TesisDoctoral Facultad deMedicina UniversidadComplutensedeMadrid CORRELACIÓN MORFOLÓGICA E INMUNOHISTOQUIMICA DE LOS MESOTELIOMAS MALIGNOS PLEURALES. ‘a DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON OTROS TUMORES MALIGNOS PLEURALES Memoria presentadapor: ~ Maña DoloresGarcíaPrats paraoptarel Gradode Doctor en Medicinay Cirugía Dirigida por los Dres. W Maña TeresaSotelo Rodríguezy D. Claudio Ballestín Carcavilla Madrid, Febrerode 1993 FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD COMPLUTENSEDE MADRID Profesora Dra. MARIA TERESA SOTELO RODRÍGUEZ, Profesora Asociada del Departamentode AnatomíaPatológicade la Facultadde Medicina,UniversidadComplutense de Madrid. CERTIFICAQUE: D~ MARIA DOLORESGAlICIA PRATS,ha realizado sutrabajode Tesis Doctoral sobreel tema«Correlación morfológica e inmunohistoquimicade los mesotelio- mas malignos pleurales.Diagnósticodiferencial con otros tumoresmalignospleurales”, bajo mi dirección y la del Prof. D. Claudio Ballestín Carcavilla, habiendorecibido la autorizaciónoficial del Decanato de estaFacultad. La amplia consulta bibliográfica y el trabajo experimental desarrollado bajo nuestra dirección permitenconsiderarloadecuadopara su presentación como trabajo de Tesis Doctoral paraoptar al título de Doctor en Medicina y Cirugía por esta Facultad de Medicina. Madrid, 8 deFebrerode 1993. Fdo: Prof. María Teresa dríguez FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID ProfesorDr CLAUDIO BALLESTÍN CARCAVILLA, ProfesorAsociadodel Departamentode AnatomíaPatológicade la Facultadde Medicina. UniversidadComplutensede Madrid. CERTIFICA QUE: D4 MARIA DOLORESGARCíA PRATS,ha realizado sutrabajode TesisDoctoralsobreel tema«Correlación morfológica e inmunohistoqulmicade los mesotelio- mas malignospleurales.Diagnóstico diferencial con otros tumoresmalignos pleurales”, bajo mi dirección y la de la Prof. D!. María TeresaSotelo Rodríguez,ha- biendorecibido la autorizaciónoficial del Decanatode esta Facultad. La amplia consulta bibliográfica y el trabajo experimental desarrollado bajo nuestra dirección permiten considerarloadecuadoparasu presentación como trabajode Tesis Doctoral paraoptar al título de Doctor en Medicina y Cirugía por esta Facultadde Medicina. Madrid, 8 de Febrerode 1993. Claudio Ballestín Carcavilla FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD COMPLUTENSEDE MADRID D. Julián SanzEsponera,Catedráticode AnatomíaPatológicay Director del Departamentode AnatomíaPatológicade la UniversidadComplutensede Madrid, INFORMA que el trabajo «Correlación morfológica e inmunohisto. química de los mesoteliomasmalignospleurales.Diagnósticodife- rencial con otros tumoresmalignospleurales”, ha sido realizadopor D~ M~ Dolores GarcíaPratsbajo la dirección de la ProfesoraD’ M’ Teresa Sotelo Rodríguez y el Profesor D. Claudio Ballestín Carcavilla. Estetrabajo reune las condicionesadecuadaspara ser admitida su lecturacon el fin deobtenerel grado deDoctor. Lo quefirmo en Madrida22 de Febrerode 1993 ¡ EsponeraProf. D. Julián Sanz A JoséIgnacio AGRADECIMIENTOS : A mis directoresde Tesis,los ProfesoresD~ ~ TeresaSoteloRodríguez y D. Claudio Ballestín Carcavilla por su amistady por su constante apoyoy colaboraciónenestetrabajo. Al Departamentode AnatomíaPatológicadel Hospital 12 de Octubrede Madrid, y en su nombreal ProfesorD. FranciscoJ. MartínezTello por su amabilidady por la confianzaquehadepositadoen mí. Al Fondo de InvestigacionesSanitariasde la SeguridadSocial (FISS), con cuyaBecaseha financiadoestetrabajode investigación. A M~ AngelesMoya Silva por su pacienciay su infatigable labor en el tratamientode textos. A Rosay JoséRamónpor su labortécnicade Laboratorio. A mis padresy hermanospor todo su cariño y dedicaciónhaciamí. A JoséIgnacio,por todo. ÍNDICE Pág. 1.- INTRODUCCIÓN. 1 1-E2U2EMIQLQWA. 3 1.1.- Asbesto 3 • 1.1. a. Evidencias epidemiológicas 3 • ¡.1. b. Carcinogenesispor asbesto 6 • 1.1. c. Riesgode neoplasiastrasexposiciónaasbesto 8 1.2.- Otros factores epidemiológicos 9 EL-CLÍNICA 11 11.1.- Mesoteliomapleural maligno II - Sintomatología li - Historia natural II - Factorespronósticos 12 11.2.- Otros mesoteliomasmalignos 18 11.3.- Mesoteliomabenigno (mesoteliomafibroso localizado) 19 11.4.- Mesoteliomapapilar bien diferenciadodel peritoneo 23 11.5.- Mesoteliomabenignomultiquisticodel peritoneo 2) 11.6.- Mesoteliomabenigno del tracto genital (tumor adenomatoide) 21 m.- fflAflNL~SflCQ 22 111.1.- Técnicasdiagnósticas 22 III.1.a.- Citología de líquido pleural . 23 III. 1.b.- Biopsia pleural a ciegas UI.1.c.- Toracoscopia III. 1.d.- Toracotomiadiagnóstica . III.1.e.- Diagnósticode otros tipos de mesotelioma 27 111.2.- Anatomía patológica del mesoteliomamaligno pleural 27 III.2.a. - Histogenesisdel mesoteliomamaligno pleural. Histologíapleural 27 III.2.b.- Macroscopía 33 III.2.c. - Microscopiaóptica. Clasificación 33 III.2.d.- Característicashistoquimicas 34 III.2.e.- Característicasultraestructurales III.2.f.- Características inmunohistoqrnmicas . - • Principios de la inmunohistoquimica • Objetivos de la inmunohistoquimica 45 • Causasde error en inmunohistoquimica 47 • Caracterizacióninmunohistoquimica de los tumoreshumanos . 55 • Característicasinmunohistoquimicas del mesotelioma pleural maligno 57 — II— IV.- £LEUBALMALWND. IVA.- Descripciónde otros tumoresy pseudotumorespleurales Sil IV.1.a.- Hiperpíasia mesotelial reactiva IV.1.b.- Mesoteliornafibroso solitario «2 IV.1.c.- Adenocarcinomapulmonar IV.1.d.- Metástasispleuralesde adenocarcinomas extrapulmonares IV.1.e- Otros mesoteliomas 75 • Peritoneal 76 • Túnica vaginal 79 • Pericárdico 79 • Tumor adenomatoide 29 IV.2.- Valor de la histoquimicaen el diagnóstico diferencial del mesoteliomamaligno pleural 83 IV.3.- Valor de la microscopiaelectrónicaen el diagnóstico diferencial del mesoteliomamaligno pleural 81 IVS.a.- Mesotelioniasepiteliales 81 IV.3.b.- Mesotelioma sarcomatoide IV.4.- Valor de la inmunohistoquimicaen el diagnóstico diferencial del mesoteliomamaligno pleural IV.4.a.- Mesoteliomavs. adenocarcinoma IV.4.b.- Mesoteliomavs. sarcoma y.. V.1.- Tratamientoslocales paliativos V.2.- Tratamientoquirúrgico radical V.3.- Radioterapia V.4.- Tratamientofotodinámico intrapleural V.5.- Quimioterapia 96 V.6.- Bioterapia 2.- PROPOSITO DE LA TESIS 101 3.. JUSTIFICACIONDEL ESTUDIO 104 4.- MATERIAL Y MÉTODOS 1o7 5.- RESULTADOS 111 A.- Característicasde los mesoteliomaspleuralesmalignos 113 B.- Característicasde los carcinomasmetastásicos 119 C.- Valor del panelinmunohistoquimicoempleadoen el diagnósticodiferencial entremesoteliomay carcinoma 125 6.- DISCUSIÓN 131 7.- CONCLUSIONES 147 8.- BIBLIOGRAFIA 149 — III. INTRODUCCIÓN 2 El mesoteliomamalignoes un tumor descritoen 1.908 por Adami (1), que acuñéel término mesotelioma. Otros términos sinónimosson endote- liorna (2), papilomatosis(3) y carcinosarcoma(4), todos ellos en desuso. Klemperery Rabin en 1.931(5) describierony definieronlos tipos epitelioidey fibroso de mesoteliomamaligno. Descrito como un tumor rarísimo(menosde 100 casospublicadosan- tes de 1.960), su frecuenciaestá aumentandoen los últimos años(6). Dado que es uno de los pocostumoresmalignosque se asociacasiconstantemente a un factor de riesgobien conocido,la exposiciónal asbesto,quese ha emple- ado ampliamente en la industria hastahace una década,y puestoque el in- tervalo medio entre la exposiciónal asbestoy la aparición del mesotelioma oscila entre 20 y 40 años,esde temerquela incidenciadel mesoteliomama- ligno siga creciendoen los próximos años. El mesoteliomamaligno es un tumor de las superficiesserosas,y es tres veces más frecuente en la cavidadpleural que en el peritoneo. No es raro que afecte a ambascavidadespor extensión directa a través del dia- fragma. Se ha descrito también en el pericardioy en la túnica vaginal del testículo, pero cadauna de estaslocalizacionesprimarias representamenos del 5% de los casosde mesoteliomamaligno. En cadauna de estaslocaliza- ciones suele manifestarsecomo un crecimiento difuso o con menor frecuen- cia localizado. En la actualidad se estima que la incidencia anual de mesotelioma maligno es de 2,2 a 2,6 casospor cadamillón de habitantes(7). Afecta prefe- rentementea varonesde 50 a 70 añosde edad.El mesoteliomaes raro antes de los 20 años de edad,si bien se han descritocasosen niños (14-16). Casi todos ellos son morfológicamente sarcomatoides, siendo raros los epitelioides.Es excepcionalen niños menoresde 10 años. El mesoteliomapleural maligno existe también en otras especies animales,e incluso seha descritoen mamíferossalvajes(26). a 1.- EPIDEMIOLOGIA DEL MESOTELIOMA MALIGNO Li.- ASBESIQ L1.a. Evidenciasepidemiológicas El asbestoha sido muy empleadoen la industriadesde1.940 a 1.970 (8). Su papelcomo carcinógenoha sido objeto de muchosestudios,si bien el mesoteliomaes un tumor raro (2200 casosal añoen U.S.A.). En el medio urbanoen el quenos movemos,existenmúltiples reser- vorios de asbestoen cementosy cañerías,suelos, uralita, aislantes, telas, talco, agua potableen zonasindustriales, etc. La fuerza del asbestoy su re- sistencia a la combustiónhacenque se empleedesdeel 2500 a. C, sin em- bargo,no fue hasta1.898-1.930cuandose describióen trabajadoresde asbes- tos la asbestosis:enfermedadintersticial pulmonar que tras grandes exposi- cionesa asbestosllega a la fibrosis mortal en 10-15 añostrasla exposición. En 1.930, se limitó el nivel de exposicióna asbestospermisible. Por ello, la asbestosisdesaparecióy los trabajadores,expuestosabajosnivelesde asbesto sobrevivieronsuficientetiempo paradesarrollartumores : - Adenocarcinomanulmonar (el más frecuentey su frecuencia aumentasi ademásse asociaal hábitode fumar). En 1.935 se describióel primer casoen un trabajadordel asbesto,y en 1.955 la primera serieamplia. - M~QfriiQma. El primer casode mesoteliomaen un trabajador del asbestofue descritoen 1.942por Stouty Murray, perola aso- ciación asbesto-mesoteliomano fue aceptadapor todos hasta 1.960 cuandoWagner(9) describió47 casosen mineros surafri- canosde crocidolita, 22 de los cuales sólo referían exposición mínima. ~ nzb~ El asbesto incluye 6 mineralesde origen natural: crisotilo, crocido- lita, amosita,antofilita, tremolitay actinolita. Existendos gruposdefibras: - £itraa griania. de configuración serpentina(fibras serpenti- nas). El único miembro de estegrupo es el crisotilo (asbesto blanco),compuestocasi exclusivamentede magnesioy sílice. - Eibraa finas (fibras anfibolitas), todas ellas muy poco degrada- bies, casi indestructibles,por lo que permanecenen el orga- nismo de por vida. Incluyen: - crocidolita (asbestoazul) y amosita,ricas en hierro. - antofihita, rica en magnesio. - trernolitay actinolita,ricas en calcioy magnesio. Ya en 1952 el gobiernosurafricanoseinteresópor si todoslos tipos de fibras de asbestocausabanel mismotipo de enfermedades.Los primerosca- sos de mesoteliomapleural sedescribieronen 1.956en minerosexpuestosa asbestosazul (crocidolita). El extensoestudiollevado a cabodesdeentonces en Sudafrica,único paísdel mundo en el que seextraenlos trestipos de as- besto(crocidolita, amositay crisotilo), y casi el único productormundial de crisotilo (96%), ha proporcionadolos siguientesresultados: 1.- La crocidolita se asociacon muy elevadafrecuenciaa mesote- liomaspleuralesy peritonealesen minerosy personasque vi- ven cercade las minas.Son escasoslos tumoresdescritosen minerosde amositay es dificil descartarque hayanestadoex- puestostambiéna crocidolita. No se han descritocasi mesote- liomas en minerosque han trabajadoexclusivamenteen mi- nasde crisotilo. 2.- Los pacientescon mesoteliomareferíanexposicionesa la croci- dolita tancoñascomotresmesesy el intervalodesdela exposi- ción hastala aparicióndel tumor era muy prolongada. Posteriormente,las investigacionesen trabajadoresde la industria manufactureradel asbestomostraronun riesgo elevado de mesotelioma pleural y peritonealy de adenocarcinomadepulmón. En ambosambientesse constatóquela mayoríade los casosde meso- telioma aparecíanen personasno directamenteexpuestasal asbesto,sobre todo familiareso vecinos.A esterespectosereconocenhoy trestipos de expo- sición al asbesto:(10) - a) Exnn~Ici~n~urim.ari~. En trabajadoresminerosy textiles. De ellos, el 8-13% desarrollaránmesoteliomatras 15 añoso más (pico máximoa los 20-45 años),trasla exposición.En los muy expuestos,son más frecuenteslos mesoteliomasperitoneales enproporción3: 2 (11-13). - b) Exnosiciónsecundaria.En trabajadoresmanufactureros. - c) Exnosicióni~r~imi&. En ellos aparecenla mayoríade los casos de mesoteliomas(33%), que son pleuralesen proporción 5:2 respectoa los peritoneales,y en relacióna un bajo nivel de ex- posición. Este grupoincluye a mujere hijos de trabajadoresde asbestoy apersonasqueviven cercade minaso factoríasde as- besto.En la familia, las fibras de asbestoson traidaspor el tra- bajadorde asbesto,y pasanal restode los miembrosatravésde la ropa (por ejemploen la lavadora). Desde1.972 se exige du- cha y cambiode ropa en el trabajo.De los familiaresqueconvi- ven con un trabajadordel asbesto,un 33% tiene alteraciones radiológicassugerentesde exposiciónal asbestoy un 1% desa- rrollan mesoteliomapleural. En los últimos 30 añosse han desarrolladométodosmuchomás sen- siblesy específicosquela historia clínica paraidentificar la exposiciónal as- bestoen pacientesa los que sediagnosticamesoteliomapleural, y paracuan- tificar el grado de exposicióny el tipo de fibra implicada (9). Anatomopa- tológicamente,sólo se visualizan una minoría de las fibras de asbestoal examendel tejido pulmonar. Las que se visualizan presentanun aspecto denominado“cuerposde asbesto”;estructuraspardo-doradasen “cabezade 5 chincheta”constituidaspor unafibra de asbestorodeadode mucopolisacan- dos ácidosy gránulosde hemosiderina. Puestoque raramentepuedenfor- marseestructurassimilaresa partir de otras fibras distintas del asbesto, deberíapreferirsedenominara estasestructurascuerposferruginosos. (6), si bien el examen ultraestructuraldemuestraqueen la mayoríade los casos estasestructuras contienencuerpos de asbesto.(17). Los diversosmétodos intentan identificar las fibras de asbestoen el tejido pulmonar obtenidoen la autopsia(18, 19). El métodomásempleadoen la actualidadconsisteen el análisis dispersivo de energía de rayos X (EDAX) en un microscopio electrónicode transmisión,con lectura computerizadade las fibras que se extraende una cantidadconocidade tejido pulmonar.Por estosmétodosse ha demostradoun predominiode las fibras anfiboliticas, sobretodo croci- dolita y amosita,y ocasionalmentetremolita, en los pulmonesde los casosde mesoteliomacomparadoscon los controles. La Secretaria de Empleo Británicaconcluyóen 1.979quela crocidolitaesla fibra asociadaa un mayor riesgode mesotelioma,el crisotilo seasociaa un riesgomínimo, y la amosita puedeser intermediaentrelas dos(20). Hallazgossimilareshansido descri- tos en otros estudios(21). No sehandescritomesoteliomasmalignosen pa- cientesexpuestosexclusivamentea crisotilo, y en los escasospacientescon mesotelioma que referían exclusivamenteuna historia de exposición al cri- sotilo, se ha demostradoen tejido pulmonarquetambiénestánpresentesfi- brasde tremolita, una anfibolita de escasaimportanciacomercial quecon- taminalos depositosde crocidolitay talcoy puedeser responsablede algunos casosde mesotelioma. En la actualidadse admitequesólo en menosdel 10%de los pacientes que fallecenpor mesoteliomano seidentifican fibras de asbestoen el tejido pulmonaren la necropsia.Por ello se asumequeen másdel 90% de los casos el mesoteliomase debióa exposiciónal asbesto,si bien al realizarla historia clínica exhaustiva,un 33-50%de los pacientesno recordabanel contactocon el asbesto.Es importanteseñalarquela mayoríade los contactosfueroncon- tactos terciarios(familiares de trabajadores)másfrecuentementeque con- tactosocupacionalesdirectos.En unapequeñaseriede mesoteliomasen pa- cientesmenoresde 40 años(10), se encontraronantecedentesde exposición al asbestoen 7 de 10 casos(5 de ellos,exposiciónfamiliar), y el periodode la- tencia medio entrela exposicióny la aparicióndel mesoteliomafue de 19 años. No se encontrópredominio de sexos,por lo que pareceque la mayor incidenciaen varonesdescritaen la poblacióngeneralse debea quelas in- dustriasde asbestoempleansobretodo a varones.A esterespectoes curioso el estudiode Janes(22), que demuestraque en Gran Bretañalos casosde mesoteliomadescritosen mujeresaparecieronsobre todo en mujeres ex- puestasdurantela SegundaGuerraMundial, mientrasen varonesla inci- denciade mesoteliomapleural es 5 vecesmásalta, y puestoqueno seaplica- ron medidasrestrictivasocupacionaleshastaL980, se esperaque el número de muertesen varonesno cesede aumentarhastapor lo menosel año2.000 (22, 23). 6 En la actualidad,la producciónmundialde asbestos(5 millonesde to- neladasen 1.976),incluye un 97% de crisotilo, cuyasprincipalesminasestán en los Urales (URSS), provincia de Quebec (Canadá), Zimbabwe y Swazilandia(Africa), Alpes Italianosy Chipre en Europa.Las escasasmi- nasde crocidolitase localizanen Sudafrica,si bien hastahacepocosañosse extraíatambiénen AustraliaOccidental,y la amositase extraecasiexclusi- vamenteen la provinciade Transvaal,tambiénen Sudafrica,aunquese han descubiertoademásimportantesdepósitosen el Sur de la India. A lo largo de los últimos 100 años,la crocidolita,muy resistentea áci- dos y al aguade mar, se ha empleadoen barcos,tejidos a pruebade fuego, calderasde vapor, y aislamientosonoro.La amositase ha empleadopara aislamientotérmico,suelosy barcos.El crisotilo se empleaen muchospro- ductos,especialmentecemento,aislamiento, tejidos a pruebade fuegoy ma- terialesde fricción. Desde1.969, la legislación de muchospaíseseuropeoslimita el em- pleo de crocidolita, pero la demoliciónde edificios, barcosy otros productos que la contienensigue siendounafuente importantede contaminación.La legislación estadounidense(8) limita la exposiciónmáxima permisible a menosde 0,2 fibras deaspectodemásde5 ji delongitudpor ml de airecada8 horas. Hay quedestacarquelos estudiosepidemiológicosno hanencontrado un umbral seguropor debajodel cual no hayariesgode neoplasiasasociadas al asbesto. En la mayoríade paisesoccidentalesla legislaciónpreveeunaindem- nizaciónpara los trabajadoresdel asbestoquefallezcanpor neoplasias. En España,únicamenteel mesoteliomamalignopleural o peritoneales unaen- fermedadprofesionalen trabajadoresexpuestosal asbesto. No se incluye como tal el adenocarcinomapulmonary otrasneoplasiasque aparezcanen estos trabajadores,ni tampocolos mesoteliomasque aparezcanen familia- res de trabajadoresni en residentescerca de factorías de asbesto.Se han descrito las siguientesenfermedadesrelacionadascon la exposiciónal as- besto: 1.- Presenciade cuerposdeasbestoen el esputo. 2.- Placaspleuralesy fibrosis pleural difusa(asbestosis). 3.- Carcinomapulmonar. 4.- Mesoteliomadifuso pleural y peritoneal. 5.- Carcinomasgastrointestinalesy de laringe, cuya incidencia estáaumentadaen personasexpuestasal asbesto. Existen varias comunicacionesde pacientescon mesoteliomaaso- ciado a un segundotumor maligno (24, 25). L1.b. CarcinogénesisporAsbesto La importanciadel tamañode las fibras en la inhalacióny retención de los mineralesfibrososes máxima. El factor crucial es el diámetro,más que la longitud de la fibra. A partir de múltiplesestudios(27), se aceptaac- tualmentequelas fibras de asbestoresponsablesde los mesoteliomastienen un diámetrode menosde 0,25 hm y probablementeunalongitud de másde Sgm. Las fibras de hasta3jim de diámetroqueson inhaladasy retenidasen las vías aéreasperiféricas se asociana fibrosis pulmonar, siempreque su longitud seade lOgm ó más (28). Es decir, parecenecesariauna longitud mayor de 5-lOgm paraquelas fibras de asbestoseancapacesde inducir fi- brosisy tumores(29). Existen2 tipos defibras de asbesto: a) Fibras gruesas(configuraciónserpentina):crisotilo. Poco car- cinógenas. 1,) Fibras finas (indestructibles de por vida): anfibolitas (crocidolita, amosita,tremolita). Muy carcinógenas. Del asbestoaspirado,un 67% se expectorao se traga eliminándose por heces(ocurresobretodo en fibras gruesas),un 33% va a bronquiospeque- ños y alveolos(fibras finas),y en 1 mesel 75% de éstepenetraen intersticio tras serfagocitadopor macrófagos,o directamentepasaa travésdel endote- ho al tejido intersticial. Se acumulaen el tercio inferior pulmonar,en zonas periféricascercanasa la pleuravisceral. Mli probablementeinducencarci- nogénesisfísica (quizá la agujaaltera la metafase),no química. Las fibras de asbestosson pobres mutágenos,pero al alterar la metafaseinducen anormalidadescromosómicas.Hay que señalara esterespectolas múltiples anormalidadescromosómicasdescritasen las células de mesoteliomama- ligno hunano(30-32), quediscutiremosen la secciónde factorespronósticos. Las fibras de asbestose unen al magnesio,el cual rompe la mem- branalisosomal. Activan el complementopor la vía alternaacudenlos leu- cocitosy aparecefibrosis. No se conocerealmenteel mecanismopor el que los asbestoscausanmesotelioma.Si se sabepor qué causancarcinomade pulmón, al menosen parte: las fibras adsorbencarcinógenos(ej. humo de tabaco)y los introducenen las célulasendoteliales. El macrófagoalveolar activa algunosde estoshidrocarburoscarcinógenos,ayudadoquizá por los radicaleslibres liberadospor la rotura lisosomalcausadapor el asbesto. Los ensayosen animalesparainducir tumorescon fibras de asbesto incluyeninhalaciónde fibras (vía intrabronquial)y la instilación intrapul- monar.Se hanensayadotambiénlas víassubcutánea,intraperitonealy oral. En cuantoa la exposiciónintrabronquial,el principal problemaes que mu- chos animales desarrollanfibrosis pulmonar masiva y muerenprecoz- mente. Salvandoesteproblema,se ha demostradodesdehacemuchosaños quela inhalaciónde asbestoinducecarcinomapulmonaren ratones(33-35), y la implantaciónde asbestosubcutáneoo intraperitonealproducensarco- masen el lugar de implantación.Un estudioquelogró inducir tumoresen ratas(casi todos adenocarcinomade pulmón y con muy baja frecuenciame- sotelioma)administrandointrabronquialmentecrisotilo impuro, asociadoo no a benzopireno,ilustra las dificultadesde estosestudiosexperimentales: un 24% de los animalesdesarrollarontumores,pero se requirió una obser- vaciónde 1 a 3 años(29). Y la granmayoríade los tumoresinducidosfueron adenocarcinomasde pulmón.Es muy dificil sacarconclusionesacercade la 8 patogénesisdel mesoteliomacuandomenosdel 5% de los animalesexpues- tos desarrollaronestetumor. En resumenla patogénesisde la fibrosis pulmonary tumorespleuro- pulmonarescausadospor los asbestosno ha sido clarificadaen la actualidad (36). Existen 2 teorías:La teoríamecánicaes insuficiente,puessegúnella, cualquierfibra de igual longitud y diámetroque la crocidolita induciría tu- mores (por ejemplofibra de vidrio), hechoque no se ha demostradoen hu- manos. La teroría citotóxica espoco creible aisladamente,pueslos asbestos sonmutágenosdébiles. Ningunade las teoríasda una explicacióncompleta plausiblede la patogénesisde los tumoresinducidospor asbesto(36). L1s~. Riesgodeneoplasiastrasexposiciónaasbesto En los últimos años,varios estudioshanintentadoestimarel riesgo de morir por mesoteliomamaligno en personasexpuestasal asbesto(37). Teniendoen cuentaquela incidencia de mesoteliomaesmuy bajay que se ha demostradoque la exposiciónal asbestoproducemesotelioma,se puede asumir que todos los casos de mesoteliomaque aparecenen personasex- puestasal asbestoson debidasa tal exposición.Sin teneren cuentala inten- sidaddela exposición,los datosentrabajadoresexpuestosadistintos tipos de fibras sonlos siguientes(Tabla 1). Tabla1. Mesoteliomaycarcinomadepulmónensujetosexpuestosaashst Tipodefibra N2fallecidos Cáncerdepulmón+ mesotelioma Casosobserva- dos/esperados Mesotelioma. Casosobservados (%delexcesode tu-morespleuropulmo nares) Crisotilo 5500 407/308 12(12%) Amosita 861 144/59 19 (22%) Crocidolita 735 80/49 52 (165%) Varias Fibras 6751 9601475 320(65%) Tomadode Hughes y Weill, 37 Resumiendolos grandesestudios,en trabajadoresexpuestosa la crocidolita incluso durantepocosmeses,por ejemplo en la manufacturade máscarasantigás(38) o enla manufacturade filtros paracigarrillos (39), un 16-19% de todos los fallecimientosfueron atribuiblesa mesotelioma,y mu- chosotros a cáncerde pulmón. En contraste,menosdel 0,5% de las muertes en minerosde crisotilo fuerondebidasa mesotelioma(40) (11 de 4447muer- tes),y todosmenostreshabíanestadoexpuestosademása crocidolitao amo- sita. Los excasísimoscasosrestantes,así como el ligero aumentode carci- noma pulmonar observadoen estospacientes,puedenser debidosa conta- minacióndel crisotilo por tremolita, si bien hay opinionesdiscordantes(41). Puestoqueseha demostradounarelaciónentrela dosisde fibras y el riesgo de mesoteliomas,los mismosautoreshanintentadoestablecerun mo- 9 delo que predigael riesgode mesoteliomay cáncerde pulmón en trabajado- res expuestosa fibras mixtas de asbestoa las dosis legalmenteautorizadas en GranBretaña,(0,5 fibras por ml de aire cada8 horas)y en escolaresex- puestos a fibras de asbesto presentes en el edificio de la escuela (aproximadamente0,003 fibras por ml de aire cada8 horas).Los resultados son tranquilizadores: en los trabajadores,tras 40 años de exposición,el riesgode morir por mesoteliomaes de 3 fallecimientos¡ 10.000trabajadores, y el excesode muertespor carcinomade pulmónes de 51. En los escolares, tras seis añosde exposición,se esperaqueaparezcana lo largo de la vida 13 muertes/1.000.000por mesoteliomay 2 muertesexcesivaspor carcinomade pulmón a lo largo de la vida, asumiendouna exposicióna fibras mixtas de asbesto,y sólo 2,5 muertespor mesoteliomay 2 por carcinomade pulmónsi la exposiciónera exclusivamentea crisotilo. El riesgo en escolareses mí- nimo si se comparacon otros riesgos:del millón de estudiantesexpuestos60 morirán accidentalmentejugandoal futbol, 84 al caersede la bicicleta y 5-20 por complicacionesde vacunaciónde la tos ferina. A la luz de estosdatos, parecemás importante evitar que sigan existiendo trabajadoresexpuestos masivamenteal asbestoque centrarseen aquellasindustriasque cumplan las normativas legales,especialmenteen aquellasque empleanúnicamente crisotilo y no crocidolitani amosita(40). Sehan realizadotambiénestudiosen gruposde trabajadoresexpues- tos masivamenteal asbestoparacuantificarel riesgode otrasneoplasias(29, 42). En cuantoa la prevención,casi todos los esfuerzosse dirigen a la pre- venciónprimaria (evitar la exposicióna fibras de crocidolita y amosita).Las escasasaccionesde prevenciónsecundaria(diagnósticoprecozdel tumor en expuestos)no han demostradoun impacto importante en la superviviencia (44)- 1.2.-QIBQ~ EACIQBE~ EEIUEfrHQLQGICQS Enmásdel 90% de los casosde mesoteliomase detectanfibras de asbestosen el tejido pulmonar.En los raroscasosde mesoteliomasin exposi- ción detectableal asbesto,se han implicado otros factores: radiaciones ionizantes,thorotrast,otros mineralesfibrososy predisposiciónhereditaria. Radiacionesionizantes Se han descritocasosde mesoteliomaen técnicosde rayos X (45), y en pacientessometidosañosantesa radioterapia por carcinomade mama(46) o enfermedadde Hodgkin (47). ~nfra~t El thorotrast, químicamente dióxido de torio, es un pro- ducto que se empleabahaceañoscomo contrasteradiológico. No se utiliza actualmenteparaestecometido. fiihraamineralesnrobablemente ia~ a meznl&liQna Existen múltiples mineralesde estructurafibrosa que han sido halladosen el tejido pulmonarde trabajadores.Destacala zeolita,un silicato fibroso que se encuentraen los depósitosde cenizasvolcánicas. En personasque viven en algunasáreasde Turquía Central, dondelas fibras de zeolita estánpre- sentesen las paredesde las casasy el suelo, la incidenciade mesoteliomaes la mayordel mundo(21 casoen320 habitantesen 5 años)(48). No hay claras lo evidenciasqueimpliquena otros mineralesfibrososnaturaleso a fibras mi- neralessintéticasen la génesisde mesoteliomas,si bien son muchoslos mi- neralesfibrososen estudio,entreellos los barrosabsorbentes,en concretola sepiolitay atapulgita,algunade cuyasfibras sonextraidasen minas españo- las y han demostradoen animalescausarmesoteliomas. D- Predisnosiciónhereditaria Un punto actual de discusiónes si existepredisposiciónhereditariaa la apariciónde mesoteliomasen personas expuestasal asbesto.