UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Carlos Martín Cinto Madrid, 2015 © Carlos Martín Cinto, 1982 Historia clínica mecanizada Departamento de Obstetricia y Ginecologia C a r lo s M art{ n C in to r? O l i llllllllllll ‘ 5 3 0 9 8 5 7 6 3 6 * UNIVERSIDAD COMPLUTENSE y; HISTORIA CLINTCA MECANIZADA 1 A R C H IV O D e p a r ta m e n to d e O b s f c e t r lc i a y Ginccologxa F a c u l t a d d e M e d ic in a U n iv e r s ld a d C o m p lu te n se d e M ad rid 1982 © C a r lo s M a r t in C in to E d i t a e im p rim e l a E d i t o r i a l d e l a U n iv e r s ld a d C o m p lu te n se d e M a d r id . 5 e r v i c i o d e R e p r o g r a f l a N o v ic la d q , 3 M a d r id -8 M a d r id , 19 8 1 X erox 9200 XB 48O D e p 6 s i to L e g a l: M-3 6 6 5 9 - I 9 8 I A# DIRECTOR DE ESTA TESIS: Prof. JOSE BOTELLA LLUSIA FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL CLINICO DE SAN CARLOS UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID M a lN tC A EN OBSTETRICIA Y C IN E C O IO G IA EN ^ EACUITAD DE M EDIONA DE MADRID DmccTONi PmoF. J B O T E L L A L L U S lA HOSPITAL CLINICO CIUOAO UNIVERSITARIA • MAORIO- 3 DON JOSE BOTELLA LLUSlA, CATEDRATICO-DIRECTOK DEL d e p a r t a m e n t o DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGlA DE l a f a c u l t a d DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID, CERTIFICO : Que la presente tes is docto­ ral, titulada HISTORIA CLINIC A MECANIZADA, ha sido - realissada por D. CARLOS MARTIN CINTO, bajo ml direc^ cion y supervlsiôn constante y la considère apta para pre- sentarla com o ta l te s is doctoral. Y para que a s f constd, expido e l presents en Madrid, a veintidos de Abril de m il novecientos ochen-, ta. Bo; A O R A D E C I M I E N T O S A R C H IV O A Josefa Cinto Tolosana y A José Martin Alonso, mis padres Quiero quo cona te aqul mi a ^ a d e c im ic n to muy ean ec ia l a Infis, mi m ujer, y a l Prof» S b te l la L lu s iâ , jni m aestro . A Inès por e l derroche de fo en m i, de ded icacidn y de la s boras pasadas "peinando" l a t e s i s , A D, j £ e ê , por su ejemplo c o n s ta n te , por su e s tlm u lo , por b u s co n se jo s , por su a t» y a y entusiasm o y por l a c a lid a d que pone en todo lo que to c a . Agradesco a le s prim eros médicos de e s te H osp ita l que tu v ic ro n fe en l a In fo rm âtica Hêdica y sus ap lic e c io n e s en sus Areas re sn e c tiv a ss e l Dr, Josô C arlos O liveros P é rez , El D r. F rancisco Luis Campillo y Cantdn, e l Dr, José de Arizcun P ineda, l a D ra, Llària T eresa D'Ocôn A sensi, c l Dr. Juan Jo sé Id p ez -Ib o r Alino y a todos lo s componentes de l a Comisidn de In fo im ât^ ca Médica de l a D elegacién de M édicos. Los d isenos c l in ic o s de lo s d oc to res an te rio rm en te c ita d o s y de lo s D res. Juan Andrés Ramirez Artnengol, Jcsû s S5n chez Ramos, José Antonio V idart Aragdnj Angel Luis A guilar O livân , Pedro Ca h e lle ro P e reg rin , Ramôn A rderiû Tom é, Antonio Vela Bueno, Luis Ldpez-DurAn S te rn , Joseph P ere res C a s t ie l , Angel Nogales B sp e rt, José Antonio Lôpez Ro­ d rig u ez , José Antonio M artin V alverde, PTancisco Clement Fcm ândez, José r i a Barahona H ortelano , Jo sé Madrid A rrau , B icernao ién Ramirez Pérez y Ma­ nu e l Diaz-Rtihib G arc ia . El anoyo de lo s D res, José Maria Jimeno G arcia , En r io u e Gâlvez Hernândez, F rancisco Gonzâlez Gômez, José Luis Ayuso G u tie r re z , C esar Sânchcz A lvarcz-Podrosa y R afael Casanova Gdmez. A mi amigo e l D r. Fren C isco G arcia C airo nor su inmensa /renerosidad . A todos y a cada uno de lo s miembros d e l S e rv ic io C en tra l de In fo rm âtica Mêdica d e l H ospital C lin ico de San C arlo s , a lo s quo a c tu a l- monte tra b a ja n en 61 y a le s que por 61 pasoron. A l a S r ta . H» Carmen Cas t i l l o Alvprez y a todo su S erv ic io de Recepoién de Enfermes. Henoidn apa rté para l a S r ta . A lic ia Legido Hanso, que ha com­ p a r t ido todos lo s d e sa r ro llo s de e s ta te s i s desde sus comienzos ya que fue l a prim era persona que en trô a t r a t a j a r en e l S e rv ic io . T que desde enton- oes vicne sqportândoroe, s in perder nunca su m agnifiée c a râ o te r , su ca lidad y générésidad en e l tr a h a jo . E lla ha sido l a responsab le de m ecanografiar e s ta s pâg inas , de generar d ibu jos de diseno y de form atear documentes. I N D I C E A - In tro d u ce iôn I — A ntécédentes I I - M a te ria l y Mêtodos I I I - R esu ltadost D esa rro llo de nu cstro modelo 17 — D iscusidn V — . Conclusiones 71 - B ib l io g ra f îa I N D I C E DE F I G U R A S F igura 1 . - G estidn Id én tifio ac itfn d e l p ac ie n te . F igura 2$- P a n ta llà de en troda de da tes general de l a A plicacidn Admisidn. F igura 3«- Clave de Id e n tif io a ç id n de p a c ie n te s . F igura 4*- Correccidn de d a te s d e l pacien te que a fec tan a l a Clave de id en tif io aç id n * F igura P a n ta l la de en trad a de da tes para un Traslado* F igura 6 . - Camino d e l R eg istre de un p ac ien te que ing resa en e l H o sp ita l. F igura L ectura de pâginas marcadas. F igura 8 . - ) Pasos de l a informacidn de lo s P artes de Trahajo de C âtedras y S e rv io io s . F igura g . - Goneracidn de l a H is to ri a C lin ic a por e l Sistem a in té g ra l de inform acidn d e l H osp ita l. A P E N D I C E A In d ic e de Dooumentos: Documente 1 - In s tru cc io n es de u t i l i z a c id n do l a A plicacidn de Admisidn. Documente 2 — Impresos a l In g reso t "P r.peleta" de Id e n tif io a ç id n T arje ta s de v i s i t a para lo s f a m il ia re s , i d e n t i f i - oador p a ra e l ta b ld n de camas d e l S e rv ic io de Re- cepcidn de Enferm es. Dooumento 3 — Impresos a l In g reso t F icha de id e n tif io a ç id n d e l -paciente p a ra e l a rch ive manual d e l S e rv ic io de Recepcidn de Enfermos. Documentd 4 — In s tru co io n cs de u t i l i z a c id n de l a tran sacc id n A lta s . Documente 3 — Modelo de P a rte de A lta . k Documente 6 — T abla de depuracidn de e r ro re s de l a Hoja G eneral de O b s te t r ic ia . Dooumento ^ — T abla de depuracidn de e r ro re s de l a Hbja de Par— togram a. Documente 8 — Tabla de depuracidn de e rro re s de l a Ho j a de Re- c l6 n Nacido Vivo. Documente 9 T abla de depurdcidn de e rro re s de l a Hoja de Re— c iê n Nncido H uerto . Docunionto 10 - Prcguntas quo form ula l a A pllcacldn Explorocidn O b a tê tr lc a , Documohto 11 - Tabla do dopuraoidn do e rro re s de l a Hoja General d e l S erv ic io de E lec tro n e u ro f is io lo g ia . Documente 12 - H is to r ia C lin ic a narrada a p a r t i r de l a informacidn conten ida en l a Hoja General de O b ste tric ia» Docûmento 13 - H is to r ia C lin ic a narrada a p a r t i r de l a informacidn con ten ida en l a Hoja de Hecién Mac ido Vivo» Dooumento 14 - H is to r ia C lln io a narrâda a p a r t i r de l a informacidn con ten ida en l a Hbja de Recién Nacido Muerto. Documente 13 - H is to r ia C lln io a narrada a p a r t i r de l a inform acidn conten ida en l a Hoja d e l Partograma. Dooumento 16 — R epresentaoidn G râfica d e l P arte generada a p a r t i r de l a inform acidn conten ida en e l Partograma. Documente 17 - H is to r ia C lln io a narrada d e f in i t iv a a l a l t a do l a enferma. Dooumento 18 - C a ra c te r ls t ic a s F ls ic a s de la s pâginas maroadas. A P E N D I C E B Ind ice de fbrm atos:" ’ Formate 1 - Hoja General de O b s te tr ic ia (A ctua l). Formate 2 - Hoja de Recién Nacido Vivo. Formate 3 - Hoja de Recién Nacido H uorto. Formate 4 - Hoja G eneral de l a Seccién de E s tc r i l id a d . Formate 5 - Hoja de C ontrol de l a Seccién de E s tc r i l id a d . Formate 6 - Hbja d e l L a l» ra to r io de C ito lo g la . Formato 7 — I b ja IMo de Seminograma. Pbrmato 8 - Ifoja Dos de Seminograma. Formato 9 - Hoja de Partogram a. Formato 10 - Hoja G eneral de G inecolog ia . Formato 11 - Hoja G eneral de S e rv ic io de E le c tro n e u ro f is io lo g ia C lln io a . Formato 12 - Diseno de P a rte de Q uiréfano. Formate 13 - Diseno de P a rte de tra b a jo d e l S p rv ic io de R ad iod iagnéstico . A P E N D I C E C Formates de H is to r ia C lln io a . % L istados de l a A p licac ién Admisién. Diseno do fio h e ro s en d isco de l a A plicacién Admisién* Fechas, C laves, Camas, Iboamados, P ro v is io n a le s , M ovalta y P o lio l ln ic a s . A - I N T R O D Ü C C I O N I N T R O D U C C I ON Al comenzar Vina t e s i s d o c to ra l se hace desde e l deseo dé apor t a r a lgo nucvo a l estado de l a c ie n o ia y desde l a esperanza de a lca n za r - e l ô x ito en e s te p royec to . P ara e l lo se p a r te de una id ea d i r e c t r i z que - o rdene , a n a lic e o s in t e t i c e elcm cntos previam ente e z is te n te s en e l e s p ir^ tu cn un sen tid o determ inado. Al c le g i r e l tema de H is to r ia C lin ic a Mecanizada bemos c o n t i - nuado l a l l n e a de numerosos in v c s tig a d o rc s , fundaincntalmente e x tra n je ro s , pasando ya a l a fa s e de implementaoidn y lo s problcmas que l a roisma p la n - t e a . Es d e c ir , que n u c s tra in v e s tig a c id n no se d i r ig e ta n to a d i s c u t i r la s v e n ta ja s e inconvenien tes de una h i s to r i a c l i n ic a mecanizada, n i a p resen­ t e r co n c lu s iones médicas derivadas de l a ex p lo tac id n de hancos de d a te s c re a dos po r d ichos s is te m a s , s ino mâs b ien a e s tu d ia r e l proceso de l a im plan ta c id n de e s ta s têo n ica s en una in s t i tu e ié n en c o n c re te , A lo la rg o de todo n u es tro t r a b a je , no se mezclan en ab so lu te la s d i s t i n t a s acciones de l a h i s to r i a c l ln io a . IMa cosa es e l a r t e de inte^ r r o g a r , o t r a cosa es e l a r t e de m edir. E l conjunto de esas dos acciones cens t i tu y e l a reco g id a de d a te s sobre e l enferroo. Algo d is t in to es e l re sen o r — lo s d a to s rccogidos en l a acoidn a n te r io r . Asl por ejem plo, s i nu cstro c r i - t e r io es e l de re se n a r sdlam cntc aq u e llo s da to s que juzgamos p o s i t iv e s , de— rivando su c a râ c te r de p o s i tiv e s d e l hecho de acercarnos a un d ia g n é s tic o , gran p a r te de l a acc ién de recogcr d a to s quedà s in r c s e u a r . D is tin to es a 14 BU vcz e l archivo do l a inform acidn a s l rescnada. Proviamonto a dicho arohj^ vu, podomos Bometèr a d is t in to s procesos l a inform acidn resoflada, como p ro - oesos de depuracidn de e r ro re s , procesos de s ln te s i s de l a inform acidn, bt3s queda de antécédentes en nuestro s bancos de d a to s , e tc . F inalm cntc, e l ma- nejo de l a inform acidn almacenada por lo s procesos a n te r io re s es a su vez - un oc to independ le n te de lo s demâs. Bien es c ie r to que e sto s d is t in to s ac tes por su n a tu ra loza condicionan unos a o tr o s , y que se puedcn dar con una gran in terdependencia en e l ticm po. Pero lo s problomas que .plantean uno y o tro s - son de n a tu ra loza lo sufio ien tcm en te d iv e rsa como para p erm itim o s e s tu d ia r - loB como unidades a is la d a s , como problemas independien tes. A lo la rgo de nuestro tra b a jo hemos ten ido que i r hacicndo perma nentemente un compromise en tre l a h i s to r i a c l ln io a id e a l , s i es que e z i s t i e - se una, y l a h i s to r i a c l ln io a r e a l , l a h i s to r i a c l ln io a que noso tros p o d la - mos d e s a r ro l la r , den tro d e l marco de re fe re n c ia en que nos movlamos. Ihicstro maroo do re fe re n c ia v icne d e sc r ito por una in s ti tu e id n detcrm inada, con un - f lu jo de l a inform acidn previo a n u e s tra accidn p e c u lia r , que anade algunos inconvenientes a l tra b a jo de in v es tig ae id n . Por una do tac idn eoondmioa con - c r e ta , y , en d e f in i t iv a , por toda una mec&nioa h o s p i ta la r ia . R ésu lta comple- tam ente d is t in to in te n ta r implementar un nuevo s istem a como e l que agui pre ̂ sentamos en una in s t i tu c id n u n iv e r s i ta r ia espanola, que en in s ti tu e io n e s oz- t r a n je r a s , como en la s de Estados Uhidos, en la s cuales e l rendim icnto es un f a c to r muy a te n e r en oucnta . Nosotros no nos hemos v is to obligados a d isenar una e sc a la , un baremo, para medir nucstro rendim iento ccondmico, a l ticmpo - que no hemos ten ido lo s d e rechos que co n fie re l a im plantacidn de un proycoto a plazo f i j o , con unos p re r ro q u is ito s dotcrm inados, que perm itan medir dicho 15 rendim iento» De l a mioma mènera, e l c a ra c te r u n iv e r s i ta r io de nuestro hospi t a l , nos ha perm itido d e s a r ro l la r e l tema de l a H is to r ia C lln io a Mecanizada como instrum ente de ensenanza de l a m edicina. El poner en con tac te archivcjs ta n d iv e rse s como e l de p s iq u ia t r la y e l de p e d ia t r l a , p la n te a problemas de comunidad de len g u a je . Las razones que nos han impulsado a d e s a r ro l la r e s ta in v e s tig a — o idn son la s s ig u ie n te s . Eh n u e s tra ex p o rienc ia c l ln io a p re v ia , llegamos a l a conclusidn de que, en g e n e ra l , en m edicina se mide poco y , en muchos c a - BO B , inform acidn in n e c e sa r ia . Eh e s te s e n t id o , hay tr a b a jo s d e sa rro lla d o s - I f - en e l H osp ita l Goustave Rousy de P a ris que demuestran cuanto mâs e f ic a z ré ­ s u l t a un ordenador a l a ho ra de a lo an zar e l camino c r l t i c o p ara l le g a r a un d iag n d s tico que lo s m ajores mddicos de l a In s t i tu c id n . Eh d e c ir , e l ordena­ d o r n e o e s ita menos pruebas p a ra l l e g a r a l d iag n d s tico co rrec to porque la s - va p reso rib iendo en e l orden adecuado en funcidn de lo s re s u lta d o s a n te r io — r e s . Y, por ta n to , ah o rra toda una b â te r l a de pruebas y mediciones innecesa r i a s . Por o tr a p a r te , paraddjicam ente tenemos ya una in f la c id n de déterm ina c lo n e s . La c re c ie n te e s p e c ia liz ac id n en m edicina hace im posible e l roanejo de lo s voldmenes de inform acidn que se d eriv an d e l e s tu d io de un enferme por un Bolo mddico. Como consecuencia , a s is tim o s continuam ente a una m u ltip lic a c id n de lo s S e rv io io s . Ihi proyeoto como e l que aqul présentâm es in te n ta s e r v ir de h i lo de Ariadna que nos perm ita no pcrdernos en e l la b e r in to h o s p i ta la r io . - Pero es que ademâs e l ooncepto de h o s p ita l e s tâ su friondo una profunda trans^ form acidn. Como consecuencia d e l d e rcoho a l a sa lud promulgado por la s Naci£ nés Ibiidas conclu lda l a Segunda G uerra M undial, l a ta r e a d e l mddico se ve abc r a in s e r t s den tro de una o b lig ac id n d e l Ehtado de p roporcionar b ic n e s ta r f 1- s ioo y pslqu ico a sus c iudadanos. La ro sp o n sab ilid ad sobre e l enfermo queda pues d i lu ld a den tro de un complojloimo aparato de sa lu d , que a rran ca en l a ♦ Une note svu’ 1 ' a p p lic a tio n de l'a lg o r ith m e do Ford a une problème de d ia g n o stic m éd ica l. J . L ellouch e t A. A lu cro v itch . Revue lYnnqaise d 'In fo m a tio u o e t de Recherche o p é r a t io iu ie llo . N* V—1, 1971» pAg. 57~^0. 16 m edicina de b a rr io , pasa por lo s am bulatorio s , ascionde por la s re s id o n c ia s y term ina en lo s ccn tro s su p eresp o c ia lizad o s . Desde e l punto de v is ta d e l - cuidado d e l enfermo toda e s ta e s tru c tu ra es un mismo sistem a de sa lu d , e in o luso lo seg u irâ siendo s i hay un cambio de domici l i o , o se le e s tâ a s i s t ie n do en un punto d is t in to d e l p a ls . Este nos perm its ver l a im portancia de d i - seHar sistem as de comunicacidn de inform acidn c l ln io a en tre lo s d is t in to s n^ vo les a s i s te n c ia le s . S i querémos a s p ira r a una humanizacidn d e l tiempo d e l - médico y d e l ticmpo d e l p ac ie n te , debemos e v i ta r e l r e g i s t r a r l a misma in f e r macidn en todos lo s d is t in to s n iv e le s de l a pirâm ide de sa lu d . Ho es bueno - l le g a r a s itu ac io n cs de e s te re o t ip ia s en la s re sp u e s ta s , aprend iza jes de eva lu ac io n es , e tc . Todo es t o , a su vez , e s tâ in s c r i t e en lo s cambios de td cn ica s t r a d ic io n a le s a lo s que estamos a s is t ie n d o . A nadie sorprende ya una medida con­ tin u a de l a ten s idn a r t e r i a l con l a produce idn de sena les de alarm a cuando ,se sôbrepasan c ie r to s mâximos o c ie r to s minimes. Quien d ice l a ten s idn a r t e r i a l o e l pu lso , puede am pliarlo a cu a lq u ie r o t r a constan te b io ldg ica que se e s té re g is tra n d o . Este que se consigue en muchas de la s unidades de v ig i la n c ia in te n s iv a d e l pa ls acabarâ extendiêndose a l a c l ln io a a l a bOsqueda de auténti^ 008 patrones de norm alidad. E l hecho de poder manejar grandes volûmenes de - inform acidn, cosa que nos perm iten e s ta s tê o n ic a s , y de ten e r c r i t e r io s u n i- ficados a l a hora de in tro d u c ir da tos en esto s bancos, e s tâ poniendo ya en - ev idenc ia que muchas de n u estra s mediciones a c tu a le s , de nuestras déterm ina- c lo n es , son "m âgicas", fVmdamentalmente sim bd licos, y no, asociadas a un pi» fundo conocimiento f is io ld g ic o . Dicho de o t r a manera, n u es tra H is to r ia C llrü oa a c tu a l e s tâ toda e l l a impregnada de una funcidn que nada tie n e nue ver con l a récog ida de d a to s , a sab e r , e l estab lcc iin icn to de uns adecuada empatla en- 17 t r e e l mêdioo y e l enfermo* Los c r i t e r io s ponderados de norm alidad ir â n pro^ duoiendo un acercsm icnto de l a f i s io l o g la a l a c l i n ic a , ir â n perm iticndo - una evaluaciôn mucho mâs f in a de l à experim cntacidn farm aco ldg ica , y a s l - Buoesivamente* IMa de la s d if ic u l ta d e s im portantes que hemos encontrado a l a ho ra de implementa r e s ta s tê o n ic a s e s , p recisam ente, l a e s tin ic tu ra de nues t r a H is to r ia C lin ic a a c tu a l . Muchas de la s p ied ras c lav e de d ich a h i s to r i a , como por ejemplo e l d ia g n d s tic o , son item s de inform acidn inadecuados para Ber t r a ta d o s por e s to s mcdios. No olvidemos que e l d iag n d s tico es una s ln ­ t e s i s p a ra entendernos en tre lo s m édicos, s l n t e s i s que dcspuês compensamos dio iendo que en re a lid a d no e x is te n enfermedades sino enferm os. Los s i s t e ­ mas de proceso de da to s a c tu a lo s , nos p e rm itirân manejarnos con muchlsima mayor f a c i l id a d con e l grueso de lo s d a to s , s in necesidad de perder p re c i - s id n a l a h o ra de huscar un iform idad . F inalm ente, conviene d c ja r sentado - que entendemos l a h i s to r i a c l i n ic a como una unidad d înâm ica, que es genera da en tiempos d is t i n to s desde focos em isores de inform acidn d i s t i n to s . Asl po r ejem plo, l a d is t in o ié n e n tre c l i n i c a y p o l ic l ln ic a a l a ho ra de d isen a r lo s so p o rtes de l a inform acidn sob re lo s cu a le s r e g i s t r a r lo s d a to s que erm nan d e l enferme debe s e r considerada como una p e c u lia r id a d . Es muy d is t i n t a l a p rob lem âtica de una p o l i c l l n ic a de l a p rob lem âtica de una c l i n ic a . Lo mis mo podemos d e c ir cuando hablemos de lo s q u trd fan o s , o de lo s d is t i n to s depar tan en to s y s e rv io io s . ,P e ro no nos olvidemos que, ademâs, todo e s te se ve in - s e r to den tro de un apara to de sa lu d , e l c u a l, Idgicam cnte con llev a una fu e r - t e ca rg a a d m in is tra tiv e . La inform acidn spbrc un enfermo t r a e aparo jado , pues, unos COSte s , unas cargas p re su p u c s tn r ia s , e tc . La admisidn de enfermos en un 18 h o sp ita l e n tra , pues, de llen o den tro d e l ooncepto de h i s to r i a c l i n ic a que aqul presentam os. Del mismo modo que, c a ra a l a in v es tig ae id n , lo s da to s - que e l conjunto de la s h is to r ia s o lln ic a s s ig n if ic a n , prescindiendo de su id e n tif io a ç id n , y manojados como voldmencs de inform acidn a l a hora de ha- oer estud io s e s ta d is t ic o s , siguen oonstituyendo l a Base de Datos de h is to ­ r i a s o lln ic a s que gcnoramos con n uestro s sis tem as. I - A N T E C E D E N T E S A N T E C E D E N T E S D éfin ir quê es l a h i s to r i a c l in ic a sicmpro ha re su ltad o muy dj ̂ f i c i l * De ah l l a gran variedad de d e fin ic io n es que nos vamos enoontrando a lo la rgo de l a h i s to r i a de l a m edicina y a lo ancho de lo s d is t in to s doot£ r e s . Lain E ntralgo a l scn a la r e l porquê de la s ’ d ife re n o ia s ra d ic a le s en tre ‘ la s h is to r ia s h ipocr& ticas y la s h i s to r ia s de l p rin o ip io de l a decena de - i 960 d ioe a s l : "A mi ju ic io , porque e l médico griego y e l médico modcrno - opcran con una id ea d i s t i n t a de l a N atu ra leza Humana. El médico moderno, - mâs o menos rem ota y deliheradam ente in f lu ld o por D escartes y K ant, prece­ de como s i en l a v id a d e l homhre huhiese dos p ro v in s ia s su sc e p tib le s de se r a is la d a s , una on que p revalece l a necesidad y o t r a en que es p o sib le l a l i - b e r ta d . In s ta lad o s sobre ese té o i to supuesto , r e f i e r e a l a prim era lo s s ln - tomas V objetivos” y pone en re la o ié n con l a segunda le s tr a s to m e s que sue^ l e llam ar " s u b je tiv o s" ." (029) . Haciendo un c o rte en lo s au to res espanoles a c tu a le s , vamos a c^ t a r unas posas d e f in ic io n e s . " H is to r ia c l in ic a es e l conjunto de datos escr^ te s ordenodamonte« sobre lo s cua les se puede form ular un d iag n d s tic o ." (OOl). "La h is to r i a c l in ic a es e l documente que r e l a ta y d escrib e la s c a rn o te r I s t i - oas pato ldg icas de un enfermo determ inado. Es e l p r in c ip a l documente que nos ex p lica lo que e l médico ha v is to , lo que ha sucedido a aquel enfermo, la s - c ircu n sta n c ia s de su tra tam ien to y lo s com cntaries y enscnanzas que se dedu- oen do su proceso p a to ldg ioo ." (002). "La H is to r ia c l in ic a es e l docûmento - 21 quo resume, y ordena l a inform acidn p b ten id a en l a r e la c id n médico enferm o." ( 002) . "La h i s to r i a c l i n i c a es un documente donde se rccoge e l d e sa r ro llo - de un proceso p a to ld g ico con l a f in a l id a d e se n c ia l de s e r v ir e l d iag n d stico y e l tr a ta m ie n to ." (003 ). " H is to r ia c l i n ic a es un documente en e l cu a l se - van anotando todos lo s hechos c l in ic o s re lac io n ad o s con un s u je to . Podrla— mos pues d é f i n i r l a como " l a b io g r a f la p s ic o f ls ic a de un in d iv id u o " , consids rad a desde e l punto de v i s t a d e l - en ferm er." ( 024) . La ensenanza en Eh pana muchas veces se ha ca ra c te r iz a d o por su m in is tra r a l alumno can tid ad es o a s i in g en tes de d a to s , in c r e ib le s volémenes de inform acidn , a l tiempo que n o .s e l e fo rh a en la s têo n ica s de manejo de - l a inform acidn . La ensefianza de l a m edicina en nu estro p a ls no ha escapado a ese fendmeno, de te d s u e r te que l a formacidn que lo s e s tu d ia n te s de medi­ c in a re c ib e n sobre l a h i s to r i a c l i n i c a , mâs b ien le s fa m il ia r iz a con lo corn p le jo d e l tema en vez de d a r le s so lu e io n e s . Asl podrlamos c i t a r : "p a ra con- s e g u ir d ia g n o s tic a r es irop resc ind ib le re co g e r , lo mâs cuidadosamcnte p o s i ­ b le y desde un p r in o ip io , l a anam nesis o h i s to r i a c l ln io a d e l p a c ie n te . Su v a lo r c l in ic o ha s id o destecado por todos lo s p râ c t ic o s . La f r a s e de que - "una buena anamnesis r e p re s e n ts l a m itad d e l d iag n d s tico " (K om er) es c a s i siem pre e x a c ts . S teroh a firm a por su p a r te : "p a ra e l d ia g n d s tic o , una hora de cuidadoso in te r ro g a to r io v a le mâs que d iez horas de ex p lo rac id n ." El mé- d ioo an o ta en una l i b r e t a o en l a h o ja c l i n ic a , da tos a is la d o s , como ayuda de l a memoria, y sobre lo s que p ie n sa i n s i s t i r mâs a d e la n te . Una vez que e l p ac ie n te ha term inado, in te rv ie n s e l médico ( in te r ro g a to r io d i r ig id o ) , con l a f i n a l idad de a c la r a r y coropletar lo que aquél ha d ich o . Los d a to s obtenir dos en l a anamnesis serfin e s c r i to s con c la r id a d . La redaccidn p ré c is a y sim 22 p ie serâ l a c a r a o te r ls t ic a dominante do una h is to r ia c l in i c a . No se con si/j nard, o se hard con têrm inos v e la d o s , aquollo que e l enfermo qu iere ten er reservado. Anôtaremos y suhrayaremos e l sîntom a p r in c ip a l que ha inducido a l p acien te a c o n su ltâ m e s . E ste s e s e n tir d agradablcmento sorprondido en l a prdxima v i s i t a a l ver que e s e l primero sobre e l que l e preguntamos . Y caerd en l a cucnta de nucstro in te rd s por su estado ." ( 0 2 l ) . B i e l mismo tra h a jo , un poco mâs adelante encontramost " f i l ia o id n y antécéd en tes in d i- v id u a le sj nombre y a p e l l id o s , d o m ic ilie y ntSmero de te lê fo n o ( encaminado e l nombre y e l a p e llid o para d escu b fir l a r a s a ) . Edad (cro n o ld g ica , aperen t e , y p s iq u ic a ) . Scxo. Estado c i v i l ( e l c e l ib a t e , l a v id a matrimonial y la viudez s ig n if ic a n cstados de v id a sexu a l completamente d i s t in t o s , cuya r e - . gularidad o irrcg u la r id a d pucden in te rv e n ir en l a gênesi s de d is to n îa s neu r o v é g é tâ t iv a s , co n ta g io s ven êreos, e t c . ) . Ooupacitfn. Lugar de r e s id e n c ia . Tipos de a lim en tao iên . Hâbitos de v id a . Biferroedades. a n te r io r e s . Antecoden t e s fa m ilia r e s . Comienzo y évolue idn de la en f ermedad a c tu a l . " ( 0 2 l ) , Y a s l oontinûa l a la rg a l i s t a que en fren ta a l e stu d ian tc con l a magnitud d e l pro_ blema. Bien es c ie r t o que e s ta c a r a o te r ls t ic a no es p r iv a tiv e de nuestro p a ls . En alguna p u b licac id n americana nos encontramos l in c a s muy s im ila r e s: "La obtencidn de l a h is t o r ia c l in i c a es todo un a r te . La parte mâs importan t e de la h is t o r ia c l in i c a es l a narraoidn que haoe e l p acien te sobre su en f ermedad. Una h i s t o r ia obten ida con d estreza c o n tien s l a c la v e de un diagnds^ t ic o exacte y de una anroximacidn a l tratam iento . Durante algtSn tiempo l a h is t o r ia de. l a enformednd actu a l debe s e r e s c r i t a de forma n a rrâ tiv a , c lo r a e I n t e l ig ib lo , de modo que cua lq u ier le c to r p o s ter io r pueda r eco n stru ir eŝ ta e n tr e v is ta y l le v o de nuevo la s pcsquisan d e l origen de la s a fc cc ie n e s d e l p a c ien te ." (0 2 2 ) , Por le que s e r e f ie r e a l a c te de resenar lo s datos de l a h is t o r ia , e l mismo trahajo d ic e : "Kientros l a enfermera o ayudante prepa 23 r a a l p a c ie n te e l h is to r ia d o r con to d a l a inform acidn fre so a én su mente, debe s e n ta rso sd lo con b u s apuntcs y preforontcm ento a n o ta r tan to e l mot VO de l a c o n su lta y l a h i s to r i a de l a enfcrmedad como e l r e s to de l a h i s - to r ia * S i e s te se pucde hacer an tes d e l exâmen f i s i c o , -podrân mantcners'e la s dos formas de recog ida de d a to s por separado , pero a l a vez . S i ee e£ p e ra h a s ta después d e l exâmen f i s ic o p a ra r e g i s t r a r l a h i s to r i a , se puede o lv id a r algOn pequono d e ta l le que s é r i a posiblem ente s ig n i f i c a t i v e . Es n£ o e sa r io h ace r una c ie r t a in te g ra c id n e n tre le s dos a sp ec to s , debido a que le s s is tem as orgân icos sobre lo s que se c e n tra l a h i s to r i a deben s e r c u i- dadosamente examinados, pero se debe r e a l i z a r tam biân un buen exâmen de - todos lo s drganos y s is tem as , y l a combinacidn de h i s to r i a y exâmen f l s i - co se p r a