UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TESIS DOCTORAL Predictibilidad de la expansión con alineadores transparentes en diferentes tipos de mordida cruzada utilizando una biomecánica de anclaje diferencial MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Ana Nogal Coloma Directores Concepción Martín Álvaro Juan Carlos Rivero Lesmes Fara Yeste Ojeda Madrid ©Ana Nogal Coloma, 2023 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TESIS DOCTORAL PREDICTIBILIDAD DE LA EXPANSIÓN CON ALINEADORES TRANSPARENTES EN DIFERENTES TIPOS DE MORDIDA CRUZADA UTILIZANDO UNA BIOMECÁNICA DE ANCLAJE DIFERENCIAL MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR ANA NOGAL COLOMA Directores: Dra. Concepción Martín Álvaro Dr. Juan Carlos Rivero Lesmes Dra. Fara Yeste Ojeda Madrid, 2023 2 3 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS ODONTOLÓGICAS TESIS DOCTORAL PREDICTIBILIDAD DE LA EXPANSIÓN CON ALINEADORES TRANSPARENTES EN DIFERENTES TIPOS DE MORDIDA CRUZADA UTILIZANDO UNA BIOMECÁNICA DE ANCLAJE DIFERENCIAL MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR ANA NOGAL COLOMA Directores: Dra. Concepción Martín Álvaro Dr. Juan Carlos Rivero Lesmes Dra. Fara Yeste Ojeda Madrid, 2023 4 6 7 AGRADECIMIENTOS A mi marido, Gonzalo. A mis hijos, Gonzalo y Blanca. Su amor y apoyo incondicionales me han dado el impulso necesario para afrontar este trabajo. A mis padres, por su entrega y por la confianza que siempre han tenido en mi. A la Doctora Concepción Martín Álvaro, por su tiempo y su generosa dedicación en la orientación de este proyecto. Al Doctor Juan Carlos Rivero, mi maestro, por transmitirme sus enseñanzas y su sabiduría. Por su gran generosidad. A la Doctora Fara Yeste, por su empatía y por su ejemplo personal y profesional. A mi hermana, a mi familia y amigas, por estar siempre a mi lado. 8 9 ÍNDICE Pág. 1. RESUMEN 12 2. ABSTRACT 20 3. INTRODUCCIÓN 28 1. Maloclusiones transversales 30 Crecimiento transversal de los maxilares 30 Maloclusiones transversales: conceptos básicos 31 Expansión de las arcadas: conceptos básicos 32 2. Historia y situación actual de los alineadores transparentes 35 3. Características de los alineadores transparentes 39 Origen y evolución 39 Generaciones de alineadores transparentes 41 4. Anclaje diferencial 44 5. Predictibilidad de la expansión con el Sistema Invisalign® 52 6. Justificación 59 4. HIPÓTESIS DE TRABAJO 61 5. OBJETIVOS 65 6. MATERIAL Y MÉTODO 69 1. Diseño del estudio 71 2. Sujetos 71 3. Criterios de inclusión y exclusión 72 4. Definición del procedimiento 73 Toma de registros 73 Planificación del tratamiento 86 Seguimiento del tratamiento 94 Registros finales 95 5. Principios éticos 96 6. Definición y medición de variables 96 7. Creación de tablas de recogida de datos 98 8. Análisis estadístico de los datos 98 10 7. RESULTADOS 100 1. Características demográficas de la muestra 102 2. Resultados variable 3-3 maxilar 105 3. Resultados variable 4-4 maxilar 110 4. Resultados variable 5-5 maxilar 114 5. Resultados variable 6-6 maxilar 118 6. Eficacia de la expansión 122 7. Predictibilidad de la expansión 126 8. Anclaje 130 Dientes en mordida cruzada 130 Dientes utilizados como “anclaje” 131 Regresiones: variables predictoras en la eficacia de la expansión de las diferentes variables 132 8. DISCUSIÓN 139 1. Selección de la muestra 139 Técnica de muestreo 139 Tamaño y características de la muestra 140 2. Selección de la técnica de medición 141 Técnica digital 141 3. Análisis de los datos 145 Características demográficas 145 Variables analizadas 145 Limitaciones y líneas futuras 152 9. CONCLUSIONES 157 10. ANEXOS 162 11. BIBLIOGRAFÍA 173 11 12 RESUMEN 13 14 1. RESUMEN INTRODUCCIÓN Las maloclusiones transversales son definidas como aquellas alteraciones de la oclusión de origen esquelético y/o dentoalveolar en el plano frontal que pueden cursar o no con la denominada “mordida cruzada posterior”. Estas maloclusiones pueden ser de origen dentoalveolar o esquelético. En la actualidad, la elevada demanda por parte de los pacientes de los sistemas de Ortodoncia Transparente ha favorecido el desarrollo de esta técnica ortodóncica y, con ello, la implementación de nuevas herramientas y avances que hacen posible el tratamiento con éxito de este tipo de maloclusiones con los denominados “alineadores transparentes secuenciados”. JUSTIFICACIÓN El movimiento de expansión, tanto con sistemas de ortodoncia convencional como con sistemas de ortodoncia transparente, ha sido estudiado y definido por numerosos autores. Este movimiento de expansión es comúnmente utilizado para corregir, además de problemas transversales, maloclusiones con marcado apiñamiento. En las publicaciones que describen la corrección de las maloclusiones transversales con el sistema de ortodoncia transparente Invisalign® no se especifica la mecánica de trabajo y, por tanto, la secuencia del mismo para poder corregir dicha maloclusión. Existen publicaciones que evalúan y desarrollan el concepto de “secuencia de movimientos” o “staging”, aplicado fundamentalmente a la corrección de maloclusiones sagitales y verticales. Sin embargo, esta opción de anclaje diferencial no está claramente definida ni establecida como una alternativa de planificación de tratamiento en las maloclusiones transversales. Por ello, en nuestro estudio analizamos la eficacia y predictibilidad de la expansión con el sistema Invisalign®, mediante la utilización de una biomecánica de anclaje diferencial. 15 HIPÓTESIS Hipótesis de trabajo La Hipótesis de nuestro trabajo es que existen diferencias en la predictibilidad del movimiento de expansión considerando las tres maloclusiones planteadas en este trabajo en tratamientos planificados con mecánica de anclaje diferencial, y respecto a los estudios publicados en los que no se especifica la mecánica de tratamiento. Hipótesis nula La Hipótesis nula de la que partimos es que no existen diferencias en la predictibilidad del movimiento de expansión considerando las tres maloclusiones planteadas en este trabajo en tratamientos planificados con mecánica de anclaje diferencial, y respecto a los estudios publicados en los que no se especifica la mecánica de tratamiento. OBJETIVOS Objetivo general El Objetivo general de este trabajo es analizar la eficacia y predictibilidad del movimiento de expansión en las tres maloclusiones descritas, utilizando una biomecánica de anclaje diferencial en todos los tratamientos. Objetivos específicos 1. Comparar si existen diferencias entre las anchuras intercaninas de pacientes con maloclusión transversal (mordida cruzada unilateral, bilateral o unidentaria) tratados con biomecánica de anclaje diferencial, antes y después del tratamiento. 2. Comparar si existen diferencias entre las anchuras interpremolares de pacientes con maloclusión transversal (mordida cruzada unilateral, bilateral o unidentaria) tratados con biomecánica de anclaje diferencial, antes y después del tratamiento. 3. Comparar si existen diferencias entre las anchuras intermolares de pacientes con maloclusión transversal (mordida cruzada unilateral, bilateral o unidentaria) tratados con biomecánica de anclaje diferencial, antes y después del tratamiento. 16 MATERIAL Y MÉTODO Se trata de un estudio analítico observacional transversal. Se estableció un único grupo pacientes con mordida cruzada como grupo de estudio, que iban a ser tratados con alineadores transparentes, con una característica común: el anclaje diferencial fue la biomecánica de elección para la planificación del movimiento de expansión de todos los casos. En función del tipo de mordida cruzada, los pacientes se dividieron en tres grupos: 1. Grupo A: Mordida cruzada bilateral, constituido por 15 pacientes. 2. Grupo B: Mordida cruzada unilateral, formado por 15 pacientes. 3. Grupo C: Mordida cruzada unidentaria, formado por 16 pacientes, entre los que se incluyeron pacientes con mordida cruzada unidentaria de primer y segundo premolar, y primer molar superiores. Se realizaron mediciones de las variables anchura intercanina, anchura inter primer premolar, anchura inter segundo premolar y anchura inter primer molar maxilares, en tres momentos del tiempo: inicio (T1), final planificado (T2) y final real (T3). Las mediciones se realizaron con el software Orthoanalyzer. RESULTADOS - En los tres grupos, la mayor expansión (en T3) se consiguió a nivel del segundo premolar. El grupo de mordida cruzada bilateral obtuvo la cifra más alta (4,86mm), seguido del grupo de mordida cruzada unidentaria (3,41mm) y, por último, el grupo de mordida cruzada unilateral (2,54mm). - Por su parte, la anchura intercanina fue la variable que experimentó menor expansión (en T3) en los tres grupos. En el grupo de mordida cruzada unidentaria la expansión a nivel de caninos fue de 1,01mm, en el de mordida cruzada bilateral esta expansión fue de 0,91mm, mientras que el en grupo de mordida cruzada unilateral la anchura intercanina se redujo 0,14mm con respecto a la medida inicial. 17 - Tanto en el grupo de mordida cruzada unilateral como en el bilateral, la expansión a nivel del primer molar fue mayor que a nivel del primer premolar (2,08mm Vs. 1,65mm grupo de mordida cruzada unilateral – 3,95mm Vs. 3,38mm grupo de mordida cruzada bilateral). El grupo de mordida cruzada unidentaria, por el contrario, presentó una mayor expansión a nivel del primer premolar (3,02mm) respecto al primer molar (2,67mm). - En el grupo de mordida cruzada bilateral se encontró la mayor predictibilidad de la expansión en la anchura inter segundo premolar con un porcentaje de 86,02%; seguido de la expansión a nivel del primer molar con una predictibilidad del 84,40% y la expansión en la anchura inter primer premolar obtuvo una predictibilidad de 82,28%. Por su parte, la anchura intercanina presentó la cifra más baja de predictibilidad con 54,17%. - En el grupo de mordida cruzada unilateral la mayor predictibilidad de la expansión se encontró en la anchura inter segundo premolar con un porcentaje de 79,19%. La predictibilidad de la anchura inter primer molar e inter primer premolar fue de 74,29 y 70,82%, respectivamente. La anchura intercanina también presentó la menor cifra de predictibilidad con -93,33%. - El grupo de mordida cruzada unidentaria presentó la mayor predictibilidad de la expansión a nivel del primer premolar (90,15%), seguido de la expansión del segundo premolar con una cifra de predictibilidad de 89,74%. La predictibilidad de la expansión a nivel del canino en este grupo fue de 75,37% mientras que la cifra más baja de predictibilidad para el grupo de mordida cruzada unidentaria fue a nivel de la anchura inter primer molar (65,76%). 18 CONCLUSIONES - En los tres grupos, la mayor expansión se consiguió a nivel del segundo premolar. - La anchura intercanina fue la variable que experimentó menor expansión en los tres grupos. - En los tres grupos la expansión planificada fue mayor que la verdaderamente conseguida. - Sería importante obtener una muestra más amplia y establecer un grupo control a fin de confirmar si realmente la mecánica de anclaje diferencial ayuda o no a aumentar la predictibilidad de los resultados. - Futuros estudios mediante CBCT nos permitirán determinar cuánta de la expansión obtenida en nuestro estudio es debida a inclinación de las coronas dentarias. 19 20 ABSTRACT 21 22 2. ABSTRACT INTRODUCTION The term transversal malocclusion refers to skeletal and/or dentoalveolar anomalies that may or may not include a posterior crossbite, defined as occlusion of a vestibular cusp in the fossa of a lower tooth. A differential diagnosis is essential to determine the skeletal or dentoalveolar etiology of these malocclusions. Today, clear aligners are a real orthodontic alternative to traditional appliances that offer greater comfort, better aesthetics, better oral hygiene, and a more positive patient experience. Furthermore, clear aligners are capable of correcting dentoalveolar crossbite, resulting in an adequate interarch transverse coordination. However, clear aligners might not be as effective as braces in producing adequate occlusal contacts, controlling teeth torque, and increasing the transverse dimension RATIONALE The expansion movement, both with conventional orthodontic systems and with transparent orthodontic systems, has been studied and defined by numerous authors. This expansion movement is commonly used to correct, in addition to transverse problems, malocclusions with marked crowding. Publications describing the correction of transverse malocclusions with the Invisalign® transparent orthodontic system do not specify the working mechanics and therefore, the sequence of the same to correct such malocclusion. There are publications that evaluate and develop the concept of "movement sequence" or "staging", applied mainly to the correction of sagittal and vertical malocclusions. However, this option of differential anchorage is not clearly defined or established as an alternative treatment planning for transverse malocclusions. Therefore, in our study we analyze the efficacy and predictability of expansion with the Invisalign® system, using a differential anchorage biomechanics. 23 HYPOTHESIS Working hypothesis The hypothesis of our work is that there are differences in the predictability of the expansion movement considering the three malocclusions proposed in this study in treatments planned with differential anchorage mechanics, compared to studies published in which the treatment mechanics are not specified. Null hypothesis The null hypothesis we start from is that there are no differences in the predictability of the expansion movement considering the three malocclusions proposed in this study in treatments planned with differential anchorage mechanics, compared to studies published in which the treatment mechanics are not specified. OBJECTIVES General objective The general objective of this study was to determine the efficacy and predictability of maxillary dentoalveolar expansion clear aligners in unilateral, bilateral and single-tooth types of crossbite using differential anchorage techniques with clear aligners. Specific objectives 1. Compare if there are differences between intercanine widths of patients with transverse malocclusion (unilateral, bilateral and single-tooth crossbites) treated with differential anchorage biomechanics, before and after treatment. 2. Compare if there are differences between interpremolar widths of patients with transverse malocclusion (unilateral, bilateral and single-tooth crossbites) treated with differential anchorage biomechanics, before and after treatment. 3. Compare if there are differences between intermolar widths of patients with transverse malocclusion (unilateral, bilateral and single-tooth crossbites) treated with differential anchorage biomechanics, before and after treatment. 24 MATERIALS AND METHODS This is a prospective analytical study. A single group of patients with crossbite was established as the study group, who were to be treated with transparent aligners, with a common feature: differential anchorage was the chosen biomechanics for planning the expansion movement in all cases. Based on the type of crossbite, patients were divided into three groups: 1. Group A: Bilateral crossbite, consisting of 15 patients. 2. Group B: Unilateral crossbite, consisting of 15 patients. 3. Group C: Unilateral posterior crossbite, consisting of 16 patients, including patients with unilateral posterior crossbite of first and second premolars and maxillary first molars. Measurements of intercanine width, inter-first premolar width, inter-second premolar width, and inter-first molar width were taken at three time points: baseline (T1), planned endpoint (T2), and actual endpoint (T3). Measurements were taken using Orthoanalyzer software. RESULTS - In all three groups, the greatest expansion (at T3) was achieved at the level of the second premolar. The bilateral crossbite group achieved the highest figure (4.86mm), followed by the unilateral posterior crossbite group (3.41mm) and lastly, the unilateral crossbite group (2.54mm). - Intercanine width was the variable that experienced the least expansion (at T3) in all three groups. In the unilateral posterior crossbite group, the expansion at the canine level was 1.01mm, in the bilateral crossbite group, this expansion was 0.91mm, while in the unilateral crossbite group, the intercanine width decreased by 0.14mm compared to the initial measurement. - Both in the unilateral and bilateral crossbite groups, the expansion at the level of the first molar was greater than at the level of the first premolar (2.08mm Vs. 1.65mm in the unilateral crossbite group – 3.95mm Vs. 3.38mm in the bilateral 25 crossbite group). The unilateral posterior crossbite group, on the other hand, had greater expansion at the level of the first premolar (3.02mm) than at the first molar (2.67mm). - In the bilateral crossbite group, the highest predictability of expansion was found in the inter-second premolar width with a percentage of 86.02%; followed by expansion at the level of the first molar with a predictability of 84.40%, and the expansion in the inter-first premolar width had a predictability of 82.28%. On the other hand, intercanine width had the lowest predictability figure with 54.17%. - In the unilateral crossbite group, the highest predictability of expansion was found in the inter-second premolar width with a percentage of 79.19%. The predictability of the inter-first molar and inter-first premolar widths was 74.29% and 70.82%, respectively. Intercanine width also had the lowest predictability figure with -93.33%. - The unilateral posterior crossbite group had the highest predictability of expansion at the level of the first premolar (90.15%), followed by expansion of the second premolar with a predictability figure of 89.74%. The predictability of the canine level expansion in this group was 75.37%, while the lowest predictability figure for the unilateral posterior crossbite group was at the level of the inter-first molar width (65.76%). 26 CONCLUSIONS - In all three groups, the largest expansion was achieved at the second premolar level. - Inter-canine width was the variable that experienced the least expansion in all three groups. - In all three groups, the planned expansion was greater than the actual expansion achieved. - It would be important to obtain a larger sample and establish a control group in order to confirm whether differential anchorage mechanics really helps to increase the predictability of results or not. - Future studies using CBCT will allow us to determine how much of the expansion obtained in our study is due to tilting of the dental crowns. 27 28 INTRODUCCIÓN 29 30 3. INTRODUCCIÓN 1. Maloclusiones transversales Crecimiento transversal de los maxilares Durante el proceso de crecimiento normal, las dimensiones de los huesos maxilares (maxilar superior y mandíbula) y las arcadas dentarias aumentan en los tres planos del espacio. El crecimiento transversal de los huesos maxilares es el primero en detenerse, seguido de la longitud y la altura. El crecimiento transversal de los maxilares, incluyendo las arcadas dentarias, se completa normalmente antes de la pubertad. Los cambios relacionados con el crecimiento durante la adolescencia no afectan o tienen un efecto mínimo en la anchura de las arcadas. Según Lee en 1999 (Lee R., 1999), los cambios en la anchura de la arcada se pueden resumir de la siguiente manera: 1. La anchura intercanina de la arcada inferior se mantiene constante después de los 12 años en la dentición permanente. 2. La anchura interpremolar varía poco tras los 12 años. 3. Entre los 12 y los 15 años, se aprecian pequeños cambios en la anchura intermolar en los hombres (Knott V, 1972). 4. El aumento en la anchura de las arcadas dentarias ocurre principalmente entre los 7 y los 12 años (Dekock, 1972; Knott V, 1972). Bishara (Bishara et al., 1997) sostiene que no se aprecian cambios en la anchura intermolar entre los 13 y 26 años, ni entre los 26 y 45 años. Las anchuras intercanina e intermolar aumentan significativamente entre los 3 y 13 años en ambas arcadas. Después de la erupción completa de la dentición permanente, se produce una ligera disminución en las anchuras de las arcadas, siendo más notable esta disminución en la anchura intercanina que en la anchura intermolar. Por lo tanto, cuando se estudian los cambios transversales de las arcadas en pacientes adultos, no se produce un aumento en las dimensiones de las arcadas pues no hay crecimiento. De hecho, puede haber una disminución progresiva, especialmente en la anchura intercanina mandibular, a medida que una persona envejece. 31 Maloclusiones transversales: conceptos básicos Las maloclusiones transversales son definidas como aquellas alteraciones de la oclusión de origen esquelético y/o dentoalveolar en el plano frontal que puede cursar o no con la denominada “mordida cruzada posterior”, caracterizada porque las cúspides vestibulares de los dientes postero-superiores ocluyen en las fosas de los dientes inferiores (Morales- Burruezo et al., 2020; Rivero JC et al., 2017). (Kutin et al., 1969). La prevalencia de las mordidas cruzadas posteriores en dentición temporal y mixta es de 8% y 22%, respectivamente (Alsawaf et al., 2022; Godoy et al., 2011; Kutin et al., 1969; Thilander B & Myrberg N, 1973). Las mordidas cruzadas posteriores en dentición permanente, según la revisión sistemática a cargo de Alhammadi, tienen una prevalencia del 9,39% (Alhammadi et al., 2018). Estas maloclusiones pueden ser de origen dentoalveolar o esquelético y resulta fundamental realizar un diagnóstico diferencial de las mismas para determinar su etiología (Rivero JC et al., 2017; Yeste F et al., 2014). El diagnóstico diferencial de las mordidas cruzadas posteriores dentoalveolares y esqueléticas debe realizarse a partir de un exhaustivo examen intraoral, en apertura y cierre, así como con un minucioso análisis de los modelos de estudio (Dacosta & Utomi, 2011; Moyer´s RE, 1988). Tamburrino y colaboradores (Tamburrino R et al., 2010) definen los tres métodos más utilizados en la actualidad para el diagnóstico transversal: la cefalometría frontal de Ricketts, el análisis del elemento III de Andrews que estudia la medición del “Wala Ridge” y el análisis con CBCT de la Universidad de Pensivania. Las imágenes tridimensionales obtenidas de los CBCT posibilitan un estudio más detallado de la dimensión transversal y de la posición de los molares dentro del hueso (Barrera et al., 2013; Jia et al., 2017). Será necesario realizar un tratamiento de ortodoncia combinado con cirugía ortognática si la maloclusión es de origen esquelético en pacientes sin crecimiento. Por su parte, las de origen dentoalveolar podrán ser tratadas exclusivamente con ortodoncia, bien sea con aparatología fija multibrackets o con los actualmente conocidos como sistemas de Ortodoncia Transparente (Pavoni C et al., 2011; Rivero JC et al., 2017). Otro de los factores a considerar en el estudio de las maloclusiones transversales es la función mandibular (Castañer Peiro, 2006; G da Silva O et al., 2000; Malandris & 32 Mahoney, 2004). En efecto, puede existir una posible desviación funcional que genere una mordida cruzada posterior. La mordida cruzada posterior puede afectar a un único diente, a una hemiarcada (mordida cruzada unilateral) o a las dos hemiarcadas (mordida cruzada bilateral) (Alsawaf et al., 2022; Malandris & Mahoney, 2004). Los factores etiológicos que pueden producir una mordida cruzada posterior se clasifican en: dentales, esqueléticos y musculares (Dacosta & Utomi, 2011; Moyer´s RE, 1988). Dentro de los primeros se incluye: la alteración en la secuencia eruptiva, falta de longitud de la arcada con una trayectoria eruptiva hacia vestibular o lingual, retención prolongada de los dientes temporales y alteraciones de la anatomía dental (Dacosta & Utomi, 2011; Lee BD, 1978). Los factores etiológicos esqueléticos comprenden alteraciones en el crecimiento normal de los huesos del complejo craneofacial por factores genéticos y ambientales (Dacosta & Utomi, 2011; Melsen B et al., 1978). Los factores musculares engloban la respiración oral que suele asociarse a un déficit transversal del maxilar superior (Dacosta & Utomi, 2011; Dolce C, 1996) y también a cambios funcionales generados por interferencias oclusales, hábitos de succión (Dacosta & Utomi, 2011; Kutin et al., 1969; Larsson & Dr, 2001) y un patrón anormal de oclusión: un único diente en mordida cruzada puede o no ocasionar una desviación funcional, en el caso de una mordida cruzada unilateral suele estar producida por una ligera compresión bilateral de la arcada superior y, en determinados casos, puede estar acompañado de una desviación mandibular al cierre que origine una falta de coincidencia de líneas medias. Expansión de las arcadas: conceptos básicos En ortodoncia, existen diferentes técnicas para realizar expansión de las arcadas. El objetivo puede ser corregir la compresión maxilar o resolver el apiñamiento dental (Lagravère M & Flores-Mir C, 2005). La expansión dentoalveolar se ha convertido en una técnica comúnmente utilizada para aumentar la anchura de las arcadas dentarias en el tratamiento sin extracciones de casos de apiñamiento leve y moderado (Buschang, 2006). Esta expansión es especialmente útil en el tratamiento de compresiones dentoalveolares de las arcadas dentarias. 