¿Porquéunostrabajadoresdel asbestodesarrollanme- soteliomay otros no?. Se han descrito un total de 8 agrupacionesfamiliares de mesote- lioma (diagnósticode mesoteliomaen 2 ó más miembrosde una misma fa- milia). (49-58).En todos los casosalgunode los miembrosde la familia había estadoexpuesto,por lo cual parececlaro quemuchosde estoscasosse debie- ron a exposiciónal asbestoenel ambientefamiliar a partir de 1km casode ex- posiciónocupacional. Quedapor dilucidar si en estasfamilias existe algún factor genéticoquepredisponea la carcinogenesispor asbesto.Cabeseñalar factorque en estudioscon animales(29), sólo un 24% de las ratasexpuestasa asbestodesarrollaronmesoteliomao adenocarcinomapulmonar a pesarde que se tratabade ratas endogámicas,de una razaque ha sido mantenida pura alo largo de 25 años, por lo quesu dotacióngenéticadebesercasi idén- ti ca- 11 II.- £LfrilcA Bel.- MESOTELIOMA DIFUSO MALIGNO PLEURAL U..l.a.- Sintomatología El mesoteliomamaligno pleural afectamás a varonesen proporción 2,5: 1, en relacióncon su situaciónlaboral y en edadescomprendidasentre los 50 y 80 añosaunquetambién sehan descritoen edadesmás tempranas. Cursacon disneay dolor costal y a vecesse acompañade pérdida de peso. Puedenasociarseotros síntomas,como tos crónicay dolor de origen pleurí- tico referido al hombro o al brazo.La auscultaciónpulmonar demuestrase- miología de derramepleural unilateral (abolición de los ruidos respiratorios en un hemitórax). Raramenteexiste osteoartropatiahipertrófica neumica, que es mucho más frecuenteen carcinomasde pulmón y en el mesotelioma fibroso benigno. Raramentelos pacientespresentanotro síntoma inicial, tal como adenopatiasperiféricas, cervicaleso inguinales(60), que requieren un cui- dadosoestudioanatomopatológicoparallegar al diagnósticode mesotelioma y que sugierenun origenprimario peritoneal,si bien sehan descritoalgunos casosde mesoteliomamaligno pleural que debutaroncon adenopatias.Se ha descrito1 casode muertesúbitapor mesoteliomapleural malignoasociadoa tromboembolismopulmonar(61). La radiografía demuestracasi siempre derramepleural unilateral (95%),queesdel lado derechoenun 60% de los casos(62). Es excepcionalque debutecon derramepleural bilateral, si bien se han comunicadoalgunosca- sos (63). Suele asociarseuna masamultilobuladade localizaciónextrapul- monar(pleural), más a menudosituadaen la parte inferior del hemitórax. A menudoel pulmón adyacentepresentaatelectasia,y no es rara la presen- cia de nódulos intrapulmonares.Es muy frecuenteque en la radiografla de tórax se aprecienasimismosignosradiológicosde exposiciónal asbesto,en concretoplacaspleurales calcificadas(visibles en un 20% de los pacientes con mesotelioma). El TAC torácicoapreciaplacaspleuraleshastaen un 50% de los pacientes,y en la autopsiademuestrafibras de asbestoen un 90% de los casosde mesotelioma.El liquido pleural es un exudadoviscoso,a menudo hemorrágico,en el que seencuentranen un alto porcentajede casosniveles elevadosde ácido hialurónico (64), si bien estehallazgopuedeexistir másra- ramenteen otrasneoplasias,no siendoespecíficode mesotelioma. ll.1.b. Historianatural La evoluciónincluye progresivapérdidade volumenpulmonary po- sible apariciónde escoliosis.Trasvarias toracocentesisel liquido selocula o desaparece.Cuandose colapsael pulmón,apareceinsuficienciarespiratoria por shunt,querespondemal a oxigenoterapia. InnsiAn k~aI Es frecuentela apariciónde masasen paredcostal tras varias toracocentesisevacuadoras(ocurre en el 10% de los casos aproximadamente).Más tarde, el tumor invade mediastino,frecuentemente traquea,costillas, (dolor), esófago(disfagia), vértebras(compresiónmedu- 12 lar), nervios (Horner,braquialgia),inclusopuedellegar a producir síndrome de venacavasuperior. Asimismo puedeinvadir las dos hojasdel pericardio llegandoa causarpericarditis. M~t~a~iaa distancia Aunque no son frecuenteslas metástasisa distanciadel mesoteliomapleural maligno, se handescrito casosde metas- tasis en prácticamentetodoslos órganos(65-68), si bien inclusoen senesau- tópsicascomo la de Kannerstein(69), menosde la mitad de los casospresen- tabanmetástasisa distancia. Por orden de frecuencia,las más frecuentes son: - Nódulos pulmonares(es dudososi son metástasisa distanciao simple extensiónlocal). - Ganglioslinfáticos regionaleshiliares y mediastiicos(60). Con menosfrecuencia,puedenafectarsetambiénganglioscervicales, abdominalesy supraclaviculares(8). - Hígado. - Médula ósea. - Suprarrenales,riñon y huesos. - Cerebro.Se han descrito21 casosenla literatura,(67, 70-74)pero todosmenosdos(73, 74) fueronhallazgosautopsicos. - Carcinomatosismeningea,con engrosamientodifuso de toda la superficiede las meningescraneoespinales(75). Al desarrollarsemejoresmétodosde tratamiento,que permitenpro- longar la supervivenciade los pacientescon mesoteliomamaligno, puedees- tarsemodificando la historia natural del tumor, que producíala muerte de los pacientespor invasión local e insuficiencia respiratoria, y pareceestar aumentandola frecuenciade metástasisa distancia (74), tal como ha suce- dido en otros tumoresmalignos como el carcinomaescamosode laringe al mejorar el control local del tumor pnmano.Se aceptaque los mesoteliomas sarcomatososy desmoplásicosproducenmetástasisa distancia con mucha mayor frecuenciaque los mesoteliomas epitelioides,hechoque tambiénsu- cedeen los mesoteliomasexperimentalesen ratones(76). SíndromesnaraneonlásicosSon frecuenteslos síndromesparaneo- plásicosasociadosa mesoteliomapleural. A pesarde la rarezadel mesote- lioma pleural, sehan descritoalgunoscasosde los siguientes: 1.- Fiebre tumoral. Frecuente,pero tardía en la evolución. 2.- Coagulación intravascular diseminaday anemia hemolítica Coombspositiva. Aparecenen el 20% de los casosde mesotelio- ma peritonealmaligno (77). 3- Trombocitosisy episodiosde tromboembolismopulmonar(78). 4.- Dermatomiositis(rara), tambiéndescritaen mesoteliomaperi- toneal. IL1.c.Factorespronósticos Sin tratamiento,la supervivenciamedianaes de aproximadamente 6-18 meses(rango: semanasa 16 años). Las causasde muerteen pacientes afectosde mesoteliomamaligno son en primer lugar la disnea,la obstruc- ción intestinalpor invasión peritoneal(33%) y raramentepor afectaciónperi- cárdica y miocárdica.Sin embargoexistencasosde supervivenciaprolon- gada(hasta 16 años)en pacientesque suelenreunir ciertosrasgosal diag- nóstico: I3 - Jóvenesconedadcomprendidapor debajode los 55-65años. - Buen estadogeneral. - Histología epitelial (mesoteliomaepitelial). - No dolor al diagnóstico - Buena respuestaal tratamiento,consistenteesteen pleuroneumo- nectomíamás quimioterapia. Resultaen todo casodificil definir los factorespronósticosquepredi- gan una supervivenciamayor más o menosprolongadaen pacientescon mesoteliomamaligno.Puestoque el diagnósticohistológico de mesotelioma malignorequierea menudoun largo procesodiagnósticocon múltiples biop- sias(el retrasodiagnósticomedio desdeel primersíntomason 3 meses)(62), seaceptaque el parámetroa medir esla supervivenciadesdeel primersín- tomamásquela supervivenciadesdeel diagnóstico. No existe un sistemade estadiajeaceptadouniversalmente,que si existe en otros tumoresmalignos, si bien varios autores(79, 80) aplican el sistemadeestadiajedeButchart (Tabla 2), que tambiénesaplicablea mesote- liomas malignos de otras localizaciones. Tabla2. Sistemadeestadiajedelmesotelioma Estadio1: Tumor confinadoa una únicacavidadserosa. EstadioII: Tumor que afectaa la paredtorácica,paredabdominal,mediastinoo pericardio. EstadioIII: Tumorque afectados cavidadesserosas. EstadioIV: Metastasishematégenas. Tornadode Butchartetal., 80 En varios estudiosse ha demostradotambiénla importanciapronós- tica del estadiogeneral(situaciónfuncional o performancestatus,quese cuantificasegúnlas escalasde Karnofskiy de la ECOG (Tabla3). Tabla3. Escalasdemedida de la situaciónfuncional deKarnofskiA- Escala 100: 90: 80: 70: 60: 50: En camamásde la mitad del día. 40: En camala mayorpartedel día. 30: Confinadoen cama. Requierefrecuentesvisitas médicas. 20: Hospitalizado.Requierecuidadosmédicosconstantes. 10: Agonizante. B- EscaladelaECOG Asintomático. Mínimos síntomas,actividadfísica normal. Síntomasmoderados,permitenactividadfísica normal. Actividad física limitada. Capazúnicamentede aseopersonal. En camac 50%del día. 0: Asintomático. 1: 2: 3: 4: Sintomático,completamenteambulatorio. Sintomático,en cama< 50% del día. Sintomático,en cama>50%del día. Confinado en cama. 14 Resumiremosa continuaciónlos factores pronósticosen pacientes con mesoteliomamaligno pleural encontradosen 6 grandesestudiosretros- pectivossobremesoteliomamalignopleural. (79-85). Cronológicamente,el primer estudioque analizalos factorespronós- ticos en mesoteliomapleuralmalignoes el de Antmanet al, del DanaFarber CancerInstitute, publicadoen 1980 (82). En 40 pacientes,los factorespro- nósticosasociadoscon una supervivenciamás prolongadafueron: 1.- Sexo fememno. 2.- Estadio1 deButchart. 3.- Duraciónde los síntomasmayorde 6 mesesantesdel diagnóstico. El segundoestudioes el de Sorensenet al. del Hospital Monte Sinaí (81), publicadoen 1.985. En un grupode 69 pacientescon mesoteliomapleu- ral maligno que fueron randomizadosa ser tratadoscon Adriamicina o Ciclofosfamida.Los factorespronósticosasociadosa una supervivenciamás prolongadaen estospacientesfueron: 1- Localizaciónpleural (respectoa localizaciónperitoneal). 2.- Tipo histológicoepitelioide. 3- Edadmenor65 años- 4.- Buen estadogeneral(performancestatus= 0-1 en la escaladel ECOG). 5.- Extirpacióncompleta. 6.- Respuestaa la quimioterapia. El mayor estudio publicadohastala actualidad(167 pacientescon mesoteliomapleural) fue el de Chailleux et al., del Hospital de Nantes(62). Los factoresasociadosa una más prolongadasupervivenciaen esta serie fueron: 1.- Edadmenorde 60 anos. 2.- Localizaciónen el ladoizquierdo. 3.- Duraciónde los síntomasmayorde 2 meses. 4.- Tratamientocon cirugía,quimioterapia,talcajeo varios). A diferenciade otros estudios,no sedemostróvalor pronósticosignifi- cativo para el tipo histológico. La supervivenciamedianade toda la seriefue de 13 meses. Una actualizacióndel estudio de Antman et al. (79), publicadaen 1988, incluye el análisisde 136 pacientesconmesoteliomapleural. Los facto- respronósticosen estaseriefueron: 1.- Buen estadogeneral(performancestatus= 0-1). 2.- Ausenciade dolor torácico(el dolor torácico sueledebersea in- vasiónde los nerviosintercostalespor el tumor). 3.- Histologíaepitelial. 4.- Duraciónde los síntomasmayorde 6 meses. 5.- Tratamiento con quimioterapiay pleuroneumonectomia. La supervivenciamedianade los pacientesen estaseriefue de 15 me- ses. 15 La serie de Calavrezoset al. (85), publicadaen 1.988, incluye 132 pa- cientescon mesoteliomapleural maligno. La supervivenciamedianade las pacientesno tratadosfue de 6 meses,y los factorespronósticosasociadosa una supervivenciaprolongadafueron: 1.- Buenasituaciónfuncional. 2.- Estadio1 y II de Butchart 3.- Ausenciade dolor torácico. 4.- Edadmenorde 50 años. 5.- Histologíaepitelioide. La revisiónde Umeki et al. (83), deJapón,publicadaen 1.989sobre56 casosde mesoteliomapleural encontróquelos siguientesfactoresse asocia- ban a una supervivenciamásprolongada: 1.- Sexo femenino. 2.- Edadmenorde 50 años. 3.- Duraciónde los síntomasmásde 6 meses. 4.- Testcutáneoala tuberculinapositivo. 5.- No metástasisa distancia. 6.- Tratamientocon cirugía. El último gran estudiopublicadohastala fechaesel de Schildgeet al. (84) de AlemaniaFederalpublicadoen 1.989. En 84 pacientesevaluables,los factoresasociadosa una supervivenciamásprolongadafueron: 1.- Tipo histológicoepitelioideo bifásico. 2.- Tratamientocon cirugíaasociadao no a quimioterapia. Los demásfactorespronósticosidentificadosen estudiosanteriores no tuvieron valor pronóstico significativo en estaserie. La supervivencia medianafue de 8,4 meses. Cabecitar el pequeñoestudiode Chahinian (88), que fue uno de los primerosen sugerirque el mesoteliomaepitieloide se asociabaa unasuper- vivencia másprolongadaque otros tipos histológicos. El único estudioespañolde estetipo es el de López-Encuentraet al. (89) publicadoen 1.987. De 19 casosevaluables,los 4 casosde largaevolución (2 años6 másdesdeel diagnóstico)eranmesoteliomasepitelioides, mientras los 2 casosde mesoteliomamesenquimaltuvieron una supervivenciade me- nos de 4 meses.Un hallazgoadicionalde esteúltimo estudiofue queel grado histológico de malignidad tal como se determinaen otros tumoresmalignos (segúnel gradode atipia citológica)no tuvo valor pronósticosignificativo. Recientesestudiosempleantécnicassofisticadaspara intentar prede- cir qué casosde mesoteliomamaligno pleural tienen evolución larga o más breve. El estudiodeBurmer et al (90) analizaporcitometriade flujo el conte- nido de DNA y el porcentajede célulasenfase5 (fracciónproliferativa) en las célulasde 46 casosde mesoteliomay 31 casosde tumorespulmonarespri- marios y metastásicos.A diferenciade los tumoresmalignos no mesatelia- les, queen un 85% erananeuploides(contenidodeDNA mayor de 2,5 N), y la 16 gran mayoría teníanuna fracción de células en fase5 mayor del 10%, los mesoteliomasmalignosfuerondiploidesen un 65% de los casos,y el porcen- taje medio de célulasen fase5 fue del 6,5%. En conclusión,la granmayoría de los mesoteliomastienen contenidode DNA diploide, y bajo índice prolife- rativo. Falta por analizar si los mesoteliomasmalignos aneuploideso con alta fracción proliferativa se asociana una evoluciónclínica más agresiva. El estudiode Dazzi et al. (91) analizala expresióndel receptorde cre- cimiento epidérmicopor inmunohistoquimicaen las célulasdel mesotelioma maligno pleural de 34 pacientes.Encontraronqueel 68% de los tumorespre- sentabanreceptoresal factor de crecimientoepidérmico(tinción positiva en másdel 5% de las células).Los mesoteliomasepitelioidespresentabanmayor frecuenciade positividad (87%) que los sarcomatososy mixtos (56,25%).La supervivenciade los pacientescuyos tumorespresentabanreceptorespara factor de crecimientoepidérmicofue significativamentemásprolongadaque la de los pacientescon tumoresnegativos(supervivenciamediana= 446 días vs 299 días,p = 0,04). Estehallazgoescontrarioa los resultadosen otros tu- mores malignos, en los cualesgeneralmentela positividad de estereceptor se asociaa una mayor agresividadclínica. Sin embargo,al teneren cuenta los subgruposhistológicosde mesotelioma,la presenciade receptora factor de crecimientoepidérmicono fue un factor pronósticosignificativo (p = 0,08). Los autoresconsideranque la tinción inmunohistoquimicapara el factor de crecimientoepidérmicono esútil para el diagnósticodiferencial con los tu- mores malignospleuralesmetastásicos,pero si puedeidentificar a los tumo- res de evoluciónclínicamáslenta, si bien hacenfalta estudiosmásamplios. En resumen,los factoresque se asociana una supervivenciamás prolongadaen pacientescon mesoteliomamaligno son en la gran mayoría de los estudioscitadosy enotros (92-97)sonlos siguientes: 1.- Pacientesjóvenesconedadpordebajode55-65años. 2.- Buen estadogeneral(performancestatus0-1). &- Histologíaepitelioide. 4.- Duraciónde los síntomasmásde 6 meses. 5.- Extirpaciónquirúrgicacompleta. 6.- Respuestaa la quimioterapia. Alguno de los estudiosencuentranfactores pronósticos favorables adicionales: 1- Sexo femenino. 2.- Estadio1 deButchart. 3- Ausenciade dolor torácico. 4.- Localizaciónen el lado izquierdo. &- Testcutáneoa la tuberculinapositivo. 6.- Ausenciade metástasisa distancia Hay que señalarque ningunode los estudiosanterioresencuentra quela historiade exposiciónpreviaal asbestoseaun factor pronósticosigni- ficativo en los pacientescon mesoteliomamaligno pleural. 17 Anormalidades£awm2aómkaaenmualehomamali~nDbamanu En los últimos tres años,se han publicadotres estudiosde análisis ci- togenéticosde las células tumoralesde mesoteliomaspleuralesmalignos hu- manos- En los dos estudiosde Tiainen et al., de la Universidadde Helsinki (30-31), analizandolas célulastumoralesen metafasepor técnicasde bandeo cromosómico- G, sólo en 9 de 34 pacientes(28%) las célulastumoralesno te- nían anormalidadescromosómicasclonales.Las anormalidadescromosó- micas identificadasen los 25 pacientesrestantes(75%) fueron múltiples. Por ordendecreciente,las alteracionesmásfrecuentesfueron: 1.- Monosomía22 (- 22)parcial o total (56% de los tumores). 2.- Polisomía7 (+ 7), parcial o total (52%), especialmenteel brazop. 3- Monosomía1 (- 1), parcial o total (48%). 4.- Monosomia3 (- 3), parcial o total (48%). 5.- Monosomía9 (- 9), parcialo total (45%). 6.- Polisomía11 (+ 11), parcial o total (45%). R- Monosomía14 (- 14), parcial o total (45%). 8.- Translocacionesy deleccionescon puntode soma1 (segmento1 p 11 - p 22), (42%). Monosomía15 (- 15), parcialo total (42%). Monosomía4 (- 4), parcial o total (39%). Polisomía 5 (+ 5), parcial o total (36%). Polisomía12 (+ 12), parcial o total (32%). 9.- 10.- 11.- 12.- Tal heterogeneidadde alteracionescromosómicasaparecetambién en otros tumoressólidoshumanosy resultadifícil discernirquéalteraciones son primarias durantela malignizacióny cualesaparecencuandoya existe el mesoteliomamaligno por mutacionessucesivas. De hecho,muchosde es- tos tumorescontienenvarias donascariotipicamentediferentes(30). Sin embargo,si puedendiferenciarseclaramentedos grupos de me- soteliomasmalignospleuralessegúnsusalteracionesen el cariotipo: a) Mesoteliomascon gananciascromosómicas(polisomía 7, muy frecuentementeasociadaapolisomas5, 11 y 12) (“grupo de anor- malidadesdel cromosoma7”) (14 casos(41%)). rotura en el cromo- b) Mesoteliomas con pérdidas cromosómicas(monosomía3 y/o punto de rotura 1p 11- p 22), las cualesse asocianconfrecuencia a monosomía14, monosomía15, monosomía4, monosomía9 y monosomía22), (11 casos,(32%)). c) Un tercergrupo seríanlos mesoteliomassin alteracionescario- típicasdetectablescon las técnicasactuales(9 casos(28%)). Cabeseñalarque sólo en trescasosel tumor asociabacaracterísticas de los dos primerostipos a) y b). Aquellos mesoteliomasmalignosasociados a un mayor contenidode fibras de asbestoen el pulmón, presentaroncon mayor frecuenciapérdidade los cromosomas1 y 4, y punto de rotura 1 p 11-p 18 22 (grupo b). En otros tumoressólidoshumanos,la presenciade polisomias se ha asociadoa amplificación de oncogenespresentesallí, y la delecciónde segmentoscromosómicosa la pérdidade antioncogenes,que representaun pasoimportanteen la génesisde tumoresmalignos. Falta identificar los on- cogenesy antioncogenesimplicados en la génesisdel mesotelioma(59). Es muy significativo que la supervivenciamedianade los pacientescon poliso- mía 7 fue significativamentemenor(p = 0.02) que la de los pacientescuyos tumoresno presentabanestaanormalidad. Cabesuponerqueen la amplifi- cación de algunosde los oncogenespresentesen el brazo corto del cromo- soma 7, es la responsablede la mayor agresividadbiológica de esosmesote- liomas, tal comoseha descritoen otros tumoresmalignos(100, 101). Tales hallazgoshan sido confirmadosindependientementeen 40 ca- sos de mesoteliomapor un grupo holandés(32), que ademásencuentrafre- cuentementepolisomía20 asociadaa la polisomia7. Asimismo3 líneascelu- lares de mesoteliomahumano,presentabanalteracionesen los cromosomas 1, 3, 9 y 22(103). 1L2.- Q2XQ~ ME~QIELIQMA~ MALWNQS A) M~ntdiíuna naitQn~I Apareceen grandesexpuestosal asbesto(50% tienenplacaspleurales en la radiografíade tórax), mientrasen el mesoteliomapleural sólo un 20% de los pacientespresentanplacaspleuralesen la radiografíade tórax. La triada clínica másfrecuentees: ascitis, dolor abdominaly masapalpable, (104). Los pacientesrefierenunahistoria de molestiasabdominaleso dolor epigásticoqueaumentadespuésde las comidas. A menudose añadenotros signosde suboclusiónabdominalcomo estreñimiento,nauseaso vomitos. La ascitis,en más del 90% de los casoses masivay recidivante. La exploración física detectaascitis y con frecuenciauna masaabdominal mal definida. Puedenexistir adenopatiaspalpables,inguinaleso cervicalescon mayor fre- cuencia.Confinadoen abdomencasi toda su evolución, tardiamentepuede invadir la pleura.Cuandoel tumor es muy voluminoso,se ha descritohipo- glucemia, que desapareceal extirpar el tumor. Es asimismo frecuenteel adelgazamiento.La radiografíade abdomena menudodemuestrasignos de oclusión intestinal y la ecografíay el TAG abdominalmuestranengrosa- mientodel peritoneoparietaly visceral,junto con ascitismasiva(105). El lí- quido asciticotiene las mismascaracterísticasque el derramepleural en el mesoteliomamaligno pleural. La supervivenciaes corta (4 a 12 meses).El tratamientoes quirúrgico con el fin deresecarla mayorpartedel tumor y la quimioterapiay radioterapiapostquirúrgicasson de eficacialimitada. Dosvariantesrarasde evoluciónnatural muchomáslentasonel me- soteliomamalignopapilarbien diferenciadoy el síndromede quistesmesote- halesrecidivantes.Las describiremosaparte,fuerade los mesotehiomasma- lignos clásicos. 19 B) Mii~~ d~laLñiii~ vaginal~iL3a1nr Más del 50% de los pacientescon mesoteliomade la túnicavaginal testicular recuerdanhaber tenido algún contacto con el asbesto.Clíní- camentese manifiesta con hidrocele cuya cirugía es diagnóstica y te- rapéutica(86). Puedeafectargangliosabdominalesal diagnóstico.La super- vivencia esalgo más larga queen los mesoteliomasmalignos pleuraleso pe- ritoneales(107, 137). C) M~Idirnna pQñsá¡dina Es raro. Se manifiesta clínicamentecon derramepericárdicoy sig- nos de constricciónpericárdica. Se han descrito casosincluso en nínos. Resultaa menudodifícil sabersi el origen primadodel tumor es el pencar- dio o bien se trata de una extensióntumoral a partir de la pleura.Se han descrito raros casosde mesoteliomamaligno presuntamenteprimario del ventrículoderecho(106). 1L3.- MESOTELIOMABENIGNO Sinónimos:mesoteliomafibroso localizado(108), tumor fibroso solita- rio benignode la pleura (109),fibromasubmesotelial(119), mesoteliomafi- brosolocalizado.Descritoen 1.931porKlemperery Rabin(5), no estárelacio- nadocon la exposiciónal asbesto. Su frecuenciaes la tercerapartede la fre- cuencia del mesoteliomamaligno. Las localizacionesmás frecuentesdel mesoteliomabenignoson las siguientes:pleura, peritoneo, túnica vaginal testicular, nodo auriculo-ventricular cardiaco, mediastino y nasofaringe. Procededel tejido conectivasubmesotelialmás que del mesotelioen sí, por tanto deberíaserclasificadocomounavariantedefibroma (119). Clinicamentesueleafectara individuos de 40 -70 añosde edad. Es li- geramentemás frecuenteen varonesque en mujeres.Los mesoteliomasfi- brosospleuralessuelenser asintomáticos,y se descubrenen una radiografía de tórax de una forma casual.Sólo los tumoresmás grandespuedencausar síntomasleves como dolor torácicovago, tos crónicao disnea.La radiografía revelauna masabien delimitadasolitaria en la cavidadpleural o peritoneal. A vecesla masaespediculada(110-111). Producesíndromesparaneoplásicoscon más frecuenciaque el meso- telioma maligno pleural. El 35% de los casosseasociana osteoartropatíahi- pertrófica néumicay el 4% a hipoglucemia,con síntomassimpáticoso psi- quiátricos. (76, 112, 113) (en relación con el tamañodel tumor). El tamaño tumoral oscila entre 1 y 36 cm. y sehandescritovarios casoscon pesomayor de 1 Kg (114, 115).El 80% de los mesoteliomasbenignossonpleurales(pleura visceral) siendoel derramepleural serosanguinolentoel dato clínico más importante.El mejor tratamientopara este tipo de tumor es la extirpación amplia. Sólo el 12% de los pacientesfallecenpor recidiva trasdécadas. Se handescritocasosde mesoteliomafibrosoen el peritoneo(116-118), en la túnica vaginal testicular (8) y más raramenteen el nódulo A-y car- diaco(129), incluso en el mediastinosin conexióncon la pleura(120). A dife- rencia de los mesoteliomasfibrosos pleurales,los peritonealesse han des- 20 crito preferentementeen varones(7: 3) de 27 a64 años,y casi todos los tumo- res han sido de tamañogrande(másde 9 cm), y han producido síntomasclí- nicos importantes. Su extirpaciónse ha seguidode la curación. Se han descritoalgunoscasosde mesoteliomafibroso maligno, tanto histológicamentecomo clínicamente.Tambiénse le ha denominadofibrosar- comapleural o peritoneal(105). 11.4.- MESOTELIOMA PAPILAR BIEN DIFERENCIADO DEL PERITONEO Aparececon mayor frecuenciaen varones. Se trata de una forma cli- nicamentebenignade mesoteliomaperitonealque se manifiestacomo una masaúnica o múltiple peritoneal(121). Raramentecausasintomatologíay sueleserun hallazgocasualdurantela cirugía. No se ha relacionadocon la exposiciónal asbesto,y a pesarde ser frecuentementemultifocal la extirpa- ción del tumor sueleser curativa, por lo que pareceinnecesarioasociarra- dioterapiao quimioterapia(121, 122). 11.5.- MESOTELIOMA BENIGNO MULTIQUISTICO DEL PERI- IONEO Este término se empleóparadescribir una rara lesión mesotelialque requiere ser consideradapor separadodebido a sus peculiarescaracterísti- casclínicase histológicas. No estárelacionadocon la exposiciónal asbesto, (si se hadescritoun casoen un pacienteconantecedentesde exposicióna as- besto)(87). Descritopor Plaut (123), el procesoaparececasi siempreenmuje- res de alrededorde 35 años,(102, 124),quea menudorefierenuna historiade cirugía previa,endometriosiso enfermedadinflamatoriapélvicay presentan a vecessintomatologíavaga de dolor pélvico, suboclusiónintestinal, pero más frecuentementeestánasintomáticas. La laparotomíaexploradora, o bien la laparotomíapor otra razóndescubre numerososquistestransparen- tes de pareddelgadadistribuidospor los tejidos serososy subserososdel peri- toneo parietal y visceral, generalmentepegadosa órganospélvicos. El ta- mañode los quistesvaríade unospocosmilímetros a más de 15 centímetros (98, 99). Microscópicamente,los espaciosquisticos,separadospor tejido co- nectivo fibroso edematoso,estánrodeadosde una hilera de epitelio plano o cuboidal. La naturalezamesotelialde la entidadha sido corroboradapor da- tos inmunohistoquimicosy ultrastructurales(98, 160, 164). Se handescrito casoscon transiciónhaciatumor adenomatoide(6). Presentaun curso clínico recidivante tras la extirpación. Algunos autores(125), no admitenque se trate de una lesión neoplásicay sugieren que representamúltiples quistesperitonealesde inclusiónsecundariosa un factor irritante ginecológico. Por ello, el nombrede proliferaciónmesotelial multiquisticales parecemásapropiado.No obstante,en generalse aceptala naturalezaneoplásicadel mesoteliomamultiquistico del peritoneo(6), como entidad diferentede la proliferación mesotelialmultiquistica reactiva,que debe considerarsedentro del diagnóstico diferencial junto con el “mesoteliomapapilarbenigno”(267, 274)y otros tumorespapilares). 21 11.6.- MIESOTELIOMA BENIGNO DEL TRACTO GENITAL (tumor adenomatoide) Se trata de un tipo de mesoteliomaconfinadoal tracto genital mascu- lino y femeninode comportamientoclínico benigno.Apareceen ambos sexos y afectaen varonesal epidídimo(dondees el tumor másfrecuente),la túnica vaginal testiculary el cordónespermático.En mujeresafectaal útero cerca de los cuernos del fondo uterino, trompas y raramente el ovario. Clínicamentese manifiestacomo una masainduradano dolorosa,general- mente única. La extirpaciónes curativa. La principal importancia de este tumor es diferenciarlode un mesoteliomamaligno (6). 22 III.