c t ic a cuando se han completado ambos puntos” (022). Por o t r a p a r te , e l cambio que se e s tâ produciendo dltim amonte en e l concepto de l a h i s to r i a c l i n ic a , es realm entc im portan te . D ériva de muchas fu e n te s . Una de e l l a s , es e l cambio qUe sobre l a h i s to r i a produce l a capacidad de accidn a c tu a l d e l mêdioo. A si, "en o tr a s p a lab ra s : con t a l f a c i l id a d de. o b je tiv a c id n y tra tam ien to d e l proceso patdgeno l a h i s to r i a - c l i n i c a ha perdido v a lo r y apenas in te r e s a e l n ece sa r io r e g i s t r e b io g r â f i- co j l a p a to lo g ia mâdica se ha ido aproximando en su procéder c l in iç o y e tio patogônico a l a p a to lo g ia v e te r in a r ia ." (028). E l enfoque s o c ia l de l a me- d ic in a , la s nucvas têo n icas de reco g id a de d a to s , e l tra b a jo en equipo, son o tro s ta n to s fa c to re s que e s tân modificando sustoncia lm en te qu6 inform acidn se recogo , cômo se rese ïïa l a misma, y a qu6 procesos de tra tam ien to se l a - som eto. 24 Poaiblentente une de le s aspootos que rade e s tâ influyendo on e l oambio de l a e s tru c tu ra de l a h i s to r i a c l in ic a sea e l in v o lu cra r a l a misma dentro del proceso educa tive . Mb sô lb hay tra b a jo s en teros dcdicar- ' dos nada m&s que a l a h i s to r i a c l in ic a (030) desde e l punto de v i s t a de su enseilanza a lo s e s tv d ia n te s , s in e que podemos c i t a r " l a h i s to r i a o "d£ oumentacidn" c l in ic a no debe s e r v iv id a como un mal necesario que.hay que acep ta r o fic ia lm en to , sino que debe co n sid erarse en todo su v a lo r y cono- c e r que no sd lo co n stitu y e un medio p ara m ejorar e l cuidado que se le pre£ t a a l pacien te sino que e s , tam bién, un e fioaz medio de educaciôn para e l mêdioo, una s d l id a base para l le v a r a cabo t a reas de in v e s tig a c iê n y doc en o ia y un medio de p ro tecciôn le g a l p ara to d o s ." (023). Con todo , lo que queda c la ro es que e s ta en tid ad , e s ta verdad û t i l ta n mal d e f in id a , pero tan u t i l i z a d a , ha ido cobrando v a lo re s muy - d is t in to s segûn e l concepto que sobre su u t i l i z a c iê n qe tu v ie se . T hoy en d ia se encuentra en p lena dinâm ica d e l cambio. Se llam a h is to r i a c l in ic a a cosas muy d iv e rsa s : "puede t r a ta r s e de un fenêmeno pasajero (una enfermedad aguda, una in te rv en e iên sim ple, una e s ta n c ia en cama). La h i s to r i a es cnton ces c o r ta , p ré c is a , de poco in t e r ôs r e t ro s p e c t iv e . Su conservaciôn se lim i­ t a a la s p rescrip c io n es le g a les sobre arch ivo , puesto que s e râ raram ento ac tu a l iz a d a . Puede t r a ta r s e , de un seguim iento evolu tivo largo y complete (en fermedad c rô n ica , tra tam icn to s c o m p le jo s .. .) . La h i s to r i a puede entoncos ije n e r un voldmcn im portan te . Su contcnido que es en genera l désig n a i tan to de o rig en como de v a lo r , t ic n e un in t e r ês re tro sp e c tiv e fundam ental. Su conser vaciôn impone un archivo muy se r io mâxime teniendo en cuen ta que s e râ fre— cuentemente consu ltado . Pucde t r a ta r s e de un documente mêdioo le g a l , o de in to ré s so o ia l como en e l oaso de lo s informes p e riôd icos de m edicina p re - 25 v e n t1va ( t r a b a jo , e s c o la r id a d * ..) o de d e s p io ta je . Puode t r a ta r s e de una sim ple ayuda a l a memoria de uso co tid ian o pcrm iticndo una co n su lta dq la s inform aciones e sen o ia lc s que se r c f ie r e n a una persona, como en e l caso de l a m edicina g enera l ( p o l ic l ln ic a s , m edicinas do poquenas c o m u n id ad es ,..) ." (026). Lo o ie r to es que l a im portanoia d e l tema se abre paso d ia a d ia en l a m edicina h o sp ita le r ia » "Un estu d io rc c ic n te d e l co sto de lo s h o sp ita - le s h a demostrado que mâs d e l 2$ por c ie n to d e l p rcsupuesto de un h o s p ita l se d ed ica a proceso de inform acifin ." (014) . A1 tiempo queremos e n fa t iz a r l a com plojidad d e l mismo. No creemos que haya una so lu c iô n iddnea a e s te p ro - blem a, s ino que se van d e sa rro llan d o d is t in to s û t i l e s de tra b a jo que nos - aproximan a so luc iones m ejorcs. "Desde l a in ic ia c id n de n u e s tra re la c id n - oonversacional y c o n tac te con e l p a c ie n te , son anotados ordenada y m etddi- camente lo s datos que l a sa b id u r ia d e l c lin ic o estim a de in te ré s y s i g n i f i oado p a ra l a co n figu rac idn de un ju ic io sobre l a b io g ro f ia d e l enferm e, en BU v e r t ie n te p r e t ê r i t a y a c tu a l , a s i como sobre l a n a tu ra le z a de sus padc- o im ien tos a n te r io r c s , l a forma y d e ta l le s d e l comicnzo de l a enfermedad que c o n s u lta , jun to con lo s an tecodentes que im porta conocer de pasado h e re d i- t a r i o , âmên de r e g i s t r a r e l ju ic io d e l ertfcrmo sobre e l motivo de su en fe r medad, l a im portancia y gravedad de l a misma, estim ada por e l propio pa- o ie n te ; t lp o de v id a d e l s u je to , sus id é a le s y am bicioncs, datos sobre su v id a fa m il ia r y s o o ia l , sus in c lin a c io n e s a lim o n ta r ia s , su tip o de n u t r i - o id h , e tc . e s te r e l a te han de in tro d u c irs e todas la s ap rcc iac iones que e l o lin ic o é lab o ra d u ran te e s ta e tap a de re la c iô n oonversacional con e l en ferm e." (OI6 ) , E ste mismo a u to r s is te m a tiz a l a com plejidad d e l probloma en 26 e l pârra fo s ig u ic n to : "La h is to r i a c l in ic a ha se e s ta r o rien tad a en e l son t id e quo re c o ja t a) e l motivo de l a co n su lta ; h) l a desoripciôn d e l s u f r i - m iento; c) e l tiempo d e l padeoim icnto; d) l a causa a que lo a tr ib u y o ; e) l a valo rao idn de e s te su frim ien to ; f ) l a fë y esperanza de su cu rac iôn ; g) e l r e l a te de su pasado pa to lëg ico ; h) e l In te rro g a to rio funcional por apara^ t e s . " (016) , Pero aûn va mâs' a l l â cuando d ic e ; "Paralelam ente, reco g erâ l a b io g ra f ia y todas sus ino idencias en e l orden humano, reoogiendo n o t ic ia s : prim ero, sobre l a a c ti tu d d e l pac ien te an te e l mundo y l a v a lo rac iën do su ë r b i ta p e rso n a l, fa m il ia r , so c ia l e h is të r i c a , Scgundo, n o tic ia s sobre e l d éb a rro llo orgânico y clim a psico ldg ico de su pubertad . Tercero , l a r e f e r en c ia sobre su modo de v iv i r en 61 orden e x is te n c ia l . Q uarto, l a v a lo rac iën - d e l mismo, s in deja r de pondera r lo s datos f is io o s d e l tip o de alim entao idn y de la s ap e te n c ia s . Q uinte, un estud io sobre lo re fe re n te a su vocacidn y a sus ambicioncs e id é a le s , y sex to , genealogia p a to ldg ica y e x is te n c ia l* La exploraciôn c l in ic a o b je tiv a d e l p ac ie n te , de aoqerdo con la s normas d e l a r t e c lin ic o y de l a p ropedêutica a c tu a l , se v e rif io a râ n s in o m itir la s prue bas funcionales y lo s p reciosos d a te s complementarios de in v e s ti^ ic id n ana- l i t i c a que cada caso re q u ie re ." (0I 6 ) , Pues b ien a pesar de e s te , ingentes oantidades de datos queden fuera de le s h is to r ié s conveneio n a le s , de modo que hay au to res que propugnan h is to r ie s no ya por especia lidades s ino por p a to lo g ia s ; "Eh l a h i s to r i a c l in ic a no se consignas una s e r ie de da to s y hechos que son de suma im portancia para l a canoero log ia , algunas voces por desobnocerloB y o tra s por olvidb* P era obv ier e s te inconveniente y a l mismo tiempo r c a l iz a r una ordcnaciôn que pcrm ita una f â c i l rc co p ilac iô n de datos con f in e s do o r ie n te r on l a verdadera lucha co n tra e l câncer y , a l a vez, que s irv a n de base a ima o s ta d is t ic a , es iieoesaria l a h is to r i a c l in ic a on- « c b lë g ic a . ïb to no es un elcmento o r ig in a l ; son 27 imiohas la s in s t i iu c io n c s que cuentnn con ou p ro p ia h i s to r i a c l i n ic a on- c o ld g ic a , pero s i es un hecho do grpn u t i l id a d y que aconsojamos vivamento Im ita r ." ( 017), • No sd lo l a ta r e a in d iv id u a l r é s u l t a de una énorme com plejidad, sino la s in te ra c c io n e s de la s su ces iv as ta r e a s in d iv id u a le s . Asi por cjem - p lo "Ghradioionalm ente, l a h i s to r i a c l i n ic a c o n s is te en : p a r te prim era , una h o ja con l a id e n t if ic a c id n b d sica d e l enferme e inform acidn crono ldg ica pa r a s e r u t i l i z a d a por e l h o s p i ta l (po r ejem plo, l a fecha de adm isidn, l a f_e cha do a l t a , d a to s sohre c i r u g ia ) , S.egundo, l a h i s to r i a i n i c i a l y l a explo ra c id n e s c r i t a por uno o v a r ie s mêdicos quo a tienden a l p a c ie n te . KL docu­ mente se p ré s e n ta en una forma n a r r a t iv a con una o rgan izacidn com pleja y - est& l l e n a de id io s in c ra s ia s s in tâ c t i c a s . T ercero , la s observacioncs c l i n i oas que han ten id o lu g a r a tra v ë s de l a h o s p i ta l izac id n d e l p a c ie n te . E stas obeervaciones pueden s e r l a g râ f ic a de lo s s ig n es v i t a l e s , la s n o tas n a rra ­ t iv e s de la s enferm eras, no tas de evoluoidn e s c r i ta s por lo s môdicos, e tc . Q uarto ; la s p rcso rip o io n es de lo s môdicos habitualm cnto p ré c isa s ta n to on e l con tex te como en l a o ron o lo g ia . Q uin te , inform es de re v is io n e s en consul^ t a , com parables a l a h i s to r i a c l i n ic a desde un punto de v is ta d e l proceso - de l a inform aoidn, pero contcniendo tam bién ju ic io s y recomendac ion es ta r a — p é u tic a s . S ex to , inform e de in te rv e n e io n e s , usualm ente en forma n a r r a t iv e - excepte por lo que se r e f io r e a l a inform aoidn c ro n o lég ica y e l t ip o do c i ­ ru g ia lle v a d a a cabo. Sêptimo, da tos de la b o ra to r io y re su lta d o s de t e s t s - fu n c io n a les (po r ejem plo, e s tu d io s de l a funcién pulmonar, e le o tro c a rd io g ra ma, e lec tro en cç fa lo g ram a). Los da to s de la b o ra to r io son generalm ente numéi^ o o s , b ien ca teg o rizad o s y f â c i le s de p rocesar por e l ordenador. Los d a to s — de t e s t s fu nc iona lcs son complejos y d i f i c i l e s de p rocesar porquo deriv an de r e g i s t r e s a n a lé g ic o s . Octavo, inform es e sp e c ia le s preparados p ara déterm ina 28 dos departamcntos d e l h o sp ita l que proporcionan se rv io io s se le c tiv o s (por ejem plo, R ad io te rap ia , T erapia P is ic a , T erapia O cupacional, s e rv ie io so - o i a l , e t c . ) . jiovcno, p a rte de a l t a ^uo debe s e r una s ln to s i s de l a h is to ­ r i a a l adm itir a l p ac ie n te , su curso on e l h o s p i ta l , lo s tra tam ion tos r e - c ib id o s , y e l re s u lta d o ." (Ol8) . Esto debe combinarse ademâs con e l mane- jo de l a informaoidn en la s d is t in ta s re v is io n c s t "Generalmente, l a h is to r i a o l in ic a de lo s p ac ientes no ingresados es manejada separadam ente. Los r e g is tr e s con tiencn , ademSs de lo s datos de id en tif ic ac id n ^ un recucnto - cronoldgico do la s v is i t a s d e l p ac ien te y no tas de evoluoidn e s c r i ta s por lo s mêdioos con ind icao idn de lo s tra tam ien to s sum inistrados a s i como l o s . re su ltad o s de lo s t e s t s de la b o ra to r io .” ( 018) . Muchos son lo s tra b h jo s que se han dedicado a e s te tema, y c£ mo ejemplo tran sc rib o aqui e l Indioe que precede a l c a p itu le quo ded ica - un tra ta d o a l estud io do lo s sin tom ast " P acien te y mêdico: l a c n tr e v is ta ; an& lisis e in te rp re ta o id n de lo s sintom as. Im portancia de l a h i s to r i a . C uestionario del p ac ie n te . Tiempo con e l p ac ie n te . Hêtodos têcn icos y c l ln ic o s . Forma de efo c tu ar l a e n tr e v is ta . Cada pac ien te es p e c u lia r . Pslque y soma. Manifos.taciones p rin c ip a le s y enfermedad a c tu a l. Asociaciôn de sintom ast sindromes. A ctitud d e l pacien te h a c ia lo s sintom as, Evoluoidn do lo s sintom as. 29 E laboraciôn de l a h is to r ia » Antecodentes p e rso n a le s , ■ P e lig ro s am b icn ta lest uso v o lu n ta r ib i. n a rcd tico s y -su b e tan c ias qulmicas» Exposioidn in v o lu n ta r ia . Fârmacos por p re s c r ip c id n . H is to r ia f a m il ia r , H is to r ia m a r i ta l , H is to r ia s o o ia l , Problcmas sex u a le s . Narcomania. H is to r ia d e l t r a b a jo . In te rp re ta c id n de sin tom as. P is io p a to lo g ia b â s ic a . N eurosis y p s ic o s is , T rasto raos psicosom âtieos. Enfermedades f is io p a to ld g ic a s s in p a to lo g ia v is ib l e . Ehfermedades o rg â n ic a s .” ( 020) Eki l a td n ic a de l a formacidn que r e c ib ia c l médico que veiamos an te rio rm en te s ig u e e l o itodo tr a b a jo , den tro d e l apartado de a n â l i s i s e in̂ te rp re ta c id n de lo s sintom as y r e f ir iê n d o s e a su s u b t i tu lo llamado l a "impor ta n c ia de l a h i s to r i a ” i "Es probable que lo s sintom as aporezcan an te s que se m an ifie s ten s ig n es no tab les de enfermedad, y an te s que la s pruebas de lab o ra to r io sean û t i l e s para d e scu b rir lo:^ tr a s tô r n o s . Por e s te m otivo, y oonside— rando que l a h i s to r i a cu idadosa, d e ta l la d a y an a liz ad a e in te rp re ta d a adecua damento su e le conducir a l mêdico mâs d irco tam ente a l a conclusidn ex ac ta que 30 o ua lqu ic r o tro mêtodo de d iag n és tico , nunca debe de dcscu ldarse e l obtenor una h is to r i a p ré c isa y con d e ta l le s s u f ic ic n te s . V aria mucho l a fa c u lta d de la s personas para observar y d c s c r ib lr sus sintom as; l a in te lig o n c ia , l a edu oacidn , y e l vocabulorio d if io re n tan to que para obtener un r e la to lêg ico y coheren te se n ece s itan f lc x ib i l id a d ÿ capacidad de adaptarse* La r u t in a o e l r e g i s t r e mecânico de lo s datos no son una h is to r i a niêdica adeouada. El e s ta - do emocional d e l pacien te m atiza l a h i s to r i a ; sus antecedentes y e l medio que lo rodea condiolonan invariablem ent e sus reacciones a lo s estim u lo s, y su empeno para d e s c r ib ir e s ta s reaoo iones. La v a lo raoidn y l a percepcidn d e l pac ien te como persona ad e lan ta simültftneamente e l d escu b rir da tos aoerca de lo s sintom as inm ediatos." (020). P inalm ente, l a im portancia que tra d ic iq n a ^ mente se le ha dado a l a comunicacidn medico enfermo queda su fic icn tem en te Bubrayado en e l s ig u io n te pârrafo t "De todos lo s a u x il ia re s têcn ico s que - aumentan l a fa cu ltad de obscrvacidn d e l mêdico, ninguno se acerca s iq u ic ra a l va lo r d e l oropleo Iiâb il de l a pa lab ra hablada, la s pa lab ras d e l mêdico y la s d e l p ac ien te . m edicina, e l uso de l a p a lab ra sigue siendo l a têcn^ ca d iag n ês tic a p r in c ip a l ." ( 027) , A pesar de toda e s ta com plejidad, o quizâs estim ulados p ré c isa mente por e l l a , muchos han sido lo s in ten to s que se han llevado a cabo pa­ r a incorporar la s nucvas têon icas de tra tam ien to de l a informaoidn a l a h i£ t o r i a c l in ic a . En l a p rescn tao id r d e l sistem a Socrate se d ic e : "La prim era d if ic u l ta d que encontramos es e l volûmen enorme de' datos que pueden recoger se ouando se t r a t a de enfermes y de enfcrmedades. El segundo obstâcu lo es - l a complejidad y l a d ivcrsidad d e l vocabu la rio . El tc r c e r obstâcu lo es l a - m u ltip lic id ad do la s c la c if ic a o io n e s : anatdm icos, e t io ld g ic a s , patogên icas. 31 anatom opato ldg icas, e tc . Por ■ftltimo la s ta r e a s asignadas a l a h i s to r i a cM n ic a froouentem ento e s tâ n mal d e fin id a s o confundidna.« " ( 025) . Creemos quo ppdemos hacer n u e s tra e s ta v is id n gen e ra l d e l conjunto de lo s probleraas quo debemos abo rdar. Podemos en co n tra r on l a 1i t e r a to r a afirm aciones como l a s ig u ie n t e : "Sobre l a base de lo s sintom as reconocidos con f id e l id a d , lo s signos ob servados detenidam onte y la s h ip d te s is d iag n d s tic a s co n stru id a s con pro fun- d id ad , que han s id e comprobadas oon observaciones re p e tid a s y têo n ica s de l a b o ra to rio adecuadas, e l buen o lin ic o no puode f a l l a r on l a ob tencidn de un - d iag n d s tico o o rre o to ," (022 ). Pero cada vez mâs, e s ta tendenc ia d e tc rm in is ta va siendo s u b s t i tu id a por una aproxim acidn prob a b i l i s t i c a a l proceso de s a ­ ber quê l e pasa a l enferm e, o r ie n ta le cada vez mâs a c o n te s ta r a l a pregunta iquê podemos hacer n oso tro s por e l p a c ie n te ? . Debido a e s te s ino de l a medi­ c in a que pone mâs e l acento en quê puede hacer por e l .cnfcrmo que en sa b e r - realm ente lo que e l enferme t i c n e , e l p roblema d e l d iag n d s tico e s tâ pasando a segundo piano como en tid ad co n cep tu a l. Por o t r a p a r te , la s têo n ica s de ma­ ne je de datos hacen que lo s mêdicos propendan a l a u t i l i z a c id n de lo s mismos en lu g a r de l a u t i l i z a c id n d e l d ia g n d s tic o . "Tipos de d ia g n d s tic o . Un d iag­ n d s tic o no es mejor n i peer segûn lo s hechos en lo s que se b asa . S i le s cono oim ientos de todas la s enfcrmedades fueran p e rfe c to s y com pletes, se p o d ria e sp e ra r de cada mêdico un d iag n d stico c o rre c te y complote p ara cada p a c ie n te . Desde un punto de v i s t a g e n e ra l, lo s conociroientos a c tu a les sobre una en fe r­ medad son fragm cntarios y nebulosos, y l a ex a c titu d d e l d iag n d s tico v a r ie râ segûn varion lo s conocim ientos mêdioos. P artiendo de e s ta b a se , podemos c ia s i f i c a r lo s d iag n d s tico s en l a forma s ig u ie n te : en tid ad morbosa, slndrome , 32 sintom as d estacad o s," (022). Podiamos anad ir que hay quo toner muy en cucnta 1ÔB d iagndstico s m u ltip le s , es d e o ir l a in te racc id n de v ario s procosos morho SOB sohre un mismô cnfermo, lo s d iagndstioos d if e rc n c ia le s , lo s signos pato^ nomdnicos, e tc , O tra d if ic u l ta d e x tra p ara l a aproximacidn a l prohlema d e l d iag ­ n d stico 08 lo s datos quo dobe manejar e l mddioo, "Se llam a Sém iologie (d e l - griego Signo y Tratado) o Sem idtica e l cap itu lo de la P ato log ia General que se ded ica a l estud io de lo s signos de la s anfcrmedades. (Hay que d is t in g u ir signos que son o b je tiv o s de sintom as que son su b je tiv o s y de sindromes que son lo s conjuntos de signos y sintom as que ex is te n a un tiempo en un mismo enfermo y co nstituyen un estado morboso bonju n to ) . Sem iotecnia o PropedduM ca C lin ic a es e l conjunto ordenado de mdtodos y prooedimiontos de que se va l e e l c lin ic o para ob tener lo s sintom as y signos y con e llo s e la b o ra r e l - d iag n d s tico , que no c o n s is te mâs que en conocer y denominar exactamente su enfermedad." (021) . Ta tenémos ah l todo e l problems de lo s da to s que en tê £ n ioas de l a inform aoidn se llam arân S o ft d a ta y Hard d a ta . Haciendo h incap id en e l sen tido a c tu a l de l a m edicina, en e l de l a neoesidad de un h ilo conduc t e r de la s d is t in ta s esp ec ia lid ad es y én e l de su o rien tée id n h a c ia e l t r a t a miento podiamos c i t a r "EL abordaje c lin ic o a l proceso d e l d iag n d s tico ha evo lucionado despacio a lo largo de lo s s ig lo s con l a expericno ia , junto con l a évolueidn de lo s ooncoptos sobre l a n a tu ra le z a de l a enfermedad. B i anos r e - o ien te s e s te s mdtodos tra d ic io n a le s han sido suplementados y complomcntados por un enorme nûmero de te s t s e sp ec ia le s de d iag n d stico s y procedim îentos en l a bûsquoda s in f in para encon trar c r i t e r io s que nos perm itiesen d ia g n o s ti- c a r dé una manors mâs e sp e c lf ic a y f i a b le . Con l a c re o ie n te e sp ec ia liz ac id n 33 de campos de inform aoidn c l i n ic a l a neoesidad de una comprensidn mâs u n i f i - cada d e l p ac ie n te como un todo se hace cada vez mâs c la ra« Conceptualmento es im portan te v e r l a r e la c id n e n tre d iag n d s tico de l a enfermedad y deC isidn terapdutica.** {00^)• Muy numerosos son lo s tr a b a jo s dedicados a l d iag n d s tico automâ- t i o o , pero aunque.el tema e s tâ re lac ionado con e l conjunto de l a h i s t o r i a - c l i n ic a mecanizada, no creemos se a c l tema de n u cs tro t r a b a jo . No o b s tan te c itarem os "mdtodos numêricos han s ido u t i l iz a d o s p a ra agrupar 99 p ac ie n te s bas ados en I 29 c a r a c t e r i s t i c a s c l l n ic a s . Los grupos o asoc iac iones d e sa r ro - lla d o s por e l s is tem a de taxonomla num érisa fueron comparados con e l diagnd£ t ic o f i n a l a l a l t a de cada p a c ie n te . Las s im ila r idades animan a p o s te r io re s exp lo raciones de e s ta té o n ic a p ara conseguir una c la s i f ic a c id n s is te m â tic a c u a n t i ta t iv a de lo s enferm es." (015 ). M ientràs que l a d esc rip c id n dinâm ica - de l a r e a l id a d que se in te n ta c l a s i f i c a r queda perfcctam ente c a ra c te r iz a d a "Las p rob ab ilid ad es que se involuoran en e l proceso d e l d iag n d s tico cambian continuam ente; cada d ia g n d s tic o , m ien tras se e s tâ haciendo , ce tran sfo rm a 61 mismo en un e s ta d is t ic o que cambia e l v a lo r de a q u e lla s p ro b ab ilid ad es . Es as p rob ab ilid ad es cam biantes r c f lo ja n e l avance de nuevas epidem ias, 6 nucvas - o o lon ias de b a c te r ia s r e s i s t en tes a lo s a n t ib id t ic o s , o e l descubrim icnto de tê o n ic a s do d iag n d s tico y tra tam ien to nuevas y m ajo res, o nucvas cu ras y me- d id as p reven tiv a s , o cambios en lo s e stân d ars s o c ia le s y econdmicos, e t c . , e t c . , e tc ." (005)» Con todo e l lo lo s esfuerzos por agrupar y c la s i f i c a r a lo s en fe r mes de acuerdo a sus p a to lo g ia s , 0 lo que es Ib mismo, c la s i f i c a r y c a r a c te - 34 r i z a r a 6sta s , van desde lo s tremendos e sfu e rzo s , h a s ta los grados aim pli£ ta s y h a s ta la s complejas co ncep tua lizac lones. En e l apartado d e l tra b a jo quo a continuaoidn se c i t a que hace r e f e r e n d a a l a f i s io p a to lo g ia bftsica y den tro de e l l a a l subgrupo llamado Grupos P rin c ip a le s se d ic e : "En su o£ fuerzo por in te rp re te r lo s signos y sintom as de cada estud io do sus pacien t e s , e l mêdico observarâ que sus im presiones d iagndstioas caen en uno o mâs de cuatro grandes grupos, segûn lo s tip o s p rin o ip a le s de f i s io p a to lo g ia que se t r a t e . E stes grupos son: Neurosis y p s ic o s is Eifermcdades psicosom âtioas . Bifermedades f is io p a to ld g ic a s s in p a to lo g ia v is ib le (trastom oB func iona l es) Eifermedades orgân ioas. Hay muchas in te r re la c io n e s y sobreposiciones en tre e s to s grupos; es d e o ir , ninguno de e llo s es d i s t i n to to ta lm en te d e l o tro . Ademâs, cualqu i^ r a de lo s problemas personales puede enca ja r perfcctam ente en v a r ia s de es - ta s c a te g o r ie s , aunque c l tra s to m o p r in c ip a l se encuentre olararoente en un grupo." ( 020) . Por o t r a p a r te , en e l apartado ti tu la d o "Obeervaciones para e i manejo de e s ta o b ra" , (obra que a oontinuacidn se c i t a ) d ic e : " . . . lo que perm ito su mâximo aprovochamiento es su cop iesi s imo ind ice f i n a l , en e l que fig u ran ordenadas alfabêticam ente c e rc a de 4O.OOO f i c h a s " . . . "Los conccptos que incluye e l in d ice corresponden, en l in e a s g én é ra le s , a drganos, a apara- te s y sis tem as, enfermedades y sindrom es, s ig n e s , sintomas y agentes e t io ld - g ioos; cu a lq u ie ra de e llo s e s tâ extensamente considerado en re la c id n con — o tro s , en e sp ec ia l con d iv e rses signes y sin tom as, lo oual es de gran u til_ i 35 dad , ya que perm ite no sd lo conocer lo s lu g a r es de l a obra en que ta l e s pun to s e s tâ n t r a ta d o s , sino que o frcce a l mêdico una in f in id a d de d a to s nucvos y una s e r i e do p o s ib ilid a d e s de aso c iac id n que l e sordn de gran u t i l id a d a l a h o ra de a n a liz a r un case o lin ic o cualqu iera* A si, pues, dicho in d ic e 's ix ve de compendia scm io ldg ico , independiontem ente d e l te x io de l a o b ra ." (019) . EL esfuerzo de in te n ta r mecahizar ta n cop iesisim as in to rre la o io n e s se ve enor memente d if ic u l ta d o ademâs por l a incapacidad de d é f in i r e l cdmo reconoceroos lo s mêdicos aq ue llo que reconocemos, A si, para i l u s t r a r l o v a lg a e l ejemplo "Eh prim er lu g a r , e l rad id logo c l in ic o no t ie n e mâs p robab ilidades dè s e r Id gfco en su abordaje a l problema de reconocim iento de la s imâgenes r a d io g râ f i oas quo la s p robab ilidades quo t ic n e u s ted de s e r Idgico en e l ac to de re c o - nocer a un miombro de su fa m il ia mâs inm ed ia ta ." (008 ). Habiendo pues recono oido la s d if io u a l td d e s que en tran a todo e l proceso considérâm es que la s h e - rram ien tas d e l tra tam ien to de l a inform aoidn pueden s e r una buena ayuda para avanzar en e l proceso de reconocim iento do la s en tidades morbosas. "S in duda la s cu e stio n es f i lo s d f ic a s mâs im portan tes para n u e s tra r e v i s idn envuelven l a t e o r ia de lo s u n iv e rsa le s y lo s problemas muy re lac io n ad o s con esa te o r ia de o la s i f i c a c id n , d o f in ic id n , nom enclatura, induceidn , y deduceidn. La t e o r ia de lo s u n iv e rsa le s in te n ta d é f in i r l a re la c id n e n tre p a r t ic u la r e s , como son en- con trados d u ran te l a observacidn in d iv id u a l, y la s ideas généra les o un iv e r­ s a l e s . Cada vez que un mêdico p ien sa ace rca de un p ac ien te o hace un diagnd£ t ic o dobe c o n s id e ra r a l pac ien te como un ind iv iduo y a l mismo tiempo g enera- l i z a r todo lo que puede sobre su cond io idn , de t a l manera que pucda s e r c ia s if ic a d o y hecho un d ia g n d s tic o . La c la s if ic a c id n de la s enfermedades es un aspeoto p râ c tic o de l a t e o r ia de lo s u n iv e r sa le s . Por c l propio acto de c ia - s i f i c a r , uno so juzga o inc lu so d e sp rc c ia c ic r to s aspectos o propicdades d e l sù je to y pone e l ê n fa s is en un aspecto s in g u la r que es u t i l iz a d o p ara l a c ia 36 s i f ic a c id n . Sicmpre hay tm c ie r to grarlo de a rb ltra r ic d a d en l a mancra en quo la s cosas con c la s if ic a d a s* Siempro hay v a ria s maneras do c la s i f i c a r un mismo item , y iquifin puede d e c ir cû a l es l a mejor c la s if ic a c id n ? . Las d é f in ie iones son o tro aspeoto p râc tico d e l problema de lo s u n iv e rsa le s y de l a c la s if ic a c id n . C ualquier d o fin ic id n presume una c la s if ic a c id n que s e ' ha hecho con a n te r io r id a d . Induceidn es e l ixoceso de razonamiento que va do lo s p a r tic u la re s a lo gen e ra l. Deduceidn es e l proceso de raz£ namiento que va de lo genera l a lo s p a r t ic u la re s ." (006) , Iftia de la s u ti l id a d e s mâs im portantes que so ha v is to para los mdtodos masivos de tra tam ien to de informaoidn ha sido e l do d e sp is ta jo o de m edicina p rev en tiv e . "La p s iq u ia t r la es conscien te de l a neoesidad d e l méd^ CO de te n e r informaoidn c la r a y comprensible en lo que se r e f ie r e a l a es­ tr u c tu r a p sico ld g ica de su p ac ie n te . . . .p o r tan to l a s itu a c id n s implemen­ t s e s : prim ero, una gran proporcidn.de lo s pacien tes examinados en un cen­ t r e mêdico on d e f in i t iv e n eces itan algûn tip o de exâmen p s iq u iâ tr io o ; segun do, hay algiuios u te n s i l io s psicomêtr ic e s que pueden se le c c io n