UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Cirugía TESIS DOCTORAL Estudio sobre la recidiva del reflujo vesico-ureteral resuelto mediante tratamiento endoscópico. Efectividad del tratamiento endoscópico del reflujo vesico- ureteral MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Sara Fuentes Carretero Directores Andrés Gómez Fraile Alfredo Rodríguez Antolín Madrid, 2017 ©Sara Fuentes Carretero, 2015 ESTUDIO(SOBRE(LA(RECIDIVA(DEL(REFLUJO(VESICO1 URETERAL(RESUELTO(MEDIANTE(TRATAMIENTO( ENDOSCÓPICO.! EFECTIVIDAD(DEL(TRATAMIENTO(ENDOSCÓPICO(DEL( REFLUJO(VESICO1URETERAL! !! Sara!Fuentes!Carretero! UNIVERSIDAD!COMPLUTENSE!DE!MADRID! FACULTAD!DE!MEDICINA! DEPARTAMENTO!DE!CIRUGÍA! !! Madrid,!2015!           UNIVERSIDAD  COMPLUTENSE  DE  MADRID   FACULTAD  DE  MEDICINA   DEPARTAMENTO  DE  CIRUGÍA                           ESTUDIO  SOBRE  LA  RECIDIVA  DEL  REFLUJO  VESICO-­‐URETERAL  RESUELTO   MEDIANTE  TRATAMIENTO  ENDOSCÓPICO.   EFECTIVIDAD  DEL  TRATAMIENTO  ENDOSCÓPICO  DEL  REFLUJO  VESICO-­‐ URETERAL     Sara  Fuentes  Carretero     Directores:   Andrés  Gómez  Fraile   Alfredo  Rodríguez  Antolín       MADRID,  2015                     Dedicada  a  mi  familia,  mi  super-­‐equipo,  por  su  paciencia  y  apoyo.           Agradecimientos       7     AGRADECIMIENTOS     Al  Dr.  Gómez  Fraile  y  al  Dr.  Rodríguez  Antolín,  mis  directores  de  tesis,  que  me  han   acompañado  y  guiado  en  todo  momento.     Al  equipo  de  investigación  I  +  12  del  Hospital  Universitario  12  de  Octubre,  en  concreto   al  Dr.  Gómez  de  la  Cámara  y  al  Dr.  Martínez  Ávila  y  al  Dr.  Cruz  y  a  David,  por  su   paciencia  y  su  inestimable  ayuda  a  la  hora  de  plantear  y  concretar  este  proyecto.     Al  Dr.  Arias  y  a  la  Dra.  Aller,  por  guiarme  en  los  primeros  pasos  y  enseñarme  todo  lo   que  sé  sobre  investigación  y  cirugía  experimental,  aunque  finalmente  esta  tesis  haya   seguido  otros  caminos.     A  la  Sección  de  Urología  Pediátrica  del  Hospital  Universitario  12  de  Octubre,  Dr.   Aransay,  Dr.  López  y  Dr.  Cabezalí  ,  por  su  apoyo  incondicional,  junto  con  Mercedes,   Bárbara  y  Oliva.     A  todo  el  equipo  de  Cirugía  Pediátrica  del  Hospital  Universitario  12  de  Octubre,   especialmente  Victoria,  por  su  ayuda  incondicional  y  a  mis  Rs  pequeñas,  por  haber  sido   el  mejor  equipo  de  resis  que  una  R  mayor  pueda  soñar.     Al  equipo  de  Archivo  del  Hospital  Universitario  12  de  Octubre  por  su  amabilidad  y  su   disponibilidad.               8     Índice   9   ÍNDICE            Pag.   ABREVIATURAS              13   RESUMEN   1. Español  ……….………………………………………………………………………………………..              15 2. Inglés    …………….……………………………………………………………………………………..              20 INTRODUCCIÓN   1. Generalidades 1.1 Concepto  de  reflujo  vesico  ureteral  (RVU)    ……………………….………..              25   1.2 Apuntes  históricos    ……………………………………………………………….…...              25   1.3 Embriología  ………………………………………………………………………………..              26   1.4 Consideraciones  anatómicas  y  funcionales    ………………………………..              26   1.5 Fisiopatología  del  RVU  primario    ………………………………………………...              28   1.6 Historia  natural    ………………………………………………………………………….              30   2. Importancia  del  problema 2.1 Demografía  del  RVU    …………………………………………………………………..              30   2.2 Infección  del  tracto  urinario  asociada  a  RVU    ……………………………..              30   2.3 Cicatrices  renales    …………………………………………………………………......              31   2.4 Nefropatía  por  reflujo    ………………………………………………………………..              32   2.5 Disfunción  del  tracto  urinario  inferior    ………………………………………..              35   3. Diagnóstico  y  clasificación. 3.1 Estudios  cistográficos    ……………………………………………………………….              36   3.2 Otros  estudios    ………………………………………………………………………….              38   Índice   10            Pag.   3.3 Diagnóstico  de  cicatrices  renales  y  nefropatía  por  reflujo    ……….              38   3.4 Valoración  de  la  función  renal    …………………………………………………...            39   3.5 Valoración  de  la  función  vesical    ………………………………….……………..              39   4. Tratamiento. 4.1 Tratamiento  conservador  u  observacional    ………………….…………….              41   4.2 Tratamiento  médico.  Profilaxis  antibiótica    ………………….…………….              41   4.3 Tratamiento  quirúrgico..................................................................              42   4.3.1 Cirugía  abierta  de  reimplante  ureteral    ………….……………...........              43   4.3.1.1 Técnicas  intravesicales    ………………………….…………..              43   4.3.1.2 Técnicas  extravesicales    ………………………….………….              43   4.3.1.3 Técnicas  combinadas    …………………………….………….              44   4.3.2 Cirugía  mínimamente  invasiva    ………………………….…..…............              44   4.3.3 Tratamiento  endoscópico    ………………………………….……..…..........              45   5. Controles  y  seguimiento    ……………………………………………………………….………              48 6. Recidiva  del  RVU  resuelto  mediante  tratamiento  endoscópico    …….………              49 HIPOTESIS  Y  OBJETIVOS   1. Hipótesis....................................................................................................                51 2. Objetivo  principal    ………………………………………………………………………….……..              51 3. Objetivos  secundarios    …………………………………………………………………….……              51 MATERIAL  Y  MÉTODOS   1. Tipo  de  diseño  de  estudio    ………………………………………………………………......              53 2. Población  de  estudio. Índice   11            Pag.   3.1 Población  incluida  para  dar  respuesta  al  objetivo  principal.   3.1.1 Criterios  de  inclusión    ……………………………………………..............            53   3.1.2 Criterios  de  exclusión    ............................................................            53   3.2 Población  incluida  para  dar  respuesta  a  los  objetivos  secundarios.   3.2.1 Criterios  de  inclusión    ............................................................            54   3.2.2 Criterios  de  exclusión    ...........................................................            55   3. Recogida  de  datos    .....................................................................................              55 4. Variables 4.1. Variables  por  paciente.......................................................................            56   4.2. Variables  por  unidad  ureteral............................................................            57   5. Descripción  de  la  intervención    ..................................................................              61 6. Descripción  del  seguimiento  de  los  pacientes    ..........................................              64 7. Entrada  y  gestión  informática  de  los  datos.  Estudio  estadístico    ...............              65 RESULTADOS   1. Respuesta  al  objetivo  principal 1.1 Características  de  los  pacientes  y  las  unidades  ureterales    .......              67   1.2 Datos  descriptivos  de  la  recidiva    ..............................................              70   1.3 Relación  entre  la  recidiva  y  el  material  utilizado  .......................              72   1.4 Relación  entre  la  recidiva  y  el  resto  de  variables  analizadas    ...              72   2. Respuesta  a  los  objetivos  secundarios. 2.1  Características  de  los  pacientes  y  las  unidades  ureterales  .......              78   2.2  Efectividad  global  del  tratamiento  endoscópico    .....................              81   Índice   12          Pag.   2.3  Efectividad  del  tratamiento  endoscópico  según  el  material   utilizado    ..........................................................................................              81   2.4  Relación  entre  la  efectividad  del  tratamiento  y  el  resto  de  las   variables  analizadas    ........................................................................              82   DISCUSIÓN   1º  Parte.  Recidiva  del  RVU........................................................................              87   1. Recidiva  en  función  del  material  utilizado    ...............................................              88 2. Relación  entre  recidiva  y  el  resto  de  variables  analizadas    .......................              94 3. Seguimiento  y  evolución  del  RVU  recidivado    ...........................................              99 4. Manejo  de  la  recidiva  del  RVU    .................................................................            100 5. Implicaciones  de  la  recidiva  del  RVU    ........................................................            102 2º  Parte.  Efectividad  del  tratamiento  endoscópico  del  RVU.....................            105   1. Efectividad  del  tratamiento  endoscópico  en  función  del  material Utilizado    ....................................................................................................            106   2. Efectividad  según  el  resto  de  variables  analizadas    ...................................            107 CONCLUSIONES              113   BIBLIOGRAFÍA            115   Abreviaturas     13   ABREVIATURAS       CID       Cistografía  isotópica  directa   CII       Cistografía  isotópica  indirecta   CO2       Dióxido  de  carbono   CUMS       Cistouretrografía  miccional  seriada   DCHO                     Derecho   DMSA                              Tecnecio  99m  ácido  dimercaptosuccinico   Dx/HA         Dextranómero/ácido  hialurónico  copolímero  (Deflux®)   EC       Eco-­‐costografía   ECO       Ecografía   FDA       Food  and  Drug  Administration   FRD       Función  renal  diferencial   HTA                                                                Hipertensión  arterial   IC       Intervalo  de  confianza   IRC       Insuficiencia  renal  crónica   IRSG       International  Reflux  Study  Gruop   IRT                                                                    Insuficiencia  renal  terminal   ITU       Infección  del  tracto  urinario   IZQ       Izquierdo   MP       Polidimetilsiloxano  (Macroplastique®)   NR       Nefropatía  por  reflujo   OR       Odds  Ratio   PTFE         Politetrafluoroetileno  (Teflon®)     RVU         Reflujo  vesico-­‐ureteral   TUI       Tracto  urinario  inferior   UPU       Unión  pielo-­‐ureteral   UUV       Unión  uretero-­‐vesical         14         Resumen     15   RESUMEN     Introducción   El    reflujo  vesico-­‐ureteral  (RVU)  se  define  como  el  paso  retrógrado  de  orina  desde  la   vejiga  hacia  el  tracto  urinario  superior.  Se  calcula  una  incidencia  del  1  %  en  el  recién   nacido.  La  importancia  del  RVU  radica  en  su  relación  con  la  infección  del  tracto  urinario   (ITU)  y  el  daño  parenquimatoso  renal  permanente,  secundario  a  ITU  o  presente  al   nacimiento  (nefropatía  por  reflujo,  NR),  con  la  posibilidad  de  afectación  de  la  función   renal,  que,  en  casos  de  bilateralidad,  puede  desembocar  en  insuficiencia  renal  crónica   y  terminal  (IRC  e  IRT).     La  evolución  del  RVU  es  hacia  la  resolución  espontánea  en  muchos  casos.   Dependiendo  de  las  características  de  cada  paciente,  se  puede  optar  por  un   tratamiento  observacional,  médico,  o  una  intervención  quirúrgica.  Desde  los  años  80,   el  tratamiento  endoscópico  del  RVU  se  presenta  como  una  primera  línea  terapéutica   en  pacientes  que  precisan  intervención  quirúrgica,  cuando  es  posible,  con  unos   excelentes  resultados.  No  obstante,  queda  aún  por  esclarecer  el  material  ideal  con  el   que  realizar  el  procedimiento.  En  controles  evolutivos,  se  ha  descubierto  que  algunos   de  estos  pacientes  vuelven  a  presentar  recurrencia  del  RVU  tras  su  curación.  Las   características  de  esta  recidiva  y  los  factores  asociados  a  la  misma  están  aún  por   investigar.   Objetivos   El  objetivo  principal  de  este  estudio  es  probar  la  hipótesis  de  que  el  material  utilizado   en  el  tratamiento  endoscópico  del  RVU  influye  sobre  la  recurrencia,  en  los  pacientes   en  los  que  el  RVU  se  resolvió  tras  la  intervención.  Asimismo,  se  pretende  identificar   otros  factores  que  puedan  estar  relacionados  con  la  aparición  de  recidiva.   Resumen     16   El  objetivo  secundario,  es  analizar  la  efectividad  del  tratamiento  endoscópico  del  RVU   en  nuestra  serie  y  relacionarlo,  fundamentalmente,  con  los  materiales  utilizados,  así   como  con  otros  factores  dependientes  del  paciente  y  de  las  características  de  su  RVU.     Material  y  métodos   Para  la  consecución  de  los  objetivos  se  han  diseñado  dos  estudios  diferenciados.  La   primera  parte  es  un  estudio  analítico  retrospectivo  tipo  caso-­‐control.  La  población   incluida  son,  pacientes  afectados  de  RVU,  con  indicación  quirúrgica,  que  se  sometieron   a  tratamiento  endoscópico  entre  los  años  1989  y  2008  en  el  Hospital  12  de  Octubre,  en   los  que  el  RVU  se  resolvió  y  que  mantuvieron  un  seguimiento  de  al  menos  3  años.  Se   han  excluido  pacientes  con  RVU  secundarios  o  que  han  sido  sometidos  a   intervenciones  con  distintos  materiales  en  su  evolución.  Esta  parte  del  estudio  consta   de  395  unidades  ureterales  correspondientes  a  264  pacientes.   La  segunda  parte  del  trabajo  corresponde  a  un  estudio  analítico  retrospectivo  tipo   caso-­‐control.  En  el  mismo,  se  han  incluido  todos  los  pacientes,  independientemente   del  resultado  de  la  intervención,  que  han  mantenido  el  seguimiento  durante  al  menos   2  años.  Los  criterios  de  exclusión  fueron  los  mismos.  Esta  parte  del  estudio  consta  de   463  unidades  ureterales  correspondientes  a  296  pacientes.   Las  variables  analizadas  son  relativas  al  paciente  (datos  demográficos,  datos  sobre  la   presencia  de  disfunción  del  tracto  urinario  inferior,  TUI),  relativas  al  RVU  (grado,   lateralidad,  diagnóstico,  clínica,  estado  inicial  morfológico  y  funcional),  y  relativos  a  la   intervención  (indicación,  material  utilizado,  número  de  intervenciones  y  evolución   posterior).  El  tratamiento  quirúrgico  se  realiza  en  régimen  ambulatorio  (hospitalización   de  día).  Bajo  anestesia  general,    se  procede  a  realizar  la  cistoscopia  y  la  inyección  del   material.  Se  han  utilizado  tres  materiales  diferentes,  politetrafluoroetileno  (PTFE),   Resumen     17   polidimetilsiloxano  (MP)  y  dextranómero/ácido  hialurónico  (Dx/HA).  En  los  dos   primeros  casos  la  inyección  se  realiza  mediante  aguja  acoplada  a  pistola  de  presión.   Los  pacientes  siguen  controles  periódicos  posteriormente  en  Consultas  Externas,  con   prueba  cistográfica  a  las  12  semanas  de  la  intervención  y  al  año  de  la  misma,  salvo   incidencias.    Los  datos  recogidos  se  han  analizado  a  fin  de  detectar  asociación  y  tipo  de   la  misma  para  cada  variable.  Se  considera  significativa  una  p  <  de  0,05.     Resultados   En  la  primera  parte  del  trabajo  se  identificaron  77  unidades  ureterales  con  recidiva  de   las  395  incluidas,  que  corresponden  a  un  19,5%  del  total.  Por  materiales,  la  incidencia   fue  del  12,2%  en  el  caso  del  PTFE,  20,2%  en  el  caso  del  MP  y  29,7%  en  el  caso  del   Dx/HA,  siendo  estas  diferencias  estadísticamente  significativas,  tanto  en  la  asociación   como  en  la  regresión  logística.  También  se  encontró  relación  estadísticamente   significativa  entre  la  aparición  de  recidiva  y  la  edad  en  el  momento  del  tratamiento,   (mayor  incidencia  de  recurrencia  en  pacientes  tratados  antes  del  año  de  vida)  y  el   grado  de  RVU  (a  mayor  grado  de  RVU,  mas  recidiva).  La  presencia  de  clínica  de   disfunción  miccional  se  asocia,  asimismo,  a  una  mayor  incidencia  de  recurrencia  de   manera  significativa.  La  presencia  de  alteración  en  la  función  renal  al  diagnóstico   presentó  una  OR  significativa  en  relación  a  la  recidiva.   En  la  segunda  parte  del  trabajo,  la  efectividad  global  del  tratamiento  endoscópico  fue   del  90,7%.  Por  materiales,  con  el  PTFE  se  encontró  una  tasa  de  éxito  del  96,1%,  con  el   MP  del  90%  y  con  el  Dx/HA  del  84,7%,  siendo  estas  diferencias  estadísticamente   significativas  tanto  en  la  asociación  como  en  la  regresión  logística.  Se  encontró,   asimismo  una  menor  efectividad  significativa  en  los  casos  tratados  con  menos  de  3   años  y  en  sistemas  dúplex.  No  hubo  diferencias  significativas  en  el  resto  de  variables   Resumen     18   analizadas.  En  cuanto  al  grado  de  RVU,  aparecía  un  leve  descenso  en  la  efectividad  a   medida  que  aumentaba  el  grado  pero  sin  llegar  a  la  significación  estadística.   Discusión   La  recidiva  del  RVU  resuelto  tras  tratamiento  endoscópico  es  un  evento  poco   estudiado.  El  material  utilizado  tiene  una  clara  influencia  sobre  la  recurrencia  del  RVU   según  los  datos  presentados.  La  diferencia  fundamental  entre  los  tres  materiales,  que   podría  explicar  este  hecho,  es  que  el  PTFE,  que  presenta  una  menor  incidencia  de   recidiva,  es  irreabsorbible.  Otros  factores  que  influyen  en  la  aparición  de  recidiva  son   el  grado  de  RVU  y  la  edad  en  el  momento  del  tratamiento.  La  literatura  recoge  una   menor  efectividad  del  tratamiento  endoscópico  cuanto  mayor  es  el  grado  de  RVU.  Una   mayor  alteración  y  distorsión  de  la  morfología  de  la  unión  uretero  vesical  (UUV)   presente  en  grados  altos  de  RVU  podría  explicar,  no  solo  la  mayor  dificultad  para  curar   estos  RVU,  sino  también  una  mayor  predisposición  a  la  malposición  o  migración  del   habón  que  justificaría  la  aparición  de  recidiva.  El  tratamiento  del  RVU  en  menores  de   un  año  es  poco  frecuente.  Realizar  el  tratamiento  endoscópico  en  niños  tan  pequeños   supone  un  reto  técnico  y  el  crecimiento  posterior  puede  explicar  que  la  UUV  se   modifique  de  tal  manera  que  sea  más  probable  que  el  habón  y  la  reacción  inflamatoria   subyacente  pierdan  efectividad  como  mecanismo  antirreflujo.     En  cuanto  a  la  efectividad  del  tratamiento,  los  resultados  iniciales  son   significativamente  mejores  con  PTFE,  con  una  tasa  de  éxito  del  96,1%.  La  diferencia   entre  la  biocompatibilidad  de  materiales  podría  explicar  en  parte  estos  resultados,  ya   que  la  curación  del  RVU  se    constata  mediante  estudio  cistográfico  a  las  12  semanas  de   la  intervención,  que  es  el  tiempo  aproximado  que  tarda  en  reabsorberse  el  ácido   hialurónico  del  Dx/HA,  quedando  las  partículas  de  dextranómero.  Las  diferencias  en   Resumen     19   cuanto  a  la  aplicación  del  los  productos  podrían  explicar  parte  de  estos  resultados,  si   asumimos  que,  ya  que  el  PTFE  y  el  MP  requieren  una  pistola  de  presión  para  su   aplicación,  ésta  podría  ser  más  precisa.  No  obstante,  es  más  difícil  la  realización  de  la   técnica,  lo  que  pone  en  duda  esta  teoría.  La  presencia  de  sistemas  dúplex  se  asocia  a   una  menor  efectividad,  probablemente  por  la  peculiar  morfología  de  estas  UUV  que   hacen  más  compleja  la  inyección.  En  nuestra  serie,  los  resultados  obtenidos  en  todos   los  grados  de  RVU  son  muy  satisfactorios,  fundamentalmente  influenciados  por  las   altas  tasas  de  resolución  con  el  PTFE.     Conclusiones   La  incidencia  global  de  recidiva  del  RVU  resuelto  mediante  tratamiento  endoscópico  es   de  19,5%.  Existen  diferencias  significativas  entre  los  distintos  materiales  analizados,   siendo  menor  la  incidencia  de  recurrencia  en  el  caso  de  PTFE.  El  tratamiento  en   menores  de  un  año,  el  mayor  grado  de  RVU  y  la  presencia  de  disfunción  del  TUI  se   asocian  también  con  una  mayor  probabilidad  de  recidiva.   La  efectividad  del  tratamiento  endoscópico  en  la  presente  serie  es  del  90,7%.  Es   significativamente  mayor  con  el  material  PTFE.  La  efectividad  disminuye  de  manera   significativa  al  tratar  pacientes  menores  de  tres  año  y  sistemas  dúplex.     El  tratamiento  endoscópico  del  RVU  presenta  unos  excelentes  resultados  de   efectividad  a  pesar  de  la  aparición  de  recurrencia  a  largo  plazo.  Sería  necesario  seguir   investigando  en  la  búsqueda  de  un  material  que  aúne  los  resultados  del  PTFE    y  la   seguridad  del  Dx/HA.       Resumen     20     SUMMARY     Introduction   Vesicoureteral  reflux  (VUR)  is  the  term  for  abnormal  flow  of  urine  from  the  bladder   into  the  upper  urinary  tract.  Incidence  of  VUR  is  estimated  to  be  up  to  1%  in  newborns.   The  importance  of  VUR  relies  on  its  association  with  urinary  tract  infection  (UTI)  and   permanent  renal  damage  (reflux  nephropathy,  RN),  with  the  possibility  of  impaired   renal  function  which,  if  affecting  both  kidneys,  might  progress  to  chronic  kidney   disease  and  end  stage  renal  disease  (CKD  and  ESRD).   VUR  evolves  towards  spontaneous  resolution  in  many  cases.  Observational,  medical,   or  surgical  management  may  be  chosen,  depending  on  the  characteristics  of  each   patient.  Since  the  80s,  endoscopic  treatment  of  VUR  is  presented  as  a  first-­‐line  therapy   in  patients  requiring  surgery,  when  possible,  with  excellent  outcomes.  However,  the   perfect  bulking  substance  for  the  procedure  is  still  to  be  found.  Over  the  lasts  years,   there  has  been  some  patients  whose  VUR  was  healed  after  endoscopic  intervention,   that  presented  with  UTI,  and  VUR  was  found  to  had  reappeared  in  many  of  them.  The   actual  incidence  of  recurrence,  and  the  factors  that  might  be  associated  with  it,  are   still  to  be  investigated.   Aim   The  main  objective  of  this  study  is  to  test  the  hypothesis  that  the  bulking  substance   used  in  the  endoscopic  treatment  of  VUR  influences  recurrence  rate  in  patients  in   whom  VUR  resolved  after  the  intervention.  It  also  seeks  to  identify  other  factors  that   may  be  related  to  the  occurrence  of  relapse.   