UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Alexandra Izquierdo Rodríguez Directores Alberto Galindo Laura de la Fuente Madrid © Alexandra Izquierdo Rodríguez, 2022 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA PRESENTADA POR Alexandra Izquierdo Rodríguez DIRECTORES Prof. D. Alberto Galindo Dra. Laura de la Fuente UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Obstetricia y Ginecología Programa de Doctorado en Investigación en Ciencias Médico- Quirúrgicas TESIS DOCTORAL EFECTO DEL RASPADO ENDOMETRIAL (SCRATCHING) EN PACIENTES SOMETIDAS A CICLOS DE FIV CON OVOCITOS DE DONANTE MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Alexandra Izquierdo Rodríguez DIRECTORES Prof. D. Alberto Galindo Dra. Laura de la Fuente Madrid, 2022 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 3 A mi marido, Max, por su apoyo incondicional, por su fe en mí, por su paciencia, por tanto amor, porque sé que puedo “contar contigo”. A mis hijos, Nicolás, Lucía y Adrián, porque esta tesis está llena de horas robadas pero también de pasión por lo que uno hace cada día y me gustaría poder transmitiros lo que eso significa. A mi madre, Pilar y a mi padre, Cristóbal, por inculcarme siempre la cultura del esfuerzo y motivarme a seguir mejorando. A mis hermanos, Rubén, Eugenia y Claudia, porque aunque estemos lejos siempre han creído en mí. Gracias por estar a mi lado. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 4 Agradecimientos Este trabajo de Tesis Doctoral ha sido posible gracias a la implicación de mis directores, el Profesor Alberto Galindo y la Doctora Laura de la Fuente. Ellos aceptaron el reto y me apoyaron en el desarrollo del proyecto. Quiero agradecer su tiempo, su dedicación y disponibilidad durante estos 5 años que han hecho posible la culminación de esta tesis. Alberto, gracias por tu confianza, por tu cercanía y por compartir tu sólida experiencia y conocimientos, que me han aportado como doctoranda una gran seguridad en cada etapa de este trabajo. Laura, gracias por estar ahí, por ser una luz siempre presente en el camino y porque sin tu amplia experiencia en la reproducción asistida la elaboración de esta tesis no hubiera sido posible. Agradezco también su implicación a la Dra. Katharina Spies, en la inclusión de pacientes, recogida de datos y elaboración de manuscritos y al Dr. David Lora por su dedicación en el diseño del estudio, en la elaboración de los análisis estadísticos y en la redacción de los artículos. Por último, quisiera agradecer también la implicación a todas las personas que contribuyeron con su ayuda a la realización del estudio, los médicos, enfermeras y biólogos del centro ProcreaTec, así como a las fundadoras las Dras. Jennifer Rayward y Lourdes López por su confianza en el proyecto. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 5 ÍNDICE 1. Presentación 7 2. Resumen. 9 3. Summary 14 4. Listado de abreviaturas 18 5. Introducción 5.1 Teorías sobre el mecanismo de acción del “scratching” endometrial 5.2 El fallo de implantación 5.3 Revisión bibliográfica 5.4 Motivación y justificación del estudio 19 20 23 29 39 6. Hipótesis de trabajo 44 7. Objetivos 45 8. Material y métodos 8.1 Diseño del estudio 8.2 Ámbito, marco temporal y fuentes de información 8.3 Población de interés 8.4 Población de estudio 8.5 Criterios de inclusión y exclusión 8.6 Variables del estudio 8.7 Cálculo del tamaño muestral 8.8 Aspectos éticos y legales 8.9 Procedimiento 8.10 Análisis estadístico 47 47 47 48 48 48 49 51 52 52 56 9. Resultados y publicaciones 9.1 Primer artículo 9.1.1 Resumen del primer artículo 9.1.2 Versión original del primer artículo 58 58 58 63 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 6 9.2 Segundo artículo 9.2.1 Resumen del segundo artículo 9.2.2 Resultados del segundo artículo 9.2.3 Versión original del segundo artículo 9.3 Tercer artículo 9.3.1 Resumen del tercer artículo 9.3.2 Resultados del tercer artículo 9.3.3 Versión original del tercer artículo 69 69 72 81 91 91 93 100 10. Discusión 110 11. Conclusiones 119 12. Bibliografía 121 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 7 1.Presentación El presente trabajo constituye el compendio de publicaciones que han dado lugar a la Tesis Doctoral llamada: “Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante”, aprobada por la Comisión de Doctorado de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid en enero de 2017. Las publicaciones aquí referidas plasman el trabajo realizado y han sido publicadas en revistas internacionales indexadas y de reconocido prestigio en el ámbito de la ginecología y la reproducción humana. Primer artículo Izquierdo A, de la Fuente L, Spies K, Rayward J, Lopez L, Lora D, Galindo A. Endometrial scratch vs no intervention in egg donation cycles: the ENDOSCRATCH trial protocol. BMC Pregnancy Childbirth 2020 May 30;20(1):333. Doi: 10.1186/s12884-020-02958-0 Estado: publicado. Calidad: 1er autor. Factor de impacto: 3,007 según Journal Citation Reports (Clarivate Analytics, 2020). Posición que ocupa la revista en la categoría “Obstetrics & Gynecology”: 32/83 (Q2). TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 8 Segundo Artículo Izquierdo Rodriguez A, de la Fuente Bitaine L, Spies K, Lora D, Galindo A. Endometrial Scratching Effect on Clinical Pregnancy Rates in Patients Undergoing Egg Donor In Vitro Fertilization Cycles: the ENDOSCRATCH Randomized Clinical Trial (NCT03108157). Reprod Sci. 2020 Oct;27(10):1863-1872. Doi: 10.1007/s43032-020-00204-8 Estado: Publicado. Calidad: 1er autor. Factor de impacto 3,060 según Journal Citation Reports (Clarivate Analytics, 2020). Posición que ocupa la revista en la categoría “Obstetrics & Gynecology”: 30/83 (Q2). Tercer Artículo Izquierdo A, de la Fuente L, Spies K, Lora D, Galindo A. Is Endometrial Scratching Beneficial for Patients Undergoing a Donor-Egg Cycle with or without Previous Implantation Failures? Results of a Post-Hoc Analysis of an RCT. Diagnostics 2021,11,1167. Doi: 10.3390/diagnostics11071167 Estado: Publicado. Calidad: 1er autor. Factor de impacto 3, 706 según Journal Citation Reports (Clarivate Analytics, 2020). Posición que ocupa la revista en la categoría “Medicine, General & Internal”: 45/167 (Q2). TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 9 2. Resumen Título: Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante. Introducción: La implantación embrionaria es un punto crucial en el éxito de los tratamientos de reproducción asistida, y depende del diálogo entre un embrión competente y un endometrio receptivo. El impacto del embrión ha sido objeto de estudios sobre el cultivo in-vitro y la selección embrionaria gracias a la morfocinética y la genética. El papel del endometrio, sin embargo, se ha relegado con frecuencia a un segundo plano. El endometrio tiene una implicación esencial en el proceso de implantación embrionaria, que se produce gracias a la sincronización de sucesivas etapas en las que intervienen de forma fundamental las hormonas ováricas además de numerosos mediadores moleculares. En 1907, se describió en cobayas la aparición de una decidualización del endometrio tras una lesión por raspado de la mucosa uterina. Esto motivó la hipótesis de una posible modificación también en el endometrio humano a través de una lesión mecánica, también conocida como “scratching” endometrial o “endometrial scratching” (ES). Los mecanismos postulados como implicados en este efecto son la inducción de una respuesta inflamatoria local, la modulación de la expresión génica TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 10 endometrial y el retardo en la maduración del endometrio, propiciando todo ello un endometrio más receptivo para la implantación embrionaria. El primer estudio publicado sobre el tema encontró un incremento significativo de los resultados clínicos en aquellas pacientes que se habían sometido a un raspado endometrial y numerosas publicaciones posteriores apoyaron estos hallazgos, por lo que el raspado endometrial se incluyó frecuentemente como una técnica adicional en los tratamientos de reproducción asistida. La revisión Cochrane publicada en junio de 2021 se hace eco de la heterogeneidad de los estudios publicados y, conforme a las publicaciones incluidas en la revisión, no permite afirmar que el raspado endometrial tenga ningún impacto (positivo o negativo) sobre las tasas de éxito en las pacientes sometidas a tratamientos de fecundación in vitro (FIV). Nuestro estudio, diseñado en 2016, incluyó únicamente receptoras de ovocitos, con la intención de mejorar la homogeneidad tanto en la calidad embrionaria como en la maduración endometrial, gracias a la utilización de óvulos de mujeres jóvenes y la realización de una preparación hormonal estándar. Hipótesis: La realización de un ES previo a la transferencia embrionaria podría favorecer la receptividad endometrial, incrementado la implantación embrionaria en las pacientes que lo reciben. Objetivo Primario: Evaluar la tasa de gestación clínica tras la realización de un ES en la fase lútea del ciclo previo a la transferencia embrionaria en receptoras de ovocitos. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 11 Objetivos Secundarios: • Determinar las diferencias en las tasas de embarazo, implantación, embarazo evolutivo, aborto, recién nacido vivo, gestación múltiple y el resultado obstétrico cuando se realiza el ES. • Estudiar los resultados en función estadio, número y calidad de los embriones transferidos. • Establecer las diferencias en los resultados clínicos en función de la existencia o no de ciclos previos fallidos. Material y Métodos: Presentamos un estudio prospectivo y aleatorizado, que incluyó 176 pacientes en el grupo de intervención (grupo A), en el que las pacientes se sometieron a un ES en la fase lútea previa al ciclo de la transferencia embrionaria y 176 pacientes en el grupo control (grupo B). El presente estudio se realizó tras obtener autorización por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital La Princesa de Madrid. Resultados: No encontramos diferencias en las características basales de las 352 pacientes incluidas, en duración de la preparación endometrial, el espesor endometrial, la vía de administración de estrógenos y dosis empleada, los niveles hormonales en sangre, el número de ovocitos obtenidos y fecundados, así como en el número de embriones totales. No encontramos diferencias en las tasas de embarazo clínico (64.6% y 59. 3% en los grupos A y B, respectivamente, RR 1.09, IC 95% 0.92–1.29; p = 0.378) ni recién nacido vivo (57.1% y 49.4% en los grupos A y B, respectivamente, RR 1.15, IC 95% TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 12 0.94–1.42; p = 0.193) entre los dos grupos. Los resultados en función del estadio y calidad embrionarias y del número de embriones transferidos no fueron distintos. Finalmente, las complicaciones obstétricas y neonatales fueron semejantes en ambos grupos también. Un total de 143 pacientes tenían dos o más fallos previos de implantación (fallo de implantación recurrente: RIF) y 209 tenían como máximo una transferencia previa fallida (no-RIF). Encontramos una menor tasa de embarazo en las pacientes no-RIF (62.9 % y 55.8%, no-RIF con y sin ES respectivamente, vs 70.4% y 76.4%, RIF con y sin ES respectivamente, p=0.028), pero estas diferencias no se mantuvieron cuando comparamos la tasa de embarazo clínico (59,1%, no-RIF con ES, vs 51,0% no-RIF sin ES, vs 64,8% RIF con ES, vs 68,1% RIF sin ES, p=0.104). La tasa de recién nacido vivo tampoco reveló diferencias significativas (52.4% vs 43.3% vs 57.8% vs 55.6% respectivamente, p=0.218). Conclusiones: El ES, definido como la realización de una lesión intencional sobre el endometrio con el objetivo de mejorar la implantación embrionaria, se ha propuesto en las últimas décadas como una técnica sencilla que podría incrementar la receptividad endometrial. Nuestro análisis determinó que la realización de dicho ES no mejora las tasas de implantación, de embarazo clínico, de embarazo evolutivo ni de recién nacido vivo en los ciclos de FIV con ovocitos de donante. Cuando analizamos los resultados por subgrupos en función de los fallos de implantación previos, el ES tampoco supone una mejora de los resultados clínicos. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 13 Así pues, en base a nuestros resultados, no podemos recomendar realizar un ES de forma sistemática en las pacientes que van a someterse a un ciclo de FIV con ovocitos procedentes de donante. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 14 3. Summary Title: Endometrial injury (scratching) effect in patients undergoing IVF with donor eggs. Introduction: Embryo implantation is a crucial step in the success of assisted reproductive treatments and depends on the dialogue between a competent embryo and a receptive endometrium. The role of the embryo has been widely studied, and significant improvements have been made in in-vitro culture and embryo selection thanks to morphokinetics and genetics. On the contrary, the role of the endometrium has often been disregarded. The endometrium has an essential implication in the embryo implantation process, which occurs thanks to the synchronization of successive stages in which ovarian hormones have a main role, but many molecular mediators have also been involved. In 1907, the appearance of an endometrial decidualization after performing an injury to the uterine mucosa was described in guinea-pigs. This motivated the hypothesis of a possible modification also in the human endometrium through a mechanical injury, also known as endometrial scratching (ES). The potential mechanisms involved in this effect are the induction of a local inflammatory response, the modulation of endometrial gene expression and the delay in the endometrial maturation, all of which would favor a more receptive endometrium TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 15 for embryo implantation. The first published study on this topic found a significant increase in clinical outcomes in those patients who had undergone ES and since numerous subsequent publications supported these findings, it was frequently included in assisted reproduction treatments. The Cochrane review of June 2021 highlights the heterogeneity of published studies and, based on the publications included in the review, it cannot state that ES has any impact (positive or negative) on success rates in patients undergoing in vitro fertilization (IVF) treatments. Our study, designed in 2016 with the aim of minimizing the heterogeneity, included only oocyte recipients, in which embryo quality would be assured and endometrial maturation would be homogeneous thanks to a standard hormonal preparation. Hypothesis: Performing an ES in the luteal phase prior to the embryo transfer may enhance endometrial receptivity and then embryo implantation. Primary Objective: To evaluate clinical pregnancy rates after ES in the luteal phase of the cycle prior to embryo transfer in oocyte recipients. Secondary Objectives: • To determine the differences in pregnancy, implantation, ongoing pregnancy, miscarriage, live birth and multiple pregnancy rates as well as the obstetric result when ES is performed. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 16 • To study the results according to development stage, number and quality of the transferred embryos. • To establish differences in clinical results based on previous failed cycles. Material and methods: We present a prospective and randomized study, which included 176 patients in the intervention group (group A), in which the patients underwent an ES in the luteal phase prior to the embryo transfer and 176 patients in the control group (B Group). This study was conducted after authorization from the Clinical Research Ethics Committee of Hospital La Princesa de Madrid. Results: We found no differences in the baseline characteristics of the 352 patients included, nor in the duration of the endometrial preparation or the endometrial thickness. Similarly, there were no differences among the oestrogen administration route and dose, the serum hormonal levels, the number of oocytes obtained and fertilized, as well as in the total number embryos. We found no differences in clinical pregnancy (64.6% and 59.3% in groups A and B, respectively, RR 1.09, 95% CI 0.92–1.29; p = 0.378) or live birth rates (57.1% and 49.4% in groups A and B, respectively, RR 1.15, 95% CI 0.94–1.42; p = 0.193) between the two groups. Results according to embryo stage and quality and the number of transferred embryos were not different. Finally, obstetric and neonatal complications were similar in both groups as well. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 17 A total of 143 patients had two or more prior implantation failures (recurrent implantation failure: RIF) and 209 had a maximum of one failed transfer (non-RIF). We found a lower pregnancy rate in non-RIF patients (62.9% and 55.8%, non-RIF with and without ES respectively, vs 70.4% and 76.4%, RIF with and without ES respectively, p = 0.028), but these differences were not maintained when we compared the clinical pregnancy rate (59.1%, non-RIF with ES, vs 51.0% non-RIF without ES, vs 64.8% RIF with ES, vs 68.1% RIF without ES, p = 0.104). Live birth rates did not reveal significant differences either (52.4% vs 43.3% vs 57.8% vs 55.6% respectively, p = 0.218). Conclusions: ES, defined as the intentional injury to the endometrium with the aim of improving embryo implantation, has been claimed in recent decades as a simple technique that could increase endometrial receptivity. Our analysis determined that performing this endometrial injury does not improve implantation, clinical pregnancy, ongoing pregnancy or live birth rates both in egg- donor IVF cycles. When we analyze the results by subgroups based on previous implantation failures, ES does not mean an improvement in clinical results either. Thus, based on our results, we cannot recommend routine ES in patients who are undergoing an in vitro fertilization cycle with donor oocytes. