UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA TESIS DOCTORAL Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Marcos José Navarro Santana Directores Gustavo Plaza Manzano Patricia Martín Casas Madrid © Marcos José Navarro Santana, 2021 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA TESIS DOCTORAL Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Marcos José Navarro Santana Directores Prof. Dr. Gustavo Plaza Manzano Prof. Dr. Patricia Martín Casas Madrid, 2021 2 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA TESIS DOCTORAL Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Marcos José Navarro Santana DIRECTOR Gustavo Plaza Manzano Patricia Martín Casas 4 “El tiempo no es oro, el oro no vale nada. El tiempo es vida” José Luis Sampedro A mis compañeros, familia y amigos, por acompañarme en este camino. Gracias. 5 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello AGRADECIMIENTOS Esta tesis es el reflejo de la ayuda y guía de muchas personas diferentes y, aunque quizás no lo saben, se merecen su reconocimiento. En primer lugar, me gustaría agradecer a mis directores de tesis, el Dr. Gustavo Plaza Manzano y la Dra. Patricia Martín Casas, sin ustedes no sería posible haber terminado este trabajo, gracias por guiarme y orientarme durante todo este tiempo. Por la cercanía que siempre han tenido conmigo y todas las facilidades y recibimiento que me han dado, son una inspiración, en lo académico y en lo personal. Sin mi familia ahora no sería quién soy y no podría haber llegado hasta aquí. A mis padres Antonia y Chencho, quienes siempre me han animado a buscar el camino que me hiciera feliz y me han animado a luchar por mis sueños. A mi hermana, Natalia, mi musa de los estudios, siempre detrás de ti siguiéndote, gracias por enseñarme lo que es la dedicación y ser responsable. A mi sobrina, Mara, que lleva poco en este mundo y que le espera el mejor de los caminos. A mi primo Miguel, aunque nunca sabe de lo que le hablo siempre está ahí para escucharme. A mi tío Fernando y Manolo, a quienes siempre he admirado por su trabajo en la docencia y la investigación siendo un ejemplo para seguir. Y a mi pareja, Katarzyna, por darme el amor y la fuerza durante todos estos años acompañándome a completar este camino y seguir en el siguiente. Quién tiene un amigo tiene un tesoro, yo tengo a Guido Gómez, quién siempre ha estado ahí, trabajando conmigo codo con codo, y nunca mejor dicho. Tengo que darle las gracias, no solo por ayudarme en la investigación, sino por sacudir siempre cuando más lo necesito fuera del ámbito académico, eres la definición perfecta de amistad. A mis amigos Pablo y Eli por tanto tiempo comprendiéndome y apoyándome. Tampoco me puedo olvidar de Pablo Olea, Ernesto Pérez o Paco Guerrero, aunque nos separe la distancia sé que están ahí, con ustedes aprendí que es ser un equipo y que la amistad trasciende más allá del tiempo y el espacio. Y a todos aquellos amigos que me falta dedicarles alguna palabra, gracias. Por último, también quiero agradecer a Cesar Fernández de las Peñas por contagiarme sus incansables ganas de seguir investigando y trabajar. Gracias a todos. 6 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello GLOSARIO DE ABREVIATURAS A: Años IBD: Inventario para la Depresión de Beck BTX-A: Toxina Botulínica tipo A D: Días DE: Desviación Estándar DM: Diferencia de Medias DMCI: Diferencia Mínima Clínicamente Importante DME: Diferencia de Medias Estandarizada EEP: Estimulación Eléctrica Percutánea END: Escala Numérica de Dolor EVA: Escala Visual Analógica FNT-α: Factor de Necrosis Tumoral Alfa GRADE: Evaluación de la calidad de la Evidencia y la Graduación de la fuerza de las Recomendaciones o “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” GPC: Guía de Práctica Clínica IC: Intervalo de Confianza IL: Infiltración de Lidocaína IDC: Índice de Discapacidad Cervical NPDS: Neck Pain and Disability Score NPQ: Northwick Park Neck Pain Questionnaire NR: No Reporta 7 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello OR: Odds Ratio PEDro: Base de Datos de Fisioterapia basada en la Evidencia o “Physiotherapy Evidence Database” PGM: Punto Gatillo Miofascial PICO: Población, Intervención, Comparación y Resultados u “Outcomes” PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis PS: Punción Seca PSP: Punción Seca Profunda PSS: Punción Seca Superficial REL: Respuesta de Espasmo Local RoB: Riesgo de Sesgos o “Risk of Bias” ROM: Rango de Movimiento del inglés Range of Motion SDM: Síndrome de Dolor Miofascial TM: Terapia Manual 8 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN 17 1. Dolor de cuello ..................................................................................................... 19 1.1 Terminología asociada al dolor de cuello ..................................................... 19 1.2 Prevalencia .................................................................................................... 19 1.3 Factores de riesgo .......................................................................................... 21 1.4 Curso clínico y pronóstico............................................................................. 21 1.5 Clasificación y diagnóstico diferencial del dolor de cuello .......................... 23 1.6 Diagnóstico y hallazgos anatomopatológicos del dolor de cuello ................ 28 1.7 Tratamiento del dolor de cuello .................................................................... 32 2. Síndrome de dolor miofascial y punto gatillo ...................................................... 36 2.1 Aspectos generales y terminología asociada al punto gatillo miofascial y síndrome de dolor miofascial ............................................................................... 36 2.2 Diagnóstico y características del punto gatillo miofascial ............................ 37 2.3 Asociación del punto gatillo miofascial con el dolor de cuello .................... 41 2.4 Tratamiento del síndrome de dolor miofascial y punto gatillo ..................... 41 3. Punción seca ......................................................................................................... 41 3.1 Aspectos generales y terminología asociada a la punción seca .................... 41 3.2 Características de la punción seca ................................................................. 43 3.3 Efectos neurofisiológicos de la punción seca ................................................ 44 3.4 Efectividad y consideraciones clínicas generales .......................................... 47 3.5 Efectos clínicos de la punción seca en el dolor de cuello ............................. 49 II. JUSTIFICACIÓN 51 III. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 55 Hipótesis ...................................................................................................................... 57 Objetivo general .......................................................................................................... 57 9 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Objetivos específicos ................................................................................................... 57 IV. METODOLOGÍA 59 1. Guía PRISMA ...................................................................................................... 61 2. Búsqueda sistemática de literatura ....................................................................... 65 2.1 Búsqueda sistemática de la literatura para el metaanálisis comparativo entre punción seca frente a otras terapias (placebo, control y otras intervenciones de fisioterapia) ................................................................................. 65 2.2 Búsqueda sistemática de la literatura para el metaanálisis comparativo entre punción seca frente a la infiltración de medicamento .................................... 67 3. Criterios de selección............................................................................................ 68 3.1 Criterios de selección para el metaanálisis comparativo entre punción seca frente a otras terapias (placebo u otras intervenciones de fisioterapia) ........... 68 3.2 Criterios de selección para el metaanálisis comparativo entre punción seca frente a la infiltración de medicamento ........................................................... 69 4. Cribado, proceso de selección y extracción de datos ........................................... 70 5. Evaluación de la calidad metodológica y el riesgo de sesgo ................................ 70 6. Nivel de evidencia ................................................................................................ 71 7. Síntesis y análisis de datos ................................................................................... 72 V. RESULTADOS 73 1. Resultados del metaanálisis de punción seca frente a otras terapias .................... 75 1.1 Selección de los estudios ............................................................................... 75 1.2 Características de los estudios ....................................................................... 76 1.3 Calidad metodológica .................................................................................... 85 1.4 Riesgo de sesgo ............................................................................................. 85 1.5 Efectos de la punción seca en la intensidad de dolor .................................... 87 1.6 Efectos de la punción en la discapacidad relacionada con el dolor .............. 91 10 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 1.7 Efectos de la punción seca en la sensibilidad dolorosa a la presión (umbrales de dolor por presión)............................................................................... 93 1.8 Efectos de la punción seca en el rango de movimiento cervical ................... 95 1.9 Calidad de la evidencia (GRADE) ................................................................ 99 1.10 Efectos adversos de la punción seca ........................................................... 119 2. Resultados del metaanálisis de punción seca frente a la infiltración .................. 121 2.1 Selección de estudios .................................................................................. 121 2.2 Características de los estudios ..................................................................... 122 2.3 Calidad metodológica .................................................................................. 128 2.4 Riesgo de sesgo ........................................................................................... 128 2.5 Efectos de la infiltración frente a la punción seca sobre variables principales (intensidad del dolor y discapacidad relacionada con el dolor) .......... 128 2.6 Efectos de la infiltración frente a la punción seca sobre variables secundarias (umbral de dolor a la presión, rango de movimiento y depresión) .... 130 2.7 Calidad de la evidencia (GRADE) .............................................................. 131 2.8 Eventos adversos ......................................................................................... 131 VI. DISCUSIÓN 139 1. Efectividad de la punción seca frente a otras intervenciones de fisioterapia y placebo ............................................................................................. 141 2. Efectividad de la punción seca frente a la infiltración ................................ 143 3. Seguridad de la punción seca ...................................................................... 145 4. Fortalezas y limitaciones del estudio .......................................................... 146 5. Implicaciones clínicas e investigadoras ...................................................... 147 VII. CONCLUSIONES 149 VIII. BIBLIOGRAFÍA 153 11 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Características clínicas de los puntos gatillos ................................................... 38 Tabla 2. Lista de apartados para tener en cuenta para realizar y publicar una revisión sistemática o un metaanálisis ............................................................................. 61 Tabla 3. Estrategia de búsqueda ...................................................................................... 66 Tabla 4. Características de la muestra de cada uno de los estudios incluidos ................. 77 Tabla 5. Características de las intervenciones de punción de los ensayos incluidos....... 80 Tabla 6. Puntuación de los ensayos clínicos aleatorizados con la escala PEDro ............ 86 Tabla 7. Resultados principales y datos brutos de los estudios incluidos ..................... 100 Tabla 8. Nivel de evidencia (GRADE) para la punción seca sobre la intensidad del dolor, la sensibilidad al dolor por presión y el rango de movimiento cervical en pacientes con dolor de cuello......................................................................................... 114 Tabla 9. Eventos adversos descritos en los estudios incluidos en el metaanálisis de punción seca frente a otras intervenciones de fisioterapia o placebo/control................ 119 Tabla 10. Características de la muestra de los estudios incluidos en el metaanálisis entre la punción seca y la infiltración ............................................................................ 123 Tabla 11. Características de la intervención de la punción seca e infiltración de los estudios incluidos .......................................................................................................... 124 Tabla 12. Calidad metodológica de los estudios incluidos ............................................ 128 Tabla 13. Resultados de los estudios incluidos en el metaanálisis entre la punción seca y la infiltración ....................................................................................................... 133 Tabla 14. Nivel de evidencia (GRADE) para la punción seca frente a la infiltración sobre la intensidad del dolor, la sensibilidad al dolor por presión y el rango de movimiento cervical en pacientes con dolor de cuello ................................... 136 Tabla 15. Eventos adversos de los estudios incluidos en el metaanálisis entre la punción seca y la infiltración ......................................................................................... 137 12 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Región anatómica del cuello en una visión posterior del tronco y lateral de la cabeza y cuello. La zona en rojo define la región que se considera dolor de cuello según la clasificación "Task Force" de cuello. Adaptado de Guzman et al. (2010) 21. Figura 2. Diagrama de flujo, cribado y proceso de identificación de los estudios desde la búsqueda y resultados de cada uno de los metaanálisis126............................... 64 Figura 3. Diagrama de flujo ............................................................................................. 75 Figura 4. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos en el metaanálisis de punción seca frente a control/placebo u otras intervenciones de fisioterapia. .............................. 85 Figura 5. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la intensidad del dolor. ........................................................................ 87 Figura 6. Gráfico de embudo de las diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la intensidad del dolor. .................................. 88 Figura 7. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la intensidad del dolor. ........................................................................ 89 Figura 8. Gráfico de embudo de las diferencias medias (DM) que comparan los efectos a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la intensidad del dolor. .................................. 90 Figura 9. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos a medio plazo de la punción seca sola frente a la terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la intensidad del dolor. ........................................................................................... 91 .........................................................................................................................19 https://ucomplutense-my.sharepoint.com/personal/marconav_ucm_es/Documents/Tesis/Escrito/Tesis%20doctoral%20Marcos%20Última.docx#_Toc73972280 https://ucomplutense-my.sharepoint.com/personal/marconav_ucm_es/Documents/Tesis/Escrito/Tesis%20doctoral%20Marcos%20Última.docx#_Toc73972280 https://ucomplutense-my.sharepoint.com/personal/marconav_ucm_es/Documents/Tesis/Escrito/Tesis%20doctoral%20Marcos%20Última.docx#_Toc73972280 https://ucomplutense-my.sharepoint.com/personal/marconav_ucm_es/Documents/Tesis/Escrito/Tesis%20doctoral%20Marcos%20Última.docx#_Toc73972280 https://ucomplutense-my.sharepoint.com/personal/marconav_ucm_es/Documents/Tesis/Escrito/Tesis%20doctoral%20Marcos%20Última.docx#_Toc73972282 13 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 10. Diferencias medias estandarizada (DME) que comparan los efectos a corto (A) y medio plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la discapacidad relacionada con el dolor. ...... 92 Figura 11. Gráfico de embudo de las diferencias medias estandarizada (DME) que comparan los efectos a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la discapacidad relacionada con el dolor. ..................................................................................................................... 93 Figura 12. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el umbral de dolor a la presión............................... 94 Figura 13. Gráfico de embudo de las diferencias medias estandarizada (DM) que comparan los efectos a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el umbral de dolor a la presión. ..... 95 Figura 14. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el rango de movimiento de flexión cervical. .......... 96 Figura 15. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el rango de movimiento de extensión cervical....... 97 Figura 16. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el rango de movimiento de rotación cervical. ........ 98 Figura 17. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, 14 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el rango de movimiento de flexión lateral cervical ..........................................................................................................................99 Figura 18. Diagrama de flujo del metaanálisis comparativo entre la punción seca y la infiltración.................................................................................................................. 121 Figura 19. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos en el metaanálisis de punción seca frente a la infiltración............................................................................................. 129 Figura 20. Diferencias medias (DM) que comparan los a corto plazo de la punción seca sola frente a la infiltración sobre la intensidad de dolor ........................................ 130 Figura 21. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos a corto plazo de la punción seca sola frente a la infiltración sobre el umbral de dolor a la presión. ........... 130 Figura 22. Diferencias medias (DM) que comparan los a corto plazo de la punción seca sola frente a la infiltración sobre la flexión lateral cervical. .................................. 131 Figura 23. Diferencias medias estandarizada (DME) que comparan los a corto plazo de la punción seca sola frente a la infiltración sobre los síntomas depresivos. ... 131 https://ucomplutense-my.sharepoint.com/personal/marconav_ucm_es/Documents/Tesis/Escrito/Tesis%20doctoral%20Marcos%20Última.docx#_Toc73972297 https://ucomplutense-my.sharepoint.com/personal/marconav_ucm_es/Documents/Tesis/Escrito/Tesis%20doctoral%20Marcos%20Última.docx#_Toc73972297 15 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello RESUMEN El dolor de cuello es una de las afecciones musculoesqueléticas más comunes en la sociedad, lo que supone un enorme coste socioeconómico. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la punción seca sola en comparación con la punción seca simulada, la infiltración y otros tratamientos físicos (con o sin intervenciones), aplicados en los puntos gatillo asociados con los síntomas de dolor de cuello. Se identificaron en las bases de datos electrónicas los ensayos controlados aleatorizados que incluían un grupo que recibía punción seca para el tratamiento de los puntos gatillo. Los resultados incluyeron la intensidad del dolor, los umbrales de dolor por presión, la discapacidad asociada al dolor y la amplitud de movimiento cervical. Para evaluar el riesgo de sesgo (RoB) y la calidad metodológica de los ensayos, se utilizó la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo y la Base de Datos de Evidencias de Fisioterapia (PEDro). La calidad de la evidencia se evaluó a través del enfoque de Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), y se calcularon las diferencias medias (DM) y las diferencias de medias estandarizadas (DME) entre los grupos. Se realizaron dos metaanálisis independientes; el primer metaanálisis comparó la punción seca y otras intervenciones de fisioterapia y el segundo comparó la punción seca con la inyección de fármacos. Finalmente se incluyeron veintiocho y siete ensayos, respectivamente. La punción seca disminuyó el dolor inmediatamente después (DM -1,53; IC del 95%: -2,29 a -0,76) y a corto plazo (DM -2,31; IC del 95%: -3,64 a -0,99) en comparación con la punción seca simulada, el placebo, la lista de espera y otras formas de punción seca. En comparación con la terapia manual, redujo el dolor a corto plazo (DM -0,51; IC del 95%: -0,95 a -0,06). En comparación con otras intervenciones de fisioterapia, no se encontraron diferencias. La infiltración tuvo mayores resultados en comparación con la punción seca sobre la intensidad del dolor en el seguimiento a corto plazo (DM -2,13; IC del 95%: -3,22 a -1,03). Se observó un impacto positivo en la discapacidad asociada al dolor cuando se comparó la punción seca con la punción simulada, la lista de espera, el placebo y otras formas de punción seca (DME -0,87; IC del 95%: -1,60 a -0,14). Este efecto no se encontró al compararla con la terapia manual u otras intervenciones. La punción seca fue más eficaz para mejorar el umbral de dolor a la presión inmediatamente después de la intervención (DM 55,48 kPa, IC del 95%: 27,03 a 83,93) frente al placebo o ninguna intervención. No se observó ningún efecto sobre el umbral de dolor a la presión de la punción seca frente a la infiltración. No se observó ningún efecto sobre el rango de movimiento cervical y la depresión de la punción seca frente a la infiltración No se encontró ningún efecto entre los tratamientos en ninguna variable a medio plazo. Baja y moderada evidencia indica que la punción seca puede ser más efectiva para mejorar la intensidad del dolor y la discapacidad asociada al dolor en los individuos que sufren síntomas de dolor de cuello vinculados a los puntos gatillo miofasciales a corto plazo frente las intervenciones simuladas, la no intervención, el placebo u otras intervenciones de fisioterapia, pero no en comparación con la infiltración. No se encontraron efectos relevantes sobre el umbral de dolor a la presión, el rango de movimiento cervical o la depresión. 16 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello ABSTRACT Neck pain is one of the most common musculoskeletal pain conditions in society, which supposes a huge socioeconomic cost. The objective of this study was to evaluate the effect of dry needling alone in comparison with sham needling, wet needling, and alternative physical treatments (with or without interventions), applied on trigger points associated with neck pain symptoms. Randomized controlled trials that included one group which received dry needling for myofascial trigger points were identified in electronic databases. The results included pain intensity, pressure pain thresholds, pain-associated disability, and cervical range of motion. To evaluate the risk of bias (RoB) and methodological quality of the trials, the Cochrane risk of bias tool and the Physiotherapy Evidence Database (PEDro) were used. The quality of the evidence was assessed through the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) approach, and the between-groups (MD) and standardized (SMD) mean differences were calculated. Two independent metanalysis were realized; the first metanalysis compared dry needling and other physical interventions and the second one compared dry needling with drug injection. Twenty-eight and seven trials were eventually included, respectively. Dry needling decreased pain immediately after (MD -1.53, 95% CI -2.29 to -0.76) and at short-term (MD -2.31, 95% CI -3.64 to -0.99) in comparison with sham, placebo, waiting list, other form of dry needling. When compared with manual therapy, it reduced pain at short-term (MD -0.51, 95% CI -0.95 to -0.06). In comparison with other physical therapy interventions, no differences were found. Wet needling had greater results when compared to dry needling on pain intensity at short-term (MD -2.13, 95%CI -3.22 to -1.03) follow-up. An impact on pain-associated disability was observed when comparing dry needling with sham, waiting list, placebo, other form of dry needling (SMD -0.87, 95% CI -1.60 to -0.14). This effect was not found when comparing it with manual therapy or other interventions. Dry needling was more effective to improve pressure pain thresholds immediately after the intervention (MD 55.48 kPa, 95% CI 27.03 to 83.93) than placebo or no intervention. No effect on pressure pain thresholds of dry needling vs. infiltration was observed. No effect on cervical range of motion and depression of dry needling vs. wet needling group was observed. No effect between treatment was found in any outcome at mid-term. Low to moderate evidence indicates that dry needling may be more effective to improve pain intensity and pain-associated disability in individuals that suffer symptoms of neck pain linked to myofascial trigger points at short-term than sham, placebo no intervention or other physical therapy interventions, but not when compared with wet needling. No relevant effects on pressure pain thresholds, cervical range of motion or depression were found. 17 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello I. INTRODUCCIÓN 19 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello I. INTRODUCCIÓN 1. Dolor de cuello 1.1 Terminología asociada al dolor de cuello El dolor de cuello se describe como “una sensación y experiencia emocional desagradable asociada a un daño real o potencial” en la región cervical, que anatómicamente comienza en la línea nucal y continúa hasta el nivel de la espina de la escápula1 (Figura 1). El dolor de cuello incluye diferentes diagnósticos clínicos como los trastornos asociados al latigazo cervical, el dolor de cabeza cervicogénico y el dolor cervical de origen radicular2. 1.2 Prevalencia El dolor de cuello es una condición dolorosa musculoesquelética muy común que a menudo llega a ser crónica y que puede tener como resultado altos niveles de discapacidad. La prevalencia estimada a nivel mundial del dolor de cuello es del 20 %, mientras que la prevalencia a lo largo de la vida en la población general alcanza niveles por encima del 70 %3. Específicamente en España, en el año 2006, un estudio realizado con casi treinta mil participantes mayores de 16 años estimó la prevalencia de dolor de cuello en un 19,5 %4. Además, el dolor de cuello fue más prevalente en las mujeres (26,4 %) que en los hombres (12,3 %). Aquellas personas que presentaban dolor tenían peor estado de salud general y tuvieron más probabilidad para tener problemas relacionados con la depresión. Este estudio mostró que había una fuerte asociación entre el dolor cervical y lumbar y otras patologías crónicas. En un estudio posterior, realizado entre Figura 1. Región anatómica del cuello en una visión posterior del tronco y lateral de la cabeza y cuello. La zona en rojo define la región que se considera dolor de cuello según la clasificación "Task Force" de cuello. Adaptado de Guzman et al. (2010) 21. 