- DIAGNÓSTICO DEL MESOTELIOMA PLEURAL MA- LIGNO El diagnósticodel mesoteliomapleuralmaligno se basaen el examen anátomopatológicodel tejido tumoral en cantidadsuficiente. Posteriormente discutiremoscuálesson las técnicasmás adecuadaspara obtenertejido tu- moral. En el análisis de líquido pleural, que suele ser un exudado,existen doscaracterísticasque orientanal diagnósticode mesotelioma. La primera de ellas es el contenidode ácido hialurónico (126). El ácidohialurónicoes un mucopolisacáridoácidoque es producidoen grandescantidadespor las célu- las de los mesoteliomasmalignos,y en muchamenor cantidadpor los carci- nomas.Varios trabajosantiguos(127, 128) encontraronque las concentra- cióneselevadade ácidohialurónico en líquido pleural eranaltamentepredic- tivas de mesoteliomapleural maligno,pero si bien escierto quecasi todos los mesoteliomasse asociana una alta concentraciónde ácido hialurónico en lí- quido pleural (64, 130), tambiénse handescritoniveleselevadosen otros tu- moresmalignos epiteliales o mesenquimalese incluso en derramespleura- les no neoplásicos.Sólo los nivelesmayoresde 800 mgr¡L sonmuy sugeren- tes de mesoteliomamaligno pleural. La concentraciónde ácido hialurónico en células tumorales de mesotelioma,esmuy elevada(media= 0,74 mgr/gr. de tejido), mucho mayor que en adenocarcinomaspulmonares(0,08 mg/gr. de tejido), pero hay que señalarque los sarcomasde tejidos blandospresen- tan tambiénuna alta concentración(media= 2,01 mg/gr de tejido). Por ello, los autoresde esteestudio(126) concluyenqueuna concentraciónelevadade ácido hialurónicoen tejido tumoral sólo es de ayudacuandolos diagnósticos alternativos son mesoteliomay adenocarcinomade pulmón, no cuando existela duda de si se trata de un sarcoma. Además,la técnicade determi- nación de ácido hialurónico en tejido tumoral es mucho más complejaque las tinciones histoquimicas.Otros autores (131, 132), han determinadola concentraciónde ácido hiallurónico en sangre,y han descrito que la presen- cia de valores superioress 200 ~gr¡I. en pacientescon derramepleural, son sugerentesde la presenciade un mesoteliomapleural maligno. Pero otras neoplasiaspuedenproducir elevacionesmoderadasdel ácido hialurónico en sangre. El segundorasgo,más inespecíficoaún, es la presenciade eosinofilia en el liquido pleural. Teniendoen cuentaque la prácticarepetidade toraco- centesisproducepor sí mima eosinofllia,por lo queel recuentode eosinófilos debe hacerseen la primera muestrade liquido pleural, puedetener algún valor diagnósticoel considerarque el mesoteliomaes una de las causasde eosinoflliade liquido pleural (133). En cuantoa las técnicasconfirmatorias,de menora mayoragresivi- dad (y de menora mayor rendimientodiagnóstico),las podemosordenarde la siguienteforma: 23 LILIa.- Citologla. de líquido Dleural (con examencitológico, citoqui- mico o inmunocitoquimico). III.1.b.- BioDsia pleural a ciegascon aguja. III 1.c.- Toracoscovia con biopsiapleuraldirigida. III. Id.- IQL«.CQLQ¡ZIÉq, con biopsiapleuralabierta. IIL1.a.- Valordiagnósticodela citolouiadeliauido pleural El examencitológico de líquido pleural en pacientescon mesotelioma pleural maligno, que sueleser hemorrágico,encuentracélulasreconocibles comomalignasenpoco másde la mitadde los casosen la seriede Waneboet al (134) y 45% en la seriedeEdinundstone(135), porcentajesimilar al de otros derramespleuralesmalignos.(136). El aspectocitológico típico de un mesote- lioma epitelioide en el líquido pleural muestracélulas aisladaso acúmulos celularesamenudodeaspectopapilar,a vecesde aspectoen tachuela,sin ta- lío fibrovasculary compuestosde célulasmesotelialesde núcleocentral o pa- racentral,moderadamentegrande,con mínimo aumentode la relaciónnu- cleocitoplásmicay cromatinairregular. El citoplasmaque contienegene- ralmenteespaciosclaros (“ventana”) característicasdel mesotelio,muestra en algunascélulasrasgosatípicos:células en anillo de sello, célulasgigan- tes y célulasmultinucleadascon algúnrasgomesotelialy citoplasmade tin- ción densa. Raramentese observanmitosis anormales. El fondo de la ex- tensión se componede eritrocitos y algunacélula mononuclearcon escasa necrosiso detritus. El examencitológico de líquido pleural sólo permite el diagnósticode certezade mesoteliomaen un 10-20% del total de casos(136, 138), si bien en másde la mitadde los casos,se obtieneun diagnósticocitoló- gico de malignidady en muchosde ellos un diagnósticode sopechade meso- telioma (Tabla4). Tabla4. Valordelestudiocitúlógicodelíquidopleuraleneldiagnósticode mesotelioma Autor (Referencia) Númerodecasos demesotelioma % diagnóstico citolágicodema- lignidad % sugestivode mesotdioma * diagnósticode mesoteliozna Wanebo(134) 35 42% - 14% Salyeret al (136) 36* 80% 30% 22% Fílmundstone(I~ 16 45% - - * Solamentese incluyeron mesoteliomas epitelloidesy bifásicos. Paraaumentarel porcentajede diagnósticoscitológicos de certezade mesotelioma,se han empleadoen los últimos años técnicasde inmunocito- químicay microscopiaelectrónica.Las técnicasde preparacióny de tinción de la muestraque describimosseguidamente,son similaresa las de la in- munohistoquimicacon algunasvariaciones.La aplicaciónde las técnicasde inmunotincióna las muestrasobtenidaspor puncióncitológica o a los líqui- dos procedentesde cavidadesserosasrequiereunareducciónde los tiempos 24 debidoal menortamañode la muestra,y en ocasionespuedenserútiles téc- nicas que permitanconcentrarlas célulasproblema(técnicade los bloques celulares).Es deseableprocesarla muestrarápidamente. Prestandoaten- ción a que la fijación no seaexcesiva,se puedenrealizarinclusive tinciones para marcadoresde superficieleucocitarios.Los detallestécnicosde la pre- paraciónde las muestrasde liquido pleuralu otros líquidos de cavidadesse- rosasseresumenenlas tablas5 y 6. - Centrifugadoa1000-2000rpm. durante10 minutos. - Lavadodel pellet en tampóna 1000rpm durante5 minutos(elimina detritusy sangre asociadosa derrames). - Resuspensiónen tampón a la concentracióndeseada.(Es importanteque las células esténsuficientementeseparadas,puessi estánmuy concentradasno accedenbien a ellas los anticuerpos). - Citocentrifugadoa600rpm durante10 minutos. - Extracción rápidade los portas:Inmersiónen alcohol de 96~ y secadoal aire. Tabla & Técnicadebloquescelulares(Bussolati) - Centrifugadoy lavadodel pellet. - Pellet suspendidoen etanolde 96~ parafijado. - Rellenadodel tubode centrifugacióncon celoidinaal 10% en alcohol absoluto-eter. - Decantadode la celuidina. - Rellenadodel tubo con la solución problema. - Centrifugadoy decantado(sin alterarel pellet). - Extraccióndel sacode celuidina. - Inmersiónen eosinay procesamientohabitual. Para obtener resultadosfiables en técnicasinmunocitoquimicas, es esencialel procesadoinmediatode la muestratras su obtención.En su de- fecto, puedeconservarseel materiala 42 C. Nuncadeberealizarsela tinción pasadamásde unasemana. En los últimos dos añosse hanpublicadoal menoscinco estudiosde- finiendo las característicasinmunocitoquimicas(ICQ) de las célulasdel me- soteliomamaligno presentesen el líquido pleural. El estudiode Guzmanet al (139), analizalas característicasmorfoló- gicas e inmunocitoquimicasde las célulasde mesoteliomaen 14 pacientes. En 2 de las 14 muestrascorrespondientesa pacientescon mesoteliomabifá- sico, no se encontraroncélulastumorales,aunquesí linfocitosis T, que es un hallazgo presenteen mesoteliomay en otras muchasentidades.En los 12 mesoteliomasepitelioides,seidentificaroncélulastumoralesqueconstituían 2-71%del total de células.El patróntípico de estascélulasfue CEA (-), Leu Mí (-), EMA (+), BMA-120 (+) (marcadorendotelial), MY-4 (+) (marcadorde monocitosy macrofagos) y BA-2 (+) (marcadorcélulas linfoides inmadu- 25 ras). Estosmarcadorespermitendiferenciarcon bastantefiabilidad mesote- liomas de otros tumoresmalignos,pero no es posible diferenciarmesote- lioma maligno de hiperpíasiamesotelialreactiva,por lo que estediagnóstico diferencial sigue dependiendode criterios morfológicos:número de células, tamañoy presenciade acúmuloscelulares. El estudiode Linari y Bussolati(140) incluye 1314 casosde derrame pleural,1009 de líquido ascíticoy 39 de derramepericárdico. De ellos,el estu- dio morfológico de las célulaspermitió un diagnósticode malignidaden un 23% de los casos,y de benignidaden un 64%. En un 15% (352 casos),proce- dentesde 296 pacientes,no se llegó a un diagnósticocierto de benignidado malignidadpor criterios morfológicos. Se efectuéexamenICQ de estos352 casoscon el anticuerpomonoclonalHMFG-2, y en los casosde sospechade mesoteliomaseefectuétambiéntinción conOEA y B 72.3. En 185 pacientesde 296, la tinción paraHMFG-2, fue positiva, y 170 de ellos (170/185)fueronfi- nalmentediagnosticadaspor otros procedimientos,de derramepleural ma- ligno. Es decir, la especificidaddel anticuerpopara diagnosticarneoplasia maligna en derramescitológicamentesospechososfue muy alta. Sin em- bargo,más de la mitad de los pacientescon tinción negativa o dudosapara HMFG-2 fueron finalmente diagnosticadosde neoplasiasmalignas,por lo queel anticuerpotieneuna especificidadmuy baja(41%). De los 11 casosde mesoteliomapresentes,10 setiñeronpositivamenteparaHMFG-2, con típico patrón de falta de correlaciónentremorfologíae inmunotinción:de las célu- las atípicasmorfologicamente,algunasse teñíancon HMFG-2, y otrasno, y de las célulasmorfológicamentetípicasexistíatambiénestavariabilidad. La negatividaddel OEA y la positividadfocal de B 72.3, permitieronel diagnós- tico de certezaen 10 de los 11 casos. El casorestanteque no se tiñó con HMFG-2 eraun mesoteliomasarcomatoso. El trabajode Domínguezet al (141) confirmael valor diagnósticode la inmunocitoquimicaen el liquido pleural. En 70 muestrasde líquido (41 pleu- rales,28 peritonealesy 1 pericárdico),que por estudiocitológico convencional se diagnosticaronde negativopara célulasmalignas(26 casos),sospechoso (12 casos)y positivo (32 casos:21 carcinomas,1 mesoteliomay 10 no clasifica- ble), se aplicó inmunocitoquimicacon anticuerposmonoclonalesfrente a EMA, CEA, CD 15, Vimentina y anticuerpoB 72.3. El de mayor poderdis- criminativo fue el marcadorB 72.3 (positivo en el 87% de los carcinomasy en el 0% de hiperpíasiamesotelialo mesotelioma). Marcadorestambiénútiles fueronel OEA y el CD 15. Globalmente,el estudioinmunocitoquimicocon- firmó el diagnósticode malignidad realizadopor examenmicroscópicocon- vencionalen 32 casos(31 carcinomasy 1 mesotelioma),clasificó los 12 casos sospechososen carcinoma(6), mesotelioma(2) e hiperpíasiamesotelial(4) y permitió diagnosticarcarcinomaen 2 de las 26 muestrasconsideradasnega- tivas paracélulasmalignaspor técnicasconvencionales. Un estudiomás reducido de Nance y Silverman (43), empleando EMA, CEA, E 72.3y Leu M1 comomarcadorescorroboraestosresultados:un 96% de los carcinomasmarcaronpositivamentepara uno o másmarcado- 26 res, hechoque no sucedióen ningúncaso de hiperpíasiamesotelialreactiva. Además,el estudio inmunocitoquimico identificó células malignasen un 10% de los casosen los quepor tincioneshabitualessehabíadiagnosticadode negativopara célulasmalignas. En la actualidad,se aceptaque la ICQ de líquido pleural puedepro- porcionarinformación adicional esencialpara el diagnósticoen un 50% de los casosde derramepleuralmaligno(142). Iii 1.b- Biopsiapleural aciegascon agujadeAhrams . A pesarde la bajarentabilidadterapéuticadel mesotelioma,su diag- nósticoexige en casi todoslos casospruebasagresivas,salvo en los casosde diagnósticocitológico de certezaen el líquido pleural. La biopsiapleural a ciegascon aguja representadespuésde la citología el método diagnóstico menosagresivo.A pesarde ello, se trata tambiéndel métodocon menorren- tabilidad diagnóstica,lo cual no es sorprendentepuesque tanto el mesote- lioma difuso como los tumoresmetastásicosproducenafectaciónpleural fo- cal. Las complicacionesson mínimas;y el riesgode hemorragiao neumoto- rax es mínimo. Existe el riesgo de producciónde implantestumoralesen la zona del trayectode la aguja. En derramespleuralesmalignos,su rendi- mientodiagnósticooscilaentreel 40 ó 69% segúnlos autores(135, 136, 143- 151). En el casoconcretodel mesotelioma,el rendimientoes similar (60% de diagnósticosde malignidaden la seriede Edmundstone)(135). Si bien casi todoslos autoresaceptanqueesterendimientoesmenorqueel de otras técni- cas,incluida la citología de líquido, la biopsiapleural por agujaes un proce- dimiento poco agresivoque puedeproporcionaralgunosdiagnósticosadicio- nalesen pacientescon citologíanegativao dudosasin necesidadde recurrir a procederesmásagresivos(136). hL Le.- Toracoscopiaconbiopsiapleural dirigida Así como la biopsia pleural con aguja es un métododiagnósticoem- pleadoampliamenteen EstadosUnidos (135, 152, 153), la biopsia pleural guiadapor toracoscopiacon fibra óptica es el procedimientomás empleado en Europa(135, 154-157),y en nuestromedio (89). Permitebiopsiarbajo con- trol visual nódulos pleuralesde aspectotumoral. Se asociaa un riesgo de hemorragia,neumotoraxe implante tumoral ligeramentemayor que el de la biopsia a ciegas.En la serie de Edmundstone(135), casi exclusivamente constituidapor mesoteliomas,el rendimientodiagnósticode la toracoscopia en cuantoa diagnósticode malignidadfue del 65%. IH.1.d.- Toracotomiadiarnósticaconbiopsiaabierta A pesarde que es una pruebamuy agresivaque requiereanestesia generalpuedellegar a sernecesariahastaen un tercio de los casosde meso- telioma, especialmente,en mesoteliomasno epitelioides,cuandoel resto de pruebasno son diagnósticas. Cabeensayaren primer lugar la biopsiapor miitoracotomíay si estano es diagnóstica,nuevabiopsiapor toratotomía reglada,que es diagnósticaprácticamenteen el 100% de los casos.El grupo de Antmann(158, 159), consideraquela toracotomíadiagnósticapuedecom- 27 prometercualquier futuro intento de extirpaciónquirúrgica al interrumpir el plano de clivaje extrapleuraldel tumor. Por ello, algunosautoresdefien- denla toracotomíadiagnósticay terapéuticaen un sólo acto(80, 161), si bien estaconductano esaceptadapor la mayoríade los autores. En resumen,tras un procedimientodiagnósticomínimamenteinva- sivo como es el estudio del líquido pleural extraidopor toracocentesis,que permite un diagnósticode malignidaden aproximadamenteun 50% de los casos, y un diagnóstico de certeza de mesotelioma de un 10-20% (probablementeel doble asociandoinmunocitoquimica),el segundoescalón de pruebasdiagnósticasseríala biopsiapleural bien a ciegas(con aguja de Abrams)o bien guiadapor toracoscopia,segúnla experienciade cadagrupo de trabajo(89). Cuandoestastécnicasno permitenun diagnósticohistológico concluyente(un 15% en la seriede Edmundstone(135), y probablementeel dobleen la prácticaclínica habitual),es necesariala toracotomíacon biopsia abierta. IIL1.a- Diagnósticodeotrostinosde mesotelioma 1.- Mesotelioma~~riInn~ni xnnli~nQ El estudiocitológico de líquido ascíticotiene un rendimientosimilar al de líquido pleural en mesoteliomapleuralmaligno, asícomo el empleode técnicasinmunocitoquimicas(140). En algunoscasos,la laparoscopiacon biopsiaperitonealdirigida permiteel diagnósticopreoperatorio(162). En el resto de los casos,el diagnósticosebasaen la biopsiaobtenidadurantela la- parotomíadiagnósticay terapéutica.Sí existenadenopatiasperiféricas, la biopsiade estascon estudioanatomopatológicocuidadoso,permite el diag- nóstico(60). El procedimientoparaobtenermuestrashistológicasparael diagnós- tico de otros tipos de mesoteliomasdependeprincipalmentede la localización del tumor, y requiereamenudode cirugía diagnóstica. Señalamosúnicamenteque los mesoteliomasfibrosos pleuralesno suelenacompañarsede derramepleural, por lo queno son útiles la citología de liquido pleural ni tampocopuederealizarsetoracoscopia,ya que estaex- ploración requierela presenciade unacámarade líquido pleural. 111.2.- A~AIQfrIIA EAIQLQflICA DEL MESQIELWMA MALIQ NQ ELFJ2BAL III.2.a. - Histoaenesisdelmesoteliomamaliano DleuraI. Histología ¡ikuraL La cavidad celómicaprimitiva, recubiertapor célulasmesoteliales, apareceprecozmenteen el embrión,a partir del mesodermo.Todoslos órga- nos móviles queposteriormentesedesarrollanen estacavidadcomo los pul- mones,corazóne intestinos,van siendorecubiertospor la capade células mesoteliales(68, 163). En el adulto,la primitiva cavidadcelómicaha dadolu- gar acuatrocavidades;las cavidadespleural,peritonealy túnicavaginal tes- 28 ticular del varón, todasellas completamenteseparadasy sólo comunicadas entre si por vasoslinfáticos, y la cavidadpericárdica,que puedemantener una comunicacióncon la cavidadpleural. La cavidadpleural es un espaciovirtual entrela pleuravisceral,que recubretoda la superficiedel pulmónincluyendo las fisurasinterlobares,y la pleuraparietal, querecubrela superficieinterna de la caja torácica,me- diastinoy diafragma. La pleuravisceralse refleja en el hilio pulmonarpara continuarsecon la pleuraparietal. Las capasopuestasde célulasmesotelia- les estánseparadassólo por una capade liquido rico en ácido hialurónico que en ausenciade patologíano sobrepasalas 20 micrasde grosor. La apa- riencia macroscópicade la pleura es una superficielisa, brillante y semi- transparente.Por microscopiaóptica, ambascubiertaspleuralestienenun revestimientode células mesotelialescon membranabasal, continuades- cansandosobre tejido conectivobien vascularizado. Puedendistinguirse cinco capas: 1.- Capamesotelial. 2.- Capade tejido conectivosubmesotelial. 3.- Capaelásticasuperficial. 4.- Capaelásticaconectivolaxo subpleural. 5.- Capafibroelásticadensaprofunda. Todos estoselementosderivan del mesodermo. El grosor de cada capaes muy variableen distintaszonas. La capamásprofundase adhiere fuertementeal parenquimapulmonaro a la paredtorácicasegúnseapleura visceral o parietalrespectivamente. La capamesotelialestáconstituidapor célulasmesotelialesdispues- tas en monocapa.Dichascélulas,cuyo tamañooscila entrelas 10-50 micras, son muy deformables,por lo que puedenaparecercomo planas,cuboidaleso columnares. En general,las célulascuboidaleso columnaresindicano bien que las capassubyacentesson laxas,comoen los senoscostodiafragmáticos, o quelas célulasson metabólicamenteactivas. Las célulasaplanadasson cé- lulas quiescentesaplastadasde la pleuravisceral,o bien célulasde la pleura parietal que recubrenunaestructuramuy rígida como por ejemplouna cos- tilla. Ultraestructuralmente,las célulasmesotelialesse caracterizanpor la abundanciade microvellosidadesalargadasen cepillo de 0,1 micrasde diá- metro y hasta3 micraso másde longitud (8). Lasmicrovellosidadesatrapan ácido hialurónico, el cual actúa como lubricante para disminuir el roza- miento entreel pulmóny la paredtorácida. El citoplasmaes rico en vesícu- las pinociticas,mitocondriasy otras organelas,y contienehacesde tonofila- mentoscitoplásmicosde prequeratina.Existen tambiénunionesintercelu- lares apicalesy desmosomas.El estudioininunohistoquimicode estascélu- las muestrapositividadparaqueratinasde alto y bajo pesomolecular(165- 167). Las célulassubserosaso submesotelialestienenrasgosultraestructu- rales de fibroblastos,y expresanel filamento intermediovimentina,pero no 29 queratina. Sin embargo,cuandoestascélulas subserosasmultipotenciales proliferan en procesosreactivos,coexpresanqueratinay vimentina. El conocimientode los rasgosmicroscópicos,ultraestructuralese in- munohistoquimicosde las célulasmesotelialesy de las célulassubserosasen condicionesnormales,en procesosreactivosy en procesosneoplásicosha sido clave paraconocerla histogénesisde los tumorespleurales. El tejido serosoreactivo no neoplásicosirve como modelo útil para comprenderlos rasgosde los mesoteliomas. Los experimentosen animales y en tejidoshumanos(168, 169), hansugeridoquelas célulasdel tejido conec- tivo subserososon las queproliferan anteunaagresión. Se ha introducidoel término “célula subserosamultipotencial” en reconocimientoal fenotipo únicode estascélulas. La lesión serosaproducela pérdidade la capasuper- ficial mesotelial,y seguidamenteproliferan las célulassubserosasmultipo- tencialesdel tejido conectivosubyacente. La microscopiaelectrónicade- muestraqueaparecenrasgosde miofibroblastos,con prolongacionesalarga- das,abundanteretículo endoplásmicorugosoy miofilamentosdispuestospe- riféricamente. A pesarde la ausenciade rasgosultraestructuralesde dife- renciaciónepitelial, los estudiosinmunohistoquimicosrevelanque, además de expresarpositividadpara vimentina, las células subserosasque prolife- ran en procesosreactivosadquierenpositividadparaactina,y tambiénpara citoqueratinasde bajo pesomolecular(68). Esto contrastacon el típico feno- tipo de los miofibroblastos,que coexpresanúnicamenteactinay vimentina (170, 171). La célula subserosamultipotencial es capazde diferenciarsea mesoteliode superficie,apareciendoentoncesmicrovellosidadesen su super- ficie, desmosomas,tonofilamentosy membranabasal,a la vez quepresenta positividadpara citoqueratinasde alto pesomoleculary pierdeprogresiva- mentela positividadparavimentina. Hay muchosparalelismosfenotípicosentreel tejido serosoreactivono neoplásicoy los mesoteliomas.Los mesoteliomasdesmoplásicosy sarcoma- toides muestransemejanzascon la célula subserosamultipotencial. Ambos tienenrasgosultraestructuralespropiosde célulasmesenquimales,con can- tidad variable de retículo endoplásmicorugoso,filamentosdispersosal azar de 10 nm de diámetro,típicos de vimentina,y escasosmiofilamentosperifé- ricos. Coexpresancitoqueratinasde bajo pesomoleculary vimentina. Los mesoteliomasepiteliales difusos se asemejanal mesotelio de superficie. Tienen microvellosidadesde superficielargas,desmosomasbien desarrolla- dos, tonofilamentoscitoplásmicosy membranabasal. El estudioimnunohis- toquimico demuestraun patrón complejo de citoqueratinas,con un amplio rangode queratinasde alto y bajo pesomolecular. Los mesoteliomasmixtos tienenrasgosde célula subserosamultipotencialen las áreasde célulasfusi- formes,y de mesoteliode superficieen las áreasepiteliales. Los mesotelio- mas transicionalesmanifiestanrasgosmorfológicos e inmunocitoquimicos propios de un estadiode maduraciónintermedioentrelos dastipos celulares. Puedencontener sutilesevidenciasde diferenciaciónepitelial a microscopia óptica, y rasgosultraestructuralestalescomo tonofilamentos,desmosomas 30 variablementedesarrollados,y escasasmicrovellosidadesde superficie,pero carecende los hallazgostípicos de un mesoteliomaepitelial. Por inmunohis- toquimica aparecetambiénun patrón transicional,con coexpresiónde vi- mentina, queratinasde bajo pesomoleculary queratinasde alto pesomole- cular. En resumen,la capacidadde las célulasdel tejido serosonormal de alterar su forma y expresiónde filamentosintermediosayudaa comprender la diversidadmorfológicade los mesoteliomasmalignospleurales,y ayudaa enfrentarseal diftcil diagnósticode los tumorespleurales. Ill.2.b.- Macrosconía El aspectomacroscopicoes similar en todos los subtiposhistológicos de mesoteliomapleural maligno (6,8, 68). El tumor crece por extensióndi- recta, rodeandoe infiltrando los pulmones. Es difícil determinarsi se ori- ginó en la pleuraparietalo visceral,pero sueleafectara ambas,dejandoun espacioentreellas (68). Iicialmente,existennumerosospequeñosnóduloso placasde color gris recubriendola superficiede las pleurasparietaly visce- ral. En un estadiomásavanzado,los nódulosconfluyeny formanun grueso (hasta 5 cm) recubrimientodifuso que englobalas dos hojas pleurales,y tiendea sermás gruesaen la pleuraquerecubreel lóbulo inferior y el dia- fragma. Tal cubiertainvadesólo la superficiedel pulmón,pero constriñey comprimetodo el pulmón. En fasestardíaspuedecomprimir el corazónpor invasiónpericárdica,y la tráquea,esófagoy grandesvasospor invasión me- diastínica. Tambiéninvadeel diafragmay la paredtorácica.Puedenapare- cer implantestumoralesen la paredtorácicatrasuna biopsiacon aguja, to- racoscopiao toracocentesis. La consistenciadel tejido tumoral es muy variable, puedeser firme y gomosoo blandoy gelatinoso. Al corte, esgeneralmenteblanco-grisáceobri- llante y con frecuenciamuestrafocos de hemorragiay necrosis.En la autop- sia debenbuscarseplacaspleuraleshialinas,que indican exposiciónal as- besto,y suelenlocalizarseen la pleuraparietal lateraly diafragmática. Son difíciles de encontraren mesoteliomasmuy extendidos(68). 11L2.c.-Mjcrosconiaóptica El mesoteliomaes un tumor mesodérmicocuyo diagnósticoes difícil, por lo que debenreservarsefragmentosde tejido para su examenultraes- tructural e inmunohistoquimico.Aunque no hay dos mesoteliomasquepre- sentanun aspectoexactamenteigual en la microscopiaóptica, y existeuna ampliavariedadde patroneshistológicosdentro de un mismo tumor (6), se distinguen6 tipos histológicosde mesotelioma,con algunasvariedadespecu- liares,que se enumeranen la tabla 7. La frecuenciade los distintostipos his- tológicosdemesoteliomasedescribeen la tabla8. Podemosver en la tablaque el tipo másfrecuentees el mesotelioma epitelioidequeen casi todaslas seriesrepresentael 45-60%de los casos. Le sigue en frecuenciael tipo mixto (en el que probablementese han incluido casosde mesoteliomatransicionaly el sarcomatoide).El mesoteliomades- moplásicoesmuy raroy difícil de diagnosticary no fue descritohastaI~)(~). 31 Tabla 7. Clasificaciónhistológicade losmesoteliomaspleuralesmalignos a) Epitelial. • Tubulopapilar. • Epitelloide. • Glandular. • Célulasgrandes- células gigantes. • Célulaspequeñas. • Adenoide quistico. • De célulasen anillo de sello b) Sarcomatoide(fibroso. sarcomatoso,mesenquimal). c) Mixto epitelial - sarcomatoide(bifásico) (2 zonas). d) Transicional (1 tipocelular con rasgosmixtos). e) Desmoplásicos. fi Mesoteliomafibroso localizado.* * El mesoteliomafibroso localizado,es un tumor benigno,y probablementeno es de origen pleural por lo quedescribiremosseparadamente. Tomadode Dail, 68. Tabla& Frecuenciade los distintostiposhistológicosdemesotelioma N9decasos %epiteiolde %sarcomatoide % mixto 80 46 39 9 52 173 9 44 56 0 174 30 48 175 34 53 26 27 152 57 72 10,5 17,5 176 149 0 172 28 56 33 11 154,158 150 53 21 26 156 69 19 12 89 23 65 13 78 167 80 1,6 15 79 136 42 11 a> 87 84 50 12 38 91 34 47 26 26 32 A continuacióndescribimosel aspectomicroscópicode los distintos ti- pos histológicosde mesotelioma(6, 68): A) Mesoteliomasepiteliales. Segúnsu patrón de crecimientose dis- tinguen7 variedades: Kl.- ~ t~ij2jj~, tubulonanilar Es la variedadmás frecuente. Sus células son aplanadas,cuboidaleso poligonales,unifor- mesy poseenun núcleoredondocentralvesiculado,uno o dos nucleolospoco evidentesy abundantecitoplasmaeosinófilo con límites citoplásmicosclaramentedefinidos. No suelen verse mitosis, aunqueexistenalgunostumoresde estetipo másindiferenciadoscon algunascélulas grandes,gran nú- cleo y nucleoloprominente(68), en los cualessi se observan mitosis abundantes.Estascélulas forman estructuraspapi- larescon un tallo fibrovascular,quesuelenencontrarseen el interior de grandesespaciosquisticosirregularesrecubiertos por una monocapade células aplanadasepiteliales,dando un aspectoque semejaal de un carcinomapapilar. En otras áreas,las células forman pequeñasestructurastubulares, quevaríandesdepequeñashendidurasa zonasde patrón“en lazo”. Puedenexistir calcificacionespsamomatosas(calcos- feritas), igual queen cualquiertumorpapilar (68). Aparecen enun 5-10%de los casos. A.2 -- MesoteliomaenitelioideEs el segundopatrónmásfrecuente. Las célulasforman estructuraslinealeso en cordón o bien láminas y nidos sólidos,a vecesasociadasa tejido conectivo estromal de aspectoedematosomixoide. Las células son redondaso poligonales, con núcleo redondo,grandesne- cleolos y abundantecitoplasmade aspectoeosinófilo crista- lino cuandose las examina con hematoxilina-eosina.A me- nudo, existe una zonaclaraperinuclearo bien vacuolas,que son PAS positivaspor contenerabundanteglucógeno. A ve- cesla fusión o rotura de vacuolasindividualeslleva a la for- mación de grandeslagos rellenos de mucina. Un rasgo asociadode importanciadiagnósticaparael diagnósticodife- rencial del mesoteliomaes la pérdida de cohesióncelular, con células redondaso poligonalesque quedanflotando li- brementeen los lagos mucinososo dispersasen el estroma laxo- M~~tdIQma gla.ntilar Son mesoteliomasepitelialescuyas células forman predominantementeestructurasglandula- res, que puedenser idénticasen forma y tamaño a las de adenocarcinomas(68). A vecesun mismo tumor presenta zonascon patrón glandular y otras áreastubulopapilareso epitelioides. 33 A.4.- MQz~Idiarnan4~¡1Qid~.~j¡~j~ Es unararavariedadde me- soteliomaepitelial en el cual las células adoptanun patrón similar al de un carcinomaadenoidequístico. (68). KW- Mesotelioma~g £~fl¡kan&Qiaiñaa Está formado por células pequeñasuniformes con un aumentode la relaciónnúcleo¡ citoplasma(68). A6.