33 La incidencia de déficit maxilar transversal oscila entre el 8 % y el 18 % de los niños que acuden a la consulta de ortodoncia (Da Silva et al., 1991). Tras la adolescencia, el abordaje de la compresión basal del maxilar superior deberá ser quirúrgico (Lagravère M & Flores- Mir C, 2005). La expansión de la arcada puede ser: ortodóncica o dentoalveolar, ortopédica o asistida quirúrgicamente (Bell, 1982). Las opciones ortopédicas y quirúrgicas implican cambios dentales y esqueléticos, pero tanto el diseño del aparato como el protocolo de activación y la planificación, deben enfocarse en potenciar los cambios esqueléticos para corregir la compresión maxilar. Durante la adolescencia es posible realizar el tratamiento de disyunción o expansión basal con aparatos ortopédicos que consiguen la apertura de la sutura palatina media (G da Silva O et al., 2000). Sin embargo, con el paso de los años, se dificulta cada vez más la apertura de la sutura palatina y, por tanto, la obtención de un efecto esquelético. Según Proffit (Proffit W.R et al., 2007), antes de los 15 años existe una probabilidad del 100 % de apertura de la sutura palatina media con aparatos ortopédicos. Sin embargo, disminuye gradualmente la capacidad de apertura de esta sutura con la osificación de la misma conforme el paciente crece. Después de esta edad la expansión no es predecible, y suele producirse más inclinación dentaria y remodelación alveolar que movimiento óseo (Vanarsdall, 1999). De hecho, la expansión palatina en pacientes adolescentes o adultos esqueléticamente maduros conlleva dolor, necrosis del tejido blando, inclinación y extrusión de dientes de la arcada superior, así como problemas periodontales asociados y recidiva no controlada (Graber T.M & Vanarsdall R.L, 2005). El estudio de Krebs (Krebs A, 1964) pone de manifiesto que los cambios observados tienen un mayor efecto dentoalveolar a medida que el individuo madura. En este sentido, en los niños el efecto puede ser 50 % esquelético y 50 % dentoalveolar, mientras que en adolescentes suele ser del 35 % y 65 %, respectivamente. La expansión ortopédica puede ser rápida o lenta: la rápida busca obtener efectos esqueléticos máximos con menor inclinación dental (Lima Filho & de Oliveira Ruellas, 2008). En la revisión sistemática de Lagravère de 2005 (Lagravère M & Flores-Mir C, 2005) se concluye que los cambios esqueléticos de la expansión maxilar rápida son estadísticamente significativos únicamente si los pacientes son tratados antes del pico puberal. 34 El objetivo de la expansión ortopédica lenta es minimizar la recidiva mediante la utilización de fuerzas menores más fisiológicas (Lima Filho & de Oliveira Ruellas, 2008; Preston Hicks & Tulsa, 1978). Srivastava y colaboradores (Srivastava et al., 2020) concluyen en su revisión sistemática realizada en 2020 que tanto la disyunción rápida como lenta parecen ser estables a lo largo del tiempo y, por tanto, son efectivas para corregir problemas dentales. Esta revisión sistemática de la literatura refleja diversas evidencias que respaldan la efectividad y estabilidad a largo plazo del tratamiento de expansión. Estos resultados son de gran importancia clínica, ya que proporcionan información valiosa para los profesionales de la salud dental y ayudan a mejorar la calidad de vida de los pacientes. La expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente (SARPE) permite la apertura de la sutura palatina media en pacientes adultos sin crecimiento remanente en los que existe una discrepancia transversal severa mayor a 5mm (Lagravère M & Flores-Mir C, 2005; Pereira et al., 2018; Romano F et al., 2022; Suri & Taneja, 2008). 35 2. Historia y situación actual de los alineadores transparentes En la actualidad, la elevada demanda por parte de los pacientes de los sistemas de “Ortodoncia Transparente” se explica, en gran medida, por su estética -en relación con otro tipo de tratamientos- y la comodidad de uso (Abbate et al., 2015; Azaripour et al., 2015; Faltin et al., 2003; Lagravère M & Flores-Mir C, 2005; Levrini et al., 2015; Miethke & Vogt, 2005). Estos sistemas se fundamentan en el uso de alineadores secuenciados transparentes (AST), personalizados para cada paciente, removibles, y que incorporan los movimientos dentarios graduales según la necesidad de movimiento de cada diente. Adicionalmente, la planificación previa de los objetivos de tratamiento de forma computerizada (virtual, mediante un software específico) permite la posterior fabricación de estos alineadores (Rivero JC et al., 2017). Uno de estos sistemas de ortodoncia transparente es Invisalign®. Mediante tecnología CAD-CAM de escaneado de las impresiones o escaneado directo de las arcadas dentarias del paciente, por medio de escáner intraoral, se pueden realizar movimientos dentarios graduales. Ello posibilita una corrección efectiva de las maloclusiones. Invisalign® ha estado en constante evolución desde que Kesling (Kesling, 1945), en 1945, y posteriormente Ponitz (Ponitz & Ann Arbor, 1971) y Sheridan (Sheridan JJ et al., 1993, 1994) introdujeran el uso de posicionadores elásticos. En realidad, con ello se establecieron las bases de una nueva filosofía y terapéutica ortodóncica. Kravitz y colaboradores (Kravitz et al., 2009) publicaron en 2009 un artículo para demostrar la predictibilidad de los movimientos de dientes anteriores obtenidos con los alineadores removibles (Invisalign®). Encontraron que la predictibilidad media del movimiento dentario con estos alineadores es del 41 %, siendo el movimiento más predecible la lingualización (47,1 %) y los menos predecibles la extrusión (29,6 %) y la rotación mayor de 15º, sobre todo en caninos. En su estudio, Kravitz concluye que la mayoría de los ortodoncistas precisa en el 70-80 % de sus pacientes correcciones a mitad de tratamiento/refinamiento incluso recurren a aparatología fija para concluir sus casos. Pues bien, los avances de la técnica y los numerosos progresos obtenidos durante los últimos años dan a entender razonablemente que esos valores no son reales en la actualidad, gracias a las innovaciones introducidas por Align Technology® al sistema Invisalign®, como el nuevo material SmatTrack® y los nuevos elementos Smart Forces®, Precision cuts®, puntos de presión, rampas de mordida y la tecnología SmartStage®. Todo 36 ello ofrece al profesional la posibilidad de mejorar muy notablemente los resultados de sus tratamientos al tiempo que se minimiza el uso de técnicas auxiliares. (Rivero JC et al., 2017) (Santucci et al., 2023). Además, las campañas activas de marketing de la compañía han aumentado la demanda de alineadores transparentes por parte de los pacientes, de forma que Invisalign® se ha convertido en la práctica más extendida de ortodoncia en la actualidad (Santucci et al., 2023). Una revisión sistemática a cargo de Rossini y colaboradores (Rossini et al., 2015), publicada en 2014 confirmó, teniendo en cuenta las funciones avanzadas del sistema hasta entonces, que los movimientos menos predecibles seguían siendo la extrusión, la rotación de caninos y premolares y la inclinación radicular en sentido mesio-distal. Por su parte, la inclinación buco-lingual coronaria y la distalización fueron los más predecibles. Papadimitriou (Papadimitriou et al., 2018) llevó a cabo en 2018 una revisión sistemática con el objetivo de analizar la evidencia científica disponible hasta la fecha acerca de la eficacia clínica del sistema Invisalign®. Tuvieron en consideración los resultados de 22 estudios en los que analizan la precisión de Invisalign®, y la comparación entre esta técnica y aparatología fija multibrackets. En lo que respecta a la eficacia del sistema Invisalign®, encontraron que se trata de una técnica ortodóncica eficaz para resolver el apiñamiento anterior (Krieger et al., 2011, 2012) y realizar distalización de molares superiores (Simon et al., 2014). Sin embargo, detectaron controversia sobre el control de la raíz de los incisivos superiores (Castroflorio T et al., 2013; Simon et al., 2014) , así como insuficiente movimiento “en masa” de expansión de los dientes postero-superiores (Buschang et al., 2015; Houle, 2015; Solano-Mendoza et al., 2017), rotación de caninos (Kravitz et al., 2008, 2009) y premolares (Simon et al., 2014) , extrusión de incisivos superiores (Kravitz et al., 2009), y control de la sobremordida (Krieger et al., 2011, 2012). En 2023 Castroflorio y colaboradores (Castroflorio et al., 2023) llevaron a cabo un estudio retrospectivo para analizar nuevamente la predictibilidad de cada uno de los movimientos dentarios ortodóncicos con el sistema Invisalign®. Concluyen que continúa habiendo cierta discrepancia entre la magnitud de movimiento planificado y la verdaderamente conseguida en todos los movimientos dentarios, excepto en la rotación del primer molar superior. Esta discrepancia es mayor en movimientos angulares y rotacionales de dientes con coronas redondas, concretamente incisivos laterales superiores, caninos y premolares de ambas arcadas. Además, sostienen que es necesario mejorar el diseño de determinados ataches optimizados para aumentar su efectividad. 37 Si bien Lagravère y colaboradores (Lagravère M & Flores-Mir C, 2005) sostienen que no existen estudios clínicos randomizados ni evidencia científica para poder valorar las limitaciones, consecuencias o logros de la técnica Invisalign®, lo cierto es que existen numerosas referencias de otros tantos autores que ponen de manifiesto, desde su experiencia clínica, las numerosas ventajas de esta técnica de ortodoncia transparente. A las mencionadas estética y comodidad del paciente han que añadir, indudablemente, la mejoría en la higiene oral y consiguiente mejor salud periodontal (Abbate et al., 2015; Azaripour et al., 2015; Faltin et al., 2003; Lagravère M & Flores-Mir C, 2005; Levrini et al., 2015; Miethke & Vogt, 2005). A todas ellas, además, se le han de sumar todas las que aporta la planificación virtual o Software Clincheck Pro 6.0™, que posibilita una visualización de los objetivos finales del tratamiento e implementa con diferentes herramientas diagnósticas, como son la medición de la discrepancia de Bolton, la cuadrícula que permite medir los movimientos planificados, los controles 3D para el movimiento dentario que puede graduarse de forma precisa detallando el acabado del caso o realizando sobrecorrección del mismo (Adobes Martin et al., 2022; Shailendran et al., 2022). Asimismo, la tabla de movimiento dentario aporta información muy precisa de los movimientos planificados en grados y milímetros. A su vez, la visualización del oclusograma y los contactos oclusales es otra de las valiosas herramientas de este sistema, puesto que permite analizar y detallar el ajuste oclusal de forma igualmente precisa. En 2015 Zhan y colaboradores, y posteriormente en 2020 D´Alessandro y colaboradores (D´Alessandro A et al., 2020; Zhang et al., 2015), llevaron a cabo los primeros estudios integrando las imágenes tridimensionales de los modelos digitales con los CBCT de raíces dentarias y hueso alveolar, de forma que el modelo digital muestra cada diente en su posición original con respecto al hueso alveolar, permitiendo que se manipulen las posiciones dentarias individuales, incluyendo las raíces y las coronas, y con ello, presentar con exactitud las etapas del movimiento tanto del diente como de la raíz, desde la maloclusión inicial hasta la oclusión final deseada durante el tratamiento con alineadores transparentes. Encontraron un movimiento sustancial de las coronas, un desplazamiento apical menor y una discrepancia significativamente mayor en las posiciones radiculares finales, lo que sugiere que los alineadores transparentes generalmente solo son capaces de realizar movimientos de inclinación coronal. Teniendo en cuenta estos resultados, afirman que los alineadores transparentes son menos efectivos que los aparatos fijos para controlar el 38 torque radicular debido a la deformación elástica en el margen gingival del alineador, lo que puede evitar el establecimiento de un par de fuerzas efectivo. D´Alessandro y colaboradores (D´Alessandro A et al., 2020) encontraron que tanto los power ridges como los ataches elipsoidales horizontales no eran suficientemente efectivos para conseguir el movimiento de torque de incisivos superiores. Por ello, introdujeron el uso de puntos de presión a nivel vestibular-gingival y lingual-incisal de las coronas de incisivos, creando un par de fuerzas iguales y opuestas y, con ello, conseguir el movimiento de torque corono-vestibular y radículo-lingual. En este caso, se consiguieron los movimientos de las raíces de los incisivos centrales inferiores según lo planeado en las simulaciones 3D, lo que demuestra la precisión de las posiciones radiculares previstas. Estos y otros estudios probablemente han motivado la última incorporación por parte de Align Technology® en 2022: la integración del CBCT (en formato DICOM) en el software de planificación de los tratamientos Clincheck Pro 6.0™. De esta forma, es posible visualizar no sólo las coronas dentarias, sino también las raíces dentarias y estructuras óseas a nivel real. Esto permite una planificación más precisa de los movimientos dentarios, respetando la biología tisular. Además, posibilita un mayor control de los movimientos dentarios teniendo en cuenta la proximidad de los dientes a determinadas estructuras tales como seno maxilar, tuberosidad, rama ascendente de la mandíbula, y también en relación con otras estructuras como minitornillos o implantes. Por otra parte, esta nueva herramienta resalta las colisiones que se producen con el movimiento radicular de dos raíces que entran en contacto o con un diente incluido y también detecta cuando el propio movimiento genera fenestraciones óseas o dehiscencias. Sin embargo, no hemos encontrado evidencia científica acerca de la fiabilidad de esta visualización que facilita el software Clincheck Pro 6.0™. Este supone, sin duda, uno de los principales avances de la Ortodoncia Contemporánea y Digital, pues no sólo nos acerca a un diagnóstico más preciso de cada caso sino a una planificación más exacta y respetuosa con la biología dentaria y esquelética. 39 3. Características de los alineadores transparentes Los tratamientos con alineadores secuenciados transparentes (AST), como hemos apuntado anteriormente, se han convertido en una óptima alternativa a los tratamientos convencionales con aparatología fija multibrackets (Miller et al., 2007; Rosvall et al., 2009). El diseño asistido por ordenador (CAD) y su posterior fabricación (CAM), junto con los avances tecnológicos en biomateriales, han posibilitado la aplicación de esta técnica ortodóncica con alineadores en el tratamiento de maloclusiones de mayor complejidad. (Bichu et al., 2023) La elevada demanda de tratamientos con alineadores también ha aumentado significativamente en la última década, en gran medida gracias a las estrategias de marketing y las campañas comerciales de las diferentes empresas de alineadores transparentes. (Bichu et al., 2023; Santucci et al., 2023) El componente básico que constituye los alineadores utilizados en el sistema Invisalign® es el poliuretano. Este material ha sido modificado y perfeccionado a lo largo del tiempo, hasta adquirir propiedades mecánicas óptimas para obtener los resultados planificados por el profesional. Origen y evolución de los alineadores transparentes Como hemos mencionado anteriormente, en 1945 Harold D. Kesling (Bichu et al., 2023; Kesling, 1945) propuso por primera vez el uso de posicionadores elásticos, fabricados a partir de moldes de cera de las arcadas dentarias del paciente. Demostró que estos aparatos no solo ayudaban a detallar casos tratados ortodóncicamente, sino que también podían reposicionar secuencialmente dientes mal alineados, sentando así las bases de los conceptos fundamentales de la terapia de alineación transparente moderna con la posibilidad de realizar importantes movimientos dentales ortodóncicos con materiales termoplásticos. Kesling predijo que se podrían lograr movimientos dentales más complejos con una serie de alineadores, reconociendo las limitaciones de la tecnología disponible en ese momento. En 1964, Henry Nahoum (Nahoum H., 1964) (Bichu et al., 2023) perfeccionó la técnica de Kesling con el desarrollo de un aparato a partir de una máquina de vacío que se adaptaba perfectamente al modelo del paciente. Esta técnica implicaba la fabricación de 40 un modelo de yeso en el que los dientes anteriores rotados se seccionaban del modelo usando una fresa de fisura. Los dientes se volvían a colocar con cera en el modelo según el resultado deseado y una vez colocados, se fabricaba el aparato con capacidad para mover los dientes a partir de una variedad de materiales termoplásticos como acetatos, vinilos, estirenos, láminas de polietileno y butirato. En 1985, McNamara (Bichu et al., 2023; McNamara J.A et al., 1985) modificó la técnica de Ponitz y utilizó polímeros Biocryl™ de 1 mm de grosor con una máquina de vacío Biostar para fabricar retenedores invisibles para retención y acabado final. La diferencia entre la máquina Biostar y la máquina de formación al vacío anterior era que usaba presión de aire positiva para adaptar el material termoplástico Bio-cryl™ a la superficie del modelo en lugar de la presión de vacío. Sin embargo, el autor admitió que la durabilidad a largo plazo de este retenedor removible transparente no era comparable a la de los retenedores acrílicos convencionales. Finalmente, en 1993, Jack Sheridan (Bichu et al., 2023; Sheridan JJ et al., 1993) modificó aún más el proceso de fabricación de aparatos transparentes utilizando polipropileno, una lámina de copoliéster termoplástico de 0,030 pulgadas de Raintree Products, y acuñó el término "aparato Essix" para describir un método estético para la alineación de los dientes anteriores mediante la combinación de aparatos transparentes con la reducción interproximal de los dientes. También recomendó utilizar un método de presión de aire positivo para el proceso de termoformado, como el de McNamara, para disminuir a la mitad el grosor del aparato. El principio básico de realizar pequeños movimientos dentarios con aparatos transparentes ha perdurado a lo largo de los años. Sin embargo, el proceso inicial era muy complejo e implicaba mucho tiempo en clínica, pues la fabricación de los aparatos se realizaba a partir de la toma de impresiones, posterior positivado de modelos y sección de dientes individuales, para reorganizarlos y obtener un modelo final. La solución llegó en forma de un sistema de alineadores transparentes llamado Invisalign®, que consistía en una serie de alineadores de poliuretano removibles creados digitalmente por dos graduados de Stanford - Zia Chishti y Kelsey Wirth, lanzado en 1998 por Align Technology® (Santa Clara, CA). (Weir, 2017). Este fue el primer aparato ortodóncico fabricado con materiales poliméricos transparentes y termoplásticos, con la ayuda de la tecnología moderna de CAD/CAM (Vlaskalic V & Boyd R, 2001). Este sistema comprendía un proceso de múltiples pasos, comenzando con la reconstrucción tridimensional (3D) de la dentición de los pacientes, obtenida ya sea a 41 través de un escaneo intraoral o mediante escaneo digital de modelos de estudio, seguido de la segmentación de la corona individual con la ayuda de un algoritmo informático y el desarrollo de planes de tratamiento presentados visualmente como una secuencia de movimiento incremental de los dientes en una cantidad predeterminada mediante el software. El siguiente paso consistió en la fabricación de modelos físicos para cada etapa del movimiento dental utilizando la técnica de prototipado rápido (Beers et al., 2003; Martorelli et al., 2013). Finalmente, se fabricaban los alineadores personalizados utilizando un proceso de termoformado y se cortaron según las configuraciones finales. Generaciones de alineadores transparentes La necesidad de aumentar la eficiencia clínica para permitir el tratamiento de las maloclusiones de forma más estética, cómoda y efectiva ha fomentado la constante transformación de los alineadores transparentes. Autores como Hennessy y Al.Awadhi(Hennessy & Al-Awadhi, 2016), Ganta (Ganta et al., 2021), Moshiri (M. Moshiri et al., 2021)y Wajekar (Wajekar et al., 2022) han definido ocho generaciones de alineadores transparentes de Invisalign® : Primera generación de alineadores Los primeros sistemas de alineadores transparentes basaban su uso únicamente en los aparatos de plástico termoformado para obtener los resultados deseados, sin incorporar ningún elemento auxiliar. Estos primeros alineadores de Invisalign® estaban limitados al tratamiento de casos leves de apiñamiento y cierre de espacios (Boyd R et al., 2000). El primer material utilizado en la fabricación de los alineadores Invisalign® era una mezcla de polímeros cuya marca se denominaba Proceed30 (PC 30). Sin embargo, estudios concluyeron que este material no cumplía con los requisitos físicos, químicos y los clínicos encontraron limitaciones en el uso de estos aparatos (Condo’ et al., 2018; Lagravère M & Flores-Mir C, 2005; Phan & Ling, 2007). Segunda generación de alineadores Con los avances en los sistemas de alineadores, Align Technology® incorporó el uso de ataches para proporcionar un mejor control del movimiento planificado de los dientes. Además, se implementó la colocación de botones en los dientes para poder utilizar elásticos intermaxilares. 