20 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 2008 y 2012 y que incluyó a más de cuarenta mil participantes, observaron un aumento de un 7,86 % en la prevalencia de dolor de cuello. Además, en este último estudio se relacionó el dolor con aspectos sociodemográficos entre los que destacaron los siguientes: el sexo, mujeres (OR: 2,03 [1,80–2,27]); la edad, mayores de 50 años (OR >2); los hábitos del estilo de vida como tabaquismo (OR: 1,20 [1,05–1,38]); o un estado de salud pobre (OR: 1,95 [1,72–2,22])5. El estudio “The Global Burden of Disease Study” identificó el dolor de cuello como la cuarta condición con mayor número de años vividos con discapacidad6. Los datos de prevalencia de dolor de cuello pueden variar dependiendo de las definiciones usadas, como muestra una revisión sistemática realizada por Haldeman et al.7, en la que observaron que el dolor de cuello durante un año variaba entre el 30 y el 50 % en la población general. Aunque la historia natural del dolor de cuello parece ser favorable, su tasa de recurrencia y cronicidad es alta8–10. Un estudio observó que el 30 % de los pacientes con dolor de cuello llegan a desarrollar síntomas crónicos y el 14 % de los individuos que experimentan un primer episodio de dolor cervical tienen una duración del dolor superior a 6 meses. Entre el 50-85 % de la población con dolor de cuello informará de este dolor entre 1 a 5 años después del último episodio de dolor11. El dolor de cuello es una de las mayores causas de morbilidad y discapacidad en la vida diaria y en el trabajo en muchos países, lo cual puede tener un gran impacto en la vida social y laboral así como en la salud psicológica de la persona que lo padece, con un mayor coste económico, como consecuencia, para la población en general12. En la revisión realizada por Haldeman et al.7 investigaron la discapacidad asociada al dolor de cuello y encontraron que la prevalencia de dolor de cuello durante 1 año, que interfería con las actividades laborales habituales, varió de 2-11 % en la población general y de 11- 14 % en trabajadores. Asimismo, una revisión sobre el impacto económico del dolor de cuello estimó que en Estados Unidos el coste del dolor lumbar y cervical fue de 8,.6 billones de dólares, figurando como la tercera enfermedad que produce más gasto económico, sólo por detrás de la diabetes o el infarto de miocardio13. 21 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 1.3 Factores de riesgo La etiología del dolor de cuello no se conoce con exactitud. Su origen parece ser multifactorial, incluyendo factores ergonómicos (actividad física extenuante, uso de fuerza y vibración, movimientos repetitivos), individuales (edad, índice de masa corporal, genética o historia previa de dolor musculoesquelético), hábitos de vida (tabaquismo o nivel de actividad física) y psicológicos (estrés o depresión)12. Una revisión sistemática llevada a cabo por Kim et al.14, publicada en el año 2018, observó cuales eran los factores de riesgo asociados con un primer episodio de dolor cervical. Esta revisión, formada por 10 estudios, observó que los factores más relacionados con el desarrollo el dolor de cuello fueron los factores psicológicos como la depresión o la alta percepción de tensión muscular. Otros factores como la edad, el género o el tabaquismo presentaron riesgo para el desarrollo de dolor cervical, pero con menor tasa de riesgo relativo. La mayoría de los factores de riesgo para desarrollar dolor cervical son modificables14. Otra revisión sistemática observó que uno de los mayores factores de riesgo para sufrir dolor cervical es la historia previa de dolor en esta región15. Distintos autores han propuesto que los puntos gatillo miofasciales (PGM) pueden jugar un papel principal en el desarrollo del dolor de cuello16. La presencia de PGM es un hallazgo frecuente en pacientes con dolor cervical y se ha asociado con una mayor sensibilidad dolorosa a la presión17. Los factores de riesgo más consistentes para el desarrollo del dolor de cuello son el género (mujeres) y la historia previa de dolor cervical, siendo aún más clara la relación en trabajadores de oficina. Otros factores que también han mostrado relación son la edad, los trabajos pesados, ser o haber sido fumador, el nivel social bajo y la historia previa de dolor lumbar18. 1.4 Curso clínico y pronóstico El curso natural de una enfermedad o trastorno doloroso es la evolución que sucedería si no se aplica a dicha patología o dolor una intervención terapéutica, mientras que el curso clínico hace referencia a la evolución esperada al aplicar una intervención. Para poder determinar el pronóstico clínico debemos, por un lado, saber el curso clínico de la condición, es decir, qué evolución se espera al aplicar una intervención y, por otro 22 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello lado, los factores existentes asociados al paciente que puedan influir sobre el curso clínico18. Tener en cuenta el pronóstico de una enfermedad o dolor así como los factores pronóstico es esencial para determinar si un paciente es o no susceptible de recibir fisioterapia y trazar el plan terapéutico. Por ejemplo, la guía de práctica clínica (GPC) escrita por Bier et al.2 recomienda, en aquellos casos en los que el dolor cervical tiene pocos o ningún factor pronóstico negativo y la evolución es buena, es decir, su curso natural y clínico son normales y favorables, no dar más indicación que educación y consejos sobre el manejo del dolor, sin necesidad de añadir otras intervenciones. Sin embargo, cuando la evolución no es favorable o se está retrasando y el dolor se mantiene, donde además puede haber factores pronósticos negativos asociados, puede haber indicación para recibir atención en fisioterapia2. Aunque hay multitud de investigaciones que han intentado determinar el papel de factores que sean predictores o pronósticos del tratamiento o del curso clínico del dolor cervical, la mayoría de ellos han mostrado ser poco determinantes19. Los factores negativos más frecuentes para el mal pronóstico de dolor de cuello suelen ser la historia de otros dolores musculoesqueléticos, estrategias pasivas de afrontamiento y la angustia2. Diferentes revisiones han informado sobre el curso clínico del dolor de cuello9,11,20,21. Normalmente estas revisiones incluyen estudios de tipo observacional o cohortes prospectivos en los cuales no se controlan las intervenciones que reciben los pacientes con dolor cervical, por lo que pueden haber recibido distintos tratamientos como fisioterapia o tratamiento farmacológico entre muchos otros. Debido a esta limitación no podemos determinar el curso natural o clínico exacto del dolor cervical, pero permite hacernos una idea de la media de mejora que puede tener un paciente en un contexto clínico habitual. Otra de las dificultades que presentan estas revisiones es que, debido a que los estudios no analizan las mismas variables entre ellos o la falta de datos suficientes en las variables principales estudiadas sobre los pacientes, es difícil llevar a cabo un metaanálisis18. En general, las revisiones en el campo de la epidemiología han llegado a una conclusión similar: el curso clínico del dolor cervical es variable y no del todo favorable. Kamper et al.20 utilizaron un enfoque metaananalítico para sintetizar los datos de recuperación después de un latigazo cervical agudo20. Sus resultados indicaron que la 23 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello recuperación es lenta cuando la variable estudiada es la intensidad de dolor o la discapacidad relacionada con el dolor, requiriendo hasta 6 meses o más para que exista una reducción clínica del 20 % en la media de intensidad de dolor y de 12 meses para una mejora del 20 % en la discapacidad relacionada con el dolor. Otros autores han encontrado que para pacientes con dolor de cuello de origen inespecífico se necesitan alrededor de seis semanas y media para alcanzar una mejoría clínicamente relevante22. Una revisión realizada por Snodgrass et al.23 con el objetivo de relacionar el rango de movilidad (ROM) cervical con el diagnóstico y estado de salud y los efectos de las movilizaciones y manipulaciones mostró que los pacientes con mayor restricción de movimiento se asociaban a peores resultados de salud mientras que los pacientes con menor restricción se asociaban a resultados más positivos. Sin embargo, encontraron evidencias contradictorias sobre los efectos de la movilización y manipulación sobre la movilidad cervical y ninguna característica predictora entre el ROM y el curso clínico. 1.5 Clasificación y diagnóstico diferencial del dolor de cuello Existe en la literatura una gran variedad de clasificaciones para el dolor cervical y su diagnóstico diferencial como pueden ser los sistemas basados en tratamientos propuestos, en las características del dolor, el desarrollo de los síntomas o en los factores psicosociales. 1.5.1 Sistemas de clasificación basados en tratamientos propuestos Estos sistemas de clasificación están diseñados hacia el tratamiento y la mejora de las variables clínicas. Los sistemas propuestos deberían examinarse para determinar si el tratamiento escogido para una clasificación en particular produce mejores resultados a nivel clínico24. Fritz y Brennan24 propusieron un diagnóstico y clasificación del dolor de cuello en 4 categorías: dolor de cuello con déficit de movilidad, dolor de cuello con alteración de la coordinación, dolor de cuello con cefalea y dolor de cuello con dolor irradiado. Esta clasificación ha sido recomendada por la GPC de la revista Journal Orthropedic and Sport Physical Therapy18. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas categorías no son exclusivas ni definitivas, la asignación de un paciente a la categoría que mejor se ajusta al cuadro clínico que presenta se realizará en base al razonamiento y juicio clínico18. 24 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Otro método propuesto, parecido al anterior, es el del grupo de trabajo Neck Pain Task Force, en el cual el dolor de cuello puede dividirse en 4 grados21. Los grados I y II pueden incluir diagnósticos como dolor de cuello mecánico de origen inespecífico y por trauma como los trastornos asociados al latigazo cervical. Se explican a continuación: - Grado I: Dolor de cuello y trastornos asociados sin signos o síntomas sugerentes de una patología estructural importante y sin o poca interferencia con las actividades de la vida diaria. - Grado II: No signos o síntomas de patología estructural importante, pero con gran interferencia con las actividades de la vida diaria. - Grado III: No signos o síntomas de patología estructural importante, pero presencia de signos neurológicos, como disminución de los reflejos tendinosos, debilidad y déficits sensoriales. - Grado IV: Signos o síntomas de patología estructural importante; patologías estructurales como por ejemplo fracturas, dislocación vertebral, lesión de la médula espinal, infección, neoplasia, o enfermedades sistémicas como las artropatías inflamatorias. Dentro de este sistema de clasificación se propone que se subclasifique al paciente dependiendo de la ocupación, la gravedad, duración y el patrón del dolor21. Sin embargo, la especificidad de este sistema de clasificación ideado por Guzmán et al.21 no ha sido testada, por lo que se desconoce la implicación que tiene para la toma de decisiones en la práctica clínica21. 1.5.2 Sistemas de clasificación basados en el desarrollo de los síntomas. Otra forma de clasificación es la basada en el tiempo de desarrollo de los síntomas, pudiendo diferenciarse entre agudo (menor de 6 semanas), subagudo (6-12 semanas) o crónico (mayor de 12 semanas)18. 1.5.3 Clasificación basados en el diagnóstico por el movimiento Existen diversos métodos que realizan la clasificación de los pacientes en base a alteraciones encontradas en el movimiento y las características clínicas de los pacientes, como es el método de Terapia y Diagnóstico Mecánico mejor conocido como Método McKenzie. 25 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello En una revisión sistemática de 5 ensayos clínicos, Takasaki y May25 compararon la efectividad del enfoque del método McKenzie con otros enfoques terapéuticos o "esperar y ver" en una amplia variedad de tipos de dolor de cuello. Los tratamientos fueron realizados por clínicos entrenados en este método. Los resultados sobre la intensidad del dolor y la función tenían amplios intervalos de confianza y los autores llegaron a la conclusión de que cualquier beneficio del método McKenzie frente a otros enfoques terapéuticos o "esperar y ver" puede no ser clínicamente relevante para el dolor, y no es clínicamente relevante para la función25. En otra revisión sistemática y metaanálisis realizada por García et al.26 en 2018 con el objetivo de investigar la evidencia sobre la fiabilidad en la clasificación para pacientes con dolor vertebral basada en el método McKenzie, los resultados obtenidos mostraron que la evidencia era contradictoria. Los valores de la fiabilidad entre examinadores para la clasificación de los pacientes con dolor de cuello obtenidos en el estudio variaron en un grado de acuerdo entre moderado a casi perfecto (0,47 a 0,84 en el índice de Kappa). Los autores llegaron a la conclusión de que, en base a la evidencia disponible, no se podía afirmar con exactitud que este método de clasificación fuera fiable para clasificar a los pacientes con dolor de cuello26. 1.5.4 Clasificación basada en los mecanismos de dolor. El dolor de cuello también ha sido clasificado en base al tipo y mecanismos del dolor. El dolor se define como “una sensación y experiencia emocional desagradable asociado con un daño real o potencial, o descrita en términos como daño”. Dentro del dolor podemos diferenciar diferentes tipos de dolor: nociceptivo (periférico), neuropático o nociplástico (no nociceptivo). El dolor nociceptivo es aquel producido por la activación de nociceptores (químicos, mecánicos o por lesión), es decir, referente a aquel dolor que tiene una fuente periférica localizable que transmite su información a nivel central para que represente la sensación dolorosa, por ejemplo, la artrosis, un esguince de tobillo o la artritis reumatoide pueden ser ejemplos de dolor nociceptivo. El dolor neuropático, en cambio, es aquel que se produce debido a una lesión o enfermedad en el sistema somatosensorial y conlleva, por tanto, una lesión o un daño del sistema nervioso a nivel central o periférico, como, por ejemplo, el síndrome del túnel del carpo o las enfermedades metabólicas como la diabetes. Por último, el dolor nociplástico es aquel producido por alteraciones en el procesamiento central del dolor, que se caracterizan por 26 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello un aumento de la excitabilidad y una disminución de la inhibición. Este dolor normalmente es crónico y generalizado en comparación con el nociceptivo, y puede desarrollarse independientemente de la actividad de los nociceptores periféricos; ejemplos de dolores nociplásticos pueden ser la fibromialgia, los trastornos temporomandibulares o el dolor lumbar inespecífico. Sin embargo, hay que tener en cuenta que existen condiciones dolorosas que pueden presentar mecanismos nociceptivos y nociplásticos (sensibilización periférica y central) que varían en grados a lo largo de un continuum, como el dolor lumbar o la artrosis de rodilla27. Algunos autores han propuesto la clasificación basada en la presencia o no de una lesión nerviosa. El dolor de cuello se dividiría entonces en dolor de origen neuropático, es decir, en presencia de una lesión identificable del nervio o de los nervios como causa de los síntomas, y de origen no neuropático, sin evidencia de lesión nerviosa como causa de los síntomas. Esta diferenciación tiene una gran relevancia clínica ya que afecta a la evaluación y al tratamiento en todos los niveles de la atención de salud28. A pesar de la utilidad de la diferenciación entre nociceptivo (dolor no neuropático) y neuropático para los pacientes con dolor cervical, los pacientes rara vez presentan un único tipo de dolor. En un estudio realizado por Liu et al.29 observaron que cerca del 50 % de los pacientes con dolor de cuello presentan un dolor de tipo mixto (neuropático y nociceptivo), un 43 % un dolor de características no neuropáticas (dolor nociceptivo), y tan solo un 7 % fue diagnosticado como neuropático. Sin embargo, este estudio no incluyó pacientes con dolor radicular, por lo que las cifras de dolor neuropático podrían estar subestimadas. Además, observaron que el dolor nociceptivo tuvo una resolución de mayor duración en comparación con el dolor neuropático o mixto, debido a la posibilidad de que estos dolores estén relacionados con lesiones nerviosas que se resuelven en un periodo de tiempo determinado, por ejemplo, la reabsorción de hernias discales cervicales, frente a causas de dolor nociceptivo, como por ejemplo, trastornos degenerativos progresivos como la espondilolistesis29. Otra de las limitaciones de este estudio es que no se identificó a aquellos pacientes con alteraciones del procesamiento del dolor (dolor nociplástico) que no tenían evidencia de lesión nerviosa, lo que puede justificar la posibilidad que la resolución de los síntomas en el grupo de dolor neuropático era menor que el nociceptivo. En un estudio transversal realizado por Dewitte et al.30 evaluaron la fiabilidad de clasificar a los pacientes con dolor de cuello en base a patrones de disfunción31. Estos autores diferenciaron los siguientes patrones: articular (dolor de cuello en el que su 27 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello mecanismo nociceptivo o el dolor es producido por estructuras articulares); miofascial (dolor producido por estructuras musculares); neural (dolor producido por estructuras nerviosas y dolor neuropático); central/nociplástico (dolor sin causa estructural pero con alteraciones del procesamiento nociceptivo); y sensoriomotor (la causa principal del dolor presumiblemente son las alteraciones del control sensoriomotor, en el que permanece una fuente continua de entradas de información nociceptiva o neuropática). Estos autores encontraron que existe una fiabilidad interexaminador sustancial y casi perfecta30. Sin embargo, se necesitan estudios clínicos que observen el uso de esta clasificación para el tratamiento de los pacientes para determinar su validez terapéutica. 1.5.5 Clasificación basada en factores psicosociales Se ha propuesto que la toma de decisiones clínicas se base en las características psicosociales y estrategias de afrontamiento. Bergström et al.32 estudiaron la eficacia de diferentes tipos de intervención en pacientes con dolor cervicotorácico o lumbar. Clasificaron a los pacientes utilizando la versión sueca del Inventario Multidimensional del Dolor en las siguientes categorías: personas con un afrontamiento adaptable (n=62), angustiados interiormente (n=52) y disfuncionales (n=80). Los tipos de intervención fueron: (1) fisioterapia orientada al comportamiento durante aproximadamente 20 horas a la semana; (2) terapia cognitivo- conductual durante aproximadamente 14 horas a la semana; (3) rehabilitación basada en el comportamiento, que era una combinación de las otras dos intervenciones, durante aproximadamente 40 horas a la semana; y (4) el tratamiento habitual, que consistía en no ofrecer ninguna terapia. La variable principal fue la ausencia de enfermedad medida en días. La tasa de asistencia general para otras alternativas de tratamientos fue del 62 %. Los resultados indicaron que la intervención de rehabilitación multidisciplinaria basada en el comportamiento dio lugar a una disminución de la enfermedad de mayor duración que el tratamiento habitual en personas con un afrontamiento adaptable y angustiados interiormente. 1.5.6 Clasificación basada en origen del comienzo del dolor También se ha observado la utilidad de la clasificación de los pacientes diferenciándolos en traumáticos y no traumáticos. 28 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello En un análisis retrospectivo, Verhagen et al.33 no encontraron diferencias significativas en los resultados o factores pronósticos entre el dolor de cuello no específico asociado con el dolor de cuello de origen traumático y el de origen no traumático. Los pacientes con cefalea se incluyeron tanto en el grupo de dolor de cuello de origen traumático (prevalencia, 49/63) como en el de no traumático (prevalencia, 268/395). Los pacientes recibieron un programa individualizado y no estandarizado, que podía incluir medicación, asesoramiento, educación, ejercicios y/o terapia manual. En base a que no existieron diferencias significativas en los resultados o factores de pronóstico, Verhagen et al.33 concluyeron que los pacientes que sufren un latigazo cervical no se deberían considerar un subgrupo separado de los pacientes con dolor de cuello de origen no traumático. 1.5.7 Reglas de predicción clínica Las reglas de predicción clínica pueden ser útiles para identificar a los pacientes que pueden responder bien a un determinado tratamiento. Sin embargo, deben pasar por un proceso de validación antes que se puedan usar en la práctica clínica con fiabilidad. Para ello es necesario que se estudie si la regla de predicción deriva correctamente, que se analice su fiabilidad y su impacto clínico34. La GPC de dolor de cuello de 2008 de la revista JOSPT35 describe reglas de predicción clínica para derivar a pacientes a tratamiento de manipulación de la columna cervical36 y torácica37 y a terapia de tracción cervical38. En una revisión sistemática realizada por Kelly et al.39 se analizaron 11 reglas de predicción clínica en etapa de validación para observar la respuesta de los pacientes a una determinada intervención en el dolor de cuello, incluyendo las 3 identificadas en la GPC para el dolor de cuello de 200835. Los autores llegaron a la conclusión de que ninguna de las reglas de predicción clínica se encontraba en una etapa de desarrollo suficiente para incorporarse a la práctica39. 1.6 Diagnóstico y hallazgos anatomopatológicos del dolor de cuello Según Fritz y Brennan24, el diagnóstico y la clasificación del dolor de cuello se puede dividir en 4 categorías: (1) dolor de cuello con déficit de movilidad; (2) dolor de cuello con alteración de la coordinación; (3) dolor de cuello con cefalea; y (4) dolor de cuello con dolor irradiado. 29 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 1.6.1 Dolor de cuello con déficits de movilidad El dolor de cuello con déficits de movilidad se describe en términos de dolor cervical agudo o crónico, en la ausencia de signos de bandera roja, sin indicación de estudio de imagen7. Los síntomas más comunes son dolor unilateral o central cervical con limitación en el ROM que reproduce los síntomas del paciente y que, además, puede presentar dolor referido a la cintura escapular y a la extremidad superior. En el examen físico se espera encontrar limitación en el ROM cervical, que el dolor de cuello se reproduzca al final del movimiento tanto activo como pasivo, sensaciones de rigidez en diferentes regiones de la columna cervical y torácica, y que, bajo maniobras de provocación mecánica, se reproduzcan los síntomas de dolor cervical local y referido. Otros hallazgos comunes en individuos con dolor cervical subagudo y crónico son: puntos sensibles de dolor muscular, disminución de la fuerza de la musculatura escapulotorácica y alteraciones del control motor18. 1.6.2 Dolor de cuello con dolor irradiado Los síntomas más comunes que presentan los pacientes con dolor cervical y dolor irradiado (de tipo radicular) son el dolor de cuello que se irradia (sensación lancinante en forma de banda estrecha) a la extremidad superior y que produce sensaciones de parestesia o entumecimiento en un dermatoma concreto de la extremidad, así como debilidad muscular en el miotoma correspondiente. Los hallazgos durante la exploración física serán dolor en el cuello y dolor irradiado relacionado con el cuello que se reproduce o que se alivia con test ortopédicos específicos para dolor radicular y/o radiculopatía, así como alteraciones sensoriales, en la fuerza y en los reflejos de la extremidad superior de las raíces nerviosas involucradas. A los pacientes con radiografías normales que presenten signos o síntomas neurológicos se les recomienda someterse a una resonancia magnética cervical que incluya la región craneocervical y torácica superior40. La resonancia magnética suele ser la primera modalidad de diagnóstico por imagen utilizada para los pacientes con sospecha de dolor radicular con radiculopatía de mal pronóstico o de mielopatía progresiva. Si se sospecha de causas oncológicas, infecciosas, inflamatorias o vasculares de mielopatía se aconseja la administración de contraste de gadolinio41. En el caso de la mielopatía traumática, la prioridad es evaluar la estabilidad mecánica de la columna cervical. Si bien las radiografías son útiles para este fin, con la tomografía computarizada se logra una mayor probabilidad de identificar lesiones óseas o 30 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello alteraciones de los ligamentos en la columna cervical41. El uso de la resonancia magnética es más útil cuando la lesión no se explica por una fractura ósea o en la planificación de operaciones quirúrgicas40. 1.6.3 Dolor de cuello con alteraciones en la coordinación del movimiento Los pacientes con dolor cervical que presentan alteraciones en la coordinación del movimiento tienen como síntomas comunes dolor asociado a la extremidad superior o cintura escapular, náuseas y vértigos, dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, confusión, hipersensibilidad mecánica, térmica, acústica, al tacto ligero y un mayor nivel de estrés emocional normalmente asociado con un trauma o un latigazo cervical. Durante el examen físico se espera encontrar test positivos para alteraciones de la fuerza y el control motor cervical, que se manifiesta a través de pruebas funcionales como el test de flexión craneocervical o el test de resistencia de los músculos flexores del cuello. Es habitual encontrar alteraciones de la sensibilidad dolorosa a la presión, puntos sensibles que pueden incluir puntos gatillo miofasciales, alteraciones sensoriomotoras como alteración de los patrones de activación muscular, déficits propioceptivos y problemas en la estabilidad cervical y el control postural. Asimismo, en muchas ocasiones el dolor será reproducible a través de pruebas de provocación mecánica de los segmentos cervicales involucrados. Las alteraciones en la fuerza y en la coordinación se han intentado relacionar con el latigazo cervical y con los cambios y las alteraciones asociadas observadas mediante imágenes médicas. Algunos de los ejemplos de hallazgos en imagen que se han intentado relacionar con los síntomas y afectaciones en el control sensoriomotor son la afectación de los ligamentos cervicales y la alteración de la estructura muscular18. Johansson et al.42 investigaron la relación entre los cambios en la curvatura cervical, evaluada a través de técnicas de imagen, con las alteraciones asociadas a un latigazo cervical agudo producido por un accidente de tráfico. Estos investigadores evaluaron si la presencia de una deformidad cifótica de la columna cervical en la resonancia magnética durante la etapa aguda (aproximadamente 10 días después del accidente) se asociaba con una mayor gravedad de los síntomas iniciales y un peor pronóstico en un año en comparación con las posturas lordóticas o rectas después de un latigazo cervical. Los hallazgos sugieren que la deformidad cifótica no está 31 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello significativamente asociada con el dolor crónico relacionado con los trastornos asociados al latigazo cervical. A través del uso de la resonancia magnética de alta resolución por densidad de protones en individuos con alteraciones crónicas asociadas al latigazo cervical se ha identificado una intensidad de señal anormal (indicativa de daño tisular) tanto en los ligamentos alares como en los ligamentos transversales de la columna cervical43. Inicialmente, los estudios realizados apoyaron la idea de que existía una fuerte relación entre el daño del ligamento alar, la posición de la cabeza (rotada) en el momento del impacto y los niveles de discapacidad (medidos con el cuestionario Índice de Discapacidad Cervical (IDC))43–45. Sin embargo, las pruebas más recientes sugieren que los cambios en la señal de la resonancia magnética de los ligamentos alares y transversales no son causa del latigazo cervical, siendo un hallazgo normal en personas asintomáticas y que probablemente esté más relacionado con la edad46. Puesto que este examen no parece tener relevancia clínica para estos pacientes, la valoración de estas estructuras (ligamentos alares y transversales) no debería realizarse como un examen rutinario del dolor cervical debido a un latigazo, indicándose solo en aquellos casos en los que se sospeche de una pérdida de la estabilidad cervical que pueda comprometer la salud del individuo47–50. Una de las características de los pacientes con dolor de cuello con déficits de la coordinación del movimiento son las alteraciones en la estructura muscular. En trabajos sobre los trastornos crónicos asociados al latigazo cervical tras un accidente de coche se ha demostrado que los pacientes (18 a 45 años) con trastornos persistentes asociados al latigazo (calificación del Grupo de Tareas de Quebec de grado II: dolor de cuello, sensibilidad a la palpación y limitación del ROM cervical) mostraban aumento de la infiltración de grasa en los músculoes extensores cervicales51 (musculatura suboccipital y multífida) y en los músculos flexores52 (flexor largo del cuello y esternocleidomastoideo), hallazgos observados a través de resonancia magnética convencional. Estos cambios en la estructura muscular fueron significativamente menores en los individuos con dolor de cuello crónico de origen mecánico o en los controles asintomáticos53, lo que sugiere que los factores traumáticos podrían jugar un papel fundamental para el desarrollo de alteraciones en el movimiento18. La infiltración de grasa en los músculos cervicales se ha observado en personas con diversos niveles de recuperación funcional después de una lesión asociada al latigazo cervical, 32 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello estableciéndose una relación entre la presencia de grasa intramuscular a los 6 meses después de la lesión y la intensidad del dolor inicial así como con los signos y síntomas de los trastornos de estrés postraumático54. En un estudio posterior, el análisis de las características del tejido muscular indicó que niveles de 20,5 % o más de grasa muscular resultaban en una prueba sensible (87,5 %) y específica (92,9 %) para predecir el nivel de recuperación a los 3 meses55. La degeneración muscular está relacionada con otros factores de riesgo predictivos conocidos como la edad avanzada, la discapacidad relacionada con el dolor y el estrés postraumático18. Estos hallazgos se han repetido en poblaciones con problemas similares en distintos países56, pero se desconocen en gran medida los mecanismos por los que se producen los cambios en la estructura muscular18. Sigue sin estar del todo claro si los cambios en el área transversal relativa (milímetros cuadrados) de la musculatura paravertebral del cuello están relacionados con la recuperación funcional después de una lesión asociada al latigazo cervical. Elliott et al.57 observaron una mayor sección transversal muscular en aquellos individuos que tenían trastornos persistentes asociados al latigazo cervical. Este aumento de la sección transversal del músculo no implicaba un aumento de la masa muscular y posiblemente su aumento de sección transversal se debía a la infiltración grasa en el músculo. Un ejemplo de ello se ha podido observar al eliminar la señal de la grasa en la imagen proporcionada por resonancia magnética, revelándose que la mayoría de los músculos no eran más grandes (refiriéndose a la masa magra), sino que estaban atrofiados en comparación con los controles asintomáticos y los que tenían dolor de cuello de origen idiopático58. Las observaciones longitudinales (10 años o más) de signos leves (cambios degenerativos de la médula ósea de los cuerpos vertebrales) y los cambios degenerativos de los discos intervertebrales cervicales son hallazgos comunes en los pacientes con trastornos asociados al latigazo cervical. Sin embargo, ocurren con una frecuencia similar en personas asintomáticas y no se asocian significativamente con cambios en los síntomas clínicos, lo que sugiere que pueden ser más el resultado del proceso fisiológico de envejecimiento que un hallazgo patológico relacionado con la lesión asociada al latigazo cervical59,60. 