TESIS DOCTORAL PRUEBA DE SOBRECARGA INTRAVENOSA DE MAGNESIO EN ANCIANOS DESNUTRIDOS JOSE RAMON TORAL REVUELTA UNIVERSIDAD CcMPLUTENSE. FACULTAD DE MEDICINA. 1995 INFORME DEL DIRECTOR DE LA TESIS YK%VWVW (Dtc ci U ?runLa yu~ w QVL’GLLL’2 uJjct ?Jk’ 1A4 cL9 c4~9Qñt VP By EL TUTOR (2) $ ji cÚJ13 10 (fechay firma) DNI C> 1<) Fdo: (fechay firma) DN.I: Fdo.: El Directorqe laTesj~-.. 7,> INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO PROFESOR DIRECTOR MEDICINA D. DEL DE LA CARLOS PEREZAGUA CLAMAGIRANO, DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID CATEDRATICO Y FACULTAD DE INFORMA: que una vez examinado -el Trabajo presentado por U. JOSE RAMON TORAL REVUELTA, titulado: “PRUEBA DE SOBRECARGA INTRAVENOSA DE MAGNESIO EN ANCIANOS DESNUTRIDOS”, dirigido por el Prof. Dr. JOSE MANUEL RIBERA CASADO, este Departamento da su conformidad para que dicho trabajo público con vistas Doctoral. Fechareunión ConsejoDepartamento 13—7—1995 a sea leído y defendido en su aprobación como Tesis El Directordel Departaúiento r — - ->,‘ — -~ 1/ CARLOS PE~flGUA Fdo.: - 0~ ~l» Chw~ (fechay firma) A mis hijos, a los que “la tesis” ha robado mucho tiempo de su padre para estar con ellos. AGRADECIMIENTOS: -M Profesor D. José Manuel Ribera Casado, director de la tesis, por el interés que me ha mostrado, y por su ayuda y orientación a lo largo de seis “largos” años de preparación de este trabajo. -Al Dr. D. David Martínez Hernández, compañero y amigo, por su inestimable colaboración en el trabajo estadístico e informático, y por sus muchos consejos. -A Teresa, mi esposa, por haberme impulsado a iniciar y animado continuar la tesis, y por su paciencia y confianza hacia mi trabajo. -Al personal del Laboratorio de Análisis del Hespítal del Aire, que ha hecho posible, con su labor, la realización de las determinacionesde magnesioy demáspruebas analíticas a los pacientes del estudio. -A las entermeras, monjas y auxiliares de las plantas en las que ingresaron los pacientes, por su desinteresada colaboración. -A los enfermos sujeto de este trabajo, sin los cuales nada hubiera sido posible, mi gratitud y recuerdo. INDICE 1- INTRODUCCION -BASES DE CONOCIMIE2fl’O- 1.1 PAPEL DEL MAGNESIO EN FISIOLOGíA Y FISIOPATOLOGíA 2 1.1.1 Metabolismo del maaiesío . 1.1.1.1 Procedencia dietética 1.1.1.2 Absorción y manejo intestinal del magnesio.... 1.1.1.3 Distribución corporal del magnesio 1.1.1.4 Manejo renal del magnesio 1.1.2 Panel fisiológico del magnesio . 1.1.2.1 Funciones del magnesio en la célula 1.1.2.2 Acciones del magnesio en tejidos y órganos 3 3 5 7 11 12 1.2 RELEVANCIA DEL DEFICIT DE MAGNESIO EN CLíNICA 1.2.1 Prevalencia de los trastornos del magnesio. . 15 1.2.2 Causas de hipomagnesemia y de déficit de magnesio. . 1.2.2.1 Causas endocrinometabólicas 1.2.2.2 Disminución del aporte de magnesio 1.2.2.3 Fármacos 1.2.2.4 Causas intestinales 1.2.2.5 Causas renales 1.2.2.6 Otras causas 1.2.3 Manifestaciones clínicas del déficit de macmesio... . 1.2.3.1 Síntomas y signos asociados a déficit de magnesio.. 1.2.3.2 Enfermedades posiblemente relacionadas 17 17 19 20 22 22 23 24 24 31 1.3 MAGNESIO EN EL ANCIANO . 1.3.1 METABOLISMO DEL MAGNESIO EN EL ANCIANO 35 1.3.2 TRASTORNOS DEL MAGNESIO EN EL ANCIANO. 1.3.2.1 Prevalencia de los trastornos del Mg en ancianos . 1.3.2.2 1.3.2.2 1.3.2.2 Causas de los trastornos del magnesio en ancianos . .1 Causas de hipomagnesemia y déficit de magnesio.. .2 Causas de hipennagnesemia y exceso de magnesio.. 1.3.2.3 Consecuencias del déficit de magnesio en ancianos . 37 39 40 43 43 .45 14 1.3.2.4 Estado actual de conocimientos sobre el Mg en ancianos. . 1.4 DEFICIT DE MAGNESIO Y DESNUTRICION . 1.4.1 Disminución de la ingesta de Mg en la desnutrición 48 1.4.2 Calidad de la dieta y absorción intestinal de Mg 48 1.4.3 Relación entre desnutrición y niveles de magnesio 49 1.4.4 Influencia del déficit de Mg en la evolución del desnutrido. .49 1.4.5 Déficit de magnesio en ancianos desnutridos 50 1.5 VALORACION NUTRICIONAL . 1.5.1 NECESIDAD DE LA VALORACION NUTRICIONAL 51 1.5.2 PARAMETROS NTJTRICIONALES. 1.5.2.1 Interrogatorio: factores de riesgo de desnutrición... . 52 1.5 .2 .2 Parámetros antropométricos . 1.5.2.2.1 Peso en relación a la talla 1.5.2.2.2 Pliegues grasos 1.5.2.2.3 Circunferencia del brazo y circunferencia rrnscular... 1.5.2.2.4 Técnicas de medida de los parámetros antropométricos. 1.5.2.2.5 Tablas de parámetros antropométricos 1.5.2.2.6 Criterios de valoración de parámetros antropométricos.... 54 .... 56 .57 .58 59 60 1.5.2.3 1.5.2.3.1 1.5.2.3.2 1.5.2.3.3 1.5.2.3.4 Parámetros nutricionales no antropométricos . Excreción de creatinina urinaria Proteínas totales y albúmina plasmática Pruebas de inmunidad Volumen copuscular medio de los hematíes 62 62 64 64 1.5.3 VALORACION NUTRICIONAL GLOBAL 1.5.4 1.5.4. 1.5.4. 1.5.4. 1.5.4. 1.5.4. VALORACION NUTRICTONAL EN EL ANCIANO. 1 Cambios en la composición corporal con la edad 2 Cambios en el peso y en la altura 3 Pliegues cutáneos y envejecimiento 4 Valoración de parámetros antropométricos en ancianos. 5 Valoración de otros parámetros nutricionales 1.5.5 MAGNESIO EN LA VALORACION NUTRICIONAL 65 67 67 68 68 69 71 1.6. PRUEBA DE LA SOBRECARGA INTRAVENOSA DE MAGNESIO . 1.6.1 FUNDAMENTOS. 1.6.1.1 Rendimiento del análisis de Mg en fluidos corporales 72 1.6.1.2 Magnesuria en condiciones basales 73 1.6.1.3 Redistribución y manejo renal del Mg infundido vía IV 73 1.6.1.4 Relación de la retención de Mg con otros parámetros del Mg.74 1.6.2 REALIZACION DE LA PRUEBA DE SOBRECARGA. 1.6.2.1 Selección previa 1.6.2.2 Recogida de oria para medir la magnesuria basal.... 1.6.2.3 Sobrecarga de Mg: dosis, vía y duración 1.6.2.4 Recogida de oria posinfusión 1.6.2.5 Cálculo de la retención de magnesio 1.6.2.6 Consecuencias de la prueba de sobrecarga de magnesio 1.6.2.7 Interpretación de los resultados 76 77 77 79 79 80 81 1.6.3 ESTUDIOS CLíNICOS CON PRUEBAS DE SOBRECP.RGADE MAGNESIO. 1.6.3.1 Primerosestudios conpruebasde sobrecarga 83 1.6.3 .2 Estudios enpacientes con diversas enfermedades 83 1.6.3.3 Prueba de sobrecarga en ancianos 84 1.6.3.4 Prueba de sobrecarga en desnutridos 85 -RECAPITtJLACION. ZCTIVOS DEL PRESENTE TRABAJO- 87 2- HIPOTESIS. OEJETIVOS 89 3- PACIENTES Y Z’~TODOS . 3.1 METODOLOGíA EMPLEADA EN EL ESTUDIO 92 3.1.1 VALORACION NUTRICIONAL. CLASIFICACION EN GRUPOS NUTRICIONALES. 3.1.1.1 Protocolo de valoración nutricional 93 3.1.1.2 Modo de obtención de los datos nutricionales 93 3.1.1.3 Criterios de valoración nutricional 94 3.1.1.4 Puntuaciones nutricionales 96 3.1.1.5 Clasificación en grupos nutricionales 96 3.1.2 PRUEBA DE SOBRECARGA DE MAGNESIO. 3 . 1.2 .1 Protocolo de sobrecarga intravenosa de magnesio 105 3.1.2.2 Medicióndelamagnesuria 105 3.1.2.3 Cálculo de la retención de magnesio postsobrecarga 106 3.1.2.4 Interpretación de los valores de retención de magnesio 106 3.1.2.5 Magnesuria basal y cociente magnesio-creatinina basales 106 3.1.3 VARIABLES Sa~’ETIDAS A ESTUDIO. NETODO ESTADíSTICO 107 3.2 MATERIAL FíSICO EMPLEADO EN EL ESTUDIO . 3.2.1 Material empleado en la valoración nutricional 112 3.2.2 Material empleado en la prueba de sobrecarga 112 3.3 POBLACION SUJETO DE ESTUDIO Y MUESTRA SELECCIONADA . 3 .3.1 Pacientes excluidos y pacientes incluidos 113 3.3.2 Distribución por sexos, grupos diagnósticos y de edad 117 3.3.3 Distribución en grupos nutricionales: características básicas .120 4- RESULTADOS . 4.1 DESCRIPCION DE LOS RESULTADOS DE LAS MEDICIONES DE VARIABLES EN LOS GRUPOS NUTRICIONALES. 4.1.0 Comentariospreliminares 125 4.1.1 Variables medidasen el grupo control 126 4.1.2 Variables medidasen el grupo desnutrido 129 4.1.3 Variables medidasen el grupo nutricional indeterminado 131 4.1.4 Anomalías de parámetrosnutricionales en el grupo control 133 4.1.5 Prevalencia de los criteros de inclusión y de otras características en el grupo desnutrido 136 4.2 ANALISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS. 4.2.1 Retención de magnesiopostsobrecargay variables asociadas: comparaciónentredesnutridosy controles 138 4.2.2 Retención de magnesio tras sobrecarga: comparación entre subgrupos definidos por las alteraciones en los parámetros nutricionales 140 4.2.3 Retención de magnesio postsobrecarga: sensibilidad y especificidad en la detección de pacientes del grupo desnutrido y curva característica operador-receptor: 4.2.3.1 Retención de magnesio a las 48 horas 144 4.2.3.2 Retención de magnesio a las 24 horas 147 4.2.3.3 Comparación con puntos de corte en otras variables nutricionales 149 4.2.4 Correlaciones entre la retención de magnesio postsobrecarga y las variables nutricionales: 4.2.4.lEnlamuestraglobal 152 4.2.4.2 En los grupos control y desnutrido 156 4.2.5 Correlaciones entre la retención de magnesio postsobrecarga ylas variablesasociadas 161 4.2.6 Algunas correlaciones entre variables nutricionales 162 5- DISCUSION 5.1 DISCUSION SOBRE LA METODOLOGíA DEL ESTUDIO . 5.1.1 IMPLICACIONES DE LA ELECCION Y SELECCION DE LOS PACIENTES. .... 165 \JALORACION NUTRICIONAL EMPLEADA EN EL ESTUDIO. Pérdidadepeso Anorexia e ingesta deficiente Pliegues grasos Circunferencia nuscular del brazo 5.1.2 5.1.2.1 5.1.2.2 5.1.2.3 5.1.2.4 5.1.2.5 Indice creatinina-altura 5.1.2.6 Alburninemia 5.1.2.7 Recuentode linfocitos y reactividad cutánea 5.1.3 EMPLEO DE PUNTUACIONES NUTRICIONALES 5.1.4 SEPAPACION EN GRUPOS NUTRICIONALES. 5.1.4.1 Necesidad de delimitar netamente los sutgrupos 5.1.4.2 Idoneidad de los criterios de separación empleados. 5.1.4.2.1 Grupo desnutrido 5.1.4.2.2 Grupo control 5.1.4.2.3 Grupo indeterminado 5.1.5 PRUEBA DE SOBRECARGA DE MAGNESIO: PROTOCOLO ELEGIDO 5.1.5.1 Protocolo de sobrecarga elegido en el presente trabajo. 5.1.5.2 Aplicación de la prueba de sobrecarga de magnesio en ancianos 167 167 169 171 171 172 172 174 179 179 180 183 184 185 186 5.2 DISCUSION SOBRE LOS RESULTADOS 5.2.1 INFLUENCIA DEL NUTRICIONALES LA SOBRECARGA ESTADO NUTRICIONAL Y DE LAS VARIABLES SOBRE LA RETENCION DE MAGNESIO TRAS INTRAVENOSA. 5.2.1.1 Demostración de la hipótesis: diferencias en la retención de magnesio entre desnutridos y controles 188 5.2.1.2 Causas de la diferencia en la retención de magnesio tras sobrecarga entre desnutridos y controles 192 5.2.1.3 Influencia de las variables nutricionales en la retención de magnesio postsobrecarga 194 5.2.2 UTILIDAD DE LA RETENCION DE MAGNESIO POSTSOBRECARGA CcX’AO PARAMETRO NUTRICIONAL. 5.2.2.1 La retención de magnesio postsobrecarga como parámetro nutricional 5.2.2.2 Reclasificación de los de los puntos de corte casos indetenninados en función en la retención de magnesio ... 197 ... 202 5.2.3 RELACION DE LA RETENCION DE MAGNESIO TRAS SOBRECARGA CON OTRAS VARIABLES NUTRICIONALES. 5.2.3.1 Correlaciones entre las retenciones de magnesio ylos parámetrosnutricionales 5.2.3.2 correlaciones entre la retención de magnesio y las puntuaciones nutricionales 5.2.3.3 Correlaciones entre la retención de magnesio y las 205 206 variables nutricionales en los grupos control y desnutrido. .207 5.2.4 RELACION ENTRE RETENCION DE MAGNESIO Y VARIABLES ASOCIADAS.. .210 6-CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA ANEXO Tabla 1. Tabla II. Tabla general de datos. Lista de abreviaturas. 211 213 227 1-INTRODUCCION BASES DE CONOCIMIENTO 1.1 PAPEL DEL MAGNESIO EN FISIOLOGíA Y FISIOPATOLOGíA El magnesio es el segundo catión del espacio intracelular después del potasio, y constituye un elemento imprescindible en numerosos procesos biológicos, tanto fuera como en el interior de la célula. Así, interviene como cofactor en los sistemas enzimáticos que controlan la producción y el uso de la energía química, así como en el manejo de la información genética, en el desarrollo de numerosos pasos del metabolismo intermediario, en la transmisión de la sinapsis neuronal y neuromuscular y también en la contracción del músculo liso o estriado. Tanto el exceso como el déficit de este elemento pueden ser responsables de múltiples trastornos fisiopatológicos que, a menudo, no pueden serles atribuidos con certeza. Dicha incertidumbre se debe, bien a que dichos trastornos pueden también ser causados por otros factores concomitantes con la alteración de los niveles de magnesio (por ejemplo, hipokalemia), bien a que la mayoría de las alteraciones en los depósitos corporales y en los niveles intracelulares de magnesio no se traducen en cambios paralelos de la magnesemia. 2 1.1.1 Metabolismo del magnesio . 1.1.1.1- Procedencia dietética. El magnesioes un elemento presente en múltiples componentes de la dieta de todas las culturas. Los alimentos más ricos son los cereales, verduras de hoja oscura, lácteos, frutos secos y pescados. Los requerimientos diarios de magnesio son superiores a los 3 mg/kg/día y las recomendaciones dietéticas más aceptadas en-la actualidad proponen ingestas superiores a los 5 mg/kg/día (1,2>. Durante el embarazo y la lactancia y en la edad de crecimiento las necesidades de magnesio se incrementan. No obstante, la dieta media en muchos países supera por un margen no muy amplio las necesidades mínimas en condiciones normales, como es el caso de los Estados Unidos, en los cuales la ingesta promedio oscila entre 240 y 370 mg diarios (3). La cantidad de magnesio ingerido, por otra parte, es inferior en las regiones con aguas blandas, más pobres en minerales que las que se consumen en zonas con aguas duras (4,5,6). 1.1.1.2- Absorción y manejo intestinal del magnesio. Del magnesio ingerido se absorbe en el intestino entre el 25 y el 60%, fundamentalmente en el delgado (7>. El porcentaje de Mg absorbido varía en función del aporte total, de los depósitos corporales de magnesio y de la cantidad de este elemento que se elimina diariamente por erina, con el fin de mantener las reservas del mismo estables o bien de intentar corregir un eventual exceso o déficit. El mecanismo por el cual el magnesio pasa de la luz intestinal a los enterocitos y posteriormente a la sangre no es aún bien conocido. Se postula una posible absorción intracelular, por difusión pasiva o por gradiente electroquímico facilitada por un transportador (8), e incluso algún mecanismo de difusión paracelular (9); para otros investigadores existe un transporte facilitado de carácter saturable inhibible por el calcio intraluminal (10), o bien un doble mecanismo, por una parte saturable y por otra con 3 una fracción de absorción tija (11). Se ha pensado en una posible vía absortiva común con el calcio, aunque lo más probable es que esta aparente relación con la absorción de calcio se deba a que la parathormona, directamente o a través de un incremento de la síntesis de l-25-OH-D3 (12), aumenta la absorción de magnesio, mientras que éste y el calcio disminuyen la secreción de PTH, influyendose mutuamente de forma indirecta. También modifican el transporte de magnesio en el intestino los movimientos de agua a través y a lo largo del mismo, de tal manera que la diarrea puede disminuir su absorcion. Solamente el magnesio libre intraluminal puede absorberse, al contrario que las sales no disociadas de fosfato y carbonato y los jabones; por ello, los fitatos y fosfatos disminuyen la absorción (lo cual, paradójicamente, puede favorecer la absorción de calcio), al igual que ocurre (por la formación de jabones) con la esteatorrea. Otros componentes de la dieta pueden influir en el manejo intestinal del magnesio: la lactosa aumenta la absorción y la glucosa la disminuye, y la ingesta de proteínas favorece claramente el transporte de este elemento a través de la mucosa intestinal (13,14> La absorción intestinal de magnesio está sujeta también a múltiples acciones hormonales. Ya se ha mencionado la capacidad de la PTH, presumiblemente a través de la 1-25-OH- D3 (con un periodo de latencia de unas 24 horas), de incrementar su absorción. No obstante, el magnesio no aumenta por encima de lo normal en la intoxicación por vitamina D. La disminución en la hidroxilación de la vitamina D3 en la insuficiencia renal puede conllevar una menor absorción en pacientes con nefropatías y, sin embargo, no se ha observado malabsorción de Mg en el hipoparatiroidismo. En el caso de la aldosterona, se ha demostrado un aumento de la absorción de Mg en experimentos con animales, así como en el hiperaldosteronismo primario. También la GH incrementa la absorción de Mg, como se ha podido observar en la acromegalia y al tratar con GH los hipopituitarismos. En 4 cuanto a la calcitonina, se sabe que disminuye la absorción de Mg en ovejas. En el hipertiroidismo, por último, aumenta la absorción fracccional de este catión (15), mientras que en el hipotiroidismo disminuye. Por las heces se elimina el magnesio dietético no absorbido (un 60-70% en condiciones normales), en función del contenido de la dieta y de la absorción fraccional, si bien hay una cantidad mínima de unos 0’3 mg/kg de excreción obligada (10), en parte por excreción de magnesio endógeno. Sin embargo, no hay una limitación absoluta de la absorción de magnesio en presencia de exceso corporal del mismo, por lo que el papel del intestino en la regulación de la homeostasis de este elemento es limitado. 1.1.1.3- Distribución corporal del magnesio. La cantidad total de magnesio en un organismo adulto es de unos 1750 a unos 2400 mEq (de 20 a 29 gramos), de los cuales menos del 2% se encuentran en el líquido extracelular. Un 67% de los depósitos corporales de este elemento se localiza en los huesos, fundamentalmente en forma de hidroxiapatita, alrededor del 20% se halla en el músculo y un 11% en otros tejidos, incluidos los eritrocitos. Es decir, que una tercera parte de las reservas de este catión se localizan en el líquido intracelular, donde el magnesio juega su principal papel fisiológico. Del magnesio plasmático, aproximadamente las tres cuartas partes son ultrafiltrables (susceptibles, por tanto, de excreción por el glomérulo renal): el 60% permanece en forma ionizada y el 15% en forma de sales (la mitad son citrato y fosfato y el resto otras, como carbonato u oxalato). El 25% restante se encuentra unido a proteínas (70-90% a albúmina, el resto a globulinas). No obstante, la proporción de las diversas fracciones del magnesio plasmático puede modificarse en virtud de los cambios del pH y de la concentración de iones de calcio, ya que los diversos cationes compiten entre sí por su unión a sales y a proteínas. Al contrario que el potasio, el magnesio no difunde 5 rápidamente entre los compartimentos extra e intracelular, ya que buena parte del segundo está ligado a otras moléculas. Sólo un 30% del “pool” óseo es fácilmente intercambiable con el líquido extracelular, que es el compartimento que primero sufre las modificaciones agudas en el aporte o excreción de magnesio. También una tercera parte del contenido intracelular de Mg es susceptible de intercambio rápido con el liquido extracelular cuando en éste sobrevienen cambios en su concentración. Por ello, los niveles de magnesio plasmático pueden permanecer en límites normales, a pesar de la existencia de un déficit significativo (que se estima en más de un 5%-), a expensas de los depósitos óseos e intracelulares. Se considera que las concentraciones normales de magnesio en suero o plasma oscilan entre 15 y 2 miliequivalentes por litro (de 1’7 a 2’3 mg/dl>, con pequeñas variaciones entre los diversos estudios debidas a pequeñas diferencias entre grupos de población (16). En un estudio norteamericano (17), el 95% de la población presentaba niveles entre 15 y 1’9 mEq/l. Se han constatado mínimas variaciones en los niveles de Mg en función de la edad y del sexo; Stanton y colaboradores encontraron niveles algo inferiores en muj eres de raza negra, en embarazadas y en las que empleaban anovulatorios, mientras que en la postmenopausia eran algo más elevados (18). También se han observado diferencias entre poblaciones que viven en regiones con aguas duras (más ricas en magnesio) y aquéllas que consumen aguas blandas (4>. Incluso se han constatado variaciones circadianas y estacionales (dentro de los límites normales> en los niveles de magnesio (19,20,21). Aunque los niveles de magnesio en suero tienden a correlacionarse con el magnesio óseo (22), a menudo los niveles de magnesio en sangre no se correlacionan con las concentraciones (mucho más significativas desde el punto de vista clínico) en el líquido intracelular; esto se debe a la corrunicación entre compartimentos que ocurre en caso de déficit (23), o bien incluso a una mera redistribución, como 6 en algunos casos de insuficiencia renal con depleción de Mg intracelular (24). Incluso se ha propugnado administrar magnesio cuando exista sospecha fundada de una depleción del mismo con manifestaciones clínicas sugestivas, aunque la magnesemia sea normal(25). 1.1.1.4- Manejo renal del magnesio. Un 70-80% del magnesio ultrafiltrable del plasma pasa al filtrado glomerular, con independencia de los niveles plasmáticos de este elemento. A nivel tubular tiene lugar un proceso de reabsorción influido por muchos factores, lo cual hace posible la regulación de la homeostasis del magnesio. No se ha demostrado, de momento, la existencia de secreción tubular del mismo. En el Lúbulo contorneado proximal se reabsorbe un 20% del magnesio filtrado, aproximadamente la mitad de lo que ocurre con el calcio o con el sodio. Existe una relación inversa entre la proporción reabsorbida y los cambios en el volumen del filtrado glomerular. En el tubulo recto proximal la permeabilidad al magnesio es muy baja. En la porción gruesa del asa de Henle se reabsorbe un 70% del magnesio filtrado, con una mayor reabsorción fraccional respecto a la del calcio o la del sodio. Esta reabsorción es voltaje-dependiente, en virtud de una absorción activa de cloro no contrarrestada completamente por la absorción de sodio, que difunde con menos facilidad al intersticio renal. Se discute si existe o no un trasporte tubular máximo para el magnesio; en algunos estudios se ha encontrado un dintel máximo de reabsorción tubW.ar en función de la concentración de Mg en el filtrado glomerular (26,27), aproximadamente rs mEq por litro de filtrado glomerular. En todo caso, se ha observado una marcada influencia de los cambios en la reabsorción de cloro o de sodio y de diversos factores intra y extratubulares en la reabsorción tubular de magnesio. En el tilbulo contorneado distal de absorbe un 2-3% del magnesio filtrado; se dicute la posible influencia de la parathormona a este nivel. 7 Finalmente, se elimina hacia la vía excretora una cantidad de magnesio que no supera, en condiciones normales, el 5% de lo filtrado inicialmente, lo cual supone una magnesuria al cato de las 24 horas que oscila entre los 50 y 100 mg (28) La excreción renal de magnesio se encuentra influida por múltiples factores. Los más importantes son el flujo tubular, la natriuresis, los niveles de magnesio en plasma (y por tanto en el filtrado glomerular> y en el medio intracelular (en relación con los depósitos corporales) (30>, así como la calcemia y la concentración de calcio en la luz tubular. El aumento del flujo tubular disminuye la reabsorción de magnesio (10> y viceversa, lo que podría explicar en parte el hecho de que la expansión del líquido extracelular y la vasodilatación renal tengan el mismo efecto. El aumento de la natriuresis también disminuye la reabsorción de magnesio, al ser éste dependiente de la reabsorción de cloro y sodio en el asa de Henle; por este mecanismo también actúan la mencionada expansión del liquido extracelular y, al menos en parte, los diuréticos. La diuresis osmótica, como la de la glucosuria del diatético, aumenta el flujo tubular y la natriuresis. El aumento de la concentración de magnesio en el plasma (y consecuentemente en el filtrado glomerular) disminuye la reabsorción fraccional en tflbulo proximal y asa de Henle (8>, sea por competencia por los transportadores de membrana por el aumento de la oferta, sea por la correlación entre la hipermagnesemia y un eventual aumento de los depósitos corporales (y por tanto de la concentración en la célula tubular); lo contrario sucede si existe una hipomagnesemia. En cuanto a los niveles de calcio en plasma y filtrado glomerular, sus variaciones repercuten inversamente sobre la reabsorción de magnesio: el aumento del calcio conlíeva una disminución de la reabsorción de Mg, por una posible competencia por el transportador o bien por inhibición de la secreción de parathormona. Aparte de los factores ya señalados, se conocen muchos otros capaces de modificar la eliminación de magnesio en oria, a 8 través de los mecanismos citados o bien de forma indirecta: a)Factores hormonales: -PTH: su influencia a nivel renal no está del todo clara; puede aumentar la reabsorción tubular de magnesio o bien disminuirla, al incrementar tanto la calciuria como el aporte de magnesio al riñón (tras favorecer su absorción en el intestino>. El efecto final depende del equilibrio que se alcance entre sus diversas acciones. El papel de la vitamina D es discutido, ya que se ha observado incremento o reducción de la excreción renal en diferentes casos. -Hormonas tiroideas (15>: aumento de excreción por mayor oferta de Mg debida al incremento de su absorción digestiva, aumento de la calciuria, eventual inhibición indirecta de la secreción de parathomona, o posibles modificaciones de la hemodinámica renal. -Glucocorticoides: aumentan la magnesuria, posiblemente por liberación de magnesio tras hipercatabolismo en el hueso. -Estrógenos: pueden aumentar la eliminación de Mg, por mecanismos no bien comprendidos (acciones indirectas, mas que a nivel renal). -Mineralcorticoides (30): en caso de ocurrir hipersecreción mantenida aumentan la magnesuria (¿por expansión del líquido extracelular?). -Hormona antidiurética: existe una relación entre el déficit de magnesio y el exceso de esta hormona (31), pero se desconoce si el primero es causa o efecto del segundo. -Catecolaminas: se postula su posible interferencia sobre el paso de Mg a través las membranas celulares. -Insulina y GH: aumentan la excreción de calcio y magnesio. -Glucagón: disminuye la excreción de Mg. -Calcitonina: podría aumentar la reabsorción de calcio y de magnesio, aunque sobre éste su influencia es escasa. b) pH y electrolitos: la acidosis metabólica aumenta la eliminación de magnesio, al contrario que la alcalosis, por mecanismos no bien conocidos. La hipofosfatemia disminuye su 9 eliminación, también de manera no aclarada. La hipercapnia mantenida disminuye la excreción de Mg, desde aproximadamente el 50 día hasta al menos la ga semana de su instauracion. c) Alimentos: la ingesta de hidratos de carbono o de proteínas puede incrementar la excreción de magnesio, quizá por aumento de su absorción en el intestino. La ingesta o infusión de glucosa, fructosa o galactosa también aumenta la magnesuria, quizás por estímulo de la secreción de insulina. d) Fármacos y tóxicos: -El alcohol disminuye la reabsorción tubular de Mg, por un mecanismo oscuro (posiblemente por diuresis osmótica o a través de algún metabolito). -Los diuréticos disminuyen la reabsorción tubular de Mg por su efecto natriurético, ya señalado. Las tiazidas ejercen un modesto efecto en un lugar no bien localizado, los diuréticos de asa reducen indirectamente la retrodifusión de Mg en el asa de Henle al interferir el transporte de cloro, y los ahorradores de potasio aumentan la eliminación por un mecanismo no aclarado. -Los digitálicos y los calcioantagonistas pueden reducir también la reabsorción de magnesio. -Los aminoglucósidos y el cisplatino, por su toxicidad tubular, también disminuyen la absorción renal de magnesio. e) Insuficiencia renal: la reducción de la filtración glomerular se compensa con una reducción paralela de la reabsorción tubular, que puede ser excesiva si predomina la tubulopatia (nefropatías intersticiales); cuando la reducción de la filtración glomerular es lo suficientemente importante cae la excreción renal de magnesio. En resumen, a nivel renal tiene lugar un proceso de filtración y reabsorción tubular de magnesio, estrechamente ligado a los movimientos de agua y de sodio, cloro y calcio en el tubulo, y sujeto a la influencia indirecta de muchos factores fisiológicos que posibilitan una regulación fina de la homeostasis de ese elemento. 10 1.1.2 Pavel fisiológico del maqnesio 1.1.2.1- Funciones del magnesio en la célula. Este elemento químico interviene como activador o cofactor en diversos sistemas enzimáticos y forma parte activa de la estructura de la membrana celular. Así, por ejemplo, participa en las siguientes funciones celulares: - Producción y almacenamiento de energía química. El magnesio interviene en el control del metabolismo oxidativo mitocondrial y de la fosforilización oxidativa, así como en la fosforilización de la glucosa en la vía anaerobia, procesos que dan lugar a la formación de ATP. - Utilización de la energía quamica. El magnesio es un cofactor de fosfoquinasas y fosfatasas. Activa las ATPasas sodio-potasio dependiendientes y de la bomba de protones. - Segnndomensajero. El magnesio activa la adenilciclasa, dando lugar a la formación de AMPc a partir del ATP. Por ello contribuye a la modulación de los receptores hormonales. - Manejo de la información genética. El magnesio participa en la adhesión de los ribosomas al APN mensajero y en la síntesis proteica, es cofactor de DNA y RNA-polimerasas e interviene en la síntesis de ácidos nucléicos y en la degradación del ADN. - Metabolismo intermediario. Aparte de la metabolización de la glucosa, el magnesio tiene un papel relevante en los sistemas enzimáticos que posibilitan la interconversión de los principios inmediatos: glucogenolisis, lipolisis y neoglucogénesis. - Funciones de la membranacelular. El magnesio interviene en la formación de fosfolípidos y se encuentra en los canales del calcio y del sodio, por lo que juega un importante papel en la despolarización y en la estabilidad de la membrana, así como en la adhesividad intercelular. 11 1.1.2.2 -Acciones del magnesio en los tejidos y órganos. Por su control sobre el uso de la energía y de la permeabilidad de la membranaa diversos iones, el magnesio tiene un rol específico en diversos sistemas dependientes de la neurotransmisión y de la contracción muscular. En general, actúa como un antagonista del calcio y sus funciones son inhibidoras. - Sistema nervioso. El ma9nesio desplaza al calcio de la membrana postsináptica, disminuyendo la liberación de acetilcolina y de otros neurotransmisores. En la membrana postsináptica, disminuye la acción despolarizante de la acetilcolina y bloquea los canales NMDA. En el interior de la fibra muscular, inhibe la unión del calcio intracelular a las proteínas contráctiles (32) y, a dosis farmacológicas, disminuye la contractilidad muscular. Además, aumenta la síntesis de acetilcolinesterasa. Por ello su acción viene a ser básicamente la de un sedante y anticonvulsivante fisiológico, en cuanto que su déficit puede asociarse a tetania, convulsiones, excitación e incluso a signos extrapiramidales. La recepción de estímulos sensitivos, en cambio, se ve escasamente influida en la práctica por los cambios en los niveles de magnesio. - Corazón. El magnesio tiene también un papel importante, ya que interviene en la ritmogénesis, en la conducción y en la contractilidad miocárdica, debido al control que ejerce sobre las funciones de la membrana y a su papel como antagonista del calcio. Se ha comprobado que enlentece la conducción auriculoventricular e intraventricular, alargando el intervalo PR y el QRS, lo contrario que sucede en caso de déficit (33). También acorta la repolarización así como el intervalo QT; cuando existe déficit de Mg el QT se alarga, y pueden aparecer alteraciones de la onda T y del espacio ST (34>. El magnesio, además, hace posible la contracción del miocardio y tiene un efecto protector frente a la isquemia miocárdica por su acción estabilizadora de las membranas 12 celulares y por su potencial antiarrítmico. Este se debe al alargamiento de los tiempos de conducción y a la supresión de la actividad de marcapasos ectópicos. - Vasos sanguzneos.El magnesio disminuye el tono arteriolar (35) al disminuir la permeabilidad de los canales del calcio. A dosis farmacológicas produce hipotensión y rubefacción secundarias a vasodilatación arterial. La disminución del tono vasomotor también afecta a las arterias coronarias (36,37), lo que contribuye a reducir el espasmo coronario. El magnesio juega cierto papel, menos caracterizado que en los apartados anteriores, en otros órganos y sistemas. En el tubo digestivo parece favorecer las contracciones peristálticas, ya que en caso de déficit puede aparecer íleo paralitico, mientras que en el árbol respiratorio parece tener una acción broncodilatadora (37bis>. También interviene en la coagulación y en la agregabilidad plaquetaria, en el proceso de .tibrinolisis y en algunos mecanismos de la inmunidad como la activación del complemento y la fagocitosis. En el sistema endocrino, se han descrito efectos sobre la secreción y la sensibilidad periférica a la PTH, sobre el control de la hiperglucemia diahética y sobre el eje renina-angiotensina (el magnesio parece capaz de disminuir la actividad de este sistema). Por último, el magnesio parece intervenir en la respuesta celular a las endotoxinas bacterianas (37T> Por último, no es menos importante la intervención del magnesioen la homeostasis de otros iones en los espacios intra y extracelulares. Ya se ha mencionado la acción de este elemento en la activación de las bombas de sodio-potasio y de protones. También interactúa con el calcio1 en parte al menos por su capacidad de influir, de forma no bien establecida, sobre la secreción y respuesta tisular a la PTH. La influencia de los trastornos del magnesio sobre los de otros iones, como potasio, sodio, calcio y fósforo se tratará más ampliamente en el apartado 1.2.3.1.5. 13 1.2 RELEVANCIA DEL DEFICIT DE MAGNESIO EN CLíNICA . El déficit de magnesio es frecuente aunque, debido a un bajo índice de sospecha y a que la magnesemia no es generalmente de determinación rutinaria, suele pasar desapercibido para el clínico. Sin embargo, la prevalencia de déficit de magnesio en ciertas enfermedades comunes es muy elevada. Es particularmente frecuente en los pacientes diabéticos, desnutridos, alcohólicos o nefrópatas, así como en los tratamientos prolongados con diuréticos o con laxantes. Las manifestaciones clínicas derivadas del déficit de magnesio a menudo no son debidamente reconocidas, ya que con frecuencia son inespecíficas, o bien son poco llamativas en el contexto de la enfermedad del paciente, o son atribuidas a otras alteraciones electrolíticas o de otro tipo que se presentan concomitantemente (por ejemplo, la tetania puede deberse a hipocalcemia o a un déficit de magnesio asociado). Existe una relación reconocida entre los trastornos de la homeostasis del magnesio y la aparición de arritmias y síntomas neuromusculares o neuropsíquicos, entre otros. Además, se encuentra en estudio la relación entre el déficit de magnesio y la génesis y evolución de ciertas enfermedades crónicas de alta morbilidad y mortalidad en la población general, como la hipertensión arterial, la diabetes, la arteriosclerosis y la cardiopatía isquémica. El estudio de la influencia de los cambios corporales del magnesio en patología humana presenta notables dificultades, debido a que éstos son difíciles de comprobar rutinariamente (el magnesio es un catión básicamente intracelular>, y también a que sus efectos son de demostración problemática en la práctica, ya que hay que diferenciarlos de los efectos atribuibles a otros trastornos asociados. Un ejemplo que ilustra esta dificultad es la asociación de las alteraciones del magnesio con las de otros iones, como se tratará más adelante. 