Resumen     21   The  secondary  objective  is  to  analyse  the  effectiveness  of  endoscopic  treatment  of   VUR  in  our  series,  mainly  relating  to  the  substances  used,  as  well  as  analyse  other   factors  that  might  influence  the  results.   Material  and  methods   We  have  designed  two  different  studies.  The  first  part  is  a  retrospective,  analytical,   case-­‐control  study.  The  study  population  includes  patients  that  underwent  endoscopic   treatment  of  VUR,  between  1989  and  2008,  in  the  Hospital  12  de  Octubre,  in  which   VUR  was  resolved,  with  a  follow-­‐up  of  at  least  3  years.  Patients  with  secondary  VUR,  or   in  which  different  bulking  agents  were  applied,  were  excluded.  This  part  of  the  study   consists  of  395  ureteral  units  corresponding  to  264  patients  who  meet  the  above   criteria.   The  second  part  of  the  research  is  also  a  retrospective,  analytical,  case-­‐control  study.   Study  population  includes  all  patients,  regardless  of  the  outcome  of  the  intervention,   with  a  follow-­‐up  of  at  least  two  years.  Exclusion  criteria  were  the  same.  This  part  of  the   study  consists  of  463  ureteral  units  corresponding  to  296  patients.   The  variables  evaluated  are  those  related  to  the  patient  (demographic  data,  data  on   voiding  disfunction  VD),  concerning  the  VUR  (grade,  side,  diagnosis,  clinical,   morphological  and  functional  status),  and  related  to  the  intervention  (bulking   substance  used,  number  of  procedures  required  and  late  outcome).  Cistoscopy  is   performed  under  general  anaesthesia,  the  bulking  substance  is  injected  after   exploration  of  the  bladder.  The  patient  is  dismissed  some  hours  later.  Three   substances  have  been  evaluated:  politetrafluoroetilene  (PTFE),  polydimethylsiloxane   (MP)  and  dextranomer  /  hyaluronic  acid  (Dx/HA).  Pression  syringe  is  used  with  the  first   two  of  them.  Patients  continue  regular  follow  up  in  our  outpatient  clinic.  We  perform  a   Resumen     22   cystographic  study  12  weeks  after  surgery  and  a  year  later,  unless  there  is  any   complication.   The  collected  data  were  analysed  in  order  to  find  association  and  type  for  each   variable.  A  value  of  p  <0.05  is  considered  statistically  significant.   Results   In  the  first  part  of  the  paper,  we  have  identified  a  total  of  77  recurrences  out  of  the   395  ureteral  units  included,  corresponding  to  19.5%  of  the  total.  Depending  on  the   bulking  substance,  the  incidence  was  12.2%  with  PTFE,  20.2%  when  MP  was  used  and   29.7%  for  the  Dx/HA  group.  These  differences  are  statistically  significant,  regarding   association  and  logistic  regression.  In  addition,  there  was  also  found  a  statistically   significant  relationship  between  the  occurrence  of  relapse  and  the  age  at  treatment   (higher  incidence  of  recurrence  in  patients  treated  before  one  year  of  age)  and  the   degree  of  reflux  (the  greater  the  grade  of  VUR,  the  higher  the  incidence  of  relapse).   The  presence  of  symptoms  of  voiding  dysfunction  was  also  significantly  associated  to  a   higher  incidence  of  recurrence.  Impaired  renal  function  at  diagnosis  presents   significant  OR  in  relation  to  relapse.   In  the  second  part  of  the  work,  the  overall  effectiveness  of  endoscopic  treatment  was   90.7%.  According  to  the  different  bulking  substances  used,  PTFE  presents  a  success   rate  of  96.1%,  MP  has  a  90%  and  Dx/HA  has  an  84.7%.  These  differences  found  are   statistically  significant.  He  found  also  a  significantly  lower  effectiveness  in  patients   treated  at  less  than  three  years  of  age  and  in  the  case  of  duplex  systems.  No  significant   differences  were  found  in  the  rest  of  the  variables  analysed.  Regarding  the  degree  of   VUR,  a  slight  decrease  in  effectiveness  shows  as  the  grade  of  VUR  increases  but   without  statistical  significance.   Resumen     23   Discussion   The  recurrence  of  VUR  after  endoscopic  treatment  is  an  event  scarcely  studied.  The   bulking  substance  has  a  clear  influence  on  the  recurrence  of  VUR  according  to  our   data.  The  fundamental  difference  between  materials  that  may  explain  this  fact  is  that   the  PTFE,  which  is  the  material  presenting  a  lower  incidence  of  relapse,  is   nonabsorbable.  Other  factors  that  influence  the  occurrence  of  relapse  are  the  degree   of  VUR  and  the  age  at  the  time  of  treatment.  According  to  current  literature,  the   effectiveness  of  endoscopic  treatment  decreases  as  the  grade  of  VUR  increases.  A   more  anatomical  distortion  in  vesico-­‐ureteral  junction  (VUJ)  in  high  grades  of  reflux   could  not  only  explain  the  lower  effectiveness  of  the  procedure  but  as  well  the  higher   occurrence  of  relapse  due  to  malposition  or  migration  of  the  bulking  substance   injected.  The  treatment  of  VUR  in  patients  less  than  one  year  of  age  is  rare.  Performing   endoscopic  treatment  in  very  young  children  means  a  technical  challenge  and  the   subsequent  growth  could  explain  that  the  modification  of  the  VUJ  and  the  underlying   inflammatory  reaction  would  lose  effectiveness  as  antireflux  mechanism  with  time.   As  for  the  effectiveness  of  treatment,  initial  results  are  significantly  better  with  PTFE,   with  a  success  rate  of  96.1%.  The  difference  between  the  biocompatibility  of  the   different  materials  analysed  may  partially  explain  these  results,  as  the  healing  of  VUR   is  confirmed  by  cystographic  study  at  12  weeks  from  intervention,  which  is  the   approximate  time  that  it  takes  for  hyaluronic  acid  particles  to  be  reabsorbed.  The   differences  in  the  application  of  the  products  could  explain  some  of  these  results,  as   PTFE  and  MP  require  high  pressure  for  application,  which  could  justify  a  higher   accuracy  in  the  technique.  However  they  are  also  more  difficult  to  apply  which  makes   this  theory  less  probable  to  be  right.   Resumen     24   The  presence  of  duplex  systems  is  associated  with  a  lower  effectiveness,  probably  due   to  the  peculiar  morphology  of  these  VUJ  that  makes  injection  more  difficult.  In  our   series,  the  results  in  all  grades  of  VUR  are  very  satisfactory,  mainly  influenced  by  the   high  rates  of  resolution  with  PTFE.   Conclusions   The  overall  incidence  of  recurrence  of  VUR  previously  resolved  by  endoscopic   treatment  is  19.5%.  Significant  differences  exist  between  the  different  bulking   substances  used,  with  the  lowest  incidence  of  recurrence  in  cases  treated  with  PTFE.   Performing  the  procedure  in  patients  under  one  year  of  age,  high  degree  of  VUR  and   the  presence  of  voiding  dysfunction  are  also  associated  with  a  higher  likelihood  of   relapse.   The  effectiveness  of  endoscopic  treatment  in  our  series  was  90.7%.  Is  significantly   higher  with  PTFE.  The  effectiveness  decreases  significantly  in  patients  treated  before   three  years  of  age  and  in  duplex  systems.   The  endoscopic  treatment  of  VUR  has  excellent  effectiveness  results  despite  the   emergence  of  long-­‐term  recurrence.  It  would  be  necessary  to  investigate  on  finding  a   bulking  substance  that  combine  the  results  of  PTFE  and  the  safety  of  Dx/HA.       Introducción     25   INTRODUCCIÓN         1.  Generalidades   1.1  Concepto  de  reflujo  vesicoureteral   Se  define  el  reflujo  vesicoureteral  (RVU)  como  el  paso  retrogrado  de  orina  desde  la   vejiga  urinaria  hacia  el  tracto  urinario  superior.       Puede  ser  primario,  debido  a  una  alteración  en  la  unión  uretero-­‐vesical  (UUV)  o   secundario,  debido  a  un  incremento  patológico  de  la  presión  intravesical,  bien  por   obstrucción  en  el  tracto  urinario  inferior,  o  por  disfunción  del  mismo1,2.     1.2  Apuntes  históricos     Galeno  y  posteriormente  Leonardo  Da  Vinci  fueron  los  primeros  en  plantear  la   importancia  de  la  UUV  para  el  correcto  flujo  de  orina  desde  el  riñón  hacia  la  vejiga   urinaria3.  No  obstante,  clásicamente  se  pensaba  que  el  RVU  era  fisiológico,  ya  que   estaba  presente  en  numerosos  animales4.  En  1898,  Young5  publicó  sus  experimentos   sobre  cadáveres,  en  los  que  no  pudo  demostrar  la  existencia  del  mismo,  planteando   que  no  fuera  fisiológico  en  el  humano.  En  1903,  Sampson6  planteó  una  posible   asociación  entre  el  reflujo  y  las  infecciones  del  tracto  urinario  superior  y   posteriormente,  en  1952,  Hutch7  confirma  una  relación  causal  con  la  pielonefritis   crónica  en  pacientes  parapléjicos,  cambiando  radicalmente  el  concepto  que  se  tenía   hasta  la  fecha.  En  1959,  Hodson8  encontró  que  el  reflujo  era  más  frecuente  en  niños   con  infecciones  urinarias  y  presencia  de  cicatrices  renales.     Numerosos  estudios  experimentales  posteriores  demostraron  cómo  la  alteración  de   las  estructuras  anatómicas  trigonales  y  de  la  UUV  daban  lugar  a  reflujo  vesicoureteral   Introducción     26   no  presente  previamente,  como  los  de  Jeffs  et  al9  en  1962,  Tanagho  et  al10en  1965  y   los  de  Ransley  y  Risdon11      en  1974.     El  tratamiento  quirúrgico  del  reflujo  comenzó  a  desarrollarse  ya  en  la  segunda  mitad   del  siglo  XX.  Hutch7  es  el  primero  en  describir  su  técnica  en  1952  y  posteriormente   Politano  y  Leadbetter12,  Paquin13,  Grégoir14    y  Cohen15  en  1958,  1959,1964  y  1977   respectivamente,  siendo  las  técnicas  más  utilizadas  a  día  de  hoy.  No  fue  hasta  la   década  de  los  80  que  aparece  por  primera  vez  el  tratamiento  endoscópico  del  reflujo   gracias  a  los  estudios  de  Matouschek16  en  1981  y  posteriormente  de  Puri  y   O'Donnell17,18.  Ya  en  los  años  90  comienzan  a  aparecer  los  primeros  trabajos  sobre  la   aplicación  de  la  cirugía  mínimamente  invasiva,  en  continua  evolución  a  día  de  hoy19.   1.3  Embriología     El  sistema  genitourinario  se  forma  durante  la  vida  embrionaria  a  partir  de  la  3º  semana   de  gestación.     La  vejiga  urinaria  tiene  su  origen  en  la  región  craneal  del  seno  urogenital  que  se   continúa  con  el  alantoides.  El  uréter  se  origina  a  partir  de  un  brote  del  conducto   mesonéfrico.  La  porción  de  estos  conductos  mesonéfricos,  distal  al  origen  de  la  yema   ureteral,  se  absorbe  dentro  del  seno  urogenital  entre  la  4º  y  la  5º  semana  de   gestación,  dando  lugar  al  trígono.  El  orificio  de  la  yema  ureteral  queda  entonces   incluido  en  la  vejiga  primigenia.  Con  el  crecimiento  de  la  vejiga  y  el  ascenso  renal  entre   la  6º  y  9º  semana  de  gestación,  el  orificio  ureteral  migra  craneal  y  lateralmente   quedando  su  inserción  definitiva  oblicua  en  la  pared  vesical20,21.     1.4  Consideraciones  anatómicas  y  funcionales     La  UUV  tiene  una  serie  de  características  anatómicas  y  funcionales  que  le  confieren  un   papel  fundamental  en  la  fisiopatología  del  reflujo  vesicoureteral.     Introducción     27   El  uréter  distal  se  divide  en  tres  segmentos,  a  saber,  uréter  yuxtavesical,  intramural  y   submucoso.   El  uréter  yuxtavesical  al  igual  que  el  uréter  proximal  presenta  dos  capas  musculares,   externa  longitudinal  e  interna  circular,  esta  última  responsable  de  las  ondas   peristálticas  ureterales.  Sólo  las  fibras  longitudinales  se  continúan  con  el  uréter   intramural,  no  las  circulares.  Se  prolongan  más  allá  del  orificio  ureteral  abriéndose  en   abanico,  formando  la  capa  superficial  del  trígono  y  extendiéndose  hacia  la  uretra  para   formar  el  músculo  de  Bell  que  sirve  de  anclaje  a  la  UUV.    También  se  extienden  hacia  el   meato  contralateral  formando  el  músculo  interureteral  de  Mercier.  En  el  uréter   intramural  aparece  asimismo  una  capa  fibromuscular  procedente  del  detrusor  llamada   vaina  de  Waldeyer,  que  se  prolonga  también  más  allá  del  meato  ureteral  incluyéndose   en  el  trígono  vesical.  El  trígono  consta  de  tres  capas  musculares  por  tanto,  la   superficial  constituida  por  fibras  de  origen  ureteral,  la  media,  por  las  fibras  de  la  capa   de  Waldeyer  y  la  profunda  de  origen  puramente  vesical.  El  meato  ureteral  en   condiciones  normales  está  sometido  a  la  acción  de  estas  fibras  musculares  por  lo  que   experimenta  cierto  grado  de  movimiento,  desplazándose  hacia  arriba  al  final  de  la   eyección  de  orina  y  hacia  abajo  durante  la  micción21,22,23.       Introducción     28       Figura  1.  Anatomía  de  la  UUV  y  el  trígono   1.5  Fisiopatología  del  RVU  primario   El  RVU  se  define,  como  referíamos  al  inicio  de  la  introducción,  como  el  paso  retrógrado   de  orina  desde  la  vejiga  hacia  el  tracto  urinario  superior.  Su  etiología  es  multifactorial  y   muchos  de  los  determinantes  de  su  aparición  o  su  evolución  están  aún  por  esclarecer.   Los  mecanismos  anatómicos  y  fisiológicos  implicados  en  el  RVU  primario  son  múltiples.   Anatómicamente  la  competencia  de  la  UVU  depende  de  las  estructuras  definidas  en  el   apartado  anterior.  Cuatro  son  los  mecanismos  antirreflujo  fundamentales,  anatómicos   y  fisiológicos,  definidos  clásicamente.  En  primer  lugar,  la  oblicuidad  del  trayecto   intravesical  del  uréter  que  dificulta  el  ascenso  de  orina  per  se.  En  segundo  lugar,  la   relación  entre  la  longitud  de  este  trayecto  y  el  diámetro  del  uréter.  En  tercer  lugar,  la   compresión  del  uréter  submucoso  que  tiene  lugar  a  medida  que  la  vejiga  se  distiende,   actuando  como  mecanismo  de  cierre.  En  cuarto  lugar  e  igualmente  importante  la   contracción  coordinada  de  la  musculatura  uretero-­‐trigonal.  La  disposición  anatómica   de  las  fibras  musculares  ya  descrita,  permite  que  durante  la  eyección  de  orina  el   trayecto  del  ureter  yuxtavesical  se  acorte  facilitando  la  salida  de  la  misma  y  que   Capa$superficial$del$trígono$ $(fibras$ureterales)$ Capa$intermedia$ $(vaina$de$Waldeyer)$ $$$$$$Capa$profunda$ $$(detrusor)$ Unión$uretero$vesical$ Introducción     29   durante  la  micción  se  alargue  obstaculizando  su  ascenso.  Una  alteración  anatómica  o   funcional  de  estos  mecanismos  puede  explicar  el  RVU  primario24,25,26.     Asimismo,  algunos  autores  afirman  que  la  apariencia  del  meato  ureteral  identificada   durante  la  cistoscopia,  influye  en  la  posibilidad  de  que  la  UUV  sea  refluyente.  Lyon  et   al27  describen  cuatro  tipos  de  meatos,  a  saber,  en  cono,  que  serían  los  normales,  en   estadio,  en  herradura  y  en  agujero  de  golf.  Observaron  RVU  en  el  4%  de  los  orificios   normales,  en  el  28%  en  los  de  forma  de  estadio,  en  el  83%  en  los  de  herradura  y  en  el   100%  de  los  de  agujero  de  golf.   Además  de  estos  mecanismos  descritos  clásicamente,  se  han  publicado  varios  estudios   sobre  los  cambios  a  nivel  anatomo-­‐patológico  en  las  UUV  extirpadas  en  las  cirugías  de   reimplante  ureteral,  que  describen  alteraciones  en  el  número  y  la  organización  de  las   fibras  musculares  en  los  uréteres  refluyentes  y  otros  cambios  en  el  tejido  intersticial,   aunque  es  difícil  saber  si  estos  cambios  son  primarios  o  secundarios28,29.   El  RVU  primario  presenta  una  fuerte  predisposición  genética.  Se  ha  evidenciado  una   incidencia  de  RVU  en  hermanos    de  pacientes,  de  cerca  del  40%,  mayoritariamente   asintomáticos.  Los  hijos  de  padres  afectados  de  reflujo  tienen  una  probabilidad  de   padecerlo,  en  mayor  o  menor  grado,  de  cerca  del  35%  y  la  incidencia  entre  gemelos   monozigóticos,  estando  afectado  uno  de  ellos,  puede  llegar  al  80%.  Se  cree  que  los   genes  implicados  pueden  ser  aquellos  que  participan  en  la  formación  del  uréter,   postulando  que  la  longitud  del  uréter  intravesical  está  determinada  genéticamente.  No   obstante,  el  tipo  de  herencia  y  los  genes  en  concreto  implicados  aún  están  por   esclarecer30,31,32,33,34.       Introducción     30   1.6  Historia  natural   La  evolución  natural  de  esta  condición  en  la  mayor  parte  de  los  pacientes  es  la   resolución  espontánea.  Los  estudios  demuestran  una  tasa  de  resolución  de   aproximadamente  50%  en  los  dos  primeros  años.  Es  más  probable  esta  resolución   espontánea  en  pacientes  diagnosticados  en  el  primer  año  de  vida,  aquellos  con  menor   grado  de  reflujo  y  aquellos  con  afectación  unilateral.  Se  calcula  que  en  casos  de  bajo   grado  de  RVU  la  resolución  espontánea  puede  llegar  al  80%  en  los  primeros  5  años  de   vida.  Estos  datos  junto  con  las  implicaciones  fisiopatológicas  que  se  asocian  al  reflujo  y   la  potencial  gravedad  de  las  mismas  serán  determinantes  a  la  hora  de  decidir  el   manejo  de  cada  paciente35,36.     2.  Importancia  del  problema   2.1  Demografía  del  RVU   La  incidencia  real  del  RVU  es  difícil  de  estimar  ya  que  puede  ser  asintomático  y   resolverse  espontáneamente  sin  haber  dado  ninguna  clínica,  pero  se  calcula  que   globalmente  puede  llegar  al  1%  de  todos  los  recién  nacidos37.  Entre  varones   diagnosticados  de  dilatación  pieloureteral  en  periodo  perinatal,  esta  incidencia  puede   llegar  al  15  %  y  en  niños  y  niñas  con  infección  del  tracto  urinario  (ITU)  se  calcula  entre   el  29  y  el  50%.  Globalmente  la  incidencia  en  niñas  es  superior,  excepto  en  el  subgrupo   de  diagnóstico  de  hidronefrosis  prenatal,  donde  predomina  en  niños.  Entre  las   distintas  razas,  existe  una  predominancia  en  niños  caucasianos38,39.               2.2  Infección  del  tracto  urinario  asociada  a  RVU   Una  de  las  principales  implicaciones  de  la  presencia  de  RVU  es  su  relación  con  la   infección  del  tracto  urinario  superior.  El  sistema  urinario  es  estéril  y  sólo  puntualmente   gérmenes  procedentes  del  tracto  digestivo  o  zona  perineal  ascienden  hasta  la  vejiga.   Introducción     31   Los  mecanismos  de  defensa  de  la  misma  permiten  el  lavado  de  estos  gérmenes  sin  que   causen  sintomatología.  No  obstante,  en  ocasiones  la  orina  se  puede  colonizar  por   distintos  motivos,  lo  que  unido  a  la  malfunción  de  la  UUV  predispone  a  la  aparición  de   ITU  superior2,40,41.       El  RVU  se  encuentra  en  un  30-­‐40%  de  niños  y  niñas  menores  de  2  años  con  ITU  y  en  un   20-­‐25%  de  niñas  en  edad  escolar  con  ITU  recurrente42.     Además,  los  niños  con  grados  mayores  de  RVU  (III-­‐V)  asocian  una  mayor  probabilidad   de  desarrollar  bacteriemia  en  el  contexto  de  la  ITU40.   La  afectación  del  tracto  urinario  superior  en  forma  de  pielonefritis  se  produce  entre  un   40  y  70%  de  ITU  febriles  en  niños  menores  de  2  años.  Entre  un  6  y  un  15%  de  estos   pacientes  desarrollarán  en  el  futuro  cicatrices  renales  tras  el  primer  episodio  de  ITU   febril,  siendo  excepcional  su  formación  en  pacientes  mayores  de  4  años43.     La  asociación  de  RVU  e  ITU  por  tanto  supone  una  mayor  probabilidad  de  afectación  del   tracto  urinario  superior,  de  manifestaciones  más  graves  de  la  enfermedad  y  de  una   posible  repercusión  en  la  función  renal  a  largo  plazo44.   2.3  Cicatrices  renales   Las  cicatrices  renales  se  definen  como  áreas  de  daño  parenquimatoso  renal   irreversible,  detectadas  en  forma  de  hipocaptación  en  la  gammagrafía  renal  con   Tecnecio  99m  ácido  dimercaptosuccinico,  99m  Tc  DMSA,  en  adelante  DMSA45.   Estas  cicatrices  se  producen  a  consecuencia  de  una  reacción  inflamatoria  e   inmunológica  que  tiene  lugar  bien  por  una  ITU  superior,  o  en  el  contexto  del  RVU  de   alto  grado  o  intrarrenal,  por  anomalías  funcionales  del  vaciamiento  vesical,   obstrucción  funcional  del  tracto  urinario  superior,  o  bien  por  anomalías  del  desarrollo   Introducción     32   intrauterino  del  parénquima  renal.  Aproximadamente  un  97%  de  los  niños  que   presentan  cicatrices  renales  tienen  también  RVU46,47,48.   Las  cicatrices  que  se  originan  en  periodo  prenatal  se  producen  en  ausencia  de  ITU.   Inicialmente,  se  postulaba  que  la  presencia  de  RVU  de  alto  grado  durante  el  desarrollo   del  parénquima  renal,  se  comporta  como  una  obstrucción  funcional  y  provocaba  una   alteración  en  el  mismo49.  En  la  actualidad  se  considera  que  pueden  ser  secundarias  a   una  anomalía  del  desarrollo  independiente  del  RVU,  en  la  yema  ureteral    o  en  el   metanefros  que  conducen  a  una  hipoplasia  o  displasia  renal50.     En  el  periodo  postnatal  las  cicatrices  son  secundarias  principalmente  a  ITU  superiores  y   su  desarrollo  depende  de  factores  clínicos  como  la  edad  en  el  momento  del  primer   episodio  de  ITU,  el  número  de  episodios,  tipo  de  bacteria,  momento  de  inicio  del   tratamiento  y  coexistencia  de  RVU  y  reflujo  intrarrenal.   La  aparición  de  cicatrices  es  más  probable  en  menores  de  4  años,  especialmente  en   menores  de  2,  en  pacientes  con  RVU  de  alto  grado  y  en  presencia  de  RVU  intrarrenal.   La  extensión  de  la  lesión  inflamatoria  y  fibrosis  posterior  puede  limitarse  si  la   antibioterapia  adecuada  se  inicia  en  las  primeras  24  horas  desde  la  aparición  de  la   fiebre.   2.4  Nefropatía  por  reflujo  (NR)   La  nefropatía  por  reflujo  se  definió  inicialmente  como  una  serie  de  alteraciones   radiológicas  en  el  riñón  de  un  paciente  con  RVU.  Estas  alteraciones  incluyen   adelgazamientos  focales  o  segmentarios  del  parénquima  renal  asociados  a  dilatación   de  los  cálices,  o  alteración  del  crecimiento  global  del  riñón  por  atrofia  o  múltiples   cicatrices.  