1.7 Tratamiento del dolor de cuello Los individuos que sufren dolor cervical normalmente buscan la fisioterapia como primera línea de tratamiento. Distintas intervenciones en el dolor de cuello como la 33 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello terapia manual61, los ejercicios62 y la educación63 han mostrado ser efectivas para su manejo. Las GPC para el tratamiento del dolor cervical en fisioterapia recomiendan la combinación de terapia manual con ejercicio como estrategia terapéutica adecuada para estos pacientes2,18. Además, las GPC no recomiendan otros tratamientos como la punción seca, no porque haya evidencia en contra de esta intervención en particular sino porque faltan estudios que examinen su uso. Un ejemplo de ello es una revisión reciente sobre la evidencia disponible en la rehabilitación de dolor cervical crónico que no incluyó la punción seca como intervención a analizar64. A continuación se exponen de forma breve los hallazgos principales y las claves clínicas para cada una de las intervenciones sobre el dolor de cuello. 1.7.1 Educación, recomendaciones y tranquilidad La recomendación de tranquilizar al paciente y dar consejos son intervenciones distintas a la educación pero comparten ciertas similitudes. Una de las principales cuestiones de la educación al paciente es que no se conoce cuál es el mejor contenido que deben incluir estas intervenciones. Además, estos tratamientos por sí solos presentan pocos efectos clínicos, aunque cuando se aplican junto con otras intervenciones parecen potenciar los efectos beneficiosos del tratamiento64. 1.7.2 Ejercicio terapéutico El ejercicio y, en especial, los ejercicios de fortalecimiento parecen tener efectos positivos en el dolor de cuello, tanto para aquellos pacientes que han sufrido un latigazo cervical como para aquellos sin un origen traumático (dolor cervical inespecífico). La mayoría de los estudios que incluyen ejercicios de fortalecimiento se centran en el aumento de la fuerza en la parte superior del cuerpo (cuello y extremidades), pero no se sabe con exactitud qué tipo de ejercicio es mejor o cuál es la dosis óptima necesaria64. Martín-Gomez et al.65 realizaron una revisión sistemática y metaanálisis con el objetivo de determinar la efectividad de los ejercicios de control motor basados en la flexión craneocervical en el dolor de cuello de origen inespecífico. Los resultados mostraron que cuando los ejercicios basados en el control motor se comparaban con otras modalidades de ejercicio, como ejercicios de fortalecimiento general del cuello, no se observaban diferencias significativas65. Otra revisión y metaanálisis más reciente, cuyo objetivo fue evaluar la intervenciones de ejercicio y su dosis óptima para los pacientes con dolor de 34 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello cuello, llegó a la conclusión de que el ejercicio era beneficioso para reducir el dolor y mejorar la discapacidad relacionada con el dolor, pero la dosis óptima de ejercicio terapéutico se desconoce ya que los resultados no mostraron ninguna relación entre el efecto clínico (dolor y discapacidad) y los parámetros de dosificación del ejercicio (tiempo y frecuencia semanal)66. Debido a la falta de evidencia y de hallazgos concluyentes sobre la elección, planificación y programación del ejercicio en pacientes con dolor cervical, la recomendación a seguir es basarse en el razonamiento clínico, teniendo en cuenta las preferencias del paciente así como la experiencia del fisioterapeuta. Además, no hay que olvidar los efectos positivos que tiene el ejercicio físico sobre la salud, tanto el ejercicio aeróbico como el de fuerza y resistencia64, y que muchos de los factores de riesgo asociados al dolor cervical son modificables y relacionados con hábitos de vida saludable14. Por todo ello, el papel del ejercicio terapéutico podría tener una mayor importancia en el tratamiento del dolor de cuello. 1.7.3 Ejercicio en el lugar de trabajo Los trabajadores de oficina representan uno de los grupos con mayor factor de riesgo para padecer dolor de cuello18. El ejercicio de fortalecimiento de la región cervical parece tener un efecto preventivo en aquellos trabajadores que no presentan dolor de cuello, y el ejercicio de fortalecimiento que se realiza en la oficina parece ser efectivo para los empleados con dolor mecánico cervical de origen inespecífico. En cuanto a las intervenciones que se basan en la ergonomía para mejorar y prevenir el desarrollo del dolor de cuello, los resultados no son concluyentes64. 1.7.4 Tratamiento psicológico Como se ha comentado anteriormente, el dolor de cuello parece estar asociado a factores psicológicos emocionales como la depresión o la ansiedad14. La clasificación de los pacientes en subgrupos basados en sus características psicosociales puede permitir que las estrategias de afrontamiento y la terapia cognitivo-conductual tengan un beneficio clínico32. La intervención más habitual es el tratamiento cognitivo-conductual, que ha mostrado cierta efectividad clínica cuando se aplica de manera aislada, aunque, debido a que existe poca evidencia, no se puede determinar su efecto clínico con exactitud64. 35 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 1.7.5 Tratamientos combinados: Tratamientos de fisioterapia y psicológicos La combinación de tratamientos de fisioterapia junto a intervenciones psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual, parece ser más efectiva que realizar las intervenciones de fisioterapia de manera aislada. Por otra parte, estas intervenciones psicológicas pueden ser más eficaces si se llevan a cabo sobre factores psicológicos específicos e individuales64. 1.7.6 Tratamientos combinados: Ejercicio y terapias pasivas Una de las complicaciones existentes en los ensayos clínicos de fisioterapia es la falta de extrapolación de sus resultados a la práctica clínica. A menudo los estudios de fisioterapia comparan intervenciones aisladas frente a otras intervenciones, pero en la práctica cínica habitual los tratamientos suelen ser combinados, usando diversas modalidades de intervenciones en fisioterapia, como la terapia manual junto con el ejercicio. En la revisión realizada por Sterling et al.64 observaron que añadir la terapia manual al ejercicio terapéutico parece ser más beneficioso que usar los ejercicios solos, pero existe evidencia contradictoria67,68. 1.7.7 Intervenciones en el estilo de vida Diversos factores como tener un menor nivel de actividad física69, presentar alteraciones del sueño o el tabaquismo se han relacionado con la probabilidad de sufrir dolor musculoesquelético. Sin embargo, no existen estudios en pacientes con dolor de cuello que se hayan dirigido a producir cambios hacia un estilo de vida más saludable, por lo que los efectos de este enfoque se desconocen64. 36 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 2. Síndrome de dolor miofascial y punto gatillo 2.1 Aspectos generales y terminología asociada al punto gatillo miofascial y síndrome de dolor miofascial El síndrome de dolor miofascial (SDM) se define como el “conjunto de síntomas y signos producidos por la presencia de puntos gatillo miofasciales en la musculatura”. El dolor miofascial puede reproducir la sintomatología de patologías y trastornos dolorosos habituales, al igual que suele estar presente y asociado a otros procesos en pacientes con dolor musculoesquelético70. Simons et al.16 definieron el PGM como “un foco hiperirritable dentro de una banda tensa del músculo esquelético”. El punto es doloroso a la compresión y/o distensión, a la sobrecarga o contracción, y puede provocar un dolor referido característico, una sensibilidad referida, una disfunción motora y, en ocasiones, fenómenos autonómicos. Habrá una serie de características asociadas al PGM o al SDM que son comunes al dolor muscular u otros tipos de dolor musculoesquelético como la rigidez, pérdida de movilidad, debilidad, espasmo muscular, dolor a la contracción y al estiramiento, dolor referido, disestesia y alteraciones en el control motor70. Durante la exploración física se pueden apreciar otras características típicas del PGM como la disminución de la capacidad de estiramiento del músculo, la debilidad muscular, la respuesta de espasmo local (REL) al estimular el punto gatillo y el dolor o las sensaciones referidas70. A nivel clínico se puede diferenciar el PGM en dos tipos: (1) PGM activo o (2) PGM latente: - El PGM activo es un punto gatillo que guarda una relación estrecha con el dolor y las alteraciones de la función del paciente. Su característica clínica principal es que reproducirá total o parcialmente la sintomatología habitual del paciente70. - El PGM latente es un punto gatillo que, aparentemente, no guarda una relación cercana con la sintomatología del paciente; durante el examen físico se aprecia un aumento de la sensibilidad pero esas sensaciones no son reconocidas como habituales por parte del paciente, es decir, solo es doloroso a la palpación70. Durante la exploración se pueden observar los hallazgos comunes asociado al 37 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello PGM como la restricción de la movilidad (limitación del estiramiento muscular), debilidad o sensaciones referidas, entre otras70. Ambos PGM (activo y latente) dan lugar a hallazgos similares durante la exploración física como puede ser el desarrollo del dolor o sensaciones referidas como cosquilleo o ardor. La diferencia principal entre el PGM activo y latente será el reconocimiento de los síntomas por parte del paciente, lo que constituye el criterio para definir un PGM activo según han coincidido expertos de todo el mundo en un estudio Delphi llevado a cabo por Fernández-de-las-Peñas y Dommerholt71. Tanto el PGM activo como latente pueden producir cambios a nivel motor, como la pérdida de fuerza o las alteraciones en el reclutamiento motor72,73, tanto para el músculo afectado como para otros músculos con los que éste se relacione funcionalmente74. 2.2 Diagnóstico y características del punto gatillo miofascial Los hallazgos que se usan más habitualmente para el diagnóstico del PGM son (ver Tabla 1)71 la palpación de un foco hiperalgésico (punto hipersensible a la presión) y de una banda tensa dentro del músculo esquelético, el reconocimiento de los síntomas habituales del paciente al comprimir el punto hipersensible, el dolor referido, la REL, la limitación del ROM y el dolor a la contracción o al estiramiento muscular. Una de las características principales del PGM es la hipersenbilidad a la presión, es decir, es un punto hiperalgésico o muy irritable/sensible. Esto puede ser compatible con procesos de dolor nociceptivo y de sensibilización periférica. La sensibilización periférica se entiende como una diminución del umbral e incremento de la respuesta de los nociceptores periféricos. El punto gatillo miofascial ha mostrado una sensibilidad mayor a otras zonas remotas de mismo músculo que no son PGM. En relación con estos hallazgos se ha observado un aumento de sustancias que son nociceptivas y que han sido relacionadas con los procesos de sensibilización periférica en las zonas del PGM, en el que se ha detecto que los PGM tienen un entorno bioquímico específico. En este entorno bioquímico se ha identificado un aumento en la concentración de sustancias sensibilizantes y proinflamatorias como péptido relacionado la sustancia P, la histamina o interleucinas, además se ha detectado un pH ácido en comparación con otras zonas fuera del PGM70,75,76. Hsieh et al.75 realizaron un análisis bioquímico de los PGM en animales, encontrándose niveles más altos de neurotransmisores y sustancias 38 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello relacionadas con los procesos de sensibilización. Así mismo, estas concentraciones de sustancias son distintas en el PGM activo y el latente, habiendo una mayor cantidad de sustancias nociceptivas en el primero, lo que explica además las diferencias en la sensibilidad existentes entre ambos76. Tabla 1. Los PGM se localizan dentro de bandas tensas musculares. La banda tensa es una contractura muscular que implica a un número limitado de fibras musculares que tienen actividad electrogénica independiente y por tanto no afectan a todo el músculo77. No se saben los mecanismos que producen la banda tensa, las teorías más apoyadas respaldan que la banda tensa y el dolor se producen por una sobrecarga muscular o una sobredemanda de un músculo tras un esfuerzo físico excesivo, independientemente de la 39 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello forma de contracción (concéntrica o excéntrica)78–80. Las bandas tensas musculares han podido ser visualizadas con el uso de ecografía, elastografía ecográfica y resonancia magnética81. Aunque la visualización del PGM y de la banda tensa es posible en la actualidad, pudiendo cuantificar sus parámetros e identificar la banda tensa, su uso como herramienta para el diagnóstico clínico es desconocido, aunque puede ser una herramienta diagnóstica en el futuro81. Cuando se realiza la punción de un PGM o cuando se estimula con la palpación a menudo suelen aparecer contracciones repentinas de las fibras musculares de la banda tensa, conocida como REL, que son reflejos de la médula espinal inducidos por la estimulación de la zona sensitiva en la región del PGM82. Las REL son visibles y registrables con la electromiografía y ecografía83. El número de REL es dependiente del grado de sensibilización periférica, es decir, de la mayor o menor irritabilidad del PGM debido a la sensibilización de los nociceptores musculares. Por tanto, parece que los PGM más sensibles, o lo que es lo mismo, con mayor grado de irritabilidad, producen mayor número de REL84. El dolor referido del PGM se definió en un primer momento como “dolor que proviene del punto gatillo, pero se siente a distancia, a menudo en zonas lejanas a la fuente del dolor. El patrón del dolor referido es reproducible y relacionable con su sitio de origen” 70. El dolor referido normalmente se describe como un dolor profundo y difuso, de difícil localización, que puede provenir de estructuras profundas como órganos, músculos, articulaciones o tendones85. El dolor referido es denominado como hiperalgesia secundaria, que se describe como aquel dolor que es percibido en regiones lejanas de la zona que es origen del dolor86; puede reproducirse en cualquier región del cuerpo y su extensión y área son variables, lo cual puede ser consecuencia de cambios a nivel del sistema nervioso central como, por ejemplo, cambios en los mapas somatosensoriales87. La extensión del área del dolor referido se ha correlacionado con la intensidad y duración del dolor muscular. Estos hallazgos defienden, en cierta manera, que el desarrollo de la sensibilización se produce por el mantenimiento de entrada de información dolorosa desde la periferia, es decir, por la entrada mantenida de inputs dolorosos periféricos70. Clínicamente el dolor referido se caracteriza por no tener una duración determinada, pudiendo oscilar entre segundos hasta días o semanas. Suele describirse como un dolor profundo, opresivo y difuso que no presenta las características habituales 40 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello del dolor neuropático o cutáneo. En muchas ocasiones la distribución del dolor referido es muy parecida a la proveniente de las articulaciones, su extensión e intensidad dependerán del grado de sensibilización que exista, es decir, de la irritabilidad del sistema nervioso central. Normalmente el dolor referido sigue la distribución de los esclerotomas pero no de los dermatomas, y puede acompañarse de otro tipo de sensaciones o síntomas como disminución de la sensibilidad, quemazón o cosquilleo70. Estas últimas sensaciones pueden ser definidas como “sensaciones referidas” que se describirían como “sensaciones y fenómenos motores como dolor, sensibilidad, aumento de la actividad motora (espasmo), vasoconstricción, vasodilatación y sudoración causada por un punto gatillo, el cual puede estar a distancia del PGM”70,71. No se conocen los mecanismos exactos por los cuales se produce el dolor referido, pero la evidencia disponible hasta el momento sugiere que el dolor referido de estructuras musculares es consecuencia de un proceso de sensibilización central y periférica, que puede ser facilitada por la actividad simpática y disfunción del sistema inhibitorio descendente88. Existen diferentes teorías neurofisiológicas que han intentado explicar la aparición del dolor referido y coinciden en la convergencia de neuronas en la asta dorsal de la médula y del tronco encefálico. Una de las teorías propuesta es la de la proyección convergente, donde las aferencias de distintos tejidos (órganos, músculos, piel) convergen en la médula espinal dando lugar a una interpretación errónea del origen de la actividad nociceptiva. Esto explicaría la distribución segmentaria que a menudo sigue el dolor referido muscular70. Otras zonas de convergencia pueden darse en regiones supraespinales, donde la convergencia no se produce en zonas de la médula espinal sino en neuronas cerebrales correspondientes a zonas subcorticales y corticales. El dolor referido se produciría debido a la sumación de aferencias de la región originaria del dolor en las neuronas supraespinales70. Los mecanismos de sensibilización a nivel central (asta dorsal y tronco encefálico) pueden explicar en parte los cambios en la sensibilidad somatosensorial que se observan en las áreas de dolor referido89. A través de estímulos nocivos pueden aparecer nuevas zonas aferentes, lo que sugiere que existen zonas latentes convergentes en la asta dorsal de la médula. Es por ello que la información aferente nociceptiva de los tejidos musculares o la fascia podría activar la aparición de estas zonas conduciendo, a través de la facilitación de la convergencia, el 41 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello dolor referido muscular90. Otra circunstancia que puede explicar la mayoría de las características del dolor referido del músculo y de la fascia es la hiperexcitabilidad central. La hiperexcitabilidad central puede dar una respuesta a por qué se produce un retraso en la aparición del dolor referido en comparación con el dolor local y la dependencia del estímulo70 Un tema de discusión donde existe mucha controversia es si las sensaciones y el dolor referido son características específicas del diagnóstico del PGM y si la aparición de estas sensaciones puede ayudar a distinguir entre el PGM activo o latente. En algunos casos se ha observado que la fiabilidad de reproducir dolor referido de un músculo entre distintos terapeutas es pobre, seguramente debido a la dificultad de reproducir estas sensaciones en músculos profundos en comparación con músculos superficiales.71. 2.3 Asociación del punto gatillo miofascial con el dolor de cuello Existe evidencia que muestra que el dolor referido provocado por PGM activos de los músculos del cuello reproduce los síntomas del cuello de origen traumático16. Chiarotto et al.91 encontraron que el trapecio superior fue el músculo afectado más común en pacientes con dolor de cuello. 2.4 Tratamiento del síndrome de dolor miofascial y punto gatillo Existen diferentes abordajes propuestos para el tratamiento del PGM, donde la punción seca ha recibido una atención particular en las últimas décadas16,92. Existen otras intervenciones con agujas propuestas para el tratamiento del PGM como la infiltración, que hace referencia a aquellos procedimientos que incluyen inyección de una sustancia (normalmente un anestésico local) en el PGM a través de una aguja hipodérmica biselada, a diferencia de la punción seca en la que no hay inyección de ninguna sustancia y la aguja es filiforme16. 3. Punción seca 3.1 Aspectos generales y terminología asociada a la punción seca La Fisioterapia está en cambio y progreso continuo en búsqueda de la mejora de la atención de los pacientes. Esto no es de extrañar ya que es un rasgo característico típico 42 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello de las profesiones sanitarias donde las técnicas y tratamientos están actualizándose constantemente93. Dentro de las distintas técnicas e intervenciones, la fisioterapia invasiva ha ganado mayor papel y relevancia, siendo actualmente parte de la práctica clínica habitual de muchos fisioterapeutas en España. La fisioterapia invasiva se define como “aquellas intervenciones de terapia manual en las cuales una aguja maciza/hueca es utilizada para diagnosticar y tratar el dolor de origen neuromusculoesquelético y los déficits del movimiento funcional”. Las técnicas de fisioterapia invasiva pueden definirse como técnicas mínimamente invasivas, como pueden ser la electrolisis percutánea intratisular, la neuromodulación percutánea o la punción seca93. En cuanto a la punción seca, se define como como “intervención especializada realizada por el fisioterapeuta (en los casos en que la ley estatal lo permite) mediante el uso de una aguja fina filiforme para penetrar la piel y estimular los puntos gatillos miofasciales, el músculo y los tejidos conectivos para el tratamiento del dolor neuromusculoesquelético y las alteraciones del movimiento”94. Por un lado, esta definición determina que para el uso de la punción seca como herramienta terapéutica es necesario una previa adquisición de competencias y conocimiento que habiliten al fisioterapeuta a realizarla, además dependerá de la legislación y el marco de actuación del fisioterapeuta específico de cada país93. En España, esta información queda recogida en el informe nacional del Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas, donde se manifiesta que para llevar a cabo la práctica de la punción seca el fisioterapeuta debe recibir una formación de postgrado específica95. Por otra parte, la definición especifica que la punción seca se produce con una aguja sin inyección o extracción de ningún tipo de sustancia o fluido, simplemente basa su uso en el estímulo mecánico de la aguja con el objetivo de producir efectos que ayuden a la mejora de la salud del paciente. Obviamente, la aplicación de esta técnica, como cualquier otra comprendida dentro de la fisioterapia, debe integrarse siempre con la fisioterapia basada en la evidencia y el razonamiento clínico93. Existen muchas definiciones distintas para referirse a la punción seca. Algunos de los términos más usados son punción seca de los PGM, terapia manual intramuscular e incluso, acupuntura de los PGM96. 43 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello La punción seca, como otras técnicas y hallazgos científicos, no fue una idea de intervención preconcebida, más bien su hallazgo parece ser fortuito, surgiendo del uso de infiltración de medicamentos con el fin del tratar el dolor. Junto al apoyo científico sobre los efectos analgésicos que proporcionaba la acupuntura, se promovió su aceptación entre la comunidad médica y de fisioterapeutas97. Uno de los primeros trabajos de investigación acerca de la punción seca partió de la mano de Karel Lewit, en 1979, quien estudió la respuesta del uso de la punción seca en el dolor, tratando puntos sensibles en distintas zonas corporales (ligamentos, músculo y periostio). En este estudio, que recoge una serie de casos, obtuvo algunas conclusiones que marcarían una tendencia para la clínica e investigación. Una de ellas fue que el efecto de la técnica depende en parte de la sensibilidad del punto, es decir, es de mayor relevancia pinchar en aquellos puntos sensibles. Otra de las conclusiones de este trabajo fue que el uso de una aguja de menor calibre (la aguja de acupuntura) producía efectos similares que usar las agujas habituales destinadas para las inyecciones de sustancias. Además, definió lo que se conoce como “efecto aguja”, relacionando los efectos terapéuticos que se obtienen con la punción seca con los que se obtienen con el estímulo mecánico producido por la aguja97. Unos años más tarde, Travell y Simons serían los primeros clínicos e investigadores en el campo de los puntos gatillo, dando cada vez más relevancia clínica a la punción seca hasta la situación actual97. 3.2 Características de la punción seca Dentro de las intervenciones de punción seca podemos distinguir diferentes formas de aplicación dependiendo de la profundidad a la que se introduce la aguja. Se puede diferenciar dos tipos de punción: (1) punción seca superficial, que es aquella en la que la aguja se queda en el tejido celular subcutáneo y no llega al PGM; (2) la punción seca profunda, que es aquella en la que se introduce la aguja más allá del tejido celular subcutáneo llegando al tejido muscular, normalmente con el objetivo de alcanzar el PGM93. La técnica de punción se puede clasificar en base a la forma en la que se introduce la aguja en función del agarre o toma del terapeuta para introducir la aguja hacia el PGM o tejido diana. Por un lado tendríamos el abordaje en plano, orientado a aquellos músculos 44 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello grandes que no permiten un agarre del músculo o parte de sus fibras y, por otro lado, un abordaje de punción en pinza destinado a aquellos músculos que permiten un agarre total o de una porción de sus fibras93. También se puede clasificar la punción en función dependiendo de la técnica de ejecución, dicho de otra manera, de la forma en la que el terapeuta mueve y estimula el tejido diana o PGM. Las técnicas que más destacan son la técnica de entrada y salida rápida ideada por Hong, la técnica de punción superficial de Baldry y la técnica de estimulación intramuscular de Gunn93. La técnica más utilizada, tanto en el ámbito clínico como en investigación, es la técnica de entrada y salida rápida o técnica de Hong. Esta técnica consiste, una vez introducida la aguja, en la realización de movimientos oscilantes de muy pequeña amplitud hacia adentro y afuera (entrada y salida) con el objetivo de desactivar el PGM: en primer lugar, se busca que se produzca una REL; después de obtener una de estas respuestas, se realizan los movimientos oscilantes de entrada y salida con el objetivo de agotar las REL, hasta el límite de tolerancia del paciente o hasta la resolución de los síntomas (desactivación del PGM)93. 