Universidad Complutense de Madrid Facultad de odontología Evaluación “in vitro” de la discrepancia marginal y microfiltración de cuatro cementos de resina usados en cementado de coronas de óxido de circonio. Máster de ciencias odontológicas Trabajo de investigación Jeanette Katherina Li Rodriguez Director: Prof. Dr. G. J. Pradíes Ramiro Departamento de Estomatología I   Universidad Complutense de Madrid Facultad de odontología Evaluación “in vitro” de la discrepancia marginal y microfiltración de cuatro cementos de resina usados en cementado de coronas de óxido de circonio. Máster de ciencias odontológicas Trabajo de investigación Jeanette Katherina Li Rodriguez Director: Prof. Dr. G. J. Pradíes Ramiro Departamento de Estomatología   2   Agradecimientos: • Al Prf. Dr. Guillermo Pradíes Ramiro, por la dirección del trabajo de investigación y su apoyo constante. • Al Dr. Francisco Martínez Rus por su constante colaboración.   3                                   ÍNDICE                                 1.  INTRODUCCIÓN  .......................................................................................................        1   1.1  Consideraciones  Previas  ...................................................................................        2   1.2  Definición  de  cemento  ........................................................................................        3   1.3  Evolución  histórica  ..............................................................................................        5   1.4  Clasificación  de  cementos  .................................................................................        7   1.5  Cemento  fosfato  de  zinc  ..................................................................................  …      9   1.6  Cemento  Policarboxilato  ...................................................................................    10   1.7  Cemento  Ionómero  de  vidrio  ...........................................................................    11   1.7.1  Cemento  de  Ionómero  de  vidrio  reforzado  con  resina  ........................    13   1.8  Cemento  de  resina  ...............................................................................................    15   1.8.1  Componentes  de  cemento  de  resina  ..........................................................    15   1.8.2  Clasificación  de  los  componentes  de  resina  ............................................    17   1.8.3  Ventajas  de  los  cementos  de  resina  ...........................................................    17   1.8.4  Desventajas  de  los  cementos  de  resina  .....................................................    18   1.8.5  Propiedades  de  los  cementos  de  resina  ...................................................    19   1.8.6  Adhesión  de  los  cementos  de  resina  a  diferentes  substratos  ...........    24   1.9  Consideraciones  sobre  microfiltración  ........................................................    26   1.10  Consideraciones  sobre  ajuste  marginal  ....................................................    27   1.11  ¿Cómo  se  mide  el  ajuste  marginal?  .............................................................    28   1.12  ¿Existe  asociación  entre  la  microfiltración  y  la  discrepancia    marginal  absoluta?  ....................................................................................................    30   2.  JUSTIFICACIÓN  Y  OBJETIVOS  ..............................................................................    31   3.  HIPÓTESIS  DE  TRABAJO  .......................................................................................    33   4.  MATERIAL  Y  MÉTODO  ...........................................................................................    35   4.1  Recolección  de  piezas  dentarias  .....................................................................    36   4.2  Tallado  de  piezas  dentarias  ..............................................................................    36   4.3  Toma  de  impresión  .............................................................................................    37   4.4  Individualización  de  las  probetas  ..................................................................    38   4.5  Cementado  de  las  probetas  ..............................................................................    39   4.6  Tinción  de  las  muestras  .....................................................................................    46   4.7  Preparación  de  las  muestras  para  ser  observadas  en  magnificación.47   4.8  Análisis  de  la  microfiltración  en  las  cofias  ..................................................    50   4.9  Análisis  de  desajuste  marginal  absoluto  de  las  cofias  .............................    51   4.10  Tratamiento  de  los  datos  ................................................................................    51   5.  RESULTADOS  ............................................................................................................    52   Estadística  descriptiva  ..............................................................................................    53   Estadística  inferencial  ...............................................................................................    54   Pruebas  de  los  rangos  de  wilcoxom  para  microfiltración  por  zonas  ........    54   Pruebas  de  los  rangos  de  wilcoxom  para  desajuste  por  zonas  ...................    55   Pruebas  no  paramétricas  para  normalidad  .......................................................    56   Pruebas  T  para  muestras  relacionadas  ...............................................................    57   Anova  para  un  factor  .................................................................................................    58   Prueba  de  muestras  independientes  ...................................................................    59   Prueba  T  para  igualdad  de  las  medias  .................................................................    60   Nuevo  modelo  ..............................................................................................................    62   6.  DISCUSIÓN  .................................................................................................................    64   7.  CONCLUSIONES  ........................................................................................................    76   8.  BIBLIOGRAFÍA  .........................................................................................................    78   APÉNDICE  .......................................................................................................................    84     2             1                   1.  INTRODUCCIÓN                                                       2   2           1.1  Consideraciones  previas:     El cementado de las restauraciones fijas es una fase de gran importancia durante la realización de tratamientos protésicos. Su objetivo principal es sellar el espacio virtual ubicado entre la preparación y la restauración, aumentando así la superficie de fricción y la retención. En odontología disponemos de una variedad de cementos dentales, los cuales se dividen en 2 grupos: convencionales y adhesivos. Los cementos adhesivos se pueden unir a diferentes sustratos como dentina, esmalte, cerámica, metal y consigue un contacto mas íntimo con estas estructuras, a diferencia de los cementos convencionales. El cemento dental además de unir superficies, debe actuar como una barrera para evitar la filtración bacteriana y fluidos orales. Para lograrlo debe ser un material resistente a los agentes externos. Cada cemento posee características que las diferencian una de otras, pero todos ellos deben cumplir una serie de características ideales: Propiedades biológicas: Biocompatible, no tóxico, inhibición de formación de caries y placa, buen sellado en la interfase diente cemento y efecto antibacteriano. Propiedades físico mecánicas: Resistencia a la solubilidad, a la fuerza de desgaste, deformación elástica y radiopaco. Estético y bajo coste. 1 Por el momento no existe ningún cemento que cumpla todos estos requisitos, por lo que es preciso conocer las características de los cementos que están disponibles en el mercado, para poder seleccionar el mas adecuado.     3   3                      1.2  Definición  de  cemento:     El término cemento tiene su origen latino caementum, que era un término relacionado con la construcción de muros. Éste fue evolucionando y hacia el siglo XII, el término latino caementum pasó al francés cêment y en 1849 se registra en inglés como cement y tuvo dos definiciones: sustancia para unir partes sólidas y material utilizado para las obturaciones de las caries dentales. La Real Academia Española define los términos como cimiento, cimento y cemento de la siguiente manera: cimiento como material de construcción, mientras que cimento y cemento son términos aplicados al revestimiento de la raíz o cualquier material de unión. 2 En odontología, cemento se define como el material formado por la mezcla de diferentes componentes, generalmente polvo y líquido, el cual en estado fluido se aplica entre dos superficies y fraguan en un tiempo útil adquiriendo resistencia mecánica y tenacidad. Cumple dos objetivos principales: mantener en posición la restauración durante un tiempo indefinido y evitar la microfiltración entre el material cementante y el diente. En el cementado se cumple un principio fundamental que es la fricción entre el diente y la restauración. Para que sea correcto debe cumplirse ciertos requisitos: resistencia a la solubilidad y espesor mínimo de la película, de tal manera que la disolución por acción de la saliva y la exposición al medio oral sean mínimos. El cementado consiste en la unión de tres superficies: diente, cemento y prótesis. Este espacio generado entre estas superficies pueden estar sometidos a cambios de humedad, químicos, mecánicos, térmicos que pueden comprometer la estabilidad de la prótesis. Además, cualquier imperfección del sellado permite el ingreso de las bacterias, deformaciones de la restauraciones en los procesos de masticación e inicio de caries en los pilares dentales. Actualmente existen muchos tipos de cementos disponibles para el cementado de prótesis fijas con diferente composición química, física, biológica y mecánica. Esto da origen a la realización de distintas clasificaciones. En este     4   4   documento vamos a centrarnos en la clasificación basada en la capacidad adhesiva de los cementos. La adhesión se define como la fuerza químico eléctrica generada entre dos materiales de distinta composición química. En función de esto, los cementos pueden ser clasificados en dos grandes grupos: convencionales o no adhesivos y adhesivos. Ambos grupos ejercen fricción entre las superficies a relacionar, sin embargo presentan diferencias entre ellos. Los cementos adhesivos tienen la capacidad de adherirse mejor a las irregularidades de las superficies y tejidos dentarios mejorando su capacidad de retención y sellado marginal. Los cementos convencionales tienen una retención mecánica y no son capaces de interactuar íntimamente con los pilares dentales, además algunos de ellos como el cemento de fosfato de zinc y cemento de policarboxilato poseen una alta solubilidad favoreciendo así la microfiltración. 3,4,5     5   5     1.3  Evolución  histórica:   En el siglo XVIII, Jacques Guilleaume hizo las primeras referencias de los cementos como materiales de restauración, denominándolos como rellenos de dientes vacíos. Ya en el año 1796 Friedrich Hirsch utilizó una pasta a base de piedra con el mismo fin. Hacia el año 1850 el único cemento comercialmente disponible era el cemento óxido de zinc y eugenol (ZOE). Este cemento a lo largo de su evolución, consiguió mejorar sus propiedades de retención mecánicas reforzando su composición con alúmina, polimetil-metacrilato, ácido orto-etoxibenzoico (EBA). Los cementos ZOE demostraron menos irritación pulpar, sin embargo son muy solubles en ambiente clínico. Una de las principales indicaciones de este material es el cementado provisional. Con el sistema EBA, se mejoró las propiedades de resistencia a la compresión y tracción, pero no superó a los cementos de Fosfato de Zinc y Policarboxilato de Zinc. A pesar de sus mejorías en su fórmula presentó desgaste en medio oral y ninguna adhesión a la estructura dentaria. El cemento de Fosfato de Zinc apareció en el año 1877. Se utiliza con mucho éxito para la cementación de coronas coladas de metal. Se caracteriza por presentar una retención de tipo mecánico y a pesar que es un cemento muy utilizado no ha mejorado los problemas de sensibilidad pulpar. 6,7 Hacia la década de los 60 se inicio el uso de los cementos Policarboxilato de Zinc. Su presencia supuso una novedad dentro de los materiales dentales por su capacidad de adherirse al esmalte y dentina. Suplantó el ácido ortofosfórico por el ácido poliacrílico, esto condujo a una ventaja que era la ausencia de hipersensibilidad dentinaria, sin embargo aun persistía el problema de la microfiltración al igual que en el cemento Fosfato de Zinc. 8 Los cementos dentales continúan evolucionando y aparece un cemento que cambio todas las expectativas dentro de los materiales restauradores: Ionómero de     6   6   vidrio. Este material contiene flúor que es utilizado por primera vez dentro de un cemento dental. Hacia el año 1988 este material sufre muchas modificaciones. Dentro de sus elementos se agregaron limaduras de plata para mejorar sus propiedades mecánicas, monómero 2- hidroxietil metacrilato (HEMA) y fotoactivadores mejorando su tiempo de trabajo. Con la aparición del Ionómero de vidrio y sus modificaciones también se inicia el uso de primers para mejorar la adhesión del producto al tejido dentario. Estos cementos mejoraron las propiedades de fluidez, estética y adhesión hasta entonces conocidas. 7,8,9 Con la finalidad de mejorar las propiedades antes mencionadas apareció un nuevo grupo: los cementos de resina. Estos tenían unión adhesiva tres veces mayor que la del cemento Ionómero de vidrio. 6 Estos materiales tienen como componentes al bisfenol glicidil metacrilato (BISGMA), sílice, iniciadores químicos y fotoactivadores. El mecanismo de adhesión es micromecánico con la formación de una capa híbrida mas profunda. Requieren de múltiples pasos como grabado ácido, acondicionamiento de la dentina para mejorar su retención en el tejido dentario, entre estos cementos tenemos al Panavia 21. En el año 2002 aparecen lo cementos de resina autoadhesivos. En este grupo se encontraría integrado el RelyX Unicem, Maxcem, Multilink Sprint. Estos cementos simplifican todos los pasos, es decir que a diferencia de los cementos de resinas hasta entonces conocidos, estos no necesitan grabar la superficie dental, sino que contienen dentro de sus componentes monómeros ácidos lo cuales facilitan la adhesión del material. 10       7   7     1.4   Clasificación  de  los  cementos         Los cementos han sido clasificados en cuatro grupos: • Cementos Fosfato de Zinc • Cemento Policarboxilato • Cemento Ionómero de vidrio. • Cemento de resina. 