UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Manuel Nombela Gómez Madrid, 2015 © Manuel Nombela Gómez, 1973 Estudio del fenómeno bioeléctrico hipsarrítmico en relación con la edad T A - t S ^ Teals Doctoral D, 1-îAMlSL NOMBBLA. G0ME2 TITOIO# ESTUDIO DEL FENOMENO BIOELECTRICO HiPSARRlTMlCO EN RELACION CON LA EDAD. ^ Feoha de presentacionj 9 de Mayo do 1*974 Tribunal* President©s Prof oser Casa& Sanchez . Vocales* Profesor Gallego Fernandez Profesor Diaz Rubio Profesor Fernandez' Cruz Secretario* Profesor lopez Arias Califioaoion* SOBRBSAUENTB. y ~ Zm BÏBLIOfÊCAlJCNr i i i i i i r5309150500 p.. 4 p o M Au UNI\T2USIDAD COMPLCTE^SE MADRID PACULTAB BE MEDICINA ESTUDIO DEL PBN0Î3IX0 BIOELECTRICO HIPSARRITÎ.ÎICO EN RELACION CON LA EDAD. TESIS DOCTORAL FOR MANUEL NOMl̂ .ELA GOMEZ DiniGIDA FOR EL PROFESOR DR. DON JCSB CASAS SANCHEZ INDICE INTROOUCCION p.,1 5 9-RECONOCIMIENTO i BREVE H ISTO RIA Y DESCRIPCION DEL SINDROM E h M ATERIAL V M ETO D O S 47 M a te r ia l - t e M é to d o d e re g is tro d e E .E .G . 79 M é to d o d e e s tu d io d e l fa c to r e d a d ; C o n s id e ra c io n e s e s ta d is t ic a s tio D is trib u c iô n W E IB U LL 117 A ju s te s 120 RESULTADO S 13.4 D ISC U SIO N t42 C O N C LU SIO N E S i64 R E S U M E N 167 B IB L iO G R A F IA i7o R B C 0 IT 0 C I H I B N T 0 Mi mas sincero agradecimiento a todos los profesores que han participado en mi formacion y sobre todo a mi padre, que - fue mi primer profesor y supo despertar en mi el gusto por — aprender. A todos los componentes de la Catedra del profesor Casas Sanchez que me ensefîaron a aprender Hedicina. A1 Dr. Rabano ITavas que me enseflo Neurologfa. A1 Dr. Sacristan Hernandez de Tejada, mi maestro y amigo, a quien debo mis conocimientos de E.E.G, y el animo para prose guir mi tesis. Al profesor Jimenez Collado, Catedratico de Anatomia de - la Facultad de Hedicina de Murcia, con el que tengo el honor - do colaborar, por la bibliografia que me ha proporcionado, Por ultimo, agradesco a mi hermano Luis Felipe, Diplomado en. Estadisticas y profesor de Calcule de Probabilidades II en la Escuela de Estadistica, la correcci6n.de mi trabajo estadis tico. - 10- BREVE HISTORIA Y DESCRIPCION DEL SINDROME —1— Se da el norbre de hipsarritroia al registro electroence- falografico obtenido en los enforraos de un cierto sindrorae - neurologico, que clinicanente se caracteriza por; a ) Crisis mioclonicas de gran frecuencia y breve duracion. B) Retraso psicomotor 6 detencion del mismo, ' C) Aparece siempre en nifios, com mayor probabilidad en - la primera infancia. Como su nombre indica, se caracteriza por la presencia - de una actividad practicamente constante de ondas lentas mono y polimorfas irregulares de gran voltaje con una absoluta -— anarquia, entremezcladas con ondas agudas tambien de alto vol taje y presentacion igualinente anarquica en relacion con las anteriores. Ausencia do todo ritmo de fondo diferenciable. - ! Falta de toda reactividad, Por el alto voltaje del trazado, Gibbs les did cl nombre de "hipsarritmia" en 1.952 (27) -de 'Hipsos •- alto, y Gactaut y col. el de Disrritmia Mayor en 1.953 (23). En 1.951 Kess - las llamd "Gemische Frampfo Poteiitiale” (29). La primera publicacion referonte a-este sindromc aparece en 1.841, en una carta publicada en "The Lancet" por V'.J. V/B3T de TUMBEIDGE, con el titulo "On a peculiar form of infant con vulsions". En ella, cl citado doctor, pedia ayuda para tratar una - - 12- —2— cierta manifestacion epileptics acompahada de regresidn psi- coraotora que habia aparecido bruscamente en un hijo suyo de cuatro meses, que previamente estaba totalmente sano, y con el cual habia utilizado todo tipo de terapeuticas conocidas hasta la fecha, sin resultado alguno. Esta afeccion no esta descrita y ni siquiera mencionada en el tratado de epilepsia infantil mas moderno de la epoca, que era el publicado por TAXIL an 1.602 (H). En el resto de Europa se empieza a hablar del sindrome en 1.851, en que aparece la primera publicacidn alemana por V/ILLSHIRE (H) y bastante mas tarde en 1.883 aparece la prime ra publicacion francesa por FERS (H). En Suiza las dos prime ras observaciones fueron publicadas por HERPIN en 1.868 (K). WOHLER (h), un siglo después de conocerse la enfermedad, (1.941) hizo una revisidn de los casos conocidos y publicados en la Literature Universal y observa que hasta enfonces sola mente se conocen sesenta y ocho, a pesar de que ya han inter vcnido en ellos los grandes pediatras alemanes (IBRAHIM, MO- RO, HAMBURGER y otros) y practicamente todos estes casos han sido publicados en Inglaterra, Francia y Alomania. Dentro de estos misrnos paises el interés ha aumentado - dosde que se descubrio cl trazado electroencefalografico ti~ pico del sindroDie de V/EST en 1.952, y la terapeutica eficas por el A.C.T.H. por SORRL y DU3AUCY BAULOGE en 1.957 (30). Asi en una revision hecha por GASTAUT y POIRIER (31) en el préambule del libro de las conclusiones de la Hovena Reu- - 13' -2- ni6n Buropea de Informacidn Electroencefalografica, celebra- da en Marsella en 1.960, sefîalan que en la década 1.940-1.950 son veintisiete autores los que se han ocupado de la enferme- dad, y en la década 1.950 a 1.960, son ciento veintisiete au­ tores, entre los cuales estân los mas grandes neuropediatras de nuestra época (KBILAWAY, MILLICHAP, SOREL, GASTAUT, GIBBS, etc.). / Maturalmente, el concepto de la enfermedad en cuestién ha variado mueho desde que se conoce el trazado electroence­ falografico tipico, que ha servido, al menos, para diferene- ciar lo que es sindrome de WEST, de otros sindromes, en los que también hay mioclonias y demencias, 6, al menos, deten— cién del desarrollo psicomotor. Después de la reunién de Harsella de 1.960, tiende a con siderarse a la afeccion mas como un sindrome qiie como una en­ fermedad, ya que como veremos mas adelante, el complejo sin- tomatico puode aparecer por infinidad de causas. Por esta razon se le ha dado también el nombre de "Ence- falopatia Ilioclünica Infantil con Hipsarritmia". las caracteristicas de la* cncefalûpatia en cuestion pue- den ser descritas asi -siguiendo a GAoTAüT y col.- (52): A) 0ARACT3RISTICA3 EPIDEKI010GICA3 Es una alteracién que aparece fundament aiment e en nirios menores de 5 ahos, con una mayor elevacién hacia los 6 meses. — 14— - 4- Segùn estadisticas realizadas en Suiza, Francia, Alema- nia, Belgica, Karruecos, etc,, la tasa de aparicion para la poblacion total oscila entre 1/100.000 a 1/200.000. GASTAUT y BOWER, trabajando en centros especializados - en neurologie infantil, y sobre todo en epilcptologia, asegu- ran que para poblacion menor de très anos y medio la tasa as- ciende de 1/6.000 a 1/12.000. / Farece ser que se da predominanteraente en el sexo mascu­ line, y asi GASTAUT encuentra que entre 219 de-sus enfermes hay 131 nihos y 88 ninas. BAMBERGER y MATTERS en 1.959, observan que de 176 enfer­ mes, 113 son niiios y 65 nihas. No parecc ser muy importante el factor étnico segun se desprende de los dates estadisticos de los distintos paises, ni el factor genëtico, segun describcn JAIIZ y MATTERS en Ale- mania. El papel de la cdad sera juzgado mas extensamente mas - adelante, ya que es el objeto primordial de esta tesis, B) CARACTERI3TI0AS OBinCAS a) Caracteristicas JTcûrologicas Lo mas tipico de la clinica son los espasm.os cloricos - de muy brcve duracion, que han dado en llariar "Pequeno mal propulsive", de topografia variable y que segun GASTAUT y RO- - 15- -5- GER (33) son fundementaimente de dos tipos; FLÏÏXORES (clonicos). EXTENSORES (tdnicos). los Flexores pueden, a su vez, abarcar distintas zonas musculares, y se dividen en cuatro tipos: De toda la musculatura estriada (masive mioclonic - • jerck de LEMOX) (34). Del tronco y raiz de miembros. Del cuello. De las extremidades* Suelen ser generalmente simetricos. Segun los mismos — autores el 94^ de las voces son simetricos, en el 5,5# domi­ na un lado y en 1-0,5# domina uno u otro alternativamente* Los espasmos extensores son mas mondtonos, son propios de los nihos mas mayores y han sido llamados "Pcqueho mal - retropulsivo". La frecuencia suole ser muy variable, asi como la inten sidad, llGgando a presentar a voces hasta sesenta salvas 6 1 mas en un dia. La cronologia es también muy variable siondo generalnen te diurnos, pero en algunos nihos son mas intern sos por la no che. '16' -6- Por la forma de presentacién los espasmos se dividen en esporâdicos y pseudoesporadicos. j Los esporâdicos son los que tienen mas tendencia a apa­ recer cuando el niho se va a dormir, 6 bien al despertar, — I siendo mâs rares durante el sueho. Esta forma se ve con mas i frecuencia en el comienzo de la enfermedad (GASTAUT) (35). Los pseudoesporadicos son mas frecuentes en el periodo de estado y consisten en crisis que se répiten con intervalos de 1 a 6-7 segundos, formando una salva que en- ocasiones pue- de llegar hasta 140 crisis, como en un caso de NEWUHAÎ! (36) - publicado en 1.849. No se encuentran claros factores favorecedores de la apa ricion de las crisis mâs que en casos aislados. MATTHES (37) dice que en sus casos las crisis son mâs frecuentes al desper tar practicamente en un 100# de los casos, mientras que GAS­ TAUT no las encuentra mâs alla de en un 4#. En ocasiones se ven aumentadas en el periodo post-pran- drial. En algunas ocasiones los .cl.oniavos pueden aparccor por - estimulacion sensorial, como pueden ser movimientos de la cu- na, contactes ligeros, canbios de postura y, mâs frecuentcmon te, ruidos violentos. En general estas crisis suelen ir acompahadas de gran - cantidad de fenomenos satélitcs y los mâs importantes son (35): 1̂7' -7- Breves series de clonismos rftmicos al final de la - crisis. I Espasmos tdnicos. i Sintomas oculares. . Un grito en la crisis. 1 Eenomenos végétatives. | Cambio de comportaraiento. i , Los espasmos tânicos no son una manifestacion indispen­ sable de la enfermedad y se suelen obseiurar on un 15# de los casos en la fase evolutiva (GASTAUT) (35). Suelen ser la se-. cuela mas frecuente. GASTAUT y ROGER (33), que lo han estudiado electromiogra ficamente, los dividen en: Espasmos tonicos axiales. Espasmos tonicos axorrizomelicos. Espasmos tonicos masivos. Espasmos tonicos asimetricos y unilatérales. Espasmos tonicos con expresion clonica terminal. Los espasmos tonicos suelen tenor mas duracion que los clonicos, llcgciido a mas de u:a. minuto. En general suele habcr una traiisicion lenta desde ol es- pasno clonico al ténico, que suele acabar siendo la unica ma­ nifestacion de la enfermedad en las fases finales. Es mucho mâs raro que se asocicn otros tipos do crisis. — 18— -8- Desde el punto de vista exploratorio lo mâs llamativo - suele ser la hipotonia que no se acompaha de ningun otro sig no, salvo en el caso de que haya existldo una encefalopatfa anterior al sindrome de WEST, y que generalmente suele tratar se de hemiplegias y hemiparesias. j Otro signo cardinal de este sindrome es la regresion psi comotora, generalmente profunda pero no armonica, Por otra - parte su profundidad no parece estar en relaciân con la edad de aparicion del sindrome, e incluso es posible que se de sin afectacion psiquica. Esta forma, segun DONGIER y CHARLES (38) no llega al 5#* Tampoco. suele guardar relacion con la dura— cion de la enfermedad, siendo posible que la apariciân de la deficiencia psicomotora précéda a la aparicion de la hipsa— rritmia. Tampoco suele guardar relacion con la profundidad de las alteraciones bioeléctricas* Los trastornos psiquicos mâs frecuentes son: a ) Indiferencia. En el niho de pecho se manificSta, generalmente, por pér dida de la sonrisa, falta de rospucsta a los estimulos cxter- hos e inmovilidad. En cl niho que anda se suele manifestar por una pordida discrète, de rcacciones 6 bien la aparicion de conductas este- reotipadas y liante fâcil. B) Lcfectos de adouisicion 6 perdida de los que ya tenia, — 19— - 9— En ocasiones aparecen respuestas invertidas a los esti­ mulos ambient aie s. b) Caracteristicas electroencefalogrâficas. El trazado electroencefalografico lo podemos estudiar - en dos momentos: Criticos Vigilia Intercrfticos Sueho Trazado intercrftico en vigilia Como sehalabamos al principle, esta constituido por una sucesion ininterrumpida de ondas lentas y puntas de gran vol taje (300-400 mrnv. ) combinadas de forma anarquica, que aparo cen con distribuciôn bilatéral pero totalmente asincrdnica, sin ritmo de fondo visible (HE03 1.951) (29), Las puntas tienen una duracion mayor de 80 ns., son, se gdn GAoTAüT (1.953) (23), clcmontos do la banda alfa de gran voltajc. Este registro, en la hipsarritmia tipica, es sistemati- camente continue y no esta interrumpido por ningun otro rit­ mo mâs 0 menos normaloide 6 de sincronizaciones que no sean -20. *10- los brotes criticos. . I Esta caracteristica ha hecho pensar a GASTAUT y ROGER - (33) que la anarquia de la punta-onda lenta seria la expre- • sion de una multifocalizacion carabiante. * 1 Trazado intercritico en el sueho ’ El sueho modifica intensaraente el trazado bioelectrico de estos nihos segun tres modalidades descritas por BATINI - (39): I) Tendencia de las puntas a agruparse en brotes bilate rales y sincronicos, que en ocasiones toman aspecto de com- plejos polipunta-onda, con intervalos en los que aparecen - brotes de ondas lentas. II) Fragmentacidn de la hipsarritmia con intervalos de - trazado hipnico mas 6 menos normal. Estos intervalos se bacon mâs largos y numéros os a rnedida que pro fundi za el sueho y pue de llegar a desaparcocr cl trazado bipsarritrnico y qucdar un trazado de sueho normal cn la quinta fase del mismo, III) Modlticaclonos oventuales de los ritmos do sueho - por aparicion en ciertos intervalos de paroxismos de trazado hipsarritmoide, 6 bien otras modificaciones, como pueden ser: Aparicion hemilatoral do los buses Sigma de las fuses 2 y 3 del sueho, como sucle ocurrir en las atrofias hemisferi­ cas comprobadas per Meiraoencefalografia, 6 tambien, que los - — 21— - 11. brotes de polipuntas-onda bilatérales sean menos amplios so­ bre el heraisferio atrofico. En ocasiones sobre el trazado hip nico pueden aparecer anormalidades focales, generalmente tem­ porales, pero en realidad pueden aparecer sobre cualquier — . area. Las estimulaciones sensoriales no suelen tener accidn - ninguna sobre la hipsarritmia, salvo en algunos casos como se halabamos anteriormente. Sin embargo, durante el sueho en los casos en los que la hipsarritmia desaparece por la accidn de este* la estimulacién sensorial intensa que hace despertar al sujeto, instaura de nuevo la hipsarritmia. Aparté de las hipsarritmias tipicas, se pueden encontrar algunas variantes que se han dado en llamar hipsarritmias ati picas, y que GASTAUT y col. 1.964 (40) las han dividido en - cinco tipos fundamentales: | 1) Hipsarritmia discontinua. 