3.3 Efectos neurofisiológicos de la punción seca Los mecanismos fisiológicos por los cuales la punción seca produce sus efectos clínicos no son del todo conocidos. Se pueden distinguir efectos mecánicos, que hacen referencia a todos aquellos cambios estructurales en el tejido, y efectos neurofisiológicos, que comprenden la activación de vías descendentes inhibitorias del dolor y la desactivación de mecanismos relacionados con la sensibilización98. Con respecto a los efectos mecánicos de la punción, se ha observado que la punción es capaz de inducir daño en el tejido muscular y su placa motora, por lo que se deduce que la punción puede disminuir la unión sostenida de actina y miosina y aumentar la longitud del sarcómero. Existen hallazgos que apoyan este efecto, como es la desaparición del ruido de la placa motora durante los registros de la actividad electromiográfica99. Domingo et al.100 encontraron que se produce un daño neuromuscular en el tejido muscular de ratas tras la aplicación de la punción seca. Este daño no es un hallazgo casual ya que el diámetro de la aguja es de aproximadamente 250- 300 µm y el de un miocito es de 20-60 µm, por lo que la aguja producirá la muerte de estos miocitos, por ejemplo, nueve incisiones con la aguja de punción seca podrían llegar a lesionar alrededor de 200 miocitos. De igual manera, al entrar en contacto la aguja con 45 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello la región de la placa motora o axones periféricos se puede producir su daño o disrupción. No obstante, los daños producidos por la aguja de punción seca son leves, por lo que se garantiza su recuperación y no se traducen en una lesión de larga recuperación100. Domingo et al. 100 observaron una recuperación del tejido muscular y nervioso en las ratas tras una semana después de la punción. Este hecho arroja un dato importante sobre la frecuencia del uso repetido de la técnica, donde para garantizar que se produce la correcta recuperación de los tejidos se debería esperar entre cinco a siete días para la siguiente intervención en el mismo punto. Un hallazgo similar se ha observado en humanos, Barajas-Vegas et al.101 realizaron una intervención de punción seca en el gastrocnemio medial a 18 participantes sanos. Mediante la visualización del tejido por resonancia magnética encontraron que tras la punción del gastrocnemio había presencia de edema intramuscular, lo que sostiene que la punción es capaz de provocar daño en el tejido muscular. Además, estos autores encontraron una mejora mayor en la capacidad de contracción del músculo, sin embargo, también se produjo un aumento de la rigidez muscular, lo cual parece contradictorio a la idea de que la punción podría eliminar la contracción sostenida, aunque lo más probable es que esta reacción sea una respuesta de protección por el daño recibido101. Asociados a estos cambios otros autores han observado cambios a nivel local como en la oxigenación y el flujo sanguíneo que podrían, en parte, apoyar la idea de que hay una relajación de la contracción sostenida, teniendo en cuenta que una de las causas que se atribuyen a la creación del punto gatillo es la hipoxia98,102. Junto con los efectos mecánicos antes descritos, la aguja de punción seca es capaz de producir cambios en las fibras de colágeno, enrollando y estirando sus fibras. Por lo que, si se consigue enrollar las fibras de colágeno, se produciría un estiramiento de las fibras musculares afectadas, lo que disminuiría la tensión y la contracción sostenida de la banda tensa y el PGM. Por otra parte, este estiramiento de las fibras musculares y de colágeno estimularía los mecanorreceptores y conduciría una respuesta de mecanotransducción que podría modificar la matriz extracelular103,104. Con respecto a los efectos neurofisiológicos, se ha observado que la punción seca es capaz de producir efectos a diferentes niveles, desde la región periférica, disminuyendo el proceso de sensibilización periférica, y a nivel central, induciendo respuestas a nivel de la médula y centros supraespinales98,102. A nivel periférico, la punción seca puede disminuir la nocicepción periférica al eliminar el foco o regiones contribuyentes a la sintomatología del paciente como son las zonas de PGM98. En las regiones relacionadas 46 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello con el PGM se ha observado una mayor concentración de sustancias inflamatorias y sensibilizantes características de la sensibilización periférica. Shah et al.76 observaron que tras la aplicación de la punción seca se producía una disminución de las sustancias sensibilizantes y nociceptivas en el PGM. Hsieh et al.75 observaron que tras aplicar la punción seca se produjo una disminución de las sustancias sensibilizantes, como la sustancia P, y un aumento de β-endorfinas y FNT-α en nódulos de contracción de origen miofascial en conejos, símil al PGM en humanos. Igualmente, se produce un aumento del pH, el pH bajo se ha encontrado en las regiones de punto gatillo y es un factor sensibilizante mediante la activación de receptores sensibles a los cambios en la acidez76. También, este pH bajo podría estar relacionado con la perpetuación de la contracción sostenida involucrada en la creación del PGM y la banda tensa ya que los niveles de pH bajos producen un aumento de la actividad de la acetilcolina y una disminución de la expresión de acetilcolinesterasa98. La eliminación de la sensibilización disminuiría la entrada de información nociceptiva hacia centros superiores como las neuronas del asta dorsal de la médula, lo que conllevaría una disminución de la actividad y/o hiperexcitabilidad de estas neuronas y cambios relacionados con la sensibilización central98. A nivel central, se ha observado una reducción de sustancia P en el asta dorsal de la médula tras la punción seca en áreas de dolor referido de músculos proximales, lo que implica que la punción seca tiene efectos remotos105. El efecto remoto es dependiente de la correcta función neuronal del asta dorsal de la médula en el nivel de inervación del músculo105. Estos hechos implican que la punción puede tener un efecto antinociceptivo en regiones centrales medulares disminuyendo la actividad neuronal y la sensibilización a este nivel. Por último, la punción seca produce la activación de vías superiores inhibitorias del dolor, como la activación de la sustancia gris periacueductal y las regiones corticales que están involucradas en el procesamiento sensoriomotor como la ínsula o el tálamo, así como la disminución de regiones corticales límbicas, como la corteza prefrontal o la amígdala. Las alteraciones en la activación de la sustancia gris periacueductal como el aumento de la actividad de las áreas corticales límbicas se han visto implicadas en procesos de sensibilización central y dolor crónico, normalmente manifestado como alteraciones en la capacidad inhibitoria e hiperexcitabilidad, medidas mediante la sumación temporal y modulación del dolor condicionado106. En una revisión llevada a 47 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello cabo por Arribas-Romano et al.106 encontraron que las técnicas de terapia física parecen tener un efecto positivo en estos hallazgos característicos de la sensibilización central. Esta revisión incluyó estudios de acupuntura y electropunción que mostraron un efecto positivo en estos parámetros106. Niddan et al.107 sugirieron que la punción seca de los PGM, combinada con corriente eléctrica, puede activar las interneuronas inhibitorias encefalinérgicas de la asta dorsal, al activarse regiones de la sustancia gris periacueductal mediante la punción. 3.4 Efectividad y consideraciones clínicas generales La investigación acerca de la efectividad de la punción seca del PGM para el manejo del dolor musculoesquelético ha aumentado considerablemente en los últimos años, y recientemente se han publicado varias revisiones sistemáticas y metaanálisis con el fin de arrojar claridad sobre la evidencia de su efectividad en trastornos dolorosos relacionados con el dolor de rodilla108 y el dolor lateral de codo109. Otras investigaciones han intentado observar el efecto de la punción seca en el dolor musculoesquelético general. Gattie et al.110 realizaron un metaanálisis acerca de la punción seca donde encontraron evidencia baja a moderada que sugiere que la punción seca, aplicada por fisioterapeutas, es superior a no tratamiento o a placebo, pero es igual de efectiva que otras intervenciones de fisioterapia a corto y medio plazo sobre el dolor musculoesquelético. Estos resultados sugieren que el proceso de razonamiento clínico y de aplicación de la punción seca es diferente a otros profesionales como pueden ser acupuntores o quiroprácticos110. También se ha estudiado el impacto económico que tiene introducir las intervenciones de punción seca en los tratamientos habituales como en el tratamiento del dolor de hombro. Arias-Buría et al.111 observaron una mejor relación coste-efectividad en aquellos pacientes con dolor de hombro que habían recibido punción y ejercicio frente a ejercicio solo. Sin embargo, es muy difícil determinar la efectividad de la punción seca en poblaciones con diferentes problemas musculoesqueléticos y deberían llevarse a cabo estudios de revisiones sobre poblaciones específicas para conocer su efectividad ya que su efecto podría variar dependiendo del diagnóstico. Por ejemplo, en un ensayo clínico en el que se estudió la efectividad de añadir punción seca a un programa de ejercicio para 48 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello pacientes con artrosis de rodilla concluyeron que añadirla no proporcionaba ningún beneficio adicional para el dolor o la discapacidad a largo plazo112. También debería tenerse en consideración el razonamiento para aplicar la intervención en los estudios realizados así como el uso de criterios diagnósticos para el PGM98. Existen diferencias a la hora de la aplicación de la técnica que podrían variar la efectividad clínica como la profundidad a la que se utiliza la técnica, el tipo de técnica llevada a cabo, la presencia de REL o la efectividad de pinchar en regiones de PGM latentes98: - En cuanto a la profundidad, parece que la punción seca profunda es más efectiva que la punción seca superficial, pero cabe destacar que la punción seca superficial también produce una disminución del dolor113. Esto puede deberse a los efectos generales derivados de la acción de pinchar y no específicamente de estimular el PGM. - Otro tópico importante dentro de la punción seca es la presencia de REL durante la intervención. Hong114 observó que aquellos pacientes que obtenían REL tenían mayor mejoría clínica tanto con la infiltración con lidocaína como con la punción seca, sugiriendo que esta REL es importante para obtener una respuesta clínica positiva, al menos, a corto plazo. Sin embargo, estudios posteriores no han encontrado diferencias. Fernández-Carnero et al.115 observaron la efectividad de la punción seca cuando se obtenían diferentes número de REL en comparación con no obtener respuesta y, aunque hubo una tendencia a mejores resultados en aquellos pacientes que obtuvieron REL inmediatamente y una semana después de la punción, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas ni clínicamente relevantes. Koppenhaver et al.116 obtuvieron un hallazgo similar, observaron que no había diferencias en el dolor ni cambios en la función en pacientes con dolor lumbar entre aquellos que obtenían la REL y los que no. La falta de consenso en los estudios publicados obliga a cuestionarse la necesidad de la REL durante la técnica, convirtiéndose en un tema de gran debate para investigadores y clínicos98. Una revisión de la literatura llevada a cabo por Perreault et al.117 concluyó que no había evidencia suficiente para sostener que la REL local sea importante para el éxito terapéutico. Muchos pacientes perciben la REL como una sensación desagradable durante las intervenciones con punción seca, por lo que siempre que se realiza la punción el paciente debería estar 49 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello informado de que puede suceder este hecho. Quizás otros síntomas clínicos relacionados con el paciente como la evocación de un dolor referido o la reproducción de los síntomas familiares durante la punción podrían tenerse en cuenta para alcanzar el éxito terapéutico, aunque este tema en cuestión no ha sido investigado98. - Con respecto a la efectividad de realizar la punción seca en puntos hipersensibles que no producen síntomas reconocidos por el paciente (PGM latentes), Calvo- Lobo et al.118 mostraron que añadir la punción de los PGM latentes y activos era más eficaz que solo tratar los PGM activos, por lo que tratar estos puntos pueden tener una gran relevancia clínica. 3.5 Efectos clínicos de la punción seca en el dolor de cuello Algunas de las revisiones han investigado los efectos de la punción seca para el manejo de los PGM asociados con los síntomas del cuello. Cagnie et al.119 concluyeron que la punción seca puede recomendarse para el tratamiento del SDM del trapecio superior, sin embargo, no se llevó a cabo un análisis cuantitativo. El metaanálisis de Liu et al.120 concluyó que la punción seca de los PGM podría ser recomendada para el manejo del dolor de cuello y hombro de origen miofascial a corto y medio plazo. Este metaanálisis comparó la infiltración y la punción seca y encontró que la infiltración no fue más efectiva que la punción seca tras un mes después de la intervención120. Un rasgo particular de esta revisión es que solo incluyó la intensidad de dolor como variable y consideró un mes como seguimiento a medio plazo120. Sin embargo, en los últimos años, después del metaanálisis de Liu et al.120 se han publicado un mayor número de ensayos clínicos aleatorizados que han investigado los efectos de la punción seca en PGM de músculos asociados con el dolor de cuello, por lo que es necesaria una actualización de dicho metaanálisis. La efectividad de la punción seca frente a la infiltración en los PGM ha sido una cuestión que aún no se ha podido clarificar con exactitud en la investigación científica. Una revisión encontró una tendencia a un mayor efecto de la inyección de lidocaína para la reducción del dolor sobre la punción en personas con dolor de cuello y hombro121; sin embargo, el análisis del estudio fue cuestionado122. Además, este metaanálisis sólo investigó los cambios en la intensidad del dolor121. Una revisión más reciente investigó los efectos de la infiltración y punción seca en pacientes con dolor temporomandibular y 50 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello encontró evidencia no concluyente a favor de la infiltración123. En línea con estos resultados, dos recientes metaanálisis han determinado que existe baja evidencia que apoye el uso de inyecciones de anestésico local para la disminución del dolor en pacientes con dolor de origen miofascial de cabeza y cuello, incluyendo pacientes con múltiples diagnósticos clínicos como el dolor de cabeza, dolor temporomandibular y dolor de cuello124,125. 51 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello II. JUSTIFICACIÓN 53 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello II. JUSTIFICACIÓN A pesar de que el dolor de cuello afecta a una gran parte de la población, solo atrae una parte del dinero destinado a investigación en comparación con el proporcionado al dolor lumbar28. Desde el último metaanálisis publicado por Liu et al.120 y la revisión sistemática de Cagnie et al.119 se han realizado un gran número de ensayos clínicos aleatorizados que investigan la efectividad de la punción seca para el tratamiento de los PGM asociados al dolor de cuello. Además, las GPC y las revisiones sobre la evidencia no incluyen ninguna recomendación de este tratamiento para los pacientes con dolor de cuello2,18,64. Por otra parte, en base al conocimiento actual, no existe ningún metaanálisis que compare específicamente la infiltración frente a la punción seca sobre los PGM asociados al dolor de cuello. Por tanto, una actualización del análisis cuantitativo de la literatura actual comparando los efectos de la punción seca frente a placebo, control, otras intervenciones de fisioterapia e infiltración de fármacos podría ayudar a dilucidar aún más su efectividad. La siguiente tesis doctoral es una revisión sistemática actualizada y metaanálisis actualizada que compara los efectos de la punción seca frente a placebo, control, no intervención, otras terapias de fisioterapia e inyección de fármaco aplicada sobre los PGM asociados con los síntomas de dolor de cuello sobre variables de dolor, discapacidad, sensibilidad dolorosa a la presión, ROM cervical y aspectos psicosociales. 55 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello III. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 57 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello III. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis La punción seca es más efectiva que otros tratamientos (placebo o control y otras intervenciones de fisioterapia infiltración de medicamentos) en pacientes con puntos gatillo miofasciales y dolor cuello en el dolor y la discapacidad relacionada con el dolor, el ROM cervical, la sensibilidad dolorosa a la presión y los aspectos psicosociales. Objetivo general Evaluar la efectividad de la punción seca frente a otros tratamientos (placebo o control, otras intervenciones de fisioterapia o infiltración de medicamentos) en pacientes con puntos gatillo miofasciales y dolor de cuello. Objetivos específicos 1. Determinar la efectividad de la punción seca frente a otros tratamientos (placebo o control y otras intervenciones de fisioterapia) en pacientes con puntos gatillo miofasciales y dolor de cuello sobre la intensidad de dolor y la discapacidad relacionada con el dolor. 2. Valorar la efectividad de la punción seca frente a otros tratamientos (placebo o control y otras intervenciones de fisioterapia) en pacientes con puntos gatillo miofasciales en el ROM cervical, la sensibilidad dolorosa a la presión y los aspectos psicosociales. 3. Analizar la efectividad de la punción seca frente a la infiltración de medicamentos en pacientes con puntos gatillo miofasciales y dolor de cuello sobre la intensidad de dolor, la discapacidad relacionada con el dolor, el ROM cervical, la sensibilidad dolorosa a la presión y los aspectos psicosociales. 59 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello IV. METODOLOGÍA 61 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello IV. METODOLOGÍA 1. Guía PRISMA Esta revisión sistemática y metaanálisis se adhiere a la declaración sobre los elementos requeridos para la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis, “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis” (PRISMA)126. La Declaración PRISMA consiste en una serie de apartados, en total 27, con el fin de la correcta realización de la revisión sistemática y metaanálisis (Ver Tabla 2. Lista de apartados para tener en cuenta para realizar y publicar una revisión sistemática o un metaanálisis) y en un diagrama de flujo (Ver Figura 2. Diagrama de flujo, cribado y proceso de identificación de los estudios desde la búsqueda y resultados de cada uno de los metaanálisis) sobre el proceso de identificación, cribado e inclusión de los estudios. Tabla 2. 62 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 63 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 64 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Par el desarrollo de este trabajo se realizaron dos revisiones sistemáticas y metaanálisis independientes. Un primer metaanálisis para llevar a cabo los objetivos 1 y 2, que se centró en la efectividad de la punción seca frente a otras terapias (control, placebo, esperar y ver y otras intervenciones de fisioterapia), y un segundo metaanálisis para lograr el objetivo 3, centrado en la efectividad de la punción seca frente a la infiltración. De acuerdo con los estándares PRISMA las revisiones sistemáticas fueron registradas previamente a su realización (Tabla 2. Ítem 5). Los enlaces de registro del registro internacional de Open Science Framework OSF) Figura 2. Diagrama de flujo, cribado y proceso de identificación de los estudios desde la búsqueda y resultados de cada uno de los metaanálisis126. 65 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello son https://doi.org/10.17605/OSF.IO/P2UWD y https://doi.org/10.17605/OSF.IO/3H6GS 2. Búsqueda sistemática de literatura 2.1 Búsqueda sistemática de la literatura para el metaanálisis comparativo entre punción seca frente a otras terapias (placebo, control y otras intervenciones de fisioterapia) Se realizaron búsquedas electrónicas de la literatura en las bases de datos MEDLINE, CINAHL, PubMed, PEDro, Cochrane Library, SCOPUS y Web of Science desde los registros disponibles hasta el 15 de julio de 2020. También se examinaron las listas de referencias de los trabajos que se identificaron en las búsquedas en las bases de datos. Las estrategias de búsqueda para las bases de datos bibliográficas se llevaron a cabo con la asistencia de un bibliotecario experimentado en Ciencias de la Salud. Las selecciones de los estudios para contestar a la pregunta de investigación se realizaron siguiendo la estrategia PICO (Población, intervención, comparación y resultados - Población: Adultos mayores de 18 años con PGM en la musculatura cervical asociado al dolor de cuello y hombro de origen musculoesquelético. - Intervención: Cualquier forma de punción seca muscular (o tendinosa). Se excluyeron las intervenciones que realizaban acupuntura. - Comparación: Los comparadores que se consideraron aceptables fueron cualquier tipo de aguja de punción seca falsa o placebo, cualquier grupo de control sin intervención o cualquier otro tipo de intervención de fisioterapia. Las intervenciones debían aplicarse de forma aislada (aunque se permitió que los pacientes realizaran autoestiramientos). - Resultados: Las variables principales fueron la intensidad del dolor o la discapacidad relacionada con el dolor. Las variables secundarias incluyeron umbrales de dolor por presión y el rango de movimiento cervical. La estrategia de búsqueda para cada base de datos está disponible en la Tabla 3. https://doi.org/10.17605/OSF.IO/P2UWD https://doi.org/10.17605/OSF.IO/3H6GS 66 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Tabla 3. Estrategia de búsqueda PubMed Filters: [Title/Abstract] ("Dry Needling"[Mesh] OR "Dry Needling"[Title/Abstract] OR "Trigger point acupuncture"[Title/Abstract] OR "TrP acupuncture"[Title/Abstract] OR "MTrP acupuncture"[Title/Abstract] OR "Needling therapy"[Title/Abstract] OR "Intramuscular stimulation"[Title/Abstract]) AND ("Neck Pain"[Mesh] OR "Neck Pain*"[Title/Abstract] OR "Nonspecfic Neck Pain*"[Title/Abstract] OR "Cervicalgia*"[Title/Abstract] OR "Cervicodynia*"[Title/Abstract] OR "Neckache*"[Title/Abstract] OR "Cervical Pain*"[Title/Abstract] OR "Neck Ache*"[Title/Abstract] OR "Mechanical Neck Pain"[Title/Abstract]) Resultados 68 PEDro “Dry needling” Body part: Head or neck 63 Cochrane ("Dry Needling" OR "Dry Needling" OR "Trigger point acupuncture" OR "TrP acupuncture" OR "MTrP acupuncture" OR "Needling therapy" OR "Intramuscular stimulation" AND ("Neck Pain" OR "Neck Pain*" OR "Nonspecfic Neck Pain*" OR "Cervicalgia*" OR "Cervicodynia*" OR "Neckache*" OR "Cervical Pain*" OR "Neck Ache*" OR "Mechanical Neck Pain") 97 SportDiscus ("Dry Needling" OR "Dry Needling" OR "Trigger point acupuncture" OR "TrP acupuncture" OR "MTrP acupucnture" OR "Needling therapy" OR "Intramuscular stimulation") AND ("Neck Pain" OR "Neck Pain*" OR "Nonspecfic Neck Pain*" OR "Cervicalgia*" OR "Cervicodynia*" OR "Neckache*" OR "Cervical Pain*" OR "Neck Ache*" OR "Mechanical Neck Pain") 24 Medline (Via EBSCO) ("Dry Needling" OR "Dry Needling" OR "Trigger point acupuncture" OR " TrP acupuncture" OR "M TrP acupuncture" OR "Needling therapy" OR "Intramuscular stimulation") AND ("Neck Pain" OR "Neck Pain*" OR "Nonspecfic Neck Pain*" OR "Cervicalgia*" OR "Cervicodynia*" OR "Neckache*" OR "Cervical Pain*" OR "Neck Ache*" OR "Mechanical Neck Pain") 55 CINAHL (Via EBSCO) ("Dry Needling" OR "Dry Needling" OR "Trigger point acupuncture" OR " TrP acupuncture" OR "M TrP acupuncture" OR "Needling therapy" OR "Intramuscular stimulation") AND ("Neck Pain" OR "Neck Pain*" OR "Nonspecfic Neck Pain*" OR "Cervicalgia*" OR "Cervicodynia*" OR "Neckache*" OR "Cervical Pain*" OR "Neck Ache*" OR "Mechanical Neck Pain") 57 WOS TS=("Dry Needling" OR "Dry Needling" OR "Trigger point acupuncture" OR " TrP acupuncture" OR "MTrP acupuncture" OR "Needling therapy" OR "Intramuscular stimulation") AND TS=("Neck Pain" OR "Neck Pain*" OR "Nonspecfic Neck Pain*" OR "Cervicalgia*" OR "Cervicodynia*" OR "Neckache*" OR "Cervical Pain*" OR "Neck Ache*" OR "Mechanical Neck Pain") 137 67 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Scopus TITLE-ABS ("Dry Needling" OR "Dry Needling" OR "Trigger point acupuncture" OR " TrP acupuncture" OR "M TrP acupuncture" OR "Needling therapy" OR "Intramuscular stimulation") AND ("Neck Pain" OR "Neck Pain*" OR "Nonspecfic Neck Pain*" OR "Cervicalgia*" OR "Cervicodynia*" OR "Neckache*" OR "Cervical Pain*" OR "Neck Ache*" OR "Mechanical Neck Pain") 56 2.2 Búsqueda sistemática de la literatura para el metaanálisis comparativo entre punción seca frente a la infiltración de medicamento La segunda estrategia de búsqueda se realizó en diferentes bases de datos electrónicas. Las bases de datos MEDLINE, CINAHL, PubMed, PEDro, Cochrane Library, SCOPUS y Web of Science hasta el 10 de julio de 2020. También se revisaron las listas de referencias de los trabajos que se identificaron en las búsquedas de las bases de datos. Las estrategias de búsqueda bibliográfica se llevaron a cabo con la ayuda de un bibliotecario experimentado en Ciencias de la Salud. - Población: Adultos mayores de 18 años con PGM en la musculatura cervical asociado al dolor de cuello y hombro de origen musculoesquelético. - Intervención: Cualquier forma de punción seca muscular (o tendinosa). Se excluyeron las intervenciones que realizaban acupuntura. - Comparación: El comparador que se consideró aceptable fue cualquier tipo de inyección de medicamento o infiltración. - Resultados: Las variables principales fueron el dolor o la discapacidad relacionada con el dolor. Las medidas de resultado secundarias incluyeron umbrales de dolor a la presión, rango de movimiento del cuello y factores psicológicos. Al compartir la población e intervención principal se realizó la búsqueda para este metaanálisis siguiendo la misma estrategia de búsqueda diseñada para la búsqueda anterior (Ver Tabla 3). 68 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 3. Criterios de selección 3.1 Criterios de selección para el metaanálisis comparativo entre punción seca frente a otras terapias (placebo u otras intervenciones de fisioterapia) La revisión sistemática incluyó ensayos clínicos aleatorios en los que al menos un grupo recibió alguna forma de punción seca de manera aislada, es decir, sin combinación de otras terapias, en personas con PGM asociado al dolor de cuello. Debido a la heterogeneidad de la terminología se consideraron los siguientes diagnósticos asociados habitualmente con los PGM como el dolor de cuello mecánico/idiopático, dolor de cuello de origen miofascial, síndrome de dolor miofascial y trastornos asociados al latigazo. Los criterios de inclusión fueron: 1. Población adulta (> 18 años) con al menos un PGM muscular activo asociado con síntomas de dolor de cuello-hombros. 2. Un grupo que recibiera algún tipo de intervención con punción seca. 3. Un comparador aceptable como una intervención simulada o falsa de punción o placebo, un grupo de control sin intervención u otra intervención de fisioterapia. 4. El resultado principal del estudio debe incluir la intensidad del dolor (por ejemplo, medida con una escala visual analógica (EVA) o una escala numérica de la intensidad de dolor (END) o la discapacidad relacionada (por ejemplo, evaluada con un cuestionario sobre la discapacidad relacionada con el dolor o patología como el cuestionario Índice de Discapacidad Cervical (IDC). 5. Los resultados secundarios incluían la sensibilidad dolorosa a la presión (por ejemplo, los umbrales de dolor a la presión (UDP) o la amplitud de movimiento cervical (por ejemplo, evaluada con un goniómetro). Se excluyeron los ensayos que incluían: 1. Dolor relacionado con trastornos neurológicos (por ejemplo, dolor posterior a un accidente cerebrovascular). 2. Dolor cervical postoperatorio. 69 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 3. Estudios no publicados como artículo a texto completo en una revista científica. 4. Diseños retrospectivos. 5. Estudios piloto. 6. Punción mediante un método de medicina tradicional china, es decir, acupuntura. 7. Uso de terapia de inyecciones o infiltración (por ejemplo, inyección de lidocaína). 