Existe  una  correlación  de  estos  hallazgos  radiológicos  con  una  alteración   funcional  que,  en  casos  graves,  puede  llegar  a  la  insuficiencia  renal.     Introducción     33   En  los  últimos  años  se  han  documentado  casos  de  cicatrices  renales  en  ausencia  de   RVU,  por  lo  que  se  está  empezando  a  adoptar  el  término  de  nefropatía  cicatricial,   aunque  nefropatía  por  reflujo,  es  igualmente  aceptado.    La  nefropatía  cicatricial  se   define  en  la  actualidad  por  el  hallazgo  de  zonas  de  hipocaptación  en  el  DMSA  fuera  de   la  fase  aguda  de  una  ITU  febril.    Esta  técnica  permite  visualizar  las  lesiones  cicatriciales   mejor  que  ninguna  otra,  a  la  vez  que  valora  la  función  renal45.   La  NR,  como  manifestación  funcional  de  las  cicatrices  renales  o  la  hipoplasia/displasia   renal,  se  puede  presentar  de  manera  congénita,  en  estadíos  iniciales  de  la   enfermedad,  o  después  de  infecciones  recurrentes.  Es  rara  su  aparición  tras  los  5  años   de  edad.  La  gravedad  de  la  misma  se  correlaciona  con  el  grado  de  reflujo.    Se  calcula   que  el  30%  de  pacientes  con  RVU  desarrollan  NR  en  algún  momento  de  su   evolución51,52.   La  NR  tiene,  por  tanto,  dos  etiologías  diferenciadas:    Por  una  parte  viene  dada  por  la   afectación  del  parénquima  renal  secundaria  a  las  infecciones  del  tracto  urinario   superior,  que  se  manifiestan  en  forma  de  las  ya  descritas  cicatrices  renales,  originadas   por  la  reacción  inflamatoria  intrarrenal  asociada  a  la  infección.     Por  otra  parte,  pacientes  con  RVU  de  alto  grado,  diagnosticados  fundamentalmente  en   periodo  perinatal,  presentan  NR  asociada  a  displasia/hipoplasia  renal  sin  episodios   previos  de  infección.  Esta  alteración  podría  ser  el  resultado  de  la  obstrucción  e   incremento  de  la  presión  intrapiélica  secundaria  al  RVU  de  alto  grado  durante  el   desarrollo,  o  bien  de  una  anomalía  de  las  ramas  de  la  yema  ureteral  o  de  una   alteracion  de  la  unión  entre  la  yema  ureteral  y  el  metanefros.   Clásicamente  se  planteaba  la  posibilidad  de  que  el  reflujo  estéril  causara  daño  en  el   parénquima  renal,  pero  actualmente  se  postula  que  la  alteración  en  el  desarrollo   Introducción     34   embriológico  que  afectaría  la  UUV  causando  RVU  en  estos  niños,  podría  asimismo   implicar  al  parénquima.  Así,  estos  pacientes  nacerían  ya  con  lesiones  renales  asociadas   al  RVU,  sin  relación  con  la  infección  del  tracto  urinario  o  con  el  reflujo  estéril.  De  este   modo  se  explica  la  presencia  de  alteraciones  parenquimatosas  en  estudios  isotópicos   de  función  renal  en  niños  con  diagnóstico  prenatal  de  dilatación  pieloureteral,  en  los   que  se  ha  identificado  el  RVU  al  nacimiento,  incluso  sin  haber  padecido  ninguna  ITU,   (que  puede  llegar  hasta  el  60%  de  pacientes),  así  como  en  estudios  iniciales  realizados   inmediatamente  tras  una  ITU  sin  haber  dado  tiempo  al  establecimiento  de  cicatrices   renales  secundarias  a  la  misma.  De  esta  manera,  el  RVU  no  sería  en  sí  mismo  factor  de   riesgo  para  el  desarrollo  de  enfermedad  crónica  renal,  sino  marcador  de  una  alteración   congénita  en  el  desarrollo  del  parénquima  del  riñón  ipsilateral50.   En  consecuencia,  en  los  últimos  años  se  empieza  a  hacer  una  distinción  entre  dos  tipos   de  nefropatía  cicatricial  o  NR53:     La  nefropatía  cicatricial  primaria  o  congénita,  en  la  que  no  hay  asociación  con  ITU,  sino   con  presencia  de  RVU  de  alto  grado  en  etapas  precoces  de  la  vida.  Los  pacientes  son   en  su  mayoría  varones  de  corta  edad,  con  riñones  pequeños,  en  relación  a   displasia/hipoplasia.  Se  caracteriza  por  una  disminución  global  del  tamaño  renal,   pérdida  de  la  diferenciación  córtico-­‐medular  y  en  algunos  casos,  quistes  en  el   parénquima.  A  este  grupo  pertenecen  la  mayoría  de  pacientes  con  NR  de  nuestro   medio.   En  la  nefropatía  cicatricial  secundaria  o  adquirida,  la  lesión  es  debida   fundamentalmente  a  la  coexistencia  de  ITU  de  vías  altas  y  RVU  como  expuesto   previamente.  Afecta  preferentemente  a  niñas  escolares  y  adolescentes.  En  estos  casos   Introducción     35   se  evidencian  cicatrices  polares  y  segmentarias,  meses  después  de  haber  padecido  una   pielonefritis.     Los  pacientes  con  cicatrices  renales  asociadas  o  secundarias  a  RVU  tienen  una  mayor   probabilidad  de  presentar,  en  edades  posteriores,  glomeruloesclerosis  focal  y   segmentaria,  proteinuria  e  hipertensión  arterial  (HTA),  pudiendo  desembocar,  en  el   caso  de  afectación  bilateral,  en  insuficiencia  renal  terminal52,54,55.     La  NR  y  la  HTA  en  niños  están  muy  relacionadas,  sobre  todo  cuando  la  NR  es  bilateral  y   grave,  aunque  también  puede  aparecer  HTA  en  algunos  casos  de  NR  unilateral.  Se   calcula  que  la  prevalencia    es  del  10%  y  actualmente  no  hay  marcadores  que  permitan   predecir  que  pacientes    van  a  desarrollarla,  por  lo  que  se  recomienda  realizar  controles   periódicos  de  HTA  en  todos  los  niños  con  NR56.     El  deterioro  de  la  función  renal,  que  puede  progresar  hasta  la  insuficiencia  renal,  es   mayor  asimismo  en  pacientes  con  NR  bilateral  grave  y  aumenta  en  presencia  de  HTA.   Se  calcula  que  la  NR  es  causa  de  aproximadamente  el  20%  de  los  casos  de  insuficiencia   renal  crónica  y  terminal.  Los  avances  en  la  detección  precoz  del  RVU  y  el  tratamiento   del  mismo  y  de  la  ITU  febril  no  han  demostrado  una  reducción  en  el  porcentaje  de  NR   como  causa  de  IRT  por  lo  que  se  cree  que  la  nefropatía  cicatricial  congénita  es  la  que   tiene  más  peso  en  la  aparición  de  esta  complicación57.   2.5  Disfunción  del  tracto  urinario  inferior  (TUI)   La  disfunción  del  TUI,  en  cualquiera  de  sus  formas,  está  asociada  en  ocasiones  a  la   presencia  de  RVU.  Esta  relación  está  ampliamente  documentada,  sobre  todo  en   pacientes  con  RVU  de  diagnóstico  en  edad  escolar,  fundamentalmente  niñas  con  ITU   de  repetición.  Los  pacientes  que  asocian  RVU  y  disfunción  del  tracto  urinario  inferior   Introducción     36   tienen  más  probabilidades  de  padecer  ITU  febril,  de  desarrollar  cicatrices  renales  y   presentan  una  mayor  tasa  de  fracaso  en  el  tratamiento  quirúrgico  del  RVU58,59.     Existen  hipótesis  que  afirman  que  el  RVU  es  secundario  a  la  disfunción  del  TUI  y  por   tanto  hay  que  tratarlo  inicialmente  para  resolver  ambos.  Otra  teoría  postula  lo   contrario,  que  la  disfunción  del  TUI  aparece  secundariamente  al  RVU  y  una  tercera   afirma  que  discurren  de  manera  independiente.  No  existe  en  la  actualidad  evidencia   científica  a  favor  de  una  de  las  teorías  pero  si  hay  acuerdo  en  que  la  disfunción  del  TUI   debe  ser  valorada  y  tratada  adecuadamente  en  pacientes  con  RVU60.     3.  Diagnóstico  y  clasificación   3.1  Estudios  cistográficos   El  diagnóstico  de  reflujo  se  basa  en  la  demostración  del  ascenso  de  orina  desde  la   vejiga  hacia  el  uréter  mediante  un  estudio  cistográfico.   Existen  diferentes  técnicas  radiológicas  que  permiten  el  diagnóstico  como  la  cisto-­‐ Uretrografía-­‐Miccional-­‐Seriada  (CUMS),  la  cistografía  Isotópica  Directa  (CID),la   ecocistografía  (EC),  o  la  cistografía  Isotópica  Indirecta  (CII)61.     La  CUMS  es  la  prueba  de  elección  en  la  actualidad  para  el  diagnóstico  inicial  de  reflujo   vesicoureteral.  Además  de  evidenciarlo,  permite  el  estudio  de  la  anatomía  del  tracto   urinario  inferior.  Para  su  realización,  se  introduce  contraste  en  la  vejiga,  se  valoran  su   tamaño  y  características,  la  presencia  y  grado  de  RVU  y  posteriormente,  se  estudia  el   vaciado  y  la  anatomía  de  la  uretra.  El  principal  inconveniente  de  esta  prueba  es  que   conlleva  la  mayor  dosis  de  radiación,  además  de  que  precisa  de  sondaje  vesical.   La  CID  tiene  una  alta  sensibilidad  para  diagnosticar  el  reflujo  pero  no  permite  una   valoración  del  TUI.  Es  la  que  menor  dosis  de  radiación  implica.   Introducción     37   La  EC  consiste  en  la  introducción  en  la  vejiga  de  contraste  sonográfico  y  evaluación   ecográfica  del  comportamiento  del  mismo.  Ofrece  una  valoración  anatómica  de  todo   el  aparato  urinario  y  evidencia  RVU  activo  y  pasivo  permitiendo  su  gradación.  No   obstante,  no  puede  evaluar  a  la  vez  el  comportamiento  de  todo  el  sistema  en  las  fases   de  llenado  y  vaciado  y  requiere  un  tiempo  prolongado  de  exploración.  Cuando  está   disponible  es  la  prueba  de  elección  para  el  seguimiento  del  RVU.   La  CII  permite  el  diagnóstico  de  RVU  en  condiciones  fisiológicas,  sin  sondaje  uretral.  Es   por  tanto  la  menos  invasiva  de  todas,  pero  no  permite  la  evaluación  anatómica.   En  conclusión,  la  prueba  inicial  en  la  valoración  del  paciente  con  sospecha  de  RVU  para   su  confirmación  es  la  CUMS.  Al  realizarla  es  preciso  determinar  las  características   anatómicas  de  vejiga  y  uretra,  el  tipo  de  RVU  (activo  o  pasivo)  y  su  grado  según  la   clasificación  internacional,  así  como  la  presencia  de  residuo  tras  la  micción62.       El  Grupo  Internacional  de  Estudio  del  Reflujo  (International  Reflux  Study  Group  IRSG)   establece  una  clasificación  en  cinco  grados63.   En  el  grado  I  el  reflujo  sólo  alcanza  el  uréter  sin  dilatarlo.  En  el  II  alcanza  el  uréter,  la   pelvis  y  los  cálices  renales,  pero  también  sin  dilatarlos.  Ya  en  el  grado  III  aparece  una   ligera  dilatación  del  uréter,  pelvis  y  cálices  renales  con  preservación  de  los  fórnix.  En  el   IV  la  dilatación  es  moderada  y  se  añade  cierto  grado  de  tortuosidad.  Por  último  en  el   grado  V  existe  gran  dilatación  uretero-­‐pielo-­‐caliciliar  con  tortuosidad  grave,  pérdida  de   la  morfología  caliciliar  normal  y  de  la  visualización  de  las  impresiones  papilares.   Introducción     38         Figura  2.  Clasificación  cistográfica  del  RVU.   La  gravedad  del  reflujo  se  clasifica,  de  acuerdo  a  estos  datos,  según  la  siguiente  tabla:   Clasificación  de  la  gravedad  del  RVU            Leve   grados  I  y  II          Moderada   grado  III          Grave   grados  IV  y  V           Tabla  1.  Clasificación  de  la  gravedad  del  RVU.     3.2  Otros  estudios   La  ecografía  (ECO)  urinaria  se  realiza  en  pacientes  con  sospecha  de  RVU  como  prueba   inicial  de  imagen  para  valorar  la  anatomía  de  la  vía  urinaria  superior,  presencia  de   anomalías  renales,  malformaciones  urológicas  o  patología  asociada.   3.3  Diagnóstico  de  cicatrices  renales  y  NR     El  DMSA  es  la  mejor  técnica  de  imagen  para  visualizar  el  tejido  cicatricial  y  medir  la   función  renal.  Está  indicado  en  el  diagnóstico  y  la  evolución  de  los  pacientes  con  RVU  y   aporta  información  fundamental  para  la  valoración  del  parénquima  renal  tanto   inicialmente  como  a  lo  largo  de  la  evolución  de  la  enfermedad45,64.     Grado&I& •  RVU&hasta&el&uréter&sin&dilatación& Grado&II& •  RVU&hasta&pélvis&y&cálices&sin&dilatación& Grado&III& •  Dilatación&leve& Grado&IV& •  Dilatación&moderada&con&tortuosidad& Grado&V& •  Dilatación&grave,&pérdida&de&morfología&calicial&& Cl as ifi ca ci ón &c ist og rá fic a& de l&R VU && Introducción     39   En  el  contexto  de  infección  urinaria  se  puede  realizar  en  la  fase  aguda  para  confirmar   la  afectación  parenquimatosa.  Habitualmente  se  realiza  pasado  el  episodio  agudo  para   diagnosticar  la  presencia  de  lesiones  permanentes  secundarias  a  la  ITU,  a  partir  de  los   6  meses  de  la  misma.   La  clasificación  de    Goldraich  permite  la  gradación  del  daño  renal  en  el  estudio    99m  Tc   DMSA65.   Clasificación  de  Goldraich            Tipo  1   No  más  de  dos  áreas  de  cicatriz.          Tipo  2   Más  de  dos  áreas  de  cicatriz  con  áreas  de  parénquima   normal  entre  ellas.          Tipo  3   Daño  generalizado  de  la  totalidad  del  riñón,  similar  a  la   nefropatía  obstructiva          Tipo  4   Estadio  final,  riñones  muy  reducidos  con  poca  o  ninguna   captación  del  radio  fármaco,  (menos  del  10%  de  la   función)   Tabla  2.  Clasificación  de  Goldraich  del  daño  renal  según  el  DMSA.   3.4  Valoración  de  la  función  renal.     En  los  casos  de  RVU  bilateral  de  alto  grado  (IV  y  V),  presencia  de  afectación  renal   bilateral  en  la  gammagrafía  o  unilateral  con  deterioro  de  la  función  hasta  menos  del   40%,  es  necesaria  una  valoración  bioquímica  de  la  función  renal  global.  Se  realiza  una   valoración  básica  antropométrica  (peso,  talla  y  tensión  arterial)  y  determinaciones   bioquímicas  en  orina  y  plasma66.     3.5  Valoración    de  la  función  vesical     Dada  la  relación  entre  el  RVU  y  la  disfunción  vesical,  sobre  todo  en  el  reflujo   diagnosticado  en  pacientes  escolares  tras  una  ITU,  es  fundamental  la  valoración  de  los   hábitos  miccionales  y  patrones  de  evacuación  en  estos  pacientes.   Hay  que  prestar  especial  atención  a  la  frecuencia  y  características  de  las  micciones  y   deposiciones,  presencia  de  llanto  durante  la  micción,  maniobras  de  retención  de  orina,   Introducción     40   presencia  de  eneuresis  o  síndrome  eneurético,  clínica  de  hiper  o  hipoactividad  vesical,     estreñimiento  o  encopresis66.   La  presencia  de  disfunción  vesical  es  frecuente  en  pacientes  con  RVU  e  ITU  recidivante   a  pesar  del  tratamiento  médico  y  en  aquellos  en  los  que  fracasa  el  tratamiento   quirúrgico.  Ante  la  sospecha  de  le  misma  con  historia  clínica  positiva,  se  recomienda   determinar  su  naturaleza,  mediante  estudio  urodinámico,  y  tratarla67.  La  realización  de   estudio  urodinámico,  flujometría  o  cistomanometría,  no  obstante,  no  está   actualmente  indicada  en  todos  los  caos  de  RVU  de  manera  universal.  No  se   recomienda  la  realización  de  pruebas  invasivas  antes  del  control  de  esfínteres  y  en   edades  posteriores  se  reservan  para  aquellos  niños  en  los  que  la  historia  clínica  o  los   hallazgos  ecográficos  o  cistográficos  hagan  sospechar  la  presencia  de  disfunción  de   vaciado.  La  flujometría  puede  dar  información  suficiente  para  diagnosticar  la  presencia   y  características  de  la  disfunción,  reservándose  el  estudio  cistomanométrico  completo,   por  su  invasividad,  para  casos  con  dudas  diagnósticas  o  en  los  que  haya  fracasado  el   tratamiento  quirúrgico  del  reflujo66,67.   4.  Tratamiento     Existen  diferentes  abordajes  para  el  manejo  del  RVU,  ya  que  como  se  ha  expuesto,  se   trata  de  una  entidad  heterogénea  con  gran  variabilidad  en  sus  manifestaciones  y   evolución.  Las  opciones  terapéuticas  son  la  vigilancia,  el  tratamiento  médico   profiláctico,  el  tratamiento  endoscópico  y  el  tratamiento  quirúrgico67.     El  tratamiento  conservador  y  el  médico,  se  basan  en  el  principio  de  que  el  RVU   presenta  con  frecuencia  una  resolución  espontánea  y  de  que  la  morbilidad  o  las   complicaciones  pueden  prevenirse  sin  un  tratamiento  invasivo.  El  objetivo  del  mismo   es  evitar  las  ITU  altas  que,  como  se  ha  descrito,  pueden  provocar  daño  renal35.     Introducción     41   Cuanto  menor  es  el  paciente,  mayor  probabilidad  hay  de  que  se  resuelva  el  RVU  por   razones  anatómicas  y  funcionales.  Los  cambios  estructurales  y  de  inervación  del   mecanismo  de  la  micción  alcanzan  su  madurez  a  los  dos  o  tres  años  y  favorecen  la   competencia  de  la  UUV,  lo  que  permite  en  pacientes  seleccionados  optar  por  un   abordaje  no  invasivo36,68.     4.1  Tratamiento  conservador  u  observacional   Consiste  en  unas  medidas  generales  comunes  a  todos  los  pacientes  con  RVU:  adecuada   ingesta  hídrica,  hábitos  miccionales  correctos,  identificación  y  tratamiento  de  la   disfunción  del  tracto  urinario  inferior,  tratamiento  del  estreñimiento  si  lo  hubiera  y   valoración    de  la  fimosis  en  los  varones.   Los  padres,  asimismo,  son  informados  sobre  la  manera  de  reconocer  la  ITU  para   proceder  en  consecuencia.   Este  abordaje  se  reserva  en  general  para  aquellos  pacientes  mayores  de  un  año  con   grados  I-­‐II  de  RVU  que  no  han  presentado  infecciones  de  repetición62,67.     4.2 Tratamiento  médico.  Profilaxis  antibiótica   Consiste  en  la  administración  de  una  dosis  única  nocturna  de  antibiótico,  con  el   objetivo  de  que  la  orina  que  refluye  al  sistema  urinario  superior  sea  estéril  y  minimizar   así  el  riesgo  de  pielonefritis69,70.     Existe  consenso  en  iniciar  el  tratamiento  profiláctico  en  los  siguientes  casos:   -­‐ Menores  de  un  año  independientemente  del  grado  de  reflujo.   -­‐ Niños  con  RVU  grados  I-­‐III  con  ITU  de  repetición  o  lesiones  en  el  DMSA.   -­‐ Niños  con  RVU  IV-­‐V  al  diagnóstico  aunque  no  hayan  tenido  ningún  episodio  de   ITU.   Introducción     42   Se  recomienda  que  la  duración  del  tratamiento  profiláctico,  salvo  incidencias,  sea  de   un  año,  periodo  tras  el  cual  se  reevalúa  la  posibilidad  de  suprimirla62.   El  ensayo  sueco  de  RVU,  cuyos  resultados  fueron  publicados  entre  2010  y  2011,   compara  la  vigilancia,  frente  a  la  antibioterapia  profiláctica  y  el  tratamiento   endoscópico,  en  niños  con  RVU  grado  III-­‐IV  de  entre  1  y  2  años.  Este  estudio  aporta   evidencia  de  que  el  grupo  con  tratamiento  profiláctico  presentó  una  menor  incidencia   de  ITU  aunque  no  se  tradujo  en  una  menor  aparición  de  nuevas  lesiones  renales  en  el   DMSA  a  los  dos  años71,72.  De  manera  similar  el  reciente  estudio  RIVUR  que  compara   profilaxis  antibiótica  frente  a  vigilancia  encuentra  datos  similares73.     4.3 Tratamiento  quirúrgico   El  tratamiento  quirúrgico  del  RVU  debe  plantearse  de  forma  individualizada,  teniendo   en  cuenta  las  características  del  paciente  y  su  grado  de  RVU,  las  manifestaciones   clínicas,  así  como  las  preferencias  de  los  padres,  que  deben  ser  informados  de  manera   clara  y  objetiva  de  las  diferentes  opciones  terapéuticas62,67.   El  tratamiento  quirúrgico  es  la  opción  que  presenta  las  tasas  más  altas  de  resolución   del  RVU,  que  pueden  llegar  al  98%,    pero  es  la  más  invasiva  de  ellas.  Ha  de  plantearse   en  pacientes  con  ITU  recurrente  a  pesar  del  tratamiento  profiláctico,  en  aquellos  con   progresión  de  la  NR  (dato  que  habitualmente  está  en  relación  al  anterior)  o  en  aquellos   pacientes  que  no  presentan  resolución  o  mejoría  del  RVU  tras  un  periodo  largo  de   tratamiento  profiláctico.  Asimismo  debe  tomarse  en  consideración  cuando  hay   anomalías  anatómicas  asociadas  como  divertículo  paraureteral  o  duplicación   ureteral74.           Introducción     43   4.3.1 Cirugía  abierta  de  reimplante  ureteral   Se  considera  el  “gold  standard”  en  el  tratamiento  del  RVU.  Las  tasas  de  éxito  en  la   corrección  del  mismo  oscilan  entre  el  99,1%  en  los  casos  de  grado  I  al  80,7%  en  los  de   grado  V,  con  una  tasa  de  éxito  media  por  unidad  ureteral  del  95.9%74.   El  objetivo  de  técnicas  quirúrgicas  para  la  corrección  del  RVU  es  crear  una  válvula   antirreflujo.  Para  ello,  se  han  desarrollado  multitud  de  variantes  en  las  que  el  principio   básico  es  crear  un  túnel  submucoso  para  el  uréter.   Las  técnicas  quirúrgicas  se  dividen,  según  el  abordaje,  en  intravesicales  y  extravesicales   y  según  la  modificación  o  no  del  meato  ureteral,  en  suprahiatales  o  infrahiatales.   4.3.1.1 Técnicas  intravesicales.   Dentro  de  las  técnicas  intravesicales,  las  más  utilizadas  son  la  descrita  por  Politano-­‐ Leadbetter,  la  de  Glenn-­‐Anderson  y  sobre  todo  la  de  Cohen.   -­‐ En  la  técnica  de  Politano  y  Leadbetter  se  desinserta  el  uréter  desde  el  meato  y   se  reintroduce  por  un  nuevo  hiato  vesical  posterior,  deslizándolo  hasta  el  meato   original12.   -­‐ La  técnica  de  Glenn-­‐  Anderson  es  similar  a  la  previa  salvo  en  la  transposición  del   uréter  por  un  nuevo  hiato  vesical.  Se  avanza  el  uréter  distalmente  en  dirección  al   cuello  vesical,  creando  un  nuevo  meato75.   -­‐ La  técnica  de  Cohen  es  probablemente  la  más  utilizada.  Está  especialmente   indicada  en  los  casos  de  reimplante  bilateral.  El  neomeato  se  sitúa  superior  y  lateral  al   meato  del  uréter  contralateral15.   4.3.1.2 Técnicas  extravesicales   -­‐ En  la  técnica  de  Gregoir-­‐Lich,  el  uréter  se  incluye  en  una  miotomía  realizada  en   la  cara  posterior  vesical14.   Introducción     44   4.3.1.3  Técnicas  combinadas   -­‐ Paquin  modifica  la  técnica  de  Politano-­‐Leadbetter,  añadiendo  un  abordaje   extravesical  para  la  incisión  vesical  y  la  creación  del  túnel  submucoso,  lo  que  le   permite  la  corrección  del  tamaño  en  los  megauréteres13.   La  figura  3  resume  las  diferentes  técnicas.     Figura  3.  Principales  técnicas  quirúrgicas  para  la  corrección  del  RVU.   4.3.2  Cirugía  mínimamente  invasiva   El  progresivo  avance  de  las  técnicas  mínimamente  invasivas  ha  hecho  posible  la   adaptación  de  algunas  de  las  técnicas  previamente  descritas.     En  la  técnica  extravesical  de  Gregoire-­‐Lich,  se  realiza  un  abordaje  laparoscópico   transperitoneal,  reproduciendo  los  pasos  de  la  técnica  abierta,  con  una  menor   manipulación  de  los  tejidos  y  un  mejor  resultado  estético76.   En  cuanto  a  las  técnicas  intravesicales,  el  reimplante  de  Cohen  se  realiza  mediante   neumovesicoscopia,  insuflando  dióxido  de  carbono  (CO2)  intravesical77.       