UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Inocencio Gámez Alguacil Madrid, 2015 © Inocencio Gámez Alguacil, 1981 La laringografía y sus indicaciones en los tumores laríngeos Departamento de Otorrinolaringologia Inocencio G~mez Alguacil 1111111111111 * 5 3 0 9 8 5 5 9 2 0 * UNIVERSIDAD COMPLUTENSE .;._ ,l ~·. TP I C( S ( ! IL LA LARINGOGRAFIA Y SUS INDICACIONES EN LOS TUMORES LARINGEOS Departamento de Otorrinolaringolog(a Facultad de Medicina Uni versidad Complutense de t-1arlri d 1981 CIBLIOTECA ~ Inocencio G&mez Alguacil Edita e imprime la Editorial de la Universidad Complutense de f-ladrid. Servicio de Reprograf{a Noviciado, 3 Madrid-8 f-tadrid, 1981 Xerox 9200 XB 480 Deposito Legal: M-15917-1981 Autor: INOCENCIO GAMEZ ALGUACIL LA LARINGOGRAFIA Y SUS INDICACIONES EN LOS Tut10RES LARINGEOS Nombre del Director:Prof. Dn. ROSENDO POCH-VI~ALS. CATEDRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA. Secci6n OTORRINOLARINGOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD Cru!PLUTENSE DE MADRID. Afio 1. 980 D.POSThTDO T'OCH=VT~AL.c;.CA.TB'D~ATTCO DB OTO,~INOLAT?TNGOLOOTA. DE V\ fo'A.~HL'J'An DT!: MEDICTNA DE LA UNTVEPSTDAD COMPLTJTENSE D"S "ADRTD. C~TTI'ICA: Que el treba .io ti tuledo .. Le Le,..in- ~om-s~i~ y sus in,ic~ciones en los tui'T'ores lerin~eos;he sido re~lizado hejo mi direcci6n nor D.INOC~~TO GA~Z AIITITA.~IL,como trehs.io de TESTS P"T'~ le obtenci6n ~el Grado de Doctor en Medicine de le Hniversided Comnlutense. Y nere oue conste,expido el nreeente en Me1rid,e '5 de M~:vo 11e 1('}80. ·;) ' I ) /}' l J .r. ,1'-, / II UNIVERSIDAD COUPLUTENSE FACULTAD DE ~1EDICINA uLA LARINGOGRAFIA Y SUS INDICACIONES EN LOS TUMORES LARINGEOS". Trabajo para Optar al Grado de Doctor. Dirigido por el Prof. Dr. - D. ROSENDO POCH-VI~ALS INOCENCIO Gl~Z ALGUACIL III Mi m~s profundo y sincero agradecimiento: Al Prof. D. Rosendo Poch-Vifials, director de esta tesis, en cuyo Servicio he tenido el honor de formarme como especia­ lista en Otorrinolaringologia, en la Escuela Profesional de - la Facultad de Medicina de Madrid que el dirige, beneficiand~ me plenamente de sus ensefianzas cltnicas y quirurgicas, as! - como de su gran cultura m~dica puesta al servicio de la Huma­ nidad. Al Dr. Pedrosa, jefe del Departamenteo de Radiologia del Hospital Cltnico de San Carlos de Madrid, y a todo su Servi­ cio, sin cuya colaboraci6n hubiera sido muy dificil la reali­ zaci6n de este trabajo. j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j Resumen de Tesia Doctoral LA LARINGOGRArlA Y SUS INOICACIONES EN LOS TU~ORES LARlNGEOS por al Dr. Inocencio GAMEZ ALGUACIL Con aata tasia sa ha pretendido valorar la utilidad de la exploraci6n lar!ngaa con la t'cnica exploratoria laringogr6- fica. Para realizer el trabajo de esta tasis, sa han estu­ diado 5U pacientae con afeccionea tumoralea de la region lar!ngaa, pract:lcando en todoe alloa un estudio radiol6gico consistent• an radiograf!a lateral, tomograf!aa y laringograf!aa , y contrastando la piaza operatoria con al aatudio radiol6gico. Con allo hamoa pod! do comparar las laaionea qua muaatran cede una da las axploracionas, y ponar de manifieato la utilidad de la laringograf!a an la pr§ctica m'dica diaria. Sa haca un resumen hist6rico del avanda del astudio radiogr,fico da la laringa, as! como de los productoa utilizados como contrasts para ponar major da relieve las difarentes estruc­ tures de la laringa, aa! como de la inocuidad del producto de con­ trasts utilizado an al pacianta, al "Diostil acuoao". La laringograf!a ea par tanto el tapizamiento de la mucosa lar!ngea a hipofar!ngaa, por al contrasta, parmiti6ndonoa obtener los siguiantaa datoe a) localizaci6n del tumor b) temano del tumor c) dellmitaci6n del tumor d) invasi6n de estructuras vecinas e) poder observer la movilidad de la laringa f) controlar la evolucl6n de las nooplasias g) nos eaoala las racidivaa Tambi6n nos puede servir para la elecci6n del trata - mien to 1) Radioterapia 2) Cirug!a 3) Asociaci6n Radiotarapia - cirug!a Se mencionan las contraindicaciones de la laringogra - F!a, y, aunqua estas son m{nimas, hay qua citarlas l 1) Si hay historia de alergia medicamentosa al yodo 2) 51 hay alergia a la anastasia t6pica 3) En e.l asma (par el uso de la atropine) 4) En el glaucoma (por el uso de la atropine) 5) Si hay insuficiencia respiratoria, tuberculosis pulmonar a hemoptisis reciente. 6) Si hay disnea lar!ngea intense, pues nos puede provocar un aumento de la disnea, y la necesidad de realizer una traqJeotom!a. Con estg estudio, sa ha puesto de manifiesto la gran utili­ dad que la exploraci6n laringografica tiene en la pr~ctica m~dica ha - bi tual, siendo un ';~ran complemento de los estudios radiol6gicoa norma­ las. Est.a explorac.i.6n, ademas, nos permite detectar y concrater peque­ Has alteraciones que pueden pasar dasapercibidas con los otros medias exploratorios. IV I N D I C E PRO LOGO MATERIAL Y f1ETODOS RESUHEN DE HISTORIAS CLINICAS RESUL'l'ADOS DISCUS ION CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA v 1 25 282 286 292 295 j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j j v P R 0 L 0 G 0 VI P R 0 L 0 G 0 Por la presente hemos tratado de poner a punto y compro­ bar la utilidad de la laringograf!a (estudio de la laringe con contraste) en nuestro trabajo cllnico y quirargico diario, es­ cogiendo el gran material de pacientes de Clinica Universita­ ria del Profesor D. Rosendo Poch-Vifials, de tal manera que la imagen radiogr~fica ha podido ser contrastada con la pieza op~ ratoria en gran n6mero de casos. Todas las exploraciones laringeas prctenden situar topo­ graficamente a los procesos tumorales, pero a veces son insufi cientes, puesto que al operar a los pacientes, podemos apre­ ciar muchas veces la mayor extensi6n de la lesi6n, por lo que toda met6dica de exploraci6n puede ser insuficiente, ya que to das las exploraciones tienen sus l!mites. Desde que se inicia la radiologia en la pr~ctica medica, la regi6n faringolaringea es objeto de numerosos trabajos. En el afio 1896, Kiskmann, Scheider y Mac Intybe, aportan los primeros trabajos sobre la regi6n, al estudiar en el cada ver el cartilago tiroides. En el afio 1918, Jackson notifica que verifica la opacif~ caci6n del ~rbol bronquial por la introducci6n de un contraste, el bismuto. En 1936 Leborgne aplica la tomografia al estudio laringeo. En 1937, Masy y Van de Calceyde usan como contraste el b~ rio. Tambien en este mismo afio Hicquet y Scherer, utilizan otro medio de contraste el "Lipiodol", el cual resulta ser muy mo­ lesto por poseer una gran rapidez de evacuaci6n, esto los lleva a tener que practicar una pelicula con este preparado y un examen de bario, comparando ambos resultados. VII En 1941, Smercnich opina que se debe realizar un despla­ zamiento de la laringe lateralmente. En 1942 Farinas trabaja con fl lipiodol y obtiene muy bue nos resultados faringo-laringol6gicos. No obstante estos me­ dias de contraste no pasan al uso corriente, pues tienen un p~ so muy r&pido al igual que su evacuaci6n. En 1954 surje un nuevo contraste el "Diostril acuoso" que se presenta en forma de suspensi6n acuosa. Su eliminaci6n del cuerpo es completa en el periodo de unos d!as. El Diostril es el ester n-propilico de 3:5-diiodo-4-piri­ don-N-acido ac~tico en suspensi6n acuosa al 50%, con la ayuda de carboximetil celulosa s6dica. La suspensi6n contiene 50% - p/v del ester. El contenido de yodo de la preparaci6n es alr~ dedor del 30% , y se encuentra en combinaci6n org&nica fija, de forma que su actividad farmocol6gica queda suprimida, no existiendo liberaci6n de yodo libre o yoduro inorg&nico. El ~ster n- propilico posee una baja solubilidad en agua y su presentaci6n como suspensi6n tiene marcadas ventajas,pues as! nos proporciona una opacidad equivalente de un preparado - que es isotonico con cuerpos fluidos, de forma que no causa al teraci6n osmotica. El ~ster se absorbe despacio quedando sombras bien defin! das durante 30 minutes por lo menos, que facilita tiempo sufi­ ciente para exponer las placas. Es un producto muy bien tolerado por los tejidos. Este contraste nos va a permitir el avance de la t~cnica laringografica y, as! utilizado por Brombart y Schuerm~ns,ob­ titnen muy buenos resultados y para ello previamente aneste­ sian toda la zona. En 1957, Powers, Mac Gee y Seamann, lo introducen en los Estados Unidos, dando al m~todo laringogr&fico una gran difu­ si6n y apareciendo nuevos product.os de contraste, pero los me todos t~cnicos son los mismos. VIII En 1960, Baclesse presenta el uso de un m0dulador electr6 nico ideado por Craigh y que permite aumentar los contrastes y facilitar las lecturas radiologicas. En 1962, Landmann y Penne hacen pUblicos trabajos sobre el cine laringografico. En 1963, Bandey-Pasquier y Fischgold utilizan la t~cnica ideada por Zeiss des Plantes, el cual combina la radiograf!a - lateral y las tomografias anteriores, obteni~ndose por este procedimiento muy buenos resultados, pero nos surje un proble­ ma y es el no saber como se encuentra el estado funcional de la regi6n faringo-laringea. En 1963, Powers y Holtz nos pone de manifiesto el gran - inter~s de la fonaci6n y de la inspiraci6n para la laringogra­ fia, demostrando la presencia de los ventriculos laringeos. En 1964, Lehman y Flecher empiezan a usar esta t~cnica de la laringografia como un medio de exploraci6n normal. El ~xamen radiol6gico debe ofrecernos de una manera ideal las diversas partes de una arquitectura completa y permitir descubrir facilmente todas las alteraciones, por m!nimas que estas sean, y as! poder clasificar dichas lesiones dentro de la nomenclatura TNM, que es la siguiente con arreglo solo al tumor: T1 . Tumor limitado a una regi6n y que no motiva transtor­ nos en la mivilidad. T 2 • Cuando esta limitado a una regi6n con afectaci6n de los movimientos, o ausencia de la afectaci6n de la rno vilidad, pero entonces afecta a dos regiones y que - puede ser con o sin l!mites de la movilidad. T 3 • Cuando estan afectadas m~s de dos regiones o estan in vadidos los cartilagos hioides o criuides. T4 • Cuando la lesi6n rebasa al 6rgano e invade hipofarin­ ge y laringe. Tambi~n el ~xamen radiologico tiene que ser facilmente in IX tegrado en los planes de investigaci6~ diagnostica convencio­ nal y que no origine inconvenientes perjudiciales para el en­ fermo. De la misma manera ha de servir para llevar a cabo la vi gilanciq despu~s del tratamiento del proceso. Este ~xamen nos tiene que aportar las informaciones suficientes para precisar la impresi6n cl!nica o poder discutir una nueva terap~utica. La Laringografia es un m~todo radiol6gico para el estudio exploraci6n y descubrimiento de las alteraciones que se pueden producir en la hipofaringe y laringe. Consiste en verificar un embadurnamiento de las mucosas intralaringeas y extralaringeas, mediante una susbtancia opaca a los Rayos X, por lo que cono­ ciendo las estructuras normales de dichas regiones, podremos d~ tectar cualquier anormalidad patol6gica que exista por pequefia que esta sea. Siendo ademas un procedimiento que se complementa perfec­ tamente con los otros medios de exploraci6n de dicha regi6n y es ademas inocua para el paciente que se somete a dicha explo­ raci6n. La regi6n faringo-laringea desde el punto de vista radio- 16gico, se puede estudiar por los siguientes procedimientos o m~todos: 1. RADIOSCOPIA 2. RADIOGRAFIA LATERAL SIMPLE Y EN VALSALVA 3. RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR 4. TOMOGRAFIA 0 PLANIGRAFIA 0 ESTRATIGRAFIA 5. LARINGOGRAFIA 6. T. A. C. X 1. RADIOSCOPIA LARINGEA En la exploraci6n normal no se usa cas! nunca, pero no - obstante nos puede servir para detectar o descubrir las si­ guientes estructuras: a). El contorno de la laringe. b) • Los cuerpos met&licos o los cuerpos extrafios que sean muy densos. c). Se puede apreciar los movimientos de la laringe en la locuci6n y en el canto, mostrandose la movilidad de los aritenoides especialmente en el individuo - adulto. d). Trastornos en el paso de la papilla opaca, por re­ tenci6n despu~s de su ingesti6n en zonas Qlceradas, en cuerpos extrafios, etc. 2. RADIOGRAFIA LATERAL SIMPLE Y EN VALSALVA DE LA LARINGE Se verifica con el paciente sentado o en de cubito y con el tubo a lm. de distancia de la laringe, con el rayo central apuE tando al cartilage tiroides. La placa se colocar! lateralmente. En aquellos casos en que puedan existir fracturas de los cartilages ser& conveniente comprimir la placa contra el cuello es decir sobre las partes blandas y, se usar!n rayos blandos y tiempos cortes de exposici6n. Con esta radiograf!a no se puede aclarar del todo la ex­ tensi6n de cualquier proceso pato16gico. Hay que tener en cueE t~ que si la radiograf!a ha salida dura, lo que se destacar! - XI claramente son los contornos Oseos y las alteraciones que existan en los cart1lagos, pero no podremos apreciar los ·ede­ mas Mae ni las alteraciones de las partes blandas, que es lo que en las mayortas de los casos m~s nos interesa. Desde el punto de vista anat6mico de la regi6n, en esta radiografta hay que apreciar las siguientes estructuras. a). Parte libre de epiglotis. b). Hueso hioides. c) • Cavidad faringea. d). Repliegue ariteno-epiglotico. e). Cara posterior de epiglotis. f). Vest!bulo laringeo. g). Espacio tirohioepiglotico. h). Ventr!culo de Morgagni. i). Zona subglotico. j). Carttlago crioides. k). Espacio cricotiroideo. La radiografta lateral se puede hacer tambien practican­ do la llamada maniobra de Valsalva o tambien llamada radiogr~ fia en insuflaci6n y, en la cual los repliegues ariepigloticos se incurvan hacia delante y concavos hacia atr&s, lo que lleva consigo un aumento del espacio claro faringeo. La sombra de la laringe se desplaza hacia adelante, par­ que se coloca aire a presi6n entre la columna vertebral cervi cal y la laringe. Los ventrtculos de Morgagni se hacen visibles. Comparando las radiograf!as laterales podemos apreciar en la de insuflaci6n, si hay una elasticidad de los tejidos, as! de los repliegues ariepigloticos, de las paredes de la faringe lo que llamamos la hipofaringe y de los elementos que limitan el ventrtculo de Morgagni. La radiografta lateral se puede hacer tambien con papilla XII ::;: i_J o t L s ·.:ioi Je.; ------- epigloti~o. Zonn Esquema tornado del Berendes. Linea continua: Contornos visibles en la radiograf!a lateral. Linea discontinua: porciones apenas reconocibles. XIII bpaca a los rayos X, pudi~ndose entonces estudiar la base de la lengua, las valleculas, la hipofaringe, la pared posterior de la faringe y la epiglotis. 3. RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR DE LARINGE Se debe inclinar la cabeza del paciente hacia atr~s con el f!n de evitar que se superponga el rnaxilar inferior y,apu~ tando el rayo central a la regi6n de la nuca, estando el pun­ to medio de la placa en el borde inferior del cart!lago tiro1 des. Es una proyecci6n en la que la imagen de la columna ver­ tebral cervical se superpone a la imagen de la laringe y, por. lo que ha sido propuesto por algunos autores el verificar un desplazamiento de la laringe lateralmente para poder evitar ~ esta superposici6n de irn!genes, pero ello no es posible en t~ dos los casos y adern~s se alteran las condiciones topogr~ficas y anat6micas de la ragi6n. Algunos autores como Rethi y Waldapfel propusieron impr~ sionar la imagen con una placa introducida en la faringe, y obtuvieron con ello datos muy valiosos, pero los inconvenien­ tes eran muy grandes, pu~s la exploraci6n es rnolest!sima para el paciente y la parte representada era pequena, ya que no s~ 11an las zonas contiguas a la laringe ni el espacio subgl6ti­ co, por lo que el m~todo no lleg6 a g(Wtndralizarse. Esta proyecci6n es apropiada para el estudio de: a). Las fracturas b) . Para los desplazarnientos de la laringe y tr~quea por los procesos expansivos (tumores, inflarnaciones etc.). c). Cuerpos extranos met~licos. Dicha proyecci6n radiogr~fica se puede hacer tambien con XIV contraste y nos sirve entonces para el estudio de la hipofariE ge, obteni~ndose entonces una imagen visual de los senos p~ri­ formes sim~trica, siempre y cuando estos est~n sanos y asimetri ca si hay en alguno de ellos alguna lesi6n. Por lo tanto podemos considerar que en las radiograf!as - laterales nos muestran los siguientes hechos: a). Las modificaciones de la l!nea de la epiglotis, que nos indica que el espacio tirohioepiglotico est& in filtrado. b). La existencia de una escotadura en esta l!nea, s!ntoma de lesi6n. es c) • La presencia de una sombra en la parte anterior del espacio claro intercricoiteroideo, es senal de pre­ sencia de un tumor, subgl6tico. d) • Si hay una desaparici6n o borradura de la parte al­ ta del borde anterior del cart!lago tiroides es se­ nal de existencia de un tumor de comisura anterior. r.iueculo noideo extern, ~uscuJo criPo------­ ari tenoi,1eo lateral XV -------- Epielotis !Iueso h io idee. Musculo oriepi[;lotico. Corila3o tiroiJec. Vcntriculo lnringeo Dunc.lfl Cuetb vocul. ~"'r~~~fi.JI------- r~.;usculo t:i ro-~~ i teuo ideo v 1 . !1,1lcrno. ~U8CU o crlcO-titotJco Curtilago cricoideG. Traqueo. Esquema tornado del Justo M. Alonso. mr 4. TOMOGRAFIA, PLANIGRAFIA 0 ESTRATIGRAFIA DE LA LARINGE. Es en el afio 1930 cuando aparece la tecnica de la tomogr~ f!a, pero tienen que transcurrir seis afios, hasta 1936 en que se aplica a la regi6n faringo-laringea por Felix-Leborgne,sig­ nific&ndo con ello un gran avance para el estudio de las alte­ raciones morfol6gicas y fisiol6gicas de la laringe, ya que nos permite conocer la silueta interna de la laringe: a) . Bandas b). Ventriculos c) • Cuerdas d). Subglotis e). Parte superior de tr~quea f). Posici6n de las alas del cartilago tiroides g). Senos piriformes h). Espesor de las partes blandas i) • Distancia del cantro del canal aereo al ala tiroi­ dea de cada lado. Se convierte por tanto rapidamente en un metodo de explo­ raci6n laringeo extraordinario, pues se realiza rapidamente, es f~cil y c6modo para el paciente. Mittermajer sostiene que los tomogramas se han de hacer s~ gitalmente de la laringe, para poder llegar a descubrir tumores, inflamaciones etc. Para hacer el estudio radiol6gico de las im~genes anorma­ les nos podemos valer de ciertos planos que favorezcan nuestra orientaci6n sobre la localizaci6n de los procesos patol6gicos y que son: 1). Plano de las valeculas o plano V, que es el que pa­ sa por debajo de estas. ·2). Plano de Morgagni o plano M, que pasa por el ventr1 culo de Morgagni, facilmente reconocible por su con tenido de aire, si no hay aire este plano es visi- XVII ble a la altura de la quilla de la pared anterior de la laringe y del suelo de la fosa piriforrne o - por encirna del anillo de sello del cart!lago cricoi des. 3) • El plano de la abertura del es6fago o plano E, que es el limite entre la faringe y el es6fago, y que - viene dado por la zona en que la columna de aire del espacio subglotico tiene forma de cono y que se ex­ pansiona con la luz del calibre uniforrne del es6fa­ go, o bien donde la mucosa rn!s o rnenos concentrica se convierte subitarnente en luz esofagica de forma circular y sus pliegues rnucosos se dirigen hacia ~ bajo si9uiendo la longitud del 6rgano. Estos tres planos nos facilitan la localizaci6n de las le siones en las proyecciones, ya que si se ha encontrado una le­ si6n sabrernos a que altura hay que buscarla. Para la tornograf!a el tubo de rayos X describe un !ngulo de 50% alrededor del paciente, el cual est! acostado (decubi­ to supino), mientras que la placa se va desplazando al rnisrno­ tiernpo y sobre el plano horizontal de la mesa, de tal rnanera - que el foco del tubo est! siernpre centrado sobre el rnisrno pla­ no respecto al objeto y, as! se reproduce esta capa rnientras - se reduce la claridad de las zonas vecinas Por lo que la imagen corresponde a una capa, lo cual nos sirve para detectar los trastornos a dicho nivel. Los tornograrnas se hacen a o·s-3 ern. en direcci6n dorsal, y a int~rvalos de 0~ ern. cada uno, no obstante parece ser que los mejores resultados se obtienen a las profundidades de 1 a 3 ern. por detr&s del borde anterior de la laringe (nuez de Ad!n) .Cua~ do se hacen estas placas se ernplean 300 miliarnperios, 90 kilo­ voltios y 0'05 s~.de exposici6n, para las im!genes antero-post~ riores y 300 miliamperios, 86 kilovoltios y 0'05 sg. para las - im&genes laterales, que son de rnenos utilidad que las frontales, por lo que no se suelen usar. XVIII Los tomogramas deben tomarse en fonaci6n ya que en inspi­ raci6n desaparecen los relieves para el diagn6stico. En fonaci6n el paciente debe emitir las vocales "E" o "U" ya que asi la glotis se cierra y se ven claramente las bandas, las cuerdas, los ventriculos se dilatan asi como regi6n subgl~ tica, teniendo todo ello una configuraci6n parecida a un reloj de arena, y cuyo revestimiento mucoso nos marca una separaci6n entre las partes blandas y el canal aereo central interno, que debe ser siempre sim~trico. Con una respiraci6n tranquila, la glotis se ensancha, las cuerdas, los ventriculos y las bandas casi no se aprecian, en­ sanch&ndose la columna de aire hacia arriba y pudiendo apare­ cer los recesos piriformes insuflados a cada lado de la larin ge. En la proyecci6n lateral encontramos la epiglotis oblicu~ mente hacia atr&s formando la pared anterior, los aritenoides - la pared posterior. En el fondo de la laringe se aprecia un re ceso horizontal estrecho que es el ventriculo de Morgagni y se ven las calcificaciones de los cartal~os laringeos. Ennuyer nos sefiala que se puede ver el espesor normal de las partes blandas y que debe ser igual en ambos J.ados, as1 co mo el espacio claro de los senos piriformes t~bi~n tiene que ser igual, como la distancia del eje del canal aereo al ala ti roidea de cada lado tiene que ser la misma. Si se hace el Valsalva al hacer el tomograma, la linea iE tralaringea no se apreciar& bien, pero se observar&n mejor los senos piriformes simetricos. El Profesor Poch-Vifials nos sefiala que la tomograf1a froE tal ser& de utilidad para saber como est& la regi6n subglotica, ventr1culos, bandas ventriculares y estado de los senos pirifO£ mes. Diciendonos menos sobre las lesiones epigloticas, pues - estos cortes frontales dan im&genes parciales y oblicuas de la misma. XIX Con esta t~cnica se consigue por tanto: a). La desaparici6n total de la sonwra de la columna vertebral carvical. b). Una mejor localizaci6n tumoral intralaringea. c) . Una buena visi6n del espacio subglotico d). El borramiento de uno de los espacios claros del seno pirifonne. Estos cortes tomograficos frontales, adquieren un re­ lieve especial en el estudio laringografico. ~·iclotiE ------------ 1\str- ":'l~vor h1o!dec --------- f'l1er.te l<:1r XX ------- £sta menor ti~i~eE. li~ite interne del rese~o rh·ifor:ne "en tri c:•Jlo l~rin C() 8ucrde vocal C~rtil.