14 1.2.1. Prevalencia de los trastornos del magnesio . La prevalencia de los trastornos del magnesio en la población general es desconocida, aunque se la supone elevada, dada la gran frecuencia de factores predisponentes a la misma como diabetes, desnutrición o tratamiento diurético. Se dispone de datos sobre grupos grandes en los que se ha determinado la magnesemia pero no el magnesio intracelular, el cual refleja mucho más fielmente el estado de los depósitos corporales de magnesio. La mayoría de los estudios se han realizado sobre grupos seleccionados de pacientes (enfermos tratados con diuréticos, ancianos o alcohólicos, por ejemplo>, en algunos casos con determinaciones de magnesio intracelular; estos trabajos se revisan en los apartados correspondientes. Los estudios relativos a grupos de pacientes no seleccionados por enfermedades se han realizado en su mayoría en sujetos hospitalizados. En el estudio realizado en 1966 por Jackson (16), sobre 5100 pacientes adultos de todas las edades que acudieron para estudio por diversas enfermedades a un hospital, la frecuencia de hipo o hipermagnesemia era de un 10% (45 y 49 % respectivamente>. Esta frecuencia se incrementaba al l0’2 y 9!5 % de hipo e hipermagnesemia en los pacientes hospitalizados, debido a una mayor prevalencia en ellos de enfermedades predisponentes como diabetes, alcoholismo, tratamiento diurético y alteraciones del calcio. Esta mayor prevalencia de alteraciones de la magnesemia en los pacientes hospitalizados concuerda con los datos presentados en otros trabajos posteriores al de Jackson, con frecuencias que oscilan entre un 12 y un 21%. Así, en dos trabajos de Whang, las prevalencias de hiper e hipomagnesemia fueron de 9 y 4% respectivamente (38), y de 69 y 5’6% (39>. Wong (40> encontró una prevalencia de 11 y 9’3 % de hipo e hipermagnesemia; sólo un 20% de estas alteraciones fueron 15 detectadas por análisis realizados a petición de los médicos responsables de los pacientes ante una sospecha clínica. La frecuencia de las alteraciones de la magnesemia se incrementa aún más en pacientes ingresados por enfermedades graves (41), como en el caso de las unidades de cuidados intensivos, donde la prevalencia de hipomagnesemia llega a un 65%. Como era de esperar, esta alta prevalencia de hipomagnesemia refleja sólo una parte, aproximadamente la mitad, de la que puede detectarse por análisis del magnesio intracelular (25,42) o con pruebas de magnesuria tras sobrecarga (42). Estos métodos, sin embargo, no están disponibles para su uso rutinario, por lo que faltan estudios en grupos amplios de pacientes no seleccionados. 16 1.2.2 Causas de hinomagnesemia y de déficit de macmnesio . En algunos estudios de prevalencia de alteraciones del magnesio se han detallado las enfermedades asociadas a las mismas, como es el caso del ya mencionado trabajo de Jackson (16), y de otros (17). Sin embargo, son mucho más numerosos los trabajos realizados sobre grupos de individuos seleccionados por enfermedades concretas, a través de los cuales se puede obtener, indirectamente, una idea de la influencia de cada una de ellas sobre los trastornos de los depósitos corporales de magnesio. El déficit de magnesio puede producirse por un aporte insuficiente, por una disminución de la absorción intestinal, por un aumento de las pérdidas renales o por una combinación de varios de estos mecanismos. Las causas más frecuentes de deficiencia de magnesio son la diabetes mellitus, el tratamiento con diuréticos, la desnutrición y el aporte insuficiente de magnesio, el aumento de las pérdidas intestinales (diarreas, laxantes> o renales (diuréticos, tubulopatías), y el alcoholismo. A continuación se detallan las circunstancias que se han descrito asociadas a déficit de magnesio; el mecanismo a través del cual cada etiología conduce a ello puede ser múltiple o no bien conocido, por lo que se agrupan las causas por bloques etiológicos convencionales: 1.2 .2 .1 Causas endocrino-metabólicas: -Diabetes mellitus. Existe una alta correlación entre déficit de magnesio y diabetes; en el estudio de Jackson (16) un 34% de los pacientes con hipomagnesemia eran diabéticos. Se ha demostrado la relación entre el exceso de pérdidas renales de magnesio por oria y la hiperglucemia de los diabéticos (43,44), debido a la diuresis osmótica secundaria a la glucosuria; el grado de control glucémico se correlaciona con el déficit de magnesio (45). Otros autores han estudiado el 17 déficit de magnesio de los diabéticos en plasma (46) y en eritrocitos e incluso han encontrado una mayor frecuencia de complicaciones en ellos cuando presentan hipomagnesemia, como retinopatía (47,48) y cetoacidosis. No está claro si este hecho se debe a la correlación entre el peor control glucénúco y el déficit de magnesio o a un efecto de la hipomagnesemia“per se”. -Hiperaldosteronismo primario o secundario. Tanto la hipersecreción de aldosterona (30) como la de otras hormonas mineralcorticoides (49) puede inducir un déficit de magnesio, más secundariamente a la expansión del volumen extracelular que de forma directa. -Hipertiroidismo. En esta enfermedad puede aparecer un déficit de magnesio, que se debe probablemente a un efecto indirecto de las hormonas tiroideas sobre la reabsorción tubular por la hipercalciuria y las alteraciones de la PTH y de la hemodirámica renal (8,15). -Exceso de glucocorticoides. Tanto en el síndrome de Cushing como en la administración crónica de estas hormonas puede sobrevenir un déficit de magnesio, tanto por el efecto mineralcorticoide del cortisol como por un aumento de pérdidas de magnesio óseo por el hipercatabolismo (10). -Hipersecreción de catecoiLaminas. La estimulación adrenérgica beta interfiere la entrada del magnesio a través de las membranas celulares. Las situaciones de estrés fisiológico sostenido pueden contribuir al déficit de magnesio, ya que las catecolaminas y el cortisol favorecen su salida de los tejidos y aumentan la lipolisis, que a su vez da lugar a un secuestro e inactivación de ese catión. -Hiperparatiroidismo. Dado que, como ya se ha señalado anteriormente, el efecto de la PTH sobre el balance absorción-excreción de magnesio es impredecible, en teoría se puede encontrar un déficit de magnesio tanto en el hiper como en el hipoparatiroidismo. En el hiperparatiroidismo el mecanismo básico es la disminución de la reabsorción tubular 18 por la hipercalciuria (una reconocida causa de déficit de magnesio>, mientras que en el hipoparatiroidismo lo es la disminución de absorción intestinal, aunque en este último caso no se ha demostrado malabsorción de magnesio (10). -Liipofosfatemía. La depleción de fosfato se asocia a hipomagnesemia, aunque no está claro si es causa o consecuencia de la misma. En algunos casos se debe a los cambios correlativos de la calcemia que en sentido inverso se asocian a los de la fosfatemia (50). -Hipercalcen-iia. Su intervención en el déficit de Mg se ha tratado en el apartado 1.1.1.4. -Acidosis metatx5lica. Existe una disminución de la reabsorción tubular de magnesio, por un mecanismo no bien conocido. -Corrección de la acidosis respiratoria. Puede inducir una hipomagnesemia transitoria, por algún mecanismo complejo (51>. Se sabe que, por el contrario, la hipercapnia disminuye la excreción renal de magnesio, pero sólo si es sostenida. -Secreción inadecuada de ADH. Se asocia en ocasiones a hipomagnesemia, aunque no está claro si como causa o como efecto de la misma (52>. Se ha demostrado un aumento de excreción renal de magnesio inducido por la hormona antidiurética (31>, aunque seria más bien atribuible a una expansión del líquido extracelular que a una acción tubular directa. 1.2.2.2 Disminución del aporte de magnesio: -Dietas bajas en magnesio. Una dieta normocalórica relativamente equilibrada no debería conducir por sí misma a un déficit significativo de magnesio, aunque se ha especulado sobre el papel que una dieta relativamente pobre en magnesio podría tener en una mayor prevalencia de déficit magnésico en la población (53,54), sobre todo en regiones con aguas blandas. Tampoco es infrecuente que la dieta de los centros de crónicos y residencias contenga cantidades de Mg 19 por debajo de las recomendaciones dietéticas (55). -Malnutrición. Es una de las causas más comunes de déficit de magnesio, por su gran frecuencia, sobre todo en ancianos y en pacientes hospitalizados. Se asocia tanto a la desnutrición proteico-calórica (56,57) como a la carencia de proteínas, las cuales influyen significativamente en la absorción intestinal de magnesio (13,14>, como ya se ha mencionado. El déficit de magnesio asociado a desnutrición, además, puede incrementarse cuando ésta se trata o se previene con nutrición parenteral no suplementada con magnesio (58,59>. De la relación entre déficit de magnesio y desnutrición se tratará con mayor extensión más adelante. -Aumento de los requerimientos de magnesio. En situaciones como el embarazo o el crecimiento aumentan las necesidades de este elemento, las cuales pueden no ser debidamente satisfechas cuando la dieta es pobre en magnesio. 1.2.2.3 Fármacos: -Diuréticos. Son una de las causas más frecuentes de depleción de magnesio en la población general; en el estudio de Jackson (16) suponen un 17’7% del total de los casos de hipomagnesernia, algo por detrás de la diabetes. El mecanismo a través del cual los diferentes diuréticos aumentan las pérdidas de magnesio por la oria ya se ha señalado en el apartado 1.1.1.4. Todos los tipos de diuréticos pueden inducir depleción de magnesio, aunque las tiazidas (60) y los diuréticos de asa (61) son los más propensos a hacerlo, mientras que las combinaciones de tiazida y ahorrador de potasio lo producen en menor medida. Debido a la amplia difusión del uso de estos medicamentos, a menudo prescritos incluso sin una indicación precisa, el déficit de magnesio tiene una extraordinaria prevalencia en enfermedades tan comunes como la insuficiencia cardiaca (62> y la hipertensión arterial (63>. Los estudios de magnesemia en pacientes tratados con diuréticos son muy numerosos, con una 20 prevalencia de hipomagnesemia muy variable; en algunos casos se han realizado determinaciones de magnesio intracelular, en los cuales la prevalencia es aún mayor, llegando a un 60% de los pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con diuréticos y a un 40% de los hipertensos (64). -Laxantes. También estos fármacos son de uso muy corriente en la población general, a menudo de forma subrepticia, por lo que son una causa, de frecuencia no despreciable, de depleción de magnesio cuando se emplean de forma crónica (65>. Los laxantes interfieren la absorción de magnesio al aumentar la velocidad del tránsito intestinal y el contenido en electrolitos de las heces, y de forma indirecta al interferir en la absorción de otras sustancias. -Digitálicos. En estudios experimentales en animales se ha observado que la digital puede interferir la reabsorción tubular de magnesio, lo que parece confirmarse en algunos estudios clínicos (62> (aunque éstos se han realizado en pacientes que también recibían diuréticos> como el de Whang (66), en el cual un 19% de los pacientes digitalizados presentaban hipomagnesemia. En otro estudio realizado en pacientes digitalizados sin tratamiento diurético, sin embargo, los niveles promedio de magnesemia no diferían de los de otro grupo de pacientes no digitalizados (67). Tampoco los estudios de magnesio intracelular son claramente concordantes al respecto, por lo que se puede concluir que el papel de los digitálicos en la génesis de déficit de magnesio aún no se ha aclarado. -Fármacos nefrotóxicos. Los aminoglucósidos alteran la reabsorción de magnesio en el ttibulo proximal (68) y pueden causar déficit de magnesio aun en ausencia de otros signos de nefrotoxicidad. El cisplatino (68bis> llega a causar hipomagnesemia hasta en la mitad de los casos, y la anfotericina B con gran frecuencia produce hipokalemia como signo de toxicidad tubular, que a menudo está asociada y potenciada por la depleción de magnesio concomitante. 21 1.2.2.4 Causas intestinales. Todos los pacientes con diarrea crónica de cualquier causa pueden desarrollar una depleción de magnesio. Esta es especialmente frecuente en los pacientes con esteatorrea (69> (37%>, debido a la formación de jabones que se combinan con el magnesio; en el síndrome de intestino corto se presenta hasta en la mitad de los casos, porque que se combinan la esteatorrea y la disminución de la superficie absortiva. Otras causas intestinales de hipomagnesemia son la aspiración nasogástrica prolongada y las fístulas biliares e intestinales, que detraen magnesio procedente de la secreción intestinal, así como el ya mencionado abuso de laxantes. 1.2.2.5 Causas renales de déficit de magnesio. Aparte de los diuréticos y otros fármacos y de la diabetes y otras causas susceptibles de aumentar las pérdidas renales de magnesio, existen muchas enfermedades renales capaces de causar déficit de este elemento. Si bien la excreción renal de magnesio tiende a disminuir cuando la reducción de la filtración glomerular es significativa, no es raro que los pacientes con insuficiencia renal tengan un balance negativo de magnesio, por la a menudo concomitante alteración de la función tubular. Esto es especialmente frecuente en las nefropatías tubulointersticiales como la pielonefritis crónica (70>, así como en otras nefropatías crónicas, sobre todo cuando el deterioro de la filtración glomerular es todavía leve o cuando cursan con acidosis tubular (71,72>, aunque también está descrito en pacientes con diversos grados de insuficiencia renal crónica (24>, incluso avanzada (73>. Tampoco en la insuficiencia renal aguda oligúrica es difícil encontrarlo, cuando la nutrición parenteral es pobre en magnesio (59>. El síndrome de Bartter es otra causa renal de hipomagnesemia. 22 1.2.2.6 Otras causas de déficit de magnesio. -Alcohol. Es una causa frecuente de hipomagnemia en la población general. En los alcohólicos la prevalencia de déficit de magnesio es elevada (74>. Ello se debe a un descenso de la reabsorción tubular (75) probablemente por diuresis osmótica, si bien su mecanismo exacto no está claro; quizá contribuya también a la depleción de magnesio la desnutrición, tan frecuente en el alcohólico. Varios estudios inciden en la hipomagnesemia de los pacientes con deprivación alcohólica o con “delirium tremens’ (76,77), aunque en estos casos puede contribuir a la hipomagnesemia una redistribución por paso de magnesio al interior de las células. -Estados edematosos. La cirrosis hepática (78) y la insuficiencia cardiaca congestiva, aun sin tratamiento diurético, pueden aumentar la excreción renal de magnesio, por la expansión de volumen inducida por el hiperaldosteronismo secundario (véase apartado 1.2.2.1>. Incluso la dilución de los líquidos intra y extracelulares cuando se produce una hipersecreción de ADH (secundaria en este caso a la hipovolemia relativa por “tercer espacio”>, puede disminuir las concentraciones de Ng en los fluidos corporales (31>. -Diversas situaciones se han descrito asociadas a veces a déficit de magnesio o a hipomagnesemia, aunque de mecanismo oscuro: prolapso de la válvula mitral (79), posoperatorio (80) o bacteremia (81>. Podría tratarse de una asociación casual o de origen multifactorial; incluso podría ser el propio déficit de magnesio un factor predisponente mas que una consecuencia de aquéllas. -También causa hipomagnesemia, sin verdadero déficit de Mg, la redistribución por paso de magnesio del plasma a ciertos tejidos (pancreatitis necrosante, recuperación rápida de una desnutrición, reversión de una cetoacidosis, corrección de un déficit de vitamina D, o tras paratiroidectomía en pacientes hiperparatiroideos>. 23 1.2.3 Manifestaciones clínicas del déficit de maqnesio . Las manifestaciones clínicas de la depleción de magnesio son inespecíficas, y a menudo se confunden o son difíciles de delimitar de las que producen las enfermedades o factores responsables del déficit de magnesio o de las alteraciones hidroiónicas asociadas. Sin embargo, pueden tener gran importancia en la evolución del proceso al favorecer ciertas complicaciones como las arritmias. Asimismo, se atribuye al déficit de magnesio un posible papel, cuya importancia está aún por determinar, en el desarrollo de enfermedades crónicas de alta morbimortalidad como la hipertensión y la arteriosclerosis. A continuación se va a desarrollar detalladamente la contribución del déficit de magnesio en estas dos vertientes: 1.2.3.1 Síntanas y signos asociados a déficit de magnesio. Aunque por lo general la sintomatología es de etiología mixta, por las alteraciones asociadas en otros electrolitos que pueden ocasionar problemas semejantes (82>, se conocen también las manifestaciones derivadas de un déficit puro de magnesio observadas en estudios experimentales (83). Estas manifestaciones afectan fundamentalmente al sistema nervioso central y al control por el sistema nervioso autónomo de las funciones viscerales, sobre todo cardiovasculares. El déficit de magnesio actúa, básicamente, a través de una disminución en la inhibición de liberación de acetilcolina en la membrana presináptica mediada por el magnesio (efecto curarizante e inhibitorio del magnesio), así como también en virtud de una disminución de la acción calcioantagonista de este catión en las membranas celulares. 24 1.2.3.1.1 -Manifestaciones neurológicas y psíquicas: a-- El déficit de magnesio da lugar a hiperexcitabilidad neuromuscular, con todo su abanico de manifestaciones: tetania franca o latente (generalmente asociada a hípocalcemía, causada y mantenida a veces por la propia hipomagnesemia a través de la inhibición de la PTH), fasciculaciones, hiperreflexia, mioclonias y calambres. b--Si la depleción de magnesio es importante, sin embargo, puede aparecer debilidad muscular, ya que el magnesio es necesario para la utilización del ATP y el mantenimiento de la homeostasis del potasio. La depleción de este ión se acompaña de síntomas neuromusculares parecidos, y también puede verse potenciada y mantenida por un déficit de magnesio. Por otra parte, la depleción sostenida de magnesio es capaz de inducir una miopatía similar a la miopatía del alcohólico (84), en la cual hay una depleción de magnesio y de fósforo intracelular, al igual que en la miopatia magnesiopénica inducida experimentalmente (85). A esta miopatía, además, contribuye la depleción de potasio muscular producida por el déficit de magnesio (86), por lo que, en último término, es difícil precisar en qué medida contribuye directamente la propia falta de magnesio en la génesis de dicha miopatía. c--La depleción de magnesio afecta asimismo en grado notable a las funciones cerebrales superiores, aunque en este aspecto su papel es mucho más difícil de delimitar y caracterizar. Por la función “sedante” del magnesio, sería de esperar que el déficit produjese un síndrome de excitación psicomotriz, el cual, efectivamente, puede aparecer en una depleción aguda (cuyo caso no es el más frecuente en la práctica> y se manifiesta como excitación, temblor y alucinaciones. En el caso más habitual de una depleción crónica, se han descrito síndromes de tipo inhibitorio, como apatía o depresión, y otros cuadros con afectación cognitiva, como confusión o delirio, o con manifestaciones psicóticas como alucinaciones 25 o ideas paranoides. Por consiguiente, el déficit de magnesio es una causa más (aunque generalmente en conjunción con otras> de encefalopatía metabólica, que no suele diagnosticarse al no estar incluido el magnesio en las baterías analíticas rutinarias del síndrome confusional. d--Muchos otros signos y síntomas neurológicos se describen en relación con el déficit de magnesio: parestesias, reflejo cutaneoplantar extensor, hiperacusia, disfagia, asterixis, ataxia, vértigo, síndromes extrapiramidales como temblor o coreoatetosis, o incluso nistagmo vertical. 1.2.3.1.2 -Manifestaciones cardiocirculatorias: a--Alteraciones electrocardiográficas. No son específicas de hipomagnesemia, pues pueden parecerse en parte a las de la hipermagnesemia o a las que acompañan a otras alteraciones iónicas, con frecuencia asociadas. La alteración más común es la prolongación del espacio QT, la cual se da también en la hipocalcemia. En la depleción crónica puede aparecer un enlentecimiento de la conducción, con ensanchamiento del PR y del QRS, si bien en el déficit agudo aislado de magnesio también se ha descrito un estrechamiento de estos espacios (33> . En fases precoces también pueden aparecer ondas T picudas, aunque en el déficit subagudo o crónico es muy frecuente la depleción asociada de potasio intracelular, con alteraciones propias de este trastorno, como ondas U prominentes, T planas o negativas y depresión del espacio ST (34). Estas alteraciones electrocardiográficas son análogas a las que se ven en la miocardiopatía alcohólica (87), en cuya génesis se supone un papel importante de la carencia de magnesio. b--Arritmias. Las alteraciones de la conducción y de la repolarización descritas conllevan un mayor riesgo de arritmias, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca sometida a tratamiento diurético (88-90), o con infarto de miocardio (91,92) o cardiopatía isquémica en general. Estas 26 arritmias varían desde los extrasístoles auriculares, taquicardias supraventriculares o extrasístoles ventriculares a otras potencialmente fatales como la taquicardia ventricular (93) o las rachas de taquicardia en “torsade de pointes” (94,95>. También en estos casos hay una frecuente implicación de depleción potásica y magnésica (96,61>. c--Toxicidad digitálica. Se ha atribuido al déficit de magnesio una participación importante en la intoxicación digitálica (97), lo cual no es de extrañar, dado que ambos hechos aparecen con frecuencia en pacientes tratados con diuréticos por insuficiencia cardiaca. Se ha encontrado una insospechada alta prevalencia de hipomagnesemia en pacientes con intoxicación digitálica (98>, y en enfermos digitalizados llega hasta el 19% (66). Esta correlación entre déficit de magnesio y toxicidad digitálica probablemente se debe a una causa común (los pacientes digitalizados suelen emplear diuréticos y éstos causan pérdida excesiva de potasio y de magnesio); además, la depleción de magnesio parece disminuir el umbral tóxico de los digitálicos (97) y éstos pueden a su vez empeorar la hipomagnesemia, por interferencia en la reabsorción tubular de Mg (62). Por otra parte, se ha podido comprobar la respuesta de las arritmias asociadas a toxicidad digitálica a la administración de magnesio (99,100) &-Insuficiencia cardiaca. El déficit de magnesio puede disminuir la contractilidad miocárdica (101) y por tanto agravar una insuficiencia cardiaca; también puede alterarse el funcionamiento de la bomba sodio-potasio favoreciendo la retención de sodio y aumentando las necesidades de diuréticos (61>, y asimismo puede incrementarse la postcarga por un aumento de resistencias periféricas secundario al exceso de tono arteriolar por la depleción de magnesio (35). e--Miocardiopatía. Además de empeorar la función miocárdica, la depleción de magnesio puede ser causa de miocardiopatía “per se” (102>, y en estudios experimentales de ha observado necrosis de las fibras miocárdicas inducida por depleción de 27 magnesio (103>. En la práctica clínica no es fácil decidir si el déficit de magnesio es causa de deterioro de la función miocárdica o bien si aquél es sólo la consecuencia del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con diuréticos (104). Para algunos autores la falta de magnesio puede tener un papel relevante en la miocardiopatía alcohólica (87) e incluso en la miocardiopatía dilatada en general (105). f--Isquemia miocárdica. El déficit de magnesio puede inducir espasmo coronario (36,37), disminuye la tolerancia a la isquemia al interferir el metabolismo energético (101>, y eleva el consumo de oxígeno y el estrés subendocárdico con el aumento de las resistencias periféricas secundario al exceso de tono ‘vasomotor. La contribución a la génesis de la arteriopatia coronaria se tratará algo más adelante. 1.2 .3.1.3 -Manifestaciones digestivas. El déficit de magnesio puede asociarse a anorexia, a náuseas y vómitos, a alteraciones motoras esofágicas <106) o a seudoobstrucción intestinal (107) 1.2.3.1.4 -Manifestaciones endocrinasy metabólicas. La depleción de magnesio puede disminuir la actividad lipolítica, dificultar el control metabólico de la diabetes (108,109), disminuir la secreción y la respuesta periférica a la PTH (110,111>, o causar hipofosfatasia (lílbis) 1.2.3.1.5 -Alteraciones iónicas asociadas a déficit de magnesio. La hipomagnesemia es un hallazgo frecuente en pacientes con alteraciones iónicas; en un estudio de Whang (112> presentaban hipomagnesemia un 42% de los pacientes con hipokalemia, un 29% de los hipofosfatémicos, un 27% de los hiponatrémicos y un 22% de los que tenían hipocalcemia; si se realizasen determinaciones de magnesio intracelular, los porcentajes serían aún mayores. Aunque una parte de la 28 alteración electrolítica no tiene su origen en el déficit de magnesio, sino en otra causacomún a artos (por ejemplo, los diuréticos>, existe una indudable relación causa-efecto entre la depleción de magnesio y la de los otros iones, como se ha podido comprobar en estudios experimentales (113>. Esta compleja relación causal entre las diversas alteraciones iónicas puede complicar mucho en la práctica la atribución de los síntomas al déficit de magnesio, por el solapamiento de las manifestaciones clínicas (82), sobre todo con la hipocalcemia o con la hipokalemia (tabla 1 del Anexo). Seguidamente se analizan más detalladamente las diversas alteraciones iónicas relacionadas con el déficit de magnesio: a--Hipokalemia. Es el trastorno iónico más conunmente asociado a déficit de magnesio, que a su vez subyace en muchos casos de hipopotasemia. En sus trabajos sobre el tema (112,96,114) Whang encuentra hasta un 42% de hipomagnesemias en pacientes hipokalémicos. En el estudio de Boyd (115) sobre los pacientes con determinaciones simultáneas de kalemia y magnesemia, la frecuencia de hipomagnesemia en los sujetos hipokalémicos era del 38%, significativamente mayor que en los normokalémicos (25%). En este mismo estudio la prevalencia de hipomagnesemia era bastante mayor que la de hipokalernia (26 y 12% respectivamente>, quizá porque se toman con más frecuencia medidas para prevenir ésta; la proporción de sujetos hipokalémicos era mayor entre los pacientes con hipomagnesemia que entre los normomagnesémicos, y se encontró una cierta correlación entre niveles de potasio y de magnesio, que no ha sido confirmada por otros en suero (116), aunque sí en medio intracelular (88). La explicación de esta relación entre hipomagnesemia e hipokalemia reside en la existencia de causas camines (diuréticos, diarreas y otras), pero también en la inducción directa de hipokalemia por el déficit de magnesio, ya que éste altera el funcionamiento de la bomba sodio-potasio 29 interfiriendo la conservación del potasio intracelular. Por ello no es infrecuente la aparición de hipokalemia refractaria que cede al administrar magnesio (117,118). La depleción conjunta de sodio y potasio, por otra parte, es causa de arritmias potencialmente graves (61,96), particularmente en pacientes digitalizados o con infarto de miocardio. b--Hipocalcemia. Como ya se señalaba en el apartado 1.1.1.2, las absorciones de calcio y de magnesio están relacionadas a través de la vitamina D y de la PTH e incluso de ciertas sustancias presentes en la luz intestinal; por ello no es infrecuente que bajo una hipocalcemia se enmascare un déficit de magnesio. Este puede explicar la dificultad para controlar una tetania hipocalcémica solamente con la administración de calcio, ya que la hipomagnesemia asociada también causa tetania por sí misma. En el ya citado estudio de Jackson (16> la hipocalcemia y la hipomagnesemia se asocian a menudo; en otros estudios, entre 22 y 23% de los pacientes con hipocalcemia presentaban hipomagnesemia (112,17). La concurrencia entre déficit de magnesio y de calcio no sólo se debe a coincidencia de causas, sino también a que el primero puede inducir de por sí hipocalcemia, bien disminuyendo la secreción de parathormona (110,119,111,73> bien condicionando una resistencia periférica a la misma (120,121,111>. Paradójicamente, también la hipennagnesemia puede suprimir la secreción de FTH (122>. c--Hipofosfatemia. Como ya se ha señalado en el apartado 1.1.2.1, el magnesio interviene de forma clave en el metabolismo energético a través, precisamente, de ciertas enzimas que transforman compuestos de fosfato (ATP, por ejemplo). Por ello no es infrecuente la depleción de fosfato intracelular en el déficit de magnesio (123,85). Además, se ha observado un aumento de la fosfaturia en el déficit de magnesio (124), el cual, en parte, puede depender de la citada salida de fosfato de las células; aquélla también 30 puede relacionarse con la propia causa de la hipomagnesemia, como en el caso de la ingesta de alcohol. Por otra parte, el déficit de fosfato causa a su vez una reducción de la reabsorción tubular de magnesio <50>, por mecanismo no aclarado. d--Hiponatremia. Se supone que la hiponatremia puede aumentar la excreción de magnesio, secundariamente a una expansión del volumen de líquido extracelular (31), si bien la relación entre SIADH e hipomagnesemia (52> no se ha aclarado y se desconoce si el déficit de magnesio puede a su vez favorecer la hiponatremia. 1.2.3.2 Enfermedades posiblemente relacionadas con el déficit de magnesio. Desde hace tiempo se conocen algunos hechos que parecen relacionar una falta relativa de magnesio con algunas enfermedades de gran prevalencia en la población. En este caso la relación causa-efecto no es fácil de demostrar, porque la supuesta acción de la depleción crónica de magnesio tendría lugar a largo plazo y en conjunción con otros factores de riesgo más conocidos, o bien a través de una influencia sobre los mismos. 1.2.3.2.1 -Arteriosclerosis, cardiopatía isquérnica y lípidos. Hace mucho que se postula una cierta relación entre hiperlipidemia y déficit de magnesio en pacientes con cardiopatía isquémica. En animales de experimentación con déficit de magnesio se ha demostrado una hipertrigliceridemia con un aumento del colesterol VLDL y IDL y una mayor peroxidación de estas lipoproteinas (125). En un estudio sobre los efectos metabólicos de los laxantes con magnesio (65) se observó un descenso de los triglicéridos y un aumento de HDL tras su empleo. Se conoce también la reducción de la actividad lipolítica asociada al déficit de magnesio. Los hechos mencionados podrían indicar una posible acción 31 hipolipemiante del magnesio o bien una alteración desfavorable del metabolismo lipoproteico asociadaal déficit de magnesio. No obstante, la coincidencia de déficit de magnesio y de hiperlipidemia en pacientes con cardiopatía isquémica puede no ser debida a una relación causa-efecto sino a una relación más compleja. Así, la dislipernia y la depleción de magnesio pueden tener factores favorecedores conunes, o bien pueden ser ambos trastornos factores de riesgo independientes de cardiopatía isquémica. Por ejemplo, el uso de diuréticos en pacientes hipertensos puede reducir los depósitos corporales de magnesio así como empeorar el perfil lipídico, o bien la dieta rica en grasas y azúcares refinados que predispone a la arteriosclerosis puede ser relativamente pobre en magnesio o disminuir la absorción del mismo, o quizá el déficit de magnesio intervenga favoreciendo otro factor de riesgo, como la hipertension. Aunque se ha discutido sobre el papel del magnesio y su déficit en la cardiopatía isquémica (16,126,127,61,54>, no se ha dilucidado todavía si el déficit de magnesio es un factor de riesgo en sí o si influye significativamente sobre los factores de riesgo conocidos de cardiopatía isquemíca. Se ha observado una tendencia a presentar bajos niveles de magnesemia en pacientes con infarto agudo de miocardio (92,128-130>, así como una mayor prevalencia de infarto de miocardio y de muerte sibita en regiones con aguas blandas (131,132,5,6>, donde la ingesta de magnesio es menor que en las regiones con aguas duras. Los hechos antes señaladosno demuestran, sin embargo, que la falta relativa de magnesio favorezca la génesis de la arteriopatía coronaria, ya que bien pudiera tratarse de que aquélla contritñ.ya simplemente a que la isquemia miocárdica se manifieste o se agrave en los pacientes que previamente han desarrollado la ateromatosis de las coronarias. Así, el déficit de magnesio puede desencadenar un infarto al favorecer el espasmo coronario (133,36,37), y empeorar su 32 evolución al disminuir el inotropismo (101), aumentar los requerimientos energéticos del miocardio o desencadenar una arritmia (91,92). 1.2.3.2.2 -Hipertensión arterial. Así como en la génesis de la arteriosclerosis el papel del déficit de magnesio puede parecer oscuro y de difícil comprobación, en la patogenia de la hipertensión arterial puede tener una participación más directa y fácil de comprender. Ya se ha indicado, al tratar la fisiología del magnesio, la acción relajante del magnesio sobre las fibras lisas y en concreto sobre la fibra lisa vascular, que conlíeva un efecto vasodilatador. Se ha observado un aumento del tono liso vascular cuando disminuye la concentración intracelular de magnesio (35> y cuando desciende la relación Mg++/Ca+* (133). De hecho, el magnesio se comporta como un antagonista del calcio (134), y se ha comprobado una mejora de la respuesta a los hipotensores al asociar magnesio (135). Por ello, hace tiempo que se discute la posible relación del déficit de magnesio con la hipertensión, quizás a través de alteraciones en otros iones intracelulares como el potasio (136>. En un estudio de Whang (63) se encuentra un aumento de prevalencia de hiporriagnesemia y de hipokalemia en hipertensos, y aunque la influencia del tratamiento de la hipertensión no es desdeñable en la aparición de las alteraciones iónicas, éstas pueden también dificultar el control de la hipertensión. Otros autores también han encontrado un descenso de niveles de magnesio en hipertensos esenciales (137>, pero aún no se ha demostrado una intervención directa del déficit de magnesio en la génesis de la hipertensión; en los estudios epidemiológicos el déficit de magnesio no aparece claramente como un factor de riesgo independiente de hipertensión, y podría más bien actuar como favorecedor del daño 33 nefrocardiovascular o como cofactor de otras etiologías (138>. Incluso en algunos estudios se ha encontrado un aumento del nivel de magnesio en los linfocitos, cuyo significado aún no se ha aclarado. 