42 Otras características, como los aditamentos SmartForceTM, Power RidgeTM, la optimización de la velocidad y la reducción interproximal (IPR) se convirtieron en universales en el sistema Invisalign®. Se utilizó un nuevo material polimérico de una sola capa, Exceed30 (EX 30) para fabricar los alineadores. El material EX30 proporcionó una elasticidad 1,5 veces mayor y una adaptabilidad 4 veces mayor que el PC 30 y facilitó la inserción y desinserción de los alineadores para el paciente (Eliades & Bourauel, 2005; Schuster et al., 2004). Tercera generación de alineadores En 2010 se incorporaron los ataches optimizados, diseñados y colocados automáticamente por el software así como los “power ridge”, que consistían en pequeñas “muescas” en el alineador para ejercer un movimiento de torque radicular (Bellman G, 2011). Además, se introdujeron nuevos cortes en el alineador para el uso de elásticos de clase II y clase III. Cuarta generación de alineadores En el año 2011, apareció el protocolo G4 con el objetivo de mejorar los resultados clínicos en casos de mordida abierta. Con esta nueva tecnología se logró una optimización mejorada de la extrusión en múltiples dientes, lo que permitió una mejor aplicación de fuerzas en la corrección de este tipo de maloclusiones. Además, se introdujeron nuevas características de movimiento de múltiples planos para los laterales superiores, lo que mejoró la extrusión, la rotación y/o la inclinación de la corona. También se presentaron accesorios de control de raíz optimizados para un mejor control mesio-distal de las raíces de los caninos e incisivos centrales. A partir de 2013, se reemplazó el material de los alineadores EX 30 por uno nuevo denominado SmartTrackTM (LD30). Este material de poliuretano termoplástico y copoliéster de múltiples capas proporciona un mejor rendimiento, ya que genera una fuerza más suave y constante. Además, ejerce su acción a más largo plazo y su adhesión mejorada facilita su uso para los pacientes. En comparación con el EX30, el LD30 tiene una mayor consistencia en la aplicación de fuerzas ortodónticas, una mayor elasticidad, estabilidad química y un ajuste aún más preciso y cómodo del alineador (Bräscher et al., 2016; Liu et al., 2016) . 43 Quinta generación de alineadores A finales de 2013 se introdujo el protocolo G5 para mejorar los resultados clínicos del tratamiento de la mordida profunda. Este protocolo incorporaba áreas de presión en las superficies palatinas/linguales de incisivos superiores e inferiores respectivamente, así como rampas de mordida en las caras palatinas de incisivos superiores y ataches de retención en premolares. Sin embargo, un estudio reciente de Blundell et al. encontró que el uso de rampas de precisión no parece mejorar significativamente la capacidad del material SmartTrackTM para corregir la mordida profunda de manera predecible en comparación con los materiales EX30 (Blundell et al., 2020) . Sexta generación de alineadores A finales de 2014, se implementó un nuevo protocolo para los tratamientos de extracciones del primer premolar: la nueva tecnología SmartStageTM y características SmartForceTM proporciona un mayor control vertical y paralelismo radicular, optimizando de esta forma el movimiento dental en casos de extracciones con anclaje máximo. Séptima generación de alineadores Invisalign® G7 aparece en 2016 con el objetivo de mejorar el control de los incisivos laterales superiores, así como prevenir las mordidas abiertas posteriores en pacientes adolescentes. Octava generación de alineadores A finales de 2020 se implementaron nuevas herramientas destinadas a mejorar aún más la predictibilidad de la corrección de la mordida profunda. Estas mejoras incluyen la activación de los alineadores SmartForceTM para la intrusión anterior y mejoras en la configuración del software virtual patentado ClinCheck®, lo que ayuda a nivelar la curva de Spee. Además, el protocolo G8 minimiza la inclinación coronal indeseada de los dientes posteriores producido durante la expansión, gracias a la colocación de ataches optimizados de expansión y de rotación (M. Moshiri et al., 2021; Papadimitriou et al., 2018). 44 4. Anclaje diferencial Conceptos básicos sobre anclaje diferencial Las maloclusiones requieren de un diagnóstico tridimensional y su corrección debe ser óptima para resolver las implicaciones que puedan existir en los tres planos del espacio. Los problemas sagitales, verticales y transversales están asociados entre sí y, por ello, es fundamental realizar un diagnóstico completo y adecuado a fin de poder determinar las necesidades de anclaje así como una correcta estrategia biomecánica (Rivero JC et al., 2017). Según Kesling (Kesling, 1945), el control del anclaje y el movimiento diferencial únicamente pueden conseguirse si separamos en la mecánica ortodóncica la inclinación de la corona dentaria y el enderezamiento radicular en diferentes fases. Cuando se aplica una fuerza recíproca entre dientes posteriores que tienen diferente superficie radicular, el grado de movimiento no sólo dependerá de esa superficie radicular, sino también del tipo de movimiento con el que cada uno se desplaza. El ”anclaje diferencial intraarcada” en los sistemas de ortodoncia transparente se consigue como consecuencia de apoyarnos en unos dientes para mover otros dentro de la misma arcada. Esto ocurrirá tanto en los dientes superiores como en los inferiores, en el sector anterior o posterior y en los tres planos del espacio. El anclaje diferencial entre dientes de la misma arcada es útil cuando realizamos un movimiento de mesialización o distalización, o bien cuando llevamos a cabo un movimiento de expansión e incluso de intrusión. En estos casos mantenemos unos dientes de la arcada inmóviles, al mismo tiempo que comenzamos a mover los dientes seleccionados. El resultado de estos movimientos diferenciales dentro de la misma arcada será el aumento de la predictibilidad de los mismos. El anclaje diferencial también ocurre como efecto de los elásticos entre la arcada maxilar y la arcada mandibular, que se conoce también como ”anclaje interarcada”. Consiste en utilizar la arcada antagonista como anclaje de la arcada en la que se va a realizar el movimiento, consiguiendo bloquear las fuerzas de reacción de misma dirección, pero en sentido contrario, que aparecen sobre unos dientes al intentar mover los dientes adyacentes. 45 Tratamiento de maloclusiones anteroposteriores En el tratamiento de las maloclusiones de clase II (Deregibus et al., 2020; Rivero JC et al., 2017) es importante considerar los problemas verticales y transversales que pudieran estar asociados en la planificación del tratamiento. En efecto, la expansión puede mejorar la relación sagital en estas maloclusiones de Clase II. Además, resulta fundamental conocer el torque inicial de los incisivos y dientes posteriores, definir el anclaje y determinar la cantidad de IPR y desrrotación molar para corregir la maloclusión. Resulta predecible corregir los problemas anteroposteriores en los que predomina un componente dentario en lugar de esquelético y en los que no existe una discrepancia sagital mayor de 4 mm (Patterson et al., 2021; Taffarel et al., 2022). Se pueden implementar varios protocolos, tales como la distalización secuencial de la arcada superior, la rotación mesio-vestibular de los molares superiores, la expansión y el stripping posterior para corregir estas maloclusiones (Boyd R et al., 2000; Boyd, 2008). En algunos casos, se indicará la extracción de algún premolar superior o se realizará una simulación de la corrección mediante el salto virtual. En pacientes en crecimiento, esta última opción solo se recomienda si se espera un cambio de posición en el maxilar y/o la mandíbula. La distalización secuencial de la arcada superior se puede realizar mediante dos protocolos: 1. "Protocolo en V": implica la distalización de los segundos molares superiores seguido por los primeros molares, caninos y finalmente incisivos. Es importante determinar el anclaje necesario para cada caso y secuenciar la distalización de acuerdo con ello (Fischer K, 2010; Ravera et al., 2016). 2. El segundo protocolo, conocido como "Protocolo en W", se utiliza comúnmente en la Clase II división 2, donde hay una maloclusión con incisivos superiores e inferiores retroinclinados y un ángulo interincisivo abierto. Este protocolo permite la distalización de los molares mientras se mueven los dientes anteriores (normalmente 1+1) para ganar torque radículo-palatino, aumentando así el resalte para permitir su posterior intrusión y retrusión (Schupp, 2010). En ambos protocolos, el uso de elásticos es fundamental, ya que son elementos de anclaje interarcada que nos ayudan a lograr los movimientos más complejos dentro de la arcada "problema". Es importante saber cómo utilizar los elásticos y conocer las condiciones de 46 la maloclusión para determinar dónde queremos que se dirijan las fuerzas, ya sea al alineador o al diente en particular. La ventaja de la ortodoncia transparente en el tratamiento de las Clases II, en las que es imprescindible el uso de elásticos, es que el propio alineador limita el movimiento de protrusión de los incisivos inferiores y la pérdida de torque de los superiores, lo que suele ocurrir con aparatología fija. Además, la colocación de ataches en los molares superiores durante su distalización aumenta el control de los mismos, minimizando el efecto extrusivo y de tip coronal (Da Silva Filho et al., 2008; Garino et al., 2016; Taffarel et al., 2022). Asimismo, Caruso (Caruso et al., 2019) afirma que los alineadores transparentes proporcionan un excelente control vertical durante la distalización de los molares superiores en el tratamiento de la maloclusión de clase II y sostiene que es una opción terapéutica óptima para el tratamiento de pacientes con maloclusión de clase II y patrón hiperdivergente. Otro mecanismo de corrección de las maloclusiones de clase II, especialmente indicado en pacientes en crecimiento, es la mesialización secuenciada de la arcada inferior o “Protocolo en A”. También es posible corregir la Clase III dentaria (Kuntz et al., 2008) (Pagani et al., 2016; Rivero JC et al., 2017) con una secuencia similar, de distalización de la arcada inferior – “Protocolos en V ó W”-, mesialización de la arcada superior – “Protocolo en A”-, junto con la realización o no de stripping interproximal anteroinferior y/o posterior. Debemos determinar los dientes que nos servirán de anclaje para permitir la distalización secuenciada de los molares inferiores y, posteriormente, retruir el frente anteroinferior (Staderini et al., 2019). La secuencia de distalización de la arcada inferior puede ser de medio o un tercio, teniendo en cuenta que cuanto más secuenciemos la distalización de la misma, obtendremos una mayor predictibilidad de los resultados planificados. Esto resulta especialmente importante en las Clases III, puesto que debemos conocer que la retrusión de la arcada inferior es, en principio, más compleja que la de la superior, principalmente por las características del hueso mandibular, mucho más denso que el del maxilar superior y, con ello, resulta más difícil al desplazamiento de las raíces de los dientes dentro de él. La proinclinación (versión coronal mesio-vestibular) de los dientes anterosuperiores, con el consiguiente aumento de longitud de la arcada superior, junto con la retrusión (retroinclinación) de los dientes inferiores son mecanismos combinados que contribuyen a la corrección de la relación mesial de la arcada inferior respecto a la superior. Los 47 elásticos de Clase III son una ayuda imprescindible para conseguir los resultados planificados. Nos ayudarán al anclaje interarcada, necesario en las Clases III para poder lograr la retrusión de la arcada inferior junto con la mesialización de la superior. Tratamiento de maloclusiones verticales Las maloclusiones verticales son aquellas que se producen por un exceso de contacto o defecto del mismo a nivel anterior, denominadas mordida profunda y mordida abierta anterior/infraoclusión anterior, respectivamente. La mordida profunda es una de las maloclusiones más complejas para corregir con alineadores transparentes. El propio alineador favorece el contacto entre las arcadas dentarias y, con él, se produce una intrusión relativa de los sectores posteriores. Esto es contraproducente en el tratamiento de los casos en los que es preciso corregir la sobremordida aumentada mediante intrusión anterior y extrusión posterior. Además, el movimiento de intrusión de incisivos continúa siendo uno de los movimientos menos predecibles en la actualidad (Boyd R et al., 2000; Boyd, 2008; Krieger et al., 2011)Todo esto ha motivado a Align Technology® a implementar nuevos protocolos y herramientas SmartForce para aumentar la predictibilidad de los tratamientos de sobremordida aumentada y, con ello, mejorar los resultados clínicos planificados por el profesional. Estas herramientas incluyen los ataches de retención o extrusión de sectores posteriores(Boyd, 2008) , así como las rampas de mordida y los puntos de presión colocados en las zonas palatinas de dientes anteriores en los que se va a realizar una intrusión absoluta (Gu et al., 2017). Además, el sistema Invisalign® brinda la posibilidad de planificar una intrusión anterior secuenciada tomando como anclaje los sectores posteriores y con ello, aumenta las posibilidades de corrección de esta maloclusión (Moshiri et al., 2021). Greco y colaboradores (Greco, 2008) sostienen que la corrección de la mordida profunda es más favorable en pacientes con un patrón de crecimiento normal y afirman que, en este tipo de maloclusión resulta fundamental la nivelación de la curva de Spee. Según el estudio de Fontaine-Sylvestre (Fontaine-Sylvestre, 2019)la predictibilidad media de corrección de la mordida profunda es de 37,67%, siendo la proinclinación del incisivo inferior la mejor herramienta para aumentar esta cifra. La infraoclusión anterior es, al contrario que la mordida profunda, una maloclusión más predecible de corregir. Las opciones de tratamiento para la mordida abierta anterior 48 incluyen la extrusión anterior, que puede ser absoluta o relativa, y la intrusión posterior, que es un movimiento muy favorable en el tratamiento con alineadores transparentes (Guarneri et al., 2013; Harris et al., 2020; Kau & Christou, 2017; Schupp, 2010b). A menudo se realiza un tratamiento combinado con ambas opciones terapéuticas para obtener los mejores resultados. La extrusión relativa de los dientes anteriores es más predecible que la extrusión absoluta y es posible en casos con dientes anteriores proinclinados, donde el movimiento de retrusión se acompaña de una extrusión relativa de los mismos (S. Moshiri et al., 2017). Por otro lado, la extrusión absoluta de los dientes anteriores es menos predecible y se suele realizar con la colocación de unos ataches de extrusión en los incisivos superiores con la superficie biselada hacia gingival para favorecer este movimiento (Schupp, 2010). La intrusión de dientes posteriores debe ser secuenciada, empezando por el diente más distal. Se colocará un atache biselado horizontal en el diente mesial al que se va a intruir para aumentar el anclaje y predictibilidad del movimiento intrusivo posterior. Además de la “intrusión” generada por los alineadores, es posible utilizar elementos de anclaje auxiliares como minitornillos (Giacontti et al., 2014; Vela-Hernández et al., 2017). Muchos casos de infraoclusión anterior se asocian a arcadas estrechas, con discrepancia transversal en zonas posteriores. En estos casos, es recomendable corregir el torque de los dientes posteriores para obtener una correcta oclusión final. Esta corrección del torque posterior, suavizando la curva de Wilson, suele ayudar al cierre de la mordida abierta anterior. Por tanto, podemos afirmar que las mordidas abiertas anteriores son maloclusiones más predecibles de tratar con ortodoncia transparente, puesto que el movimiento extrusivo anterior, combinado con la intrusión posterior junto con la expansión dentoalveolar, controlando el torque en los sectores laterales posteriores, son mecanismos muy eficaces en el cierre de la mordida abierta anterior. Tratamiento de maloclusiones transversales Es necesario realizar un diagnóstico diferencial para determinar la causa del problema transversal y planificar el tratamiento adecuado. Los problemas transversales de origen esquelético requieren un enfoque más complejo que incluye cirugía ortognática, mientras que los problemas dentoalveolares se pueden tratar con ortodoncia. Además, es importante evaluar la función mandibular para detectar cualquier posible desviación funcional que pueda estar causando una mordida cruzada posterior. Las mordidas cruzadas posteriores de origen dentario se pueden tratar con ortodoncia 49 transparente, que utiliza técnicas como el stripping posterior y la modificación de los torques para lograr una expansión transversal adecuada. El control del anclaje y la secuencia de movimientos son determinantes en el tratamiento de las maloclusiones transversales. Es importante seleccionar dientes de anclaje que estén en una relación transversal correcta con sus antagonistas para lograr una mayor predictibilidad en la corrección de la mordida cruzada. Además, el movimiento de torque corono-vestibular de los sectores posteriores es beneficioso para realizar con alineadores transparentes, ya que se puede controlar el torque y aumentar la longitud de la arcada. En general, el tratamiento de maloclusiones transversales requiere un enfoque cuidadoso y bien planificado para lograr resultados óptimos. En las maloclusiones transversales el sistema de ortodoncia transparente Invisalign® posibilita secuenciar los movimientos y, con ello, aumentar las posibilidades de anclaje para realizar el movimiento de expansión. Esto es, cuanto tenemos uno o varios dientes de la arcada superior en mordida cruzada o cúspide a cúspide, podemos anclarnos en el resto de dientes de esta arcada -anclaje intraarcada- para corregir la relación transversal de los dientes problema. De esta forma, realizamos un movimiento corono-vestibular y radículo-lingual en los dientes que deseemos, al mismo tiempo que mantenemos inmóviles los demás dientes de esa misma arcada. En las mordidas cruzadas unilaterales (Figura 1) podemos utilizar como anclaje los dientes de la hemiarcada que se encuentran en correcta relación transversal para expandir aquellos de la hemiarcada que se encuentra en mordida cruzada. En las mordidas cruzadas bilaterales (Figura 2) podemos utilizar como anclaje los molares terminales (normalmente los segundos molares o, si están presentes, los terceros molares) para expandir las dos hemiarcadas. En las mordidas cruzadas unidentarias (Figura 3) emplearemos los dientes adyacentes al diente en mordida cruzada o los molares terminales de la arcada como dientes anclaje para realizar el movimiento de expansión del diente que deseamos mover. 50 Figura 1. Imagen de planificación virtual con software Clincheck 6.0 - Paciente con mordida cruzada posterior unilateral derecha. Tomamos como anclaje los dientes posteriores del lado izquierdo para realizar la expansión de los dientes en mordida cruzada (dientes en azul: dientes utilizados como anclaje durante el movimiento de los dientes que se encuentran en mordida cruzada). Azul situación inicial, blanco situación final. Figura 2. Imagen de planificación virtual con software Clincheck 6.0 – Paciente con mordida cruzada posterior bilateral (mordida cruzada de 16, 25 y 26). Tomamos como anclaje el diente 27 para realizar la expansión secuenciada de ambas hemiarcadas. Azul situación inicial, blanco situación final. 51 Figura 3. Imagen de planificación virtual con software Clincheck 6.0 – Paciente con mordida cruzada unidentaria (diente 14). Tomamos como anclaje los dientes 17 y 27 para realizar el movimiento de expansión del resto de la arcada y corregir la mordida cruzada del diente 14. Azul situación inicial, blanco situación final. Por otra parte, tal como hemos comentado, nos podemos ayudar del uso de elásticos como elementos de anclaje interarcada. Estos elásticos dirigen su fuerza desde palatino de dientes superiores hasta vestibular de los inferiores, con el fin último de aumentar el anclaje y la predictibilidad del movimiento de expansión. 