes formas (Fig, 24): Gastrectomia, gastroyeyunostomia y con tratarniento mddico. GASTROYT^YITNOSTOMIA oo 24 ocalizacidm de adeno ,oo o •mO o » pacientes con ülcera pdptica, segün el trata- miento realizado. Papachristou y cols (233). Ulcera gdstrica l«#*l U 1 cera duodenal -102- Si echamos una visidn general sobre las series, po­ demos observar que en la mayoria de casos(TABLA XXIV), el cdncer afecta, bien ünicamente o bien junto a otras localizaciones, la boca anastomdtica (24, 57» 59» 67» 69» 75» 108, 147» 166, 167» 189» 197» 208, 2l4, 233» 252, 275» 282, 327» 337). La reseccidn podria inducir 'per se' o aumenbar la vulnerabilidad de la zona anastomdtica, a la atioia celular y transformacidn premaligna (163). En comparacidn con los pocos autores que apoyan mds frecuencia del cdncer en otras localizaciones, fuera de la boca anastomdtica f64, 129» 204, 266, 268). TABLA XXIV.- LOCALIZACION DEL CANCER DE ^TTWON GASTRICO. Revisidn. (Los autores senalados (■ x NOMBRES MUJERES Total ^ 5 0 anos 6 6 (8 ,4 5 #) 5 0 - 5 5 anos 1 0 1 0 (l4,08#) 5 6 - 6 0 anos 6 1 7 (9 ,8 6 #) 6 1 - 6 5 anos 1 7 2 1 9 (2 6 , 7 6 ^) 6 6 - 7 0 anos l4 14 (1 9 ,7 2 #) 7 1 - 7 5 anos 7 7 (9 ,8 6 #) j> 7 5 anos 7 1 8 (1 1 , 2 7 #) Total 6 7 (9 4 ,3 6 ^^ 4 (5,63^^ n= 7 1 EDAD MEDIA= 63,2 anos RELACION HOMBRE/MUJER= 67/4 TABLA XXVIII.- SEXO Y EDAD DE PRESENTACION DEL CANCER DE MUNON GASTRICO. Estudio en el Hospital 1? de Octubre. -121- M*CA^OS F i g . 25 « - Edad de presentacidn del cdncer de mun<5n gdstrico . Hospital 1- de Octubre. 5̂*0 5455 56-Go G465 66-^0 775 £DAP (ahosJ F i g . 2 6 .- Sexo en el câncer de mun 6 n gàstrico. Hospital 1- de Octubre. M- CA50S 67 50 25 H0M3/^£S f^UjeRBS seKo -122- PRIMERA OPERACION Todos los casos hablan side gas treetomizados, de los que 4 casos no constaba el tipo de anastomosis utilizada después de la gastrectomla. De los 6 7 casos restantes, hay un claro predominio de anastomosis Billroth tipo II ( 6 0 casos) sobre los Billroth tipo I (7 casos). Entre los 6 0 Billroth II: 5 6 eran hombres y todas las muieres recopiladas (4), Pero este mayor nümero de Billroth II no tiene re- lacidn 'per se' con un mayor riesgo de câncer de muhdn, sino que reflejarfa el tipo de cirugfa efectuado con mâs frecuencia. F i g . 2 7 .- Técnica quiriîrgica realizada en la primera operacidn de los pacien- t es con cdncer de mundn gâstrico. Hospital 19 de Octubre. (GP: Gastrectomia parcial; B-II:Anasto­ mosis Billroth II; B-I: Billroth. I ) . //- CASOS ^ 6 0 ' — — — 50 25 74- 4 ’ 1 Gr? + 6 " II G F + B -X f4o Consta -123- CAUSA UE LA PRIMERA OPERACION Como criterio definitorio, la causa por la que se hizo la gastrectomia es benigna en todos los casos. En 8 casos la causa no constaba, pero afirmaba ser b enigna. En 1 caso por traumatisnno abdominal . Y en el resto, 62 casos, habia sido por uleus péptico, dentro de éstos los clasdficamcs por localizacion: En 21 casos se trataba de illcera gâstrica, dentro de éstas 5 hablan sido perforadas. En otros 21 casos era por ülcera duodenal, de los que 2 se hablan perforado. En 6 casos se localizd en plloro; pero tan s6lo en 3 casos fue localizacidn dndLca, ya que en 1 caso se aso- c±6 a ülcera gastrica, y en 2 casos a ulcéra duodenal. En l4 casos no constaba la localizacidn del ulcus. En relacidn al tipo de operecidn realizado, tarnbién hay un predominio de la dlcera péptica; De los 60 casos con anastomosis Billroth II, enccn- tramos 53 ulcus. (y 6 casos de ulcus en lo>s 7 Billroth l) . 3 ulcus dentro del grupo gastrectomizado con técnica desconocida {h casos). Verros que hay el mismo niümero de ulcéras gdstricas y lîlceras duodenales, por lo que podemos relacionar este factor a un mayor o menor riesgo del câncer de muhdn. (Ver Fig. 28) y (TABLA XXIX). -124- F i g . 2 8 .- Causas que motivaron la gastrectomia en pacientes con can­ cer de mundn gdstrico. Hospital 19 de Octubre. Z'i AH 3 z A " IUG- UD U? u?+ur> UP+U6- Corvsïa. Ifaama N« - Const̂ . Toînat CauS^ / \ / ULCUS 7 E ? r i C 0 i (A n o s) -132- — Hemos presentado la edad del paciente en el mo­ mento de la operacidn con el intervalo libre hasta la aparicion del càncer, por si hubiera algdn tipo de re- lacidn. Segün vemos en la tabla XXXIII, la disposicidn de las cifras se concentra màs en el centro del esquema, y disminuyendo hacia los' vértices, que podrian relacionar: Una edad avanzada en la operacidn con un menor intervalo libre; y el otro vértice: Una edad joven en la gastrec­ tomia con un intervalo mayor. Pero la difuminacidn de los casos es tan grande; con valores, en los correspondientes apartados, tan. variados; que no es posible establecer una relacidn de forma general para todos los casos, sino que apareceria en unos pocos casos, poco representativos. CLINICA En la clinica hemos agrupado tanto sintomas como sig- nos y datos de exploracidn clinica. Como podemos ver en la tabla XXXIV, la sintomatolo- gia es muy variada y numerosa, ya que en cada paciente aparecen varies elementos asociados, en ningdn caso hay un sintoma solo. Pero dentro de toda la variedad sintomatoldgica, hay unos bastante màs representatives, por su frecuencia, ya que no por su e specificidad (todos los sintomas y signes son inespecificos, de cualcuier enfermedad maligna). -133- §M 3 g g q/04̂ /fW 4̂I IK M — Z? 40 42. 41- fS -4— 1 > ■---■■■<----» Pérdida de peso Anorexia Astenia Dolor abdominal Hepatomegalia Vdmitos Hemorragias Re gurgit acLAi Palpacidn de masa Disfagia Palidez de piel y mucosas Es trenimiento Nduseas Pesadez postprandial CAdOS —138 — TABLA XXXV.- DATOS DE LABORATORIO ANORMALES EN EL CANCER DE MUNON. Hospital 15 de Octubre.(B: Billroth) No TOTALB-IB-II150PERACI0N const a (4) (71)(7)(60) ANALITICA N9ANORMAL N5 Microcftica hipocroma ferropénica 29 (40,84#) 26 75 Normocitica 10 Macrocitica 1,66ferropénica No consta 14, 286, 66el tipo 6, 66Macro citosis 7528,3317Hipoproteinemia 11, 66Aumento LDH Aumento fosfa- 10 tasa alcalina Aumento transa­ minasas (g o t ) (GPT) —139— Fig. 3 3 .- Analitica anormal en el CAncer de munén. Hospital 15 de Octubre. % 2 - 1— 4- J 6 ? ■■HI I 10 — +■ 29H*. Anemia microcitica hipocroma ferropénica Anemia normocitica Anemia macrocitica ferropénica NO consta el tipo Macro citosis Fipoproteinemia Aumento de LDH Aumento de fosfatasa alcalina Aumento de transaminasas(GOT, G P T ) - l40- DURACION DE LOS SINTOMAS ANTES DEL DIAGNOSTICO Es variable: Desde 3 casos, que acudieron a Urgencias del Hospital, por una sintomatologla de 24 horas como mà- ximo (en la mayorla de los casos por hemorragias gastro­ intestinales, que necesitaron transfusiones). Hasta 1 caso, con una duracidn de 24 meses. Una duracidn media de 4,5 meses; ya que la mayorla de los casos, se comprendla en el grupo de 3—5 meses de duracidn. A 23‘* 2o -* G - 4 3" 2 " % • • 1----1 1----ï VRdrpi < c/AS 3-S 1 2 No 8,33 14, 28consta 4,5 mesesDURACION MEDIA -142- METODOS DIAGNOSTICOS Dentro de los criterios definitorios ya hemos referi- do que todos los casos fueron confirmados como càncer de mufidn. (Tabla XXXVII) . En 70 casos se hizo endoscopia, biopsia y citologla, de los que 68 fueron positivas, y 2 negativas. En los 3 casos no confirmados por este mdtodo, se h i ­ zo laparotomie, la cual ratified la sospecha. La radiologie se hizo en 48 casos, de los que en 34 fue sugerente de câncer, y en l4 mostraba imâgenes ines- pecificas. Este método nos daria un diagndstico de sos— pécha, pero en ningiîn caso de forma exclusive y definiti­ ve. Se considéra como un método complementario, no caren- te de valor. Para el diagndstico de certeza tenemos la endoscopia con biopsia y citologia, y laparotomie como definitive. TIPO HISTOLOGIC0 Fue posible confirmarlo en 49 casos, de los 70 casos en 16s que se tomaron biopsies y citologias (junto a la endoscopia): En todos los casds se descubrid un Adeno­ carcinoma. En el resto de los casos no fue posible la confirma- cidn histoldgica, bien debido al insuficiente tamaho de la muestra, bien a la excesiva indiferenciacidn del tumor. (Ver tabla XXXVIII) . - 143 - TABLA XXXVII.- METODOS DIAGNOSTICOS EN EL CANCER DE MUNON. Hospital l^Octubre TOTALNo Billroth II Billroth I1 §0PERACI0N consta N9METODO 9 6 , 7 10010057 Biopsia 3,39 Citologia 7 0n= 59 Sugeren- t e de Câncer 66,6100 Radiologia Inespe- c ifica (29,1 48 Laparoto- mia ( "f" ) 100 TABLA XXXVIII.- TIPO HISTOLOGICO DEL CANCER DE MUNON GASTRICO. Hospital 19 Octubre. Biopsias/citologias B-II B-I No TOTAL realizadas consta (59) (7 ) (4) (7 0 ) ADENOCARCINOMA 41 (6 9 , 5 #) k (37,15%) 4 (1 0 0 #) 4 9 (7 0 #) -l44- LOCALIZACION Hemos hecho dos grandes grupos: l) Aquellos cânceres que afectan a la boca anastomdtica; 2) Aquellos que dejan libre la boca anastomdtica. Tan solo en 1 caso no conta la localizacidn. 1) Boca anastomdtica afectada, en 42 casos: Dentro de éstos, hay 11 casos, en los que esta locali­ zacidn es ünica; 17 casos, en los que se asocian otras lo- calizaciones y l4 casos totalmente difusos, afectando la boca anastomdtica también. 2) Boca anastomdtica libre, en 28 casos: En la mayorfa de éstos (l5 casos) habia mds de una lo­ calizacidn; y 1 caso era difuso pero, sin embargo, no afectaba la boca anastomdtica en el momento del diagnds— tico. De los demds: 7 canceres estaban localizados ünica— mente en curvadura menor; 1 en curvadura mayor; 3 en cara anterior y 1 en cara posterior. Podemos apreciar un predominio (^50^) de localiza— cidn en boca anastomdtica, por lo que podemos sospechar que es el lugar mds atacado por los "agentes carcino- génicos" y el sometido a màs riesgo de malignizacidn. (Ver tabla XXXIX y fig. 35). -145- TABLA XXXIX.- LOCALIZACION DEL CANCER DEL MUMON. Hospital 1? de Octubre. No TOTALBilLroth. IBillroth II1#0PER^CI0N consta (4) (71)(7)(6o)LOCALI- N 9Z ACION 14, 28l6, 6610Sola BOCA ANAS- 4 - 0 tras localiz 21, 66 2513TOMO- TICA AFECTA l6, 66 28,5710Difuso 42 (59,1 85,6 75 Curvadu- 2510 ra menor Curvadu- 1, 66BOCA ra mayor ANAS- Cara TO Me­ ant erior TIC A Cara po starior 1, 66 LEBRE ^ 1 lo­ caliz • 14, 28l4 23,33 Difuso con boca libre 1, 66 l4, 28 2526 1, 66NO CONSTA -146- o Ü 'Ü-p 'S-hû Ü'O2d 0)nj U0)ü ü rH (1)Td •Hü cdN•H 'düO mrn •H 0)drÛd-P ÜO CD13 r4CÜ-P•HP4CQOK V)o s u. r*- -4-4- vo =T r- rt- m oa cd-p §oü om cdCh o o ,û •H O *H A Ar4 N•H r Hr4 cd ' A §H Cd • “ â IHA <üH O a > ;ü a Iü s <üOA omdCh•HA . CQ Na -Hd H-P a ? Oo ü A + ,3 aAOCO <üH g § E - i -147- TRATAMIENTO Hemos considerado el diferente majiejo de los canceres de mundn, a la hora de tratarlos. El modo de hacerlo està en estrecha relacidn con la extension del câiicer . En principle, calculâmes el porcentaje de operabili- dad en relacidn a los no opérables; y el de resectabili- dad. Dentro de los no opérables incluimos: Los casos en los que se descartd la cirugia desde el principle, debido a la difusidn del cdncer y existencia de metastasis (l3 casos). Los 2 casos por negativa del paciente y/o fami- liares. Y por dltimo las laparotomias exploradoras, que se encontraron con un câncer inextirpable, sin posibili- dad de intervencidn alguna (24 casos), que constituye la mayoria de casos. En total hay 39 casos no opérables, mâs que los opé­ rables ( 3 2 casos); lo que ya, nos puede hacer pensar que en la mayorla de casos el cdncer ya ha evolucionado de- masiado para poder tomar una actitud terapéutica eficaz. Dentro de los 32 casos opérables, la mayoria (26 ca­ sos), fueron resecables, realizando en 18 casos: Gastrec- tomia total ampliada ( extirpacidn • del mufidn por complete màs el bazo y la cola del pdncreas); gastrectomia total ( extirpacidn del muhdn s<5lo) en 7 casos; y gastrectomia parcial tan solo en 1 caso. En los casos no resecables (6 casos) sdlo fue posible realizar by-pass o anastomosis paliativas. (Ver tabla XL y fig. 36) -148- A Vû T-Vû A A co /-— s • w03 A oo %U m CM VO fi < EH r - 00 vo o *. •> -p w CĴ vo ü co rn o w « CdOI Td vo A cd CM CM H Cd EH -H ro rn O " LT\ D - Cd •H co CÎJ H O rn rn m 00 rn O +3 ü w A •K m r— •H u A s 00 00 OO CM m Ln A Cd m 3 CM CM CM02 A A o o u rnoo rn *^ oo -p o m CM O cd H rn CM C-- rn O cd A A rn H NH Cd X >>_% E-4 s A 0M o w -p cd X—\ A ü 0 vo rn< 0 > p vo rn A u • r c rn •s M CM (J\ W -p co P 0 rn r— T— 00 •> EH CQ w Cd •H A \T\ c- CM •» Cd A t»û o rn CM LT\ O Ci3 A 0 Cd *-3 < X A g §EH cd A c o A A m m en s O cd cd P M S "g. rn 1 ÎH Qû A rn CM O rn • O cd 3 A rn Lf\ rn A X ü p » « CQ0 •H ü 00 00 CM 00 < A x_x N««X A § EH ?t-/ XO AA1 A A1 A Cd p/< M p P m A « ü o X"—X o ü < H < uO o /-N AS A A Vû A tA ü Tj- o > H W A A A x__x A A ■H •H o A O A A X -149- Î ®C04®4), en el momento del estudio. En I 6 casos nos fue totalmente imposible averi— guar la evolucidn, por carecer de medios necesarios para ponernos en contacte con el interesado o familia (no cons- taba domicilio y/o teléfono). Dentro de los casos fallecidos, observâmes una super- vivencia muy pobre: 43 cases» inferior al ano; en rela­ cidn a 7 casos que habian sobreviyido mds de 1 ano: 15, 18 y 20 meses, 2 y 5 anos, y 4 anos en 2 cases» -150- Con una supervivencia mds frecuente coçiprendida entre 4-5 meses (l5 casos). — De ahf el mal prondstico general del cdncer de mundn gdstrico. Intentâmes buscar una relacidn entre la supervivencia y el tratamiento realizado; • En los casos no opérables (39 casos): 30 era cono- nocida su supervivencia, y de dstos 28 fallecieron antes de 1 ano, tambidn con. mayor frecuencia entre 1-4 meses. Estes resultados son Idgicos, si tenemos en cuenta que estes casos eran los inextirpables por su excesiva evolu- cidn y/o existencia de metdstasis. , • En los casos opérables tambidn hay diferencia entre los no resecables y los resecables: De los primeros (6 casos), 5 fallecieron antes del ahos . Sin embargo, dentro de los resecables (26 casos): Aunque 20 fallecieron; en 5 casos sobrevivieron mds de 1 ano: 20 meses; 2, 5 ahos y 4 ahos en 2 casos, que se pueden considerar unos valores bastante positives, consi- derando el mal prondstico general. Dentro de este grupo, estdn los 5 casos vivos: 4 y 18 meses; 1, 5 y 7 ahos; y sin sintomatologia sospechosa de récidiva en el momento del estudio, y con buen estado general. Por lo que, en aquellos casos en los que sea posible, es conveniente realizar una cirugia resectiva, como dni— CO mdtodo con mejores esperanzas de vd^da. (Ver tabla XLI y fig. 37). -151- %LfNVûV O 00 • HM> 0) oA'H O U +9 O CQ - Po cd A Sh mg §M 3O w vo •H A O OC O -152- CD U -PÜo r4Cd-p•HACQOœ 0 u00 Ü H0 cd•HÜÜ0> E0 vg■H Io>H I >rn •HÀ 8 - ^ 0 01 4-4. +-4-4^ VT» ^ T- rf» rr sO V* • O < d o 0? ^ § o C M To IIT\ T CQ0B I0 o A'H O ÎH + > O CQ -P o Cd A U C Oo s w y§ -153- DISCUSIOr Una vez realizada esta investigacidn sobre di- ferentes detalles del cdncer de mundn gdstrico, y tenien- do en nuestro poder una serie de resultados obÿenidos después de aplicar una serie de mdtodos y criterios sobre nuestro material, estamos en condiciones de valorar las opiniones de los diferentes autores que enunciamos ya en nuestra introduccidn. Respecto a la frecuencia del cdncer de mundn, vimos en las series recogidas de la literatura, una grsui varie- dad, segun los autores, referida al total de cdnceres gds- tricos observados, como es nuestro caso. La mayoria de las series recoge una frecuencia inferior a la nuestra, 9,44^1, de un total de 747 cdnceres gdstricos, sin consi­ derar los casos de récidivas. -154- Considerando la edad del paciente en el momento de la primera operacidn, obtenemos en nuestro estudio una media de 34,4 anos; un poco inferior a la consideracidn general, que bascula alrededor de los 40 anos. Esta diferencia puede variar por el niîmero de casos considerados por cada autor, que ha estudiado este fac­ tor: Taksdal y S t a l s b e r g ^ ^ \ que recopilan 84 casos en Uoruega, consideran una media de 39 ahos, que es inferior a los 40 ahos; los demds autores ( 5 2 , 75» 79» 113» 182, 231» 24l, 2 5 6 , 2 8 2 ) recopilan pocos casos y no es valora- ble . Respecto a la edad en el momento del diagndstico del cdncer de mundn, hay mds acuerdo a la hora de establecer la edad media. Hemos intentado calcular una edad media de todos los autores que hemos revisado sobre este tema, a lo largo de toda la historia, y obtenemos en 51 auto­ res una media de 6 0 , 5 ahos; compardndola con la edad me­ dia obtenida por nosotros: 6 3 »2 ahos; podemos ver que son muy semejantes y no hay diferencias significativas. Ya vimos en la introduccidn que todos los autores re- visados, estaban de acuerdo en el predominio masculine de la presentacidn del chncer de mundn. En nuestra serie obtenemos una relacidn de 67/4, a favor de los varones, obteniendo unos porcentajes de 9 4 ,3 6 ^ para los varones y 5 »6 3 ^ para las mujeres. En la literatura aparecen, incluse, series en las que todos los casos son varones (3 6 , 38, 40, 57» 75» 79» -155- 88, 101, 102, 105, l6l, 273), sin encontrar ninguna mujer. El intervalo libre que présenta el paciente desde la primera operacidn hasta el momento del diagndstico del cdncer de mundn es variable, y aparece un mayor riesgo segdn va aumentando este intervalo, segdn vimos en la in­ troduccidn . En nuestro estudio hemos obtenido un valor medio de 28,7 ahos; valor elevado, si lo comparamos con la media que hemos calculado de todos los autores revisados, y que es de 21 ahos. Pero hay que considerar que dentro de la literatura hay valores muy extremesi La mayor parte de las veces, los valores del intervalo libre inferiores o iguales a 20 ahos, equivalen a series con reducido nü- mero de casos recogidos: Series con menos de 10 casos (8, 11, 31, 36, 39, 74, 75, 79, 88, 1 0 3 , 112, 121, l66, 2 2 6 , 228, 2 3 0 ) . Con menos de 20 casos (lO, 52, 7 6 , 97, 111, 113, 119, 1 2 9 , I4l, 145, 1 7 3 , 1 9 5 , 2 3 1 , 2 5 6 , 2 6 8 , 3 1 3 ). Series con un intervalo libre de 23 ahos (IO8 , lo3, 2 5 2 , 2 6 6 ). De 24-25 ahos (1 6 , 4o, 42, 57, 93, 94, 132, 1 6 1 , 1 6 6 , 2 1 0 , 2 7 8 , 2 8 5 ). Intervalos mayores de 2 5 ahos (y por tanto acercdndo— se a nuestro valor) aparecen en las siguientes series: Con 2 6 ahos (1 0 6 , 24l, 3 0 1 , 316); 27 ahos (Preisich y Laszlo^^^^), 1972; Dougherty y cols^^^^, 1982) ; 28,5 ahos (Terjessen-Erichsenf^^O)^ 1976, en Noruega). Incluso Cosme y cols^^^^ en Espaha, obtiene un inter— valo de 29,4 ahos, superior al nuestro. -156- En nuestra serie hay mayor ndmero de casos con anas­ tomosis Billroth II en su primera operacidn (60 casos= =84,51^1 , al igual que obtenla la mayoria de los auto­ res revisados (lO, 40, 57, 59, 79, 8 8 ,. 97, 106, 108, 129, 1 3 2 , l4l, 1 5 6 , 1 6 1 , 1 6 2 , 1 7 7 , 204, 224, 225, 229, 2 5 6 , 2 7 3 , 2 7 8 , 2 8 2 , 285, 3 0 1 , 3 1 3 , 3 2 0 , 3 2 7 ). Pero como dijimos ya en los resultados, no podemos re- lacionarlo 'per se" con un mayor riesgo del cdncer, sino a que ha sido el tipo de anastomosis mds utilizado por los cirujanos en el pasado. Dentro de las causas que fueron motivo de la primera operacidn, hemos. considerado ya el predominio de lîlceras pépticas sobre otras causas ( 6 2 casos= 8 7 ,3 2 9 )̂; como lo afirmaba la mayorfa de los autores (24, 6 7 , 68, 103, 1 2 9 , 1 6 1 , 1 6 6 , 182, 210, 3 0 1 , 3 0 2 , 3 2 0 ). Algunos de ellos (2 4 , 6 7 , 68, 1 0 3 , 1 6 1 , 1 8 2 , 3 0 1 ), a pesar de ello, no relacionaban el ulcus pdptico ' per se " con un mayor riesgo de cdncer, sino que se deberia a que es la patolo— gia benigna mds frecuente en estdmago y duodeno; igual que considérâmes nosotros. A diferencia de aquellas series que encontraban ma­ yor incidencia de dlcera duodenal como causa de la prime­ ra operacidn flO, 40, 105, 122, 129, 132, 173, 182, 207, 208, 210, 224, 244, 2 6 7 , 273, 278) ; y tambidn de aqué- llas que encontraban con mds frecuencia illcera gdstrica fl6, 24, 2 6 , 5 4 , 57, 79, 97, II 6 , l4l, 1 6 1 , 1 6 7 , 225, 3 1 3 )» en nuestra serie encontramos en mismo ndmero de unas y otras ^21 casos), como afirmaban Monges y cols^^^^^ -157- La cIfnica que présenta el cdncer de mundn gdstrico, como hemos visto, es inespecifica, ya que se trata de sintomatologia que puede presentarse en los gastrectomi- zados o en cualquier otro tipo de proceso maligno. Ya dijimos que la mayoria de las series se ponia de acuerdo respecto a la sintomatologia mds frecuente, y nuestra revisidn ratifica este acuerdo• Cabe destacar, segdn orden de frecuencia en nuestra serie: Pérdida de peso en 74,65*^ de los casos, valor se­ me j ante e incluso inferior a algunos autores (l6, 21, 79, 1 0 6 , 119, l4l, 173, 224). Anorexia en 66,19^ (como en 79, l4l, 224). Astenia= 59, 15®̂ (l4l, 207, 224) . Dolor abdominal, 56,34^ (l5, 21, 52, 207, 24l, 256). Vdmitos, 33,8^ (52, 119, 224, 241, 256). Hemorragias digestivas (melenas y/o hematemesis) en 21,13# (lO, 16, 30, 51, 52, 80, 88, 94, 106, 119, 224, 2 2 8 , 2 5 6 , 3 2 0 ). En nuestros casos, encontramos con relative, frecuen— cia en la exploracidn clinica, hepatomegalia (38,02#), reflejo de la extension tumoral a estructuras vecinas, y con mayor tendencia hacia el higado. Los datos de laboratorio son, igualmente, inespeci— ficos. No interesan datos ai^ados de los estudios anali- ticos sino que hemos considerado entidades importantes en las que podriamos agrupar los datos anormales, para faciliter la interpretacidn patoldgica de estas altera- ciones del laboratorio. -158- Encontramos gran frecuencia de anemia (57,75#), igual que afirmaban casi todos los autores (l6, 21, 30, 36, 39, 60, 88, 97, 119, 204, 210, 244, 256, 2 6 6 , 320); incluso este dato era uno de los pocos del laboratorio del eue se ocupaban, descartando, en la mayoria de los casos, otros paràmetros de la analitica de sangre, por carecer de importancia. Nosotros hemos diferenciado los tipos de anemia, en los casos en los que constaban los datos completos: Anemia microcitica hipocroma ferropénica (40,84#) Anemia normocitica (8,45#). Anemia macrocitica fe- rropénica (l,4#), y macrocitosis sin anemia (9,85#). Ocurre de forma semejante en el SMAC, donde recogemos los datos màs frecuentemente alterados: Disminucidn de proteinas totales, aumento de LDH, aumento de fosfatasa alcalina, y aumento de transaminasas (GOT y GPT). Datos que refiejan alteracidn funcional hepdtica, por extension del câncer; hecho que confirman diferen­ tes autores (9, 11, 2 6 , 39, 51, 94, 173, 178, 207, 234, 2 6 6 ). Estos sintomas presentan una duracidn variable antes de ser diagnosticado el c&ncer de mundn. Al presentarse con sintomatologia digestiva inespe- cifica, similar a los sintomas post-gastreetomia, que puede tener el paciente, puede no acudir al médico inme- diatamente, hasta que se acentda, y durante este periodo de tiempo el cdncer ha seguido aiîn mds su evolucidn, Y& que generalmente cuando se présenta la sintomatologia -159- es debido a su extension. En nuestro estudio obtenemos un periodo de duracidn de los sintomas de 4 a 5 meses antes del diagndstico del cdncer. En la mayoria de auto­ res también aparece una duracidn de 4-7 meses (39, 51, 1 0 6 , 204, 224, 228, 24l); excepcionalmente llegan al ano (10) • Dentro de los mdtodos diagndsticos del cdncer de mu— hdn, por los que visualizamos de diferente forma la es— tructura anatdmica, hemos considerado aquéllos que 'per se" son diagndsticos de'certeza, y aquéllos por los que obtenemos un diagndstico de sospecha. Los primeros son los mds interesantes, ya que los hemos considerado un criterio definitorio del cdncer de mundn, por su eficacia en la certeza diagndstica. Al igual que la mayoria de los autores (5, 8, l6, 30, 64, 75, 94, 1 5 6 , 1 6 3 , 1 7 3 , 1 7 8 , 2 0 7 , 2 0 9 , 2 1 0 , 2 2 6 , 2 3 1 , 2 3 3 , 2 3 9 , 2 5 2 , 2 5 6 , 3 2 0 ) nuestro estudio considéra como méto- do eficaz la endoscopia, àsociada a biopsia y citologia, realizadas al mismo tiempo (1 6 , 79, 88, 102, l4l, I 5 8 , 1 6 3 , 1 7 3 , 2 1 7 , 2 2 9 , 2 3 9 , 242, 2 5 6 , 2 7 8 , 285, 2 9 5 , 3 4 7 ). En nuestro material se aplicd en 70 casos, siendo positiva en 68 casos (97,l4#). Los dos casos negativos y aquél en el que no se apli­ cd, fueron diagnosticados por laparotomia, método que, como todos los autores afirman (1 6 , IO 6 , l4l, 173, 178, 2 1 5 , 224, 2 3 1 , 2 5 9 , 2 6 6 , 2 6 8 ), nos permite determinar, ademds, el prondstico. La radiologia se aplicd en 48 casos, de los que sdlo en 3 4 ^7 0 ,84#) fue sugerente de cdncer; mientras que en -160- l4 casos (2 9 , 1 7 #) dio imâgenes inespecificas; por lo tanto lo consideraremos un método complementario, por el que obtenemos un diagnostico de sospecha, que obligard a realizar endoscopia con biopsia y citologia, pero no de certeza, como la anterior; opinidn que coincide con la mayoria de autores (9, 11, I 6 , 20, 21, 2 6 , 32, 3 6 , 40, 4 3 , 5 2 , 57, 79, 88, 97, 1 0 1 , 1 1 3 , 1 1 8 , l4l, 1 5 0 , 1 6 3 , 1 7 9 , 204, 2 2 9 , 2 3 1 , 241, 2 5 2 , 2 7 8 , 3 0 3 , 3 2 6 ). Y en contraposicién a lo que afirman muy