['.L,O tiro: de:- Esquema tornado del Berendes. Linea continua: Contornos visibles en la radiograf!a. Linea discontinua: Regiones apenas reconocibles. - l - MATERIAL Y METODOS - 2 - M A T E R I A L Y M E T 0 D 0 S Este trabajo ha sido realizado entre los enfermos perten~ cientes al Servicio de Otorrinolaringolog!a del Hospital Cl!ni co San Carlos C!tedra del Profesor Rosendo Poch-Vifials. Han sido estudiados 50 pacientes, de ellos 49 varones y 1 mujer, sus edades oscilan entre los 27 afios el m!s joven y 73 el de m!s edad. Los pacientes han sido estudiados con todo lo dispuesto - en las Historias Cl!nicas y en el ambito radiol6gico se les ha realizado: Radiograf!a Lateral de Laringe. Tomografias frontales. Laringografias (que es el motivo de este trabajo) • - 3 - En la t~cnica Laringografica hay que resaltar de una ma­ nera algo ostensible que para obtener una buena radiografia - se necesita una perfecta instrucci6n previa al enfermo de las maniobras que se van a realizar, pues hay que contar con su - total colaboraci6n. La Laringografia viene a ser un complemento fundamental para la Radiografia normal, la Laringoscopia indirecta y di­ recta y ~ara la Biopsia. La exploraci6n o t~cnica consta de tres tiempos: 1.- La Anestesia. 2.- La Opacificaci6n. 3.- El examen Radiologico. 1.- La Anestesia, comprende a su vez tres tiempos: a) No tomar nada de alimentaci6n unas 4 horas antes del examen. b) La Premedicaci6n. Lleva consigo la sedaci6n ner­ viosa y vagol!tica del paciente. Kieffer, administra 10 cg. de gardena!, un compr! mido de fenergan, 25 mg. de largactil en inyecci6n intramuscular y media bora antes del examen una in yecci6n intramuscular d·~ Librium. Algunos autores preconizan el uso de barbituricos una bora antes del examen, entre ellos Powers, - Fletcher y Jing. En el Servicio del Profesor Poch-Vifials ponemos a los enfermos una media bora antes de llevarlos a la secci6n de rayos X del Dr. Pedrosa, media.am­ polla de Fenergan y media ampolla de Atropina, am bas en inyecci6n intramuscular. La Atropina es usada como vagolitico, pu~s nos pe£ mite hacer una disminuci6n de todas las secrecio­ nes mucosas faringo-laringeas ya que es necesaria y satisfactoria para el examen laringografico, ya que as! obtenemos un mejor contacto de la aneste- - 4 - sia, y del contraste con la mucosa, adem~s nos e­ vita los posibles errores de interpre~aci6n debi­ dos a la existencia de las secreciones. Las dosis de atropina varian de 0,4 mg. a 1 mg. - En el servicio del Profesor Poch-Vifials, ponemos 0,5 mlg. Quiero hacer resaltar que para la laringografia - es muy importante contar con la colaboraci6n del enfermo, por lo que si est4 muy sedado, ser4 un - perjuicio m4s que un beneficia. c) Anestesia local.- Es un tiempoimportant!simo que precisa una buena anestesia de las fauces, hipof~ ringe y de la laringe, ya que son territories su­ mamente reflexogenos, por lo que es necesario su­ primir en ellos: 1.- Reflejo de la tos. 2.- El reflejo de cierre de la laringe por la ep! glotis. La mayoria de los autores utilizan preparados de­ rivados de la cocaina y principalmente de la xyl~ caina en concentraciones que varian de 0,5 al 4%. Asi Fletcher y Jing, usan la xylocaina al 4% en - hipofaringe e introducen dos algodones embebidos de la misma soluci6n en los senos piriformes y - completan la anestesia laringea con 1 6 2 c.c. - que se instilan con una canula curva. Collard hace practicar al enfermo gargarismos con xylocaina. Powers practica pincelaciones de la faringe con - Pantocaina al 1% y endolaringeamente inyecta 2 c. c. del mismo producto. En el servicio de Rayos del Dr. Pedrosa se utili­ za Anestesia local a base de "Clorhidrato de p-bu­ tilaminoberizoil-dimetil aminoetanol 0,20 grs." - que puede ser con o sin adrenalina al 1 por 1.000. Con ello se pulveriza las fauces, faringe poste- - 5 - rior y los senos piriformes se tocan durante 30 - sg. con una torunda de algodon impregnada en el - anestesico y luego se dan toques o inyectamos de~ tro de la laringe de 3 a 4 c.c. del mismo prepar~ do, con ello se obtienen muy buenos resultados en cuanto a la tranquilidad tusigena y cierre larin­ geo, pudiendose trabajar tranquilamente. 2.- La Opacificaci6n Faringolaringea. Se han usado diferentes productos de contraste con - diferentes modalidades de aplicaci6n. Se pueden nom­ brar como productos de contraste los siguientes: a) Lipiodol,que est4 abandonado. b) Productos a base de Bario, que est4n abandonados. c) El Ioduron, que est4 abandonado. d) El Hytrast, que se usa para broncografias. e) El Diostril Acuoso, que se usa para broncografias y que es el m4s usado actualmente. El Diostril nos proporciona un reparto m4s homogeneo y se elimina m4s rapidamente, siendo absorbido por los pulmones y - excretado a trav~s de los rifiones. Ha sido comprobado en expe­ rimentos de animales y humanos que la eliminaci6n de la subs­ tancia del cuerpo se produce en un corto periodo de tiempo. Es una substancia no toxica, pu~s no tiende a producir yodo libre o forma alguna inorganica que pudiera causar efectos no desea­ dos. Si se introduce accidentalmente bajo la piel no es irri­ tante, pero si muy persistente. Es conveniente introducir el material despacio de forma que fluya todo ~1 por igual sobre - la superficie deseada. La eliminaci6n del contraste se realiza en unos dos o tres dias, no son probables otros efectos de alguna gravedad, siem­ pre que el contraste se instile despacio y evitando un volumen - 6 - excesivo. La tolerancia y la adherencia del contraste a las mucosas faringo-laringeas son excepcionales. La aplicaci6n del contraste varia con los diferentes au­ tores, as! Collard usa unos 10 c.c., por via oral y hace defl~ xionar la cabeza y pronunciar al paciente las letras vocales - "e" o "i", consiguiendo de esta manera una opacificaci6n pro­ gresiva de la hipofaringe y de laringe, pero a veces los resul tados no son muy buenos, ya que la opacificaci6n de la laringe es a veces insuficiente. Otros autores practican la inyecci6n del contraste direc­ tamente a nivel de la hipofaringe y de la laringe. En el Servicio de Rayos X del Dr. Pedrosa del Hospital - Cl!nico de San Carlos. Facultad de Medicina de Madrid, se pra£ tica la siguiente t~cnica: Con el paciente de pie en la mesa de examen y con una je­ ringa curva su canula de Luer-Lock, se deposita el contraste - en la base de la lengua y con suaves movimientos de laterali­ dad de izquierda a derecha y al reves se va distribuyendo el contraste por toda la liringe, en una cantidad que puede osci­ lar entre 5 c.c. y 10 c.c., del producto llamado "Diostril a­ cuoso'', para mejor practicarlo es conveniente que el enfermo tenga una distensi6n del cuello con la barbilla levantada, - pu~s se'debe superponer la parte inferior del occipital y la mandibula, al mismo tiempo que se debe respirar tranquilamen­ te. Se debe llevar un control de la opacificaci6n con un in­ tensificador de imagen y televisi6n, pu~s esto nos permite di­ rigir la canula a los lugares que mas contraste necesiten, pu­ diendo realizarse tambi~n el control por medio de la radiosco­ pia clasica. Otros autores practican para hechar el contraste una la- - 7 - ringoscopia indirecta, precisando sino estAn muy bien entrena­ dos en su prActica la colaboraci6n de un otorrinolaringologo. Como medidas preventivas hay que decir al paciente que - procure en lo posible no toser, ni deglutir hasta no haber ter minado de hacer todas lasproyecciones, pu~s sino se eliminaria el medio de contraste de la laringe. 3.- El examen Radiologico • Laringogr~fico. Hemos de seftalar que las radiografias se deber~n rea­ lizar despu~s de un examen radio-televisivo que nos permita ver si el tapizado faringo-laringeo es bueno y con ello podernos orientar en las tomas radiografi­ cas. Se puede aconsejar en realizar las tomas en dos pro­ yecciones, de frente o antero-posterior y lateral, se pueden tomar de pie o sentado el paciente. Estas proyecciones radiograficas se realizaran en: a) Inspiraci6n nasal tranquila con boca cerrada o li­ geramente entreabierta, consiguiendose asi la rela jaci6n y separaci6n de las cuerdas. b) Fonaci6n de vocales "i" "e" "a" con el tono m~s al to. c) Fonaci6n invertida, consiste en fonar la vocal "i" "e" "a" a la vez que se inspira profundamente. d) Valsalva, mantener la boca cerrada y contraer los musculos abdominales. e) Valsalva modificado, llamado tambi~n en "trompeta" consiste en tener los labios cerrados y soplar ha­ cia fuera, con lo cual se hincharan las mejillas. Tambien se pueden realizar algunas proyecciones en posi­ ci6n oblicuas, lo que nos permitir~ poner en evidencia los se- - 8 - nos piriformes. Hay que tener en cuenta que la mayoria de los autores pa­ ra poder tener todo detalle de los diversos elementos de la es tructura faringo-laringea, practican las tomografias y compa­ ran ambos resultados. La tomografia nos encubre y nos hace perder ciertos deta­ lles asi como valorar de una manera grosera las alteraciones - faringo-laringeas, mientras que la laringografia nos permite - utilizar diversas incidencias y leer el examen en siguientes cuadros debido todo ello a su linea opaca, pues toda interruE ci6n de dicha linea tiene un gran interes. La radiocinematografia, tiene un gran valor en foniatria, pero en cancerologia es mas limitado, ya que la imagen es me­ diana por sus pequenas formas. Las peliculas c~nematograficas de los movimientos de las cuerdas vocales aparecen en el ano 1913, logradas por Chevre­ ton y Flies. En 1938, Farensworth obtiene muy buenas peliculas e influyen en la investigaci6n sobre la fisiologia de las vi­ braciones de las cuerdas vocales. Terminadas las radiografias se le dice al enfermo que to­ sa, con el fin de que elimine la mayor cantidad posible del contraste que hemos depositado en la laringe. Se le advertira de que no coma alimentos solidos ni liqul dos, basta que no transcurran unas tres horas, con el fin de - evitar el peligro de aspiraci6n, debido a la anestesia que se le aplico al principio de la exploraci6n. Resultados normales. Es preciso sefialar en primer lugar al hacer un estudio ana tomico de la regi6n faringo-laringea. - 9 - Las cuerdas vocales, bandas ventriculares y ventriculos de Morgagni, noe ocupan toda la profundidad de la laringe mas solamente sus 2/3 anteriores~ En fonaci6n,en un plano mas horizontal y entrando en pr~ yecci6n frontal, encontramos una deformaci6n de sus estructu­ ras que aparecen mas gruesas. A nivel de sus inserciones anteriores las bandas ventri­ culares y las cuerdas vocales son adyacentes y existe un esp~ cio entre ellas que es la comisura anterior. Ella se continua por arriba con el pie de la epiglotis y por abajo con el esp~ cio subglotico. En las radiografias se traduce por un contorno liso sep~ rado del cartilago tiroides por solamente unos milimetros. En ocasiones raras puede existir un puente posterior a - nivel de los ventriculos de apenas l mm., ello noes patolo­ gico y corresponde a la inserci6n anterior del musculo tiro­ aritenoideo que acaso se prolonga mas adentro a la cuerda vo­ cal. Siendo los pequefios tumores de esta re~i6n dificiles de poner en evidencia y de poderlos clasificar. Las paredes de los senos piriformes pueden estar asime­ tricas sin que esto sea una cosa patol6gica a condici6n de - que sus paredes internas sean simetricas. Se pueden sefialar algunos datos t~cnicos radiologicos, que hay que tener en cuenta y que son; 1. Hay que obtener el maximo detalle de la laringe y zo­ nas proximas, por lo que hay que usar un foco fino. 2. La distancia foco-placa debe ser de un metro. 3. Se debe usar un diafragma secundario de Lysholm. 4. Las proyecciones seran antero-posteriores y laterales. - 10 - 5. El regimen de 65 a 92 kv. y MAS, es variable por tan­ to segan el paciente, es decir esta en relaci6n con el espe­ sor del cuello. 6. El tiempo de exposici6n es de 0,05 sg. 7. El tamafio de la placa ser~ de 18 x 24 en una sola ex­ posici6n y de 24 x 30 en dos exposiciones. Imagenes normales. La laringografia realiza una visualizaci6n de todas las estructuras faringo-laringeas. Las imagenes normales en sus diferentes examenes radiolo gicos son: - 11 - A). Proyecci6n antero-posterior. a). INSPIRACION: En ella podemos ver la movilidad de la laringe. Cuando la inspiraci6n la glotis (espacio que queda entre las cuerdas) esta abierta, las bandas ventriculares y las cue£ das vocales estan separadas, los ventr!culos de ~~orgagni estan colapsados y a veces se pueden ver un poco al pasar una peque­ fia cantidad del contraste y aparecur una imagen. Los senos piriformes, valleculas, plieges aritenoepiglot! cos y linea postcrioidea estan rellenos y se ven f~cilmente. - 12 - • - 11 - b) FONACION: Se puede verificar con letras vocales ~i" "e" "a", pro­ nunciandola el enfermo en la expiraci6n. Puede verse como las cuerdas vocales se aproximan a la li nea media llegando a contactar las verdaderas. Esta maniobra - es esencial en la exploraci6n del espacio subglotico, que se pone en evidencia al existir una presi6n positiva intratraqueal. El vestibule laringeo se retrae bacia abajo. A los lados se observa el abombamiento de las bandas ventriculares. Los - ventriculos de l1orgagni son claramente visibles. Por todo ello podemos decir que si bien las imagenes ob­ tenidas son semejantes a las obtenidas con las tomografias, - sin embargo en los detalles anat6micos tiene prioridad la la­ ringografia. - 14 - - 15 - c) FONACION INVERTIDA Nos sirve sobre todo para ver lesiones en cuerdas, ban­ das y ventriculos. Consiste en pronunciar la letra "i" "e" "a", a la vez que se inspira aire, para ello se le manda al enfermo que expire a fondo y en la inspiraci6n pronunciar suavemente la letra que se elija_con un tono agudo, veremos como las cuerdas vocales se aproximan a la linea media. Los ventriculos de 11orgagni se dilatan, por crearse una presi6n positiva en la regi6n subglotica. Al existir una diferencia de presi6n marcada entre la h! pofaringe y la regi6n subglotica, se nos produce una disten­ si6n del fondo de los senos piriformes, por lo que se visuali zan perfectamente. - 16 - - 17 - d) r.1ANIOBRA DE VALSALVA Con la expiraci6n forzada nos queda bloqueada la glotis, la cual esta cerrada por existir un aumento de la presi6n sub glotica. En esta maniobra la laringe y la hipofaringe estan con­ traidas, aproximadas las bandas ventriculares y las cuerdas vocales, poni~ndose muy en evidencia el ~ngulo subglotico que aparece muy marcado, debido a la presi6n del aire sobre la ca ra inferior de las cuerdas vocales. - 18 - • ............ • 1 .~~ .• ~ - 19 - e) VALSALVA MODIFICADO Nos sirve para ver la distensi6n de los senos piriformes y de la membrana tirohioidea. El enfermo tiene las narices tapadas y la boca cerrada, soplando fuerte se le hincharan las mejillas lo mas posible. Con ~sta distensi6n que el aire produce al forzar la aber tura glotica, lleva consigo una dilataci6n considerable de la parte membranosa flexibible de los senos piriformes con una - prominencia de la pared lateral de la faringe en el espacio ti rohioideo. - 20 - - 21 - B) Proyecci6n Lateral a) INSPIRACION Nos sirve para determinar lesiones de epiglotis, cuerdas, comisura anterior y posterior. La epiglotis se encuentra levantada. Los senos piriformes y la vallecula estan rellenos pasiv~ mente y estan superpuestos, asr como ocultos los aritenoides. Los ventriculos de l1orgagni estan representados por una linea opaca horizontal superpuestas en el vestibule inferior. La co­ misura anterior es bien visible. La subglotis esta senalada - por una fina linea de contraste. b) FONACION Nos sirve para ver lesiones de cuerdas, epiglotis y ari­ tenoides. Aqui el hueso hioides se eleva y bascula hacia adelante. La epiglotis se verticaliza hacia adelante lo que !leva consi­ go una modificaci6n del contorno de las valleculas que estan algo ensanchadas. Los senos piriformes se superponen y se colocan por dela~ te de los plieges ariteno-epigloticos que estan algo distendi­ dos. c) FONACION INVERTIDA Es una proyecci6n que no tiene utilidad alguna, us!ndose s6lo su proyecci6n antero-posterior. - 22 - d) VALSALVA Aqui el hueso hioides desciende hasta casi tocar al cart! lago tiroides. La epiglotis bascula hacia atras. Los aritenoi­ des ascienden hacia adelante y el vestibulo se encuentra ce­ rrado. Los ventriculos de Morgagni se manifiestan por una li­ nea densa y que estan separados de la subglotis por una zona de tejido, que es la cuerda vocal. Asi si hay un proceso tumoral del espacio preepiglotico, el hueso hioides no puede descender. - 23 - - 24 - e) VALSALVA MODIFICADO Nos sirve para ver los espacios de los senos piriformes y la cara laringea de la epiglotis. La epiglotis se va hacia atras y esta en alto y alga obli cua. El pie de la epiglotis toma una curvadura con concavidad posterior, en lugar de la ligera convexidad que tiene normalme~ te. El cart1lago de la epiglotis tiene una gran rigidez que no permite modificaciones morfologicas. Los senos piriformes se - hinachan al igual que en la pryecci6n entero-posterior, y se - pueden ver los aritenoides. El vestibula laringeo hace un angulo de 45° con la traquea y la hipofaringe al distenderse. - 25 - RESUMENES DE HISTORIAS CLINICAS - 26 - 1. TUMORES HIPOFARINGEOS Aqui hemos de considerar los tumores de: a) Repligue ariepiglotico. Suelen ser vegetantes o infiltrantes y son de dificil diagn6stico. Las radiograf!as normales solo nos mostrar~n las for~ mas vegetantes y que sean voluminosas, pero siendo muy dificil determinar el punta donde se inici6 el proceso. La Laringograf!a nos limita perfectamente las lesiones vegetantes y el estudio anat6mico y funcional de las e~ tructuras pr6ximas como son: aritenoides, cara laringea de epiglotis y seno piriforme. En los procesos infiltrantes se aprecia las irregulari dades de las mucosas y una asimetria de los repliegues. b) Paredes laterales y fonda del seno piriforme. Son sabre todo vegetantes o ulcero-infiltrantes. En las radiograf1as normales apreciarnos el seno piri­ forme ocupado y puede invadir la hemilaringe, asi como la regi6n faringea posterior y retrocricoidea. La Laringograf!a nos pone de manifiesto al tumor perfe~ tamente delimitado. En inspiraci6n fonaci6n se aprecia la movilidad y la funci6n de las cuerdas. Con la mania­ bra de Valsalva se modifica el seno piriforme al insu­ flarse si no esta afectado. - 27 - HISTORIA NQ 24005 NOMBRE: J.G.G. EDAD: 68 anos ESTADO: Casado PROFESION: Jornalero ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin inter~s ANTECEDENTES PERSONALES: En su juventud chancre luetico ENFERMEDAD ACTUAL: Hace tres aftos presenta crisis de axf!sia por una tumor~ ci6n del cuello que precisa hacerle traqueotom!a, a partir de entonces cuadro de disfonia, cada vez m~s intensa. No disfa­ gia. No otalgias reflejas. Tiene algo de disnea. No fuma. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirec- ta. El vest!bulo laringeo se encuentra abombado en su lado d~ recho. Movilidad cord~l.conservada. Ganglios no palpables. ~a­ diograf!a lateral de laringe. Se aprecia la existencia de una masa de aire. - 28 - ~~1l1~"?t'~ I~ . - 29 - TOf-tOGRAFIAS Presencia de una rnasa de aire derecha que rechaza al ves t!bulo laringeo. - 30 - LARINGOGRAFIA Se visualiza la existencia de un gran laringocele~ que rechaza totalmente el vest!bulo laringeo hacia la izquierda. El seno piriforme derecho est~ desplazado. - 31 - OPERACION.- Extirpaci6n del laringocele. PIEZA OPERATORIA.- Formaci6n de aspecto de ovalada de 4 em. de largo por 2 de ancho, con contenido a~reo. nNATOMIA PATOLOGICA.- Epitelio estratificado cil!ndrico que asienta sobre un tejido conjuntivo en el que abundan c~lulas linfaticas, foli culos linfoideos, glandulas mucosas ricas en colageno y va­ sos. - 32 - HISTORIA NQ 24595 NOMBRE: J.S.A. EDAD: 39 afios ESTADO: Casado PROFESION: Chofer de carni6n ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: Sin inter~s Operado de arn!gdalas hace 5 anos Pleuritis hace 19 afios Desde hace seis afios rnolestias en la garganta con sensa­ ci6n de cuerpb extrafio y aparici6n de un bulto en la regi6n - laterocervical izquierda, que cuando se lo aprieta nota que le sale algo por la garganta. Desde hace dos d!as dificultad res­ piratoria, disfagia y otalgia izquierda. Furnador de 40 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesion por laringoscopia indirecta. Edema de banda izquierda. Laringe desplazada a la derecha. Mo­ vilidad cordal conservada. Ganglios no palpables. Radiograf!a lateral de laringe. Existencia de una rnasa de aire a la altura de l~ laringe. - 33 - - 34 - TOMOGRAFIAS.- Gran masa en la mitad izquierda de la laringe que despl~ za al pliegue ariepiglotico hacia la l!nea media sobrepasand~ la. Parece que el receso del seno piriforme est~ disminuido, la cuerda verdadera y la falsa est~n rechazadas. - 35 - I.ARINGOGRAFIAS.- Tumoraci6n de la hemilaringe izquierda que despla?.a el r~ pliegue ariepiglotico izquierdo sin infiltrarlo y as! mismo al vestibule derecho. El seno piriforme no est§ distendido. Las - bandas y las cuerdas est~n sanas. En la parte lateral izquier­ da existe una ~ona de aire en partes blandas del cuello. - 36 - OPERACION.- Extirpaci6n del laringocele PIEZA OPERATORIA.- Gran bolsa de aspecto ovoideo de 3 em. de largo por 2 ~m. ancho, con contenido de pus. ANATOMIA PATOLOGIA.- Epitelio poliedrico pseudometaplasico y el corion con abun dantes infiltrados pericelulares. - 37 - 2. TUMORES ORO-FARINGEOS Son los que afectan a: Base de lengua, valleculas, cara lingual de epiglotis, borde libre de epiglotis, surco gloso-faringeo y repliegue faringo-epigloticos. En las radiograf!as normales, no se puede apreciar bien las lesiones por estar poco marcadas las estructuras y por e~ tar superpuestas las proyecciones del maxilar inferior y del hueso hioides. En la Laringograf!a, se puede apreciar en la base de la lengua una ulceraci6n, una lesi6n en la cara lingual de la - epiglotis o en el repliegue faringo-epiglotico por existir un defecto en la captaci6n del contraste, y podemos poner de ma­ nifiesto el limite inferior de los tumores de la pared late­ ral y del surco glosofaringeo. HISTORIA NQ 22117 NOMBRE: D.E.G. PROFESION: Ajustador ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONAL: ENFERMEDAD ACTUAL: - 38 - EDAD: 42 afios ESTADO: Soltero Padre fallecido de neumonia. Madre fallecida de neoplasia abdominal Tres hermanos sanos. Tuberculosis pulmonar bilateral en 1963 (dice estar curado). Desde hace unos ocho meses dolor en regi6n cervical lade derecho que se le irradia al oido. Disfagia a los alimentos - l!quidos. Hace cinco meses hemorragia bucal, le practican bioE sia de laringe y le mandan radiar. Fumador de 40 cigarrillos diaries de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-vegetante de base de lengua, epiglotis y repliegue glosoepiglotico derecho. Movilidad cordal conser­ vada. Ganglios palpables bilaterales movibles. Radiograf{a la teral de laringe. Existencia de una masa a nivel de epiglotis. - 39 - - 40 - TOMOGRAFIA.- Se aprecia la existencia de una tumoraci6n que invade el rnuro faringolaringeo derecho y que parece invadir el vestibu­ la. - 41 - LARINGOGRAFIA.- Se aprecia una tumoraci6n de epiglotis con invasi6n del repliegue glosoepiglotico derecho y base de lengua, el vesti­ bulo laringeo esta respetado. Hay una rigidez de la pared la­ teral externa del seno piriforme derecho, siendo ello muy evi dente en su porci6n superior. - 42 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide queratobl~stico OPERACION: Laringuectomia total con hioides y resecci6n de tercio posterior de lengua. Vaciamientos cervicales bilaterales. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrovegetante del espacio tiro~h~o-epig1~ttoo, que destruye ep1glotis, invade base de lengua y seno piriforme derecho. CLASIFICACION: La descripci6n de la pieza operatoria ha coincidido m~s con el examen laringogr~fico que con la tomografta, pues las lesiones neopl!~cas son rn!s detalladas en la laringograf1a, donde se aprecia que el vesttbulo lar1ngeo est~ respetado y por la tornograf1a no se puede apreciar, as! como tambi~n se aprecia la infiltraci6n del seno piriforrne, epiglotis, base de lengua y espacio tiro-hio-epigl6tico. IIISTORIA NQ 22522 NOMBRE: C.M.G. PROFESION: Juvilado ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: - 43 - EDAD: 72 afios ESTADO: Casado Padres fallecidos no sabe de que. Esposa sana. Cuatro hijos, dos de ellos diab~ticos Ulcera gastrica a los 22 anos. Infarto de miocardio hace cuatro afios. Desde hace unos dos meses que empieza a notar sensaci6n de cuerpo extrafio en la garganta, con carraspera y disfonia. Presenta ligera disfagia a los s6lidos y l!quidos. No disnea. No sabe si ha perdido peso. Fumador de 20 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracteristicas de la lesi6n por laringoscopia indirec­ ta. Proceso infiltro-vegetante de cara laringea de epiglotis y borde libre. Movilidad cordal conservada. Ganglios palpa­ bles bilaterales moviles. Radiograf!a lateral de laringe. Engrosamiento de la epiglotis. - 44 - - 45 - TOMOGRAFIA: No se aprecian alteraciones significativas. ··~~-· ' I'"-· .; ,. - 46 - LARINGOGRAFIAS.- Tumoraci6n de epiglotis de bordes nitidos. Esta afecta a la cara laringea de la epiglotis en su porci6n alta sin parti­ cipaci6n de la comisura ni del repliegue ariteno-epiglotico, derecho. "' \ - 47 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Laringuectomia supragl6tica de 11nea media y vaciamiento ganglionar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrovegetante de cara laringea de epiglotis que llega al borde de la misma. CLASIFICACION: Mientras que en la tomograf!a no se aprecian lesiones,en la laringografia se marca la lesi6n en cara laringea de epigl~ tis, lo que concuerda mejor con la pieza operatoria. - 48 - 3. TOMORES SUPRAGLOTICOS Hay que considerar varias localizaciones: a)Tumores de los aritenoides. Son raros siendo m~s frecuente la formaci6n de edema. La Laringografia nos precisa la deformaci6n del arite noides, el estado de su mucosa y la interrupci6n de la linea interaritenoidea, la cual tiene un gran signifi­ cado y la asimetria de los aritenoides. La radiograf!a normal no nos aclara nada. b)Tumores de la cara laringea de la epiglotis y celda - preepiglotica. Suelen ser vegetantes o ulcero-infiltrantes, y se pu~ den propagar a los repliegues ari-epigloticos, bandas ventriculares, aritenoides y a veces al espacio tiro­ hio-epiglotico. En lesiones del pie de la epiglotis se pueden extender a la subglotis a trav~s de la comisura anterior. En las radiografias normales evidenciamos solo los tu­ mores vegetantes, siendo dificil de apreciar las ulce­ raciones. En los tomogramas podremos ver adem~s la ex­ fensi6n a las estructuras pr6ximas. En la Laringografia evidenciaremos la movilidad de la epiglotis y del hueso hioides, el espacio tiro-hio-ep! glotico, siendo visibles las ulceraciones por existir una discontinuidad de la l!nea opaca o un pequefio ni­ che. Los procesos infiltrantes se ven algo peor sien­ do necesario comparar los diferentes cliches. Nos permite as! mismo estudiar el estado de la comisu­ ra anterior zona subglotica y zonas pr6ximas. c)Tumores de las bandas y ventriculo de Morgagni. Los m~s frecuentes son los ulcero-vegetantes, y su pu~ to de partida es en la zona de uni6n de la banda ven­ tricular y de la epiglotis. Se pueden extender a: la - - 49 - epiglotis, espacio preepiglotico, banda opuesta, arit~ noides, repliegue ariepiglotico, pared interna del se­ no piriforme y al ventriculo de Morgagni. Las radiograf1as normales y en la lateral podremos apr~ ciar el estado de~~ epiglotis. Los tomogramas nos mos­ trar&n claramente el tumor de la banda, pero no padre­ mas diferenciar el tumor del edema. La Laringograf1a nos permite delimitar la extensi6n del ~umor con bastante exactitud y diferenciar lo que es tE mor de lo que es edema. El estudio en fonaci6n e inspi­ raci6n nos determinar& el estado del ventr1culo de Mor gagni. HISTORIA NQ 21727 NOMBRE: D.L.M. PROFESION: Conductor ANTLCEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONAL: ENFERMEDAD ACTUAL: - 50 - EDAD: 37 afios ESTADO: Soltero Padre fallecido de bronquitis Madre fallecida de neoplasia de h!gado Sarampi6n. Tos-ferina. Hepatitis Ulcera duodenal. Desde hace unos 1~ meses molestias en la garganta con li­ gera disfonia, sensaci6n de cuerpo extrafio y discreta disfagia a los liquidos. No ha perdido peso. No disnea. No fumador. Caracteristicas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Infiltraci6n difusa de toda la laringe de predominio iz­ quierdo. No se palpan ganglios. Movidad cordal conservada.Ra­ diografia lateral de laringe. No presenta anormalidades. - 51 - - 52 - TOMOGRAFIA.- Ligero edema de bandas derecha. - 53 - LARINGOGRAFIA.- Edema de la banda derecha. No se aprecia alteraci6n de tipo tu moral. - 54 - BIOPSIA DE LARINGE: Laringitis tuberculosa OPERACION: Microcirugta lartngea. Se observa un proceso infiltro-u! cerado de cara lartngea de epiglotis y banda derecha. En este caso, tanto la tomografia como la laringografia han detectado un edema de banda derecha, sin ninguna altera­ ci6n de tipo tumoral, coincidiendo ambas con la microcirugta practicada. HISTORIA NQ: 21745 NOMBRE: E.T.A. PROFESION: Agricultor ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONAL: ENFERMEDAD ACTUAL: - 55 - EDAD: 44 afios F.STADO: Casado Padres fallecidos no sabe causa. Dos hermanos fallecidos no sabe causa. Esposa Sana. Sin interes Desde hace unos 10 meses molestias en la garganta, que se le irradian al oido derecho. No disnea. Ligera disfagia a los l!quidos. No disfonia. Fumador de 20 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-ulcerado de banda derecha, que se aproxima al aritenoides de este lado y cara laringea de epiglotis.Movili­ dad cordal conservada. Ganglios palpables bilaterales movibles. Radiografia lateral de laringe. Proceso que invade cara laringea de epiglotis. - 56 - - 57 - TOMOGRAFIA.- Tumoraci6n de cuerda falsa derecha. - 58 - LARINGOGRAFIA.- Proceso que invade banda derecha y cara laringea de epi­ glotis. - 59 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Laringuectom!a supragl6tica, con vaciamiento ganglionar cervical bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrante de cara lar!ngea de epiglotis y ban­ da derecha. CLASIFICACION: La laringograf{a en este enfermo nos ha proporcionado una descripci6n exacta de la lesi6n en cara lartngea de epiglotis y banda derecha, permitiendo proyectar el tipo de intervenci6n, mientras que la tomograffa solo proporcionaba una lesi6n en - banda derecha. - 60 - HISTORIA NQ: 21812 NOMBRE: R.H.R. EDAD: 54 ai'l.os ESTADO: Casado PROFESION: Chafer ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre fallecida de neumonta Padre fallecido de neoplasia de est6 mago. Esposa sana. Un hijo con par~- lisis y otro sano. ANTECEDENTES PERSONALES: Sin inter~s. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace unos seis meses proceso disfagib tanto a los s6lidos como a los ltquidos. A veces esputos hemoptoicos.Otal gia derecha. No disnea. No sabe si ha perdido peso. Fumador de 20 cigarrillos diarios de tabaco nego. Caracterlsticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso ulcero-vegetante de seno piriforme derecho, base de lengua y hemilaringe derecha. Paralizada la hemilaringe dere­ cha. Ganglios palpables bilaterales m6viles. Radiografta late ral de laringe. Invasi6n de epiglotis y base de lengua. - 61 - - 62 - TOMOGRAFIA.- Existencia de una gran masa situada en la porci6n supra­ glotica de la hemilaringe derecha que invade vest!bulo y epi­ glotis. El seno piriforme derecho probablemente este invadido. - 63 - LARINGOGRAFIA.- Se aprecia la existencia de una turnoraci6n del muro fa­ ringo-laringeo derecho, afectando al tercio superior del bor de derecho de la epiglotis, con afectaci6n del repliegue ari tenoepiglotico derecho e invasiOn del vestibulo. No hay afec taci6n del espacio glotico e infraglotico. - 64 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Laringuectom!a total, con hioides y vaciamiento ganglio­ nar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-vegetante de cara lar!ngea de epiglotis, banda derecha y seno piriforme derecho. CLASIFICACION: En este caso, tanto la tomografia como la laringograf!a se mostraron muy expresivas de la gran lesi6n derecha que pr~ sentaba este enfermo, y que coincidieron plenamente con el re sultado de su intervenci6n quirurgica y pieza operatoria. - 65 - HISTORIA NQ: 23019 NOMBRE: R.V.G. EDAD: 57 afios ESTADO: Casado PROFESION: Obrero cer~mico ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: Padre fallecido ignora la causa Madre senil. Esposa sana. Dos hijos sanos. C6lico renal hace tres anos. Desde hace cuatro meses disfonia y sensaci6n de estorbo faringeo localizado en el lado derecho, estas molestias se - van haciendo cada vez m~s acusadas y con otalgia refleja de­ recha. Fumador de 20 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiitrante de cara laringea de epiglotis y se extien­ de a hemilaringe derecha. Paralizada la hemilaringe derecha. Ganglios no palpables. Radiograf!a lateral de laringe. Se observa un engrosamiento de la epiglotis as1 como una destrucci6n de toda la cara laringea de la misma con ulcera­ clones. - 66 - - 67 - TOMOGRAFIAS.- Proceso tumoral que invade toda la hernilaringe derecha. - 68 - LARINGOGRAFIAS.- Se confirma la existencia de una tumqraci6n en hemilarin­ ge derecha que afecta fundamentalmente al repliegue ariepiglo­ tico y banda ventricular. La cara laringea de epiglotis esta - afectada. - 69 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide queratobl~stico OPERACION: Laringuectom{a total en campo estrecho. No se practican vaciamientos cervicales. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrante de cara lar1ngea de epiglotis, que se extiende a hemilaringe derecha y afecta a comisura ante­ rior. CLASIFICACION: Si bien la tomograf1a nos indica la lesi6n en toda la he­ milaringe derecha, la laringograf{a nos lleva un poco m~s all~ al indicarnos aun m~s que la lesi6n llega al repliegue ariepi­ gl6tico derecho y a la cara lar1ngea de epiglotis, coincidien­ do con la descripci6n de la pieza operatoria. HISTORIA NQ: 22114 NOMBRE: A.M.B. PROFESION: Albanil ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: - 70 - EDAD: 59 afios ESTADO: Soltero Madre fallecida de neoplasia en 6rbi­ ta derecha.Un herrnano fallecido por neoplasia rnaxilar superior derecho. Padre vive, padece reurna. C6licos nefr!ticos desde hace cinco afios. Ulcera gastrica desde hace 20 anos. Desde hace tres rneses proceso disf6nico que va siendo pr~ gresivo. No disnen. No dolor irradiado a los oidos. Ultirnamen­ te discreta disfagia a los l!quidos. Ha perdido unos dos kilos de peso. Fumador de 20 cigarrillos diaries de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-vegetante de cara laringea de epiglotis y re­ pliegue faringo-epiglotico derecho. Movilidad cordal conserva­ da. Ganglios palpables bilaterales rnovibles. Radiograf!a late­ ral de laringe. Nos rnuestra un engrosamiento de la epiglotis y un oscure­ cimiento de la regi6n supraglotica. - 71 - - 72 - TOMOGRAFIA.- Lesi6n de la hemilaringe derecha. - 73 - LARINGOGRAFIA.- • En inspiraci6n y en fonaci6n nos rnuestra la existencia de un hinchaz6n de la hernilaringe derecha con ocupaci6n de la ban da y cara laringea de epiglotis, las cuerdas vocales est~n li­ bres. - 74 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Laringuectomia suprag16tica con vaciamientos ganglionares bilaterales. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrovegetante que ocupa toda la cara laringea de epiglotis y se extiende a banda derecha. CLASIFICACION: Tomogr!ficamente se describe la lesi6n en la hemilaringe derecha, mientras que la laringografia nos seftala que hay afec taci6n de la cara laringea de epiglotis y de la banda derecha estando la cuerda derecha sin lesi6n alguna, permitiendose pro­ yectar el tipo de intervenci6n, coincidiendo dichas lesiones - con la pieza. HISTORIA NQ: 22208 NOMBRE: A.R.P. PROFESION: Pe6n ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: - 75 - EDAD: 44 anos ESTADO: Casado Padre fallecido de hemorragia cerebral. Madre sana. Esposa sana. Tres hijos sa nos. Hace doce anos le extirparon adenopatia laterocervial izquierda (no sabe que t! po de lesi6n era) .Hace un afio trauma e~ plosivo por gas del carburo con quemad~ ra de ojos y regi6n faringo-laringea. Desde hace ocho meses empieza a notar ligero dolor en re­ gi6n hioidea que se irradia a ambos o!dos durante la degluci6n. No disnea. No tiene disfonia. No ha perdido peso. Fumador de diez cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-ulcerado de cara laringea de epiglotis y ban­ da derecha. Movilidad cordal conservada. Ganglios palpables bi laterales m6viles. Radiograf!a lateral de laringe. Engrosamiento de la epiglotis. - 76 - .... - 77 - TOMOGRAFIA.- Nos revela una tumoraci6n supraglotica de predominio iz­ quierdo. No se ve claramente la epiglotis. - 78 - LARINGOGRAFIA.- Turnoraci6n que ocupa la cara laringea de epiglotis, esp~ cio tirohioepiglotico izquierdo parece estar algo infiltrado y parece estar afectado el repliegue aritenoepiglotico izquie! do. - 79 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Lar~nguectom!a suprag16tica y vaciamiento ganglionar bi­ lateral. PIEZA OPERATORIA: . Proceso infiltro-ulcerado de cara lar!ngea de epiglotis y repliegue aritenoepig16tico izquierdo. CLASIFICACION: La tomograf!a nos revela a grosao modo una lesi6n izquie~ da supragl6tica, mientras que la laringograf!a nos precisa con mas detalles la lesi6n neoplas~ca en cara lar!ngea de epiglo­ tis y repliegue ariteno-epigl6tico izquierdo. siendo de gran utilidad para establecer la indidaci6n quirurgica. HISTORIA NQ: 22276 NOMBRE: E.S.R. PROFESION: Destilador ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: - 80 - EDAD: 62 afios ESTADO: Casado Padres fallecidos no sabe de que. Esposa sana. Dos hijos sanos. Lesi6n tuberculosa pulmonar hace diez afios. Varicocele izquierdo, intervenido ha­ ce catorce afios. Desde hace tres meses proceso disfonico progresivo. Otal­ gias reflejas bilaterales. No disfagia. No disnea. Fumador de 40 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltrante de cara laringea de epiglotis y valleculas Movilidad cordal conservada. Ganglios pal~bles bilaterales - m6viles. Radiograf!a lateral de laringe. Se aprecia un infiltrado tumoral. - 81 - - 82 - TOMOGRAFIA.- Gran tumoraci6n en la cara laringea de la epiglotis y va­ lleculas linguales. - 83 - I.ARINGOGRAFIA.- Se aprecia que el vest!bulo laringeo est~ irregularmente ocupado por una masa neoplasica que deforma la estructura de la porci6n supraglotica, valleculas afectadas. - 84 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Laringuectomia total con hioides, y vaciamiento ganglio­ nar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-vegetante y ulcerado que invade vest!bu lo, cara lar!ngea de epiglotis y valleculas. CLASIFICACION: Tanto la tomograf!a como la laringograf!a nos muestran - las mismas lesiones, si bien por la laringograf!a podemos apr~ ciar las cuerdas vocales libres de lesi6n. HISTORIA NQ: 23348 NOMBRE: R.V.C. PROFESION: Agricultor ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: - 85 - EDAD: 46 afios ESTADO: Casado Padre fallecido de embolia pulmonar. Madre vive,sana. Esposa sana,hijos 3 sanos. Sin inter~s. Desde hace un mes proceso disfonico progresivo durante quince dias para luego ir remitiendo basta la actualidad en que se encuentra bastante bien. No disfagia. No otalgias.No disnea. Fumador de 20 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracterfsticas de la lesion por laringoscopia indirecta. Infiltracion del repliegue aritenoepiglotico izquierdo e inva­ de cara laringea de epiglotis. Buena movilidad cordal conserv~ da. Ganglios palpables bilaterales m6viles. Radiografta late­ ral de laringe. No se visualizan anormalidades significativas. - 86 - - 87 - TOMOGRAFIA.