6   1.4.1    Según  su  composición  Química       Tabla  1-­‐  Composición  química  de  los  cementos   Cemento   Tipo  de  reacción                              Composición   Cemento  fosfato  de  zinc     Ácido-­‐base   Polvo:  óxido  de  zinc  (ZnO)   Líquido:  ácido  ortofosfórico  (H3PO4)   Cemento  policarboxilato   Polvo:  óxido  de  zinc  (ZnO)   Líquido:  ácido  poliacrílico  C3H4O2   Cemento   Ionómero   de   vidrio  convencional   Polvo:  óxido  de  aluminio  (Al2O3)   Líquido:  ácido  poliacrílico    C3H4O2   Cemento   Ionómero   de   vidrio        reforzado  con  resina   Ácido-­‐base  y   química   Polvo:  óxido  de  aluminio    (Al2O3)   Líquido:   ácido   poliacrílico     C3H4O2,   Hidroextil   metacrilato  o  grupo  HEMA  (C6H10O3).   Cemento  de  resina   Química   Hidroextil  metacrilato  o  grupo  HEMA  (C6H10O3),   ácido  carboxílico  CO2H,  Na23,  relleno:  vidrio   silicato  de  bario  Ba(SiO)4,  YbF3.             1.4.2  Según  su  aplicación  clínica     Los cementos tienen un amplio uso dentro de los distintos campos o especialidades en la odontología. Así tenemos:     8   8            Tabla  2  –  Clasificación  según  su  aplicación  clínica Especialidad   Uso   Odontología  conservadora   Obturación  provisional   Odontología  preventiva   Selladores  de  fosas  y  fisuras   Endodoncia   Sellados  de  conductos  de  endodoncia   Rehabilitación  oral   Cementados  de  prótesis  fija   Ortodoncia   Cementar  los  aparatos  de  ortodoncia  a  las  piezas  dentarias   Cirugía   Apósitos  para  aislar  heridas  y  favorecer  la  cicatrización.   3 En el cementado de la prótesis sobre implantes se ofrece una simplicidad de la técnica, bajo costo y sellado pasivo a diferencia de la prótesis atornillada sobre el implante. La retención no sólo lo proporciona el cemento, sino también la rugosidad de la superficie, angulación de los pilares, espacio entre pilar y cofia que no debe ser mayor de 25 micras. Si el espesor es insuficiente dificulta la capacidad de amortiguar y distribuir las fuerzas oclusales. 11 La elección de un cemento temporal o definitivo es importante. Si se elige un cemento definitivo, se debe valorar que existe la posibilidad de remover la prótesis. Remover excesos difíciles puede dañar la superficie del pilar y la retención cuando vuelva a ser cementado. 12 Los diversos estudios in vitro han demostrado que el cemento Oxifosfato de zinc es el ideal para la cementación de prótesis sobre implantes. Tiene una capacidad de retención, dos veces mayor que el cemento Ionómero de vidrio y cementos de resina. 13 Otros estudios han encontrado que el cemento de resina tiene mas fuerza de retención que los cementos Oxifosfato de zinc, y esto puede deberse a la composición del cemento. Los cementos de resina contienen primer, éste podría ejerce una unión química con el sustrato de metal. Además su alto módulo elástico y escaso desplazamiento del cemento de resina inhibe la fractura. 13,14     9   9     1.5  Cemento  de  fosfato  de  zinc     Es uno de los cementos mas usados en odontología. Su uso se reguló en el año 1935. Entre sus componentes tenemos: • Polvo: Óxido de Zinc 90%, óxido de Magnesio 10%, fluoruros, óxido de bismuto, sílice • Líquido: Ácido ortofosfórico 64%, agua 30 – 35%   El ácido ortofosfórico tiene un ph entre 2 y 4, actúa como un irritante pulpar, por lo tanto se recomienda el uso de un aislante como el barniz cavitario sobre las restauraciones. Las sales de óxido de aluminio y óxido de zinc, se comportan como tampones, minimizando el efecto del ácido ortofosfórico y retardando la reacción del cemento. La mezcla se suele hacer sobre una loseta fría para contrarrestar su efecto exotérmico. El tiempo de mezcla de los ingredientes es de 1 minuto y 30 segundos en cantidades de 2mg de líquido y 1 gramo de polvo. Una vez hecha la reacción debe ser llevado inmediatamente a la zona de trabajo ya que a medida que pasa el tiempo aumenta la viscosidad lo cual no es adecuado para el asentamiento de la prótesis. Es importante realizar una adecuada mezcla de sus ingredientes. Si se agrega mas líquido se conseguirá mayor fluidez, disminución del ph resultando un cemento débil, irritante y soluble afectando sus propiedades mecánicas. Tiene una retención de tipo mecánica, y esto depende del grosor del cemento el cual debe ser 25 micras según la especificación Nº 96 de la ANSI/ADA. Entre sus desventajas tenemos: no estéticos, reportan los mayores casos de microfiltración, rapidez con la preparación de la mezcla, sin embargo son fáciles de manipular, económicos y los excesos del material se retiran con facilidad. 7,8,16     10   10   Tabla  3  –  Propiedades  del  cemento  Fosfato  de  Zinc   Propiedades  del  cemento  Fosfato  de  Zinc   Tiempo  de  fraguado  a  37ºC   5,5  minutos   Espesor  de  película   25  micras   Fuerza  de  adhesión  a  la  dentina   0  Mpa   Resistencia  a  la  compresión   104  Mpa   Resistencia  a  la  tracción   5,5  Mpa   Solubilidad  al  agua   0,06  %  max   Módulo  elástico   13,5  GPa     Tabla  4  –  Marcas  comerciales  del  cemento  Fosfato  de  Zinc     Cemento  de  fosfato  de  Zinc   Casas  comerciales   Fortex   Faciden  SL   Harvard  cement   Harvard  Dental  International  GmBH   De  Trey  ®  Zinc   Dentsply  International   Kalsogen  ®  Plus   Dentsply  De  Trey                 1.6    Cemento  de  Policarboxilato  de  zinc     También denominado cemento de poliacrilato de zinc. Fue introducido por Smith en el año 1968. A diferencia del óxido de zinc presenta una mejor fuerza a la tracción y menor fuerza de compresión. El componente líquido es al ácido poliacrílico, el cual debido a su alto peso molecular previene la sensibilidad pulpar ya que sus moléculas son grandes y no pueden atravesar el espacio peritubular actuando como selladores. 17 Entre sus componentes tenemos : • Polvo: Óxido de zinc, óxido de magnesio   • Líquido: Ácido poliacrílico   Tiene un reacción de tipo ácido-base al mezclarse sus componentes. La adhesión al diente es química, y esto sucede cuando los radicales libres del grupo ácido carboxilo se une al calcio del diente. 8     11   11   Sus componentes se mezclan en proporción de 2,5 gramos de polvo y 0,10 mg de líquido. Después de colocar el cemento en el lugar de trabajo deben eliminarse los excesos antes del fraguado, ya que una vez endurecidos es difícil su remoción.                   No son ideales para cementados debido a que no soportan el estrés oclusal por su baja resistencia a la compresión y al igual que el cemento fosfato de zinc suelen reportar pobre sellado marginal relacionado con el grosor de la película, el cual al superar las 25 micras sufre desadaptación de su entorno.  Tabla  5  –  Propiedades  del  cemento  de  policarboxilato                                               Tabla  6  –  Marcas  comerciales  de  cemento  policarboxilato           1.7      Cemento  de  Ionómero  de  vidrio       Sus componentes han sufrido muchas modificaciones. El cemento convencional esta compuesto por: • Polvo: Sílice, Alúmina, Fluoruros • Líquido: Ácido poliacrílico, ácido itacónico, ácido tartárico. Propiedades  del  cemento  de  policarboxilato   Tiempo  de  fraguado  a  37ºC   6    minutos   Espesor  de  película    micras   Resistencia  a  la  compresión   55  Mpa   Resistencia  a  la  tracción   6,2  Mpa   Módulo  de  elasticidad   5,1  GPa   Solubilidad   0.06  %   Cemento  de  policarboxilato   Casas  comerciales   Durelon  TM   3M  ESPE   Poly  F  ®  Plus   Dentsply  De  Trey       12   12   La mezcla debe ser rápida entre 20 y 30 segundos a dosis de polvo /líquido 1,5:1. Tienen una reacción química ácido-base, en el cual existe un intercambio iónico entre el Ca y grupo carboxilo. Esta reacción de fraguado se inicia cuando el líquido entra en contacto con el polvo. Los iones de H+ atacan las partículas de vidrio liberando Ca, Al y F descomponiéndose el vidrio por acción del ácido, formando un gel de sílice. A continuación el Ca reacciona con los poliácidos y luego con el Al. Esta sal metálica de poliacrilato empieza a precipitar y se inicia la gelación hasta el endurecimiento. El agua es un componente importante en el fraguado ya que actúa como plastificante reduciendo la rigidez, por ello durante su colocación en el diente no debe desecarse ya que puede contribuir a un material quebradizo y el exceso de éste favorece a su disolución. Entre sus ventajas tenemos la liberación de Flúor el cual favorece una actividad bacteriostática, resistencia a la compresión mayor que el fosfato de zinc, siendo la resistencia a la tracción similar, fácil manipulación y translúcido. El elevado peso molecular de su componente ácido inicialmente tiene un ph ácido pero rápidamente aumenta después de iniciada la mezcla evitando la toxicidad pulpar. Sin embargo es muy soluble a la humedad, por lo cual requiere aislamiento absoluto. 17 v Clasificación según Mac Cabe: - Cemento Ionómero de vidrio - Cementos de Ionómero de vidrio modificados con resina - Resinas compuestas modificadas con poliácidos (Compómeros) - Resinas compuestas liberadoras de flúor   v Clasificación según su uso: Mount y De la Macorra - Tipo I: Cementado para restauración fija - Tipo II: Restauración estética o reforzado Tipo III: Protectores cavitarios       13   13       1.7.1  Cementos  de  Ionómero  de  vidrio  reforzados  con  resina     Estos cementos se crearon con la finalidad de ofrecer mejor estética y estabilidad química. Para mejorar su capacidad de adhesión se utilizó el primer para remover el barrillo dentinario mejorando el ingreso del Ionómero que tiene una consistencia viscosa y como resultado forma una mejor capa híbrida. Presenta dos tipo de endurecimiento, la típica reacción del ionómero de tipo ácido-base y la de las resinas fotoactivadas. Entre sus componentes tenemos: • Polvo: Sílice, aluminio, flúor, fotoiniciadores • Líquido: Ácido poliacrílico, copolímeros carboxilos, hidroxietil metacrilato (HEMA), agua. En la siguiente tabla se establecen las diferencias entre el Ionómero de vidrio convencional y Ionómero de vidrio modificado con resina.   Tabla  7-­‐  Propiedades  de  CIV  y  CIV  reforzado  con  resina   Propiedades   CIV  convencional   CIV  reforzado  con  resina   Tiempo  de  fraguado  a  37ºC   7  minutos   5  –  6  minutos   Espesor  de  película   24  micras   10  –  22  micras   Fuerza  de  adhesión  a  la  dentina   Fuerza  de  adhesión  al  esmalte   1.1  –  4.5  Mpa   2.6  –  9.6  Mpa   5  Mpa   7  Mpa   Resistencia  a  la  compresión   86  Mpa   120    -­‐  155    Mpa   Resistencia  a  la  tracción   6,2  Mpa    20  –  24      Mpa   Solubilidad  al  agua   0,4  –  1,5%  en  24  horas   0,07  %  en  24  horas   Modulo  elástico   7,3  Gpa   0,037    Gpa     9,3,5,18               14   14   Tabla  8-­‐  Marcas  comerciales  de  cemento  Ionómero  de  vidrio Cemento  Ionómero  de  vidrio   Casa  Comerciales             Ionómero  de  vidrio     Ketac  Cem   3M  ESPE   Ketac  Fil   3M  ESPE   Ketac  Molar    3  M  ESPE   GC  Fuji  I  Cápsulas/  polvo  líquido   GC  Europe   GC  Fuji  Temp  LT   GC  Europe   Aqua  Ionofil  Plus   VOCO  Gmbh   Ionofil  Plus,  Plus  Ac   VOCO  Gmbh   Ionofil  molar,  molar  Ac,  molar  Ac  Quick   VOCO  Gmbh   Ionobond   VOCO  Gmbh   Meron   VOCO  Gmbh   Ionoscell   Septdont   Ionotite   Tokuyama   VivaGlass  Cem  PL   Ivoclar  Vivadet   Ionocem  Glass   Itena   Riva  Luting   SDI       Ionómero  de  vidrio    Fotopolimerizable   Photac  Fil  Quick  Aplicap   3M  ESPE   Vitremer   3M  ESPE   GC  Fuji  IX  GP   GC    Europe   GC  Fuji  ORTHO  LC   GC  Europe   GC  Fuji  ORTHO  LC  Paste  Pak  automix   GC  Europe   GC  Fuji  ORTHO  Band  LC  Paste  Pak   GC  Europe   Ionolux   VOCO  Gmbh   Ionoseal   VOCO  Gmbh   Viva  glass  Liner   Ivoclar  Vivadent   Vitrebond   3M  ESPE     Ionómero  de  vidrio  reforzado  con  resina   Ketac  Cem  Plus   3M  ESPE   GC  Fuji  Plus  EWT   GC  Europe   GC  Fuji  cem  2   GC  Europe   GC  Fuji  cem  automix   GC  Europe   GC  Fuji  ORTHO   GC  Europe   GC  Fuji  ORTHO  Band  Paste  Pak   GC  Europe   Meron  Plus,  Plus  AC   VOCO  Gmbh   Riva  Luting  Plus   SDI   Ionómero  de  vidrio  reforzado  con  plata   Ketac  Silver   3M  ESPE   Argion   VOCO  Gmbh   Argion  Molar  AC   VOCO  Gmbh     Compómeros   Compoglass  F,  Compoglass  Flow   Ivoclar  Vivadent   Dyract   Dentsply  De  Trey   Glasiosite     VOCO  Gmbh   Twinky  Star   VOCO  Gmbh   Ionómero  de  vidrio  con  alta  liberación  de  Flúor   GC  Fuji  Triage   GC  Europe           15   15   1.8    Cementos  de  Resina   Son definidos como cementos a base de polímeros diseñados con la finalidad de adherirse a la estructura dental. Los cementos de resina comercialmente se venden en dos pastas que pueden ser mezclados manualmente o con dispensador automezclante.   1.8.1  Componentes  de  los  cementos  de  resina     Tienen como componentes al monómero metacrilato, ácidos monómeros funcionales y relleno. 1. Monómero metacrilato : Usado como base de resina. - Bisfenol A glicidilmetacrilato (BISGMA) - Oligómero de uretano de BISGMA - Dimetacrilato de uretano (UDMA) - Monómero 2- hidroxietil metacrilato (HEMA) - Dimetacrilado de glicerol (GDMA) - Trientilenglicol dimetacrilato (TEGDMA) - Trimetrilpropano trimetacrilato (TMPTMA). 2. Ácidos monómeros funcionales: Desmineraliza y facilita la adhesión a la superficie del diente. Son predominantes los monómeros metacrilato, entre ellos tenemos: • Grupos ácidos carboxilo: anhídrido trimilitico 4-metacriloxietil (4-META) y dimetacrilato glicerol piromelítico (PMGDM) • Grupos de ácidos fosfórico: metacriloxietil hidrógeno fosfato fenilo (fenil p), 10 metacriloxietil dihidrógeno fosfato (MPD), bis ( 2 metacriloxietil) ácido fosfato (BMP) y dipentaeritritol monofosfato penta acrilato (penta-P). Es muy importante la selección del ácido monómero ya que de éste depende la formación de un complejo insoluble acuoso entre el calcio y MPD, mientras que el 4-META y fenil-p forma un complejo de calcio con una mayor estabilidad a la disolución.     16   16   La cantidad de ácido monómero debe ser balanceado, si es excesivo produce un ambiente hidrofílico y compromete la resistencia mecánica y estabilidad dimensional. Por otro lado si es poca cantidad no proporciona un buen grabado ácido y por lo tanto perjudica la adhesión de la dentina y esmalte. La mezcla inicialmente es hidrofílico facilitando su humectación y adaptación de la superficie del diente, seguidamente el material se hace hidrófobo consumiéndose el ácido funcional por una reacción del calcio del diente y iones lixiviables del relleno. 3. Relleno : Esta compuesto de vidrio fluoroaluminosilicato de bario, vidrio de estroncio aluminosilicato cálcico, cuarzo, sílice coloidal, fluoruro de Iterbio y otros rellenos de vidrio. La disolución parcial del vidrio neutraliza la acidez de la resina y libera iones de sodio, calcio, silicato y flúor formando parte del fraguado. El contenido del relleno es del 60-75 %. Es necesario la separación de los materiales para evitar la interacción prematura ácido-base entre los monómeros ácidos y el ion lixiviable de vidrio. El iniciador redox también debe ser segregado ya que es el promotor del curado químico de los radicales libres. Para promover el mecanismo de fotoiniciación del radical libre se necesita curación redox, amina terciaria o algún electrón donante usado como foto reductor los cuales deben ser aislados del ácido monómero para evitar la desactivación del fotoiniciador. 