pocos autores (3 0 , 5 1 , 1 0 6 , 1 7 8 , 2 0 7 , 224, 2 2 6 , 2 5 6 ). La localizacidn del cdncer de mundn mds frecuente es la afectacidn de la boca anastomdtica, bien sola o junto a otras localizaciones del mundn. Asi lo vemos en nuestro estudio: 42 casos (59,15#); como afirman casi todos los autores (24, 57, 59, 6 7 , 6 9 , 75, 108, l47, 1 6 6 , 1 6 7 , 1 8 9 , 197, 2 0 8 , 214, 2 3 3 , 2 5 2 , 2 7 5 , 2 8 2 , 327, 3 3 7 ). Otros casos dejan libre la boca anastomdtica, asen- tdndose en otras diferentes localizaciones (caras y cur- vaduras del mundn), 28 casos (39,43#). El tipo histoldgico sdlo fue posible obtenerlo en 4 9 casos de las 70 biopsias—citologias que se realizaron, debido a muestras demasiado pequehas o cdnceres demasia- do indiferenciados; pero en todos ellos se trataba de adenocarcinoma, como aparecia en las series de diferentes autores (52, 74, 79, 80, 88, 1 0 6 , 173, 231, 24l, 244, 2 6 6 , 2 7 8 ). — I6I— Respecto al tratamiento, ya vimos en los resultados de nuestro estudio, que habia mds casos no opérables que opérables, aunque no habia mueha diferencia (39 y 3 2 res- pectivamente), igual que obtenian muchos autores (lO, l6, 39, 6 2 , 79, 118, 1 6 9 , 178, 207, 231, 24l, 256, 303). Y dentro de los opérables encontramos mayor resecabi- lidad, que aquéllos no resecables; 2 6 casos (3 6 ,6 2 #) de 3 2 operados. Encontramos una operabilidad de 45,07#, valor pare- cido a aquellos autores cuyas series son mds valorables debido a su mayor nümero de casos evaluados (10, 6 7 , 178, 2 0 7 , 2 3 1 , 2 5 6 ). Y una resectabilidad de 3^,62# ( seme- jante a 207, 231, 24l, 244, 2 5 6 , 2 6 8 ). El prends tico es, en ^neral, pesimista, si observâ­ mes los resultados; ya que 70,42# fallecieron (6 0 , 5 6 # antes del ano), y tan solo 7 casos sobrevivieron mds de un ano. Encontramos sdlo 5 casos vivos en el momento del es— tudio: En todos se habia hecho intervencidn resecable, lo cual fue posible gracias a la ausencia de metdstasis; lo cual hace mds favorable el prondstico, en los casos en los que se ha hecho el diagndstico mds precozmente. Esta supervivencia general inferior a 1 ano, concuer- da con la mayoria de los autores (lO, I 6 , 21, 57, 79, 94, 1 0 5 , 1 1 2 , 119, l4l, 1 6 3 , 173, 204, 224, 231, 24l, 2 5 6 , 2 6 6 , 3 0 3 ). Autores que han calculado la supervivencia sdlo en los casos operados, también encuentran menos de 1 aho f67t 1 0 6 ); incluso en los casos resecados (1 7 8 , 2 0 7 , 244) . -162- Como hemos podido ver, el prondstico del cdncer de muhdn gdstrico es, generalmente, malo, con unos porcenta­ jes de supervivencia muy bajos. Esta razdn nos obligarfa a hacernos una pregunta: &Seria aconsejable practicar en toda persona gastrec- tomizada por causa benigna, un screening complete perid- dicamente, con objeto de hacer el diagndstico precoz del cdncer de mundn si aparece? En efecto, hay autores que estdn de acuerdo en reali­ zar endoscopia con toma de biopsias y citologia, en busca de posibles lesiones precancerosas, en los pacientes gas- trectomizados por ulcus pdptico, a partir de 10—15 ahos de la cirugia (42, 44, 45, 57, 74, 75, 76, 163, 174, 225, 229, 233, 244, 256, 278, 284, 296, 299, 320) y otros au­ tores harian endoscopia sola (88, 107, 115, 132, 163, 245, 271, 282, 297, 320, 327). Sin embargo hay autores que no apoyan el empleo de endoscopia rutinaria en gastrectomizados asintomdticos fl94, 195, 273). En nuestra opinidn la frecuencia del cdncer de muhdn gdstrico es muy baja, en relacidn a otros tipos de enfer- medades malignas de igual o peor prondstico; por lo que no creemos prdctico utilizar screening rutinario en gas— trectomizados asintomdticos, debido al gran gasto que ello conlleva en comparacidn a los beneficios obtenidos• Sin embargo, se debe estar alerta, y en todos aquellos enfermos, gastreetomizados hace mds de 10 ahos, en los que aparezcan sintomas 'de novo" deberian ser sometidos, en el menor plazo posible, a endoscopia con toma rutinaria —163 — de biopsia y citologia de la boca anastomdtica y, en su caso, de otras zonas de la boisa gdstrica donde se ob- serven anomalies. En los casos en los que aparezca displasia en la biopsia, se debe considerar el seguimiento endoscdpico, con biopsia y citologia, emual o bianual• -164- CONCLUSTONES 1) La edad media en el momento del diagndstico del cdncer de muhdn, oscila alrededor de 63,2 ahos. 2) Tiene un predominio en el sexo masculine. 3) La frecuencia de aparicidn del cdncer de muhdn es de 9,44#, respecto al total de cdnceres gdstricos . 4) Predominio de la anastomosis Billroth tipo II, co— mo tdcnica quirdrgica utilizada en la gastreetomia. Predominio relative, ya que se debe a que ha sido la mds empleada y no podemos considerar una relacidn entre esta tdcnica y un mayor riesgo de cdncer de muhdn. 5) Predominio de ulcus pdptico, como causa por la que fueron operados los pacientes en la primera ocasidn (por ser la patologia gastroduodenal mds frecuente). Igual numéro de casos operados por ülcera gdstrica que por ul­ céra duodenal. -165- 6) El intervalo libre medio, entre la gastrectomie y el diagndstico del cdncer, es de 28,7 ahos. 7) Edad en el momento de la gastrectomie era de 34,4 ahos. No se puede crear una relacidn general entre dsta y el intervalo libre, porque hay gran dispersidn en los casos recopilados. Sdlo en algunos casos se da la relacidn; Edad avanzada en la gastrectomia-Menor intervalo libre. 8) Sintomas y signos clinicos, y datos de laborato­ rio alterados, son inespecificos de cualquier enferme- dad maligna. 9) Duracidn de los sintomas clinicos antes del diag­ ndstico, oscila entre 4 y 5 meses. 10) La endoscopia con tomas mültiples de biopsia y citologia, es el mejor mdtodo de diagndstico de certeza. 11) En los casos no diagnosticados por endoscopia, se confirmard por laparotomia exploradora, si el estado general del paciente lo permite. 12) La radiologia serd un método complementario, por el que obtenemos un diagndstico de sospecha, que nos obligard a ulteriores exploraciones. 13) El tipo histoldgico, en todos los casos en los que fue posible confirmarlo por biopsia y citologia, era adenocarcinoma. 14) La localizacidn preferente del cdncer de muhdn es la boca anastomdstica, bien ünicamente bien asociada a otras localizaciones. 15) En los casos que lo permitan es aconsejable rea­ lizar tratamiento resectivo. -166- 16) Indice de operabilidad= 4-5,07# , con predominio de casos no opérables. 17) Indice de resectabilidad; 36,62#. Ambos indices son muy bajos debido a la evolucidn del cdncer en el momento del diagndstico. 18) Prondstico pesimista,: Supervivencia inferior a 1 ano, con predominio de 1-4 meses. 19) No creemos prdctico realizar screening rutinario en todos los pacientes gastrectomizados, si permanecen asintomdticos. Pero aquellos pacientes gastrectomizados hace mds de 10 ahos, en los que aparezcan sintomas 'de novo " deberian ser sometidos a endoscopia con toma de biopsia y citologia de la boca anastomdtica y/o de otras zonas del muhdn. En casos de descubrirse displasia en la biopsia, se considerard seguimiento anual o bianual con endoscopia, biopsia y citologia. -167- RESUMEN A lo largo de las pdginas de esta tesina, hemos inten­ tado hacer una revisidn general sobre el tema del cdncer de boca anastomdtica en pacientes gastrectomizados por patologia benigna gastroduodenal, aportando nuestra expe— riencia sobre el mismo en el Hospital 1- de Octubre. En primer lugar, dentro de la introduccidn, hemos revisado la literatura relacionada con este tema y consi— derado aauellos factores que podrian interesar en el mismo y que mds tarde iriamos a evaluar en nuestros resultados. Despuds de un pequeno recuerdo histdrico sobre el inicio de las tdcnicas quirdrgicas digestivas, pasamos a revisar la frecuencia del cdncer de muhdn respecto al nil— mero de gastreetomias realizadas y respecto al numéro de cdnceres gdstricos totales, segun diferentes autores. —168— La edad del diagndstico del cdncer, comprendra ge­ neralmente, la 5- y 6 ̂ ddcada, en todas las series. Sexo de presentacidn predominantemente masculine. El intervalo libre desde el momento de la gastrecto- mia hasta que se hace el diagndstico, varia entre 15—25 anos, segdn las series, aumentando el riesgo de forma directe al paso del tiempo post-cirugia. Dentro de la etiopatogenia nos detuvimos en tratar los aspectos que podrian coadyuvar a la misma en el cdn­ cer de mundn; ^La propia operacidn como riesgo de futuro cdncer del muhdn? ^Influencia del tipo de tdcnica opera- toria utilizada? Factores precancerosos: Hipo o aclorhi- dria, reflujo enterogdstrico, irritacidn local crdnica de la boca anastomdtica y alteraciones epiteliales pre- malignas. Révisâmes los sintomas mds frecuentes encontrados por los autores en la clinica del cdncer de muhdn: Dolor ab­ dominal, astenia, pdrdida de peso y anorexia, principal- mente. Vdmitos, hemorragias, etc. Todos ellos inespeci— ficos, asi como las alteraciones en el laboratorio; anemia, etc. La mayoria de autores consideraban a la endoscopia, con biopsia y citologia, como mejor mdtodo diagndstico de certeza del cdncer de muhdn. Y la radiologia como corn- plementaria, por la que obtenemos un diagndstico de sos— pécha. La laparotomia exploradora séria definitiva en el diagndstico y nos dard el prondstico. La localizacidn mas frecuente encontrada por los au­ tores es la boca anastomdtica, sola o con otras localiza— c iones. -169- El tipo histoldgica obtenido: Adenocarcinoma. El tratamiento mâs iddneo seria el resectivo, pero en pocas ocasiones se puede realizar por la avanzada evo- lucidn del cdncer. El prondstico es muy malo por este motivo, y la su- pervivencia, en la mayoria de las series, no superaba el ano • Y, finalmente, hemos hecho un estudio propio con ma­ terial de los Departamentos de Endoscopias de Digestive y Cirugxa Digestive II, del Hospital 19 de Octubre, reco— pilando 71 cases de cdncer de mufidn gdstrico, de un total de 7^7 cdnceres gdstricos primaries. Femes obtenido unos resultados, que en la discusidn hemos enfrentado con los obtenidos en las diferentes series: - La edad en el diagndstico del cdncer de mufidn varia alrededor de una media de 63,2 ahos. — Predominio del sexo masculine; 67/4. - Frecuencia respecte al total de cdnceres gdstricos e s de 9> 44 . — En Is primera operacidn, la tdcnica auirdrgica mds utilizada, dentro de les cases recopilados, es la anas­ tomosis Billroth tipo II (60 cases de 7l)« - La causa, por la que el paciente fue gastreetomiza— do, mas frecuente fue dlcera pdptica (62 cases de 7l)> con igual predominio de dlcera gdstrica y duodenal (2l). — Intervale libre medio p o s t — g a s treetomia hasta el diagndstico del cancer de mufidn: 28,7 afios. -170- - Durante este intervalo la mayoria de casos (56 ca— SOS de 71) fueron totalmente asintomdticos. - Edad del paciente en la primera operacidn; 34,k anos. No es posible establecer relacidn de forma categd- rica, entre dsta y el intervalo libre, porque hay gran variedad. - Sintomas mds frecuentes en el cdncer de mufidn; Pérdida de peso (53/ 7l)f anorexia (47/71); astenia (42/7l) dolor abdominal (4o/7l)> etc. - Dates de laboratorio anormales; Estudio hematoldgi— ce; 4l anemias/71 (de diferente tipô). Dates de SMAC; Disminucidn de proteinas totales, aumento de LDH, aumento de fosfatasa alcalina, etc. - Duracidn de los sintomas hasta el diagndstico oscila entre 4 y 5 meses. - Métodos diagndsticos; •Diagndstico de certeza= Endoscopia con biopsia y citologia (68/71). •En los 3 casos restantes; Confirmacidn por lapa­ rotomie exploradora. •Radiologie se hizo en 48 caos, de elles 34 fue sugerente de cdncer, y en l4 casos die imdgenes inespeci— ficas. Séria sdlo diagndstico de sospecha. - Tipo histoldgico; Adenocarcinoma en todos los ca­ ses en los que fue posible confirmarlo (49/70 biopsies). - Lecalizacidn; Boca anastomdtica afectada en la ma— yoria de casos (49/7l)» dnica o con otras localizaciones; sdlo 28 casos tenian boca no afectada. -171- - Tratamiento efectuado; •No opérables (casos en los que se descartd la cirugia desde el principio, negative del paciente y/o familières y laparotomies exploradoras): 39/71 (54,93^)• •Indice de operabilidad; 32/71 (43,07^^» •Y dentro de dstos: Resecables; 26/71 (36,62^). - Evoluci6n-Supervivenci.aî Predominio de casos falle— cidos (70,42^), en el momento del estudio, con une super— vivencia menor de 1 ano (en la mayoria oscilaba entre 1 y 4 meses). -172- INDICE DE FIGURAS Pàg. Fig, 1,- Tipos de resecciones gàstricas ........... 