2) Hipsarritmia lenta. 3) Hipsarritmia rapida. 4) Hipsarritmia asimctrica. 5) Hipsarritmia asociada a foco irritative. La hipsarritmia discontinua es aquella que, durante la - vigilia, ce fragmenta y deja peso a un trazado mâs c menos nor mal para volver a reaparocer otra vez. Segun el autor, no lle­ ga al 4# del total y puede obcervarse en el periodo do remis­ sion del sindrome. -22- —12- La hipsarritmia lenta es aquella que practicamente care- ce de puntas, conservando todas las demas caracteristicas de la misma. Suele ser un 5#. I • ! La hipsarritmia rapida es aquella en la que predominan - las puntas 6 bien todo el trazado son puntas. Fueron observa- das y descritas por VALLAT. y LSPSTIT (41). Constituyen aproxi madamente el 9#. La hipsarritmia asimetrica, como su nombre indica, es - aquella que prédomina sobre un hemisferio y suéle estar aso- ciada a una lesion atrofica (generalmente) préexistante a la aparicidn del sfndrorae hipsarritmico. Mo se puede dar una ré­ gla fija sobre que hemisferio es el que va a presenter prodo- minio del trazado hipsarritmico (si el sano 6 el enferme). En general esto depends del grade de lesion y del tiempo que ha- ga que esta esta establecida. Cuando la lesion es muy vieja y muy extensa cl trastorno hipsarritmico suele predoininar sobre el hemisferio sano. Cuando ce reciente suele prcdominar sobre el hemisforios enfermo, sobre todo si no es muy cxtonsa. La hipsarritmia asociada a foco irritative es aquella - que ticno un rciuurzo de puntas o de complejos punta-onda, so bre un âroa dctcrnirada. Suolc darse esto tipo, igucl. quo la anterior cuando previanento a la aparicion del sindrone hipsa rrïtmico caistia vin foco de irritacion. Generalmente so encucn tra en los casos do traumatismo obstetrico. El trazado hipsarritmico suclc ser tipico solamcntc on - el 63# de los casos.(GASTAUT (40)). 23' -13. Trazado Critico. El registro electroencefalografico del momento critico varia, dependiendo de que las crisis sean tonicas o clonicas.• SAMSON DOLLFUS 1.958 (42). Ooincidiendo con las crisis clonicas pueden aparecer - tres tipos de modificaciones del trazado: El trazado se desincroniza de forma generalizada (67fo). El trazado se hipersincroniza de forma generali­ zada (20#). Esta modificacion se dâ sobre todo en las crisis que apa recen durante el sueho. El trazado no so modifica (13#). Ooincidiendo con las crisis tonicas se describen tambien tres tipos de eventos: Desincroniaacion generalizada del trazado. Ilipersincronia lenta (10 c/s). Eipersincronia rapida (20 c/s). Estos do8 ultimos tipos semejan a los trazados de crisis Gran Mai y suelen tenor al final una 6 dos ondas lentas. — 24' ■14- CAHACTERISTICTS B10 4ÜIHICAS Y AITALITICAS • I TOGA -1.964- (43) ha hecho estudios analiticos en 24 pa- cientes de sindrome de v/EST antes de haber recibido ningun - tratamiento, habiendo encontrado en ellos las siguientes mo­ dificaciones: I 1 1) Alteraciones de los prâtidos se observaron en los 24 casos en los que se estudiaron las proteinas del plas ma. Fueron muy intensos en 12 casos, importantes en 7 y muy leves en 5. - • Generalmente consistian en un aumento de las alfa 2 - y gamma globulinas que se encontraban aumentadas, con detrimento de las albuminas. 2) Modificaciones de gluoidos unidos a las alfa-2 y Beta proteinas, en 8 casos. Estas modificaciones sc consideran de naturaleza infla matoria. Auncnie GRABIR (44), con Inmuno electro fore si s sobre - gûlosa, solo ha encontrado rcacciones inflamatorias incspeci- ficas. La velocidad de eedimentacion suele estar acelorada en - cl 50# do los pacicntcs y suele cncontrarse, asociada, una li géra leucocitosis. Los estudios onsiinâticos en plasma siempre se han encon­ trado todo lo mâs al limite de la normalidad. - 25' .5- No suelen observarse modificaciones en el liquide cefa- lorraquideo, 3e han descrito en algunos basos trastornos del métabo­ lisme de los aminoacidcs, con eliminacion aumentada por ori- na de un cierto arânoacido 6 de sus metabolites, Cochrone encuentra un caso de alteracién del métabolis­ me de la vitamina B-6, y se han descrito, en algunos casos, la ezistencia en plasma y en orina de aminoâcidos anormales en estudios con cromatografia, BOWER observa déficit de piridoxina en la mitad de sus casos y han sido bastantes los autores que han descrito hip­ sarritmias asociadas a Idiocia Penil-Piruvica. (9). Los estudios hormonales no han podido demostrar altera­ ciones en la secrccion de esteroides, asi como tampoco alte­ raciones del test de THORN, TOGA ha encontrado aumento del F,S,H, on nihos con hip­ sarritmia. que en ocasiones ha llogado a ICO U.I,, cuando a Son muy évidentes las alteraciones de electrolitos y ge n0raiment0 suelcn ecnsistir en: Eiponatrcmia con niponatruria.. niporküliemia con Hiperkaliuria. 26 - —16— Estas alteraciones se han interpretado como consecuen- cias del aumento de sodio intracelular por disminucién del - potasio, lo cual parece ser que ocurre tanto como en el 8.N.O. como en el musculo y puede ser demostrado por electrocardio- grafia. -27- -17- HALLAZCrOS RADIOLOGICOS La mas util de todas las formas de radiodiagnéstico sue le ser, en la hipsarritmia, la neumoencefalografia. \ -De esta forma se ha podido ver que en sindrome de WEST, la alteracion mâs corriente suele ser la atrofia, ya unilate ral, ya bilateral, ya cortical, subcortical o global. / El indice de atrofias es muy variable segun las estadis ticas de los distintos autores, asi; HESS y ZELLWEGER (45) la encuentran en el 22# de sus ca SOS. BERNARD y BANDEY (46) en el 45#. VAZQUEZ y TURNER (47) en el 70#. JAÎîZ y NATTEES (48) la encuentran en el 50# de sus casos siendo las anoaalias de lo mâs vario: (Agenesia del cuerpo - calloeo, cavum varga, dilatacion ventricular simétrica o asi métrica, porenceialia). FANGFIGLIONE (49 ),'̂ encuentra atrofia en el 25# de sus - casos. AlCARDI (50) en el 72#. 8ALAM0N (51) en el 57#. TROJABORG y PLUM (52) dicon encontrarlo en el 100# de - —28“* -18- sus casos* MILLICHAP (53) en 16 casos encuentra; 8 dllataciones - ventriculares, 2 agenesias del cuerpo calloso y 4 calcifica- ciones (2 de causa desconocida, una esclerosis de BOURNSVIXLB y ûn STURGE-V/SBSR), Segun estos datos se puede pensar que, aprozimadamente, el 60# de los casos de hipsarritmia estan asociados a atro­ fias cerebrales mas o menos visibles. En alguno8 casos han sido descritas microcefalias y — otras alteraciones. SALAÎ40N, COMB ALBERT y FAÜRE (51) hicieron un estudio pa ra relacionar la gravedad del sindrome, su tiempo de evolu— cion, sus sncuelas, etc., con el grade de atrofia, y llega— ron a la conclusion de que este no tiene relacion ni con el tiempo de evolucion, ni con la duracién del tratamiento, ni con la cantidad ni calidad de los espasmos, ni con grade de deficit psicomotor. La unica relacion encontrada ha sido con la ezistencia, previa o no, do una lesion ant es do aparecer la hipsarritmia. Asi el mayor numéro de atrofias ha sido observado entre los nihos con sindrome de WEST que habian tenido sufriiniento de parto. -29- -19- ANATOMIA PATOLOGICA Aunque son pocos e incompletamente estudiados los casos de necropsia efectuada a nihos con Hipsarritmia, se puede - asegurar que las lesiones encontradas con mayor frecuencia - es la atrofia mas o menos difusa o localizada; sobre todo en los nihos que ya tenfan patologfa previa a la presentacion - de la Hipsarritmia# En algunos otros casos, tambien secundarios, se puede - encontrar otro tipo de patologia, como puede ser ( RADEPJÎECKER 1.964) (54): Agiria, agenesia del cuerpo calloso, porencefalia, micro cefalia, leucodistrofias, hidrocefalias. En los casos primaries se pueden encontrar las siguien­ tes patologias: (Clinicaraente primaries) Meningitis, meningoencefalitis, microhemorragias multi­ ples, estados edematosos 6 estados marmoreos. En muchos casos se encuentran patologias combinadas, y en algunos otros no se encuentra ninguna patolcgia quo no’s ex plique la clinica# Desde el punto de vista microscopico se pueden encontrar: Reduccion celular en la corteza cerebral y nucleos gri­ ses, con proliferacion de la glia fibrosa, en ocasiones for­ mando cicatrices que la unen a la meninge. So pueden encontrar tambien microquisles# '30- * 20— En.otras ocasiones se encuentran infiltraciones leucoci tarias difusas y mas frecuentesente porivenosas, Y segnn PEI FFER (55) en les casos de larga diiracion, extasis vasculares viejos y multiples de pequefio tamaflo* También se han descrito alteraciones de la mieliniza— don, mas 6 menos locallzadas, mas 6 menos intensas, RADERÎ4BCKER, TOGA y GAUZZI (54), después de baber anali zado sus casos personales, as£ como los ouarenta hallados en la literatura, llegan a la conclusion de que no se puede de* cir que exista una lesiOn unica 6 tfpica de la Bncefalopatia Mioclonica con Ripsarritmia, sino que se présenta mas bien, como una reaccion funcional del 8,N,C, a no importa que en* fermedad orgânica, y que incluso puede aparecer sobre un en- cëfalo enteramente sano. *51* - 21. FISIOPATOLOGIA El aspecto eléctrico hipsarritmico, dada la presencia - de tan gran cantidad de ondas lentas y agudas, en ausencia - de todo ritmo de fondo, ha hecho comparar este trazado, a mu chos autores, con el trazado del Status Epilépticus, sobre to do con el del Petit Mal, A tal punto que, MARTIN (12), consi­ déra que los mismos mécanismes entran en juego en la aparicion del fenomeno hipsarritmico del niRo de pecho que en la presen tacion del Status en los nihos de mas edad, Por esta razon - tiende a considerar a la Hipsarritmia dentro del grupo de las epilepsias generalizadas. MARTIN no explica que mécanismes son estos. Se sostiene que el sindrome es originado fundamentalmen- te por fracaso cortical, dado que: a) Porque el comienzo de la encefalopatia tiene su maxi­ ma frecuencia en torno a los 6 meses de edad postnatal, y este séria segun ANDRE THOMAS (19), el momento en que la corteza em pieza a toraar el mando sobre el resto de las estructuras del - S.N.C. b) los estados espongiosos, cuando se encuentran, afectan mas a la corteza que a ningun otro estrato. La sintonatologia se explicaria de la siguiente manera: La deterioracion montai o la falta de adquisicion tendrian las mismas causas que séria originadas por la dosaferentacion funcional de la corteza provocada por la situacion de Status, como quedaria evidenciado por la falta de respuesta a los esti mulos elementales (sonido, luz, estimulacion tactil, etc,) Los trastornos del tono serian originados por la libera- - 32- — 22— cion de las estructuras extrapiramidales como consecuencia de la alteracion de los circuitos cortico-subcorticales, provoca da por la alteracion electrica existante. Las crisis motoras simetricas, que algunos llaman espas- mos simetrotdnicos y que ya sabemos por los estudios de GA3TAUT y col., que no son ni sierapre tdnicos ni sieiipre iguales, han sido explicados por la puesta en juego de distintas estructu­ ras, que quedarian libre de la accidn inhibidora de la corteza como consecuencia de la alteracidn electrica. GESELL (56) supone que las crisis son debidas a la libera- cidn y ppesta en funcionamiento de un centro arcaico extrapira- raidal, ya que, segun sus observaciones, existirian en el nino - recien nacido unos movimientos reflejos semejantes a los espas- mos del niHo hipsarritmico, que desaparecerian a los cuatro me­ ses, y que el los ha llamado "Reflejos Simetrotdnicos". Por tan to, segun el raismo autor, estas crisis podian représenter una - actividad arcaica autoentretenida. Esta observacidn estaria apoyada por el necho de que muchas de las crisis no se acompa^an de raodificacion alguna del trazado bioeldctrico, o lien se acorapanan de una desincroniz.acion que - puede ser considerada como una reaccion de despertar. Si esto es asi no tenJria por que ser considerado como un fenomeno epileptico La gran mayoria. de los autores considéra que, y a sea un fc— ndmeno arcaico o no , el hecho de que sea paroxistico apoya la - idea de origen epileptico, ya que séria originada por la altera­ cidn momentanea y brutal de un grupo de nuuronas. Considerado como de origen epileptico el problcma es ahora encontrar que grupo de neuronas es el que al activarse puede ori- ginar estos espasmos: -33" —23— LEDERER (57) créé que son descargas de origen palidal, JANZ (48) cree que son descargas "Del sistema estatico extrapiramidal"• MACCAGÎTANI y VIZZIOLI (59) creen que son de origen cau- dado. GASTAUT y col. (60), basandose en las expresiones motriz vegetativa y eleotroencefalogrâfica de las mismas, consideran que la causa es la activacidn del sistema reticular del tron- co cerebral inferior (sustancia reticular mesencéfalo-ponto- bulbar). Segun estos ultimos autores, la activacidn de la sustan­ cia reticular produciria espasmos tdnicos d cldnicos segun - que la musculatura que domine sea la gravitatoria d la antigra vitatoria. Segun ellos, este cambio en la dominancia se obtiene en el curso de la evolucidn del 3.R.G.'normal. Por esto, la for­ ma de los espasmos varia on el curso de la evolucidn de la en- fermedad. Esta misma interpretacidn explicaria tair.bién los fendme- nos végétatives acompanantes, ya que los centres que rigen - estas reacciones ce encuentran en la sustancia reticular tron coenceialica. En cuanto a las modificaciones crlticas del trazado hip- — 34— -24- sarritmico, la. causa de que no siempre fueran iguales séria la siguiente: a) Crisis con desincronizacion; La descarga de la sustancia reticular pondrla en juego al - sistema activador ascendante. Esta reaccion séria la mas frecuente. b) Crisis sin modificacion del trazado: Estas - se producirlan en el caso en que la sustancia reticular se liberara de la accidn inhibidora de la co:ri;eza, de forma transitoria. c) Crisis con anaricidn de brotes bilatérales y sincrdnicos de nuntas y polinuntas-onda: Apa- recerlan como consecuencia de una combinacidn de los dos raecanismos anteriormente expuestos. La gran predominancia de las crisis en las que hay desin cronizacidn del trazado estarla justificada (LAUNAY y cpl.) - (61) porque tanto el mecanismo de liberacidn como el de acti­ vacidn actuarlan, generalmente, a través de la sustancia reti cular ascendante activadora. Esto justificarla, también, ese corto periodo, al menos aparente, de despertar postcritico. 