10 Tabla  9-­‐  Propiedades  del  cemento  de  resina                                        Propiedades  del  cemento  de  resina   Tiempo  de  fraguado  a  37ºC   2-­‐4  minutos   Espesor  de  película   25  micras   Fuerza  de  adhesión  a  la  dentina   18-­‐30  MPa   Resistencia  a  la  compresión   70-­‐172  MPa   Resistencia  a  la  tracción   34  a  37  MPa   Solubilidad  al  agua   0,01  %   Modulo  elástico   2,1  –  3,1  GPa       17   17     1.8.2  Clasificación  de  los  cementos  de  resina     1. Autocurado químico. 2. Curado por efecto de la luz (Fotopolimerizado) 3. Dual. 18 El grupo de cemento de resina ha sido clasificados en 2 grupos. Los cementos de resina se subdividieron en un nuevo grupo que son los cementos de resina autoadhesivos. Este nuevo sistema mejora las deficiencias de los cementos de resina y los cementos clásicos como fosfato de zinc y policarboxilato. Este nuevo sistema reduce los pasos de preparación de la cementación, y mantiene el barrillo dentinario evitando así la sensibilidad post operatoria. Por lo tanto en una sola fase se prepara el cemento y se aplica directamente sobre la superficie del diente, al igual que los cementos convencionales, es tolerante a la humedad y libera flúor como los cementos de Ionómero de vidrio. 15 Los cementos de resina mas recientes son G Cem Automix de la casa comercial GC y el cemento Set & Set PP, éste ultimo presenta liberación de Flúor.   1.8.3  Ventajas  de  los  cementos  de  resina     - Presentan una resistencia compresiva en un 50% mayor que el fosfato de zinc. - Tienen doble resistencia a la tracción que los Ionómeros de vidrio y Fosfato de zinc. - Presentan gran estabilidad frente a los cambios de la presión ambiental. - Son idóneos para el medio bucal, al considerarse que son cementos anaeróbicos. - Baja solubilidad a los fluidos orales. - Presenta gamas de colores.       18   18     1.8.4    Desventajas  de  los  cementos  de  resina     - Módulo de elasticidad es menor que el Fosfato de zinc. - Inhibición parcial en presencia de Óxido de zinc y eugenol. - Inhibición parcial por desensibilizantes dentinarios y protectores pulpares - Estudios in vitro han demostrado escasa retención en estructuras cementadas sobre implantes. - Excesos difíciles de remover. - Costo elevado. 6,17     Tabla  10-­‐  Marcas  comerciales  de  los  cementos  de  resina   Cemento  de  Resina                                        Casa  Comercial   Cemento  de  resina   PanaviaTM  21,  F2.0,EX   Kurakay  Dental   Bistite  ®  II  DC   Tokuyama  Dental  Corporation   NX3  XTR  3era  generación   Kerr  Hawe  SA   Dentocem     Itena   Clearfil  Esthetic  cement   Kurakay  Dental   Variolink  N   Ivoclar  Vivadent   Multilink  Speed   Ivoclar  Vivadent   eCement     Bisco  INC   Duo  Link  Universal   Bico  INC   ResiLute   Pulp  dent  corporation   Cemento  de  resina   autoadhesivo   Relyx  TM  Unicem  2  Automix,  Ultimate   3M  ESPE   Maxcem  Elite   Kerr  Hawe  SA   BisCem   Bisco  INC   GC    G-­‐Cem  Automix,  G-­‐CemLink  Ace   GC  Europe   Embrace  WetBond  Resin  Cement   Pulp  dent  corporation   Bifix  QM,  Bifix  SE   Voco   Icem   Heraeus  Kulzer   Speed  cem   Ivoclar  Vivadent   Smart  cem  2   Dentsply  De  trey   Total  Cem   Itena   Set    &  Set  PP  autograbante   SDI  Dental   Panavia  TM  SA  Cement   Kurakay  Dental         19   19   1.8.5  Propiedades  de  los  cementos  de  resina        v      Propiedades  físicas   La mezcla, el tiempo de espatulado, la temperatura, contaminación externa y tipo de relleno pueden influenciar las propiedades físicas de los cementos de resina.   Behr y colaboradores en el año 2008 realizaron un estudio en el que compararon diferentes cementos, entre ellos Panavia F y Maxcem. Evaluaron las propiedades de los cementos ante las variaciones de los ingredientes de la mezcla, independientemente del tipo de cemento. Se concluyó que el cemento Panavia F con disminución de catalizadores en la mezcla y expuesto a la fotopolimerización no afectó su resistencia a la flexión. Esto se debe a que durante la fotopolimerización se produce gran cantidad de radicales libres que compensan la falta de catalizadores en la mezcla. En el estudio anterior Maxcem se vio afectada ante las variaciones de las cantidades de catalizador. La disminución del 10% de su catalizador produjo disminución a la resistencia de flexión de manera estadísticamente significativa. Se concluyó que Maxcem es un cemento con un comportamiento muy sensible a su correcta manipulación durante el procedimiento de mezcla de sus componentes. 19 El mecanismo de mezcla puede afectar las propiedades físicas de los cementos de resina. Existen dos sistemas de mezcla: manual y automezclador. En la mezcla manual el cemento podría no ser mezclado uniformemente y formarse burbujas de aire atrapados en el material. En la automezcla la pasta podría no ser mezclada completamente ya que ésta podría quedar limitada por la longitud y anatomía de la boquilla mezcladora. 20 La temperatura que presenta el material antes de ser usado, afecta sus propiedades físicas. Cuando se utilizan los cementos directamente extraídos del frigorífico con 4ºC, se observa gran viscosidad y una débil conversión del monómero, es preferible controlar que el cemento este a temperatura ambiente     20   20   antes de ser usado, de lo contrario puede afectar sus propiedades adhesivas, mecánicas, cinéticas de polimerización y fluidez. 21 La resistencia a la tracción de los cementos de resina puede verse modificados por tratamientos de arenado, empleo de adhesivos, presencia de residuos tóxicos de óxido de zinc eugenol, protectores pulpares (hidróxido de calcio y oxalato de potasio) 16 La cantidad y tamaño de las partículas de relleno puede afectar las propiedades mecánicas. Los fabricantes tienden a incorporar porcentajes grandes de relleno que van desde el 60% hasta el 70% con la finalidad de imitar la estructura del esmalte y dentina. A mayor cantidad de éstas se mejoran las propiedades de compresión y flexión, aunque teóricamente incrementaría la viscosidad, y es una propiedad no deseada en el cemento ideal. 20 v      Contracción     Es un fenómeno que se pueden encontrar en los cementos de resina durante el polimerizado, dando lugar a la microfiltración. Durante el endurecimiento del material se puede formar espacios de hasta 1.6 micras en la interfase dentina- cemento dental. El porcentaje de contracción puede depender de la cantidad de relleno, así tenemos que las resinas fluidas presentan una contracción del 6% y las resinas adhesivas un 13% . En un estudio realizado por Spinell 22 comparó la contracción durante la polimerización de los cementos Multilink automix y sprint, Maxcem, Variolink 2, RelyX. En el caso del RelyX se cree que su componente sílice redujo la contracción. Multilink automix y Multilink sprint tienen iguales grados de contracción por que sus componentes son similares. Maxcem tiene el mas alto grado de contracción. Maxcem presenta dos fases, una fase de curado dual con baja contracción y otra fase de autocurado con alta contracción. Cuando el sistema de curado dual     21   21   alcanza su máximo punto de contracción en sus momentos iniciales no se ve compensando, formándose microgrietas en la estructura. 22 v      Flujo   Existe mucha controversia de las cantidades de micras que debe tener el espacio marginal y ser considerado clínicamente aceptable. Se han citado desde 39 hasta 74 micras. Wu y Wilson 6 comunicaron un asentamiento óptimo de las estructuras cementadas con cementos de resina con un espesor de 30 micras y para las cementadas con fosfato de zinc un espesor de 40 micras. Los cementos de fosfato de zinc impiden el asentamiento completo de las coronas, a diferencia de los cementos de resina, los cuales presentan propiedades tixotrópicas, buen fluido, efecto lubricante reduciendo el coeficiente de fricción entre la prótesis y la preparación dentinaria. 6 v      Adaptación  marginal   La desadaptación marginal en la interfase prótesis y cemento, es una puerta de ingreso para los microorganismos y sus toxinas. Hasta el momento los cementos de resina han demostrado mejor integridad en el área marginal que otros tipos de cementos. 23 El uso del agente adhesivo con el cemento de resina reduce la presencia de microespacios. Después de aplicarse el grabado ácido, el adhesivo tiene una característica de flujo e hidrofilidad alta y favorece una buena interacción con la dentina formando una estructura de capa híbrida consistente y buen sellado. Los cementos autoadhesivos tienen la capacidad de cementar sin necesidad de tratamiento previo del tejido dentario, ni aplicación de agentes adhesivos adicionales. La buena adaptación marginal se debe a la presencia de metacrilato de ácido fosfórico que interactúa con los iones de calcio del diente. Esto genera una efectiva adhesión al esmalte y a la dentina. 23     22   22   Un medio oral ácido como la placa bacteriana, afecta la integridad del cemento. Estudios in vitro observaron solubilidad en cementos convencionales y cementos de resina almacenados en un medio ácido (ph 4) por 30 días. Sin embargo el grupo de cemento de resina fue menos afectado. 24 La porosidad de los cementos crea microespacios a nivel marginal. El cemento de resina presenta porosidades con un tamaño menor de 20 nanómetros. Si tenemos en cuenta que el tamaño de una bacteria esta entre 0.5 a 1 micra, entonces se podría deducir que el cemento de resina es el material ideal para una buena protección marginal ante la presencia de bacterias y toxinas elaboradas por las mismas. 25   v      Biocompatibilidad   Cuando nos referimos a que un cemento es biocompatible, quiere decir que este material no produce daños pulpares. Sin embargo pueden existir situaciones que afecten la integridad del diente, como la presencia de ph bajo o humedad dentinaria. La presencia de valores bajos de ph al inicio del fotocurado esta presente en los cementos de resina con sistema de grabado ácido. El cemento RelyX Unicem no presenta un sistema de pre tratamiento como el grabado ácido antes de ser aplicado al diente, siendo su ph alto al inicio de la polimerización. La explicación es que uno de sus componentes el ácido monómero al contactar con el calcio dental, genera un efecto buffer, elevando su ph hasta 5, evitando así la irritación pulpar. 20,26, La presencia de humedad afecta la polimerización de los monómeros adhesivos. Cuando se aplica el grabado ácido genera un movimiento de fluido hacia fuera de los túbulos creando un ambiente húmedo. A continuación se aplica el agente de unión. Esta situación de humedad evita la conversión adecuada polímero / monómero. El siguiente paso que es la foto activación, provoca movimiento de fluidos hacia el interior de los túbulos llevando a los monómeros de resina no convertidos hacia la pulpa desencadenando una reacción inflamatoria mediada por macrófagos. 27,28     23   23   v      Absorción  acuosa   El cemento de resina absorbe agua, aumentando el volumen de la matriz de la resina, y rompe los enlaces de hidrógeno, quedando agua entre los grupos hidroxilo. Este ingreso del agua por sorción causa degradación hidrolítica de la matriz de resina en la interfase matriz / relleno y como consecuencia se produce pérdida de masa y desprendimiento del relleno disminuyendo su resistencia a la flexión. Los cementos de resina con menos relleno presentan mayor absorción acuosa, favoreciendo la expansión, esta situación afecta las propiedades mecánicas. Sin embargo, existen autores que mencionan que esta absorción acuosa es beneficioso para contrarrestar la contracción producida durante la polimerización. 29,30 v      Estética   La estética es muy importante en el sector anterior. Actualmente existen variedad de tonalidades en los cementos de resina para ser utilizados en restauraciones traslúcidas. Además existen accesorios de colores para poder corregir las tonalidades emparejando a la precisión el color del cemento juntamente con la restauración. En la zona posterior las exigencias estéticas son menores, es por ello que el cemento utilizado puede ser de color universal. Estos colores son generalmente claros y con buena translucidez. Los cementos de curado dual pueden cambiar de color a largo plazo. Esto quizás esta relacionado con el acelerador de amina necesaria para la polimerización, la cual es considerada una de las causantes de que el cemento cambie de color. Sin embargo muchos investigadores han coincidido que los cambios de color en los cementos de resina con el pasar del tiempo son poco perceptibles. 6,30     24   24     1.8.6  Adhesión  de  los  cementos  de  resina  a  diferentes  substratos     ✔ Esmalte  y  dentina   En el esmalte los cementos de resina con sistema de grabado ácido se unen a la hidroxiapatita desmineralizada por los agentes ácidos y en la dentina la resina también se une a una capa de dentina parcialmente desmineralizada formando la capa híbrida. Tanto en esmalte como dentina la retención es micromecánica. Se requiere de muchos pasos para lograr este objetivo: § Aplicación de un gente ácido o acondicionador dentinario para remover el barrillo dentinario y ampliar los túbulos. La profundidad de esta desmineralización puede llegar a ser de 2 a 5 micras. El ácido disuelve la apatita que cubre las fibras de colágeno de la matriz de la dentina abriendo unos canales de 20 a 30 nm alrededor de las fibras colágenas. Para conseguir una optima desmineralización es necesario un tiempo de aplicación del acondicionador de 15 segundos. § Después de la desmineralización se aplica el primer, es un agente de tipo HEMA. Este agente es bifuncional es decir tiene capacidad hidrofílica para unirse a la dentina e hidrofóbica para unirse al adhesivo. La idea de esta aplicación es sustituir el agua por monómeros de resina y llevar el material adhesivo al interior de los túbulos. § Una vez colocado el primer sobre la superficie dentinaria se debe secar muy suavemente para retirar cualquier exceso de agua o sustancia orgánica que pueda afectar la unión entre el primer y el adhesivo. § A continuación se aplica resina adhesiva el cual penetra en los túbulos dentinarios, los cuales ya han sido estabilizados previamente por el Primer. 8     25   25   Los cementos autoadhesivos contienen metacrilatos, los cuales son modificados por el ácido fosfórico multifuncional, permitiéndose así el grabado del tejido dental. En este proceso el ácido monómero entra en contacto con el agua de los túbulos dentinarios y se liberan iones promoviéndose el grabado de la dentina. La diferencia que puede existir entre los grupos con sistema de grabado ácido y autoadhesivo, es que en el primer grupo hay formación de capa híbrida extensa y en el segundo hay poca desmineralización y capa híbrida escasa. RelyX Unicem demuestra poca adhesión al esmalte, sin embargo al aplicarse ácido grabador mejora su adhesión, igualándose al cemento Panavia. A nivel de dentina, RelyX Unicem aplicado con grabado ácido o no, la adhesión es baja a diferencia de Panavia, el cual demuestra una buena adhesión. 