UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGIA Departamento de Estomatología IV (Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia) TESIS DOCTORAL Tratamiento odontológico bajo anestesia general en personas con discapacidad intelectual severa en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón: estudio retrospectivo de 10 años MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Víctor Cortezo Vidal Directores Manuel Joaquín de Nova Mª Teresa Vázquez Piñeiro Tomás Hernán Pérez de la Osa Madrid, 2018 © Víctor Cortezo Vidal, 2018 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO BAJO ANESTESIA GENERAL EN PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL SEVERA EN EL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN: ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 10 AÑOS MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Víctor Cortezo Vidal Directores: Profesor Dr. Manuel Joaquín de Nova Dra. María Teresa Vázquez Piñeiro Dr. Tomas Hernán Pérez de la Ossa Tutor: Profesor Dr. Manuel Joaquín de Nova UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia TESIS DOCTORAL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO BAJO ANESTESIA GENERAL EN PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL SEVERA EN EL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN: ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 10 AÑOS VICTOR CORTEZO VIDAL Madrid 2017 Agradecimientos Al Prof. Dr. Manuel Joaquín de Nova, Director de la presente tesis doctoral, por su amabilidad, orientación, generosidad y predisposición para transmitir sus conocimientos durante todo el largo proceso que ha supuesto este trabajo. A la Dra. Mª Teresa Vázquez Piñeiro, Jefa del Servicio de Estomatología y Odontología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, por sus observaciones, sugerencias y valiosa colaboración. Su experiencia, capacidad de trabajo, dedicación, rigurosidad y amor a la profesión, han contribuido a mi esfuerzo, constancia y en el ejemplo a seguir. Al Dr. Tomas Hernán Pérez de la Ossa, compañero y amigo, por la ayuda prestada sobre todo en el proceso de recogida de los datos, por su dedicación y su tiempo. A mis compañeros del Servicio de Estomatología y Odontología, por su solidaridad, colaboración y por ser una referencia de profesionalidad día tras día. A las familias, asociaciones y centros que conviven con nuestros pacientes, por darnos la oportunidad de poder ofrecerles nuestra ayuda y por las sinceras muestras de cariño, para seguir desarrollando nuestro trabajo con entusiasmo durante todos estos años. En nombre de todo el equipo gracias. A mis amigos el Dr. Víctor Paredes y el Dr. Flores Moreno por su generosidad y su ayuda inestimable en los momentos más complicados. A nuestro amigo Juan Delgado García Pomareda (DEP), nunca te olvidamos, caminas a nuestro lado. Con mi recuerdo in memoriam. Finalmente, a mis padres y mi hermana Isabel que son mi inspiración, mi ejemplo y mi guía en el desarrollo personal y profesional. Con vuestro apoyo incondicional, bondad y amor, camino por la senda de la vida. Y a mis abuelos a los que quiero y admiro, con el deseo de que se sientan orgullosos de su nieto. INDICE 1.- INTRODUCCIÓN ................................................................................ 8 1.1. Definición de discapacidad .......................................................................... 9 1.1.1. Conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía ............. 9 1.1.2. Grado de discapacidad y clasificación en función de la limitación .................................................................................................. 9 1.2. Definición de discapacidad Intelectual y criterios diagnósticos...........11 1.3. Evolución histórica de la concepción de discapacidad intelectual ......16 1.4. Grado de discapacidad y cociente intelectual ........................................19 1.5. Epidemiología y etiología de la discapacidad .........................................21 2.- ANTECEDENTES .............................................................................. 50 2.1. Situación odontológica del paciente con discapacidad intelectual. ....51 2.2. Atención odontológica al paciente con discapacidad Intelectual: anestesia general ................................................................................................61 2.3. Atención odontológica pública en España: actividad y marco legal ...67 2.4. Atención odontológica a personas con discapacidad intelectual en la Comunidad de Madrid: Servicio de Estomatología y Odontología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón ..........................................69 3.- JUSTIFICACIÓN ................................................................................ 72 4.- HIPÓTESIS Y OBJETIVOS .................................................................. 75 4.1. Hipótesis .......................................................................................................76 4.2. Objetivos ......................................................................................................76 5.- MATERIAL Y METODOS ................................................................... 78 5.1. Población del estudio .................................................................................79 5.2. Recursos: ......................................................................................................83 5.2.1 Recursos Materiales.....................................................................83 5.2.2. Recursos Humanos: ....................................................................84 5.2.3. Recursos Informáticos: ...............................................................84 5.3. Metodología: Recogida de los datos ........................................................86 5.3.1. Desarrollo del estudio. ...............................................................86 5.3.2. Información de carácter general. .............................................86 5.3.3 Datos anestésicos.........................................................................87 5.3.4 Grupos de edad ............................................................................88 5.3.5 Procedimientos odontológicos realizados: ...............................88 5.3.6 Clasificación de las etiologías de la discapacidad intelectual. ..................................................................................................................90 5.4. Análisis estadístico ......................................................................................91 6.- RESULTADOS ................................................................................... 94 6.1. Procedimientos terapéuticos según género y edad. ...........................103 6.1.1 Distribución de los tratamientos totales. ...............................103 6.1.2 Tratamientos quirúrgicos ..........................................................111 6.1.3 Tratamientos preventivos .........................................................115 6.1.4 Tratamientos restauradores .....................................................120 6.1.5 Exodoncias ..................................................................................124 6.2. Procedimientos terapéuticos según la etiología de la discapacidad. 129 6.2.1 Distribución de las patologías. .................................................129 6.2.3 Descripción individualizada de las etiologías de la discapacidad intelectual. ....................................................................137 6.3. Protocolo diagnóstico: Cumplimiento. ..................................................168 7.- DISCUSIÓN .................................................................................... 171 8.- CONCLUSIONES .......................................................................... 1877 9. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................ 189 10.RESUMEN ................................................................................... 2122 Resumen ............................................................................................................213 Summary ............................................................................................................216 1.- INTRODUCCIÓN Introducción 9 1.1. Definición de discapacidad Según la OMS en su Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidad y Minusvalías (CIDDM), una discapacidad es: “toda restricción o ausencia debida a una deficiencia de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen considerado normal para el ser humano”. 1.1.1. Conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía El esquema propuesto en la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) sería (1): • Deficiencia: Es la anormalidad o pérdida en una estructura anatómica o función psicológica, fisiológica o anatómica. • Discapacidad: Es toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal en un ser humano. • Minusvalía: Es una situación de desventaja para un individuo determinado consecuencia de una deficiencia o una discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (por edad, género o factores sociales y culturales). La relación entre cada una de ellos está implícita en la definición de las mismas. 1.1.2. Grado de discapacidad y clasificación en función de la limitación La discapacidad puede tener diferentes grados de afectación, precisando asistencia en muchas ocasiones para su actividad diaria habitual, como la alimentación, la higiene o las labores domésticas básicas (2). Introducción 10 La discapacidad puede ser física (psicomotora), intelectual (cognitiva) o sensorial y presenta diversos grados de afectación que se computan como porcentaje baremado según lo establecido en el Real Decreto 1.971/1999 y modificado posteriormente en el 1.169/2003. Este porcentaje se obtiene de la valoración de las “limitaciones de la actividad” en las personas como consecuencia de sus deficiencias físicas, mentales, intelectuales y sensoriales a partir de un mínimo de 25%. Además, se deben añadir los “factores sociales complementarios” que son los que limitan su participación plena y efectiva en la sociedad en igualdad de condiciones que los demás (3). La OMS propone ampliar la concepción clásica de enfermedad y entenderla como la consecuencia que deja en los individuos tanto físicamente, intelectualmente, como en su integración en la sociedad. Introducción 11 1.2. Definición de discapacidad Intelectual y criterios diagnósticos La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a las personas con discapacidad intelectual (DI) como un conjunto de “individuos con una capacidad intelectual significativamente inferior a la media, que se manifiesta en el curso del desarrollo y se asocia a una clara alteración de los comportamientos adaptativos (maduración, aprendizaje o ajuste social) (1). Según la descripción recogida en el “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” (DSM-V): La discapacidad intelectual es un trastorno que comienza en el periodo de desarrollo que incluye tanto limitaciones del funcionamiento intelectual, como en el comportamiento adaptativo en los dominios conceptual, social y práctico (3). La discapacidad intelectual forma parte de los trastornos del neurodesarrollo, de aparición habitualmente en períodos tempranos de la vida y que produce deficiencias del funcionamiento personal, social, académico u ocupacional. Se caracteriza por un déficit de las capacidades mentales generales como el razonamiento abstracto, el juicio, el aprendizaje académico y el derivado de la experiencia. El individuo no alcanza los estándares de independencia personal y de responsabilidad social (3). La discapacidad puede deberse a un daño adquirido durante el periodo del desarrollo (a causa por ejemplo de una lesión cerebral grave) que puede diagnosticarse como un trastorno neurocognitivo (4). Pueden verse afectados la interacción social en múltiples contextos, incluidos los déficits de reciprocidad social y la interacción interpersonal. Además de los especificadores que describen la presentación clínica, como la edad de inicio o las clasificaciones de la gravedad, puede incluir un Introducción 12 especificador asociado a una afección médica o genética conocida o a un factor ambiental. De esta forma y a través de los especificadores, podemos documentar los factores que intervienen en la etiología del trastorno y que pueden afectar al curso clínico, como por ejemplo los trastornos genéticos de los síndromes de Rett, X frágil, la Esclerosis tuberosa, afectaciones médicas como la epilepsia y ambientales como los antecedentes de los padres o las derivadas del parto (5). La definición y clasificación de la discapacidad intelectual ha sido objeto de estudio y análisis, en múltiples ocasiones, la razón fundamental de cualquier sistema de clasificación consiste en explorar las similitudes y diferencias entre individuos y grupo. El objetivo principal de la definición y clasificación en este campo ha consistido en intentar comprender la naturaleza de la discapacidad, así como sus implicaciones para el criterio diagnóstico y la actuación clínica. Aunque como señalaban Florián y McLaughlin, no deben ser interpretados como “compartimentos estanco”, dirigidos a crear accesos directos a diferentes recursos y servicios (6). Criterios diagnósticos Para realizar un correcto diagnóstico de la discapacidad intelectual se deben tener en cuenta los siguientes criterios (2): • Deficiencias de las funciones intelectuales, como el razonamiento, la resolución de problemas, la planificación, el pensamiento abstracto el juicio, el aprendizaje académico y el aprendizaje a partir de la experiencia, confirmados mediante la evaluación clínica y pruebas de inteligencia estandarizadas e individualizadas. • Deficiencias del comportamiento adaptativo, que producen fracaso del cumplimiento de los estándares de desarrollo y socioculturales Introducción 13 para la autonomía personal y la responsabilidad social. Sin apoyo continuo, las deficiencias adaptativas limitan el funcionamiento en una o más actividades de la vida cotidiana, como la comunicación, la participación social y la vida independiente en múltiples entornos, tales como el hogar, el trabajo, la escuela y la comunidad. • Inicio de las deficiencias intelectuales y adaptativas durante el periodo de desarrollo. Existen especificadores de gravedad que la clasifican en leve, moderada, grave y profunda. Describiendo su dominio conceptual (habilidades escolares, planificación, pensamiento abstracto y memoria) social (relaciones, comunicación y uso del lenguaje) práctico (manejo de las tareas, alimentación y capacidad de trabajo). En nuestro estudio los pacientes presentan un grado de discapacidad severo siendo en muchos casos incapaces de desarrollarse en ninguno de estos campos. Podemos explicar la discapacidad sobre tres conceptos (7): 1. Socioecológico 2. Modelo multifactorial 3. Distinción entre definición operativa y constitutiva 1. El entorno socioecológico explica el funcionamiento del individuo en el contexto social y su limitación funcional que refleja la falta de habilidad o la restricción de funciones en el desarrollo de roles y tareas en un entorno social. Introducción 14 2. El modelo multifactorial dividía clásicamente entre causas orgánicas y ambientales, esta premisa fue cambiada ya por Luckasson et al(8) en 1992 cuando definió el enfoque multifactorial para explicar la causa de la discapacidad. Así estipuló 3 factores: Prenatales, Perinatales y Postnatales (según el siguiente esquema). 3. La distinción entre operativa y constitutiva la realizó Schalock en 2010 estableciendo el límite entre lo que está dentro del término y lo que no (9). La definición operativa se caracteriza por limitaciones significativas tanto en funcionamiento intelectual como en conducta adaptativa tal y como se ha manifestado en habilidades adaptativas conceptuales, Prenatal • Biomédico: alteraciones cromosómicas, alteraciones metabólicas, infecciones transparentarías (p. ej., rubeola, herpes, sida), exposición a toxinas o teratógenos (p. ej., alcohol, plomo, mercurio), malnutrición (p. ej., deficiencia materna de iodina) • Social: pobreza, malnutrición materna, violencia doméstica, falta de cuidado prenatal • Conductual: uso de drogas por los padres, inmadurez parental • Educativo: padres con discapacidad sin apoyos, falta de oportunidades educativas Perinatal • Biomédico: prematuridad, daño cerebral, hipoxia, alteraciones neonatales, incompatibilidad del factor Rhesus (Rh) • Social: carencia de acceso a cuidados en el nacimiento • Conductual: rechazo parental de cuidados, abandono parental del niño • Educativo: falta de derivación hacia servicios de intervención tras el alta medica Postnatal: • Biomédico: daño cerebral traumático, malnutrición, trastornos degenerativos/ataques, toxinas • Social: falta de estimulación adecuada, pobreza familiar, enfermedad crónica, institucionalización • Conductual: abuso y abandono infantil, violencia doméstica, conductas de niños difíciles • Educativo: retraso diagnóstico, intervención temprana inadecuada, servicios de educación especial inadecuados, apoyo familiar inadecuado Introducción 15 sociales y prácticas. Esta discapacidad aparece antes de los 18 años”(10). Esta definición operativa se complementa con otra constitutiva que establece la comprensión de la discapacidad desde su aspecto multifactorial y socioecológico permitiendo la formación de constructos y la relación entre ellos para su mejor comprensión (7). Para comprender mejor esta definición debemos tener en cuenta estas 5 premisas (5,9): a) Las limitaciones en el funcionamiento se deben ver en el contexto de un ambiente comunitario típico de los iguales en edad y cultura. b) La evaluación válida tiene en cuenta la diversidad cultural y lingüística, así como las diferencias en comunicación aspectos sensoriales, motores y conductuales. c) En una persona las limitaciones coexisten con capacidades d) La descripción de las necesidades tiene como propósito el crear un perfil de apoyo. e) Se encuentra mejoría habitualmente cuando se mantiene un apoyo personalizado apropiado a largo plazo. Durante las últimas décadas los avances en el estudio de la discapacidad intelectual, nos han llevado a replantearnos la concepción y las implicaciones de la misma, con el objeto de alcanzar una mayor comprensión y un nuevo enfoque para el diagnóstico, clasificación y la provisión de apoyos y servicios. A pesar de ello a lo largo de la historia no siempre ha sido así, siendo un colectivo que se ha visto desplazado y marginado del entorno familiar y social. Introducción 16 1.3. Evolución histórica de la concepción de discapacidad intelectual Durante el transcurso de la historia la concepción de la discapacidad intelectual ha variado notablemente, así como su tratamiento. En las sociedades de la Edad Antigua ya encontramos ritos como el infanticidio, cuando se observaban anormalidades en los niños y niñas. Un ejemplo está en el pueblo de Esparta que, por su carácter ofensivo, no permitía miembros no válidos. Con la aparición de la iglesia cristiana se condena el infanticidio, pero se alienta a atribuirles el origen de cualquier suceso sobrenatural y se les denominan endemoniados o endemoniadas, personas poseídas por el demonio y otros espíritus infernales, sometiéndoles a prácticas exorcistas (11). Durante los siglos XVII y XVIII a quien tenía una discapacidad psíquica, se le consideraba persona trastornada, que debía ser internada en orfanatos o en manicomios y se les negaba cualquier tipo de atención específica. Se les denominaba imbéciles, débiles mentales, diferentes, locos o locas (11). A finales del siglo XVIII y principios del XIX se inicia la institucionalización, de modo específico, de las personas que tienen una discapacidad psíquica. Esto se debió a la idea de que había que proteger a la persona “normal” de la “no-normal”. La persona con discapacidad es separada, segregada, discriminada. Aparece la terminología de niños y niñas idiotas en el entorno de quienes investigan la materia y posteriormente, desde el ámbito médico (12). Esta situación se mantiene hasta comienzos del siglo XX por ser considerados como seres perturbados y perturbadores, antisociales y obsesos sexuales. Introducción 17 A lo largo del siglo XX, las personas con discapacidad todavía son rechazadas. Es conocido que, en la época de la socialdemocracia nazi, fueron otras de las víctimas del holocausto. En Suecia, hasta mediados de los años 70, se esterilizaba a las personas con discapacidad, incluso, sin su consentimiento (13). Con la aparición de las escalas de inteligencia se comienza a hablar de torpes y retrasados o retrasadas. Según se avanza en el tiempo, hablamos de deficiencia mental, minusvalía, discapacidad psíquica y finalmente, con la nueva conceptualización de la aún denominada Asociación Americana de Retraso Mental (AARM) se habla de retardo mental (9,14). En 1987 Scheerenberger, auguraba grandes progresos en la evolución de los pacientes con “retraso mental” como era denominado en aquel momento, y asociando las características comunes de este colectivo como un rasgo común para los pacientes con DI (15). Más adelante en 1992 la AARM cambió el paradigma del “retraso mental” como rasgo identificativo por un modelo ecológico y contextual, el cual se basa en la interacción de la persona y el contexto (16). El impacto que causó la novena, décima y sobre todo la undécima reunión de la ahora denominada Asociación Americana sobre la Discapacidad Intelectual (AAIDD) , ha creado un precedente no solo en la utilización de diferentes nombres para su definición como es el de discapacidad intelectual, sino en su concepción incluyendo el aspecto intervencionista del medio en el que se desarrolla, abriendo las puertas a un análisis y tratamiento multidimensional(7,17). Luckasson y colaboradores en 1992 (17), define la discapacidad intelectual como una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas, tanto en el funcionamiento intelectual como en la conducta, expresada en habilidades adaptativas conceptuales, sociales y prácticas. Introducción 18 En el ámbito de la educación, no existe un marco conceptual que unifique la clasificación y las necesidades de cada grupo, sin embargo en el ámbito clínico existen tres criterios utilizados para el diagnóstico de la misma (9): a) Limitación significativa en el funcionamiento intelectual b) Limitación en la conducta adaptativa, que se manifiesta en habilidades conceptuales, sociales y prácticas c) Comienzo antes de los 18 años Estos criterios han sido contemplados por la AAID y figuran en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-V) (3). Los objetivos trazados en la última revisión realizada por la AAIDD en 2010, fue crear una nueva concepción y enfoque de la discapacidad basada en 5 premisas (10): 1) ¿Qué nombre dar a la condición? 2) ¿Cómo explicarla? 3) ¿Cómo definir la condición y determinar quién es miembro? 4) ¿Cómo clasificar a las personas así definidas e identificadas? 5) ¿Cuál es el objetivo de los servicios sociales y educativos? Así pues se comenzó a utilizar el término de discapacidad intelectual, por ser más cercano a las prácticas que se centran en conductas funcionales y factores contextuales, siendo menos ofensiva para las personas con discapacidad además de evidenciar el constructo socioecológico de la discapacidad (9). Introducción 19 1.4. Grado de discapacidad y cociente intelectual Según lo anteriormente descrito la clasificación CIDDM procede a evaluar el grado de discapacidad (18) según sus deficiencias de la siguiente manera: El manual estadístico y médico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual or Mental Disorders) los divide en 4 grados en función de su cociente intelectual (3): Las pruebas de cociente intelectual son aproximaciones al funcionamiento conceptual, pero pueden ser insuficientes para evaluar el razonamiento en situaciones reales y el dominio de las situaciones prácticas. Una persona con un cociente intelectual superior al 70 podría tener problemas tan graves del comportamiento adaptativo en el juicio social, que su rendimiento real podría equivaler a niveles más bajos de cociente intelectual, por lo que es necesario otro tipo de análisis para establecer el grado de discapacidad. GRADO DE DISCAPACIDAD Del 0 al 4% No hay deficiencia Del 5 al 24% Deficiencia ligera Del 25 al 49% Deficiencia moderada Del 50 al 49% Deficiencia extrema Del 96 al 100% Deficiencia completa COCIENTE INTELECTUAL Del 50-55 al 70 No hay deficiencia Del 35-40 al 50-55 Deficiencia ligera Del 20-25 al 35-40 Deficiencia moderada Menor al 20 Deficiencia extrema Introducción 20 El grado de discapacidad implica tanto el nivel de asistencia física que precisa la persona, así como su capacidad para resolver las situaciones que se le presenten a nivel laboral, académico, de cuidado personal y de ámbito social, creando un marco más amplio que nos permite precisar con mayor exactitud sus necesidades, así como la atención institucional o sanitaria (2). En España la valoración de la discapacidad está regulada en el Real Decreto 1971/1999, del 23 de diciembre de “Procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía” que la divide en: Según esta calificación es necesario que el grado de discapacidad sea mayor del 33% para acceder a estas prestaciones(19). GRADO DE MINUSVALIA Del 1 al 29% Leve Del 30 al 59% Moderada Del 60 al 75% Grave Mayor al 75% Muy grave Introducción 21 1.5. Epidemiología y etiología de la discapacidad Las personas con discapacidad intelectual representan un numeroso colectivo cuya prevalencia a nivel mundial es del 1% al 4% (20). Si lo asociamos con el retraso psicomotor esta prevalencia puede llegar hasta el 10%. Entre un 50% y un 80% de los casos, no tienen un diagnóstico etiológico establecido (7). Según los registros actuales basados en la encuesta sobre discapacidades, deficiencias y estado de salud de 2008, existen 3,8 millones de personas con discapacidad intelectual en España. Esta cifra representa un aumento del número de personas con discapacidad intelectual registradas desde 1999, en casi un 10% (21). En la Comunidad de Madrid, el número de pacientes que presentan discapacidad según la encuesta del Instituto Nacional de Estadística, es de 434.800 personas. Lo que representa el 7,8% de la población (22). Los estudios estadísticos sobre discapacidad no discriminan entre personas que presenten una dependencia (por enfermedad degenerativa, por edad o por accidente) que puedan realizar una vida de forma autónoma, frente a pacientes con discapacidad intelectual que precisen asistencia. Por lo que es impreciso tratar esta cifra como un cómputo global de la discapacidad con los criterios definidos por Luckasson anteriormente (23). El diagnóstico de la discapacidad intelectual, así como los sistemas de clasificación de la misma han constituido un tema de interés principal para todos aquellos que intentan comprender este fenómeno y acercarse un poco más al complejo entramado de intervención en este campo. Introducción 22 Se pueden clasificar por su sintomatología, su origen o su momento de aparición (2). Las causas de discapacidad intelectual en grado severo más frecuentes corresponden al síndrome de Down, trastorno del espectro autista, parálisis cerebral y los síndromes de etiología epiléptica (Dravet, Rett, etc.), aunque existe un gran número de discapacidades de categoría no filiada, lo que implica que no conocemos la etiología de la discapacidad. Cada vez es menor el número de discapacidades intelectuales que tienen su origen en las encefalopatías producidas por la hipoxia perinatal, ello es consecuencia de una atención hospitalaria más especializada. Por el contrario, el aumento del envejecimiento de la población implica que son más numerosos los casos por deterioro cognitivo y los derivados de las demencias (4,8,9). Realizaremos una descripción de la etiología de las más representativas epidemiológicamente y que suponen la mayoría de los casos tratados y descritos en la literatura científica: Encefalopatía Es un desorden o enfermedad del encéfalo que implica su daño o mal funcionamiento. El amplio espectro de síntomas que va desde leves como la pérdida de la memoria y sutiles cambios de la personalidad, hasta graves como demencia, convulsiones, discapacidad, estado de coma o muerte. Etiología: La prevención o diagnóstico precoz puede disminuir las secuelas de esta enfermedad. Las principales causas son: infecciones (víricas, bacterianas o parasitarias), anoxia, condiciones hepáticas, renales y metabólicas, tumoraciones e intoxicaciones (26). Definimos como encefalopatía aguda un “conjunto de manifestaciones Introducción 23 clínicas debidas a la disfunción del sistema nervioso central (SNC) de instauración aguda, independientemente de la posible causa” (27). Las manifestaciones clínicas consisten fundamentalmente en trastornos de la conciencia, de las funciones mentales, de la ocurrencia de crisis epilépticas y otros signos de focalización o disfunción neurológica (28), que pueden remitir. Por el contrario, la encefalopatía estática es imposible de tratar y produce un daño cerebral que es permanente o inmutable. Los efectos de su desarrollo dependen de la parte del cerebro involucrada y de la gravedad de los daños causados, entre los cuales se incluyen discapacidades como parálisis cerebral, problemas de aprendizaje, retraso mental, autismo, retrasos del habla, déficit de atención, problemas de audición y la visión, problemas motores orales. La principal causa del desarrollo de discapacidades asociadas a la encefalopatía estática es el consumo de alcohol durante el embarazo Existen muchos casos de encefalopatías en neonatos y niños por alteración del flujo sanguíneo durante el desarrollo, otro tipo es el síndrome de MELAS encefalopatía mitocondrial que cursa con episodios tipo ictus (29). Diagnóstico: Se utilizan numerosas pruebas para diagnosticar tanto la condición primaria como la propia encefalopatía. Muchos profesionales lo consideran una complicación que se produce por un problema de salud subyacente. Se utiliza PCR/LCR, pruebas metabólicas, análisis de tóxicos, análisis sanguíneos, creatinina, TC y MRI, encefalograma, análisis de Ac, etc. (26,27). Parálisis Cerebral Es un término descriptivo que se ha usado históricamente para agrupar con objetivos terapéuticos, epidemiológicos y administrativos, los desórdenes motores y posturales causantes de la limitación en la actividad. Estos desordenes son atribuidos a trastornos no progresivos que ocurrieron en el cerebro en el desarrollo de la etapa fetal o infantil temprana. Existe a menudo un daño sensorial, perceptivo, cognitivo, de la comunicación y conductual y suele Introducción 24 asociarse a problemas como la dificultad de alimentación, gastrointestinales, de salivación, musculoesqueléticos y psicoemocionales (30,31). La parálisis cerebral se define como un trastorno aberrante en el control del movimiento y la postura, debido a una lesión, disfunción o malformación del SNC, no es el resultado de una enfermedad progresiva o degenerativa. Se presenta en las etapas pre, peri y post natales (32). Etiología: Los factores de riesgo, aunque muchos no son específicos pueden ser: • prenatales, • perinatales • postnatales o neonatales Dentro de los factores de riesgo prenatales se encuentran la elevada edad paterna y materna, el bajo nivel socioeconómico de la familia, la historia familiar de PC y condiciones maternas como el retraso mental, convulsiones y enfermedad de tiroides (31,33). Entre las causas perinatales, destaca la hipoxia perinatal, asfixia intrauterina (prolapso del cordón), la sepsis neonatal, la presencia de enfermedad respiratoria (entre ellas la displasia broncopulmonar), los hallazgos neuroimaginológicos (leucomalacia periventricular), las malformaciones en la sustancia blanca periventricular, así como variaciones en la respuesta inmunológica, inflamatoria o de coagulación (31,33–35). La parálisis cerebral en periodo postnatal o neonatal, se considera moderada o grave cuándo presenta convulsiones o alteraciones de la conciencia, dificultad de la respiración y de alimentación por más de 24 horas, en estos casos, la tasa de supervivencia es de 1,6 a 3,8 por cada 1.000, y entre estos supervivientes el 13% presenta una parálisis cerebral severa (36,37). Introducción 25 La parálisis cerebral infantil es una de las patologías que provoca con mayor frecuencia afectación de los miembros, encontrando casos de paraparesia o tetraparesia. Existe también correlación en algunos casos con patologías concretas, por ejemplo la encefalopatía hiperbilirrubinémica, que en el periodo neonatal esta muchas veces relacionada con la tetraparesia espástica (38). Existe una relación entre el número de extremidades afectadas y el grado riesgo de presentar parálisis cerebral. En hemiparesia el 40% la padecen, en tetraparesia el riesgo de deficiencia mental es del 70%-80% (39). Desde el punto de vista etiológico, podemos clasificarlas en paraparesias/tetraparesias congénitas o adquiridas y entre los factores desencadenantes podemos encontrar (40–42): • Malformaciones congénitas • Paraparesia espástica hereditaria • Infecciones (discitis, osteomielitis, tuberculosis, mielitis por herpes zoster) • Enfermedades metabólicas Tratamiento: La integración y el tratamiento de estos pacientes requiere personal médico especializado en diversas disciplinas: pediatría, neurología, medicina general integral, nutrición, neurofisiología, psicología, odontología, rehabilitación, ortopedia, radiodiagnóstico, educación infantil y trabajo social entre otros. Es básica la coordinación del equipo por parte de uno de los especialistas y utilizando el diagnóstico precoz para identificar las posibles alteraciones secundarias (31). Manifestaciones orales. Encontramos una incidencia de caries similar a la que presenta la población general, aunque el tamaño de estas es por lo general Introducción 26 muy superior, debido a la deficitaria atención estomatológica que reciben estos pacientes y que se traduce en una ausencia total de profilaxis (43). Por otra parte, debido a las variaciones en el tono muscular, la postura corporal, así como los hábitos parafuncionales (succión digital) y alimenticios (consistencia de los alimentos) se produce una alteración en la musculatura estomatognática y también podemos encontrar mordida abierta, compresión maxilar e interposición lingual (44,45). Otras manifestaciones pueden ser la succión débil o incoordinada con protrusión lingual o problemas de deglución, así como presencia de sialorrea y desnutrición. La saliva constante es por imposibilidad de deglutirla y produce humedad constante irritación y dificultad para la correcta higiene oral(46). Además de otros como problemas del lenguaje, trastornos visuales y auditivos, problemas urinarios (como incontinencia o urgencia urinaria) problemas de conducta o de sueño. Enfermedad de Parkinson La enfermedad de Parkinson, es una patología neurodegenerativa del sistema nervioso central. Se debe a una disminución de los niveles de dopamina, por un deterioro progresivo de las neuronas en la sustancia negra del cerebro(47). Las alteraciones motoras están relacionadas con la pérdida de secreción de dopamina por los centros dopaminérgicos y un aumento de la actividad en las vías de la acetilcolina (48,49). Se caracteriza por temblor, rigidez, bradicinesia y pérdida del equilibrio o inestabilidad postural. Teniendo una edad de inicio en los 55 años, sus primeros síntomas son temblor de manos, brazos y piernas, también aumento de la fatiga y la tensión muscular que afecta a la forma de caminar que suele acabar en Introducción 27 deambulación (50). Etiología: Aunque la causa no está bien definida, se han asociado algunos genes en relación con la alfa-sinucleína, una proteína que regula la comunicación entre neuronas en la sinapsis y forma los cuerpos de Lewy (51,52), además de ésta también la parkina, ayuda a las células a descomponer y reciclar las proteínas. El DJ-1 que protege las células del estrés oxidativo y el PINK1, codifica una proteína que activa en las mitocondrias (53,54). Evolución. Es crónica y degenerativa, siendo diferente en el tiempo. Su evolución debe valorarse con las tablas de “Hoehn y Yahr” que monitorizan el seguimiento (55). Diagnóstico. Es clínico a través de la observación, siendo difícilmente apreciable en estadíos tempranos. No existen pruebas de laboratorio, imagen, bioquímicas o anatomopatológicas que puedan determinar el inicio de la enfermedad (56), pero si pueden detectar el inicio de otras, para establecer un diagnóstico diferencial (57,58). Tratamiento. Se actúa (59): • Controlando los niveles de dopamina, mediante levodopa, apomorfina y bromocriptina. • A nivel de los neurotransmisores, benzotropina o etopropazina, para aliviar los síntomas como temblor, rigidez muscular. • Por último, otro grupo de fármacos para tratar los síntomas asociados no motores, como los antidepresivos, antihipertensivos etc. Manifestaciones orales. A nivel odontológico observamos movilidad y rigidez muscular, lo que conlleva problemas para mantener una adecuada salud oral. El temblor de la musculatura facial y la movilidad mandibular es habitual y también es frecuente el babeo (60). Introducción 28 Otra característica es la disminución del flujo salival relacionado con la terapia farmacológica, el riesgo de presentar caries, así como las infecciones por candidiasis y la alteración del gusto por el tratamiento con levodopa. Se presentan irritaciones en la lengua y es frecuente el síndrome de boca ardiente(61,62). Debido a la falta de control en los movimientos musculares el edentulismo es significativamente mayor, además de la rápida progresión de la enfermedad periodontal (63). También pueden producirse patologías en la articulación temporomandibular, atrición severa y en pacientes con prótesis dental, se presenta dificultad para retenerlas en la posición correcta (56). Enfermedad de Alzhéimer La enfermedad de Alzhéimer es la más común de las demencias, siendo su momento de aparición habitual a partir de los 65 años, aunque puede darse antes (64). Se calcula que existen en el mundo 22 de millones de personas que presentan esta patología cuya evolución es de unos 10 a 12 años. Etiología: Se produce por la muerte de las células nerviosas del cerebro debido a un trastorno neurológico. Es una demencia progresiva que tiene en el déficit de la memoria uno de sus principales síntomas y en su evolución podemos observar un empeoramiento que incluye: problemas perceptivos, del lenguaje y emocionales (65). Puede existir una causa familiar o no. Se ha localizado el gen de la enfermedad del Alzhéimer en el brazo largo del cromosoma 21, relacionado también con el síndrome de Down y que hace que este grupo de pacientes este predispuesto a esta patología (66). Introducción 29 Los mecanismos de neurotoxicidad de estos genes actúan por una doble vía originando degeneración neuronal (toxicidad directa) o modificando la homeostasis del calcio neuronal a través del metabolismo del ácido glutámico(66). Las principales alteraciones en la enfermedad del Alzheimer son: • Memoria: deterioro de la memoria reciente, remota, inmediata, verbal, visual y semántica • Afasia: deterioro en funciones de comprensión, denominación, fluencia y lectoescritura. • Apraxia: pérdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propósito. • Agnosia: alteración perceptiva y espacial (67). Diagnóstico: No existen pruebas radiográficas ni de laboratorio para confirmar la presencia de Alzheimer, el diagnóstico es clínico. La única prueba de confirmación es una biopsia del tejido cerebral y se hace postmortem (68). Tratamiento: No existe cura para el Alzheimer, el objetivo del tratamiento es disminuir el progreso y adecuar las circunstancias del paciente a sus limitaciones. Se han realizado tratamientos con Vitaminas B12 y ácido fólico para retardar la evolución y también con anticolinesterásicos que están ausentes en el Alzhéimer y que inciden en la memoria y otras funciones cognitivas (69). Manifestaciones orales: En cuanto al manejo odontológico existe un empeoramiento de la higiene oral relacionado con el avance de la enfermedad de Alzhéimer, debemos anticiparnos a los futuros problemas. Estos problemas odontológicos son la presencia de cálculo y placa dental, el sangrado gingival, la periodontitis y la gingivitis, así como la caries. El avance de la enfermedad periodontal es consecuencia de la incapacidad para mantener una correcta higiene oral (70,71). Introducción 30 La rehabilitación con prótesis puede resultar muy compleja debido a la perdida de las funciones cognitivas (71). Es frecuente la incoordinación motora y el aumento del reflejo nauseoso, es decir los más pequeños cambios en el medio bucal pueden resultar sumamente molestos. Los familiares además del personal encargado del cuidado del paciente, debe estar instruido y conocer las necesidades, así como las técnicas de profilaxis y cepillado para mantener la higiene bucodentaria y evitar irritantes locales (72). Trastorno del espectro autista (TEA) Es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por un comportamiento restringido y repetitivo, además de la alteración de la interacción social y la comunicación. Existe una prevalencia del 1% a nivel mundial y se presenta cuatro veces más en varones que en mujeres (73). Etiología: En la actualidad no es posible determinar una causa única que explique la aparición de los TEA, pero existe una fuerte implicación genética en su origen. La gran variabilidad presente en este tipo de trastornos, apunta también a la relevancia que puede tener la interacción entre los distintos genes y diferentes factores ambientales en el desarrollo de los TEA (74). Existen dos genes relacionados con los TEA que a su vez están relacionados con la epilepsia, el SNC1A causante del síndrome de Dravet (descubierto en 2001) y el PCDH19 (2009) que provoca el síndrome de Juberg Hellman (conocido como Epilepsy restricted in Females with Mental Retardation “EFMR”). También se han encontrado delecciones del PCDH 10 que han sido relacionadas directamente con los TEA (75). Por ultimo en abril de 2011 se descubrió el gen SYN. Otras investigaciones han descubierto que la hormona oxitocina, podría jugar un papel relevante en la aparición del autismo. En el cerebro la hormona oxitocina parece estar involucrada en el reconocimiento y establecimiento de https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Trastorno_del_neurodesarrollo&action=edit&redlink=1 https://es.wikipedia.org/wiki/Interacci%C3%B3n_social https://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_Dravet https://es.wikipedia.org/wiki/PCDH19 https://es.wikipedia.org/wiki/EFMR https://es.wikipedia.org/wiki/EFMR https://es.wikipedia.org/wiki/EFMR https://es.wikipedia.org/wiki/Oxitocina Introducción 31 relaciones sociales y podría estar involucrada en la formación de relaciones de confianza y generosidad (76). A pesar de estos hallazgos no se han podido esclarecer aun las causas del autismo que precisa de más estudios para su determinación (73). El incremento de niños con TEA puede deberse a un mejor diagnóstico e identificación de sus características. El TEA ahora incluye síndromes que solían considerarse trastornos por separado (77): • Trastorno autista. • Síndrome de Asperger. • Trastorno desintegrativo infantil. • Trastorno generalizado del desarrollo. Existen señales que pueden indicar la existencia de este trastorno en alguna de sus formas de aparición (78): • Juegos actuados. • Interacciones sociales. • Comunicación verbal y no verbal. • Repetición de rutinas. • Desarrollo tardío del lenguaje o no desarrollo en absoluto. • Uso de gestos. • Ausencia de relación con otras personas. • No presenta capacidad de empatía. • Muestra intereses restringidos. En cuanto a su comportamiento podemos encontrar desde ataques de cólera, déficit de atención, tendencia a la hiperactividad o comportamientos demasiado pasivos también puede mostrarse agresivo con otras personas o https://es.wikipedia.org/wiki/Confianza https://es.wikipedia.org/wiki/Generosidad Introducción 32 autoagredirse. Existen diferentes grados y esto puede hacer que varíe la forma de actuación a pesar de tener características comunes. Diagnóstico: El diagnostico puede ser clínico. La evaluación del TEA a menudo incluye un examen físico y del sistema nervioso (neurológico) completo. Se pueden hacer exámenes para saber si existe un problema genético o metabólico (79). Tratamiento: No existe cura para el TEA. Un programa de posibles planes de tratamiento mejorará en gran medida el pronóstico de un gran porcentaje de los pacientes infantiles. La mayoría de los programas se basan en actividades constructivas que precisan de la colaboración del paciente (78). Los planes de tratamiento incluyen (78,80): • Análisis del comportamiento aplicado. • Medicinas, en caso de ser necesario. • Terapia ocupacional. • Fisioterapia. • Terapia del lenguaje y del habla. El tratamiento médico no es específico para el TEA, se orienta a tratar las complicaciones asociadas como son la ansiedad, agresividad, problemas de atención, hiperactividad e insomnio. Manifestaciones orales: En el ámbito odontológico no se encuentran grandes diferencias en cuanto a índice de caries en población infantil frente a la población general, debiéndose a que los pacientes autistas consumen menos azúcar y al mayor cuidado por parte de sus padres (81). Existen hábitos como el bruxismo, así como autolesiones en lengua, labios y encías, mordisqueo de uñas y otras compulsiones (82). Introducción 33 Encontramos índices similares a la población general al medir la inflamación gingival y la enfermedad periodontal. La gran diferencia es la dificultad para tratar a estos pacientes en el ámbito del gabinete odontológico, debido a la dificultad en el control del miedo y la ira. Es de suma importancia la instauración de hábitos saludables, no solo en el paciente sino también en la familia y cuidadores (81). Oligofrenia La oligofrenia es un trastorno permanente de la personalidad producido en los momentos iniciales de la maduración psicosomática. Se produce por un déficit de todas o de algunas de las funciones intelectuales, por una alteración de las estructuras orgánicas y por una perturbación de la vida instintiva, volitiva y afectiva que conducen a una actitud hacia los problemas y situaciones de la vida, que dificultan el rendimiento de un trabajo útil y una adecuación familiar y social. Diagnóstico: Algunos autores estiman que el uso del término “oligofrenia”, por su propia etimología y uso histórico, debería circunscribirse a un retraso mental provocado por causas físicas o patológicas es decir, al retraso mental no provocado por falta de estímulos, sino por una causa orgánica, ya sea genética (trisomía cromosoma 13 y del 21), perinatal (anoxia en el parto, uso de fórceps) o un retraso mental postnatal (traumatismos craneoencefálicos por accidentes).De este modo, un retraso mental por deprivación ambiental no podría considerarse oligofrenia (83). Manifestaciones orales: En el ámbito odontológico encontramos un mayor índice de caries y enfermedad periodontal debido a la mala higiene y a la necesidad de asistencia en el cepillado, asimismo la dieta suele ser rica en carbohidratos lo que aumenta el riesgo de caries. Es frecuente encontrar malposiciones dentales, así como hábitos parafuncionales que dificultan la https://es.wikipedia.org/wiki/Retraso_mental https://es.wikipedia.org/wiki/Gen%C3%A9tica https://es.wikipedia.org/wiki/Trisom%C3%ADa https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Perinatal&action=edit&redlink=1 https://es.wikipedia.org/wiki/Anoxia https://es.wikipedia.org/wiki/F%C3%B3rceps https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Deprivaci%C3%B3n_ambiental&action=edit&redlink=1 Introducción 34 masticación. En algunos casos también encontramos autolesiones (84). Accidente cerebrovascular (ACV) El daño cerebral adquirido, es un grave problema de salud pública por su incidencia y prevalencia, prolongados efectos, repercusión (individual y familiar) y enormes costes socioeconómicos (85). Etiología: Podemos encontrar su origen en un episodio de isquemia (accidente cerebrovascular trombótico o embólico) o de hemorragia. Otra de las causas más frecuentes es el traumatismo craneoencefálico y en una menor proporción encontramos otras causas como la encefalopatía hipóxica (4,85). Existen grados de recuperación que abarcan, desde la total reinserción social, hasta el coma profundo, e incluyen los estados vegetativos, de mínima consciencia. Como consecuencia de esto se producen las dependencias motoras, emocionales, conductuales y cognitivas y las subsiguientes discapacidades y minusvalías de muy difícil clasificación por su heterogeneidad (86). Retraso psicomotor El retraso psicomotor se diagnostica habitualmente en los 3 primeros años de vida e implica una adquisición tardía de las habilidades y logros, con respecto al proceso de aprendizaje habitual. Encontramos alteraciones severas del psiquismo que concierne tanto a la inteligencia como a la personalidad (87). La apreciación del nivel mental está frecuentemente interceptada por alteraciones caracterizadas por inestabilidad, hipercinesia, incluso agresividad y sobre todo, por alteraciones de la personalidad prepsicóticas o psicóticas propias del niño (autismo infantil) (88). Las alteraciones psíquicas se agravan progresivamente. Existiendo una relación con la atrofia cerebral (confirmada por la encefalografía gaseosa) y Introducción 35 relacionado con la frecuencia de las crisis, episodios de confusión duraderos y estado psicótico (89). Manifestaciones orales: Entre las características odontológicas encontramos presencia de policaries por dieta blanda, papillas y ausencia de masticación en edades tempranas de la vida. La destrucción prematura de las superficies dentales produce consecuencias importantes en la evolución de la anatomía oral del paciente, la supervivencia de sus dientes y la oclusión por las múltiples exodoncias necesarias (90). Meningitis La meningitis es la inflamación de las meninges, las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal. Se asocian a infecciones producidas por bacterias o virus y también pueden obedecer a la toma de ciertos medicamentos o tener su origen en otras enfermedades. La meningitis bacteriana es muy poco frecuente, pero suele ser grave y puede ser fatal, si no se trata de inmediato. Entre las bacterias más comunes que se encuentran en los recién nacidos figuran: Streptcoccus agalactiae, Escherichia coli y con menor frecuencia, Listeria monocytogenes. En los niños mayores, las bacterias Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis (91,92). Las complicaciones de la meningitis bacteriana pueden ser graves e incluir problemas neurológicos, como pérdidas auditivas (o hipoacusias), deficiencias visuales, convulsiones y trastornos del aprendizaje. Siendo una causa importante en sus formas más severas de discapacidad intelectual (92). La meningitis viral (también denominada meningitis aséptica), es relativamente común y mucho menos grave. Las vacunaciones son el principal método de prevención y el conocimiento de los síntomas nos lleva al diagnóstico temprano, que en estas patologías, es fundamental para evitar la degeneración neuronal y las complicaciones graves como (92): Introducción 36 • Ictericia (tonalidad amarillenta en la piel). • Rigidez de cuello y de todo el cuerpo. • Fiebre o temperatura corporal más baja de lo normal. • Inapetencia. • Succión débil. • Llanto agudo. • Fontanelas abultadas (las zonas blandas de las partes superior y anterior del cráneo del bebé). Corea de Huntington Es una enfermedad neurológica hereditaria, que consiste en un deterioro progresivo del cerebro y que conlleva alteraciones físicas, psíquicas, cognitivas y funcionales (93). Se puede presentar en tres periodos de la vida, una entre la niñez y adolescencia, otra de 35 a 50 años y una tercera a partir de los 50 años. La más común es entre los 35 y los 50 años. La esperanza de vida suele ser alrededor de unos 15 años desde el inicio de la enfermedad (94). Tratamiento: No existe tratamiento específico para esta enfermedad, aunque se utiliza una gran variedad de fármacos para detener el avance y los síntomas como son los neurolépticos y antiepilépticos (cuando presentan síntomas psiquiátricos), la amantadina para controlar los movimientos adicionales, los inhibidores de la dopamina y antioxidantes, entre otros (95,96). Las necesidades de estos pacientes abarcan desde el manejo y control de su actividad diaria a la mejora física de sus movimientos, precisando incluso necesidades más complejas y especificas derivadas de los síntomas físicos, cognitivos y psiquiátricos (94). Introducción 37 Manifestaciones orales: En el ámbito odontológico encontramos movimientos estereotipados incontrolados que presentan similitudes con el bruxismo, episodios de rechinamiento y facetas de desgaste (97). Microcefalia La microcefalia se define como la presencia de un perímetro craneal menor de al menos dos desviaciones estándar por debajo de la media para la edad, sexo, raza y tiempo de gestación. El 90% de las microcefalias se asocian a retraso mental, que suele ser proporcional al grado de microcefalia. Otras síntomas dependen de la etiología del trastorno que produce la microcefalia(98). Etiología: El origen de la microcefalia implica factores diversos, incluyendo anomalías del desarrollo y daño cerebral adquirido, de origen diverso(99). Se origen se debe a (100): • Formas genéticas. • Cromosomopatías. • Malformaciones del desarrollo cerebral. • Síndromes polimalformativos. • Daño prenatal. Distinguimos: Microcefalias primarias que son la expresión de un desarrollo anómalo cerebral durante los siete primeros meses de gestación. Los pacientes suelen presentar un perímetro craneal neonatal bajo, exceptuando algunas cromosomopatías que se comportan como adquiridas. Microcefalias secundarias que se relacionan con un daño cerebral Introducción 38 adquirido prenatal, perinatal y postnatal. El cerebro es inicialmente normal y luego sufre un daño difuso y se altera su desarrollo evolutivo. Puede darse un daño prenatal tardío de posible origen vascular. La forma perinatal presenta los primeros cambios evidentes en los seis primeros meses (100). Manifestaciones orales: En el ámbito odontológico encontramos habitualmente anodoncias, dientes cónicos, labio superior fino, asimetrías en maxilares, y en algunos casos amelogénesis imperfecta, entre otras características (101). Hidrocefalia Cuadro clínico en el que se observa un crecimiento excesivamente rápido del perímetro craneal, en la que se puede apreciar un espacio subaracnoideo agrandado que afecta al espacio ventricular. Se observa mediante la tomografía axial computada y la resonancia magnética (102). El aumento del perímetro craneal puede estar determinado por el incremento del volumen del líquido cefalorraquídeo o hidrocefalia, por procesos tumorales, procesos quísticos o aumento de la masa encefálica (103,104). En muchos casos se resuelven de forma convencional o se produce un enlentecimiento que es transitorio, aunque existen casos en los que se producen daños cerebrales que producen discapacidad de forma permanente. Diagnóstico: Los criterios diagnósticos los fijo De Myer en 1986 (103): • Macrocefalia: aquel perímetro que se encuentra por encima del percentil +2Ds • Tomografía y/o resonancia magnética, que muestra un espacio subdural aumentado de tamaño en comparación con el tamaño normal del encéfalo. Introducción 39 • Ausencias de anormalidades craneofaciales, neurocutáneas o somáticas que puedan identificar un síndrome. Debemos tener en cuenta que puede existir un enlentecimiento del desarrollo transitorio. • Antecedentes familiares directos de macrocefalia. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con el hematoma subdural, la atrofia cerebral y la megalencefalia (105). Esquizofrenia La esquizofrenia es la denominación que agrupa un conjunto de enfermedades mentales que se caracterizan por presentar alteraciones de la personalidad, alucinaciones y pérdida del contacto con la realidad. Es un trastorno severo que afecta a más de 29 millones de personas en todo el mundo. En el tratamiento de esta patología suele ser necesaria la colaboración de varios especialistas, además del cuidado y atención tanto de trabajadores sociales, como de la familia (106). Aproximadamente un tercio de las personas que presentan discapacidad intelectual, pueden presentar trastornos de la conducta y enfermedades mentales asociadas. Los estudios de prevalencia han mostrado de forma consistente que entre el 20% y el 40% de las personas con discapacidad intelectual también tienen alguna forma de trastorno mental (107). Sin embargo, existen carencias en el diagnóstico y el tratamiento de la patología dual, entendiendo ésta como la asociación entre los trastornos mentales y la discapacidad intelectual. Diagnóstico: Los síntomas básicos de la esquizofrenia consisten en sutiles molestias subclínicas, experimentadas subjetivamente por el paciente, principalmente referidas a la volición, la afectividad, el pensamiento, el lenguaje, Introducción 40 la percepción, la memoria, la acción motora, las funciones vegetativas centrales, el control de procesos cognitivos automáticos y la tolerancia al estrés (108). Es necesario que encontremos dos o más de los siguientes síntomas: delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, (disgregación o incoherencia frecuente), comportamiento errático o caótico y negatividad (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia). Podemos identificar estados clínicos de riesgo para el desarrollo de psicosis durante los primeros estadios de la enfermedad (pródromos). Atendiendo a su concepto original, los síntomas tempranos de las psicosis evolucionarían en 2 formas o niveles de desarrollo (108,109): • Nivel 1 o inespecíficos: Molestias principalmente de la volición, del afecto, de la concentración y la memoria. • Nivel 2 o específicos: Molestias cualitativamente diferentes, particularmente referidas al área del pensamiento, el lenguaje, la percepción corporal y la acción motora. Manifestaciones orales: Alta presencia de caries, así como de enfermedad periodontal, hábitos como bruxismo y patología de la articulación temporomandibular. Es frecuente en muchos casos, encontrar signos de autolesiones y un desgaste dental asociado a hábitos de rechinamiento (110– 112). Síndromes: Es un conjunto de síntomas que se presentan juntos y son característicos de una enfermedad o de un cuadro patológico determinado. En ocasiones es producto de la concurrencia de más de una enfermedad. Los síndromes de más frecuente aparición relacionados con la discapacidad intelectual son: Introducción 41 ▪ Síndrome de Down. ▪ Síndrome de Dravet. ▪ Síndrome de Lennox Gastaut. ▪ Síndrome de West. ▪ Síndrome de Rett. ▪ Síndrome de X frágil. ▪ Síndrome de Angelman. ▪ Síndrome de Rubinstein-Taybi. Síndrome de Down El síndrome de Down es un conjunto de síntomas físicos y cognitivos que se producen por la aparición de un cromosoma 21 extra. Se acompaña de unas características físicas comunes además de un grado variable de discapacidad intelectuales, aunque cada caso es diferente (113). En EEUU nacen casi 6.000 niños con Síndrome de Down al año, un caso por cada 691 recién nacidos. El 80% de los casos aparecen en madres menores de 35 años. A su vez debemos tener en cuenta que las posibilidades de embarazo y de que el mismo llegue a término se reducen también con la edad. La probabilidad de Síndrome de Down a los 30 años es de 1 en 1.000, pero a los 35 años es de 1 en 400, y esta incidencia continúa aumentando: a los 42 años es de 1 en 60 y a los 49 años, de 1 en 12. Por lo que extraemos que la edad de la madre aumenta el riesgo aparición del síndrome (114). Diagnóstico: Las características conocidas son: hipotonía muscular, oblicuidad mongoloide, hipotonía muscular, hiperflexibilidad, pelvis displásica, clinodactilia de los meñiques, pelvis displásica, braquicefalia, cuello corto y baja estatura (115). Etiología: El Síndrome de Down es causado por un error en la división celular llamado “no disyunción”. La “no disyunción” da como resultado un embrión con tres copias del cromosoma 21 en lugar de las dos habituales. Durante el desarrollo del embrión, se replica el cromosoma extra en cada célula Introducción 42 del cuerpo. Es frecuente la asociación con enfermedades respiratorias, problemas oculares, de habla y audición. Es común que se observe una anomalía cardiovascular en casi la mitad de los casos debido en gran medida a ausencia de tabique auricular y arteria subclavia aberrante. Se han descrito también malformaciones gastrointestinales (113). Manifestaciones orales: A nivel oral podemos observar una erupción tardía, la dentición temporal se retrasa hasta los 4 ó 5 años y la permanente, a veces es incompleta y hay agenesias. Las raíces dentales son cortas y los incisivos se encuentran vestibuloversionados por presión lingual y como consecuencia de la enfermedad periodontal, presente en el 90 % de estos pacientes (116,117). Se ha descrito como característica el paladar estrecho y corto además de macroglosia, el 30% de los casos presenta también lengua fisurada. Estas dos características producen, en muchas ocasiones, una pseudoclase III esquelética. Existen severas maloclusiones como consecuencia de las anormalidades en tamaño y forma de los maxilares, la discrepancia en tamaño entre la dentición decidua y permanente y la erupción irregular (116). La lengua esta hipertrófica y ejerce una gran presión frente a la musculatura perioral que no puede limitar su extrusión. Se observa mordida abierta anterior, en muchos casos y mordida cruzada posterior, en algunos casos(113). Un fenómeno común (en torno al 50%) es la alteración en la morfología de los dientes y la hipocalcificación del esmalte, aunque a pesar de ello no se ha registrado un mayor número de caries (118). Síndrome de Dravet La epilepsia mioclónica grave de la infancia es un síndrome entre cuyas características están: una historia familiar de epilepsia o convulsiones febriles, Introducción 43 crisis que se inician durante el primer año de vida en forma de crisis clónicas febriles (generalizadas o unilaterales), sacudidas mioclónicas secundarias y crisis parciales. A partir de 1985 se le consideró una entidad propia, debido a sus características clínicas y evolutivas bien definidas. Se ha establecido su origen genético y su fenotipo más grave, presenta convulsiones febriles y epilepsia generalizada (119,120). El Síndrome de Dravet forma parte de las epilepsias catastróficas de la infancia (expresión clínica muy agresiva). Casi todos los niños que la padecen tienen deterioro psiconeurológico (121). Diagnóstico: Se inicia de los 18 a 24 meses y se puede confundir con la epilepsia que produce la fiebre. Para realizar el diagnóstico diferencial y para su identificación temprana, debemos observar al inicio entre los 3 a 10 meses crisis febriles crónicas, con temperaturas discretas, recurrencias frecuentes a pesar del tratamiento, y antecedentes familiares de epilepsia (122,123). El desarrollo psicomotor se retrasa a partir del segundo año de vida y posteriormente aparece ataxia, signos piramidales y mioclonías interictales. Este tipo de epilepsia es muy resistente a todos los tipos de tratamiento (124). Dravet registró unos casos graves de epilepsia refractaria a fármacos en la infancia que se inicia de forma temprana, su principal similitud es con el Síndrome de Lennox-Gastaut, aunque se diferencia por su inicio y la ausencia de crisis tónico axiales (125), así como por su historia familiar frecuente, el desarrollo psicomotor normal, la presencia de un ECG normal y la ausencia de beneficios con el tratamiento antiepiléptico (126). Síndrome de Lennox –Gastaut. Epilepsia grave con crisis polimorfas y descargas de puntas-ondas lentas difusas que aparecen en los trazados electroencefalográficos fuera de las crisis, asociadas casi siempre a un déficit intelectual o alteraciones de la personalidad. Introducción 44 Es uno de los síndromes neurológicos más graves de la infancia, que fue descrito en 1950 y produce un deterioro mental grave (127). Agrupa un conjunto de epilepsias con características comunes (128,129): • Inicio temprano. • Sintomatología característica. • Anomalías en el electroencefalograma. • Resistencia al tratamiento. • Evolución desfavorable. El comienzo es entre los 2 y los 6 años, aunque se han registrado casos de inicio más tardío. Se producen más en niños (entre 56% y 67%) y es difícil de identificar como de origen genético. Se caracteriza por (130): • Crisis epilépticas muy características, aunque no específicas de la afección. • Una debilidad mental que no falta nunca. • Un electroencefalograma anormal que ha permitido individualizar el síndrome. Manifestaciones orales: Podemos encontrar entre las características orales más frecuentes la hipoplasia del esmalte, apiñamiento dental, presencia de múltiples caries dentales además de cicatrices en lengua y mucosa labial(116). Síndrome de West El síndrome de West o síndrome de los espasmos infantiles, es una encefalopatía (alteración cerebral) epiléptica de la infancia, grave y poco frecuente, que debe su nombre a William James West (1793-1848), médico inglés que describió por primera vez el cuadro (presente en su propio hijo). En 1960 se denominó síndrome de West a la tríada formada por: espasmos infantiles, retardo psicomotor y patrón electroencefalográfico de hipsarrítmia https://es.wikipedia.org/wiki/Cerebro https://es.wikipedia.org/wiki/Epilepsia https://es.wikipedia.org/wiki/William_James_West https://es.wikipedia.org/wiki/1793 https://es.wikipedia.org/wiki/1848 Introducción 45 (131,132). La incidencia de este síndrome es de alrededor de 1 por 4.000 a 6.000 nacidos vivos. Predomina en el sexo masculino (133,134). Diagnóstico: El síndrome de West se inicia en la mayoría de los pacientes durante el primer año de vida, y es más frecuente entre los 3 y 7 meses de edad. Se producen espasmos que se caracterizan por la contracción brusca, generalmente bilateral y simétrica de los músculos del cuello, tronco y miembros, acompañados de una breve pérdida de la conciencia (135). Un mismo paciente puede mostrar más de un tipo de espasmo o incluso el tipo de espasmo puede variar en un mismo período. Puede presentarse como espasmos aislados aunque lo más frecuente es que se presenten en salvas, las cuales pueden manifestarse desde una vez en un día, hasta 60 veces en un día (136). Entre los signos importantes derivados del deterioro psicomotor se encuentran: la pérdida del seguimiento visual, falta de prensión voluntaria de los objetos y la aparición de hipotonía (137). Se debe establecer un diagnóstico diferencial claro con la epilepsia mioclónica del lactante y la encefalopatía mioclónica precoz (134). Manifestaciones orales: En cuanto a las afectaciones odontológicas encontramos hiperplasia gingival, xerostomía y mayor predisposición a caries. Además de ello se presentan alteraciones de la erupción y maloclusión, cicatrices en lengua y mucosa labial traumatizada, atrición severa y parafunciones(45,138). Síndrome de Rett El síndrome de Rett es un trastorno neurodegenerativo de aparición exclusiva en niñas, la mayoría de los casos son esporádicos y aunque se desconoce su causa, podemos encontrar una determinación genética (139). Introducción 46 Es el trastorno demencial de la niñez más frecuente 1:10.000. La aparición es en el período perinatal con una maduración neurológica normal hasta el inicio del cuadro clínico. Algunos autores han descrito en esta fase signos menores, como excesiva tranquilidad, leve hipotonía o la presencia de llanto incontrolable(140). Diagnóstico: El diagnóstico clínico es muy característico, entre los 5 y 10 años de edad, presenta una incapacidad motora severa y progresiva con deformidades secundarias. El desarrollo psicomotor aparentemente es normal hasta el primer o segundo año de vida, posteriormente es cuando inicia una regresión de funciones cerebrales manifestada por un cuadro demencial, pérdida de destrezas motoras de las manos y asociada a estereotipias manuales, dispraxia de marcha y pérdida de las habilidades en la comunicación verbal y no verbal. Hay desaceleración del crecimiento craneal causando microcefalia y pueden asociarse episodios de hiperventilación, aerofagia y crisis epilépticas (141). La evolución del síndrome de Rett muestra una rápida sucesión de síntomas en los estadios I y II, produciéndose un estancamiento e incluso alguna mejoría en aspectos de socialización. Al llegar al estadio III, en la edad adulta la mujer presenta invalidez motora, bien sea con una expresión rígido-distónica o como una forma hipotónico-atrófica, pero tiende a mejorar la epilepsia y los trastornos respiratorios (142). Manifestaciones orales: son escasas, la principal es la presencia de bruxismo diurno, seguido de los movimientos linguales estereotipados y la respiración oral. Los índices de caries no son mayores a los de la población general, incluso en algunos casos son menores presentan mayores alteraciones periodontales y mayor prevalencia de babeo, atrición severa hasta la pérdida casi completa de las coronas, paladar ojival y mordida abierta anterior (143,144). Introducción 47 Síndrome de X frágil Es en una mutación del cromosoma X por tanto, se ven afectados ambos sexos. La discapacidad intelectual es el signo más representativo y el grado de afectación es variable, pudiendo oscilar desde un déficit en el aprendizaje a un retraso grave, asociado al autismo (145). Es uno de los síndromes con mayor afectación a ambos sexos. Su prevalencia es de ¼.4.000 (146). Diagnóstico: El diagnóstico se confirma por el estudio genético molecular, aunque se puede llegar a un diagnóstico de presunción por sus características físicas, cognitivas y conductuales (147). Este síndrome se caracteriza por presentar una displasia del tejido conectivo. Los rasgos físicos más comunes son: cara alargada, frente, orejas y mentón prominente, epicantus, macrocefalia, prognatismo, paladar ojival, maloclusión dental, hiperextensibilidad metacarpo-falángica y macrorquidia. Aunque una parte de las personas que padecen este síndrome (25 a 30%), no presentan estos rasgos (145,147). Las primeras manifestaciones ocurren a los 2 años, aunque se han registrado casos de aparición más temprana. En su inicio encontramos un tono muscular bajo y mal control de la cabeza, además de laxitud en las extremidades, posteriormente se produce un retraso en el desarrollo del lenguaje y de la marcha (148). Las alteraciones en la actividad bioeléctrica del cerebro son las que puede generar convulsiones con crisis generalizadas, parciales simples o complejas. El retraso mental aparece siempre en varones afectados con mutación completa metilada. Lo realmente importante es la cantidad de proteína FMRP disponible y por lo tanto, el porcentaje de células que la expresan (149). Introducción 48 Síndrome de Angelman El síndrome de Angelman es un trastorno de base genética, causado por una disfunción en ciertos genes localizados en el cromosoma 15 (15q11-q13) de origen materno (150). Diagnóstico: Todas las variantes genéticas del Síndrome de Angelman se expresan clínicamente por rasgos físicos, por alteraciones neurológicas y por un perfil cognitivo y conductual (151). Los rasgos físicos característicos son braquicefalia con el occipucio plano, boca grande, lengua prominente, dientes separados, microcefalia además de manos y pies pequeños. En el ámbito neurológico se contempla grave retraso intelectual y motor, epilepsia, ataxia, trastornos del sueño y ausencia del habla. El patrón de conducta se caracteriza por ataques de risa sin motivo aparente, apariencia feliz, fascinación por el agua, personalidad fácilmente excitable e hiperactividad (152). En una extensa revisión sobre las manifestaciones clínicas del Síndrome de Angelman, se considera el fenotipo conductual como uno de los marcadores clínicos más importantes, así como el retraso mental y motor grave (153). Muchos pacientes son capaces de entender órdenes simples en el contexto de su rutina, pero son minoritarios los casos capaces de comunicarse por signos y gestos y ninguno de ellos, cuenta con la capacidad de entender órdenes complejas o pensamientos abstractos. Aunque pueden mejorar en la edad adulta en asociación a un aumento de su capacidad de concentración (153,154). Introducción 49 Síndrome de Rubinstein-Taybi El síndrome de Rubinstein-Taybi, es un trastorno poco común que se caracteriza por baja estatura, rasgos faciales propios como es la inclinación palpebral de los ojos, parpados caídos, coloboma (defecto en el iris del ojo), orejas de implantación baja, macro o microcefalia, boca estrecha, nariz prominente y pulgares y dedos de los pies gruesos. Podemos encontrar diferentes grados de discapacidad intelectual (155,156). Etiología: El origen es una anomalía en el gen CREBBP y EP300. Además del estudio clínico para su diagnóstico, se pueden realizar estudios radiográficos y genéticos, en los que se observa si existe una mutación de este gen o no aparece (157,158). Debido a su afectación a sus deformidades en manos y pies, se suele producir un retraso en el desarrollo motriz, comenzando a andar normalmente a partir de los 2 años y medio, siendo en algunos casos necesario realizar intervenciones quirúrgicas de corrección de pulgares en manos y los huesos de los pies (155). Manifestaciones orales: En cuanto a sus características orales destaca la hipoplasia del maxilar, el paladar ojival, además de dientes de implantación irregular apiñados (156). 