25- ETIOPATOGEITIA Desde el punto de vista del origen, se consideran dos - tipos de Hipsarritmia: Hipsarritmia primaria: Aquella que débuta directamente como tal hipsarritmia, 6 raejor, como tal encefalopatia hipsa- rrltmica, desde su comienzo. . Hipsarritmia secundaria: Aquella que sucede a algun otro tfastorno encefalico preexistente demostrable. A pesar de estos dos distintos origenes, el trazado bio- electrico y la clinica son practicamente iguales en ambas, por lo cual esta distincion se considéra mas como una cuestion se- mantica que como autentico problems biologico, manteniendose - en la actualidad que se trata de un mismo sindrome con los mis mo8 origenes para una o para otra forma. Las teorias para explicar la aparicion de este sindrome han sido multiples; pero, en la actualidad, se puede conside­ rar que so lamente dos grupo s de alias pueden toner validez-: a) Teorias metabolicas. b) Teorias inflamatorio-alergicas. Teorias metabolicas. LOW (4),(5),(6),(7), comparando la clinica de la encefa­ lopatia hipsarritmica con algunos casos de idiocia fenilpiru- -56— -26. vica, llego a la conclusion de que ambas eran muy semejantes y penso que la causa de la encefalopatia hipsarritmica podria ser un trastorno del métabolisme de la fenil-alanina 6 de sus metabolites, o bien de cualquier otro aminoâcido, sobre todo la glicina o la arginina (BAIRD - 1.957) (62). Con este criterio intentO tratar a estos enfermes con - dietas pobres en aminoâcidos, sin llegar a ningun resultado - favorable. También, dice, es posible que se trate de alguna forma - de hipoglucernia esencial 6 cualquier otra forma de alteracion del métabolisme de los hidratos de carbono. No obtiene resul- tados positives con el test de sobrecarga de insulina ni con la sobrecarga de glucosa. la misma teoria ha sido expuesta por DEEABAIT (65). BOWER y JEAVONS (1.959 y 1.960) (9! ) (10) hablan de la - posible existoncia de deficiencias enzimâticas, ya que ellos encuentran déficit de piridoxina en algunos de sus casos de - encefalopatia hipsarritmica, que curan al administrarles vita mina B-6. Esto mismo les lleva a psnsar que puedan existir dé ficit de transaminasas. POIRIER (11) sehala la posibilidad de que se trate de un retraso en la maduracion del eje hipofiso-suprarrenal, que - traeria como consecuencia una desviacion del metabolismo glu- cidico y electrolitico. Hechos que ya han sido sehalados ante riormente. -37r- -27* Teorias inflamatorio-alergicas: La primera teoria de este tipo fùé propuesta por GIEBS y GASTAUT (1),(2),(5), que sostenlan un origen encefalltico para la encefalopatia hipsarritmica. Este punto de vista se vi6 apoyado por las primeras vie torias de SOREL y DÜSAUCY BAULOGE con el A.G.T.H. (30). Después de haberse observado la existoncia de formas se cundarias de hipsarritmia a procesos no inflamatorios, la fal ta total de signos biologicos inflamatorios especificos y la falta de lesiones anatomopatologicas de tipo inflamatorio, - ha hecho proponer a GASTAUT y col. la teoria alérgica (1). Los arguiïientos en los que se basan para proponer una tal teoria son: 1) Multiplicidad de etiologlas que hacen suponer la in- tervencion de un mecanismo comun. 2) La existoncia, en un tercio de los sujetos enfermos - y en un cuarto de sus lainiliares, de enfermedades alér gicas (e c semas, a sma, etc.), 3) Autores italianos ban sebalado que en las formas se— cundarias se encuentra un periodo de latencia, entre la aparicion de la lesion primaria y la aparicion de la encefalopatia hipsarritmica, de 5 meses. Aparté de estos argumentes cllnicos, GASTAUT y col. (12) se apoyan en los siguientos hechos: -38- ~2ü' Argumenton cTootroenccfalografrcoG: Hay Disrrltmia irmy visible en cisrtas manifcsYacioncL alérgicao talcs como el - eczema atopico y cl asmâ, eue han sido describes por HAH02N y HAMINOA, y RUEllL Y LAST, Tanbicn ban sido oncontrados en el shock anafilâctico experimental por G02ZAN0 y COLOMBATI. (64),(65),(58). Argumentes bioloaicos; los hocbos anteriormente scnala- dos de arm onto incspecriico de las gam-a-globulijias asi como de las reacciones de Ploculacion, oc ban visto apoyados pos- tcriormentc al encontrar REIN SAOU anticnerpos précipitantes trente a extractorj de tejido cerebral hiimano en el suoro do cuatro ninos afectalos do espasmos en flexion. AYr3p.nprin;s la existoncia en algrrios casos do estados espongioso pure sin lesiones.inflamatorios ni degenerativas propiamentc dicbas. f3Ci;(un esta tc.-orra olc.rgi ce, los hechos se dcsarrellarlan asi: Una lésion ce:' si crc::(.nde r,- r racic-- c c:'. exiS à )rnii:nL y latente, pro- 29- TRATAI-IIENTO De todos los tratamientos utilizados haeta la actualidad el unico que ha dado resultados positivos ha sido el iniciado por SOREL y DUSAUCY BAULOGE en 1.957 a base de A.C.T.H. (30). Los resultados parecen ser mas intensos en los sindromes hipsarritraicos criptogenicos 6 primarios que en los secunda- rios. '' También parece ser mas activo cuanto mas precoz se instau ra el tratamiento, a tal punto, que en algunos casos primarios puede obtenerse la curacidn total del sindrome. Lo mas habitual es que el sindrome mejore deteniendose - las crisis 3'" el deterioro mental, pero no se suele producir la recuperacion en el psiquismo perdido hasta mucho tiempo despues de curar, en el caso de que se récupéré (SOREL y col. 1.964) - (66). También se ha intentado tratamiento intensive con cortiso- na, habiondoso obtcnido ouc-nos resultados (BOWER y JEAVONS I960) (67). Ko se ha obtcnido practicamente ningun resultado con la - aldosteroîia (C-AETAUT y col. -1.964-) (68). Las crisis pueden ser tratadas con nitrazepcn) (JEAVOKS - 1.962) (69), con buonos resultados y actualmente parece sor - muy elective el RO - 54023, que auri esta en periodo de experi- 40. -30- mentacion (SACRISTAN 1.972) (70). Prescindimos de poner mas detalles sobre el tratamiento, tales como pauta y dosis, por no considerarlo de nuestra in- ciimbenoia en esta tesis. -41" '31- EVOLUCIOK DE LA HIPSARRITMIA Es ya muy conocido que la encefalopatia mioclonica infantil hipsarritmica puede evolucionar, desde el punto de vista electri co, en los siguientes sentidos (ROGER y col. 1.964) (71): a) Curacion sin secuelas (en raras ocasiones, solamente cuan do el tratamiento se ha instaurado muy precozmente y en nihos que no padecian lesion previa). h) Evolucidn hacia disrritmia mas d menos intensa, difusa e inespecifica. c) Epilepsia focal, generalmente temporal, y sobre todo en nihos que padecian lesiones previas. d) Epilepsia centroencefâlica tipo "gran mal". e) Evolucidn hacia "pequeho mal variante". La frecuente asociacidn del sindrome de WEST, con sindrome de LENNOX, hace considerar a BAUMAINOIR ROGER y GUEDI3CHE (20) - que realmente se trataria de un mismo sindrome que se manifesta- ria eldctricamente en los momentos de mdxima alteracidn como sin drome de WEST, y en los momentos de minima alteracidn como sindro me de LENNOX. Este fenomeno, segun ellos, apoya el origen cortical del sin dromc de WEST, ya que opinan que la punta-onda del trazado E.E.G. del sindrome de LEEEOX es de origen cortical, por las siguientes fazones: 1) LEEEOX (21) obtuvo complejos "punta-onda" por estimulacion directs del cingulo. 2) MARCUS, en 1.968 (22), obtuvo complejos punta-onda, por - estimulacion directe del cortex aislado, siempre que mantuviera - intégras las vias comisurales. Desde cl punto de vista clinico, lo habituai es que este sin- - 42. -32- drome deje siempre sehales de su paso tanto psiquicas, como neu- rologicas. De estas ultimas, la mas habituai es la epilepsia, y de las psicoldgicas, la mas habituai es la deficiencia mental, - mas d menos intensa, e incluso la dctencidn del desarrollo psiqui co. ^ En el caso de evolucidn maligna hacia la detencidn del desa­ rrollo psiquico y la complicacidn comicial, se han considerado las siguientes causas: 1) La accidn constante de las perturbaciones existantes en el periodo de estado pueden bloquear el desarrollo de las articulacio nés sinâpticas cortico-subcorticales c intracorticales. Esto pare ce estar apoyado porque la terapia de los glucocorticoides no es capaz de hacer r'egresar el retraso psicomotor una vez instaurado. 2) La supresidn de las aferencias sensoriales durante un pe­ riodo de tiempo puede perturbar la ordenacidn de las experiencias vividas y del aprendizaje. 3) Los aspectos electrograficos tardios, por su ausencia de org-nizacidn espacial, su aspecto bradirritmico monomorfo y su po- ca reactividad, sugiercn la existoncia de un sufrimicnto lesional difuso del encéfalo que se podria considerar como la consecuencia de un edcma histotoxico d de una hipoxia Es importante scholar que la encefalopatia. hipsarritmica in­ fantil Gvoluciona, con 6 sin tratamiento, hacia formas mas bcnig- nas de epilepsia, siempre que el nino no fallezca, y en este caso, la causa suelc ser una enfermedcd intercurrente. JAN3 y MATTHE3 - dan un 52m de mortalidad para los casos sin tratamiento en 1.951 (72). Con tratamiento, la muertc, es un evento improbable, como han sehalado Burnett y Gibs un 1.958 (73). 43- -33- E T I O L O G I A Aunque aun no se sabe como actuan los distintos factores, el sindrome hipsarritmico se relaciona, en la literatura, con las mas diverses etiologies. Practicamente con todas las afec- ciones que pueden relacionarse directa o indirectamentc con el S.N.C. En muchos casos no se encuentra una causa unica, siendo - de varies tipos los factores que pueden haber intervenido, y - en un 60;̂ no se encuentra ninguna causa. GASTAUT y col. (1.964) (73) dividen los factores etiologi cos en très grupos: Factores Prénatales. " Natales. " Postnatales. De un total de 219 enfermos solo en 41 se obsorvan facto­ res descncadenantes demostrablcs y estos son: Factores Prénatales Mongolisme ........ 2 Esclcrosis tuberosa 4 îücrocefalia............. 3 Fenilcetonuria .... 5 -44- -34- Factores Natales Hemorragia meningea controlada#........... 9 Trauma obstetrico que deja secuelas...... 5 Factores Postnatales Craniostenosis........ 3 ' Encefalitis postinfecciosa. ........... 2 Retardo mental aislado......... 5 Trastorno extrapiramidal................. 7 Hemiplegias consécutives a sindrome HH... 17 Hematoma subdural......................... 2 JANZ y cols. (115) concede gran importancia a los factores prénatales, unos conocidos y otros no, de forma, que ellos creen que, en muchos de sus casos, se podia preveer que el niho sufri- ria encefalopatia Hipsarritmica, dada la clinica de embarazo de la madré. Como sehalabamos anteriormente; entre todos los autores - reunen, en la litcrotura, practicamente todos los trastornos - que pueden afectar al 3.N.C., como causas de la encefalopatia hipsarritmica. Prescindimos de poner todas las inuestras de la literature pero vamos a sehalar la de MILLICHâP (1.962) que es, a nuestro juicio, la mas demostrativa (53): -45- -35- Trauma obstetrico 9 casos. Complicaciones embarazo. .......». 8 casos. Trauma craneal 4 casos. Diagenesias cérébrales.................... 4 casos. Prematuridad.......................... 3 casos. Encefalitis.............................. 3 casos. Reaccion vacunal......................... 2 casos. Encefalopatia Hipoglucemica.............. 1 caso. Sturge - Weber 1 caso. Esclerosis de Bourneville. .......... 1 caso. Fenilcetonuria. .............. 1 caso. Carencia de B-6.......................... 