a r , con mqcha mâs base que simplemente e l a z a r , aquellos individuos que necesitan ese - exâmen p s iq u iâ tr io o ; y te r c e ro , g rac ia s a lo s ordenadores se puede r e a l i - z a r l a puntuaoidn e in te rp re ta c id n de esto s u te n s i l io s psicom étricos en - gran o sca la . La ta r e a iïmdamental es sencillarecn te coord inar esto s t r è s - fa c to re s d e l problema en g en e ra l." (009). Eh Estados Unidos, oon l a u t i l i ­ zacidn d e l M.D.S. (Medical Data Screen) se ha in te n tado p a l ia r e l problema que rep rcsen taba "La pcsoda carga de sus deberes p ro fesiona les fre cu en te - mente d e ja poco tiempo a l mêdico para preguntar a cada pacien te exhaustiva mente acerca de aque llo s o tro s sintom as que no estân asociados con l a enfc£ medad a c tu a l. Consecucntemcnto, a menos que e l pacien te por s i mismo llamo 37 l a a tenc idn d e l mêdico sobre sintom as a d ic io n a le s , enferm edades, algunas de im portancia g rav e , pueden pasar i n a d v e r t i d a s (012). El M.D.S. u t i H ea un cu e s tio n a r io llamado K .D .I, (M édical Data Index ), que proviene d e l famoso C ornell Medical Index d e sa rro llad o en 1947. El M.D.I. t ie n e l a ven t a j a , c a ra a desoargar a l mêdico de su ta r e a , que es un c u e s tio n a r io auto^ adroinistrado a lo s p a c ie n te s . E stes no tien o n mâs que i r poniendo un c i r ­ cu le a lred ed o r de la s re sp u esto s s i o no que fig u ran d e trâ s de cada una - de la s 150 prcguntas de que const a e l c u e s t io n a r io . "Los re su lta d o s que - aqul s e ofbecen i lu s t r a n oomo'es f â c i l r c o o le c ta r una h i s to r i a c l i n ic a s i g n i f i c a t iv a de un p ac ien te con un c u e s tio n a r io estandarizado y que, con l a ayuda de un mêtodo e s ta d is t ic o e fe c tiv o y un ordenador para a n a liz a r lo s d a to s d e l c u e s t io n a r io , generalm ente es p o s ib le ob tener una panorâmica vâ l i d a d e l conjunto db l problema mêdico que p ré sen ta aquel p a c ie n te . A p esa r de que lo s ûnicos da to s censiderados por e l mêtodo que aqul se d e sc r ib e s - provienen de un c u e s tio n a r io que toma sdlam ente quince m inutes p a ra s e r re^ llenado por e l p a c ie n te , l a panorâmica mêdica gen e ra l que se o b tien e por - e l mêtodo es sorprendentem ente a ju s ta d a y com plota. El M.D.S. es p ré s e n ta - do aqui porquo da inform aoidn p rd o t ic a 'a l a p ro fes idn mêdica y no sdlamen­ t e porque e l mêtodo haya s ido ju s t i f ic a d o m atem âticanente. Asigna p a c ie n ­ te s previam ente no se leccionados a una o mâs de c ie n c a te g o rie s de enferme^ dades, u ti liz a n d o como base para e s ta asignac idn sdlam ente la s re sp u c s ta s que fig u ran en e l cu e s tio n a r io au toadm in istrado . La a p lic a c id n p r in c ip a l - de un mêtodo como e l M.D.S. pareoe s e r l a do su m in is tra r inform aoidn sobre l a to ta lid a d d e l p ac ien te en lu g a r de sdlam ente ace rca de l a enfermedad ac tu a i ; a s i , e l mêtodo t ie n e un v a lo r p o tc n c la l en M edicina P r e v o n t i v a . " ( 012), 38 Hespeoto a lo s proyootos de u ti l iz a c id n de e s ta s nucvas td o n i- oas para la h is to r i a c l in ic a como r u t in a normal de tra b a jo e implementada, son numerosos lo s ejcm plos, in c lu so lo s f a l l id o s , que podrlamos c i t a r . Dc£ de aquellos que se e sp ec ia lizan en una p a to lo g ia , como por ejemplo e l cân­ c e r , con descripciones como la s que aparecen en e l trab a jo ( 03l ) sobre e l The South M etropolitan Cancer R eg is try , que llev ab a funcionando aproximada mente ya tr e e anos con d x ito . E ste proyecto se basaba en que l a o f ic in a d e l r e g i s t r e te n ia cuatro grandes departam ontost e l departamento de r e g i s t r e , - e l de co d if ic ac id n , e l de p réparéeidn de datos y e l de seguim iento. Estos - ouatro departamentos. estaban conectados con un ordenador. Las fuen tes de da to s eran lo s h o s p i ta le s , lo s mddioos de cabecera y l a o f ic in a d e l censo y - seguim iento de l a poblncidn. Grandes proyectos généra les como e l d e l s i s t e ­ ma S ocra te , que es un sistem a de d e fin ic ld n y de in te rro g ac id n de d a to s , .que re p re se n ts un so ftifa re muy genera l y su sc e p tib le de r e g i s t r a r y m anipular da to s muy d iv e rso s , "Hemos conscrvbdo e l marco genera l de l a observacidn hos- p i t a l a r i a c lâ s ic a . E sta configu racidn corresponde a l a marcha Id g ica d e l r a zonamicnto mêdico. Su c a ra c te r es évo lu tive y dinâmioo. La c la s if ic a c id n - p r in c ip a l es de orden cronoldgico . Comprende ocho grandes c a p itu le s : id e n t^ f ic a c id n , re s id e n c ia , an teceden tes, anamnesis, exâmenes c l ln ic o s , exâmenes f i s ic o s , hechos mêdicos y exâmenes. . . . Bi e l c a p itu lo que hemos llamado - hechos mêdicos, se agrupan lo s s ig u ie n te s apartados: d iag n d s tico , tra tam ien to , re s u lta d o s , resumen. Bi e l apartado d iagndstico consideremos t r è s ax io- mas p rin o ip a le s : l a le s id n , l a to p o g ra fla , l a e t io lo g la . La le s id n es un noni b re genêrico que désigna e l fendmeno morboso: tan to l a le s id n en c l sen tido propiamente d icho , como slntom a, slndrom e, o nombre de enfermedad. La topo­ g ra f la igualracntc es un têrmino muy genera l que va desde l a c ê lu la a l siste^ 39 ma anatdmico o fu n c io n a l." ( 025) . O tros ejemplos s e r la n "Ifti mêtodo p a ra p r^ p a ra r de forma r u t in a r i a lo s da tos c l ln ic o s ta n to n a r ra tiv e s como numêricos de t a l forma que s irv a n p a ra inpu t d e l o rdenador, âlmacenamicnto, a n â l i s i s , y recu p crac id n -h a sido a lcanzado . El mêtodo u t i l i z a e l formate de lo n g itu d de campo v a r ia b le (VPL) que perm it e d ic t a r lo s d a to s que han de s e r producj^ dos en una forma acep tab le para e l ordenador como una eonsecuencia secunda­ r i a do l a re co lo cc id n de e s to s d a to s por e l mêdico. La base d e l mêtodo des— c r i to es l a observacidn de que l a inform aoidn c l i n ic a que genera e l pac ien ­ te y recoge e l mêdico generalm ente sig u e un patrdn secu en c ia l b ien d e fin id o en e l curso de l a p râ o tio a mêdica, ta n to en l a c o n su lta , como en e l h o s p i­ t a l y en la s In s ti tu e io n e s de Ensenanza e In v c s tig a c id n . Se re q u ie re que l a inform aoidn o b ten id a por e l mêdioo se a a c c è s ib le p a ra l a u t i l i z a c id n d la a d la de r u t in a a s i como e s ta r en una forma en que puede s e r alm acenada, ana— l iz a d a y rccuperada por e l o rdenador. Ademâs, no s e debd fo rz a r a l mêdico a a l t e r a r de manera s ig n i f i c a t iv e su manera h a b itu a i de recoger lo s d a te s , Por ta n to , e l mêtodo u t i l iz a d o p ara acumular lo s da to s que s irv e n de e n tra d a pa­ r a e l ordenador debe s e r un producto seoundario de lo s procedim ientos e s ta — b lec id o s de reco g id a de da to s y debe acabar en una can tid ad mâxima de in f e r maciên s ig n i f i c a t i v e en una forma acep tab le p ara e l o rdenador. El form ate - de lo s d a to s debe se g u ir l a secuenoia de recog ida de da to s que u t i l i z a h a - b itua lm cn te e l m êdico." ( O il) . 0 b ie n , aque llo s o tro s proyeotos que c o in c i - den con n o so tro s en la s d e fic ie n o ia s de re scn a r en d if c r id o l a inform aoidn rooogida: "La exp lo racidn d e l enfermo como es r e g is t r a d a generalm ente en l a H is to r ia C lin ic a r é s u l t a incom plets; no o s tan d a riz ad a , y d i f le i l de l e e r . Rje cuperacidn de l a inform aoidn para e l cuidado d e l p ac ie n te y para l a in v o s t i - gacidn c l i n ic a r é s u l t a d i f î c i l y frccucntem ente im posib le . E x iste una n eces^ d ad 'de u t i l i z n r m ajores mdtodos a l a hora de re se n a r lo s ha llazgos de l a ex— 40 p lo rac idn d e l enfermo para p o rm itir l a u ti l iz a c id n adeouada do esto s datos tan to en e l manejo d e l pacien te oomo en l a in v cs tig ac id n c l in ic a . Han sido u ti l iz a d o s mdtodos de proceso de datos e lec trd n ico s tan to para e l almacena miento como para l a reco lecc idn de datos de exp lo racidn , pero generalmente u ti liz a n d o como fuente de lo s da to s l a H is to r ia C lin ica c lâ s ic a d e l hospi­ t a l y l a t a r je t a perfo rada como e l almacenamiento y como medio de en trada d e l ordenador. Dehido a la s d e fic ie n o ia s de l a h is to r i a c l in ic a d e l hospi­ t a l como fuen te de inform aoidn, l a t a r j e t a perforada freouentem ento s irv o sdlamente como un huen sistem a p ara almacenar mal lo s d a to s . Por o t r a par­ t e , lo s mêdicos que roa lizan . l a exploracidn no se b é n é fic ia s o lio s de e s te tip o de automacidn. Hemos u ti l iz a d o un pequcno, v e r s â t i l , computador d ig i ­ t a l (Link) para ob tener informaoidn de l a exploracidn d ireotam ente de lo s mêdicos que la re a liz a b a n . Preguntas que hacen re fe re n c ia a lo s h a lla zg o s , de l a exploracidn f i s i c a van siendo presentadas a lo s mêdicos en una pan ta 11a de rayos ca tdd icos y la s re sp u csta s de ê s to s se hacen a tra v ê s de un - te c la d o . La prèsen tao idn de la s preguntas es una funoidn de la s rc sp u esta s de lo s mêdioos. Las rc sp u esta s son guardadas en c in ta s magnêticas para fu ­ tu re s a n â l is is y un resumen de lo s hallazgos es impreso en forma de f ra se s p ara e l uso inmodiato.*' (013). El d e sa rro llo de cu estio n a rio s autoadm inis- trad o s ha sido tan grande que ya perm iten se n ta r d o c tr in a l "Los cuestiona­ r io s auto administra d e s deben o s o i la r como mâximo en tre 80 y 300 p regun tas," ( 032) , Se u t i l i z a n fundamentalmonte esto s cu es tio n a rio s en lo s cen tros de d e s p is ta je , de prevenoid,n, de p reh o sp ita liz a c id n . De oualqu ier forma, hay que e s ta r muy seguroc a l a hora de confeccionar alguno de e llo s sobre l a - p e rt in e n c ia de la s rc sp u e s ta s , l a coherencia en tre e l l a s , y su va lo r r e a l d iso rim in a tiv o . 41 Lob so p o rte s de l a inform aoidn tie n e n una gran v aried ad : jjuedon s e r c u e s tio n a r io s p a ra p e r fo ra r , documontos que a lo la rgo de todo e s te t r a ba jo denominaremoa "pâg inas maroadas**, que son documentos. de marca s e n s ib le . Los c lâ s ic o s tubos de rayos c a td d ic o s , manejudos b ien sea con lâ p io e s de lu z , o con te c la d o s . Quizâs e l mâs o r ig in a l fu cse e l que en su d la im plantd l a - K a ise r Foundation en Oakland, C a lifo rn ia» C onsta de un jucgo de 23O ta r j e t a s , cada una de le s t a r j e t a s conteniendo sdlam ente una pregunta» Se d ispone de - t r è s o a j i t a s , en una de la s ouales se pondrâ l a t a r j o t a de l a p regun ta que - se e s t é .considerando , deoidiendo en oual de e l l a s en funoidn de que l a r e s - p u es ta sea p o s i t iv a , n eg a tiv e o in c ie r ta » Al f i n a l , se t ie n e en una c a ja to ­ das la s preguntas quo ob tuv icron re sp u e s ta s a f irm a tiv a s , en o t r a c a ja todas la s que tu v ie ro n rc sp u e s ta s n eg a tiv as y en o t r a todas aq u ê lla s cuya re sp u e s- t a e ra in c ie r ta » E l conjunto de lo s mêtodos mâs en boga va desde aq u é llo s que, como l a u t i l i z a c id n g en era lizad a d e l C ornell Medical Index, s irv e n después fun damentalmente p a ra una exp lo tac idn o s ta d is t ic a autom atizada g lo b a l, h a s ta aqiw l l o s o tro s en que l a mâqulna d e c o d if ic a la s re sp u e s ta s y p ré se n ta a lo s médi- cos un informe in c lu se s o f is t ic a d o h a s ta e l grade de recoger l a inform aoidn - sd lo de aq u e lla s re sp u e s ta s que apo rtan algûn v a lo r p o s i tiv e h a c ia e l diagnd£ t i c o , e tc . Eh g e n e ra l , podemos d e c ir que cuando e l que va a c o ii te s ta r lo s c u e s tio n a r io s es un mêdico ês to s son de dos t ip o s t c u e s tio n a r io s gen era tes o p o liv a le n te s y c u e s tio n a r io s o rion tados o e sp o c ia liz a d o s . Los c u e s tio n a r io s g en e ra te s son aq u ê llo s que se ap lic an en l a M edicina d e l T rabajo , l a Medici­ na E sco la r , e tc . que tie n e n cscasa u t i l id a d en e l dominio h o s p i ta la r io . Los c u e s tio n a r io s o ricn tad o s o e sp e c ia liz a d o s , son aq uê llo s d e sa rro lla d o s para una determ inada e sp e c ia lid a d mêdica, o como veiamos an terio rm en te p a ra una o ie r t a p a to lo g ia . ïh to s documontos tie n e n un gram aje e sp e c ia l de p a n e l, van 42 imprcsos c6n unas t i n ta s tambiên e sp ec ia le s con ausoncia de g r a f i to , y en posio ioncs p re f ija d a s pueden s e r marcadas con l&pices d e l ndmero dos. D i- ohos lâp io e s con tiencn una proporeidn de g rasa y g ra f ito que es l a id ea l p ara que lo s chorros de luz lanzados a esas posicionos f i j a s segûn pasa - e l documente por una le c to ra d p tic a de un sistem a de proceso de da to s sean a teo rb id o s deteotândose a s i l a p rescn c ia de inform aoidn. Muy d iv e rses son los ' ensayos para superar l a r ig id e z de los - c u e s tio n a r io s . Asi hay ensayos que conciernen a l a e s tru c tu ra de l a infojr maoidn* prosentan una a rq u ite c tu ra je ra rq u izad a , oomo aquô lla que e s tâ cens t i t u i d a por c a p itu le s , dentro de lo s c a p itu le s por apartados, dentro de lo s apartados por item s, e to . 0 b ien aq u ê lla que r é s u l ta to ta lm en te arborescon t e y que en funoidn de l a re sp u es ta se sigue o no c ie r ta rama d e l ârbo l de d e c is io n e s . Otros in te n to s , por e l c o n tra r io , conoiém en a l a forma de la s re sp u esta s que van a darse» por ejem plo, e i o rigen de l a re sp u es ta puede - s e r denotado por una I c t r a co d if ic a d a , lo oual r é s u l ta fundamental en a le r ­ ta s espec ia lidades como en l a p s iq u ia t r ia . EL gran c ap itu lo que scguramente in f lu i r â mâs dccisivam onte en e l fu tu re , pasa por lo s sistem as conversacto­ n a le s , t ip o e l Mumps, S ocra te , Syshos, e tc . Todos esto s sistem as pormiten a l mêdioo c o n s tru ir l a p rop ia Id g ica de l in te rro g a to rio mêdico puesto que - en re a l id a d , no son sistem as sdlam ente u t i l i s a b le s para p ropdsito s mêdicos sino au tên tio o s instrum entes que hacen oonversacionales a lo s s is tem as. De cu a lq u ie r forma queda c la ro que lo s problemas esp ec ia le s inhe^ re n te s a lo s grandes sistem as tecnoldg icos req u iè ren t prim ero, una medicina dptima en cuanto a personal mêdico, a d m in is tra tiv e , de sistem as y de ordena­ d o res . Segundo, unas grandes inversiones de c a p i ta l para compromisoa a largo 43 p lazo . T ercero , una aproximacidn in tc g rrd a modular a l a implementacidn y c u a r to , un complejo mddico do tamano grande, un gran h o s p i ta l , Dentro de sistem as g en era lizad o s podemos c i t a r e l MSIS, que es un s is tem a de inform aoidn in t e r e s t a t a l . Dicho sis tem a esp ec ia lizad o en P s iq u ia t r la , a rrancd con 300 c l ln ic a s ambulantes que cub rlan unos 80,000 p ac ien tes po r ano, Pueron sus grupos de arranque e l grupo Alborg p ara la s c o n su lta s , y e l grupo Rockland, para lo s h o s p i ta lc s . Esto arrancd cu b rien do lo s estados do C onneoticu t, Maine, H assach u sse tt, New Hampsire, New - York, Vermont, E ste esfuerzo o rg an iza tiv o constaba ya de una su b d iv is id n de lo s problem as, o lo que es lo mismo, de l a e s t ru c tu ra modular que men- cion&bamos an te rio rm en te , Asi h ab la un r e g i s t r e d e l exâmen d e l estado men t a l que ocupaba cu a tro pdginas, Ademâs h a b la o tro documente que se llam a- ba e l inform e de evaluacidn p e rid d ic a , Otro que e ra l a p c tic id n de fftrma- oos. Una e sc a la de va lo rac id n do problem as. Un impreso para e l r e g i s t r e de lo s d ia g n d s tic o s , de acuerdo a l cddigo d e sa rro lla d o por l a A .P .A ., American P s iq u ia t r ic A ssoc ia tion , de I 968. Un c u e s tio n a r io p s iq u iâ tr io o g e n e ra l . Una h i s to r i a d e l d e s a r ro l lo . Una n o ta de evoluoidn d e l p a c ie n te . Uh inform e de admisidn y , f in a lm en te , un impreso de t r a s la d o . Un t o t a l , pues, de d io z - ap a rtad o s , constituyendo documentos in d epend icn tes , cada uno con su oorres^ pondiente ndmero do pA gina,, Otro esfuerzo generalizndo on P s iq u ia t r la os e l d e l Exâmen Aut£ matizado d e l Estado M ental, d e sa rro llad o por e l I n s t i t u t e o f L iving de IIar;t fo rd , C onnecticu t, on Estados Unidos. Cada mddico e s tâ equipado con un autdn tic o l i b r o , oontenido en la s p as ta s de una c a rp e ts , con in s tru cc io n o s muy - p ré c isa s de manejo de un conjunto de 6OO fr a se s que vienen ordenadas en nu£ 44 VO oatoporlas y oada una do datas a ou vez eo truoturadan en un ntlmcro va r ia b lo de secoiones de una a doce* La prim era fs a se de cada seccidn hace re fe re n c ia a l a norm alidad, de t a l forma que en caso de se r c log ida se - s a l t a l a seccidn e n te ra . El re s to de la s fra se s pueden ten e r un grade do in tensidad que va de uno a t r è s , y en algunos eslabonos de e s ta es tru c tu r a se perm ite l a ino lusidn de com entarios l ib r e s . C ircunscribiôndonos también a l a P s iq u ia t r la , en Europa nos encontramos con un esfuerzo como e l d e l R ostres AMP (Grupo de tra b a jo pa r a l a Metddica y Documcntacidn de l a P s iq u ia t r la ) . E ste grupo a rranca de 1963 de l a con fluenc ia de un grupo alemân môs un grupo su izo . Surge de l a neoesidad que cncontraron de a n a liz a r con d e ta l le e l e fec to de lo s p s ic o - fârm acos. Como re su ltad o de su accidn en 1972 cubriân 43 o lln ic a s y e s ta - b lecim icntos en cuatro p a ls e s . No aportan nada o r ig in a l c lîn icam en te , s ino que se l im ita s a c re a r un s istem a que recogo la informaoidn de acuerdo a - le s nuevas tê c n ic o s , basândose en unos soportes de informaoidn m ixtos. A si, d e l conjunto de la s s e is pâginas de l a que consta su h is to r i a , cuatro de ^ e l l a s van sobre un sopo rte de pâgina marcada, y dos de e l la s en sopo rtes - conveneio n a les que luego pas an a p e rfo rac id n . Las c ita d a s pâginas que cons, t i tu y e n l a e s tru c tu ra de su informaoidn sont l a anamnesis g en e ra l, l a anzun n e s is de l a enfermedad a c tu a l , lo s ha llazgos pslqu icos (estado m en ta l), lo s ha llazgos som dticos, (e s ta s cua tro van sobre pâginas m arcadas), mcdicacidn (en périodes de 30 d la s ) , y te ra p ô u tic a (evaluacidn g lobal de l a misma). - Estas dos d itim as pasan a p e rfo rac id n . Podemos i l u s t r a r l a produceidn de inform es autom âticos hacien­ do re fe re n c ia a l N.O.V.E.L. (N arra tive Output Vocabulary E d iting Language). 45 Ha Bido dcB arro llado por C ra ig y colaboradorcB . C asi todos lo s t r a b a jo s uti^ l iz a n alguna c o d if ic a c id n e x is ta n te do d ia g n d s tic o s , como l a c o d if ic a c id n - de l a o , c ircunscrib idndonos a l a P s iq u ia t r ia on Estados Unidos, ol D S H -II de l a A.P.A. (D iagnostic and S t a t i s t i c a l Manual o f D iso rd e rs , Second E d it io n ) . E l d ia g n d s tic o , en d e f in i t iv e , c o n s is te en un doble proceso* prime­ ro c l a s i f i c a r en c a te g o r ie s (m ediante l a bdsqueda de l a d is ta n o ia e u c lid ia n a e n tre la s d i s t i n ta s a so c iac io n es) y den tro de cada una de e l l a s , ver l a "can t id a d " de p a to lo g ia m ediants e l a n â l i s i s f a c t o r i a l . Se ha u t i l i z a d o con bas-% ta n te é x ito l a funoidn l i n e a l m u ltid isc rim in an te p ara a s ig n a r pesos a la s dj. f e r e n c ia s , pero lo mâs u t i l iz a d o en cuanto a d iag n d s tico autom âtico basândo­ se en c u e s tio n a r io s de e s te t ip o es e l teorem a de Bayes, que se basa en que e x is te una p ro b ab ilid ad s im p le , o p ro b ab ilid ad a p r i o r i de que se d@ una c i e r t a enfermedad, y e x is te una p robab ilidad co n d ic io n a l, o p ro b ab ilid ad do que una c i e r t a c o n s te la c id n de sintom as se den en una c i e r t a enfermedad. Ago tando e s te tem a, mencionaremos e l DIAGNO que u t i l i z a l a té c n ic a d e l â rb o l M g ico p a ra ob ten er un d iag n d s tico autom âtico en p s iq u ia t r la (segûn lo s d esa - r r o l l o s de E hd ico tt y S p i tz e r ) . U t i l iz a 94 e sc a le s tomadas de l a c l a s i f i c a - o idn CAPPS (C urren t and P as t Psychopathology S c a le s ) . Con e s te s is tem a l l e - gan a gen e ra r h a s ta 44 d iag n d s tico s de lo s comprendidos en l a c o d if ic a c id n D @ 1-II de l a APA. Muchos de e s to s esfuerzos han s ido p o s ib le s g ra c ia s a lo s es­ fuerzos p rev io s de lo s que su rg ie ro n la s o la s if ic a c io n c s . Desde aque llo s p r in c ip io s d e l s ig lo XVIII con B o iss ie r de Sauvage, Laenneo, â ro u s sa is , - lo s p o s te r io re s d e s a r ro llo s matemâticos do W. F a r r , A. Louis d e l s ig lo XIX, a l a u t i l i z a c id n b a s ta n tc g en e ra lizad a de cddigos como o l de l'a O.M.S. Las c la s if ic a c io n e s en M edicina pueden s e r tO pogrâfic a s (do acuerdo a l c r i t e r i a 46 d e l anatdm ico), o b ien por l a n a tu ra leza de l a le s id n (de aouerdo a l c r i t £ r io d e l pa td logo), o b ien e tio ld g ico e (de acuerdo con e l c l in ic o ) . Eo o l - fendmeno c o n tra r io , c a s i , a l a nom enclatura. E sta se r e f ie r e a lo s cases - a is la d o s , y perm ite sicmpre su descripcidn exhaustiva. Por e l c o n tra r io , l a c la s if ic a c id n con f in e s e s ta d ls t ic o s , lo que in te n ta es formar grupos de ca B O S. Por tan to genera un ndmero re s tr in g id o do ca te g o rla s y siempre le que­ da una m iscelânea donde dobe forzosamente a r r o ja r lo quo no tie n e oabida en ninguno de lo s grupos a n tc r i 'o re s . Las o la s if ic a c io n e s siempre se obtienon - despuêé de esfuerzos conjuntos de grupos de in te re se s d iv e rso s , y surgen - aceptfindolas como l a menos mala de la s p o s ib le s , como un compromise en tre - aquéllos que propugnan l a c la s if ic a c id n de base e tio Id g ic a , lo s que proponen l a c la s if ic a c id n de base de lo c a liz a c id n atdm ica, de edad, de comienzo de l a a feco idn , de ca lid ad de l a informaoidn que se pueda reco g er, e t c . , e tc . Ei cu a lq u ie r caso lo s elemcntos de l a misma suelen ser-.una ca teg o rizac id n , una je ra rq u ia y un c r i t e r i o . La ca tego rizac idn busoa un fa c to r comdn que const^ tuya c a te g o ria , l a je ra rq u ia hace que se vaya en l a lo c tu ra de l a o la s if ic a c idn de la s enfermedades mâs généra les a aq u é llas mâs esp ec ifio as (por ejcm p lo , m icrobianas, v ir u s , b a c te r ia s .) y e l c r i t e r io que s irv e como base de l a c la s if ic a c id n . Menoionaremos como cddigos mâs u ti l iz a d o s e l ICD, que es l a c ia s i f ic a c id n in te m a c io n a l de causas de imierte que co n sta de t r è s d lg ito s mâs uno. El SMOP que es una nomenclatura s is te m â tic a de pato log ia que combina l a to p o g ra fla , m orfologla, e t io lo g la , y funoidn. El SNOMED, nomenclatura s i s t e - m atizada de m edicina. La H-ICDA, que consta de cua tro d lg ito s mâs uno y la ACR de American College o f Radiology. 47 Sistem as g é n é ra le s , podiamos c i t a r o l HMRI (H osp ita l Modical H£ cords I n s t i t u t e ) que fue d e sa rro llad o en I 963 en O n tario , C uire 250 h o sp ita le s en O n ta rio , Quebeck y le s M aritim es. E l HR1 (M édical R eg is try I ) que adm ite h a s ta 13 d iag n d s tico s y 14 op erac io n es. Las v ers io n es p o s te r io re s son e l HR2, e l MR3, y e l MR4* i w oa mâs b ien unà s e n c i l le z que e l s e r muy com plete. El sis tem a QUEST (Q u a lity , u t i l i z a t i o n , e f fe c tiv e n e s s , s t a t i s t i c o a l ly , ta b u la te d ) fue d e sa rro llad o on Mayo de 1958 en e l no ro es te d e l e s ta ­ do de Ohio. Eh 1970 o u b rla 53 h o sp ita le s do d ich a zona. Han d e sa rro lla d o t r e s documentes : uno que hace re fe re n c ia a l a adm isidn, o tro p ara lo s d iag n d s tico s y tra tam ien to s y o tro p a ra lo s cuidados s a n i ta r io s . Desde nubstro punto de - v i s t a t ie n e también e l defeo to de s e r resenada l a inform aoidn por un emplea- do a p o s te r io r i , e speo ia lizado en o o d if ic a c id n . Eh 1963 se d e s a r ro l la e l HUP, que c u b rla en 1971 o ien h o s p i ta le s , habiendo su fr id o cinco a c tu a liz a c io n e s , y siendo su rad io de accidn p r in c ip a l e l de P en s ilv an ia . Ha habido tam bién proyectos concre tes con un p rin c ip io y un f i n oômo e l CHIPS, comenzado en Junio d e l 65 y f in a liz a d o en Mayo d e l 68 , que - o o n s t i tu ia un s c rv ic io d e inform aoidn p ara l a p lo n if ic a c id n s a n i t a r i a de Ca l i f o r n i a . Quizâs e l mâs extendido se a e l PAS (P ro fe ss io n a l A c tiv i ty - S tudy ). Eh 1953 l a K ellogg Foundation a g lu tin d a d i s t i n ta s o rgan izac iones y l a s Involucrd on e l d e sa r ro llo de e s te p royec to . U til iz a n como c o d if ic a c id n de d iag n d s tico s e l H—IÇDA, y e l f lu jo de l a inform aoidn os en d i f c r id o . Se 48 p a rte de l a h is to r i a o l ln ïc a , con l a que se genera un documente c o d if io ^ o , e l cual va a l cen tre de câlou lo para s e r perferado* En 1970 cu b rla 1070 he£ p i ta le s de 47 e s ta d e s , o b ien 1159 Gi le censideram es ampliado con e l MAP (Médical A c tiv ity P rocess). El instrum ente de tra b a jo pücs, es e l rcsumen de a l l a t r a n s c r i ta dcsde l a h i s to r i a per un empleade d e l Departamonto. Mencidn ap a rté mcrece, desde n uestre punto de v is ta , l a eb ra de Lawrence L* Weed. E ste au to r in te n ta como ê l d ice o rgan izar Idgicamente y - eficazm ente l a h is to r i a c l in ic a . Para e llo cambia su e s tru c tu ra t r a d ic io n a l , arrancando como punto de p a r tid a d e l ccncepto de que e l ntkoleo c e n tra l de - l a h i s to r i a deben s e r le s problemas que p résen ta e l p ac ien te . (033). En l a h i s to r i a c l in ic a reconoce cuatro elementps b àsico s: prim ero, l a base de da­ t e s . Segundo, l a l i s t a de le s problemas que p résen ta e l enfermo. T ercero , e l p lan in i c ia l para re s o lv e r e s te s problemas. Q uarto, la s notas de evolucidn - que a su voz son de t r è s t ip o s i a) no tas d e s c r ip tiv e s , b) hojas de g râ f ic o s , o) resumen d e l a lta* Todo e s te se s in te t i z a r i a en primero e l estab lecim icn to de l a base de d a to s , segundo l a form ulaeidn de todos le s problemas que con- c ie rnen a l p a c ie n te , te rce ro le s p lanes para re so lv e r oada une de e s te s pro— blemas y ouarto e l soguimiento de cada problema. Por lo que se r e f ie r e a l a l i s t a de problemas, que es su concep­ t s mâs o r ig in a l , Ôl d is tin g u e lo s problemas en dos grandes tip o ss s i es u n ,- problema roddico o s i es un problema s o o ia l . Eh oaso de t r a ta r s e de un p rob lç ma mëdico 6s te puede s e r : "1=) Un d iag n d s tico , por ejemplo enfermedad a r t e - r io e s c le rd t ic a d e l corazdn (ASHD), scguida de la m onifcstacidn p r in c ip a l eue re q u ie rs se r tr a ta d a , por ejem plo, f a l lo ca rd iaco j 2«) Un hallazgo f i s io ld g i co , como por ejemplo fa l lo ca rd îaco , scguido por o b ien la fra se " c t io lo g îa desoonocida" o "26 a un d iag n d s tico " , por ejem plo, ASIÎD; 3®) Un sintoma o un hallazgo f i s ic o , por ejem plo, d