2.- ANTECEDENTES Antecedentes 51 2.1. Situación odontológica del paciente con discapacidad intelectual. Existen diferencias sustanciales en la salud oral entre los adultos con discapacidad intelectual y la población general. Sus principales características son una peor higiene oral, un agravamiento de la enfermedad periodontal, así como un mayor índice cariogénico. Los pacientes que presentan peor estado de salud oral son los incapaces de colaborar con su tratamiento rutinario de higiene oral (159,160). La deficiente higiene oral en el paciente con discapacidad intelectual, puede producir dolor, molestias a la masticación, interrupción del sueño y un empeoramiento severo de la calidad de vida (24) Muchos estudios al respecto muestran un empeoramiento de la salud oral en estos pacientes en comparación con la población general, la higiene oral, la edad, los cuidados recibidos por sus responsables, así como su capacidad de colaboración, los hace candidatos a presentar una alta prevalencia de enfermedad periodontal, caries y secundariamente al no poder realizar un seguimiento y tratamiento conservador perdidas dentarias por las exodoncias que precisan (161–169). Los estudios realizados hasta la fecha no reflejan el grado de discapacidad intelectual, ni la severidad de la discapacidad del paciente, por lo cual es difícil objetivar el impacto de esta en la salud oral (19,159,160,169–195). Es necesario destacar en estas personas que la incapacidad de coordinación, su limitada habilidad conductual y su deficiente habilidad para las tareas cotidianas, les impide tener una higiene oral adecuada. La labor en estos casos de los cuidadores es fundamental, aunque en muchas ocasiones el entrenamiento que reciben en materia de higiene oral es escaso. Los cuidadores no siempre efectúan un cepillado adecuado, debido a la dificultad de realizar Antecedentes 52 esta práctica en personas no colaboradoras o en pro de otras facetas que deben cuidar y esto repercute en la salud oral del paciente con discapacidad intelectual. La correcta atención de estas personas, su asistencia en casa o en las residencias o en los centros sanitarios, es primordial para paliar las necesidades básicas, que estos no pueden satisfacer por sí mismos (174). Institucionalización. Existe una diferencia menor en el índice de caries de los pacientes que viven en su entorno familiar, frente a la población general, sin embargo esta diferencia es mayor, entre los pacientes institucionalizados y los dos grupos antes referidos (169,176). Los pacientes adultos institucionalizados presentan un menor número de dientes empastados y un mayor número de dientes cariados y exodonciados. Más de un 80% precisa tratamientos de higiene oral o raspado y alisado radicular y más de un 15% precisa tratamiento periodontal avanzado (24,176,196). Los pacientes que reciben una dieta más equilibrada, con mayor control de la ingesta de carbohidratos y cuya higiene esta supervisada por personal cualificado, presentan índices de caries similares a la población general, aunque debemos tener en cuenta que esto no es extrapolable a la discapacidad severa (43,196). La incapacidad de colaborar es el factor determinante para la mayor pérdida dentaria y se debe a que al no poder recibir un tratamiento preventivo adecuado, ni poder realizarle procedimientos odontológicos sencillos como una tartrectomía, el pronóstico de las piezas afectadas es casi siempre malo (167,168). Antecedentes 53 En muchos casos, es previsible que el tratamiento de elección sea la exodoncia, dada la posible evolución al mal pronóstico de estos pacientes, Existe una proporción muy baja de dientes en los que se han realizado obturaciones dentales, frente a los que han sido extraídos o presentan caries activas. Por lo que entendemos que estos pacientes reciben poco tratamiento odontológico preventivo o conservador (24). El envejecimiento de la población con discapacidad intelectual (debido a la mayor integración de estas personas y la creación de mejores programas de asistencia), hace que debamos orientar nuestros tratamientos a la evolución del paciente, no solo a la resolución de sus problemas en un momento concreto de su desarrollo (194). Prevención. Se deben reforzar los tratamientos preventivos, así como motivar a cuidadores y padres de estos pacientes a que mantengan una adecuada higiene oral. El manejo adecuado de estos casos minimiza el impacto que produce la discapacidad sobre el estado oral general (160). Características de la patología oral según la discapacidad intelectual. No todos los tipos de discapacidad intelectual presenta las mismas deficiencias en cuanto a su salud oral, por ejemplo el empeoramiento de la enfermedad periodontal es más grave en pacientes con síndrome de Down y en pacientes con bajo grado de colaboración, así como en el trastorno del espectro autista (24,170,172,173,176,187). Aunque está presente en muchas otras patologías y se puede asociar a fármacos como por ejemplo los antiepilépticos que producen hiperplasia gingival, agravando el pronóstico. Debido a la correlación que existe entre la higiene oral y la enfermedad periodontal, no es de extrañar la alta incidencia de casos de enfermedad Antecedentes 54 periodontal moderados y severos, en pacientes incapaces de cepillarse de forma autónoma como los afectados por autismo, síndrome de Down o los que presentan una discapacidad intelectual severa. Por lo cual debemos considerar este factor como uno de los indicadores a tener en cuenta, para predecir la evolución de la salud oral del paciente. Los pacientes con trastorno del espectro autista no presentan anomalías dentales propias, pero su incapacidad para permitir o aceptar la ayuda de otras personas, empeora significativamente su pronóstico. Además no existe una comunicación que permita el manejo adecuado del paciente, por lo que precisan en un alto porcentaje el tratamiento con anestesia general (170). En el caso del síndrome de Down tiene características propias como son una agravada situación periodontal, hipotonía de la musculatura perioral y macroglosia (que evierte los dientes hacia vestibular) entre otras. La morfología radicular (raíces cortas) unida a la pérdida de volumen óseo muestra una mayor progresión de la enfermedad periodontal. Por otra parte la respiración oral, produce xerostomía y como consecuencia la deshidratación favorece el crecimiento bacteriano sobre la superficie dental (191,197). Las alteraciones sistémicas como los problemas circulatorios, la hiperinervación de la encía, la disfunción de los neutrófilos las alteraciones de los linfocitos T y B, la sobrexpresión de mediadores inflamatorios en el tejido conectivo y la anormal actividad de las enzimas proteolíticas, que median la degradación de la matriz extracelular y la membrana basal del tejido periodontal, son los factores sistémicos que podrían estar implicados en la patogenia de la periodontitis en esta población (117). La tasa de caries dentales en los pacientes con síndrome de Down suele ser menor que en la población en general. Esto puede deberse a una concentración de iones de calcio y fosforo en saliva, aunque pueden existir Antecedentes 55 individuos que por sus características, disposición y hábitos presenten tasas iguales a la población o incluso superiores (117). Los pacientes con parálisis cerebral poseen muchas características orofaciales propias como la rigidez de la musculatura, la protrusión lingual y los problemas deglutorios, el alimento se mantiene más tiempo en boca creando caries asociadas a la desmineralización del esmalte, el alto índice de caries se une a la enfermedad periodontal, por lo que suelen realizarse muchas exodoncias en su tratamiento con anestesia general. Aunque la tendencia a las exodoncias múltiples, está disminuyendo progresivamente en pos de una terapéutica más conservadora que incluye tratamiento de conductos y prótesis fija en algunos casos (en clínica privada), aunque solo es de elección en aquellos pacientes que lo permiten (43,159,185,198). El síndrome de Rett presenta un altísimo porcentaje de bruxismo diurno (más del 80%), que repercute en un gran desgaste dentario. La predisposición a las caries es igual que en la población general, empeorada solo por la dificultad en la higiene. Su tendencia a brotes epilépticos y su comportamiento con manifestaciones autistas, hacen que sea difícil asistirles en su vida cotidiana, por lo que presentan también gran cantidad de sarro y precisan tratamiento dental bajo anestesia general (199). Los pacientes que presentan enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson, deben añadir también la dificultad de deglución y temblor de la musculatura facial, la xerostomía. La falta de saliva es frecuente y aumenta el riesgo de caries por la adherencia de los alimentos blandos a las estructuras dentales, además del cepillado defectuoso y de sobreinfección por candidiasis (como efecto secundario de la levodopa). Así mismo la mala higiene, favorece el avance de la enfermedad periodontal, la disfunción muscular y problemas de la articulación temporomandibular (62). Antecedentes 56 Los pacientes con discapacidad intelectual profunda (que representan el 1% de la población mundial), presentan una alteración de la composición y la cantidad de la saliva, bruxismo, disfagia hipersensibilidad dentaria, enfermedad periodontal y una alta incidencia de caries. Además de actuar de manera negativa por temor, ansiedad y miedo a situaciones estresantes, por lo que la anestesia general suele ser la vía de elección en el tratamiento en estos pacientes. Enfermedad periodontal y caries. Los pacientes con discapacidad intelectual, debido a su escasa capacidad para mantener la higiene oral y a la dificultad para sus padres o cuidadores de prestarla, tienen sus propias características orales presentando problemas periodontales, un alto índice cariogénico y múltiples restos radiculares, que deben extraerse en exodoncias programadas (193). • Enfermedad periodontal La enfermedad periodontal tiene alta prevalencia entre las personas con discapacidad intelectual, está formada por un grupo de patologías inflamatorias que se caracterizan por una destrucción progresiva del periodonto. La acumulación progresiva y muchas veces inevitable de placa bacteriana, produce un aumento del infiltrado inflamatorio en el surco gingival y como consecuencia produciendo deficiencias en la masticación, nutrición y la salud general(190). Los leucocitos polimorfonucleares, son básicos en la respuesta del huésped a los procesos inflamatorios y juegan un rol protector frente a las agresiones bacterianas. Los signos clínicos como eritema y edema, el índice de placa y la acumulación de cálculo, además de la medición del sangrado y la profundidad de las bolsas, son la base del diagnóstico (200). Antecedentes 57 Sin embargo, en los pacientes con discapacidad intelectual severa es difícil realizar un correcto diagnóstico periodontal, debido al tiempo y la colaboración que precisa, por lo que suele ser indicativa la inflamación y la presencia de grandes acúmulos de placa bacteriana (201,202). En el estudio realizado por Moosani (190), se realizó una evaluación periodontal bajo anestesia general a pacientes con discapacidad intelectual y se observó que los pacientes con discapacidad severa, presentaban los mayores índices de placa, así como el número más alto de piezas no mantenibles (75% de las exodoncias realizadas al total de pacientes). Existe también una correlación entre el índice de leucocitos polimorfonucleares (PMN) obtenido y el grado de discapacidad, encontrando diferencias significativas entre la discapacidad intelectual moderada y grave. Así mismo también se hallaron diferencias significativas antes y después del tratamiento, se redujo la inflamación, la supuración, la movilidad y el sangrado la menor presencia bacteriana redujo a su vez la presencia de PMN (190). En general estos pacientes presentan un grado severo de inflamación y altos niveles de placa y son incapaces de controlarla ni con la asistencia de sus familiares o cuidadores. Se encuentra más presencia de baterías Gram (-) debido a la gran cantidad de sarro depositado y a las pocas ocasiones en las que se le puede retirar mediante una tartrectomía (183). El síndrome de Down se erige como la patología donde se encuentra la mayor prevalencia de enfermedad periodontal. La dificultad de realizar mediciones y control periodontal, imposibilita realizar un diagnóstico adecuado, así como un tratamiento que sea efectivo y perdurable en el tiempo (117,165,173,182,190). Antecedentes 58 • Caries El aumento de la incidencia de caries en pacientes con discapacidad intelectual, se debe a la mala higiene oral, la xerostomía de origen farmacológico y la escasa colaboración en los tratamientos rutinarios, por ello estos pacientes presentan una mayor tasa de caries en relación con la población general (169,173,176,192,193). Existe controversia de realizar un tratamiento conservador con anestesia general, en cuanto al coste sanitario y el riesgo-beneficio para el paciente, aunque hay evidencia de que el coste sanitario es menor en una sola sesión con anestesia general y también que la calidad de las restauraciones es mejor con el paciente anestesiado. Aun así, el equipo clínico en coordinación con la familia, es el que tiene que valorar las ventajas e inconvenientes y decidir (159). Los pacientes con discapacidad intelectual que ya han recibido tratamiento bajo anestesia general, siguen teniendo más riesgo de padecer caries nuevamente que los pacientes que reciben tratamiento convencional, debiéndose a la imposibilidad de controlar los factores causales. Por ello es fundamental la mejora de la higiene y las normas de prevención (176). Una dieta rica en carbohidratos, con alimentos blandos que se adhieren a las paredes dentales y la escasa higiene, induce a la formación de múltiples caries en superficies no retentivas, además muchos pacientes institucionalizados, reciben la medicación endulzada para que la ingieran sin impedimentos, aumentando la dosis de elementos cariogénicos (43,169,173,176). En los pacientes institucionalizados, existe una mayor tasa de recurrencia de caries que en pacientes que viven en un entorno familiar. El riesgo de recurrencia de caries en pacientes con discapacidad intelectual, intervenidos con anestesia general, es de 48,8% en los 5 años siguientes a la intervención (181,203). Antecedentes 59 En muchos pacientes no es posible usar pasta dental durante el cepillado, por ser intolerable para el paciente y por producirles asfixia y/o nauseas, por incapacidad funcional. Como factor pronóstico tenemos el índice DMFT (decayed missing and filled teeth), que indica los dientes tratados, perdidos o cariados. A mayor índice DMFT, mayor riesgo de nuevas caries (203). • Otros Factores Existen además de la caries y la enfermedad periodontal, otra serie de factores que afectan a la salud oral de los pacientes con discapacidad intelectual, como las fracturas dentarias por bruxismo, los traumatismos dentales, los hábitos parafuncionales, la hipertrofia de frenillos, la presencia de inclusiones dentales y de lesiones orales, que evolucionan negativamente al no poder realizarse exploraciones rutinarias (169,180,196,204). La atención odontológica en algunos ámbitos públicos, pero sobre todo en la práctica privada, aboga por el tratamiento conservador o rehabilitador de los dientes afectados intentando en lo posible realizar prótesis fija, endodoncias e incluso implantes dentales (62,185,196). Estos tratamientos dentales complejos no están reflejados en la mayoría de las carteras de servicios de la sanidad pública y la mayoría de estos casos, se realizaron en el ámbito de la práctica privada. En algunos casos están desaconsejados los tratamientos dentales más complejos por la posibilidad de fracaso o que precisen controles radiológicos, como en el caso de las endodoncias o los implantes. La aparición de focos apicales relacionados con mayor frecuencia de infecciones, la imposibilidad de realizar estos tratamientos bajo anestesia local así como la dificultad de resolver Antecedentes 60 complicaciones propias de la técnica, suele contraindicar este tratamiento en personas con discapacidad intelectual severa (179). Además de ello debemos tener en cuenta que en estudios de tratamientos endodónticos realizados con anestesia general, la tasa de éxito suele ser menor de un 66% y el tiempo empleado para los tratamientos es en torno a 120 minutos por diente. A ellos debemos añadir los problemas en el sellado, la reconstrucción de la pieza y las posibles fracturas dentarias (171). Antecedentes 61 2.2. Atención odontológica al paciente con discapacidad Intelectual: anestesia general El tratamiento dental rutinario “RDT” (routine dental treatment) consiste en la atención odontológica básica que un odontólogo ofrece a sus pacientes para prevenir y tratar las patologías orales que les afectan. Todas las personas deben tener el derecho y la posibilidad de recibir atención odontológica básica. En el caso de los pacientes que presentan discapacidad intelectual existen complicaciones asociadas a sus circunstancias médicas que les incapacitan para los tratamientos rutinarios en la clínica dental (24,187,192,205–213). La mejora de las habilidades y conocimientos empleados para el tratamiento adecuado de la discapacidad intelectual por parte de los profesionales ha producido una aumento de la longevidad y la calidad de vida de estos pacientes, así como una mayor optimización de los recursos de los que disponemos para mejorar su atención médica (181). La evaluación de estos pacientes se debe realizar de forma multivariante, para adecuarlo a las características concretas del paciente, a su estado físico, intelectual y ambiental. Muchos de estos pacientes presentan más de un problema médico, sobre todo en los casos graves y severos. En el 73% de estos pacientes debemos añadir al retraso mental, problemas de comportamiento, así como disfunciones motoras o afecciones cardíacas, pulmonares etcétera (2). Con el estudio de las características de la discapacidad intelectual se busca establecer cuáles son las necesidades concretas de este colectivo, así como su capacidad para colaborar durante el tratamiento odontológico. El grado de cooperación del paciente y las limitaciones derivadas de su discapacidad establecen la necesidad de atención con anestesia local, sedación o anestesia general (19,209). Antecedentes 62 La ICF (international classification of functioning) defiende un modelo de análisis de la discapacidad basado en 27 códigos que se dividen en 7 funciones físicas, 2 estructurales 9 de actividad y participación y 9 ambientales. Realizando una clasificación que oscila de la forma leve a severa. Este sistema se realiza mediante el análisis de los datos extraídos de su historia clínica y entrevistando a dos familiares o cuidadores para dar objetividad a lo recogido. Este método pone en relieve el análisis multiconstructo de la discapacidad y las posibilidades de orientarlo a las necesidades de atención y tratamiento (187). Para evaluar el grado de colaboración del paciente nos puede servir de referencia la escala de Frankl, que habitualmente es utilizada en pediatría y que divide en 4 categorías la participación del paciente en el ámbito del gabinete dental (214): • Escala 1: Definitivamente negativa. Niega hacerse el tratamiento, miedo, llanto y otras evidencias de extrema negación. • Escala 2: Negativa. No cooperadora, actitud negativa e hierática. • Escala 3: Positiva. Aceptación del tratamiento. • Escala 4: Definitivamente positiva. Buena actitud y estado anímico alegre. Esta escala nos orienta sobre los pacientes que pueden precisar tratamiento bajo anestesia general en el entorno de la discapacidad, crea un perfil de los que pueden ser susceptibles a este tipo de tratamiento. Discapacidad severa. Los pacientes con grado de discapacidad grave y severa (entre el 66% al 99%) son los más susceptibles al tratamiento con anestesia general (aunque en Antecedentes 63 España esta prestación odontológica también se da a pacientes que presentan más de un 33% de discapacidad y no son colaboradores). Así mismo, los pacientes que tienen actitud negativa o muy negativa o una clasificación de riesgo anestésico ASA III o IV, también son candidatos al tratamiento hospitalario con anestesia general (159). Observamos que los pacientes que pertenecen al grupo de discapacidad grave y severa, presentan mayores limitaciones físicas por tanto, menor participación en actividades y suelen estar institucionalizados o vivir fuera de un entorno familiar (215). Habitualmente estos pacientes no pueden establecer una conexión con el medio externo ya sea por incapacidad de comunicación o por no comprender el motivo del tratamiento y forman parte de los no colaboradores (207). Debido a su escasa cooperación, su actitud combativa y sus limitaciones físicas es imposible su atención en el gabinete odontológico (213). Además por esta falta de colaboración sus problemas orales empeoran ya que no pueden realizar una higiene correcta ni se les puede realizar una profilaxis adecuadamente (19). En muchas ocasiones existe una imposibilidad de realizar un diagnóstico clínico radiológico en el gabinete dental. El tiempo empleado en la sala de espera ha de ser corto para no potenciar la inquietud y el nerviosismo por estar en un entorno desconocido y deben acudir con sus padres o cuidadores para ayudar tanto en la anamnesis como en la exploración (62,216,217). Las pruebas radiológicas y la exploración no siempre son posibles por lo que en algunos pacientes no colaboradores debemos proceder a confirmar el diagnóstico en el quirófano, hecho que precisa de un consentimiento por parte de los responsables para tomar decisiones in situ (181). Antecedentes 64 Estos adultos en muchas ocasiones no tienen acceso a tratamientos odontológicos debido a su incapacidad para valerse por sí mismos y precisan una atención especial con anestesia general (24,187,192,205–213). La razón por la cual la anestesia general no es una práctica extendida en la odontología es porque se considera estos tratamientos como mínimamente invasivos, porque no implican grandes cambios hemodinámicos ni intervenciones excesivamente cruentas, pero la población de pacientes con discapacidad intelectual tiene sus propias características e implicaciones (213,218). Para evaluar la necesidad de estos tratamientos se precisa de una atención multidisciplinar que evalúe el riesgo beneficio de realizar estos tratamientos. Hay que hacer una evaluación comprensiva de la mejora que este procedimiento representa frente a las posibles complicaciones que puede ocasionar. La decisión de realizar el tratamiento con anestesia general es exclusiva del dentista (219) aunque debido a la incapacidad del paciente para tomar decisiones, en muchas ocasiones, se debe recibir la aprobación de padres o tutores (205). Los pacientes que no pueden recibir tratamiento en el sillón dental de manera ordinaria son (218): • Pacientes con dificultad de aprendizaje. • Pacientes con ansiedad y fobias. • Pacientes con desordenes psiquiátricos severos. • Pacientes con discapacidad física o incapacidad de controlar sus movimientos. • Pacientes con desordenes congénitos que no son susceptibles de tratamiento con sedación. Se debe considerar el nivel de comunicación con el paciente, su colaboración y su movilidad. Además, debe evaluarse su estado de salud general, Antecedentes 65 así como un detallado historial farmacológico y de las patologías asociadas como la epilepsia o enfermedades recientes. Es necesaria la colaboración de familiares y cuidadores. Muchos de los pacientes institucionalizados acuden con sus cuidadores, estos deben ser los que realicen la asistencia al paciente habitualmente dado que al ser los que mejor conocen su comportamiento son de una gran ayuda en los procedimientos realizados pre y postanestesia (25). En muchos casos es preciso el trasporte de estos pacientes desde su lugar de residencia al centro donde se realizará la intervención, deben ser atendidos por un equipo asistencial entrenado en este tipo de pacientes especifico, el anestesista debe premedicar al paciente antes de la inducción de la anestesia, así como prever las posibles complicaciones posteriores a la intervención. En muchos casos es preciso realizar el ingreso hospitalario (218). Las personas con una discapacidad intelectual severa pueden tener unas características especiales que hay que considerar como una vía aérea difícil por anormalidades craneofaciales (Síndrome Goldenhar, Síndrome Pierre Robín), o defectos cardiovasculares congénitos (ductus arterioso, Tetralogía de Fallot, defectos del septo en Síndrome de Down), afecciones respiratorias frecuentes e incapacidad para eliminar las secreciones. Además, estos pacientes se caracterizan por un tiempo reducido de atención, miedo, inquietud, hiperactividad y conducta emocional errática (209). Una vez realizada la exploración y las pruebas preoperatorias, dentista y anestesista evalúan el riesgo-beneficio y se decide si se debe realizar la intervención. Los tratamientos dentales realizados varían mucho de un paciente a otro e implican un amplio abanico de procedimientos, que cubren: la demanda de saneamiento dental, periodontal, la higiene oral, la obturación de dientes cariados y las extracciones dentales. En los tratamientos menos invasivos como Antecedentes 66 obturaciones o tartrectomías no se suele infiltrar anestésico local, sin embargo, en los procedimientos que impliquen la exodoncia de restos radiculares o cordales se suele infiltrar epinefrina (0,5% de bupivacaína con epinefrina 1:200.000) o 2% de lidocaína con epinefrina 1:100.000), así como se realizan medidas hemostáticas locales (25,172). Las complicaciones más importantes durante el proceso son las que tienen que ver con la permeabilidad de la vía aérea, la presencia de sangre y fluidos en la orofaringe y la hipofaringe que puede causar un laringoespasmo, la obstrucción de la vía y los vómitos. Antecedentes 67 2.3. Atención odontológica pública en España: actividad y marco legal El RD 1030/2006 de 15 de septiembre, (BOE: 222/2006) establece con el fin de garantizar la equidad y la accesibilidad a una adecuada atención en el Sistema Nacional de Salud. En el Anexo II del real decreto “Cartera de Servicios comunes de atención primaria”, se regulan las actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud y es en su apartado 9 donde se regula la “atención a la salud bucodental”. En este apartado 9 se indica que la atención bucodental, comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, y terapéuticas, así como aquellas de promoción de la salud, educación y prevención dirigidas a la atención de la salud bucodental. La indicación de estas prestaciones se realiza por odontólogos y especialistas en estomatología, desarrollando las que siguen a continuación: • Información y educación para la salud, y en su caso adiestramiento. • Tratamientos de procesos agudos odontológicos, tales como procesos infecciosos y/o inflamatorios, traumatismos dentarios. • Exploración preventiva cavidad oral a mujeres embarazadas. • Medidas preventivas y asistenciales para la población infantil de acuerdo con los programas establecidos. Antecedentes 68 Se consideran excluidos de la atención bucodental básica los siguientes tratamientos: • Tratamiento reparador de la dentición definitiva. • Tratamientos ortodóncicos. • Rehabilitación protésica. • Exodoncias de piezas sanas. • Tratamientos con finalidad exclusivamente estética. • Implantes dentarios. Es en el apartado 9.6 cuando indica: “En el caso de personas con discapacidad que, a causa de su deficiencia, no son capaces de mantener, sin ayuda de tratamientos sedativos, el necesario autocontrol que permita una adecuada atención a su salud bucodental, para facilitarles los anteriores servicios serán remitidas a aquellos ámbitos asistenciales donde se les pueda garantizar su correcta realización”. En 2012 se inició el proceso de normalización e informatización de los registros de las unidades de salud bucodental, lo que ha permitido elaborar protocolos e informes únicos para estos profesionales, normalizar los procedimientos de actuación, ajustar las agendas a los criterios de calidad definidos y permitir el acceso de estos profesionales a la historia clínica en las mismas condiciones que el resto de sanitarios. Antecedentes 69 2.4. Atención odontológica a personas con discapacidad intelectual en la Comunidad de Madrid: Servicio de Estomatología y Odontología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón Las competencias en la atención odontológica a personas con discapacidad intelectual en el ámbito de la Comunidad de Madrid, se distribuyen según la edad de las personas, de tal manera que los menores de 18 años acuden al Hospital Infantil Universitario Niño Jesús y los mayores de 18 años, acuden al Hospital General Universitario Gregorio Marañón. El Hospital General Universitario Gregorio Marañón es un hospital público perteneciente al Servicio Madrileño de Salud. Posee un alto grado de especialización y una reconocida capacidad docente e investigadora por parte de sus profesionales. Entre sus recursos materiales cuenta con una elevada dotación tecnológica, que le consolida como un hospital de primer orden a nivel nacional e internacional, en el que se realiza un gran volumen de actividad asistencial. Dispone además de un prestigiado instituto de investigación, que hace de este Centro un referente contrastado entre la comunidad científica, por sus aportaciones al conocimiento científico básico y aplicado a la medicina. En este hospital es donde se ubica el Servicio de Estomatología y Odontología, en el que se desarrollan los tratamientos a los pacientes objeto de este estudio. Estos pacientes son personas con un grado de discapacidad severa y con asociada a diferentes patologías como síndrome de Down, parálisis cerebral, autismo y enfermedad de Alzheimer o Parkinson. En todos los casos el principal objetivo es eliminar el dolor y la infección dentaria, para lo cual es necesario tratar la causa que lo produce y en estas personas solo puede llevarse a cabo en un hospital con anestesia general. Antecedentes 70 El Servicio de Estomatología y Odontología, fue creado en 1985, tiene un gran prestigio, es considerado pionero y de referencia en diversas patologías bucodentales en la Comunidad de Madrid. Se atienden más de 7.000 consultas nuevas al año (con y sin discapacidad), de los que unos 5.000 son intervenidos con anestesia local en sillón dental y más de 600 entre adultos y niños con anestesia general. En el año 2005 fue nombrado Servicio de referencia en la Comunidad de Madrid para el tratamiento bucodental a pacientes con discapacidad psíquica mayores de 18 años. Además de la asistencia y tratamiento con anestesia general de personas con discapacidad intelectual mayores de 18 años, también se atienden personas sin discapacidad tanto en edad infantil, como adulta, además de consulta de cirugía bucal y medicina bucal. Las prestaciones para las personas con discapacidad intelectual se recogen en la Cartera de Servicios de la Comunidad de Madrid y están reflejadas en este estudio, son: • Exploración bucodental. • Obturaciones. • Extracciones dentarias. • Eliminación de focos sépticos. • Tartrectomías. • Gingivectomías. • Regularización ósea. Este trabajo está encaminado a la realización de la tesis doctoral y ha sido realizado sobre la patología bucodentaria de las personas con discapacidad intelectual severa, cuyos datos fueron recogidos desde el año 2005 hasta el 2015. Antecedentes 71 La actividad quirúrgica se desarrolló en el Servicio de Estomatología y Odontología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón que como se ha mencionado, es referencia en la Comunidad de Madrid. 3.- JUSTIFICACIÓN Justificación 73 En los últimos años se ha registrado un aumento de la longevidad en general de toda la población, y este aumento de la esperanza de vida también es aplicable a las personas que presentan discapacidad intelectual, debido a la relación existente entre el avance de los programas existentes para la integración, la terapéutica y el conocimiento de sus características médicas propias (107). Sus necesidades tanto a nivel de salud general como dental, presentan particularidades propias como grupo, así como, individualmente según la etiología. La mayor longevidad de estas personas lleva asociada un aumento de las necesidades de tratamiento odontológico de este colectivo. La patología bucodental del paciente adulto con discapacidad intelectual y su tratamiento es un marco poco descrito hasta la fecha. La atención odontológica de las personas con discapacidad intelectual severa precisa realizarse en un entorno hospitalario, bajo anestesia general por la falta de colaboración y la incapacidad de realizar un control conductual (205,210). Además de los recursos materiales disponibles en un centro hospitalario, también son necesarios los recursos profesionales tanto de médicos, como odontólogos, enfermeras y personal auxiliar familiarizados con las necesidades de este colectivo. Existen numerosos estudios que se refieren al tratamiento odontológico en personas con discapacidad intelectual menores de 18 años, pero pocas publicaciones se refieren a la población adulta. Es importante conocer la evolución de los pacientes según su edad, ya que nos permitirá establecer las necesidades de tratamiento concretas y predecir su evolución. Justificación 74 Tampoco existen publicaciones que describan la diferencia existente entre: el género de los pacientes, la etiología de la discapacidad intelectual y las necesidades de tratamiento odontológico. Dentro de los escasos estudios en población adulta con discapacidad intelectual, están los realizados por Nova Savanheimo y cols. (218), Ottawa y cols. (173), Cortiñas y cols. (177) y Limeres y cols. (185) entre otros y en ellos se relacionan las principales patologías que presentan y los tratamientos odontológicos realizados en ámbito hospitalario con anestesia general. El mayor conocimiento de las necesidades de estos pacientes nos permitirá crear protocolos de actuación específicos que aumenten la eficiencia de la atención hospitalaria de los mismos y así realizar un pronóstico de su evolución. Hemos realizado un análisis de los datos obtenidos de las historias clínicas de los pacientes con discapacidad intelectual severa, intervenidos con anestesia general en el HGUGM con el objetivo de obtener las conclusiones recogidas en esta tesis doctoral. 