52 5. Predictibilidad de la expansión con el sistema Invisalign® La expansión se ha convertido en una herramienta fundamental del tratamiento con alineadores transparentes, no sólo para la corrección de las mordidas cruzadas posteriores dentoalveolares sino también para solucionar problemas de apiñamiento, reduciendo la necesidad de realización de stripping interproximal, y mejorando la estética de la sonrisa al disminuir la presencia de corredores bucales (Vlaskalic V & Boyd R, 2001). El estudio de Phan y Lin de 2007 (Phan & Ling, 2007) sugiere que los tratamientos de éxito con expansión dentoalveolar suelen estar acompañados de una inclinación coronal de entre 0,1 y 5mm. En el tratamiento de las maloclusiones complejas, los alineadores transparentes Invisalign® permiten la expansión de las arcadas y, al mismo tiempo, solucionan el apiñamiento y modifican la forma de las mismas. El rango medio de expansión registrado en la bibliografía es de 2-4 mm. Sin embargo, Abdulreda & Ali y colaboradores (Abdulreda & Ali, 2012) recomiendan limitar la expansión a 2-3 mm por cuadrante para reducir recidivas y recesiones gingivales. Los alineadores permiten planificar la expansión de las arcadas mediante dos tipos de movimientos: la inclinación bucal/vestibular de la corona dentaria o la traslación del diente, que incluye el desplazamiento de la raíz. La inclinación bucal de la corona se logra cuando las zonas de presión de los alineadores, que empujan y determinan el desplazamiento dental, pasan por debajo del centro de resistencia, generando de esta forma el movimiento de inclinación (Upadhyay & Arqub, 2022). Por otro lado, la expansión obtenida por traslación dental es uno de los movimientos menos predecible, ya que incluye el desplazamiento de la raíz (Papadimitriou et al., 2018; Papageorgiou et al., 2020; Rossini et al., 2015; Yassir A et al., 2022). El movimiento dental corporal puede lograrse con alineadores transparentes mediante la colocación de ataches de retención rectangulares o elipsoidales en la porción coronal vestibular para mejorar el control de la raíz (Rossini et al., 2015; Upadhyay & Arqub, 2022). El contacto del atache de retención con los alineadores durante el movimiento dental genera un acoplamiento de fuerzas, produciendo un momento de contrapeso. Numerosos autores sostienen que con los alineadores transparentes la expansión se logra más mediante la inclinación coronal que por la traslación dentaria en masa (Galan-Lopez 53 et al., 2019; Houle, 2015; Papadimitriou et al., 2018; Papageorgiou et al., 2020; Rossini et al., 2015; Solano-Mendoza et al., 2017; Zheng et al., 2017; Zhou & Guo, 2020). La precisión reportada para la expansión de la arcada superior varía entre el 41% (Kravitz et al., 2009) y más del 75-80% según los estudios más recientes de Houle, Bèrnardez y Burruezo y colaboradores (Houle, 2015; Morales-Burruezo et al., 2020; Vidal Bernardez ML et al., 2021). En la arcada inferior la predictibilidad reportada es ligeramente mayor que en la arcada superior (87,7% (Houle, 2015), 90% (Vidal Bernardez ML et al., 2021)). A continuación, detallaremos las publicaciones acerca de la predictibilidad y eficacia de la expansión con el Sistema Invisalign® a lo largo del tiempo. Houle y colaboradores (Houle, 2015) tras evaluar los cambios en los pacientes tratados en su estudio, sostienen que la media de predictibilidad de los cambios en la arcada superior fue de 72.8%, siendo la anchura bicanina la medida más predecible (88.7%) y la distancia gingival entre los primeros molares la menos predecible (52.9%). En la arcada inferior se constató una predictibilidad de 87.7%, con un 100% de predictibilidad en el cambio de la anchura bicanina. Afirman que los resultados obtenidos en este estudio ponen de manifiesto que la predicción del movimiento hacia vestibular simulada en el ClinCheck® es mayor al movimiento que, en la realidad, Invisalign® es capaz de realizar. Este dato coincide con las conclusiones del estudio de Pavoni y colaboradores (Pavoni C et al., 2011), que compararon la expansión dentoalveolar obtenida en pacientes tratados con la técnica de brackets Damon y pacientes tratados con Invisalign®. Estos mismos autores sostienen que en el 70-80% de los pacientes tratados con Invisalign® es necesario realizar una corrección a mitad de tratamiento o un refinamiento. Estos registros sugieren que la predictibilidad del ClinCheck® es menor. El movimiento hacia vestibular simulado virtualmente es menor del que se produce en la clínica real y se ha observado un mayor movimiento de tip. La planificación detallada y personalizada del caso con una sobrecorrección de la expansión, pueden probablemente ayudar a minimizar la necesidad de hacer correcciones a mitad de tratamiento y refinamiento. Duncan y colaboradores (Duncan et al., 2016) evaluaron en su estudio los cambios en la posición del incisivo inferior así como el cambio de la forma y anchura de las arcadas en pacientes con apiñamiento tratados con la técnica Invisalign®. Concluyen que en los tres grupos estudiados -apiñamiento leve, moderado y severo- se observaron diferencias 54 estadísticamente significativas en las anchuras bicaninas, inter-premolares y bimolares, siendo mayores estas cifras en el grupo de apiñamiento severo. Reportan un aumento medio del ancho intermolar de 1.65mm en el grupo de apiñamiento leve, 1.86 mm en el grupo moderado y 2.65 mm en el grupo severo. Las distancias interpremolares aumentaron 1.57 mm, 2.52 mm y 3.19 mm, respectivamente, y las anchuras intercaninas aumentaron 1.28 mm, 1.77 mm y 1.74 mm, respectivamente. Se observó que no había diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en la anchura final de las arcadas, lo que sugiere que puede haber una correlación entre el apiñamiento y el ancho de las arcadas pretratamiento. Solano y colaboradores (Solano-Mendoza et al., 2017) concluyen en su estudio que la expansión planificada mediante el modelo virtual (ClinCheck® final), no resulta predecible en las variables de anchura gingival a nivel de caninos, primer y segundo premolares, y primer molar, anchura cuspídea a nivel de caninos, primer y segundo premolar y molar, además de la profundidad canina. Zhou y colaboradores (Zhou & Guo, 2020) en su estudio realizado en 20 pacientes analizaron la eficiencia y el patrón de movimiento dentario de la expansión de la arcada superior. También estudiaron la diferencia entre la cantidad de expansión planificada y la conseguida, el torque molar inicial y el movimiento corono-vestibular tras el tratamiento, analizando las imágenes iniciales y finales de los CBCT de los pacientes. Encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la cantidad de expansión planificada y la conseguida, siendo la media de expansión coronal del canino de 79.75%, de 76.10% en el primer premolar, de 73.27% en el segundo premolar y de 68.31% en el primer molar. La eficiencia media del movimiento en masa de expansión del primer molar fue de 36.35%. No encontraron diferencias estadísticamente significativas en la anchura del hueso basal del maxilar superior en las imágenes del CBCT, pero sí a nivel del hueso alveolar maxilar: el ancho de la cresta alveolar bucal y el ancho de la cresta alveolar lingual aumentaron significativamente 0.87mm y 0.75mm, respectivamente. Todos estos datos sugieren que la expansión dentoalveolar cursa con una remodelación de la cresta alveolar vestibular y lingual del diente a expandir, así como una inclinación coronal asociada a este movimiento de torque corono-vestibular. Morales (Morales-Burruezo et al., 2020) analizó la eficacia y predictibilidad del movimiento de expansión y las inclinaciones coronales en su estudio llevado a cabo en 114 pacientes. 55 Determinó mediante la herramienta del software ClinCheck® Pro la expansión obtenida a nivel de caninos, primeros y segundos premolares, y primeros y segundos molares. La expansión media obtenida fue de 0.63mm a nivel de caninos con una predictibilidad del movimiento de 79.1%; 0.77mm a nivel de primeros premolares y una predictibilidad de 79.9%; 0.81mm a nivel de segundos premolares con una predictibilidad de 81%; 0.69mm en primeros molares con una predictibilidad de 79.1% y 0.25mm en segundos molares con una predictibilidad de 65.2%. Estos resultados indican que los alineadores son eficaces para realizar el movimiento de expansión con una predictibilidad media aceptable. Sin embargo, recomiendan la sobrecorrección del movimiento de expansión para poder lograr los resultados planificados. Lione y colaboradores (Lione et al., 2021) analizaron los movimientos dentarios de expansión en tratamientos de desarrollo transversal de la arcada superior con el sistema Invisalign. Su muestra, formada por 28 pacientes, estaba constituida por 4 pacientes con mordida cruzada unidentaria, 3 pacientes con mordida cruzada de 2-3 dientes y 21 no presentaban mordida cruzada. Realizaron mediciones lineales y angulares en tres momentos del tiempo diferentes, como establecemos en nuestro estudio: inicio, final planificado en ClinCheck® y final real. Encontraron diferencias estadísticamente significativas para todas las mediciones, excepto para las del segundo molar superior. El mayor aumento en la anchura maxilar se detectó en el primer y segundo premolares superiores: 3,5 mm para el primer premolar y 3,8 mm para el segundo premolar. La comparación de los resultados angulares de T2-T1 mostró cambios estadísticamente significativos en las inclinaciones de todos los dientes, excepto los segundos molares permanentes. Respecto a los caninos superiores, encontraron una diferencia de 1,6mm entre la expansión planificada y la verdaderamente conseguida, lo que se traduce en una baja predictibilidad de la expansión a nivel de esta variable. Concluyen que el desarrollo transversal de la arcada superior mostró una reducción progresiva de expansión e inclinación vestibular en las regiones anterior, lateral y posterior con el mayor aumento neto en el primer y segundo premolares y, por su parte, la baja predictibilidad del movimiento de expansión a nivel de caninos nos indica una necesidad de sobrecorrección en estos dientes durante el movimiento de expansión dentoalveolar. Vidal (Vidal-Bernárdez et al., 2021) analizó la eficacia y predictibilidad de la expansión de ambas arcadas en pacientes tratados con Invisalign®, midiendo distancias cuspídeas 56 gingivales, en 167 pacientes. La muestra fue dividida en tres grupos según la cantidad de expansión planificada: leve (G1), moderada (G2) y severo (G3). Encontraron las diferencias más significativas a nivel de las distancias gingivales de primer y segundo premolares superiores, con una media de expansión de 3,36mm y 3,42mm respectivamente. Sin embargo, a nivel cuspídeo esta diferencia fue menor en estas mismas variables: 1,53mm a nivel del primer premolar y 1,60mm a nivel del segundo premolar. Con respecto a la predictibilidad, a nivel de los caninos encontraron una predictibilidad media a nivel gingival de 87,71% y a nivel cuspídeo de 98,35%. En los primeros premolares la predictibilidad media encontrada a nivel gingival fue de 84,03% y a nivel cuspídeo de 99,36%. Los segundos premolares presentaron una predictibilidad a nivel gingival de 84,28% y a nivel cuspídeo de 100,58%. Por último, registraron una predictibilidad media en la variable primer molar superior a nivel gingival de 87,35% y a nivel cuspídeo de 98,32%. Estos datos ponen de manifiesto la alta predictibilidad del movimiento de expansión con el sistema Invisalign®, siendo mayor a nivel cuspídeo que gingival. Esto puede indicar un movimiento mayor de inclinación coronal que en masa con la expansión dentoalveolar. Dentro de los tres grupos estudiados, el que presentó una mayor eficacia y predictibilidad fue el de expansión moderada (2,5-3mm). Fiori (Fiori et al., 2022) analizó la capacidad de resolver el apiñamiento en casos tratados con alineadores transparentes, teniendo en consideración las estrategias básicas de resolución del apiñamiento, que son expansión de las arcadas, proinclinación de incisivos y realización de IPR. Encontró una alta predictibilidad en el movimiento de proinclinación de los incisivos (70% en incisivos de ambas arcadas), mientras que la expansión de las arcadas presentó unas cifras más variables de predictibilidad: analizó las variables anchuras intercaninas, interpremolares e intermolares de ambas arcadas, y encontró una predictibilidad del 59% en la expansión de la anchura intercanina maxilar, del 60 y 68% en la expansión de primer y segundo premolar maxilares respectivamente, y de 83% en la expansión del primer molar maxilar. Por su parte, la herramienta de realización de IPR resultó ser la menos precisa para obtener espacio y solucionar el apiñamiento. Por último, este autor encontró una correlación directa entre la resolución del apiñamiento y el aumento del diámetro transversal de las arcadas dentarias. Concretamente, los cambios en las anchuras intercaninas se correlacionaron con la resolución del apiñamiento en ambas arcadas, mientras que el cambio en la anchura inter-primer premolar se correlacionó con la resolución del apiñamiento de la arcada superior. Autores 57 como Lagravère y Buschang ya afirmaban que la expansión de las arcadas era una herramienta perfectamente válida en la resolución de casos con apiñamiento (Lagravère M & Flores-Mir C, 2005; Buschang, 2006) Santucci (Santucci et al., 2023) en su estudio analiza la expansión dentoalveolar a nivel cuspídeo y gingival, mediante la herramienta de superposición del Clincheck® y mediante imágenes transversales del CBCT de los pacientes estudiados. Encontró un mayor cambio a nivel de inclinación coronal que a nivel gingival, lo que sugiere una expansión más por inclinación coronal que por movimiento en masa vestibular de los dientes. Además, sostiene que las cifras de expansión disminuyen conforme avanzan a zonas posteriores del arco, esto guarda relación con varios aspectos: anatomía radicular y grosor de cortical ósea, así como una mayor rigidez del alineador en zonas anteriores y menor conforme se aleja de la zona central de la herradura. Gallucio y colaboradores (Galluccio et al., 2023) analizaron la eficacia y precisión de la expansión con el sistema Invisalign® en una muestra de 28 pacientes, en cuyos tratamientos no se utilizó ningún elemento auxiliar salvo los propios del sistema Invisalign®. El estudio reveló una eficacia media del 70.88 % en la precisión de los resultados. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la predictibilidad entre las mediciones vestibulares (intercanina, interpremolar e intermolar), pero sí las hubo en las mediciones gingivales. En general, la precisión del tratamiento de expansión fue del 70 %, independientemente del tipo de diente. Estos datos indican que la expansión tiene un mayor componente de inclinación coronal que de movimiento en masa dentario. D´Antò y colaboradores (D’Antò et al., 2023) en su estudio de 2023 determinaron la predictibilidad de la expansión con el sistema de alineadores Ordoline® en 30 pacientes, analizando anchuras cuspídeas y gingivales con el fin de determinar la cantidad de expansión y la inclinación molar conseguidas tras el tratamiento. La predictibilidad media de la expansión dentoalveolar de la arcada superior fue del 71 % a nivel cuspídeo y del 60% a nivel gingival, lo cual es similar a la precisión media de la expansión dentoalveolar de la arcada inferior, que fue del 67 % en las cúspides y del 59 % a nivel gingival. La cantidad de movimiento logrado fue mayor para los caninos que para los premolares, y fue menor para los molares. Cuando se requiere expansión, los alineadores aumentan la inclinación de los molares. Por lo tanto, la expansión lograda con los alineadores se debe principalmente a la inclinación de la corona en lugar del movimiento en masa del diente, que también incluye el desplazamiento de la raíz. Los alineadores no logran el 100 % de 58 la prescripción. Por lo tanto, concluyen que es necesario una sobre-corrección del movimiento de expansión durante la planificación del tratamiento. 59 6. Justificación El movimiento de expansión tanto con sistemas de ortodoncia convencional como con sistemas de ortodoncia transparente ha sido estudiado y definido por numerosos autores. Sin embargo, en las publicaciones que describen la corrección de las maloclusiones transversales con el sistema de ortodoncia transparente Invisalign® no se especifica la mecánica de trabajo y, por tanto, la secuencia del mismo para poder corregir dicha maloclusión. Por ello, en este estudio nuestro objetivo de trabajo no es sólo analizar la eficacia y predictibilidad de la expansión con el sistema de ortodoncia transparente Invisalign®, sino también determinar el anclaje diferencial como una mecánica de trabajo establecida para aquellas maloclusiones de origen transversal. En la actualidad, esta opción de anclaje diferencial no está claramente definida ni establecida como una alternativa de planificación de tratamiento. Además, el sistema de ortodoncia transparente Invisalign® aporta una ventaja sobre los sistemas de ortodoncia convencionales, en los que por la ley de acción-reacción siempre hay un movimiento indeseado como consecuencia de otro deseado. En cambio, con el sistema de ortodoncia transparente Invisalign® es posible controlar y minimizar estos movimientos indeseados, ya que podemos mantener inmóviles aquellos dientes que se encuentren en una posición deseada y esto, además, permite aumentar las posibilidades de anclaje. Con este estudio, por tanto, evaluaremos la eficacia y predictibilidad del movimiento de expansión y revisaremos si el anclaje diferencial resulta útil en la planificación del tratamiento y es posible establecerlo como mecánica de trabajo para la corrección de maloclusiones transversales. 60 61 HIPÓTESIS 62 63 4. HIPÓTESIS DE TRABAJO En el presente estudio se plantean las siguientes hipótesis: 1. Hipótesis de trabajo La Hipótesis de nuestro trabajo es que existen diferencias en la predictibilidad del movimiento de expansión considerando las tres maloclusiones planteadas en este trabajo en tratamientos planificados con mecánica de anclaje diferencial, y respecto a los estudios publicados en los que no se especifica la mecánica de tratamiento. 2. Hipótesis nula La Hipótesis nula de la que partimos es que no existen diferencias en la predictibilidad del movimiento de expansión considerando las tres maloclusiones planteadas en este trabajo en tratamientos planificados con mecánica de anclaje diferencial, y respecto a los estudios publicados en los que no se especifica la mecánica de tratamiento. 64 65 OBJETIVOS 66 67 5. OBJETIVOS 1. Objetivo general El Objetivo general de este trabajo es analizar la eficacia y predictibilidad del movimiento de expansión en las tres maloclusiones descritas, utilizando una biomecánica de anclaje diferencial en todos los tratamientos. 2. Objetivos específicos 1. Comparar si existen diferencias entre las anchuras intercaninas de pacientes con maloclusión transversal (mordida cruzada unilateral, bilateral o unidentaria) tratados con biomecánica de anclaje diferencial, antes y después del tratamiento. 2. Comparar si existen diferencias entre las anchuras interpremolares de pacientes con maloclusión transversal (mordida cruzada unilateral, bilateral o unidentaria) tratados con biomecánica de anclaje diferencial, antes y después del tratamiento. 3. Comparar si existen diferencias entre las anchuras intermolares de pacientes con maloclusión transversal (mordida cruzada unilateral, bilateral o unidentaria) tratados con biomecánica de anclaje diferencial, antes y después del tratamiento. 68 69 MATERIAL Y MÉTODO 70 71 6. MATERIAL Y MÉTODO 1. Diseño del estudio Se trata de un estudio analítico observacional transversal, que evalúa la predictibilidad del movimiento de expansión en pacientes con maloclusión transversal mediante la técnica Invisalign®, utilizando una biomecánica de anclaje diferencial. 2. Sujetos Se estableció un único grupo pacientes con mordida cruzada como grupo de estudio, que iban a ser tratados con alineadores transparentes, con una característica común: el anclaje diferencial fue la biomecánica de elección para la planificación del movimiento de expansión de todos los casos. En función del tipo de mordida cruzada, los pacientes se dividieron en tres grupos: 1. Grupo A: Mordida cruzada bilateral, constituido por 15 pacientes. 2. Grupo B: Mordida cruzada unilateral, formado por 15 pacientes. 3. Grupo C: Mordida cruzada unidentaria, formado por 16 pacientes, entre los que se incluyeron pacientes con mordida cruzada unidentaria de primer y segundo premolar, y primer molar superiores. 72 3. Criterios de inclusión y exclusión Los criterios de inclusión establecidos para el grupo de estudio fueron los siguientes: 1. Pacientes adultos sin crecimiento remanente, a partir de 22 años. 2. Pacientes con compresión dentoalveolar de la arcada superior y mordida cruzada uni o bilateral, o unidentaria. 3. Pacientes sin ausencias dentarias en la arcada superior (excluyendo cordales). 4. Pacientes no portadores de implantes en arcada superior. 5. Tratamientos sin extracciones. 6. Tratamientos realizados en clínicas dentales privadas utilizando biomecánica de anclaje diferencial. 7. Uso de elásticos como herramienta de anclaje adicional en casos de expansión mayor de 2 mm de primeros y segundos molares. Como criterios de exclusión se determinaron: 1. Pacientes en crecimiento. 2. Pacientes con síndromes que cursen con alteración del desarrollo transversal del maxilar superior, tales como síndrome de Down o síndrome de fisura labio-palatina. 3. Pacientes con más de dos ausencias dentarias en la arcada inferior (excluyendo los cordales). 4. Pacientes con enfermedades sistémicas. 5. Pacientes con enfermedad periodontal o articular activas antes y durante el tratamiento. 6. Tratamientos de extracciones. 73 4. Definición del procedimiento Toma de registros Antes de planificar el tratamiento ortodóncico se tomaron los siguientes registros de estudio de cada uno de los pacientes: - Fotografías extraorales: o Frontal: sellado labial, reposo labial y sonrisa. o Lateral: sellado labial, reposo labial y sonrisa. o Oblicua: sellado labial, reposo labial y sonrisa. o Tercio inferior frontal: reposo labial y sonrisa. - Fotografías intraorales: o Frontal cierre. o Frontal apertura. o Oblicuas derecha e izquierda: análisis de clase molar. o Perpendicular canina derecha e izquierda: estudio de clase canina. o Resalte: análisis de resalte y líneas medias. o Arcadas superior e inferior: análisis de simetría transversal y anteroposterior de las arcadas, malposiciones dentarias individuales, análisis de discrepancia óseo-dentaria, análisis de Bolton, presencia de diastemas y/o apiñamiento. - Radiografía panorámica. - Telerradiografía lateral de cráneo. - Análisis cefalométrico completo. Se estudiaron las cefalometrías de Steiner, Ricketts, Jarabak y McNamara. - Toma de escáner intraoral iTero para obtener los modelos digitales de los pacientes. 74 Registros paciente número 2 (AAC) de la muestra. Grupo A – Mordida cruzada bilateral (dientes 16, 17, 25, 26 y 27 en mordida cruzada). Figura 4. Registros fotográficos intra y extraorales paciente AAC – Grupo A (mordida cruzada bilateral). 75 Figura 5. Radiografía panorámica paciente AAC - Grupo A (mordida cruzada bilateral). Figura 6. Telerradiografía lateral de cráneo paciente AAC - Grupo A (mordida cruzada bilateral). 76 Estudio cefalométrico paciente AAC - Grupo A. 77 Figuras 7, 8, 9 y 10. Cefalometrías de Steiner, Ricketts, Jarabak y McNamara de paciente AAC – Grupo A. Obtención de modelos digitales mediante escaneado intraoral iTero. Figura 11. Modelos digitales de paciente AAC – Grupo A. 78 Registros paciente número 17 (LFA) de la muestra. Grupo B – Mordida cruzada unilateral (dientes 14, 15 y 16 en mordida cruzada). Figura 12. Registros fotográficos intra y extraorales paciente LFA - Grupo B (mordida cruzada unilateral). 79 Figura 13. Radiografía panorámica paciente LFA - Grupo B (mordida cruzada unilateral). Figura 14. Telerradiografía lateral de cráneo paciente LFA- Grupo B (mordida cruzada unilateral). 80 Estudio cefalométrico paciente LFA – Grupo B (mordida cruzada unilateral). 81 Figuras 15, 16, 17 y 18. Cefalometrías de Steiner, Ricketts, Jarabak y McNamara de paciente LFA – Grupo B. Obtención de modelos digitales de paciente LFA mediante escaneado intraoral iTero. Figura 19. Modelos digitales de paciente LFA– Grupo B. 82 Registros paciente número 37 (PBD) de la muestra. Grupo C- Mordida cruzada unidentaria (diente 17 en mordida cruzada). Figura 20. Registros fotográficos intra y extraorales paciente PBD - Grupo C (mordida cruzada unidentaria). 83 Figura 21. Radiografía panorámica paciente PBD - Grupo C (mordida cruzada unidentaria). Figura 22. Telerradiografía lateral de cráneo paciente PBD - Grupo C (mordida cruzada unidentaria). 84 Estudio cefalométrico paciente PBD – Grupo C (mordida cruzada unidentaria). 85 Figuras 23, 24, 25 y 26. Cefalometrías de Steiner, Ricketts, Jarabak y McNamara de paciente PBD – Grupo C. Obtención de modelos digitales de paciente PBD mediante escaneado intraoral iTero. Figura 27. Modelos digitales de paciente PBD – Grupo C. 86 Planificación del tratamiento Una vez obtenidos todos los registros de estudio, se elabora un informe resumen diagnóstico y un plan de tratamiento específico para cada paciente. Este informe de estudio y plan de tratamiento ha sido firmado por todos los pacientes y por el Doctor responsable del caso (Anexo). Antes de enviar los registros a Invisalign® y comenzar la planificación virtual del tratamiento mediante el software Clincheck Pro® se realiza una exploración general y periodontal del paciente, a fin de determinar y abordar la posible presencia de caries, enfermedades periodontales y/o articulares. Teniendo en consideración los resultados del estudio de cada caso, se realiza la planificación del tratamiento de la siguiente forma: 1. Creación de un nuevo caso en la plataforma de Invisalign®. Figura 28. Creación de nuevo paciente. A través de esta plataforma añadimos un nuevo paciente para posteriormente poder realizar la prescripción del caso. Introducimos Nombre y apellidos, sexo del paciente y fecha de nacimiento. 