5 F i g . 2 . - Relacidn entre intervalo libre post- gas tree tomia - cdncer de mufidn, y el riesgo de padëcer cdncer de mufidn gdstrico. Stalsberg-Taksdal ............ 25 Fig. 3 .- Pasos quirürgicos de la anastomosis Billroth tipo I ................... 36 Fig. 4.- Pasos quirürgicos de la anastomosis Billroth tipo II ....................38 Fig. 5*- Frecuencia de cdncer de mundn en ani­ males con diferente tipo de cirugia. Langhans y cols ....................43 Fig. 6.- Concentracidn de dcido clorhidrico en funcidn del volumen del mufidn gdstri- • c o . Van G e e r t r u y d e n ..................... 48 Fig. 7.- Concentracidn de adido clorhidrico en funcidn del tiempo de vaciamiento gds­ trico . Van Geertruyden . . . . . . . . . 48 Fig. 8.- Concentracidn de CIH en funcidn del tiempo postgastrectomia y tipo de ülce— ra que causd la l^operacidn. Geertruyden. 49 Fig. 9.— Relacidn entre pH gdstrico y concentracidn de nitrites tras una ingesta de comida con 15» 9 mgr. de NO^* W a l t e r s ............ 53 - 173- PÜgS . Fig,10.- Concentracidn de nitrites y pH gdstrico en personas operadas con diferente téc- nica quirürgica. Schlag y c o l s .............. 54 Fig.11.- Mitratacidn de difenilamina en relacidn a la concentracidn de amina en el medio. H a w k s w o r t h - H i l l ........... 58 Fig.12.- Posible relacidn entre la nitrosacidn intragdstrica y la induccidn de cdncer gdstrico, tras tto. con cimetidina. Reed y c o l s .................................... 63 Fig.13.- Intensidad de reflujo enterogdstrico en los diferentes mdtodos quirürgicos (con y sin reseccidn gdstrica) ................. 66 Fig.l4.- Posible participacidn del reflujo entero- gdstrico en la etiopatogenia del cdncer G j e m l d s e n y c o l s ............................. 67 Fig.15.- Dano de la mucosa gdstrica por la bilis y las alteraciones consecuentes. Rees y R h o d e s ..................................69 Fig.16.- Localizacidn de la gastritis atrdfica en los diferentes tipos de cirugia.Lawson. 71 Fig.17.- Comparacidn del reflujo enterogdstrico en operaciones resectivas y no resecti- vas . Keighley y c o l s ...........................72 Fig.18.- Presencia de gastritis atrdfica y atrofia de mucosa en 150 gastrectomizados a causa de ülcera duodenal: JO con Billroth II y 3 5 con B-I, a lo largo de los ahos post- cirugfa. Simon y c o l s ........................ 73 -174- . P6gs. Fig. 19•- Frecuencia y progresidn de la gastri­ tis, durante 1 ano, en pacientes ope- rados por ulcera ndptica, segdn los gra- dos de intensidad. Aukee y K r o h n ...........?4 Fig. 20.- Aplicacidn de la anastomosis en Y de Roux después de diferentes técnicas qui- rürgicas, para corregir el reflujo . . . . 78 Fig. 21.- Modificacion de Tanner de la anastomo­ sis de Y de Roux .................... 79 Fig. 22.- Modificacidn de la anastomosis en Y de Roux, a partir de Billroth II.Kennedy-G. . 79 Fig. 23•- Forma incorrecta y correcta de realizar una anastomosis quirùrgica.Schonleben . . 83 Fig. 24.- Localizacidn de adenocarcinomas en pa­ cientes con ulcera péptica, segdn el tratamiento realizado. Papachristou-cols . 102 Fig. 25.- Edad de presentacidn del cdncer de mu- hdn gdstrico.Hospital 15 Octubre ......... 122 Fig. 26.- Sexo en el cdncer de muhdn gdstrico. Pospital 15 de O c t u b r e ...................... 122 Fig. 27»- Técnica quirdrgica realizada en la 15 operacion de los pacientes con cdncer de mu^dn gdstrico.Hospital 15 Octubre . . . . 123 Fig. 28.- Causas que motivaron la gastrectomia en pacientes con cdncer de muhdn gdstrico. Hospital 15 de Octubre . 125 Fig. 29.- Frecuencia de sintomas postgastirectomia en pacientes con ulterior cdncer de mu- ^dn gdstrico. Hospital 15 Octubre . . . . 128 -175- P&ga Fig.30.- Intervalo libre desde la gastrectomia al diagndstico del cdncer de mufidn gdstrico Hospital 19 de O c t u b r e ................. 130 Fig.31.- Fdad en el momento de la gastrectomia. Hospital 19 de Octubre ................. 132 Fig.32.- Clinica mds frecuente en el cdncer de muhdn. Hospital 1 9 de Octubre . . . . . . . 138 Fig.33.- Analitica anormal en el cdncer de muhdn. Hospital 19 de O c t u b r e .................... . • l40 Fig.34.- Duracidn de los sintomas antes del diag­ ndstico del cancer de muhdn. 1 9 Octubre. . . l4l Fig.35.- Localizacidn del cdncer de muhdn. Hospital 19 de O c t u b r e ............ l47 Fig.36.- Manejo terapdutico del cdncer de muhdn. Hospital 19 de Octubre . 150 Fig.37.- Fvolucidn-Supervivencia del cdncer de muhdn. Hospital 1 9 de Octubre .............. 153 INDICE DE TABLAS TABLA I.- Cronologia de la descripcidn de cdnceres de muhdn gdstrico en la literatura . . . . 7 TABLA II.— Recopilaciones de casos de cdncer de muhdn en la literatura . . . . . . . . . . 10 TABLA III- Cronologia de los casos de cdncer de muhdn en la literatura e s p a h o l a ........... 11 TABLA IV.- Frecuencia del cdncer de muhdn respecte al total de gastrectomia. Revisidn . . . . 13 -176- ZÉS2 TABLA V .- Frecuencia del cdncer de muhdn respecte al total de cdnceres. Revisidn ............ 15 TABLA VI .- Edad media del paciente en el momento de la 15 operacidn. R e v i s i d n ................18 TABLA VII.- Edad media del paciente en el momento del diagndstico del cdncer. Revisidn . . . 19 TABLA V I H - Predominio del cdncer de muhdn gdstrico respecto al sexo. R e v i s i d n . 22 TABLA IX .- Intervalo libre medio del cdncer de muhdn gdstrico en la l i t e r a t u r a . ........... 2 6 TABLA X .- Intervalo libre medio del cdncer de muhdn segdn el tipo de cirugia realiza­ da en la l^operacidn. Revisidn . . . . . . 31 TABLA XI .— Intervalo libre medio del cdncer de muhdn segdn el tipo de dlcera péptica causa de la l^operacidn. Revisidn........... 32 TABLA XII.- Cantidad de NO^ (mg.) que contienen las fuentes de nitrito del h e mbre.Walters. . . 53 TABLA X I I I N i t r a t a c i d n de diversas aminas secunda— rias, segdn su basicidad, en incubacidn de la familia FB^^^ de E.Coli. Hawksworth-Hill .......... . . . . . . . . 56 TABLA XIV.- Produccidn de difenilnitrosamina por diferentes grupos de bacterias con dife— rente actividad nitrato-reductasa. Hawksworth-Hill . . . . . . . . . . . . . 57 TABLA XV.- Frecuencia de dolor abdominal como sin— toma del cdncer de muhdn. Revisidn . . . . 88 TABLAXVI .— Frecuencia de astenia en la clinica del cdncer de muhdn. R e v i - s i d n ..............89 -177- TABLA XVII.- Frecuencia de pérdida de peso en el cdncer de muhdn. Revisidn .............. 8 9 TABLA X V m . - Frecuencia de anorexia en la clinica del cdncer de muhdn. Revisidn . . . . . 90 TABLA XIX .- Frecuencia de vdmitos como sintoma del cdncer de muhdn. Revisidn . . . . . . 91 TABLA XX .- Frecuencia de disfagia en el cdncer de muhdn. Revisidn ................. 92 TABLA XXI .- Duracidn media de los sintomas clini- cos antes del diagndstico del cdncer de muhdn. Revisidn de la literatura . . 94 TABLA XXII.- Intervalo de aparicidn de la dlcera de boca anastomdtica postreseccidn. Revisidn de la literatura . . . . . . . 97 TABLA XXITI.- Intervalo de aparicidn de la dlcera de boca anastomdtica, segdn el tipo de cirugia realizada. Revisidn ............ 98 TABLA XXIV.- Localizacidn del cdncer de muhdn gdstrico. Revisidn . . . . ............ 103 TABLA XXV .- Frecuencia del adenocarcinoma como principal tipo histoldgico del cdncer de muhdn gdstrico. Revisidn ............ 105 TABLA XXVI.- Tratamiento del cdncer de muhdn gds­ trico . Indices de operabilidad y resec- tabilidad. Revisidn ................ 108 TABLA XXVTI.- Supervivencia del cdncer de muhdn gdstrico. Revisidn ............ 112 TABLA XXVIII.—Sexo y edad de presentacidn del cdncer de muhdn gdstrico. Hospital 1 90ctubre . 121 —178— Pdgs TABLA XXIX .— Tipo de anastomosis realizada post— gastrectomia y causa de la misma, en pacientes con cdncer de mufidn. Hospital 12 de O c t u b r e .................. 1 2 6 TABLA XXX .- Frecuencia de presentacidn de sinto­ mas despuds de la 15 operacidn, en pa­ cientes con CA Muhdn. Hop. 19 Octubre. 128 TABLA XXXI .— Sintomas postgastrectomia en casos con clinica despuds de la 15 opera­ cidn. Hospital 19 de Octubre -r . . . . 129 TABLA XXXII.- Intervalo libre desde la gastrecto— mia al diagndstico del cdncer de mu— hdn. Hospital 19 Octubre . . . . . . . 131 TABLA XXXni.— Edad del paciente en el momento de la gastrectomia, en relacidn al interva­ le libre. Hospital 19 de Octubre . . . 134 TABLA XXXIV,- Signes y sintomas en el cdncer de muhdn. Hospital 19 de Octubre . . . . 136 TABLA XXXV7- Dates de laboratorio aiiiormales en el cdncer de muhdn. Hospital 1 90ctubre. . 139 TABLA XXXVI.- Duracidn de los sintomas antes del diagndstico del cdncer* H o s p .190ct . . 142 TABLA XXX/II ..-Mdtodos diagndsticos en ©1 cdncer de muhdn. Hospital 19 Octubre . . . . l44 TABLA XXXVIII.-Tipo histoldgico del cdncer de mu­ h d n . Hospital 19 de Octubre . . . . . l44 TABLA XXXIX.- Localizacidn del cdncer de muhdn. Hospital 19 de O c t u b r e .................. l46 -179- Pdgs TABLA XL.- Manejo terapdutico del cdncer de muhdn. Hospital 19 de O c t u b r e ........... 14-9 TABLA XL I .— Fvolucidn-Supervivencia del cdncer de muhdn. Hospital 19 de Octubre . . . 152 —180— BIBLIOGRAFIA 1. ADSON MA, AKWARI OF. "Tratamiento de la disfuncion gastrointestinal despuds de cirugia gastrica". Surg Clin North Amer. 1971; 31• 915-926. 2. Anonimo. "After gastrectomy". Br Med J. 1981; 282: 1096-7 . 3 . ALBARRACIN 'T'EULON A. "Cirugia abdominal". En: Lain Entralgo. Historia Universal de la Medicina. Barcelona. Salvat Ed. 1974; Vol. 6: 315-316. 4. ALBERT A, NOVOTNY K. "Das primare stumpfkarzinom und steine klinische bedeutung” . Zntralbl Chir. 1970; 95: 78. 5 . alLFGRA mg. "Fndoscopy of the operated stomach with particular reference to neoplasms". Arch Fr Mai App 1 9 7 2 ; 6 I: 301-305. 6 . ANDERSSON KE, KOK E, JAVITT N B . "Bile acid synthesis l4in man: metabolism of 7 -hydroxy-cholesterol- C and 2 6 -hydroxy-cholesterol-^H". J Clin Invest. 1972; 51: 112-117. -181- 7. ARFiTTMAM S, CR/'NARIN T. "Gastric intrinsic factor secretion after partial gastrectomy". Gut. 1 9 6 6 ; 7: 2 1 7 - 2 1 9 . 8 . ARONSON AR, DARLING DR. "Carcinoma at the margin of the gastrojejunostomy stoma". Gastroenterology. 1 9 5 9 ;3 6 : 6 8 6 - 6 9 0 . 9 . ARZTJA ZULAICA E. "Cancer de muhdn gdstrico". Rev Clin Espanola. 1956; 6 0 : 389-393 • 10. ARZUA ZTTLAICA E. "El cdncer de muhdn gdstrico". XIX Congreso de Especializacidn en el Servicio Es— cuela del INP. Madrid. Liade. 197 6 : 63-93* 11. ARZUA. ZULAJCA E, OBREGON IGAZA J L : "Cdncer de boca anastomdtica en el resecado gdstrico". Rev Clin Espahola. 1956; 62: 40-45. 12. ASSEBURG U, WTEGANDT F, MANITZ G. "Zur problematik primarer karzinome im operierten magen". Med Welt . 1973; 24: 1 5 0 8 . 1 3 . AUKEF S, KROHN K. "Ocurrence and progression of gastritis in patients operated on for peptic ulcer". Scand J Gastr. 1972; 7* 541-546. 14 . BALFOUR F)C . "Factors influencing the life expentancy of patients operated on for gastric ulcers". Ann Surg. 1922; 7 6 : 405-408 . 1 5 . BARPEIPO ALVAREZ F, MATA JTJPERIAS A, CALVILLO VELASCO, GARCTA FJUALGO; ALVAREZ DE LA MARINA JR, MATEO MARTI­ NEZ y cols. "Complicaciones y secuelas de la cirugia gastrica". XXII Curso de Especializacidn en el Servicio. Escuela del INP. Madrid. Liade. 1979; 2 3 7 - 2 6 3 . -182- 1 6 . DATALLER STERE R, ROMERO CALATAYUD A. "Estdmago opera- do . Tin nuevo caso de tumor maligno localizado en la boca anastomdtica". Rev Espah Dig. 1973♦ 39: 7 2 3 - 7 3 0 . 1 7 . BEATSON GT, "Carcinoma of the stomach after gastro­ jejunostomy". Brit Med J. 1Q26; 1: 15. 1 8 . BECKER T, FREUND E. "Magenkarzinom und ulcuschirurgie". Zentralbl Chir. 1964; 13: 455. 1 9 . BENEDICT EB. "A gastroscopy biopsy of 50-post-operative stomachs". Gastroenterology. I960; 38: 2 6 7 . 20. BERG JW. "Histological aspects of the relation between gastric adenomatous polyps and gastric cancer". Cancer. 1958; 11; 1149-1155. 21. BEREOWITZ D, COONVY P, BRALOV SP. "Carcinoma of the stomach appearing after previous gastric surgery for benign ulcer disease". Gastroenterology. 1959; 36: 6 9 1 - 6 9 7 . 22. BLACK RB, POLE 0, RHODES J. "Bile damage to the gastric mucosal barrier: the influence of pH and bile acid concentration". Gastroenterology. 