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 18 4. Listado de abreviaturas IA: inseminación intrauterina IUI: intrauterine insemination FIV: fecundación in vitro IVF: in vitro fertilization ICSI: intracytoplasmic sperm injection: microinyección espermática ES: endometrial scratching: raspado endometrial CI: consentimiento informado IC: intervalo de confianza PR: pregnancy rate: tasa de embarazo CPR: clinical pregnancy rate: tasa de embarazo clínico BPR: Biochemical pregnancy rate: tasa de embarazo bioquímico OPR: ongoing pregnancy rate: tasa de embarazo evolutivo IR: implantation rate: tasa de implantación MR: miscarriage rate: tasa de aborto LBR: Live birth rate: tasa de recién nacido vivo Mul PR: Multiple pregnancy rate: tasa de embarazo múltiple RR: Risk ratio OR: Odds ratio TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 19 5. Introducción El endometrio es un tejido dinámico con una estructura altamente compleja que sufre numerosos cambios a lo largo del ciclo menstrual y tiene una implicación esencial en el proceso de implantación del embrión. La implantación embrionaria se produce gracias a la sincronización de sucesivas etapas que permiten al embrión invadir las capas basales del endometrio, habiendo éste recibido la estimulación hormonal necesaria con estrógenos y progesterona. El contacto entre el embrión y la superficie endometrial (aposición), la pérdida de las células de la zona pelúcida por parte del embrión (eclosión embrionaria) y su entrada en contacto con las lagunas trofoblásticas del endometrio materno (invasión trofoblástica) son procesos íntimamente relacionados y regulados por numerosos mediadores moleculares que determinarán si el embrión que llega a la cavidad uterina logra implantarse correctamente o no. Desde los inicios de los tratamientos de reproducción asistida, hemos asistido a una enorme mejora de las técnicas de cultivo embrionario, a la optimización de los protocolos de estimulación ovárica y preparación endometrial y a la selección genética de los embriones con la finalidad de transferir aquéllos con mayor potencial implantatorio. Sin embargo, la implantación embrionaria sigue siendo, a día de hoy, el factor limitante de las técnicas de reproducción asistida ya que hasta un 70% de los embriones transferidos no logran implantarse y dar lugar TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 20 a una gestación evolutiva (1). En 1907, Loeb et al. describieron el rápido desarrollo de las células endometriales semejantes a las células deciduales en cobayas tras la realización de una lesión por raspado de la mucosa uterina en la segunda fase del ciclo (2). Posteriormente, otros autores encontraron que dicha decidualización podía también producirse tras la instilación de unas gotas de solución oleosa en el útero de algunos roedores (3). Estas experiencias llevaron a postular la hipótesis de una posible modificación del endometrio humano desencadenada por la lesión endometrial intencional o “endometrial scratching” (ES), que favorecería la decidualización endometrial y permitiría una mejora de la implantación embrionaria. Por otro lado, la decidualización provocada por la lesión endometrial se ha asociado a un incremento de la producción de histaminas de forma local. Algunos experimentos en ratas demostraron que la administración de antihistamínicos intracornuales anulaba la decidualización provocada por el raspado intencional del endometrio, pero este efecto no se ha explorado hasta la fecha en el endometrio humano (3). 5.1 Teorías sobre el mecanismo de acción del “scratching” endometrial Clásicamente, se ha relacionado histológicamente la receptividad del endometrio con una decidualización del estroma y la aparición de unas microestructuras como los pinópodos y los microvillis hacia el lumen del epitelio endometrial, pero los mecanismos por los cuales una lesión endometrial intencional podría inducir un incremento de la receptividad endometrial han sido objeto de numerosos estudios y teorías que, hoy en día, siguen suscitando una gran TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 21 controversia. Las principales teorías desarrolladas han sido las siguientes: • Algunos autores postulan que una lesión endometrial intencional desencadenaría una respuesta inflamatoria local con activación de los procesos destinados a la reparación tisular, la llegada de macrófagos y células dendríticas, la secreción de citoquinas, interleucinas y factores de crecimiento (4,5), cuya presencia induciría la decidualización y el desarrollo de un endometrio favorable para la implantación embrionaria. En 2010, Gnainsky et al. encontraron un incremento significativo del número de macrófagos y citoquinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), la interleuquina-15 (IL-15) y la proteína inflamatoria derivada de macrófagos (MIP-1B), en las muestras de endometrio del grupo que había recibido un raspado endometrial. También encontraron un efecto estimulante directo del TNF-a sobre los MIP-1B, y una correlación positiva entre éstos y el resultado del tratamiento. Concluyeron que la biopsia endometrial promovía una respuesta inflamatoria positiva que mejoraba la preparación del endometrio para la implantación (6). Algunos estudios en roedores demostraron la presencia del factor inhibidor de la leucemia y la interleucina 11 en el momento de la implantación y el factor de crecimiento EGF-like (epitelial growth factor-like), que constituye uno de los primeros marcadores de la implantación, se ha encontrado en el epitelio luminal circundante al blastocisto en aposición y en el útero en el momento de máxima receptividad. Por su parte, además, el factor de crecimiento EFG-like promovería el crecimiento de los embriones in-vitro (7). • Otros autores han postulado que existe un cambio en la expresión génica TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 22 endometrial, de manera que el raspado endometrial provoca una inducción de genes facilitadores de la decidualización como la laminina alfa 4 o la metaloproteinasa 1 (MMP1) y una reducción en la expresión de otros genes como la integrina alfa 6. La MMP1 se ha implicado en la rotura de la matriz extracelular en los procesos fisiológicos de desarrollo embrionario y remodelación tisular, y las lamininas son componentes esenciales de las membranas basales, que regulan numerosas funciones celulares incluyendo la adhesión, migración, proliferación y diferenciación celulares (8). Esta modificación en la expresión de determinados genes implicados en la receptividad endometrial también ha sido observada por otros grupos, postulando que la lesión endometrial llevaría a un incremento en la expresión de los genes de proteínas pro-implantatorias como la mucina 1 transmembrana (MUC1), la cristalina alfa B, la apolipoproteína D (APOD), la fosfolipasa A2(PLA2) y la uroplaquina Ib (UPIb) necesarios en la preparación del endometrio para la implantación (9). • En tercer lugar, en los ciclos de estimulación ovárica, los niveles suprafisiológicos de estrógenos contribuirían a una elevación prematura de la progesterona, provocando una asincronía entre la maduración endometrial y el embrión, en detrimento de la implantación (10–12). Este efecto podría ser contrarrestado por el raspado endometrial, que induciría un retardo en la maduración endometrial a través del aumento del flujo vascular endometrial y subendometrial (6) contribuyendo a la mejor sincronización entre el endometrio y el embrión (10,13). TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 23 En conjunto, los cambios inducidos en el endometrio, a nivel del sistema inmunitario local, la expresión génica y la maduración tisular, conducirían a un medio más receptivo para la implantación embrionaria. 5.2 El fallo de implantación La interacción entre el endometrio y el embrión es un íntimo proceso que requiere de la presencia de los mecanismos necesarios para la invasión trofoblástica por parte del embrión y la existencia de un endometrio receptivo. Cuando de forma repetida esta interacción no se produce, podemos hablar de un fallo de implantación. Sin embargo, es fundamental distinguir los fallos de implantación de otras causas que puedan llevar al fracaso de un tratamiento de reproducción asistida. Así, la inadecuada preparación endometrial, las alteraciones hormonales del ciclo o la presencia de aneuploidías embrionarias pueden impedir el desarrollo correcto de una gestación, pero no constituyen fallos de implantación “per se”. La definición del fallo de implantación recurrente (conocido como RIF por sus siglas en inglés: recurrent implantation failure) ha ido variando a lo largo de los últimos años y no está exenta de controversia entre los distintos grupos ya que está ligada a numerosos factores de confusión como la edad de la mujer, la respuesta a la estimulación ovárica, la calidad embrionaria, el número de embriones disponibles o el momento de la transferencia embrionaria. Sin embargo, la revisión más exhaustiva publicada hasta la fecha, en la que se tuvieron en cuenta 119 estudios en los que se clasificaba a las pacientes conforme a diferentes criterios, propuso la definición de RIF como la ausencia de implantación tras dos ciclos consecutivos de FIV, ICSI o transferencia de embriones congelados, con la transferencia de al menos TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 24 cuatro embriones en estadio de células o al menos dos embriones en estadio de blastocisto, siendo todos los embriones de buena calidad. Así mismo, apuntaron a que las pacientes sometidas a ciclos con donación de ovocitos deberían también guiarse por este criterio (14). Del mismo modo, la evolución de las técnicas de cultivo, esencialmente el cultivo hasta estadio de blastocisto en potentes incubadores, y la mejor selección embrionaria gracias al diagnóstico genético embrionario y la tecnología time-lapse, han llevado a que los estudios y meta-análisis más recientes clasifiquen a las pacientes que han realizado más de dos transferencias embrionarias sin lograr el embarazo como pacientes con RIF (15,16). Terapias dirigidas a mejorar el fallo de implantación En las últimas décadas se han propuesto numerosas estrategias para mejorar las tasas de implantación embrionaria, dirigidas fundamentalmente a mejorar la calidad embrionaria por un lado y potenciar la receptividad endometrial, por otro, y se han implantado como tratamientos de rutina en muchos tratamientos de reproducción asistida. Entre las técnicas que intervienen sobre la calidad embrionaria se encuentran en primer lugar las estrategias encaminadas a mejorar la calidad de los gametos mediante la selección espermática y la minimización del impacto de la estimulación ovárica sobre la calidad ovocitaria; las mejoras en los procesos y medios de cultivo embrionario, la eclosión asistida, el cultivo hasta estadio de blastocisto, la tecnología time-lapse y la aplicación de la inteligencia artificial en la selección embrionaria y el diagnóstico genético embrionario con el ánimo de evitar la transferencia de embriones aneuploides. Por otro lado, la mejora de la implantación embrionaria se ha buscado a través de tratamientos TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 25 vasodilatadores que incrementarían el flujo sanguíneo endometrial, tratamientos inmunológicos encaminados a modificar la tolerancia inmunológica del endometrio, estudios de receptividad endometrial para intentar dirigir la transferencia embrionaria hacia la ventana de implantación, la monitorización de los niveles de progesterona sérica previos a la transferencia y la aplicación de técnicas directamente sobre el endometrio con el ánimo de potenciar su receptividad, como la instilación intrauterina de gonadotropina coriónica humana (hCG), la realización de una histeroscopia y el raspado endometrial. Sin embargo, la efectividad de muchas de estas técnicas sigue siendo objeto controversia, además de presentar potenciales efectos secundarios y, en muchos casos, un coste añadido importante a los tratamientos de reproducción asistida. De este modo, se han propuesto diferentes estrategias a seguir en el caso de encontrarnos con pacientes que sufren fallos repetidos de implantación, con la intención de realizar un diagnóstico diferencial entre las causas propiamente embrionarias (alteraciones de la calidad y del desarrollo embrionario, aneuploidías…) y las causas maternas (patología uterina, alteraciones en la coagulación e inmunidad, alteraciones de la maduración endometrial y endometritis…). Para ello se han planteado técnicas de estudio de las causas de fallo de implantación de origen embrionario a través de la selección embrionaria morfocinética y el diagnóstico genético embrionario, y de las causas maternas mediante el estudio de factores hematológicos e inmunitarios y el estudio de la cavidad uterina y el endometrio a través de la ecografía en 2 y 3 dimensiones, el estudio directo de la cavidad mediante histeroscopia y el análisis endometrial mediante estudio microbiológico, anatomopatológico y de expresión génica. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 26 Algunos autores apuntan a un efecto deletéreo sobre la implantación de la respuesta inmunológica materna excesiva a través de células Natural Killer uterinas (uNK), que atacarían directamente el trofoblasto en las etapas iniciales de la implantación. Por ello, proponen el control de esta reacción (17,18) a través de diferentes terapias moduladoras de la actividad uNK, como los esteroides y los antipalúdicos, a pesar de que los últimos estudios parecen mostrar que los patrones habituales de inflamación no están presentes en la decidualización inicial (19). La terapia esteroidea se ha propuesto también como tratamiento adyuvante en la transferencia embrionaria, pero la última revisión Cochrane no encontró un incremento en las tasas de embarazo ni recién nacido vivo con su utilización (20) y los potenciales efectos secundarios sobre la madre y el feto no deben ser menospreciados. La administración de inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) se emplea actualmente como tratamiento para numerosos desórdenes inmunológicos y se ha propuesto también como terapia para controlar una supuesta “hiperinmunidad” en las pacientes con fallos de implantación repetidos. Sin embargo, su efecto real no ha sido demostrado y los estudios más recientes no recomiendan su utilización como práctica de rutina (21) por el riesgo de reacciones adversas, dificultades en su administración (ya que requiere la hospitalización para un control estricto de las pacientes) y su elevado coste. La infusión de intralípidos, consistente en la administración de una solución de glicerina, fosfolípidos y aceite de soja por vía intravenosa, tiene como objetivo modular el sistema inmune en las pacientes con fallo de implantación, pero no ha TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 27 probado su eficacia en los tratamientos de reproducción asistida, por lo que no debería recomendarse ya que podría desencadenar además complicaciones importantes como la ictericia o la hipertermia (21). El estudio de receptividad endometrial (ERA) consiste en la determinación mediante micro-Arrays del perfil genético del endometrio en el momento de la implantación, a través de la realización de una biopsia endometrial en el período de la ventana de implantación, lo que permitiría la clasificación del patrón endometrial como pre-receptivo, receptivo o post-receptivo (22). Según esta interpretación, sólo los embriones transferidos en el estadio receptivo del endometrio tendrían posibilidades reales de implantarse. Los autores del estudio indican que el 25% de mujeres con fallo de implantación recurrente pueden presentar una ventana de implantación desplazada por lo que su identificación permitiría realizar una transferencia embrionaria personalizada a cada paciente y con ello mejorar las tasas de embarazo. Estos mismos autores realizaron el estudio en pacientes sin fallo de implantación recurrente, encontrando un incremento en las tasas de embarazo, implantación y embarazo acumulado en las pacientes en las que realizaban una transferencia personalizada según el resultado del estudio endometrial (23). Por otro lado, el espesor endometrial se ha postulado como un factor esencial en la implantación embrionaria (24) por lo que se han propuesto numerosos tratamientos encaminados a mejorarlo, como es el caso de los vasodilatadores, el ácido acetil salicílico y el plasma rico en plaquetas, que promueven el aumento del flujo vascular uterino con la intención de incrementar el espesor endometrial. La última revisión Cochrane sugirió una relación positiva entre la administración de TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 28 vasodilatadores y las tasas de gestación (25) pero con efectos secundarios asociados no desdeñables. Algunas guías han estudiado el uso del ácido acetil salicílico y el plasma rico en plaquetas sin lograr evidencias que justifiquen su utilización (26). El factor estimulante de crecimiento de colonias de granulocitos (G-CSF), utilizado fundamentalmente en desórdenes hematológicos, ha mostrado en algunos estudios un posible efecto beneficioso en pacientes con RIF, fundamentalmente en casos de pacientes con endometrio fino, cuando se administra de forma intravenosa o subcutánea en los días previos a la transferencia embrionaria (21). Una revisión Cochrane de 15 estudios en 1253 pacientes no encontró diferencias en pacientes con endometrio fino pero reveló un importante incremento de la tasa de embarazo clínico en pacientes con dos o más fallos de implantación aunque con un bajo grado de evidencia (27). La instilación de gonadotropina coriónica humana (hCG) antes de la transferencia embrionaria se ha propuesto como un mecanismo para potenciar la implantación embrionaria a través de la regulación de factores de crecimiento y otras citoquinas locales producidas por el epitelio, que estarían implicadas en el proceso de implantación (28). Sin embargo, la última revisión Cochrane sólo logró encontrar resultados positivos en el análisis de pacientes que iban a recibir una transferencia de embriones en estadio de células, por lo que no se puede recomendar esta práctica para todas las pacientes con fallo de implantación (29). Así mismo, se ha postulado un posible efecto beneficioso de la realización de una histeroscopia antes del ciclo de FIV-ICSI, sin embargo, resulta difícil separar el efecto de la histeroscopia del hecho de realizar un raspado o lesión intencional TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 29 durante la misma (30). El estudio Trophy, publicado en 2016, tuvo como objetivo evaluar si la histeroscopia ambulatoria en las pacientes con fallos repetidos de implantación mejoraba los resultados de las pacientes que se iban a someter a una fecundación in vitro (31). Los autores evaluaron los resultados de 350 mujeres sometidas a la histeroscopia y 352 controles, que habían tenido entre 2 y 4 ciclos fallidos previos. La tasa de gestación fue del 29% en ambos grupos (RR 1.0, 95% CI 0.79-1.25; p=0.96) por lo que concluyeron que la histeroscopia ambulatoria no mejoraba los resultados de los tratamientos de FIV en las pacientes con ciclos previos fallidos. Por último, el raspado o scratching endometrial es un proceso sencillo y bien tolerado que se realiza en consulta ginecológica convencional y no requiere anestesia, aunque algunas pacientes han manifestado molestias leves asociadas al procedimiento(32). El impacto del ES sobre los resultados de los tratamientos de reproducción asistida ha sido ampliamente estudiado en los últimos años, siendo objeto de numerosos estudios y revisiones, pero sigue suscitando controversia dada la heterogeneidad de los estudios publicados y, como consecuencia, las grandes diferencias encontradas en los resultados. Además, el hecho de que las modificaciones endometriales provocadas por el raspado endometrial pudieran persistir al ciclo siguiente, tras la menstruación que descamaría completamente el tejido endometrial sobre el que habría recaído la intervención, ha sido puesto en duda por algunos grupos (33,34). 