3.2 Criterios de selección para el metaanálisis comparativo entre punción seca frente a la infiltración de medicamento Esta revisión sistemática y metaanálisis incluyó ensayos clínicos aleatorizados en los que se comparó cualquier forma de punción seca con cualquier forma de infiltración en individuos con PGM asociado con síntomas de dolor de cuello. Debido a la heterogeneidad de la terminología se incluyeron los siguientes diagnósticos, generalmente asociados con el PGM: el dolor de cuello mecánico/idiopático, el dolor de cuello de origen miofascial y el síndrome de dolor miofascial. Los criterios de elegibilidad incluyeron: 1. Población adulta (>18 años) con al menos un PGM muscular activo asociado con síntomas de dolor de cuello. 2. Un grupo que recibiera algún tipo de intervención con punción seca. 3. Un comparador aceptable como una intervención falsa de punción o placebo, un grupo de control sin intervención u otra intervención de fisioterapia. 4. El resultado principal del estudio debía incluir la intensidad del dolor (por ejemplo, medida con una EVA o una END) o la discapacidad relacionada (por ejemplo, evaluada con el cuestionario IDC). 5. Los resultados secundarios incluían la sensibilidad dolorosa a la presión (por ejemplo, a través de UDP), la amplitud de movimiento del cuello (por ejemplo, evaluada con un goniómetro) o los factores psicológicos (por ejemplo, la depresión, la ansiedad). Se excluyeron los ensayos que incluían: 70 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 1. Dolor relacionado con trastornos neurológicos (por ejemplo, dolor posterior a un accidente cerebrovascular). 2. Dolor cervical postoperatorio. 3. Estudios no publicados como artículo de texto completo en una revista. 4. Diseños retrospectivos. 5. Estudios piloto. 6. Punción mediante un método de medicina tradicional china, es decir, acupuntura. 7. Uso de cualquier terapia de inyecciones o punción fuera de la región de PGM. 4. Cribado, proceso de selección y extracción de datos Los artículos identificados en las diferentes bases de datos fueron examinados independientemente por dos investigadores. Primero, se eliminaron los duplicados. En segundo lugar, el título y el resumen de los artículos fueron revisados para su posible elegibilidad. Tercero, se realizó una lectura a texto completo de los estudios potencialmente elegibles. Los investigadores debieron alcanzar un consenso sobre los ensayos incluidos y, en caso de discrepancia, un tercer investigador participó en el proceso para llegar a consenso. Dos investigadores extrajeron de forma independiente los datos de cada ensayo, incluidos el diseño del estudio, el tamaño de la muestra, la población, las intervenciones, los resultados y los seguimientos. Ambos investigadores tuvieron que llegar a un consenso sobre los datos extraídos. Si se producía un desacuerdo, un tercer investigador participaba en la determinación. 5. Evaluación de la calidad metodológica y el riesgo de sesgo El riesgo de sesgo (RoB por sus siglas en inglés “Risk of Bias”) y la calidad metodológica de los ensayos incluidos fueron evaluados de forma independiente por dos investigadores mediante la herramienta de evaluación del RoB Cochrane127 y la escala de calidad metodológica de ensayos clínicos aleatorizados de la Base de Datos de 71 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Fisioterapia basada en la Evidencia (PEDro por sus siglas en inglés “Phsyiotherapy Evidence Database”)128, respectivamente. La herramienta RoB incluye los siguientes elementos: sesgo de selección (generación de secuencias de aleatorización, ocultación de la asignación), sesgo de realización (cegamiento de los participantes, cegamiento de los terapeutas), sesgo de detección (cegamiento del evaluador), sesgo de desgaste (datos de resultados incompletos), sesgo de notificación (notificación selectiva de los resultados) y otros sesgos (tamaño de la muestra o sesgo de fuentes de financiación)127. Cada elemento se clasificó como de bajo riesgo, alto riesgo o poco claro según la herramienta de la Colaboración Cochrane127. La escala PEDro evalúa la calidad del ensayo mediante la evaluación de los siguientes elementos: asignación aleatoria; asignación oculta; similitud al inicio del estudio entre los grupos; cegamiento de los participantes; cegamiento de los terapeutas; cegamiento de los evaluadores; abandonos; análisis estadístico por intención de tratar; comparación estadística entre grupos; medidas de puntos y datos de variabilidad1128. Se consideró que un ensayo era de alta calidad cuando la puntuación de PEDro era ≥6 o superior sobre 10 puntos. 6. Nivel de evidencia Para evaluar la calidad de la evidencia, se utilizó el enfoque de la Evaluación de la calidad de la Evidencia y la Graduación de la Fuerza de las Recomendaciones o “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” (GRADE por sus siglas en inglés)129. El nivel de las pruebas se clasificó como alto, moderado, bajo o muy bajo en función de los siguientes elementos: presencia de limitaciones y sesgos en los estudios (RoB), disponibilidad de evidencia indirecta, inconsistencia de los resultados/heterogeneidad inexplicada, imprecisión de los resultados o estimadores del efecto y alta probabilidad de sesgo de publicación130. El nivel de evidencia se clasificó como de alta calidad cuando todos los ítems eran negativos; de calidad moderada cuando un ítem incluía un riesgo grave; de baja calidad cuando dos ítems mostraban un riesgo grave o un ítem mostraba un riesgo muy grave; o de muy baja calidad cuando tres o más ítems tenían un riesgo grave o dos o más tenían un riesgo muy grave. Este proceso fue realizado independientemente por dos investigadores, con la participación de un tercero en caso de discrepancia. 72 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 7. Síntesis y análisis de datos El metaanálisis se realizó utilizando el software estadístico Review Manager (RevMan versión 5.4). La síntesis de los datos se presentó por grupos según los grupos comparativos como técnica falsa o simulada, control, placebo, terapia manual u otra intervención de fisioterapia, y por seguimiento como datos inmediatos (menos de una semana), cortos (1 a 12 semanas) y medios (12 a 24 semanas) y a largo plazo si se disponía de datos (>24 semanas). Se extrajeron el tamaño de la muestra, las medias y las desviaciones estándar (DE) de cada variable. Cuando el ensayo informó sólo de errores estándar se convirtieron en DE. Cuando fue necesario, las puntuaciones medias y las desviaciones estándar se estimaron a partir de gráficos con el software apropiado. Si el ensayo presentaba valores no paramétricos (mediana y rango intercuartílico), los datos se transformaron en media y desviación estándar según fuera necesario131,132. Las diferencias de medias entre grupos (DM) de los ensayos se transformaron a diferencia de medias estandarizada (DME) cuando se utilizaron diferentes instrumentos de medición para el mismo resultado, con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para determinar los tamaños del efecto (DM o DME). Un tamaño del efecto (DME) de 0.8 o más se consideró grande, entre 0.5 y 0.8 como moderado y entre 0.2 y 0.5 como pequeño133. Los valores de P<0.05 se consideraron estadísticamente significativos. El rango de movimiento del cuello se agrupó dependiendo de cada movimiento, es decir, flexión, extensión, flexión lateral y rotación. Cuando el ensayo calculó el rango de movimiento total o de cada lado por separado como para la flexión lateral y la rotación, se utilizó la media para el análisis. En el caso de los umbrales de dolor a la presión se calculó la diferencia de medias en kilopascales (kPa), cuando los valores de los estudios estaban expresados en otra unidad, por ejemplo, en kilogramos (Kg), se transformó a kPa teniendo en cuenta que 1 kg/cm2= 98,066 kPa. La heterogeneidad entre los estudios se evaluó mediante el estadístico I2. El grupo Cochrane ha establecido la siguiente interpretación del estadístico I2: 0%-40% puede no ser relevante/importante la heterogeneidad; 30%-60% sugiere heterogeneidad moderada, 50%-90% representa una heterogeneidad sustancial, y 75-100% representa una heterogeneidad considerable134. 73 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello V. RESULTADOS 75 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello V. RESULTADOS 1. Resultados del metaanálisis de punción seca frente a otras terapias 1.1 Selección de los estudios Las búsquedas electrónicas identificaron 557 posibles estudios para ser incluidos en la revisión. Después de eliminar los duplicados quedaron 324 estudios. Doscientos noventa y cinco (n=295) fueron excluidos en base al examen de sus títulos y/o resúmenes, dejando 29 artículos para el análisis de texto completo115,135–162. Un artículo147 fue excluido porque el comparador fue una intervención de acupuntura y el placebo utilizado un láser. Finalmente, un total de 28 ensayos115,135–146,148–162 fueron incluidos en la revisión sistemática y en el análisis cuantitativo (Figura 3. Diagrama de flujo). Figura 3. Diagrama de flujo 76 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 1.2 Características de los estudios Las características de los participantes de los estudios se muestran en la Tabla 4. Todos los estudios aplicaron la punción en los PGM activos (los que referían que el dolor reproducía los síntomas del paciente), diecisiete (61 %) se centraron en los PGM del trapecio superior, siete (25 %) en los PGM activos de los músculos cervicales posteriores y los cuatro restantes (14 %) en un solo músculo, por ejemplo, el elevador de la escápula, el trapecio inferior, el esternocleidomastoideo o el escaleno anterior. Aunque todos los ensayos incluyeron un grupo que recibió la intervención de punción seca en el PGM, sólo 18 (65 %) informaron de la presencia de REL durante la intervención con agujas. El 50 % (n=14) de los ensayos especificaron que la intervención con aguja fue aplicada por un fisioterapeuta. Hubo heterogeneidad entre los grupos comparativos, ya que siete ensayos compararon la aplicación de punción seca con la aplicación de una técnica simulada o falsa, control o ninguna intervención, ocho con la terapia manual y los trece restantes con otras intervenciones de fisioterapia que variaron desde el uso de ultrasonido de alta potencia hasta el kinesiotaping (véase la Tabla 4). Todos los estudios incluyeron la intensidad del dolor como variable principal de los resultados, mientras que veinte (72 %) también evaluaron la discapacidad relacionada con el dolor. Las variables secundarias se evaluaron en dieciocho (UDP) y diez (rango de movimiento cervical) ensayos. En la Tabla 5 se resumen las características de las intervenciones con punción seca aplicadas en cada ensayo. 77 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Tabla 4. Características de la muestra de cada uno de los estudios incluidos Estudio Diagnóstico Grupo Total (Hombre/Mujer) Edad (DE), a Duración del dolor Ibuldu et al. 2004 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP + Auto- estiramiento G2: Laser + Autoestiramiento G3: Placebo laser + Autoestirameinto 20 20 20 35,29 (9,18) 33,90 (10,36) 32,35 (6,88) 38,48 (31,94) m 32,95 (28,61) m 36,95 (33,65) m Itoh et al. 2007 Dolor crónico de cuello G1: PSP en el PGM G2: PSP no en el PGM G3: Acupuntura simulada G4: Acupuntura 8 8 7 8 62,3 (10,1) 65,0 (10,5) 65,0 (10,5) 62,3 (11,0) 2,9 (2,7) a 3,3 (3,9) a 2,3 (1,5) a 3,2 (3,19) a Myburgh et al. 2012 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP del PGM G2: PSS del PGM 17 20 46,07 46,07 NR NR Tekin et al. 2012 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP del PGM G2: PS simulada 22 (5/17) 17 (3/14) 42,9 (10,9) 42,0 (12,0) 63,5 (50,7) m 57,9 (48,3) m Llamas- Ramos et al. 2014 Cervicalgia mecánica G1: PSP del PGM G2: TM del PGM 47 (17/30) 47 (15/32) 31 (3) 31 (2) 7,4 (2,6) m 7,1 (2,9) m Ziaeifar et al. 2014 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP del PGM G2: TM del PGM 16 17 30,06 (9,87) 26,5 (8,57) NR NR Mejuto- Vázquez et al. 2014 Cervicalgia mecánica aguda G1: PSP del PGM G2: No intervención 9 (4/5) 8 (4/4) 24 (7) 25 (4) 3,4 (0,7) d 3,1 (0,8) d Rayegani et al. 2014 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP del PGM G2: Fisioterapia 14 14 32 (10) 38,6 (4,2) 9,6 (8,4) m 9,8 (9,6) m Campa- Moran et al. 2015 Dolor miofascial crónico cervical G1: PSP del PGM + Estiramiento Pasivo G2: Técnicas de tejidos blandos G3: TM 12 (3/9) 12 (2/10) 12 (2/10) 53,9 (12,7) 45,8 (15,4) 48,7 (10,2) 10,0 (2,9) m 11,8 (4,4) m 14,0 (3,6) m Pecos-Martín et al. 2015 Cervicalgia mecánica crónica G1: PSP del PGM 36 (6/30) 36 (8/28) 23 (5) 23 (6) 5,7 (2,6) m 7 (2,8) m 78 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello G2: PSP fuera del PGM (PS simulada) Aridici et al. 2016 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP del PGM G2: Ultrasonido de alta potencia 31 (5/26) 30 (3/27) 40,5 (10,1) 38,1 (11,39) 7,48 (3,02) 7,76 (3,02) Segura-Ortí et al. 2016 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP del PGM G2: Estiramiento de tensión activa G3: Estiramiento de tensión activa simulado 12 (4/8) 10 (3/7) 12 (2/10) 30,0 (9,5) 34,1 (11,5) 32,9 (9,5) NR NR NR Hayta et al. 2016 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP del PGM G2: Kinesiotaping 28 (7/21) 27 (3/24) NR NR NR NR Ziaeifar et al. 2016 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP del PGM G2: TM del PGM 14 (0/14) 17 (0/17) 30,07 (10,39) 26,6 (9,4) NR NR Fernández- Carnero et al. 2017 Dolor miofascial cervical G1: PSP con 4 REL G2: PSP con 6 REL G3: PSP con +6 REL G4: PSP no en el PGM 21 (7/14) 21 (5/16) 21 (5/16) 21 (4/17) 29,67 (11,88) 24,25 (9,43) 26,45 (10,72) 28,19 (11,40) 9,73 (17,00) m 16,86 (38,50) m 19,19 (22,15) m 8,43 (15,42) m De Meulemeester et al. 2017 Síndrome de dolor miofascial de cuello y hombro G1: PSP del PGM G2: TM del PGM 22 0 40,5 (8,3) 36,1 (10,7) 3: <3m; 19: >3m 4: <3m; 16: >3m Sobhani et al. 2017 Cervicalgia mecánica crónica G1: PSP + Estiramiento pasivo G2: MT G3: Kinesiotaping 13 13 13 34,6 (10,5) 35,9 (11,4) 34,6 (9,1) 12,6 (4,4) m 15,1 (7,5) m 16,1 (7,6) m Luan et al. 2019 Síndrome de dolor miofascial G1: DDN G2: Ondas de choque 32 (11/21) 30 (8/22) 33,09 (12,78) 32,47 (10,58) 8,30 (3,10) m 8,91 (2,73) m Dogan et al. 2019 Síndrome de dolor miofascial G1: DDN G2: Kinesiotaping 19 23 32,4 (12,4) 33,6 (9,1) 12 (4-48) m 12 (4-60) m Manafnezhad et al. 2019 Dolor de cuello inespecífico G1: DDN G2: Ondas de choque 35 35 39,2 (7,2) 37 (9,1) 12 (3-60) m 12 (3-80) m Martín- Rodríguez et al. 2019 Dolor de cuello inespecífico G1: PSP del PGM G2: PSP no en el PGM (PS simulada) 17 (6/11) 14 (4/13) 43,6 (12,07) 42,5 (12,27) 88,5 (105,1) m 58,9 (48,47) m 79 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Tabatabaiee et al. 2019 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP en el PGM latente G2: TM del PGM G3: Sonoforesis con betametasona 20 20 20 23,6 (1,81) 23,5 (1,6) 23,9 (3,09) NR NR NR Onat et al. 2019 Dolor cervical G1: PSP del PGM + Programa de ejercicios domiciliario G2: Kinesiotaping + Programa de ejercicios domiciliario 36 (7/29) 36 (10/26) 44,1 (14,2) 45,1 (12,5) NR NR Ziaeifar et al. 2019 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP del PGM G2: TM del PGM 16 17 30,06 (9,87) 26,5 (8,57) NR NR Sukareechai et al. 2019 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP del PGM G2: Ondas de choque radiales 21 (0/21) 21 (2/19) 42,7 (12,4) 38,2 (11,9) 36 (3, 120) m 24 (1, 120) m Arias-Buría et al. 2020 Cervicalgia mecánica G1: PSP del PGM G2: TM sobre el PGM 15 (10/5) 15 (11/4) 21 (3) 22 (2) 7,5 (1,3) m 8,0 (1,1) m Valiente- Castrillo et al. 2020 Dolor miofascial crónico cervical G1: PSP del PGM G2: PSP del PGM + educación en neurociencia del dolor G3: Atención habitual 20 (4/16) 21 (2/19) 19 (3/16) 40,33 (11,94) 40,35 (7,97) 42,35 (9,43) 43,39 (56,54) m 64,94 (62,93) m 56,29 (67,74) m García-de- Miguel et al. 2020 Cervicalgia mecánica unilateral G1: PSP del PGM G2: EEP 22 (9/13) 22 (7/15) 25,45 (8,53) 24,14 (9,39) >3 m >3 m PGM: Punto gatillo miofascial; PS: Punción seca; PSS: Punción seca superficial; PSP: Punción seca profunda; EEP: Estimulación eléctrica percutánea; G: Grupo; M: Meses; TM: Terapia Manual; A: Años; D: Días; NR: No reporta 8 0 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Tabla 5. Características de las intervenciones de punción de los ensayos incluidos Estudio Grupo Criterios de PGM Técnica usada Nº de punciones por paciente Punto de punción (Músculo o tendón) Tamaño (mm) Profundidad (mm) Tiempo de PS Frecuencia de incisiones (Hz) Número de incisiones en cada una de las intervenciones REL Terapeuta que realiza la intervención Ibuldu et al. 2004 G1: PS Sí NR 1 Trapecio superior 0,25x25 NR NR NR NR NR Médico especialista Itoh et al. 2007 G1: PS del PGM Sí Técnica de picoteo NR Esplenio del cuello, trapecio esternocleidomastoideo, elevador de la escápula, suboccipitales, 0,2x50 20 mm 10 min 1 Se detuvo la manipulación de la aguja cuando se agotaron las respuestas de espasmo local Sí Acupuntor G2: Acupuntura No Técnica de picoteo 9 GB20, GB21, BL10, BL11, S12, S13, TE5, LI4, SI3 0,2x40 20 mm 10 min 1 Se detuvo la técnica hasta que el paciente sintió dolor u obtuvo la sensación de Qi No Acupuntor G3: PSP no en el PGM Sí Técnica de picoteo NR Esplenio del cuello, trapecio esternocleidomastoideo, elevador de la escápula, suboccipitales, 0,2x40 20 mm 10 min NR NR NR Acupuntor Myburgh et al. 2012 G1: PSP Sí Inserción repetida de la aguja en abanico 1 Trapecio superior 0,25 x 32 No menos de 10mm 90 sg NR Hasta el agotamiento de las REL Sí Clínico 8 1 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello G2: PSP Sí La aguja en la epidermis hasta que se mantuvo erguida y pudo soportar su propio peso 1 Trapecio superior 0,25x32 5 mm 90 sg 1 1 No Clínico Tekin et al. 2012 G1: PS Sí La aguja se movió hacia adelante hasta alcanzar el PGM 6 Musculatura del cuello y hombro 0,25x25 Hasta el músculo NR 1 1 No Médico G2: PS simulada Sí La aguja sin punta (aguja de punción seca falsa) se clavó sobre la piel 6 Musculatura del cuello y hombro 0,25x0,25 Sobre la piel NR 1 1 No Médico Llamas- Ramos et al. 2014 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior 0,30x30 10-15 mm 20-30 sg 1 Una vez que se obtuvo la primera REL la aguja se movió arriba y abajo (entrada-salida rápida) Sí Fisioterapeuta 8 2 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Mejuto- Vázquez et al. 2014 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior 0,30x30 10-15 mm 20-30 sg 1 Una vez que se obtuvo la primera REL la aguja se movió arriba y abajo (entrada-salida rápida) Sí Fisioterapeuta Ziaeifar et al. 2014 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior NR NR NR NR Se realizaron movimientos repetidos de la aguja hasta agotar las REL Sí Fisioterapeuta Rayegani et al. 2014 G1: PS Sí NR 2 Trapecio superior Aguja calibre 23 NR NR NR NR No Médico Campa- Moran et al. 2015 G1: PS Sí Técnica de Hong 2 Elevador de la escápula y trapecio superior 0,25x25 Hasta el músculo 2 min Al menos 3 en cada punto Se realizaron movimientos repetidos hasta alcanzar al menos 3 respuesta de espasmo Sí Fisioterapeuta Pecos-Martín et al. 2015 G1: PS del PGM Sí Técnica de Hong 1 Trapecio inferior 0,25x25 Hasta el músculo NR NR 8-10 No Fisioterapeuta G2: PS no del PGM (PS simulada) No Técnica Hong 1 Trapecio inferior 0,25x25 1,5cm medial al PGM NR NR 8-10 No Fisioterapeuta Aridici et al. 2016 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior Calibre 22 y 1,5 pulgadas Hasta el músculo NR NR 8-10 Sí Médico Hayta et al. 2016 G1: PS Sí Rotación de la aguja en el PGM 3 Trapecio 0,25x25 Hasta el músculo 10-20 min 1 1 No NR Segura-Ortí et al. 2016 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior 0,25x25 Hasta el músculo NR NR Hasta agotar las REL Sí Fisioterapeuta Ziaeifar et al. 2016 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior 0,30x50 Hasta el músculo NR NR Hasta agotar las REL Sí Fisioterapeuta 8 3 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Fernández- Carnero et al. 2017 G1: PS sin REL Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior 0,32x40 A 1,5 cm del PGM NR NR 1 No Fisioterapeuta G2: PS con 4 REL Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior 0,32x40 Hasta el músculo NR NR 10 veces Sí Fisioterapeuta G3: PS con 6REL Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior 0,32x40 Hasta el músculo NR NR 10 veces Sí Fisioterapeuta G4: PS con más de 6 REL Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior 0,32x40 Hasta el músculo NR NR 10 veces Sí Fisioterapeuta De Meulemeester et al. 2017 G1: PS Sí Técnica de Hong NR En los PGM encontrados 0,30x30 Hasta el músculo NR NR Hasta el agotamiento de las REL Sí Fisioterapeuta Sobhani et al. 2017 G1: PS Sí NR 2 Trapecio superior y elevador de la escápula NR NR NR 20 min NR No Fisioterapeuta Dogan et al. 2019 G1: PS Si Técnica de Hong luego las agujas se mantenían en el PGM durante 10 minutos en el cual se giraba varias veces 1 Trapecio superior 0,20x40 Hasta el músculo 10 min NR Al menos 3 inserciones y 1 REL Sí Médico Luan et al. 2019 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior 0,30x50 30-35 NR NR 10 Sí Fisioterapeuta Manafnezhad et al. 2019 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior 0,30x50 Hasta el músculo 1-2 min NR Hasta obtener 1 o 2 REL Sí Fisioterapeuta G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Esternocleidomastoideo 0,25x0,25 Hasta el músculo NR NR 8-10 No Fisioterapeuta 8 4 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Martín- Rodríguez et al. 2019 G2: PS Sí Técnica de Hong fuera del PGM 1 Esternocleidomastoideo 0,25x0,25 Hasta el músculo NR NR 8-10 No Fisioterapeuta Onat et al. 2019 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Musculatura posterior de la columna cervical NR Hasta el músculo NR NR 6-8 No Médico Tabatabaiee et al. 2019 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior 0,25x40 Hasta el músculo NR 60 sg Hasta producir la REL Sí Fisioterapeuta Ziaeifar et al. 2019 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior 0,30x50 Hasta el músculo NR NR Hasta agotar las REL Sí Fisioterapeuta Sukareechai et al. 2019 G1: PS Sí Técnica de Hong NR Trapecio superior, romboides e infraespinoso 0,25x50 NR NR NR NR No NR Arias-Buría et al. 2020 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Escaleno anterior 0,30x30 Hasta el músculo 25-30 sg 1 Hasta obtener la primera REL Sí Fisioterapeuta García-de- Miguel et al. 2020 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Elevador de la escápula 0,25x25 Hasta el músculo NR NR 8-10 veces No Fisioterapeuta G2: EEP Sí Técnica de Hong + EEP 2 Elevador de la escápula 0,25x25 Hasta el músculo 20 min NR 8-10 veces No Fisioterapeuta Valiente- Castrillo et al. 2020 G1: PS Sí Técnica de Hong 4 Esplenio cervical, multífidos cervicales, elevador de la escápula y trapecio superior 0,32x40 mm Hasta el músculo NR NR Hasta obtener al menos 5 REL Sí Fisioterapeuta PGM: Punto gatillo miofascial; PS: Punción seca; EEP: Estimulación eléctrica percutánea; G: Grupo; NR: No Reporta 85 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 1.3 Calidad metodológica Las puntuaciones de calidad metodológica oscilaron entre 4 y 8 (media: 6.6; DE: 1.15) de un máximo de 10 puntos. Veintitrés estudios se consideraron de alta calidad metodológica (≥ 6 puntos) y los cinco restantes se consideraron de baja calidad metodológica (< 6 puntos). Ningún ensayo pudo cegar a los terapeutas. El sesgo más frecuente fue el cegamiento de los participantes, ya que sólo siete ensayos pudieron hacerlo. La Tabla 6 representa los detalles de la escala PEDro de cada ensayo. 1.4 Riesgo de sesgo Los detalles de la evaluación del riesgo de sesgo de los ensayos incluidos se muestran en la Figura 4. Ningún ensayo fue capaz de cegar a los terapeutas y veinte ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo en el ítem de cegar a los participantes. En general, el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos en el actual metaanálisis fue bajo. Figura 4. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos en el metaanálisis de punción seca frente a control/placebo u otras intervenciones de fisioterapia. 86 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Tabla 6. Puntuación de los ensayos clínicos aleatorizados con la escala PEDro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL Ibuldu et al. 2004 Y N Y Y N Y Y N Y Y 7/10 Itoh et al. 2007 Y N Y Y N Y N N Y Y 6/10 Myburgh et al. 2012 Y N Y Y N Y Y N Y Y 7/10 Tekin et al. 2012 Y N Y Y N Y Y N Y Y 7/10 Llamas-Ramos et al. 2014 Y Y Y N N Y Y Y Y Y 8/10 Mejuto-Vázquez et al. 2014 Y Y Y N N Y Y N Y Y 7/10 Ziaeifar et al. 2014 Y N Y N N N Y N Y Y 5/10 Rayegani et al. 2014 Y N Y N N N N N Y Y 4/10 Campa-Moran et al. 2015 Y N N N N Y Y Y Y Y 6/10 Pecos-Martín et al. 2015 Y N Y Y N Y Y Y Y Y 8/10 Aridici et al. 2016 Y Y Y N N Y Y Y Y Y 8/10 Hayta et al. 2016 Y N Y N N Y Y N Y Y 6/10 Segura-Ortí et al. 2016 Y Y Y N N Y N N Y Y 6/10 Ziaeifar et al. 2016 Y N Y N N N Y Y Y Y 6/10 Fernández-Carnero et al. 2017 Y Y Y Y N Y Y N Y Y 8/10 Sobhani et al. 2017 Y N Y N N Y N N Y Y 5/10 De Meulemeester et al. 2017 Y Y Y N N Y Y N Y Y 7/10 Dogan et al. 2019 Y N Y N N Y Y N Y Y 6/10 Luan et al. 2019 Y Y Y N N Y Y N Y Y 7/10 Manafnezhad et al. 2019 Y N Y N N Y Y N Y Y 6/10 Martín-Rodríguez et al. 2019 Y Y Y Y N Y Y N Y Y 8/10 Onat et al. 2019 Y Y Y N N N Y Y Y Y 7/10 Tabatabaiee et al. 2019 Y N Y N N N Y N Y Y 5/10 Ziaeifar et al. 2019 Y N Y N N N Y N Y Y 5/10 Sukareechai et al. 2019 Y N Y N N N Y Y Y Y 6/10 Arias-Buría et al. 2020 Y Y Y N N Y Y Y Y Y 8/10 García-de-Miguel et al. 2020 Y Y Y N N Y Y Y Y Y 8/10 Valiente-Castrillo et al. 2020 Y Y Y N N Y Y Y Y Y 8/10 1: Asignación aleatoria de los participantes; 2: Asignación oculta; 3: Similitud entre grupos al inicio; 4: Cegamiento del participante; 5: Cegamiento del terapeuta; 6: Cegamiento del evaluador; 7: Menos de un 15% de abandonos; 8: Análisis por intención de tratar; 9: Comparaciones estadísticas entre grupos; 10: Medidas puntuales y de variabilidad para al menos una variable clave; N/A: No aplicable; Y: Sí; N: No. 87 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 1.5 Efectos de la punción seca en la intensidad de dolor El metaanálisis mostró que la punción seca produce un efecto significativo pequeño global (DM -0,75, IC del 95 %: -1,43 a -0,06; DME -0,39, IC del 95 %: -0,74 a -0,05, P=0,03 Z=2,14, N=486, n=11 ensayos) para la reducción de la intensidad del dolor inmediatamente después de la intervención frente a un grupo comparativo con una heterogeneidad sustancial (I2=77%) entre los estudios (Figura 5). Se observó un efecto significativo (DM -1,53, IC del 95 %: -2,29 a -0,76; P<0,001) al comparar la punción seca con alguna forma de punción seca simulada, control, placebo u otra forma de punción. El análisis del gráfico de embudo no presento riesgo de sesgo de publicación (Figura 6) Figura 5. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la intensidad del dolor. 88 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 6. Gráfico de embudo de las diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la intensidad del dolor. La punción seca también mostró un efecto significativo a corto plazo (DM -0,65, IC del 95 %: -1,09 a -0,22; DME -0,31, IC del 95 %: -0,58 a -0,04, P=0,003, Z=2,96, N=1121, n=24 ensayos) para la disminución de la intensidad del dolor en comparación con otros grupos, pero con una heterogeneidad considerable (I2=87%) entre los estudios (Figura 7). Se observaron diferencias significativas entre grupos (p=0,0004, I2=87,2 %) al comparar la punción con punción falsa o simulada, control o placebo (DM -2,31, IC del 95 %: -3,64 a -0,99, P<0,001) y con una intervención de terapia manual (DM -0,53, IC del 95%: -0,97 a -0,09, P=0,02), pero no al compararlas con otra intervención de fisioterapia (DM 0,11, IC del 95 %: -0,21 a 0,41, P=0,51). El análisis del gráfico de embudo no presento riesgo de sesgo de publicación (Figura 8). 89 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 7. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la intensidad del dolor. 90 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 8. Gráfico de embudo de las diferencias medias (DM) que comparan los efectos a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la intensidad del dolor. A medio plazo, la punción seca no mostró ningún efecto estadísticamente significativo (DM -0,27, 95 % CI -0,73 a 0,18, P=0,23, Z=1,19, N=225, n=5 ensayos) sobre la disminución de la intensidad del dolor de cuello cuando se comparó con un grupo comparativo, sin heterogeneidad significativa (I2 = 28 %) entre los estudios (Figura 9). No se observaron diferencias significativas entre los subgrupos (P=0,32, I2 = 0,5 %). En la Tabla 7 se resumen los principales resultados de los estudios incluidos. 91 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 9. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos a medio plazo de la punción seca sola frente a la terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la intensidad del dolor. 