87 A continuación, adjuntamos los registros de estudio: fotografías, radiografías y modelos digitales. 2. Prescripción del caso: rellenamos el formulario de planificación del caso para poder comenzar a desarrollar el tratamiento. En este formulario indicaremos: - Las ausencias dentarias, de la arcada inferior ya que en nuestro estudio hemos considerado como criterio de inclusión pacientes sin ausencias dentarias en la arcada superior. - Dientes que consideraremos inamovibles, por presencia de implantes en la arcada inferior o por necesidad de utilizarlos como dientes anclaje en arcadas superior e inferior. - Mecanismo de corrección anteroposterior, vertical y transversal. Figura 29. Primera página de prescripción del tratamiento Invisalign®. Align Technology, Inc. 2820 Orchard Pkwy, San Jose, CA 95134 20162 Rev C TIPO DE PACIENTE Adulto DIRECCIÓN DE FACTURACIÓN Ortomaster S.L. Calle de Viriato 24 Madrid, 28010 ES DIRECCIÓN DE ENVÍO Ortomaster S.L. Calle de Viriato 24 Madrid, 28010 ES MATERIAL PARA ALIGNERS: SmartTrack ARCADA A TRATAR CON ALIGNER INVISALIGN Ambas RESTRICCIONES DE MOVIMIENTO DENTAL Ninguna (mover todos los dientes) ATTACHMENTS Colocar attachments según sea necesario RELACIÓN ANTEROPOSTERIOR (A-P) DERECHA: Mantener actual IZQUIERDA: Mantener actual RESALTE INCISIVO Mostrar el resalte resultante después del alineamiento SOBREMORDIDA Mostrar sobremordida resultante después del alineamiento RAMPAS DE MORDIDA Ninguna LÍNEA MEDIA Mostrar línea media resultante después del alineamiento MORDIDA CRUZADA POSTERIOR Corregir ESPACIADO Y APIÑAMIENTO (DISCREPANCIA DE LONGITUD DE ARCADA) ESPACIADO Cerrar todos los espacios APIÑAMIENTO Resolver superior Expandir Según sea necesario Proinclinar Según sea necesario IPR-Anterior No IPR-Derecha posterior No IPR-Izquierda posterior No Resolver inferior Expandir Según sea necesario Proinclinar Según sea necesario IPR-Anterior No IPR-Derecha posterior No IPR-Izquierda posterior No EXTRACCIONES Ninguna PVS/ESCÁNER Se utilizará escáner intraoral, Código de pedido DKDAE6 OFERTAS/DESCUENTOS ESPECIALES Ninguna NOMBRE DE PACIENTE: Julia Barrero #5831521 09/05/2017 DOCTOR: Juan Carlos Rivero Lesmes PÁGINA 1 DE 3 Invisalign Full PRESCRIPCIÓN 88 Figura 30. Segunda página de prescripción del tratamiento Invisalign®. 89 Figura 31. Tercera página de prescripción del tratamiento Invisalign®. 90 3. Planificación virtual del tratamiento a través del software Clincheck Pro® Como hemos mencionado anteriormente, el anclaje diferencial es la mecánica utilizada en la corrección de las maloclusiones de todos los pacientes de nuestro estudio. Además, incorporamos en determinados pacientes el uso de elásticos intermaxilares de mordida cruzada para ayudarnos a aumentar el anclaje interarcada. Respecto al uso de ataches, no existe en este estudio ningún protocolo específico de ataches ya que como mencionamos en la introducción los ataches optimizados de expansión se introducen a finales de 2020 con el protocolo G8 y el tratamiento de estos pacientes fue planificado antes de esta fecha (M. Moshiri et al., 2021). • Planificación paciente AAC – Grupo A (mordida cruzada bilateral: mordida cruzada de 16, 17, 25, 26 y 27). En los primeros alineadores, utilizamos el diente 27 como anclaje durante el movimiento de los dientes 16, 17, 25 y 26 (Figura 33). En los últimos alineadores, una vez corregida la mordida cruzada de los dientes 16, 17, 25 y 26, comienza a moverse el diente 27 (Figura 34). Uso de elásticos desde palatino de 16, 17 a vestibular de 46 y 47, y de palatino de 26 y 27 hasta vestibular de 36 y 37. Figura 32. Diente 27 como “anclaje” durante movimiento de los demás dientes de la arcada. Azul: posición inicial, Blanco: posición final. 91 Figura 33. Movimiento de diente 27 utilizando los demás dientes de la arcada como anclaje. Azul: posición inicial, Blanco: posición final. Vídeo de simulación virtual del tratamiento – Expansión secuenciada arcada superior paciente AAC- Grupo A. 92 • Planificación paciente LFA – Grupo B (mordida cruzada unilateral: mordida cruzada de 14, 15 y 16): en este caso utilizamos el diente 17 como anclaje durante el movimiento de expansión de los dientes 14, 15 y 16. Además, utilizamos elásticos de mordida cruzada desde palatino de los dientes 16 y 17, hasta vestibular de 46 y 47 (Figura 35). Figura 34. Utilización de diente 27 como anclaje para corregir mordida cruzada de dientes 14, 15 y 16. Azul: posición inicial, Blanco: posición final. Vídeo de simulación virtual del tratamiento – Expansión secuenciada arcada superior paciente LFA – Grupo B. 93 • Planificación paciente PBD – Grupo C (mordida cruzada unidentaria: mordida cruzada de diente 17): en los primeros alineadores utilizamos como anclaje los dientes 17 y 27 para realizar el movimiento de expansión de los demás dientes de la arcada (Figura 36). Una vez que estos se encuentran en la posición final adecuada, comenzamos a mover 17 y 27 (Figura 37). Utilizamos elásticos de mordida cruzada desde palatino de 17 hasta vestibular de 47. Figura 35. Dientes 17 y 27 como anclaje durante el movimiento de expansión de ambos cuadrantes. Figura 36. Movimiento de dientes 17 y 27 una vez han finalizado su movimiento los demás dientes de la arcada. 94 Vídeo de simulación virtual del tratamiento – Expansión secuenciada arcada superior paciente PBD – Grupo C. Una vez planificado y aprobado el tratamiento con el software Clincheck Pro®, se fabricaron los alineadores y posteriormente fueron enviados a la consulta. Tras la recepción de los aparatos, se colocaron los primeros alineadores sin ataches hasta el alineador número 3, donde incorporamos los ataches y, en algunos casos, también el uso de elásticos. Seguimiento del tratamiento Los pacientes fueron instruidos para utilizar el alineador durante 22 horas al día y la frecuencia de cambio de los aparatos fue de entre 10 y 15 días. Se establecieron visitas periódicas de revisión cada 6-8 semanas, según la disponibilidad del paciente. En cada visita se comprobó el ajuste del alineador, así como la presencia de todos los ataches y/o botones, además de la necesidad o no de realización de stripping interproximal. Los 27 pacientes que precisaron del uso de elásticos los utilizaron una media de 22 horas al día y lo hicieron durante la primera fase de alineadores. Se emplearon elásticos de 4 mm de longitud y 4.5 onzas de magnitud. 95 Registros finales Una vez finalizada la primera fase de alineadores, se retiraron los ataches y los botones. Se tomaron nuevos registros fotográficos y escaneado intraoral para obtener nuevos modelos digitales con los que poder realizar las mediciones y analizar la predictibilidad y eficacia de la expansión. Todos los pacientes de nuestro estudio necesitaron de, al menos, una fase más de alineadores adicionales. Durante el proceso de planificación del nuevo Clincheck®, los pacientes mantuvieron los últimos alineadores como retención hasta colocar los nuevos de la siguiente etapa. 96 5. Principios éticos Este estudio ha sido aprobado por el Comité de ética del Hospital Clínico San Carlos de Madrid (código interno 20/085-E_Tesis) (Anexo 1) y llevado a cabo en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid. No ha sido patrocinado ni existe declaración de conflicto de intereses. 6. Definición y medición de variables A través del software Clincheck® 6.0, se obtuvieron los modelos digitales de los pacientes en formato STL. Posteriormente, estos archivos STL se exportaron al Software Orthoanalyzer™ (versión 1.7.1.4; 3Shape, Copenhagen, Denmark) con el que realizamos las mediciones de las variables a estudiar. Figura 37. Imágenes de modelos digitales en formato STL obtenidos del software Orthoanalyzer™ de paciente con mordida cruzada unidentaria del diente 14. Los archivos STL de los modelos digitales de los pacientes fueron obtenidos en tres momentos del tiempo: 1. Inicio: T1. 2. Final planificado por el profesional: T2. 3. Final real que corresponde al final previo al primer refinamiento: T3. 97 Por definición, las variables consideradas en este estudio fueron las siguientes: 1. Anchura Maxilar Intercanina: (Cus 13-23) distancia en milímetros entre la punta de la cúspide de los caninos superiores derecho e izquierdo o de la faceta de desgaste en casos de parafunción. 2. Anchura Maxilar Interpremolar 1: (Cus V 14-24) distancia en milímetros entre la punta de la cúspide vestibular de los primeros premolares superiores derecho e izquierdo. 3. Anchura Maxilar Interpremolar 2: (Cus V 15-25) distancia en milímetros entre la punta de la cúspide vestibular de los segundos premolares superiores derecho e izquierdo. 4. Anchura Maxilar Intermolar: (Cus MV 16-26) distancia en milímetros entre la punta de la cúspide mesiovestibular de los primeros molares permanentes superiores derecho e izquierdo. Figura 38. Imagen del software Orthoanalyzer™. Medición de variables de arcada superior: distancias cuspídeas entre caninos, primeros y segundos premolares, primeros molares y medición de profundidad de la arcada superior. 98 7. Creación de tablas de recogida de datos Toda la información recogida de los sujetos del estudio se organizó en una tabla de documento Excel para su posterior análisis estadístico. En las filas se dispusieron los sujetos del estudio y las columnas fueron organizadas de la siguiente forma: grupo de estudio y variables analizadas, descritas previamente. Se consideraron catorce mediciones por arcada, en cada uno de los tres momentos analizados: inicio, final planificado y final real. 8. Análisis estadístico de los datos El tipo de muestreo utilizado fue no probabilístico, de casos consecutivos. La determinación del tamaño muestral se realizó tomando los datos del estudio de Ducan (Duncan et al., 2016) realizado en pacientes con mordida cruzada. Teniendo en cuenta los resultados del mismo, en nuestro estudio queremos detectar efectos que superen el umbral de 1,86 mm (prueba bilateral). Dando el valor = 0,05 y como máximo del 10 %, y tras calcular el tamaño del efecto (1,43), obtenemos un valor de n = 8 que redondeando y considerando posibles pérdidas durante el estudio serían 15 pacientes en cada grupo. Para estudiar la reproducibilidad de las mediciones se usó el coeficiente de correlación intraclase (ICC), comparando las mediciones de 10 pacientes realizadas con un intervalo de cinco días. Después de comprobar la distribución normal de las variables mediante el test de Shapiro- Wilk, las variables demográficas cuantitativas se compararon utilizando el test de ANOVA de una vía, y el test de Chi2 para las variables categóricas. Las comparaciones entre los tres grupos de mordida cruzada y los momentos del estudio (comparaciones inter e intra grupo) se realizaron mediante un test de ANOVA mixto para medidas repetidas, con contrastes a posteriori de Bonferroni. El análisis estadístico fue llevado a cabo mediante el programa estadístico SPSS v27 (IBM SPSS Statistics, Armonk, NY, EE.UU.). 99 100 RESULTADOS 101 102 8. RESULTADOS 1. Características demográficas de la muestra Edad La edad media del grupo A es de 39,67 años; en el grupo B de 40,4 años y en el grupo C de 38,13. La edad media total de la muestra es de 39,4 años. Tabla 1. Edad de sujetos de la muestra por grupos. Tiempo de tratamiento El tiempo medio de tratamiento fue de 15,2 meses en el grupo A; de 15,47 meses en el grupo B y de 14 meses en el grupo C. La media total del tiempo de tratamiento fue de 14,9 meses. TIEMPO DE TRATAMIENTO (meses) GRUPO Media Desv. Estándar ANOVA Grupo A 15,47 4,882 0,735 Grupo B 15,2 7,542 Grupo C 14 3,578 Tabla 2. Tiempo de tratamiento medio por grupos. EDAD GRUPO Media Desv. Estándar ANOVA Grupo A 40,4 7,04 0,778 Grupo B 39,67 8,19 Grupo C 38,13 11,41 103 Género El total de la muestra está constituida por 27 pacientes mujeres y 19 varones. GÉNERO GRUPO Varón Mujer Sig. Asintótica bilateral Chi-cuadrado de Pearson Grupo A 5 10 0,737 Grupo B 7 8 Grupo C 7 9 TOTAL 19 27 Tabla 3. Género de la muestra por grupos. Clase esquelética Un total de 23 pacientes presenta clase I esquelética, 16 pacientes clase II y 7 pacientes clase III esquelética. CLASE ESQUELÉTICA Chi-Cuadrado de Pearson CLASE I CLASE II CLASE III GRUPO A 5 5 5 0,106 GRUPO B 9 4 2 GRUPO C 9 7 0 TOTAL 23 16 7 Tabla 4. Clase esquelética de pacientes por grupos. 104 Patrón facial Un total de 5 pacientes presenta un patrón de crecimiento braquifacial, 9 crecimiento meso-braquifacial, 13 mesofacial, 8 meso-dólicofacial y 11 dólicofacial. Tabla 5. Patrón facial de pacientes por grupos. Uso de elásticos 27 de los 46 pacientes del estudio utilizaron elásticos de mordida cruzada como elementos de anclaje interarcada. Estos elásticos se implementaron cuando se planificó un movimiento de expansión mayor de 2mm de los primeros y segundos molares superiores. Los elásticos iban dirigidos desde la superficie palatina de dientes superiores hasta la superficie vestibular de los inferiores. USO DE ELÁSTICOS SI NO Chi-Cuadrado GRUPO A 11 4 0,245 GRUPO B 9 6 GRUPO C 7 9 TOTAL 27 19 Tabla 6. Uso de elásticos por grupos. PATRÓN FACIAL BRAQUI FACIAL MESO- BRAQUI MESO FACIAL MESO- DÓLICO DÓLICO FACIAL Chi- Cuadrado GRUPO A 2 2 5 3 3 0,239 GRUPO B 0 1 5 4 5 GRUPO C 3 6 3 1 3 TOTAL 5 9 13 8 11 105 2. Resultados variable 3-3 maxilar Estadística descriptiva Respecto a la variable anchura intercanina maxilar, la estadística descriptiva revela que en el grupo de mordida cruzada bilateral presentó la mayor diferencia de medias, de 34,05 a 32,37. En el grupo de mordida cruzada unilateral existe poca diferencia entre las medias en los tres tiempos estudiados, oscilando entre 33,73 y 33,44. Por su parte, el grupo de mordida cruzada unidentaria mostró una escasa diferencia entre las medias, de 32,19 a 33,53. En la tabla se presentan las diferencias de medias con intervalos. GRUPO A. BILATERAL GRUPO B. UNILATERAL GRUPO C. UNIDENTARIA Media IC 95% Media IC 95% Media IC 95% Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. T1 (PRE) 32,37 30,95 33,79 33,58 31,95 35,22 32,19 31,23 33,16 T2 (PLAN) 34,05 32,92 35,18 33,73 32,69 34,77 33,53 32,55 34,51 T3 (POST) 33,28 32,23 34,32 33,44 32,47 34,41 33,2 32,08 34,32 Tabla 7. Estadística descriptiva de la variable 3-3 maxilar. Abreviaturas: IC: intervalo de confianza al 95%. Lím inf.: límite inferior. Lím sup.: límite superior. PRE: medida inicial. PLAN: medida planificada en Clincheck. POST: medida final real. 106 Estadística analítica: comparaciones intragrupo En las comparaciones intragrupo en los tres momentos del tiempo estudiados entre sí, en el grupo de mordida cruzada unilateral no hubo diferencias estadísticamente significativas (p=0,726). Sin embargo, los grupos de mordida cruzada bilateral y mordida cruzada unidentaria sí presentaron diferencias estadísticamente significativas en la comparación global de los tres momentos del tiempo, con un resultado ANOVA p=0,007 y p<0,001, respectivamente. Al analizar las diferencias comparando dos a dos los tres momentos del tiempo entre sí, comprobamos que estas diferencias estadísticamente significativas se encuentran: En el grupo de mordida cruzada bilateral entre los tiempos 1 (inicio) y 2 (final planificado) (de 32,37 a 34,05, con una diferencia de +1,68 mm con p = 0,016), lo que se traduce en que se planificó una expansión estadísticamente significativa para la anchura intercanina maxilar inicial que presentaba el grupo de mordida cruzada bilateral. Y, por otra parte, entre los tiempos 2 (final planificado) y 3 (final real) (de 34,05 a 33,28, con una diferencia de +0,77 mm con p = 0,002). La diferencia positiva entre lo planificado y lo real significa que lo planificado fue 0,77 mm mayor, es decir, hubo una falta de consecución de la expansión planificada de 0,77 mm.. En el grupo de mordida cruzada unidentaria entre los tiempos 1 (inicio) y 2 (final planificado) (de 32,19 a 33,53, con una diferencia de +1,34 mm con p = 0,002) lo que se traduce en que se planificó una expansión estadísticamente significativa para la anchura intercanina maxilar inicial que presentaba el grupo de mordida cruzada unidentaria. Y, por otra parte, entre los tiempos 1 y 3 (de 32,19 a 33,20, con una diferencia de +1,01 mm con p = 0,013), lo que significa que se consiguió una expansión estadísticamente significativa en el grupo de mordida cruzada unidentaria. Existe una diferencia pequeña entre la expansión planificada T2 (1,34 mm) y la expansión verdaderamente conseguida T3 en este grupo (1,01 mm). * Resumen: falta de consecución de la expansión MC unilateral (0,29mm) < MC unidentaria (0,33mm) < MC bilateral (0,77mm). 107 3-3 MAXILAR DIF T2-T1 DIF T3-T1 DIF T2-T3 ANOVA Dif. medias IC 95% Dif. medias IC 95% Dif. medias IC 95% Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. GRUPO A 1,68** 0,29 3,08 0,91 -0,34 2,17 0,77** 0,17 1,37 0,007 GRUPO B 0,15 -1,52 1,83 -0,14 -1,65 1,37 0,29 -0,29 0,87 0,726 GRUPO C 1,34** 0,50 2,18 1,01** 0,2 1,82 0,33 -0,15 0,8 <0,001 Tabla 8. Comparaciones intragrupo de la variable 3-3 maxilar. Abreviaturas: DIF T2-T1: diferencia T2-T1. DIF T3-T1: diferencia T3-T1. DIF T2-T3: diferencia T2-T3. Dif. medias: diferencia de medias. IC: intervalo de confianza al 95%. Lím. inf: límite inferior. Lím. sup: límite superior. * : p<0,05 para comparaciones dos a dos. ** : p<0,01 para comparaciones dos a dos. Estadística analítica: comparaciones intergrupo En las comparaciones intergrupo analizamos si los cambios previstos entre los momentos del tiempo estudiados son similares o no entre los tres grupos. El cambio T1-T2 es la expansión planificada, el cambio T1-T3 es la expansión real conseguida y el cambio T2-T3 es la diferencia entre lo previsto y lo conseguido. Para analizar la eficacia de la expansión y compararla entre grupos a la hora de realizar las comparaciones intergrupo consideramos la variable cambio entre los 3 momentos del tiempo estudiados, siendo: cambio1 el cambio entre T1-T2; cambio2 el cambio entre T1- T3; y, por último, cambio3 el cambio entre T2-T3. Cuando comparamos entre sí los cambios en los 3 grupos en los 3 momentos del tiempo el valor de ANOVA sale estadísticamente no significativo, p=0,142. El valor para el cambio 1 es la expansión planificada: entre el grupo unilateral y el bilateral no es estadísticamente significativa, pero en el grupo unilateral se planificó una expansión de 1,54mm mayor que en el bilateral. También fue mayor la expansión planificada en el grupo unilateral respecto del unidentaria, de 1,93mm. 108 En el grupo de mordida cruzada bilateral la expansión planificada fue de 0,34mm menor que en el grupo de mordida cruzada unidentaria, pero no significativo. El valor para el cambio 2 es la expansión conseguida: en el grupo unilateral fue mayor esta expansión que en el bilateral (1,06 mm) y que en el grupo de unidentaria (1,15 mm). También fue mayor en el grupo de mordida cruzada bilateral respecto al grupo de unidentaria (0,097 mm). Aunque todos estos cambios fueron no significativos. El valor para el cambio 3 corresponde a lo planificado Vs. lo conseguido, es decir, la predictibilidad de la expansión. Si comparamos la diferencia entre lo planificado y lo conseguido, fue menor en el grupo unilateral frente al bilateral (-0,48 mm), por lo que hay menor predictibilidad de la expansión en el grupo de mordida cruzada bilateral Vs. el grupo de unilateral. Y también fue menor si comparamos el grupo unilateral con el grupo de mordida cruzada unidentaria (-0,04 mm). Esta diferencia en el tiempo 3 fue mayor en el grupo de mordida cruzada bilateral frente al grupo de unidentaria (0,44 mm). Por lo que hay mayor eficacia de la expansión en el grupo de mordida cruzada unidentaria en comparación con el grupo de mordida cruzada bilateral. Resumen cambio 3: - Mayor predictibilidad de la expansión en grupo unilateral Vs. grupo bilateral y grupo unidentaria. - Mayor predictibilidad de la expansión en el grupo unidentaria Vs. bilateral. 109 Tabla 9. Comparaciones intergrupo de la variable 3-3 maxilar. Abreviaturas: UNILAT Vs. BILAT: unilateral Vs. bilateral. UNILAT Vs. UNIDENT: unilateral Vs. unidentaria. BILAT Vs. UNIDENT: bilateral Vs. unidentaria. Dif. Medias: diferencia de medias. IC: intervalo de confianza al 95%. Lím. inf: límite inferior. Lím. sup: límite superior. Tiempo 1: cambio T1-T2. Tiempo 2: cambio T1-T3. Tiempo 3: cambio T2-T3. * : p<0,05 para comparaciones dos a dos. ** : p<0,01 para comparaciones dos a dos. UNILAT Vs. BILAT UNILAT Vs. UNIDENT BILAT Vs. UNIDENT Dif.med ias IC 95% Dif.media s IC 95% Dif.medias IC 95% Lím. inf Lím. sup Lím. inf Lím. sup Lím. inf Lím. sup CAMBIO 1 1,54 -0,21 3,28 1,19 -0,52 2,91 -0,34 -2,06 1,37 CAMBIO 2 1,06 -0,53 2,65 1,15 -0,41 2,72 0,097 -1,47 1,66 CAMBIO 3 -,48 -1,20 0,25 -0,04 -0,75 0,68 0,44 -0,28 1,15 ANOVA GLOBAL 0,142 110 3. Resultados variable 4-4 maxilar Estadística descriptiva Respecto a la variable anchura inter-primer premolar maxilar, la estadística descriptiva revela que el grupo de mordida cruzada unilateral presentó la menor diferencia entre las medias en los tres tiempos estudiados, oscilando entre 39,65 y 41,98 (2,33). El grupo de mordida cruzada bilateral presentó la mayor diferencia de medias, de 37,82 a 41,94 (4,12). Por su parte, el grupo de mordida cruzada unidentaria mostró una diferencia de medias de 37,64 a 40,99 (3,35). En la tabla se presentan las diferencias de medias con intervalos. GRUPO A. BILATERAL GRUPO B. UNILATERAL GRUPO C. UNIDENTARIA Media IC 95% Media IC 95% Media IC 95% Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. T1 (PRE) 37,82 36,1 39,54 39,65 38,27 41,03 32,19 31,23 33,16 T2 (PLAN) 41,94 40,4 9 43,38 41,98 40,89 43,07 33,53 32,55 34,51 T3 (POST) 41,21 39,7 2 42,97 41,3 39,95 42,66 33,2 32,08 34,32 Tabla 10. Estadística descriptiva de la variable 4-4 maxilar. Abreviaturas: IC: intervalo de confianza al 95%. Lím inf.: límite inferior. Lím sup.: límite superior. PRE: medida inicial. PLAN: medida planificada en Clincheck. POST: medida final real. 111 Estadística analítica: comparaciones intragrupo El grupo de mordida cruzada bilateral presentó diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). Estas diferencias se encuentran en las tres comparaciones de tiempos: entre el tiempo 1 y el 2 de 37,82 a 41,94 con una diferencia de 4,12 y p<0,001. Por lo que la expansión planificada fue estadísticamente significativa, de 4,12 mm. Entre el tiempo 1 y el tiempo 3 de 37,82 a 41,21 con una diferencia de 3,38 y p<0,001 que indica que la expansión conseguida fue estadísticamente significativa, de 3,38 mm. Y, por último, entre el tiempo 2 y el 3 de 41,94 a 41,21 con una diferencia de 0,73 y p≤0,05, lo que significa que la falta de consecución de la expansión en el grupo de mordida cruzada bilateral fue de 0,73 mm. En las comparaciones intragrupo en los tres momentos del tiempo estudiados entre sí, en el grupo de mordida cruzada unilateral sí hubo diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). Estas diferencias se encuentran entre los tiempos 1 (inicio) y 2 (final planificado) (de 39,65 a 41,98 con una diferencia de 2,33 y p = 0,003), lo que se traduce en que se planificó una expansión estadísticamente significativa. También existen diferencias entre los tiempos 1 (inicio) y 3 (final real) (de 39,65 a 41,30 con una diferencia de 1,65 y p = 0,004), lo que significa que la expansión conseguida fue estadísticamente significativa. La diferencia entre T2 (final planificado) y T3 (final real) no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, esta diferencia fue de 0,68 mm lo que significa que hay escasa diferencia entre la expansión planificada y la verdaderamente conseguida. Por su parte, el grupo de mordida cruzada unidentaria también presentó diferencias estadísticamente significativas en las comparaciones dos a dos de los tres momentos del tiempo (p<0,001). Estas diferencias se encuentran en las comparaciones entre el tiempo 1 y 2 (de 37,64 a 40,99 con una diferencia de -3,35 y p < 0,001) lo que significa que la expansión planificada fue estadísticamente significativa, y también entre el tiempo 1 y 3 (de 37,64 a 40,67 con una diferencia de 3,02 y p < 0,001) que indica que la expansión conseguida fue estadísticamente significativa. La comparación entre el tiempo 2 y 3 no fue estadísticamente significativa, con una diferencia de 0,33. Esto explica que la falta de consecución de la expansión en este grupo fue de 0,33 mm. * Resumen: falta de consecución de la expansión menor en el grupo de MC unidentaria (0,33 mm) < MC unilateral (0,68 mm) < MC bilateral (0,73 mm). 