1971» 6 1 : 178-184. . 2 3 . BLACK RB, ROBPRTS G, RHODES J. "The effect of healing in bile reflux in gastric ulcer". Gut. 1971? 12: 5 5 2 - 5 5 8 . 24. BOECKL 0, LILL H. "Uber das M a g e n s tumpfkarzinom". Munch Med Wschr. 1963; 105 : 6l5-618. 2 5 . BOSELLI PL, HE MEDICI A. "T1 carcinoma primitivo del moncone gastrico e del neostoma gastro-diguinale nei gastroresecati per ulcera". Minerva Chir. 1968; 23: 605-6l4. -183- 26. HOTTCNER H, HANTSCHMANN N, "Das magenstumpfkarzinom". Med Klin. 1973; 68; 175. 2 7 . BOURKE GJ, McGJLVRAY J. "Interpretacion y utilizacidn de la Estadistica Médica". Barcelona. Ed. Es- paxz Publ. Mddicas. 205 pags. 1978. 28. BOYLAND E, WALKER J A . "Effect of thiocyanate on nitros­ ation of amines". Nature. 197,4? 248; 601-602. 2 9 . BRAUN W. "Magenkarzinom nach gastroenterostomie". Aussprache. Zentralb Chir. 1928 ; 55: 539. 3 0 . BREGER PR, KERNELS JP, BADEL Y\ "Cancer primitif du moignon gastrique après gastrectomie pour ulcere" Ann Chir. I 9 6 O ; l4: 303-309. 3 1 . BRUUSGAARD C. "Postoperative development of gastric and duodenal cancer after surgery for gastric and duodenal ulcer". Acta Chir Scand. 1946. ('Suppl) 1 1 7 : 2 7 7 - 2 9 1 . 3 2 . BUFFAT JD. "Reflexions sur un cas de cancérisation du moignon gastrioue après résection pour ulcère". Gastroenterologia. 1964; 101: 279-284. 3 3 . BTJRJAN j . "Der primare krebs in dem wegen gastro- duodenal-Geschwür resezierteh Magen". Zbl Chir. i 9 6 0 ; 85: 2 2 2 3 - 2 2 3 1 . 3 4 . BURNS GP, TAÜBMAN J. "The association of gastric carcinoma with duodenal ulcer” . Br J Surg. 1 9 6 7 ; 54: 1 7 4 - 1 7 6 . 3 5 . CADY B, RAMSDEN DA, STEIN A, HAGGITT RC . "Gastric cancer: contemporary aspects". Am J Surg. 1977; 133: 423-429. 3 6 . CAPOS JN, HYMAN S. "Cancer in the residual stomach after gastric resection for duodenal ulcer". -184- J Amer Med Ass. 1961; 177: 448-449. 37. CAPPER ¥M, BUTLER TJ, KILBY' JO, GIBSON M J . "Galestones, gastric secretion and flatulent dyspepsia” . Lancet 1 9 6 7 ; 1: 413-415. 38. C A RC Y JB; "Cancer du moignon gastrique. ( A propds de 9 cas). Thèse. Toulouse. I 9 6 7 . 3 9 . CASAL ESTEBAN V. "Cdncer del muhdn gdstrico". Rev Clin Esp. 1 9 6 9 ; 115: 3 1 5 - 3 2 2 . 40. CASTELLO J, ZORNOZA J, CACERES J. "Carcinoma primario de estdmago operado". Radiologia.1973? 6 : 555-562. 41. CASTRUP HJ, FUCHS K. "Vergleichende wachstumpkinetische Untersuchungen bei entzyndlichen Magenschleim— hauterk-rankungen und bei Magencarcinom. " Langenbecks Arch Chir (Suppl) 1974; 117-121. .42. CLEMENCON G, BAUMGARTNER R, LEUTHOLD E, MILLER G, NEIGER A. "Pas karzinom des operierten Magens". Dt Med Wschr. 1976; 101: 1015-1020. 43. COFFEY RJ, CARDENAS F. "Clinical features of carcinoma of the gastric stump following gastric resection for benign peptic ulcer". Am J Gastroenterol. 1964; 42: 77. 44. COFFIN JC, LIGUORY CL, CAPELLE PH. "Fibroscopie de l'estomac opéré. A propds de 253 malades". Sem. Hop. Paris. 1973? 49: 549-553. 4 5 . COLLINS WT, GALL E A . "Gastric carcinoma: A multicentric lesion". Cancer. 1952; 5: 62-72. 46. COMFORT MW, GREY H, DOCKERTY MB, GAGE RP, DORNBERGER GR, EPPERSON DP, McNAUGHTON R A . "Small gastric cancer". AMA Arch. Int Med. 1954; 94: 513 . -185- 4-7. CORNET A, RENAULT P, BARBIER J, CARNOT F, KASSEM A. "Gastrite, métaplasie intestinale et cancer". Sem Hop. Paris. 1973; 49: 899-910. 48. CORREA P, CUELLO C, DUOUE E, BURBANO LC, GARCIA FT, BOLANOS 0 y cols. "Gastric cancer in Colombia. III. Natural history of precursor lesions". J Natl Cancer Inst. 1976; 57: 1027-1035» 4 9 . CORREA P, FAENSZEL W, CUELLO C, TANNEMBAUM S, ARCHER M, "A model for gastric cancer epidemiology". Lancet. 1975; ii: 5 8 - 6 O . 5 0 . CORTET L. "A propds d 'une observation de cancer du moignon gastrique après gastrectomie pour ulcère". Arch Mal App Dig. 19 56; 45: 295-297 » 5 1 . COSME A, MINO A, CANO A, MARDOMINGO P, CANO JM, MURO J. "Cancer del muhdn gastrico. Revisidn de 15 ca­ sos". Medicina Clinica. 1974; 62: 553-560. 5 2 . COTE R, noCKERTY M, CAIN J C . "Cancer of the stomach after partial gastric resection for peptic ulcer". Surg Gynecol Obstet. 1958; 107: 200-204. 53. COTTON PB, ROSENBERG MT, AXON ATR, DAVIS M, PIERCE JW, PRICE AB y cols. "Diagnostic yield of fibre-optic endoscopy in the operated stomach". British J of Surgery. 1973; 6 0 : 629-632. 5 4 . CROSBY NT, FOREMAN JK, PALFRAMAN JF, SAWYER R. "Estimation of Steam-volatile N-nitrosamines in foods at the 1 yxg/kg. level"# Nature. 1972; 238 : 3 4 2 - 3 4 3 . 55 » CFELI R, SIMON L, ASTE H, FIGUS lA, NICOLA G, BAJTAI A y cols. "Atrophic gastritis and intestinal metaplasia -186- in asymptomatic Hungarian and Italian populations" Endoscopy. 1980; 12: 105-108. 5 6 . CHEUNG LY, MOODY EG, REESE R S . "Effect of aspirin, bile salt and ethanol on canine gastric mucosal dood flow". Surgery. 1973; 77• 786-792. 5 7 . CFEVILTGTTE P, CAYOT M, FAVRE JP, TRIGALOU D, VIARD H . "Le cancer du moignon gastrique". Annales de Chi­ rurgie. Juin 1 9 8 I; Vol. 35» n9 6 : 409-4l3. 5 8 . CFTJSID EL, HIRSCH RL, COLCHER H. "Spectrum of hyper­ trophie gastropathy". Arch Intern Med. 1964; 1 l4: 6 2 1 - 6 2 8 . 59- PAFM K, WERNER B. "Das karzinom im operierten magen". Dtsch Med Wochenschr. 1975; 100 : 1073-1078. 6 0 . DARNAUD C, VOISIN R, MOREAU G, MASSABIE B. "Contribu­ tion a 1 'étude du moignon du gastrectomisés pour ùlceres". Arch Franç Mal App Dig. 1964; 53:1131-7» 6 1 . DAVENPORT H W . "Effect of lysolecithin, digitonin and phospholipase A upon the dog's gastric mucosal barrier". Gastroenterology. 197Q? 59: 505-509* 6 2 . DEANE S, GATEHOUSE D, YOUNGS D, BURDON DW, ALEXANDER- wilLIAMS j , KEIGHLEY M R B . "Bacterial flora of the post-operative stomach". Gut. 1979? 20: A 931* 6 3 . DEANE S, YOUNGS D, POXON V, KEIGHLEY MRB, ALEXANDER- WILLIAMS J, BTTRDON B W . "Cimetidine .and gastric micro­ flora". Br J Surg. 1980; 6 7 : 371 fAbstr. 5l). 64. DEBRAY Ch, BOTTVRY M, ROCHES P. "Uber das stumpf- karzinom nach magenresektion wegen ulcus". Schweiz Med Wochenschr. 1958; 8 8 : 631-634. -187- 65. DEBRAY' Ch, ROUX M, CHEVILLOTTE R, SEGAL S. "Les can­ cers du moignon gastrique après gastrectomie pour ulcus". Arch Mal App D i g .1950? 39: 702-716. 66'. DE BRTTO Th, MONTENEGRO M, LEITE 0, BEROUO E, VASCON= CELOS E. "The relations between gastritis, peptic ul­ cers and gastric carcinoma -n surgically resected stomachs". Gastroenterologia.1961? 95: 341-345. 6 7 . DE JODE LR. "Gastric carcinoma following gastroentero­ stomy and partial gastrectomy". Br J Surg. 1 9 6 1 ; 48: 5 1 2 - 5 1 4 . 6 8 . DENCK H, SALZER G . "Die frage der karzinomgefahrdung des ulkuskranten und magenresizierten". Gastro- enterologia. 19 57? 8 8 : 94-109 * 6 9 . DHSFNER EE, TAMURA K, BRALOW SP. "Sequential histopa- thology and cell kind changes in rat pyloric mucosa during gastric carcinogenesis induced by N-methyl-N-nitro-N-nitrosogüanidine". J Nat Cane Inst. 1979? 6 3 : 171-179* 7 0 . DEVIN R, CARCASSONNE M, INGLE'SAKIS J. "Cirugia del estdmago: Cirugia de la ulcera gastroduodenal". En: Devin R, Lataste J, Maillet P. Tratado de Técnica quirdrgica. Barcelona. Toray-Masson Ed. 1972; tomo X: 264-342. 7 1 . DEVIN R, CARCASSONE M, TNGLESAKIS J. "Cirugia del duo- deno: DuodenoyeyunostomiaS". En: Devin R, Lataste J, Maillet P. Tratado de técnica quirùrgica. Bar­ celona. Toray-Masson Ed. 1972; tomo X: 533— 536. 7 2 . DOMELLOF L, ERICKSSON S, HELANDER HF, JANUNGER KG. PLipid islands in the gastric mucosa after resection for benign ulcer disease". Gastroen­ terology. 1977? 7 2 : l4- 1 8 . -188- 73. DOMELLOF L, FRICKSON S, JANUNGER KG. "Late ocurrence of precancerous changes and carcinoma of the gastric stump after Billroth II resection". Acta Chir Scand. 1975; l4l: 292-295. 74. DOMELLOF L, ERICKSON S, JANUNGER KG. "Late precancerous changes and carcinoma of the gastric stump after Billroth I resection". Am J Surg.1976; 132: 26-31. 75. DOMRLLOF L, ERICKSON S, JANUNGER KG. "Carcinoma and possible precancerous changes of the gastric stump after Billroth II resection". Gastroenterology. 1977; 73: 462-468. 7 6 . DOMELLOF L, JANUNGER KG. "The risk for gastric carci­ noma after partial gastrectomy". Am J Surg. 1977; 134: 581-584. 7 7 . DOMELLOF L, REDDY BS, WEIS BURGER J H . "Micro flora and deconjugation of bile acids in alkaline reflux after partial gastrectomy". Am J Surg. 1980; l40: 2 9 1 - 2 9 5 . 78. DONOVAN JA, KEIGHLEY MRB, GRIFFEN DW, HARDING LK, ALEXANDER-WILLIAMS J. "The coexistence of dumping and duodenogastrie reflux". Br J Surg.1975? 62: 154. 7 9 . DONY A, WITTE JP, SERSTE JP, DESCHREYER M. "Le cancer moignon gastrique après gastrectomie pour ulcere". Acta gastroent Belg. 1973; 3 6 f 544-560. 80. DOUGHERTY SH, FOSTER CA, EISENBERG MM. "Stomach cancer following gastric surgery for benign disease". Arch Surg. 1982; 117: 294-297. 81. DRAGSTETYT LR. "Gastrin and peptic ulcer". Arch Surg. 1965; 91: 1005-1010. — 189— 82. DRAGSTEDT LR, WOODWARD ER. "Coexistent duodenal and gastric ulcers treated by vagotomy and pyloro­ plasty". JAMA. 1 9 6 3 » 184: 1014-1017» 83 . DRARANAS TB, MORRISON. "Reflux g a s t r i t i s following gastric surgery". Ann Surg. 1974; 179: 6 1 8 . ^4. DRASAR BS, SHINER M. "Studies on the intestinal flora of the small intestine in patients with gastro­ intestinal function". Gut. 1969; 10 % 812-819» 8 5 . DRASAR BS, SHINER M, McLEOD GM. "Studies in the intes­ tinal flora. I. The bacterial flora of the gas­ trointestinal tract in healthy and achlorhydric persons". Gastroenterology. 1969» 56: 71-79» 86. DuPLESSIS D J . "Gastric mucosal changes after operations on the stomach". S Afr Med J. 1962; 36: 4?1. 8 7 . DuPLESSIS DJ. "The distribution of gastritis in carci­ noma of the stomach". Br J Surg.1974; 6 I: 521—3» 88. EBERLEIN TS, LORENZO FJ , WEBSTER N W . "Gastric carcinoma following operation for peptic ulcer disease". Ann Surg. 1978; I8 7 : 251-254. 89. EDER M, WIEBECKE B, KLEIN H J . "Pathologish anatomische aspekte der krebsvorstufen des gastrointestinal- traktes". Chirurg. 1970; 4l: 97» 9 0 . EDWARDS LW, HERRINGTON JL Jr, CATE WF Jr, LIPSCAMB AB. "Gastrojejunal ulcer: problems in surgical management". Ann Surg. 1956; l4j: 235-244. 9 1 . ELSTER K, EIDT H, OTTENJANN R, ROSCH W, SEIFERT I. "Deüsenkôrperzysten, eine polypoide Lasion der Magenschleimhaut". Dtsch Med Wschr. 1977» 102: 183-187. -190- 92. ELSTER K, KOLACZEK F, SHIMAMOTO K, FREITAG H. "Early gastric cancer. Experience in Germany". Endoscopy. 197 3» 7: 5-10. 93. FLLIS DJ, KINGSTON RD, BROOKES VS, WATERHOUSE JA. "Gastric carcinoma and previous peptic ulceration" Br J Surg. 1979; 6 6 : 117-119» Q4. FSCARTIN MARIN P, CHANTAR BARRIOS G, GARCIA PLAZA A, FERNANDEZ CORUGEDO A, SEGOVIA DE ARNA JM. "Experien- cia sobre 1 2 casos de carcinoma de muhdn gdstri— co". Rev Clin Espahola. 1970; 119: 119-121. 95. FARINI R, CARDIN F, ARSLAN-PAGNINI C, FARINATI F, MARIO F, VIANELLO F y cols. "Gastric carcinoma during follow-up of moderate or severe gastric epithe­ lial dysplasia". Gut. 1983; 24: 493 (Absbr FJ4). 9 6 . FARRANDS PA, BLAKE JRS, ANSELL ID, COTTON RE, HARD- CASTLF JD. "Endoscopic review of patients who have had gastric surgery". Br Med J. 1983 ; 286: 755-758. 9 7 . FELDMAN F, SEAMAN W B . "Primary gastric stump cancer". Am J Roentgenology. 1972; 115: 257-267. Q 8 . FIGUS Al, SIMON L. "Die Bedentung der reihenuntersu- chung und fursorge in der diagnosestellung des früh-magenkarzinoms" . Arch Mai App Dig. 9- Con­ grès International de Gastroentérologie. Paris. ^5-12 Julio) 1972; tomo 6 1 , 6-7: 338 c. 9 9 . FISHER A, CLAGETT T, MeDONALD JR. "Coexistent duodenal ulcer and gastric malignancy". Surgery. 1947? 2 1 : 1 6 8 - 1 7 4 . 100. FONTAINE R, WALTER P, APRILL G, BUCH P. "A propds de 2 cas d'ulcère peptique de forme anormale. Ulce­ re peptioue à 2 5 cm. de la bouche de gastro- -191- entérostomie". J Radiol Electrol. 1949; 30: 215. 101. FONTAINE R, WALTER P, WEILL F. "Etude radiologique de sept cancers développés sur des moignons de gastrectomie pour ulcère". J Radio1 Electrol Med Nucl. 1962; 43: 465-469. 102. FRANCILLON J, FOREST J, TISSOT E, BAUDET R, VIGNAL J. "Le cancer de l'estomac après chirurgie de l'ul­ cère gastroduodénal. A propos de 8 cas". Chirurgie. 1977; 103: 157-167. 103. FREEDMAN MA, BERNE C J . "Gastiic carcinoma of .gastro- jejunal stoma". Gastroenterology.19 54; 27 : 210-7. 104. FRÜHMORGEN P, CLASSEN M, HERMANEK P, DEMLING L. "Diagnostik des Magenfrühkarzinoms mit Glasfiberen doskopen". Dtsch Med Wschr. 