1.6 Efectos de la punción en la discapacidad relacionada con el dolor La punción seca mostró un tamaño de efecto pequeño significativo (DME -0.26; IC del 95 %: -0.48 a -0.05; P=0.001; Z=2.44; N=924; n=20 ensayos) para la mejora de la discapacidad relacionada con el dolor a corto plazo en comparación con otro grupo, pero con una heterogeneidad moderada (I2=58 %) entre los ensayos (Figura 10 A). Se encontraron diferencias significativas cuando se comparó la punción seca con la punción seca falsa o simulada, control, placebo u otras formas de punción (DME -0.87, IC del 95%: -1.60 a -0.14, P=0.003), pero no cuando se comparó con la terapia manual (DME - 0.20, IC del 95 %: -0.49 a 0.10, P=0.19) u otra intervención de fisioterapia (DME -0.07, IC del 95 %: -0.27 a 0.13, P=0.49). El gráfico de embudo presentó asimetría y riesgo de sesgo de publicación (Figura 11). En el seguimiento a medio plazo, el metaanálisis encontró que la punción mostró un efecto significativo (DME -0.33, IC del 95 %: -0.70 a 0.05, P=0.09, Z=1.71, N=226, n=5 ensayos) para la reducción de la discapacidad relacionada con el dolor en comparación con otro grupo, con una heterogeneidad moderada (I2=49 %) entre los estudios (Figura 10 B). No se encontraron diferencias significativas en los subgrupos (P=0.77, I2=0 %). En la Tabla 7 se resumen los principales resultados de los estudios incluidos. 92 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 10. Diferencias medias estandarizada (DME) que comparan los efectos a corto (A) y medio plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la discapacidad relacionada con el dolor. 93 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 11. Gráfico de embudo de las diferencias medias estandarizada (DME) que comparan los efectos a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre la discapacidad relacionada con el dolor. 1.7 Efectos de la punción seca en la sensibilidad dolorosa a la presión (umbrales de dolor por presión) La punción seca no reveló ningún efecto significativo inmediatamente después (DM 4,93 kPa, IC del 9 5% -42,18 a 52,04 kPa, n=415, Z=0,21, P=0,84, Figura 12 A) y a corto plazo (DM 6,84 kPa, 95 % CI -33,41 a 47,10 kPa, n=780, Z=0,33, P=0,74, Figura 12 B) para la mejora de la sensibilidad dolorosa a la presión (es decir, aumento de los UDP) frente a un grupo comparativo y con una heterogeneidad considerable (I2 > 95 %) entre los estudios. El gráfico de embudo no mostró riesgo de sesgo de publicación (Figura 13). Sólo la comparación entre la punción seca con intervenciones de punción seca simulada o falsa, control sin intervención, placebo u otras formas de punción seca mostró un efecto inmediato significativo (DM 55,48kPa, IC del 95 % 27,03 a 83,93 kPa, P<0,001, Figura 12 A). 94 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 12. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el umbral de dolor a la presión. 95 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 13. Gráfico de embudo de las diferencias medias estandarizada (DM) que comparan los efectos a corto plazo de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el umbral de dolor a la presión. 1.8 Efectos de la punción seca en el rango de movimiento cervical Las intervenciones de punción seca no mostraron ningún efecto estadísticamente significativo inmediatamente después de la intervención en el rango de movimiento cervical cuando se compararon con un grupo comparativo: la flexión (DM 1,93º, 95 % CI -5,90º a 9,77º, n=212, Z=0,48, P=0,63, Figura 14 A); extensión (DM 5,23º, 95 % CI - 1,05º a 11,51º, n=212, Z=1,63, P=0,10, Figura 15 A); rotación (DM 2,04º, 95 % CI - 4,08º a 8,15º, n=176, Z=0,65, P=0,51, Figura 16 A); flexión lateral (DM 2,65º, 95 % CI -2,07º a 7,37º, n=176, Z=1,10, P=0,27, Figura 17 A). Este análisis mostró una heterogeneidad moderada a sustancial. En el metaanálisis no se observó ningún efecto estadísticamente significativo a corto plazo de la punción seca en el rango de movimiento cervical: la flexión (DM 1,26º, 95 % CI –3,06º a 5,58º, n=454, Z=0,57, P=0,57, Figura 14 B); extensión (DM 0,34º, 95 % CI -3,02º a 3,70º, n=454, Z=0,20, P=0,84) (Figura 15 B); rotación (DM -0,23º, 95 % 96 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello CI -1,40º a 0,95º, n=478 Z=0,38, P=0,71, Figura 16 B); flexión lateral (DM 0,30º, 95 % CI -1,00º a 1,61º, n=520, Z=0,45, P=0,65, Figura 17 B). Además, todos los análisis mostraron una heterogeneidad sustancial. En la Tabla 7 se resumen los resultados principales de los estudios incluidos. Figura 14. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el rango de movimiento de flexión cervical. 97 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 15. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el rango de movimiento de extensión cervical. 98 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 16. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el rango de movimiento de rotación cervical. 99 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 17. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos inmediatos (A) y a corto plazo (B) de la punción seca sola frente a la punción seca falsa, el placebo, la lista de espera u otras formas de punción seca o de terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia sobre el rango de movimiento de flexión lateral cervical 1.9 Calidad de la evidencia (GRADE) En la Tabla 8 se muestran los detalles de la evaluación de GRADE que muestran el RoB, la inconsistencia de los resultados, la evidencia indirecta, la imprecisión de los resultados y la alta probabilidad de sesgo de publicación. La inconsistencia grave/muy grave de los resultados (heterogeneidad) y la imprecisión grave/muy grave bajaron el nivel de evidencia de la punción seca a bajo o moderado. 1 0 0 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Tabla 7. Resultados principales y datos brutos de los estudios incluidos Estudio Variable/Grupo Inicio Media (DE) Inmediato, menos de 1 semana tras 1 sola intervención Media (DE) Corto-plazo, De 1 a 12 semanas, después del período de tratamiento Media (DE) A medio plazo, de 12 a 24 semanas. Media (DE) Ilbuldu et al. 2004 Dolor (EVA, 0-10) G1 G2 G3 (N/A) UDP (kPa) G1 G2 G3 (N/A) Flexión Cervical (º) G1 G2 G3 (N/A) Extensión Cervical (º) G1 G2 G3 (N/A) Flexión Lateral Derecha Cervical (º) G1 G2 G3 (N/A) Flexión Lateral Izquierda Cervical (º) G1 G2 G3 (N/A) Flexión Lateral Cervical (media calculada) (º) G1 G3 G3 (N/A) Rotación Cervical Derecha (º) 5,10 (1,97) 5,50 (1,96) 5,70 (1,81) 214,76 (93,16) 264,77 (69,62) 248,10 (40,20) 51,24 (7,60) 56,10 (10,3) 55,60 (10,4) 60,90 (15,26) 65,05 (9,39) 63,90 (14,48) 34,19 (7,63) 34,40 (12,18) 37,20 (7,05) 38,10 (8,46) 32,80 (10,88) 37,45 (9,42) 36,14 (8,04) 33,6 (11,53) 37,32 (8,23) 63,71 (16,27) 3,71 (2,33) (1sem) 2,05 (1,43) (1sem) 3,65 (2,03) (1sem) 246,14 (153,96) (1sem) 391,28 (119,64) (1sem) 240,26 (60,80) (1sem) 59,67 (10,52) (1sem) 64,15 (9,25) (1sem) 50,84 (10,25) (1sem) 72,86 (12,18) (1sem) 81,95 (10,84) (1sem) 65,70 (13,93) (1sem) 41,71 (10,05) (1sem) 52,65 (10,23) (1sem) 41,45 (10,00) (1sem) 49,00 (11,29) (1sem) 53,90 (12,35) (1sem) 44,20 (9,66) (1sem) 45,35 (10,67) (1sem) 53,27 (11,29) (1sem) 44,82 (9,83) (1sem) 78,52 (9,94) (1sem) 1 0 1 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello G1 G2 G3 (N/A) Rotación Cervical Izquierda (º) G1 G2 G3 (N/A) Rotación Cervical (º) (media calculada) G1 G3 G3 (N/A) 60,00 (14,60) 62,90 (8,84) 69,00 (12,58) 62,45 (15,80) 66,85 (10,94) 63,35 (14,42) 61,22 (15,2) 64,87 (9,89) 79,25 (9,98) (1sem) 73,05 (11,46) (1sem) 77,90 (9,94) (1sem) 80,60 (13,19) (1sem) 73,80 (10,74) (1sem) 78,21 (9,94) (1sem) 79,92 (11,58) (1sem) 73,42 (11,1) (1sem) Itoh et al. 2007 Dolor (EVA, 0-10) G1 G2 G3 (N/A) G4 (N/A) Discapacidad (IDC) G1 G2 G3 (N/A) G4 (N/A) 6,7 (1,32) 7,09 (1,4) 6,41 (2,07) 6,95 (1,86) 13,0 (6,3) 15,1 (2,7) 12,0 (3,6) 12,6 (6,0) 1,1 (0,93) (2sem) 5,76 (1,8) (2sem) 5,39 (2,3) (2sem) 5,16 (2,2) (2sem) 3,1 (3,2) (2sem) 12,0 (4,5) (2sem) 11,1 (5,09) (2sem) 10,9 (6,6) (2sem) Myburgh et al. 2012 Dolor (END, 0-10) G1 G2 UDP (kPa) G1 G2 5,59 (4,69-6,50) 5,40 (4,48 -6,32) 216,58 (120,27) 168,76 (72,60) 3,41 (2,31-4,52) (48h) 4,60 (3,62-5,58) (48h) 186,48 (124,19) (48h) 138,55 (28,42) (48h) Tekin et al. 2012 Dolor (EVA, 0-10) G1 G2 6,6 (1,3) 6,4 (1,6) 4,0 (1,6) (48h) 5,4 (1,6) (48h) 2,2 (2,0) (4sem) 5,3 (1,8) (4sem) Rayegani et al. 2014 Dolor (EVA, 0-10) G1 G2 UDP (kPa) G1 G2 2,9 (2,8) 3,6 (2,6) 266 (72) 255 (82) 1,5 (2,8) (4sem) 2,2 (2,6) (4sem) 374 (101) (4sem) 328 (94) (4sem) Dolor (END, 0-10) G1 6,2 (1) 0,9 (0,8) (2sem) 1 0 2 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Llamas-Ramos et al. 2014 G2 Discapacidad (NPQ) G1 G2 UDP (kPa) G1 G2 Flexión Cervical (º) G1 G2 Extensión Cervical (º) G1 G2 Flexión Lateral Cervical (Hacia el lado tratado) (º) G1 G2 Flexión Lateral Cervical (Hacia el lado contrario al tratado (º) G1 G2 Flexión Lateral Cervical (media calculada) G1 G2 Rotación cervical (º) (hacia el lado tratado) G1 G2 Rotación cervical (º) (hacia al lado contrario al tratado) G1 G2 6,2 (1,3) 19,1 (6,4) 17,8 (7,3) 188,1 (39,5) 188,1 (49,4) 54,1 (7,0) 54,2 (6,9) 60,5 (8,02) 60,7 (7,5) 38,8 (3,6) 39,9 (5,0) 38,6 (3,9) 38,5 (4,95) 38,7 (3,75) 39,2 (4,95) 63,5 (5,9) 64,4 (5,5) 65,8 (5,4) 66,6 (5,8) 1,0 (1,1) (2sem) 5,4 (3,1) (2sem) 5,0 (3,7) (2sem) 326,2 (39,0) (2sem) 247,3 (49,0) (2sem) 60,2 (6,6) (2sem) 59,8 (6,0) (2sem) 68,0 (8,02) (2sem) 68,2 (5,1) (2sem) 43,2 (3,8) (2sem) 42,9 (3,7) (2sem) 45,4 (3,6) (2sem) 44,9 (4,7) (2sem) 44,3 (3,7) (2sem) 44,9 (4,7) (2sem) 70,0 (2,4) (2sem) 70,0 (3,0) (2sem) 70,5 (2,4) (2sem) 69,6 (2,9) (2sem) 1 0 3 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Rotación cervical (media calculada) G1 G2 64,65 (5,65) 65,5 (5,65) 70,25 (2,4) (2sem) 69,8 (2,95) (2sem) Ziaeifar et al. 2014 Dolor (EVA, 0-10) G1 G2 UDP (kPa) G1 G2 6,56 (1,53) 6,23 (1,26) 104,041 (39,324) 106,597 (38,441) 1,34 (1,93) (1sem) 3,05 (2,27) (1sem) 161,12 (45,69) (1sem) 142,19 (43,54) (1sem) Mejuto-Vázquez et al. 2014 Dolor (END, 0-10) G1 G2 UDP (kPa) G1 G2 Flexión Cervical (º) G1 G2 Extensión Cervical (º) G1 G2 Flexión Lateral Cervical (hacia el lado tratado) (º) G1 G2 Flexión Lateral Cervical (hacia el lado contrario al tratado) (º) G1 G2 Flexión Lateral Cervical (media calculada) G1 G2 Rotación Cervical (º) (Hacia el lado tratado) G1 5,7 (1,8) 5,3 (2,0) 224,8 (100,3) 285,1 (102,4) 58,3 (12,2) 51,2 (9,9) 65,0 (16,2) 61,8 (13,6) 36,1 (13,4) 38,7 (12,7) 39,4 (15,1) 36,2 (11,5) 37,75 (14,25) 37,45 (12,1O 55,5 (24,1) 58,1 (15,1) 3,8 (1,9) (10min) 5,5 (2,1) (10 min) 294,0 (69,6) (10 min) 282,0 (109,5) (10 min) 68,3 (13,4) (10min) 46,2 (9,5) (10min) 78,8 (12,6) (10min) 58,1 (16,0) (10min) 48,3 (6,6) (10min) 38,1 (10,0) (10min) 51,6 (9,3) (10min) 37,5 (12,8) (10min) 49,95 (7,95) (10min) 37,8 (11,4) (10min) 66,6 (15,6) (10min) 53,7 (15,0) (10min) 2,0 (1,7) (1sem) 4,6 (2,1) (1sem) 353,7 (92,3) (1sem) 296,1 (89,7) (1sem) 67,7 (5,0) (1sem) 50,6 (7,7) (1sem) 80,5 (8,4) (1sem) 60,2 (16,3) (1sem) 51,6 (4,3) (1sem) 41,2 (10,3) (1sem) 52,2(6,6) (1sem) 42,5 (8,5) (1sem) 51,9 (5,45) (1sem) 41,85 (9,4) (1sem) 72,7 (14,1) (1sem) 57,5 (7,0) (1sem) 1 0 4 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello G2 Rotación Cervical (º) (Hacia el lado no tratado) G1 G2 Rotación Cervical (º) (media calculada) G2 58,8 (23,5) 59,3 (18,2) 57,15 (23,8) 58,7 (16,65) 68,3 (15,4) (10min) 55,1 (18,2) (10min) 67,45 (15,5) (10min) 54,4 (16,6) (10min) 74,4 (8,0) (1sem) 58,7 (7,9) (1sem) 73,55 (11,05) (1sem) 58,1 (7,45) (1sem) Campa-Moran et al. 2015 EVA Dolor (0-10)† G1 G2 G3 G2 + G3 (n=24) Discapacidad (IDC) G1 G2 G3 G2 + G3 (n=24) UDP (kPa)† G1 G2 G3 G2 + G3 (n=24) Flexión cervical (º)† G1 G2 G3 G2 + G3 (n=24) Extensión cervical (º)† G1 G2 G3 G2 + G3 (n=24) 3,38 (1,17) 5,02 (1,77) 4,21 (1,63) 4,61 (1,71) 18,0 (5,4) 17,4 (4,8) 18,5 (3,2) 17,95 (4,02) 292,93 (294,18) 228,04 (107,72) 257,18 (133,22) 242,61 (119,41) 38,04 (3,68) 40 (15,76) 39,63 (13,41) 39,81 (14,31) 43,39 (14,50) 43,41 (27,25) 53,32 (25,15) 48,36 (26,12) 3,97 (1,77) (10min) 3,82 (1,92) (10min) 2,98 (1,77) (10min) 3,4 (1,85) 295,48 (188,32) (10min) 172,17 (129,11) (10min) 344,66 (109,37) (10min) 258,41 (146,47) 39,48 (16,07) (10min) 46,45 (19,37) (10min) 45,18 (16,77) (10min) 45,91 (17,73) 49,96 (16,26) (10min) 40,54 (16,26) (10min) 55,49 (29,35) (10min) 48,01 (24,42) 1,33 (1,47) (1sem) 3,43 (1,47) (1sem) 0,94 (1,43) (1sem) 2,18 (1,90) 12,2 (5,66) (1sem) 15,2 (5,66) (1sem) 10,0 (5,50) (1sem) 12,6 (6,06) 316,47 (306,75) (1sem) 249,92 (152,96) (1sem) 398,23 (51,80) (1sem) 324,07 (134,94) 44,78 (7,88) (1sem) 41,04 (14,67) (1sem) 53,41 (10,48) (1sem) 47,22 (13,97) 50,62 (15,34) (1sem) 48,64 (4,27) (1sem) 60,43 (5,19) (1sem) 54,53 (7,60) Pecos-Martin et al 2015 Dolor (END, 0-10) G1 G2 Discapacidad (NPQ) G1 5,3 (1,5) 5,6 (1,6) 22,1 (11,4) 2,6 (1,8) (1sem) 5,3 (1,6) (1sem) 2,1 (1,6) (4sem) 5,1 (1,5) (4sem) 9,9 (7,4) (4sem) 1 0 5 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello G2 UDP (kPa) G1 G2 19,7 (7,9) 274,58 (49,03) 274,58 (58,83) 421,68 (58,83) (1sem) 343,23 (68,64) (1sem) 19,7 (7,9) (4sem) 431,49 (49,03) (4sem) 294,19 (58,83) (4sem) Aridici et al. 2016 Dolor (EVA, 0-10) G1 G2 Discapacidad (NPDS) G1 G2 7,80 (1,72) 7,66 (1,66) 66,54 (16,84) 66,0 (14,46) 4,58 (1,85) (1sem) 4,20 (2,05) (1sem) 42,74 (20,95) (1sem) 39,56 (19,77) (1sem) Segura-Ortí et al. 2016 Dolor (EVA, 0-100) G1 G2 G3 (N/A) UDP (kPa) G1 G2 G3 (N/A) Discapacidad (IDC) G1 G2 G3 (N/A) 36,2 (22,5) 46,9 (20,9) 34,2 (17,5) 215,8 (78,5) 215,8 (29,4) 196,1 (29,4) 7,2 (3,4) 10,2 (7,7) 8,8 (4,0) 17,7 (14,7) (1sem) 18,6 (10,3) (1sem) 12,3 (9,3) (1sem) 245,2 (78,5) (1sem) 245,2 (29,4) (1sem) 225,6 (58,8) (1sem) 5,8 (4,2) (1sem) 4,8 (3,1) (1sem) 7,0 (3,7) (1sem) Hayta et al. 2016 Dolor (EVA,0-10) G1 G2 Discapacidad (IDC) G1 G2 7,1 (1,2) 7,1 (1,2) 18,4 (7,0) 19,7 (5,8) 5,5 (1,2) (4sem) 5,7 (1,2) (4sem) 12,6 (5,6) (4sem) 15,9 (5,6) (4sem) 3,8 (1,1) (12sem) 4,2 (1,3) (12sem) 7,6 (3,7) (12sem) 11,1 (5,3) (12sem) Ziaeifar et al. 2016 Dolor (END,0-10) G1 G2 UFP (kPa) G1 G2 7,96 (1,52) 8,26 (1,71) 104,05 (39,32) 106,59 (38,24) 7,85 (2,24)† (48h) 7,55 (2,17)† (48h) 102,57 (47,85)† (48h) 123,17 (42,75)† (48h) 1 0 6 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Fernández-Carnero et al. 2017 Dolor (EVA, 0-10) G1 G2 G3 G1 + G2 + G3 (n=63) G4 Discapacidad (IDC) G1 G2 G3 G1 + G2 + G3 (n=63) G4 UDP (kPa) G1 G2 G3 G1 + G2 + G3 (n=63) G4 Flexión Cervical (º) G1 G2 G3 G1 + G2 + G3 (n=63) G4 Extensión cervical (º) G1 G2 G3 G1 + G2 + G3 (n=63) G4 Flexión Lateral (º) G1 G2 G3 G1 + G2 + G3 (n=63) G4 Rotación Cervical (º) G1 5,00 (1,89) 4,76 (1,72) 4,81 (1,82) 4,85 (1,77) 4,81 (1,86) 12,76 (7,09) 12,14 (4,94) 11,05 (5,01) 11,98 (5,71) 11,62 (5,94) 176,51 (93,16) 176,51 (59,82) 204,95 (100,02) 185,99 (85,80) 178,48 (90,22) 48,66 (11,62) 51,44 (7,85) 48,41 (10,66) 49,50 (10,09) 47,87 (12,11) 58,15 (18,83) 59,25 (13,96) 58,47 (13,18) 58,62 (15,27) 59,52 (16,60) 36,11 (8,05) 39,27 (5,16) 39,76 (7,95) 38,38 (8,01) 38,79 (9,67) 58,44 (11,8) 3,76 (1,70) (72h) 2,43 (1,69) (72h) 2,48 (1,88) (72h) 2,88 (1,83) (72h) 3,33 (2,45) (72h) 174,55 (110,81) (72h) 182,40 (73,54) (72h) 236,33 (152,98) (72h) 197,75 (118,41) (72h) 163,77 (85,31) (72h) 49,06 (10,44) (72h) 54,92 (7,82) (72h) 49,76 (11,02) (72h) 51,24 (10,04) (72h) 47,16 (9,09) (72h) 58,03 (13,93) (72h) 62,82 (13,07) (72h) 58,73 (14,69) (72h) 59,85 (13,84) (72h) 60,22 (13,97) (72h) 37,80 (5,35) (72h) 53,27 (7,72) (72h) 40,76 (6,89) (72h) 43,94 (9,45) (72h) 39,58 (9,45) (72h) 59,76 (8,69) (72h) 3,05 (1,98) (1sem) 2,67 (2,30) (1sem) 2,24 (2,30) (1sem) 2,65 (2,09) (1sem) 3,52 (2,35) (1sem) 7,05 (3,51) (1sem) 7,14 (4,44) (1sem) 7,19 (5,95) (1sem) 7,12 (4,66) (1sem) 8,19 (6,00) (1sem) 183,38 (85,31) (1sem) 187,30 (108,85) (1sem) 243,37 (137,29) (1sem) 204,68 (114,07) (1sem) 181,42 (85,31) (1sem) 47,61 (11,49) (1sem) 52,65 (8,09) (1sem) 50,79 (11,03) (1sem) 50,35 (10,36) (1sem) 49,20 (10,81) (1sem) 62,85 (14,79) (1sem) 64,12 (12,71) (1sem) 61,03 (13,55) (1sem) 62,66 (13,54) (1sem) 60,06 (14,97) (1sem) 38,57 (6,7) (1sem) 41,70 (5,58) (1sem) 41,13 (7,55) (1sem) 40,46 (6,69) (1sem) 40,17 (9,48) (1sem) 58,83 (9,85) (1sem) 1 0 7 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello G2 G3 G1 + G2 + G3 (n=63) G4 62,78 (6,60) 60,10 (8,83) 60,44 (9,34) 59,76 (9,60) 66,36 (6,68) (72h) 62,09 (7,52) (72h) 62,73 (8,03) (72h) 57,25 (12,08) (72h) 66,51 (7,75) (1sem) 62,96 (6,71) (1sem) 62,76 (8,66) (1sem) 58,58 (11,61) (1sem) De Meulemeester et al. 2017 Dolor (END, 0-10) G1 G2 Discapacidad (IDC) G1 G2 UDP (kPa) G1 G2 4,70 (1,81) 5,86 (1,36) 11,00 (5,12) 13,14 (4,60) 196,2 (72,6) 162 (59,6) 164,6 (69,7) (10min) 165,9 (68,7) (10min) 7,71 (4,66) (4sem) 10,95 (4,63) (4sem) 240,01 (84,5) (4sem) 214,7 (81,8) (4sem) 3,59 (2,06) (12sem) 4,19 (1,97) (12sem) 8,06 (5,08) (12sem) 9,09 (4,35) (12sem) Sobhani et al. 2017 Dolor (EVA, 0-100) G1 G2 G3 Discapacidad (IDC) G1 G2 G3 Flexión Cervical (º) G1 G2 G3 Extensión Cervical (º) G1 G2 G3 Flexión Lateral Derecha Cervical (º) G1 G2 G3 Flexión Lateral Izquierda Cervical (º) G1 G2 56,1 (19,3) 53,8 (16,0) 61,5(18,1) 21,6 (4,8) 24,4 (7,6) 26,6 (7,8) 49,2 (8,8) 47,7 (11,6) 46,7 (9,3) 49,4 (8,0) 46,8 (8,7) 47,6 (10,3) 37,6 (6,0) 35,4 (6,8) 35,3 (6,3) 37,1 (5,5) 34,1 (6,4) 32,5 (6,1) 39,2 (20) (5sem) 33,8 (12,6) (5sem) 36,9 (14,9) (5sem) 16,7 (3,9) (5sem) 19,6 (6,5) (5sem) 21,4 (6,0) (5sem) 55,1 (7,6) (5sem) 52,7 (10,8) (5sem) 50,6(10,2) (5sem) 53,1 (7,6) (5sem) 51,1 (8,4) (5sem) 53,5 (8,8) (5sem) 41,9 (6,3) (5sem) 39,5 (6,5) (5sem) 39,9 (6,0) (5sem) 39,8 (5,5) (5sem) 37,2 (6,1) (5sem) 35,6 (5,8) (5sem) 1 0 8 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello G3 Flexión Lateral Cervical (media calculada) G1 G2 G3 Rotación Cervical Derecha (º) G1 G2 G3 Rotación Cervical Izquierda (º) G1 G2 G3 Rotación Cervical (º) (media calculada) G1 G2 G3 37,35 (5,75) 34,75 (6,6) 33,9 (6,2) 75,3 (7,5) 75,0 (9,9) 73,1 (5,3) 75,0 (6,5) 74,7 (8,7) 72,2 (4,8) 75,15 (7) 74,85 (9,35) 72,65 (5,05) 40,85 (5,9) (5sem) 38,35 (6,3) (5sem) 37,75 (5,9) (5sem) 77,8 (7,3) (5sem) 83,3 (8,6) (5sem) 74,4(4,9) (5sem) 77,5 (6,1) (5sem) 82,3 (6,8) (5sem) 74,5 (5,2) (5sem) 77,65 (6,7) (5sem) 82,8 (7,7) (5sem) 74,45 (5,05) (5sem) Luan et al. 2019 Dolor (EVA, 0-10) G1 G2 UDP (kPa) G1 G2 Discapacidad (IDC) G1 G2 3,78 (1,18) 3,57 (1,04) 198,63 (35,16) 206,90 (34,24) 15,31 (2,44) 15,37 (2,04) 2,78 (1,07) (10min) 2,93 (0,94) (10min) 246,03 (46,91) (10min) 253,10 (51,26) (10min) 1,91 (1,00) (1mo) 1,73 (0,91) (1mo) 317,09 (49,82) (1mo) 320,13 (61,15) (1mo) 9,38 (2,46) (1mo) 9,57 (1,77) (1mo) 1,69 (1,03) (12sem) 1,50 (0,82) (12sem) 320,84 (46,08) (12sem) 316,97 (52,37) (12sem) 9,47 (1,87) (12sem) 9,07 (1,70) (12sem) Dogan et al. 2019 Dolor (EVA, 0-100) G1 G2 UDP (kPa) G1 G2 Flexión Lateral Cervical (º) 36,7 (25,6) 45,4 (28,1) 313,81 (78,45) 294,19 (107,87) 10,75 (3,39, 18,11) (4sem) 16,98 (7,92, 26,60) (4sem) 382,4 (323,6, 441,2) (4sem) 402 (343,2, 451,1) (4sem) 1 0 9 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello G1 G2 Discapacidad (IDC, %) G1 G2 40 (30-50) 40 (25-50) 32,6 (13,8) 31,2 (11,3) 45,8 (43,2, 48,8) (4sem) 46,7 (44,1, 49,4) (4sem) 15,3 (10,2, 20,4) (4sem) 14,8 (10,25, 18,8) (4sem) Manafnezhad et al. 2019 Dolor (EVA, 0-10) G1 G2 Discapacidad (IDC) G1 G2 UDP (kPa) G1 G2 7,5 (1,7) 7,3 (1,3) 28,2 (10,2) 25,6 (11,3) 225,55 (72,56) 231,43 (94,14) 3,79 (2,20) (1sem) 3,89 (2,16) (1sem) 15,29 (8,85) (1sem) 16,75 (11,69) (1sem) 338,32 (100,02) a (1sem) 314,79 (113,75) a (1sem) Martín-Rodríguez et al, 2019 Dolor (EVA, 0-10) G1 G2 Discapacidad (IDC) G1 G2 Flexión Cervical (º) G1 G2 Extensión Cervical (º) G1 G2 Flexión Lateral Cervical Derecha (º) G1 G2 Flexión Lateral Cervical Izquierda (º) G1 G2 2,5 (1,86) 3,6 (2,20) 17,1 (12,23) 23,2 (13,83) 55,0 (9,68) 55,1 (11,26) 63,4 (14,10) 59,7 (14,179 36,8 (6,00) 41,0 (11,60) 40,4 (6,53) 45,7 (9,32) 38,6 (6,26) 2,5 (2,16) (24h) 3,9 (2,45) (24h) 51,9 (11,41) (24h) 49,4 (9,97) (24h) 66,8 (12,11) (24h) 57,1 (9,35) (24h) 38,4 (10,89) (24h) 38,6 (9,42) (24h) 41,1 (10,93) (24h) 42,2 (7,28) (24h) 39,75 (10,91) (24h) 1,7 (2,16) (4sem) 1,4 (1,53) (4sem) 11,9 (9,02) (4sem) 16,0 (12,85) (4sem) 54,2 (14,57) (4sem) 52,8 (14,57) (4sem) 63,8 (13,47) (4sem) 58,7 (14,84) (4sem) 38,6 (7,40) (4sem) 38,5 (7,66) (4sem) 41,8 (7,93) (4sem) 40,3 (8,09) (4sem) 40,2 (7,66) (4sem) 1 1 0 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Flexión Lateral Cervical (media calculada) G1 G2 Rotación Cervical Derecha (º) G1 G2 Rotación Cervical Izquierda (º) G1 G2 Rotación Cervical (media calculada) G1 G2 43,35 (10,46) 66,3 (9,50) 59,6 (14,32) 66,2 (12,15) 61,1 (13,08) 66,25 (10,82) 60,35 (13,7) 40,4 (8,35) (24h) 61,9 (13,79) (24h) 63,3 (10,36) (24h) 65,9 (12,74) (24h) 65,2 (11,18) (24h) 63,9 (13,26) (24h) 64,25 (10,77) (24h) 39,4 (7,87) (4sem) 68,9 (9,12) (4sem) 67,7 (9,25) (4sem) 65,6 (9,91) (4sem) 64,9 (8,31) (4sem) 67,25 (9,51) (4sem) 66,3 (8,78) (4sem) Tabatabaieee et al. 2019 Dolor (EVA, 0-10) G1 G2 G3 UDP (kPa) G1 G2 G3 Flexión Lateral Cervical Ipsilateral (º) G1 G2 G3 Flexión Lateral Cervical Contralateral(º) G1 G2 G3 Flexión Lateral Cervical (media calculada) G1 G2 G3 6,51 (0,37) 6,64 (0,82) 6,5 (0,78) 111,89 (54,91) 113,26 (54,91) 112,08 (81,39) 37,84 (0,76) 37,74 (0,73) 37,76 (0,87) 36,67 (0,64) 36,4 (0,91) 36,21 (0,84) 37,25 (0,7) 37,07 (0,82) 36,98 (0,85) 3,3 (0,24) (2sem) 4 (0,85) (2sem) 2,96 (0,3) (2sem) 185,34 (29,41) (2sem) 158,86 (82,37) (2sem) 181,61 (35,30) (2sem) 42,68 (0,47) (2sem) 40,69 (0,92) (2sem) 43,21 (0,42) (2sem) 43,66 (0,49) (2sem) 41,54 (0,68) (2sem) 43,8 (0,83) (2sem) 43,17 (0,48) (2sem) 41,11 (0,8) (2sem) 43,5 (0,62) (2sem) 1 1 1 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Rotación Cervical Ipsilateral (º) G1 G2 G3 Rotación Cervical Contralateral(º) G1 G2 G3 Rotación Cervical (media calculada) G1 G2 G3 69,37 (0,86) 69,1 (0,93) 68,96 (1,09) 71,33 (0,74) 70,58 (0,47) 71,19 (0,79) 70,35 (0,8) 69,84 (0,7) 70,07 (0,94) 73,03 (0,8) (2sem) 76,39 (0,55) (2sem) 76,22 (0,92) (2sem) 75,68 (0,56) (2sem) 73,55 (0,90) (2sem) 75,44 (0,64) (2sem) 74,05 (0,68) (2sem) 74,97 (0,72) (2sem) 75,83 (0,78) (2sem) Onat et al. 2019 Dolor (END, 0-10) G1 G2 Discapacidad (IDC) G1 G2 Flexión Cervical(º) G1 G2 Extensión Cervical (º) G1 G2 Flexión Lateral Cervical Derecha (º) G1 G2 Flexión Lateral Cervical Izquierda (º) G1 G2 6,4 (1,6) 6,8 (1,6) 13,4 (4,9) 16,8 (7,9) 68,0 (6,2) 57,8 (13,9) 58,3 (6,9) 52,2 (9,5) 43,6 (4,2) 39,0 (7,6) 43,9 (3,6) 38,8 (7,8) 3,1 (2,4) (4sem) 2,7 (2,8) (4sem) 6,9 (4,9) (4sem) 5,6 (4,4) (4sem) 69,1 (3,7) (4sem) 63,3 (8,6) (4sem) 59,7 (2,91) (4sem) 57,8 (5,4) (4sem) 45,0 (0,0) (4sem) 45,9 (5,6) (4sem) 45,0 (0,0) (4sem) 45,9 (5,6) (4sem) 1 1 2 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Flexión Lateral Cervical (media calculada) G1 G2 Rotación Cervical Derecha (º) G1 G2 Rotación Cervical Izquierda (º) G1 G2 Rotación Cervical (media calculada) G1 G2 43,75 (7,8) 38,9 (7,7) 77,5 (10,5) 65,5 (17,4) 76,3 (11,3) 65,5 (17,1) 76,9 (10,9) 65,5 (17,25) 45 (0,0) (4sem) 45,9 (5,6) (4sem) 78,9 (4,6) (4sem) 78,1 (6,1) (4sem) 79,1 (3,7) (4sem) 78,1 (6,1) (4sem) 79 (4,15) (4sem) 78,1 (6,1) (4sem) Ziaeifar et al. 2019 Dolor (EVA, 0-10) G1 G2 Discapacidad (NPQ) G1 G2 6,56 (1,63) 6,23 (1,26) 2,65 (9,9) 33 (7,09) 13,17 (11,5) (1sem) 21,39 (12,36) (1sem) 2,4 (1,74) (12sem) 3,33 (2,22) (12sem) 12,4 (8,6) (12sem) 19,32 (12,20) (12sem) Sukareechai et al. 2019 Dolor (END, 0-10) G1 G2 UDP (kPa) G1 G2 6,8 (1,7) 7,2 (1,6) 537,48 (142,14) 519,71 (177,68) 2,6 (2,2) (3sem) 3,4 (2,1) (3sem) 644,09 (128,81) (3sem) 657,41 (168,79) (3sem) Arias-Buría et al. 2020 Dolor (END,0-10) G1 G2 Discapacidad (IDC) G1 G2 5,5 (1,4) 5,7 (1,7) 21,7 (2,2) 20,0 (2,1) 4,7 (2,1) (24h) 5,1 (1,9) (24h) 3,4 (2,2) (4sem) 4,8 (2,1) (4sem) 16 (2,0) (4sem) 16,0 (1,9) (4sem) Dolor (EVA, 0-10) G1 5,79 (1,89) 2,38 (1,85) (4sem) 3,00 (1,73) (12sem) 1 1 3 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello ValienteCastrillo et al. 2020 G2 (N/A) G3 Discapacidad (IDC) G1 G2 (N/A) G3 5,52 (1,80) 5,26 (1,46) 17,45 (4,94) 15,80 (4,62) 16,78 (5,32) 1,17 (1,12) (4sem) 3,85 (2,38) (4sem) 12,00 (5,68) (4sem) 7,19 (6,56) (4sem) 13,21 (7,26) (4sem) 2,47 (2,31) (12sem) 3,91 (2,50) (12sem) 11,0 (6,06) (12sem) 7,57 (5,33) (12sem) 13,78 (8,78) (12sem) García-de-Miguel et al. 2020 Dolor (EVA, 0-10) G1 G2 Discapacidad (IDC) G1 G2 UDP (kPa) G1 G2 Flexión Cervical(º) G1 G2 Extensión Cervical (º) G1 G2 Rotación Cervical (º) G1 G2 Flexion Lateral Cervical (º) G1 G2 5,01 (1,52) 4,56 (1,73) 19,64 (7,32) 22,09 (9,75) 194,17 (54,91) 206,80 (50,99) 44,83 (9,85) 44,59 (11,25) 50,72 (9,72) 52,81 (13,90) 55,19 (13,62) 60,53 (12,48) 36,44 (5,56) 37,97 (4,36) 2,28 (1,58) (48h) 2,04 (1,69) (48h) 266,73 (45,09) (48h) 376,57 (42,16) (48h) 48,36 (9,31) (48h) 54,73 (6,39) (48h) 57,32 (7,49) (48h) 56,64 (11,37) (48h) 67,18 (11,00) (48h) 70,95 (8,52) (48h) 40,09 (5,30) (48h) 41,04 (5,08) (48h) 2,26 (1,55) (1sem) 1,71 (1,29) (1sem) 13,09 (7,45), (1sem) 12,27 (8,20) (1sem) 264,77 (50,99) (1sem) 409,91 (45,11) (1sem) 47,27 (8,41) (1sem) 51,27 (7,59) (1sem) 58,05 (7,95) (1sem) 57,68 (11,26) (1sem) 66,32 (9,81)) (1sem) 70,11 (8,42) (1sem) 40,70 (4,68)) (1sem) 41,38 (5,56) (1sem) Sem: Semanas; H: Horas; EVA: Escala Visual Analógica; END: Escala Numérica de Dolor; UDP: Umbral de dolor a la presión; IDC: Índice de Discapacidad Cervical; NPQ: Northwick Park Neck Pain Questionnaire; NPDS: Neck Pain and Disability Score; N/A: No aplicable 1 1 4 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Tabla 8. Nivel de evidencia (GRADE) para la punción seca sobre la intensidad del dolor, la sensibilidad al dolor por presión y el rango de movimiento cervical en pacientes con dolor de cuello Número de estudios Riesgo de sesgo Inconsistencia Evidencia indirecta Imprecisión Sesgo de publicación Calidad de la evidencia DM o DME [IC del 95%] Punción VS Placebo/Control VS Modalidades de Fisioterapia sobre la Intensidad del Dolor de Cuello Seguimiento inmediato (menos de una semana después de una sola sesión) Efecto general (n=11) No Grave (I2=77%) No No No Moderada DM -0,75 [-1,43 a -0,06]* DME -0,39 [-0,74 a -0,05]* Intervención simulada o falsa / Placebo / Lista de espera / Otras formas de punción seca (n=6) No Grave (I2=58%) No Grave No Baja DM -1,53 [-2,29 a - 0,76]* Terapia Manual(n=3) No No (I2=0%) No Muy Grave No Baja DM 0,19 [-0,61 a 1,00] Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=2) No No (I2=0%) No Muy Grave No Baja DM -0,07 [-0,51 a 0,37] Seguimiento a corto plazo (1 a 12 semanas después de la intervención) Efecto general (n=24) No Muy Grave (I2=87%) No No No Baja DM -0,65 [-1,09 a -0,22]* DME -0,31, [-0,58 a -0,04]* Intervención simulada o falsa / Placebo / Lista de espera / Otras formas de punción seca (n=6) No Muy Grave (I2=87%) No No No Baja DM -2,31 [-3,64 a -0,99]* Terapia Manual (n=7) No Grave (I2=46%) No No No Moderada DM -0,53 [-0,97 a -0,09]* Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=13) No Grave (I2=44%) No No No Moderada DM 0,10 [-0,21 a 0,41] Seguimiento a medio plazo (Más de 12 semanas después de la intervención) Efecto general (n=5) No No (I2=28%) No Muy Grave No Baja DM -0,27 [-0,73 a 0,18] Terapia Manual (v=2) No No (I2=0%) No Muy Grave No Baja DM -0,75 1 1 5 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello [-1,70 a 0,20] Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=3) No Grave (I2=47%) No Muy Grave No Muy Baja DM -0,19 [-0,75 a 0,38] Punción VS Placebo/Control VS Modalidades de Fisioterapia sobre la Discapacidad relacionada con el dolor Seguimiento a corto plazo (1 a 12 semanas después de la intervención) Efecto general (n=20) No Grave (I2=58%) No No Sí Baja DME -0,26 [-0,48 a - 0,05]* Intervención simulada o falsa / Placebo / Lista de espera / Otras formas de punción seca(n=5) No Grave (I2=79%) No No No Moderada DME -0,87 [-1,60 a - 0,14]* Terapia Manual (n=7) No No (I2=23%) No No No Alta DME -0,20 [-0,49 a 0,10] Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=9) No No (I2=12%) No No No Alta DME -0,07 [-0,27 a 0,13] Seguimiento a medio plazo (Más de 12 semanas después de la intervención) Efecto general (n=5) No Grave (I2=48%) No Muy Grave No Muy Baja DME -0,33 [-0,70 a 0,05] Terapia Manual (n=2) No No (I2=0%) No Muy Grave No Baja DME -0,40 [-0,88 a 0,08] Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=3) No Grave (I2=71%) No Muy Grave No Muy Baja DME -0,29 [-0,88 a 0,31] Punción VS Placebo/Control VS Modalidades de Fisioterapia sobre el Umbral de Dolor a la Presión Seguimiento inmediato (menos de una semana después de una sola sesión) Efecto general (n=9) No Muy Grave (I2=92%) No No No Baja DM 4,93 [-42,18 a 52,04] Intervención simulada o falsa / Placebo / Lista de espera / Otras formas de punción seca(n=4) No No (I2=28%) No Grave No Moderada DM 55,48 [27,03 a 83,93]* Terapia Manual (n=3) No No (I2=0%) No Muy Grave No Baja DM -11,77 [-37,02 a 13,47] 1 1 6 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=2) No Muy Grave (I2=97%) No Muy Grave No Muy Baja DM -58,34 [-159 a 42,38] Seguimiento a corto plazo (1 a 12 semanas después de la intervención) Efecto general (n=17) No Muy Grave (I2=95%) No No No Baja DM 6,84 [-32,41 a 47,12] Intervención simulada o falsa / Placebo / Lista de espera / Otras formas de punción seca(n=3) No Muy Grave (I2=90%) No Muy Grave No Muy Baja DM 75,53 [-9,82 a 