1 caso. Los 26 casos restantes hasta 61 no tienen una etiologia conocida. Es decir, que el 43^ son criptogenicos. —46— MATERIAL Y METODOS Material Metodo de registro de E.E.G. Metodo de estudio del factor edad : Consideraciones estadisticas Distribuci6n Vv'E 1 BULL Ajuste ~1— M A T E R I A L iPara réunir nuestro material hemos recogido todos los ca­ sos de encefalopatia hipsarritmica existentes en los archivos de E.E.G. de la câtedra del profesor CASAS SANCHEZ, que huhie- ran sido vistos por mi, al menos, una vez en su evolucidn, en el periodo 1.968-1.970, y a estos hemos aSadido los enfermos - de encefalopatia hipsarritmica vistos en mi consulta privada, durante el curso 1.970-71, Sumamos en total 25 enfermos compren didos entre 0 y 3,5 ahos, a la edad de comienzo de su enferme- dad. Algunos fueron vistos por primera vez cuando ya contahan 6 ailos, manteniendo aun el registro hipsarritmico y las crisis, practicamente invariables. A este respecte hemos de decir, que conocemos un caso de 12 aHos, que desde su infancia viene presentando trazado hipsa rritmico. Sus crisis ya no son Salaaâ'tipicas, sino unas cri­ sis no filiables, muj' variables. Ko debe extraflar, que entre los 10.000 registres realisa- dos por el doctor SACRISTAN hasta el momento en que yo sstuve con él, solo hayamos visto 18 hipsarritmias, ya que el servicio de E.E.G. de la câtedra del profesor.CASAS, hoÿ unido al Servi­ cio Central de Electroneurofisiologia, no era centro especiali zado ni en epilepsia, ni mucho menos en electroencefalografia infantil, sino que se dedicaba a Patologia General. —48— -2- Por esta raz6n el numéro de nihos vistos en este servicio fué el rainimo entre todas las edades registradas. Esto justifica que viéramos nihos con 6 ahps que aùn per- 1 manecian con sp trazado hipsarritmico, pues de no ser asi, pro bahlemente hubieran sido enviados a un servicio de pediatria - en lugar de a uno de neurologia. ' En cuanto a los 7 casos vistos por mi, en algo menos de un aho, entre un total de 1.017 enfermos, se puede justificar en parte, porque fui el ultimo especialista que llego a la zona - murciana, y salvo dos casos, que fui el primero en ver y diag- nosticar, los demâs.ya habian sido llevados por otras consultas. Los parametros seguidos para considerar que un niho pade- ce encefalopatia mioclonica con hipsarritmia han sido los des- critos y aceptados en el Congreso de Marsella de 1.960. Es de­ cir: - Trazado E.E.G. constituido por; Falta de ritmicidad constante. Falta de reaccion del trazado a todo estimulo sensorial. Presencia constante de elementos lentos y agu- dos de gran voltaje de distribucion anârquica. - Retraso mental (psicomotor). - Crisis epilépticas de los tipos anteriormente sehalados. -49-^ -3- ENFERMO; Rosa K.L.M. - 1 aho y 9 meses - Hembra A los 6 meses empez6 con crisis consistantes en flexién brusca de la cabeza y brazos y extension de miembros infenio res, que aumentan al quedarse dormida. | ■ ' i Le duran escasos minutes y no creen que pierda la con- ciencia durante ellas. Casi siempre aparecen varias crisis - seguidas durante cerca de una hora y estos episodios se repi ten varias veces al dia. No anda ni habla aun. Solo echa pasos cogida de la mano. ANTECEDENTES Parto rapide. Naci6 con la cara amoratada que le duré media bora. • No otros antecedentes. 22 bijo de 2. -50- —4— ENFERMO: A.R.R. - 1 ahos j medio - Varda Consulta por nerviosismo e intranquilidad. A los 17 meses, coincidiendo con fiebre alta, présenta brusca perdida de tono muscular y conciencia que le dura unos segundos. Desde entonces le viene ocurriendo lo mismo sin fiebre, con frecuencia variable, generalmente 2 6 3 por semana. Desde este primer accidente el niho se hizo intranquilo duerme mal y présenta con frecuencia crisis cldnicas consis­ tent es en breves sacudidas de miembros superiores y en ocasio nés solo del derecho. Aparecen y âesaparecen bruscamente. ANTECEDENTES. A los cuatro meses de embarazo, la madre, se cayo hacia adelante. Kacio do parto rapido que duro media hora. No cia- nosis. Su desarrollo psicomotor ha sido retrasado. Se aentd en la cama a los 14 meses y en estas fechas empezaba a echar los primeros pasos. Tiene mas habilidad en miembro superior izquierdo. 22 bijo de 2. Tio zurdo. -51- -5- EKFERMO: E.V.M. - 6 meses - Hembra A los cuatro meses comenz6 con crisis consistentes en; I Desviaciân de la mirada y la cabeza a la izquierda segui da de fase tonica en miembro superior izquierdo. Dura como me dio minuto. Ocurre varias veces al dia. Tiene muy torpe el miembro superior izquierdo. No sujeta aun la cabeza. No se sienta. Desde hace 20 dias esta nerviosa e intranquila y présen­ ta "sobresaltos" frecuentes, de muy breve duracién, en los - que "encoge los brazos" y se echa hacia adelante. ANTECEDENTES Nacio con cianosis intensa y apnea. Eubo que hacerle res piracion artificial y aplicarie oxigeno. Tuvo una intensa ic- tericia durante varies dias, confirmdndose una incompetencia de R.H. 22 hijo de 2. -52= ENPERîîO: C.M. de G. - 11 meses - Varân A los sels meses comenzo con crisis consistentes en: Contraccién del facial izquierdo y chupeteo con desviaciân - de 03os y cabeza a la derecba. Duraba unos segundos. Ténia - hasta diez al dia. A los 7 meses comenzd con otras crisis consistentes en: Palidez y movimientos de miembros superiorss de breve dura- ci6n. la madre cree que, de siempre, mueve mejor el miembro - superior izquierdo. Hace un mez han empezado a tratarle y las crisis han ido disminuyendo. Hoy no ha tenido. No saben lo que toma. ANTECEDENTES Hijo unico. Parto râpido d- 20 minutes de duracicn. Pe­ so 4 kilogramos. No nacio cianético y iloro enseguida. Abuelos maternos primos-hermanos. Niho retrasado en la denticién, que se mantiene mal en la cama sentado. Se rie y llora poco. -53- —7— EEFERI40: I.E. de A. - 3 aho8 - Var6n A los 28 meses tuvo un episodio con fiebre alta y rigi- dez de nuca que le duré 24 boras, después del cual empezo con crisis. A1 principle diumas y después nocturnas. Son crisis ténicas generalizadas que le duran de 1 a 2 - minutes y se acompahan de expulsiôn de espuma por la boca y - relajacion de esfinteres. Frecuencia variable, aunque suelen ser varias a la sema­ na. Un mes mas tarde comienza a tener otras crisis consister tes en flexion brusca de la cabeza y miembros superiores y en ocasiones también de los miembros inferiores, cayéndose al - suelo. Duran breves segundos. Son varias al dia y aumentan al quedarse dormido. ANTECEDENTES Frimeros pasos al aho. Actualmente esta algo retrasado, con reacciones nôtres a los estimulos de su-medio. Es el 3- de 3 hijos. —54— —8— ENFERÎ40; R.A.A. - 1 aho y 2 meses - Varén A los 3 dias del nacimiento fiebre alta sin otros sinto- mas acompahantes. Desde entonces crisis consistentes en fie- xién 6 extension de miembros superiores y/o inferiores. Le aparecen varias al dia, tanto por la noche como por • el dia. Esta siempre nervioso é intranquilo. No mantiene aun el tronco. No se sienta en la cama. îTo dice ninguna palabra. Aspecto externo oligofrénico con occipital en hachazo. • Gran retraso psicomotor. No bay antecedentes. 12 bijo de matrimonio joven. -55' *9- EÎTFBRMO: E. de la C.D. - 2 afîos - Varda No anda aim. Apenas habla. Se mantiene en. pie con difi- cultad. A les 3 meses crisis consistentes en: Cala al suelo con hipotonla generalizada de muy breve - duracidn y, creen los padres, que con pérdida de conciencia. Gran frecuencia crltica. Esta siempre corao nervioso e - intranquilo• Viene a consulta porque ha tornado todo tipo de antiepi- lépticos 8in resultado y porque, a su edad, esta practicamen te indiferente a las caricias de sus padres. Gran hipotonla. ANTECEDENTES Abuelo paterne con crisis epilépticas 22 hijo de 2. —56"?. -10- EÎÎFSRNO; Â.J.E. - 4 ahos y 6 me ses - Varon ünos d£as antes de cumplir 2 afîos empieza con crisis: Bruscameute, sacudidas de brazos cayendo al suelo con incons ciencia. Kuy breve duracion. Se levantaba expontaneamente. En dos ocasiones crisis tdnicas generalizadas. Ha sido tratado con todo tipo de antiepilépticos sin re sultado. ANTECEDENTES Retraso en el lenguaje. Empezaba a hablar por aquellas fechas y aun esta casi igual. Anda con mucha inseguridad. No otro antecedente. 42 hijo de 5. -57- -11- ENFERÎ'ÎO: M.G.G.S. - 1 afio y 2 meses - Eembra A los dos dlas de edad crisis convulsivas generalizadas tdnico-clonicas, apareciendo hasta 20 en un dia. Asi estuvo una semana. No le volvieron a repetir hasta los 7 meses, en que, coincidiendo con una vacuna polio, tiene un episodio de vomitos, y dos dlas después, présenta otitis y crisis genera lizadas. Es diagnosticada de encefalitis postvacunal mas oti tis. Pocos dlas después comenzé con crisis aténicas que eran precedidas de una sacudida en miembros superiores y cabeza, de muy breve duracién. ANTECEDENTES Nacio con sufrimiento de parto y muy anéxica y cianéti- ca. Tardando varies minutes en llorar. Impétigo. Actualuento ha sido diagnosticada de parâlisis cerebral infantil. Su aspecto es de oligoirenia profunda. -58- -12- ENFERKO; J.G.P. - 2 afios y 8 meses - Varda A los 28 meses de edad, a raiz de haber padecido el sa- rampidn, 7 dlas después, episodio febril, que se acompafïa de la aparicidn de crisis de breve duracion, en las que el niiîo se pone rlgido, con miembros en extensién. Se sucedlan una a otra por espacio de algo mas de una hora, y estos episodios se presentaban de 2-3 veces al dla. Pué tratado, no saben con que, y al cabo de unos dlas - le desaparecié la fiebre y permanecieron las crisis de la — misma forma, pero de menor frecuencia y duracidn. Aumenta cuando tiene fiebre. Desde enfonces, el ni&o no se mueve expontaneamente y - tiene gran astenia e hipotonla. Muy intranquilo y grita d llora, sin saber por qué, con mucha frecuencia. ANTECEDENTES Primeros pasos a los nueve meses, as! como las palabras. Ko otros antecedentes. 22 hijo de 2. -59- -13- ENF3RK0: F.C.8.8. - 8 afios y 3 meses - Varda A los dos meses y medio crisis convulsivas tdnico-cldni cas generalizadas, que duran varies minutes y le daban varias al dia. j Poco después (unos 20 dlas) comenzd con otras crisis con sistentes en flexidn brusea de la cabeza (1-2 al d£a) y es - diagnosticado de hipsarrftmie. A los seis meses présenté paludisme. A los seis afîos — diagnosticado de slfilis. Viene diagnosticado de encefalopatla connatal. Gran hi- potrofia y dificultad de movimiento. Las crisis continuan — igual. Anoxia de parto con cianosis y apnea; durante una hora hubo que ponerle oxlgeno. 22 hijo de 2. —6 0— 14' ENPERKO: A.M.M.B# - 6 meses - Yardn A los cuatro meses le diagnostican de encefalopatla in­ fantil por presenter gran espasticidad de miembros inferio- res. I Se le practice un E.E.G. que présenta; "Trastorno Electrogenético cerebral difuso e inespeclfi CO caracterizado por una actividad bioelectrica.irregular y deficientemente sincronizada" -Se le prescribe un medio lumi nal cada 24 horas. Dos meses mas tarde comienza» bruscamente, con sacudidas cldnicas de cabeza y los cuatro miembros de muy breve dura­ cion y no se acompaHan de pérdida de conciencia. Tuvo dos el primer dla. Se repiten tres dlas mas tarde, y desde entonces las tiene practicamente todos los dlas. En el momento actual tiene varias crisis al dla. Gran hiperreflexia. ANTECEDENTES Precuentes catarros desde su nacimiento. Es el cuarto - hijo de padres no consangulneos. Kacido a los 8 meses de em- barazo con cianosis y sufrimiento de parto. Estuvo dos dlas y medio en la incubadora y hubo que aplicarle oxlgeno en va­ rias ocasiones. Hasta los quince dlas no empez6 a llorar. -61- — 15— ENFERMO: S.H.M. - 6 afios - Eembra No habla ni anda aun. A los 7 meses empezd con crisis consistentes en flexidn de cabeza y extsnsidn de miembros superiores de breve dura- cidn, que se repetlan con gran frecuencia (6-8 seguidas). Ahora son los mismos pero de mayor duracidn. Le duran - siempre segundos. Se presentan por salvas y estas se presen- tan varias veces al dla. Nunca otro tipo de crisis. Gran retraso psicomotor. Nerviosa e irritable. Intran- quila. ANTECEDENTES No hay antecedentes. 22 hijo de un matrimonio no consanguineo con dos hijos. Abuela materna cefaleica. —6 2—* —l6— ENPERMO: Ep.D.P. - 4 a%03 - Vardn A los 18 meses empezd con crisis. Al principio con fie­ bre; después sin ella. Siempre dormido de madrugada. Las crisis consistian en fase tdnica intense, espuma en boca y después sacudidas cldnicas de miembros. Le duran aproximadamente cinco minutos. Dos meses mas tarde empieza a presenter bruscas sacudi­ das cldnicas de miembros superiores ("Espantos") de breve du racidn, de aparcidn expontanea pero varias al dla. Présenta intenso retraso y parece que tiene dos afios. Muy nervioso e intranquilo, rompe todo lo que encuentra a su lado. ANTECEDENTES Embarazo con vonitos y albuminuria. Nacid con peso muy reducido. Se ciesarroild con retraso. Irimeros pasos a los 18 meses. Primeras palabras a los 3 aHos. Madre con crisis epilépticas desde los 9 a 16 ados. Es el 3" de 3 hijos. ^3- -17' ENFERKO: J.G.R. - 9 meses - Varda Race 3 meses presentd una cllnica neuroldgica confusa y fué ingresado en el Hospital del Rey por sospecha de meningi tis que no se confirmd. Race dos meses notan que desvla èl ojo izquierdo hacia adentro en algunos mementos. Race unos dlas comienza con crl sis consistentes en desviacion de ambos ojos hacia arriba se guido de fase tdnica de miembros superiores en extensidn y - miembros inferiores en flexidn que dura unos segundos. Fre­ cuencia 1 d 2 al dla. Gran hipotonla, aun no se mantiene sentado y el cuello lo mantiene con dificultad. RX de craneo normal. ANTECEDENTES Nacid de parto con venteca y anoxia. Hubo que aplicarle oxlgeno durante unos minutos. Despuds se desarrolld bien, aunque con discrete retraso psicomotor. -64- -18- ENPERKO: A.G.F. ~ 29 meses - Hembra A los 3 meses de edad, empezd con crisis. Solamente la primera fué tdnica generalizada y le durd unos 10 minutos, las siguientes, ya le duraban mucho menos y se acompafîaban - de sacudidas cldnicas de los cuatro miembros. Apareclan a cualquier hora del dia y eran varias al dia. Ultimamente son sacudidas cldnicas de miembros superio­ res y cabeza que le duran unos segundos. Otras veces, desencadenadas por ruidos, breves sacudidas cldnicas de brazos. Ha sido tratada ya con ACTE y no majora. ANTECEDENTES A los 8 meses de embarazo, la madre, presentd un cdlico nefritico que fué confundido con el parto, y le pusieron ozi tocina injectable, teniendo un porto rapido. Nacid con 5 vueltas de cordon e intensa cianosis. Hubo que ponerle oxigeno y tardé 5 minutos en reanimarse. Después ha evolucionado torpcnente. Siempre muy delica- da. Intenso retraso psicomotor. Aun no fija la mirada (No ve?). -65- -19- ENPERÎIO: D.K.P.C. - 1 a%o - Hembra Al mes y medio de nacer comenzd con espasmos de SALAAM (Contracciones cldnicas de cabeza y los 4 miembros) que apa- recian en salvas y que fueron interpretados por la madre co­ mo meteorismo abdominal, mejorando segun ella, con el trata- miento habituai. Ta a los dos dias de nacer habià presentado el mismo ti po de crisis pero se le pasaron en dos d tres dias y no le - dieron importancia. En esta ultima ocasidn las crisis comenzaron con un epi sodiobbrusco de fiebre de 39,5-4020., que durd 3-4 dias, sin rigidez de nuca. Fué diagnosticada de vegetaciones y como los espasmos no mejoraron con tratamiento medico, decidieron in- tervenirla de adenoidectomia. Como la nlRa no mejord fué lie vada al neurdlogo, el cual diagnostica epilepsia y la trata con: ZÊRONTIN (2) MIELOGEH (3) MISOLINE (2) Dos meses después se le practica un E.S.G., siendo diag­ nosticada de hipserritmia. ANTECEDENTES No se encuentra nada resefîable a excepcidn de que, de - siempre, ha tenido gran hipotonla. Intenso retraso psicomotor. —66— 20- ENFSRI'îOî A.C.E. - 9 meses - Hembra Niria mongdlica que nacid bien y hace unos 20 dias, brus camente, comenzd con espasmos en flexidn de miembros superio res y a veces inferiores, después de haber presentado crisis tdnicas generalizadas con intervalos de una hora, Los clonismos son muy frecuentes y la nifîa se ha hecho mas torpe y flâcida. Ahora apenas se mueve; sdlo de vez en - cuando mueve los ojos. De siempre retraso psicomotor. No mantenia la cabeza - aun. sdlo movia los brazos estando tumbada. Aun no ha tornado ninguna medicacidn. ANTECEDENTES Hija de padres nayores, 47 y 43 arios respectivamente, es la 6*̂ hija de 6. -67-.. 