UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID 
FACULTAD DE MEDICINA 

Departamento de Medicina 
 
 

 

 
 

TESIS DOCTORAL 
 

Índice tobillo-brazo como método de valoración de riesgo vascular en 
pacientes con enfermedad renal crónica 

 
 

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR 
 

PRESENTADA POR 
 

David Arroyo Rueda 
 

Directores 
 

Juan Manuel López Gómez 
Manuel Praga Terente 

Elvira Fernández Giráldez 
 
 

Madrid, 2018 
 
 
 

© David Arroyo Rueda, 2017 



 
 

  



 
 

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID 
FACULTAD DE MEDICINA 

DEPARTAMENTO DE MEDICINA  

 
 

 
 
 

TESIS DOCTORAL 
 

Índice tobillo – brazo 

como método de valoración de riesgo vascular  

en pacientes con enfermedad renal crónica 
 

 

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR 
 

PRESENTADA POR 

 

David Arroyo Rueda 

 

 
Directores 

 
Dr. Juan Manuel López Gómez 

Dr. Manuel Praga Terente 
Dra. Elvira Fernández Giráldez 

 
 

Madrid, 2017 
 

 

© David Arroyo Rueda, 2017 



 
 

  



 
 

 

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID 
 

FACULTAD DE MEDICINA 
 

DEPARTAMENTO DE MEDICINA  

 

 
 

 
 

 

ÍNDICE TOBILLO – BRAZO 

COMO MÉTODO DE VALORACIÓN 

DE RIESGO VASCULAR EN PACIENTES 

CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 

 

 
TESIS DOCTORAL 

 
 

 

 

David Arroyo Rueda 
 

 
 

 

Madrid, 2017 



 
 

 

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID 
 

FACULTAD DE MEDICINA 
 

DEPARTAMENTO DE MEDICINA  

 

 
 

 

 

ÍNDICE TOBILLO – BRAZO 

COMO MÉTODO DE VALORACIÓN 

DE RIESGO VASCULAR EN PACIENTES 

CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 
 

 

TESIS DOCTORAL 
 

Directores 
 

Dr. Juan Manuel López Gómez 
Dr. Manuel Praga Terente 

Dra. Elvira Fernández Giráldez 
 

 

 

David Arroyo Rueda 
 

 

 

Madrid, 2017 



 
 

  



 
 

 

Informe del Director de la Tesis Doctoral 

 

Dr. Juan Manuel López Gómez 
 

 

La memoria presentada por el Doctorando David Arroyo para optar al Grado de 

Doctor constituye un trabajo exhaustivo sobre un tema de gran interés y actualidad en 

el terreno del riesgo cardiovascular en la enfermedad renal crónica. Los objetivos 

principal y secundarios quedan bien definidos y el desarrollo del trabajo da respuesta 

adecuada a los mismos. 

La metodología empleada es adecuada, el tiempo de seguimiento es suficiente 

para evaluar el efecto del parámetro que se intenta evaluar y el análisis estadístico es 

también adecuado para el diseño del estudio. El tamaño muestral es suficiente, los 

resultados obtenidos en el estudio son más que satisfactorios, confirman la hipótesis 

de trabajo y aportan nueva información sobre la importancia que una exploración tan 

sencilla como el índice tobillo-brazo puede aportar en el pronóstico vascular de los 

pacientes. En suma, se trata de un estudio riguroso que trata de evaluar la utilidad de 

una herramienta sencilla de usar  para la detección de un problema frecuente en los 

pacientes con enfermedad renal crónica y de consecuencias graves. 

En la discusión, se analizan todos los aspectos relevantes del estudio y las 

conclusiones están claras, son concisas y se ajustan a los objetivos. 

 
 

Madrid, a 15 de febrero de 2017. 
 



 
 

 

Informe del Director de la Tesis Doctoral 

 

Dr. Manuel Praga Terente 
 

 

D. David Arroyo Rueda ha realizado bajo mi dirección el estudio “Índice tobillo – 

brazo como método de valoración de riesgo vascular en pacientes con enfermedad 

renal crónica”.  Quiero resaltar que D. David Arroyo ha desarrollado este trabajo con 

gran meticulosidad y rigor científico, recogiendo y analizando un gran numero de datos 

clínicos de evidente valor científico. Por ello, los resultados del estudio y sus 

conclusiones son ciertamente relevantes y adecuados para ser presentados y 

defendidos como Tesis Doctoral 

 

 
Madrid, a 15 de febrero de 2017. 

 

 

  



 
 

 

Informe de la Directora de la Tesis Doctoral 

 

Dra. Elvira Fernández Giráldez 
 

 

El trabajo presentado por el Doctorando David Arroyo reúne los requisitos 

necesarios para ser presentado como tesis doctoral. Los resultados del mismo aportan 

información relevante para la aplicación clínica y el conocimiento de la enfermedad 

ateromatosa en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica.  

 
 

 
 

 

Madrid, a 15 de febrero de 2017. 



ÍNDICE ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

I

ÍNDICE 

 ÍNDICE ........................................................................................................... Pág. I

 AGRADECIMIENTOS ..................................................................................... Pág. II

 ÍNDICE DETALLADO .................................................................................... Pág. VII

 ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................ Pág. X

 ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................... Pág. XII

 ABREVIATURAS ......................................................................................... Pág. XIV

 RESUMEN................................................................................................. Pág. XVII

 SUMMARY ............................................................................................... Pág. XXV

 CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN ....................................................................... Pág. 1

 CAPÍTULO 2. PLANTEAMIENTO ................................................................... Pág. 41

 CAPÍTULO 3. MATERIAL Y MÉTODOS .......................................................... Pág. 44

 CAPÍTULO 4. RESULTADOS ......................................................................... Pág. 57

 CAPÍTULO 5. DISCUSIÓN ........................................................................... Pág. 109

 CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES .................................................................... Pág. 127

 ANEXOS ................................................................................................... Pág. 128

 REFERENCIAS ........................................................................................... Pág. 173



AGRADECIMIENTOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 II 
 

AGRADECIMIENTOS 

La obtención del grado de Doctor es un hito importante en el camino de un 

médico que decide dedicar parte de su tiempo a la investigación. La defensa de la Tesis 

es la culminación de un arduo camino en el que han intervenido muchos factores, pero 

también el compromiso implícito de continuar esforzándose por aportar en lo posible 

al avance en el conocimiento científico de la salud y la enfermedad. 

No habría llegado hasta aquí sin el apoyo y la colaboración de mucha gente. 

Como cualquier momento importante en la vida, este es el resultado de una larga 

conjunción de personas y hechos. Unos pocos han aportado negativamente; vaya mi 

agradecimiento sin nombre a ellos que tanto me han enseñado de forma especular, 

obligándome a esforzarme más y más cada día, y a valorar más y mejor los logros 

conseguidos. Al resto les dedico esta tesis con todo mi cariño: 

A mis padres, Santiago y Carmen, por una doble razón. Su durísimo trabajo 

durante años y décadas, a veces a costa de tanto, me permitió acceder a una 

educación de la más alta calidad, y con ello a ser la primera persona de mi familia en 

conseguir titulación universitaria. Por otro lado, y más importante, agradezco su 

educación en valores y su ejemplo en la actitud que ponen a todo lo que hacen. De 

ellos viene mi aprecio a las cosas bien hechas, a trabajar duro y a intentar ponerlo todo 

en cada cosa que hago. Gracias a ellos, hoy soy la persona que soy. 

A mis hermanas, Patricia-y-Diana. Difícilmente imaginarán lo importantes que 

siempre han sido para mí. Incluso en los años de la distancia, han sido motivo para 

intentar ser mejor y así ser un buen modelo para ellas. A cambio, me llevo el orgullo de 

todo lo que son y suponen, para mí y para tanta gente.  



AGRADECIMIENTOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 III 
 

A tantos profesores y maestros que han participado a lo largo de mi educación 

académica, y que me han animado a seguir adelante y desarrollar mis talentos en los 

momentos fáciles, y sobre todo en la adversidad. 

A mis compañeros durante mi “Residencia” en el Hospital General Universitario 

Gregorio Marañón. Adjuntos y residentes pequeños y mayores hicieron de aquella una 

de las mejores etapas de mi vida, y consciente o inconscientemente, me forjaron como 

el nefrólogo que hoy soy. Especialmente le debo gran parte de esta tesis a Nayara, mi 

“coerre”, mi compañera de disfrutes y sufrimientos, mi contrapeso en la balanza y casi 

mi tercera hermana, con quien surgió un tándem especial que deseo que nos dure 

toda la vida. A Eduardo, que como tutor de residentes jugó un papel clave, sobre todo 

al transmitirme con su ejemplo las partes de la Medicina que no se aprenden en los 

libros. A Juan Manuel, que ha sido la mecha cada vez que intenté empezar una tesis, y 

que permitió que la barrera de lo profesional se rompiera dejando que surgiera una 

amistad preciosa. A él irá siempre mi admiración por su profesionalidad, por su ética y 

por su enorme humanidad, que le convierten en un médico y en una persona 

irrepetible. Sin su amable presión, ni siquiera mi procrastinación hubiera conseguido 

que acabara esta Tesis. Al Dr. Manuel Praga, por confiar en el criterio de Juan Manuel 

para codirigir esta Tesis, y por sus acertados comentarios en la corrección de la misma.  

  



AGRADECIMIENTOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 IV 

 

A los profesionales que me han acompañado desde que terminé la Residencia. 

Especialmente a Elvira, que como jefa siempre ha apostado por mí, creyendo en mis 

capacidades a menudo más que yo mismo, y estimulándome siempre para dar un poco 

más de mí mismo. A todos los que han permitido que el proyecto NEFRONA salga 

adelante, la mayoría de forma anónima, y otras con nombre y apellidos (como ese 

grupo de enfermeras y técnicos de rayos que siempre dan el máximo, o el equipo de 

estadística del hospital). A Àngels, una de las mentes más lúcidas y creativas que he 

conocido en el mundo de la ciencia y un ejemplo de trabajadora incansable, por su rol 

maternal y sus consejos siempre invaluables. 

A mis pacientes, pasados, presentes y futuros. Porque son la razón de ser de 

todo lo que hago en mi trabajo, ya sea asistencial, docente, de investigación o de 

gestión. Espero no olvidar nunca que el objetivo final siempre es aliviar la enfermedad 

de una persona que sufre. Al fin y al cabo, todos somos pacientes antes o después, y 

querremos encontrar esa sonrisa al otro lado de la mesa. 

A Alejandro, mi luz en los días oscuros y mi paz en los de tormenta. Por una 

paciencia casi infinita y una comprensión increíble con todos mis proyectos. Por 

aceptar mi dedicación sin entenderla del todo. Espero poder devolver de algún modo 

el apoyo total y sin fisuras y las horas robadas al tiempo juntos. Más que a nadie, a él le 

debo esta Tesis, pero también mucho más: ayudarme a mantener la ilusión por 

desempeñar bien mi trabajo y llenar mi vida de emoción y sueños cumplidos. Muchas, 

muchas gracias. 

 

 



 ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 V 

 

 

 

“El médico no debe tratar la enfermedad, 

sino al paciente que sufre de ella.” 

Maimónides 

Médico y teólogo sefardí, s. XII 

 

 

 

“El que sólo sabe de Medicina, ni de Medicina sabe.” 

José de Letamendi 

Médico español, s. XIX 

 

 

  



 ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 VI 
 

 

 

 

 

 

 

A mis padres y hermanas 

A mis maestros 

A mis compañeros 

A mis pacientes 

A Álex 

 



ÍNDICE DETALLADO ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 VII 
 

ÍNDICE DETALLADO 

ÍNDICE ........................................................................................................................ I 

AGRADECIMIENTOS ................................................................................................... II 

ÍNDICE DETALLADO .................................................................................................. VII 

ÍNDICE DE TABLAS...................................................................................................... X 

ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................. XII 

ABREVIATURAS ....................................................................................................... XIV 

RESUMEN .............................................................................................................. XVII 

SUMMARY .............................................................................................................XXV 

CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 1 

1.1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: CONCEPTO Y ESTADIOS............................................ 1 

1.2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.............................................. 3 

1.2.1. EN EL MUNDO ...................................................................................................... 3 

1.2.2. EN ESPAÑA ........................................................................................................... 7 

1.3. INTERRELACIÓN ENTRE ENFERMEDAD RENAL Y VASCULAR........................................ 9 

1.4. VALORACIÓN DE RIESGO VASCULAR Y ATEROMATOSIS ........................................... 12 

1.4.1. MARCADORES BIOQUÍMICOS ............................................................................. 13 

1.4.1.1. BIOMARCADORES CARDIACOS ......................................................................................... 13 

1.4.1.2. PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS ............................................................................................... 16 

1.4.1.3. MARCADORES DE INFLAMACIÓN..................................................................................... 17 

1.4.1.4. OTROS MARCADORES ACTUALES .................................................................................... 19 

1.4.1.5. BIOLOGÍA DE SISTEMAS .................................................................................................... 20 

1.4.2. PRUEBAS DE IMAGEN ......................................................................................... 22 

1.4.2.1. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ARTERIAS CORONARIAS ...................................... 22 

1.4.2.2. RADIOLOGÍA SIMPLE ......................................................................................................... 23 

1.4.3. PRUEBAS FUNCIONALES ..................................................................................... 25 

1.4.3.1. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN ENDOTELIAL.................................................................... 25 

1.4.3.2. VELOCIDAD DE LA ONDA DE PULSO ................................................................................ 27 

1.4.3.3. ÍNDICE TOBILLO – BRAZO ................................................................................................. 28 

1.4.4. PRUEBAS MIXTAS ............................................................................................... 29 

1.4.4.1. ECOGRAFÍA VASCULAR ..................................................................................................... 29 



ÍNDICE DETALLADO ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 VIII 

 

1.4.4.2. ECOCARDIOGRAMA .......................................................................................................... 32 

1.5. ÍNDICE TOBILLO – BRAZO ........................................................................................... 33 

1.5.1. ASPECTOS HISTÓRICOS ....................................................................................... 33 

1.5.2. ASPECTOS METODOLÓGICOS ............................................................................. 36 

1.5.3. INTERPRETACIÓN................................................................................................ 38 

1.5.4. UTILIZACIÓN EN PACIENTES RENALES ................................................................ 39 

CAPÍTULO 2. PLANTEAMIENTO ................................................................................ 41 

2.1. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 41 

2.2. HIPÓTESIS................................................................................................................... 42 

2.3. OBJETIVOS.................................................................................................................. 43 

2.3.1. OBJETIVO PRINCIPAL .......................................................................................... 43 

2.3.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS .................................................................................. 43 

CAPÍTULO 3. MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................................ 44 

3.1. POBLACIÓN Y DISEÑO DEL ESTUDIO .......................................................................... 44 

3.2. METODOLOGÍA TÉCNICA ........................................................................................... 47 

3.2.1. DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO ................................................................. 47 

3.2.2. ECOGRAFÍA VASCULAR ....................................................................................... 52 

3.2.3. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO ...................................................................................... 53 

3.2.4. VALORACIÓN GLOBAL DE CARGA ATEROSCLERÓTICA ........................................ 54 

3.2.5. SEGUIMIENTO Y OBJETIVOS DEL PROYECTO ...................................................... 55 

3.3. METODOLOGÍA ESTADÍSTICA .................................................................................... 56 

CAPÍTULO 4. RESULTADOS ....................................................................................... 57 

4.1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ........................................................................ 57 

4.1.1. DATOS DEMOGRÁFICOS Y CLÍNICOS ................................................................... 57 

4.1.2. DATOS ANTROPOMÉTRICOS ............................................................................... 61 

4.1.3. DATOS RELATIVOS AL TRATAMIENTO................................................................. 62 

4.1.4. VARIABLES ANALÍTICAS ...................................................................................... 69 

4.1.5. ESTUDIO VASCULAR............................................................................................ 74 

4.2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA .................................................. 78 

4.2.1. PREVALENCIA DE ÍNDICE TOBILLO-BRAZO PATOLÓGICO .................................... 78 

4.2.2. FACTORES PREDICTORES DE ÍNDICE TOBILLO-BRAZO PATOLÓGICO EN 

PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL ............................................................................... 80 

4.2.2.1. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO ≤0.9 ............................................................................................ 81 



ÍNDICE DETALLADO ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 IX 

 

4.2.2.2. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO ≥1.4 ............................................................................................ 85 

4.3. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y EVENTOS VASCULARES..................................................... 92 

4.3.1. EVENTOS VASCULARES DURANTE EL SEGUIMIENTO .......................................... 92 

4.3.2. VARIABLES RELACIONADAS CON EVENTO VASCULAR EN LA POBLACIÓN RENAL: 

ANÁLISIS BIVARIANTE ......................................................................................................... 95 

4.3.3. VARIABLES PREDICTORAS DE EVENTO VASCULAR EN LA POBLACIÓN RENAL: 

ANÁLISIS MULTIVARIANTE ................................................................................................. 98 

4.3.3.1. ITB COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN POBLACIÓN RENAL ......................................... 98 

4.3.3.2. ITB ≤0.9 COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN POBLACIÓN RENAL ............................... 100 

4.3.3.3. ITB ≥1.4 COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN POBLACIÓN RENAL ............................... 102 

4.3.3.4. ITB COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN PACIENTES SIN DIÁLISIS ............................... 103 

4.3.3.5. ITB ≤0.9 COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN PACIENTES SIN DIÁLISIS ....................... 105 

4.3.3.6. ITB ≥1.4 COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN PACIENTES SIN DIÁLISIS ....................... 106 

4.3.3.7. ITB COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN PACIENTES EN DIÁLISIS ................................ 108 

CAPÍTULO 5. DISCUSIÓN ........................................................................................ 109 

5.1. RELEVANCIA DEL TRABAJO ...................................................................................... 109 

5.2. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN ............................................................................. 111 

5.2.1. DATOS DEMOGRÁFICOS Y CLÍNICOS ................................................................. 111 

5.2.2. DATOS ANTROPOMÉTRICOS ............................................................................. 113 

5.2.3. DATOS RELATIVOS AL TRATAMIENTO............................................................... 114 

5.2.4. VARIABLES ANALÍTICAS .................................................................................... 116 

5.2.5. ESTUDIO VASCULAR.......................................................................................... 118 

5.3. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ASINTOMÁTICA ...... 120 

5.4. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y EVENTOS VASCULARES................................................... 123 

5.5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO .................................................................................... 125 

CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES ................................................................................. 127 

ANEXOS ................................................................................................................. 128 

1. ANEXO 1: CENTROS PARTICIPANTES EN EL PROYECTO NEFRONA ............................... 128 

2. ANEXO 2: CENTROS RECLUTADORES DE CONTROLES DEL PROYECTO NEFRONA ........ 133 

3. ANEXO 3: ARTÍCULOS PUBLICADOS HASTA LA FECHA ................................................. 134 

REFERENCIAS ......................................................................................................... 173 



TABLAS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 X 

 

ÍNDICE DE TABLAS 

TABLA 1. SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN DE LA ERC .................................................................................. 2 

TABLA 2. BIOMARCADORES DE RIESGO VASCULAR ESTUDIADOS EN LA ENFERMEDAD RENAL .......................... 19 

TABLA 3. DATOS BASALES RECOGIDOS DE TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PRESCRITOS ............................ 48 

TABLA 4. DATOS BASALES RECOGIDOS EN RELACIÓN CON EL TRATAMIENTO DIALÍTICO.................................. 49 

TABLA 5. DATOS BASALES RECOGIDOS EN RELACIÓN CON PARÁMETROS  ANALÍTICOS ................................... 51 

TABLA 6. PARÁMETROS DEMOGRÁFICOS Y CLÍNICOS EN EL MOMENTO BASAL ............................................. 58 

TABLA 7. PARÁMETROS DEMOGRÁFICOS Y CLÍNICOS EN EL MOMENTO BASAL POR ESTADIO DE ERC................ 59 

TABLA 8. PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS DE LOS PACIENTES EN EL MOMENTO BASAL .............................. 61 

TABLA 9. FÁRMACOS PRESCRITOS EN EL MOMENTO DE INCLUSIÓN ........................................................... 63 

TABLA 10. FÁRMACOS PRESCRITOS EN EL MOMENTO BASAL, ESTRATIFICADOS POR ESTADIO DE ERC .............. 65 

TABLA 11. DATOS BASALES RELATIVOS AL TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS ............................................... 66 

TABLA 12. DATOS BASALES RELATIVOS AL TRATAMIENTO DE DIÁLISIS PERITONEAL....................................... 68 

TABLA 13. PARÁMETROS ANALÍTICOS BASALES ..................................................................................... 72 

TABLA 14. PARÁMETROS ANALÍTICOS BASALES, ESTRATIFICADOS POR ESTADIO DE ERC................................ 73 

TABLA 15. RESULTADOS BASALES DE ECOGRAFÍA VASCULAR ................................................................... 76 

TABLA 16. RESULTADOS BASALES DE ECOGRAFÍA VASCULAR, ESTRATIFICADOS POR ESTADIOS DE ERC ............. 76 

TABLA 17. VALORES BASALES DE ÍNDICE TOBILLO-BRAZO........................................................................ 79 

TABLA 18. VALORES BASALES DE ÍNDICE TOBILLO-BRAZO, ESTRATIFICADOS POR ESTADIOS DE ERC ................. 79 

TABLA 19. ANÁLISIS BIVARIANTE DE FACTORES ASOCIADOS A ITB ≤0.9..................................................... 82 

TABLA 20. REGRESIÓN LOGÍSTICA MULTIVARIANTE DE FACTORES PREDICTORES DE ITB ≤0.9 ........................ 84 

TABLA 21. ANÁLISIS BIVARIANTE DE FACTORES ASOCIADOS A ITB ≥1.4..................................................... 87 

TABLA 22. REGRESIÓN LOGÍSTICA MULTIVARIANTE DE FACTORES PREDICTORES DE ITB ≥1.4 ........................ 89 

TABLA 23. REGRESIÓN LOGÍSTICA MULTIVARIANTE DE FACTORES PREDICTORES DE ITB ≥1.4 EN ERC 3........... 90 

TABLA 24. REGRESIÓN LOGÍSTICA MULTIVARIANTE DE FACTORES PREDICTORES DE ITB ≥1.4 EN ERC 4-5 ....... 91 

TABLA 25. REGRESIÓN LOGÍSTICA MULTIVARIANTE DE FACTORES PREDICTORES DE ITB ≥1.4 EN ERC 5D ........ 91 

TABLA 26. ESTADO DEL PACIENTE Y MOTIVOS DE SALIDA DEL ESTUDIO ...................................................... 93 

TABLA 27. ESTADO DEL PACIENTE Y MOTIVOS DE SALIDA DEL ESTUDIO, POR ESTADIOS DE ERC ...................... 93 

TABLA 28. TIPO DE EVENTO VASCULAR SUCEDIDO EN CONTROLES Y POR ESTADIOS DE ERC........................... 94 

TABLA 29. ANÁLISIS BIVARIANTE: VARIABLES CUALITATIVAS RELACIONADAS CON EVENTOS VASCULARES ......... 96 

TABLA 30. ANÁLISIS BIVARIANTE: VARIABLES CUANTITATIVAS RELACIONADAS CON EVENTOS VASCULARES ....... 97 

TABLA 31. ITB PATOLÓGICO COMO PREDICTOR DE EVENTOS VASCULARES EN LA POBLACIÓN RENAL ............... 98 

TABLA 32. ITB≤ 0.9 COMO PREDICTOR DE EVENTOS VASCULARES EN LA POBLACIÓN RENAL ....................... 100 

TABLA 33. ITB ≥1.4 COMO PREDICTOR DE EVENTOS VASCULARES EN LA POBLACIÓN RENAL ....................... 102 



TABLAS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XI 

 

TABLA 34. ITB PATOLÓGICO COMO PREDICTOR DE EVENTOS VASCULARES EN PACIENTES NO EN DIÁLISIS ....... 103 

TABLA 35. ITB ≤0.9 COMO PREDICTOR DE EVENTOS VASCULARES EN PACIENTES NO EN DIÁLISIS ................. 105 

TABLA 36. ITB ≥1.4 COMO PREDICTOR DE EVENTOS VASCULARES EN PACIENTES NO EN DIÁLISIS ................. 106 

TABLA 37. MODELO MULTIVARIANTE DE PREDICCIÓN DE EVENTOS VASCULARES EN PACIENTES EN DIÁLISIS .... 108 

 



FIGURAS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XII 
 

ÍNDICE DE FIGURAS 

FIGURA 1. PRONÓSTICO DE ERC POR ESTADIOS SEGÚN KDIGO ................................................................ 2 

FIGURA 2. INCIDENCIA DE ERCA CON NECESIDAD DE TRS ........................................................................ 4 

FIGURA 3. ETIOLOGÍA PRINCIPAL DE LA ERC .......................................................................................... 5 

FIGURA 4. PREVALENCIA DE ERCA CON NECESIDAD DE TRS ..................................................................... 5 

FIGURA 5. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ERCA EN ESPAÑA ............................................................................... 7 

FIGURA 6. RELACIÓN ENTRE ENFERMEDAD RENAL Y VASCULAR .................................................................. 9 

FIGURA 7. RIESGO DE MORTALIDAD GLOBAL Y VASCULAR SEGÚN FUNCIÓN RENAL Y ALBUMINURIA................. 10 

FIGURA 8. DINÁMICA DE LOS MARCADORES DE DAÑO CARDIACO AGUDO MÁS HABITUALMENTE UTILIZADOS.... 13 

FIGURA 9. COMPLEJO TROPONINA ENTRE LA ACTINA Y LA MIOSINA .......................................................... 14 

FIGURA 10. PROCESAMIENTO DE LA PRE-PROHORMONA BNP EN SUS FRAGMENTOS ACTIVO E INACTIVO ........ 16 

FIGURA 11. APROXIMACIÓN EN REDES EN BIOLOGÍA DE SISTEMAS ........................................................... 21 

FIGURA 12. TC DE CALCIFICACIÓN CORONARIA..................................................................................... 22 

FIGURA 13. ÍNDICE DE KAUPPILA ....................................................................................................... 23 

FIGURA 14. ÍNDICE DE ADRAGAO ...................................................................................................... 24 

FIGURA 15. MEDICIÓN DE HIPEREMIA REACTIVA POR TONOMETRÍA ARTERIAL PERIFÉRICA ............................ 26 

FIGURA 16. VALORACIÓN DE DILATACIÓN MEDIADA POR FLUJO ............................................................... 26 

FIGURA 17. TONOMETRÍA CAROTÍDEA PARA MEDIR VELOCIDAD DE ONDA DE PULSO .................................... 27 

FIGURA 18. SOFTWARE DE MEDICIÓN DEL GIM ................................................................................... 29 

FIGURA 19. VALORACIÓN DE PLACA CAROTÍDEA Y SU ÁREA ..................................................................... 30 

FIGURA 20. VALORACIÓN DE COMPOSICIÓN DE PLACA POR ECOGRAFÍA CON TECNOLOGÍA IPLAQUE® ............. 31 

FIGURA 21. ECOCARDIOGRAMA EN VISTA DE 4C .................................................................................. 32 

FIGURA 22. EVIDENCIA TOMOGRÁFICA DE CALCIFICACIONES ARTERIALES EN UNA MOMIA............................. 33 

FIGURA 23. PÁGINA INICIAL DE LOS ARTÍCULOS DE BOULEY Y CHARCOT .................................................... 34 

FIGURA 24. APLICACIÓN DE LA TECNOLOGÍA DOPPLER A LA MEDICIÓN DEL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO ................ 35 

FIGURA 25. DETECCIÓN DEL PULSO TIBIAL POSTERIOR (A) Y PEDIO (B) PARA EL CÁLCULO DEL ITB................... 37 

FIGURA 26. LOCALIZACIÓN DE LOS CENTROS RECLUTADORES DE CASOS EN EL PROYECTO NEFRONA ............. 44 

FIGURA 27. HISTOGRAMA DE EDAD POR ESTADIOS DE ERC .................................................................... 57 

FIGURA 28. PROPORCIÓN DE GÉNEROS EN CONTROLES Y POR ESTADIO DE ERC .......................................... 58 

FIGURA 29. DIFERENCIAS EN PREVALENCIA DE PRINCIPALES COMORBILIDADES ........................................... 59 

FIGURA 30. ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL DISTRIBUIDA POR ESTADIO DE ERC ................................ 60 

FIGURA 31. DIFERENCIAS EN IMC, ESTRATIFICADO POR ESTADIO DE ERC.................................................. 61 

FIGURA 32. DIFERENCIAS EN USO DE PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLÓGICOS ........................................... 62 

FIGURA 33. DIFERENCIAS EN USO DE FÁRMACOS ESPECÍFICOS DE ALTERACIONES SECUNDARIAS A ERC ........... 64 

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FIGURAS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XIII 
 

FIGURA 34. DIFERENCIAS EN CONCENTRACIONES MEDIAS DE LÍPIDOS ....................................................... 70 

FIGURA 35. DIFERENCIAS EN PARÁMETROS DE ANEMIA Y METABOLISMO DE HIERRO ................................... 70 

FIGURA 36. DIFERENCIAS EN PARÁMETROS DE  METABOLISMO FOSFOCÁLCICO ........................................... 71 

FIGURA 37. DIFERENCIAS EN PARÁMETROS DE INFLAMACIÓN Y NUTRICIÓN................................................ 71 

FIGURA 38. MEDIA DE GIM EN CARÓTIDA COMÚN EN CONTROLES Y PACIENTES RENALES ............................ 74 

FIGURA 39. PREVALENCIA Y LOCALIZACIÓN DE PLACAS DE ATEROMA EN CONTROLES Y ENFERMOS RENALES ..... 75 

FIGURA 40. DIFERENCIAS EN PREVALENCIA DE ESTADIOS DE ENFERMEDAD ATEROMATOSA ........................... 77 

FIGURA 41. DIFERENCIAS EN PORCENTAJE DE ITB PATOLÓGICO ............................................................... 78 

FIGURA 42. DIFERENCIAS EN PORCENTAJE DE TIPOS DE ITB PATOLÓGICO POR ESTADIO DE ERC..................... 78 

FIGURA 43. EFECTO DE LA INTERACCIÓN EDAD X PLACA CAROTÍDEA PARA PREDECIR ITB ≤0.9....................... 84 

FIGURA 44. EFECTO DE LA INTERACCIÓN FÓSFORO SÉRICO X ESTADIO DE ERC PARA PREDECIR ITB ≥1.4 ......... 89 

FIGURA 45. EFECTO DE LA INTERACCIÓN LDL-COLESTEROL X ALBÚMINA PARA PREDECIR ITB ≥1.4 EN ERC 3 .. 90 

FIGURA 46. SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS EN FUNCIÓN DEL ITB EN PACIENTES RENALES ....................... 99 

FIGURA 47. SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS SEGÚN (A) PLACAS DE ATEROMA, (B) TABAQUISMO Y (C) 

DIABETES EN PACIENTES RENALES ............................................................................................... 99 

FIGURA 48. SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS EN FUNCIÓN DE ITB ≤0.9 EN PACIENTES RENALES ............... 101 

FIGURA 49. SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS SEGÚN (A) PLACA Y (B) TABAQUISMO EN PACIENTES RENALES 101 

FIGURA 50. SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS SEGÚN ITB PATOLÓGICO EN PACIENTES NO EN DIÁLISIS ........ 104 

FIGURA 51. SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS SEGÚN PRESENCIA DE PLACA EN PACIENTES NO EN DIÁLISIS ... 104 

FIGURA 52. SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS EN FUNCIÓN DE ITB ≥1.4 EN PACIENTES NO EN DIÁLISIS ....... 107 

FIGURA 53. SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS SEGÚN PRESENCIA DE PLACA EN PACIENTES NO EN DIÁLISIS ... 107 

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ABREVIATURAS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XIV 

 

ABREVIATURAS 

 ADMA Assymetric dimethylarginine (Dimetil arginina asimétrica) 

 ADN Ácido desoxirribonucleico 

 AF Antecedentes familiares 

 AGE Advanced glycation end-product (Producto final de glicación avanzada) 

 AHSG α2-HS glycoprotein (Glicoproteína α2-HS) 

 AIT Accidente isquémico transitorio 

 ALT Alanina aminotransferasa 

 ANOVA Analysis of variance (Análisis de la varianza) 

 ApoA1 Apolipoproteína A1 

 ApoB Apolipoproteína B 

 ARIC Estudio “The Atherosclerosis Risk in Communities” 

 ARN Ácido ribonucleico 

 AST Aspartato aminotransferasa 

 AT-II Angiotensina II 

 CAC Cociente albuminuria / creatininuria 

 CC Carótida común 

 CCI Coeficiente de correlación intraclase 

 CK Creatinquinasa 

 CKMB Isoenzima MB de la creatinquinasa 

 CKD-EPI Fórmula “Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration” 

 CKDOPPS Estudio “Chronic Kidney Disease Outcomes and Practice Patterns Study” 

 CRIC Estudio “The Chronic Renal Insufficiency Cohort” 

 cTnI Troponina I cardiaca 

 cTnT Troponina T cardiaca 

 DE Desviación estándar 

 DL Dislipemia 

 DM Diabetes mellitus 

 DOPPS Estudio “Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study” 

 DPA Diálisis peritoneal automatizada 

 DPCA Diálisis peritoneal continua ambulatoria 

 EA Enfermedad ateromatosa 

 EAP Enfermedad arterial periférica 

 ECA Enzima convertidora de angiotensina 

 EDTA Ethylenediaminetetraacetic acid (Ácido etilendiaminotetraacético) 

 EPIRCE Estudio “Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España” 

 ERA-EDTA European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association 

 ERC Enfermedad renal crónica 

 ERCA Enfermedad renal crónica avanzada 

 EROCAP Estudio “Enfermedad Renal Oculta en la población española atendida en los  

  Centros de Atención Primaria” 

 EV Eventos vasculares 



ABREVIATURAS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XV 

 

 FGe Filtrado glomerular estimado 

 FGF23 Fibroblast Growth Factor 23 (Factor de crecimiento fibroblástico 23) 

 GIM Grosor íntima-media 

 HbA1c Hemoglobina glicada 

 HDL High-density lipoprotein (Lipoproteína de alta densidad) 

 HOPE Estudio “Heart Outcomes Prevention Evaluation” 

 HOT Estudio “Hypertension Optimal Treatment” 

 HTA Hipertensión arterial 

 IAM Infarto agudo de miocardio 

 ICAM-1 Intercellular adhesion molecule 1 (Molécula de adhesión intercelular 1) 

 IL-1 Interleuquina-1 

 IL-6 Interleuquina-6 

 IMC Índice de masa corporal 

 iPTH Hormona paratiroidea intacta 

 IST Índice de saturación de transferrina 

 ITB Índice tobillo-brazo 

 KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes 

 KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 

 LDL Low-density lipoprotein (Lipoproteína de baja densidad) 

 MCP-1 Monocyte chemoattractant protein 1 (Proteína de quimioatracción 

 monocítica 1) 

 MDRD-4 Fórmula “Modification of Diet in Renal Disease” de 4 variables 

 MESA Estudio “Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis” 

 miRNA Micro ribonucleic acid (micro-ácido ribonucleico) 

 NE No evaluado 

 NEFRONA Estudio  “Observatorio Nacional de Aterosclerosis en Nefrología” 

 NHANES Estudio “National Health And Nutrition Examination Survey” 

 NKF National Kidney Foundation 

 NS No significativo 

 Nt-proANP Prohormona N-terminal del péptido natriurético auricular 

 Nt-proBNP Prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral 

 Nt-proNP Prohormonas N-terminales de los péptidos natriuréticos 

 ON Óxido nítrico 

 OSERCE-2 Estudio “Epidemiología de la enfermedad ósea en la enfermedad renal crónica  

 ambulatoria en España” 

 PAD Presión arterial diastólica 

 PAS Presión arterial sistólica 

 PCR Proteína C reactiva 

 PCRus Proteína C ultrasensible 

 PDG Productos de degradación de la glucosa 

 PDOPPS Estudio “Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study” 

 p.m.a. Pacientes por millón y año 

 PNA Péptido natriurético auricular o tipo A 



ABREVIATURAS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XVI 
 

 PNB Péptido natriurético cerebral o tipo B 

 REDINREN Red de investigación en patologías renales 

 sCD40L Soluble CD40 ligand (Ligando soluble de proteína CD40) 

 S.E.N. Sociedad Española de Nefrología 

 SNP Single nucleotide polymorphism (Polimorfismo de nucleótido único) 

 TNFα Tumor necrosis factor alpha (Factor de necrosis tumoral alfa) 

 TNFβ Tumor necrosis factor beta (Factor de necrosis tumoral beta) 

 TREAT Estudio “A trial of Darbepoetin Alfa in type 2 diabetes and chronic kidney  

 disease” 

 TRS Terapia renal sustitutiva 

 TWEAK TNF-like weak inducer of apoptosis (Inductor débil de apoptosis tipo-TNF) 

 USRDS United States Renal Data System 

 VCAM-1 Vascular cell adhesion molecule 1 (Molécula de adhesion celular vascular 1) 

 VOP Velocidad de la onda de pulso 

 

 



RESUMEN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XVII 
 

RESUMEN 

TÍTULO: ÍNDICE TOBILLO – BRAZO COMO MÉTODO DE VALORACIÓN DEL RIESGO 

VASCULAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. 

 

INTRODUCCIÓN 

La enfermedad vascular tiene un gran impacto sobre el pronóstico de los 

pacientes con enfermedad renal crónica, siendo la primera causa de mortalidad 

independientemente del grado de disfunción renal. Las razones que explican la mayor 

incidencia de eventos vasculares son la mayor prevalencia de comorbilidades 

coexistentes y procesos patogénicos de la propia enfermedad renal.  

Por ello, resulta imprescindible encontrar métodos que permitan una mejor 

estratificación del riesgo vascular de los pacientes renales. Se han estudiado muchos 

biomarcadores y técnicas, pero la mayoría no están al alcance de la práctica clínica 

diaria. El índice tobillo-brazo es una herramienta sencilla, económica, rápida y fiable 

para evaluar la salud vascular y determinar de forma más precisa el riesgo de eventos a 

medio y largo plazo. Con ello, se podrán enfocar los esfuerzos terapéuticos en aquellos 

pacientes con mayor probabilidad de sufrir complicaciones vasculares. 

 

  



RESUMEN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XVIII 

 

OBJETIVO PRINCIPAL 

Analizar el efecto del índice tobillo-brazo patológica sobre la incidencia primaria 

de eventos vasculares en pacientes con enfermedad renal crónica. 

 

OBJETIVOS SECUNDARIOS 

1. Describir la prevalencia de índice tobillo-brazo patológico en pacientes con y sin 

enfermedad renal crónica. 

2. Analizar la influencia de la severidad de la enfermedad renal crónica sobre el 

índice-tobillo brazo. 

3. Determinar los factores asociados a índice tobillo-brazo patológico. 

4. Valorar las diferencias de índice tobillo-brazo patológico según el tipo: reducido 

o elevado. 

  



RESUMEN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XIX 

 

MATERIAL  Y MÉTODOS 

Los pacientes provienen del proyecto NEFRONA, una cohorte observacional 

prospectiva multicéntrica en la que participaron 81 hospitales y centros de diálisis de 

España, con inclusión de sujetos entre octubre de 2010 y junio de 2012, y un 

seguimiento a 4 años de eventos vasculares y supervivencia. Los criterios de inclusión 

eran edad entre 18 y 74 años y enfermedad renal crónica estadio 3 o superior (filtrado 

glomerular estimado <60 mL/min/1.73 m2 o necesidad de diálisis). También se reclutó 

una cohorte de pacientes con filtrado normal. Los criterios de exclusión eran: 

antecedentes de evento vascular, infección activa, embarazo, esperanza de vida 

prevista <12 meses o historial de cirugía carotídea o trasplante de cualquier órgano. 

Los pacientes firmaron un consentimiento informado, y el protocolo fue aprobado por 

el Comité Ético del Hospital Universitari Arnau de Vilanova. 

De las historias clínicas, se recogió información sobre datos demográficos y 

clínicos. Se registraron  variables de laboratorio de un estudio analítico reciente en 

ayunas (previo a la diálisis y en el día intermedio de la semana en el caso de los 

pacientes en hemodiálisis). También se registraron datos relativos a tratamientos 

farmacológicos activos. Un único equipo experto itinerante utilizado un protocolo 

estandarizado para capturar las imágenes de ecografía arterial y medir el índice tobillo-

brazo, y realizó medidas antropométricas y toma de muestra de sangre para biobanco. 

La medición del grosor íntima-media y la evaluación de las posibles placas de ateroma 

se realizaron de forma centralizada por un único lector. Se tuvieron en cuenta 10 

territorios arteriales: arteria carótida común, bulbo carotídeo y arteria carótida 

interna, a derecha e izquierda; y arterias femorales común y superficial, a derecha e 

izquierda. 



RESUMEN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XX 

 

El índice tobillo-brazo se registró como el cociente entre la presión arterial 

sistólica medida con sonda Doppler continua en ambas arterias pedias y tibiales 

posteriores, dividido por la mayor presión arterial sistólica de arterias humerales, 

eligiendo el valor más patológico de los cuatro. Se consideraron valores patológicos  

≤0.9 (sugestivo de isquemia distal) y ≥1.4 (relacionado con incompresibilidad arterial). 

El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS y el paquete R. Las 

variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar o mediana 

(rango intercuartílico) y las cualitativas en frecuencias absolutas y relativas. Se 

categorizaron las variables continuas de forma dicotómica o en tertiles, buscando el 

punto de corte óptimo según el criterio de Gini. La asociación de variables se realizó, 

según su tipo, mediante los test de Χ2 y Fisher, t de Student y U de Mann-Whitney, y 

tests de Pearson y Spearman. Se diseñaron modelos de regresión logística múltiple 

para predicción de ITB patológico, mediante un algoritmo stepwise con el criterio de 

Akaike para determinar la mejor combinación de variables, considerando también 

posibles interacciones. El efecto tiempo-dependiente de las variables sobre la 

supervivencia libre de eventos se estudió por regresión de Cox. La significación 

estadística se estableció en un límite de 0.05. 