160,88] Terapia Manual (n=6) No Grave (I2=75%) No No No Moderada DM 32,25 [-1,02 a 65,52] Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=8) No Muy Grave (I2=93%) No No No Baja DM -33,89 [-89,44 a 21,66] Punción seca VS Placebo/Control VS Modalidades de Fisioterapia en el Rango de Movimiento Cervical Flexión Cervical (Seguimiento inmediato (menos de una semana después de una sola sesión)) Efecto general (n=5) No Muy Grave (I2=83%) No Muy Grave No Muy Baja DM 1,93 [-5,90, 9,77] Intervención simulada o falsa / Placebo / Lista de espera / Otras formas de punción seca(n=3) No Muy Grave (I2=83%) No Muy Grave No Muy Baja DM 7,51 [-3,23, 18,25] Terapia Manual (n=1) No No No Muy Grave No Baja DM -6,43 [-17,96, 5,10] Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=1) No No No Muy Grave No Baja DM -6,37 [-11,09, -1,65] Flexión Cervical (Seguimiento a corto plazo, 1 a 12 semanas después de la intervención) Efecto general (n=10) No Muy Grave (I2=85%) No No No Baja DM 1,26 [-3,06, 5,58] Intervención simulada o falsa / Placebo / Lista de espera / Otras formas de punción seca(n=3) No Muy Grave (I2=87%) No Muy Grave No Muy Baja DM 6,76 [-4,53, 18,06] Terapia Manual (n=3) No No (I2=0%) No Muy Grave No Baja DM 0,26 [-2,07, 2,60] 1 1 7 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=4) No Muy Grave (I2=92%) No Muy Grave No Muy Baja DM -1,74 [- 10,51, 7,03] Extensión Cervical (Seguimiento inmediato (menos de una semana después de una sola sesión)) Efecto general (n=5) No Grave (I2=63%) No Muy Grave No Muy Baja DM 5,23 [-1,05, 11,51] Intervención simulada o falsa / Placebo / Lista de espera / Otras formas de punción seca(n=3) No Grave (I2=77%) No Muy Grave No Muy Baja DM 8,70 [-1,94, 19,35] Terapia Manual (n=1) No No No Muy Grave No Baja DM 1,95 [-11,47, 15,37] Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=1) No No No Muy Grave No Baja DM 0,68 [-5,01, 6,37] Extensión Cervical (Seguimiento a corto plazo, 1 a 12 semanas después de la intervención) Efecto general (n=10) No Grave (I2=72%) No No Yes Baja DM 0,34 [-3,02, 3,70] Intervención simulada o falsa / Placebo / Lista de espera / Otras formas de punción seca(n=3) No Grave (I2=66%) No Muy Grave No Muy Baja DM 8,26 [-1,36, 17,88] Terapia Manual (n=3) No No (I2=0%) No Muy Grave No Baja DM -0,21 [-2,70, 2,28] Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=4) No Muy Grave (I2=85%) No Muy Grave No Muy Baja DM -3,04 [-9,94, 3,87] Flexión Lateral Cervical (Seguimiento inmediato (menos de una semana después de una sola sesión)) Efecto general (n=4) No Grave (I2=67%) No Muy Grave No Muy Baja DM 2,65 [-2,07, 7,37] Intervención simulada o falsa / Placebo / Lista de espera / Otras formas de punción seca(n=3) No Grave (I2=57%) No Muy Grave No Muy Baja DM 4,54 [-1,41, 10,48] Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=1) No No No Muy Grave No Baja DM -0,95 [-2,07, 7,37] Flexión Lateral Cervical (Seguimiento a corto plazo, 1 a 12 semanas después de la intervención) Efecto general (n=10) No Grave (I2=86%) No No No Moderada DM 0,30 [−1,00, 1,61] 1 1 8 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Intervención simulada o falsa / Placebo / Lista de espera / Otras formas de punción seca(n=3) No Grave (I2=66%) No Muy Grave No Muy Baja DM 3,21 [-2,28, 8,70] Terapia Manual (n=3) No Grave (I2=77%) No Muy Grave No Muy Baja DM 1,09 [−1,11, 3,28] Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=6) No Grave (I2=25%) No No No Moderada DM −0,58 [−1,59, 0,42] Rotación Cervical (Seguimiento inmediato (menos de una semana después de una sola sesión)) Efecto general (n=4) No Grave (I2=60%) No Muy Grave No Muy Baja DM 2,04 [-4,08, 8,15] Intervención simulada o falsa / Placebo / Lista de espera / Otras formas de punción seca(n=3) No No (I2=22%) No Muy Grave No Baja DM 4,51 [-0,96, 9,98] Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=1) No No No Muy Grave No Baja DM -3,77 [-9,58, 2,04] Rotación Cervical (Seguimiento a corto plazo, 1 a 12 semanas después de la intervención) Efecto general (n=9) No Grave (I2=74%) No No Yes Baja DM -0,23 [-1,40, 1,09] Intervención simulada o falsa / Placebo / Lista de espera / Otras formas de punción seca(n=3) No Grave (I2=71%) No Muy Grave No Muy Baja DM 6,20 [-1,08, 13,48] Terapia Manual (n=3) No Grave (I2=70%) No Muy Grave No Muy Baja DM -0,52 [-1,91, 0,87] Otras Intervenciones de Fisioterapia(n=5) No Grave (I2=47%) No Muy Grave No Muy Baja DM -0,82 [-2,73, 1,09] * Estadísticamente significativo (P<0,05) ; Riesgo de sesgo: No: La mayor parte de la información procede de resultados con Baja riesgo de sesgo; Grave: Limitación crucial para un criterio, o algunas limitaciones para múltiples criterios, suficientes para disminuir la confianza en la estimación del efecto; Muy grave: Limitación crucial para uno o más criterios suficientes para disminuir sustancialmente la confianza en la estimación del efecto.; Inconsistencia: Grave: I2 > 40%; Muy Grave: I2 >80% ; Evidencia indirecta: En ningún estudio se encontró indicios de evidencia indirecta; Imprecisión (basada en el tamaño de la muestra): Grave: n<250 sujetos; Muy Grave: n<250 y el efecto estimado es pequeño o ausente; Sesgo de publicación (basado en gráficos de embudo): No se encontró ningún sesgo de publicación. Los gráficos en embudo no se muestran por el pequeño número de ensayos 119 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 1.10 Efectos adversos de la punción seca Quince ensayos (53 %, n=15/28) informaron sobre los efectos adversos. Todos informaron sólo de eventos menores y ninguno informó de algún efecto adverso grave115,139–145,150–152,154,157,162. El dolor tras la punción o dolor post-punción (dolorimiento producido por la intervención con aguja) fue el evento adverso más común, se informó en el 53 % (8/15) de los ensayos115,139,140,144,151,154,157,160 y se resolvió espontáneamente en 24-48h sin más tratamiento. Trece (47 %, n=13/28) de los estudios incluidos135– 137,142,146,148,153,155,156,158–161 no comunicaron ninguna información sobre eventos adversos. Tabla 9. Eventos adversos descritos en los estudios incluidos en el metaanálisis de punción seca frente a otras intervenciones de fisioterapia o placebo/control Ibuldu et al. 2004 No se proporcionaron datos sobre los acontecimientos adversos Itoh et al. 2007 Un paciente del grupo de simulacro fue excluido debido al deterioro de los síntomas No se observaron eventos adversos durante el tratamiento Myburgh et al. 2012 En el grupo de PS, 5 pacientes (29,4 %) percibieron dolorimiento posterior a la intervención y 8 pacientes (47,1 %) percibieron dolor por las acciones de fuerza muscular (fatiga muscular difusa) 48 horas después de la intervención Dentro del grupo de PS falsa, 9 pacientes (45 %) experimentaron dolorimiento Tekin et al. 2012 No se proporcionaron datos sobre los eventos adversos Rayegani et al. 2014 No se proporcionaron datos sobre los eventos adversos Llamas-Ramos et al. 2014 Veintiséis pacientes (55 %) asignados al grupo de PS experimentaron dolor post-punción Once pacientes asignados al grupo de terapia manual experimentaron fatiga muscular Todos los eventos adversos menores se resolvieron espontáneamente en un plazo de 24 a 48 horas sin necesidad de tratamiento adicional Ziaeifar et al. 2014 No se proporcionaron datos sobre los eventos adversos Mejuto-Vázquez et al. 2014 El 88 % de los pacientes asignados al grupo de PS experimentaron dolor post-punción, Este evento adverso menor se resolvió espontáneamente en un plazo de 24-36 horas sin tratamiento adicional Campa-Moran et al. 2015 No se registró ningún efecto adverso después de la aplicación de la intervención con aguja Pecos-Martín et al. 2015 No se proporcionaron datos sobre los eventos adversos 120 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Aridici et al. 2016 No se proporcionaron datos sobre los eventos adversos Segura-Ortí et al. 2016 Dos sujetos asignados al grupo de PS abandonaron debido a su aversión a las agujas, No se observó ningún otro evento adverso Hayta et al. 2016 No se proporcionaron datos sobre los eventos adversos Ziaeifar et al. 2016 No se proporcionaron datos sobre los eventos adversos Sobhani et al. 2017 No se proporcionaron datos sobre los eventos adversos Fernández- Carnero et al. 2017 El noventa y un por ciento (91 %) de los pacientes reportaron dolor post- punción, No se reportaron otros efectos adversos De Meulemeester et al. 2017 Dolor post-punción, No se reportaron otros efectos adversos Luan et al. 2019 No se reportaron efectos adversos durante el estudio Dogan et al. 2019 No se reportaron efectos adversos durante el estudio Manafnezhad et al. 2019 No se reportaron datos sobre efectos adversos Martín- Rodríguez et al. 2019 En el grupo de PS fuera del PGM (PS falsa), tres pacientes (17,6 %) experimentaron dolor en el lado contralateral, 4 pacientes (23,5 %) sufrieron dolor de cabeza, un paciente (5,9 %) dolor en el oído y un paciente (5,9 %) hematoma En el grupo de PS en el PGM, tres pacientes (17,6 %) experimentaron dolor contralateral, y un paciente (2,9 %) dolor post-punción Tabatabaiee et al. 2019 No se reportaron datos sobre efectos adversos Onat et al. 2019 Tres pacientes (8,3 %) del grupo de PS experimentaron un aumento del dolor de cuello después de la aplicación de la punción seca, y dos pacientes (5,5 %) del grupo Kinesiotaping mostraron irritación cutánea, Ziaeifar et al. 2019 No se reportaron datos sobre efectos adversos Sukareechai et al. 2019 Algunos participantes experimentaron dolorimiento después de la terapia de punción seca Arias-Buría et al. 2020 Seis pacientes asignados al grupo de PS experimentaron dolor post- punción, pero se resolvió espontáneamente, Valiente- Castrillo et al. 2020 El noventa por ciento (90 %) de los pacientes presentaron dolor post- punción después de la PS, pero se resolvió espontáneamente, García-de- Miguel et al. 2020 No se reportaron datos sobre efectos adversos PS: Punción seca; PGM: Punto Gatillo Miofascial 121 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 2. Resultados del metaanálisis de punción seca frente a la infiltración 2.1 Selección de estudios Las búsquedas electrónicas identificaron 557 posibles estudios para su inclusión en la revisión. Después de eliminar los duplicados quedaron 324 estudios. Trescientos dieciséis (n=316) ensayos fueron excluidos en base al examen de sus títulos o resúmenes, dejando 8 artículos para el análisis de texto completo114,163–169. Un artículo fue excluido porque midió la intensidad de dolor durante cada procedimiento realizado con aguja163. Finalmente, siete estudios114,164–169 fueron incluidos en la revisión sistemática y seis estudios114,164–166,168,169 en el análisis cuantitativo (Figura 18). Figura 18. Diagrama de flujo del metaanálisis comparativo entre la punción seca y la infiltración 122 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 2.2 Características de los estudios Las características de los participantes de los estudios incluidos se muestran en el Tabla 10. En la Tabla 11 se resumen las características de las intervenciones con aguja aplicadas en cada ensayo. Todos los estudios se dirigieron a los PGM activos (aquellos que referían que el dolor reproducía los síntomas del paciente) con la aguja, cinco se dirigieron sólo al PGM del trapecio superior114,165,168,169 , mientras que los dos restantes hacia los PGM activos encontrados en cualquiera de los músculos del cuello 164,167. Cinco ensayos informaron de la presencia de REL durante la intervención con aguja114,165–168. Todos los ensayos incluyeron la inyección de lidocaína (IL) como intervención de infiltración de medicamento o sustancia en comparación con la punción seca. Kamanli et al.164 incluyeron un grupo que recibió inyección de toxina botulínica, mientras Raeissadat et al.169 también incluyeron un grupo que recibió una inyección de ozono. Sólo se utilizó la comparación de la inyección de lidocaína frente a la punción seca en el análisis cuantitativo. Todos los ensayos excepto uno167 aplicaron sólo una sesión de tratamiento con aguja. Todos los estudios incluyeron la intensidad del dolor como variable principal, mientras que sólo uno incluyó la discapacidad169. Las variables secundarias se evaluaron en tres estudios (UDP y niveles de depresión) y cuatro (rango de movimiento del cuello en la flexión lateral). Todos los estudios incluidos en el metaanálisis investigaron los efectos a corto plazo, que oscilaron entre 2 y 4 semanas (media: 3 ± 1 semana)114,164– 166,168,169. 123 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Tabla 10. Características de la muestra de los estudios incluidos en el metaanálisis entre la punción seca y la infiltración Estudio Diagnóstico Grupo Total (Hombre/Mujer) Edad (DE), a Duración del dolor Hong et al. 1994 Síndrome de dolor miofascial G1: IL con REL + Programa Domiciliario G2: PSP con REL + Programa Domiciliario G1a: IL con REL + Programa Domiciliario G2a: PSP con REL + Programa Domiciliario G1b: IL sin REL + Programa Domiciliario G2b: PSP sin REL + Programa Domiciliario 35 (10/25) 23 (6/17) 26 (7/19) 15 (4/9) 9 (3/6) 8 (2/6) 41,60 (11,41) 41,83 (12,84) 42,2 (12,1) 41,7 (14,4) 39,9 (9,6) 42,1 (10,2) 10,58 (5,83) m 8,12 (4,49) m 10,2 (5,6) m 7,6 (4,7) m 11,7 (6,7) m 9,1 (4,2) m Kamanli et al. 2005 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP en el PGM G2: IL G2: Inyección de toxina botulínica 10 10 9 37,20 (8,08) 37,30 (9,76) 38,3 (5,26) 32,50 (21,99) mo 49,20 (34,96) m 50,66 (19,92) m Ay et al. 2009 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP en el PGM + Ejercicios domiciliarios G2: IL + Ejercicios domiciliarios 40 (14/26) 40 (14/26) 38,08 (9,81) 37,20 (10,10) 34,27 (40,95) m 30,63 (37,25) Ga et al. 2007 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP + Auto- estiramiento G2: IL + Auto- estiramiento 18 (1/17) 21 (2/19) 79,22 (6,809 75,90 (8,69) >6 m >6 m Eroglu et al. 2013 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP en el PGM G2: IL G3: Flurbiprofeno 20 (1/19) 20 (6/14) 20 (0/20) 33,75 (8,10) 32,85 (9,06) 34,55 (8,30) 48 (2-120) m 36 (3-120) m 24 (1-72) m Raeissadat et al. 2018 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP G2: Inyección de ozono G3: IL 20 22 20 41,6 (6,8) 37,6 (8,8) 39,4 (7,7) 4,6 (1,4) m 4,4 (1,3) m 4,4 (1,2) m Ibrahim et al. 2019 Síndrome de dolor miofascial G1: PSP G2: IL 20 (10/10) 20 (9/11) 70,05 (4,93) 68,19 (3,21) >3 m >3 m IL: Inyección de lidocaína; PSP: Punción Seca Profunda; M: Meses; A: Años; PGM: Punto Gatillo Miofascial; REL: Respuesta de Espasmo Local 1 2 4 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Tabla 11. Características de la intervención de la punción seca e infiltración de los estudios incluidos Estudio Grupo Criterio de PGM Técnica Nº de punción Abordaje con la aguja (músculo / tendón) Calibre (mm) Profundidad (mm) Tiempo Fr. (Hz) Nº de incisiones REL Terapeuta que realizó la intervención Hong et al. 1994 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior Aguja de calibre 27 y 1 ¼ pulgadas NR NR NR Hasta que ya no se produjeron más respuestas de espasmos locales o desapareció la sensibilidad local. Sí Médico Gb2: IL Sí Técnica de Hong (0,05 ml de IL) 1 Trapecio superior Aguja de calibre 27 y 1 ¼ pulgadas NR NR NR Hasta que ya no se produjeron más respuestas de espasmos locales o desapareció la sensibilidad local. Sí Médico Kamamli et al. 2005 G1: PS Sí Técnica modificada de Técnica de Hong) 1 Los músculos cervicales, de la espalda o de los hombros (trapecio superior, inferior y medio, elevador de la escápula, redondo menor menor, supraespinoso, infraespinoso) Aguja de calibre 25 y 1,25 de largo La aguja fue insertada en el músculo hasta que se alcanzó el PGM NR NR NR No Médico 1 2 5 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello G2: IL Sí Técnica modificada de Técnica de Hong (1 ml of IL) 1 Los músculos cervicales, de la espalda o de los hombros (trapecio superior, inferior y medio, elevador de la escápula, redondo menor menor, supraespinoso, infraespinoso) Aguja de calibre 25 y 1,25 de largo La aguja fue insertada en el músculo hasta que se alcanzó el PGM NR NR NR No Médico G3: BTX-A Sí Técnica de Hong (1-2 ml of BTX) 1 Los músculos cervicales, de la espalda o de los hombros (trapecio superior, inferior y medio, elevador de la escápula, redondo menor menor, supraespinoso, infraespinoso) Aguja de calibre 25 y 1,25 de largo La aguja fue insertada en el músculo hasta que se alcanzó el PGM NR NR NR No Médico Ga et al. 2007 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior 0.30x60 30-35 Hasta que ya no hay REL NR La desactivación del PGM se definió como el momento cuando no se sintió ninguna REL Sí Médico geriatra G2: IL Sí Técnica de Hong (0.2ml of 0,5% ILdocaine). 1 Trapecio superior Aguja de calibre 25 y 1,5 pulgadas 30-35 Hasta que ya no hay REL NR La desactivación del PGM se definió como el momento cuando no se sintió ninguna REL Sí Médico geriatra 1 2 6 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello Ay et al. 2009 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior Aguja de calibre 22 y 1,25 pulgadas NR NR NR Se hicieron varias incisiones con la jeringa en forma de abanico Sí Médico G2: IL Sí 2 ml ILdocaine of 1% 1 Trapecio superior Aguja de calibre 22 y 1,25 pulgadas NR NR NR Se hicieron varias incisiones con la jeringa en forma de abanico Sí Médico Eroglu et al. 2013 G1: PS Sí Técnica de Hong NR En todos los PGM activo Aguja de calibre 22 1,25 o 21 y 2 pulgadas La aguja se introdujo en el músculo hasta que se alcanzó el PGM NR NR Movimientos repetidos hasta producir y agotar la REL o disminución de la rigidez muscular Sí NR G2: IL Sí Técnica de Hong (0,2 ml of 2% IL) NR En todos los PGM activos Aguja de calibre 22 y 1,25 o 21 y 2 pulgadas La aguja se introdujo en el músculo hasta que se alcanzó el PGM NR NR Movimientos repetidos hasta producir y agotar la REL o disminución de la rigidez muscular Sí NR Raeissada t et al. 2018 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior Aguja de calibre 22 y 1,25 pulgadas La aguja fue insertada en el músculo hasta que se alcanzó el PGM NR NR La aguja fue insertada y retirada en diferentes direcciones para desactivar el PGM No Fisioterapeuta 1 2 7 E fectivid a d d e la p u n ció n seca fren te a o tra s tera p ia s en el d o lo r d e cu ello G2: OI Sí 8 cc de oxígeno/gas de ozono con una concentración de 15 μg/mL 1 Trapecio superior Aguja de calibre 22 y 1,25 pulgadas La aguja fue insertada en el músculo hasta que se alcanzó el PGM NR NR La aguja fue insertada y retirada en diferentes direcciones para desactivar el PGM No Fisioterapeuta G3: IL Sí 2 cc de lidocaína 2% 1 Trapecio superior Aguja de calibre 22 y 1,25 pulgadas La aguja fue insertada en el músculo hasta que se alcanzó el PGM NR NR La aguja fue insertada y retirada en diferentes direcciones para desactivar el PGM No Fisioterapeuta Ibrahim et al. 2019 G1: PS Sí Técnica de Hong 1 Trapecio superior Aguja de calibre 25 y 1,5 pulgadas Hasta el músculo NR NR La aguja fue introducida varias veces en el PGM Sí Investigadores G2: IL Sí 2 ml lidocaína of 0,5% 1 Trapecio superior Aguja de calibre 25 y 1,5 pulgadas Hasta el músculo NR NR La aguja fue introducida varias veces en el PGM Sí Investigadores PS: Punción seca; G: Grupo; IL: Inyección de lidocaína; BTX-A: Toxina Botulínica tipo A; REL: Respuesta de Espasmo Local; NR: No reportado; PGM: Punto Gatillo Miofascial: Fr: Frecuencia 128 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 2.3 Calidad metodológica Las puntuaciones de calidad metodológica oscilaban entre 5 y 8 (media: 6.4, DE: 1.4) de un máximo de 10 puntos. Cuatro estudios (57 %) se consideraron de alta calidad metodológica (≥ 6 puntos) y los tres restantes (43 %) se consideraron de baja calidad metodológica (< 6 puntos). Ningún ensayo fue capaz de cegar a los terapeutas. El sesgo más frecuente fue el cegamiento de los participantes, sólo los estudios de alta calidad metodológica (n=3) informaron sobre este aspecto. Cada uno de los criterios de loes estudios incluidos y su puntuación se muestra en la Tabla 12. 2.4 Riesgo de sesgo Los detalles de la evaluación del riesgo de sesgo de los ensayos incluidos se muestran en la Figura 19. Ningún ensayo pudo cegar a los terapeutas y la mayoría de los ensayos tenían un sesgo poco claro o alto riesgo de sesgo en los ítems de cegamiento de los evaluadores y participantes. En general, el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos en el actual metaanálisis fue bajo. 2.5 Efectos de la infiltración frente a la punción seca sobre variables principales (intensidad del dolor y discapacidad relacionada con el dolor) Tabla 12. Calidad metodológica de los estudios incluidos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL Hong et al. 1994 Y N Y N N/A Y N N Y Y 5/10 Kamanli et al. 2005 Y N Y N N/A N Y N Y Y 5/10 Ga et al. 2007 Y N Y N N/A N Y N Y Y 5/10 Ay et al. 2009 Y Y Y N N/A N Y Y Y Y 7/10 Eroglu et al. 2013 Y N Y Y N/A Y Y N Y Y 7/10 Raeissadat etl al. 2018 Y Y Y Y N/A N Y N Y Y 8/10 Ibrahim et al. 2019 Y N Y Y N/A Y Y Y Y Y 8/10 1: Asignación aleatoria de los participantes; 2: Asignación oculta; 3: Similitud entre grupos al inicio; 4: Cegamiento del participante; 5: Cegamiento del terapeuta; 6: Cegamiento del evaluador; 7: Menos de un 15% de abandonos; 8: Análisis por intención de tratar; 9: Comparaciones estadísticas entre grupos; 10: Medidas puntuales y de variabilidad para al menos una variable clave; N/A: No aplicable; Y: Sí; N: No. 129 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 19. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos en el metaanálisis de punción seca frente a la infiltración. El metaanálisis encontró que las infiltraciones mostraban un efecto estadísticamente significativo a corto plazo (MD 2,13, IC del 95 % 1,03 a 3,22, n=260, Z=3,82, P=0,0001, n=6 ensayos) para la intensidad del dolor a favor de la infiltración (Figura 20). Dado que sólo un ensayo investigó los cambios en la discapacidad relacionada con el dolor entre las infiltraciones y la punción seca, no fue posible realizar un metaanálisis. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos (DM 0,90; IC del 95 %: -3,09 a 4,89) para la discapacidad relacionada con el dolor169. 130 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 20. Diferencias medias (DM) que comparan los a corto plazo de la punción seca sola frente a la infiltración sobre la intensidad de dolor 2.6 Efectos de la infiltración frente a la punción seca sobre variables secundarias (umbral de dolor a la presión, rango de movimiento y depresión) El metaanálisis encontró que las infiltraciones mostraban un efecto no estadísticamente significativo (MD -25.78 kPa, IC del 95 % -57.99 a 6.43 kPa, n=101, Z=1.57, P=0.12, n=3 ensayos) para el aumento de los umbrales de dolor por presión en comparación con la punción seca, y con una heterogeneidad moderada (I2=54%) entre los estudios (Figura 21). Del mismo modo, tampoco se encontraron diferencias inmediatas significativas (DM -22.55 kPa, IC del 95 % -67.47 a 22.37 kPa) en el umbral del dolor por presión114 Figura 21. Diferencias medias (DM) que comparan los efectos a corto plazo de la punción seca sola frente a la infiltración sobre el umbral de dolor a la presión. Las infiltraciones no mostraron un efecto estadísticamente significativo (DM - 2,02º, IC del 95 % -4,24º a 0,19º, n=200, Z=1,79, P=0,07, n=4 ensayos) en comparación con la punción seca para la mejora del rango de movimiento de la flexión lateral cervical (Figura 22). Hubo una heterogeneidad moderada entre los ensayos (I2=56 %). El único ensayo que investigó los cambios inmediatos en el movimiento de flexión lateral cervical no mostró diferencias significativas (DM 4,70º, IC del 95 % -0,30º a 9,70º) entre la infiltración y la punción seca114. En la Tabla 13 se resumen los principales resultados de los estudios. 131 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Figura 22. Diferencias medias (DM) que comparan los a corto plazo de la punción seca sola frente a la infiltración sobre la flexión lateral cervical. No se observaron diferencias estadísticamente significativas (DME -0,22, IC del 95 % -0,85 a 0,41, n=139, Z=0,68, P=0,50, n= 3 ensayos, Figura 23) en los síntomas depresivos entre la infiltración y la punción seca a corto plazo. Este análisis mostró una heterogeneidad moderada (I2=65 %). Figura 23. Diferencias medias estandarizada (DME) que comparan los a corto plazo de la punción seca sola frente a la infiltración sobre los síntomas depresivos. 2.7 Calidad de la evidencia (GRADE) En el Tabla 14 se muestran los detalles de la evaluación de la calidad de la evidencia (GRADE) que muestran el riesgo de sesgo de los estudios (RoB), la inconsistencia de los resultados, la evidencia indirecta, la imprecisión de los resultados y la probabilidad de sesgo de publicación. La inconsistencia grave/muy grave de los resultados (heterogeneidad) y la impresión grave/muy grave disminuyeron el nivel de evidencia de las infiltraciones frente a la punción seca a bajo o muy bajo. 2.8 Eventos adversos La mayoría de los estudios no informaron de ningún acontecimiento adverso grave114,164–166,168,169. Sólo un estudio no proporcionó información sobre los efectos adversos167 (Tabla 15). 