21- ENFERKO: R.V.C. - 3 aflos - Vardn A los 31 meses comenzo con crisis consistentes en hiper tonia generalizada con cianosis, estando con infeccion amig- dalo-farlngea y fiebre de 39-402. I ! Tuvo dos crisis en un dia. Las crisis duraban poco, pe­ ro después quedaba eztremadamente cansado durante varias ho­ ras. Le inyectaban barbituricos. Bn parte lo atribuyeron a - eeto. A los pocos dias (4-6) comenzd con otras crisis de muy breve duracion, de tipo atdnico generalizado, de las que se récupéra expontaneamente. NO creen que pierda la conciencia. A partir de entonces se mueve peor y con inseguridad. - Generaimente poca tendencia a moverse. No quiere jugar, pare ce que tuviera miedo a los juguetes y llora con facilidad. - Duerme mal. Dice pocas palabras y mal, Creen que de muchas - no sabe lo que sigîiifican, Gen eraliu on te 1-2 crisis al dia, Ü Itimament e h an aumenta do. Toma: BOGIL (1) 2LENUKIL (2) sin variacion. ANTECEDENTES Nacido de embarazo a termine, es el A~ hijo de 5# Nacid normal y se ha desarrollado bien hasta que empezd con la cli nica descrita. —68— - 22- ENFE5M0; J.C.G.M. - 3 aüos - Vardn Al ano de edad crisis gran mal con movimientos tdnico- cldnicos de las cuatro extremidadeo. No ezpulsidn de espuma. De breve duracion. Sdlo tuvo una. A los 14 meses le repitid otra vez con las mismas carac teristicas. Unos dias mas tarde, comenzd con crisis cldnicas que son como una sacudida y que no siempre son iguales. Unas veces son los cuatro miembros y otras, sdlo de dos d de uno, generalmente los superiores. No pierde la conciencia. Actualrnente presents los dos tipos de crisis. Pero ni - siquiera las crisis gran mal son siempre iguales, unas veces bilatérales y otras homolaterales, y en las bilatérales siem pre prédomina sobre un lado. Después de las crisis queda he- miparético del lado mas afectado y se récupéra poco a poco - en tiempo variable que no excede de una hora. La pérdida de conciencia es también variable en profundidad. Nunca expul- sidn de espuma ni relajacidn de esffnteres. Toma: M130LINE (2) VALIUK 10 (2) LUNINAL (1/2) Con esta medicacidn mejoran las crisis pero esta todo - el dfa obnubilado. Actualrnente présenta intenso retraso psi­ comotor y en la consulta esta indiferente a todo. —69— '23. ANTECEDENTES Nacido de embarazo a término y parto normal, se desarro 11(5 bien hasta los 20 meses, a excepcidn de que era algo mas retrasado que sus hermanos. 22 hijo de 3* -70- 24' EKPERKO; M .S .G. - 2 afios - H entra i . ' I I A los trece meses comenzd con crisis consistentes en sa cudidas cldnicas de los cua.tro miembros y la cabeza, de bre­ ve duracion, en las que se encoge y que repite durante un ra to. Al principio de poca frecuencia (1-2 veces al d£a). Al­ gunos dlas no tenla ninguna. Se han ido haciendo mas frecuentes y en la actualidad, a veces, tiene unas crisis en las que se pone rigida y ciand tica, perdiendo la conciencia. Corne poco y llora con frecuencia. Mantiene mal la cabe­ za. No habla. No conoce a sus familières. Toma; REDUTONA (1/2 X 3) RLENUKIL (3 ) ' RX cranco simrle normal. ANTECEDENTES Nacida de embarazo a término y parto muy rapido con cia nosis. 5- hijo de 5. —71— -25- ENFERMO; J.J.2.P. - 3 afiûs - Vardn Pocos d£as después de los 2 aHos y medio bruscamente, - comenzd a tener crisis tipo gran mal de breve duracidn que - se precedian de desviacion de la cabeza y los ojos hacia un lado. No siempre el mismo. Después de las crisis quedaba como atontado y con fre­ cuencia se dormfa. Le han tratado con varios medicamentos pe ro no mejora. Tiene dos anos y diez meses cuando va a nuestro servicio por primera vez. No sabe lo quo esta tomando. Lleva unos dias sin tomar medicacidn y unos minutos antes de entrar tiene — una de las crisis. Le practicamos un E.E.G. y presents un trastorno difuso y severo compuesto por una actividad casi constante de 50 mi crovoltios y 3-4 c/s de frecuencia interrumpida por brotes - bilatérales de ondas 1entas de gran voltaje de aspecto irre­ gular. No le conccdcmos gran valor signifieativo, por haber tenido una crisis hace poco tiempo. El nifio esta obnubilado y.somnoliento. Su medico le prescribe: 8INERGINA (1/2 % 3) BONIFEN (2) con esta medicacidn esta sin crisis dos meses. Al aparecerle otra crisis mas la madre le lleva a otro -72— —26— médico que le pone: REDUTONA (1/2) PLEITOÎIL (2) PENICAL B-6 (1/4 X 3) A los 2 6 3 dfas de cambiarle la medicacidn, bruscamen­ te, entrd en status con crisis tdnicas subintrantes y en oca siones cldnicas y esta as£ una mafiana. Lo sacan del mismo - con barbituricos. A los 8-10 d£as le traen a nuestro servicio para nuevo E.E.G. La madre cuenta que desde este accidente el niflo esta peor. No quiere jugar con sus hermanos, se ha hecho irritable y tiene como sobresaltos en los que se cae al suelo. Esta — triste y quieto. ANTECEDENTES Nacid de embarazo a término y parto rapido. Nacid ciand tico y tardé unos minutos en respirar. Es el 15 hijo de 3# RX - Neuraoencefalograf£a simple de craneo negative. -73* 27- ENFERKO: J.M.F. - 9 meses - Varda A los 8 meses acudio a la consulta de PediatrXa porque desde los 3 meses comenzd con espasmos en flexidn de la cabe za y cuatro miembros. Aparecian en salvas y desaparecian cuan do cogfan al uifîo en brazos y lo atribuyeron a hipo con gases abdominales. Le pusieron tratamiento y no mejord. A los 4 meses ya fué reconocido por su medico de cabece ra y le encontrd retraso psicomotor. No ha erapezado a mante- ner la cabeza hasta los 7 meses. No se mantiene sentado y no coge nada con las manos. ANTECEDENTES RX craneo simple normal. RX tdrax normal. Neumocncefalo grafia normal. Cromotografia dc airinoacidos, orina y sangre normal* Embarazo y parto normales. Peso 4 Kgs. Periodo neonatal normal. No anoxia. No ictericia, Dos parientes lejanos han presentado intenso retraso psi comotor, is hijo de matriraonio joven. ■74- -28. ENF.BRMO: T.H.G, - 2 anos - Hembra Nacida de embarazo a término y parto normal. Se desarro lid bien hasta la edad de 14 meses en que se cayd al suelo - desde una silla golpeandose en la cabeza sin hacerse herida ni fractura de ningun género comprobado a R.X. simple de era neo. Perdid la conciencia durante media hora y se recuperd - bien. Paso 5 dias intranquila y al 65 presentd una crisis — gran mal con expulsion de espuma y relajacidn de esfinteres. A los 8 dias otra igual y sucesivamente van aumentando hasta que a los 16 dfas desaparecieron estas y comenzd con otras - consistentes en flexidn bnisca de cabeza y miembros superio­ res que llegan a aparecer hasta 60 veces al dia. le tratan con varios productos que no recuerda, sin re­ sultado y a los 26 dias de empezar con los clonismos se le - practica un E.E.G. siendo diagnosticada de hipsarritmia. No existon. 32 hijo de 3. Padres no consanguineos, -75' —29— ERFEPJ-IO: C. de la P.S. - 1 aflo y 4 meses - Vardn A los 6 meses comenzd con crisis consistentes en fase - tdnica y clonismos en miembros inferiores. Duracidn segundos. Tenia una crisis cada 3-4 horas y posteriormente aumentaron de frecuencia y aparecian cada 8-10 minutos. A los 9 meses aparecieron otras crisis en las que se que da como ausente. Poco después aparecieron tics de SAlAA>î tfpicos (a los 10 meses). Consistentes en clonismos an flexidn de las cuatro extremidades. Actualrnente présenta los tres tipos de crisis indistin- tamente con mayor frecuencia los tics de SALAAM. Tratamientos: sin suspenaer. SINERGINA (1) ZAROHTIN (2) COMITAL L (1) EDEMOZ (1) ANTECEDENTES RX simple normal. Neumoencefalografia. Es el 2- hijo de una familia de padres no consanguineos con 3 hijos. Parto normal. Desarrollo normal hasta que comen­ zd con las crisis. -76- M i M r ‘ ‘ (v ' fi ' Î f F l u ': N I il' ' ; i ! ^ ; : ' 1r 4 7- ar ■* fâ4 Vf/ J \ ' 71: r H i l i i i P h yi! i. I •l:i‘ ‘ I Xhtttri; 4 ('"'"bV S\ \ii'/\J K̂=:i r IvM.i- !!i!h 'iU; Ir ̂: ̂ IjLlA): 4A;‘ ' • ry J' i -I j -I : i i t : H ' :i' ill -k' { { ! : I' * v ' . I r ' ‘ a I ' M i r/'i' t ■ ,• 1 Jv.* •I! ;M Mb ! I ! - \ ̂ • u: .M,. * .1 i'k 1 Ml... i-;. h ‘ 1 ' ' f ! I.;, y. ■-I ' ̂ I 4i "yf 11 . i j . M ! ■■ ! : . I 1 1 M : ' 'U' 1 I i ; f '■!’ * : lii 1 ' 1 .; i ‘ ■4;. ̂ I i :'k;.i:,.:m ! ■4: l.|. 1 M .:•! ̂ ' , I ' I , :.vM 1 ■'I f.i 4 ' ''U|j i 4. * m M I'M 1 : . 'V: ̂ Mi: . / ! p ' ■ II /1 11/; M ; ; ''1 :i M ’.j- \,M 1 : ; - Mi : 1 ' ■ ! . , ' 'l j .h Mir *M 1 ' M. t ! ' ! M 1 '■ •:i '' 1 1 M ' H- ’ V ' f. '. ! i 1 1 ̂ ! .. p 1:i 1 ! *M ■ i i ; ■ I I I I !l !i I , IfU f, " U 'Il h i i i • M • ; ; i Î r ' 4 . V I ' ! M . i;» ji ill li : I ill li.PI 14 . .. 3 . U k W v< ,u vl j'«V' i&f ly' ' ' ' 'ik: ' s> I V i U" A M U 1 % f : T- ^ u U M ' U A i ̂/ i lA. .A A f l A 74 U i / Ï U :;r .’'■‘:hi'v\ , i ! > : ; 7 a i . . V ' É' r t w K ■ 4* . 4 A : t . f * I 1 .i ! ’ . I I ! ,.! i . U i 1 i i ‘ i / h î . i i u t . , ! . . I L r J i u , 1 . 4 ,w 4 0 ! A !U Unr - p j i I ' V r H - q A ' l A/, fv r !■ /j ' i i: "', il AM} JV VP V 1 L UU w j ; i I I ' ; f. . ! I u u M j ' j ' •11 i cmt lAiOtUdiK* 'i ' «1 i:'( A ,'r 1,1’ . r ') I } I r., I ̂ ■\n fr I"' « 1̂. ! cjrtK ii jivA . Il \ ; V ilMlm ,L I ' V . i ' I ; : ( i V : l ' h ' j ' , ; i - M l i . i V "1 t n i! : I A i V ; ' I .1 1 , L ;L iMl Ar i \ , f (I V 15692,7# i11 : f' "I' ' ' ' i / h r 'riAl il . a m i i U iA • 11 ' ;,r 'i \1 i1 ' i : ' i 14 r i f ' A p f m k i M n : ' ( t . ; w I*. u i A 1-̂: A.. „,.rr. #;>(/'/ I ' < 1 1 m m l'Æ'fir.r̂ rLAK A i ; i i'j l lJ : I'l^llti i i l i l . l h i i W M - ' .■’ . ' • i f '- , ' ! ;? r A 1j.U\ ilArifl 1 3 I ■•/'•If ■ ; ' - ■ 1 ’ A / ' a '. rY'XAiri-'/l ̂ 'Mh \ L I ' ' ; ' < ' ' , 1 1 . . . J ' ■ : / ' ' j l r 1 r i ' ; r M . l - ' ' " ' ' V ' i1 ' ( . V | 1 ^ j J 1 i i ' l 1 , 1 1 '■ ‘ < ; ! . i? l ; ( i i . : M A I ' l l ' ; - , f ;, \ Mill ^ A '11 0 ‘Jl ' / I , A Û m ' I ; I r ' fi füï : r-'.irij ' /' üi' h / ' ^ \ J l ' ■ i -'I J •I,4.ry '. fi A k é m < i: 'AM 'U. r»!,) ' I V Ü-, V I i i IJ liWWkWik wl »M m . »4'«to I - I» •VtiTiTtiiil'iiii II ij 1 5 j L : : I ’• ' '■.( ' ./ : -, s|\' J , ' ',' „ ;. : % : t* V- • > V» ' A " ' , -■'I . rVl ■ ,/ V. -I*4 \ • ,/4 A ' I ! 372415 i '*•L'/'.'k .J 1 ; I " . , , I ; ■ ' > « l'Al'À llhi;Il . , !f !i ' / i I , ; ; i ! "I [ 1 . 1 ' ! . . riU M ' ‘ ■l!' !• -\ i n I il 'm I i % » ; V, M A ,' , r ' (. h H .1 h ' a - i , A ivi a ij Il h I ! \i- 1 l\KV̂' ! \ A I 'il m : ; 11 fl" U i i ; f : ‘ ! I l ' I .. t: / / i I . '' j.f f ■\1U J ! fa->,. ! V : W ; / \i I 'I ; lii i t iî A I I ? A,i’r !,j I ' I ' . ' . , ' . r .' : ï I" ' ! •' ! l ' 11/' !- r ( . / I .i ' t ''I ' ; fr,: r . ̂■ , r I t , ' ': r ' - ' ‘M,, .i• . .7 1 20 ! v I ” • i \ i , '■ V 7 sj ! , I'iV i: l' I :\ U,'Vf̂4 .IJA J -''lA I '1; L\, ' ’ 'i ' ' i V 1 ' A hfv; .ink ' : : ' ' - ' - A I ' i a' ' ' ' j A ' \ k 'A!!: M!i( J t iJ , n , y ' , ::l M ij i /i If ./îl '' I Àl4AL i\ Ai! n i ! il II W A ' v l ! > A \ A , l a , n v i y ■ \ W i r ; 1 : A / l ! ' A i n A ' M ; : 1 1 < , ' v r i y / i . V V'V ' :/> '. ' . r / '' ' /Y'*;, '%« i 1 r. V i . I A/a -HV/' 'A n ' ' n ./ Mt / M ' . .*' VI i a,i•M ' • >,. \ ■'f\j > v n-1 AA'iAn/ -V: 1't' ; A : rn/x 1 J A ri r i ! ' * ' ' : n ‘4 '> \ / i l ' r A n V n Ç n / A l ' M i / l U : ' - ' A / f i n - y / A i ] w , y , i ^ , Æ A ' n l . ‘ ' . f . . , • V ' ' i I >V I. • ^ il A 1 ' ' .) iCJ w : / n : . n ' j ' ■-y < ! ■ / ' ,' • ' > i i ■'■■■ j -jiii I I w r ' J ■ J Mu J i i : ' ! ' M . / y/f I X L l ' i l I//1I ! : / ' ,-L ' i i I l 1 )! / , I 1 ^ : ' M : j ' ' 4 ; - ' I ' ! ' i , ' ' ^ ' i i ^ I - ' 'i i 1.1 Ml ni n.i :h I. : 1 n, ,iu lu. i. -ü. i ; . f: M-'y'yXr/ i ' I i ' ‘ ' ■ ' i , M ' i M i i J ; y i ; . i d I W . i n i 7 . [ : i .i. ; 1 -w/ i * i ■. î - ^ * ifc>4.r|- \l . xix... *^LL^Li}r.ii.m a i ' ; ; '7'M , îiryy:* r.,,.,.,. • , I ' y y t < y i ■' A - n - ! , ■ I ! : I ■ : i fri I ' a ' / , '11.̂I'.' ' p i ; Y ;v. ; . ) ■ ! i l ill s 'M r , , u ' ' a 1 lü .ly .M /l '!'