 

  



RESUMEN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XXI 

 

RESULTADOS 

Se incluyen en el estudio 559 sujetos sin enfermedad renal, y 2445 pacientes 

renales, de los que 937 están en estadio 3, 820 en estadio 4-5 y 688 en diálisis. Existen 

diferencias marcadas entre los principales factores de riesgo, comorbilidades, 

tratamientos y resultados de pruebas complementarias, tanto entre pacientes renales 

y controles, como entre los diferentes estadios evolutivos de la enfermedad renal. En 

el seguimiento a cuatro años, en la población renal 203 pacientes (8.3 %) sufren un 

evento vascular fatal o no fatal, frente a 13 (2.3 %) en la población control. La tasa de 

pacientes renales que salen del estudio se debe principalmente a trasplante renal  

(24.0 % del total, y hasta el 59.0 % de los pacientes en diálisis). 

La prevalencia de índice tobillo-brazo patológico es más frecuente en población 

renal que en los controles (28.0 vs. 12.3 %, p <0.001). La tasa aumenta al comparar 

pacientes en estadio 3, estadios 4-5 y en diálisis (25.3 vs. 27.1 vs. 32.9 %, p = 0.003). 

Este aumento proviene de una tasa menor de índice tobillo-brazo ≤0.9 (19.8 vs. 16.9 

vs. 13.4 %, p <0.001) pero un aumento en la de ≥1.4 (5.6 vs. 10.2 vs. 19.5 %, p <0.001). 

Los factores que se relacionan de forma estadísticamente significativa con la 

probabilidad de un índice tobillo-brazo ≤0.9 en un modelo multivariante por regresión 

logística son los siguientes: mayor grosor íntima-media (OR 7.99, IC 95 % 2.79-23.07), 

la diabetes mellitus (OR 1.91, IC 95 % 1.40-2.59), el género femenino (OR 1.90, IC 95 % 

1.42-2.55), niveles séricos de triglicéridos >155 mg/dL (OR 1.74, IC 95 % 1.21-2.53), 

niveles de proteína C reactiva ultrasensible >6.9 mg/L (OR 1.51, IC 95 % 1.09-2.09), y 

concentraciones de 25-hidroxi-vitamina D ≤18.9 ng/L (OR 1.93, IC 95 % 1.34-2.83). 

Existe además una interacción entre la edad y la presencia de placa de ateroma, por la 

cual la edad aumenta el riesgo de ITB ≤0.9 sólo en pacientes con presencia de placa. 



RESUMEN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XXII 
 

Los factores asociados de forma estadísticamente significativa con la 

probabilidad de un índice tobillo-brazo ≥1.4 en un modelo multivariante por regresión 

logística son los siguientes: la diabetes mellitus (OR 2.55, IC 95 % 1.74-3.73), niveles de 

proteína C reactiva ultrasensible >6.9 mg/L (OR 1.66, IC 95 % 1.13-2.43), resultando 

protector las concentraciones séricas de LDL-colesterol >86 mg/dL (OR 0.55, IC 95 % 

0.38-0.78). Hay una interacción entre los niveles de fósforo sérico y el estadio de 

enfermedad renal, que revela que la hiperfosforemia es deletérea en etapas más 

precoces de disfunción renal. Los factores que se asocian a índice tobillo-brazo 

patológicamente elevado difieren por estadio, siendo la diabetes el único constante en 

todos los grados de ERC. 

En el estudio de supervivencia global, el índice tobillo-brazo patológico predice la 

incidencia primaria de eventos vasculares (OR 1.09, IC 95 % 1.25-2.62), junto con 

factores como la presencia de placa de ateroma (OR 5.09, IC 95 % 2.35-11.02), el 

tabaquismo actual o previo (OR 1.52, IC 95 % 1.03-2.25) y la diabetes (OR 1.49, IC 95 % 

1.02-2.17), niveles séricos elevados de potasio (OR 1.37, IC 95 % 1.03-1.83) y de fosfato 

(OR 1.20, IC 95 % 1.02-1.40), así como concentraciones reducidas de 1,25-dihidroxi-

vitamina D (OR 0.97, IC 95 % 0.95-0.99) y albúmina (OR 0.61, IC 95 % 0.41-0.89). Esta 

capacidad predictiva se mantiene para valores ≤0.9, pero no para ≥1.4. 

En la población renal sin diálisis, el índice tobillo-brazo patológico también 

predice la incidencia primaria de eventos vasculares (OR 1.84, IC 95 % 1.11-3.04), junto 

con el grosor íntima-media (OR 3.29, IC 95 % 1.33-8.09), la presencia de ateromatosis 

(OR 3.06, IC 95 % 1.27-7.33), niveles elevados de potasio (OR 1.98, IC 95 % 1.29-3.03) y 

reducidos de 25-hidroxi-vitamina D (OR 0.95, IC 95 % 0.91-0.99) y calcio (OR 0.54, IC 95 

% 0.36-0.82). Esta capacidad predictiva persiste para valores ≥1.4, pero no para ≤0.9. 



RESUMEN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XXIII 
 

En este estudio, no se demuestra una asociación entre índice tobillo-brazo 

patológico y eventos vasculares en la población en diálisis, probablemente por la baja 

tasa de eventos vasculares en comparación con la gran proporción de pacientes que 

salen del estudio por trasplante renal. 

 

  



RESUMEN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XXIV 

 

CONCLUSIONES 

1. El índice tobillo-brazo patológico es un predictor independiente de eventos 

vasculares primarios en pacientes con enfermedad renal crónica. 

2. La prevalencia de índice tobillo-brazo patológico es mayor en los pacientes con 

insuficiencia renal que en los controles, y aumenta en estadios más avanzados. 

3. En fases más avanzadas de enfermedad renal, la proporción de pacientes con un 

índice tobillo-brazo ≤0.9 disminuye, y la de pacientes con valores ≥1.4 aumenta.  

4. Varios factores clásicos y emergentes de riesgo vascular se asocian a un índice 

tobillo-brazo patológico, así como las alteraciones propias de la enfermedad renal. 

El efecto de la hiperfosforemia depende del grado de afectación renal, siendo más 

importante en fases precoces. 

5. La edad es el principal promotor de enfermedad arteriosclerótica. Existe una 

interacción entre la edad y la presencia de ateromatosis vascular, de modo que los 

pacientes que no tienen placas de ateroma tienen un menor riesgo de desarrollar 

índice tobillo-brazo patológico, lo que revela una cohorte de pacientes protegidos. 

6. La interacción entre los niveles de LDL-colesterol y albúmina evidencian la 

importancia del estado nutricional en la interpretación del perfil lipídico. 

7. Los factores asociados y la capacidad predictiva del índice tobillo-brazo varían al 

analizar valores reducidos y elevados, reflejando procesos patogénicos diferentes. 

8. El índice tobillo-brazo es una herramienta sencilla, económica y fiable que permite 

mejorar la valoración del riesgo vascular en la enfermedad renal crónica. Su uso 

extendido en las Consultas de Nefrología permitirá una mejor estratificación de los 

pacientes, una detección más precoz de los sujetos en riesgo más alto y una actitud 

terapéutica más dirigida. 



SUMMARY ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XXV 

 

SUMMARY 

TITLE: ANKLE – BRACHIAL INDEX AS A METHOD TO EVALUATE VASCULAR RISC IN 

PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE. 

INTRODUCTION 

Vascular disease has an indisputable effect on the prognosis of patients with 

chronic kidney disease. It is the first cause of mortality, regardless of the severity of 

renal dysfunction. There are various reasons that explain a higher rate of vascular 

events in renal patients, including a higher prevalence of coexisting comorbidities, as 

well as pathogenic processes specifically related to renal insufficiency. 

Hence, it is mandatory to find methods that aid a better vascular risk 

stratification of renal patients. Many biomarkers and techniques have been and are 

under evaluation, but most of them are unavailable in daily clinical practice. Ankle-

brachial index is a simple, inexpensive, quick and reliable tool to study vascular disease 

and to accurately determine vascular risk in the medium and long terms. This way, 

therapeutical efforts can be focused on those patients with higher probabilities of 

suffering vascular complications. 

  



SUMMARY ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XXVI 
 

PRIMARY OBJECTIVE 

To analyze the effect of a pathologic ankle-brachial on the the primary incidence 

of vascular events in patients with chronic kidney disease. 

 

SECONDARY OBJECTIVES 

1. To describe the prevalence of pathologic ankle-brachial index in patients with 

and without chronic kidney disease. 

2. To analyze the influence of the severity of chronic kidney disease on the ankle-

brachial index. 

3. To study factors associated to a pathologic ankle-brachial index. 

4. To evaluate the difference between high and low pathologic ankle-brachial 

index values. 

 

 

  



SUMMARY ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XXVII 
 

MATERIAL AND METHODS 

The NEFRONA Project is an observational, prospective, multicentric cohort with 

the participation of 81 hospitals and dialysis clinics from Spain. Patient inclusion was 

from October 2010 to June 2012, with a 4-year follow-up for vascular events and 

mortality. Inclusion criteria were age between 18 and 74 years, and CKD stage 3 or 

higher (estimated glomerular filtration rate <60 mL/min/1.73 m2). A cohort of patients 

with normal estimated glomerular filtration rate was also recruited from Primary Care 

centers. Exclusion criteria were: previous vascular event, active infection, ongoing 

pregnancy, expected lifespan <12 months or a history of carotid surgery or any organ 

transplantation. Patients signed an informed consent, and the protocol was approved 

by the Ethics Committee at Hospital Universitari Arnau de Vilanova. 

Demographic and clinical information was gathered from clinical records. 

Laboratory values were included from a recent fasting test (pre-dialysis and mid-week 

in hemodialysis patients). Data regarding active pharmacological treatments were also 

included. A single expert itinerant team followed a preapproved standardized protocol 

to capture arterial ultrasound images and to measure the ankle-brachial index, and 

performed anthropometric measures and blood sample collection for biobank. Intima-

media thickness and atheroma plaque presence were performed in a central image 

laboratory by a single reader. Ten arterial territories were considered: common carotid 

artery, carotid bulb and internal carotid artery (right and left), and common and 

superficial femoral arterial (also right and left). 

  



SUMMARY ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XXVIII 

 

Ankle-brachial index was registered as the rate between systolic blood pressure 

measured with a continuous Doppler probe in both dorsalis pedis and posterior tibial 

arteries, divided by the highest systolic blood pressure of humeral arteries, and the 

most pathologic of the four values was selected. Values lower than 0.9 (suggesting 

distal ischemia) or higher than 1.4 (due to arterial incompressibility) were considered 

pathologic. 

The statistical analysis was performed with the SPSS programme and the R 

package. Quantitative variables are expressed as mean value ± standard deviation or 

median value (interquartile range), while qualitative variables are shown as absolute 

and relative frequencies. Continuous variables were categorized into dichotomic or 

tertiles, checking for the optimal value with Gini’s criterion. Association between 

variables was studied through the next tests, as appropriate: Χ2 and Fisher tests, 

Student’s t and Mann-Whitney’s U, and Pearson and Spearman’s tests. Multiple 

logistic regression models predicting pathologic ABI were developed through a 

stepwise algorithm with Akaike’s criterion, considering possible interactions. Time-

dependent multivariate effect of variables on event-free survival was studied with Cox 

regression tests. Statistical significance was established at a cut-off of 0.05. 

  



SUMMARY ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XXIX 

 

RESULTS 

In the NEFRONA project, 559 subjects with normal renal function are included, 

along with 2445 patients with chronic kidney disease (937 stage 3, 820 stages 4-5 and 

688 undergoing dialysis). There are marked differences regarding classic vascular risk 

factors, comorbidities, treatments and results of laboratory tests, both between renal 

patients and controls, and between different stages of renal disease. During the four-

year follow up, in the renal population only 203 patients (8.3 %) suffer a fatal or non-

fatal vascular event, against 13 subjects (2.3 %) in the control group. There is a high 

rate of follow-up losses in the renal group, mainly due to kidney transplantation (24.0 

%, and as high as 59.0 % in the dialysis group). 

Prevalence of pathologic ankle-brachial index is higher in the chronic kidney 

disease population than in controls (28.0 vs. 12.3 %, p <0.001). This prevalence rises 

when we stage 3, stages 4-5 and dialysis patients are compared (25.3 vs. 27.1 vs. 32.9 

%, p = 0.003). This increase comes from a progressively lower rate of ABI ≤0.9 (19.8 vs. 

16.9 vs. 13.4 %, p <0.001) with a rise in the rate of ABI ≥1.4 (5.6 vs. 10.2 vs. 19.5 %, p 

<0.001). 

The following factors are related to the probability of an ABI ≤0.9 in a 

multivariate logistic regression model: higher intima-media thickness (OR 7.99, IC 95 % 

2.79-23.07), diabetes mellitus (OR 1.91, IC 95 % 1.40-2.59), female sex (OR 1.90, IC 95 

% 1.42-2.55), serum triglyceride levels >155 mg/dL (OR 1.74, IC 95 % 1.21-2.53), high-

sensitivity C reactive protein levels >6.9 mg/L (OR 1.51, IC 95 % 1.09-2.09), and 25-

hydroxi-vitamin D concentrations ≤18.9 ng/L (OR 1.93, IC 95 % 1.34-2.83). There is also 

an interaction between age and the presence of atheroma plaque, by which age 

increases the risk of an ABI ≤0.9 only in patients with presence of plaque. 



SUMMARY ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XXX 

 

The following factors are related to the probability of an ABI ≥1.4 in a 

multivariate logistic regression model: diabetes mellitus (OR 2.55, IC 95 % 1.74-3.73), 

hsCRP levels >6.9 mg/L (OR 1.66, IC 95 % 1.13-2.43), while LDL-cholesterol 

concentrations >86 mg/dL are protective (OR 0.55, IC 95 % 0.38-0.78). There is an 

interaction between serum phosphate levels and CKD stage, revealing that 

hyperphosphatemia is deleterious in earlier stages of renal dysfunction. Factors 

associated to a pathologically high ABI are different between CKD stages, being 

diabetes the only one that remains linked through all of them. 

In a Cox regression multivariate model, a pathologic ABI predicts the primary 

incidence of vascular events (OR 1.09, IC 95 % 1.25-2.62), along with factors such as 

the presence of ateromatosis (OR 5.09, IC 95 % 2.35-11.02), current or previous 

smoking (OR 1.52, IC 95 % 1.03-2.25) and diabetes (OR 1.49, IC 95 % 1.02-2.17), higher 

levels of serum potassium (OR 1.37, IC 95 % 1.03-1.83) and phosphate (OR 1.20, IC 95 

% 1.02-1.40), as well as lower concentration of 1,25-dihydroxi-vitamin D (OR 0.97, IC 

95 % 0.95-0.99) and albumin (OR 0.61, IC 95 % 0.41-0.89). This predictive capacity 

remains for ABI values ≤0.9, but not for ABI ≥1.4. 

In the CKD population not in dialysis, a pathologic ABI also predicts primary 

incidence of vascular events (OR 1.84, IC 95 % 1.11-3.04), along with a higher intima-

media thickness (OR 3.29, IC 95 % 1.33-8.09), the presence of atheromatous plaques 

(OR 3.06, IC 95 % 1.27-7.33), higher levels of serum potassium (OR 1.98, IC 95 % 1.29-

3.03) and lower levels of 25-hydroxi-vitamin D (OR 0.95, IC 95 % 0.91-0.99) and calcium 

(OR 0.54, IC 95 % 0.36-0.82). This predictive capacity remains for ABI values ≥1.4, but 

not for ABI ≤0.9. 

 



SUMMARY ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XXXI 

 

In this study, an association between a pathologic ABI and later vascular events 

cannot be proven in the dialysis population, probably due to the low rate of vascular 

events during follow-up, compared to the high proportion of patients who leave the 

study because they receive a kidney transplant. 

 

  



SUMMARY ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 XXXII 
 

CONCLUSIONS 

1. A pathologic ankle-brachial index is an independent predictor of primary vascular 

events in chronic kidney disease patients. 

2. The prevalence of pathologic ankle-brachial index values is higher in patients with 

chronic kidney disease, and it increases with the severity of renal insufficiency. 

3. In more advanced stages, the proportion of patients with an ankle-brachial index 

≤0.9 is lower, while the rate of patients with an ankle-brachial index ≥1.4 increases.  

4. Several classical and emerging vascular risk factors are associated to a pathologic 

ankle-brachial index, as well as specific alterations of renal disease. The effect of 

hyperphosphatemia depends on the stage of kidney disease, being more important 

in earlier phases. 

5. Age is the main promoter of arteriosclerosis. There is an interaction between age 

and the presence of atheroma plaque, so that patients who do not develop 

atheromatosis are at a lower risk of having a pathologic ankle-brachial index 

regardless of age. This fact reveals a subpopulation of protected patients. 

6. The interaction between serum LDL-cholesterol and albumin shows the importance 

of the nutritional status when interpreting the lipidic profile. 

7. Related factors and predictive capacity of a pathologic ankle-brachial index vary 

when analyzing low and high values, reflecting different pathogenic processes. 

8. Ankle-brachial index is an easy, inexpensive and reliable tool that allows a better 

vascular risk assessment in chronic kidney disease patients. Its widespread use in 

Nephrology Clinics will lead to a better patient stratification, an earlier detection of 

subjects at a higher risk, and a more precise therapeutic performance. 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 1 

 

Capítulo 1. INTRODUCCIÓN 

1.1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: CONCEPTO Y ESTADIOS 

La enfermedad renal crónica (ERC) es un concepto genérico que hace referencia 

al proceso fisiopatológico producido por la pérdida del número y funcionamiento de 

las nefronas, independientemente de la causa que lo genere (1). Se trata de un 

síndrome sistémico, con carácter progresivo y asintomático hasta sus etapas más 

avanzadas, que identificamos con el conjunto de complicaciones derivadas de la 

disminución significativa de alguna de las funciones de los riñones.  De forma arbitraria, 

se ha establecido el punto de corte de tres meses para determinar la cronicidad de la 

enfermedad renal. 

Una correcta estadificación de la ERC es una herramienta fundamental en la 

práctica clínica. Por un lado, permite atribuir determinadas alteraciones al grado de 

disfunción renal y optimizar el momento de la derivación al especialista (2,3). Por otro 

lado, dado que el riesgo de progresión hasta requerir algún tipo de terapia renal 

sustitutiva (TRS) aumenta con el grado de disfunción renal, permite una adecuada 

planificación del tipo de TRS, lo que tiene demostradas implicaciones sobre la 

supervivencia del paciente (4).  

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 2 

 

Figura 1. Pronóstico de ERC por estadios 
según KDIGO 

Tras la generalización de la graduación propuesta en 2000 en la guía Kidney 

Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) de la National Kidney Foundation (NKF), 

actualmente existe amplio consenso en utilizar el sistema modificado CGA (Cause – 

Glomerular Filtration – Albuminuria) que publicó en 2012 la Kidney Disease Improving 

Global Outcomes (KDIGO) (5,6). Este sistema menciona la causa de la ERC y establece 

cinco categorías según el filtrado glomerular estimado (FGe) con la fórmula Chronic 

Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) y tres categorías según el 

cociente albuminuria / creatininuria (CAC) en muestra simple de orina (Tabla 1). 

Causa 
FGe 

(mL/min) 
CAC  (mg/g) 

 G1 >90 
A1 <30 

 G2 60 – 89 

 
G3a 45 – 59 

A2 30 – 300 
G3b 30 – 44 

 G4 15 – 29 
A3 >300 

 G5 <15 

Tabla 1. Sistema de estadificación de la ERC 
(guía KDIGO 2012) 

Abreviaturas: CAC, cociente albuminuria / creatininuria; FGe, filtrado glomerular estimado 

 

Esta clasificación gradúa la ERC de tal forma que los estadios más avanzados se 

asocian a una mayor probabilidad de que el paciente llegue a necesitar TRS, pero 

también a mayor riesgo vascular (Figura 1).  

Abreviaturas: FG, filtrado glomerular; 

TRS, terapia renal sustitutiva 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 3 

 

1.2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

1.2.1. EN EL MUNDO 

La ERC es una patología de dimensiones globales. Su incidencia y prevalencia 

crecientes, asociado a los elevados costes de su manejo, están aumentado la 

conciencia general sobre su importancia (7). Los pacientes que alcanzan los estadios 

más avanzados hasta requerir TRS en cualquiera de sus modalidades conforman una 

población “cautiva” de fácil identificación y seguimiento, por lo que existen múltiples 

registros a nivel mundial. Por ello, existen abundantes datos epidemiológicos en estas 

fases de enfermedad que han sido ampliamente analizados desde hace décadas. 

Así, el registro americano (United States Renal Data System, USRSD) edita desde 

1994 un informe anual público (USRDS Annual Data Report) con información 

transversal detallada sobre epidemiología, complicaciones, evolución y costes de la 

enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) (8,9). Otra importante fuente de 

información es el informe anual del Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study 

Program (DOPPS), que recoge datos longitudinal de pacientes en hemodiálisis (DOPPS) 

y diálisis peritoneal (PDOPPS) de 20 países de Europa, América, Asia y Oceanía (10). 

Finalmente, los registros de las diferentes sociedades científicas, a menudo se agregan 

en bases de datos de asociaciones supranacionales, como la European Renal 

Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA), permitiendo 

evaluar y analizar comparativamente las cifras de diferentes países (11). 

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 4 

 

En Estados Unidos, la incidencia de ERCA en 2012 fue de 353 pacientes por 

millón y año (p.m.a.) (12). Tras varios años de tendencia fuertemente creciente, la 

incidencia parece estar estabilizada desde principios de este siglo, o incluso estar 

disminuyendo ligeramente (Figura 2a). En Europa, la incidencia media en 2013 se situó 

en 134 p.m.a., con amplia variabilidad entre los 64 p.m.a. de Estonia y los 230 p.m.a. 

de Portugal (13). La tendencia creciente se ha estabilizado igualmente en los países de 

nuestro entorno en los últimos 10 años (Figura 2b). 

 

Figura 2. Incidencia de ERCA con necesidad de TRS 
(a) en Estados Unidos, USRDS 2014; (b) en Europa, ERA-EDTA Registry 2014 

 

La etiología de los pacientes incidentes en TRS es un factor fundamental a tener 

en cuenta, dada su influencia sobre el pronóstico global. Los datos del USRDS 

muestran una prevalencia de la diabetes como diagnóstico principal (43.6 %), seguido 

de la etiología vascular (27.9 %) (Figura 3a). En Europa, diabetes e hipertensión 

también son las dos primeras causas de ERCA, si bien con tasas de aproximadamente la 

mitad de las estadounidenses (22.4 y  15.2 %) (Figura 3b). 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 5 

 

 

 

Figura 3. Etiología principal de la ERC 
(a) en Estados Unidos, USRDS 2014; (b) en Europa, ERA-EDTA Registry 2014 

 

Debido al envejecimiento poblacional y el aumento en la supervivencia de los 

pacientes con ERCA, la prevalencia continúa en progresivo aumento, alcanzando los 

1943 pacientes por millón en Estados Unidos y los 1018 pacientes por millón en 

Europa, también con marcadas diferencias geográficas en el mismo periodo (Figura 4) 

(12,13). 

 

Figura 4. Prevalencia de ERCA con necesidad de TRS 
(a) en Estados Unidos, USRDS 2014; (b) en Europa, ERA-EDTA Registry 2014 

 

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 6 

 

Debe considerarse que la información relativa a estadios más precoces de ERC es 

menos fiable, debido principalmente a su carácter asintomático. Los datos antiguos 

provienen de estudios de cohortes, como la cohorte americana NHANES (National 

Health And Nutrition Examination Survey). Sólo desde 2008 se introducen en el 

registro USRDS datos de enfermedad renal sin necesidad de TRS. El uso de 

codificaciones de hospitales y proveedores sanitarios hace prever una infraestimación 

en las cifras epidemiológicas. Así, la prevalencia de ERC en cualquier estadio se 

estableció en el 13.6 % de la población para el periodo 2007-2012, alcanzando un 33.2 

% entre los mayores de 60 años (12). En la actualidad, el aumento de la supervivencia y 

el incremento en la prevalencia de comorbilidades causantes y asociadas (diabetes, 

hipertensión, obesidad…) implicará un aumento en la prevalencia de ERC (14). 

A nivel europeo no se dispone actualmente de ningún registro o estudio pivotal 

que examine en profundidad la epidemiología de la ERC sin requerimiento de TRS (15). 

Recientemente, Francia y Alemania han establecido sendos registros ligados al 

proyecto DOPPS (CKDOPPS), cuyos resultados saldrán a la luz en unos años (16–18). Sí 

que disponemos de varios estudios de ámbito nacional que muestran prevalencias 

variables, pero generalmente menores a las americanas. Oscilan entre el 7 % de 

Bélgica, Islandia o Italia y el 10 % de Suiza o Noruega (19–23). 

Finalmente, es importante recordar el cambio relativamente reciente en la 

ecuación recomendada para estimar el filtrado glomerular, de la antigua MDRD-4 a la 

más reciente CKD-EPI (24,25). Este cambio ha conllevado importantes implicaciones en 

la valoración de la epidemiología de la ERC, con una reducción sustancial de la 

prevalencia (26).  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 7 

 

1.2.2. EN ESPAÑA 

Los datos relativos a la epidemiología de la ERC en nuestro país son abundantes y 

fiables. En cuando a los pacientes en TRS, la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) 

recopila los datos de los diferentes Registros Autonómicos de Pacientes Renales que 

cubren más del 95 % de la población del país. Los datos de 2013 muestran una 

incidencia en torno a los 125 p.m.a., similar a la media Europea y estable en la última 

década, con predominio de la hemodiálisis (78.7 %) frente a la diálisis peritoneal y el 

trasplante (17.1 y 4.3 % respectivamente). Las tasas de las etiologías primarias en los 

pacientes incidentes no varían respecto a la media europea, predominando la 

nefropatía diabética con el 24.6 % y la nefropatía vascular con el  16.3 %. La 

prevalencia mantiene una tendencia moderadamente ascendente similar a la de países 

de nuestro entorno, situada actualmente en 1120 pacientes por millón (Figura 5) (27).  

 

Figura 5. Epidemiología de la ERCA en España  
Registro S.E.N. 2013 

(a) Incidencia en p.m.a.; (b) Etiología primaria de la ERC; (c) Prevalencia en pacientes por millón de población 

 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 8 

 

En cuanto a la ERC en estadios previos a la diálisis, también contamos con datos 

relativamente recientes y fiables. El estudio Hortega llevado a cabo en Valladolid entre 

1997 y 2000 mostró una prevalencia de ERC estadio 3 del 7.5 % en una muestra de 476 

individuos (28). En el estudio multicéntrico EROCAP (Enfermedad Renal Oculta en los 

Centros de Atención Primaria) se encontró que el 21.3 % de 7202 usuarios de Centros 

de Atención Primaria presentaban un filtrado glomerular inferior a 60 mL/min (29). 

Posteriormente, la S.E.N. promovió la realización del estudio EPIRCE (Epidemiología de 

la Insuficiencia Renal Crónica en España), que evaluó la tasa de ERC en 2746 individuos, 

revelando una prevalencia global del 9.2 %, y de hasta el 23.7 % en el grupo etario 

mayor a 64 años (30). Por tanto, también en prevalencia de ERC podemos afirmar que 

nos situamos en la media de los países europeos con uno de cada diez individuos 

afecto de algún grado de ERC. 

 

 

 

 

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 9 

 

1.3. INTERRELACIÓN ENTRE ENFERMEDAD RENAL Y VASCULAR  

La ERC tiene una gran importancia por sí misma, con una influencia directa sobre 

la calidad de vida y los costos sanitarios, especialmente cuando se requiere TRS (31). 

Sin embargo, el pronóstico de los pacientes 

renales viene determinado 

fundamentalmente por la enfermedad 

vascular. Así, podemos considerar que 

existe una relación bidireccional entre 

enfermedad renal y vascular (Figura 6), ya 

que cualquiera de ellas favorece la aparición 

y ensombrece el pronóstico de la otra (32). 

Los pacientes con ERC tienen en general un riesgo de sufrir eventos vasculares 

superior al de sus equivalentes con función renal normal, hecho que fue puesto en 

evidencia en la década pasada con los datos de los estudios HOT y HOPE (33,34). El 

aumento de riesgo aparece desde los estadios más iniciales (35), y aumenta con el 

grado de disfunción renal, siendo hasta 40 veces mayor en la población en diálisis en 

comparación con los sujetos con función renal normal (36–39). Como ya se ha 

mencionado, la excreción urinaria de proteínas también ha demostrado ser un 

predictor independiente de eventos y mortalidad vascular (40). Este efecto aparece a 

niveles de albuminuria inferiores a los considerados patológicos, y además, es 

sinérgico con el aumento del riesgo asociado a la disminución del FGe, tal y como 

vemos en la Figura 7 (41). 

Figura 6. Relación entre enfermedad renal y vascular 
Fuente: Quiroga B, et al. Int J Cardiovasc Res 2013 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 10 

 

 

 

Figura 7. Riesgo de mortalidad global y vascular según función renal y albuminuria 
Fuente: van der Velde M, et al. Kidney Int 2011 

Abreviaturas: FGe, filtrado glomerular estimado; HR, hazard ratio 

 

Este aumento de riesgo tiene varias explicaciones. En primer lugar, es habitual 

que en los pacientes con nefropatía confluyan varios factores clásicos de riesgo 

vascular, como son la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, la obesidad o el 

tabaquismo (42). Por otro lado, existen una serie de factores específicamente 

asociados a la propia enfermedad renal que contribuyen por diferentes mecanismos al 

aumento en la tasa de eventos vasculares (43). De este modo, podríamos enumerar la 

anemia nefrogénica, el estado proinflamatorio, el aumento del estrés oxidativo, el 

disbalance de la hemostasia o las alteraciones del metabolismo óseo y mineral.  Para 

conocer con exactitud los mecanismos fisiopatogénicos exactos y la interrelación 

global entre todos los factores aún es necesario avanzar en la investigación. 

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 11 

 

La profusión de datos relacionando enfermedad renal y vascular llevó a que se 

cuestionara la necesidad de considerar a los pacientes con ERC como de alto riesgo 

vascular (44). Finalmente, la ERC pasó a ser considerada un factor de riesgo vascular 

con un peso similar a patologías como la diabetes mellitus, o el antecedente de infarto 

de miocardio (6,45). Esta asunción tiene un impacto mayor del que parecería a priori, 

ya que modifica directamente decisiones terapéuticas en la práctica clínica diaria (en 

cuanto a objetivos terapéuticos de otros factores de riesgo, planes de prevención 

primaria y secundaria, e incluso indicación o no de determinadas terapias más 

invasivas) (46). 

Por otro lado, es evidente que no todos los pacientes con ERC son iguales ni 

tienen el mismo riesgo de sufrir un evento vascular (47). Los sistemas de estratificación 

basados en puntuaciones por factores de riesgo clásicos que se utilizan en población 

general, como el sistema de Framingham americano o el SCORE europeo, no 

consideran la función renal ni la albuminuria, con lo que infraestiman en hasta el 50 % 

el riesgo de los pacientes renales (48–50). Existe una necesidad real de encontrar una 

forma de conocer adecuadamente el estado vascular de los pacientes renales para una 

mejor valoración pronóstica, ya sea mediante marcadores bioquímicos, pruebas 

funcionales, paneles múltiples que combinen varios ítems o incluso conjuntos de 

polimorfismos genéticos asociados a un mayor riesgo. Dada la heterogeneidad 

mecanística de la patología vascular en este grupo de pacientes, es razonable suponer 

que no se encontrará un único marcador lo suficientemente bueno, si no un enfoque 

múltiple que integre varios tipos de aproximaciones (51,52). 

 

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 12 

 

1.4. VALORACIÓN DE RIESGO VASCULAR Y ATEROMATOSIS 

Un biomarcador es un indicador que se puede medir objetivamente en un fluido 

o tejido vivo y que permite medir o evaluar un proceso biológico, tanto en sus estados 

fisiológicos como patológicos (53). El biomarcador ideal debería ser lo suficientemente 

sensible y específico, estar adecuadamente validado en las poblaciones objetivo, ser 

accesible en muestras biológicas sencillas y ser coste-efectivo.  

En el campo de la medicina vascular, los biomarcadores iniciales eran 

generalmente moléculas medibles en sangre u orina, típicamente proteínas 

relacionadas con el estado miocárdico. Aunque inicialmente se utilizaron para el 

diagnóstico de patología coronaria aguda, más tarde se vio que sus niveles se 

relacionan con el grado de disfunción cardiaca subyacente, por lo que permiten 

predecir la aparición de eventos vasculares. 

Más adelante, se comenzaron a valorar otro tipo de marcadores subrogados, 

tanto funcionales como de imagen. Encontramos numerosos estudios que muestran la 

correlación de unos y otros marcadores, demostrando el carácter sistémico de la 

enfermedad vascular. Por último, la biología de sistemas está experimentando una 

creciente importancia, y la integración de la metabolómica, la proteómica y la 

genómica se están desarrollando a pasos agigantados, permitiendo una aproximación 

multidisciplinar más apropiada. 

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 13 

 

1.4.1. MARCADORES BIOQUÍMICOS 

El número de biomarcadores existentes es muy amplio, variado y creciente. De 

meros marcadores cardiacos, hemos pasado a disponer de medidores del estado 

inflamatorio, nutricional e inmunológico del organismo (54). Todos ellos han 

demostrado una asociación más o menos potente con el pronóstico vascular en los 

pacientes con enfermedad renal, pero ninguno de una forma lo suficientemente 

definitiva como para usarse de forma aislada. La lista es demasiado amplia como para 

poder enumerarse, y su revisión va más allá del objetivo de la presente tesis. A 

continuación se comentarán los marcadores más clásicos, y el campo emergente de la 

biología de sistemas. 

Mención aparte merece el efecto de la TRS sobre los biomarcadores plasmáticos. 

Así, las técnicas tienen varios efectos directos sobre los niveles séricos: por un lado, la 

propia diálisis puede producir su depuración; por el contrario, puede haber un efecto 

directo, derivado de la disminución transitoria de la volemia durante la hemodiálisis, o 

de la sobrecarga de glucosa durante la diálisis peritoneal (54,55). 

 

1.4.1.1. BIOMARCADORES CARDIACOS 

Los biomarcadores de uso más extendido 

provienen del campo del diagnóstico de los 

síndromes coronarios agudos. Su utilidad y la 

extensión de su uso ha ido variando con los 

nuevos test más específicos, que permiten un 

diagnóstico más precoz (Figura 8) (56,57). 

Figura 8. Dinámica de los marcadores de daño 
cardiaco agudo más habitualmente utilizados 

Abreviaturas: CKMB, isoenzima MB de la 
creatinquinasa; TCK, creatinquinasa total;                

TnI, troponina I 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 14 

 

Figura 9. Complejo troponina entre la actina y la miosina 

Las creatinquinasas (CK) son una familia de enzimas cuya función es fosforilar la 

creatina (entre otros sustratos) para convertirla en fosfocreatina y producir con ello un 

almacén de energía para su uso posterior. No es de extrañar, pues, que la gran 

mayoría se encuentre en tejido muscular estriado. Por eso, la medición de la CK global 

es poco útil en patología coronaria, ya que hay múltiples causas extracardiacas que 

producen su elevación. Actualmente, se utiliza principalemente en el diagnóstico de la 

rabdomiolisis (58).  De las tres isoenzimas existentes, la isoenzima MB de la 

creatinquinasa (CKMB) es mucho más específica del tejido muscular cardiaco, si bien 

no sólo se eleva en patología isquémica. 

Las troponinas son proteínas cuya función es contribuir a la contracción 

muscular. Están formadas por tres subunidades: troponina T, que moviliza la 

tropomiosina; la troponina C, que liga el calcio; y la troponina I, que inhibe la miosina 

ATPasa y la unión actina-miosina (Figura 9). Existen isoformas diferentes en función de 

su localización en músculo estriado de contracción lenta o rápida, o en miocardio. Tal 

es el caso de las isoformas miocárdicas de la troponina T (tipo 2 o troponina T cardiaca, 

cTnT) e I (tipo 3 o troponina I cardiaca, cTnI). La sensibilidad y especificidad de las 

isoformas cardiacas y su elevación precoz en patología aguda (desde las 2 horas del 

evento con pico a las 24-48 horas), las han convertido indistintamente en la prueba 

diagnóstica de elección (59–61). Además, en los últimos años han progresado los 

análisis de medición de las diferentes proteínas, y las últimas generaciones (llamadas 

“de alta sensibilidad”) tienen una precisión 

mucho más elevada para detectar 

específicamente las troponinas de origen 

cardiaco (62).  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 15 

 

Estos marcadores cardiacos también son útiles para el diagnóstico del síndrome 

coronario agudo en pacientes con enfermedad renal, y de todos los existentes, hay 

evidencia de que las troponinas son el mejor marcador de isquemia aguda también en 

esta población (63). Además, prácticamente todas las moléculas que se elevan en los 

síndromes coronarios agudos han sido evaluadas como potenciales biomarcadores de 

riesgo vascular en pacientes renales, y con frecuencia se encuentran basalmente 

elevadas (64,65).  

La elevación subclínica de biomarcadores cardiacos en pacientes con ERC es casi 

constante, tanto más cuanto más avanzada es la disfunción renal. Es por ello que ha 

sido necesario reevaluar su papel y sus puntos de corte para el diagnóstico de 

isquemia coronaria aguda en esta población (66,67). Se ha visto esta elevación en 

todos los estadios de enfermedad renal, que no se normaliza completamente tras el 

trasplante renal (68). 

Entre el 10 y el 50 % de los pacientes con ERC en diálisis presentan niveles 

basales elevados de CK total (69). Los niveles de CKMB también suelen estar elevados, 

aunque la magnitud de la elevación no suele ser tan importante (70–72). No obstante, 

se ha visto que esta elevación tiene cierta capacidad pronóstica de morbimortalidad 

vascular, especialmente tras un evento agudo (73–75). 

Inicialmente se pensó que esta elevación provenía de músculo esquelético (76), 

pero la constante asociación a eventos vasculares ha llevado a relacionarlo con 

isquemia miocárdica silente (77). Es mayor en estadios más severos de ERC, y con 

frecuencia se asocia a ateromatosis (32,78,79). El mecanismo fisiopatogénico exacto es 

desconocido, si bien comienzan a surgir algunas vías explicativas, como el papel directo 

de la hiperfosfatemia sobre los cardiomiocitos (80).   



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 16 

 

En cuanto al papel de las troponinas, existe evidencia de su papel como 

marcador de riesgo vascular en pacientes con nefropatía (32). La mayor parte de los 

datos proviene de estudios realizados con las generaciones más antiguas de troponinas 

(81–84). A pesar de la interacción que supone, el papel predictor de las troponinas se 

ha confirmado en cohortes de pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, así como 

en pacientes trasplantados (85–90). La elevación leve y asintomática de los niveles de 

troponina en pacientes con disfunción renal y su asociación con la incidencia de 

eventos vasculares parece estar relacionada con un estado proinflamatorio basal y 

cierto grado de cardiopatía silente, y se ha relacionado tanto con enfermedad 

coronaria como con alteración de la función ventricular (42,91,92). 

 

1.4.1.2. PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS 

Los péptidos natriuréticos son una 

familia de hormonas, de las cuales las más 

importantes son el péptido natriurético atrial 

y el péptido natriurético cerebral (PNA y 

PNB, por sus siglas en inglés). Se sintetizan 

primordialmente en el corazón en forma de 

pre-prohormonas y ejercen su función principal en el riñón, regulando la presión 

arterial y la volemia por mecanismos diuréticos, natriuréticos, vasodilatadores y de 

inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso 

simpático. Actualmente, tanto en clínica como en investigación, es frecuente medir los 

metabolitos finales, pero también sus precursores N-terminales (Nt-proANP y Nt-

proBNP), especialmente en el campo de la insuficiencia cardiaca (Figura 10) (93). 

Figura 10. Procesamiento de la pre-prohormona 
BNP en sus fragmentos activo e inactivo 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 17 

 

En población general, se ha mostrado la asociación de niveles elevados de ambos 

Nt-proNP tanto con patología aterosclerótica como valvular (94,95). Su papel predictor 

de eventos vasculares mayores ha sido demostrado en múltiples cohortes, tanto para 

Nt-proANP como para Nt-proBNP (96–100). 

Se sabe que cuando el filtrado glomerular disminuye aumentan los niveles de 

péptidos natriuréticos, si bien los mecanismos exactos están en discusión (101,102). Su 

papel como biomarcadores para la estratificación de riesgo es creciente en los últimos 

años, especialmente el de los fragmentos N-terminales (103,104). De hecho, en el 

estudio TREAT, la combinación de Nt-proBNP y troponina T de alta sensibilidad se 

mostró como el mejor predictor combinado de eventos vasculares en pacientes 

renales.(84) La asociación con eventos se mantiene en pacientes en diálisis, con cierta 

evidencia de que los fragmentos N-terminales también son mejores predictores (105–

107). La evidencia en trasplante renal es más escasa, pero en la misma línea (108). 

 

1.4.1.3. MARCADORES DE INFLAMACIÓN 

En la búsqueda de biomarcadores, también se han testado para la predicción de 

eventos vasculares las moléculas de la cascada inflamatoria (109). La inflamación 

crónica sistémica de los pacientes renales es multifactorial, e incluye factores 

relacionados con la propia insuficiencia renal, así como comorbilidades 

frecuentemente presentes (110). 

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 18 

 

Son múltiples los marcadores de inflamación que se han evaluado como 

potenciales marcadores de riesgo vascular. La proteína C reactiva (PCR), especialmente 

los ensayos ultrasensibles (PCRus), se ha relacionado con un mayor riesgo vascular en 

población general, hasta el punto de ser incluida en algunas guías clínicas para la 

reestratificación de pacientes con riesgo intermedio (111). Existen múltiples estudios 

en el que los niveles de PCR o PCRus se han demostrado predictores independientes 

de evento vascular, si bien a menudo no como único biomarcador (112). 

El otro gran grupo de moléculas inflamatorias estudiadas son las interleuquinas, 

entre las que destacan la IL-6 y la IL-1. La IL-6 parece ser uno de los predictores más 

potentes de evento vascular, en lo que a marcadores séricos se refiere (113,114). Sin 

embargo, los mejores resultados se obtienen de la combinación de múltiples 

mediadores inflamatorios (115–117). Algunos estudios profundizan incluso en las 

variaciones longitudinales de sus concentraciones a lo largo del tiempo (118,119). 

Otros biomarcadores relacionados con la inflamación serían así los factores de 

necrosis tumoral TNFα y TNFβ, el fibrinógeno, o el amiloide sérico tipo A. Una de las 

peculiaridades que hacen especialmente interesante el grupo de marcadores 

relacionados con la inflamación es la existencia de armas terapéuticas probadas en 

otras patologías para disminuir su producción (por ejemplo, anticuerpos monoclonales 

contra IL-6) (120). 