- La hemilaringe izquierda est~ algo engrosada no visuali­ z~ndose ventr!culo laringeo y estando engrosadas ambas cuerdas verdaderas y falsas y el pliegue ariepig~~tico izquierdo est~ ensanchado. Los senos piriformes est&n normales. La hemilarin ge derecha est~ normal. - 88 - LARINGOGRAFIA.- Las valleculas se rellenan bien, los senos piriformes es­ tan sanos. Engrosamiento a nivel de la banda izquierda. El re­ pliegue ariepiglotico izquierdo hace protusi6n en el vesttbulo laringeo. La cara laringea de la epiglotis parece estar afecta da. - 89 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide queratobl~stico OPERACION: Laringuectomia frontal anterior, con vaciamiento gangli~ nar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-vegetante de cara lar!ngea de epiglotis y banda izquierda. CLASIFICACION: La indicaci6n quirurgica de la laringuectomia frontal a~ terior se pudo realizar gracias a la laringograf!a, que perm! ti6 observar como las cuerdas vocales estaban libres de lesi6n, pues por la tomograf!a daba la impresi6n de estar afectada la cuerda izquierda. - 90 - HISTORIA NQ: 24004 HOMBRE: F.S.M. EDAD: 53 aftos ESTADO: Casado PROFESION: Obrero de carreteras ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: Sin interes. Operado de hernias inguinales a los 12 aftos.Turnoraci6n lateral del cue­ llo que se fistuliz6 y cur6 Desde hace unos dos meses d•sfonia progresiva con abult~ miento en regi6n lateral del cuello lado derecho. Disfagia a los s6lidos y l!quidos. Otalgia refleja derecha. No disnea. Fumador de 40 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracterlsticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-vegetante de banda y ventrlculo derecho. Par~ !isis de la hemilaringe derecha. Ganglios palpables bilaterales adheridos lado derecho. Radiografla lateral de laringe. No se visualizan lesiones. - 91 - - 92 - TOMOGRAFIA.- Tumoraci6n que afecta a la banda derecha. - 93 - LARINGOGRAFIA.- Tumoraci6n que afecta a cara laringea de epiglotis, in­ filtra banda derecha y rechaza el vest!bulo hacia la izquie! da. El seno piriforrne derecho est~ rechazado. La vallecula es t~ ulcerada. - 94 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Laringuectomia total con vaciamiento ganglionar bilateral siendo monoblock en el lado derecho. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-vegetante de banda derecha, petiolo ep~ gl6tico y abombamiento en seno piriforme derecho. CLASIFICACION: Mientras que la tomografia nos indicaba lesiones en ban­ da derecha, la laringografia nos sefiala lesiones en banda de­ recha, cara laringea de epiglotis. - 95 - HISTORIA NQ: 24364 NOMBRE: A.F.R. EDAD: 42 afios ESTADO: Casado PROFESION: Ebanista ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin inter~s. ANTECEDENTES PERSONALES: Padece bronquitis asm~tica ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace unos dos meses proceso disfonico progresivo. Disfagia a los s6lidos y l!quidos. Otalgia refleja izquierda. No disnea. Ha perdido unos tres kilos de peso. Fumador de 40 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Lesi6n infiltro-ulcerada que ocupa toda la hemilarige izquier­ da. Movilidad cordal conservada. Ganglios palpables bilatera­ les movibles. Radiograf!a lateral de laringe. Se aprecia una tumefacci6n de la cara laringea de la epi­ glotis. - 96 - • - 97 - TOMOGRAFIA.- Existe una masa que infiltra cuerda falsa izquierda resp~ tando ventr1culo laringeo y afectando al pliegue ariepiglotico y base de epiglotis con una pequefia afectaci6n del seno piri­ forme. - 98 - LARINGOGRAFIAS.- Hay un perfecto llenado de valeculas y de los senos piri­ formes. En la maniobra de Valsalva y en la proyecci6n lateral, la existencia de una masa tumoral en la cara laringea de la - epiglotis e invade el pliegue ariepiglotico izquierdo, as! co mo la cuerda falsa izquierda. - 99 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide con diferenciaci6n queratobl~stica OPERACION: Laringuectomia supragl6tica con vaciamiento bilateral ganglionar. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-vegetante de petiolo epigl6tico, banda izquierda y cara lar!ngea de epiglotis. CLASIFICACION: La noiesi6n de las vall~culas linguales nos la proporci~ na la laringograf!a as! como la liberaci6n de los senos piri­ formes, mientras que por la tomogr~fia podr!a estar afectado algo el seno piriforme izquierdo. HISTORIA NQ 24676 NOMBRE: M.B.L. PROFESION: Obrero ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: - 100 - EDAD: 40 anos ESTADO: Casado Padre fallecido no sabe de que. Madre vive sana.Esposa sana.Tres her­ manes sanos.Cinco hijos, tres viven sanos,uno fallecido de meningitis y otro fallecido de bronquitis. Sin interes. Desde hace 18 meses proceso disfonico progresivo. Discre ta otalgia izquierda. No disnea.Ligera disfagia a los l!qui­ dos. Fumador de 10 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso de aspecto edematoso de ambas bandas de predominio iz­ quierdo. Ganglios no palpables. Movilidad cordal conservada. Radiograf!a lateral de laringe. No se ven alteraciones. - 101 - - 102 - TOMOGRAFIA.- No se ven alteraciones. - 103 - LARINGOGRAFIA.- Se aprecia un aumento de ambas bandas. - 105 - INFORME HISTOLOGICO: Laringitis cr6nica edematosa OPERACION: Microcirug!a lar!ngea Resecci6n del edema de la banda izquierda. Si bien por la tomograf!a no se aprecian lesiones, la laringografta demuestra un aumento de ambas bandas. - 106 - HISTORIA NQ 24734 NOMBRE: A.C.L. EDAD: 59 afios ESTADO: Casado PROFESION: Jornalero ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin inter~s. ANTECEDENTES PERSONALES: Padece de br6nquios ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace unos ocho meses molestias faringeas con pro­ cesos disf6nicos intermitentes y a veces exputos sanguinole~ tos. No disfagia. No disnea. No ha perdido peso. Fumador de 40 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter1sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltrativo de petiolo epiglotico que se extiende a banda derecha. Movilidad cordal conservada. Ganglios palpables lado derecho. movibles. Radiograf1a lateral de laringe. Epiglotis aumentada de tamafio. - 107 - - 108 - TOMOGRAFIA.- Hay un engrosamiento de la banda derecha. - 109 - LARINGOGRAFIA.- Hay una afectaci6n de la cara laringea de la epiglotis, la banda derecha se encuentra afectada. - 110 - BIOPSIA DE LARINGE: Epitelioma espinocelular OPERACION: Laringuectomia suprag16tica, con vaciamiento ganglio­ nar bilateral. CLASIFICACION: PIEZA OPERATORIA: Tumoraci6n infiltro-ulcerada de cara laringea de epiglo­ tis, petiole y banda derecha. La tomograf!a detecta una lesi6n en banda derecha y no precisa como est~n las cuerdas, mientras que la laringograf!a aparte de senalar dicha lesi6n nos indica que las cuerdas vo­ cales est~n libres y hay lesi6n en cara lar!ngea de epiglotis. - 111 - HISTORIA NQ: 25348 NOMBRE: R.C.A. EDAD: 36 afios ESTADO: Casado PROFESION: Empleado en la construcci6n. ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: Sin inter~s Neumonia hace tres aftos. Desde hace seis anos padece de ulcus duodenal. Desde hace tres meses proceso disfonico progresivo dolor laringeo que se le irradia hacia el !ado izquierdo. Disfagia a los alimentos s6lidos y l!quidos. A veces expectoraci6n he­ moptoica. No disnea. Fumador de 40 a 50 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso ulcero-vegetante de vest!bulo laringeo lado izquierdo, l que afecta a cara laringea de epiglotis, petiolo epiglotico y ()~ uri: ~v :~e extiende a banda y ventr!culo. Movilidad cordal conservada. e:,"".. . ~ .... ~ B("~~~ ~:tnglios palpables lado izquierdo m6viles. Radiograf!a lateral ::. '~' ) ~ laringe. 2. -":) ... c.,: Q -:-1' ~~ No se visualiza la epiglotis habiendo un aumento de densi DIElLIOTEc~ad a nivel de la parte posterior, lo que corresponder!a con - una gran tumoraci6n epiglotica. - 112 - - 113 - TOMOGRAFIA.- Se aprecia la existencia de una gran masa fundamentalme~ te en el !ado derecho, que ocupa vest!bulo laringeo e infil­ tra cuerda falsa y pliegue ariepiglotico. - 114 - LARINGOGRAIA.- Infiltraci6n de ambas bandas y base epiglotica • .... .. - 115 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma anapl~sico con escasa diferenciaci6n epider­ moide. OPERACION: Laringuectomia supraglotica con vaciamiento ganglionar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Neoplasia infiltro-ulcerada de cara lar!ngea de epiglo­ tis que se extiende a banda izquierda. CLASIFICACION: En este caso tanto la tomograf!a como la laringograf!a nos sefialan las mismas lesiones si bien por la laringograf!a se pone m~s de relieve la no infiltraci6n de cuerdas. - 116 - HISTORIA NQ: 27450 NOMBRE: B.T.C. EDAD: 56 aftos ESTADO: Casado PROFESION: Juvilado ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin inter~s. ANTECEDENTES PERSONALES: Reuma desde hace tres afios. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace dos meses proceso disfonico que le ha mejorado algo. No disfagia. No otalgias. No disnea. Fumador de 30 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caractertsticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Infiltraci6n hemilaringe izquierda, banda, ventrtculo y cuerda. Paralisis hemilaringe izquierda. Ganglios palpables bilaterales m6viles. Radiografta lateral de laringe. No se aprecian alteraciones. - ,1f{, k - 117 - TOMOGRAFIA. Tumoraci6n que afecta a la hemilaringe izquierda. - I-- - 118 - LARINGOGRAFIA.- La cuerda izquierda falsa est& muy engrosada, encontr!n­ dose disminuido de altura el seno de Morgagni del mismo lado. Las cuerdas verdaderas parecen estar respetadas. - 119 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Hemilaringuectom1a izquierda con vaciamiento ganglionar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrante de banda, ventr1culo y aritenoides izquierdo. CLASIFICACION: La tomograf1a detecta lesiones en la hemilaringe izquierda, mientras que la laringograf1a nos indica la liberaci6n de las cuerdas, lo que !leva a indicar la operaci6n de hemila­ ringuectom!a. HISTORIA: NQ 32793 NOMBRE: R.G.P.A. PROFESION: Dependiente ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: - 120 - EDAD: 49 afios ESTADO: Casado Padre fallecido de derrame cerebral. Madre fallecida de trombosis cerebral. Esposa sana. Cuatro hijos sanos. A los 16 afios proceso sifilitico.A los 26 afios hepatitis. A los 20 pulmonta. Desde hace cinco meses proceso disfonico. No disnea. No otalgias reflejas. No disfagia. Fumador de 40 cigarrillos diarios de tabaco negro. Bebedor de ~ 0 co pas de cofiac. No sabe si ha perdido peso. Caractertsticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Lesi6n infiltro-ulcerada de cara laringea de epiglotis y re­ pliegue ariepiglotico izquierdo. Movilidad cordal conservada. Ganglios palpables izquierdos m6viles. Radiografta lateral de la laringe. Discreta tumefacci6n de epiglotis. - 121 - - 122 - TOMOGRAFIA.- Se aprecia una lesi6n vestibularde banda izquierda, par~ ce estar desaparecido el ventr!culo de Morgagni. - 123 - LARINGOGRAFIA.- Aparece una lesi6n de banda izquierda, el ventriculo de Morgagni izquierdo est! desaparecido y d! la impresi6n de que la cuerda izquierda est! respetada. - 124 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Laringuectomia supragl6tica con vaciamiento ganglionar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrante de petiolo epiglotico y banda y a6n ventriculo izquierdo. CLASIFICACION: La laringografia nos indica la no afectaci6n de la cuer­ da izquierda, mientras que la tomografia y la laringografia - nos indican la infiltraci6n de banda ventrtculo izquierdo. HISTORIA NQ 32828 NOMBRE: J.G.G. PROFESION: Agricultor ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: - 125 - EDAD: 46 afios ESTADO: Casado Padre fallecido de tumor hep~tico. Madre vive sana.Esposa sana.Tres hi jos sanos. Fiebre de Malta a los 18 afios. Desde hace cuatro rneses rnolestias faringeas con dolor y disfonia progresiva. Discreta otalgia refleja derecha. No dis nea. No disfagia. Furnador de 20 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infJltrovegetante de cara laringea de epiglotiscon m~ vilidad cordal conservada. Ganglios palpables bilaterales rn6- viles. Radiograf!a lateral de laringe. Cara laringea de epiglotis aurnentada de tarnafio. - 126 - - 127 - 'rOMOGRAFIA.- . Lesi6n vestibular de ambas bandas de predomio derecho. - 128 - LARINGOGRAFIA.- Lesi6n de cara laringea de epiglotis que se desparrama hacia ambas bandas, mas a la derecha, Ventrtculos libres y cuerdas. - 129 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide medianamente diferenciado. OPERACION: Laringuectomia supragl6tica con vaciamiento ganglionar bi lateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrante de cara laringea de epiglotis y ambas bandas. CLASIFICACION: La comograf1a nos presenta lesi6n vestibular de ambas ba~ das, mientras que la laringografia es m~s explicita en detalles al senalarnos lesi6n de cara laringea de epiglotis y de ambas bandas, indic~ndonos adem~s la no infiltraci6n de ventriculos y cuerdas. - 130 - HISTORIA NQ: 32234 NOMBRE: A.A.LL. EDAD: 56 afios ESTADO: Casado PROFESION: Minero ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin inter~s. ANTECEDENTES PERSONALES: Sin inter~s. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace unos cuatro meses proceso disfonico progresivo. No disfagia.No disnea. No otalgias. Fumador de 40 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltrante de cara laringea de epiglotis que se extie~ de a hemilaringe izquierda y fija el aritenoides. Paraltsis he­ milaringe izquierda. Ganglios palpableslado izquierdo m6viles. Radiografia lateral de laringe. Tumefacci6n de epiglotis. - 131 - - 132 - 'fOMOGRAF IA. - Parece existir una turnoraci6n de cuerda izquierda. - 133 - LARINGOGRAFIA.- Llama la atenc16n a nivel de la cuerda verdadera izquieE da la existencia de una im~gen en defecto que protruye en la luz y que afecta a la movilidad de este lado y que puede tra­ tarse de un tumor. - 134 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide con escasa diferenciaci6n querato­ bl~stica. OPERACION: Laringuectom!a horizonto-vertical izquierda, con vacia­ miento ganglionar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrante de cara lar!ngea de epiglotis y de banda y cuerda izquierda. CLASIFICACION: En este proceso, que en laringoscopia indirecta se obseE va lesi6n de vest!bulo lar!ngeo, la tomograf!a muestra proce­ so de hemilaringe izquierda, afectando cuerda y banda de ese lado, pero sin precisar estructuras~ la laringograf!a seftala un proceso vegetante de cuerda verdadera, por lo que lleva a la intervenci6n realizada. - 135 - 4. TUMORES GLOTICOS 0 CORDALES Son los que afectan a las cuerdas y a la comisura ante- rior. Los grandes tumores exoftticos disminuyen la movilidad cordal y se pueden extender al ventrtculo de Morgagni y a la subglotis. Estos tumores pueden afectar a los musculos intrinsecos fijando la cuerda y a distancia a la banda y a la regi6n sub glotica. Pueden pasar a la otra cuerca vocal a trav~s de la comisura anterior y tambi~n al cart1lago tiroides. En las radiogra£1as normales es muy dif1cil diferenciar un tumor cordal de un edema, asr como sus limitaciones, sobre todo si el tumor es pequefio. Cuando la lesi6n es m~s extensa es di£1cil de valorar la extensi6n, pero podemos observar si se extiende a vesttbulo, comisura anterior o regi6n subglot! ca. En la Laringogra£1a podemos determinar el tumor por las irregularidades de las mucosas y sus 11mites, asr como la m~ vilidad cordal en fonaci6n e inspiraci6n, pu~s si una cuerda est& inm6vil habr& que diferenciar el proceso entre un tumor o una paralisis recurrencial, cuyos signos de la paralisis ya han sido puestos anteriormente. Tambi~n el &ngulo subglotico se altera. En las tomas laterales se visualizan los ltmites ante­ rior y posterior, ·el estado de la comisura anterior y de la subglotis. La invasi6n de estas regiones se traduce por un aumento de la distancia que la separa del cartilago tiroides. I. HISTORIA NQ 24453 NOMBRE: E.L.S. PROFESION: Minero ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: - 136 - EDAD: so anos ESTADO: Casado Padre fallecido de silicosis. Madre fallecida no sabe de que.Han si­ do 11 hermanos, siete fallecidos en la infancia no sabe precisar de que,cuatro viven sanos.Esposa sana.Tres hijos sa­ nos. Sin interes,no cuenta ninguna enferme­ dad. Desde hace tres anos proceso disfonico, con a~ternativas de mejor1a y empeoramiento. No disfagia. No disnea. No otal­ gias reflejas. No fumador. Caracter1sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso de aspecto fibromatoso en comisura anterior y subglo­ tica. Movilidad cordal conservada. Ganglios no palpables. Radiograf1a lateral de laringe. No se ven alteraciones. - 137 - ft ... ., - 138 - TOMOGRAFIA.- No se ven alteraciones - 139 - LARINGOGRAFIA.- Se aprecia una formaci6n subglotica. - 140 - OPERACION: Microcirug!a lar!ngea INFORME HISTOLOGICO: P6lipo lar!ngeo En este caso la tomograf!a no muestra ninguna altera­ ci6n, mientras que en la laringograf!a se percibe una lig~ ra formaci6n subgl6tica, lo que viene a confirmar el diag­ n6stico operatorio. HISTORIA NQ 21857 NOMBRE: J.G.D. PROFESION: Minero ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: - 141 - EDAD: 57 afios ESTADO: Casado Padres fallecidos seniles no sabe de que. Esposa sana. No hijos. Ocho her­ manos sanos. Hace un a~o epitelioma de labio infe­ rior tratado con radioterapia. Desde hace siete meses proceso disfonico que es progres! vo. No disfagia. No disnea. No ha perdido peso. No otalgias - reflejas. Fumador de unos 30 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter1sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso ulcero-vegetante de cuerda derecha. Movilidad cordal - conservada. Ganglios no palpables. Radiograf!a lateral de laringe. No se aprecia lesi6n alguna. - 142 - - 143 - TOMOGRAFIA.- Anormalidad a nivel de las cuerdas. - 144 - LARINGOGRAFIAS.- Nos muestra la existencia de un proceso a nivel de cuer­ da derecha. - 145 - OPERACION: Microcirug!a lartngea. Resecci6n con bistur! el€ctrico de cuerda derecha, que est~ afectada de proceso vegetante. INFORME ANATOMAPATOLOGICO DE CUERDA~ Paquidermia lar!ngea con signos de displasia epitelial. En este caso, ·la tomograf!a nos muestra una alteraci6n, poco fina en su apreciaci6n, de estructura g16tica, mientras que en la laringograf!a se aprecia un proceso de cuerda dere­ cha, de dirnensiones lo suficientemente reducidas como para i~ dicar de entrada una microcirug!a que resolvi6 el problema. HISTORIA NQ: 22523 NOMBRE: J.L.H. PROFESION: Jornalero ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONl~LES : ENFERMEDAD ACTUAL: - 146 - EDAD: 57 afios ESTADO: Casado Padre fallecido no sabe de que. Madre vive senil. Esposa sana. Tres hijos sanos. Operado hace ocho afios de ulcera g~s­ trica. Traqueotomia de urgencia hace once anos por proceso bronquial. Desde hace unos 12 afios tiene disfonias de repetici6n.Ha­ ce un roes tiene un cuadro disneico brusco, que precisa traque~ tomia. No ha perdido peso. No disneQ. No otalgias. Fuma 20 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Edema de Reinke de predominio derecho. Movilidad cordal conser vada. Ganglios no palpables. Radiograf1a lateral de laringe. No se ven alteraciones. - 147 - - 148 - TOMOGRAFIA.- Se puede apreciar la existencia de una masa en hemilarin ge derecha que afecta a ambas cuerdas. - 149 - LARINGOGRAFIA.- Infiltraci6n glotica de predominio derecho con posible penetraci6n en seno de Morgagni. I. - 150 - OPERACION: Microcirug1a lar1ngea. Se reseca edema de Reinke de cuer da derecha. Mientras que en la tomograf1a se aprecia una anomal1a po c - co precisa en ambas cuerdas, algo m!s promlnente en hemilariE ge derecha, la laringograf!a sefiala con precisi6n la existen­ cia de una infiltraci6n gl6tica y penetraci6n en seno de Mor­ gagni, que lleva a una previa microcirugia en la que, en def! nitiva, se extirpa un edema de Reinke de cuerda y hemilaringe derecha. - 151 - HISTORIA NQ 24497 NOMBRE: F.O.L. EDAD: 45 afios ESTADO: Casado PROFESION: Empleado de seguros ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: Padre fallecido de neo de est6mago. Madre vive sana. Esposa sana. Un hi jo sano. Sin inter~s. Desde hace 15 afios viene padeciendo procesos disf6nicos que se le acentuan en el invierno. No otalfias reflejas. No disnea. No disfagia. Fumador de 20 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracteristicas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Formaci6n edematosa de tercio anterior de cuerda izquierda.M~ vilidad cordal conservadQ2&. Ganglios no palpables. Radiografia lateral de laringe. No se aprecian lesiones. - 152 - f. TOMOGRAFIA.