isnoa ; o 4®) Us hallazgo de lab o ra to rio anor­ mal, por ejemplo, un elcctrocardiogram a anormal. . . . S i ol problema es un pr£ 49 blcma s o c ia l , debo s e r d e fin id o con l a misma honcstidod y p ro c ic id n , por ejem plo, embarazo i le g it im o , ru in a , o d e lin cu en c ia grave en l a e scuo la . La p reo is id n en la s no tas de evolucidn es una consocucnoia de l a p r c c i - s id n con l a que se d efinen in ic ia lm cn te lo s problem as," (033). Como 61 mismo d ic e , " l a h i s to r i a c l in ic a e s tru c tu ra d a , o r i e n ta - da h a c ia lo s problem as, nos proporeiona un punto de p a r t id a para accidn con£ t r u c t iv a a l a ho ra de m ejorw una s e r ie de d if ic u l ta d o s que actualm ente c e r - oan a l a medicina* problemas médîcos tr a ta d o s fu e ra de su co n tex ts ; f a l t a do e f ic a c ia en l a p rd c t ic a (como se ev ideno ia en lo s pesos excesivos y extenuem te s que recaen sobre l a mayorla de lo s mMicos y la s d ife rc n c ia s en l a cuaM dad y can tid ad de cuidados que rec ib en lo s pao ien tes ambulantes o in g rc sa d o s) ; f a l t a de oontinu idad en e l tra ta m ie n to ; l a in a p lic a b i lid a d aparcn te de lo s - heohos y p rin c ip io s de la s "c ien o ia s b â s ic a s" ; l a in e f ic ie n c ia en l a e d u c a - o idn (quo r é s u l ta de im provisadas e in d isc ip lin a d a s jo rnadas y co n fc ren c ia s) ; y fina lm onte , l a ausencia de un soguimiento con au tô n tico sen tid o on lo quo se r e f i e r e a l a p râ c t ic a de l a m edicina," (033). Bata revo luc idn on l a conoepcidn de l a h i s to r i a môdica se apoya fundamcntalmente en l a u t i l i z a c id n do lo s ordenadorcs para e l mantenimiento de lo s bancos de d a to s que a s i se o b tionen . La en trad a do datos l a concibe a tra v ê s de te rm ina les de tubes de rayes c a td d ico s , y noso tros mismos tu v i - mos oportunidad de in tro d u c ir su a t l a s p a ra e l exâmen f ls io o en e l s is te m a d e l H ealth Science Computing F a c i l i ty de U.C.L.A. I I - M A T E R I A L M E T 0 D 0 S MATERIAL Y METODOS Sistem a g e n e ra l . Dos son la s en tradas do da to s bâsicas que h£ mos u t i l i z a d o . IMa, lo s documentes de maroa se n s ib le p ara le c tu ra d p tic a que hcmos llamado pâginas m arcadas. Las c a i 'a o te r is t ic a s b âs icas de e s te s documentes la s tcnemos en e l Apândice A documente 18. La o t r a , lo s te rm i­ n a le s de p a n ta l la IH ï modelo 3270 con teo lado estân d a r de mâquina de e so r£ b i r y unas p a n ta l la s con 24 reng lones de ochcnta c a ra c tè re s cada una, De- pend ien tes de ê s ta s ê s tâ n dos im presoras 1en tas de 20 l in e a s por minute « La oonfiguracidn es de t r è s p a n ta l la s con dos im presoras en e l S o rv ic io de Admisidn de Enfermes, una p a n ta l la en e l S e rv ic io de ^rgonoias con una im- p re so ra y una p a n ta l la en p o lio l in ic a s n o r te y una p a n ta l la en p o l ic l ln ic a s s u r . Ademâs hay una en trad a mener a tr a v ê s de t a r j e t a s perfo radas H o lle r ic h , p a ra l a que usâmes una p e rfo rad o ra modelo IIH 129. La Unidad C en tra l es un s is tem a IB I 370/l38 de 500 K 's de memoria c e n tr a l , con una le o to ra de t a r - je t a s modelo 25OI, cu a tro arm arios de c in ta s modelo 3420 en lo s cu a le s u sa mos o a r re te s de 1600 b . p . i . ; cu a tro mddulos de d isco s modèle 3340 con una oapacidad aproximada de 70 m illones de by tes oada une; una le o to ra d p t ic a modelo 3881 conectada o n - l in e , una im presora râ p id a modelo 3203 de 1200 IJt neas por minute de 132 c a ra c tè re s cada l in e a ; y un tra z a d o r de g râ f ic o s — (P lo t t e r ) modelo 2701 tambiên conectado o n - l in e . Los te rm ina les se conec- ta n oon cl- sis tem a a tra v ê s de dos unidades de c o n tro l modelo 3272. E l s i a tema permanece a b ie r to de 6 .30 h . de l a manana a la s 21.30 h . de l a noche. La oon figuracidn l a tcnemos e s tru c tu ra d a con cinco p a r tic io n e s de forma que una de e l l a s e s tâ pcrmancntcmcntc dcdicoda a l te lep ro ceso y , por t a n t e , en­ t r e o t r a s , a l a A plicacidn Admisidn. Disponemos de una mâquina p roduc to ra de eotampado de t a r j e t a s de id e n t if ic a c id n de p lâ s tic o marca G uillam et, modelo 635. / i A 52 Discnos re a liz a d o s . Eh e l Apêndioe C se pueden ver e l conjunto de todos lo s disefios re a liz ad o s en pâginas marcadas que hagan re fe re n c ia a l a H is to r ia C lin ic a , a s i como la s d iv e rses s a l id a s impresas de la s a p lic a - oiones p ilo to aqui consideradas• Para l le g a r a esto s d isenos, despuâs de - d i s c u t i r e l problema con lo s u su a r io s , hemos so l ic i ta d o una l i s t a do lo que querian medir y de lo que querian o b ten e r . A e llo hemos agregado lo que nuc® t r o sistem a re q u ie rs , y posterio rm ente hemos formateado l a inform acidn. Des­ puds d e l v is to bucno d e l u su a r io , se ha pasado a la s pruebas do imprenta* - Con e l modelo d e f in i t iv e , y una voz heoho e l pedido, cuando d s te se s i rv e , tomamos cuatro m ucstras a lea to riam en te de oada paquete de q u in ic n ta s . A es­ ta s rauestras id e n tif ic a d a s por paquetes, se la s somete a pruebas de ca lid ad de le c tu ra con un programa d esa rro llad o por noso tros y llamado CAIIEIADO, S i no pasan sa tis fac to r iam en te la s pruebas, e l paquete o lo s paquetes son rccha zados y no se reo ib e e l pedido hast a te n e r e l v is to ' bueno. Tratamiento de l a informaoidn de l a H is to r ia C lin ic a . U tilizam os lo s sistem as estândar de I EM, CICS y VS AM. Por lo demâs, todo e l so f tv/are de l a in s ta la c id n ha s id e ana lizad o , disenado y programado por n o so tro s . Para — e l lo hemos usado fundamentalmente e l lenguaje PL1 v ers idn O ptim izer; con mu- cha menos frecueno ia e l lenguaje Ehsamblador y para cosas muy concre tas e l - FORTRAN IV. Homos oonfoccionado un paquete de sub ru tinas e s ta d is t ic a s que se a ju s ta n muy bien a nuestro âmbito compuesto por la s sub ru tinas Contadores Un^ t a r io s , Modelo, VMDC, TS, TCINJA, CHI, P lo t te r , Regres y DifHed que cubren t£ do e l panorama de requcrim icn tos h a b itu a le s . Como mécanismes de segu ridad , es im portante resen a r que cada f i - ohero t io n e , ademâs de una cop ia id â n tic a , l a vo rsiân a n te r io r a l a d ltim a oc tu a liz a c iâ n y lo s d a tes de l a û ltim a a c tu a liz ao iân . Todo csto dcntro de l a sa 53 lo de mâqulnas* Ademâs tenémos cop ias con una anti/^iledad mâxima de un mes y minima scmanal en un arm ario an tifue ,?) situôdo en e l S erv ic io C en tra l de In fo rm â tica H édica. S é r ia dessab le to n e r o tro arm ario s im ila r en algûn de£ tin o d e l H o sp ita l. Los f ic h e ro s p a r t ic u la r es de coda C âtedra o S erv ic io lo s gu a r- damos, con id ê n tic o s s lstem as de seg u rid ad , en o a r re te s de c in ta s . Pero lo s f ic h e ro s de p ac ie n te s h o sp ita la riam cn te hablando e s tâ n c o n s titu ld o s por lo s fic h e ro s en d isco de l a ApliOaoidn Admisidn. La f a l t a de memoria en d isco - nos o b lig a a guardar sd lo e l d ltim o ingreso (ademâs de la s â ltim as v i s i t a s de la s o tr a s modalidades que vim os), ostando e l conjun to de l a H is to r ia ooA p le t a en lo s o a rre te s de c in ta s d e l H is td fico de Admisidn. Pero , ademâs, nos o b lig a a una reducoidn de volumon de l a inform aoidn a c c e s ib le en tiempo r e a l ; e l r e g i s t r e normal de admisidn t ie n e una lo n g itu d de q u in ien toa o a ra o te re s , mi e n tra s que e l que guardamos en d isco en e l f ich e ro KOVALTA ha s id e reduc i - do a d o sc ien to s c u a re n ta . Pensâmes en un p rin o ip io u sa r la s tê c n ic a s dé empa q u e ta r y desem paquetar l a inform aoidn, pero an te e l fa c to r tiempo de aoceso, p r e f e r imos su p rim ir l a inform aoidn mâs ir r e le v a n te d e l r e g i s t r e . Los f ic h e ro s de l a ap lic a c id n Admisidn en d isco sqn pues: POCHAS, CLAVES, CAMAS, EHCAI<1AD0S, FROVISIOHALES, KOVALTA y POLICLIHICAS, ouyos d isenos podemos v e r en e l Ap6ndl ce C. Hay que hacor n o ta r que n u e s tra demostr a c id n se ha hecho u t i l i z a n do te c n o lo g la ya caduca, pues a i dispusiâsem os de una BASE DE DATOS y s u f ic ic n te eepacio en d isco e l proceso s é r i a mâs s e n c i l lo y n a tu r a l . Hemos constru ido con m a r ti l lo y c in c c l un e d if ie io cuando en e l mercado e x is te n gruas-plum a, - encofrados, e s tru c tu re s m et& licas, e tc . Porque la s asociao iones de informar- c id n do d is t in to s f ic h e ro s que hemos ten ido que so lu o io n a r , es e l t ip o de p r£ blemas que d id o rig en precisam cnte a la s bases de d a to s . 54 En cuonto a l a generacidn de documentes n arrados, hemos u t i l i ­ zado l a tâ c n ic a de dohle con tador, contador de f i l a y contador de columna, p ara ubicarnos en e l espacio , y Contador de param étré para ubicarnos en e l t e x te . Este lo combinamos con lo s dos tip o s de c a r te lc s ; c a r te le s f i jo s que son d a to s , y c a r te le s v a r ia b le s que se seleocionan y Icen como datos tambiên de un pool de e l l e s . A e s te anadimos lo s te x te s l ib r e s (datos numêricos o fanum êricos) que lecmos desde e l d isco adonde han llegado desde lo s term ina le s de p a n ta l la o desde la s pâginas marcadas. I l l - R E S U L T A D O S t D E S A R R O L L O D E N U E S T R O M O D E L O DESARROLLO DE NUESTRO MODELO Como punto de p a r t id a , y en e l sono de l a Comisidn de Informa­ t i s a Hêdioa de l a D elegacidn de Môdioos, se llev d a cabo una encucsta con- fecoionada por n o so tro s , Dicha encuesta fue respondIda por un môdico de ca da C âtedra y Serv ic io C en tra l. En l a misma se le preguntaba sobre e l méto- do que segulan para recoger l a H is to r ia C lin ic a , l a p a rtic ip a s id n de lo s - d is t in to s estamentos en e s te proceso , l a in teg rac id n de l a informaoidn que re c ib ia n precedents de o tro s S e rv io io s , lu s comprobaciones de l a documenta c idn a l a l t a de l enfermo, e tc . Es d e c i r , l a encuesta estaba o rie n ta d a a - determ inar cuantas personas in te rv en iàn en l a oonfeccidn de l a H is to ria CM n ic a por cada C âtedra y S e rv ic io , a determ inar l a n a tu ra leza de la s comuni- caciones en tre la s d is t in ta s C âtedras y S erv io ios y a determ inar lo s co n tr£ le s de ca lid ad , procedim icnto de archivo y recuperacidn que operasen en lo s mismos. Asimismo se p id id a lo s encuestados un jùego complets de todos los documentoB, formatos y modelos que u t i l i s a s e n para esto s f in e s . Del estud io y evaluaoidn de l a encuesta y de dichos documentes que fue rea lizad o por - n o so tro s , surgid l a propuesta d e l prim er grupo p i lo to , que fue aceptado por l a D irecoidn. La re a lid a d se ha ido ampliando por su p rop ia dinâm ica. Pero - aqul vamos a p re scn ta r exclusivam ente una unidad compléta de H is to r ia C lin£ oa segûn l a hemos d e sa rro lla d o , pues a s i podremos, ta n te t r a t a r todos lo s - • problemas que hemos a tacado , comô h acerlo en profundidad, pudicndo e n tre r en 57 d e ta l lo s que de o t r a manera h a rla n exceslvam ente p r o l i j a e s ta t e s i s . De l a misma mènera no nos entretendrem os en lo s pormenores do la s formas que han quedado o h so le ta s a l i r mejorando l a d o tac idn m a te r ia l d e l S erv ic io C en tra l de In fo rm âtica M6d ic a . Bajaremos a l d e ta l le de l a s i tu a c id n a c tu a l a d v ir t ic n do dcsde ah o ra que ê s ta , deseab lem ente, tampoco s e r â d e f in i t iv e , s in o punto de arranque de m ajoras su b e ta n c ia le s . Bdsicamente l a H is to r ia C lin ic a se genera: a) Al admit i r à l enfermo en e l I b s p i t a l , se a en l a P o l ic l in ic a o s e a un in g re so . b) Eh l a p ro p ia C âted ra o Serv io io C lin ic o . c ) En lo s S e rv io io s C en tra le s que re a l iz a n la s pruebas s o l i c i t a das por l a C âtedra sobre e l enfermo y /o sus muestras* d) Al d a r de a l t a a l enferm o. Podriamos an ad ir lo s inform es s o l ic i ta d o s a o tro s S e rv io io s C l i - n ic o s , pero b ien se ve que no es mâs que un subproblema d e l case c ) . P ara i l u s t r a r nues t r o t r a b a jo , y l a in t e r acc iân dinâm ica que he­ mos conseguido de e s ta s d i s t i n t a s unidades de reoog ida de inform aoidn vamos a fT accionar e l todo de l a H is to r ia en v a rio s segm entes, viendo a l f i n a l como iA teracoionan en tre s i» D escribirem os l a A plicacidn de Admisidn de enfermes que hemos d e sa r ro lla d o , l a documentacidn d e sa r ro lla d a con e l Departamento de O b s te t r ic ia y G ineoologla que d i r ig e e l P ro f . D o te lla , l a A plicacidn de Expl£ ra c id n O b s tê tr ic a d e s a r ro lla d a con e l mismo D epartam ento, la s in te ra c o io n e s - d isenadas con e l S erv ic io C en tra l de E lec tro n eU ro fis io lo g ia C lin ic a , y l a — A plioçcidn de P a rte s de t ia b a jo de la s C âtedras y S e rv io io s . P inalm ente, y 58 como punto c e n t r a l , la s in tc racc io n eo en tre e s ta s un idades. En m a te r ia l y m êtodos, no o b s ta n te , haremos const a r e l conjun to de todos lo s documentes que hoy procecamos, dado que l a m ecânica, de manera g e n e ra l , es l a misma p a ra todos e l l e s , • l ) APLICACIOH AmiISION DE ETIFHIHOS E sta a p lic a c id n comenzd traba jando en d i f e r id o , con en trad a de d a to s por t a r j e t a pe rfo rad a ( l a û n ica que ento n ees teniam os) pero ya con la s bases que p e rm itie ron que hoy oumpla una amplisima gama de funciones y que rouohas de e l l a s la s haga en tiempo r e a l . Puncionos: a) P i l ia c id n d e l enfermo (Tiempo R ea l) . b) G estidn de camas (Tiempo R ea l) . o) G estidn de l a v i s i t a : In g reso , P o l io l in ic a s , P ensiones, Hos­ p i t a l de D ia, H em odiâlisis (Tiempo R ea l). d) G estidn de tr a s la d o s y oambios de cama (Tiempo R ea l) . e) G estidn do A ltas (Tiempo R ea l). f ) Generacidn de instrum en tes de tra b a jo U tile s y de comproba— c id n (E l d i f e r id o ) . g) Independiontem ente, generacidn de l a t a r j o t a de id e n t i f ic a ­ c id n d e l enfermo. a) F il ia c id n d e l enferm e. Al l le g a r e l enfermo a l H osp ita l sus d a to s son in - . troduo idos â l ordenador u ti l iz a n d o alguno de lo s te rm in a les de p a n ta l la que dependen d e l S erv ic io de Recepcidn de Ehfertnos. En e l Apéndice A, pu£ don v e rse la s in s tru c c io n e s de u t i l i z a c id n de e s ta a p lic a c id n (documente l ) . La f ig u ra 1 i l u s t r a lo s cases ' que pueden d a rse y la s ruespuestas d e l s is tem a . Hcmos u t i l i s a i s un s is tem a doble de id e n t if ic a c id n : e l Nûme- 39 F ig . 1 GESTION IDENTIFICACION DEL PACIENTE NO TARJETA EL ^ MISMO ENFERMQ. NO AL6UNA CLAVE I GOAL NO ^ EL ^ MISMO fNFERMa NO MAS CLAVES JG U A L E i NO GESTION DE LA VISITA SEGUN SU TIPO (FUNCION C) MENSAJE DE ERROR DEVOLUCION N« HOSPITA- LARIO ANTE RIOR CREACION NB HOSPITALARIO CUMPLIMENTACION DATOS DE VISITA ACTUAL CUMPLIMENTACION DE LOS DATOS DE FILIACION Y DE VISITA ACTUAL DEVOLUCION AUTOMATIC A DE DATOS ANTERIORES DE FlUACION 60 ro de H is to r ia C lin ic a o Ilvimero H o sp ita la rio y l a Clave H o s p ita la r ia . Con v ieno d e ten e rse un poco en e s to s dos id e n t if ic a d o rc s pues son e l h i lo con du o to r de l a inform aoidn a lo la rg o de todo e l sis tem a inform fitico . Espana no e x is te un ndmero de id e n tif ic a c id n permanente y de por v id a p a ra cada ciudadano* Ademâs, e l ndmero de sindnimos es lo su - fic icn tem en tc im portante como p ara in v a l id a r un s istem a de tra tam ien to au t£ m âtico de l a inform aoidn basado en e l nombre y lo s a p e llid o s de lo s en fe r­ mes. Adoptâmes entonces un ndmero propuesto por lo s tdcn icos de l a c a sa IM que t ie n e s i inoonven ien te , a la rg o p lazo , de s e r vd lido sd lo pa r a n u e s tra in s t i tu e id n . Ebte ndmero lo podemos re p re se n ta r a s i : AAI30)DXXXZ, siondo la s s e i s prim era c i f r a s l a feoha de nacim ien to , suprim idas la s dos prim eras d e l s ig lo y e s c r i t a con e l s istem a sa jd n de ano, mes y d ia . Las t r è s X es tân re se rv ad as p a ra e s c r ib i r ah i e l ndmero que haoe e l enfermo de lo s que habiendo nacido en e sa feoha han v is ita d o e l H o sp ita l. Y l a Z, o d îg i to de c o n tr o l , co n ten d ria e l v a lo r d e l r e s to de d iv id i r per s i e t e l a c i f r a a n te r io r de nueve d ig i to s .A s i por ejem plo, s i un p ac ien te que ha nacido e l 20 de Agosto de 1915 l le g a por prim era vez a nu estro hosp i­ t a l , y yâ han v is i ta d o e l t io sp ita l o tro s cinoo pao ien tes que habian n a c i­ do e l 20 de Agosto de 1915, e l ndmero de H is to r ia C lin ic a que se g enera râ j i p a ra e s te p ac ie n te s e râ : 1^0820006l. Dado que estamos en e l d ltim o ouarto d e l s ig lo , en l a mayorl a de lo s oasos e s te ndmero es su fic ien tc raen te ex­ p rè s iv o , pero e l problema de lo s pao ien tes c en te n a rie s no lo re su e lv e ade ̂ cuadamcnte, y , con v is ta s a un fu tu re , c l problema puede s e r mucho mâs — g rav e . Por esc n oso tro s hemos in troducido e l s ig lo como vetiios en e l diseno de l a p a n ta l la de entrada, de d a te s ( f ig u ra 2 ) . 61 F ig . 2 PANTALLA DE ENTRADA D E DATOS GENERAL P E LA APLICACION ADMISION F ig . 3 CLAVE DE IDENTIFICACION DE PACIENTES a r lo s VMCiAL nom bre o r lîn INICIAL f APELLIDO in to INICIAL 2* APELLIDO 0S6 NOMBRE DEL PADRE OSefo NOMBRE DE LA MADRE PROVINCIA DE NACIMIENTO (POR BIGLAS MATRICULA AUTOMOVILES) ANO aAo MES MES DIA DIA SEXO (1 VARON; 2 HEMBRA) PECHA DE NACIMIENTO 62 El ndmoro de e iro re s que se pueden oometer a l te c le a r l a f i - l i a c iô n d e l e n fen i» , l a f re cu en c ia con que no se ap o rtan lo s docianontos n e c e sa r io s , l a pô rd ida u o lv ido de l a t a r j e t a h o s p i ta la r ia , dem uestran que una re la c iô n h itm lvoca nombre, dos a p e ll id o s y Ndmero de H is to r ia C lin ic a es in s u f ic ie n te p a ra un s is tem a in fo rm â tico . Por e l lo disenamos una c lav e como s is tem a in term edio que o b lig a a l a c a lid a d de lo s d a to s . La ç la v e , de qu ince p o s io io n es , l a podemos v e r e jem p lificad a en l a f ig u ra 3« Vemos en l a f ig u ra 2 que lo s da to s de l a Clave se e sc r ib en - dos veces: en l a C lave, y en e l oanrpo co rre sp o n d ien te . Adranâs, en e l c a - 80 d e l sexo , en e l campo co rrespond ien te se e sc r ib e V d H. T l a c o n s is - te n c ia de lo s d a to s l a comprùeba e l ordenador, no dejando in t ro d u c ir l a inform aoidn h a s ta que no co ino ida biunivocam ente. S i acude, pues, un enfermo con t a r j e t a de id e n t if ic a c id n ho£ p i t a l a r i a , b a s ta râ con te c le a r en e l reng ldn su p e r io r d e l p a n ta lla z o de d a to s ( f ig u ra 2) l a opcidn SI y e l N# de H is to r ia C lin ic a que f ig u ra en l a t a r j e t a , T l a a p lic a c id n s e g u irâ por lo s caminos v is to s en l a f ig u ra 1 . S i no t r a e t a r j e t a , s e pondrâ NO en l a opcidn d e l p rim er reng ldn y se cum p lim en tarân todos lo s d a to s . Pero aûn quedan dos cam inos. No siem pre se tie n e n todos esos d a to s d is p o n ib le s , especialm ente en lo s ing resos por urgencia .^ îQ ud hacer en tonces? El d e ja r en suspense l a generacidn d e l Numéro de H is to r ia C lin ^ c a nos c rcaba un problema in fo rm âtico g rave . Son justam ente e s to s pacien­ t e s a lo s que con p r io r id a d se le s van a p r e s c r ib i r p ruebas, pruebns a un p ab ien te s in id e n t if ic a c id n en n u es tro s is tem a in fo rm â tico . Por ta n te dcc^ 63 dlmos gencrar un ndmero e sp e c ia l p ara s e r reco n v ertid o a l com pletarse l a inform aoidn, o p a ra quedarse oorno d e f in i t iv e en lo s pocos casos en que l a id e n t if ic a c id n r e s u l ta s e finalm onte im posib le . La Id g ica de generacidn es id ê n tio a , sd lam ente que se a tr ib u y e temporalmente a todos e s to s pao ien tes una fecha do nacim iento im posib le . Para ê s to s , a lo s oue denominamos pa­ c ie n te s innominndos, se usa l a opcidn HW en e l prim er reng ldn de l a fig u ­ r a 1 . A p e sa r de todo lo expuesto e x is te n casos en que es p re c ise cam biar l a id e n t i f ic a c id n . Son casos de documentes f a l s o s , inform aoidn - a d u lte ra d a que hay que c o r r e g ir por in te rv en e id n d e l juzgado, r e g i s t r e c^ v i l , o sim ples e r r o r e s . Para e l lo e s tâ p rév is to l a opcidn NO que, una vez recuperados lo s d a to s d e l enformo pcrm ite in tro d u c ir l a nueva c lav e s i - guidndose entonces un procoso b a s tan te oomplejo dependiente de donde se encuontre e l p a c ie n te en ese memento. Lo podemos ver sumarizado en l a f i gu ra 4* La co rro cc id n puede hacerse con e l pac ien te to d av ia en e l hosp i­ t a l o cuando ya se ha id o , variando e l ndmero de accionos c o r re c to ra s . To dos es to s pesos se hacen autom&ticamente y en tiempo r e a l . Hay una excep- o id n . Por rozones de f a l t a de espacio en d is c o , no guardamos todos lo s r£ g is t r o s de un enfermo en acceso d ir e c te sino e l d ltim o quo tonga, eso s i , en todas la s m odalidades. La co rrocc idn en e l H is td rico se haoe, pues, en d i f e r id o , on lo s casos en quo se cumpla o l te n e r mâs de lo s r e g i s t r e s en d isco y , ademâs, equivocados, pero siem pre se hace en e s te s pocos ca so s , en la s v e in t ic u a tro h o ra s . Ademâs toda co rrocc idn de l a Clave co n llova l a H Fig. 4 CORRECCION DE DATOS DEL PA C IEN TE QUE AFECTAN A LA CLAVE DE IDENTIFICACION NUEVA CLAVE NO NO SE CORRIGEN LOS DATOS DEL RE6ISTR0 Y SE PRODUCER LOS N u e v o s . DOCUMENTOS . , ^X ^V A RIA ^S. LA PARTE N ^ ^R IC A DE uA. ^ ^ L A V E /^ ^ X vari/K . 't .A PARTE l> TERAL DE LA \ X L A V E ^ ANULAR LA VIEJA CLAVE EN EL FICHERO DE CLAVES GRABAR LA NUEVA CLAVE EN EL n CHERO DE CLAVES CON EL MISMO N2 DE H» CLINICA ANULAR LA VIEJA CLAVE EN EL FICHERO DE CLAVES GENERAR EL NUEVO N2 DE HISTORIA CLINICA GRABAR LA NUEVA CLAVE EN EL FJ CHERO DE CLAVES CON EL NUEVO N9 DE H2 CLINICA BORRAR EN EL n CHERO (S) CORRK PONDIENTES EL RE GISTRO (S) CON EL VIEJO N8 DE H% GRABAR EN EL FJ CHERO (S) CORRES PONDIENTES EL REGISTRO (S) CON EL NUEVO NB DE H» 63 exp lo raciân do s i se t r a t a dp algûn ro in g ro so , pues con e s ta nueva c la v e , o con e s ta p rim era c lav e s i v ien s de un p ac ien te innorainado de lo s de op - o idn HW, puede t r a t a r s e de un enferme que ya v i s i t d e l h o s p i ta l , en cuyo oaso en l a f ig u ra 4 no h a b la r iambs, do g enerar nueva c lav e o nuevo ndmero, s in o de ré c u p c ra r lo s , Es, de n o ta r que no s e c o rr ig e l a secuencia en e l f ^ k chero Péchas, El tema es i r r e le v a n te y c o r r e g ir lo com plicaria e x tra o rd in a riam ento e l mëtodo. B ate proceso de en trad a de d a to s e s tâ sometido a una d épu ra- c idn de d a to s muy ex h au stiv e que comprùeba la s c l ln ic a s con la s camas, e l sexo y l a edad d e l enferme con l a n a tu r a leza de l a cama; s i es de S eguri­ dad S o c ia l , su c a r t i l i a y e l c a râ c te r de t i t u l a r c b e n e f ic ia r io ; la s f e - chas y h o ra s , la s c lav e s de in g re so , e tc , Los m ensajes de e r ro r s e cornu n ican substituyendo e l subrayado de lo s campes de l a f ig u ra 2 por-HP o por com entarios ad hoc, Los e rro re s pueden s e r s in tâ c t ic q s (un campo p e r se ) o Idg icos (no es p o s ib le l a inform aoidn que aparcce en un campo en fu n - c id n de l a d e l o t r o ( s ) , ) Y, a su vez , de dos n iv e le s : lo s que no perm i- te n se g u ir a d e la n te , y lo s que son a d v e rte n c ia s . Ademâs, como mécanisme de seguridad se ex ige siem pre an te s de l a en trad a d e f in i t iv a de l a infojr macidn y despuâs de su depuracidn , l a conformidad expresa con le s d a to s que a l l l aparecen , haciendo te c le a r un c a râ c te r detcrminado en un campo e s p e c ia l . b) G estidn de camas. E sta funcidn de l a A plicacidn no corresponde a l a His­ t o r i a C lin ic a mâs que en cuanto a d a te p a ra In d ices de ocupacidn, e s ta n - c ia s , e tc . Ademâs in f lu y e en la s depuracioncs que ya liemos v is to , pudion do consul t a r e l ad m in is tra tiv o que e s tâ re a liz an d o l a admisidn de un en— 66 ferme en todo momcnto de quâ-camas d ispone, en qu6 c l l n ic a s , do quô s e - x o , e tc , c ) G estidn de l a v i s i t â t La A plicaoidn perm its g e s tio n a r no sd lo lo s in g re ­ so s con ocupacidn de cama s ino todas la s v i s i t a s a l h o s p i ta l . Independien tem ente de lo s in strum entes de tra b a jo û t i l e s y de comprobacidn que luego verem os, y de la s g e s tio n e s que t ie n e que hacer de id e n tif ic a c id n graban- do o no en e l f ic h e ro de Claves e incrcmentando o no en e l f ich e ro de Pé­ c h a s , hay una c i e r t a e sp e c if ic id a d de la s acciones que conviene rem arcar. In g re so s . La a p lic a c id n ab re un r e g i s t r e en e l f ic h e ro de Eh- camados, ocupa l a cama co rrespond ien te en e l f ich e ro de camas. Genera por im presoras le n ta s cu a tro documentosi l a "p ap e le ta " que sube consigo e l en ferme a l a p la n ta (Apdndice A documente 2) que l le v a e l ndmero de H is to r ia C lin ic a d e l enfermo, la s t a r j e t a s de v i s i t a p a ra lo s fa m il ia re s , e l id e n t^ f ic a d o r p ara e l tab ld n de camas d e l S e rv ic io de Recepcidn de Ehfermos y l a F ich a que se guarda en e l archivo manual de d icho S e rv ic io (Apéndice A do- oumonto 3 ) . Queda c la rc que hay una imagen manual de l a s i tu a c id n d e l f i ­ chero de pao ien tes encamados, de forma que, s i e l sis tem a tu v ie se alguna ̂ p a rad a , no hay que d e ten e r l a funcidn d e l S e rv ic io de Recepcidn de Enfer­ mes. Obviamente, a p o s te r io r i , s e p r a c t ic a r la n lo s a ju s te s n e c e sa r io s . No s e puede p re s c in d ir de e s te doble s is tem a m iontras no se pueda g a ra n t iz a r . un tiempo de ordenador d e l 100^ y e s te exige un gemelc con swich automâtj^ c o . P o l ic l ln ic a s . Aûn no poseé e l s is tem a la s im presoras le n ta s p a ra lo s documentes de la s p o l i c l ln ic a s , dado que en e l grupo p i lo to per . ten e c la n a o t r a fa s e . De forma que e s ta g e s tid n sd lo con llev a e l a b r i r o 67 a o tu a l iz a r e l r e g i s t r e en e l f ic h e ro do P o l ic l ln ic a s , y su r e g i s t r e en un d e s tin e p ara generar en batch e l H is td rico co rre sp o n d ien te . Pensiones. A todos lo s q fec tos son como pao ien tes in g rcsad o s, que de hecho lo e s ta r la n s i hub iese camas d is p o n ib le s . Pero no ocupan ca ma, s ino una fig u rad a ("PE3JS'*). No o b s ta n te permanecen en e l f ic h e ro de Ehcamados h a s ta su a l t a . Su h is td r ic o en batch l le v a todo un tra tam ien to e sp e c lf lc b que no encuentro de in te rd s re se n a r a q u l, dado lo andmalo de es ta , c a te g o r la . H osp ita l de D ia y H em odiâ lis is . Son dos c a té g o rie s de e n fe r­ mes que no ocupan cama y que v ienen a d ia r io o v a r ia s veces por s émana a l h o s p i t a l , "No quedan e s ta s v i s i t a s d ia r ia s mâs que en un d e s tin e que se - p rocesa en batch p a ra generar e l h is td r ic o que l le v a su exp lo tac idn co­ rre sp o n d ien te . Ademâs, y como algo a p a r té , e s tâ l a g e s tid n d e l acompanante, pero no hace a l case de l a H is to r ia C lin ic a . d) G estidn de tra s la d o s y cambios de cama. Asi como e l cambio de cama no t i ^ ne in c id en o ia en e l tema que nos ocupa, e l t r a s la d o s i . Para d a rlo se e H go den tro de l a T ransaccidn A ltas l a opcidn de t r a s la d o . Las in s tru c c io n e s de u t i l i z a c id n de e s ta tran sacc id n se pueden ver en e l Apdndice A documcn- to 4* B itonces se re c ib e un p an ta lla zo como e l de l a f ig u ra 3* Debcmos con t e s t a r a quô c l ln io a v a , a quô cama, en qud feoha, y cu a l es e l D iag n d s ti- co (s ) a c tu a l( e s ) . Porque a todos lo s e fo o to s , en l a A plicacidn Admisidn, e s te es un A lta y un ingreso autom âtico en l a nueva c l i n ic a , ing reso que F ig . 