112 4-4 MAXILAR DIF T2-T1 DIF T3-T1 DIF T2-T3 ANOVA Dif. medias IC 95% Dif. medias IC 95% Dif. medias IC 95% Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. GRUPO A 4,12** 2,07 6,16 3,38** 1,86 4,91 0,73* -0,01 1,47 <0,001 GRUPO B 2,33* 0,81 3,85 1,65* 0,55 2,76 0,68 -0,36 1,72 <0,001 GRUPO C 3,35** 2,1 4,6 3,02** 1,88 4,17 0,33 -0,21 0,87 <0,001 Tabla 11. Comparaciones intragrupo de la variable 4-4 maxilar. Abreviaturas: DIF T2-T1: diferencia T2-T1. DIF T3-T1: diferencia T3-T1. DIF T2-T3: diferencia T2-T3. Dif. medias: diferencia de medias. IC: intervalo de confianza al 95%. Lím. inf: límite inferior. Lím. sup: límite superior. * : p<0,05 para comparaciones dos a dos. ** : p<0,01 para comparaciones dos a dos. Estadística analítica: comparaciones intergrupo Cuando comparamos entre sí los cambios en los 3 grupos en los 3 momentos del tiempo el valor de ANOVA nos sale estadísticamente significativo, p=0,03. El valor para el cambio 1 es la expansión planificada: entre el grupo unilateral y el bilateral no es estadísticamente significativa, pero en el grupo unilateral se planificó una expansión de 1,79 mm mayor que en el bilateral. También fue mayor la expansión planificada en el grupo unilateral respecto del unidentaria, de 1,93 mm. En el grupo de mordida cruzada bilateral la expansión planificada fue 0,77 mm menor que en el grupo de mordida cruzada unidentaria, pero no significativa. El valor para el cambio 2 es la expansión conseguida: en el grupo unilateral fue mayor esta expansión que en el bilateral (1,73 mm) y esta diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0,04). También fue mayor la expansión del grupo unilateral respecto al grupo de unidentaria (1,37 mm), pero no significativa. Por último, la expansión conseguida fue menor en el grupo de mordida cruzada bilateral respecto al grupo de unidentaria (-0,36 mm) y no significativa. 113 El valor para el cambio 3 corresponde a lo planificado Vs. lo conseguido, es decir, la predictibilidad de la expansión. Si comparamos la diferencia entre lo planificado y lo conseguido, fue menor en el grupo unilateral frente al bilateral (-0,06 mm), por lo que hay menor eficacia de la expansión en el grupo de mordida cruzada bilateral que en el grupo de unilateral. Esta diferencia fue mayor si comparamos el grupo de mordida cruzada unilateral con el unidentaria (0,35 mm) por lo que hay una mayor eficacia de la expansión en el grupo de mordida cruzada unidentaria que en el unilateral. Al comparar el grupo de mordida cruzada bilateral con el unidentaria encontramos que hay una mayor diferencia en el grupo bilateral respecto del unidentaria (0,4 mm), por lo que la eficacia de la expansión fue mayor en el grupo unidentaria respecto al bilateral. Todas estas diferencias fueron no significativas. Resumen cambio 3: - Mayor predictibilidad de la expansión en grupo unilateral Vs. grupo bilateral. - Mayor predictibilidad de la expansión en grupo unidentaria Vs. unilateral. - Mayor predictibilidad de la expansión en el grupo unidentaria Vs. bilateral. Tabla 12. Comparaciones intergrupo de la variable 4-4 maxilar. Abreviaturas: UNILAT Vs. BILAT: unilateral Vs. bilateral. UNILAT Vs. UNIDENT: unilateral Vs. unidentaria. BILAT Vs. UNIDENT: bilateral Vs. unidentaria. Dif. Medias: diferencia de medias. IC: intervalo de confianza al 95%. Lím. inf: límite inferior. Lím. sup: límite superior. Tiempo 1: cambio T1-T2. Tiempo 2: cambio T1-T3. Tiempo 3: cambio T2-T3. * : p<0,05 para comparaciones dos a dos. ** : p<0,01 para comparaciones dos a dos. UNILAT Vs. BILAT UNILAT Vs. UNIDENT BILAT Vs. UNIDENT Dif.m edias IC 95% Dif.medi as IC 95% Dif.medi as IC 95% Lím. inf Lím. sup Lím. inf Lím. sup Lím. inf Lím. sup CAMBIO 1 1,79 -0,34 3,92 1,02 -1,07 3,12 -0,77 -2,86 1,33 CAMBIO 2 1,73* 0,06 3,39 1,37 -0,27 3,01 -0,36 -2 1,28 CAMBIO 3 -0,06 -1,09 0,98 0,35 -0,67 1,37 0,40 -0,62 1,42 ANOVA GLOBAL 0,03 114 4. Resultados variable 5-5 maxilar Estadística descriptiva Respecto a la variable anchura inter-segundo premolar maxilar, la estadística descriptiva revela que el grupo de mordida cruzada unilateral presentó la menor diferencia entre las medias en los tres tiempos estudiados, de 44,32 a 47,54 (3,22). El grupo de mordida cruzada bilateral presentó la mayor diferencia de medias, de 41,53 a 47,18 (5,65). Por su parte, el grupo de mordida cruzada unidentaria mostró una diferencia de medias de 42,59 a 46,39 (3,8). En la tabla se presentan las diferencias de medias con intervalos. GRUPO A. BILATERAL GRUPO B. UNILATERAL GRUPO C. UNIDENTARIA Media IC 95% Media IC 95% Media IC 95% Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. T1 (PRE) 41,53 39,34 43,72 44,23 42,88 45,77 42,59 40,7 44,49 T2 (PLAN) 47,18 45,49 48,88 47,54 46,43 48,64 46,39 44,79 47,99 T3 (POST) 46,39 44,63 48,14 46,87 45,76 47,97 33,2 44,45 47,55 Tabla 13. Estadística descriptiva de la variable 5-5 maxilar. Abreviaturas: IC: intervalo de confianza al 95%. Lím inf.: límite inferior. Lím sup.: límite superior. PRE: medida inicial. PLAN: medida planificada en Clincheck. POST: medida final real. 115 Estadística analítica: comparaciones intragrupo El grupo de mordida cruzada bilateral presentó diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001). Estas diferencias se encuentran en las tres comparaciones de tiempos: entre el tiempo 1 y el 2 (de 41,53 a 47,18 con una diferencia de 5,65 y p < 0,001). Por lo que la expansión planificada fue estadísticamente significativa, de 5,65 mm. Entre el tiempo 1 y el tiempo 3 (de 41,53 a 46,39 con una diferencia de 4,86 y p < 0,001) que indica que la expansión conseguida fue estadísticamente significativa, de 4,86 mm. La diferencia entre el tiempo 2 y el tiempo 3 no fue estadísticamente significativa (de 0,80 y p = 0,145). En este grupo, la falta de consecución de la expansión fue de 0,80mm. En el grupo de mordida cruzada unilateral también hubo diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001). Estas diferencias se encuentran entre los tiempos 1 (inicio) y 2 (final planificado) (de 44,23 a 47,54 con una diferencia de 3,22 y p < 0,001), lo que se traduce en que se planificó una expansión estadísticamente significativa. También existen diferencias entre los tiempos 1 (inicio) y 3 (final real) (de 44,23 a 46,87 con una diferencia de 2,54 y p = 0,001), lo que significa que la expansión conseguida fue estadísticamente significativa. La diferencia entre T2 (final planificado) y T3 (final real) no fue estadísticamente significativa. Esta diferencia indica la falta de consecución de la expansión, que para el grupo de mordida cruzada unilateral fue de 0,67 mm. Por su parte, el grupo de mordida cruzada unidentaria también presentó diferencias estadísticamente significativas en las comparaciones dos a dos de los tres momentos del tiempo (p < 0,001). Estas diferencias se encuentran en las comparaciones entre el tiempo 1 y 2 (diferencia de 3,80 y p < 0,001) lo que significa que la expansión planificada fue estadísticamente significativa, y también entre el tiempo 1 y 3 (diferencia de 3,41 y p < 0,001) que indica que la expansión conseguida fue estadísticamente significativa. La comparación entre el tiempo 2 y 3 no fue estadísticamente significativa, con una diferencia de 0,39. Esto explica que la falta de consecución de la expansión en este grupo fue de 0,39 mm. * Resumen: falta de consecución de la expansión para la variable 5-5 maxilar menor MC unidentaria (0,39 mm) < MC unilateral (0,67 mm) < MC bilateral (0,80 mm). 116 5-5 MAXILAR DIF T2-T1 DIF T3-T1 DIF T2-T3 ANOVA Dif. medias IC 95% Dif. medias IC 95% Dif. medias IC 95% Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. GRUPO A 5,65** 3,48 7,82 4,86** 2,87 6,84 0,8 -0,2 1,80 <0,001 GRUPO B 3,22** 1,62 4,82 2,54** 1,1 3,99 0,67 -0,27 1,62 <0,001 GRUPO C 3,80** 2,38 5,23 3,41** 2,19 4,63 0,39 -0,15 0,94 <0,001 Tabla 14. Comparaciones intragrupo de la variable 5-5 maxilar. Abreviaturas: DIF T2-T1: diferencia T2-T1. DIF T3-T1: diferencia T3-T1. DIF T2-T3: diferencia T2-T3. Dif. medias: diferencia de medias. IC: intervalo de confianza al 95%. Lím. inf: límite inferior. Lím. sup: límite superior. * : p<0,05 para comparaciones dos a dos. ** : p<0,01 para comparaciones dos a dos. Estadística analítica: comparaciones intergrupo Cuando comparamos entre sí los cambios en los 3 grupos en los 3 momentos del tiempo el valor de ANOVA es estadísticamente significativo, p = 0,026. El valor para el cambio 1 es la expansión planificada: entre el grupo unilateral y el bilateral esta diferencia sí es estadísticamente significativa (diferencia de 2,44 con p = 0,034), siendo mayor la expansión planificada en el grupo de mordida cruzada unilateral. La diferencia entre el grupo unilateral y unidentaria no es estadísticamente significativa (p = 1), siendo mayor la expansión planificada en el grupo unilateral. Al comparar el grupo de mordida cruzada bilateral con el unidentaria, observamos que hay una diferencia de -1,85, lo que significa que la expansión planificada fue mayor en el grupo de unidentaria, pero no significativa (p = 0,143). El valor para el cambio 2 es la expansión conseguida: en el grupo unilateral fue mayor esta expansión que en el bilateral (2,31 mm) y esta diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0,023). También fue mayor la expansión del grupo unilateral respecto al grupo de unidentaria (0,87 mm), pero no significativa. Por último, la expansión conseguida fue menor en el grupo de mordida cruzada bilateral respecto al grupo de unidentaria (-1,45 mm) y no significativa. 117 El valor para el cambio 3 corresponde a lo planificado Vs. lo conseguido, es decir, la predictibilidad de la expansión. Si comparamos la diferencia entre lo planificado y lo conseguido, fue menor en el grupo unilateral frente al bilateral (-0,12 mm), por lo que hay menor eficacia de la expansión en el grupo de mordida cruzada bilateral que en el grupo de unilateral. Esta diferencia fue mayor si comparamos el grupo de mordida cruzada unilateral con el unidentaria (0,28 mm) por lo que hay una mayor eficacia de la expansión en el grupo de mordida cruzada unidentaria que en el unilateral. Al comparar el grupo de mordida cruzada bilateral con el unidentaria encontramos que hay una mayor diferencia en el grupo bilateral respecto del unidentaria (0,4 mm), por lo que la eficacia de la expansión fue mayor en el grupo unidentaria respecto al bilateral. Todas estas diferencias fueron no significativas. Resumen cambio 3: - Mayor predictibilidad de la expansión en grupo unilateral Vs. grupo bilateral. - Mayor predictibilidad de la expansión en grupo unidentaria Vs. unilateral. - Mayor predictibilidad de la expansión en el grupo unidentaria Vs. bilateral. Tabla 15. Comparaciones intergrupo de la variable 5-5 maxilar. Abreviaturas: UNILAT Vs. BILAT: unilateral Vs. bilateral. UNILAT Vs. UNIDENT: unilateral Vs. unidentaria. BILAT Vs. UNIDENT: bilateral Vs. unidentaria. Dif. Medias: diferencia de medias. IC: intervalo de confianza al 95%. Lím. inf: límite inferior. Lím. sup: límite superior. Tiempo 1: cambio T1-T2. Tiempo 2: cambio T1-T3. Tiempo 3: cambio T2-T3. * : p<0,05 para comparaciones dos a dos. ** : p<0,01 para comparaciones dos a dos. UNILAT Vs. BILAT UNILAT Vs. UNIDENT BILAT Vs. UNIDENT Dif.medias IC 95% Dif.medias IC 95% Dif.medias IC 95% Lím . inf Lím. sup Lím. inf Lím. sup Lím . inf Lím. sup CAMBIO 1 2,43* 0,14 4,73 0,59 -1,67 2,85 -1,85 0,14 -4,11 CAMBIO 2 2,31* 0,25 4,37 0,87 -1,16 2,90 -1,45 - 3,48 0,58 CAMBIO 3 -0,12 - 1,23 0,99 0,28 -0,81 1,37 0,40 - 0,69 1,49 ANOVA GLOBAL 0,026 118 5. Resultados variable 6-6 maxilar Estadística descriptiva Respecto a la variable anchura primer molar maxilar, la estadística descriptiva revela que el grupo de mordida cruzada unilateral presentó la menor diferencia entre las medias en los tres tiempos estudiados, de 48,85 a 51,65 (2,8). El grupo de mordida cruzada bilateral presentó la mayor diferencia de medias, de 46,35 a 51,03 (4,68). Por su parte, el grupo de mordida cruzada unidentaria mostró una diferencia de medias de 47,10 a 50,16 (3,06). En la tabla se presentan las diferencias de medias con intervalos. Todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas en los tres grupos. GRUPO A. BILATERAL GRUPO B. UNILATERAL GRUPO C. UNIDENTARIA Media IC 95% Media IC 95% Media IC 95% Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. T1 (PRE) 46,35 44,59 48,09 48,85 47,38 50,31 47,1 45,14 49,07 T2 (PLAN) 51,03 49,13 52,93 51,65 50,5 52,79 50,16 48,31 52,02 T3 (POST) 50,3 48,52 52,07 50,93 49,78 50,08 49,77 47,89 51,65 Tabla 16. Estadística descriptiva de la variable 6-6 maxilar. Abreviaturas: IC: intervalo de confianza al 95%. Lím inf.: límite inferior. Lím sup.: límite superior. PRE: medida inicial. PLAN: medida planificada en Clincheck. POST: medida final real. 119 Estadística analítica: comparaciones intragrupo En las comparaciones intragrupo, el grupo de mordida cruzada bilateral presentó diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001). Estas diferencias se encuentran en las tres comparaciones de tiempos: entre el tiempo 1 y el 2 (de 46,35 a 51,03 con una diferencia de 4,69 y p < 0,001). Por lo que la expansión planificada fue estadísticamente significativa, de 4,69 mm. Entre el tiempo 1 y el tiempo 3 (de 46,35 a 50,30 con una diferencia de 3,95 y p < 0,001) que indica que la expansión conseguida fue estadísticamente significativa, de 3,95 mm. La diferencia entre el tiempo 2 y el 3, no estadísticamente significativa (de 51,01 a 50,30 con una diferencia de 0,74 y p = 0,239) que significa que la falta de consecución de la expansión en el grupo de mordida cruzada bilateral fue de 0,74 mm. En el grupo de mordida cruzada unilateral también hubo diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). Estas diferencias se encuentran entre los tiempos 1 (inicio) y 2 (final planificado) (de 48,85 a 51,65 con una diferencia de 2,80 y p < 0,001), lo que se traduce en que se planificó una expansión estadísticamente significativa. También existen diferencias entre los tiempos 1 (inicio) y 3 (final real) (de 40,85 a 50,93 con una diferencia de 2,08 y p = 0,002), lo que significa que la expansión conseguida fue estadísticamente significativa. La diferencia entre T2 (final planificado) y T3 (final real) no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, esta diferencia fue de 0,72 mm lo que significa que hay escasa diferencia entre la expansión planificada y la verdaderamente conseguida. Por su parte, el grupo de mordida cruzada unidentaria también presentó diferencias estadísticamente significativas en las comparaciones dos a dos de los tres momentos del tiempo (p < 0,001). Estas diferencias se encuentran en las comparaciones entre el tiempo 1 y 2 (de 47,10 a 50,16 con una diferencia de 3,06 y p = 0,001) lo que significa que la expansión planificada fue estadísticamente significativa, y también entre el tiempo 1 y 3 (de 47,10 a 49,77 con una diferencia de 2,67 y p < 0,001) que indica que la expansión conseguida fue estadísticamente significativa. La comparación entre el tiempo 2 y 3 no fue estadísticamente significativa, con una diferencia de 0,39. Esto explica que la falta de consecución de la expansión en este grupo fue de 0,39 mm. * Resumen: falta de consecución de la expansión menor en el grupo de MC unidentaria (0,39 mm) < MC unilateral (0,72 mm) < MC bilateral (0,74 mm). 120 6-6 MAXILAR DIF T2-T1 DIF T3-T1 DIF T2-T3 ANOVA Dif. medias IC 95% Dif. medias IC 95% Dif. medias IC 95% Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. Lím inf. Lím sup. GRUPO A 4,69** 2,85 6,52 3,95** 2,58 5,33 0,74 -0,32 1,79 <0,001 GRUPO B 2,80** 1,37 4,23 2,08** 0,81 3,35 0,72 -0,22 1,66 <0,001 GRUPO C 3,06** -4,73 -1,39 2,67** -4,03 -1,3 0,39 -0,39 1,18 <0,001 Tabla 17. Comparaciones intragrupo de la variable 6-6 maxilar Abreviaturas: DIF T2-T1: diferencia T2-T1. DIF T3-T1: diferencia T3-T1. DIF T2-T3: diferencia T2-T3. Dif. medias: diferencia de medias. IC: intervalo de confianza al 95%. Lím. inf: límite inferior. Lím. sup: límite superior. * : p<0,05 para comparaciones dos a dos. ** : p<0,01 para comparaciones dos a dos. Estadística analítica: comparaciones intergrupo Cuando comparamos entre sí los cambios en los 3 grupos en los 3 momentos del tiempo el valor de ANOVA es estadísticamente significativo, p = 0,034. El valor para el cambio 1 es la expansión planificada: no hay diferencias estadísticamente significativas en las comparaciones entre los tres grupos. Entre el grupo unilateral y el bilateral hay una diferencia de 1,89 con p = 0,108, siendo mayor la expansión planificada en el grupo de mordida cruzada unilateral. La diferencia entre el grupo unilateral y unidentaria tampoco es estadísticamente significativa (p=1), siendo mayor la expansión planificada en el grupo unilateral (0,26). Al comparar el grupo de mordida cruzada bilateral con el unidentaria, observamos que hay una diferencia de -1,63, lo que significa que la expansión planificada fue mayor en el grupo de unidentaria, pero no significativa (p = 0,195). El valor para el cambio 2 es la expansión conseguida: en el grupo unilateral fue mayor esta expansión que en el bilateral (1,87 mm) y esta diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0,034). También fue mayor la expansión del grupo unilateral respecto al grupo de unidentaria (0,59 mm), pero no significativa. Por último, la expansión 121 conseguida fue menor en el grupo de mordida cruzada bilateral respecto al grupo de unidentaria (-1,28 mm) y no significativa. El valor para el cambio 3 corresponde a lo planificado Vs. lo conseguido, es decir, la predictibilidad de la expansión. Fue menor en el grupo unilateral frente al bilateral (- 0,02 mm), por lo que hay menor eficacia de la expansión en el grupo de mordida cruzada bilateral que en el grupo de unilateral. Esta diferencia fue mayor si comparamos el grupo de mordida cruzada unilateral con el unidentaria (0,33 mm) por lo que hay una mayor eficacia de la expansión en el grupo de mordida cruzada unidentaria que en el unilateral. Al comparar el grupo de mordida cruzada bilateral con el unidentaria encontramos que hay una mayor diferencia en el grupo bilateral respecto del unidentaria (0,34 mm), por lo que la eficacia de la expansión fue mayor en el grupo unidentaria respecto al bilateral. Todas estas diferencias fueron no significativas. Resumen tiempo 3: - Mayor predictibilidad de la expansión en grupo unilateral Vs. grupo bilateral. - Mayor predictibilidad de la expansión en grupo unidentaria Vs. unilateral. - Mayor predictibilidad de la expansión en el grupo unidentaria Vs. bilateral. Tabla 18. Comparaciones intergrupo de la variable 6-6 maxilar. Abreviaturas: UNILAT Vs. BILAT: unilateral Vs. bilateral. UNILAT Vs. UNIDENT: unilateral Vs. unidentaria. BILAT Vs. UNIDENT: bilateral Vs. unidentaria. Dif. Medias: diferencia de medias. IC: intervalo de confianza al 95%. Lím. inf: límite inferior. Lím. sup: límite superior. Tiempo 1: cambio T1-T2. Tiempo 2: cambio T1-T3. Tiempo 3: cambio T2-T3. * : p<0,05 para comparaciones dos a dos. ** : p<0,01 para comparaciones dos a dos. UNILAT Vs. BILAT UNILAT Vs. UNIDENT BILAT Vs. UNIDENT Dif.m edias IC 95% Dif.medi as IC 95% Dif.media s IC 95% Lím. inf Lím. sup Lím. inf Lím. sup Lím. inf Lím. sup CAMBIO 1 1,89 -0,29 4,06 0,26 -1,88 2,40 -1,63 -3,77 0,51 CAMBIO 2 1,87* 0,11 3,63 0,59 -1,15 2,32 -1,28 -3,02 0,45 CAMBIO 3 -0,02 -1,23 1,20 0,33 -0,87 1,52 0,34 -0,86 1,54 ANOVA GLOBAL 0,034 122 6. Eficacia de la expansión Las diferencias entre T1 (inicio) y T3 (final real: expansión conseguida) indican la eficacia de la expansión del sistema Invisalign®, considerando T3 el final previo al primer refinamiento. Las tablas 6, 7 y 8 recogen los resultados de las diferencias entre el tiempo 1 (inicio) y tiempo 3 (expansión conseguida) en los grupos de mordida cruzada bilateral, unilateral y unidentaria, respectivamente. En los tres grupos, la mayor expansión (en T3) se consiguió a nivel del segundo premolar. El grupo de mordida cruzada bilateral (Tabla 6) obtuvo la cifra más alta (4,86mm), seguido del grupo de mordida cruzada unidentaria (Tabla 8) (3,41mm) y, por último, el grupo de mordida cruzada unilateral (Tabla 7) (2,54mm). Por su parte, la anchura intercanina fue la variable que experimentó menor expansión (en T3) en los tres grupos. En el grupo de mordida cruzada unidentaria la expansión a nivel de caninos fue de 1,01mm, en el de mordida cruzada bilateral esta expansión fue de 0,91mm, mientras que el en grupo de mordida cruzada unilateral la anchura intercanina se redujo 0,14mm con respecto a la medida inicial. Tanto en el grupo de mordida cruzada unilateral como en el bilateral, la expansión a nivel del primer molar fue mayor que a nivel del primer premolar (2,08mm Vs. 1,65mm grupo de mordida cruzada unilateral – 3,95mm Vs. 3,38mm grupo de mordida cruzada bilateral). El grupo de mordida cruzada unidentaria, por el contrario, presentó una mayor expansión a nivel del primer premolar (3,02mm) respecto al primer molar (2,67mm). 123 GRUPO A. BILATERAL Media ± sd T3-T1 (mm) CI 95% p-valor T3-T1 (%) CANINO T1: PRE 32,37 ± 2,56 0.91 -3,08 – -0,29 0,016 2,81% T3: POST 33,28 ± 1,89 1º PREMOLAR T1: PRE 37,82 ± 3,10 3,38 -4,91 – -1,86 <0,001 8,96% T3: POST 41,21 ± 2,69 2º PREMOLAR T1: PRE 41,53 ± 3,95 4,86 -6,84 – -2,87 <0,001 11,70% T3: POST 46,39 ± 3,17 1º MOLAR T1: PRE 46,35 ± 3,16 3,95 -5,33 – -2,58 <0,001 8,52% T3: POST 50,30 ± 3,20 Tabla 19. Diferencias T3-T1 grupo Mordida Cruzada Bilateral. Abreviaturas: SD (desviación estándar); T3 (anchura final conseguida); PRE (Pre- tratamiento);T1 (anchura inicial); POST (post-tratamiento); CI (intervalo de confianza); % (porcentaje). 