- No se ven alteraciones. - 154 - LARINGOGRAFIAS.- Se aprecia ligera lesi6n en cuerda izquierda. - 155 - OPERACION: Microcirugia ler!ngea. Extirpaci6n de formaci6n poliposa de cuerda izquierda. BIOPSIA DE LA PIEZA: P6lipo mixomatoso. En la tomografta no se apreciaron lesiones, en la laring~ grafia se aprecia ·la existencia de alteraci6n en la cuerda iz­ quierda. HISTORIA NQ 24553 NOMBRE: E.L.S. PROFESION: Minero ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: - 156 - EDAD: 50 anos ESTADO: Casado Padre fallecido de silicosis Madre fallecida ignora la causa. Esposa sana. Tres hijos sanos. Bronqu!tico cr6nico Desde hace unos tres afios procesos disf6nicos, que son c~ da vez rn~s frecuentes y duraderos. Lleva un afio que la disfo­ nia es constante. No disfagia. No disnea. No otalgias. Furnador de 10 cigarrillos de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Lesi6n de aspecto rnixornatosa de tercio anterior de cuerda dere cha. Movilidad cordal conservada.a.Ganglios no palpables. Radiograf!a lateral de laringe. No se visualiza nada llarnativo - 157 - - 158 - TOMOGRAFIA.- No se ven lesiones. - 159 - LARINGOGRAFIA.- Parece que la cuerda derecha est& algo engrosada. - 160 - OPERACION: Microcirug!a lar!ngea. Resecci6n de un pol!po de cuarda derecha. INFORME HISTOLOGICO DE LA PIEZA: Pol!po lar!ngeo. En la tomograf!a no se aprecia lesi6n alguna, en la lar­ nigograf!a se ve un engrosamiento notable localizado en la - cuerda derecha. - 161 - HISTORIA NQ 32743 NOMBRE: J.J.J. EDAD: 72 afios ESTADO: Casado PROFESION: Jornalero ENTECEDENTES FAMILIARES: Padre fallecido de ulcera g&strica. Madre fallecida no sabe de que. Ocho hermanos sanos.Esposa sana.Cinco hijos sahos. ANTECEDENTES PERSONALES: Operado de hernia inguinal derecha. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace cuatro meses proceso disf6nico progresivo. No disfagia. No otalgias. Fumador de 20 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter1sticas de la lesi6n por laringoscopia indirec- ta. Invasi6n cara laringea de epiglotis de predominio dere­ cho, que se·extiende a banda derecha. No se puede ver bien c~ misura anterior. Paralisis de hemilaringe derecha. Adenopatias palpables bilaterales m6viles. Radiograf1a lateral de laringe. Engrosamiento de la epiglotis. - 162 - - 163 - TOMOGRAFIA.- Se aprecia la existencia de una rnasa tumoral que afecta a la hemilaringe derecha. - 164 - LARINGOGRAFIA.- Existe una gran masa de localizaci6n anterior y algo de­ recha en la laringe que afecta a las cuerdas verdaderas falsas del lado derecho y algo al §ngulo subgl6tico. t. - 165 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide queratoblastico. OPERACION: Laringuectom!a total, con vaciamientos cervicales bilat~ rales. PlEZA OPERATORIA: Infiltrante de banda derecha, cuerda derecha y se hace subgl6tico en lado derecho. CLASIFICACION: Si bien la tomograf!a detecta la rnasa tumoral en hemila­ ringe derecha, la laringograf!a adernas de dicha lesi6n nos p~ ne en evidencia una lesi6n subgl6tica. - 166 - HISTORIA NQ: 24492 NOMBRE S.O.L. EDAD: 27 afios ESTADO: Casada PROPES ION: Sus labon~s ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre fallecido de infarto de miocardio. Madre vive sana. Esposo sano dos hijos sanos. ANTECEDENTES PERSONru~ES: No cuenta enfermedades. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace tres anos proceso disf6nico progresivo. Ulti­ mamente nota alguna dificultad respiratoria. Ligera otalgia refleja izquierda. No fwna. Caracteristicas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Enorme polipo de aspecto mixomatoso en comisura anterior. Movilidad cordal conservada. Ganglios no palpables. Radiografia lateral de laringe. No se ve lesi6n. - 167 - - 168 - TOMOGRAFIA.- No se visualizan bien las cuerda y parecen estar algo en grosadas. - 169 - LARINGOGRAFIA.- En la placa lateral se visualiza una masa redonda que s~ bresale el espacio subgl6tico y que se eleva en la fonaci6n. En la anter-posterior se visualiza perf~ctamente el p6lipo en posicion subgl6tica. - 170 - OPERACION: Microcirug1a lar1ngea. Extirpaci6n de p6lipo subgl6tico de cuerda derecha. INFORME HISTOLOGICO: Polipo lar!ngeo. La tomograf!a no detecta la lesi6n, mientras que la la­ ringograf!a detecta una lesi6n subgl6tica. - 171 - 5. TUMORES SUBGLOTICOS. Son raros los netamente subgl6ticos, siendo mas frecuen­ te que procedan de la regi6n gl6tica o vestibular. El ex!men radiolog!co normal nos visualiza bien los tum2 res voluminosos, pero los pequefios son de dificil apreciaci6n. La Laringograf!a nos permite ver las mucosas alteradas - pu~s se presentan festoneadas en vez de estar lisas. El !ngu­ lo subgl6tico se roodifica. HISTORIA NQ: 23168 NOMBRE: I. J. 5 • PROFESION: Agricultor ANTECEDEN'l'ES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: - 172 - EDAD: 62 afios ESTADO: Casado Padres fallecidos ignora la causa. Es~sa padece de cataratas. Tres hijos sanos. Operado de cataratas hace doce y ocho afios. Desde hace unos diez meses sensaci6n de estorbo faringeo a nivel del hueso hioides lado izquierdo que ha venido aumen­ tando progresivamente. Disfagia a los alirnentos s6lidos. Des­ de hace cuatro rneses proceso disf6nico propresivo. Desde hace dos rneses disnea de esfuerzo. Otalgia izquierda. Fumador de 15 a 20 cigarrillos diarios. Caractertsticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltrante que ocupa cara laringea de epiglotis, banda y cuerda izquierda. Paralizada la hemilaringe izquierda. Ganglios palpables bilaterales rn6viles. Radiografta lateral de laringe. Gran rnasa cara laringea de epiglotis. - 173 - - 174 - TOMOGRAFIA.- Lesi6n de la hemilaringe izquierda. - 175 - LARINGOGRAFIA.- LLama la atenci6n la existencia de una enorme masa que se origina en la parte inferior de la cara laringea de la epiglo­ tis y que invade el espacio subgl6tico, comprornetiendo la luz laringea. .... - 176 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide escasamente diferenciado. OPERACION: Laringuectom1a total con hioides y vaciamiento ganglio­ ner bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-ulcerado que invade vest1bulo lar1ngeo, bandas, cuerdas y se hace subgl6tico, todo ello de predominio izquierdo. CLASIFICACION: La tomograf1a nos describe la lesi6n en hemilaringe Iz­ quierda, mientras que la laringograf1a nos detecta aparte de esta lesi6n, que el espacio subgl6tico est§ afectado. - 177 - HISTORIA NQ: 23329 NOMBRE: T. L. R. EDAD: 66 afios ESTADO: Casado PROFESION: Agente Comercial. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre fallecido de trombosis cerebral. Madre fallecida del coraz6n. Seis her­ manos viven sanos. Un hermano falleci­ do de tuberculosis pulmonar.Un hermano fallecido de neo de est6mago.Esposa sa­ na. ANTECEDENTES PERSONALES: Neumonia a los 26 afios. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace tres afios proceso disf6nico que ha venido prQ gresivamente a m!s. Otalgia refleja derecha. No disfagia. No disnea. Fumador de 30 cigarr~llos diarios. Caracter1sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Lesi6n que afecta hemilaringe derecha. Paralizada la he­ milaringe derecha. Ganglios palpables bilaterales m6viles. Radiografia lateral de laringe. No se aprecian lesiones. - 178 - - 179 - TOMOGRAFIA.- Infiltraci6n de toda la hemilaringe derecha y espacio sub gl6tico. - 180 - LARINGOGRAF lAS • - Proceso que afecta a banda derecha, ventr!culo cuerda zo­ na subgl6tica derecha y hacienda protusi6n en seno piriforme derecho. Se aprecia muy disminuida la zona aerea intralarin­ gea. - 181 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide con diferenciaci6n de globes cor- neos. OPERACION: Laringuectomia total con hioides y vaciamiento ganglio­ nar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-ulcerado de cuerda, banda, zona subgl6- tica derecha y abomba en seno piriforme derecho. CLASIFICACION: La tomograf!a y la laringografia en este caso nos descri~ ben las mismas lesiones, si bien por la laringografia se sefia­ la la protusion en seno piriforme derecho. - 182 - HISTORIA N2: 21928 NOMBRE: R.G.S. EDAD: 64 afios ESTADO: Soltero PROFESION: Pozero ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin interes. ANTECEDENTES PERSONALES: Sin interes. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace dos afios proceso disf6nico progresivo. No di~ fagia. Otalgia refleja izquierda desde hace unos cinco meses. No disnea. Fumador de 15 a 20 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caractertsticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-ulcerado de petiolo epiglotico, banda y cuerda izquierda. Paralizada hemilaringe izquierda.Ganglios palpables bilaterales m6viles. Ragiograf1a lateral de laringe. Tumefacci6n de cara laringea de epiglotis. - 183 - - 184 - TOMOGRAFIA.- Se aprecia lesi6n de banda y cuerda izquierda. ;). 1.1. - ·_ .!~~ .l. '\~.~ .. ;; ·:~~i jil· - 185 - LARINGOGRAFIA.- Masa que ocupa toda la hemilaringe izquierda con amputa­ ci6n parcial del ventr!culo, se hace infragl6tico lado izquie~ do y hay una compresi6n del repliegue aritenoepig16tico. - 186 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Laringuectomia reconstructiva "Labayle" con vaciamiento ganglionar bilateral, dejando el aritenoide derecho. PIEZA OPERATORIA: Lesi6n infiltro-ulcerada de toda la hemilaringe izquier­ da, se hace subgl6tico izquierdo, invade el aritenoides izquie~ do y petiolo epigl6tico. CLASIFICACION: La laringograf!a nos sefiala que la lesi6n se hace subgl~ tica izquierda, mientras que este detalle tan importante no es detectado por el ex!men tomogr&fico. - 187 - 6. TUMORES LARINGO-FARINGEOS. Son tumores de grandes extensiones, por lo que clinicameE te se delimitan mal. En las radiograf1as normales es un poco dificil delimitar con precisi6n todo el tumor, pu~s como sabemos viene acompafia­ do por un p~~ce~o enem~to~o. La Laringograf1a nos permite un estudio m~s detallado de todas las lesiones faringeas y laringeas. - 188 - HISTORIA NQ: 24617 NOMBRE E.C.M. EDAD: 65 aftos ESTADO: Casado PROFESION: Obrero ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin interes. ANTECEDENTES PERSONALES: Sin inter~s. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace unos seis meses proceso disfonico progresivo. Otalgia refleja derecha. Desde hace 20 dlas disnea. Ha perdi­ do unos seis kilos de peso. Ligera disfagia a los s6lidos. Fumador de 20 cigarrillos diaries de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-vegetante de la hemilaringe derecha que se extiende a banda izquierda e impide ver cuerdas, lado dere­ cho inm6vil. Paralizadas ambas hemilaringes. Ganglios palpables bilaterales m6viles. Radiograf!a lateral de laringe. Proceso que infiltra el espacio tirohioepiglotico, cara laringea de epiglotis est~ tumefacta. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 189 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - 190 - TOMOGRAFIA.- Proceso que invade hemilaringe derecha y espacio gl6tico. - 191 - LARINGOGRAFlA.- Gran tumoraci6n de la parte derecha y anterior de la la­ ringe con invasi6n de la cara laringea de la epiglotis,afect~ cion ariepigl6tica y afectaci6n de comisura anterior y cuer­ das. - 192 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide queratobl§stico OPERACION: Laringuectomia total con hioides y vaciamiento ganglio­ nar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-vegetante de cara lar1ngea de epiglotis, banda y cuerda derecha y banda izquierda. CLASIFICAAION: Enfermo con c§nula de traqueotom1a en el que la tomogra­ fia nos detecta un proceso de hemilaringe derecha y espacio gl6tico. La laringograf1a nos rnuestra estas lesiones con m§s detalle, precisando lesiones en cara laringea de epiglotis. - 193 - HISTORIA NQ: 21768 NOMBRE: C.S.S. EDAD: 60 anos ESTADO: Casado PROFESION: Obrero ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres fallecidos rio sabe de que Esposa sana. Hijos seis sanos. ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: Hipoacusia derecha desde la guerra de 1936. Desde hace tres meses comienza con sequedad de garganta y ligera disfonia que es progresiva. No disfagia. No disnea. Fumador de 35 a 40 c~garrillos diarios de tabaco negro. Caractecr1sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltrante de banda izquierda, aritenoides y se­ no piriforme izquierdo.Paralizada hemilaringe izquierda.Ganglios palpables !ado izquierdo m6viles. Radiograf1a lateral de laringe. No se aprecian lesiones. - 194 - - 195 - TOMOGRAFIA.- Tumoraci6n de !a hemilaringe izquierda. - 196 - LARINGOGRAF IA.- Se aprecia una menor distensi6n del seno piriforme iz­ quierdo por estar ocupado, as1 como la banda izquier6a est~ afectada. - 197 - BIOPSIA DE LARINGE: Epitelioma espinocelular PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrante de banda izquierda, ambos aritenoi­ des y seno piriforme izquierdo. OPERACION: Laringuectomia total con vaciamiento ganglionar bilate- ral. CLASIFICACION: Tomogr~ficamente se evidencia lesi6n de la hemilaringe izquierda, y por medio de la laringografia se aprecia ocupa­ ci6n del seno piriforme izquierdo. - 198 - HISTORIA NQ 21648 NOMBRE: M.C.Q. EDAD: 61 afios ESTADO: Casado PROFESION: Agricultor ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre fallecido no sabe de que. Madre fallecida de asma. Un hermano fa­ llecido de asma.Un hermano fallecido de hemorrag1a cerebral.Esposa sana cuatro hijos sanos. ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: Operado de apendicectomia hace cuatro afios. Desde hace unos seis afios proceso disfonico que ha venl do a m~s progresivamente. Sensanci6n de cuerpo extrafio en la garganta. Disfagia a los s6lidos y 11quidos.Otalgia refleja izquierda. No disnea. No sabe si ha perdido peso. Fumador de 20 a 40 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter1sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-vegetante de toda la hemilaringe izquieE da. Paralizada hemilaringe izquierda. Ganglios palpables m6vl les la~'izquierdo. Radiograf1a lateral de laringe. No se aprecian anormalidades. - 199 - - 200 - TOMOGRAFIA.- Tumoracion de hemilaringe izquierda y seno piriforme izquierdo. - 201 - LARINGOGRAFIA.- Proceso infiltrante de seno piriforme izquierdo replie­ gue arie-epigl6tico, banda, ventriculo y cuerda izquierda. - 202 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Laringuectomia reconstructiva con vaciamiento ganglionar izquierdo, se dej6' el aritenoides derecho. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-vegetante de cara laringea de epiglo­ tis, abomba en seno piriforme izquierdo, banda y cuerda. CLASIFICACION: En este enfermo el estudio tomogr§fico y laringogr§fico nos determinan las mismas lesiones, y por ella no se puede hablar de ventaja de un metoda sabre otro. - 203 - HISTORIA NQ: 21819 NOMBRE: A.G.G. EDAD: 55 afios ESTADO: Casado PROFESION: Jornalero ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin inter~s. ENTECEDENTES PERSONALES Sin interes. ENFERMEDAD ACTUAL: Hace un·afio le aparece una tumo~aci6n indolora en regi6n subangulomandibular izquierda que le ha aumentado de tamafio - progresivamente, se lo tratan con medicamentos mejorando bas­ tante pero sin desaparecer del todo. A los cuatro meses apar~ ce disfonia progresiva. Desde hace dos meses disnea de esfue~ zo. No otalgias. No disfagia. Ha perdido unos cuatro kilos·de peso. Fumador de 20 ciagarrillos diarios de tabaco negro. Caracter1sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-vegetante-ulcerado que invade cara lariE gea de epiglotis y se extiende a la hemilaringe izquierda.Mov! lidad cordal conservada.Ganglios palpables bilaterales m6viles. Radiograf1a lateral de laringe. Proceso de cara laringea de epiglotis. - 204 - - 205 - TOMOGRl\.FIA.- Neoplasia de hemilaringe izquierda. - 206 - LARINGOGRAFIA.- Proceso que invade cara laringea de epiglotis e infiltra el espacio tirohioepiglotico izquierdo y seno piriforrne izquieE do. - 207 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Laringuectomia total con hioides y vaciamiento de cadena ganglionar bilateral. PIEZA OPERATORIA:. Proceso infiltrante de cara laringea de epiglotis,espa­ cio tirihioepigl6tico y seno piriforme izquierdo. CLASIFICACION: Mientras que la tomografia nos detecta lesi6n en la hem~ laringe izquierda, y espacio tirohioepigl6tico izquierdo, la laringografia nos sefiala adern~s que el seno piriforme izquieE do est~ afectado por el proceso. HISTORIA NQ: 21930 NOMBRE: E.V.V. PROFESION: Marinero ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: - 208 - EDAD: 52 afios ESTADO: Casado Padres fallecidos no sabe de que Esposa sana. Cuatro hijos sanos. Sin interes. Desde hace tres afios proceso disf6nico progresivo, que ultimamente le impide casi hablar. Otalgia refleja izquierda. No disfagia. Ligera disnea. Ha perdido unos cuatro kilos de peso. Fumador de 20 cigarrillos diaries de tabaco negro. Caracteristicas de la lesion por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-vegetante que invade banda y cuerda iz­ quierda asi como la derecha. Paralizada la hemilaringe izquie~ da. Ganglios palpables lado izquierdo movihles. Radiografia lateral de laringe. Proceso que invade comisura anterior. - 209 - - 210 - LARINGOGRAFIA.- Proceso que ocupa seno piriforme izquierdo, banda, ven­ triculo y cuerda izquierda. - 212 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epiderrnoide OPERACION: Laringuectornia reconstructiva "Serafini" con vaciarnien­ tos cervicales bilaterales. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrante de hemilaringe izquierda, seno pi­ riforrne izquierdo. CLASIFICACION: Tornogr§ficarnente da la impresi6n de que la lesi6n ocupa toda la laringe, rnientras que el estudio laring~gr§fico rnue~ tra que es una lesi6n predominanternente izquierda. - 213 - HISTORIA NQ: 21932 NOMBRE: J.P.P. EDAD: 64 afios ESTADO: Casado PROFESION: Agricultor ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres fallecidos no sabe de que Esposa sana. Cuatro hijos sanos. ANTECEDENTES PERSONALES: Hace dos afios herniplejia derecha. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace unos tres meses proceso disfonico progresivo. No disfagia. No otalgias. Ha perdido unos tres kilos de peso. Fumador de 10 cigarrillos diarios de tabaco negro.Bebe­ dor de dos litros de vino al dia. Caracter1sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Invasi6n infiltrante de cara laringea de epiglotis y he­ rnilaringe derecha. Paralizada hemilaringe derecha. Ganglios palpables bilaterales movibles. Radiograf1a lateral de laringe. Tumefacci6n de cara laringea de epiglotis. - 214 - - 215 - TOMOGRAFIA.- Masa que invade hemilaringe derecha, regi6n subgl6tica y seno piriforme derecho. - 216 - LARINGOGRAFIA.- Tumoraci6n de hemilaringe derecha con probable afecta­ ci6n del seno piriforrne derecho y repliegue ariepigl6tico de este lado. - 217 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Laringuectom1a reconstructiva "Labayle" con vaciamiento ganglionar bilateral, dejando el aritenoides izquierdo. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrovegetante de petiolo epigl6tico, repli~ gue ariepigl6tico, banda, ventr1culo y cuerda derecha, as! c~ mo seno piriforme derecho. CLASIFICACION: Dadas las lesiones tan extensas de esta proceso, tanto la laringograf1a como la tomograf1a nos senalan las misrnas 1~ siones. - 218 - HISTORIA NQ: 21934 NOMBRE: D.R.G. EDAD: 68 afios ESTADO: Casado PROFESION: Conductor ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre fallecido, padecia de reuma. Madre fallecida coma diabetico. Un her mano fallecido de asma.Tres hermanos sanos. Esposa sana. ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: Operado de hernias inguinales bilatera les en 1965. Desde hace un afio y medio empieza a notar de modo lento pero progresivo un dolorimiento en regi6n hioidea izquierda, con disfagia para los liquidos, odonifagia y otalgia refleja izquierda. Fumador de 10 a 20 cigarrillos diarios. Caracter1sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-vegetante de cuerda izquierda. Parali­ zada hemilaringe izquierda. Ganglios palpables izquierdos m6- viles. Radiografia lateral de laringe. No se aprecia lesi6n alguna. - 219 ... - 220 - TOMOGRAFIA.- Llama la atencion la existencia de una gran tumoracion que ocupa practicamente toda la hemilaringe izquierda aunque respeta el seno piriforme. El espacio subglotico esta afecta do. - 221 - LARINGOGRAFIA.