UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL Influencia de la comorbilidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tras un ingreso por exacerbación MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Alicia Cerezo Lajas Director Javier de Miguel Díez Madrid Ed. electrónica 2019 © Alicia Cerezo Lajas, 2019 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS Influencia de la comorbilidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tras un ingreso por exacerbación AUTORA: Alicia Cerezo Lajas DIRECTOR: Javier de Miguel Díez TUTOR: Luis Antonio Álvarez-Sala Walther 2 3 “El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad” William Osler. Para mis padres, por todo su apoyo. Para mi hermano, por su confianza en mí. Para mi sobrino, por alegrarme cada vez que pronuncia mi nombre. 4 AGRADECIMIENTOS En primer lugar agradecer al Dr. Javier de Miguel Díez, Director de la presente tesis y Tutor durante mi periodo de formación como Médico Interno Residente, por su apoyo desde el inicio, por creer en mí, por su dedicación durante la residencia y la formación posterior, por sus enseñanzas, por sus correcciones, por su ayuda y por ser mi mentor en toda mi trayectoria profesional. Sin él esta tesis no hubiera sido factible. Al Dr. Luis Puente Maestu, Jefe del Servicio de Neumología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, por la confianza depositada en mí y por brindarme la oportunidad de seguir formándome y trabajando en esta mi segunda casa. Al Dr. Luis Antonio Álvarez-Sala Walther, Tutor de esta tesis doctoral, por su atención y por aceptar dirigir este trabajo de investigación tan importante para mí. A mis compañeros del Servicio de Neumología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, médicos adjuntos y residentes, por su compañerismo, por su amistad y por haber hecho un poco más fácil lo difícil durante los años que hemos convivido. A los pacientes y a sus familiares, por su gran colaboración al participar en este estudio y por su deseo de ayudar con dicha acción. Pero sobre todo, una especial gratitud a mis padres, a mi hermano y a mi sobrino, por su apoyo incondicional, por confiar y creer en mí siempre, por su comprensión, por su estímulo, por su paciencia, por sus consejos, por su amor, por estar conmigo en los momentos más importantes de mi vida. Ellos son los responsables y el motivo de todos mis logros. Infinitamente agradecida. 5 ÍNDICE 1. Resumen ....................................................................................................................... 7 2. Abreviaturas ............................................................................................................... 14 3. Introducción ................................................................................................................ 17 3.1. Definición 3.2. Epidemiología 3.3. Factores de riesgo 3.4. Manifestaciones clínicas 3.5. Diagnóstico 3.6. Estratificación del riesgo 3.7. Otras herramientas de valoración 3.8. Comorbilidades 3.9. Tratamiento en fase estable 3.10. Exacerbaciones 3.11. Tratamiento de las exacerbaciones 3.12. Comentario 4. Hipótesis ..................................................................................................................... 34 5. Objetivos .................................................................................................................... 35 6. Material y métodos ..................................................................................................... 36 6.1. Diseño del estudio 6.2. Selección de pacientes 6.3. Aspectos éticos 6.4. Tamaño de la muestra 6.5. Duración del estudio 6 6.6. Análisis del estudio 6.7. Variables a evaluar en los pacientes a incluir en el estudio 7. Resultados .................................................................................................................. 42 8. Discusión .................................................................................................................... 85 8.1. Factores de riesgo 8.2. Comorbilidades 8.3. Exacerbaciones 8.4. Tratamiento 8.5. Marcadores pronósticos 8.6. Seguimiento tras el alta 9. Conclusiones ............................................................................................................. 107 10. Bibliografía ............................................................................................................... 110 11. Anexos...................................................................................................................... 138 11.1. Cuestionario CAT (COPD –chronic obstructive pulmonary disease- Assessment Test). 11.2. Escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). 11.3. Escala LCADL (London Chest Activity of Daily Living). 11.4. Índice de comorbilidad de Charlson. 11.5. Autorización del comité de ética e investigación del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. 11.6. Hoja de información al paciente y formulario de consentimiento informado. 11.7. Cuestionario de recogida de datos. 11.8. Mortalidad y factores asociados al reingreso en los pacientes dados de alta por una exacerbación aguda de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). 7 1. RESUMEN Introducción: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representa un problema importante de salud pública, debido a su elevada prevalencia y morbimortalidad. Las agudizaciones de la enfermedad son comunes, y a menudo se asocian a ingresos hospitalarios. Estas exacerbaciones provocan una morbilidad y mortalidad significativas y son responsables de la mayor parte de la carga social y económica de la EPOC. Objetivos: estudiar la prevalencia de las diferentes comorbilidades asociadas a la EPOC, además de su relación con algunos biomarcadores, la repercusión sobre el consumo de recursos sanitarios y su influencia en el pronóstico y la mortalidad, en los pacientes ingresados por una exacerbación aguda de su enfermedad en el servicio de Neumología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón entre el 1 de junio de 2014 y el 30 de abril de 2016; analizar la influencia de la EPOC sobre el estado mental y la calidad de vida relacionada con la salud de estos enfermos; y determinar los factores clínicos que se asocian al reingreso en estos pacientes con EPOC y comorbilidad asociada. Material y métodos: se trata de un estudio prospectivo, observacional y no intervencionista, en el que se recogen, entre otras variables, características clínicas, cuestionarios de calidad de vida y actividad física, tratamiento y pruebas complementarias, con un seguimiento a 3 meses. 8 Resultados: se han incluido en el estudio 143 pacientes, el 88,9% varones, con una edad media de 72,76 ± 9,72 años y un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) medio de 47,23 ± 19,44%. El índice de comorbilidad de Charlson medio fue de 2,02 ± 1,20. La comorbilidad asociada a la EPOC con más frecuencia fue la hipertensión arterial (HTA) (71%), seguida de la cardiopatía (49,1%), la dislipemia (DL) (47,4%) y la diabetes mellitus (DM) (30,8%). Los pacientes presentaron unos valores medios de proteína C reactiva (PCR) y fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral (Nt-proBNP) elevados. La puntuación media del cuestionario CAT (COPD Assesment Test) fue de 12,45 ± 6,87 y la de la escala LCADL (London Chest Activity of Daily Living) de 24,50 ± 12,73. En la escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) la puntuación media fue de 6,96 ± 6,50 puntos y obtuvimos un resultado de 5,6% casos probables en la subescala de depresión y de 4,9% casos probables en la subescala de ansiedad. El 36,4% de los pacientes reingresaron durante los 3 meses de seguimiento (de ellos el 1,4% en la Unidad de Cuidados Intensivos - UCI-). En el análisis multivariante se observó que los factores asociados de forma independiente al reingreso fueron el FEV1 (OR 0,973; IC 95% 0,949-0,996) y la existencia de anemia (OR 7,247; IC 95% 1,403-37,425). Los pacientes que fallecieron durante el seguimiento tenían una mayor edad que los que no fallecieron (80,33 ± 4 vs. 72,22 ± 9,79 años, p<0,05) y una puntuación total más elevada en el cuestionario CAT (18,10 ± 7 vs. 12,02 ± 6,70 puntos, p<0,05), en la escala LCADL (42,50 ± 20,55 vs. 23,13 ± 10,88 puntos, p<0,05) y en la escala HADS para la subescala de depresión (7,50 ± 4,84 vs. 3,25 ± 3,25 puntos, p<0,05). Sin embargo, los sujetos que fallecieron presentaban un índice de masa corporal (IMC) más bajo que los que no fallecieron (24,22 ± 4,15 vs. 27,17 ± 5 kg/m2, p<0,05) y una distancia recorrida en el test de la 9 marcha de 6 minutos (TM6M) menor (105 ± 115,54 vs. 263,91 ± 112,13 metros, p<0,05). Conclusión: la comorbilidad que se asoció a la EPOC con más frecuencia fue la HTA, seguida de la cardiopatía, la DL y la DM. Los pacientes del estudio presentaron unos valores medios de PCR y un Nt-proBNP elevados, sin que se encontrara asociación significativa entre estos parámetros y la comorbilidad, el pronóstico o la mortalidad de estos enfermos. Mediante el cuestionario CAT y la escala LCADL se objetivó un impacto medio de la EPOC en la vida diaria de los sujetos con esta enfermedad y una ausencia de limitación grave relacionada con la disnea en las actividades de la vida diaria. El porcentaje de pacientes que reingresaron en los 3 meses de seguimiento tras el alta hospitalaria por exacerbación de EPOC fue del 36,4% (de ellos, el 1,4% requirió ingreso en la UCI). Los parámetros que se asociaron de forma independiente con el riesgo de reingreso fueron el FEV1 y la anemia. Los pacientes que reingresaron presentaron una puntuación más elevada en el índice de Charlson que los que no lo hicieron. Así mismo, estos pacientes tuvieron una puntuación superior en la escala HADS, tanto en la subescala de ansiedad como en la de depresión, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Los enfermos que fallecieron durante el seguimiento tenían una mayor edad que los que no lo hicieron, una puntuación total más elevada en el cuestionario CAT, en la escala LCADL y en la escala HADS para la subescala de depresión, un IMC más bajo y una menor distancia recorrida en el TM6M; además, presentaron una puntuación más baja en el índice de Charlson y una puntuación más alta en la escala HADS para la subescala de ansiedad, sin que se hallaran diferencias significativas. 10 Palabras clave: EPOC, exacerbaciones, comorbilidades, reingreso, mortalidad. 11 ABSTRACT Introduction: the chronic obstructive pulmonary disease (COPD) represents a major public health problem, due to its high prevalence and morbidity and mortality. Exacerbations of the disease are common, and are often associated with hospital admissions. These exacerbations cause significant morbidity and mortality and are responsible for most of the social and economic burden of COPD. Objective: to study the prevalence of the different comorbidities associated with COPD, in addition to its relationship with some biomarkers, the impact on the consumption of health resources and its influence on prognosis and mortality in patients admitted for an acute exacerbation of their disease in the Pulmonology Department of the General University Hospital Gregorio Marañon between June 1, 2014 and April 30, 2016; analyze the influence of COPD on the mental state and quality of life related to the health of these patients; and to determine the clinical factors that are associated with readmission in these patients with COPD and associated comorbidity. Material and methods: it is a prospective, observational and non-interventional study, which includes, among other variables, clinical characteristics, questionnaires of quality of life and physical activity, treatment and complementary tests, with a follow-up of 3 months. Results: 143 patients were included in the study, 88,9% male, with a mean age of 72,76 ± 9,72 years and a forced expiratory volume in the first second (FEV1) mean of 47,23 ± 19,44%. The average Charlson comorbidity index was 2,02 ± 1,20. The most common 12 comorbidity associated with COPD was arterial hypertension (71%), followed by heart disease (49,1%), dyslipidemia (DL) (47,4%) and diabetes mellitus (DM) (30,8%). The patients presented high mean values of C-reactive protein (CRP) and N-terminal fraction of the brain natriuretic propeptide (Nt-proBNP). The mean score of the CAT questionnaire (COPD Assessment Test) was 12,45 ± 6,87 and that of the LCADL (London Chest Activity of Daily Living) scale of 24,50 ± 12,73. In the HADS scale (Hospital Anxiety and Depression Scale) the mean score was 6,96 ± 6,50 points and we obtained a result of 5,6% probable cases in the depression subscale and 4,9% probable cases in the anxiety subscale. 36,4% of patients readmitted during the 3 months of follow-up (of these, 1,4% in the Intensive Care Unit -ICU-). In the multivariate analysis, it was observed that the factors associated independently of readmission were FEV1 (OR 0,973, 95% CI 0,999-0,996) and the existence of anemia (OR 7,247, 95% CI 1,403-37,425). The patients who died during the follow-up were older than those who did not die (80,33 ± 4 vs. 72,22 ± 9,79 years, p <0,05) and had a higher total score in the CAT questionnaire (18,10 ± 7 vs. 12,02 ± 6,70 points, p <0,05), on the LCADL scale (42,50 ± 20,55 vs. 23,13 ± 10,88 points, p <0,05) and on the HADS scale for the subscale of depression (7,50 ± 4,84 vs. 3,25 ± 3,25 points), p <0,05). However, the subjects who died had a lower body mass index (BMI) than those who did not die (24,22 ± 4,15 vs. 27,17 ± 5 kg/m2, p <0,05) and a distance traveled in the 6-minute walk test (6MWT) lower (105 ± 115,54 vs. 263,91 ± 112,13 meters, p <0,05). Conclusion: comorbidity that was associated with COPD more frequently was hypertension, followed by heart disease, DL and DM. The patients in the study presented high mean values of CRP and Nt-proBNP, without finding a significant association between these parameters and the comorbidity, prognosis or mortality of 13 these patients. The CAT questionnaire and the LCADL scale showed an average impact of COPD on the daily life of subjects with this disease and an absence of severe limitation related to dyspnea in activities of daily living. The percentage of patients who readmitted at 3 months of follow-up after hospital discharge due to exacerbation of COPD was 36,4% (of these, 1,4% required admission to the ICU). The parameters that were independently associated with the risk of readmission were FEV1 and anemia. Patients who re-entered had a higher score on the Charlson index than those who did not. Likewise, these patients had a higher score on the HADS scale, both in the anxiety subscale and in the depression subscale, although these differences were not statistically significant. The patients who died during follow-up were older than those who did not, had a higher total score on the CAT questionnaire, on the LCADL scale and on the HADS scale for the depression subscale, a lower BMI and a shorter distance traveled in the 6MWT; in addition, they presented a lower score on the Charlson index and a higher score on the HADS scale for the anxiety subscale, without finding significant differences. Keywords: COPD, exacerbations, comorbidities, readmission, mortality. 14 2. ABREVIATURAS ACOS: síndrome de overlap asma-EPOC. ACV: accidente cerebrovascular. AP: Atención Primaria. ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II. BODE: Body mass index, airflow Obstruction, Dysnea and Exercise capacity index. BQ: bronquiectasias. CAT: COPD Assessment Test. COPD: chronic obstructive pulmonary disease. CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias. DL: dislipemia. DM: diabetes mellitus. DMO: densidad mineral ósea. ECLIPSE: Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. FVC: capacidad vital forzada. GEMA: Guía Española para el Manejo del Asma. GesEPOC: Guía Española de la EPOC. GINA: Iniciativa Global para el Asma. GOLD: Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease. HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale. HADS-A: HADS subscale anxiety. 15 HADS-D: HADS subscale depression. HAD: hemorragia digestiva alta. HTA: hipertensión arterial. ICS: corticosteroides inhalados. IECAs: enzima convertidora de angiotensina. IMC: índice de masa corporal. Il-6: interleucina 6. IPA: índice paquetes-año. LABA: agonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada. LAMA: antagonistas muscarínicos de acción prolongada. LCADL: London Chest Activity of Daily Living. mMRC: Modified British Medical Research Council. Nt-proBNP: fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral. OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria. PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono. PaO2: presión arterial de oxígeno. PCR: proteína C reactiva. ProBNP: propéptido natriurético cerebral. RANK-L: Receptor Activator for Nuclear Factor Kappa B Ligand. SABA: agonistas β2 adrenérgicos de acción corta. SAHS: síndrome de apneas-hipopneas del sueño. SAMA: antagonistas muscarínicos de acción corta. SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida. SOH: síndrome de obesidad-hipoventilación. 16 TACAR: tomografía computarizada de alta resolución. TBC: tuberculosis. TM6M: test de la marcha de 6 minutos. TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VMI: ventilación mecánica invasiva. VMNI: ventilación mecánica no invasiva. 17 3. INTRODUCCIÓN La EPOC es un problema importante de salud pública, debido a su elevada prevalencia y morbimortalidad en todo el mundo1,2. Aunque los datos existentes sobre la prevalencia de esta enfermedad difieren de forma amplia, algunos estudios epidemiológicos a gran escala han estimado una prevalencia global de la EPOC del 11,7%1. En la actualidad representa la cuarta causa de muerte a nivel mundial y se prevé que, para el año 2020, será la tercera1. En relación con la mortalidad, más de 3 millones de personas fallecieron debido a la EPOC en 2012, lo que constituye un 6% de las muertes a nivel mundial1. 3.1. Definición En la última actualización de la guía GOLD (Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease) se define la EPOC como una enfermedad frecuente, prevenible y tratable, caracterizada por la existencia de síntomas respiratorios persistentes y una limitación al flujo aéreo, no completamente reversible, que se debe a alteraciones de las vías respiratorias y/o alveolares, generalmente causadas por una exposición significativa a partículas o gases nocivos (principalmente el humo del tabaco)1. La disminución al flujo aéreo está causada por una mezcla de enfermedad de las vías aéreas de pequeño calibre (bronquiolitis obstructiva) y destrucción del parénquima pulmonar (enfisema)1. Además, existe un componente significativo de manifestaciones extrapulmonares, que contribuyen a aumentar la gravedad en muchos pacientes1,3,4. El componente extrapulmonar incluye tanto los efectos sistémicos de la EPOC como la frecuente comorbilidad asociada a ella5. 18 3.2. Epidemiología Según el último estudio epidemiológico multicéntrico realizado en nuestro país en el año 2007 (EPI-SCAN), se estima que el 10,2% de la población española de entre 40 y 80 años padece EPOC, lo que representa más de 2,1 millones personas, de las que el 15,1% son hombres y el 5,7% mujeres (tabla 1)6,7,8. Según el mismo estudio, la media de infradiagnóstico de la EPOC en España es del 73%, siendo este problema más frecuente en mujeres (86%) que en hombres (67,6%)7. Actualmente está realizándose el análisis de la segunda edición de este estudio epidemiológico (EPI-SCAN II), que pretende valorar los cambios que se han producido en los últimos años. En unos resultados preliminares presentados en el 51º Congreso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), en junio de 2018, se ha indicado que la prevalencia actual de la enfermedad en la población española mayor de 40 años es del 12,4%, habiéndose detectado además un incremento del infradiagnóstico, que en la actualidad alcanza el 81,7% (88,2% en mujeres y 76% en hombres). 19 Tabla 1. Prevalencia de la EPOC según el estudio EPI-SCAN, realizado en el año 2007. Prevalencia % Global: - Hombres - Mujeres 10,2 15,1 5,7 Oviedo 16,9 Barcelona 14,8 Madrid: - Hombres - Mujeres 13,7 8,3 Córdoba 12,4 Huesca 11 Requena 9,9 Vic 9 Vigo 8,2 Vizcaya 8,2 Sevilla 8,1 Burgos 6,2 *Modificado de: Miravitlles M, et al8. 3.3. Factores de riesgo El principal factor de riesgo para el desarrollo de EPOC es el consumo de tabaco1,2. Otros factores de riesgo relevantes son la contaminación atmosférica y la 20 exposición ambiental en el trabajo o doméstica resultante de la combustión de madera y otros combustibles de biomasa1,2,9. Debido a ello, los individuos no fumadores también pueden desarrollar esta patología. La EPOC es el resultado de la exposición acumulativa a gases y partículas nocivas, combinada con una variedad de factores del huésped (factores genéticos como la deficiencia hereditaria severa de la alfa-1 antitripsina, hiperreactividad de las vías respiratorias y deficiente crecimiento pulmonar en la infancia)10,11,12,13. 