31 ✔  Circonio     Existe una interacción química entre superficies del circonio y ciertos componentes de los cementos de resina que favorece la adhesión. Así tenemos que el cemento Panavia contiene al monómero MDP y RelyX Unicem tiene un éster fosfórico metacrilato, estos componentes son capaces de unirse al óxido de circonio. Días de Souza 32 demostró que la presencia del Primer Alloy interacciona con el cemento de resina RelyX Unicem, para unirse al circonio. Alloy Primer contiene compuestos como el sulfuro, los cuales forman doble enlace de carbono uniéndose al éster fosfórico metacrilato del RelyX Unicem consiguiéndose una alta fuerza de unión. Al microscopio se comprobó que existe una modificación de la superficie del circonio con una alta concentración de carbono y azufre procedente de los componentes del alloy Primer distribuidos homogéneamente.     26   26     1.9  Consideraciones  sobre  microfiltración     La microfiltración es definida como el paso de bacterias, fluidos, sustancias a través de un espacio entre la prótesis y el diente. Esto podría traer como consecuencia caries secundaria y compromiso pulpar. Pueden existir muchos factores que favorezcan la microfiltración : 1. El grosor adecuado del cemento dental, ayuda a un correcto asentamiento de las prótesis. Según la American Dental Association (ADA) especificación nº8, el grosor ideal del cemento para una corona no debe superar las 25 micras en los cementos tipo I y no mayor de 50 micras en los cementos tipo II. Se establece que el límite es 25 micras. A medida que aumenta el grosor del cemento aumenta la discrepancia marginal. 17,33 2. La fuerza para asentar la prótesis menor de 10N resulta en un inadecuado asentamiento de la prótesis y una presión de 100 N provocaría daño pulpar. Black y colaboradores establecieron que la fuerza similar a la presión digital es de 20N. 34 3. La técnica de cementado ofrece mejores resultados cuando se aplica el cemento en la mitad apical de la restauración, consiguiéndose una mejor fricción entre diente y restauración. 17 4. Después del cementado las coronas sufren una elevación. En un estudio realizado por Dedmon y colaboradores detectaron que las coronas después de la cementación se elevan hasta 20 micras. 35 A continuación se citan los distintos métodos de los que disponemos para la evaluación del sellado marginal: Ø Aire a presión Ø Estudios bacteriológicos Ø Estudios con radioisótopos Ø Análisis de la activación de neutrones Ø Estudios electroquímicos Ø Microscopio electrónico de barrido     27   27   Ø Termociclado y ciclado mecánico Ø Marcadores químicos Ø Estudios de penetración de colorante - El método de penetración de colorante es el mas usado.   1.10  Consideraciones  sobre  desajuste  marginal     El ajuste marginal óptimo es muy importante para la supervivencia de la restauración en boca. Un inadecuado ajuste entre la corona y el diente expone al cemento ante el medio oral favoreciendo su disolución. El ingreso de bacterias a través de estos espacios generan caries que pueden llegar hasta la pulpa iniciándose una hipersensibilidad pulpar y continuando en una necrosis de la misma. Esta relación entre caries y apertura marginal no esta claramente demostrada. Otra complicación es la enfermedad de los tejidos gingivales y periodontales. Los defectos marginales como la terminación supragingival o subgingival, favorece el acúmulo de placa bacteriana, ya que no facilita la limpieza oral. 36 Pueden ser muchas las causas que generan el aumento de discrepancia vertical: 1. La terminación final de los pilares deben presentar cierto grado de curvatura (90º), chamfer y estar a nivel amelocementario. Según la literatura se ha demostrado que la forma de las líneas marginales (hombro, hombro biselado o chamfer) no afectan el sellado marginal en las prótesis cerámicas, sin embargo un hombro con profundidad mayor de 1mm puede favorecer la formación de espacios marginales. 37,38,39 2. Las técnica de confección de las prótesis también puede influir en la microfiltración. Las coronas elaboradas con tecnología CAD CAM tiene una contracción homogénea. Las coronas metalocerámica fabricadas con la técnica de la cera perdida sufren distorsiones de las estructuras y afecta el ajuste inicial. 40,41     28   28   3. Un cemento altamente viscoso representa poca fluidez entre la restauración y el diente ejerciendo resistencia en el correcto asentamiento de la prótesis, no consiguiéndose una fina película. Esta situación trae como consecuencia una apertura marginal y favorece la microfiltración. 42 4. Estudios in vitro han coincidido que durante la simulación de la masticación predomina las fuerzas compresivas que se concentran en las áreas marginales. Las prótesis sometidas a fuerzas compresivas constantes, con un cemento que presenta inadecuada resilencia, compromete la retención de la prótesis y un buen sellado. 43 5. La desunión entre la cofia y el diente favorece la presencia de discrepancia vertical. Un cemento de resina adhesiva y una adecuada preparación de los pilares favorecen en un 90% las propiedades de retención. La inclinación de las paredes axiales con una angulación entre 12º y 20º y la formación de una capa híbrida entre 5 y 10 micras consigue un ajuste adecuado. Se debe tener en cuenta el tipo de superficie, en el caso del esmalte presenta una superficie óptima para la adhesión a diferencia de la dentina que es húmeda mayormente, aumentando las dificultades de la adhesión. 44,45   1.11      ¿Cómo  se  mide  el  ajuste  marginal?     Se ha detallado una terminología para definir la posición de varios puntos entre la superficie del diente y la restauración para determinar la discrepancia marginal. Holmes describió varios tipos de medidas: espacio interno, espacio marginal, discrepancia marginal vertical, discrepancia vertical horizontal, margen sobrextendido, margen infraextendido y discrepancia marginal absoluta. La denominada discrepancia marginal absoluta, es el mejor índice para valorar la adaptación marginal. Es la combinación del espacio marginal y la extensión del margen sobreextendido o margen infraextendido. Cuando no existe     29   29   sobreextensión o infraextensión la discrepancia marginal absoluta es igual al espacio marginal. 46 Mc Lean y cols establecieron valores de discrepancia vertical y consideraron espacios marginales clínicamente aceptables entre 80 y 120 micras y otros autores alrededor de 100 micras. 37,47 Discrepancia  marginal  según  Holmes  &  cols.  (1989).   1-­‐interno,   2-­‐Desajuste   externo,   3-­‐Desajuste   marginal   vertical,   4-­‐Desajuste   marginal   horizontal,  5-­‐Margen  sobreextendido,  6-­‐Margen  infraextendido,  7-­‐Desajuste  marginal   total. ü Desajuste interno: Es la distancia existente entre la restauración y la preparación medida en la región interna. ü Desajuste externo: Es la medida existente entre la restauración y la preparación medida a nivel del margen. ü Desajuste marginal vertical: Es la distancia que hay entre el margen de la restauración y el ángulo cavosuperficial de la preparación medida paralelamente al eje longitudinal del diente.     30   30   ü Desajuste marginal horizontal: Es la distancia que hay entre el margen de la restauración y el ángulo cavosuperficial de la preparación medida perpendicularmente al eje longitudinal del diente. ü Desajuste sobreextendido: Es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el margen de la restauración, es decir, es el tramo de la prótesis que rebasa la línea de terminación. ü Desajuste infraextendido: Es la distancia que existe desde el ajuste externo hasta el ángulo cavosuperficial de la preparación. En este caso es el diente el que sobrepasa a la restauración. ü Desajuste marginal absoluto o total: Es la máxima distancia que hay entre el margen de la restauración y el ángulo cavosuperficial del diente. Dicha medida corresponde a la combinación angular del desajuste vertical y horizontal.     1.12  ¿Existe  asociación  entre  la  microfiltración  y  la           discrepancia  marginal?     La discrepancia vertical y la microfiltración, son las causas mas importantes de fracaso de las restauraciones dentales. Ambas situaciones son volubles con el transcurso del tiempo. Autores como Shane 36, Yuksel 48 y Rossetti 49 coinciden que la discrepancia marginal y la microfiltración se asocian de la siguiente manera: al existir una apertura entre la terminación marginal de la restauración y diente favorece la disolución del cemento, por lo tanto ante la presencia de una brecha en esta interfase atrae la microfiltración, ingresando de esta manera factores externos del medio oral. Se ha relacionado la falta de ajuste marginal y la microfiltración con la técnica de confección de la restauración o la técnica de cementado, pero principalmente se han asociado al tipo de agente cementante. Hasta el momento se ha demostrado que los cementos de resina tienen los valores mas bajos de microfiltración y debido a su capacidad tixotrópica se ha observado un mejor asentamiento de la prótesis dental, comparado con cementos de ácido base. 36,48,49     31   31    2.  JUSTIFICACIÓN  Y  OBJETIVOS       32   32   Como se ha expuesto en distintos momentos de la introducción conseguir una discrepancia marginal mínima y un buen sellado son requisitos importantes para prevenir distintas complicaciones que van desde la filtración de bacterias a los problemas de supraoclusión de las prótesis cementadas. Si un cemento nos ofrece propiedades para lograr un buen asentamiento de la restauración y además es resistente ante los agentes externos, se conseguirá una mejor conservación de la prótesis. Dado que el ajuste marginal y la microfiltración son factores importantes para la supervivencia de las prótesis fijas y ambas situaciones están directamente relacionados con el tipo de cemento empleado, se propone la realización de un estudio que analice ambas características de los cementos de resina, así como su posible asociación. Para ello se proponen los siguientes objetivos: 1. Evaluar la microfiltración expresada en micras elevado al cuadrado, de los cementos de resina analizados en este estudio. 2. Evaluar el desajuste marginal absoluto expresada en micras, de los cementos de resina analizados en este estudio. 3. Analizar si es posible establecer una asociación entre el nivel de microfiltración y el desajuste marginal absoluto entre los cementos de resina utilizados en este estudio     33   33   3.  HIPÓTESIS  DE    TRABAJO       34   34   Una vez expuesta la justificación y la propuesta de objetivos a obtener mediante la realización de este estudio, se propone estructurar este trabajo con respecto a las siguientes hipótesis nulas (H0) Ø H01 = No existirán diferencias estadísticamente significativas en la microfiltración, obtenida por los distintos cementos utilizados en el estudio después del cementado de las coronas de recubrimiento total. Ø H02 = No existirán diferencias estadísticamente significativas en el desajuste marginal absoluto obtenido por los cementos elegidos en el estudio después del cementado de las coronas de recubrimiento total. Ø Ho3 = No existe asociación entre el desajuste marginal absoluto y la microfiltración observada en los distintos tipos de cemento de resina       35   35   4.  MATERIAL  Y  METÓDO       36   36     4.1  Recolección  de  piezas  dentarias:     Para la realización del trabajo se recolectaron 20 dientes naturales (3er molar) extraídos con fines preventivos. Las piezas dentarias fueron almacenadas en suero fisiológico durante dos semanas.   4.2  Tallado  de  las  piezas  dentarias:     Para poder trabajar adecuadamente, las piezas dentarias se embutieron en silicona pesada cubriendo la raíz y dejando la corona anatómica descubierta. Se realizó los tallados de las piezas dentales siguiendo los principios de preparación de pilares que se detallan a continuación a.  Desgaste  de  cara  oclusal  :   Se realizó el tallado anatómico partiendo de los surcos de orientación con una profundidad de 1,5 mm. Se utilizó fresa cilíndrica de diamante Komet (Ref. 836-012) b.  Desgaste  interproximal  :   Con la fresa anterior, se continuó el tallado en sentido vestibular hacia lingual/palatino. Una vez sobrepasado el punto de contacto se concluyó el tallado interproximal con la fresa de diamante Komet tipo chamfer de grano medio (Ref. 879-012 ) al mismo tiempo se marcó la línea de terminación a ese nivel. c.    Desgaste  de  cara  vestibular  y  lingual/palatina  :   Con la fresa mencionada anteriormente se tallaron los surcos de orientación y se profundizaron la superficies de las caras axiales en 0,8 a 1 mm y se mantuvo una conicidad de 6º. Se consiguió una línea de terminación en chamfer y bisel. Se redondeó los ángulos de la preparación con fresa de diamante grano medio Komet para turbina en forma de llama (Ref. 368-023). Se pulió los ángulos     37   37   con fresas Komet de grano fino (Ref. 368EF-016)   Las 20 preparaciones obtenidas se asignaron de manera aleatoria a cada uno de los 4 cementos de estudio mediante la aplicación para Iphone “Randnum” Cada probeta se codificó con una numeración del 1 al 5 y la inicial del cemento correspondiente. ü Grupo Rx: RelyX Unicem ü Grupo Mk: Multilink ü Grupo P: Panavia ü Grupo  Mx:  Maxcem         4.3  Toma  de  impresión     El siguiente paso fue embutir las piezas dentales talladas en escayola, dejando el muñón hasta 3 mm por debajo de la línea de terminación al descubierto. Para realizar las impresiones, se utilizó silicona por adición hidrocompatible con sistema de automezclado y silicona fluida Express 2 con sistema de mezcla en pistola, ambas de la casa comercial 3M ESPE. Se determinó confeccionar las coronas en cerámica circoniosa compuesta de óxido de circonio altamente sinterizado (95%) y estabilizado parcialmente con óxido de itrio (5%) obtenidas por tecnología CAD CAM (Computer Aid Design – Computer Aid Machining) Lava (3M, St Paul, Minessota, USA) Este sistema digitaliza la información del muñón mediante el uso de un escáner extraoral Lava TM Scan ST (3M ESPE). Estos datos se transfieren a un ordenador donde se realiza el diseño con el programa Lava TM CAD. Concluido el diseño, el ordenador da las instrucciones a la unidad de fresado, que inicia de forma automática el mecanizado de la estructura cerámica. Se confeccionaron 20 cofias de circonio del sistema Lava (3M ESPE) siguiendo el protocolo de fabricación. (fig. 4.3)     38   38   A           B     Figura  4.3  Confección  de  coronas;  A)  impresiones  de  las  piezas  talladas  y,  B)  cofias  de   circonio  del  sistema  Lava  (3M  ESPE),  confeccionadas  en  el  Laboratorio  Prótesis  S.A. 4.4  Individualización  de  las  probetas     Para facilitar el cementado se recortaron los bloques de escayola en pequeños cubos, de esta manera se individualizaron. Cada cubo fue marcado con números del 1 al 5 y la inicial del cemento con el que iba a ser cementado. (fig. 4.4) Figura  4.4  Recorte  de  los  bloques  de  escayola       39   39     4.5  Cementado  de  las  coronas     Todas las coronas fueron cementadas por el mismo operador en condiciones ambientales de laboratorio. La mezcla de los productos se realizó siguiendo las instrucciones de los fabricantes. De acuerdo con los estudios realizados por Suarez en el año 1994, se decidió aplicar el cemento con un grosor fino y uniforme en las paredes axiales de las cofias. 