- El vestibulo laringeo es normal. El espacio subgl6tico no presenta signos de infiltraci6n. Se aprecia la existencia de un tumor de la cuerda izquierda con rechazamiento hacia - arriba del contraste alojado en el seno de Morgagni izquier­ do y presi6n sobre el espacio subgl6tico del mismo lado. - 222 - BIOPSIA DE LARINGE: Epitelioma espinocelular OPERACION: Hemilaringuectom1a izquierda con vaciamiento ganglionar izquierdo. CLASIFICACION: PIEZA'OPERATORIA: Proceso vegetante de cuerda, banda y ventr1culo izquieE do, y se inicia la lesi6n en seno piriforme izquierdo. En la tomografia y en la laringografia se nos describen aproximadamente las mismas lesiones, si bien por la laringo­ graf1a se aprecia que el ventr!culo de Morgagni izquierdo es­ t~ en parte libre. - 223 - HISTORIA NQ: 22174 NOMBRE: M.C.R. EDAD: 47 aftos ESTADO: Casado PROFESION: Albafiil ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres viven sanos. Esposa Sana. Tres hijos sanos. ANTECEDENTES PERSONALES: Sin inter~s. No refiere ninguna enfer medad. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace unos seis meses proceso disf6nico que es pr~ gresivo. Otalgia refleja derecha. No disfagia. No disnea. Ha perdido unos cuatro kilos de peso en este tiempo. Fumador de ~0 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirec- ta. Proceso infiltrante :de cara laringea de epiglotis y va­ llecGlas linguales. Paralizada hemilaringe derecha.Ganglios palpables bilaterales movibles. Radiograf!a lateral de laringe. Proceso tumoral que invade cara laringea de epiglotis y vall~culas. - 224 - \ 1. - 225 - TOMOGRAFIA.- Gran masa que ocupa la hemilaringe derecha e invade el vestibule y parece afectar algo al espacio subgl6tico. Los - senos piriformes se ven con dificultad tanto el derecho como el izquierdo. - 226 - LARINGOGRAFIA.- Proceso tumoral que invade toda la hemilaringe d~recha, rechaza al repliegue aritenoepig16tico derecho y afecta a la comisura anterior. - 227 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide queratobl!stico OPERACION: Laringuectom1a total con hioides y vaciamiento ganglio­ nar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Neoplasia ulceroinfiltrante que ocupa cara lar1ngea de epiglotis y se extiende a toda la hemilaringe derecha, inva­ diendo el espacio tirohioepigl6tico. CLASIFICACION: La laringografta nos detecta con m~s precisiOn la le­ si6n en comisura anterior, y la tomografta senala la posible iniciaciOn del proceso epigl6tico en el lado derecho. - 228 - HISTORIA NQ: 22191 NOMBRE: F.M.V. EDAD: 43 afios ESTADO: Casado PROFESION: Albanil ANT~CEDENTES FAMILIARES: Padre fallecido no sabe de que Madre sana. Esposa sana.Tres hijos sanos. ANTECEDENTES PERSONALES: Sin inter~s. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace tres meses molestias en la garganta con dolor que se le irradia al oido derecho. Proceso disfon1co progresivo que se acentua con el paso del dta. Disfagia a los solidos y liquidos. Disnea de esfuerzo. Ha perdido unos tres kilos de p~ so. Fumador de 20 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracteristicas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-vegetante de seno piriforme derecho, epiglotis, repliegue ariteno-epiglotico y banda derecha, esta­ do la laringe desplazada a la izquierda. Paralizada la hemila­ ringe derecha. Ganglios palpables bilaterales m6viles. Radiografta lateral de laringe. Proceso tumoral de cara laringea de epiglotis e invasi6n del espacio tirohioepigl6tico. - 229 - - 230 - TOMOGRAF IA.- Proceso tumoral de la porci6n supragl6tica derecha. Los senos piriformes parecen estar ocupados. La epiglotis est& - afectada. - 231 - LARINGOGRAFIA.- ' Proceso tumoral que invade todo el vest1bulo laringeo, se extiende a cuerda derecha, seno piriforme derecho y espa­ cio tirb\6epiglotico. (t ., ' ; \ , :0 I ! ' ,> - 232 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Laringuectom!a total con hioides y vaciamiento ganglio­ nar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Neoplasia ulcero-vegetante que ocupa todo el vestibule laringeo llega a comisura e invade la cuerda y ventriculo d~ recho, asi como el espacio tirohioepigl6tico. CLASIFICACION: La tomografia describe un proceso tumoral que afecta al vestibule laringeo derecho y al seno piriforme, mientras que la laringografia adern~s de describir la lesi6n de vestibula laringeo, detecta lesiones en cuetda derecha y espacio tiro­ hio-epigl6tico. - 233 - HISTORIA NQ: 22438 NOMBRE: A.Z.A. EDAD: 49 afios ESTADO: Casado PROFESION: Agricultor ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin interes ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: Poliomielitis pierna izquierda a los 14 meses.Bronconeumonia a los 20 afios Ulcera de est6mago hace 2 afios.Coleci~ titis croni~ Desde hace dos afios disfonia progresiva. Otalgia refle­ ja bilateral. Disfagia a los s6lidos.Disnea de esfuerzo. Ha - perdido unos diez kilos de peso. Fumador de 20 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-vegetante de cara laringea de epiglotis, valeculas y banda izquierda. Paralizada hemilaringe izquierda. Ganglios palpables bilaterales m6viles. Radiograf!a lateral de laringe. Tumefacci6n de cara laringea de epiglotis e infiltraci6n de vaH~culas. - 234 - - 235 - TOMOGRAFIA.- Lesion epiglotica y de hemilaringe izquierda, pare4e como si el seno piriforme izquierdo este ocupado. - 236 - LARINGOGRAFIA.- Extensa tumoraci6n que va desde la glotis lado izquieE do y que asciende por el muro faringolaringeo. - 237 - BIOPSIA DE LARINGE: ~arcinoma epiderrnoide OPERACION: Laringuectorn1a reconstructiva con vaciamiento ganglio­ nar bilateral, dejando el aritenoides izquierdo. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-vegetante de cara lar1ngea de ep1glo­ tis, banda ventr1culo y cuerda izquierda, abombando todo ello en el seno piriforrne izquierdo. CLASIFICACION: Tanto la tornograf1a como la laringograf1a nos presentan las mismas lesiones, si bien por la laringografia se aprecia mejor la lesi6n del muro faringolar1ngeo izquierdo. - 238 - HISTORIA NQ: 23330 NOMBRE: A.R.M. EDAD: 57 afios ESTADO: Casado PROFESION: Empleado en la Empresa Nacional Calvo Sotelo ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre fallecido de neo de higado. Madre vive sana.Esposa sana.Dos hijos sanos. ANTECEDENTES PERSONALES: Bronqu!tico cr6nico ENFEm1EDAD ACTUAL: Desde hace dos meses proceso disf6nico progresivo.Dis­ fagia a los s6lidos y l!quidos. Otalgia refleja derecha. No sabe si h~ perdido peso. Fumador de 40 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Lesi6n infiltro-ulcerada de toda la hemilaringe derecha, aritenoides y cara laringea de epiglotis lado derecho. Parali­ zada la movilidad cordal derecha. Ganglios palpables derechos m6viles. Radiograf!a lateral de laringe. Proceso que afecta cara laringea epiglotis. i ~. - 239 - - 240 - TOMOGRAFIA.- La laringe izquierda parece estar bien conservada. La hemilaringe derecha presenta una gran masa vegetante que ha­ ce protrusi6n sobre el espacio subgl6tico pero que podria e~ tar tambien infiltrado. - 241 - LARINGOGRAFIAS.- Se aprecia la existencia de una masa vegetante que inva­ de cuerda falsa, repliegue ariepigl6tico, aritenoides derecho, seno piriforme derecho y pared lateral de la hipofaringe. El espacio subgl6tico est~ libre. - 242 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide livianamente diferenciado. OPERACION: Laringuectom!a total con hioides y vaciamiento ganglio­ nar derecho. PIEZA OPERATORIA:· Proceso infiltrante de petiole epigl6tico, banda ventr1 culo y cuerda derecha, y abomba en seno piriforme derecho, as1 como infiltra el espacio tirohioepigl6tico. CLASIFICACION: La tomograf!a nos describe una lesi6n de la hemilaringe derecha con posible infiltraci6n subgl6tica. La laringograf1a sefiala lesion de esta hemilaringe derecha con afectaci6n del aritenoides derecho, seno piriforme derecho y nos pone de re­ lieve que el espaclo gl6tico est4 libre. - 243 - HISTORIA NQ: 23458 NOMBRE: J.M.I. EDAD: 73 afios ESTADO: Casado PROFESION: Industrial (Jubilado] ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres fallecidos no sabe causa. Dos hermanos fallecidos no sabe causa No hijos. ANTECEDENTES PERSONALES: Neumonia hace 29 anos. Operado de amp~ taci6n de mano izquierda.Operado de he£ nia inguinal.Operado de apendice. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace unos cinco meses dolor en regi6n lateral del cuello. No disfonia. Algo de disfagia. El dolor le ha venido progresando y ultimamente se le irradia a ambos o1dos. Le han puesto radioterapia en su provincia. Ultimamente disfonia. Fumador de 10 cigarrillos diarios. Caracteristicas de la lesion por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-ulcerado de epiglotis, seno piriforme d~ recho y hemilaringe derecha. Paralizada hemilaringe derecha. Ganglios palpables bilaterales adheridos y no m6viles lado de­ recho. Radiograf1a lateral de laringe. Se aprecia la existencia de una destrucci6n de la epiglo~ tis. - 244 - - 245 - TOMOGRAFIA.- Se observa una gran· masa en la hemilaringe derecha que afecta cuerda vocal verdadera, ventr!culo, cuerda falsa y el receso aritenoepigl6tico. La cuerda derecha est~ casi desapar~ cida dentro de la masa. - 246 - LARINGOGRAFIA.- Se aprecian alteraciones a nivel de la cara libre de la epiglotis presentando un contorno bastante cuadrangular, en la parte inferior y en la cara posterior y medial de la hemilariE ge derecha, existe una tumoraci6n q~e desplaza e invade el pli~ gue ariepiglotico derecho. Parece ser que desplaza lateralmente el seno piriforme que esta infiltrado. - 247 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide queratobl~stico OPERACION: Laringuectomia total con hioides y vaciamiento ganglio­ nar bilateral, siendo monoblock el derecho. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-vegetante de valleculas linguales,ba~ da derecha y seno piriformP. derecho CLASIFICACION: La tomografia nos indica un proceso de toda la hemila­ ringe derecha con afectaci6n de cuerda, mientras que la lariE gografia nos indica lesiones en cara lar!ngea de epiglotis, banda derecha y seno piriforme derecho. - 248 - HISTORIA NQ: 23847 NOMBRE: S.A.B. EDAD: 52 afios ESTADO: Casado PROFESION: Mozo de almacen ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin interes. ANTECEDENTES PERSONALES: Fiebre reurn~tica hace 30 afios. Opera­ do de amigdalas hace 17 afios. Operado de poliposis nasal y de sptum hace 30 afios. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace dos meses proceso disf6nico progresivo. No disfagia. No disnea. No perdida de peso. Ligera otalgia der~ cha. Fumador de 40 cigarri~los diarios de tabaco negro. Caracteristicas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Lesi6n infiltro-vegetante de cara laringea de epiglotis que se extiende a banda derecha y ocupa el espacio tirohioep1 gl6tico derecho.Paralizada la hemilaringe derecha.Ganglios pal pables bilaterales :m6vibles. Radiograffa lateral de laringe. Se visualiza la lesi6n a nivel anterior y afectando a cara laringea de epiglotis y espacio tirohioepig16tico. - 249 - - 250 - TOMOGRAFIA.- Lesi6n que afecta a banda y cuerda derecha es posible que el seno piriforme derecho est~ afectado. - 251 - LARINGOGRAFIA.- Gran turnoraci6n que invade cara laringea de epiglotis y afecta marcadamente al vest1bulo laringeo as1 como a la - cuerda falsa y cuerda verdadera derecha. El repliegue arite­ noepigl6tico derecho y seno piriforme derecho est~n afecta­ dos. El espacio tirohiepigl6tico tambien. - 252 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide, con muy escasa diferenciaci6n queratoblastica. OPERACION: Larinquectom!a total con hioides y vaciamiento ganglio­ nar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-vegetante que ocupa valleculas lingua­ les el espacio tiro-hio-epig16tico, petiolo epig16tico,banda, ventriculo y cuerda derecha, as1 como est~ infiltrado el seno piriforme derecho. CLASIFICACION: La tomograf1a sefiala lesiones de banda y cuerda derecha, mientras que la laringograf!a nos indica afectaci6n de la cara laringea de epiglotis, espacio tiro-hio-epig16tico, seno piri­ forme drecho y banda, ventr1culo y cuerda derecha. - 253 - HISTORIA NQ: 23860 NOMBRE: U.V.C. EDAD: 52 anos ESTADO: Casado PROFESION: Empleado de la telefonica ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre fallecido de boroncopatia. Madre fallecida de arterioescl•rosis~ Esposa sana. No hijos. ANTECEDENTES PERSONALES: Dilataci6n aortica. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace seis meses molestias faringeas, con carrasp~ ra y discreta disfagia a los solidos. No ha perdido peso.Des­ de hace dos meses le aparecen dos bultos en regiones submaxi­ lares que han aumentado de tamano. Disfonia desde un princi­ pia progresiva. Caracteristicas de la lesi6n por laringoscopia indirecta Lesion terebrante que infiltra valeculas, cara lingual y laringea de epiglotis e impide ver cuerdas. Movilidad cordal conservada. Ganglios palpables bilaterales movibles. Radiograf1a lateral de laringe. Lesion de valeculas y destrucci6n de epiglotis. - 254 - - 255 - TOMOGRAFil\.- Tumoracion que invade seno piriforme izquierdo, vale­ cula izquierda. - 256 - LARINGOGRAFIA.- Tumoraci6n situada a nivel del muro laringeo izquierdo de situaci6n supragl6tica que invade el seno piriforme izquie~ do y rechaza el repliegue aritenoepiglotico izquierdo hacia la linea media disminuyendo el vest!bulo laringeo, la valecula i~ quierda est~ invadida. l I I I I - 257 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide queratoblastico. OPERhCION: Glosolaringuectomra total, con vaciamiento ganglionar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso ulcero-vegetante, de vall~cula lingual izquie£ da, que destruye repliegue glosoepigl6tico medio e invade c~ ra laringea de epiglotis, espacio tiro-hio-epigl6tico, repli~ gue faringoepigl6tico derecho y lengua en profundidad. CLASIFICACION: La tomograf1a indica lesiones del seno piriforme izquie do y vall~cula izquierda, mientras que la laringograf1a sefial con mas precision la existencia de un proceso que afecta al s no piriforme izquierdo, vallecula izquierda y muro faringola­ ringeo izquierdo. - 258 - HISTORIA NQ: 24003 NOMBRE: P.P.R. EDAD: 64 afios ESTADO: Casado PROFESION: Agricultor ANTECEDENTES FAMILLIARES: Sin inter~s. ANTECEDENTES PERSONALES: Sin interes. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace un afto proceso disf6nico progresivo. Disfagia para los alimentos s6lidos y llquidos. Otalgia refleja derecha. A veces presenta tos con expectoraci6n hemoptoica. Ha perdido peso unos cinco kilos • Ultimamente presenta bultoma en regi6n cervical derecha. Fumador de unos 30 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracterlsticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltro-vegetante de todo el yestlbulo laringeo que impide ver cuerdas, infiltra epiglotis y se desparrama ha­ cia el seno piriforme derecho. Traqueotomia dP ur9encia.Para11 zada totalmente la laringe. Ganglios palpables bilaterales mo­ vibles. Radiografla lateral de laringe. Proceso que invade epiglotis y espacio tirohioepigl6ti- co. - 259 - - 260- TOMOGRAFU. - Prooeao que ooupa vesUbllo laringeo de predominio dereoho e invade eeno piriforme dereobo - 261 - IJ\RINGOGRAFIA.- Gran tumoraci6n de borde de epiglotis, cara laringea de epiglotis, todo el vest!bulo laringPo dPrecho desplazado a la izquierda, seno piriforme derecho ocupado. Invasi6n del espa­ cio subgl6tico. - 262 - IIISTORIA NQ: 24053 NOMBRE: A.G.A. EDAD: 53 afios ESTADO: Casado PROFESION: Mecanico y pintor ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin inter~s. ANTECEDENTES PERSONALES: Sarampi6n y varicela en la infancia. Neumonia hace 25 afios. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace seis meses proceso disfonico que ha venido a m~s progresivamente. No disfagia. No otalgias reflejas. No ha perdido peso. Fumador de 20 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracteristicas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltrante de banda y cuerda izquierda. Parali­ zada la hemilaringe izquierda. Ganglios palpables bilaterales m2 vibles. Radiografia lateral de laringe. No se ven alteraciones. - 263 - - 264 - TOMOGRAFIA.- da Tumoraci6n que afecta a la cuerda izquierda y a la ban- - 265 - LARINGOGRAFIA.- Se aprecia que la hemilaringe izquierda no se mueve per­ maneciendo en inspiraci6n m§s central que la hemilaringe dere­ cha. En fonaci6n invertida hay una aproximaci6n de la hernilariB ge derecha hacia la izquierda. Proceso de toda la hemilaringe - izquierda. - 266 - BIOPSIA DE LARINGE: Epitelioma espinocelular OPERACION: Laringuectom!a reconstructiva con vaciamiento ganglionar bilateral dejando aritenoides derecho. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrante de aritenoides, cuerda y banda de la do izquierdo. CLASIFICACION: En este caso la tomografia orienta hacia un proceso de banda y cuerda izquierda, que en la laringograf!a se afirma al sefialar por una parte la invasi6n de cuerda, banda y aritenoi­ de de dicho lado. - 267 - HISTORIA NQ: 24463 NOMBRE: T.R.F. EDAD: 56 anos ESTADO: Casado PROFESION: Ferroviario ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres fallecidos no sabe la causa Esposa sana. No hijos. ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: Operado de est6mago y apendice.Diab~­ tico desde hace dos anos. Desde hace tres meses proceso disfonico progresivo.Otal gia refleja derecha. Disnea de esfuerzo. Disfagia a los s6li­ dos. Astenia. Ha perdido unos seis kilos de peso. Fumador de 30 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter!sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta Proceso infiltro-vegetante de hemilaringe izquierda,que esta inmovil rebasandola hacia seno piriforme y repliegue fa­ ringoepiglotico. Paralizada la hemilaringe izquierda.Ganglios palpables bilaterales movibles. Radiograf!a lateral de laringe. No se aprecian lesiones. - 268 - - 269 - TOMOGRAFIA.- Masa que afecta a la hemilaringe izquierda y que asciende hasta vest1bulo epigl6tico infiltrando el pliegue ariepiglotico - 270 - LARINGOGRAFIA.- Tumoraci6n de hemilaringe izquierda que afecta y despl~ za al pliegue ariepigl6tico izquierdo e invade cuerda falsa, ventriculo y cuerda verdadera del lado izquierdo. - 271 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide OPERACION: Laringuectom!a total con hioides y vaciamiento ganglio­ nar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-vegetante de cara lar1ngea de ep1glo­ tis, repliegue ariepigl6tico izquierdo, seno piriforme, ban­ da, ventr1culo y cuerda izquierda, alcanzando comisura ante­ rior. CLASIFICACION: En este caso la laringografia nos muestra una localiza­ ci6n de la lesi6n en banda, ventr1culo y cuerda de lado izqui do, mientras que la tornoqraf~a nos indica sin precisar lesi6n en hernilaringe izquierd·a. - 272 - HISTORIA NQ 24767 NOMBRE: F.M.C. EDAD: 41 afios ESTADO: Casado PROFESION: Marinero ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre vive sano. Madre fallecida igno­ ra causa. Esposa sana. No hijos. ANTECEDENTES PERSONALES: Hepatitis hace dos afios. Hace seis afios le extirparon un p6lipo laringeo. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace un mes proceso disf6nico, con discreta dis­ fagia a los s6lidos y 11quidos. Otalgia refleja derecha. No disnea. No sabe si ha perdido peso. Fumador de 15 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracteristicas de la lesi6n por laringoscopia indirec- ta. Infiltraci6n ulcerada de petiolo epiglotico, banda de­ recha y aritenoides izquierdo. Paralizada la movilidad larin­ gea. Ganglios palpables bilaterales movibles. Radiografia lateral de laringe. Se aprecia que la cara laringea de la epiglotis est§ infiltra da. - 273 - - 274 - TOMOGRAFIA.- Proceso tumoral de banda derecha y espacio g16tico. - 275 - LARINGOGRAFIA.- Proceso que invade valleculas izquierda, repliegue erie­ piglotico izquierdo, banda y ventrtculo izquierdo, as1 como iE vade cuerda y ventr1culo derechos. r - 276 - BIOPSIA DE LARINGE: Epitelioma espinocelular. OPERACION: Laringuectom1a total con hioides y vaciamiento ganglio­ nar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltro-ulcerado de toda la hemilaringe izquieE da, cuerda y ventr1culo derecho, y espacio tiro-hio-epigl6tico. CLASIFICACION: La laringograf1a nos presenta lesiones en valleculas, repliegue ariepigl6tico, banda y ventr1culo izquierdos, as! como lesiones de cuerda y ventr1culo derechos, mientras que la tomograf1a nos muestra lesiones difusas de la hemilarin~ ge derecha. - 277 - HISTORIA N~ 28114 NOHBRE: A.A.G. EDAD: 61 afios ESTADO: Casado PROFESION: Jubilado ANTECEDENTES FMULIARES: Padre fallecido de trombosis cerebral Madre fallecida de neo pancreas. Esposa reurn~tica. Tres hijos sanos. ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD ACTUAL: Operado de est6mago en 1952. Operado de varices pierna izquierda de 1955. Desde hace unos seis meses proceso disf6nico progresivo. Otalgia refleja derecha y algo izquierda. Disfagia a los ali­ mentes s6lidos y 11quidos desde hace dos meses. Ha perdido pe­ so unos diez kilos. Fumador de 40 cigarrillos diarios de tabaco negro. Caracter1sticas de la lesi6n por laringoscopia indirecta. Proceso infiltrante de seno piriforme derecho, repliegue ariepigl6tico, aritenoides y hemilaringe derecha. Paralizada la movilidad laringea. Ganglios palpables bilaterales movibles. Radiograf1a lateral de laringe. No se aprecian alteraciones claras. - 278 - - 279 - TOMOGRAFIA.- Tumoraci6n que afecta a toda la hemilaringe derecha y seno piriforme derecho. - 280 - LARINGOGRAFIA.- Tumoraci6n laringea que afecta al pliegue ariepigl6tico derecho, cuerda falsa ventr!culo y cuerda verdadera derechas, la porci6n posterior se extiende al muro faringolaringeo y - afecta al seno piriforme derecho. Da la impresi6n de extendeE se algo a la porcion subgl6tica. - 281 - BIOPSIA DE LARINGE: Carcinoma epidermoide de laringe OPERACION: Laringuectomia total con hioides y vaciamiento ganglio­ nar bilateral. PIEZA OPERATORIA: Proceso infiltrovegetante de petiole epigl6tico, banda, ventriculo y cuerda derecha, que infiltra la cuerda izquierda. Abomba e infiltra el seno piriforme derecho, al igual que el espacio tiro-hio-epigl6tico. CLASIFICACION: La tomografia sefiala una tumoraci6n laringea derecha, mientras que la laringografia muestra la afectaci6n desde el pliegue ariepigl6tico derecho hasta la porci6n subgl6tica,pa­ sando por banda, ventriculo y cuerda, e incluso invadiendo el seno piriforme derecho. - 282 - R E S U L T A D 0 S - 283 - R E S U L T A D 0 S Para el estudio de los resultados obtenidos, verernos con una visi6n global los estudios laringeos practicados antes y despu~s de la operaci6n. Se ha practicado el estudio en 50 enferrnos afectos de pr~ cesos laringeos y que corresponden a las siguientes localiza - ciones: 2.- Turnores Hipofaringeos. 2.- Turnores Orofaringeos. 17.- Turnores supragloticos. 7.- Turnores gloticos o cordales. 3.- Turnores subgloticos. 19.- Turnores faringo-laringeos. En todos ellos se puede cornprobar la gran utilidad de la LARINGOGRAFIA, al comparar la pieza operatoria con el estud!o laringografico previo a la intervenci6n, ya que el contraste es perfectarnente tolerado por el paciente y los resultados ob­ tenidos son de una gran precisi6n, ya que al tapizar la super­ ficie de las mucosas que es lisa, nos delimita los turnores fa ringo-laringeos, que pueden ser, exofiticos, infiltrantes y u1 cerados, llegando a la fijaci6n de la laringe, y asi se pueden detectar: a) Las rn~s pequefias formaciones vegetantes, aparecen neta mente. b) Las ulceraciones terebrantes o superficiales son tapi­ zadas por el contraste y puestas en evidencia. c) Los procesos infiltrantes son asi mismo apreciados por la fijaci6n de las estructuras normales que sonmoviles. De los 50 enfermos estudiados tenernos 10 casos benignos y - 284 - 40 casas malignos. Los 10 casos benignos tienen la siguiente localizaci6n: -2 procesos hipofaringeos: 1 Laringocele. 1 Laringopiocele. -2 procesos supragloticos: 1 Laringitis tuberculosa. -6 procesos gloticos 1 Laringitis cronica-edematosa. 4 polipos laringeos. 1 edema de Reinke. 1 paquidermia laringea. La LARINGOGRAFIA se ha mostrado muy Qtil en todos estos procesos benignos, en los que la tomograf!a y la radiograf!a practicamente no detectaban lesi6n alguna, poniendonos de re - lieve la extensi6n de la mayoria de las lesiones. Los restantes 40 cas9s han sido tumores malignos,cuya cl~ sificaci6n topogr~fica y anatomopatologica es la siguiente: -2 Tumores Orofaringeos 1 Carcinoma epidermoide. 1 Carcinoma epidermoide querat~ - blastico. -15 Tumores Supragloticos: 10 Carcinomas epidermoides - 1 Tumor Glotico - 3 Tumores Subgloticos 3 Carcinomas epidermoides quera­ toblasticos. 1 Carcinoma anaplasico. 1 Epitelioma espinocelular. 1 Carcinoma epidermoide querato­ blastico. 3 Carcinomas epidermoides. - 19 Tumo~es Faringolaringeos: 13 Carcinomas epidermoides. 2 Carcinomas epidermoides quer~ toblasticos 4 Egpiteliomas espinocelulares. - 285 - En cuanto a la clasificaci6n TNM de estos tumores malig­ nos, a su extensi6n de las lesiones y afectaci6n de la movili dad laringea, es la siguiente: - 286 - D I S C U S I 0 N - 287 - D I S C U S I 0 N Para la exploraci6n de la hipofaringe y la laringe tene­ mos dos procedimientos, que son: T~cnicas Radiologicas. Laringoscopia directa e indirecta. Las laringoscopias no permiten poder estudiar condetalle todas las estructuras de dichas regiones, pues as! los ventr~ culos laringeos y la regi6n subglotica no son muy visibles. Hay ocasiones en que la laringoscopia no se puede reali­ zar como en el caso de que exista trismu o exista unafijaci6n de la base de la lengua. Los m~todos radiol6gicos de rutina tienen tambi~n sus li mitaciones, porque una zona puesta en evidencia precisa una diferencia radiol6gica entre ella y las estructuras vecinas. Es por ello que se hace dificil poder diferenciar lo que es un edema de lo que es tumoral y por consiguiente el cali - brar la extensi6n de la lesi6n en su superficie. La LARINGOGRAFIA nos permite un estudio mas preciso de las lesiones. Si verificarnos un an4lisis retrospective y rep~ samos los docurnentos radiologicos, veremos que nos aportan lo siguiente: Localizaci6n del tumor primitivo. El tarnafio del tumor. La delimitaci6n del tumor. - 288 - La invasi6n de las estructuras vecinas. Poder observar la movilidad de la laringe. Como se encuentran la comisura anterior, los ventriculos de Morgagni, las cuerdas vocales, cartilages tiroides, carti­ lage cricoides y epiglotis. Hemos de mencionar el problema de las par~lisis de las cuerdas vocales, aunque superficialmente y cuyos valoresradio logicos son: En la hemilaringe paralizada tenemos: a) Inmovilidad de la cuerda en posici6n cadaverica inmovil. b) Dilataci6n del ventriculo de Morgagni. c) El ~ngulo subgiotico pasa de 90Q a ser m~s obtu- so. d) El aritenoides se inclina anteriormente. Por todo, lo expuesto la LARINGOGRAFIA tiene sus indica­ ciones en: A. Antes del tratamiento: Pues debido a su gran precisi6n en la localizaci6n y ex­ tensi6n de los tumores es de una extremada eficacia. En efecto esta base nos puede condicionar la elecci6ndel tratamiento a aplicar: 1.- Radioterapia. 2.- Cirugia. 3.- Asociaci6n radio-cirugia. Para la Fisioterapia nos podr! definir los campos de irra - 289 - diaci6n. En la cirugia podr§ preveer el tipo de intervenciOn a practicar: Parcial. Total. La LARINGOGRAFIA constituye un aporte considerable para la discusi6n del tratamiento a elegir. B. Despu~s del tratamiento: Nos puede ser Gtil para: 1.- Despu~s de la cirugia conservadora. En estes cases se producen modificaciones en la anatomia faringo-laringea, siendo su interpretaciOn radiografica de peE fil de cuello y de la tomograf!a de muy dificil interpretaci6~ La LARINGOGRAFIA al tapizar las mucosas y estructuras que se han respetado en la intervenci6n, nos puede permitir reali­ zar el estudio de la reg~6n. 2.- Despu~s de la radioterapia: Podremos observar la respuesta del proceso a la terapeut~ ca. Al final del tratamiento una LARINGOGRAFIA es muy Gtil pa­ ra compararla con la hecha antes del tratamiento y poder apre­ ciar asi los resultados obtenidos y,adem§s sicmpre podremos va lernos de ella para comparaciones sucesivas. Por todo lo expuesto la LARINGOGRAFIA nos sirve para des­ cubrir recidivas, cuando se sospechan por las alteraciones del estado general del enfermo o por la aparici6n de signos funci~ nales, ello es dificil de ponerlo de manifiesto por los m~t~ - dos habituales, ya que las radiografias no nos diferencian cla - 290 - ramente el edema del tumor. Tampoco la laringoscopia nos per­ mite ver toda la regi6n faringo-laringea. La LARINGOGRAFIA tiene sus contraindicaciones, aunque es tas son m1nimas, hay que citar las siguientes: 1.- Si existe una historia de alergia medicamentosa al yodo. 2.- Si existe alergia a la anestesia t6pica. 3.- En el asma (por el uso de la atropina). 4.- En el glaucoma (por el uso de la atropina). 5.- Si hay insuficiencia respiratoria, tuberculosis pulmonar o hemoptisis reciente, no se debe pra£ ticar. 6.- Si hay una disnea laringea intensa, el contras­ te puede provocar un aumento del edema y con ello tener que realizar con la mayor urgencia posible una traqueotomia, por lo que es conv~ - niente el dar al paciente durante unos dias una medicaci6n antiinflamatoria y antibiotica,e ir~ mos explorando por laringoscopia indirecta la evoluci6n del proceso, explorando con meticulo­ sidad la luz laringea. 7.- Si al enfermo se le ha practicado una biopsia o una laringoscopia directa previa, se deber~ de­ jar pasar unos dias para que el edema que se halla producido pueda desaparecer. Si se hacela Laringografia podemos diferenciar lo que es ed~ rna de lo que es tumoral siguiendo los signos r~ diologicos descritos por Fletcher y Jing, que son: a) En el tumor y en el edema hay engrosamiento de las cuerdas. b) Distensi6n de los ventriculos, que se da en el edema y en tumor. - 291 - c) La mucosa es regular en el edema e irregular en el tumor. d) Hay movilidad cordal en el edema e inmovilidaden el tumor. La LARINGOGRAFIA consiste en practicar una opacificaci6n de las superficies de las mucosas, lo que es de gran utilidad e interes, en cancerologia para poder determinar con mayorpr~ cisi6n la extensi6n de una neoplasia, y tiene por principales objetivos: Visualizar las estructuras faringeas y laringeas. Estudiar la funci6n de estas regiones. Casi siempre es realizable. Es un gran complemento de los estudios radiologicos normales de esta regi6n. Se ponen de manifiesto las lesiones pequenas. Se delimitan los tumores en exyen~i6n, con el finde indicarnos el tratamiento a seguir. Se puede controlar la evoluci6n de las neoplasias. Nos senala las recidivas. - 292 - C 0 N C L U S I ~ N E S - 293 - C 0 N C L U S I 0 N E S lQ Se practica una opacificaci6n de las superficies de las m~ cosas, lo que es de gran utilidad e inter~s, para poder d~ terminar con mayor precisi6n la extensi6n de una neoplasi& 22 Est~ especialmente indicada en aquellos tumores cuya expa~ si6n extralaringea, es practicamente imposible precisar con otras met6dicas. 32 Esto es m~s concreto en las expansiones a la reg16n valle­ cular, bien visible en la Laringografia frontal. 42 En las ocupaciones del seno piriforme, cuya pared interna forma cuerpo con la externa de la laringe. 52 En los tumores vestibulares permite como ninguna otra met~ dica la buena visibilidad cordal. 62 La ocupaci6n ventricular se pone muy bien de manifiesto con la Laringografia. 72 La extensi6n subglotica enmarcando la deformidad de la mis rna, es otra de sus indicaciones. 82 En los pacientes con diagn6stico dificil, el contraste peE mite diferenciar mejor lo que es un edema de una infiltra­ ci6n neoplasica. 92 En los pacientes intervenidos y con posibles recidivas, se nos ha mostrado con gran relieve. 102 Tiene sus restricciones en pacientes con mal estado respi­ ratorio. - 294 - llQ Es asi mismo recomendable, estudiar la tolerancia reacti­ va del producto. l2Q La biopsia debe ser previa a la laringografia,pu~s el con traste queda adherido unos dias. l3Q La intervenci6n se ha realizado siempre ocho o diez dias despu~s de la Laringografia. l4Q No se han presentado problemas de infecciones en el !echo operatorio, en los pacientes que se realiz6 una Laring~ - grafia. lSQ Nos ha permitido hacer las indicaciones quirdrgicas, as1 como limitar la resecci6n y decidir la intervenci6n a rea lizar. - 295 - B I B L I 0 G R A F I A - 296 - B I B L I 0 G R A F I A 1 • - Alonso, J. M. Introduction et clasification. Fortschr. Hals-Nasohrenhenheilk. 9. 1-43 (1961). 2.- Akerlund, A., y Welin, S.: ROntgen Dignosis of Malignant Tumors Within the Boundary Region betwe en the Pharynx and Esofagus. Acta ra diol. 25. 883. (1944) • 3.- Antognini, G., Cochini F. et al.: Laringografie opacae spot film nelle stenosis cicatriziale laringotracheali. Boll-mal-orach. 87. n2 5. 424-442. (1969) • 4.- Arendt, J. y Wolf, A.: The vallecular sign. Its dignosis nad clinical significance. Arner. J. Ro­ ent. 57.435-444. (194 7) • 5.- Ardran, G.M. y Kemp, F.H., y Manen, L.: Closure of the larynx. Brit. J. Radiol. 26. 497-509. (1953). 6.- Andran, G.M. 7.- Bachman, A.L. Tomographie du larynx. Clin. Radiol. 16. 369-376. (1965). Methodology in the radiographie examina tion of the larinx and hypopharinx. New York. J. Med. 63. 1155-1163. (1963). 8.- Baclesse, F. y Lreoux-Robert, J.: Role de l'examen radi~ graphique dans le diagnostic des caE cers sous glottiques. J. Radiol.Electrol. 9.- Baclesse, F. 10.- Baclesse, F. 11.- Baclesse, F. - 297 - 427-435 et 645-656. (1936). Le diagnostic radiologique des tumeurs malignes du pharyng et du Larynx.Paris (1938). Radiographic dignosis of tumours ofthe Pharynx and Larynx. Modern Trends un Diagnostic Radiology. Londres. (1948). Tumours malignes du Pharynx et du La - rynx. Paris. (1960). 12.- Baldenweck, L. y Gauillard, R.: Recherches sur la radi~ graphie normale et phatologique du La­ rynx. J. E. R. 17. 353-362. ( 1933). 13.- Barbaccia, F. y Tosi, C.: La laringografia como medio de contraste. Ann. Laring. 55. 377. (1956) 14.- Barke, R. Roentgendiagnosis of the Larynx. Radiol Diag. Berlin. 6. 119-134. (1965). 15.- Baudey-Pasquier, J. y Fischgold, H.: Radiographie du La­ rynx de face. Utilite et posibilites de la soustraction. Presse Med. 71.544-547 (1963). 16.- Belforte, G. y Cirillo, R.: L'imagina laringografica con contrasto opaco nella diagnostic delle lesioni laringee. G. Accad. Med. Torino 126. 99-122 (1963). 17.- Berendes, J. Link, R. y Z6llner, F.: Tratado de O.R.L.V~ lumen segundo. Parte segunda (1970). 18.- Beretia, L. y DiGuglielmo, L.: Il quadro laringografico della paralisia ricorrentiale monolate- - 298 - rale. O.R.L. !tal. 31.196. (1962). 19.- Bettenhauser,K.: Probleme der funktionellen Larynx tomo graphie. Radio!. Diag. Berlin. 3. 339- 345. (1942). 20.- Biedermann, F. y Schneeweiss, H.: Roentgendiagnostikdes larynxtumoren. Radio!. Diag. Berlin. 6 631-644. "(1965). 21.- Biedermann, F. y Romaniuk, E. y Leyda, H.: Die klinis­ che bedeutung der tomographie bei epi­ pharynx tumoren. Radio!. Diag. Berlin. 9. 85-100. (1968). 22.- Blaug, S.M. y Fischer, H. y Miller, P.: Aerosol bronchQ graohy and laryngography. Amer. J.Hosp. Phat"m. 25. 280-289. (1968). 23.- Bocca, E. y Viviani, G.: Impiego di un nuovo mezzo di contrasto per l'esame radiografico de la laringe y de la hipofaringe. Arch. !tal. Otol. 70. 118-123. (1959). 24.- Bohme, G. Die stimmlipenlahmugen im rontgenbild. H.N.O. Berlin. 12. 295. (1964). 25.- Borden, A.G.B. y Berger, S.l-1.: Laringografia. J. Albert­ Einstein Med. 7. 118-119. (1959). 26.- Bourdon, R. Pharyngographie sous pression. Ann. Oto lar. Paris. 81. 55-58. ( 1964) • 27.- Bourdon, R. y Bard, M. y Desprez-Curely, J.P. y Fleury,P: la pharyngographie sous pression. Gaz. Med. France. 21. 3231-3242. (1964). - 299 - 28.- Bourdon, R. y Bard, M. y Desprez-Curel, J.P. y Bismuth, v. 29.- Brauer, W. 30.- Brauer, W. Pharyngographie sous pression explora­ tion radiocinematographi.e de l'hypoph~ rynx en hyperpression. J. Radio. Elct. 45. 405-406 (1964). Die methodik fer larynx-konstrast-schi­ cht-unter suchung. Fortschr. Roentgens. 82. 521-525. (1955). Laryngeal tomography with the use of contrast media. z. Laryngol. Rhinol. Otol. 44. 30-42. (1965). 31.- Brindle, M.J. y Stell, P.M.: Positive contrast laryng~­ graphy. J. Laryngol. Otol. 80. 939-950. (1966) • 32.- Brindle, M.J. y Stell, P.M.: Radiological assesment of laryngeal.carcinoma. Clin. Radiol. 19. 257-268. (1968). 33.- Brit, B. y Gay, A.: Roentgenologic method for evaluation of the larynx and pharynx. Am. J. of. Roentgen. 79. n2 2. 301-305. (1958). 34.- Brombart, M. y Schuermans, J.: Nuevos productos de co~­ traste para el diagnostico radiologico en O.R.D. J. Radiol. Belgica. 37. 481- 489. (1954). 35.- Buraczewski, J. y Coll.: Interpretation and clinical va­ lue of the radiological picture ofmalig nant changes below the level of the gl2 ttis within the tissues of the neck.Pol. Med. J. 6. 1231-1238. (1967). - 300 - 36.- Buraczewski, J. y Dziukowa, J. y Kolodziejska,D.: InteE pretation and clinical value of the ra -i diological examination of neoplasic changes of the neck below the level of the glottis. Nowo. Twory. 17. 27-34. (1967). 37.- Calderon, R. y Ceballos, J. y Mac Graw, J.P.: Aspectos tomograficos de la paralisis de lascue~ das vocales. Radilogy. 63. 407-410(1954) 38.- Calvet, J. y.Julian, A.: Difficulte d'interpretation de certaines radiographies du pharynz sim~ lant des formations tumorales. Ann. Oto laryn. Paris. 84. 221-223. (1967) • 39.- Capelli, L. y Galli, G.: Utilita della stratigrafia in manovra di Jhonsson nella diagnosi delle neoplasie ipofaringolaringee. Ann. R~ - diol. Diag. Bologne. 35. 56-69.( 1962). 40.- Carbajal, P. y Medina, J. y Seaman, W. y Baxer, D.: Con­ traste laringografico. Arch. Otolary~ - gol. Chicago. 74. 537-548. (1961). 41.- Catalano, G.B. Radiographic study of the pharyngo-1~ - ryngeal region according to the substra£ tion technic. Clin. Otolaryng. Italy.15 197-218. (1963). 42.- Cattaneo, L. y Di Gugliemo, L.: La laringografia nello studio delle stenosi cicatrizialledella laringe. Arch. Otolaryng. Ital. 75. 10- 22. (1964). 43.- Cavina, P. y Pratest, A. y Bandirali, C.R. y Boriani,A.: Considerations sur les possibilit@s de diagnostic dofferentiel de l'examen ra- 44.- Cervellera, C. - 301 - diologique dans la pathologie tumorale de l'appareil larynge. Radiol. Med. 8. 609-639 0 (1963) 0 Deglutition in patients undergoing pa£ tial laryngectomy. Radiographicaspects Clinic. O.R.L. 17. 584-596. (1965). 45.- Chies, A. y Caresano, A.: La sottrazione d'irnmagininello studio della laringe con radiazoni fil­ trate. Quad. Radiol. 32. 273-280 (1967) 46.- Collard, M. 47.- Collard, M. 48.- Collard, M. Un m~todo simple,de laringografia. J. Belge Radiol. 47 nQ 1. 31-34. (1964). Laringografia. Encycl. Med. Chir.Radiol III. Fasciculo 32617 F 10. (1965). Les possibilites et les limites du for­ mat 70 mm en radiodiagnostic. Etude ex perimentale et clinique. J. Belge Ra diol. 52. 63-93. (1969). 49.- Colls, M. y Ried, E.: Examen radiologico de la laringe. 50.- Coutard, H. Acta O.R.L. Espafiola. Afio XXII. Sept.­ Oct • Vo 1. V • ( 19 71 ) • Note preliminaire sur la radiographie du larynx normal et du larynx cancereux J. Belge Radiol. 13. 287. (1922). 51.- Coutard, H. y Baclesse, F.: Roentgen diagnosis during course of roentgentherapy of epiteli~ - mas of larynx and hypopharynx. Amer. J. Roentg. 2 8. 29 3-312. (19 32) . 52.- Dana, M. y Bourdeau, J.: Laryngograph! dans les tumeurs du larynx. J. Radiol. Electro!. 51. nQ 11. 663-670. (1970) 0 - 302 - 53.- Daito, T. y Nonaka, Y. y Ogawa, E.: Laryngography Otola­ ryngology. Tokio. 35. 99-106. (1963). 54.- Delaneu, G. 55.- De Mattos, B.P. Interet de la laryngographie et l'hy - trast en O.R.L. Paris. Copedith. s.d. (these. Med. Paris. Lariboisiere). nQ5 (1970). Klassification der geschwUlste des la­ rynx und hypopharynx. VIII. Internat. Kongress der Hals-Nasen-Ohreheilkunde. Paris. Excepta Medica Foundation.33-34 (1961). 56.- Di Gugliemo, L. y Cattaneo, L.: Semeiotica radiologica della laringe. Trattato italiano di M~ dicina Interna. V. 294. Abruzini Roma (1962). 57.- Di Gugliemo, L. y Berretta, L. y Gattaneo, L.: Laring~­ grafta con mezzo di contrasto. Princi­ pi general!, tecnica e indicazioni. R~ diol. Med. Torino. 49. I. 33-48 (1963) 58.- Di Gugliemo, L. y Berretta, L.: La laringografia con pr~ ducto de contraste. Radiographica. Han bourg. 5. 107-114. ( 1963). 59.- Di Gugliemo, L. 60.- Domanski, K. La importancia de la laringografia co­ mo medio de contraste en el estudio de los procesos inflamatorios cronicos de la laringe. Radio!. Med. Torino. 50. 945-959. ( 1964) . Laryngography as and aid in establis - bing indications for the treatment of the cancer of the larynx. Otolaring. Pol. 20. 129-130. ( 1966) • - 303 - 61.- Domansky, K. y Faumann, W.: Importance of laryngography in examination of vocal fold paralisis Otolaring. Pol. 2. 1-22 (1968). 62.- Donner, M.W. The evaluation of pharyngeal neuromus­ cular disorders by cinefluorography. Amer. J. Roentgen. 94. 299-307. (1965). 63.- Dufour, A. y Felleto, V.: Studio laringografico del pa­ zianti sottoport and intervento di la­ ringuectomia orizontale sopraglottica. Arch. I tal. Otal. 75. 56 7-604. (1964) • 64.- Dulac, G.L. Exploraci6n radiologica de la laringe. Encycl. Med. Chir. Radio. III fasc. 32. 605A10-32. 605A20. ( 1969) . 65.- Dumoulin, H. y Fontayne, A. y Sizaire, J.: L'hypoph~ rynx normal en radiocinema. J. Radiol. Electrol. 44. 655-658. (1963). 66.- Fabrikant, J.I. y Jacob, I. y Richards, G.J. Jr. y T~ - cker, G.F.Jr. y Dickson, R.J.: Constrast laryngography in the evaluation of the laryngeal ne~ plasma. Amer. J. Roentg. 87. 822-835. ( 1962). 67.