1972; 97 : l443-l447. 105» GARCIA MORAN J. "Càncer de muhdn gdstrico en gastrec- tomizados por ülcera duodenal". Rev Espah Diges- tivo. 1970; 30: 13-20. 106. GAZZOLA LM, SAEGESSER F. "Cancer of the gastric stump following operations for benign gastric or duodenal ulcers". J Surg Oncol. 197 5; 7: 293-298. 107 . GEBOES K, RUTGERTS P, BROECKHAERT L, VANTRAPPEN G, DESMET V. "Histologic appearances of endoscopic gas­ tric mucosal bipsies 10-20 years after partial gastrectomy'.’ Ann Surg. 1980; 192: 179-182. 108. GERSTENHPRGER K, ALBRECHT A, KRENITZ K, VOTH H. "Das magenstumpfkarzinom: eine Spatkomplikation des operierten magens ?". Dtsch Med Wochenschr. 1 9 6 5 ; 90: 2 1 8 5 - 2 1 9 0 . 109. GJEPTTLDSEN ST, MYREN J, FRETHEIM B. "Alterations of gastric mucosa following a graded partial -192- 120. GULLIKSON G¥, CLINE WS, LORENZONN V, BENZ L, OLSEN WA, BASS P. "Effect of anionic surfactants on hamster small intestinal membrane structure and function: relation to surface activity". Gastroenterology. 1977: 73: 501-511. 121. HAEHNEL P, SEROR J, JAECK D, SA A G, DAUCHEL L, GRENIER J F . "Cancer of the gastric stump after gas­ trectomy for ulcer. Radiological aspects". J Radiol Electrol Med Nucl. 1971; 52: 383-386. 122. HAMMAR E. "The localization of precancerous changes and carcinoma after previous gastric operation for benign condition". Acta Path Microbiol Scand. 1 9 7 6 ; 84: 495-507. 123. HARDAWAY MEADE,R. "The development of surgery of the stomach and duodenum". En: An introduction to the history of general surgery. Philadelphia, London, Toronto. WBSaunders Company. 1 9 6 8 ; 197-222. 124. HARVEY HD. "Safety in performing partial gastrectomy for peptic ulcer". Ann Surg. 196l; 153: 256-257» 125. HATSCHMANN N. "Die klinik der magenpracancerosen". Zbl Chir. 1970; 95: l639-l64o. 1 2 6 . HAWKSWORTH G, HILL M J . "Bacteria and the N-nitrosation of secondary amines". Br J Cancer. 1971; 25:520-6 127. HEATHCOTE JG, WASHINGTON R J . "Aminoacids and peptides in human gastric juice with particular reference to pernicious anemia. A review". Nature. 1965; 207: 941-944. 128. HEERDEN JA van, PRIESTLEY JT, FARROW GM, PHILLIPS S F . "Postoperative alkaline reflux gastritis". Amer J Surg. 1969; 118: 427-433 » -193- gastrectomy for duodenal ulcer"• Scand J Gastroenterol. 1 9 6 8 ; 3 : 465-4-70. 110; GOMEZ DURAN J, RODRIGUEZ ALVAREZ JL, SANCHEZ MOVILLA A, ARAMBURU P. "Diagndstico y tratamiento del cdncer gds­ trico". Medicine, 4§ e d . 1984; 4: 65-76. 111. GOUCH DC, CRAVEN J L . "Is a gastroenterostomy a pre- malignant condition?". Gut. 1975» l 6 : 843. 112. GRAVES HA, HERRINGTON JL. "Gastric carcinoma develop­ ing after surgery for peptic ulcer". Am Surg. 1971; 37: 73-76. 113. GRAY HK, LOFGREN K A . "The significance of an ulcerat­ ing lesion in the stomach following gastroentero­ stomy". Surg Gynecol Obstet. 1949; 89: 285-291* 114. GRAY JDA, SHINER M. "Influence of gastric pH on gas­ tric and jejunal flora". Gut. 1967; 8 ; 574-581. 115. GREEN PHR, O'TOOLE KM. "Early gastric cancer". Ann Intern Med. 1982; 97: 272-273 * 11 6 . GRIESSER G, SCHMIDT H. "Statistische erhebungen über die haiifigkeit des karzinoms nach magenoperation wegen eines geschwürsleidens"# Med Welt T (Stuttg) 1964; 35: 1 8 3 6 . 117. GRIFFEL B, ENGLEBERG M, REISS R, SABA K. "Multiple polypoid cystic gastritis in old gastroenteric stoma". Arch Path. 1974; 97: 316-318. 118. GROSDIDIER J, BESSOT M. "Les cancers de 1 'estomach après gastrectomie pour ulcère". Arch Mal App Dig. 1962; 51: 1139-1147 * 119. GTTIVARC'H M, MARCHAND J, MOUCHET A. "Cancer et moignon Sastrique". Ann Chir. 1968; 22: 337-3^2. -194- 129. HELSINGEN N, HILLESTAD L. "Cancer development in the gastric stump after partial gastrectomy for ulcer" Ann Surg. 1936; 14]: 173-176. 130. HERRINGTON J L . "Truncal vagotomy with antrectomy". Surg Clin North Am. 1976; 36: 1333-1349. 131. FEYMANN E. "Magenkarzinom nach gastroenterostomie". Aussprache. Zentralblatt Chir. 1928; 33: 339-340. 132. HILTZ SW, SC HITMAN B M . "The occurrence of gastric stump cancer in a U.S. population". Gastrointest Endosc. 1982; 28: 133 (Abstract). 133. HILL M J . "Bacterial metabolism and human carcinoge­ nesis". Br Med Bull. 1980; 3 6 : 89-84. 1 3 4 . HILL MJ, DRASAR BS, WILLIAMS REO, MEADE TW, COX AG, SIMPSON JEP y cols. "Fecal bile acids and chlostridia in patients with cancer of the large bowel". Lancet. 1973; 1: 333-338. 1 3 3 . HILL MJ, HAWKSWORTH G, TATTERSALL U. "Bacteria, nitros amines and cancer of the stomach". Br J Cancer. 1973; 2 8 : 5 6 2 - 3 6 7 . 1 3 6 . HILLEMAND P, LOYGUE J, BERNARD H. "Cancer de l'estomac sur gastrectomie". Ann Chir. 1939» 13: 813. 137. HITCHOCK CR, MacLEAN LD, SULLIVAN W A . "The secretory and clinical aspects of achlorhydria and gastric atrophy as precursors of gastric cancer". J Nat Cancer Inst. 1 9 6 3 » 18: 793-811. 1 3 8 . HITCHOCK CR, SCHEINER SL. "Early diagnosis of gastric cancer". Surg Gynec Obstetr. 196l; 113: 663-672. 1 3 9 . HOARE AM, JONES EL, WILLIAMS JA, KAWKINS CF. "Symptomatic significance of gastric mucosal changes after surgery for peptic ulcer". Gut. 1 9 7 7 ; 1 8 : 2 9 3 - 3 0 0 . -193- 140. HOAPE AM, McLEISH A, THOMPSON H, ALEXANDER-WILLIAMS J. "Selection of patients for bile diversion surgery: use of bile acid measurements in fasting gastric aspirates". Gut. 1978; 19: 163-165» 141. HOLLENDER LE, MULLER P, SINT F, SANTIZO G . "La cancé­ risation secondaire du moignon restant après resection gastrique subtotale pour ulcère" . Arch Franç Mal App Dig. 1966; 55: 625-644. 142. HOMBURGER F, HANDLER AH, SOTO E, HSUCH SS, DONGEN CG van, RUSSFIELD A B . "Adenocarcinoma of the glandular stomach following 3-methylcholanthrene, N-nitroso diethylamine or N-nitrosodimethylamine feeding in carcinogen susceptible in bred Syrian hampters" J Natl Cancer Inst. 1976; 57 : l4l-l43. 143. IHRE BJE, BARR H, HAVERMARK G. "Ulcer-cancer of the stomach: a follow-up study of 473 cases of gas­ tric ulcer". Gastroenterologia. 1964; 102: 78. 144. IMAI T, KUBO T, w a TANABE H. "Chronic gastritis in Japanese with reference to high incidence of gastric cancer". J Natl Cancer Inst. 1971; 47: 1 7 9 - 1 9 6 . 1 4 5 . I^IGUEZ ARBOLEDAS JA, ABREU GARCIA L, BARRIOS PEINADO, PABON JAEN M, GONZALO MOLINA MA. "Secuelas postgas- trectomia y postvagotomia". Medicine, 4^ ed. 1984; 4: 79-92. 146. IVEY KJ, DEN BESTEN L, CLIFTON J A . "Efect of bile on ionic movements across the human gastric mucosa". Gastroenterology. 1970; 59: 683-690. 1 4 7 . JAMTNGER k g , DOMELLOF L. "Gastric polyps and precan- cerous mucosal changes after partial gastrectomy". Acta Chir Scand. 1978; l44: 293—298. — 196— 148. JARVI 0, LAUREN P. "On the role of heteropias of the intestinal epithelium in the pathogenesis of gastric cancer". Acta Path Microbiol Scand. 1951; XXIX: 26-43. 149. JENSEN DE, MAGEE PN. "Méthylation of DNA by nitroso- cime' dine in vitro". Cancer Res.1981; 4 l : 230-6. 150. JOHNSON AG, McDERMOTT S J . "Lysolecithin: A factor in the pathogenesis of gastric ulceration?". Gut. 1974; 15: 710-713. 151. JOHNSON HD. "Gastric ulcer: classification, blood group characteristics, secretion patterns and pathogenesis". Ann Surg. 1 9 6 5» l62: 996-1004. 1 5 2 . JOHNSTON DH: "A biopsy study of the gastric mucosa postoperative patients with and without marginal ulcer". Am J Gastroent. 1 9 6 6 ; 46: 103-118. 1 5 3 . JOHNSTON D . "Operative mortality and post-operative morbidity of highly selective vagotomy". Br Med J. 1975; 4: 545. 1 5 4 . JONES SM, DAVIES PW, SAVAGE A. "Gastric juice nitrite and gastric cancer". Lancet. 1978; 1: 1355-1356. 1 5 5 . JOSEPH ¥L, RIVERA RA, 0 'KIEFFE DA, GEELHAED GW, McCUNE W S . "Management of postoperative alkali reflux gastritis". Ann Surg. 1973; 177* 655-659* 1 5 6 . JUSTIN-BESANÇON L, DEVIL R, GRIVAUX M, ETIENNE JP, GrUERRE J, MUNDLER B. "Les cancers du moignon gastri­ que". Sem Hôp. Paris. 1 9 6 5 ; 415 3079-3085. 1 5 7 . KEIGHLEY MRB, ASQUITH P, EDWARDS JAC, ALEXANDER- MTLLIAMS J . "The importance of an innervated and intact antrum and pylorus in preventing post­ operative duodenogastric reflux and gastritis". Br J Surg. 1975; 62: 845-849. -197- 158. KEIGHLEY MRB, THOMPSON H, MOORE J, HOARE AM, ALLAN RN, DYKES P W . "Comparison of brush cytology before or af­ ter bipsy for diagnosis of gastric carcinoma". Br J Surg. 1979; 66: 246-250. 159. KENNEDY T, GREEN R. "Roux diverson for bile reflux following gastric surgery". Br J Surg. 1978; 65: 3 2 3 - 3 2 5 . 1 6 0 . KIMTJRA K. "Chronological transition of the fundic pyloric border determined by stepwise biopsy of the lesser and greater curvatures of the stomach" Gastroenterology. 1972; 6 3 : 584-592. 1 6 1 . KIVILAAKSO E, HAKKILUOTO A, KALIMA TV, SIPPONEN P. "Relative risk of stump cancer following partial gastrectomy". Br J Surg. 1977; 64: 336-338. 1 6 2 . KLARFELD J, RESNICK G . "Gastric remnant carcinoma". Cancer. 1979; 44: 1129-1133- 1 6 3 . KOBAYASHI S, PROLLA JC, KIRSNER J B . "Late gastric carcinoma developing after surgery for benign conditions". Am J Dig Dis. 1970; 15: 905-912. 164. KORN ER. "Intestinal metaplasia of the gastric mucosa" Am J Gastroenterol. 1974; 6 l: 270—275. 1 6 5 . KRAG E. "Long-term prognosis in medically treated peptic ulcer: a clinical, radiographical and statistical follow-up study"# Acta Med Scand. 1 9 6 6 ; 1 8 0 : 6 5 7 . 1 6 6 . KRAUSE U. "Long-term results of medical and surgical treatment of peptic ulcer". Acta Chir Scand. 1 9 6 3 ; fSuppl) 3 1 0 . 1 6 7 . KRONPERGER L, HAFNER H. "Uber das "primare stumpf- karzinom" nach ulcusresektion" . Der Chirurg. 1 9 6 8 ; 3 9 : 1 1 0 - 1 1 2 . —198— 1 6 8 . KÜLHLMAYER R . "Zur technik der radikaloperation des magenstumpfkarzinom". Der Chirurg.1968; 39:522-4. 169. KTIRZ L. "Development of carcinoma in the gastric stump following resection for ulcer". Dan Med Bull. 1959; 6: 277-280. 1 7 0 . KUSTER GGR, REMINE WH, DOCKERTY MB. "Gastric cancer in pernicious anemia in patients with and without achlorhydria". Ann Surg. 1972; 175: 783-789. 1 7 1 . KYRK P, WILD H. "Uber Magenstumpfkarzinome". Zentralbl Chir. 1952; 77: l48l. 1 7 2 . LAMBERT R. "Chronic gastritis". Digestion. 1972; 7 : 8 3 - 1 2 6 . 1 7 3 . LAMBILLIOTTE J P . "Les cancers du moignon gastrique après gastrectomie ou gastroentérostomie pour ulcère". Acta Gastroenterol Belg «1963; 28:425—39. 1 7 4 . LANGHANS P, HEGER RA, HOHENSTEIN J, BÜNTE H. "Gastric stump carcinoma. New aspects deduced from experi­ mental results". Scand J Gastroenterol. 1981; fSuppl.) 6 7 : I 6 I-I 6 4 . 1 7 5 . LARSON E, CAIN JC, BARTHOLOMEW LG. "Prognosis of the medically treated small gastric ulcer"& New Engl J Med. I 9 6 I; 264: 330-334. 1 7 6 . LAUREIT P. "The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal type carcinoma". Acta Path Microbiol Scand. 1965; 64: 3 1 - 4 9 . 1 7 7 . LAWSON HH. "Effect of duodenal contents on the gas­ tric mucosa under experimental conditions". Lancet. 1964; 1: 469-472. -199- 178. LECOMTE P, MONGE H, LEGRE M, COMMANDEE F, GIACOBI R, VEDEL J P . "Aspects radiologiques des cancers du moign­ on gastrique après gastrectomie par ulcus. (a propos de 23 observations). J Radiol Electrol et Med Nucl. 1965; 46: 557-561. 179. LEDOUX=LEBARD G, LAURENT Y', BROU LALLEMAND D. "Les cancers du moignon gastrique après gastrectomie". J Radiol Electrol. 1966; 47: 120-123 . 180. LEES F, GRANSJEAN L C , "The gastric and jejunal mucosa in healthy patients with partial gastrectomy". Arch Int Med. 1958; 101: 943-946. 1 8 1 . LEWITH GT, DAVIDSON F . "After gastrectomy". Br Med J. 1981; 282: 1471. 1 8 2 . LIAVAAG K. "Cancer development in gastric stump after partial gastrectomy for peptic ulcer". Ann Surg. 1 9 6 2 ; 1 5 5 : 1 0 3 - 1 0 6 . 183. LIAVAAG I, MARCUSSEN J, SERCK-HANSSEN A. "Selective brush cytology in the diagnosis of gastric ma- llingnancy. II. Radiology compared with endoscopy for the diagnosis of the tumors of the digestive tract". Arch Mai App Dig. 9^ Congrès Intern, de Gastroent. Paris. 1972; 6 1 , n- 6-7: 342 c. 184. LIJINSKY W, TAYLOR HW, SNYDER C, NETTESHEIM P. "Malignant tumours of liver and lung in rats fed aminopyrine or heptamethylenaimine together with nitrite". Nature. 1973; 244: 176-178 . 1 8 5 . LITTLER ER, GLEIBERMANN E. "Gastritis cystica polyposa (Gastric mucosal prolapse at gastroenterostomy site, with cystic and infiltrative epithelial hyperplasia)". Cancer. 