17 Con el fin de poder ejercer la misma presión en todas las coronas, se diseño una mordaza que fue diseñada en el taller de asistencia de investigación de la Universidad Complutense de Madrid. Este dispositivo estaba formado por dos piezas troncocónicas unidas por dos barras laterales. De la pieza superior partía un tornillo pasante que apretaba el conjunto probeta-restauración contra la base inferior. A su vez la cabeza de este tornillo central se ajustaba perfectamente con un destornillador dinamométrico con escala ajustable de la casa Bahco (Ref. 6973). Después de comprobar que las coronas se ajustaban perfectamente con su respectiva cofia y de programar el destornillador dinamométrico con una fuerza de 30 N/cm2 , se procedió al cementado. Seguidamente todo el conjunto se situó en la mordaza y apretamos el tornillo pasante para fijar la muestra, luego se acopló el destornillador en el tornillo pasante y se realizó un giro, para aplicar una fuerza de 30 N/cm2 . (figura 4.5) Figura  4.5  mordaza  y  llave  dinamométrica.       40   40     4.5.1    Cementado  de  las  coronas  con  Panavia  21     Panavia es un de tipo de cemento adhesivo con sistema de grabado ácido indicado para la cementación de puentes y coronas tanto metal como porcelana, postes intra-radiculares. Dentro de su kit tenemos: Tabla  11-­‐Componentes  de  Panavia   Panavia  21  pasta   Pasta  catalizadora   10  Metacriloiloxi  decilo  dihidrogenofosfato   Hidrofóbico  aromático  dimetacrilato   Hidrofóbico  alifático  dimetacrilato   Relleno  de  sílice  silanizado   Sílice  coloidal,  catalizadores   Pasta  Universal   Dimetacrilato  hidrofóbico  aromático   Óxido  de  titanio  silanizado   Dimetacrilato  hidrofóbico  alifático   Relleno  de  vidrio  de  bario  silanizado   Catalizadores,  pigmentos,  aceleradores   ED  Primer  líquido  A  y  B   Líquido  A:   2  Hidroxietil  metacrilato  (HEMA)   Metacriloiloxi  decilo  dihidrógeno  fosfato   N  metacrilato  -­‐5  amino  ácido  salicílico   Agua  y  aceleradores   Líquido  B   N  metacriloilo-­‐5  ácido  amino  salicílico   Agua,  catalizadores  y  aceleradores   Oxyguard  II   Glicerol   Glicol  polietileno   Catalizador,  acelerador  y  colorantes   Agente  grabador  Panavia   Ácido  fosfórico   Polivinilpirrolidona   Sílice  coloidal,  agua  y  colorantes   El procedimiento fue el siguiente:     41   41   1. Se realizó el grabado ácido de la pieza dental por un tiempo de 30 segundos, a continuación se precedió a lavar y secar. 2. Se colocaron en los dispensadores el líquido primer A y B y se mezclaron durante 5 segundos. Luego se aplicó esta mezcla en la superficie del diente donde permaneció 60 segundos. Posteriormente se aplicó un chorro de aire suave para evaporar los ingredientes volátiles. 3. La pasta del cemento Panavia 21 viene en un dispensador especial. Se realizó un giro completo del botón hacia la derecha hasta escuchar un clic, de esa forma se consiguió una distribución de cantidades exactas del material. Se mezcló la pasta durante 30 segundos hasta conseguir una consistencia suave y homogénea. 4. Se aplicó la pasta Panavia 21 sobre la superficie de la restauración y se asentó la cofia sobre el muñón del diente. Se presionó durante 1 minuto y se retiró los excesos del material con una brocha. 5. Se aplicó Oxyguard II con una brocha pequeña en el margen de la restauración y se dejó por 3 minutos. Se aclaró con chorro de agua. Oxyguard II es un agente bloqueador de oxígeno que permitió la polimerización de la pasta de cemento Panavia 21. 6. Se aplicó luz halógena por un tiempo de 40 segundos. Se utilizó el lote: 041352 / exp: 2013-08. (figura 4.5.1) Figura  4.5.1.  Kit  de  cemento  Panavia.           42   42   4.5.2    Cementado  de  las  coronas  con    RelyX  Unicem:   El cemento RelyX Unicem es un cemento autoadhesivo. Esta indicado en la cementación de inlays, onlays, puentes, coronas y postes tanto de material metálico como cerámico. También esta disponible en varios colores A1, A2 universal, A3 opaco, blanco opaco y traslúcido. El sistema viene en polvo y líquido, en las presentaciones aplicap y maxicap. En el estudio se utilizó el sistema RelyX Unicem Aplicap, que ha diferencia de las demás presentaciones de estos cementos no necesita mezclarse manualmente, ni requiere dispensador. En la composición del cemento RelyX Unicem podemos encontrar una matriz que esta compuesta por metacrilatos multifuncionales de ácido fosfórico y relleno inorgánico en un 72% de su peso con granos de hasta 9,5 micras. Tabla  12-­‐  Componente  de  RelyX  Unicem         Polvo   Polvo  de  vidrio   Iniciador   Sílice   Pirimidina  substituida   Hidróxido  de  calcio   Compuesto  de  calcio   Compuesto  peróxido   Pigmento     Líquido   Éster  fosfórico  metacrilato   Dimetacrilato   Acetato   Estabilizador   Iniciador       El procedimiento fue el siguiente:     43   43   1. El sistema Aplicap tiene un activador para la activación de la cápsula y un aplicador para la aplicación del contenido premezclado. 2. Se insertó la cápsula en el activador con la punta aplicadora apuntando hacia abajo de manera que la punta descansase en la ranura. Luego se presionó la palanca activadora hacia abajo hasta el tope y se sostuvo de 2 a 4 segundos. Este proceso se realizó con la finalidad de mezclar el polvo y el líquido. 3. A continuación la cápsula se colocó en la mezcladora. 4. Después del mezclado, se colocó la cápsula dentro del aplicador. Es importante colocarla correctamente. Luego se activo la palanca dosificadora para aplicar la pasta. 5. El cemento se aplicó directamente sobre la restauración, sin previo tratamiento de la pieza dentaria. 6. Se asentó la restauración sobre la pieza dentaria y se retiró los excesos con una sonda. Se aplicó la luz halógena por un tiempo de 40 segundos. Se utilizó el lote 376465 / 2011-04. (figura 4.5.2) Figura  4.5.2  Kit  de  cemento  RelyX  Unicem             44   44     4.5.3    Cementado  de  las  coronas  con  Multilink  implant:   Es un cemento adhesivo autopolimerizable con opción de fotopolimerización. Indicado para cementar restauraciones metal, cerámica, metal cerámica y pilares de implantes. Se encuentra disponibles en varios colores: MO, O , MO1.   Tabla  13  –  Componente  de  Multilink  Implant   Matriz   Matriz  de  monómero  de  dimetacrilato  y  HEMA   Relleno   Vidrio  de  bario,  trifluoruro  de  iterbio,  óxidos  mixtos   esferoidales.   La  cantidad  de  relleno  es  40%  y  el  tamaño  de  las  partículas  es   de  0,9  micras.   El procedimiento fue el siguiente: 1. Se limpió y secó el pilar dental. 2. Se colocó una cánula nueva de automezcla en la jeringa y se dispensó la cantidad necesaria sobre la restauración. 3. Se asentó la restauración sobre el pilar y se presionó suavemente. A continuación se eliminaron los excesos con un pincel. 4. Se aplicó la luz halógena en dos tiempos: el primero durante 2 a 4 segundos a cada pared de la restauración y el segundo momento a todos los márgenes durante 20 segundos. Se utilizó el lote M00809 / Exp: 2011- 06. (figura 4.5.3)     45   45   Figura  4.5.3.  Kit  de  cemento  Multilink  Implant.       4.5.4  Cementado  de  las  coronas  con  Maxcem  Elite:     Es un cemento de resina de autograbado. Su presentación es pasta/pasta y esta indicado para la cementación de restauraciones indirectas de coronas metales y cerámicas, puentes, postes, carillas. Tabla  14-­‐Componente  de  Maxcem  Elite   Matriz   Matriz  de  resina  con  iniciador  Redox   Relleno   Cantidad  en  un  69%   Monómero   GDPM  adhesivo       El procedimiento fue el siguiente: 1. Se secó y limpió el pilar dental. 2. Se colocó una cánula nueva de automezcla en la jeringa y se dispensó la cantidad necesaria sobre la restauración. 3. Se asentó la restauración sobre el pilar y se presionó suavemente, seguidamente se eliminó los excesos con un pincel. 4. Se aplicó la luz halógena durante 20 segundos. Se utilizó el lote 4476047 / 2013. (figura 4.5.4)     46   46   Figura  4.5.4.  Kit  Maxcem  Elite.     Tabla  15-­‐  Propiedades  de  los  cementos  en  el  estudio   Propiedades   Panavia  21   Kurakay   RelyX  Unicem  3M   ESPE   Maxcem   Kerr   Multilink   Ivoclar   Grosor  de  película   26   17   21   <50   Tiempo  de  fraguado   8   6     4-­‐5   Resistencia  a  la  compresión  (MPa)   203-­‐228   216-­‐224   260-­‐283   240  ±  20   Resistencia  a  la  flexión  (MPa)   92   60   54   70  ±  10   Radiopacidad  %   145   179   206   350   Solubilidad  µg/mm3   2   4   18   <  7.5   Absorción  de  agua  µg/mm3   24   42   75   <  40                                                  4.6  Tinción  de  las  muestras       Una vez cementadas todas las probetas, se procedió a la realización de su inmersión en una cuba con safranina al 10% por un tiempo de 72 horas. El siguiente paso fue el aclarado de las muestras con abundante agua. (Figura 4.6)     47   47   Figura  4.6  Tinción  de  las  muestras     4.7  Preparación  de  las  muestras  para  ser  observadas  en                        magnificación         Se procedió a la preparación de las muestras para ser observadas en magnificación y para ello debíamos recortar las muestras en una maquina recortadora. Antes de recortarlas, se procedió a embutirlas en metacrilato de resina. Una de las finalidades de este proceso es proteger las muestras de la fuerza del corte. El primer paso fue la preparación de metacrilato de resina. Se mezcló 20 ml de resina de poliéster transparente y 300 ml de peróxido mek (Ref: RR022/1000). Para medir la resina se utilizó un vaso de precipitado y para el peróxido la micropipeta. (figura 4.7 A) La preparación se colocó en unos pequeños moldes de plástico los cuales fueron marcados con la respectiva numeración obtenida desde el principio del trabajo, así como las abreviaturas del cemento. (figura 4.7 B) A continuación se embutieron las piezas dentarias juntamente con su cofia cementada, sumergiéndolas hasta quedar cubierta 3 mm por debajo de la línea de terminación. Se colocó las muestras paralelas a las paredes del recipiente de plástico para facilitar el recorte en la parte más medial a lo largo de la pieza dentaria. (figura 4.7 B)     48   48   Una vez obtenidos los bloques de resina, se recortaron con disco de carburo de tungsteno la porción de la pieza dentaria que quedo al descubierto, en este caso las raíces. Luego se dibujó una línea longitudinal en dirección vestibular a lingual en el centro del bloque, para señalar el lugar del corte. (figura 4.7 C) Para seccionar los bloques de resina, se utilizó una recortadora (Micromet, evolution remet-Bologna Italy) y un disco de corte de baja velocidad con refrigeración de agua. (figura 4.7 D) Una vez recortadas las muestras y con la finalidad de facilitar nuestra visión a través de la lupa de magnificación, se lijó la superficie de cada muestra en una pulidora ( LS2 Remet, Bologna –Italy) con discos de granos 800 (320 µm), 1200 (190µm) y 2000 (100 µm) las muestras fueron sometidas a varios ciclos de pulido hasta obtener unas superficies lisas, sin ningún tipo de irregularidad en la superficie. (figura 47 E y F)     49   49   A B   C           D       E                                                                F                       Figura   4.7   Preparación   de   las   muestras   para   ser   observadas   en   magnificación;   A)   resina   de   poliéster   transparente   y   peróxido;   B)   piezas   dentarias   embutidas   en   metacrilato;  C)  línea  longitudinal  dibujada  en  el  bloque  de  metacrilato,  D)  recortadora,   E)  pulido  de  las  muestras,  F)  muestras  pulidas.         50   50                4.8    Análisis  de  la  microfiltración  en  las  cofias       Para estudiar la distribución de la microfiltración de las restauraciones así como el desajuste marginal se utilizó una lupa de magnificación (Leica Microsystems DFC 450, Germany). Se registró las imágenes de las muestras con 20 aumentos. Esta técnica nos permitió aumentar las imágenes para analizarlas posteriormente con un programa informático. El programa que se utilizó fue Leica Application Suite versión 4.0.0. Este sistema nos permitió realizar las medidas en áreas (µm2) . (figura 4.8 A y B) La medición de la microfiltración se realizó recorriendo la zona de cemento teñido por el tinte de safranina 10%. Luego el programa Leica Application del ordenador delimitó esta zona de tinción y realizó la medición de la superficie en µm2.(48) A               B   Figura   4.8   Análisis   de   la   microfiltración   en   las   cofias,   A)   imagen   de   la   microfiltración   ;   B)   delimitación  del  área  de  la  microfiltración  con  el  programa  Leica  Application.       51   51     4.9  Análisis  de  desajuste  marginal  absoluto  de  las  cofias   De los parámetros descritos por Holmes para medir la discrepancia marginal se optó por el desajuste marginal absoluto, que se define como la máxima distancia que hay entre el margen de la restauración y el ángulo cavosuperficial del diente. (figura 4.9 A y B) En este estudio se registro solamente la medida del desajuste marginal absoluto, posterior al cementado. A                                                                                                                                                    B       Figura   4.9   Análisis   del   desajuste   marginal   absoluto   de   las   cofias,  A)   medición   de   la   desajuste  marginal  absoluto  con  una  magnificación  de  20  aumentos,  B)   imagen  de   la   medición  del  desajuste  marginal  absoluto  en  micras  en  el  sistema  Leica  Application.     4.10  Tratamiento  de  los  datos     Las cifras recogidas durante el análisis fueron archivadas en hojas Microsoft Excel 2011 para Mac versión 14.2.5     52   52                                                                                            5.  Resultados                                         53   53     Disponemos de un tamaño de muestra de n=20 piezas dentarias sobre las cuales se han tomado distintas mediciones.   5.1  Variables  a  estudio:   § Variables principales: 1. Microfiltración: medida en micras!. 2. Desajuste marginal absoluto: medida en micras. § Variables secundarias: 1. Tipo de cemento: (RelyX, Maxcem, Multilink, Panavia). 