5.3 Revisión bibliográfica Entre los estudios publicados hasta la fecha de diseño de nuestro de nuestro TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 30 estudio en 2016 destacaba el primer estudio publicado en 2003 por Barash et al., tras los primeros trabajos llevados a cabo en cobayas y roedores. Estos autores realizaron un estudio prospectivo en 134 pacientes con buena respuesta, que habían tenido al menos un ciclo previo fallido. Las 45 pacientes incluidas en el grupo de estudio recibieron 4 biopsias endometriales en los días 8, 12, 21 y 26 del ciclo previo a la estimulación ovárica. Las pacientes incluidas en el grupo control no recibieron ninguna intervención. Todas las pacientes recibieron una estimulación ovárica de acuerdo con su protocolo de estimulación habitual, realizando la transferencia embrionaria en día 3 o en día 5 de desarrollo embrionario, o en ambos días en el caso de 37 pacientes, en función de la disponibilidad de embriones y de su historia clínica. Ambos grupos fueron comparables en los parámetros de estimulación ovárica y número de embriones transferidos, y se encontró un importante incremento de la tasa de implantación (27.7% vs 14.2%, p=0.00011), tasa de embarazo (66.7% vs 30.3%, p=0.00009) y tasa de recién nacido vivo (48.9% vs 23.6%, p=0.016) en el grupo de estudio (35). Tras este hallazgo, numerosos grupos realizaron estudios sobre dicha técnica en diferentes situaciones, desde los ciclos más sencillos de concepción espontánea e inseminación artificial hasta los tratamientos más complejos de fecundación in vitro (FIV). En lo que se refiere a los tratamientos de inseminación artificial o concepción espontánea, en 2016 se publicó la revisión Cochrane sobre los efectos del raspado endometrial en dichos ciclos, sugiriendo un posible efecto beneficioso pero con un bajo grado de evidencia (36). Con relación a los tratamientos de FIV, y tras la publicación de los resultados de Barash et al., numerosos grupos publicaron sus resultados sobre el ES. En 2007 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 31 Raziel et al evaluaron los efectos del ES en pacientes con 4 o más transferencias embrionarias fallidas y más de 12 embriones frescos transferidos. Como parte del protocolo de estudio de estas pacientes con fallo de implantación, practicaron a todas ellas una histeroscopia, una determinación de autoanticuerpos y de trombofilias, así como un raspado endometrial en los días 21 y 26 del ciclo previo a la estimulación ovárica a 60 de ellas que accedieron a realizarlo. Encontraron una tasa de implantación de 11% vs 4% (p=0.02), una tasa de embarazo del 30% vs 12% (p=0.02) y una tasa de embarazo evolutivo de 22% vs 8% (p=0.07) en el grupo de intervención y el grupo control respectivamente (37). Del mismo modo, en 2008, el grupo de Zhou et al encontraron una mejora de los resultados en las pacientes que habían recibido un ES antes de la estimulación ovárica, lo que relacionaron con un diferente patrón de expresión génica en el endometrio de las pacientes que lograban embarazo y aquellas que no lo lograban. Sin embargo, en este estudio el ES se realizaba sólo en aquellas pacientes que presentaban un endometrio anómalo en los controles previos a la transferencia embrionaria, con la intención de eliminar la capa superficial endometrial completamente, por lo que no puede considerarse realmente un estudio aleatorizado (8). Administraron factores hemostáticos y antibióticos a todos los pacientes y encontraron un aumento en la tasa de implantación (33.3% vs 17.8 %, p<0.05), de embarazo clínico (48.3 vs 27.9%, p <0.05) y de recién nacido vivo (41.7 vs 23%, p<0.05) en el grupo de intervención. Los autores postularon que la decidualización endometrial, la secreción masiva de citoquinas y factores de crecimiento implicados en la reparación tisular y la mejoría en la sincronización entre el embrión y el endometrio gracias al retraso de la maduración endometrial a TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 32 consecuencia del ES, eran los responsables del efecto beneficioso observado. Algunos autores también encontraron un efecto beneficioso en pacientes afectas de Síndrome de Asherman, en el que existían adherencias endometriales y sinequias que impedían el correcto desarrollo de un endometrio receptivo (38). En 2009, Karimzadeh et al. realizaron un estudio aleatorizado controlado en 115 pacientes con al menos dos ciclos fallidos. Las pacientes asignadas al grupo de intervención recibieron dos ES en los días 21 y 26 del ciclo previo a la estimulación ovárica y transferencia en día 2 o 3 de desarrollo embrionario. Encontraron una tasa de implantación del 10.9% en el grupo de intervención versus un 3.38% en el grupo control (p=0.039) y una tasa de embarazo clínico también significativamente mayor en el grupo de intervención (27.1% and 8.9% respectivamente, p=0.023) (15). Por el contrario, en el estudio de Baum et al. no se encontraron diferencias entre los grupos de estudio pero sus conclusiones se vieron limitadas por el bajo número de pacientes incluidas (36 pacientes con RIF, definido por al menos tres ciclos previos fallidos, 18 de las cuales recibieron un raspado en los días 9-12 y 21- 24 del ciclo previo al tratamiento) y por la posibilidad de que la introducción de un catéter cervical en el grupo control (como procedimiento placebo) pudiera haber ocasionado también cierto daño endometrial(39). Las diferentes revisiones llevadas a cabo con los estudios publicados hasta ese momento encontraron un beneficio del ES. Por un lado, El -Toukhy et al. (40) llevaron a cabo una revisión de dos estudios aleatorizados y seis no aleatorizados en los que incluyeron 901 pacientes y encontraron una tasa de embarazo clínico significativamente mayor tras el ES (RR 2.63, IC 95%: 1.39-4.96, p=0.003 en los estudios aleatorizados y RR 1.95, IC 95%: 1.61-2.35, p<0.00001, en los no TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 33 aleatorizados). El único estudio aleatorizado que evaluó la tasa de recién nacido vivo, no encontró que dicho incremento fuera estadísticamente significativo (RR 2.29, IC 95%: 0.86-6.11). Del mismo modo, otro meta-análisis sobre 7 estudios prospectivos que incluyeron un total de 2062 pacientes (3 en los que se realizaba histeroscopia y 4 en los que se realizaba raspado endometrial) puso de manifiesto que, en las mujeres con al menos un ciclo previo fallido, la realización de una histeroscopia o raspado endometrial en el ciclo precedente a la estimulación ovárica incrementaba la tasa de gestación clínica (36.8% vs 23.1%, RR 1.51, IC 95%: 1.72- 3.13) y de recién nacido vivo (RR 2.46, IC 95%: 1.90-3.18) (41). Por último, la primera revisión sistemática Cochrane publicada sobre el tema en 2012 (42) que incluyó cinco estudios en 591 pacientes, encontró una gran heterogeneidad en los estudios (I(2) = 95.9%). Por ello, llevaron a cabo un análisis por subgrupos identificando las pacientes que habían recibido el ES en el ciclo previo y aquellas que lo habían recibido el día de la obtención de los ovocitos. En este análisis, la intervención realizada en el ciclo previo tuvo como resultado un incremento significativo de las posibilidades de recién nacido vivo (2 estudios, OR 2.46; IC 95%: 1.28-4.72; I(2) = 0%) y embarazo clínico (4 estudios, OR 2.61; IC 95%: 1.71-3.97; I(2) = 0%). En el único estudio que incluyó la realización de la intervención en el día de la punción ovárica se encontró una reducción significativa de la tasa de embarazo clínico y evolutivo (OR 0.30; IC 95%: 0.14-0.63 and OR 0.28; IC 95%: 0.13-0.61, respectivamente). Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios y el hecho de que la mayoría se tratara de estudios observacionales en un escaso número de pacientes y con diferencias importantes en los protocolos de aplicación de las técnicas, fueron factores limitantes para la obtención de TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 34 conclusiones robustas. En los trabajos publicados hasta la fecha no se reportaron complicaciones ni infecciones post procedimiento, aunque algunos autores sí que evidenciaron un incremento del dolor (6.42 ± 2.35 vs 1.82 ± 1.52, p< 0.001) al realizar el ES frente a la realización de un procedimiento cervical placebo (32). En este mismo estudio, realizado en 158 pacientes no seleccionadas por los fallos previos de tratamiento, las pacientes en el grupo de intervención recibieron un ES entre 7 y 14 días antes de iniciar la estimulación y las pacientes en el grupo control fueron sometidas a un procedimiento placebo mediante manipulación cervical durante 30 segundos. El ES se asoció a un incremento de la tasa de recién nacido vivo (41.8% vs 22.8%, p = 0.01) y de embarazo clínico (49.4% vs 29.1%, p = 0.01). Sin embargo, este estudio fue finalizado antes de completar el reclutamiento, ya que el análisis intermedio mostró un claro beneficio del grupo de intervención. No se observaron diferencias en el espesor o volumen endometrial pero sí que se identificó un incremento de los índices vasculares en el grupo de intervención, con un aumento del índice de vascularización, lo que podría explicar los mejores resultados obtenidos. Estos hallazgos fueron consistentes con los estudios publicados hasta entonces, que plasmaban el beneficio del ES, postulando esta técnica como una estrategia sencilla para mejorar el pronóstico, especialmente en las pacientes con RIF ya que la mayoría de las participantes del estudio tenían al menos dos fallos previos. Uno de los trabajos más críticos con el ES fue llevado a cabo por Yeung et al. en 2014 (43). Su estudio aleatorizado sobre 300 pacientes a las que se transfirió un máximo de dos embriones en día 2 de desarrollo, no encontró diferencias en tasa de implantación (32.8% vs 29.7%, p=0.120), embarazo clínico (34.0% vs 38.0%, TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 35 p=0.548), embarazo evolutivo (26.7% vs 32.0%, p=0.375) y recién nacido vivo (26.0% vs 32.0%, p=0.254) cuando se realizaba un raspado 7 días después del pico de LH del ciclo previo a la estimulación ovárica. Además, encontraron una menor tasa de embarazo evolutivo en aquellas pacientes del grupo experimental con fallos de implantación recurrentes. Asumieron que su limitación fue que no propusieron un procedimiento placebo y que el 70% de las pacientes incluidas estaban realizando su primera transferencia embrionaria por lo que los resultados no podían ser extrapolados a pacientes con RIF. Pero también es importante destacar que todas las pacientes incluidas se habían sometido a una histeroscopia o histerosonografía en los 3 meses previos al ciclo de FIV, lo que podría suponer un cierto efecto de “daño” endometrial y un sesgo en los resultados. La segunda revisión Cochrane publicada en 2015 apuntaba a que el ES, realizado entre el día 7 del ciclo previo y el día 7 del ciclo de la transferencia, podría tener un efecto beneficioso sobre la tasa de embarazo clínico y la tasa de recién nacido vivo en pacientes con más de dos fallos previos de implantación (44). El análisis incluyó 14 estudios con 1063 pacientes en el grupo de intervención y 1065 pacientes en el grupo control y encontró un incremento de la tasa de recién nacido vivo (RR 1.42, IC 95%: 1.08-1.85) y tasa de embarazo clínico (RR 1.34, IC 95%: 1.21- 1.61) con una evidencia de calidad moderada. El análisis de sensibilidad que eliminaba los trabajos con alto riesgo de sesgo no encontró diferencias en el efecto. Sin embargo, a pesar de las limitaciones asociadas a la calidad de la evidencia encontrada, numerosos profesionales comenzaron a incluir este procedimiento en los protocolos de tratamiento a sus pacientes ya que esta técnica se postulaba como una herramienta sencilla para aumentar la probabilidad de implantación en las TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 36 mujeres que se sometían a técnicas de fecundación in vitro, especialmente en los casos más complicados de fallo de implantación. Un estudio publicado en 2016 reveló que el 83% de los profesionales recomendaban el ES previo a los ciclos de fecundación in vitro y el 92% de ellos lo recomendaban a mujeres con fallo de implantación (45), a pesar de que algunos autores se mostraban críticos con la técnica (39,43). Los estudios posteriores se centraron fundamentalmente en pacientes con fallos de implantación, como el de Gibreel et al. en el que realizaron dos ES en los días 21 y 24 del ciclo previo a la transferencia y encontraron un incremento en las tasas de gestación clínica en las pacientes con dos o más fallos previos de implantación (RR 3.74, IC: 95% 1.49-7.39) (46). Bajo el supuesto de que las pacientes que han sufrido un fallo de implantación tras la transferencia de un embrión euploide tienen una mayor probabilidad de presentar un fallo de implantación de origen endometrial, Werner et al. en 2015 revisaron retrospectivamente el efecto del raspado endometrial en pacientes que se habían sometido a una segunda transferencia tras haber tenido un primer ciclo fallido con la transferencia de un embrión euploide. Su intención era plasmar el efecto real del raspado endometrial sobre la implantación al transferir únicamente embriones euploides, eliminando con ello el factor de calidad embrionaria sobre el fallo de implantación. Un total de 39 pacientes recibieron un raspado endometrial antes de la segunda transferencia y 251 pacientes no recibieron ningún tipo de intervención. Los autores no encontraron diferencias significativas en los resultados de ambos grupos, pero la diferencia en el número de pacientes de cada grupo, la realización del raspado endometrial 1-2 ciclos antes de la transferencia (y no de TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 37 forma sistemática en el ciclo inmediatamente anterior) así como el carácter retrospectivo del análisis pueden suponer una limitación a la hora de establecer conclusiones. Además, la edad media del grupo que recibió la intervención fue significativamente mayor (35.5 vs 33.9, p=0.02), con el consiguiente potencial impacto sobre la calidad embrionaria (47). Por otro lado, la histeroscopia es una herramienta importante en la evaluación de la cavidad uterina de las pacientes que han sufrido fallos repetidos de implantación ya que permite el diagnóstico de patología existente y, si procede, el tratamiento de la misma. Sin embargo, los estudios más recientes no recomiendan su utilización de forma generalizada ya que sólo se encuentra patología en el 50% de las pacientes (48). Por ello, algunos autores evaluaron el efecto de la adición del raspado endometrial a la histeroscopia de rutina en pacientes con al menos dos fallos previos, encontrando un aumento significativo de la tasa de implantación, de embarazo clínico y de recién nacido vivo en el grupo de intervención (48–50). En este sentido, Mahran et al. también estudiaron el efecto de la histeroscopia en 418 pacientes en su primer ciclo de FIV-ICSI, y encontraron tasas de implantación y de recién nacido vivo mayores en el grupo de intervención (22.4% vs. 18.7%, p=0.02 y 67% vs. 28%, p=0.03, respectivamente), así como una reducción en las tasas de aborto (4.8% vs. 19.7%, respectivamente, p<0.001) cuando asociaron una biopsia endometrial a la histeroscopia realizada en la fase folicular del ciclo previo a la transferencia embrionaria (51). De forma general, los estudios llevados a cabo en pacientes con fallos de implantación previos (13,15,35,49,52,53) encontraron más frecuentemente incremento en las tasas de embarazo clínico que aquellos que incluyeron TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 38 únicamente a pacientes en su primer ciclo de tratamiento (43). Otros puntos de controversia hacían referencia al grado de lesión necesaria, el número de raspados a realizar y el intervalo entre la lesión y la transferencia (33). A este respecto, algunos autores encontraron beneficios al realizar el ES mediante una pequeña lesión con una cánula de biopsia endometrial (51) mientras que otros lo realizaban con una pinza monopolar de histeroscopia (48). En algunos trabajos se realizaba una única biopsia (51) mientras que en otros se realizaban múltiples (35,49) obteniendo resultados semejantes. En cuanto al momento de la realización del raspado, diferentes autores han propuesto la realización del ES en momentos distintos del ciclo menstrual. Sin embargo, dado que el efecto inicial observado en roedores parecía más evidente bajo el estímulo de la progesterona (2,54), se postuló como momento ideal para la realización del ES la fase lútea previa, por lo que la mayoría de estudios se centraron en esta fase del ciclo para realizarlo (37,43,55,56). Además, siendo la fase lútea el momento de máxima expresión de los genes ligados a la implantación embrionaria, la realización del raspado endometrial en esta fase produciría un efecto detonante que contribuiría a una mejora de la receptividad del endometrio que se mantendría incluso en el ciclo siguiente al raspado según algunos autores (9,55). Sin embargo, Guven et al. publicaron sus resultados en pacientes a las que realizaron un ES en fase folicular del ciclo de estimulación (día 3 del ciclo) con transferencia de un único embrión, encontrando un incremento de las tasas de embarazo clínico (48.2% vs 29.0%, p=0.025) y de recién nacido vivo (33.9% vs 17.7%, p=0.035) en el grupo de intervención frente al grupo control (52). Por otro lado, el único estudio en el que el raspado se realizó el día de la punción ovárica, es decir, de 3 a 5 días antes de la transferencia embrionaria (57), encontró que las tasas TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 39 de embarazo clínico (12.3 vs. 32.9%, p < 0.05) y embarazo evolutivo (9.6 vs. 29.1%,p < 0.05) fueron significativamente inferiores, probablemente por la falta de tiempo para la reparación endometrial antes de la transferencia embrionaria. Así pues, la heterogeneidad de los trabajos publicados en cuanto a número de biopsias a realizar (una, dos o varias), el momento idóneo del ciclo para realizarlo (fase folicular previa, fase lútea previa o ambas), la intensidad de la lesión que debe practicarse (biopsia con catéter o raspado profundo con o sin histeroscopia), el tiempo que debería trascurrir entre el raspado y la transferencia o si el procedimiento sería aplicable a todas las pacientes o sólo a aquellas con fallos previos de implantación, llevó a que numerosos especialistas que incluían este procedimiento en sus técnicas de rutina, fueran abandonando su uso, especialmente a partir de 2018 (58). 