4.- HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis y objetivos 76 4.1. Hipótesis Consideramos que las condiciones (sistémicas y orales) presentes en el adulto con discapacidad intelectual, condicionan una salud oral mala y descuidada, que se agrava al aumentar la edad. Los procedimientos terapéuticos, condicionados por su falta de colaboración, requerirán de medios auxiliares que faciliten su prestación (anestesia general) y generalmente incluirán un mayor número de exodoncias, además de otros actos clínicos que no precisen de supervisión posterior. 4.2. Objetivos Objetivo general Recopilar y analizar cada uno de los procedimientos odontológicos a que, con el fin principal de eliminar el dolor y la infección bucodental, son sometidos un colectivo de personas adultas con discapacidad intelectual en un Servicio Hospitalario, bajo anestesia general. Objetivos específicos • Determinar si en pacientes con discapacidad intelectual existe relación entre el tratamiento odontológico realizado bajo anestesia general y su género. • Establecer si en pacientes con discapacidad intelectual existe relación entre el tratamiento odontológico realizado bajo anestesia general y su edad. Hipótesis y objetivos 77 • Comprobar si en pacientes con discapacidad intelectual existe relación entre el tratamiento odontológico realizado bajo anestesia general y la etiología de la discapacidad. • Registrar el número de pacientes que permiten realizar pruebas para su diagnóstico odontológico (exploración y/o ortopantomografía) y relacionarlo con las diferentes etiologías de la discapacidad, para establecer protocolos de actuación, en función de la patología de base. 5.- MATERIAL Y MÉTODOS Material y métodos 79 Estudio epidemiológico de tipo retrospectivo observacional en personas con discapacidad intelectual, mayores de 18 años, atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM para su exploración, diagnóstico y tratamiento bucodental. Realizándose un registro de las causas de discapacidad presentadas y los tratamientos odontológicos con el fin de analizar la relación entre ambas. 5.1. Población del estudio Sujetos del estudio: Los pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón que presentan una discapacidad intelectual severa y que no pueden ser atendidos en ninguna consulta con anestesia local por falta de colaboración. Criterios diagnósticos: Para su inclusión en el estudio se establecieron Criterios de inclusión: • Mayores de 18 años. • Con discapacidad intelectual severa. • No colaboradores para la exploración bucodental. • No colaboradores para el tratamiento con anestesia local. • Atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. • Intervenidos con anestesia general en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM durante el periodo 2005-2015. Material y métodos 80 Criterios de exclusión: • Personas en las que está contraindicado el tratamiento con anestesia general. • Cuando los tutores o responsables de los pacientes no firman el consentimiento informado por no asumir los riesgos del tratamiento con anestesia general. • Pacientes que ya hayan sido intervenidos anteriormente de su patología bucodental en nuestro Servicio bajo anestesia general. • Cualquier persona que no cumpla los requisitos anteriormente mencionados en los criterios de inclusión. Procesamiento de los datos: La población estudiada consta de 1.845 personas con discapacidad intelectual severa, no colaboradores para el tratamiento con anestesia local, intervenidos bajo anestesia general en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Los datos recogidos fueron convenientemente codificados de acuerdo con la normativa en vigor. La confidencialidad se garantizó mediante el uso de los códigos de identificación. Podemos observar la distribución de los pacientes atendidos a lo largo de este periodo de tiempo en la Tabla I y las Gráficas 1 y 2. Material y métodos 81 FRECUENCIA DE PACIENTES POR AÑOS AÑO FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE ACUMULADO 2005 153 8,3 8,3 2006 198 10,7 19,0 2007 145 7,9 26,9 2008 170 9,2 36,1 2009 153 8,3 44,4 2010 157 8,5 52,9 2011 160 8,7 61,6 2012 156 8,5 70,0 2013 168 9,1 79,1 2014 208 11,3 90,4 2015 177 9,6 100,0 TOTAL 1.845 100,0 Tabla I. Distribución anual de la frecuencia de los pacientes con discapacidad intelectual severa, intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM, desde al año 2005 al 2015. Gráfica 1. Distribución anual de la frecuencia de los pacientes con discapacidad intelectual severa intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde al año 2005 al 2015. 0 50 100 150 200 250 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Material y métodos 82 Gráfica 2. Distribución anual de la frecuencia de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde al año 2005 al 2015. Todas las historias clínicas impresas se han guardado en archivadores cerrados y los documentos de ordenador se han protegido mediante contraseñas. Las publicaciones derivadas del estudio sólo hacen referencia a grupos de pacientes, en ningún caso se muestra la identidad de ningún paciente. Tanto los investigadores principales como los colaboradores, desconocen la identidad de los sujetos del estudio, así como la relación de sus datos personales con los correspondientes a su historia clínica. Los datos recogidos en este estudio, son estrictamente confidenciales y están sujetos a la Ley de Protecciones de Datos, que protege el tratamiento de los datos personales, entre los que se incluyen los relativos a la salud de una persona física identificada o identificable. Se actuó conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, cumpliendo la normativa en relación al artículo 7 y 8, que hace referencia a la protección jurídica de este tipo de datos, en un ámbito tan sensible para los derechos fundamentales como el de la protección de datos de salud. 0 50 100 150 200 250 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Material y métodos 83 5.2. Recursos: 5.2.1 Recursos Materiales • Consultas externas, que constan de gabinetes dentales pertenecientes al Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM, con todos los medios necesarios para la atención del paciente con discapacidad intelectual, y poder así proceder a la elaboración de la historia clínica, la exploración (si es posible), petición de preoperatorio y cumplimentación de la documentación necesaria para realizar la orden de ingreso y su inclusión en la lista de espera quirúrgica del hospital. • Consultas del Servicio de Anestesia, donde se realiza una historia clínica completa, la exploración física, la valoración de los resultados del estudio preoperatorio y se establece el riesgo anestésico. • Quirófanos del HGUGM asignados al Servicio de Estomatología y Odontología, que disponen de todos los medios necesarios para la exploración y tratamiento odontológico (exodoncias, legrado de granulomas apicales y/o quistes, tartrectomías, obturaciones, exéresis/biopsias, regularizaciones óseas, etc.) bajo anestesia general. • Instalaciones del HGUGM donde se realizan pruebas preoperatorias como las radiografías de tórax, el electrocardiograma, así como la extracción de sangre, necesarias para la posterior valoración por el anestesista. • Habitaciones y camas, asignadas al Servicio de Estomatología y Odontología. Material y métodos 84 5.2.2. Recursos Humanos: • Personal de Admisión del HGUGM. • Facultativos (Odontólogos y Estomatólogos) del Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. • Facultativos del Servicio de Anestesiología y Reanimación del HGUGM. • Personal de enfermería y auxiliar (tanto de consultas como de quirófanos). • Técnicos de radiología (para la realización de las ortopantomografías y las radiografías de tórax). • Técnicos de laboratorio (necesarios para la manipulación de muestras analíticas) 5.2.3. Recursos Informáticos: • Para el procesamiento y almacenamiento de los datos del estudio se utilizaron los ordenadores destinados en el Servicio de Estomatología del HGUGM. • Bibliografía consultada en: o Facultades de Odontología y de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. o Facultades de Odontología y de Medicina de la Universidad de Granada. o Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Material y métodos 85 o Páginas de Organismos y Organizaciones (como la Sociedad Americana de Discapacidad Intelectual (AAID) o Bibliografía indexada en las bases de datos PubMed, Science Direct y Cochrane Library Plus. o Se consultaron también publicaciones como el DMS-V y el CIF9. Material y métodos 86 5.3. Metodología: Recogida de los datos 5.3.1. Desarrollo del estudio. • 1ª Fase: Se revisaron los datos recogidos en las historias clínicas de los pacientes con discapacidad intelectual severa, intervenidos bajo anestesia general en el Servicio de Estomatología y Odontología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón entre los años 2005 y 2015, recogiendo los datos necesarios en las hojas de registro. • 2ª Fase: Se Informatizaron los datos mediante la transcripción de estos de las hojas de registro a la base de datos Microsoft Excel 2016 para Mac. A su vez se realizó la introducción de los datos en el sistema SPSS para Windows versión 23.0 (Statistical Package for the Social Sciences). • 3ª Fase: Tratamiento estadístico de los datos. • 4ª Fase: Resultados del estudio. Se extrajeron los resultados en función de los datos obtenidos del estudio se estableció la relación entre las diferentes variables recogidas y se realizó la discusión de los mismos. • 5ª Fase: Redacción de las conclusiones. 5.3.2. Información de carácter general. Se revisaron un total de 1.845 historias clínicas correspondientes a las personas con discapacidad intelectual severa, no colaboradoras para el tratamiento con anestesia local, intervenidos con anestesia general de su patología bucodental en el HGUGM, en el periodo comprendido entre los años 2005 y 2015. Material y métodos 87 En todas las historias clínicas se registraron los siguientes datos: • Número de historia: se asigna a cada paciente un número que permita identificarlo, preservando su privacidad y cumpliendo la normativa en esta materia. • Edad: la del paciente el día de la exploración clínica inicial en nuestro Servicio. • Sexo: género del paciente objeto de estudio. • Alergias: registro de cualquier alergia o intolerancia, tanto a factores ambientales, como fármacos o alimentos que pueda presentar el paciente. • Etiología de la discapacidad: basada en los informes médicos que aportan los acompañantes de los pacientes, progenitores, tutores o responsables. En el caso de que se desconozca su origen, se registrarán como “Etiología no filiada”. • Patologías asociadas a la discapacidad: Se registra cualquier entidad patológica, bien psicológicas, médicas, psicopatológicas, o sociales que pudieran estar asociadas a la discapacidad del paciente. 5.3.3 Datos anestésicos. Se realizó la valoración del paciente por parte del anestesista, en base a historia clínica y a los parámetros establecidos dentro de la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA). Material y métodos 88 5.3.4 Grupos de edad Según la AAID una de las 3 características de la discapacidad intelectual es su aparición antes de los 18 años (220), por lo cual tomamos este valor como el inicial para la recogida de los datos. El valor máximo 90 es la edad del paciente de mayor edad registrado. La edad de los pacientes se agrupó en tramos de 15 años. Esta segmentación etaria tiene como objetivo crear grupos de edad con características comunes, fácilmente identificables y que nos permita hacer un seguimiento de la evolución de los pacientes con discapacidad intelectual, a lo largo de su vida. Heslop y cols. en 2002 publicaron que la esperanza de vida para las personas con discapacidad intelectual ligera era 74 años, para la discapacidad intelectual moderada 67’6 años y para la profunda 58’6 años (221). Teniendo en cuenta este factor establecemos tres grupos de edad diferenciando entre el paciente joven de 18 a 33 años, el paciente adulto de 34 a 49 años y el paciente de edad avanzada mayores de 49 años. 5.3.5 Procedimientos odontológicos realizados: Los procedimientos odontológicos son los establecidos en el apartado 9.6 del anexo II RD 1.030/2006 de 15 de septiembre, (BOE: 222/2006) que define la atención a pacientes con discapacidad intelectual mayores de 18 años. Material y métodos 89 Los tratamientos dentales realizados por los profesionales del Servicio a los pacientes objeto de estudio son: • Obturaciones siempre que tengan buen pronóstico. • Tartrectomía. • Extracciones dentales simples o complejas. • Eliminación de granulomas apicales y/o quistes. • Cirugías: o Gingivectomías mayoritariamente secundarias a hiperplasias farmacológicas. o Exéresis/biopsias de lesiones exofíticas y/o ulceras por roce dentario. o Frenillos y bridas cicatriciales. o Regularización ósea. Se agruparon las patologías en 4 grupos para facilitar el establecimiento de las necesidades de los pacientes y su análisis posterior organizándolas de la siguiente manera: • Exodoncias: extracciones dentales que precise el paciente, sean simples, complejas, de restos radiculares o de dientes retenidos. • Tratamientos restauradores: obturaciones y reconstrucciones dentales con amalgama o composite en cualquier diente que lo precise. • Tratamientos preventivos: tartrectomías para la eliminación del cálculo y la placa bacteriana. • Tratamientos quirúrgicos: legrado de granulomas y quistes, exéresis/biopsias de lesiones orales, gingivectomías y eliminación de frenillos y bridas cicatrizales. Material y métodos 90 5.3.6 Clasificación de las etiologías de la discapacidad intelectual. La determinación del origen de la discapacidad intelectual del paciente se realizó basándonos en los datos de su historia clínica previa. Diferenciamos los casos de las personas ya diagnosticadas en la Comunidad de Madrid, cuyos datos obtenemos directamente del programa “Horus”, de las no diagnosticadas, en las que para confeccionar la historia clínica necesitamos de la colaboración previa de padres, tutores, o acompañantes y son ellos los que nos facilitan esta información. Del conjunto de las múltiples causas que pueden producir discapacidad intelectual, las agrupamos para nuestro estudio en: parálisis cerebral, encefalopatía, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, oligofrenia, ACV (en el que consideramos el daño cerebral adquirido), retraso psicomotor, meningitis, Corea de Huntington, microcefalia, hidrocefalia, esquizofrenia y los causados por los diferentes y numerosos síndromes. Cuando las personas no disponen del diagnóstico del origen de su discapacidad o es desconocida por parte de sus responsables, se identificaron dentro del grupo “discapacidad intelectual de etiología no filiada”. Material y métodos 91 5.4. Análisis estadístico Para el estudio y análisis de los datos se comenzó estableciendo las patologías y los tratamientos a considerar. Una vez obtenidas las variables muestrales de interés para el estudio, se establecieron tres grupos fundamentales de estratificación: • Los grupos naturales formados por el género y edad. • Los grupos de pacientes con una patología concreta. Se determinó el nivel de error o precisión de los indicadores muestrales basándose en el conocimiento del tamaño de la muestra y bajo la suposición de que la muestra obtenida es una representación a menor escala de la población. Una vez establecido, se procedió a la obtención de los indicadores descriptivos fundamentales, que daban idea de los valores de las variables y sus dispersiones a nivel global y en cada estrato. Tales indicadores fueron completados con las gráficas asociadas. En este sentido las series temporales formadas por el número de patologías y el tratamiento odontológico de un determinado tipo durante el trascurso del estudio, describieron de manera clara y visual la evolución temporal del Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Desde el punto de vista inferencial, se estableció un p-valor de 0,05. Tales inferencias se centraron en las pruebas no paramétricas debido a que la naturaleza ordinal y categórica de las variables consideradas, impiden asumir la hipótesis de normalidad. Concretamente se emplearon los contrastes de igualdad de distribuciones para muestras independientes y contrastes de independencia para tablas de contingencia. Material y métodos 92 En el primer caso se aplicaron los test comúnmente llamados “Anovas no paramétricos”, basado en los rangos de las observaciones: las pruebas empleadas fueron “U de Mann-Withney” y “Kruskal-Wallis”. Dichas pruebas se usaron para detectar si variables tales como número de tratamientos de un determinado tipo, dependían significativamente del grupo o categoría del paciente. En el caso de las pruebas de independencia para tablas de frecuencias, se diferenció entre estudios formados por dos variables categóricas binarias, en cuyo caso se aplicó el “Contraste de Fisher” (específico para tablas 2 x 2 y de mayor potencia al tener distribución exacta) y el estudio para variables categóricas generales en cuyo caso se aplicó por defecto, el “Contraste chi- cuadrado”. En todos los casos se aportó el “Coeficiente Phi” como medida adicional de la relación, en caso de los contrastes resultasen significativos. Estas inferencias se emplearon para detectar si la aplicación de un tratamiento bucodental en particular era más frecuente en unas patologías que en otras o si estaba asociado a un determinado grupo de edad o sexo. Las patologías con mayor relevancia en cada tratamiento, se obtuvieron analizando de forma global la lista de p-valores obtenidos de los contrastes de independencia. Como paso previo, se efectuó un test de igualdad de proporciones múltiples que garantizaba que efectivamente en cada uno de los tratamientos las proporciones de patologías eran diferentes. Los resultados obtenidos tuvieron que ser filtrados mediante dos criterios de exclusión: • Un criterio obligaba a considerar la mediana de toda la distribución de proporciones como nivel basal debido a la falta de grupo de referencia en el estudio. Material y métodos 93 • El otro criterio obligaba a excluir los contrastes que aun siendo significativos poseían escaso número de pacientes en las patologías. 6.- RESULTADOS Resultados 95 Durante el periodo de 10 años recogido en este estudio, se atendió a un total de 1.845 pacientes con discapacidad intelectual severa en el Servicio de Estomatología y Odontología, los resultados mostrados a continuación provienen del estudio y análisis de sus historias clínicas. La distribución de los pacientes registrados desde el año 2005 al año 2015 es desigual a lo largo de los años siendo el 2007 el año en el que se produce el menor número de atenciones, el 7,9 % del total (n=145), y en el año 2014, en el que se atiende al mayor número de pacientes 11,3% del total (n=208). Para conocer la distribución de los pacientes en los años del periodo estudiado, los ordenamos por su frecuencia obteniendo los resultados que se reflejan en la Tabla II y Gráfica 3 y 4. FRECUENCIA DE PACIENTES POR AÑOS Año Frecuencia Porcentaje Porcentaje Acumulado 2007 145 7,9 7,9 2005 153 8,3 16,2 2009 153 8,3 24,5 2010 156 8,5 33,0 2012 157 8,5 41,5 2011 160 8,7 50,2 2013 168 9,1 59,3 2008 170 9,2 68,5 2015 177 9,6 78,1 2006 198 10,7 88,8 2014 208 11,3 100 TOTAL 1.845 100 Tabla II. Distribución por orden creciente de frecuencias de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM Año 2005-15. Resultados 96 Gráfica 3. Distribución por orden creciente de frecuencias de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM Año 2005-15. Gráfica 4. Distribución por orden creciente de frecuencias, de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Años 2005-15. La frecuencia de la atención a los pacientes se distribuye de forma variable, a lo largo de los meses del año, tal como se refleja en la Tabla III y Gráfica 5. 0 50 100 150 200 250 2007 2005 2009 2012 2010 2011 2013 2008 2015 2006 2014 Frecuencia de pacientes por años 0 50 100 150 200 250 2007 2005 2009 2012 2010 2011 2013 2008 2015 2006 2014 Frecuencia de pacientes por años Resultados 97 FRECUENCIA DE PACIENTES POR MESES Mes Frecuencia Porcentaje Porcentaje Acumulado Enero 147 8,0 8,0 Febrero 147 8,0 16,0 Marzo 157 8,5 24,5 Abril 160 8,7 33,1 Mayo 182 9,9 43,0 Junio 173 9,4 52,4 Julio 146 7,9 60,3 Agosto 73 4,0 64,3 Septiembre 161 8,7 73,0 Octubre 193 10,5 83,5 Noviembre 170 9,2 92,7 Diciembre 136 7,3 100 TOTAL 1.845 100 Tabla III. Distribución en función de la frecuencia, por meses de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005-2015. Gráfica 5. Distribución en función de la frecuencia por meses de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015. 0 50 100 150 200 250 Frecuencia de pacientes por meses Resultados 98 Como se refleja en la tabla III, se producen grandes diferencias en la frecuencia de los pacientes, en función de los meses del año. El mes de octubre es el de mayor actividad, con el 10,5% de los pacientes atendidos, los meses de mayo y junio representan el 9,9% y 9,4% respectivamente y en los meses de enero, febrero, marzo y abril el registro de la atención a pacientes es similar, suponiendo un 8,5% mensual. Los meses de menor actividad son diciembre, enero, febrero, con cifras entorno al 8,0%, y por ultimo agosto con el 4% de los pacientes atendidos. Ordenando los meses del año, en función de la frecuencia de los pacientes atendidos, obtenemos los resultados que se reflejan en la Tabla IV y Gráfica 6 y 7. FRECUENCIA DE PACIENTES POR MESES Mes Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Agosto 73 4,0 4,0 Diciembre 136 7,3 11,3 Julio 146 7,9 19,2 Enero 147 8,0 27,2 Febrero 147 8,0 35,1 Marzo 157 8,5 43,6 Abril 160 8,7 52,3 Septiembre 161 8,7 61,0 Noviembre 170 9,2 70,2 Junio 173 9,4 79,6 Mayo 182 9,9 89,5 Octubre 193 10,5 100 TOTAL 1.845 100 Tabla IV. Distribución por orden creciente de frecuencias y meses de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005 a 2015 Resultados 99 Gráfica 6. Distribución por orden creciente de frecuencias y por meses de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005 al 2015. Gráfica 7. Distribución ordenada por frecuencias y por meses de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Frecuencia de pacientes por meses 0 50 100 150 200 250 Frecuencia de pacientes por meses Resultados 100 • Género: Del total de pacientes atendidos (n=1845) obtuvimos que el 54,3% eran hombres (n=1.002), mientras que las mujeres representaron el 45,7% del total (n=843). Tabla V y Gráfica 8. GÉNERO FRECUENCIA PORCENTAJE Hombres 1.002 54,3 Mujeres 843 45,7 TOTAL 1.845 100 Tabla V. Distribución en función del género de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015. Gráfica 8. Distribución en función del género de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015. • Edad: El rango de edad de las personas incluidas en este estudio abarca desde los 18 años hasta los 90 años. A los pacientes se les agrupa teniendo en cuenta las características similares por edades en tres grupos comprendidos entre los 18 hasta 33 años, de 34 a 49 años y más de 49 años en adelante. 54.30% 45.70% Distribución por género Hombres Mujeres Resultados 101 La mayor frecuencia corresponde a los pacientes menores de 34 años (n=942), que representan el 51,1% del total, seguidos por los pacientes de 34 a 49 años (n=654) lo que supone el 35,4% y por último los pacientes mayores de 49 años, (n=249) que representan el 13,5% del total. Tabla VI y Gráfica 9. EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE < 34 942 51,1% 34-49 654 35,4% > 49 249 13,5% TOTAL 1.845 100,0% Tabla VI. Distribución en función de la edad de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015. Gráfica 9. Distribución en función de la edad de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde al año 2005 al 2015. • Género y Edad: Al estudiar a los pacientes, intervenidos durante la realización de este estudio, en función del género y el tramo de edad al que pertenecen, obtenemos la siguiente distribución. 0 200 400 600 800 1,000 <33 34-49 >49 Frecuencia de pacientes por edad Resultados 102 En el caso de los pacientes menores de 34 años, los hombres representan el 56,6% (n=533), mientras que las mujeres en este mismo grupo de edad suponen el 43,4% (n=409). En el grupo de pacientes de 34 a 49 años, los hombres suponen el 50,8% (n=332), de los pacientes y las mujeres representan el 49,2% (n=322). Y en el grupo de pacientes mayores de 49 años, los hombres constituyen el 55,0% (n=137) y las mujeres suponen el 45,0% (n=112) del total. Tabla VII y Gráfica 10. EDAD GÉNERO Intervalos Hombre Porcentaje Mujer Porcentaje Total < 34 533 56,6% 409 43,4% 942 [34,49] 332 50,8% 322 49,2% 654 > 49 137 55,0% 112 45,0% 249 TOTAL 1.002 843 1.845 Tabla VII. Distribución en función de la edad y género de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde al año 2005 al 2015 Gráfica 10. Distribución en función de la edad y género de los pacientes con discapacidad intelectual intervenidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde al año 2005 al 2015 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% < 34 [34,49] > 49 Distribución por género y edad Resultados 103 6.1. Procedimientos terapéuticos según género y edad. Para la elaboración de este estudio, se procedió a la agrupación de los tratamientos odontológicos realizados a los pacientes, con objeto de facilitar su clasificación y el análisis de su frecuencia. 6.1.1 Distribución de los tratamientos totales. Los tratamientos más realizados son los preventivos, que recibieron el 88% de los pacientes (n=1.621), seguidos de las exodoncias el 83,9% (n=1.548), los tratamientos restauradores, al 59,7% de los pacientes (n=1.101) y los tratamientos quirúrgicos que representan el 57,0 % (n=1.045), como se refleja en la Tabla VIII y Gráfica 11. TIPO DE TRATAMIENTO FRECUENCIA PORCENTAJE T. Quirúrgico 1.045 57,0% T. Preventivo 1.621 88,0% T. Restaurador 1.101 59,7% T. Exodoncias 1.548 83,9% Tabla VIII. Frecuencia de los tratamientos odontológicos realizados a los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005 al 2015 Gráfica 11. Frecuencia por tipo de tratamiento realizado a los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015. 0 500 1,000 1,500 2,000 Tipos de tratamientos Resultados 104 Del estudio de la distribución de las intervenciones realizadas, obtenemos los resultados que se detallan a continuación y que muestran el número mínimo y máximo de tratamientos por paciente y su media (Tabla IX). En los pacientes sometidos a tratamientos quirúrgicos el número de intervenciones oscila entre un mínimo de 1 y un máximo de 32, siendo la media 2,55 y la desviación estándar ± 3,883. En el grupo de los pacientes que recibieron tratamiento restaurador el número de dientes tratados osciló entre un mínimo de 1 y un máximo de 24, con una media de 4,01 siendo la desviación estándar de este grupo del ± 2,936. Los pacientes a los que se les realizaron exodoncias registraron una media de 5,45, con un rango de 1 a 32 dientes exodonciados con una desviación estándar de ±5,504. No tenemos en cuenta los tratamientos preventivos pues solo se concibe la unidad como valor máximo. Tabla IX. Estadística descriptiva de las intervenciones realizadas a los pacientes que se han sometido a tratamientos quirúrgicos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005-15. Clasificamos en función del tipo de tratamiento el número total intervenciones realizadas a los pacientes objeto de este estudio. Tabla X. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS Tipos N Mínimo Máximo Media Desviación Estándar T. Quirúrgico 1.045 1 32 2,55 3,883 T. Restaurador 1.101 1 24 4,01 2,936 T. Exodoncias 1.548 1 32 5,45 5,504 Resultados 105 TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS Tipos N Mínimo Máximo Suma Media Desviación Estándar Exodoncias 1.845 0 32 8.439 4,57 5,425 Quirúrgico 1.845 0 32 2.665 1,44 3,184 Preventivo 1.845 0 1 1.624 0,88 0,335 Restaurador 1.845 0 24 4.415 2,39 3,002 Tabla X. Estadística descriptiva de los tratamientos realizados a los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005 al 2015 • Género El estudio de los tratamientos realizados a los pacientes en función del género dió como resultado los datos reflejados en la Tabla XI y Gráfica 12. Los tratamientos preventivos fueron los que recibieron mayor número de pacientes (n=1.621), aplicándose el 54,8% a los hombres(n=888), y el 45,2% a las mujeres(n=733), le siguen en frecuencia las exodoncias (n=1.548) que se aplican en el 54,8% a los hombres (n=849) y el 45,2% a las mujeres(n=699), en los tratamientos restauradores (n=1.101) se distribuyen en 56,2% en los hombres(n=619) y el 43,8% de las mujeres (n=482) y finalmente los tratamientos quirúrgicos, (n=1.045), se aplican en el 53,2% de los hombres (n=556) y el 46,8% en las mujeres(n=489). Resultados 106 TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS POR GÉNERO GÉNERO No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje P Hombres 446 44,5% 556 55,5% 1.002 100% 0,149ꙺ Mujeres 354 42,0% 489 58,5% 843 100% TOTAL 800 43,4% 1.045 56,6% 1.845 100% ꙺ: Prueba de Fisher TRATAMIENTOS PREVENTIVOS POR GÉNERO GÉNERO No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje P Hombres 114 11,4% 888 86,8% 1.002 100% 0,153ꙺ Mujeres 110 13,0% 733 87,0% 843 100% TOTAL 224 12,1% 1.621 87,9% 1.845 100% ꙺ: Prueba de Fisher TRATAMIENTOS RESTAURADORES POR GÉNERO GÉNERO No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje P Hombres 383 38,2% 619 61,8 1.002 100% 0,025ꙺ Mujeres 361 42,8% 482 57,2 843 100% TOTAL 744 40,3% 1.101 59,7 1.845 100% ꙺ: Prueba de Fisher EXODONCIAS POR GÉNERO GÉNERO No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje P Hombres 153 15,3% 849 84,7% 1.002 100% 0,161ꙺ Mujeres 144 17,1% 699 82,9% 843 100% TOTAL 297 16,1% 1.548 83,9% 1.845 100% ꙺ: Prueba de Fisher Tabla XI. Frecuencia de los tratamientos odontológicos por género realizados a los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Resultados 107 Los que reciben mayor número de tratamientos bucodentales son los hombres frente a las mujeres, pero la dependencia entre género y tratamiento, según se deduce del análisis estadístico utilizado (Prueba de Fisher) pone de manifiesto que esta diferencia no es estadísticamente significativa, excepto en el caso de los tratamientos restauradores (P= 0,025) Gráfica 12. Frecuencia por género y tipo de tratamiento realizado a los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005 al 2015 En función del género, son los hombres los que reciben mayor número de tratamientos bucodentales. • Edad Los tipos de tratamientos aplicados a los pacientes, varía en función de la edad de los mismos, así al analizar la distribución de cada uno de ellos, en función del grupo de edad al que pertenecen nos encontramos con los resultados reflejados en la Tabla XII y Gráfica 13. Los resultados obtenidos nos indican que los pacientes que mayor número de tratamientos reciben son los menores de 34 años, con la siguiente distribución, el 47,0% de los tratamientos quirúrgicos(n=491); el 53,7% de los 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Tipos de tratamientos por género Hombres Mujeres Resultados 108 tratamientos preventivos (n=870); el 55,7% de los tratamientos restauradores(n=613) y el 48,3% de las exodoncias(n=748). Le siguen en frecuencia los pacientes de 34 a 49 años, que reciben el 37,2%, de los tratamientos quirúrgicos (n=389); el 35,8% de los tratamientos preventivos (n=581); el 35,3% de los tratamientos restauradores (n=389) y el 36,5% de las exodoncias suponen (n=565). Los pacientes mayores de 49 años, son los que menor frecuencia de tratamientos reciben y de distribuyen así, el 15,8% de los tratamientos quirúrgicos (n=165), el 10,5% de los tratamientos preventivos (n=170); el 9,0% de los tratamientos restauradores supone (n=99) y el 15,2% de las exodoncias(n=235). Resultados 109 TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS POR EDAD EDAD No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje P < 34 451 47,9% 491 52,1% 942 100% 0,000ᵃ 34-49 265 40,5% 389 59,5% 654 100% > 49 84 33,7% 165 66,3% 249 100% TOTAL 800 43,4% 1.045 56,6% 1.845 100% ᵃ Chi-cuadrado(Tabla XII) TRATAMIENTOS PREVENTIVOS POR EDAD EDAD No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje P < 34 72 7,6% 870 92,4% 942 100% 0,000ᵃ 34-49 73 11,2% 581 88,8% 654 100% > 49 79 31,7% 170 68,3% 249 100% TOTAL 224 12,1% 1.045 87,9% 1.845 100% ᵃ Chi-cuadrado(Tabla XII) TRATAMIENTOS RESTAURADORES POR EDAD EDAD No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje P < 34 329 34,9% 613 65,1% 942 100% 0,000ᵃ 34-49 265 40,5% 389 59,5% 654 100% > 49 150 60,2% 99 39,8% 249 100% TOTAL 744 40,3% 1.101 59,7% 1.845 100% ᵃ Chi-cuadrado(Tabla XII) Resultados 110 En todos los tratamientos, existe una relación de dependencia entre la edad de los pacientes y la demanda de los tratamientos, el análisis estadístico (prueba de Chi-cuadrado) pone de manifiesto que esta dependencia es estadísticamente significativa (P = 0,000). Gráfica 13. Frecuencia por edad y tipo de tratamiento realizado a los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005 al 2015 Los pacientes menores de 34 años son los que mayor número de tratamientos bucodentales reciben, seguidos de los pacientes de 35 a 49 años y por último los mayores de 49 años. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Tipos de tratamientos por edad < 34 34-49 > 49 EXODONCIAS POR EDAD EDAD No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje P < 34 194 20,6% 748 79,4% 942 100% 0,000ᵃ 34-49 89 13,6% 565 86,4% 654 100% > 49 14 5,6% 235 94,4% 249 100% TOTAL 297 16,1% 1.548 83,9% 1.845 100% ᵃChi-cuadrado(Tabla XII) Tabla XII. Frecuencia de los tratamientos odontológicos por edad realizados a los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Resultados 111 6.1.2 Tratamientos quirúrgicos Los tratamientos quirúrgicos, ocupan, en lo que a frecuencia se refiere el cuarto lugar de los tratamientos que reciben nuestros pacientes. Durante el periodo de tiempo estudiado, de los 1.845 pacientes, el 56,6 % (n= 1.045) recibió este tipo de tratamiento. Tabla XIII y Gráfica 14. • Género Del total de los hombres atendidos (n= 1.002) que suponen el 54,3% respecto al total de pacientes, recibió tratamiento quirúrgico el 55,5% (n=556), mientras que, del total de las mujeres, atendidas (n=843), que representan el 45,6%, recibió tratamiento quirúrgico el 58,5%(n=489). Tabla XIII y Gráfica 14. Tabla XIII. Frecuencia de los tratamientos quirúrgicos por género realizados a los pacientes discapacitados atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005-15. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS POR GÉNERO GÉNERO No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Hombres 446 44,5 556 55,5 1.002 Mujeres 354 42,0 489 58,5 843 TOTAL 800 43,4 1.045 56,6 1.845 Resultados 112 Gráfica 14. Frecuencia de los tratamientos quirúrgicos por género realizados a los pacientes discapacitados atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005-15 Del estudio de los tratamientos realizados a los pacientes en función del sexo y la posible relación entre estas dos variables, se obtuvo como resultado lo reflejados en las tablas siguientes. Con respecto a los tratamientos quirúrgicos, se realizaron los contrastes y se obtuvieron los resultados que se reflejan en la Tabla XIV. En el contraste utilizado, para conocer la dependencia entre este tratamiento y el género, utilizamos la Prueba de Fisher, que da como resultado, en este caso (p=0,149), no siendo estadísticamente significativo las diferencias de este tipo de tratamientos en los porcentajes obtenidos por género. Del estudio analítico realizado para conocer si existe dependencia entre el tratamiento y el género de los pacientes, se obtuvo el resultado que se refleja en la Tabla XIV. 0 100 200 300 400 500 600 No Si T. Quirúrgicos por género Hombres Mujeres Resultados 113 Tabla XIV. Relación de los tratamiento quirúrgico según el género de los pacientes discapacitados atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005-15 Para estos tratamientos el número de hombres atendidos fue mayor que el de mujeres. El análisis estadístico (prueba de Fisher), pone de manifiesto que la relación de dependencia entre el género y el tratamiento no es es estadísticamente significativa (p=0,149). Aunque las mujeres recibieron mayor número de tratamientos que los hombres, el análisis estadístico (prueba U- Mann-Whitney) pone de manifiesto, que estas diferencias no son estadísticamente significativas. (p=0,658). • Edad En lo referente a la edad de los pacientes que recibieron tratamientos quirúrgicos, los resultados obtenidos nos indican que: del total de pacientes menores de 34 años (n=942); el 52,1%(n=491) recibieron; tratamiento, de los pacientes de 34 a 49 años (n=654), recibieron tratamiento el 59,5% (n=389) y por último, de los pacientes mayores de 49 años (n=249) recibieron tratamiento el 66,3% (n=165). Tabla XV y Gráfica 15. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS POR GÉNERO GÉNERO No Si P Hombres Recuento 446 556 0,149ᵃ % dentro de género 44,5% 55,5% Mujeres Recuento 354 489 0,658ꙺ % dentro de género 42,0 58,5 TOTAL Recuento 800 556 55,5 % dentro de género 43,4% 489 58,5 ᵃPrueba de Fisher; ꙺU. de Mann-Witney Resultados 114 Tabla XV. Frecuencia de los tratamientos quirúrgicos según la edad de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005-15 Gráfica 15. Frecuencia de los tratamientos quirúrgicos y según la edad de los pacientes discapacitados atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005-15 Estudiamos para cada uno de los grupos de tratamientos odontológicos si existe relación entre la frecuencia de los tratamientos realizados a los pacientes, así como el número de tratamientos y la edad de los mismos. Del estudio analítico realizado para conocer si existe relación entre la frecuencia de los tratamientos realizados a los pacientes y la edad de los mismos, se obtuvieron los resultados que se reflejan en la Tabla XVI. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 < 34 34-49 > 49 T. Quirúrgicos por edad No Si TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS POR EDAD EDAD No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia < 34 451 47,9 491 52,1 942 34-49 265 40,5 389 59,5 654 > 49 84 33,7 165 66,3 249 TOTAL 800 43,4 1.045 56,6 1.845 Resultados 115 Tabla XVI. Relación entre edad y tratamientos quirúrgicos de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005-15 Existe una relación de dependencia entre la edad de los pacientes y este tipo de tratamientos, a medida que la edad aumenta la demanda de estos tratamientos disminuye, el análisis estadístico (prueba de Chi-cuadrado) pone de manifiesto que esta dependencia es estadísticamente significativa (P=0,000) Existe una relación entre el aumento de la edad de los pacientes, y la mayor necesidad en el número de tratamientos, el análisis estadístico (prueba de Kruskal-Wallis), pone de manifiesto que esta dependencia es estadísticamente significativa (p=0,000). 6.1.3 Tratamientos preventivos Los tratamientos preventivos fueron los realizados al mayor número de pacientes en nuestro Servicio, del total de 1.845, la frecuencia de este tipo de tratamiento fue del 87,9% (n=1.621), respecto del total. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS POR EDAD EDAD No Si P < 34 Recuento 451 491 0,000ᵃ % dentro de gr. edad 47,9% 52,1% 34-49 Recuento 265 399 0,000ꙺ % dentro de gr. edad 40,5 59,5 > 49 Recuento 84 165 % dentro de gr. edad 33,7% 66,3% TOTAL Recuento 800 1.045 % dentro de edad 43,4% 56,6% ᵃ Chi-cuadrado ; ꙺKruskal-Wallis Resultados 116 • Género En cuanto a la distribución de estos tratamientos, en función del género de los pacientes atendidos, del grupo de los hombres (n= 1.002), recibieron tratamiento preventivo el 86,8%(n=888), mientras que, en el caso de las mujeres, del total de las atendidas por el Servicio (n=843), recibió tratamiento quirúrgico 87,0%. (n=733) el Tabla XVII y Gráfica 16. Tabla XVII. Frecuencia de los tratamientos preventivos según el género de los pacientes discapacitados atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005-15 Gráfica 16. Frecuencia de tratamientos preventivos según el género de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005-15 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 No Si T. Preventivos por género Hombres Mujeres TRATAMIENTOS PREVENTIVOS POR GÉNERO GÉNERO No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Hombres 114 11,4 888 86,8 1.002 Mujeres 110 13,0 733 87,0 843 TOTAL 224 12,1 1.621 87,9 1.845 Resultados 117 Del estudio analítico realizado para conocer si existe relación entre el tratamiento y el género de los pacientes, se obtuvieron los resultados que se reflejan en la Tabla XVIII. Tabla XVIII. Relación entre género y tratamiento preventivos de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005 al 2015. Para estos tratamientos el número de hombres atendidos fue mayor que el de mujeres, pero la dependencia entre género y tratamiento, según se deduce del análisis estadístico utilizado (prueba de Fisher), pone de manifiesto que esta diferencia no es estadísticamente significativa (p=0,153) Aunque las mujeres recibieron mayor número de tratamiento que los hombres, el análisis estadístico (prueba U de Mann-Whitney) pone de manifiesto, que estas diferencias no son estadísticamente significativas (p=0,271) • Edad En la distribución por grupos de edad de los pacientes que recibieron estos tratamientos vemos que, el grupo de pacientes menores de 34 años (n=942), se trataron al 92,4% (n=870) de los pacientes de su grupo. En cuanto al grupo de edad de 34 a 49 años, el 88,8% (n=581) recibieron tratamiento TRATAMIENTOS PREVENTIVOS POR GÉNERO Género No Si P Hombres Recuento 114 888 0,153ᵃ % dentro de género 11,4% 86,8% Mujeres Recuento 110 773 0,271ꙺ % dentro de género 13,0% 87,0% TOTAL Recuento 224 1.624 % dentro de género 12,1% 87,9% ᵃPrueba de Fisher; ꙺU. de Mann-Whitney Resultados 118 preventivo y de los pacientes mayores de 49 años(n=249), recibieron tratamiento el 68,3% (n=170) de estos pacientes. Tabla XIX y Gráfica 17. Tabla XIX. Frecuencia de tratamientos preventivos segun la edad de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM.Año 2005-15 Gráfica 17. Frecuencia de tratamientos preventivos en función de la edad de pacientes con discapaci discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005-15 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 < 34 34-49 > 49 T. Preventivos por edad No Si TRATAMIENTOS PREVENTIVOS POR EDAD EDAD No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia < 34 72 7,6 870 92,4 942 34-49 73 11,2 581 88,8 654 > 49 79 31,7 170 68,3 249 TOTAL 224 12,1 1.045 87,9 1.845 Resultados 119 Del estudio analítico realizado para conocer si existe relación entre el tratamiento y la edad de los pacientes, se obtuvieron los resultados que se reflejan en la Tabla XX. Tabla XX. Relación entre edad y tratamiento preventivo de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005 al 2015 Existe una relación entre estos tratamientos y la edad de los pacientes, a medida que la edad del paciente aumenta, la demanda de esto tratamientos es menor. El análisis estadístico (prueba de Chi-cuadrado), pone de manifiesto que esta dependencia es estadísticamente significativa (p=0,000). Aunque el número de tratamientos aplicados a los pacientes disminuye con la edad, para conocer la existencia de dependencia entre estas dos variables, aplicamos el análisis estadístico (prueba de Kruskal-Wallis) que pone de manifiesto que estas diferencias no son estadísticamente significativas (p=0,409). TRATAMIENTOS PREVENTIVOS POR EDAD EDAD No Si P < 34 Recuento 72 870 0,000ᵃ % dentro de gr. edad 7,6% 92,4% 34-49 Recuento 73 581 0,409ꙺ % dentro de gr. edad 11,2% 88,8% > 49 Recuento 79 170 % dentro de gr. edad 31,7% 68,3% TOTAL Recuento 224 1.621 % dentro de edad 12,1% 87,9% ᵃ Chi-cuadrado; ꙺKruskal-Wallis Resultados 120 6.1.4 Tratamientos restauradores De los pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología, (n=1.845), el 59,7% recibieron tratamientos restauradores (n=1.101), lo que le posiciona en tercer lugar en cuanto a frecuencia de tratamiento. • Género En cuanto a la distribución de estos tratamientos, en función del género de los pacientes atendidos, en el caso de los hombres (n= 1.002), recibió tratamiento restaurador el 61,8% (n=619), mientras que, en el caso de las mujeres (n=843), recibió tratamiento quirúrgico el 57,2%(n=482). Tabla XXI y Gráfica 18 Tabla XXI. Frecuencia de los tratamientos restauradores en función del género de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 TRATAMIENTOS RESTAURADORES POR GÉNERO GÉNERO No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Hombres 383 38,2% 619 61,8 1.002 Mujeres 361 42,8% 482 57,2 843 TOTAL 744 40,3 1.101 59,7 1.845 Resultados 121 Gráfica 18. Frecuencia de los tratamientos restauradores y el género de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Del estudio analítico realizado para conocer si existe relación entre el tratamiento y el género de los pacientes, se obtuvieron los resultados que se reflejan en la Tabla XXII. Tabla XXII. Relación entre género y tratamientos restauradores de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Para estos tratamientos el número de hombres atendidos fue mayor que 0 100 200 300 400 500 600 700 No Si T. Restauradores por género Hombres Mujeres TRATAMIENTOS RESTAURADORES POR GÉNERO Género No Si P Hombres Recuento 383 619 0,025ᵃ % dentro de género 38,2% 61,8% Mujeres Recuento 361 482 0,583ꙺ % dentro de género 42,8% 57,2% TOTAL Recuento 744 1.101 % dentro de género 40,3% 59,7% ᵃ Prueba de Fisher; ꙺU. de Mann-Whitney Resultados 122 el de mujeres. La dependencia entre género y tratamiento, según se deduce del análisis estadístico utilizado (prueba de Fisher), pone de manifiesto que esta diferencia es estadísticamente significativa (p=0,025). Aunque los hombres recibieron mayor número de tratamientos que las mujeres, el análisis estadístico (prueba U de Mann-Whitney) pone de manifiesto, que estas diferencias no son estadísticamente significativas (p=0,583) Edad De la distribución de los pacientes de estos tratamientos por grupos de edad vemos que, el grupo de pacientes de hasta 34 años, (n=942) recibieron tratamiento el 65,1% (n=613); los pacientes de 34 a 49 años, (n=654), el 59,5% (n=389); y de los pacientes mayores de 49 años (n=249), el 39,8% (n=99). Tabla XXIII y Gráfica 19. Tabla XXIII. Frecuencia de los tratamientos restauradores en función de la edad de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 TRATAMIENTOS RESTAURADORES POR EDAD EDAD No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia < 34 329 34,9% 613 65,1% 942 34-49 265 40,5 389 59,5 654 > 49 150 60,2 99 39,8 249 TOTAL 744 40,3 1.101 59,7 1.845 Resultados 123 Gráfica 19. Frecuencia de los tratamientos restauradores y la edad de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Del estudio analítico realizado para conocer si existe relación entre el tratamiento y el género de los pacientes, se obtuvieron los resultados que se reflejan en la Tabla XXIV. Tabla XXIV. Relación entre edad y el tratamiento restaurador de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 0 100 200 300 400 500 600 700 < 34 34-49 > 49 T. Restauradores por edad No Si TRATAMIENTOS RESTAURADORES POR EDAD EDAD No Si P < 34 Recuento 329 613 0,000ᵃ % dentro de gr. edad 34,9 65,1% 34-49 Recuento 265 389 0,002ꙺ % dentro de gr. edad 40,5% 59,5% > 49 Recuento 150 99 % dentro de gr. edad 60,2% 39,8% TOTAL Recuento 744 1.101 % dentro de edad 40,3% 59,7% ᵃ Chi-cuadrado; ꙺKruskal-Wallis Resultados 124 Existe una relación entre la edad de los pacientes, y la de estos tratamientos, a medida que la edad del paciente aumenta, la demanda de estos tratamientos es menor, el análisis estadístico (prueba de Chi-cuadrado), pone de manifiesto que esta dependencia es estadísticamente significativa (p=0,000). El número de tratamientos aplicados a los pacientes disminuye a medida que aumenta la edad de los mismos, para conocer la existencia de dependencia entre estas dos variables, aplicamos el análisis estadístico (prueba de Kruskal- Wallis) que pone de manifiesto que estas diferencias son estadísticamente significativas (p=0,002). 6.1.5 Exodoncias De los pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología, 1.845, se realizaron exodoncias al 83,9 % (n=1.548), que los posiciona en el segundo lugar en cuanto a tratamientos más frecuentes. • Género En cuanto a la distribución de estos tratamientos, en función del género de los pacientes, a los hombres atendidos (n= 1.002), se le realizaron exodoncias al 84,7%(n=849) mientras que en el caso de las mujeres (n=843), recibió tratamiento el 82,9% (n=699). Tabla XXV y Gráfica 20. Resultados 125 Tabla XXV. Frecuencia de las exodoncias en función del género de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 20. Frecuencia de las exodoncias en función del género de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Del estudio analítico realizado para conocer si existe relación entre el tratamiento y el género de los pacientes, se obtuvieron los resultados que se reflejan en la Tabla XXVI. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 No Si Exodoncias por género Hombres Mujeres EXODONCIAS POR GÉNERO GÉNERO No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Hombres 153 15,3% 849 84,7% 1.002 Mujeres 144 17,1% 699 82,9% 843 TOTAL 297 16,1% 1.548 83,9% 1.845 Resultados 126 Tabla XXVI. Relación entre las exodoncias y el género de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Para estos tratamientos el número de hombres atendidos fue mayor que el de mujeres, la dependencia entre género y tratamiento, según se deduce del análisis estadístico utilizado (prueba de Fisher), pone de manifiesto que esta diferencia no es estadísticamente significativa (p=0,161) Aunque los hombres recibieron mayor número de tratamientos que las mujeres, el análisis estadístico (prueba U de Mann-Whitney) pone de manifiesto, que estas diferencias no son estadísticamente significativas (p=0,746). • Edad En función del grupo de edad, nos encontramos que del total de los pacientes menores de 34 años (n=942), recibieron este tipo de tratamiento el 79,4%(n=748); en el caso de los pacientes de 34 a 49 años(n=654), el porcentaje de los tratados asciende al 86,4%(n=565) y por último en el grupo de mayores de 49 años (n=249), los tratados fueron el 94,4%(n=235). Tabla XXVII y Gráfica 21. EXODONCIAS POR GÉNERO Género No Si P Hombres Recuento 153 849 0,161ᵃ % dentro de género 15,3% 84,7% Mujeres Recuento 144 699 0,746ꙺ % dentro de género 17,1% 82,9% TOTAL Recuento 297 1.548 % dentro de género 16,1% 83,9% ᵃPrueba de Fisher; ꙺU. de Mann-Whitney Resultados 127 Tabla XXVII. Frecuencia de las exodoncias en función del género de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 21. Frecuencia de exodoncias en relación con el género de los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM Año 2005 al 2015 Del estudio analítico realizado para conocer si existe relación entre el tratamiento y el género de los pacientes, se obtuvieron los resultados que se reflejan en la Tabla XXVIII. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 < 34 34-49 > 49 Exodoncias por edad No Si EXODONCIAS POR EDAD EDAD No Si Total Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia < 34 194 20,6% 748 79,4% 942 34-49 89 13,6% 565 86,4% 654 > 49 14 5,6% 235 94,4% 249 TOTAL 297 16,1% 1.548 83,9% 1.845 Resultados 128 Tabla XXVIII. Relación entre la edad y las exodoncias realizadas a los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005 al 2015 A medida que la edad del paciente aumenta, la demanda de estos tratamientos es menor, el análisis estadístico (prueba de Chi-cuadrado), pone de manifiesto que esta dependencia es estadísticamente significativa (p=0,000). Con el aumento de la edad del paciente, el número de tratamientos aplicados es mayor, para conocer la existencia de dependencia entre estas dos variables, aplicamos el análisis estadístico (prueba de Kruskal-Wallis) que pone de manifiesto que estas diferencias son estadísticamente significativas (p=0,002). EXODONCIAS EDAD No Si P < 34 Recuento 194 748 0,000ᵃ % dentro de gr. edad 20,6% 79,4%% 34-49 Recuento 89 565 0,000ꙺ % dentro de gr. edad 13,6% 86,4% > 49 Recuento 14 235 % dentro de gr. edad 5,6% 94,4% TOTAL Recuento 297 1.548 % dentro de edad 16,1% 83,9% ᵃ Chi-cuadrado; ꙺKruskal-Wallis Resultados 129 6.2. Procedimientos terapéuticos según la etiología de la discapacidad. Los pacientes objeto de este estudio presentan hasta un total de 261 patologías, que abarcan un amplio espectro de lo físico a lo intelectual, con una gran variedad en cuanto a la frecuencia con la que se presentan. Se seleccionaron las 21 etiologías de la discapacidad intelectual más representativas en función de su frecuencia, sobre las que vamos a centrar el estudio de los tratamientos odontológicos realizados. 6.2.1 Distribución de las patologías. El número de individuos que agrupa cada una de las etiologías de la discapacidad intelectual objeto de estudio se refleja en la Tabla XXIX y Gráfica 22. Resultados 130 • Frecuencia PATOLOGÍA DEL PACIENTE FRECUENCIA PORCENTAJE Síndrome de Dravet 6 0,3% Síndrome de Rubinstein-Taybi 7 0,3% Síndrome de Angelman 10 0,5% Corea de Huntington 10 0,5% Retraso Psicomotor 10 0,5% Enfermedad de Parkinson 11 0,6% ACV 13 0,7% Microcefalia 17 0,9% Síndrome de Lennox-Gastaut 19 1% Síndrome de X frágil 20 1% Síndrome de West 23 1,2% Hidrocefalia Benigna 26 1,4% Enfermedad de Alzheimer 30 1,6% Meningitis 35 1,9% Oligofrénia 54 2,9% Esquizofrenia 58 3,1% Autismo 138 7,4% Síndrome de Down 240 13% Parálisis cerebral 286 15,5% Encefalopatías 387 20,9% Etiología no filiada 391 21,2% Tabla XXIX. Distribución por orden creciente de frecuencias en función de la causa de la discapacidad intelectual de los pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Resultados 131 Gráfica 22. Distribución por orden decreciente de frecuencia de la etiología de la discapacidad intelectual de los pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 El grupo más numeroso lo conforman los pacientes agrupados bajo la denominación de etiología no filiada, que suponen el 21,2% del total (n=391), seguidos de los pacientes con encefalopatías que representan el 20,9% (n=387), los pacientes con parálisis cerebral que suman el 15,5% (n=286), los pacientes con Síndrome de Down 13,0% (n=240) y los de espectro autista 7,4% (n=138). Existe otro grupo de patologías que presentan un porcentaje mucho menor que abarca desde la esquizofrenia con el 3,1% (n=58) y la oligofrenia, con el 2,9% (n=54), a patologías que se mueven entre el 1,9% y el 1 %, como es el caso de la meningitis, enfermedad de Alzheimer, Hidrocefalia benigna, síndrome de West, síndrome de X frágil, y síndrome de Lennox-Gastaut. 0 100 200 300 400 Síndrome de Dravet Síndrome de Rubinstein-Taybi Síndrome de Angelman Corea de Huntington Retraso Psicomotor Enfermedad de Parkinson ACV Microcefalia Síndrome de Lennox-Gastaut Síndrome de X frágil Síndrome de West Hidrocefalia Benigna Enfermedad de Alzheimer Meningitis Oligofrénia Esquizofrenia Autismo Síndrome de Down Parálisis cerebral Encefalopatías Etiología no filiada Frecuencia por patología del paciente Frecuencia Resultados 132 El resto de patologías tienen una incidencia menor que va desde 0,9 % de la Microcefalia(n=17), hasta el 0,3 % en el caso del síndrome de Dravet (n=6). 6.2.2. Distribución de las patologías por grupos de edad De la relación entre la edad de los pacientes y la etiología de la discapacidad que presenta obtuvimos los resultados que se reflejan en la Tabla XXX y Gráfica 23, Gráfica 24 y Gráfica 25. Tabla XXX. Distribución por edad de la frecuencia de la etiología de la discapacidad intelectual de los pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 PATOLOGÍA DEL PACIENTE Menor de 34 Años 34-49 Años Más de 49 Años ACV 2 8 3 Autismo 106 31 1 Corea de Huntington 2 3 15 Encefalopatías 189 160 38 Enfermedad de Parkinson 1 2 8 Enfermedad de Alzheimer 0 2 28 Esquizofrenia 10 31 17 Etiología no filiada 208 127 56 Hidrocefalia 17 8 1 Meningitis 11 14 10 Microcefalia 8 7 2 Oligofrénia 8 33 13 Parálisis cerebral 155 104 27 Retraso Psicomotor 8 2 0 Síndrome de Angelman 10 0 0 Síndrome de Down 114 109 17 Síndrome de Dravet 5 1 0 Síndrome de Lennox-Gastaut 15 4 0 Síndrome de Rubinstein-Taybi 7 0 0 Síndrome de West 18 5 0 Síndrome de X frágil 10 7 3 Resultados 133 En los pacientes menores de 34 años, la mayor frecuencia la presentan los recogidos bajo el epígrafe de “etiología no filiada” 23,0 % (n=208), seguidos de los pacientes con encefalopatías que suponen el 20,9 % (n=189), los pacientes con parálisis cerebral que ascienden al 17,1 % (n=155), los pacientes con síndrome de Down 12,6% (n=114) y los de espectro autista 11,7% (n=106). El resto de las patologías reflejadas representan un porcentaje mucho menor como es el caso de la Microcefalia, Oligofrenia y el Retraso psicomotor, que representan el 0,9% (n=8). Resultados 134 Gráfica 23. Distribución en orden decreciente de frecuencia y etiología de la discapacidad intelectual en menores de 34 años, atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005-15 En pacientes de 34 a 49 años, las patologias de mayor frecuencia son las encefalopatías que suponen el 24,3% (N=160), la etiología no filiada 19,3% (n=127), el síndrome de Down 16,6% (n=109), la parálisis cerebral el 15,8% (n=104)) y los pacientes con oligofrenia 5,0% (n=33). El resto de las patologías reflejadas representan un porcentaje mucho menor como es el caso de la enfermedad de Parkinson, el retraso psicomotor la enfermedad de Alzheimer que representan el 0,3% (n=2), el síndrome de Dravet 0 50 100 150 200 250 Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson ACV Corea de Huntington Síndrome de Dravet Síndrome de Rubinstein-Taybi Microcefalia Oligofrénia Retraso Psicomotor Esquizofrenia Síndrome de Angelman Síndrome de X frágil Meningitis Síndrome de Lennox-Gastaut Hidrocefalia Síndrome de West Autismo Síndrome de Down Parálisis cerebral Encefalopatías Etiología no filiada Pacientes menores de 34 años Frecuencias Resultados 135 0,2% (n=1), y finalmente el síndrome de Rubinstein-Taybi y síndrome de Angelman en los cuales no hay registros de pacientes. Gráfica 24. Distribución en orden decreciente de frecuencia y etiología de la discapacidad intelectual de pacientes de 34 a 49 años, atendidos en Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM Año 2005-15 En el caso de los pacientes mayores de 50 años, los de mayor frecuencia son los recogidos bajo el epígrafe “etiología no filiada” 24,5% (n=56), los pacientes con Encefalopatías 16,6% (n=38) Enfermedad de Alzheimer 12,2% (n=28), los pacientes con Parálisis cerebral 11,8% (n=27)), y los pacientes con Síndrome de Down y Esquizofrenia 7,4% (n=17). 0 50 100 150 200 Síndrome de Angelman Síndrome de Rubinstein-Taybi Síndrome de Dravet Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer Retraso Psicomotor Corea de Huntington Síndrome de Lennox-Gastaut Síndrome de West Microcefalia Síndrome de X frágil ACV Hidrocefalia Meningitis Autismo Esquizofrenia Oligofrénia Parálisis cerebral Síndrome de Down Etiología no filiada Encefalopatías Pacientes de 34 a 49 años Frecuencias Resultados 136 El resto de las patologías reflejadas representan un porcentaje mucho menor y en el caso de pacientes con síndrome de Dravet, síndrome de West, síndrome de Rubinstein- Taybi, síndrome de Angelman, síndrome de Lennox- Gastaut, y retraso psicomotor no existen registros de pacientes en el grupo de mayores de 49 años. Gráfica 25. Gráfica 25. Distribución en orden decreciente de frecuencia y etiología de la discapacidad intelectual de pacientes de 34 a 49 años, atendidos en Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM Año 2005-1 Así para cada tipo de etiología .de la discapacidad, la frecuencia de pacientes atendidos varía en función de su edad, presentando en algunas de ellas valores muy diversos, tal como se refleja en la Gráfica 26. 0 10 20 30 40 50 60 Retraso Psicomotor Síndrome de Angelman Síndrome de Dravet Síndrome de Lennox-Gastaut Síndrome de Rubinstein-Taybi Síndrome de West Autismo Hidrocefalia Microcefalia ACV Síndrome de X frágil Enfermedad de Parkinson Meningitis Oligofrénia Corea de Huntington Esquizofrenia Síndrome de Down Parálisis cerebral Enfermedad de Alzheimer Encefalopatías Etiología no filiada Pacientes mayores de 49 años Frecuencias Resultados 137 Gráfica 26. Pacientes por grupos de edad y por etiología de la discapacidad, atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 6.2.3 Descripción individualizada de las etiologías de la discapacidad intelectual. Realizamos un estudio individualizado de las etiologías de la discapacidad intelectual y observamos las características en cuanto a su tratamiento odontológico, así como sus similitudes y diferencias con el resto de etiologías. • Etiología no filiada: representan el 21,2% (n=391), del total de los pacientes atendidos (n=1.845). Se les realizaron exodoncias al 87,7% (n=343), tratamientos preventivos al 86,7% (n=339), tratamientos restauradores al 62,7%(n=339), y tratamientos quirúrgicos al 57,0% (n=223). Tabla XXXI y Grafica 27. 0 50 100 150 200 250 Pacientes por edad < 34 Años 34-49 Años > 49 Años Resultados 138 ETIOLOGÍA NO FILIADA Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 223 57,0% T. Preventivo 339 86,7% T. Restaurador 245 62,7% Exodoncias 343 87,7% Tabla XXXI. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes de etiología no filiada atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 27. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes de etiología no filiada atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Encefalopatías: En relación con los pacientes totales, estos representan el 21,0% (n=387). Se les realizaron tratamientos preventivos al 90,4% (n=350), tratamientos exodoncias al 81,1%(n=314), tratamientos restauradores al 62,3%(n=241) y tratamientos quirúrgicos al 58,1%(n=225). Tabla XXXII y Gráfica 28. 0 50 100 150 200 250 300 350 Etiología no filiada Frecuencia Resultados 139 ENCEFALOPATÍAS Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 225 58,1% T. Preventivo 350 90,4% T. Restaurador 241 62,3% Exodoncias 314 81,1% Tabla XXXII. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con encefalopatías atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005-15 Gráfica 28. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con encefalopatías atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Parálisis Cerebral: Representan el 15,55% (n=286). Se les realizaron tratamientos preventivos al 90,9%(n=260), tratamientos exodoncias al 77,3%(n=221), tratamientos restauradores 54,9%(n=157), y tratamientos quirúrgicos al 51,0%(n=146). Tabla XXXIII y Gráfica 29. 0 50 100 150 200 250 300 350 Encefalopatías Frecuencia Resultados 140 PARÁLISIS CEREBRAL Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 146 51,0% T. Preventivo 260 90,9% T. Restaurador 157 54,9% Exodoncias 221 77,3% Tabla XXXIII. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes de parálisis cerebral atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 29. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes de parálisis cerebral atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Síndrome de Down: Estos pacientes suponen el 13% (n=240), con respecto al total de pacientes atendidos (n=1845). Se le realizaron tratamientos preventivos al 90% (n=216), exodoncias al 85,8% (n=206), tratamientos quirúrgicos el 57,5% (n=138) y tratamientos restauradores el 55%(n=132). Tabla XXXIV y Gráfica 30. 0 50 100 150 200 250 300 Paralisis cerebral Frecuencia Resultados 141 SÍNDROME DE DOWN Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 138 57,5% T. Preventivo 216 90,0% T. Restaurador 132 55,0% Exodoncias 206 85,8% Tabla XXXIV. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con síndrome de Down atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 30. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con síndrome de Down atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015. • Autismo: Los pacientes que presentan esta patología suponen el 7,5% (n=138), con respecto al total de pacientes. Recibieron tratamientos preventivos el 94,9% (n=131), tratamientos exodoncias 81,9% (n=113), tratamientos restauradores el 67,4%(n=93), y tratamientos quirúrgicos el 65,2%(n=90). Tabla XXXV y Gráfica 31. 0 50 100 150 200 250 Síndrome de Down Frecuencia Resultados 142 AUTISMO Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 90 65,2% T. Preventivo 131 94,9% T. Restaurador 93 67,4% Exodoncias 113 81,9% Tabla XXXV. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con autismo atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 31. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con autismo atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Esquizofrenia: presentan esta patología el 3,1% (n=58) de los pacientes tratados. Se le realizaron exodoncias al 98,3% (n=57), tratamientos preventivos 74,1%(n=43), tratamientos restauradores al 62,1%(n=36) y tratamientos quirúrgicos al 53,4% (n=31). Tabla XXXVI y Gráfica 32 0 20 40 60 80 100 120 140 Autismo Frecuencia Resultados 143 ESQUIZOFRENIA Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 31 53,4% T. Preventivo 43 74,1% T. Restaurador 36 62,1% Exodoncias 57 98,3% Tabla XXXVI. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con esquizofrenia atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 32. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con aesquizofrenia atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Oligofrenia: Suponen el 2,9% (n=54), con respecto al total de los pacientes atendidos. En cuanto a su tratamiento odontológico se le realizaron exodoncias al 88,9%(n=48), tratamiento quirúrgico al 57,4% (n=31), tratamientos restauradores al 53,7% (n=29) y tratamientos preventivos al 87,0 %(n=47), Tabla XXXVII y Gráfica 33. 0 10 20 30 40 50 60 Esquizofrenia Frecuencia Resultados 144 OLIGOFRENIA Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 31 57,4% T. Preventivo 47 87,0% T. Restaurador 29 53,7% Exodoncias 48 88,9% Tabla XXXVII. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con oligofrenia atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 33. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con oligofrenia atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Meningitis: Presentan esta patología el 1,9% (n=35), de los pacientes tratados, de los cuales al 94,3%(n=33) se le realizaron exodoncias, tratamientos preventivos al 82,9%(n=29), tratamientos quirúrgicos al 60,0%(n=21) y tratamientos restauradores al 54,3% (n=19). Tabla XXXVIII y Gráfica 34. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Oligofrenia Frecuencia Resultados 145 MENINGITIS Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 21 60,0% T. Preventivo 29 82,9% T. Restaurador 19 54,3% Exodoncias 33 94,3% Tabla XXXVIII. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con meningitis atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 34. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con meningitis atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Enfermedad de Alzheimer: los pacientes con esta patología suponen el 1,6%(n=30). Se le realizaron exodoncias al 100% (n=30) de estos pacientes, tratamientos quirúrgicos al 56,7%(n=17), tratamientos preventivos al 50,0%(n=15) y tratamientos restauradores al 20% (n=6). Tabla XXXIX y Gráfica 35. 0 5 10 15 20 25 30 35 Meningitis Frecuencia Resultados 146 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 17 56,7% T. Preventivo 15 50,0% T. Restaurador 6 20,0% Exodoncias 30 100,0% Tabla XXXIX. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con enfermedad de Alzheimer atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005-15 Gráfica 35. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con enfermedad de Alzheimer atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Hidrocefalia benigna: suponen estos pacientes el 1,4%(n=26), del total. Se les realizaron tratamientos preventivos al 92,3%(n=24), tratamientos quirúrgicos, exodoncias al 76,9%(n=20), y tratamientos restauradores al 65,4%(n=17). Tabla XL y Gráfica 36. 0 5 10 15 20 25 30 Enfermedad de Alzheimer Frecuencia Resultados 147 HIDROCEFALIA BENIGNA Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 20 76,9% T. Preventivo 24 92,3% T. Restaurador 17 65,4% Exodoncias 20 76,9% Tabla XL. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con hidrocefalia benigna atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 36. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con Hidrocefalia benigna atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Síndrome de West: los pacientes que presentan esta patología suponen el 1,2% (n=23), de la totalidad de los atendidos. Se les realizaron tratamientos preventivos el 100%, (n=23), exodoncias el 69,6%(n=16), tratamientos quirúrgicos el 56,5% (n=13), y tratamientos restauradores el (43,5% (n=10). Tabla XLI y Gráfica 37. 0 5 10 15 20 25 Hidrocefalia benigna Frecuencia Resultados 148 SÍNDROME DE WEST Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 13 56,5% T. Preventivo 23 100,0% T. Restaurador 10 43,5% Exodoncias 16 69,6% Tabla XLI. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con síndrome de West atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 37. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con síndrome de West atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Síndrome de X-frágil: estos pacientes representan el 1,1%(n=20) con respecto a la totalidad de los pacientes atendidos y se les realizaron exodoncias y tratamientos preventivos al 95% (n=19), tratamientos restauradores al 85% (n=17) y tratamientos quirúrgicos al 65,0% (n=13) Tabla XLII y Gráfica 38. 0 5 10 15 20 25 Síndrome de West Frecuencia Resultados 149 SÍNDROME DE X FRÁGIL Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 13 65,0% T. Preventivo 19 95,0% T. Restaurador 17 85,0% Exodoncias 19 95,0% Tabla XLII. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con síndrome de X-frágil atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 38. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con síndrome de X-frágil atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Síndrome de Lennox-Gastaut: Representa el 1% (n=19) de los pacientes atendidos. Se le realizaron tratamientos preventivos el 94,7%(n=18), tratamientos quirúrgicos y restauradores al 52,6% (n=10), y se le realizaron exodoncias al 42,1% (n=8). Tabla XLIII y Gráfica 39. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Síndrome de X frágil Frecuencia Resultados 150 SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUD Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 10 52,6% T. Preventivo 18 94,7% T. Restaurador 10 52,6% Exodoncias 8 42,1% Tabla XLIII. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005 al 2015 Gráfica 39. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005-15 • Microcefalia: los pacientes con esta patología suponen el 0,9%(n=17), con respecto a la totalidad. Se le realizaron tratamientos preventivos al 94,1% (n=16), exodoncias al 76,5% (n=13), tratamiento restaurador al 70,6% (n=12), y tratamientos quirúrgicos al 58,8% (n=10). Tabla XLIV y Gráfica 40. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Síndrome de Lennox-Gastaud Frecuencia Resultados 151 MICROCEFALIA Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 10 58,8% T. Preventivo 16 94,1% T. Restaurador 12 70,6% Exodoncias 13 76,5% Tabla XLIV. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con microcefalia atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 40. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con microcefalia atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • ACV: estos pacientes representan el 0,7% (n= 13). Se le realizaron exodoncias al 100% (n=13), tratamientos preventivos al 76,9% (n=10), tratamientos quirúrgicos al 61,5% (n=8), y tratamientos restauradores al 53,8% (n=7). Tabla XLV y Gráfica 41 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Microcefalia Frecuencia Resultados 152 ACV Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 8 61,5% T. Preventivo 10 76,9% T. Restaurador 7 53,8% Exodoncias 13 100,0% Tabla XLV. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con ACV atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 41. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con ACV atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Enfermedad de Parkinson: suponen el 0,6% (n=11) de la totalidad de los pacientes. Se realizaron exodoncias al 90,9% (n=10), tratamiento quirúrgico al 81,8 % (n=9), tratamiento preventivo el 45,5% (n=5), y tratamiento restaurador el 36,4% (n=4). Tabla XLVI y Gráfica 42 0 2 4 6 8 10 12 14 ACV Frecuencia Resultados 153 ENFERMEDAD DE PARKINSON Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 9 81,8% T. Preventivo 5 45,5% T. Restaurador 4 36,4% Exodoncias 10 90,9% Tabla XLVI. Distribución de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con enfermedad de Parkinson atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 42. Distribución de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con Enfermedad de Parkinson atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Corea de Huntington: estos pacientes suponen el 0,5% (n= 10). El 80% (n=8) recibieron tratamiento preventivo, el 70% (n=7) tratamiento quirúrgico y tratamientos restauradores y exodoncias el 60% (n=6). Tabla XLVII y Gráfica 43 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Enfermedad de Parkinson Frecuencia Resultados 154 COREA DE HUNTINGTON Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 7 70,0% T. Preventivo 8 80,0% T. Restaurador 6 60,0% Exodoncias 6 60,0% Tabla XLVII. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con Corea de Huntington atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 43. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con corea de Huntington atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Síndrome de Angelman: presentan esta patología el 0,5% (n=10) de los pacientes atendidos. Se le realizó tratamiento preventivo al 100% (n=10), tratamientos exodoncias al 80% (n=8), y tratamientos quirúrgicos y tratamientos restauradores al 60% (n=6). Tabla XLVIII y Gráfica 44. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Corea de Huntington Frecuencia Resultados 155 SÍNDROME DE ANGELMAN Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 6 60,0% T. Preventivo 10 100,0% T. Restaurador 6 60,0% Exodoncias 8 80,0% Tabla XLVIII. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con síndrome de Angelman atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 44. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con Síndrome de Angelman atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Retraso psicomotor: los pacientes con este tipo de patología suponen el 0,5% (n=10), de ellos al 80% se le realizaron exodoncias(n=8), tratamientos preventivos al 50% (n=5), tratamientos restauradores al 40% (n=4) y tratamientos quirúrgicos al 10 (n=1). Tabla XLIX y Gráfica 45 0 2 4 6 8 10 Síndrome de Angelman Frecuencia Resultados 156 RETRASO PSICOMOTOR Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 1 10,0% T. Preventivo 5 50,0% T. Restaurador 4 40,0% Exodoncias 8 80,0% Tabla XLIX. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con retraso psicomotor atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 45. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con retraso psicomotor atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 • Síndrome de Rubinstein-Taybi: pertenece a este grupo de pacientes el 0,4% (n=7). Recibieron tratamiento preventivo el 100% (n=7), los tratamientos restauradores se realizaron en el 85,7% (n=6) las exodoncias en el 71,4% (n=5), y tratamiento quirúrgico en el 57,1 % (n=4). Tabla L y Gráfica 46. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Retraso Psicomotor Frecuencia Resultados 157 SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 4 57,1% T. Preventivo 7 100,0% T. Restaurador 6 85,7% Exodoncias 5 71,4% Tabla L. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con Síndrome de Rubinstein-Taybi atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005 al 2015 Gráfica 46. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con Síndrome de Rubinstein-Taybi atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005-2015 • Síndrome de Dravet: pertenecen a esta patología el 0,3% (n=6), de los cuales recibieron tratamiento preventivo el 100% (n=6), tratamiento quirúrgico el 66,7% (n=4), y tratamiento restaurador y exodoncias el 33,3% (n=2). Tabla LI y Gráfica 47. 0 1 2 3 4 5 6 7 Síndrome de Rubinstein-Taybi Frecuencia Resultados 158 SÍNDROME DE DRAVET Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje T. Quirúrgico 4 66,7% T. Preventivo 6 100,0% T. Restaurador 2 33,3% Exodoncias 2 33,3% Tabla LI. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con Síndrome de Rubinstein-Taybi atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005-15 Gráfica 47. Distribución en función de la frecuencia de los tratamientos de los pacientes con Síndrome de Rubinstein-Taybi atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005-15 La distribución de los tratamientos odontológicos realizados en función de las diferentes etiologías de la discapacidad intelectual se refleja en la Gráficas: 48,49, 50 y 51. 0 1 2 3 4 5 6 Síndrome de Dravet Frecuencia Resultados 159 Gráfica 48. Relación entre las etiologías de la discapacidad intelectual y los tratamientos quirúrgicos realizados a los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 0 50 100 150 200 250 Retraso Psicomotor Síndrome de Rubinstein-Taybi Síndrome de Dravet Síndrome de Angelman Corea de Huntington ACV Enfermedad de Parkinson Síndrome de Lennox-Gastaud Microcefalía Síndrome de West Síndrome de X frágil Enfermedad de Alzheimer Hidrocefalia benigna Meningitis Esquizofrenia Oligofrenia Autismo Síndrome deDown Parálisis cerebral Etiología no filiada Encefalopatías T. Quirúrgicos Resultados 160 Gráfica 49. Relación entre las etiologías de la discapacidad intelectual y los tratamientos preventivos realizados a los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 0 50 100 150 200 250 300 350 Enfermedad de Parkinson Retraso Psicomotor Síndrome de Dravet Síndrome de Rubinstein-Taybi Corea de Huntington ACV Síndrome de Angelman Enfermedad de Alzheimer Microcefalía Síndrome de Lennox-Gastaud Síndrome de X frágil Síndrome de West Hidrocefalia benigna Meningitis Esquizofrenia Oligofrenia Autismo Síndrome deDown Parálisis cerebral Etiología no filiada Encefalopatías T.Preventivos Resultados 161 Gráfica 50. Relación entre las etiologías de la discapacidad intelectual y los tratamientos restauradores realizados a los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 0 50 100 150 200 250 Síndrome de Dravet Enfermedad de Parkinson Retraso Psicomotor Enfermedad de Alzheimer Corea de Huntington Síndrome de Angelman Síndrome de Rubinstein-Taybi ACV Síndrome de West Síndrome de Lennox-Gastaud Microcefalía Hidrocefalia benigna Síndrome de X frágil Meningitis Oligofrenia Esquizofrenia Autismo Síndrome deDown Parálisis cerebral Encefalopatías Etiología no filiada T. Restauradores Resultados 162 Gráfica 51. Relación entre las etiologías de la discapacidad intelectual y las exodoncias realizadas a los pacientes con discapacidad intelectual atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 0 50 100 150 200 250 300 350 Síndrome de Dravet Síndrome de Rubinstein-Taybi Corea de Huntington Síndrome de Lennox-Gastaud Síndrome de Angelman Retraso Psicomotor Enfermedad de Parkinson Microcefalía ACV Síndrome de West Síndrome de X frágil Hidrocefalia benigna Enfermedad de Alzheimer Meningitis Oligofrenia Esquizofrenia Autismo Síndrome deDown Parálisis cerebral Encefalopatías Etiología no filiada T. Exodoncias Resultados 163 El análisis estadístico aplicado a la relación entre las patologías y los tratamientos odontológicos se refleja en la Tabla LII. Tabla LII. Contrastes chi-cuadrados por patologías y tipo de tratamientos odontológicos realizados a los pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. Año 2005-15 La Tabla refleja la relación entre la patología de los pacientes y el tratamiento que se les realizó, así como el peso de los pacientes agrupados por cada una de las etiologías de discapacidad intelectual y los tratamientos que recibieron. Los resultados nos indican que existe una relación entre los tratamientos quirúrgicos (Grupo 1) y determinadas etiologías. El análisis estadístico (prueba de Chi-cuadrado) pone de manifiesto que esta dependencia es estadísticamente significativa en el caso de la parálisis cerebral (p=0,044), el autismo (p=0,043) y el retraso psicomotor (p=0,008). PATOLOGÍAS Chis q 1 pvalor 1 phi1 Chis q 2 pvalor2 Phi 2 Chis q3 pvalor 3 phi3 Chisq4 Pvalor 4 phi4 Parálisis Cerebral 4,04228 0,044 0,047 2,623072 0,105 0,038 2,982517 0,084 0,04 10,441403 0,001 0,075 Encefalopatías 0,37468 0,54 0,014 2,758022 0,097 0,039 1,24149 0,265 0,03 2,520004 0,112 0,037 Etiología no filiada 0,01427 0,905 0,003 0,493868 0,482 0,016 1,683116 0,195 0,03 5,011214 0,025 0,052 Microcefalia 0 1 0 0,177021 0,674 0,01 0,453174 0,501 0,02 0,256187 0,613 0,012 Meningitis 0,05422 0,816 0,005 0,427073 0,513 0,015 0,232552 0,63 0,01 2,118135 0,146 0,034 Autismo 4,09918 0,043 0,047 6,288524 0,012 0,058 3,352308 0,067 0,04 0,302873 0,582 0,013 Síndrome de Down 0,04777 0,827 0,005 0,965991 0,326 0,023 2,287139 0,13 0,04 0,606104 0,436 0,018 Síndrome de Dravet 0,00703 0,933 0,002 0,081814 0,775 0,007 0,811214 0,368 0,02 7,950457 0,005 0,066 Corea de Huntington 0,28616 0,593 0,012 0,7705 0,781 0,006 0 1 0 2,659876 0,103 0,038 Síndrome de West 0 1 0 2,169038 0,141 0,034 1,903123 0,168 0,03 2,551201 0,11 0,037 Síndrome de Rubinstein-Taybi 0 1 0 0,164556 0,685 0,009 1,042678 0,307 0,02 0,147854 0,701 0,009 Síndrome de Angelman 0 1 0 0,480652 0,488 0,016 0 1 0 0 1 0 Síndrome de X frágil 0,28275 0,595 0,012 0,408257 0,523 0,015 4,377491 0,036 0,05 1,106571 0,293 0,024 Síndrome de Lennox-Gastaud 0,01481 0,903 0,003 0,324495 0,569 0,013 0,155268 0,694 0,01 21,803391 0 0,109 Oligofrenia 0 1 0 0 1 0 0,588407 0,443 0,02 0,679085 0,41 0,019 Esquizofrenia 0,13228 0,716 0,008 9,282848 0,002 0,071 0,058413 0,809 0,01 8,093994 0,004 0,066 Microcefalia benigna 3,61984 0,057 0,044 0,157691 0,691 0,009 0,157145 0,692 0,01 0,49919 0,48 0,016 Enfermedad de Alzheimer 0 1 0 37,448787 0 0,142 18,307392 0 0,1 4,70211 0,03 0,05 Enfermedad de Parkinson 1,91826 0,166 0,032 14,869334 0 0,09 1,619392 0,203 0,03 0,04963 0,824 0,005 ACV 0,00591 0,939 0,002 0,61695 0,432 0,018 0,021383 0,884 0 1,454962 0,228 0,028 Retraso Psicomotor 7,09838 0,008 0,062 10,177305 0,001 0,074 0,899781 0,343 0,02 0 1 0 Resultados 164 En el caso de los tratamientos preventivos (grupo 2), la relación entre estos los tratamientos y determinadas etiologías, se pone de manifiesto tras el análisis estadístico (prueba de Chi-cuadrado) que nos indica que es estadísticamente significativa en el caso del autismo (p=0,012), enfermedad de Alzheimer (p=0,000); enfermedad de Parkinson (p=0,000); y retraso psicomotor (p=0,001). La relación entre los tratamientos restauradores (grupo 3) y determinadas etiologías, se pone de manifiesto tras el análisis estadístico (prueba de Chi- cuadrado) que nos indica que es estadísticamente significativa en el caso de Síndrome de X frágil (p=0,036) y la enfermedad de Alzheimer (p=0,000). En el de las exodoncias (grupo 4), la relación con las etiologías estudiadas, se ponen de manifiesto tras el análisis estadístico (prueba de Chi-cuadrado) que nos indica que es estadísticamente significativa para el caso de Parálisis cerebral (p=0,001), los de etiología no filiada (p=0,025), Síndrome de Dravet (p=0,005), Síndrome de Lennox-Gastaut (p=0,000), Esquizofrenia (p=0,004) y Enfermedad de Alzhéimer (p=0,030). Del estudio de la relación los tratamientos aplicados y las etiologías de discapacidad intelectual, por grupos de edad estudiados, nos encontramos con estos resultados reflejados en las Tablas LIII. Tabla LIV y LV. Resultados 165 Tabla LIII. Contraste en función de la frecuencia de las diferentes etiologías de la discapacidad intelectual de los pacientes menores de 34 años atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 y los tratamientos odontológicos Tabla LIV. Contraste en función de la frecuencia de las diferentes etiologías de la discapacidad intelectual de los pacientes entre 34 y 49 años atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 y los tratamientos odontológicos PATOLOGÍAS GRUPO EDAD N Ne Trat1 Chi2 pvalor  phi Trat2 Chi2 pvalor phi Trat3 Chi2 pvalor phi Trat4 Chi2 pvalor phi Microcefalia benigna 1 942 8 1 0,227 0,634 0,016 2 0,022 0,882 0,005 3 0,048 0,827 0,007 4 0,56 0,454 0,024 Meningitis 1 942 11 1 1,839 0,175 0,044 2 0,151 0,697 0,013 3 0,175 0,675 0,014 4 1,753 0,185 0,043 Autismo 1 942 106 1 5,391 0,02 0,076 2 1,954 0,162 0,046 3 0,956 0,328 0,032 4 0,007 0,933 0,003 Síndrome de Down 1 942 114 1 1,402 0,236 0,039 2 0,693 0,405 0,027 3 3,312 0,069 0,059 4 0,541 0,462 0,024 Síndrome de Drave 1 942 5 1 0 1 0 2 0 1 0 3 0,503 0,478 0,023 4 2,658 0,103 0,053 Core de Huntington 1 942 2 1 0,42 0,517 0,021 2 0 1 0 3 0,087 0,768 0,01 4 0 1 0 Síndrome de West 1 942 18 1 0,284 0,594 0,017 2 0,615 0,433 0,026 3 6,773 0,009 0,085 4 0,218 0,641 0,015 Síndrome deRubinstein-Taybi 1 942 7 1 0 1 0 2 0,003 0,96 0,002 3 0,565 0,452 0,024 4 0,003 0,956 0,002 Síndrome de Angelman 1 942 10 1 0,034 0,855 0,006 2 0,1 0,752 0,01 3 0 0,996 0 4 0 1 0 Síndrome de X frágil 1 942 10 1 0,672 0,413 0,027 2 0,1 0,752 0,01 3 3,983 0,046 0,065 4 1,503 0,22 0,04 Síndrome de Lennox-Gastaud 1 942 15 1 0,472 0,492 0,022 2 0 1 0 3 0,474 0,491 0,022 4 12,128 0 0,113 Oligofrenia 1 942 8 1 0 1 0 2 0,022 0,882 0,005 3 0 1 0 4 0 1 0 Esquizofrenia 1 942 10 1 0,034 0,855 0,006 2 0 1 0 3 0 1 0 4 1,503 0,22 0,04 Hidrocefalia 1 942 17 1 3,179 0,075 0,058 2 0,542 0,462 0,024 3 0,545 0,461 0,024 4 0,367 0,545 0,02 Enfermedad de Alzhéimer 1 942 0 1 NA NA NA 2 NA NA NA 3 NA NA NA 4 NA NA NA Enfermedad de Parkinson 1 942 1 1 0 1 0 2 0 1 0 3 0 1 0 4 0 1 0 ACV 1 942 2 1 0 1 0 2 0 1 0 3 0,087 0,768 0,01 4 0 1 0 Retraso Psicomotor 1 942 8 1 3,601 0,058 0,062 2 14,901 0 0,126 3 1,614 0,204 0,041 4 0 1 0 Parálisis cerebral 1 942 155 1 3,277 0,07 0,059 2 0 1 0 3 2,378 0,123 0,05 4 7,471 0,006 0,089 Encefalppatías 1 942 189 1 0,105 0,746 0,011 2 0 0,987 0,001 3 0,065 0,799 0,008 4 0,269 0,604 0,017 Etiología no filiada 1 942 208 1 0 0,989 0 2 2,743 0,098 0,054 3 0,719 0,397 0,028 4 2,031 0,154 0,046 PATOLOGÍAS GRUPO EDAD N Ne Trat1 Chi2 pvalor  phi Trat2 Chi2 pvalor phi Trat3 Chi2 pvalor phi Trat4 Chi2 pvalor phi Microcefalia benigna 2 654 7 1 0,068 0,795 0,01 2 0 1 0 3 0 1 0 4 0 1 0 Meningitis 2 654 14 1 0,417 0,519 0,025 2 0 1 0 3 0,417 0,519 0,025 4 0 1 0 Autismo 2 654 31 1 1,317 0,251 0,045 2 0 1 0 3 0 1 0 4 0 1 0 Síndrome de Down 2 654 109 1 4,268 0,039 0,081 2 0,049 0,824 0,009 3 0,508 0,476 0,028 4 0,01 0,919 0,004 Síndrome de Drave 2 654 1 1 0 1 0 2 0 1 0 3 0,037 0,847 0,008 4 1,128 0,288 0,042 Core de Huntington 2 654 3 1 0,711 0,399 0,033 2 0,092 0,762 0,012 3 0 1 0 4 0,024 0,877 0,006 Síndrome de West 2 654 5 1 0,188 0,665 0,017 2 0,007 0,934 0,003 3 0,231 0,631 0,019 4 1,151 0,283 0,042 Síndrome deRubinstein-Taybi 2 654 0 1 NA NA NA 2 NA NA NA 3 NA NA NA 4 NA NA NA Síndrome de Angelman 2 654 0 1 NA NA NA 2 NA NA NA 3 NA NA NA 4 NA NA NA Síndrome de X frágil 2 654 7 1 0,264 0,607 0,02 2 0,115 0,734 0,013 3 0,068 0,795 0,01 4 0 1 0 Síndrome de Lennox-Gastaud 2 654 4 1 1,311 0,252 0,045 2 0 1 0 3 0 1 0 4 1,954 0,162 0,055 Oligofrenia 2 654 33 1 0,169 0,681 0,016 2 0 1 0 3 0 1 0 4 0,266 0,606 0,02 Esquizofrenia 2 654 31 1 1,213 0,271 0,043 2 8,674 0,003 0,115 3 0 1 0 4 2,129 0,145 0,057 Hidrocefalia 2 654 8 1 0,289 0,591 0,021 2 0 1 0 3 0,035 0,851 0,007 4 6,259 0,012 0,098 Enfermedad de Alzhéimer 2 654 2 1 0,2 0,654 0,018 2 0,387 0,534 0,024 3 0 1 0 4 0 1 0 Enfermedad de Parkinson 2 654 2 1 0,2 0,654 0,018 2 8,245 0,004 0,112 3 0,99 0,32 0,039 4 0 1 0 ACV 2 654 8 1 0 1 0 2 3,296 0,069 0,071 3 0,035 0,851 0,007 4 0,373 0,541 0,024 Retraso Psicomotor 2 654 2 1 0,99 0,32 0,039 2 0,387 0,534 0,024 3 0 1 0 4 0 1 0 Parálisis cerebral 2 654 104 1 0,006 0,938 0,003 2 3,009 0,083 0,068 3 3,315 0,069 0,071 4 1,09 0,297 0,041 Encefalppatías 2 654 160 1 0,004 0,951 0,002 2 2,397 0,122 0,061 3 1,376 0,241 0,046 4 2,308 0,129 0,059 Etiología no filiada 2 654 127 1 0 0,994 0 2 0,277 0,599 0,021 3 1,44 0,23 0,047 4 2,78 0,095 0,065 Resultados 166 Tabla LV. Contraste en función de la frecuencia de las diferentes etiologías de la discapacidad intelectual de los pacientes mayores de 49 años atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 y los tratamientos odontológicos En el grupo de pacientes menores de 34 años, encontramos una relación entre determinadas etiologías de la discapacidad intelectual y los tratamientos recibidos, el análisis estadístico (prueba de Chi-cuadrado) pone de manifiesto que esta dependencia es estadísticamente significativa. En el caso de los tratamientos quirúrgicos (grupo 1) son: Autismo (p=0,020); en los tratamientos preventivos (grupo 2), el Retraso psicomotor (p=0,000); en los tratamientos restauradores (grupo 3), el Síndrome de West (p=0,009) y el Síndrome de X frágil (p=0,046) y en los tratamientos exodoncias (grupo 4), la Parálisis cerebral (p=0,006) y el Síndrome de Lennox-Gastaut (p=0,000). En el grupo de edad de 34 a 49 años, los resultados nos indican que existe una relación entre determinadas etiologías de la discapacidad intelectual y los tratamientos recibidos, el análisis estadístico (prueba de Chi-cuadrado) pone de manifiesto que esta dependencia es estadísticamente significativa. En el caso de los tratamientos quirúrgicos (grupo 1) Síndrome de Down (p=0,039); para los tratamientos preventivos (grupo 2), Esquizofrenia (p=0,003) y Enfermedad de Párkinson (p=0,004) y para las exodoncias (grupo 4), la Hidrocefalia (p=0,012) PATOLOGÍAS GRUPO EDAD N Ne Trat1 Chi2 pvalor  phi Trat2 Chi2 pvalor phi Trat3 Chi2 pvalor phi Trat4 Chi2 pvalor phi Microcefalia benigna 3 249 2 1 0,069 0,793 0,017 2 0,042 0,837 0,013 3 1,045 0,307 0,065 4 0 1 0 Meningitis 3 249 10 1 0,356 0,551 0,038 2 0,052 0,82 0,014 3 0,099 0,754 0,02 4 0,008 0,93 0,006 Autismo 3 249 1 1 0 1 0 2 0 1 0 3 0,044 0,834 0,013 4 0 1 0 Síndrome de Down 3 249 17 1 0,165 0,684 0,026 2 0,357 0,55 0,038 3 0,018 0,894 0,008 4 0,247 0,619 0,032 Síndrome de Drave 3 249 0 1 NA NA NA 2 NA NA NA 3 NA NA NA 4 NA NA NA Core de Huntington 3 249 5 1 0,604 0,437 0,049 2 0,007 0,933 0,005 3 0 1 0 4 18,937 0 0,276 Síndrome de West 3 249 0 1 NA NA NA 2 NA NA 2 3 NA NA NA 4 NA NA NA Síndrome deRubinstein-Taybi 3 249 0 1 NA NA NA 2 NA NA 2 3 NA NA NA 4 NA NA NA Síndrome de Angelman 3 249 0 1 NA NA NA 2 NA NA 2 3 NA NA NA 4 NA NA NA Síndrome de X frágil 3 249 3 1 0,396 0,529 0,04 2 0 1 0 3 0,133 0,715 0,023 4 0 1 0 Síndrome de Lennox-Gastaud 3 249 0 1 NA NA NA 2 NA NA NA 3 NA NA NA 4 NA NA NA Oligofrenia 3 249 13 1 0 1 0 2 0,146 0,702 0,024 3 0,152 0,697 0,025 4 0 1 0 Esquizofrenia 3 249 17 1 0,165 0,684 0,026 2 0 1 0 3 3,689 0,055 0,122 4 0,247 0,619 0,032 Hidrocefalia 3 249 1 1 0 1 0 2 0,155 0,694 0,025 3 0 1 0 4 0 1 0 Enfermedad de Alzhéimer 3 249 28 1 1,679 0,195 0,082 2 3,959 0,047 0,126 3 5,33 0,021 0,146 4 0,875 0,35 0,059 Enfermedad de Parkinson 3 249 8 1 0,023 0,88 0,01 2 0,552 0,458 0,047 3 0 1 0 4 0,006 0,938 0,005 ACV 3 249 3 1 0 1 0 2 0,318 0,573 0,036 3 0 1 0 4 0 1 0 Retraso Psicomotor 3 249 0 1 NA NA NA 2 NA NA NA 3 NA NA NA 4 NA NA NA Parálisis cerebral 3 249 27 1 1,063 0,303 0,065 2 0,001 0,977 0,002 3 0,102 0,75 0,02 4 0 1 0 Encefalppatías 3 249 38 1 0,747 0,387 0,055 2 0,347 0,556 0,037 3 0,742 0,389 0,055 4 0,077 0,781 0,018 Etiología no filiada 3 249 56 1 0,2 0,655 0,028 2 0 1 0 3 0 1 0 4 0,183 0,669 0,027 Resultados 167 En el grupo de edad de mayores de 49 años los resultados nos indican que existe una relación entre determinadas etiologías de discapacidad intelectual y los tratamientos recibidos, el análisis estadístico (prueba de Chi-cuadrado) pone de manifiesto que esta dependencia es estadísticamente significativa. En el caso de los tratamientos preventivos (grupo 2), la Enfermedad de Alzheimer (p=0,047) así como para los tratamientos restauradores (grupo 3) (p=0,021) y para las exodoncias la Corea de Huntington (p=0,000). En el estudio multivariante realizado con respecto a los 4 grupos de tratamientos establecemos una línea basal que nos permita comparar las etiologías individualmente obteniendo: El 65,2% de los pacientes del grupo Autismo precisan tratamiento quirúrgico frente a una mediana de referencia de 58,1%, asimismo en este grupo de pacientes el 94,9% reciben tratamiento preventivo frente a una mediana de referencia del 90,4%. El 85% de los pacientes con Síndrome de X frágil precisan tratamiento restaurador frente a una mediana de referencia del 55 % Por último, las etiologías que mayor necesidad de exodoncias precisan son el grupo de pacientes encuadrado en el denominador de etiología no filiada con un 87,7%, el grupo de pacientes con esquizofrenia con un 98,3% y el grupo de pacientes con Alzheimer con un 100% frente a una mediana de referencia del 81,1%. Se han descartado en la descripción de los resultados las etiologías que presentan un número de pacientes inferior a 20 (n20) por escasa representatividad Resultados 168 6.3. Protocolo diagnóstico: Cumplimiento. En cuanto a la capacidad que tenemos para realizar la exploración y las pruebas radiográficas obtenemos que, el 55,8% (n=1.029) de los pacientes nos permiten realizar un diagnóstico radiográfico y una exploración clínica (aunque no sea exhaustiva), frente al 44,2% (n=816) que no permite realizarla. Tabla XLVI y Gráfica 52 PRUEBAS RADIOLÓGICAS Pruebas Frecuencia Porcentaje 0 816 44,2% 1 1.029 55,8% TOTAL 1.845 10,00% Tabla LVI. Frecuencia de las pruebas radiológicas realizadas a los pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Gráfica 52. Frecuencia de las pruebas radiológicas realizadas a los pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 Del estudio analítico realizado para conocer capacidad que tenemos para 0 200 400 600 800 1000 1200 0 1 Pruebas radiológicas Frecuencia Resultados 169 realizar la exploración diagnóstica a pacientes, se obtuvieron los resultados que se reflejan en la Tabla XLVII. Tabla LVII. Relación en función de los grupos de edad y las pruebas radiológicas realizadas a los pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM desde el año 2005 al 2015 La posibilidad de obtener un diagnóstico mediante la exploración clínica y radiológica, en relación con las etiologías estudiadas y en función de que los pacientes lo permitan, se pone de manifiesto tras el análisis estadístico (prueba de Chi-cuadrado) que nos indica que es estadísticamente significativa para el caso de hidrocefalia (p=0,000), microcefalia (p=0,016), enfermedad de Parkinson (p=0,000), síndrome de Rubinstein-Taybi (p=0,010), síndrome de Dravet (p=0,004) y síndrome de Angelman (p=0,021). GRUPOS DE EDAD - PRUEBAS *RX RX Grupo de edad 0 1 P < 34 Recuento 422 520 0,087 % dentro de gr. edad 51,7% 50,5% 34-49 Recuento 271 383 % dentro de gr. edad 33,2% 37,2% > 49 Recuento 123 126 % dentro de gr. edad 15,1% 12,2% TOTAL Recuento 816 1.029 % dentro de edad 100% 100 % Chi-cuadrado Resultados 170 Tabla LVIII. Contrastes chi-cuadrados realizados en función de las patologías y las pruebas radiológicas realizadas a los pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM Año 2005-15 PATOLOGÍAS N n22 p chi2 pvalor phi ACV 1 1.029 11 0,011 3,316 0,069 0,057 Autismo 1 1.029 61 0,059 7,595 0,006 0,086 Corea de Huntington 1 1.029 3 0,003 1,759 0,185 0,041 Encefalopatías 1 1.029 207 0,201 0,922 0,337 0,03 Enfermedad de Alzheimer 1 1.029 9 0,009 7,184 0,007 0,084 Enfermedad de Parkinson 1 1.029 6 0,006 0 1 0 Esquizofrenia 1 1.029 52 0,051 26,47 0 0,16 Etiología no filiada 1 1.029 248 0,241 11,395 0,001 0,105 Meningitis 1 1.029 24 0,023 1,87 0,171 0,043 Microcefalia 1 1.029 11 0,011 0,25 0,617 0,016 Microcefalia benigna 1 1.029 15 0,015 0 1 0 Oligofrenia 1 1.029 26 0,025 1,012 0,314 0,031 Parálisis Cerebral 1 1.029 103 0,1 52,624 0 0,226 Retraso Psicomotor 1 1.029 5 0,005 0,002 0,961 0,002 Síndrome de Angelman 1 1.029 4 0,004 0,473 0,492 0,021 Síndrome de Down 1 1.029 155 0,155 8,277 0,004 0,09 Síndrome de Dravet 1 1.029 4 0,004 0,016 0,989 0,004 Síndrome de Lennox-Gastaud 1 1.029 4 0,004 8,014 0,005 0,088 Síndrome de Rubinstein-Taybi 1 1.029 3 0,003 0,095 0,758 0,01 Síndrome de West 1 1.029 5 0,005 9,584 0,002 0,097 Síndrome de X frágil 1 1.029 15 0,015 2,294 0,13 0,047 7.- DISCUSIÓN Discusión 172 En las últimas décadas se ha experimentado un gran avance médico tanto en el conocimiento clínico de las diversas patologías que padecen las personas con discapacidad intelectual, como su tratamiento. Son múltiples los factores que contribuyen a este impulso, entre ellos se incluyen la dignificación de su condición como persona, la mayor integración, la mejora de su crecimiento, así como de su desarrollo en el ámbito social y laboral. Esto se ha visto reflejado en un aumento de su longevidad y una mejora de su calidad de vida (220,222). Los programas públicos de atención odontológica en pacientes con necesidades especiales han experimentado un gran desarrollo, mejorando progresivamente los protocolos de actuación con el fin de realizar una adecuada exploración, y como consecuencia un tratamiento que se adapte a sus necesidades y características propias (220). El mayor conocimiento de las características propias de la discapacidad ha supuesto un notable progreso en este campo, aunque son necesarios más estudios estandarizados que nos permitan comparar resultados y crear protocolos de actuación que puedan aplicarse a este colectivo. La revisión realizada de la literatura científica muestra una escasez de estudios sobre la patología bucal en pacientes adultos con discapacidad intelectual. Las publicaciones son escasas y no existe una revisión sistémica sobre el tema. Existen múltiples etiologías de la discapacidad intelectual, muchas de las cuales tienen características bucodentales propias, asimismo el grado de discapacidad de cada persona determina su control sobre la higiene, la capacidad de colaboración, la consciencia sobre su salud y las complicaciones médicas que pueden presentar (3,16,193,220). Muchos autores unifican a las personas con discapacidad intelectual dentro de un mismo grupo, ignorando las características propias de su etiología, a lo que hay que añadir que tampoco encontramos estudios en los que se tenga en cuenta el grado de discapacidad intelectual o la edad, lo que hace difícil Discusión 173 comparar grupos de estudios que nos permitan precisar sus necesidades concretas en función de dichas variables. Por otra parte, tampoco es frecuente encontrar estudios que recojan datos y documentación referente a tiempos quirúrgicos, retratamientos o al pronóstico de los pacientes. Estas variables deben ser contempladas en futuros trabajos, así como la información referente al grado de discapacidad y la evolución de los mismos según su edad. Hemos realizado un seguimiento a lo largo de 10 años de los tratamientos odontológicos con anestesia general de los pacientes con discapacidad intelectual severa atendidos en el Servicio de Estomatología y Odontología del HGUGM. El periodo abarcado es susceptiblemente mayor al recogido por otros autores, entre los que destacan Ohtawa y cols. (189) que realizaron un estudio retrospectivo sobre población adulta con discapacidad intelectual de 5 años y 9 meses de duración, Chang, H. Kim y cols. (176) que realizaron un estudio basado en las necesidades de tratamiento de la población con discapacidad intelectual que abarca un periodo de 5 años, Ali y cols. (170) que publicaron una revisión sobre los pacientes atendidos en Bristol (Inglaterra) de 2 años de duración y de nuevo Chang y cols. esta vez junto con Jung Hyun Lee y cols. (203) que realizaron un estudio de prevalencia de caries en población coreana con discapacidad de intelectual durante 2 años. Los demás estudios constan de registros de un solo año como los de Escribano y cols. (180) y Cortiñas-Sáenz y cols. (177) o no detallan la duración. En relación al número de pacientes nuestro estudio cuenta con el segundo mayor número registrado hasta la fecha con 1.845 participantes, solamente superado por el de Kovacic y cols. (160) tiene un volumen similar con 1.954, aunque en su caso agrupa a todos los pacientes con discapacidad intelectual como una misma entidad, sin diferenciar sus etiologías. Limeres y cols. (185) le siguen en cuanto a volumen con un total de 564 pacientes atendidos, de los cuales 128 eran discapacitados intelectuales intervenidos con anestesia general. Savanheimo y cols. (184) recogieron los tratamientos Discusión 174 realizados a los 349 pacientes atendidos en el Dental Public Service de Helsinki durante un año, con el objetivo de explorar las necesidades de tratamiento de este colectivo. El resto de los estudios muestran un volumen inferior a 200 pacientes. En cuanto al número de tratamientos totales, nuestro estudio consta de 16.722 procedimientos bucodentales, el inmediatamente siguiente en volumen de tratamientos consta de 7.231 tratamientos (no registrando las endodoncias que suponían 274 tratamientos más). Otros como el de Savanheimo y cols.(184) registraron 3.435 actos clínicos, en el de Ohtawa y cols. (189) 1.812 y en el de Cortiñas-Sáenz y cols. (177) que realizaron un estudio retrospectivo observacional sobre los pacientes atendidos en el Hospital público de Albacete se registraron un total de 1.291 tratamientos. El resto de los estudios contabilizan menos de 400 procedimientos (24,170,196) No existe una clasificación unificada de las etiologías de la discapacidad intelectual reconocida. No hemos encontrado un criterio unificado, ni en estudios de odontología sobre pacientes especiales, ni en los referidos a tratamientos con anestesia general de pacientes con discapacidad intelectual. Las diversas clasificaciones, varían tanto en el número de patologías descritas, como en su frecuencia de aparición, así como en la etiología de la discapacidad reflejada. Las etiologías de la discapacidad intelectual con mayor frecuencia de aparición en nuestro estudio fueron la encefalopatía, la parálisis cerebral y dentro de los síndromes, el de mayor representación fue el de Down. La parálisis cerebral es una de las causas de discapacidad intelectual más frecuentemente descrita en la literatura (169,180,185,187,188,208,209). En el estudio de Petrovic y cols. (187), es la etiología con mayor representación y en los de Loyola y cols. y Giménez Prat y cols. (43,159) se estudió en exclusiva. El síndrome de Down es otra de las causas más frecuentes (19,177,185,187,196,208), aunque solo figura como patología principal en el Discusión 175 estudio de Chindabaram y cols. (172). En muchos estudios se agrupa como causa de discapacidad intelectual el retraso mental, que pertenece a la terminología anterior a la denominación que introdujo Luckasson et al. en 2002 (16) cuando pasó a denominarse discapacidad intelectual. Bajo el término etiología no filiada, se agrupan a los pacientes que tienen discapacidad intelectual de origen desconocido o cuya causa no está registrada en la redacción de la historia clínica. En muchos estudios se trata a estos pacientes como un grupo en sí mismo (177,180,185,188,189,197,203,209,223) siendo en muchos la etiología de mayor frecuencia de aparición (177,185,188,197,203,209,223). No encontramos en la literatura científica un criterio estandarizado a la hora de clasificar la discapacidad intelectual por su origen, lo que nos impide crear una relación directa entre la patología oral y la etiología de la discapacidad. Aunque la mayoría de los estudios unen todas las causas en un gran grupo, sin rasgos identificativos. Algunos autores como Chang y cols. incluso cambian la clasificación en los diferentes estudios que publican (176,203,223). Observando nuestros datos, la enfermedad más frecuentemente asociada a la discapacidad intelectual es la epilepsia, con una prevalencia de aparición 25 veces mayor que la de la población sin discapacidad. Muchos autores la mencionan como la complicación más frecuente (19,173,182,188). En nuestro estudio el 25% de los pacientes tienen asociada la epilepsia, lo que concuerda con el estudio de Limeres y cols. (185) que muestra unos valores entorno al 27%. En cuanto a la división por géneros encontramos un ligero predominio de los varones frente a las mujeres (54,3% y 45,7% respectivamente). Estos resultados son similares a muchos estudios que muestran una discrepancia de menos de un 5% con predominio de los varones(160,170,184,188,192,206). El estudio de Escribano y cols. (180) presenta un número mayor de mujeres, aunque la diferencia es similar a la del resto de estudios (menor al 5%) Discusión 176 Únicamente el estudio de Ohtawa y cols. (189) muestra una gran diferencia presentando casi el doble de varones que de mujeres. La edad de los pacientes de nuestro estudio comprende desde los 18 a los 90 años y los hemos dividido en tramos de 15 años diferenciando así al paciente joven (de 18 a 34 años), al paciente adulto (de 34 a 49 años) y al paciente anciano (de 50 en adelante). Encontramos que el mayor número de pacientes corresponde al primer tramo de edad (de 18 a 33 años), observándose una disminución en el segundo tramo (de 34 a 49 años) y el mantenimiento de esta tendencia progresiva en el tercero (de 49 en adelante). Esta progresión está justificada por la alta mortalidad de los pacientes con discapacidad intelectual severa asociada a necesidades de atención no cubiertas, el ensombrecimiento diagnóstico (las enfermedades físicas son interpretadas como parte de la discapacidad intelectual), la existencia de enfermedades comunes o graves para las que no reciben tratamiento, las dificultades para acceder a los servicios de atención primaria y la escasa participación en actividades de promoción de la salud (178,195). A pesar de ello existe una mejoría en la atención al paciente con discapacidad intelectual. Como evidencia de esto podemos ver el aumento de la esperanza de vida en Europa hasta los 65 años (aumentando 7 años en varones y 11 en mujeres).Por ello, en estos pacientes, debemos tener en cuenta la unión de las complicaciones médicas propias de la edad y de la discapacidad intelectual(178). Después de nuestro estudio el de Sáez Cuesta y cols. (169) y el de Ali y cols. (170), son lo que recogen el espectro más amplio, con pacientes desde los 18 años hasta los 71 y 75 años respectivamente, seguidos de los estudios de Escribano y cols. (180), Savanheimo y cols. (184) y Cortiñas-Sáenz y cols. (177) que toman como referencia de mayor edad los 64 años. La exclusión del paciente anciano, nos impide en muchos casos el registro Discusión 177 de la discapacidad intelectual por demencia (enfermedad de Alzheimer), dato que solo se refleja en los estudios de Chang y cols. (176,223). A pesar de ello tampoco nos revela la edad de los pacientes, solo nos confirma la mayoría de edad de los componentes de la muestra. Ninguno de los