■ Il ! y I • i ' i l i i : ' I ' . ' I y'.iy £11, I i ri P i M': !! M! r' i' ! ! ! ■ J l u , ; ! i \'i i A i i .Mit 'V . j liMini -, ! »y.j , i i l i l - I i'ilip u 'Aji \ m '■'1 Ai' 1\( . Hiv s i f ; i ,j v i - v l M M' I , : y ;i. ' y'M: w a M 1 A ■' ['i -fi 1 ' l \M II t- i à -l i; wy- H • M l N, •. / Ai i r I l ! . \ t -p! Via i;h P A - if : I . i i : ; ! ' ' ri,; 4'f; i I 11 AX T/- ,! : ■ ■ W .•.,! ' i M i ' I ' 1'iift £-4-A l»-SfJktA,i ■ i t ? : 1 -̂4< ^ y ■ * t 1 J M ü i i i 1 M M b ,' / L J ^ - ÿ'i- I KETODO Dr: R~TrI8TR0 3I^CTR0B^CEPA10GR4?IC0 En cuanto al registre, se verâ que todos los trazados no estan hechos con el mismo aparato, sino que estan hechos con - electroencefalografos de 8 a 10 plumas, a excepcidn de uno que es de 12 plumas, y que esta en nuestro poJer, por cortesia de la familia del enferme, ya que el registre realizade per neso- tres fué el primere en que la hipsarritmia habia desaparecide. Les priraeres registres tornades en el servicio del prefe- ser CASAS, fueren realizades cen un el3ctreencefalegrafe “PE­ TIT” de 10 plumas, que pronto fué sustituide per un ALVAR de 8 plumas, portable, a valvulas. Este fué cambiade, al afie siguiente, per un “ALVAR” de 10 plumas tipe “BOUREAU”. Les ebtenides per mi, en mi servicio privade, estan reali zados cen un “ALVAR REEOA” 8 canales, portable, peligrafe, — transisterizade. * La mayor parte de les registres fueren ebtenides en vigi- lia. En les cases mâs réactivés, que eran les de mayor edad al cemienze (mas de 2 anes), habia discrete liante, que puede ser censiderado corne H.P.V. ligora. (H.P.V. = Hiperventilacien). En todes los cases se realizaren estimulacién sonera, lu- minesa y deloresa. -79- En dos casos hay registre de sueho provocado con barbituri COS. j i En la obtencion del registre se han utilizado 12 electro- , dos en montaje longitudinales y transversales con derivacienes ' mono y bipolares. ! Generalmente se utilizaren velocid.ades de paso de papel de 1,5 cm/s y 5 cm/s, y 50 mmv./5 mm., amplificacion Standart, que en ocasienes hubo que reducir a la mitad per excesiva amplitud del trazado. ^80- hs 0<5 O 7 O 75 Ç k ' Q , Liocalizacion de los electrodes 25. MONTAJES UTILIZADOS 10 plumas M-I 1 - 5 5 - 9 2-6 6-10 1-13 13-9 2 - K K-10 2 3 -2 4 2 4 -2 5 8 plumas M - I 1 -5 5 - 9 2-6 6-10 1-13 13-9 2 -14 14-10 M -IV 1—24 11 -24 13-24 15-24 9 -2 4 2 -2 4 1 2 -24 1 4 -24 16-24 10-24 M - I V 1-24 11-24 13-24 9 - 2 4 2-24 12-24 1 4 -2 4 1 6 -2 4 M-VIII 2-6 6-14 14-10 1 -5 5-13 13-9 14-6 6 -2 4 2 4 -5 5'̂13 12 plumas M-III . 13-5 5 - 2 4 2 4 -6 6-14 24-13 13-14 14-24 24-15 15-16 1 6 -24 24-11 24-12 M -VIII=M-IX 2-6 6 -14 14-10 1 -5 5-13 13-9. 2 3 -2 4 2 4 -2 5 -82- N® AMP M hP Plumas N® AMP M IfHumas 1 1 I 10 14 1 I 10 2 1/2 vm 10 15 1/2 v m 10 3 1/2 I 10 16 1 I 10 4 1/2 IV 10 17 1/3 I 10 5 1/2 I 8 16 1 I 8 6 1/2 I 10 19 1/2 I 8 7 1/2 I 10 20 1/2 IV 8 8 1/2 vni 10 21 1/2 IX 8 9 1/2 I 10 22 1/2 I 8 )0 1 IV 10 23 ' 1 01 12 11 1 IV 8 10 24 1/2 I I 8 12 1 IV 25 1 ' 10 13 1 I 10 ESCALA de la fo togra fia M2 MONTAJE , Amplificacion y plumas de -coda Registre ESTUDIO ESPECIAL DEL' FACTOR EDAD I 0 I R A S Î F I F - b R E î O V R ü S T i P O S if C R I S I S A T I P ( C A S E N i D E F . | R f l T . M 1 C A U S A S b a s a s f g K a s a s a ^ g ' a ^ g s a g ^ C O M I E N Z O 1 D E C R I S I S ! i S I 1 S I P E R I O D O D E E S T A D O ! s 3 E ' . m i 3 5 B a s a 3 S i i a æ s a s f f i S ! ^ S I V I S I B L E S # P S I C O M f !'■' i ' ) 3 f i s æ « ^ s î : T r r ; . i ‘ ' ^ K S ^ a s B » ; i S I 1 4- I N C O M P A T I B I L I D A D R H .1 K E R N I C T E R U S S I S l 1 4 - 4 - 4 - S I 1 S I 1 4- E P I S O D I Q S R I O . 1 N U C A L 1 S I 4- , . . . O C C I P I T A L E N H A C H A Z O S I • S l 4 - - F 4 * ! + ! S I i_ _ _ _ _ _ 4- 4- L I T T L E . - I M P E T I G O - Ü T I T I S - E N C E F A L I T I S S I S I i E N C E F A L I T I S | • P O S T S A R A M P I O N | ^ i 4- 4- 4- . +1 P A L i T d I s M O — S I F I L I S j S I ! N A C i M i F . N T O 6m . P R E M A T U R O ir^ivai S IG E S T O S I S , C :4T ( V O M I T O S Y ALBÜMl.t K WTYiMrr.-«!z&-z: -c-c .fr ;. x » '-M a w ,* wiw-’ » ~wrn >n ~ ~ittii n irrm ni >rtrn~ 'nt immiii "iinrfi i ir r r iM n iiiiiii ir irrT r i r i r '" i im r«iy~BPir i r -..ï;i-5»--s.!;:r.!i R A H T O L A R G O ï * c, * i ^V r N T O S A ! . i S I j ■ 4- 4- 4- f 51 -jet-saeucam.. s:»u«a.'>ia#̂ *zuciŝ sii;̂ .:̂ vjt̂ .tj!kHqc8caii»?flaBC>.‘ .fwi ',f. r i:,L.i,ii,k.&,< jr.Mj3*7KrtWRT%3xua)9R^ =v‘w>£ygJWdretÆivttnfr>j -jagw>gj j w . j a T*-giai,w,>n.»cmfjuiiiW io: i m w .̂y . m u n » T m r T M ir^irriYi«wrj*i % Æ & w i i' tm M ai.',■!!■ « « — u fJi J.'.,,ii,i«i^r-ae e m w M f w m m -r:'. T R A U M A C R A N E A L ( { c i ■ I ? 4.Km. f I f l I - SI 5 I + •'•iwesr-t,- —X* C0NSIDERACI0NE8 ESTADISTICA3 / . La distribucion empirica, por trimestres, para nuestra muestra, se ajusta al siguiente listado: j TRIM; 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 NUM. 2 5 7 1 3 1 1 1 2 0 1 0 0 1 cuya representacion grâfica aparece en la fig. 1. Sin embargo, parece ser que la agrupacidn de frecuencias por trimestres, no es el intervalo mas adecuado. Agrupando las frecuencias por semestres, veremos que las caracteristicas de la distribucion se definen mas: SEM. 1 2 3 4 5 6 7 NUM. 7 8 4 2 2 1 1 # 28 32 16 8 8 4 4 listado cuya representacion graiica aparece en la figura n2 2. Podemos observar que se trata de una distribucion, cuya densidad de probabilidad crece hasta alcanzar un maximo entre los 6 y 12 meses, y, a partir de aqui, la densidad de proba­ bilidad decrece hasta anularse, practicamente, después de los très aflos y medio. -110. -X* CONSIDEHACT.ONES ESTABISTICAS La distribucion empirica, por trimestres, para nuestra muestra, se ajusta al siguiente listado: I TRIM; 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 NTJÎ-Î. 2 5 7 1 3 1 1 1 2 0 1 0 0 1 cuya representacion grâfica aparece en la fig. 1. Sin embargo, parece ser que la agrupacidn de frecuencias por trimestres, no es el intervalo mas adecuado. Agrupando las frecuencias por semestres, veremos que las caracteristicas de la distribucion se definen mas: Sm. 1 2 3 4 5 6 7 mPA. 7 8 4 2 2 1 1 ^ 28 32 16 8 8 4 4 listado cuya representacion grâfica aparece on la figura 2. Podemos observar quo se trata de una distribucion, cuya densidad de probabilidad crece hasta alcanzar un maximo entre los 6 y 12 meses, y, a partir de aquI, la densidad de proba­ bilidad decrece hasta anularse, practicamente, despues de los tres aflos y medio. -lie. Cgsos 3 9 12 136 7 105 11 144 8 f i g - L Casos 8 7 6-1 5 A" FV1 !i I V Jl 2" Piq, 2 El poligono de frecuencias relativas, as! como la tasa de aparicion de la enfermedad para la poblacion general, que segun estadisticas, ya senaladao, es de l/lOO.000 a 1/200.000 pueden hacer pensar que se trata de un fendmeno estadistica- mente raro y por tante adaptable a la distribucidn de POISSON. i Esta idea no es aceptable por las siguientes raaones: a) La distribucidn de POISSON puede ser considerada como el limite de una distribucidn binomial: B(n,p) donde n es el numéro de casos posibles (sujetos tota­ les de una poblacidn) y p, la probabilidad de que pre senten pna cierta caracterlstica (en este caso, que - presenten el sindrome hipsarrltmico). üm. nxp = l< (Constante) n—* œ P-»0 Esta K s6lo depende del tamano del intervalo que se - tome como unidad, pero no de la posicidn de este en - el tiempo. Sin embargo, en la distribucidn empirica de nuestra mues tra se ve que la irecuoncia vai-ia sensiblemente con la posi- d o n del intervalo, siendo esta una de sus caracteristicas — mas import ontes. b) (JASTAÜT. y cols, en 1.964, en el departamcnto francos de BOCHES DU RHONE, llegan a la conclusion de que pa­ ra ninos menores de tres anos y medio, la probabili­ dad de aparicion del sindrome es de 1/6,000 a 1/12.000. -112- Por otra parte, el estudio de la probabilidad de apari­ cion de una cierta enfermedad en un determinado nino, corres ponde al estudio de una distribucion truncada (raétodos esta- disticos SIXTO RIOS -pag. 133“ ed. Mac. Grau Hill del Casti­ llo; Introducci&n a la Estadistica Teorica -ARI^AIS- pag. 270 ed. Lex Nova). Es decir, en nuestro caso serla: Probabilidad de que el sindrome aparezca entre t y t + dt, condicionado a que no baya aparecido hasta t. Segun esto, la expresidn de la tasa de fallos por unidad de tiempo, de una distribucidn cuya funcidn de reparticidn - sea F(t), viene dada por; f(t)Q(U = Si tomamos una distribucion exponencial de la forma: sustituyendo en la ecuacion anterior, tendreinos; Q(t) = -A£_----::Ag-At es decir, la tasa de fallos no depende del tiempo. Teniendo esto en cuenta, cabria esperar que la tasa de - 114- aparicion de la enfermedad (tasa de fallos en lenguaje esta- dietico) no variara con el tiempo si se ajustage a una distri buci6n de este tipo* En base a este fenémeno, FRANC PROSCHAN y RONALD PYKE, - en el quinto Simposium Intcinacional de Estadistica Katemati- ca, hacen observar: "En muchas situaciones fisicas, los equipos y componen- tes tienden a hacerse mas vulnérables a medida que pasa el - tiempo. Sin embargo, en ciertos mementos, es razonable espe­ rar que la tasa de fallos tienda a disminuir. Al menos, du— rante un cierto intervalor de tiempo. As£, durante los primeros meses de la vida humana, como resultado de las enfermedades de la infancia, la tasa de muer tes va en aumento, para disminuir después, como consecuencia de la adaptacion del feto al medio que le rodea". Este mismo fenomeno es el que nosotros observâmes en la distribucion empirica de las frecuencias de aparicion del sin drome hipsarritmico: Aumonta la tasa de aparicion del mismo durante los pri- meros intcrvalos, para disminuir después progrcsivamente. De aqui podemos deducir: Si la probabilidad de aparicion del sindrome bipsarrit- mico es dependiente del tiempo de vida del niHo, su distribu­ cion empirica debe adaptarse a una distribucion de tasa varia ble con el tiemno. - 113'- Xoo modèles mas conocidos de distribucion de tasa de fa llos variables en el tiempo son: - Distribucion gamma. - Distribucion binomial negativa. - Distribuai6n WEIBIJLL. De entre todas ellas, nosotros vamos a tomar como mode- lo la de WEIBULL, por las siguientes razones: a) Esta distribucion ha sido ideada para estudiar la pro babilidad de fallos de equipos y componentes indus— triales, en los que pueden intervenir multiples facto res no determinables. b) Es de facil utilization. c) Es la mas utilizada èn estudios de reliability (Derma nencia de las caracteristicas con el tiempo). d) Segun BAYLISS (mécanismes do control de los seres-vi- Yientes) desde el panto de vista bioelectrico, el S. KoC* debe ser considerado como un servo mécanisme en el cual la relacion "cbtput-imout" no lineal. .116, -7- DI8TRIBUCI0N W3IBULL Esta distribucion tiene una funcion de densidad que vie ne dada por la ecuacién: o*-4 que queda definida para; A > 0 oc > 1 t > 0 La tasa de fallos viene dada por la ecuacidn; Q(t) = ex Atex. { Mas compléta y comoda de utilizar es la funcién de NEI- BULL desplazada, cuya espresion de funcion de densidad es: que qucua ci a-t si t<ù cA = paramètre de escala. B = paramétré de fonria, ^ = paramétré de pocicion u origen. -117- La funcion de repartîci6n viene dada por: La expresion de la tasa de fallos sera: Q(t)nJlÜdd!L_.0 4 que segun R>1 0 B<1 sera funcidn creciente^decreciente» Por otra parte, tomando Ln en ?(t), tenemos; Volviendo a tomar nucvamente L-d, nos auedaria oue Ln Ln -7— J™r - O.Ln! ) ■-Lno< ‘ rit) llainando a: Lîi Ln de B = A Ln(t"S4 =x Ln«= B ■ - 118- ,Q« la expresion anterior quedarra transformada en: Y = Ax B qua, como vemos, es la expresion analltica de una recta, y es- to nor permite représenter la funeion acumulâtiva en papal se- milogaritmico, poniendo: Eje de las x .................. In (t) Eje de las Y .................. In Ln 100/100 - P(t) tomando la P(t) en porcentaje, en lugar de en términos de pro- babilidad. Para el ajuste de nuestra distribucion a los datos de la muestra utilizamos el siguiente sistema: a) Tomamos los datos de la muestra y los expresamos en ter rninos de porcentaje para la distribucion acumulativa, obtcnien- do asi la fund on de reparticidn empirica, b) Ilevaa^s estes datos a un grafico de cscalas fUncipna- les de WBIBUII, que realmente es papel scmilogaritmico a escala adecuada. c ) Ajustâmes un a recta a estos puntos por un metodo grafi­ co. d) Obtenemos los valorea caperades. e) Bocimamos la bondad del ajuste con la prueba de PEAR 80%. Considérâmes el ajuste aceptable cuando el nivel de signi- ficacion es 5% 0,05. .10- AJUSTE DE LA DISTRIBUCIÜN EMPIRICA AL FQDEIO T30RICO Como decfamos anteriormente/ la transformacion de la ex preslon F(t) nos permite transformar la curva en una recta - ('%ge 3). Para ello tomamos papel semilogarltmico a escala adecua da, y en ella ponemos los valores de la tabla ï, que son los valores de nuestra observacidn puestos en termines de porcen taje para cada période. Estos puntos determinan una recta cuya expresidn viene dada por la ecuacion; (fig. 3) Y = 1,40 Ln(t) - 3,70 Los valores obtenidos para F(t) y f(t) son lo que figu- ran en la tabla II. Aplicando la prueba X de PEARCOîT para ver la bondad - del ajuste tenemos que; z ‘ ^ = 3y35 para una /C ccn (7-l~3=3) grades de libertad, y a que heraos tenido que deteruunar a partir de la nuestra 3 paramètres fi- jos. Este valor de es superior al 35^ de nivel de signl- flcacion segun las tablas de EISïïEK y YATSS, lo cual nos per mite aceptar la hipotesis. Los distintos autores sefîalan, para sus distribuciones los siguientes maximes: -120. 