3.4. Manifestaciones clínicas La disnea es el síntoma principal de la EPOC, además de ser el más limitante y una de las principales causas de la discapacidad asociada con la enfermedad, ya que provoca el abandono de las actividades que causan esta manifestación, con la consecuente inactividad, desentrenamiento muscular y aislamiento social del paciente, que le lleva a desarrollar cuadros de ansiedad y depresión, los cuales provocan, a su vez, más inactividad1, 14. La tos con expectoración está presente en hasta el 30% de los pacientes1. La tos crónica es, con frecuencia, el primer síntoma de la EPOC, pudiendo ser productiva o improductiva1. Los pacientes con EPOC suelen producir pequeñas cantidades de esputo con la tos; si tuvieran grandes cantidades de esputo habría que plantear la existencia de bronquiectasias subyacentes1. Así mismo, la producción de esputo puede ser intermitente. También pueden aparecer sibilancias y opresión torácica. Este último síntoma suele manifestarse tras el esfuerzo, está mal localizada y puede deberse a la contracción isométrica de los músculos intercostales1. En cualquier caso hay que tener en cuenta que las manifestaciones clínicas de la EPOC pueden variar de un día a otro, incluso en un mismo día1. 21 3.5. Diagnóstico La espirometría es imprescindible para realizar el diagnóstico de la EPOC. La existencia de una relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) post-broncodilatación inferior a 0,70 confirma una limitación persistente al flujo aéreo y el diagnóstico de EPOC en pacientes con síntomas asociados (disnea, tos crónica o expectoración) y exposición significativa a factores de riesgo1,2. 3.6. Estratificación del riesgo Para la clasificación de la EPOC, según la guía GOLD, se debe determinar la gravedad de la limitación al flujo aéreo mediante una espirometría (tabla 2); posteriormente debe evaluarse la disnea mediante una escala sencilla, siendo la más utilizada la mMRC (Modified British Medical Research Council), que además tiene una buena relación con otras medidas de salud y es una variable predictora de mortalidad (tabla 3), o los síntomas mediante el cuestionario CAT; y, por último, hay que determinar la historia de exacerbaciones durante el año anterior1,15,16,17. Según el grado de disnea y el cuestionario CAT, pueden establecerse dos grandes grupos de pacientes con EPOC: los que presentan pocos síntomas (grupos A y C) y los que tienen más síntomas (grupos B y D), presentado estos últimos al menos un grado de disnea de 2 de la mMRC o 10 puntos en el cuestionario CAT1. Así mismo, pueden establecerse dos grupos dependiendo del número de exacerbaciones moderadas o graves sufridas en el año previo: los que tienen más riesgo de sufrir exacerbaciones en el futuro (grupos C y D), si han presentado al menos dos exacerbaciones o un ingreso hospitalario, y los que no lo tienen (grupos A y B)1. De esta forma se establecen los cuatro grupos de la EPOC según la normativa GOLD: el grupo A (pocos síntomas y escaso riesgo de 22 exacerbaciones), el grupo B (más síntomas, pero escaso riesgo de exacerbaciones), el grupo C (pocos síntomas, pero con riesgo de exacerbaciones) y el grupo D (más síntomas y riesgo de exacerbaciones) (figura 1)1. 23 Tabla 2. Clasificación de la obstrucción al flujo aéreo en pacientes con EPOC según la guía GOLD 2019. Clasificación de la obstrucción En pacientes con FEV1/FVC < 0,70 (basado en FEV1postbroncodilatación) Leve. GOLD 1 FEV1 ≥ 80 % predicho Moderada. GOLD 2 50 % ≤ FEV1 < 80 % predicho Grave. GOLD 3 30 % ≤ FEV1 < 50 % predicho Muy grave. GOLD 4 FEV1 < 30 % predicho Tabla 3. Escala de disnea mMRC modificada. Grado Actividad 0 Disnea sólo ante actividad física muy intensa. 1 Disnea al andar muy rápido o al subir una cuesta poco pronunciada. 2 Incapacidad de andar al mismo paso que otras personas de la misma edad. 3 Disnea que obliga a parar antes de los 100 metros, a pesar de caminar a su paso y en terreno llano. 4 Disnea al realizar mínimos esfuerzos de la actividad diaria como vestirse o que impiden al paciente salir de su domicilio. 24 Figura 1. Evaluación ABCD. Clasificación según síntomas y exacerbaciones. GOLD 2019. 3.7. Otras herramientas de valoración El cuestionario CAT, desarrollado por Paul W. Jones et al en el año 2009, es un instrumento breve y sencillo cuyo objetivo es evaluar el impacto de la EPOC en la vida diaria de los pacientes con esta enfermedad y monitorizar su evolución18. Consta de un total de 8 ítems: 4 de ellos valoran síntomas relativos a la disnea, la tos y la expectoración, mientras que el resto se refieren a limitaciones para las actividades de la vida diaria y al sueño18. Las puntuaciones de cada apartado van desde 0 (nunca) a 5 puntos (siempre), con una suma total que puede ir desde 0 (mejor percepción de la calidad de vida) hasta 40 puntos (peor percepción de la calidad de vida). En base a ello, se considera bajo impacto una puntuación total de 1 a 10 puntos, impacto medio de 11 a 20 puntos, impacto alto de 21 a 30 puntos e impacto muy alto de 31 a 40 puntos19. La guía GOLD recomienda su empleo cada 2-3 meses para detectar cambios que sugieran • CAT ≥ 10 • mMRC ≥ 2 • 0 o 1 exacerbación sin hospitalización • CAT < 10 • mMRC 0-1 • 0 o 1 exacerbación sin hospitalización • CAT ≥ 10 • mMRC ≥ 2 • ≥ 2 exacerbaciones o 1 con hospitalización • CAT < 10 • mMRC 0-1 • ≥ 2 exacerbaciones o 1 con hospitalización C D BA 25 diferencias clínicamente significativas en el estado de salud de los enfermos (un aumento de la puntuación total de 2 puntos en test sucesivos) (anexo 1)1. La escala HADS es una herramienta breve y fácil de usar, que se desarrolló para evaluar la ansiedad y la depresión en pacientes con enfermedad y en la población general, tanto para el medio hospitalario como en la comunidad20. Consta de 14 ítems que se dividen en dos subescalas: ansiedad (HADS-A) y depresión (HADS-D). El HADS-A incluye elementos como tensión, preocupación, miedo, pánico, dificultades para relajarse e inquietud. El HADS-D incluye elementos que miden principalmente la anhedonia20. Las respuestas se califican desde 0 a 3 puntos, con una puntuación total de 0 a 42 o para cada subescala por separado de 0 a 21, considerándose normal de 0 a 7 puntos, caso probable (o ansiedad/depresión leve) de 8 a 10 puntos y caso de ansiedad o depresión si más de 11 puntos (ansiedad/depresión moderada de 11 a 14 puntos y severa de 12 a 21 puntos) (anexo 2)20. La escala LCADL es una herramienta económica y fácil de usar, destinada a evaluar la disnea durante las actividades diarias, siendo válida para valorar y monitorizar el deterioro funcional relacionado con la disnea en pacientes con EPOC21,22. Consta de 15 ítems, que se dividen en cuatro dominios: autocuidado, actividades domésticas, actividad física y actividades de ocio; una puntuación igual o superior al 50% indica una limitación grave relacionada con la disnea en las actividades de la vida diaria (anexo 3)22. 3.8. Comorbilidades Las comorbilidades son frecuentes en la historia natural de la EPOC. Pueden ser causales (enfermedades en las que el tabaco es la causa, como el cáncer de pulmón o la como la cardiopatía isquémica), una complicación (hipertensión pulmonar o 26 insuficiencia cardíaca), una coincidencia (trastornos relacionados con la edad avanzada como la HTA, la DM, la depresión o la artrosis) o una intercurrencia (un proceso agudo limitado en el tiempo, como una infección respiratoria)11. Las comorbilidades más frecuentemente asociadas a la EPOC son la patología cardiovascular (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, arritmias o ictus), la HTA, la DM, las infecciones respiratorias, el cáncer (en especial el cáncer de pulmón), la insuficiencia renal, la osteoporosis, las enfermedades psiquiátricas (ansiedad y depresión), la anemia y la enfermedad vascular periférica2,5,11,23. La prevalencia de cada una de ellas varía ampliamente en diferentes estudios, habiendo experimentado así mismo cambios en los últimos años3,11. Pueden ser las verdaderas responsables de las exacerbaciones y del deterioro clínico en la EPOC, sin olvidar el impacto negativo que puede tener una enfermedad exacerbada sobre los otros procesos3,24,25. La presencia de comorbilidades en la EPOC incrementa el coste anual y constituye un factor predictivo de mortalidad en los pacientes con dicha patología11,26. Adicionalmente, se ha observado una asociación de la comorbilidad con la necesidad de ingreso, la duración de la estancia hospitalaria, los reingresos y el pronóstico a corto y largo plazo3,25,27. El índice de comorbilidad de Charlson es un sistema de evaluación de la supervivencia a largo plazo (a los diez años) en función de la edad y de las comorbilidades del sujeto28. Este índice consta de 19 ítems, además de la edad, que se ha demostrado que si están presentes influyen de una forma concreta en la esperanza de vida del paciente, considerándose ausencia de comorbilidad de 0 a 1 punto, comorbilidad baja 2 puntos y alta mayor de 3 puntos (anexo 4)28. 3.9. Tratamiento de la fase estable 27 El tratamiento farmacológico puede reducir los síntomas, el riesgo y la gravedad de las exacerbaciones, mejorar el estado de salud, la tolerancia al ejercicio y el pronóstico de los pacientes con EPOC1,2. La mayor parte de los fármacos se administran por vía inhalada. Se ha postulado un modelo para el inicio y para la posterior escalada o desescalada del tratamiento según la dinámica de los síntomas y el riesgo de las exacerbaciones1. A todos los pacientes del grupo A se les debe ofrecer un tratamiento broncodilatador por su efecto sobre la disnea, prefiriéndose los de acción larga (excepto en los pacientes que sólo presentan disnea de forma ocasional): agonistas β2 adrenérgicos de acción corta (SABA), agonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada (LABA), antagonistas muscarínicos de acción corta (SAMA), antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA)1. En los pacientes del grupo B el tratamiento inicial debe ser un broncodilatador de acción prolongada (LAMA o LABA), recomendándose el uso combinado de dos broncodilatadores si persiste la disnea1. En los pacientes del grupo C la terapia inicial debe ser un broncodilatador de acción prolongada, recomendándose un LAMA. Si, a pesar de ello, persisten con exacerbaciones pueden beneficiarse de la adición de otro broncodilatador de acción prolongada (LABA + LAMA) o de una combinación de un LABA y un corticosteroide inhalado (ICS), siendo de elección la primera opción por el riesgo de desarrollar neumonía por los ICS1,29. En los pacientes del grupo D se recomienda iniciar la terapia con LAMA o una combinación de LABA + LAMA si son pacientes altamente sintomáticos con un valor de CAT > 20 (en los pacientes con fenotipo mixto asma-EPOC o con un recuento de eosinófilos en sangre > 300 células/µl la combinación LABA + ICS es de elección)1. Si, 28 a pesar de ello, persisten con exacerbaciones pueden cambiar a LABA + ICS o escalar a triple terapia (LABA + LAMA + ICS)1. Si continúan con exacerbaciones se recomienda añadir diferentes fármacos como el roflumilast (cuando el FEV1 es < 50%, existe bronquitis crónica o han presentado una o más hospitalizaciones en el año previo), un macrólido (mejor evidencia con azitromicina) o suspender los ICS1,2,30,31. A todos los pacientes con EPOC se les debe recomendar el abandono del hábito tabáquico, ya que es la única medida que detiene la evolución de la enfermedad1,2,32,33, además de la vacunación antigripal y antineumocócica1,2,34,35,36,37. La rehabilitación pulmonar está recomendada en los pacientes con síntomas graves o exacerbaciones frecuentes (grupo B, C y D)1,2. La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) durante, al menos, 15-16 horas al día consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria hipoxémica (presión arterial de oxígeno -PaO2- a nivel del mar inferior a 55 mmHg o de entre 55 y 60 mmHg si hay datos de daño por hipoxemia como arritmias, cor pulmonare, insuficiencia cardíaca derecha, poliglobulia o alteraciones de la función intelectual) comprobada en 2 gasometrías realizadas en fase estable y separadas entre sí 3 semanas, sin exacerbaciones en los 3 meses previos1,2,38,39. El flujo de oxígeno debe ser el necesario para conseguir alcanzar una PaO2 mayor de 60 mmHg o una saturación arterial de hemoglobina del 90%, sin producir hipercapnia ni acidosis38,39. En los pacientes con EPOC que sólo presentan desaturación durante la noche, la oxigenoterapia nocturna no ha demostrado mejorar la supervivencia. No obstante se recomienda, con un bajo nivel de evidencia, en los pacientes con desaturación nocturna (saturación < 90% más del 30% del registro) y secuelas relacionadas con la hipoxia (poliglobulia o insuficiencia cardíaca derecha)38,39. 29 La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) mejora la supervivencia en pacientes con EPOC con hipercapnia diurna crónica y exacerbaciones previas por insuficiencia respiratoria aguda1,40. Sus objetivos son corregir la hipercapnia y la acidosis respiratoria producidas por la hipoventilación alveolar, disminuir el trabajo ventilatorio y mejorar la función de la musculatura respiratoria40,41,42,43,44. 3.10. Exacerbaciones El curso de la enfermedad puede verse alterado por las exacerbaciones. Estos episodios representan un importante problema de salud pública, generando en España el 10-12% de las consultas de atención primaria, el 1-2% de todas las visitas a urgencias y cerca del 10% de los ingresos médicos45. Todo ello genera elevados gastos económicos, hasta el punto de que alrededor del 60% del coste global de la EPOC es atribuible a las exacerbaciones. Además, estos episodios de empeoramiento de la enfermedad contribuyen al deterioro de la salud de los pacientes, a una disminución progresiva de su función pulmonar y a una reducción de la calidad de vida relacionada con la salud45,46,47. A pesar de todo ello, la definición exacta de una exacerbación ha sido un tema controvertido. Inicialmente se partió del consenso de Aspen, realizado por un grupo de expertos en 1999, que definía la exacerbación de EPOC como un empeoramiento mantenido de la condición del paciente a partir de su estado estable, más allá de las variaciones cotidianas habituales, que es agudo y requiere un cambio en la medicación habitual48. Actualmente se define como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios (un incremento de la disnea, un aumento de la expectoración, un cambio en el aspecto del esputo, o cualquier combinación de estos tres síntomas) que requiere un tratamiento adicional y que puede desencadenarse por diversos factores. Entre las causas más frecuentes se encuentran la infección de las vías aéreas y los factores 30 estresantes medioambientales, aunque otras patologías concomitantes o comorbilidades pueden desencadenar o complicar dichas agudizaciones1,45. La fisiopatología de la exacerbación de la EPOC es multifactorial, siendo la inflamación bronquial y la consecuente hiperinsuflación dinámica los factores que más influyen45. Un 50-70% de las exacerbaciones de la EPOC son atribuibles a infecciones respiratorias (virus en el 30% o bacterias potencialmente patógenas en el 50-70%), destacando como patógenos habituales el Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae, que ocasionan el 80-90 % de las exacerbaciones bacterianas45. Las exacerbaciones de la EPOC se clasifican según la guía GOLD como leves (requieren tratamiento sólo con broncodilatadores de acción corta), moderadas (necesitan tratamiento con broncodilatadores de acción corta más antibióticos o corticoesteroides orales) o graves (requieren una hospitalización o acudir al servicio de urgencias y pueden asociarse a insuficiencia respiratoria aguda)1. Las exacerbaciones aumentan la predisposición a nuevos episodios, siendo el mejor predictor de las mismas la historia previa de exacerbaciones49. Existen factores de riesgo que facilitan la instauración de una exacerbación. Entre ellos se encuentran los siguientes: edad avanzada, gravedad de la EPOC (disnea, FEV1 bajo, PaO2 baja), historia de exacerbaciones previas, hipersecreción mucosa bronquial crónica, inflamación (mayor en vía aérea y sistémica), carga bacteriana en fase estable y comorbilidad (cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)22,50. Otra condición a tener en cuenta es la estacionalidad, siendo más frecuentes las exacerbaciones en invierno que en verano, probablemente por la presencia de virus respiratorios en el ambiente frío, el hacinamiento de personas por el clima y una posible respuesta inmunológica disminuida51. Por otro lado, existen factores que se asocian a una evolución desfavorable de la exacerbación, entre los que se encuentran los siguientes: edad 31 avanzada, índice de masa corporal bajo, presencia de enfermedades concomitantes, hospitalizaciones previas por exacerbación de EPOC, gravedad de la propia exacerbación y necesidad de oxigenoterapia52. Así mismo, el pronóstico a largo plazo tras una hospitalización por exacerbación de EPOC es desfavorable, llegando a una tasa de mortalidad a los 5 años del 50%53. Otro problema importante son los reingresos hospitalarios precoces en los 30 días posteriores a un alta por agudización de EPOC. Ellos se asocian a una duración más prolongada de la hospitalización en comparación al ingreso inicial, una mayor mortalidad y un coste más elevado12,54,55. Entre los pacientes hospitalizados por exacerbación de EPOC, el 20% y el 35% requieren reingreso dentro de los 30 y 90 días respectivamente55. Un número significativo de estas readmisiones precoces se considera potencialmente prevenible56. Se han encontrado tasas más elevadas de rehospitalización por exacerbación de EPOC a los 30 días entre los pacientes de raza afroamericana, los mayores de 65 años, los varones, los de ingresos económicos más bajos, los de peor función pulmonar y enfermedad más grave, los que tienen comorbilidades múltiples, incluyendo ansiedad, depresión y osteoporosis, y los que han tenido hospitalizaciones previas54,56,57. Por otro lado, las probabilidades de reingreso hospitalario son menos frecuentes en los pacientes que han recibido tratamiento con esteroides y antibióticos durante el ingreso índice y en los que han tenido seguimiento médico dentro de los 30 días posteriores al alta56,58. 3.11. Tratamiento de las exacerbaciones Los tres fármacos que frecuentemente se usan para las exacerbaciones de la EPOC son los broncodilatadores, los corticosteroides y los antibióticos1. Más del 80% 32 de las exacerbaciones se tratan de forma ambulatoria con estos tres agentes farmacológicos49. Se recomienda como tratamiento inicial para una exacerbación aguda el uso de un SABA combinado o no con un SAMA1,59. El tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada debe iniciarse lo antes posible una vez estabilizado el paciente1. Los corticosteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (FEV1) y la oxigenación, y reducir el tiempo de recuperación y de hospitalización1. Los antibióticos están indicados cuando el paciente cumple al menos dos de las siguientes situaciones y uno de ellos es la purulencia del esputo: aumento de la disnea, aumento de la expectoración o aumento de la purulencia del esputo. Pueden disminuir el tiempo de recuperación y de hospitalización, el riesgo de recaídas precoces y el fracaso del tratamiento1. La terapia no debería durar más de 5 a 7 días60. En pacientes con hipoxemia hay que considerar la oxigenoterapia para conseguir una saturación del 88-92%61. La VMNI es preferible a la ventilación mecánica invasiva (VMI) al inicio en pacientes con exacerbación de EPOC y acidosis respiratoria, insuficiencia respiratoria hipoxémica a pesar de oxigenoterapia o disnea grave con signos de fatiga muscular respiratoria, ya que mejora el intercambio de gases, disminuye el trabajo respiratorio, la necesidad de intubación, la estancia hospitalaria y mejora la supervivencia1,45,62. 3.12. Comentario Debido a la alta prevalencia de la EPOC, los elevados costes que genera, la implicación en la calidad de vida de los pacientes y su morbimortalidad, parece importante estudiar las comorbilidades y reconocer los factores asociados a las 33 exacerbaciones y a los reingresos hospitalarios en los pacientes con EPOC, para poder así instaurar actuaciones destinadas a reducir estos procesos. 34 4. HIPÓTESIS En los últimos años ha habido un aumento del número de pacientes con EPOC de edad avanzada, alteración funcional grave o muy grave y comorbilidad acompañante significativa, atendidos en los servicios de Neumología de nuestro entorno. Paralelamente ha ido cobrando importancia, de una manera creciente, la necesidad de realizar una valoración de la afectación multisistémica en estos enfermos. De esta forma, se ha ampliado la visión que los neumólogos tienen sobre la EPOC y, como consecuencia, ha cambiado la atención percibida por los propios pacientes. Por otro lado, la valoración completa de este tipo de enfermos exige la recogida de un amplio número de variables incluyendo, además de las características pulmonares y extrapulmonares de la propia EPOC, las diferentes comorbilidades asociadas y su influencia en la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con esta enfermedad. Así mismo, el manejo de las diferentes comorbilidades puede influir en las pautas de tratamiento establecidas en las normativas de manejo de la EPOC. El presente estudio plantea la hipótesis de que los pacientes con EPOC presentan comorbilidades asociadas con una elevada frecuencia y que su pronóstico es variable en función de las mismas. 