124 GRUPO B. UNILATERAL Media ± sd T3-T1 (mm) CI 95% p-valor T3-T1 (%) CANINO T1: PRE 33,58 ± 2,95 -0.14 -1,37 – 1,65 1 -0,42% T3: POST 33,44 ± 1,74 1º PREMOLAR T1: PRE 39,65 ± 2,49 1,65 -2,76 – -0,55 0,004 4,16% T3: POST 41,30 ± 2,44 2º PREMOLAR T1: PRE 44,32 ± 2,60 2,54 -3,99 – -1,10 0,001 5,75% T3: POST 46,87 ± 1,99 1º MOLAR T1: PRE 48,85 ± 2,65 2,08 -3,35 – -0,81 0,002 4,26% T3: POST 50,93 ± 2,08 Tabla 20. Diferencias T3-T1 grupo Mordida Cruzada Unilateral. Abreviaturas: SD (desviación estándar); T3 (anchura final conseguida); PRE (Pre- tratamiento);T1 (anchura inicial); POST (post-tratamiento); CI (intervalo de confianza); % (porcentaje). 125 GRUPO C. UNIDENTARIA Media ± sd T3-T1 (mm) CI 95% p-valor T3-T1 (%) CANINO T1: PRE 32,19 ± 1,81 1,01 -1,82 – -0,20 0,013 3,14% T3: POST 33,20 ± 2,10 1º PREMOLAR T1: PRE 37,64 ± 3,13 3,02 -4,17 – -1,88 <0,001 8,05% T3: POST 40,67 ± 2,53 2º PREMOLAR T1: PRE 42,59 ± 3,56 3,41 -4,63 – -2,19 <0,001 8,01% T3: POST 46 ± 2,91 1º MOLAR T1: PRE 47,10 ± 3,69 2,67 -4,03 – -1,30 <0,001 5,67% T3: POST 49,77 ± 3,53 Tabla 21. Diferencias T3-T1 grupo Mordida Cruzada Unidentaria. Abreviaturas: SD (desviación estándar); T3 (anchura final conseguida); PRE (Pre- tratamiento);T1 (anchura inicial); POST (post-tratamiento); CI (intervalo de confianza); % (porcentaje). 126 7. Predictibilidad de la expansión Las diferencias entre T2 (final planificado) y T3 (final real) revelan la predictibilidad de la expansión. Las tablas 9, 10 y 11 recogen los resultados de las diferencias entre dos tiempos descritos, en los tres grupos de estudio: mordida cruzada bilateral, unilateral y unidentaria, respectivamente. En los tres grupos, la diferencia entre T2-T3 para todas las variables refleja que la expansión planificada fue mayor que la verdaderamente conseguida. En el grupo de mordida cruzada bilateral (Tabla 9) se encontró la mayor predictibilidad de la expansión en la anchura inter segundo premolar con un porcentaje de 86,02%; seguido de la expansión a nivel del primer molar con una predictibilidad del 84,40% y la expansión en la anchura inter primer premolar obtuvo una predictibilidad de 82,28%. Por su parte, la anchura intercanina presentó la cifra más baja de predictibilidad con 54,17%. En el grupo de mordida cruzada unilateral (Tabla 10) la mayor predictibilidad de la expansión se encontró en la anchura inter segundo premolar con un porcentaje de 79,19%. La predictibilidad de la anchura inter primer molar e inter primer premolar fue de 74,29 y 70,82%, respectivamente. La anchura intercanina también presentó la menor cifra de predictibilidad con -93,33%. El grupo de mordida cruzada unidentaria presentó la mayor predictibilidad de la expansión a nivel del primer premolar (90,15%), seguido de la expansión del segundo premolar con una cifra de predictibilidad de 89,74%. La predictibilidad de la expansión a nivel del canino en este grupo fue de 75,37% mientras que la cifra más baja de predictibilidad para el grupo de mordida cruzada unidentaria fue a nivel de la anchura inter primer molar (65,76%). 127 GRUPO A. MORDIDA CRUZADA BILATERAL Media ± sd T2-T3 (mm) CI 95% p- valor T2-T3 (%) % Predictibilidad media (T3-T1) /media (T2/T1) CANINO T2: PLAN 34,05 ± 2,04 0,77 0,17 – 1,37 0,011 2,31% 54,17% T3: POST 33,28 ± 1,89 1º PREMOLAR T2: PLAN 41,94 ± 2,60 0,73 -0,01 – 1,47 0,053 1,77% 82,28% T3: POST 41,21 ± 2,69 2º PREMOLAR T2: PLAN 47,18 ± 3,06 0,80 -0,20 – 1,80 0,145 1,70% 86,02% T3: POST 46,39 ± 3,17 1º MOLAR T2: PLAN 51,03 ± 3,44 0,74 -0,32 – 1,79 0,239 1,45% 84,40% T3: POST 50,30 ± 3,20 Tabla 22. Diferencias T2-T3 grupo Mordida Cruzada Bilateral. Abreviaturas: SD (desviación estándar); T2 (anchura final planificada); PLAN (planificación); T3 (anchura final conseguida); POST (post-tratamiento); CI (intervalo de confianza); % (porcentaje). 128 Tabla 23. Diferencias T2-T3 grupo Mordida Cruzada Unilateral. Abreviaturas: SD (desviación estándar); T2 (anchura final planificada); PLAN (planificación); T3 (anchura final conseguida); POST (post-tratamiento); CI (intervalo de confianza); % (porcentaje). GRUPO B. MORDIDA CRUZADA UNILATERAL Media ± sd T2-T3 (mm) CI 95% p- valor T2- T3 (%) % Predictibilidad media (T3-T1) /media (T2-T1) CANINO T2: PLAN 33,73 ± 1,88 0,29 -0,30 – 0,88 0,597 0,87% -93,33% T3: POST 33,44 ± 1,74 1º PREMOLAR T2: PLAN 41,98 ± 1,97 0,68 -0,36 – 1,72 0,296 1,65% 70,82% T3: POST 41,30 ± 2,44 2º PREMOLAR T2: PLAN 47,54 ± 1,99 0,67 -0,27 – 1,62 0,221 1,43% 79,19% T3: POST 46,87 ± 1,99 1º MOLAR T2: PLAN 51,65 ± 2,07 0,72 -0,22 – 1,66 0,167 1,41% 74,29% T3: POST 50,93 ± 2,08 129 GRUPO C. MORDIDA CRUZADA UNIDENTARIA Media ± sd T2- T3 (mm) CI 95% p- valor T2-T3 (%) % Predictibilidad media (T3-T1) /media (T2/T1) CANINO T2: PLAN 33,53 ± 1,85 0,33 -0,15 – 0,80 0,243 0,99% 75,37% T3: POST 33,20 ± 2,10 1º PREMOLAR T2: PLAN 40,99 ± 2,63 0,33 -0,21 – 0,87 0,365 -0,53% 90,15% T3: POST 41,21 ± 2,69 2º PREMOLAR T2: PLAN 46,39 ± 3,01 0,39 -0,15 – 0,94 0,213 0,85% 89,74% T3: POST 46 ± 2,91 1º MOLAR T2: PLAN 51,16 ± 3,48 0,39 -0,39 – 1,18 0,58 2,79% 65,76% T3: POST 49,77 ± 3,53 Tabla 24. Diferencias T2-T3 grupo Mordida Cruzada Unidentaria. Abreviaturas: SD (desviación estándar); T2 (anchura final planificada); PLAN (planificación); T3 (anchura final conseguida); POST (post-tratamiento); CI (intervalo de confianza); % (porcentaje). 130 8. Anclaje Análisis de dientes en mordida cruzada El mayor porcentaje de dientes en mordida cruzada se encuentra en los dientes 16 y 25. Siendo el grupo de mordida cruzada bilateral el que presenta un mayor número de dientes en mordida cruzada. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables de mordida cruzada de 15, 16, 17, 24, 25 y 26. Tabla 25. Comparación entre los 3 grupos del número de pacientes (% del total dentro de cada grupo) con mordida cruzada de los dientes evaluados (significación de la prueba de Chi cuadrado). DIENTE Grupo bilateral Grupo unilateral Grupo unidentaria Significación MX 13 0 (0%) 1 (2,2%) 0 (0%) 0,348 MX 14 3 (6,5%) 3 (6,5%) 2 (4,3%) 0,815 MX 15 13 (28,3%) 6 (13%) 2 (4,3%) 0,000* MX 16 13 (28,3%) 8 (17,4%) 4 (8,7%) 0,003* MX 17 7 (15,2%) 4 (8,7%) 1 (2,2%) 0,038* MX 23 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) . MX 24 7 (15,2%) 3 (6,5%) 0 (0%) 0,007* MX 25 14 (30,4%) 6 (13%) 5 (10,9%) 0,001* MX 26 11 (23,9%) 5 (10,9%) 2 (4,3%) 0,002* MX 27 3 (6,5%) 2 (4,3%) 0 (0%) 0,189 131 Análisis de dientes “anclaje” comparando los tres grupos Los dientes 17 y 27 fueron los dientes que con mayor frecuencia se utilizaron como “anclaje”, siendo el grupo de mordida cruzada bilateral el que muestra un mayor número de casos con los segundos molares como anclaje. Encontramos diferencias estadísticamente significativas en las variables de dientes anclaje de 17 y 27. Tabla 26. Comparación entre los 3 grupos del número de pacientes (% del total de cada grupo) como anclaje en los dientes evaluados (significación de la prueba de Chi cuadrado). DIENTE Grupo bilateral Grupo unilateral Grupo unidentaria Significación ANCLAJE 13 0 (0%) 4 (8,7%) 5 (10,9%) 0,063 ANCLAJE 14 0 (0%) 3 (6,5%) 5 (10,9%) 0,068 ANCLAJE 15 2 (4,3%) 4 (8,7%) 4 (8,7%) 0,626 ANCLAJE 16 4 (8,7%) 5 (10,9%) 2 (4,3%) 0,379 ANCLAJE 17 14 (30,4%) 8 (17,4%) 9 (19,6%) 0,033* ANCLAJE 23 2 (4,3%) 5 (10,9%) 6 (13%) 0,285 ANCLAJE 24 2 (4,3%) 4 (8,7%) 5 (10,9%) 0,482 ANCLAJE 25 3 (6,5%) 5 (10,9%) 3 (6,5%) 0,579 ANCLAJE 26 5 (10,9%) 9 (19,6%) 5 (10,9%) 0,2 ANCLAJE 27 15 (32,6%) 10 (21,7%) 11 (23,9%) 0,045* 132 Regresiones estadísticas Se realizó un análisis de regresión por pasos para seleccionar qué variables podían tener un papel predictor en la eficacia de la expansión conseguida. Consideramos la eficacia de la expansión como la diferencia entre los valores de expansión previstos y los valores de expansión conseguidos (menor valor de la diferencia, mayor eficacia). EFICACIA 33 El análisis de regresión lineal mostró la existencia de una relación entre las variables “expansión a nivel de caninos” (eficacia 33) y “número total de dientes en mordida cruzada” (Mx TOTAL) que viene explicada por la ecuación: Eficacia de la expansión 33 = (-0,057) + 0,415 x número de dientes total en mordida cruzada. Variable predictora en la eficacia de la expansión a nivel de caninos: número total de dientes en mordida cruzada. Coeficientes no estandarizados Coef. Estandarizados Sig. B Desv. Error (Constante) -0,057 0,255 0,823 Mx_TOTAL 0,235 0,078 0,415 0,004 Tabla 27. Análisis de regresión eficacia 3-3 133 EFICACIA 44 El análisis de regresión lineal mostró la existencia de una relación entre las variables “expansión a nivel de primeros premolares” (eficacia 44) y “número total de dientes utilizados como anclaje del lado contralateral (Anclaje Subt Contralat) que viene explicada por la ecuación: Eficacia de la expansión 44 = 0,006 + 0,320 x número de dientes utilizados como anclaje del lado contralateral. Variable predictora en la eficacia de la expansión a nivel de primeros premolares: dientes anclaje del lado contralateral. Tabla 28. Análisis de regresión eficacia 4-4 Coeficientes no estandarizados Coef. Estandarizados Sig. B Desv. Error (Constante) 0,006 0,337 0,986 Anclaje SUBT_CONTRALAT 0,286 0,128 0,320 0,030 134 EFICACIA 55 El análisis de regresión lineal mostró la existencia de una relación entre las variables “expansión a nivel de segundos premolares” (eficacia 55) y “número total de dientes utilizados como anclaje del lado contralateral” (Anclaje Subt Contralat) que viene explicada por la ecuación: Eficacia de la expansión 55 = 0,077 + 0,390 x número de dientes utilizados como anclaje del lado contralateral Variable predictora en la eficacia de la expansión a nivel de segundos premolares: dientes anclaje del lado contralateral. Coeficientes no estandarizados Coef. Estandarizados Sig. B Desv. Error (Constante) 0,077 0,362 0,832 Anclaje SUBT_CONTRALAT 0,386 0,137 0,390 0,007 Tabla 29. Análisis de regresión eficacia 5-5 135 EFICACIA 66 El análisis de regresión lineal mostró la existencia de una relación entre las variables “expansión a nivel de primeros molares” (eficacia 66) y “número total de molares en mordida cruzada” (Mx M) que viene explicada por la ecuación: Eficacia de la expansión 66 = 0,911 + 0,382 x número de dientes utilizados como anclaje del lado contralateral Variable predictora en la eficacia de la expansión a nivel de primeros molares: número total de molares en mordida cruzada. Tabla 30. Análisis de regresión eficacia 6-6 Coeficientes no estandarizados Coef. Estandarizados Sig. B Desv. Error (Constante) 0,911 0,321 0,007 Anclaje Mx_M 0,512 0,187 0,382 0,009 136 137 DISCUSIÓN 138 139 9. DISCUSIÓN En la actualidad, los estudios que analizan la expansión con el sistema de ortodoncia transparente Invisalign® no determinan la mecánica de tratamiento empleada en la planificación del caso (D’Antò et al., 2023; Galluccio et al., 2023; Houle, 2015; Kravitz et al., 2009; Pavoni C et al., 2011; Rossini et al., 2015; Santucci et al., 2023; Vidal Bernardez ML et al., 2021; Zhou & Guo, 2020; Lione et al., 2021, 2023). Este estudio no sólo trata de determinar la eficacia y predictibilidad del movimiento de expansión con el sistema Invisalign®, sino que pretende establecer la biomecánica de anclaje diferencial como una herramienta básica para planificar el caso y aumentar la predictibilidad de los resultados. 1. Selección de la muestra Técnica de muestreo La búsqueda de pacientes para la realización de este estudio comenzó en febrero de 2017. Los sujetos del estudio se seleccionaron de tres clínicas dentales privadas mediante una técnica de muestreo no probabilística de casos consecutivos, que consistió en escoger a los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión determinados en el estudio durante un intervalo de tiempo hasta alcanzar la muestra. Este tipo de muestreo está especialmente indicado cuando los sujetos son escasos y, por tanto, difíciles de reclutar. Se trata de una técnica de muestreo intencional en la que elegimos la muestra a medida que se van cumpliendo los criterios de selección, debido a que había un número limitado de posibles sujetos. Entre los pacientes que habían sido tratado, seleccionamos aquellos que hubiesen tenido, al menos, una fase de refinamiento y además, todos ellos debían tener los registros iniciales y los de final de primera fase del tratamiento, es decir, antes del primer refinamiento (telerradiografía lateral, panorámica, modelos virtuales y trazados cefalométricos). 140 Tamaño y características de la muestra El tamaño de la muestra analizada en nuestro estudio fue de 46 pacientes: 15 presentaban mordida cruzada bilateral, 15 mordida cruzada unilateral y 16 mordida cruzada unidentaria. Siendo 19 de ellos varones y los 27 restantes mujeres. La determinación del tamaño muestral, previamente desarrollada, se realizó tomando los registros del estudio de Ducan (Duncan et al., 2016) realizado en pacientes con mordida cruzada. Tras considerar los datos de este estudio y las posibles pérdidas durante el mismo, determinamos un tamaño muestral de 15 pacientes en cada grupo para realizar nuestro trabajo. Por tanto, un total de 45 pacientes en el estudio. Una muestra más amplia así como una mayor uniformidad de casos entre los tres grupos estudiados, podría haber incrementado su poder. Es sabido que la utilización de muestras pequeñas conlleva una pérdida de potencia en los contrastes de hipótesis, por lo que ampliar el tamaño de la misma, dejando fijos los demás elementos -nivel de significación y tamaño del efecto-, aumenta la potencia de la prueba, siendo más probable detectar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos cuando realmente éstas existen. Por tanto, una muestra pequeña la probabilidad de cometer un “falso negativo” se incrementa (Button et al., 2013). Asimismo, habría sido interesante tener una mayor igualdad entre los pacientes de los dos géneros, pues como hemos mencionado anteriormente, la mayoría de los pacientes de nuestro estudio eran mujeres. Sin embargo, ha resultado complicado reunir un grupo de 45 pacientes con el que trabajar de forma equilibrada entre los dos géneros. Los criterios de inclusión y exclusión delimitan la selección de los pacientes y dificultan este esfuerzo de equilibrar los pacientes de diferente género. 141 2. Selección de la técnica de medición Técnica digital Las mediciones de las variables estudiadas se realizaron utilizando el software Orthoanalyzer™. Este software permite a los profesionales personalizar el análisis de casos ortodóncicos, y adaptarlos a sus métodos y necesidades específicos, ya que ofrece gran variedad de herramientas útiles. Entre las principales características del software, se incluyen la capacidad de analizar modelos de estudio y modelos de trabajo, generar informes de análisis de diagnóstico para la planificación del tratamiento, simular la mecánica del tratamiento con aparatos ortodóncicos y exportar archivos en varios formatos, como STL y OBJ. Además, el software cuenta con herramientas fiables de medición, tales como mediciones de distancia, ángulo y superficie; y la capacidad de visualizar y manipular modelos en tres dimensiones. Orthoanalyzer™ también ofrece herramientas para crear aparatos ortodóncicos y planificar tratamientos digitalmente. En los últimos años se ha producido una evolución hacia la digitalización en todas las áreas de la salud, incluida la odontología y, dentro de ella, la ortodoncia. Los modelos de estudio convencionales, fundamentales en el diagnóstico, planificación del tratamiento y evaluación ortodóncica, han sido relegados por los digitales(Camardella et al., 2017). Estos últimos presentan una serie de ventajas asociadas que hacen de su uso un flujo de trabajo más ágil: fácil almacenamiento, acceso, durabilidad, transferibilidad y versatilidad diagnóstica. Además, facilitan la comunicación con el paciente y con otros profesionales (Barreto et al., 2016; Westerlund et al., 2015). Actualmente existen numerosos sistemas de software de medición de modelos digitales de ortodoncia y, aunque cada uno de ellos tiene sus propias particularidades, comparten determinadas características: 1. Funciones de análisis: cada software incorpora diferentes funciones de análisis de modelos digitales, como la medición de distancia, ángulos y superficies, análisis de la oclusión, de la curva de Spee, análisis del espacio disponible, entre otros. 142 2. Precisión de las mediciones: la exactitud de las mediciones puede variar según el software en función de factores como la calidad de imagen, la resolución de la cámara o escáner utilizados, la complejidad de la geometría del modelo. 3. Interfaz de usuario: esta característica está directamente relacionada con la facilidad de uso y la capacidad de personalización de cada software. 4. Integración con otros sistemas: algunos softwares pueden integrarse con sistemas de planificación de tratamiento o con sistemas de impresión en tres dimensiones, simplificando de esta forma el flujo de trabajo para el ortodoncista. 5. Coste: varía según la cantidad y calidad de funciones disponibles de cada software. En el estudio de Westerlund de 2015 (Westerlund et al., 2015) se comparan 4 de los principales sistemas de software más utilizados en la actualidad: Cadent (OrthoCAD; Cadent, Carlstadt, NJ), OthoLab (O3DM; OrthoLab, Poznan, Poland), OrthoProof (DigiModel; OrthoProof, Nieuwegein, The Netherlands), and 3Shape (OrthoAnalyzer; 3Shape, Copenhagen, Denmark), con relación a 3 aspectos: 1. Servicio y soporte proporcionado por el fabricante. 2. Características del programa. 3. Facilidad de uso del programa. Las conclusiones de este estudio fueron que los 4 sistemas de software analizados presentaban características similares, siendo OrthoCAD, 03DM y DigiModel los más “intuitivos” para nuevos usuarios, y Orthoanalyzer™ el más sencillo de manejar para analizar resalte y sobremordida. La versatilidad de funciones y facilidad de uso son las razones principales por las que elegimos este software para realizar las mediciones de nuestro estudio. Además, existen numerosas publicaciones que analizan la precisión de los movimientos dentales con este programa (Fiori et al., 2022; Kim et al., 2019; Sachdev S et al., 2021) . Autores como Kravitz y colaboradores (Kravitz et al., 2009) utilizaron el software ToothMeasure®, que permite medir imágenes virtuales mediante la aplicación de una cuadrícula virtual que se emplea sobre los diferentes planos. Para analizar las imágenes 143 tomaron impresiones de polivinilsiloxano una vez finalizada la serie de alineadores y posteriormente se enviaron a Align Technology®. Simon y colaboradores (Simon et al., 2014) propusieron otro método de medición mediante el escaneado láser de los modelos iniciales y finales de tratamiento. Se registran los puntos de medición mediante un dispositivo de cámara larga-acoplada (CCD) con una precisión de aproximadamente 20 micras. A continuación, por medio de un ordenador, se procede a agrupar y fusionar los escaneados individuales en una única nube de puntos para así obtener un conjunto de datos en tres dimensiones. Se obtuvieron los modelos pre- tratamiento (T1), post-tratamiento (T2) y el Clincheck® post-tratamiento (Ck T2). Tras ello, se analizaron estos modelos con el software Surfacer 10.0 (Imageware / Siemens PLM Software, Plano, Texas, EE.UU.) y para determinar el movimiento planificado se superpuso el modelo inicial (T1) sobre el Clincheck® final (Ck T2), y para determinar la eficacia de los movimientos, se calculó la diferencia existente entre el Clincheck® final (Ck T2) y el modelo post-tratamiento (T2). Solano y colaboradores (Solano-Mendoza et al., 2017) utilizaron la herramienta Meazure® para analizar los modelos digitales. Es un calibre informático que analiza las dimensiones, además de proporciones y angulaciones sobre la imagen del modelo virtual, utilizando una escala de décimas de milímetro. Morales y colaboradores (Morales-Burruezo et al., 2020) realizaron las mediciones lineales mediante la cuadrícula de medición del propio software Clincheck Pro®, calibrando previamente las imágenes de los modelos obtenidos en los tres momentos del tiempo estudiados. Fiori (Fiori et al., 2022), al igual que en nuestro estudio, se sirve del software y Orthoanalyzer™ para analizar la resolución del apiñamiento en relación con tres herramientas fundamentales para lograrlo: expansión dentoalveolar de las arcadas, realización de IPR y proinclinación de incisivos. Además, tiene en consideración las variables anchuras inter-canina, inter-premolares e inter-primer molar. Santucci (Santucci et al., 2023) utilizó esta misma técnica – la cuadrícula del software Clincheck Pro®- para analizar las variaciones en las dimensiones transversales de las arcadas. 144 Por su parte, D´Antò (D’Antò et al., 2023) en su estudio de 2023 realizó las mediciones de los cambios transversales de las arcadas con el software Geomagic®. Se trata de un software de control de calidad metrológico con múltiples aplicaciones, entre otras se encuentra el análisis de modelos digitales tridimensionales. 145 3. Análisis de los datos Características demográficas La mayoría de los estudios longitudinales revisados en la literatura (Da Silva Filho et al., 2008; Kuntz et al., 2008; Staley et al., 1985) sugieren que las dimensiones de las arcadas dentarias se suelen estabilizar después de los 13 años en las niñas y los 16 en los niños. Sin embargo, algunos autores sostienen que los cambios dimensionales que influencian la posición dentaria intraarcada son impredecibles y pueden darse en cualquier momento en una oclusión normal (Staley et al., 1985). Algunos estudios (Dekock, 1972) inciden en la importancia, como criterio de inclusión, que los pacientes presenten la dentición permanente, puesto que, según afirman, las dimensiones transversales y sagitales de las arcadas dentarias en ese momento se encuentran ya definidas. Por su parte, Moyers y Bishara (Bishara et al., 1997; Moyers, 1976) afirman que las anchuras intercaninas e intermolares varían durante el crecimiento. Teniendo en consideración estos estudios, para un mayor rigor científico y no introducir sesgo de variación de mediciones por el crecimiento, la edad mínima de los sujetos seleccionados para nuestro estudio fue 22 años. Variables analizadas En este estudio se analizaron los cambios de las variables maxilares: 1. Anchura intercanina. 2. Anchura inter primer premolar. 3. Anchura inter segundo premolar. 