0 - 6m. 18-2Am. ■ 24-30m. 30*“36m. L INTERVALO j fv-CASOS I Ln l.n(y) j F(t)(%) j f(t)(7.) [ PARAMETF«jS 7 -10 84 28 i 28 Lncx = = -3 ,7 00.083 + 0,357 + CIG53 + 0,924 + 1/iS6 28 i 23 3260 76 84 95 16 8a =1,40 = 0 36-4* CD 100 TABLA-: INTFf'VALO G-T2m. 12-iL: ni 24- 30 rn. 30-3Gm. 36 F(t) 58 f'i/Û S7 84 f(t) 27 31 98 18 1 1 4 ] TA ALA-n IL I B 8 mroO § o i n CM CM i n m U) 0»:£ co\ di ü o i n U l 3 - Keprcsont?cion do nnestrn obsoi-vacion en papal WSIBULL, I J L I8 8 L OroC NlO § Oto o o DQ C M CN u'< ro CM cn TP op ^ininaou podxd uo ûopo'aq-uoseccdog i 3 3 V ? e 2GUU- 8 30- RECTA A — D C - B INTERYALO 0 — 6 m. 12-18 m. 24 -3 0 m. 98,830—36m. 100,0 100,0 f(t) f(4) 0 - 6 m. 6 - l2 m . 36 — TABLA ni '16 KELLAWAY ..... .. .. 6-12 meses OASTAUT .......... ... 3-9 meses MIL1ÏCHAP ........... 5 meses PACCIOII 6 meses JANZ y MATTHSS ...... 4-6 meses ' Esto nos dice qua, en la prac|bica, todas las poblaciones observadas, presentan ima freouencia relativa de aparicl6n - del fenomeno, maxima alrededor de los 6 meses. GASTaUT 1.964. Se puede comprobar que todas las distribuciones empiri­ ons observadas se ajustan a rectas comprendidas en los extre- mos del haz definido por: (A-D) m Ln 100/100-F(t) = 1,08 Ln(t) - 3,3 (c-B) Ln Ln 100/100-E(t) = 1,75 Ln(t) - 4,5 (fig. 4) La funcion de densidad correspondiente a estas rectas - aparece en la figura 5 (represcntada con arreglos a los valo­ res de la tabla III. — 126— -17- KELLAV/AY, en 1.959 en MOLECULES and MENTAL HEALT, publica la distribucion por semestres de su muestra de 250 casos de en cefalopatia mioclonica hipsarritrnica, seEalando la gran impor- tancia que tiene la edad en la aparicién del sindrome, dada la maduracidn que ella condiciona al S.U.C. Esta distribuci6n es la siguiente: 0 - 6 m e s e s..................... 18$& 6 - 1 2 " 44^ 12-18 " 16# 18-24 " 8# 24-30 ” . ......................... 6# 30-36 " ....................... .. . 5# mas de 36 m e s e s ............ 3^ Dado que se trata de mia muestra 10 veces superior a la - nuestra, consideramos util poder comprobar si las dos muestras pueden procéder del micmo univerco. En otras palabras: • Si, suponiendo que las dos muestras esten hechas al azar, podemos aceptar que las dos procéder de dos poblaciones que se comporter exactaniente igual con respecto a este fenomeno. Para comprobar este hecho, utilizamos el contraste T de - -12Z- student, para la diferencia de medios. lUTERVAXO ARC A n KK -18- 0 — 6 45 6 - 1 2 8 110 12 - 18 15 30 1 8 - 2 4 ........ 21 20 24 - 30 . 27 15 30 - 36 ........ 33 13 + de 36 ........ 39 8 X = 12,5 mese: -14,3 meses .128- -19' • ë m a ( a - o ) = 0,9 $(xi-a,)+^(yi-ajf i___________!________ m - n - 2 Lo que nos proporciona una aboi sa de 0,9 para una t con seis grados de libertad. Cuyo nivel de significaci6n es supe­ rior al 30#. Mas que suficiente para aceptar la hipotesis — (tablas de FISHER y YATES), Aunque, el contraste T esta ideado para distribuciones normales y muestras grandes (superiores a 30), la prueba es igualmente valida, aun suponiendo que la distribucion no es normal. Representando la distribucion de KELLAV/AY en papel V/EI- BULL, veremos que la recta que mas se ajusta es; Ln Ln 100/lC0-F(t) ^ 1,59 Ln(t) - 4,4 (fig. 5; tabla IV) El contraste para la bondad del ajuste, es en esta distribucion do 6^30 , que cscila entre 5-10# de nivel de - significacion, para una X ' con très grados de libertad. Podemos ver, segun esto, que para el caso presentado por KELLAV/AY, el mismo tipo de contraste, con anàloga clasifica- cion de intervales, permite arriesgarse hasta niveles mas ba- -129- foxlt) F.K(t) fe jt) Parametros X̂ lfcK-fes) 18 18 22 22 UU 62 59 37 8=1,59 6,30 16 78 80 21 P=0 3GLib 8 86 91 11 6 92 95 5 5 97 .98 2 3 100 100 2 Ln !..n 100 i O O - r ! u T A B I . a Î V ll I8 oo i nro(NI o o i n o o CM CM CD i n CO (NI o cn'cn i n in 4 - 2 Fig# 3 — Ropresontacion, on papol l̂ SLcJLL, do CO to in ro CM oog i 8TO Coo3J] W g I 5 ! ?0 ^Q. ^I!1 *o«Îio3 JO aÊ8 *o V)II -§ % 1 ? â " è :I< -U2~ -21- jos de significacion, y annque este caso puede ser mas repre sentativo por el tamafio de la muestra, el nivel es mas que - aceptable. En nuestra ecuacidn; Y = B L n t -L n c t In m 1/1-F(t) = Y Ilamando a l-F(t) probabllidad de que un nlHo sufra, el sfndrome hipsarr^tmioo entre t y el memento de eu muerte (in finite) al cual vamos a designar cerne P, tenemos: ! ln ln 1/p =n Lnt - Lnoi, ; Ln Ln Vp =Ln t /=< D e donde; L n 1 / P = t B / < x = > 1 / P = e * ^ De donde 0 t oo -133- RESULTADOS —1— TRAZADOS ELECTROEITCEFALOGRAFICOS En cuanto a la morfologia del trazado electroencefalogra- fico, como puede verse, pueden ser divididos en très grupos; - 20 (80^) son trazados de hipsarritmia tipica. - 2 (8^) son hipsarritmias lentas. - 3 (12^) son hipsarritmias con un discreto predomi- nio de las ondas agudas. Solo poseemos .dos trazados de sueflo: Uijo en la que la hipsarritmia se fragmenta, y otro en el que durante el sueüo profundo la hipsarritmia, practicamente, desaparece. Estos dos trazados fueron realizados con fines de diagnos tico diferencial, en dos casos en los que los antecedentes nos hicieron sospechar la posibilidad de que no se tratara de una hipsarritmia. RETRASO P S I C O ^ O T O R Todos los casos presentaban mayor o menor grado de retra- so psicomotor y en general, en nuestros casos, estaba en rela- cion con el mayor o menor grado de lesidn esperable del S.N.C. Begun la historia clfnica descrita por los familières. -131- -2- BSTÜDIO DE LAS CRISIS De nuestros 25 casos, 14 (5^^) presentaron algun otro ti­ po de crisis antes de que aparecieran las que se han considéra do tfpicas de encefalopatia mioclonica infantil hipsarrltmica. ,| De estos 14 casos, 9 (36^) tardaron mas de 15 d£as en pre sentar las crisis tipicas. ' ! Estos 14 casos tuvieron los siguientes tipos de crisis: 1 Crisis hipotdnicas o atonicas generalizadas. 5 Crisis tonicas generalizadas. 6 Crisis tonico-cldnicas. 2 Crisis adversivas tdnicas. Cinco de nuestros 25 casos tuvieron otros tipos de crisis, ademâs de las consideradas tipicas, durante el période de esta do (20^). Estas fueron de los siguiente tipos: 2 Crisis tdnicas (en dos ocasiones). 1 Crisis tonico-cldnicas (Hemi 6 bilatérales de pre- dominlo variables). 1 Ausencias. 1 Atonicas generalizadas. las crisis presentadas durante el période de estado, y que son consideradas mas 6 menos tipicas, no son siempre iguales: - Flexion de las cuatro extremidades, con 6 sin fle­ xion de la cabeza 6 (24#). -136- -3- - Clonismos de miembros superiores con 6 sin flezidn de la cabeza 8 (32#). - Clonismos consistantes en flexion de la cabeza 1 - (4#). - Clonismos en extension del tronco 1 (4#). - Clonismos mixtos 5 (20#). - Clonismos variables 4 (16#). Factores desencadenantes de las crisis Solo en dos ocasiones fueron discretamente aumentados en los momentos de empezar a dormirse. En una sola ocasion fueron desencadenados por ruidos, se­ gun referencias de la farailia, pero no fué constatado en el la boratorio. En general, podemos decir que, en el periodo de estado, - las crisis on flexion son propias de los casos de comicnzo mas joven, mientras que las crisis en extension son propias de los casos de comienzo mas tardio. Este fenomeno ya ha side sedala- do por GA8TAUT y col. (33). FACTORES DE3Ei:CADEEA!ITES DEI SIUDHOxE En nuestros casos los factores desencadenantes de la apa- ricion del sindrome pueden ser resumidos de la siguiente mane- ra: -137' -4- - Antecedentes neurologicos familiares............6 (24#). De estos 6, solo dos tenian antecedentes epilepticos y 1 de oligofrenias. - Hubo alteraciones durante el embarazo ......... 6 (24#). - Hacimientos distocicos . . . . . 12 (48#). En uno de elles la distocia es un tanto dudosa y en otro la distocia es poco intensa, por lo que los casos con distocia franca son 10 (40#). De estas distocias, presentaron cianosis 9 casos (36#), - del total, 0 lo que es lo mismo, 90# de los que presentaron na cimiento distocico. - De estos 9 casos, 6 (24# del total), necesitaron reani- . / / macion con oxigeno. - Traumas craneales previos a la aparicidn del sindrome .. . . 1 caso (4#). ^lAltcraciones cromosonicas so observan en un caso (4#). - Otras causas 16 casos (64#). En este apartado se incluyen todas aquellas alteraciones que, si bien por ellas solas no son capaces de producir, nor— malmente, un tal sindrome, si pueden haber actuado como facto­ res favorecedores del proceso (cambios bruscos de medicacion, procesos infecciosos banales, etc.). -138- -5- En muy pocos de nuestros casos se hicieron estudios radio- logicos completes, y en los que se hicieron,fueron muy poco de- mostrativos. Los estudios analiticos efectuados solo en uno de nuestros casos demostraron una discrete alteracion global del métabolis­ me aminoacido, caracterizada por aumento de la eliminacion de - estos por orina. No se realizaron estudios necropsicos, ya que ninguno fa- llecio durante el tiempo que estuvo con nosotros. CONCLUSION FACTORES ETIOLOGICOS Trauma obstetrico......... 10 casos (40#). Malformaciones.......... Alteraciones cromosomicas Traumas craneales. Infeccioncs S.N.C. Criptogenas, 1,..... kern icterus. 1 ......impétigo. 1 ..... sifilis. 3 ..... prematuros. 4 ...... sin causas adyuvantes. . 1 caso (4#). . 1 caso (4#). . 1 caso (4#). . 3 casos (12#). . 9 casos (36#). 1 sufrimiento de embarazo. 1 cambio brusco de medicacion. 1 ligera distocia. 1 fiebre al comienzo. 5 sin causas adyuvantes. -139- -6- FACTOR 83X0 En nuestro material encontramos un total da 16 casos del sexo masculino y 9 del sexo feraenino, lo cual équivale a unos porcentajes del 64# para el sexo masculino y 36# para el feme- nino. FACTOR B M P ‘ i 1) En el muestreo realizado por nosotros, la agrupacidn - de frecuencias por trimestres nos da una maxima probabilidad - de aparicidn entre los 3 y los 9 meses. I Tomando como intervalo el semestre, se obtiens una agrupa cion de frecuencias, que se ajusta a una distribucidn de WEI- BULL cuyos parametros, oc.fî y ^ , tienen los siguientes valores: 0 , W > oc >0,034; 1 > n >1,75; 0 2) La probabilidad de aparicidn es creciente con la edad hasta los 6 meses, y decreciente a partir de aqui, segun la — ecuacidn: 1 3) El 99,99# de las probabilidades aparecen en un periodo que oscila entre 0 y 48 meses, como mfnimo, y 0 y 180 meses co mo maximo 4) El 0,01# restante puede aparecer a cualquier edad a lo largo de la vida. —140— 5) Para grandes muestras,(KELLEWEY 1.959) las eifras de - aparicidn en el primer semestre son discretamente mas bajas - que las esperadas. Las del segundo semestre son algo mas altas que las esperadas. 6) No parecen existir grandes diferencias reciales en cuan to a la frecuencia de aparicidn del sindrome. —141*“ DISCUSION Aunque, realmente, nada conocemos de que mecanisinos pueden haber participado en la aparicion del sindrome an los casos 11a mados criptogenos, no encontramos justificable admitir ni para elles, ni para los otros, un desencadenamiento per fenomenos de autoagresidn, por las siguientes causas: 12 Ko encontramos en nuestro material unas cifras tan al­ ias, como las sefialan GA3TAUT y col., de situaciones - dirreactivas, ni cutaneas, ni de otros organes, as£ co­ mo tampoco vemos que las senalen otros autores. 22 Las disritmias bioelectricas observadas en las situacio nes dirreactivas son, segun nuestra experiencia, muy di ferentes del trazado hipsarritmico, Pareciendose mas en la gran mayoria de los casos, al trazado de hiperventi- lacion obtenido en los casos de labilidad diencefalica inespec£fica (ya que generalmente esta forraada por unas ondas monomorfas de 3 a 5 d/s. y que no suele pasar de los 100 mmv. de amplitud), que al trazado bipsarrrtmico. 52 En euanto a las disritmias observadas en los casos de - shock .kia.filactiCO, su aparicion puede explicarsc por - varies camino2 antes de recurrir a una agrcsioa directa del S.K.C.: a) Contraccion vascular provocada por las amines bioge- nas liberadas on la reaccion antigeno-anticuerpo. b) Pcnetracion, a travos del arbol vascular, de dichas aminas dentro del 3.N.C., donde podrian actuar direc tamente sobre las sinapsis. Estos dos fenomenos son, a nuestro juicio mas esperables -143*“ —2— que la salida del antigeno y la entrada del anticuerpo dentro del si sterna nervioso central, y a que el tamafio de las moleculas anteriores es mucho menor que el de - estas ultimas, y por tanto atravesarian mejor la barre ra hematoencefâlica. 