35 5. OBJETIVOS El objetivo principal de este estudio es: 1) Estudiar la prevalencia de las diferentes comorbilidades asociadas a la EPOC en los pacientes ingresados por una exacerbación aguda de su enfermedad en el servicio de Neumología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Los objetivos secundarios son: 2) Determinar la relación existente entre algunos biomarcadores y la comorbilidad, el pronóstico o la mortalidad en la EPOC. 3) Analizar la influencia de la EPOC sobre el estado mental y la calidad de vida relacionada con la salud de estos enfermos. 4) Conocer la repercusión de las comorbilidades asociadas a la EPOC sobre el consumo de recursos sanitarios en estos enfermos. 5) Determinar qué factores clínicos se asocian al reingreso en los pacientes con EPOC y comorbilidad asociada. 6) Evaluar la influencia de la comorbilidad en el pronóstico y la mortalidad de la EPOC. 36 6. MATERIAL Y MÉTODOS 6.1. Diseño del estudio Se trata de un estudio prospectivo y observacional, con un seguimiento a 3 meses, no intervencionista. 6.2. Selección de los pacientes Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes, varones o mujeres, con diagnóstico previo de EPOC, definida por criterios GOLD (antecedentes de haber fumado al menos 10 paquetes-año y espirometría que demuestre la existencia de una relación FEV1/FVC < 70% tras la realización de una prueba broncodilatadora), que ingresaron en el servicio de Neumología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón durante el periodo del estudio. Se excluyeron los pacientes que no dieron su consentimiento por escrito, aquellos en los que no fue posible realizar un adecuado seguimiento y los que no poseían un conocimiento suficiente del castellano. 6.3. Aspectos éticos El proyecto se ha realizado respetando los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial así como la legislación vigente para estudios observacionales y previa autorización del comité de ética e investigación del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (anexo 5). Antes de la inclusión del paciente en el estudio se le explicó verbalmente y por escrito su naturaleza, solicitando el consentimiento informado escrito del paciente o un 37 familiar cercano (anexo 6). Tras la obtención del consentimiento informado, se realizó la recogida de datos y se solicitaron las exploraciones complementarias requeridas en el estudio. Toda la información es considerada como confidencial y el acceso a ella está protegido convenientemente. 6.4. Tamaño de la muestra El tamaño muestral se calculó para estimar la tasa de pacientes que requieren un reingreso hospitalario antes de los 3 meses tras el alta de una hospitalización por exacerbación de EPOC. Considerando un intervalo de confianza del 95% (o un error alfa de 0,05) y una tasa del 30% de reingresos, para una precisión de +/- 8% se necesitan incluir en el estudio al menos 127 individuos. Se estimó que podría haber hasta un 10% de pérdidas durante el seguimiento, por lo que finalmente se fijó el tamaño muestral en al menos 141 individuos. 6.5. Duración del estudio El periodo de inclusión de pacientes en el estudio se extiende desde el 1 de junio de 2014 al 30 de abril de 2016. Se realizó un seguimiento a los 3 meses del alta, hasta el 31 de julio de 2016. Los resultados se analizaron desde septiembre de 2016 hasta junio 2017. 6.6. Análisis del estudio Los datos generales del estudio se introdujeron en una base de datos diseñada para tal efecto mediante el sistema Microsoft Access y fueron analizados mediante el programa estadístico SPSS 21.0 para Windows. Los datos cuantitativos se expresaron como la media de la variable con su desviación estándar y los datos cualitativos se 38 expusieron en forma de porcentaje, excepto en las características en función de la presencia o no de eosinofilia donde las variables numéricas se expresaron como mediana (percentil 25-percentil 75) y las variables categóricas como porcentaje. Se realizó un análisis de regresión logística multivariante para evaluar los factores asociados a las visitas a urgencias y los reingresos tras el alta. Se tomaron como significativos los valores p < 0,05. 6.7. Variables a evaluar en los pacientes a incluir en el estudio Una vez hospitalizado el paciente, después de comprobar que cumplía los criterios de inclusión y de obtener el consentimiento por escrito, se recogieron las siguientes variables (anexo 7): a) Causa de ingreso. b) Criterio de exacerbación: - Aumento de la disnea, aumento de la expectoración, cambio en la coloración del esputo. c) Variables clínicas basales: - Número de historia clínica y número de teléfono (se disocia el número de historia clínica de los pacientes con el objetivo de mantener la confidencialidad de los mismos; lo mismo ocurre con la recogida de datos del teléfono), fecha de nacimiento, edad, sexo, peso, talla, IMC, fecha de ingreso, fecha de alta, nivel socioeconómico, situación social, alcoholismo, hábito tabáquico (no fumador, fumador, ex-fumador -especificar años sin fumar-), índice paquetes-año (IPA), gravedad de la EPOC (FEV1). - Comorbilidad: ninguna, HTA, DL, DM sin evidencia de afectación de órganos diana, diabetes con afectación de órganos diana, síndrome 39 metabólico, cardiopatía (cardiopatía isquémica tipo angor o infarto de miocardio, arritmia cardíaca, valvulopatía, insuficiencia cardíaca, otra cardiopatía), enfermedad arterial periférica, enfermedad neurológica (accidente cerebrovascular -ACV- previo con pocas secuelas, hemiplejía, demencia, otras enfermedades neurológicas), enfermedades respiratorias previas (asma, tuberculosis -TBC- previa, bronquiectasias -BQ- localizadas, BQ difusas, fibrosis, derrame pleural, enfermedad tromboembólica, síndrome de obesidad-hipoventilación -SOH-, síndrome de apneas- hipopneas del sueño -SAHS-), enfermedades del tejido conectivo, enfermedades digestivas (reflujo gastroesofágico, ulcus gastroduodenal, hemorragia digestiva alta (HDA) previa, hepatopatía crónica leve, hepatopatía crónica con hipertensión portal), enfermedades renales (insuficiencia renal crónica leve-moderada, insuficiencia renal crónica moderada/grave con creatinina > 3 mg/dl), enfermedades del aparato locomotor (enfermedad neuromuscular, cifoescoliosis, osteoporosis, artropatía degenerativa, fracturas óseas previas, artritis, algias osteomusculares), neoplasias (cáncer de pulmón, leucemia aguda o crónica, linfoma, tumor o neoplasia sólida con metástasis o sin metástasis), síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) definido (no únicamente virus de inmunodeficiencia humana -VIH- positivo), anemia, enfermedades psiquiátricas (ansiedad, depresión), hipertrofia benigna de próstata, insomnio, enfermedades oculares (cataratas, glaucoma). - Número de ingresos hospitalarios previos por EPOC en el último año, número de ingresos previos en UCI en el último año, número de episodios 40 previos con necesidad de ventilación mecánica (no invasiva e invasiva), número total de exacerbaciones en el último año. - Tratamiento previo: o Para la EPOC: beta-adrenérgicos de acción corta, anticolinérgicos de acción corta, beta-adrenérgicos de acción prolongada, anticolinérgicos de acción prolongada, corticoides inhalados, terapia combinada (LABA + ICS), corticoides orales, teofilinas, mucolíticos, antioxidantes (N-acetilcisteína), oxigenoterapia domiciliaria, ventilación mecánica no invasiva. o Para las comorbilidades: diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), -bloqueantes, antidiabéticos, estatinas, antiagregantes, anticoagulantes orales, ansiolíticos, antidepresivos, vacunación antigripal en el año previo, vacunación antineumocócica previa, otros (especificar). d) Cuestionarios específicos: - Índice de comorbilidad de Charlson, CAT, HADS, LCADL. e) Variables analíticas: - Hemograma, bioquímica sanguínea, estudio de anemia, PCR, fibrinógeno, marcadores cardíacos (Troponina T, Nt-proBNP), gasometría arterial. f) Electrocardiograma. g) Ecocardiograma transtorácico. h) Pruebas funcionales respiratorias: - Espirometría (basal y post-broncodilatación), test de difusión, pletismografía, TM6M. 41 i) Variables de seguimiento (a los 3 meses): - Consumo de recursos: visitas a urgencias, reingresos hospitalarios. - Estado de supervivencia, es decir, si el paciente sigue vivo, ha fallecido (la causa de dicho fallecimiento) o ha sido una pérdida. 42 7. RESULTADOS Se reclutaron 143 pacientes, con una edad media de 72,76 ± 9,72 años. El 88,9% de ellos eran varones. En relación al hábito tabáquico, el 3,5% eran no fumadores, el 21,8% fumadores activos y el 74,7% exfumadores. Con respecto al hábito enólico, el 78,9% eran no bebedores, el 4,9% bebedores activos y el 16,2% exbebedores. El IMC medio fue de 26,97 ± 4,99 kg/m2 (tabla 1). Tabla 1. Características de los pacientes del estudio (n=143). Parámetro Valor Edad (años), m (DE) 72,76 (9,72) Sexo: - Varón (%) - Mujer (%) 88,9 11,1 Tabaco: - No fumador (%) - Fumador activo (%) - Exfumador (%) 3,5 21,8 74,7 Alcohol: - No bebedor (%) - Bebedor (%) - Exbebedor (%) 78,9 4,9 16,2 Índice de masa corporal (kg/m2), m (DE) 26,97 (4,99) Índice de Charlson, m (DE) 2,02 (1,29) 43 En lo que se refiere al tabaquismo, el número medio de paquetes-año entre los fumadores o exfumadores fue de 57,45 ± 35,13. La edad media de inicio del hábito tabáquico de forma diaria fue 16,80 ± 4,14 años. Los exfumadores llevaban una media de 15,09 ± 11,20 años sin fumar (tabla 2). Tabla 2. Características de los pacientes en cuanto al hábito tabáquico (n=143). Parámetro Valor medio (DE) Índice paquetes/año (IPA) 57,45 (35,13) Edad de inicio (fumar diariamente) 16,80 (4,14) Exfumador, años sin fumar 15,09 (11,20) 44 En relación al nivel de educación de los pacientes del estudio, el 2,1% no sabía leer o escribir, el 28,6% tenía estudios primarios incompletos, el 40,6% estudios primarios completos, el 16,1% estudios secundarios y el 12,6% estudios superiores. Con respecto al estado civil, el 73,4% estaban casados o en pareja, el 12,6% viudos, el 7,7% solteros y el 6,3% divorciados o separados. El 4,9% de los pacientes durante su vida laboral realizó actividades pertenecientes al sector productivo primario, de los cuales el 2,8% se dedicó a la agricultura, el 1,4% a la ganadería y el 0,7% a la minería. El 45,5% de los pacientes realizó actividades pertenecientes al sector secundario, de ellos el 28,7% se dedicó a la construcción y el 16,8% a la industria. El 49,6% de los pacientes realizó actividades pertenecientes al sector terciario, dedicándose el 18,9% a servicios a empresas, el 8,3% al comercio, el 4,2% a la hostelería y al turismo, el 4,2% al transporte y comunicación, y el 4,2% al servicio doméstico, el 3,5% a actividades financieras , el 2,8% a la administración pública (seguridad y defensa, justicia), el 2,1% a los servicios públicos (educación, sanidad, atención a la dependencia) y el 1,4% al ocio/cultura/deporte/espectáculos. En cuanto a la situación laboral, el 88,8% de los pacientes percibía una jubilación, el 3,5% tenía trabajo activo, el 2,8% estaba en paro, el 2,8% tenía una incapacidad laboral permanente, el 0,7% una incapacidad laboral transitoria y el 1,4% se encontraba en otra condición. En lo referente a la situación social, el 62,7% de los pacientes vivía con su pareja, el 24,6% con familiares, el 12% solo y el 0,7% en una residencia de ancianos (tabla 3). 45 Tabla 3. Características socio-demográficas de los pacientes del estudio (n=143). Parámetro % Nivel de educación - No sabe leer o escribir - Estudios primarios incompletos - Estudios primarios completos - Estudios secundarios - Estudios superiores 2,1 28,6 40,6 16,1 12,6 Estado civil - Casado o en pareja - Viudo - Soltero - Divorciado/separado 73,4 12,6 7,7 6,3 Ocupación vida laboral: Sector primario - Agricultura - Ganadería - Minería Sector secundario - Construcción - Industria Sector terciario - Servicios a empresas - Comercio - Hostelería y turismo - Transporte y comunicación - Servicio doméstico - Actividades financieras - Administración pública (seguridad y defensa, justicia) - Servicios públicos (educación, sanidad, atención a la dependencia) - Ocio, cultura, deporte y espectáculos 2,8 1,4 0,7 28,7 16,8 18,9 8,3 4,2 4,2 4,2 3,5 2,8 2,1 1,4 Situación laboral actual - Jubilado - Trabajo activo - Parado - Incapacidad laboral permanente - Incapacidad laboral transitoria - Trabajo en el hogar - Otras 88,8 3,5 2,8 2,8 0,7 0,0 1,4 Situación social actual - Vive con su pareja - Vive con familiares - Vive solo - Residencia de ancianos - Recibe ayuda social a domicilio 62,7 24,6 12,0 0,7 0,0 46 En cuanto a la gravedad de la enfermedad, la mayoría de los sujetos presentaba una EPOC moderada-grave, siendo el valor medio del FEV1 de 47,23 ± 19,44%. Asimismo, en la mayor parte de los pacientes la espirometría sugería una restricción asociada, con un valor medio de la FVC de 77,95 ± 22,04% (tabla 4). Tabla 4. Evaluación de la gravedad de la EPOC, mediante las pruebas de función respiratoria (n=143). Pruebas de función respiratoria Valor medio (DE) FEV1 (%) 47,23 (19,44) FVC (%) 77,95 (22,04) FEV1/FVC (%) 45,99 (11,85) Abreviaturas. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. FVC: capacidad vital forzada. 47 En relación a las comorbilidades asociadas a la EPOC, la más frecuente fue la HTA (71%), seguida de la cardiopatía (49,1%), la DL (47,4%) y la DM (30,8%). La frecuencia del resto de comorbilidades estudiadas se recoge en la tabla 5. El índice de comorbilidad de Charlson medio fue de 2,02 ± 1,20. Tabla 5. Comorbilidades en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC (n=143). Comorbilidad % Hipertensión arterial 71,0 Cardiopatía 49,1 Dislipemia 47,4 Diabetes mellitus 30,8 Neoplasias 27,2 Artropatía degenerativa 21,8 Hiperplasia benigna de próstata 21,0 Algias osteomusculares (lumbalgia…) 18,5 Insuficiencia renal crónica 17,3 Enfermedad del aparato locomotor 13,5 Enfermedad renal crónica 13,0 Enfermedad digestiva 13,0 Anemia 12,6 Enfermedad neurológica 12,1 Depresión 8,6 Enfermedad arterial periférica 6,3 Insomnio 5,3 Cataratas 5,3 Ansiedad 3,3 Trombosis venosa profunda 3,3 Enfermedades del tejido conectivo 3,3 48 La distribución de los pacientes en función del número de comorbilidades incluidas en el índice de comorbilidad de Charlson muestra que el 47,1% de los pacientes no presentaba ninguna, el 22,5% tenía 1-2 y el 30,4% tenía más de 2 (figura 1). Figura 1. Índice de comorbilidad de Charlson en los pacientes ingresados por agudización de la EPOC (n=143). 47,1% 22,5% 30,4% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Comorbilidad No Baja Alta 49 Con respecto a otras enfermedades respiratorias en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC, las más frecuentemente encontradas fueron el SAHS en un 21% (de ellos, el 71,43% estaba en tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias -CPAP-), BQ en un 17,3%, TBC previa en un 7,4%, asma bronquial en un 4,7%, derrame pleural en un 2,3%, embolia pulmonar previa en un 2,3% y SOH en un 2,2% (tabla 6). Tabla 6. Otras enfermedades respiratorias en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC (n=143). Enfermedades respiratorias % Síndrome de apnea-hipopnea del sueño - En tratamiento con CPAP 21,0 71,43 Bronquiectasias 17,3 Tuberculosis previa 7,4 Asma bronquial 4,7 Derrame pleural 2,3 Embolia pulmonar previa 2,3 Síndrome de obesidad-hipoventilación 2,2 Otras 12,6 Abreviaturas. CPAP: presión positiva continua de la vía aérea. 50 En lo que se refiere a la cardiopatía, las patologías que se encontraron por orden de frecuencia fueron la cardiopatía isquémica (47,8%), las arritmias cardíacas (25,8%), la insuficiencia cardíaca (16,8%) y las valvulopatías (13,4%) (tabla 7). Tabla 7. Cardiopatía en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC (n=143). Cardiopatía % Cardiopatía isquémica 47,8 Arritmia cardíaca 25,8 Insuficiencia cardíaca 16,8 Valvulopatía 13,4 51 Un 4,6% de los pacientes tenía antecedente de cáncer de pulmón, pero las neoplasias predominantes fueron el cáncer de próstata (10,8%) y el cáncer de colon/ciego (7,2%) (tabla 8). Tabla 8. Neoplasias en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC (n=143). Neoplasias % Cáncer de pulmón 4,6 Tumor o neoplasia sólida - Cáncer de próstata - Cáncer de colon/ciego - Cáncer de laringe - Cáncer vesical - Cáncer de páncreas - Cáncer hepático - Cáncer cutáneo - Mieloma múltiple 10,8 7,2 1,8 1,8 1,8 0,9 0,9 0,9 Leucemia 1,1 Linfoma 1,1 52 La insuficiencia renal crónica estaba presente en el 17,3% de los pacientes, siendo de un grado leve-moderado en la mayoría de ellos (93,06%) (tabla 9). Tabla 9. Insuficiencia renal en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC (n=143). Insuficiencia renal crónica % Insuficiencia renal crónica leve-moderada 93,06 Insuficiencia renal crónica moderada-grave 6,94 53 En relación al aparato locomotor, el 21,8% de los pacientes tenía artropatía degenerativa, el 18,5% algias osteomusculares y el 13,5% otras enfermedades, entre las que destacaban las siguientes: osteoporosis (3,4%), fracturas óseas previas (3,3%), artritis reumatoide (2,1%), espondilitis anquilosante (2,1%) y accidentes de tráfico con secuelas (1%) (tabla 10). Tabla 10. Enfermedades del aparato locomotor en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC (n=143). Enfermedades del aparato locomotor % Artropatía degenerativa 21,8 Algias osteomusculares 18,5 Osteoporosis 3,4 Fracturas óseas previas 3,3 Artritis reumatoide 2,1 Espondilitis anquilosante 2,1 Accidente de tráfico con secuelas 1,0 Otras 1,6 54 Con respecto a las enfermedades digestivas, las que se hallaron más comúnmente fueron el ulcus gastroduodenal (7,4%), la hepatopatía crónica leve (6,4%), la HDA previa (5,4%) y la hepatopatía con hipertensión portal (3,4%) (tabla 11). Tabla 11. Enfermedades digestivas en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC (n=143). Enfermedades digestivas % Ulcus gastroduodenal 7,4 Hepatopatía crónica leve 6,4 Hemorragia digestiva alta previa 5,4 Hepatopatía con hipertensión portal 3,4 En lo referente a las enfermedades neurológicas, un 11% de sujetos había tenido un ACV previo con pocas secuelas y un 1,1% padecía demencia (tabla 12). Tabla 12. Enfermedades neurológicas en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC (n=143). Enfermedades neurológicas % Accidente cerebrovascular previo con pocas secuelas 11,0 Demencia 1,1 Hemiplejía 0,0 55 En relación a las exacerbaciones previas durante los últimos 12 meses en los pacientes ingresados por agudización de la EPOC, el 25,2% de pacientes realizó visitas a su médico no programadas (la mayoría realizó sólo una, un 69,44%), el 4,2% tuvo visitas a urgencias del Centro de Atención Primaria (AP) (la mayoría tuvo una o dos, un 33,33% y un 33,33% respectivamente), el 46,2% visitó las urgencias hospitalarias (más de la mitad en dos ocasiones), el 52,4% presentó ingresos hospitalarios (la mayoría uno o dos, un 45,42% y un 25,38% respectivamente) y el 3,5% ingresos en la UCI (la mayoría sólo uno, un 80%). Durante los ingresos, un 9,8% de los pacientes precisó VMNI (la mayoría sólo un episodio, un 80%) y un 0,7% VMI (solamente un paciente y un único episodio) (tabla 13). Tabla 13. Exacerbaciones previas (últimos 12 meses) en los pacientes ingresados por agudización de la EPOC (n=143). Exacerbaciones % Visitas a su médico no programadas 25,2 Visitas a urgencias del Centro de AP 4,2 Visitas a urgencias hospitalarias 46,2 Ingresos hospitalarios (sala) 52,4 Ingresos en la UCI 3,5 Nº de episodios con necesidad de VMNI 9,8 Nº de episodios con necesidad de VMI 0,7 Abreviaturas. AP: Atención Primaria. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. VMNI: Ventilación mecánica no invasiva. VMI: Ventilación mecánica invasiva. 56 En las tablas 14 y 15 se expone el tratamiento que seguían los pacientes antes del ingreso por agudización de EPOC. En ellas se incluyen, tanto el tratamiento empleado para la EPOC, como el de las comorbilidades. En relación al tratamiento inhalado a demanda, el 40,1% de los pacientes usaba un SABA y el 7,0% un SAMA. Con respecto al tratamiento inhalado para la EPOC de forma regular, el 3,5% de los pacientes usaba un LAMA en monoterapia, el 13,4% un LAMA y un LABA (dispositivo único), el 63,4% un LABA y un corticoide inhalado (dispositivo único) asociado a un LAMA y el 4,2% ICS (asociados a un LAMA y un LABA). En lo que se refiere a los tratamientos orales disponibles para la EPOC, el 5,6% de los pacientes tomaba teofilinas, el 4,2% inhibidores de la fosfodiesterasa 4, el 4,9% corticoides orales y el 17,6% mucolíticos. El 49,3% de los sujetos tenía oxigenoterapia crónica y el 6,3% VMNI domiciliaria. El 76,1% de los individuos recibió la vacuna antigripal el año previo y el 62,7% la vacuna antineumocócica en algún momento con anterioridad. Con respecto al tratamiento de las comorbilidades, el 47,2% tomaba IECAs, el 42,3% diuréticos, el 36,6% estatinas, el 26,1% antiagregantes, el 16,9% antidiabéticos orales, el 7% insulina, el 12,7% β- bloqueantes, el 12% anticoagulantes, el 11,3% ansiolíticos y el 5,6% antidepresivos. 