5.4 Motivación y justificación del estudio Es importante destacar que los estudios publicados hasta la fecha, además de una gran variabilidad en la selección de las pacientes y el tipo de lesión endometrial practicada, presentan dos factores limitantes importantes: por un lado, la diferente maduración endometrial en las pacientes sometidas a protocolos distintos de estimulación ovárica y, por otro, las diferencias en la calidad embrionaria. La estimulación ovárica controlada conlleva un incremento de la producción fisiológica de estradiol por las células granulosas de los folículos en crecimiento lo que puede desencadenar una maduración endometrial acelerada y con ello una asincronía entre el endometrio estimulado y el embrión transferido ulteriormente (59). Además, este desarrollo endometrial sería también diferente de una mujer a otra y TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 40 de un ciclo a otro, en función del protocolo de estimulación aplicado, de la reserva folicular de cada mujer y de la respuesta ovárica obtenida en ese ciclo. Por otro lado, el potencial implantatorio de cada embrión puede ser muy distinto ya que está íntimamente relacionado con la euploidía embrionaria, que se correlaciona a su vez con la edad materna (60). Teniendo en cuenta estos factores limitantes, podemos inferir que la población ideal para poder evaluar la eficacia del raspado endometrial serían las pacientes que reciben óvulos donados, en las que la calidad embrionaria es óptima, al proceder los ovocitos de mujeres jóvenes, y el endometrio se prepara de forma homogénea con estrógenos y progesterona exógenos, sin depender de la respuesta individual a la estimulación ovárica. Pero, en estas condiciones, en el único estudio hasta la fecha había sido publicado por Dain et al., que revisaron retrospectivamente los datos relativos a dos cohortes de receptoras de ovocitos y no encontraron diferencias estadísticamente significativas en tasas de embarazo clínico ni tasas de recién nacido vivo entre pacientes que habían recibido un raspado endometrial antes de la transferencia embrionaria y las que no (32% vs 29.6%, p>0.05 y 23.8% vs 22.9%, p>0.05, respectivamente). Sin embargo, encontraron una tendencia a favor del ES en aquellas pacientes con útero fibromatoso o con cuatro o más fallos previos de tratamientos. Pero estos resultados deben evaluarse con cautela dada la naturaleza retrospectiva del estudio y el hecho de que las pacientes que recibieron la intervención fueran de mayor edad, con mayor número de fallos previos, tuvieran un endometrio más fino, requirieran mayores dosis de estrógenos para la preparación endometrial y hubieran recibido mayor número de procedimientos histeroscópicos previos por patología uterina, lo que reflejaría el peor pronóstico de este grupo de pacientes (61). TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 41 A la vista de estos resultados, decidimos realizar nuestro propio análisis retrospectivo de los ciclos en los que las pacientes habían sido sometidas a un ES en el Centro de Fertilidad ProcreaTec, desde enero de 2014 hasta diciembre de 2015. En nuestro protocolo la biopsia endometrial se realizaba en la fase lútea previa a la transferencia embrionaria con un catéter de biopsia endometrial (Pipelle Cournier, Laboratoire CCD, Paris, France) que se introdujo a través del cuello del útero y se deslizó por las cuatro paredes uterinas, realizando un raspado generalizado en todas ellas. Revisamos los ciclos de 454 receptoras de ovocitos en las que habíamos realizado una transferencia embrionaria y excluimos del análisis aquellas pacientes con anomalías uterinas que pudieran interferir con la implantación (miomas submucosos o pólipos endometriales, adenomiosis con afectación endometrial, adherencias o tabiques uterinos), factor masculino severo (definido por un recuento de espermatozoides totales inferior a 2 millones por mililitro) o que presentaran una historia de abortos de repetición. Finalmente, 77 de las 454 receptoras se habían sometido a un ES previo a la transferencia embrionaria. Tras el procedimiento, se esperó a la menstruación para iniciar la preparación endometrial con estrógenos (vía oral o transdérmica) durante al menos una semana. La comprobación de la eficacia del tratamiento se realizó con la medición del espesor endometrial mediante una ecografía transvaginal, incrementando la dosis de estrógenos administrada en el caso de que el espesor endometrial fuera inferior a 6 mm, para evitar una posible insuficiencia del espesor endometrial para la implantación (24). En caso contrario, se iniciaba el tratamiento con progesterona vaginal para inducir la decidualización del endometrio y, tanto los estrógenos como la progesterona se mantuvieron tras la transferencia embrionaria hasta al menos el TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 42 día de la realización de la prueba de embarazo y, en el caso de resultar positiva, hasta la semana 12 de gestación. No encontramos diferencias en la tasa de embarazo entre ambos grupos de pacientes ya que, 46/77 pacientes (59.7%) había logrado el embarazo en el grupo de intervención y 227/377 pacientes (60.2%) en el grupo sin intervención (Tabla1). Sin embargo, sí que encontramos una diferencia significativa en el número de pacientes que se sometían a un ES cuando habían hecho tratamientos previos (10.4% de pacientes sin RIF vs 21.7 % con RIF, p=0.002). Esta diferencia nos hace pensar por un lado en un sesgo de intervención ya que, probablemente, se recomendó de forma más frecuente la realización del ES a aquellas pacientes con RIF en un intento de mejorar su pronóstico, tal como se había postulado en los estudios publicados hasta el momento (62) y, por otro lado, que la realización del mismo en este grupo de pacientes de peor pronóstico habría promovido que se igualaran los resultados clínicos a las pacientes en su primer ciclo de tratamiento. TABLA 1. Resultados del análisis retrospectivo 2014-2015. El análisis estadístico se realizó empleando el Software SAS versión 9.3 (SAS Institute Inc, Cary, NC) con los test Chi-Squared y T- Test (tabla 1). PACIENTES SIN FALLOS PREVIOS PACIENTES CON FALLOS PREVIOS SIN RASPADO CON RASPADO SIN RASPADO CON RASPADO p n 171 20 206 57 0.002 Edad (ds) 41.36 (5.20) 41.10 (5.01) 40.34 (5.03) 41.18 (4.46) 0.139 Espesor endometrial, mm (ds) 8.06 (2.08) 7.98 (1.30) 8.21 (1.82) 8.16 (1.86) 0.803 Tasa de embarazo (%) 98 (57.99) 12 (63.16) 129 (62.93) 34 (59.65) 0.796 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 43 Así pues, con la intención de obtener más información sobre el efecto del raspado endometrial, planteamos llevar a cabo un estudio prospectivo aleatorizado para determinar el impacto real del ES en condiciones de preparación hormonal semejantes y con una calidad embrionaria comparable, para lo que nos focalizamos en las pacientes receptoras de ovocitos de donante (63). El “Endoscratch Trial”, registrado en abril de 2017 en Clinicaltrials.gov, es el primer estudio prospectivo aleatorizado con el objetivo de evaluar las tasas de embarazo clínico y recién nacido vivo tras la realización de un raspado endometrial en las receptoras de ovocitos (64). Además, con el objetivo de determinar el efecto del ES en diferentes grupos de pacientes realizamos también un análisis posterior por subgrupos en función de los fallos previos de implantación (65). TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 44 6. Hipótesis de trabajo Hipótesis Conceptual Las pacientes receptoras de ovocitos que son sometidas a un raspado endometrial en el ciclo previo a la transferencia embrionaria van a ver favorecida su receptividad endometrial, lo que incrementará la tasa de gestación clínica. Hipótesis Operativa H1: Las pacientes sometidas a un raspado endometrial en el ciclo previo a la transferencia embrionaria presentan una tasa de gestación clínica 15 puntos porcentuales por encima de aquellas que no han sido sometidas a dicho raspado endometrial. H0: La tasa de gestación clínica en pacientes que se han sometido a un raspado endometrial en el ciclo previo no difiere a la de aquéllas que no se han sometido a dicho procedimiento. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 45 7. Objetivos Objetivo primario: • Evaluar la posible asociación entre la tasa de gestación clínica, definida como la visualización de un saco gestacional intrauterino mediante ecografía transvaginal a las 6 semanas de amenorrea, y la realización de un raspado endometrial (“scratching”) en la fase lútea del ciclo previo a la transferencia embrionaria en mujeres que van a someterse a una transferencia de embriones procedentes de ovocitos de donante. Objetivos secundarios: • Estudiar la existencia de diferencias significativas entre los dos grupos en las tasas de embarazo, definida como el resultado de b-hCG en sangre por encima de 10 mUI/ml; la tasa de implantación, determinada por el ratio entre el número de sacos gestacionales observados y el número de embriones transferidos; la tasa de embarazo evolutivo, definida como la continuación de la gestación más allá de las 12 semanas de amenorrea; la tasa de aborto precoz, determinada por las pérdidas gestacionales antes de las 12 semanas de amenorrea, o tasa de aborto tardío, cuando la pérdida se produjo después de las 12 semanas; la tasa de recién nacido vivo, cuando se determinó el nacimiento de un recién nacido vivo más allá de las 24 semanas de amenorrea; y la tasa de gestación múltiple, determinada por el número de recién nacidos vivos por transferencia. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 46 • Estudiar la existencia de diferencias significativas en las tasas de embarazo clínico cuando se realiza un raspado endometrial, conforme al estadio embrionario en el momento de la transferencia (estadio de células o estadio de blastocisto), número de embriones transferidos o calidad de los mismos. • Establecer diferencias en los resultados clínicos por subgrupos de acuerdo a los ciclos previos fallidos, es decir, en pacientes con y sin fallo de implantación recurrente. • Estudiar el resultado obstétrico de las pacientes sometidas al raspado endometrial. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 47 8. Material y métodos 8.1 Diseño del estudio 
 Diseñamos un estudio de un único centro, prospectivo, aleatorizado, de intervención y controlado, que se desarrolló íntegramente en la Clínica de Fertilidad ProcreaTec en Madrid. Las pacientes que aceptaron participar y cumplían los criterios de inclusión, fueron asignadas aleatoriamente a uno de los dos grupos de estudio, siguiendo una tabla de aleatorización simple: Grupo A (176 pacientes): Grupo de Intervención, en el que las pacientes se sometieron a un raspado endometrial en la fase lútea previa al ciclo de la transferencia embrionaria. Grupo B (176 pacientes): Grupo Control, en el que las pacientes se sometieron a la transferencia embrionaria sin tratamiento previo. Dado que las pacientes en el grupo de intervención recibieron un procedimiento y las incluidas en el grupo control no, el enmascaramiento no fue posible ni para las pacientes ni para el médico responsable. 8.2 Ámbito, marco temporal y fuentes de información Se reclutaron pacientes que iban a realizar un ciclo de recepción de ovocitos de donante con transferencia embrionaria en el mismo ciclo en la Clínica ProcreaTec desde enero de 2017 hasta octubre de 2018. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 48 Los datos relativos a las historias clínicas de las pacientes, el tipo de ciclo realizado, la realización o no de raspado endometrial y la calidad embrionaria se recogieron en el cuaderno de recogida de datos destinado a tal efecto, obteniéndose la información desde el sistema informático de ProcreaTec. 8.3 Población de interés La población de interés estaba constituida por las pacientes receptoras de embriones generados con ovocitos de donantes, para su transferencia en el mismo ciclo (“en fresco”). 8.4 Población de estudio La población de estudio estaba integrada por las pacientes que cumplan los criterios de inclusión, firmaron el CI y aceptaron participar en el estudio clínico. Se obtuvo una lista de aleatorización simple (a través de www.randomization.com) a partir de la que se asignaron los grupos de tratamiento a cada paciente. 8.5 Criterios de inclusión y exclusión Se consideraron pacientes susceptibles de entrar en el estudio aquellas que iban a realizar un tratamiento de recepción de ovocitos de donante en fresco y: - Tenían una edad comprendida entre 18 y 50 años. - Presentaban una cavidad uterina normal, evaluada mediante ecografía transvaginal. Se consideraron criterios de exclusión del estudio: TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 49 - La presencia de un factor masculino severo (menos de 2 millones de espermatozoides por ml en el eyaculado). Con el fin de garantizar la calidad embrionaria. - La presencia de patología uterina que pudiera afectar a la implantación (miomas uterinos tipo 0-2 de la FIGO (66), malformaciones müllerianas, adenomiosis grave) o bien hidrosalpinx, uni o bilateral. - Un índice de masa corporal superior a 35kg/m2, ya que algunos autores apuntan a una menor tasa de implantación en estas pacientes (67). - La realización de una histeroscopia, biopsia o raspado endometrial en el ciclo previo. - La realización de un ciclo de tratamiento con vitrificación de embriones, ya que implicaría la anulación de la transferencia embrionaria en fresco. 8.6 Variables del estudio a. Variable independiente: Realización de raspado endometrial vs No realización de raspado endometrial. b. Variable dependiente: Obtención de una gestación clínica o no. Definida como la detección de un saco gestacional intrauterino en la ecografía transvaginal a las 6 semanas de amenorrea. Covariables 
 a) Sociodemográficas TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 50 • Edad materna en el momento del inicio del ciclo (en años): variable numérica. • Edad paterna en el momento del inicio del ciclo (en años): variable numérica. • IMC: cociente entre el peso corporal en kg y la talla en metros (kg/m2): variable numérica. • Tabaquismo: variable dicotómica. 
 b) Propias de los antecedentes reproductivos de la paciente: • Número de ciclos de fecundación in vitro previos fallidos: variable numérica. • Número de ciclos de donación de ovocitos previos fallidos: variable numérica. c) Relacionadas con los antecedentes obstétricos y perinatales • Paridad: recogida como variable numérica. • Número de abortos bioquímicos previos: recogida como variable numérica. • Número de abortos clínicos previos: recogida como variable numérica. • Número de embarazos ectópicos previos: recogida como variable numérica. • Número de interrupciones del embarazo previas: recogida como variable numérica. d) Relacionadas con el tratamiento: • Días de administración de estrógenos: recogida como variable numérica. • Dosis total de estrógenos: recogida como variable numérica. • Espesor endometrial (en mm): variable numérica. • Valor de estradiol el día de inicio de la progesterona en pg/ml: variable numérica. • Valor de la progesterona el día de inicio de la progesterona en ng/ml: variable numérica. • Número de ovocitos maduros obtenidos: recogida como variable numérica. • Origen de los ovocitos: frescos o desvitrificados. Variable dicotómica. 
 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 51 • Número de embriones obtenidos: recogida como variable numérica. • Día de la transferencia: +3 (estadio de células) o +5/+6 (estadio de blastocisto): Variable dicotómica. • Número de embriones transferidos: recogida como variable numérica. 

 • Calidad del embrión nº1 transferido. Variable cualitativa. • Calidad del embrión nº2 transferido. Variable cualitativa. • Número de embriones suplementarios: variable numérica. • Valor de βhCG en mUI/ml: variable numérica. • Resultado de gestación: positivo o negativo. Variable dicotómica. • Número de sacos gestacionales: variable numérica. • Evolución de la gestación: aborto bioquímico, aborto clínico, gestación evolutiva: variable cualitativa. • Patología obstétrica: variable cualitativa. 8.7 Cálculo del tamaño muestral Teniendo en cuenta que la probabilidad de embarazo tras la transferencia embrionaria con ovocitos procedentes de donante en 2016 en el centro ProcreaTec estaba en torno a un 60%, y conforme a las publicaciones previas en las que la diferencia encontrada en tasas de embarazo clínico en ciclos de fecundación in vitro se encontraba entre un 10 y un 30% (8,15,32,35,41,48,49), estimamos que una diferencia del 15% en la tasa de embarazo clínico sería clínicamente relevante. Así pues, para una diferencia en la frecuencia de exposición entre el grupo A (intervención) y el grupo B (control) de un 15% y fijando la potencia estadística deseada en un 80%, se calculó que sería necesario reclutar 332 pacientes. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 52 Atendiendo a la baja tasa de cancelación de ciclos de donación de óvulos, consideramos un 5% de pérdidas, incluyendo finalmente 176 pacientes por grupo, 352 en total. Cada paciente fue aleatorizada una única vez. 8.8 Aspectos éticos y legales El presente estudio se realizó tras obtener autorización por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital La Princesa de Madrid. El tratamiento de los datos clínicos se realizó manteniendo los máximos niveles de confidencialidad y de rigor en el secreto médico, y cumpliendo estrictamente la normativa legal en materia de protección de datos de carácter personal y clínico, y en particular lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. 8.9 Procedimiento Las pacientes asignadas al grupo A recibieron una fecha específica para realizar el raspado endometrial, entre 5 y 10 días antes de tener su menstruación y de iniciar la preparación de su endometrio, conforme a las publicaciones previas en las que la fase lútea era el momento elegido preferentemente para realizar el raspado (32,43,55,56). El raspado se realizó de forma ambulatoria mediante la inserción de un espéculo en la vagina, limpieza con solución yodada del exocérvix e introducción a través del canal cervical de un catéter de biopsia endometrial (Pipelle de Cornier, TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 53 Laboratoire CCD, Paris, France). El procedimiento se realizó bajo control ecográfico para ayudar a la inserción del catéter y controlar su movimiento a lo largo de las paredes uterinas, mediante movimientos de succión y rotación del mismo. Las pacientes asignadas al grupo B empezaron directamente la preparación endometrial con su menstruación, sin procedimiento adicional. La sincronización del ciclo de las pacientes con actividad ovárica y las donantes se realizó gracias a la utilización de anovulatorios orales, y se emplearon análogos de GnRH para bloquear el eje hipofisario (Decapeptylâ 3,75mg dosis única intramuscular en la fase lútea u Orgalutranâ 0,25 mg dosis diaria subcutánea durante 5 días) y garantizar el reposo ovárico. La preparación del endometrio se inició en los primeros días de la menstruación, con la administración estrógenos por vía oral (Valerato de estradiol 2m cada 8 horas) o transdérmica (Valerato de estradiol 200 mcg en parches con recambio cada 48 horas). Trascurridos de 7 a 10 días de tratamiento se realizó una ecografía transvaginal para medir el espesor endometrial y en el caso de ser inferior a 6 mm se suplementó el tratamiento con 2 mg de Valerato de estradiol por vía vaginal cada 12 horas, ya que algunos trabajos han apuntado a un peor resultado cuando el espesor del endometrio está por debajo de éste valor (24). Si el endometrio superaba los 6 mm, se mantenía la misma pauta de tratamiento hasta el día de la punción ovárica de la donante. Ese día, se realizaba un último control ecográfico y analítico para verificar los niveles de progesterona y estradiol en sangre. En los casos en los que el endometrio persistía por debajo de 6 mm o los niveles de progesterona eran superiores a 1,5 ng/ml, se canceló la transferencia embrionaria y se vitrificaron los embriones obtenidos para su transferencia en TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 54 diferido. En caso contrario, esa misma noche, las pacientes iniciaron el tratamiento de suplementación con progesterona vaginal (óvulos de progesterona micronizada 400 mg cada 12 horas) para promover la maduración endometrial. Las donantes se seleccionaron de entre mujeres con una edad comprendida entre 18 y 35 años, que se sometieron a una entrevista para determinar la presencia de antecedentes personales o familiares de enfermedades potencialmente heredables o que contraindicaran la aplicación de técnicas de reproducción asistida. Además se realizó una ecografía transvaginal, para determinación de la integridad del aparato genital interno y valoración de la reserva ovárica, una determinación analítica de enfermedades infecciosas, un hemograma completo y evaluación de la coagulación, pruebas genéticas que incluyeron un cariotipo y la detección de mutaciones de X frágil y fibrosis quística, una citología y un cultivo vaginales y una evaluación psicológica con el fin de determinar la aptitud de la donante para la realización del tratamiento. Todas las donantes firmaron un consentimiento informado antes de iniciar los procedimientos y fueron tratadas con anticonceptivos orales a la espera de los resultados para facilitar la sincronización de su ciclo menstrual con el ciclo de la receptora. El protocolo de estimulación ovárica para las donantes se inició 5 días después de la suspensión del anticonceptivo oral, con gonadotropinas recombinantes (FSH: hormona folículo estimulante) y se añadió el antagonista (Ganirelix: OrgalutranÒ) en pauta flexible en el momento en el que se identificó un folículo de más de 14 mm de diámetro, para evitar la ovulación prematura. Se realizó un seguimiento de la estimulación ovárica mediante ecografía transvaginal y cuando TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 55 se encontraron al menos tres folículos de más de 17 mm de diámetro se indicó la administración del análogo de GnRH (DecapeptylÒ, 0,2 ml en dosis única) para realizar la punción ovárica entre 34 y 36 horas después. Los ciclos con donación de óvulos en fresco se completaron con la fecundación inmediata de los ovocitos con el semen de la pareja o del donante, según cada caso. Para los ciclos sin sincronización, los ovocitos se vitrificaron inmediatamente después de su obtención, procediendo a su desvitrificación y fecundación en el ciclo elegido para la transferencia embrionaria. Todos los ovocitos maduros obtenidos, tanto en fresco como tras la desvitrificación, se fertilizaron mediante microinyección espermática (ICSI) con semen de la pareja o de un donante. Se confirmó la fecundación correcta de los óvulos en el día siguiente a la fecundación y se evaluaron los embriones durante su desarrollo en día 2, 3 y 5 en función de la clasificación de Gardner (68). La transferencia embrionaria se realizó en día 3 (estado de células) o 5 (estado de blastocisto) de desarrollo embrionario de acuerdo a la historia clínica de cada paciente. Se mantuvo la medicación en las dosis prescritas, tanto los estrógenos como la progesterona, hasta la determinación de b-hCG en sangre de 12 a 14 días tras la transferencia. En el caso de resultar un embarazo positivo y evolutivo, se siguió la evolución de la gestación hasta obtener los resultados del recién nacido vivo. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 56 8.10 Análisis estadístico Se realizó un análisis por intención de tratar (ITT) y un análisis por protocolo (PP). Todas las pacientes aleatorizadas en el estudio fueron incluidas en el análisis por ITT pero sólo aquéllas que completaron el tratamiento hasta la transferencia embrionaria fueron consideradas para el análisis PP. La descripción de las variables cuantitativas se realizó por medio de estadísticos centrales (media y mediana) y de dispersión adecuados a su distribución (desviación estándar y rangos intercuartílicos). Las variables cualitativas se describieron mediante su distribución de frecuencias. La asociación entre variables se exploró por medio de los test de la Chi-cuadrado, T-Test o test de Wilcoxon según su naturaleza y distribución. La magnitud del efecto se describió como frecuencias absolutas y relativas, así como la fuerza de asociación con el riesgo relativo (RR) con su correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95%. Todas las covariables se incluyeron como potenciales variables de confusión y fueron analizadas individualmente para detectar su influencia en la asociación entre el raspado endometrial y la gestación clínica tras la transferencia embrionaria. Las variables que en su análisis individual modificaron la asociación del raspado endometrial y la gestación clínica más de un 10% fueron incluidas en el modelo de regresión. El valor del nivel de significación se fijó en 0,05 para todas las comparaciones. Adicionalmente se utilizó un modelo lineal para estimar la asociación entre los resultados primarios y secundarios, ajustados por variables independientes. El resultado primario, la tasa de embarazo clínico, y los resultados secundarios, tasa de embarazo, tasa de embarazo evolutivo, tasa de implantación, TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 57 tasa de aborto, tasa de recién nacido vivo y tasa de embarazo múltiple se analizaron con el test Chi cuadrado y el test exacto de Fisher. Siguiendo los criterios de los últimos artículos y meta-análisis publicados, en los que las pacientes con al menos dos fallos previos eran consideradas como pacientes con fallo de implantación recurrente y tuvieron mejores resultados tras la realización del raspado (16,41), realizamos un análisis por subgrupos para determinar si existían diferencias en los resultados en función de la existencia de más de dos ciclos fallidos previos, tanto con óvulos propios como con óvulos de donante, utilizando los test ANOVA o Kruskal Wallis para variables cuantitativas y Chi Cuadrado o test exacto de Fisher para variables cualitativas. El análisis se realizó con el Software Stata 16 for Windows (StataCorp. 2019. Stata Statistical Software: Release 16. College Station, TX: StataCorp LLC). TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 58 9. Resultados y publicaciones 9.1 Primer artículo - Título: “Endometrial scratch vs no intervention in egg donation cycles: the ENDOSCRATCH trial protocol”. - Tipo de estudio: Protocolo - Calidad: 1er autor. - Autores: Izquierdo A, de la Fuente L, Spies K, Rayward J, Lopez L, Lora D, Galindo A. - Publicación: BMC Pregnancy Childbirth - Fecha de publicación: 30 mayo 2020 - Referencia: Izquierdo et al. BMC Pregnancy and Childbirth (2020) 20:333 - DOI: 10.1186/s12884-020-02958-0 - ISSN: 1471-2393 - PMID: 32473654 - Factor de impacto: 3,007 (Q2) 9.1.1 Resumen del primer artículo Resumen Contexto: Los efectos del raspado endometrial (ES) sobre la implantación embrionaria han sido estudiados durante años. Numerosos estudios han encontrado mejores TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 59 resultados en las pacientes sometidas a ciclos de inseminación artificial y fecundación in vitro (FIV), pero otros análisis no han podido encontrar tales diferencias. En lo que se refiere a los ciclos con óvulos donados, la evidencia clínica es escasa. Nuestro objetivo con este estudio es determinar si el ES es útil para las pacientes que realizan ciclos de FIV con óvulos donados, con el fin de asegurar una mayor homogeneidad en la calidad embrionaria y la preparación endometrial. Material y métodos: Este es un estudio aleatorizado controlado realizado en un único centro que incluirá pacientes que realicen un ciclo de donación de ovocitos, cumpliendo los criterios de inclusión y aceptando participar en el estudio. Una vez el consentimiento informado sea firmado, las pacientes serán asignadas aleatoriamente al grupo de estudio (grupo A), recibiendo un RE en la fase lútea previa al ciclo de transferencia embrionaria, o al grupo control (grupo B) sin intervención. Los datos serán recogidos y analizados para obtener la tasa de embarazo clínico y la tasa de recién nacido vivo en ambos grupos. Discusión: Numerosos autores han intentado determinar la efectividad del ES en los ciclos de FIV, obteniendo resultados inciertos debido a la heterogeneidad de los estudios. El objetivo de este estudio es determinar si existen diferencias en la tasa de embarazo clínico y la tasa de recién nacido vivo en ciclos de óvulos donados, cuando se compara la realización de un ES en la fase lútea previa con la no intervención, dado TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 60 que la calidad embrionaria y los protocolos de preparación endometrial serán semejantes. Registro: Se obtuvo la aprobación del comité de ética para la versión 2.0 de este protocolo el 13 de enero de 2017. El estudio se registró retrospectivamente el 5 de abril de 2017 como ENDOSCRATCH Trial (NCT03108157) en ClinicalTrials.gov. Palabras clave: Raspado endometrial, lesión endometrial, fecundación in vitro, fallo de implantación recurrente, donación de ovocitos, histeroscopia, receptividad endometrial. Abstract Background: The effects of endometrial scratching (ES) on embryo implantation have been studied for many years. Several studies have shown better outcomes when performed on patients undergoing intrauterine insemination and in vitro fertilization (IVF) cycles, but many other reports have not been able to find these differences. As far as cycles with donor eggs are concerned, reported evidence is scarce. Our aim in this trial is to determine if ES is useful for those patients undergoing IVF cycles with donor eggs, in order to assure a greater homogeneity in embryo quality and endometrial preparation. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 61 Methods: This single center randomized controlled trial will include patients undergoing an egg donation cycle, meeting the inclusion criteria and who accept to participate in the study. Once informed consent is signed, patients will be randomly allocated to the study arm (group A) and then receive ES in the luteal phase of the cycle prior to embryo transfer, or the control arm (group B) without any intervention. All cycle data will be collected and analyzed to obtain the clinical pregnancy and the live birth rates in the two groups. Discussion: Several studies have tried to determine the effectiveness of an ES in IVF cycles, but it is still unclear due to the heterogeneity of these reports. The aim of this study is to determine if there are differences in clinical pregnancy rates and live birth rates in egg donor cycles, when comparing an ES performed in the preceding luteal phase versus no intervention, given that embryo quality and endometrial preparation protocols will be comparable. Trial registration: Ethical approval of version 2.0 of this trial was obtained on the 13th January 2017. It was retrospectively registered on the 5th April 2017 as the ENDOSCRATCH Trial (NCT03108157) in ClinicalTrials.gov. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 62 Keywords: Endometrial scratching, Endometrial injury, In vitro fertilization, Recurrent implantation failure, Egg donation, Hysteroscopy, Endometrial receptivity TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 63 9.1.2 Versión original del primer artículo TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 64 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 65 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 66 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 67 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 68 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 69 9.2 Segundo artículo - Título: “Endometrial Scratching Effect on Clinical Pregnancy Rates in Patients Undergoing Egg Donor In Vitro Fertilization Cycles: the ENDOSCRATCH Randomized Clinical Trial (NCT03108157)”. - Tipo de estudio: Artículo original - Calidad: 1er autor. - Autores: Izquierdo A, de la Fuente L, Spies K, Lora D, Galindo A. - Publicación: Reproductive Sciences - Fecha de remisión: - Fecha de publicación: 28 mayo 2020 - Referencia: Izquierdo et al. Reprod Sci. 2020 Oct;27(10):1863-1872 - DOI: 10.1007/s43032-020-00204-8 - ISSN: 1933-7205 - PMID: 32468267 - Factor de impacto: 3,060 (Q2) 9.2.1 Resumen del segundo artículo Resumen El beneficio potencial del “scratching” endometrial (ES) en la implantación embrionaria sigue siendo un tema controvertido. Hoy en día, sólo un estudio retrospectivo en ciclos con donación de ovocitos concluyó que el ES no tiene un efecto beneficioso. Nuestro objetivo era determinar si hay diferencias en las tasas de embarazo clínico en los ciclos de fecundación in vitro con ovocitos de donante, TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 70 cuando se realiza un ES. Este es un estudio aleatorizado, controlado en pacientes receptoras de ovocitos realizado en el Centro de Fertilidad ProcreaTec, de Madrid. Se incluyeron un total de trescientas cincuenta y dos pacientes. Ciento sesenta y una pacientes en el grupo A y 172 pacientes en el grupo B completaron el protocolo. Las pacientes incluidas en el grupo A recibieron un ES en la fase lútea del ciclo previo a la transferencia embrionaria. Las pacientes incluidas en el grupo B no recibieron ninguna intervención. El objetivo primario de este estudio fue la determinación de la tasa de embarazo clínico (CPR: clinical pregnancy rate). Los objetivos secundarios fueron la tasa de implantación (IR: implantation rate), tasa de aborto (MR: miscarriage rate), tasa de embarazo evolutivo (OPR: ongoing pregnancy rate), tasa de embarazo múltiple (MulPR: multiple pregancy rate) y tasa de recién nacido vivo (LBR: live birth rate). La CPR fue de 104 sobre 161 (64.6%) en el grupo A y 102 sobre 172 (59.3%) en el grupo B (RR 1.09, 95% intervalo de confianza (CI) 0.92– 1.29; p = 0.378). La IR, OPR, MR, MulPR y LBR también resultaron semejantes. No se encontraron complicaciones relevantes tras el ES y las complicaciones relacionadas con la gestación también fueron similares en ambos grupos. Nuestros resultados muestran que no hay un efecto beneficioso del ES en los ciclos de fecundación in vitro con ovocitos donados, considerando que estas pacientes son el modelo ideal ya que presentan una calidad embrionaria y una preparación endometrial homogéneas. Este estudio se registró el 5 de abril de 2017 como el ENDOSCRATCH trial (NCT03108157). TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 71 Abstract The potential benefit of endometrial scratching (ES) on embryo implantation is still a controversial subject. At present, the single retrospective study in egg donor IVF cycles concluded that ES has no beneficial effect. Our objective was to determine if there are differences in clinical pregnancy rates (CPR) in egg donor cycles when an ES is performed. This is a randomized controlled trial (RCT) in egg donor IVF patients conducted at ProcreaTec Fertility Center in Madrid. Three hundred fifty- two patients were included in total. One hundred sixty-one patients completed the protocol in group A and 172 patients in group B. Patients allocated to group A received an ES in the luteal phase of the cycle preceding the embryo transfer cycle. Group B patients did not receive any intervention. Primary outcome of this RCT was CPR. Secondary outcomes were implantation (IR), miscarriage (MR), ongoing pregnancy (OPR), multiple pregnancy (MulPR), and live birth rates (LBR). CPR was 104 of 161 (64.6%) in group A and 102 of 172 (59.3%) in group B (RR 1.09, 95% confidence interval (CI) 0.92–1.29; p = 0.378). OPR, MR, MulPR, and LBR were also comparable. No major complications were detected after ES and pregnancy complications were comparable. Our results show that there is no beneficial role of ES in egg donor IVF cycles, considering these patients as the ideal model as they share homogeneous embryo quality and endometrial preparation protocols. This trial was registered on April 5, 2017, as the ENDOSCRATCH trial (NCT03108157). TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 72 9.2.2 Resultados del segundo artículo Un total de 558 pacientes que iban a recibir un tratamiento de fecundación in vitro con ovocitos procedentes de donante, fueron susceptibles de ser incluidas en el estudio como se detalla en la figura 1. Un total de 63 pacientes no pudieron ser incluidas al no recibir la información sobre el estudio y 28 rechazaron participar. Otras 115 pacientes fueron excluidas por baja calidad seminal (n=22), por realizar una transferencia embrionaria diferida (n=20), por haber recibido intervenciones uterinas previas al tratamiento (n=27), por presentar anomalías de la cavidad uterina (n=31), por realizar el ciclo de recepción ovocitaria con estimulación ovárica para preparación endometrial o bien en ciclo natural (n=6), por tener un índice de masa corporal superior a 35 kg/m2 (n=6) o por edad materna avanzada (n=3). Finalmente, 352 pacientes fueron incluidas en el estudio, la mayoría de las cuales iba a someterse a una recepción ovocitaria por primera vez (86.7% y 86.1% en los grupos A y B, respectivamente). TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 73 FIGURA 1. Flujo de pacientes incluidas en el estudio PACIENTES SUSCEPTIBLES DE PARTICIPAR EN EL ESTUDIO (n=558) EXCLUIDAS (n=206) No ofrecimiento para participar (n=63) Rechazaron participar (n=28) No cumplieron criterios de inclusión: Baja calidad seminal (n=22) Transferencia diferida (n=20) Intervención uterina previa (n=27) Anomalías uterinas (n=31) Otras causas (n=15) GRUPO A (n=176) ALEATORIZADAS (n=352) GRUPO B (n=176) INTERVENCIÓN Recibieron intervención (n=168) SIN TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (n=4) Endometrio inadecuado (n=3) Progesterona elevada (n=1) Transferencia embrionaria TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (n=172) SIN TRANSFERENCIA EMBRIONARIA(n=7) Ausencia de embriones (n=3) Endometrio inadecuado (n=3) Progesterona elevada (n=1) TRANSFERENCIA EMBRIONARIA (n=161) COMPLETARON EL SEGUIMIENTO Hasta embarazo clínico (n=161) Hasta recién nacido(n=159) Pérdidas (n=2) ANÁLISIS DE SEGUIMIENTO COMPLETARON SEGUIMIENTO Hasta embarazo clínico (n=172) Hasta recién nacido vivo (n=169) Pérdidas de seguimiento (n=3) c TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 74 Las características basales de ambos grupos de pacientes están resumidas en la Tabla 2 y no muestran diferencias significativas. TABLA 2. Características basales de las pacientes incluidas en el estudio. GRUPO A (n=176) GRUPO B (n=176) p Raza, n (%) 0.059 Árabe 13 (7.4) 7 (4.0) Asiática 1 (0.6) 4 (2.3) Caucásica 152 (86.4) 142 (80.7) Negra 4 (2.3) 10 (5.7) Mixta 6 (3.4) 13 (7.4) Edad (años), media (SD) 41.29 (4.22) 41.50 (4.63) 0.665 BMI (kg/m2), media (SD) 22.78 (3.39) 22.92 (3.31) 0.689 Hábito tabáquico, n (%) 34 (19.3) 29 (16.5) 0.578 Nacidos vivos previos, n (%) 35 (19.9) 36 (20.5) 0.999 Abortos previos, n (%) 21 (11.9) 16 (9.1) 0.487 Abortos bioquímicos previos, n (%) 67 (38.1) 53 (30.1) 0.144 Embarazos ectópicos previos, n (%) 9 (5.1) 2 (1.1) 0.066 Interrupciones voluntarias del embarazo previas, n (%) 4 (2.3) 5 (2.8) 0.999 Ciclos fallidos previos con óvulos propios, n (%) 0.489 0 91 (54.5) 94 (61.4) 1 24 (14.4) 21 (13.7) 2 29 (17.4) 18 (11.8) +2 23 (13.8) 20 (13.1) Ciclos fallidos previos con óvulos donados, n (%) 0.533 0 150 (86.7) 149 (86.1) 1 10 (5.8) 13 (7.5) 2 12 (6.9) 8 (4.6) +2 1 (0.6) 3 (1.7) TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 75 Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los grupos en términos de duración de la estimulación o espesor endometrial, vía de administración y dosis de estrógenos recibida. Los niveles hormonales en sangre (estradiol y progesterona) antes de la suplementación con progesterona para la transferencia embrionaria, fueron también comparables entre los grupos (Tabla 3). TABLA 3. Detalles de la preparación endometrial de la receptora. *Antes del inicio de la progesterona. Mediana y rangos intercuartílicos. En la descripción del ciclo de laboratorio, el número de ovocitos obtenidos y fecundados, así como el número de embriones totales de las pacientes en ambos grupos fueron semejantes (Tabla 4). GRUPO A (n=176) GRUPO B (n=176) p Espesor endometrial (mm), media (DS) 8.62 (1.81) 8.71 (1.84) 0.670 Dosis de estrógenos total requerida Oral (mcg), media (DS) 134 (76.1) 144 (81.8) 0.252 Vaginal (mcg), media (DS) 0 (0.0) 1 (0.6) Transdérmica (mcg), media (DS) 25 (14.2) 21 (11.9) Oral+Vaginal (mcg), media (DS) 9 (5.1) 8 (4.5) Oral+Transdérmica (mcg), media (DS) 8 (4.5) 2 (1.1) Niveles sanguíneos de estrógenos (ng/ml) * 488.0 [225.0; 1303.0] 547.0 [253.0; 1414.0] 0.373 Niveles sanguíneos de progesterona (ng/ml) * 0.30 [0.20; 0.44] 0.29 [0.20; 0.50] 0.743 Endometrial preparation duration (días), media (DS) 16.88 (3.70) 17.11 (4.09) 0.575 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 76 TABLA 4. Detalles del proceso de laboratorio La única diferencia que encontramos fue que el grupo de intervención tuvo un menor porcentaje de pacientes que utilizaron semen de donante (9.1 vs 17.6%, p=0.030) pero dado que todos los parámetros de análisis seminal fueron comparables (número total de espermatozoides, concentración espermática, movilidad espermática, morfología y recuento de espermatozoides móviles) y la calidad embrionaria fue también semejante entre los grupos, el impacto que dicha diferencia podría tener sobre la calidad embrionaria no se consideró relevante (tabla 5). GRUPO A (n=176) GRUPO