TÉCNICAS(( QUIRÚRGICAS( Intravesicales( (((Politano(Leadbe=er( (((Cohen( (((Glenn(Anderson( Extravesicales( (((Gregoir(Lich( Combinadas( (((Paquin( Introducción     45   4.3.3  Tratamiento  endoscópico.   El  principio  en  el  que  se  asienta  el  tratamiento  endoscópico  del  reflujo  es  el  mismo  que   en  cirugía  abierta,  conseguir  modificar  la  anatomía  del  uréter  distal  y  el  meato  para   impedir  el  paso  retrógrado  de  orina.  En  vez  de  realizar  un  túnel  submucoso,  lo  que  se   pretende  es  elevar  el  uréter  distal  y  el  meato  mediante  la  inyección  de  un  material   biocompatible.  Esto  hace  que  se  cierre  el  mismo  lo  suficiente  como  para  que  la  orina   no  refluya  a  la  vez  que  el  peristaltismo  ureteral  permite  el  paso  normal  de  la  orina   hacia  la  vejiga.   Matouschek16  publica  por  primera  vez  esta  técnica  en  1981.  Posteriormente,  en  1984,   Puri  y  O’Donell17,18  publicaron  su  experiencia  en  un  modelo  experimental,  mediante   inyección  subureteral  con  pasta  de  politetrafluoroetileno  (PTFE)  (Teflón®),  que   posteriormente  aplicaron  al  paciente  pediátrico.     Las  tasas  de  resolución  del  RVU  se  encuentra  en  torno  al  85%,  dependiendo   fundamentalmente  del  grado  de  RVU78.     El  tratamiento  endoscópico  tiene  la  ventaja,  frente  a  la  cirugía  abierta,  de  que  se   puede  realizar  de  forma  ambulatoria  y  se  puede  repetir  en  caso  de  no  obtener  un   resultado  satisfactorio  en  las  mismas  condiciones.  Frente  al  tratamiento  médico  con   quimioprofilaxis  supone  el  poder  prescindir  de  la  misma,  evitando  el  uso  continuado   de  antibioterapia79,80.   La  técnica  se  realiza  bajo  anestesia  general.  Se  realiza  una  cistoscopia  exploradora  y  a   continuación  se  introduce  una  aguja  que  permita  la  administración  del  producto.  La   inyección  puede  realizarse  subureteral,  como  fue  inicialmente  descrita,  o   intrameatal81,82.     Introducción     46   Distintos  agentes  han  sido  utilizados  desde  la  introducción  de  la  técnica  hasta  la   actualidad.     -­‐ El  politetrafluoroetileno  (PTFE)  (Teflón®)  previamente  mencionado,  fue  el   primer  material  empleado  en  esta  técnica.    Está  constituido  por  partículas  de  tamaño   entre  5  y  100ηm  (la  mayoría  menores  de  40  ηm)    suspendidas  en  una  solución  de   glicerina  al  50%.  Es  altamente  viscoso  por  lo  que  requiere  una  inyección  a  alta  presión.     El  PTFE  genera  una  reacción  a  cuerpo  extraño  con  infiltración  histiocitaria  que   evoluciona  en  una  cápsula  fibrosa.  No  es  biodegradable.  En  ocasiones  genera  reacción   granulomatosa  a  cuerpo  extraño17,83.  Se  ha  descrito,  en  modelos  experimentales,  la   migración  sistémica  de  partículas  menores  de  60ηm  (tamaño  que  permite  su  paso  a  la   red  capilar  durante  la  inyección).  Estas  partículas  pueden  ser  fagocitadas  y   transportadas  a  los  nódulos  linfáticos  regionales  o  asentarse  en  órganos  distales   formando  granulomas  de  cuerpo  extraño  a  distancia.  No  se  ha  asociado  a  riesgo  de   malignización  hasta  la  fecha84,85.   -­‐ Por  estos  motivos  fue  sustituido  por  el  polidimetilsiloxano,  silicona   (Macroplastique®)  (MP).  Este  material  consiste  en  partículas  de  silicona  texturadas   suspendidas  en  un  hidrogel  bioexcretable  en  una  proporción  de  2:3.  Las  partículas  de   silicona  varían  en  tamaño  de  16  a  400ηm86.  Aproximadamente  el  7%  de  las  partículas   son  menores  de  50ηm  existiendo  un  riesgo  de  migración  a  distancia  como  en  el  caso   previo.  Los  casos  que  recoge  la  literatura  son  en  adultos  tratados  con  prótesis  o   inyecciones  para  aumento  tisular87,88.  Asimismo,  al  igual  que  el  PTFE  no  es   biodegradable,  genera  una  reacción  a  cuerpo  extraño  con  infiltración  histiocitaria  y   evolución  a  fibrosis  local,  pudiendo  generar  también  reacción  granulomatosa.   Introducción     47   -­‐ El  Dextranómero/ácido  hialurónico  copolímero  (Dx/HA)  (Deflux®)  es  el  material   más  utilizado  en  la  actualidad.  Comenzó  a  utilizarse  a  finales  de  los  años  90.  Consiste   en  una  solución  viscosa  de  microesferas  de  dextranómero,  de  80  a  250ηm  de  diámetro   suspendidas  en  un  1%  de  gel  transportador  y  estabilizadas  en  hialuronato  de  sodio.   Puede  ser  inyectada  en  la  submucosa  usando  una  jeringa  a  baja  presión89,90.  La   principal  diferencia  entre  el  PTFE  y  la  silicona  y  el  Dx/HA,  es  que  este  último  es   biodegradable.  La  ausencia  de  dextrano  libre  evita  el  potencial  de  reacción  anafiláctica.   La  reacción  inflamatoria  crónica  a  cuerpo  extraño  entre  las  microesferas  de   dextranómero  estabiliza  el  volumen  del  implante,  ya  que  a  medida  que  se  va   generando,  el  ácido  hialurónico,  que  es  biodegradable,  se  reabsorbe  (en  torno  a  las  12   semanas).  La  persistencia  de  las  microesferas  de  dextranómero  se  ha  demostrado  en   estudios  en  animales  durante  al  menos  tres  años  sin  formación  de  granulomas  y  por  el   tamaño  de  las  partículas  no  es  posible  su  migación  a  distancia  como  ocurría  con  las   anteriores  sustancias91.    Actualmente  Dx/HA  copolímero  es  el  único  material  que  la   FDA  ha  aprobado  para  el  tratamiento  del  RVU  en  niños.     PTFE   MP   Dx/HA   Tamaño   partículas   5-­‐100  μm   16-­‐400  μm   80-­‐250  μm   Reabsorbible   No   No   Sí   Suspensión   Glicerina   Hidrogel   bioexcretable   Hialuronidasa   sódica   Proporción   50%   40%   50%   Tabla  3.  Resumen  de  las  principales  características  de  los  tres  materiales  más   utilizados.     -­‐ Otras  sustancias  han  sido  utilizadas  en  esta  técnica.  Entre  ellas,  condrocitos   autólogos,  hidroxiloapatita  cálcica  (Coaptite®)  o  poliacrilato-­‐polialcohol   (Vantris®)92,93,94.    Este  último  material,  de  más  reciente  aparición,  es  un  agente   Introducción     48   biocompatible,  sintético,  no  biodegradable,  que  se  presenta  en  solución  de  glicerol  al   40%.  El  tamaño  de  las  partículas  es  grande,  de  320μm.  Los  resultados  preliminares  con   su  uso  son  prometedores95.   5.  Controles  y  seguimiento   El  seguimiento  de  estos  pacientes  varía  levemente  en  función  de  la  opción  terapéutica   elegida.  Se  recomienda  control  en  Consultas  Externas  con  una  periodicidad  de  4-­‐6   meses,  al  menos  inicialmente.     Los  estudios  de  imagen  de  control  se  planifican  en  función  de  la  posibilidad  de  cambiar   la  actitud  terapéutica.    Generalmente  el  seguimiento  se  realiza  mediante  eco-­‐ cistografía  cuando  hay  disponibilidad.  Estaría  indicada  en  pacientes  que  toman   profilaxis  y  se  mantienen  asintomáticos  al  año  de  iniciar  el  tratamiento  para  valorar  la   posibilidad  de  retirar  la  misma.     Si  persiste  el  RVU  pero  el  paciente  se  mantiene  asintomático  los  controles  se  pueden   distanciar66.   En  pacientes  intervenidos  mediante  abordaje  endoscópico  se  realiza  un  estudio  de   control  en  torno  a  las  12  semanas,    para  valorar  el  resultado.  Una  vez  corregido  el  RVU   no  es  preciso  realizar  nuevos  controles.  En  el  caso  de  corrección  quirúrgica  no  se   recomienda  la  realización  de  estudio  de  control  inicial  tras  la  intervención,  salvo  que   hubiera  una  importante  dilatación  ureteral  previa  o  episodio  de  ITU  posterior.   En  cualquier  caso,  cuando  aparecen    ITUs  de  repetición,  existe  consenso  en  realizar   tanto  eco-­‐cistografía  como  DMSA  para  plantear  un  cambio  en  la  actitud  terapéutica  y   valorar  la  repercusión  a  nivel  renal62.   La  NR  precisa  un  seguimiento  variable  en  función  de  la  repercusión  sobre  la  función   renal96.   Introducción     49   6.  Recidiva  del  RVU  resuelto  mediante  tratamiento  endoscópico   En  el  caso  concreto  del  tratamiento  endoscópico  del  RVU  que  es  el  que  nos  ocupa,  se   considera  que  el  RVU  está  resuelto  cuando  en  la  prueba  de  imagen  de  control   realizada  entre  las  12  y  las  15  semanas  no  se  evidencia  presencia  del  mismo.  La   literatura  recoge  este  dato  como  “éxito  precoz”  del  tratamiento  endourológico,   distinguiéndolo  de  la  tasa  de  resolución  a  largo  plazo  a  la  que  se  refieren  como  “éxito   mantenido”,  reconociendo  por  tanto  la  posibilidad  de  reaparición  del  reflujo  tras  un   tratamiento  inicialmente  satisfactorio94.  Esta  reaparición  de  RVU  se  considera,  por   tanto,  recidiva  o  recurrencia  del  mismo,  por  lo  que  algunos  autores  habla  de  fallo   tardío  del  tratamiento  endoscópico97.   Los  pacientes  que  presentan  recurrencia  del  RVU  son  identificados  en  su  mayoría  por   la  aparición  de  ITUs  tras  el  tratamiento  endoscópico98.  Sólo  en  algunos  centros  se   detecta  en  pacientes  asintomáticos,  a  los  que  se  realiza  prueba  cistográfica  de  control   por  protocolo97,99,100,101.   Cuando  inicialmente  se  describió  la  técnica  endoscópica,  el  seguimiento  de  estos   pacientes  en  los  centros  pioneros  incluía  la  realización  de  una  prueba  de  imagen   transcurrido  un  año,  aunque  estuvieran  asintomáticos.  Esta  cistografía  se  dejó  de   hacer  progresivamente,  ya  que  la  incidencia  inicial  de  recidiva  del  RVU  era  baja  y   supone  una  medida  invasiva,  con  sondaje  vesical,  además  de  un  gasto  cuya  eficiencia   no  estaba  avalada.  No  obstante  algunos  estudios  trataron  de  recoger  la  incidencia  de   esta  recidiva,  oscilando  entre  el  4  y  el  26%  según  las  series94.   En  la  actualidad  existe  cierta  controversia  sobre  el  seguimiento  tardío  en  estos   pacientes.  Existe  acuerdo  general  en  repetir  la  prueba  de  imagen,  sea  ecocistografía  o   CUMS  en  los  pacientes  que  presentan  ITU  tras  la  resolución  mediante  tratamiento   Introducción     50   endoscópico,  ya  que  si  se  identifica  recurrencia  del  RVU,  estos  pacientes  podrían  ser   subsidiarios  de  una  intervención.  Asimismo  es  preciso  reevaluar  la  función  renal  de   estos  pacientes  y  la  posible  afectación  parenquimatosa  mediante  un  nuevo  DMSA   pasado  el  episodio  agudo.   La  búsqueda  de  la  recurrencia  del  RVU  en  el  paciente  asintomático,  no  obstante,  es   motivo  de  debate.  Por  una  parte  se  pueden  detectar  casos  antes  de  que  se  manifiesten   como  una  ITU,  que  puede  causar  afectación  renal  secundaria,  y  tratarlos,  pero  no   queda  claro  la  evolución  posterior  de  estos  pacientes  en  caso  de  no  realizar  ningún   tratamiento  del  RVU.   La  recurrencia  del  RVU  resuelto  es  un  evento  susceptible  de  ser  analizado  más  en   profundidad,  a  fin  de  esclarecer  los  factores  implicados  y  su  evolución  posterior.  Solo   Coletta    y  colaboradores102  en  2012  han  publicado  un  estudio  en  el  que  se  evalúa  el   papel  de  distintos  factores  en  la  reaparición  de  RVU,  pero  sin  contar  con  el  efecto  del   material  utilizado.   Objetivos     51   HIPÓTESIS  Y  OBJETIVOS     1. Hipotesis  de  trabajo     Principal:  El  material  Dx/HA  se  asocia  a  una  mayor  incidencia  de  recidiva  del   RVU  en  los  pacientes  en  los  que  se  resolvió  mediante  tratamiento  endoscópico.     Secundaria:  El  material  Dx/HA  presenta  una  efectividad  menor  en  el   tratamiento  endoscópico  del  RVU.     2. Objetivo  principal   El  objetivo  del  presente  estudio  es  probar  la  hipótesis  principal,  evaluando  el  papel  del   material  utilizado  sobre  la  aparición  de  recidiva  del  RVU  curado  endoscópicamente.   Asimismo,  se  pretende  describir  las  características  de  la  recidiva  del  RVU  en  nuestra   serie,  incidencia,  presentación,  diagnóstico,  características  de  los  pacientes  afectados  y   evolución  posterior.  Por  medio  de  estos  datos,  intentaremos  identificar  otros  posibles   factores  que  puedan  tener  relación  con  la  recurrencia  del  RVU.       3.   Objetivos  secundarios   Como  objetivo  secundario  nos  planteamos  probar  la  hipótesis  secundaria,  evaluando   el  papel  del  material  utilizando  en  la  efectividad  del  tratamiento  endoscópico.  Se   pretende  identificar  la  posible  relación  de  los  factores  analizados  con  la  evolución   posterior  hacia  curación  o  mejoría  del  RVU  o  necesidad  de  otros  tratamientos.           Objetivos     52       Material  y  métodos     53   MATERIAL  Y  MÉTODOS       1. Tipo  de  diseño  de  estudio   Ambas  partes  del  trabajo,  la  primera  que  pretende  responder  a  los  objetivos   principales  y  la  segunda  que  responde  a  los  objetivos  secundarios,  son  dos  estudios   diferenciados,  analíticos,  retrospectivos,  tipo  casos-­‐controles.   2. Población  de  estudio   2.1.  Población  incluida  para  dar  respuesta  a  la  hipótesis  principal   En  la  primera  parte  del  trabajo  se  incluyen  los  pacientes  afectados  de  RVU  primario   con  indicación  quirúrgica,  en  los  que  se  realizó  tratamiento  endoscópico,  resultando  en   la  curación  del  mismo,  en  el  Hospital  Universitario  12  de  Octubre,  entre  los  años  1989   y  2008.     2.1.1  Criterios  de  inclusión     -­‐  Pacientes  diagnosticados  de  RVU  primario,  con  indicación  quirúrgica,  que  se   sometieron  a  tratamiento  endoscópico.     -­‐  Prueba  diagnóstica  de  imagen  que  confirme  la  desaparición  del  RVU  tras  la   intervención.     -­‐  Seguimiento  en  Consultas  Externas  de  al  menos  3  años.       -­‐  Prueba  diagnóstica  de  imagen  al  año  del  procedimiento.     2.1.2  Criterios  de  exclusión     -­‐  RVU  secundarios.     -­‐  Falta  de  prueba  de  imagen  diagnóstica  que  confirme  la  resolución  del  RVU.     -­‐  Pérdida  de  seguimiento.     -­‐  Uso  de  dos  materiales  diferentes  durante  el  tratamiento  endoscópico.   Material  y  métodos     54     -­‐  No  realización  de  prueba  de  imagen  de  control  al  año.   La  figura  4  resume  estos  criterios.     Figura  4.  Población  incluida  en  el  estudio  sobre  la  recidiva.   Un  total  de  395  unidades  ureterales,  correspondientes  a  264  pacientes  cumplieron   estos  criterios.     2.2  Población  incluida  para  dar  respuesta  a  los  objetivos  secundarios   En  la  segunda  parte  del  estudio  se  incluyen  todos  los  pacientes  afectados  de  RVU   primario,  con  indicación  quirúrgica,  sometidos  a  tratamiento  endoscópico,  en  el   Hospital  Universitario  12  de  Octubre  entre  los  años  1989  y  2008.     2.2.1  Criterios  de  inclusión.   -­‐  Pacientes  diagnosticados  de  RVU  primario  que  se  sometieron  a  tratamiento   endoscópico.     -­‐  Seguimiento  en  Consultas  Externas  de  al  menos  2  años.     RVU$secundario$ Otras$intervenciones$ previas$ Unidades(ureterales(con(RVU(que(recibieron( tratamiento(endoscópico( Unidades(ureterales(curadas( •  Prueba$cistográfica$nega8va$ para$RVU$a$las$12$semanas$del$ procedimiento$ Recidiva$ No$recidiva$ Unidades$ureterales$en$ las$que$el$RVU$no$se$ resolvió$ Uso$de$diferentes$ materiales$ Nuevo$ procedimiento$ Seguimiento$mínimo$3$ años$con$cistograEa$de$ control$al$año$ Fracaso$del$ tratamiento$ Seguimiento$de$ menos$de$3$años$ No$realización$de$ cistograEa$ Unidades$ ureterales$incluidas$ $ Excluidas$ $ Resultado$$ Material  y  métodos     55     2.1.2  Criterios  de  exclusión     -­‐  RVU  secundarios.     -­‐  Uso  de  dos  materiales  diferentes  durante  el  tratamiento  endoscópico.     -­‐  Pérdida  de  seguimiento.   La  figura  5  resume  estos  criterios.     Figura  5.  Población  incluida  en  el  estudio  sobre  efectividad.   Un  total  de  463  unidades  ureterales,  correspondientes  a  296  pacientes  cumplieron   estos  criterios.   3. Recogida  de  datos   Para  la  realización  de  ambas  partes  del  trabajo  se  ha  procedido  a  revisar   exhaustivamente  las  historias  clínicas  de  los  pacientes,  incluyendo  hojas  de  filiación,   registros  de  quirófano,  informes  y  pruebas  radiológicas  e  informes  de  seguimiento  de   Consultas  Externas.   RVU$secundario$ Otras$intervenciones$ previas$ Unidades(ureterales(con(RVU(que(recibieron( tratamiento(endoscópico( Unidades(ureterales(curadas( •  Prueba$cistográfica$nega8va$ para$RVU$a$las$12$semanas$del$ procedimiento$ Curación( Unidades$ureterales$en$ las$que$el$RVU$no$se$ resolvió$ Uso$de$diferentes$ materiales$ Nuevo$ procedimiento$Seguimiento$de$ menos$de$2$años$ Unidades$ ureterales$incluidas$ $ Excluidas$ $ Resultado$$ Fracaso( Material  y  métodos     56   4. Variables   Las  variables  recogidas  para  ambas  partes  del  estudio  se  dividen  en  aquellas  referentes   al  paciente  globalmente  y  las  referidas  a  la  unidad  ureteral.  A  su  vez  se  subdividen  en   datos  demográficos,  relativos  al  RVU,  a  la  intervención  y  a  la  evolución  posterior.   4.1  Variables  por  paciente   4.1.1.  Variables  demográficas.   -­‐ Género.   -­‐ Fecha  de  nacimiento.   4.1.2.  Variables  relativas  al  RVU.   -­‐ Año  de  diagnóstico.   -­‐ Edad  en  el  momento  del  diagnóstico  de  RVU  expresada  en  años.  A  efectos   prácticos,  se  agruparon  en  el  plan  de  análisis  en  dos  grupos,  a  saber,  menores  de  1  año   y  mayores  de  un  año.   -­‐ Motivo  del  diagnóstico:     o Estudio  tras  hallazgo  de  anomalía  urinaria  en  ECO  de  control  prenatal.   o Estudio  tras  episodio  de  ITU.   o Hallazgo  en  estudio  de  control  de  RVU  contralateral.     -­‐ Presencia  o  ausencia  de  clínica  de  disfunción  del  tracto  urinario  inferior:    Incluyendo  síndrome  eneurético,  disuria  y  poliaquiuria  (fuera  del  contexto  de  ITU),   hiperactividad  o  hipoactividad  vesical  e  incontinencia.   -­‐ Estudio  urodinámico:     Si  se  realizó  como  parte  del  estudio  o  no  y  si  fue  normal  o  presentó  alguna  alteración.     -­‐ Tiempo  total  de  seguimiento  expresado  en  años.     Material  y  métodos     57   4.2.  Variables  por  unidad  ureteral   4.2.1.  Variables  referentes  a  las  características  del  RVU   -­‐ Lateralidad.     Se  especifica  si  se  trata  de  RVU  derecho  o  izquierdo,  uni  o  bilateral,  y  en  el  caso  de  los   sistemas  renales  duplicados,  si  se  trata  del  hemirriñón  superior  o  inferior.  Estas   variables  se  agrupan  para  el  análisis  definiendo  la  categoría  sistemas  dúplex  que   incluye  RVU  derechos  e  izquierdos  inferiores  y  superiores  en  estos  casos.   -­‐ Grado  de  reflujo.     Para  expresar  el  grado  de  RVU  se  ha  utilizado  la  clasificación  cistográfica  del  Grupo   Internacional  de  Estudio  del  Reflujo63  que  describe  cinco  grados  según  los  hallazgos   cistográficos:   o Grado  I:  El  contraste  rellena  únicamente  el  uréter  sin  presentar  dilatación  del   mismo.   o Grado  II:  El  contraste  alcanza  la  pelvis  renal  y  cálices,  sin  provocar  dilatación.   o Grado  III:  Leve  dilatación  de  uréter  y  pelvis.  Mínimo  abombamiento  de  los   fórnix.   o Grado  IV:  Moderada  dilatación  y/o  tortuosidad  del  uréter  y  moderada   dilatación  de  pelvis  y  cálices.   o Grado  V:  Gran  dilatación  y  tortuosidad  del  uréter,  pelvis  globulosa  y  pérdida   total  de  la  morfología  calicial.   -­‐ Hallazgos  ecográficos  en  el  momento  del  diagnóstico:     Indica  la  presencia  o  ausencia  de  alguna  alteración  morfológica  en  el  momento  del   diagnóstico  del  RVU.       Material  y  métodos     58   o Sistemas  dúplex.   o Dilatación  pielocalicial.   o Lesiones  parenquimatosas.   o Ecografía  normal.     -­‐ DMSA  al  diagnóstico:   Indica  la  presencia  o  ausencia  de  alteraciones  funcionales  en  el  momento  del   diagnóstico     o Función  normal  con  o  sin  cicatrices  focales.     o Pérdida  de  función.   4.2.2.  Variables  relativas  al  tratamiento  endoscópico  del  RVU.   -­‐ Indicación  de  tratamiento  quirúrgico:     Expresa  el  motivo  de  la  intervención.   o ITU  de  repetición  a  pesar  de  tratamiento  antibiótico  profiláctico.   o Persistencia  del  reflujo  tras  periodo  prolongado  de  tratamiento  antibiótico   profiláctico.   o Presencia  o  progresión  de  NR.   o Tratamiento  del  RVU  contralateral.     -­‐ Edad  a  la  que  se  realiza  el  procedimiento,  expresada  en  años.  A  efectos   prácticos  en  el  plan  de  análisis  se  agruparon  en  tres  categorías:  lactantes  (menores  de   1  año),  preescolares  (entre  1  y  4  años)  y  escolares  (por  encima  de  4  años).   -­‐ Año  de  realización  de  la  técnica.   -­‐ Material  implantado  en  el/los  procedimientos.     o PTFE   o MP   Material  y  métodos     59   o Dx/HA   -­‐ Número  de  procedimientos  realizados.     Expresa  el  total  de  intervenciones  realizadas  para  conseguir  la  resolución  del  RVU  o   para  considerar  el  fracaso  de  la  técnica.   -­‐ Resultado:     o Resolución  del  RVU.   o Persistencia  del  mismo.  Casos  en  los  que  persiste  un  RVU  de  bajo  grado,  I  o  II,  y   no  se  realiza  más  intervención  a  lo  largo  del  seguimiento  posterior.   o Reimplante.  Aquellos  casos  en  los  que  el  tratamiento  endoscópico  fracasa  y  se   procede  a  un  tratamiento  quirúrgico  mediante  técnica  de  reimplante  ureteral.   o Extirpación:  Casos  en  los  que  fracasa  el  tratamiento  endoscópico  y  la  pérdida   de  función  de  la  unidad  determina  que  se  decida  su  exéresis  (menos  del  15%  de   función  renal  diferencial,  FRD).   A  efectos  prácticos  para  el  análisis  de  datos,  los  pacientes  en  los  que  persistió  el  RVU  o   se  realizó  un  reimplante  o  una  extirpación  del  riñón  afectado,  se  agrupan  en  la   categoría  “fracaso  del  tratamiento”.   -­‐ Evolución  posterior:  Aparición  de  recidiva  en  los  casos  en  los  que  se  resolvió  el   RVU.   4.2.3.  Variables  relativas  a  la  evolución  posterior  y  a  los  casos  en  los  que   aparece  la  recidiva.   -­‐ Prueba  de  imagen  al  año  de  la  última  intervención:     o CUMS   o Eco-­‐cistografía   -­‐ Motivo  de  diagnóstico  de  la  recidiva:     Material  y  métodos     60   Se  especifica,  en  los  casos  de  recidiva,  si  ésta  se  diagnosticó  por  la  prueba  de  imagen   realizada,  por  protocolo,  al  año  de  la  intervención  o  durante  el  seguimiento  posterior  o   si  fue  por  aparición  de  ITU.   -­‐ Clínica:     Se  especifica,  en  los  casos  en  los  que  hubo  recidiva,  si  el  paciente  había  tenido  además   ITU  o  estaba  asintomático.   -­‐ Edad  al  momento  del  diagnóstico  de  la  recidiva,  expresada  en  años.   -­‐ Año  del  diagnóstico  de  la  recidiva.   -­‐ Grado  de  RVU  en  los  casos  de  recidiva   Se  utiliza  de  nuevo  la  clasificación  cistográfica  del  Grupo  Internacional  de  Estudio  del   Reflujo  mencionada  previamente63.   -­‐ Ecografía  tras  el  diagnóstico  de  recidiva   o Igual  a  previa.   o Aparición  de  nuevas  lesiones  morfológicas.   -­‐ 99m  Tc  DMSA    en  el  momento  de  la  recidiva.   o Igual  a  la  previa.   o Empeoramiento  de  la  función  renal.   4.2.4.  Variables  relativas  al  manejo  del  RVU  recidivado.   -­‐  Intervención  o  no.   -­‐  Material  utilizado,  en  los  casos  en  los  que  se  realizó  de  nuevo  tratamiento   endoscópico.   -­‐ Evolución  posterior   o Resolución  del  RVU.  Constatado  mediante  estudio  cistográfico  a  las  12  semanas   del  procedimiento.   Material  y  métodos     61   o Persistencia  del  RVU,  en  los  casos  en  los  que  el  RVU  se  redujo  hasta  grados  I  o  II   pero  no  desapareció  y  estando  el  paciente  asintomático  se  decidió  retirar  la  profilaxis   antibiótica  y  vigilar  evolución  sin  otra  intervención.   o Nueva  recidiva.  Casos  en  los  que  se  constató  la  desaparición  del  RVU  pero   volvió  a  aparecer  de  nuevo.   o Reimplante  ureteral.  Casos  en  los  que  se  decidió  la  cirugía  abierta  de   reimplante   o Extirpación  del  riñón  afectado.  Cuando  la  función  del  mismo  se  había   deteriorado  en  la  evolución  hasta  menos  del  15%  de  FRD  y  se  realizó  la  exéresis  de  la   unidad  renal  afectada.   5. Descripción  de  la  intervención.   En  todos  los  pacientes  con  indicación  de  tratamiento  quirúrgico  desde  1980,  se  eligió   el  tratamiento  endoscópico  como  primera  opción  en  nuestro  centro.   El  tratamiento  endoscópico  del  RVU,  como  mencionado  previamente,  es  una   intervención  que  se  realiza  en  régimen  de  cirugía  ambulatoria.  El  paciente  ingresa  el   mismo  día  de  la  intervención  en  hospitalización  de  corta  estancia,  sin  más  preparación   que  las  ayunas  prescritas  por  el  Servicio  de  Anestesia  Pediátrica.  La  intervención  se   realiza  bajo  anestesia  general.  Se  administra  una  dosis  de  profilaxis  antibiótica   preoperatoria  con  cefazolina  a  30  mg/kg.  El  paciente  se  coloca  en  posición  de   litotomía.  El  cistoscopio  a  utilizar  varía  en  función  de  la  edad  del  paciente,  siendo  el   más  utilizado  el  de  9,5  Fr.  Se  realiza  una  cistoscopia  exploradora  en  la  que  se   identifican  ambos  meatos  ureterales  y  se  evalúan  las  características  de  la  vejiga  en   general  y  de  la  unión  uretero-­‐vesical  en  particular.  A  continuación  se  vacía   parcialmente  la  vejiga  y,  con  una  irrigación  mínima  para  evitar  la  sobredistensión,  se   Material  y  métodos     62   introduce  una  aguja  rígida  biselada  por  el  canal  de  trabajo.  La  punta  de  la  misma  para   la  inyección  debe  estar  posicionada  a  las  6  horarias  respecto  al  meato  ureteral.  Si  la   posición  del  mismo  no  lo  permite,  en  ocasiones  se  puede  utilizar  un  catéter  ureteral   para  alinear  el  meato  con  la  aguja.    Se  calcula  el  punto  de  inyección  aproximadamente   1  cm  distal  al  meato  y  se  introduce  la  aguja  con  el  bisel  hacia  arriba  por  el  mismo,   deslizándola  hasta  la  posición  bajo  el  meato  momento  en  el  cual  se  realiza  la  inyección   del  material.   En  el  caso  del  PTFE  se  preciso  ejercer  una  gran  presión  para  su  salida,  por  lo  que  se   utiliza  una  pistola  especial  para  su  administración.   Cuando  el  material  utilizado  es  MP  se  requiere  asimismo  el  uso  de  la  pistola  específica   para  su  inyección  a  gran  presión.     En  el  caso  de  Dx/HA,  este  puede  ser  inyectado  usando  una  jeringa  de  características   habituales,  con  la  presión  del  dedo.   La  inyección  ha  de  ser  lenta  y  progresiva,  observando  la  correcta  posición  de  la  aguja  y   el  abombamiento  que  va  causando  el  material,  modificando  la  unión  uretero  vesical.   La  cantidad  inyectada  es  la  necesaria  para  cambiar  la  morfología  del  meato  quedando   este  visualmente  cerrado  con  apariencia  de  “boca  de  pez”  .   Las  figuras  6  y  7  ilustran  el  procedimiento.   Material  y  métodos     63       Figura  6.  Inyección  subureteral.       Figura  7.  Imágenes  cistoscopia.     Posteriormente  se  vacía  la  vejiga  y  se  retira  el  cistoscopio  terminando  así  la   intervención.  El  paciente  es  dado  de  alta  a  las  pocas  horas  tras  presentar  micción   espontánea.   En  el  postoperatorio  se  recomienda  una  ingesta  abundante  de  líquidos  y  se  pautan   antiinflamatorios  no  esteroideos  para  los  primeros  días  en  los  que  pueden  presentarse   molestias  lumbares  o  disuria  puntualmente.    En  los  casos  en  los  que  los  pacientes   tomaran  previamente  antibioterapia  profiláctica,  ésta  se  mantiene  hasta  evidenciar  la   resolución  del  RVU  en  las  sucesivas  pruebas  de  control.     Material  y  métodos     64   6. Descripción  del  seguimiento  de  los  paientes.   Los  pacientes  se  citan  en  Consultas  Externas  a  la  semana  del  procedimiento  para   comprobar  que  no  ha  habido  complicaciones  inmediatas.  La  presencia  en  las  primeras   48  horas  tras  el  procedimiento  de  hematuria  leve,  disuria  o  molestias  lumbares  que  se   controlaron  con  analgesia  oral  se  consideran  efectos  secundarios  del  procedimiento  y   no  complicaciones  derivadas  del  mismo.  Tras  12  semanas  se  realiza  estudio   cistográfico  de  control  para  evaluar  el  resultado  de  la  intervención.  En  los  casos  en  los   que  persiste  el  RVU  se  procede  a  una  nueva  intervención,  hasta  un  total  de  tres.  Si  tras   tres  procedimientos  persiste  el  RVU,  se  plantea  en  este  caso  la  cirugía  abierta  de   reimplante  ureteral  o  si  la  función  de  la  unidad  renal  afectada  ha  disminuido  por   debajo  del  15%,  la  exeresis  de  la  misma.  Si  el  RVU  residual  es  de  grado  I  o  II  se  plantea   vigilancia  y  retirada  de  la  profilaxis  antibiótica,  si  la  tomara  el  paciente,  mientras  se   mantenga  asintomático.     Salvo  incidencias,  la  siguiente  cita  en  Consultas  Externas  es  año  de  la  constatación  de   la  resolución  del  RVU  y  se  realiza  nuevo  estudio  cistográfico  de  control  en  este   momento.  Se  dan  instrucciones  a  los  pacientes  de  volver  a  consulta  antes  de  esta   fecha  si  aparecen  ITUs  o  hay  cualquier  otra  incidencia.  En  el  caso  de  constatarse   recidiva  del  RVU,  o  presentar  ITU  febril  se  repite  asimismo  el  DMSA  para  evaluar  la   función  renal.     En  todos  los  pacientes  se  valora  la  presencia  de  disfunción  del  TUI,  y  en  caso  positivo   se  instaura  tratamiento  mediante  uroterapia.  La  uroterapia  consiste  en  una  serie  de   medidas  higiénico-­‐dietéticas  destinadas  a  mejorar  los  hábitos  miccionales.  Se  pueden   asociar,  dependiendo  del  tipo  de  clínica,  a  entrenamientos  miccionales,  por  medio  de   técnicas  de  biofeedback  urinario  o  a  fármacos  destinados  a  mejorar  la  función  del  TUI   Material  y  métodos     65   como  oxibutinina  en  los  casos  de  hiperreactividad  vesical  o  alfa  bloqueantes  en  los   casos  de  micción  obstructiva  funcional103.  Según  la  edad  y  el  grado  de  colaboración  del   paciente  se  realiza  flujometría  cuando  se  encuentra  disfunción  del  TUI  y  se  reserva  el   estudio  urodinámico  completo  para  los  casos  de  mala  respuesta  al  tratamiento  o   recurrencia  del  RVU.     7. Entrada  y  gestión  informática  de  los  datos.  Estudio  estadístico   Los  datos  fueron  recogidos  en  el  programa  Microsoft  Excel:mac  ®  2011  Versión  14.1.0   (Microsoft  Corporation®,  USA)  y  posteriormente  codificados  e  importados  para  su   análisis  al  programa  SPSS®  Versión  17.0  (SPSS  Inc.  ®,  USA).  Se  han  establecido  tres   hojas  de  datos  para  la  realización  del  análisis  estadístico.  En  primer  lugar  la  hoja   denominada  PACIENTES  en  la  que  se  incluyen  los  datos  relativos  a  cada  paciente  para   el  estudio  descriptivo  de  los  mismos.  En  segundo  lugar  la  hoja  denominada  UNIDADES   URETERALES  en  la  que  se  recogen  las  variables  por  unidad  ureteral  y  en  la  que  están   incluidos  todas  las  unidades  que  cumplen  los  criterios  descritos  previamente  para  dar   respuesta  a  los  objetivos  secundarios.  En  último  lugar,  la  hoja  denominada   CURACIONES,  en  la  que  se  recogen  los  datos  de  las  unidades  ureterales  que  cumplen   los  criterios  de  inclusión  para  la  respuesta  al  objetivo  principal.   Se  ha  realizado  una  parte  de  estadística  descriptiva  y  otra  de  análisis  de  asociación   para  cada  uno  de  los  dos  estudios.   Estadística  descriptiva:  Se  obtiene  una  descripción  general  de  las  distintas  variables  del   análisis.  El  resumen  de  la  información  de  las  variables  tratadas  se  presenta,  para   aquellas  que  son  cualitativas  o  no  numéricas,  mediante  su  distribución  de  frecuencia   absoluta  y  porcentaje.       Material  y  métodos     66    Análisis  de  asociación:  El  estudio  de  asociación  entre  variables  cualitativas  se  realizo   mediante  el  test  de  la  Chi  cuadrado  de  Pearson  o  el  test  exact  de  Fisher,  en  el  caso  de   que  más  de  un  25%  de  los  esperados  fueran  menores  de  5.  Cuando  en  alguna  casilla   los  efectivos  eran    cero  se  utilizó  la  corección  de  Yates,  añadiendo  0.5    en  cada  una  de   ellas.  En  el  caso  de  variables  ordinales  se  contrasto  la  hipótesis  de  tendencia  lineal  de   proporciones  mediante  el  test  de  la  Chi  cuadrado  de  Mantel-­‐Haenszel.    Se  utilizaron   modelos  de  regresión  logística  multivariante  para  estimar  el  grado  de  asociación  de   una  serie  de  variables  independientes  conjuntamente   implicadas.  El  estimador  utilizado  fue  la  odds  ratio  ajustada.  Si  el  OR  es  >1  corresponde   a  un  factor  de  riesgo.  Si  el  OR  es  <1  corresponde  a  un  factor  protector.  Se  valoró  la   significaron  estadística  del  modelo  y  se  utilizó  la  prueba  de  bondad  de  ajuste  de   Hosmer-­‐Lemeshow  para    corroborar  que  el  modelo  calculado  se  ajustaba   adecuadamente  a  los  datos  usados  para  estimarlo.  Un  valor  de  probabilidad  menor  de   0,05  fue  considerado  estadísticamente  significativo.       Resultados     67   RESULTADOS     1.  Respuesta  al  objetivo  principal   1.1. Características  de  los  pacientes  y  las  unidades  ureterales  incluidas.   El  estudio  lo  componen  395  unidades  ureterales  (264  pacientes),  que  cumplen  los   criterios  de  inclusión  (RVU  resuelto  mediante  tratamiento  endoscópico).   En  cuanto  al  género,  predominaron  las  niñas,  con  un  68,9%.  Un  46,8%  de  los  pacientes   se  diagnosticaron  antes  del  año  de  vida.  (Figura  8)       Figura  8.  Género  y  edad  al  diagnóstico  de  las  unidades  ureterales  incluidas.   El  85%de  los  casos  se  diagnosticaron  tras  un  episodio  de  ITU  febril.  (Tabla  4)   Total  unidades  ureterales   395   Presentación  clínica            Estudio  prenatal   49  (12,5%)          ITU   336  (85%)          Hallazgo  en  control  del  RVU  contralateral   10  (2,5%)   Tabla  4.  Motivo  por  el  que  se  llegó  al  diagnóstico  de  RVU.   55  unidades  ureterales  (13,9%)  correspondían  a  sistemas  dúplex,  en  las  restantes  no   hubo  predominancia  de  uno  u  otro  lado.   En  lo  que  respecta  al  grado  de  RVU,  el  más  frecuente  fue  el  III,  (48,6%).  (Figura  9)       123$ 31,1%$ 272$ 68,9%$ Distribución+de+las+unidades+ ureterales+por+género+ $$$$$Niños$ $$$$$Niñas$ 185$ 46,8%$ 210$ 53,2%$ Edad+al+diagnós5co+ $$$$Menores$de$1$año$ $$$$Mayores$de$1$año$ Resultados     68       Figura  9.  Grado  de  RVU  de  las  unidades  ureterales  incluidas.   La  mayoría  de  las  unidades  ureterales  tenían  ECO  y  DMSA  normales  en  el  momento  del   diagnóstico.  Un  23,8%  presentaban  dilatación  de  grado  variable  en  la  ecografía  y  un   43%,  disminución  de  la  FRD  en  el  DMSA.  (Figura  10).         Figura  10.  Datos  morfológicos  y  funcionales  iniciales.   0" 20" 40" 60" 80" 100" 120" 140" 160" 180" 200" I" II" III" IV" V" 3" 0,8%" 97" 24,6%" 192" 48,6%" 83" 21%" 20" 5%" Un id ad es (u re te ra le s( Grado(de(RVU( Grado(de(RVU(de(las(unidades(ureterales( incluídas( 260$ 65,8%$ 94$ 23,8%$ 41$ 10,4%$ Resultado*de*la*ecogra.a* inicial* $$$$Normal$ $$$$Dilatación$ $$$$Lesiones$de$PNF$ 225$ 57%$ 170$ 43%$ Función*renal*diferencial*al* diagnós4co* $$$$Normal$ $$$$Disminuida$ Resultados     69   Clínicamente,  43  casos  (10,9%)  presentaban  clínica  de  disfunción  miccional  en  el   momento  del  diagnóstico.  El  estudio  urodinámico  presentaba  alteraciones  en  15  de   ellos  (34,9%).  (Tabla  5).   Disfunción  del  TUI   43   Estudio  urodinámico            Normal   26  (60,5%)          Alterado   15  (34,9%)          No  realizado   2  (4,6%)   Tabla  5.  Resultado  del  estudio  urodinámico.   La  indicación  quirúrgica  más  frecuente  fue  el  mantenimiento  del  RVU  tras  un  periodo   de  seguimiento  (al  menos  un  año),  en  el  34,2%  de  los  casos,  seguida  de  cerca  por  la   presencia  o  progresión  de  la  NR  en  un  32,7%.  La  mayor  parte  de  las  unidades   ureterales  se  trataron  por  encima  de  los  4  años,  un  63%.  (Figura  11).                  Figura  11.  Indicación  de  tratamiento  quirúrgico  y  edad  en  el  momento  del  mismo.   El  material  más  utilizado  en  nuestra  serie  fue  el  PTFE  con  188  unidades  ureterales   tratadas  (47,6%)  (Tabla  6).       40# 10,1%# 106# 26,8%#249# 63%# Edad$en$el$momento$del$ tratamiento$ ####Menores#de#1#año# ####Entre#1#y#3#años# ####4#años#o#más# 135# 34,2%#86# 21,7%# 129# 32,7%# 45# 11,4%# Indicación$de$tratamiento$ quirúrgico$ #####No#desaparición# #####NR# #####ITU#recurrente# #####Otros# Resultados     70   Total  unidades  ureterales   395   Material  utilizado              PTFE   188  (47,6%)            MP   79  (20%)            Dx/HA   128  (32,4%)   Tabla  6.  Unidades  ureterales  intervenidas  con  cada  material.   En  328  unidades  ureterales  (83%)  bastó  un  procedimiento  para  resolver  el  RVU.  En  61   (15,4%)  se  resolvió  tras  2  procedimientos  y  6  (1,5%)  precisaron  3  intervenciones.   Se  realizó  CUMS  o  ecocistografía  a  las  12  semanas  del  procedimiento  en  todos  los   casos,  según  protocolo  de  nuestro  centro,  evidenciando  en  todos  los  casos  resolución   del  RVU  (criterio  de  inclusión).     1.2. Datos  descriptivos  de  la  recidiva.   Se  evidenció  recidiva  del  RVU  en  77  unidades  ureterales,  del  total  de  395,   representando  el  19,5%.     Clínicamente,  51  estaban  asintomáticos  y  26  presentaron  ITU  en  su  evolución.  El   diagnóstico  de  recurrencia  se  hizo  por  estudio  cistográfico,  CUMS  o  ecocistografía,  al   año  de  la  intervención  o  tras  cuadro  de  ITU.  La  mayoría  de  las  recidivas   correspondieron  a  un  RVU  de  grado  II.  (Tabla  7).   Unidades  ureterales  con  recidiva   77   Grado  de  la  recidiva            I   3            II   49          III   22          IV   4          V   -­‐   Tabla  7.  Grado  de  las  unidades  ureterales  recidivadas.   Resultados     71   En  59  (76,6%)  de  los  casos  el  grado  de  la  recidiva  fue  menor  que  el  grado  del  RVU   inicial,  en  15  (19,5%)  era  del  mismo  grado  y  en  3  (3,9%)  el  grado  de  la  recidiva  fue   mayor  que  el  grado  del  RVU  inicial.   De  todos  ellos,  2  unidades  ureterales  (2,6%)  presentaron  nuevas  lesiones  morfológicas   en  la  ECO  de  control  tras  el  diagnóstico  de  recidiva.     Un  total  de  5  unidades  ureterales  (6,5%)  presentaron  deterioro  de  la  función  renal  en   la  gammagrafía  de  control  tras  el  diagnóstico  de  recidiva;  3  de  estos  5  habían  tenido   ITU  y  los  otros  2  estaban  asintomáticos.  En  5  casos  no  se  realizó  DMSA.   Se  decidió  reintervenir  49  de  las  unidades  ureterales,  optándose  por  un  nuevo   tratamiento  endoscópico.  En  36  unidades  ureterales  se  resolvió  el  RVU  tras  1  o  2   procedimientos  (45  y  4  unidades  ureterales  respectivamente).  Lo  que  supone  una  tasa   de  éxito  del  73%.  En  la  evolución  posterior,  en  6  uréteres  recidivó  de  nuevo  el  RVU,  lo   que  supone  una  incidencia  del  16%  en  este  subgrupo.  (Figura  12).       Figura  12.  Evolución  final  de  las  recidivas.     77" RECIDIVAS" 49" reintervenciones" 37"resoluciones" 6"nuevas" recidivas" 12"fracasos" 5"reimplantes" 7"persistencia" sin"tratamiento" 28"tratamiento" expectante" 13"resoluciones" 14"persistencia" sin"tratamiento" 1"exéresis"de" unidad" Resultados     72   1.3. Relación  de  la  recidiva  con  el  material  utilizado.   Centrándonos  en  el  material  utilizado,  la  mayor  incidencia  de  recidiva  se  dio  en  el   grupo  de  Dx/HA,  un  29,7%,  siendo  la  diferencias  estadísticamente  significativa   (p<0,001).  Tomando  como  referencia  el  Dx/HA,  la  OR  fue  igual  a  0,6  con  IC  (0,31-­‐1,37)   para  el  MP  (no  significativa)  y  0,33  (0,19-­‐0,59)  para  el  PTFE.  (Tabla  8)  (figura  13).       PTFE   MP   Dx/HA   Total   Unidades  ureterales  tratadas   188   79   128   395   No  recidiva   165   63   90     318     Recidiva   23     16     38   77   Χ2    p=0,0006   Tabla  8.  Recidiva  según  material  utilizado.       Figura  13.  Recidiva  según  el  material  utilizado  en  porcentaje.   1.4. Relación  entre  recidiva  y  resto  de  variables  analizadas.   No  se  encuentran  diferencias  significativas  en  la  incidencia  de  recidiva  según  género,   edad  al  diagnóstico  o  presentación  clínica.  (Tabla  9).   0%# 10%# 20%# 30%# 40%# 50%# 60%# 70%# 80%# 90%# 100%# PTFE# MP# Dx/HA# 87,8%# 79,7%# 70,3%# 12,2%# 20,2%# 29,7%# Recidiva(según(material(en(porcentaje( Recidiva# No#recidiva# p=0,0006# Resultados     73       Recidiva   No  recidiva   TOTAL   77   318   Género                Niños   25  (32,5%)   98  (30,8%)            Niñas   52  (67,5%)   220  (69,2%)   Χ2    p=0,89   Edad  al  diagnóstico              Menores  de  1  año   39  (50,6%)   146  (45,9%)          Mayores  de  1  año   38  (49,4%)   172  (54,1%)   Χ2    p=0,53   Presentación  clínica              Estudio  prenatal   11  (14,3%)   38  (11,9%)          ITU   63  (81,8%)   273  (85,8%)          Hallazgo  en  control  del  RVU                      contralateral   3  (3,9%)   7  (2,2%)   Χ2    p=0,75   Tabla  9.  Recidiva  según  variables  demográficas  generales  y  de  diagnóstico.     Tampoco  encontramos  diferencias  significativas  en  lo  que  respecta  a  lateralidad,  si  es   unilateral  o  bilateral  o  si  se  trata  de  sistemas  duplex.  No  obstante,  hay  una  diferencia   significativa  en  la  aparición  de  recurrencia  según  el  grado  inicial  de  RVU,  siendo  mayor   a  medida  que  aumenta  el  grado  del  mismo,  con  una  p  de  0,0009.  (Figura  14).  La  OR  no   fue  significativa.   Resultados     74     Figura  14.  Recidiva  según  grado  de  RVU  en  porcentaje.   En  cuanto  a  los  hallazgos  en  la  ECO  al  diagnóstico  (alteraciones  morfológicas)  y  DMSA   (alteraciones  funcionales),  no  encontramos  asociación  significativa  con  la  aparición  de   recidiva.  (Tabla  10).     Recidiva   No  recidiva   TOTAL   77   318   Eco  inicial              Normal   45  (58,4%)   215  (67,6%)          Dilatación   22  (28,6%)   72  (22,6%)          Lesiones  de  PNF   10  (13%)   31  (9,7%)   Χ2    p=0,87   Función  renal  inicial  (DMSA)              Normal   36  (46,7%)   189  (59,4%)          Disminuida   41  (53,2%)   129  (40,6%)   Χ2    p=0,059   Tabla  10.  Asociación  de  alteraciones  en  ecografía  y  DMSA  con  recidiva  de  RVU.     No  obstante,  existe  una  mayor  proporción  de  pacientes  con  deterioro  de  la  función   renal  en  el  grupo  de  las  recidivas.  La  regresión  logística  muestra  una  mayor   0%# 10%# 20%# 30%# 40%# 50%# 60%# 70%# 80%# 90%# 100%# I# II# III# IV# V# 100%# 89,7%# 82,8%# 67,5%# 65%# 10,3%# 17,2%# 32,5%# 35%# Recidiva(según(grado(RVU(en(porcentaje( Recidiva# No#recidiva# p=0,0009# Resultados     75   probabilidad  de  recidiva  si  la  función  renal  inicial  está  disminuida,  que  alcanza  la   significación  estadística,  con  una  OR  igual  a  1,67  (1,01-­‐2,75).   Hemos  encontrado  asociación  significativa  entre  reaparición  del  RVU  y  clínica  de   disfunción  miccional.  En  15  de  las  43  unidades  ureterales  que  presentaban   sintomatología  del  TUI  (34,9%)  el  RVU  reapareció,  frente  a  una  recurrencia  de  62   unidades  ureterales  (17,6%)  entre  aquellas  que  no  presentaban  disfunción  miccional,     (p=0,013).    (Figura  15).  La  regresión  logística  en  este  caso  muestra  una  OR    significativa   igual  a  2,5  (1,26-­‐4,95).       Figura  15.  Recidiva  según  clínica  de  TUI  en  porcentaje.     Los  resultados  del  estudio  urodinámico  reflejaron  alteraciones  en  el  26,5%  de  las   unidades  ureterales  en  las  que  el  RVU  reapareció  y  en  el  39,3%  de  las  restantes.  (Tabla   11).       0%# 10%# 20%# 30%# 40%# 50%# 60%# 70%# 80%# 90%# 100%# Clinica#TUI# No# 65,1%# 82,4%# 34,9%# 17,6%# Recidiva(según(presencia(de(disfunción(del(TUI( en(porcentaje( No#recidiva# Recidiva# p=0,013# Resultados     76       Recidiva   No  recidiva   Disfunción  del  TUI   15   28   Estudio  urodinámico              Normal   11  (73,3%)   15  (53,6%)          Alterado   4  (26,7%)   11  (39,3%)          No  realizado   0   2  (7,1%)   Tabla  11.  Recidiva  según  presencia  de  clínica  de  disfunción  del  TUI  y  datos  del  estudio   urodinámico.       En  cuanto  a  la  indicación  quirúrgica,  en  el  grupo  de  recidiva,  la  más  frecuente  fue  la   presencia  o  progresión  de  la  NR,  suponiendo  el  39%  del  total.  En  el  grupo  de  no   recidiva,  la  indicación  más  frecuente  fue  la  persistencia  del  RVU  tras  un  periodo  de   seguimiento,  en  el  35,8%  de  los  casos.  Estas  diferencias  no  alcanzan  la  significación   estadística.  (Tabla  12).       