2. Zona: (Vestibular, Lingual)    ¤        Estadística  descriptiva       Tabla  16-­‐Estadística  descriptiva       N   Rango   Mínimo   Máximo   Media   Desviación  típica   Varianza   Microfiltración   40   629,90   31,94   661,85   186,5941   134,05182   17969,891   Vestibular  microfiltración   20   377,04   31,94   408,98   180,9600   123,75378   15314,999   Lingual  microfiltración   20   606,56   55,29   661,85   192,2281   146,64154   21503,740   Discrepancia   40   291,21   86,38   377,59   251,2039   56,11169   3148,522   Vestibular    discrepancia   20   291,21   86,38   377,59   252,4825   59,33956   3521,184   Lingual  discrepancia   20   201,94   145,05   346,99   249,9254   54,20452   2938,130   Microfiltración  RelyX   10   295,02   31,94   326,96   146,7394   103,79833   10774,094   Microfiltración  Panavia   10   572,26   89,59   661,85   252,7586   188,59681   35568,756   Microfiltración  Multilink   10   299,75   82,44   382,19   180,8176   115,44627   13327,841   Microfiltración  Maxcem   10   347,43   55,29   402,72   166,0607   105,18673   11064,249   Discrepancia  RelyX   10   147,26   199,74   346,99   264,4606   52,63237   2770,166   Discrepancia  Panavia   10   188,02   189,57   377,59   257,6856   56,23702   3162,603   Discrepancia  Multilink   10   215,63   86,38   302,01   232,8891   66,74595   4455,022   Discrepancia  Maxcem   10   166,30   145,05   311,35   249,7804   51,37027   2638,904       54   54      ¤ Estadística  inferencial   Empezaremos viendo si el corte influye en los valores obtenidos, es decir, si existen diferencias significativas entre mediciones obtenidas en cada uno de los fragmentos tanto por lingual como por vestibular. Para ello comenzaremos planteando las siguientes hipótesis: Ho : El corte no influye en los valores de microfiltración por vestibular Ho: El corte no influye en los valores de microfiltración por lingual. Tabla  17-­‐  Prueba  de  los  rangos  con  signo  de  Wilcoxon  para  microfiltración  por  zonas   Estadístico  de  contraste     Corte  2  -­‐  vestibular   Corte  1  -­‐  vestibular   Corte2  -­‐  lingual   Corte  1  -­‐  lingual              Z   Sig  asintót  bilateral            -­‐  1,157ª                  -­‐,896b                      ,247                    ,370   a.  Basado  en  los  rangos  positivos   b.  Basado  en  los  rangos  negativos               A partir de los datos no encontramos evidencias de diferencias significativas. Por lo tanto no podemos rechazar la hipótesis nula, es decir, el corte no afecta a los valores obtenidos, por lo tanto podemos unificar los dos valores dependientes del corte. Procedemos de la misma forma en el caso de la desajuste marginal absoluto. Planteamos las siguientes hipótesis: Ho : El corte no influye en los valores de desajuste marginal absoluto por vestibular Ho : El corte no influye en los valores de desajuste marginal absoluto por lingual     55   55     Tabla  18  -­‐  Prueba  de  los  rangos  con  signo  de  Wilcoxon  para  desajuste  marginal     absoluto  por  zonas             Estadístico  de  contraste     Corte  2  –  vestibular   Corte  1  –  vestibular   Corte  2  –  Lingual   Corte  1  –  Lingual   Z  Sig.  asintót.  (bilateral)                    -­‐1,195  ª                -­‐,448b   ,232              ,654   a.  Basados  en  los  rangos  positivos     b.  Basados  en  los  rangos  negativos       En el caso del desajuste marginal absoluto, vemos que tampoco existen diferencias significativas entre los cortes. Por lo tanto procederemos a agrupar las variables, con las que trabajaremos el resto del proyecto. A continuación realizaremos pruebas de normalidad de las variables, representaciones gráficas de las mismas y test para saber sobre su comportamiento. Mostramos las medidas generales de las variables a estudio, como la media o la variabilidad y mostramos, mediante un contraste, que la muestra se comporta de forma normal en todos los casos. Por lo tanto podemos aplicar técnicas paramétricas que toman como hipótesis implícita la normalidad de la muestra.       56   56     Pruebas  no  paramétricas  para  normalidad                          Tabla  19  -­‐  Prueba  de  kolmogorov  Smirnov  para  una  muestra     Vestibular   Microfiltración   Lingual   Microfiltración   Vestibular   Discrepancia   Lingual   Discrepancia   N   20   20   20   20   Parámetros   normales  a,b   Media          180,960   192,228   252,483   249,925   Desviación   típica   Absoluta   Positiva   Negativa          123,75                  0,253                  0,253                -­‐0,114                  1,133      146,64      0,291      0,291    -­‐0,189      1,303      59,34          0,127          0,118        -­‐0,127          0,567      54,20          0,169          0,169        -­‐0,088          0,756   Diferencias   más  extremas   Z  de  Kolmogrov  Smirnov   Sig  asintót  (bilateral)   0,153   0,067   0,905   0,616     a.  La  distribución  de  contraste  es  la  Normal   b.  Se  han  calculado  a  partir  de  los  datos         Concluimos aceptando la normalidad de los datos. Podemos aplicar técnicas paramétricas, lo que nos dará una mayor fiabilidad en los resultados. Comprobaremos si existen diferencias entre las distintas zonas (vestibular y lingual) tanto para la microfiltración como para el desajuste marginal absoluto. Para ello planteamos las siguientes hipótesis: Ho: No Existen diferencias de microfiltración entre zonas Ho: No Existen diferencias de desajuste marginal absoluto entre zonas.     57   57   Tabla  20  -­‐    Pruebas  T  para  muestras  relacionadas  (comparación  de  medias)       Diferencias  relacionadas         t         gl       Sig   Bilateral       Media     Desviación   Típica   Error   Típica     de  la   media   Para  la  diferencia     Inferior     Superior   Vestibular-­‐microfiltración   Lingual-­‐Microfiltración     Vestibular-­‐Discrepancia   Lingual-­‐Discrepancia   -­‐11,26805       2,55715     140,80111       92,57789   31,48409       20,70104   -­‐77,16500       -­‐40,77063   54,62890       45,88493   -­‐ , 3 5 8       ,124   19       19   ,724       ,903         No podemos rechazar la hipótesis de partida, por lo tanto concluimos indicando que no existen diferencias estadísticamente significativas entre las distintas zonas, tanto en el caso de la microfiltración como para el desajuste marginal absoluto.   Como objetivo secundario del estudio, compararemos el desajuste marginal absoluto y la microfiltración en función de los distintos cementos. Ho: No Existen diferencias entre los distintos cementos     58   58   Tabla  21  -­‐  ANOVA  para  un  factor       Suma  de   cuadrados   gl   Media   cuadrática   F   Sig   Vestibular   Microfiltración   Inter-­‐grupos   37912,253   3   12637,418   ,799   ,512   Intra-­‐grupos   253072,731   16   15817,046       Total   290984,985   19         Lingual   Microfiltración   Inter-­‐grupos   80607,648   3   26869,216   1,311   ,305   Intra-­‐grupos   327963,409   16   20497,713       Total   408571,056   19         Vestibular   Discrepancia   Inter-­‐grupos   14512,429   3   4837,476   1,477   ,258   Intra-­‐grupos   52390,065   16   3274,379       Total   66902,495   19         Lingual   Discrepancia   Inter-­‐grupos   22761,002   3   7587,001   3,671   ,035   Intra-­‐grupos   33063,473   16   2066,467       Total   55824,475   19           A partir de la tabla anterior concluimos aceptando la hipótesis nula: No existen diferencias significativas entre los distintos cementos. En el caso del desajuste marginal absoluto por lingual, vemos que el p- valor es inferior a 0,05 algo que nos podría indicar que, en ese caso, si que existe relación entre los distintos cementos. Esta conclusión se puede considerar clínicamente irrelevante, ya que no tiene sentido que únicamente el tipo cemento influya en una zona determinada y solo en el caso del desajuste marginal absoluto. Además contrastando de forma conjunta los datos en función de los cementos no obtenemos diferencias. A continuación realizaremos la última prueba, mediante la cual contrastaremos la posible relación entre el desajuste marginal absoluto y la microfiltración por zonas.   - Prueba de Levene para igualdad de varianzas - Prueba de T para igualdad de medias.     En primer lugar realizamos una prueba previa (test de Levene) para contrastar si existe igualdad de varianzas entre ambas muestras. Algo a tener en     59   59   cuenta a la hora de realizar el test T de comparación de medias para muestras independientes. Tabla  22  -­‐  Prueba  de  muestras  independientes Igualdad  de   varianzas   Prueba  T  para  la  igualdad  de  medias   F   Sin   t   gl   Sig   Bilateral   Vestibular   Se  han  asumido   varianzas  iguales 15,269   ,000   -­‐2,331   38   ,025   No  se  han  asumido   varianzas  iguales   -­‐2,331   -­‐27,298   ,027   Lingual   Se   han   asumido   varianzas  iguales 8,313   ,006   -­‐1,650   38   ,107     No  se  han  asumido   varianzas  iguales   -­‐1,650   24,097   ,112       Por un lado, no podemos asumir igualdad de varianzas por lo que tenemos que utilizar el valor del estadístico correspondiente. Observando los p-valores nos indican la existencia de diferencias significativas entre el desajuste marginal absoluto y la microfiltración únicamente en la zona vestibular. Continuamos realizando el análisis de forma conjunta, es decir, sin tener en cuenta las zonas. Algo sostenible por los resultados anteriores (no existen diferencias significativas entre zonas).             60   60   Tabla  23  -­‐  Prueba  T  para  igualdad  de  las  medias       Igualdad  de   varianzas   Prueba  T  para  la  igualdad  de   medias       F   Sig   t   gl   Sig  bilateral     Discrepancia   Vs   Microfiltración   Se  han  asumido   varianzas  iguales     21,504     ,000     -­‐2,812     78     ,006   No  se  han  asumido   varianzas  iguales         -­‐2,812     52,259     ,007             De forma conjunta concluimos señalando la existencia de diferencias significativas entre ambas variables, es decir, el desajuste marginal absoluto influye en la microfiltración sin tener en cuenta la zona. La técnica que a continuación aplicaremos, trata de explicar una variable cuantitativa en función de otra variable cuantitativa, mediante una recta (regresión lineal) o mediante otra función ( regresión no lineal). Se quiere cuantificar la influencia de una variable, que llamaremos dependiente, en una variable de interés que llamaremos independiente, por lo tanto cuantificaremos la influencia del desajuste marginal absoluto en los niveles de microfiltración. Representaremos mediante un gráfico de dispersión el cruce entre las dos variables a estudio.     61   61        Observamos cierta irregularidad en los datos, es decir, no se aprecia un claro comportamiento lineal, ya que la recta de ajuste, así como las líneas medias formadas a partir de los intervalos de confianza no recogen de forma adecuada los datos.                      En la gráfica se reconoce la presencia de ciertos valores atípicos. Estos datos son identificados (datos 36,38) y eliminados. Para solucionar el problema de la falta linealidad transformaremos las variables aplicando la transformación logaritmo y análisis de nuevo modelo.     62   62   Tabla  24  –  Nuevo  modelo   Resumen  del  modelo  c,d   Modelo   R   R  cuadradob   R  cuadrado  corregida   Error  típ  de  la  estimación   1   ,994a   ,987   ,987   ,56629   Tabla  25  –  Análisis  de  la  varianza       Anovac,d   Modelo   Suma  de  cuadrados   gl   Media  cuadrática   F   Sig   1  Regresión        Residual        Total   911,878   11,545   923,422b   1   36   37   911,878   ,321   2843,540   ,000a   Variables  predictoras:  Log  Discrep   Variables  dependiente:  Log  Microfiltración   En los cuadros anteriores se observa el modelo nuevo a partir de la transformación logarítmica de las variables, ya que obtenemos un R-cuadrado elevado, es decir, la variabilidad explicada por el modelo es del 98,7%. Además, el cuadro de análisis de la varianza del modelo nos dice que es significativo. Por todo ello será el siguiente el modelo propuesto: Tabla  26  –  Nuevo  modelo  propuesto   Coeficientes  a,b   Modelo   Coeficientes  no   estandarizados   Coeficientes   tipificados              t     Sig   Estadístico  de   colinealidad   B   Error   Típ   Beta   Tolerancia   FIV   1  Log   Discrepancia   ,896   ,017   ,994   53,325   ,000   1,000   1,000             63   63   Ln (microfiltración)= 0,896 Ln (Desajuste marginal absoluto) Ecuación sobre la que podemos aplicar una transformación inversa para obtener : Microfiltración = Desajuste marginal absoluto0,896 (Ver mas información del informe estadístico en el apéndice)     64   64   6.  DISCUSIÓN       65   65   La presencia de microfiltración y desajuste marginal son causa del fracaso de las restauraciones dentales de prótesis fija. Los márgenes abiertos en la interfase diente y restauración, favorecen la microfiltración. Ante la presencia de una brecha abierta los microorganismos ingresan en esta interfase y generan hipersensibilidad, caries secundaria, necrosis pulpar y enfermedades periodontales, por lo tanto es importante intentar minimizar este desajuste marginal. Los cementos de resina han demostrado ser materiales poco solubles, biocompatibles y presentar bajos valores de microfiltración. 20,23,26 La calidad de adhesión es la responsable de estos bajos valores de filtración, sin embargo dentro de sus componentes contienen altos porcentajes de relleno que puede afectar el asentamiento de la prótesis, así como aumentar la contracción durante la polimerización. 22 En nuestro estudio se realizó el test de la microfiltración con el tinte de safranina al 10%. Este método de tinción, permite que el colorante ingrese en los espacios marginales, simulando el paso de las bacterias en estos espacios vacíos, los cuales serían la causa de formación de caries y enfermedad periodontal. 51 La microfiltración fue medida por un sistema digital Leica Application Suite versión 4.0.0 copyright 2003-2011. Las muestras tincionadas fueron observadas bajo magnificación de 20 aumentos para determinar el área de microfiltración. La idea de esta técnica es darnos la extensión del tinte en una superficie (µ2), a diferencia de las técnicas en las cuales se asignan puntuación numérica, dándonos una idea subjetiva. Por otro lado, el desajuste marginal se determinó bajo los puntos de referencia descritos por Holmes, y para ello se eligió el desajuste marginal absoluto o total. Esta medida tiene la ventaja de no ser invasiva y se usa para obtener una precisión del ajuste. Su localización es la siguiente: el punto mas externo de la restauración hasta el ángulo cavosuperficial del diente, que incluye la medida de sobreextensión o infraextensión. 52     66   66   Las medidas de desajuste vertical y horizontal suman el desajuste marginal total. Esta área es crítica. Su existencia favorece la presencia de un espacio que es invadido por la placa bacteriana. A esto se suma la presencia de la encía, la cual invade esta zona y se posiciona como una pared, ayudando a la colonización de las bacterias.53 Los cementos elegidos para nuestro estudio fueron: RelyX Unicem, Multilink Implant, Maxcem y Panavia 21. La cementación se realizó siguiendo las instrucciones del fabricante. Como resultado, los niveles de microfiltración y desajuste marginal absoluto no obtuvieron diferencias significativas. En el año 2005, Piwowarczyk realizó un estudio de similares características al aquí expuesto en el que evaluó la capacidad de sellado marginal de diferentes cementos utilizando coronas de recubrimiento total. Se compararon cementos de fosfato de zinc (Harvard), cemento de vidrio-ionómero convencional (Fuji I), cemento de vidrio-ionómero modificado (Fuji Plus), dos cementos de resina estándar (RelyX ARC y Panavia F) y un cemento de resina autoadhesivo (RelyX Unicem). Los cementos de resina autoadhesivos (RelyX Unicem) demostraron ser los cementos con mejor sellado tanto en esmalte como en dentina, sin necesidad de tratar de forma previa la superficie dentaria o de la restauración demostrándose una vez mas que el éxito de un buen sellado depende de la naturaleza del cemento. 