42 En cuanto a la prueba aducida por GASTAÜT de que cier- tos autores italianos afirman que el période que media entre la aparicidn de una lesion anatdmica en el S.K.C. y la aparicidn de una E.M.I.H. secundaria, sea aproxi- madamente de 5 meses, nos parece que no es una prueba muy évidente si tenemos en cuenta los siguientes hechos: a) Los sindromes hipsarritmicos secundarios mas frecuen tes son los originados por trauma obstétrico. b) La maxima frecuencia de aparicidn de la hipsarritmia sin diferenciar primaries d secundarias, esta hacia los 6 meses. Esto quiere decir que si la causa de la hipsarritmia secundaria no fuera la autoinmunidad, el maximo de apa­ ricidn del sindrome también seguiria estando alrededor de los 5 meses despues de producirse la lesidn primaria, al monos para los traumas obstétricos. c) Ko es poeible decir, en otros casos, ni cuando apa- recid la lesidn primitiva, ni que periodo, por- tanto, media entre la aparicidn de esta y la aparicidn del sindrome secundario. Por el contrario, en muchos ca­ sos, el periodo entre la lesidn primitiva y el sin­ drome hipsarritmico es brevisimo, no llegando, a ve- ces, ni a la semsna, como en uno de nuestros casos. -144- -3- 52 Los estados de espongiosis pura, encontrados en algmos casos de encefalopat£a hipsarrftmica, no nos permiten, tampoco, decir que sea este un fenomeno producido en vi da. Ya que, segun nuestra observacidn personal y segun afirma GULOTTA (74) en su libro de neuropatologfa, sue- le tratarse de artefactos de manipulacidn, sobre todo - cuando la fijacidn se ha hecho con parafina. En los casos en que es real, se trata de un fendmeno to taimente inespeclfico que puede encontrarse en multiples patolog^as. 62 Sdlo estan descritos estados espongiosos puros en 2 ca­ sos de POSER y LOW y en uno de HACCAGÎTAKI ( RADERÎ-ÎECKSR 1.964) (52). Las teorlas antialergicas sdlo estarlan mantenidas, real mente, por los hallazgos de RBIKSKOU, anteriormente ex- puestas. Por otra parte, de nuestro estudio estadistico, se despren de que la Encefalopatia Eipsarritmica es un proceso que puede - aparecer a cualquier edad, con una mayor probabilidad en torno a los seis meses de vida postnatal; pero no porque esta sea una edad critica al estilo de JOSÎ, 1.967 (75), sino que se tratarla de un proceso de espectro continuo de probabilidad, que se ajus­ ta a una distribucion determinada. Dado el tipo de distribucion a la que se ajusta (distribu- cidn de WEIBULL) y las caracterfsticas clinicas del sindrome - -145- -4' (descritas en el capitulo correspondlente de esta tesis) cabe considerarle como un fenomeno de "Kaciraiento y Muerte de équi­ pés", ya que el encefalo en este estado es incapaz de realizar las funclones que le son propias. Dado el registre bioeléctrico observable en el que la per turbacion es continua y se extiende a ambos hemisferios, el - gran voltaje, asi como la imposibilidad de obtener rcspuesta a estimules externos, nos hace suponer que se trata de una acti- vidad global del sistema nervioso central, semejante en cuanto a su genesis a la actividad bioeléctrica normal, pero en una - situacion en la que las neuronas, y por ende, el agregado neu­ ronal, estan mucho mas exaltados que habitualraente. Es decir, en contraposicion a la nprmalidad, el trazado hipsarritmico se r£a 1^ expresion de la actividad global del S.N.C. cuando este trabaja en situacion de maxima inercia, y en el que la faita - de modificacion a estimulos externes séria debida a la desafe- rentacion funcional por excesivo "ruido" de fonde (oclusidn). Esta hipotesis esta apoyada por los siguientes hechos bio logicos: los estudios mcrfologicos del S.l.C. del reci6n nacido h an demostrado qure en este estadio del desarrollo, en la cortesa, solo existe funcion neuronal, ya que la neuroglia apenas esta desarrollada (BRI3ZEE y col. 1.964)(76), (RABIEOWITZ 1967)(78), (SCHSRRER y col. 196?)(77). Ademas, hasta los cuatro meses de vida extrautcrina. se pueden encontrar masas de células totalmen te indiferenciadas en torno al epéndimo de los ventriculos (RO- BACK y 80EERRER - 1935)(157). —146' -5- Existe, al raismo tierapo, un escaso desarrollo de dendritas y axones, de forma que en la corteza s6lo estan desarrolladas - las dendritas apicales de las células piramidales, a las cuales les suelen faltar las expansiones paralelas a la superficie del encéfalo asi como las vellosidades. Mo suelen encontrarse den­ dritas basales. Patrones mucho mas retrasados e irregulares, - siguen las células estrelladas (PURPURA 1959 (79), 1962 (80), - 1965 (81), 1969 (82); K0BACE1961 (83); MARTY y SCHERRER 1964 (84) FOX 1968 (85); QRÜITER 1967 (86). En cuanto a los axones, estan practicamente desprovistos - de colaterales (CAJAL 1910 (87), 1955 (88); TSSKTAGOTHAY 1969 - (89); GRUKER I960 (128).\demas se encuentra escasa mielinizacion, segun sehala Y/JC0LS7 - 1967 (91) en el humano, el cual sehala, - asimism^, unos patrones relativamente rigides de mielinizacion en relacion con la funcionalidad. Desde el pimto de vista metabolico, se ha demostrado una in tensa inmadurez metabolica de las células del S.U.C. en los pri- meros mementos de la vida extrautcrina, de forma que este es — practicamente anaerobic (FAPJCAS 3. 1970 (92); V.'IICDLS 1967 (93); JILEK 1970 (94). Todos estos hechos tcndrian las siguientes consccuencias; La escasa existencia de conexiones interneuronales acarrea una baja excitabilidad del tejido, que adeuas, se ve favorecida por el predominio de los potenciales inhibidores postsinapticos, sobre los excitadores (PURPURA 1967 (95); 1969 (82); VERLEY y - SCHERRER 1969 (96). Al mismo tiempo, la escasa distancia entre la neuronas — —147r* -6- (segun SCHERRER 196? (97), hay una densidad tal de neuronas que llega a cerca de 2.000/mm cùhico) facilitaria la transmision - por campo eléctrico estatico, supuesto por CRAGG y TEHPERLEY - 1935 (98), y que se ha demostrado mas tarde (1942) por ARVAITITA Kl (99) y posteriormente por otros muchos autores, BERET 1966 - (100), GRIKITELL 1966 (101), GRUDDEEST y HAGKES 1951 (102), KEL­ SON 1966 (103), y a la que JASPER 1969 (104) y PURPURA 1969 (105) conceden gran importancia en la propagacidn del fenomeno epilép- tico. Un fenomeno semejante estaria favorecido entre les axones, dada la falta de mielinizacion y la baja velocidad de conduccion condicionada por la misma (MARTY 1967 (106); BERGLAND I960 (107). El metabolismo anaerobio, hace que la célula produzca poca energia, por lo que si la membrana es normal, como supone PURPURA 1967 (95), consuraira una elevada cantidad de A.T.P, para el mante nimiento de su estabilidad (segun calcules de KEIKES y ÎTEISSEL - (WOODSBURY 1965 (103) el consumo de la membrana para mantener su estabilidad es, aproximadamente, él 35^ de la energia producida - en respiracion acrobia) por lo que al tener poca energia para con sumir, seran membranas muy fatigables. Ademâs, el nivel de neurotransmisores (WOLLEHAKK 1972 (109) es bajo (TOWER/1969 (110), por lo que las diferencias entre sueho y vigilia son muy escasas desde el pur-to de vista del E.E.G. (Kïlî WICH y col. 1967 (111). Todos estos hechos hacen que en el cerebro inmaduro no puedan aparecer mecanismos de defensa contra los fenomenos ictales, como se han dcscrito en el cerebro del adulto (SïïARPLES 1969 (112). Este sistema, que asi résulta ser poco excitable, aumenta — -148- -7- rapidamente su excitabilidad en cuanto alguno de los paramètres cambia (PURPURA, 1.969) (82), siendo, sobre todo los traumas - que rompan los axones los que mas influyen por la hiperplasia - de colaterales rétrogradas que producen (CAJAL, 1.955) (88). CLARE y col. en 1.955 (113), CREUTZEELD y col. 1.963, 64, 66, 66 a y b (1.969), (Il4),(115),(116),(117),(118),(119), ANUER SON y col. 1,964 (120), ELÜL 1.968 (121), han demostrado que la actividad E.E.G. traduce la actividad de las células corticales, nefïalando, ademas, que son los potenciales postsinapticos y los componentes lentos del potencial de accién los que mas influyen en su integracion. i BREMER, en 1.949 (122), sostenia que la actividad registre ble en el E.E.G. de scalp era la expresion cortical de la acti­ vidad integradora global del S.N.C. cuando este trabajaba en con diciones de minima inercia. De esta forma, cualquier perturba— cién inducida en una parte del sistema, se amortigua rapidamen- te por difusion entre sus componentes, sin producir grandes al- teraciones en el mismo. Esta situacion de funcionamiento en condiciones de minima inercia en el S.N.C. normal, ha sido demostrada por ELLINGTON y cols. (1.967) (123) trabajando con potenciales evocados en cere- bros inmaduros. Estos investigadores llegan a la conclusion de que en un cerebro en norraalidad, al inducir un potencial evoca- do, este produce, en cualquier punto del mismo, una serie de des viaciones positivas y negativas de la linea de base, cuya suma algebraica tiende a cero. Segun esto, el E.E.G. registrable en las distintas edades. —149— »8— en situaciones normales, hasta llegar a la maduracion, seria la expresion de la actividad integradora del S.N.C. en el estado - de minima inercia condicionada por el estado madurativo* en ca- da una de esas edades, y cuyo registro evolutive ha sido descri to por muchos autores (SAMSON DOILFUS (124); DREIFÜ3 BUSSAE (125); PARMELEE (126), KELLAWAY (137). En el curso del desarrollo ontogenico postnatal las neuro- nas, sobre todo las corticales, adquieren un mayor numéro de co­ nexiones por aumento tanto del numéro de dendritas y su longitud, como del tamaflo y numéro de las colaterales axonales (IE ROY 1939 (127); GRÜNER I960 (128); SCHOLL 1956 (129). I Al mismo tierapo aumenta la velocidad de conduccion de los - axones por aumento de las capas de mielina (108), y aumenta el - numéro de fibras raielinizadas (91),(97). Disminuye la fatigabili dad sinaptica por aumento del nivel de neurotransmisores (HIM— WICH 1967 (112); RICHTER 1967 (130); FARKAS B. 1970 (92); menor fatigabilidad raembranal por aumento de la formacion de A.T.P. - al hacerse el metabolismo mas aerobio (RICHTER 1.967 (130); HYDEN 1967 (131) y al mejorar las relaciones neuronogliales, que al - mismo tiempo que mejoran el metabolismo neuronal, aumentan'la - distancia entre las neuronas (3HERRER 1967 (77); VERLEY 1967 — (132), disminuyendo la probabilidad de transmision efaptica, ha biendose demostrado la limitacion de las areas reflexogenas de la porcion periferica del soma, asi como el area de difusion del estimulo en el S.N.C., en el curso del desarrollo por liî-IEOüSKI 1.956 (133). Por otra parte, (RICHTER (130) sehala que la maduracion de. -150- —9— los sistemas enziinaticos se hace en etapas y bajo la direccion de los sistemas hormonales (sobre todo tiroxina y esteroides - suprarrenales). La maduracién de todos estos parametros no se hace de far ma correlativa ni al unisono en todas las regiones del encéfa­ lo, y este fenomeno, segun PAREA8 BARGETON (1.967) (134),permi te una mejor comprensidn de la vulnerabilidad regional select! va del S.N.C., dejandonos entrever las razones por las cuales un mismo factor patogeno produce alteraciones diferentes segun que actue sobre los centres nerviosos de un cerebro maduro ô - en los de un cerebro en vias de desarrollo. Lo,s parametros fundament ales de la maduracion metabolica celular' estan constituidos, segun PORTER 1.961 (155), por el - desarrollo del Reticulo endoplasmatico y los mitocondrios. Segun FILIKONOPF (1.929) (156) las neuronas llegan a al- canzar, 2.000 voces el volumen inicial y el volumen de las pro longaciones dendriticas, do algunas de ellas, llega a ser mil veces el del soma. Do forma que, en el adulto, hay unas 90 neu ronas por mm. cubico ( SOHbJiRRR 1.967) (77). Las primeras neuronas maduras se ven* a los 3 anos. Rl as- pecto de la cortesa se parece a la del adulto, por primera vez, a los 8 ahos (DEEABAN, 1.959) (63). El aspecto adulto total no se obtiene hasta la pubertad. Algunos paramètres madurativos se prolongan en estado in­ complete hasta muy avanzada edad en el hombre; asi la mielini- -151- -10- zacion de las capas de axones tangenciales de la corteza no es­ ta compléta, por lo menos, hasta la cuarta década de la vida (91). A nuestro juicio, los resultados estadisticos por nosotros . ohtenidos, esta muy relacionados con los hechos que acabaoos de exponer: 12 La aparicion de la hipsarritmia séria muy improbable en los primeros moraentos de la vida extrauterina dada la escasa ex citabilidad de las neuronas existantes, la escasa interrelacion neuronal y el predominio de los I.P.P.S. sobre los excitadores, por muy intensa que fuera la agresion al S.N.C. 22 La probabilidad de aparicion de este sindrome séria mas alta a medida que aumenta la interrelacion neuronal, de forma - que entre los très y los nueve meses coincidirlan un numéro su- ficientemente elevado de interconexiones neuronales, con un de­ sarrollo metabolico (enzimâtico y relacion neuroglial) lo sufi- cientemente bajo como para no poder resistir un cierto nivel de Stress, permitiendo asi la difusion de una inestabilidad bioeléc trica suficientemente intensa. 32 A partir de este periodo la resistencia al Stress aumen tarla como consecuencia del aumento del desarrollo enzimâtico - que permitirla la aparicion de mecanismos de defensa frente al fenomeno ictal (aumento de la réserva de fosfâgenos que permiten a la membrana una mayor estabilidad idnica, aumento de enzimas destructoras de neurotransmisores) (Kc. ILV/IN, 1.969 (135). Este aumento de la capacidad de resistencia séria cada vez mayor y baria por tanto, mas improbable la aparicion de tal si- -152- —11— tnacién, que podemos consido-rar c6rao de fracaso total de la ca­ pacidad integradora del S.N.C., sobre todo de telenoéfalo y di- encéfalo que son los estratos mas inmaduros al naoimiento. 42 La posibilidad de que una tal situacidn bioeléctrica - apareciera, existiria a lo largo de toda la viday pero bajo la accion de cada vez mas intenses trastornos metabélicos del agre gado neuronal. Estan descritos casos de trazado hipsarritmico en el adul­ to por LOÏES y FILKO en 1.960 (136). 52 De hecho, la probabilidad relativa es inferior al 3/̂ - cuando la edad del niho es superior a très ahos y medio (EBLLE- WAY, 1.959 (t32). En esta edad ya ha aparecido sobre sus areas habituales el ritmo alfa del E.E.G. (KOOL, 1.971 (138); SMITH 1.941 (139); LINDSLEY, 1.939 (140); etc.). La ecuacion obtenida por nosotros esta muy en relacion côn la cuantificacion obtenida de algunos parametros madurativos - del S.N.C., asi HI M I CH 1.967 (112), publica un trabaho en el que demuestra que en ratas, conejos y gallinas se encuentra una relacion lija entre el contenido de aminas de su encéfalo (ya - complète, ya por partes) en tantos por ciento del contenido del adulto y la edad en dias del animal, segun la ecuacion/(sobre - todo para serotonina y noradrenalina): C = b X t^ C = mgs. de amina / gr. de tejido seco (#) (#) expresado en ^ del contenido del adulto. b = constante . m = constaate'-fDependen de la especie) t = edad en dias del animal. -153- -12- Este aumento es correlativo con la maduracion del E.E.G. de la especie, tomando como modelo el aumento de la diferencia entre el trazado de sueho y el trazado de vigilia hasta llegar a los trazados tipicos del adulto. La probabilidad de aparicion de la hipsarritmia es; 1p= e