1.2.3.2.3 -Enfennedades óseasmetabólicas. En la osteoporosis se ha encontrado un descenso del magnesio sérico (139), eritrocitario (140) y óseo (141), aunque se desconoce si este hecho se corresponde con una acción favorecedora de la pérdida de masa ósea por el déficit de magnesio, o bien se deriva de la misma causa que la osteoporosa.s. También se han encontrado niveles séricos bajos de magnesio en la enfermedad de Paget (142>, en la condrocalcinosis (109) e incluso en la artrosis (140), pero el significado de estos hallazgos es aún incierto. 1.2.3.2.4 -Diabetes mellitus. Esta enfermedad es causa frecuente de depleción de magnesio, como ya se ha señalado, pero es menos conocido que éste también influye a su vez sobre la evolución de la propia diabetes. Concretamente, se ha demostrado que el déficit de magnesio puede empeorar el control glucémico (108>, la retinopatía (47,48) y la cetoacidosis (143). Tampoco se descarta que pueda empeorar la nefropatía, por su posible relación con la hipertensión, así como la macroangiopatía, al igual que parece hacerlo en la coronariopatia arteriosclerótica no diabética. 1.2.3.2.5 -Otras enfermedades. El déficit de magnesiono parecede momentoestar implicado en la enfermedadde Alzheimer (144>, aunque se ha encontrado una disminución en la incorporación de magnesio a las neuronas (145>, ni tampoco en el mal de Parkinson (146). Tampoco se ha aclarado su posible papel en el cáncer (147), en la inmunidad, en la depresión (148> o en el tabaquismo(149>. 34 1.3 MAGNESIO EN EL ANCIANO . 1.3.1 METABOLISMO DEL MAGNESIO EN ANCIANOS. Se encuentranen la literatura diversos trabajos que hacen referencia al metabolismo del magnesio en el anciano en general (150-153) así como a los requerimientos dietéticos en personas de edad avanzada (154), mientras que otros estudios inciden en ciertos aspectos diferenciales con los adultos más jóvenes. Así, la ingesta de magnesio en la dieta del viejo es a menudo insuficiente tanto a nivel general, (155) como en ancianos que viven en residencias (156> o en su casa (157), como en los hospitalizados (158>. La absorción también puede estar disminuida debido a una menor síntesis de vitamina D hidroxilada a nivel renal (8), mientras que la eliminación puede asimismo disminuir, debido a la frecuente reducción de la función renal con la edad. También se ha estudiado la distribución del magnesio en los tejidos del anciano (159,160), con un contenido total similar al del joven (161>, si bien con disminución del magnesio óseo intercambiable (162>. Los niveles séricos y tisulares de magnesio en viejos sanos, en general, son similares a los del adulto joven (163,164,165,166,167,17>, aunque en algunos estudios se encuentra que los valores promedio descienden algo -dentro del rango normal- con la edad (168,159>. En otros trabajos se compara la magnesemia promedio de los ancianos relativamente jóvenes con la de los de edad más avanzada, sin encontrarse diferencias (149,169,170). Tampoco parece haber diferencias en los niveles de magnesio, en función del sexo, en los ancianos (17,165,171); sin embargo, en algunos estudios de población general los valores promedio de magnesio de las mujeres tienden a aumentar algo con la 35 edad (17) o tras la menopausia (18>, aunque en otros casos <168) parece suceder lo contrario. Dentro del rango normal, y al igual que ocurre en el adulto joven, pueden existir ciertas variaciones de los niveles de magnesio relacionadas con los ritmos circadianos (28> y estacionales <139), con una variabilidad de hasta el 8% (19). Los niveles de magnesio en oria del viejo son equiparables a los del adulto joven, al menos en los ancianos con ingesta de magnesio normal y función renal conservada, ya que el cociente magnesio/creatinina en oria se mantiene constante con la edad (172). En un estudio, realizado en tejidos de autopsias, en el que se comparaban pacientes jóvenes y ancianos (173), se encontraron concentraciones intracelulares de magnesio comparativamente menores en estos últimos, a nivel de músculo esquelético y cardiaco; no obstante, la extrapolación de estos resultados a pacientes vivos es problemática, debido a la diferente prevalencia de enfermedades en ancianos y adultos más jóvenes. 36 1.3.2. TRASTORNOS DEL MAGNESIO EN EL ANCIANO. 1.3.2.1 Prevalencia de los trastornos del magnesio en el anciano . Mientras que en la población enferma adulta la importancia de estostrastornos ha sido relativamentebien estudiada, los estudios realizados en grupos de pacientes ancianos no seleccionados son escasos y en parte discordantes. Hayes (169>, en un estudio de un grupo de ancianos ambulatorios que acudían a un hospital de día, encuentró una prevalencia inesperadamente alta de hipomagnesemia (119%>. Este estudio se realizó después de haber excluido a los pacientes con causas evidentes de déficit de magnesio con excepción de los consumidores de diuréticos que, sin embargo, no presentaron mayor prevalencia de hipomagnesemia que los demás pacientes. Por su parte, el grupo de Landahí (174) encontró una diferencia significativa en la prevalencia de hipomagnesemia en los pacientes ambulatorios que empleaban diuréticos (33% en varones y 16% en hembras) con respecto a los que no los utilizaban (4%>; sin embargo, en los enfermos ingresados la frecuencia de hipomagnesemia era moderada <4%>, a pesar de un mayor uso de diuréticos, lo que los autores atribuyen a un mayor deterioro funcional renal en estos pacientes. La frecuencia de alteraciones del magnesio ha sido algo más extensamente estudiada en pacientes ingresados con procesos agudos. En el trabajo de Mc Conway y colaboradores (158> la proporción de hipomagnesémicos se eleva al 25%, hecho al que los autores no atribuyen un significado claro, por no corresponderse con un descenso paralelo del magnesio eritrocitario o urinario ni con síntomas sospechosos. La escasa coincidencia de la hipomagnesemia con el correspondiente descenso del Mg eritrocitario en ancianos ha sido resaltada también por Sherwood (41). Este hecho se halla en contradicción con los estudios en adultos en general y con 37 otros realizados en ancianos sanos (149) o procedentes de centros de crónicos (164), en los cuales la frecuencia de déficit de Mg intraeritrocitario es superior a la de hipomagnesemia. Esta contradicción podría explicarse por el hecho de que el nivel de magnesio intraeritrocitario desciende con la edad del hematíe (175), y al estar ésta frecuentemente acortada en el paciente anciano, aquella prueba perdería valor como indicadora del magnesio intracelular. En el citado trabajo de Sherwood, la prevalencia de hipomagnesemia varía entre el 7% del grupo en el que se determinaron también niveles de Mg eritrocitario, al 12% de otro en el cual el empleo de diuréticos era mayor. En el trabajo de Martin et al (176), en el que se determinó la magnesemia en 1576 ingresos consecutivos, se encuentra una frecuencia de hipomagnesemia de 107%, a menudo asociada a hipokalemia y a uso de diuréticos. Otro estudio interesante es el dirigido por Touitou (149>, en el que se determinó la magnesemia a 381 ancianos, la mayoría ingresados en unidades geriátricas de larga estancia, con una prevalencia de hipomagnesemia del 9’7% <20% en eritrocitos) y de hipermagnesemia del 44% <108% en eritrocitos). En este trabajo, que es el más completo de los revisados, se analizaron las posibles causas de los trastornos del magnesio, pero no los síntomas asociados; no se encontraron diferencias en su prevalencia respecto a edad o sexo, aunque sí una correlación negativa de los niveles de magnesio con el peso corporal. Tampoco se encontraron diferencias significativas respecto a los niveles de magnesio entre el conjunto de todos los pacientes antes y después de excluir a aquéllos con causas conocidas de dismagnesemia, por lo que concluyeron que la prevalencia de alteraciones del magnesio era mayor de lo esperado y recomendaron determinaciones rutinarias de magnesio en este tipo de pacientes. En conjunto, puede afirmarse que la prevalencia de 38 hipomagnesemia en ancianos enfermos no seleccionados (de un 4 a un 25%> no es superior a la del adulto en general, en el cual aquélla oscila (en enfermos ingresados> entre un 12 y un 21%. Tampoco la prevalencia de hiperniagnesemia en viejos <4%) difiere sustancialmente de la de la población adulta de todas las edades. Es probable que la existencia de más factores de riesgo de déficit de magnesio en ancianos se compense con una menor propensión a desarrollarlo por su peor situación funcional renal. En cuanto a los estudios de prevalencia realizados en grupos de pacientes ancianos seleccionados por enfermedades, son mucho más numerosos, y se detallan en el apartado siguiente. 1.3.2.2 Causas de los trastornos del macinesio en los ancianos Las causas de exceso o defecto de magnesio en los pacientes ancianos son superponibles a las de la población general, con la diferencia de que en aquéllos se presentan con más frecuencia varias noxas simultáneas, por la frecuente coexistencia de múltiples enfermedades. Las etiologías más importantes de dismagnesemia, además, son mucho más prevalentes en el viejo: diabetes, nefropatías, desnutrición, tratamiento diurético... Lcs trabajos que detallan las causas más frecuentes de alteraciones del magnesio en grupos amplios no seleccionados de enfermos ancianos son escasos. El estudio etiológico más completo lo ha realizado el grupo de Touitou (149) en 381 pacientes de una unidad de crónicos, con el hallazgo de una mayor proporción de hipomagnesemias entre los diabéticos, los alcohólicos y los fumadores y una mayor frecuencia de niveles bajos de magnesio en eritrocitos en los hipertensos. Sin embargo, los autores no observaban una mayor frecuencia de alteraciones del magnesio en los pacientes con insuficiencia renal, cardiopatías o enfermedades gastrointestinales, y no se hacía referencia a 39 subgrupos de pacientes desnutridos o en tratamiento diurético. En el artículo de Mc Conway <158) se refiere una alta prevalencia de hipomagnesemia, que los autores no logran relacionar con ninguna causa concreta, al menos en lo que se refiere a diuréticos o a dieta pobre en magnesio, ya que otras posibles causas no se mencionan; incluso se llega a sugerir que los niveles séricos normales del viejo podrían ser inferiores a los del joven, extremo que no ha sido confirmado en otros estudios (véase apartado 1.3.1). En el trabajo de Rayes (169> se excluyó del estudio a los pacientes con factores conocidos capaces de causar déficit de magnesio, con excepción de los diuréticos, que finalmente no resultaron incrementar la prevalencia de hipomagnesemia. Con ello aparece una inesperadamente alta frecuencia de la misma que atribuyen a una posible deficiencia dietética, por tratarse de enfermos de bajo nivel económico y residentes en zona de aguasblandas. Los estudios en grupos seleccionados de pacientes son mucho más numerosos y dan idea de la repercusión que tiene cada etiología concreta sobre el metabolismo del magnesio del anciano, pero no de la importancia relativa de cada causa dentro de los trastornos del magnesio. A continuación se analizan los diversos factores responsables de dismagnesemia en el anciano. 1.3.2.2.1 Causas de hipomagnesemia y de déficit de magnesio en ancianos: 1-Diuréticos. Se ha acumulado mucha información al respecto, que ha resultado ser bastantecontradictoria. En la mayoría de los estudios sobregrupos no seleccionados, los diuréticos no se relacionan con mayor frecuencia de hipomagnesemia (171,158,174,169,149),probablementeporque se incluyen los 40 diuréticos ahorradores de potasio (169) o a pacientes con insuficiencia renal (174>. Sin embargo, el estudio de Martin (176> revela que la mayoría de los pacientes con hipomagnesemia al ingreso estaba tomando diuréticos; en el subgrupo de pacientes ambulatorios de Landahí (174), la prevalencia de hipomagnesemia era del 33%- en hombres y 16% en mujeres en el caso de consumidores de estos fármacos, frente a un 4% en los no consumidores. También se han publicado artículos, sobre grupos seleccionados de consumidores de diuréticos, en los que no se demuestra una relación entre los mismos y el déficit de magnesio (177,178>, aunque en general se ha encontrado una clara propensión a la hipomagnesemia en los pacientes bajo tratamiento con estos fármacos, que incluso podría ser más acusada en el anciano que en el adulto más joven <179>. Los efectos sobre la eliminación de magnesio urinario varían según el mecanismo de acción del diurético. En el caso de los ahorradores de potasio no suele aparecer déficit de magnesio asociado (67,178), el cual tampoco parece significativo con el empleo de indapamida (180). Las combinaciones de tiazidas y ahorradores de potasio producen pérdidas de magnesio muy inferiores a las de las tiazidas solas (181>. En cuanto a estas últimas, su empleo a largo plazo frecuentemente induce una depleción de magnesio (181-183>, que puede ser ligera (184> o importante, con prevalencias de hipomagnesemia de hasta un 27 a 48% (67,185> . Los diuréticos de asa también pueden dar lugar a una depleción de magnesio más o menos acusada, aunque no hay acuerdo sobre si es más importante (61) o más ligera (67> que con las tiazidas. 2-Dieta baja en magnesio. Ya se ha señalado en el apartado 1.3.1 que en el anciano la dieta a menudo es relativamente pobre en magnesio (155-158>, incluso en los pacientes hospitalizados (186), tanto en el medio rural como en el urbano (187). Aunque se ha llegado a sugerir que la menor 41 ingesta de magnesio en los ancianos podría influir en el proceso de envejecimiento (188), en algunos estudios no se ha encontrado una clara relación entre ingesta y niveles bajos de magnesio(67,158,189>, quizás porqueel riñón tiende a compensarel menor aporte con una mayor reabsorción. 3-Desnutrición. La desnutrición es frecuente en el anciano enfermo, y es probablemente una causa importante de déficit de magnesio, aunque aún poco estudiada en este grupo de edad (190,191) 4-Diabetes. Hay pocas referencias sobre déficit de magnesio secundario a diabetes en los ancianos, si bien en algún estudio de prevalencia se destaca esta enfermedad como una de las más frecuentemente asociadas a hipomagnesemia en el viejo (149> 5-Diarrea-malabsorción. También está descrita como causa de depleción de magnesio en el anciano (192,193>, a menudo en relación con empleo de laxantes (65>. 6-Fufermedadesrenales. A parte de una excesiva pérdida de magnesiopor oria en las nefropatías que afectan al tiúbulo e intersticio renal, se ha sugerido una menor absorción de magnesio por insuficiente hidroxilación de la vitamina D en el riñón (8). 7-Digitálicos. Se ha encontrado una alta prevalencia de hipomagnesemia (16%> en ancianos digitalizados <194>, aunque no puede olvidarse que los diuréticos a menudo acompañan a la digital en estos pacientes. 8-Otras causas. En ancianos se ha encontrado también al alcohol culpable de hipomagnesemia, e incluso también al tabaco <149), aunqueel mecanismoresponsablede esta última 42 asociación es desconocido, y posiblemente tenga que ver con la acumulación de factores de riesgo de deficiencia de Mg en los fumadores.No parece, sin embargo,existir relación entre las neoplasias en general y el déficit de magnesio (149), ni tampoco en el caso de la hipoalbuminemia y la hipomagnesemia (158) 1.3.2.2.2 Causas de hipennagnesemia en el anciano Como en el adulto joven, la hipermagnesemia en el viejo aparece preferentemente en pacientes con insuficiencia renal, sobre todo si se administran laxantes o antiácidos que contengan magnesio (55,195). Sin embargo, en el trabajo de Touitou (149> la hipermagnesemia aparece en un 4% de los pacientes ingresados, aunque no hay diferencias en cuanto a prevalencia de hipermagnesemia entre los enfermos con insuficiencia renal o sin ella. En otro trabajo (108) se resalta la seguridad de las sales de magnesio en los ancianos, a pesar de que en ellos teóricamente la prevalencia de insuficiencia renal es más elevada. 1.3.2.3 Consecuencias del déficit de macinesio en el anciano El conocimiento actual sobre las manifestaciones clínicas del déficit de magnesio en el anciano es incompleto y fragmentario. No hay estudios prospectivos que hayan sido dirigidos específicamente a conocer las consecuencias del déficit de magnesio en grupos amplios de pacientes ancianos. En los estudios sobre la prevalencia de los trastornos del magnesio en muestras no seleccionadas de pacientes se hace muy escasa referencia a las manifestaciones clínicas asociadas a los casos de deficiencia de magnesio; incluso en 43 dos de ellos (158,171> no se encontraron síntomasatribuibles claramentea hipomagnesemia. Los síntomas y signos de deficiencia de magnesio son frecuentemente inespecíficos y por lo general pasan fácilmente desapercibidos, sobre todo en los ancianos, en los cuáles dichos síntomas pueden deslindarse difícilmente de aquéllos derivados de sus múltiples enfermedades (196>; por consiguiente, no es fácil conocer la importancia real del déficit de magnesio en la clínica y en la evolución de las enfermedades del viejo. Si bien se ha llegado a plantear que la falta de este elemento favorezca el propio proceso de envejecimiento (197,198), el papel del déficit de magnesio en la salud del anciano permanece todavía oscuro. En el artículo de Martin y colaboradores (176) no se encontraron diferencias significativas de mortalidad a los seis meses entre los pacientes normomagnesémicos y los hipomagnesémicos (la mayoría de los últimos en tratamiento diurético). En los estudios sobre grupos de pacientes seleccionados por enfermedades, sin embargo, se puede encontrar más abundante información sobre los efectos del déficit de magnesio en los ancianos aunque, por las circunstancias de realización de los mismos, los resultados no sean extrapolables completamente al conjunto de la población anciana. Por ejemplo, las arritmias que presentan con mayor frecuencia los pacientes con hipomagnesemia por diuréticos pueden también ser favorecidas por una cardiopatía asociada, por la hipokalemia o por un tratamiento concomitantecon digitálicos, hechosque en los que no reciben estos fármacosprobablementeson menos frecuentes. En general, se puede afirmar que las manifestaciones del déficit de magnesio en los ancianos son superponibles a las que se describen en el resto de la población adulta, aunque en los viejos el cuadro clínico puede ser aún más oscuro por la tendencia en ellos a presentar síntomas atípicos o enmascarados por otras enfermedades. Así, se describen 44 arritmias (179,90), síntomas neuro¡msculares (90,117), síndromes extrapiramidales (144), laringoespasmo (113> y alteraciones psíquicas (148). También en el viejo aparece una relación entre déficit de magnesio e hipokalemia (117,174,149,176), y una frecuente asociación entre hipomagnesemia y toxicidad digitálica (194>. Asimismo, se ha encontrado cierta relación entre el déficit de magnesio y determinadas enfermedadesmuy comunes en la población anciana: -Hipertensión arterial. Se ha descrito una asociación entre niveles bajos de magnesio intraeritrocitario e hipertensión en pacientes ingresados <149>, y una correlación inversa entre tensión arterial y magnesemia en viejos sanos (164). En un grupo tratado con sales de potasio y magnesio se observó un descenso en las cifras promedio de tensión arterial posteriores al tratamiento (108). Sin embargo, en otro estudio (199>, los niveles de magnesio en linfocitos eran superiores en los hipertensos. -Arteriosclerosis, dislipemia y cardiopatía isquárnica. Se ha encontrado un descenso de los niveles de lípidos plasmáticos en pacientes ancianos tratados con laxantes a base de magnesio (65>, y una disminución de las arritmias y de la extensión del infarto miocárdico tras tratamiento con magnesio intravenoso <200). Sin embargo los hallazgos de otros estudios han sido contradictorios, como un mayor nivel promedio de magnesio intraeritrocitario en los hiperlipémicos (164) y mayores niveles de magnesemia en pacientes con accidentes cerebrovasculares (201). Los conocimientos sobre este tema son insuficientes y ninguna de estas tendencias ha sido confirmada claramente por el momento. -Diabetes niellitus. Se ha observado una tendencia a mejorar el control de la diabetes en ancianos que reciben laxantes magnesiados (65) o sales de mesa con magnesio (108>, y la repleción de los depósitos corporales de magnesio mejora la tolerancia hidrocarbonada (202,203>. 45 -Desórdenes psi qulátrí cos. Aunque la deficiencia de magnesio puede producir síntomas psíquicos (148), en un estudio se encontró un nivel promedio de magnesio eritrocitario aumentado en diversas enfermedades psiquiátricas (204). Tampoco en las demencias hay tendencia a presentar niveles bajos de magnesio (205), como ya se ha mencionado. -&if ermedad de Parkinson. Las concentraciones de magnesio, en general, son normales en los ancianos con este trastorno (146) -Osteoporosis. Aunque se cree que el déficit de magnesio puede favorecer la progresión de la osteoporosis, quizá a través de un posible descenso de los niveles de calcio <206), los estudios en ancianos no son concluyentes en demostrar una relación causa-efecto entre estos trastornos (207,208>. -Ehfermedac3de Paget. Se desconoce si la disminución de los niveles de magnesio encontrada en algún trabajo (142> es causa o consecuencia de aquella enfermedad. -Urolitiasis. La hipomagnesuria puede favorecerla (172>. Respecto a los síntomas de hipennagnesemia en el anciano, la información de que se dispone es muy escasa, aunque se supone que son comparables a los del adulto joven. 1.3.2.4 Estado actual de conocimientos sobre el macinesio en el anciano . En resumen, en lo referente a los trastornos del magnesio en los ancianos y por la información acumulada actualmente, se puede afirmar lo siguiente: 1- El metabolismo del magnesio en el anciano difiere poco del del adulto joven, con niveles séricos similares, si bien hay controversia sobre la posible utilidad de los niveles intraeritrocitarios en este grupo de edad. 46 2- Los estudios de prevalencia de exceso o déficit de magnesioen ancianos son escasosy discordantes, sobre todo en lo relativo a grupos de pacientes no seleccionados por enfermedades predisponentes, tanto en sujetos ambilatorios como ingresados. Aunque las cifras de frecuencia de hiper e hipomagnesemia varian bastante de un grupo a otro, no difieren en conjunto de las de la población general y, en general, son muy significativas. 3- Los datos relativos a la eventual repercusión clínica de estos trastornos en los citados estudios son muy escasos, por lo que se desconoce su tracendencia en la práctica. 4- El análisis sobre las causas de dismagnesemia en estos trabajos, salvo excepciones, es escaso o inexistente. 5- La determinación de niveles de magnesio en sangre, en pacientes hospitalizados, se ha realizado en todos los casos de manera puntual (por lo general al ingreso) y no de forma seriada, por lo que no se conoce bien la relación de aquéllos con la evolución ni con el tratamiento utilizado durante la misma, ni tampoco la rentabilidad de corregir la dismagnesemia detectada en un control rutinario. Tampoco existen actualmente trabajos sobre grupos amplios con estudio de la situación real de los depósitos corporales de magnesio mediante determinaciones de magnesio intracelular (con excepción de los niveles eritrocitarios, de utilidad discutida en el viejo> o pruebas de sobrecarga intravenosa. Por consiguiente, son necesarios estudios en grupos extensos de pacientes ancianos, encaminados a conocer la importancia real de los trastornos del magnesio y a aclarar los aspectos mal conocidos sobre el tema. Al ser el anciano un frecuente portador de múltiples enfermedades y sujeto de numerosos tratamientos que pueden influir en los niveles de magnesio, y dada la poca especificidad de los síntomas de dismagnesemia y de las enfermedades de los viejos en general, es probable que los trastornos del magnesio jueguen un papel de importancia todavía no plenamente reconocida. 47 1.4 DEFICIT DE MAGNESIO Y DESNUTRICION 1.4.1 Disminución de la ingesta de Mg en la desnutrición . El magnesio es un elemento ampliamente distribuido en la dieta de las regiones desarrolladas, donde la proporción de alimentos que lo contienen en mayores concentraciones (leche, verduras, cereales, legumbres, pescados) generalmente es adecuada. En un estudio publicado en 1980, sin embargo, el aporte medio de magnesio en la dieta de los norteamericanos (3) era solamente lo justo para hacer frente a las necesidades normales, que se han fijado en unos 5 mg/kg/día (1>. Las necesidades de magnesio aumentan durante el crecimiento, el embarazo y la lactancia. En la desnutrición, la cantidad de magnesio ingerido a lo largo del tiempo es insuficiente y no puede ser compensada por un aumento de la absorción fraccional en el intestino delgado ni por una reducción de la excreción renal por aumento de la reabsorción tubular. 1.4.2. Calidad de la dieta y absorción de macinesio . La absorción del magnesio contenido en la dieta no es completa, sino que se realiza en una proporción variable que oscila entre el 25-60% (7), que depende de la cantidad total de magnesio aportado y de las reservas corporales de este catión, así como de una serie de factores intraluminales, entre ellos los propios alimentos. En la desnutrición el tipo de nutrientes ingeridos no sólo condiciona la cantidad total de magnesio contenido en la dieta, sino también su absorción. Esta se halla claramente correlacionada con la presencia de proteínas en la dieta (13), y se ve favorecida cuando el magnesio aparece en el intestino en soluciones de aminoácidos en vez de agua sola (14). En estudios experimentales la lactosa y la fructosa también aumentan la absorción fraccional, aunque se desconoce la importancia de este hecho en humanos. Otros componentes 48 de la dieta, como la celulosa y los fitatos, que predominan en los alimentos de muchas zonas deprimidas económicamente, pueden disminuir su absorción, aunque muchos alimentos ricos en estas sustancias contienen también más magnesio que otros. En general, se considera que la calidad de los alimentos influye significativamente en la cantidad final de magnesio absorbido si la dieta es pobre de por sí en este elemento (209). Por otra parte, también se ha demostrado una correlación entre la ingesta de magnesio y la cantidad total de calorías de la dieta (3). 1.4.3 Relación entre desnutrición y niveles de macinesio Lo expuesto en los dos apartados anteriores lleva a concluir que probablemente la desnutrición conduce con facilidad a una deficiencia de magnesio, y que ésta se puede presentar tanto en la desnutrición proteica pura (kwasiorkor), como en la desnutrición proteico-calórica (marasmo>. Esta suposición se ve confirmada en la práctica cuando se determina la magnesemia o el Mg intracelular en enfermos con malnutrición <56,210-215>. Aunque no siempre se encuentra un descenso de la magnesemia cuando la dieta es pobre en magnesio (67,158,189,216), las pruebas de sobrecarga de magnesio se han mostrado alteradas en desnutridos (217,218) mientras que son normales en sujetos con nutrición normal (219), lo que indica un nivel de reservas de magnesio claramente disminuido. 1.4.4 Influencia del déficit de Mci en la evolución del caciente desnutrido . A las manifestaciones clínicas de la desnutrición pueden añadirse las del déficit de magnesio asociado . La depleción de magnesio, incluso, puede contribuir de forma determinante al 49 deterioro multiorgánico, a veces difícilmente reversible, de los casos de desnutrición más avanzada, que sin embargo podría superarse si se repone el déficit de magnesio (56). La renutrición sin un aporte suficiente de magnesio puede incluso agravar los síntomas de desnutrición (220>. Se ha comprobado que hay manifestaciones de desnutrición que se corrigen administrando magnesio (221,214), y que la depleción de magnesio en el músculo persiste varias semanas tras concluir el tratamiento nutricional si no se repone el magnesio (211). Se ha propugnado la adición de suplementos de magnesio en el manejo de la desnutrición (57,222), ya que el magnesio es un cofactor importante en el aprovechamiento de los nutrientes (223,220>; también es recomendable su empleo en pacientes hospitalizados, que desarrollan fácilmente deficiencia a pesar del soporte nutricional (58). 1.4.5 Déficit de macinesio en ancianos desnutridos . En la dieta del anciano se ha detectado con frecuencia un aporte de magnesio insuficiente (155-157,224>, asociado a menudo a una deficiente ingesta proteico-calórica <225). Aunque no siempre este hecho se traduce en un déficit de magnesio, constituye un claro factor predisponente para el mismo en este grupo de edad, sobre todo si se superpone una desnutricion. En un estudio de 104 ingresos geriátricos consecutivos, el 48 %- de los pacientes presentaban criterios de desnutrición y 11 de ellos presentaban hipomagnesemia (191), aunque la proporción real de pacientes con déficit de magnesio, si éste se hubiese detectado con técnicas más sensibles, seria probablemente bastante mayor. El magnesio sérico debería introducirse en la batería analítica de rutina de la valoración nutricional del anciano (156,191,189), aunque la información de que se dispone sobre la extensión real del problema es escasa, particularmente en lo relativo a pruebas de sobrecarga de magnesio (217> o determinaciones de magnesio intracelular. 50 1.5 VALORACION NUTRICIONAL 1.5.1 NECESIDAD DE LA X7ALORACION NUTRICIONAL La valoración del estado nutricional es un elemento importante de la evaluación clínica de los pacientes, sobre todo en aquéllos que ingresan en el hospital, ya que la desnutrición es frecuente en los enfermos ingresados y condiciona, a menudo de forma determinante, la evolución de la enfermedad y su respuesta al tratamiento. La estimación “a ojo” por un clínico experimentado puede resultar acertada hasta en un 70% de los casos (226>; sin embargo, es recomendable recurrir al empleo de mediciones reproducibles que permitan detectar estados subclínicos de hiponutrición y realizar un seguimiento del estado nutricional a lo largo de la evolución de la enfermedad y del eventual tratamiento nutricional. Por otra parte, el grado y tipo de desnutrición modifican de forma diferente el pronóstico de de este trastorno. La desnutrición con depleción de las proteínas vicerales (tipo “kwasiorkorfl, propia de los estados agudos de estrés metabólico, suele condicionar un peor pronóstico que la malnutrición proteico-calórica (tipo marasmo) propia de la hipofagia prolongada (227), aunque a menudo ambos trastornos coexisten en mayor o menor grado. Por este motivo, es necesaria una evaluación de los diversos elementos parciales que contribuyen al estado nutricional global, mediante la medición de una serie de parámetros nutricionales. 51 1.5.2 PARAY~TROS NUTRICIONALES Una valoración nutricional completa debe incluir al menos tres tipos de datos: a)Datos clínicos: anorexia persistente, pérdida de peso. b)Parámetros antropométricos: peso en relación a la altura, pliegues grasos, circunferencia del brazo. c)Parámetros biológicos: índice creatinina-altura, albúmina plasmática, recuento de linfocitos y pruebas de reactividad cutánea. Eventualmente se determinan también transferrina, prealbúmina, ácido fólico, magnesio y otras vitaminas y oligoelementos. 1.5.2.1 Interrogatorio: factores de riesgo de malnutrición . Existe una serie de factores, que el clínico detecta a la cabecera del enfermo, que indican que el paciente probablemente está desnutrido o está en riesgo de estarlo. Son datos cuya obtención con frecuencia está sujeta al juicio subjetivo y a la memoria del paciente o de las personas que le cuidan, pero cuya recogida es básica en toda valoración nutricional. Además, su aparición en la historia clínica del paciente debería obligar al clínico a realizar una valoración nutricional reglada. Los más importantes son: a> Anorexia. Es un dato puramente subjetivo, pero casi constante en el paciente con ingesta de alimentos disminuida por una enfermedad. Indica un claro riesgo de conducta dietética deficiente, a menudo no sólo baja en calorías sino predominantemente en proteínas, como en los síndromes paraneoplásicos. b) Ingesta deficiente. Generalmente este dato se obtiene del paciente o de sus allegados sin que se pueda contrastar fehacientemente, y por ello su interpretación está sujeta al juicio del clínico. En una valoración nutricional detallada es interesante la realización de una encuesta dietética reglada a cargo de un dietista o de un experto en nutrición, 52 lo que hace difícil recurrir a ella en todos los casos, aunque se ha establecido su validez en la detección de malnutrición, incluso en ancianos <228). No obstante, se debe interrogar sobre la cantidad aproximada y el tipo de alimentos consumidos habitualmente, y la asociación de insuficiencias dietéticas a la anorexia, con una duración de estas anomalías superior a diez días (229), les confiere importancia suficiente como factor de riesgo nutricional. c> Pérdida de peso. Este dato puede obtenerse en el interrogatorio con carácter de estimación más o menos subjetiva (adelgazamiento reciente) o, lo que no siempre es posible, como dato objetivo o cuantificable si se conoce el peso habitual del paciente o su peso antes de enfermar. La interpretación de este dato debe incluir el tiempo aproximado durante el cual se ha producido la pérdida de peso, ya que un adelgazamiento reciente tiene mucho más significado que el que se ha desarrollado a lo largo de años, porque en este último caso probablemente han influido otras causas diferentes a las de la desnutrición y otros consideran indicativa de desnutrición severa si supera el 5% en 1 mes, el 7’5% en tres meses o el 10% en 6 meses o menos; la desnutrición sería significativa o moderada con un 2-5%, un 5-75% y un 7’5-l0% respectivamente, y la depleción leve o no significativa con porcentajes inferiores. Estos límites entre clases son convencionales y, por supuesto, no son de aceptación universal; otros consideran la pérdida de peso reciente independientemente del tiempo de evolución; por ejemplo, 53 sería leve si es menor del 10%, moderada del 10 al 30-40% e intensa si es superior al 30-40%, o bien, simplemente, esta pérdida de peso sería significativa si supera el 15%. d> Otros indicadores de riesgo nutricional. Algunos expertos recomiendan que se considere como índice de riesgo de desnutrición cualquier problema que pueda comprometer el acceso a los alimentos o su adecuada ingesta o absorción, y preconizan el uso de cuestionarios que pueden cumplimentarse incluso por los propios pacientes (229). A estos efectos deberían considerarse sospechosos, entre otros: delgadez evidente, enfermedades o cirugía del tubo digestivo, aumento de las necesidades calóricas (infecciones...), pérdidas abundantes de fluidos orgánicos (fístulas...), incapacidad tísica o psíquica que dificulte la adquisición, preparación o ingesta de alimentos (demencia, enfermedades orales, disnea de mínimo esfuerzo, etc>, muy bajo nivel económico o marginación social, y/o edad avanzada. 