4. Anchura intermolar. Se realizaron comparaciones intra e intergrupo para evaluar los cambios en cada una de ellas. Clements y colaboradores (Clements et al., 2003) fueron los primeros en estudiar la expansión de sectores posteriores con el sistema Invisalign®, mediante la evaluación del PAR index en 51 pacientes. Estos autores analizaron la oclusión transversal y observaron 146 que 27 de los 52 pacientes presentaban una correcta relación transversal al inicio del tratamiento y fue mantenida hasta el final del mismo. De los 25 pacientes restantes que no presentaban una correcta relación transversal, el 79 % mostró una mejoría, el 17 % no presentó cambios transversales y un 4 % presentó un empeoramiento respecto de la situación inicial. Los pacientes fueron divididos de forma aleatoria en cuatro protocolos de tratamiento, utilizando diferentes materiales de alineadores y diferentes periodos de cambio del alineador. No hemos podido comparar este estudio con el nuestro pues no analiza las variables anteriormente explicadas ni especifica la cantidad de expansión planificada y la realmente obtenida al final del tratamiento. Tampoco establece grupos de los diferentes tipos de maloclusión transversal, por tanto, no diferencia entre maloclusiones transversales unilaterales, bilaterales y unidentarias. En relación con la eficacia de la expansión con el sistema Invisalign®, los resultados de nuestro estudio ponen de manifiesto que se trata de una técnica ortodóncica eficaz para conseguir este movimiento. La media de expansión conseguida en nuestro estudio fue de 1,01 mm a 4,86 mm, siendo mayor esta media de expansión en el grupo de mordida cruzada bilateral seguida del grupo unidentaria. Estos resultados sugieren que nuestra hipótesis de anclaje diferencial puede tener relevancia clínica, pues es en aquellos casos de mordida cruzada unidentaria donde encontramos mayor anclaje diferencial y, al mismo tiempo, diferencias significativas en nuestro estudio. Nuestros resultados coinciden con los aportados por el Doctor Morales y colaboradores (Morales-Burruezo et al., 2020) en su publicación de 2016, quienes reportaron una expansión media de entre 2 y 4 mm. Sin embargo, los datos numéricos no son comparables ya que nuestras mediciones fueron realizadas con el software Orthoanalyzer™ mientras que las mediciones de su estudio fueron llevadas a cabo con la herramienta de medición del programa Keynote. Por su parte, Grünheid y colaboradores (Grünheid et al., 2016), en su estudio realizado en 60 pacientes, encontraron un incremento significativo de la anchura intercanina mandibular en aquellos pacientes tratados con alineadores, sin cambios relevantes en la inclinación vestíbulo-lingual de los dientes, en comparación con aquellos tratados con aparatología fija. En nuestro estudio, en contraposición con los resultados del citado anteriormente, la variable anchura intercanina experimentó la menor expansión. Resulta 147 interesante tener en consideración el estudio de Grunheid para analizar si esa expansión se debe o no a una inclinación exclusivamente coronal. Por tanto, futuros estudios mediante CBCT nos permitirán determinar cuánta de la expansión obtenida en nuestro estudio es debida a inclinación. También es importante tener en consideración que, con el fin de conseguir una correcta clase canina y guías laterales, damos torque corono- lingual a los caninos y ,por ello, disminuye la anchura intercanina al final del tratamiento como ocurre en nuestro estudio (medimos distancias cuspídeas). Duncan (Duncan et al., 2016) estudió los cambios a nivel de incisivos y forma de arcada en 61 pacientes tratados con Invisalign®, analizados con el software Geomagic™. En su estudio también encontraron las mayores cifras de expansión a nivel de premolares (3,19 mm en comparación con nuestro estudio que encontramos una expansión máxima de 4.86 mm) y la menor a nivel de caninos, siendo mayor esta expansión en el grupo de apiñamiento severo. Pavoni y colaboradores (Pavoni C et al., 2011) compararon la expansión dentoalveolar obtenida en pacientes tratados con la técnica de brackets Damon® y pacientes tratados con Invisalign®. Estos autores realizaron mediciones cuspídeas en la arcada superior y, como en nuestro estudio, también encontraron las mayores cifras de expansión a nivel del primer premolar mientras que los cambios a nivel molar no fueron estadísticamente significativos. Lione encontró las cifras más altas de expansión, al igual que en nuestro estudio a nivel de primer y segundo premolares, 3,5 mm y 3,8 mm respectivamente. Mientras que la variable anchura intercanina experimentó la menor expansión. Esto puede guardar relación con nuestra hipótesis de anclaje, pues los premolares son los dientes que se encuentran en la mitad anteroposterior de la arcada con dientes anclaje tanto a nivel anterior como posterior. Gallucio y colaboradores (Galluccio et al., 2023) analizaron la eficacia de la expansión a nivel cuspídeo y gingival en caninos, premolares y molares. La expansión planificada (mm) aumentó progresivamente desde la región anterior a la posterior a nivel de las cúspides. Es decir, la anchura intercanina planificada fue menor que la anchura planificada a nivel del primer premolar, y, a su vez, la anchura planificada para el primer premolar fue en promedio menor que la anchura planificada para el primer molar. Además, las expansiones planificadas en milímetros para la anchura gingival intercanina 148 e intermolar fueron menores que las anchuras cuspídeas. En promedio, se planificó una expansión de entre el 5 % y el 7 % mayor que la anchura inicial (entre 1,6 mm y 3,5 mm). La máxima expansión se planificó a nivel del primer premolar (7,35 %, 2,95 mm) y la mínima en la anchura cuspídea intercanina (4,86 %, 1,6 mm). Por otro lado, en promedio, se obtuvo una expansión de entre el 3 % y 7% mayor que la anchura inicial. La máxima expansión se obtuvo a nivel del ancho inter-premolar (6,87 %, 2,7 mm) y la mínima a nivel del ancho gingival intermolar (2,92 %, 0,98 mm). El porcentaje de expansión obtenida fue menor que el porcentaje de expansión planificada en todas las variables estudiadas. Estos datos son coincidentes con los resultados de nuestro estudio. En efecto, obtuvimos la mayor expansión a nivel del segundo premolar en los tres grupos estudiados (4,86 mm mordida cruzada bilateral, 3,41 mm mordida cruzada unidentaria y 2,54 mm mordida cruzada unilateral). Mientras que la anchura intercanina experimentó la menor expansión, con cifras que oscilan entre 1,01 mm y -0,14 mm (mordida cruzada unidentaria y unilateral, respectivamente). En lo que refiere a la predictibilidad del movimiento de expansión, Kravitz y colaboradores (Kravitz et al., 2009) encontraron que la eficacia del movimiento de expansión, estudiado en los dientes anteriores (incisivos y caninos) de ambos maxilares, fue el movimiento menos predecible de todos, con una predictibilidad de 40,5 % y además sostienen que el movimiento de expansión se consigue fundamentalmente por inclinación de las coronas dentarias. En nuestro estudio, en consonancia con los resultados del de Kravitz, encontramos la menor predictibilidad de expansión a nivel de caninos en los grupos de mordida cruzada uni y bilateral (-93 % y 54 % respectivamente). Sin embargo, no es posible comparar la predictibilidad a nivel de premolares y molares ya que este autor no la analiza. En el estudio de 2018 de Charalampankis (Charalampakis et al., 2018) encontraron una predictibilidad del aumento de dimensión transversal, siendo mayor en la arcada inferior (95-97 %) que en la superior (77-78 %), en contraposición con las cifras de nuestro estudio en el que encontramos unas cifras de predictibilidad del movimiento de expansión que oscilan entre 54-90 %. Sin embargo, los resultados no son comparables pues la muestra de este estudio fue de 20 pacientes y las mediciones se realizaron sobre distancias entre fosas de los premolares y no distancias cuspídeas como en el nuestro. 149 En los tres grupos de nuestro estudio se registró la mayor predictibilidad a nivel de premolares (79,19 % grupo de mordida cruzada unilateral en segundo premolar, 86,02 % mordida cruzada bilateral en segundo premolar, 90,15 % unidentaria en primer premolar). Este resultado coincide con los del estudio de Morales (Morales-Burruezo et al., 2020), quienes registraron una predictibilidad de 80,3 % en la variable primer premolar y 81 % en el segundo premolar. La menor predictibilidad encontrada en su estudio fue a nivel del segundo molar. Afirman que es debido a que en el 90,4 % de la muestra de estudio dicho molar se encontraba en correcta posición. Sería interesante realizar una ampliación de nuestro estudio incluyendo las mediciones de la variable segundo molar permanente. Solano y colaboradores (Solano-Mendoza et al., 2017) concluyen en su estudio que la expansión planificada mediante el modelo virtual (ClinCheck® final) no resulta predecible en las variables de anchuras gingivales y cuspídeas a nivel de caninos, primer y segundo premolares, y primer molar, además de la profundidad canina. Este estudio fue realizado en una muestra de 116 pacientes, considerablemente más amplia que la nuestra. Sin embargo, no refleja cómo se planificó la corrección de la maloclusión y uno de los criterios de inclusión es el tratamiento de pacientes con el material Ex30®, mientras que en nuestro estudio todos nuestros pacientes fueron tratados con el material SmartTrack®. Por ello, no es posible comparar los resultados del estudio de Solano con los del nuestro. Por su parte, Houle y colaboradores (Houle, 2015) tras evaluar los cambios en los pacientes tratados en su estudio, sostienen que la media de predictibilidad de los cambios en la anchura de la arcada superior fue de 72,8 %, siendo la anchura bicanina la medida más predecible y la distancia entre márgenes gingivales de los primeros molares la menos predecible. Sin embargo, en nuestro estudio la anchura bicanina fue la medida menos predecible (-93 % grupo mordida cruzada bilateral, 54 % unilateral y 75 % unidentaria). Fiori (Fiori et al., 2022) en su estudio realizado en 32 sujetos analizó la predictibilidad de la expansión, así como la cantidad de movimiento coronal y radicular, de pacientes tratados con alineadores transparentes Invisalign® a través de la herramienta de cuadrícula de medición del software Clincheck Pro® e imágenes del CBCT del paciente iniciales y finales. Analizó las mismas variables que hemos considerado en nuestro estudio: anchuras intercaninas, interpremolares e intermolares, de ambas arcadas. Encontró la cifra más alta de predictibilidad de expansión a nivel del primer molar superior con un 83 %, este dato 150 es similar a la predictibilidad de la expansión registrada para esta misma variable en el grupo de mordida cruzada bilateral (84,40 %) de nuestro estudio. De igual manera, detectó la cifra más baja de predictibilidad a nivel de caninos (59 %), como ocurre en los grupos de mordida cruzada bilateral y unilateral de nuestro estudio (-93,33 % y 54,17 %, respectivamente). Los resultados de su estudio, coincidentes con los nuestros pueden indicar que estas cifras más altas de predictibilidad de expansión respecto a estudios anteriores pueden deberse a la evolución del material así como la introducción de nuevas herramientas que han posibilitado el aumento de la predictibilidad de los resultados planificados. En efecto, todas estas mejoras parecen estar siendo efectivas ya que nada tienen que ver estas cifras de estudios actuales con las de predictibilidad y eficacia de estudios previos. En el estudio realizado por el equipo de investigación de Santucci (Santucci et al., 2023), se examinó en dos momentos del tiempo: T0 inicio y T1: final total del tratamiento, la expansión dentoalveolar en la zona cuspídea y gingival de premolares y molares mediante la herramienta de superposición del ClinCheck® y las imágenes transversales del CBCT. Encontraron que la herramienta de planificación ClinCheck® sobreestima un 30 % la expansión en la zona premolar y un 70 % en la zona molar. Además, hallaron una mayor expresión de la expansión a nivel cuspídeo que a nivel gingival, lo que indica que existe mayor componente de inclinación que de movimiento en masa dentario. Proponen, para solventar estas limitaciones, la sobrecorrección del movimiento de expansión en la planificación del tratamiento, así como implementar un mayor torque radículo-vestibular en las zonas posteriores. Es importante tener en consideración este y otros estudios, ya que las imágenes de CBCT de los pacientes nos permiten cuantificar el movimiento coronal y radicular y con ello determinar con exactitud cuánto del movimiento producido es debido a inclinación y cuánto a movimiento en masa. Por consiguiente, en próximas investigaciones se podrían emplear imágenes de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para mejorar la calidad y la fuerza de los resultados de nuestro estudio. Gallucio (Galluccio et al., 2023) encontró una predictibilidad media del movimiento de expansión de 70,88 %, independientemente del tipo de diente. No halló diferencias estadísticamente significativas en la predictibilidad de las mediciones cuspídeas pero sí en las mediciones gingivales. Los resultados del estudio, que coinciden con investigaciones anteriores realizadas por Santucci (Santucci et al., 2023), sugieren que el proceso de expansión maxilar conlleva una mayor inclinación coronal de los dientes que 151 movimiento en masa. Estos hallazgos pueden tener implicaciones importantes para el tratamiento de pacientes con maloclusiones y pueden ayudar a los ortodoncistas a desarrollar técnicas más efectivas para lograr la expansión deseada. D'Antò y colaboradores evaluaron la predictibilidad de la expansión dentoalveolar utilizando el sistema de alineadores Ordoline® en 30 pacientes. Se analizaron las anchuras cuspídeas y gingivales para determinar la cantidad de expansión y la inclinación molar obtenidas después del tratamiento. Los resultados mostraron que la predictibilidad media de la expansión dentoalveolar de la arcada superior fue del 71% a nivel cuspídeo y del 60% a nivel gingival. Los investigadores, igual que Santucci y colaboradores, también observaron que los caninos tuvieron una mayor cantidad de movimiento que los premolares y los molares, y que la inclinación de los molares aumentó con los alineadores. Esto sugiere que la expansión lograda con los alineadores se debe principalmente a la inclinación de la corona, en lugar del movimiento en masa del diente, que incluye el desplazamiento de la raíz. Estos dos estudios (D’Antò et al., 2023; Santucci et al., 2023) presentaron un número similar de pacientes (30 y 32, respectivamente) y a pesar de estudiar técnicas diferentes de alineadores, concluyen que es necesario planificar una sobrecorrección del movimiento de expansión y tomar en consideración el componente de inclinación coronal que ocurre durante este movimiento de expansión. 152 4. Limitaciones y líneas futuras de investigación Limitaciones Las principales limitaciones de este estudio son fundamentalmente: - Falta de grupo control: la ausencia de un grupo de control limita la capacidad de establecer conclusiones sólidas sobre la eficacia de la biomecánica de anclaje diferencial en la planificación de la corrección de las mordidas cruzadas. Un grupo de control habría permitido comparar los resultados obtenidos con el grupo experimental y evaluar si los cambios observados se deben a esta mecánica de anclaje diferencial o a otros factores no controlados. - Consideración insuficiente del movimiento anteroposterior y su repercusión en la anchura transversal: Si bien se menciona la importancia de tener en cuenta el movimiento anteroposterior y su posible repercusión en la anchura transversal, no se proporciona información detallada sobre cómo se abordó este aspecto en el estudio. La falta de una evaluación exhaustiva de este fenómeno puede limitar la comprensión completa de los efectos observados y su relación con el anclaje diferencial. En efecto, es necesario considerar y medir cuidadosamente estos factores para obtener resultados más precisos y significativos. - No incluir mediciones angulares limita la interpretación de los resultados y, con ello, el conocimiento sobre si el movimiento de expansión se ha producido por movimiento “en masa” dentario o más bien por inclinación coronal. - Tamaño de muestra reducido: El estudio se realizó con una muestra limitada de participantes, lo que puede afectar la generalización de los resultados. Una muestra más amplia habría permitido obtener datos más esclarecedores y contundentes sobre la eficacia, predictibilidad y su correlación con el anclaje diferencial. Con una muestra más grande, se habría aumentado la representatividad y la confiabilidad de los resultados, lo que habría fortalecido la validez externa del estudio. - No correlación entre el uso de elásticos y la predictibilidad de la expansión: habría resultado interesante realizar esta correlación a fin de poder determinar la eficacia del uso de los elásticos como elementos de anclaje interarcada y su posible efecto en el aumento de la predictibilidad del movimiento de expansión. 153 Líneas futuras de investigación Todos estos estudios parecen dar a entender que, en definitiva, los alineadores transparentes son una técnica ortodóncica eficaz para realizar el movimiento de expansión. Si bien los resultados planificados no son al 100% predecibles, las últimas publicaciones revelan unas cifras mayores de expansión respecto a publicaciones más antiguas. Todo ello hace pensar que la introducción del material SmatTrack®, así como la implementación de nuevas herramientas para mejorar la predictibilidad de los resultados planificados, hacen de las técnicas de alineadores transparentes una mecánica ortodóncica eficaz y predecible en la corrección de maloclusiones transversales, así como en la corrección de casos severos de apiñamiento pues la expansión es una herramienta fundamental junto con la realización de stripping para solventar el apiñamiento de las arcadas. A la luz de los resultados de nuestro estudio y de la planificación de las maloclusiones transversales con una biomecánica de anclaje diferencial, sería interesante implementar en el formulario de prescripción del caso y plan de tratamiento cómo queremos tratar la maloclusión transversal y qué dientes queremos utilizar como anclaje en cada caso particular. En este sentido, podría añadirse una opción adicional dentro del apartado “mordida cruzada posterior” en el que se especifique el uso de dientes de anclaje y los elásticos intermaxilares a utilizar. Adicionalmente, la integración de imágenes de CBCT a la planificación virtual con el software Clincheck Pro™ hace posible establecer futuras líneas de investigación en las que se cuantifique la cantidad de movimiento dentoalveolar, esto es, dentario (coronal y radicular) y de su proceso dentoalveolar asociado. 154 Figura 39. Hoja de prescripción donde podría incorporarse la biomecánica a utilizar en casos de maloclusiones transversales. Figura 40. Pregunta 9 del formulario de prescripción. ¿Cómo? 155 Figura 41. Preferencias clínicas página prescripción caso Invisalign®. Proponemos añadir una pestaña en la planificación del tratamiento de la mordida cruzada posterior: Mordida cruzada posterior bilateral: - Utilizar molares terminales como anclaje durante el movimiento de expansión de las dos hemiarcadas. Mordida cruzada posterior unilateral: - Utilizar molares terminales como anclaje durante el movimiento de expansión de la hemiarcada en mordida cruzada. - Utilizar como anclaje dientes de la hemiarcada en correcta relación transversal para corregir aquellos que se encuentren en la hemiarcada en mordida cruzada. Mordida cruzada posterior unidentaria: - Utilizar molares terminales como anclaje durante el movimiento de expansión del diente en mordida cruzada. - Utilizar como anclaje dientes adyacentes al diente en mordida cruzada. 156 157 CONCLUSIONES 158 159 10. CONCLUSIONES 1. Los alineadores transparentes Invisalign® son una técnica ortodóncica eficaz para realizar el movimiento de expansión dentoalveolar de sectores posteriores en la arcada superior. En efecto, la expansión media obtenida en el grupo de mordida cruzada bilateral ha sido de 3,28 mm (incremento de 7,99 % de la anchura inicial); de 1,53 mm (incremento de 3,44 % de la anchura inicial) en el grupo de mordida cruzada unilateral y de 2,53 mm en el grupo unidentaria (incremento de 6,22 % respecto de la anchura inicial). 2. En lo que respecta a la predictibilidad de la expansión, podemos afirmar que los resultados de nuestro estudio revelan una alta predictibilidad de la expansión con una predictibilidad media de 76,70 % en el grupo de mordida cruzada bilateral, 74,74 % en el grupo unilateral y de 80,26 % en el grupo unidentaria. 3. Estas cifras de mayor predictibilidad de la expansión encontradas en el grupo de mordida cruzada unidentaria pueden tener relación con nuestra hipótesis de anclaje diferencial, pues es en aquellos casos de mordida cruzada unidentaria donde tenemos mayor número de dientes que podemos utilizar como anclaje y, por tanto, mayor anclaje diferencial con respecto a las otras dos maloclusiones estudiadas. 4. La anchura intercanina es la variable que ha mostrado menor eficacia y predictibilidad de la expansión, siendo el grupo de mordida cruzada unidentaria el que mayor eficacia y predictibilidad presentó. 5. La anchura inter primer premolar presentó cifras elevadas de eficacia y predictibilidad de la expansión: el grupo de mordida cruzada unidentaria mostró la cifra más alta de predictibilidad (90,12%) y el grupo de mordida cruzada bilateral presentó un incremento considerable de esta variable (3,38mm). 6. La anchura inter segundo premolar muestra la mayor cifra de eficacia con un incremento de 4,86 mm en el grupo de mordida cruzada bilateral. Por su parte, el grupo de mordida cruzada unidentaria presentó también en esta variable la mayor predictibilidad (89,74%). 160 7. La anchura inter primer molar mostró la mayor eficacia y predictibilidad en el grupo de mordida cruzada bilateral (incremento de 3,95mm y predictibilidad de 84,40%). 8. A la luz de los resultados de nuestro estudio, proponemos el uso de los molares terminales como dientes anclaje para el tratamiento de mordidas cruzadas bilaterales y unilaterales. Para el tratamiento de esta última también es posible utilizar como anclaje los dientes de la hemiarcada opuesta a la mordida cruzada. Por su parte, en las mordidas cruzadas unidentarias es posible utilizar como dientes anclaje aquellos adyacentes al que se encuentre en mordida cruzada. 9. La ausencia de un grupo de control limita las conclusiones sobre la eficacia de la biomecánica de anclaje diferencial en el tratamiento de las mordidas cruzadas. 10. Futuras líneas de investigación con el estudio de imágenes tridimensionales de CBCT permitirán analizar la cantidad real de movimiento de expansión dentaria obtenido a nivel coronal y radicular. 161 162 ANEXOS 163 164 1. Aprobación comité de ética 165 2. Modelo informe de estudio y plan de tratamiento 166 3. Consentimiento informado ortodoncia transparente 167 168 169 170 171 4. Publicación de artículo en revista de impacto 172 173 BIBLIOGRAFÍA 174 175 11. BIBLIOGRAFÍA 1. Abbate, G. M., Caria, M. P., Montanari, P., Mannu, C., Orrù, G., Caprioglio, A., & Levrini, L. (2015). Periodontal health in teenagers treated with removable aligners and fixed orthodontic appliances. Journal of Orofacial Orthopedics, 76(3), 240–250. https://doi.org/10.1007/s00056-015-0285-5 2. Abdulreda, S., & Ali, A. H. (2012). 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