- Fabrikant, J.I.: The use of cinefluorography for the r~ diological examination of the larynx and hypopharynx in cases of suspect carcinoma. Brit. J. Radiol. 38. 28-38. (1965). 68.- Fabrikant, J.I. y Koburg, E.: Roentgenkontrastunter su­ chungen von larynx und hypopharynx in verbindung mit bildverstarkung. H.N.O. Berlin. 13. 16-19. (1965). 69.- Farinas, P.L. - 304 - Mucosography of the respiratory tract. Radiolog. 39. 84-87. (1942). 70.- Farr, J.H. y Silveira, R.A.: Contraste radiogr~fico de la·laringe.Trans. Pacif. Coast Oto Ophtal. Soc. 42. 309-315. (1961). 71.- Farr, J .H. y Silveira, R.A.: Contraste radiografico de la laringe. Clinical implications.Eye. Ear. Nose. Thr. l-1onthly. 42. 6 3-66. (1963). 72.- Faulhaber, J. y Vallancieu, B.: Nouvelles perspectives en glottographie le laryngographie. J. Franc. Otorhino-Laryng. 19. 569-572. (1970). 73.- Fletcher, G.H. y Matzinger, K.E.: Value of soft tissue technic in the diagnosis and treatment of head and neck tumors. Radiology. 57 ·305-329. (1951). 74.- Fletcher, G.H. y Old, J.W. y Laquwam, G.S.: A topogr~­ phic approach to the roentgenologicand pathologic examination of the laryngo­ pharyngeal tumors. Radiology. 63. 361- 380. (1954). 75.- Fletcher, G.H. y Jing, B.S.: An atlas of tumor radiolo­ gy. The head and neck. Year Book Medi­ cal Publishers Inc.Chicago. (1968). 76.- Fouudzaka, B.J.: Contraste radiografico del cancer de la laringe. Otolaryng. Pol. 20. 126- 128. (1966). 77.- Gaillard, J. Detection clinique du cancer pharyngo larynge. J. Med. Lyon. 49. 1735-1748. (1968). 78.- G.§mez, A.I. - 305 - Laringografia. Progresos en O.R.L. del Prof. Poch-Vifials. Afio 1974. 79.- Galioto, G.B. y Ruju, P.: M~todo de visualizzazione ra­ diografica dei ventricolo laringei con mezzo di contrasto. Boll. Mal. Oechio. 75. nQ 5. 675-676. (1957). 80.- Gross, A. The effectiveness and limitations of tomography in the demostration of la - ryngeal diseases, especially of laryn­ geal carcinoma. H.N.O. Berlin. 8. 257- 265. (1960). 81.- Gunnel, F. y Flach, M.: Zum wert der laryngographie als zusatzlicher untersuchungs methode bei kenlkopferkrankungen. Z. Laryng. Rh! - nol. 43. 65-82. (196 4) • 82.- Gunnel, F. Value of laryngography in establishing indications for partial resection of the larynx. Otolaring. Pol. 20.123-126 (1966) • 83.- Hartung, A. y Grossman, J.W.: Examination of the larynx and adjacent with intrapharyngeal film. Am. J. Roentgenol. 42. 481-489. (1939). 84.- Harrington, J. y Christoforidis, A.: Radiological exam! nation of the larynx. Laryngoscope. St. Louis. 80 nQ 12. 1773-1796. (1970)., 85.- Hicquet y Scherer: L'exploration radiologique du larynx au moyen de substances opaques (larin­ gografia). Broncoscopia. Esofagoscopia. Gastroscopia. 321. (1937). 86.- Hicquet. La radiographie du larynx et de l'hyp~ 87.- Hicquet. 88.- Holmgren, B. - 306 - pharynx au moyen des substances opaques Presse Med. 45. 1678. (1937). Sur la laryngographie. Ann. Oto. Laryn­ gol. 11-12. 877-883. (1939). Dideropenic dysphagia or cancer of the hypopharynx. Acta. Radiol. 24. 455. ( 1943). 89.- Holtz Summer, M.D. y Powers, W.E. y Mac Gavran, M.D. y Ogura, J. Contrast examination of the larynx and pharynx. Glottic, infraglottics and transglottic tumors. Am. J. Roentgenol. 89. 10-28. (1963). 90.- Howe!, Tr. y Gilder Sleeve, G.A. y King, G.R.: The role of toentgonographic studies in the eva­ luation and staging of malignancies of the larynx and pharynx. Am. J. Roentgen 102. 138-144. (1968). 91.- Huet, P. y Peri, M.: L'exploration radiologique des tu­ meurs de !'hypopharynx et du larynx.Soc Franc. O.R.L. 52. sup. 12. (1938). 92.- Iglauer, S. 93.- Jackson, C. 94.- Jackson, C. Use of injected iodized oil in roentgen ray diagnosis of laryngeal, tracheal and bronchopulmonary condition. J.A.M.A. 86. 1879. (1926). The bronchial tree. Its study by the in suflation of opaque substance in the li ving. Am. J. Roentg. 5. 454. (1918) Value of roentgenography of the neck.TR Am. Laryng. 58. 112-131. (1936). - 307 - 95.- Jimenez, J.R. y Soto Pardo, J.M. y Mariju!n, c.: Laring~ grafia: T~cnica y interpretaci6n, Radi~ logia. Boletin Sociedad Espafiola de Ra­ diologia y Electrologia Medicas y de M~ dicina nuclear. Vol. nQ 5. Mayo-Junio. 175-186. (1973). 96.- Jing, B.S. Roentgen examination of the laryngx and pharynx. The Radial. Clin. of North-Am. W.B. Saunders Co. Vol. VIII, nQ 3. 361- 385. Diciembre (1970). 97.- Jing, B.S. y Fletcherm G.H. y Dana, M.: La laringografia con opacificaci6n_ Examen indispensable para la exploraci6n de los limites de los canceres de las cuerdas vocales. J. Radial. Elrct. 51. 4 71-4 78. (1970) . 98.- Jonsson, C. 99.- Johnson, Th. A method for roentgen examination of the hypopharynx and upper air passages. Acta Radio!. 15. 125-128. (1934). Spray aerosol laryngography. Arch. Oto­ laryng. 92. 511-513. (1970). 100.- Julian!, G. y Tettoni, E.: Sulla laringografia con mezzo di contrasto opaco. Minerva Fisioter.4. 195. (1959). 101.- Justo, M. Alonso.: Tratado de O.R.L. y Broncoesofagol£­ gia. (1961). 102.- Kaczurba, A. y Czarnecki, H.: Radiological examination of the larynx with an opaque medium.Pol Przeg. Radio!. 26. 303-310. (1962). 103.- Kanemitsu, M. A study on laryngography as a diagno~ - tic method for hypopharyngeal cancer 104.- Kelly, H. D. 105.- Kevesh, L.E. 106.- Kieffer. 107.- Kitamura, T. - 308 - and laryngeal cancer. Nippon Acta Ra - diol. 28. 511-535. (1968). The diagnostic of laryngeal neoplasma. J. Laryng. 81. 375-384. (1967). Cineroentgenographic examination of the laryngo pharyns and the cervical poE tion of the oesophagus. Vstn. Rentgen Radio!. 39. 6-11. (1964). Pharyngo laryngographie a l'hytrast me­ moir por le D.E.S.E.R. Strasburgo(1967) Kara shashin ni horn koto snikkan no rinsho. Tokyo. Bunkodo. (1968). 108.- Kjellberg, S.R.: The rontgen examination of the larynx of children suffering from false croup. Acta Radio!. 31. 127. (1949). 109.- Kovacs, A. 110.- Kovacs, A. 111.- Kovacs, A. 112.- Kovacs, A. 113.- Kruszewski, S. Asymetric roentgenography of the vocal cords. Acta Radio!. 53. 426-432.(1960). Roentgenphysiology of the larynx. Acta Radio!. 56. 433-438. Stockholm. (1961). Asymetrische rontgenserienaufnahmen mit larynx distinktor in der kehlkopf diag­ nostik. Z. Laryng. Rhino!. 41. 187-193. (1962). Roentgenologic examination of the aryt~ noid cartilages and ventricle of Morgag ni in the functioning larynx. Acta Ra - diol. 2. 378-384. Stockholm. ( 1964) • Roentgenkinematography of the larynx. - 309 - Pol. Przeg. Radiol. 26. 23-35. (1961). 114.- Labayle, J. y Davaine.: Una nueva t~cnica radiologica p~ ra el estudio de los tumores de la 1~ - ringe. Presse. Med. 70. 292. (1962). 115.- Lacroix, L. y Germena, C.: Visualizaci6n de la laringe y de la traquea en condiciones normales y patologicas. Minerva Otolaring. 7. 234-238. Torino. (1957). 116.- Lallemaud, D. y Perreault, G. y Sauvegrain, J.: ExAmen radiologique du larynx et de la trachie du nourrison en agrandissement.J.Radiol Elect. 51. 710-713. (1970). 117.- Landman, G.H.M.: Laringografia y cinelaringografia. R.N. 0. 15. 236-239. Berlin. (1967). 118.- Landman, G.H.M.: La radiocine laringographie dans !'etu­ de des paralysies des cordes vocales. Rev. Med. Int. Photo. Cinema.Televis~6n 4. 72-76. (1965). 119.- Landman, G.H.M.: Laryngography and cinelaryngography. Ex cepta Medica. Amsterdam. (1970). 119.- Lauh, H.H. 120.- Leborgne, F.E. 121.- Leborgne, F.E. Zur roentgenologischen darstellung der scheleimnaute der obereh luftwege unter anwendung eines kontrastmittelsprays.Z. Laryng. Rhinol. 41.788-791. (1962). Nueva t~cnica radiologica por cortes o secciones. Ann. del Ateneo de Clinica Quirurgica. 13-15. Montevideo. (1936). Estudio tomografico del cancer laringeo Am. J. Roentg. 43. 493-499. (1940). 122.- Leborgne, F.E. 123.- Leborgne, F.E. - 310 - Cancer laringeo. Buenos Aires. (1943). Clasificaci6n del cancer de la laringe Laryngoscope. 63. 1089-1095. (1953). 124.- Lecco, V. y Brunelli, B. y Basani, G.: La laringografia como medio de contraste opaco. Radio!. Med. 45. 944. (1959). 125.- Le Gall, R. La faringo-laringografia en carcinolo­ gia. Bordeaux Dimatep Copy-Service.s.d nQ206. (1969). 126.- Le treut, A. y Lagarde, C. y Renaud-Salis, J.L.: La fa­ ringolaringografia. Rev. Laryn. Bor deaux. nQ 1-2. (1969). 127.- Le treut, A. y Le Gall, R.: La faringolaringografia en carcinologia. J. Radio!. Elect. 51. 826 ( 1970). 128.- Lehmann, Q.H. y Fletcher, G.H.: Contribution of thelary~ gograma to the management of malignant laryngeal tumors. Radio!. 83. 486-~00. (1964). 129.- Leicher, H. 130.- Leonard, J. Indikation und FUnfjahresheilungen bei radiochirur gischer behadlung des kehl­ kopf-under hypopharynx karzinoms. FoE - tschr. Nas. Ohrenheilk. 9. 220-274(1961) Aplicaci6n clinica de la t~cnica larin­ gogr~fica. Arch. Otolaryng. 90. 216-224. (1969). 131.- Leroux-Robert, J.: A propos de la classification et de l'etude statistique des cancers du 1~­ rynx. Ann. Otolaryng. Paris. 74. 359-399 (1957}. 132.- Lewis, L.J. - 311 - Larynx examination by spotfilms. Radio­ logy. 78. 460-470. (1962). 133.- Lichtenstein, E.A. y Gorjunova, E.S.: Ray-X synptomes of cancer of the larynx. Vst. Roentg. Ra - diol. 40. 48-52. Moscu. (1965). 134.- Lichtenstein, E.A.: Roentgenologic signs of cancer of the laryngopharynx. Vop. Onkol. 12. 23- 29. (1966). 135.- Lindgren, E. 136.- Lachinger, R. Uberdie rontgenuntersuchung der larynx. Forts. a.d. Geb. d. Rontgenstrahlen. 59 273-285. (1939). Stimmphysiologic und stimmbildung.Spri~ ger. Edith. Viena. (1951). 137.- Mac Comb, w.s. y Fletcher, G.H.: Cancer of the head and neck. Baltimore. Williams and wilkins Co. 213-292. (1967). 138.- Magnol. 139.- Maguire, G.H. The role of radiodiagnosis in the ther~ py of pharyngo Laryngeal tumors. Arch. Ital. Otol. 77. 475-498. (1966). The larynx, simplified radiological exil mination using heavy filtration and high voltage. Radiol. 87. 102-110. (1966). 140.- Marcos, J. y Pedrosa, C.S.: La laringografia de contraste positivo. Hospital General de Asturias. Enero-Marzo. 14-20. (1969). 141.- Masy, S. y Van de Calseyde, P.: La radiografia de la re­ gi6ri faringolaringea. J. Belge Radiol.26 19-27. (1937). - 312 - 142.- Mathey-Cornat, R.: Contribuci6n al estudio radiodiagnos­ tico de los tumores malignos de la 1~ - ringe y de la hipofaringe. Presse Med. 42. 457-460. (1934). 143.- Medina, J.I. y Seaman, W.B. y Carbajal, P. y Baker,D.C.: 144.- Mikuriya, S. Valor de la laringografia en los turn2 - res de cuerdas vocales. Radiolgy. 77. 4 531-542. (1961). The application of laryngography for the therapeutic of malignant laryngeal and lower pharyngeal tumors. Riusho. Hosha. 10. 249-268. Jap6n. (1967). 145.- Mobius, w. y Flach, M.: Laryngographie bei nicht tumorbe dingten larynx und trachealer krauku~ - ger. Ein. Kasnistischer Beitrag. H.N.O. 16. 19-23. Berlin. (1968). 146.- Nikol, H.J. 147.- Ogura, J.H. 148.- Okimura, T. The value of radiography of the larynx with additional use of tomography and contrast media. Med. Welt. 46. 2739-2742 ( 1967). Supraglottic subtotal laryngectomy and radical neck dissection for carcinomaof epiglottis. Laryngoscope. 68. 983-1003. (1958). Rays-X diagnosis of the and nack region. Iryo. 22. 734-739. (1968). 149.- Ottoboni, A. y Reggiani, G.: La imagen radiologica de la laringe con medio de contraste, nota pr~ ventiva. Minerva. O.R.L. 6. 331-333. (1956). Torino. 150.- Pantoja, E. 151.- Pastore, P.N. - 313 - The laryngeal cartilages. Physiologic nonmineralization musquerading mali_g nant destruction. Arch. O.R.L. 87. 416- 421. Chicago. (1968). The laryngopharyngogram as a diagnostic aid. Trans. Emer. Laryn. Rhin. Otol. Soc. 362-372. (1964). 152.- Perez, C.A. y Ogura, J.H. y Holtz, S.: Laryngography in the selection of patients for conserva­ tion surgery in cancer of the supraglo­ ttic larynx and pharynx. Amer. J. Roeng 103. 746-765 (1968). 153.- Pietrantonio, L. y Fior, R.: Clinical and surgieal pr2- blems of cancer of larynx and hypoph~ - rynx. Acta Oto Laryng, 142. (1958). 154.- Pietrantoni, L. y Agazzi, C. y Fior, R.: Considerazioni sulla classificazione di tumori della laringe a della ipofaringe. Arch. Ital. Otol. 69. 295-307. (1958). 155.- Piquet, J. y Piquet, J.J.: Les varietes anatomocliniques des cancers du larynx et du pharyngola­ rynx. J. Franc. O.R.L. 9. 689-706. (1960) 156.- Poch-Vinals, R.: Consideraciones sobre el cancer de larin ge. Lecciones de la C~tedra. 1959. 157.- Poch-Vinals, R.: Indicaciones de la microcirugia en el cancer de la laringe. Progresos en Oto­ rino-Laringologia y Patologia Cervico­ Facial. Vol. IV. 55-61. 158.- Poch-Vinals, R.: Cancer laringeo. Anales de Medicina de Sevilla. Acta O.R.L. Espanola. Ano XVI. 159.- Poch-Vifials, R. 160.- Poch-Vinals, R. 161.- Poch-Vifials, R. 162.- Poch-Vifials, R. 163.- Poch-Vifials, R. 164.- Poch-Vifials, R. 165.- Poch-Vifials, R. 166.- Poch-Vifials, R. - 314 - Vol, 2. Marzo-Abril. 1965. La elecci6n de tratamiento en el ca~ - cer de laringe. Acta O.R.L. Ibero-Ame­ ricana. Ano X. nQ 55. 1965. Estado actual del diagnostico y deltr~ tamiento del cancer de laringe (prime­ ra parte). Archivo de la Facultad de Medicina. Vol. IX. nQ 1. 1.966. Estado actual del diagnostico y trata­ miento del cancer de laringe (segunda parte). Archivo de la Facultad de Medl cina. Vol. X. nQ 3. Septiembre. 1966. Cancer laringeo. Metodos, pron6sticos e indicaciones quirurgicas que se derl van. Progreso O.R.L. 1970. Editorial Oteo. La cirugia parcial en el cancer del s~ no piriforme. Y. Guerrier. Ponencia oficial. Sociedad Francesa de O.R.L.et Pathologie Cervico-Facial. Editorial Arnette. 1972. Fibromas y fibrosarcomas de la laringe Progresos O.R.L. y Patologia Cervico­ Facial. Edi. Oteo. 1973. Hemilaringuectomia horizonto-vertical. Congreso mundial O.R.L. Venecia. ExceE ta Medica. 1973. Hemilaringuectomia horizonto-vertical con reconstruccion glotica. Nuestra tecnica operatoria. Libro homenaje al 167.- Porstmann, W. - 315 - Prof. Vara. 1975. Zur toxizitat moderner rontgenkonstra~ tmittel. Radiol. Dagn. 4.365-407. Ber­ lin. ( 1963). 168.- Porta, C. y Borri, G.: Utilite de la stratigraphie avec impregnation par substances de contra~ te pour le diagnostic des tumeurs de !•hypopharynx. Dec. Milan. (1958). 169.- Powers, W.E. y Mac Gee, H.H. y Seaman, W.B.: Examen por contraste de la laringe y de la fariE ge. Radiolg. 68. 169-178. (1957). 170.- Powers, W.E. y Holtz, S. y Ogura, J. y Ellis, B.L. y Mac Gavran, M.H. Contrast examination of larynx and ph~ rynx. Accuracy and value in diagnosis. Amer. J. Roentg. 86.651-660. (1961). 171.- Powers, W.E. y Holtz, S. y Ogura, J.: Constrat examin~­ tion of the larynx and pharynx. Amer. J. Roentg. 92. 129-142. (1965). 172.- Pruzzynska, I. 173.- Rethi. 174.- Ried, E. 175.- Rucco, B. Contrast medium examination of the lo­ wer pharynx and larynx. Pol. Przeg. Ra diol. 29. 129-142. (1965) • Die rontgen untersuchung as kenlkopfes un der luftrohre. Dtsch. Med. Wschr. 1912-1937. Laringografia. Sociedad Espanola de o. R.L. Acta 22. 34-47. (1971). La laringografia con rnedio de contra~ te. Arch. Ital. ·Otol. 78.537-562.(1967) 176.- Ryan, J. 177.- Saito, H., 178.- Sannia, A. 179.- Sajaki, T. 180.- Scatlif, J.H. 181.- Schatzki, R. - 316 - Per cricoid laryngography. Aust. Ra i­ diol. 11. 234-241. ( 1967). Advanced laryngography using X-ray te­ levisi6n. En japonais. Pract. Otolg. 60. 115-124. Kyoto. (1967). Technical possibilities of uni and pl~ ri-directional stratigraphy in the st~ dy of the larynx. O.R.L.Ital. 32. 378- 387. (1963). Simplified cacheterization under X-ray televisi6n fluoroscopy for the laryngQ gram and the bronchogram. Rinsho Hosha 13. 537-539. (1968). Pharyngeal cinefluorography in clini - cal practce. Amer. J. Roentg. 90. 823- 834. (1963). Reliefsbudien an der normalen una krankhaft veranderten speiserohre. Ac­ ta. Radiol. 5uplemento 18. (1933). 182.- Sceeper, J.H. y Witteven, J.C.: Laryngography using a ro entgen contrast medium. Nederl. T. Ge­ neesk. 111. 897.-905 ( 1967). 183.- Schereiber, M.H.: Radiologic examination of the larynx. 184.- Shapiro, S.K. 185.- Sharma, S.R. Amer. J. Sci. 248. 601-617. (1964). Pitfalls in the X-ray diagnosis of caE cinoma of the oesophagus and pharynx. J. Lancet. 84. 224-226. (1964) • Contrast examination of the larynx. In dian. J. Radio!. 19. 126-133. (1965). 186.- Simpson, J.F. 187.- Skokan, Z.V. 188.- Smercinich, G. 189.- Smirnow, N.M. 190.- Snider, J •. 19 l • - S tam , H • C • 192.- Suter, K. 193.- Suzuki, Y. - 317 - Cinephotography of the larynx. Proc. Roy. Soc. Med. 58. 278. Londres. (1965) Rontgenkontrastuntersuchungen der keh_! kopfeinganggegend. Radio!. Dag. 4. 51- 56. Berlin. (1963). Sagittal aufna~le des kehlkopfes.Ront­ genpraxis. 13. 277-280. (1941). A device for contrast poentgenography in patients with cancer of the larynx Vestn. Roentg. Radio!. 37. 76-77. Mos­ cu. (1962). Contrast laryngography in the diagn2 - sis of laryngeal neoplasma. Amer. J. Roentg. 87. 963-965. ( 1962). Radiological examination of the larynx in case of laringeal carcinoma and in­ mobility of the vocal cords. Acta Oto­ laryng. Supp. 183. 135-136. Estocolrno (1963). Dchandlungsresultate du malignen tumo­ ren des larynx, des hypopharynx und der valecular. 1.-'ortschr. Hals..,Nasohre_!! heilk. 6. 56-125. (1960). Uber die kontrastlaryngographie. O.R. L. 7 • 14 1- 14 2. Tokio. (19 6 4 ) • 194.- Suzuki, Y. y Saito, s. y Hayasaki, H. y Murakami, Y.: R~ diographic examination of the larynx J. O.R.L. Soc. Japon. 67. 752-761(1964) 195.- Suzuki, Y. y Saito, S. y Murukaml, T.: Constrast laryngo 196,- Svoboda, M. 197.- Svoboda, M.: 198.- Svoboda, M. 199.- Tassini, G. - 318 - pharyngography in various diseases. Rev. Laryng. Rurdeus. 87. 465-478. (1966). New mwthod of laryngeal tomography. Cesk. Otolar. 6. 107-109. (1957). To tha technic of roentgenological ex~ mination of the pharynx. Cesk. Otol~ - ryng. II. 304-307. (1962). A propos of a suitable contrast medium for roentgen examination of the larynx and oesophagus. Cesk. Otolaring. 13. 368-370. (19G4). Methodi e possibilita della laringogr~ fia opaca. Clin. Otorrinolaringologia. 18. 443-450. (1966). 200.- Tassini, G. y Pazzaglia, P.G.: La laringografia opaca nello studio delle paralisi laringes. Valsalva. 42. 49-66. (1966). 201.- Tassini, G. y Pazzaglia, P.G.: La laringografia opaca nelle studio del polipi laringea. Val­ salva. 42. 67-77. (1966). 202.- Tatsuno, I. y Okimura, T.: Photography of the larynx with use of dionosil oily. Riusho Hosa 7. 783-798. (1962). 203.- Thornbury, J.R. y Catourette, H.B.: A comparison study of laryn~ography techniques, 150 kv. P plain roentgenography V.S. positive contrast roentgenography. Amer. J. Ro­ entg. 99. 555-561. (1967). 204.- Uchida, K. - 319 - Diagnostic application higt voltage. Radiography for tumors of the head and neck region. Iryo. 22. 734-739.(1968). 205.- Unger, S.M. y Jacobson, G. y Meyer, G.A. y Kolson, H. y Poppel: Roentgenographic evaluation of the vo­ cal cords. Emer. J. Roentg. 86. 1004. (1961). 206.- Vozza, J.V. Historiografia del examen laringeo. AE ta O.R.L. Ibero americana. 13. 77-89. (1962). 207.- Wahl, R. y Kempf~ F. y Simler, M.: Etude radiologique et radiocinematographique d'un neoplasme larynge pedicule. J. Radiol. Etect. 42 149-150. (1961). 208.- Waldapfel, R. Methodik der r6ntgenunterschung des kehlkopher. Leizpig. (1937). 209.- Waldenstrom, J. y Kjellberg, S.R.: The rontgenological Diagnosis of Sideropenic Dysphagia. A~ ta Radiol. 20. 618. (1939). 210.- Ward, P. y Fredrickson, J.M. y Strandjord, N.M. y Valva- ssori, G.E. ·Laryngeal and pharyngeal pouches. Sur­ gical approach and the use of cine~lu~ graphic and other radiologic technique as diagnostic aids. Laryngoscope. 73. 564-582. (1963). 211.- Weill, F. 212.- Welin, s. La zonographie en radiologie laryngee et tracheo-bronchique. J. Radiol.Elect. 46. 85-86. (1965). Deglutition anomaly simulating hypoph~ ryngeal cancer. Acta Radiol. 20. 452. (1939). 213.- \'lelin, s. 214.- Welin, s. - 320 - On a peculiar late reaction in radiol2 gically treated cases of cancer of the hypopharynx. Acta Radio!. 30. 249. (1948). Exploraci6n radiologica hipofaringe y laringe."Rontgen Diagnostico. Schinz. Baensch-Friedl-Uchlinger-Tomo IV. Org~ nos Internos. (1956) 215.- Woods, R.R. y Chance, 0.: Soft tissue radiography in the diagnosis of hypopharyngeal tumors. J. Irish, Med. Ass. 57. 156-158. (1965). 216.- Warning, T. Roentgen examination of laryngeal and hypopharyngeal tumors. Acta Radio!. 15 823. (1934). 217.- Zachrisson, e.G.: Beitrag zur Rontgenanatomie des larynx Acta Radio!. 22. 859. (1941). 218.- Zakrzewski, A. Clinical value of tomography in cancer of the larynx. Otolaryng. Pol. 20. 121 -123. (1966). 219.- Zeidses des Plantes: Subtraktion. G. Thieme ed. (1962). 220.- Zemstov, G.M. 221.- Zuppinger, A. Tomography in the diagnosis of disease of the larynx and pharynx. ~stn. O.R. L, Moscu. 25. 5-11. (1963). Die rontgenuntersunchung bei pharynx tumoren. Forts. d. Rontgenstr. (1935). BIBLIOTECA