Recidiva   No  recidiva   TOTAL   77   318   Indicación                No  desaparición   21  (27,3%)   114  (35,8%)            NR   30  (39%)   99  (31,1%)            ITU  recurrente   16  (20,8%)   70  (22%)          Otros   10  (13%)   35  (11%)   Χ2    p=0,49   Tabla  12.  Recidiva  según  indicación  quirúrgica.     Analizando  la  edad  en  el  momento  de  la  intervención,  encontramos  que  hay  un  mayor   número  de  recidivas  en  las  tratadas  antes  del  año  de  edad,  siendo  esta  diferencia   significativa.  (Tabla  13)  (Figura  16).   Resultados     77     Recidiva   No  recidiva   TOTAL   77   318   Edad  en  la  intervención              Menores  de  1  año   14  (18,2%)   26  (8,2%)          Entre  1  y  3  años   22  (28,6%)   84  (26,4%)          4  años  o  más   41  (53,2%)   208  (65,4%)   Χ2  p=0,0005   Tabla  13.  Recidiva  en  los  diferentes  grupos  según  edad  en  el  momento  del   tratamiento.         Figura  16.  Recidiva  según  la  edad  en  el  momento  del  tratamiento  en  porcentaje.     Como  resumen  podemos  decir  que  se  encuentran  cuatro  variables  que  presentan   asociación  significativa  con  la  recurrencia  del  RVU:  el  material,  el  grado  de  RVU,  la   presencia  de  clínica  de  disfunción  miccional  y  la  edad  en  el  momento  del  tratamiento.   La  regresión  logística  muestra  una  OR  significativa  para  las  variables  material  (PTFE,   factor  de  protección  frente  a  la  recurrencia),  y  DMSA  inicial  alterado  y    presencia  de   clínica  de  disfunción  miccional  (factores  de  riesgo  para  la  recurrencia).       0%# 10%# 20%# 30%# 40%# 50%# 60%# 70%# 80%# 90%# 100%# ####Menores#de#1año# ####Entre#1#y#3#años# 4#años#o#más# 65%# 79,3%# 83,5%# 35%# 20,7%# 16,5%# Recidiva(según(edad(al(tratamiento(en(porcentaje( Recidiva# No#recidiva# p=0,0005! Resultados     78   2.  Respuesta  a  los  objetivos  secundarios.   2.1 Características  de  los  pacientes  y  las  unidades  ureterales  incluidas.   Este  grupo  abarca  463  unidades  ureterales  correspondientes  a  un  total  de  296   pacientes.     Predominaron  las  niñas  y  se  diagnosticaron  antes  del  año  de  vida  225  de  las  unidades   ureterales  (48,6%)  como  muestran  los  siguientes  gráficos.     Figura  17.  Datos  demográficos  generales  de  las  unidades  incluidas  en  el  estudio  de   efectividad.     En  la  mayor  parte  de  los  casos,  se  llegó  al  diagnóstico  de  RVU  por  el  estudio  tras   episodio  de  ITU.  (Tabla  14).     TOTAL   463   Presentación  clínica            Estudio  prenatal   66  (14,2%)          ITU   384  (82,9%)          Hallazgo  en  control  del  RVU  contralateral   13  (2,8%)   Tabla  14.  Datos  demográficos    diagnóstico.   De  las  unidades  ureterales  incluidas,  76  (16,4%)  correspondían  a  sistemas  dúplex.  Las   restantes,  190  eran  derechas  y  197  izquierdas.     153$ 33%$ 310$ 67%$ Distribución+de+las+unidades+ ureterales+por+género+ $$$$$Niños$ $$$$$Niñas$ 225$ 48,6%$ 238$ 51,4%$ Edad+al+diagnós5co+ $$$$Menores$de$1$año$ $$$$Mayores$de$1$año$ Resultados     79   El  grado  de  RVU  más  frecuente  fue  III,  con  222  unidades  ureterales  (  47,9%)  (Figura   18).  Un  27,2%  de  las  unidades  ureterales  presentaban  RVU  de  alto  grado  (IV,V).     Figura  18.  Grado  de  las  unidades  ureterales  incluidas  en  el  estudio  de  efectividad.   En  más  de  la  mitad  de  los  casos  tanto  la  ecografía  como  el  DMSA  iniciales  fueron   normales,  64,6%  y  55%  respectivamente.  (Figura  19)       Figura  19.  Datos  morfológicos  y  funcionales  iniciales.   0" 50" 100" 150" 200" 250" I" II" III" IV" V" 3" 0.6%" 112" 24,2%" 222" 47,9%" 98" 21,2%" 28" 6%" U ni da de s(u re te ra le s( Grado(de(RVU( Grado(de(RVU(de(las(unidades(ureterales(incluídas( 299# 64,6%# 116# 25%# 48# 10,4%# Resultado*de*la*ecogra.a* inicial* ####Normal# ####Dilatación# ####Lesiones#de#PNF# 255# 55%# 208# 44,9%# Función*renal*diferencial*al* diagnós4co* ####Normal# ####Disminuida# Resultados     80   La  sintomatología  de  disfunción  del  tracto  urinario  inferior  estaba  presente  en  50   unidades  ureterales  (10,8%)  y  en  17  de  ellos  (34%),    se  encontraron  alteraciones  en  el   estudio  urodinámico.  (Tabla  15)     Total   Disfunción  del  TUI   50   Estudio  urodinámico            Normal   31  (62%)          Alterado   17  (34%)          No  realizado   2  (4%)   Tabla  15.  Resultados  estudio  urodinámico.   Las  indicaciones    de  tratamiento  quirúrgico  más  frecuentes  fueron  la  persistencia  del   RVU  tras  un  periodo  inicial  de  tratamiento  conservador  y  la  aparición  o  progresión  de   NR  (160  unidades  ureterales  cada  indicación).  La  mayoría  de  ellas  se  intervinieron  por   encima  de  los  4  años  de  edad  (60,9%).  (Figura  20)         Figura  20.  Datos  sobre  indicación  y  edad  en  el  momento  del  tratamiento.   La  mayor  parte  de  las  intervenciones  se  realizaron  con  PTFE  como  muestra  la  tabla  16.   48# 10,4%# 133# 28,7%# 282# 60,9%# Edad$en$el$momento$del$ tratamiento$ ####Menores#de#1#año# ####Entre#1#y#3#años# ####4#años#o#más# 160# 34,6%# 94# 20,3%# 160# 34,6%# 49# 10,6%# Indicación$de$tratamiento$ quirúrgico$ #####No#desaparición# ####NR# ####ITU#recurrente# #####Otros# Resultados     81     TOTAL   463   Material  utilizado            PTFE   203  (43,8%)          MP   90  (19,4%)          Dx/HA   170  (36,7%)   Tabla  16.  Materiales  utilizados.     2.2 Efectividad  global  del  tratamiento  endoscópico.   De  las  463  unidades  ureterales  incluidas,  se  consiguió  la  curación  del  RVU  en  420,  lo   que  supone  una  efectividad  del  90,7%.   De  las  43  restantes  (9,3%),  en  14  se  realizó  uretero-­‐neocistostomía  según  técnica  de   Cohen,  en  6  se  decidió  la  exeresis  de  la  unidad  renoureteral  por  deterioro  de  la  función   y  en  23,  el  RVU  disminuyó  hasta  grados  I  y  II,  manteniéndose  asintomáticos  sin   ninguna  intervención.     2.3 Efectividad  del  tratamiento  endoscópico  según  el  material  utilizado.   Encontramos  mayor  efectividad  del  tratamiento  endoscópico  en  los  casos  tratados  con   PTFE,  como  muestra  la  siguiente  tabla.       PTFE   MP   Dx/HA   Total   Unidades  ureterales  tratadas   203   90   170   463   Resolución  del  RVU   195     81     144   420   Fracaso  del  tratamiento   8     9   26   43   Χ2  p=0,0008   Tabla  17.  Efectividad  según  material  utilizado.     Resultados     82   Estas  diferencias  encontradas  son  estadísticamente  significativas.  La  figura  21  muestra   los  resultados  en  porcentaje.  Tomando  como  referencia  el  Dx/HA,  la  OR  de  el  MP  no   fue  significativa,  1,62  (0,73-­‐3,64)  pero  sí  la  del  PTFE,  4,4  (1,94-­‐10).       Figura  21.  Efectividad  del  tratamiento  según  material  en  porcentaje.   2.4 Relación  entre  la  efectividad  del  tratamiento  y  el  resto  de  las  variables   analizadas.   No  se  han  encontrado  variaciones  significativas  en  la  efectividad  según  el  género,  la   edad  en  el  momento  del  diagnóstico  o  el  motivo  del  mismo.  (Tabla  18).     RVU  resuelto   No  resuelto   TOTAL   420   43   Género                Niños   136  (32,4%)   17  (39,5%)            Niñas   284  (67,6%)   26  (60,5%)   Χ2  p=0,27   Edad  al  diagnóstico              Menores  de  1  año   199  (47,4%)   26  (60,5%)          Mayores  de  1  año   221  (52,6%)   17  (39,5%)   Χ2    p=0,23   0%# 10%# 20%# 30%# 40%# 50%# 60%# 70%# 80%# 90%# 100%# PTFE# MP# Dx/HA# 96,1%# 90%# 84,7%# 3,9%# 10%# 15,3%# Resolución+del+RVU+según+material+en+porcentaje+ Fracaso# Curación# p=0,0008! Resultados     83   Motivo  del  diagnóstico              Hallazgo  prenatal   54  (12,9%)   12  (27,9%)          Tras  ITU   354  (84,3%)   30  (69,8%)          Control  del  RVU  contralateral   12  (2,9%)   1  (2,3%)   Χ2    p=0,99   Tabla  18.  Efectividad  según  variables  demográficas  y  de  diagnóstico.     No  existen  diferencias  en  cuanto  a  la  lateralidad  o  si  se  trata  de  RVU  unilateral  o   bilateral.  No  obstante  la  efectividad  es  menor  de  manera  significativa  en  el  casos  de   sistemas  dúplex  frente  a  simples.  (Tabla  19).  La  OR  también  fue  significativa,  0,36   (0,18-­‐0,72).     RVU  resuelto   No  resuelto   TOTAL   420   43   Sistema  reno-­‐ureteral              Simple   358  (85,2%)   29  (67,4%)          Dúplex   62  (14,8%)   14  (32,6%)   Χ2  p=0,0054   Tabla  19.  Efectividad  según  se  trate  de  sistemas  simples  o  dúplex.     Se  aprecia  una  disminución  de  la  efectividad  según  aumenta  el  grado  de  RVU,  aunque   estas  diferencias  no  alcanzan  la  significación  estadística.  (Tabla  20)  (Figura  22).       I   II   III   IV   V   Unidades  ureterales   3   112   221   98   27   Resolución  del  RVU   3     107     202   86     22     Χ2  p=0,053   Tabla  20.  Efectividad  según  grado  de  RVU.   Resultados     84     Figura  22.  Efectividad  del  tratamiento  según  grado  de  RVU  en  porcentaje.   No  hubo  diferencias  significativas  en  la  efectividad  según  la  presencia  de  alteraciones   en  la  ECO  o  en  el  DMSA  iniciales.  (Tabla  21).     RVU  resuelto   No  resuelto   TOTAL   420   43   Ecografía  inicial              Normal   275  (65,5%)   24  (55,8%)          Dilatación   100  (23,8%)   16  (37,2%)          Lesiones  de  PNF   45  (10,7%)   3  (7%)   Χ2  p=0,95   Función  renal  inicial              Normal   236  (56,2%)   19  (44,2%)          Disminuida   184  (43,8%)     24  (55,8%)   Χ2  p=0,29   Tabla  21.  Resolución  del  RVU  en  relación  a  la  ecografía  y  el  DSMA  iniciales.   Tampoco  se  hallaron  diferencias  significativas  respecto  a  la  presencia  de  disfunción  del   TUI.  Encontramos  44  unidades  ureterales  (10,5%)  en  el  grupo  del  los  RVU  resueltos  y  6   entre  los  no  resueltos  (13,9%).  El  estudio  urodinámico  mostraba  alteraciones  en  un   porcentaje  similar  de  casos  en  ambos  grupos.  (Tabla  22).     0%# 10%# 20%# 30%# 40%# 50%# 60%# 70%# 80%# 90%# 100%# I# II# III# IV# V# 100%# 95,5%# 91,4%# 87,7%# 81,5%# 0# 4,5%# 8,6%# 12,3%# 18,5%# Resolución+del+RVU+según+grado+en+porcentaje+ Fracaso# Curación# p=0,053! Resultados     85     RVU  resuelto   No  resuelto   Disfunción  del  TUI   44   6   Estudio  urodinámico              Normal   28  (63,6%)   3  (50%)          Alterado   15  (34,1%)   2  (33,3%)          No  realizado   1  (2,3%)   1  (16,7%)   Tabla  22.  Efectividad  según  presencia  de  clínica  de  disfunción  del  TUI  y  datos  del   estudio  urodinámico.     En  cuanto  a  las  variables  referentes  a  la  intervención,  la  efectividad  es  similar  en  los   diferentes  grupos  según  la  indicación  del  tratamiento  quirúrgico.  La  indicación  más   frecuente  en  el  grupo  de  los  RVU  resueltos  es  la  persistencia  del  mismo  tras  un  periodo   de  tratamiento  conservador  con  145  unidades  ureterales  (37,1%)  seguida  de  cerca  por   la  NR  con  141  unidades  ureterales  (33,6%).  E  el  grupo  de  los  RVU  no  resueltos  la   indicación  más  frecuente  fue  la  NR  en  19  unidades  ureterales  (44,2%).  (Tabla  23).     RVU  resuelto   No  resuelto   TOTAL   420   43   Indicación                No  desaparición   145  (37,1%)   15  (34,9%)          NR   141  (33,6%)   19  (44,2%)          ITU  recurrente   87  (20,7%)   7  (16,3%)            Otros   47  (11,2%)   2  (4,6%)   Χ2    p=0,51   Tabla  23.  Efectividad  según  indicación  del  tratamiento  quirúrgico.   El  éxito  del  tratamiento  es  significativamente  mayor  cuando  la  intervención  se  realiza   por  encima  de  los  4  años  de  edad.  (Tabla  24)  (Figura  23).  La  OR  no  fue  significativa.   Edad  en  la  intervención       Menores  de  1  año   42  (10%)   6  (13,9%)   Entre  1  y  3  años   114  (27,1%)   19  (44,2%)   4  años  o  más   264  (62,9%)   18  (41,9%)   Χ2  p=0,025   Tabla  24.  Efectividad  según  edad  en  el  momento  del  tratamiento.   Resultados     86       Figura  23.  Efectividad  según  edad  al  tratamiento  en  porcentaje.     En  resumen,  encontramos  variables  relacionadas  con  la  efectividad  del  tratamiento,  el   material,  la  edad  en  el  momento  de  la  intervención  y  el  tipo  de  sistema  ureteral,   dúplex  o  simple.   En  cuanto  al  análisis  de  regresión  logística,  la  OR  del  material  (PTFE)  y  del  tipo  de   sistema  alcanzan  la  significación  estadística.       0%# 10%# 20%# 30%# 40%# 50%# 60%# 70%# 80%# 90%# 100%# Menores#de#1# año# Entre#1#y#3# años# 4#años#o#más# 87,5%# 85,7%# 93,6%# 12,5%# 14,3# 6,4%# Resolución+del+RVU+según+edad+al+tratamiento+ en+porcentaje+ Fracaso# Curación# p=0,025!     Discusión     87   DISCUSIÓN     1º  Parte.  Recidiva  del  RVU   La  recidiva  del  RVU  es  un  evento  que  ha  ido  despertando  progresivamente  mayor   interés  a  medida  que  se  ha  extendido  el  tratamiento  endoscópico  para  el  reflujo.  Se   define  como  la  reaparición  de  RVU  tras  tener  evidencia,  mediante  prueba  cistográfica,   de  la  desaparición  del  mismo.  Los  estudios  que  hacen  referencia  a  este  fenómeno   citan  su  incidencia  en  el  contexto  de  las  series  de  pacientes  publicadas  en  las  que   existen  datos  al  respecto,  o  plantean  su  papel  en  la  aparición  de  ITU  tras  la  curación   del  RVU78.  Solamente  un  estudio,  hasta  la  fecha,  aborda  la  recidiva  del  RVU  resuelto,   analizando  variables  relacionadas,  seguimiento  e  implicaciones  de  este  hecho102.     Excluyendo  los  pacientes  que  presentan  datos  de  disfunción  del  miccional,  la  recidiva   del  RVU  resuelto  parece  ser  un  fenómeno  casi  exclusivo  del  tratamiento  endoscópico,   ya  que  no  se  ha  identificado,  salvo  casos  excepcionales,  tras  el  tratamiento  quirúrgico   de  reimplante  ureteral.  Asimismo  tampoco  hay  constatación  de  recidiva  del  RVU  tras   tratamiento  médico  u  observacional  en  el  que  el  RVU  se  resuelve  de  manera   espontánea  durante  el  seguimiento.  Una  vez  hay  evidencia  cistográfica  de  la   desaparición  del  RVU,  sea  tras  seguimiento  observacional,  tratamiento  médico  con   profilaxis  antibiótica  o  reimplante  ureteral,  no  está  descrita  la  reaparición  del  mismo.     Los  pacientes  afectados  por  alteración  del  TUI  merecen  una  mención  aparte,  ya  que  las   anomalías,  morfológicas  o  funcionales,  vesicales  que  causan  clínica  de  disfunción,  se   relacionan  con  peor  respuesta  y  evolución  del  RVU  en  general58,59.  En  este  subgrupo  de   pacientes,  si  no  se  resuelve  la  disfunción,  el  RVU  puede  reaparecer  después  de  un   tratamiento  exitoso.  Se  plantea  que  este  RVU  no  sea  considerado  primario,  sino   Discusión         88   secundario  a  las  alteraciones  de  la  función  vesical.  No  obstante  no  todos  los  pacientes   con  disfunción  del  TUI  podrían  englobarse  en  este  grupo,  ya  que  hay  algunos  en  los   que  el  tratamiento  exitoso  del  RVU  supone  una  mejoría  en  la  clínica  del  TUI  como  se   expondrá  más  adelante.   1. Recidiva  del  RVU  en  relación  al  material  utilizado   Como  hemos  reflejado  en  el  apartado  de  “Resultados”,  la  incidencia  global  de  recidiva   en  la  serie  presentada  es  del  19,5%.  Las  referencias  bibliográficas  que  presentan  datos   de  recidiva,  o  evolución  a  largo  plazo,  lo  hacen  en  el  contexto  de  series  de  pacientes,   en  las  que  se  utilizó  un  único  material,  o  bien  revisan  los  resultados  con  varios   materiales,  en  bibliografía  o  en  series  propias,  pero  sin  comparar  estadísticamente  los   datos94,104.     En  el  caso  del  PTFE,  la  incidencia  en  nuestros  datos  se  reduce  al  12,2%.    En  la  literatura,   dos  trabajos  estudian  la  aparición  de  recidiva  tras  inyección  de  PTFE,  mediante   realización  de  cistografía  de  control,  por  protocolo,  en  todos  los  pacientes.  En  uno  de   ellos  se  realiza  a  los  10  años  de  la  intervención  evidenciando  una  tasa  de  recurrencia   del  5%101  y  en  otro  trabajo  del  mismo  autor,  en  el  que  analiza  únicamente  los  RVU  de   grado  IV  y  V  de  su  serie,  refleja  una  incidencia  del  1,2%  105.  Refieren  que  realizan   cistografía  de  control  a  los  3  y  a  los  10  años.  No  obstante  incluye  en  este  apartado   pacientes  en  los  que  el  RVU  disminuyó  de  grado  pero  no  se  resolvió  mediante   tratamiento  endoscópico,  sin  especificar  la  evolución  posterior.     Estos  datos,  por  tanto,  son  difícilmente  comparables  a  nuestros  resultados,  pero   coinciden  en  que  el  PTFE  presenta  la  incidencia  más  baja  de  recurrencia  frente  al  resto   de  materiales.       Discusión     89   En  el  caso  del  MP,  en  nuestra  serie  la  recidiva  ascendió  al  20,2%.  Dodat106  en  2004   recoge  los  datos  de  un  estudio  multicéntrico  realizado  en  Francia,  donde  la  incidencia   de  recidiva  asciende  al  28,9%  de  los  uréteres,  tras  un  seguimiento  de  entre  5  y  8  años.   No  obstante,  este  estudio  incluye  una  población  heterogénea  (RVU  primarios  y   secundarios,  pacientes  que  habían  recibido  tratamientos  previos,  etc)  y  además  no   especifica  si  se  hace  por  protocolo  prueba  cistográfica  de  control  durante  el   seguimiento.   Tres  artículos  recogen  la  incidencia  de  recidiva  en  pacientes  tratados  con  Dx/HA   mediante  realización  de  CUMS  de  manera  rutinaria  tras  la  intervención,  que  oscila   entre  el  12  y  el  26%97,99,100.  En  nuestros  datos,  la  recurrencia  con  Dx/HA  alcanzaba  el   29,7%.     En  el  resto  de  estudios  que  tratan  el  tema  de  la  recidiva,  la  CUMS  no  se  realizaba  de   manera  rutinaria  tras  comprobar  el  éxito  del  tratamiento,  sino  que  se  reservaba  para   los  pacientes  que  presentaban  ITU  en  su  evolución  posterior.  Por  tanto  no  se   identificaría  en  ellos  una  posible  recidiva  silente.  Tampoco  se  realiza  un  DMSA  en  estos   pacientes  asintomáticos,  por  lo  que  no  sería  posible  identificar  un  empeoramiento  en   la  FRD  que  pudiera  estar  asociado  con  una  virtual  recidiva.     Por  tanto  el  disponer  de  una  serie  amplia  en  la  que  los  pacientes  han  sido  tratados  por   los  mismos  cirujanos  con  los  mismos  criterios  difiriendo  únicamente  en  el  material   utilizado  nos  permite  afirmar,  a  la  vista  de  las  diferencias  estadísticamente   significativas  evidenciadas,  y,  a  pesar  de  los  sesgos  inherentes  al  diseño  retrospectivo   del  estudio,  que  el  Dx/HA  y  el  MP  se  encuentran  en  clara  desventaja  en  lo  que  a   recurrencia  se  refiere  frente  al  PTFE.   Discusión         90   Probamos  así  la  hipótesis  inicial,  ya  que  el  material  utilizado  tiene  una  influencia   significativa  en  el  desarrollo  de  recidiva,  siendo  esta  estadísticamente  mayor  en  los   pacientes  tratados  con  el  Dx/HA  y  el  MP.  El  PTFE  se  presenta  como  el  material  con   menos  probabilidades  de  estar  asociado  a  recidiva  con  una  incidencia  del  12,2%  en   nuestros  datos,  frente  al  19,5%  de  la  serie  global.     Hay  pocas  teorías  sobre  la  fisiopatología  de  la  recidiva  del  RVU  en  el  paciente  sin   disfunción  miccional.  La  mayoría  de  autores  se  centran  en  el  tipo  de  material  utilizado   ya  que  se  plantea  que  el  uso  de  un  material  reabsorbible  puede  ocasionar  una  recidiva   del  RVU  cuando  la  desaparición  del  mismo  cambia  de  nuevo  la  morfología  de  la  UUV,  a   pesar  de  que  se  haya  generado  una  reacción  inflamatoria  local  con  proliferación  de   fibroblastos  y  desarrollo  de  tejido  conectivo  a  nivel  local,  en  el  lecho  de  la  inyección107.   Podría  decirse  que  el  efecto  inmediato  en  la  resolución  del  RVU  depende  del  cambio   morfológico  que  se  produce  en  la  UUV  con  la  inyección  del  material.  El  que  este  efecto   se  mantenga  a  largo  plazo,  podría  depender  de  que  el  material  no  se  desplace  o  se   reabsorba  o  en  caso  de  que  así  ocurra,  de  que  la  reacción  inflamatoria  y  la  inducción  a   la  fibrosis  y  proliferación  celular  local  sea  suficiente  como  para  mantener  la   modificación  anatómica,  no  sólo  del  meato,  sino  globalmente  de  toda  la  UUV.   En  los  casos  de  fracaso  del  tratamiento  endoscópico  en  los  que  se  ha  realizado   reimplante  ureteral,  el  estudio  anatomopatológico  de  las  uniones  uretero-­‐vesicales   resecadas  presenta  marcadas  diferencias.  En  nuestro  centro  se  ha  evidenciado  que  la   disección  de  los  uréteres  durante  la  cirugía,  es  marcadamente  más  difícil  en  los  casos   tratados  con  PTFE,  que  se  encuentran  más  adheridos  a  los  tejidos  circundantes.  En  los   casos  tratados  con  MP  y  sobre  todo  con  Dx/HA,  esta  disección  es  más  sencilla  y   presentan  una  menor  fibrosis108.       Discusión     91   En  el  análisis  al  microscopio,  la  proliferación  de  tejido  conectivo  es  marcadamente   superior  en  el  caso  del  PTFE.  Se  evidencia  también  un  mayor  encapsulamiento  de  las   partículas  respecto  a  las  muestras  de  uréteres  tratados  con  MP  y  Dx/HA  y  presencia  de   células  gigantes  de  cuerpo  extraño.  El  Dx/HA  fue  el  material  que  presentó  los  cambios   mas  leves  en  comparación106.  Stenberg  y  colaboradores107  describen  cambios  similares   con  el  Dx/HA.       Aparte  de  la  diferencia  entre  los  materiales  utilizados  respecto  a  su  potencial  para  ser   reabsorbidos,  existen  otras  características  que  podrían  influir  sobre  la  aparición  de   recidiva,  cuyo  papel  estaría  por  esclarecer.   El  tamaño  de  las  partículas,  o  la  biocompatibilidad  de  los  materiales,  ambos   marcadamente  menores  en  el  PTFE,  como  expuesto  en  la  introducción,  podrían   determinar  que  se  generara  una  reacción  inflamatoria  a  cuerpo  extraño  mayor  en  los   pacientes  en  los  que  se  utiliza  este  material,  que  modificara  la  UUV  de  manera  más   estable  que  con  los  otros  materiales.   Existe  un  estudio  que  compara  el  éxito  del  tratamiento  con  dos  compuestos  de  Dx/HA   que  difieren  únicamente  en  el  tamaño  de  las  microesferas  de  dextramero,  sin  hallar   mejores  resultados  con  un  menor  tamaño  de  las  partículas,  lo  que  restaría  importancia   al  factor  tamaño.  No  obstante  no  aportan  datos  sobre  el  resultado  a  largo  plazo109.     