57 Tabla 14. Tratamiento previo al ingreso por exacerbación para la EPOC en los pacientes del estudio (n=143). Tratamiento previo % Para la EPOC Anticolinérgicos de acción corta (SAMA) - A demanda 7,0 Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (SABA) - A demanda - Tratamiento regular 40,1 6,3 Anticolinérgicos de acción larga (LAMA) en monoterapia 3,5 Asociación LAMA – Agonistas β2- adrenérgicos de acción corta (LABA) - LAMA-LABA - LAMA-LABA asociados a corticoides inhalados (ICS) 13,4 4,2 LABA - ICS (dispositivo único) + LAMA 63,4 Teofilina 5,6 Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 4,2 Corticoides orales 4,9 Mucolíticos 17,6 Oxigenoterapia domiciliaria 49,3 Ventilación mecánica no invasiva 6,3 58 Tabla 15. Tratamiento previo al ingreso por exacerbación para las comorbilidades en los pacientes del estudio (n=143). Tratamiento previo % Para las comorbilidades Diuréticos 42,3 Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) 47,2 Beta-bloqueantes 12,7 Antidiabéticos - Orales - Insulina 16,9 7 Estatinas 36,6 Antiagregantes 26,1 Anticoagulantes 12 Ansiolíticos 11,3 Antidepresivos 5,6 Vacunación antigripal en el año previo 76,1 Vacunación antineumocócica previa 62,7 59 En lo que se refiere a la distribución de los síntomas de la exacerbación en los pacientes del estudio, el 97,9% de los sujetos presentaba aumento de disnea como síntoma principal, el 58,2% incremento en la expectoración y el 41,9% cambios en la coloración del esputo (tabla 16). Tabla 16. Síntomas al ingreso en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC (n=143). Síntoma % Aumento de disnea 97,9 Aumento de expectoración 58,2 Cambios en la coloración del esputo 41,9 60 La causa del ingreso en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC fue una infección respiratoria no consolidativa en el 92,3%, una infección respiratoria con acidosis respiratoria en el 3,5%, una neumonía en el 2,8%, una gripe A en el 0,7% y una hemoptisis en el 0,7% (tabla 17). Tabla 17. Causa del ingreso en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC (n=143). Causa % Infección respiratoria no consolidativa 92,3 Infección respiratoria + acidosis respiratoria 3,5 Neumonía 2,8 Gripe A 0,7 Hemoptisis 0,7 61 Los valores medios de los parámetros analíticos estudiados en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC fueron los siguientes: hemoglobina 13,81 ± 2 g/dl, hematocrito 41,82 ± 5,83%, leucocitos 11391 ± 4904,72 células/µl, PCR 5,54 ± 7,04 mg/dl, Nt-proBNP 719,53 ± 899,77 ng/l y troponina T 32,32 ± 20,31 ng/l (tabla 18). En la gasometría arterial, los valores medios del pH, PaO2 y presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) fueron 7,41 ± 0,05, 62,72 ± 15,47 mmHg y 46,01 ± 14,32 mmHg, respectivamente. Tabla 18. Parámetros analíticos en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC (n=143). Parámetros analíticos Valor medio (DE) Hemoglobina (g/dl) 13,81 (2,00) Hematocrito (%) 41,82 (5,83) Leucocitos (células/µl) 11391 (4904,72) Proteína C reactiva (mg/dl) 5,54 (7,04) Nt-proBNP (ng/l) 719,53 (899,77) Troponina T (ng/l) 32,32 (20,31) Gasometría arterial: - pH - PaO2 (mmHg) - PaCO2 (mmHg) 7,41 (0,05) 62,72 (15,47) 46,01 (14,32) 62 Abreviaturas. Nt-proBNP: Fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral. PaO2: presión parcial arterial de oxígeno. PaCO2: presión parcial arterial de dióxido de carbono. La puntuación media de los cuestionarios recogidos durante el ingreso se muestra en la tabla 19. La puntuación media en el cuestionario CAT fue de 12,45 ± 6,87. En la escala HADS la puntuación media fue de 6,96 ± 6,50 puntos, siendo de 3,41 ± 3,76 puntos para la subescala de la ansiedad (el 96,7% de los pacientes no tenía diagnóstico de ansiedad) y 3,55 ± 3,54 puntos para la subescala de la depresión (el 91,4% de los sujetos del estudio no presentaba diagnóstico de depresión). En la escala LCADL, la puntuación total media obtenida fue de 24,50 ± 12,73 puntos. Por otra parte, la distancia media recorrida en el TM6M fue de 258,43 ± 115,47 metros. Por último, la estancia media hospitalaria de estos pacientes fue de 7,80 ± 4,08 días. Tabla 19. Parámetros de valoración durante el ingreso en los pacientes del estudio (n=143). Parámetros Valor medio (DE) Puntuación total en el cuestionario CAT 12,45 (6,87) Puntuación en la escala HADS - Ansiedad - Depresión 6,96 (6,50) 3,41 (3,76) 3,55 (3,54) Puntuación en la escala LCADL 24,50 (12,73) Distancia recorrida en el test de la marcha de 6 minutos (metros) 258,43 (115,47) Estancia media (días) 7,80 (4,08) 63 Abreviaturas. CAT: COPD Assessment Test. HADS: Hospital Anxiety and Depression Questionnaire. LCADL: London Chest Activity of Daily Living. Los diferentes ítems de la escala HADS y sus correspondientes puntuaciones medias se reflejan en la tabla 20. En la subescala de la ansiedad el ítem “me siento tenso/a o nervioso/a” tuvo una puntuación media de 0,73 ± 0,80, el de “siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder” de 0,52 ± 0,86, el de “tengo la cabeza llena de preocupaciones” de 0,73 ± 0,80, el de “soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a” de 0,30 ± 0,52, el de “experimento una desagradable sensación de nervios y hormigueos en el estómago” de 0,27 ± 0,58, el de “me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme” de 0,42 ± 0,69 y el de “experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor” de 0,44 ± 0,71. En la subescala de la depresión el ítem “sigo disfrutando de las cosas como siempre” tuvo una puntuación media de 0,55 ± 0,73, el de “soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas” de 0,36 ± 0,73, el de “me siento alegre” de 0,45 ± 0,70,el de “me siento lento/a y torpe” de 0,99 ± 0,95, el de “he perdido el interés por mi aspecto personal” de 0,35 ± 0,68, el de “espero las cosas con ilusión” de 0,53 ± 0,76 y el de “soy capaz de disfrutar con un buen libro/programa de radio o televisión” de 0,30 ± 0,70. 64 Tabla 20. Puntuación en la escala HADS durante el ingreso en los pacientes del estudio (n=143). Parámetros Valor medio (DE) Ansiedad - A1: Me siento tenso/a o nervioso/a - A2: Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder - A3: Tengo la cabeza llena de preocupaciones - A4: Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a - A5: Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueos” en el estómago - A6: Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme - A7: Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor 3,41 (3,76) 0,73 (0,80) 0,52 (0,86) 0,73 (0,80) 0,30 (0,52) 0,27 (0,58) 0,42 (0,69) 0,44 (0,71) Depresión - D1: Sigo disfrutando de las cosas como siempre - D2: Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas - D3: Me siento alegre - D4: Me siento lento/a y torpe - D5: He perdido el interés por mi aspecto personal - D6: Espero las cosas con ilusión - D7: Soy capaz de disfrutar con un buen libro/programa de radio o televisión 3,55 (3,54) 0,55 (0,73) 0,36 (0,73) 0,45 (0,70) 0,99 (0,95) 0,35 (0,68) 0,53 (0,76) 0,30 (0,70) 65 La distribución de los pacientes según la puntuación en la subescala de la ansiedad fue del 86% no casos, el 9,1% casos dudosos y el 4,9% casos probables. Así mismo, la distribución resultante en la subescala de la depresión fue del 87,4% no casos, el 7% casos dudosos y el 5,6% casos probables (figura 2). Figura 2. Distribución según la puntuación en la escala HADS durante el ingreso en los pacientes ingresados por agudización de la EPOC (n=143). 86% 87,4% 9,1% 7%4,9% 5,6% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 HAD Ansiedad HAD Depresión No caso Caso dudoso Caso probable 66 En lo que se refiere a la escala LCADL, el autocuidado tuvo una puntuación media de 6,99 ± 3,53, las actividades domésticas de 7,57 ± 8,76, las actividades físicas de 5,46 ± 2,06 y el ocio y el tiempo libre de 4,49 ± 1,91. El autocuidado incluye actividades como secarse, vestirse la parte superior del cuerpo, ponerse los zapatos/calcetines y lavarse el pelo, con una puntuación media de 1,64 ± 0,91, 1,60 ± 0,98, 2,11 ± 1,18 y 1,65 ± 1,03, respectivamente. Las actividades domésticas incluyen labores como hacer las camas, cambiar las sábanas, lavar las ventanas/cortinas, limpiar/sacar el polvo, lavar los platos y aspirar/barrer, con una puntuación media de 1,28 ± 1,53, 1,31 ± 1,57, 1,22 ± 1,75, 1,35 ± 1,70, 1,11 ± 1,38 y 1,29 ± 1,59, respectivamente. Las actividades físicas incluyen acciones como subir escaleras y agacharse/inclinarse, con una puntuación media de 3,14 ± 1,13 y 2,32 ± 1,18, respectivamente. El ocio y tiempo libre incluyen quehaceres como caminar por la casa, salir para distraerse y hablar, con una puntuación media de 1,35 ± 0,80, 1,95 ± 0,98 y 1,18 ± 0,56, respectivamente (tabla 21). 67 Tabla 21. Puntuación en la escala LCADL durante el ingreso en los pacientes del estudio (n=143). Parámetros Valor medio (DE) Autocuidado - Secarse - Vestirse la parte superior del cuerpo - Ponerse zapatos/calcetines - Lavarse el pelo 6,99 (3,53) 1,64 (0,91) 1,60 (0,98) 2,11 (1,18) 1,65 (1,03) Actividades domésticas - Hacer las camas - Cambiar las sábanas - Lavar ventanas/cortinas - Limpiar/sacar el polvo - Lavar los platos - Aspirar/barrer 7,57 (8,76) 1,28 (1,53) 1,31 (1,57) 1,22 (1,75) 1,35 (1,70) 1,11 (1,38) 1,29 (1,59) Actividades físicas - Subir escaleras - Agacharse/inclinarse 5,46 (2,06) 3,14 (1,13) 2,32 (1,18) Ocio y tiempo libre - Caminar por la casa - Salir para distraerse - Hablar 4,49 (1,91) 1,35 (0,80) 1,95 (0,98) 1,18 (0,56) 68 En relación a las nuevas comorbilidades asociadas a la EPOC al alta en los pacientes ingresados por exacerbación de EPOC, las patologías que se diagnosticaron por orden de frecuencia fueron: cardiopatía (4,2%), enfermedad respiratoria (2,1%), neoplasias (1,4%), hepatopatía crónica leve (1,4%), anemia (1,4%), fracturas óseas previas (0,7%) e hipertrofia benigna de próstata (0,7%). Con respecto a la cardiopatía, tres pacientes tenían una insuficiencia cardíaca, un paciente cardiopatía isquémica, otro una valvulopatía y el último una arritmia unida a una valvulopatía. En lo que se refiere a otras enfermedades respiratorias, un paciente presentaba un SAHS, por lo que se le prescribió al alta tratamiento con CPAP y dos pacientes fueron diagnosticados de insuficiencia respiratoria, uno global y otro parcial, recibiendo ambos tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria al alta. Durante el ingreso se diagnosticó de cáncer de pulmón a un paciente y a otro de cáncer cutáneo (tabla 22). 69 Tabla 22. Comorbilidades nuevas al alta en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC (n=143). Comorbilidad % Cardiopatía - Insuficiencia cardíaca - Cardiopatía isquémica - Valvulopatía - Arritmia cardíaca + valvulopatía 4,2 2,1 0,7 0,7 0,7 Enfermedad pulmonar - SAHS con CPAP - Insuficiencia respiratoria global - Insuficiencia respiratoria parcial 2,1 0,7 0,7 0,7 Neoplasias - Cáncer de pulmón - Cáncer cutáneo 1,4 0,7 0,7 Hepatopatía crónica leve 1,4 Anemia 1,4 Fracturas óseas previas 0,7 Hipertrofia benigna de próstata 0,7 Abreviaturas. SAHS: síndrome de apneas-hipopneas del sueño. CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias. 70 En las tablas 23 y 24 se expone el tratamiento de los pacientes al alta del ingreso por agudización de EPOC. En ellas se incluyen, tanto el tratamiento empleado para la EPOC, como el de las comorbilidades. En relación al tratamiento inhalado a demanda el 45,1% usaba SABA y el 6,3% SAMA. Con respecto al tratamiento inhalado para la EPOC de forma regular, el 6,3% de los pacientes usaba un LAMA en monoterapia, el 12,7% un LAMA y un LABA (dispositivo único), el 62% un LABA y un corticoide inhalado (dispositivo único) asociado a un LAMA y el 4,9% ICS (asociados a un LAMA y un LABA). En lo que se refiere a los tratamientos orales disponibles para la EPOC, el 7% de los pacientes tomaba teofilinas, el 3,5% inhibidores de la fosfodiesterasa 4, el 9,9% corticoides orales y el 22,6% mucolíticos. El 50,7% de los sujetos tenía oxigenoterapia domiciliaria y el 6,3% VMNI domiciliaria. Con respecto al tratamiento de las comorbilidades, el 47,9% tomaba IECAs, el 43,7% diuréticos, el 38% estatinas, el 26,8% antiagregantes, el 16,9% antidiabéticos orales, el 7% insulina, el 13,4% beta-bloqueantes, el 12,7% anticoagulantes, el 11,3% ansiolíticos y el 5,6% antidepresivos. 71 Tabla 23. Tratamiento al alta del ingreso por exacerbación para la EPOC en los pacientes del estudio (n=143). Tratamiento al alta % Para la EPOC Anticolinérgicos de acción corta (SAMA) - A demanda 6,3 Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (SABA) - A demanda - Tratamiento regular 45,1 6,3 Anticolinérgicos de acción larga (LAMA) en monoterapia 6,3 LAMA – Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (LABA) - LAMA-LABA - LAMA.LABA asociados a corticoides inhalados (ICS) 12,7 4,9 LABA - ICS (dispositivo único) + LAMA 62,0 Teofilina 7,0 Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 3,5 Corticoides orales 9,9 Mucolíticos 22,6 Oxigenoterapia domiciliaria 50,7 Ventilación mecánica no invasiva 6,3 72 Tabla 24. Tratamiento al alta del ingreso por exacerbación para las comorbilidades en los pacientes del estudio (n=143). Tratamiento al alta % Para las comorbilidades Diuréticos 43,7 Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) 47,9 Beta-bloqueantes 13,4 Antidiabéticos - Orales - Insulina 16,9 7 Estatinas 38,0 Antiagregantes 26,8 Anticoagulantes 12,7 Ansiolíticos 11,3 Antidepresivos 5,6 73 En los 3 meses de seguimiento tras el alta de los pacientes ingresados por agudización de EPOC, el 41,3% requirió visitas a urgencias, el 35% tuvo ingresos hospitalarios y el 1,4% ingresos en la UCI (dos pacientes). Durante los ingresos, un 6,3% de los pacientes precisó VMNI (la mayoría -5,6%- un solo episodio; en un paciente, tres episodios) y un 1,4% VMI (los dos pacientes que ingresaron en la UCI, un único episodio) (tabla 25). Tabla 25. Exacerbaciones en los 3 meses de seguimiento tras el alta de los pacientes ingresados por agudización de la EPOC (n=143). Exacerbaciones % Visitas a urgencias hospitalarias 41,3 Ingresos hospitalarios 35,0 Ingresos en la UCI 1,4 Nº de episodios con necesidad de VMNI 6,3 Nº de episodios con necesidad de VMI 1,4 Abreviaturas. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. VMNI: Ventilación mecánica no invasiva. VMI: Ventilación mecánica invasiva. 74 En la tabla 26 se expone la comparación de las características de los pacientes en función de si presentaron visitas a urgencias o no en los 3 meses tras el alta. Los pacientes que acudieron a urgencias (n=59) presentaron un valor de FEV1 menor que los pacientes que los que no fueron (41,94 ± 15,30% vs. 50,74 ± 21,12%, p<0,05). Además, los sujetos que fueron a urgencias tenían una puntuación en el índice de Charlson más elevada (2,21 ± 1,30 vs. 1,89 ± 1,28 puntos, p de 0,099), una edad media mayor (74,16 ± 8,90 vs. 71,78 ± 10,20 años, p de 0,254), un IMC más elevado (27,17 ± 5,52 vs. 26,83 ± 4,90 kg/m2, p de 0,492), una puntuación en el cuestionario CAT más alta (13,23 ± 7,30 vs. 11,93 ± 6,56 puntos, p de 0,370), una puntuación en la escala LCADL superior (25,77 ± 14,27 vs. 23,67 ± 11,61 puntos, p de 0,701), una puntuación en la escala HAD mayor tanto en la subescala de ansiedad (3,54 ± 4,21 vs. 3,33 ± 3,45 puntos, p de 0,645) como en la de depresión (3,98 ± 4,38 vs. 3,26 ± 2,83 puntos, p de 0,837) y una PaO2 más elevada (64,92 ± 16,73 vs. 61,63 ± 14,55 mmHg, p de 0,213), aunque todos ellos de forma no significativa. Por otra parte, los pacientes que presentaron visitas a urgencias tuvieron una PaCO2 más baja (45,17 ± 11,54 vs. 46,54 ± 15,87 mmHg, p de 0,982) y una distancia recorrida en el TM6M menor (247,52 ± 108,53 vs. 265,10 ± 119,76 metros, p de 0,376), aunque ambas de forma no significativa. En el análisis multivariante se observó que el único factor asociado de forma independiente a las visitas a urgencias en los primeros 3 meses tras el alta fue el FEV1 (p<0,05, OR 0,974; IC 95% 0,954-0,995) (tabla 27). 75 Tabla 26. Comparación de las características de los pacientes en función de las visitas a urgencias en los primeros 3 meses tras el alta. Abreviaturas. CAT: COPD Assessment Test. HADS: Hospital Anxiety and Depression Questionnaire. LCADL: London Chest Activity of Daily Living. FEV1: volumen máximo espirado en el primer segundo. PaO2: presión parcial arterial de oxígeno. PaCO2: presión parcial arterial de dióxido de carbono. Parámetro Reingreso Media (DE) P Edad (años) No Sí 71,78 (10,20) 74,16 (8,90) 0,254 Índice de masa corporal (kg/m2) No Sí 26,83 (4,90) 27,17 (5,517) 0,492 Índice de Charlson No Sí 1,89 (1,28) 2,21 (1,30) 0,099 Puntuación total en el cuestionario CAT No Sí 11,93 (6,56) 13,23 (7,30) 0,370 Puntuación total en el LCADL No Sí 23,67 (11,61) 25,77 (14,27) 0,701 HADS Ansiedad No Sí 3,33 (3,45) 3,54 (4,21) 0,645 HADS Depresión No Sí 3,26 (2,83) 3,98 (4,38) 0,837 FEV1 (%) No Sí 50,74 (21,12) 41,94 (15,30) 0,014 PaO2 No Sí 61,63 (14,55) 64,92 (16,73) 0,213 PaCO2 No Sí 46,54 (15,87) 45,17 (11,54) 0,982 Distancia recorrida en el test de la marcha de 6 minutos (metros) No Sí 265,10 (119,76) 247,52 (108,53) 0,376 76 Tabla 27. Análisis multivariante de los factores asociados a las visitas a urgencias en los primeros 3 meses tras el alta. Parámetro Sig. OR IC 95% Índice de Charlson 0,058 1,309 0,991-1,730 FEV1 (%) 0,018 0,974 0,954-0,995 Depresión probable vs. no/dudoso 0,062 5,011 0,920-27,294 Abreviaturas. FEV1: volumen máximo espirado en el primer segundo. En la tabla 28 se expone la comparación de las características de los pacientes en función de si tuvieron reingresos hospitalarios o no en los 3 meses tras el alta. Los pacientes que reingresaron (n=50) presentaron una puntuación en el índice de Charlson más elevada que los que no lo hicieron (2,35 ± 1,38 vs. 1,84 ± 1,22 puntos, p<0,05) y también una puntuación más alta en el cuestionario CAT (14,65 ± 7,47 vs. 11,30 ± 6,27 puntos, p<0,05). Por el contrario, el valor de FEV1 fue menor en los pacientes que reingresaron (40,88 ± 17,23% vs. 50,54 ± 19,78%, p<0,05). Así mismo, los sujetos que reingresaron tenían una edad media mayor (73,28 ± 9,16 vs. 72,48 ± 10,06 años, p de 0,776), un IMC más elevado (27,00 ± 5,53 vs. 26,95 ± 4,71 kg/m2, p de 0,800), una puntuación en la escala LCADL más alta (25,63 ± 14,32 vs. 23,90 ± 11,83 puntos, p de 0,679), una puntuación en la escala HADS superior tanto en la subescala de ansiedad (3,98 ± 4,42 vs. 3,12 ± 3,35 puntos, p de 0,613) como en la de depresión (4,43 ± 4,65 vs. 3,09 ± 2,70 puntos, p de 0,329) y una PaO2 mayor (65,78 ± 17,64 vs. 61,23 ± 14,15 mmHg, p de 0,238), aunque todos ellos de forma no significativa. Por otro lado, los pacientes que reingresaron presentaron una PaCO2 más baja (45,20 ± 11,90 vs. 46,40 ± 77 15,41 mmHg, p de 0,923) y una distancia recorrida en el TM6M menor (239,76 ± 117,58 vs. 267,18 ± 114,16 metros, p de 0,201), sin diferencias significativas en ambos casos. En el análisis multivariante se observó que los factores asociados de forma independiente al reingreso hospitalario en los primeros 3 meses tras el alta fueron el FEV1 (p<0,05, OR 0,973; IC 95% 0,949-0,996) y la existencia de anemia (p<0,05, OR 7,247; IC 95% 1,403-37,425) (tabla 29). 78 Tabla 28. Comparación de las características de los pacientes en función del reingreso en los primeros 3 meses tras el alta. Abreviaturas. CAT: COPD Assessment Test. HADS: Hospital Anxiety and Depression Questionnaire. LCADL: London Chest Activity of Daily Living. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. PaO2: presión parcial arterial de oxígeno. PaCO2: presión parcial arterial de dióxido de carbono. Parámetro Reingreso Media (DE) P Edad (años) No Sí 72,48 (10,06) 73,28 (9,16) 0,776 Índice de masa corporal (kg/m2) No Sí 26,95 (4,71) 27,00 (5,53) 0,800 Índice de Charlson No Sí 1,84 (1,22) 2,35 (1,38) 0,023 Puntuación total en el cuestionario CAT No Sí 11,30 (6,27) 14,65 (7,47) 0,012 Puntuación total en el LCADL No Sí 23,90 (11,83) 25,63 (14,32) 0,679 HADS Ansiedad No Sí 3,12 (3,35) 3,98 (4,42) 0,613 HADS Depresión No Sí 3,09 (2,70) 4,43 (4,65) 0,329 FEV1 (%) No Sí 50,54 (19,78) 40,88 (17,23) 0,003 PaO2 No Sí 61,23 (14,15) 65,78 (17,64) 0,238 PaCO2 No Sí 46,40 (15,41) 45,20 (11,90) 0,923 Distancia recorrida en el test de la marcha de 6 minutos (metros) No Sí 267,18 (114,16) 239,76 (117,58) 0,201 79 Tabla 29. Análisis multivariante de los factores asociados al reingreso hospitalario en los primeros 3 meses tras el alta. Abreviaturas. CAT: COPD Assessment Test. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Parámetro P OR IC 95% Índice de Charlson: - Comorbilidad baja - Comorbilidad alta 0,349 0,202 1,600 1,786 0,598-4,281 0,730-4,350 Puntuación total en el cuestionario CAT 0,850 0,994 0,936-1,056 FEV1 (%) 0,023 0,973 0,949-0,996 Anemia 0,018 7,247 1,403-37,425 Depresión: - Dudoso - Probable 0,408 0,103 10,517 4,317 10,109-2,465 0,744-25,048 80 Durante el periodo de seguimiento fallecieron 10 pacientes. Al comparar las características de los pacientes en función de la mortalidad, se observó que aquellos que fallecieron durante el seguimiento tenían una mayor edad que los que no fallecieron (80,33 ± 4 vs. 72,22 ± 9,79 años, p<0,05), así como una puntuación total más elevada en el cuestionario CAT (18,10 ± 7 vs. 12,02 ± 6,70 puntos, p<0,05), en la escala LCADL (42,50 ± 20,55 vs. 23,13 ± 10,88 puntos, p<0,05) y en la escala HADS para la subescala de depresión (7,50 ± 4,84 vs. 3,25 ± 3,25 puntos, p<0,05). En cambio, los sujetos que fallecieron presentaban un IMC más bajo que los que no fallecieron (24,22 ± 4,15 vs. 27,17 ± 5 kg/m2, p<0,05) y una distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos menor (105 ± 115,54 vs. 263,91 ± 112,13 metros, p<0,05). Adicionalmente, los pacientes que fallecieron tenían una puntuación en el índice de Charlson inferior (2 ± 1,25 vs. 2,02 ± 1,30 puntos, p de 0,941), una puntuación en la escala HADS para la subescala de ansiedad mayor (4,90 ± 4,07 vs. 3,30 ± 3,72 puntos, p de 0,172), un valor de FEV1 más bajo (41,02 ± 10,62 vs. 47,70 ± 19,89 %, p de 0,361), un valor medio de PaCO2 más alto (70,88 ± 38,57 vs. 44,47 ± 9,78 mmHg, p de 0,058) y un valor medio de PaO2 menor (59,13 ± 18,93 vs. 62,95 ± 15,29 mmHg, p de 0,731), sin que se encontraran diferencias significativas en ninguno de ellos (tabla 30). 