5 FeJitr.ila de en trad a de da to s pora un T ranlado. 68 genera e l s is tem a s in mâs in te rv e n e id n . Por supuesto l le v a todas la s do - puraciones p e r t in e n te s re s p e c te a l a cama, l a c l i n ic a y lo s d ia g n d s tic o s . Los d iag n d s tico s se cumplimonton oomo en la s A lta s . Toda l a documentacidn que s e genera en xui in g ieso y eU un a l t a se genera aqu l autom ât icam ente. e ) G estidn de A lta s . Lao A lta s , oomo lo s t r a s la d o s , l a s dan lo s mddicos on la s p la n ta s . Al h a c e rlo , d ic ta n un p a r te de A lta , donde f ig u ra n , jun to a l resdmon c l l n ic o , e l ju ic io d ia g n d s tic o , e l tr a ta m ie n to , e l motive d e l a l— t a , s i debe v o lv e r o no e l enfermo, y en su case d en tro de cu ân to , e l nû— mere d e l co leg iado oue firm a e l p a r te , y l a fe ch a . (Apdndice A documente 5 ) . De e s te p a r te s e le en tre g a una cop ia a l enfermo, o tr a s tie n e n o tro s d e s t in e s aqu l i r r e le v a n tes y una h o ja a l S e rv ic io do Recepcidn de en fe r­ mes. En d s te , m cdiante l a tra n sa c c id n A lta s , so precede a in t ro d u c ir l a inform aoidn de d ichos p a r te s a l S istem a. La co d if ico c id n de lo s d iagnds­ t i c o s es re sp o n sab ilid ad de lo s mddicos en la s p la n ta s . Coda C âtedra y S e rv ic io ha re c ib id o ejcm plnrcs do l a C lo s if ic a c id n In te rn a c io n a l de TTnfqr medodcs de l a OMS (cd ic id n 1 9 7 5 )y ha nombrodo \ui responsab le de e s te â re a . • (B i c l CDGo do lo s pai'tofî de b a ja s in c o d if ic a r , lo hacemos en e l S erv ic io 69 de In fo rm â tica H édica, con v is ta s a l a a g il id a d d e l ointerna, pero e s to no es d eo eab le . Batimamoo que l a misma persona que d ia g n o s tic a debo e le g i r e l cddigo que r e f i e j a exactamente su c r i t e r i o ) . f ) Generacidn de instrum entos do tra b a jo û t i l e s y de comnrobacidn» En d if e ­ r id o , l a A p licac idn genera une, s e r i e de documentes que "ayudan a l perso n a l a cum plir sus fu n c io n es. A si, de lo s enfermos ing resados y en pensidn se prô ducen la s cab eceras de id e n tif ic a c id n en lo s p a rte s de a l t a , que se envîan a cada Cât.edra, ju n te con unas l i s t a p de todos lo s enfermos que e sa C âted ra ing resd ese d ia , v id en P o lic l ln ic a s o d id de A lta . Los p a r te s preim presos e v ita n tr a b a jo a la s s e c r e ta r i a s , a l tiempo que suprimen e rro re s en l a iden t i f i c a o id n de lo s documentes. Asimismo, se producen para e l S e rv ic io de Re cepoidn de Enfermos l i s ta d o s de Bicamados y P ro v is io n a les d ia r io s , con con tad o re s resumiendo to d a l a a c tiv id a d de la s û ltim as v e in t ic u a tro h o ra s , Esos con tadores r e f l e j a n e l nûmero de encamados d e l d ia a n te r io r , lo s in — greS os, lo s t r a s la d o s , la s a l t a s , y c l nûmero te d r ic o de Bicamados a l d ia de hoy y de enfermos en P ro v is io n a le s . Lo c u a l le s s i rv e de comprobacién con lo s con tadores de ê s to s , y de bosumen de su quehacer. P ara en tcnder - l a ap a rio iû n aqul d e l fich e ro de P ro v is io n a le s hay que v e r l a f ig u ra 6 . P ara d a r le un margen de tiempo a l S e rv ic io de Reoepciûn de Bifermos en cuanto a l a compix>baciûn û ltim a de l a c a lid a d de lo s da to s de lo s enfermos que son dados de a l t a , é s to s pasan, a l A lta , a un fic h e ro llam ado Provisio^ n a le s , donde permanecen todo e l tiempo que haga f a l t a h a s ta oue l e s s e a da do e l OKBï por e l S erv io io de Recencidn de B iferm os, despuês de que sean o o rreg idos o completados s i ha m enester. 70 F ig . 6 CAMINO DEL R EG ISTR O P E UN PA C IEN TE QUE INGRESA EN EL HOSPITAL PAGINAS MARCADAS PARTES DE ACTIVIDAD DE LOS SERVIOOSl HISTORIA CLIMCA® SEGMENTO EN LA ESTANCIA 4 / ^ ....... ......... 7 HISTORIA CLINICA w SEGMENTO AL ALTA 4 7 HISTORIA g) CLINICA SEGMENTO CONFIRMACION Ô CORRECCION Y CONFIRMA CION DE DATOS 4 HISTORIA CLINICA SEGMENTO AL INGRESO FICHERO 'ENCAMADOS' FICHERO ENCAMADOS FICHERO PROVISIONALES I HISTORICOI "MOVALTA 71 g) IndopendioirtcmciTte» generacidn de l a t a r .jo ta de id e n t if ic a c id n d e l en­ ferm e, que se r e a l i z a en una mâquina e s p e c ia l , con e l ndmero de H is to r ia C lin ic a f a c i l i t a d o por e l ordenador y en e l S e rv ic io de Recepcidn de En­ ferm es. E s ta generacidn adn no ha re c ib id o e l cuidado adecuado, por ta n ­ te sd lo me r e f e r i r ê a e l l a en un apartado p o s te r io r . Como s in t e s i s y re su lta d o de l a A plicac idn Admisidn de enfermes vemos que s e o b tien en c a ra a l a H is to r ia C lin ic a : a ) Todos lo s d a to s de f i l i a c id n d e l enfermo*: Hdmero de H is to r ia C lin ic a , Nombre y A p e llid o s , Nombre de lo s p ad re s , edad, sexo , c a r t i l l a de l a Seguridad S o c ia l , D .N .I . , p ro fe s id n , estado c i v i l , d o m ic il ie , tc ld fo n o , aoompanantes p a re n te sc o , d o m ic ilie d e l acompanante, to lê fo n o , am bulatorio o p rov ineia de que procédé, quiên lo en v ia , c lav e de in g re so . b) Los d a to s d e l in g re so : qud pueste de f i l i a c id n l e r e c ib e , a quê hora e x a c ta , de quë fecha* En qud C lin ic a in g rc sa y en qud cama, y s i e l ingreso es u rg en te o norm al. c ) Los d a to s d e l a l t a : fecha d e l a l t a , motive d e l a l t a , d iag n d s- t i c o ( s ) a l a l t a (h a s ta c in c o ) , s i debe v o lver e l enfermo o no y cuândo y quiên firm a e l a l t a . Todo es to con la s v a r ia n te s de lo s o tro s tip o s de v i s i t a a l hos­ p i t a l que hemos comcntadô. La A plicac idn perm its l a c o n su lta de lo s da tos sobre lo s enfermos a la s personas con firm a au to r iz a d a ta n to por e l Ndmero de H is to r ia C lin ic a - como por l a cama, como por l a Clavo H o s p ita la r ia , e l nombre y dos a p e l l id o s . .../.. 72 dos a p e l l id o s , o e l pi'imcr ap e llid o ., lo cu a l es un mécanisme de seguridad . c a ra a l a pd rd ida de l a documentacidn con e l Nûmero do H is to r ia C lin ic a . Por lo que se r e f i e r e a l volumon, actualm ente hay mâs de 110.000 pac ien te s en n u cstro s f ic h e ro s en d iso n s . I l ) DEPARTAIIEIvTO DE Og3T]7miCIA Y GINBSOLOQIA. DIRECTOR PROP. JOSE HOTELLA LLUSIA E ste Departamento h a c o n s titu id o como C lin ic a e l grupo p i lo to en e l H o sp ita l C lin ico de San C a r ie s . Bi una prim era fa s e se d isend con e l lo s una Hoja G eneral O h s té tr ic a (Apéndice B form ato l ) que luego se ha red isenado t r è s v eces , pero siem pre manteniendo l a co m p atih ilid ad de lo s f ic h e ro s . Ademâs s e han ido diseHando o tro s documentosi dos p a ra n inos M o ien nacidos segûn sean v iv es o muertos (Apéndice B form atos 2 y 3 re sp e£ t iv am en te ), dos documentes de l a seccidn de e s te r i l id a d (Apéndice B forma te s 4 y 5)» e l d e l L abo ra to rio de C ito lo g ia (Apéndice B form ato 6 ) , dos de seminogramas (Apéndice B form atos ? y 8 ) , e l llamado Partegram a p ara la s ex p lo rac io n es en e l p a r i to r io (Apéndice B formato 9)» y l a h o ja g en era l de Gi n eco lo g ia (Apéndice B form ato lO ). La b ase , como grupo p i lo to , l a considé­ râmes c o n s t i tu id a por l a Hoja G eneral de O b s te t r ic ia , e l Partegram a y la s h o ja s d e l n in e . D iariam en tc , a l a una d e l m ediodia, ba jan e s te s documentes de lo s p a r te s habidos en la s û ltim as v e in t ic u a tro h o ra s . Los documentes son procesados por n u es tro s is tem a y devuoltos a l d ia s ig u ie n te a la s nucvc de l a manana, ju n te con l a inform aoidn que para esa C âted ra ha producido l a - A p licac idn de Admisidn. El nûmero de p a rte s recogidos por ese s is tem a supç r a en l a a c tu a lid a d lo s d ic c i s e i s m il. Veamos con algûn d e ta l le e l proceso que hemos d e sa r ro lla d o . «• Diseno de la s pâginas maroadas. El prim er paso fundam ental fue e l do ha— 73 o e r adoptar a l Departamento de O b s to trio ia y G inecologla o l Nibnero llo sp ita - la r lo como Ndmero de H is to r ia C lln ic a . Se reorgan izd su arch ive de acuerdo a e s te c r i t e r io , preparando la s grandes c a ja s quo oontioncn lo s sobres de la s h ls to r ia s de manera ordenada desde e l ano 00 h a s ta e l ano 99* De forma que la s h is to r ia s de lo s p ac ien tes re s u lta n ordenadas por edades. ^Cdmo se ha heoho e l tran sv ase d e l ficho ro y archivo v ie jo a l nuevo? Sencillam ente con la s h is to r ia s "vivas'* . Cada p ac ien te que es a tcnd ida oaben dos p o s ib i- lid a d e s : que lo hubiose sido ahtcrio rm ente o que se a l a prim era vez. En.e£ t e oaso se le genera una f ic h a con e l nuevo ndmero y un sobre con e l nuevo ntkmero. Ih' e l prim er oaso , se lo c a l is a su f ic h a a n te r io r y se le anade e l nuevo ntünero, se lo c a l i s a e l sobre en e l aroh ivo , se le anade e l nuevo nû~ mero y se le a rch iva en l a nueva seocidn en e l crden ccrrcspond ien te . Bse ndmero de H is to r ia C lin ic a generado por e l ordenador es e l que se hace cons t a r en todas la s pâginas marcadas. Para p e rm it ir l a le o tu ra masiva de muohos documentes de d iv c rsa In d o le , se afiade en la s pâginas una doble id e n t if ic o c idA: e l côdigo d e l Scr v io io (en e s te oaso , cu a lq u ie ra de la s Câtedras que in té g ra s e l Departamen- to que d ir ig e e l P ro f . B o te lla L lu s iâ cuyos ntüneros de cddigo son e l 31 y e l 32 respoctivam en te), y e l nâmero de pâgina, es d e c ir , a quâ modèle den­ t r e de lo s d e sa rro llad o s en esa C âtedra o Serv ic io nos re fc rim es , âmbas — id e n tif ic a c io n e s v ienen preim presas con una t i n t a adecuada para s c r le id a por l a le c to ra d p t ic a , Ademâs, de cada una de e s ta s pâginas, cada enferma puedo tenor v a r ia s , por p a rte m û ltip lc , por v is i t a s su ces iv as, e tc . Por eso se anade e l nûmero de pro toco le ddnde se id e n t i f ic a r â quê nâmero hace. Hacemos cx ig itiv o en e l d iscno , asimismo, l a fecha y , siempre que podemos, e l cddigo do l a persona responsab le de l a informacidn do l a pâgina. 74 El rc s io de l a in fo in ac id n es re sp o n sab ilid ad de cada S c rv ic ic con e l que se ha disenado* En cuanto a l a forma de lo s d iscïïos es i n t e r e san te v e r l a potcm c i a de e s to s documentes; d en tre de su r ig id e s . S i nos fijam os en l a Hoja Gje n e ra l de O b s te tr ic ia vemos que perm ite contener inform acidn num ërica, como e l peso de l a p la c e n ta , o inform acidn o u a l i ta t iv a , como s l f i l i s . 0 informar- c id n de m ftltip le e leco idn como prom ontorio a cco s ib le s i - n o , o o a rd io p a tla de grade I d I I d I I I d 17. Pero , asimismo, nos perm ite hacer ta b la s de doble e n tra d a , como en l a H is to r ia O b s td trio a A n te rio r , donde en l a columna de l a iz q u ie rd a f ig u ra e l menû de la s d i s t i n t e s te rm inaciones de una g es tac id n y en la s f i l a s e l ndmero de g e s tac id n a l a que se hace re fe re n c ia * Asi podemos reco g è r h a s ta 10 gcstao iones por enferma tip if io a n d o cada o u a l. Por o t r a pzr t e , l a capacidad de d e s ta c a r c p lg ra fe s , segm enter e l documcnto, r e a l iz a r g râ f i c a s , u t i l i z a r t i n t a s de d is t in to s c o lo re s , e t c . , son lo s olem entos que corn binamos para ob tencr documentes p râ o t ic o s , - L eo tu ra de la s pâginas m arcadas. La mayorla de la s in s ta la c io n e s tic n e n l a ' le o to ra d p tic a o f f - l i n e y , por t a n t e , sd lo pueden u t i l i z e r l a capacidad depu ra d o ra de e rro re s que t ie n e l a p ro p ia le o to ra con su m icroprograma. En e l Ser v ic ie C en tra l de In fo rm âtica K édica d e l H o sp ita l G lîn ico de San C arlos l a le £ to r a d p t ic a e s tâ concotada o n - l in e , lo oual nos perm ite una p o tcn te dépura», c ld n do e rro re s por programa. Los inconven ien tes son un ticmno mâs le n to do proceso y l a ocupacidn de una p a r t ic id n de l a memoria c e n tr a l para e s te p ro - oeso . Pore la s 'v e n ta ja s son muy s u p e r io re s . Por un la d o , e x is te una g a ra n t îa de oa lid a d de inform acidn in d isp en sab le en e l d rea m édica. Por o t r a p a r te , l a s e le c c id n de la s pâginas c rrd n e a s , son de l a n a tu ra le z a que se a e l o lo s e r r o r e s , l a hace l a le c to ra d p t ic a , poniCndolas en \m c a s i l l c r c a p a rté d i s - t i n to d e l c a s i l l c r c de la s pâginas o o r rc c ta s . E sta v e n ta ja os e so n c ia l. El 75 El tip o de depuracidn incluye lo s e rro re s s in tâ c t ic o s y lo s e rro res Id g ico s. Un e r ro r o in tâ c tic o e s , por ejem plo, en un oampo numôrico l a f a l t a do marca en alguno de lo s d lg i to s que lo componen. Un e r ro r Idgico e s , por ejem plo, sen a la r fo to muer to y , mâs ad e la n te , d eo ir que e l Apgar a l minute cinco era de d ie z . En o l Apândice A documente 6 se puede ver toda l a ta b la de e rro re s que confeccionamos con lo s usuario s para l a Hôja General de O b s te tr ic ia . Eh e l documento 7, *n e l 8 y en c l 9 vemos l a ta b la do depuracidn de e rro re s - d e l Partograma, Hoja de n ines vivos y Hoja de ninos muertos respectivam cnto . E3. programa de le o tu ra de j)âginas que hemos d esa rro llàd o es absolutam ente go n e ra l , s i rv e para cu a lq u ie r modelo.de pâgina, bastando c o n s tru ir con e l usua r i e ta b la s de e rro re s a d e te c ta r como â s ta s . Como se ve, se definen campos - numêricos, campos que admiten m ultim arca, campos que no admitcn m ultim arca, campos que deben v en ir ob liga to riam en te roarcados, manera de le e r lo s compos, y luego la s asooiacioncs Idg icas de lo s e r ro re s . En l a f ig u ra 7 podemos ver la s funcicnes que r e a l iz a e l programa de lu c tu ra de pâginas marcadas. Seloç c iona lo s documentes, grabà lo s r e g is tr e s c o rrec te s para que sean procesados por su cadena co rresp o n d ien te , e imprime le s l is ta d o s de e rro re s con imagen de l a pâgina com pléta. De t a l forma que nosotros devolvemos a l u suario una c a rp e ta de pâginas c o rre c ta s y o tr a c a fp e ta de pâginas in co rrec ta s acompana da d e l lis ta d o donde se expresa por quê ban s ide rechazadas oada una. Al ocuparnos de la s in t e r acoiones veremos que bay algo mâs. Ve­ mos a l f in a l d e l camino de l a f ig u ra 7 que se hab la de prccesos e sp ec lfico s y de a c tu a liz ac iû n de H is tô ric o s . Son formas concrè tes de resum ir acoiones b as tan te com plejas. La a c tu a liz a c iâ n de H istô rico s qu ie re d e c ir que osas pâ g inas correctam onte le ld a s pasan, por un lad o , a engrosar e l fichero de l a C âtedra o S erv ic io co rrespond ien te , siempre y cuando sea una pâgina autôno- T6 Fig. 7 LECTURA DE PAGINAS MARCADAS FORMATO DE LECTURA PAGINAS JÉUndiaJà. TABLA ESPEOFICA DEL MODELO DE PAGINA PROGRAMA DE PAGINAS LECTURA DE MARCADAS PAGINAS PAGINAS RECHAZADAS POREm)RES FICHERO DISCO CON LA INFORMA CiON DE LAS PAGINAS CORRECTAS LISTADO DE LAS PA GIN AS ERRONEAS CON EXPRESIONOe SUS ERRORES PROGRAMA ESPECIFICO DE PROCESO DE ESA CADENA © -\ PROfcESOS S I ^ ) ESPECIFICOS ECESARIAS MAS DE UNA PAGINA ACTUALIZACION DE HISTORtCOS 77 ma. E sta in teg rac id n en e l f ich e ro d isp a ra loo procedim icntos de seguridad , oopiados e t c . , p e r t in e n te s . Pero ademâs con llcva e l que l a informacidn d e l documente "resueno", s i ha lu g a r , en e l r e s te de lo s fichoros en lo s cualcs rep e rcu ta i Cada a c tu a liz a c id n de h is to r ié e s* por ta n to , ademâs de u t i l i z a r la s téon icas standard de s o r t , merge, copy, e t c . , es un au tân tico proceso espeo ifico segân e l documente d e l que se t r a t e . Los procesos e sp ec lfico s son algo p rev io . S i aquel documento le id o ex ige, como en e l case de la s pâginas d e l S erv ic io C en tra l de Regu- la c iâ n Humoral y D iâ l i s i s , l a p resen c ia de o tr o s , h a s ta tan to no se produz oà e s te evcnto, l a inform acidn qucda guardada en pasos in tcrm edios, se dijs paran lo s av isos co rresp o n d ien tes , e t c . , no procedidndose a lo que hemos llamado a c tu a liz a c id n de h is to r ia s h a s ta l a f e l i z a rr ib ad a de todos lo s dô oumentos p re c is e s , dospuês de pasar l a b a rre ra de una le o tu ra absolutamen­ te c c rre o ta . Ademâs hemos deaarro llado l a A plicacidn de Ejcploracidn O betdtr^ c a . E sta A plicacidn e s tâ ccnoebida para funoionar en e l p a r i to r ib y acabar Bubstituyendo a l Partcgram a como en trada de d a te s . E lle e x ig irâ l a presen­ c ia de un term inal de p a n ta l la en e l p a r i tc r io , ccsa que hoy ne e x is te . Per lo ta n to se han in troduc ido c ie r ta s m odifioaciones producicndo una segunda v e rs id n que hemos denominado Educacidn O b std tric a . E sta vers idn perm ite s i - mular p a rte s y ta n pronto se produce alguna s itu a c id n que exige l a in tc rv cn oidn d e l o b s te tra se lo oomunica a l alumno, espera una re sp u csta y , p o s te r io r mente, l a évalua . Pero en la modalidad prim era, l a que a tane a l a H is to r ia - C lin ic a propiamente d ich a , no se implemontarâ h a s ta que estdn in s ta lad o s lo s te rm inales que perm itan su u t i l iz a c id n en tiempo r e a l . En e l Apdndice A docu 78 mento 10 podemoô v e r l a l i s t a de preguntas que actualm ente form ula l a AplJ. oacidn E xploracidn O b s té tr ic a . H asta que f i n a l i z a e l p a r te , l a segunda mi- ta d , l a de l a explorao idn propiam ente d ich a , c i c l a , de forma que pueden in tr o d u c ir s e en e l s istom a ta n ta a exp lo raciones como sean necesap iao . I I I ) SERVICIO CEf'TRAL DE ELBCTROHEUROPISIOLOGIA. DR. JOSE CARLOS OLIVEROS VYRTZ Bote S e rv ic io C en tra l fue o l e leg ido para grupo p i lo to , comply tando a s i e l tr lp o d e de l a Unidad a d m in is trâ t iv a , e l S erv io io C lin ico y e l S e rv ic io C e n tra l, Con 61 hemos seguido t r è s lln c a s de t r a b a jo . Por un lado trabajam os en e l tra tam ien to de la s sen a lc s analdgiczis y su volcedo a nues- t r o s is tem a , por o tro en l a l in o a de in v e s tigacidn que sobre e l sueno lle v a n anos efectuando y , f in a lm en te , l a rcoog ida de l a inform acidn que e l l e s pro­ porc ionàn a lo s p e tic io n a r io s y , a l tiem po, arch ivaft, r e f e re n te a lo s e le c - troencefalogram as que r e a l iz a n . Concentrândonos en e s te s is tem a , a e s te o fec to diseKamos u n a i ^ oha , ce rcana a l l im i te de la s p o s ib il id a d e s de l a le c to ra d p t ic a , muy r i c a en inform acidn, muy densa , con una c q n s is te n c ia s u f ic ie n te y un form ate ade ̂ ouado p a ra s e r v ir oomo f ic h a en un f ic h e ro manual y con un dorso id d n tico a l a s f ic h a s manuales que h a s ta cntonces ven ian usando en e l S erv io io C en tra l de E le c tro n e u ro f is io lo g la . (Apêndioe B form ate 1 1 ). El tra tam ien to es iddn- t io o a l d e l Departamento de O b s te t r ic ia , tambidn d ia r io , y en e l Apdndice A documento 11 podemos ver l a ta b la de depuracidn de e r ro re s p ara e s ta f ic h a . E l ndmero de EEC actualm ente en n u estro f ich e ro es de 78.718. Obsêrvese que l a f ic h a l le v a e l Ndmero. do H is to r ia C lln ic a H o sp ita la r ia , de forma que es in te r a c t iv a en todo e l s is tem a , hacidndolo de l a misma manera que lo s a n a rta dos que mostraremos en c l c a p itu le de in tc ra c o io n e s . 79 IV) PARTES DE TIÎAMJO DE CATKDRAS Y SKHVICIOS Independientem ente de l a u t i l id a d que esto s p a rte s rep o rtan pa­ r a l a construccidn de l a e o ta d ts t ic a h o s p i ta la r ia , podemos ver alfuanos p a r- . te s e s e n c ia le s , conio e l p a r te de quirdfano (Apêndioe B formate 12), que nos perm ite a tra v ê s d e l ndmero de H is to r ia C lln ica d e l enferme incorporar da tes de la s in te rv en e iones a sus r e g i s t r e s , o como en e l p a rte de R rdiodiapm dsti- oo (Apêndioe B formate 1 3 ), d a te s r e la t iv e s a exp lo raciones. No creo p rec iso extenderme mâs en e s te punto , pero r é s u l ta obvie que todo apunta a un s i s t e ­ ma in te g ra l de inform acidn, Por 01 momcnto, s in embargo, hemos ten ido que i r introducidndonos poco a poco en l a an tigua documentacidn, s in poder provocar grandes ru p tu re s , como l a que s ig n i f i c a r i a l a u ti l iz a c id n de pâginas m a la ­ d e s , n i te n e r d isp o n ib ilid ad es para o frcce r in te racc io n es ven ta josas como la s que supondrla l a u t i l i z a c id n de te rm in a les . Per ta n to , toda e s ta inform acidn es perfo rada en t a r j e t a s H o lle r ich siguiendo le s pasos que se ven en l a f ig u ­ r a 8 . La rama izq u ie rd a , l a incorporacidn a l a subparto d e l sistem a in te g ra l de inform acidn, con llev a l a in te r accidn con lo s fich e ro s de l a A plicacidn Ad- m isidn para in co rpo rar e s ta informacidn p e r t in e n te , con l a depuracidn de erro r e s co rresp o n d ien te . Por lo que re sp e c ta a e s ta fa s e , creemos que no merece d e ten e rse en su d e sc r ip c id n , pues son procesos tem porales h a s ta l le g a r a l e s - ta d io en que m ostrarâ su verdadera p o tenc ia . 80 F ig . 8 P A S O S DE LA INFORMACION DE LOS P A R T E S DE TRA BA JO DE CATEDRAS Y SERVICIOS PARTES PERFORACION VERIFICACION LECTURA Y OEPURACION DE ERRORES LISTADO DE ERRORES PARTES CORRECTOS INCORPORACION A LA SUBPARTE DEL SISTEMA INTEGRAL DE INFORMACION INCORPORACION A LA CADENA ES PECIFICA DE ESTA DISTIC A NOS PITA LÀ RIA ( ACTUALj' Z AC ION HISTORICOS, ETC) 81 v) IHTERACCIOirijS Bate o ap ltu lo es l a esencia de l a t e s i s . La domostracidn de oomo l a H is to ria C lin ic a hoy se construye por egregacidn de informaciones re c o g i- das en d is t in ta s e s ta c io n es de tomade informacidn y como lo hemos logrado en e l grupo p ilo to d e l h o s p i ta l . Y como e s ta agregacidn r é s u l ta e x tra o rd in a ria - mente p o liv a le n to , s irv ien d o a m û ltip les in tcn c io n es , s in necesidad de re p e - t i r n i e l acto de l a toma de d a te s n i e l ac te de rc sen a r e s ta inform acidn. -A lo largo de l a p resen tac idn de nues tro modèle lo hemos ido viendo parcialm on t e . Hemos tocado e l tema de so s lay o . Ahora vamos a p resen ta r e l mâs c la ro de lo s ejemplos en que hemos tr a h a ja d e , e l grupo p ilo te ., para se n ta r e l s ig u ien te p rin c ip io g en e ra l: quien hoy dehe " e s c r ih ir" l a h i s to r i a o lîn ic a de le s pa o ien te s es un s is tem a de In fo rm âtica Môdica a l se rv ic io de todas la s u n id a - des que oonstituyen l a in s t i tu c id n a s i s te n c ia l . La capacidad de a so c ia r de e s te s s is tem as, su e f ic a c ia en e l tiempo y su sim ultaneidad en e l espacio le s co n v ie rte en p ieza ind ispensab le de cua lqu ie r in s ti tu c id n rooderna. Habiamos v is to que d iariam ente se procesan la s pâginas marcadas correspondien tes a lo s p a r te s habidos en la s û ltim as v e in tic u a tro h o ras . Pues b ie n . Cuando se lecn l a f Ile ja s G énérales de O b s te tr ic ia , por cada una de e l la s 82 se produce una HISTORIA NAHRADA en espanel como l a que podemos v e r on e l Apôn d ic e A documento 12, a p a r t i r de l a inform acidn co n ten ida en d ich a Hoja Gene­ r a l . Y por cada h o ja de n ino v ivo una HISTORIA NARRADA como l a que vemos en - e l Apdndice A documento 13. Por cada h o ja de nino muerto una HISTORIA NARRADA como l a que vemos en e l Apdndice A documento 14» Y por cada partogram a una NA RRACION, exp lo racidn a ex p lo rac id n , y h a s ta e l f i n a l d e l par t o , como l a que - vemos en e l Apdndice A documento 15» mâs ùna REPRESENTACION GRAFICA" DEL PARTO d ih u jad a por e l P lo t te r de n ü estro s is tem a , Apdndice A documento 16, dondo se ven, e n tre o tra s c o sa s , l a s l în e a s cruzadas de l a p ro g rèsid n de l a cabeza fe ­ t a l en e l canal d e l p a rte y l a de l a d i la ta c id n del c u e llo u te r in e . ddnde han s a l id o en esas le c tu ra s , por ejem plo, lo s nombres y ap e ll id o s de lo s enfermos que apareoen en esas H is to r ia s narrad as en c a s t e l l a no que pcrm iten dcshacerse d e l documento o r ig in a l? De lo s f ic h e ro s de l a ApH cacidn Admisidn. B asta pues f i l i a r a l enferroo una vez en e l H o sp ita l. Las le £ to ra s grabadoras de t a r j e t a s de p lâ s t i c o , por un la d o , y l a capacidad de ac­ céder desde muchas fu en tes a un mismo fich e ro de o t r a , e v ita n r e i te r a c io n e s que lle g a n a nûmero s su p e r io re s a l a t r e in te n a por oada in g re so . &Bstâ l a fecha d e l p a r te comprendida d en tro d e l a c tu a l ing reso? Con e s ta p rcgunta abrimos todas la s depuraciones que n u es tro s is to m a r e a l i z a y que o b ligan a l a CONSISTENCIA de lo s d a te s en todo e l s is tem a de inform a­ c id n , Demos un paso mâs. La enferma se va do a l t a . Kuostro s is tem a ré ­ v is a autom âticam ente todas la s unidades de l a H is to r ia C lln ic a y produce l a H is to r ia C lin ic a d e f in i t iv a p a ra eso in g re so . (Apéndice A documento 1 ? ) . Eb- to s i g n i f i e s , por ejemplo* que t ie n e que haber un r e g i s t r e do in g reso en Enca 83 madoB, Vina. Hoja General de O ta tc t r ic ia , un Partogram a, y algo mâo en lo s c£ rrespond ien tcs f ich e ro s d e l Departamento do O b s te t r ic ia y G inecologîa y Pc- d i a t r l a . Ese algo mâs puede s e r , en funcidn de lo quo d iga l a Ifoja G eneral do O b s te tr ic ia , una h o ja de nino v ivo , o una de nino m uerto, o v a ria s h o ja s , in o lu idas mâs généra les de O b s te tr ic ia en e l oaso de p a rto m â ltip lo . Hojas de niHo que perteneoen a l a C âtedra de P e d ia tr ia . Cora a lo s S erv ie io s C en tra­ le s e s te s ig n if i e s que todas la s .p e tic io n e s tie n e n que haber sido c o n te s ta - das« C ualquier f a l t a de inform acidn, l a ausenoia de alguna de la s ho jas an - to rio rm cnte c i ta d a s , congela e l proceso , impide l a s a l id a de p ro v is io n a les de l a H is to ria y genera lo s mensajes de ad v crten c ia so lic ita n d o aquello que es debido# Pero a l mismo tiempo oada ap lic ac id n mantienc su independencia. Los defeo tos de una no in fluyen en l a mccânica de l a o tr a sa lve en casos ex­ trem es, y l a indopendenoia de la s explotaoiones da una enorme v e r s a ti l id a d a e s te proceso* Una s o la accidn e s tâ sirv iendo p ara generar l a H is to r ia C l in i - oa de una c ie r t a C âtedra o S e rv ic io , para a c tu a liz a r l a H is to r ia C lln ic a Ifoh p i t a l a r i a d e l enferme, p a ra responder a la s demandas e s ta d ls t ic a s d e l I n s t i ­ tu te Nacional de B s ta d ls t ic a , para r e a l iz a r l a g e s tid n de oamas d e l h o s p i ta l , e t c . , e tc * , e tc . En l a f ig u ra 9 représentâm es lo que queremos d e o ir . La Hi£ to r i a C lin ica surge como una p a rte mâs d e l producto d e l sistem a de inform a­ c idn de n u estra in s t i tu c id n . Creemos haberlo dem ostrade. La C âtedra de Pedia t r i a exp lo ta e l fich e ro de n ines en exclu siva o combinado con e l d e l D éporta mente de O b s te tr ic ia y G inecologîa. El Departamento de O b s te tr ic ia y Gineco- lo g la u t i l i z a para ob tener sus H is to ria s en o a s te lla n o lo s f ich e ro s de Admi- s id n . E le c tro n e u ro f is io lo g la exp lo ta an propio f ic h e ro , pero compléta e l ge­ n e ra l de l enferme en e l h o s p i ta l . Los p a rte s de qu irdfano s irv en para medir Fig. 9 6E N E R A C I0N DE LA HISTORIA CLINICA PO R E L SISTEMA iNTEGRADO DE INFORMACION DEL HOSPITAL ESTACION 1 DE RECOGIDA DE INFORMACION ESTACION 2 DE RECOGIDA DE INFORMACION ESTACION N-1 CE RECOGIDA DE INFORMACION ESTACION N DE RECOGIDA DE INFORMACION SISTEMA INTEGRAL DE INFORMACION FACTURA CION ESTADISTICA8 GESTION CITACIONES HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA DEL ENFERMO 05 rendim iento de p e rso n a l, u t i l iz a c id n de q u ird fanon, e t c . , pero a l miomo tiom po inoluyen datos on l a H is to r ia de l enfcrmo, que, ademâs, perm ite hacor os- ta d is t ic a s h o s p ita la r ia s sobre tiempo do espera para la s in te rv en e io n es, c la s i f ic a c io n e s , y un largo e tcê te ra» En la s conclusiones veremos lo quo inferjL mos como resu ltad o Idg ico de toda e s ta re a lid a d . I V - D I S C U S I O N D I S C U S I O N Bstamos entrando en l a e ra de l a tc cn o lo g la , Avmque e l v o lun ta rismo que deo la Ortega y G asset re firifin d o se a l a IMiversldad**no haya su te t i tu ld o to d av la la s coordenadas de l a In te lig e n c ia en e l orden s o c ia l , sus produotoo lo han invadido todo . Y poco f a l t a para que s e culmine l a f r a c tu r a d e l orden so c ia l que heredamos d e l s ig lo XIX y s u r ja une nuevo, con l a tecn o lo g la en e l c e n tre , v is ticn d o un nuevo humanisme, un humanismo expan- s iv o , de conqu ista y d e s a r ro llo . El v ie jo orden so c ia l ha convert ido a l hom bre teonolôgico en un e le fa n te en una c a c h a rre r la . Nues t r è s brazes son mâs pot entes que nunoa, pero sd lo podemos u sa rlo s para tomar l a ta za de t é . Nue£ tr è s s a l to s lleg an h a s ta l a lu n a , pore sd lo podemos contcm plarlos sentados en e l te le v is o r . La têcn io a ha creado un superhombre capaz de observar de£ de e l mSfl minûsculo miorocosmos h a s ta lo s mâs d is ta n te s puntos d e l e spac io . Pero e l co rsé so c ia l en que se o b lig a a mover a dicho G u lliver le impide u t£ l i z a r correctam ente ninguna de sus p o ten c ies . No es aqul e l s i t i o de d is c u - t i r como esto n eu ro tiza a l a sociedad , pero s i e l de a n a liz a r e s te fendmeno en e l firea médioa. Les armas que hoy conoce l a m edicina, re su ltab an impensables 00 ]tan poco tiempo! Las vacunes, lo s a n tib id A c o s , lo s oonocimientos inmu no ldg icos, lo s oonocimientos gcn é tico s, lo s oonocimientos c e lu la ro s , c to ld - gicoo , po ico ldg icos, neuroIdgicos, lo que simbolizaremos con lo s tra n sp la n ­ t e s . La u ti l iz a c id n r u t in a r i a d e l raye l a s e r , l a s pruobas d ia g n é s tic a s , l a revo lucidn de l a tom ografia a x ia l com puterizada. Armas tcdas e l la s trcm on- dasj eue realm ente u ti l iz a d a s es d i f l c i l imaginar su rendim iento . Pero e l - co rsé $ Misién do la U niversidad y o tro s enonyos a f in c s , José Ortcga y G asset. 