La  manera  de  aplicación  es  otra  de  las  diferencias  entre  el  PTFE  y  el  MP,  que  requieren   pistola  de  presión  dada  su  alta  viscosidad,  y  el  Dx/HA  que  se  realiza  con  la  presión  de   una  jeringuilla  normal.  En  apariencia  la  aplicación  del  los  dos  primeros  materiales  es   más  compleja  lo  que  podría  determinar  una  mayor  probabilidad  de  malposición  del   habón  de  inyección.  No  obstante,  el  hecho  de  necesitar  una  mayor  presión  podría   hacer  que  la  técnica  fuera  más  precisa.  El  Dx/HA  al  ser  más  fluido  podría  difundir  con   Discusión         92   más  facilidad  en  los  tejidos  circundantes  provocando  que  el  habón  no  fuera  tan   marcado  como  el  que  se  produce  con  el  PTFE  o  el  MP.  No  obstante,  este  efecto  tendría   una  expresión  en  la  efectividad  inicial  del  tratamiento  y  difícilmente  su  influencia,  si  es   que  la  hubiera,  podría  determinar  un  efecto  tardío  como  la  aparición  de  la  recidiva.  La   mayor  dificultad  técnica  que  implica  el  uso  de  la  pistola  de  presión,  hace  poco   probable  esta  teoría.  En  ocasiones,  se  evidencia  durante  la  inyección,  que  a  pesar  de   un  correcto  posicionamiento  de  la  aguja,  el  habón  no  se  empieza  a  formar  en  la   posición  deseada,  precisando  mínimos  reajustes  de  la  aguja  para  conseguir  el  habón   ideal.  Este  hecho  ha  sido  subjetivamente  identificado  por  los  cirujanos  del  servicio,   pero  sin  llegar  a  constatar  diferencias  entre  los  distintos  materiales.  Sería  necesario   recoger  estas  mínimas  variaciones  e  impresiones  en  la  hoja  quirúrgica  para  poder   analizar  sus  implicaciones  en  la  efectividad  o  aparición  de  recurrencia,  ya  que  como  el   habón  finalmente  queda  en  la  posición  deseada  y  el  resultado  es  satisfactorio,  hasta   ahora  no  se  había  prestado  especial  importancia  a  esta  particularidad.   En  cuanto  a  los  posibles  sesgos  de  estos  resultados,  aparte  de  los  derivados  del  diseño   retrospectivo  del  estudio,  podrían  derivarse  también  de  un  factor  en  el  que  los  grupos   de  comparación  según  el  material,  presentan  diferencias.  Este  factor  es  el  hecho  de   que  los  pacientes  que  se  sometieron  a  tratamiento  con  PTFE  fueron  los  primeros  en  la   secuencia  temporal,  los  MP  intermedios,  y  en  los  que  se  realizó  el  procedimiento  con   Dx/HA,  los  últimos.     En  esta  secuencia  temporal  en  la  realización  de  la  técnica,  hay  que  tener  presente  el   efecto  de  curva  de  aprendizaje.  Podría  decirse  que  los  primeros  casos  realizados   estarían  asociados  a  una  mayor  incidencias  de  recidivas  por  algún  factor  inherente  a  la   técnica  que  se  mejorara  en  los  casos  sucesivos.  Este  sesgo,  no  obstante,  tendría  más       Discusión     93   influencia  en  el  caso  de  la  efectividad  del  tratamiento,  más  que  en  el  caso  de  aparición   de  recidiva  que  es  un  evento  posterior.  Aún  en  el  supuesto  de  que  pudiera  tener   influencia  en  el  mismo,  este  efecto  no  afectaría  los  resultados  presentados,  porque   han  sido  precisamente  los  últimos  casos  entre  los  que  hubo  una  mayor  incidencia  de   recidiva.   Otro  posible  sesgo  derivado  de  esta  secuencia  temporal,  es  que  el  periodo  de   seguimiento  de  los  últimos  pacientes  intervenidos  ha  sido  menor  por  lo  que  podría   aparecer  una  menor  incidencia  de  recidiva  en  los  mismos,  al  dar  menos  tiempo  a  que   se  manifieste.  Para  paliar  este  efecto  se  excluyeron  pacientes  que  no  habían  hecho  un   seguimiento  mínimo  de  tres  años,  lo  que  nos  permite  detectar  la  mayoría  de  recidivas   en  la  prueba  cistográfica  de  control  al  año  de  seguimiento.  Cerca  del  80%  de  los  casos   (60  de  77)  se  diagnosticaron  en  los  primeros  3  años  del  seguimiento.  De  nuevo  este   sesgo  no  afectaría  los  resultados  ya  que  precisamente  en  los  últimos  casos,  los   correspondientes  a  Dx/HA  es  donde  se  ha  encontrado  una  mayor  incidencia  de   recidiva.   El  material  utilizado  es,  por  tanto,  un  factor  clave  en  la  aparición  del  recidiva  del  RVU.   Actualmente  el  único  materia  aceptado  por  la  Agencia  Americana  del  Medicamento   (FDA),  para  el  tratamiento  endoscópico  del  RVU  es  el  Dx/HA.  Este  material  es  el  que   presenta  unas  características  que  se  consideran,  en  estudios  experimentales,  más   seguras  para  su  uso  en  este  tipo  de  patologías110.  Las  complicaciones  evidenciadas  con   los  otros  materiales  en  la  literatura,  sobre  todo  el  riesgo  de  migración  a  distancia,  con   formación  de  granulomas  de  cuerpo  extraño  en  modelos  experimentales  en  animales,   desaconsejan  la  continuación  de  su  uso  en  humanos,  a  pesar  de  los  resultados  globales   de  efectividad  que  se  discutirán  en  puntos  posteriores84,85.   Discusión         94   Los  presentes  datos  sobre  incidencia  de  recidiva  del  RVU  resuelto,  sumados  a  los   resultados  globales  de  efectividad  según  materiales,  destacan  la  importancia  de   continuar  con  la  búsqueda  de  un  material  que  reúna  las  condiciones  de  seguridad  del   Dx/HA  y  los  resultados  inmediatos  y  a  largo  plazo  del  PTFE.         2. Relación  entre  recidiva  y  el  resto  de  variables  analizadas   Además  del  material,  se  han  encontrado  otras  variables  que  tienen  influencia  en  la   aparición  de  recidiva.     En  cuanto  a  las  características  del  paciente,    no  se  han  encontrado  diferencias   significativas  entre  aparición  de  recidiva  y    género,  siendo  esta  globalmente  similar  en   ambos  grupos.  La  literatura  recoge  una  mayor  incidencia  de  disfunción  del  TUI  en   niñas  y  de  RVU  de  alto  grado  en  niños,  lo  que  podría  generar  diferencias  en  cuanto  a  la   efectividad  inicial  del  tratamiento,  que  se  discutirán  más  adelante  y  que  podrían  hacer   también  que  la  aparición  de  recurrencia  fuera  similar  en  ambos  grupos  por  los  factores   mencionados.   La  edad  al  diagnóstico  no  parece  influir  en  la  reaparición  del  RVU.  No  encontramos  una   mayor  incidencia  de  recidiva  del  RVU  en  los  pacientes  diagnosticados  en  el  primer  año   de  vida,  frente  a  los  que  se  diagnosticaron  en  etapas  posteriores.     En  cuanto  a  la  lateralidad  del  RVU,  no  hay  diferencias  significativas  en  la  aparición  de   recidiva  entre  unidades  derechas  o  izquierdas  y  tampoco  la  bilateralidad  parece  influir   en  su  aparición.   Los  sistemas  dúplex  presentan  una  mayor  incidencia  de  recidiva  que  no  alcanza  la   significación  estadística.  La  peculiar  morfología  de  las  UUV  en  ellos,  puede  ocasionar   que  la  fibrosis  e  inflamación  que  tiene  lugar  tras  la  inyección  subureteral  sea  suficiente       Discusión     95   para  modificarlas  de  manera  definitiva  una  vez  resuelto  el  RVU,  aunque  inicialmente,   la  técnica  sea  más  compleja  en  estos  pacientes.   La  presencia  de  lesiones  morfológicas  iniciales  y  alteración  de  la  función  renal  en  el   momento  del  diagnóstico  presentan  una  asociación  no  significativa  con  la  recurrencia.   No  obstante,  la  OR  calculada  en  base  al  resultado  del  DMSA  inicial,  sí  es  significativa,   expresando  que  la  presencia  de  afectación  de  la  función  renal  actúa  como  factor  de   riesgo  para  la  reaparición  del  reflujo.  Ambos  eventos  son  más  frecuentes  en  el  caso  de   RVU  del  alto  grado  lo  que  per  se  está  asociado  a  la  recidiva,  como  expuesto   previamente,  por  lo  que  los  resultados  evidenciados  pueden  estar  interrelacionados.   El  efecto  negativo,  tanto  en  el  resultado  de  la  intervención  sobre  el  RVU  como  en  su   evolución  posterior,  de  la  presencia  de  disfunción  del  TUI,  es  un  dato  ampliamente   documentado58,59.  En  nuestro  estudio,  la  incidencia  de  disfunción  miccional  se  eleva   hasta  el  19%  en  los  casos  de  recidiva,  frente  al  8%  en  los  casos  de  curación,  diferencia   estadísticamente  significativa  como  expuesto  previamente.  Llama  la  atención  el  hecho   de  que  en  el  grupo  de  pacientes  en  los  que  no  recidivó  el  RVU,  el  estudio  urodinámico   fue  normal  en  11  de  los  28  casos  con  presencia  de  síntomas  de  disfunción  miccional  en   la  historia  clínica.  Asimismo,  en  el  grupo  en  los  que  el  RVU  recidivó,  el  estudio   urodinámico  presentaba  alteraciones  en  solo  4  de  los  15  casos.  Estos  datos  apuntan  a   la  importancia  de  la  historia  clínica  en  el  diagnóstico  de  la  disfunción  del  TUI  porque,   incluso  con  estudio  urodinámico  normal,  existe  un  aumento  de  las  posibilidades  de   recidiva  del  RVU.  Todo  esto  permite  replantear  la  necesidad  de  realizar  un  estudio   urodinámico  completo  en  estos  niños,  ya  que  es  un  estudio  invasivo,  que  puede  estar   dificultado  por  la  corta  edad  de  los  pacientes,  que  en  ocasiones  hace  necesario  la   realización  del  mismo  bajo  sedación,  o  en  el  que  los  resultados  pueden  estar   Discusión         96   comprometidos  por  mala  colaboración.  Por  estos  motivos  y  visto  que  los  pacientes  aún   con  estudio  urodinámico  normal,  a  pesar  de  tener  clínica  del  TUI  se  pueden  beneficiar   del  abordaje  uroterápico,  se  podría  limitar  la  indicación  del  mismo  a  los  casos  más   complejos  con  peor  respuesta  al  tratamiento.  La  flujometría,  técnica  no  invasiva  de   sencilla  realización,  permite  tener  datos  iniciales  que  sugieren  el  tipo  de  disfunción  y   conjuntamente  con  la  clínica,  plantear  una  estrategia  terapéutica.  Consideramos  que   la  uroterapia  es  fundamental  en  este  grupo  de  pacientes.     La  uroterapia  se  define  como  el  conjunto  de  medidas  higiénicas  y  farmacológicas   destinadas  a  mejorar  los  hábitos  urinarios  y  la  función  del  TUI103.  En  este  abordaje   cobran  especial  importancia  las  medidas  destinadas  a  conseguir  unos  buenos  hábitos   miccionales,  ya  que  solas  o  en  combinación  con  tratamientos  farmacológicos,  suponen   una  importante  mejoría  en  estos  niños,  no  solo  en  lo  que  respecta  a  su  sintomatología,   sino  también  en  cuanto  a  la  disminución  de  ITUs  y  mejoría  de  su  RVU.  En  7  pacientes   con  estas  características,  en  los  que  el  RVU  inicialmente  bajo  de  grado  tras  la   intervención,  este  acabó  por  desaparecer  tras  la  instauración  de  un  abordaje   uroterápico  adecuado.         En  lo  que  respecta  a  la  incidencia  de  recidiva  en  función  de  la  indicación  de  la   intervención  sobre  el  RVU,  encontramos  que  esta  es  menor  cuando  el  tratamiento   endoscópico  se  realiza  por  no  desaparición  del  RVU  o  por  tratamiento  simultáneo  del   meato  contralateral.  Estas  diferencias,  no  obstante,  no  tienen  significación  estadística.   En  general  los  RVU  de  alto  grado  van  asociados  con  mayor  frecuencia  a  la  presencia  de   NR  por  lo  que,  generalmente,  tienden  a  tratarse  de  manera  más  precoz.  Cuando  la   indicación  es  por  NR,  la  incidencia  de  recidiva  es  mayor,  lo  que  también  puede  estar   asociado  con  el  grado  de  RVU  y  la  presencia  de  alteraciones  morfológicas  y  funcionales       Discusión     97   pero  estos  datos  no  alcanzan  tampoco  la  significación  estadística.  Los  grupos  de   pacientes  que  se  tratan  por  persistencia  del  RVU  a  lo  largo  del  tiempo,  o  las  unidades   que  se  tratan  por  intervención  simultánea  del  meato  contralateral,  se  podrían   englobar  en  un  grupo  de  RVU  de  mejor  pronóstico  a  largo  plazo,  ya  que  suelen  ser  de   bajo  grado  y  no  cursan  con  ITU  de  repetición  o  NR  que  precipite  su  tratamiento  y   además  son  niños  que  se  tratan  en  edades  posteriores,  ya  que  se  ha  esperado  un   periodo  de  tiempo  de  al  menos  un  año  para  comprobar  que  el  RVU  no  se  modifica.     Hemos  encontrado  diferencias  estadísticamente  significativas  en  los  pacientes   tratados  en  el  primer  año  de  vida.  De  39  pacientes,  14  recidivaron,  lo  que  supone  una   incidencia  del  35,9  %  frente  al  19,5%  de  recurrencia  en  los  datos  globales.  El   tratamiento  del  RVU  en  edades  tempranas,  va  asociado  al  diagnóstico  del  mismo  de   manera  precoz  o  incluso  prenatal.  Suelen  ser  RVU  de  alto  grado,  lo  que  se  asocia,  per   se,  a  una  mayor  recurrencia,  como  hemos  referido.  En  este  subgrupo  de  pacientes  en   concreto,  29  correspondían  a  RVU  de  grado  IV  y  V,  lo  que  supone  un  74,4%  frente  al   26,1%  de  RVU  de  estos  grados  en  toda  la  serie.   Además,  estos  pacientes  suelen  presentar  precozmente  datos  que  desembocan  en  la   indicación  quirúrgica,  como  la  aparición  o  progresión  del  la  NR  o  las  ITUs  de  repetición.   En  nuestros  datos,  26  de  ellos,  un  66,7%,  presentaban  disminución  de  la  FRD  al   diagnóstico,  mientras  que  en  la  serie  global  este  porcentaje  es  del  43%.  En  24  de  ellos   la  indicación  quirúrgica  fue  por  NR,  que  supone  un  61,5%  de  todas  las  indicaciones,   frente  al  32,7%  de  los  datos  generales.  Estos  datos  también  se  asocian  a  un  ligero,   aunque  no  significativo,  aumento  de  la  recidiva.   No  es  frecuente,  no  obstante,  el  tratar  pacientes  en  el  primer  año  de  vida,  ya  que  las   actuales  indicaciones  y  guías  de  abordaje  del  RVU,  recomiendan  un  manejo   Discusión         98   conservador  durante  el  primer  año  tras  el  diagnóstico  salvo  que  aparezcan  ITUs  de   repetición62,66.  A  día  de  hoy,  los  estudios  apuntan  a  que,  en  este  primer  año,  hay   posibilidades  de  que  el  RVU  pueda  disminuir  en  grado,  siguiendo  el  camino  hacia  la   resolución  espontánea,  que  incluso  puede  oscilar  entre  el  30  y  el  50%  en  el  caso  de  los   RVU  de  grado  III  y  superior36.  A  diferencia  de  lo  que  ocurría  en  los  primeros  años  que   abarca  nuestra  serie,  en  la  actualidad  se  plantea  que  las  lesiones  renales  presentes  en   el  momento  del  diagnóstico,  en  el  primer  año  de  vida,  sin  una  ITU  previa,   probablemente  sean  debidas  a  una  hipoplasia/displasia  renal  ya  presente  al   nacimiento,  sin  que  el  tratamiento  quirúrgico  del  RVU  vaya  a  suponer  una  mejoría  de   la  misma45.     Aparte  de  las  diferencias  iniciales  en  este  subgrupo  de  pacientes  mencionadas   previamente,  otra  posible  explicación  de  la  mayor  incidencia  de  recurrencia  en  estos   niños  podría  ser  inherente  a  la  dificultad  técnica  en  la  realización  de  la  intervención  en   pacientes  de  corta  edad,  ya  que  son,  en  muchos  casos,  RVU  de  alto  grado  con  meatos   muy  distorsionados.  Se  ha  evidenciado  una  menor  efectividad  del  tratamiento   inicialmente,  y  a  posteriori,  una  mayor  incidencia  de  recidiva.  Además  estos  pacientes   tienen  más  evolución  posterior  por  delante  para  detectar  una  posible  recidiva.     La  incidencia  de  recidiva  disminuye  marcadamente  en  los  pacientes  tratados  por   encima  del  año  de  vida,  más  aún  a  partir  de  los  4  años.  Habría  que  plantearse  si  un   cambio  en  la  morfología  de  la  UUV  con  el  crecimiento  podría  contribuir  a  esta   incidencia  aumentada  de  aparición  de  recidiva  del  RVU  a  menor  edad  en  el  momento   del  tratamiento.  A  pesar  de  que  los  cambios  madurativos  en  el  meato  ureteral  tienen   tendencia  a  corregir  de  manera  natural  el  RVU,  en  estos  casos  en  los  que  la   arquitectura  del  mato  ha  sido  modificada  por  la  inyección  subureteral,  el  crecimiento       Discusión     99   podría  desembocar  en  una  malposición  o  distorsión  del  habón  en  los  materiales   irreabsorbibles  o  pérdida  de  sostén  del  tejido  conectivo  generado  por  el  Dx/HA,  que   provocara  la  reaparición  del  RVU.  De  nuevo  el  hecho  de  que  hay  más  tiempo  de   evolución  y  seguimiento  en  los  niños  de  menor  edad  puede  influir  en  que  se  detecten   más  recidivas  en  este  grupo  de  pacientes.  No  obstante,  cerca  del  80%  de  los  casos  de   recidiva  (60  de  77)  fueron  diagnosticados  en  los  3  primeros  años,  como  citado   previamente,  lo  que  permitiría  descartar  el  posible  efecto  sesgo  de  este  dato.   Tras  analizar  los  factores  que  podrían  tener  relación  con  una  mayor  incidencia  de   recidiva,  se  aprecia  una  cierta  similitud  con  la  influencia  de  los  mismos  factores  sobre   la  efectividad  inicial  del  tratamiento  endoscópico  tal  como  recoge  la  literatura78.     Los  casos  de  RVU  de  alto  grado,  con  presencia  de  NR  y  clínica  de  disfunción  del  TUI,   tratados  antes  del  año  de  vida,  se  asocian  a  una  efectividad  menor  del  tratamiento  y,   como  hemos  presentado  en  nuestros  resultados,  también  a  una  mayor  incidencia  de   recidiva.     3. Seguimiento  y  evolución  del  RVU  recidivado   La  realización  del  estudio  cistográfico  al  año  de  la  resolución  del  RVU  mediante   tratamiento  endoscópico  permitió  tener  los  datos  globales  sobre  aparición  de  recidiva.   En  la  actualidad  existe  cierta  discrepancia  sobre  el  seguimiento  de  este  grupo  de   pacientes.  Los  datos  demuestran  que  51  de  los  77  casos,  el  66,2%,  se  encontraban   asintomáticos.  De  ellos,  sólo  uno  presentaba  deterioro  en  la  función  renal.  Los   restantes  casos  fueron  diagnosticados  por  una  ITU  y  4  de  ellos  presentaban  deterioro   en  la  gammagrafía.  Habría  que  plantear  si  dada  la  invasividad  del  estudio  cistográfico,   es  realmente  necesaria  la  realización  del  mismo,  ya  que  si  los  pacientes,  aún  con   recidiva,  están  asintomáticos  y  con  función  renal  conservada,  se  podría  optar  por  no   Discusión         100   tratar  el  RVU.  No  obstante,  perderíamos  la  evolución  posterior  para  saber  si  estos  RVU   recidivados  realmente  llegan  a  desaparecer  con  el  tiempo.  Del  mismo  modo  que  se   propone  actualmente  el  “top-­‐down”  en  el  diagnóstico  y  valoración  inicial  tras  un   episodio  de  ITU  para  la  detección  del  RVU111,  otra  opción  sería  realizar  un  DMSA  de   control  tras  un  periodo  determinado  en  pacientes  asintomáticos,  sin  episodios  de  ITU.   De  este  modo  podríamos  evaluar  la  función  renal  a  lo  largo  del  tiempo.  Sólo  en  el  caso   de  aparición  de  nuevas  lesiones  en  este  estudio,  estaría  indicado  la  realización  de  una   prueba  cistográfica  para  detectar  un  posible  RVU  susceptible  de  tratamiento.   Únicamente  2  de  los  5  pacientes  con  empeoramiento  de  la  función  renal  tenían  nuevas   lesiones  morfológicas  asociadas,  por  lo  que  quizá  la  ECO  no  sería  el  mejor  método  para   este  control  a  largo  plazo.  En  la  actualidad,  parece  cobrar  mas  importancia  la  aparición   de  ITU,  que  desemboquen  en  lesión  parenquimatosa  permanente,  que  el  hecho  de   que  coexista  el  RVU,  a  la  hora  de  predecir  la  evolución  en  la  función  renal  de  estos   niños.  De  esta  manera,  cada  vez  ganan  más  peso  las  medidas  en  busca  de  evitar  la  ITU   y  controlar  la  NR,  más  allá  de  la  presencia  o  no  de  RVU112,113,114.     4. Manejo  de  la  recidiva  de  RVU   Los  resultados  de  este  estudio  nos  permiten  hacer  algunas  reflexiones  sobre  el  manejo   posterior  de  la  recidiva  y  sus  implicaciones.     Como  hemos  mencionado,  la  recidiva  del  RVU  es  un  evento  poco  estudiado  y  no  hay   actualmente  recomendaciones  sobre  su  abordaje.  No  está  claro  si  deben  primar  las   mismas  indicaciones  para  volver  a  tratar  o  vigilar  que  en  el  RVU  diagnosticado  de  novo.   Podría  ser  que  el  hecho  de  haber  modificado  ya  de  alguna  manera  la  anatomía  de  la   UUV  favorezca  la  evolución  hacia  la  resolución  espontánea  del  mismo  o  por  el   contrario  perpetúe  las  características  refluyentes  del  uréter.       Discusión     101   Indiscutiblemente,  la  presencia  o  aparición  de  novo  de  disfunción  del  TUI  es  un  factor   a  tener  en  cuenta,  ya  que  está  ampliamente  documentada  su  relación  con  un  peor   resultado  en  el  tratamiento  del  RVU,  peor  evolución  funcional  de  la  unidad  uretero-­‐ renal  afectada  y  aparición  de  recidiva  del  RVU  secundaria  a  esta  disfunción.  Es   fundamental  identificar  y  tratar  adecuadamente  estos  pacientes  para  mejorar  su   pronóstico  final59.   En  todos  los  casos  de  recidiva  se  realizó  nueva  ecografía  y  estudio  gammagráfico.  Con   estos  datos,  el  grado  de  reflujo  y  la  presencia  o  no  de  ITU  se  tomó  una  decisión   consensuada  con  los  padres  sobre  volver  a  intervenir  u  optar  por  tratamiento   observacional  o  médico.     A  la  vista  de  la  evolución  posterior  reflejada  en  el  apartado  de  “Resultados”,  la   efectividad  del  tratamiento  endoscópico  de  rescate  de  RVU  recidivado  es  del  75,5%,   que  entra  en  el  rango  de  los  datos  publicados  de  efectividad  en  el  RVU  de  novo,  que   oscilan  entre  el  68  y  92%  dependiendo  fundamentalmente  del  grado78.  Es  una  cifra   levemente  inferior  a  la  reflejada  en  nuestra  serie,  pero  aún  así  supone  un  importante   porcentaje  de  éxito.     Sobre  estos  casos  resueltos  por  segunda  vez,  se  encontró  una  incidencia  de  nueva   recidiva  del  16%,  que  es  inferior  a  la  encontrada  sobre  los  RVU  tratados    por  primera   vez.   En  cuanto  a  los  casos  en  los  que  se  decidió  tratamiento  médico,  la  mitad  de  ellos   presentaron  resolución  espontánea  del  RVU  y  en  las  restantes  14  unidades  ureterales   en  los  que  persistía,  sin  aparición  de  ITUs  ni  deterioro  de  la  función  renal,  se  planteó  la   retirada  del  antibiótico  y  el  manejo  meramente  observacional  con  una  evolución   satisfactoria  de  los  mismos.   Discusión         102   Parece  lógico  por  tanto  aplicar  las  mismas  pautas  que  en  el  tratamiento  del  RVU  de   novo  a  la  hora  de  decidir  el  manejo  de  estos  pacientes.  