23 La diferencia del estudio anterior con respecto al nuestro, es que se compararon cementos de diferentes composiciones, pero al igual que en nuestro estudio se demostró que el cemento de resina RelyX Unicem obtuvo el mejor sellado y un alto valor en la discrepancia marginal. El cemento RelyX Unicem contiene metacrilato de ácido fosfórico, el cual es capaz de interactuar con la superficie del diente formando compuestos con los iones de calcio y creando un sellado efectivo en la interfaz diente-cemento. En un estudio realizado por Wiedig en el año 2010, se compararon cementos como RelyX Unicem, Maxcem, G Cem, Smart Cem y se demostró que el cemento RelyX Unicem tiene la mejor adhesión a la dentina, esmalte, circonio y un ph 6. 54     67   67   La presencia de un ph elevado en el cemento RelyX encontrado en el estudio de Wiedig, coincide con lo comentado por De Souza en el año 2006 y Câmara en el año 2011, en el cual, la presencia de un ph 5, es debido al intercambio entre el diente y monómero del cemento RelyX, dando como resultado un sellado muy eficaz. 54,26,27 Hooshmand en el año 2011, realizó un estudio teniendo en cuenta los mismos cementos que en nuestro estudio. Entre ellos tenemos Multilink Sprint, Panavia 21 y RelyX Unicem. Se demostró que el cemento RelyX Unicem presentó bajos valores de microfiltración, quizás por las propiedades ya mencionadas anteriormente. Por otro lado se observó mayor microfiltración en el cemento Panavia. En cuanto a los resultados en la discrepancia marginal, se encontraron diferencias, en el cual el cemento de resina RelyX Unicem presentó los valores mas altos al igual que nuestro estudio. En el estudio de Hooshmand queda claro, que a pesar que RelyX Unicem y Panavia son cementos adhesivos, su capacidad de adhesión al tejido dentario es diferente. Panavia tiene un sistema de grabado ácido y Primer que crea una óptima capa híbrida, y así consigue una buena adhesión al diente. La capa híbrida conseguida es mayor que la obtenida por el cemento RelyX Unicem. Sin embargo Panavia es un cemento de difícil manipulación, además el Primer de este cemento contiene agua, este exceso de humedad interfiere en la polimerización del ácido monómero del Primer a nivel de la capa híbrida resultando una interfase plástica y dando una débil unión en la interfase diente y restauración. 54,55,56 En nuestro estudio tenemos que los valores encontrados en la microfiltración son: el cemento RelyX 146µ2, cemento Panavia 252µ2, cemento Multilink 180µ2 y cemento Maxcem 166µ2. Los estudios hasta ahora mencionados, tanto Hooshmand como de Piwowarczyk midieron la longitud de la microfiltración en micras, a diferencia de nosotros que medimos la extensión del cemento definiendo el área (µ2).     68   68   De los cuatro cementos analizados en nuestro estudio, el que presenta mayor valor de microfiltración es el cemento Panavia y el menor valor es el cemento RelyX. Si comparamos nuestro estudio con el de Hooshmand, podremos decir que encontró al igual que nosotros, bajos valores de microfiltración con el cemento RelyX y altos valores de microfiltración con el cemento Panavia. Esto coincide con la explicación que hizo Hooshmand, acerca del tipo de adhesión del cemento Panavia y RelyX Unicem con el tejido dentario, en el que el cemento RelyX Unicem tiene una mejor afinidad química con el tejido dentario proporcionando mejor sellado, a diferencia del cemento Panavia, el cual es un cemento difícil de manipular. A diferencia de los estudios mencionados hasta el momento, Hikita en el año 2006, destacó que el cemento RelyX Unicem presentó los valores mas bajos de adhesión y justificó que esto es por la escasa retención en el tejido dentario. Cuando realizó el pre tratamiento con grabado ácido y adhesivo sobre la superficie dentaria, el cemento RelyX Unicem aumentó sus valores de adhesión. Por otro lado, el cemento Panavia presentó una alta adhesividad al esmalte pero valores bajos en la superficie dentinaria. También mencionó que para conseguir mejores resultados con respecto a la adhesión en la superficie dentinaria es necesario el uso de adhesivos. 57 Dentro de las limitaciones de nuestro estudio de filtración, se omitió el uso de barniz para cubrir las raíces y dejar expuesto solo la zona de unión de la corona y el diente. La idea de exponer la zona cervical al tinte, es para simular la exposición de la superficie diente y restauración al medio oral. En nuestro estudio se embutieron las muestras en el tinte, sin ningún tipo de aislante. Esto permitió que el tinte ingresara libremente a diferentes zonas del diente, por lo tanto, esto explicaría por que algunas muestras presentaron tinción en paredes axiales y oclusales, dando altos valores de microfiltración.     69   69   La microfiltración esta relacionada con el grosor y naturaleza del cemento. Es por ello que la American Dental Association (ADA) Especificación N º 8 establece que el espesor de la película de cemento para cementar una corona no debe tener más de 25 µ cuando se utiliza un agente de cementación de tipo I (ionómero de vidrio, fosfato de zinc, policarboxilato) y en el caso de un agente de cementación tipo II (cemento de resina, ionómero de vidrio), debe tener un grosor de 40 µ, y por lo tanto un ajuste marginal ideal debería situarse entre 25 y 40 micras.58,59,60 De lo escrito en el párrafo anterior es conocido que las aperturas marginales con estas dimensiones se alcanzan raramente. Han sido muchos los estudios que han examinado la discrepancia marginal de las coronas totalmente cerámicas. Entre ellos tenemos a McLean y Von Fraunhofer, quienes concluyeron que la apertura marginal debe tener una distancia de 120 µ y consideraron esta medida clínicamente aceptable. En el año 2009 Andrew y colaboradores, compararon los grosores de los cementos Fujicem, RelyX Luting Plus, Panavia 21, RelyX ARC, Maxcem, RelyX Unicem. Mezclaron los cementos de acuerdo a sus indicaciones y luego de 2 minutos de iniciado la mezcla, observaron que los cementos se mantenían dentro del límite de grosor de 25 micras. Al tercer minuto se observó que el espesor de la película superó las 25 micras. Esto demuestra que es difícil establecer que los cementos tienen un grosor exacto y no sufren modificaciones después de concluida la mezcla. 58 Los resultados de desajuste marginal absoluto, en este estudio superan las 120µ. Así tenemos: cemento RelyX Unicem 264µm, cemento Panavia 257µm, cemento Multilink 232µm, cemento Maxcem 249µm. Los resultados de nuestro estudio, demostraron que el cemento de resina RelyX Unicem obtuvo los valores mas altos y Multilink los valores mas bajos en el desajuste marginal absoluto, coincidiendo con los resultados encontrados en los estudios de Hooshmand y Piwowarczyk. De los resultados obtenidos en el desajuste marginal absoluto, observamos que son muy altos en comparación con la literatura. La causa de estos     70   70   valores pueden ser por la naturaleza viscosa del cemento, la cantidad de torque utilizado en el momento de la cementación, la no presencia de adhesivos, elevación post cementado, el diseño del margen gingival y técnica de cementado. A pesar de que los cementos de resina son sistemas con efectivas propiedades de adhesión al diente, tienen ciertas desventajas como la gran cantidad de relleno que contienen en un porcentaje entre el 40% y 70%. Esto dificulta la fluidez del cemento, eleva los valores de contracción durante la polimerización, y dificulta el asentamiento de la corona. 61,8 Ante la presencia de viscosidad del cemento, se sugiere una determinada presión al cementar. Teniendo en cuenta que los cementos de resina tienen propiedades tixotrópicas, si ejercemos presión sobre el mismo, puede ser beneficioso durante la cementación. Según Black las fuerzas usadas durante la cementación puede ser entre 20 y 60N. Una fuerza de 25N sería lo ideal. Esto también fue explicado por Goracci en un estudio realizado en el año 2006. Goracci observó al microscopio que Maxcem interactúo superficialmente con la dentina bajo una fuerza de 40N. Por otro lado, el cemento RelyX Unicem exhibió un mejor sellado marginal con 20N de presión, y con 40N el cemento se hizo mas fino y menos poroso, pero esto no aumentó la penetración del mismo en la dentina, corroborando una vez más que el cemento RelyX tiene deficiente formación de capa híbrida. 34 Autores como Piemjai y Chun Yung consiguieron valores de discrepancia marginal de 5 y 11 micras aplicando fuerzas de 300N y 144N respectivamente. Una vez mas comprobamos que a mayor fuerza aplicada menor discrepancia obtendremos. Si nos trasladamos a la situación clínica, nosotros asentamos la corona en el pilar dental, luego pedimos al paciente que muerda, los músculos ejercen una fuerza de entre 200 y 600N, de esta manera se consigue el menor valor de discrepancia marginal, este procedimiento se realiza dentro del tiempo de trabajo y se completa con la aplicación de luz halógena. 62,63 Cuando colocamos la corona sobre el pilar, se aplica un fuerza para que el cemento fluya, de esta manera disminuimos los valores discrepancia marginal, sin embargo no mejora su capacidad de retención sobre la superficie del metal y la     71   71   dentina. Los cementos de resina consiguen retención con la estructura dental a través de un intercambio químico con la dentina, a diferencia de los cementos ácido-base que requieren mayor compresión durante su asentamiento sobre el pilar para conseguir una retención de tipo mecánico. 62 El torque usado en nuestro estudio fue de 30N. Los cementos de resina tienen propiedades tixotrópicas y si hubiésemos aumentado el torque quizás hubiésemos conseguido mayor fluidez y por lo tanto mejor asentamiento. Por otro lado White y cols en el año 1995 manifestó que la presencia de adhesivos mejoraba el asentamiento de la restauración.64 En nuestro estudio obviamos el uso de adhesivos, ya que seguimos estrictamente los pasos indicados por el fabricante. Solo quisimos centrar nuestra atención en la naturaleza del cemento con respecto a las variables de estudio. Según la literatura este paso mejora la adhesión al diente y minimiza los valores de discrepancia marginal. Si hubiésemos usado adhesivos quizás los valores de nuestras variables hubiesen sido menores a los obtenidos. Los adhesivos ingresan en la superficie, previamente tratada por grabado ácido, humectándola y proporcionando sellado de los túbulos dentinarios, evitando el paso de factores externos ante la presencia de filtración. Por otro lado, aumenta la fuerza de unión entre la dentina y el cemento de resina. Como ya es conocido los cementos de resina ejercen una contracción durante la polimerización, así tenemos que la presencia de adhesivos amortiguan estas tensiones, evitándose la formación de grietas entre el cemento y diente.34,1,65,66 Existe elevación posterior al cementado. Dedmon demostró que existe una elevación de hasta 20 micras después de la cementación. Por otro lado, autores como Sola Ruiz en un estudio realizado en el año 1993 midió la discrepancia marginal de las coronas antes de ser cementadas y después de ser cementadas, observando que existe un aumento de 10 micras. Esto quiere decir que después del cementado ocurre un desajuste marginal.67, 68, 69 El paso de medir la discrepancia marginal absoluta de las coronas antes del cementado fue obviado. Cuando medimos la discrepancia marginal total de las coronas antes de cementar obtenemos un valor neto. Este valor se compara con las     72   72   medidas obtenidas en el post cementado. Así se conoce si realmente existe una variación y esto es algo que no comprobamos en nuestro estudio, pero tampoco era nuestro objetivo. En nuestro estudio, el diseño del margen gingival de las piezas dentarias seleccionadas fue el chamfer con bisel. El diseño de chamfer es conservadora, proporciona un sellado marginal inferior a las 120 µ, considerado como el máximo aceptado clínicamente. Por otro lado, la presencia de biselado en la línea de terminación elimina los primas de esmalte sin soporte, garantizando la uniformidad del diseño, actuando como guía de asentamiento de la prótesis, mejorando el ajuste marginal, ya que reduce la cantidad de cemento expuesto. 70, 63, 71,72 De lo descrito en el párrafo anterior, existen autores como Cogolludo73, quién en el año 2010 afirmó que no existen diferencias significativas entre los diseños de hombro recto y chamfer con respecto al ajuste marginal. Así mismo Ferreira concluyó en su estudio que el diseño del margen gingival no influye en la adaptación después de la cementación. En un reciente estudio, Gupta74 en el año 2011, demostró que la presencia de bisel de 45º de inclinación, dio como resultados bajos valores de discrepancia marginal justificándolo que cuando un bisel se acerca al paralelismo de la preparación, disminuye la distancia entre el bisel y la preparación, acercándose al valor mínimo de discrepancia. La técnica de cementado es otro paso importante para obtener un valor mínimo de ajuste marginal absoluto. En nuestro estudio se aplicó el cemento en la mitad apical de las paredes axiales. De esta manera al colocar la restauración sobre el pilar y ejercer presión sobre la misma, el cemento fluye hacia la zona oclusal. Lo que conseguimos con esta técnica, es que no exista exceso de cemento en la zona mas coronal, y la restauración pueda asentarse mejor sobre la línea marginal.35 Después de analizar en los párrafos anteriores, acerca de las posibles causas que pudieron contribuir a los altos valores del desajuste marginal absoluto en nuestro estudio, también debemos tener en cuenta que el seccionamiento de las     73   73   muestras, pudieron distorsionar los puntos de referencia que elegimos para medir nuestros valores. Otro de los objetivos de este estudio es la presencia de asociación entre la microfiltración y discrepancia marginal. En la literatura no se encuentra una fuerte asociación estadística entre la microfiltración y la discrepancia marginal. Por otro lado White encontró a estas variables asociadas con el tipo de cemento utilizado. Así tenemos que en el año 2003, Xing Gua publicó un estudio y comparó varios cementos: compómero autoadhesivo Dyract, cementos de resina Panavia F y fosfato de zinc Harvard. Agrupó los cementos y cofias de la siguiente manera, grupo 1: coronas feldespáticas con cementos Panavia F y compómero autoadhesivo Dyract y grupo 2: coronas metal cerámicas con cemento fosfato zinc Harvard. Demostró que el cemento de resina Panavia F junto con la cofia de silicato, obtuvieron los valores mas bajos de microfiltración y discrepancia marginal.43 Otro estudio elaborado por Yuksel en el año 2011, comparó la microfiltración y discrepancia marginal, y organizó tres grupos. Grupo 1: coronas fabricadas con óxido de zirconio, grupo 2: coronas fabricadas con disilicato de litio y grupo 3: coronas de cromo cobalto. Los cementos seleccionados para la cementación fueron cemento autoadhesivo RelyX Unicem y cemento de Ionómero de vidrio. Concluyó que la discrepancia vertical y la microfiltración estaban relacionadas con el tipo de cemento. Los valores mas bajos de microfiltración los registró con los cementos de resina unidos a la restauración de óxido de zirconio. 