1.5.2.2 Parámetros antropométricos . Son aquéllos que se obtienen al realizar mediciones físicas al paciente, lo que permite su fácil reproductibilidad: peso y talla, pliegues adiposos y circunferencia del brazo. Están sujetos en su obtención a errores de observación, que dan lugar a pequeñas diferencias en los resultados entre mediciones consecutivas por un mismo observador o entre mediciones realizadas por distintos observadores; por ello, en estudios evolutivos, es conveniente que las mediciones las lleve a cabo la misma persona. 1.5.2.2.1 Peso en relación a la talla. Este parámetro tiene menos valor en la valoración nutricional que la pérdida de peso respecto al peso habitual, puesto que no tiene en cuenta la constitución de base del paciente. No obstante, un sujeto de constitución muy delgada posee menos reservas adiposas y musculares para hacer frente 54 a un estadode malnutrición prolongada. También el sobrepeso espara algunos un “factor de riesgo” nutricional, ya que el aparente “buen aspecto” del paciente obesopuede enmascarar un estado de depleción proteica visceral y engaliar al clínico poco experimentado (229). El peso actual del paciente se compara (obteniendo el porcentaje> con el peso promedio de los sujetos de igual talla y sexo de la población general, o bien se busca el percentil al que corresponde en las tablas correspondientes. Esta comparación puede hacerse con el grupo de edad definidor del peso ideal para cada sexo (25-29 años en hombres, 20-24 años en mujeres), que es el que corresponde al grupo de edad cuyo peso promedio se asocia a lo largo de la vida al mejor estado de salud (232>. En el caso de los pacientes ancianos, sin embargo, quizá sea más útil tomar como base de comparación el peso promedio de su grupo de edad (233), que por los cambios en la composición corporal del envejecimiento se aleja mucho del peso ideal y dificulta el empleo de los criterios de valoración convencionales para el peso. También es conveniente emplear tablas de pesos desglosados, dentro de cada grupo de edad y sexo, según la constitución ósea del sujeto sea pequeña, mediana o grande (la cual puede determinarse por el cociente perímetro de muñeca/altura) <229,230>. Para facilitar la valoración del peso se emplean a menudo índices compuestos, como el índice ponderal (peso/talla) y los indices de masa corporal (peso/talla elevada a una potencia, generalmente 2>. No obstante, estos indices son quizá más útiles en la valoración del sobrepeso que en la de la desnutrición, e incluso son menos fiables que los pliegues grasos en los obesos (233) Una vez obtenido de las tablas el percentil (o bien el porcentaje sobre el promedio) al que corresponde el peso del paciente, se aplican unos determinados criterios de valoración que indican la mayor o menor significación o 55 gravedad del eventual bajo peso. Estos criterios de valoración no son uniformes, y varían de unos grupos de trabajo a otros. Para Butterworth (229> y otros muchos, todos los parámetros antropométricos se valoran según los criterios clásicos (más de 90% del estándar, depleción leve; del 90 al 60%, moderada; menos del 60%, severa); para otros (234) estos puntos de corte están en 90, 75 y 60%. En la valoración del peso expresado como percentiles lo más común es considerar a los pacientes por debajo del PíS como “en riesgo” o con “depleción marginal”, y a aquéllos por debajo del quinto percentil como con “probable desnutrición” o “depleción franca” (235,236). En todo caso, el peso como parámetro aislado tiene un valor relativo, salvo casos extremos, como indicador de desnutrición proteico-calórica. Otros se limitan a considerar desnutridos a los que caen por debajo de los limites estadísticos inferiores de la normalidad (percentil 5, o bien media menos 2 desviaciones estándar). 1.5.2.2.2 Pliegues grasos. El grosor de los pliegues grasos es un indicador de las reservas de tejido adiposo, que se reducen en la desnutrición proteico-calórica y, al igual que la pérdida de peso, no prejuzga la existencia de una posible depleción proteica visceral. Los pliegues más comunmente utilizados en adultos son el tricipital (PT), el bicipital (PB), el subescapular (PSc> y el abdominal (PAt). La suma de estos cuatro pliegues está estrechamente correlacionada con el porcentaje de grasa corporal (237). El pliegue más utilizado de forma aislada es el tricipital, aunque muchos recomiendan emplear al menos dos pliegues (233,236,238>, ya que la distribución de la grasa corporal difiere notablemente entre sexos, grupos de edad y diferentes poblaciones nacionales, si bien existe controversia sobre el pliegue o pliegues considerados más significativos. 56 Para Alastrué (233>, el pliegue abdominal es el más representativo en la población española, y le siguen la suma del PT y del PSc; otro estudio español (238) encuentra preferible en las mujeres el FAb sobre el PT, mientras que en hombres ambos son equiparables. Para algunos autores norteamericanos (239), en mujeres el pliegue más adecuado es el PSc; para los escandinavos (240> el PT es preferible en hombres, y en mujeres el FT y el pliegue del muslo. En otro trabajo británico (241) los pliegues mejor correlacionados con la grasa corporal son, en mujeres, la suma del PT, el PB y el PSc, y en hombres la del PT y el pliegue suprailiaco, en ambos casos entre los 50-60 y 50-68 años respectivamente. En general, se considera que los pliegues del tronco (PSc y PAb) son más representativos que los del brazo (PT y PB) a medida que se avanza en edad (242), que en mujeres es más fiable el PSc que el PT mientras que en hombres no hay diferencias, que no hay razón para preferir un brazo sobre el del otro lado (233>, que es recomendable medir al menos dos pliegues, que la suma de los cuatro pliegues es preferible a los pliegues aislados (241>, y que es necesario emplear las tablas de referencia de la población de la que procede el individuo a estudiar (233,230). Principalmente en estudios epidemiológicos, y en ocasiones para comparar los valores en diferentes momentos evolutivos de un mismo paciente, puede ser interesante el empleo de parámetros compuestos, como el área grasa del brazo o el porcentaje de grasa corporal; se calculan, mediante el empleo de fórmulas, a partir del pliegue tricipital y de la circunferencia muscular del brazo (237> o a partir de los 4 pliegues (241), respectivamente. 1.5.2.2.3 Circunferencia del brazo y circunferencia muscular. La circunferencia del brazo (CE>, medida en cm a nivel del punto medio entre el acromion y el olécranon, es proporcional a la cantidad de grasa y de músculo presente en la 57 extremidad. De esta medida y del grosor del pliegue tricipital se deducen la circunferencia muscular del brazo o C~ [OVE = CB-0’314xPT] y el área muscular del brazo o AMB = (CB-0’3l4xPT>2/(4x3’14)) según las fórmulas de Jelif fe (237). También puede calcularse una AIVE corregida (sin el hueso>, restando a este parámetro 10 cm2 en varones y 6 ‘ 5 cm2 en mujeres (236). Todos estos parámetros están correlacionados con la masa muscular corporal y por tanto se pueden alterar en la desnutrición proteico-calórica. Son menos sensibles que los pliegues grasos y sus variaciones más significativas, por lo que conllevan de mayor depleción de las reservas, que ya no puede hacerse a costa sólo de la grasa sino que afecta también a parénquimas nobles. Su alteración tampoco prejuzga una depleción proteica visceral, aunque con frecuencia se asocie a ella. 1.5.2.2.4 Técnicas de medida de parámetros antropométricos. -El pesoy la talla se miden con el sujeto preferiblemente en bipedestación, si bien también es posible hacerlo en pacientes encamados mediante el empleo de dispositivos de pesada especiales y de cinta métrica (229>. Incluso puede calcularse la talla, en enfermos que no se levantan, a partir de la altura de las rodillas en flexión de 90 grados [en varones talla=64’19- (004 x años> + <2 ¡ 02 x altura de rodilla); en mujeres talla=84’88-(0’24 x años)+(1’83 x altura de rodilla] (243,238>, si bien se ha cuestionado su correlación con la altura del sujeto en la juventud (244). -La circunferencia del brazo se mide con cinta métrica, con el codo en extensión colgando a lo largo del tórax, a nivel del punto medio del brazo entre acromion y olécranon (previamente medido con el codo en flexión de 90 grados). En pacientes encamados puede medirse con el antebrazo flexionado unos 90 grados y reposando sobre el tórax (245). -Los pliegues grasos se miden (en rini) con un adipómetro, un 58 calibre diseñado especialmente para ejercer sobre el punto de medida una presión constante, ya que el pliegue graso es elástico. Se recomienda realizar tres mediciones consecutivas y obtener la media, para así minimizar el error de observación, así como realizar la lectura a los tres segundos de aplicar la presión del calibrador sobre el pliegue (226>, por la variación del grosor del pliegue con el tiempo debido a su elasticidad. Por las características de la técnica de medida, sin embargo, la medición de pliegues muy gruesos o extremadamente delgados es poco precisa. La medición debe hacerse exactamente en los puntos anatómicos indicados para cada pliegue por los confeccionadores de la tabla de parámetros antropométricos que se va a consultar (237,233). Se tomará un pellizco de piel y tejido subcutáneo en la zona inmediatamente adyacente al punto de medida: habitualmente el pliegue tricipital y bicipital se pellizcan verticalmente justo por encima de la línea de medida de la CE, el subescapular en un eje de 45 grados hacia abajo justo por dentro del punto bajo el ángulo del omóplato, y el abdominal horizontalmente, justo por fuera del punto medio entre el ombligo y el flanco. El lado del cuerpo elegido -derecho o izquierdo-, como ya se ha señalado, es indiferente. 1.5.2.2.5 Tablas de parámetros antropométricos. En ellas se contrastan los valores obtenidos en el sujeto con los correspondientes a la media y (eventualmente) a los diversos percentiles del grupo de edad y sexo a los que pertenece. Las tablas clásicas de la cNS obtenidas por el grupo de Jeliffe (237) se confeccionaron en los años 60 a partir de mediciones en diversas áreas del mundo, sin discriminar grupos de edad, y por ello han sido a menudo criticadas (233,230). Otros trabajos de amplia aceptación, que han sido realizados en los Estados Unidos (246,247>, no son necesariamente extrapolables a las poblaciones de otros países, como se ha podido comprobar en España <248). 59 En España las tablas de mayor difusión son las obtenidas por el grupo de Alastrué en Barcelona (233>, renovadas en 1987 (249), las cuales pueden considerarse representativas de la población española; también se han publicado posteriormente otras tablas en diversas regiones del país (250,251>. 1.5.2.2.6 Criterios de valoración de los parámetros antropcauétricos. Los criterios de valoración del peso en relación a la talla se han detallado en el apartado 1.5.2.2.1. En cuanto a los pliegues grasos y la OVE, en los criterios de valoración de los estándares clásicos se considera que un valor superior al 90% supone una depleción nula o leve, entre el 90 y el 60%, moderada, y menor del 60%, severa; su validez es limitada, ya que estos criterios se establecieron para estándares obtenidos en poblaciones jóvenes de diversos paises (237). Un defecto similar tendrían los criterios propuestos por Pistrian, que se aplican sobre los valores de los PSO del PT y de la OVE de grupos de varones y mujeres de 30 años del estudio americano “Ten States” (247> : 80-70%, depleción leve, 70-60%, mediana, y <60%, grave. Otros consideran que un PT menor del 80% del valor medio o estándar clásico corresponde a un estado de malnutrición (252>. Una modalidad diferente de valoración consiste en considerar patológicos los valores inferiores a los límites de normalidad estadística (media - 2 desviaciones estándar). Otros autores prefieren tomar como referencia los percentiles de las tablas de parámetros antropométricos, en vez de la media o estándar: muchos consideran indicativos de situación “marginal” o “de riesgo” los valores comprendidos entre el PíS y el PS, y de clara desnutrición los inferiores al quinto percentil (235,236,253); otros utilizan criterios menos restrictivos: por debajo del PíO, desnutrición avanzada, y entre el PíO y el P30, moderada (254>. El grupo de Alastrué (232) emplea para la valoración de los 60 pliegues y la OVE sus tablas desglosadas por grupos de edades, aplicando criterios diferentes para los pliegues y para la circunferencia del brazo (90-81%, 80-71% y <71%, respectivamente). Esta distinción parece adaptarse más a la realidad, ya que la cantidad de grasa admite mayores variaciones dentro del estado de salud que la cantidad de masa muscular, por las diferencias de constitución entre unos individuos y otros. Una forma distinta de flexibilizar los criterios clásicos (226) consiste en considerar las variaciones de los parámetros antropométricos en relación a la constitución habitual del sujeto. Por ejemplo, un obeso puede tener todavía pliegues por encima del F50 después de sufrir una pérdida de peso importante asociada a depleción significativa de masa muscular y de proteínas viscerales, y lo contrario sucede con personas habitualmente muy delgadas. Por ello, debería considerarse como normal para los pliegues o para la OVE, sobre todo en los obesos, el percentil en el que se encuentra el peso habitual del paciente, y considerar sospechosos de malnutricién los percentiles de pliegues o de OVE interiores en 15 o 20 al esperado. También debe tenerse en cuenta que, debido a las peculiaridades de la constitución individual o racial del sujeto, un parámetro antropométrico aislado no tiene valor absoluto, ya que la distribución de la grasa corporal es muy variable. Por ello, aunque con frecuencia se ha empleado el pliegue tricipital solo, actualmente muchos autores (236,233> recomiendan medir al menos dos pliegues (uno del tronco y otro de extremidades), junto con la OVE, el peso y talla (244> 61. 1.5.2.3 Parámetrosnutricionales no antropométricos . 1.5.2.3.1 Excreción de creatinina urinaria. La eliminación de creatinina en oria de 24 horas está en estrecha correlación con la masa muscular y con la altura, en individuos con función renal normal (255). Por ello, una reducción de la excreción de creatinina puede reflejar una depleción de la masa muscular, por desnutrición proteico- calórica o por otras enfermedades musculares. La excreción de creatinina en un sujeto dado puede valorarse como: a> Cociente creatinina-altura. Para los hombres lo normal son unos 105 mg/cm y para las mujeres unos 5’8 mg/cm (mg de creatinina en 24 horas, cm de talla>. Para otros (229> estos valores normales serian de 9 y 6’2, respectivamente. Valores del 80-90% significarían depleción ligera, del 70-80%, moderada, y menores del 70%, severa. b> Cociente creatinina actual/creatinina teórica (según el peso ideal por la altura) (256). Es el resultado de dividir la creatininuria de 24 horas actual por la que correspondería al peso ideal calculado según la altura <23mg/kg en hombres y 18 en mujeres>. Se considera normal un cociente del 90 al 110% del teórico. c) Indice creatinina-altura. Es el resultado de dividir la creatininuria actual por la teórica correspondiente a la altura según las tablas (257> . Un indice del 80-90% del teórico correspondería a depleción proteica muscular ligera, del 60 al 80%, moderada, y menor del 60%, severa. En un estudio en pacientes neoplásicos un indice inferior al 60% se asociaba a mayor mortalidad (252). 1.5.2.3.2 Proteínas totales y albúmina plasmática. La albuminemia se encuentra estrechamente correlacionada con los niveles de proteínas viscerales (230) y con el estado inmunitario, y su depleción se asocia a un peor pronóstico evolutivo de la enfermedad. La depleción de albúmina no 62 sólamente se debe a la reducción de la ingesta de proteínas y al catabolismo de aquélla durante el ayuno prolongado, sino que también obedece a la inhibición de la síntesis hepática y a su desviación hacia la síntesis de otras proteínas, como los mediadores de inflamación y reactantes de fase aguda, durante el curso de numerosas enfermedades agudas o crónicas, causen o no inanición (227). El descenso de la albuminemia, por tanto, es un marcador de desnutrición proteica visceral, y es propia no sólo de la deprivación pura de proteínas (“kwasiorkor” clásico) sino también, y con mayor frecuencia, de los estados de “estrés metabólico” de muchas enfermedades, así como de las fases relativamente avanzadas de la desnutrición proteico-calórica (desnutrición mixta o marasmo-kwasiorkor>. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la albúmina plasmática también desciende, sin correlacionarse en este caso forzosamente con una depleción proteica visceral, en ciertas enfermedades como nefropatías y hepatopatías, insuficiencia cardiaca y ciertas neoplasias (258), por lo que en los pacientes con estos trastornos tiene un valor relativo. Otra limitación de este parámetro es que se altera en fases relativamente avanzadas de la desnutrición proteico- calórica , debido a una redistribución y a una reducción del catabolismo de la albúmina ya existente (258,226) - Otras proteínas plasmáticas son más sensibles en la desnutrición inicial: la transferrina se altera precozmente, pero su determinación es engorrosa y es sensible a otros factores diferentes de la desnutrición, como las alteraciones de la ferrocinética; la prealbúmina es mas sensible también que la albúmina, pero no suele detenninarse de rutina en los laboratorios clínicos - Los criterios de valoración de la hipoalbuminemia universalmente aceptados (245,230> son los siguientes: depleción leve, de 2’8 a 3’4 g/dl; depleción moderada, de 2’1 63 a 2’7; depleción severa, menor de 2’l g/dl. Algunos autores consideran las albuminemias no inferiores a 3 g/dl como propias de depleción nula o leve, y de 22 a 3 y/dl, como “considerable” (257) 1.5.2.3.3 Pruebas de inmunidad. La depleción proteica visceral no sólo se traduce en una depleción de ciertas proteínas circulantes, sino que repercute en diversas funciones orgánicas, entre ellas la inmunidad. Esta alteración del sistema inmune secundariaa la desnutrición puede cuantificarse de dos maneras: -a) Recuento linfocitario en sangre. En la desnutrición proteica visceral se produce linfopenia: cifras de linfocitos de 2000 a 1200 /ul indican depleción ligera, de 1200 a 800, moderada, y menores de 800, severa <230,245>. -b) Pruebascutáneasde hipersensibilidad retardada. Si tras realizar una batería con entre 3 y 5 antígenos (tuberculina, candidina, tricofitina y otros) no se observa respuesta local valorable, se considera que el paciente presenta una anergia por deterioro de la inmunidad celular, que puede deberse a desnutrición proteica visceral. No obstante, aunque la alteración de estas pruebas inmunitarias se correlaciona con la de las proteínas viscerales (230>, debe tenerse en cuenta que se alteran también en otros procesosque afectan a la inmunidad, por lo que su valor como dato aislado es muy relativo. 1.5.2.3.4 Volumen corpuscular medio de los hematíes - Hay acuerdo general en utilizar al menos dos parámetros antropométricos junto con los datos del interrogatorio y, a ser posible, algún parámetro bioquímico y/o inmunológico (236,233,238,259) Otro problema que se plantea es la necesidad de cuantificar globalmente el estado nutricional, en vez de hacerlo parámetro por parámetro, así como el de delimitar objetivamente y con claridad los individuos desnutridos de los no desnutridos, basandose en los criterios de valoración de los parámetros nutricionales. Sin embargo, en la práctica aparecen dos dificultades de difícil superación: a) La heterogeneidad de lo que miden los parámetros nutricionales, que hace imposible “sumarlos” directamente. Además, existe un solapamiento entre lo que miden los diversos parámetros nutricionales (por ejemplo, la OVE y el índice creatinina-altura miden indirectamente la masa muscular) 65 b> La desnutrición se produce dentro de un espectro continuo a lo largo del cuál puede evolucionar el estado nutricional, por lo que, en último término, no es un trastorno que se pueda delimitar nítidamente, en sus grados más ligeros, del estado de salud normal. Además, suele aparecer con un predominio de unos aspectos sobre otros (depleción de proteínas viscerales o musculares, grasas) y no se ha determinado aCm la importancia relativa de cada uno. A pesar de ello, algunos autores han propuesto el empleo de índices nutricionales compuestos, basados en dos sistemas: -a) Asignaci6n de puntuaciones, según la intensidad de su alteración, a diversos parámetros nutricionales, para después sumarías en una puntuación global. En la revisión crítica de Alleine de tres sistemas diferentes (234), se objeta que la asignación de puntuaciones es empírica y arbitraria obligatoriamente, y que se puede conceder igual importancia relativa a parámetros que quizá no la tengan o sumar puntuaciones de parámetros que miden lo mismo. Algo parecido ocurre con el llamado “indice pronóstico nutricional” (226), que conjuga medidas de albúmina, transferrina, pliegue tricipital y pruebas cutáneas. -b) Empleo de fónnulasmatemáticasbasadasen la correlación, encontrada en estudios clínicos, de parámetros nutricionales con el pronóstico de supervivencia. Por ejemplo, el llamado “indice de riesgo nutricional”: IRN = 159 x albúmina en gr/dl + 0417 x (peso actual/peso habitual> x 100. Un IRN <100 y >97’5 correspondería a desnutrición límite, de 835 a 97’5, moderada, y menor de 83’5, grave. Este sistema tiene mayor objetividad, pero refleja el estado nutricional de forma parcial, porque tiene en cuenta unos pocos factores; por otra parte, lo que se cuantifica finalmente es el pronóstico más que el estado nutricional “per se”. Otros grupos se limitan a considerar desnutridos a los pacientes con un mínimo de criterios de anormalidad (191). Su mayor utilidad es como sistema de detección. 66 1.5.4 VALORACION NUTRICIONAL EN EL ANCIANO La valoración nutricional en el anciano, por las especiales características de este grupo de edad, debe considerarse diferenciada de la del adulto más joven (260,259,230). Los cambios de la composición corporal con la edad (261-263) y el declinar fisiológico de algunas funciones orgánicas derivado del envejecimiento, hacen problemática la valoración nutricional de los pacientes añosos con los criterios empleados para los individuos más jóvenes. 1.5.4.1 Cambios en la comr’osición corporal con la edad . El envejecimiento conlíeva una reducción de la masa magra (264), debido a la menor proporción de agua corporal y al menor volumen del músculo esquelético. Además, aumenta la cantidad absoluta de tejido adiposo, sobre todo el de localización perivisceral (259)1 aunque también se incrementa en cierta medida la grasa subcutánea (265,264,240). Por otra parte, también se altera la distribución de la grasa subcutánea (242>, con aumento del panículo adiposo del tronco respecto al de las extremidades. El ritmo e intensidad de estos cambios es diferente en hombres y en mujeres (253). 1.5.4.2 Cambios en el peso y la altura con la edad . El peso corporal tiende a aumentar con el paso del tiempo, para terminar disminuyendo al final de la vida. En mujeres, el peso alcanza su máximo entre los 50 y los 60 años, y en hombres lo hace generalmente entre los 40 y los 50 (266,267). Posteriormente, el peso se estabiliza, y comienza a declinar hacia los 65-70 años [inclusohasta edades avanzadas (253)], aunque más acelerada y precozmente en los hombres que en las mujeres (268) La altura disminuye con la edad, debido a la reducción de la masa ósea vertebral, a la pérdida de agua y de grosor de los discos intervertebrales, y a los cambios posturales del 67 esqueleto. Se ha calculado que los hombespierden un promedio de 2’9 cm de talla a lo largo de toda la vida adulta, y las mujeres unos 4’9 cm (268), aunque en un estudio realizado en España la pérdida de altura calculada fue superior en los hombres (244). La pérdida de altura prosigue durante toda la senectud <253) 1.5.4.3 Plieques cutáneos y envelecimiento . En el anciano, la medición de los pliegues grasos con el adipómetro puede resultar distorsionada, en mayor o menor grado, por la disminución del grosor cutáneo y por las alteraciones en la turgencia, elasticidad y compresibilidad del tejido subcutáneo <257,260). Además, existe una mayor variabilidad entre mediciones en un mismo sujeto (269). Por otra parte, debido a la redistribución del tejido graso con el envejecimiento, los estandares de los pliegues adiposos del adulto joven no son aplicables al anciano. Así, el pliegue tricipital, que se mantiene en hombres relativamente constante a lo largo de la vida, en las mujeres va aumentando hasta los 50 años, para decrecer ulteriormente (270). Otros parámetros antropométricos siguen también disminuyendo durante el envejecimiento, sobre todo en las mujeres (253> Aunque en los ancianos los pliegues adiposos tienen la ventaja de ser relativamente independientes de la altura (260>, en ellos son más representativos los pliegues del tronco (242) y sobre todo el pliegue abdominal, al menos en la población española <238). Se recomienda medir por lo menos dos pliegues grasos, a ser posible uno del tronco y otro de extremidades (244). 1.5.4 .4 Valoración de carámetros antropométricos en ancianos . Por las dificultades ya expuestas, los estudios sobre parámetros antropométricos en ancianos son menos extensos y fiables que los de la población general (260), en la cual los 68 estándaresson, desdehace tiempo, de amplia aceptación. Para algunos, los valores de los parámetros antropométricos obtenidos en ancianos, contrastados con los estándares de la población general, serían sólo orientativos, aceptandose como anormalidades definidas sólo si caen por debajo del PS o de dos desviaciones estandar bajo la media (243). En todo caso, hay acuerdo sobre la necesidad de emplear tablas de parámetros antropométricos que incluyan grupos de edades ancianas (233,259,260), para no incurrir en errores groseros de comparación. En España pueden consultarse, para valorar adecuadamente los parámetros antropométricos de los viejos, entre otras, las tablas de Herrero Lozano <238,271) (que no distinguen grupos de edad dentro de la población anciana>, las de Alastrué sobre la población general desglosadas por decenarios (232,250>, y las de Esquius sobre ancianos distribuidos por intervalos de edad de 5 años (253>. 1.5.4.5 Valoración de parámetros no antropométricos en el anciano . Albuminemia. En ancianos existe, según algunos autores, alguna tendencia a la disminución de los niveles promedio de albúmina <272), aunque para la mayoría son muy similares a los del adulto joven (273,224). En todo caso, se considera un parámetro útil en el anciano (274), aunque pueda alterarse con frecuencia por las múltiples enfermedades del viejo. Pruebas de inmunidad. En algunos estudios se han observado alteraciones de las pruebas de medida de la inmunidad con la edad (259,275,276), aunque en algunos de ellos no se ha considerado el efecto del propio estado nutricional. En ancianos desnutridos la 69 renutrición revierte las alteraciones de los linfocitos y de las pruebas cutáneas <259,277) . De todas formas, las pruebas iniminológicas deben interpretarse aCm con mayor cautela en la valoración nutricional del anciano que en la del sujeto más joven. Creatinina urinaria. La eliminación de creatinina urinaria tiende a disminuir en edadesavanzadaspor efecto del envejecimiento renal y de las posibles enfermedadesintercurrentes (278>. Tambiénse reduce la creatininuria al disminuir la masa muscular con la edad <264). En un estudio transversal se encontró, en hombres, una disminución en la eliminación de creatinina promedio desde los 23 mg/kg de peso ideal/día a los 18-20 años a los 121 mg/kg/día a los 80-92 años (279). En el trabajo de Driver y colaboradores (280), el índice de creatinina-altura en septuagenarios era un 18% inferior al de los hombres de 20 años, y a los 74 años resultaba un 20% inferior que a los 65. Este autor propone un índice de creatinina-altura corregido, para lo que debería tomarse como talla para calcular la creatinina urinaria ideal el valor constante de 175 cm para todos los grupos de edad en hombres; de este modo se compensarían los efectos contrapuestos de las pérdidas de masa magra y de altura sobre este índice. En todo caso, no sería aplicable a la población española. 70 1.5.5 MAGNESIO EN LA VALORACION NUTRICIONAL. Como ya se ha detallado en el apartado 1.4, la deficiencia de magnesio puede detectarse con frecuencia en pacientes desnutridos. El magnesio sérico se determina en ocasiones como parte del estudio nutricional, en el apartado de micronutrientes, junto con el hierro, la vitamina B12 y el ácido fólico y otras sustancias (186). Sin embargo, no existe estrecha correlación entre disminución de ingesta y descenso del magnesio en el suero (189), y el magnesio sérico, como ya se ha señalado anteriormente, es a menudo normal en presencia de un déficit del mismo. En un estudio con pacientes ancianos en los que se valoró la nutrición al ingreso, el magnesio sérico estaba disminuido en 11 casos, mientras que por otros parámetros se encontró una prevalencia del 48% de desnutrición en un total de 104 enfermos (191). Aunque la eliminación de magnesio en orina se ve influida por la ingesta dietética del mismo (281), tampoco constituye un indicador fiable de desnutrición, por la influencia de muchos otros factores sobre la magnesuria; tampoco existe una corelación estrecha entre magnesio en suero y en orina (158). La prueba de sobrecarga intravenosa de magnesio, en los pacientes desnutridos, muestra un aumento de retención del mismo (217,218), mientras que se muestra normal en sujetos sin desnutrición (219). Hasta ahora, sin embargo, no se conoce la repercusión exacta de la desnutrición en la retención de magnesio ni se ha empleado como parámetro nutricional. 71 1.6 PRUEBA DE LA SOBRECARGA INTRAVENOSA DE MAGNESIO La finalidad de esta prueba diagnóstica es determinar la proporción que el organismoretiene, sin eliminar por oria, de una dosis de magnesioadministrada por vía parenteral. Con ello puede detectarseun posible déficit de magnesio. 1.6.1 FUNDAYENTOS DE LA PRUEBA DE SOBREC7U?GA DE MAGNESIO 1.6.1.1 Rendimiento de la determinaciónde Mci en los fluidos coroorales . Como ya se ha comentado en el apartado 1.1.1, es frecuente que aparezcan niveles sanguíneos normales de este elemento en presencia de una depleción de magnesio intracelular (282- 286>. La determinación de magnesio intracelular es un procedimiento no rutinario, que está a disposición de pocos laboratorios, y que requiere la realización de un proceso relativamente complejo a partir de muestras obtenidas por procedimientos cruentos (biopsia muscular) o procedentes de células sanguíneas (monocitos o hematíes) La determinación del magnesio intraeritrocitario es el procedimiento más sencillo para medir el magnesio intracelular (287,78). Sin embargo, su utilidad ha sido cuestionada, sobre todo en los ancianos (158,171), debido a que en este grupo de edad la vida media del hematíe está con frecuencia acortada, mientras que la concentración de magnesio intraeritrocitario varía en función de la edad del hematíe <175>. Asimismo, la determinación de magnesio en leucocitos, músculo o hueso ha sido puesta en tela de juicio en los pacientes ancianos (288). El Mg leucoeritrocitario puede ser normal aun con déficit (289) y las concentraciones de Mg en la fibra muscular pueden no estar descendidas sino 72 cuando el déficit es acusadoo prolongado (289bis>, mientras que los niveles en diversos tejidos no aparecen suficientemente correlacionados entre sí (162). Las determinacionesde N]g en monocitos están sometidas a algunas dudasmetodológicas, y en algunos estudios hanmostradopoca correlación con los niveles de magnesiotisular (290>. 1.6.1.2 Magnesuria en condiciones basales . En el apartado 1.1.1.4 se detallaban los múltiples factores que puedeninfluir sobre la excreción renal de magnesio, como ciertos fármacos o enfermedadeso como la propia situación de sus depósitos corporales. La magnesuriano es un indicador fiable de las reservas de este elementoni tampoco existe una clara correlación entre magnesio sérico y urinario (158,291>, aunque magnesurias muy bajas (inferiores a 12 mg/24h> suelen ser indicativas de deficiencia (292), mientras que niveles de magnesio en oria superiores a 36 mg/24h corresponden más corrunmente a individuos sin depleción (293). En un estudio se encontró una correlación del magnesio urinario con el magnesio en monocitos (294). En condiciones de salud la magnesuria sólo estaría influida por la ingesta de magnesio de la dieta (281). 1.6.1.3 Redistribución y maneio renal del magnesio infundido por vía intravenosa . El magnesio administrado por vía intravenosa se distribuye rápidamente al líquido extracelular y al medio intracelular, en menor medida al hueso, y de forma inapreciable a los eritrocitos (295-298) En sujetos sanos, la mayor parte del magnesio infundido se excreta por la oria con relativa rapidez <299,300,291), mientras que en caso de existir déficit se retiene parte de la dosis administrada (301,219). No parece que dicho déficit sea capaz de mermar la capacidad reabsortiva tubular de magnesio (302,303); incluso el aclaramiento de creatinina 73 puede aumentar tras la infusión (304,305). Tampoco la reabsorción fraccional de magnesio en el tCzbulo se ve influida por los niveles actuales de Mg en sangre (158), aunqueel aclaramiento del magnesioinfundido se correlaciona con la concentración alcanzada durante su infusión (306). El único límite que se impone a la reabsorción de la carga de magnesio es su máximo tubular de reabsorción (26). Este puede ser sobrepasado si se incrementan significativamente los niveles plasmáticos de magnesio durante la infusión (26,27>, cuando la dosis o la velocidad de la misma son lo suficientemente altas. En todo caso, cuando las reservas de magnesio están completas, la mayor parte de la dosis administrada se ha eliminado ya durante las siguientes 24 horas de cesar la infusión (291,296). 1.6.1.4 Relación de la retención de Mci tras la sobrecarga con otros parámetros del macinesio corporal . En estudios experimentales (307,29) se ha comprobado la existencia de una correlación inversa entre los niveles de magnesio intracelular y la proporción de magnesio que se retiene tras la sc$brecarga intravenosa, hecho que también se ha confirmado en clínica humana <308-310,283>. Asimismo, aparece una correlación inversa entre la retención postsobrecarga y el magnesio óseo (298) o el aporte dietético de este elemento (311,29). Por el contrario, en la mayoría de los estudios no aparece una clara correlación entre los niveles de magnesio en el suero y la retención postsobrecarga <312,313,283,284,300,308) aunque, por otra parte, también existen trabajos que muestran lo contrario (217,218>. La correlación entre magnesuria basal y retención postsobrecarga es inexistente (217,218) o débil (308), aunque parece más convincente cuando se correlaciona el cociente magnesio/creatiniria en orina basal con la retención tras la sobrecarga (313), con cifras de este cociente inferiores a 0,025 sugestivas de déficit de magnesio, según los autores. 