- M~s9 II il~~1iaia,a grandes-célulasgjg~.nkaConstituido por células grandespleomorfas de aspectoclaramente epitelial(68). A.T- ~ liQrna~ ~A anillo j~ sello Formadopor lá- minas celularesrelativamentesólidascompuestaspor célu- las que contienenmuchasvacuolascitoplásmicas,de modo análogoa célulasen anillo de sello (68). Tambiénse deno- mina mesoteliomaadenomatoidede pleura(177). B) Mesoteliomasarcomatoide.Estáconstituidopor células fusiformes bien orientadasde aspectofibroblástico,a las cualessuelenaña- dirse célulasredondasu ovoideas.Un segundorasgocaracterístico es que a menudoexiste una fuerte hialinización. Las célulaspue- den adoptardiversospatrones: RL- Patrón similar a fibrosarcomaso leiomiosarcomas, queesel que hemosdiscrito. B.2.- Patrónestoriformeo de pericitoma,difícil de diferen- ciar de un histiocitomafibroso maligno, hemangiope- ricitoma y sarcomapleomorfo. R3- Metaplasiacartilaginosay/o ósea(178), rara. Los mesoteliomassarcomatoidesson mucho másdifíciles de diag- nosticarquelos epitelioides,y esmuy difícil hacerel diagnósticodi- ferencial con sarcomasde partesblandassalvo en los raroscasos en que seasociaalgúnáreade diferenciaciónepitelial. O) Mesoteliomadesmoplásico.Descritoen 1980, (179),esel tipo deme- soteliomamás difícil de diagnosticar,puesaunquesu aspectoma- croscópicoes típico de mesotelioma,microscópicamentees casi in- distinguible de tejido pleural reactivobenigno,por ejemplo de una pleuritis crónica postempiema.En biopsiassuficientementegran- des,la presenciade áreasestrelladasde necrosisy de atipia celular ayudaal diagnóstico,comotambiénayudanlos datos clínicos: pre- senciade dolor crónico e invasión de la paredtorácica,pulmón o huesoenla radiografíadetórax(68). D) Mesoteliomatransicional (“mesoteliomapobrementediferenciado). Estáconstituidopor un sólo tipo celularcuyos rasgosson transicio- nales entre mesoteliomaepitelial y mesoteliomaepitelioide. Se trata de célulasgrandes,poligonaleso fusiformesgruesas,que se disponensin patrón característicou ocasionalmenteformando ni- 34 dos (68). Histogenéticamentepodríanoriginarsea partir de la cé- lula subserosamultipotencial. E) Mesoteliomabifásico o mixto. Estetipo de mesoteliomapuedediag- nosticarseen generalsin grandesdificultades(6). Presentarasgos histológicosepitelialesy sarcomatoides:coexistenáreastípicasde mesoteliomaepitelial y otras sarcomatoides.Ademásde células de aspectointermedio.Este aspectobifásico recuerdamucho al sar- coma sinovial (6). El componentesarcomatoidepuedediferenciarse de la matriz fibrosa de un mesoteliomapuramenteepitelial por su mayor celularidad. 11L2.d.. Característicashistoouimicas A) MucinasLas mucinas (mucopolisacaridos,proteoglicanos, glucosaminglicanos,mucosustanciaso glucoconjugados)son carbo- hidratoscomplejoscon una porciónproteica,que son sintetizadospor diversostipos de células. Puedenser de tres tipos: mucinasalta- menteácidas,mucinasdébilmenteácidasy mucinasneutras. Su porciónproteicase sintetizaen el retículo endoplásmicoru- goso de la célula. El aparatode Golgi añadelos carbohidratos.Los análisisbioquímicoshan demostradoque tanto el mesotelionormal comolas célulasde másdel 95% de los mesoteliomasproducenconti- dadeselevadasde mucopolisacaridosaltamenteácidos,en concreto ácido hialurónico y, condroitín-sulfato.Se trata del mismo tipo de mucinasque son secretadaspor todaslas célulasde origen mesen- quimal como por ejemplo los sarcomasde partesblandas(126). En contraste,las célulasepitelialesproducenprincipalmentemucopoli- sacáridosneutroso débilmenteácidos. En la seriede Chiu et al (126), sólo la mitad de los adenocarcinomasconteníancantidadesdetecta- bles de ácido hialurónico.Segúnlos datosde Nakanoet al (180), la cantidadtotal demucinasera7,9 vecesmayoren las célulasde meso- telioma queen las de adenocarcinomapulmonar (32 micromolesde ácido urónicopor gramode pesosecofrente a sólo 4,25). El ácidohia- lurónico representabaun 45% de las mucinastotalesen los mesote- liomas (126, 180) frente a sólo un 28% en los adenocarcinomasde pulmón.Dado el mayorcontenidode mucinasen los mesoteliomas,el contenidoabsolutode ácido hialurónico en el tejido tumoral fue mu- cho mayoren los mesoteliomas(media0,74 mgr/gr) que en los adeno- carcinomasde pulmón(media 008 mgr/gr), si bien otros tipos de tu- moresno primitivos de pulmón, comolos sarcomasde partesblandas y los carcinomasserososde ovario, tambiénteníanalto contenidoen ácido hialurónico (126). Las técnicashistoquimicaspara detectarmucinas son mucho menossensiblesque la cuantificaciónbioquímica: 1.- La tinción con ácidoperiódico de Schiff(PAS) con digestión por diastasa,la cual destruyeel glucógenoque tambiénse 35 tiñe con FAS, detectala presenciade mucopolisacaridos neutros,y esconstantementenegativaen los mesoteliomas. 2.- La tinción de mucicarmina de Myer, que tiñe preferente- mentemucopolisacaridosdébilmenteácidos sueleser débil- mentepositiva o negativa en el mesoteliomapleural ma- ligno. 3.- Lo mismo sucedecon tinción metacromáticacon azul de to- luidina, de significadosimilar a la mucicarmina. 4.- La tinción con azulAlejan apH = 2’5, que detectamucopoli- sacaridosácidos, es positiva en aquellosmesoteliomasque sintetizangrandescantidadesde ácido hialurónico, que re- presentanun 20% del total de mesoteliomas,y preferente- menteson mesoteliomasepiteliales. 5.- La tinción con hierro coloidal señalatambién la presencia de mucinasaltamenteácidasy es positivaen las vacuolasci- toplásmicas,luz tubulary agregadoscelularesdel 20% de los mesoteliomas. 6.- La desapariciónde la positividadal azul alcian o al hierro coloidal con digestiónpor hialuronidasa,confirma que la mucina teñidaera ácido hialurónico. B) Glucógeno En aproximadamenteel 50% de los mesoteliomas epiteliales,existe suficientecantidad de glucógenointracelular para dar positiva la tinción de FAS, aunque no suele ser fuertementepositiva. C) ReticulinaLa tinción de reticulinamuestrafibras de reticulina en cantidadvariableentrelas célulastumorales,y a menudodescu- bre la presenciade un patrón bifásico oculto en mesoteliomas sarcomatoides. 11L2.e. Característicasultraestructurales Ya en 1968, Echevarríay Arean describieronlos rasgosdel mesote- lioma difuso pleural en microscopiaelectrónica,que confirmaronla natura- leza mesotelialdel tumor (181). Las característicasultraestructuralesde los mesoteliomaspleuraleshan sido revisadasrecientementepor Colemanet al (182). A) MesoteliomasepitelialesLas célulasde los mesoteliomasepi- teliales, de forma poligonal, presentanmuchasmicrovellosidades ramificadaslargas,presentestanto en las superficielibre de las célu- las como en las característicaslucesintracitoplásmicas,y en luces intercelulares.El núcleo es grandecon nucleolo prominente,el cito- plasmacontieneun moderadonúmerode mitocondrias,rodeadaspor retículo endoplásmicorugoso, frecuentesgránulosde glucógenoy hacesde filamentos citoplásmicos.Son escasosel retículo endoplás- mico liso, los lisosomasy el aparatode Golgi, y se han descritooca- sionalmenteestructuraslaminaresosmióflías (183). Suelen estar, 36 rodeadasde una membranabasalincompletay plegada,que a me- nudo se relacionacon vesículasmicropinociticasy las separadel te- jido fibrovascular. Existen abundantesestructurasde unión interce- lulares,especialmentedesmosomasy tanofilamentos,que se insertan enla basede los desmosomas.Esteesel aspectotípico de un mesote- lioma túbulopapilar. Algunos rasgospeculiaresde otrasvariedades son la abundanciade agregadosde glucógenosintracitoplásmicosen el mesoteliomaepitelioide y la ausenciade microvellosidadesen el mesoteliomade célulaspequeñas. B) MesoteliomasarcomatoideSus célulasson de aspectofibro- blástico, fusiformes, con núcleo alargado,mucho retículo endoplás- mico rugosoen cortas cisternasdistendidas,que a menudocontienen material electróndensoen su interior, y un prominenteaparatode Golgi. La matriz intercelularcontieneabundantecolágeno.A veces, la fonnay tamañocelular sonmásvariables,y existenunionesinter- celularesmoderadamentebien formadas,incluso algún agregadode filamentosintermediosy raramentemicrovellosidades. En algunasocasiones,las células tumoralessemejanmiofibro- blastos,con filamentosde actinaen el citoplasmaperiférico y cister- nascortasde retículo endoplásmicorugosoperinucleares. C) MesoteliomatransicionalExisteun único tipo de células,que presentana la vez rasgosepiteliales(unionescelularesbien forma- das, agregadosde mitocondrias)y sarcomatoides,que incluyen fila- mentosintermedioscitoplásmicosde Vimentina y a vecesfilamentos de actina bajo la membrana.Suelencarecerde microvellosidadesy sólo ocasionalmentetienendesmosomas. D) Mesoteliomabifásico Contienecélulasde rasgosepiteliales (microvellosidades,tonofilamentos,etc) y célulasde aspectosarcoma- toideo,con zonasintermediasquecontienenalgunacélula con rasgos transicionales. E) MesoteliomadesmoplásicoSu aspectoes variable,y las célu- las son semejantesalas de un mesoteliomasarcomatoide(68). 11L2.f. Característicasinmunohistoauimicas Pincinios4~ Jainmunohistonuimica La inmunohistoquimicaes la aplicaciónde principios y técnicasin- munológicasal estudiode célulasy tejidos (184), paracaracterizarcélulas, agentesinfecciososo macromoléculasde forma más precisaque las tincio- neshistoquimicasno basadasen la inmunología(185). El métodooriginal, descritopor Coons(196), consistíaen marcarcon una sustanciafluorescenteun anticuerpoobtenidoen conejos,y en buscarlo (y, por tanto, buscarel antígenocontrael que se dirigía el anticuerpo),en cortes de tejido examinadoscon microscopiode fluorescencia.Las mejores técnicasllevadasa cabo en añosposterioreshan permitido que los estudios inmunohistoquimicosseanactualmenteuna técnicacomplementariaindis- 37 pensableen cualquierlaboratoriode Anatomía Patológica.Existen diversos procedimientos,pero los dos métodosmás comunmenteempleadosen la ac- tualidadson el método de inmunocomplejoperoxidasa- antiperoxidasay la técnica inmunoenzimáticaavidina - biotina - peroxidasa.Ambos métodos utilizan como marcadorvisible de la reacciónantí-geno-anticuerpoa la pe- roxidasa. La peroxidasaempleadaesunaproteínade 40 kilodaltonsquecon- tiene un centrode hemoproteinay una cubiertaexternade 8 cadenasde car- bohidratosneutros(186). Hastaque se desarrollaronlos modernosmétodosperoxidasa-antipe- roxidasa y avidina-biotina-peroxidasa,los anticuerposunidos a peroxidasa se fabricabanuniendocovalentementegruposaldehidode los carbohidratos de la peroxidasaal anticuerpo.La peroxidasase demuestrapor su capaci- dadparareducirperoxidode hidrógeno(H2 02) aagua(H20) en presenciade un donantede electrones. Es la reaccióncromógena(Figura 1), así llamada porqueel productooxidadode la sustanciadonantede electroneses colore- ado, visible a microscopioóptico.Existenmultitud de sustanciascromógenas con la peroxidasa(Tabla9). Los factoresqueinfluyen en la eleccióndel sus- trato donantede electronesson: 1.- ~JQj: El color debecontrastarcon otros colorespresentesen el tejido a examinar. Por ejemplo, puedeelegirseun cromógeno no marrónpara que contrastecon la melanina,y si se desea hacer una doble tinción inmunohistoquimica,el segundocro- mógenodebeserdecolor diferenteal primero. 2- S~iiihili~d: Sólo la diaminobencidina(DAB) precipita. El resto de los cromógenosson solublesen disolventesorgánicos. 4.- Utilidad nara inmunomicrosconiaelectrónica De todoslos cromógenos,la DAB (187), al formar un precipitadoinso- luble, es el único que resistelargosperiodosde almacenamiento.Además, esuno de los cromógenosmássensibles(188), y al igual queel 4-cloro-1-naf- tol, su productooxidadopuedehacerseelectróndensopara inmunomicrosco- pia electrónicapor osmicación. El único inconvenienteserio de la DAB es su carcinogenicidad. La coloraciónde la DAB puedeser aumentadapor contratincióncon metalespesadostalescomoel osmio(187), oro coloidal seguidopor platay ní- quel o cobalto. La repeticiónde la incubacióncon anticuerposecundarioy terciario, (por ejemplo peroxidasa-antiperoxidasa),tambiénaumentala de- tectabiidad(189). Se empleanocasionalmenteotras enzimascomo marcadoresen in- munohistoquimica. Las principales son la fosfatasaalcalina (190), emple- ada casiexclusivamenteen protocolosde doble inmunotinción,y la glucosa- oxidasa,(190), poco utilizadatradicionalmentedebido ala pocaestabilidadde sussustratos,problemaen víasde solución(191). FLgura 1. Capacidadde la peroxidasadereducir peróxido dehidrógenoa aguaenpresenciadeun donantedeelectronesy deoxidar el cromógeno (RH2> aunaforma coloreada(R). RH2=flrmareducidasdiBedelcrnn~maII =Formacdcreadaoxidadaddcmmégena Tomadode True, 185 Tabla9. Sustratosparalaperoxidasa Color Solubilidad(1) Diaminobencidina Marrón 3-Amino-9-etilcarbazol Rojo + 4-Cloro-1-naftol Azul + Alfa-naftol-pironina Rosa + Bencidina Azul p-Fenilenediaminay pirocatecol e 4) e NOTA: La longitud de onda de la luz emitidaes siemprela mismaparaunasustancia fluorescentedeterminada,y es siempremayorquela longitudde ondade la luz absorbida Tomadode True,186 La inmunofluorescenciarequiereun aparatajemucho máscomplejo que la microscopiaóptica inmunoenzimática. Se necesitan:una fuentede luz que emite luz intensade longitud de onda corta(azul); un camino óptico queoptimiceel contrastede intensidadde luz entreseñaly fondo (sitemade epifluorescencia);y un sitemade filtración quepermita la llegadaa la mues- tra únicamentede luz de onda corta (filtro de excitación)y que permitaque llegue al observadorsólo la luz emitida (filtro de barrera)(192). Todo el sis- temase muestraen la Figura3. Longitud de ondacreciente 40 FiguraS. Esquemadel recorrido de la luz enun dispositivodeepifluorescen- cia. La luz incidente (líneacontinua) excitaa la sustanciafluorescentesi- tuadaenla preparación, y la haceemitir luz (linea discontinua)queesfil- trada por el filtro debarrera para impedir quela luz excitatoriaseavisible para elobservador. Fuentede luz Lentede la fluente Ocular Filtro de barrera 4 Objetivo del microscopio Filtro de excitación Lámina de cristal con sustanciafluorescente Tomadode True,186 41 La ventajade la inmunofluorescenciaes su facilidad de utilización. La conjugacióndirectade un anticuerpocon fluoresceinada una mayor se- ñal visible que el empleode anticuerposconjugadosdirectamentecon enzi- mas, y localiza con mayor precisiónal antígeno(193). Las desventajasde emplearmarcadoresfluorescentesson: 1.- Los marcadoresfluorescentespierden esta capacidadcon el tiempo y la exposicióna la luz. El procesopuedeenlentecerse artificialmente(194). 2.- La deshidrataciónde las preparacionesinactiva y solubiliza al compuestofluorescente- 3- Los requerimientosde filtración de luz impiden ver la prepara- ción con luz de amplio espectro. 4.- Los requerimientosde filtración son complejos. Dado que la longitud de onda de excitación se diferenciamenosde 30 na- nometrosde la luz emitida, debe restringirsepor filtración la luz excitadoraparaevitar quese superpongacon la luz emitida y produzcaexcesivailuminaciónde fondo (195). 5.- Autofluorescencia. La autofluorescenciade bajaintensidadde cualquiertejido aumentacon la fijación y almacenamientopro- longado,pudiendohacerseindistinguiblede la señalespecífica. Existen dos tincionesfluorescentesusuales:isotiocianatode fluores- ceina (excitacióna 490 nm, emisión a 525 nm) (azul) e isotiocianatode tetra- metilrodamina(excitacióna 530 nm, emisión a 580 nm) (rojo). Ambospue- den utilizarse como marcadoresindependientesen tincionesinmunofluo- rescentesdobles. Aunque el método de marcaje directo de anticuerposcon fluores- (Figura 4), que fue la primera técnica inmunohistoquimica(196) sigue siendoempleadopara localizar inmunocomplejosen riñon o piel, las técni- casde determinaciónindirectadel antígeno(Figura 5), basadasen la peroxi- dasason las másempleadasen la actualidad. La detecciónindirecta implica la localizacióndel antígenomediante un anticuerpoprimario no marcado,y la adición de un anticuerposecunda- rio marcadocon peroxidasa,dirigido específicamentefrente al anticuerpo primario, aprovechandoque cadainmunoglobulinatiene varios determinan- tesantigénicosen su regiónconstante(8 en el casode la IgG), contralos que puedencrearseanticuerposespecíficos(por ejemplo, anticurposanti-IgG). La ventajade la detecciónindirecta de antígenoses su sensibilidad,mucho mayor que la de la inmunofluorescenciadirecta. Variacionesa partir de métodosde detecciónindirectahan conducidoa los actualesmétodosde pe- roxidasa-antiperoxidasa(PAP) y avidina-biotina-peroxidasa(ABC), cuya sensibilidady sencilleztécnicason aúnmayores. 42 Figura 4. Métodode inmunofluorescenciadirecta. (Se ha omitido el pasofinal, la reaccióncromogénica) F a A = Antígenobuscado L.. F = Isotiocianatode fluoresceina — Antígeno irrelevante TomadodeTrue, 185 Figura 5. Método indirecto de inmunoperoxidasa. 90% >90% >50% Tomadode True,185 Se ha intentadocorrelacionarla expresiónde un antígenoo un con- junto de varioscon un determinadotipo celular o tisular. Por ejemplo, la ex- presiónde diferentesqueratinasparecesercaracterísticade célulasepitelia- les de distintos tejidos (202, 203). En concreto,los adenocarcinomasde pul- món carecende unaqueratinade 44 kilodaltonsquees detectableinmunohis- toquimicamenteen el carcinomade célulasescamosas(204). En cualquier caso,los datos actualessugierenque la caracterizaciónde diferentescara- nomaspor su patrón de queratinasno es completamenteespecífica. Así, carcinomasováricosderivadosdel epitelio de superficiecuyo aspectohistoló- gico esidéntico tiene distintospatronesde expresiónde queratinas(205), y carcinomasescamososde esófagopuedendiferir tambiénen los tipos de que- ratinas (206). También la inmunohistoquimicapuedecaracterizarfuncio- nalmentea lesiones,hiperplásicaso neoplásicas.Por ejemplo,las célulasde un tumor insular pancreáticoo de un adenomapituitario puedenidentifi- carsepor su contenidohormonal.La posibilidadde cuantificarel porcentaje de célulasde un tumor que expresanun determinadoantígenopuedetener valor pronóstico,independientementedel estadioy del aspectohistológico. Así, un alto porcentajede célulasde Langerhansen carcinomaspuedeaso- ciarsea un mejor pronóstico(207), y un mayorporcentajede células de car- cinoma de próstataquecontenganel productode un oncogénras se correla- ciona con un peor gradohistológico(208). Los melanomascon muchapositi- bidadparaproteínaS-100parecentenerun peor pronóstico(209). La cuanti- ficacióndel antígenoen célulastumoralespuedetambiéntenerimportancia terapéutica.Así, la cuantificacióninmunohistoquimicade receptoresa es- trógenosen célulasde cáncerde mamapredicela respuestaal tratamiento hormonal(210, 211). Tambiénse ha descritoqueaquelloscarcinomasmedu- lares de tiroides que expresancalcitoninadetectableinmunohistoquimica- mente, suelenformar parte del síndromede neoplasiasendocrinasmúlti- ples tipo 1 (MEN-I), mientrasque los carcinomasmedularesesporádicos contienensólounaspocascélulaspositivasparacalcitonina(212). La proporción entretipos celularespuedeayudara un diagnóstico másprecisode la enfermedad,tal como sucedecon el porcentajede células plasmáticasque expresanlas distintascadenaspesadasde inmunoglobuli- nas,que ayuda a distinguir la enfermedadde Crohn de la colitis ulcerosa (213). Por inmunohistoquimicapuede identificarse de forma específicala presenciade agentesinfecciososen un tejido. En cuantoa la detecciónde macromoléculaspor inmunohistoquimica,puede ayudar al diagnósticode enfermedadesinmunológicas(por ejemplo, inmunoglobulinasen enferme- 47 dadescutáneasy renales)y metabólicas(por ejemplo,alfa-1-antitripsinaen cirrosis). También puede localizar dentro de la célula a una determinada molécula, con mayor precisión que las técnicasbioquímicas. Así, la inmu- nohistoquimica permitió conocer que los receptoresde estrógenosse locali- zan en el núcleo (214). Nos centraremosa partir de ahoraen el papel de la inmunohistoquí- mica en el diagnósticode tumoresmorfológicamenteindiferenciados. La hi- pótesisde partidaes que los tumoresmalignosretienenparcialmentelas ca- racterísticasdel tejido normala partir del cual seoriginan. En tumoresbien diferenciados,estascaracterísticaspuedendetectarsemorfológicamentepor microscopiaóptica (por ejemplo, formaciónde glándulasen un adenocarci- noma). En tumoresmenosdiferenciadosen los quela microscopiaóptica no identifica rasgosmorfológicosespecíficos,la microscopiaelectrónicapuede identificar rasgosmorfológicosultraestructuralesque permitanun diagnós- tico específico(por ejemplo, identificación de pre-melanosomasen un mela- noma en el quela microscopiaóptica no identifica melanina). En tumores altamenteindiferenciados,inclusola microscopiaelectrónicapuedeno iden- tificar estructurasquesugieranun diagnósticoespecífico. Peroen todo caso, las célulasde esetumor contienendiversasproteínasmás o menosespecífi- cas de tipo celular, que puedenser identificablespor inmunohistoquimica. Es de destacarla importanciade la identificaciónde filamentosintermedios. Evidentemente,la inmunohistoquimicano logra en todos los casos llegar a un diagnósticopreciso. Incluso se han desarrolladoya nuevosmé- todos diagnósticos:así, en un tumor totalmenteindiferenciado,la identifica- ción de rearreglamientode cadenasde inmunoglobulinaspor técnicasde genéticamolecular,permite asegurarsu origen linfoide. Con todo, la senci- llez técnicade la inmunohistoquimicahacede ella el método complementa- rio de primera elección en tumoresindiferenciadosno diagnosticablespor microscopiaóptica. La multitud de anticuerposdisponiblescomercialmente,así como la dificultad de interpretaciónde los resultadosen ciertoscasoshacennecesa- rio sistematizarquémarcadoresdebenemplearseen la identificaciónde tu- moresindiferenciados. Fasaremosa esacuestión,no sin antesconsiderar las causasde error en la interpretaciónde los resultadosde un panel de es- tudio inmunohistoquimico. rnz~r~n,inmunohistocuimica Probablementeningunaotra técnicaha revolucionadotanto la histo- patologíaen los últimos 50 añoscomo la inmunohistoquimica. Susventajas son obvias: alta sensibilidady especificidad,aplicabilidada material proce- sado rutinariamente(incluso tras largos periodos de almacenamiento)y buenacorrelacióncon los parámetrosmorfológicostradicionales. Es compa- tible con la mayoríade los fijadores empleadoshabitualmenteen cualquier laboratorio de AnatomíaPatológica(si bien ciertos antígenoscelularesde superficie, en especialmarcadoresleucocitarios,se destruyenfácilmente y es recomendablebuscarlosen tejido fijado por congelación)(215), e incluso 48 vencionalestalescomo la impregnacióncon plata en la mismapreparación. Ha reemplazadoy dejadoobsoletasa muchastincionesespecialesy en ciertos casos,a la microscopiaelectrónica. Como cualquierotra técnica,los estudiosinmunohistoquimicospre- sentanpotencialeserroresque necesitanser conocidospara evitar interpre- tacionesequivocadas.Muchosde estoserrorespuedenprevenirsecon meto- dología escrupulosa,control periódico de la actividad de los anticuerposy empleoapropiadode controlespositivosy negativos. Describiremosa continuaciónalgunascausasde resultadosfalsa- mentepositivoso falsamentenegativosde un estudioinmunohistoquimico: a) ResultadosfalsamenteneEativos : 1.- Anticuerpo inapropiado,desnaturalizadooaconcenlraci&iierrónea. 2.- Pérdidade antígenopor autolisis y/o difusión. Sucedepreferen- tementecon ciertos antígenos(factor VIII), que difunden en muestrasdejadasdemasiadotiempo en fijador (formol). 3.- Presenciade antígenoa densidadmenorque el umbral de detec- ción de la ténicaempleada. Por todo ello, no debedescartarsepor completoun diagnósticofuerte- mentesugeridopor la clínica y morfologíapor el simplehechode queel estu- dio imnunohistoquimicocon un marcadordé resultadonegativo. b) Resultadosfalsamentepositivos: Puedendeberseo bien a unión específicadel anticuerpoa antígenosdistintosdel esperado,relacionadoses- tructuralmentecon él, o a unión no antígeno-específica. 1.- Reactividadcruzadadel anticuerpocon antígenosdistintosal que seestábuscando.Ello puededeberseavariosmotivos: * Homologíaen la sentenciade aminoácidos. Muchasmoléculascompartenpartede su secuenciade aminoá- cidos, por ejemplo gastrinacon colecistoquinina,alfa-1-antitrip- sina con alfa-1-antiquimotripsina,proteínaS-100 con calmodu- lina y los diversos filamentosintermediosentre sí. Anticuerpos dirigidos contrauna de estassustanciaspuedenlocalizar a am- bas.A menosqueel investigadorconozcala identidadantigénica parcial de ambasmoléculasy la especificidaddel anticuerpopara el determinanteantigénicocomún,puedeconcluir erróneamente quese ha localizadoespecíficamenteunamolécula.Tal problema es especialmentegraveen el casode los filamentosintermedios. Por ejemplo la vimentina tieneáreasde homologíacon los neuro- filamentosy con dos proteínasasociadasa la membrananuclear, la lámina A y la láminaC. Tal comose señalaen la figura 9, las cuatro proteínasdifieren casi exclusivamenteen sus extemos. Por ello, la localizaciónde actividadantineurofilamentoen el nú- cleo de una célula puederepresentarreactividadcruzadacon la lámina nuclear(223). 49 Figura 9. Esquemade lasáreasdehomologíaenla secuenciade aminoáci- dosentre lasproteinasasociadasa la membrananuclearlámina A y lámina C ylos filamentoscitoesqueléticosvimentinay neurofilamento. Estascuatro proteínas difieren ensusextremosaminoy carboxi terminales Lamina A __________________________ Lamina O E Vimentina II Neurofilamentomr N-Terminai Región intermedia C-Terminal TomadodeTrue, 185 * Antigenicidadsimilar Incluso en antígenoscon secuenciasde aminoácidostotal- mentediferentes,la presenciade determinadosgrupos de carbohidratos,tales como los reconocidospor el anticuerpo monodonalLeu-7, ó grupos fosfodiester,reconocidospor al- gunos anticuerposlúpicos,puededar lugar a reaccionescru- zadas(224). * Anticuerposcontaminantes. Sobre todo en preparacionesde anticuerpospoliclonales, puedenexistir anticuerposdiversosademásdel esperado.Al igual que casi todos los hmnanosadultostienen anticuerpos anti-neurofilamentos(225), y con cierta frecuenciaanticuer- pos anti-vimentinay/o anti-queratina,los conejospuedente- ner anticuerposanti-queratinaendógenos.Esto puedeexpli- car que los carcinomasescamososmuestranpositividadpara anticuerpospoliclonalesanti factor VIII (226). Se ha inten- tado purificar las preparacionesde anticuerposmediante cromatografíade afinidadcon el antígeno(si se conoce)o me- diante cromatografíade afinidad con otros antígenosestruc- turalmenterelacionadoscon el buscado,tratandode eliminar reaccionescruzadas. 50 El empleode anticuerposmonoclonalesha permitido dis- minuir esteproblema,pero no eliminarlo por completo. Así, un 6% de los hibridomasobtenidosa partir de célulasplasmá- ticas de ratonesrecién nacidoscontienenauto-anticuerpos, con frecuenciadirigidos frentea proteínascitoesqueléticasta- les comola tubulinay la actina(227). 2.- Unión inespecíficadel anticuerpoal tejido (228). Hay muchasfuentesde falsapositividadpor unión no espe- cífica del anticuerpoal tejido. La porción Fc de los anticuer- pos puedeunirseareceptoresa Fc presentesen fagocitosy cé- lulas cebadasdel tejido (229). Tales receptoresaFc sonlábiles y se inactivanrápidamentedurantela fijación. También,los anticuerposIgO puedenunirsea complementopresenteen el tejido (230). El complementoes tambiénlábil a la fijación. Ciertos anticuerpostienen afinidad mediadaelectrostática- mentepor células endocrinasdel intestino, que puedesimu- lar reacciónantígeno-anticuerpo(231). Tal actividad puede abolirsecambiandoel pH y concentraciónsalina de la solu- ción. Asimismo, grupos aldehido libres procedentesde fija- dores sobrantespuedenunir inespecíficamentelos anticuer- posal tejido (232). Ciertospéptidosneurohormonalescomola ACTH y el VIP tienen afinidad por varios reactantes,como por ejemplo las inmunoglobulinasunidasa peroxidasa,la proteínaA y la es- treptavidina (233). Estasfuentesde falsa positividadson muy raras si se empleansistemáticamenteanticuerposdiluidos, y puedendetectarsesi se empleasiemprecomo control positivo un anticuerpoirrelevante (185). 