48 Rossetti en el año 2011 realizó un estudio comparando cementos ácidos bases y cementos de resina. Como resultado obtuvo una débil asociación entre el ajuste marginal y la microfiltración. Los valores mas bajos los obtuvieron los cementos de resina. Asoció la microfiltración con la disolución del cemento, no presencia de primers, ni grabado ácido, ni adhesivos. Una vez mas se observa que el cemento cumple un papel importante y es la composición y la capacidad de adhesión la que nos indicará un buen sellado y por lo tanto, bajos niveles de microfiltración. 49,75     74   74   Oyagüe en el año 2011 realizó un estudio en el que comparó diferentes cementos: cemento de resina RelyX Unicem, cemento Ionómero de resina, cemento de curado dual y cemento temporal, además de la confección de coronas con diferentes técnicas como el colado al vacío y láser sinterizado. Concluyó que existe una relación muy débil entre las variables microfiltración y discrepancia marginal. Además, asoció ambas variables con la naturaleza del cemento y la técnica de confección de estructura. Al igual que en nuestro estudio el cemento RelyX demostró los valores mas altos de discrepancia vertical y los valores mas bajos de microfiltración. 76 Chazine en el año 2012 comparó tres cementos: Multilink, Variolink y adhesivo Excite DSG y G Cem automix. Utilizó restauraciones de circonio. Demostró que el cemento de resina juntamente con el adhesivo ofrecieron los resultados mas bajos de filtración, sin embargo obtuvieron los valores mas altos de desajuste marginal. Por lo tanto, consideró que no existe una correlación entre el ajuste marginal y la filtración, además sugirió que si bien la filtración contribuye a sensibilidad, caries y problemas periodontales, el grosor del cemento no es causante del fracaso de la restauración y pilar dental.77 De lo revisado en la literatura y nuestra experiencia en nuestro estudio, se puede concluir que el cemento RelyX Unicem es un cemento con gran capacidad de adhesión a la superficie dentaria, razón por la cual obtuvimos los valores mas bajos de microfiltración. Por otro lado, el cemento Panavia es un cemento que requiere de muchos pasos: grábado ácido, primer, espatulado del cemento y colocación de un aislante de oxígeno. El cemento Panavia presenta 2 pastas: base y catalizador, las cuales una vez mezcladas inician la reacción de endurecimiento disminuyendo el tiempo de trabajo, por lo tanto necesitamos rapidez en su preparación y colocación del cemento sobre la restauración, además del cuidado adicional de evitar el contacto del cemento con el oxígeno aplicando el agente Oxiguard. Cualquier error en todos los pasos de preparación del cemento Panavia nos puede conducir a fracaso, a diferencia del cemento RelyX que requiere un único paso. En los valores de discrepancia vertical, el cemento RelyX Unicem obtuvo los valores mas altos a diferencia del cemento Multilink. Si comparamos la     75   75   composición del cemento RelyX Unicem con el cemento Multilink, observaremos que el cemento RelyX Unicem presenta una cantidad de relleno del 72% con un tamaño de partícula de 9,5 µ, mientras que el cemento Multilink presenta una cantidad de relleno del 40% con un tamaño de partícula de 0,9 µ, estas diferencias podrían ser las responsables del mejor asentamiento del cemento Multilink en comparación con el cemento RelyX Unicem. En cuanto a la asociación entre las variables de microfiltración y discrepancia marginal absoluta, observamos que no existe asociación, ya que la presencia de altos valores de discrepancia no esta relacionado con altos valores de filtración. Por el contrario, si existe una buena adhesión, existe poca filtración independientemente de los valores de discrepancia. Ambas variables están relacionadas con la naturaleza del cemento. Existen pocos estudios acerca de la asociación entre microfiltración y desajuste marginal absoluto en restauraciones juntamente con diferentes tipos de agentes de cementantes. Por otra parte, las metodologías y los agentes de cementación utilizados en estos estudios son diferentes como para permitir la comparación directa de los datos. Sin embargo, es posible analizar los diferentes tipos de agentes cementantes comercialmente disponibles que pueden ser utilizados para la cementación a largo plazo. Actualmente las técnicas para mejorar el asentamiento de la corona sólo minimizan este problema. Por lo tanto, los odontólogos deben esforzarse por reducir este margen. Para ello es importante conocer la naturaleza de cada cemento, dominar su preparación y eliminar los restos de cemento ya que forma áreas potenciales de acumulación de placa bacteriana.     76   76   7.  CONCLUSIONES       77   77   Acorde a los objetivos propuestos y en relación con las limitaciones que presenta el estudio podemos afirmar que: 1. Los valores de microfiltración de los distintos cementos estudiados no demostraron diferencias significativas entre ellos. 2. Los valores de desajuste marginal absoluto de los cementos estudiados, no obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre ellos. 3. El cemento RelyX Unicem obtuvo los valores mas bajos de microfiltración (146 µ2) mientras que obtuvo los más altos de desajuste marginal (264 µm) 4. El cemento Panavia obtuvo los valores mas altos de microfiltración con respecto a los otros cementos estudiados (252 µ2), mientras que el cemento Multilink obtuvo los valores más bajos de desajuste marginal (232 µm) con respecto a los cementos estudiados. 5. La microfiltración parece estar mas relacionada con la naturaleza del cemento y su capacidad de sellado, que con el valor de desajuste marginal absoluto. A pesar de ello, el modelo estadístico utilizado nos permitió formular una asociación entre ambas variables (Microfiltración = Desajuste marginal absoluto0,896).     78   78   8. BIBLIOGRAFÍA     79   79   1. De la Macorra, J. Conventional and adhesive luting cements. Clinical Oral Invest 2002;6:198-204. 2. Rezende, JM. Cemento, cimento. Revista de patología tropical 2011;40(1):101- 102. 3. Bascones, A. Cementado odontológico Convencionales. Tratado en Odontología Tomo II. 3rd ed. Madrid: Avances; 2000. p. 1779. 4. Vega, J. 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El objetivo de esta técnica es cuantificar la influencia de una variable, que llamaremos dependiente, en una variable de interés, que llamaremos independiente. En nuestro caso el objetivo será explicar y cuantificar la influencia de la discrepancia vertical en los niveles de microfiltración. Análisis grafico previo   Los gráficos nos proporcionan la forma más sencilla e intuitiva de estudiar la relación entre dos variables. Nos ofrece una cierta idea de la naturaleza de la relación; si es lineal o no, su intensidad, el sentido (negativa o positiva), así como la identificación de posibles atípicos o valores influyentes.     85   85   En primer lugar representaremos, mediante un gráfico de dispersión, el cruce entre las dos variables a estudio.         Observamos cierta irregularidad en los datos, es decir, no se aprecia un claro comportamiento lineal, ya que la recta de ajuste los así como las líneas medias formadas a partir de los intervalos de confianza no recogen de forma adecuada los datos. También podemos apreciar de forma gráfica la existencia de ciertos valores atípicos o influyentes que pueden no ser representativos dentro de la muestra, e influir de forma exagerada en el análisis. Estudio analítico previo       86   86   Realizaremos un primer análisis para comprobar de forma analítica los supuestos intuidos de forma visual. Resumen del modelob Modelo R R cuadrado R cuadrado corregida Error típ. de la estimación 1 ,204a ,042 ,016 132,95578 ANOVAb Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. 1 Regresión 29090,584 1 29090,584 1,646 ,207a Residual 671735,052 38 17677,238 Total 700825,636 39   De estas dos primeras tablas deducimos que no podemos ajustar mediante un modelo lineal la relación entre nuestros datos. Por los siguientes motivos: En primer lugar la poca variabilidad explicada por el modelo, ya que los valores R-cuadrado y R-cuadrado corregida son prácticamente insignificantes. Por otro lado, observamos, mediante el análisis de la varianza, que el modelo no es significativo. Esto puede ser debido a las causas identificadas de forma gráfica, es decir, a la presencia de valores atípicos o a la falta de linealidad. Por ello procedemos a la identificación de datos atípicos mediante la siguiente tabla que muestra, por casos, las distancias de Cook y Mahalanoibis.     87   87           Número de casos Residuo típ. Microfiltración Valor pronosticado Valor pronosticado corregido Dist. de Mahalanobis Distancia de Cook 1 -0,972 52,46 181,644 185,071 0,033 0,013 2 -0,535 92,94 164,0939 167,2445 0,679 0,007 33 -0,495 120,75 186,5142 188,2006 0 0,003 34 -0,572 89,35 165,356 168,5645 0,605 0,007 35 -0,439 116,74 175,1709 176,9461 0,175 0,003 36 3,8 661,85 156,5928 126,6541 1,207 0,453 37 1,859 413,72 166,5538 156,5752 0,538 0,073 38 -0,228 130,18 160,4755 162,018 0,915 0,001 39 -0,447 139,15 198,6178 200,4552 0,194 0,003 40 -0,458 131,34 192,2144 193,8449 0,042 0,003 ………………………………………………………………………………………………………………………… ………..               En primer lugar eliminamos el valor correspondiente al caso 36 (observemos el primer gráfico), ya que la diferencia entre el valor observado y la predicción es muy elevada, además la distancia de Cook es de 0,453. Por otro lado analizaremos los residuos. En el siguiente gráfico podemos ver la falta de linealidad en los residuos, lo que nos confirma que nuestros datos no se pueden ajustar mediante una recta, es decir, no podemos aplicar regresión lineal.     88   88           A partir de los gráficos de dispersión de las variables y de los residuos podemos empezar a intuir que, mediante una función cúbica (no lineal) o mediante una transformación de los datos, el ajuste será mucho mejor que en el caso de utilizar una función lineal. Procedemos al análisis con la eliminación del dato atípico con el fin de comprobar su influencia en el modelo.   Resumen del modelob Modelo R R cuadrado R cuadrado corregida Error típ. de la estimación 1 ,380a ,145 ,121 104,14759   ANOVAb Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. 1 Regresión 67842,096 1 67842,096 6,255 ,017a Residual 401328,679 37 10846,721 Total 469170,775 38     89   89     Vemos que la cantidad de variabilidad explicada por el modelo (R- cuadrado) ha aumentado considerablemente, aunque sigue siendo bajo. Además el modelo sin el valor atípico es significativo, lo que nos indica que realmente era un valor excesivamente influyente que sesga el verdadero comportamiento de la muestra. De igual forma que en el caso anterior, eliminamos otro valor influyente. En este caso eliminaremos el valor correspondiente a la observación 37. Para solucionar el problema de la falta de linealidad transformaremos las variables aplicándoles su logaritmo. A partir de esta transformación observamos la existencia de otro dato atípico, correspondiente a la observación 15, que eliminaremos del análisis. De esta forma proponemos el siguiente modelo:     Análisis general: Modelización Análisis definitivo: Proposición del modelo   En un primer análisis con los datos transformados obtenemos: Resumen del modelob Modelo R R cuadrado R cuadrado corregida Error típ. de la estimación 1 ,386a ,149 ,125 ,57129 a. Variables predictoras: (Constante), logDiscrep b. Variable dependiente: logMicrofiltracion     90   90   ANOVAb Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. 1 Regresión 2,005 1 2,005 6,144 ,018a Residual 11,423 35 ,326 Total 13,428 36 Coeficientesa Modelo Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados t Sig. Estadísticos de colinealidad B Error típ. Beta Tolerancia FIV (Constante) -1,623 2,657 -,611 ,545 logDiscrep 1,189 ,480 ,386 2,479 ,018 1,000 1,000 a. Variable dependiente: logMicrofiltracion A partir de las tablas anteriores indicamos que la cantidad de variabilidad explicada por el modelo no es muy elevada. Esto es debido a que la constante (incluida en el modelo) no es significativa. Como observación citar que, a partir del factor de inflación de la varianza (FIV), deducimos que no existe colinealidad.     Procedemos a eliminar la constante y a proponer un modelo definitivo. Proposición del modelo Resumen del modeloc,d Modelo R R cuadradob R cuadrado corregida Error típ. de la estimación 1 ,994a ,987 ,987 ,56629     91   91   ANOVAc,d Modelo Suma de cuadrados gl Media cuadrática F Sig. 1 Regresión 911,878 1 911,878 2843,540 ,000a Residual 11,545 36 ,321 Total 923,422b 37 a. Variables predictoras: logDiscrep c. Variable dependiente: logMicrofiltracion A partir de los cuadros anteriores aceptamos el modelo propuesto a partir de la transformación logarítmica de las variables, ya que obtenemos un R-cuadrado elevado, es decir, la variabilidad explicada por el modelo es del 98,7%. Además, el cuadro de análisis de la varianza del modelo nos dice que es significativo. Por todo ello será el siguiente el modelo propuesto: 𝑳𝒏 𝑴𝒊𝒄𝒓𝒐𝒇𝒊𝒍𝒕𝒓𝒂𝒄𝒊ó𝒏 = 𝟎,𝟖𝟗𝟔  𝑳𝒏(𝑫𝒊𝒔𝒄𝒓𝒆𝒑𝒂𝒏𝒄𝒊𝒂) Ecuación sobre la que podemos aplicar una transformación inversa para obtener:   𝑴𝒊𝒄𝒓𝒐𝒇𝒊𝒍𝒕𝒓𝒂𝒄𝒊ó𝒏 = 𝑫𝒊𝒔𝒄𝒓𝒆𝒑𝒂𝒏𝒄𝒊𝒂𝟎,𝟖𝟗𝟔 Coeficientesa,b Modelo Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados t Sig. Estadísticos de colinealidad B Error típ. Beta Tolerancia FIV 1 logDiscre p ,896 ,017 ,994 53,325 ,000 1,000 1,000     92   92   Estudio de los supuestos del modelo   En este apartado comentaremos (de forma breve) el cumplimiento o no de algunos de los supuestos del modelo, es decir, de la veracidad de las hipótesis de partida así como del correcto comportamiento de los residuos y la muestra. En primer lugar comentar que no existe colinealidad, algo que podemos observar a partir de factor de inflación de la varianza, ya que tomo como valor 1 y el rango de valores empírico a la hora de considerar la existencia de colinealidad entre las variables es a partir de FIV>10. Por otro lado, a partir de los gráficos y pruebas que se muestran a continuación, estudiaremos el comportamiento de los residuos del modelo, es decir, de la parte que no ha sido explicada por el modelo. De tal forma que el comportamiento de estos debe ser aleatorio, ya que de lo contrario parte de la variabilidad no estaría controlada por el modelo propuesto. En primer lugar citar la ausencia de heterocedasticidad en los residuos, la varianza de los mismos es contante. Esto lo vemos en el gráfico de dispersión de los residuos, donde observamos que la variabilidad ni crece ni decrece y que estas oscilando entorno a un valor, es decir, están centrados. Concluimos indicando que los residuos no presentan un comportamiento concreto, es decir son aleatorios. En cuanto a la normalidad de los mismos, realizamos la prueba de Kolmogorov. Observamos que la media es prácticamente 0 y la deviación 1.               93   93   Residual N 37 Parámetros normalesa,b Media -,0035807 Desviación típica ,99999341 Z de Kolmogorov-Smirnov ,669 Sig. asintót. (bilateral) ,762   A partir de la prueba aceptamos la normalidad de los residuos y