81 Tabla 30. Comparación de las características de los pacientes en función de la mortalidad durante el periodo de seguimiento de 3 meses. Abreviaturas. CAT: COPD Assessment Test. HADS: Hospital Anxiety and Depression Questionnaire. LCADL: London Chest Activity of Daily Living. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. PaO2: presión parcial arterial de oxígeno. PaCO2: presión parcial arterial de dióxido de carbono. Parámetro Reingreso Media (DE) P Edad (años) No Sí 72,22 (9,79) 80,33 (4,00) 0,010 Índice de masa corporal (kg/m2) No Sí 27,17 (5,00) 24,22 (4,15) 0,045 Índice de Charlson No Sí 2,02 (1,30) 2,00 (1,25) 0,941 Puntuación total en el cuestionario CAT No Sí 12,02 (6,70) 18,10 (7,00) 0,011 Puntuación total en el LCADL No Sí 23,13 (10,88) 42,50 (20,55) 0,003 HADS Ansiedad No Sí 3,30 (3,72) 4,90 (4,07) 0,172 HADS Depresión No Sí 3,25 (3,25) 7,50 (4,84) 0,003 FEV1 (%) No Sí 47,70 (19,89) 41,02 (10,62) 0,361 PaO2 No Sí 62,95 (15,29) 59,13 (18,93) 0,731 PaCO2 No Sí 44,47 (9,78) 70,88 (38,57) 0,058 Distancia recorrida en el test de la marcha de 6 minutos (metros) No Sí 263,91 (112,13) 105,00 (115,54) 0,015 82 En la tabla 31 se expone la comparación de las características y la evolución de los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC en función de la presencia o no de eosinofilia en sangre. No se encontraron diferencias significativas en ninguno de los parámetros evaluados. El 66,4% de los sujetos no presentaba eosinofilia en sangre mientras que el 33,6% sí. La mediana de edad de los pacientes fue de 76 años en ambos grupos (los percentiles 25-75 fueron de 67-81 en el grupo de EPOC no eosinofílico vs 65-81 en el grupo de EPOC eosinofílico). La mayoría de los pacientes eran varones (88,9% en el grupo de EPOC no eosinofílico vs 87,5% en el de EPOC eosinofílico) y exfumadores/fumadores (73,6%/23,1% en el grupo de EPOC no eosinofílico vs 76,1/19,6% en el de EPOC eosinofílico). La mediana del índice paquetes año fue de 50 (percentil 25-75 de 36-76) en el grupo de EPOC no eosinofílico y de 45 (percentil 25-75 de 32-74) en el de EPOC eosinofílico. La mediana del FEV1 fue 43% (percentil 25-75 de 35-57) en el grupo de EPOC no eosinofílico y 41% (percentil 25-75 de 31-60) en el de EPOC eosinofílico. El uso de corticoides inhalados fue del 73,9% en el grupo de EPOC no eosinofílico y del 71,7% en el de EPOC eosinofílico. En ambos grupos la mediana del Índice de Charlson fue 2 y de la estancia media fue 7 días. Durante el ingreso fallecieron el 1,1% de pacientes con EPOC no eosinofílico y el 2,2% de aquellos con EPOC eosinofílico. 83 Tabla 31. Características y evolución de los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC en función de la presencia o no de eosinofilia en sangre periférica. Características EPOC no eosinofílico EPOC eosinofílico P Pacientes (%) 66,4 33,6 Edad (años) 76 (67 - 81) 76 (65 - 81) 0,918 Sexo varón (%) 88,9 87,5 0,822 No fumador (%) 3,3 4,3 0,865 Fumador activo (%) 23,1 19,6 Exfumador (%) 73,6 76,1 Paquetes-año fumados 50 (36 - 76) 45 (32 - 74) 0,477 FEV1 (%) 43 (35 - 57) 41 (31 - 60) 0,759 Uso de corticoides inhalados (%) 73,9 71,7 0,786 Índice de Charlson 2 (1 – 3) 2 (1 - 2) 0,512 Estancia media (días) 7 (5 - 9) 7 (5 - 9,5) 0,865 Mortalidad intrahospitalaria (%) 1,1 2,2 0,614 *Las variables numéricas expresadas como mediana (percentil 25 - percentil 75); las categóricas como porcentaje. Abreviaturas. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. 84 Al comparar las características de los pacientes en función de la presencia o no de eosinofilia en los primeros 3 meses tras el alta, tampoco se encontraron diferencias significativas. Durante el seguimiento reingresaron el 31,5% de los sujetos con EPOC no eosinofílico y el 39,1% de los sujetos con EPOC eosinofílico, y fallecieron en ambos grupos el 6,5% (tabla 32). Tabla 32. Comparación de las características de los pacientes en función de la presencia o no de eosinofilia en los primeros 3 meses tras el alta. Características EPOC no eosinofílico EPOC eosinofílico P Reingreso (%) 31,5 39,1 0,374 Mortalidad (%) 6,5 6,5 1,000 85 8. DISCUSIÓN 8.1. Factores de riesgo Los pacientes incluidos en este estudio tuvieron una edad media elevada y fueron mayoritariamente del sexo masculino, al igual que lo que se ha descrito previamente27,63,64,65,66. Además, la mayoría eran fumadores o exfumadores. Un pequeño porcentaje de pacientes nunca había fumado (3,5%), por lo que habría que tener en cuenta en ellos otros factores de riesgo para la EPOC distintos al tabaquismo, como son la exposición laboral o ambiental a los productos de combustión de biomasa, los factores genéticos como la deficiencia hereditaria severa de α1-antitripsina, un deficiente crecimiento pulmonar en la infancia o la hiperreactividad de las vías respiratorias1,10,13,67. En este sentido, Golpe et al han demostrado previamente que existen diferencias clínicas entre los pacientes con EPOC producida por el tabaco y aquellos con EPOC por humo de biomasa, presentando este último grupo un mayor porcentaje de mujeres (son las que han asumido clásicamente las labores de cocina y por lo tanto han tenido una mayor exposición al humo de biomasa), una edad más elevada, un IMC y un FEV1 superiores y un porcentaje de fenotipo enfisema menor (probablemente el humo de biomasa tiene un efecto menos lesivo, produciendo una limitación al flujo aéreo menos grave y más tardía); en cambio, la tasa de ingresos hospitalarios, el peso de las comorbilidades y la prevalencia del fenotipo bronquitis crónica fueron equivalentes67. En otros estudios se ha encontrado un porcentaje de pacientes con EPOC atribuida a otras causas distintas al tabaco superior al nuestro65,67, hecho que podría explicarse por el bajo porcentaje de mujeres incluidas en nuestro estudio, porque estamos en un país desarrollado donde las mujeres no han cocinado en 86 exceso con leña y por el desconocimiento en nuestro entorno de que existen otras causas distintas al tabaco que pueden producir EPOC, con el consecuente infradiagnóstico. Por otro lado, en nuestro estudio se recogió la historia de tabaquismo completa en todos los pacientes, incluyendo la edad de inicio, el IPA y, en los sujetos exfumadores, los años que llevaban sin fumar. En otros trabajos no se ha registrado esta información de forma exhaustiva. Por ejemplo, en el estudio de Escarrabill et al, sólo estaba recogida la historia de tabaquismo actual en el 47% de los pacientes64. El IMC medio de los pacientes de nuestro estudio fue del 26,97 kg/m2. Previamente se ha descrito que la presencia de un IMC normal o de sobrepeso reduce sustancialmente el riesgo de mortalidad hospitalaria y la posibilidad de un reingreso precoz en los pacientes dados de alta por una exacerbación de EPOC. Por el contrario, se ha demostrado que la malnutrición se asocia a un incremento de la mortalidad, tanto intrahospitalaria como durante la fase estable de la enfermedad, y a un aumento del riesgo de reingresos durante los 30 días siguientes al alta68,69,70,71,72,73. Nuestro estudio apoya algunos de estos datos, ya que los sujetos que fallecieron presentaban un IMC significativamente más bajo que los que no lo hicieron. Sin embargo, nosotros no hemos encontrado una asociación estadísticamente significativa entre el IMC y la tasa de reingresos. Este resultado podría deberse en parte a la baja prevalencia de desnutrición que hemos detectado en nuestro estudio, probablemente porque los pacientes con fenotipo enfisema, que son los que más frecuentemente están desnutridos, presentan menor número de agudizaciones2, al igual que lo que se ha descrito en otros estudios con baja prevalencia de un estado nutricional deficiente en la población española con EPOC74,75. En contraposición, otros autores han descrito que la desnutrición es un problema frecuente en los pacientes con EPOC, con una prevalencia variable (entre el 10 y el 60%), incrementándose en los estadios avanzados (este problema está presente 87 en el 10,8% de los pacientes en estadio GOLD 1-2 en comparación con el 48,1% de los enfermos en estadio GOLD 4)72,76. En este marco, el apoyo nutricional, como parte del tratamiento de la EPOC durante y después de una exacerbación, puede mejorar el pronóstico de los pacientes. Los sujetos con EPOC tienen un gasto energético aumentado, habiéndose estimado en un 15-20%77. La dieta oral debe adaptarse a las características de cada paciente. Así, en sujetos desnutridos debe ser hiperproteica e hipercalórica, con un contenido total de proteínas del 20% y de grasas en torno a un 40% (los ácidos grasos poliinsaturados son de elección), no debiendo superar el 30% de hidratos de carbono (intentando reducir los de alto índice glucémico y mantener un aporte adecuado de frutas y verduras)77. Adicionalmente, algunos estudios han demostrado que los antioxidantes presentes en las frutas y en las verduras mejoran la función pulmonar y reducen la incidencia de EPOC78,79,80. En contraposición, una ingesta excesiva de carnes, dulces y cereales refinados podría aumentar el riesgo de desarrollo de EPOC y de reingresos en pacientes dados de alta con esta enfermedad81. Cuando la dieta oral no es suficiente se pueden añadir suplementos nutricionales orales y, en caso necesario, se podría recurrir a la nutrición enteral mediante sonda77. En lo referente al nivel socioeconómico de los pacientes de nuestro estudio, la mayoría de ellos tenían estudios primarios, se habían dedicado durante su vida laboral a la construcción, a los servicios a empresas y a la industria, percibían una jubilación y estaban casados o vivían en pareja. En estudios previos se ha demostrado que el bajo nivel socioeconómico es un factor de riesgo para el desarrollo de EPOC82,83,84,85,86,87. Otros autores han encontrado también datos coincidentes con nuestro estudio en relación al nivel de estudios, la situación laboral (en su mayoría jubilados) y al estado civil de los pacientes85,86,87. 88 En nuestro estudio todos los pacientes tenían una espirometría realizada, dado que la presencia de una obstrucción al flujo aéreo tras la prueba broncodilatadora era un criterio de inclusión indispensable para la entrada en el mismo. Sin embargo, en otros estudios se ha constatado que un porcentaje no despreciable de pacientes no dispone de una espirometría previa, no basándose el diagnóstico de EPOC en mediciones espirométricas64,65,88. El FEV1 medio en los pacientes de nuestro estudio fue del 47,23%, presentando la mayoría de los sujetos una EPOC moderada-grave. Otros autores han encontrado datos similares26,27,65. Por otra parte, el FEV1 se relacionó de forma independiente en el análisis multivariante con el riesgo de acudir a urgencias y de reingreso durante los 3 meses siguientes tras el alta por una exacerbación de EPOC. Estos eventos fueron mayores cuanto más baja fue la función pulmonar. Otros autores han detectado también una relación estadísticamente significativa entre la gravedad de la EPOC y el número de hospitalizaciones por año89 o el riesgo de ingreso para una nueva agudización64,90. En relación a la FVC, el valor medio encontrado en los pacientes de nuestro estudio fue del 77,95%. La restricción leve asociada puede deberse, al menos en parte, al sobrepeso u obesidad que presentan nuestros pacientes. 8.2. Comorbilidades El índice de Charlson medio de nuestros pacientes fue de 2,02, ligeramente inferior al descrito en otros trabajos realizados en pacientes hospitalizados por exacerbación de EPOC27,65. En cualquier caso, los pacientes que reingresaron en nuestro estudio durante los primeros 3 meses tras el alta presentaron una puntuación en el índice de Charlson más elevada que los que no lo hicieron, aunque en el análisis multivariante no se confirmó esta relación. Sin embargo, no encontramos asociación entre el índice de 89 Charlson y la mortalidad durante el seguimiento, al contrario de lo que se ha encontrado en otros estudios. Así, se ha descrito previamente que la comorbilidad medida por el índice de Charlson es un factor predictor independiente de mortalidad y se relaciona con una mayor necesidad de hospitalización tras una exacerbación, una mayor tasa de reingreso y una estancia hospitalaria más prolongada27,91. La comorbilidad más frecuente en nuestro estudio fue la HTA (71%), seguida de la cardiopatía (49,1%), la DL (47,4%) y la DM (30,8%). Otros autores han detectado una elevada frecuencia de comorbilidades en los pacientes ingresados por exacerbación de EPOC, siendo la HTA la más frecuente, y encontrándose también una alta prevalencia de cardiopatía, DL y DM11,26,27,56,92. En lo que se refiere a la cardiopatía, las enfermedades que se encontraron en nuestro estudio por orden de frecuencia fueron la cardiopatía isquémica (47,8%), las arritmias cardíacas (25,8%), la insuficiencia cardíaca (16,8%) y las valvulopatías (13,4%). Es importante reseñar que la prevalencia de cardiopatía isquémica y de arritmias en nuestro estudio fue superior a la descrita previamente por otros autores26,27,93. En cuanto a la prevalencia de insuficiencia cardíaca, los resultados difieren según las series26,27,41,71,93,94, incluso se han descrito variaciones en su prevalencia en función de la estabilidad de la EPOC, siendo del 3,8-16% en pacientes con enfermedad estable y llegando al 46% en aquellos con exacerbación71. En cualquier caso, la elevada frecuencia de comorbilidades cardiovasculares en pacientes con EPOC podría explicarse por la existencia de factores de riesgo comunes a ambas enfermedades como el tabaco, y al hecho de que comparten mecanismos fisiopatológicos como la inflamación sistémica11,71. Lo que sí está claro es que los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular, con independencia de otros factores41. Por otra parte, se ha demostrado que la presencia de cardiopatía no sólo se 90 relaciona con un mayor riesgo de ingreso, sino que también constituye uno de los mejores predictores de mortalidad tras una agudización de la enfermedad95,96. En sentido contrario, se ha descrito que la presencia de síntomas de bronquitis crónica simple aumenta el riesgo de muerte debido a un evento coronario hasta en un 50%71. La prevalencia de DM en nuestro estudio fue del 30,8%. Otros autores han registrado prevalencias variables: 2% según Sidney et al, 16,9% según Carrasco et al, 18,7% según Cazzola et al y 35,8% según Almagro et al27,92,93,97. La asociación entre EPOC y DM podría estar justificada por la inflamación sistémica (caracterizada por la elevación de marcadores como PCR, interleucina 6 -Il-6- y factor de necrosis tumoral alfa -TNF-α-), que está implicada en la etiopatogenia de ambos procesos11,71. No obstante, conviene señalar que la existencia de diabetes en pacientes con EPOC representa un indicador de enfermedad pulmonar más severa, con un curso más desfavorable, una mortalidad más elevada y una estancia hospitalaria media más prolongada en los pacientes ingresados por una exacerbación de EPOC11,71. En lo referente a las neoplasias registradas en nuestro estudio, la prevalencia de cáncer de pulmón fue del 4,6%. Además a un paciente se le diagnosticó este tipo de tumor durante el ingreso por la exacerbación de EPOC. La prevalencia de esta patología publicada por otros autores con anterioridad también es variable, desde el 1,9% según Cazzola et al hasta el 9,1% según Divo et al26,93. Por otra parte, la prevalencia de EPOC en pacientes con cáncer de pulmón oscila entre el 32,6% y el 70%71,98. En este sentido, se ha demostrado que el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón es proporcional a la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo (incluso para un valor similar, el riesgo es más elevado en las mujeres). Además, el grado de obstrucción también influye en el tratamiento del cáncer11,71,98,99,100. En cuanto al pronóstico, el carcinoma pulmonar es una causa importante de mortalidad en la EPOC, con cifras que oscilan entre el 7% y el 91 38%. En sentido contrario, la presencia de EPOC se ha asociado a una disminución de la supervivencia general del cáncer de pulmón11,98,100. Por último, en un estudio reciente se ha registrado que los pacientes con EPOC y enfisema paraseptal podrían constituir un grupo de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón, especialmente un adenocarcinoma101. En nuestro estudio la anemia estaba presente en el 12,6% de los pacientes. La anemia de trastornos crónicos es un hallazgo frecuente en los pacientes que padecen una EPOC, con una prevalencia variable desde el 12,3% hasta un tercio de los casos, hecho que difiere con la idea habitual de relacionar a la EPOC con policitemia secundaria11,71,100. Adicionalmente tiene importantes implicaciones pronósticas, al determinar una mayor morbimortalidad, una puntuación más elevada en las escalas de disnea, una capacidad de ejercicio más baja y una menor distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 minutos en estos individuos11,71,100,102,103. En nuestro estudio, en el análisis multivariante se ha demostrado que la existencia de anemia está asociada de forma independiente al reingreso hospitalario a los 3 meses del alta por una exacerbación de EPOC (p<0,05, OR 7,247; IC 95% 1,403-37,425). En el mismo sentido, Barba et al y Lau et al también registraron previamente que la presencia de anemia se relaciona de forma independiente con la tasa de reingresos en estos sujetos56,104. En cualquier caso, existen estudios que sugieren que el tratamiento de la anemia en la EPOC repercute favorablemente en la evolución y el pronóstico de esta enfermedad11,71,100,105. La prevalencia de depresión y ansiedad en estudio fue de 8,6% y 3,3% respectivamente. En trabajos previos se han obtenido resultados variables, probablemente debido al uso de diferentes métodos y escalas de evaluación. No obstante, en la mayoría de ellos las cifras registradas han sido superiores a las descritas 92 en nuestro estudio, con estimaciones de prevalencia de referencia del 40% para la depresión y del 36% para la ansiedad93,106,107,108,109. Nosotros usamos la escala HADS para detectar síntomas de ansiedad y depresión durante el ingreso por exacerbación de EPOC, instrumento que ha demostrado ser válido y fiable en la práctica clínica20, con un resultado de 5,6% casos probables en la subescala de depresión y de 4,9% casos probables en la subescala de ansiedad. Estos resultados también son inferiores a los encontrados por Dowson et al, quienes registraron cifras del 28% para la depresión y del 50% para la ansiedad110. El infradiagnóstico puede deberse a que algunos de los síntomas de ansiedad y depresión se superponen con aquellos causados por la EPOC. Por otra parte, en algunos estudios previos se ha descrito una asociación más estrecha con ansiedad y depresión en aquellos pacientes que tienen una mayor limitación al flujo aéreo y que presentan antecedentes de tabaquismo107,111. Otros factores como el aumento de la incidencia de disnea, la inactividad física, el aislamiento social, la hipoxia crónica y la oxigenoterapia a largo plazo, también pueden contribuir al desarrollo de estos trastornos psicológicos en la EPOC93. En nuestro estudio se han observado que aquellos pacientes que fallecieron durante el seguimiento tenían una puntuación más elevada en la escala HADS para la subescala de depresión (7,50 ± 4,84 vs. 3,25 ± 3,25 puntos, p<0,05). En otros trabajos también se ha asociado la depresión con un aumento de la mortalidad en los individuos con EPOC107,108. Otro dato relevante es que, entre los pacientes con un diagnóstico de depresión en nuestro estudio, un porcentaje importante no recibía tratamiento para ello. Desafortunadamente, la falta de tratamiento para la ansiedad y la depresión en los pacientes con EPOC parece ser lo habitual108,109, situación que puede aumentar la discapacidad física, la morbilidad, la utilización de los servicios sanitarios, las tasas de reingreso, la estancia hospitalaria y se asocia además con una peor calidad de vida y una muerte prematura56,107,108. En este sentido, conviene 93 señalar que la terapia cognitivo-conductual, la psicofarmacología y la rehabilitación pulmonar parecen ser los instrumentos adecuados para el tratamiento de la depresión y la ansiedad en los pacientes con EPOC108,111. La prevalencia de osteoporosis en nuestro estudio fue del 3,4%. En los trabajos anteriormente publicados la prevalencia de este trastorno oscila entre el 5% y el 69%11,71,72,93,100,112,113, incrementándose con la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo71,112,113. Los pacientes con EPOC tienen un riesgo más elevado de osteoporosis a causa de su edad, actividad física limitada, malnutrición, tabaquismo, uso de corticoides sistémicos e inflamación sistémica11,72,93,100,113. En este sentido, se ha sugerido que la inflamación sistémica (caracterizada por incrementos de Il-6 y TNF-α) en la EPOC interviene en la actividad osteoclástica a través del sistema RANK-L (Receptor Activator for Nuclear Factor Kappa B Ligand)71,113,114. Por otra parte, los glucocorticoides son la causa más frecuente de osteoporosis secundaria, debido al aumento de la expresión de RANK-L, la disminución de la osteoprotegerina y la supresión de la apoptosis de los osteoclastos71,113. De hecho, se acepta que dosis diarias superiores a 5-7,5 mg de prednisona o equivalente provocan