3- Presenciade peroxidasaendógenaen el tejido, o afinidaddel tejido por el complejoavidina-biotina. Existe actividadperoxidasaendógenaen todos los tejidos que contienenhemoproteinascon grupos porfirina (hemo- globina, mioglobina o citocromos), entre ellos células epiteliales(mama,endometriosecretor),megacariocitos,cé- lulas cebadasy tejido hepáticoentreotros. En la realidad,la fijación y deshidrataciónde los tejidos suprimetal actividad peroxidasaendógena(234, 235). En el casode los tejidos que contienenmuchoshematies,neutrófilos,eosinófilos,basófilos o histiocitos, puedenrequerirsetécnicasque inactivan esta actividadenzimática(229). El riñón, páncrease hígadocontienenaltas concentracio- nes de biotina, que se uneinespecíficamenteal complejoavi- dina-biotina-peroxidasa.Tal unión puedebloquearseprein- cubandoel tejido conavidina libre (236). SI Debetambiéntenerseen cuentaque la peroxidasatiene afinidad por membranascelulares,si bien ello desaparece tras la fijación (237). La afinidad del virus de la hepatitisB por la peroxidasasi puededar falsaspositividadesincluso en tejido fijado (238) y requerirtécnicasde neutralizaciónprevias (239). La avidina tieneafinidadpor los núcleosy por la hepa- rina de las célulascebadas. 4.- Atrapamientode tejidos normalespor las células del tumor. Ejemplos de estoson: atrapamientode músculo esquelético por un tumor de partesblandas(240), atrapamientode epitelio folicular tiroideo por un linfoma de tiroides (241), y presencia de célulasepitelialestímicasatrapadasen los linfomas que invadenel timo (242). Por estefenómeno,debe ponerseen duda cualquiercasode tumor endocrinocon secreciónmulti- hormonal(243). El problemade atrapamientode estructuras normalesestan difícil que sólo puederesolversecon estudio inmunohistoquímicode una metástasisen un órgano que ca- rezcadel componentetisular problema. 5.- Liberación de proteínassolublespor célulasadyacentesal tu- mor, y absorcióninespecíficao bien fagocitosisde talesproteí- nas por célulastumorales. Aunque esto puederepresentar un artefactode laboratorio,seha demostradoin vivo la capta- ción de inmunoglobulinaspor células de Reed-Sternberg (244), tiroglobulina por muy diversostumoresmalignosque metastatizanen el tiroides (245, 241), factorVIII u otrosmar- cadoresendotelialespor tumoresmalignosqueinvadenvasos sanguíneos(246), y mioglobina por carcinomasde mamaque invadenel músculopectoral(247). Un resultadofalsamentepositivo es extremadamentepeligroso,pues puedeconducir a un error diagnósticomuchomás fácilmente que un falso negativo. Pero la principal fuentede error diagnósticoen inmunohistoqui- mica resideen la interpretación de los resultados,másqueen los erroresde la técnica.Debetenerseencuentasiemprela posibilidadde queun marcador que en el presentese consideraespecíficode un tipo celular demuestreen el futuro reaccionarcon otros (248). La historia de la inmunohistoquimicain- cluye entreotros los siguientesejemplos: - Enolasaneuronalespecífica.Inicialmente se creyó específicade célulasderivadasde la crestaneural,en la actualidadse debeque tambiénseexpresaen otros tiposcelulares(249). - Alfa-1-antitripsina. Al principio se empleócomo marcadorde his- tiocitos y célulasreticulares,pero en la actualidadsu utilidad diag- nósticaes mínimatras habersedemostradoquese expresaen mu- chos otros tejidos, normaleso neoplásicos,incluidos carcinomas, sarcomasy melanomas(250, 251). 52 - Proteína5-100. Originalmentese creyó específicade célulasdel sistemanerviosocentral,pero hoy se sabeque tambiénse expresa en muchosotros tipos celulares,desdelas célulasreticularesa los condrocitos(252). - Vimentina. No sólo la expresancélulas de origen mesodérmico sino tumoresneurales(253) y epiteliales,incluidos algunoscasos decarcinoma(254-257). - Antígenode membranaepitelial. Primero se creyó específicode epitelio mamario,luego de mamay anejoscutáneos,mástardede célulasepitelialesen general,y hoy se sabeque muchostumores mesenquimalesy linforeticularestambiénlo expresan(258). El número de antígenosdetectablespor inmunohistoquimicaen cor- tes histológicoses gigantesco,y se incrementadía a día. Teóricamente, cualquiersustanciacuyaantigenicidadpersistaen cortesde tejido puedeser determinadapor técnicasinmunohistoquimicas. Debe prestarseespecial atenciónal anticuerpoempleadoen cadaestudio,pues antígenosinicial- mentedetectadoscon anticuerpospoliclonales,de escasautilidad debido a las múltiples reaccionescruzadas,puedendetectarsehoy con anticuerpos monoclonales,de muchamayor especificidad. Tal es el caso del antígeno carcinoembrionario(259). Además,debeconsiderarseque anticuerposmo- noclonalesde distintas casascomercialespuedenir dirigidos a diferentes epitopos de un mismo antígeno. Debe tenerseen cuentasiempre que la pruebade que unamoléculaestárealmentepresenteen un tejido deberíaser en último caso la pruebade que es funcionalmenteactiva,hechono detecta- ble por inmunohistoquimica.Además,el hecho de que prácticamentetodos los laboratoriosde inmunohistoquimicadependenen cuantoa datosde sen- sibilidad y especificidadde un anticuerpode las referenciasdel proveedor, puededar lugar a resultadosinesperados(260). Finalmente,resumiremosunas reglas básicasde interpretación, esencialespara los estudiosinmunohistoquímicos(185): 1- El sitio dondese localiza la sustanciapuede no indicar el sitio donde se ha sintetizado(por ejemplo, los macrófagospueden fagocitar hemoglobina(261)). La localizaciónpor inmunomi- croscopiaelectrónicadel antígenoen el retículo endoplásmico sugierefuertementequeesallí dondesesintetiza(262). 2.- La expresiónde un antígenopor un tipo celularno es siempre establey puededependerde la fasedel ciclo celular (263). Las célulasmesotelialesdisminuyensu síntesisde algunasquera- tinas, y aumentala síntesisde vimentina y otras queratinas cuandocrecenrápidamente(264, 265). 3- Las células de un tumor no son homogéneasen la producción de un antígeno. Así, el porcentajede célulasde carcinomade pulmón que marcanpositivamenteparaqueratinaoscilaentre 53 el 1% y el 100% (266), y lo mismosucedeen tumoresendocrinos funcionantesrespectoa la síntesishormonal(243). 4- La nomenclaturadebeexpresarcorrectamentelos hechos. Por ejemplo,el queun tumor sea“positivo paraqueratina”no debe hacernosolvidar que: sólo partede las célulascontienenquera- tina y quela queratinano esuna proteínaúnica, sino al menos 20 proteínasdiferentes. Dado queademásel anticuerpoemple- ado sólo detectaun determinadoepitopo presenteen algunas queratinas,la no detecciónde queratinano debehacernosafir- mar categóricamenteque el tumor no contienequeratinas. W- Las afirmacionesde la literatura sobre la especificidadde un determinandoantígenoparaun tipo celularpuedenno ser co- rrectas- 6.- El significadoclínico de un diagnósticobasadoexclusivamente en datosinmunohistoquimicosno se conocetodavía. En con- creto, no se sabesi los tumoresmorfológicamenteindiferencia- dos en los quese llega aun diagnósticopor el estudioinmuno- histoquimico se comportanclínicamentecomo el resto de tu- moresde esaestirpe.Así, los tumoresmuy indiferenciadosque por imnunohistoquimicase diagnosticande melanomaspare- cen respondermucho mejor a la quimioterapiaque los mela- nomasusuales(268). Los filamentosintermediosson probablementeel áreamás intere- santede la inmunopatologíamoderna(185), debidoa su ampliaaplicaciónen el diagnósticode enfermedadesneoplásicasy no neoplásicas. Estasproteí- nas fibrosasintracelularesestánpresentesprácticamenteen todaslas célu- las de mamíferos,y ayudana mantenerla estructurade cadacélula al for- mar parteimportantedel citoesqueleto.Desdesu descripciónultraestructu- ral en 1968, se ha suscitadoun enormeinteréspor estasproteínas.El exa- men ultraestructuralpermitió inicialmente diferenciar tres tipos de fila- mentoscitoplásmicos,clasificadossegúnsu diámetro: - Filamentosfinos: actina (6 nm de diámetro). - Filamentosintermedios(10 nm). - Filamentosgruesos:miosina(15 nm) y microtúbulos(25 nm). La caracterizaciónbioquímica e inmunológicade los filamentosin- termediospermitió distinguir 5 subclasesprincipales: queratinas,desmina, vimentina,neurofilamentosy proteínaácidafibrilar glial (269). Los filamen- tos intermediosson el principal componentedel citoesqueletoy formanuna fina red fibrilar desdela membranacelularhastael núcleo(270), por lo que se creeque funcionancomo elementosde anclajeparael núcleoy las organe- las dentro del espaciointracelular. Prontose observóquelas diferentessubclasesde filamentosinterme- dios erancaracterísticasde diferentestipos de células,y que entejidos adul- tos sólo seexpresabaunasubclasede filamentointermedioen cadatipo celu- 54 lar: queratinasen células epiteliales,desminaen células mesenquimales miogénicas,vimentina en célulasmesenquimalesno miogénicas,neurofl- lamentosen célulasneurales,y proteínaácida fibrilar glial en célulasglia- les. Los primerosinvestigadoresencontraronevidenciasde que podría de- terminarseel origen celularde cualquiertumor humanocaracterizandosus filamentos intermedioscitoesqueléticos. En añosposterioresse ha confir- madoen generalla validezde estasevidencias,pero seha encontradoquela biología de los filamentosintermedioses máscomplicadade lo que se había creido inicialmente. Puedeencontrarsecoexpresiónde varios filamentosin- termediosen algunostejidos,generalmentefetaleso neoplásicos(271, 272). Tambiénse ha observadoque la expresiónde filamentosintermediosen una célula puedealterarsesegúnel estadoproliferativo y la exposicióna fárma- cos. A pesarde la precauciónsuscitadapor estasobservaciones,los filamen- tos intermediosse handemostradomuy importantesparadefinir categorías deneoplasias(205;273;275). La expresiónde filamentos intermedios en neoplasiashumanas, salvo excepciones,es como sigue: queratinas:carcinoma,mesotelioma,cordoma, tumoresgerminales no seminomatosos,sarcomasinovial, sarcomaepitelioide. vimentina: neoplasiasmesenquimalesno miogénicas,melanoma maligno, linfomas, algún carcinoma. t~rni.nw tumores mesenquimalesmiogénicos(músculo liso o es- triado). proteínaácidafibrilar ~lial: astrocitoma,ependimoma,meduloblas- toma- neurofilamentos: neuroblastoma,ganglioneuroma,ganglioneuro- blastoma, feocromocitoma, paraganglioma, carcinoma pulmonarde célulaspequeñas,tumor de Merkel. La estructurade cadauno de los filamentosintermediosse conocede forma bastanteprecisa:las queratinasson la subclasemáscompleja,conal- rededorde 30 tipos reconocidos(272) de los cualesMolí hapodido catalogar19 por electroforesisbidimensionalen gel (202). Su pesomolecularoscilaentre 40 y 70 kilodaltons. El resto de las subclasesde filamentosintermediosson menoscomplejos: la desminaes una única proteínade 52 kilodaltons, lo mismo que la vimentina(53 kilodaltons)y la proteínaácida fibrilar glial (50 kilodaltons), mientrasque los neurofilamentosson un triplete de proteínas cuyospesosmolecularesson 65 kilodaltons,105 kilodaltonsy 135 kilodaltons. La estructurade todoslos filamentosintermediostiene rasgoscomunes,con una hélice alfa, y un enrollamientode varias hélicesen sogaalrededorde un eje común. La secuenciade aminoácidosde la porción central de cadauna de estasproteínases muy similar, y similar tambiéna las de variasproteí- nasde la láminainternade la cubiertanuclear (laminasA,B y C) (277,223). Los diversosfilamentos intermediosdifieren principalmenteen susextre- mosamino y carboxi terminales. Si se empleananticuerposdirigidos contra zonasdel filamento comunescon otros filamentosintermedioso con las la- minas A o C; puedensurgir erroresde interpretación. 55 Se han publicado varias revisionessobre la utilización de los anti- cuerposdirigidos frente a filamentos intermediosen Anatomía Patológica, bien seasobretejidos,sobrecitologíade líquidoso en muestrasobtenidaspor punciónaspiracióncon agujafina (278-284). • Caracterizacióninmunohistopuimicad~J~tumoreshiarnann~ De la experienciaacumuladaen los últimos 20 añosha llegadoa con- feccionarseun panel de marcadoresinmunohistoquimicospara clasificar tumoresindiferenciados(Tabla 11). Tras conocerlos resultadosde los mar- cadoresiniciales, debeapoyarseel diagnósticocon marcadoresadicionales, diferentessegúnla estirpetumoral quese sospeche. Tabla 11.Marcadoresp~ala clasificaciónde tumoresindiferenciados Diagnóstico Subtipo(s) Marcador(es) inicial (es) Marcador(es) adicional(es) Carcinoma: Carcinomaescamoso Adenocarcinoma Citoqueratina,EMA desmoplaquina Citoqueratinas5 y 6 Citoqueratinas8,18y19 Tumores bifásicos: Sinoviosarcoma Sarcomaepitelioide Mesotelioma Citoqueratina,vi mentina Citoqueratina,vi mentina Citoqueratina,vi mentina Li nfonias: de célulasB de célulasT Antígenoleucocita rio común (LOA) Inmunoglobulinas AntígenosdecélulasB AntígenosdecélulasT Melanoma: Prd~naS-1OO,NKI/CS HMB-45 Sarcomas: - reactivosparamembranabasal: Miosarcomas Angiosarcoma - no reactivos Liposarcoma paramembranabasal: Fibrosarcoina Histiocitúma fibroso maligno Vimentina Laminina, colágeno tipo IV Desmina,miosina, mioglobina. Antígeno relaciona do conel factorVIII 56 Una vez seha identificadoaun tumor como carcinoma,se planteala pregunta¿quétipa de carcinoma?. Como primer paso, debendiferenciarse los carcinomasescamososde los adenocarcinomasy de los carcinomasneu- roendocrinos. A esterespectoel tipajede las queratinasesmuy útil. Los 20 polipéptidosde citoqueratinaidentificados(202) puedendistinguirsepor elec- trofóresisbidimensional(Tabla 12). Lascitoqueratinasbásicas5 y 6 se ex- presancasi exclusivamenteen carcinomasde célulasescamosas,mientras que las citoqueratinas7 y 8 (básicas)y las 18 y 19 (ácidas)aparecenpredomi- nantementeen adenocarcinomas,carcinomasneuroendocrinosy carcino- masde célulastransicionales(286). Se handesarrolladoanticuerposespecí- ficos frente a algunasde estasqueratinas,que permitensubdividir los carci- nomaspor inmunohistoquiímica.Estánen estudiomarcadoresquepermitan identificar o clasificar de forma másprecisalos tumoresepiteliales. Así, el espectrode queratinasdel adenocarcinomade mamapresentadiferencias con el de otros carcinomas(288). Tabla12. CatAlogode lascitoqueratinas Pesomolecular (kilodaltons) N9 deMoil Básicas Ácidas Tipo de epitelio Reactividad conanticuerpos 67 2 2 9 E Escamoso 83 3 y 4 ductal 5 Escamoso 10 t AEB 55 7 7 11 12 1~Simple ALE1 13 y 8 ductal — —W 14,15 — — 16 CAM 45 40 17 18 19 y Tomadode Molí, 202 57 • Caracterizacióninmunohistopuimicadd míanidinmanleural maII~nQ Las característicasinmunohistoquimicasdel mesoteliomapleural maligno son las propias de un tumor de origenmesenquimalque presenta algunosrasgosde diferenciaciónepitelial. Los mesoteliomasno epitelialescoexpresandos tipos de filamentos intermedios:citoqueratinasde bajo pesomolecular(diferenciaciónepitelial) y vimentina (diferenciaciónmesenquimal).Los mesoteliomasepitelialesex- presancitoqueratinasde alto y bajo pesomolecular,pero no vimentina. Las característicasinmunohistoquimicasde los distintos tipos histológicos de mesoteliomaseresumenenla tabla 13. Tabla13. Rasgosinmunobistoquímicosde losmesoteliomaspleurales Variante histol4gica Antígenos Vimentina Queratinas Queratinas alt<> p.m. EMA HMFGT» OEA a) EPITELIAL • Tubulopapilar • Epitelioide •Glandular • Célulasgrandes • Célulaspequeñas • Adenoidequístico • Anillo desello (-) (-) + +I(-) +1- + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + (-) (-) (-) (-) (-) b) SAECOMATOIDE + + (-) +1- +1- (-) c) BIFASICO <~~¿ tinasde bajopm. <~<>~a tinas de alto p.m. ~ a a eda namial swtfics <~a Carcinomaepidermoide + +¡~c +/~ - Adenocarcinoma + + + + +1- - Carcinoma indifer. células grandes + +1- +1- +1- +1- - Carcinoma indif. células_pequeñas + - +1- +1- +1- +1- Carcinoidemaduro + +1- +1- +1- + + Carcinoideatípico + +1- +1- +1- + +1- Carcinoideneuroendo- crino de célulasgrandes + +1- +1- +1- + +1- a Antígeno probado. b (+) = reacciónpositiva. U) = reacciónnegativa. Algunos lo encuentranpositivo otros negativo. Tomadode Dail, 68. Todas las categoríasde adenocarcinomade pulmón muestranrasgos inmunohistoquimicossimilares. Típicamentelas células tumoralesexpre- san queratinasde alto y bajo pesomolecular,antígenocarcinoembrionario (CEA), antígenode membranaepitelial (EMA), y proteínade los glóbulos grasosde la lechehumana(HMFGP) (370, 371). Se ha encontradoque una minoríade los adenocarcinomaspulmonaresexpresanvimentina (372, 373), proteínaS-100(374) y otrosantígenos(375). Las característicasinmunohistoquimicasde los adenocarcinomas pseudomesoteliomatososparecenser similaresal resto de adenocarcinomas de pulmón (299, 369). Ademásde su positividadparaantígenocarcinoem- brionario, EMA, Leu M1 y B 72.3, la presenciaen los tres casospublicados por Dessyy Pietra(369) depositividadparaapoproteinasurfactante,y la pre- senciaa microscopiaelectrónicade cuerposlamelares,parecenindicar que 68 estetipo de adenocarcinomaseorigina a partir de neumocitostipo II ó célu- las Clara. El comportamientoclínico muy agresivode los adenocarcinomas pseudomesoteliomatososy la dificultad de su diagnósticoanatomopatológico los hacemerecedoresde mayorinterésdel que sugiereque sólo hayamosen- contrado17 casospublicadosen la literaturamédicamundial (299, 367-869, 375-379)- IV.1. d) Metástasispleuralesdeadenocarcinomasextrapulmonares El tumor malignomáscomúnde la cavidadpleural es el adenocarci- nomametastásico.En la seriede 96 casosde metástasispleuralesde carci- nomade Chernowy Sahn(366), un 33% de los casoseranmetástasisde car- cinoma de pulmón (en su granmayoría,adenocarcinomas).Los dos tercios restanteseranmetástasisde tumoresmalignosextrapulmonares.Dentro de ellos, y por orden de frecuenciadestacanlos adenocarcinomasde mama (20,9%), de primario desconocido(13%) y de estómago(7,3%). Otrosautores (380) consideranque en orden decrecientede frecuencia,los tumoresmás frecuentescomo causade metástasispleuralesson: adenocarcinomade pulmón, adenocarcinomade mama, adenocarcinomade ovario, adenocarcí- noma de estómago,linfoma, melanomay sarcoma.Es curioso reseñarque en el 92% de los casosde derramepleural unilateraldebidoa carcinomasde pulmón, mamay ovario, el tumor primario es ipsilateralcon respectoal de- rrame(366). El queel derrameseauni o bilateralno permiteasegurarqueel tumor primario seapulmonaro extratorácico. Tabla25. Localizacionesprimarias detumoresquedanmetástasisenpleura LocalizaciónPrimaria Númeroconmetástasis Pleurales Pulmón 33% M ama 21% Desconocido 13 13% Ovario 9 9% Estómago 7 7% Páncreas 3 3% Colon 3 3% Próstata 2 2% Útero 2 2% Suprarrenal 1 1% Uretra 1 1% Mandíbula 1 1% Riñón 1 1% Hígado 1 1% TOTAL 96 100% Tomadode Chernowy Sahn,366. 69 Teniendoen cuentaquelas metástasispleuralesde adenocarcinoma extratorácicoson el tumor maligno pleural másfrecuente,resultasorpren- dentequeen la bibliografíarevisada,la seriede Chernowy Dahn, cuyosda- tos exponemosen la Tabla 25, siga siendo15 añosdespuésde su publicación la mas completa. Cabeseñalaralgunasrazonesparaintentarexplicarla escasezde es- tudios clínico-patológicossobre la frecuenciarelativa de diversostumores malignoscomo causade metástasispleurales: 1.- En más de la mitad de los casos,las metástasispleuralesapare- cen en un pacienteya diagnosticadopreviamentedel tumor pri- mitivo (366), y en la mayoríade ellos hayotraslocalizacionesme- tastásicasmásaccesiblespor lo que no llega a hacersebiopsia pleural, diagnosticándoselas metástasispleuralespor otros mé- todos, si bien seríadeseableconfirmarsiemprela naturalezane- oplásicadel derrame,puesun 26% de los derramespleuralesen pacientesneoplásicosno son debidosa metástasispleurales(380). 2.- En la actualidadel estudiocitológico de líquido pleural puedeha- cer innecesariala prácticade biopsiapleural. 3.- Un importantegrupo de estospacientespresentagravedeterioro del estadogeneral,consecuenciade la enferemedadneoplásica diseminada,por lo quea menudono llegana efectuarseexplora- ciones agresivas. Estoshechosdebentenerseen cuentaal interpretarlos resultadosde las otras dos seriesautópsicassobremetástasispleurales(381, 382), que en- contraronque el lugar primario más frecuentedentro de los tumorescon metástasispleurales era el pulmón, sobretodo los adenocarcinomasde pul- món. La serie españolade Rodríguezet al. incluye 55 casosde derrame pleural maligno. De ellos,39 eranmetástasisde carcinomade pulmón,y el resto(26 casos)de órganosextratorácicos.Es de destacarla alta frecuencia de metástasispleuralesde linfomas(7 casos). Estaserieconcuerdacon la de Chernowy Sahnen que el tipo histológicomásfrecuenteque da metástasis pleuraleses el adenocarcinoma,pero difiere totalmenteen cuantoa la locali- zaciónel tumor primario, puesno aparecemás queun caso(1%) de carci- nomade mama,el segundotumor másfrecuenteen la seriede Chernow,y ningún caso de tumoresde primario desconocido,de estómagoo de ovano. Cabesuponerque la serie autópsicacitada no es representativade la fre- cuenciareal de metástasispleurales,y de hecho la frecuenciarelativade los diversostumoresmalignosrecogidosen la seriede Rodríguezet al. difiere notablementede la frecuenciade los diversos tumoresmalignosen la pobla- ción española. En la poblaciónespañola,que suelenegarsea la prácticade necropsiaclínica en la mayoríade los casosen que éstaes solicitada,parece existir un porcentajeaún mayorde negativascuandoel fallecido habíasido diagnosticadodel tumor malignohacíalargo tiempo,y cuandohabíarecibido múltiples tratamientos. Además,estospacientesde larga evoluciónsuelen falleceren su domicilio. Por todo ello, las seriesautópsicasprobablemente •70 infraestimanla frecuenciade metástasispleuralesdebidasa tumoresma- lignos muy sensiblesa quimioterapiau hormonoterapia,como puedeser el casodel adenocarcinomade mama,primeracausade mortalidadpor cáncer en mujeresy en el quelas metástasispleuralesson muy frecuentes. En cuantoal diagnósticohistológico,existe consensoen que los ras- gos observablespor microscopiaópticano permitendiferenciarunosadeno- carcinomasmetastásicosde otros (383). Por ello resultaesencialconocerel patrón inmunohistoquimicode los principalesadenocarcinomasque metas- tatizanen la pleura.Cuandoel patólogose enfrentaa un depósitometastá- sico de adenocarcinoma,disponede muy pocasevidenciashistológicasque puedanorientarlesobreel origen primario del tumor. Las tincioneshisto- químicasy la microscopiaelectrónicapuedenayudara establecerel tipo de carcinoma(por ejemplo, adenocarcinoma),pero ayudanmuy poco a identifi- carel origen primario (384). La mismadificultad existe parael clínico. Hastaun 15% de los tumo- res malignos se presentan como neoplasias de origen desconocido (neoplasiashistológicamentedemostradasen las que no puedeidentificarse el origen primario tras anamnesis,exploración física completa,analítica elementalde sangrey orina, radiografíade tórax y sangreocultaen heces),y un 60%-70%de ellas son adenocarcinomas(385). Laspruebasradiológicas en estospacientessuelenaportardatosconfusosmás que información útil (386). Dado que pocosde estospacientesson subsidiariosde tratamientoefi- caz (adenocarcinomasde mama, ovario, próstatay probablementetiroides), señainteresantedisponerde métodosrápidosy poco molestospara el pa- cienteque permitierandescartarlos tumorestratablesy evitarpruebasinne- cesariasa pacientescon metástasisde adenocarcinomade pulmón, pán- creasy otros tumorespara los cualesno se disponeen la actualidadde tra- tamiento eficaz. A este respecto adquiere interés la utilización de marcadores inmunohistoquimicosque han demostradoser positivos en ciertoscasosde adenocarcinoma.Unicamentese han encontradomarcadoresespecíficosen cuantoal origendel tumor en dos tipos de adenocarcinoma:la expresiónde tiroglobulina en carcinomasde tiroides (387, 388) y la expresiónde antígeno prostático específico (PSA) en adenocarcinomade próstata (402). La demostracióninmunohistoquimicade estosmarcadoresen tejido tumoralha permitidoen algunospacientesllegar a un tratamientoeficaz. La especifici- dadde otros marcadoresesmuchomenor. Es interesanteel estudiode Ellis y Hitchcock(384), querealizaronestudioinmunohistoquimicode 120 casosde adenocarcinomasde diversosorígenescon unabateríade anticuerpospara determinarsilos resultadosorientabansobreel origendel tumor. Los anti- cuerposempleadosfueron CEA policlonal (con reaccióncruzadacon el antí- geno inespecíficode reaccióncruzada(NCA)), CEA monoclonal(sin reacción cruzada),NCA, CA 19.9 y CA 12.5. Los resultados,resumidosen las tablas 26 a 30, sugierenque el patróninmunohistoquimicopuedeorientarsobreel origenprimario de un adenocarcinoma,si bien no permiteen la actualidad 71 un diagnósticode certeza.Una utilidad ya establecidaes el precisarcuales de estosmarcadoresson detectablesen un tumor extirpado,paramonitori- zar los nivelesen suerode esosmarcadorescomo forma de detectarprecoz- mentela recidiva, y no pedir determinacionesen suerode marcadoresque no se expresabanen el tumor, puesno cabeesperarque seelevenen sueroen casode recidiva. Tabla26. Inmunoreactividad enadenocarcinomas.Positividades significativas: anticuerpoversuslocalización primaria del tumor Anticuerpo Positividadfuerteodifusa Positividaddébil ofocal EMA Mama Riñón, urotelio, pulmón, es tómago,endometrio,mesote lio, vesículabiliar y ovario (no mucinoso) CEA Intestinogrueso O CEA/NCA Pulmón, árbolbiliar e Vesícula biliar, cervix (ada-io intestinogrueso carcinQna),ovario (mucinoso) OEA (GIS) Intestinogrueso O CA 12-5 0 Ovario (no mucinoso) CA 19-9 Vesículabiliar, ovario Arbol biliar (mucinoso),endometrio, cérvix (adenocarcinoma) NOTA: O inmunorreactividadvariable TomadodeEllis y Hitchcock,384. Tabla27- Inmunoreactividadenadenocarcinomas.Positividades significativas:I.ocaliracióndeltumorprimario versusanticuerpo Localizacióndeltumor Positividadfuerteo difusa Positividaddébilo focal primario Mama EMA O Riñón O EMA Vejiga O EMA Endometrio O EMA. CA 19-9 Arbol biliar CEA/NCA, CA 19-9 0 Vesícula biliar O CA 19-9,EMA Estómago O CEA/NCA, EMA Intestinogrueso CEA,CFA(CIS),CEWNCA O Pulmón CEA/NCA EMA Mesotelio O EMA Ovario (no mucinoso) O CA 12-5,EMA Ovario (mucinoso) O CA 19-9, CEA/NCA Cérvix (admecaitinoma) O CA 19-9,CEAJNCA NOT& O = inmunorreactividadvariable TomadodeEflis y Hitchcock, 384. 72 Tabla28. Inmunoreactividadenadenocarcinomas.Negatividades significativas:anticuerpoversuslocalización del tumor primario Anticuerpo Negatividad EMA Tiroides (folicular) GEA Tiroides (folicular), Tiroides (todos),riñón,hígadoy próstata CEA¡NCA Riñón, tiroides (folicular), y mesotelio CA 19-9 Glándula salivar y tiroides (folicular) CA 12.5 Glándulasalivar, estómago,intestinodelgado,vesículabiliar, riñón, hí gado,vejiga, próstata,tiroides (folicular) y ovario (mucinoso) GEA(GIS) Tiroides (folicular), riñón, hígado,próstatay glándulasalivar TomadodeEllis y Hitchcock,384. Tabla29. Inmunoreactividadenadenocarcinomas.Negatividades significativas.’ Localizacióndel tumor primario versosanticuerpo Localizaciónprimaria Negatividad Tiroides (folicular) Todos negativos Tiroides (todos) CEA Riñón CEA, GEA (GIS), GEA/NGA, CA 12.5 Mesotelio CEA/NCA Hígado GEA, GEA (CIS), CA 12.5 Vejiga CA 12.5 Próstata GEA, CEA (GIS), CA 12.5 Estómago,intestinodelgadoy vesículabiliar CA 12.5 Glándula salivar CA 12.5,CA 19-9,CEA (CIS) Ovario (mucinoso) CA 12-5 TomadodeEllis y Hitchcock,384. En los últimos añossiguenapareciendoanticuerposque pretenden ser específicospara un determinadotipo de adenocarcinomas.Citaremos como ejemplolos anticuerposanti-progastricsina(una proenzimasegregada por las glándulasgastroduodenales),quemarcanpositivamentea un 40% de los adenocarcinomasde estómago,y tambiéna un 40% de los adenocarcino- masde páncreas,pero raramentea tumoresde otros orígenes. Reid et al. (389) analizaron236 casos de adenocarcinomametastásicocon este anti- cuerpo,y encontraronque, si bien un 34% de los adenocarcinomasde estó- mago,próstatay páncreasmarcaronpositivamente,tambiénlo hicieronun 9,8% de los adenocarcinomasde otraslocalizaciones. 