74 Se ha encontradouna correlación negativa débil entre la retención de magnesio postsobrecarga y los niveles de albúmina plasmática (312,313), que acaso se deba a factores asociados al déficit de magnesio, como la desnutrición. En todo caso, no se esperaría que la referida hipoalbuminemia aumentase la retención de magnesio, sino lo contrario, aunque no se ha encontrado un incremento de la unión de magnesio a proteínas en casos de retención postsobrecarga aumentada en pacientes normomagnesémicos (313), ni tampoco el magnesio sérico y la albuminemia aparecen correlacionados (158). 75 1.6.2 REZ½LIZACIONDE LA PRUEBA DE SOBRECARGA DE MAGNESIO 1.6.2.1 Selección previa de los nacientes . La posibilidad de realizar esta prueba está limitada a los individuos en los cuales no concurran circunstancias que alteren la reabsorción tubular de magnesiopor condiciones diferentes a las del posible déficit de magnesio. Por ello debe excluirse a los sujetos con insuficiencia renal y/o tubulopatías (308). Aunque se han realizado algunos estudios en individuos con grados variables de deterioro funcional renal (217,305) , posiblemente debidos a los efectos vasodilatadores del magnesio. También debe excluirse a los pacientes a los cuales se ha administrado recientemente fármacos con toxicidad tubular como los aminoglucósidos. Otros medicamentos que modifican la reabsorción de magnesio, como los diuréticos y posiblemente los digitálicos y los calcioantagonistas <36), deben retirarse previamente. La prueba debe realizarse con el paciente en situación clínica estable, evitando llevarla a cabo durante los primeros días del ingreso por un proceso agudo (312), ya que la hipersecreción hormonal de las situaciones de estrés puede alterar la prueba, así como la deshidratación o la expansión de volumen. También debe excluirse de la prueba de sobrecarga a los diabéticos que presenten o puedan presentar glucosuria 76 durante su realización. Otra limitación, y no la menos importante, para realizar esta prueba, es la eventual imposibilidad de recoger la orina de 24 horas de manera fiable. 1.6.2.2 Recogida de arma para medir la macinesuriabasal . Por lo general, se mide la magnesuria basal durante un periodo de 24 horas inmediatamente previo a la sobrecarga. Sin embargo, algunos prefieren recoger oria durante tres días, para obtener la magnesuria de 24 horas promedio, la cual consideran más representativa de la eliminación basal de magnesio, debido a las variaciones de la magnesuria de un día a otro (308). Otros autores, por el contrario, han encontrado equivalente a la magnesuria de 24 horas la medida durante un periodo de sólo 8 horas (313), o bien la recogida durante la noche (315), si bien se han encontrado variaciones circadianas en la magnesuria (291>. Algunos incluso calculan la retención de magnesio despreciando la magnesuria basal (304> 1.6.2.3 Sobrecarga de macinesio: dosis, vía y duración . Existen múltiples protocolos para realizar la sobrecarga de magnesio, según las diferentes dosis, vías (IM, IV u oral> y duraciones de la misma. Las diferencias más importantes residen en la dosis de magnesio administrada que, junto con la duración del periodo de medición de la magnesuria tras la sobrecarga, determina los criterios de interpretación de la prueba. Así, se pueden clasificar los protocolos de sobrecarga parenteral, con arreglo a la cantidad de magnesio administrada, en protocolos de dosis alta y protocolos de dosis baja. Dentro de un protocolo concreto, la determinación de la dosis que debe administrarse al individuo en cuestión se lleva a cabo bien con arreglo a una pauta fija, bien según el peso del sujeto. Las pruebas de sobrecarga de magnesio por vía oral (316), sujetas a una mayor variabilidad 77 en los resultados, no se consideran en la presente revisión. En los protocolos de dosis alta, la más utilizada es la de 0.5 mmol/kg (312,308,317,318,158), aunque en ocasiones se emplean dosis de 1 rmiol/kg (309,296) o dosis variables entre 0.5 y 1 mmol/kg (319,320,284). En protocolos de dosis alta se mide la magnesuria postsobrecarga durante 24 horas (312,317,158) o durante 48 horas (320,308,296). En los protocolos de dosis baja se emplean de 0.2-0.3 mmol de magnesio/kg (321-323,217,218,301) a 0.1 Trimol/kg (308,36> La administración de dosis bajas, sobre todo las más bajas, posee la ventaja, según algunos autores (313), de no elevar la magnesemia por encima de niveles que sobrepasen la capacidadde reabsorcióntubular máximapara el magnesio, con lo que teóricamente, aumentaría la sensibilidad de la prueba. Sin embargo, todas las pruebas de sobrecarga a dosis bajas muestran un solapamiento entre sujetos con déficit y sin déficit de magnesio en los valores intermedios de retención, como se señala más adelante. La medición del magnesio eliminado por oria se lleva a cabo en todos los casos durante las 24 horas siguientes al inicio de la sobrecarga, ya que se considera que estas dosis se han eliminado ya a lo largo de este periodo de tiempo (217>. En los protocolos que emplean dosis fijas de magnesio, se pueden considerar dosis altas para adultos las de 30 mmol (312,317,291), y bajas las de 15-20 mmol (321) y las de 10 mmol (322) La solución de magnesio empleada es, en la mayoría de los casos, de sulfato magnésico heptahidratado (SO4Mg.7H20), el cual se administra por vía intramuscular (218,322,324> o (más frecuentemente) en infusión intravenosa, durante periodos de tiempo que oscilan entre los 45 minutos (323) o la hora (321), a las cuatro (36,313), seis (217), ocho (291,304,308,312), doce (317> o incluso 24 horas (296). 78 1.6.2.4 Recogida de oria posinfusion . La recogida de orina para medir la magnesuria tras la sobrecarga comienza nada más iniciarse su administración, tras realizar el vaciado de la vegiga o de la bolsa conectada a la eventual sonda vesical. El periodo de tiempo durante el cual se lleva a cabo la recogida está en función de la cuantía de la dosis administrada en el protocolo que se está utilizando, y en los casos de dosis altas puede condicionar la especificidad de la prueba, como se verá más adelante. Los protocolos de dosis bajas conllevan periodos de recogida de 24 horas (36,217,313,321,322), aunque algunos autores (218) encuentran suficiente la recogida durante 16 horas (junto con un periodo de magnesuria basal de sólo 8 horas). También se han empleado protocolos de dosis alta con mediciones de magnesuria posinfusión de 24 horas (304,312,317); en este caso, no puede evitarse un solapamiento, entre sujetos con déficit de magnesio y sujetos sin déficit, en los valores intermedios de retención, ya que la sobrecarga a dosis altas puede seguir eliminándose más allá de las 24 horas del inicio (308), lo que conlíeva una sobreestimación de la retención en los individuos normales. Algunos protocolos de dosis alta incluyen la recogida de oria durante las siguientes 48 horas (296,308,320) ya que, aunque se ha encontrado una estrecha correlación entre la magnesuria de 24 y de 48 horas (308), se evita el solapamiento en los valores intermedios de retención, como ya se ha señalado. 1.6.2.5 Cálculo de la retención de macinesio . La retención es la proporción de la dosis de magnesio administrada en la sobrecarga que deja de eliminarse por oria, debido a que se ha redistribaido a los líquidos y tejidos corporales eventualmente deficitarios. Esta proporción de magnesio retenido acostumbra a expresarse en porcentaje, que puede oscilar de O a 100%. Por ello, se 79 calcula multiplicando por 100 el cociente entre la diferencia del magnesio infundido y el magnesio eliminado (en el dividendo> y el magnesio infundido y magnesio infundido (divisor), multiplicando el resultado por 100 (36). Para calcular el magnesio eliminado tras la infusión, generalmente se descuenta de la magnesuria postsobrecarga la magnesuria basal; de lo contrario se subestima la retención de magnesio, con valores que, en sujetos sin depleción, pueden llegar a ser negativos (304). Estos valores negativos podrían también obtenerse si la eliminación de magnesio tras la infusión ha sido prácticamente completa y la magnesuria basal medida fue demasiado baja (y por ello, teóricamente poco representativa de la magnesuria promedio en un sujeto sin depleción de magnesio>. Para corregir la influencia de eventuales fluctuaciones de la magnesuria basal en el cálculo de la retención de magnesio, se ha propuesto multiplicar aquélla por el cociente entre la creatinina urinaria posinfusión y la creatininuria preinfusión (313). Fórmula para calcular la retención de magnesio Mg infundido- (Mg~ posinfusión-Mg~basal) Ret Ng = 100 x _____________________________________ Mg infundido 1.6.2 .6 Consecuencias de la prueba de sobrecarcra de magnesio . La administración de dosis de Mg, como las propuestas en los diferentes protocolos de sobrecarga que se han analizado, conlíeva aumentos de la magnesemia durante el periodo de la infusión, que no sobrepasan los niveles susceptibles de causar síntomas importantes o peligrosos. Con las dosis altas se alcanzan concentraciones de hasta 3 mg/dl en sujetos con función renal normal, que si bien rozan el umbral de la hipermagnesemiasintomática, sólo bastarían, en todo caso, 80 para producir síntomas de vasodilatación leve (217,304). Por otra parte, la infusión de magnesio puede modificar favorablemente la función renal (304), como ya se ha mencionado. En cuanto a la repercusión de la prueba de sobrecarga sobre el propio déficit de magnesio, ésta, por sí misma, es capaz de corregir parcialmente dicho déficit, que en caso de manifestarse clínicamente supone la falta de al menos 0.5-1 mmol de Mg/kg (325>. Sin embargo, la repetición posterior de la prueba suele mostrar una retención de magnesio todavía alta (291), que no se normaliza a veces hasta infundir unos 210 mmol de este elemento (304). La normalización de la retención de magnesio, tras replecionar los depósitos corporales con diversas pautas orales o intramusculares de magnesio (286,308,312,313>, supone la confirmación definitiva (y generalmente innecesaria> de la existencia de una depleción de las reservas corporales de este elemento. 1.6.2.7 Interpretación de los resultados . En las pruebas de 24 horas, y con el empleo de dosis bajas, existe acuerdo en considerar diagnóstica de déficit de magnesio una retención de más del 50%, mientras que retenciones inferiores al 20% suponen unas reservas de magnesio normales (218,308,322> . Entre el 20 y el 50% de retención existe un solapamiento entre los individuos que presentan déficit y aquéllos con reservas de magnesio normales. Con el empleo de dosis de sobrecarga altas y recogida de orina durante 24 horas, la variabilidad de los valores de refererencia en la retención de magnesio es bastante amplia (291> y se han observado grados variables de solapamiento: en el trabajo de Bobmer (312), los pacientes con déficit presentaban valores de retención mayores de 50%, y aquéllos sin déficit, valores inferiores al 40%, sin solapamiento; otros estudios mostraban solapamiento entre el 20 y el 50% 81 (317) o entre el 10 y el 20% (304). En el trabajo de Gullestad (291) sobre individuos normales, el rango de referencia de la retención de magnesio a las 24 horas era de -19.5 a 27.5%, si la retención de magnesio se calculaba sin la magnesuria basal; en caso de tenerla en cuenta la retención promedio pasaba del 6.3% al 24%. Cuando se determina la retención de magnesio a las 48 horas tras la sobrecarga a dosis altas (308,320>, no se presenta solapamiento entre sujetos con déficit o sin déficit , ya que los primeros muestran retenciones superiores al 20% y los segundos retenciones inferiores al 20%. En suma, cuando se realizan pruebas de sobrecarga con magriesurias de 24 horas, sea a dosis altas o bajas, los valores de retención superiores al 50% indican déficit de magnesio, mientras que los valores entre el 20 y el 50% son sospechosos; si se emplean pautas de dosis altas con magnesurias posinfusión de 48 horas, existe un punto de corte definido del 20% que deja por encima a los sujetos con déficit de magnesio y por debajo a los individuos normales. 82 1.6.3 ESTUDIOS CLíNICOS CON PRUEBAS DE SOBRECARGADE MAGNESIO En la tabla II del Anexo se muestra un estudio comparativo de diversas pautas de sobrecarga en grupos de pacientes de diferentes características. 1.6.3.1 Primeros estudios sobre la sobrecarga de Mg . En el trabajo de Fiztgerald y Fourman de 1956 (301>, sobre depleción experimental de magnesio en humanos, se comprobó la retención de buena parte del magnesio administrado por vía parenteral a dosis de unos 0.25 rnmol/kg. Otro estudio de Flink (324) en alcohólicos evidenció un balance positivo de magnesio tras su administración intramuscular. En 1960, el grupo de Barnes (321) obtuvo retenciones superiores al 30% a las 24 horas de administrar 15-20 mmol de magnesio en pacientes posoperados con hipomagnesemia. Finalmente, en 1962 moren (322) y Fourman (320), tras estudiar grupos de pacientes con malabsorción, propusieron pautas de dosis bajas y 24 horas de magnesuria, y de dosis altas y 48 horas, respectivamente. Su rendimiento (ya mencionado en el apartado anterior) ha sido confirmado en estudios posteriores sobre pacientes con diversas enfermedades, con la comprobación de una correlación entre la retención de magnesio y los niveles de magnesio intracelular. 1.6.3.2 Sobrecarga de triacinesio en pacientes con diversas enfermedades . La retención de magnesio postsobrecarga se ha estudiado en grupos de sujetos muy diversos. Entre ellos se incluyen grupos de individuos sanos (291,300), voluntarios con depleción experimental de magnesio (301), ancianos (217,304), niños (218), pacientes posoperados (219,321) y parturientas (296,323,326). Algunos estudios se han llevado a cabo en grupos de pacientes hipomagnesémicos (217,320-322>, mientras 83 que otros sólo en individuos con magnesemia normal (323); la retención de magnesio, como se ha señalado antes, se correlaciona pobremente con los niveles de magnesio en sangre aunque, como es lógico, los pacientes hipomagnesémicos presentan retenciones aumentadas. El tipo de enfermo más frecuentemente estudiado es el alcohólico <312,283,310,286,74,313,324), seguido por el de los pacientes con pérdidas gastrointestinales de magnesio por diarreas (320,322,309,218>, incluso por “by-pass” intestinal (308,319>. Además de en estos dos tipos de pacientes, se han encontrado valores incrementados de retención de magnesio en pacientes con otras circunstancias asociadas a déficit de magnesio, como la desnutrición (217,218) y la cardiopatía isquémica (36,318). Algunos grupos incluyeron algunos sujetos diabéticos con glucosuria (310) o enfermos tratados con diuréticos (217,327) o portadores de insuficiencia renal (217>, en los cuales la prueba de sobrecarga es de difícil valoración. 1.6.3.3 Prueba de sobrecarcía de magnesio en ancianos . Como ya se ha señalado anteriormente, el metabolismo del magnesio en el sujeto de edad avanzada muestra pocas diferencias con el de la población general (véase apartado 1.3.1) No existe aún suficiente experiencia en el empleo de la prueba de sobrecarga en sujetos añosos. En los escasos estudios realizados se han empleado tanto dosis bajas <217> como altas (304,305>, con periodos de recogida de oria de 24 horas. En el trabajo de Martin (217) se realizó la prueba en sujetos hipomagnesémicos, con una retención media del 62%, aunque se incluyeron pacientes con insuficiencia renal o con tratamiento diurético; de este estudio, por tanto, es difícil extraer conclusiones comparativas sobre el comportamiento del organismo anciano ante la sobrecarga de magnesio, si bien la retención de magnesio se corelacionaba con el aclaramiento 84 de creatinina. En un trabajo más reciente de Gullestad (304) con dosis de magnesiode 30 timol y recogida de oria de 24 horas, los controles presentaban retenciones inferiores al 10%, mientras que el promedio de retención de los sujetos considerados deplecioriadosde magnesioera del 40%. El escaso solapamiento entre ambos grupos no se corresponde con el amplio rango del mismo de las pruebas de sobrecarga de 24 horas hechas en sujetos más jóvenes, aunque en este trabajo la retención de magnesio se ha calculado despreciando la magnesuria basal, con lo que se infravalora la retención de Mg; además, sólo se seleccionó para el grupo con déficit a los sujetos con retención de magnesio superior al 25% y con factores predisponentes claros. Por otra parte, era destacable que la retención de magnesio en sujetos sin déficit de magnesio era similar en ancianos (promedio 4%) y en jóvenes (3%), por lo que puede considerarse que el comportamiento de los sujetos añosos en la prueba de sobrecarga con dosis altas es comparable al de los individuos más jóvenes, al menos cuando no existe déficit de magnesio. En otro trabajo más reciente de Gullestad en ancianos saludables (305), la retención media a las 24 horas era del 28%, que resultó superior a la del grupo control de adultos jóvenes; no obstante, se incluyeron sujetos con moderada reducción de la función renal, variable inversamente correlacionada con la propia retención de magnesio (217,305). En un trabajo realizado sobre individuos sanos de 18 a 66 años (291) no se encontraron diferencias significativas en la retención de magnesio promedio entre viejos y jóvenes. 1.6.3.4 Prueba de sobrecarga en sujetos desnutridos . En este tipo de enfermos no existen suficientes estudios para extraer conclusiones fiables. Se sabe que los individuos con estado nutricional normal presentan respuestas normales a la sobrecarga de magnesio (219). En el estudio de Caddell 85 <218), los niños desnutridos presentaban retenciones de magnesio superiores al 40%, aunque en este trabajo buena parte de los pacientespadecíantambién diarreas, que de por sí causandéficit de magnesio. Se ha encontrado una correlación entre una dieta progresivamentebaja en magnesioy la retención de magnesio tras la sobrecarga (29,311). En el trabajo de Martin et al (217), con individuos hipomagnesémicos, la ingesta de magnesio era insuficiente, lo que probablemente se asociase a una ingesta proteico- calórica deficiente, aunque los autores no hacen más precisiones sobre el estado nutricional de sus pacientes. En estudios realizados en alcohólicos se ha encontrado una débil correlación negativa entre grado de retención y niveles de albúmina (312,313>, lo que podría deberse a una conexión entre hipoalbuminemia nutricional y déficit de magnesio; no obstante, no se ha detallado la etiología de esa hipoalbuminemia, que podría también ser causada por una cirrosis alcohólica. 86 RECAPITULACION. MOTIVOS DEL PRESENTE TRABAJO . Tal como se ha venido expresando a lo largo de la revisión precedente, la desnutrición proteico-calórica se asocia a menudo a déficit de magnesio, debido a la escasa ingesta de alimentos que lo contienen y a la correlación entre cantidad de proteínas (13,14) ode calorías (3) yabsorción intestinal de magnesio. Este elemento juega un papel importante en muchas funciones celulares, por lo que su depleción puede estar implicada en las manifestaciones clínicas, algunas consideradas en principio irreversibles, asociadas a la desnutrición avanzada (56,328). La magnesemia a menudo aparece normal a pesar de existir unos depósitos corporales de magnesio deplecionados, los cuales, en cambio, suelen corresponderse con niveles intracelulares bajos de este elemento. La determinación de concentraciones intracelulares se ha considerado como el método más sensible en la detección del déficit de magnesio, pero no suele estar disponible en la rutina clínica ni tampoco está exenta de inconvenientes ni de objeciones en la práctica, particularmente en ancianos (288). El recurso a los procedimientos más sencillos, como la determinación de niveles intraeritrocitarios, ha resultado poco fiable en pacientes ancianos (158), probablemente porque en éstos la vida media eritrocitaria se encuentra con frecuencia acortada, mientras que la concentración celular de magnesio disminuye con la edad del hematíe (175>. La prueba de sobrecarga intravenosa de magnesio ha sido propuesta como método fiable y accesible para detectar el déficit de magnesio, aun en presencia de niveles sanguíneos (23) e incluso intracelulares (289) normales. Es incruenta, bien tolerada <217,304) y de bajo coste, aunque su uso no se ha generalizado. Se basa en la propiedad de la célula tubular renal de reabsorber mayor cantidad de magnesio cuando los depósitos corporales están deplecionados (219) y de eliminar 87 el exceso del mismo cuando éstos son normales (299) o han sido ya replecionados (286,308,312,313). En estudios experimentales <29,296) se ha comprobado una correlación inversa entre el magnesio intracelular y la proporción de magnesio que se retiene tras la infusión intravenosa, lo cual también se ha confirmado en la clínica (308,309). Una eliminación de menos del 50% de la carga de magnesio en la erina de las siguientes 24 horas (322) , o de menos del 80% en las siguientes 48 horas (320), es indicativa de un déficit de magnesio. La hiponutrición es un trastorno frecuente en el anciano y se acompaña con frecuencia de déficit de magnesio (190). No existe apenas experiencia en el uso de pruebas de sobrecarga en ancianos (217,304), ni tampoco en sujetos desnutridos (218), aunque se sabe que en individuos sanos bien nutridos la retención de magnesio es normal (219>. En cambio, son más numerosos los estudios en alcohólicos y en pacientes con malabsorción, sin precisar su estado nutricional. En virtud de lo anteriormente expuesto, el presente trabajo se dirige a profundizar en el estudio de la respuesta a la sobrecarga de magnesio en relación al déficit de este elemento asociado a la malnutrición. Se ha elegido a la población anciana hospitalizada como sujeto de estudio por los motivos siguientes: -Abundancia de ancianos en la población hospitalizada, con una mayor prevalencia de desnutrición y una mayor duración de la hospitalización, lo cual facilita el acopio y estudio preliminar de los pacientes. -Necesidad de ingreso para realizar las pruebas necesarias en la selección previa y para la sobrecarga de magnesio. -Conveniencia de trabajar dentro de un segmento etano concreto de la población, más homogéneo que la población general. -Menor conocimiento de los cambios que, sobre el tema en estudio, afectan a los sujetos ancianos. 88 2. HIPOTESIS. OBJETIVOS HIPOTESIS La hipótesis de trabajo del presente estudio es la siguiente: dado que la desnutrición es causa de déficit de magnesio, y que el déficit de magnesio incrementa la retención postsobrecarga,debede encontrarseun aumentode la retención de magnesiotras la sobrecargaintravenosa en los sujetos desnutridos. OBJETIVOS Para comprobar la hipótesis se plantean los siguientes objetivos: 1- Estudiar el incremento de la retención de magnesio postsobrecarga (con lo que implica en cuanto a déficit de magnesio) en un grupo de ancianos desnutridos. 2- Evaluar el rendimiento de la prueba de sobrecarga en la detección de déficit de magnesio en el desnutrido, así como su papel como parámetro nutricional. 3- Analizar la repercusión de los diversos tipos de desnutrición en lo relativo al déficit de magnesio. 4- Buscar posibles asociaciones entre el aumento de la retención de magnesio tras sobrecarga en el desnutrido y las alteraciones de los diversos parámetros nutricionales. 5- Estudiar la posible correlación entre la cuantía de la retención postsobrecarga de magnesio y el grado de severidad de la desnutricion. 3- PACIENTES Y METODOS 3.1 ~TODOLOGIA EZ’WLEADA EN EL ESTUDIO. Como se desprende de lo expuesto en “Hipótesis y objetivos”, el propósito de este trabajo es comparar la retención de ma9nesio tras sobrecarga intravenosa de un grupo de ancianos desnutridos, con la de otro grupo de ancianos bien nutridos, además de evaluar dicha prueba como posible indicador de desnutricion. Para ello, el estudio de los pacientes se ha desarrollado en las siguientes tases: l.Valoración nutricional y posterior clasificación en grupos nutricionales. 2.Prueba de sobrecarga intravenosa de magnesio. 3.Proceso estadístico de los datos obtenidos. 92 3.1.1 VAWRACION NIYI’RICIONJ½L Y CLI\SIFICACION EN GRUPOS NUTRTCIONALES. 3.1.1.1 Protocolo de valoración nutricional . Tras aplicar los criterios de selección del estudio (detallados más adelante), los pacientes no excluidos fueron sometidos a un protocolo de estudio nutricional oye comprendía los siguientes datos: 1-Datos clínicos (anorexia e ingesta deficiente y pérdida de peso respecto al habitual del paciente). 2-Parámetros antropométricos (pliegues tricipital, bicipital, sutescapular y abdominal, suma de los cuatro pliegues y circunferencia muscular del brazo). 3-Parámetros bioquímicos (índice creatinina-altura, albúmina> e inmunológicos (reactividad cutánea y recuento de linfocitos en sangre) 3.1.1.2 Modo de obtención de los datos nutricionales . La medición de los parámetros antropométricos se realizó en todos los casos por el mismo observador, así como el interrogatorio sobre anorexia e ingesta deficiente y pérdida de peso, que se dirigió al paciente y a sus familiares. -La estimación de la pérdida de peso se llevé a cato calculando el tanto por ciento de diferencia entre el peso habitual referido (en Kg> y el peso actual (en Kg) medido, registrandose a continuación el periodo de tiempo en meses en el que se ha producido dicha pérdida de peso (tabla 1). -La medición de los pliegues cutáneos (en ma) se realizó 93 aplicando el adipómetro durante tres segundos en los puntos de medida utilizados en el estudio de Alastrué (233) (tabla 2); se consideró como valor efectivo el de la media de tres mediciones consecutivas de cada pliegue. -La medida de la circunferencia del brazo o CH (en cm) tuvo lugar a nivel del punto de medida del pliegue tricipital; la circunferencia muscular (&E) se calculó a partir de la CH mediante la fórmula de Jeliffe (237): CvB (en cm) = OB- (3’1416 x PT), donde PT es el pliegue tricipital en cm. -En los pacientes encamados la medición de los parámetros del brazo se llevó a cabo con arreglo a las recomendaciones de Grant (245), y la medición del peso y la talla con arreglo a las técnicas empleadas por Butterworth y Blackburn (229). -Como índice creatinina-altura se tomó el cociente entre la creatinina urinaria (en ng) de 24 horas actual y la creatininuria teórica según la altura, obtenida de las tablas de Blackburn (257) (tabla 3); dicho cociente se expresó como porcentaje tras multiplicarlo por 100. -La reactividad cutánea se exploró midiendo la induración (en mm) a las 48 horas de la inyección intradérmica de PPD, candidina y tricofitina. -La determinación de albúmina plasmática (expresada en g/dl) se ha realizado mediante electroforesis, y el recuento de linfocitos (por ul) de forma automatizada mediante el empleo de un analizador tipo “Coulter’~. 3.1.1.3 Criterios de valoración nutricional . Una vez obtenidos o medidos los diversos datos del estudio nutricional de cada paciente, se procedió a valorarlos con arreglo a los criterios elegidos para este estudio: 1-Datos clínicos. a) Anorexia e ingesta deficiente. Se consideró como significativa de riesgo de desnutrición la anorexia con 94 disminución de la ingesta de duración igual o superior a los 10 días (229) b) Pérdida de peso. La pérdida de peso se clasificó en niveles de gravedad (“leve”, “moderada” o “grave”) según los criterios de Blackbuni (231) (tabla 1). 2 -Parámetros antropométricos. La valoración de los pliegues cutáneos y de la circunferencia muscular del brazo se llevó a cabo tras contrastar los valores medidos de estos parámetros con sus estándares correspondientes, procedentes de las tablas (representativas de la población española y estratificadas por edades) publicadas por el grupo de Alastrué (249); tras obtenerse el porcentaje del valor medido con respecto al estándar, se aplicaron los criterios de clasificación (normal, depleción leve, moderada o grave) empleados por esos autores (234) (tabla 4). 3-Parámetros bioquímicos e inmunológicos. a) Indice creatinina-ailtura. Las variaciones en el índice creatinina-altura se clasificaron en leves, moderadas o graves según los criterios de Blackburn (329) (tabla 5>. b) Albuminernia. Las variaciones en la albúmina plasmática se clasificaron en leves, moderadas o graves según los criterios universalmente aceptados (230,245) (tabla 6). c) Recuento de linfocitos en sangre. La linfopenia se clasificó como leve, moderada o grave según los criterios de uso común (230,245) (tabla ‘7) d) Reactividad cutánea. La respuesta positiva (induración mayor de 5 nr) a uno de los tres antígenos se consideró excluyente de anergia cutánea (226). 95 3.1.1.4 Puntuaciones nutricionales . A partir de los grados de severidad en las alteraciones de los parámetros nutricionales medidos en los pacientes, y mediante un sistema de puntuación arbitrario disefiado para este estudio (detallado en las tablas 8-A y 8-E), se obtuvieron las puntuaciones de las diversas áreas en que puede afectarse el estado nutricional: factores de riesgo nutricional, déficits de los compartimentos parietal (graso, muscular y parietal global) y proteico visceral, déficit proteico-calórico y déficit proteico global. A partir de estas puntuaciones parciales se obtuvo una puntuación nutricional global (“déficit global”), como índice compuesto nutricional. 3.1.1.5 Clasificación en arupos nutricionales . Teniendo en cuenta la existencia o no de determinadas anormalidades en los parámetros nutricionales, junto con la puntuación nutricional global, se clasificó a los pacientes en tres categorías, atendiendo a su estado nutricional: -Control: pacientes sin anorexia ni ingesta deficiente ni pérdida de peso y con puntuación nutricional global (déficit global) menor o igual a 4. -Desnutrido: pacientes con anorexia e ingesta deficiente y pérdida de peso, y al menos uno de los criterios siguientes: 1) dos o más pará~tros antropométricos anormales, ó 2) un parámetro antropométrico y al menos otro bioquímico o inmunológico anormales, ó 3) tres o más parámetros bioquímicos y/o inmunológicos 96 anormales, ó 4) hipoalbuminemia menor de 2.1 gr/dl, ó 5) pérdida de peso calificada como “grave”. En todos los casos los desnutridos debían poseer además una puntuación nutricional global (déficit global) superior a 4. -Indetenninado: pacientes que no han sido encuadrados en las dos categorías anteriores. Tabla 1. Valoración de la pérdida de peso. Modificada de Blackburn Duración LEVE MODERADA GRAVE c 1 mes 1-2% >2 y=5% >5% 1-3 meses 2-5% >5 y =75% >75% >3 meses 5-75% >7’5 y =10% >10% Los porcentajes se refieren a la pérdida de habitual del paciente. peso respecto a. 97 (231) Tabla 2. Lugares de medida de los pliegues grasos y de la circunferencia del brazo [tomadosde Alastrué (233)] -Plie9ve tricipital: en la cara posterior del brazo, a la altura del punto medio entre acromion y olécranon, pellizcando en dirección vertical justo por encima del punto de medida. -Pliegue bicipí tal: en la cara anterior del brazo, a la misma altura y en la misma dirección que el pliegue tricipital. -Pliegue subescapular: a dos centímetros por debajo del ángulo de la escápula, pellizcando en dirección oblicua descendente a 43 grados justo por dentro del punto de medida. -Pliegue abdominal: en el punto medio de la línea que une el ombligo al flanco, pellizcando horizontalmente por fuera del punto de medida. -Circunferencia del brazo: en el punto de medida del pliegue tricipital. La medición de los pliegues tricipital, subescapular y bicipital se lleva a cabo en bipedestación o sedestación con el miembro superior en posición anatómica; en pacientes encamados los pliegues del brazo se miden con el antebrazo en flexión de 90 grados apoyado sobre el tronco y el pliegue sutescapular en el lado superior en posición de decúbito lateral. El pliegue abdominal se mide en decúbito supino. La medición se realiza indistintamente en el lado derecho o izquierdo del cuerpo, siempre que un lado no presente alteraciones patológicas. 98 Tabla 3. Creatininuria de 24 de Blackburn <257). horas según la talla. Adaptado Hombres Altura (cm) Creatinina Altura (cm) Creatinina (ng) 157 ‘5 830 160’ 0 851 162 ‘6 875 165’ 1 900 16716 925 170’2 1467 160’0 949 172’? 1513 1626 977 175’3 1555 1651 1006 1778 1596 167’6 1044 18C’3 1642 170’2 1076 182’9 1691 172’? 1109 185’4 1739 1753 1141 1880 1785 177’8 1174 1905 1831 18O’3 1206 193’0 1891 182’9 1240 99 Tabla 4. Valoración de pliegues grasos y circunferencia muscular del brazo en ancianos. Modificado de Alastrué (232). [PI:pliegue tricipital; PB: pliegue bicipital; PSC: pliegue subescapular; cuatro pliegues PAR: pliegue abdominal; 4FLI: suma de los en mm); (JVIB: circunferencia muscular del brazo en cm]. <70 años [nepíeción J_NO (PSa) Pliegues 100% PT (mm) ll’6 LEVE MODERADA [GRAVE 90-50% 10’5-5’8 49-30% 5’7-3’8 <30% c3’8 PB ‘T 6’4 5’8-3’2 3’1-l’9 <19 PSC “ 18’9 17-94 9T3517 <517 FAB “ 18’4 15’6-9’2 9’1-5’5 c5’5 4PLI “ 553 49’8-27’6 27’5-16’6 c16’6 avE . Abreviaturas: véase página anterior. Hombres >70 años [Depleción NO (P50) ¡LEVE MODERADA GRAVE Pliegues 100% 90-50% 49-30% <30% PT (mm) l0’5 9’4-5’2 5’l-3’1 <3’1 PB 4’9 4’5-2’5 2’4-1’5 <1’5 PSC “ 14 12’6-7 6’9-4’2 <42 FAB “ 1l’3 l0’2-5’6 5’5~3’4 <34 4PLI “ 40’6 36’5-20’3 20’2-12’2 <122 OvE (cm) 100% 90-81% 80-71% <71% 21’67 19’5-17’3 17’2-15’1 c15’1 Mujeres >70 años Depleción NO (250) LEVE MODERADA GRAVE Pliegues 100% 90-50% 49-30% <30% PT (mm) 164 14’8-8’2 8’1-4’9 cz4’9 PB “ 98 8’8-4’9 4’8—2’9 <2’9 PSa “ 178 16-8’9 8’8-5’3 <5’3 PAR “ 19’? 17’7-9’9 9’8-5’9 c5’9 4PLI “ 64’4 58-32’2 32’l-19’3 <193 UvE (cm) 100% 90-81% 80-71% <71% 18-16 15’9-14 <14 101 Tabla 5. Criterios de valoración del índice creatinina- altura. Modificado de Blackburn (329). Depleción NO LEVE MODERADA GRAVE Indice >90 90-80 79-60 <60 en % Tabla 6. Criterios de valoración de la albuminemia. Depleción NO LEVE MODERADA GRAVE albúmina >34 3’4-2’8 2’79-2’1 <21 en y/dl Tabla 7. Criterios de valoración del recuento de linfocitos. Depleción NO LEVE MODERADA GRAVE células >2000 2000-1200 1199-800 <800 por ul 102 Tablas 8-A y 8-E. Sistema de puntuaciones nutricionales . Tabla 8-A: Datos del protocolo de valoración nutricional a los que se asignan puntuaciones. Variable puntuada Depleción ó sí/no (puntos) NO LEVE MODER. GRAVE anorexia e inges- ta deficiente (INGDEF) O (sí) 2 pérdidadepeso (PPESO) 0 1 2 4 sumadelos4 pliegues (42L1) 0 1 2 3 Q4B 0 1 2 3 índice creatinina altura (INCREAL) 0 1 2 3 albúmina 0 1 2 4 anergia cutánea (ANERCUT) O (sí) 1 recuento de lin- focitos (LíNEOS) 0 1 2 3 103 Tabla 8-E. Obtención de las puntuaciones nutricionales va rl ahí es puntuaciones) a partir de los parámetros puntuables. Variable obtenida Variables de ori- gen (tabla 8-A) Puntuación posible Riesgo nutricio- ml (RIESNUTR) (INGDEF + FPESO) x 2 (*) 0-12 Déficit graso 0-6 Déficit muscular [(OvB+INaREAL)/2] 0-6 Déficit proteico (DEFPROVI) [albúmina± 0-12 Déficit parietal (DEF’PAR) DEFMUSC + DEFORAS 0-12 fleficit proteico- calórico (DEEPROCA) RIESNUTR + DEFPART 0-24 Déficit proteico global (DEEPROGLO) DEFPROVT + DEFKJSC 0-18 Déficit global (DEFGLO) DEFPROCA + DEFPROVI 0-36 (*7 ~s pufituaciones de los parámetros nutricjonal es puntuables (procedentes de la tabla 8-A) se han multiplicado por dos para evitar la obtención de variables puntuaciones fraccionarias. 