La  presencia  de  ITUs  y  el   deterioro  de  la  función  renal  van  a  ser  determinantes  para  optar  por  una  opción   quirúrgica  y  la  efectividad  del  tratamiento  endoscópico  en  estos  casos  permite  que  se   pueda  plantear  como  primera  línea  terapéutica  antes  del  reimplante  ureteral.  La   participación  activa  de  los  padres  en  la  toma  de  decisiones  es  en  estos  casos   fundamental  ya  que  la  evolución  posterior,  como  ha  sido  expuesto,  es  muy  variable  y   los  padres  deben  saber  que  incluso  en  los  casos  en  los  que  no  se  realiza  ninguna   intervención,  el  RVU  se  resuelve  o  se  mantiene  sin  ningún  impacto  en  la  función  renal   o  en  la  aparición  de  ITU  a  largo  plazo.   5. Implicaciones  de  la  recidiva  del  RVU   Un  hecho  particular  sobre  la  recurrencia  del  RVU  resuelto,  es  su  relación  exclusiva  con   el  tratamiento  endoscópico.  ¿Realmente  es  posible  que  el  RVU  no  reaparezca  una  vez   resuelto  tras  manejo  observacional  o  médico  o  tras  reimplante  ureteral?  La  aparición   del  tratamiento  endoscópico  y  su  progresiva  extensión  en  los  distintos  servicios  de   cirugía  pediátrica  y  urología  ha  ido  acompañada  de  la  realización  de  una  serie  de   pruebas  de  seguimiento,  de  manera  exhaustiva,  para  monitorizar  estrechamente  tanto   los  resultados  iniciales  como  la  evolución  posterior.  En  los  primeros  casos  realizados   no  es  infrecuente  encontrar  varios  controles  cistográficos  anuales  en  estos  pacientes,   que  no  se  realizaban  en  caso  de  cirugía  de  reimplante.  Ya  que  hemos  visto  que  la   recidiva  de  RVU  es  un  evento,  la  mayor  parte  de  las  veces,  asintomático  y  sin   repercusión  clínica  ni  alteración  de  la  función  renal  en  estos  pacientes,  cabe  plantearse   si  un  seguimiento  igualmente  estrecho  de  otros  grupos  de  pacientes  con  RVU  resuelto   tras  manejo  conservador  o  cirugía  de  reimplante,  evidenciaría  recidiva  del  RVU       Discusión     103   también  en  ellos.  Si  bien  parece  menos  probable  en  el  caso  de  la  cirugía  de  reimplante   abierto,  en  los  casos  de  resolución  espontánea,  los  factores  que  hacen  que  aparezca  la   recidiva  en  los  pacientes  sometidos  a  tratamiento  endoscópico,  podrían  también   influir  en  una  posible  reaparición  del  RVU  en  pacientes  que  no  han  sido  tratados  de   manera  quirúrgica.  No  obstante,  la  proporción  de  pacientes  con  RVU  inicialmente  de   alto  grado  y  NR  es  probable  que  sea  menor  en  el  grupo  de  manejo  conservador  que  en   el  de  tratamiento  quirúrgico.  Un  estudio  que  evaluara  a  largo  plazo  los  pacientes  con   estas  características,  que  no  han  sido  tratados  quirúrgicamente,  pero  en  los  que  el   RVU  se  resuelve  de  manera  espontánea  sería  interesante,  pero  no  se  justifica  en  la   medida  que  supone  la  realización  de  una  prueba  invasiva  como  es  la  cistografía  en   pacientes,  por  lo  demás,  asintomáticos.  Sin  embargo,  si  realmente  no  hubiera  recidiva   del  RVU  en  pacientes  que  evolucionaron  hacia  la  curación  de  manera  espontánea  (lo   que  podemos  deducir  del  hecho  de  que  tampoco  hay  evidencia  de  ITU  o  progresión  de   la  NR  que  pudieran  atribuirse  a  RVU  a  posteriori  en  estos  pacientes),  se  deduce  que  el   subgrupo  de  pacientes  en  los  que  el  tratamiento  fracasa  o  recurren  a  lo  largo  de  su   evolución,  tiene  las  características  de  los  RVU  que  no  van  a  mejorar  o  resolverse  en  el   tiempo  de  manera  espontánea,  y  el  tratamiento  endoscópico  supondría  una  mejora   sólo  parcial  o  temporal  en  estos  casos,  lo  que  por  otra  parte  podría  ser  suficiente  en   muchos  de  ellos,  como  hemos  visto  en  la  evolución  posterior.     Se  plantearía  entonces  la  cuestión  de  si  el  tratamiento  endoscópico  corrige   definitivamente  el  RVU  o  solo  temporalmente  hasta  que  el  crecimiento  y  la   maduración  de  las  estructuras  anatómicas  y  funcionales  involucradas  en  el  RVU  acaban   de  asentar  el  mecanismo  antirreflujo  y  hacen  que  se  mantenga  esta  corrección  inicial.   Podría  ser  que  las  variaciones  anatómicas  y  funcionales  que  predisponen  al  RVU  fueran   Discusión         104   diferentes  en  este  grupo  de  pacientes  que  presentan  peor  respuesta  inicial  y  mayor   recurrencia.  Este  hecho  determinaría  que  la  corrección  de  las  mismas  fuera  más  difícil   de  conseguir  y  de  mantener  en  el  tiempo.  La  madurez  y  el  desarrollo  que  se  producen   con  el  crecimiento  que  hacen  que  el  RVU  tienda  a  la  desaparición,  afectan  tanto  a  la   anatomía  de  la  UUV  como  a  la  fisiología  y  al  funcionamiento  de  las  estructuras   implicadas  en  el  sistema  antirreflujo,  pero  parecen  tener  una  influencia  mayor  en  estas   últimas.  Con  el  adecuado  control  de  esfínteres  y  el  perfeccionamiento  de  la  función  del   TUI,  muchos  RVU  tienden    a  la  corrección  al  modificarse  los  factores  funcionales  que   predisponen  a  ello.  No  obstante,  las  alteraciones  morfológicas  de  la  UUV,  más  allá  de   la  ausencia  de  proporción  adecuada  entre  el  segmento  intramural  y  el  diámetro   ureteral,  como  pueden  ser  la  inserción  anómala  del  mismo  o  el  excesivo  diámetro  del   meato  que  se  evidencia  en  muchas  ocasiones  en  RVU  de  alto  grado  en  la  cistoscopia,   son  alteraciones  que  podrían  tener  una  menor  tendencia  a  la  corrección  con  el   crecimiento  del  paciente.  La  clasificación  de  Lyon  de  los  meatos  ureterales  refleja  este   parecer,  a  más  distorsión  del  meato,  mayor  grado  de  RVU  encontrado27.  Estas   anomalías  estarían  más  en  relación  a  la  alteración  en  el  desarrollo  embrionario  de  la   yema  ureteral  y  su  fusión  al  metanefros,  lo  que  se  asocia  también  a   hipoplasia/displasia  renal  en  estos  casos.  Esta  conformación  del  meato  y  alteración  de   la  inserción  podrían  ser  más  difícilmente  corregibles  mediante  la  técnica  endoscópica  y   por  sus  características  es  fácil  entender  una  mayor  tendencia  a  reaparecer  con  el  paso   del  tiempo  a  pesar  de  un  tratamiento  satisfactorio,  lo  que  originaría  la  reaparición  del   RVU.     Podríamos  decir  por  tanto  que  existiría  un  grupo  de  pacientes  con  RVU  de  buen   pronóstico,  en  los  que  el  tratamiento  endoscópico  de  alguna  manera  acelera  la       Discusión     105   evolución  favorable  de  los  mismos  y  presenta  los  mejores  resultados  y  la  menor   incidencia  de  recidiva.  Por  otra  parte  tendríamos  el  grupo  de  pacientes  con  RVU  de   alto  grado,  con  alteración  de  la  FRD  en  el  momento  del  diagnóstico  y  con  factores  que   precipitan  la  intervención  quirúrgica  en  edades  tempranas,  en  los  que  el  tratamiento   endoscópico  puede  fracasar  o  reaparecer  en  un  porcentaje  mayor  de  casos  que  en  el   grupo  anterior.  No  obstante,  los  datos  de  efectividad  global  del  tratamiento   endoscópico  en  RVU  de  alto  grado,  que  según  la  literatura  alcanza  un  80%115,  avalan   esta  intervención  como  una  primera  línea  terapéutica  antes  de  plantear  la  cirugía  de   reimplante  ureteral.     2º  Parte.  Efectividad  del  tratamiento  endoscópico      La  Sección  de  Urología  Pediátrica,  adscrita  al  Servicio  de  Cirugía  Pediátrica  del   Hospital  Universitario  12  de  Octubre,  fue  la  pionera  en  la  realización  del  tratamiento   endoscópico  del  RVU  en  España,  tal  como  fue  descrito  inicialmente  por  Matouschek16   y  posteriormente  por  Puri  y  colaboradores17.  El  primer  paciente  fue  tratado  en  el  año   1987  y  desde  entonces  se  han  realizado  más  de  1000  procedimientos  en  más  de  600   pacientes  procedentes  de  toda  España.  El  presente  estudio  sobre  efectividad  recoge   aquellos  pacientes  con  RVU  primario  y  un  seguimiento  mínimo  de  dos  años.  Del  mismo   modo,  para  poder  analizar  el  efecto  independiente  de  los  materiales  inyectados,  se   han  omitido  aquellos  pacientes  que  recibieron  tratamiento  con  materiales  distintos  en   dos  o  más  procedimientos,  como  explicado  en  los  criterios  de  inclusión.  El  total  de  463   unidades  ureterales  incluidas  correspondientes  a  299  pacientes  supone  una  de  las   series  más  amplias  de  pacientes  de  estas  características.     Discusión         106   1. Efectividad  del  tratamiento  endoscópico  en  función  del  material  utilizado   La  efectividad  global  del  tratamiento  en  toda  la  serie  es  del  91%.  Las  series  más   amplias  descritas  en  la  literatura,  presentan  una  efectividad  que  oscila  entre  el  68  y   92%  dependiendo  fundamentalmente  del  grado78.  En  cuanto  a  los  resultados  según  el   material  utilizado,  encontramos  una  diferencia  estadísticamente  significativa  a  favor   del  PTFE  que  demuestra  ser  el  material  con  una  mayor  tasa  de  resolución  del  RVU.     Además,  un  80%  de  los  RVU  se  resolvieron  tras  una  única  intervención  sobre  el  mismo.   Las  series  publicadas  en  las  que  el  material  utilizado  fue  el  PTFE,  presentan  asimismo   las  mejores  cifras  de  éxito  del  tratamiento.       El  efecto  inicial  sobre  el  RVU  dependiendo  del  material  podría  estar  determinado   fundamentalmente  por  la  composición  del  mismo.  Las  partículas  de  PTFE,  al  ser  de   menor  tamaño  y  menos  biocompatibles  podrían  inducir  reacción  inflamatoria  en  el   lugar  de  la  inyección  de  manera  más  rápida  lo  que  “fijaría”  de  alguna  manera  el  habón   tras  la  inyección  evitando  su  desplazamiento  de  manera  precoz.  La  baja  viscosidad  del   Dx/HA,  podría  provocar  que,  aunque  inicialmente  en  la  cistoscopia  el  habón  sea  de   características  adecuadas,  la  difusión  progresiva  del  material  en  los  tejidos   circundantes  haga  que  el  efecto  del  habón  no  sea  el  suficiente  como  para  impedir  el   RVU.  El  MP  presenta  unos  resultados  intermedios  entre  ambos  que  coinciden  con  las   características  también  intermedias  entre  el  PTFE  y  el  Dx/HA  en  lo  que  se  refiere  a   tamaño  de  partículas  y  biocompatibilidad.  En  el  MP,  la  proporción  entre  las  partículas   de  silicona  y  el  gel  bioexcretable  en  el  que  van  suspendidas  es  del  2:3,  frente  al  PTFE   en  el  que  la  proporción  respecto  a  la  glicerina  es  del  50%.  Este  hecho  podría  explicar   que  no  sea  significativa  la  mayor  tasa  de  resolución  del  RVU  frente  al  Dx/HA,  ya  que   una  mayor  parte  del  volumen  inyectado  se  reabsorberá17,86,89.       Discusión     107   La  manera  de  aplicación,  como  discutido  en  lo  referente  a  las  recidivas,  también  podría   determinar  que  la  posición  del  habón  fuera  más  precisa  al  realizarlo  con  la  pistola  de   alta  presión  en  el  caso  del  PTFE  y  el  MP,  aunque  realmente  la  dificultad  técnica  que   implica  el  uso  de  esta  pistola  hace  poco  probable  esta  teoría.   El  posible  sesgo  de  curva  de  aprendizaje  estaría  a  favor  de  un  mejor  resultado  con  EL   Dx/HA,  por  lo  que  no  parece  que  tenga  influencia  en  estos  datos.   De  nuevo  aparece  la  disyuntiva,  ya  expresada  en  el  punto  anterior,  de  que  el  producto   que  presenta  unos  mejores  resultados,  no  cumple  con  todas  las  medidas  de  seguridad   requeridas,  lo  que  enfatiza  la  necesidad  de  continuar  investigando  en  un  material  que   aúne  las  características  de  efectividad  del  PTFE  y  de  seguridad  del  Dx/HA.     Aunque  este  estudio  no  se  centra  en  los  costes  de  los  procedimientos  y  los  materiales,   a  simple  vista,  mención  aparte  de  que  el  PTFE  es  más  económico  que  el  Dx/HA,  el   hecho  de  que  el  RVU  se  resuelva  en  un  menor  número  de  intervenciones  y  que  la   evolución  posterior  sea  en  más  casos  hacia  la  curación  sin  requerir  nuevas  cirugías  o   pruebas  diagnósticas  de  seguimiento,  hablan,  a  priori,  a  favor  del  PTFE  desde  el  punto   de  vista  económico  y  apoyan  la  necesidad  de  buscar  un  material  alternativo79,80.    Un   estudio  de  coste-­‐beneficio  sería  interesante  en  este  respecto.   2. Efectividad  según  el  resto  de  variables  analizadas   Los  resultados  de  efectividad  obtenidos  en  relación  a  las  distintas  variables  analizadas   muestran  resultados  similares  a  los  que  recoge  la  literatura  actual  en  líneas  generales,   aunque  con  algunas  diferencias  reseñables.     La  efectividad  del  tratamiento  endoscópico  es  similar  en  ambos  sexos.  La  posible   disminución  de  la  efectividad  que  podría  ser  atribuible  a  la  disfunción  del  TUI  más   Discusión         108   frecuente  en  niñas  podría  estar  compensada  con  la  disminución  de  la  efectividad   objetivable  en  RVU  de  alto  grado,  más  frecuente  en  niños,  según  la  literatura.   No  existen  diferencias  estadísticamente  significativas  en  cuanto  a  la  efectividad  en   niños  diagnosticados  antes  del  año  de  edad  o  en  etapas  posteriores.  Sólo  hay  65   unidades  ureterales  en  las  que  el  diagnóstico  se  hizo  por  hallazgos  en  los  estudios   ecográficos  prenatales.  Como  referido  previamente,  la  antigüedad  de  los  datos  de  esta   serie  hace  que  muchos  de  los  casos  de  RVU  dilatante  presentes  al  nacimiento,  que  a   día  de  hoy  podrían  haberse  diagnosticado  de  manera  prenatal,  hayan  pasado   desapercibidos  hasta  el  momento  de  la  primera  ITU.  Es  por  tanto  difícil  de  predecir   cuantos  de  los  pacientes  diagnosticados  por  encima  del  año  de  edad  corresponderían   a  este  grupo  de  RVU.   En  cuanto  a  la  lateralidad,  no  encontramos  diferencias  significativas,  como  muestran   los  resultados  entre  unidades  derechas  o  izquierdas  y  la  bilateralidad  no  afecta   tampoco  a  los  resultados.  Se  encuentran  diferencias  significativas  en  sistemas  dúplex   frente  a  sistemas  simples.  Estos  datos  pueden  estar  en  relación  con  la  mayor  dificultad   técnica  para  realizar  la  intervención.  En  el  caso  de  los  sistemas  duplicados,  los  meatos   ureterales  presentan  una  conformación  especialmente  alterada.  El  uréter   correspondiente  a  la  unidad  inferior,  desemboca  más  cranealmente  en  la  vejiga,  y  su   inserción  es  más  perpendicular  con  un  trayecto  intramural  de  inferior  longitud  y  un   meato  más  abierto,  lo  que  condiciona  no  solo  la  mayor  predisposición  al  RVU  sino  una   dificultad  técnica  mayor  para  realizar  la  inyección.  Asimismo,  la  peculiar  morfología  de   este  tipo  de  uréteres,  puede  determinar  que  el  mecanismo  de  acción  del  habón   submucoso  no  sea  suficiente  para  modificar  la  UUV  y  detener  el  RVU  en  ellos.  La   literatura  muestra  una  efectividad  levemente  menor  en  los  sistemas  dúplex,  aunque       Discusión     109   una  revisión  sistemática  de  las  distintas  series  publicadas  al  respecto  no  evidenciaba   diferencias  significativas  frente  al  tratamiento  en  los  sistemas  simples116.   La  efectividad  global  del  90,71%,  como  reflejan  los  datos,  puede  llegar  al  95-­‐100%  en   los  casos  de  RVU  de  bajo  grado  y  disminuye  hasta  el  81%  en  los  casos  del  grado  V,   aunque  estos  datos  no  alcanzan  la  significación  estadística  en  nuestra  serie.   De  nuevo  la  hipótesis  de  las  diferencias  anatómicas  y  fisiopatológicas  entre  las   unidades  ureterales  con  RVU  de  alto  grado,  podrían  tener  implicación,  no  solo  en  la   aparición  de  recidiva  tardía,  como  visto  en  el  punto  anterior,  sino  también  en  una   mayor  dificultad  técnica  para  realizar  el  tratamiento  y  en  un  peor  resultado.  La   modificación  de  la  UUV  conseguida  mediante  el  tratamiento  endoscópico  en  este   grupo  de  pacientes,  podría  no  suponer  más  que  una  pseudo  obstrucción  parcial  o   temporal  del  meato  y  no  un  verdadero  cambio  en  la  configuración  del  uréter   intramural  subyacente  que  evite  definitivamente  el  RVU.  La  pérdida  de  volumen  del   implante  con  los  distintos  materiales  tendría  más  importancia  que  los  cambios  que   podría  generar,  en  una  UUV  especialmente  distorsionada,  la  reacción  inflamatoria  y   fibrosante  de  cada  uno  de  los  materiales.  No  obstante,  los  buenos  resultados  globales   de  resolución  en  pacientes  con  RVU  de  alto  grado,  aún  estando  levemente  por  debajo   de  la  media  o  de  los  resultados  en  pacientes  con  grados  menores  de  RVU,  siguen   siendo  excelentes,  por  lo  que  en  estos  pacientes  también  el  tratamiento  endoscópico   se  plantea  como  una  primera  opción  quirúrgica  antes  del  reimplante  ureteral105,115.     La  efectividad  en  pacientes  con  afectación  clínica  de  disfunción  del  TUI  fue  similar  a  la   del  resto  de  pacientes.  Este  dato  es  llamativo,  ya  que  la  literatura  describe  peores   resultados  en  este  grupo  de  pacientes59.  En  nuestra  serie,  la  resolución  es  similar  en   ambos  grupos,  sin  encontrar  diferencias  significativas.  Esto  puede  explicarse  porque   Discusión         110   cuando  se  diagnostica  la  disfunción  en  estos  pacientes,  con  o  sin  confirmación   mediante  estudio  urodinámico,  se  instaura  ya  un  tratamiento  uroterápico  adaptado  a   la  edad  y  características  del  paciente,  lo  que  permite  mejorar  el  pronóstico  inicial.   También  puede  explicar  estos  datos  la  teoría  que  sostiene  que  no  siempre  la   disfunción  del  TUI  es  un  evento  previo  y  favorecedor  del  RVU,  sino  que  en  ocasiones  el   RVU  provoca  alteración  del  vaciamiento  vesical  con  presencia  de  residuo   postmiccional,  por  la  evacuación  posterior  de  orina  refluida  del  uréter,  que   predisponen  a  la  aparición  de  sintomatología  del  TUI  de  manera  secundaria.  El   tratamiento  del  RVU  mejoraría,  por  tanto,  la  clínica  del  TUI.  Una  tercera  teoría  apunta   a  que  ambos  factores  están  relacionados,  de  manera  que  no  hay  una  causa  efecto   específica,  sino  una  interacción  de  eventos  que  perpetúan  tanto  el  RVU  como  la   disfunción  del  TUI,  siendo  ambos  subsidiarios  de  estudio  y  tratamiento  conjunto.     Por  último,  encontramos  diferencias  significativas  según  la  edad  al  tratamiento  En  los   pacientes  tratados  por  debajo  del  año  de  vida  y  entre  1  y  3  años  la  incidencia  de   recidiva  es  de  12,5  y  14,3%  respectivamente,  significativamente  mayor  que  el  6,4%   encontrado  en  los  pacientes  tratados  en  edad  escolar,  a  partir  de  los  4  años.  Como  en   el  apartado  anterior,  nos  encontramos  que  en  estos  subgrupos  de  pacientes  existe  un   mayor  porcentaje  de  RVU  de  alto  grado  y  afectación  de  la  función  renal  inicial  lo  que   está  asociado  a  una  leve,  aunque  no  significativa,  mayor  probabilidad  de  fracaso  del   tratamiento.  Además  entre  los  pacientes  mayores  de  4  años  hay  un  mayor  porcentaje   de  niños  que  se  trataron  por  no  desaparición  del  RVU  que  se  asocia  a  una  menor   probabilidad  de  fracaso,  aunque  no  alcanzamos  la  significación  estadística  a  este   respecto.  Estas  diferencias  entre  los  grupos,  por  sí  mismas,  podrían  determinar  que  la   probabilidad  de  fracaso  en  menores  de  3  años  sea  superior.  No  obstante,  como       Discusión     111   expresado  previamente,  existe  una  mayor  dificultad  técnica  en  la  realización  del   procedimiento  en  niños  de  corta  edad  lo  que  podría  justificar  los  datos  en  niños  más   pequeños.     Los  resultados  presentados  en  conjunto  son  ligeramente  mejores  que  los  recogidos   por  la  literatura  actual,  fundamentalmente  influenciados  por  las  altas  tasas  de  éxito   del  PTFE.  Los  resultados  que  corresponden  aisladamente  al  Dx/HA,  se  encuentran  en  el   límite  inferior  a  los  descritos  por  la  literatura,  pero  aún  así  reflejan  altas  tasas  de   resolución,  a  pesar  de  ser  inferiores  a  las  que  había  con  el  PTFE78.     El  tratamiento  endoscópico  del  RVU,  por  tanto,  ofrece  una  primera  línea  de   tratamiento  quirúrgico  menos  invasivo  que  la  cirugía  de  reimplante  con  buenos   resultados,  susceptibles  de  mejorar  con  la  investigación  para  la  obtención  de  un   material  idóneo  para  la  inyección. Discusión         112       Conclusiones     113   CONCLUSIONES     1. El  material  utilizado  para  el  tratamiento  endoscópico  del  RVU  influye  en  la   aparición  de  recidiva  del  mismo  tras  su  curación,  siendo  ésta  significativamente  mayor   con  Dx/HA.   2. También  hay  una  mayor  incidencia  de  recurrencia  a  medida  que  aumenta  el   grado  de  RVU  inicial,  cuando  hay  alteraciones  en  el  DMSA,  cuando  se  realiza  el   tratamiento  antes  del  año  de  edad  y  cuando  existe  disfunción  miccional  asociada.   3. La  efectividad  del  tratamiento  endoscópico  del  RVU  es  significativamente   mayor  con  el  PTFE  que  con  el  MP  y  el  Dx/HA.   4. También  se  evidencia  mayor  efectividad  al  tratar  sistemas  simples  frente  a   dúplex  y  en  niños  por  encima  de  los  4  años  de  edad.   5. Sería  preciso  encontrar  un  material  que  reuniese  las  características  de   efectividad  a  corto  y  largo  plazo  del  PTFE  y  la  seguridad  del  Dx/HA.       Conclusiones         114     Bibliografía     115   BIBLIOGRAFÍA     1. Elder  JS.  Vesicoureteral  reflux.  En:  Behrman  RE,  Kliegman  RM,  Jenson  HB,  editors.   Nelson  Textbook  of  Pediatrics.  17th  ed.  Philadelphia:  Saunders;  2003.  p.  1791-­‐5.   2. Atala  A,  Keating  MA.  Reflujo  vesicoureteral  y  megaureter.  En:  Walsh  PC,  Retik  AB,   Vaughan  ED,  Wein  AJ  editores.  Urología  de  Campbell.  8a  ed.  Buenos  Aires:   Panamericana;  2004.  p.  2239-­‐307.     3. Polk  HC  Jr.  Notes  on  Galenic  urology.  Urol  Surv.  1965;15:2-­‐6.   4. Lines  D.  15th  century  ureteric  reflux.  Lancet.  1982;2(8313):1473.   5. Young  HH.  Editorial  comment  to  ascending  renal  infection.  Johns  Hopkins  Hosp  Bull.   1903;14:334.   6. 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