73 Tabla30. Inmunoreactividad enadenocarcinonias.Resumendelos hallazgos. Sitio primario EMA IDEA CEA/ NCA CEA (CTS) CA 19-9 CA 1t5 Glándulassalivares O O O N N N Estómago P O O O O N Intestinodelgado O O O O O N Intestinogrueso O PP PP PP O O Hígado O N O N O N Vesícula biliar P O P O P N Árbol biliar O O PP O PP O O O O O O O Tiroides (folicular) N N N N N N Tiroides (todos) O N O O O O P O PP O O O Mesoteho P O N O O O Mama PP O O O O O Ovario (no mucinoso) P O O O O P Ovario (mucinoso) O O P O P N Endometrio P O O O P O Cérvix (escamoso) O O O O O O Cérvix (adenocarcinoma) O O P O P 0 Riñón P N N N O N Vejiga O O O O O N Próstata O N O IN O N PP = Marcadapositividad. N = Negatividad. Tomadode P = Positividadfocal. O = Inmunoreactividad Ellis y Hitchcock,384. Otros anticuerposhan proporcionadoresultadosmás esperanzado- res. De los diversosmarcadoresinmunohistoqufinicospresuntamenteespe- cíficos para adenocarcinomade mamason una larga lista los que no han confirmadotal especificidad:caseina,glucoproteinabeta-1 específicadel em- barazo,lactoferrina,proteína5-100, glucoproteinadel virus del tumor ma- mario murino, etc. La lista sigue alargándose.Así, el anticuerpoanti glu- coproteínaBCA-225, cuya especificidadpara adenocarcinomasde mamafi- gura reconocidaen el tratadodeAnatomíaPatológicade Ackerman(122), no ha demostradotal especificidadenel estudiodeLoy et al. (390), quienesen- contraronque seexpresacon variable frecuenciaen prácticamenteen todos los adenocarcinomas.Mayor utilidad prácticapuedetenerel marcadorapo- crino GCDFP-15(proteínadel líquido de la enfermedadfibroquistica),queen variable. 74 el amplio estudiode Wick et al. (391) marcópositivamenteen un 72% de los adenocarcinomasde mama, así como en enfermedadde Pagetextramama- ria, algunoscarcinomasde glándulassalivaresy anejoscutáneosy un 10% de los adenocarcinomasde próstata,pero no en otros tumores. Su especifici- dad para adenocarcinomade mamafue significativamentemayorque la de la alfa-lactalbúmina. Si se excluyen los carcinomasde próstata,glándulas salivaresy anejoscutáneos(que es poco probableque planteenproblemasde diagnósticodiferencial con carcinomade mama), la especificidady valor predictivo positivo fueron del 99%, con una sensibilidaddel 74%, incluidos algunoscasoscon receptoreshormonalesnegativos(otro de los marcadores inmunohistoquimicospropuestosparacáncerde mama, no del todo especi- fico (392)). Cabeesperarqueen el futuro nuevosmarcadorespermitansugerirel origen primario de un adenocarcinomapor inmunohistoquimica. A este respecto,el patólogo debetambiénteneren cuentaconjuntamentelos datos clínicos e histopatológicos,tal como remarcaCook (393). Así, si un adeno- carcinomametastásicoquepor microscopiaópticaparecepoco sugerentede origen mamario (10% de probabilidad)marcapositivamentepara un antí- geno “mamario” quetiñe aun 90% delos carcinomasde mamay aun 30% de otros adenocarcinomas,la probabilidad combinadade que se trate de un adenocarcinomade mamaseríade un 25%. IV.1. e) Otrosmesoteliomas Describimosa continuaciónlos mesoteliomaslocalizadosfuera de la pleuracon sus diversasvarianteshistológicas. e1~&li9maa pj~j~ Los tipos de mesoteliomadescritosen el peritoneoson similares a los que se encuentranen la pleura, pero su fre- cuenciarelativa es muy diferente. Así, los mesoteliomasfibrosossolitarios son menosfrecuentesen el peritoneo,mientrasque es relativamentefre- cuenteel mesoteliomapapilar benignodel peritoneo,que sólo excepcional- menteha sido descritoenla cavidadpleural (394). a) Mesotelioma a ilar bien diferenciadodel eritoneo mesotelioma enitelial benieno).Se trata de lesionessolitariasde aspectopapi- lar, recordandoa los plexos coroideos,que suelenhallarseacci- dentalmentetras cirugía. Sueledarsecon másfrecuenciaen mu- jeres (395). Microscópicamente,el tumor estáconstituidopor múl- tiplespapilasrevestidaspor unacapaúnicade epitelio píanoo cu- boidal, con mínima atipia. Ultraestructuralmente,las papilas están recubiertasde células poligonalescon múltiples mícro- vellosidades.Histoquimicamente,el citoplasmade las célulastu- morales contiene sustanciasPAS-positivasno resistentesa la diastasa. Se consideraen generalque se trata de una lesión másreactiva queneoplásica(396), pero seha descritoun casoaisladode evolu- 75 ción a mesotelioma maligno epitelial tubulopapilar (397). Raramente,seha descritoen pleura(394). b) Mesoteliomafibrosobenigno(tumor fibrososolitario del peritoneo) . Su aspectomacroscópicoy microscópicoes semejanteal de los tu- moresfibrosos solitarios de la pleura, si bien el númerode casos descritosesmuchomenor(398). c) Mesoteliomapuistico del Deritoneo(mesoteliomabenignomulti-ET 1 w 138 658 m 517 658 l S BT puistico). El aspectomacroscópico de esta lesión, que suele ser únicay localizadaen la pelvis de mujeresadultascon anteceden- tes de cirugía, endometriosiso enfermedadinflamatoria pélvica (398, 399) es característico:masatransparentemultiquistica de hasta15 centímetrosde diámetro,querodeao englobalos órganos pélvicos.Microscópicamentelos quistesestánrecubiertospor célu- las mesotelialesplanaso cuboidalesde aspectoendotelioide. Hay estromaconectivolaxo entrelos quistes. El líquido intraquistico se tiñe con la tinción azul Alcian. Los rasgosultraestructurales (presenciade desmosomas,tonofilamentosy microvellosidades)y el estudioinmunohistoquimico,con positividadparaqueratinasy negatividadparael antígenorelacionadocon el factor VIII, con- firman la naturalezamesotelialde estalesión. Se aceptaque se trata de unalesión reactivay no de un auténticotumor. Se han descritocasosaisladosenvarones,y un único casoen pleura(400). d) Mesoteliomamaligno peritoneal. Macroscópicamenteel mesote- lioma maligno peritonealaparececomo múltiples placaso nódu- los dispersaspor el peritoneoparietal y visceral, en individuos fuertementeexpuestosal asbesto.Puedeañadirsela presenciade adherenciasperitonealesdensasy de acortamientodel mesente- rio. Prácticamentesiempreexiste ascitis.En fasesfinales,el tu- mor recubretodos los órganosintraabdominales,llegandoa inva- dirlos superficialmente.A vecesexistenplacasfibrosasperitonea- les, y casi siemprehay placaspleurales,como signo de exposición al asbesto. El aspectomicroscópicoesmuy variable. Se han descritolos mis- mos tipos histológicos que en el mesoteliomamaligno pleural, pero su frecuenciaes muy distinta: predominael tipo bifásico, es menosfrecuenteel tipo epitelial y es rarísimoel tipo sarcomatoide. Las células individuales suelenserbastanteuniformes,con cito- plasmaacidófilo o vacuolado,y núcleo grandevesicularo hiper- cromático. En algunasvariantes,como el mesoteliomaperitoneal secretor(401), el aspectocitológico es inocente,a pesarde que cli- nicamentese comportancomotumoresmalignos. Los rasgoshistoquimicos,inmunohistoquimicosy ultraestructu- ralee son similares a los del mesoteliomamaligno pleural: a grandesrasgos,las célulastumoralescontienenmucopolisacari- dos ácidosen el citoplasmay matriz extracelular,quese tiñen con 76 el hierro coloidal y azul Alcián, desaparecencon hialuronidasay son PAS-negativos.El patróninmunohistoquimicoincluye fuerte positividad para queratinas,antígeno de membranaepitelial (EMA), proteínasrelacionadascon la membranabasal (colágeno tipo IV, laminina), positividadvariableparavimentina y negativi- dadpara antígenocarcinoembrionarioy Leu M1. La microscopia electrónicamuestraque las células tumoralesestánrecubiertas por abundantesmicrovellosidadesrodeadasde materialborroso,y contienenlucesintra y extracelulares,gránulosde glucógeno,es- tructurasde unión, tonofilamentosy lámina basal. Frecuente- mentecoexistencélulasde aspectosarcomatoideo transicional. El diagnósticodiferencialde los mesoteliomasmalignosperitonea- les ha planteadoproblemastan complejoscomo en el casode la pleura(104). Los criterios clásicospara el diagnósticodiferencial frente a los adenocarcinomasmetastásicosa peritoneoincluyen, ausenciade mucina epitelial PAS-diastasaresistentey negativi- dad para el antígenocarcinoembrionariopor inmunohistoqul- mica. A menudo,estoscriterios ayudana diferenciarlode los car- cinomas(sobre todo carcinomasserososde ovario con disemina- ción peritoneal),pero en la práctica,un diagnósticodiferencialco- rrecto debebasarseen una bateríade anticuerpos,como los em- pleadospor Khoury et al. (403). Los rasgosultraestructurales tambiénson discriminantes(404). Debetenersesiempreen mentela posibilidaddiagnósticade carci- noma serosoperitoneal(carcinomahistológicamenteindistingui- ble del cistoadenocarcinomaserosode ovario, que invade la cavi- dadperitoneal,pero sin afectaciónprofundadel ovario, por lo que sepiensaque surgea partir del mesotelioperitoneal,con diferen- ciación exclusivamenteepitelial). Aparece siempre en mujeres. Sus característicashistológicas,ultraestructuralese inmunohis- toquimicas son similaresa las de un cistoadenocarcinomaseroso de ovario (404). Resumiremosfinalmente los rasgosmás útiles para diferenciarun mesoteliomamaligno peritonealde un carci- nomaseroso,ováricoo peritoneal: (Tabla31). .77 Tabla 31. Rasgosútilespara diferenciar unmesoteliomaepitelial deun carcinomaseroso Rasgo Carcinomaseroso Mesoteiomamalignoepitelial Edad 19-75 43-86(frecuentemásde50) Sexo Mujeres Más frecuentevarones ExposiciónaAsbesto No Frecuente Distribución del tumor Uni o multifocal, con o sin masa dominante. Inflítra pelvis, epiplon,y a veces intestino, Difuso. Toda la cavidadperi- tonealestállena de nódulos. Puedepresentarsecomo masa localizada. Microscopiaóptica Estructuraspapilareseviden- tes. Célulascolumnarespseu doestratificadas apretadas, con penachosepiteliales, o áreas sólidas, o glándulas infiltrantes. Áreas túbulo-alveolares,papi las mal definidas o zonas só lidas con hendiduras. Células cuboidales laxas con núcleo vesicular central regular y abundantecitoplasma. Cuerposde Psammoma Numerosos Escasos Mucina epitelial Positiva(80%), avecesfocal Negativa Inmunohistoquimica - GEA - Leu M1 - B 72.3 (+) (35%), débil y focal (+) (30%), fuertey focal (¾(65%) (-) (-) (-) (Raro positivo focalmente) Ultraestructura Formade las células Microvellosidades Columnar Número y longitud variable. Confinadasa la superficiede las papilasy luz de las glán- dulas. Cuboidal o poligonal Numerosas,exuberanteslar- gasy céreas. Aparecenen to dos los ladosde la célula Cilios Múltiples o únicos. Ausentes en carcinomaindiferenciado Ausentes Gránulosde mucina Raro Ausentes Microacinis con o sin se- creción o complejos de ba rra terminal Usualmentepresentes Ausentes Tomadode Khoury et al., 403. 78 @ M~z~Idinmaad& la IÉnka xarinni,En su gran mayoría son mesote- liomasmalignos(405) y dentrode ellos predominael tipo epitelial. @ M~ linma ~ j~Qj~jQ La mayor parte de los mesoteliomas del pericardio aparecenen adultos y son mesoteliomasmalignos- Pueden presentarsecomo una masaúnica bien circunscrita,como múltiples tumo- racioneso como un crecimientodiftiso queconstriñeal corazón. A vecesco- existeun mesoteliomapleural y es difícil llegar a sabercual erala localiza- ción primaria. Microscópicamente,puedetratarsede mesoteliomasmalig- nos epiteliales,sarcomatoideso mixtos. El diagnósticodiferencial con la hi- perpíasiamesotelialreactivay el carcinomametastásicoplanteaproblemas similaresa los de la pleura,si bien debetenerseen cuentaque en el pericar- dio la frecuenciadel mesoteliomaesbajísima,siendolo másfrecuentela hi- perpíasiamesotelial. @ M~QIdizxn h~niannd~ltr~ta genital (fl¡mDr adenomatoide)Se trata de un tipo peculiarde mesoteliomaconfinadoal tracto genital. En va- rones,esel tumor másfrecuentedel epidídimo,y puedetambiénapareceren el cordón espermático(406) y en la túnicavaginal testicular. En mujeres, afectafrecuentementea las trompas,menosal útero (donde se localizapre- ferentementeen los cuernos)y muy raramenteal ovario. Su comporta- mientoclínico es benignoen todasestaslocalizaciones.En todos estosórga- nos, se presentacomo un pequeñonódulo, generalmenede unos2 centíme- tros, grisáceo,duro y a vecescon pequeñosquistes. Microscópicamente,la lesión, no encapsulada,contieneuna proliferación de células cuboidaleso aplanadas,que forman cordonessólidos de aspectoepitelial (patrón ade- noide), a las que a vecesse añadenáreasquisticas. El abundanteestroma contienemúsculo liso y fibras elásticas. Puedeexistir vacuolizacióncito- plásmica en las células tumorales.Histoquimicamente,hay abundantes mucosustanciassensibles a hialuronidasa, y ausencia de lípidos. Inmunohistoquimicamentehay positividad para queratinasy antígenode membranaepitelial (EMA), y negatividadparaantígenocarcinoembrionario y antígenorelacionadocon el factor VIII (407, 408). Al microscopioelectró- nico, las células tumoralestienen microvellosidadesprominentes,desmo- somasy tonofilamentos,y los espaciosintercelularesestándilatados.Existe un acuerdogeneral,basadoen los hallazgosinmunohistoquimicosy ultraes- tructurales,en queéstetumor esde origenmesotelial (anti-guamentese ha- bíanpropuestosucesivamenteun origenwolfiano, múllerianoy endotelial),y representauna variantepeculiarde mesoteliomabenignolocalizadacasi ex- clusivamenteen el aparatogenital. 79 IV.2.- LALQR J~ LA HISTOQUÍMICA ~ fl,~ DIAGNÓSTICO DflEa ua frIESQIELWM& — nasaL a) Mucinas (Tabla 32) Tabla32. Característicashistoquñnicasdelmesotelloinapleural difusoy del adenocarcinoma Mesotelioma Adenocarcinoma Mucina intracelular (1) FAS con diastasa(2) Azul Alcian Azul Alcian con hialuronidasa Mucicarm i n a - - ó (+) (+) ó + + + + + Mucina cxiracelalar FAS con diastasa Azul Alcian Azul Alcian con hialuronidasa Muci carmi n a ( (+) ( (+) (1) Incluyendomucinadentro de espaciosglandulares. (2) Existe glucógenointracelularFAS - positivo en la mayoríade los mesoteliomas,sensi- ble a diastasa. - Negativo. + Positivo. (+) Débilmentepositivo. Tomadode Enzinger,6. La técnicadiferencial más útil es la tinción con PA iÍ~ia,~a~. La mayoríade los adenocarcinomasson fuertementepositivos en susvacuolas intracelularese intraacinares,aunqueno en los espaciosintercelulares. La positividad, debidaa la abundanciade mucopolisacaridosneutros,excluyeel diagnósticode mesotelioma.Es necesarioasegurarsede quela digestióncon diastasase realizacorrectamente(68). Las técnicas que detectanmucopolisacaridosácidos como el azul Alción a Dh = 2.5 y ellii~rzrsoiQida , sonpositivasintra y extracelularmente en la mayoríade los adenocarcinomasy mesoteliomas,pero el tratamiento con1i«t«zAi~an hacedesaparecerla tinción en los mesoteliomas,en los que el mucopolisacaridoteñido eraácido hialurónico. La negativizaciónde la tinción tras tratamientocon hialuronidasaasegurael diagnósticode me- sotelioma,pero hay queseñalarquesóloun 20% de los mesoteliomasepitelia- les producensuficienteácido hialurónico paradar positivas estastinciones (aproximadamenteaquellosque contienenmásde 0,5 miligramos de ácido hialurónico por gramo de tejido seco)(126). La única fuentede error puede provenir de la positividaddel estromade un adenocarcinoma,que también contiene ácidohialurónico (68). La tinción de mucicarmina de Mver tiñe mucopolisacáridosdébil- menteácidos,y es positiva intracitoplásmicamenteen un 70% de los adeno- carcinomaspulmonares. Una fuerte positividades muy sugerentede ade- nocarcinoma,pero bastantesmesoteliomasepitelialesson débil o modera- 86 damentepositivos.El problemaesqueun 25% delos mesoteliomasepiteliales no se tiñen con ningunade las técnicascitadas,por no contenerla cantidad suficiente de mucopolisacaridosácidos. En resumen,en aquellos tumores queson PAS-diastasanegativosy no presentanpositividadparaazul Alcián a ph = 2,5 (6 hierro coloidal) sensiblea hialuronidasa,el diagnósticodiferen- cial entremesoteliomay adenocarcinomaexige estudiosadicionales. La positividadde la tinción de PAS debidaala presenciade glucógeno esinespecífica. Sólo en algunostumoresque setiñen masivamente(ejemplo carcinoma de células claras),la positividad del PAS unida al aspectode “citoplasmavacio» con hematoxilina-eosina,asegurael diagnósticode carci- noma(68). IV.3.- 3¿~LQRfl¡~ LA MICROSCOPIAELECTRÓNICA E~EL DLaCQ DIEEBE¡~U~DEL fr~EIJQMA M& ~tao nn~a Aunque los mesoteliomasepitelialescompartenalgunascaracterísti- casultraestructuralescon los adenocarcinomas(6), el examena microscopio electrónico suele ser suficiente para hacer un diagnósticodiferencial co- rrecto (68). lV.3. a.- Mesoteliomasepiteliales Los tumoresmássemejantesala microscopiaóptica con los cualeses necesariohacer un diagnósticodiferencial ultraestructuralson los adeno- carcinomaspulmonareso metastásicos.Los rasgosdiferencialesentre am- bos tumoresseresumenenla tabla33. La revisióndeWarhol y Corson(409), comparandolos rasgosultraes- tructuralesde 15 mesoteliomas,15 adenocarcinomasde pulmóny 15 adeno- carcinomasde mama, resalta el valor diferencial de la relación longi- tud/diámetrode las microvellosidades(15,7 en los mesoteliomasfrente a una mediade 6,9 en los adenocarcinomas).La longitud de las microvellosidades fue el rasgoesencialparadiferenciarmesoteliomasde adenocarcinomasde mama, mientrasque ambostumoresmostraroncontenerluces intracito- plásmicas,que no existíanen ninguno de los casosde adenocarcinomasde pulmón. La cantidadde tonofilamentosintracitoplásmicosfue muchomayor en los mesoteliomasque en los adenocarcinomasde pulmón,pero los adeno- carcinomasde mamapresentantonofilamentoscasi tan abundantescomo los mesoteliomas.Hay que señalarquela presenciade una estructurade- terminadano debeconsiderarsediagnósticapor sí sola. Así sucedecon la presenciade estructuraslamelares,presuntamenteespecíficasde adeno- carcinomade pulmón (409), puesse handescrito tambiénen algunoscasos de mesoteliomamaligno (183). La presenciade rasgosde metaplasiaintesti- nal (abundantesgotasde mucina,cilios y ocasionalmentegránulosde centro denso)essugerentede adenocarcinomasde colon, ovario o endometrio(8). si Tabla33. Diagnósticodiferencial entremesoteliomaepitelial y adenocarel- nomas,especialmentepulmonares,por microscopiaelectrónica Mesoteliomaepitelial Adenocarcinomapulmonar Microvellosidades L¡xga&, sinuosas,lisas, ramnifica- das Cgrtas, generalmenterectas,cu biertas por glucocálix desdibujado Uniones intercela- lares Complejosdeunión (junto a luz glAndular), grandesdesmosomas Complejosde unión (junto a luz glAndular), pequeñosdesmosomas Producciónde moco No gránulosde mucosustancia citoplásmica 20% Á~idahiab¡ráai~a:Mucosus- tancia de electrondensidadmedia, en la superficiecelular (recubrelos microvillis) Cristalizaciónde la mucosustancia Gránulosde moco citoplásmico (60-75%) Cuerposglicocaliceales Moco en luz grandular Filamentos inter- dios citoplásmico Abundantes Frecuentemente,perinucleares Abundantes tonofilamentos Comunes(menosabundantes) Frecuentementedistribuidospor todo el citoplasmaVariables tonofilamentos(pocos) Inclusionescito- plásmicas Infrecuentes. Algún lisosoma Frecuentes En carcinoma bronquioloalveolar (de célulasClarao neumocitostipo II), hayfrecuentescuerposmultive sicularesy cuerposlamelares Luces intracelula- res Presentes Ausentes Tomadode Dail y De Vita (8, 68) W.3. 1» Mesoteliomasarcomatoide A microscopiaóptica, la únicaduda razonableen el diagnósticodife- rencial suelenser los sarcomasde partesblandas.La microscopiaelectró- nica puedeapoyarel diagnósticode mesoteliomasarcomatoidesi se encuen- tra algún rasgo de diferenciaciónepitelial (mem-branabasal,microvellosi- dadeso unionesintercelulareselaboradas),pero si no es así, persistela duda, y es esencialla informaciónclínica de que el tumor es primitivo de pleura,y tiene rasgosmacroscópicostípicos. IV.4.- YALQR DL LA fiS] ILLNQfflEtQQMIMICA S~LEL DIAat — SEI¶CI&L DEL ME~Q2ZLJQMA MALIfiNQ ELEUBAL Ya hemosseñaladolos principios fundamentalesdel exameninmu- nohistoquimicode tumores. Parecehoy aceptadopor la mayoríade los auto- resqueen un tumor muy indiferenciadoquehayaperdidotodacaracterística de estirpeen el examena microscopioóptico y a microscopioelectrónico, puedenser todavía reconociblespor inmunohistoquimicamarcadoresque permitan filiarlo. Esosí, debequedarclaro queel exameninmunohistoquimicodebere- servarsepara aquellostumoresen los cualesno seaposibleun diagnóstico 82 segurocon el estudiohabitualpor microscopiaópticacompletadocon las téc- nicashistoquimicasadecuadas.Es esencialrecordarque los estudiosinmu- nohistoquimicospermitenfiliar la estirpede unacélula pero no determinan si estaesnormal, reactivao neoplásica.Además,los resultadosde un estu- dio inmunohistoquimicono son infalibles. Tanto si se empleala fijación en alcohol (60% de metanol, 30% de ácido acéticoy 10% de cloroformo), la fija- ción por congelacióno la fijación en formol, y aún empleandola técnicaABC con acentuaciónpor cloruro de niquel, existendificultadestécnicasy errores de manejode la muestraquepuedenfalsearlos resultados(68). Un problema importanteesla preservaciónde los antígenosal procesarla muestra. La fi- jacióncon formol puedealteraralgunosantígenos.Si bien se trata sobretodo de antígenosde membranade células linfoides, sería ideal emplearotros métodosde fijación (alcohol o congelación)en las muestrasque van a ser sometidasa exameninmunohistoquimico.Si en algúnmomentola muestra ha sido expuestaa temperaturasmayoresde 60~C, el calor habráalterado irreversiblementelos antígenosproteicos.Aun con un procesamientocuida- doso,los resultadosde unatinción inmunohistoquimicapuedendiferir entre distintos laboratorios. La causade estavariabilidad es que existencomer- cialmentedisponiblesdistintos anticuerposmonoclonaleso policlonalespre- suntamentedirigidos frentea un mismo antígeno. La realidades que mu- chosde ellos poseenunaespecificidadantigénicaalgo diferenteentresi. En la actualidadse intentauniformizar internacionalmentela nomenclaturade los anticuerposempleadosen inmunohistoqulmica,y su especificidadan- tigénicaexacta(68). Resumimosa continuaciónla contribución de la inmunohistoqui- mica al diagnósticodiferencial de los mesoteliomaspleuralesmalignoscon otros tumoresque puedenpresentarrasgosmicroscópicose histoquimicos similares. 111.4.a.- MesoteliomaversusAdenocarcinoma El examenmicroscópicoe histoquimicode un tumor pleural es a me- nudo insuficienteparaobtenerun diagnósticodiferencialseguroentremeso- telioma (especialmenteepitelial) y adenocarcinomapulmonaro de otro ori- genmetastásicoen pleura. Clásicamentese aceptaquela tinción positivaparaantí~~na~aic~nt ~znhri2n~ri2£C.EA= tiene un gran valor. Los anticuerposdirigidos contra estaglucoproteinade pesomolecular200.000Daltons, detectansu presencia en la mayoríade los adenocarcinomas,mientras los mesoteliomasnunca marcanpositividadintensa,y sólo en un 15% de los casosse tiñen muy dé- bilmente (8, 68). Empleandoanticuerposmonoclonales,la especificidaddel CEA eninmunohistoquimicapuedeseraúnmayor(299, 411). El problemaes que algunostipos de adenocarcinoma(riñón y próstataespecialmente)no suelenmarcarpositividadparaCEA, y en algunoscasosde adenocarcinoma de ovario, endometrioo cualquierotra localizacióntampocola tinción esposi- tiva. 83 Se han ensayadotincionesinmunohistoquimicasfrente a otros mar- cadorestuimoralesde naturalezamucinosa(CA 19.9, CA 125 y otros). En el estudiode Chenardet al. (413), el CEA marcópositivamenteun 80% de los adenocarcinomasy un 0% de los mesoteliomas. El CA 19.9mostró la misma especificidad(0% de mesoteliomassetiñeron), pero menor sensibilidad(65% de los adenocarcinomasse tiñeron) para el diagnósticode adenocarcinoma, pero marcó dos adenocarcinomas(10%), uno de ovario y uno de estómago, queno marcaronparael CEA, por lo que el 90% de los adenocarcinomasse tiñeronpositivamenteparaCEA y/o paraCA 19.9, mientrastodoslos mesote- liomas ftieron negativosparaestosdos marcadores.El anticuerpomonoclo- nal 47 DiO, dirigido contrauna familia de antígenosrelacionadoscon el CEA, los antígenosinespecíficosde reaccióncruzada(NCAs), parecetener unautilidad similar al CEA enla seriede Radosevichet al (414). En los últimos añosse hanefectuadonumerososestudiosparaprobar la utilidad de otros marcadorestumorales,generalmentemucinasdenomi- nados“marcadoresde segundageneración”,que son reconocidospor anti- cuerposmonoclonales(415). Tal es el casoya comentadodel anticuerpoCA 19.9. Otros anticuerposque tambiénreconocentumoresmalignosepitelia- les, comoel CA 125 que inicialmentesepretendióespecíficode carcinomade ovario, no handemostradounautilidad clara. Así, Chenardet al. (413> en- contraronqueel porcentajede mesoteliomasque se tiñen con CA 12.5es si- milar al de adenocarcinomas.Incluso seha descritoelevacióndel antígeno reconocidopor el CA 12.5en la sangredepacientesconmesotelioma(416). Un segundopilar para el diagnósticodiferencial son las tinciones paracitoqueratinas. Recordemosque las citoqueratinasno sonun tipo único de proteína, a diferencia de los demástipos de filamentos intermedios. Existen hasta19 tipos de citoqueratinas(ademásdel tipo 20, recientemente caracterizadoy de otros varios aún por purificar) cuyo pesomolecularoscila entre40 y 68000Daltons. El catálogodeMolí ordenalos 19 tiposen ordencre- ciente de pesosmoleculares(202). Una célula con diferenciación epitelial puedecontenerentre2 y 10 tipos distintosde citoqueratinas,dependiendodel tipo de epitelioy de si esnormal, reactivao neoplásica.Lascitoqueratinasde menor pesomolecularson propias de epitelio simple o glandular, mientras lasde alto pesomolecularsonpropiasde epiteliosestratificados. Hastamuy recientemente,sólo disponíamoscomercialmentede anti- cuerposque marcabansimultáneamentevariostipos de queratinas. Así, los anticuemos35 BH 11 y PKK1 marcabanpreferentementequeratinasde bajo pesomolecular,el 34 BE-12y PKK 12 marcabanqueratinasde alto pesomole- cular, y el AE1 AE3 y MAK 6 marcabanqueratinas de ambos tipos. (“panqueratinas’9.Empleandotalesanticuerpos,se aceptaque aunquetanto los mesoteliomascomo los adenocarcinomasmarcanpara queratinasde bajo pesomolecular,el patrón de tinción esdiferente. Las célulasde los me- soteliomassetiñen másen la periferia celulary en el anillo perinuclearque en el resto del citoplasma,mientrasen los adenocarcinomasla tinción del ci- toplasmaesmáshomogénea,falta el anillo perinucleary globalmentela tin- 84 ción sueleser más débil, aunquealgunosadenocarcinomasde mamamar- can muy positivamente(8, 68). Modificando la técnica,acortandola tinción con diaminobencidinaa menosde dos minutos, se evidencianmás clara- mente los distintos patronesde tinción: los adenocarcinomasmuestranun patrón en tela de araña,los tumorescarcinoidesen punteadoo en creciente, y los mesoteliomasun patrón perinuclear(68). La tinción con anticuerpos que marcanqueratinasde alto pesomolecular,si bien no marcalos mesote- liornas sarcomatoides,sí es positivaen los mesoteliomasepiteliales,que son el tipo que planteadificultadesmásimportantesde diagnósticodiferencial con el adenocarcinomaen la microscopiaóptica. Los anticuerposcomercia- les que marcanqueratinasde alto pesomolecular(34 BE 12, AE1 y AE ~fl, marcancon mayor intensidadlos mesoteliomasepitelialesque los adenocar- cinomas,y permitenevidenciarcon mayorclaridadlos distintos patronesde tinción, sobretodo el anillo perinuclear(68). En los últimos añosse hanacumuladoevidenciasde queciertostipos de queratinasde alto pesomolecular,presentesen los mesoteliomasepitelia- les, puedenfaltar en los adenocarcinomas(68). Así, un estudiode Molí (417), analizael valor de la tinción inmunohistoquimicacon el anticuerpomono- clonal AE 14, específicopara la citoqueratina5 (pesomolecular = 58000 Daltons), que tiñe las célulasbasalesde los epiteliosestratificadosy pseudo- estratificados,algunascélulasmioepiteliales,las células reticularestími- cas, ciertascélulasductalespancreáticasy la mayoríade las célulasmesote- hales. Empleandofijación por congelación,12 de 13 mesoteliomasepiteliales o bifásicosmarcaronfuertementecon esteanticuerpo,mientrassólo 6 de 21 adenocarcinomaspulmonares,y algunos adenocarcinomasde páncreas mostrarontinción positivaen unaspocascélulas,y el restode los adenocar- cinomaspulmonaresy los de colon y riñon, no setiñeron. Una queratinade pesomolecular63000Daltonsparecetenerun significado opuesto,puesse detectaen todos los adenocarcinomaspulmonaresy carcinomasde células grandes,mientrasque estáausenteen todoslos mesoteliomasy un 50% de los carcinomasescamososde pulmón (418). El antí~~n~~~it~liedi m~mkrana(EMA=y la urntetnadf le& grasos~ ¡g. lechehumana son dos glucoproteinasde membranade elevado pesomoleculary estructuraantigénicarelacionadaque son constantemente positivasen los adenocarcinomas,y puedenser positivaso negativasen los mesoteliomas.En la experienciade Dail (68), aquellos tumoresqueno mar- can para la proteína de los glóbulosgrasosde la leche humana, son siempre mesoteliomas,mientras que marcan positivamentetodos los adenocarcino- masy un 50-70% de los mesoteliomas. Esterasgoesmuy útil, especialmente en los tumores no claramentenegativosparael CEA. Un recienteestudio de Leong et al (419), encuentraque el patrón de tinción para EMA en 13 casosde mesoteliomaes peculiar, con membranas celulares“gruesas” en la perifería de los acúmulos celulares y en células aisladas. Estepatrón de Unción, queparececorrespondera la localización de las microvellosidades(también se marcan las luces intracelulares, que con- 85 tienenmicrovellosidades),esmuy distinto a la fuerte tinción citoplásmicadi- fusa observadaen 33 casosde adenocarcinoma.Patronessimilaresfueron observadospor Ordóñezet al (420), tanto parael EMA comoparala HMFG-2, aunqueno les atribuyó un valor diagnósticodefinitivo. Muchomayorvalor parecetenerel anticuerpomonoclonal&72.I. que estádirigido contraunaproteínade alto pesomolecularasociadaa tumores, denominadaTAG-72 (421, 422), la cual se obtuvo de fraccionesde membrana de un adenocarcinomamamario metastásicohumano. Los resultadosini- cialesde Lefebvre(423), queencontróque 17 de 20 adenocarcinomasmarca- ban positivamentecon esteanticuerpo,mientrassólo 2 de 10 mesoteliomas presentabanmínimo marcaje focal, hansido confirmadospor muchosotros autores(68,411,424). En los últimos añosse hanefectuadoensayoscon anticuerposdirigi- dos frente a diversasglucoproteinasde membranapropias de célulasepite- liales (aunquealgunasde ellas estánpresentesen otros tipos celulares)que aparentementeno son expresadaspor célulasmesoteliales.Los describire- mos aproximadamentepor orden cronológico de aparición en la literatura médica: 1.