5® Edioién i l l i to r in l Reviota do Oocidcnto. 1968. 08 conceptual de l a m edicina ha évolueionado b ien poco-, y cada avance debe ven- o e r l a lucha nrrancando en l a d icousiôn de s i l a m edicina es a r t e o c ie n c ia , jQuô con tinua degradacidn d e l a r te 6s t a de co n trap o n crle a l a c ie n c ia ! La estruc txu 'a de loG sc rv ic io s do s a lu d , . la s d i s t i n t a s com petencies en log m is- mos, se d is c u te s desdo puntos de v i s t a p re h is td r ic o s con re la c id n a e s ta r e a l id a d . El concepto de lo que es e î médioo s igue entroncado en lo s e s n î r i tu s de acuerdo a unos modelos que ya no e x ls te n en e l quehqcer d ia r io . De a lgu­ na forma todos contribuim os a e s ta d ia r i a mascarada, inventândonos m il mène­ ra s de d is f ra z a r e l papel que jugamos p ara que no se n o te demasiado, Pero lo c ie r to es que en l a m edicina se n o ta b ien defin idam ente que lo s p rogresos se lig a n en cedena con l a instrum entée id n . Que ta n pronto aparece im nuevo in s ­ trum ente se d e sa r ro lla n m u ltitud de ap iic ac io n es en su d e rre d o r, que acaban arro jando nueva luz sobre e l fendmeno de l a enfermedad y d e l e s ta r enfermo. A pcsar de e s ta s ev id e n c ia s , l a recog ida de l a inform acidn y d e l ac to de re s e n a r la deben hacorse den tro de un juego anârquico y de una ceremo n ia de r i t u a l que r a r a vez se produce en l a r e a l id a d . A p esa r de e s ta s eviden c ia s , l a comunicacidn e n tre la s c ie n c ia s b âs icas y l a c l i n ic a sig u e haciéndo se por espasmos en vez de porque l a e s t ru c tu r a de funcionam iento favorezca e s to s tra n sv a se s . Dentro de e s te marco se in sc rib e n lo s esfu crzo s nue se r e a l iz a n p ara aco rcar la s tê c n ic a s de tra tam ien to de l a inform acidn a l a m edicina, Ese acercam iento se r e a l iz a por una variedad de razones concep­ tu a l es y prâoticR S, Por una p a rte sd considéra un a u té n tic o lu jo e l d esp e r- d ic io de lo s volûmenes de inform acidn que se generan en un h o s n i ta l . Dentro de la s te o r ia s en boga de l a eoonomia de e sfu e rzo , no r é s u l ta conceb ib le e l que esa can tidad de inform acidn, nue de cu a lq u ie r forma ha de m edirse y r e - 09 oogcrse, se p io rda y no pucda to n e r una u t i l iz a c id n u l t e r io r , o bien por no haber sido resefinda, o b ien por habcrlo sido sobre unos soporteo cuyo manc- jo p o s te r io r es cnormemonto d i f l c i l o irnpocible. Desde ese punto do v is t a , re s u lta n perfcotam ente ex p licab les lo s esfuerzos por lo g ra r gcnerar una nor m ativa, una s is tc m â tic a en l a recogida de l a inform acidn y en su manera de re s e n a r la . Cuando habiamos de pdrdidas de inform acidn, no sdlo nos r e f c r i - mos a l a pdrdida de items co n c re te s , sino a l a im posib ilidad de mancjàr aso c iac io n es de d is t in to s item s, tomados en tiompos d is t in to s , e inoluso por - fuen tes d i s t i n ta s . La incapacidad de asoo ia r informacidn a trav és d e l tiem ­ po y d e l espacio que o a ra z to r iz a lo s p rim itiv e s sistem as de arohivo, se ye muy {iccntuada s i nos •concontramos en manejos de grandes voldmenes, en lugar de en e l manejo de casos p a r t ic u la re s . Por o t r a p a r te , s i pretendomos aroh£ var toda l a informacidn que se produce en un hosp ited por modios conveneio - n a le s , muy pronto nos encontraremos con unas razones de espacio im portantes que nos o b lig a rân , inoluso a nuestro p e sa r , a s e r s é le c tiv e s sobre quê mat£ r i a l guardamos y oûal desechamos. Esto lle v a a l a u t i l i z a c id n de l a m icrof^ oha, a la s soluoiones de archivo magnôtico. En ouanto a l a recupcracidn de informacidn p a r t ic u la r en e sto s s is tem as, l a d u a lidad es siempre s i recupe r a r l a informacidn sobre un sopo rte de p ap e l, o simplomente tr a n s m itir l a imagon do d icha inform acidn, por ejemplo en term inales de tubes c a td d ico s . Siendo e l pacien te su jc to ûnico emisor de d a to s , e l mismo a "to do lo largo de l h o s p i ta l , es normal que se c e n tr a l i s e c l archivo para beiw f ic io d e l co lco tivo d e l mismo. La informacidn que sobre un pacien te en cojn c rc to han encontrado lo s d is t in to s e sp e c ia lis to s estud iândo le desde sus rc £ pectivoB puntos de v i s t a no parcee Idgico que sea almaccnada en d is t in to s - depdoitos de inform acidn, a is lad o s e incom unicablcs, Por o tr a p a r te , son mu chqs la s razones de manejo que neonsojan mantener indepcndientes le s d i s t i n 90 toB d ep d sito s de inform acidn a l a ho ra d e l manejo d ia r io de I o b mismos. Los v ie jo s sistem as de tra tam ien to de l a inform acidn no perm iten so s te n e r a l mi£ mo tiempo un arch ivo c e n tr a l y a rch ivos p a r t ic u la r es a l mènes que se d u p li­ que l a in fonnacidn . Con la s nuevas téo n ica s de tra tam ien to do l a inform acidn e s to es f a c t ib l e , reduciéndose o l problems a unas construcciones d if e re n tc s de Id g icas de bûsqucda. Dentro de l a op tim izacidn d e l tr a b a jo , de la s teoi*îas d e l rendim iento d e l p e rso n a l, se in te n ta cen seg u ir que la s en tradas de in fo £ maoidn sean û n ic a s . Esto co n llev a una d is tr ib u c id n d e l tra b a jo h o s p i ta la r io , una s e c to r ia l iz a c id n d e l mismo, re sp c 'n sab iliz to d o se la s d i s t i n ta s secciones de â reas c o n c rè te s . E ste exige un d e sa r ro llo do téo n ica s do c o n tro l de c a l i - dad mâs im portan te , y a l mismo tiempo co n llev a e l b é n é fic ié de e v i ta r la s du p lic a c io n e s o rc p e tic io n e s po r-n -veces en l a reco g id a de c ie r to s d a to s . Por poner e l ejemplo mâs c la r o , pensemos en l a id o n tif ic a c id n d e l enfermo. E sta es recog ida y resenada prâc ticam en te en todos le s puntos en lo s que deba e s - tu d ia rs e a l enfermo desde algdn a sp c c tc , dando ooasidn a un s in nûmero d e - e r ro re s de t r a n s c r ip c id n , de re c o g id a , o a c c id e n ts a l r e s e n a r la que sobrecar gan todo e l proceso d e l tra tam ien to de l a inform acidn con aotbs c o rre c to re s que podrîan haberse ev itado fâ c ilm e n te . Una de la s v en ta ja s de l a capacidad de i t e r a r que t ie n e una mâquina es que, en case de que haya un e r r p r , é s te es so s ten id o consisten tem cn te a todo lo la rg o de l a cadena de inform acidn. D etectado e l mismo, e l esfuerzo c o r re c to r es tambiën ûn ico . Desde e l punto de v i s t a de l a d irc c c id n y de l a gorcnoia h o sp ita l a r i a parece Idg ico in tc n ta r aprovechar in strum en tes d e sa rro llad o s en o tra s â reas p ara e l b é n é fic ie d e l firea c l l n i c a . Razones e s tr ic tam en te ad m in is tra ­ t iv e s y de g e s t id n , lle v a n a lo s grandes c e n tre s s a n i ta r io s a l a ad q u is ic id n t • • 91 de u t i l l a j e a muy costo soa y so f ia tic a d o o para e l tra tam ien to do l a inform a oidn* Es d i f l o i l s a tu r a r ostos s istem as y r é s u l ta n a tu ra l e l in tc n ta r o p t^ mi'zar a l mâximo su u t i l i z a c id n oxtendiondo la s â reas de a p lic ac id n do lo s mismos. Por o t r a p a r te , e l â re a p r im itiv a de a p lic a c id n se ve b en e fio iaàa en d iv e rse s aspectos con e s ta in c lu s id n . Pensemos en l a e s t a d ls t ic a hosp i­ t a l a r i a , on l a fa c tu ra c id n , e tc . S i tenemos p ré sen té s lo s co sto s de l a m£ d ic in a a c tu a l , r é s u l t a u tdp ico in tc n ta r d e s l ig a rs e de lo s prdhlomas do ad - m in is tra c id n à l a hora de co n s id e ra r lo s ac to s médicos. E ste puente n a tu ra l que a s i ce oonstruyo , r é s u l t a muy tc n ta d o r p a ra lo s responsab les de l a in s ­ t i tu c id n . Los in te n te s de s is te m a tiz a r e l conjunto d e l â re a de lo s problje mas que aqul venimos tra thndo se ven enormeroente a len tados por la s nuevas - p o s ib ilid a d e s que e s ta s td cn ica s e in strum entes a p o rtan . Los defenso rcs de l a u n if ic a c id n de l a nom enclatura, do l a ab o lic id n de lo s sindnim os, de l a u n if ic a c id n en l a recog ida de l a in form acidn, de l a o rcacidn de una s is tem â t i o a en cuanto a la s d i s t i n ta s ex p lo rac io n es , de l a u n if ic a c id n de lo s sopojr te s de l a inform acidn a lo la rg o de un mismo c e n tro , se ven muy apoyados pa r a lan za rse a nuevos proyectos mâs am biciosos en orden a censegu ir e s ta s m£ t a s , Los p a r t id a r io s de u n if io a r o r i to r io s a l a hora de a rch iv a r l a inform a o id n , y lo que es to d av la mâs im portan te , lo s p a r t id a r io s de u n if io a r c r i t £ r i e s a l a hora d e l manejo de l a misma, empujan fucrtem ente en e l sen tid o de implementar e s ta s td cn ica s p a ra poder l le g a r a m anejar volûmenes im portan tes de inform acidn que sea c o n s is ta n te a lo .la rg o de todo e l a rch iv o . D estaque- mos simplomente dos aspectos p ara i l u s t r a r mejor e s ta id e a . S i n o so tro s t e ­ nemos d eo arro llado un buen sis tem a de deteoc idn de e r ro re s a l a en tra d a de lo s d a to s en e l banco que estemos crcando , le s e r ro re s de nom enclatura, a l - 92 te ra o io n e s d e l orden de l a s is te m â tic a , e tc . ', son do tco tados p râcticam en te en e l memento de produoi r a e . La c c rre c c id n se hace pues dinâm ica con o l p r£ p ic proceso de ro se n a r l a inform acidn . Esto s i rv e de re tro a lim en tac id n a l a persona encargada de hacer lo y lo ayuda en su ta r e a enormemcnte. De l a o t r a manera, l a misma porsona r e c i 'b i r i a a l caho de mucho tiempo grandes volûmenes de papeles sohre lo s cu a lc s v e r i f i c a r co rrecc iones te d io s a s . La cx p lo tac idn s is te m â tic a , con p e rio d ic id ad c o r ta y f i j a , quo perm iten la s nuevas td c n ic a s , de modo ig u a l s e r v ir â asimismo p a ra e s te prooeso a l d e te c ta r casos demasiado in s d l i to s o ino lu so im posih les . Pore a l mismo tiempo s e r v ir â como estlm ulo a l a persona quo re se n a l a inform acidn , y a quien l a recoge, sean o no l a m is- ma, a l comprobar en fraco io n es de tiempo co rto l a u t i l id a d de su t r a b a jo .• S in quo so p re tenda l l e g a r a l a c reac id n de un lenguaje comûn, - c a s i u n iv e r s a l , h o sp i ta la r io » s i hay un deseo de qqe no se p ie rd a lo que eran la s c lâ s io a s se s io n es o l in ic a s . Al mismo tiem po, a l haberse d iv e rs if ic a d o do t a l foim a l a t a r e a d e l c s tu d io d e l enferm o, e s ta s se s io n es se ven esto rbadas p o r e l nûmero de ponen tes , por l a incomiuiicacidn do sus d is t in to s a roh ivos, p o r l a d isp a rid a d de le n g u a je s . E sfuerzos a so o ia tiv o s oomo lo s que perm iten la s nuevas td c n ic a s de tra tam ien to de l a inform acidn, lle v a n en s i e l gérmen de lo que c o n s t i tu ir â n lo que podremos llam ar la s "modornas ses iones c l l n i - c a s " . Dicho de o t r a manera, e s ta s td cn ica s po tencian l a comunicacidn in t e r - h o s p i ta ln r ia de forma s u s ta n c in l . Aunque no nos estemos ro f ir ic n d o e x p lîc i- tam ente a o l l o , s i rv e p ara i l u s t r a r , e l ejemplo de la s co n tra in d icac io n es de asoC iaoiones m edicamentosas, o de in tc rn o c io n es de c ie r ta s p a to lo g îa s sobre c ie r to s mcdicam cntos. El diseiïo de un s is tem a de c o n su lta que p erm its a l n£ d ico aaeg u rar que su accidn no va a s e r p c rn io io sa para e l enfermo, en un - t i e m ^ de re s p u e s ta lo su fic ien tcm en te â g i l como para que se pueda u t i l i z a r e l s is te m a , es à lgo que no p o d rîa r c a l iz a r s e con td cn ica s tr a d ic io n a le s . 93 Los p ro fo s lo n a le s involucrados en tra b a jo s do in v es tig ac iô n so aproxlman a e s ta s tê c n ic a s , y acaban aportando su tra b a jo a la s mismas, fim damentalmente desde dos v ia s . Por un lad o , desde l a in v cs tig ac id n b ib l io g râ f i c a . Por. o tro lado desde e l manejo de l a p rop ia inform acidn que e l l e s re c £ gen en sus in v o s tig a c io n e s . A l a ho ra de buscar l a b ib l io g r a f la que v e rsa - so b re lo s temas en lo s oual es se encuentran traba jando en ese momento, han d eso u b ie rto que l a accidn de la s nuevas téo n ica s de tra tam ien to de l a infojr macidn es de una re n ta b il id a d in c a lc u la b le . Lo que an tes lle v a b a mescs o - anos de bûsqueda, ahora le s queda re s u è lto en périodes de tiempo que se mi- den en d la s . Lo que an te s e ra un esfuerzo continuado que e x ig la un estado — de a l e r t a perm anente, ahora se ha co n v ertido en un r e c i b i r periddicam ente - aquel m a te ria l que se supone puede s e r le de in te r ê s . E stas énormes v e n ta ja s , comprobadas en sus casos p a r t ic u la r e s , lo s predispone favorablem cnte a l a - u t i l i z a c id n de e s ta s tê c n ic a s en o tr a s â re a s . Por o t r a p a r te , cuando in te n - ta n o b tener una re n ta b il id a d de l a inform acidn que, e s tân reoogiendo, p ie n - 8an reco g e r , o ya han recogido de sus tra b a jo s de in v e s tig a c id n , a l ponerse en co n tac te con lo s e s p e c ia l i s ta s en In fo rm âtica Médica, ven l a se n s ib le d£ fe re n c ia que va en cuanto a l d e sa r ro llo de su tr a b a jo en funoidn de como ha ya s id o reseüada l a inform acidn , sobre"quê so p o r te , y con quê d e f in ic id n de c r i t e r io n . O eneralm ente, an te lo s re su lta d o s muy p o s i tiv e s de la s prim eras explo tao iones de sus t r a b a jo s , gustosam ente se suman a l esfuerzo de d isen a r nuevos so p o r te s , nueva s is te m â tio a y c r i t e r io n , o implementar en sus oasos p a r t ic u la re s lo s ya e x is ta n te s , para f a o i l i t a r l a a p lic ac id n de esas tê c n i­ c a s . Bx poco tiempo se da e l fendmeno de acostumbramiento y ya se inco rpo ra a su r u t in a de tra b a jo e s ta manera de h ace r, rep ercu tien d o sobre su entorno en sen tid o fav o rab le . 94 Otro aspeoto do gran iihportancln on l a im plnntacidn do e s ta s tê c n ic a s es l a proyecoidn s o c ia l d e l a c to mêdico, Los c e n tre s s a n i ta r io s 60bran p e rso n a lidad p ro p ia , y l a sociedad le s exige una ca ra c te r iz a c id n » E s ta c a ra c te r iz a c id n su e le s e r e s t a d l s t i c a , como medida d e l quehacer d e l c en tre* En n u estro p a is , e l INB ( i n s t i t u t e N acional de E s ta d ls t ic a ) es e l enoargado de s o l i c i t e r de lo s c e n tro s e s ta inform acidn an u a l. Con e l c r e - , c im ien to de lo s c e n tr e s , que ademâs dependen de un mismo organism e, se im pone l a u n if ic a c id n de c r i t e r io s que hagan que e s ta s c a ra c te r iz a c io n e s sean e q u ip a ra b le s , sean comparables d irec tam en te , s in te n e r que r e o u r r i r a tr a n £ form aciones cuya ju s t i f ic a c id n s é r i a muy d i f l c i l de s u s te n te r . B i muchas — o cas io n cs , ademâs, r é s u l t a v â lid o e l penser en l a necesidad fu tu r e , ya son t i d a en e l p ré s e n te , de l a comunicacidn in te r c e n t r e . Pensemos que l a pobla o idn a s i s t i d a es l a misma, l a in s t i tu c id n encargada es l a misma, y l a moyi l id a d de l a poblacidn es siem pre c r e c ie n te . Ya desde n u e s tra s i tu a c id n ac­ t u a l , se hace u rgen te y n ece sa rio e l p o te n c ia r l a comunicacidn e n tre lo s - d i s t i n to s n iv e le s de l a p irâm ide de s a lu d , e n tre lo s cua les se van t r a n s n â . tlen d o lo s p a c ie n te s . Al no s e r su fic ien tem en te perm eables lo s can a le s de comunicacidn e n tre d ichos n iv e le s , hoy en d la es muy frecu en te que, o b ien por f a l t a de comunicaoidn, o b ien por un no c o n fia r en l a m etodologla d e l n iv e l a n te r io r , se r e p i ta n exactam cnte lo s mismos e stu d io s en cada une de le s n iv e le s , se in te rro g u e n lo s mismos a sp ec to s , etc* Un campo que han a b ie r to e s ta s nuevas tê c n ic a s es e l de l a cornu n io ac id n in tra e s p c c ia lid a d en l a misma c iudad , p rov inei a o in c lu se en n iv e l n a c io n a l. Al l l e g a r a acuerdos bâsico s o n .la s sociedades ré g io n a le s o n ac i£ n a le s de d in t in ta s c sp e c ia lid a d e s , se implementa una misma manera de hacer 95 en ouanto a l a co n stn icc id n de lo s arch ivos p a r t ic u la r e o , con l a co n trap a r t i d a de l a u t i l i z à c id n conju n ta de lo s mismos, estando en r é g la la s a u to r^ zociones p e r t in e n te s . Posiblem ente en la s espco ia lid ad es en la s que mâs se hagan n o ta r e s te b enefio io es en o q ué llas en la s o u rle s l a c a s u i s t i c a de algunos asp ec to s es e so asa , pooo fre c u e n te . Una vez probado en esas â rea s la s bondades d e l s is tem a , sue len g c n e ra liz a rse s in mayores e s fu c rzo s . En l a accidn s o c ia l de l a m edicina, sea en lo s aspectos de mîm ten im ien to de sa lu d a tra v é s de m edicina p rev en tiv e , se a en e l seguim iento de enfermos despuôs. d e l tra ta m ie n to , e s ta s téo n ica s se han mostrodo de enor me re n ta b i l id a d . Ihio de le s proyectos mâs an tiguos en e s te se n tid o , e l que cubre o l â re a de Sussex, en e l su r de I n g la tc r r a , t ie n e re g is tr a d a to d a l a s i tu a c id n s a n i t a r i a de le s n ines que a l l i nacen desde e l punto de v i s t a s a h i t a r i o . Es e l propio sis tem a e l que a r r e g la la s c ita c io n e s de lo s n inos que deben s e r vacunados. Es e l propio s is tem a e l que convoca p ara d ich as o i t as a la s madrés de lo s n in o s . Y den tro de eso arch ivo g igan tesco que c o n s titu y e ese banco de da to s se encuentran inform aciones sobre e l p a r to , s i hay o no una r e s i s t e n c ia por p a r te de l a fa m ilia a s e g u ir l a p la n i f i c a - o idn s a n i t a r i a , e tc . De l a misma manera podriamos o i t a r que no e x is te un programa do seguim iento s e r io , en p a to lo g îa s como l a o nco ldg ica , eue no se b é n é fic ié ex trao rd in ariam en te con l a a p lic a c id n de e s ta s nuevas tê c n ic a s . La in t e r accidn de todas e s ta s razones aqul apuntodas, pesando mâs unas o b ien la s o t r a s , segân la s c irc u n s ta n c io s y la s p ersonas, c ré a in dudablemonte un estado de op in id n . Y es den tro de e sa favorab lq ten d en c ia donde se in s c r ib e nu estro e sfu e rzo . 96 S i hubiêscnns. do o a ra c to f iz a r nu estro tr a b a jo lo harîtunos c l a s i - f icândo lo como muy embicioso pero r e a l i s t a . Huy ambicioso porque a p r i o r i no hemos cerrado ninguna de la s p o s ib le s e n tra d a s , ninguno de lo s poo ib les p r£ o eso s , ninguna de la s p o s ib le s s a l id a s . De heoho, to d a s . la s en trad as t e d r i - cas de inform acidn han sido re sp e tad as y to n id as en cuenta* Y es to ta n to en lo que se r e f i e r e a le s procedim ientos td cn icc s como a la s fu e n te s . Por le - que se r e f ie r e a lo s p roced im ien tos, en nu estro proyécto e s t â contemplado e l tra tam ien to de lo s se îia lcs an a ld g icas en su d la , con lo oual queda a b io r ta - l a p u e rta p ara r e o i b i r , como dato d irec tam en te , e l r e g i s t r e d e l proceso f i s l e Idg ico s in necesidad de tra n sc rip o io n e s in te rm ed ias . De l a misma manera, la s en trad as de da to s contcm pladas abarcan l a t a r j e t a p e rfo rad a , la s pâginas rncœ Cad as y lo s te c lad o s de lo s te rm in a le s de p a n ta l la . £b d e c ir que n u es tro s i £ tema e s tâ preparado p ara r e c i b i r lo s d a te s que generan lo s d is t i n to s r e g i s ­ t r e s que van constituyendc n u es tro banco de da to s en d iv e rse s so p o rte s de l a inform acidn segân l a modal idad de tr a b a jo que se d esee . Esto se ha mos tra d e b a s ta n te p râ c tic o a l a ho ra de la s em ergencias y de lo s im p rev is to s , perm i- tiêndonos co n tin u a r nuestro tr a b a jo aân en la s condiciones mâs d esfav o rab les d e l s is tem a . Por lo que se r e f i e r e a la s fu en tes de lo s d a to s , hemos p rocu ra do a l mâximo e v i ta r la s tr a n s c r ipc io n es , Basândonos en l a f l e x ib i l id a d que - nos daba e l te n e r lo s d is t in to s so p o r te s , hemos conseguido que lo s d a to s se resenon t d l i donde se r e g is tr a n y por e l mismo p e rso n a l, involucrando para e l lo a a d m in is tra t iv o s , a mddicos, y en e l oaso de l a u t i l i z a c id n como in s - trumento de eduoacidn, a lo s p ro p ics e s tu d ia n to s . El d e sa r ro llo de la s apli. CBcionos cuyo conjunto o o n stitu y en e s ta . t e s i s , s e ex tiende en t r è s â rea s d i£ t i n t a s : en e l â re a e s tr ic ta m e n te m édica, en e l â re a a d m in is tra t iv a , y en osa firea in term ed ia que es e l â re a m éd ico -ad m in istra tiv a . 97 Tainpoco hemos cerrado a p r io r îs tic a m e n te ninguno de lo s p o sib les prooeoos te d r ic o s que se pudiesen l le v a r a cabo con lo s d a to s que c o n s t i tu - ÿen nucstroD bancos. Hemos a b ic r to lo s d e sa r ro llo s a la s depnrao iones, a la s conver- sio n es de d a to s , Hemos d e sa rro llad o so fttfa re s u f ic ie n te p ara l a c reac id n do a rch ivos y p ara e l oruzam iento de lo s mismos. Es d e o ir , homos seguido la s - ley e s généra les Id g icas d e l tra tam ien to de l a inform acidn. Pero a l mismo tiera po, hemos procurado quo e l manejo de lo s d is t in to s r e g i s t r e s que van c o n s t i - tdyendo n u estro s bancos puedan hacorse ta n to uno a uno como masivamcnte. 0 b ien id e n tif ic o d o s o do manera andnima. Hemos u t i l i z a d o lo s arohivos on d i£ cos y en c i n t a s , gencrando sistem as de seguridad s u f ic ie n tê s como p a ra gsr- r a n t iz a r que l a p o s ib il id a d de pdrd ida de inform acidn im portante se a rem ota. Segân l a modalided en que trabajem os, podemos hacer lo en d ife r id o o en tiem po r e a l con lo s mismos a rc h iv e s . En todas la s cadenas e s tâ contemplado e l - que o l volumon de inform acidn sohrcpase la s d isp o n ib ilid a d e s . d e l s is tem a , y por ta n to su tra tam ien to deba h acerse de una manera fracc io n ad a pero que va ya acuraulando p a rc ia le s para poder luego t o t a l i z e r . F inalm ente, no hemos cerrado ninguna de la s p o sib le s s a l id a s tc £ r i c a s . A l a ya c lâ s ic a s a l id a por im presora, o en d is p o s it iv o s m agnêticos, - hemos anadido la s s a l id a s por p a n ta l la , y la s g râ f ic a s que se cb tien en con - l a u t i l i z a c id n de un tra z a d o r sobre un par de e je s x -y . Todo e llo nos permi­ te te n e r l a p o s ib il id a d de e n v ia r , por ejem plo, a la s d i s t i n ta s p o l i c l ln ic a s , l a l i s t a de lo s enfermos que se supone deben a cu d ir lo s d la s detcrm inados de l a s émana s ig u ic n te de acuerdo a la s ind icac io h es que figu raban en lo s par­ te s de a l t a . Del mismo modo, perm ite c i t a r a d ichos enfermos para d ichas fe 90 ohas* 0 b ien p ro d u c ir vuia leyenda fâoilm cnto in tc lô g ib le p a ra e l mddico o ad m in is tra tiv e y quién co n stitu y ô l a fu en te de d a te s , m estrândele le s e r re r e s que pueda haber cometido e cenflrm ândele que no ha habido n ingune. Del p recese d ia r ie de l a inferm aoidn, van surgiendo le s h is td r ic e s d ia r ie s y — le s a rch iv es h is td r ic e s que o en stitu y en le s d i s t i n te s a rch iv es de la s se o - c iones cerrespend ien tes* Los d is t i n to s e je r c io io s sobre p ac ie n te s r e a le s o te ô r ic e s l e puèden s e r entregaides a l e s tu d ia n te p ara que, p e s te rie rm e n te , rep ase e l precese de su acoidn y vea porquê lle g d a una ceno lu s idn y no a o t r a . 