104 3.1.2 PRUEBA DE SOBRECARGI\ DE MAGNESIO 3.1.2.1 Protocolo de sobrecarga intravenosa de magnesio . Para la realización de la prueba de sobrecarga intravenosa de magnesio se ha seguido el protocolo de Holm y Jepsen (308), que requiere dosis altas de magnesio con recogida de orina de 48 horas tras la sobrecarga. En el momento de llevarla a cabo, el paciente debía estar al menos tres días ya ingresado, en situación clínica estable, y debía seguir cumpliendo todos los requisitos exigidos en la selección previa al estudio nutricional, además de suspender los eventuales tratamientos con digitálicos o calcioantagonistas, para soslayar su posible influencia en la reabsorción tubular de magnesio (36). La prueba se desarrolla a lo largo de tres días, comenzando con la recogida de magnesuria basal durante 24 horas. Terminada ésta, se lleva a cabo la sobrecarga intravenosa, mediante la infusión de 0,5 nrol/kg de magnesio elemental bajo la forma de sulfato magnésico heptahidratado, disuelto en 500 ml de solución glucosada al 5%, y a lo largo de 8 horas. Al iniciar la sobrecarga se ha vaciado la vegiga o la bolsa conectada a la sonda vesical, comenzando entonces la recogida de oria para medir la rnagnesuria durante 48 horas (a partir, por tanto, desde el inicio de la infusión) desglosada en dos periodos de 24 horas. Cuando la recogida de la orina ha sido incompleta el paciente es excluido del estudio. 3.1.2.2 Medición de la maonesuria . La medición de la magnesuria se llevó a cato mediante una técnica de química seca. Con esta técnica la cuantificación del magnesio se realiza por colorimetría a punto final, con medición por espectrofotometría de reflexión a 630 nm de longitud de onda. El ensayo se lleva a cabo instilando 10 ul de orina en una película que contiene un quelante del calcio 105 y un reactivo (fornazán), el cual se une al magnesio libre y al unido a proteínas y da lugar a un cambio de color que se cuantifica espectrofotométricamente - Estemétodoanalítico ha sido adecuadamente validado (330) en relación al método convencional, la espectrometría de absorción atomíca. 3.1.2.3 Cálculo de la retención de maqnesio oostsobrecarga . El cálculo de la retención de magnesio a las 24 o a las 48 horas se realizó mediante la siguiente fórmula (36): Ret Mg {l-[(Mgupos-Mgupre)/Mginf)]}xlOO donde Mgupos es la magnesuria posinfusión (de 24 o 48 horas según el caso), MgUpre es la magnesuria de 24 horas preinfusión (basal), Mginf la cantidad de magnesio infundido durante la sobrecarga y Ret Mg el porcentaje de magnesio retenido tras la infusión (a las 24 o 48 horas según se incluya en la fórmula la MgUpos recogida durante las primeras 24 horas o la del periodo completo de 48 horas tras iniciar la sobrecarga). 2.1.2.4 Interuretación de los valores de retención de maqnesio . Los valores de retención de magnesio a las 48 h superiores al 20% (320), así como los que superaban el 50% en la retención de Mg a las 24 h (312), se consideraron indicativos de déficit de magnesio, mientras que una retención de magnesio a las 24 h superior al 20% sin rebasar el 50% se consideró sospechosa de déficit de magnesio. 3.1.2.5 Macxnesuria basal y cociente Mcr/creatinina basales . El magnesio urinario basal y la magnesuria posinfusión se han expresado en ng/dl, y el cociente magnesio/creatinina se ha obtenido dividiendo la magnesuria basal de 24 horas por la creatininuria (en ng/dl) del mismo periodo de recogida. 106 3.1.3 VARIABLES SOMETIDAS A ESTUDIO. METODO ESTADíSTICO. En cada uno de los pacientes de la muestra definitiva se ha completado el protocolo de recogida de datos que muestra la tabla 9, y tras aplicar los criterios de valoración de las tablas 1, 4, 5, 6 y 7 y el sistema de puntuaciones nutricionales (tablas 8-A y 8-B>, se han obtenido 36 variables para su proceso estadístico, oye se agrupan en varios bloques (véase tabla 10): -Edad, sexo, categoría diagnóstica. -Factores de riesgo nutricional y parámetros antropométricos (ingesta deficiente, pérdida de peso, pliegues grasos, aa). -Parámetros nutricionales bioquímicos e inmunológicos (albúmina, índice creatinina-altura, recuento de linfocitos, reactividad cutánea). -Puntuaciones nutricionales y variable “grupo nutricional” (control, desnutrido, indeterminado). -Parámetros nutricionales expresados como porcentaje (porcentaje de pérdida de peso dividido por los meses, y porcentajes sobre el estándar de los pliegues grasos y de la -Parámetros relacionados con la sobrecarga de magnesio (retención de magnesio a las 24 y 48 horas, magnesuria basal, cociente magnesio-creatinina en orina basal). En la tabla 10 de especifican para cada variable las magnitudes o categorías en las que se expresa. Los datos procedentes de los casos estudiados se procesaron con el programa estadístico “SPSS” versión 5 para Windows. Inicialmente, se ha revisado el eventual ajuste a lo normal de las variables numéricas dentro del conjunto global y en 107 los subgrupos control y desnutrido, mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Posteriormente, con cada variable, dentro de cada grupo nutricional, se ha realizado un estudio estadístico descriptivo que comprende media, desviación estándar de la media, error estándar de la media, mediana, moda, rango, mínimo y máximo. En el caso de las variables discontinuas, así como en el de otras variables que en un determinado sutgrupo no se ajustan a la distribución normal, se ha obtenido la mediana, la moda y el rango, con el mínimo y máximo- Finalmente, se ha procedido al análisis de los datos obtenidos, mediante la comparación de medias independientes de determinadas variables en ciertos subgrupos (prueba de la t de Student) y mediante la exploración de correlaciones entre variables, en el conjunto global y en los subgrupos desnutrido y control (cálculo de la r de Pearson). En el caso de variables no ajustadas a lo normal o discontinuas (puntuaciones, variables semicuantitativas>, se ha recurrido a pruebas estadísticas no paramétricas (prueba de la U de Mann-Whitney para las comparaciones y cálculo de la r de Speannan para las correlaciones). Los resultados se han considerado estadiisticamente significativos si la probabilidad de error es inferior al 5% (p< 0.05). Asimismo, se ha estudiado el punto de corte de la variable retención de magnesio como discriminadora entre desnutridos y controles en las curvas características operador-receptor, previa confección de tablas de sensibilidad-especificidad. 108 Tabla 9. Protocolo de estudio de los pacientes a lo largo del proceso de selección. -Previo a la inclusión o exclusión inicial : --Interrogatorio (incluyendo antecedentes y fármacos) y exploración física completa. --Análisis sistemático de sangre y oria; bioquímica sanguíneaincluyendo urea, glucosa, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, ~T, GPT, fosfatasa alcalina, bilirrubina, calcio y fósforo. -Creatinina, sodio, potasio, cloro y reserva alcalina en sangre, y aclaramiento de creatinina. -Radiografía de tórax y ECXJ. -Evaluación nutricional (tras superar los criterios de exclusión -tabla 11 bis-): --Interrogatorio: existencia de anorexia y/o ingesta proteico-calórica deficiente; peso habitual e inicio de la pérdida de peso. --Parámetros antropométricos: peso, talla, pliegues tricipital, bicipital, sutescapular y abdominal, suma de los cuatro pliegues y circunferencia del brazo. --Parámetros bioquímicos e inmunológicos: cálculo del índice creatinina-altura, albuminemia, recuento de linfocitos, pruebas cutáneas (FPD, candidina, tricofitina). -Prueba de sobrecarpa de magnesio (en los pacientes en los cuales se completa la evaluación nutricional): --magnesurias de 24 horas: basal y del primer y segundo día posinfusion. --cálculo de la retención de magnesio y cociente magnesio/creatinina en oria basal. 109 Tabla 10. Variables sometidas a estudio estadístico. Variables “descriptivas” . -Edad (EDAD): en años. -Sexo (SEXO): hombre, mujer. -Grupodiagnóstico (DIAGNOS): infección, neoplasia, accidente vascular, demencia, otros. -Segundodiagnóstico (DIAGNOS2): igual que DIAGNOS. Variables nutricionales “naturales ” -Anorexia e ingesta deficiente (INGDEF): no, sí. -Pérdida de peso (PPESO): no, leve, moderada, grave. -Pliegue tricipital (PT): (depleción) no, leve, moderada, grave. -Pliegue bicipital (PB): igual que PI. -Pliegue subescapular (FSC): igual que PT. -Pliegue abdominal (PAR): igual que PT. -Suma de los cuatro pliegues (CUATROPLI): igual que PT. -Circunferencia muscular del brazo (Ov3B): igual que PI. -Indice creatinina-altura (INCREP,L): hasta el 100%. -Albúmina (ALBUMINA): en g/dl. -Anergia cutánea (ANERCUT): no, sí. -Recuento de linfocitos (LíNEOS): por ul. Variables tiDo “puntuación nutricional ” -Riesgo nutricional (RIESNUTR): 0-12 puntos. -Déficit graso (DEFGRAS): 0-6 puntos. -Déficit muscular (DEFMJSC): 0-6 puntos. -Déficit parietal (DEFPART): 0-12 puntos. -Déficit proteico-calórico (DEFPROCA3: 0-24 puntos. -Déficit proteico visceral (DEFPROVI): 0-12 puntos. -Déficit proteico global (DEEFROGLO): 0-18 puntos. -Déficit global (DEFOLO): 0-36 puntos. 110 Tabla 10 (continuación> Variable “aruno nutricional ” -Grupo nutricional (GRUNTJTR): control (c), desnutrido (d), indeterminado (x). Variables nutricionales exnresadascomor’orcentaie del valor estándar . -Pérdida de peso (%)/ duración (meses) (PFESOPOR): desde 0%. -Pliegue tricipital (PTPOR): hasta 100%. -Pliegue bicipital (PEPOR): hasta 100%. -Pliegue sutescapular (PSCPOR): hasta 100%. -Pliegue abdominal (PAEFOR): hasta 100%. -Suma cuatro pliegues (CUAPLPIPO): hasta 100%. -Circunferencia muscular del brazo (CvIBPOR): hasta 100%. Variables “retención de magnesio” y relacionadas . -Retención de magnesio a las 48 horas (RBTMG): de O a 100%. -Retención de magnesio a las 24 horas (REflqG1)~ de O a 100%. -Magnesuria basal (MGURI): en mg/día. -Cociente magnesio/creatinina urinaria basal (MGCREAT): desde cero. NOTA: los valores de los parámetros medidos que superan el 100% (pliegues, UvE, índice oreatinina-altura> se han asimilado al 100% al transformar éstos en variables; los valores medidos inferiores al 100% (retención de Mg) se han asimilado al 0%. 111 3.2 MATERIAL EMPLEADO EN EL ESTUDIO. 3.2.1 En la valoración nutricional . -La medición de los pliegues adiposos se realizó con un adipómetro de Holtain, la de la circunferencia del brazo con una cinta métrica de material plástico, y la del peso con ura báscula clínica ordinaria. -La determinación de albúmina plasmática y de creatinina urinaria y el recuento de linfocitos en sangre se realizaron mediante el empleo de los analizadores automáticos de uso rutinario en el Hospital. -En la exploración de la reactividad cutánea se utilizaron PPD, candidina y tricofitina. 3.2.2. En la prueba de sobrecama -En la prueba de sobrecarga de magnesio se utilizó sulfato magnésico heptahidratado (Sulmetín simple) en solución de glucosa al 5%. -La magnesuria se determinó con el analizador de química seca Kodak Ektachem DT-60. La calibración del analizador se llevó a cabo con calibradores Kodak DT Plus de 4 niveles, y los controles con el producto Kodak Ektachem Control. 112 3.3 POBLACION SUJETO DE ESTUDIO Y MUESTRA SELECCIONADA. 3.3.1 Pacientes excluidos y nacientes incluidos . Se evaluó a todos los pacientes con edad superior a 65 años, ingresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital del Aire de Madrid, entre Agosto de 1992 y Marzo de 1994 sujetos en total). De estos 402 pacientes, se excluyó a aquéllos que malnutrición, presentaban circunstancias, distintas a la que pudieran influir sobre la retención de traguesio postsobrecarga o que impidiesen la correcta realización de la misma o de la valoración nutricional (tablas 11 y 11 bis) Tabla 11. Pacientes excluidos del estudio. [U: véase tabla 11 bis. (402 Total pacientes evaluados 402 Excluidos por: (*) -disminución de la función renal u otras nefropatías 209 -cirrosis hepática 29 -insuficiencia cardiaca 146 -diabetes o hiperglucemia 184 -otras enfermedades endocrinas 13 -ingesta excesiva habitual de alcohol 17 -diarrea aguda o cronica 24 -alteraciones hidroelectrolíticas 46 -fármacos hipomagnesiantes o oye interfieren la prueba de sobrecarga de magnesio 272 -recogida incompleta de orina de 24 horas 89 -valoración nutricional incompleta 75 -más de un motivo 320 Total sujetos excluidos 360 Muestra final 42 113 Tabla 11 bis. Criterios de exclusión del estudio. -Nefropatías: disminución de la función renal (aclaramiento de creatinina <9Occ/min/1’73m2 en hombres o <77cc/min/1’73m2 en mujeres), tutulopatías, síndrome nefrótico. -Cirrosis con descompensación hidrópica. - Insuficiencia cardiaca congestiva. -Hiperglucemia (>140ng/dl en ayunas o lSOmg/dl sin ayuno) o antecedentes de diabetes. -Otras enfermedades endocrinas: hiper o hipotiroidismo, disfunción suprarrenal, hiper o hipoparatiroidismo, diabetes insípida, secreción inadecuada de hormona antidiurética, actuales o en tratamiento. -Alcoholismo o ingesta excesiva habitual de alcohol (>SOg/ día). -Trastornos intestinales: diarrea actual, diarrea crónica, malabsorción o maldigestión. -Alteraciones de índole hidroelectrolítica: deshidratación, hipernatremia (>145 mEq/l), hiponatremia (<135 ‘mEq/l), hiperkalemia (>5 mEq/l), hipokalemia (<35 mEq/l) (durante la prueba de sobrecarga); hipercalcemia (>105 mg/dl) o calcio iónico bajo (ct4’5 mg/dl) (actuales o en tratamiento). -Uso de fármacos: laxantes, diuréticos o aminoglucósidos (en el último año); digitálicos, antagonistas del calcio, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides (durante la prueba). -Imposibilidad de asegurar la recogida completa de oria de 24 horas o situación clínica inestable durante toda la evolución, que impide realizar la prueba de sobrecarga. -Imposibilidad de realizar la valoración nutricional completa. 114 De los 42 pacientes incluidos en la muestra definitiva (véase tabla 2>, 29 eran mujeres y 13 eran hombres, desde 65 a 93 altos (edad promedio 79 años, 78 en los hombres y 80 en las mujeres). IDe esos 42 pacientes, eran del grupo desnutrido 18 sujetos, 20 eran controles y 4 pertenecían al grupo indeterminado. En la figura 1 y en la tabla 12 se muestra el número de individuos incluido en cada una de las categorías diagnósticas que se han definido. Tabla 12. Características básicas definitiva. de la muestra seleccionada Número de casos Edad media (años) Total pacientes 42 79 Controles 20 78 Desnutridos 18 80 Indeterminados ¡ 4 83 Mujeres 29 80 Hombres 13 78 ¡ Accidente vascular 5 Neoplasia 4 Demencia 15 Otros dia9nóstzicos 16 Mas de un diagnóstic& 17 19 115 Infección véase figura 1 Figura 1. Categorías diagnósticas en los pacientes de la muestra. INFECCION AC. VASCULAR NEOPLASIA DEMENCIA OTROS i//L lii [ir ¡ o 5 lo 15 n0 de casos 1 SOLO Li CON OTROS ~3CON DEMENCIA ECON NEOPLASIA E CON AC. VASCULAR •CON INFECCION -j 20 116 3.3.2 Distribución por sexos, grunos diacmósticos y de edad . Se estudió a un total de 29 mujeres y 13 hombres. En el conjunto global de 42 sujetos, y también en los dos sexos, de las cinco categorías diagnósticas establecidas (infección, neoplasia, accidente vascular, demencia y “otros”) la infección resultó ser la de mayor prevalencia (19 casos>, seguida por el grupo de miscelánea--“otros”-- (16 casos) - véase tabla 13-. Quince pacientes padecían de demencia establecida, siempre asociadaa otro diagnóstico, con mayor frecuencia (11 casos) una infección. Diecisiete pacientes pertenecían a dos categorías diagnósticas simultáneamente (infección y demencia, “otros” y demencia, accidente vascular y demencia, neoplasia y demencia o accidente vascular e infección) por la superposición de infección o demencia a las otras categorías (véase figura 1 en el apartado 3.3.1). La edad de los sujetos estudiados oscilaba entre 65 y 93 años, con una media de 79 anos. La edad promedio de las mujeres era de 80 años y la de los hombres de 78 años. La distribución por grupos de edad (tabla 14) muestra una concentración de la mayoría de los casos entre los 73 y los 88 años, en ambos sexos (figura 2). 117 Tabla 13. Categorías diagnósticas en ambos Hombres (n0de casos) Mujeres (n0 de casos) Total unes- tra (no de casos) Total sexo 13 29 42 Infección 6 13 19 Neoplasia 2 2 4 Ac.vascular 1 4 5 Demencia 5 10 15 Otros 5 11 16 Nota: en varios casos se da más de un diagnóstico. Ac. vascular: isquemia miocárdica, accidente vasculocerebral o arteriopatía periférica con isquemia aguda. Tabla 14. Distribución por grupos de edad y sexo. Grupo edad Mujeres (n0 de casos) Hombres (n0 de casos) Total (n0 de casos) 65-72 años 6 2 8 73-80 “ 9 6 15 81-88 “ 10 5 15 88-95 “ 4 0 4 Edad media 80 años 78 años 79 años 118 sexos. Figura 2. Distribución por intervalos de edad en ambos sexos. n0 de casos 12’ 1% 8 6 4 2 c o jo 4V ji 4’ O-, jo4’ 4’ 9,9, ‘09, 3— • mujeres hombres O) 49 119 3.3.3 Distribución en grupos nutricionales. Características básicas . Del conjunto global de 42 pacientes, 20 pertenecían al grupo control, 18 al grupo desnutrido y 4 al indeterminado. La categoría diagnóstica más frecuente en los tres grupos es la infección, seguida de la demencia y de la de miscelánea, en todos los casos en proporciones similares (tabla 15). En el grupo control se incluyen 14 mujeres y 6 hombres, en el de desnutridos 11 mujeres y 7 hombres, y en el grupo indeterminado los 4 sujetos son mujeres (tabla 16). La distribución por grupos de edad (tabla 17) muestra un predominio de los grupos centrales (73-80 y 81-88 años) tanto en desnutridos como en controles (figura 3). Tabla 15. Distribución de categorías diagnósticas en los grupos nutricionales. Grupo D (n0 de casos) Grupo C (n0 de casos) Grupo X (n0 de casos) Global (no de casos) Totales 18 20 4 42 Infección 8 9 2 19 Neoplasia 2 2 0 4 Acvascul 2 3 0 5 Demencia 7 7 1 15 Otros 7 7 2 16 Nota: hay casos con más de un diagnóstico. Grupo ID: desnutridos. Grupo O: controles. Grupo X: indeterminados. Ac vascul: accidentevascular cerebral, miocárdico o arterial periférico. 120 Tabla 16. Distribución de sexospor grupos nutricionales. Grupo Desnutrido Control X n0 de casos n0 de casos n0 de casos Mujeres 11 14 4 Hombres 7 6 0 Total 18 20 4 X: grupo in etenninado. Tabla 17. Distribución por edades en los grupos nutricionales. Grupo Desnutri- Controles Indetermi dos (n0 (número nados (n0 de casos) de casos) de casos) Global (n0 de casos) 65-72 a. 2 5 1 8 73-80 a. 8 7 0 15 81-88 a. 7 7 1 15 89-95 a. 1 1 2 4 Edad 80 años 78 años 83 años media 79 años 121 Figura 3. Proporciones de desnutridos y de controles en cada intervalo de edad. n0 de pacientes lo 8 6 4 2 o Co o A LI controles Li desnutridos • indeterminados cg; 122 En la figura 4 puede apreciarse que las proporciones de individuos pertenecientes a cada sexo, grupo de edad o categoría diagnóstica son similares en los grupos control y desnutrido y en la muestra global. Figura 4. Porcentajes de individuos de cada grupo de edad, categoría diagnóstica o sexo en los grupos control y desnutrido y en la nuestra global. porcentaje 80 70 60 50 40 30 20’ lo o Li controles Li desnutridos Li global 123 4 -RESULTADOS 4.1 IDESCRIPCION DE LOS RESULTADOS DE LAS MEDICIONES IDE VARIABLES EN LOS GRUPOS NTJTRICIONALES. 4.1.0 Comentarios preliminares . Los valores de las 36 variables medidas en los 42 pacientes de la muestra estudiada se hallan recopilados en la tabla general de datos, incluida en el “Anexo” final. Las variables “descriptivas” (edad, sexo, diagnósticos, grupo nutricional) se han detallado en las tablas 13-17 de los apartados3.3.2 y 3.3.3. A continuación se mostrará la estadística descriptiva de las variables nutricionales y de las variables relacionadas con la retención de magnesio en los tres grupos nutricionales (control, desnutrido e indeterminado>. En las variables cualitativas (expresadas como “sí/no” o “no/leve/moderado/grave”) se indica el número de casos de cada categoría. Las variables se expresan en las tablas con las abreviaturas y magnitudes que se muestran en la tabla 10. 125 4.1.1 Variables medidas en el aruro control . Se detallan en las tablas 18 al 22. Tabla 18. Parámetrosantropométricosexpresadosenporcentaje en el grupo control: estadística descriptiva. Varia- bles (%) Media D.E. E.E.M. Media- na Rango Minmax PPESOP -- -- -- 0.0 0.7 0-0.7 PTPOR 82.5 16.9 3.79 83.5 48 52-100 PEPOR 61.0 25.2 5.63 55.0 76 24-100 PSCFOR 71.0 23.0 5.15 65.5 60 40-100 PABPOR -- -- -- 100 30 70-100 4PLIPO 84.3 15.6 3.49 87.0 44 56-100 Cv)BPOR -- -- -- 100 9 91-100 VVbbUF: pérdida cíe peso en porcentaje/meses de duración; PTPOR: pliegue trícipital en porcentaje sobre el estándar; PEPOR: idem pliegue bicipital; PSGPORZ íd. pliegue sutescapular; PABPOR: íd. p. abdominal; 4PLIPC: suma de los 4 pliegues en porcentaje; (=4BPOR: Q’13 en porcentaje. D.E.: desviación estándar; E.B.M.: error estándar de la media; Minmax: valor mínimo y máximo de la variable. Tabla 19. Parámetros bioquímicos e inrnunológicos en el grupo control: estadística descriptiva. Media ID.E. E.E.M. MDN Rango Minmax ALBU- MINA (g/dl) 3.37 0.322 0.072 3.43 1.04 2.8- 3.84 INCRE- AI~ (U -- -- -- 100 18 82-100 LINFOS por ul 1936 528 118 2825 2150 975- 3125 ANERcm~ en tabla 21. INUREAL: iñdidÉ creátiinjinatálciira; estándar; E.E.M. terror estárdar de la n~dia; MDN: mediana; mínimo y maxj.mo. D.E. :desviación Minmax: valores 126 Tabla 20. Puntuaciones nutricionales estadística descriptiva. Puntua- Mediana Moda Rango Mínimo Máximo ciones RIESNUT O O O O O DEFORAS 1 0 2 0 2 DEFMZJSC 0 0 1 0 1 DEFPART 1.5 0 3 0 3 IDEFPROC 1.5 0 3 0 3 IDEFPROV 2 2 3 0 3 IDEFPR~ 2 2 4 0 4 DEFGLO 3 3 4 0 4 —— RIESNUTR: riesgo nutricionaL.; DEEGRAS: ciéticit graso; DEWUSC: déficit muscular; DEFPART: déficit parietal; DEFPROC: déficit proteico-calórico; DEFPROV: déficit proteico visceral; DEFPR~: déficit proteico global; DEFOLO: déficit global (puntuación nutricional global). Sobre las puntuaciones nutricionales véase la tabla 8-E. Tabla 21. Parámetros antropométricos (expresados según la gravedad de su alteración) y anergia cutánea en el grupo control: número de casos en cada supuesto. Variables NO LEVE MODERADO GRAVE PT 8 12 0 0 PB 5 12 2 1 PSC 7 9 4 FAB 14 6 CUATROPLI 10 10 UvE 20 0 ANERCUT 11 51: 9 PI: pliegue tricipítal. PB: pliegue bícípítal; PSCT pJiégffe subescapular;PAB: pliegue abdominal; CUATROPLI: sumade los cuatro pliegues; UvE: circunferencia muscular del brazo; ANERCUT: anergia cutánea. 127 en el grupo control: Tabla 22. Retención de magnesio y variables relacionadas en el grupo control: estadística descriptiva. Media D.E. E.E.M. MDN Rango Mn.nrnax REfl’IG (%) 14.4 10.9 2.45 16 46 0-46 RETMGl (U 31.5 11.6 2.59 31 44 11-55 MGURI ng/día 48.3 22.3 5.00 46 82 14-96 MGCREA 0.047 0.022 0.005 0.050 0.090 0.012- 0.102 RErIMG: retención de magnesio a las 48 h. de la sobrecarga; RKfNG1: idem a las 24 h; MGIJRI: magnesuria basal. MOCREA: cociente rnagnesuria/creatininuria basal. ID.E.: desviación estándar; E.E.M.: error estándar de la media; MDN: mediana; Minxnax: valores mínimo y máximo de la variable. 128 4.1.2 Variables medidas en el anuo de desnutridos . Se detallan en las tablas 23 a 27. Tabla 23. Grupo de desnutridos: estadística descriptiva de los parámetros antropométricos expresados en porcentaje. Varia- bles (%) Media D.E. E.E.M. Media- na Rango Minmax PPESOF 5.12 2.82 0.66 4.5 8.84 1.1-10 PTPOR 67.8 28.1 6.63 69.0 78 22-100 PEPOR 40.2 25.9 6.11 40.5 90 10-100 PSCPPO 54.6 26.2 6.18 51.0 80 20-100 PAEPOR 61.3 30.0 7.75 52.0 82 18-100 4PLIFO 60.5 28.0 6.60 60.5 79 21-100 Ov~POR 94.0 7.02 1.65 96.5 21 79-100 ‘PESOP: pérdida de peso en porcentaje/meses de duración; PTPOR: ~liégúé tricipital en porcentaje sobre el estándar; PBPOR: idem pliegue bicipital; PSCPOR: íd. pliegue subescapular; PARPOR: íd. p. abdominal; 4PLIPO: suma de los 4 pliegues en porcentaje; QvIBPOR: 0dB en porcentaje. lELE.: desviación estándar; E.E.M.: error estándar de la medía; Minmax: valor mínimo y máximo de la variable. Tabla 24. Parámetros bioquímicos e inmunológicos en el grupo de desnutridos: estadística descriptiva. Media D.E. E.E.M. MDN Rango Minmax ALBU- MINA (g/dl) 2.95 0.505 0.119 2.97 1.74 2.09- 3.83 INCRE- AL (U 74.6 15.3 3.62 81 57 43-100 LíNEOS por ul 1768 641 151 1643 2700 800- 3500 ANERCUT: e” tabla 26. INCRI=AL: indice creauiriiiia’álturáVfl .E.: de~vi&ci&n estándar; E.E.M.: error estándar de la media; N¶DN: mediana; Minmax: valores mínimo y nvncj.mo. 129 Tabla 25. Puntuacionesnutricionales en el grupo de pacientes desnutridos: estadística descriptiva. Puntua- ciones Mediana Moda Rango Mínimo Máximo RIESNUT 12 12 6 6 12 DEFORAS 2 2 6 0 6 DEFMZ3SC 2 1 5 0 5 DEFPAR 4.5 3 11 0 11 DEFPROC 16.5 11 15 8 23 IDEFFROV 4 3 10 0 10 DEFPROG 5.5 4 12 1 13 DEFGLO 19.5 12 18 11 29 RIESNDTR; riesgo nutricional; DEPURAS; déficit graso; DEFTCJSC: déficit muscular; DEPPART: déficit parietal; DBPPROc: déficit proteico—calórico; DEFPROV: déficit proteico visceral; DBPPROG: déficit proteico global; DEFILO: déficit global (puntuación nutricional global) . Sobre las puntuaciones nutricionales véase la tabla 5-E. Tabla 26. Parámetros antropométricos y pérdida de peso (expresados según la gravedad de su alteración) y anergia cutánea en desnutridos: número de casos. Variables NO LEVE MODERADO GRAVE PPESO 0 1 3 14 PI 6 6 5 1 PB 2 5 6 5 PSC 2 7 4 5 PAB 5 4 5 4 CUATROPLI 4 6 5 3 UvE 12 5 1 0 ANERCUT 6 si: 12 ?PESO: pérdida de peso; PT: pliegue tricipital. PB: pliegue bicipital; PSC: pliegue sutescapular; PAR: pliegue abdominal; QJATROPLT: suma de los cuatro pliegues; CMB: circunferencia muscular del brazo; ANERGUT: anergia cutánea. 130 Tabla 27. Retenciónde magnesioy parámetros relacionados en el grupo de pacientes desnutridos: estadística descriptiva. Media D.E. E.E.M. MDN Rango Minmax] REINO (%) 48.33 16.07 3.789 45 50 29-79 RETMGí (U 60.05 13.16 3.103 59 45 39-84 MODRI (mg/d) 32.66 22.87 5.395 26 75 5-80 MOCREA 0.041 0.028 0.007 0.038 0.105 0.005- 0.110 REINO: retención de magnesioa las 48 h. de la sobrecarga; REINGí: idem a las 24 h; MGURI: magnesuriabasal. MOCREA: cociente magnesuria/creatininuria basal. D.E.: desviación estándar; E.E.M.: error estándar de la media; MDN: mediana; !4inmax: valores mínimo y máximo de la variable. 4.1.3 Variables medidas en el crnapo indeterminado . En la tabla 28 se muestran los valores obtenidos en todas las variables de los 4 casos incluidos en este grupo. 131 Tabla 28. Variables medidas en el grupo nutricional indeterminado Variable caso 9 caso 28 caso 40 caso 41 EDAD 82 93 69 90 SEXO muj er muj er mujer mujer INGDEF no no no sí PPESO/PPPOR no/O no/O no/O no/O PT/PTPOR no/lOO leve/76 moder./33 leve/79 PE/FEPOR leve/SO leve/SS moder./19 leve/70 PSG/PSGPOR no/lOO moder./41 moder./32 no/lOO PAB/PABPOR no/lOO no/94 moder/42 no/loo C¶ÁAPLI/4PLPO no/loo leve/68 moder./34 no/loo 0dB/&5BPOR no/loo no/loo no/9í no/loo INCREAIJ 85 67 100 100 ALBUMINA 2’39 3’41 338 3’20 ANERCUT si no no sí LíNEOS 1000 1008 1980 2630 RIESNUTR O DEFGRAS O DEFMUSC 1 DEFPART 1 DEEPROCA 1 DEEPROVI 7 3 3 3 DEFPR~LO 8 5 3 3 7 7 7 REINGí 71 MGTJJRI 35 MGCREAT 0’046 0’062 0’059 DIAGNOST infección demencia otros infección otros AbíevíaturaéÁl& las Ñatiabl&s y que se expresan: veasetabla 10 uhidádés ó magnitudesen 4.1.4 Anomalíasde parámetrosnutricionales en los nacientes del grupo control . Dentro del grupo control se ha encontrado en todos los casos cierto grado de alteración en uno o varios de los diversos parámetros nutricionales (salvo anorexia o pérdida de peso, por definición), como se puede apreciar en la tabla 29. Así, un total de 16 casos presentabanalteraciones leves o moderadas (en un caso alteración grave en el PB) en alguno o todos los pliegues grasos, sin llegar a superar la depleción leve en la suma de los cuatro pliegues; en 4 de 20 casos todos los parámetros antropométricos eran normales, aunque con anomalías leves en uno o dos parámetros bioquímicos o inmunológicos. La circunferencia muscular del brazo era normal en todos. Los parámetros nutricionales bioquímicos e inmunológicos se encontraban alterados en 18 de los 20 pacientes del grapo control, incluyendo a los 4 pacientes con todos los parámetros antropométricos normales: todos los sujetos de este grupo presentaban alguna anomalía en algún parámetro nutricional. Las alteraciones de los parámetrosbioquímicos o inmunológicos en este grupo han sido de intensidad leve o moderada y han afectado hasta a 3 de los 4 parámetros. El índice creatinina-altura era anormal en 2 casos y la albúmina en 6; 9 pacientes presentaban anergia cutánea y 10 un recuento de lifocitos disminuido. En la figura 5 puede verse el número de casos con anomalías en cada parámetro y en cada bloque de parámetros. De los 20 individuos incluidos en el grupo control, 4 presentaban una retención de magnesio a las 48 horas superior al 20 %, tres una retención de magnesio a las 24 horas mayor del 50%, y 13 del 20- 50% (tabla 29) 133 Tabla 29. Grupo control: anomalías encontradas en los parámetrosnutricionales y en la retención de magnesio. Supuesto ~Total del Número de alterado casos con orden de los alteración 1 casos Gravedad de la alteración O pliegues 4 1,3,14,33 - 1 pliegue 2 7,16 suma de los 4 pliegues normal ó leve 2 pliegues 4 15,19,21,39 3 pliegues 5 23,30,31,38, 42 4 pliegues 5 4,29,32,34, 37 O INCRBMJ 2 4,21 leve ALBUMINA 6 1,3,16,33, 34,37 leve ó moderado REACT’IVIDAD CUTANEA 9 3,7,14,15,16 19,21,30,42 no LINFOCITOS 10 tabla gral. leve-moder. RER¶G >20% 4 14,24,30,34 hasta 46% RiE’IMG1 >50% 3 14,32,33 hasta 55% REINGí 20- 50% 13 véase tabla general -- RETMG: retención de REIMOÍ: idem a las altura. LINFOCITOS: magnesioj,ostsobtecargaálás 48 horas. 24 horas. INCREAL: índice creatinina- recuento de linfocitos en sangre. 134 Figura 5. Grupo control: anomalías de parámetros (número de casos en cada supuesto o grupo de supuestos). _____ P.C. 18 no IN- ALBU LIN ANER PC CREA MINA FOS CUT _____________ (2) (2) (6) (9) (10) ______ OPli (4) 0 4 To- To- lPli 2 2 tal ¡ tal 2Pli 4 F.A. y P.C. P.C. P.A. 3Pli 5 14 18 16 4Pli 5 ______ ___________________________ ______ UvE (0) P.A. 16 TOTAL CASOS GRUPO CONTROL: 20 ACLARACIONES: cada casilla periférica contiene el número de casos en los que el parámetro indicado es anormal; los bloques, señaladospor las solapas exteriores, agrupan las casillas contiguas a éstas (P.A. y P.C.: pacientes con parámetros antropométricos y paraclínicos alterados, respectivamente). Las casillas centrales, en el cruce de los bloques izquierdo y superior, indican el número de casos en los que coinciden los supuestos de ambos. En raya gruesa, los bloques que agrupan los casos P.A. y P.C. totales a partir de las casillas centrales. Los números entre paréntesis no se suman entre sí dentro del bloque. Pli= pliegue graso alterado. 135 4.1.5 Prevalencia de los diversos criterios de selección y otras características del círuno desnutrido . En el grupo de desnutridos (tabla 30) las alteraciones de parámetros nutricionales se añaden por definición a la anorexia y a la pérdida de peso. En todos los pacientes se han cumplido más de uno de los 5 criterios establecidos para la inclusión en este grupo (véase apartado 3.1.1.5) con excepción del caso n0 8, en el cual sólo se cumplía el criterio 1. El criterio 5 sólo se ha dado en un caso (el n0 25), mientras que el resto se cumplía de 13 a 17 veces por los 18 pacientes del grupo. La puntuación nutricional global mínima fue de 11 puntos y la máxima de 28. Por otra parte, ningún paciente desnutrido presentaba retenciones de magnesio a las 48 h. inferiores al 20%, y en 4 casos la retención a las 24 h. cayó entre 20 y 50%. Las puntuaciones nutricionales globales en este último subgrupo han oscilado entre 11 y 20. 136 Tabla 30. Grupo desnutrido. Criterios de selección empleados y otras características. Supuesto Total casos Pun- tos * Casos implicados (n0 de orden) Criterio 1 16 11-28 5.6,8,1O,1l,12,13,17,20,24, 25, 26, 27, 35, 36 Criterio 2 17 12-28 2,5,6,l0,11,12,13,17,18,20, 24,25,26,27,35,36 Criterio 3 13 12-28 5,10,12,13,18,20,24,25,26,2 7, 35, 36 Criterio 4 1 27 25 CriterioS 14 16-28 2,5,6,1O,ll,12,13,20,24,25, 26,27,35 Pat Mg <20 0 -- -- RetMgl 20-50 4 11-20 8,17,18,35 RaU Mg: retenélón de iñágnesTo a Ta~4Whéras. Ret Mgl: idem a las 24 horas. (*)Funtos: puntuación nutricional mínima y máxima alcanzadapor los casos que cumplencada supuesto. CWIENTARIOS: los criterios de inclusión en el grupo de desnutridos añaden a la anorexia y pérdida de peso una de las siguientes circunstancias: 1) dos parámetros antropométricos anormalesal menos, 2) un parámetroantropométricoy al menos otro bioquímico o inmunológico alterado, 3) al menos tres parámetros bioquímicos o inmunológicos anormales, 4> hipoalbuminemia grave o 5) pérdida de pesograve (apartado 3.1.1.5) 137 4.2 ANALISIS DE IdOS RESULTADOS OBTENIDOS 4.2.1 Retención de macinesio tras sobrecarga y variables asociadas: comparaciónentre desnutridos y controles . La mediade retención de magnesioa las 48 horas en el grupo control era del 14’4% y en los pacientes desnutridos del 48’3%, con una diferencia entre ambos grupos del 33’9%, la cual esestadísticamentemuy significativa (pcO ‘ 001). También la diferencia entre las retenciones promedio de magnesioa las 24 horas (31’5% y 60% respectivamente) es altamente significativa (pcO’OOfl’. Las comparaciones de medias independientes de retención de magnesio (y de otras variables relacionadas) entre el grupo de pacientes desnutridos y el grupo control se detallan en la tabla 31. La diferencia respecto al magnesio urinario promedio entre ambos grupos también es significativa (15’6, pz=0’039), mientras que en el cociente magnesuria/creatininuria basal no existe diferencia significativa. No hay diferencias significativas en la retención de magnesio a las 48 horas cuando se comparan los pacientes incluidos y excluidos en cada una de la categorías diagnósticas (tabla 32). 138 Tabla 31. Comparaciónde medias independientes de retención de magnesio y de variables relacionadas entre desnutridos (C) y controles (D). VARIA- BLE/ GRUPO NUTRIC. MEDIA DESVíA- ClON TíPICA ERROR ESTAN- DAR DIFE- RENCIA SIGNIFI CACION RETMG C (%) D 14.4 48.3 10.9 16.0 2.45 7.38 33.8 pctO.0O1 RM.G3. 0 (%) D 31.5 60.0 11.6 13.1 2.59 3.10 28.5 p’tO.OO1 MGtIRI 0 mg/dl U 48.3 32.6 22.3 22.8 5.00 5.39 15.6 p=O.039 MG~R 0 U 0.047 0.040 0.022 0.028 0.005 0.007 0.006 ns ..{ETM(s: retención de magnesioa las 45 horas. RYRSl: retención a las 24 horas. MGURI: magnesuria basal. MOCR: cociente magnesio/creatinina en orina basal. G: , así como para la 0MB y para la pérdida de peso, mientras que no lo es para los pliegues bicipital y subescapular. Otras comparaciones de medias independientes (no reflejadas en las tablas) de retención de magnesio a las 48 h entre sulogrupos distintos a los anteriormente definidos, como entre pacientes con un pliegue dado normal frente a anormal, no muestran diferencias significativas, salvo en el caso del pliegue abdominal (diferencia= 12’6%, p=O’048); la comparación pérdida de peso no-leve frente a moderada-grave presenta asimismo una diferencia significativa (29’85%, p2.8 frente a <2.8 g/dl), así como entre los individuos con índice creatinina- altura mayor o igual y menor de 80% ó mayor o igual y menor de 90%; no ocurre lo mismo entre los grupos de pacientes con o sin anergia cutánea o linfopenia. 