- El antígeno~ Mi es un azucar(la lacto-N-fucopentosaIII) li- gadaa proteínasy lípidos que estápresenteen la membranade las célulasdeReed-Sternbergdela enfermedadde Hodgkin(424)y se empleó inicialmente como marcadorinespecíficodiferencial con los linfomas no Hodgkin. Posteriormentese comprobósu presenciaen células de diversasenfermedadesmieloproliferati- vas y de adenocarcinomas.Sin embargo,el antígenoLea M1 es uniformementenegativoen los mesoteliomas,mientrasqueen la experienciade Sheibani(425), se detectaen un 94% de los adeno- carcinomas.Sin embargo,la experienciade otros autores(413), si bien confirma que ningún mesoteliomamarcaparaLea M1 , re- duce el porcentajede adenocarcinomaspulmonaresy de otros orígenes que marcan, positivamente a menos del 50%. Empleandola mismatécnicay anticuerpomonoclonal,otros au- tores refierenque hastaun 91-100%de los adenocarcinomasmar- canpositivo(299,426). 2.- Laaba~nnmt~Lnah~t~j. ~~inilka d~i ~mharazn~ es una de las denominadas proteínas específicas del embarazo. InicialmenteGibbs et al- (427) encontraronpositividadparaSP-1 en el 85% de 27 adenocarcinomasde pulmóny en ningunode 29 mesateliomas,por lo que su valor diagnósticoseríasimilar al del Leu Mi (413). Posterioresestudiosde Pfalz (428)y Ordóñez(411) redujeronel porcentajede adenocarcinomasque marcana un 59 y 34,8%respectivamente,por lo que, aunqueel porcentajede me- soteliomasque marcaes casi nulo (6% y 0% respectivamente), estemarcadorno es muy útil para el diagnósticodiferencial y más teniendoen cuentaque la positividad para este marcador se sueleser focal. Los resultadosdescritosson con anticuerpospoli- clonales. 3.- Empleandoanticuerpospoliclonalesanti-jfl~g~¡~ placentario kamain(anti-HPL), no marcaningún mesoteliomaepitelial, en un total de 48 casos(429), pero muy pocos adenocarcinomasson claramentepositivos(7 de 52 en las seriesdeGibbsy Ordoñez),por lo quesu valor diagnósticoparecemínimo. 4.- El comnonentesecretorio~ es una proteínasecretadapor las célulasepitelialesquepasaa formar partede la inmunoglobulina A secretora(IgA secretora). Los resultadosempleandoanticuer- pos policlonalesson conflictivos, puesmientrasparececlaro que más de la mitad de los adenocarcinomaslo expresan,unos auto- res handescritosu presenciaen másde la mitad de los mesote- liomas epiteliales(413, 430), mientrasque otros dos autoresque emplearonotro antisuero(Dako) encontraronpositividaden 39 de 63 adenocarcinomaspulmonares(61%), mientrasninguno de 30 mesoteliomasde todaslas variedadesmarcó(411, 431). Estemar- cadorpuedeser útil, si bien seríadeseableemplearanticuerpos uniformes,preferentementemonoclonales. 5.- El anticuerpomonoclonal 44-3A6. ensayadopor Spagnoloet al. (432) en bloquescelularesderivadosde especímenescelulares, marcapositivamentecasi todos los adenocarcinomasde pulmón, mama,tracto gastrointestinalo tumoresmucinososováricos. La negatividadde 35 de 36 mesoteliomassugierequeesteanticuerpo puedeser útil para el diagnósticodiferencial, especialmenteen combinacióncon otros. &- El anticuerpomonoclonal£.~L~Li, parecetenerun significado similar al B 72.3, puesmarca60 de 70 adenocarcinomas,(más queel B 72.3) y sólo 1 de 31 mesoteliomas,en la seriede Koukoulis (433)- 7.- Wick et al. (434) han investigadola presenciade antígenosmielo- monocíticossimilaresal Len M1 en adenocarcinomasy mesote- liomas. El antígenoLN~ se expresapreferentementeen adeno- carcinomasy no en mesoteliomas,mientrasel LNJ. es frecuen- tementeexpresadopor ambostipos de tumoresy el Mac 387 no es expresadopor ningunode ellos. 8.- Los ~~n&adagn¿p~ n~nín~a son diversosgrupos de gluco- proteínasque se expresanen la membranade los hematies. En los últimos añosse estáreconociendosu presenciaen células de adenocarcinomapulmonary su ausenciaen las de mesoteliomas. Empleandoanticuerposmonoclonales,Wick et al. (299)y Kawai et al. (435), handetectadola presenciade isoantigenosrelacionados conlos grupossanguíneosAliII en un 67% y 83% respectivamente de los adenocarcinomasy en ningún mesotelioma. Kawai et al. emplearontambiénla aglutininade Helix pomatia,que aglutina 87 los eritrocitosdel grupo sanguíneoA. Estaaglutinina marcaun 94 y 100% de los adenocarcinomasde pacientesde grupo sanguí- neoA o AB y ningúnmesotelioma. 9- Los ~fig~n~ dagmp~sanguíneo~ (Lea, Leb, LeX, LeY) son tambiénglucoproteinas.El anticuerpoCA 199 reconoceantíge- nos similaresa los del grupoLewis a (Lea). Dosestudios(436,437) handetectadola presenciadel antígenoLeX en 40 de 47 adenocar- cinomas,mientras sólo 7 de 46 mesoteliomaspresentaronuna Unción granularen muy pocascélulas,quefue interpretadacomo negativa.El antígenoLe~ pareceseraúnmássensible,pues18 de 18 adenocarcinomas(100%> mostraronpositividad difusa para este marcador,mientrassólo 7 de 30 muestrasde mesotelioma mostrarontinción granularen pocascélulas.Falta confirmar la utilidad de estosmarcadoresen estudiosmásamplios. 10.- La recientedescripciónde dos casosde mesoteliomapleural ma- ligno con célulassincitiotrofoblásticasproductorasde gQnnd~tro Dina coriónica humana(HCG) detectablepor inmunohistoqul- mica (533), puedeteneralgúninterésparael diagnósticodiferen- cial de los tumorespleurales,si bien debeseñalarseque entreun 8% y un 36% de los tumoresno trofoblásticosincluido el cáncerde pulmón segregano producenHCG. Se reconocequeexistendiferenciasen el patrónde k~tinna entrelas célulasdel mesoteliomay las de adenocarcinomas(68), pero por el momento estasencilla técnicano ha encontradosu lugar en el diagnósticodiferencial entreambostumores. Otros antígenospropios de células epitelialesno parecenpresentar diferenteexpresiónen mesoteliomasy en adenocarcinomas.Así sucedeen la experienciade Chenardet al. (413) conel Egp34, alfa-1-antitripsinay a-1 antiquimotripsina Se han ensayadoanticuerposfrente a marcadoresmesenquimales, pero únicamentela proteínaS-100 presentaun comportamientosimilar al Lea M1 en la experienciade Chenard(413), y puedeserde utilidad limitada en el diagnósticodiferencial. Otrosmarcadores,como la lisozima,desmina, factor VIII y los componentesde la membranabasal (colágenotipo IV y la- minina) no pareceser útiles paradiferenciarmesoteliomasde adenocarci- nomas (413,438). Un dato a resaltares que aunquetradicionalmentese consideraque los mesoteliomasepitelialesson negativosparavimentina (68), sehan des- crito posteriormentevarios casospositivos para estemarcador(439, 440), hastaun 57% en la serie de Chenardet al (413), y ello puedeserútil en el diagnósticodiferencial con los adenocarcinomas,que sólo en un 10% expre- san vimentina. Se han descrito tambiénalgunos carcinomasde células grandesqueexpresanpositividadparala vimentina(441-443). 88 El mayor problema que persisteen el diagnósticodiferencialentre mesoteliomay adenocarcinomaes quepor desgraciael diagnósticode meso- telioma se basaen la ausenciade tinción amarcadores(sobretodo CEA, Leu M1 y B 72.3). Seríaaltamentedeseabledisponerde un anticuerpoque detec- tase un antígenoque estuviesepresentesólo en células mesotelialesy au- senteen adenocarcinomas(444), permitiendoun diagnósticopositivo de me- sotelioma.En los últimos añosse estánintentandodesarrollaranticuerpos específicospara antígenosque esténsólo presentesen célulasmesoteliales (68, 276, 285, 287). El anticuerpoMEi, un anticuerpomonoclonalgenerado frente a unalínea de célulasmesoteliales,es el primer anticuerpoque reco- nocepositivamentecélulasmesoteliales.En la serie de O’Haraet al. (444), mostróunaalta sensibilidadpara reconocercélulasmesoteliales,reactivaso malignas,mientrasno marcócasi ningún adenocarcinoma(Tabla34). Tabla 34. Valor delanticuerpoME 1 enel diagnósticodiferencial entremesoteliomapleuraly adenocarcinoma Tumor N 2 decasos %positivos ~ míniniainente positivos Mesoteliomaepitelial 40 100 0 Adenocarcinomapulmonar 19 21 0 Adenocarcinomade mama a> 10 40 Adenocarcinomade estómago 5 a> o Adenocarcinomade colon 4 0 25 Adenocarcinomade riñón 4 0 0 Adenocarcinomade páncreas 2 50 0 Adenocarcinomade próstata 1 0 0 Adenocarcinomade ovario a> 10 70 Tomadode OHaraet al., 444. En los únicos 6 adenocarcinomasclaramentepositivospara MEl, la presenciade otros marcadoresinmunohistoquimicosde adenocarcinoma (GEA y Leu Mí), evitó cualquiererror diagnóstico.Por tanto,y puestoqueal parecertodos los mesoteliomasepitelialesmarcanparaMEi, puedeser inte- resanteincluir esteanticuerpoen los panelesdiagnósticosde tumorespleu- ralesjunto con marcadoresde adenocarcinoma(GEA, Leu Mí y B 72.3). La mayor limitación del anticuerpoMEí es quesólo reaccionaen tejido conge- lado,y no permiteevaluarmuestrasfijadas en parafina. lV.4. b.- Mesoteliomavenussarcoma Al examenmicroscópico,los mesoteliomassarcomatoidessin compo- nenteepitelial presentanunaaparienciasimilar a sarcomasde partesblan- das. La demostraciónpor inmunohistoquimicade que un tumor pleural co- expresavimentinay queratinasde bajo pesomolecular,apoyafuertementeel diagnósticode mesotelioma,puesla mayoríade los sarcomasde partesblan- dasno expresancitoqueratinas,y sívimentinau otros tipos de filamentosin- 841 termedioscomo la desmina.La excepciónson los sarcomasepitelioidesy sarcomassinoviales que coexpresanvimentina y citoqueratinasy pueden presentarun aspectomicroscópicosimilar al de un mesotelioma.La locali- zacióndel tumor primario es esencialparael diagnósticodiferencial en esos casos.Hay que señalarque los mesoteliomassuelenexpresarproteínasde la membranabasal como colágenotipo IV y laminina (438), que tambiénson expresadaspor algunostipos de sarcomas. Es curiosoquea pesarde quelos mesoteliomassarcomatoidesy bifá- sicos representanun 22 y 24% respectivamentede los mesoteliomas(445), y quea menudolas técnicasde microscopiaóptica son insuficientesparadife- renciarlosde sarcomas,sólo dos artículos(446, 447)hanrevisadoel diagnós- tico diferencial entre ambasentidades.El estudio más completo es el de Cagle et al. (447), querealizaronun estudioinmunohistoquimicode 4 meso- teliomas sarcomatoides,1 desmoplásicoy 2 epiteliales,y simultáneamente de 4 carcinomasescamososfusocelularesy 8 sarcomasde tejidosblandos.En su experiencia,6 de los 7 mesoteliomasexpresabancitoqueratina,y 5 de 7 vimentina. Entre los mesoteliomasno epiteliales,4 de 5 coexpresabancito- queratinasy vimentina,hechoque no sucedíaen ningunode los sarcomas. El patrón inmunohistoquimicode los carcinomasescamososfusocelulares fue idéntico al de los mesoteliomassarcomatoides,y hay queteneren cuenta que no seincluyó ningún sarcomaepitelioideni sinovial en la serie,pero en tumorespleuralesfusocelularesque no seanclínica ni microscópicamente compatiblescon sarcomaepitelioideni sinovial, la expresiónde citoquerati- nas (casi siempreasociadaa expresiónde vimentina) es el mejor marcador inmunohistoquimicopara distinguir un mesoteliomasarcomatoidede un sarcoma,mientrasquela diferenciacióncon un carcinomaescamosofusoce- lular no puedehacersepor inmunohistoquimica(447). Ya hemosseñaladopreviamenteque el diagnósticodiferencialentre un mesoteliomadesmoplásicoy tejido fibrosoo mesotelialreactivoes dificil, y en ambasentidadesel estudioinmunohistoqulmicodemuestracoexpresión de vimentinay queratinasde bajopesomolecular(291). 90 y. - TRATAMIENTO DEL MESOTELIOMA PLEURAL MALIG- NO Resulta esenciala la hora de hacerun diagnósticodiferencial anato- mopatólogicoplantearsesi el queel pacientepresenteun tipo u otro de tumor va a tenerimplicacionesterapéuticas. El mesoteliomapleural maligno es prácticamentesiemprefatal, y la mayoríade los pacientesfallecen dela enfermedaden 1 ó 2 años,si bien unos pocospacientespuedentenerunaevoluciónmáslenta.En la seriede Oelset al. (448), la supervivenciamedianade los pacientescon mesoteliomaepite- lioide difuso fue de 18 meses,mientrasfue sólo de 5 mesesen los casosde mesoteliomabifásico y 4 mesesparael mesoteliomadifuso sarcomatoide.En la mayoríade las seriesla supervivenciamedianade los pacientescon meso- telioma no tratadosesligeramentemayorde 1 año,y el porcentajede super- vivencia a 2 añososcilaentreel 9% y 22% (80, 89, 449,450). Menosdel5% de los pacientesno tratadostienensupervivenciasmayaresde5 años(78, 79, 89). El casocon supervivenciamás prolongadasin tratamientodescrito es 16 años.Si bienno existeun sistemade estadiajeuniversalmenteaceptadopara el mesoteliomapleural maligno, el sistemade estadiajede Butchart(80) ha sido empleadopor muchosautoresy permiteseparara 4 gruposde pacientes con distinta extensióntumoral y distinta indicación terapéutica,aunqueen algunasseriessu supervivenciamedianasin tratamientono parecesermuy diferente(Tabla35). Tabla35. Estadiosdelmesoteliomamalignopleural(Butehart) A - Definición de los estadios(80) Estadio 1 - Tumor confinadoa unacavidad serosa. Estadio II - Tumor queinvade la paredtorácica,mediastinoo pericardio. Estadio III - Tumor que invade dos cavidadesserosas. Estadio IV - Metástasishematógenas B - Frecuenciade cadaestadio Referencia 3 84 N2 de pacientes 136 Estadio 1 (%) 58% 10% Estadio II (%) 24% 89% Estadio III (%) 18% 0% Estadio IV (%) 1% 1% C - Supervivenciamedianapor estadios(meses) Referencia 3 N2 de pacientes 136 Estadio 1 16 meses Estadio II 17 meses Estadio III 17 meses Estadio IV Tomadode Butchart,80 91 iT.1-- IEAIAMIENIQ~ LQCALE~ EALI&flYQS Antes de plantearningún tratamientoes esencialconocerla historia natural del tumor no tratado.Tal como hemosreferido en la secciónde clí- nica, en el peñadoquetranscurreentreel diagnósticode mesoteliomapleu- ral maligno y el fallecimiento, los pacientespresentanprogresivamentein- suficienciarespiratoriasecundariaa compresiónpulmonarpor el tumor, es decir síntomas“locales”, y a menudorequierentoracocentesismuy repeti- das, lo cual limita su capacidadde llevar una vida normal. Sólo muy tar- diamenteaparecencomplicacionesadicionalesdebidasa propagacióna dis- tancia(6). Por ello, históricamentelos tratamientospaliativos másempleados han perseguidoevitar la reacumulacióncontinuade líquido pleural en estos pacientes,aunqueno hayan mejoradola supervivenciamediana.A esteres- pecto, la instilación de tetraciclinasdurantela toracoscopiaproduceuna oleurodesisaulmica,lo cual se asadaa la no reacumulaciónde líquido pleu- ral y con ello dismimuyela necesidadde toracocentesisperiódicas.Se trata de un métodosencillo paramejorarel confort de los pacientes,y paraalgu- nos autorespermite una supervivenciatan prolongadacomo terapéuticas másagresivas(451). Hayqueseñalarqueen los pacientescon derramepleu- ral masivo, la efectividadde las tetraciclinases máximasi previamentese evacuapor completo el líquido pleural. La aplicación de talco intrapleural produceunapleurodesisquímicade modosimilar a las tetraciclinas,pero se ha abandonadosu empleoporqueinducela apariciónde granulomaspleura- les a cuerpoextraño. Un métodomásagresivode poblaciónes la£inar&~iumía auktQIniDt rietal ~ decorticacién,intervención quirúrgicaque extirpa casi toda la cu- biertapleural. Si bien la extirpacióntumoral es siempreincompleta(6), la intervenciónevita en másdel 95% de los casosla reacumulaciónde líquido pleural a lo largo de la vida de los pacientes,consiguiendopor tanto unaex- celentepaliación.Es interesantecitar la sedede Brancatisanoet al (452), en la que seincluyen50 pacientes,quefueron sometidosatoracotamíadiagnós- ticay terapéutica. Sólo en 5 pacientesno fue técnicamenteposiblerealizarla pleurectomía,y se practicó una pleurodesisquímica. Sólo hubo un falleci- miento postoperatorio,y sólo un pacientedesarrollóreacumulaciónde lí- quido pleural. La supervivenciamedianafue 16 meses(rango3-54), y el 21% de los pacientessobrevivieron2 años6 más. Los resultadosen cuantoa su- pervivenciano parecenser mejores que los de la pleurodesisquímica, y ademásestatécnicarequiereanestesiageneral,pero susventajasrespectoa la pleurodesisquímica son un menor riesgo de reacumulaciónde liquido pleural y el permitir la reexpansi6ndel pulmón si se practicasimultánea- menteuna decorticaciónfina de la pleuravisceral (en un 52% de los pacien- tesde la sedede Brancatisano),lo cual debetraducirseen unamejoríade la función respiratoria.Desde un punto de vista práctico, la pleurectomía puedeser la técnicapaliativa de elecciónen aquellospacientescon mesote- liorna que requierentoracotomíapara llegar al diagnóstico.Una indicación 92 adicional podrían ser aquellos pacientescon derramepleural recidivante tras pleurodesisineficaz, o pacientescon derramepleural encapsulado,así como algunoscasosde dolor torácicomuy intensodebido al crecimientotu- moral (453). V2.- flAIAhlIENIQ QIIIRÚRflIL2Q RADICAL La única intervenciónquirúrgicacon intención radical en el meso- telioma pleural maligno es la pleuroneumonectomíatotal extrapleuralcon resecciónen bloquedel pericardioy el diafragma,con restauraciónde la cu- bierta diafragmática.Esta intervención,descritaya hacemuchosaños, se asociabaclásicamentea una mortalidadpostoperatoriadel 30%, pero en los últimos añosla mejoríade las técnicasoperatoriasy cuidadospostoperato- rios, ha permitido disminuirlaa menosdel 10% (455). Tal intervenciónsólo puede lograr la extirpacióntumoral completa en aquellospacientesen estadio1 (tumor limitado a una cavidadpleural), y enalgunoscasosen estadioII (tumor pleuralunilateralcon extensióna dia- fragmao pericardio). Un requisito adicionalindispensablees quela reserva respiratoriatrasla extirpacióndel pulmónafectoseasuficiente(flujo espira- torio máximo enun segundo(VEMS) esperadomayorde 1 litro). Establecidasestaspremisas,analizaremoslos resultadosde estain- tervencióny su impactoen la historia natural del mesoteliomapleural ma- ligno, planteándonosdos preguntas. 1.- ¿Sehan descrito supervivenciaslibres de enfermedaden pa- cientessometidosa pleuroneumonectomía?. 2.- ¿Esmayor la supervivenciade los pacientesen estadios“opera- bles” si son sometidosa cirugía radicalque si sólo se adminis- tra tratamientopaliativo?. Supervivientesa larMo plazo Respondiendoa la primera pregunta, se handescritounospocospacientesque hansido aparentemente“curados” con la intervención(es decir, siguenvivos másallá de 5 añosy sin evidencia de recidivadel tumor) (80,457-459). La serie clásicade Butchart (80) incluye 29 pacientessometidosa pleuroneumonectomía,de los cuales3 (10%) sobrevinieronmás de dos años. La mortalidadoperatoriaen aquelmomentofuemuy alta (7 pacientes,31%), mucho mayor que en seriesmás recientes.Una de las mayoresseriesde pleuroneumonectomíaextrapleuralesla de Geroulanoset al (459). De 18 pa- cientessometidosa estetratamientoquirúrgico, la mortalidad operatoriay en el primer mesdel postoperatoriofue del6% (1 paciente).La supervivencia medianade todoslos pacientesfue de 20 meses.Otrosautores(460) encuen- tran supervivenciasmedianassimilares,entre18 y 24 mesesy el grupo de Antmanet al. en 16 pacientestratadoscon pleuroneumonectomíaobtuvouna supervivenciamedianade 18 meses(79). Impactoen la Historia natural La literaturamédicade los últimos 20 añosestállena de opinionesencontradassobrela utilidad de la cirugía radi- cal en el tratamientodel mesotelioma(89). Un grupo de autoresobtienenal- 93 gunassupervivenciasprolongadasy un alargamientode la supervivencia mediana,con la pleuroneumonectomíaradical (79, 80, 89, 455, 457-463),y otros grupospracticanla intervención,en muy pocoscasos,y obtienenresul- tadosdecepcionantes,lo cual les lleva a sugerirqueno merecela penainten- tar la resecciónenningúnpacientecon mesoteliomapleural maligno (78, 89, 464). Tal como señalaLópez-Encuentraen su revisión(89), hay que ser muy cautosal compararla supervivenciade seriesde pacientessometidosa ciru- gía radicalcon la de pacientesno intervenidos. Los pacientesa los quese in- tervieneson pacientesrelativamentejóvenes,con buen estadogeneral,sin insuficienciarespiratoriay con tumor en estadiosprecoces.Todos estosfac- tores se asociana una supervivenciaprolongadaaún sin tratamientoqui- rúrgico radical. Por ello, incluso los autoresque encuentranuna supervi- vencia másprolongadaen los pacientessometidosa pleuroneumonectomía asociadaa quimioterapia(79) señalanque tal dato debeser interpretadocon precaucióndado queno es un estudiorandomizado. Uno de los estudiosmásrecientesal respectoes el de Harvey et al. (465), queanalizala supervivenciade 94 pacientescon mesoteliomapleural maligno tratadosdesde1965 hasta1988, segúnel tipo de tratamiento.La mayoríade los pacientes(grupo 1) fueron tratadossólo con pleurodesis,los pacientesdel grupo 2 fuerontratadascon cirugíapaliativa(pleurectomía),y los pacientesdel grupo 3 fueron tratadascon pleuroneumonectomíaextra- pleural. Si bien los gruposno son comparables,los únicosdos supervivientes a largo plazo de la serie,se encuentranentrelos sometidosa cirugía radical. Los autoresconcluyenquees importanteen la actualidadestadiaradecuada- menteen los pacientesparaseleccionara aquellostratablescon pleuroneu- monectomía. El estudio de Calavrezoset al (466), incluye 93 de 132 pacientescon mesoteliomapleural maligno que fueron elegiblespara tratamientoentre 1981 y 1985. Segúnlas preferenciasde los pacientes,57 fueronsometidosa tratamientoagresivo(cirugía radical si eraposible,poliquimioterapiao ra- dioterapiaen casoscon respuestaparcial a la quimioterapia)o sólo trata- miento sintomáticode soporte(36 pacientes).La supervivenciamedianafue de 13 mesesparalos pacientestratadosy 7 meseslos no tratados(y 5 meses los no susceptiblesde tratamiento).Inclusoteniendoen cuentaotros factores pronósticos,el tratamientoagresivoseasociéa unaligera prolongaciónen la expectativadevida. Asimismo el recienteestudioprospectivode Balí y Cruickshank(467) en 35 pacientescon mesoteliomapleural confinadoa un hemitórax,encuen- tra unasupervivenciamedianade 17 mesesen los 13 pacientessometidosa cirugía radical, frente a 9 meseslos 22 pacientesno intervenidos. La dife- renciase acercaala significaciónestadística(p = 0,01). Las revisionesmásrecientessobreel papelde la cirugíaen el trata- miento del mesoteliomamaligno pleural (455, 461, 463) concluyenque la pleuroneumonectomíaradical es el único tratamientocurativo del mesote- lioma pleural maligno,pero que sólo estáindicadoen pacientesen estadio1 94 (y quizá algunosen estadioII), en excelenteestadofisico. Además,la mayo- ría de los pacientesintervenidoscon cirugía radical acabanrecidivandoy fa- lleciendopor el tumor, por lo que muchosgrupos asocianradioterapiay/o quimioterapiapostoperatoria(455, 460,461), con lo cual parecenobtenerse mejoresresultados(461). V.3.- RADIQIERAfl& Se ha empleadoen el tratamientodel mesoteliomapleural maligno, bien como tratamientoúnico o asociadaa cirugía o quimioteapia.Los resul- tadosen generalno han sido satisfactorios,por lo quela mayoríade los auto- res consideranque el mesoteliomaes un tumor poco radiosensible,pero en algunoscasosseobtienepaliaciónde los síntomas. La radioterapiaexternaradical, segúnla técnicamás ampliamente establecida(467-469),administra50 Gy al hemitoraxafecto. En la seriede Balí (467), de 15 pacientessometidosa radioterapiaradical, 3 no pudieron completarlay 2 fallecieron por efectos secundadosdel tratamiento (una hepatitis rádicay unamielopatíarádica). La supervivenciamedianade los 12 pacientesquecompletaronel tratamientofue de 17 meses,y 17% seguían vivos a los dos años. Estos resultadosson comparablesa los de la cirugía radical, pero la morbilidad y mortalidad del tratamiento es muy alta: ademásde las complicacionessobre órganosvecinos, la alta dosis de radiación que recibe el pulmón, produceen todos unaneumonitisrádica a partir de 1-2 mesesde completadoel tratamientoy queprogresaa la fibrosis con pérdidatotal de la función pulmonara los 12 meses(469, 470). Por ello, en la actualidadson pocoslos centrosque la administran,pues los efectos finales de la irradiaciónde un hemitóraxa altasdosisson similaresa las de la pleuronemnonectomía(469). La radioterapiaexternapaliativa, a menor dosis,si pareceútil paradisminuir los síntomas,especialmenteel dolor. En la seriede Bali se consiguióuna mejoríaal menosparcial en el 65% de los pacientes(467) y es un tratamiento paliativo antiálgico generalmente aceptado(471). A lo largo de los añosse ha ensayadola instilación intrapleuralde isótoposradiactivosen el tratamientodel mesoteliomapleural maligno. Los isótoposempleadoshansido el 198Au, y el 32P quetiene la ventajade ser un emisor j3 puro, por lo que el pacientetratadono emite prácticamenteradia- cionesal ambiente,mientrasel 198Auemite tambiénradiaciones~quetienen un granpoderde penetracióny puedenafectara las personasqueviven con el paciente.A pesarde resultadospaliativos esperanzadoresen los primeros estudios(472, 473), en la actualidadse consiguenresultadossimilarescon otros tratamientospaliativosy el empleode isotoposradiactivosen el trata- mientodel mesoteliomaestáen desuso(474). IRAIAMIENIQ EQIQDII¶AMICQ ]NIBAfLEUBAL El tratamientofotodinámico de los tumoresmalignoshumanosse basa en administrar a los pacientessustanciasfotosensibilizantes,espe- 95 cialmenteporfirinas, que se concentranpreferentementeen las células tu- moralesy posteriormenteaplicar sobreellas luz visible, la cual descompone las porfirinasproduciendometabolitostóxicos que son letalespara la célula tumoral. Largamenteempleadoparael tratamientode tumorescutáneos,en los últimos añosse estáempleandocomoterapiapaliativaen tumoresde ór- ganoshuecosaccesiblespor endoscopia(esófagoy pulmón sobretodo). En el último año, han aparecidoestudiosexperimentalesde terapiafotodinámica subcutáneaen ratonesdesnudos(475) a los quesehabíaimplantadomesote- lioma humano. Una vez comprobadoen esosanimalesque las células de mesoteliomahumanoson sensiblesal tratamientofotodinámico,se hanini- ciado ensayosen humanosaplicandoterapiafotodinámicaintrapleuralbien en el cursode la toracoscopia(476) o bien intraoperatoriamente(477). V.5.