0 b ie n , perm its responder a le s requerim ien tes d e l I n s t i t u t e N acie- n a l de B s ta d is t ic a c a ra a d e s c r ib ir n u estro h o s p i ta l , 0 b ien con fecc ien a r le s anuaries h e s p i t a l a r i e s . E tc . , e t c , , e tc . Pore a l mismo tiem po, décimés que n uestro proyecto es r e a l i s t a . Le es porque dqsde e l prim er memento hemes centade cen l a e s t ru c tu r a p re v ia h o s p i ta la r i a y p a r t id e de e l l a , N uestra in s t i tu c iô n t îe n e ya b a s ta n te s anes, t i e n e sus maneras p rep ias de t r a b a ja r , y ese conjuntq de p e c u lia r idades e s - t r u c tu ra le s y fu n c ien a le s que se van d esa rro llan d o cen lo s anes. Pues b ie n , n o so tre s la s hemes respe tado y hemos p a rtid o de e l l a s . Las p o s ib il id a d e s de in s ta u re r un modelé te d r ic o ijiuy buono, pore absolutam ente d iv e rse de l a ma- n e ra de hacer c o tid ia n a d e l conjunto de l a in s t i tu e iô n creemos que e s t a r l a llamade a l fracaso, Por e t r a p a r te , hemos comenzado por l a in s ta la c iô n de un s is tem a pequeno. A p r io r i sablamos que e ra in s u f ic ic n te p a ra abordar l a p rob lem âtica cenju n ta de tede e l h o s p i ta l , pere a l mismo tiem po, estimâmes que l a configupaciôn in s ta la d a e ra s u f ic ie n te p a ra lo s p ro p d s ito s de e s te e s tu d io . Hemes seguide una p o l i t i c s de e stab lec im ien to de grupos p i lo te pa r a coda una de la s Areas que an terio rm en te mencionames. Es d e c i r , aunque - en e l conjunto d e l proyecto e s tâ contemplado todo lo reseiiade en e l a p a r ta 99 do a n te r io r , no hemoB in ten tad o d e s a r ro l la r lo a l in&ximo o im p len ta rlo todo a l a vez . Por e l c o n tr a r io , hemos probado e l conjunto de d iohas tA cnicas — en Areas c o n c re ta s , cuya e x p e rien c ia en la s mismas fuese despuAs ex tra p o la b le a o tr a s Areas s im ila rc s d e l h o sp ita l* En l a e lecc id n de A stas, por su^ puesto , hemos ten id o en cuen ta e l p r in c ip io de l a menor r e s i s t e n c ia . Y e s - to no sd lo desde e l punto de v i s t a d e l tip o de informaoiAn a mane j a r , s ino desde l a c u a l i f ic a c id n y entusiasm o de la s personas invo lucradas cuyo que- hao er se v e r i a a fec tado por estaS têcn icas* Por o t r a p a r te , e le g id a ya un A rea, e s ta b lc c id o un grupo p i lo to , d ife ren c iad o s lo s d is t i n to s problemas — en dicho Area, hemos procurado siem pre fra c c io n a r cada uno de esos problemas en l a mayor p a r te de subprobletnas posib les* Y hemos atacado cada uno de e s te s subproblem as uno a uno de mànera independiente* M en es c ie r to que hemos ido u ti l iz a n d o en l a so luo idn de lo s subproblemas to d a l a te c n o lo g ia que hemos ido d esa rro llan d o en la s experiono ias p re v ia s . Ha d e c i r , que siem pre que h^ mos encontrado una soluoiA n p a ra un subproblem a, hanos procurado g e n e ra liz a r l a p a ra que s i r v ie s e p ara todos lo s subproblemas de n a tu ra le z a s im ila r* De l a fflisma menera, hemos mantenido b ien c la r a l a separaciA n e n tre l a h i s to r i a o l l n ic a y e l r e g i s t r e de l a misma* Hemos asuroido, por ta n to , que l a inform a oiAn que deseaban reco g e r lo s mAdicos de la s d i s t i n ta s e sp o c ia lid ad es , o lo s adm in istra tivD S de acuerdo a sus d is t i n to s pnestos de t r a b a jo , e ra l a in f o r - maoiAn mAs idAnea quo podiamos n o so tro s a d q u ir ir en cada momento. Ba d e c i r , que nos hemos concentrado en e l d iseno d e l so p o rte de l a informaciAn sobre e l eu a l deb lan r e s e n a r la , sobre l a in teraco iA n de d icho so p o rte en n uestro s is tc m a , y so b re e l manejo de l a informaciAn a p a r t i r de ese momento* Hemos so s tcn id o b ien c laram ente cu a l es l a f unciAn d e l ordenador* La hemos sum arizado en f i l t r a r l a inform aciA n, g u a rd a r la , y m anejarla* Pero e l A nfasis p r in c ip a l e s tâ pues to , p rcc isam ente , en ese in t e r acc ionar lo s re^ 100 g ia t ro s de lo s d is t i n to s segmentos M en d e fin id o s de eso todo que c o n s t l tu ye l a h i s to r i a o l ln ic a . Esa in teraco iA n es l a mota p r in c ip a l , y de e l l a se d e riv a rân la s mayores v e n ta ja s . Dentro de l a elecciA n de le s so p o r te s , nos hemos ino linado por aq u o lla s fArmulas que, resnetando en p r in c ip io lo s b é n é fic ié s que se supo- ne que s e d eriven de e s ta s tA cnicas p ara lo s u su e rio s de la s mismas, resujL . ta n mâs econAmicas. C laram ente, a s î , en muchoo oasos, hemos e leg id o l a p â - g in a morcada f r c n te a l te rm in a l de p a n ta l la puramente como e l re su lta d o de una funciAn d e l c o s to . Hemos recogido la s neoesidades de e s tu d io s e s ta d is t ic o s , hemos rocogido lo s problemas que p lan tcaban l a c re c ie n te com plejidad de lo s fenA menos e s tu d iad o s , l a c re c ie n te com plejidad que comporta e l tr a b a jo de equi pos p lu r id i s c ip l in a r io s , y l a c re c ie n te com plejidad que exige e l es tu d io - de numerooos parâm etros sobre s e r ie s im p o rtan tes . Asl como nos hemos bene— f ic ia d o de l a asunciAn de cAmo e s ta s tê c n ic a s producirân una economia de - tiempo perdido y de informaciAn p e rd id a en e l tra tam ien to de l a misma. De l a demostraciAn de cAmo se ganarâ en p rec isiA n en cuanto a lo s da tqs reco— g id o s , con la s capacidades im portantes de f i l t r e que poseen lo s o rdenadores. Del conveneim iento a l que hemos llegado sobre l a concisiA n a l a que hab ituan e s ta s tê c n ic a s a l a h o r a de ro senar informaciAn y la s v en ta jo s sue de d icha concisiA n se d e riv a n . Lo que oonllevan en cuanto a unidad de c r i to r i o y nor m alizaciA n, u n ificac iA n de nom enclatura, e t c . , p ara p roducir una co n fro n ta oiAn de rc s u lta d o s y una comunicaciAn mds f ê c i l en tre lo s eou iro s d iv e r s e s . En 8 in t e s i s p u es, creemos que e s te tra b a jo a p o rta b a s trn te in fo r maciAn en cuanto a l a imnlnntaoiAn do nucvas tê c n ic a s de tra tam ien to de l a 101 InformaciAn on l a v id a h o s p i ta la r ia , pero ademAs, abro Ins p u e rta s p ara proyectoa mucho mAs am biciososj que ya so puedan co n cen tre r mâs en lo s rc s u lta d o s que en e l mêtodo prôpinmente dioho» La H is to r ia C lin ic a ya no es un documente propicdad de un médico c o n c re te , n i ton s iq u ie ra de una CAtedra o S e rv ic io . llay p a r te s , s i , que son e sp e c lf ic a o , pero l a H is to r ia 08 una agrcgaciAn dinâm ica cuya u t i l id a d redunda en b é n é fic ie d e l enferme a todo lo la rg o de l a in s ti tu e iA n encargada de d ev o lv e rle l a sa lu d perdi^ da« y no es utApico p red eo ir que pronto estarem os hablando de H is to r ié s de Salud recogiendo a s i l a medioina in te g ra l a que se tie n d c , p a ra conservar l a sa lu d , m e jo ra r la o re c u p e ra r la s i se ha perd id o . De la s d i s t i n ta s p a r - , t e s e s p e c lf ic a s se deben guardar lo s c r i t c r io s de propiedad y re sp o n sab iH dad , disenando s istem as je ra rq u izad o s de u t i l iz a c iA n que sAlo l a perm ita a personas y en mementos ex p lic itam cn te au tô r iz a d o s . Bs re sp o n sab ilid ad de lo s e s p e c ia li s t a s .perfecc ionar e l a r t e de reco g er lo s d a to s sobre e l enferm e. Es re sp o n sab ilid ad do lo s mAdicos que - trabajam os on In fo rm âtica MAdica e l d e s a r ro l la r m otodologîa que mejore e l - a r t e de re se n a r esos d a to s , lo s procesos de a rch ive de e sa inform aciAn, sea o no en forma de d a to s , con re sp o n sab ilid ad sobre l a c a lid a d de l e misma y , fin a lro en te , p e rfecc io n a r e l manejo de l a inform aciA n. Del mismo modo que hemos v is to , a g u is a de ejem plos, que l a in ­ formée iAh de le s p a r te s de quirAfano y de lo s p a r te s d e l S erv ic io de Radio- d iagnA stico se anaden ao tualm cntc, como una de sus fu nc iones, a l r e g i s t r e go n e ra l de un enferm e, y 'n u e , a l mismo tiem po, cumnlen o t r a variedad de fu n c i£ n é s , es fA c il l l c g a r a l a oonclusiAn do lo que podrianos hacer s i acortamos e l parAmcti'o tiem po. Diclio do o t r a manera, s i adoptâmes un sis tcm a in tcgrado 102 de informaciAn, con acciones in te r a c t iv a s y on tiempo r e a l . Y esa es l a con d u s iAn d e l d e sa r ro llo n a tu ra l d e l s is tem a in fo rm âtico d e l H osp ita l C lin ico de San C arlos a l a v i s t a de lo s re s u lta d o s prescn tados en e s ta t e s i s . Un pro^ yecto g lo b a l con un s is tem a in tcg rado de informaciAn, aotuando in t e r a c t i v a - mente con lo s u su a r io s . El s is tem a de informaciAn que debe s u s t i t u i r a l actualm ente en funcionam icnto en o l H osp ita l y como continuaciA n lA gica y n a tu ra l de l a ex p e rie n o ia reco g id a es un s is tem a que grâficam ente ca rac te riza rem os d ic iendo que BU l in e a p r in c ip a l es l a de d e sp laza r e l acento desde e l panel h a c ia l a imagcn, que l a informaciAn c o r r a por lo s cab le s y no por lo s p a s i l l o s . E l tjs Icproceso debe c re c e r h a c ia sus n iv e le s au tên ticam ente r e n ta b le s , siendo 61 mismo genorador de lo s documentes en papel quo so p o r te , como seg u rid ad , a l - conjunto d e l p roceso . La memoria en d isco debe c re c e r p ara e s ta r en consonan c i a con e l volumen inform ativo d e l H o sp ita l. Y e l s is tem a debe s e r implemen- tado oon una base de d â to s p o te n te , que perm ita la s a soc iac iones que don c a - r â c t e r ’de in te g ra l a l s is tem a , on tiem pos e f ic a c e s para hacer r e a l l a i n t e r - acciA n. Ponicndo un qjonplo de funcionam iento , pues no es s i t i o de p re se n te r un proyecto com pleto, despuês de pasar v i s i t a e l mAdioo, l a enferm era con sus no tas va a l te rm in a l de l a p la n ta . Cuando e l l a in troduce e l tra tam ien to que - e l mêdico ha p r e s c r i t e p ara cada enferme y la s pruebas que ha in d icad o , e s te queda incorporado a l r e g i s t r e d e l enferm e. Pore, a l mismo tiem po, se r e a l i ­ ze l a gestiA n oportuna d e l almacAn de farm acia y se le devuelve a l a enferme r a e l ca lo n d a rio de c ita c io n e s p ara cada enferm e, pues e l s is tem a g c s tio n a - la s co las do lo s S crv ic io s C e n tra le s . Y cuando e s te s in troduzcan lo s re s u lt j i dos de ou tra b a jo en sus te rm in a le s , e s to se inco rpo ra a sus f ic h c ro s p a r t i - c u l r r e s , pe ro , ademAs, se inco rpo ra a l r e g i s t r e de cada p ao icn to . Do forma - que, s i cuando e l mêdico pasa por l a p la n ta adn no se ha rc c ib id o e l papel - 103 con lo s re s u l ta d o s , 61 s i podrA comprobar por l a p a n ta ] la lo que se ha r e a liz a d o y sus re s u l ta d o s . Es e l d e sa r ro llo n a tu ra l d e l concepto de g en e ra - c id n dinâm ica de l a H is to r ia C lin ic a y do su u t i l id a d p ara to d a l a i n s t i t u c id n , a l s e rv ic io d e l p ao ien te . If> 7 - C O N C L ü S I O N E S C O H C L U S I O NE S 1« Es sabido crue l a im plantéeiôn de nucvas tê c n ic a s gênera r e - s i s te n c ia s y que es complètemento d is t in to opero r sobre una in s t i tu e id n nue va que raod ificar una ya e x is te n te . N osotros hemos v is to que aq u e lla s r e s i s - te n c ia s son v en c ib lo st - desde una pirôm ide je râ rq u ic a b ien e s ta b lc c id a y con e l apoyo de l a D ireco iên de d ich a pirâmide* — con l a ap o rtao iên de cuantas ex p licac io n es seàn n e c e sa r ia s y la s veces que seen n ecesa r ia s a l perso n a l invo lucrado , aunque se p iense que l a m ateria ha s ido su fio ien tem en te ex p licad a , dado que sê lo cuando e l pers£ n a l mêdico y a d m in is tra tiv e se ha fa m ilia riz a d o con la s nuevas tê c n ic a s la s inco rpo ra a su acerbo y a su quehacer en e l d e sa r ro llo do su e sp e c ia lid a d . Ese es e l momento en que v ive l a p re sen c ia de lo s e sp e c ia l i s t a s en Informa­ t i s a (lêdica como una ayuda y como co lab o rad o res, en vez de como algo impue£ to . H asta ese momento, es tambiên im portante que se l e dem uestre p e r iê d ic a - mente que t ie n e una p a rtio ip a o iô n en la s v e n ta ja s que ap o rta e l s is tem a. — con l a designacidn de responsab les en la s d i s t i n ta s A reas, rc £ pensab les que han de r e c ib i r un mayor b é n é fic ié d ir e c te a cambio de un fu n - oionam icnto d e l Area de acuçrdo a lo p ro v is to . - con e l cumplimiento dè la s fa ses p r é v is ta s , pues l a sensacidn de mojora co n tinda y l a sensacidn de op tim izaciôn d e l csfuerzo con tribuye - enormenicnte a mantener e l c s p î r i t u do co laboraciôn y c a lid a d , re sa lta n d o l a sensacidn de avance l a im portancia d e l quehacer. 106 Con re la c id n a l a segunda c u e s tid n , hemos v is to que r é s u l t a aeon s e ja b le mcconizar lo que ya funoiona, con mlnimas innovaciones, p a ra , p o s te - rio rm en te , ten d e r h a c ia lo iddneo con la s nuevas tê c n ic a s . 2 , Bb in te re sa n to rem arcar como la s exp lo tac iones e s ta c lis t ic a s r u t in a r i a s c o n stitu y en un ostim ulo poderoso p a ra lo s encargados de reco g er y re s e n a r l a in fo rm aciêh . El hecho de te n e r prepareido p ara la s ses io n es c l i n i - cas p e riê d ic a s e l con jun to de l a p a to lo g ia y lo s pao ien tcs v is to s en d icho - periodq de tiempo en forma c la r a y m etêd ica, con expresiên de n iv e le s de s i£ n if ic a c iê n , co n tad o res , p o ro e n ta je s , e t c . , creemos que co n stitu y o un buen e£ tim ulo p ara l a im plcm entaciên de e s ta s tê c n ic a s . 3 . R ésu lta enormcmente p o s i t iv e e l estab lec im ien to de uno o va­ r i e s grupos p ilo to e lig ien d o a q u e lla s Areas mâs adeouadeis y vocacionadas, da do quo desbrozan c l camino, s irv e n a l personal de In fo rm âtica Médioa p a ra e£ ta b le c e r un lengua je comân û t i l p a ra comunicar oon e l r e s te de l a in s t i tu c i ê n , producen e l e fec to de im ita c iê n , y f in a lm en te , t ie n e n e fec to s dem ostra tivos - que reducen l a ansiedad de lo nuevo. 4* Con e l d e sa r ro llo d e l g rupo(s) p i lo to ( s ) se produce un desa­ r r o l lo p a ra le lo de tê c n ic a s de In fo rm âtioa Mêdioa que, ademâs, en e l estado a c tu a l , co inc ide con un d e sa r ro llo teono lêg ico ex tra o rd in a rio que pcrm ite rje novarse afinonde l a se le o c iê n d e l nuevo u t i l l a j e a ju s tândo lo a re a l id a d e s mâs p ré c is a s , 5 . Es p ré c ise mantener fiuicionando en p a ra le lo lo s dos s is tem as , e l an tiguo y e l nuevo, h a s ta haber co n trastad o cxliaustivam ente con l a r c a l i - dad l a o p e ra tiv id ad y f ia b i l id a d de l a A plicac iên con c rc ta de quo se t r a t e d e l s is tem a nuevo. -m ■ . . • / • . 107 6 . La informaciAn o l ln ic a se pucde y debe re se n a r en e l momen to de ou reeog ida y por e l propio mêdico sobre so p o rte s adecuados p ara l a informaciAn que perm itan un tra tam ien to autom atizado. Pero ig u a l a lcancc - debe te n e r p ara la s acciones d e l r e s te d e l personal s a n i ta r io involucrado en e l cuidado d e l enferm e, como e l personal de en fcrm eria . Hi ambos casos r é s u l t a descab le que l a fraociA n de tiempo e n tre su acoiAn y l a re sp u e s ta d e l s is tem a se a lo mâs c o r ta posib le* 7» E stas tê c n ic a s perm iten re se n a r todo t ip o de informaciAn mêdioa: te x te l i b r e , informaciAn num êrica, c o d if ic a d a , analA gica, e t c , - E l tra tam ien to masivo de e s te s d a to s , la s re v is io n c s e s ta d is t ic a s d e l que­ hacer de lo s S e rv ic io s , la s bûsquedas s e le c t iv a s , se r e a l iz a n eh fracc io n es de tiempo d e sp rec iab le s f r e n te a lo s tra tam icn to s c lâ s ic o s manual es por lo s mêdicos mâs jA vcnes, con mucha mayor f i a b i l id a d , con gran capacidad de re ­ produce iAn, y con a b so lu ta f l e x ib i l id a d en lo s r e a ju s te s que se producen on funciAn de lo s re s u lta d o s o b ten id o s , 8 , La c itao iA n autom âtica de lo s enfermes para la s re v is io n e s ha quedado probada con e s ta s tê c n ic a s , a s i como e l a l iv io d e l tra b a jo buro- c râ t ic o de id e n tif io a c iA n con l a impresiAn de la s t a r j e t a s de admisiAn, l a “p ap e le ta " de id e n tif io a c iA n , la s t a r j e t a s de la s v i s i t a s , l a impresiAn de l a id e n tif io a c iA n de le s p a rte s de a l t a a l in g ro so , e t c . R ésu lta pues fac t i b l e p le n i f i c e r to d a l a gestiA n d e l h o s p i ta l que no se vea a fc c ta d a por l a u rg e n c ia . ■ " 9» La producciAn de l i s ta d o s con lo s c r ro rc s cometidos a l cum- p lim en tar l a informaciAn sobre lo s dooumentos, o b ien la s ad v erten c ia s de - ' e r ro r con av iso s e sp c c ia le s en la s p a n ta l la s a l ciunplim entar l a informaciAn usando sus te c la d o s , perm iten un c o n tro l d e l propio quehacer on tiempo e f i - c a z . 108 10* La capacidad do Bim ulaclôn de s i tu a c io n e s r e a le s , l a oapa- c id ad de poder c re a r modèles de p a c ie n te s , a l tiempo que se guarda r e g i s t r e dé todas la s acciones tomadas, hacqn de e s ta s tê c n ic a s un instrum ente de do ce n c ia de prim era magnitud* 11* La H is to r ia C lin ic a con la s tê c n ic a s de In fo rm âtica Mêdica 80 transfo rm a en una unidad gcnerada dinâmicamente desde l a s .d i s t i n t a s e s ta c io n es de reco g id a de inform aciAn, cuya u t i l id a d redunda en "bénéficie d e l - enferme a todo lo la rg o de l a in s ti tu e iA n encargada de su sa lu d , s in n e c e s i dad de r e p e t i r n i e l ac te de reco g er l a informaciAn n i e l ac to de re sen a rla* 12, El d e sa r ro llo lA gico es h a c ia un sis tem a in teg rado de in fo £ maoiAn, con acciones in te ra c t iv a s y en tiempo r e a l con lo s u su a r io s , aco rtan do a l mâximo e l parâm etro tiempo de e sa interacoiA n* V I - B I B L I O O R A P I A B I B L I O O R A P I A CCI. La H is to r ia C lin ic a . Trabajo publicado en l a I I C âted ra de P a to lo g ia Général y P ropedêu tica C lin ica» H osp ita l C lin ico de San C a rlo s , Ma­ d r id , P ro f , Pernândez C ru z -D r, Madrid A rrau, 35 pAginas, 002, D r, J , K® Aragd, La H is to r ia C lin ic a en e l H o sp ita l, Curso de G eren- o ia de H b sp ita le s , N» 68, 1976-77» 003, D r, Gerardo C lavero , La H is to r ia C lin ic a y su a rc h iv e , Curso de Ge— . rc n c ia de H b sp ita le s , N® 317» 1976-77» 004» D r, Ignacio Aragd, Una brevo h i s to r i a de l a H is to r ia C lin ic a (de HipA c ra te s a l a f ic h a p e rfo ra d a ) . D octor, Septiembre 1971* 13-23» 005» Robert S , Ledley and Lee B, L usted , Reasoning Foundations o f Medical D iagnosis, S cience , Volthnen 130, Nûnero 3366, 9 -21 , 3 J u l io 1959» ■ 006, Ralph L, Engle J r . , KD, New York, M edical D iagnosis: P resen t P a s t , and P u tu re , P a rte I I : P h ilo so p h ica l Foundations and H is to r ic a l Development o f our concepts o f H ealth , D isease , and D iagnosis (pâg, I I 6- I 25) , P a rte I I I : D iagnosis in th e F u tu re , In c lu d in g a C rit iq u e on th e Use o f E lec tro n ic Computers as D iagnostic Aids to th e P hysic ian (pâg, 126-139)« Archi^ ves o f In te rn a l M edicine, V ol. 112, O ct, 1963, 007, Robert A, Bruce, MD, and Stephen R, Y a rn a ll, MD, Computer-Aided Diagno­ s i s o f C ard iovascu lar D iso rd e rs , J . 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I l l : S ta t i£ t i c a l A nalysis o f N arra tiv e C ontent (PAg, 139-145)» JAMA, Vol. I 96 , N® 11 , June 13 , 1966, 012* Keeve Brodman, MD, and Adrianns J , van Woerkom, PhD, Computer-Aided . D iagnostic S crren ing fo r 100 Common D iseases, JAMA, Vol. 197, N® 11, 179-183, Sep, 12, 1966. 013» Warner V, Slack-HD, Ben M. Peckham HD, Lawrence J , Van Cura, MSj and W illiam F, C a rr , A Computer-Based P hysica l Examination System, JAMA, V ol. 200, N® 3 . 136-140, A p ril 17 I 967. 014» 0 . Octo B arn e tt MD, Computers in P a tie n t C are, The New E igland Jour­ n a l o f M edicine. Vol. 279, N® 24 , 1321-1327, Deo, 12, I 968, 015» R obert T, Manning, MD, and L in ley Watson, MD, S igns , Symptoma, and S y ste raa tic s , JAP!A, Vol. I 98 , N® 11, 158-162, Deo, 12, I 966, 016, P ro f , Pem ândez Cruz. 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JAIA. 3 0 .- Ainœ I-'OiHIACION riîBVIA inSCESITO Y CUALliS SON SUS lîOCIONE ̂ HlUDAlM.ÏALîïJ? — Para o p e ra r con l a A plicacidn Admisidn d e l H osp ita l C lln ico de San C arlo s es nê c e s a r ia una form acidn p rev ia do a d m in is tra tiv e que e s té a l ta n to de lo s concep- to s , c lav e s y cddigos que se manejan d ia riam en te en e l S e rv ic io do Hecepcidn de Enfermes d e l H o sp ita l. - Las nociones fundam ontales de l a A plioacidn de Admisidn son: 3 .01 La CLAVE DE IDENTIPICACION d e l enfermo ' 3 .02 El HUIfÊ O DE IDENTIPICACION d é l enferme 3.03 El TiWMINAL PAHTALLA 3.04 El TERI-IIMAL IIÎTRBSORA 3.05 Las TRAîISACCIOllfes 3.06 El PAHTALLAZO PRIMKRO DE LA TRAHSACCION IKGRESOS . 3.07 El FAIÎÏALLAZO SECUNDO DE LA TRAHSACCION IWGRESOS 3 .08 Los OTROS TAUTALLAZOS DE LA TRAÎfSACClOH IHGRESOS 3.09 Los OTROS PANTALLAZOS DE LA TRAÎISACCIOH ALTAS 3.10 Las AYUDAS 3.01 La CLAVE DE ID0)TIPICACIOH DEL EHFIHHO Se ha d iseiiadot - a l no e x i s t i r en Espana un dooumento dnico o b lig a to r io que cubra a to d a l a pob lac idn . - a l no s e r v i r , por e l gran ndmero de sindnim os, e l nombre y le s dos apc- l l id o n p a ra id e n t i f ic a r inequlvocam ente a un p a c ie n te . - a l s e r n e ceo a ria una id e n t if io a c ld n perm anente, f â c i l de rc c o n s tru i r en v i s i t a s su ces iv as a l H o sp ita l, que perm ita sumar on un sd lo j i i s to r i a l - to d a l a inform acidn mêdico—a d m in is tra tiv a d e l enfermo. La CALIDAD DE ESTA IKPORUACIOH ES DE IMPORTAKCIA ESET'CIAL p a ra e l buen fun cionam iento d e l conjunto d e l s is tem a de documentacidn e inform acidn de lo s enfermos en e l H osp ita l C lln ico de San C arlo s . La c lave se compone de 14 c a ra c tè re s que sont - La I n i c i a l d e l Nombre - La I n i c i a l d e l prim er A pellido - La I n i c i a l d e l segundo A pellido - Las dos l e t r a s de l a P ro v in c ia de Nacimiento (T abla l ) - La I n i c i a l d e l nombre d e l padre - La I n i c i a l d e l nombre de l a madré - Los dos nûmeros ü ltim os d e l ano de nacim iento - Los dos ndmeros d e l mes de nacim iento - Los dos ndmeros d e l d la de nacim iento - Un 1 ô un 2 segûn e l p ac ien te se a vaxdn o hembra Ejemplo rmando (Nombre) mdrico ( 1e r . A pellido ) « l o (2 . ip o l l ld o ) Nacido en Madrid r tu ro (Nombre d e l padre) m alia (Nombre de l a madré) I (Ano de nacim ien to) I (Mes de nacim iento) I (D la de nacim ien to) (Sexo ■ Vardn) 3.02 El Trui-EERO DE IDEHTIFICAOION d e l enfermo - Es e l a u tê n tic o NUMERO IIOSPITALARIO d e l enferm o. Toda su documentacidn s e râ id e n t if ic a d a por e s te ndmero, y es e l ndmero que maneja e l ordena d o r. - ' - Puede h ab e r, aunque es tnuy r a r o , p ac ie n te s con l a misma CLAVE de Id en t^ f ic a c id n . (P . e j . i Andrés Amaro A ndujar, n a tu ra l de Madrid, h i jo de An­ to n io y Amelia, nacido e l 1 de enero de 1901, vardn , te n d r la l a misma - 1 A 2 A 3 A 4 X 5 H 6 A 7 ~k 8 F 9 1 10 0 11 T 12 13 1 14 r CLAVE de Id e n tif lo o c id n que n u e s tro ejemplo de Armando AmArico Anindo). Poro q i trabajam os co rrectajnen te HUNCA DOS PACIlCiTES pueden tc n e r EL laSHO îIUliERO HOSPITALARIO. - E ste NUMERO LO GEl̂ El̂ A o lo DEVUELVE e l ordenador. Ante esas dos CLA­ VES id é n t ic a s , e l ordenador l e preguntar a Vd. e i se t r a t a d e l mismo enfermo* A1 responder que no , d i s t in g u i r â in tem am ente la s DOS CLAVES Y A CADA UlfA LE ASIGNARA UN NUMERO DISTINTO. - E l NUMERO HOSPITALARIO e s tà oompuesto por 10 d lg i to s ; - Los s e i s prim eros ya lo s conooemos: • Los dos d ltlm os ndmeros d e l ano de nacim iento • Los dos ndmeros d e l mes de nacim iento . Los dos ndmeros d e l d l a de naoim iento - Los t r è s s ig u ie n te s in d ica rân qué ndmero hace e s te enfermo de lo s que han in ^ 'e sed o h a s ta ahora en e l H osp ita l y que hayan nacido n r^ cisarocnte en ese d la , de ese mes y de ese ano. Por ejem plo: s i Ar­ mando Amêrioo Amado es e l prim er enfermo que ha iny iesado en c l lIo£ p i t a l C lln ico de San C arlos que haya nacido e l 1 de enero do I 9OI su ïfUUERO HOSPITALARIO en su s nueve prim eras po sic io n es s e râ : 01 01 01 001 Ano Mes D la N* de Orden S i ahora in g re sa Andréa Amaro Andujar su NUilElO HOSPITÂL/iRIO en sus nuevb prim eras p o sic io n es se rd : ^ m 01 002 AEo Mes D la N» de Orden (ya es e l segundo) - P inalm ente, e l décimo d ig i to lo o a lo u la y lo devuelve e l ordenador y po r ta n to sd lo nos in te r e s a , cuando haga f a l t a , a n o ta r lo . (De hie cho, s i t ie n e Ud. c u r io s idad por sab e r como lo o b tie n e , es c l r e s ­ te de d iv id i r por s i e t e ese ndmero de nueve d lg i to s que an tes hemos c o n s tru id o ) . Ei e l caso de Armando Américo Amado su NUI%(0 HOSPITA­ LARIO s e râ : 0101010011; y e l de Andrés Amaro A ndujar: 0101010022. - E ste NUMERO HOSPITALARIO, jun to con o t r a inform acidn como nombre y dos ap o llid o s f ig u ra râ en l a t a r j e t a de p lâ s t ic o que se dard a todos lo s en ferm os. 3.03 EL TERMINAL PANTALLA Eh como una mâquina de . e s c r ib i r , dbnde se ve b a s ta n te rnojor lo que so va e so rib icn d o , y que , ademâs, pone en su mono todo e l tra b a jo de un ordena d o n - Le ayuda a buscar inform acidn én lo s f ic h e ro s d e l S e rv ic io de Rccencidn de Ehfermos s in movcrse de su s i l l a , - Le perm its b o rra r con sd lo vo lver a e s c r ib i r encima. - Mb co n sid é ra d e f in i t iv e l a inform acidn h a s ta que Vd. l e da l a conformi dad. - Tiene ya e l "p ap e l” preform ateado, de forma que Vd, e sc r ib e siemprc don de dosea s in andar contando n i ca lcu lan d o . - Y muchas o t r a s funoiones que iremos viendo sdlam ente s i Vd, desea y sd - lo a medida que l e puedan s e r n e c e sa r ia s . - Para todo eso t ie n e todas la s te c la s de una mâquina de e s c r ib i r y ademâc; . T ecla de Avance: en l a p a n ta l la p reform ateada s a l t a un campo en t£ ro a l to c a r la . . T ecla de R etroceso : 11̂ | lo mismo, pero en sen tid o c o n tr a r io . . Teolas de D esplazam iento:[ f j | j, ) | 4- i para mover e l cu rso r de e£ c r i t u r a on c u a lq u ie r d irc c o id n , c a râ c te r a c a râ c te r .- . T ecla de Borrado: BORH EIJTR p ara b o rra r todo lo e s o r i to con sd lo to c a r la . . T ecla de R es tau re r: | RESET) que r e s ta u ra e l estado de l a p a n ta l la a l a s i tu a c i^ n p re v ia a n u e s tra d lt im a .a c c id n . . T ec la de D esaparic idn : p ara hacer d esaparecer todo e l te x to que f ig u re en l a p a n ta l la . . T eolas de d e f in ic id n n u e s tra : j PAS) , | PAl | , ) PA2 j , | l ’F l | , | FF2 | , I PPS] p a ra la s funciones que queramos a s ig n a r la s . . T ec la de E n tra is de D ates: )INTRO[ h a s ta que no ce to c a , toda l a in fo £ macidn tc c le a d a en l a p a n ta l ld , permanece a h l a n u e s tra d is p o s ic id n . Y aûn 80bran o t r a s te c la s eue nunca usaremos a o u l. 5 . ISO 3.04 EL TERMINAL IMPREUDRA Eo e l ca rro de e s c r ib i r do su mâquina que veiamos e ra e l TERMINAL I’Al.TiVLLA. Cuando Vd. da su conformidad en e l TERMINAL PANTALLA, to d a l a inform acidn que Vd, desea so e sc r ib e por e l TERMINAL IMPRESORA, Sdlo exige e l cuidado de quo e l p a p e l, a l empezar a e s c r ib i r e s té a l a a l t u r a c o r r e c ts , para cue no l e s a ig a descentrado* U sarâ dos t ip o s de papel: - El papel Preimpreso do l a P ap e le ta que sube e l enfermo a l a p la n ta en e l momenta de in g re s a r . - El papel de la s t a r je ta s que se guardan en e l S erv ic io de Reoepcidn de - Ehfermos. 