 

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 19 

 

1.4.1.4. OTROS MARCADORES ACTUALES 

La lista de potenciales marcadores de riesgo vascular sería excesivamente 

extensa para poder hacer una descripción detallada, pero a continuación sigue una 

lista de algunos de los más estudiados en los últimos años (Tabla 2). 

Entre ellos, y directamente relacionados con la enfermedad renal, se encuentran 

los marcadores relacionados con el metabolismo óseo mineral. Más allá de los 

parámetros clásicos (calcemia, fosforemia, hormona paratiroidea intacta (iPTH), 

vitamina D…), han aparecido una serie de agentes intermedios con un papel cada vez 

más claro en el manejo del metabolismo fosfocálcico: fosfatasa alcalina ósea, factor de 

crecimiento fibroblástico 23 (FGF23) o las proteínas Klotho y TWEAK, por mencionar 

los más comunes. Más allá de sus funciones a nivel renal y óseo, hay evidencia 

creciente sobre su papel patogénico cardiovascular (121–123). Al tiempo, su capacidad 

para predecir eventos aparece en un número creciente de trabajos (124–129). 

 
 

Tabla 2. Biomarcadores de riesgo vascular estudiados en la enfermedad renal 
Simplificada de Roberts M, et al. Am J Kidney Dis 2006 

 

ÁREA BIOMARCADOR 

Disfunción endotelial 
ADMA (assymetric dimethylarginine) 
Homocisteína 

Calcificación vascular AHSG (α2-HS glycoprotein) 

Reclutamiento de monocitos 

MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1) 
Selectinas 
ICAM-1 (intercellular adhesion molecule 1) 
VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1) 

Estrés oxidativo 
Isoprostanos F2  
Plasmalógenos 
Productos de oxidación avanzada de proteínas 

Hiperactividad simpática 
Neuropéptido Y 
Noradrenalina 

Glicosilación proteica Productos de glicación avanzada (AGEs) 

Función de médula ósea 
Hemoglobina 
Células progenitores endoteliales 

Activación plaquetaria sCD40L (soluble CD40 ligand) 

Otros 
Adiponectina, leptina 
Relaxina 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 20 

 

1.4.1.5. BIOLOGÍA DE SISTEMAS 

Si bien hasta hace unos años la biología de sistemas se quedaba en el entorno de 

la experimentación básica (celular y animal), cada vez existe una mayor aplicación en la 

patología humana. No es de extrañar que haya llegado por tanto al campo de la 

predicción y prevención del riesgo vascular, al ser una de las causas de 

morbimortalidad más importantes a nivel mundial (130). Estudios genómicos llevados 

a cabo en amplias cohortes poblacionales han permitido identificar polimorfismos de 

nucleótido único (SNPs, por sus siglas en inglés) que determinan predisposición a sufrir 

eventos vasculares. Algunos de estos polimorfismos han sido probados también en 

población con ERC (131). 

El campo de la proteómica está aportando interesantes avances en la evaluación 

vascular del paciente con enfermedad renal (132). El enfoque distintivo de la 

proteómica consiste en buscar los biomarcadores de forma más amplia detectando 

todos aquellos cuya expresión está aumentada o disminuida en circunstancias 

específicas, y no a partir de una molécula concreta conocida por estudios 

fisiopatológicos previos. En la Nefrología, ha habido siempre un interés por aquellas 

moléculas que se puedan medir expresamente en orina, y en la proteómica ha 

generado una parte denominada “urinómica” (133,134). 

En el campo de la transcriptómica, los micro ARNs (en inglés, miRNAs) son 

pequeñas moléculas monocatenarias de ARN que regulan la expresión de genes y la 

codificación de proteínas. Se han identificado múltiples miRNAs que se pueden medir 

en suero o en orina con intención predictiva (135). Se trata de un área de 

conocimiento en expansión dentro de la Nefrología, con el interés añadido de que 

existe potencial terapéutico relacionado (136,137). 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 21 

 

Figura 11. Aproximación en redes en biología de sistemas 

En estos momentos, las tendencias actuales se esfuerzan  en una aproximación 

más global que unifique la información demográfica, clínica, fisiopatológica, molecular, 

fenotípica y genotípica (138). Esta visión holística pretende integrar los campos de la 

medicina clínica clásica con las diferentes “ómicas” de una forma sistemática para 

ampliar la visión y reducir el tiempo de detección de marcadores y objetivos 

terapéuticos, con la ayuda de las herramientas informáticas avanzadas en las áreas de 

computación e inteligencia artificial (139). Esta visión es hoy en día una realidad en la 

patología vascular (Figura 11) (140,141). 

 

 

 

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 22 

 

Figura 12. Tomografía computarizada 
para evaluar calcificación coronaria 

1.4.2. PRUEBAS DE IMAGEN 

Existen numerosas aproximaciones mediante exploraciones de imagen que han 

mostrado ser útiles para la valoración del riesgo vascular. Una  de ellas es utilizar la 

radiología para evaluar la calcificación arterial (142). Aunque hay ciertas controversias 

sobre las bases moleculares que generan imagen de calcificación en las pruebas 

radiológicas, la implicación pronóstica del hallazgo es suficiente como para ser 

recomendado en algunas guías clínicas internacionales (143,144). No obstante, se 

considera que la calcificación es la situación más terminal de los procesos de 

arteriosclerosis y ateromatosis. De las múltiples posibilidades utilizadas en la 

actualidad, a continuación se abordan las más frecuentemente utilizadas (145). 

 

1.4.2.1. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ARTERIAS CORONARIAS 

Tanto en población general como en pacientes con disfunción renal, la valoración 

de la calcificación en circulación coronaria mediante tomografía computarizada (TC) 

multicorte o por haz de electrones se considera el patrón oro de pruebas no invasivas, 

sólo superable por la angiografía coronaria (Figura 12). Por ello, con frecuencia sirve de 

comparación para otras pruebas (146).  

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 23 

 

Figura 13. Índice de Kauppila 

La cuantificación de la cantidad de calcio en arterias coronarias se ha realizado 

típicamente con el score de Agatston (147). La conversión de la cantidad de calcio en 

cada arteria coronaria en un valor numérico facilitó la estandarización de los 

resultados y la comparación de poblaciones y estudios. Estudios comparativos han 

mostrado puntuaciones de Agatston más elevados en pacientes renales, si bien sin 

clara evidencia de los mecanismos patogénicos (148–150). Una mayor carga de calcio 

coronario ha mostrado su papel predictor de eventos vasculares en pacientes con 

ERCA y en diálisis (151–153). Estudios más recientes intentan obtener una 

cuantificación más precisa de la carga total utilizando puntuaciones de volumen o de 

masa (154). 

1.4.2.2. RADIOLOGÍA SIMPLE 

La detección de arterias con la pared calcificada en radiología simple es una 

forma sencilla de evaluar el estado vascular, menos costosa que la tomografía 

computarizada coronaria. De los múltiples vasos cuya calcificación podríamos 

considerar (torácicos, abdominales, en miembros), existen dos métodos que son los 

más difundidos (155). 

El primero, y único validado e incluido actualmente en las guías es el estudio de 

la aorta mediante radiografía lateral de abdomen (Figura 13). El índice de Kauppila es 

un método de evaluación objetiva de la carga de calcio en la 

pared de la aorta abdominal que cuantifica mediante un 

score que va de 0 a 24 el número de segmentos aórticos 

calcificados (156). En población general extraída de la 

cohorte Framingham, un índice de Kauppila ≥5 era un 

potente predictor de mortalidad (157). 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 24 

 

La valoración aórtica presenta el inconveniente de estudiar una única arteria, 

que además presenta unas características específicas de elasticidad y de componentes 

histológicos. Esto puede conllevar a una valoración “incompleta”, dado que la 

calcificación vascular en pacientes renales parece presentar afinidad por territorios 

parietales diferentes (media vs. íntima) (158). El índice de Adragao opta por la 

valoración de arterias de varios territorios (radiales, cubitales e  interdigitales por un 

lado, ilíacas y femorales por otro), que presentan características más diversas (Figura 

14) (159). Este método, que cuantifica el número de regiones con calcificación de 0 a 8, 

fue diseñado específicamente para pacientes en hemodiálisis, y valores ≥3 predecían 

morbimortalidad cardiovascular. 

 

Figura 14. Índice de Adragao 

 

Ambos índices han sido utilizados en población con enfermedad renal (160,161). 

Recientemente, resultados del estudio OSERCE-2 mostraron que un índice de Adragao 

≥3 predice mortalidad en pacientes renales no en diálisis, si bien no consiguió 

demostrar capacidad predictiva para el índice de Kauppila (162). Otros estudios sí que 

han mostrado relación entre la calcificación abdominal y la morbimortalidad vascular, 

pero con puntos de corte diferentes a los de la población general para el índice de 

Kauppila (163,164). Serán necesarios estudios más amplios. 

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 25 

 

1.4.3. PRUEBAS FUNCIONALES 

En este grupo se incluyen aquellas pruebas que, si bien no aportan información 

visual sobre el estado arterial, sí que dan datos que cuantifican si existe algún grado de 

disfunción del vaso. 

 

1.4.3.1. VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN ENDOTELIAL 

El endotelio participa activamente en el funcionamiento del sistema arterial a 

través de una proteína muy importante, la enzima sintasa de óxido nítrico. El óxido 

nítrico (ON) es un importante vasodilatador, pero además se conoce bien su papel 

antiaterogénico en las fases iniciales de la formación de la placa de ateroma. El déficit 

en la disponibilidad de ON se considera una de las etapas más precoces de la 

aterogénesis, y se ha relacionado con múltiples factores de riesgo vascular, y con el 

pronóstico a largo plazo (165–167). Su disminución altera asimismo el control normal 

del tono vascular, que puede ser medido de varias formas. 

La primera técnica es la tonometría arterial periférica en respuesta a hiperemia 

reactiva (Figura 15). Primero se colocan unos biosensores en los dos tercios distales del  

dedo índice de una mano, que ejercen presión para evitar la vasoconstricción 

arteriolar refleja, y se provoca una isquemia de 5 minutos con un manguito de tensión 

que ocluye la arteria braquial. En la mano contralateral se coloca otro biosensor, pero 

no se provoca isquemia, de forma que sirve como control. Tras liberar la presión del 

manguito, se mide el flujo arterial, que es dependiente de ON. El resultado se expresa 

como la relación entre flujo post y pre-oclusión, de modo que si está por debajo de 

unos valores preestablecidos, refleja disfunción endotelial por déficit de ON.  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 26 

 

 

 

La otra técnica de valoración es 

la medición de la dilatación arterial 

mediada por flujo, valorando 

ecográficamente el aumento de 

calibre arterial (típicamente en arteria humeral o radial) tras cinco minutos de 

isquemia (Figura 16). Las diferencias con respecto a la anterior son el mayor consumo 

de tiempo y más dependencia del observador. 

 

Prácticamente todos los factores de riesgo vascular se han relacionado con la 

aparición de disfunción endotelial en grandes cohortes (168,169). Esto incluye los 

diferentes grados de enfermedad renal (170–173). Existe evidencia que demuestra 

asociación entre disfunción endotelial y carga de ateromatosis medida por otras 

pruebas, y su capacidad para predecir eventos vasculares (174–176).  

 

  

Figura 15. Medición de hiperemia reactiva por tonometría arterial periférica 

Figura 16. Valoración de dilatación mediada por flujo 

(a) Uno de los aparatos comerciales diseñados (b) Respuesta normal y anormal a la isquemia 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 27 

 

1.4.3.2. VELOCIDAD DE LA ONDA DE PULSO 

Otra forma de evaluar el buen funcionamiento de las arterias es comprobar si 

mantienen su capacidad de relajación y vuelta al tamaño normal, especialmente en las 

grandes arterias de tipo elástico. En condiciones normales, la aorta y sus ramas reciben 

la máxima presión que sale del ventrículo izquierdo, pero por la estructura de su 

pared, son capaces de amortiguar la presión mediante su distensión en la fase sistólica. 

Con la edad, o en respuesta a las diferentes agresiones vasculares, la pared aórtica 

cambia su composición a una con menor contenido en elastina y más cantidad de 

colágeno, volviéndose más rígida. Como la sangre debe pasar de una forma u otra, el 

tránsito a lo largo de la aorta se tendrá que hacer a mayor velocidad. 

Existen varias formas de medir la velocidad de la onda de pulso (VOP), todas ellas 

comparadas y contrastadas (177). El método tonométrico consiste en acoplar a un 

electrocardiograma la señal recibida por un tonómetro colocado sobre las arterias 

carótida y femoral sucesivamente (Figura 17). Calculando el tiempo que pasa desde el 

complejo QRS hasta el pico de onda en ambas arterias, y midiendo las distancias desde 

el esternón al lugar de aplicación del tonómetro, podremos obtener con facilidad la 

velocidad de la onda. El método piezoeléctrico utiliza una base similar, midiendo la 

onda en cuello e ingle, pero sin concordar con 

el registro electrocardiográfico. El método 

oscilométrico, más sencillo, realiza un análisis 

matemático de las oscilaciones de la onda del 

pulso en la arteria braquial en condiciones 

normales y bajo presión inducida (178). 

  

Figura 17. Tonometría carotídea para medir 
velocidad de onda de pulso 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 28 

 

Si bien los valores de la VOP aumentan progresivamente con la edad, se ha 

establecido arbitrariamente el punto de corte de 10 m/s como el límite alto de la 

normalidad. Así lo reflejan por ejemplo las últimas guías europeas de hipertensión 

arterial, que la recomiendan como una de las pruebas de cribado de lesión de órgano 

diana (179). Aunque la rigidez arterial se puede producir por mecanismos diferentes a 

la aterosclerosis, su correlación ha sido demostrada en varios estudios (180,181). 

También ha mostrado capacidad de predecir, entre otros, eventos cardio y 

cerebrovasculares (182). En población renal, varios estudios recientes han validado la 

metodología, y han demostrado correlación con progresión de la disfunción renal y con 

el pronóstico global del paciente (183–187) 

 

1.4.3.3. ÍNDICE TOBILLO – BRAZO 

El índice tobillo-brazo (ITB) evalúa si las arterias permiten irrigar de forma 

adecuada los territorios distales en miembros inferiores. Dado que es el tema principal 

del presente trabajo, se le dedica más adelante el Apartado 1.5. 

 

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 29 

 

1.4.4. PRUEBAS MIXTAS 

Se entiende como pruebas mixtas aquellas que aportan información de ambos 

tipos, tanto funcional como visual de la situación morfológica del corazón y los vasos. 

 

1.4.4.1. ECOGRAFÍA VASCULAR 

El uso de los ultrasonidos para el estudio de la patología arterial viene de lejos, 

principalmente en el campo de las dolencias agudas y de la Angiología y la Cirugía 

Vascular. Pensemos por ejemplo en el diagnóstico de una trombosis venosa periférica. 

La ecografía vascular nos permite evaluar el desarrollo de enfermedad 

ateromatosa desde las fases más precoces, midiendo el grosor íntima-media (GIM) 

hasta las fases de oclusión hemodinámicamente significativa con disminución del flujo, 

pasando por la detección, medida y caracterización de las placas de ateroma. 

Mediante ecografía carotídea podemos realizar la medición del GIM (Figura 18). 

Desde hace décadas se ha considerado que el engrosamiento de la parte interna de la 

pared arterial es el reflejo del inicio del proceso aterosclerótico, cuando se empieza a 

acumular el material lipídico y los macrófagos bajo la íntima (188). Desde entonces, 

muchos estudios han mostrado su correlación con factores de riesgo, con otros 

marcadores de aterosclerosis, y con el pronóstico vascular de los pacientes (189–191).  

  

Figura 18. Software de medición del grosor íntima-media 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 30 

 

Sin embargo, la controversia generada por resultados contradictorios han hecho 

que el GIM tenga un papel menos relevante en la actualidad, pero hay que entender 

dos peculiaridades propias del parámetro en cuestión (192,193). En primer lugar, que 

representa un estadio muy precoz de enfermedad vascular, por lo que para poder 

demostrar su utilidad pronóstica, se requieren estudios con un tamaño muestral muy 

grande o un tiempo de seguimiento muy largo, lo que implica un mayor coste para 

llevarlos a cabo. En segundo lugar, los estudios publicados a menudo difieren en la 

metodología utilizada para la medición, y no es lo mismo utilizar datos de pared 

anterior o posterior, medidas de uno o de varios segmentos de la carótida, o cifras 

medias (194). Aunque existen dos consensos bien conocidos sobre el tema, no es raro 

encontrar trabajos en la literatura con metodologías “originales” como fin para 

conseguir resultados positivos (195,196). En último lugar, no hay un valor de GIM 

considerado como normal, ya que este se modifica con la edad y el sexo y por tanto 

debe de ser ajustado a una población de referencia (197). 

El hallazgo de placas de ateroma parece menos controvertido en cuanto a su 

capacidad para predecir eventos vasculares. Ecográficamente, la placa se define como 

la presencia de una lesión ecogénica en la luz vascular, o bien el aumento del GIM en 

más del 50 % del circundante o de más 1.5 mm (Figura 19) (195). La presencia de 

placas de ateroma en algún territorio carotídeo ha demostrado asociarse a eventos 

vasculares en distintas poblaciones como 

las del Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis 

(MESA) o el Atheroslerosis Risc in 

Communities (ARIC) (198–201). 

  

Figura 19. Valoración de placa carotídea y su área 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 31 

 

Las tendencias más actuales promueven no sólo definir qué pacientes tienen 

enfermedad ateromatosa o no, si no graduar la carga ateromatosa. El estudio 

BioImage demostró que la capacidad predictiva para eventos vasculares mayores del 

área de placa carotídea es tan bueno como la del score de calcio coronario.(202) El 

volumen total de la placa evalúa de forma más real, aunque metodológicamente 

compleja, la carga ateromatosa global (203). Técnicas experimentales están 

explorando la posibilidad de ir más allá, y valorar otras características de la placa de 

ateroma, como su composición interna o su vascularización (Figura 20) (204–209). 

La parte funcional que aporta la ecografía carotídea consiste en la medición del 

flujo para determinar si la placa produce una estenosis hemodinámicamente 

significativa. Las guías internacionales recomiendan esta prueba para evaluar la 

presencia de estenosis en pacientes de riesgo o con antecedentes y para guiar las 

decisiones terapéuticas (210). 

 

Figura 20. Valoración de composición de placa por ecografía con tecnología iPlaque® 

 

Más allá de la clásica valoración carotídea, algunos grupos han valorado la 

presencia y cantidad de ateromatosis en otros territorios vasculares, especialmente a 

nivel femoral (211–213). Al igual que la afectación carotídea, es un buen predictor de 

morbimortalidad vascular (214,215). Incluso algunos estudios recientes indican que la 

presencia de ateromatosis femoral refleja mejor la afectación coronaria (216,217). 

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 32 

 

En el área de la enfermedad renal, la limitación que supone la evaluación del 

riesgo vascular mediante los factores clásicos ha hecho crecer el interés por el 

potencial papel de la ecografía vascular (218). Estudios propios ya demostraron una 

mayor prevalencia de ateromatosis en pacientes renales (219). En el estudio Chronic 

Renal Insufficiency Cohort (CRIC), tanto el GIM como la presencia de placa carotídea 

fueron buenos predictores de enfermedad vascular (220). Sin embargo, poco sabemos 

aún de la historia natural de la ateromatosis en los pacientes renales, pues los 

esfuerzos se han centrado principalmente en la calcificación vascular (221,222). 

1.4.4.2. ECOCARDIOGRAMA 

El ecocardiograma es una herramienta que hasta hace poco estaba reservada 

para cardiólogos especializados, pero su uso se está extendiendo hoy en día a otras 

especialidades (223–225). Con una adecuada capacitación, es una herramienta que 

puede resultar útil para los nefrólogos (226,227). 

El ecocardiograma aporta abundantes datos 

morfológicos (cavidades y paredes miocárdicas, 

situación y calcificación valvular, pericardio) y 

funcionales (contractilidad ventricular, 

disfunciones valvulares, presión arterial pulmonar) 

(Figura 21). La prevalencia de alteraciones 

aumenta en la enfermedad renal, y todas se asocian con la carga ateromatosa y un 

peor pronóstico (153,228). Los más estudiados han sido la hipertrofia ventricular 

izquierda, la disfunción ventricular, la calcificación valvular y la hipertensión pulmonar 

(229–234). La prueba aporta un valor añadido para la reestratificación del riesgo en 

pacientes renales, aunque su papel no esté bien establecido (235). 

Figura 21. Ecocardiograma en vista de 4C 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 33 

 

Figura 22. Evidencia tomográfica de 
calcificaciones arteriales en una momia  

1.5. ÍNDICE TOBILLO – BRAZO 

1.5.1. ASPECTOS HISTÓRICOS 

Los procesos de arteriosclerosis y ateromatosis se asocian habitualmente a 

cambios en los hábitos dietéticos y socioculturales producidos en el último siglo, 

especialmente desde que la patología vascular supera a la infecciosa como primera 

causa de muerte a nivel global. Sin embargo, aunque estos factores juegan un papel 

patogénico vascular indudable, la ateromatosis se 

relaciona de forma inherente al envejecimiento. Así lo 

confirman datos procedentes de estudios 

tomográficos de restos de más de 100 momias 

egipcias, peruanas, mexicanas y alaskeñas con hasta 

4000 años de antigüedad (Figura 22) (236).  

No hay grandes referencias a la patología vascular en los libros de medicina del 

Mundo Antiguo, ni en tratados médicos hasta el Renacimiento. Como excepción, la 

descripción de aneurismas vasculares de la época de Galeno en tiempos romanos, o de 

Vesalio o Falopio en el siglo XVI, que motivaron los primeros tratamientos quirúrgicos 

en el siglo XVII. Leonardo da Vinci ya sospechó que el envejecimiento vascular 

disminuye el flujo sanguíneo por un engrosamiento de la íntima. No será hasta 

principios del s. XIX, cuando el médico británico Caleb Hillier Parry fue el primero en 

describir el aspecto macroscópico de placas coronarias de ateroma, y en 

correlacionarlo con la isquemia coronaria sintomática (237). Posteriormente, el avance 

de las técnicas microscópicas permitió conocer mejor la histología de la pared arterial y 

su fisiopatología, y se expandió el uso del término arteriosclerosis (238).  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 34 

 

En la historia más reciente, las primeras descripciones científicas de la 

arteriopatía periférica se circunscriben al mundo de la veterinaria (239). Si bien existe 

alguna publicación como la de Rigot en 1829 (240), habitualmente se cita como punto 

de partida el manuscrito del francés Jean-François Bouley, quien en 1831 comunicó a 

la Real Academia de Medicina sus observaciones sobre la claudicación intermitente de 

una yegua (Figura 23) (241,242). Pronto aparecieron en la literatura casos en humanos, 

como el descrito por M. Barth (243). Sin embargo, el mérito del creciente interés 

aparece nuevamente desplazado, en este caso con un reporte del conocido neurólogo 

también francés Jean-Martin Charcot, a partir del cual se fue extendiendo el término 

claudicación intermitente (244). Los siguientes 100 años supusieron un avance 

progresivo en la patogenia y los diversos factores causantes de la enfermedad arterial 

periférica (EAP). 

 

Figura 23. Página inicial de los artículos de Bouley y Charcot 

A partir de entonces, se desarrollan los diferentes métodos para el estudio de la 

funcionalidad y el estado de las arterias: pruebas de esfuerzo, estudios de imagen 

(ultrasonográficos, tomográficos o por resonancia de campos magnéticos). 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 35 

 

Figura 24. Aplicación de la tecnología Doppler 
a la medición del índice tobillo-brazo 

El ITB fue propuesto por primera 

vez como herramienta de diagnóstico 

de la EAP por el Dr. Travis Winsor en 

1950, y posteriormente validada por el 

Dr. Gaskell, si bien la medición se 

realizaba por pletismografía con 

oclusión venosa (245,246). El método 

fue validado en 1968 por el Dr. Stefan 

Carter, al comparar el método con la angiografía, considerada patrón oro del 

diagnóstico de EAP (247). Poco después surgió la idea de aplicar el concepto del efecto 

Doppler a la medición del ITB (Figura 24), especialmente a raíz de los trabajos del 

cirujano vascular James Yao (248–250). La simplificación del método con sondas 

portátiles tipo lápiz permitió su generalización fuera del ámbito habitual de los 

servicios de angiología y llegando a la Atención Primaria. 

En las décadas siguientes, especialmente a partir de los años 90, se utilizó como 

método no invasivo complementario en la patología vascular. El estudio de Howell fue 

el primero en demostrar que los pacientes asintomáticos con ITB patológico tenían un 

aumento en el riesgo de mortalidad (251). El trabajo de Criqui et al. demostró un 

riesgo de mortalidad global tres veces mayor y de seis veces de evento vascular en los 

pacientes con arteriopatía periférica asintomática (252). Esta publicación generó un 

aumentó en el interés del ITB como marcador de riesgo vascular, con una evidencia 

creciente de su papel predictor en diferentes poblaciones. 

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 36 

 

1.5.2. ASPECTOS METODOLÓGICOS 

Con el fin de poder garantizar unos resultados comparables entre observadores, 

entre pacientes, y entre diferentes estudios, se hace necesario consensuar una 

metodología estandarizada que haya demostrado ser suficientemente replicable. La 

misma prueba ha sido definida con varios nombres, aunque en 2008 los expertos se 

decantaron por el actual “índice tobillo-brazo” (253). La guía publicada en 2012 por la 

Asociación Americana del Corazón resume la mayor parte de los aspectos prácticos en 

cuanto a la metodología (254).  

 Si bien existen algunas fórmulas de corrección para realizar la medición en 

sedestación, se recomienda que el paciente esté en posición decúbito supino para 

contrarrestar el efecto de la gravedad sobre las piernas (255). Se debe demorar la 

prueba entre 5 y 10 minutos para permitir una estabilización suficiente de los 

volúmenes corporales, así como para que el paciente se relaje. Por su efecto 

demostrado sobre los valores de presión en el tobillo, se recomienda evitar el ejercicio 

físico y el consumo de tabaco en las dos horas previas a la medición. Asimismo, la 

temperatura ambiental debe fijarse entre 19 y 22 oC para evitar la modificación del 

tono periférico en respuesta al calor o al frío. 

La elección del manguito de presión también es fundamental, debiendo tener 

una anchura de al menos el 40 % de la circunferencia del brazo. Se hace por ello 

necesario disponer de manguitos de diferentes medidas. La colocación ajustada del 

mismo se realiza perpendicular respecto al eje de miembro, con el borde inferior dos 

centímetros por encima del pliegue del codo para la presión braquial, y dos 

centímetros sobre el borde superior del maléolo interno para las presiones pedia y 

tibial en las piernas. 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 37 

 

La medición no se realizará nunca con fonendoscopio, sino con sonda Doppler de 

8 a 10 MHz. Es preferible no utilizar el método oscilométrico, por su menor capacidad 

para detectar presiones sistólicas en el rango bajo (por debajo de 50 mmHg). Otros 

métodos, como el pletismográfico, no son de un uso lo bastante generalizado ni en la 

literatura ni en la práctica clínica. 

Tras aplicar gel conductor, se coloca sobre la piel en un ángulo de 45 a 60o, 

buscando el punto en el que la señal sonora sea más clara dentro del trayecto 

esperado de la arteria (Figura 25). Se infla rápidamente el manguito hasta alcanzar 20 

mmHg por encima del punto en el que se deja de escuchar la señal, hasta un máximo 

de 300 mmHg (en cuyo caso la prueba no se puede interpretar). Se desinfla el 

manguito lentamente hasta que se comienzan a escuchar los latidos, punto que 

registraremos como presión arterial sistólica (PAS). Se debe utilizar el mismo 

manómetro para medir la presión en todas las arterias. 

 

Figura 25. Detección del pulso tibial posterior (a) y pedio (b) para el cálculo del ITB 

Se recomienda seguir siempre la misma secuencia: primera braquial, primera 

tibial posterior, primera pedia, segunda tibial posterior, segunda pedia, segunda 

braquial, primera braquial. Para el primer brazo, anotaremos la media de ambas PAS, o 

la segunda si la diferencia excede los 10 mmHg, con el fin de atenuar el efecto de bata 

blanca. 



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 38 

 

1.5.3. INTERPRETACIÓN 

Para el cálculo del ITB, el denominador será la cifra más alta de PAS braquial. En 

el numerador utilizaremos cada uno de los cuatro valores de PAS en los miembros 

inferiores, obteniendo cuatro valores de ITB. 

Cuando la finalidad de la prueba es diagnosticar o evaluar la progresión de la 

enfermedad arterial periférica, se recomienda valorar por separado el ITB de cada 

pierna, y utilizar para el numerador la PAS más alta en el miembro inferior. De esta 

forma, se sacrifica parcialmente la sensibilidad de la prueba, en aras de evitar el 

sobrediagnóstico, y con ello la realización de pruebas invasivas y acciones terapéuticas 

en sujetos sanos. Además, el cirujano vascular necesita confirmar que llega suficiente 

flujo a los lechos más distales, indiferente a que llegue por la parte anterior o posterior 

del tobillo. 

No obstante, si lo que queremos es detectar a pacientes con mayor riesgo de 

eventos vasculares, preferiremos que la prueba tenga la mayor sensibilidad posible. Se 

recomienda escoger la PAS más baja de las cuatro medidas, obteniendo una mayor 

proporción de pacientes en riesgo y una mejor predicción de eventos a largo plazo 

(256,257). Esta aproximación ha sido posteriormente validada (258,259). 

Las mismas guías mencionan varios estudios que evidencian que valores 

elevados de ITB (superiores a 1.3 o 1.4, según el artículo) también se asocian a un 

mayor riesgo de eventos (260). Como los resultados no han sido homogéneos y 

consistentes, no se ha establecido la forma de actuar ante resultados discrepantes, 

pero sí conminan a considerar como individuo de alto riesgo aquel con un ITB elevado. 

Finalmente, se establecen como patológicos valores ≤0.9 y ≥1.4, y límites aquellos 

entre 0.9 y 1.0.  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 39 

 

1.5.4. UTILIZACIÓN EN PACIENTES RENALES 

Gran parte de los estudios ha demostrado la relación entre enfermedad renal y 

una mayor incidencia de úlceras vasculares y una tasa más alta de amputaciones (261–

263). En comparación con la patología coronaria o cerebrovascular, la asociación entre 

disfunción renal y EAP ha sido menos estudiada hasta épocas relativamente recientes 

(264,265). Por su antigüedad, las guías de riesgo vascular en ERC reconocen el mayor 

riesgo de arteriopatía periférica, pero recomiendan su detección precoz de forma poco 

contundente y apenas mencionan el ITB como método diagnóstico (266,267).  

La prueba no se ha generalizado hasta años recientes, en parte por la confusión 

que genera el efecto de la calcificación de la capa media arterial, más frecuente en 

pacientes con ERC (sea o no asociada a enfermedad ateromatosa) (268). Esta 

calcificación medial tiene una fisiopatogenia diferente y se ha relacionado más con 

rigidez arterial que con limitación del flujo sanguíneo, y por tanto con valores 

anormalmente elevados de ITB. 

Hace diez años se publicaron los primeros estudios de correlación entre 

alteración de ITB y ERC, y su capacidad predictiva de eventos vasculares mayores 

(268,269). Poco después surgieron datos que demostraban en población general la 

correlación entre ITB patológico y mortalidad con la típica “curva en U” , con aumento 

de mortalidad en pacientes con valores reducidos o aumentados (270).  

  



1. INTRODUCCIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 40 

 

A partir de ahí, surgió un número creciente de publicaciones describiendo una 

mayor prevalencia de ITB patológico en la ERC. Los grandes estudios poblacionales que 

incluían sujetos con ERC permitieron establecer unas tasas de ITB reducido en torno al 

10-20 % en ERC prediálisis y superior al 30 % en pacientes en diálisis. Sin embargo, 

estos estudios tenían un tamaño muestral pequeño, se centraban en un determinado 

grado de disfunción renal o evaluaban el ITB sólo cuando estaba reducido (o más 

raramente elevado) (265). El valor predictivo del ITB en pacientes renales no ha 

aparecido en la literatura hasta estos últimos años (271–273). 

Por ello, el proyecto NEFRONA (Observatorio Nacional de Aterosclerosis en 

Nefrología) tiene todos los ingredientes para aportar la información que falta sobre las 

características de los pacientes con ITB patológico en todos los estadios de ERC, los 

factores asociados a la alteración del ITB cuando está reducido o elevado, su 

correlación con otras pruebas de valoración de enfermedad ateromatosa, su capacidad 

predictiva de eventos vasculares y su progresión a lo largo del tiempo. 

 

 

 



2. PLANTEAMIENTO ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 41 

 

Capítulo 2. PLANTEAMIENTO 

2.1. JUSTIFICACIÓN 

El impacto de la enfermedad vascular sobre el pronóstico de los pacientes con 

enfermedad renal crónica es indiscutible, sea cual sea la etiología y la severidad de la 

misma. La razón por la que los pacientes renales tienen más eventos vasculares es 

doble: por un lado, presentan tasas más altas de comorbilidades como la hipertensión, 

la diabetes o la dislipemia; por otro lado, la enfermedad renal produce alteraciones 

específicas que contribuyen a aumentar el riesgo vascular. Cada vez hay más evidencia 

en torno a los mecanismos por los que la insuficiencia renal genera disfunciones a 

niveles genético, molecular, celular y sistémico directamente sobre el sistema arterial.  

Por ello, es fundamental encontrar procedimientos que identifiquen entre los 

pacientes renales aquellos con un riesgo vascular aún más elevado, así como 

potenciales maniobras preventivas y terapéuticas para disminuir dicho riesgo.  

Existen múltiples biomarcadores e instrumentos diagnósticos que seleccionan a 

pacientes con mayor riesgo. Sin embargo, la mayoría no son de aplicación práctica en 

la clínica, bien por su precio o por el tiempo que conlleva realizarlas. El índice tobillo-

brazo es una técnica sencilla, rápida, fiable y económica, que se puede implementar 

fácilmente como herramienta de uso habitual en las consultas de Nefrología.  

  



2. PLANTEAMIENTO ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 42 

 

2.2. HIPÓTESIS 

 

La hipótesis principal de la presente tesis es la siguiente: 

 

“El índice tobillo-brazo patológico predice la incidencia primaria de eventos 

vasculares en pacientes con enfermedad renal crónica.” 

 

  



2. PLANTEAMIENTO ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 43 

 

2.3. OBJETIVOS 

2.3.1. OBJETIVO PRINCIPAL 

Analizar el efecto del índice tobillo-brazo patológica sobre la incidencia primaria 

de eventos vasculares en pacientes con enfermedad renal crónica. 

 

2.3.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS 

1. Describir la prevalencia de índice tobillo-brazo patológico en pacientes con y sin 

enfermedad renal crónica. 

2. Analizar la influencia de la severidad de la enfermedad renal crónica sobre el 

índice-tobillo brazo. 

3. Determinar los factores asociados a índice tobillo-brazo patológico. 

4. Valorar las diferencias de índice tobillo-brazo patológico según el tipo: reducido 

o elevado. 



3. MATERIAL Y MÉTODOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 44 

 

Capítulo 3. MATERIAL Y MÉTODOS  

3.1. POBLACIÓN Y DISEÑO DEL ESTUDIO 

La población del estudio es la seleccionada para participar en el proyecto 

NEFRONA, un estudio observacional prospectivo multicéntrico español de cohortes. 

Los objetivos globales del proyecto son el estudio de la enfermedad ateromatosa 

subclínica y su progresión en los pacientes con ERC, y la determinación de la utilidad de 

las diferentes pruebas complementarias y biomarcadores en la predicción de riesgo 

vascular de dichos pacientes 

(274,275). En el estudio participaron 

81 hospitales y centros de diálisis con 

distribución por todo el territorio 

nacional y representación de todas 

las Comunidades Autónomas del país 

(Figura 26, Anexo 1). 

 

Los criterios de inclusión fueron individuos de ambos sexos con edades 

comprendidas entre los 18 y los 74 años (ambos inclusive), con enfermedad renal 

crónica estadio 3 o superior, según la definición de las guías KDIGO (filtrado glomerular 

estimado por la fórmula MDRD-4 inferior a 60 mL/min/1.73 m2 o pacientes en diálisis) 

(6,24).  

  

Figura 26. Localización de los centros reclutadores de casos 
en el proyecto NEFRONA 



3. MATERIAL Y MÉTODOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 45 

 

Por otro lado, se reclutó una cohorte de pacientes sin enfermedad renal 

conocida (filtrado glomerular estimado por la fórmula MDRD-4 igual o superior a 60 

mL/min/1.73 m2) entre nueve centros de Atención Primaria (Anexo 2), con la intención 

de que pudieran servir de control comparativo con la cohorte de pacientes renales. 

Los criterios de exclusión para ambos grupos fueron infección activa, gestación 

en curso, esperanza de vida inferior a los 12 meses, antecedente de trasplante de 

cualquier órgano o tejido, así como historia de cirugía carotídea o eventos vasculares 

previos (definidos como angina inestable o infarto agudo de miocardio (IAM), 

accidente isquémico transitorio (AIT) o ictus isquémico o EAP sintomática o con 

requerimiento de tratamiento endovascular o quirúrgico). 

Se calculó el tamaño muestral necesario en base a la incidencia publicada de 

eventos vasculares en cada estadio de ERC, estimándose un tamaño de 2661 pacientes 

renales (1325 en estadio 3, 713 en estadios 4 ý 5, y 623 en diálisis) (275,276). La 

muestra mínima se basó en el número de pacientes necesarios para obtener un 

número mínimo de eventos ajustando los resultados para un análisis multivariante que 

incluyera hasta quince variables, asumiendo una distribución homogénea de eventos a 

lo largo del seguimiento. Se fijó un error tipo I bilateral del 5 % y un error tipo II del    

10 %. Se asumió un 25 % de pérdidas de seguimiento, con una distribución similar 

tanto de eventos como de pérdidas a lo largo del seguimiento. 

  



3. MATERIAL Y MÉTODOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 46 

 

En cuanto a los pacientes sin enfermedad renal, en base a datos propios previos, 

se calculó una muestra necesaria de 843 individuos como tamaño suficiente para 

encontrar diferencias en la prevalencia de placas de ateroma entre sujetos sin 

nefropatía y cada estadio de enfermedad renal crónica. 

Todos los pacientes recibieron una información adecuada y aportaron un 

consentimiento informado firmado. El protocolo de estudio fue aprobado por el 

Comité de Ética del Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida. 

El periodo de inclusión se inició en octubre de 2010, y finalizó en junio de 2012, y 

se realizó de forma estratificada por centro y por estadio de ERC. 

 

  



3. MATERIAL Y MÉTODOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 47 

 

3.2. METODOLOGÍA TÉCNICA 

Los datos recogidos en el momento de inclusión y durante el seguimiento de los 

pacientes fue responsabilidad compartida del investigador principal de cada centro 

(datos clínicos, de laboratorio y de seguimiento de eventos) y de uno de los tres 

equipos itinerantes cualificados, formados por dos enfermeras o una enfermera y una 

técnico superior en imagen para el diagnóstico (medidas antropométricas y constantes 

vitales, ecografía vascular, ITB y recogida de muestras para biobanco). 

3.2.1. DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO 

El investigador principal de cada centro completó un cuestionario con datos 

relativos a la información clínica de cada paciente, incluyendo fecha de nacimiento, 

sexo, raza, hábitos tóxicos (tabaquismo actual y previo, consumo de alcohol), 

antecedentes familiares (AF) de eventos vasculares (EV) precoces (antes de los 65 años 

en varones o antes de los 60 en mujeres), factores de riesgo vascular (hipertensión, 

diabetes, dislipemia), y otras comorbilidades de interés clínico (infección crónica por 

hepatitis C o virus de inmunodeficiencia humana, paratiroidectomía previa).  

La hipertensión arterial fue definida como valores actuales o previos ≥140 mmHg 

de presión arterial sistólica y/o ≥90 mmHg de presión arterial diastólica, o el uso de 

medicaciones antihipertensivas (179). La diabetes mellitus fue definida como un nivel 

confirmado de glucemia en ayunas de 8 horas ≥126 mg/dL, una glucemia al azar ≥200 

mg/dL en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia, una glucemia ≥200 mg/dL 

dos horas tras una sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos, o una hemoglobina 

glicada confirmada ≥6.5% (277). La dislipemia fue definida como una alteración 

confirmada en los niveles séricos de LDL-colesterol, HDL-colesterol o triglicéridos. 



3. MATERIAL Y MÉTODOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 48 

 

Se registraron asimismo datos relativos a tratamientos farmacológicos, 

incluyendo tipos de medicamentos antihipertensivos, hipolipemiantes, antidiabéticos, 

antiagregantes, anticoagulantes, vitamina D y análogos, quelantes de fósforo, agentes 

estimulantes de la eritropoyesis y hierro endovenoso (Tabla 3). En los pacientes en 

TRS, también se recogieron datos específicos relativos al tratamiento con hemodiálisis 

o diálisis peritoneal (Tabla 4). 