estudios anteriores muestra la separación de los resultados por grupos de edad. Solamente detallan la edad máxima y mínima. Los estudios que las separan lo hacen para mantener disociada la población adulta frente a la infantil, que en nuestro estudio no se recoge. Respecto a la patología oral y las necesidades de tratamiento odontológico de los pacientes con discapacidad intelectual, debemos destacar que no existen anomalías intraorales exclusivas en pacientes con discapacidad intelectual, ya que suelen tener las mismas patologías bucodentales que la población general, pero de forma más frecuente o más avanzada (180). Evaluando el origen comprobamos que la mayoría de los estudios provienen de programas de ámbito público ya sea hospitalario o en centros de formación postgraduada, ligados a la atención de pacientes especiales, sin embargo, el registro de los tratamientos odontológicos realizados es variado. Así, los estudios de Ohtawa y cols. (189) y de Loyola y cols. (159) realizan tratamiento de conductos en población adulta. En el caso de la población infantil se contemplan estos tratamientos (pulpotomías y pulpectomías), debido a que la temporalidad de la dentición decidua es limitada y a la necesidad del mantenimiento del espacio para el recambio dentario. En el caso de la población adulta los tratamientos de conductos (endodoncias), son difíciles de realizar con anestesia general por el tiempo que implican (120 minutos para un molar) y la dificultad de seguimiento, así como las posibles complicaciones (171). Otros estudios revisan los tratamientos con implantes dentales, presentando tasas de supervivencia en torno al 80.5% (186), aunque existen muchas complicaciones como la necesidad de varias intervenciones con anestesia general, la dificultad de la confección de la prótesis en cuanto a la Discusión 178 oclusión, la higiene, las posibles fracturas, los fracasos implantológicos y el bruxismo de frecuente aparición en estos pacientes. En los estudios de Limeres y cols. (185), se realizó la rehabilitación prostodóncica de los pacientes edéntulos en varias sesiones bajo anestesia general, pero nos encontramos con las mismas complicaciones e inconvenientes que en los tratamientos endodónticos e implantológicos. En nuestro estudio recogemos los tratamientos realizados en nuestro Servicio, que son los contemplados en la Cartera de Servicios de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid para la asistencia de las personas con discapacidad intelectual. Los hemos unificado en 4 grupos relacionando las necesidades de tratamiento de los pacientes en diferentes ámbitos: Las extracciones dentales (exodoncias), las obturaciones y restauraciones (tratamiento conservador), la eliminación del sarro o tartrectomía (tratamientos preventivos) y las intervenciones quirúrgicas en tejidos blandos como gingivectomías, eliminación de frenillos hipertróficos, enucleación de quistes y toma de biopsias (tratamientos quirúrgicos). En los estudios de Loyola y cols. (159), Ali y cols. (170) y Fuertes y cols. (199), se tienen en cuenta los tres primeros grupos, pero no hay lugar para los tratamientos descritos como quirúrgicos o de tejidos blandos, sin embargo, en el de Sáez Cuesta y cols. (196) si se reflejan, aunque no agrupados, nombrando solamente las frenectomías y las gingivectomías. Muchos estudios muestran una mayor prevalencia de los tratamientos restauradores (159,160,173,176,177,184,189), esto se debe a que en algunos casos se trata de adultos jóvenes cuya patología oral puede ser resuelta con tratamientos menos invasivos (159,173,176) y en otros casos se realizan tratamientos endodónticos (177,184,189), por lo que alguno de los dientes que tendrían como pronóstico la exodoncia, se restaura (esto depende del abanico de posibilidades de tratamiento que ofrezca el estudio). En nuestro estudio la cuarta parte de los tratamientos fueron Discusión 179 restauradores y se realizaron al 59,7% de los pacientes tratados en nuestro Servicio. Esta cifra es algo menor que la encontrada en el estudio de Escribano y cols. el 68% (180) y muy inferior al de Cortiñas-Sáenz y cols. el 81% (177). En los estudios de Savanheimo y cols. (184) y Ohtawa y cols. (189) casi el 60 % del total de tratamientos fueron obturaciones por lo que representa un porcentaje mucho mayor que el nuestro el 25,64%, esto se debe en gran parte a los tratamientos endodónticos y al gran porcentaje de tratamientos en población joven que realizan. Este dato debe interpretarse teniendo en cuenta dos premisas: La primera es que no realizamos tratamientos endodónticos, por lo que los dientes que tengan caries avanzadas con mal pronóstico se exodoncian (la misma situación en un paciente sin discapacidad intelectual podría resolverse con un tratamiento de conductos en algunos casos), la segunda está relacionada con la presencia en nuestro estudio de pacientes de edad más avanzada (hasta 90 años), que en muchos casos, precisan de exodoncias múltiples por presentar un gran deterioro de su salud bucal. Como consecuencia de lo anteriormente descrito, observamos un alto número de exodoncias entre nuestros pacientes, un total de 8.256 (el 49,37% del total de los tratamientos). Estos datos también se observan en el estudio de Escribano y cols. (180) (que recoge pacientes hasta los 64 años) así como el estudio de Chang y Patton y cols. (223). En el estudio de Ali y cols. (170) las exodoncias representan casi la mitad de los tratamientos realizados. Se le realizaron exodoncias al 83 % de nuestros pacientes siendo un dato parecido al obtenido por Limeres y cols. (185) (91,8%), Sáez Cuesta y cols. (169) (86,4%), Ali y cols. (170) (87%) y algo inferior al de Chang y cols. (223) (73,5%). La media de exodoncias de nuestro estudio por paciente es de 5,45, similar a la obtenida por Escribano y cols. (180) que es de 5,6, aunque se realizó a un número menor de pacientes. En este estudio la edad máxima de los pacientes es elevada lo que concuerda con la mayor predisposición a necesitar exodoncias que evidenciamos en nuestro trabajo. Discusión 180 Una de las principales complicaciones es la producida como consecuencia de la acumulación de placa bacteriana, muy difícil de remover por la incapacidad para el cepillado dental de estos pacientes y la dificultad para realizar este tratamiento en la clínica dental. Representa menos del 10% de los tratamientos totales, aunque lo precisaron el 87% de los pacientes. En el estudio de Loyola y cols. (159), se registró en el 12% de los pacientes y un 20% en el de Fuertes González y cols. (199), sin embargo, en el estudio de Sáez Cuesta y cols. (169), el 85% de los pacientes precisan eliminar la acumulación de sarro y en el de Escribano y cols. el 74%. El único estudio que disoció que pacientes precisaban profilaxis profesional (tartrectomía) frente a los que recibieron tratamiento periodontal específicamente es el de Limeres y cols. (185), aunque el porcentaje es bajo (8,8%). Teniendo en cuenta que según la encuesta de salud oral realizada por el Consejo General de Dentistas de España, los resultados fueron que entre el 16 y el 30% de los españoles mayores de 35 años tiene enfermedad periodontal, alcanzando el grado de periodontitis severa entre el 5 y el 11% de la población adulta (175), podemos suponer que una población con mayor número de complicaciones en su salud oral y general, menor acceso a la atención médica y menor manejo de las medidas profilácticas presentará un porcentaje susceptiblemente mayor. Los tratamientos quirúrgicos de tejidos blandos, son mencionados en la literatura científica como entidades separadas. Se describen las gingivectomías, las frenectomías y el legrado de lesiones apicales, pero no se mencionan en todos los estudios y en los que figura no existe unanimidad en cuanto a los tratamientos descritos (169,170,177). A pesar de resultar un porcentaje muy bajo, encontramos múltiples lesiones (sobre todo relacionadas con la hipertrofia de tejidos blandos) debido a los tratamientos con nifedipino entre otros antiepilépticos, consumidos por casi el 50% de los pacientes (26,100,151). También encontramos lesiones apicales como granulomas y quistes, originados por la degeneración pulpar y el abandono del tratamiento Discusión 181 odontológico por dificultad en el seguimiento o por la incapacidad (en muchos casos) de expresar o percibir estímulos dolorosos por parte de los pacientes. En nuestro estudio es el grupo de tratamientos que menor porcentaje representa, pero su presencia es elevada en este colectivo (9,63%), comparado con la población general. El número de tratamientos restauradores sufre una tendencia regresiva, observándose una menor aparición según aumenta la edad del paciente, esto es debido a que cada vez los pacientes tienen menos dientes, como consecuencia de su pobre higiene oral y el empeoramiento de su patología bucodental general. Por ello el número de caries es menor al haber menos dientes susceptibles de tratamiento. Al deterioro de la salud bucodental asociado a la edad, se une la incapacidad de colaboración y tratamiento, así como la dificultad para mantener una higiene oral adecuada y la imposibilidad de identificar los estímulos dolorosos por parte del paciente (81,197,203). Por ello es preciso realizar tratamientos más invasivos que implican exodoncias múltiples, así como legrado de lesiones apicales, quistes o tratamientos de tejidos blandos. En cuanto a la relación entre el género y las necesidades de tratamiento, hemos comparado los actos clínicos realizados en cada uno de los cuatro grupos de tratamiento y no encontramos una diferencia estadísticamente significativa en ninguno de ellos. Otros estudios como los de Donnell y cols. (224) en 700 pacientes en 2.002 y Hernán y cols. (225) sobre 1.040 pacientes en 2.015 tampoco encontraron una relación de dependencia con respecto al género. En la identificación de las patologías por grupos de edad no encontramos estudios que discriminen entre paciente joven, adulto y anciano, es decir que los distribuyan por grupos de edad. A pesar de no existir esta diferenciación, podemos comprobar que aquellos estudios en los que la población registrada consta de adultos jóvenes presenta un mayor porcentaje de tratamientos restauradores y preventivos (173,176,189) frente a los estudios en los que la Discusión 182 edad registrada de los pacientes es mayor, que presentan mayor porcentaje de exodoncias y tratamientos quirúrgicos (169,177,180,184). En nuestro estudio observamos un aumento de las exodoncias y los tratamientos quirúrgicos según aumenta la edad del paciente y asimismo descenso de los tratamientos restauradores. Esta tendencia la observamos en estudios como el de Loyola y cols. (159) y Chang y cols. (223) donde la mayoría de los tratamientos son restauradores. En el estudio de Giménez Prat y cols. (43) que habla de necesidades de tratamiento en pacientes con discapacidad intelectual no colaboradores, intervenidos con anestesia general, indica que el 77% precisa obturaciones dentales frente al resto de los tratamientos. El estudio de Fuertes y cols. (199) recoge pacientes hasta los 37 años, encontrando una necesidad de tratamiento restaurador de más del 50%. En otros estudios como los de Chang, Patton y cols. (223), encontramos un estado oral más deteriorado, donde los tratamientos más invasivos como las exodoncias y los tratamientos quirúrgicos tienen una mayor incidencia. Debemos tener en cuenta que en este estudio el 88% de los pacientes son institucionalizados y esta descrito el mayor deterioro de su salud general y bucal frente a los no institucionalizados que viven en sus hogares (169,215,222,223). Hay que recordar que los pacientes que presentan un mayor grado de discapacidad suelen precisar más atención y cuidados, por lo que son más susceptibles a encontrarse en una institución (20,169,196,222,225). Los estudios que recogen datos sobre población adulta de edad avanzada, como el de Limeres y cols. (185), muestran un alto porcentaje de pacientes a los que se le realizan exodoncias 91,8%, frente a un 71’7% que precisan de tratamiento restaurador. En el caso de Sáez Cuesta y cols. (169) que recogen pacientes entre los 18 y los 71 años, las exodoncias representan el 84,6% frente al 59,8% de las restauraciones. En cuanto al estudio pormenorizado por etiologías de la discapacidad Discusión 183 intelectual, no encontramos trabajos que relacionen la causa de la discapacidad con la necesidad de tratamientos bucodentales. Sin embargo, encontramos publicaciones en las que se trata la parálisis cerebral, el trastorno del espectro autista y el síndrome de Down individualmente (73,117,165,196,197,204). Si analizamos los estudios que valoran el tratamiento odontológico con anestesia general en pacientes con parálisis cerebral, encontramos que, según Loyola y cols. (159) existe un 84% de presencia de caries y un 74% de gingivitis, aunque hemos de tener en cuenta que se trata únicamente de pacientes adultos hasta los 25 años. En nuestro estudio los pacientes jóvenes 18 a 33 años con parálisis cerebral, son lo que presentan el mayor número de tratamientos restauradores y exodoncias (el 30,54% del total y las restauraciones el 28,13%), siendo el tercer grupo más amplio en cuanto a número de individuos. En el estudio de Sáez Cuesta y cols. (169) encontramos que al 57,8% de los pacientes se le realizaron obturaciones y al 48,9% exodoncias, siendo mayor el número de caries realizadas en pacientes institucionalizados, estos datos son similares a los encontrados en nuestro estudio en cuanto a los tratamientos restauradores (54,9%) y muy inferior en cuanto a las exodoncias (77,3%). En el estudio sobre necesidades de tratamiento en pacientes con parálisis cerebral, Li Jeng, Wei y cols. (182), mostraron índices de caries del 89%, siendo el más alto de todas las etiologías de la discapacidad intelectual recogidas en esa publicación. Esta predisposición se debe a la falta de colaboración en el tratamiento, además de la incapacidad del paciente para interactuar o desenvolverse en el gabinete odontológico (182,226). En nuestro estudio realizamos un análisis multivariante que muestra una diferencia estadísticamente significativa de la parálisis cerebral frente al resto de las etiologías de la discapacidad intelectual, tanto en los tratamientos preventivos, como en los quirúrgicos, debido a las implicaciones de su patología a nivel conductual (4,169,191,227). En el síndrome de Down, se ha descrito una mayor presencia de Discusión 184 enfermedad periodontal y la consecuente pérdida prematura de dientes por este factor, asociado a la eversión de las piezas y su anatomía radicular característica (117,165,190). Sin embargo se ha descrito un índice cariogénico menor al de la población general (118). En estos artículos no se ha tenido en cuenta el grado de discapacidad, que produce un cambio importante a la hora de mantener su salud oral y realizar la higiene rutinaria. En nuestro estudio el 12% de las obturaciones y el 14,3% de las exodoncias se realizaron a población con síndrome de Down. Debemos tener en cuenta que el 90% de estos tratamientos se realiza en pacientes menores de 50 años, ya que el número de pacientes con síndrome de Down que presentan discapacidad severa disminuye drásticamente a partir de esa edad. Nuestros pacientes presentan un grado más alto de caries dentales que en otros estudios, debido a su grado de discapacidad intelectual severa y a que muchos de ellos están institucionalizados. En los pacientes con síndrome de X frágil, encontramos un mayor número de tratamientos restauradores, al igual que Friedlander y cols. (228) en su estudio de 2003, sin embargo Muzzi y cols. (229) mediante el índice de dientes careados ausentes y obturados (CAOD), determinaron una presencia de caries inferior a la esperada. Debemos entender que estos estudios no evalúan el grado de discapacidad intelectual, por lo que la severidad de la patología no se tiene en cuenta y puede ser responsable de la falta de consenso. En los pacientes con enfermedad de Alzheimer observamos al hacer el análisis multivariable, un aumento significativo de la necesidad de exodoncias. Existe una significación estadística positiva con respecto al resto de las patologías estudiadas. Debemos considerar que el deterioro es debido no solamente a su discapacidad, sino también al propio de la edad avanzada y que un alto número de estas personas, están institucionalizadas y reciben dietas ricas en hidratos (más cariogénicas), además de la necesidad asistencia en el cepillado dental que muchas veces no se realiza o es insuficiente (178). Discusión 185 El grupo de pacientes cuya etiología es desconocida y que tiene como característica común padecer discapacidad intelectual es el grupo más numeroso de nuestro estudio y tiene alta representación en todos los procedimientos con niveles similares a la media o superiores. Por lo que pensamos que es un vínculo suficiente para establecer una relación entre los pacientes más allá de la etiología de su discapacidad. Debido a la existencia de un limitado número de artículos que conciernen a la población adulta con discapacidad intelectual, observamos que además de las grandes diferencias en el establecimiento de la muestra, los tratamientos realizados, los criterios diagnósticos, así como la edad y las características demográficas, hacen que los datos de este estudio deban ser interpretados con cautela. Hay que destacar que los pacientes institucionalizados suelen presentan más caries que los que viven en sus domicilios, ya que en el primer caso las dietas cariogénicas son muy frecuentes y en ocasiones para controlar su comportamiento, reciben alimentos entre comidas, muchos de ellos carbohidratos refinados. Todo esto también influiría en los diferentes resultados de los estudios en función de donde se ha obtenido la muestra. El grado de discapacidad intelectual es uno de los principales indicadores que nos muestra la capacidad de colaboración ante el tratamiento odontológico y de mantenimiento de la salud oral que afecta directamente a su pronóstico. No existen estudios que describan la severidad de la patología bucodental en relación con el grado de discapacidad intelectual. Dentro de las limitaciones de nuestro estudio debemos destacar la escasa bibliografía al respecto y la dificultad para realizar comparaciones con otras investigaciones por falta de uniformidad en los datos recogidos. Este estudio debe servir como referencia para futuros trabajos, en los que Discusión 186 podamos profundizar en los déficits que existen en el conocimiento de las características odontológicas de la discapacidad intelectual severa, el tratamiento de estos pacientes y su pronóstico. 8.- CONCLUSIONES Conclusiones 188 • Las exodoncias son los tratamientos más realizados en los pacientes con discapacidad intelectual severa bajo anestesia general. • No hayamos relación entre el género de los pacientes con discapacidad intelectual severa y los tratamientos odontológicos realizados exceptuando el tratamiento restaurador que es significativamente mayor en el género femenino. • En relación a la edad los pacientes con discapacidad intelectual severa, precisaron un mayor número de exodoncias y también de tratamientos quirúrgicos a medida que aumenta su edad • Análogamente a medida que aumenta la edad de los pacientes con discapacidad intelectual severa, precisaron un menor número de tratamientos restauradores. • El 44,2% de los pacientes con discapacidad intelectual severa de nuestro estudio, no permitieron realizar una exploración clínica, ni radiológica complementaria. • Respecto a la distribución de los procedimientos terapéuticos en relación con la etiología de la discapacidad, las personas con TEA han recibido mayor número de tratamientos quirúrgicos y preventivos, los pacientes con S. X frágil tratamientos restauradores y exodoncias en personas con discapacidad intelectual severa sin filiar, y con esquizofrenia y enfermedad de Alzheimer. • La discapacidad intelectual y su severidad son las que determinan las características, el patrón de atención odontológica bajo anestesia general, más allá de la etiología que las condiciona. 9.- BIBLIOGRAFÍA Bibliografía 190 1. WHO. World report on disability and rehabilitation. geneva; 2010. 2. Navas P, Verdugo MA, Gómez LE. Diagnóstico y clasificación en discapacidad intelectual. Psychosoc Interv. 2008;17(2):143–52. 3. American Psychiatric Association. Diagnosis and statistical manual of mental disorders (DSM-5). American psychiatric PUB.; 2013. 4. Suarez-Escudero JC. Discapacidad y neurociencias: la magnitud del déficit neurológico y neuro psiquiátrico. Acta Neurol Colomb, 2014;30(4):290–9. 5. Cobas Ruíz M, Zacca Peña E, Lantigua Cruz PA, Portuondo Sao M, Morales Calatayud F, Icart Pereira E. Caracterización epidemiológica y social de las personas con discapacidad intelectual en Cuba. Rev Cuba Salud Pública. 2011;37(1):34–43. 6. Mclaughlin, Wellell K, Florian ML. Disability Classification in Education. 2008. 47-67 p. 7. Schalock RL, Luckasson RA, Shogren K, Borthwick-duffy WS, Bradley V, Buntinx WHE. The Renaming of Mental Retardation: Understanding the Change to the Term Intellectual Disability. Ment Retard. 2007;45(2):116– 24. 8. Edward A. Polloway. Developmental Principles of the Luckasson et al. (1992) AAMR Definition of Mental Retardation: A Retrospective. Educ Train Ment Retard Dev Disabil. 1997;32(3):174–8. 9. Schalock, Robert L. Intelectual , Apoyos Individuales Y Resultados Personales. Rev española sobre Discapac Intelect. 2009;40(229):22–39. 10. Schalock RL, Borthwick-Duffy SA, Bradley V, Buntinx WHE, Coulter DL, Craig EM. Intellectual disability: Definition, classification and systems of support . 2010. 11. Núñez García-Sauco A. Evolución del concepto social de discapacidad intelectual. Rev Cuba Salud Pública. 2004;30(4). 12. Tamarit Cuadrado J. Discapacidad intelectual. Manual de atención temprana. 2005. 13. Rodr GE, Editado M, Andaluza U, Garcilaso I. La formación ética y jurídica de los agentes educativos y sanitarios que interactúan con los discapacitados mentales. In: Universidad Católica de Valencia San Vicente Bibliografía 191 Màrtir [Internet]. 2013. p. 1–63. 14. Lagos J, Montero D. Conducta adaptativa y discapacidad intelectual : 50 años de historia y su incipiente desarrollo en la educación en Chile. In: Estudios pedagogicos. 2011. p. 345–61. 15. Scheerenberger RC. A history of mental retardation. A quarter century of promise. MD. Brookes PH, editor. Baltimore; 1987. 16. Luckasson R, Coultner D.L., Polloway E.A., Reiss S., Schalock R.L, Snell M.E., Spitalnik D.M., Stark JA. Mental Retardation: Definition, Classification, and Systems of Support, 9th ed. American Asociation of Mental retardation. washington: Alianza Editorial; 1992. 17. Luckasson, R., Borthwick-Dufy, S., Buntix, W.H.E.Coultner, D.L., Craig.., E.M., Reeve A et al. Mental Retardation: Definition, Classification, and Systems of Support. 10th ed. Washington: Alianza Editorial; 2002. 18. Alsina RN, Quillet PR, Carulla LS. Discapacidad intelectual: aspectos generales. In: Salud mental y alteraciones de la conducta en las personas con discapacidad intelectual Guía práctica para técnicos y cuidadores [Internet]. 2004. p. 331. 19. Rodríguez MFM, García-miguel FJ, Cayetano AB, Cojo E Del, García JR. Anestesia general en pacientes con discapacidad intelectual sometidos a cirugía dental. Rev Esp AnestesilReanim. 2008;(55):137–43. 20. Márquez-Caraveo ME, Zanabria-Salcedo M, Pérez-Barrón V, Aguirre-García E, Arciniega-Buenrostro L, Galván-García CS. Epidemiología y manejo integral de la discapacidad intelectual. Salud Ment. 2011;34(5):443–9. 21. Abelln A, Esparza C, Castejon P, Lope, Pe, Rez J. Epidemiologia de la discapacidad y la dependencia de la vejez en España. Gac Sanit. 2011;25(SUPPL. 2):5–11. 22. Lara AJ. Estudio sociodemográfico de la población con discapacidad en la Comunidad de Madrid Comunidad de Madrid. In: Direccion General de Servicios Sociales CONSEJERIA DE SERVICIOS SOCIALES. 1999. p. 1–28. 23. Luckasson, R, Borthwick-Duffy S, BUntix WHE, Coultner DL, Craig EM RA et al. MR. Mental Retardation: Definition, classification and systems of supports. American Association on Mental Retardation. 2002. 10a ed. Bibliografía 192 24. McKelvey VA, Morgaine KC, Thomson WM. Adults with intellectual disability: a mixed-methods investigation of their experiences of dental treatment under general anaesthetic. N Z Dent J. 2014;110(2):58–64. 25. Haywood PT, Karalliedde LD. General anesthesia for disabled patients in dental practice. Anesth Prog. 1998;45(4):134–8. 26. Banfi PA. Encefalitis: ¿cuáles y cómo tratar? Rev Chil infectología. 2003;20(Supl 1):28–33. 27. Lozano JS, Matos THS. Encefalitis. In: Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. 2011. p. 13–24. 28. Brasales Amores VP. Universidad técnica de ambato facultad de ciencias de la salud carrera de terapia física [Internet]. Universidad Técnica De Ambato Facultad De Ciencias De La Salud Carrera De Terapia Física. 2014. p. 115. 29. García L, Guglielmo R, Illa L. Síndrome de MELAS: TC y RM como herramienta diagnóstica no invasiva^ies. Rev argent radiol [Internet]. 2010;74(4):379–83. 30. Bax M, Goldstein M, Rosembaum P, Levinton A, Paneth N, Dan B et al. proposed definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2005;47(8):574–6. 31. Pascual JM KM. Paralisis cerebral factores de riesgo. Rev Neurol. 2003;73(1):91–100. 32. PS, Eicher ML. B. Cerebral Palsy. Pediatr Clin North Am. 1993;40:537–51. 33. Nelson KB GJ. Causes of cerebral palsy. Curr Opin Pediatr. 1999;11(6):487– 91. 34. Davis DW. Identification and intervention. Neonatal Netw. 1997;16(4):19– 25. 35. Reddihough DS CK. the epidemiology of cerebral palsy. Aust J Physiother. 2003;49(1):7–12. 36. Badawi N, Kurinczuck JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O’Sullivan F BP. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy:the western australian case-control study. BMJ. 1998;317(7171):1549–53. Bibliografía 193 37. Pierrat V, Haouari N, Liska A, Thomas D, Subtil D TP. Prevalence, causes, and outcome at 2 years of age newborn encephalopathy: population based study . Arch Dis Child Neurol. 2005;47(5):293–8. 38. Delgado MR. Paralisis cerebral: estado actual. In: Desordenes del neurodesarrollo. 2001. p. 39–52. 39. Ashwal S, Russman BS BP. Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy:report of the quality standarts subcomitte of the american academy of neurology and the practice comitee of the child neurology society. Neurology. 2004;(62):851–63. 40. Ashwal S, Michelson D, Plawner L, Dobyns WB. Practice Parameter : Diagnostic assessment of the child with Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Am Acad Neurol. 2006;67:1542–50. 41. Ashwal S, Russman B, Blasco P. Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2004;62:851–63. 42. Anne Whelan M, Delgado FRCPC, FAAN MR. Practice Parameter: Pharmacologic Treatment of Spasticity in Children and Adolescents With Cerebral Palsy (an Evidence-Based Review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child. Neurology [Internet]. 2010;75(7):669– 669. 43. Jose M, Prat G, Jiménez JL, Ramón J, Quesada B. Estudio epidemiológico de la caries en un grupo de niños con parálisis cerebral. Med Oral. 2003;(8):45–50. 44. Barrionuevo NL, Solís F. Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral. Rev Chil pediatría [Internet]. 2008;79(3):272–80. Bibliografía 194 45. Sanjuan RD, Martín, MCM, Urberuaga M. Hábitos parafuncionales orales en una población de pacientes especiales. Gac Dent. 2010;219:70–6. 46. Robinson RD. The frequency of the other handicapsin children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1973;(15):305–12. 47. M, Boczarska-Jedyman OG. sleep disturbances in parkinson’s disease. Neurolol Neurochir Pol. 2005;39(Sept Oct):380–8. 48. Martin HL, Teissman P. Glutathione-a review on its role and significance in Parkinson’s disease. FASEB. 2009;23(10):3263–72. 49. Derkinderen P, Rouaud T, Lebouvier T, Bruley des Varannes S, Neunlist M DGR. Parkinson disease: the enteric nervous system spills its guts. Neurology. 2011;8(77):1761–17. 50. Chen JJ, DM S. Pharmacotherapy for Parkinson’s disease. Pharmacoterapy. 2007;27(12):161, 173. 51. Hofer A GT. New aspects of genetic contributions to Parkinson’s disease. J Mol Neurosci. 2004;24(3):417–24. 52. Cookson MR. The biochemistry of Parkinson’s disease. Annu Rev Biochem. 2005;74:29–52. 53. Bardien S., Lesage S., Brice A. and Carr J. Genetic characteristics of leucine-rich repeat kinase 2 (LRRK2) associated Parkinson’s disease. Park Relat Disord. 2011;17(7):501–8. 54. Bonifati V. Genetics of Parkinson’s disease. 2005 Jun;96(3):175-86. Minerva Med. 2005;96(3):175–86. 55. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression, and mortality. Neurology. 2001;57(10):11–26. 56. Makzoume JE. Complete denture prosthodontics for a patient with Parkinson’s disease using the neutral zone concept: a clinical report. Gen Dent. 2008;56(4):12–6. 57. Brooks DJ. Parkinson’s disease:Diagnosis. Park Relat Disord. 2012;18(suppl 1):31–3. 58. Alrefai A, Habahbih M, Alkhawajah M, Darwish M, Batayha W, Khader Y E- SK. Pre- valence of Parkinson’s disease in Northern Jordan. 2009;Dec;111 (10):812-5. Clin Neurol Neurosurg. 2009;111(10):812–5. Bibliografía 195 59. Rezak M. Current. Pharmacotherapeutic treatment options in Parkinson’s disease. Dis Mon. 2007;53(4):214–22. 60. Van Lieshout PH, Steele CM LA. Tongue control for swallowing in Parkinson’s disease: effects of age, rate, and stimulus consistency. Mov Disord. 2011;26(9):1725–9. 61. Friedlander AH, Mahler M, Norman KM ER. Parkinson disease: systemic and orofacial manifestations, medical and dental management. J Am Dent Assoc. 2009;140(6):658–69. 62. Ricardo H, Mesa F. Fisiopatología y manifestaciones bucales de la enfermedad de Parkinson : Una revisión actualizada. Av Odontoestomatol. 2013;29(3):151–7. 63. Einarsdóttir ER, Gunnsteinsdóttir H, Hallsdóttir MH, Sveinsson S, Jónsdóttir SR, Olafsson VG,Harris Ricardo J, Fortich Mesa N, Díaz Caballero A. Bragason TH, Saemundsson SR HW. Dental health of patients with Parkinson’s disease in Iceland. Spec Care Dent. 2009;29(3):123–7. 64. Flint Beal M, Richardson E MJ. Enfermedad de Alzheimer y demencias afines. In: Interamericana, editor. Harrison: principios de la medicina interna. 14th ed. Mexico; 1998. p. 2613–6. 65. Berciano Blanco J. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso. Demencias. Enfermedad de Alzheimer. In: Elseiver, editor. medicina interna. madrid España; 2006. p. 1486–9. 66. Casoli T, Di Stefano G, Giorgetti B, Grossi Y, Balietti M, Fattoretti P B-FC. Release of beta- amyloid from high-density platelets: implications for Alz- heimer’s disease pathology. Ann N Y Acad Sci. 2007;Jan(1096):170–8. 67. Kantor D. Enfermedad de Alzheimer. Review. VeriMed Healthcare NetYork. Med line Plus. 2006. 68. Klunk WE, Engler H, Nordberg A, Bacskai BJ, Price JC, Bergstrom M, Hyman BT, Langstrom B MC. Imaging the pathology of Alzheimer’s disease: amyloid- imaging with positron emission tomography. 2003 Nov;13(4):781-9. Clin N Am Neuroimaging emmision Tomogr. 2003;13(4):781–9. Bibliografía 196 69. Mahendra N. Exercise and behavioural management training improves physical health and reduces depression in people with Alzheimer’s disease. Evidence- based Healthcare: A Scientific Approach to Health Policy. evidendence-based Healthc. 2004;8(2):77–9. 70. Ocasio NA, Solomowitz BH SM. Dental Management of the patient with Alzheimer’s disease. N Y State Dent J. 2000;(66):32–5. 71. Gitto CA(1), Moroni MJ, Terezhalmy GT, Sandu S.Gitto CA, Moroni MJ, Terezhalmy GT SS. The patient with Alzheimer’s disease. Quintessence Int. 2001;32(3):221–31. 72. Kocaelli H, Yaltitrik M, Yargic I OH. Alzheimer’s Disease and dental management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;93(5):521–4. 73. Pérez García I, Pedraza Contreras M, Robles Bermeo L. Paciente autista en el ámbito odontológico : autoagresiones versus maltrato infantil. Gac int cienc forense. 2013;(1):61–73. 74. Martos-Pérez J, Llorente-Comí M. Tratamiento de los trastornos del espectro autista: unión entre la comprensión y la práctica basada en la evidencia. Rev Neurol. 2013;57(Supl 1):185–91. 75. Lichtenstein P, Carlström E, Råstam M, Gillberg C, Anckarsäter H. The genetics of autism spectrum disorders and related neuropsychiatric disorders in childhood. Am J Psychiatry. 2010;167(11):1357–63. 76. Olza Fernández I, Marín Gabriel MÁ, López Sánchez F, Malalana Martínez AM. Oxitocina y autismo: Una hipotesis para investigar. la alteracion de la produccion de oxitocina endogena en torno al parto puede estar involucrada en la etiologia del autismo? Rev Psiquiatr Salud Ment. 2011;4(1):38–41. 77. Bishop D. Autismo, síndrome de Asperger y trastorno semántico- pragmático:¿ Donde están los límites? Br J Disord Commun [Internet]. 1989;24:1–18. Bibliografía 197 78. Millá, M, Mulas F. Atención temprana y programas de intervención específica en el trastorno del espectro autista. Rev neurológica [Internet]. 2009;48(Supl 2):47–52. 79. McEachin J. Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. Am J Ment Retard [Internet]. 1993;97(4):359–72. 80. Fuentes Biggi J, Ferrari Arroyo MJ, Boada Muñoz L, Touriño Aguilera E, Artigas Pallarés J, Belinchon Carmona M, et al. Guía de buena práctica para el tratamiento de los trastornos del espectro autista. Good Pract Guidel Treat autistic Spectr Disord. 2006;43(7):425–38. 81. Namal n.; Vehit H.E.; Koksal S. Do autistic children have higher levels of caries? A crosssectional study in Turkish children. J Indian PedodPrev dent. 2007;25(2):97. 82. Chin M, J. Fenton S, Lyons R.; Miller C, P. Perlman S, Tesini D. Practical Oral Care for People With Autism National Institute of Dental and Craniofacial Research. National institute of health. 2009. p. 1–8. 83. Karina Ana TJE de C. retraso mental en niños y adolescentes. 1a. Didactico centro de publicaciones educativas y material, editor. Buenos Aires; 2006. 191 p. 84. Perez Lajarin Leonor, Garcia Ballesta Carlos PFD. Manifestaciones orales en el paciente minusvalido. Universidad de Murcia; 1998. 59-67 p. 85. Rojas JI, Zurru MC, Patrucco L, Romano M, Riccio PM, Cristiano E. Registro de enfermedad cerebrovascular isquemica. Medicina (B Aires). 2006;66(6):547–51. 86. Alberdi, F., Iriarte, M., Angel Mendia, Murgialdai, A. & Marco P. Pronostico de las secuelas tras la lesion cerebral. Med Intensiva. 2009;33(4)(4):171– 81. 87. Vericat A, Orden AB. El desarrollo psicomotor y sus alteraciones: entre lo normal y lo patológico. Cien Saude Colet. 2013;18(10):2977–84. 88. Narbona J. Retraso psicomotor. Asociacion Española de Pediatria. 2008. 151-157 p. Bibliografía 198 89. Schaeren S, Jaquiery C, Heberer M, Tolnay M, Vercellotti T MI. Assessment of nerve damage using a novel ultrasonic device for bone cutting. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66:593–6. 90. Cárdenas AC, Callaved JC, Esteve IC. Policaries en dentición temporal : Un tema todavía de actualidad. An Esp Pediatr. 1997;46(13):229–32. 91. Artigao FB, López RV, Martín FC. Meningitis bacteriana. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. 2011. 47-57 p. 92. Morales Bedoya; Alonso Palacio. Epidemiology of the meningitis A socioeconomic vision. Rev Cient Salud Uninorte. 2006;22(2):105–20. 93. Xu M, Wu Z-Y. Huntington Disease in Asia. Chin Med J (Engl) [Internet]. 2015;128(13):1815–9. 94. Rodríguez J, Díaz V, Rojas Y, Rodríguez Y, Núñez E. Actualización en enfermedad de Huntington [Internet]. General Universitario Vladimir Ilich Lenin. 2013. p. 546–57. 95. Jordán J. Avances en el tratamiento de las enfermedades neurodegenerativas. Offarm [Internet]. 2003;22(3):102–12. 96. García-Panells, Javier. Garcia Panells C. Enfermedad de Huntington [Internet]. Genagen. 2002. p. 202–16. 97. Bolaños E. El bruxismo infantil. Odontol Pediátrica [Internet]. 2002;10(3):135–41. 98. Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology: a signs and symptoms approach. In: Elsevier Health Sciences. 