B (n=176) p Edad de la donante, media (DS) 24.73 (3.78) 24.94 (3.92) 0.610 Edad de la pareja, media (DS) 41.62 (6.37) 42.02 (7.35) 0.609 Semen de donante, n (%) 17 (9.1) 31 (17.6) 0.030 Total de espermatozoides, media (DS) 17.52 (23.41) 16.74 (21.06) 0.743 Movilidad espermática A + B, media (DS) 43.15 (18.48) 45.27 (18.21) 0.281 Morfología espermática, media (DS) 4.11 (1.59) 4.35 (1.70) 0.173 Recuento de espermatozoides móviles, media (DS) 17.52 (23.41) 16.74 (21.06) 0.743 Número de ovocitos maduros obtenidos, media (DS) 8.73 (1.51) 8.84 (2.67) 0.640 Número de ovocitos fecundados, media (DS) 7.09 (2.07) 7.53 (2.77) 0.096 Total de embriones obtenidos, media (DS) 7.01 (1.91) 7.36 (2.67) 0.159 Total de embriones trasferidos, media (DS) 1.29 (0.52) 1.33 (0.52) 0.431 Total de embriones vitrificados, media (DS) 2.54 (1.82) 2.90 (2.11) 0.093 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 77 TABLA 5. Detalles de la calidad embrionaria en ambos grupos. Un total de 161 pacientes completaron el protocolo en el grupo A (8 pacientes no recibieron el raspado y 7 pacientes no llegaron a tener una transferencia embrionaria por ausencia de embriones viables o por endometrio inadecuado) y 172 pacientes en el grupo B (4 pacientes sin transferencia embrionaria por ausencia de embriones viables o por endometrio inadecuado). Los resultados de los análisis por intención de tratar (tabla 6) y por protocolo (tabla 7) no encontraron diferencias significativas en las tasas de embarazo, embarazo clínico, aborto, embarazo evolutivo o recién nacido vivo entre los grupos. GRUPO A (n=176) GRUPO B (n=176) p Embrión #1, n (%) 0.630 Eclosionado 2 (1.1) 1 (0.6) Eclosionando 112 (63.6) 114 (64.8) Expandido 32 (18.2) 38 (22.1) Blastocisto temprano 11 (6.2) 8 (4.7) Mórula 1 (0.6) 2 (1.1) Embrión en estadio de células Grado A 5 (2.8) 5 (2.8) Grado B 5 (2.8) 1 (0.6) Grado C 1 (0.6) 3 (1.7) Embrión #2, n (%) 0.679 Eclosionado 1 (1.8) 1 (1.6) Eclosionando 23 (41.1) 30 (48.4) Expandido 18 (32.1) 12 (19.4) Blastocisto temprano 3 (5.4) 8 (12.9) Mórula 2 (3.6) 3 (4.8) Embrión en estadio de células Grado A 4 (7.1) 3 (4.8) Grado B 2 (3.6) 3 (4.8) Grado C 3 (5.4) 2 (3.2) TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 78 TABLA 6. Resultados del ciclo de tratamiento. Análisis por intención de tratar (ITT). TABLA 7. Resultados del ciclo de tratamiento. Análisis por protocolo (PP). Grupo A (n=176) Grupo B (n=176) RR (CI 95%) p Embarazo positivo, n (%) 116 (65.9) 113 (64.2) 1.03 (0.88;1.20) 0.823 Embarazo clínico, n (%) 108 (61.4) 102 (58.0) 1.06 (0.89; 1.26) 0.587 Embarazo evolutivo, n (%) 97 (55.1) 87 (49.4) 1.11 (0.91;1.37) 0.337 Aborto precoz, n (%) 11 (9.5) 11 (9.7) 0.89 (0.41;1.97) 0.824 Aborto tardío, n (%) 1 (0.9) 2 (1.8) 0.45 (0.04;4.86) 0.603 Recién nacido, n (%) 96 (54.5) 85 (48.3) 1.13 (0.92;1.39) 0.286 Embarazo múltiple, n (%) 13 (13.5) 16 (18.8) 0.72 (0.36;1.41) 0.445 Grupo A (n=161) Grupo B (n=172) RR (CI 95%) p Embarazo positivo, n (%) 112 (69,6) 113 (65,7) 1.06 (0.91;1.23) 0.525 Embarazo clínico, n (%) 104 (64,6) 102 (59,3) 1.09 (0.92;1.29) 0.378 Embarazo evolutivo, n (%) 93 (57,8) 87 (50,6) 1.14 (0.94;1.40) 0.228 Aborto precoz, n (%) 11 (9,8) 11 (9.7) 0.93 (0.42;2.05) 0.999 Aborto tardío, n (%) 1 (0,9) 2 (1,8) 0.47 (0.04;5.07) 0.611 Recién nacido, n (%) 92 (57,1) 85 (49,4) 1.15 (0.94;1.42) 0.193 Embarazo múltiple, n (%) 12 (13.0) 16 (18.8) 0.69 (0.34;1.37) 0.397 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 79 El análisis en función del estadio embrionario el día de la transferencia (día 3, estadio de células, o día 5, estadio de blastocisto) no encontró tampoco diferencias en las tasas de embarazo, embarazo clínico, aborto o recién nacido vivo entre las pacientes tratadas con un raspado y las no tratadas (tabla 8). TABLA 8. Resultados del tratamiento según el día en que ser realizó la transferencia (día 3 vs día 5). Análisis por protocolo. FIGURA 2. Resultados según el número de días trascurridos entre el scratching endometrial y la transferencia embrionaria. CPR: clinical pregnancy rate: tasa de embarazo clínico (p-valor= 0.880), MR: miscarriage rate: tasa de aborto (p-valor=0.113), LBR: live birth rate: tasa de nacido vivo (p-valor=0.697). GRUPO A (n=161) GRUPO B (n=172) p Transferencia en Día 3, n (%) 10 (6,2) 9 (5,2) 0.882 Embarazo positivo, n (%) 6 (60.0) 3 (33.3) 0.483 Embarazo clínico, n (%) 6 (60.0) 3 (33.3) 0.483 Aborto, n (%) 1 (10.0) 0 (0) 1.000 Nacido vivo, n (%) 5 (50.0) 3 (33.3) 0.788 Transferencia en Día 5, n (%) 151 (93,8) 163 (94,8) 0.882 Embarazo positivo, n (%) 106 (70.2) 110 (67.5) 0.692 Embarazo clínico, n (%) 98 (64.9) 99 (60.7) 0.518 Aborto, n (%) 11 ( 7.3) 13 ( 8.0) 0.986 Nacido vivo, n (%) 87 (57.6) 82 (50.3) 0.236 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% <21 días (n=4) 21 a 25 días (n=33) 26 a 30 días (n=50) 31 a 35 días (n=43) 36 a 40 díass (n=22) >40 días (n=6) CPR MR LBR TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 80 En las pacientes que habían recibido un raspado endometrial, el número de días entre dicho raspado y la transferencia embrionaria no tuvo impacto sobre los resultados de este grupo como se muestra en la figura 2. Las complicaciones obstétricas y neonatales, así como el tipo de parto fueron semejantes en ambos grupos también (tabla 9). TABLA 9. Resultados obstétricos y neonatales. Análisis por protocolo. RCIU: restricción del crecimiento intrauterino. RPM: rotura prematura de membranas. GRUPO A (n=104) GRUPO B (n=102) p Aborto, n (%) 12 (11.5) 12 (11.8) 0.999 Embarazo ectópico, n (%) 0 (0.0) 3 (2.9) 0.238 Gemelo evanescente, n (%) 3 (2.9) 3 (2.9) 0.999 Alteraciones de la placentación, n (%) 1 (1.0) 0 (0.0) 0.999 RCIU, n (%) 0 (0.0) 1 (1.0) 0.992 RPM, n (%) 0 (0.0) 1 (1.0) 0.992 Diabetes gestacional, n (%) 2 (1.9) 1 (1.0) 0.999 Pre-eclampsia, n (%) 4 (3.8) 6 (5.9) 0.722 Colestasis gravídica, n (%) 1 (1.0) 1 (1.0) 0.992 Parto pretérmino, n (%) 11 (10.6) 16 (15.7) 0.379 Cesárea, n (%) 50 (48.1) 41(40.2) 0.405 Muerte fetal intrauterina, n (%) 0 (0.0) 2 (1.9) 0.469 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 81 9.2.3 Versión original del segundo artículo TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 82 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 83 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 84 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 85 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 86 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 87 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 88 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 89 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 90 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 91 9.3 Tercer artículo - Título: “Is Endometrial Scratching Beneficial for Patients Undergoing a Donor-Egg Cycle with or without Previous Implantation Failures? Results of a Post-Hoc Analysis of an RCT2”. - Tipo de estudio: Artículo original - Calidad: 1er autor. - Autores: Izquierdo A, de la Fuente L, Spies K, Lora D, Galindo A. - Publicación: Diagnostics - Fecha de remisión: - Fecha de publicación: 26 junio 2021 - Referencia: Izquierdo et al. Diagnostics 2021,11,1167. - DOI: 10.3390/diagnostics11071167 - ISSN: 2075-4418 - PMID: 34206975 - Factor de impacto: 3,706 (Q2) 9.3.1 Resumen del tercer artículo Resumen El “scratching” endometrial (ES) se ha propuesto como una técnica útil para potenciar los resultados en los ciclos de fecundación in vitro (FIV), especialmente en pacientes con fallos previos de implantación. Nuestro objetivo fue determinar si las pacientes que realizan ciclos de FIV con óvulos donados tienen mejores tasas de recién nacido vivo tras el ES, en función de sus fallos de implantación previos. Los objetivos secundarios fueron determinar la tasa de embarazo, la tasa de embarazo TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 92 clínico, la tasa de embarazo evolutivo, la tasa de aborto y la tasa de embarazo múltiple. Analizamos los resultados de 352 pacientes incluidas en el estudio ENDOSCRATCH (NCT03108157). Un total de 209 eran pacientes con uno o ningún fallo de implantación previo (105 con ES realizado en el ciclo previo, grupo A1, y 104 pacientes sin ES, grupo B1) y 143 eran pacientes con al menos dos fallos de implantación previos (71 pacientes con ES, grupo A2, y 72 pacientes sin ES, grupo B2). Encontramos un incremento en las tasas de embarazo (62.9% en el grupo A1 vs. 55.8% en el grupo B1 vs. 70.4% en el grupo A2 vs. 76.4% en el grupo B2, p = 0.028) en las pacientes con al menos dos fallos de implantación, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa cuando se compararon las tasas de embarazo clínico (59.1% vs. 51.0% vs. 64.8% vs. 68.1% en los grupos A1, B1, A2 y B2, respectivamente, p = 0.104) y las tasas de recién nacido vivo (52.4% vs. 43.3% vs. 57.8% vs. 55.6% en los grupos A1, B1, A2 and B2, respectivamente, p = 0.218). Conforme a estos resultados, podemos concluir que no hay evidencias para recomendar el ES en los ciclos de FIV con óvulos donados, independientemente del número de ciclos previos fallidos. Abstract Endometrial scratching (ES) has been proposed as a useful technique to improve outcomes in in vitro fertilization (IVF) cycles, particularly in patients with previous implantation failures. Our objective was to determine if patients undergoing egg-donor IVF cycles had better live birth rates after ES, according to their previous implantation failures. Secondary outcomes were pregnancy rate, TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 93 clinical pregnancy rate, ongoing pregnancy rate, miscarriage rate, and multiple pregnancy rate. We analyzed the results of 352 patients included in the Endoscratch Trial (NCT03108157). 209 were patients with one or no previous implantation failures (105 with an ES done in the previous cycle, group A1, and 104 without ES, group B1) and 143 were patients with at least two previous failed implantations (71 patients with ES, group A2, and 72 without ES, group B2). We found an improvement in pregnancy rates (62.9% in group A1 vs. 55.8% in group B1 vs. 70.4% in group A2 vs. 76.4% in group B2, p = 0.028) in patients with at least two previous implantation failures, but this difference was not statistically different when we compared clinical pregnancy rates (59.1% vs. 51.0% vs. 64.8% vs. 68.1% in groups A1, B1, A2 and B2, respectively, p = 0.104) and live birth rates (52.4% vs. 43.3% vs. 57.8% vs. 55.6% in groups A1, B1, A2 and B2, respectively, p = 0.218). According to these results, we conclude that there is no evidence to recommend ES in egg-donor IVF cycles, regardless of the number of previous failed cycles. 9.3.2 Resultados del tercer artículo En el análisis por subgrupos de acuerdo con el diagnóstico de fallo de implantación recurrente, encontramos que 209 pacientes de las 352 eran pacientes con un fallo previo como máximo y 143 tenían dos o más fallos previos (pacientes con fallo de implantación recurrente). De las 209 pacientes sin fallo recurrente, 105 estaban incluidas en el grupo A (grupo A1) y 104 estaban incluidas en el grupo B (grupo B1). De forma análoga, en el grupo de pacientes con RIF, 71 pacientes estaban incluidas en el grupo A (grupo A2) y 72 en el grupo B (grupo B2). Los 4 grupos presentaron las mismas características basales en términos de TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 94 edad de las pacientes, edad de la pareja, hábito tabáquico, índice de masa corporal, raza y recién nacidos previos, como muestra la tabla 10. Sin embargo, las pacientes con dos o más fallos previos de implantación tuvieron una tasa superior de abortos previos, incluyendo abortos clínicos y bioquímicos. PACIENTES SIN RIF PACIENTES CON RIF GRUPO A1 GRUPO B1 GRUPO A2 GRUPO B2 p n 105 104 71 72 Edad(años), media (Sd) 41.59 (4.39) 41.73 (5.19) 40.85 (3.94) 41.17(3.70) 0.667 Edad pareja (años), media (Sd) 41.46 (6.66) 41.55 (7.64) 41.85 (5.97) 42.67 (6.95) 0.705 Índice masa corporal (kg/m2), media (Sd) 22.91(3.30) 23.13 (3.48) 22.59 (3.53) 22.61 (3.06) 0.667 Hábito tabáquico, n (%) 21(20.00) 21 (20.19) 13 (18.31) 8 (11.11) 0.399 Raza, n (%) 0.057 Árabe 10(9.52) 5(4.81) 3(4.23) 2(2.78) Asiática 1(0.95) 1(0.96) 0
(0.00) 3(4.17) Negra 2(1.90) 8(7.69) 2(2.82) 2(2.78) Caucásica 88(83.81) 80(76.92) 64(90.14) 62(86.11) Otra* 4(3.81) 10(9.62) 2(2.82) 3(4.17) Recien nacidos previos, n (%) 14 (13.33) 19 (18.27) 14 (19.72) 17 (23.61) 0.362 Abortos previos**, n (%) 35 (33.33) 26 (25.00) 35 (49.30) 28 (38.89) 0.009 TABLA 10. Características basales de las pacientes en función de los fallos previos de implantación. RIF: recurrent implantation failure: fallo recurrente de implantación. Grupo A1: grupo de intervención sin RIF, grupo A2: grupo de intervención con RIF, grupo B1: grupo control sin RIF, grupo B2: grupo control con RIF. *Incluye raza hispana y mixtas. **Incluye aborto clínico y bioquímico. Del mismo modo, no se encontraron diferencias en el espesor endometrial (8.42 vs 8.86 vs 8.92 vs 8.48 mm en los grupos A1, B1, A2 y B2 respectivamente, p=0.164) ni en la duración de la preparación endometrial (16.77 vs 16.81 vs 17.04 vs 17.56 días en los grupos A1, B1, A2 y B2 respectivamente, p=0.556) entre los cuatro grupos y los parámetros hormonales previos al inicio de la progesterona TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 95 también fueron similares (tabla 11). TABLA 11. Detalles de la preparación endometrial. Grupo A1: grupo de intervención sin RIF, grupo A2: grupo de intervención con RIF, grupo B1: grupo control sin RIF, grupo B2: grupo control con RIF *Antes de la suplementación con progesterona. En cuanto a los parámetros seminales (número total de espermatozoides, concentración espermática, movilidad espermática, morfología y recuento de espermatozoides móviles) no encontramos diferencias entre los grupos (tabla 12). TABLA 12. Parámetros seminales. Grupo A1: grupo de intervención sin RIF, grupo A2: grupo de intervención con RIF, grupo B1: grupo control sin RIF, grupo B2: grupo control con RIF. Y la edad de las donantes, el uso de óvulos frescos y vitrificados, número de óvulos maduros obtenidos y fecundados y el número total de embriones obtenidos, transferidos y vitrificados fueron resultados comparables también (tabla 13). PACIENTES SIN RIF PACIENTES CON RIF GRUPO A1 GRUPO B1 GRUPO A2 GRUPO B2 p Duración de la preparación endometrial, media (Sd) 16.77 (3.58) 16.81 (3.71) 17.14 (3.89) 17.56 (4.58) 0.556 Espesor endometrial (mm), media (Sd) 8.42 (1.65) 8.86 (1.89) 8.91 (1.99) 8.48 (1.77) 0.164 Niveles de estrógenos en sangre (ng/ml)*, media (Sd) 866.89 (929.01) 860.15 (781.79) 877.58 (733.39) 911.00 (717.30) 0.980 Niveles de progesterona en sangre (ng/ml) *, media (Sd) 0.56 (2.06) 0.33 (0.21) 0.34 (0.19) 0.39 (0.25) 0.464 PACIENTES SIN RIF PACIENTES CON RIF GRUPO A1 GRUPO B1 GRUPO A2 GRUPO B2 p Espermatozoides totales (millones), media (Sd) 126.02 (131.43) 120.65 (127.07) 132.30 (129.57) 120.14 (102.46) 0.923 Motilidad A+ B (%), media (Sd) 44.80 (18.88) 45.49 (16.79) 40.68 (17.70) 44.94 (20.21) 0.346 Morfología normal (%), media (Sd) 4.17 (1.57) 4.33 (1.74) 4.01 (1.63) 4.38 (1.65) 0.514 Recuento de espermatozoides móviles (millones), media (Sd) 18.21 (21.59) 15.68 (17.82) 16.51 (25.98) 18.30 (25.13) 0.818 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 96 TABLA 13. Parámetros de laboratorio. Grupo A1: grupo de intervención sin RIF, grupo A2: grupo de intervención con RIF, grupo B1: grupo control sin RIF, grupo B2: grupo control con RIF. Así mismo, la calidad de los embriones transferidos fue también semejante entre los cuatro grupos (tabla 14). PACIENTES SIN RIF PACIENTES CON RIF GRUPO A1 GRUPO B1 GRUPO A2 GRUPO B2 p Edad de la donante (años), media (Sd) 24.11 (3.51) 24.96 (4.05) 25.64 (4.00) 24.89 (3.75) 0.072 Óvulos frescos, n (%) 73 (69.52) 69 (66.35) 53 (74.65) 54 (75.00) 0.532 Número de óvulos maduros, media (Sd) 8.67 (1.51) 8.98 (3.30) 8.81 (1.53) 8.63 (1.28) 0.690 Número de óvulos fecundados, media (Sd) 7.39 (1.78) 7.67 (3.25) 6.65 (2.39) 7.31 (1.84) 0.055 Número de embriones obtenidos, media (Sd) 4.93 (1.96) 5.19 (2.23) 5.04 (2.10) 5.36 (2.02) 0.569 Número de embriones transferidos, media (Sd) 1.25 (0.50) 1.26 (0.51) 1.33 (0.56) 1.42 (0.52) 0.185 Pacientes que no tuvieron transferencia, n (%) 3.00 (2.86) 3.00 (2.88) 4.00 (5.63) 1.00 (1.39) 0.762 Número de embriones vitrificados, media (Sd) 2.51 (1.72) 2.93 (2.20) 2.59 (1.96) 2.85 (2.00) 0.399 PACIENTES SIN RIF PACIENTES CON RIF GRUPO A1 GRUPO B1 GRUPO A2 GRUPO B2 p Embrión #1 0.762 Día 3 Grado A, n (%) 4 (3.81) 2 (1.92) 1 (1.41) 3 (4.17) Grado B, n (%) 3 (2.86) 1 (0.96) 2 (2.82) 0 (0) Grado C, n (%) 1 (0.95) 3 (2.88) 0 (0) 0 (0) Día 5 Mórula, n (%) 0 (0) 1 (0.96) 1 (1.41) 1 (1.39) Blasto temprano, n (%) 6 (5.71) 5 (4.81) 5 (7.04) 3 (4.17) Blasto expandido, n (%) 16 (15.2) 24 (23.1) 16 (22.5) 14 (19.4) Blasto en eclosión, n (%) 70 (66.7) 65 (62.5) 42 (59.2) 49 (68.1) Blasto eclosionado, n (%) 2 (1.90) 0 (0) 0 (0) 1 (1.39) TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 97 TABLA 14. Calidad de los embriones transferidos. Grupo A1: grupo de intervención sin RIF, grupo A2: grupo de intervención con RIF, grupo B1: grupo control sin RIF, grupo B2: grupo control con RIF. Realizamos un análisis por intención de tratar y encontramos una menor tasa de embarazo en las pacientes sin fallos de implantación previos (62.9 % y 55.8% en pacientes sin fallo de implantación, grupos A1 y B1 vs 70.4% y 76.4% en pacientes con fallo de implantación, grupos A2 y B2 respectivamente, p=0.028), pero estas diferencias no se mantuvieron en el análisis por subgrupos en pacientes con y sin intervención y sin fallo de implantación (62.9 % vs 55.8% en grupos A1 y B1, p=0.262) y con fallo de implantación (70.4% vs 76.4% en grupos A2 y B2, p=0.419). Además, no encontramos diferencias cuando comparamos la tasa de embarazo clínico entre los grupos (59,1%vs 51,0% vs 64,8% vs 68,1% en los grupos A1, B1, A2 y B2 respectivamente, p=0.104), lo que confirma que el incremento de las tasas de embarazo en las pacientes sin fallos previos no fue clínicamente relevante. Finalmente, un total de 55/105 pacientes del grupo A1 y 45/104 pacientes del grupo B1 (sin fallo de implantación) y 41/71 pacientes del grupo A2 y 40/72 pacientes del grupo B2 (con fallo de implantación) tuvieron un recién nacido vivo (52.4% vs 43.3% vs 57.8% vs 55.6% en los grupos A1, B1, A2 y B2 respectivamente, p=0.218) Embrión #2 0.694 Día 3 6 (5.71) 3 (2.88) 5 (7.04) 3 (4.17) Grado A, n (%) 3 (2.86) 1 (0.96) 1 (1.41) 2 (2.78) Grado B, n (%) 1 (0.95) 1 (0.96) 2 (2.82) 1 (1.39) Grado C, n (%) 2 (1.9) 1 (0.96) 2 (2.8) 1(0) Día 5 24(22.9) 24 (23.1) 23(32.4) 28 (38.9) Mórula, n (%) 2 (1.9) 0(0) 0 (0) 1 (1.39) Blasto temprano, n (%) 1 (0.95) 5 (4.81) 2 (2.82) 3 (4.17) Blasto expandido, n (%) 8 (7.62) 6 (5.77) 10 (14.1) 6 (8.33) Blasto en eclosión, n (%) 13 (12.4) 12 (11.5) 10 (14.1) 18 (25.0) Blasto eclosionado, n (%) 0 (0) 1 (0.96) 1 (1.41) 0 (0) TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 98 lo que significó que no existieron diferencias en la tasa de recién nacido vivo entre los grupos, como se detalla en la tabla 15. TABLA 15. Resultados del análisis por ITT. Grupo A1: grupo de intervención sin RIF, grupo A2: grupo de intervención con RIF, grupo B1: grupo control sin RIF, grupo B2: grupo control con RIF. Las complicaciones obstétricas y neonatales, así como el tipo de parto fueron semejantes entre los cuatro grupos, como se resume en la tabla 16. PACIENTES SIN RIF PACIENTES CON RIF GRUPO A1 GRUPO B1 GRUPO A2 GRUPO B2 p n 105 104 p 71 72 p Embarazo, n (%) 66 (62.86) 58(55.77) 0.262 50 (70.42) 55 (76.39) 0.419 0.028 Embarazo clínico, n (%) 62 (59.05) 53 (50.96) 0.240 46 (64.79) 