- QU2UQIESAEI& Desdelos primeros ensayosse sabeque el mesoteliomapleural ma- ligno es un tumor poco sensiblea los fármacoscitotóxicos más empleados. Ningún fármacoaisladoproducemás de un 35% de respuestasobjetivas (reduccióndel tamañotumoral en másdel 50% que se mantieneal menos duranteun mes),tal comosemuestraen la tabla 36. Como vemosen la Tabla,el fármacomásactivo pareceser la adria- micina, que si bien en los primerosensayosproporcionóun 40% de respues- tas objetivas,evaluadoen ensayosmúlticéntricosy con criterios estrictosde respuesta,produjo sólo un 14% de respuestas,y sólo 4% de respuestascom- pletas.El estudiode Falkson(478) combinandoradioterapiay procarbacina como agenteradiosensibilizante,obtuvo un porcentajemayor de respuestas ligeramentemásalto que el obtenidocon procarbacinasola. Además,prácticamentetodaslas respuestasa la monoquimioterapia son parciales,con escasaprolongaciónde la supervivencia. Sólo algunosca- sosexcepcionalesdel escasogrupo que obtuvo respuestaa la quimioterapia han presentadorespuestasprolongadas.Así, hay descrita una remisión completade 15 añosde duraciónconMetil-CCNU (25). 96 Tabla 36.Porcentajederespuestaalaquimioterapiaenmesoteliomama- lignopleural(fármacosúnicos) Fármaco Pacientes evaluables Número de respuestas respuestas Antnwielinas Adriamicina 164 29 18 Detarubicina 21 9 43 ~entes Alquilantes Ciclofosfamida 14 4 28 Mecloretamina 6 2 Tiotepa 7 1 Melfalan 3 2 Procarbacina 6 2 Mitnmicina0 12 2 17 Dacarbacina 60% delas células Tabla45: Conceptodesensibilidady especificidad Sensibilidadparamesoteliomapleural maligno 2/4 (50%> EMA 25/26(96,2%) 8/10(80%) 3/4 (75%) OEA 0/26 (0%) 0/10 (0%) 1/4 (25%) Leu Ml 1126 (3,8%) 1/10(10%) 0/4 (0%) B 72.3 0/26 (0%) 0/10 (0%) 0/4 (0%) Ber H2 14/26 (53,8%) 0/10 (0%) 2/4 (50%) BerEP4 0/26 (0%) 0/10 (0%) 1/4 (25%) CA 125 0/26 (0%) 0/10 (0%) 0/4 (0%) Vimentina 23/26(88,5%) 8/10(80%) 4/4(100%) Desmina 12/26(46,2%) 4/10(40%) 2/4 (50%) B- Característicasdeloscarcinomasmetastásicos El origen primitivo y tipo histológico de los 23 casosestudiadosde carcinomametastásicoen pleura se describenen la tabla 50. El aspecto microscópicocon tinción hematoxilina-eosinase ilustra en la figura 16. Las característicasinmunohistoquimicasde los carcinomas es- tudiadosseresumenen la tabla51, y la tabla52 muestrael númerode casos positivos en másdel 30% de las células para cadauno de los marcadores empleados. Los 23 casosde carcinoma(100%) marcabanpositivamentecon el anticuerpoCAM 5.2 (figura 17A) y 15 de ellos (65,2%)marcabantambiéncon el anticuerpoK 903. Todos los carcinomasepidermoidesfueron positivos para este marcador,tal como había sido descrito previamente(202), pero tambiénlo fueron algo másde la mitad de los adenocarcinomasde nuestra serie. Siete de los casospositivosparaK903 fueron ademáspositivos para queratina20. En 21 casos(91,3%),fue asimismopositivo el EMA. El número de casosque marcaronpositivamentepara el resto de marcadorespropuestoscomo “específicos” de carcinomafue: Ber EP4, 20 casos(87,0%), CEA, 15 casos(65,2%) (figura 18A); B 72.3, 12 casos(52,2%), Leu Mi, 10 casos(43,5%) (figura 18B). El marcadorcelómico CA 125 fue negativoen todos los casos.El marcadorBer H2 fue positivo en tres casos (13,9%). Se detectóexpresiónde vimentina(figura 17B) en 1 caso(4,3%),mien- trasqueningún casomarcópositivamenteparadesmina. 120 En cuantoal númerode casoscontinción positivaen másdel 30% de las células para cadamarcador,21 de los 23 casosmarcaroncon CAM 5.2, mientrasqueparael restode los marcadores,en aproximadamentela mitad de los casosconsideradospositivossólo se teñíanmenosdel 30% de las célu- las. Las característicasinmunohistoquimicassegúnel origen primario y tipo histológicoseresumenen la tabla 53. Ademásde la mayor frecuenciade positividad para CAM 5.2 en adenocarcinomasque en carcinomasepider- moides (100% vs. 60%), y la menor frecuenciade expresiónde positividad paraK903 (46-66%vs 100%),destacala menorfrecuenciade positividadpara queratina20 en los adenocarcinomaspulmonares(13% vs. 60-66%),y la ma- yor frecuenciade positividadparaEMA (100%vs. 66-80%)y B 72.3 (66% vs 0- 40%). Señalaremosque en el momentode valorar el estudioinmunohisto- químico, no conociamosel origenprimado del tumor. Tabla50: Origenprimariodeloscarcinomas. Origenprimario it9 de casos(%) Pulmón (adenocarcinoma) 15 (65,2%) Pulmón (c. epidermoide) 3(13,0%) Esófago (adenocarcinoma) 1(4,3%) Esófago (c. epidermoide) 1 (4,3%) Testículo (c. embrionario) 3. <4,3%> Origen desconocido(adenocarcinoma) 1 (4,3%) Origen desconocido(c. epidermoide) 1 (4,3%) Tabla51: Característicasinmunohistoquñnicasdelos23carcinomas metastásicosenla pleura Marcador it9 de casos positivos (%) CAMS.2 23(100%) R903 15 (65,2%) IT 20 7 (30,4%) EMA 21(91,3%) CEA 15 (65,2%) Leu Ml 10 (43,5%) B 72.3 12 (52,2%) Ber H2 3 (13,0%) BerEP4 20 (87,0%) CA125 O Vimentina 1 (4,3%) Desinina O 124 Tabla52:Porcentajedecasosdecarcinomaconlindón positivaenmásdel 30% delascélulas Marcador n2 decasospositivosenmásdel 30% de lascélulas(%) CAMS.2 K903 IT 20 EMA OEA Leu Ml B 72.3 Ber H2 BerEP4 CA 125 Vimentina Desniina 21(91,3%) 6(26,1%) 6(26,1%) 11 (47,8%) 5(21,7%) 4(17,4%) 6(26,1%) 2(8,7%) 11 (47,8%) o 1 (4,3%) o Tabla53:Característicasinmunohistoquímicasdeloscarcinomassegúnel origenprhnarioy tipohistológico it9 decasos positivos 1 total (%> marcador adenocarcínoma adenocarcinoma carcinoma pulmonar extrapulmonar epidermoide CAM 5.2 K903 IT 20 EMA CEA Leu Ml B 72.3 Ber H2 BerEP4 CA 125 Vimentina Desmina 15/16 (100%) 3/3(100%) 3/5 (60%) 8/15 (53,3%) 2/3 (66,7%) 5/5 (100%) 2/5 (13,3%) 2/3 (66,7) 3/5 (60%) 15/15 (100%) 2/3 (66,7> 4/5 (80%) 10/15 (66,7%) 1/3 (33,3%) 3/5 (60%) 7/15 (46,7%) 1/3 (33,3%) 2/5 (40%) 10/15 (66,7%) 0/3 (0%) 2/5 (40%) 2/15 (13,3%) 0/3 (0%) 1/5 (20%) 13/15 (86,7%) 3/3 (100%) 4/5 (80%) 0/15 (0%) 0/3 (0%) 0/5 (0%) 1/15(6,7%) 0/3 (0%) 0/5 (0%) 0/15 (0%) 0/3 (0%) 0/5 <0%) 125 C- Valor delpanelinmunohistoquímicoempleadoen el diagnóstico diferencial entre mesoteliomay carcinoma El objetivo principal de estaTesis es analizarel valor del panel inmu- nohistoquimicoutilizado en el diagnósticodiferencial entre mesotelioma pleuralmalignoy carcinoma.En las tablas54 y 55 seexponela sensibilidady especificidadde cadamarcador. Destacaen la tabla 54 que los marcadores más útiles para el diagnósticode mesoteliomapleural maligno fueron la positividadparavimentina y la negatividadpara los marcadoresOEA, Leu Ml y B 72.3y BerEP4. El BerH2 y la desminafueronmuy específicossobre todo el segundo,pero poco sensibles. Los marcadoresmás útiles para el diagnósticode carcinomametastásicofueron la positividad para OEA, Leu Mi, B 72.3y BerEP4, asícomola negatividadparavimentina. La sensibilidadpara carcinomasde los marcadorespropuestoscomo “específicos”de carcinoma(OEA, Leu Ml y B 72.3) fue del 62,5%,43,5% y 52,2% respectivamente,con alta especificidad(97,5%, 95% y 100%). Tal sensibilidadesligeramentemenorquela encontradapor otros autores.Ello puede deberse a que, mientras los estudios previos incluían casi exclusivamenteadenocarcinomasprimarios pulmonares,nosotros,con el fin de aproximamosa la realidadclínica, hemosincluido tanto carcinomas pulmonares como de otros origenes, con metástasis en pleura. La sensibilidaddel OEA, Leu Ml y B 72,3enel subgrupode adenocarcinomasde origenpulmonarfue respectivamente66,7%,46,7% y 66,7% (tabla 53), más cercade los datosencontradosen la literatura. El marcador Ber EP4, recientementeincorporadoal diagnóstico inmunohistoquimico de los tumores pleurales como muy sensible y específicopara carcinoma,ha demostradotales cualidadesen el presente estudio. Su sensibilidadpara carcinomafue del 87,0% (mayor que la del OEA, Leu Ml ó B 72.3), con alta especificidad(97,5%). Sólo un caso de mesoteliomapleural maligno marcópositivamenteparaBer EP4. Es muy alta la proporción de mesoteliomas que marcan positivamenteparavimentina, (87,5%), tanto epitelialescomo sarcomatosos, pero resultadossimilares, con másdel 50% de los mesoteliomasepiteliales positivosparaestemarcador,hansido encontradospor otros autores(413). Es también reseñableque hasta un 45% de los mesoteliomas marcaronpositivamenteparaotro filamento intermedio,la desmina.Si bien todos los casos menosuno eran también positivos para vimentina, la especificidadpara mesoteliomafue del 100% (ningún carcinoma marcó positividadparadesmina). La expresiónde queratinasno fue útil para el diagnósticodiferencial. Practicamenteel 100% de los mesoteliomasy carcinomasfueron positivos para CAM 5,2, y aproximadamentedos tercios lo fueron para K 903. En cuantoa la queratina20, positiva en un 40 % de los mesoteliomasy en un 30,4% de los carcinomas,es interesantereseñarque todos los casosmenos uno eransimultáneamentepositivospara1(903, pero la utilidad prácticade 126 la queratina20 en el diagnósticodiferencial entremesoteliomay carcinoma parecenula. Tabla54: Sensibilidady especificidaddelosmarcadoresparamesotelioma pleural maligno. Marcador Sensibilidad (%) Especificidad(%) CAM 5.2 (¾ 97,5% 0% K 903 (+) 62,5% 34,8% IT 20 (-) 60% 30,4% EMA <+) 90% 8,7% 97,5% 65,2% Leu Ml (2) 95% 43,5% B.222 (-) 100% 52,2% lietll.21±I 42,5% 87,0% Ber EP4 (2) 97,5% 87,0% CA 125 (-) 100% 0% 3Li2~x~i1]~a (+) 87,5% 95,’7% Desmina (+) 45% 100% Tabla 55: Sensibilidady especificidaddelosmarcadorespara carcinoma Marcador Sensibilidad <%) Especificidad(%) CAN’! 5.2 (+) 100% 2,5% K 903 (¾ 65,2% 37,5% IT 20 (+) 30,4% 60% EMA (+) 91,3% 10% CEA (+) 65,2% 97,5% Leu Ml (+) 43,5% 95% B 72.3 (+) 52,2% 100% Ber 112 (-) 87,0% 42,5% BerEP4 (+) 87,0% 97,5% CA 125 (-) 100% 0% Vimentina (-) 95,7% 87,5% Desmina (-) 100% 45% De acuerdocon Cook (393), al considerarla utilidad prácticade cada marcadoren el diagnósticodiferencial es necesariotener en cuenta la frecuenciarelativa de los dos tumoresen la población. Paraexplicar ésto, pongamosel ejemplosiguiente:un determinadomarcadores positivo en un 100% de los mesoteliomasy en un 10% de los carcinomasmetastásicosen 127 pleura.Si la proporciónentrelos dos tumoresenla poblaciónes 1:1, el valor predictivo positivo (VPP) paramesoteliomaserá90,9% (11(1+0,1) = 1/1,1 = 90,9%). Pero si como sucedeen la realidadaparecenaproximadamente10 carcinomasmetastásicosen pleura sin signos concluyentesde origen primario por cadamesotelioma(relación 10:1), el VPP para mesotelioma serásólo del50% (11(1+1)= 1/2 = 50%). En las tablas56 y 57 se muestrael VPP de los marcadoresutilizados en tres casoshipotéticos:si la relación carcinomas(C) ¡ mesoteliomas(M) fuese1:1, si fuese5:1, y por último si fuese10:1. A falta de datosconcretosen la literatura, consideramosque la tercerasituaciónes la más próxima a la realidad. En estesupuesto,podemosapreciarque el VPPparamesoteliomade los distintos marcadoreses muy bajo.Unicamentela positividadpara des- mina (presenteen un 45% de los mesoteliomas)tuvo un VPP del 100%, pues ningún carcinomade los estudiadosfue positivo. El mejor marcadorpara mesoteliomapor su alta sensibilidad,la vimentina, tieneun VPP del 67,0%. El siguiente,la negatividadparaBerEP4tieneun VPP de sólo 42,9%.En con- traste,varios marcadorestienenun VPP para carcinomasuperioral 98%, entreellos la positividadparaCEA, Leu Mi, B 72.3, y Ber EP4,asícomo la negatividadparavimentina. Tabla5& Valorpredictivopositivo(VPP)paramesoteliomadelos marcadoressegúnlaproporcióncarcinoma¡mesotelionia enla población. Marcador VPP si C/M=1 VPP si C/M=5 VPP si C/M=1O CAM 5.2 (+) 50,6% 83,7% 91,1% K903 (+) 51,1% 83,9% 91,3% IT 20 (-0 43,2% 79,2% 88,4% EMA (+) 50,4% 83,5% 91,0% CEA (+) 96,3% 99,2% 99,6% LenMl (.0 89,7% 97,8% 98,9% B 72.3 (.0 100% 100% 100% Her H2 (-) 60,2% 88,3% 93,8% Ber EP4 (+) 97,2% 99,4% 99,7% CA 125 (-) 50% 83,3% 90,9% Vimentina (-) 88,4% 97,5% 98,7% Desmina (-) 64,5% 90,1% 94,8% Resultaevidenteque ningunode los marcadoresutilizado por sí sólo bastapara la confirmacióndel diagnósticode mesotelioma.Hemosestudiado la utilidad de combinarvariosmarcadores,tal como se describeen las tablas 58y59. Parael diagnósticode mesotelioma(Tabla 58), hemosestudiadola utilidad de combinarun marcadormuy sensibley especifico,la vimentina (VPP=67,0%)con la negatividadsimultáneade tres marcadoresaltamente específicos de carcinoma,CEA, Leu Ml y B72.3. La combinacióntiene una sensibilidad del 80%, similar a la de la vimentina sola, y un VPP muy superior (100%). Las combinacionesde vimentina con positividad para desminao conpositividadparaBerH2 fueronmenossensibles(42,5%y 35% respectivamente),lo cual haceque su utilidad prácticaseamuchomenorde la que cabría esperarpor su alto VPP (100% en ambos casos). La combinaciónde vimentinapositiva (al mejor marcadorparamesotelioma)y negatividadparaBerEP4 (al mejor marcadorparacarcinomaen la presente serie) ha resultadola más sensible (85%) y específica(100%) para el diagnósticode mesotelioma. No hemosencontradoque combinar mayor número de marcadores seade utilidad. A modode ejemplodescribimosla combinaciónde vimentina (+) y/o BerEP4 (-) conCEA (-), Leu Ml (-), B72.3 (-) y/o positividaddedesmina. La sensibilidad de esta combinación es alta (97,5%), pero su VPP para mesotelioma(69,4%)no superaa combinacionesmássencillas. La razónes que, puestoque los carcinomasmetastásicosen pleura son mucho más 129 frecuentesque los mesoteliomas,mientrassólo dispongamosde marcadores no completamenteespecíficosde mesotelioma,el númerode carcinomascon patrónininunohistoquimico“aberrante”es comparableal de mesoteliomas. Tabla58:Valorpredictivopositivo(VPP) dediversascombinacionesde marcadoresparamesotelioma. Combinacionesde marcadores Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP C/M—1O 1.- 3Lim~nIin&I±I 2.- CAM 8.2 (+) 87,5% 97,5% 95,7% 0% 67,0% 8,9% 3.- CEA (-) y Len Ml (-) y B 72.3 (-) 92,5% 73,9% 26,1% 4.- D~mn1n&i±t 45% 100% 100% 5.- BerH2 (+) 42,5% 87,0% 26,4% 6.- Ba.EE4.Jú 97,5% 87,0% 42,9% 7.-1+2 85% 95,7% 66,4% 8.- j±~ 80% 100% 100% 42,8% 100% 100% 10.- 1+5 38% 100% 100% 85% 100% 100% 12.- <1 “/6 6) + (3v! 64) 97,5% 95,7% 69,4% Tabla 59: Valor predictivo positivo (VPP) dediversascombinacionesde marcadorespara carcinoma. Combinacionesde marcadores Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP C/M=1O 1.- Vimentina (-Ii 95,7% 87,5% 98,7% 2.- CAM 5.2 (+) 100% 2,5% 91,1% 3.- GEA (+1 v/6 Len Ml 0/20(0%) 2W20<100%) 14/16(88%) 15/20<75%) 24/25 <92%) ** 16/20(80%) 19/20 (95%> * * Estostumoresmostrarontinción en el citoplasmay la membrana.Un 26% adicionalde los mesoteliomaspresentaronúnicamentetincién de membrana. TomadodeWirth etal., 531 Los autoresde esteestudioconcluyenqueel anti CEA y el anti Leu Ml fueronlos máseficacesde los 7 anticuerposevaluados,y queel 100% de los mesoteliomaspudieronsercorrectamentediferenciadosde los adenocarcino- mas de pulmón utilizando 4 anticuerpos: anti-vimentina,HMFG-2, anti CEA y anti Leu Ml. Los mejoresresultadosobtenidospor estosautoresse explican, al menosen parte, porque todos los anticuerposque emplearon fueron monoclonales. Así, ningún mesoteliomaen su serie marcó para LEA, comosucedióen la seriede Ordóñez(411) y enla deWick (299) 140 Los resultadosde un estudiomásreducidode Tuttle et al (532), tam- bién excelentesempleandoun panel similar de anticuerposmonoclonales sonlas siguientes(Tabla 65). Tabla 65. Característicasimnunohistoquímicasde 28mesoteliomasy 22 adenocarcinomasdepulmón Casospositivas1 total de casos(96) Anticuerpo M esotelioma Adenocarcinoina Anti-CEA (NP-2) Anti- Leu Ml B 72.3 Anti-HMFG-2 0% 0% 7% 91% 91% 91% TomadodeTuttle etal., 532. Estosautoresconcluyen,al igual queWick et al (299), Ordóñez(411) y Wirth (531) quelos anticuerposmásútiles parael diagnósticodiferencialson el CEA y el Leu Ml (Ordóñezy Wick añadenel B 72.3, y Wirth el anti- vimentinay HMFG-2). Tuttle consideraque empleandoúnicamenteel anti- CEA y el anti Leu Mi, se puedereconocera un 95% de los adenocarcinomas, mientrasningún mesoteliomamarcapositivamente. 141 Agrupandolos datosde las cinco grandesrevisionessobreel diagnós- tico diferencial entremesoteliomay adenocarcinomapulmonar,el resultado esel siguiente(Tabla66) Tabla66. Resumendelosresultadosobtenidosconanticuerpos monoclonaleseneldiagnósticodiferencialentremesoteliomamaligno pleuraly adenocarcinomapulmonarperiférico Anticuerpo CASOSPOSiTIVOS¡TOTAL DE CASOS <%) Observaciones Anti-CEA Anti-Leu Ml B 72.3 0/98 (0%) 1/107 (0,9%) 4/107 <3,7%) 91197 (~$*,) 93/111 (~~) 89/111 <$1%) Máximo valor diagnóstico Anti-HMFG-2 Anti-vimentina Anti-CA 19.9 25/66 (37$’) 26/70 (37,1%) 0/19 (0%) 56/59 (90%’) 12/75 (18%) 9/23 <~1%) (Tomadode Otiset al <424), Ordóñez(411),Wick <299) Wirth etal (531)y Tuttle et al <532)) Es importanteseñalarlos anticuerposempleadosen cada estudio. Los utilizadosen estoscinco estudioseranen casi todoslos casoslos mismos (Tabla67). Tabla67.Anticuerpos monoclonalesutilizadosenlosestudiosdela tabla 66 Anticuerpo Marca comercial Anti-CEA Hybritech Anti- Len Ml Becton-Dickinson B 72.3 SignetLaboratories* Anti-HMFG-2 SewardLaboratories Anti-Vimentina DakoCorp ** Anti-CA 19.9 Winstar Institute * PreviamentedenominadoCambridgeResearchLaboratories.Ordóñez Biomedical TecnologiesInc. * * Wick et al. emplearonanti-vimentina (V9) de BiogenexCompany. NOTA: No hemosincluido los resultadosde Otis a al. (424) con respecto emplearonel anticuerpomonoclonaldescritoen la tabla. lo obtuvo de al GEA, puesno 142 Los resultadosde nuestroestudiose resumenen las tablas68 y 69. Destacaen ellos la utilidad del anticuerpoBer EP4. El BerEP4 es un anticuerpomonoclonal recientementecaracterizado,dirigido contra una glucoproteinade superficiepresenteen célulasepitelialeshumanaspero no en mesotelionormal. Gaffey et al (534) estudiaronla positividadde Ber EP4 en 49 mesoteliomasy 120 adenocarcinomaspulmonaresy extrapulmonares. Observaronpositividadenun 86% de los adenocarcinomasy en un 20% de los mesoteliomas,si bien en los mesoteliomasla tinción erageneralmentefocal, y restringidaa áreasepitelioides.Sólo en un casoobservarontinción de la mayoríade las células. Si bien la positividadparaBer EP4no excluye por completo el diagnóstico de mesotelioma, a diferencia de lo descrito previamente,Gaffey et al concluyeron que el Ber EP4 tiene utilidad diagnóstica en la distinción entre mesoteliomay carcinoma,pero debe utilizarsedentro de un paneldeanticuerposqueincluya otros marcadoresde diferenciacióncarcinomatosa. En nuestraserie,observamospositividadparaBer EP4 en un 87,0% de los carcinomas,y sólo en 1 caso(2,5%) de mesoteliomapleural maligno. El BerEP4 fue el marcadormásútil parael diagnósticode carcinoma. En cuantoa otros marcadoresepiteliales,nuestrosresultadoscorro- boranla alta especificidadde los anticuerposmonoclonalesanti-CEA, anti- Leu Ml y B 72.3 en el diagnósticode carcinoma,pero con sensibilidadmenor queen estudiosprevios (43-65%). Sólo un 73,9%de los casosde carcinoma marcópositivamenteparaal menosuno de estosmarcadores.Las razones que explicantal discrepanciapuedenserentreotras las siguientes.Por una parte, la utilización de anticuerposmonoclonalesanti-CEA ha eliminado practicamente los positivos en mesotelioma,pero ha disminuido su sensibilidaden carcinomas. La segundarazónes de mayor importancia.Los estudiosprevios in- cluyen casi exclusivamenteadenocarcinomaspulmonares.La realidadclí- nica es que muchos carcinomasde otros orígenesdebutanclínicamente como metástasispleurales,sin existir sintomatologíaque permita localizar el origen primario. Es por ello por lo que decidimosincluir en nuestro estudiotodo tipo de carcinomasmetastásicosen pleura,tanto los de origen pulmonarcomo los extratorácicos.Así se puedeexplicar parcialmenteque muchoscarcinomasen estaserieseannegativosparaCEA, Leu Ml y B 72.3. Otra discrepanciaentrenuestroestudioy los previos esel alto porcen- taje de mesoteliomasque marcanpositivamenteparavimentina. Perootros autoreshan obtenido resultadossimilaresa los nuestros(413). Con una sensibilidadparamesoteliomadel 87,5%y unaespecificidaddel 95,7% (sólo un caso de carcinomafue positivo para estemarcador),la vimentina es el marcadorpositivomásútil parael diagnóticode mesoteliomaen la presente serie. 143 La expresiónde queratinasen tumorespleuralesha sido objeto de estudiosen las dos últimas décadas.El grupodeMolí, queelaboréel catálogo de las citoqueratinas,ha estudiadola expresiónde cada una de ellas en tejidos normales y neoplásicos(202). Nuestros resultadosempleando anticuerposdirigidos frente a disntintasqueratinasconcuerdancon la literaturatanto en la positividadparaCAM 5.2 enla prácticatotalidadde los mesoteliomasy carcinomascomoen la positividadparaK 903,dirigido frente a las queratinas1, 10, 5 y 14 propiasde epitelio escamosoqueratinizado,en un 100% de los carcinomas epidermoides y en un 53% de los adenocarcinomaspulmonares,así como en un 62,5% de los mesoteliomas pleuralesmalignos. En 1990,el grupo de Molí identificó unanuevacitoqueratinadel tipo de epitelio simple, de pesomolecular46000Daltons,a la que denominaron citoqueratina20 (535). Dicha citoqueratinaes de particularinteréspor su restringido ámbito de expresión(se expresaprincipalmenteen epitelio intestinal, epitelio foveolar gástrico, urotelio y célulasde Merckel) y por su falta de reactividadcruzadacon el resto de las queratinas.Recientemente, Molí et al han estudiadola expresiónde citoqueratina20 en 711 casosde tumoresmalignoshumanosempleandodiversosanticuerposmonoclonales referidos colectivamentecomo IT-K 20. encontraronque el patrón de expresiónde citoqueratina20 en carcinomasera semejanteal del epitelio normal de origen(536). Así, encontraronpositividadpara citoqueratina20 en la gran mayoría de carcinomasde colon, carcinomasmucinososde ovario, carcinomas uroteliales y carcinomas de células de Merckel, y frecuentementeen adenocarcinomasde estómago,vias biliares y páncreas. En contraste,la mayoríade los adenocarcinomasde otros órganos,incluido el pulmón, y de los carcinomas escamososfueron negativos para citoqueratina20. Los autoresproponenutilizar la citoqueratina20 como un marcadorútil para diferenciardistintos tipos de carcinoma,especialmente cuandodebutancomometástasis. En la seriede Molí, fueronnegativosparaIT 20 los 10 mesoteliomas pleuralesestudiados,asícomo el mesotelionormal. Por ello, en el presente estudio incluimos un anticuerpomonoclonal anti-queratina20, buscando averiguar si la positividad para este marcador,exiula efectivamenteel diagnósticode mesotelioma. De forma inesperada,observamospositividad para queratina20 en 16 de 43 mesoteliomaspleuralesmalignos.Por ello consideramosquela expresiónde queratina20, detectadaen un 40% de los mesoteliomasy en un 30,4% de los carcinomasestudiados,no resultaútil en el diagnósticodiferencial. 144 El CA 125 es un anticuerpo monoclonal dirigido frente a una glucoproteina propia de células del epitelio celómico derivado de los conductosde Mtiller. La gran maryoría de los tumores no mucinosos ováricosson postiviosparaestemarcadorasícomo otros tumoresdel tracto genital femenino. La ausenciade expresiónde este marcadortanto en mesoteliomascomo en carcinoma mestastásicoen pleura de origen no ginecológicocorroborasu especificidadparacélulasde origenmúlleriano. Tabla68. MarcadoresmAsútilesparaeldiagnósticodiferencialentre mesoteliomapleural malignoy adenocarcinomametastásicoenpleura enel ____________________ presenteestudio Casosposiflvos¡ total decasos(%) An&uepos Mesotelioma Adenocarcinoma BerEP4 1/40 (2,5%) 20/23 <87,0%) Anti-CEA Antí-Len Ml. B 72.3 Anti - vimentina 1/40(2,5%) 15/23<65,2%) 2/40 (5%) 10/23<43,5%) 0/40 <0%) 12/23<52,2%) 35/40(87,5%) 1/23 <4,3%) Tabla69. Anticuerposmonaclonalesutilizadosenelpresenteestudio Anticuerpo Marca comercial BerEP4 DAKO AMi -OEA DARO Anti- Leu Ml Becton-Dickinson E 72.3 BioGenex Anti-vimentina DAKO 145 En cuantoa los futuros avancesen el diagnósticodiferencial de los tumorespleurales,la recienterevisiónde Sheibani(506) señalavariastécni- casprometedoras.Se estándesarrollandonuevosanticuerposmonoclonales dirigidos frente a carcinomas. Los másdestacablesson el Ber-EP4y el 44- 3A6. Ambos tiñen preferentementecarcinomasy raramentemesoteliomas. La experienciacon Ber EP4 en el presenteestudio confirma su alta sensibilidadparacarcinoma(87%) superiora la del CEA, Leu Ml y B 72.3, y sobretodo su especificidad(97,5%)(sólo un casode mesoteliomafue positivo paraBerEP4). Un área de mayor interésesel desarrollode anticuerposmonoclona- les antimesotelioma.A pesarde los avancesen inmunohistoquimica,el in- munodiagnósticodel mesoteliomapleural maligno sigue siendode exclu- sión. Recientemente,se hancaracterizadoanticuerposdirigidos contraantí- genosmesoteliales,pero los resultadosno han sido concluyentes(276, 285, 287). Anderson et al. han seleccionadoun anticuerpomonoclonaldenomi- nado MAB-45 que reaccionócontra4/7 mesoteliomas,pero tambiénfrentea algunoscarcinomas,sarcomasy melanomas(276). Hsuet al. hancaracteri- zadoel anticuerpomonoclonalanti-MS, que reaccionacontracélulasde me- soteliomaen congelación,pero no con célulasmesoteliales,normaleso reac- tivas. Más recientementeO’Haraet al. handesarrolladoel anticuerpomono- clonal MEI, quereaccionófrentea40 mesoteliomas,pero sólo frentea6 de 88 tumoresno mesoteliomatosos(444). La valoraciónreal de los anticuerposdi- rigidos frentea antígenosmesotelialeses difícil por tresmotivosprincipales: sólo so han publicado resultadosde estudiosauspiciadospor la casa co- mercial propietaria de la patente;ninguno de ellos estádisponiblecomer- cialmente;y por último ningunode ellos es aplicablea tejido incluido en pa- rafina, si bien seestánefectuandoavancesen estesentido(506). Recientementese hanpublicadodos estudiossobreel valor de nuevos anticuerposmonoclonalesanti mesoteliomaen el diagnósticodiferencialcon el adenocarcinoma. Azumi et al (514) aplicaronun nuevoanticuerpomono- clonal anti-ácidohialurónicoa materialincluido en parafina. Treintay tres de 33 mesoteliomasmarcaronpositivamente,frentea sólo 12 de 37 adenocar- cinomas. Changet al (511) aplicaronel anticuerpomonoclonalKl a 23 meso- teliomasy 23 adenocarcinomaspulmonares.Todos los mesoteliomasno sar- comatososse tiñeron, frente a ningún adenocarcinoma.La utilidad de este anticuerpoes limitada por no poderseaplicara tejido incluido en parafina. Diversos gruposde investigadoreshan intentadoutilizar el análisis del contenidode DNA de las célulastumoralesmediantecitometríade flujo paradiferenciarmesoteliomasy adenocarcinomas(410, 414,420,454). Si bien casi todos los autoreshan encontradoun mayor porcentaje de tumores aneuploidesentrelos adenocarcinomasque entrelos mesoteliomas(75% vs 16% en la seriede Sheibani)(506), existierongrandesdiferenciassegúnlos autores. Tales discrepanciasparecendifíciles de resolvermientrasno sees- tandaricela técnica,controles,e interpretaciónde los bistogramas. CONCLUSIONES 148 1.- El estudio inmunohistoquimico incluyendo anticuerpos mono- clonales anti-queratinas, anti-CEA, anti Leu Mi, B72.3,BerEP4 y vimentinapermiteencasi todoslos casosdiferenciarmesote- liorna pleuralmalignode carcinomametastásico. 2.- El anticuerpomonoclonalBer EP4 es un marcadorsensibley específicopara el diagnósticode carcinoma.El Ber EP4 se expresaen un 87,0% de los carcinomas estudiados,y es altamenteespecífico(sólo un caso(2,5%) de mesoteliomafue positivo). 3.- Los marcadoresOEA, Leu Mi y B 72.3 sonmuy específicosde carcinoma,perosusensibilidadesbaja. 4.- La expresiónde vimentinaesun marcadorsensibley especifico parael diagnósticode mesoteliomapleuralmaligno. 5.- La combinaciónde vimentina (+) y Ber EP4 (-) es la más sensibley específicaparael diagnósticode mesoteliomapleural maligno. 6.- La combinaciónde vimentina(+), Leu Mi (-), OEA (-) y B72.3 (-) esmuysensibley específicaparael diagnósticode mesotelioma. 7.- La observaciónde queen un 45% de los mesoteliomaspleurales malignos son positivos para desmina mientras todos los carcinomassonnegativossugierequela expresiónde desmina en un tumor pleural es un marcadormuy especifico,aunque poco sensible,demesotelioma. 8.- La positividadparaqueratina20 estápresenteenun 40% delos mesoteliomasy en un 30,4%de los carcinomas,por lo que no resultaútil parael diagnósticodiferencial. 9.- El inmunodiagnósticode los tumorespleuralessigue siendo problemático.En el diagnósticodiferncial entre mesotelioma pleuralmaligno y carcinomasmetastásicosen pleura,seríade granutilidad disponerde anticuerposespecíficosfrentea antí- genosmesoteliales. 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