descensos en la densidad mineral ósea (DMO) en los primeros 3-6 meses de tratamiento11,100,113,115, algo que también se ha descrito para los ciclos cortos de corticoides orales113,116. Sin embargo, el tratamiento con esteroides inhalados no ha demostrado ejercer una influencia significativa sobre la DMO113,117. La fractura vertebral es la forma de presentación clínica más frecuente, con una prevalencia del 23-26%, que aumenta con el grado de severidad de la EPOC produciendo una deformidad torácica y una reducción de la función respiratoria (puede llegar a producir una disminución de la FVC y del FEV1 de hasta el 10%)71,113,118. El tratamiento recomendado para la osteoporosis es la abstención del tabaco, la administración de suplementos de calcio y vitamina D, así como de 94 bifosfonatos (alendronato) y la rehabilitación pulmonar con potenciación muscular de los miembros inferiores para la prevención de las caídas11,71,100,113,119. Adicionalmente, en algunos estudios se ha postulado que la administración de suplementos de vitamina D en los pacientes con EPOC que tienen un déficit grave reduce el riesgo de exacerbación moderada o grave, aunque no el de infección del tracto respiratorio superior, aceptando el papel que tiene la vitamina D sobre el sistema inmunitario (modulación de la respuesta inmunitaria adaptativa y potenciación de la respuesta inmunitaria innata) y el aumento de la capacidad fagocítica de los monocitos113,120,121,122. Con respecto a otras enfermedades respiratorias presentes o pasadas en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC en nuestro estudio, las más frecuentes fueron el SAHS, que se encontró en un 21% de los casos (de ellos, el 71,43% estaba en tratamiento con CPAP) y las bronquiectasias, en el 17,3%. En estudios previos se ha descrito que la prevalencia del SAHS es elevada. De hecho, entre el 3% y el 6% de la población en España padece un SAHS grave/sintomático y en torno al 25% presenta un índice de apneas-hipopneas anormal123,124. En nuestro estudio la prevalencia de SAHS encontrada ha sido también elevada (21%), quizás debido a la gran accesibilidad a estudios de sueño diagnósticos, aun cuando los pacientes no tengan muchos síntomas. En cualquier caso, no existen evidencias que indiquen que el SAHS sea más prevalente en los pacientes con EPOC que en la población general, ni de que la presencia de EPOC favorezca el desarrollo de SAHS71,123. El síndrome de overlap SAHS-EPOC se ha descrito en el 0,5-1% de la población adulta123,124,125 y conlleva consecuencias importantes, como una reducción en la calidad del sueño, un aumento de la hipoxemia nocturna, una mayor frecuencia de hipercapnia diurna, un incremento de la morbilidad cardiovascular, un riesgo más elevado de ingreso hospitalario por exacerbación, un mayor riesgo de inflamación 95 sistémica y estrés oxidativo y una mortalidad más alta (a expensas de comorbilidad cardiovascular predominantemente)71,123,124,125. El mayor grado de hipoxemia nocturna en los pacientes con un síndrome de overlap SAHS-EPOC se asocia con la aparición precoz de hipertensión pulmonar o arritmias cardíacas, mientras que los pacientes con EPOC sin SAHS desarrollan hipertensión pulmonar en estadios más avanzados de la enfermedad, cuando la obstrucción es más grave71,123,125. El tratamiento del síndrome de overlap SAHS-EPOC consiste en maximizar el de cada una de las dos enfermedades por separado, siendo el pilar principal la aplicación de presión positiva continua en las vías respiratorias, que ha demostrado controlar mejor las comorbilidades, disminuir los ingresos por una exacerbación de EPOC y mejorar la calidad de vida y la supervivencia de estos enfermos123,125. No obstante, en algunos pacientes la CPAP puede ser insuficiente para corregir la hipoxemia o los eventos nocturnos, recomendándose recurrir a la ventilación con presión positiva a dos niveles123,125. Por otra parte, la adherencia al tratamiento con CPAP en los pacientes con un síndrome de overlap SAHS-EPOC es similar a la de aquellos que sólo presentan un SAHS123. Así, en estudios previos se ha descrito una adherencia en torno al 50% (aunque con un rango entre el 29% y el 83%), con un aumento considerable de la misma cuando existe un programa de educación de CPAP126,127,128,129,130,131,132. En nuestro estudio, el 71,43% de los pacientes que tenían un SAHS asociado estaba en tratamiento con CPAP. Esta elevada tasa de adherencia puede ser debida a la existencia en nuestro hospital de una escuela de CPAP y de un centro de atención al paciente con profesionales de enfermería especializados en terapias respiratorias. Otros autores, como Ritter et al y Baratta et al, han descrito cifras de adherencia similares a la nuestra (79%)133,134. En relación a la prevalencia de BQ en los pacientes con EPOC, en trabajos previos se ha registrado una prevalencia superior a la encontrada en el nuestro, 96 describiéndose en el 30-50% de los pacientes con EPOC moderada-grave135,136. La baja frecuencia detectada en nuestro estudio puede deberse a que en muchos casos no se ha realizado tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) para descartar o confirmar la existencia de BQ. Asimismo se ha descrito que la prevalencia de BQ aumenta con la gravedad de la EPOC135,137. Por otra parte, entre el 3,9 y el l5% de los pacientes con BQ presentan como causa la EPOC, siendo más frecuentemente varones, con antecedente de tabaquismo, de mayor edad y con una obstrucción al flujo aéreo más grave135,136,137. En cualquier caso, los pacientes con ambas patologías presentan unas características propias como son una mayor producción de esputo y más purulento, un mayor grado de disnea y más exacerbaciones135. Otras patologías respiratorias menos prevalentes en nuestro estudio, pero a destacar por su relevancia clínica, fueron la TBC previa, detectada en el 7,4% de los casos, y el asma bronquial, en el 4,7%. En estudios previos se ha descrito la TBC como un factor de riesgo para el desarrollo posterior de EPOC, tanto durante la fase activa como después de completar el tratamiento antituberculoso82,83,84,138. Por otro lado, los pacientes con EPOC tienen hasta 3 veces más riesgo de desarrollar TBC (4,1 veces más en los varones y 1,7 veces más en las mujeres)82,83. La prevalencia de EPOC en los pacientes con un antecedente de TBC pulmonar se sitúa en torno al 30%82,83,138. Existen factores de riesgo comunes para ambos procesos, como el bajo nivel socioeconómico, el antecedente de tabaquismo, la exposición a productos de combustión de biomasa y el déficit de vitamina D82. La Guía Española de la EPOC (GesEPOC), la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), la GOLD y la Iniciativa Global para el Asma (GINA) reconocen la existencia de un fenotipo mixto o síndrome de overlap asma-EPOC (ACOS), aunque no existe un claro acuerdo sobre su definición139. No obstante, en un consenso reciente de 97 GesEPOC y GEMA se define el fenotipo mixto en base a la coexistencia de 3 elementos: tabaquismo (paciente ≥ 35 años, con un IPA ≥ 10), obstrucción crónica al flujo aéreo y asma (si no se puede establecer este diagnóstico se acepta una prueba broncodilatadora muy positiva -FEV1 ≥ 400 ml y 15%- o una eosinofilia elevada en sangre periférica -≥ 300 cél/mm3-)140. La prevalencia del fenotipo ACOS varía ampliamente en los diferentes estudios realizados, desde el 1,8% hasta el 45% (aumentando con la edad y más aún en el sexo femenino)141,142,143,144, posiblemente debido a las diferentes definiciones usadas para su diagnóstico. El paciente con fenotipo ACOS más común es un asmático con antecedentes de tabaquismo importante que desarrolla una obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible. También es frecuente el paciente con EPOC con características asmáticas, como una gran reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo y/o una notable eosinofilia en sangre periférica2,145. En cualquier caso, se ha descrito que los pacientes con este fenotipo tienen más síntomas y un mayor número de exacerbaciones y más graves (sobre todo aquellos con asma de inicio tardío), así como una buena respuesta a los corticosteroides inhalados, ya que se caracterizan por una inflamación predominantemente eosinofílica139,141,142,143,145,146. Aunque no existen aún evidencias para recomendar los fármacos biológicos en el fenotipo ACOS, algunos autores han mostrado buenos resultados tras su administración, sugiriendo que el omalizumab mejora el control del asma y la calidad de vida en los pacientes con asma alérgica grave y EPOC147. Por otro lado, en nuestro estudio se encontró una eosinofilia significativa en sangre periférica (≥ 2% y/o ≥ 150 cél/mm3) en el 33,6% de los pacientes, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en las características de estos pacientes en comparación con las de aquellos que no tenían eosinofilia. En estudios previos se han descrito porcentajes similares de pacientes con EPOC eosinofílica148,149,150. Sin 98 embargo, algunos autores han encontrado que los pacientes con EPOC eosinofílica tienen características diferentes al resto de individuos con EPOC, como una edad más elevada, un mayor predominio de varones, una menor proporción de fumadores, un FEV1 más elevado, un menor grado de disnea y una menor puntuación en el índice BODE (Body mass index, airflow Obstruction, Dysnea and Exercise capacity index); es decir, padecen una enfermedad más benigna148,149. Por otra parte, aunque se ha demostrado en algunos estudios que los pacientes con EPOC eosinofílica presentan un mayor riesgo de exacerbaciones149,150, en el estudio ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) no se encontró asociación entre la eosinofilia en sangre periférica y las exacerbaciones de la EPOC151. En cualquier caso, se ha sugerido que la eosinofilia en sangre periférica puede ser un biomarcador de respuesta a los corticoides inhalados en las exacerbaciones de la EPOC1,148,149,150,152. 8.3. Exacerbaciones En nuestro estudio, los síntomas que presentaron los pacientes con exacerbación de la EPOC a su ingreso fueron, por orden de frecuencia, el incremento de disnea, un aumento del volumen de expectoración y cambios en la coloración del esputo. Estos datos coinciden con los que se usan en la definición de exacerbación, entendida como un deterioro agudo y mantenido de la situación clínica basal del paciente, más allá de la variabilidad diaria, y que cursa con aumento de la disnea, incremento de la expectoración, aumento de la purulencia del esputo, o una combinación de estos 3 síntomas, y que conlleva un cambio de su tratamiento habitual45,153,154. La causa más frecuente de exacerbación de EPOC encontrada en nuestro estudio fue la infección respiratoria, al igual que se ha descrito en estudios previos, en los que se 99 ha detectado este diagnóstico en el 50-70% de los casos, pudiendo ser incluso más frecuente en los pacientes más graves45,153. En lo referente a las exacerbaciones previas durante los últimos 12 meses, más de la mitad de pacientes de nuestro estudio había tenido ingresos hospitalarios en ese periodo, por lo que se encuadran dentro del fenotipo agudizador. En otros trabajos también se ha descrito un porcentaje elevado de pacientes con hospitalizaciones en el año previo64,65. Durante estos ingresos, el 9,8% de los pacientes de nuestro estudio precisó VMNI (el 80% un solo episodio). En este sentido, se estima que la acidosis respiratoria puede ocurrir en el 20-25% de los ingresos hospitalarios por una exacerbación de EPOC42,44, el doble de lo que se encontró en nuestro estudio, posiblemente debido al fácil acceso de nuestros pacientes a los servicios sanitarios, con el consecuente tratamiento precoz de las exacerbaciones. La VMNI es un tratamiento de primera línea en la agudización de EPOC, sobre todo cuando hay insuficiencia respiratoria hipercápnica y acidosis respiratoria y no se observa mejoría con el tratamiento convencional. Este tratamiento debe iniciarse de forma prematura antes del desarrollo de una acidosis grave44. En este sentido, se ha demostrado que la VMNI reduce el riesgo de fracaso de tratamiento, disminuye la frecuencia y duración de las hospitalizaciones, evita la intubación orotraqueal (con las complicaciones que ello conlleva) y disminuye la mortalidad42,44,62,155,156. No obstante, hay que tener en cuenta que los pacientes que precisan VMNI durante una exacerbación de EPOC son un grupo de mal pronóstico, presentando una alta necesidad de reingreso y una elevada mortalidad (23-59%) durante el año siguiente44,155,156. Otros factores asociados de forma independiente con un riesgo elevado de reingreso son un FEV1 bajo y una estancia hospitalaria prolongada durante la hospitalización. Entre los que se han relacionado con un riesgo elevado de mortalidad se encuentran la edad elevada, los niveles altos de 100 PaCO2 antes de iniciar la VMNI y los días de hospitalización en el año previo44,155. Por otra parte, el porcentaje de pacientes con exacerbación de EPOC en los que fracasa la VMNI, teniendo que recurrir a la VMI, es menor del 25%42. 8.4. Tratamiento En nuestro estudio, la mayor parte de los pacientes recibían tratamiento habitual para la EPOC con triple terapia en el momento del ingreso por exacerbación de EPOC, mediante una combinación de LABA + ICS y LAMA. Esta circunstancia se mantuvo similar al alta. Esto resultados pueden justificarse por el hecho de que la mayoría de pacientes de nuestro estudio eran agudizadores y sintomáticos, presentando un valor medio de CAT de 12,45, por lo que podrían encuadrarse en el grupo D según la normativa GOLD. En este sentido, tanto la normativa GOLD como la guía GesEPOC recomiendan administrar la triple terapia a los pacientes agudizadores y sintomáticos, es decir a los que pertenecen al grupo D o de alto riesgo, que persisten con exacerbaciones a pesar de la doble broncodilatación con LABA + LAMA1,2. En trabajos previos se ha descrito que la triple terapia contribuye a una mejoría más importante de la función pulmonar, de la disnea y de la calidad de vida, y a una disminución de las exacerbaciones y de los ingresos hospitalarios en pacientes graves157,158,159, aunque sólo es evidente al añadir un LAMA a la combinación LABA + ICS (no está claro al añadir un ICS a la combinación LABA + LAMA)158,160,161. Se ha demostrado un efecto similar con la administración de triple terapia con un solo inhalador con respecto al uso de la triple terapia por separado (combinación de LABA + ICS con LAMA)162. Por otra parte, los ICS han demostrado una mayor reducción de las exacerbaciones en aquellos pacientes con EPOC que presentan concentraciones elevadas de eosinófilos en sangre periférica163. Sin embargo, también se han descrito efectos adversos relacionados con el 101 uso de ICS, como el aumento del riesgo de neumonía, que es mayor cuando se emplean dosis altas (sobre todo con fluticasona, aunque también con budesonida), pero que no se acompaña de un mayor riesgo de mortalidad149,159,164,165,166,167,168. A pesar de todo, parece que los beneficios superan a los riesgos, y estos últimos se reducen con el uso de dosis bajas de ICS159,167. Por otro lado, se ha propuesto que la retirada de los ICS puede realizarse sin presentar un mayor riesgo de agudizaciones en aquellos pacientes que tienen un grado de obstrucción leve o moderada, o incluso grave, y una baja concentración de eosinófilos en sangre periférica (< 300 cél/mm3), siempre que se mantenga una doble broncodilatación adecuada169,170,171,172. En nuestro estudio, el 49,3% de los pacientes estaba en programa de tratamiento con OCD antes del ingreso, elevándose esta cifra al 50,7% al alta. En España, la EPOC es la causa de más del 65% del total de tratamientos de OCD. Por otra parte, el 27,3% de los sujetos con EPOC están tratados con oxigenoterapia, teniendo en cuenta que un 10% de pacientes que deberían recibir esta terapia no la tienen173. En nuestro estudio el porcentaje de los pacientes con OCD es mayor, quizás debido a que muchos de ellos son EPOC graves exacerbadores. En cualquier caso, se ha demostrado que la OCD es un factor de riesgo para un mayor número de ingresos al año de seguimiento, posiblemente porque la enfermedad es más grave174,175. No obstante, el tratamiento con oxigenoterapia durante al menos 15-16 horas al día aumenta la supervivencia, además de mejorar la calidad de vida y el número de hospitalizaciones de los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria hipoxémica crónica38,39,176,177,178. La mejoría de la PaO2 arterial mantiene la provisión de oxígeno corporal, lo que permite que disminuya el gasto cardíaco y el trabajo del ventrículo izquierdo, siendo tal vez una de las razones por las que la OCD mejora la supervivencia de pacientes con EPOC179. 102 Por otra parte, un 6,3% de los pacientes de nuestro estudio estaba en tratamiento con VMNI de forma crónica. Se ha demostrado que la aplicación de VMNI a largo plazo en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica y agudizaciones frecuentes mejora los gases sanguíneos, la hiperinsuflación pulmonar, la capacidad de ejercicio, la calidad de vida relacionada con la salud y la supervivencia40,180. El 76,1% de los pacientes de nuestro estudio había recibido la vacuna antigripal en el año previo y el 62,7% la vacuna antineumocócica con anterioridad. En algunos estudios previos se han registrado cifras de vacunación similares154,181, aunque en otro han sido bastante inferiores182. No obstante, lo que tienen en común todos ellos es la infrautilización de estas vacunas en los pacientes con EPOC. Previamente se ha relacionado la vacuna de la gripe con una disminución de las exacerbaciones, de las hospitalizaciones y de la mortalidad en los pacientes de EPOC34,181,183,184,185. También se ha demostrado la utilidad de la vacuna antineumocócica para prevenir la neumonía por neumococo en estos enfermos35,36,37. En nuestro estudio la segunda comorbilidad más frecuente fue la cardiopatía (49,1%) y la tercera la DL (47,4%). El 12,7% de los pacientes estaban tratados con β- bloqueantes, el 47,2% con IECAs y el 36,6% con estatinas. En los últimos años el empleo de beta-bloqueantes en los pacientes con EPOC ha sido un tema controvertido. No obstante, aunque se ha demostrado que los β-bloqueantes tienen un leve impacto en la función respiratoria, este efecto disminuye con la cardioselectividad71,186,187,188. Además, el uso de beta-bloqueantes, IECAs y estatinas en pacientes con cardiopatía y EPOC mejora el pronóstico de estos enfermos y reduce su mortalidad27,41,71,189. A pesar de ello, estos fármacos siguen estando infrautilizados en los sujetos con EPOC27,71. Por otro lado los broncodilatadores β2-adrenérgicos pueden producir taquicardia y aumentar 103 el consumo de oxígeno del miocardio, con efectos nocivos en pacientes con insuficiencia cardíaca, por lo que los anticolinérgicos son una buena alternativa de tratamiento en estos pacientes190,191. 8.5. Marcadores pronósticos Otras variables que han sido empleadas en trabajos previos para predecir la evolución de los individuos con EPOC son los marcadores inflamatorios como la PCR. Los pacientes de nuestro estudio presentaron una PCR media elevada, aunque este parámetro no se relacionó con una mayor probabilidad de reingreso, al contrario que lo que se ha detectado en otros estudios192. En este sentido, se ha demostrado que la EPOC, caracterizada por una inflamación sistémica, está asociada a un aumento de citocinas inflamatorias como la PCR (inducida por aumentos sistémicos de Il-6), cuya concentración aumenta con la gravedad de la obstrucción41,71,93,193,194,195. Además, el aumento de la PCR se correlaciona inversamente con la distancia recorrida en el TM6M y se asocia con una menor capacidad de esfuerzo, una peor calidad de vida y un mayor riesgo de exacerbaciones y de mortalidad100,193,196. Por otra parte, la inflamación también está implicada en la mayoría de los efectos sistémicos de la EPOC, incluyendo la enfermedad cardiovascular, la pérdida de peso, la disfunción del músculo esquelético, la osteoporosis y la depresión41,71,93. Hay que tener en cuenta que la PCR es menor en los pacientes con EPOC tratados con ICS que en los que no reciben dicho tratamiento193. En nuestro estudio, los pacientes también presentaron un valor medio de Nt- proBNP elevado. Este marcador se produce a partir de una prohormona (proBNP - propéptido natriurético cerebral-) que se secreta en los miocitos por el aumento de las presiones de llenado auricular y ventricular41,197. Tiene un alto valor predictivo negativo 104 (superior al 90%) para excluir el diagnóstico de insuficiencia cardíaca cuando sus valores son inferiores a 300 ng/l en pacientes con EPOC que consultan por disnea198,199. La PaCO2 media de los pacientes de nuestro estudio fue elevada, al igual que se ha descrito por otros autores65. Sin embargo, no encontramos una asociación significativa de este parámetro con el riesgo de reingreso ni con la mortalidad durante el periodo de seguimiento tras el alta. En contraposición, en otros estudios sí se ha demostrado que los sujetos con una PaCO2 más elevada al alta tienen más probabilidades de reingreso y de mortalidad, ya que indica que sufren una insuficiencia respiratoria grave que ha agotado los mecanismos de compensación73,200,201. La PaO2 media de los pacientes de nuestro estudio fue baja, pero no se asoció con el riesgo de reingreso ni con la mortalidad durante el periodo de seguimiento. En otros estudios tampoco se ha encontrado relación entre la PaO2 y los reingresos, pero sí se ha demostrado que la PaO2 es un marcador de la gravedad de la enfermedad aguda y, por tanto, se relaciona con la mortalidad hospitalaria73,200,201. Otro marcador pronóstico usado en las exacerbaciones de EPOC es el pH arterial. En nuestro estudio el pH medio se encontraba dentro de los valores normales. Previamente se ha descrito que la acidosis respiratoria puede encontrarse en el 20% de los ingresos por exacerbación de EPOC44. El pH es el mejor indicador de gravedad en las exacerbaciones e indica un deterioro agudo en la hipoventilación alveolar44. De hecho, una cifra baja de pH predice la necesidad de intubación y la mortalidad hospitalaria202. En los pacientes de nuestro estudio la puntuación media del cuestionario CAT fue de 12,45 y la de la escala LCADL de 24,50. En estudios previos se ha encontrado una puntuación similar en la escala LCADL203,204, pero la del cuestionario CAT ha sido bastante mayor (> 20)205,206,207. En cualquier caso, se ha demostrado que tanto el 105 cuestionario CAT como la escala LCADL son herramientas fiables para evaluar el impacto de la EPOC en la vida diaria y para medir el grado de disnea durante las actividades cotidianas, respectivamente, tanto en situación estable como durante las exacerbaciones, siendo sensibles a las diferencias de estado (un cambio de 3,5 puntos en el cuestionario CAT y de 4 puntos en la escala LCADL son considerados como significativos)203,204,206,207,208,209,210. La estancia hospitalaria media de los pacientes ingresados por exacerbación de EPOC en nuestro estudio fue de 7,8 días. En trabajos previos se han registrado cifras similares o ligeramente superiores a la nuestra64,65,66. En nuestro estudio no encontramos asociación significativa entre la estancia media y el riesgo de reingresos o la mortalidad. Sin embargo, otros autores han descrito una relación inversa entre la estancia hospitalaria y los reingresos a corto plazo por causa respiratoria o la mortalidad64,66. En nuestro estudio la distancia media recorrida en el TM6M fue de 258,43 metros. Además, observamos que existía una relación entre una menor distancia y un aumento de mortalidad, al igual que se ha descrito en otros trabajos previos91,211,212. Así mismo, se ha demostrado que los pacientes con EPOC que recorren menos de 350 metros presentan un mayor riesgo de mortalidad que los que superan esa distancia211,212. 