 

Datos relativos a tratamientos farmacológicos 

Fármacos antihipertensivos 

Inhibidores de la ECA 
Antagonistas de receptores de AT-II 
Inhibidores de la síntesis de renina 
Bloqueadores de los canales de calcio 
Diuréticos 
Alfa-bloqueantes 
Beta-bloqueantes 
Otros 

Fármacos hipolipemiantes 

Estatinas 
Fibratos 
Ezetimibe 
Omega-3 

Fármacos antidiabéticos 
Antidiabéticos orales 
Insulinas 

Vitamina D y análogos 
Calcimiméticos 

Colecalciferol 
Hidroferol 
Alfacalcidol 
Calcitriol 
Paricalcitol 
Cinacalcet 

Fármacos quelantes de fósforo 
Quelantes cálcicos 
Quelantes no cálcicos 

Fármacos antianémicos 

Eritropoyetina alfa 
Eritropoyetina beta 
Eritropoyetina theta 
Darbepoetina alfa 
Eritropoyetina beta pegilada 
Hierro endovenoso 

Fármacos antiagregantes  

Fármacos anticoagulantes  
Tabla 3. Datos basales recogidos de tratamientos farmacológicos prescritos 

Abreviaturas: AT-II, angiotensina II; ECA, enzima convertidora de angiotensina   



3. MATERIAL Y MÉTODOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 49 

 

Datos relativos al tratamiento dialítico 

Ambos tratamientos Tiempo en diálisis 

Hemodiálisis 

Frecuencia del tratamiento 
Horas semanales de tratamiento 
Tipo de tratamiento 
Tipo de agua 
Calcio en el baño 
Acceso vascular 
Kt/V 

Diálisis peritoneal 

Tipo de tratamiento 
Tipo de transporte peritoneal 
Uso de icodextrina 
Soluciones 
Calcio en la solución 
Ultrafiltración 
Función renal residual 
Kt/V renal, peritoneal y total 
Peritonitis previas 

 

Tabla 4. Datos basales recogidos en relación con el tratamiento dialítico 

 

El equipo itinerante recogió los datos antropométricos, incluyendo el peso 

registrado con una báscula calibrada y la talla con un tallímetro también calibrado. El 

índice de masa corporal (IMC) se calculó dividiendo el peso en kilogramos entre el 

cuadrado de la altura en metros, definiendo según criterios de la Organización Mundial 

de la Salud las categorías de sobrepeso (IMC entre 25.0 y 29.9), obesidad grado I (entre 

30.0 y 34.9), grado II (entre 35.0 y 39.9) y mórbida (≥40) (278). El perímetro de la 

cintura se midió en centímetros con una cinta métrica a nivel umbilical, definiendo 

obesidad abdominal como un perímetro superior a los 102 cm en varones o superior a 

los 88 cm en mujeres. Se omitió el perímetro abdominal en los pacientes en diálisis 

peritoneal, dado que puede estar falsamente elevado por el contenido intraabdominal 

del propio tratamiento dialítico. La presión arterial se midió con un 

esfigmomanómetro oscilométrico semiautomático validado (Omron HEM-705CP®), 

registrándose la media del segundo y tercer valores obtenidos con el paciente sentado 

tras cinco minutos de reposo y dejando dos minutos entre las mediciones. 



3. MATERIAL Y MÉTODOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 50 

 

Los parámetros bioquímicos de sangre y orina fueron recogidos de un control 

analítico de rutina realizado en ayunas que distara no más de tres meses de la fecha de 

inclusión. En el caso de los pacientes en hemodiálisis, las muestras correspondían al 

momento previo a la segunda sesión semanal de diálisis (periodo corto). Se recogieron 

datos relativos a función renal, ionograma y proteinuria; anemia y ferrocinética; 

metabolismo óseo y mineral; metabolismo glucídico y lipídico; y parámetros de 

nutrición e inflamación. El listado completo de variables se halla en la Tabla 5.  

Para la realización de estudios posteriores, se recogió en ayunas una muestra de 

10 mL de sangre en un tubo al vacío con EDTA para la obtención de suero, plasma, 

ADN y ARN. Esta muestra se mantuvo refrigerada y se envió en menos de 24 horas al 

biobanco centralizado de la Red de Investigación en patologías renales (REDinRen, 

Alcalá de Henares, Madrid). La muestra fue procesada, congelada y almacenada por un 

técnico de laboratorio de forma inmediata a su llegada al biobanco según el protocolo 

del mismo, preservando muestras de plasma, suero, ADN y ARN de cada paciente 

(279). 

Por último, en ciertos parámetros se tomaron medidas para evitar diferencias 

debidas a la metodología analítica. Así, los niveles de iPTH se convirtieron según el 

parámetro y la casa comercial mediante fórmulas de corrección bien establecidas. Por 

otro lado, los niveles de 25-hidroxi-vitamina D, 1,25-dihidroxi-vitamina D y PCRus 

fueron medidos de forma centralizada en el Laboratorio de Bioquímica del Hospital 

Universitari Arnau de Vilanova de Lleida. La 25-hidroxi-vitamina D y la 1,25-dihidroxi-

vitamina D se midieron mediante ELISA (Immundiagnostik®), y la PCRus por método 

inmunoturbidimétrico (Roche/Hitachi Modular Analytics®). 

 



3. MATERIAL Y MÉTODOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 51 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 5. Datos basales recogidos en relación con parámetros  analíticos 
Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; ApoA1, apolipoproteína A1; apoB, apolipoproteína B; 

AST, aspartato aminotransferasa; CKD-EPI, fórmula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; 
FGe, filtrado glomerular estimado; HbA1c, hemoglobina glicada; HDL, high-density lipoprotein; 

LDL, low-density lipoprotein; MDRD, fórmula Modification of Diet in Renal Disease; 
PCRus, proteína C reactiva ultrasensible; iPTH, hormona paratiroidea intacta 

  

Parámetros analíticos 

Función renal 

Creatinina 
Urea 
Sodio 
Potasio 
FGe por MDRD-4 y CKD-EPI 
Proteinuria / Albuminuria 

Función hepática 
AST 
ALT 

Metabolismo lipídico 

Colesterol total 
HDL-colesterol 
LDL-colesterol 
Colesterol no HDL 
Triglicéridos 
ApoA1 
ApoB 

Metabolismo glucídico 
Glucosa 
HbA1c 
Insulina 

Parámetros de anemia 

Hemoglobina 
Hierro 
Transferrina 
Índice de saturación de transferrina (IST) 
Ferritina 

Metabolismo fosfocálcico 

Calcio 
Fósforo 
iPTH 
25-hidroxi-vitamina D 
1,25-dihidroxi-vitamina D 

Nutrición e inflamación 

Albúmina 
Magnesio 
Ácido úrico 
PCRus 



3. MATERIAL Y MÉTODOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 52 

 

3.2.2. ECOGRAFÍA VASCULAR 

En el momento de inclusión, el equipo itinerante realizó una ecografía vascular 

en modo B y Doppler color en ambas arterias carótidas y femorales. Para ello, se utilizó 

un ecógrafo General Electric Vivid iBT09 equipado con una sonda lineal de 6-13 MHz. 

Los pacientes se estudiaron en decúbito supino (con la cabeza girada 45⁰ al lado 

contrario al estudiado en el caso del examen carotídeo). Se establecieron los siguientes 

territorios carotídeos de estudio, a derecha e izquierda: arteria carótida común, un 

centímetro distal a la bifurcación; bifurcación carotídea; y arteria carótida interna (un 

centímetro proximal a la bifurcación). 

En primer lugar, se midió el GIM en las paredes posteriores de las arterias 

carótidas, en las zonas libres de placa ateromatosa. La lectura de las ecografías se 

realizó de forma centralizada en el Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida 

por un único lector certificado ciego a los datos clínicos de los pacientes. La medición 

se realizó con un programa semiautomático de detección de las interfaces luz-íntima y 

media-adventicia, con opción de corrección manual (EchoPAC®, General Electric). Se 

registraron los valores medio y máximo de las mediciones automáticas. Dado que no 

existe un consenso único  sobre el lugar idóneo para la medición, en base a la 

evidencia y la experiencia previa del grupo, se decidió registrar el valor medio de la 

media del GIM carotídeo en pared posterior de arterias carótidas comunes izquierda y 

derecha, truncando al valor máximo a 1.5 mm en los casos en los que hubiera placa de 

ateroma en dicho territorio. Si bien se registraron los valores en otros territorios 

carotídeos así como los valores máximos, éstos no han sido tenidos en cuenta para el 

análisis de los resultados.  

  



3. MATERIAL Y MÉTODOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 53 

 

En segundo lugar, se evaluó la presencia de placa de ateroma en ambas arterias 

carótidas y femorales. Se establecieron diez territorios con potencial ocupación por 

placa: arteria carótida común, bifurcación carotídea, arteria carótida interna, arteria 

femoral común y arteria femoral superficial, tanto a derecha como a izquierda. Se 

definió placa de ateroma según los consensos de Mannheim y de la Asociación 

Americana de Ecocardiografía, como el área no anecoica que protruye en la luz del 

vaso o la existencia de un GIM carotídeo igual o superior a 1.5 mm (195,280). También 

se registró el tipo de placa, considerándose como calcificadas las de imagen 

hiperecogénica con sombra acústica posterior. Finalmente, se evaluó la significación 

clínica de las placas carotídeas, definiéndose como estenosantes aquellas que 

producían una estenosis igual o superior al 50-70 % de la luz, definido como una 

velocidad pico sistólica post-estenosis igual o superior a 125 cm/s. La calidad de las 

mediciones fue demostrada en un subgrupo previo de individuos, obteniéndose un 

coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0.844. 

3.2.3. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO 

Se registró el ITB de forma protocolizada, tras un periodo de reposo de diez 

minutos en decúbito supino. Se utilizó un esfigmomanómetro calibrado y un ecógrafo 

Doppler continuo MD2 Huntleigh® equipado con sonda tipo lápiz de 8 MHz. Se realizó 

la medición de la PAS en ambas arterias humerales, tibiales posteriores y pedias. Al 

dividir la presión arterial sistólica en miembros inferiores entre la cifra más alta de PAS 

humeral, se obtuvieron cuatro valores de ITB (tibial posterior derecho e izquierdo, y 

pedio derecho e izquierdo). Con el objeto de aumentar la sensibilidad, se definió como 

ITB del paciente el valor más patológico de los cuatro (258,259). La calidad de las 

mediciones fue demostrada con un CCI de 0.886.  



3. MATERIAL Y MÉTODOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 54 

 

De acuerdo a las recomendaciones actuales de la Asociación Americana del 

Corazón, se definieron como patológicos aquellos valores iguales o inferiores a 0.9, 

sugestivos de un hipoaflujo sanguíneo a miembros inferiores, y aquellos iguales o 

superiores a 1.4, relacionados con rigidez o incompresibilidad vascular (254). 

Cabe resaltar que el ITB, al ser un cociente, no se ve afectado por las 

modificaciones de volemia de la diálisis, como ya se vio en estudios previos (281,282). 

 

3.2.4. VALORACIÓN GLOBAL DE CARGA ATEROSCLERÓTICA 

Con el conjunto de los datos se diseñó un score o gradación de enfermedad 

ateromatosa (EA), con cuatro grados de menor a mayor severidad:  

 EA0, paciente sin ateromatosis: ITB no patológico y GIM carotídeo dentro 

del percentil 90 de los valores de referencia ajustados para edad y sexo. 

 EA1, ateromatosis leve: ITB igual o menor a 0.9 pero mayor a 0.7, y/o GIM 

carotídeo por encima del percentil 90 de los valores de referencia 

ajustados para edad y sexo. 

 EA2, ateromatosis moderada: presencia de placa de ateroma no 

estenosante en la ecografía vascular. 

 EA3, ateromatosis severa: ITB igual o menor a 0.7 y/o presencia de placa 

carotídea con estenosis igual o superior al 50-70 % de la luz. 

Dado que un ITB igual o superior a 1.4 es patológico pero no permite per se 

evaluar si existe una alteración hemodinámica subyacente, la presencia de estos 

valores no fue tenida en cuenta para el cálculo del score de aterosclerosis. 

  



3. MATERIAL Y MÉTODOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 55 

 

3.2.5. SEGUIMIENTO Y OBJETIVOS DEL PROYECTO 

Se planificó un seguimiento global máximo de cuatro años para la aparición de 

eventos vasculares. Se definieron como motivos de salida del estudio: datos 

compatibles con carga ateromatosa basal elevada, definida como índice tobillo-brazo 

igual o inferior a 0.7 o placas carotídeas causantes de estenosis igual o superior al     

50-70 % (EA3); la recepción de un trasplante renal; la pérdida de seguimiento del 

paciente por traslado; o la aparición de algún evento vascular. No se realizó ninguna 

intervención durante el seguimiento, quedando a criterio del médico responsable. 

Durante el seguimiento, se registró semestralmente la aparición de eventos 

vasculares (definidos como angina inestable o IAM, descompensación de insuficiencia 

cardiaca congestiva, arritmias, AIT o ictus isquémico o EAP sintomática o con 

requerimiento de tratamiento endovascular o quirúrgico, rotura de aneurisma de 

aorta abdominal, o isquemia de arteria central de la retina). También se registró la 

mortalidad, especificando causa vascular y tipo, o causa no vascular (infecciosa, 

oncológica, traumática, renal u otras causas). La mortalidad y sus causas fueron 

registradas por el investigador principal de cada centro, y se contactó con la familia del 

paciente en caso de fallecimiento extrahospitalario de causa no referida. 

 Con el objeto de conocer la progresión de la enfermedad ateromatosa, en los 

pacientes vivos libres de evento a los dos años de la inclusión, los mismos equipos 

itinerantes llevaron a cabo una segunda recogida de datos. Se registraron nuevamente 

medidas antropométricas, función renal y extracción de muestra para biobanco, se 

actualizaron los tratamientos médicos, y se realizó nuevamente ecografía vascular con 

medición de GIM y detección de placa de ateroma, y registro del ITB. 



3. MATERIAL Y MÉTODOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 56 

 

3.3. METODOLOGÍA ESTADÍSTICA 

Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar (DE) o 

mediana (rango intercuartílico), mientras que las cualitativas se expresan mediante su 

frecuencia absoluta y relativa. Se evaluó la normalidad de la muestra para cada 

parámetro utilizando el test de Kolmogorov-Smirnoff. Las variables continuas se 

categorizaron en dicotómicas o tertiles buscando el punto de corte óptimo el criterio 

de Gini. La comparación de variables cualitativas se realizó mediante la prueba de Χ2 o 

el test exacto de Fisher. Para los datos continuos, se utilizó el test de la t de Student o 

el test de la U de Mann-Whitney, empleando los test de ANOVA y de la H de Kruskal-

Wallis para comparación entre grupos. Las correlaciones numéricas se estudiaron 

mediante los coeficientes de Pearson o de Spearman. Para los estudios tiempo-

dependientes, se utilizaron curvas de Kaplan-Meier y regresión multivariante de Cox.  

Para el ajuste para potenciales factores de confusión, se realizaron estudios 

multivariantes por regresión logística binaria, buscando mediante el criterio de Akaike 

el método con mejor explicación de la variable objetivo. Se introdujeron aquellos 

factores que presentaron en el estudio univariante una asociación con una p <0.1 y los 

que se consideró que tienen una relación clínicamente relevante. Se estudió la posible 

aparición de interacciones entre factores. 

Se aceptó un nivel de significación estadística bilateral de 0.05. Los análisis 

estadísticos se llevaron a cabo con el programa SPSS versión 17.0 (Chicago, Illinois, 

Estados Unidos) y con el entorno R (283). 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 57 

 

Capítulo 4. RESULTADOS 

4.1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN 

4.1.1. DATOS DEMOGRÁFICOS Y CLÍNICOS 

El proyecto incluyó finalmente 2445 pacientes renales, 937 de ellos (38.3 %) en 

estadio 3, 820 (33.6 %) en estadios 4 ý 5, y 688 (28.1 %) en diálisis, de los cuales 451 

(65.6 %) en hemodiálisis y 237 (34.4 %) en diálisis peritoneal. Por otro lado, se 

incluyeron 559 pacientes de Atención Primaria con filtrado glomerular estimado 

superior a 60 mL/min/1.73 m2, para utilizar como controles de comparación. La 

información detallada de los datos basales se incluye en la Tabla 6 y en la Tabla 7.  

Se observan diferencias en la media de edad entre población renal y no renal 

(57.9 ± 12.8 vs. 54.6 ± 11.5 años, p <0.001). Asimismo, se aprecia que la edad media es 

menor en estadios más avanzados de ERC (60.9 ± 11.4 vs. 58.7 ± 12.3 vs. 53.2 ± 13.8 

años, p <0.001), tal y como muestra la Figura 27. 

 

Figura 27. Histograma de edad por estadios de ERC 

p <0.001 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 58 

 

También se ve una mayor proporción de varones en la población renal (61.7 vs. 

53.3 %, p <0.001), especialmente en estadios más precoces (Figura 28). 

 

Figura 28. Proporción de géneros en controles y por estadio de ERC 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 6. Parámetros demográficos y clínicos en el momento basal 
Variables cualitativas expresadas en número y porcentaje 

Variables cuantitativas expresadas en media ± desviación estándar 
Abreviaturas: AF, antecedentes familiares; ERC, enfermedad renal crónica; 

EV, evento vascular; NE, no evaluado; NS, no significativo 
 

53,3 66,3 58,3 59,4 

46,7 
33,7 

41,7 40,6 

0% 

10% 

20% 

30% 

40% 

50% 

60% 

70% 

80% 

90% 

100% 

No ERC ERC 3 ERC 4-5 ERC 5D 

Mujer 

Varón 

Datos demográficos y clínicos basales 

 Controles 
n=559 

ERC 
n=2445 

p valor 
ERC vs controles 

Género masculino 298 (53.3) 1509 (61.7) <0.001 

Edad (años) 54.6 ± 11.5 57.9 ± 12.8 <0.001 

Antecedentes clínicos 
  AF de EV precoz 
  Tabaquismo activo 
  Tabaquismo previo 
  Hipertensión arterial 
  Diabetes mellitus 
  Dislipemia 

 
62 (11.1) 
109 (19.5) 
228 (40.8) 
197 (35.2) 
61 (10.9) 
196 (35.1) 

 
213 (8.7) 
474 (19.4) 
862 (35.3) 

2183 (89.3) 
628 (25.7) 

1587 (64.9) 

 
NS 
NS 
NS 

<0.001 
<0.001 
<0.001 

Etiología ERC 
  Vascular 
  Glomerular 
  Diabética 
  Tubulointersticial 
  Quística 
  Otras 
  No filiada 

NE  
471 (19.3) 
381 (15.6) 
351 (14.4) 
287 (11.7) 
239 (9.8) 
307 (12.5) 
407 (16.7) 

NE 

p <0.001 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 59 

 

 
 

Tabla 7. Parámetros demográficos y clínicos en el momento basal por estadio de ERC 
Variables cualitativas expresadas en número y porcentaje 

Variables cuantitativas expresadas en media ± desviación estándar 
Abreviaturas: AF, antecedentes familiares; ERC, enfermedad renal crónica; 

EV, evento vascular; NS, no significativo 
 

En cuanto a las comorbilidades comunes, no se objetivan diferencias en la 

prevalencia de tabaquismo activo o previo, pero si una mayor tasa de pacientes 

hipertensos, diabéticos y dislipémicos en pacientes renales que en controles. Este 

porcentaje es mayor en estadios avanzados de ERC no en diálisis, ya que se observa 

una reducción de la prevalencia en pacientes en diálisis (Figura 29). 

 

Figura 29. Diferencias en prevalencia de principales comorbilidades 

0 

20 

40 

60 

80 

100 

HTA DM DL 

Controles 

ERC 3 

ERC 4-5 

ERC 5D 

Datos demográficos y clínicos basales por estadios de ERC 

 ERC 3 
n=937 

ERC 4-5 
n=820 

ERC 5D 
n=688 

p valor 
Entre estadios ERC 

Género masculino 621 (66.3) 478 (58.3) 409 (59.4) <0.001 

Edad (años) 60.9 ± 11.4 58.7 ± 12.3 53.2 ± 13.8 <0.001 

Antecedentes clínicos 
  AF de EV precoz 
  Tabaquismo activo 
  Tabaquismo previo 
  Hipertensión arterial 
  Diabetes mellitus 
  Dislipemia 

 
93 (9.9) 

177 (18.9) 
343 (36.6) 
827 (88.3) 
258 (27.5) 
657 (70.1) 

 
73 (8.9) 

158 (19.3) 
279 (34.0) 
766 (93.4) 
246 (30.0) 
567 (69.1) 

 
47 (6.8) 

175 (20.2) 
204 (34.9) 
590 (85.8) 
124 (18.0) 
363 (52.8) 

 
NS 
NS 
NS 

<0.001 
<0.001 
<0.001 

Etiología ERC 
  Vascular 
  Glomerular 
  Diabética 
  Tubulointersticial 
  Quística 
  Otras 
  No filiada 

 
272 (29.1) 
110 (11.8) 
126 (13.5) 
94 (10.4) 
58 (6.2) 

103 (10.6) 
172 (18.4) 

 
128 (15.6) 
150 (18.3) 
145 (17.7) 
100 (12.2) 
85 (10.4) 
102 (12.4) 
110 (13.4) 

 
71 (10.3) 
121 (17.6) 
80 (11.6) 
93 (13.5) 
96 (14.0) 
102 (14.8) 
125 (18.2) 

<0.001 

% 
p <0.001 

Abreviaturas: DL, dislipemia; DM, diabetes mellitus; 
ERC, enfermedad renal crónica; HTA, hipertensión arterial 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 60 

 

En cuanto a la etiología de la ERC, se observan diferencias entre las prevalencias 

de unas y otras cuando se comparan los diferentes estadios: una mayor tasa de 

etiología vascular en fases más precoces, y más pacientes con enfermedad glomerular 

y quística en los pacientes en diálisis (Figura 30). 

 

 

Figura 30. Etiología de la enfermedad renal distribuida por estadio de ERC 

 

  

0 5 10 15 20 25 30 

No filiada 

Otras 

Quística 

Tubulointersticial 

Diabética 

Glomerular 

Vascular 

18.2 

14.8 

14.0 

13.5 

11.6 

17.6 

10.3 

13.4 

12.4 

10.4 

12.2 

17.7 

18.3 

15.6 

18.4 

10.6 

6.2 

10.4 

13.5 

11.8 

29.1 

ERC 3 

ERC 4-5 

ERC 5D 

p <0.001 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 61 

 

4.1.2. DATOS ANTROPOMÉTRICOS 

Se muestran datos relativos a peso, IMC, presión arterial y perímetro de cintura. 

Los detalles vienen recogidos en la Tabla 8. Se observan valores de PAS, PAD y presión 

de pulso ligeramente más elevados en pacientes renales que no renales, sobre todo a 

expensas de pacientes con ERC avanzada no en diálisis. Los valores de IMC y obesidad 

abdominal no difieren en pacientes con y sin enfermedad renal, pero si se objetiva que 

ambos parámetros están más alterados en fases más precoces de ERC (Figura 31). 

 

 

 

 

 
 
 
 

Tabla 8. Parámetros antropométricos de los pacientes en el momento basal 
Variables cualitativas expresadas en número y porcentaje 

Variables cuantitativas expresadas en media ± desviación estándar 
a 

La circunferencia abdominal no se midió en los pacientes en diálisis peritoneal 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; IMC, índice de masa corporal; NS, no significativo; 
PAS, presión arterial sistólica; PAD, presión arterial diastólica 

 
 
 
 

 

Figura 31. Diferencias en IMC, estratificado por estadio de ERC 

Datos antropométricos basales 

 Controles 
n=559 

ERC 
n=2445 

p valor 
ERC vs. controles 

PAS (mmHg) 133.2 ± 17.7 142.9 ± 22.0 <0.001 

PAD (mmHg) 80.0 ± 9.7 81.3 ± 11.9 0.010 

Presión de pulso (mmHg) 53.2 ± 13.0 61.6 ± 18.3 <0.001 

IMC (Kg/m2) 28.1 ± 4.5 28.3 ± 5.2 NS 

Obesidad abdominal (%) 267 (47.8) 1213 (49.6) NS 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; IMC, índice de masa corporal 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 62 

 

4.1.3. DATOS RELATIVOS AL TRATAMIENTO 

Se recogen datos relativos a tratamientos antihipertensivos, hipolipemiantes, 

antidiabéticos, antiagregantes y anticoagulantes. En pacientes con ERC, se muestran 

también datos relativos a tratamiento con vitamina D y análogos, quelantes de fósforo, 

agentes eritropoyéticos y hierro endovenoso. Los datos completos relativos a los 

tratamientos en cada grupo de pacientes se detallan en la Tabla 9 y la Tabla 10. 

Todos los tratamientos presentan mayor frecuencia de uso en pacientes renales. 

De forma global, los tratamientos antihipertensivos, antidiabéticos e hipolipemiantes 

se utilizan más en estadios avanzados de ERC sin diálisis, pero menos en pacientes en 

diálisis (Figura 32). Dentro del grupo de antihipertensivos, sólo los inhibidores de la 

enzima convertidora de angiotensina (ECA) y de la síntesis de renina se utilizan más en 

estadios precoces. Cabe destacar más uso de calcioantagonistas y bloqueantes alfa, 

beta y mixtos en pacientes en diálisis, especialmente los beta-bloqueantes en este 

grupo. Entre los hipolipemiantes, las estatinas mantienen la tendencia de más uso en 

fases avanzadas de ERC sin diálisis, y menos en diálisis. Fibratos y omega-3 disminuyen 

su uso en estadios avanzados; las diferencias en el uso de ezetimibe no son 

significativas. Los antidiabéticos orales son menos usados en estadios más avanzados, 

mientras aumenta la tasa de uso de insulinas, que vuelve a reducirse en diálisis. 

 

Figura 32. Diferencias en uso de principales grupos farmacológicos  

0 

50 

100 

Antihipertensivos Hipolipemiantes Antidiabéticos 

Controles 

ERC 3 

ERC 4-5 

ERC 5D 

% p <0.001 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 63 

 

 
 

 
Tabla 9. Fármacos prescritos en el momento de inclusión 

Variables expresadas en número y porcentaje 
Abreviaturas: AT-II, angiotensina II; ECA, enzima convertidora de angiotensina; 

ERC, enfermedad renal crónica; NE, no evaluado; NS, no significativo 

 

Datos basales relativos a tratamientos farmacológicos 

 Controles 
n=559 

ERC 
n=2445 

p valor 
ERC vs. controles 

Antihipertensivos (n, %) 
  Inhibidores de la ECA 
  Antagonistas del receptor de AT-II 
  Inhibidores de la síntesis de renina 
  Bloqueadores de los canales de calcio 
  Diuréticos 
  Alfa-bloqueantes 
  Beta-bloqueantes 
  Alfa-beta-bloqueante 
  Otros 

193 (34.5) 
45 (8.1) 

112 (20.0) 
2 (0.4) 

52 (9.3) 
49 (8.8) 
16 (2.9) 
23 (4.1) 
4 (0.7) 
0 (0.0) 

2156 (88.1) 
735 (30.1) 

1217 (49.8) 
79 (3.2) 

953 (39.0) 
114 (45.6) 
451 (18.4) 
394 (16.1) 

92 (3.8) 
39 (1.6) 

<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
0.001 

Hipolipemiantes (n, %) 
  Estatinas 
  Fibratos 
  Ezetimibe 
  Omega-3 

151 (27.0) 
134 (24.0) 

16 (2.9) 
8 (1.4) 
3 (0.5) 

1574 (64.4) 
1440 (58.9) 

175 (7.2) 
125 (5.1) 
77 (3.1) 

<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 

Antidiabéticos (n, %) 
  Antidiabéticos orales 
  Insulinas 

51 (9.1) 
50 (8.9) 
6 (1.1) 

532 (21.8) 
229 (9.4) 
368 (15.1) 

<0.001 
NS 

<0.001 

Antiagregantes (n, %) 33 (5.9) 606 (24.8) <0.001 

Anticoagulantes (n, %) 3 (0.5) 76 (3.1) <0.001 

Vitamina D, análogos, calcimiméticos (n, %) 
Nativa 
  Colecalciferol 
  Hidroferol 
Activa 
  Alfacalcidol 
  Calcitriol 
  Paricalcitol 
Cinacalcet 

NE 942 (38.5) 
237 (9.7) 
79 (3.2) 

160 (6.5) 
789 (32.3) 

8 (0.3) 
335 (13.7) 
446 (18.2) 
242 (9.9) 

NE 

Quelantes de fósforo (n, %) 
  Cálcicos 
  No cálcicos 

NE 876 (35.8) 
518 (21.2) 
544 (22.2) 

NE 

Agentes eritropoyéticos (n, %) 
  Eritropoyetina alfa 
  Eritropoyetina beta 
  Eritropoyetina theta 
  Darbepoetina alfa 
  Eritropoyetina beta pegilada 

NE 872 (35.7) 
153 (6.3) 
154 (6.3) 

1 (0.0) 
443 (18.1) 
122 (5.0) 

NE 

Hierro endovenoso NE 459 (18.8) NE 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 64 

 

En cuanto a antiagregantes y anticoagulantes, también se usan más en pacientes 

renales, pero no se encontraron diferencias en los diferentes estadios de ERC. 

 Pasando a tratamientos específicos de patologías asociadas a la enfermedad 

renal, los tratamientos de las alteraciones de metabolismo calcio-fósforo y la anemia 

se utilizan más en pacientes con disfunción renal más avanzada, y más aún en 

pacientes en diálisis (Figura 33). En cuanto al tratamiento del hiperparatiroidismo 

secundario y el déficit de vitamina D, se observa que todas las formas de vitamina D 

nativa se prescriben más en pacientes con más disfunción renal pero menos en diálisis. 

Las formas activas de vitamina D se utilizan globalmente más en diálisis a expensas del 

paricalcitol, ya que el calcitriol se pauta más en paciente con ERC avanzada no en 

diálisis. El cinacalcet se prescribe fundamentalmente en pacientes en diálisis. 

Finalmente, todos los tipos de quelantes de fósforo (cálcicos y no cálcicos) se utilizan 

más en pacientes con ERC avanzada, y más aún en pacientes en diálisis. 

Por último, todos los fármacos para el tratamiento de la anemia nefrogénica (los 

diferentes tipos de agentes estimulantes de la eritropoyesis, y el hierro endovenoso) 

se indican más en pacientes con ERC avanzada, y más aún en pacientes en diálisis. 

 

Figura 33. Diferencias en uso de fármacos específicos de alteraciones secundarias a ERC   

0 

10 

20 

30 

40 

50 

60 

70 

80 

90 

Vitaminas D Quelantes de P Eritropoyetinas Hierro ev 

ERC 3 

ERC 4-5 

ERC 5D 

% p <0.001 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; ev, endovenoso; P, fósforo 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 65 

 

 

Tabla 10. Fármacos prescritos en el momento basal, estratificados por estadio de ERC 
Variables expresadas en número y porcentaje 

Abreviaturas: AT-II, angiotensina II; ECA, enzima convertidora de angiotensina; 
ERC, enfermedad renal crónica; NS, no significativo 

Datos basales relativos a tratamientos farmacológicos por estadios de ERC 

 ERC 3 
n=937 

ERC 4-5 
n=820 

ERC 5D 
n=688 

p valor 
Entre estadios ERC 

Antihipertensivos (n, %) 
  Inhibidores de la ECA 
  Antagonistas del receptor de AT-II 
  Inhibidores de la síntesis de renina 
  Bloqueadores de los canales de calcio 
  Diuréticos 
  Alfa-bloqueantes 
  Beta-bloqueantes 
  Alfa-beta-bloqueante 
  Otros 

871 (91.7) 
332 (34.9) 
531 (55.9) 

43 (4.5) 
309 (32.5) 
475 (50.0) 
139 (14.6) 
130 (13.7) 

15 (1.6) 
13 (1.4) 

774 (95.9) 
273 (33.8) 
467 (57.9) 

26 (3.2) 
374 (40.6) 
441 (54.6) 
202 (25.0) 
133 (16.5) 

29 (3.6) 
16 (2.0) 

511 (74.3) 
130 (18.9) 
219 (31.8) 

10 (1.5) 
270 (39.2) 
198 (28.8) 
110 (16.0) 
131 (19.0) 

48 (7.0) 
10 (1.5) 

<0.001 
<0.001 
<0.001 
0.002 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
0.014 
<0.001 

NS 

Hipolipemiantes (n, %) 
  Estatinas 
  Fibratos 
  Ezetimibe 
  Omega-3 

645 (67.9) 
573 (60.3) 

89 (9.4) 
45 (4.7) 
42 (4.4) 

569 (70.5) 
533 (66.0) 

53 (6.6) 
42 (5.2) 
29 (3.6) 

360 (52.3) 
334 (48.5) 

33 (4.8) 
38 (5.5) 
6 (0.9) 

<0.001 
<0.001 
0.001 

NS 
<0.001 

Antidiabéticos (n, %) 
  Antidiabéticos orales 
  Insulinas 

224 (23.6) 
145 (15.3) 
120 (12.6) 

200 (24.8) 
68 (8.4) 

154 (19.1) 

108 (15.7) 
16 (2.3) 

368 (15.1) 

<0.001 
<0.001 
<0.001 

Antiagregantes (n, %) 226 (23.8) 190 (23.5) 190 (27.6) NS 

Anticoagulantes (n, %) 31 (3.3) 25 (3.1) 76 (3.1) NS 

Vitamina D, análogos, calcimiméticos (n, %) 
Nativa 
  Colecalciferol 
  Hidroferol 
Activa 
  Alfacalcidol 
  Calcitriol 
  Paricalcitol 
Cinacalcet 

169 (17.8) 
65 (6.8) 
24 (2.5) 
42 (4.4) 

113 (11.9) 
2 (0.2) 

74 (7.8) 
37 (3.9) 
3 (0.3) 

411 (50.9) 
104 (12.9) 

34 (4.2) 
71 (8.8) 

352 (43.6) 
2 (0.2) 

168 (20.8) 
182 (22.6) 

34 (4.2) 

362 (52.6) 
68 (9.9) 
21 (3.1) 
47 (6.8) 

324 (47.1) 
4 (0.6) 

93 (13.5) 
227 (33.0) 
205 (29.8) 

<0.001 
<0.001 

NS 
0.001 
<0.001 

NS 
<0.001 
<0.001 
<0.001 

Quelantes de fósforo (n, %) 
  Cálcicos 
  No cálcicos 

49 (5.2) 
42 (4.4) 
8 (0.8) 

260 (32.2) 
171 (21.2) 
122 (15.1) 

567 (82.4) 
305 (44.3) 
414 (60.2) 

<0.001 
<0.001 
<0.001 

Agentes eritropoyéticos (n, %) 
  Eritropoyetina alfa 
  Eritropoyetina beta 
  Eritropoyetina theta 
  Darbepoetina alfa 
  Eritropoyetina beta pegilada 

52 (5.5) 
4 (0.4) 
5 (0.5) 
0 (0.0) 

31 (3.3) 
13 (1.4) 

265 (32.8) 
32 (4.0) 
30 (3.7) 
0 (0.0) 

167 (20.7) 
36 (4.5) 

555 (80.7) 
117 (17.0) 
119 (17.3) 

1 (0.0) 
245 (35.6) 
73 (10.6) 

<0.001 
<0.001 
<0.001 

NS 
<0.001 
<0.001 

Hierro endovenoso 12 (1.3) 72 (8.9) 375 (54.5) <0.001 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 66 

 

Los datos relativos al tratamiento de diálisis se muestran aparte. La Tabla 11 

recoge los datos relativos al tratamiento de hemodiálisis. En resumen, los pacientes 

llevan en programa crónico de hemodiálisis 33.0 ± 43.3 meses. La mayoría de ellos 

(96.9 %) están en programa de tres sesiones semanales, y con una media de 12.0 ± 1.6 

horas semanales de diálisis. En cuanto al tipo de tratamiento, casi la mitad (47.5  %) 

están en hemodiálisis de bajo flujo, un tercio (33.3 %) en hemodiálisis de alto flujo, y 

casi una quinta parte (19.3 %) en hemodiafiltración en línea. El acceso vascular 

utilizado es una fístula arteriovenosa nativa en el 80.0 % de los pacientes, un catéter 

venoso central en el 16.6 % y una fístula protésica en el resto. El calcio en el baño está 

predominantemente a una concentración de 2.5 (40.1 %) o 3 mEq/L (49.2 %). Por 

último, se observa una eficacia dialítica media adecuada (Kt/V 1.56 ± 0.39). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

Tabla 11. Datos basales relativos al tratamiento con hemodiálisis 
Variables cualitativas expresadas en número y porcentaje 

Variables cuantitativas expresadas en media ± desviación estándar  

Datos basales relativos 
a tratamiento de hemodiálisis. 

n=451 

Tiempo en diálisis (meses) 33.0 ± 43.3 

Frecuencia de diálisis (n, %) 
  3 sesiones semanales 
  4 sesiones semanales 
  > 4 sesiones semanales 

 
437 (96.9) 

9 (2.0) 
5 (1.1) 

Tiempo semanal de tratamiento (horas) 12.0 ± 1.6 

Tipo de hemodiálisis (n, %) 
  Bajo flujo 
  Alto flujo 
  Hemodiafiltración en línea 

 
214 (47.5) 
150 (33.3) 
87 (19.3) 

Acceso vascular (n, %) 
  Catéter venoso central 
  Fístula arteriovenosa autóloga 
  Fístula protésica 

 
75 (16.6) 
361 (80.0) 

15 (3.3) 

Calcio en el baño (n, %) 
  2.5 mEq/L 
  3.0 mEq/L 
  3.5 mEq/L 
  Otros 

 
181 (40.1) 
222 (49.2) 

31 (6.9) 
17 (3.8) 

Kt/V 1.56 ± 0.39 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 67 

 

La Tabla 12 recoge los datos relativos al tratamiento de diálisis peritoneal. En 

este caso, el tiempo medio de antigüedad en diálisis es de 19.9 ± 18.7 meses, 

manteniendo una función renal residual media de 5.8 ± 4.5 mL/min y una diuresis 

residual de 1251 ± 876 cc/día. Algo más de la mitad está en programa de diálisis 

peritoneal automatizada (56.4 %, vs. 43.6 % en diálisis peritoneal continua 

ambulatoria). El tipo de transporte peritoneal más frecuente es el medio alto (52.6 %), 

seguido del medio-bajo (26.5 %). La mitad de los pacientes (49.2 %) utilizan soluciones 

con icodextrina, mientras que hasta el 73.7 % tiene soluciones con bajas 

concentraciones en productos de degradación de la glucosa (PDG). La concentración 

de calcio en el baño de diálisis es de 3 mEq/L en más de la mitad de los pacientes   

(55.1 %), seguida por un 30.1 % de pacientes con soluciones con 2.5 mEq/L. También 

en este grupo se observa una eficacia dialítica media adecuada (Kt/V total semanal 

2.52 ± 0.63), con predominio del Kt/V peritoneal (1.48 ± 0.59). Hasta un 22.0 % de los 

pacientes han tenido algún episodio de peritonitis. 

 

  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 68 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 12. Datos basales relativos al tratamiento con diálisis peritoneal 
Variables cualitativas expresadas en número y porcentaje 

Variables cuantitativas expresadas en media ± desviación estándar 
Abreviaturas: DPA, diálisis peritoneal automatizada; 

DPCA, diálisis peritoneal continua ambulatoria; 
PDG, productos de degradación de la glucosa 

Datos basales relativos 
a tratamiento de diálisis peritoneal. 

n=237 

Tiempo en diálisis (meses) 19.9 ± 18.7 

Tipo de diálisis peritoneal (n, %) 
  DPCA 
  DPA 

 
103 (43.6) 
133 (56.4) 

Tipo de transportador peritoneal (n, %) 
  Bajo 
  Medio-bajo 
  Medio-alto 
  Alto 

 
22 (9.4) 

62 (26.5) 
123 (52.6) 
27 (11.5) 

Soluciones (n, %) 
  Icodextrina 
  Soluciones bajas en PDG 

 
116 (49.2) 
174 (73.7) 

Calcio en el baño (n, %) 
  2.5 mEq/L 
  3.0 mEq/L 
  3.5 mEq/L 

 
71 (30.1) 
130 (55.1) 
35 (14.8) 

Función renal residual (mL/min) 5.8 ± 4.5 

Diuresis residual (mL/día) 1250.7 ± 876.4 

Kt/V 
  Renal 
  Peritoneal 
  Total 

 
1.05 ± 0.81 
1.48 ± 0.59 
2.52 ± 0.63 

Peritonitis 
  Antecedente de peritonitis (n, %) 
  Peritonitis (número de episodios) 

 
52 (22.0) 
0.6 ± 1.1 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 69 

 

4.1.4. VARIABLES ANALÍTICAS 

Los parámetros analíticos recogidos son muy completos, y están detallados en la 

Tabla 13 y en la Tabla 14.  Encontramos diferencias estadísticamente significativas 

entre controles y pacientes renales en la práctica totalidad de los resultados, con 

excepción de la glucemia y los niveles de alanina aminotransferasa (ALT). También son 

diferentes los valores entre estadios de ERC, con excepción de los niveles séricos de 

glucosa y triglicéridos. 

La media de FGe por la fórmula CKD-EPI es de 42.8 ± 8.8 mL/min/1.73 m2 en los 

pacientes en estadio 3 de ERC, y de 18.9 mL/min/1.73 m2 en los pacientes en estadios 

4 y 5. El porcentaje de pacientes con proteinuria también es mayor en este estadio 

(79.9 vs. 63.1 %). Observamos una tendencia a natremias mínimamente menores y 

kalemias mayores a medida que se reduce la función renal. 

 

De forma global, los niveles de transaminasas son menores en pacientes renales, 

siendo las diferencias más marcadas en las concentraciones de aspartato 

aminotransferasa (AST) que en ALT.  

  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 70 

 

Los niveles de colesterol son menores en pacientes renales, y disminuyen en 

estadios avanzados de ERC, siendo más bajos en diálisis (Figura 34). Esto es cierto para 

el colesterol total y las diferentes fracciones estudiadas (HDL y LDL), así como para 

colesterol no-HDL. Los triglicéridos están más elevados en pacientes renales, sin 

diferencias estadísticamente significativas entre estadios. La glucemia muestra valores 

medios en el límite alto de la normalidad, sin diferencias significativas. 

 

 

 

La hemoglobina media es mayor en controles que en pacientes renales, y 

disminuye en estadios más avanzados de ERC y en diálisis. Por el contrario, 

encontramos niveles más elevados de ferritina y de IST progresivamente más elevados 

en estadios más avanzados, aunque los niveles de transferrina sean más bajos en ERC, 

y más bajos a mayor grado de disfunción renal (Figura 35). 

 

Figura 35. Diferencias en parámetros de anemia y metabolismo de hierro 
Transferrina (mg/dL) y ferritina (ng/mL) en eje Y, hemoglobina (g/dL) e IST (%) en eje Y’ 
Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; IST, índice de saturación de transferrina 

40 
60 
80 

100 
120 
140 
160 
180 
200 

Controles ERC 3 ERC 4-5 ERC 5D 

Colesterol total 

Colesterol no-HDL 

LDL-col 

HDL-col 

Triglicéridos 

10 

15 

20 

25 

30 

35 

100 

150 

200 

250 

300 

350 

400 

Controles ERC 3 ERC 4-5 ERC 5D 

Transferrina 

Ferritina 

Hemoglobina 

IST 

Figura 34. Diferencias en concentraciones medias de lípidos  

*p <0.001 
* 

* 

* 

* 

m
g/

d
L 

p <0.001 (g/dL) 

(%) 
(mg/dL) 

(ng/mL) 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; HDL, high-density lipoprotein; LDL, low-density lipoprotein 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 71 

 

En referencia a las alteraciones del metabolismo óseo mineral, se observa en los 

pacientes renales niveles más bajos de calcio sérico (total o corregido por albúmina), y 

de vitamina D (tanto 25-hidroxi-vitamina D como 1,25-dihidroxi-vitamina D). Estos 

niveles son progresivamente menores en estadios más avanzados de ERC, y aún más 

en diálisis. Se observa una tendencia contraria en los niveles de fósforo sérico, 

producto calcio-fósforo e iPTH (Figura 36). 