49 (68.06) 0.679 0.104 Aborto, n (%) 6 (5.71) 5 (4.81) 0.769 5 (7.04) 6 (8.33) 0.772 0.794 Embarazo evolutivo, n (%) 56 (53.33) 45 (43.27) 0.146 41 (57.75) 43 (59.72) 0.810 0.118 Recién nacido, n (%) 55 (52.38) 45 (43.27) 0.187 41 (57.75) 40 (55.56) 0.792 0.218 Embarazo múltiple, n (%) 5 (4.76) 8 (7.69) 0.381 8 (11.27) 8 (11.11) 0.976 0.338 PACIENTES SIN RIF PACIENTES CON RIF GRUPO A1 GRUPO B1 GRUPO A2 GRUPO B2 p n 105 104 71 72 Embarazo bioquímico, n (%) 4 (3.81) 5 (4.81) 4 (5.63) 6 (8.33) 0.612 Aborto precoz, n (%) 4 (3.81) 5 (4.81) 5 (7.04) 6 (8.33) 0.567 Aborto tardío, n (%) 1 (0.95) 0 (0) 0 (0) 2 (2.78) 0.197 IVE, n (%) 0 (0) 3 (2.88) 0 (0) 0(0) 0.065 Embarazo ectópico, n (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (1.39) 0.273 Parto pre-término*, n (%) 9 (8.57) 8 (7.69) 5 (7.04) 10 (13.89) 0.449 Parto por cesárea, n (%) 34 (32.38) 26 (25.00) 16 (22.54) 15 (20.83) 0.292 Parto instrumental, n (%) 2 (1.90) 0 (0) 4 (5.63) 3 (4.17) 0.096 Diabetes gestacional, n (%) 2 (1.90) 1 (0.96) 0 (0) 0 (0) 0.454 Pre-eclampsia, n (%) 4 (3.81) 2 (1.92) 0 (0) 4 (5.56) 0.197 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 99 TABLA 16. Complicaciones obstétricas y neonatales. Grupo A1: grupo de intervención sin RIF, grupo A2: grupo de intervención con RIF, grupo B1: grupo control sin RIF, grupo B2: grupo control con RIF *Parto pre-término considerado si el parto ocurrió antes de la semana 37 de gestación. RCIU: retraso del crecimiento intrauterino. IVE: interrupción voluntaria de la gestación. Alteraciones de la placentación, n (%) 1 (0.95) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0.501 Gemelo evanescente, n (%) 2 (1.90) 1 (0.96) 1 (1.41) 2 (2.78) 0.825 Colestasis, n (%) 0 (0) 1 (0.96) 1 (1.41) 2 (2.78) 0.390 RCIU, n (%) 0 (0) 1 (0.96) 0 (0) 0 (0) 0.495 Muerte del Segundo gemelo, n (%) 0 (0) 1 (0.96) 0 (0) 1 (1.39) 0.542 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 100 9.3.3 Versión original del tercer artículo TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 101 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 102 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 103 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 104 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 105 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 106 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 107 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 108 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 109 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 110 10. Discusión La implantación sigue siendo un punto crucial en la consecución del embarazo mediante las técnicas de reproducción asistida. Hoy en día, se han propuesto diferentes estrategias encaminadas a mejorar la implantación como la optimización de los protocolos de estimulación ovárica, la mejora en las técnicas de cultivo embrionario, los programas de vitrificación de ovocitos y embriones, el desarrollo del diagnóstico genético embrionario y el desarrollo de técnicas de identificación y mejora de la ventana de implantación. El raspado endometrial consiste en realizar una lesión superficial sobre el endometrio con la intención de potenciar la implantación embrionaria. Con el mismo fin se ha desarrollado en las últimas décadas como una técnica sencilla y eficiente que podría incrementar la receptividad endometrial y potenciar la implantación embrionaria. Los mecanismos subyacentes implicados en esta acción sobre la implantación son aún desconocidos pero, a pesar de la ausencia de evidencias sólidas sobre su efectividad, muchos especialistas han recomendado esta técnica en sus pacientes a lo largo de las últimas décadas, tanto en los casos de fallos repetidos de implantación como en los primeros ciclos de tratamiento (45). Sin embargo, las posibles molestias asociadas al procedimiento (32) y los potenciales efectos deletéreos a largo plazo sobre el endometrio (69) así como el incremento de los costes de los tratamientos, deben tenerse también en cuenta, más aún cuando su eficacia sigue siendo cuestionada. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 111 Con la intención de clarificar el posible efecto del raspado endometrial sobre la implantación embrionaria, diseñamos un estudio prospectivo aleatorizado en mujeres receptoras de ovocitos para determinar si el raspado endometrial contribuiría a mejorar las tasas de éxito de estas pacientes en las que la calidad de los embriones transferidos sería máxima y cuyo endometrio estaría preparado de forma homogénea. Hasta la fecha, un único trabajo había evaluado el efecto de este raspado endometrial en receptoras de ovocitos (61), sin encontrar diferencias en las tasas de embarazo clínico. Sin embargo, el diseño retrospectivo del estudio y el hecho de que las pacientes que recibieron la intervención tuvieran más factores de mal pronóstico (más ciclos previos fallidos, endometrio hipotrófico, más requerimientos de estrógenos…) suponían un sesgo importante. Analizamos nuestros resultados en 352 pacientes aleatorizadas en dos grupos para recibir o no un raspado endometrial en la fase lútea previa al ciclo de la transferencia embrionaria. Las tasas de implantación, de embarazo clínico, de embarazo evolutivo y de recién nacido vivo no se vieron modificadas por el hecho de realizar el ES en el endometrio en el ciclo previo a la transferencia embrionaria. Nuestros resultados son coherentes con los obtenidos en el estudio prospectivo con mayor número de pacientes publicado hasta la fecha, en el que se incluyeron 1.364 pacientes y en el que no se encontraron diferencias entre el grupo que había recibido el raspado endometrial y el que no (70). Cabe destacar que en este estudio se utilizó una amplia ventana para la realización del raspado endometrial (desde el día 3 del ciclo previo al día 3 del ciclo de la transferencia) pero en el análisis estratificado posterior no se encontraron diferencias en los resultados en función de la distancia del raspado endometrial a la transferencia, tal como TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 112 nuestros resultados también mostraron. Por otro lado, en este estudio sólo el 14% de pacientes presentaban un diagnóstico de fallo de implantación, pero el análisis por subgrupos que se realizó en función de dichos fallos de implantación tampoco reveló diferencias estadísticamente significativas que favorecieran la realización del raspado endometrial. En este sentido, el análisis posterior de los datos de nuestras pacientes, tampoco mostró una mejora de los resultados clínicos cuando se realizaba un raspado endometrial independientemente del número de ciclos previos fallidos. Hasta el momento de elaboración de nuestro protocolo de estudio, numerosos artículos evaluando la efectividad del raspado endometrial en ciclos de FIV habían sido publicados, incluyendo 5 revisiones sistemáticas (40–42,44,53). Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios incluidos contribuía a la dificultad de establecer conclusiones sólidas sobre los efectos del raspado endometrial. Uno de los principales factores de confusión estaba asociado al hecho de que numerosos autores proponían un procedimiento “placebo” en el grupo control, que podía variar desde una histeroscopia de control a la introducción de un catéter en el cérvix, lo que podría también haber ocasionado cierto daño endometrial, interfiriendo con los resultados obtenidos en dichos trabajos (39,48–50,71–74). En nuestro estudio, con el ánimo de evitar este factor de confusión, no se realizó ningún procedimiento placebo y cualquier intervención intrauterina realizada en el ciclo previo a la aleatorización supuso un motivo de exclusión del estudio. Por otro lado, también se han propuesto diferentes protocolos de realización del raspado endometrial, lo que dificulta la comparación entre los mismos. Algunos autores realizan una única intervención mientras que otros practican dos o más. El TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 113 primer estudio publicado sobre el raspado endometrial en pacientes con fallos previos de implantación, encontró el doble de tasa de implantación (27,7% vs 14,2%, p=0.00011), embarazo clínico (66,7% vs 30,3%, p=0.00009) y recién nacido vivo (48% vs 23,6%, p=0.016) en aquellas pacientes que habían recibido 4 lesiones endometriales en el ciclo previo a la transferencia embrionaria (35). Resultados similares fueron obtenidos por otros autores que realizaron varias lesiones endometriales (75) pero también cuando se realizaba una única lesión (8,15,51). Y, de forma opuesta, otros autores no han encontrado una mejora de los resultados clínicos ni con una ni con varias intervenciones (39,43,46). En nuestro estudio, a la vista de los resultados obtenidos en los estudios previos, propusimos la realización de una única lesión endometrial con la intención de minimizar las molestias a la paciente. En cuanto al momento idóneo para realizar el raspado endometrial, algunos autores lo han realizado en fase folicular (48,50,52) y otros en fase lútea (8,46,51) o en ambas (35,39,43,70) obteniendo resultados contradictorios. Sin embargo, el único trabajo en el que se practicó el raspado el día de la punción ovárica tuvo una reducción importante en la tasa de implantación, embarazo clínico y embarazo evolutivo (57). Para nuestro estudio elegimos la realización de la biopsia en la fase lútea previa a la transferencia embrionaria ya que los estudios clásicos describían la decidualización endometrial cuando la lesión intencional del endometrio se realizaba en fase progestacional o lútea (2). De forma general, los trabajos en los que se incluían pacientes con fallos de implantación previos, solían mostrar una mejoría en la tasa de implantación, de embarazo clínico y recién nacido vivo (15,35,49,53) frente a aquellos en los que se TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 114 realizaba el raspado en mujeres sin fallos previos de implantación (43,55) o en pacientes no seleccionadas (70). Sin embargo, otros estudios realizados en pacientes que se sometían a su primer tratamiento de fecundación in vitro sí que encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de implantación y recién nacido vivo, que favorecían la realización del raspado endometrial (22.4% vs. 18.7%, p=0.02 y 67% vs. 28%, p=0.03, respectivamente) (51). En nuestro estudio, con la intención de obtener el máximo de información sobre la lesión endometrial, incluimos a todas las pacientes que cumplían los criterios de inclusión, independientemente del número de fallos previos que presentaban, realizando a posteriori un análisis por subgrupos que no encontró diferencias significativas en los resultados clínicos de los mismos. Otro factor relevante a tener en cuenta es que algunos de los estudios publicados han sido finalizados de forma prematura ya sea por encontrar un efecto beneficioso claro en el grupo de intervención (32) ya sea por encontrar un impacto negativo (76), lo cual dificulta la obtención de conclusiones sólidas. En general el raspado endometrial supuso un incremento de las molestias (36) para las pacientes pero fue, por norma general, bien tolerado (76) y no reportó complicaciones mayores (77). El meta-análisis de Potdar de 2012, que incluyó 7 trabajos en 2062 pacientes, concluyó que las pacientes con fallos previos de implantación tenían un incremento de la tasa de embarazo clínico del 70% y de la tasa de recién nacido vivo del 50% (41). La revisión Cochrane posterior también avaló estos resultados encontrando que, cuando se realizaba un raspado endometrial entre el día 7 del ciclo previo y el día 7 del día de la transferencia, se producía un incremento de la tasa de gestación TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 115 clínica (RR 1.34, IC 95%:1.21-1.61) y la tasa de recién nacido vivo (RR 1.42, IC 95%: 1.08-1.85) (44), lo que llevó a numerosos profesionales a indicar la realización de este raspado a sus pacientes con la intención de mejorar su pronóstico reproductivo a pesar de la incertidumbre asociada al procecimiento y el incremento en el coste total del tratamiento (45). Vitagliano et al. (16) revisaron la evidencia publicada hasta la fecha y encontraron que las pacientes con dos o más fallos de transferencia embrionaria previos veían mejorado su pronóstico en términos de embarazo clínico (RR 1.34, IC 95%:1.07-1.67) y recién nacido vivo (RR 1.38, IC 95%:1.05-1.80) cuando se realizaba un raspado endometrial, lo que no se podia afirmar en el caso de las pacientes que realizaban un primer ciclo. Esta diferencia, sin embargo, no pudo ser puesta de manifiesto en el análisis por subgrupos de nuestras pacientes, al igual que tampoco se encontró en el análisis por subgrupos del estudio con mayor número de pacientes hasta la fecha publicado en 2019 (70). Las fortalezas de nuestro estudio se basan en que es el primer estudio aleatorizado realizado íntegramente en mujeres receptoras de ovocitos. Los ciclos de ovodonación proponen un modelo único para la evaluación de la eficacia de esta técnica ya que permiten eliminar los factores de confusión asociados a la realización de un ciclo autólogo de fecundación in vitro. Por un lado, ofrecen una calidad embrionaria máxima, al obtener embriones procedentes de ovocitos de donantes jóvenes lo que neutralizaría el efecto deletéreo de la edad materna sobre la calidad y genética embrionarias y, por otro, permiten garantizar una preparación y maduración endometrial homogénea al realizarse el tratamiento en un ciclo con TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 116 tratamiento hormonal sustitutivo, lo que evita el impacto de la diferente respuesta ovárica de cada paciente a la estimulación hormonal. Además, en nuestro estudio se realizó un único raspado endometrial en fase lútea previa, dado que los estudios previos no habían mostrado diferencias en cuanto al número de lesiones a realizar y la fase lútea fue postulada como la ideal para maximizar el efecto de la intervención. Y, finalmente, nuestro estudio evaluó no sólo la tasa de embarazo clínico y evolutivo sino la tasa de recién nacido vivo, que es el “gold standard” para evaluar la eficacia de las diferentes intervenciones encaminadas a mejorar el pronóstico de las pacientes que realizan tratamientos de reproducción asistida. La principal limitación de nuestro estudio es que la tasa de pérdidas post- aleatorización fue más elevada de lo esperado (8,5% en el grupo A y 2,2 % en el grupo B), ya que 8 pacientes del grupo de intervención no recibieron la intervención en el ciclo previo a la transferencia. Por otro lado, nuestro tamaño muestral fue calculado para encontrar una diferencia de un 15% en las tasas de embarazo clínico entre ambos grupos, por lo que la existencia de diferencias menores no puede excluirse. Más recientemente, los estudios han ido encaminados a determinar si el raspado endometrial tendría un posible efecto beneficioso en las pacientes con fallos previos de implantación, ya que las revisiones previas arrojaban dudas a este respecto. El estudio de Tumanyan et al. en 2019, en pacientes con RIF encontró que con la realización del raspado endometrial se producía un incremento de los receptores estrogénicos, lo que correlacionaron con los mejores resultados clínicos obtenidos en el grupo de intervención(78). Olesen et al. publicaron su RCT en 2019 en pacientes con al menos un fallo de implantación previo, e incluyeron a 304 TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 117 pacientes de las cuales 151 estaban en el grupo de intervención y recibieron un ES en la fase lútea previa a la transferencia embrionaria. No encontraron diferencias en las tasas de embarazo clínico entre los grupos control y de intervención (38.5% vs. 44.4%; RR 1.15; IC 95%: 0.86–1.55). Sin embargo, el análisis por subgrupos mostró que las mujeres con 3 o más fallos de implantación previos tenían un incremento importante de la tasa de embarazo cuando se sometían al ES (31.1% vs. 53.6%; RR 1.72; IC 95%: 1.05–2.83) (79). El estudio retrospectivo de Bar et al. publicado en 2020 incluyó 300 pacientes con fallos de implantación previos, de las que 78 habían recibido el ES en las fases folicular y lútea del ciclo previo. Además, dado que eran pacientes con fallos de implantación, se había confirmado que los factores asociados al mismo como la reserva ovárica, las pruebas uterinas (histerosalpingografía e histeroscopia), los estudios de trombofilias, los cariotipos y la valoración seminal eran normales. Estos autores encontraron una mayor tasa de embarazo (43,5 vs 6,3 %), implantación y recién nacido vivo en el grupo de intervención (75). La Biblioteca Cochrane publicó su última revisión sobre el tema en junio de 2021, actualizando los datos publicados en 2015, que sugerían un efecto beneficioso del raspado endometrial en términos de embarazo clínico y recién nacido vivo en las pacientes con dos o más transferencias previas fallidas (44). En esta nueva revisión, se incluyeron 38 estudios en 8915 mujeres publicados hasta la fecha, que se habían realizado en diferentes poblaciones de mujeres con gran variabilidad en el momento y procedimiento del raspado así como en el número de técnicas realizadas. La mayoría de los trabajos fueron considerados con alto riesgo de sesgos, por lo que se realizó el análisis principal incluyendo únicamente los 8 estudios con menor riesgo de sesgo, no pudiendo determinar un efecto positivo del ES sobre la TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 118 tasa de embarazo clínico (OR 1.08, IC 95%: 0.95-1.23) ni sobre la tasa de recién nacido vivo (OR 1.12, IC 95%: 0.98-1.28). Como conclusión establecieron que no existe una clara asociación del ES con las posibilidades de tener un recién nacido vivo, ya que si las probabilidades normales de tener un recién nacido vivo mediante fecundación in vitro son del 27%, entonces con el ES dichas probabilidades oscilarián desde un valor inferior al 27% y el 32%. Detallaron además que dicho procedimiento puede causar molestias de leves a moderadas y un pequeño sangrado autolimitado en el tiempo. Por todo ello, los autores mantienen que no existen evidencias para apoyar el uso del raspado endometrial en las pacientes que se somenten a tratamientos de fecundación in vitro (80). TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 119 11. Conclusiones A lo largo de las últimas décadas se han publicado numerosos estudios sobre la posible eficacia del raspado endometrial en distintas poblaciones de pacientes sometidas a tratamientos de reproducción asistida. Sin embargo, nuestro estudio evalúa por primera vez su efecto en pacientes receptoras de ovocitos, que suponen una población ideal de estudio ya que no existen los factores de confusión ligados a la calidad embrionaria y la maduración endometrial. Conforme a nuestros resultados, podemos concluir que: • La realización de un raspado endometrial (“scratching”) en la fase lútea del ciclo previo a la transferencia embrionaria en mujeres que van a someterse a una transferencia de embriones procedentes de ovocitos de donante no incrementa la tasa de gestación clínica, definida como la visualización de un saco gestacional intrauterino mediante ecografía transvaginal a las 6 semanas de amenorrea. • La realización de dicho raspado endometrial tampoco mejora la tasa de embarazo, la tasa de implantación, la tasa de embarazo evolutivo, la tasa de recién nacido vivo ni la tasa de gestación múltiple. • El raspado endometrial, no modifica tasas de embarazo clínico independientemente del estadio embrionario en el momento de la transferencia (estadio de células o estadio de blastocisto), número de embriones transferidos o calidad de los mismos. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 120 • La realización de un raspado endometrial no modifica los resultados clínicos en pacientes con fallo de implantación recurrente. • Los resultados obstétricos esperables en las pacientes tras la realización de un raspado endometrial son comparables a las pacientes en las que no se realiza. Nuestros resultados son coherentes con los obtenidos en la última revisión Cochrane, publicada en junio de 2021, en la que el efecto del raspado endometrial puede ser considerado desde ausencia de efecto, efecto beneficioso y efecto negativo, por lo que se requieren de estudios con un mayor número de pacientes y con diseños homogéneos para poder establecer conclusiones robustas (80). Por todo ello, el raspado endometrial, aunque supone una técnica sencilla y con un bajo nivel de complicaciones, no puede recomendarse como una estrategia beneficiosa para mejorar el pronóstico de los tratamientos de reproducción asistida con óvulos de donante, independientemente del número de fallos previos de tratamiento de la paciente receptora. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 121 12. Bibliografía 1. De Geyter C, Calhaz-Jorge C, Kupka MS, Wyns C, Mocanu E, Motrenko T, et al. ART in Europe, 2014: results generated from European registries by ESHRE: The European IVF-monitoring Consortium (EIM) for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Hum Reprod Oxf Engl. 2018 01;33(9):1586–601. 2. Loeb L. The experimental proof changes in the uterine decidua of guinea pig after mating. Zentralbl Allg Pathol. 1907;(18):563–5. 3. Finn CA, Martin L. Endocrine control of the timing of endometrial sensitivity to a decidual stimulus. Biol Reprod. 1972 Aug;7(1):82–6. 4. Basak S, Dubanchet S, Zourbas S, Chaouat G, Das C. Expression of pro- inflammatory cytokines in mouse blastocysts during implantation: modulation by steroid hormones. Am J Reprod Immunol N Y N 1989. 2002 Jan;47(1):2–11. 5. Sharkey A. Cytokines and implantation. Rev Reprod. 1998 Jan;3(1):52–61. 6. Gnainsky Y, Granot I, Aldo PB, Barash A, Or Y, Schechtman E, et al. Local injury of the endometrium induces an inflammatory response that promotes successful implantation. Fertil Steril. 2010 Nov;94(6):2030–6. 7. Paria BC, Reese J, Das SK, Dey SK. Deciphering the cross-talk of implantation: advances and challenges. Science. 2002 Jun 21;296(5576):2185–8. 8. Zhou L, Li R, Wang R, Huang H, Zhong K. Local injury to the endometrium in controlled ovarian hyperstimulation cycles improves implantation rates. Fertil Steril. 2008 May;89(5):1166–76. 9. Kalma Y, Granot I, Gnainsky Y, Or Y, Czernobilsky B, Dekel N, et al. Endometrial biopsy-induced gene modulation: first evidence for the expression of bladder-transmembranal uroplakin Ib in human endometrium. Fertil Steril. 2009 Apr;91(4):1042–9, 1049.e1-9. 10. Li R, Hao G. Local injury to the endometrium: its effect on implantation: Curr TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 122 Opin Obstet Gynecol. 2009 Jun;21(3):236–9. 11. Macklon NS, Fauser BC. Impact of ovarian hyperstimulation on the luteal phase. J Reprod Fertil Suppl. 2000;55:101–8. 12. Fatemi HM, Popovic-Todorovic B. Implantation in assisted reproduction: a look at endometrial receptivity. Reprod Biomed Online. 2013 Nov;27(5):530–8. 13. Nastri CO, Teixeira DM, Martins WP. Endometrial injury in the menstrual cycle prior to assisted reproduction techniques to improve reproductive outcomes. Gynecol Endocrinol Off J Int Soc Gynecol Endocrinol. 2013 May;29(5):401–2. 14. Polanski LT, Baumgarten MN, Quenby S, Brosens J, Campbell BK, Raine- Fenning NJ. What exactly do we mean by “recurrent implantation failure”? A systematic review and opinion. Reprod Biomed Online. 2014 Apr;28(4):409–23. 15. Karimzadeh MA, Ayazi Rozbahani M, Tabibnejad N. Endometrial local injury improves the pregnancy rate among recurrent implantation failure patients undergoing in vitro fertilisation/intra cytoplasmic sperm injection: a randomised clinical trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009 Dec;49(6):677–80. 16. Vitagliano A, Di Spiezio Sardo A, Saccone G, Valenti G, Sapia F, Kamath MS, et al. Endometrial scratch injury for women with one or more previous failed embryo transfers: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril. 2018 Sep;110(4):687-702.e2. 17. Yamada H, Morikawa M, Kato EH, Shimada S, Kobashi G, Minakami H. Pre- conceptional Natural Killer Cell Activity and Percentage as Predictors of Biochemical Pregnancy and Spontaneous Abortion with Normal Chromosome Karyotype. Am J Reprod Immunol. 2003 Oct;50(4):351–4. 18. Sacks G, Yang Y, Gowen E, Smith S, Fay L, Chapman M. Detailed Analysis of Peripheral Blood Natural Killer Cells in Women with Repeated IVF Failure. Am J Reprod Immunol. 2012 May;67(5):434–42. 19. Vento-Tormo R, Efremova M, Botting RA, Turco MY, Vento-Tormo M, Meyer KB, et al. Single-cell reconstruction of the early maternal–fetal interface in humans. Nature. 2018 Nov;563(7731):347–53. 20. Boomsma C, Eijkemans M, Keay S, Macklon N. Peri-implantation glucocorticoid administration for assisted reproductive technology cycles. In: The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 123 [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2006 [cited 2020 Apr 23]. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD005996 21. Penzias A, Bendikson K, Butts S, Coutifaris C, Falcone T, Gitlin S, et al. The role of immunotherapy in in vitro fertilization: a guideline. Fertil Steril. 2018 Aug;110(3):387–400. 22. Ruiz-Alonso M, Blesa D, Díaz-Gimeno P, Gómez E, Fernández-Sánchez M, Carranza F, et al. The endometrial receptivity array for diagnosis and personalized embryo transfer as a treatment for patients with repeated implantation failure. Fertil Steril. 2013 Sep;100(3):818–24. 23. Simón C, Gómez C, Cabanillas S, Vladimirov I, Castillón G, Giles J, et al. A 5- year multicentre randomized controlled trial comparing personalized, frozen and fresh blastocyst transfer in IVF. Reprod Biomed Online. 2020 Sep;41(3):402–15. 24. Dain L, Bider D, Levron J, Zinchenko V, Westler S, Dirnfeld M. Thin endometrium in donor oocyte recipients: enigma or obstacle for implantation? Fertil Steril. 2013 Nov;100(5):1289–95. 25. Gutarra-Vilchez RB, Bonfill Cosp X, Glujovsky D, Urrútia G. Vasodilators for women undergoing assisted reproduction. In: The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2012 [cited 2020 Apr 23]. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD010001 26. Liu KE, Hartman M, Hartman A. Management of thin endometrium in assisted reproduction: a clinical practice guideline from the Canadian Fertility and Andrology Society. Reprod Biomed Online. 2019 Jul;39(1):49–62. 27. Kamath MS, Kirubakaran R, Sunkara SK. Granulocyte-colony stimulating factor administration for subfertile women undergoing assisted reproduction. Cochrane Gynaecology and Fertility Group, editor. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2018 Dec 17 [cited 2020 Apr 23]; Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD013226 28. Paiva P, Hannan NJ, Hincks C, Meehan KL, Pruysers E, Dimitriadis E, et al. Human chorionic gonadotrophin regulates FGF2 and other cytokines produced by human endometrial epithelial cells, providing a mechanism for enhancing endometrial receptivity. Hum Reprod. 2011 May 1;26(5):1153–62. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 124 29. Craciunas L, Tsampras N, Coomarasamy A, Raine-Fenning N. Intrauterine administration of human chorionic gonadotropin (hCG) for subfertile women undergoing assisted reproduction. In: The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2015 [cited 2020 Apr 23]. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD011537 30. Pundir J, Toukhy TE. Uterine Cavity Assessment Prior to IVF. Womens Health. 2010 Nov;6(6):841–8. 31. El-Toukhy T, Campo R, Khalaf Y, Tabanelli C, Gianaroli L, Gordts SS, et al. Hysteroscopy in recurrent in-vitro fertilisation failure (TROPHY): a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet. 2016 Jun;387(10038):2614–21. 32. Nastri C, Ferriani R, Raine-Fenning N, Martins W. Endometrial scratching performed in the non-transfer cycle and outcome of assisted reproduction: a randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;42(4):375-382. 33. Simón C, Bellver J. Scratching beneath “The Scratching Case”: systematic reviews and meta-analyses, the back door for evidence-based medicine. Hum Reprod Oxf Engl. 2014 Aug;29(8):1618–21. 34. Farquhar C. Endometrial scratching: how much evidence do you need to stop offering this to women having in vitro fertilization? Fertil Steril. 2019 Jun;111(6):1092–3. 35. Barash A, Dekel N, Fieldust S, Segal I, Schechtman E, Granot I. Local injury to the endometrium doubles the incidence of successful pregnancies in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 2003 Jun;79(6):1317–22. 36. Lensen SF, Manders M, Nastri CO, Gibreel A, Martins WP, Templer GE, et al. Endometrial injury for pregnancy following sexual intercourse or intrauterine insemination. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 14;(6):CD011424. 37. Raziel A, Schachter M, Strassburger D, Bern O, Ron-El R, Friedler S. Favorable influence of local injury to the endometrium in intracytoplasmic sperm injection patients with high-order implantation failure. Fertil Steril. 2007 Jan;87(1):198–201. 38. Barash A, Granot I, Fieldust S, Or Y. Successful pregnancy and delivery of a healthy baby after endometrial biopsy treatment in an in vitro fertilization patient with severe Asherman syndrome. Fertil Steril. 2009 May;91(5):1956.e1-1956.e3. TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 125 39. Baum M, Yerushalmi GM, Maman E, Kedem A, Machtinger R, Hourvitz A, et al. Does local injury to the endometrium before IVF cycle really affect treatment outcome? Results of a randomized placebo controlled trial. Gynecol Endocrinol Off J Int Soc Gynecol Endocrinol. 2012 Dec;28(12):933–6. 40. El-Toukhy T, Sunkara S, Khalaf Y. Local endometrial injury and IVF outcome: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2012 Oct;25(4):345–54. 41. Potdar N, Gelbaya T, Nardo LG. Endometrial injury to overcome recurrent embryo implantation failure: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2012 Dec;25(6):561–71. 42. Nastri CO, Gibreel A, Raine-Fenning N, Maheshwari A, Ferriani RA, Bhattacharya S, et al. Endometrial injury in women undergoing assisted reproductive techniques. In: The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2012 [cited 2020 Apr 22]. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD009517.pub2 43. Yeung TWY, Chai J, Li RHW, Lee VCY, Ho PC, Ng EHY. The effect of endometrial injury on ongoing pregnancy rate in unselected subfertile women undergoing in vitro fertilization: a randomized controlled trial. Hum Reprod Oxf Engl. 2014 Nov;29(11):2474–81. 44. Nastri CO, Lensen SF, Gibreel A, Raine-Fenning N, Ferriani RA, Bhattacharya S, et al. Endometrial injury in women undergoing assisted reproductive techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 22;(3):CD009517. 45. Lensen S, Sadler L, Farquhar C. Endometrial scratching for subfertility: everyone’s doing it. Hum Reprod Oxf Engl. 2016 Jun;31(6):1241–4. 46. Gibreel AE-ANEEA-IHANTH. Endometrial scratching for women with previous IVF failure undergoing IVF treatment. Hum Reprod Oxf Engl. 2015;30 Suppl 1:i97 Abstract no: O-223. 47. Werner MD, Forman EJ, Hong KH, Franasiak JM, Bergh PA, Scott RT. Endometrial disruption does not improve implantation in patients who have failed the transfer of euploid blastocysts. J Assist Reprod Genet. 2015 Apr;32(4):557–62. 48. Seval MM, Şükür YE, Özmen B, Kan Ö, Sönmezer M, Berker B, et al. Does TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 126 adding endometrial scratching to diagnostic hysteroscopy improve pregnancy rates in women with recurrent in-vitro fertilization failure? Gynecol Endocrinol Off J Int Soc Gynecol Endocrinol. 2016 Dec;32(12):957–60. 49. Narvekar SA, Gupta N, Shetty N, Kottur A, Srinivas M, Rao KA. Does local endometrial injury in the nontransfer cycle improve the IVF-ET outcome in the subsequent cycle in patients with previous unsuccessful IVF? A randomized controlled pilot study. J Hum Reprod Sci. 2010 Jan;3(1):15–9. 50. Shohayeb A, El-Khayat W. Does a single endometrial biopsy regimen (S-EBR) improve ICSI outcome in patients with repeated implantation failure? A randomised controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Oct;164(2):176–9. 51. Mahran A, Ibrahim M, Bahaa H. The effect of endometrial injury on first cycle IVF/ICSI outcome: A randomized controlled trial. Int J Reprod Biomed Yazd Iran. 2016 Mar;14(3):193–8. 52. Guven S, Kart C, Unsal MA, Yildirim O, Odaci E, Yulug E. Endometrial injury may increase the clinical pregnancy rate in normoresponders undergoing long agonist protocol ICSI cycles with single embryo transfer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Feb;173:58–62. 53. Ko JKY, Ng EHY. Scratching and IVF: any role? Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 Jun;28(3):178–83. 54. Humphrey KW. Interactions between oestradiol 3, 17 beta and progesterone on the induction and growth of deciduomata in ovariectomized mice. Aust J Biol Sci. 1969 Jun;22(3):689–99. 55. Gibreel A, El-Adawi N, Elgindy E, Al-Inany H, Allakany N, Tournaye H. Endometrial scratching for women with previous IVF failure undergoing IVF treatment. Gynecol Endocrinol Off J Int Soc Gynecol Endocrinol. 2015 Apr;31(4):313–6. 56. Mahran A, Ibrahim M, Abdelhakem A, Tony M, Abdelhamid K. Endometrial scratching improves clinical pregnancy rate after intrauterine insemination in patients with unexplained infertility. Int J Gynecol Obstet Varpagings. 2015;131:E373. 57. Karimzade MA, Oskouian H, Ahmadi S, Oskouian L. Local injury to the endometrium on the day of oocyte retrieval has a negative impact on implantation TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 127 in assisted reproductive cycles: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2010 Mar;281(3):499–503. 58. Gricius R, Balciuniene G, Jakubauskiene L, Ramasauskaite D. The Significance of Endometrial Scratching for Clinical Pregnancy Rate in Long Agonist and Antagonist Protocols. Medicina (Mex). 2019 Aug 23;55(9):527. 59. Teh W-T, McBain J, Rogers P. What is the contribution of embryo-endometrial asynchrony to implantation failure? J Assist Reprod Genet. 2016 Nov;33(11):1419– 30. 60. Munné S. Chromosome abnormalities and their relationship to morphology and development of human embryos. Reprod Biomed Online. 2006 Feb;12(2):234– 53. 61. Dain L, Ojha K, Bider D, Levron J, Zinchenko V, Walster S, et al. Effect of local endometrial injury on pregnancy outcomes in ovum donation cycles. Fertil Steril. 2014 Oct;102(4):1048–54. 62. Izquierdo A, Rayward J, Moschetta M, Calomarde Rees M, Gomez de Segura R, Lopez L. Does an endometrial scratch affect pregnancy rates in egg-donation treatment patients with or without previous implantation failures? Fertil Steril. 2016 Sep 1;106(3):e339. 63. Izquierdo A, de la Fuente L, Spies K, Rayward J, López L, Lora D, et al. Endometrial scratch vs no intervention in egg donation cycles: the ENDOSCRATCH trial protocol. BMC Pregnancy Childbirth. 2020 May 30;20(1):333. 64. Izquierdo Rodriguez A, de la Fuente Bitaine L, Spies K, Lora D, Galindo A. Endometrial Scratching Effect on Clinical Pregnancy Rates in Patients Undergoing Egg Donor In Vitro Fertilization Cycles: the ENDOSCRATCH Randomized Clinical Trial (NCT03108157). Reprod Sci Thousand Oaks Calif. 2020 May 28; 65. Izquierdo A, de la Fuente L, Spies K, Lora D, Galindo A. Is Endometrial Scratching Beneficial for Patients Undergoing a Donor-Egg Cycle with or without Previous Implantation Failures? Results of a Post-Hoc Analysis of an RCT. Diagn Basel Switz. 2021 Jun 26;11(7):1167. 66. Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS, for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynecol TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 128 Obstet. 2011 Apr;113(1):3–13. 67. Zarek SM, Mitchell EM, DeCherney AH, Richter KS, Devine K, Browne PE, et al. The effect of donor oocyte recipient obesity on live birth: an analysis of 3,922 shared donor oocyte assisted reproductive technology (ART) cycles. Fertil Steril. 2014 Sep;102(3):e4. 68. Gardner DK, Vella P, Lane M, Wagley L, Schlenker T, Schoolcraft WB. Culture and transfer of human blastocysts increases implantation rates and reduces the need for multiple embryo transfers. Fertil Steril. 1998 Jan;69(1):84–8. 69. Santamaria X, Katzorke N, Simón C. Endometrial “scratching”: what the data show. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 Aug;28(4):242–9. 70. Lensen S, Osavlyuk D, Armstrong S, Stadelmann C, Hennes A, Napier E, et al. A Randomized Trial of Endometrial Scratching before In Vitro Fertilization. N Engl J Med. 2019 24;380(4):325–34. 71. Mak JSM, Chung CHS, Chung JPW, Kong GWS, Saravelos SH, Cheung LP, et al. The effect of endometrial scratch on natural-cycle cryopreserved embryo transfer outcomes: a randomized controlled study. Reprod Biomed Online. 2017 Jul;35(1):28–36. 72. El-Khayat W, Elsadek M, Saber W. Comparing the effect of office hysteroscopy with endometrial scratch versus office hysteroscopy on intrauterine insemination outcome: a randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Nov;194:96–100. 73. Pecorino B, Scibilia G, Rapisarda F, Borzi P, Vento M, Teodoro M, et al. Evaluation of implantation and clinical pregnancy rates after endometrial scratching in women with recurrent implantation failure. Ital J Gynaecol Obstet. 2018;30(2):39-44. 74. Nastri CO, Lensen S, Polanski L, Raine-Fenning N, Farquhar CM, Martins WP. Endometrial injury and reproductive outcomes: there’s more to this story than meets the horse’s blind eye. Hum Reprod Oxf Engl. 2015 Mar;30(3):749. 75. Bar G, Harlev A, Alfayumi-Zeadna S, Zeadna A, Bord I, Har-Vardi I, et al. Recurrent implantation failure: which patients benefit from endometrial scratching prior to IVF? Arch Gynecol Obstet. 2020 Mar;301(3):817–22. 76. Frantz S, Parinaud J, Kret M, Rocher-Escriva G, Papaxanthos-Roche A, Creux TESIS DOCTORAL ALEXANDRA IZQUIERDO RODRÍGUEZ Efecto del raspado endometrial (scratching) en pacientes sometidas a ciclos de FIV con ovocitos de donante 129 H, et al. Decrease in pregnancy rate after endometrial scratch in women undergoing a first or second in vitro fertilization. A multicenter randomized controlled trial. Hum Reprod Oxf Engl. 2019 Jan 1;34(1):92–9. 77. Hilton J, Liu KE, Laskin CA, Havelock J. Effect of endometrial injury on in vitro fertilization pregnancy rates: a randomized, multicentre study. Arch Gynecol Obstet. 2019 Apr;299(4):1159–64. 78. Tumanyan A, Gemilyan M, Hambartsoumian E. Single and double endometrial scratching (ES) in infertile women with strict criteria of recurrent implantation failure (RIF). Gynecol Endocrinol. 2019 Jul 31;35(sup1):11–4. 79. Olesen MS, Hauge B, Ohrt L, Olesen TN, Roskær J, Bæk V, et al. Therapeutic endometrial scratching and implantation after in vitro fertilization: a multicenter randomized controlled trial. Fertil Steril. 2019 Dec;112(6):1015–21. 80. Lensen SF, Armstrong S, Gibreel A, Nastri CO, Raine-Fenning N, Martins WP. Endometrial injury in women undergoing in vitro fertilisation (IVF). Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jun 10;6:CD009517. Tesis Alexandra Izquierdo Rodríguez PORTADA ÍNDICE 1. PRESENTACIÓN 2. RESUMEN 3. SUMMARY 4. LISTADO DE ABREVIATURAS 5. INTRODUCCIÓN 6. HIPÓTESIS DE TRABAJO 7. OBJETIVOS 8. MATERIAL Y MÉTODOS 9. RESULTADOS Y PUBLICACIONES 10. DISCUSIÓN 11. CONCLUSIONES 12. BIBLIOGRAFÍA