8.6. Seguimiento tras el alta Durante el periodo de 3 meses de seguimiento tras el alta, el 41,3% de los pacientes acudió a urgencias de nuevo y el 35% reingresó. Los factores asociados de forma significativa con el reingreso fueron un mayor índice de Charlson, una puntuación más alta en el cuestionario CAT y un menor valor de FEV1. No obstante, los factores asociados de forma independiente con el reingreso en el análisis multivariante fueron el FEV1 y la presencia de anemia. En otros estudios, los factores relacionados 106 con un mayor riesgo de reingreso han sido una edad más alta, el sexo masculino, un FEV1 menor, un índice de Charlson más elevado, la presencia de comorbilidades como anemia, depresión, insuficiencia cardíaca, asma o malnutrición, las agudizaciones previas, una menor estancia hospitalaria, niveles de PCO2 elevados en el momento del alta y el tratamiento con OCD27,51,56,63,64,68,72,73,174,213,214. Durante el periodo de 3 meses de seguimiento tras el alta, el 6,99% de los pacientes falleció, siendo esta cifra similar a la hallada en trabajos previos64,215. Los factores asociados de forma significativa con la mortalidad fueron una edad más elevada, un IMC más bajo, una puntuación más alta en el cuestionario CAT, en la escala LCADL y en la escala HADS para la subescala de depresión y una distancia recorrida menor en el TM6M. En otros estudios, los factores relacionados con la mortalidad han sido una edad más elevada, el sexo masculino, un FEV1 menor, un índice de Charlson más alto, la presencia de insuficiencia cardíaca, malnutrición, ansiedad o cáncer de pulmón, una menor estancia hospitalaria, unos niveles de PaCO2 elevados y una distancia menor en el TM6M26,27,63,64,68,69,91,201,215. 107 9. CONCLUSIONES 1) La comorbilidad más frecuente asociada a la EPOC en los pacientes ingresados por una exacerbación aguda de su enfermedad en el servicio de Neumología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón fue la hipertensión arterial (71%), seguida de la cardiopatía (49,1%), la DL (47,4%) y la DM (30,8%). En lo que se refiere a la cardiopatía, las enfermedades que se encontraron por orden de frecuencia fueron la cardiopatía isquémica (47,8%), las arritmias cardíacas (25,8%), la insuficiencia cardíaca (16,8%) y las valvulopatías (13,4%). Con respecto a otras enfermedades respiratorias presentes o pasadas en los pacientes ingresados por exacerbación de la EPOC en nuestro estudio, las más frecuentes fueron el SAHS, que se registró en un 21% de los casos, y las bronquiectasias, en el 17,3%. 2) Los pacientes de nuestro estudio presentaron una PCR media elevada. También tuvieron un valor medio de Nt-proBNP elevado. Sin embargo, no encontramos asociación significativa entre ninguno de estos parámetros y la comorbilidad, el pronóstico o la mortalidad de nuestros pacientes con EPOC. 3) En los pacientes de nuestro estudio la puntuación media del cuestionario CAT fue de 12,45 y la de la escala LCADL de 24,50. Esto se traduce en un impacto medio de la EPOC en la vida diaria de los pacientes con esta enfermedad y en una ausencia de limitación grave relacionada con la disnea en las actividades de la vida diaria. Por otra parte, mediante el empleo de la escala HADS para detectar síntomas de ansiedad y depresión durante el ingreso por exacerbación de EPOC, obtuvimos un resultado de 5,6% casos probables en la subescala de depresión y de 4,9% casos probables en la subescala de ansiedad. El infradiagnóstico de estos procesos puede 108 deberse a que algunos de los síntomas de ansiedad y depresión se superponen con aquellos causados por la EPOC. 4) La única comorbilidad que se asoció de forma independiente con el reingreso hospitalario en los primeros 3 meses tras el alta en el análisis multivariante fue la existencia de anemia. Los pacientes que reingresaron presentaron una puntuación en el índice de Charlson más elevada que los que no lo hicieron. Así mismo, estos pacientes tuvieron una puntuación en la escala HADS superior, tanto en la subescala de ansiedad como en la de depresión, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Por otro lado, los pacientes que acudieron a urgencias en los primeros 3 meses tras el alta tenían una puntuación en el índice de Charlson más elevada y una puntuación en la escala HAD mayor, tanto en la subescala de ansiedad como en la de depresión, aunque ninguna de ellas de forma significativa. 5) Los factores asociados de forma significativa con el reingreso fueron un índice de Charlson más elevado, una puntuación más alta en el cuestionario CAT y un menor valor de FEV1. No obstante, los factores asociados de forma independiente con el reingreso en el análisis multivariante fueron el FEV1 y la presencia de anemia. 6) Los pacientes que fallecieron durante el seguimiento tenían una mayor puntuación en la escala HADS para la subescala de depresión que los que no fallecieron. Así mismo, los pacientes que fallecieron tenían una puntuación en el índice de Charlson inferior y una puntuación en la escala HADS para la subescala de ansiedad mayor, sin que se hallaran diferencias significativas en ninguno de ellos. El conocimiento de los datos descritos puede ayudar a establecer estrategias para prevenir el reingreso y la mortalidad en los pacientes dados de alta por una exacerbación 109 de EPOC, incluyendo el adecuado control y tratamiento de las comorbilidades. Con ello se pretende evitar el deterioro progresivo de estos enfermos, ya que las exacerbaciones se relacionan con una disminución de la función pulmonar, una peor calidad de vida y un aumento del riesgo de mortalidad216. 110 10. BIBLIOGRAFÍA 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Lung Disease (GOLD) 2019. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. 2019 Report. Disponible en: www.goldcopd.org. 2. Grupo de trabajo GesEPOC. 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Bisca GW, Proença M, Salomao A, Hernandes NA, Pitta F. Minimal detectable change of the London chest activity of daily living scale in patients with COPD. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2014; 34 (3): 213-216. 209. Agustí A, Soler-Cataluña JJ, Molina J, Morejón E, García-Losa M, Roset M, et al. Does the COPD assessment test (CAT(TM)) questionnaire produce similar results when self or interviewer administered? Qual Life Res. 2015; 24 (10): 2345-2354. 210. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J. 2009; 34 (3): 648- 654. 211. Gutiérrez-Clavería M, Beroíza T, Cartagena C, Caviedes I, Céspedes J, Gutiérrez- Navas M, et al. Prueba de caminata de seis minutos. Rev Chil Enf Respir 2009; 25: 15-24. 212. González Mangado N, Rodríguez Nieto MJ. Prueba de la marcha de los 6 minutos. Medicina Respiratoria 2016; 9 (1): 15-22. 213. Almagro P, Barreiro B, Ochoa de Echaguen A, Quintana S, Rodríguez Carballeira M, Heredia JL. Risk factors for hospital readmission in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respiration. 2006; 73: 311-317. 214. Nasser R, Epstein D, Azzam R, Gofman I, Saliba W, Hardak E, et al. The effect of clinical and physiological instability at discharge following hospitalization for acute exacerbation of COPD on early readmission. Chest. 2017; 151 (5): 1192-1194. 215. Koul PA, Dar HA, Jan RA, Shah S, Khan UH. Two-year mortality in survivors of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A North Indian study. Lung India. 2017; 34 (6): 511-516. 216. García-Rivero JL, Esquinas C, Barrecheguren M, Bonnin-Vilaplana M, García- Sidro P, Herrejón A, et al. Risk factors of poor outcomes after admission for a 137 COPD exacerbation: multivariate logistic predictive models. COPD. 2017; 14: 164- 169. 138 11. ANEXOS 11.1. Cuestionario CAT (COPD Assessment Test). 11.2. Escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). 11.3. Escala LCADL (London Chest Activity of Daily Living). 11.4. Índice de comorbilidad de Charlson. 11.5. Autorización del comité de ética e investigación del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. 11.6. Hoja de información al paciente y formulario de consentimiento informado. 11.7. Cuestionario de recogida de datos. 11.8. Mortalidad y factores asociados al reingreso en los pacientes dados de alta por una exacerbación aguda de EPOC. 139 11.1. Cuestionario CAT Señale de 0 a 5 el valor más adecuado para las siguientes afirmaciones: - Tos diaria 0 1 2 3 4 5 - Expectoración 0 1 2 3 4 5 - Presión torácica 0 1 2 3 4 5 - Disnea tras caminar cuestas o un piso de escaleras 0 1 2 3 4 5 - Limitación en las actividades de la vida diaria 0 1 2 3 4 5 - Estoy confinado en mi domicilio a pesar de mi condición respiratoria 0 1 2 3 4 5 - Sueño no reparador por la condición respiratoria 0 1 2 3 4 5 - Pérdida de fuerza 0 1 2 3 4 5 140 11.2. Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS) Los médicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayoría de enfermedades. Si el médico sabe cuál es el estado emocional del paciente puede prestarle entonces mejor ayuda. Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su médico sepa cómo se siente usted afectiva y emocionalmente. No es preciso que preste atención a los números que aparecen a la izquierda. Lea la pregunta y señale la respuesta que usted considere que coincide con su propio estado emocional en la última semana. No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario las respuestas espontáneas tienen más valor que las que se piensan mucho. A. 1. Me siento tenso/a o nervioso/a: 3. Casi todo el día 2. Gran parte del día. 1. De vez en cuando. 0. Nunca D. 1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre: 0. Ciertamente, igual que antes. 1. No tanto como antes. 2. Solamente un poco. 3. Ya no disfruto nada. A. 2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder: 3. Sí, y muy intenso. 2. Sí, pero no muy intenso. 1. Sí, pero no me preocupa. 0. No siento nada de eso. D. 2. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas: 0. Igual que siempre. 1. Actualmente, algo menos. 2. Actualmente, mucho menos. 3. Actualmente, en absoluto. A. 3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones: 3. Casi todo el día. 2. Gran parte del día. 1. De vez en cuando. 0. Nunca D. 3. Me siento alegre: 3. Nunca. 2. Muy pocas veces. 1. En algunas ocasiones. 0. Gran parte del día. 141 A. 4. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a 0. Siempre. 1. A menudo. 2. Raras veces. 3. Nunca. D. 4. Me siento lento/a y torpe: 3. Gran parte del día. 2. A menudo. 1. A veces. 0. Nunca. A. 5. Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueos” en el estómago: 0. Nunca. 1. Sólo en algunas ocasiones. 2. A menudo. 3. Muy a menudo. D. 5. He perdido el interés por mi aspecto personal: 3. Completamente. 2. No me cuido como debería hacerlo. 1. Es posible que no me cuide como debiera. 0. Me cuido como siempre lo he hecho. A. 6. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme: 3. Realmente mucho. 2. Bastante. 1. No mucho. 0. En absoluto. D. 6. Espero las cosas con ilusión: 0. Como siempre. 1. Algo menos que antes. 2. Mucho menos que antes. 3. En absoluto. A. 7. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor: 3. Muy a menudo. 2. Con cierta frecuencia. 1. Raramente. 0. Nunca. D. 7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisión. 0. A menudo. 1. Algunas veces. 2. Pocas veces. 3. Casi nunca. 142 11.3. Escala de actividad física diaria (LCADL) Cuánto ahogo ha tenido con las siguientes actividades valorando de 0 a 5 según la siguiente escala. 0- No lo haría de ninguna manera (nunca lo he realizado) 1- No siento ahogo (no me falta el aire). 2- Siento moderado ahogo (me falta algo el aire). 3- Siento mucho ahogo (me falta mucho el aire). 4- Cuando empiezo, no puedo hacerlo más. 5- Otra persona lo hace por mí (yo no puedo hacerlo) AUTOCUIDADO - Secarse 0 1 2 3 4 5 - Vestirse la parte superior del cuerpo 0 1 2 3 4 5 - Ponerse zapatos/ calcetines 0 1 2 3 4 5 - Lavarse el pelo 0 1 2 3 4 5 DOMÉSTICAS - Hacer las camas 0 1 2 3 4 5 - Cambiar las sábanas 0 1 2 3 4 5 - Lavar ventanas/ cortinas 0 1 2 3 4 5 - Limpiar /sacar el polvo 0 1 2 3 4 5 - Lavar los platos 0 1 2 3 4 5 - Aspirar/ Barrer 0 1 2 3 4 5 FÍSICAS - Subir escaleras. 0 1 2 3 4 5 - Agacharse/ Inclinarse 0 1 2 3 4 5 OCIO Y TIEMPO LIBRE - Caminar por la casa 0 1 2 3 4 5 - Salir para distraerse 0 1 2 3 4 5 - Hablar 0 1 2 3 4 5 - ¿Cuánto le afecta a usted su respiración en sus actividades habituales de la vida diaria? Mucho Un poco Nada 143 11.4. Índice de comorbilidad de Charlson Índice de comorbilidad de Charlson (versión original) Infarto de miocardio: debe existir evidencia en la historia clínica de que el paciente fue hospitalizado Por ello, o bien evidencias de que existieron cambios en enzimas y/o en ECG 1 Insuficiencia cardiaca: debe existir historia de disnea de esfuerzos y/o signos de insuficiencia cardiaca en la exploración física que respondieron favorablemente al tratamiento con digital, diuréticos o vasodilatadores. Los pacientes que estén tomando estos tratamientos, pero no podamos constatar que hubo mejoría clínica de los síntomas y/o signos, no se incluirán como tales 1 Enfermedad arterial periférica: incluye claudicación intermitente, intervenidos de by-pass arterial periférico, isquemia arterial aguda y aquellos con aneurisma de la aorta (torácica o abdominal) de > 6 cm de diámetro 1 Enfermedad cerebro vascular: pacientes con AVC con mínimas secuelas o AVC transitorio 1 Demencia: pacientes con evidencia en la historia clínica de deterioro cognitivo crónico 1 Enfermedad respiratoria crónica: debe existir evidencia en la historia clínica, en la exploración física y en exploración complementaria de cualquier enfermedad respiratoria crónica, incluyendo EPOC y asma 1 Enfermedad del tejido conectivo: incluye lupus, polimiositis, enf. mixta, polimialgia reumática, arteritis cél. gigantes y artritis reumatoide 1 Úlcera gastroduodenal: incluye a aquellos que han recibido tratamiento por un ulcus y aquellos que tuvieron sangrado por úlceras 1 Hepatopatía crónica leve: sin evidencia de hipertensión portal, incluye pacientes con hepatitis crónica 1 Diabetes: incluye los tratados con insulina o hipoglucemiantes, pero sin complicaciones tardías, no se incluirán los tratados únicamente con dieta 1 Hemiplejia: evidencia de hemiplejia o paraplejia como consecuencia de un AVC u otra condición 2 Insuficiencia renal crónica moderada/severa: incluye pacientes en diálisis, o bien con creatininas > 3 mg/dl objetivadas de forma repetida y mantenida 2 Diabetes con lesión en órganos diana: evidencia de retinopatía, neuropatía o nefropatía, se incluyen también antecedentes de cetoacidosis o descompensación hiperosmolar 2 Tumor o neoplasia sólida: incluye pacientes con cáncer, pero sin metástasis documentadas 2 Leucemia: incluye leucemia mieloide crónica, leucemia linfática crónica, policitemia vera, otras leucemias crónicas y todas las leucemias agudas 2 Linfoma: incluye todos los linfomas, Waldestrom y mieloma 2 Hepatopatía crónica moderada/severa: con evidencia de hipertensión portal (ascitis, varices esofágicas O encefalopatía) 3 Tumor o neoplasia sólida con metástasis 6 Sida definido: no incluye portadores asintomáticos 6 Índice de comorbilidad (suma puntuación total) = Comentarios: En general, se considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos, comorbilidad baja: 2 puntos y alta >3 puntos. Predicción de mortalidad en seguimientos cortos (<3 años); índice de 0: 12% mortalidad/año; índice 1-2: 26%; índice 3-4: 52%; índice >5: 85%. En seguimientos prolongados (>5 años), la predicción de mortalidad deberá corregirse con el factor edad, tal como se explica en el artículo original (Charlson M. J Chron Dis 1987; 40: 373-83). Esta corrección se efectúa añadiendo un punto al índice por cada década existente a partir de los 50 años (p.ej., 50 años = 1 punto, 60 años = 2, 70 años = 3, 80 años = 4, 90 años = 5, etc.). Así, un paciente de 60 años (2 puntos) con una comorbilidad de 1, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 3 puntos, o bien, un paciente de 80 años (4 puntos) con una comorbilidad de 2, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 6 puntos. Tiene la limitación de que la mortalidad del sida en la actualidad no es la misma que cuando se publicó el índice. 144 11.5. Autorización del comité de ética e investigación del Hospital General Universitario Gregorio Marañón 145 11.6. Hoja de información al paciente y formulario de consentimiento informado HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE "Influencia de la comorbilidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tras un ingreso por exacerbación". Por favor, lea atentamente el documento informativo: El Servicio de Neumología de este centro está realizando un estudio al que le invita a participar. Nos proponemos evaluar los trastornos asociados a la enfermedad que usted padece, es decir la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, así como la influencia de su presencia en la calidad de vida y en el pronóstico de la enfermedad. Si acepta participar su médico le preguntará sobre sus antecedentes personales y las características clínicas de su enfermedad, le pasará una serie de cuestionarios y le realizará un análisis de sangre, unas pruebas de función respiratoria y un ecocardiograma. El análisis de sangre se repetirá una vez que haya sido dado de alta y se encuentre en fase estable de su enfermedad. Adicionalmente, a los 3 meses del alta le llamará por teléfono para hacerle unas preguntas acerca del control de su enfermedad durante dicho periodo. De acuerdo con la Ley 15/199 de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos personales que se obtengan serán los necesarios para cubrir los fines del estudio. En ninguno de los informes del estudio aparecerá su nombre, y su identidad no será revelada a persona alguna salvo para cumplir con los fines del estudio, y en el caso de urgencia médica o requerimiento legal. Cualquier información de carácter personal que pueda ser identificable será conservada por métodos informáticos en condiciones de seguridad. Este estudio no supone gasto alguno para usted y se podrá retirar del mismo cuando lo desee, sin por ello tener que dar explicaciones ni verse afectada su asistencia posterior en nuestra consulta, a la que podrá seguir acudiendo de forma habitual. Existe una total disponibilidad por parte de los investigadores para aclarar cualquier duda que se le presente relacionada con la realización del estudio. 146 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO "Influencia de la comorbilidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tras un ingreso por exacerbación". Yo, (Nombre y Apellidos).…................................................................................, he leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con el Dr. ................................................................................................. Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1º Cuando quiera. 2º Sin tener que dar explicaciones. 