5a. Philadelphia: WB Saunders Company; 2009. 99. López A, Peralta I, Feito C FO. Alteraciones del perímetro craneal. MDP. Monogr Pediatría. 1988;54:33–41. 100. Nazer H J. Prevención primaria de los defectos congénitos. Rev Med Chil. 2004;132(4):501–8. 101. Souza RC, Andia-merlin RY, Allegretti CE, Scabar LF, Giovani EM. Manifestaciones orales del síndrome del cromosoma 18 en anillo. Rev Estomatol Hered. 2014;24(2):108–12. Bibliografía 199 102. Castro-Cago M, Perez-Gomez C, Novo-Rodriguez M, Blanco-Barca A, Alonso-Martin JE-P. Hidrocefalia externa idiopatica benigna (efusion subdural benigna) en 39 niños: evolucion natural y relacion con la macrocefalia familiar. Rev Neurol. 2005;40(9):513–7. 103. Williams A. C, Aditi., Dagli Agatino. B. Genetic Disorders Associated with Macrocephaly. Am J Genet part A. 2008;146:2023–7. 104. Rahaman O. Suara, Annapurni_Jayam Trouth MC. Bening Subarachnoid Space Enlargment of Infancy. J Natl Med Assoc. 2000. p. 70–3. 105. Amabile, Alicia Aldana RMT. Hidrocefalia externa o coleccion subdurales benignas. An Neuroped Latinoamer. 1998;5(1):1–9. 106. Svettini A, Johnson B, Magro C, Saunders J, Jones K, Silk S, et al. Schizophrenia through the carers’ eyes: Results of a European cross- sectional survey. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2015;22(7):472–83. 107. Salvador-Carulla L, Martínez-Leal R, Salinas J a. Análisis del impacto de plan estratégico sobre atención a los trastornos mentales y problemas del comportamiento en las personas con discapacidad intelectual [Internet]. Research Gate. 2007. 108. Miret S, Fatjó-vilas M, Peralta V, Fa L. Síntomas básicos en la esquizofrenia , su estudio clínico y relevancia en investigación. 2015;2(9):111–22. 109. H.J., Jackson., & McGorry PD. the recognition and managment of early psichosis. A preventive approach. In: cambridge university press. 2009. p. 419. 110. Velasco-ortega, Eugenio, Valencia Cunchillos, S; Bullon P. la necesidad de tratamiento dental en pacientes psiquiatricos hospitalizados. Av en Estomatol. 1999;15(1):41–6. 111. Velasco Ortega, E., Monsalve Guil, L., Casas Barquero, N., Velasco Ponferrada, C., & Medel Soteras R. Las enfermedades periodontales en pacientes esquizofrénicos: Un estudio de casos-controles. Av en Periodoncia e Implantol Oral. 2005;17(1):31–9. Bibliografía 200 112. Velasco Ortega, E., Monsalve Guil, L., Velasco Ponferrada, C., Medel Soteras, R., & Segura Egea JJ. Los trastornos temporomandibulares en pacientes esquizofrenicos: Un estudio de casos-controles. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005;10(4):315–22. 113. Robert J Gorlin MCMGH. Syndromes of the head and neck. 4th ed. 2002. 312 p. 114. Julio Nazer H, Lucía Cifuentes O. Estudio epidemiológico global del síndrome de down. Rev Chil Pediatr. 2011;82(2):105–12. 115. Jones KL SD. Recognizible patterns of malformation. In: Smiths recognizable patterns of human malformation. 4a. 1988. p. 10–6. 116. Lilian Jara S, Alejandro Ondarza G, Rafael Blanco C. Cronologia de la erupcion dentaria permanente en pacientes con sindrome de Down. Rev Chil Pediatr. 1992;63(2):89–95. 117. Atienza EC, Donat FJS. Alteraciones odonto-estomatológicas en el niño con síndrome de Down. Rev Española Pediatr [Internet]. 2012;68(6):434–9. 118. Deps TD, Angelo GL, Martins CC, Paiva SM, Pordeus IA, Borges-Oliveira AC. Association between Dental Caries and Down Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(6):1–11. 119. Singh R, Andermann E, Whitehouse WP, Harvey AS, Keene DL. Severe myoclonic epilepsy of infancy: extended spectrum of GEFS+. Epilepsia. 2001;(42):837–44. 120. Benlounis A, Nabbout R, Feingold JP A, Guerrini R, Kaminska A DO. Genetic predisposition to severe myoclonic epilepsy in infancy. Epilepsia. 2001;2(42):204–9. 121. Shield WD. Catastrophic epilepsy in childhood. Epilepsia. 2000;42(Sup-pl. 2):2–6. 122. Yacoub M, Dulac O, Jambaque I, Chiron C PP. Early diagnosis of severe myoclonic epilepsy in infancy. Brain Dev. 1992;14:299–303. 123. Nieto-Barrera M. Epilepsia mioclónica grave de la infancia. Rev Neurol. 1994;22:143–6. Bibliografía 201 124. Commission ILAE. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia. 1989;26:268–78. 125. Dravet C. Les épilepsies graves de l’enfant. Vie Med. 1978;8:543–8. 126. Dravet CH, Bureau M RJ. L ’ épilepsie myoclonique sévère du nourrisson. Les syndromes épileptiques de l’enfant et de l’adolescent. 1984. 127. Van Rijckevorsel K. Treatment of Lennox-Gastaut syndrome: overview and recent findings. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(6):1001–19. 128. Tareq AS SL. Lennox-Gastaut syndrome, review of the literature and a case report. Head Face Med. 2008;4(1):1. 129. Correia JA, Schweder PM, Mews PJ, Patel R LA. Lennox-Gastaut syndrome and idiopathic intracranial hypertension. J Clin Neurosci. 2010;17(9):1208– 9. 130. Arzimanoglou A, French J, Blume WT, Cross JH, Ernst JP, Feucht M et al. Lennox Gastaut syndrome: a consensus approach on diagnosis, assessment, management, and trial methodology. Lancet Neurol. 2009;8(1):82–93. 131. Engel J Jr. ILAE. A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia. 2001;(42):1–8. 132. Watanabe K. Recent advances and some problems in the delineation of epileptic syndromes in children. Brain Dev. 1996;(18):423–37. 133. Pozo Alonso AJ, Pozo Lauzen D, Pozo Alonso D. SIndrome de West: Etiologia, fisiopatologia, aspectos clinicos y pronosticos. Rev Cubana Pediatr. 2002;74(2):151–61. 134. Kalra V, Gulati S, Pandey RM, Menon S. West syndrome and other infantile epileptic encephalopathies - Indian hospital experience. Brain Dev. 2002;24(2):130–9. 135. Aicardi J. Infantile spasms and related syndromes. Aicardi J,. 1986;17–38. 136. Lombroso CT. A prospective study of infantile spasms: clinical and therapeutic correlations. Epilepsia. 1983;2(24):135–58. 137. Dulac O, Plouin P JI. Predicting favorable outcome in idiopathic West syndrome. Epilepsia. 1993;(34):747–56. Bibliografía 202 138. Raposo Correa S, Pérez Jiménez E, BerdúnAlvarez M. Manifestacion orales en un caso clinico con sindrome de West. Revista europea de odontoestomatologia. 2016. 139. Blanco MN, Manresa SV, Mesch JG, Melgarejo JDM. Sindrome De Rett: Criterios Diagnosticos. Rev Posgrado la VIa cátedra Med. 2006;153(Enero):22–8. 140. Rett A. Cerebral atrophy associated with hyperammo- naemia. . Amsterdam: North Holland; 1977:29:305-329. Handbook of Clinical Neurology Metabolic and. Deficiency Diseases of the Nervous System. En Vinken PJ, Bruyn GW (eds).; 1977. 205-329 p. 141. Calderón-gonzález R, Calderón-sepulveda RF, Treviño-welsh J. Fenomenología clínica del síndrome de Rett. Gac Med Mex. 1999;135(1):11–8. 142. Hagberg B. Clinical critena, stages and natural history. Rett syndrome clinical and biological aspects. Clin Dev Med. 1993;(127):4–20. 143. Fuertes González MC, Silvestre Donat FJ. Estado bucodental de un grupo de pacientes con síndrome de Rett de la Comunidad Valenciana y Región de Murcia: un estudio de casos y controles. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015;20(1):30–6. 144. Heras NV, Santaeulalia E, Ruiz FA, Paiva E, Pozo PPDEL. Síndrome de Rett bajo sedación consciente . A propósito de un caso. Odontol Pediátr. 2007;15(5):124–9. 145. Artigas-Pallarés J, Brun C, Gabau E. ASPECTOS MÉDICOS Y NEUROPSICOLÓGICOS DEL SÍNDROME X FRÁGIL. Rev Neurol. 2001;2(1):42–54. 146. Turner G, Webb T, Wake S RH. Prevalence of fragile X syndrome. Am J Med Genet. 1996;64:196–7. 147. Artigas J, Brun C, Gabau E LaA. Medical and neurological problems in fragile X syndrome. Rev Neurol. Los Angeles; 2001;(2):42–54. 148. Butler MG, Brunschwig A, Miller LK HR. Standards for selected anthropometric measurements in males with the fragile X syndrome. Pediatrics. 1992;6(89):1059–62. Bibliografía 203 149. Fuentes FJR, Iglesias EG. Revisiones El Síndrome X Frágil. Rev Pediatr Aten Pediatr. 1999;4(1):575–90. 150. Buiting K, Gross S, Lich C, Gillessen-Kaesbach G, el-Maarri O HB. Epimutations in Prader-Willi and Angelman syndromes: a molecular study of 136 patients with an imprinting defect. Am J Hum Genet. 2003;3(72):571–7. 151. Artigas-pallarés J, Brun-gasca C, Gabau-vila E. medical and behavioural aspects on Angelman Syndrome. Neurology. 2005;41(11):649–56. 152. Beckung E, Steffenburg S KM. Motor impairments, neuro- logical signs, and developmental level in individuals with Angelman syndrome. Dev Med Child Neurol. 2004;(46):239–43. 153. Clayton-Smith J. Angelman syndrome: a review of the clinical and genetic aspects. J Med Genet. 2003;(40):87–95. 154. Williams CA. Neurological aspects of the Angelman syndrome. Brain Dev. 2005;2(27):88–94. 155. Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH. Rubinstein-Taybi Syndrome. Gene Rev. seattle: University of washington; 2002;(Aug 30). 156. Reyes Saberbein JA, Paz Soldan Medina RP, Palian Pucumucha RC, Gutiérrez Samaniego ÚM. Síndrome de Rubinstein-Taybi, atención odontoestomatológica a pacientes especiales: reporte de caso clínico. Rev Odontológica Mex. 2016;20(3):202–7. 157. Sellars EA1,Sullivan BR2 SG. Whole exome sequencing reveals EP300 mutation in mildly affected female: expansion of the spectrum. Clin Case Rep. 2016;10(4):696–8. 158. Roelfsema JH, White SJ, Ariyürek Y, Bartholdi D, Niedrist D, Papadia F, et al. Genetic heterogeneity in Rubinstein-Taybi syndrome: mutations in both the CBP and EP300 genes cause disease. Am J Hum Genet [Internet]. 2005;76(4):572–80. Bibliografía 204 159. Loyola-Rodriguez JP, Aguilera-Morelos AA, Santos-Diaz MA, Zavala-Alonso V, Davila-Perez C, Olvera-Delgado H, et al. Oral rehabilitation under dental general anesthesia, conscious sedation, and conventional techniques in patients affected by cerebral palsy. J Clin Pediatr Dent [Internet]. 2004;28(4):279–84. 160. Kova I, Tadin A, Petri N, Mikeli B, Vidovi N. Changes of the Dental Service Delivered to Patients with Intellectual Disability under General Anaesthesia in Dental Polyclinic Split , Croatia , during the Years 1985 – 2009. Coll Antropol. 2012;36(3):785–9. 161. Anders PL, Davis EL. Oral health of patients with intellectual disabilities: a systematic review. Spec Care Dent. 2010;30:110–7. 162. Grabe P, Martinsson T GL. Move of adults with intellectual disability from institutions to community-based living: changes of food arrangements and oral health. Swed DentJ. 2002;26:81_8. 163. Grabe P, Martinsson T GL. Longitudinal study of dental caries, tooth mortality and interproximal bone loss in adults with intellectual disability. Eur J Oral Sci. 2001;109:20–6. 164. Grabe P, Martinsson T GL. Incidence of, and reasons for, tooth mortality among mentally retarded adults during a 10-year period. Acta OdontolScand. 1999;57(55–61). 165. Cheng RH, Leung WK, Corbet EF KN. Oral health status of adults with Down syndrome n Hong Kong. Spec Care Dent. 2007;27:134–8. 166. Lindemann R, Zaschel-Grob D, Opp S, Lewis MA LC. Oral heath status of adults from California regional center for developmental disabilities. Spec Care Dent. 2001;21:9–14. 167. Iadra Y, Nomura Y, Tamaki Y, Katsumura S, Kodama S, Kurata K. Factors affecting the oral condition of patients with severe motor and intellectual disabilities. Oral Dis. 2008;14(5):435–9. 168. Pregliasco F, Ottolina P, Mensi C, Carmagnola D, Giussani F, Abati S. Oral healthprofile in an institutionalized population of Italian adults with mental retardation. Spec Care Dent. 2001;(21):227–31. Bibliografía 205 169. Sáez Cuesta U, Navas IC, Escribano AM, Goig MR, Angeles M, Collado M. Salud Bucodental de los pacientes internados en el Centro de Atención a Discapacitados Psíquicos de Albacete. Rev Clin Med Fam. 2010;3(1):23–6. 170. Ali S, Sims C, Foy S , A. McIndoe RY. A review of daycase GA services for Special Care patients at University Hospital, Bristol S. Community Dent Health. 2010;33(october):6–8. 171. Alsaleh I, Cousson PY, Nicolas E, Hennequin M. Is endodontic treatment performed under general anaesthesia technically acceptable? Clin Oral Investig. 2012;16(6):1599–606. 172. Ananthanarayan C, Sigal M, Godlewski W. General anesthesia for the provision of dental treatment to adults with developmental disability. Anesth Prog [Internet]. 1998;45(1):12–7. 173. Anders PL, Davis EL. Oral health of patients with intellectual disabilities: A systematic review. Spec Care Dent. 2010;30(3):110–7. 174. Bds LH, Eng MRCS, Bds LS. Patients ’ and carers ’ views of a Special Care Dentistry general anaesthetic service. J Disabil oral Heal. 2010;11(1):10–3. 175. Bravo-Pérez M. Encuesta de salud oral en España 2015. Rcoe. 2016;21. 176. Chang J, Kim H. Does caries risk assessment predict the incidence of caries for special needs patients requiring general anesthesia ? Acta Odontol Scand. 2014;72(8):721–8. 177. Cortiñas-Saenz M, Martínez-Gomez L, Roncero-Goig M, Saez-Cuesta Ú, Ibarra-Martin M. Results of a major ambulatory oral surgery program using general inhalational anesthesia on disabled patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009;14(11):e605–11. 178. Heller T. Envejecimiento y discapacidad intelectual. Siglo Cero Rev Española Sobre Discapac Intelect. 2009;40(1):67–78. 179. Hennequin, Martin, Faulks D. Acurracy of estimation of dental treatment need in special patient care. J Dent. 2000;28(2):131–6. 180. Hernández AE, Corral TH, Martín ER, Andrés J, Sánchez P. Results of a dental care protocol for mentally handicapped patients set in a primary health care area in Spain. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007;12(7):492–5. Bibliografía 206 181. Hulland S, Sigal MJ. Hospital-based dental care for persons with disabilities: a study of patient selection criteria. Spec Care Dent [Internet]. 2000;20(4):131–8. 182. Jeng W-L, Wang T-M, Cher T-L, Lin C-P, Jeng J-H. Strategies for oral health care for people with disabilities in Taiwan. J Dent Sci [Internet]. Association for Dental Sciences of The Republic of China; 2009;4(4):165– 72. 183. Velasco, E, Vigo M, Rios V, Martinez-sahuquillo A, Machuca G, Bullon P. Valoracion periodontal de los pacientes especiales con discapacidad psiquica.pdf. Espec con Discapac Psiq en periodoncia. 1995;(7):35–42. 184. Savanheimo N, Sundberg SA, Virtanen JI, Vehkalahti MM. Dental care and treatments provided under general anaesthesia in the Helsinki Public Dental Service. BMC Oral Health. 2012;12:1–8. 185. Posse JL, García EV, Henríquez JM, Carmona T, Feijoo JF, Dios PD. Evaluación preanestésica de discapacitados severos sus- ceptibles de tratamiento odontológico bajo anestesia ge- neral. Med Oral. 2003;8:353– 60. 186. Romero-Pérez MJ, Mang-de la Rosa M del R, López-Jimenez J, Fernández- Feijoo J, Cutando-Soriano A. Implants in disabled patients: A review and update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;19(5):e478–82. 187. Petrovic B, Markovic D, Peric T. Evaluating the population with intellectual disability unable to comply with routine dental treatment using the International Classification of Functioning, Disability and Health. Disabil Rehabil [Internet]. 2011;33(19–20):1746–54. 188. Özkan AS, Erdoğan MA, Şanlı M, Kaçmaz O, Durmuş M, Çolak C. Retrospective evaluation of dental treatment under general anaesthesia. Turk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dern Derg 2015;43(5):332–6. 189. Ohtawa Y, Tsujino K, Kubo S, Ikeda M. Dental Treatment for Patients with Physical or Mental Disability under General Anesthesia at Tokyo Dental College Suidobashi Hospital. Bull tokyo Dent Coll. 2012;53(4):181–7. Bibliografía 207 190. Moosani A, Sigal MJ, Glogauer M, Lawrence HP, Goldberg M, Tenenbaum HC. Evaluation of periodontal disease and oral inflammatory load in adults with special needs using oral neutrophil quantification. Spec Care Dent. 2014;34(6):303–12. 191. Melorose R, Perroy J, Careas S. Manejo De Pacientes Con Diversidad Funcional En El Ámbito Odontológico. Statew Agric L Use Baseline. 2015;1(2):121–35. 192. Mckelvey VA, Morgaine KC, Thomson WM, Mckelvey VA, Morgaine KC, Thomson WM. Adults with intellectual disability : a mixed- methods investigation of their experiences of dental treatment under general anaesthetic of their experiences of dental treatment under general anaesthetic. N Z Dent J. 2014;110(2):58–64. 193. Marulanda J, Betancur JD, Espinosa S, Gómez JL, Tapias A. Salud oral en discapacitados. Rev CES Odontol [Internet]. 2011;24(1):71–6. 194. Lucia D, Urbano C. Dinámica familiar interna e higiene bucal En personas con discapacidad intelectual Leve. Hacia la Promoc la salud. 2010;(2):81– 93. 195. Martínez-Leal R. La salud en personas con discapacidad intelectual en España: estudio europeo POMONA-II. Rev Neurol [Internet]. 2011;53(7):406–14. 196. Sáez Cuesta U, Castejón Navasa I, Molina Escribano A, Roncero Goiga M. Estudio epidemiológico de Salud Bucodental en pacientes con Parálisis Cerebral. REV Clín Méd Fam. 2008;2(5):206–9. 197. Dávila ME, Gil M, Daza D, Bullones X, Ugel E. Caries Dental en Personas con Retraso Mental y Síndrome de Down. Rev Salud Pública. 2006;8(3):207–13. 198. Di nasso P. Paralisis cerebral : Su impacto en la Cavidad Bucal. 199. Fuertes-González MC, Silvestre FJ. Oral health in a group of patients with Rett syndrome in the regions of Valencia and Murcia (Spain): A case- control study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;19(6):598–604. Bibliografía 208 200. Schenkein HA. Host responses in maintaining periodontal health and determining periodontal disease. Periodontol 2000. 2006;40(24):77–93. 201. Lamster IB, Celenti RS, Jans HH, Fine JB GJ. Current status of tests for periodontal disease. Adv Dent Res. 1993;7(39):182–90. 202. Hennequin M, Faulks D RD. Accuracy of estimation of dental treatment needs in special care patients. ;28:131–6. 38. J Dent 2000. 2000;28(38):131–6. 203. Chang J, Lee J-H, Son H-H, Kim H-Y. Caries risk profile of Korean dental patients with severe intellectual disabilities. Spec Care Dent [Internet]. 2014;34(4):201–7. 204. Gómez-Legorburu B, Badilo Perona V, Martinez Perez EM PPP. Intervención odontológica actual en niños con autismo. La desensibilización sistemática. Científica Dent [Internet]. 2009;6(3):207–15. 205. Flick WG, Clayhold S. Who should determine the medical necessity of dental sedation and general anesthesia? A clinical commentary supported by Illinois patient and practitioner surveys. Anesth Prog. 1998;45(98):57– 61. 206. Loyola-Rodriguez JP, Zavala-Alonso V, Patiiio-Marin N, Friedman C. DENTAL GENERAL ANESTHESIA. A New Classification System for Dental Treatment under General Anesthesia Type of Dental Treatment Procedures. Spec Care Dent [Internet]. 2006;26(7):25–9. 207. Martín-sanjuán C, Peña JDLR, Moreno-martín MC, Selle-malagola E. Revisión de 5 años en una unidad de salud bucodental para pacientes especiales con anestesia general. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15(5):232–6. 208. Chidambaram Ananthanarayan, Michael Sigal WG. General Anesthesia for the Provision of Dental Treatment to Adults with Developmental Disability. Anesth Prog. 1998;(45):12–7. Bibliografía 209 209. Mirón Rodríguez MF, García-Miguel FJ, Becerra Cayetano A, Del Cojo Peces E, Rueda García J, Gilsanz Rodriguez F. Anestesia general en pacientes con discapacidad intelectual sometidos a cirugía dental. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;(55):137–43. 210. Dougherty N. The dental patient with special needs: A review of indications for treatment under general anesthesia. Spec Care Dent. 2009;29(1):17–20. 211. Sari ME, Ozmen B, Koyuturk AE, Tokay U. A retrospective comparison of dental treatment under general anesthesia on children with and without mental disabilities. 2014;17(3):361–5. 212. Mallineni SK, Kar C, Yiu Y. A Retrospective Review of Outcomes of Dental Treatment Performed for Special Needs Patients under General Anaesthesia : 2-Year Follow-Up. Sci World J. 2014;2014:1–6. 213. Messieha Z, Ananda RC, Hoffman I, Hoffman W. Five year outcomes study of dental rehabilitation conducted under general anesthesia for special needs patients. Anesth Prog [Internet]. 2007;54(4):170–4. 214. Freeman BJ, Guthrie D, Ritvo E, Schroth P, Glass, Frankel F. Behavior Observation Scale: Preliminary analysis of the similarities and differences between autistic and mentally retarded children. Psychol Rep. 1979;44(2)(april):519–24. 215. Almenara Barrios J, Garcia Gonzalez-Gordon, Novalbos Ruiz JP, Merello Martel B, Abellan Hervas MJ GO. Evaluacion medica y psicosocial en una poblacion adulta con discapacidad intelectual. Rev Esp Salud Publica. 1999;73(3 Mayo-Junio):383–92. 216. Vargas P, Bermudo SR, Machuca G. Tratamiento odontológico bajo anestesia general : ¿ un procedimiento útil en el tercer milenio ? Med Oral. 2003;(8):129–35. 217. Cahuana A, Hernández M BJ. Odontología en pacientes pediá­ tricos con necesidades especiales. Minusvalías psíquicas y sensoriales. En: Odontopediatría, la evolución del niño al adulto joven. Ri­pano S.A, editor. 2011. 629-647 p. Bibliografía 210 218. Corcuera-Flores JR, Delgado-Muñoz JM, Ruiz-Villandiego JC, Maura- Solivellas I, Machuca-Portillo G. Dental treatment for handicapped patients; Sedation vs general anesthesia and update of dental treatment in patients with different diseases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;19(2):170–6. 219. Shira B, Greene NM, Falcetti JP, Haven N. A program of general anesthesia for dental care of mentally retarded patients. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol. 1974;37(3):329–36. 220. Schalock RL, Borthwick-Duffy SA, Bradley VJ, Buntinx WHE, Coulter DL, Craig EM, et al. Intellectual Disability: Definition, Classification, and Systems of Supports. Eleventh Edition [Internet]. American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. 2010. 259 p. 221. Heslop Pauline. The Confidential Inquiry into premature deaths of people with intellectual disabilities in the UK: a population-based study. Lancet. 383(9920):889–95. 222. Córdova VV. Supports Needs for Institutionalized Adults with Intellectual Disability : a Study Within the Chilean Context Introducción. Divers Perspect Psicol. 2012;8(2):213–22. 223. Chang J, Patton LL, Kim H-Y. Impact of dental treatment under general anesthesia on the oral health-related quality of life of adolescents and adults with special needs. Eur J Oral Sci. 2014;122(6):363–71. 224. Donnell, D. O., Sheiham, A., & Wai YK. Dental findings in 4‐, 14‐, and 25‐to 35‐year‐old Hong Kong residents with mental and physical disabilities. Spec care Dent. 2002;22(6):231–234. 225. Hernan de la Ossa T. Procedimientos de asistencia odontologica hospitalaria en pacientes discapacitados psiquicos no colaboradores tratados con anestesia general. 2015. 226. Arthur HF, John AY, Victoria IP ME. the neuropathology medical managment and dental implications of autism. JADA. 2006;(137):1517–27. Bibliografía 211 227. Pizzo G, Guiglia R, Russo L, Campisi G. Dentistry and internal medicine: From the focal infection theory to the periodontal medicine concept. Eur J Intern Med. European Federation of Internal Medicine.; 2010;21(6):496– 502. 228. Friedlander AH, Yagiela JA, Paterno VI, Mahler ME. The pathophysiology, medical management and dental implications of fragile X, Rett, and Prader-Willi syndromes. J Calif Dent Assoc. 2003;31(9):639–702. 229. Muzzi F, Santini F, Romanini G, Bartuli FN, Arcuri C. Fragile-X syndrome: genetic aspects and stomatologic evaluations. Oral Implantol (Rome) [Internet]. 2010;3(3):38–44. 10.- RESUMEN Resumen 213 Resumen Introducción En las últimas décadas hemos asistido a un gran avance en el conocimiento y tratamiento de las personas con discapacidad intelectual. Existe una elevada demanda de tratamiento bucodental en esta población debido a la dificultad para su atención odontológica, así como para el mantenimiento de una adecuada higiene oral. En los casos de discapacidad intelectual severa, la asistencia odontológica se realiza bajo anestesia general en ámbito hospitalario, debido a que es imposible su atención en un gabinete dental bajo anestesia local por su nula colaboración. La realización de una exploración clínica y radiológica se ve frecuentemente imposibilitada y es habitual realizar el diagnóstico definitivo en el quirófano. Por ello es preciso su tratamiento en unidades especializadas que conozcan sus particularidades y estén familiarizados con sus necesidades clínicas. La patología oral que presenta este grupo es la misma que la de la población general, con la diferencia de que en la mayoría de los casos se ve agravada por la pobre higiene oral y la poca o inexistente atención odontológica, por las dificultades que hemos comentado anteriormente. La literatura existente acerca del manejo odontológico de pacientes discapacitados es escasa y no existen estudios que discrimen sus necesidades de tratamiento en función de las diferentes etiologías de la discapacidad. Es preciso la realización de estudios en los que se describan procedimientos para su tratamiento individualizado con el fin de mejorar los protocolos de actuación y la prevención para la mejorara de su salud oral. Resumen 214 Objetivos Conocer las necesidades de tratamiento de las personas con discapacidad intelectual severa que precisan de anestesia general para su tratamiento odontológico, así como establecer las características que presentan en función de su género, edad, etiología de la discapacidad y determinar la posibilidad para realizar pruebas exploratorias y radiográficas previas a la intervención. Material y métodos Se realizó un estudio observacional acerca del tratamiento odontológico llevado a cabo a 1845 pacientes en el Servicio de Estomatología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM), durante el periodo comprendido entre 2005 y 2015.Se obtuvieron a través de su historia clínica los datos referentes a su edad, genero, etiología de la discapacidad y el tratamiento odontológico que precisaron. Los datos cuantitativos fueron descritos mediante la media y la desviación estándar. Se realizó el análisis descriptivo utilizando el test de chi2. Aquellos valores p <0,05 fueron considerados como estadísticamente significativos. Los datos se procesaron mediante SPSS. Resultados Los pacientes tratados bajo anestesia general fueron 1845, de los cuales se registraron 1002 hombres y 843 mujeres, con edades comprendidas entre 18 y 90 que agrupamos en 3 grupos. El más numeroso fue el comprendido entre 18 a 34 años con 942 pacientes (51,1%) seguido de los de 34 a 49 con 654 pacientes (35,4%) y por último los mayores de 49 formado por 249 pacientes (13,5%). Las causas más frecuentes de discapacidad fueron la encefalopatía y la parálisis cerebral y dentro de los síndromes el de más frecuente aparición fue el Resumen 215 de Down. Existe un numeroso grupo con etiología desconocida reunido bajo el epígrafe de etiología no filiada. Los tratamientos más frecuentes fueron las exodoncias, en total 8439, realizadas a 1.548 pacientes (83,9%). Las obturaciones que se registraron fueron 4.415 realizadas a 1.101 pacientes (59,7%). Las tartrectomías se realizaron a 1623 pacientes (88%). Otros tratamientos quirúrgicos de tejidos blandos fueron 2265 realizados a 1045 pacientes (57%). Se realizaron pruebas diagnósticas odontológicas previas (exploración clínica y Rx panorámica) a 1029 pacientes (55,8%), siendo imposible su realización en el grupo restante formado por 816 pacientes (44,2%), por la nula colaboración. Conclusiones Entre los años 2005 y 2015, fueron intervenidos 1845 pacientes con discapacidad intelectual severa. El tratamiento más frecuente fueron las exodoncias con una media de 5,4 (desviación estándar de ±5,504). No encontramos relación entre el género de los pacientes y una mayor necesidad de tratamiento odontológico (p=0,15). Los pacientes de los grupos de edad más avanzada precisaron mayor número de tratamientos quirúrgicos (P=0,000) y de exodoncias (P=0,000) y menor número de tratamientos restauradores (P=0,000). El 44,2% de los pacientes no permitieron realizar una exploración adecuada ni clínica, ni radiológica. El grupo de pacientes de etiología desconocida, presenta características en lo referente a su patología oral similares al resto de etiologías de la discapacidad. Es preciso realizar estudios estandarizados que permitan comparar resultados para realizar un análisis más profundo de las necesidades de atención odontológica de los pacientes con discapacidad intelectual. Resumen 216 Summary Dental treatment under general anesthesia in severe disabeled patients at the Hospital General Universitario Gregorio Marañón: 10 year retrospective study. Introduction In the last decades we have witnessed great developments in the knowledge and treatment of the severely disabled patients. There is a high demand for oral assistance, which is based on the lack of attention of treatment and the impossibility for severely disabled patience to keep a good oral hygiene The dental treatment is conducted under general anaesthesia in a hospital because of the impossibility of doing it at the dental office. It’s common to do the final diagnosis in the operating room because of the impossibility of doing a proper exploration and radio diagnosis. Under-diagnosis and differential oral health treatment contribute to an increase in oral diseases of adults with disabilities and justify the need for specific units for these patients. The mentally disabled population has the same oral pathology as the general population, but with higher rates of dental caries, missing teeth, periodontal disease and malocclusion which are indicators of poor oral health and lack of collaboration for dental treatments. There is very little literature about this issue and there are no publications about the implication of the ethology in the oral health. More studies about the needs of attention are needed to create protocols for action and prevention of oral pathology in these patients. Objectives The aim of this study was to learn about the oral health status and needs of dental treatments of a group of mentally disabled patients treated in a public Resumen 217 hospital as well as to determine the characteristics, systemic conditions, cause of mental disability and comorbidity measured according to the scale of the American Society of Anaesthesiologist (ASA). Such information would be useful to justify the need for specific dental care units for the mentally disabled that need to be treated under general anaesthesia. Materials and methods We carried out an observation survey of dental treatment in such patients under general anaesthesia at the Dentistry Service of the Hospital Universitario Gregorio Marañon. The survey covered a 10-year period from 2005 to 2015, during which 1845 patients were treated. Base on each clinical history, we obtained demographic characteristics age, sex, cause of the mental disability, systemic conditions and the dental procedures that were included in a spreadhseet based data base. Quantitative data was described using the mean and standard deviation. A descriptive analysis was carried out with the chi2 test. The values for p <0,05 were considered statistically significant. The data was processed using Statistical Package for the Social Sciences 19.0, SPSS, Inc. Chicago, Illinois, USA). Results Data of 1845 patients treated under general anaesthesia, comprising 1002 men and 843 women, were recorded. Their age ranged widely, from 18 to 90 years that we settled 3 groups from 18 to 34 years old with 942 members (51,1%), from 34 to 49 patients with 654 patients (35,4%) and older tan 49 years old with 249 members (13,5%). The most frequent cause of disability was encephalopathy 387 (20,9%) Resumen 218 and cerebral palsy 286 (15,5%) and the syndrome with larger representation was Down syndrome in 240 patients (13%). There is also a big number of patients with unknown cause of the impairment, grouped as “not affiliated ethiology” integrated by 391 patients (21,2%). Exodontias were the most frequent dental treatment (8439 procedures in 1548 patients, 83,9%), followed by fillings (4415 procedures in 1101 patients 28%) and preventive treatments (8,45%) soft tissue surgery (2265 procedures in 1045 patients (57%)and preventive treatments 1623 in 1623 patients (88%). We were able to do a proper oral exploration and x rays in 1029 patients (55,8%) being imposible in 816 patients (44,2%). Conclusions Between 2005 and 2015, 1845 severely disabled patients were treated under general anesthesia at the Dentistry Service of Hospital General Universitario Gregorio Marañon. The most common treatments were exodontia, where the average was 5,4 (standard deviation was ±5,504) and we didn't find a relation between the genre of the patients and the oral treatment (p=0,15) except for restorative treatment in women that showed a higher predisposition. In relation to the age of the patient and the oral pathology, we found a higher need for tooth extractions (p=0,000) and soft tissue surgical procedures (p=0,000) in older patients and a lower need for fillings (p=0,000). 44,2% of the patients didn’t allow either clinical exploration or x-rays test. The group labeled as “not affiliated etiology” presented the same characteristics as the other group of etiologies of the impairment. More standardized studies should be done to compare results and conduct a deeper investigation of the attention needs of this population. Resumen 219 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID Agradecimientos INDICE 1.- INTRODUCCIÓN 1.1. Definición de discapacidad 1.1.1. Conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía 1.1.2. Grado de discapacidad y clasificación en función de la limitación 1.2. Definición de discapacidad Intelectual y criterios diagnósticos 1.3. Evolución histórica de la concepción de discapacidad intelectual 1.4. Grado de discapacidad y cociente intelectual 1.5. Epidemiología y etiología de la discapacidad 2.- ANTECEDENTES 2.1. Situación odontológica del paciente con discapacidad intelectual. 2.2. Atención odontológica al paciente con discapacidad Intelectual: anestesia general 2.3. Atención odontológica pública en España: actividad y marco legal 2.4. Atención odontológica a personas con discapacidad intelectual en la Comunidad de Madrid: Servicio de Estomatología y Odontología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón 3.- JUSTIFICACIÓN 4.- HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 4.1. Hipótesis 4.2. Objetivos Objetivos específicos  Determinar si en pacientes con discapacidad intelectual existe relación entre el tratamiento odontológico realizado bajo anestesia general y su género.  Establecer si en pacientes con discapacidad intelectual existe relación entre el tratamiento odontológico realizado bajo anestesia general y su edad.  Comprobar si en pacientes con discapacidad intelectual existe relación entre el tratamiento odontológico realizado bajo anestesia general y la etiología de la discapacidad.  Registrar el número de pacientes que permiten realizar pruebas para su diagnóstico odontológico (exploración y/o ortopantomografía) y relacionarlo con las diferentes etiologías de la discapacidad, para establecer protocolos de actuación, en función ... 5.- MATERIAL Y MÉTODOS 5.1. Población del estudio 5.2. Recursos: 5.2.1 Recursos Materiales 5.2.2. Recursos Humanos: 5.2.3. Recursos Informáticos: 5.3. Metodología: Recogida de los datos 5.3.1. Desarrollo del estudio. 5.3.2. Información de carácter general. 5.3.3 Datos anestésicos. 5.3.4 Grupos de edad 5.3.5 Procedimientos odontológicos realizados: 5.3.6 Clasificación de las etiologías de la discapacidad intelectual. 5.4. Análisis estadístico 6.- RESULTADOS 6.1. Procedimientos terapéuticos según género y edad. 6.1.1 Distribución de los tratamientos totales. 6.1.2 Tratamientos quirúrgicos 6.1.3 Tratamientos preventivos 6.1.4 Tratamientos restauradores 6.1.5 Exodoncias 6.2. Procedimientos terapéuticos según la etiología de la discapacidad. 6.2.1 Distribución de las patologías. 6.2.3 Descripción individualizada de las etiologías de la discapacidad intelectual. 6.3. Protocolo diagnóstico: Cumplimiento. 7.- DISCUSIÓN 8.- CONCLUSIONES 9.- BIBLIOGRAFÍA 10.- RESUMEN Resumen Summary