 

Figura 36. Diferencias en parámetros de  metabolismo fosfocálcico  
Calcio, fósforo (mg/dL) y 25-hidroxi-vitamina D (ng/L) en eje Y, iPTH (pg/mL) en eje Y’ 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; PTH, hormona paratiroidea intacta 
 

Finalmente, los parámetros inflamatorios (ácido úrico y PCRus) están más 

elevados en pacientes renales que en controles, y se van elevando en estadios más 

avanzados de ERC (excepto el urato, que es más bajo en pacientes en diálisis). En 

cambio, los niveles de albúmina sérica como marcador nutricional son más bajos en 

pacientes renales, y disminuyen en estadios más avanzados de ERC (Figura 37).  

 

Figura 37. Diferencias en parámetros de inflamación y nutrición 
Urato en mg/dL, PCRus en mg/L y albúmina en g/dL 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; PCRus, proteína C reactiva ultrasensible

50 

100 

150 

200 

250 

300 

3 

6 

9 

12 

15 

18 

21 

Controles ERC 3 ERC 4-5 ERC 5D 

Calcio 

Fósforo 

25-OH-vit D 

PTH 

3 

4 

5 

6 

7 

Controles ERC 3 ERC 4-5 ERC 5D 

Urato 

PCRus 

Albúmina 

p <0.001 (mg/dL) 
(ng/L) 

(pg/mL) 

p <0.001 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 72 

 

 

Tabla 13. Parámetros analíticos basales 
Variables cualitativas expresadas en número y porcentaje 

Variables cuantitativas expresadas en media ± desviación estándar 
No se han tenido en cuenta aquellos parámetros con un número considerable de valores perdidos 

Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; 
CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation; ERC, enfermedad renal crónica; 
 FGe, filtrado glomerular estimado; HDL, high-density lipoprotein; iPTH, hormona paratiroidea intacta; 

IST, índice de saturación de la Transferrina; LDL, low-density lipoprotein; PCRus, proteína C reactiva ultrasensible;  

  

Datos analíticos basales 

 Controles 
n=559 

ERC 
n=2445 

p valor 
ERC vs. controles 

Función renal 
  Creatinina (mg/dL) 
  FGe por CKD-EPI (mL/min/1.73 m2) 
  Urea (mg/dL) 
  Proteinuria (n, %) 
  Sodio (mEq/L) 
  Potasio (mEq/L) 

 
0.8 ± 0.2 

91.3 ± 13.9 
37.4 ± 9.1 

NE 
141.0 ± 2.5 

4.5 ± 0.4 

 
4.1 ± 3.3 

NE 
101.6 ± 48.1 

NE 
140.3 ± 3.1 

4.8 ± 0.6 

 
<0.001 

NE 
<0.001 

NE 
<0.001 
<0.001 

Función hepática 
  AST (UI/L) 
  ALT (UI/L) 

 
23.2 ± 9.8 

24.0 ± 15.3 

 
20.7 ± 11.3 
22.4 ± 29.1 

 
<0.001 

NS 

Metabolismo lipídico 
  Colesterol total (mg/dL) 
  HDL-colesterol (mg/dL) 
  LDL-colesterol (mg/dL) 
  Colesterol no HDL (mg/dL) 
  Triglicéridos (mg/dL)  

 
203.4 ± 35.6 
53.9 ± 15.4 

127.3 ± 32.8 
150.4 ± 36.1 
115.5 ± 67.5 

 
178.3 ± 39.7 
49.3 ± 15.4 

101.8 ± 33.7 
129.3 ± 37.4 
145.0 ± 82.3 

 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 

Metabolismo glucídico 
  Glucosa (mg/dL) 

 
101.4 ± 23.6 

 
107.6 ± 39.4 

 
NS 

Parámetros de anemia 
  Hemoglobina (g/dL) 
  Transferrina (mg/dL) 
  IST (%) 
  Ferritina (ng/mL) 

 
14.5 ± 1.4 

283.4 ± 47.1 
24.9 ± 12.4 

113.8 ± 116.7 

 
12.8 ± 1.7 

220.1 ± 48.8 
27.8 ± 12.5 

244.2 ± 308.8 

 
<0.001 
<0.001 
0.003 
<0.001 

Metabolismo fosfocálcico 
  Calcio (mg/dL) 
  Calcio corregido (mg/dL) 
  Fósforo (mg/dL) 
  Producto CaxP (mg2/dL2) 
  iPTH (pg/mL) 
  25-hidroxi-vitamina D (ng/L) 
  1,25-dihidroxi-vitamina D (pg/mL) 

 
9.4 ± 0.4 
9.4 ± 0.4 
3.5 ± 0.5 

24.0 ± 15.3 
NE 

20.1 ± 7.9 
33.6 ± 13.9 

 
9.3 ± 0.3 
9.2 ± 0.6 
4.1 ± 1.1 

37.8 ± 10.2 
181.7 ± 193.5 

16.1 ± 7.5 
16.8 ± 10.9 

 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 

NE 
<0.001 
<0.001 

Nutrición e inflamación 
  Ácido úrico (mg/dL) 
  PCRus (mg/L) 
  Albúmina (g/dL) 

 
5.1 ± 1.4 
3.4 ± 7.9 
4.4 ± 0.3 

 
6.7 ± 1.6 
4.7 ± 9.3 
4.1 ± 0.4 

 
<0.001 
<0.001 
<0.001 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 73 

 

 

Tabla 14. Parámetros analíticos basales, estratificados por estadio de ERC 
Variables cualitativas expresadas en número y porcentaje 

Variables cuantitativas expresadas en media ± desviación estándar 
No se han tenido en cuenta aquellos parámetros con un número considerable de valores perdidos 

Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; 
CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation; ERC, enfermedad renal crónica; 
 FGe, filtrado glomerular estimado; HDL, high-density lipoprotein; iPTH, hormona paratiroidea intacta; 

IST, índice de saturación de la Transferrina; LDL, low-density lipoprotein; PCRus, proteína C reactiva ultrasensible 
 

  

Datos analíticos basales por estadios de ERC 

 ERC 3 
n=937 

ERC 4-5 
n=820 

ERC 5D 
n=688 

p valor 
Entre estadios ERC 

Función renal 
  Creatinina (mg/dL) 
  FGe por CKD-EPI (mL/min/1.73 m2) 
  Urea (mg/dL) 
  Proteinuria (n, %) 
  Sodio (mEq/L) 
  Potasio (mEq/L) 

 
1.6 ± 0.4 

42.8 ± 8.8 
65.3 ± 24.3 
420 (63.1) 
140.9 ± 2.8 

4.7 ± 0.5 

 
3.3 ± 1.3 

18.9 ± 5.8 
121.9 ± 47.5 

409 (79.9) 
140.7 ± 3.0 

4.9 ± 0.5 

 
8.4 ± 2.9 

NE 
126.1 ± 42.9 

NE 
138.8 ± 3.2 

4.9 ± 0.8 

 
<0.001 

NE 
<0.001 

NE 
<0.001 
<0.001 

Función hepática 
  AST (UI/L) 
  ALT (UI/L) 

 
23.3 ± 12.9 
24.9 ± 19.9 

 
20.4 ± 9.9 

20.5 ± 14.1 

 
17.6 ± 9.5 

21.3 ± 46.4 

 
<0.001 
0.005 

Metabolismo lipídico 
  Colesterol total (mg/dL) 
  HDL-colesterol (mg/dL) 
  LDL-colesterol (mg/dL) 
  Colesterol no HDL (mg/dL) 
  Triglicéridos (mg/dL)  

 
187.4 ± 36.5 
50.9 ± 15.4 

109.6 ± 31.6 
136.8 ± 34.5 
144.7 ± 83.0 

 
179.1 ± 37.9 
49.2 ± 15.1 

101.9 ± 32.7 
130.6 ± 36.3 
149.8 ± 85.7 

 
164.9 ± 42.4 
47.3 ± 15.6 
91.2 ± 34..8 
117.8 ± 39.7 
139.7 ± 76.1 

 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 

NS 

Metabolismo glucídico 
  Glucosa (mg/dL) 

 
110.8 ± 37.4 

 
108.4 ± 41.4 

 
102.3 ± 39.2 

 
NS 

Parámetros de anemia 
  Hemoglobina (g/dL) 
  Transferrina (mg/dL) 
  IST (%) 
  Ferritina (ng/mL) 

 
13.8 ± 1.7 

245.9 ± 48.0 
25.8 ± 10.5 

170.7 ± 215.1 

 
12.4 ± 1.4 

220.7 ± 42.2 
27.3 ± 10.6 

190.2 ± 167.7 

 
11.9 ± 1.4 

193.3 ±41.7 
30.4 ± 15.5 

365.5 ± 440.8 

 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 

Metabolismo fosfocálcico 
  Calcio (mg/dL) 
  Calcio corregido (mg/dL) 
  Fósforo (mg/dL) 
  Producto CaxP (mg2/dL2) 
  iPTH (pg/mL) 
  25-hidroxi-vitamina D (ng/L) 
  1,25-dihidroxi-vitamina D (pg/mL) 

 
9.5 ± 4.5 
9.5 ± 0.5 
3.4 ± 0.6 

32.2 ± 5.9 
85.6 ± 69.0 
16.7 ± 7.8 

21.5 ± 11.2 

 
9.4 ± 0.6 
9.3 ± 0.6 
4.1 ± 0.8 

38.1 ± 7.6 
173.5 ± 123.8 

16.2 ± 6.8 
17.4 ± 10.0 

 
9.1 ± 0.7 
9.1 ± 0.7 
4.9 ± 1.3 

44.7 ± 12.7 
297.1 ± 273.2 

15.1 ± 7.4 
8.3 ± 5.1 

 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 

Nutrición e inflamación 
  Ácido úrico (mg/dL) 
  PCRus (mg/L) 
  Albúmina (g/dL) 

 
6.8 ± 1.6 
3.9 ± 6.1 
4.2 ± 0.4 

 
7.0 ± 1.6 
4.8 ± 9.9 
4.1 ± 0.5 

 
6.1 ± 1.3 

5.6 ± 11.7 
3.9 ± 0.5 

 
<0.001 
0.020 
<0.001 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 74 

 

4.1.5. ESTUDIO VASCULAR 

Los resultados de los estudios vasculares se pueden agrupar en tres tipos de 

resultados: relativos al GIM, a la presencia o ausencia de placas de ateroma y número 

de territorios afectos, y al ITB (Tabla 15 y Tabla 16). 

Para evaluar el GIM, se barajaron dos posibilidades: en aquellos pacientes con 

presencia de placa ateromatosa a nivel de carótida común, truncar el valor de GIM a 

1.5 mm (mínimo valor definitorio de placa), o tener en cuenta únicamente a los 

pacientes sin placas de ateroma en ese territorio. Así, la mediana de GIM truncado 

medio es mayor en pacientes renales que en controles (0.725 vs. 0.705, p <0.001) 

(Figura 38), pero esta diferencia desaparece si se evalúan únicamente los pacientes sin 

placa en carótida común (esto es, sin necesidad de truncar). Las diferencias entre 

estadios de ERC se observan analizando el GIM de cualquiera de las dos formas, siendo 

mayor el GIM en estadios más precoces que en avanzados, o en diálisis. 

 
Figura 38. Media de GIM en carótida común en controles y pacientes renales 

 (a) Pacientes sin placa en carótida común 
(b) Todos los pacientes (placas truncadas a 1.5 mm de GIM) 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; GIM, grosor íntima-media 

p <0.001 p <0.001 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 75 

 

En cuanto a la presencia de placas de ateroma, la prevalencia es 

significativamente mayor en los pacientes con ERC (70.0 vs. 52.4 %, p <0.001), y se 

mantiene tanto para territorios carotídeos como femorales (Figura 39). La media de 

número de territorios arteriales con presencia de placa es de casi el doble en pacientes 

renales. Por el contrario, no se observan diferencias estadísticamente significativas 

entre estadios de ERC, ni en prevalencia general de placa, ni en el número de 

territorios afectados. Es destacable la proporción de pacientes con ateromatosis 

femoral que no presentan placas en regiones carotídeas, que se mantiene 

consistentemente entre el 10 y el 13 %.  

 

 

 

Figura 39. Prevalencia y localización de placas de ateroma en controles y enfermos renales 
p <0.001 entre ERC y controles; p no significativa entre estadios de ERC 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica 
  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 76 

 

 

Tabla 15. Resultados basales de ecografía vascular 
Variables cualitativas expresadas en número y porcentaje 

Variables cuantitativas expresadas en media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico) 
Abreviaturas: CC, carótida común; EA, enfermedad ateromatosa; 

ERC, enfermedad renal crónica; NS, no significativo 
 

 
 

Tabla 16. Resultados basales de ecografía vascular, estratificados por estadios de ERC 
Variables cualitativas expresadas en número y porcentaje 

Variables cuantitativas expresadas en media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico) 
Abreviaturas: CC, carótida común; EA, enfermedad ateromatosa; 

ERC, enfermedad real crónica; NS, no significativo 
 

 

Datos basales relativos a ecografía vascular 

 Controles 
n=559 

ERC 
n=2445 

p valor 
ERC vs. controles 

Grosor íntima-media (mm) 
  Todos los pacientes 
  Pacientes sin placa en CC 

 
0.705 (0.605-0.815) 

0.710 ± 0.150 

 
0.725 (0.615-0.870) 

0.710 ± 0.160 

 
<0.001 

NS 

Placa de ateroma (n, %) 
  En cualquier territorio 
  Sólo en carótidas 
  En carótidas y femorales 
  Sólo en femorales 
Nº de territorios con placa 

 
293 (52.4) 
101 (18.1) 
136 (24.3) 
56 (10.0) 

1.37 ± 1.76 

 
1712 (70.0) 
460 (18.8) 
946 (38.7) 
308 (12.6) 
2.33 ± 2.35 

 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 

Score de EA (n, %) 
  EA0 
  EA1 
  EA2 
  EA3 

 
213 (38.1) 
113 (20.0) 
233 (41.7) 

0 (0.0) 

 
741 (30.3) 
281 (11.5) 

1308 (53.5) 
108 (4.4) 

<0.001 

Datos basales relativos a ecografía vascular por estadio de ERC 

 ERC 3 
n=937 

ERC 4-5 
n=820 

ERC 5D 
n=688 

p valor 
Entre estadios ERC 

Grosor íntima-media (mm) 
   

  Todos los pacientes 
 

  Pacientes sin placa en CC 

 
0.765 

(0.645-0.891) 
0.749 ± 0.164 

 
0.705 

(0.600-0.855) 
0.699 ± 0.157 

 
0.695 

(0.595-0.850) 
0.689 ± 0.154 

 
<0.001 
<0.001 

Placa de ateroma (n, %) 
  En cualquier territorio 
  Sólo en carótidas 
  En carótidas y femorales 
  Sólo en femorales 
Nº de territorios con placa 

 
661 (70.5) 
181 (19.3) 
359 (38.3) 
121 (12.9) 
2.34 ± 2.34 

 
570 (69.6) 
144 (17.6) 
317 (38.6) 
109 (13.3) 
2.28 ± 2.30 

 
481 (70.0) 
133 (19.4) 
270 (39.3) 
77 (11.2) 

2.39 ± 2.41 

 
NS 
NS 
NS 
NS 
NS 

Score de EA (n, %) 
  EA0 
  EA1 
  EA2 
  EA3 

 
266 (28.4) 
123 (13.1) 
507 (54.1) 

39 (4.2) 

 
274 (33.4) 

81 (9.9) 
422 (51.5) 

41 (5.0) 

 
202 (29.3) 
76 (11.0) 
380 (55.2) 

28 (4.1) 

NS 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 77 

 

Finalmente, se registra el score de ateromatosis descrito en la metodología. La 

proporción de pacientes con EA severa es mayor en la población renal que en los 

controles.  De forma similar a la evaluación de presencia de placas, no se encuentran 

diferencias estadísticamente significativas entre estadios de ERC (Figura 40). 

 

 

 

Figura 40. Diferencias en prevalencia de estadios de enfermedad ateromatosa 
p <0.001 entre ERC y controles; p no significativa entre estadios de ERC  

Abreviaturas: EA, enfermedad ateromatosa; ERC, enfermedad renal crónica  

0 

20 

40 

60 

80 

100 

Controles ERC 3 ERC 4-5 ERC 5D 

38,1 28,4 33,4 29,3 

20,0 

13,1 9,9 11,0 

41,7 
54,1 51,5 55,2 

0 4,2 5,0 4,1 

EA3 

EA2 

EA1 

EA0 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 78 

 

4.2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA 

4.2.1. PREVALENCIA DE ÍNDICE TOBILLO-BRAZO PATOLÓGICO 

Los resultados globales en relación con el ITB se estructuran en la Tabla 17 y la 

Tabla 18. De forma global, la tasa de pacientes con ITB patológico es mayor en los 

pacientes renales que en los controles, y va aumentando en estadios más avanzados 

de ERC, siendo la prevalencia más alta la de los pacientes en diálisis (Figura 41). 

 
Figura 41. Diferencias en porcentaje de ITB patológico 

 
 

Cuando se analiza por tipos de ITB patológico, se puede observar que en estadios 

más avanzados de ERC, la prevalencia de ITB ≤0.9 va disminuyendo progresivamente, 

mientras que la prevalencia de ITB ≥1.4 se duplica al pasar de estadio 3 a estadios 4-5, 

y a pacientes en diálisis (Figura 42). 

 

Figura 42. Diferencias en porcentaje de tipos de ITB patológico por estadio de ERC 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; FG, filtrado glomerular; ITB, índice tobillo-brazo 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; ITB, índice tobillo-brazo 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 79 

 

 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Tabla 17. Valores basales de índice tobillo-brazo 
Variables cualitativas expresadas en número y porcentaje 

Variables cuantitativas expresadas en media ± desviación estándar 
Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; ITB, índice tobillo-brazo; NS, no significativo 

 
 
 
 

 

Tabla 18. Valores basales de índice tobillo-brazo, estratificados por estadios de ERC 
Variables cualitativas expresadas en número y porcentaje 

Variables cuantitativas expresadas en media ± desviación estándar 
Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; ITB, índice tobillo-brazo 

 

  

Valores basales de índice tobillo-brazo 

 Controles 
n=559 

ERC 
n=2445 

p valor 
ERC vs. controles 

ITB medio 1.03 ± 0.10 1.06 ± 0.27 NS 

ITB patológico 
  Global 
  ≤0.9 
  ≥1.4 

 
69 (12.3) 
61 (10.9) 

8 (1.4) 

 
685 (28.0) 
416 (17.0) 
269 (11.0) 

 
<0.001 
<0.001 
<0.001 

Valores basales de índice tobillo-brazo por estadios de ERC 

 ERC 3 
n=937 

ERC 4-5 
n=820 

ERC 5D 
n=688 

p valor 
Entre estadios ERC 

ITB medio 1.02 ± 0.19 1.05 ± 0.21 1.14 ± 0.38 <0.001 

ITB patológico 
  Global 
  ≤0.9 
  ≥1.4 

 
237(25.3) 
186 (19.8) 

51 (5.6) 

 
222 (27.1) 
138 (16.9) 
84 (10.2) 

 
226 (32.9) 
92 (13.4) 
134 (19.5) 

 
0.003 
<0.001 
0.003 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 80 

 

4.2.2. FACTORES PREDICTORES DE ÍNDICE TOBILLO-BRAZO 

PATOLÓGICO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL 

El ITB expresa numéricamente el estado de la circulación en miembros inferiores. 

Sin embargo, influyen tanto factores dinámicos y funcionales, como estructurales de la 

propia pared vascular. La presencia de un ITB ≤0.9 muestra una disminución en el flujo 

distal de sangre (isquemia), mientras que un ITB ≥1.4 es reflejo de una arteria que no 

permite su compresión mediante el manguito de esfigmomanómetro, 

presumiblemente por calcificación de su pared. Dado que son dos procesos 

fisiopatológicamente diferentes (si bien interrelacionados), el análisis de los factores 

asociados se realiza de forma independiente. El resultado de dicho análisis muestra 

diferencias entre estos factores que confirman la relativa independencia de estas dos 

noxas. 

 

  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 81 

 

4.2.2.1. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO ≤0.9 

La media de ITB en los pacientes con valor ≤0.9 es de 0.79 ± 0.11, en 

comparación con los pacientes con ITB normal, que tienen una media de 1.06 ± 0.09. 

El análisis bivariante muestra que son múltiples los factores que se asocian de 

forma estadísticamente significativa con un ITB ≤0.9 (Tabla 19). Así, mayor edad o el 

género femenino, entre los datos demográficos, o cifras más elevadas de IMC, 

perímetro abdominal, PAS, PAD y presión de pulso entre los parámetros 

antropométricos, presentan una correlación positiva. Entre los antecedentes clínicos, 

sólo la diabetes se asocia con el ITB ≤0.9, y no así la HTA, la dislipemia o el tabaquismo. 

Entre las pruebas vasculares, el ITB ≤0.9 se asocia a un mayor GIM (tanto 

valorándolo truncado a 1.5 mm en pacientes con placa en carótida común, como 

evaluando sólo a los pacientes sin placa). También se asocia a una mayor prevalencia 

de placa de ateroma, tanto de forma global como diferenciando por territorios 

carotídeo y femoral. 

No se ven diferencias entre estadios de ERC, ni en categorías de proteinuria. 

En cuanto a los tratamientos farmacológicos, se observa relación entre un ITB 

≤0.9 y la prescripción de hipolipemiantes, antidiabéticos, antiagregantes y 

anticoagulantes, así como de quelantes de fósforo no cálcicos. 

Finalmente, al evaluar los parámetros analíticos, se encuentra relación entre el 

ITB ≤0.9 y niveles séricos más elevados de triglicéridos (115.7 ± 42.6 vs. 141.9 ± 80.4 

mg/dL), glucosa (115.7 ± 42.6 vs, 104.7 ± 36.7 mg/dL) y PCRus (6.7 ± 13.9 vs. 4.0 ± 7.4 

mg/L) y niveles más bajos de 25-hidroxi-vitamina D (14.7 ± 7.6 vs. 16.4 ± 7.3 ng/L). 

 

 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 82 

 

Análisis bivariante de factores asociados a ITB ≤0.9 

 ITB 0.9-1.4 
n=1724 

ITB ≤0.9 
n=414 

p valor 

Datos demográficos 
  Género masculino (n, %) 
  Edad (años) 

 
1063 (61.7) 
57.1 ± 12.8 

 
222 (53.6) 
60.7 ± 12.1 

 
0.003 

<0.001 

Datos antropométricos 
  Peso (Kg) 
  Índice de masa corporal (Kg/m2) 
  Perímetro abdominal (cm) 
  Presión arterial sistólica (mmHg) 
  Presión arterial diastólica (mmHg) 
  Presión de pulso (mmHg) 

 
76.1 ± 15.0 
28.1 ± 5.1 

97.6 ± 12.5 
142.3 ± 21.0 
82.1 ± 11.5 
60.2 ± 17.4 

 
77.4 ± 16.0 
29.4 ± 5.5 

100.1 ± 13.1 
145.6 ± 24.4 
79.9 ± 12.7 
65.6 ± 20.2 

 
NS 

<0.001 
0.001 
0.011 
0.002 

<0.001 

Datos clínicos (n, %) 
  Tabaquismo actual o previo 
  Diabetes mellitus 
  Hipertensión arterial 
  Dislipemia 
  AF de EV precoz 

 
958 (55.6) 
346 (20.1) 

1578 (91.5) 
1142 (66.2) 

151 (8.8) 

 
250 (60.4) 
157 (37.9) 

377 (91.1%) 
292 (70.5) 

29 (7.0) 

 
NS 

<0.001 
NS 
NS 
NS 

Score de enfermedad ateromatosa (n, %) 
  EA0 
  EA1 
  EA2 
  EA3 

 
285 (21.8) 
129 (9.9) 
873 (66.8) 

20 (1.5) 

 
0 (0.0) 

102 (25.6) 
216 (54.1) 
81 (20.3) 

<0.001 

Grosor íntima-media (mm) 
  Todos los pacientes 
  Pacientes sin placa en carótida común 

 
0.75 ± 0.22 
0.71 ± 0.15 

 
0.88 ± 0.29 
0.77 ± 0.17 

 
<0.001 
<0.001 

Índice tobillo-brazo 1.06 ± 0.09 0.79 ± 0.11 <0.001 

Presencia de placas ateromatosas (n, %) 
  Placa ateromatosa 
  Placa carotídea 
  Placa femoral 

 
1132 (65.7) 
799 (50.9) 
818 (48.2) 

 
329 (79.5) 
250 (70.0) 
250 (61.0) 

 
<0.001 
<0.001 
<0.001 

Estadio ERC (n, %) 
  ERC 3 
  ERC 4-5 
  ERC 5D 

 
699 (40.5) 
577 (33.5) 
448 (26.0) 

 
187 (45.2) 
136 (32.9) 
91 (22.0) 

NS 

Proteinuria (n, %) 
  Normoalbuminuria 
  Microalbuminuria 
  Macroalbuminuria 

 
247 (29.1) 
300 (35.4) 
301 (35.5) 

 
72 (31.7) 
85 (37.4) 
70 (30.8) 

NS 

Tabla 19. Análisis bivariante de factores asociados a ITB ≤0.9 
Variables cualitativas expresadas en número y porcentaje, variables cuantitativas en media ± desviación estándar 

Abreviaturas: AF, antecedentes familiares; EA, enfermedad ateromatosa; ERC, enfermedad renal crónica; 
EV, eventos vasculares; ITB, índice tobillo-brazo; NS, no significativo 

  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 83 

 

Análisis bivariante de factores asociados a ITB ≤0.9 (Cont.) 

 ITB 0.9-1.4 
n=1724 

ITB ≤0.9 
n=414 

p valor 

Tratamientos farmacológicos (n, %) 
  Hipotensores 
  Hipolipemiantes 
  Antidiabéticos 
  Antiagregante 
  Anticoagulante 
  Vitamina D 
  Quelantes de fósforo 

- Cálcicos 
- No cálcicos 

  Agentes eritropoyéticos 
  Hierro endovenoso 

 
1541 (89.4) 
1104 (64.1) 
288 (16.7) 
375 (21.8) 

45 (2.6) 
650 (37.7) 
582 (33.8) 
340 (19.7) 
358 (20.8) 
556 (32.3) 
280 (16.2) 

 
366 (88.4) 
292 (70.5) 
137 (33.1) 
125 (30.2) 

18 (4.3) 
149 (36.0) 
125 (30.2) 
79 (19.1) 
67 (16.2) 
136 (32.9) 
73 (17.6) 

 
NS 

0.013 
<0.001 
<0.001 

NS 
NS 
NS 
NS 

0.039 
NS 
NS 

Función renal 
  Creatinina (mg/dL) 
  Urea (mg/dL) 
  Sodio (mEq/L) 
  Potasio (mEq/L) 

 
2.4 ± 1.2 

99.2 ± 47.7 
140.4 ± 3.1 

4.8 ± 0.6 

 
2.3 ± 1.1 

100.9 ± 49.3 
140.2 ± 3.1 

4.8 ±0.6 

 
0.023 

NS 
NS 
NS 

Función hepática 
  AST (UI/L) 
  ALT (UI/L) 

 
20.8 ± 9.8 

22.5 ± 30.9 

 
20.9 ± 15.5 
23.4 ± 29.1 

 
NS 
NS 

Metabolismo lipídico 
  Colesterol total (mg/dL) 
  HDL-colesterol (mg/dL) 
  LDL-colesterol (mg/dL) 
  Triglicéridos (mg/dL)  

 
180.2 ± 39.5 
49.6 ± 15.1 

103.6 ± 33.8 
141.9 ± 80.4 

 
181.8 ± 38.3 
49.7 ± 15.4 

103.5 ± 32.4 
156.2 ± 83.9 

 
NS 
NS 
NS 

0.002 

Metabolismo glucídico 
  Glucosa (mg/dL) 

 
104.7 ± 36.7 

 
115.7 ± 42.6 

 
<0.001 

Parámetros de anemia 
  Hemoglobina (g/dL) 
  Transferrina (mg/dL) 
  IST (%) 
  Ferritina (ng/mL) 

 
12.9 ± 1.7 

222.3 ± 48.4 
28.0 ± 12.5 

232.3 ± 271.1 

 
12.9 ± 1.7 

223.5 ± 47.2 
26.7 ± 11.1 

219.6 ± 240.9 

 
NS 
NS 
NS 
NS 

Metabolismo fosfocálcico 
  Calcio (mg/dL) 
  Calcio corregido (mg/dL) 
  Fósforo (mg/dL) 
  Producto CaxP (mg2/dL2) 
  PTH intacta (pg/mL) 
  25-hidroxi-vitamina D (ng/L) 
  1,25-dihidroxi-vitamina D (pg/mL) 

 
9.3 ± 0.6 
9.2 ± 0.6 
4.0 ± 1.1 

37.4 ± 10.1 
176.9 ± 187.8 

16.4 ± 7.3 
17.1 ± 11.0 

 
9.4 ± 0.6 
9.3 ± 0.6 
4.0 ± 1.0 

37.1 ± 8.9 
166.7 ± 154.3 

14.7 ± 7.6 
17.2 ± 10.5 

 
NS 
NS 
NS 
NS 
NS 

<0.001 
NS 

Nutrición e inflamación 
  Ácido úrico (mg/dL) 
  PCRus (mg/L) 
  Albúmina (g/dL) 

 
6.7 ± 1.6 
4.0 ± 7.4 
4.1 ± 0.5 

 
6.8 ± 1.7 

6.7 ± 13.9 
4.1 ± 0.4 

 
NS 

<0.001 
NS 

Tabla 19 (continuación). Análisis bivariante de factores asociados a ITB ≤0.9 
Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; HDL, high-density lipoprotein; 

ITB, índice tobillo-brazo; IST, índice de saturación de transferrina; LDL, low-density lipoprotein;  
PCRus, proteína C reactiva ultrasensible; PTH, hormona paratiroidea; NS, no significativo 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 84 

 

Desarrollamos un modelo multivariante por regresión logística binaria para 

valorar aquellas variables que se asocian de forma independiente a la presencia de ITB 

≤0.9 (Tabla 20). Así, se objetiva que los factores con asociación independiente son el 

género femenino (OR 1.90), la presencia de DM (OR 1.91), un mayor GIM en carótida 

común (OR 7.99/mm), niveles de triglicéridos >155 comparados con <102 mg/dL (OR 

1.74), los niveles de PCRus >6.9 mg/L (OR 1.51) y los niveles de 25-hidroxi-vitamina D 

≤18.9 ng/L (OR 1.93). Se encuentra además una interacción entre la edad y la placa 

que muestra que la edad sólo predice la presencia de un ITB ≤0.9 en aquellos pacientes 

con placa de ateroma (Figura 43). 

Regresión logística multivariante para predecir ITB ≤0.9 

 β (EE) OR IC 95 % p valor 

Intercept  -3.10 (0.56) 0.04 0.01-0.13  

GIM (por mm) 2.08 (0.54) 7.99 2.79-23.07 <0.001 

Diabetes mellitus  0.64 (0.16) 1.91 1.40-2.59 <0.001 

Género femenino 0.64 (0.15) 1.90 1.42-2.55 <0.001 

Triglicéridos 102-155 vs. <102 mg/dL 0.30 (0.19) 1.36 0.93-1.98 NS 

Triglicéridos >155 vs. <102 mg/dL 0.56 (0.19) 1.74 1.21-2.53 0.003 

PCRus >6.9 mg/L 0.41 (0.17) 1.51 1.09-2.09 0.01 

25-hidroxi-vitamina D ≤18.9 ng/L 0.66 (0.19) 1.93 1.34-2.83 <0.001 

Edad (por año) -0.03 (0.01) - - - 

Presencia de placa carotídea -3.58 (0.89) - - - 

Interacción edad x placa carotídea 0.07 (0.01) 1.07 1.04-1.10 <0.001 
Tabla 20. Regresión logística multivariante de factores predictores de ITB ≤0.9 

Abreviaturas: CC, carótida común; EE, error estándar; GIM, grosor íntima-media; IC, intervalo de confianza; 
ITB, índice tobillo-brazo; NS, no significativo; OR, odd ratio; PCRus, proteína C reactiva ultrasensible 

 

 
Figura 43. Efecto de la interacción edad x placa carotídea para predecir ITB ≤0.9  

Abreviaturas: ITB, índice tobillo-brazo 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 85 

 

4.2.2.2. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO ≥1.4 

La media de ITB en los pacientes con valor ≥1.4 es de 1.89 ± 0.55 (recordando 

que  en los pacientes con ITB normal la media es de 1.06 ± 0.09). 

El análisis bivariante muestra las siguientes asociaciones estadísticamente 

significativa con la presencia de un ITB ≥1.4, entre ellas una mayor edad o el género 

masculino, entre los datos demográficos (Tabla 21). También muestra correlación con 

cifras más bajas de PAD, y presión de pulso más elevada. 

En cuanto a los estudios vasculares, el GIM más elevado presenta asociación al 

ITB ≥1.4 sólo cuando el valor se trunca en pacientes con placa de ateroma, pero no si 

se toman sólo los que no tienen placa en carótida común. También se ve relación de 

ITB ≥1.4 con la presencia de placa, tanto de forma global como en regiones carotídea y 

femoral. 

Aunque no se puede demostrar una asociación con el grado de proteinuria, si se 

objetiva en este caso relación con el grado de disfunción renal, siendo mayor la 

prevalencia en pacientes con fases avanzadas de ERC, y más aún en diálisis. 

Respecto a los tratamientos farmacológicos, el diagnóstico de un ITB ≥1.4 se 

asocia a una menor prescripción de fármacos antihipertensivos e hipolipemiantes, y a 

una mayor prescripción de fármacos antidiabéticos, antiagregantes, vitaminas D (pero 

sólo por formas activas), ambos tipos de quelantes de fósforo, agentes eritropoyéticos 

y ferroterapia endovenosa. 

  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 86 

 

En la evaluación de parámetros analíticos, se ve asociación con niveles 

mínimamente más bajos de sodio y más altos de potasio; con niveles más bajos de 

colesterol y sus fracciones, pero sin relación con triglicéridos; glucemia más elevada; y 

niveles más bajos de hemoglobina y transferrina, pero más altos de ferritina. Dentro 

del metabolismo óseo mineral, mayores niveles de fósforo e iPTH también muestran 

asociación, así como niveles más bajos de 1,25-dihidroxi-vitamina D (aunque no de 25-

hidroxi-vitamina D). Para terminar, aunque los niveles de urato no presentan 

diferencias estadísticamente significativas, si se objetiva asociación entre ITB elevado y 

valores más altos de PCRus y cifras más bajas de albúmina. 

  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 87 

 

 

Análisis bivariante de factores asociados a ITB ≥1.4 

 ITB 0.9-1.4 
n=1724 

ITB ≥1.4 
n=285 

p valor 

Datos demográficos 
  Género masculino (n, %) 
  Edad (años) 

 
1063 (61.7) 
57.1 ± 12.8 

 
214 (75.1) 
59.1 ± 12.8 

 
<0.001 
0.017 

Datos antropométricos 
  Peso (Kg) 
  Índice de masa corporal (Kg/m2) 
  Perímetro abdominal (cm) 
  Presión arterial sistólica (mmHg) 
  Presión arterial diastólica (mmHg) 
  Presión de pulso (mmHg) 

 
76.1 ± 15.0 
28.1 ± 5.1 

97.6 ± 12.5 
142.3 ± 21.0 
82.1 ± 11.5 
60.2 ± 17.4 

 
77.6 ± 16.1 
28.2 ± 5.5 

99.2 ± 14.5 
143.9 ± 23.9 
80.0 ± 12.7 
64.0 ± 19.8 

 
NS 
NS 
NS 
NS 

0.010 
0.003 

Datos clínicos (n, %) 
  Tabaquismo actual o previo 
  Diabetes mellitus 
  Hipertensión arterial 
  Dislipemia 
  AF de EV precoz 

 
958 (55.6) 
346 (20.1) 

1578 (91.5) 
1142 (66.2) 

151 (8.8) 

 
155 (54.4) 
113 (39.6) 
255 (89.5) 
167 (58.6) 

22 (7.7) 

 
NS 

<0.001 
NS 

0.013 
NS 

Score de enfermedad ateromatosa (n, %) 
  EA0 
  EA1 
  EA2 
  EA3 

 
285 (21.8) 
129 (9.9) 
873 (66.8) 

20 (1.5) 

 
26 (10.5) 
14 (5.7) 

200 (81.0) 
7 (2.8) 

<0.001 

Grosor íntima-media (mm) 
  Todos los pacientes 
  Pacientes sin placa en carótida común 

 
0.75 ± 0.22 
0.71 ± 0.15 

 
0.83 ± 0.28 
0.73 ± 0.14 

 
<0.001 

NS 

Índice tobillo-brazo 1.06 ± 0.09 1.89 ± 0.55 <0.001 

Presencia de placas ateromatosas (n, %) 
  Placa ateromatosa 
  Placa carotídea 
  Placa femoral 

 
1132 (65.7) 
799 (50.9) 
818 (48.2) 

 
232 (81.4) 
169 (71.0) 
157 (57.1) 

 
<0.001 
<0.001 
0.006 

Estadio ERC (n, %) 
  ERC 3 
  ERC 4-5 
  ERC 5D 

 
699 (40.5) 
577 (33.5) 
448 (26.0) 

 
58 (20.4) 
87 (30.5) 
140 (49.1) 

<0.001 

Proteinuria (n, %) 
  Normoalbuminuria 
  Microalbuminuria 
  Macroalbuminuria 

 
247 (29.1) 
300 (35.4) 
301 (35.5) 

 
24 (26.4) 
28 (30.8) 
39 (42.9) 

NS 

Tabla 21. Análisis bivariante de factores asociados a ITB ≥1.4 
Variables cualitativas expresadas en número y porcentaje, variables cuantitativas en media ± desviación estándar 

Abreviaturas: AF, antecedentes familiares; EA, enfermedad ateromatosa; ERC, enfermedad renal crónica; 
EV, eventos vasculares; ITB, índice tobillo-brazo; NS, no significativo 

  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 88 

 

Análisis bivariante de factores asociados a ITB ≥1.4 (Cont.) 

 ITB 0.9-1.4 
n=1724 

ITB ≥1.4 
n=285 

p valor 

Tratamientos farmacológicos (n, %) 
  Hipotensores 
  Hipolipemiantes 
  Antidiabéticos 
  Antiagregante 
  Anticoagulante 
  Vitamina D 

- Nativa 
- Activa 

  Quelantes de fósforo 
- Cálcicos 
- No cálcicos 

  Agentes eritropoyéticos 
  Hierro endovenoso 

 
1541 (89.4) 
1104 (64.1) 
288 (16.7) 
375 (21.8) 

45 (2.6) 
650 (37.7) 
165 (9.6) 
548 (31.8) 
582 (33.8) 
340 (19.7) 
358 (20.8) 
556 (32.3) 
280 (16.2) 

 
234 (82.1) 
161 (56.5) 
102 (35.8) 
99 (34.7) 
13 (4.6) 

131 (46.0) 
30 (10.5) 
110 (38.6) 
158 (55.4) 
94 (33.0) 
111 (38.9) 
167 (58.6) 
96 (33.7) 

 
0.001 
0.014 

<0.001 
<0.001 

NS 
0.009 

NS 
0.025 

<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 

Función renal 
  Creatinina (mg/dL) 
  Urea (mg/dL) 
  Sodio (mEq/L) 
  Potasio (mEq/L) 

 
2.4 ± 1.2 

99.2 ± 47.7 
140.4 ± 3.1 

4.8 ± 0.6 

 
3.0 ± 1.6 

116.8 ± 46.5 
139.6 ± 3.3 

5.0 ± 0.7 

 
<0.001 
<0.001 
<0.001 
<0.001 

Función hepática 
  AST (UI/L) 
  ALT (UI/L) 

 
20.8 ± 9.8 

22.5 ± 30.9 

 
19.7 ± 12.4 
21.2 ± 16.6 

 
NS 
NS 

Metabolismo lipídico 
  Colesterol total (mg/dL) 
  HDL-colesterol (mg/dL) 
  LDL-colesterol (mg/dL) 
  Triglicéridos (mg/dL)  

 
180.2 ± 39.5 
49.6 ± 15.1 

103.6 ± 33.8 
141.9 ± 80.4 

 
163.2 ± 39.7 
46.7 ± 16.7 
88.9 ± 32.4 

147.6 ± 88.7 

 
<0.001 
0.006 

<0.001 
NS 

Glucosa (mg/dL) 104.7 ± 36.7 113.4 ± 48.2 0.004 

Parámetros de anemia 
  Hemoglobina (g/dL) 
  Transferrina (mg/dL) 
  IST (%) 
  Ferritina (ng/mL) 

 
12.9 ± 1.7 

222.3 ± 48.4 
28.0 ± 12.5 

232.3 ± 271.1 

 
12.1 ± 1.5 

203.9 ± 48.6 
28.8 ± 14.0 

340.4 ± 508.0 

 
<0.001 
<0.001 

NS 
0.001 

Metabolismo fosfocálcico 
  Calcio (mg/dL) 
  Calcio corregido (mg/dL) 
  Fósforo (mg/dL) 
  Producto CaxP (mg2/dL2) 
  PTH intacta (pg/mL) 
  25-hidroxi-vitamina D (ng/L) 
  1,25-dihidroxi-vitamina D (pg/mL) 

 
9.3 ± 0.6 
9.2 ± 0.6 
4.0 ± 1.1 

37.4 ± 10.1 
176.9 ± 187.8 

16.4 ± 7.3 
17.1 ± 11.0 

 
9.2 ± 0.7 
9.2 ± 0.7 
4.5 ± 1.3 

41.3 ± 11.7 
230.6 ± 261.3 

16.0 ± 8.1 
14.1 ± 10.4 

 
<0.001 

NS 
<0.001 
<0.001 
0.002 

NS 
<0.001 

Nutrición e inflamación 
  Ácido úrico (mg/dL) 
  PCRus (mg/L) 
  Albúmina (g/dL) 

 
6.7 ± 1.6 
4.0 ± 7.4 
4.1 ± 0.5 

 
6.6 ± 1.7 

6.3 ± 10.8 
4.0 ± 0.5 

 
NS 

0.001 
0.001 

Tabla 21 (Continuación). Análisis bivariante de factores asociados a ITB ≥1.4 
Abreviaturas: HDL, high-density lipoprotein; IST, índice de saturación de transferrina; ITB, índice tobillo-brazo; 
LDL, low-density lipoprotein; NS, no significativo; PCRus, proteína C reactiva ultrasensible; PTH, parathormona 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 89 

 

Desarrollamos un modelo multivariante por regresión logística binaria para 

valorar aquellas variables que se asocian de forma independiente a la presencia de ITB 

≥1.4 (Tabla 22). Se observa que los factores con asociación independiente son la 

presencia de DM (OR 2.55) y niveles de PCRus >6.9 mg/L (OR 1.66), siendo los niveles 

de de LDL-colesterol >86 mg/dL protectores (OR 0.55). Finalmente, se encuentra una 

interacción entre los niveles de fósforo sérico y el estadio de ERC, demostrando que 

niveles más altos de fósforo (por encima de 4 mg/dL) predicen la presencia de un ITB 

≥1.4 de forma mucho más potente en estadio 3 que en estadios 4-5, sin existir 

prácticamente relación en los pacientes en diálisis (Figura 44). 