3º Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. Fecha Firma del participante 147 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ANTE TESTIGOS "Influencia de la comorbilidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tras un ingreso por exacerbación". Yo, (Nombre y Apellidos) .............................................................................................., declaro bajo mi responsabilidad que (Nombre y Apellidos del participante en el ensayo) ................................................................................................ ha recibido la hoja de información sobre el estudio. Ha podido hacer preguntas sobre el estudio. Ha recibido suficiente información sobre el estudio. Ha sido informado por el Dr .............................................................................................. Comprende que su participación es voluntaria. Comprende que puede retirarse del estudio: 1º Cuando quiera. 2º Sin tener que dar explicaciones. 3º Sin que esto repercuta en sus cuidados médicos. Y ha expresado libremente su conformidad para participar en el estudio. Fecha Firma del testigo 148 11.7. Cuestionario de recogida de datos REGISTRO DE DATOS DEL ESTUDIO: "Influencia de la comorbilidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tras un ingreso por exacerbación" PRIMERA VISITA 149 Fecha de inclusión:__/___/___ Causa de la exacerbación: Aumento de disnea Aumento de expectoración Cambios en coloración del esputo Causa de ingreso: _____________________________________________ DATOS DE CONTACTO / DEMOGRÁFICOS Nombre: _____________________________________________________ Nº Historia clínica: _____________ Teléfono de contacto: Domicilio: _______________________________ Móvil: __________________________________ Fecha de nacimiento: _____/_____/_____ Edad: ______ (años) Sexo: Hombre _____ Mujer ______ Peso (Kg): _________ Talla (cm): ________ IMC (kg/m2): _______ Población en la que reside: _______________________________________ Fecha de ingreso: ______________________________________________ Fecha de alta: _________________________________________________ 150 DATOS SOCIOECONÓMICOS Estado civil: Casado o en pareja Soltero Divorciado / separado Viudo Nivel de educación: No sabe leer o escribir Estudios primarios incompletos Estudios primarios completos  Estudios secundarios Estudios primarios completos  Estudios secundarios Estudios superiores   Ocupación que desempeña/ó durante su vida laboral: Especificar: ________________________________________ Situación laboral actual: Trabajo activo Trabajo en el hogar Incapacidad laboral transitoria Incapacidad laboral permanente Parado Jubilado Situación social actual Vive sólo Residencia de ancianos Vive con familiares Vive con su pareja Recibe ayuda social a domicilio 151 COMORBILIDADES / ANTECEDENTES (Las comorbilidades que se acompañan de un número son las que forman parte del índice de Charlson. El número hace referencia a la puntuación que se debe asignar para el cálculo de este índice)  NINGUNA   Hipertensión arterial   Dislipemia   Síndrome metabólico (Obesidad de distribución central (abdomen),  HDL,   Triglicéridos, hipertensión arterial e hiperglucemia)   Diabetes (1): ________________________________________(especificar tipo)   Diabetes con lesión de órganos diana (2): ____________________(especificar)   Cardiopatía: _________________________________________________ Cardiopatía isquémica Infarto de miocardio(1) Angor  Arritmia cardíaca: ________________________   Valvulopatía: __________________________   Insuficiencia cardíaca (1)  Enfermedad arterial periférica (1)  Trombosis venosa profunda previa   Enfermedad neurológica ________________________________________  ACV previo con pocas secuelas (1):  _______________________ (detalle tipo, y posibles secuelas)  Hemiplejia (2)  Demencia (1)  Otros: _____________________________________   Enfermedad pulmonar crónica (1): ___________________________________   EPOC   TBC previa: _________   Bronquiectasias: ___________________ (detalle)   BQ localizadas   BQ en más de un segmento, pero no difusas.   Otras enfermedades respiratorias:  Derrame pleural Embolia pulmonar previa Asma bronquial (asociado a EPOC)Rinitis SAHS: ________________Obesidad-hipoventilación con CPAPsin CPAP  Enfermedades del tejido conectivo (1)  Enfermedad digestiva: ____________________________________   Ulcus gastroduodenal (1)  HDA previa   Hepatopatía crónica leve (1): ______________________ (especificar)   Hepatopatía crónica con hipertensión portal (3): __________ (especificar)   Enfermedad renal: _________________________________________________   Insuficiencia renal crónica leve-moderada   Insuficiencia renal crónica moderada / grave (Creatinina > 3 mg/dl) (2)  Enfermedades del aparato locomotor: ____________________________  Artropatía degenerativaFracturas óseas previas Osteoporosis Algias osteomusculares (lumbalgias, etc)  Neoplasias: _____________________________________________________   Cáncer de pulmón (2): _________________________ (especificar)   Leucemia (2)  Linfoma (2)  Tumor o neoplasia sólida (2):____________________ (especificar)  152 ________________________________________ (especificar)   SIDA definido (6)  Anemia ____________________________________(especificar tratamiento)  Ansiedad __________________________________ (especificar tratamiento, si lleva)   Depresión __________________________________ (especificar tratamiento, si lleva)  Insomnio Hipertrofia benigna de próstata Cataratas Glaucoma ________________________________________________________________ HÁBITOS TÓXICOS Tabaquismo: (Nº paquetes/año: ______)  No fumador  Fumador activoExfumador (tiempo sin fumar: _____ -años-) Edad de inicio (fumar diariamente) _____ Alcohol:  No bebedor  Bebedor activoExbebedor 153 EXACERBACIONES PREVIAS (en relación a los últimos 12 meses) (desde la visita) No documentadas Documentadas Total Nº visitas a su médico no programadas por EPOC Nº de visitas a urgencias del CAP Nº visitas a urgencias hospitalarias Nº de ingresos hospitalarios previos - Ingresos en sala - Ingresos en UCI Nº episodios con necesidad de ventilación no invasiva (VNI) Nº episodios con necesidad de ventilación invasiva Nº de tandas de antibióticos (por agudización) Nº de tandas de corticoides sistémicos - Fecha última exacerbación: _______________ CAP  DomicilioUrgencias hospitalarias Hospitalización (sala)UCI     154  TRATAMIENTO previo Beta-adrenérgicos de acción corta (Ventolin®, Terbasmin®)   A demanda  Tratamiento regular Dosis:___________ Anticolinérgicos de acción corta (Atrovent®) Dosis:___________ Anticolinérgicos de acción prolongada (Spiriva®) Dosis:___________ Beta-adrenérgicos de acción prolongada (LABA) Salmeterol (Serevent®, Inaspir®, …) Dosis:___________ Formoterol (Oxis®, Foradil®, Neblik®, …) Dosis:___________ Corticoides inhalados (CI) Fluticasona (Flusonal®, Flixotide®...) Dosis:___________ Budesonida (Pulmicort®, Miflonide®, ..) Dosis:___________ Terapia combinada (LABA + CI) Formoterol + Budesonida Dosis:___________ Salmeterol + Fluticasona Dosis:___________ Corticoides orales (mantenimiento) Dosis:___________ Teofilinas Dosis:___________ Inhibidores de la PD4 (Daxas®) Dosis:___________ Mucolíticos Dosis:___________ Antioxidantes (N-acetilcisteína) Dosis:___________ ¿Ha recibido tratamiento farmacológico por tabaquismo en el último año? NoTerapia sustitutiva con nicotina: __________ BupropionVareniclina Diuréticos Dosis:___________ IECAs Dosis:___________ -bloqueantes: ______________________ Dosis:___________ Antiagregantes:______________________ Dosis:___________ Sintrom Ansiolíticos: ______________________ Dosis:___________ Antidepresivos: _____________________ Dosis:___________ 155 Estatinas: _________________ Dosis:___________ Antidiabéticos orales: _________________ Dosis:___________ Insulina: _________________ __________ Dosis:___________ Terapia hormonal sustitutiva: Dosis:___________ Otros: _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ Vacuna antigripal (estacional) Sí.......  No.......   Vacuna antigripal (gripe A) Sí.......  No.......   Vacuna antineumocócica: Sí....... No....... (Año:_______) Oxigenoterapia domiciliaria crónica: Sí.......  No.......  - Desde cuándo: _________ (meses) Ventilación no invasiva domiciliaria: Sí.......  No.......  - Desde cuándo: _________ (meses)    CUESTIONARIOS A RELLENAR CAT London Chest Activity of Daily Living (LCADL) HAD (ansiedad-depresión) 156 - CUESTIONARIO CAT (al alta): Señale de 0 a 5 el valor más adecuado para las siguientes afirmaciones: - Tos diaria 0 1 2 3 4 5 - Expectoración 0 1 2 3 4 5 - Presión torácica 0 1 2 3 4 5 - Disnea tras caminar cuestas o un piso de escaleras 0 1 2 3 4 5 - Limitación en las actividades de la vida diaria 0 1 2 3 4 5 - Estoy confinado en mi domicilio a pesar de mi condición respiratoria 0 1 2 3 4 5 - Sueño no reparador por la condición respiratoria 0 1 2 3 4 5 - Perdida de fuerza 0 1 2 3 4 5 157 - ESCALA HOSPITALARIA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN (HADS) Los médicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayoría de enfermedades. Si el médico sabe cuál es el estado emocional del paciente puede prestarle entonces mejor ayuda. Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su médico sepa cómo se siente usted afectiva y emocionalmente. No es preciso que preste atención a los números que aparecen a la izquierda. Lea la pregunta y señale la respuesta que usted considere que coincide con su propio estado emocional en la última semana. No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario las respuestas espontáneas tienen más valor que las que se piensan mucho. A. 1. Me siento tenso/a o nervioso/a: 3. Casi todo el día 2. Gran parte del día. 1. De vez en cuando. 0. Nunca D. 1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre: 0. Ciertamente, igual que antes. 1. No tanto como antes. 2. Solamente un poco. 3. Ya no disfruto nada. A. 2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder: 3. Sí, y muy intenso. 2. Sí, pero no muy intenso. 1. Sí, pero no me preocupa. 0. No siento nada de eso. D. 2. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas: 0. Igual que siempre. 1. Actualmente, algo menos. 2. Actualmente, mucho menos. 3. Actualmente, en absoluto. A. 3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones: 3. Casi todo el día. 2. Gran parte del día. 158 1. De vez en cuando. 0. Nunca D. 3. Me siento alegre: 3. Nunca. 2. Muy pocas veces. 1. En algunas ocasiones. 0. Gran parte del día. A. 4. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a 0. Siempre. 1. A menudo. 2. Raras veces. 3. Nunca. D. 4. Me siento lento/a y torpe: 3. Gran parte del día. 2. A menudo. 1. A veces. 0. Nunca. A. 5. Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueos” en el estómago: 0. Nunca. 1. Sólo en algunas ocasiones. 2. A menudo. 3. Muy a menudo. D. 5. He perdido el interés por mi aspecto personal: 3. Completamente. 2. No me cuido como debería hacerlo. 1. Es posible que no me cuide como debiera. 0. Me cuido como siempre lo he hecho. 159 A. 6. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme: 3. Realmente mucho. 2. Bastante. 1. No mucho. 0. En absoluto. D. 6. Espero las cosas con ilusión: 0. Como siempre. 1. Algo menos que antes. 2. Mucho menos que antes. 3. En absoluto. A. 7. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor: 3. Muy a menudo. 2. Con cierta frecuencia. 1. Raramente. 0. Nunca. D. 7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisión. 0. A menudo. 1. Algunas veces. 2. Pocas veces. 3. Casi nunca. Los ítems con letra A se refieren a la subescala de ansiedad y los de letra D a la de depresión. Se suman los puntos de cada escala por separado. 0-7: Rango de normalidad 8-10: Caso probable 11-21: Caso de ansiedad o depresión Subescala ansiedad ____________ Subescala depresión ____________ Resultado total _____________ 160 - ESCALA DE ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA (LCADL) Cuanto ahogo ha tenido con las siguientes actividades valorando de 0 a 5 según la siguiente escala. 0- No lo haría de ninguna manera (nunca lo he realizado) 1- No siento ahogo (no me falta el aire). 2- Siento moderado ahogo (me falta algo el aire). 3- Siento mucho ahogo (me falta mucho el aire). 4- Cuando empiezo, no puedo hacerlo más. 5- Otra persona lo hace por mi (yo no puedo hacerlo) AUTOCUIDADO - Secarse 0 1 2 3 4 5 - Vestirse la parte superior del cuerpo 0 1 2 3 4 5 - Ponerse zapatos/ calcetines 0 1 2 3 4 5 - Lavarse el pelo 0 1 2 3 4 5 DOMÉSTICAS - Hacer las camas 0 1 2 3 4 5 - Cambiar las sábanas 0 1 2 3 4 5 - Lavar ventanas/ cortinas 0 1 2 3 4 5 - Limpiar /sacar el polvo 0 1 2 3 4 5 - Lavar los platos 0 1 2 3 4 5 - Aspirar/ Barrer 0 1 2 3 4 5 FÍSICAS - Subir escaleras 0 1 2 3 4 5 - Agacharse/ Inclinarse 0 1 2 3 4 5 OCIO Y TIEMPO LIBRE - Caminar por la casa 0 1 2 3 4 5 - Salir para distraerse 0 1 2 3 4 5 - Hablar 0 1 2 3 4 5 - ¿Cuánto le afecta a usted su respiración en sus actividades habituales de la vida diaria? Mucho Un poco Nada 161 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: 1. ANALÍTICA: Fecha:____/____/____ HEMOGRAMA  - Leucocitos: ___________ Neutrófilos: _____ ( %) Linfocitos: _____ ( %) Monocitos: _____ ( %) Eosinófilos: _____ ( %) - Hemoglobina: ___________ Hematocrito: ____________ BIOQUÍMICA - Glucemia: _______ (mg/dl) Urea: ______ (mg/dl) Hb glicada: ______ % - Creatinina: ____(mg/dl) - Albúmina: _______ (mg/dl) - Colesterol total: _______ HDL: ________ LDL: _________ - Triglicéridos: _______ - Troponina T: _______ NT proBNP: _______  Fibrinógeno: ______   PCR (anotar lo que proceda, según centro)   - PCR (normal): _______ PCR (ultrasensible): ________ 2. GASES ARTERIALES…………………………............................................................  - FiO2: ___________ - pH: _____PaO2: _______ PaCO2: _______ HCO3: ______ SpO2 (aire ambiente) (fase estable): _____________ 3. ECG:  Normal   Crecimiento de cavidades derechas  Arritmia  Otros: ________________________________________________ 4. ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA:  No valorable 162  Insuficiencia tricúspide  Crecimiento de cavidades derechas  Disfunción diastólica  Otros: _______________________________________________________  PSAP estimada (mmHg): ____________ Fracción de eyección (%):_________ 5. Rx de TÓRAX …………………………..............................................................  Normal   Signos de atrapamiento aéreo   Signos de hipertensión pulmonar arterial   Otros: _______________________________________________________  6. PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR……………………………………………… ESPIROMETRÍA FORZADA VOLÚMENES PULMONARES / DLCO 7. PRUEBA DE 6 MINUTOS MARCHA ........................................................................................  Primera prueba: SpO2Fc Disnea Piernas Börg Börg Sin O2Con O2: ____ (L/min) Basal Distancia recorrida: _______ (metros) 6 min. Incidencias: ____________________ - FEV1: _____ (L) (____%) - FVC: _____ (L) _____ - FEV1/FVC: _____% - TLC: _____ (L) (____%) - IC / TLC: _________ - RV: _____L (_____%) - FRC: ______ (L) (______%) - DLCO/VA (KCO): _______ 163 Segunda prueba: SpO2Fc Disnea Piernas Börg Börg Sin O2Con O2: ____ (L/min) Basal Distancia recorrida: _______ (metros) 6 min. Incidencias: ___________________ 164 TRATAMIENTO al alta Beta-adrenérgicos de acción corta (Ventolin®, Terbasmin®)   A demanda  Tratamiento regular Dosis:___________ Anticolinérgicos de acción corta (Atrovent®) Dosis:___________ Anticolinérgicos de acción prolongada (Spiriva®) Dosis:___________ Beta-adrenérgicos de acción prolongada (LABA) Salmeterol (Serevent®, Inaspir®, …) Dosis:___________ Formoterol (Oxis®, Foradil®, Neblik®, …) Dosis:___________ Corticoides inhalados (CI) Fluticasona (Flusonal®, Flixotide®...) Dosis:___________ Budesonida (Pulmicort®, Miflonide®, ..) Dosis:___________ Terapia combinada (LABA + CI) Formoterol + Budesonida Dosis:___________ Salmeterol + Fluticasona Dosis:___________ Corticoides orales (mantenimiento) Dosis:___________ Teofilinas Dosis:___________ Inhibidores de la PD4 (Daxas®) Dosis:___________ Mucolíticos Dosis:___________ Antioxidantes (N-acetilcisteína) Dosis:___________ ¿Ha recibido tratamiento farmacológico por tabaquismo en el último año? NoTerapia sustitutiva con nicotina: __________ BupropionVareniclina Diuréticos Dosis:___________ IECAs Dosis:___________ -bloqueantes: ______________________ Dosis:___________ Antiagregantes:______________________ Dosis:___________ Sintrom Ansiolíticos: ______________________ Dosis:___________ Antidepresivos: _____________________ Dosis:___________ 165 Estatinas: _________________ Dosis:___________ Antidiabéticos orales: _________________ Dosis:___________ Insulina: _________________ __________ Dosis:___________ Terapia hormonal sustitutiva: Dosis:___________ Otros: _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ Oxigenoterapia domiciliaria: Sí.......  No.......  - Desde cuándo: _________ (meses) Ventilación no invasiva: Sí.......  No.......  - Desde cuándo: _________ (meses)  Rehabilitación respiratoria: Sí.......  No.......   - Desde cuándo: _________ (meses) 166 COMORBILIDADES al alta (NUEVAS COMORBILIDADES):  NINGUNA   Hipertensión arterial   Dislipemia   Síndrome metabólico (Obesidad de distribución central (abdomen),  HDL,   Triglicéridos, hipertensión arterial e hiperglucemia)   Diabetes (1): ________________________________________(especificar tipo)   Diabetes con lesión de órganos diana (2): ____________________(especificar)   Cardiopatía: _____________________________________________________  Cardiopatía isquémica Infarto de miocardio(1) Angor  Arritmia cardíaca: ________________________   Valvulopatía: ________________________   Insuficiencia cardíaca (1)  Enfermedad arterial periférica (1)  Trombosis venosa profunda previa   Enfermedad neurológica ______________________________________   ACV previo con pocas secuelas (1):  _______________________ (detalle tipo, y posibles secuelas)  Hemiplejia (2)  Demencia (1)  Otros: _____________________________________   Enfermedad pulmonar crónica (1): ___________________________________   EPOC   TBC previa: _________   Bronquiectasias: ___________________ (detalle)   BQ localizadas   BQ en más de un segmento, pero no difusas.   Otras enfermedades respiratorias:  Derrame pleural Embolia pulmonar previa Asma bronquial (asociado a EPOC)Rinitis SAHS: ________________Obesidad-hipoventilación con CPAPsin CPAP  Enfermedades del tejido conectivo (1)  Enfermedad digestiva: ____________________________________   Ulcus gastroduodenal (1)  HDA previa   Hepatopatía crónica leve (1): ______________________ (especificar)   Hepatopatía crónica con hipertensión portal (3): __________ (especificar)   Enfermedad renal: _________________________________________________   Insuficiencia renal crónica leve-moderada   Insuficiencia renal crónica moderada / grave (Creatinina > 3 mg/dl) (2)  Enfermedades del aparato locomotor: ____________________________  Artropatía degenerativaFracturas óseas previas Osteoporosis Algias osteomusculares (lumbalgias, etc)  Neoplasias: _____________________________________________________   Cáncer de pulmón (2): _________________________ (especificar)   Leucemia (2)  Linfoma (2)  Tumor o neoplasia sólida (2):____________________ (especificar)  ________________________________________ (especificar)   SIDA definido (6)  Anemia ____________________________________(especificar tratamiento)  Ansiedad __________________________________ (especificar tratamiento, si lleva)  167  Depresión __________________________________ (especificar tratamiento, si lleva)  Insomnio Hipertrofia benigna de próstata Cataratas Glaucoma ________________________________________________________________ 168 SEGUIMIENTO A LOS 3 MESES (V1) Fecha: ____/____/____ 1. ESTADO DE SUPERVIVENCIA ………………………………………..........................   Vivo  Exitus Fecha exitus: _____/_____/_______ Pérdida Fecha última visita: _____/_____/_______ Causa de la muerte: Respiratorio  Fracaso respiratorio asociado a EPOC   Embolia pulmonar _____________________ (especificar)  Neumonía _____________________ (especificar) Cardiovascular _____________________ (especificar) Cerebrovascular _____________________ (especificar) Neoplasia pulmonar ____________________ (especificar) Neoplasia (otras) _________________________(especificar) Otros ______________________________(especificar) Muerte súbita  Desconocida  ¿Cómo se registró la causa de muerte?:  Historia clínica   Informe del médico responsable   Informe familiar    169  2. EXACERBACIONES ATENDIDAS POR EL MÉDICO (desde la última visita) No documentadas Documentadas Total Nº visitas a su médico no programadas por EPOC Nº de visitas a urgencias del CAP Nº visitas a urgencias hospitalarias Nº de ingresos hospitalarios - Ingresos en sala - Ingresos en UCI Nº episodios con necesidad de ventilación no invasiva (VNI) Nº episodios con necesidad de ventilación invasiva Nº de tandas de antibióticos (por agudización) Nº de tandas de corticoides sistémicos - Fecha última exacerbación: _______________ CAP Urgencias hospitalarias Hospitalización UCI 170 11.8. Mortalidad y factores asociados al reingreso en los pacientes dados de alta por una exacerbación aguda de EPOC 171 172 173 174 175 176 Tesis Alicia Cerezo Lajas PORTADA ÍNDICE 1. RESUMEN ABSTRACT 2. ABREVIATURAS 3. INTRODUCCIÓN 4. HIPÓTESIS 5. OBJETIVOS 6. MATERIAL Y MÉTODOS 7. RESULTADOS 8. DISCUSIÓN 9. CONCLUSIONES 10. BIBLIOGRAFÍA 11. ANEXOS