142 Tabla 34. Comparación de medias independientes de retención de magnesio a las 48 h. de la sobrecarga (REINa) entre subgruposdefinidos por parámetrosnutricionales bioquímicos o inmunológicos. VARIABLE DEFINIDO- RA GRUPO RETMG MEDIA (U DESVíA- ClON TíPICA ERROR ESTANDAR DIFEREN CIA/SIGNI FICACION ANERCUT NO SI 24.4 35.6 18.7 21.5 4.30 4.50 11.2 n.s. LíNEOS <1200 >1200 38.5 28.9 20.5 20.8 7.75 3.53 9.59 n.s. LINFOS <2000 >2000 32.7 27.4 20.8 21.2 4.18 5.12 5.28 n.s. IN~REAL <80% >80% 50.0 25.8 17.5 18.6 5.84 3.24 24.7 pcO.OOl INCREAL <90% >90% 43.2 19.0 16.1 17.9 3.61 3.63 24.2 pcO.OOl ALBUMINA* <2.75 >2.75 45.7 27.0 15.4 20.5 5.45 3.52 18.7 p=0.021 INCREAL: índice <90%, n=21- >90% , sí, n=23) . LíNEOS: n=35; =1200, n=7; albúmina plasmática creatinina-altura n=21). ANERCUT: anergia recuento de linfocitos por <2000, n=17; >2000 n=15) en g/dl (<2.75, n=8; >2 75 n=33;cutánea (no, n=19; ul (<1200, n=34) 143 (<80%, n=9; >80% 4.2.3 Retención de macmesio costsobrecarga: sensibilidad y especificidad1 en los diversos cuntos de corte, para la discriminación entre desnutridos y controles: curva característica operador-receptor (CCOR) . En este apartado se estudia la sensibilidad y la especificidad de la retención de magnesio tras sobrecarga cuando se utiliza como prueba para discriminar a los pacientes del grupo desnutrido de los controles. 4.2.3.1 Retención de Mg a las 48 horas. En la tabla 35 se muestran la sensibilidad y la especificidad en diversos puntos de corte dentro del rango de la variable “retención de magnesio a las 48 h” (REING), con el fin de encontrar el punto de corte que mejor separe a los pacientesde ambosgrupos (nivel crítico de decisión). En el caso de la REINO éste se encuentra en la transición entre el 28 y el 29% de retención, en donde la sensibilidad de la pruebacae de 100 a 88%, por debajo de la especificidad en ese punto, que es del 95%. 144 Tabla 35. Retención de magnesio a las 48 horas (REING): sensibilidad y especificidad en la detección de pacientes del grupo desnutrido. REWG (%) punto corte ContrQ (no de les casos) Desnu- (n0 de tridos casos) Sensi- bili- dad (%) Espe cifi dad (%)pos(b) neg(d) pos(a) neg(c) 0 20 0 18 0 100 0 10 14 6 18 0 100 30 20 4 16 18 0 100 80 28 1 19 18 0 100 95 29 1 19 16 2 88 95 30 1 19 16 2 88 95 40 1 19 11 17 61 95 50 0 20 6 12 33 100 60 0 20 5 13 28 100 70 0 20 2 16 11 100 80 0 20 0 18 0 100 pos: número de casos dentro del grupo nutricional que, por presentar cifras de retención de magnesio superiores al punto de corte en cuestión, se considerarían positivos para desnutrición si se utilizase ese punto de corte; neg: nfamero de casos dentro del grupo nutricional que, por presentar retenciones de magnesio inferiores al punto de corte, se considerarían negativos. sensibilidad= a/(a±c).especificidad= d/(b±d) Tras confeccionar, a partir de los valores reflejados en la tabla 35, sendas curvas de sensibilidad y especificidad, y tras superponerlas en la misma gráfica, se ha obtenido la curvacaracterística operador-receptor(CCOR) de la retención de magnesio a las 48 h de la sobrecarga como variable discriminadora entre los pacientes del grupo desnutrido y los del grupo control (figura 6). En dicha gráfica, las curvas de sensibilidad y especificidad se cruzan a la altura del 28% de retención de magnesio (punto de corte P028%), que 145 constituye el punto de corte de mayor rendimiento. El punto de cruce de ambas curvas tiene lugar en el nivel de sensibilidad y especificidad del 95%. Este punto de cruce de la CCOR se encuentra por encima del límite mínimo del 50%, a partir del cual se considera que una pruebadiagnóstica es adecuadamente discriminativa. Figura 6. CCOR de la retención de magnesio a las 48 h de la sobrecarga en la discriminación de desnutridos frente a controles. 10 20 especificidad (%) 30 40 50 60 70 80 100 80 60 40 20 o RETMG (%) sensibilidad ~ especificidad sensibilidad (%) 100 80 60 40 20 o o 146 4.2.3.2 Retenciónde Mg a las 24 horas. De la misma manera, en la tabla 36 se muestran la sensibilidad y la especificidad de la retención de magnesio a las 24 h de la sobrecarga (REnviGí) en diversos puntos de corte, y en la figura 7, la OCOR de esta variable como discriminadora entre desnutridos y controles. El punto de cruce de las curvas de sensibilidad y de especificidad tiene lugar a la altura del 45% de retención de magnesio (punto de corte FC’45%> en el nivel del 85% de sensibilidad y especificidad. Tabla 36. Retención de magnesio a las 24 h (RE’ING1): sensibilidad y especificidad en pacientes del grupo desnutrido. de la sobrecarga la detección de REINGí (%) punto corte ContrQ (no de les casos) Desnu- (no de tridos casos) Sensi- bili- dad (U Especi fici dad (Upos(b) neg(d) pos(a) neg(c) 10 20 0 18 0 100 0 20 17 3 18 0 100 15 30 10 10 18 0 100 50 40 3 17 17 1 94 85 45 3 17 16 2 88 85 46 3 17 15 3 83 85 47 3 17 14 4 77 85 50 3 17 13 5 72 85 60 0 20 7 11 39 100 70 0 20 4 14 22 100 80 0 20 2 16 11 100 90 0 20 0 18 0 100 (veanse comentariós al pie de la tabla 35) 147 Figura 7. CCOR de la retención de magnesio a las 24 horas de la sobrecarga en la discriminación de pacientes desnutridos y controles. sensibilidad % 100 80 60 40 20 o especificidad % 100 80 60 40 20 sensibilidad especificidad 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 RETMG1 (%) 148 4.2.3.3 Ccax~aración de los diversos puntos de corte en las variables retención de magnesio y en otras variables nutricionales. a> Comparación entre el PC28~ y el PC’45-%-. Las retencionesde magnesio tras sobrecarga, como parámetros nutricionales, presentan una buena sensibilidad y especificidadpara discriminar desnutridosy controles en los puntos de corte (PC2B% y PC’45%) mencionados en los dos apartados anteriores si bien, como puede observarse comparando las CCOR de las retenciones de magnesio a las 48 h y a las 24 h (figuras 6 y 7, apartado 4.2.3), la primera es ligeramente más ventajosa que la segunda. b) Comparación de los PC28~ y PC’45~ con los criterios desnutrido/control o con el de pérdida/conservación del peso. En la tabla 37 se comparan las diferencias, en cuanto a diversas variables nutricionales, entre parejas de subgrupos separados, respectivamente, bien por los diversos puntos de corte en la retención de magnesio, bien por la presencia o ausencia de alteración en diversos parámetros nutricionales, bien por la inclusión en el grupo control o en el desnutrido. Estas diferencias en las variables nutricionales, entre esas parejas de subgrupos, son equiparables en el caso del PC28% y el PC’45% y algo inferiores con el PC2O% (punto de corte en la REINO que separa los sujetos con déficit de Mg y sin déficit), pero en todos los casos son menos significativas que si se emplean para separar los subgrupos comparadosla pérdida de peso (sí/no) o los criterios control/desnutrido del estudio. Este hecho es atribuible a la existencia de algunos falsos positivos para desnutrición cuando se emplean los referidos puntos de corte (véase tabla 38). a) Comparación de los puntos de corte (en la retención de Mg) con la presencia o ausencia de alteración en otros parámetros nutricionales. En la tabla 37 puedeapreciarseque las alteraciones en la albúmina, en el pliegue abdominal o en la suma de los cuatro pliegues son menosdiscriminativas 149 (desde el punto de vista nutricional) que los puntos de corte en la retención de magnesio; sin embargo, el índice creatinina-altura y la OVIE determinanlas mayoresdiferencias en las variables nutricionales, debido a que son más específicas de desnutrición proteico-calórica. Tabla 37. Comparación* de diversas variables nutricionales entre subgruposde la muestra global determinadossegún los puntos de corte en la retención de magnesio o según la presencia o no de ciertas anomalías en parámetros nutricionales (en las celdas se expresa la significación estadística) GRU ~os LEE- CID DEE- PROC PPESO POR INCIIE AL ALHU- MINA CI4E- POR PAR- POR 4PLI- POR C/D <0~001 pcO.CGl p de 28%; RN2O: idem cz ó > del 20%; RM4S: idem con retención de magnesio a las 24h c ó > de 45%; ALE: con albúmina c ó > de 2.8 g/dl; EFES: con pérdida de pesoy sin ella; 4PLI, PAR, Q~¶B: con suma de los 4 pliegues, pliegue abdominal o ~B normales o deplecionados, respectivamente; INcR: con índice creatinina-altura ? ó < del 90%. Fila superior: variables nutricionales comparadas entre los subgrupos: DEPUID; DÉFICIT CIDRAL 28 1/20 RM’>45 3/20 RNk28 o/iB RM’<45 2/18 RIvb2O 4/20 RM>28 1/20 RIvk2O 0/18 RN<28 0 RM’>45 3/20 RM’>50 3/20 RMct2O 0 RN’czSO s/íe RM>20 4/20 RM’>45 3/20 R14cz20 0 RM’<45 2/18 RM>20 4/20 RM’>50 3/20 RMc2O 0 RM’<50 5/18 RN>28 1/20 RM’>50 3/20 RM’c45 2 RM’c50 5/18 144>28: proporción de controles con retención de magnesio a las 48h. superior al 28%. RM>20: idem superior al 20%. Rt4’z’45: controles con retención de magnesioa las 24h. superior al 45%. FM’>50: idem superior al 50%. 144<28; desnutridos con retención de magnesio a las 48h. menor o igual al 28%. 144<20: idem menor o igual al 20%. Rt4’=45:proporción de desnutridos con retención de magnesio a las 24h. menor o igual al 45%. PM’ <50%: idem menor o igual al 50%. Debajo de cada ítem se indica el número de pacientes sobre el total del grpo. 151 4.2.4 Correlaciones entre la retención de magnesio postsobrecaroa (y otras variables relacionadas) y las variables nutricionales . En este apartado se estudia la existencia de eventuales correlaciones entre la retención de magnesio (a las 48 y a las 24 h de la sobrecarga) u otras variables relacionadas como la magnesuria basal o el cociente magnesuria/ creatininuria basal, y las diversas variables relativas al estado nutricional (parámetros antropométricos, parámetros bioquímicos o innunológicos y puntuaciones nutricionales). 4.2.4.1 Correlaciones dentro de la muestra global. En las tablas 39 a 41 se muestran las correlaciones entre estas variables dentro del conjunto global de pacientes, mientras que en las tablas 42 a 45 se expresan los resultados de las correlaciones dentro de los grupos control y desnutrido. En la tabla 39 se muestran las correlaciones entre las variables relacionadas con la retención de magnesio y los parámetros antropométricos y la pérdida de peso en porcentaje. Existe una correlación directa aceptable entre la retención de magnesio (tanto a las 24 como a las 48 h) y la pérdida de peso, así como una correlación inversa débil de aquéllas con el pliegue abdominal, la suma de los cuatro pliegues y la aVIR. No aparecen correlaciones significativas entre el magnesio urinario basal o el cociente magnesuria/creatininuria y las variables nutricionales de este bloque. 152 Tabla 39. Correlaciones entre retención de magnesio y variables anejas y los parámetros antropométricos o pérdida de peso expresados en porcentaje. la VARIABLES REINO RE’IHGl MGURI MGCREAT PPESOPOR* r=O.66 P el coeficiente de correlación calculado es la r de Spearman. En estos grupos no existen correlaciones significativas entre las retenciones de magnesio y los parámetros nutricionales bioquímicos o inmunológicos, salvo en el caso de REINGí e INCREAIJ en controles (tabla 43) 157 grupos desnutrido (D) y Tabla 43. Correlaciones entre retenciones de magnesio y parámetros nutricionales bioquímicos o inmunológicos dentro de los grupos desnutrido (D) y control (O). VARIABLE REING (D) RETMGl (D) REING (O) REIINGí (O) INCREAIJ* r=—0.31 n.s. r=—0.43 p=0.072ns r=—0.40 p=0.OBOns r=-O.45 p=O.043 ALBUMINA. r=-0.04 n.s. r=-0.27 n.s. r=-0.19 r=-0.28 LíNEOS r=0.lC n.s. r=—0.09 n.s. r=0.28 ANERCUT* r=0.09 n.s. r=0.22 n.s. r=0.20 REr4C: retención de magnesio a las 48 horas de la sobrecarga; REIMOl: idem a Las 24 horas. MCURI: magnesuria basal. MCCPEAT: cociente magnesio/creatinina en orina basal. INCREAL: índice creatinina~altura. LINl~OS: recuento de linfocitos en sangre. ANBRCUT (axiergia cutánea~ como variable semicuantitativa (no=l, sít~2> . ½‘) :r de Spearman. Las correlaciones directas entre las retenciones de magnesio postsobrecarga y las puntuaciones nutricionales en el grupo desnutrido (tabla 44) son aceptables o débiles (con excepción de DEFPROVI y DEFPROGLO, en cuyo caso no son significativas). Son de mayor rango que en el caso de las variables nutricionales naturales, detalladas en las tablas 42 y 43; en todo caso sólo son significativas para la retención de magnesio a las 24 horas. No hay correlaciones significativas dentro del grupo control, salvo en el caso de REINO y DEFGRAS. 158 Tabla 44. Correlaciones (r de Spearman) entre las retenciones de magnesio y las puntuaciones nutricionales dentro de los grupos control (C) y desnutrido (D) VARIABLES REING (D) REIMG1(D) RETMG (O) REtIMG1 (O) RIESNUTR r=0.30 n.s. r=O.56 P,zO.014 no varianza no varianza DEFORAS r=0.40 n.s. r’=O.51 p=O.O28 r=-O.46 p=O.O4O r=-0.34 n.s. DEFYItJSC r=0.31 n.s. r=O.48 p=O.O4l r=0.20 n.s. r=0.17 n.s. DEFPART r=0.39 n.s. r~O.53 p=O.O23 r=-0.38 n.s. r=—0.28 n.s. DEFPROCA r=0.45 p=0.059ns r=O.67 p=O.OO2 r=-0.38 n.s. r=-0.28 n.s. DEFPROVI r=0.09 n.s. r=0.29 n.s. r=0.04 n.s. r=-0.40 p=0.OBOns DEEPROGLO r=0.20 n.s. n=0.42 p=0.075ns r=-0.19 n.s. r=0.l5 n.s. DEFOLO r=0.31 n.s. r=O.56 p=O.OOL4 r=-0.25 n.s. r=-0.20 n. s. RIESNDTR: índice de riesgo nutricional.; DEFCRP.S: déficit graso; DEF’MUSG: déficit muscular; DEFPART: déficit parietal; DEFPROG: déficit proteico- calórico; DEFPROV: déficit proteico visceral; DEFPR~Xli déficit proteico global; DEFCID: déficit global (puntuación nuticional global) . Sobre las puntuaciones nutricionales véase la tabla 8-P. REflfl: retención de magnesio a las 48 h. de la sobrecarga; RETMCl: idem a las 24 horas; (0 : grupo control; (D) grupo desnutrido. Por último, el estudio (tabla 45) de las correlaciones entre las retenciones de magnesio postsobrecarga y las alteraciones en los parámetros antropométricos o la pérdida de peso (bajo la forma de variables semicuantitativas, resultado de convertir las categorías no/leve/moderado/gravea 1/2/3/4) muestrauna correlación directa aceptable, en el caso de la 159 pérdida de peso, el pliegue abdominal, la suma de los cuatro pliegues o la Q’4B, con la retención de magnesio a las 24 h en el grupo desnutrido. En cuanto al grupo control, aparecen algunas correlaciones débiles, de signo opuesto a las del grupo desnutrido. En ambos casos, las correlaciones son superponibles a las que aparecen en la tabla 42 (parámetros antropométricos en porcentaje), aunque de grado algo superior. Tabla 45. Correlaciones entre las retenciones de magnesio y la alteración de los parámetros antropométricos o la pérdida de peso expresados de forma semicuantitativa (r de Speannan) en los grupos desnutrido (D) y control (O). VARIABLES REIMG (D) REINOl (D) RETMG (C) RE7MG1 (C) PPESO r=0.30 n.s. r=O.S1 pzO.Ol4 no varianza no varianza PT r=0.20 n.s. r~0.27 n.s. r=-0.23 n.s. r=—0.25 n.s. PR r=0.19 n.s. r~0.29 n.s. r=-O.29 n.s. r=-O.51 p=O.O2O PSC r=0.29 n.s. rzO.41 pz0.087ns r=—0.37 n.s. r=-O.47 p=O.O34 FAB r=0.42 p=0.077ns r=O.54 p=O.Ol9 r=—0.08 n.s. r=-0.10 n.s. CUATROPLI r=0.40 p=0.lOOns r=O.51 p=O.028 r=-O.46 p=O.04O r=-0.34 n.s. r=0.43 p=0.068ns r=O.61 p=O.OO7 no varianza no var. PPESO: pérdida de peso (tabla 1) - Con la finalidad de utilizarla como variable cuantitativa, se ha optado por expresarla también como cociente entre el porcentaje de peso perdido y el número de meses durante los que la pérdida de peso se ha producido (variable PPESOPOR). 5.1.2.2 Anorexia e incresta deficiente (respecto a la habitual del paciente) (variable INGDEF) . Se trata de dos datos recogidos en el interrogatorio del paciente y de sus familiares . Son datos de origen subjetivo, por tanto, pero que suelen aparecer asociados y que se reafirman o complementan mutuamente; la manifestación de sólo uno de los dos o una información imprecisa en el interrogatorio sobre estos extremos ha motivado la exclusión del paciente del estudio. Para considerar positivos estos datos se ha requerido una duración superior a los 10 días, tiempo considerado suficiente para que se asocien a un riesgo significativo de malnutrición (229). De lo contrario, cualquier proceso ayudo que motive la hospitalización y que se acompañe transitoriamente de anorexia impediría asignar a un paciente bien nutrido al grupo control. En el presente trabajo, la anorexia e ingesta deficiente deben asociarse a la pérdida de peso para considerarla válida como criterio de inclusión en el grupo de desnutridos. De esta manera, no se incluirá a individuos que restringen voluntariamente la ingesta o que pierden peso por incremento de la actividad física, en los cuales falta el “estrés metabólico ~‘ propio de la desnutrición asociada a muchas enfermedades agudas o crónicas (por hiperproducción de citoquinas como TNF o IL—l) (227). Tampoco estos casos se incluirían en e]. grupo control, que por definición está exento de pérdida de peso, sino en el grupo indeterminado. La posibilidad de que aparezca un sesgo en la respuesta, al ser obtenidos estos datos por medio del interrogatorio, no implicaría, sin embargo, la inclusión de controles en el grupo desnutrido (o viceversa). [Comopuede apreciarse en la tabla 30, la puntuación nutricional global (DEEGID) más baja que aparece en los casos del grupo desnutridos es de 11 (mientras que en el grupo control no sobrepasa por definición el 4); dado que INGDEF=sí supone 4 puntos, no bastaría para salvar la diferencia entre ambos grupos, al menos en los pacientes de la muestra estudiada]. Por la asociación obligada de anorexia e ingesta deficiente 168 a la pérdida de peso en los criterios de inclusión de los grupos nutricionales, una respuestaequivocadaconllevaría, en todo caso, un eventual trasvase del paciente entre el grupo indeterminado y uno de los otros dos grupos (por ejemplo, véanse los casos 40 y 41 en la tabla 28); esta circunstancia podría disminuir las diferencias en cuanto al estado nutricional entre el grupo control y el grupo desnutrido, lo cual no invalidaría, sin embargo, los resultados positivos encontrados en la comparación entre ambos. 5.1.2.3. Pliegues grasos . La disminución de un pliegue adiposo aislado es poco específica de desnutrición proteico-calórica, ya que un determinado pliegue puede estar reducido en un paciente por una distribución desigual del tejido adiposo o por delgadez constitucional. En la muestra del estudio, por ejemplo, se observa una frecuente disminución del pliegue bicipital en sujetos del grupo control. En ancianos, debido a la redistribución del tejido adiposo con la edad, tienden a ser más representativos de la grasa corporal total los pliegues del tronco (242); en la población española (también en la anciana), el pliegue abdominal es el más representativo (233,238) (tabla 48) En la muestra del presente estudio, la disminución del pliegue abdominal es la que mejor se correlaciona con la pérdida de peso y con la puntuación nutriciorial global (véase tabla 47, apartado 4.2.6), aunque el pliegue subescapular adelgazado se correlaciona algo mejor con DEFGRAS. No obstante, tambiénhay algúnpaciente del grupo desnutridoque presenta un pliegue abdominalnormal (casos 17, 18 y 24), ya que la medida de los pliegues grasos aislados peca de relativamente poco sensible en la detección de la desnutrición proteico-calórica, como puede ocurrir en los 169 sujetos inicialmente obesoso conuna distribución individual del panículo adiposo que favorezca un determinadopliegue. Con la finalidad de obviar la insuficiente sensibilidad y especificidad de la depleción de los pliegues grasos por separado, en el presente trabajo se ha optado por tener en cuenta también la suma de los cuatro pliegues grasos (variable CUATROPLI). Aunque en la valoración de cada pliegue aislado los valores superiores al estándar se han contabilizado como 100% del P50 (si por ejemplo un paciente obeso tiene el 150% no por ello estará mejor nutrido), la suma de los valores porcentuales absolutos de cada pliegue compensa la eventual desproporción entre los pliegues de un individuo con desigual distribución de la grasa; de esta manera, se obtiene una estimación más real del tejido adiposo. (La valoración de la suma de los cuatro pliegues se realizó tomando como estándar de referencia la suma de los estándares de los cuatro pliegues). La suma de los cuatro pliegues, por otra parte, se encuentra algo mejor correlacionada con la pérdida de peso y con DEEGLO que el pliegue abdominal (tabla 47). No obstante, también la variable CUATROPLI puede ser normal en pacientes desnutridos que han perdido mucho peso, si previamente eran obesos (por ejemplo, los casos 2 y 24): los pliegues grasos no deben ser la base exclusiva de la valoración nutricional, en coincidencia con las recomendaciones de muchos autores (233,236,238) La valoración del déficit en los pliegues grasos y en la Q’4E se ha realizado de dos maneras paralelas: mediante su expresión como porcentaje del valor medido respecto al estándar o P50 (con lo que se obtiene una variable cuantitativa de utilidad en el estudio de correlaciones o comparaciones) o bien asignando al paciente a una de las cuatro categorías . En la valoración del indice creatinina-altura no se han aplicado correcciones en función de la edad como han propuesto algunos autores para los ancianos (279,280), ya que prácticamente todos los controles mostraban valores de este parámetro dentro del rango de referencia de los adultos. 171 5.1.2.6. Albuminemia . Aunque de la muestra se excluyeron previamemte algunas causas de hipoalbuminemia (cirrosis, síndrome nefrótico, enteropatías), la albúmina se encontraba frecuentemente alterada en los pacientes del grupo control <6 de 20), como correspondea un parámetroque disminuye también por causas diferentes a la desnutrición (230,258); la albuminemia promedio en este grupo era de 3.37 g/dl, justo por debajo del límite inferior de lo nonnal. Por otra parte, la correlación de la albúminacon la pérdida de peso o el déficit global era más débil que en el caso de los parámetros antropométricos o del índice creatinina-altura (tabla 47). No obstante, los descensos moderados o graves de la albúmina han correspondidotodos al grupo de desnutridos, por lo que este parámetro mantiene su utilidad en la discriminación entre ambos grupos. 5.1.2.7. Recuento de linfocitos y reactividad cutánea . Ambos parámetros se han alterado con frecuencia en los controles, casi tanto como en los pacientes del grupo desnutrido. La correlación de estos parámetros con la puntuación nutricional global es muy débil, y es inexistente con la pérdida de peso (tabla 47). Por consiguiente, parece que la reactividad cutánea y el recuento de linfocitos han aportado poco en la valoración nutricional de los pacientes de la nuestra. ~i suma, la valoración nutricional empleadaen este trabajo se ha basado en la cuantificación de la pérdida de peso relativa y su rapidez de instauración, implementada con una serie de parámetros antropométricos, bioquímicos e inmunológicos. Han resultado tener mayor rendimiento el índice creatinina-altura (aunque la UVE era algo más específica), a pesar de que se ha puesto en cuestión su utilidad en ancianos por la disminución de la masa magra (178,260), así como la suma de los cuatro pliegues y el 172 pliegue abdominal, en concordancia, en este caso, con lo encontrado en los estudios sobre población anciana española (233,238). La utilidad de estos parámetros en la separación de los pacientes de los grupos control y desnutrido en la muestra estudiada se analizará en el apartado 5.1.4~ Tabla 48. Pliegues grasos de mayor representatividad en la estimación de la grasa corporal. Comparación de diversos trabajos. Autor/ámbito Hombres Mujeres Alastrué270a. PT±PSC PT±PSC Rradfield2> EEUU -- PSC mejor que PT Steen240 Suecia >70a. PSC PT±P.muslo Herrero228 España >65a. PAR PAR o PI Jeliffe237 cosmopolita (50-6Baños) PT+P.iliaco (50-6Oaños) PT±PB±PSC Eorkan242 EEUU tronco mejor en ancianos que de ambos extremidades sexos Muestra del estudio PAR o suma 4 pliegues PAR o suma 4 pliegues PAR: pliegue abdominal .PT: pliegue tricipital. PSC: pliegue subescapular. PB: pliegue bicipital. Suma 4 pliegues: PAR-i-PT+PB+PSC. 173 5.1.3 EMPLEO DE PUNTUACIONES NUTRICIONALES La valoración del estado de nutrición se realiza a partir de una serie de datos o parámetros que reflejan el estado de los diversos compartimentos corporales, aunque ninguno de estos parámetros puede cuantificar e]. conjunto del estado nutricional. Por ello, una evaluaciónnutricional de conjunto requiere el sometimiento de los datos obtenidos a un adecuado juicio clínico (226), pero no sirve para cuantificar y comparar el estado nutricional de diferentes individuos. El estado nutricional abarca un espectro continuo entre la desnutrición avanzada y la nutrición normal, sin que exista un punto de corte en una variable o grupo de variables que separe con claridad lo normal de los grados leves de anormalidad. Para obviar esta dificultad, en estudios sobre el estado nutricional o en protocolos de uso en clínica (191) se ha recurrido al empleo de criterios (basados en la aparición de determinadas anomalías en varios parámetros nutricionales) para la selección objetiva de pacientes desnutridos; estos criterios no evitan la exclusión del proceso de selección de individuos que pueden estar desnutridos y, si no son rigurosos, tampoco la inclusión de algún sujeto no desnutrido desde el punto de vista del juicio clínico. En el presente trabajo se ha empleado un sistema de criterios para separar desnutridos y controles, que se discute en el apartado 5.1.4. El empleo de criterios no permite la cuantificación del estado nutricional de conjunto, ni tampoco la de las diversas facetas o tipos de desnutrición. Esta limitación se ha intentado solucionar con la confección de sistemas basados en la asignación de puntuaciones a las anomalías de los diversos parámetros nutricionales, lo que permite obtener, 174 mediante una suma, una puntuación global, así como varias puntuacionesparciales si se agrupanlos parámetrosquemiden los diversos tipos de desnutrición. La dificultad en conseguir un sistema de puntuacionesde amplia aceptaciónreside en que los criterios de asignación de las puntuaciones son, por definición, empíricos y arbitrarios, en que no se conoce la importancia relativa de lo medido por los diversos parámetros nutricionales y en que se suman puntuaciones de variables que indirectamente pueden medir la misma cosa (234). Además, desnutrición proteico- calórica y desnutrición proteica visceral (hipoalbuminémica) pueden tener causas y ritmos de aparición diferentes, aparte de un diferente pronóstico (227); sin embargo, con frecuencia aparecen asociadas. Críticas semejantes a las mencionadas se han hecho a los llamados índices nutricionales compuestos, como el índice de riesgo nutricional o el índice pronóstico nutricional (226), basados en la correlación de variables nutricionales con el pronóstico vital a corto plazo. Asumiendo estas limitaciones, en el presente trabajo se ha optado por recurrir a un sistema de puntuación nutricional, como complemento de los parámetros nutricionales aislados y de los mencionados criterios de selección de desnutridos y controles. Este método permite correlacionar la retención de magnesio tras la sobrecarga o las diversas variables nutricionales con el estado nutricional global o con diversos aspectos parciales del mismo (reservas grasas, musculares, proteicas viscerales...) que son medidos por separadopor varios parámetros (por ejemplo, la masamuscular por la UVE y por el índice creatinina-altura). El sistema de puntuaciones también permite comparar de algún modo el estado nutricional de conjunto de dos grupos de pacientes. Dado que todas las puntuaciones son variables semicuantitativas y que no tienen validez universal, dichas comparaciones o correlaciones se han realizado en paralelo 175 con las basadas en las variables nutricionales naturales, que aunque fragmentarias en cuanto a su estimación del estado nutricional, son de aceptación general y permitirían la comparaciónde los resultados con otros trabajos. La adopcióndel sistema de puntuacionestambiénha permitido simplificar los criterios de separación de los controles, al resumir toda la casuística de pequeñas alteraciones de parámetros nutricionales admitidas en los controles de la muestra bajo la expresión “puntuación nutricional no superior a 4”. En todo caso, las variables derivadas del sistema de puntuaciones no de han utilizado como base para llegar a las conclusiones del presente trabajo. El sistema de puntuaciones nutricionales diseñado para este estudio es similar a otros de uso corriente en clínica nutricional, aunque algo más complejo, debido a que se han puntuado todos los parámetros nutricionales de empleo más frecuente (véase la tabla 8-A). Los parámetros nutricionales aislados proporcionan una idea parcial del estado nutricional global, además de ser, con frecuencia, poco sensibles en la malnutrición incipiente, así como poco específicos por la influencia en ellos de factores distintos a la propia desnutrición. Por lo expuesto anteriormente, y con el fin de disponer de todos los datos útiles, se ha llevado a cabo la puntuación de parámetros que miden la depleción del mismo compartimento corporal, aunque sin recurrir a una simple suma de sus puntuaciones. Se ha puntuado de menos a más según la menor o mayor depleción de los diversos aspectos del estado de nutrición (a más desnutrido, más puntos). Se ha procurado dar a la alteración de cada parámetro un peso relativo proporcionado a su importancia en la desnutrición. Así, la importancia en puntuación de la pérdida de peso e ingesta deficiente es mayor que la de la depleción de los pliegues grasos, que a su vez tiene el mismo peso que la de la suma de la UVE y del índice creatinina-altura 176 (compartimento muscular). Dentro del compartimento proteico visceral, la hipoalbuminemia se puntúa más que la linfopenia y ésta más que la anergia cutánea; estas dos últimas se puntúan y se divide su suma por dos antes de sumarse su puntuación a la de la albuminemia. A la depleción grave en algunos parámetros (peso, albúmina) se ha dado un peso proporcionalmente mayor que a la misma alteración de otros parámetros, como los pliegues o la OVE, por considerar a aquélla más significativa. El peso corporal es el indicador tradicionalmente más empleado en la valoración de las reservas calóricas y de las proteínas musculares; además, se ha puntuado aparte la existencia de anorexia e ingesta deficiente, puesto que aquélla puede ser un marcador de “estrés metabólico” secundario a enfermedades agudas con aumento del gasto calórico y una peor utilización de los sustratos proteicos. En la tabla 49 se puede apreciar, observando su amplitud respecto al eje vertical, la importancia relativa de cada parámetro puntuado, así como la de las puntuaciones de cada subtipo de desnutrición en el déficit nutricional global. Así, en la máxima puntuación global de desnutrición posible (déficit global = 36), la desnutrición proteico-calórica aporta las dos terceras partes y la depleción proteica viceral la otra tercera parte. Dentro de la depleción proteico-calórica la pérdida de peso y la anorexia e ingesta deficiente (“riesgo nutricional”) suponen hasta la mitad de los puntos, y la depleción de la grasa y del músculo (déficit parietal), la otra mitad. 177 Tabla 49. Peso relativo de la puntuación de cada parámetro nutricional en las puntuaciones parciales y en la global. ingdef (0-2)x2 DEFGLO DEEPRO RíES- ppeso (0-4)x 2 CAL NUTR 0-36 0-24 0-12 DEESPA 4pli (0-3)x2 DEFPAR 0-6 0-12 DEFIVITJS cmb 0-3 DEEPRO CID _______ _______ 0-6 increal 0-3 DEFPRO alb. (0-4)x 2 0-18 VIS 0-12 aner. 0-1 linfos 0-3 DEFCLD: déficit nutzricional global. DEEPROCAL: déficit proteico-calórico. DEPEROVIS: déficit proteico-visceral. RTBSNUTR: riesgo nutricional. DEEPAR: déficit parietal. DEFORA: déficit graso. DEETdUS: déficit muscular. ingdef: anorexia e ingesta deficiente (no =0, sí =2) . ppeso: pérdida de peso (no =0, leve =1, moderada =2, grave =4) . 4pli: depleción en la suma de los cuatro pliegues grasos (no =0, leve =1, moderada =2, grave =3); cmb: idem circunferencia muscular del brazo; íncreal: idem índice creatinina-altura. alt.: hipoalbuminemia (no =0, leve =1, moderada =2, grave =4) . ansi’: ariergia cutánea (no =0, sí =1) . linfos: linfopenia (no =0, leve =1, moderada -2, grave =3) Sobre la valoración, en categorías de gravedad, de las alteraciones de parámetros nutricionales, véanse las tablas 1, 4, 5, 6 y ‘7. Sobre la obtención de las puntuaciones, la tabla 8—A. 178 5.1.4 SEPARACION EN GRUPOS NUTRICIONALES 5.1.4.1 Necesidad de delimitar netamente los gruvos . Aunque no existe un límite neto entre el estadonutricional normal y la desnutrición, para los propósitos del presente estudio es necesario distinguir inequívocamente a los casos desnutridos de los bien nutridos (controles). Por este motivo, los criterios de inclusión en estos dos grupos deben ser lo suficientemente rigurosos como para dejar entre ambos cierto número de individuos que no pueden incluirse en ninguno de ellos. Este grupo “indeterminado” incluirá forzosamente a individuos que probablemente estén desnutridos o que puedan llegar a estarlo claramente con posterioridad, así como a los casos dudosos (por ejemplo, pérdida de peso sin anorexia) y a los casos de desnutrición no encuadrados en la desnutrición proteico-calórica pura o mixta (por ejemplo, la depleción proteica visceral aguda sin pérdida de peso asociada al estrés metabólico de infecciones o traumatismos). El grupo nutricional “indeterminado” no debe ser excluido del estudio de las correlaciones de la retención de magnesio con las variables nutricionales, ya que puede aportar datos útiles en cuanto a la relación de éstas con aquélla, sobre todo en los individuos sin pérdida de peso. 5.1.4.2. Idoneidad de los criterios de separación empleados . Los criterios que se han utilizado para separar a los desnutridos de los controles permiten que la asignación de cada uno de los pacientes a estos grupos sea correcta desde el punto de vista del juicio clínico. Se ha perseguido, no 179 obstante, que estos criterios no sean tan rigurosos que obliguen a seleccionar tan sólo a pacientes severamente desnutridos o a controles con todos los parámetros nutricionales normales; esto conduciría a desechar numerosos casos útiles y haría imposible estudiar la influencia del grado de desnutrición en la retención de magnesio postsobrecarga y en el déficit de este elemento. A continuación se discute la aplicación de los criterios de inclusión en cada grupo nutricional (sobre la discusión de cada variable nutricional véasetambién el apartado 5.1.2): -5.1.4.2.1. GRUPODESNUTRIDO. En la tabla 30 (apartado 4.1.5) puede apreciarse que cada uno de los 5 criterios de inclusión en el grupo de desnutridos se cumple por numerosos individuos del grupo, excepto el criterio número 4 (hipoalbuminemia grave). Salvo en el caso del paciente n0 8 (criterio n0 2 sólo), los demás cumplen más de un criterio de inclusión. Esta superposición o redundancia de criterios sugiere que podría haberseprescindido de alguno de ellos (por ejemplo, del criterio n0 4), aunque el número de individuos de la muestra no parece lo suficientemente alto como para extraer conclusiones con validez más general. No obstante, esta redundancia era inevitable para asegurar “a priori” la inclusión en el grupo del mayor número de pacientes posible, y reafirma la inclusión de los pacientes que cumplen más de un criterio. Por otra parte, el hecho de que en virtud de los criterios empleados se haya seleccionado como desnutridos a una proporción elevada de los individuos de la muestra (18 de 42) no debe extrañar, si se tiene en cuenta que en los estudios de prevalencia de desnutrición en la población anciana la malnutrición, especialmente en pacientes ingresados, es muy frecuente <331); en la nuestra del presenteestudio, además, aparecen numerosos casos con enfermedades que predisponen a 180 la desnutrición, como la demencia. A continuación se discute la utilidad de los distintos criterios empleados para la inclusión de pacientes en el grupo de desnutridos: -Criterio 1 (anorexia y pérdida de pesoy 2 o más parámetros antropométricos anormales): recoge las recomendaciones de numerosos autores (233,236,259) sobre la asociación de varios parámetrosantropométricosa datos clínicos para definir una desnutrición. Se cumple en 16 de los 18 pacientes del grupo. -Criterio 2 (anorexia y pérdida de peso con al menos un parámetro antropométrico y al menos un parámetro bioquímico o inraunológico alterado): en este caso las pruebas complementarias pueden compensar la falta de alteraciones suficientes en los parámetros antropométricos (por ejemplo, en el caso de pacientes obesos que mantienen unos pliegues aceptablesdespuésde perder peso>. Este criterio se cumple por 17 de los 18 componentesdel grupo. Con respecto al criterio 1, aparece una superposición casi completa, aunque los casosn0 2 y n0 18 no cumplenel criterio 2, mientras que el caso 8 sólo cumple el criterio 1). -Criterio 3 (anorexia y pérdida de peso y al menos 3 parámetros bioquímicos o irmunológicos alterados). Este criterio podría ayudar a reclutar pacientes desnutridos todavía sin alteraciones de parámetros antropométricos, debido a obesidad previa, a una relativamente corta evolución de la desnutrición o a que ésta presenta un acusado componente proteico visceral (estrés metabólico de los procesosagudos). Lo cumplen 13 pacientes, pero cada uno de ellos cumple también al menosotro criterio más. -Criterio 4 (anorexia y pérdida de peso e hipoalbuminemia severa por desnutrición). Destinado a repescar eventuales casosde desnutrición con componenteproteico visceral severo y sin otras alteraciones de parámetrosnutricionales. Sólo la cumple el caso n0 25 que, sin embargo, también se ajusta a otros criterios. 