Regresión logística multivariante para predecir ITB ≥1.4 

 β (EE) OR IC 95 % p valor 

Intercept -6.16 (1.31) 0.00 0.00-0.03  

Diabetes mellitus 0.94 (0.19) 2.55 1.74-3.73 <0.001 

LDL-colesterol > 86 mg/dL -0.61 (0.18) 0.55 0.38-0.78 <0.001 

PCRus >6.9 mg/L 0.51 (0.19) 1.66 1.13-2.43 0.009 

Fósforo sérico (por mg/dL) 1.03 (0.36) - - - 

ERC 4-5 vs. ERC 3 2.49 (1.52) - - - 

ERC 5D vs. ERC 3 4.47 (1.39) - - - 

Interacción fósforo sérico x ERC 4-5 -0.63 (0.40) 0.52 0.23-1.13 NS 

Interacción fósforo sérico x ERC 5D -0.94 (0.37) 0.39 0.19-0.79 0.01 
Tabla 22. Regresión logística multivariante de factores predictores de ITB ≥1.4 

Abreviaturas: EE, error estándar; ERC; enfermedad renal crónica; IC, intervalo de confianza; 
ITB, índice tobillo-brazo; LDL: low-density lipoprotein; NS, no significativo; 

OR, odd ratio; PCRus, proteína C reactiva ultrasensible 

 
Figura 44. Efecto de la interacción fósforo sérico x estadio de ERC para predecir ITB ≥1.4 

Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; ITB, índice tobillo-brazo 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 90 

 

Al observarse una asociación independiente entre el estadio de ERC y la 

presencia de ITB ≥1.4, se realizó un análisis estratificado de los factores con asociación 

independiente para cada estadio. 

Así, en ERC estadio 3 los factores con asociación independiente son la diabetes 

mellitus (OR 2.93), los niveles de fósforo sérico (OR 2.4/mg/dL), y resultan protectores 

los niveles de LDL-colesterol >86 mg/dL (OR 0.51) (Tabla 23). En este estadio, existe 

una interacción entre los niveles de albúmina y los de LDL-colesterol (Figura 45). 

Regresión logística multivariante para predecir ITB ≥1.4 en ERC 3 

 β (EE) OR IC 95 % p valor 

Intercept -9.97 (3.51) 0.00 0.00-0.04  

Diabetes mellitus 0.93 (0.34) 2.53 1.28-4.97 0.007 

Fósforo sérico (por mg/dL) 0.88 (0.29) 2.41 1.38-4.26 0.002 

LDL-colesterol > 86 mg/dL 7.36 (3.76) - - - 

Albúmina (por g/dL) 1.03 (0.74) - - - 

Interacción LDL-col x albúmina -1.89 (0.88) 0.15 0.03-0.86 0.03 
Tabla 23. Regresión logística multivariante de factores predictores de ITB ≥1.4 en ERC 3 

Abreviaturas: EE, error estándar; ERC; enfermedad renal crónica; IC, intervalo de confianza; 
ITB, índice tobillo-brazo; LDL: low-density lipoprotein; NS, no significativo; OR, odd ratio 

   

 

Figura 45. Efecto de la interacción LDL-colesterol x albúmina para predecir ITB ≥1.4 en ERC 3 

  
Abreviaturas: ITB, índice tobillo-brazo; LDL, low-density lipoprotein 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 91 

 

En pacientes con ERC estadios 4 y 5, los factores con asociación independiente 

son la DM (OR 4.24) y los niveles de PCRus >6.9 mg/L (OR 2.13) (Tabla 24). 

Regresión logística multivariante para predecir ITB ≥1.4 en ERC 4-5 

 β (EE) OR IC 95 % p valor 

Intercept -2.72 (0.24) 0.07 0.04-0.10  

Diabetes mellitus 1.45 (0.30) 4.24 2.37-7.72 <0.001 

PCRus >6.9 mg/L 0.76 (0.33) 2.13 1.10-4.03 0.02 
Tabla 24. Regresión logística multivariante de factores predictores de ITB ≥1.4 en ERC 4-5 

Abreviaturas: EE, error estándar; ERC; enfermedad renal crónica; IC, intervalo de confianza; 
ITB, índice tobillo-brazo; OR, odd ratio; PCRus, proteína C reactiva ultrasensible 

 

Finalmente, en pacientes en diálisis los factores con asociación independiente 

son la DM nuevamente (OR 4.24), y los niveles de PCRus >6.9 mg/L (OR 2.02), y una vez 

más los niveles de LDL-colesterol >86 mg/dL resultaron protectores (OR 0.54) (Tabla 

25). 

Regresión logística multivariante para predecir ITB ≥1.4 en ERC 5D 

 β (EE) OR IC 95 % p valor 

Intercept -1.24 (0.21) 0.29 0.19-0.43  

Diabetes mellitus 0.64 (0.31) 1.90 1.02-3.47 0.04 

PCRus >6.9 mg/L 0.70 (0.27) 2.02 1.19-3.41 0.009 

LDL-colesterol > 86 mg/dL -0.62 (0.26) 0.54 0.33-0.89 0.02 
Tabla 25. Regresión logística multivariante de factores predictores de ITB ≥1.4 en ERC 5D 

Abreviaturas: EE, error estándar; ERC; enfermedad renal crónica; IC, intervalo de confianza; 
ITB, índice tobillo-brazo; OR, odd ratio; PCRus, proteína C reactiva ultrasensible 

 

 

  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 92 

 

4.3. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y EVENTOS VASCULARES 

4.3.1. EVENTOS VASCULARES DURANTE EL SEGUIMIENTO 

Al cierre del estudio (cuatro años tras el reclutamiento del último paciente), el 

tiempo medio de seguimiento es de 40.7 ± 15.4 meses. El seguimiento es más largo en 

controles que en pacientes renales (46.8 ± 4.5 vs. 39.4 ± 16.6 meses), y más largo en 

estadios iniciales que avanzados de ERC (46.9 ± 11.1 meses en estadio 3 vs. 42.2 ± 13.8 

meses en estadios 4-5 vs. 25.6 ± 17.5 meses en diálisis). 

Los eventos y otros motivos de salida del estudio se detallan en la Tabla 26 y en 

la Tabla 27. Al final del estudio, en el grupo control han ocurrido 13 eventos vasculares 

fatales y no fatales (2.3 %), frente a 203 (8.3 %) en el grupo renal. Se observa una ligera 

tendencia a más eventos en estadios más severos de disfunción renal, si bien parece 

deberse a un mayor número de muertes de causa vascular que de eventos vasculares 

no fatales. La principal causa de salida del estudio en pacientes renales es la recepción 

de un trasplante de riñón (24.0 %), especialmente en pacientes que al momento de 

inclusión estaban en estadios 4-5 (21.6 %) y sobre todo en diálisis (59.0 %). La tasa de 

pérdidas de seguimiento es baja, en torno al 2 % en controles y pacientes, a excepción 

de los pacientes estadio 3 (6.2 %). La mortalidad de causa no vascular se da en el 4.4 % 

de los pacientes renales, mostrando una tendencia positiva en relación con el estadio 

de ERC (2.7 % en ERC 3, 4.6 % en ERC 4-5 y 6.4 % en ERC 5D). 

  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 93 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 26. Estado del paciente y motivos de salida del estudio 
p < 0.001. Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica 

 
 

 

 

 

 

 

 

Tabla 27. Estado del paciente y motivos de salida del estudio, por estadios de ERC 
p < 0.001. Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica 

 

  

Estado al final del seguimiento (n, %) 

 Control ERC 

Asintomáticos 535 (95.7) 1456 (59.6) 

Evento vascular no fatal 13 (2.3) 155 (6.3) 

Muerte vascular 0 (0.0) 48 (2.0) 

Muerte no vascular 3 (0.5) 107 (4.4) 

Trasplante renal 0 (0.0) 588 (24.0) 

Perdidos 8 (1.4) 91 (3.7) 

Estado al final del seguimiento por estadios (n, %) 

 ERC 3 ERC 4-5 ERC 5D 

Asintomáticos 788 (82.9) 511 (63.3) 157 (22.8) 

Evento vascular no fatal 59 (6.2) 54 (6.7) 42 (6.1) 

Muerte vascular 10 (1.1) 14 (1.7) 24 (3.5) 

Muerte no vascular 26 (2.7) 37 (4.6) 44 (6.4) 

Trasplante renal 8 (0.8) 174 (21.6) 406 (59.0) 

Perdidos 59 (6.2) 17 (2.1) 15 (2.2) 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 94 

 

Los eventos específicos vienen detallados en la Tabla 28. Los eventos 

cardiovasculares son los más frecuentes en todos los grupos, con predominio del IAM 

o de la angina inestable de pecho, según el estadio de ERC. En segundo lugar se dan los 

eventos cerebrovasculares, seguidos de la EAP sintomática y finalmente de 

afectaciones de otros territorios arteriales (intestinal, aórtica, retiniana, etc). 

 

Tabla 28. Tipo de evento vascular sucedido en controles y por estadios de ERC 
*p <0.001 entre controles y enfermos renales; diferencia no significativa entre estadios de ERC 

Abreviaturas: AIT, accidente isquémico transitorio; EAP, enfermedad arterial periférica; 
ERC, enfermedad renal crónica; IAM, infarto agudo de miocardio 

 

  

Tipo de evento vascular 

 Control ERC ERC 3 ERC 4-5 ERC 5D 

Total 13 (2.3) 203 (8.3) 69 (7.4) 68 (8.3) 66 (9.6) 

Cardiovascular 
  IAM 
  Angina inestable 
  Muerte súbita 
  Revascularización 
 
Cerebrovascular 
  Ictus 
   AIT 
 
EAP 
Isquemia intestinal 
Disección aórtica 
Otros 

7 
3 
4 
0 
0 
 

4 
1 
3 
 

2 
0 
0 
0 

104 
34 
28 
25 
17 

 
55 
36 
19 

 
23 
9 
8 
4 

41 
19 
12 
6 
4 
 

13 
6 
7 
 

10 
2 
2 
1 

35 
6 

11 
10 
8 
 

21 
16 
5 
 

3 
2 
4 
3 

28 
9 
5 
9 
5 
 

21 
14 
7 
 

10 
5 
2 
0 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 95 

 

4.3.2. VARIABLES RELACIONADAS CON EVENTO VASCULAR EN 

LA POBLACIÓN RENAL: ANÁLISIS BIVARIANTE 

Comienza el análisis de eventos vasculares con el estudio bivariante de factores 

asociados a su aparición en el tiempo (Tabla 29 y Tabla 30). Para comenzar, suceden 

más eventos en el género masculino y en pacientes más añosos. De las variables 

antropométricas, la relación se da con mayor perímetro abdominal, y mayor PAS y 

presión de pulso. 

En cuanto a los antecedentes, se encuentra relación con el tabaquismo (actual o 

antiguo) y la DM, pero no con la HTA o la dislipemia, ni con los antecedentes familiares 

de evento vascular precoz. 

Las pruebas de estudio vascular muestran asociación entre la incidencia de 

eventos vasculares y un mayor GIM truncado a 1.5 mm, un ITB patológico (ya sea de 

forma global, o en casos de ITB ≤0.9 o ITB ≥1.4), y la presencia de placa de ateroma 

(tanto de forma global, como diferenciando por  territorios carotídeo y femoral). 

De los tratamientos registrados, se asocian a la aparición de evento la 

prescripción de fármacos antidiabéticos, antiagregantes, anticoagulantes, vitamina D 

(aunque no al subdividir por tipos), los quelantes de fósforo (en concreto, los no 

cálcicos), los agentes eritropoyéticos y el hierro intravenoso. 

Finalmente, de los parámetros analíticos registrados, la gran mayoría presentan 

correlación con eventos vasculares, ya sea positiva (creatinina, urea, glucosa, ferritina, 

fósforo,  iPTH, potasio o PCRus) o negativa (transaminasas, HDL-colesterol, 

hemoglobina, transferrina, calcio total, albúmina, sodio, 25-hidroxi-vitamina D y 1,25-

dihidroxi-vitamina D).  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 96 

 

 
 

Tabla 29. Análisis bivariante: variables cualitativas relacionadas con eventos vasculares 
Abreviaturas: AEE, agentes estimulantes de la eritropoyesis; AF, antecedentes familiares; 

EA, enfermedad ateromatosa; ERC, enfermedad renal crónica; EV, eventos vasculares; 
ITB, índice tobillo-brazo; NS, no significativo; P, fósforo 

 
 

Variables cualitativas relacionadas con EV: análisis bivariante en población renal 

 EV 
n=203 

No EV 
n=2242 

Log Rank p valor 

Género masculino 143 (70.4) 1365 (60.9) 8.093 0.004 

Tabaquismo 132 (65.0) 1239 (55.3) 8.235 0.004 

Hipertensión arterial 193 (95.1) 2034 (90.7) 3.128 NS 

Diabetes mellitus 90 (44.3) 531 (23.7) 38.043 <0.001 

Dislipemia 149 (73.4) 1465 (65.3) 2.249 NS 

AF de EV precoz 24 (11.8) 178 (7.9) 2.734 NS 

ITB  
  Patológico 
  ITB ≤0.9 
  ITB ≥1.4 

 
96 (47.3) 
56 (27.6) 
40 (19.7) 

 
603 (27.2) 
358 (16.1) 
245 (11.0) 

 
39.694 
14.865 
20.054 

 
<0.001 
<0.001 
<0.001 

Placa de ateroma 
  Placa carotídea 
  Placa femoral 

188 (92.6) 
130 (81.8) 
170 (70.0) 

1520 (67.8) 
1096 (54.2) 
1095 (49.7) 

50.199 
40.863 
29.518 

<0.001 
<0.001 
<0.001 

Score de EA 
  EA0 
  EA1 
  EA2 
  EA3 

 
10 (5.4) 
6 (3.2) 

145 (78.0) 
25 (13.4) 

 
303 (17.1) 
240 (13.5) 

1151 (64.8) 
83 (4.7) 

56.186 <0.001 

Estadio de ERC 
  ERC 3 
  ERC 4-5 
  ERC 5D 

 
69 (34.0) 
68 (33.5) 
66 (32.5) 

 
881 (39.3) 
739 (33.0) 
622 (27.7) 

31.094 <0.001 

Proteinuria 
  Normoalbuminuria 
  Microalbuminuria 
  Macroalbuminuria 

 
20 (22.7) 
28 (31.8) 
40 (45.5) 

 
329 (30.2) 
388 (35.6) 
373 (34.2) 

6.084 0.048 

Tratamiento antihipertensivo 184 (90.6) 1972 (88.0) 0.092 NS 

Tratamiento hipolipemiante 145 (71.4) 1429 (63.7) 2.256 NS 

Tratamiento antidiabético 81 (39.9) 451 (20.1) 38.713 <0.001 

Tratamiento antiagregante 83 (40.9) 523 (23.3) 29.189 <0.001 

Tratamiento anticoagulante 11 (5.4) 65 (2.9) 4.015 0.045 

Tratamiento con vitamina D 
  Nativa 
  Activa 

85 (41.9) 
22 (10.8) 
70 (34.5) 

857 (38.2) 
215 (9.6) 

719 (32.1) 

4.012 
0.439 
3.065 

0.045 
NS 
NS 

Tratamiento con quelantes de P 
  Cálcicos 
  No cálcicos 

76 (37.4) 
37 (18.2) 
59 (29.1) 

800 (35.7) 
481 (21.5) 
485 (21.6) 

9.344 
0.073 

28.634 

0.002 
NS 

<0.001 

Tratamiento con AEE 88 (43.3) 784 (35.0) 24.273 <0.001 

Tratamiento con hierro ev 50 (24.6) 409 (18.2) 21.272 <0.001 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 97 

 

 

Variables cuantitativas relacionadas con EV: análisis bivariante en población renal 

 EV 
n=203 

No EV 
n=2242 

Exp (β) IC 95 % p valor 

Edad (años) 62.2 ± 10.0 57.5 ± 12.9 1.032 1.018-1.046 <0.001 

Peso (Kg) 78.3 ± 16.3 76.6 ± 15.2 1.004 0.996-1.013 NS 

IMC (Kg/m2) 29.2 ± 5.7 28.2 ±5.2 1.023 0.998-1.048 NS 

Cintura (cm) 101.6 ± 13.8 97.9 ± 12.7 1.016 1.005-1.027 0.005 

PAS (mmHg) 147.7 ± 24.1 142.5 ± 21.8 1.010 1.004-1.016 0.001 

PAD (mmHg) 80.5 ± 13.2 81.5 ± 11.7 0.993 0.981-1.005 NS 

Presión de pulso (mmHg) 67.2 ± 19.6 61.0 ± 18.1 1.016 1.009-1.022 <0.001 

GIM medio CC (mm) 0.90 ± 0.30 0.78 ± 0.23 5.509 3.485-8.709 <0.001 

Creatinina (mg/dL) 2.7 ± 1.3 2.4 ± 1.2 1.173 1.029-1.337 0.017 

Urea (mg/dL) 113.0 ± 52.3 100.4 ± 47.5 1.005 1.003-1.007 <0.001 

Sodio (mEq/L) 139.9 ± 3.1 140.3 ± 3.1 0.937 0.898-0.978 0.003 

Potasio (mEq/L) 5.0 ± 0.6 4.8 ± 0.6 1.513 1.223-1.873 <0.001 

AST (UI/L) 19.4 ± 10.6 20.8 ± 11.3 0.975 0.956-0.994 0.011 

ALT (UI/L) 19.9 ± 14.4 22.7 ± 30.2 0.987 0.974-0.999 0.043 

Colesterol total (mg/dL) 176.1 ± 45.8 178.6 ± 39.0 0.999 0.995-1.002 NS 

HDL-colesterol (mg/dL) 45.6 ± 14.7 49.7 ± 15.4 0.979 0.969-0.990 <0.001 

LDL-colesterol (mg/dL) 99.9 ± 40.3 102.0 ± 33.0 0.999 0.995-1.004 NS 

Triglicéridos (mg/dL) 154.9 ± 83.5 144.1 ± 82.0 1.001 1.000-1.003 NS 

Glucosa (mg/dL) 119.1 ± 48.2 106.4 ± 38.2 1.006 1.003-1.008 <0.001 

Hemoglobina (g/dL) 12.6 ± 1.8 12.8 ± 1.7 0.876 0.806-0.952 0.002 

Transferrina (mg/dL) 210.8 ± 45.8 221.1 ± 49.0 0.993 0.989-0.996 <0.001 

IST (%) 29.2 ± 16.3 27.7 ± 12.0 1.013 1.003-1.024 0.014 

Ferritina (ng/mL) 281.2 ± 288.2 240.4 ± 310.7 1.001 1.001-1.001 0.001 

Calcio total (mg/dL) 9.2 ± 0.7 9.3 ± 0.6 0.761 0.603-0.959 0.021 

Calcio corregido (mg/dL) 9.3 ± 0.6 9.2 ± 0.6 1.121 0.873-1.439 NS 

Fósforo (mg/dL) 4.3 ± 1.3 4.0 ± 1.1 1.349 1.212-1.501 <0.001 

Producto CaxP (mg2/dL2) 40.0 ± 11.7 37.5 ± 10.0 1.029 1.017-1.042 <0.001 

iPTH (pg/mL) 201.1 ± 172.2 179.7 ±195.6 1.001 1.001-1.001 0.003 

25-hidroxi-vitamina D (ng/L) 14.1 ± 6.4 16.3 ± 7.6 0.947 0.924-0.971 <0.001 

1,25-dihidroxi-vitamina D (pg/mL) 13.7 ± 8.3 17.1 ± 11.1 0.951 0.936-0.967 <0.001 

Ácido úrico (mg/dL) 6.7 ± 1.5 6.7 ± 1.6 1.001 0.916-1.093 NS 

PCRus (mg/L) 6.8 ± 13.5 4.5 ± 8.7 1.014 1.004-1.024 0.004 

Albúmina (g/dL) 3.9 ± 0.5 4.1 ± 0.5 0.453 0.339-0.605 <0.001 
Tabla 30. Análisis bivariante: variables cuantitativas relacionadas con eventos vasculares 

Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; CC, carótida común; 
EV, evento vascular; GIM, grosor íntima media; HDL, high-density lipoprotein; 

IMC, índice de masa corporal; IST, índice de saturación de transferrina; LDL, low-density lipoprotein;  
NS, no significativa; PAD, presión arterial diastólica; PAS, presión arterial sistólica; 

PCRus, proteína C reactiva ultrasensible; PTH, hormona paratiroidea 

  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 98 

 

4.3.3. VARIABLES PREDICTORAS DE EVENTO VASCULAR EN LA 

POBLACIÓN RENAL: ANÁLISIS MULTIVARIANTE 

4.3.3.1. ITB COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN POBLACIÓN RENAL 

A continuación, se desarrollan los modelos multivariantes mediante regresión de 

Cox utilizados para evaluar el papel predictor del ITB frente a eventos vasculares.  

El primer modelo evalúa el papel predictor del ITB patológico en toda la 

población renal. El modelo final está ajustado para edad, sexo, tabaquismo, DM, PAS, 

GIM medio en CC, presencia de placas de ateroma, estadio de ERC, y niveles séricos de 

glucosa, colesterol HDL, hemoglobina, transferrina, ferritina, calcio total, fósforo, iPTH, 

albúmina, sodio, potasio, PCRus, 25-hidroxi-vitamina D y 1,25-dihidroxi-vitamina D 

(Tabla 31).  

Además del ITB patológico (OR 1.087) (Figura 46), predicen la incidencia de 

eventos vasculares la presencia de placas de ateroma (OR 5.088), el tabaquismo actual 

o previo (OR 1.521), la DM (OR 1.487), los niveles más elevados de potasio (OR 

1.372/mEq/L) y fósforo séricos (OR 1.197/mg/dL), y los niveles más reducidos de 1,25-

dihidroxi-vitamina D (OR 0.968/pg/mL) y albúmina (OR 0.606/g/dL) (Figura 47). 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Tabla 31. ITB patológico como predictor de eventos vasculares en la población renal 
Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; ITB, índice tobillo-brazo 

 

Regresión multivariante de Cox para eventos vasculares 

 Exp (β) IC 95 % p valor 

ITB patológico 1.087 1.247-2.619 0.002 

Placa de ateroma 5.088 2.348-11.023 <0.001 

Tabaquismo 1.521 1.029-2.247 0.035 

Diabetes mellitus 1.487 1.017-2.173 0.041 

Potasio (por mEq/L) 1.372 1.030-1.828 0.031 

Fósforo (por mg/dL) 1.197 1.023-1.399 0.024 

1,25-dihidroxi-vitamina D (por pg/mL) 0.968 0.945-0.992 0.008 

Albúmina (por g/dL) 0.606 0.413-0.888 0.010 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 99 

 

 

 
Figura 46. Supervivencia libre de eventos en función del ITB en pacientes renales 

 

 

Figura 47. Supervivencia libre de eventos según (a) placas de ateroma, (b) tabaquismo y (c) diabetes en pacientes renales 

p =0.002 

p <0.001 p =0.035 

p =0.041 

Abreviaturas: ITB, índice tobillo-brazo 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 100 

 

4.3.3.2. ITB ≤0.9 COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN POBLACIÓN RENAL 

El siguiente modelo evalúa el papel predictor del ITB ≤0.9 en la población renal. 

El modelo final está ajustado para edad, sexo, tabaquismo, DM, PAS, GIM medio en CC, 

presencia de placas de ateroma, estadio de ERC, y niveles séricos de glucosa, colesterol 

HDL, hemoglobina, transferrina, ferritina, calcio total, fósforo, iPTH, albúmina, sodio, 

potasio, PCRus, 25-hidroxi-vitamina D y 1,25-dihidroxi-vitamina D (Tabla 32).  

Además del ITB ≤0.9 (OR 1.618) (Figura 48), en esta población renal predicen la 

incidencia de eventos vasculares la presencia de placas de ateroma (OR 4.136), el 

tabaquismo actual o previo (OR 1.517), los niveles más elevados de potasio (OR 

1.345/mEq/L) y fósforo séricos (OR 1.247/mg/dL), y los niveles más reducidos de 1,25-

dihidroxi-vitamina D (OR 0.966/pg/mL) y albúmina (OR 0.610/g/dL) (Figura 49). 

 

 

Regresión multivariante de Cox para eventos vasculares 

 Exp (β) IC 95 % p valor 

ITB ≤0.9 1.618 1.057-2.478 0.027 

Placa de ateroma 4.136 1.837-9.312 0.001 

Tabaquismo 1.517 1.015-2.267 0.042 

Potasio (por mEq/L) 1.345 1.007-1.796 0.045 

Fósforo (por mg/dL) 1.247 1.069-1.455 0.005 

1,25-dihidroxi-vitamina D (por pg/mL) 0.966 0.943-0.990 0.005 

Albúmina (por g/dL) 0.610 0.411-0.907 0.014 
Tabla 32. ITB≤ 0.9 como predictor de eventos vasculares en la población renal 

Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; ITB, índice tobillo-brazo 

 

 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 101 

 

 
 

 
Figura 48. Supervivencia libre de eventos en función de ITB ≤0.9 en pacientes renales 

 

 

 
Figura 49. Supervivencia libre de eventos según (a) placa y (b) tabaquismo en pacientes renales 

 
 

  

p =0.027 

p =0.001 p =0.042 

Abreviaturas: ITB, índice tobillo-brazo 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 102 

 

4.3.3.3. ITB ≥1.4 COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN POBLACIÓN RENAL 

El siguiente modelo evalúa el papel predictor del ITB ≥1.4 en la población renal. 

El modelo final está ajustado para edad, sexo, tabaquismo, DM, PAS, GIM medio en CC, 

presencia de placas de ateroma, estadio de ERC, y niveles séricos de glucosa, colesterol 

HDL, hemoglobina, transferrina, ferritina, calcio total, fósforo, iPTH, albúmina, sodio, 

potasio, PCRus, 25-hidroxi-vitamina D y 1,25-dihidroxi-vitamina D (Tabla 33).  

En este modelo, el ITB ≥1.4 no es predictor de eventos vasculares. En esta 

población renal predicen la incidencia de eventos la presencia de placas de ateroma 

(OR 4.683), la DM (OR 1.507), un mayor GIM truncado en CC (OR 2.147/mm), los 

niveles más elevados de potasio (OR 1.353/mEq/L) y fósforo séricos (OR 1.205/mg/dL), 

y los niveles más reducidos de 1,25-dihidroxi-vitamina D (OR 0.966/pg/mL) y albúmina 

(OR 0.598/g/dL). 

 

 

Regresión multivariante de Cox para eventos vasculares 

 Exp (β) IC 95 % p valor 

Placa de ateroma 4.683 2.134-10.276 <0.001 

GIM medio en CC (por mm) 2.147 1.104-4.172 0.024 

Diabetes mellitus 1.507 1.028-2.208 0.035 

Potasio (por mEq/L) 1.353 1.015-1.802 0.039 

Fósforo (por mg/dL) 1.205 1.033-1.405 0.018 

1,25-dihidroxi-vitamina D (por pg/mL) 0.966 0.943-0.989 0.005 

Albúmina (por g/dL) 0.598 0.406-0.880 0.009 
Tabla 33. ITB ≥1.4 como predictor de eventos vasculares en la población renal 

Abreviaturas: CC, carótida común; GIM, grosor íntima-media; IC, intervalo de confianza; ITB, índice tobillo-brazo 
 

  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 103 

 

4.3.3.4. ITB COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN PACIENTES SIN DIÁLISIS 

Dado que el propio tratamiento renal sustitutivo es un factor de confusión per 

se, incluso un factor patogénico, se estudian los modelos multivariantes separando los 

pacientes renales estadios 3 a 5 de aquellos ya en diálisis. 

 

El siguiente modelo evalúa el papel predictor del ITB patológico de forma global 

en pacientes renales no en diálisis. El modelo final está ajustado para edad, sexo, 

tabaquismo, DM, PAS, GIM medio en CC, presencia de placas de ateroma, FGe por la 

fórmula CKD-EPI, y niveles séricos de glucosa, colesterol HDL, hemoglobina, 

transferrina, ferritina, calcio total, fósforo, iPTH, albúmina, sodio, potasio, PCRus, 25-

hidroxi-vitamina D y 1,25-dihidroxi-vitamina D (Tabla 34).  

Además del ITB patológico (OR 1.835) (Figura 50), en esta población predicen la 

incidencia de eventos vasculares el GIM truncado en CC (OR 3.285/mm), la presencia 

de placas de ateroma (OR 3.056) (Figura 51), los niveles séricos más elevados de 

potasio (OR 1.978/mEq/L), y los niveles más reducidos de 25-hidroxi-vitamina D (OR 

0.952/ng/mL) y calcio (OR 0.541/mg/dL). 

 

Regresión multivariante de Cox para eventos vasculares 

 Exp (β) IC 95 % p valor 

ITB patológico 1.835 1.106-3.043 0.019 

GIM medio en CC (por mm) 3.285 1.334-8.092 0.010 

Placa de ateroma 3.056 1.274-7.333 0.012 

Potasio (por mEq/L) 1.978 1.292-3.029 0.002 

25-hidroxi-vitamina D (por ng/mL) 0.952 0.912-0.993 0.023 

Calcio (por mg/dL) 0.541 0.359-0.816 0.003 
Tabla 34. ITB patológico como predictor de eventos vasculares en pacientes no en diálisis 

Abreviaturas: CC, carótida común; GIM, grosor íntima-media; IC, intervalo de confianza; ITB, índice tobillo-brazo 
 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 104 

 

 

 

Figura 50. Supervivencia libre de eventos según ITB patológico en pacientes no en diálisis 

 

 

Figura 51. Supervivencia libre de eventos según presencia de placa en pacientes no en diálisis  

p =0.019 

p =0.012 

Abreviaturas: ITB, índice tobillo-brazo 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 105 

 

4.3.3.5. ITB ≤0.9 COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN PACIENTES SIN 

DIÁLISIS 

El siguiente modelo evalúa el papel predictor del ITB ≤0.9 en la población renal 

sin diálisis. El modelo final está ajustado para edad, sexo, tabaquismo, DM, PAS, GIM 

medio en CC, presencia de placas de ateroma, FGe por la fórmula CKD-EPI, y niveles 

séricos de glucosa, colesterol HDL, hemoglobina, transferrina, ferritina, calcio total, 

fósforo, iPTH, albúmina, sodio, potasio, PCRus, 25-hidroxi-vitamina D y 1,25-dihidroxi-

vitamina D (Tabla 35).  

En este modelo, el ITB ≤0.9 no es predictor de eventos vasculares. Predicen la 

incidencia de eventos un mayor GIM truncado en CC (OR 4.457/mm), la presencia de 

placas de ateroma (OR 3.059), los niveles séricos más elevados de potasio (OR 

2.001/mEq/L), y los niveles más reducidos de 25-hidroxi-vitamina D (OR 0.949/ng/mL) 

y calcio (OR 0.538/mg/dL). 

 

 

Regresión multivariante de Cox para eventos vasculares 

 Exp (β) IC 95 % p valor 

GIM medio en CC (por mm) 4.457 1.871-10.618 0.001 

Placa de ateroma 3.059 1.274-7.343 0.012 

Potasio (por mEq/L) 2.001 1.303-3.072 0.002 

25-hidroxi-vitamina D (por ng/mL) 0.949 0.909-0.990 0.016 

Calcio (por mg/dL) 0.538 0.352-0.822 0.004 
Tabla 35. ITB ≤0.9 como predictor de eventos vasculares en pacientes no en diálisis 

Abreviaturas: CC, carótida común; GIM, grosor íntima-media; IC, intervalo de confianza; ITB, índice tobillo-brazo 
 

  



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 106 

 

4.3.3.6. ITB ≥1.4 COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN PACIENTES SIN 

DIÁLISIS 

El siguiente modelo evalúa el papel predictor del ITB ≥1.4 en pacientes renales 

no en diálisis. El modelo final está ajustado para edad, sexo, tabaquismo, DM, PAS, 

GIM medio en CC, presencia de placas de ateroma, FGe por la fórmula CKD-EPI, y 

niveles séricos de glucosa, colesterol HDL, hemoglobina, transferrina, ferritina,  calcio 

total, fósforo, iPTH, albúmina, sodio, potasio, PCRus, 25-hidroxi-vitamina D y 1,25-

dihidroxi-vitamina D (Tabla 36).  

Además del ITB ≥1.4 (OR 2.016) (Figura 52), en esta población predicen la 

incidencia de eventos vasculares el GIM truncado en CC (OR 4.072/mm), la presencia 

de placas de ateroma (OR 2.965) (Figura 53), los niveles séricos más elevados de 

potasio (OR 1.935/mEq/L), y los niveles más reducidos de 25-hidroxi-vitamina D (OR 

0.946/ng/mL) y calcio (OR 0.576/mg/dL). 

 

 

Regresión multivariante de Cox para eventos vasculares 

 Exp (β) IC 95 % p valor 

ITB ≥1.4 2.016 1.060-3.837 0.033 

GIM medio en CC (por mm) 4.072 1.706-9.720 0.002 

Placa de ateroma 2.965 1.234-7.128 0.015 

Potasio (por mEq/L) 1.935 1.255-2.984 0.003 

25-hidroxi-vitamina D (por ng/mL) 0.946 0.907-0.988 0.012 

Calcio (por mg/dL) 0.576 0.381-0.870 0.009 
Tabla 36. ITB ≥1.4 como predictor de eventos vasculares en pacientes no en diálisis 

Abreviaturas: CC, carótida común; GIM, grosor íntima-media; IC, intervalo de confianza; ITB, índice tobillo-brazo 
 

 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 107 

 

 

 

Figura 52. Supervivencia libre de eventos en función de ITB ≥1.4 en pacientes no en diálisis 

 

 

Figura 53. Supervivencia libre de eventos según presencia de placa en pacientes no en diálisis  

p =0.033 

p =0.015 

Abreviaturas: ITB, índice tobillo-brazo 



4. RESULTADOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 108 

 

4.3.3.7. ITB COMO PREDICTOR DE EVENTOS EN PACIENTES EN DIÁLISIS 

El siguiente modelo evalúa el papel predictor del ITB patológico en la población 

renal en diálisis. El modelo final está ajustado para edad, sexo, tabaquismo, DM, PAS, 

GIM medio en CC, presencia de placas de ateroma, tipo de diálisis (hemodiálisis o 

diálisis peritoneal), y niveles séricos de glucosa, colesterol HDL, hemoglobina, 

transferrina, ferritina, calcio total, fósforo, iPTH, albúmina, sodio, potasio, PCRus, 25-

hidroxi-vitamina D y 1,25-dihidroxi-vitamina D (Tabla 37).  

En este modelo, el ITB patológico no es predictor de eventos vasculares. Predicen 

la incidencia de eventos la presencia de placas de ateroma (OR 17.143), la DM (OR 

2.238), niveles séricos más elevados de fósforo (OR 1.321/mEq/L), y niveles más 

reducidos de 1,25-dihidroxi-vitamina D (OR 0.911/ng/mL) y sodio (OR 0.908/mEq/L). 

 

Regresión multivariante de Cox para eventos vasculares 

 Exp (β) IC 95 % p valor 

Placa de ateroma 17.143 2.355-124.800 0.005 

Diabetes mellitus 2.238 1.254-3.996 0.006 

Fósforo (por mg/dL) 1.321 1.082-1.613 0.006 

1,25-dihidroxi-vitamina D (por pg/mL) 0.911 0.854-0.972 0.005 

Sodio (por mEq/L) 0.908 0.832-0.990 0.029 
Tabla 37. Modelo multivariante de predicción de eventos vasculares en pacientes en diálisis 

Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; ITB, índice tobillo-brazo 
 

Los modelos para predecir evento vascular en población en diálisis con ITB ≤0.9 o 

≥1.4 tampoco mostraron capacidad predictora, por lo que no se desarrollaron.  



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 109 

 

Capítulo 5. DISCUSIÓN 

5.1. RELEVANCIA DEL TRABAJO 

El presente trabajo demuestra la utilidad de la medición del ITB para predecir 

eventos vasculares en los diferentes estadios de enfermedad renal. A diferencia de 

otros trabajos previos, la cohorte del proyecto NEFRONA presenta unas condiciones 

idóneas para el estudio de las pruebas de diagnóstico de patología vascular. Para 

comenzar es un trabajo multicéntrico, con representación de todos los territorios del 

estado, y con un tamaño muestral suficiente para poder analizar adecuadamente las 

variables incluidas. La realización de los estudios vasculares por un único equipo 

aporta fiabilidad a los resultados. La inclusión de pacientes desde estadios moderados 

a severos de ERC, incluyendo pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal, permite 

valorar los factores específicos que influyen con más peso en cada estadio.  

Muchos estudios han analizado resultados de ITB de forma lineal, como una 

variable continua, sin tener en cuenta que este indicador sigue una curva en “U” y los 

valores de normalidad se encuentran en el rango de 1.0 a 1.4. El análisis separado del 

ITB reducido y elevado permite una valoración más apropiada de su significado, con 

posibilidad de una cierta interpretación fisiopatológica. El seguimiento a 4 años 

permite identificar los factores que determinan la aparición a medio y largo plazo de 

complicaciones vasculares fatales y no fatales. 

  



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 110 

 

Los resultados definen la prevalencia real de ITB patológico en los diferentes 

estadios de ERC en una gran cohorte española, y permiten su comparación con un 

grupo representativo sin disfunción renal. Para cada estadio de ERC, se analizan los 

factores asociados a una mayor probabilidad de ITB patológico, y en qué circunstancias 

predice la incidencia de eventos vasculares a largo plazo. Queda para futuros análisis 

estudiar la importancia de la diferencia de ITB entre piernas, y la progresión temporal 

de la EAP asintomática. 

  



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 111 

 

5.2. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN 

5.2.1. DATOS DEMOGRÁFICOS Y CLÍNICOS 

En la población estudiada, encontramos ciertas diferencias de base que es 

importante resaltar. Para empezar, la población con enfermedad renal tiene mayor 

media de edad y una mayor proporción de individuos masculinos que la población 

control. Como ya está bien descrito en estudios observacionales previos, los pacientes 

renales presentan una prevalencia marcadamente más alta de HTA, dislipemia y DM 

(284–287). Por el contrario, no existen diferencias estadísticamente significativas en 

cuanto al número de pacientes con consumo activo o antiguo de tabaco, ni de 

antecedentes familiares de eventos vasculares precoces en familiares de primer grado. 

Al realizar el análisis estratificado por grados de disfunción renal (estadio 3, 

estadios 4 y 5 sin diálisis, y pacientes en diálisis), encontramos también diferencias 

llamativas. Así, los pacientes con una ERC más leve presentan mayor edad y una mayor 

proporción de varones. En cuanto a las comorbilidades, la prevalencia de HTA y DM es 

mayor en estadios 4-5 que en 3, pero menor en diálisis. La dislipemia tiene similar 

prevalencia en pacientes sin diálisis, y menos en pacientes en TRS. Las tasas de 

tabaquismo activo o antiguo y los antecedentes familiares de evento vascular precoz 

son similares en los tres grupos. 

  



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 112 

 

Esta tendencia aparentemente paradójica de un peor perfil cardiovascular en 

estadios más leves de ERC viene determinada por los propios criterios de inclusión del 

estudio. Al seleccionar pacientes nefrópatas sin eventos vasculares previos, se 

descartan aquellos que ya tenían un mayor riesgo vascular de inicio por su mayor 

disfunción renal, y por tanto, entran en el estudio los supervivientes, los que tienen 

mejores características de base. Es lo que se conoce como sesgo de incidencia-

prevalencia o sesgo de Neyman (288,289).  

En cuanto a la etiología de la ERC, las tasas presentan una variación 

estadísticamente significativa que no se ajustan totalmente a los datos conocidos de 

los registros de las diferentes sociedades científicas, y que reflejan las diferentes 

velocidades de progresión y el riesgo de terminar necesitando TRS. Así, en estadio 3 las 

etiologías más frecuentes son vascular, no filiada y diabética. En estadios 4-5, 

comparten el primer puesto las etiologías glomerular y diabética, seguidas de la causa 

vascular. En diálisis, las causas más frecuentes son no filiada y glomerular, seguidas de 

poliquistosis y un conjunto de etiologías menos frecuentes de forma individual. 

 

  



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 113 

 

5.2.2. DATOS ANTROPOMÉTRICOS 

En cuanto a los parámetros antropométricos recogidos, se observa una 

tendencia similar a la comentada en el punto anterior. Las cifras medias de presión 

arterial son mayores en pacientes renales que en controles, en más medida la PAS que 

la PAD, lo que condiciona también una mayor presión de pulso. Es conocido el peor 

control de presión arterial en pacientes con ERC, aunque estudios con monitorización 

ambulatoria han demostrado altas tasas tanto de hipertensión de bata blanca como 

enmascarada (290,291). No hay diferencias en la media de IMC, que se encuentra en el 

rango del sobrepeso, ni en la tasa de pacientes  con obesidad abdominal (casi la 

mitad). 