1972 ; 29: 205-209. -200- ISG. LOGAN RFA, LANGMAN MJS. "Screening for gastric cancer after gastric surgery". Lancet.1983» ü î 6 6 7 - 6 7 O. 1 8 7 . LOUIS R, GORBACH S. "Modification of bile acids by intestinal bacteria". Arch Intern Med. 1972; 1 3 0 : 5 4 5 . 1 8 8 . LOYGUE J. "Cancer du moignon gastrique après gastrec­ tomie". Med. et Hygiene(Genève) .1963; 21: 104 . 1 8 9 . LURJE A. "Krebs der gastro-enteroanastomotischen ôffnung". Zentralbl für Chir. 1935; 62: 2304-8. 1 9 0 . LUZE W. "The development of carcinoma in the anasto­ mosis after operation for gastric ulcer". Wien Med Wchnschr. 1951; 101: 8 o 4 . 1 9 1 . MacDONALD WC, RUBIN CE. "Gastric biopsy. A critical evaluation". Gastroenterology. 1967; 53:143—170. 1 9 2 . MARSHALL S F . "The relation between gastric ulcer and cancer of the stomach". Ann Surg.1953» 137: 8 9 I. 1 9 3 . MARTIN L, LEWIS N. "Peptic ulcer cases reviewed after ten.years: effect of medical treatment and indi­ cations for gastrectomy". Lancet. 1949» ii: 1 1 1 5 - 1 1 2 5 . 1 9 4 . McLEAN ROSS AG, ANDERSON J, SMALL WP, SMITH MA. "After gastrectomy". Br Med J .1981; 282: 1472. 195. McLEAN ROSS AG, SMITH MA, ANDERSON JR, SMALL WP. "Late mortality after surgery for peptic ulcer". N Engl J Med. 1982; 307: 519-522. 1 9 6 .̂ MEDICI A. "II carcinoma primitivo in sede di gastro- diguinostomia". Gior Clin M e d .1952; 33 : 635* 1 9 7 . MEISTER H, SCHLAG P, WEBER E, BÔCKLER R, MERKLE P. "Frecuency of cancerous and precancerous epithe­ lial lesions in the stomach-in different models -201- for enterogastrie reflux". Scand J Gastroent". (SupDl). 1981; 6 7 : 1 6 5 - 1 6 8 . 1 9 8 . MELROSE AG, RUSSEL RJ, DICK A. "Gastric mucosae struc­ ture and function after vagotomy". Gut. 1964; 5: 546'-549 . 1 9 9 . MICHAUD P, VIARA E, BREUIL. "A propos de onze cas de cancers gastriques survenus dans les suites d' opérations pour ulcère. Possibilités chirurgi­ cales données par la voie thoracique". Arch Mal App Dig. 1 9 5 6 ; 4 5 : 2 8 E- 2 9 3 . 200. MIETTINEN OS. "Estimation of relative risk from indi­ vidually matched series". Biometrics. 1970; 30: 75-86". 201. MILTON-THOMPSON GJ, LIGHTFOOT NF, AHMET L, HUNT RH, B4RNARD J, BRIMBLECOMBE RW y cols. "Intragastric acidity, bacteria, nitrite and N—nitroso com­ pounds before, during and after cimetidine treat­ ment". Lancet. 1982; i: 1091-1995. 202. MILLER G, KAUFMANN M. "Das M a g e n f rühkarzinom in Europa". Dtsch Med Wschr. 1975» 100: 1946—1949. 2 0 3 . MING SC, GOLDMAN H. "Gastric polyps. A histogenetic classification and its relation to carcinoma". Cancer. 1965; 18: 721-726. 204. MONGES H, LEGRE M, LECOMTE P, ALLEMANO J, VEDEL JP. "Etude radioclinique du cancer du moignon gas­ trique après gastrectomie pour ulcère". Arch Franç Mal App Dig. I 9 6 5; 54: 552-553 . 2 0 5 . MONTANARI G. "Sul carcinoma primitivo delle anastomosi gastro-diguinali". Ann Ital Chir. 1946; 23: 389. -202- 206. MONTGOMERY RD, RICHARDSON BP. "Gastric ulcer sind cancer". Q.J.Med. 1975; 44: 591-599. 207. MORENO C, CELEBRAS FERNANDEZ J M . "Neoplasias primiti- vas del mundn gàstrico". Rev Espah Digestive. 1974; 44: 785-796. 208. MORGENSTERN L. "Vagotomy, gastroenterostomy and expe­ rimental gastric cancer". Arch Surg. 1968; ^ 96: 9 2 0 - 9 2 3 . 2 0 9 . MORGENSTERN L, NICHOLLS J C . "Commentary in stump cancer following gastric surgery". World J Surg. 1979; 3; 7 3 4 - 7 3 5 . 210. MORGENSTERN L, YAMAKAWA T, SELTZER D. "Carcinoma of the gastric stump". Am J Surg.1973; 125: 29-38. 211. MORSON B C . "Intestinal metaplasia of the gastric mucosa". Br J Cancer. 19 55a; 9: 365-376. 212. MORSON B C . "Carcinoma rising from areas of intestinal metaplasia in the gastric mucosa". Br J Cancer. 1955b; 9: 377-385. 2 1 3 . MORSON BC, SOBIN LH, GRUNDMANN E, JOHANSEN A, NAGAYO T, SERCK-HANSSEN A. "Precancerous conditions and epithe­ lial dysplasia in the stomach". J Clin Pathol. 1980; 33: 711-721. 214. MOSIMANN F, BTTRRI B, DISERENS H, FONTOLLIET C, LOUP P, MOSIMANN R. "Enterogastrie reflux: experimental and clinical study". Scand J Gastroenterol. 1981; (Suppl) 6 7 ; 1 4 9 - 1 5 2 . 2 1 5 . MOUCHET A, MAROUAND J, GRACIN JP, BOURY G. "Les cancers du moignon gastrique après gastrectomie pour ulcère. Etude critique à propos de 5 cas". Ann Chir. 1963; 17: 137-145. -203- 216 . MOUCHET A, MAROUAND J, GUTVARC'H M, DELFAN S, DELFAN M. "Les gastro-colectomies pour cancer. Etude de 4l observations". Ann Chir.1968; 32;329-335« 2 1 7 . MOULINTER b, TRUCHOT r, BERGER G. "La pathologie non tumorale des moignons de gastrectomie et des segments voisins". Med Chir Dig .1973: 2*: 13* 17. 2 1 8 . MUNOZ N, ASVALL J. "Time trends of intestinal and diffuse types of gastric cancer in Norway". Int J Cancer. 1971; 8 : 144-157* 2 1 9 . MU^OZ N, CONNELLY R. "Time trends of intestinal and diffuse types of gastric cancer in the United States". Int J Cancer. 1971; 8 : 158-164. 220. MU^OZ N, CORREA P, CUELLO C, DUOUE E. "Histological types of gastric carcinoma in high and low risk areas". Int J Cancer. 1 9 6 8 ; 3* 809-818. 221. MTTSCROFT TJ, YOUNG D, POXON V, BURDON D¥, KEIGHLEY MRB, BAVIN PMG y cols . "Hypochlorhydria, bacteria, nitrite and nitrosamines in gastric juice". Br J Surg. 1980 ; 6 7 : 8 1 7 fAbstr. 12). 222. MUYSHONDT E, SCHWARTZ SI. "Vitamin 0^2’ absorption following vaguectomy and gastric surgery". Ann Surg. 1964; 1 6 O; 788-792. 2 2 3 . MYREN J, DYBDAHL J, SERCK-HANSSEN A, LEITAO J. "Gastroscopy with directed biopsy and routine X-ray examination in the diagnosis of malignan­ cies of the stomach". Scand J Gastroenterol. 1975; 1 0 : 1 9 3 - 1 9 7 . 224. NAVAJAS M, CHARLO T. "Cancer de muh<5n tras gastrec- tomia por ulcus". Rev Espah Digestive. 1972; 4l: 323-330. — 20 4— 225 • NICHOLLS J C . "Carcinoma of the stomach following partial gastrectomy for benign gastroduodenal lesions". Br J Surg. 19T4; 6 l : 244-24-9. 2 2 6 . NICHOLLS J C . "Stump cancer following gastric surgery" World J Surg. 1979; 3: 731-736. 2 2 7 . OEHLERT W, KELLER P, HENKE M, STRAUCH M. "Die dysplasien der Magenschleimhaut". Dtsch Med Wschr. 1975; 100: 1950-1956. 2 2 8 . ORRINGER D. "Carcinoma of the stomach following sur­ gery for chronic duodenal ulcer". Surgery. 19 50; 28: 680-683. 2 2 9 . OSNES M, LOTVEIT T, MYREN J, SERCK-HANSSEN A. "Early gastric carcinoma in patients with a Billroth II partial gastrectomy". Endoscopy. 1977; 9: 45-49. 2 3 0 . OWEN DR. "Carcinoma after gastroenterostomy". Br Med J. 1926; 1: 8 2 5 . 2 3 1 . PACK GT, BANNER R L . "The late development of gastric cancer after gastroenterostomy aJid gastrectomy for peptic ulcer and benign pyloric stenosis". Surgery. 1958; 44: 1024-1033. 2 3 2 . PALMER ED. "Gastritis: A revaluation". Medicine (Baltimore). 1954; 33: 199. 2 3 3 . PAPACHRISTOU DN, AGNANTI N, FORTNER J G . "Gastric carcinoma after treatment of ulcer". Am J Surg. 1980; 139: 193-196. 2 3 4 . PATEL J C . "Les cancers du moignon gastrique après gastrectomie pour ulcère". Presse Med. 1964; 7 2 : 1843-1844. 2 3 5 . PETERS H, SCHUBERT HJ, REIFFEISCHEID M. "Das karzinom i m Restmagen nach Resektion wegen gutartiger -205- Befunde". Langenbencks Arch Chir.1974; 336;219• 2 3 6 . POLI M. "Die Haufigkeit des Auftretens von Neoplasmen nach Gastroduodenalresektionen bei Ulkuskranken" Wien Med Wschr. 1953; 103: 964-966. 237» POPTIS SA, JAFFE R H . "A study of peptic ulcer based on necropsy records". JAMA. 1938; 110: 6-13» 238. POUNDER RE, WILLIAMS JG, MILTON-THOMPSON GJ, MISIEWICZ JJ. "Effect of cimetidine on 24-hour intra— gastric acidity in normal subjects". Gut. 1 9 7 6 ; 1 7 : 133-138. 2 3 9 . PREISICH P, LASZLO P. "Cancer of the stomach following gastric resection for peptic ulcer". Arch Mai App Dig. 9 9 Congrès Intern de Gastroent. Paris 1 9 7 2 ; tomo 6 1 , n? 6-7: 346 c. 240. PRICE WE, GRIZZLE JE, POSTLETHWAIT RW, JOHNSON WD, GRABICKI P. "Results of operation for duodenal ulcer". Surg Gynec Obstetr. 1970; 131: 233-244, 241. PYGOTT F, SHAH V L . "Gastric cancer associated with gastroenterostomy and partial gastrectomy". Gut. 1 9 6 8 ; 9: 117-124. 242. QIZIBASH A, HARMARINE L, CASTELLI M. "Early gastric carcinoma". Arch Path Lab M e d .1977; 101: 6lO-4. 2 4 3 . RAICHT RF, COHEN BI, FAZZINI E, SARWAL A, TAKAHASHI M. "Effects of bile acids on induced colon cancer in rats". Gastroenterology. 1978; 75: 981. 244. RAKOVEC S, KOViC M. "Predisposition of the resected stomach for malignancy". W o r l d J Surg. 1981; 5: 7 2 5 - 7 2 7 . 2 4 5 . RANSOM H K . "Cancer of the stomach". Surgery Gynec Obstetr. 1953; 96: 275-287. — 20 6 — 246'. REDDY BS, NARISAWA T, WEISBURGER JH, WYNDER EL. "Promoting effect of sodium deoxycholate on colon adenocarcinomas in germfree rats". J Natl Cancer Inst. 1976; 5 6 : 441-442. 2 4 7 . REDDY BS, WATANABE K, WEISBURGER JH, WYNDER EL. "Promoting effect of bile acids in colon carcino­ genesis in germfree and conventional F 344 rats". Cancer Res. 1977; 37: 3 2 3 8 - 3 2 4 2 . 248. REDDY BS, WEISBURGER JH, WYNDER EL. "Effects of high and low risk diets for colon carcinogenesis on fecal microflora and steroids in man". J Nutr. 1973; 105: 878-884. 249. REED PI, SMITH PLR, HAINES K, HOUSE FR, WALTERS CL. "Gastric juice N-nitrosamines in health and gastroduodenal disease". Lancet .1981; i: 550—2. 2 5 0 . REED PI, SMITH PLR, HAINES K, HOUSE FR, WALTERS CL. "Effect of cimetidine on gastric juice N-nitros amine concentration". Lancet. 1981; i : 553-555» 2 5 1 . PEES W, RHODES J. "Bile reflux in gastro-oesophageal disease". En: Clinics in Gastroenterology. London WB Saunders Eds. 1977; Vo1 6 , n 9 1 : 179—200. 2 5 2 . REHNER M, SOEHENDRA N, EICHFUB HP, DAHM K, ECKERT P, MITSCHKE H. "Frühkarzinome im (Billroth II) Resektion— magen". Dtsch Med Wschr. 1974; 99: 533-534. 2 5 3 . RHODES J, BARNARDO DE, PHILLIPS SF, REVELSTED RA, HOFMAN A F . "Increased reflux of bile into the stomach in patients with gastric ulcer". Gastroenterology 1 9 6 9 ; 57: 241-252. 2 54; RITCHIE WJ Jr. "Bile acids, the "barrier", and reflux- related clinical disorders of the gastric mucosa" Surgery. 1977; 82: 192-200. -207- 255» RITCFIE W P . "Alkaline reflux gastritis. An objective assessment of its diagnosis and treatment". Ann Surg. 1980; 192: 288-298. 2 5 6 . ROCCO ORLANDO, WELCH J P . "Carcinoma of the stomach after gastric operation". Am J Surg. 1981; l4l: 487-491. 2 5 7 . R0MCKE 0, SPONLAND G. "The relation between gastric and duodenal ulcer and cancer of the stomach". Acta Med Scand. 1950; 239: 228-232. 2 5 8 . ROUX M, DELAVTERRE Ph. "Schwannome malin du moignon gastrique chez un ancien gastrectomie". Sem Hôp Paris. 1972; 48: 1260-1264. 2 5 9 * ROVELSTED R A . "The incompetent pyloric sphincter. Bile and mucosal ulceration". Am J Dig Dis. 1 9 7 6 ; 21: 1 6 5 - 1 7 3 . 260. RTJDELL WSJ, AXON ATR, FINDLAY JM, BARTHOLOMEW BA, HILL M J . "Effect of cimetidine on the gastric bacte­ rial flora". Lancet. 1980; i : 672-674. 2 6 1 . RUDELL WSJ, BLENDIS LM, WALTERS CL. "Nitrite and thiocyanate in gastric juice". Gut. 1976; 17:401 2 6 2 . RUDELL WSJ, BONE ES, HILL MJ, BLANDIS LM, WALTERS CL. "Gastric juice nitrite. A risk factor for cancer in the hypochlorhydric stomach". Lancet. 1976; ii: 1 0 3 7 - 1 0 3 9 . 2 6 3 . RUDELL MSJ, PONE FS, HILL MJ; WALTERS CL. "Patho­ genesis of gastric cancer in pernicious anaemia" Lancet. 1978; i: 521-523. 264. RUDELL MSJ, WALTERS CL. "Nitrite and N-nitroso com­ pounds in gastric juice". Lancet. 1980; i : 118%. 2 6 5 . RYAN EP, HEAL J M . "The development of carcinoma of -208- the stomach in patients with duodenal ulcer". Surgery. 19 57; 4.2; 271-275. 266. SAEGESSER ME. "Résultats du traitement des cancers du moignon gastrique après résection d'estomac pour ulcères gastro-duodenaux". Arch Franç Mal App Dig. 1970; 59: 659-674. 2 6 6 . SAEGESSER MF. "Resultados del tratamiento del céncer de muhén géstrico, aparecido tras la reseccién del estomago por ulcéra". Med e Higiene. 1972; 12: 249. 2 6 8 . SAEGESSER MF, JAMES D. "Cancer of the gastric stump after partial gastrectomy (Billroth II) for ulcer" Cancer. 1972; 29: 1150-1159. 2 6 9 . SAMSON H, GAIDICHUCK S. "Intestinal metaplasm of the gastric mucosa in patients with chronic atrophic gastritis as a precancerous condition". Arch Mai App Dig. 9- Congrès Intern de Gastroent. Paris. 1972; Vol 6 1 , n9 6-7: 34l c. 2 7 0 . SANDER S. "Histological and histochemical examination of the gastric mucosa in rats following vagotomy" Acta Chir Scand. 1 9 6 5 ; 129: 81-85. 