181 -Criterio 5 (anorexia y pérdida de peso grave>: pacientes que aun sin alteraciones o con mínimos cambios de los parámetros antropométricos, bioquímicos o inmunológicos deben considerarsedesnutridos, como los obesoscon desnutrición proteico-calórica que presentan pliegues grasos supranormales aun después de pérdidas de peso considerables. lo cumplen 13 pacientes. &i suma, todos los pacientes del grupo desnutrido cumplen los criterios 1 o 2, y la gran mayoría cumplen ambos. El criterio 1 se atiene a lo aceptado comúnmente para considerar desnutrido a un paciente, y los dos casos que no lo cumplen lo hacen en cambio con respecto al criterio 2 y a otro criterio más. Con el empleo de otros criterios fuera del n0 1, si bien en la muestra del presente estudio son en buena parte redundantes, se asegurala no exclusión de casos de desnutrición proteico-calórica no demasiado “típicos”. En todos los criterios se ha incluido como condición imprescindible la pérdida de peso asociada a anorexia (e ingesta deficiente), para asegurarse de que no se incluye en el grupo de desnutridos a pacientes que no estan claramente malnutridos . La escasa experiencia con esta prueba en ancianos podría suscitar dudas respecto a la dificultad de interpretar sus resultados en estos pacientes. En los trabajos de Martin (217) y de Gullestad (304) se consideraron indicativas de depleción de magnesio las retenciones superiores al 20% y 25% respectivamente, siguiendo los criterios empleados para la población general. Aunque en ancianos a menudo disminuye la capacidad de excreción renal de magnesio por el frecuente menoscabo funcional renal con la edad, el cociente magnesio-creatinina en oria se mantiene constante (172); por ello, la retención de magnesio tras sobrecarga no debería ser mayor en el anciano, con respecto al individuo más joven, siempre que se seleccionenpacientes con función renal normal, como en el presente trabajo. Si ocurriese, por el contrario, una reducción de la capacidad de reabsorción tubular de magnesiocausadapor el envejecimiento (extremo por el momento desconocido), este hecho conllevaría una menor retención de magnesio tras la sobrecarga; sin embargo, la retención de magnesio en sujetos con depósitos corporales normales no mostraba diferencias entre jóvenes y viejos en el mencionadoestudio de Gullestad (304). En otro trabajo del mismo autor (291>, destinado a 186 determinar el rango de referencia de la retención de magnesio en la población normal, no se encontraron diferencias en función de la edad (entre los 18 y los 66 años). Por último, otro estudio del mismo grupo (305), realizado en ancianos sanos, nuestra en ellos una mayor retención tras la sobrecarga, en comparación con el grupo control joven; sin embargo, en el grupo de ancianos, la función renal se hallaba con frecuencia moderadamente disminuida, y la retención de magnesio se reducía tras la repleción por vía oral. Por los motivos expuestos, en el presente trabajo se ha optadopor seguir los criterios empleadosen los estudioscon pruebas de sobrecarga a dosis altas y magnesuria de 48 horas (irás del 20% de retención indica déficit de magnesio). Por lo demás, los resultados de este trabajo parecen confirmar la validez del criterio elegido, ya que en el grupo de los controles, en los cuales se ha eliminado toda causaconocida de déficit de magnesio, la retención de magnesio ha sido mayoritariamente inferior a 20%, mientras que en el grupo de desnutridos, en los que se supone una alta prevalencia de depleción magnésica, dicha retención ha sido superior al 20% en todos los casos. 187 5.2 DISCUSION SOBRE LOS RESTJLTAflOS 5.2.1 INFLUENCIA DEL ESTADO NUTRTCIONATJ Y DE LAS VARIABLES NUTRICIONALES EN LA RETENCION DE MAGNESIO POSTSOBRECPJRGA. 5.2.1.1 Demostración de la hicótesis: diferencias en la retención de macinesio entre desnutridos y controles . Como se apreciaba en la tabla 31 (apartado 4.2.1 de los Resultados), la retención de magnesio promedio, tanto a las 48 como a las 24 horas de la sobrecarga, era significativamente mayor en el grnpo de desnutridos que en el de controles, con diferencias del 33’8 y 28’5% respectivamente (figura 8). La retención de magnesio promedio en controles se encontraba dentro de lo normal (14% a las 48 horas y 31% a las 24 h.), mientras que en todos los desnutridos aparece aumentada (con promedios del 48 y del 60%, respectivamente). Por el contrario, las diferencias entre los grupos respecto a la magnesuria basal son escasas (15’6 ng/día entre controles y desnutridos, p=O’04), y nulas en cuanto al cociente magnesio-creatinina; estos resultados eran previsibles dada pobre correlación de estas variables con la retención de magnesio y con las variables nutricionales. 188 Figura 8. Comparación de retenciones de magnesio postsobrecarga y variables asociadas entre desnutridos controles. y • CONTROLES ET!I DESNUTRIDOS RETMG:retención de Mg a >as 48 horas (%). HETMG1: idem 24 h. MGURI: magnesuria basal (mg/d>. MGCREAT: cociente Mg/creatinina en orina basal (x 1000) 70 60 50 40 30 20 10 0 RETMG RETMG1 MGURI MGCREAT 189 Los resultados anteriormente expuestos confirman la hipótesis de trabajo en la que se basa el presenteestudio: la existencia de una mayor retención de magnesio en los individuos desnutridosen comparacióncon la de aquéllos con estado nutriciona]. conservado, retención que en los primeros es superior a lo normal. Esta suposición se había formulado partiendo de dos premisas ya demostradas en otros estudios: que en la desnutrición se produce un déficit de magnesio (210-213,222,328) -detectado incluso con pruebas de sobrecarga (218)- y que en el déficit de magnesio la retención de magnesio tras la sobrecarga está aumentada (29,74,283,286,308-310) Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica . Por consiguiente, los resultados del presente estudio parecen congruentes con los hallazgos mencionados. Debe señalarse que los resultados de esta comparación se refieren, en principio, a ancianoscon desnutrición proteico- calórica o sin ella, los cuales constituyen el sujeto del presenteestudio. Dichos hallazgos, no obstante, deberían ser aplicables a los adultos de otros grupos de edades, puesto que los ancianos de la muestra presentan un comportamiento frente a la prueba de sobrecarga similar al de la población general (véase el apartado 5.1.5.2). En suma, en este trabajo se confirma la suposición de una mayor retención tras la sobrecarga de magnesio en el anciano con desnutrición proteico-calórica, hecho que no había sido investigado directamente en estudios previos. Este hallazgo debería ser aplicable, en teoría, a adultos no ancianos. En el siguiente apartado se discutirá si la causa de esta diferencia es también congruente con las premisas de las cuales parte la hipótesis. 191 5.2.1.2 Causas de las diferencias en la retención de macjnesio entre desnutridos y controles . Las diferencias entre ambos grupos respecto a la retención de magnesio postsobrecarga podrían ser atribuibles directamente a la desnutrición, o bien al déficit de magnesio subyacente a ésta, o bien a otros factores. Por las premisas del proceso de selección de pacientes para la muestra, no debe haber enfermedadesen los sujetos de ambos grupos que influyan sobre la retención de magnesio, salvo la propia desnutrición; tampoco han aparecido diferencias significativas en la retención de magnesio entre los sujetos incluidos y los excluidos en cada una de las categorías diagnósticas de la muestra (tabla 32, apartado 4.2.1). Por ello debe concluirse que la desnutrición proteico-calórica influye, incrementándola,sobre la retención demagnesiotras la sobrecargaintravenosa. La desnutrición, por lo que se conoce actualmente sobre el manejo renal del magnesio, no altera la reabsorción tubular del mismo ni reduce significativamente la filtración glomerular. De ocurrir una eventual disfunción tubular, ésta, en todo caso, disminuiría la retención de magnesio; por otra parte, una reducción de la función glomerular tampoco es la causa del aumento de retención en cuestión, puesto que todos los pacientes seleccionados muestran una función renal conservada. Por consiguiente, sólo cabe atribuir el aumento de la retención de magnesio de los pacientes del grupo desnutrido a un déficit de magnesio inducido por la propia desnutrición, como se ha planteado al formular la hipótesis de trabajo. 192 No se han realizado, en paralelo a la prueba de sobrecarga, otras pruebas para detectar déficit de magnesio, puesto que su rendimiento, sobre todo en el anciano, es discutible (véase el apartado 1.6.1.1). Tampoco se ha repetido la prueba de sobrecarga tras replecionar los depósitos corporales de magnesio, como se ha hecho en algunos trabajos, para confirmar el déficit detectado en la prueba (286,308,312,313), debido a la prolongación (o repetición) de la hospitalización que hubiese supuesto. Por otra parte, la prueba de sobrecarga puede ser incluso más sensible que la determinación de magnesio intracelular (289) y, en ausencia de otros factores que alteren el manejo renal de magnesio, es altamente específica (308,320). La aparición de un aumento de la retención de magnesio tras sobrecarga en algunos pacientes del grupo control puede atribuirse a un cierto grado de déficit insospechado de magnesio, pero no ha sido posible en estos casos obtener el consentimiento para repetir la prueba tras un tratamiento de repleción de magnesio; no obstante, las deficiencias marginales de este elemento hubieran podido llegar a corregirse sólo con el magnesio administrado en la prueba inicial. En suma, el aumento de retención de magnesio encontrado en los pacientes del grupo desnutrido, debe atribuirse al déficit de magnesio inducido por la desnutrición proteico- calórica. 193 5.2.1.3 Influencia de las variables nutricionales en la retención de magnesio . Como se ha demostrado anteriormente, la desnutrición proteico-calórica aumenta la retención de magnesio. Sin embargo, los pacientes desnutridos de la muestra presentan diferentes grados de malnutrición proteico-calórica; ésta se manifiesta en la alteración de diversos parámetros nutricionales, a la que se puede añadir también la de aquellos parámetros que se alteran en la desnutrición proteica visceral eventualmente asociada. Para conocer la influencia de las diversas facetas de la malnutrición sobre la retención de magnesio, se ha comparado esta variable entre diversos subgrupos de la muestra global, definidos por la severidad en la alteración de diferentes parámetros nutricionales (tablas 33 y 34, apartado 4.2.2). En las citadas tablas y en la figura 9 puede observarse que la pérdida de peso y la depleción en la suma de los cuatro pliegues se asocian a una mayor retención de magnesio, si bien ambos parámetros (y sobre todo el primero) son determinantes en la clasificación de los pacientes como desnutridos, por lo que su influencia era de esperar. En el caso de los pliegues grasos por separado que, por el contrario, no son determinantes en la clasificación nutricional del estudio, destaca la depleción del pliegue abdominal. Este pliegue es el más representativo de las reservas grasas en los ancianos españoles (233,238), y por ello muestra en este estudio mayor influencia sobre la retención de magnesio; la depleción del pliegue tricipital influye en menor medida, y no lo hacen significativamente la del pliegue bicipital y la del subescapular. La disminución del índice creatinina-altura, aun en grado leve, se asocia también a una retención promedio de magnesio 194 aumentada; también la disminución de la O~ marcadamente en la retención de magnesio, lis lis p=0.O • -t~--i•----~ •—--~4~, —.-——. —— influye como corresponde a un parámetro que se altera en fases relativamente avanzadas de la desnutrición energético-proteica. 9. Influencia de las variables nutricionales retención de magnesio posusobrecarga. PT PB PSC PAD 4PLI CMB PPESO ANERCUT ‘$1 - —, y Ir LINFOS 1200 ~--t~-t~r INCREAL 90 ALBUMINA ns pc o: P, las cuales se cruzan a la altura del 95% (para RE’TNG) y del 85% (para REINGí), muy por encima del 50% exigible para que una prueba diagnóstica sea adecuadamente discriminativa. Por consiguiente, debe considerarseque, en ausenciade otras causasde déficit de magnesio, la retención de magnesio tras sobrecarga es una variable útil paradiscriminar entresujetos condesnutrición proteico-calórica y sujetos bien nutridos, es decir, que la retención de magnesio constituye un parámetro nutricional mas. La utilidad de la retención de magnesio tras sobrecarga como parámetro nutricional no había sido investigada específicamente con anterioridad aunque, como ya se ha señalado, se sabe que dicha variable se encuentra por encima de lo normal en enfermos con desnutrición proteico-calórica o con ingesta deficiente de magnesio. En el trabajo de 197 Caddell (218), las retenciones de magnesio a las 24 horas eran superiores al 40% en los nulos desnutridos, aunque en su mayoría padecían ademásdiarrea, la cual también causa déficit de magnesio en los niños desnutridos (332). En el trabajo de Martin <217> se encontró un aumento de la retención de magnesio en ancianos con dietas pobres en este elemento (y por ello probablemente desnutridos), aunque muchos de los pacientes presentaban diversos grados de insuficiencia renal, que también contribuye a incrementar dicha retención. La retención de magnesio tras la sobrecarga es de utilidad en la valoración nutricional, porque refleja el déficit de magnesioque se asocia a la desnutrición; por ello no es sorprendente que, dentro del rango de las variables “retención de magnesio”, los puntos de corte que separan desnutridosy controles y los que separansujetos condéficit y sin déficit de magnesiose encuentrenbastantepróximos: 28% (PC28%) y 20% (PC2O%) respectivamente para la retención a las 48 h, y 45% (PC’45%) y 50% (PC5O%> respectivamente para la retención a las 24 h (figuras 10 y 11). Estas pequenas diferencias entre los puntos de corte mencionados podrían explicarse por la existencia de algunos controles con retención de magnesio aumentada (lo que probablemente traduce cierto grado de deficiencia de magnesio no sospechada durante el proceso de selección), o bien porque en los ancianos el punto de corte para discriminar entre sujetos con déficit y sin déficit de Mg no estuviese exactamente en el 20% de retención, aunque esta segunda posibilidad no parece la más verosímil, a la vista de lo señalado con anterioridad y la 199 necesidadde recoger orina durante 2 o 3 días. En cuanto a la capacidad de discriminar a los sujetos desnutridos de los que no lo están, ya se ha mostrado en el apartado 4.2.3.3 la superioridad del PC 28% sobre el PC’45% y el PC2O%, si bien en la comparación frente a los parámetros nutricionales parecían más discriminativos el índice creatinina-altura y la OY!B, por ser más específicos. Figura 10. Falsos desnutrición cuando entre desnutridos y 48h. positivos y falsos negativos para se emplea como variable discriminadora controles la retención de magnesio en déficit global (puntos) P920% ~C28O/o+ 1 -tT• + + + + X 40 .1 ¡ It ¡ ¡ -‘ -Vr XII — —I ¡ — • ~ ]~o. ¡ o Ob 00 0 - O 0 0 ¡ - • 0—1 ¡ — 10 20 30 50 60 70 retención de Mg 48 h (%) a la derecha de a la derecha de la línea la línea verde (PC2O%): déficit de magnesio roja (PC28%): controles falsos positivos 30 25 20 15 10 5: o o O Controles Desnutridos * Indeterminados 200 Figura 11. Falsos positivos y falsos negativos para desnutrición con la variable retención de magnesio en 24h. déficit global (puntos) PC’450Á 1 + Vr +1 t - ¡ u u-. a • • a —i 20 30 40 ‘a ¡a E 5D 60 70 80 90 retención de magnesio 24 h (%) a la derecha de la línea verde (PC’45): controles falsos (+), a la izquierda, desnutridos falsos (-) A- - A--- + 30 25 20 15 10 5 o 0 10 • controles desnutridos >< indeterminados 201 5.2.2.2 Reclasificación de los casosx (grupo indeterminado ) en función de los puntos de corte en la retención de magnesio . Como puede verse en las dos figuras precedentes, a ambos lados de los puntos de corte . Los autores de estos estudios no mencionan el estado nutricional de los pacientes, aunque la inclusión de alcohólicos en ellos puede hacer suponer que esta correlación se deba, entre otros factores, a la desnutrición asociada al etilismo. 5.2.3.2 Correlaciones de la retención de macrnesio con las puntuaciones nutricionales . En la tabla 41 (apartado 4.2.4>, puede verse que las correlaciones entre las retenciones de magnesio y las puntuaciones nutricionales son mejores que en el caso de aquéllas y los parámetrosnutricionales. Las correlaciones son buenaso aceptablessalvo en el caso de DEFGRAS ( indeterminados 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 retención de magnesio 24 h (%) línea roja: muestra global; línea verde: desnutridos 209 5.2.4 RELACION ENTRE RETENCION DE MAGNESIO Y VARIABLES ASOCIADAS. En la tabla 46 (apartado 4.2.5) se observaba que, mientras que la correlación entre retención de magnesio a las 48 h y retención a las 24 h es muy alta, [comoera de esperar y ya se había encontrado en otro trabajo (291)], la correlación de estas variables con el magnesio urinario basal es muy débil, y es inexistente con el cociente magnesio/creatinina en oria basal. Tampoco estas dos variables se correlacionan con las variables nutricionales (salvo en el caso de MGURI con INCREAL o con las puntuaciones -tablas 40 y 41- aunque de forma poco intensa). Los hallazgos mencionadosen cuanto a la escasa relación entre la magnesuria basal y la retención de magnesio son concordantes con los publicados en estudios previos, en los cuáles la correlación es inexistente (217,218,291) o débil (308). Aunque la magnesuria tiende a bajar en caso de existir una deficiencia de magnesio, las variaciones en la misma de un individuo a otro son excesivamente amplias (333>. En el trabajo de 1-blm (308) se había encontrado una correlación entre la retención de magnesio a las 48 horas y el cociente magnesio/creatinina en oria basal; estos hallazgos no se han confirmado en el presente trabajo. Aunque debe tenerse en cuenta que éste se ha realizado en sujetos ancianos, la relación magnesio/creatinina se mantiene constante con la edad <172), por lo que este factor no debe influir en las diferencias encontradas con el estudio mencionado. 210 6. CONCLUSIONES 1- La retención de magnesio tras sobrecarga intravenosa es significativamente mayor en los sujetos ancianos con desnutrición proteico-calórica que en los ancianos con estado nutricional normal. 2- La retención de magnesio tras sobrecarga intravenosa, en los pacientes ancianos con desnutrición proteico-calórica (definida por pérdida de peso y un mínimo de alteraciones de los parámetros nutricionales), se encuentra uniformemente aumentada, por encima de los límites que indican déficit de magnesio. 3- La retención de magnesio tras la sobrecarga intravenosa, aunque de aplicación restringida en los ancianos, puede ser útil como parámetro nutricional, ya que es capaz de discriminar a los sujetos con desnutrición proteico-calórica de los individuos bien nutridos, siempre que se trate de pacientes sin otras causas predisponentes al déficit de magnesio. La retención de magnesio a las 48 horas es algo más sensible y específica que la retención a las 24 horas. 4- Una retención de magnesio postsobrecarga aumentada es mejor marcador de desnutrición proteico-calórica que de depleción proteica visceral. 5- La retención de magnesio postsobrecarga es de utilidad limitada en la estimación de la intensidad de la desnutrición proteico-calórica; en este aspecto, la retención de magnesio a las 24 horas muestra mayor rendimiento que la retención a las 48 horas. 212 BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFíA 1- Seelig MS. Magnesium requirements in human nutrition. Maresium Buil 198l;3 :26-47. 2- Durlach 5. Reccomendeddietary amaunus of magnesium: M9 RDA. Ma9nes Res 1989;2:195-203. 3- PíE-iR BE. Nutritional aspects of magnesium metabolism. West J Med 1980;l33: 304. 4— Chippenfield E, Chipperfield SR, Bebo C, Hurtan P. Maqnesiuni and potassium content of normal heart inuscle iii areas of hard and soft water. 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Aun Surg 1960;152:518-525 50% - alcohólicos 321 baja 24 d>30% - postoperatorio 320 alta 48 - c<20% d>20% malabsorción 322 baja 24 cc50% d>20% - diarreas 313 baja 24 cc50% d>20% - alcohólicos 308 alta 48 cc20% d>20% “by pass” intestinal 29 — — en ratas: correlación exponencial Mg intracelular- retención de Mg 317 alta 24 cc30% d>20% - 217 baja 24 - - ancianos dieta baja en Mg retención media 62%; incluye sujetos_con insuficiencia renal niños desnutridos <*) valores promedie: 27% sin diarrea/73% con diarrea (¾ valor promedio tras repleción del déficit de Mg 218 baja 16 h c:17%+ d:27%/ 739* 219 baja 24 cc40% d>40% - pestoperados 304 alta 24 cclO% d>25% - ancianos se desprecia la magnesuriabasal 305 alta 24 28% media - ancianos, sin magnesuriabasal incluso con función renal reducida: mayor retención que jóvenes 291 alta 24 c:-19% a 27% - sanes 16-66 años, sin diferencies por edades se desprecia la magnesuria basal Dosis alta: sobrecarga > 0’5 nwol de Mg elemental/kg; dosis baja:0’25 mmol/kg o menos. Orina 24/28 h: recogida de oria durante 24 o 48 horas en su caso Retmg 24h: retención de magnesio a las 24 horas de la sobrecarga; Retmg 48h: idem a las 48 horas. c: controles, individuos sin déficit de magnesio. d: sujetos con déficit de magnesio. Tabla general de datos . d:\spsswin\mq.sav 4 NO NO LE LE LEV LEV LEVE NO 86 3,71 No 6 Sí GRAVE M M SRA NO SRA NO MODERADO NO LEV NO 68 100 2,73 No 6 Sl GRAVE NO NO 2,37 No LE NO LE MO MO M MO LE LEV NO NO LE LEV MO MO cuatropl NO NO NO LEVE LEVE MODERADO MODERADO cmb NO NO NO NO NO NO NO LEV NO MO MODERADO ¡ NO LEV - LEVE NO NO NO NO NO NO’ NO nc real 100 82 93 100 82 85 61 65 albumino 3,07 3.15 2,80 3,56 3.45 2,39 3,28 2,61 a nc re ut No No si Si No Si SI Si 82 2,50 Si 81 100 95 3,32 3,46 3,40 si 5’ Si 100 2,92 No 24 NO NO LE LE GRAVE LE LE LEV LEV35 Sl LEVE 7 LE M NO 1 NOI LEIGR 36 37 SI LEV MOJ 17 Sl 18 SÉ 19~ NO 2O~ Sí 21 NO NO LE NO NOI NOI NO LE M LEV LEV LEVE NO 82 — ¡ — NO NO LEV NO NO NO 100 LE LE NO] NO] NOI NO, 93 — 1 ~— —— — GR GR - SRA SRA GRAVE LEV 81 1 — 1~~ —— — — —,—————————— NO LE LEV NO NO ] NO - 82 LE GR GRA~ ~ RAVE] MO 43 LE LE LEV NO - NO NO 100 NO M LEV NO 1 NO LEV 86 NO GR SRA LEV LEVE 1 NO 60 M GR MO MO MODERADO - NO 65 M GR SRA SRA ¡ GRAVE LEV 50 LE LE MO NO LEVE NO 67 26 Sl SRA 2,90 3,79 Si No 2,77 2,09 3,48 si Si Si 2,40 2,41 Si No 3,58 NoLE MO LE MO M LEV NO LEVE LEVE LEVE NO NO NO 100 100 100 96 100 100 73 LE NO MO- NO LEV NO LEV NO LEV LEV MO LEV LEVE NO NOj NO LEVE NO LEVE NO LEVE LEVE 1 NO - NO 81 100 2,83 No 3,04 Si 3,40 5, 1 2,23 si 3,40 Si 3,46 3,83 3,49 2,96 2,87 2,84 3,28 Si Si No No No Si No 3,08 No ingdef pt pb pse pab NO NO NO LE NO NO SI NO NO NO NO 2 3 7 8 pposo NO GRAVE NO NO MODER NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO LEV LE NO LE LEV NO9 10 11 12 13 sí Sí GRAVE GRAVE Sí GRAVE NO M LE M NO NO LE sí 14: NO 15 16 GRAVE NO NO NO NO NO Sí22 23 24 25 NO Sí Sí MODER MODER NO GRAVE NO GRAVE NO GRAVE GRAVE VE GRAVE NO NO NO NO NO NO Sí27 28 29 30 NO NO NO NO NO 31 LE LE LE 32 33 NO LE NO 1—1 d:\spsswin\mg.sav linfos riesnut defgras defmusc defpart defproca defprovi deiprogí 1 2050 0 0 0 0 0 2 2 2 1536 12 0 1 1 13 3 4 2 2000 0 0 0 0 0 3 3 4 2400 0 2 1 3 3 0 1 5 1160 12 4 3 7 19 4 7 6 1900 12 0 0 0 12 5 5 7 1539 0 2 0 2 2 2 2 1 3 11 0 1 9 1000 0 0 1 1 1 7 8 10 3500 121 4 3 7 19 3 6 11 2500 12 4 2 6 18 1 3 4 1 5 17 7 8 2 1 3 15 3 4 0 0 0 0’ 1 1 0 01 01 0 1 1 16 1232 0 0 0 01 17 1472 8 2 il 3~ 11, 2 18 1587 8 0 0 0 8~ 4! 4 19 1672 0 0 01 0 0 2~ 2 20: 1342 12 6 2 8 20 4 6 21 975 0 0 1 ¡ 1 1 3 4 —t —— — — — _____________ 22 800 12! 6 5, 11 23 6 11 23~ 2200 0 0 0 0 0 0 0 241 2132 12’ 0 2 2 14 5 7 25 1952 12 2 3 £ 17 10 13 26~ 1380 12 4 2 6 18- 2 4 27 1248 12 - 6 4 10 22 6 10 28 1008 0 2 2 8 2600 8 2 12 1168 12 12 0 13 14 2125 3125 15 2430 0 4 4 3 5 29 1602 0- 2 0 2 2 1 1 30 1712 0 2 0 2 2 1 3 31 2050 0! 2 0 2 2 1 1 32 1516 0 2 0 2 2 1 1 33 2350 0 0 0 0 0 2 2 34 2100 0 2 0 2’ 2 2 2 k _____ 35 1700 12 2 2 4¡ 16 4 6 36 1727 6 2 1 3~ 9 0 2 0 2 2 2 2 11 _____ - 37 2205 1-2 d:\spsswin\mg.sav retmg retmgl 3 ¿o 17 14 48 79 O 39 42 69 45 23 50 40 32 60 81 25 41 53 71 69 12 24 d 35 51 86 muier 80 ¡ 110 8,600 13 18 d 64 70 65 mujer 5I~ Oosf 1,660 14 - — 1 46 55 77 hombr 37 020 .000 15 1 19 - 34 ¡ 80 mujer 48 055 ~! .000 16 3¡ o 16 28 84 mujer! 30 17 12 d 32’ 47 79- mujer~ 151 020 -L 2 _______ -- - - Súhombr k _ — _____18 12 d 32 39 81 bombr 75 05 .660 20 26 is] 40 87] - 8~5OO d 451 1 mujer 11 .017] ______________ _______ ——1 -- 1 —~ ——1-— —— _______ 21 4 o 241 35 82 hornbr 50~ .044] 000 _______ -— - - _____ -—*—- -- -1------ k- 22 29 d 78 - 84 1 78 hontr 20 - -— - —.036 5,500 - —-1 —- 23 0 o 13 ¡ 19 72 mujer 16 .012 ¡ .000 — — - —- —- —- — --~——-—I--~ -.--—- 4 24 19 d 43 59 ¡ 78 1 hombr 13 .011 4,000 25 27 39 55 78 1 mujer 18 029 10,000 37 4 0 0’ 10 22 O 29 46] 88 48 57! 72 16! 81 .1. — 11 o 13 51 16 L 51 2< 30 grunutr SeXO rflguri O o edad 70 78 79 72 80 76 defglo 2 16 3 a 23 17 4 11 8. 22 19 ci 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 mujer mujer mujer mujer mujer hombr 81 hombr ci 14 31 20 36 21 46 82o d mg cre al 015 041 .026 .050 .040 030 ,050 073 .046 011 076 ppOSOpor .000 9,700 ,000 700 2,500 8,600 .230 4,500 .000 4,370 5,500 ci ci 82 82 76 87 mujer 55 mujer 35 hombr 10 mujer 40 20 ci ci26 27 28 29 30 28 7 ci x 64 69 51 72 271 45 - 24 4-— 32 3 3 3 .052 31 mujer mujer mujer mujer hombr o e e 82 89 93 74 69 80 4,500 3,600070 062 079 32 33 34 35 3 2 4 mujo o e 42 32 35 41 69 63 37 96 56 15 60 20 36 88 70! 84 .000 .000 •000 .000 .000 .000 ci 12 ci mujer mujer mujer hombr hombr .035 .056 .066 .102 .057 .012 .046 .053 000 mujer 62 3,300 1,160 .000 1-3 d:\spsswin\mg.sav pab por 100,00 100,00 100,00 85,00 97,00 100,00 100,00 35,00 35,00 40,00 81,00 100,00 -¡ cuaplipo 100.00 100,00 100,00 70,00 32,00 100,00 82,00 76,00 100,00 47,00 48,00 44,00 87,00 100.00 60,00 100,00 92,00 100,00 100.00 - 100,00 60,00 - 60,00 100,00 - 100,00 1 100,00 cmb por 93,00 100,00 100,00 100,00 87,00 100,00 100,00 100,00 100,00 86,00 94,00 97,00 100,00 100,00 99,00 100,00 100,00 100.00 100,00 diag no st otros otros otros noopios¡a nfeccion otros demencia Otros infección - ncopla sja Missing infeccion otros infección infeco ion infecc ion ¡ otrOs 5 40,00 31,00 28,00 29,00 6 100,00 100,00 96,00 100,00 9 100.00 50,00 100,00 20 22,00 21,00 66.00 100,00 ¡ 100.00 100.00 ¡ 20,00 17,50 21,00 68,00 -¡ íoo.oo íoo,oo 27,00 -¡ 28.00 28.00 ¡70,00 100,00 92,00 54.00 100,00 ] 100,00 28,00 90,00 34,00 26,00 97,00 94,00 92,00 100,00 87.00 100,00 85,00 85,00 44,00 62,00 32,00 25,00 69,00 68,00 63,00 76,00 67,00 100,00 67,00 61.00 infección infección 84,00 acvasacui 100,00 nf eccion 78,00 ¡ neoplasia 100,00 acvasacul 87.00 infección 95,00 infección 100,00 infección 87.00 infección otros100,00 100,00 100,00 91,00 100.00 100.00 94,00 96,00 1 t neoplasia infeccion infeccion nfeccion otros infección ¡nf eccion otros pbpor 90,00 80,00 100,00 55,00 92,00 65,00 61,00 40,00 38,00 73,00 100,00 45,00 psc por 100.00 100,00 100,00 61,00 61,00 67,00 46,00 36,00 48,00 74,00 100.00 ptpor 100,00 100,00 100. 00 70,00 95,00 67,00 56,00 82,00 49,00 100,00 100,00 82,00 100,00 71 .00 100,00 2 3 4 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 63,00 30,00 75,00 71,0085,00 100,00 38,00 87,00 100,00 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 55,00 1 6,00 44,00 41 00 20,00 10,00 1 5,00 58,00 55,00 50,00 30,00 30,00 94,00 34,00 30,00 73,00 76,00 56,00 82,00 52,00 31 38,00 25,00 40,00 41,00 43,00 40,00 51,0032 33 34 35 36 37 100,00 61,00 52,00 86,00 70,00 100,00 52,00 57,00 41,00 24,00 100,00 61,00 67,00 63,00 40,00 67,00 100,00 74,00 56,00 100,00 ¡nf eccion 1-4 d:\spsswin\mg.sav diagnos2 Missing retmgc grunutr2 2 Missing 2 2 4 4 Missing 1 1 Missing 1 1 2 25 Missing 6 Missing 2 2 7 otros 1 1 8 Missing 2 2 9 demencia 2 9 ¡ 10 11 demencia M¡ssing 2 2 2 2 2 2 .—...—————. ———..——— 2 2 ~ . —i 2 - 1 1 2 — 13 14 —— demencia .~ —— Míssing —.] Míss¡ng 15 16 Missíng M¡ssing 1 1 1 1 17 Missing 2 2 - 2 2 ¡ 1 11 2 2 2 ] 1 2 —-1 1 ¡ 1 2 -. - 2j 2 2 2 ¡ 2 ] 2] 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 18 demencia 19 Missing 20 demencia 21 acvascul 22 Missing 23 demencia 24 25 26 27 demencia acvascul demencia demencia 28 Missing 29 Míssing 30 demencia 31 demencia 32 demencia 33 34 M¡ssing demencia 35 Missing 36 Missing 37 demencia 1 1 ¡ 1-5 d:\spsswin\mg.sav ppesó NO NO NO pt LE NO M ph LE LE M psc LEV NO MO pab NO LEV MO cuatropí cmb —--—4 LEVE] NO NO. NO MODERADO NO nc rea 1 100 91 100 albumina 3,47 3,41 3.38 anercut No No No 41 Si NO LE LE NO NO NO LEVE NO 100 3,20 Si 42 NO NO LE M LEV NO NO 100 3,84 Si ingdef NO NO NO 38 39 40 2-1 d:\spssw¡n\mg.sav 38 linfos 1120 riesnut O defgras 2 de fmu sc O defpart 2 defproca 2 defproví 39 2570 0 0 0 0 0 4 440 1980] 0 0 4 41 42 2630 1890 4 o o 2 o O o 2 4 2 2 o 3 3 2 defprogi 2 O 3 3 2 2-2 ci :\spss wi n\mq. defglo grunutr re tm g retmgl edad sexo mguri m go reat ppesopor 38 4 o 16 32 79 hombr 78 .055 .000 39 0 o 19 29 77 mujer 60 .070 .000 40 7 19 30 69 mujer 58 .059 000 41 6 x 38 58 90 mujer 65 .078 .000 4 o o 23 90 muier 31 23 036 .00042 d:\spsswin\mg.sav ptpor pbpor pse por pab por cuaplipo cmb por diagnost 38 77.00 - 82,00 64,00 100,00 81,00 100,00 otros 39 100,00 70,00 94,00 70,00 100,00 100,00 otros 40 23.00 19,00 32,00 42,00 34,00 91,00 infeccion 41 79.00 70,00 100,00 100,00 100,00 100,00 otros 42 57,00 30,00 67,00 100,00 72,00 100,00 acvasaoui 2-4 d:\spsswin\mg.sav 38 - diagnosl Missing retmgc grunutr2 39 Missing 1 1 40 Missing 1 9 41 Missing 42 Miss¡ng 2 9 2-5 Lista de abreviaturas . ANERCUT: anergia cutánea. C: controles. CE: circunferencia del brazo. CCOR: curva característica operador-receptor. GYIB: circunferencia muscular del brazo; depleción de la misma (no, leve, moderada, grave>. CMBFOR: CMB expresadaen porcentaje sobre el estándar. CMI: comparaciónde medias independientes. CUAPLIPO: suma de los cuatro pliegues grasos expresada en porcentaje sobre el estándar CUATROPLI, 4PLI: suma de los cuatro pliegues grasos; depleción de la misma (no, leve, moderada, grave>. D: desnutridos. DE: desviación estándar. DEEGLO: déficit global (puntuación nutricional). DEFGRA.S: déficit graso ti ti DEflvIUSC: déficit muscular DEFPART: déficit parietal DEFPROCA: déficit proteico-calórico (puntuación nutricional). DEFPROGLO: déficit proteico global DEEPROVI: déficit proteico visceral DIACNOST: categoría diagnóstica. DIAGNOS2: segunda categoría diagnóstica, en su caso. EEM: error estándarde la media. ORTJNUIR: grupo nutricional (control, desnutrido, indeterminado). INCREJAL: índice creatinina-altura. INCDEF: anorexia e ingesta deficiente. LíNEOS, LINFOCITOS: recuento de linfocitos en sangre periferica. IVDN: mediana. MOCREAT: cociente magnesuria/creatininuria basal. MOTJRI: magnesuria basal. PA: parámetros antropométricos. PAB, PAlo: pliegue abdominal; depleción del mismo (no, leve, moderada, grave) PAEPOR: PAR en porcentaje sobre el estándar. PB: pliegue bicipital; depleción del mismo (no, leve, moderada, grave). PEPOR: PB en porcentaje sobre el estándar. PC2O%; PC28%: punto de corte del 20% en la retención de magnesio a las 48 h; idem del 28%. PC’45%; FCr5C%: punto de corte del 45% en la retención de magnesio a las 24 h; idem del 50%. PSC, PSc: pliegue subescapular; depleción del mismo (no, leve, moderada, grave). PSCPOR: PSC en porcentaje sobre el estándar. PT: pliegue tricipital; depleción del mismo (no, leve, moderada, grave). PTPOR: PI en porcentaje sobre el estándar. REINO: retención de magnesio a las 48 h de la sobrecarga. RE9NOl: idem a las 24 horas. RIESNUIR: riesgo nutricional (puntuación nutricional). X: grupo nutricional indeterminado. ~-¿~ x-t9~,\ .0 4e~\ (sJl ¿¡YdY4 PRUEBA DE SOBRECARGA INTRAVENOSA DE MAGNESIO EN ANCIANOS DESNUTRIDOS AGRADECIMIENTOS ÍNDICE 1- INTRODUCCIÓN BASES DE CONOCIMIENTO RECAPITULACIÓN. MOTIVOS DEL PRESENTE TRABAJO 2- HIPÓTESIS. OBJETIVOS 3- PACIENTES Y MÉTODOS 3.1 METODOLOGÍA EMPLEADA EN EL ESTUDIO 3.2 MATERIAL FÍSICO EMPLEADO EN EL ESTUDIO 4- RESULTADOS 4.1 DESCRIPCIÓN DE LOS RESULTADOS DE LAS MEDICIONES DE VARIABLES EN LOS GRUPOS NUTRICIONALES 4.2 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS 5- DISCUSIÓN 5.1 DISCUSIÓN SOBRE LA METODOLOGÍA DEL ESTUDIO 5.2 DISCUSIÓN SOBRE LOS RESULTADOS 6-CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXO Tabla I Tabla II Tabla general de datos Lista de abreviaturas SALIR DE LA TESIS