Por subgrupos, volvemos a encontrar en estadios 4-5 las cifras más altas y en 

diálisis las cifras más bajas de PAS, PAD y de pulso. Igualmente en el rango del 

sobrepeso, encontramos que los pacientes con menor grado de disfunción renal 

presentan un mayor IMC. Encontramos la misma distribución en la prevalencia de 

obesidad abdominal, si bien hay que remarcar que el perímetro de cintura no se midió 

en los pacientes en diálisis peritoneal por el artefacto que genera la presencia del 

líquido intraabdominal. 

 

  



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 114 

 

5.2.3. DATOS RELATIVOS AL TRATAMIENTO 

Con la excepción de los antidiabéticos orales, todos los demás fármacos 

registrados se prescriben con más frecuencia en los pacientes con ERC que en los 

controles: todas las clases de antihipertensivos, hipolipemiantes, insulinas, 

antiagregantes y anticoagulantes. Esta diferencia no hace sino reflejar la mayor carga 

de comorbilidades que presentan los pacientes con insuficiencia renal. 

El estudio estratificado por estadios aporta información interesante, ya que hay 

diferencias en todos los grupos farmacológicos excepto en las tasas de prescripción de 

antiagregantes y anticoagulantes. En ERC estadio 3 se prescriben tasas mínimamente 

menores que en estadios 4-5, pero bastante mayores que en estadio 5D, de fármacos 

antihipertensivos, hipolipemiantes y antidiabéticos. Las frecuencias de uso de estos 

grupos terapéuticos van parejas a las prevalencias de las enfermedades que los 

motivan. El análisis más pormenorizado revela algunas excepciones a esta pauta, como 

es el caso de los beta-bloqueantes, más usados en diálisis que en estadios previos. 

En el estudio de las tendencias de prescripción de fármacos para complicaciones 

propias de la enfermedad renal, encontramos las mayores tasas en los pacientes con 

una nefropatía más severa, como es de esperar. Esto es válido para la vitamina D y sus 

análogos, el cinacalcet, los quelantes de fósforo, los agentes estimulantes de la 

eritropoyesis y la ferroterapia endovenosa.  

  



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 115 

 

Las excepciones las encontramos en la vitamina D nativa y el calcitriol, más 

usados en estadios 4 y 5 sin diálisis. Es interesante remarcar la baja frecuencia de 

prescripción de vitamina D nativa, que no está en la línea de la prevalencia de déficit 

de vitamina D, a pesar de la creciente evidencia de los beneficios de su 

suplementación en la población con ERC, a veces a través de efectos pleiotrópicos 

(292–295). Probablemente se deba a la ausencia específica de ensayos clínicos 

aleatorizados con suficiente peso (296). 

Unos comentarios finales con respecto al TRS. La antigüedad en diálisis, como 

era de esperar, es mayor en los pacientes en hemodiálisis que en los de diálisis 

peritoneal. Casi todos los pacientes en hemodiálisis están en régimen estándar de tres 

sesiones semanales de cuatro horas. Aproximadamente uno de cada cinco pacientes 

siguen tratamiento con hemodiafiltración en línea, una tasa mayor a la global 

comunicada en el registro nacional (27). La diálisis se realiza mayoritariamente a través 

de un acceso arteriovenoso nativo, aunque no se puede despreciar el 16 % que utilizan 

un catéter venoso central. La calidad de la diálisis alcanza los mínimos de Kt/V 

recomendados por las guías de calidad (297). 

En cuanto a los pacientes en diálisis peritoneal, la distribución por técnicas es 

casi equitativa, con un ligero predominio de la DPA sobre la DPCA. La mitad de los 

pacientes tienen un transporte peritoneal de tipo medio-alto seguidos por los de tipo 

medio-bajo. El aclaramiento residual medio es de casi 6 mL/min/1.73 m2. Igual que en 

los pacientes en hemodiálisis, la dosis de diálisis administrada supera el mínimo 

recomendado por las guías, tanto en Kt/V total como en Kt/V peritoneal. 

  



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 116 

 

5.2.4. VARIABLES ANALÍTICAS 

Aparecen múltiples diferencias de interés en los parámetros de laboratorio. En la 

comparación entre pacientes renales y controles, en los primeros observamos una 

natremia mínimamente más baja y una kalemia algo superior. Vemos niveles más 

bajos de AST, aunque no hay diferencias en los de ALT. 

También se ha realizado el análisis estratificado por estadios de ERC, entre 

estadio 3 (media de FGe por CKD-EPI 42.8 mL/min/1.73 m2, con una tasa de 

proteinuria del 63.1 %), estadios 4-5 (media de FGe por CKD-EPI 18.9 ± 5.8 

mL/min/1.73 m2, tasa de proteinuria 79.9 %) y pacientes en diálisis. Se ve una 

tendencia muy ligera a menor natremia en estadios avanzados, y una kalemia 

discretamente menor en estadio 3. Las enzimas hepáticas tienen niveles igualmente 

algo más elevados en estadio 3, tanto para AST como para ALT. 

En el perfil lipídico, aunque las cifras medias están en el rango de la normalidad 

en ambos grupos, hay una cierta tendencia a un patrón de dislipemia aterogénica en 

los pacientes renales: cifras más bajas de HDL-colesterol y triglicéridos más altos. Por 

otro lado, los pacientes renales tienen niveles más bajos de colesterol total y LDL-

colesterol, aunque en estos datos probablemente influye el mayor uso ya comentado 

de hipolipemiantes. Este perfil peculiar, bien conocido en la ERC, se ha atribuido a un 

metabolismo específicamente anormal en relación con la disfunción renal, con 

variación en la proporción y tamaño de las diferentes subfracciones lipídicas 

(287,298,299). Es probable que en estas alteraciones, aún poco estudiadas, esté la 

base por la cual las estatinas no tienen el efecto esperado en los pacientes renales 

(300).  



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 117 

 

Por estadios, se confirma el fenómeno denominado “de epidemiología inversa” 

en los niveles séricos de colesterol y sus tipos: las concentraciones de todos ellos son 

más elevadas en estadio 3 que en estadio 4-5, y menores en diálisis (301). Los niveles 

de triglicéridos no presentan diferencias estadísticamente significativas entre 

subgrupos. Igualmente, no se ven diferencias en la glucemia, ni entre población renal y 

control, ni entre estadios de ERC. 

 

Como es de esperar, los datos relativos a complicaciones propias de la ERC están 

presentes en los pacientes renales, y no en los controles. Así, vemos niveles más bajos 

de hemoglobina, a pesar de un mayor IST y más ferritina que pueden estar en relación 

con el tratamiento prescrito. Asimismo, los parámetros de metabolismo óseo mineral 

muestran en el grupo con insuficiencia renal una calcemia corregida discretamente 

menor, una fosforemia algo mayor y niveles más bajos de vitamina D, tanto de 25-

hidroxicolecalciferol como de 1,25-dihidroxicolecalciferol. Finalmente, encontramos en 

los pacientes renales indicadores leves de inflamación activa y de peor nutrición: 

mayores niveles de ácido úrico y PCRus, y algo más bajos de albúmina sérica.  

Todos estos parámetros son más pronunciados cuanto más avanzada es la 

insuficiencia renal. Las medias aparecen dentro de los rangos recomendados por las 

guías como objetivos terapéuticos, al menos en esta subpoblación de pacientes sin 

eventos vasculares previos. En resumen, se observa mayor grado de anemia, mayores 

niveles de fósforo y de hormona paratiroidea, niveles más bajos de vitamina D nativa y 

activa, PCRus más elevada y una albúmina más baja. Estas desviaciones, si bien muy 

discretas, se han relacionado con un mayor riesgo vascular (302). 

  



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 118 

 

5.2.5. ESTUDIO VASCULAR 

El aumento GIM en CC es un marcador precoz con buena capacidad predictiva de 

eventos vasculares en población general (303,304). Pese a la controversia de los 

diferentes estudios, varios estudios poblacionales importantes como el ARIC o el MESA 

confirman su poder de predicción (198,199). Para analizar estadísticamente el GIM en 

el proyecto NEFRONA, se utilizan dos métodos: excluir los pacientes que tuvieran placa 

en arteria carótida común, o truncar el valor de GIM a 1.5 mm – el mínimo que se 

considera placa – en caso de presencia de placa de ateroma en esta zona. El GIM es 

mayor en pacientes con ERC que en sujetos con función renal conservada sólo 

utilizando el método de exclusión. 

En población renal, un mayor GIM se ha asociado a otras alteraciones del sistema 

cardiovascular, y a mayor progresión de la enfermedad renal (189,190,305–307). Los 

primeros estudios confirmaron la asociación de un mayor GIM con peor pronóstico 

vascular en pacientes en hemodiálisis (308–310). Estudios más recientes, como el 

conocido CRIC, han extendido esta asociación en pacientes renales sin TRS 

(220,311,312). Nuestro grupo ha demostrado que un peor perfil de metabolismo óseo-

mineral es determinante en un crecimiento acelerado del GIM en los pacientes renales 

(313). 

En el momento basal, los valores de GIM más elevados se dan en pacientes con 

ERC más leve, independientemente del método de análisis. Esta tendencia paradójica 

se debe también al sesgo de incidencia-prevalencia asociado al diseño del estudio, ya 

que los pacientes con ERC más severa y mayor GIM es probable que ya tuvieran 

eventos previos. 



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 119 

 

La presencia de placas de ateroma es una fase más avanzada de la enfermedad 

ateromatosa, y por ello los estudios requieren menor seguimiento y demuestran con 

mayor facilidad su relación con peor pronóstico vascular. Hay muchos estudios que 

confirman que esta capacidad predictiva, que puede ser incluso similar a la de 

demostrar calcificaciones coronarias (198–201,314). En el presente estudio, la 

prevalencia de placas de ateroma es mayor en pacientes renales que en controles, 

tanto en territorio carotídeo como femoral. Es interesante remarcar como la adición 

de las arterias femorales al estudio vascular detecta en torno a un 10-13 % de 

pacientes que no tienen ateromatosis carotídea, que de otra forma se clasificarían 

como de menor riesgo. La presencia de placas a nivel femoral también se ha 

demostrado como un importante marcador pronóstico (212,214–217). Hasta la fecha, 

la vasculopatía femoral se ha evaluado mayormente en forma de calcificación 

detectable por radiografía simple (315). 

La presencia de ateromatosis subclínica no presenta diferencias estadísticamente 

significativas a nivel carotídeo o femoral entre los distintos estadios de enfermedad 

renal, con una prevalencia global en torno al 70 %, hecho que se explica una vez más 

por el sesgo de Neyman y la distribución de comorbilidades asociadas. Cabe destacar la 

prevalencia tan elevada de ateromatosis subclínica desde los estadios precoces de 

ERC, remarcando la necesidad de poner en marcha aproximaciones preventivas desde 

las fases más iniciales. Nuestro grupo ha estudiado los factores que condicionan mayor 

ateromatosis, y sus peculiaridades por subgrupos, así como la rápida progresión de la 

misma en pacientes renales y las circunstancias que predicen mayor progresión (316–

318). 

 



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 120 

 

5.3. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL 

PERIFÉRICA ASINTOMÁTICA 

La prevalencia de ITB patológico es mayor en los pacientes con ERC que en los 

pacientes renales. La diferencia es algo menor para ITB ≤0.9 que para ITB ≥1.4. Estas 

diferencias son similares a las de estudios previos (219,319). 

Se observa que la tasa global de ITB patológico aumenta en estadios más 

avanzados de ERC. Evaluando inicialmente el ITB ≤0.9, encontramos que la tasa es 

progresivamente menor a lo largo de los diferentes estadios de ERC, probablemente 

por efecto del ya mencionado sesgo de incidencia-prevalencia. Sin embargo, 

encontramos que el porcentaje de pacientes con ITB ≥1.4 se duplica al pasar de 

estadio 3 a estadios 4-5, y de este grupo al de pacientes en diálisis. Es posible que esta 

variación sea también en parte responsable de la menor prevalencia de ITB reducido, 

ya que la rigidez de la arteria impide evaluar con esta prueba si existe un déficit de 

flujo intraarterial. 

Las tasas de ITB patológico en pacientes con ERC sin TRS en otros estudios ha 

sido variable entre el 8 y el 34 % para ITB reducido, y en torno al 10 ó 12 % de ITB 

aumentado (269,272,320–322). Hay que tener en cuenta que en la mayor parte de los 

estudios se incluyeron pacientes que habían tenido eventos vasculares previos. 

La prevalencia de ITB reducido en pacientes en diálisis es del 13 %. Estudios 

previos en población reflejan tasas del 10 al 35 %, tanto en hemodiálisis como en 

diálisis peritoneal (320,323–329). Muy pocas publicaciones tienen en cuenta la 

presencia de ITB anormalmente elevado, y otra fijan el punto de corte en 1.3 en lugar 

de en 1.4 como recomiendan las guías. 



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 121 

 

En cuanto a los factores asociados a la presencia de ITB patológico parece 

razonable estudiar por separado valores ≤0.9 y ≥1.4, dado que pueden representar 

procesos patogénicos diferentes: ateromatosis intravascular en el primer caso, rigidez 

arterial en el segundo, asociada o no a patología intraarterial. Los resultados del 

análisis confirman esta idea. 

El análisis multivariante muestra qué factores se asocian de forma independiente 

a un ITB ≤0.9 en la población renal en su conjunto. Así, aparecen algunos factores 

clásicos de riesgo vascular como la DM y la dislipemia, en concreto la 

hipertrigliceridemia. Estos factores aparecen también en la cohorte del estudio CRIC y 

en otros estudios que evalúan la ERC con y sin diálisis (323,330–334). Llama la atención 

que el género femenino aparezca como factor de riesgo, hecho que también aparece 

en el CRIC y que requerirá de estudios específicos en el futuro para obtener una 

explicación satisfactoria (334). 

Por otro lado, aparecen factores emergentes de riesgo vascular como la 

inflamación, en forma de elevación de PCRus >6.9 mg/L. También aparecen factores 

relacionados con alteraciones del metabolismo óseo-mineral, en concreto niveles de 

vitamina D nativa ≤18.9 ng/L. Estas asociaciones, a través de estos u  otros marcadores, 

han aparecido también en estudios previos (324,335–338).  

Varios estudios han encontrado relación entre un ITB patológico y alteraciones 

en los resultados de otras pruebas de valoración de salud vascular. Entre ellas, se ha 

encontrado correlación entre el ITB y la función ventricular en el ecocardiograma, la 

VOP y el índice de resistividad renal (320,322,325,339–342). 

  



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 122 

 

En referencia a la asociación con otras pruebas de ateromatosis, el GIM medio 

carotídeo también presenta una potente asociación con el ITB ≤0.9. La presencia de 

placas de ateroma predice la posibilidad de encontrar un ITB reducido, pero a través 

de una interesante interacción con la edad. Así, la edad influye sólo en aquellos 

pacientes con ateromatosis vascular. Esta asociación, puesta de manifiesto en otros 

análisis del grupo, pone en evidencia que hay una subpoblación que parece estar en 

cierto modo “protegida” de la enfermedad ateromatosa (316). Algún estudio con 

menor tamaño muestral ha relacionado ITB alterado y patología carotídea (343–345). 

Entre los parámetros asociados a valores de ITB ≥1.4, encontramos nuevamente 

factores clásicos como la DM. Los niveles de LDL-colesterol presentan un efecto 

protector están por encima de 86 mg/dL, es decir, no marcadamente bajos. También 

aparece la inflamación, como la PCRus >6.9 mg/L. Los niveles de fósforo sérico se 

relacionan directamente con el riesgo de ITB elevado, pero interaccionan con el 

estadio de ERC: la hiperfosforemia aumenta el riesgo en estadios prediálisis, perdiendo 

su correlación en la población en diálisis. La presencia de factores similares aparece en 

los pocos estudios que han valorado el ITB patológicamente elevado (269,346,347).  

La influencia del estadio de ERC en el análisis multivariante permite realizar un 

análisis estratificado. La diabetes es el único factor predictor de ITB elevado en todos 

los estadios. En pacientes con estadio 3, se mantiene la fosforemia, y aparece una 

interacción entre los niveles de LDL-colesterol y la albúmina, evidenciando la relación 

entre nutrición y niveles de lípidos que ya han demostrado otros estudios (348). En 

estadios 4-5 y en diálisis, reaparece la inflamación en forma de elevación de la PCRus. 

Finalmente, en diálisis, niveles de LDL-colesterol normales o elevados presentan una 

relación inversa, como manifestación de la importancia del estado nutricional.  



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 123 

 

5.4. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y EVENTOS VASCULARES 

Dada la importancia que tiene la patología arteriosclerótica en el pronóstico vital 

de los pacientes con ERC, es fundamental encontrar pruebas que ayuden a detectar 

aquellos con enfermedad en fase subclínica. El ITB es una herramienta sencilla e 

inocua que puede identificar a los pacientes de más riesgo. En pacientes con ERC sin 

TRS la cohorte del CRIC ha determinado el punto de ITB de menor riesgo en 1.1 (349). 

El análisis de los resultados de este estudio muestra que tanto valores reducidos como 

elevados de ITB impactan sobre el pronóstico vascular, pero con diferente potencia. 

Estudios previos con menor tamaño muestral han mostrado alguna relación 

entre la arteriopatía periférica asintomática y el pronóstico en pacientes renales sin 

diálisis (321,350,351). Además del CRIC, sólo el estudio de Vinuesa et al. evalúa tanto 

el ITB reducido como elevado (269). Un estudio taiwanés mezcla pacientes con y sin 

diálisis, y muestra que un ITB ≥1.4 se asocia a peor pronóstico vascular, pero no a 

menor supervivencia global (271). 

Los datos en pacientes en diálisis son más profusos. En hemodiálisis y diálisis 

peritoneal, la mayoría muestran una asociación entre ITB reducido y el pronóstico 

vascular (326,328,352–356). Más recientemente, unos pocos artículos exploran esta 

relación con ITB aumentado (315,357–359). Parece que la arteriopatía periférica 

asintomática es más prevalente en hemodiálisis, pero el pronóstico asociado no 

necesariamente es peor (360,361). Explorando otros elementos pronósticos, también 

se han encontrado relación entre ITB patológico y calidad de vida o supervivencia del 

acceso vascular en hemodiálisis, o mantenimiento de la función renal residual en 

diálisis peritoneal (362–365). 



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 124 

 

Hay que resaltar dos aspectos importantes del seguimiento de la cohorte 

NEFRONA: el primero es la baja tasa de eventos vasculares (6.3 % en la población 

renal), el segundo la alta tasa de individuos que salen del estudio por trasplante renal, 

que alcanza uno de cada cuatro individuos. Ambos hechos condicionan de forma 

importante el análisis de los resultados. 

En un comentario genérico, los factores predictivos de eventos vasculares 

primarios son el GIM elevado y la presencia de placa de ateroma, la diabetes y el 

tabaquismo, los niveles elevados de fósforo y potasio sérico, y los niveles bajos de 

vitamina D nativa o activa y de albúmina. 

En el análisis global de todos los pacientes renales, los modelos ajustados para 

factores clásicos y emergentes de riesgo vascular, alteraciones propias de la 

insuficiencia renal y otras pruebas de valoración vascular, el ITB patológico predice la 

incidencia de eventos vasculares mayores fatales y no fatales. En subgrupos, el ITB 

≤0.9 es igualmente predictor, pero no así el ITB ≥1.4. 

El efecto potencial del tratamiento sustitutivo es evidente, motivando analizar 

por separado los pacientes con estadios 3-5 sin diálisis y aquellos en diálisis. En el 

grupo sin diálisis, el ITB patológico predice los eventos vasculares, específicamente si 

está elevado. En el grupo en diálisis, no conseguimos demostrar esta capacidad 

predictiva, probablemente porque los individuos perdidos por trasplante renal son el 

grupo mayoritario, seis veces mayor que el número de pacientes que sufrió un evento 

vascular. 

  



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 125 

 

5.5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO 

El estudio presenta una serie de limitaciones a tener en cuenta a la hora de 

interpretar los resultados. El primero, el sesgo de incidencia-prevalencia o sesgo de 

Neyman repetidamente comentado, explica gran parte de las variaciones encontradas 

en los parámetros basales del estudio. El hecho necesario de incluir sólo pacientes sin 

antecedentes de evento vascular previo para permitir conocer el papel de las pruebas 

de predicción primaria conlleva que probablemente se preseleccionan pacientes con 

un mejor perfil de comorbilidades. Ello explica la baja tasa de eventos vasculares 

ocurridos en el seguimiento a cuatro años. 

Otra limitación proviene de la selección de la población control. Al tratarse de 

pacientes elegidos en centros de Atención Primaria no podemos asumir que sean 

sujetos representativos de la población general, ya que acuden en búsqueda de 

atención sanitaria. 

La interpretación del GIM, aunque validada y acorde a guías, ha requerido de un 

ajuste estadístico específico, ya que la presencia de placa es un factor de confusión 

importante. 

El ITB es una prueba de gran fiabilidad, pero cuando los valores son 

patológicamente elevados tienen una interpretación diferente. Aunque de forma 

genérica se asocia a peor pronóstico por mostrar rigidez vascular en una arteria que no 

está sana, no permite conocer la situación intraarterial y si coexiste patología 

ateromatosa asociada. Para ello, sería necesario realizar pruebas más específicas, 

como el índice dedo-brazo o la angiografía. 

 



5. DISCUSIÓN ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 126 

 

Algunas variables presentan una alta tasa de valores que no pudieron ser 

recogidos (missing). Entre estos, es especialmente importante la ausencia de valores 

suficientes de proteinuria, ya que se trata de un factor pronóstico demostrado tanto 

de patología aterosclerótica como de progresión de la disfunción renal y de 

morbimortalidad vascular y total. 

Finalmente, la alta tasa de pacientes que salen del estudio, principalmente por 

recepción de un trasplante renal, disminuye la potencia estadística del mismo. 

A pesar de estas limitaciones, el proyecto NEFRONA permite analizar al detalle 

los factores relacionados con el ITB en una amplia población con enfermedad renal 

crónica en diferentes estadios, y conocer su capacidad de predicción de eventos 

vasculares a largo plazo. 



6. CONCLUSIONES ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

127

Capítulo 6. CONCLUSIONES 

1. El índice tobillo-brazo patológico es un predictor independiente de eventos

vasculares primarios en pacientes con enfermedad renal crónica. 

2. La prevalencia de índice tobillo-brazo patológico es mayor en los pacientes con

insuficiencia renal que en los controles, y aumenta en estadios más avanzados. 

3. En fases más avanzadas de enfermedad renal, la proporción de pacientes con un

índice tobillo-brazo ≤0.9 disminuye, y la de pacientes con valores ≥1.4 aumenta. 

4. Varios factores clásicos y emergentes de riesgo vascular se asocian a un índice

tobillo-brazo patológico, así como las alteraciones propias de la enfermedad renal. 

El efecto de la hiperfosforemia depende del grado de afectación renal, siendo más 

importante en fases precoces. 

5. La edad es el principal promotor de enfermedad arteriosclerótica. Existe una

interacción entre la edad y la presencia de ateromatosis vascular, de modo que los 

pacientes que no tienen placas de ateroma tienen un menor riesgo de desarrollar 

índice tobillo-brazo patológico, lo que revela una cohorte de pacientes protegidos. 

6. La interacción entre los niveles de LDL-colesterol y albúmina evidencian la

importancia del estado nutricional en la interpretación del perfil lipídico. 

7. Los factores asociados y la capacidad predictiva del índice tobillo-brazo varían al

analizar valores reducidos y elevados, reflejando procesos patogénicos diferentes. 

8. El índice tobillo-brazo es una herramienta sencilla, económica y fiable que permite

mejorar la valoración del riesgo vascular en la enfermedad renal crónica. Su uso 

extendido en las Consultas de Nefrología permitirá una mejor estratificación de los 

pacientes, una detección más precoz de los sujetos en riesgo más alto y una actitud 

terapéutica más dirigida. 



ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

128

ANEXOS 

1. ANEXO 1: CENTROS PARTICIPANTES EN EL PROYECTO

NEFRONA 

ANDALUCÍA: 

- Clínica Santa Isabel, Sevilla. 

- Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén. 

- Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería. 

- Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada. 

- Complejo Hospitalario Universitario de Huelva, Huelva. 

- Hospital Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera. 

- Hospital Quirón Marbella, Marbella. 

- Hospital Universitario Puerto Real, Puerto Real. 

- Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga. 

- Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. 

- Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla. 

ARAGÓN: 

- Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud. 

- Hospital General de la Defensa, Zaragoza. 

- Hospital General San Jorge, Huesca. 

- Hospital Obispo Polanco, Teruel. 

- Hospital San Juan de Dios, Zaragoza. 

CANARIAS: 

- Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil, Las Palmas de Gran Canaria. 

- Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife. 

- Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. 



ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

129

CANTABRIA: 

- Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander. 

CASTILLA – LA MANCHA: 

- Hospital General Universitario de Albacete, Albacete. 

- Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real. 

- Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara. 

- Hospital Virgen de la Salud, Toledo. 

- Hospital Virgen de la Luz, Cuenca. 

CASTILLA Y LEÓN: 

- Complejo Asistencial de Segovia, Segovia. 

- Hospital de León, León. 

- Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila. 

- Hospital Río Carrión, Palencia. 

- Hospital El Bierzo, Ponferrada. 

- Hospital Santa Bárbara, Soria. 

- Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca. 

CATALUÑA: 

- Clínica Girona, Girona. 

- Consorci Hospitalari de Vic, Vic. 

- Consorci Sanitari de l’Anoia, Igualada. 

- Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa. 

- Corporació Sanitària Parc Taulí, Barcelona. 

- Diaverum Baix Llobregat, L’Hospitalet de Llobregat. 

- Fundació Althaia, Manresa. 

- Fundació Puigvert, Barcelona. 

- Hospital Clinic, Barcelona. 



ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

130

CATALUÑA (continuación): 

- Hospital de Figueres, Figueres. 

- Hospital del Mar, Barcelona. 

- Hospital de Sant Joan Despì Moisès Broggi, L’Hospitalet de Llobregat. 

- Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Tortosa. 

- Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida. 

- Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona. 

- Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona. 

- Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona. 

- Institut Català d’Urologia i Nefrologia, Barcelona. 

- Sistemes Renals, Lleida. 

COMUNIDAD DE MADRID: 

- Clínica Rúber, Madrid. 

- Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes. 

- Hospital Universitario de La Princesa, Madrid. 

- Hospital Universitario del Henares, Coslada. 

- Hospital Universitario del Sureste, Arganda del Rey. 

- Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid. 

- Hospital Universitario La Paz, Madrid. 

- Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares. 

- Hospital Universitario Puerta de Hierro – Majadahonda, Majadahonda. 

- Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. 

- Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. 



ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

131

COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA: 

- Centro de Investigación Médica Aplicada, Pamplona. 

- Clínica Universidad de Navarra, Pamplona. 

- Complejo Hospitalario de Navarra – Hospital de Navarra, Pamplona. 

- Hospital Reina Sofía, Tudela. 

COMUNIDAD VALENCIANA: 

- Consorci Hospital General Universitari, Valencia. 

- Hospital Francesc de Borja, Gandía. 

- Hospital Nisa Virgen del Consuelo, Valencia. 

- Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia. 

EXTREMADURA: 

- Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres. 

GALICIA: 

- Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña. 

- Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense. 

- Hospital da Costa – Burela, Burela. 

- Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo. 

LA RIOJA: 

- Hospital San Pedro, Logroño. 

ISLAS BALEARES: 

- Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca. 

PAÍS VASCO: 

- Hospital Galdakao – Usansolo, Galdakao. 

- Hospital Universitario Basurto, Bilbao. 

- Hospital Santiago Apóstol, Vitoria. 



ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

132

PRINCIPADO DE ASTURIAS: 

- Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo. 

REGIÓN DE MURCIA: 

- Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia. 



ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

133

2. ANEXO 2: CENTROS RECLUTADORES DE CONTROLES DEL

PROYECTO NEFRONA 

- C.A.P. Vielha (Lleida). 

- Clínica Medefis (Castellón). 

- C. S. Alfaro (La Rioja). 

- C. S. Azuqueca de Henares (Guadalajara). 

- C.S. Casas Ibáñez (Albacete). 

- C. S. Godella (Valencia). 

- C. S. Zona Centro (Cáceres). 

- C. S. Zona 3 – Villacerrada (Albacete). 

- Unitat de Detecció i Tractament de Malalties Aterotrombòtiques (Lleida). 



ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

134

3. ANEXO 3: ARTÍCULOS PUBLICADOS HASTA LA FECHA

 Arroyo D, Betriu A, Martinez-Alonso M, Vidal T, Valdivielso JM, Fernandez E;

investigators from the NEFRONA study. Observational multicenter study to

evaluate the prevalence and prognosis of subclinical atheromatosis in a

Spanish chronic kidney disease cohort: baseline data from the NEFRONA

study. BMC Nephrol 2014 Oct 18; 15:168. doi: 10.1186/1471-2369-15-168.

 Gracia M, Betriu À, Martínez-Alonso M, Arroyo D, Abajo M, Fernández E,

Valdivielso JM; NEFRONA investigators. Predictors of subclinical atheromatosis

progression over 2 years in patients with different stages of CKD. Clin J Am

Soc Nephrol 2016 Feb 5; 11(2): 287-96. doi: 10.2215/CJN.01240215.

 Arroyo D, Betriu A, Valls J, Gorriz JL, Pallares V, Abajo M, Gracia M, Valdivielso

JM, Fernandez E; investigators from the NEFRONA study. Factors influencing

pathological ankle-brachial index values along the chronic kidney disease

spectrum: the NEFRONA study. Nephrol Dial Transplant 2016 May 4. [Epub

ahead of print]

 Abajo M, Betriu À, Arroyo D, Gracia M, Del Pino MD, Martínez I, Valdivielso JM,

Fernández E; investigators of the NEFRONA study. Mineral metabolism factors

predict accelerated progression of common carotid intima-media thickness in

chronic kidney disease: the NEFRONA study. Nephrol Dial Transplant 2016 Aug

27. [Epub ahead of print]



ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

135

Arroyo et al. BMC Nephrology 2014, 15:168  
http://www.biomedcentral.com/1471-2369/15/168 

R E S E A R C H A R T I C L E Open Access

Observational multicenter study to evaluate

the prevalence and prognosis of subclinical 

atheromatosis in a Spanish chronic kidney disease 

cohort: baseline data from the NEFRONA study 
David Arroyo

1,2*
, Angels Betriu

1,2,5
, Montserrat Martinez-Alonso

3
, Teresa Vidal

2
, Jose Manuel

Valdivielso
4,5

, Elvira Fernández
1,2,4,5

 and on behalf of the investigators from the NEFRONA study

 Abstract 

Background: Cardiovascular events (CVE) are more prevalent in chronic kidney disease (CKD) than 
in general population, being the main cause of morbimortality. Specific risk factors related to CKD

have been suggested, because traditional factors do not fully explain this increase in cardiovascular 

disease rates. However, the role of atheromatosis, its pathogenesis and evolution are still unclear. 

The potential use of diagnostic tests to detect subclinical atheromatosis has to be determined. 

Methods: NEFRONA is a prospective multicenter cohort study. 2445 CKD subjects were enrolled from 81 Spanish 

hospitals and dialysis clinics, from 2010 to 2012. Eligibility criteria included: 18 to 74 years old, CKD stage 3 or 

higher, and no previous CVE. 559 non-CKD controls were also recruited. Demographical, clinical and analytical data 

were collected. Carotid and femoral ultrasounds were performed by a single trained team to measure carotid intima-

media thickness (cIMT) and detect atheromatous plaques. Ankle-brachial index (ABI) was measured. 

Results: Differences in age, sex and prevalence and control of cardiovascular risk factors were found between 

controls and CKD patients. These differences are similar to those described in epidemiological studies. 

No difference was found regarding cIMT between controls and CKD (when subjects with plaques in common 

carotid arteries were omitted); earlier CKD stages had higher values. CKD patients had a higher rate of 

atheromatous plaques, with no difference between stages in the unadjusted analysis. A group of patients had 

plaques in femoral arteries but were plaque-free in carotid arteries, and would have gone underdiagnosed 

without the femoral study. The percentage of pathologic ABI was higher in CKD, with higher prevalence in more 

advanced stages, and a higher rate of ABI >1.4 than <0.9, suggesting more vascular calcification. 

Conclusions: NEFRONA is the first large study describing the actual prevalence of subclinical 

atheromatosis across different CKD stages. There is a very high rate of atheromatous plaques and 

pathologic ABI in CKD. Prospective data will add important information to the pathogenesis and evolution 

of atheromatosis in CKD, compared to non-CKD subjects. 

Keywords: Chronic kidney disease, Cardiovascular disease, Atheromatosis, Vascular calcification,
Intima-media thickness, Ankle-brachial index 

* Correspondence: dvdrry@gmail.com  
1
Nephrology Department, Hospital Universitari Arnau de

Vilanova, Avda. Rovira Roure 80, 25198 Lleida, Spain  
2
Unit for Detection and Treatment of Atherotrombotic Disease 

(UDETMA), Nephrology Department, Hospital Universitari Arnau 
de Vilanova, Avda. Rovira Roure 80, 25198 Lleida, Spain  
Full list of author information is available at the end of the article 

© 2014 Arroyo et al.; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the 

Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), which permits unrestricted use, 

distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly credited. The Creative 

Commons Public Domain Dedication waiver (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) applies to the data 

made available in this article, unless otherwise stated. 



ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 136 

 

 

Arroyo et al. BMC Nephrology 2014, 15:168  
http://www.biomedcentral.com/1471-2369/15/168 

 
 

 

Background  
Chronic kidney disease (CKD) is a growing health prob-

lem, with increasing morbidity, mortality and monetary 

costs [1]. Despite the improvement in the treatment of its 

complications, patients with CKD in any stage con-tinue 

to have a higher rate of cardiovascular events than 

subjects with normal renal function. In fact, cardiovascu-

lar disease (CVD) continues to be the first mortality cause 

in this population, and in many recent guidelines it has 

been stated as a cardiovascular risk factor itself, as severe 

as diabetes [2].  
Important advances have been made in the knowledge 

of both general and specific cardiovascular risk factors in 

CKD. However, neither traditional risk factors or risk 

score charts for general population nor emerging risk 

biomarkers appear to be good enough predictors in this 

population [3-6]. It has been suggested that there is a dif-

ferent pathogenesis for CVD in advanced CKD, since 

most cardiovascular deaths appear to be from sudden 

deaths. These events have been related to possible ar-

rhythmias or heart failure, related to heart remodelling 

and microischemia of the myocardium [7-9]. Besides, the 

effects of reverse epidemiology of many traditional risk 

factors and the appearance of different mechanisms are 

involved [10-12].  
The presence of accelerated atheromatosis in CKD 

could also play a role in the higher cardiovascular mor-

tality, in a process that has been termed accelerated 

vascular aging. However, there is still much to clarify 

regarding the process of atheromatosis in this group of 

patients, and the precise contribution of various risk fac-

tors. Many serum biomarkers are altered in CKD pa-

tients, and their prognostic value is currently under study 

[13,14], but new tools for adequately assessing asymp-

tomatic atheromatosis are required [15]. The application 

of diagnostic tests in CKD (i.e. vascular ultrasound or 

ankle-brachial index) to detect subclinical atheromatosis 

and adequately stratify cardiovascular risk has not yet 

been specifically addressed, although there are some ini-

tial promising data [16,17].  
The NEFRONA project is an observational multicen-ter 

prospective study designed to evaluate the prevalence and 

evolution of subclinical atheromatosis in CKD pa-tients, 

as well as the contribution of vascular imaging for a more 

precise cardiovascular risk assessment [18,19]. Base-line 

data of this study are presented in this article. 

 

Methods  
Study design and participants  
NEFRONA is a prospective multicenter cohort study, in 

which 2445 CKD subjects were enrolled in 81 Spanish 

hospitals and dialysis clinics, from October 2010 to June 

2012. Patients between 18 and 74 years of age were eli-

gible if they had CKD stage 3 or higher as defined by 

 
Page 2 of 10 

 
 
 

 

current guidelines (glomerular filtration rate lower than 

60 mL/min/1.73 m
2
 estimated using the 4-variable 

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation) 
[20]. Besides, 559 controls with an MDRD over 60 mL/ 

min/1.73 m
2
 were recruited from Primary Care centers. 

Exclusion criteria for both groups included: active infec-
tions, pregnancy, life expectancy lower than 12 months, 
and history of cardiovascular events, carotid artery 
surgery or any organ transplantation.  

The sample size was calculated based on the incidence 

of cardiovascular events described in the CKD popula-

tion and depending on the stage of kidney disease [21]. 

The minimum sample required is based on the number of 

cases studied to obtain a minimum number of events 

(assumed to be homogeneously distributed throughout the 

follow-up period) to adjust the results of the multi-variate 

analysis for 15 variables. We fixed type I and II errors to 

5% (bilateral) and 10%, respectively. It was as-sumed a 

25% loss of follow-up, and that both events and losses of 

follow-up will be proportionally distributed over the study 

period. Consequently, it was planned to include a total of 

2661 patients (1325 stage 3 CKD, 713 stage 4 and 5 

CKD, and 623 in dialysis). Furthermore, 843 subjects 

without renal disease were planned to be included to 

detect significant differences in the presence of plaques 

among patients for each stage of kidney disease and 

subjects without kidney disease (estimated from data 

provided by the Hospital Arnau de Vilanova, Lleida).  
Patients were provided with and signed an informed 

consent. The local Ethics Committee of the Hospital 

Arnau de Vilanova approved the protocol. 

 
Clinical and laboratory data  
Recruiting investigators completed a questionnaire with 

the patients’ clinical data, including family history of 

early cardiovascular disease, cardiovascular risk factors 

(such as smoking, diabetes, hypertension or dyslipidemia) 

and current medications. Anthropometrical data and vitals 

were obtained using standardized methods, as described 

in the study design [18]. Intact parathyroid hormone, 25-

hydroxi-vitamin D and 1,25-hydroxi-vitamin D were all 

measured in a centralized laboratory.  
Biochemical parameters were obtained from a routine 

fasting blood test taken no more than three months apart 

from the vascular explorations. In hemodialysis pa-tients, 

samples were obtained before the second dialysis session 

of the week. 

 
Atherosclerosis assessment  
Detailed and technical information on the methods to 

evaluate subclinical atherosclerosis has been previously 

published [18]. All studies were performed with a stan-

dardized protocol by three experienced itinerant teams 

including a nurse and a radiology technician. These teams 



ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

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also recorded anthropometrical parameters and collected 

blood samples to be stored in the REDinRen (Spanish 

Renal Research Network) centralized biobank for future 

biomarker studies.  
Participants underwent a carotid and femoral ultra-

sound to measure carotid intima-media thickness (cIMT) 

and to evaluate the presence and characteristics of 

atheromatous plaques, defined as a cIMT lumen pro-

trusion ≥1.5 mm, as recommended by the American 

Society of Echocardiography [22]. cIMT was recorded as 

the mean value between right and left common carotid 

intima-media thicknesses. There is no current consensus 

about the way to measure cIMT in patients with 

atheroma-tous plaques in common carotid arteries. We 

propose to use a right-truncated value of 1.5 mm in the 

presence of plaques in the corresponding artery and then 

comput-ing cIMT as the mean value between right and 

left common-carotid arteries values (equivalent to the me-

dian of both values). Plaque presence in other carotid 

territories was not evaluated for cIMT measurement.  
Plaque presence was evaluated in left and right sides, 

and in various territories (internal and common carotid 

arteries and carotid bulbs, and common and superficial 

femoral arteries).  
Ankle-brachial index was measured using a protocolized 

method, and the modified ABI was recorded. This is the 

lowest value of the four available, and it was preferred 

 
 
 

 

because it is the measure with a higher sensitivity for car-

diovascular risk assessment [23,24]. A pathologic ABI is 

defined as a value <0.9, diagnostic of a limb ischemia, or 

>1.4, diagnostic of arterial incompressibility and stiff-

ness, usually ascribed to vascular wall calcification.  
An atherosclerosis score (AS) was originally designed 

and described in the study rationale article [18], accord-
ing to these measures: AS0 (no atheromatosis), ABI >0.9 

and cIMT <90
th

 percentile of reference values; AS1 

(mild), ABI between 0.7-0.9 or cIMT ≥90
th

 percentile of 

reference values; AS2 (moderate), carotid plaque with 
stenosis <50-70%; and AS3 (severe), ABI <0.7 or carotid 
plaque with stenosis ≥70%. 

 
Statistical analysis  
Statistical analysis was performed using SPSS software, 

version 17.0 (Chicago, Ill, USA) and R software [25]. 

Quantitative data are expressed as mean values ± standard 

deviation, while qualitative variables are given in absolute 

and relative frequencies. Normal distribution was 

assessed by the Kolmogorov-Smirnoff test. Χ
2
 and Fisher 

exact’s tests were used to compare categorical data, 

Student’s t-test and Mann-Whitney’s U-test for continuous 

data, ANOVA and Kruskal-Wallis’s H-test for 
comparison of several groups and Pearson and 

Spearman’s coefficients for numerical correlations. A 
significance level of 0.05 was accepted. 

 

Table 1 Baseline demographic and clinical characteristics of the patients 
 
 Controls CKD CKD stage 3 CKD stages 4-5 CKD stage 5D p value p value 

 n =559 n =2445 n =937 n =820 n =688 CKD vs controls Between CKD groups 
        

Male gender 298 (53.3) 1509 (61.7) 621 (66.3) 478 (58.3) 409 (59.4) <0.001 <0.001 

Age (years) 54.6 ± 11.5 57.9 ± 12.8 60.9 ± 11.4 58.7 ± 12.3 53.2 ± 13.8 <0.001 <0.001 

Clinical history          

Familial history of CVD 62 (11.1) 213 (8.7) 93 (9.9) 73 (8.9) 47 (6.8) NS NS 

Current smoker 109 (19.5) 474 (19.4) 177 (18.9) 158 (19.3) 175 (20.2) NS NS 

Former smoker 228 (40.8) 862 (35.3) 343 (36.6) 279 (34.0) 204 (34.9) NS NS 

Hypertension 197 (35.2) 2183 (89.3) 827 (88.3) 766 (93.4) 590 (85.8) <0.001 <0.001 

Diabetes mellitus 61 (10.9) 628 (25.7) 258 (27.5) 246 (30.0) 124 (18.0) <0.001 <0.001 

Dyslipidemia 196 (35.1) 1587 (64.9) 657 (70.1) 567 (69.1) 363 (52.8) <0.001 <0.001 

CKD etiology N/A       N/A <0.001 

Vascular  471 (19.3) 272 (29.1) 128 (15.6) 71 (10.3)   

Glomerular  381 (15.6) 110 (11.8) 150 (18.3) 121 (17.6)   

Diabetic  351 (14.4) 126 (13.5) 145 (17.7) 80 (11.6)   

Tubulointerstitial  287 (11.7) 94 (10.4) 100 (12.2) 93 (13.5)   

Cystic  239 (9.8) 58 (6.2) 85 (10.4) 96 (14.0)   

Other  307 (12.5) 103 (10.6) 102 (12.4) 102 (14.8)   

Unknown  407 (16.7) 172 (18.4) 110 (13.4) 125 (18.2)   
 
Data expressed in number (%) or mean value ± standard deviation. Abbreviations: CKD chronic kidney disease, CVD cardiovascular disease, NS not 
significant, N/A not assessed. 



ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

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Results  
Main clinical and demographical data are summarized in 

Table 1. Table 2 includes information related to anthro-

pometrical data and pharmacological treatments at en-

rolment, while Table 3 aggregates results of laboratory 

values. Data are presented for total groups and for differ-

ent CKD stages. There are remarkable differences in age, 

sex and prevalence and control of cardiovascular risk 

factors between CKD patients and controls, but also be-

tween different CKD stages. These differences will pre-

sumably have an effect on subclinical atheromatosis.  
Results of tests to detect subclinical atheromatosis are 

showed in Table 4. There was no difference between 

controls and CKD patients, but cIMT was lower in pa-

tients with more advanced CKD (Figure 1). Statistically 

significant differences were shown when a model was 

used in which plaques in common carotid arteries were 

truncated to a cIMT value of 1.5 mm.  
On the contrary, CKD patients presented a higher preva-

lence of atheromatous plaques, both globally and in carotid 

and femoral arteries. No differences were found between 

CKD stages. It is important to highlight a high rate of pa-

tients with femoral but not carotid plaques (Figure 2). 

 
 
 

 
Similar results were found with the measure of ABI: higher 

prevalence of pathologic values in CKD, with a progressive 

rise of prevalence in more advanced CKD. Besides, as CKD 

progresses, there are more patients with an ABI compatible 

with vascular stiffness (ABI >1.4) and lower with an ABI 

<0.9, compatible with distal ischemia (Figure 3).  
Finally, AS was evaluated, with a higher rate of worse 

scores in CKD patients, but no significant differences be-

tween stages. 

 

Discussion  
NEFRONA is the first large cohort study evaluating the 

prevalence and evolution of subclinical atheromatosis in 

CKD patients, aimed to define the role of non-invasive 

early diagnostic tests.  
Cardiovascular disease is the main cause of morbidity 

and mortality in CKD patients, and it continues to be so 

despite the better knowledge on vascular disease 

pathogenesis and the improvement in CKD treatments 

[1,21,26]. Appropriate evaluation of cardiovascular risk is 

essential, and several non-invasive and easily performable 

methods, like vascular ultrasound, are currently under 

study. 

 

Table 2 Baseline anthropometrical data and treatments at enrolment 
 
 Controls CKD CKD stage 3 CKD stages 4-5 CKD stage 5D p value p value 

 n =559 n =2445 n =937 n =820 n =688 CKD vs controls Between CKD 
           groups 
            

Anthropometrical data            

SBP (mmHg) 133.2 ± 17.7 142.9 ± 22.0 142.9 ± 20.2 146.7 ± 22.1 138.4 ± 23.4 <0.001 <0.001 

DBP (mmHg) 80.0 ± 9.7 81.3 ± 11.9 81.6  ± 10.2 82.2  ± 11.4 80.0 ± 14.2 0.010 0.005 

Pulse pressure (mmHg) 53.2 ± 13.0 61.6 ± 18.3 61.3  ± 16.9 64.5  ± 19.4 58.4 ± 18.3 <0.001 <0.001 

BMI (Kg/m
2
) 28.1 ± 4.5 28.3 ± 5.2 29.2  ± 4.9 28.8  ± 5.5 26.5 ± 4.9 NS <0.001 

Abdominal obesity (%)* 47.8 49.6  58.9   49.3   34.4
a 

NS <0.001 

Pharmacological treatments            

Antihypertensive (%) 34.5 88.1  91.8   95.6   74.3  <0.001 <0.001 

Hypolipidemic (%) 27.4 64.4  67.6   70.7   52.5  <0.001 <0.001 

Antidiabetic (%) 9.5 21.9  23.5   25.2   15.8  <0.001 <0.001 

Antiaggregation (%) 5.9 24.8  23.6   23.8   27.6  <0.001 NS 

Anticoagulation (%) 0.5 3.1  3.2  3.0  3.2  <0.001 NS 

Vitamin D (%) N/A 38.7  18.0   50.4   53.1  N/A <0.001 

Of which active (%) N/A 32.1  12.0   42.8   46.9  N/A <0.001 

Of wich native (%) N/A 10.2  7.0  13.6   10.6  N/A <0.001 

Phosphate binders (%) N/A 35.7  5.7  31.1   82.0  N/A <0.001 

Non-calcium based (%) N/A 22.2  1.0  14.7   60.1  N/A <0.001 

Calcium based (%) N/A 21.1  4.9  20.4   43.8  N/A <0.001 

ESA (%) N/A 35.6  5.7  32.2   80.4  N/A <0.001 

Intravenous iron (%) N/A 18.7  1.7  8.2  54.5  N/A <0.001 



ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

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Table 3 Baseline laboratory values 
 
 Controls CKD  CKD stage 3 CKD stages 4-5 CKD stage 5D p value p value 

 n =559 n =2445 n =937 n =820 n =688 CKD vs controls Between CKD 
                   groups 
          

Creatinine (mg/dL) 0.8 ± 0.2 4.1 ± 3.3 1.6 ± 0.4 3.3 ± 1.3 8.4 ± 2.9 <0.001 <0.001 

MDRD (mL/min/1.73 m
2
) 91.8 ± 16.8 N/A   43.5  ± 8.7 20.6 ± 7.5 N/A   N/A N/A 

Urea (mg/dL) 37.4 ± 9.1 101.6 ± 48.1 65.3  ± 24.3 121.9 ± 47.5 126.1 ± 42.9 <0.001 <0.001 

Total cholesterol (mg/dL) 203.4 ± 35.6 178.3 ± 39.7 187.4 ± 36.5 179.1 ± 37.9 164.9 ± 42.4 <0.001 <0.001 

LDL-cholesterol (mg/dL) 127.3 ± 32.8 101.8 ± 33.7 109.6 ± 31.6 101.9 ± 32.7 91.2 ± 34.8 <0.001 <0.001 

HDL-cholesterol (mg/dL) 53.9 ± 15.4 49.3  ± 15.4 50.9  ± 15.4 49.2 ± 15.1 47.3 ± 15.6 <0.001 <0.001 

No-HDL-cholesterol (mg/dL) 150.4 ± 36.1 129.3 ± 37.4 136.8 ± 34.5 130.6 ± 36.3 117.8 ± 39.7 <0.001 <0.001 

Triglycerides (mg/dL) 115.5 ± 67.5 145.0 ± 82.3 144.7 ± 83.0 149.8 ± 85.7 139.7 ± 76.1 <0.001 NS 

Glucose (mg/dL) 101.4 ± 23.6 107.6 ± 39.4 110.8 ± 37.4 108.4 ± 41.4 102.3 ± 39.2 NS NS 

Hemoglobin (g/dL) 14.5 ± 1.4 12.8  ± 1.7 13.8  ± 1.7 12.4 ± 1.4 11.9 ± 1.4 <0.001 <0.001 

Transferrin (mg/dL) 283.4 ± 47.1 220.1 ± 48.8 245.9 ± 48.0 220.7 ± 42.2 193.3 ± 41.7 <0.001 <0.001 

TSAT (%) 24.9 ± 12.4 27.8  ± 12.5 25.8  ± 10.5 27.3 ± 10.6 30.4 ± 15.5 0.003 <0.001 

Ferritin (ng/mL) 113.8 ± 116.7 244.2 ± 308.8 170.7 ± 215.1 190.2 ± 167.7 365.5 ± 440.8 <0.001 <0.001 

Uric acid (mg/dL) 5.1 ± 1.4 6.7 ± 1.6 6.8 ± 1.6 7.0 ± 1.6 6.1 ± 1.3 <0.001 <0.001 

hsCRP (mg/L) 3.4 ± 7.9 4.7 ± 9.3 3.9 ± 6.1 4.8 ± 9.9 5.6 ± 11.7 <0.001 0.020 

Albumin (g/dL) 4.4 ± 0.3 4.1 ± 0.4 4.2 ± 0.4 4.1 ± 0.5 3.9 ± 0.5 <0.001 <0.001 

Corrected calcium (mg/dL) 9.4 ± 0.4
a 

9.2 ± 0.6 9.5 ± 0.5 9.3 ± 0.6 9.1 ± 0.7 <0.001 <0.001 

Phosphorus (mg/dL) 3.5 ± 0.5
a 

4.1 ± 1.1 3.4 ± 0.6 4.1 ± 0.8 4.9 ± 1.3 <0.001 <0.001 

Intact PTH (pg/mL) N/A   181.7 ± 193.5 85.6  ± 69.0 173.5 ± 123.8 297.1 ± 273.2 N/A <0.001 

25-hydroxi-vitamin D (ng/L) 20.1 ± 7.9 16.1  ± 7.5 16.7  ± 7.8 16.2 ± 6.8 15.1 ± 7.4 <0.001 <0.001 

1,25-hydroxi-vitamin D (pg/mL) 33.6 ± 13.9 16.8  ± 10.9 21.5  ± 11.2 17.4 ± 10.0 8.3 ± 5.1 <0.001 <0.001 
 
Data expressed as mean value ± standard deviation. 

a
Data available in 

36% of subjects. Abbreviations: CKD chronic kidney disease, MDRD 
glomerular filtration rate estimated with the 4-variable MDRD equation, 
TSAT transferring saturation, PTH parathyroid hormone, hsCRP high-
sensitivity C reactive protein, N/A not assessed, NS not significant. 

 

 

In this population, we found that the CKD-group has All evaluated pharmacological treatments are much  
a higher age and proportion of male subjects, and higher more frequently prescribed in CKD patients than in con-  
rates of hypertension, diabetes and dyslipidemia than the trols, as it was expected. Antihypertensive, antidiabetic  
controls. However, this worse cardiovascular profile is  and hypolipidemic drugs are more common in CKD  
more pronounced in earlier stages of CKD. The percent- stages 4-5 than in stage 3, but in dialysis these treatments  
age of diabetic and vascular etiologies of CKD is propor- are much less frequent. This tendency is explained by the  
tionally lower in more advanced stages. Blood pressure baseline differences, but also by the well-known reverse  
values and BMI equally show this trend. These facts epidemiology effect in cardiovascular risk factors: dialysis  
could be explained by an incidence-prevalence bias (or patients usually have lower LDL-cholesterol levels, so they  
Neyman bias), since as renal dysfunction progresses, are prescribed less statins.  
patients with worse cardiovascular health have a lower On the other side, treatments for control of anemia  
possibility of staying free of cardiovascular events, and and mineral-bone disorders grow exponentially in more  
hence, of being recruited for this study. There is prob- advanced CKD stages. Two interesting pieces of infor-  
ably a selection bias too, given that patients in CKD mation can be highlighted: first, a very low percentage of  
stage 5d were significantly younger, and age has been patients treated with native vitamin D regardless of the  
shown the most important risk factor for atheromatosis stage, despite the usually low plasma levels and the  
development. It is also rather remarkable the high rate growing evidence of the benefits of vitamin D supple-  
of well-known cardiovascular risk factors in stage 3 CKD mentation [27-30]; second, the high rate of patients in  
patients. Altogether, it seems increasingly important and more advanced stages of CKD receiving calcium-based  
evidence-based that primary prevention strategies must phosphate binders, despite their extremely high risk of  
be started earlier in the course of the disease. vascular calcification. 



ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

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Table 4 Subclinical atheromatosis detection in CKD and non-CKD patients 
 
 Controls CKD CKD stage 3 CKD stages 4-5 CKD stage 5D p value p value 

 n =559 n =2445 n =937 n =820 n =688 CKD vs Between CKD 
      controls groups 
        

cIMT (mm)        

All patients
a 

0.705 (0.605-0.815) 0.725 (0.615-0.870) 0.765 (0.645-0.891) 0.705 (0.600-0.855) 0.695 (0.595-0.850) <0.001 <0.001 

Plaque-free common carotid
b  

0.710 ± 0.150 0.710 ± 0.160 0.749 ± 0.164 0.699 ± 0.157 0.689 ± 0.154 NS <0.001 

Atheroma plaque        
presence (%)        

Any territory 52.4 70.0 70.5 69.6 70.0 <0.001 NS 

Only carotid artery 18.1 18.8 19.3 17.6 19.4 <0.001 NS 

Only femoral artery 10.0 12.6 12.9 13.3 11.2 <0.001 NS 

Carotid and femoral arteries 24.3 38.7 38.3 38.6 39.3 <0.001 NS 

ABI        

Mean ABI 1.03 ± 0.10 1.06 ± 0.27 1.02 ± 0.19 1.05 ± 0.21 1.14 ± 0.38 NS <0.001 

Pathologic ABI (%) 12.3 28.0 25.3 27.1 32.9 <0.001 0.003 

ABI >1.4 (%) 1.4 11.0 5.6 10.2 19.5 <0.001 <0.001 

ABI <0.9 (%) 10.9 17.0 19.8 16.9 13.4 <0.001 0.003 

Atheromatosis score (%)      <0.001 NS 

AS 0 38.1 30.3 28.4 33.4 29.3   

AS 1 20.0 11.5 13.1 9.9 11.0   

AS 2 41.7 53.5 54.1 51.5 55.2   

AS 3 0.0 4.4 4.2 5.0 4.1   
 
Data expressed as percentage or mean value ± standard deviation. 

a
Values for all the patients, truncating IMT values of patients with plaques at 1.5 

mm. Data expressed as median (interquartile interval). 
b
Values for patients with no plaque in any common carotid artery. Abbreviations: CKD chronic 

kidney disease, cIMT common carotid intima-media thickness, ABI ankle-brachial index, AS atheromatosis score, NS not significant. 

In the evaluation of laboratory information, mean 

values show that patients are globally well controlled, and 

we confirm the reverse epidemiology phenomenon in 

lipids (the frequently described tendency to spontan-

eously normalize their lipid profile in end-stage renal 

disease, that has been associated to more inflamma-tion 

and malnutrition). It is important to highlight the low 

values of inflammation markers in all CKD stages. 

Anemia and mineral-bone disorder parameter analysis 

appear to show a mainly good adherence to current 

guidelines, at least in this subpopulation free of 

cardiovas-cular history.  
cIMT is a good cardiovascular risk marker in subjects with 

normal renal function [31,32]. A few studies have also 

proved that cIMT can predict ischemic events in CKD pa-

tients, but most of them were conducted in dialysis pa-tients 

with small sample sizes [33-37]. In the NEFRONA study, 

we did not find any difference in cIMT between CKD 

patients and controls, unless plaque presence was corrected 

to a higher cIMT value. However, we did find that cIMT was 

higher in CKD stage 3, and progressively lower with more 

advanced stages. Again, there seems to be a survival bias 

involved, given the cross-sectional na-ture of this data, and 

an incidence-prevalence bias, since only patients free of 

prior cardiovascular events were 

 

 

included. It is likely that patients with more advanced 

CKD have a lower cIMT because those who would have 

had a higher cIMT probably already had a cardiovascular 

event. It is a well-known factor that CKD patients have a 

higher chance of suffering a fatal or non-fatal vascular 

event than eventually requiring dialysis, so those patients 

arriving to more advance CKD stages are usually consid-

ered “cardiovascular survivors” [21]. This fact should be 

proved in the prospective analysis of the NEFRONA 

study. More specific data about cIMT, such as different 

site mea-sures or differences between left and right cIMT, 

is under current analysis.  
Atheromatous plaque presence directly affects cardio-

vascular prognosis in general population [38], and it 

seems clearly involved in CKD morbimortality [39]. 

There is evidence showing the predictive effect of the 

presence and extent of vascular plaques on dialysis pa-

tients [40,41]. Besides, the place where calcium is depos-

ited is also important: it seems that intimal rather than 

medial calcification has a worse prognosis [42-44]. In our 

study, plaque prevalence is significantly higher in CKD 

patients than in subjects with normal renal func-tion, but 

there is no difference between CKD stages. We explain 

this fact by the same biases as for cIMT; age seems to be 

the main determinant for the atheromatous 



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Figure 1 Mean carotid intima-media thickness in controls and chronic kidney disease patients. Distribution of carotid intima-

media thickness (cIMT) in controls and in different chronic kidney disease (CKD) stages. a) Patients without plaques in common 

carotid arteries. b) All patients (plaques truncated at 1.5 mm). *p <0.001. 

 
 
 
load, so only younger patients with less risk factors reach 

stage 5 CKD free of cardiovascular events.  
One interesting finding is the high rate of femoral pla-

ques, even in patients with no carotid atheromatosis 

(between 10 and 12%). Some studies have started to ex-

plore the evaluation of ultrasound diagnosis of femoral 

 
 
 
plaques in general population and in other pathologies 

[45,46]. In CKD, evaluation of this site has been studied 

by simple radiology, and it has been associated to periph-

eral artery disease and cardiovascular prognosis [47]. In 

order to perform an adequate vascular risk assessment, 

femoral ultrasound should complement carotid ultra-

sound. More extensive data on the specific characteristics 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
Figure 2 Plaque presence in carotid and femoral ultrasound.  
Prevalence and distribution of atheromatous plaques in 

carotid and/or femoral arteries in both controls and chronic 

kidney disease (CKD) patients. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
Figure 3 Pathologic ankle-brachial index in controls and 

chronic kidney disease patients. Prevalence of pathologic 

ankle-brachial index (ABI) and variation of ABI <0.9 and ABI 

>1.4 through chronic kidney disease (CKD) stages. *p <0.001. 



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of atheromatous plaques and difference between sub-

groups is beyond the aim of this article, and it has par-

tially been published [48].  
Peripheral artery disease, defined as a pathologic ankle-

brachial index has also shown to have a predictive value 

over new-onset cardiovascular events in non-CKD 

[49,50] and CKD subjects [51-53], but again, most data 

come from dialysis cohorts. In the NEFRONA study, 

CKD was associated with a pathologic ABI. In more 

advanced stages of CKD, pathologic ABI was more fre-

quently in the higher rank (>1.4, related to severe vascu-

lar calcification) than in the ischemic range (<0.9).  
Altogether, CKD patients present a higher atheroma-

tous score than non-CKD subjects, but no difference 

could be found between CKD stages, probably due to the 

cross-sectional nature of this initial analysis and the 

uneven distribution of cardiovascular risk factors. Fur-

ther and more complete information will be revealed 

when follow-up data are published.  
This study has some limitations, being the first one the 

cross-sectional nature of these initial results. There is an 

intentional bias, because only patients with no history of 

cardiovascular events were included. This bias was ne-

cessary, but its consequences have to be considered when 

interpreting the results. Finally, control subjects are not 

perfectly matched, and also present a selection bias: they 

were selected from patients seeking medical attention in 

Primary Care centers, so they might not be a fully repre-

sentative sample of the general population. 

 

Conclusions  
NEFRONA is the first study presenting the real preva-

lence of subclinical atheromatosis in a large cohort of 

CKD patients, compared to subjects with normal renal 

function. As an added value, all diagnostic tests were 

performed by the same exploration teams, avoiding dif-

ferences between observers.  
The cardiovascular risk profiles and treatment policies 

through different CKD stages is also presented. Our re-

sults indirectly suggest that patients with more advanced 

renal dysfunction are those who have avoided cardiovas-

cular events.  
Subclinical atheromatosis is very prevalent in chronic 

kidney disease patients. Femoral atheromatous plaques are 

very frequent, even in patients without carotid plaques; 

hence, femoral ultrasound should also be performed for a 

correct evaluation of cardiovascular risk. Further data on the 

evolution and prognosis of subclinical atheromatosis will 

contribute to the understanding of atheromatous dis-ease in 

kidney disease when the prospective analysis of the 

NEFRONA study is published. This initial analysis should 

generate new hypothesis and stimulate the study of the effect 

of earlier primary prevention strategies on cardiovas-cular 

morbidity in CKD patients. 

 
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Competing interests  
The authors declare that they have no competing interests. 

 
Authors’  contributions  
EF, JV: Principal Investigators, conception and design of the study. DA: writing of the 

manuscript. DA, AB, MMA, JV, TV, EF: design and coordination, manuscript draft, 

critical review and final approval of the manuscript. EF, JV: study funding. 

 
Authors’  information  
Jose Manuel Valdivielso and Elvira Fernández share senior authorship. 

 
Acknowledgements  
The authors would like to thank the NEFRONA team (Eva Castro, Virtudes María, 

Teresa Molí, Meritxell Soria) and the Biobank of RedInRen for their invaluable support. 

The NEFRONA study is funded by a research grant from AbbVie and the Spanish 

government RETIC (RD12/0021) and FIS PS10/00946. The NEFRONA study 

investigator group is composed by the following: Aladrén Regidor, Mª José. Hospital 

Comarcal Ernest Lluch (Calatayud); Almirall, Jaume; Ponz, Esther. Corporació Parc 

Taulí (Barcelona); Arteaga Coloma, Jesús. Hospital de Navarra (Pamplona); Bajo 

Rubio, Mª Auxiliadora, Hospital La Paz (Madrid); Belart Rodríguez, Montserrat. 

Sistemes Renals (Lleida); Bielsa-García. Sara, Hospital Obispo Polanco (Teruel); Bover 

Sanjuan, Jordi. Fundació Puigvert. IIB Sant Pau (Barcelona); Bronsoms Artero, Josep. 

Clínica Girona (Girona); Cabezuelo Romero, Juan B; Muray Cases, Salomé. Hospital 

Reina Sofía (Murcia); Calviño Varela, Jesús. Hospital Universitario Lugus Augusti 

(Lugo); Caro Acevedo, Pilar. Clínica Ruber (Madrid); Carreras Bassa, Jordi. Diaverum 

Baix Llobregat (Barcelona); Cases Amenós, Aleix; Massó Jiménez, Elisabet. Hospital 

Clínic (Barcelona); Castilla Pérez, Jesús. Hospital de la Defensa (Zaragoza); Cigarrán 

Guldris, Secundino; López Prieto, Saray. Hospital Da Costa (Lugo); Comas Mongay, 

Lourdes. Hospital General de Vic (Barcelona); Comerma, Isabel. Hospital General de 

Manresa (Barcelona); Compte Jové, Mª Teresa, Hospital Santa Creu Jesús 

(Tarragona); Cuberes Izquierdo, Marta. Hospital Reina Sofía (Navarra); de Álvaro, 

Fernando; Hevia Ojanguren, Covadonga. Hospital Infanta Sofía (Madrid); de Arriba de 

la Fuente, Gabriel. Hospital Universitario Guadalajara (Guadalajara); del Pino y Pino, 

Mª Dolores. Complejo Hospitalario Universitario Torrecardenas (Almería); Diaz-Tejeiro 

Izquierdo, Rafael. Hospital Virgen de la Salud (Toledo); Dotori, Marta. USP Marbella 

(Málaga); Duarte, Verónica. Hospital de Terrassa (Barcelona); Estupiñan Torres, Sara. 

Hospital Universitario Canarias (Santa Cruz de Tenerife); Fernández Reyes, Mª José. 

Hospital de Segovia (Segovia); Fernández Rodríguez, Mª Loreto. Hospital Príncipe de 

Asturias (Madrid); Fernández, Guillermina. Clínica Santa Isabel (Sevilla); Galán 

Serrano, Antonio. Hospital General Universitario de Valencia (Valencia); García Cantón, 

Cesar. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria (Las Palmas); García Herrera, 

Antonio L. Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz); García Mena, Mercedes. Hospital 

San Juan de Dios (Zaragoza); Gil Sacaluga, Luis; Aguilar, Maria. Hospital Virgen del 

Rocío (Sevilla); Górriz, José Luis. Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia); Huarte 

Loza, Emma. Hospital San Pedro (Logroño); Lerma, José Luis. Hospital Universitario 

Salamanca (Salamanca); Liebana Cañada, Antonio. Hospital de Jaén (Jaén); Marín 

Álvarez, Jesús Pedro. Hospital San Pedro de Alcántara (Cáceres); Martín Alemany, 

Nàdia. Hospital Josep Trueta (Girona); Martín García, Jesús. Hospital Nuestra Señora 

de Sonsoles (Ávila); Martínez Castelao, Alberto. Hospital Universitari de Bellvitge 

(Barcelona); Martínez Villaescusa, María. Complejo Hospitalario Universitario de 

Albacete (Albacete); Martínez, Isabel. Hospital Galdakao (Bilbao); Moina Eguren, Iñigo. 

Hospital Basurto (Bilbao); Moreno Los Huertos, Silvia. Hospital Santa Bárbara (Soria); 

Mouzo Mirco, Ricardo. Hospital El Bierzo, Ponferrada (León); Munar Vila, Antonia. 

Hospital Universitari Son Espases (Palma de Mallorca); Muñoz Díaz, Ana Beatriz. 

Hospital Virgen del Consuelo (Valencia); Navarro González, Juan F. Hospital 

Universitario Nuestra Señora de Candelaria (Santa Cruz de Tenerife); Nieto, Javier; 

Carreño, Agustín. Hospital General Universitario de Ciudad Real (Ciudad Real); Novoa 

Fernández, Enrique. Complexo Hospitalario de Ourense (Ourense); Ortiz, Alberto; 

Fernandez, Beatriz. IIS-Fundación Jiménez Díaz (Madrid); Paraíso, Vicente. Hospital 

Universitario del Henares (Madrid); Pérez Fontán, Miguel. Complejo Hospitalario 

Universitario A Coruña (A Coruña); Peris Domingo, Ana. Hospital Francesc de Borja 

(Valencia); Piñera Haces, Celestino. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla 

(Santander); Prados Garrido, Mª Dolores. Hospital Universitario San Cecilio (Granada); 

Prieto Velasco, Mario. Hospital de León (León); Puig Marí, Carmina. Hospital d’Igualada 

(Barcelona); Rivera Gorrín, Maite. Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid); Rubio, 

Esther. Hospital Puerta del Hierro (Madrid); Ruiz, Pilar. Hospital Sant Joan Despí 

Moisès Broggi (Barcelona); 



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Salgueira Lazo, Mercedes; Martínez Puerto, Ana Isabel. Hospital Virgen 

Macarena (Sevilla); Sánchez Tomero, José Antonio. Hospital Universitario de la 

Princesa (Madrid); Sánchez, José Emilio. Hospital Universitario Central de 

Asturias (Oviedo); Sans Lorman, Ramon. Hospital de Figueres (Girona); 

Saracho, Ramon. Hospital de Santiago (Vitoria); Sarrias, Maria; Prat, Oreto. 

Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona); Soler, María José; Barrios, 

Clara. Hospital del Mar (Barcelona); Sousa, Fernando. Hospital Rio Carrión 

(Palencia); Toran, Daniel. Hospital General de Jerez (Cadiz); Tornero Molina, 

Fernando. Hospital de Sureste (Arganda del Rey); Usón Carrasco, José Javier. 

Hospital Virgen de la Luz (Cuenca); Valera Cortes, Ildefonso. Hospital Virgen de 

la Victoria (Málaga); Vilaprinyo del Perugia, Mª Merce. Institut Catala d’Urologia i 

Nefrologia (Barcelona); Virto Ruiz, Rafael C. Hospital San Jorge (Huesca). 

 
Author details  
1
Nephrology Department, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Avda. 

Rovira Roure 80, 25198 Lleida, Spain. 
2
Unit for Detection and Treatment of 

Atherotrombotic Disease (UDETMA), Nephrology Department, Hospital 

Universitari Arnau de Vilanova, Avda. Rovira Roure 80, 25198 Lleida, Spain. 
3
Statistics Department, IRB-Lleida, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, 

Avda. Rovira Roure 80, 25198 Lleida, Spain. 
4
Experimental Nephrology 

Laboratory, IRB-Lleida, Hospital Universitari  Arnau de Vilanova, Avda. Rovira 

Roure 80, 25198 Lleida, Spain. 
5
Spanish Renal Investigation Network – 

RedInRen, Insti tuto de Salud Carlos III, Madrid, Spain. 

 
Received: 2 June 2014 Accepted: 2 October 2014  
Published: 18 October 2014 

 
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Cite this article as: Arroyo et al.: Observational multicenter study to 
evaluate the prevalence and prognosis of subclinical atheromatosis in 
a Spanish chronic kidney disease cohort: baseline data from the 

NEFRONA study. BMC Nephrology 2014 15:168. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 145 

 

 

Article  
 
 
 
 
 
 
 

Predictors of Subclinical Atheromatosis Progression 
over 2 Years in Patients with Different Stages of CKD 
 

` † 

David Arroyo , 
‡ 

Marı´a Abajo ,* Elvira Ferna´ndez ,  
† 

Marta Gracia ,* Angels Betriu ,* Montserrat Martı´nez-Alonso ,    

and Jose´ M. Valdivielso * on behalf of the NEFRONA Investigators 

 
Abstract  
Background and objectives Ultrasonographic detection of subclinical atheromatosis is a noninvasive method 

predicting cardiovascular events. Risk factors predicting atheromatosis progression in CKD are unknown. Predictors 

of atheromatosis progression were evaluated in patients with CKD. 

 
Design, setting, participants, & measurements Our multicenter, prospective, observational study included 1553 

patients with CKD (2009–2011). Carotid and femoral ultrasounds were performed at baseline and after  
24 months. A subgroup of 476 patients with CKD was also randomized to undergo ultrasound examination at  
12 months. Progression of atheromatosis was defined as an increase in the number of plaque territories analyzed by 

multivariate logistic regression. 

 
Results Prevalence of atheromatosis was 68.7% and progressed in 59.8% of patients after 24 months. CKD progression 

was associated with atheromatosis progression, suggesting a close association between pathologies. Variables 

significantly predicting atheromatosis progression, independent from CKD stages, were diabetes and two interactions of 

age with ferritin and plaque at baseline. Given that multiple interactions were found between CKD stage and age, 

phosphate, smoking, dyslipidemia, body mass index, systolic BP (SBP), carotid intima-media thickness, plaque at 

baseline, uric acid, cholesterol, 25-hydroxy vitamin D (25OH vitamin D), and antiplatelet and phosphate binders use, the 

analysis was stratified by CKD stages. In stage 3, two interactions (age with phosphate and plaque at baseline) were 

found, and smoking, diabetes, SBP, low levels of 25OH vitamin D, and no treatment with phosphate binders were 

positively associated with atheromatosis progression. In stages 4 and 5, three interactions (age with ferritin and plaque 

and plaque with smoking) were found, and SBP was positively associated with atheromatosis progression. In dialysis, an 

interaction between body mass index and 25OH vitamin D was found, and age, dyslipidemia, carotid intima-media 

thickness, low cholesterol, ferritin, and uric acid were positively associated with atheromatosis progression. 

 
 
Conclusions Atheromatosis progression affects more than one half of patients with CKD, and predictive factors differ 

depending on CKD stage. 

 
 
 
 
 
 
*Experimental  
Nephrology, 
Biomedical Research 
Institute of Lleida 
(IRBLleida), Lleida, 

Spain; 
†
Biostatistics, 

IRBLleida, Lleida, 
Spain; and  
‡
Nephrology, 

University Hospital 
Arnau de Vilanova, 
Lleida, Spain 

 
Correspondence:  
Dr. Elvira Fernandez 

or Prof. Jose´ M. 

Valdivielso, 

Experimental 

Nephrology Research 

Department, Institute 

for Biomedical 

Research of Lleida 

(IRBLLEIDA), Edificio 

Biomedicina 1, 

Laboratory B1-10, 

Rovira Roure 80, 

25198 Lleida, Spain. 

Email: edfernandez. 

lleida.ics@gencat.cat 

or valdivielso@ 

medicina.udl.cat.  
Clin J Am Soc Nephrol 11: 287–296, 2016. doi: 10.2215/CJN.01240215 

 

 

Introduction  
Cardiovascular disease is the main cause of death in 

patients with CKD, in which cardiovascular death is a 

more likely outcome than progression to ESRD (1). Clas-

sic risk prediction equations underestimate cardiovascu-lar 

disease risk in adults with CKD (2,3), in which most 

events occur in patients with low-moderate risk (4,5). 

Therefore, new tools for risk prediction in renal patients 

are needed. Arterial ultrasonography assessment of sub-

clinical atheromatosis is a noninvasive imaging technique 

that could predict incidence of cardiovascular events bet-

ter than traditional models (6–9). It has been shown that 

increases in plaque burden have a strong predictive value 

assessing cardiovascular events in patients on di-alysis 

(10) and the general population (7). However, data on 

patients in early stages of CKD are scarce (11). 
 

Although numerous studies show an association 

between decreased kidney function and cardiovascu- 

 

 

lar disease and mortality, mechanisms underlying this 

association are incompletely understood. This could be 

related to differences in cardiovascular events types and 

the associated factors amid the progression of CKD. Thus, 

in early stages, there is a high mortality rate due to 

atherothrombotic ischemic events (12–14), but in dialysis 

mortality is mainly caused by heart failure and sudden 

cardiac death (15). Determining risk factors predicting 

atherosclerosis progression in every CKD stage could help 

to establish effective pre-ventive measures to decrease 

cardiovascular disease in patients with CKD. 

 

Recently, baseline data from the National Observa-tory 

of Atherosclerosis in Nephrology (NEFRONA) (16) Study 

have shown that patients in early CKD stages already have 

a higher prevalence of atheroma-tous plaques than those 

without CKD (17,18), and as previously shown, this 

prevalence is even higher in 

 
www.cjasn.org Vol 11 February, 2016 Copyright © 2016 by the American Society of Nephrology 287 

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26668022


ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 155 

 

NDT Advance Access published May 4, 2016 

 
Nephrol Dial Transplant (2016) 0: 1–

8 doi: 10.1093/ndt/gfw039 

 
 
 

Original Article 
 
 
 

Factors influencing pathological ankle-brachial index values 

along the chronic kidney disease spectrum: the NEFRONA study 
 

 

David Arroyo
1,2,3

, Angels Betriu
1,2

, Joan Valls
4
, Jose L. Gorriz

5
, Vicente Pallares

6
, Maria Abajo

3
, Marta Gracia

3
, 

Jose Manuel Valdivielso
3,

* and Elvira Fernandez
1,2,3,

* on behalf of the investigators from the NEFRONA study 
 
1
Nephrology Department, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, Spain, 

2
Unit for Detection and Treatment of Atherotrombotic Disease 

(UDETMA), Nephrology Department, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, Spain, 
3
Experimental Nephrology Laboratory, IRB-Lleida, 

Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, Spain, 
4
Biostatistics Unit, IRB-Lleida, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida, Spain,  

5
Nephrology Department, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, Spain and 

6
Unidad de Vigilancia de la Salud, Unión de 

Mutuas, Medicine Department, Universitat Jaume I, Castellón, Spain 

 
Correspondence and offprint requests to: David Arroyo; E-mail: dvdrry@gmail.com; José Manuel 

Valdivielso *These authors share senior authorship. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A B S T R AC T 
 
Background. The ankle-brachial index (ABI) is widely used 

to diagnose subclinical peripheral artery disease (PAD) in the 

general population, but data assessing its prevalence and re-

lated factors in different chronic kidney disease (CKD) stages 

are scarce. The aim of this study is to evaluate the prevalence 

and associated factors of pathological ABI values in CKD 

patients.  
Methods. NEFRONA is a multicentre prospective project that 

included 2445 CKD patients from 81 centres and 559 non-

CKD subjects from 9 primary care centres across Spain. A 

trained team collected clinical and laboratory data, performed 

vascular ultrasounds and measured the ABI.  
Results. PAD prevalence was higher in CKD than in controls 

(28.0 versus 12.3%, P < 0.001). Prevalence increased in more 

advanced CKD stages, due to more patients with an ABI ≥1.4, 

rather than ≤0.9. Diabetes was the only factor predicting both 

pathological values in all CKD stages. Age, female sex, ca-rotid 

plaques, higher carotid intima-media thickness, higher high-

sensitivity C-reactive protein (hsCRP) and triglycerides, and 

lower 25-hydroxi-vitamin D were independently associated with 

an ABI ≤0.9. Higher phosphate and hsCRP, lower low-density 

lipoprotein (LDL)-cholesterol and dialysis were asso-ciated with 

an ABI ≥1.4. A stratified analysis showed different associated 

factors in each CKD stage, with phosphate being 

 
especially important in earlier CKD, and LDL-cholesterol 

being an independent predictor only in Sage 5D CKD. 

Conclusions. Asymptomatic PAD is very prevalent in all 

CKD stages, but factors related to a low or high pathological 

ABI dif-fer, revealing different pathogenic pathways. 

Diabetes, dyslipi-daemia, inflammation and mineral-bone 

disorders play a role in the appearance of PAD in CKD. 
 
Keywords: ankle-brachial index, atheromatosis, cardiovascu-

lar risk, chronic kidney disease, peripheral artery disease 
 

 
I N T RO D U C T I O N 
 
Cardiovascular events (CVE) remain the main cause of mortality 

and morbidity in chronic kidney disease (CKD) [1]. This increase in 

cardiovascular complications is evident from the earliest CKD 

stages, even before a fall in glomerular filtration rate can be de-

tected [2]. Recent guidelines and position statements have there-fore 

defined CKD as a high cardiovascular risk condition [3]. 
 

In this sense, risk score charts fail to adequately recognize 

CKD patients at a higher cardiovascular risk, and the study of 

novel molecules to identify specific biomarkers is still undergo-

ing [4–7]. These gaps may be due to a different pathogenesis of 

the atheromatous process in CKD, which has been described as 

an accelerated vascular ageing. For this reason, novel ap-

proaches for a suitable and reliable vascular assessment are 

urgently required in CKD patients. Those that detect 

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27190385


ANEXOS ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

 

 163 

 

  

NDT Advance Access published August 27, 2016 

 
Nephrol Dial Transplant (2016) 0: 1–

10 doi: 10.1093/ndt/gfw306 

 
 
 

Original Article 
 
 
 

Mineral metabolism factors predict accelerated progression 

of common carotid intima-media thickness in chronic kidney 

disease: the NEFRONA study 
 

 

Maria Abajo
1
, Àngels Betriu

1
, David Arroyo

2
, Marta Gracia

1
, Mª Dolores del Pino

3
, Isabel Martínez

4
, 

Jose M. Valdivielso
1,*

 and Elvira Fernández
1,2,*

on behalf of the investigators of the NEFRONA study 
 
1
Nephrology Research Department, Biomedical Research Institute of Lleida (IRBLleida) and REDINREN, Edificio Biomedicina 1. Lab B1-

10, Rovira Roure 80, Lleida 25198, Spain, 
2
Department of Nephrology, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, Spain, 

3
Department of Nephrology, Hospital Torrecárdenas, Almeria, Spain and 

4
Department of Nephrology, Hospital de Galdakao, Bilbao, Spain 

 
Correspondence and offprint requests to: José Manuel Valdivielso; E-mail: 

valdivielso@medicina.udl.cat 
*
E.F. and J.M.V. share senior authorship. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A B S T R AC T 
 
Back ground. The leading cause of premature death in chronic 

kidney disease (CKD) is cardiovascular disease (CVD), but risk 

assessment in renal patients is challenging. The aim of the study 

was to analyse the factors that predict accelerated progression of 

common carotid intima-media thickness (CCIMT) in a CKD 

cohort after 2 years of follow-up (2010–12).  
Methods. The study included 1152 patients from the 

NEFRO-NA cohort with CKD stages 3–5D and without a 

clinical history of CVD. CCIMT was measured at the far wall 

on both common carotids. CCIMT progression was defined 

as the change between CCIMT at baseline and at 24 months 

for each side, averaged and normalized as change per year. 

Accelerated pro-gressors were defined as those with a 

CCIMT change ≥75th percentile.  
Results. The median CCIMT progression rate was 0.0125 mm/ 

year, without significant differences between CKD stages. The 

cut-off value for defining accelerated progression was 0.0425 

mm/year. After adjustment, age was a common factor among all 

CKD stages. Traditional cardiovascular risk factors, such as 

diabetes and systolic blood pressure, were predictors of pro-

gression in CKD stages 4–5, whereas high-density lipoprotein 

and low-density lipoprotein cholesterol predicted progression in 

women in stage 3. Mineral metabolism factors predicting ac-

celerated progression were serum phosphorus in stages 3 and 

5D; low 25-hydroxyvitamin D and parathyroid hormone levels 

>110 pg/mL in stages 4–5 and intact parathyroid hormone le-

vels out of the recommended range in stage 5D. Conclusions. 

Mineral metabolism parameters might predict accelerated 

CCIMT progression from early CKD stages. 
 
Keywords: atheromatosis progression, intima-media thick-

ness, parathyroid hormone, phosphorus, vitamin D 
 
 

 
I N T RO D U C T I O N 
 
Atheromatosis is a multifactorial, inflammatory, fibroprolifera-

tive process of the artery wall with a high prevalence in chronic 

kidney disease (CKD), and it is one of the most common forces 

behind cardiovascular disease (CVD) [1, 2]. Individuals with 

CKD are at a higher risk of cardiovascular events than the 

general population [3], but risk assessment in this population is 

difficult due to the lack of accuracy of current algorithms [4]. 

Nonetheless, the use of non-invasive vascular ultrasound 

imaging is an emerging tool with promising outcomes for car-

diovascular risk assessment in CKD patients [5, 6].  
Carotid intima-media thickness (IMT), defined as the dis-

tance between the intimal–luminal and medial–adventitial in-

terfaces of the artery wall, is a reliable surrogate marker with 

predictive value for cardiovascular events in the general [7] and 

CKD populations [6, 8]. In the early stages of atheromato-sis, 

IMT increases before the development of plaque and it has 

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6
 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27566835


 

 

 


	Tesis David Arroyo Rueda
	PORTADA
	ÍNDICE
	AGRADECIMIENTOS
	ÍNDICE DETALLADO
	ÍNDICE DE TABLAS
	ÍNDICE DE FIGURAS
	ABREVIATURAS
	RESUMEN
	SUMMARY
	CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN
	CAPÍTULO 2. PLANTEAMIENTO
	CAPÍTULO 3. MATERIAL Y MÉTODOS
	CAPÍTULO 4. RESULTADOS
	CAPÍTULO 5. DISCUSIÓN
	CAPÍTULO 6. CONCLUSIONES
	ANEXOS