132 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Los eventos adversos más comunes con la aplicación de la infiltración fue el dolorimiento tras la aplicación de las intervención con aguja, el dolor muscular y las molestias después de la intervención114,164,165. Otros eventos adversos incluyeron parestesia, fatiga, dolor de cabeza, hematoma, reacción alérgica transitoria y mareos114,164–166,168,169. Todos estos eventos adversos no necesitaron tratamiento y desaparecieron después de unos pocos días. Los eventos adversos más comunes con la aplicación de la punción seca fueron el dolorimiento tras la punción, el dolor muscular y molestias después de la intervención114,165. Un paciente experimentó una reacción alérgica transitoria después de la punción seca169. Todos estos eventos adversos no necesitaron más tratamiento y desaparecieron espontáneamente después de pocos días. 133 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Tabla 13. Resultados de los estudios incluidos en el metaanálisis entre la punción seca y la infiltración Estudio Variable/Grupo Inicio Media (DE) Inmediato 0-72 h Después de una sola sesión Media (DE) Corto Plazo >24h – 12 sem Después del periodo de tratamiento Media (DE) Medio Plazo 12 – 24 sem Media (DE) Hong et al. 1994 END (0-10) G1 G2 G1a G2a G1b G2b UDP (kPa) G1 G2 G1a G2a G1b G2b Flexión Lateral ROM (grados) G1 G2 G1a G2a G1b G2b 7,82 (0,86) 7,74 (0,87) 7,88 (0,93) 7,80 (0,83) 7,67 (0,67) 7,63 (0,99) 269,68 (56,87) 284,39 (41,43) 272,62 (55,89) 276,54 (68,64) 264,77 (63,74) 299,10 (55,89) 34,69 (10,42) 35,66 (13,69) 34,8 (10,2) 35,7 (15,3) 34,4 (11,7) 35,6 (11,0) 0,68 (0,77)a 1,26 (1,39)a 0,42 (0,49)a 1,00 (1,46)a 5,44 (0,83)a 7,13 (0,93) 409,91 (77,47)a 387,36 (90,22)a 419,72 (81,39)a 399,12 (97,08)a 305,96 (56,87) 301,03 (53,93) 66,42 (8,65)a 61,72 (10,03)a 67,3 (8,5)a 60,3 (9,9)a 42,8 (11,6) 36,9 (10,9) 0,96 (0,90)a,c (2sem) 4,93 (1,44)a (2sem) 361,86 (61,78)a (2sem) 363,82 (46,09)a (2sem) 48,8 (9,2)a (2sem) 47,7 (18,2) (2sem) Kamanli et al. 2005 Pain (VAS, 0- 10) G1 G2 G3 G2 + G3 (n=19) UDP sobre el PGM G1 G2 G3 G2 + G3 (n=19) Depresión (Hamilton Depresión rating, 0-53) G1 G2 G3 G2 + G3 (n=19) 7,03 (2,68) 6,90 (1,43) 6,09 (1,95) 6,51 (1,69) 302,04 (43,14) 313,81 (41,18) 314,79 (55,89) 314,27 (47,29) 10,80 (4,05) 9,20 (5,65) 12,62 (6,23) 10,82 (6,02) 5,12 (2,94)c 1,95 (1,67)a 2,68 (1,04)a 2,29 (1,41) 371,67 (76,49)a,c 427,56 (81,39)a 389,32 (76,49)a 409,44 (79,35) 11,30 (3,65) 7,00 (3,53) 8,50 (4,81) 7,71 (4,13) EVA de dolor G1 G2 Flexión (grados) G1 G2 6,98 (1,32) 6,43 (2,08) 42,22 (9,11) 41,67 (12,88) 3,82 (2,47)a (2sem) 3,46 (2,47)a (2sem) 68,89 (11,19)a (2sem) 68,33 (14,78)a (2sem) 134 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Ga et al. 2007 Extensión (grados) G1 G2 Flexión Lateral (grados) G1 G2 Rotación (grados) G1 G2 Depresión (GDS-SF) G1 G2 61,39 (15,89) 58,10 (17,14)) 50,56 (13,16) 59,29 (19,32) 136,11 (17,70) 140,00 (25,50) 5,44 (3,15) 6,10 (3,95) 67,72 (14,06)a (2sem) 65,00 (13,87)a (2sem) 70,00 (12,95)a (2sem) 76,9 (21,24)a (2sem) 148,06 (18,08)a (2sem) 155,48 (16,87)a (2sem) 4,17 (3,68) (2sem) 5,14 (4,35) (2sem) Ay et al. 2009 EVA de dolor G1 G2 Flexión Cervical G1 G2 Extensión Cervical G1 G2 Rotación derecha cervical G1 G2 Rotación izquierda cervical G1 G2 Cervical Rotación G1 G2 Flexión Lateral Derecha Cervical G1 G2 Flexión Lateral Izquierda G1 G2 Flexión Lateral Cervical G1 G2 5,55 (1,33) 5,82 (1,25) 53,00 (4,64) 53,87 (5,93) 56,87 (6,85) 58,00 (6,28) 74,50 (3,72) 74,75 (3,19) 74,92 (4,38) 74,37 (3,78) 74,1 (4,08) 74,56 (3,48) 42,37 (2,52) 41,25 (2,19) 42,62 (2,52) 41,12 (2,50) 42,49 (2,52) 41,18 (2,34) 3,82 (0,47)a (4sem) 1,25 (0,83)a (4sem) 56,12 (5,71)a (4sem) 55,60 (6,22)a (4sem) 58,25 (6,93)a (4sem) 59,00 (6,22)a (4sem) 75,87 (3,90)a (4sem) 76,00 (3,24)a (4sem) 76,00 (3,78,)a (4sem) 76,75 (3,31)a (4sem) 75,93 (3,84) (4sem) 76,37 (3,27) (4sem) 42,25 (2,76)a (4sem) 41,25 (2,46)a (4sem) 43,20 (2,39)a (4sem) 42,12 (2,50)a (4sem) 42,72 (2,57)a (4sem) 42,18 (2,50)a (4sem) 1,25 (0,83)a (12sem) 0,97 (0,83)a (12sem) 58,75 (5,74)a (12sem) 58,12 (6,95)a (12sem) 59,62 (6,34)a (12sem) 60,12 (6,12)a (12sem) 78,87 (3,90)a (12sem) 77,87 (3,17)a (12sem) 78,75 (3,88)a (12sem) 78,87 (3,29)a (12sem) 78,81 (3,89)a (12sem) 78,37 (3,23)a (12sem) 43,12 (3,33)a (12sem) 42,75 (3,19)a (12sem) 43,25 (2,41)a (12sem) 42,50 (2,53)a (12sem) 43,18 (2,87)a (12sem) 42,62 (2,86)a (12sem) 135 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Depresión (BDI) G1 G2 12,12 (3,57) 14,52 (16,92) 10,87 (3,25)a (4sem) 10,67 (2,58)a (4sem) 1 0,10 (2,58)a (12sem) 9,92 (2,17)a (12sem) Eroglu et al. 2013 EVA de dolor UDP Flexión Lateral Derecha Flexión Lateral Izquierda Rotación derecha Rotación izquierda No diferencias entre grupos No diferencias significativas en el UDP, EVA y rango de movimiento cervical Raeissadat et al. 2018 EVA (0-10) G1 G2 G3 G2 & G3 (n=42) UDP (kPa) at TrP G1 G2 G3 G2 & G3 (n=42) Flexión Cervical Lateral (º) G1 G2 G3 G2 & G3 (n=42) Discapacidad (IDC, %) G1 G2 G3 G2 & G3 (n=42) 6,3 (0,7) 5,7 (0,9) 6,2 (0,9) 5,93 (0,92) 272,62 (36,28) 281,44 (67,66) 284,39 (50,99) 282,85 (59,60) 32,8 (4,7) 33,9 (4,2) 33,8 (6,5) 33,85 (5,34) 46,3 (9,1) 49,6 (11,4) 51,0 (7,0) 50,26 (9,47) 3,2 (0,8)a,c 2,4 (1,5)a 2,5 (1,1)a 2,44 (1,30) 322,63 (37,26)a,c 363,82 (83,35)a 360,88 (45,11)a 362,42 (67,11) 33,9 (3,9) 35,9 (3,9) 37,5 (3,0)a 36,66 (3,55) 40,8 (7,3)a,c 36,8 (9,8)a 39,9 (7,9)a 38,27 (8,97) Ibrahim et al. 2019 EVA de dolor (0-10) G1 G2 7,03 (2,68) 7,42 (0,82) 6,12 (2,94)c (2sem) 2,8 (1,1)a (2sem) a Diferencias significativas intragrupo; b: Diferencias significativas a favor de la punción; c: Diferencias significativas a favor de la infiltración; ROM: Rango de Movimiento; IDC: Índice de Discapacidad Cervical; Eva: Escala Visual Analógica; END: escala Numérica de Dolor; UDP: Umbral de dolor a la Presión; BDI: Beck Depression Index; GDS-SF: Geriatric Depression Scale Short Form; Sem: Semanas 136 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Tabla 14. Nivel de evidencia (GRADE) para la punción seca frente a la infiltración sobre la intensidad del dolor, la sensibilidad al dolor por presión y el rango de movimiento cervical en pacientes con dolor de cuello Número de estudios Riesgo de sesgo Inconsistencia Evidencia indirecta Imprecisión Sesgo de publicación Calidad de la evidencia DM o DME [IC del 95%] Efectos de la PS vs IL en el dolor Efecto global (N=6) No Muy Grave (I2=90%) No No No Baja DM: 2,13 [1,03, 3,22] Efectos de la PS vs IL en el UDP Efecto global (N=3) No Grave (I2=54%) No Grave No Baja DM: -25,78 [-57,99, 6,43] Efectos de la PS vs IL en flexión lateral cervical Efecto global (N=4) No Grave (I2=56%) No Muy Grave No Muy Baja DM: 2,02º [-4,24, 0,19] Efectos de la PS vs IL en los síntomas depresivos Efecto global (N=3) No Grave (I2=65%) No Muy Grave No Muy Baja DME: -0,22 [-0,85, 0,41] aNo hubo riesgo de sesgo en los estudios bI2>40%: grave. I2>80%: muy grave cNo hubo evidencia indirecta en los estudios dN<250: grave. N < 250 y estimación del tamaño del efecto pequeño o ausente PS: Punción seca; IL: Infiltración de lidocaína; UDP: Umbral de dolor a la presión 137 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Tabla 15. Eventos adversos de los estudios incluidos en el metaanálisis entre la punción seca y la infiltración Hong et al. 1994 Todos los pacientes (100%, n=15/15) que recibieron PS informaron de dolor post-punción durante 5,0 (1,7) días después del tratamiento. Los pacientes (42,3%, n=11/26) que recibieron IL informaron de dolor post- punción durante 1,5 (0,9) días después del tratamiento. Kamanli et al. 2005 Los efectos secundarios ejercidos por los tres tratamientos fueron: frío y sensación de ardor en el lugar del tratamiento en el 30% (tres pacientes) y parestesia en el 30% (tres) de los pacientes con IL, fatiga en el 55,6% (cinco), dolor muscular en el 33,3% (tres) y dolor de cabeza en el 10% (uno) del grupo de la inyección de toxina botulínica. Sin embargo, estos efectos secundarios no duraron más de unos pocos días. El malestar en el momento de la inyección se sintió en el 80% (ocho) de los pacientes del grupo de PS y en el 20% (dos) del grupo de IL. En el grupo de la inyección de toxina botulínica, no hubo molestias en el momento de la inyección Ga et al. 2007 En el grupo de PS, el 50% informó de dolor post-punción durante 1.83 (2.28) días, 0 hemorragia y 0 mareos. En el grupo de IL, el 38,1% informó de dolor post-punción durante 1,48 (2,32) días, 4,8% de hemorragia (1 paciente) y 4,8% de mareos (1 paciente) Ay et al. 2009 No se observaron efectos secundarios Eroglu et al. 2013 NR Raeissadat et al. 2018 Un paciente del grupo de PSP y otro del grupo de inyección de ozono tuvieron un evento adverso menor, una reacción alérgica transitoria, en el primer día después de la intervención y sin necesidad de tratamiento. Ibrahim et al. 2019 El 60% de los pacientes informaron de molestias durante la intervención de PS, ningún paciente informó de sensación de ardor El 20% de los pacientes reportaron malestar y el 40% sensación de ardor. PS: Punción Seca; PSP: Punción Seca Profunda; IL: Infiltración de Lidocaína; NR: No Reporta 139 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello VI. DISCUSIÓN 141 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello VI. DISCUSIÓN 1. Efectividad de la punción seca frente a otras intervenciones de fisioterapia y placebo El objetivo de esta tesis fue llevar a cabo un metaanálisis para comparar los efectos de la punción seca aplicada de forma aislada frente a un grupo de comparación: placebo, control, no intervención u otras intervenciones de fisioterapia aplicada en los PGM asociados con el dolor de cuello. Se encontró evidencia baja a moderada que sugiere un efecto positivo de la punción seca para la mejora de la intensidad de dolor y la discapacidad relacionada con el dolor comparado con un grupo comparador inmediatamente después de la intervención y a corto plazo, pero no en un seguimiento a medio y largo plazo. La mayoría de los efectos observados se obtuvieron cuando la punción seca se comparó con intervenciones falsas o placebo o controles sin intervención (lista de espera). No se obtuvieron efectos significativos en la sensibilidad dolorosa a la presión o el rango de movimiento cervical. El análisis de riesgo de sesgo de los estudios incluidos en este metaanálisis fue bajo de manera general, pero la inconsistencia (heterogeneidad entre los estudios) y la imprecisión de los resultados disminuyó el nivel de la evidencia (GRADE). Este estudio es un metaanálisis actualizado del impacto de la punción seca realizada de manera aislada (sin combinación de otras intervenciones) sobre la intensidad de dolor, discapacidad cervical, sensibilidad a la presión y rango de movimiento en pacientes con PGM asociados al dolor de cuello. El último metaanálisis realizado por Liu et al.120 en 2015 concluyó que la punción seca fue efectiva inmediatamente después de la intervención (DME -1,91, IC 95 % -2,29 a -0,76) y a las 4 semanas (DME -1,07, IC 95 % -1,87 a -0,27) cuando se compara con un grupo control o placebo. La actualización del metaanálisis actual observó que la punción seca aislada fue más efectiva que el placebo, intervención falsa o simulada o la lista de espera inmediatamente después (DM -1,53 puntos de intensidad de dolor, IC 95 % -2,29 a -0,76) y a corto plazo (1 a 12 semanas) (DM -2,31 puntos de intensidad de dolor, IC 95 % -3,64 a -0,99). De manera similar, se encontró baja calidad de evidencia que sostiene un efecto pequeño positivo (DME -0,26 IC del 95 % -0,48 a -0,05) de la punción para la mejora de la discapacidad relacionada con el dolor cuando se compara con un grupo de comparación 142 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello a corto plazo. De nuevo, los efectos únicamente fueron observados cuando se comparó la punción seca sola frente al placebo, una intervención falsa o simulada y/o la lista de espera137,140,145,158. En base a la evidencia actual parece que la aplicación de la punción seca sola sobre el PGM activo puede ser efectiva para el manejo del dolor de cuello (evidencia baja a moderada); sin embargo, la mayor parte de los efectos son observados a corto plazo (2-12 semanas después del tratamiento) y al placebo, una intervención falsa o simulada y/o la lista de espera, pero no contra la terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia136,138,139,142–144,148,150–155,157,159–162. De hecho, ha sido cuestionado recientemente el uso de las intervenciones con agujas falsas o placebo ya que estas intervenciones son diferentes en los ensayos clínicos, lo que limita la comparabilidad de la efectividad del cegamiento entre los estudios actuales170. Es importante considerar si los cambios observados sobre la intensidad de dolor son clínicamente relevantes. En estudio se obtuvo una disminución de la intensidad de dolor de -0,75 (IC 95 % -1,43 a -0,06) inmediatamente después de la intervención y de - 0,65, IC 95 % -1,09 a -0,22 a corto plazo después de la aplicación de la punción seca de manera aislada. Estas diferencias entre grupos no alcanzaron la diferencia mínima clínicamente importante (DMCI) de 2,1 puntos específicamente descrita para pacientes con dolor de cuello171 o el DMCI de 1,4 determinada por Bijur et al.172. Sin embargo, comparando la punción seca con placebo, intervención falsa o lista de espera, los cambios observados inmediatamente después (-1,53 puntos, IC 95% -2,29 a - 0,76) y a corto plazo (-2,31, IC 95 % -3,64 a -0,99) son ligeramente superiores que el DMCI reportada por Bijur et al.172 en el año 2003 y Cleland et al.171 en el año 2008, respectivamente. Aunque se debería considerar que el extremo inferior del intervalo de confianza no sobrepasa el DMCI. No se encontraron diferencias significativas para la aplicación de la punción seca u otra intervención sobre la sensibilidad dolorosa a la presión y el rango de movilidad cervical. Los resultados sugieren que la punción seca tiene efectos similares sobre estas variables al igual que la terapia manual u otras intervenciones de fisioterapia, aunque esta conclusión debe tomarse con cautela debido a la calidad muy baja de la evidencia. Los resultados actuales concordarían con las recientes teorías que sostienen mecanismos neurofisiológicos comunes para la terapia manual173 y las intervenciones con aguja98 que explican los efectos hipoalgésicos y las mejoras en el rango de movimiento encontradas. 143 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello Dentro de este escenario, los clínicos podrían elegir la aplicación de algunas de las distintas intervenciones acorde con la presentación clínica de cada paciente basándose en sus creencias, preferencias y expectativas. Aunque se podría considerar este metaanálisis como una versión actualizada del artículo de Liu et al.120, tenemos que considerar las siguientes características diferenciales: en primer lugar, el estudio Liu et al.120 no diferenció las intervenciones entre placebo, terapia manual y otras intervenciones y además, incluyó los resultados de la comparación de la punción seca en comparación con la infiltración en el mismo metaanálisis; en segundo lugar, Liu et al.120 solo incluyeron la intensidad de dolor como variable en el análisis cuantitativo, mientras que este estudio incluye otras variables como la discapacidad, la sensibilidad dolorosa a la presión y el rango de movilidad cervical; en tercer lugar, Liu et al.120 consideraron el seguimiento a medio plazo de 9 a 28 días, seguimiento que es más apropiado considerarlo como corto plazo; y, en cuarto lugar, Liu et al.120 incluyeron estudios de pacientes que presentaban dolor de hombro tras un accidente cerebrovascular174, mientras que en este estudio solo se han incluido pacientes con dolor de cuello de origen musculoesquelético asociado con PGM. Por tanto, parece que el presente metaanálisis representa la información más actual sobre la efectividad de la punción seca en pacientes con PGM asociado con el dolor de cuello de origen musculoesquelético. 2. Efectividad de la punción seca frente a la infiltración Otro de los objetivos de esta tesis doctoral fue comparar los efectos de la punción seca frente a la infiltración en pacientes con PGM asociados con el dolor de cuello de origen musculoesquelético. Se encontró evidencia de calidad baja que sugiere que la infiltración (inyección de lidocaína) tiene un efecto superior para reducir la intensidad de dolor cuando se compara con la punción seca. El análisis de sesgo de los estudios incluidos fue bajo de manera general, pero la inconsistencia (heterogeneidad) e imprecisión de los resultados disminuyó el nivel de la evidencia. El presente metaanálisis es el primero que analiza específicamente el impacto de la infiltración frente a la punción seca sobre la intensidad de dolor, discapacidad cervical, sensibilidad dolorosa a la presión, rango de movimiento y niveles depresivos en pacientes con PGM asociados al dolor de cuello. Un metaanálisis previo no encontró diferencias significativas entre ambas intervenciones con aguja121, pero estos resultados deberían ser 144 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello considerados con cautela122. Por otro lado, Liu et al.120 encontraron un efecto grande (DME 1,69; IC 95 %, 0,40 a 2,98) para la infiltración comparada con la punción seca a las 4 semanas. Los resultados obtenidos en este metaanálisis son similares (DME -1,46, IC 95 % -2,27 a -0,65) a los encontrados por Liu et al.120 a favor de la infiltración. Sin embargo, ellos consideraron 9-28 días después de la intervención como seguimiento a medio plazo, lo cual sería más apropiado considerarlo como seguimiento a corto plazo. Asimismo, estos resultados fueron similares a los encontrados en individuos con trastornos temporomandibulares asociados a PGM en la musculatura masticatoria124,125. En base a la evidencia actual parece que la infiltración sobre el PGM puede ser más eficaz para el manejo del dolor de cuello, sin embargo, se debería considerar que la mayoría de los efectos fueron obtenidos a corto plazo (de 2 a 12 semanas después de la intervención). Es importante tener en cuenta si los cambios observados fueron clínicamente relevantes. Encontramos una disminución de la media general para el dolor de -2,13 puntos (IC 95 % -3,22 a -1,03) después de la aplicación de la infiltración. Esta diferencia de medias entre grupos fue similar a la DMCI de 2.1 puntos descrita para pacientes con dolor de cuello171 y superior al DMCI de 1.4 determinado por Bijur et al.172. Estas diferencias de medias entre grupos sugieren un efecto clínico potencialmente superior de la infiltración frente a la punción seca; sin embargo, se debería reconocer que el límite inferior del intervalo de confianza no sobrepasa el DMCI, por lo que es posible que algunos pacientes con PGM asociados al dolor de cuello obtengan más beneficios que otros con la infiltración o punción seca. No fue posible comparar los resultados generales de la infiltración frente a la punción seca para la discapacidad relacionada con el dolor ya que este resultado solo se presentó en un estudio sin observarse diferencias entre grupos169. Siguiendo esta línea, no se observaron diferencias significativas entre la infiltración y la punción seca sobre la sensibilidad dolorosa a la presión, el ROM cervical en el movimiento de inclinación lateral y los síntomas depresivos. Estos resultados sugieren que ambas intervenciones con aguja producen efectos similares, aunque esta conclusión debería ser considerada con cautela debido a la calidad muy baja de la evidencia. 145 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello 3. Seguridad de la punción seca Ya que la punción seca es una intervención invasiva, es importante considerar la presencia de eventos adversos. Carlesso et al. definieron un evento adverso como “una secuela a medio plazo de duración con algún síntoma percibido como inaceptable para el paciente y que requiere mayor tratamiento”175. Dos estudios anteriores investigaron los eventos adversos de la punción seca y encontraron que los más comunes son categorizados como menores siendo sangrado (16 %), hematoma (7,7 %) y dolor durante y después de la intervención (5,9 %)176,177. El 50% de los estudios incluidos en el metaanálisis que comparó la punción seca frente a otras intervenciones de fisioterapia o placebo no informaron de la presencia de dolorimiento debido a la punción ni de eventos adversos menores, lo que sostiene la idea que la punción seca es una intervención segura. Sin embargo, existe la posibilidad de producir eventos adversos mayores, como por ejemplo un neumotórax. El neumotórax se ha comunicado en varios casos, aunque la ratio es menor de 0,1 % (1 caso por 1024 tratamientos con aguja) y depende del lugar anatómico donde se aplica la punción. De hecho, los casos descritos de neumotórax han sido aplicando las intervenciones sobre músculos de la columna torácica y no sobre los músculos de la columna cervical176,177. Aunque la punción parece ser una intervención segura si se aplica adecuadamente, los terapeutas necesitan asegurarse de los riesgos potenciales asociados con su aplicación en cada área corporal donde se aplique. En estudios recientes se han propuestos diferentes posiciones178 o el uso de ecografía179 para mejorar la seguridad de la aplicación de la punción seca. Por otra parte, la mayoría de los estudios incluidos en el metaanálisis de infiltración frente a la punción seca observaron la presencia de dolorimiento después de la intervención con aguja tanto para punción seca como para la infiltración114,165. De hecho, el dolor durante la intervención y el dolor después de la punción son de los eventos adversos menores más comunes que se atribuyen al daño tisular durante la inserción de la aguja. Es importante destacar que la mayoría de los estudios en esta parte compararon la inyección de lidocaína con la punción seca usando una aguja de jeringa en lugar de una aguja de acupuntura de filamento sólido114,164,166–169. El daño tisular inducido por una aguja biselada con borde cortante es mayor que los filamentos de las agujas que usan habitualmente en la punción seca92. También, debido a la posibilidad de eventos adversos 146 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello mayores, como neumotórax, el uso de agujas de filamento sólido para la punción seca sería lo más recomendable. Aunque tanto la infiltración como la punción seca parecen ser procedimientos seguros, los terapeutas deben tener en cuenta los posibles riesgos existentes durante la aplicación de las técnicas correspondiente a cada área corporal. 4. Fortalezas y limitaciones del estudio Los resultados de ambos metaanálisis pueden generalizarse teniendo en cuenta sus fortalezas y limitaciones. Las fortalezas de ambos estudios incluyen una búsqueda extensa de la literatura, alto rigor metodológico, una exhaustiva extracción y datos, un riguroso análisis estadístico de los datos y la inclusión de ensayos clínicos controlados aleatorizados de alta calidad metodológica. Entre las limitaciones que existen, específicamente para el metaanálisis que compara la realización de la punción seca aislada frente a otras terapias físicas o placebo o control, la primera limitación a tener en cuenta es que la punción seca se aplicó en diferentes dosis, es decir, diversas sesiones, frecuencia de aplicación, presencia o ausencia de respuesta de espasmo local o diferentes músculos tratados. Las características de las intervenciones variaron entre los estudios, como es el caso del tiempo de aplicación de la punción que varía entre 10 minutos a 10-15 segundos en la misma sesión, o el caso del número de sesiones semanales que pueden ser diferentes entre los distintos grupos. Estas diferencias entre el grupo experimental y de comparación pueden conducir a distintos resultados. La segunda limitación en relación con la calidad de la evidencia se debe a que la heterogeneidad y la imprecisión de los resultados de los ensayos es grave; por tanto, los resultados deben tomarse con cautela. Sin embargo, esta heterogeneidad condujo al uso del modelo efectos-aleatorios por delante del modelo de efectos fijos180. Tercero, el número de ensayos clínicos que muestran efectos a medio plazo son escasos (n=5)143,146,149,151,157, y no hay datos disponibles para analizar los efectos a largo plazo. Por tanto, es posible que la inclusión de un mayor número de estudios de alta calidad que tengan como objetivo evaluar los efectos a medio y largo plazo de la punción conduzca a diferentes resultados. En cuanto al metaanálisis que compara la punción seca frente a la infiltración, hay que resaltar que este es el primer metaanálisis que compara específicamente sus efectos en dolor, discapacidad, sensibilidad dolorosa a la presión, rango de movimiento cervical y síntomas psicosociales en pacientes con PGM asociados al dolor de cuello de origen 147 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello musculoesquelético. Entre las limitaciones de este estudio se debe reconocer que el número de estudios incluidos es pequeño (n=6) y solo dos fueron de alta calidad metodológica114,164,165. No obstante, este es el mayor número de estudios incluidos en un metaanálisis sobre este tema. Adicionalmente, la heterogeneidad observada en los diagramas de bosque limita la extrapolación de resultados. Y, al igual que en el caso anterior, la heterogeneidad y la imprecisión de los resultados de los ensayos es seria; por lo que los resultados deben interpretarse y extrapolarse con cautela. Además, la alta heterogeneidad e imprecisión conlleva al uso del modelo de efectos-aleatorios180. De hecho los resultados informados por Eroglu et al.167 no se han incluido en el metaanálisis actual, aunque cumplen los criterios de selección, porque no proporcionan datos suficientes después de la intervención en el estudio y no se ha obtenido respuesta por parte los autores para poder acceder a ellos. Finalmente, no hay datos que comparen los efectos a medio y largo plazo de la infiltración frente a la punción seca. Por tanto, se necesitan de ensayos clínicos grandes, de alta calidad metodológica y con un seguimiento a largo plazo para determinar las ventajas o desventajas entre la punción seca y la infiltración. 5. Implicaciones clínicas e investigadoras Aunque este es el metaanálisis más actual sobre los efectos de la punción seca aislada aplicada en pacientes con dolor de cuello que presentan PGM, quedan varias cuestiones por dilucidar en futuros ensayos clínicos. Primero, la mayoría de los estudios investigados muestran los efectos en un seguimiento inmediato y a corto plazo, pues tan solo unos pocos estudios investigaron los efectos a medio y largo plazo143,146,149,151,157. Segundo, los ensayos de este metaanálisis sobre la punción seca no representan la práctica clínica habitual. Los ensayos clínicos de alta calidad que se realicen en el futuro deberían examinar los efectos a largo plazo de la punción seca desde un enfoque de fisioterapia multimodal y observar si su incorporación en este enfoque incrementa su efectividad. Además, ya que el dolor de cuello está caracterizado por cambios en la estructura y por alteraciones en la fuerza y el control motor, sería interesante investigar si la inclusión de la punción seca puede conducir a cambios en estos componentes del músculo y de la vía sensitivomotora. De hecho, en metaanálisis recientes se ha observado un tamaño del efecto mediano para la punción en la ganancia de fuerza en los individuos con dolor cervical (evidencia moderada) aunque el análisis solo se realizó con dos estudios181. 148 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello También, cabe destacar que solo el 50 % de los estudios (n=14) que compararon la punción seca frente a otras intervenciones (no infiltración) especificaron que la punción seca fue realizada por un fisioterapeuta115,135,156,157,159,162,137,141,144,146,151,152,154,155. Esto es un tema relevante para la investigación ya que el razonamiento clínico detrás de la aplicación de las intervenciones con aguja, por ejemplo, la Medicina Tradicional China frente al Razonamiento Occidental, puede modificar los procedimientos y los resultados. En relación con esto, el metaanálisis de Gattie et al.110 investigó los efectos de la punción seca aplicada por fisioterapeutas y no por otros profesionales, observándose efectos beneficios de la punción. Se necesitan más estudios para saber con certeza la implicación de los diferentes procesos de razonamiento clínico y la metodología de aplicación en los resultados clínicos. Con respecto al metaanálisis que compara la punción seca frente a la infiltración, se ha encontrado una calidad baja de la evidencia a favor de la infiltración para el tratamiento del dolor musculoesquelético de origen cervical asociado a PGM; sin embargo, quedan cuestiones por responder. Primero, la mayoría de los estudios solo investigaron los efectos a corto plazo114,164,165,167–169. Es necesaria investigación de alta calidad con seguimientos a medio y largo plazo para determinar estos efectos. Segundo, 4 ensayos investigaron la aplicación de la infiltración o punción seca de manera aislada, lo cual no es representativo de la práctica clínica habitual164,167–169. De forma similar, la mayoría de los estudios solo aplicaron la intervención en el músculo trapecio superior114,165,168,169, lo cual, de nuevo, no representa la práctica clínica habitual de los pacientes con dolor mecánico cervical. Futuras investigaciones deberían centrarse en si añadir a la infiltración o a la punción seca enfoques multimodales resulta más efectivo que su no inclusión en esta población. Tercero, el lugar de localización de la inyección no se describió con precisión en los estudios164,167–169; no obstante, resulta relevante que no existe un sitio exacto para la localización anatómica del PGM y, además, la mayoría de los músculos pueden exhibir varios PGM. Finalmente, un tema para futuras investigaciones puede ser el coste-efectividad de ambas intervenciones con aguja, ya que las inyecciones con lidocaína parecen ser más caras que la punción seca, por lo que se requieren futuras investigaciones bien realizadas para evaluar la relación coste- efectividad. 149 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello VII. CONCLUSIONES 151 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello VII. CONCLUSIONES 1. Existe evidencia de calidad de moderada a baja que sugiere un efecto positivo de la punción seca para la mejora de la intensidad del dolor y la discapacidad relacionada con el dolor cuando se compara con otra intervención de fisioterapia, un grupo control o placebo inmediatamente después de la intervención y a corto plazo, pero no a medio plazo en personas con puntos gatillo miofasciales asociados con los síntomas del cuello. Específicamente, existe evidencia de calidad de moderada a baja que demuestra que la punción seca es más efectiva que el placebo, intervenciones falsas o la lista de espera, pero no que otras intervenciones de fisioterapia sobre el dolor y la discapacidad relacionada con el dolor de cuello. 2. Existe evidencia de calidad de moderada a baja de que la punción seca no es más efectiva que otras intervenciones de fisioterapia o al compararse con un grupo control o placebo sobre la sensibilidad dolorosa a la presión (UDP) o el ROM cervical. 3. Existe evidencia de baja calidad que sugiere un efecto superior de la infiltración de lidocaína frente a la punción seca para la reducción de la intensidad del dolor de cuello. Pero no parece ser más efectiva que la punción seca sobre la sensibilidad dolorosa a la presión (UDP), el ROM cervical o aspectos psicosociales (síntomas depresivos). 4. Los metaanálisis demuestran una limitada calidad de la evidencia disponible, debido principalmente a la heterogeneidad e imprecisión de los estudios analizados. 5. Se necesitan más estudios adecuadamente diseñados que investiguen los efectos a corto, medio y largo plazo para determinar con un mayor nivel de evidencia la efectividad de la punción seca frente a otras terapias (fisioterapia, control y placebo) y frente a la infiltración de fármacos. 153 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello VIII. BIBLIOGRAFÍA 155 Efectividad de la punción seca frente a otras terapias en el dolor de cuello VIII. BIBLIOGRAFÍA 1. International Associaton for the Study of Pain (IASP). IASP pain terminology. IASP website. https://www.iasp-pain. org/Taxonomy. 2. Bier JD, Scholten-Peeters WGM, Staal JB, Pool J, van Tulder MW, Beekman E, et al. Clinical practice guideline for physical therapy assessment and treatment in patients with nonspecific neck pain. 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DISCUSIÓN 1. EFECTIVIDAD DE LA PUNCIÓN SECA FRENTE A OTRAS INTERVENCIONES DE FISIOTERAPIA Y PLACEBO 2. EFECTIVIDAD DE LA PUNCIÓN SECA FRENTE A LA INFILTRACIÓN 3. SEGURIDAD DE LA PUNCIÓN SECA 4. FORTALEZAS Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO 5. IMPLICACIONES CLÍNICAS E INVESTIGADORAS VII. CONCLUSIONES VII. BIBLIOGRAFÍA