2 7 1 . SAVAGE A, JONES S. "Histological appearance of the gastric mucosa 1 5 - 2 7 years after partial gastrec­ tomy". J Clin Path. 1979; 32: 1 7 9 - 1 8 6 . 2 7 2 . Anénimo. "Screening for gastric cancer in the West". Lancet. 1978; i: 1023-1024. 2 7 3 . SCHAFER LW, LARSON DE, MELTON J, HIGGINS JA, ILSTRUP DM "The risk of gastric carcinoma after surgical treatment for benign ulcer disease. A population based study in Olmsted County, Minnesota" . N Engl J Med. 1983; 309: 1210-1213. -209- 274. SCHAFFER R. "Zum problem des magenstumpfkarzinoms nach geschwtirresektion" . Zbl Chir. 1962; 87 : 1584-1589. 275. SCHLAG P, BÔCKLER R, PETER M, HERFARTH Ch. "Nitrite and N-nitroso compounds in the operated stomach" Scand J Gastroenterol. 1981; (Suppl) 6 7 : 6 3 - 6 9 . 2 7 6 . SCHLAG P, BOCKLER R, ULRICH H, PETER M, MERCKEL P, HERFARTH Ch. "Are nitrite and N-nitroso compounds in gastric juice risk factor for carcinoma in the operated stomach?". Lancet. 1980; i; 727-729. 2 7 7 . SCHMAHL D, HABS M. "Carcinogenity of N-nitroso com­ pounds". Oncology. 1980; 37: 237-242. 2 7 8 . SCHONLEBEN K, LANGHANS P, SCHLAKE W, BUNTE H. "Gastric stump carcinoma, carcinogenic factors and possible preventive measures". Acta Hepato— Gastroenterol. 1979; 2 6 ; 239-247. 2 7 9 . SCHOON IMM, ANDERSSON H, FAXEN A, OLBE L. "Gastric bile acids before and after Roux—in—Y transposi­ tion for bile reflux gastritis and in asymptoma­ tic controls". Scand J Gastroent. 1979; l4; 9 6 9 - 9 7 6 . 280. SCFREIBER HW, ACKEREN HV, DAHM K, KOCH W. "Nichtrese- zierende operationen beim magen und zwolf-finger darggeschwür". Chirurg. I 9 6 8 ; 39: 499-505. 281. SCFREIBER HW, BERNHARD A, KUSS B. "Uber das karzinom in Magenstumpf" . Zbl Chirg.19*64; 89: 577-583. 282. SCHRUMPF E, SERCK-HANSSEN A, STADAAS J, AUNE S, MYREN 0, OSNES M. "Mucosal changes in the gastric stump, 20-25 years after partial gastrectomy". Lancet. 1977; ii: 467-469. -210- 283. SCHWARTZ R . "Operations befunde an Gastroenterosto- mierten". Zbl Chirg. 1926; 53: 3000-3001. 284. SEN NP, SMITH DC, SCHWINGHAMER L. "Formation of N- nitrosamines from secondary amines and nitrite in human and animal gastric juice". Food Cosmet Toxicol. 1969; 7: 301-307. 2 8 5 . SERCK-HANSSEN A. "Precancerous lesions of the stomach" Scand J Gastroenterol. 1979; (Suppl)l4; 104-105. 286. SHANI A, SCHUTT AJ, WETLAND LH. "Primary gastric ma­ lignant lymphoma followed by gastric adenocarci­ noma. Report of 4 cases and review of the litera­ ture". Cancer. 1978; 42: 2039-2044. 2 8 7 . SIMON L, FIGUS AI, BAJTAI A. " C h r o n i c gastritis follow ing resection of the stomach". Am J Gastr. 1973; 60: 477-487. 2 8 8 . SINGER HA. "Carcinoma of the gastroenteric stoma following operation for peptic ulcer". Arch Intern Med. 1932; 49: 429-438. 289. SINJBALDI A, SALESIA G, PARISI L. "II carcinoma pri­ mitivo del moncone gâstrico". Osped Ital Chir. 1970; 23: 137-162. 2 9 0 . SIURALA M, ISOKOSKI M, VARIS K, KEKKI M. "Prevalence of gastritis in a rural population". Scand J Gastroenterol. I9 6 8 ; 3: 211-223* 2 9 1 . SIURALA M, LEHTOLA, IHAMAKIT. "Atrophic gastritis and its seouelae". Scand J Gastroenterol. 1974; 9: 441-446. 2 9 2 . SITTRALA M, SEPPALA K. "Atrophic gastritis as a possible precursor of gastric carcinoma and pernicious anemia". Acta Med Scand. 1 9 6 O ; 1 6 6 : 455. -211- 293. SKAPSTEIN A, SEGADAL E, HALVORSEN JF, LEHMANN V, SKAAR R . "An outpatient follow-up study 12 years later with particular reference to endoscopy with biopsy and brush cytology and to clinical- chemical and radiological results". Scand J Gastroent. 1 9 8 0 ; 15 (suppl) 64: 9-3 8 . 294. s k i n n e r JM, HEENAN PJ, WHITEHEAD R. "Atrophic gastri­ tis in gastrectomy specimens". Br J Surg. 1975; 6 2 : 23-25. 295. SMITHIES A, LOVELL D, HISHORN S, KELLOCK TD, MISIEWICZ JJ, CHARMIAN NEWTON y cols. "Value of brush citology in diagnosis of gastric cancer"’. Gut . 1975; 1 6 : 3 9 5 . 2 9 6 . SONNENBFRG a. "Endoscopic screening for gastric stump cancer. Would it be beneficial? A hypothetical cohort study". Gastroent. 1984; 8 7 : 489-495. 2 9 7 . braINHOUR JB, WEBSTER P D . "Endoscopy. The evaluation of patients following gastrec#omy". Arch Int Med. 1974; 134: 5 2 . 2 9 8 . SPIRO H W . "Postgastrectomy syndromes". En: Clinical gastroenterology. London. Collier—MacMillan Ed. 1970; 3 0 6 - 3 2 5 . 2 9 9 . STALSRERG H. "Histological typing of gastric carcinoma A comparison of surgical a n d autopsy materials, and of primary tumours and métastasés". Acta Path Microbiol Scaind. 1972; 80: 509—514. 3 0 0 . STALSRERG H, NICHOLLS J C . " C o m m e n ta r y in stump cancer following gastric surgery". World J Surg. 1979; 3: 735-736. 3 0 1 . STALSRERG H, TAKSDAL S. "Stomach cancer following gastric surgery for benign conditions". -212- Lancet. 1971; il: 1175-1179* 302. STALSBERG h , TAKSDAL S. "Stomach cancer and previous gastric surgery". Gastroent. 1972; 62: 1276. 3 0 3 . STANCIU G . "Le cancer primitif du moignon gastrique après gastrectomie pour ulcère (Etude de I 6 cas)'" J Radiol Electrol. 1970; 51: 379-384. 304. STEMMEPMANN GN, HAYASHI t. "Intestinal metaplasia of the gastric mucosa: a gross and microscopic study of its distribution in various disease states". J Natl Cancer. 1 9 6 8 ; 4l: 627* 3 0 5 . STEMPTEN SJ, PODTLES DH, COOPER EJ, DAGRADI A E . "Clinical correlation with quantitative gastric acid measurements". Am J Gastroent. 1974; 6 1 : 2 6 1 - 2 6 9 . 3 0 6 . STIRPETT LA, BEAL JM. "Carcinoma of the stomach following gastroenterostomy for a duodenal ulcer" AMA Arch Surg. 1953; 6 7 : 63-67 * 3 0 7 . STOCKBTTRGGER RW, ETJGENIDES N, BARTHOLOMEW BA, WALTERS CL, THOMPSON REM, HILL MJ y cols. "Cimetidine treat­ ment intragastric bacterial overgrowth and its consequences". Gastroent. 198.1; 80: 1295 (Abstr). 3 0 8 . STOKKELAND M, SCHRUMPF E, SERCK-HANSSEN A, MYREN J, OSNES M, STADAAS J. "Incidence of malignancies of the Billroth II operated stomach"* Scand J Gastroent. 1981; (Suppl) 6 7 : 1 6 9 - 1 7 1 . 3 0 9 . SUGIMURA R, FUJIMURA S. "Tumour production in glandu­ lar stomach of rat by N-methyl—N—nitro—N-nitroso guanidine". Nature. 1976; 2 6 I: 943-944. 3 1 0 . SUGIMURA R, FUJIMURA S, BABA T. "Tumor production in the glandular stomach and alimentary tract of -213- the rat by N-methyl-N-nitro-N-nitrosoguanidine". Cancer Res. 1970» 30: 455-465* 311. SUM! Y', MIYAKAVA M. "Gastrointestinal carcinogenesis in germ—free rats given N—m e thyl—N—nitro—N-nitroso guanidine in drinking water"* Cancer Res. 1979; 39: 2 7 3 3 - 2 7 3 6 * 3 1 2 . SVENSSON JO, HANSSON G . "Gastric and intestinal mucosal morphology before and after interposition of a reflux presenting valve between the gastric rem­ nant and the duodenum". Acta Chir Scand. 1980; l46: 5 9 7 - 6 0 3 * 3 1 3 * SWYNNERTON BFA, TANNER N C . "Chronic gastric ulcer -a comparison between a gastroscopically controlled series treated medically, and a series treated by surgery". Br Med J. 1953; 2: 841-847* 314. TAPAOCHALI S, OKUBADEJO OA, NEAL G, BOOTH CC . "Influen­ ce of abnormal bacterial flora on small intesti­ nal function". Proc Roy Soc Med. 1966; 59:1244-5* 3 1 5 * TAKSDAL S, STALSBERG H. "Histology of gastric carci­ noma ocurring after gastric surgery for benign conditions". Cancer. 1973; 32: 1 6 2 . 3 1 6 . TANNENBAUM SR, MORAN D, RAND W, CUELLO C, CORREA P‘. "Gastric cancer in Colombia. IV. Nitrite and other ions in gastric contents of residents from a high risk region". J Natl Cancer Inst. 1979; 62: 9-12. 3 1 7 * TANNENBAUM SR, SINSKEY AJ, WE IS MAN M, BISHOP W. "Nitrite in human saliva. Its possible relation­ ship to nitrosamine formatiofi" * J Nat Cancer Inst. 1974; 53: 79-84. — 214— 318. TANNER N C . "Results of operations for postgastrectomy symptons". Gastroent. 1959; 92: l46. 319. TAOR RE, FOX B, WARE J, JOHNSON AG. "Gastritis-gastros copie and microscopic". Endoscopy. 1975; 7 :209-215 . 320. TERJESEN T, ERICHSEN H G . "Carcinoma of the gastric stump after operation for benign conditions". Acta Chir Scand. 1976; 14-2: 256-260. 321. THOMAS WEG, COOPER MJ, MORTENSEN NJ, BURTON P, DAVIES ER. "Positive correlation between duodenogastric reflux and gastric dysplasia". Gut. 1983; 24: A 4 7 6 (Abstr. F3) 3 2 2 . THOMPSON J C . "Procedimientos quirdrgicos en estdmago". En: Sabiston DC Jr. Tratado de patologia quirur- gica de Davis-Christopher. México,. Argentina, Espaha, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, Perd, Uruguay, Venezuela. Ed.Interamericana. 1980; Vol 1: 8 9 7 - 9 0 9 . 3 2 3 . THOMPSON JE. "Stomal ulceration after gastric surgery". Ann Surg. 1956; 143: 697-707. 324. TOMASULA J. "Gastric polyps. Histological types and their relationship to gastric carcinoma". Cancer. 1971; 2 7 : 1346-1355. 3 2 5 . TO YE DKM, WILLIAMS JA. "Postgastrectomy bile vomiting" Lancet. I 9 6 5; ii: 524. 3 2 6 . T U C H E L V, ROSFNFELD P. "La c a n c é r i s a t i o n d e la b o u c h e d'anastombse après resection gastroduodenales pour ulcère duodenale". Act Chir Belg. 1966; 6 5 : 135-140. 3 2 7 . UMEDA N, MATSUEDA K, SHIMOJO E, SAKAGAMI R, TAKAZOE M, OAMI H. "Remnant gastric cancer and its precancerous -215- lesions: Japanese prevalence and histologic features associated with postoperative chrono­ logical year", Gastroent. 198,2; 82: 120l(Abstr) 328. VALENCIA-PARPARCEN J, ROMER H. " G a s t r i t i s : A s t u d y of 1000 consecutive biopsies". Am J Dig Dis. 19^3 ? 8: 798. 3 2 9 . VAN GEERTRUYDEN J. "Facteurs responsables de I'achlor- hydrie après gastrectomie subtotale". Acta Gastro­ ent. Belg. 1957; 20: 647-711- 3 3 0 . VAN GEERTRUYDEN J. "Altérations de la physiologie gas­ trique sous l'influence de la bile. Leur impor­ tance pour la pathogenie de 1 'ulcère peptique récidivant après gastrectomie". Bull Acad R Med Belg. I 9 6 I; tomo I, 7- serie: 53- 117. 3 3 1 . VAN HEERDEN JA, PHILLIPS SF, ADSON MA, McILRATH DL. "Postoperative reflux gastritis". Am J Surg. 1975; 1 2 9 : 82-88. 3 3 2 . VAN HEERDEN JA, PRIESTLY JT, FARROW GM, PHILLIPS S F . "Postoperative alkaline reflux gastritis". Gastroenterologla. 1959; 92: l46 . 333. WALKER IR, STRICKLAND RG, UNGAR B, MACKAY IR. "Simple atrophie gastritis and gastric carcinoma". Gut. 1971; 12: 9 0 6 - 9 1 1 . 3 3 4 . WALL A, UNGAR B, BAIRD CW, LANGFORD IM, MACKAY IR. "Malnutricion after partial gastrectomy. Influen­ ce of site of ulcer and type of anastomosis and role of gastritis". Am J Dig Dis. 1967»12:1077—86 335 . WALTERS CL. "The exposure of humans to nitrite". Oncology. 1980; 37: 289-296. -216- 336. WATT PCH, SLOAN JM, ANNE SPENCER, KENNEDY T L . "Histology of the postoperative stomach before and after diversion of bile". Med J . 1983» 287; 14iO-1412. 337. WATT PCH, SLOAN JM, KENNEDY T L . "Changes in gastric mucosa after vagotomy and gastrojejunostomy for duodenal ulcer". Br Med J. 1983» 287: l407-l4l0. 338. WATTENBERG LW. "Carcinogen, detoxifying mechanisms in the gastrointestinal tract". Gastroenterology. 1966; 51: 932-935. 339. w e IMAN TJ, MAX MH, VOGLES CR, BORROWS G H . "Diversion of duodenal contents". Arch Surg.1980;115:959-961. 34 0 . WELLS C, JOHNSON J H . "Revision to Roux—Y anastomosis for post-gastrectomy symptoms". Lancet. 1956; 2: 479. 341. WERNER B, LEPPIN A, SEILER I, MITSCHKE W, SOEHONDRA N, FARTHMANN E y cols. "Duodenaler r e f l u x und gastritis im Billroth-I-Magen'J Dtsch Med Wschr. 1975» 100: 2385-2388. 342. WESTLUND K. "Mortality in peptic ulcer patients". Acta Med Scand. 1963; 174 (402 Suppl): 1-110. 3 4 3 . WIRTS CW, GOLDSTEIN F . "Studies of the mechanisms of postgastrectomy steatorrhea". Ann I Med. 1963; 58: 2 5 . 3 4 4 . WOLFSOHN G . "Magenkarzinom nach gastroenterostomie". Zbl Chir. 1928; 55: 539. 3 4 5 . WYNDER EL, KMET J, DUNGAL N, SEGI M . "An epidemiolo­ gical investigation of gastric cancer". Cancer. 1963; 16: i461-1496. -217- 346. YAMAKAWA T, PATIN CS, MORGENSTERN L. "Small intestinal resistance to experimental gastric cancer induc­ ed by 3-methylc1oranthrene in rats". Arch Surg. 1972; 105: 105-108. 3 4 7 . YOUNG JA, HUGHES HE, LEE ED. " E v a l u a t i o n o f e n d o s c o p ic brush and biopsy touch smear cytology and biopsy histology in the diagnosis of carcinoma of lower oesophagus and cardia". J Clin Pathol. 1980; 33 : 811-814. 348. ZIMMERMAN LM, VEITH I. "Theodor Billroth (1829-1894) and the rise of abdominal surgery". En: Great ideas in the history of surgery. New York. Dover Publications, Inc. 2 ̂ ed. 1967; 488-498. -218-