3.05 LAS TRANSACCIONES La A plicacidn Admisidn e s tâ oompuesta do lo que n oso tro s llomamos TRANSAC- CIONEB, Son a lgo a s l como la s grandes funciones que Vd, hace en c l S erv i­ c io de Reoepcidn de Ehfermos, Las dos fundam entales son: - INGRESOS - ALTAS P ara empezar c u a lq u ie ra de e l l a s b a s ta con te c le a r su nombre en c l TERMI­ NAL PANTALLA y dar a l a te c l a jlNTROj • (P ronto d escu b rird eue b a s ta te c le a r la s cu a tro prim eras l e t r a s : INGR p ara empezar ing resos y ALTA para empezar ALTAS). P ara te rra inar una TRAHSACCION, b a s ta con d à r a la s te o la s PA2, REST y D B i, en ese orden. P ara cambiar de TRAMSACCION, b a s ta con d a r a la s te c la s PA2, REST y DÉS, - tc c le a r e l nombre de l a que queremos empezar. y dar a l a t e c l a | lNTRo| . Entas operaciones se ta rd an menos en hacer que en c o n ta r la s . I r â descubriendo , en e l c a p itu le de AYUDAS, que hay o tr a s TRAÎJSACCIOirBS muy p râ c t ic a s , como l a TRAKSACCION CAIIÀ, que le p e rro itirâ saber cocas como e l - estado de 1ns camas d è l H o sp ita l, s i puede in g re sa r en una coma concrc ta a un p ac ien te vardn , e tc . Vd. puede CAMBIAR DE TRANSACCIOII CHANTAS VECES 'jJIE RA. ni 3.06 EL PAHTALLAZO PHIHEltO DE LA TRAlISACCIOH INGRESOS - DeejmGo de que Vd, tc c le a IHGKBOS y da a l a te c l a |H TRO| , siem pre a ra reco un parita llazo que le d ic e algd ao l como que s i desea récu p ére r a l,fu i enfcrrw que estâ. encamado te c le e que SI y l a CAKA, y que en caso co n tra ­ r i o te c le e NO. - Ya verd mâs ad e la n te en d e ta l le como funciona todo c s to . Pcro s i l e in t£ reo a saber que: S i tc c le a SI y e l ndmero de l a CAHA, pasa id Vd, a l SEGUNDO PAHTALLAZO DE LA TRAIS ACCION INGRESOS y. cuando acabe de com pletar o m od ificar la in fo r mac idn do d icho enfermo, l a TRAIS ACC ION vol verd a l PRII-Sil PANT/LLAZO por s i qu iero Vd, recu p era r algdn o tro enfermo. Ademâs, s i Vd. ha d icho SI - y e l Ndmero de l a CAIIA d e l enfermo que q u ie re re c u p e ra r , en e l segundo - , p an ta lla zo podrd u sa r a l p r in c ip le de todo l a re sp u e s ta NC (que s i g n i f i - ca Nueva C lave). S i Vd. te o le a MO, posa d irec tam en te a l SEGUNDO PANTALLAZO de l a TRANSAC- CIOIÎ INGRESOS, por que se supone que no q u ie re recu p era r ningdn enfermo encamado, s ino procéder a in g re sa r p a c ie n te s . No vo lverd Vd. a l PHIIiER PANTALLAZO, a menos que c ie r r e l a TRAHSACCION INGRESOS y l a vue1va a - ABRIR. E ste p a n ta l la z o , como todos lo s denâs, l l e v a lo que se llamon depuracio­ n e s , es d e c i r , ayudas que su mâquina de e s c r ib i r ■ TERUIITAL PANT,\ITA IMHiC.A TA W Ei. LA PAPELETA CŒ:0 Bi LA TARJETA. - T eclea Vd. cu a lq u ie r c a r â c te r .como re sp u e s ta n e s te p an ta lla zo inforiw .tivo y , dando a l a t e c l a |INTRO (, vuelve Vd. a l PANTALLAZO SEGUNDO DM LA 'iV’AN- SACCION INGRESOS, l i s t e p ara in g re sa r o tro enfermo. Lo rue sigue no n e c e s i ta Vd. s a b e r lo . Pero a lo mejor le in te re s a conocer quo cn ose momcnto, ademâs de lo s dos impresos c ita d o s (PArüIVi'A y T/DiJEVA), so ha generado l a o ig u ien to inform acidn: . En e l f ich e ro d e l ordenador se ha ocupado esa c a m . . Toda l a inform as idn e s tâ grabada como Vd, l a te c le d en e l f ichero do p ac ien tc s encamados. . Eli c l f ich c rb de CLAVES DE IDENTIPICACION se ha rrabado csr. CLaVE nuc va jun to con e l l.XHiERO HOSPITALARIO ouc so lo lia asignado . /sa « Se ha grahado l a inform acidn en un f ic h e ro a u x i l io r para que e l S e rv i o io de In fo rm âtica MÔdica produZca lo s P a rte s de A ltos con l a i d e n t i - f ic a c id n im presa nüe se rân re p a r tid o s a la s d i s t i n ta s C âtedras y S er­ v ic io s p a ra s e r cum plim cntadas, y p a ra p ro duc ir l i s ta d o s de lo s in g rc - sos y a l to s d ia r io s , c la s if ic a d o s a lfab é ticam en te y îo r camas. . - HESWIEN: INGRESOS . (La prim era vez KO a l p rim er p a n ta lla z o ) . HO y empezar a tc c le a r desde l a Clave h a s ta e l (HC (extrem e in f e r io r derecho) . Dar a l | IKTRO | (P an ta lla zo in fo r m ativo, te o le a r un c a râ c te r , 1 L'.Ti?0{ ) y empezar con o tro enfermo. CASOS ESPiDCIALES 5.02 P ac ien te INNOMINADO* E ste es e l càso a i e l cu a l t ie n e Vd. eue dar e l ingreso de un p a c ie n te , pero no t ie n e d a to s s u f ie ie n te s p a ra c o n s tru ir l a CLAVE DE - IDENTIPICACION d e l enfermo. Se procédera, de manera muy s im ila r a l ing reso norm al. . . Responder ,VW a l a prim era p regun ta d e l PANTALLAZO SBGIRIDO de l a TRANSACCION INGRESOS y s a l t a r con l a te c l a ( -4(1 e l campo de Nt^ero y d e l OK. - T eolear todos lo s da to s que sé posean d e l ing reso y d a r a l a te c la (INTRO|. Su TElîMINAJj DE PANTALLA sd lo le e x ig irâ lo s da to s co n cem ien tcs a SEXO, Am- b u la to rio (p ro ccd en o ia ), Fechâ de In g re so , C lln ic a y Cama de in g reso . Pues— to de f i l i a c id n , Tipo de ing reso (u rg en te o norm al) y e l AC d e l OK d e l d l t i - mo ren g ld n . - No le devo lverâ un p an ta lla zo in fo rm ative con e l NUMERO HOSPITALARIO. - Pero s i so f i j a , en l a PAPELETA y en l a TARJETA f ig u ra un NUIiERO HOSPITALA­ RIO que se le ha dado con c a râ c te r p ro v is io n a l a e s te enferme que no TIENE CLAVE DE IDENTIPICACION. (E ste ndmero s e r â d t i l h a s ta que Vd. tcnga datos para commletar l a CLAVE; entdnces s e r â s u t s t i tu id o por e l au tê n tic o como yo r â mâs adelcu ite . No l e hace f a l t a s a b e r lo , pero s i l e in te r e s a , e s te ndmero p ro v is io n a l oe genera con una fecha de nacim iento im posible: e l d îa 7 d e l - mes 13 de 1925 y e l r e s to como en lo s demfis caso s ; 3 d lg i to s d e l ndmero de orden y c l re c to de d iv id i r esos nueve d lg i to s por s i e t e ) . n i - TODOS LOS PACIBiiTES lïJNOMIlJADOS TIEJEI) UN NUÎIERO HOSPITALAi'IO PROVISIOÎTAL que orapioza por 251307» - Tampoco n e c e s i ta sab e rlo pero qu izâs l e in te re s e saber que in tcrnam cntc la a p lic a c id n hace-todo exactam ente ig u a l que en un ingreso normal excepto en e l f ic h e ro de CLAVES DE IDENTIPICACION que no lo toca* - nEsui-asii: HH, te o le a r lo s da tos que tcn g a d e l ing reso y e l f d e l OK, dar a l ( liiTRoH y empezar con o tro enfermo. 5*03 Un in ^ e s o en P o lie lin io a s t todo exactam ente ig u a l eue en e l ingreso normal excepto dos co sas t - en l a oama te c le a r â Vd. PPPP - no 80 produoen n i PAPELETA n i TARJETA de ing reso n i p a rte s de a l t a . 5 .04 Un ing reso en H em odiâlisis* todo ig u a l que en e l ing reso norm al. - Vd. debe te o le a r l a cama 9500. 5 .05 Un ingreso en H osp ita l de dîa* todo ig u a l que cn e l in g ieso norm al. . - Vd. debo te c lc a r l a coma 9^00. 5.06 Un ingreso en Pensiones* todo ig u a l que en e l ing reso normal excepto dos co - sas* - on l a cama te c le a râ PHJS. - en l a prim era posic idn d e l d o m ic ilie d e l fa m il ia r pondrâ un 1 c i tie n e acom panante y un 2 s i no lo t i e n e . 5.07 Que r e s u i te s e r un re in g re so o un p o sib le re in g re so : l a â n ic a d ife ro n c ia os que r e c ib i r â Vd. despuôs de in tro d u o ir" lo s da to s un p an ta lla zo in fo rm âtivo . E ste p an ta lla z o con tendrâ lo s d a to s mâs im portan tes d e l enferme con l a min- ma c lav e y le p reg u n ta râ a Vd. s i se t r a t a d e l mismo p ac ien te o no . Uoi-mal- monte su re s p u e s ta s e râ s i . Exoepoionalmente d i r â no y se t r a t a r â de una c ia vo d u p lic ad a . (S i ya hab ia dos p ac ie n te s con l a misma Clave de Id c n tif ic a c id n l e sa c a râ e l prim ero de e l l e s y s i su re s p u e s ta es que no se t r a t a d e l mismo enfermo l e p re se n ta râ e l segundo. Y a s l sucesivam eiite). En cu a lo u ic r c r r o , a p a r t i r de su re s p u e s ta , r e c ib i r â e l p an ta lla zo in fo rm ative con e l îrUilSîîO H0j3 , PITALARIO d e l enfermo que e s tâ ing resando , e , inm ediatam ente, e l Pib TALLAZO SECUNDO do l a TRANSACCION INGRESOS para poder in g re sa r o tro enfermo. (Como - c u rie s id a d le d i r â rue en lo s d a to s qué a feo tan a l a CLAVE en .este nucvo in - g i'eso, s i e ra un re in g re so s in t a r j e t a , no f ig u ra râ n le s que Vd. acqba do t£ c le a r sino lo s d o l ingreso a n te r io r , que ya fucron dados ro r bucnos en su d la ) , - RK-inŒII: . Ingreso en P o lie l in io a s : en l a CAMA tc c le a r PPPP Ingreoo en U crnodiâlisis: en l a CA! A tc c le a r 9500 » Ingreso en H osp ita l de d la : en l a CÂ14A te c lc a r 9OOO . Ingreso cn Pensiones: en l a CAMA te o le a r PEL'S y en l a vrim crr posic idn de d o m ic ilie d e l fa m il ia r 1 s i v iene con acomparinnte a l a icn s id n , y 2 s i v iene s in acomparinnte. . R eingreso (o p o sib le re in g re so ) s in t a r j e t a : v e r i f io a r cn c l p an ta lla zo inforrnativo s i se t r a t a d e l mismo enfermo y te o le a r s i 0 no. i h \ 6 " . - j.PUR TENGO QUE HACER PARA DAR UN REINGRESO? - JSn e l PAJJTALL.AZO SEGUNDO de l a TRANSACCION INGRESOS responder SI a l a prim era p regun ta , t e c l e a r e l NUMERO IK)SPITALARI0 d e l enfermo y e l A" d e l prim er OK. - R ec ib ird Vd. un p an ta lla zo in forrnativo con lo s d a to s mds im portan tes de l en fe r mo y l a p regun ta de s i se t r a t a d e l mismo o NO. - Normalmente Vd. responderd S I y aparecerd e l PANTALLAZO SEGUNDO de l a TRAHSAC­ CION INGRESOS pero con todos lo s d a to s de l a CLAVE ya oumplimentados ( l a CLAVE, nombre, p rim er a p e ll id o y segundo a p e ll id o d e l p a c ie n te , nombre d é l padre, nom fare de l a madré y sex o ). Vd. te c le a rd lo s d a to s r e la t iv e s a l ingreso ac tu a l pro cediendo a p a r t i r de aquf exactamente i ^ a l que en c u r lq u ie r in g re so , sea e s te re in g re so un in g reso normal o alguno de lo s casos e sp e c ia le s que ya hemos v is to . - S i no es e l mismo p a c ie n te , es que l a t a r j e t a e s td manipulada y -debe Vd. in g re sa r a l p ac ie n te po r l a v ia in g re so . M2 7 “ . - ;.QU1S T K JG j QUE IIAC^.'R PARA DAR UN ALTA? Kh prim er lu g a r p ara dar de a l t a a un enfermo en l a A plicacidn Admisidn d e l Ho£ p i t a l C lin ico de San C arlos t i e n e Vd. que te c l e a r l a TRANSACCION ALTAS. Eh e l PANTALLAZO PRBERO do l a TRANSACCION ALTAS te c lc a rd Vd. e l NIRIERO HOS.PITA LARIO d e l enfermo y una A, indicando que q u ie re dar c l a l t a a d icho enfermo. Eh t r a r d l a inform acidn dando a l a t e c l a I INTRO I . Como consecuoncia de su se le c c id n apa rece rd un segundo p a n ia lla z o con lo s datos de id c n t if ic a c id n d e l enfermo, en qué cama y en qué C lln ic a se encuen tra . T ecleard Vd. lo s d a to s d e l A lta (fech a , v o lv e r o no, d ia g n d s t ic o s ,•e t c . ) y dard a l a t e c l a | ILTRoj . V olverâ a l PANTALLAZO PRIILIRO de l a TRANSACCION L‘l'*S para nue s ig a dando a l t a s , t r a s la d o s o combios de camas. Quizds le in te re s e sab e r que, in tem am en te , e l p ac ien te desaparece del f ich e ro do p a c ie n te s encamados, pasa a l f ic h e ro de P ro v is io n a le s a l a eopera del OK de­ f i n i t i v e por p a r te de Vds. y l a cama qucda l i b r e . Animisme, se produce una nue­ va TARJ/B'A para e l f ic h e ro d e l S e rv ic io de Reoepcidn de Enfermos con todos lo s da to s del ing reso y d e l a l t a . Y, por U ltim o, se g raba l a inform acidn on fic h e ­ ro s a u x i l ia r e s p ara que e l S e rv ic io de In fo rm a tisa Médica pm duzca lo s l is ta d o s por orden a lf a b ê t ic o , e tc . 1. M /l 0 » .- VK-'GO QUE HACER PARA PAR UU CAMDIO DE CAl A? Eh prim er lu g a r , p a ra dor un cambio de cama en l a A plicacidn Admisidn del Uoo- p i t a l C lln ico de G an Carloo t ie n e Vd. que te c le a r l a TIIAH3ACCI0IÎ ALVA.J. Eki e l I-'Aj’TALLAZO PRBUaiO do l a TRAUGACCIOII ALTAS te c le a râ Vd. e l lIUHîîîO 1Î03PI- TALAKIO d o l enferme y una C indicando que qu iero d a r un cambio de cama. Darâ i l a t e c l a |lUTRO . — Como coïicecucncia de su sc leco id n s a ld râ un segundo p an ta lla zo con lo s da tos de id c n t if ic a c id n d e l enferm e, l a C lln ic a y l a cama en nue oe encuentra y le p r e ­ gu n ta râ c l ndmero de l a oama a l a qué le q u ie re mandar. - Vd. t e c le a c l ndmero de l a nueva oama, da a l a t e c l a IlLTRO | y ya e s tâ d evuc lta en e l PANTALLAZO PRIMERO de l a TRANSACCION ALTAS para sopoiir dando A lta s , ‘i r a s - Indoo o Cambios de Cama. 9 ° . - 6QUE TEUCO QUN HACER PARA PAR UN TRASLADO? Eh prim er lu g a r , p ara dar un tr a s la d o en l a A plicacidn Admisidn d e l H osp ita l C lln ico do San C a rlo s , t ie n e Vd. que te c le a r l a TRANSACCION ALTAS. Eh e l PA'/T;iLLAZO ndllEhO de l a TRANSACCION ALTAS te c le a rd Vd. e l lîUI.nî;;0 HOS- PITALAitlO d e l enfermo y una T, indicando que qu ie ro dar un tr a s la d o . Dard a l a te c l a |INTRO| . Como consecuencia de su se le c c id n s a ld râ un. segundo p an ta llazo con lo s datos de id c n tif ic a c id n d e l enfermo, l a C lln ic a y l a cama en quo se encuentra y le p e d irâ lo s da to s d e l t r a s la d o : fe c h a , C lln ic a a l a que so t r a s la d a y coma. Vfl. lo s te c le a r â , d a râ a l a te c l a | INTRO | y e s ta r â de nuevo on e l PA! Ti\LLiiZO PRIMESiO de l a TRANSACCION ALTAS p a ra se g u ir dando A lta s , T raslados o Cambios de Cama. Le puede in te r e s a r sab e r que in tem am ente se ha produoido todo e l mismo ia'oC£ so que en un a l t a , mâs e l de un re in g re s o . 1 0 * .- ^Q!tE PHQjLRIA:] ME PUEDO SUÜ011TRAR EH LA APLICACIOIl ADIilGIOI. PIJ. HQ.ÎlYTAI. CLINICO DE SAl! CARLOO? 10.01 Eh prim er lu g a r puede Vd. no oegu ir adccuadamcnto la s in s tru c c io n e s . Entôn ces tcnga en cuen ta que e l TERMINAL PANTALLA y e l ordenador que le s i r v c , no son mfta que ayudas para que Vd. pucda r e a l i z a r lo mejor y lo mâs a. gus­ to p o sib le DU tr a b a jo . Pero que bâsicam ente no tie n e n ningfin c r i t e r i o , n i son capaces de s u p l i r l e . El Sistem a de Inform acidn d e l H osp ita l C lln ico de San C arlos con tendrâ lo que Vd. in troduzca on ê l . Nasura s i basura in tro d u oe Vd. Buena y a u té n t ic a inform acidn s i buena y a u tô n tic a es la in fo rm a- c idn que Vd. l e p roporc ionâ . IM buen fonondoscopio ayuda a un nddico , pero no le da mâs " o f ic io " n i l e ensena à a u s o u lta r . El TERMINAI, PAHT/JLA y c l , ordenador que l e s irv e n tie n e n muchos recu rso s p ara a v is a r le a Vd. cuando se equivoca y ay u d arle . Pero nada mâs. Por o t r a p a r te , e l tra b a jo es e l do l equipo com plets d e l S erv ic io de Recçn c idn de Enfermos, que t ie n e d e sa rro lla d o s sua propios sistom as de c o n tro l de o a lid ad en lo s cu a le s Vd. co n tr ib u y e . Ademâs, l a A plicacidn Admisidn d e l H osp ita l C lln ico de San Cai’loo l e ncrnâ t e a Vd. c o r r e g ir en cu a lq u ie r momcnto lo s e r ro re s que descubra. Pero recu e rd e : HABIB PIIEIDE SUPLIRLE A USTED. 10.02 En c u a lq u ie ra de la s TRANSACClOHES puede s e r que l a Depuracidn de e r ro re s - (que l a puede Vd. en co n tra r d e ta l la d a extensam ente en e l Apéndice l ) , l e im pida in tro d u o ir l a in form acidn, por s e r é s ta im posib le . N astarâ con nue co - r r i j a lo s oi-rores y vuelva a d a r a l a te o la |lNTRO | . 10.03 Pucdeii o c u r r i r cosas que no d eb ie ran ; por ejem plo: e l enfermo le d ice que nunca ha estado en e l H o sp ita l, que por ta n to no tie n e HUHSfO H03î'ITAL/\iîI0 n i t a r j e t a . Ya ha v is to Vd. en e l apartado 6 que eso e s tâ p ré v is to por l a A plicacidn Admisidn d e l H osp ita l C lln ico de San C arlo s . Tambiën e s tâ p rev i£ to e l caso c o n tra r io g os d e c i r , e l enfermo que v iene con una ta r - je ta que no CD suya y que es rechazado con e l PANTALLAZO INl-’ORluViIVO de tra - jo ta nv'nipu- la d a . Pcro puede haber even tua lidades que a n oso tro s a l hacoi- c l a n â l i s i s - de l a A plicacidn Admisidn se nos hayan escapade. Cuando ocm-ra al;:o fu c ra — de lo p re v is to tome buena n o ta de EXACTAMENTE cu a le s fueron sus acciones an te r io r e s y d e l rc su lta d o de la s micmas. Esto E3 DE i-iAXIi.O I ' TiilUIi para t o - dos. Aqul no e x is te l a bûsqueda de cu lp ab ilid ad es cino muy a l c o n tra r io pro cui-ar e n tre todos i r pcrfeccionando e l instrum onto de tra ira jo . ûuc c l in s trn mer to do t i abajo tcnga p rc v is to s e l mayor ndmero de evcn tu rlida ilcs ix rs ib lo s , inc lu ldoa loc e rro rea faumânos. _ Con la inform acidn an l re c o g id a , oomuniquolo a l S e rv ic io de Infori.ndtica I.|6 d ion y a l Jc fe d e l S e rv ic io de Hecepcidn de Enfermos» Una comunicacidn am­ p l i a y tra n sp a re n te e n tre ambos S e rv ic io s es l a niejor Irase p ara ouc d u c d - fuorzo se a re n ta b le p ara e l H o sp ita l en l a A plicacidn Admisidn, 10.04 Hay una la rg a l i s t a de ev en tu a lidades p r c v is ta s , Pero no le voy a can sa r - con e l l a s ah o ra . S i se produoen, l a A plicacidn Admisidn del. H osp ita l C lln£ CO do San C arlos responderd como se le h a preparado , y la s hccioncs a tomar vendrân claram ente explicadas» Por ejem plo, s i se in te n ta r e in g re s a r un enfermo cuya c lave de a l t a en e l d ltim o ingreso fue 4 ( fa lle c im ie n to ) s a ld râ un PANTALLAZO IiHi'ORILATIVO en - • e s te s e n t id o , e ind icândo le la s te c la s que t ie n e que d a r , y en qué orden - p a ra s a l i r de ahl» PCr ejem plo, s i se in te n ta r e in g re s a r con l a CLAVE de IDZ,!"IPICACIOH de un enfermo que Vd. acaba de a n u la r a l m o d ifica rle l a CLAVE, r e c ib i r â un PAHTA LLAZO II7P0HKATIV0 en e s te s e n t id o , a d v ir tiê n d o le que av ise a l S erv ic io de In fo rm âtica p ara que reo rg an ice e l f ic h e ro de CLAVES y exp licândolo qué t£ o la s t ie n e que d a r para s a l i r de ahl» 10.05 Puede o c u r r i r que l a CAMA e s té OCUPADA» Vd. ne 16 s a b la , ha tec leado toda l a inform acidn r e f e r en te a l enfermo, y e l TERMINAL PANTALLA le d ice rue l a coma e s ta ocupada. S i Vd. c e rra se l a TRANSACCION IHWESOS (ya s abc: PA2 —> REST—ÿ d e s) , y llam ase a l a TRANSACCION CAIIA te n d r la que te c le a r luego de nuevo toda esa inform acidn. lu g a r de e s to , v e râ que e l PAlî'f/iLLAZO SEGl^ DO de l a TRANSACCION INGRESOS l e perm ite te c le a r una "C" en e l û ltim o ren ­ g ldn : en 30 segundo aproximadajnente.Vd. e s ta r â en l a TRANSACCION CAMA, aye r ig u a râ y an o ta râ la s camas v a c la de la s C lln ic a s que desee y a l c e r r a r d£ cha a p lic a c id n VOLVERA DIRïïCTAMHITE a l PANTALLAZO SEGUNDO de l a TRANSACCION INGRESOS, con to d a l a inform aoidn que Vd. h ab la tec leado cn ê l . 1 . 1 1 » .- iCiliE AYUDAS IiE DA I.A APLICACION ADMI3I0H DEL HOol ITAL ClJiilCO T)i; MAN C/. LO:;? 11*1 On l a geo iidn d e l f ic h e ro de Admisidn do Difermos. - Al c re a r l a inform acidn: Vd. te c le a sd lo una vez l a inform acidn. I'c icccsü t a c a lc o s , Inede c o r rc g ir con sd lo vo lver a e s c r ib i r encima. fJu TiJ.'; INAL - de PAlTTAIiLA l e a v is a cuando hay e rro rea d é te c ta b le s ix>r d l (vcr audndicc l ) , le inform a a p e tic id n suya de lo s recu rso s d isp o n ib le s en c l H o sp ita l, gc£ tio n a esos re c u rso s , ocupando o liberando camas, e tc , - Al re cu p e ra r l a inform acidn: Vd, d ice a l a A plicacidn Admisidn cue Ims. uo r. un c io r to r»aeiente y e l l a ' hace l a bdsqueda yer Vd. - Al m od ificar l a inform acidn: Vd. d ice qué inform aoidn hay nue modificai- o , com pletar, y l a A plicacidn Admisidn lo hace a lo la rg o de todos lo s ficJic- ro s quo se vean a fc c ta d o s , produce l a nueva inform acidn c s c r i ta y borra la inform acidn a n te r io r . ' 11.2 Recursos d io ]io n ib les : con l a TRANSACCION CAIIAS, independientencntc y en cuej^ q u ie r momento puede Vd, sab e r como estân la s camas d e l HOSPITAL CLH;ICO DE SAN CARLOS. 11.3 R eedicidn de documentesi , cn cu a lq u ie r momento Vd, puede p ed ir que sc vuelva a e s o r ib i r una p ap e le ta o una t a r j e t a . Para e l l o , s i e l enfermo e s tâ encama­ do , re c u p e ra rlo de l a CAHA y dar e l OK. S i se le acaba de d a r e l a l t a , to c lea i e l Ndmero d e l enfermo y l a l e t r a P en e l PANTALLAZO pNIPERO do l a VïtA'.'JACCIOi.' ALTAS. 1 2 c .- &QUE ■I'fJJGO Qirj 1TACE!< PAHA nBCUPERAl! 151 Y KODIFICA)? UU Ilil’Oltl-.ACIOlT 131 TODAVIA B;TA BÎCA11AD0? La infortnaciôn que se ha dado de un enferme forma t r è s crupos: a ) La inforrnacidn que no se puede m od ificar en ningdn caso i por ejcm plo, e l SEXO. Por ejem plo, l a C lln io a y l a coma de in g resc (Vd. ya oabo que puede dar- un cam b io de cama. 0 un tr a s la d o a o t r a C lin ic a . Pero cso no es c o rrecc id n de e rro - r e s s ino m od ificac io n es). b) La inform acidn que, p ara s e r m odificada, hay que so g u ir un camino e s p e c ia l , ifc t a es to d a l a inform anidn que hace r e f e rc n c ia a l a CLAVE DE IDZS'TIPICACION d e l enferme* c) inform aciôn que puede s e r m odificada, o com nletada, s in ningdn tra tam ien to e s p e c ia l , 12.01 La infcrm acidn d e l prim er grupo es cb ligadc in t r c d u c i r la sicrapre en o l PAIÎ- TALLAZO SEGinroO de l a TRAilSACCION INGRESDS: l a fecha de in c re so , la hora de in g re so , l a C lin ic a y l a cama en que in g re sa o l enferm e, e l puosto do f i l i a c i6 n , e l t ip o de in g re sc , normal c u rg e n te . E sta in fcrm aciôn no debo modifi^ c o rs e , Aûn a a î , y por s i se prcducen e r r c ré s humancs, s e ha lim itado l a im- p c s ib il id a d de o o rre g ir a l a CLINICA y a l a CAMA, (Que per o t r a p a r te , pue- don s ë r o b je to de un Gambie de Cama c un T ra s lad o .) 12.02 La inform aciôn d e l segundo grupo , es d e c i r , to d a a q u ê lla que a fo c ta o hace re f e rc n c ia a l a CLAVE do IDENTIFICACÏON d e l enferm e, no es dcscab le que sca .co rreg ida , Dicho de o t r a manera, e l esfuerzo por ob ten e r buena inform aciôn, f ia b le y documentada, sobre le s d a te s que componen e s te s camyos, debe se r mâocimo, A p esar de e sc , sabemos que a veces to d av la r é s u l t a im posiblc psto en p ac icn tes que vienen a l H o sp ita l C lin ico de San C a rlo s , Hay dos c ircu n ^ ta n c ia s completamentc d i s t i n t a s , a la s que corresponderân dos procedim icn- to s liger.-'jnonte d is t in to s de m od ificar e s ta inform aoidn, 1*) En e l momento del ing resc no se tie n e n d a te s s u f ic ie n to s rai'p. com nletrr l a CLAVE DE IDEITIPICACION d e l enfermo. E ste es e l caso d e l enfcrmo ouc vicne por u rgenc ia y por un conjun te de c ir c u n s ta n c ia s , exccnto e l iîlXC, hay a lru n a inform acidn que no puede Vd. re cab a r y quo a fe c ta a la CLAVE: o l oTio de nacim ien to , o e l nombre d e l padre , e tc . E ste caso es lo nue heinos llamado un rACIIÎJTE INITOHINADO. Vd, lo habrâ iip^esado rcspondicn do a l a p rim era pre-'^unta d e l PAl'TALLAZO SHGUilDO de la TKAllEAGGION lïiOiM'J- ÜOS con »n/ y 1:0 TlJDIiÂ'CLAVE DE IDEi/TIPICACIû!: nunquo s i un idniEiiO 110:3- PI'i'ALAiîiO p ro v is io n a l. M ? I-xocotliinicnto f - | , | * , INTRO — S i a l p ac ien te se le acaba de d a r e l a l t a : PANTALLAZO PRIMERO DE LA TRANSACCION ALTAS: Nûmero H o sp ita la rio y P. P ara c e r r a r cu a lq u io r T ransacoidn: PA2I, REST DBS Para d e s in li ib ir siem pre que se quede in h ib id a l a p a n ta l la (cuad rad ito de lu z vende de a teno idn posicionado e n fre n te de en tra d a in h ib id a ) , te o le a r [REST . DE3CRIPCI0H DE LOS INGRE303 POR PANTALLA - NOMBRE DE LA TRANSACCION.- XXXX (iNGRE) - FUNCIONES.- a ) Ingreso de enfermos en e l H o sp ita l. b ) Ocupacidn de oamas. - ICCIONES.- ' TIPO DE ACCION TECLEAR 1 e r . PANT. TECLEAR 2« PANT. TECLEAR 3 e r . PANTALLAZO OBLIGATORIO * a ) E l enfermo BO t r a e t a r j e t a de id e n tif ic B o io u de ing reso p rev io en e l H o sp ita l CLAVE DATOS DE INGRESO Y DEL PACIENTE ' - AMBULATORIO - DATOS D7GRES0 - URGENTE - ESTADO CIVIL b ) EL enfermo SI t r a e t a r j e t a de Id e n tif io a o id n de ing reso p rev io en e l H o sp ita l SI NUMERO DATOS DEL REINGRESO Y DEL PACIE3JTE - AMBULATORIO - DATOS INGRESO - URGENTE - ESTADO CIVIL c ) Se desconocen lo s d a te s de iden t i f io a o id n d e l pa c i en te pero se dê sea ooupar su o a - raa en esp e ra de - lo s da to s WW ■■ DATOS DE INGRESO - PECHA - CLINICA - CAMA d ) Se desea in t ro d u c ir lo s d a to s - de un p a c ie n te , - previam ente in c lu ^ do en e l apartado c ) XX CLAVE i| - AMBULATORIO DATOS DE HIORBSO j - DATOS INGRESO ï DEL PACIENTE j - URGENTE j - ESTADO CIVIL - ! 1 2.- # ) ADVERTENCIA*- Hay quo poner e sp e c ia l cu idado , a l te c lo a r lo s da to s de in — g re so , on quo l a C lfn io a y l a cama scan o o rre c ta s y d a ta d lt im a no e s té - ooupada por o tro p ao ien te , # » ) So. e l apartado d ) debe te c le a r s e oomo C lin ic a y cama do in g reso l a que se ré se rv é p a ra e l p ac ie n te a l in t ro d u c ir lo en e l apartado c ) INCIDENCIA5.- 1®) Al te o le a r en e l apartado a ) o d ) l a CLAVE d e l p ac ie n te puede apareoer e l m ensajei *TiA TARJETA ESTA HAHIPULADA 0 SE HA PRODOCIDO UN ERROR EN EL P I - CHERO", Ph e s te o aso , debe a p a rt a rs e l a t a r j e t a y a v is a r a Inform ât ic a d e l heoho. 2*) Al te o le a r en e l apartado b) e l NUMERO d e l p a o ie n te , se produce e l tnensaje a n te r io r . En e s te c a so , coropruébese que. e l rvSmero te c le a d o es realm ente e l ,q u a f ig u ra en l a t a r j e t a . S i es a s l , puede in te n ta r s e in t ro d u c ir loo d a to s d ic iendo quo o l p ac ie n te N|̂ t i e n e t a r j e t a y teo leando l a CLAVE. Si v o lv ie - r a a p re se n ta rse l a anormal id a d , se a p a r ta l a t a r j e t a y se a v is a râ a In fo £ m â tica . 3®) Al t e o le a r l a CLAVE on a ) o d ) o e l NUMERO en e l apartado b ) , apareoe un - monsajo d ic iendo que e l p ac ie n te sé encuontra ingresado en una cama d e te r - mlnada. En e s te oaso , hab râ que d a r e l a l t a previam ente a l pac ien te y a con tin u a o ié n m eter lo s d a to s d e l nuevo re in g re so . 4®) Se in te n ta d a r un ing reso a un p a c ie n te en una cama que e s tâ ocupada (apare^ oe Bubrayando l a cama). e s t e caso habrâ que hacer* 4 .1 . - In g re sa r a l p ac ie n te en una cama v a c fa , a s e r p o s ib le de l a misma C lfn io a . 4 .2 . - Llamar a l a tran saco id n CAMA, p a ra v e r qué p ac ie n te coupa l a cama que daba ocupada. 4 . 3 . - Llamar a l a tran o aco ién AtXA (A lta s ) ÿ d a r de a l t a a l p ac ie n te que' ccupaba l a cama. 4 . 4 . - Hacer un oambio de cama a l p ac ie n te a c tu a l , a l a cama que debe ocu par reaim en to . • (IIIGRE) 4 . 5 . - V olvcr a llam ar a l a tran saco id n XXXX y co n tin u e r normalmento e l - p roceso . . ./... 5®) Se In te n ta dar un in g re so a un p ac ie n te en una cama que no le corrcopondo en sexo (apnrece SSSS subrjyando l a cama). Eh e s te caso , comprobar que re a ^ mente e l sexo de l a cama corresponde a l de l p a c ie n te . Si no es a s f , d ar ol in g reso en una cama que oorresponda. S i. lo s scxos correspondon, pero no lo acep ta l a p a n ta l la , oe debe a un e r ro r en e l f ic h e ro de CAMAS. Eh e s te oaso , d a r e l ing reso en o t r a cama de l a p i s - ma C lin ic a y a v is a r iiuuediatam ente a In fo rm âtica d e l e r r o r p a ra su c o rre c c id n . 6®) Se in t e n ta d a r un in g reso a un p ac ie n te en una cama que no corresponde a l a C lin ic a de in g reso (aparece AAAA subrayando l a cama). Eh e s te c a so , puede — o o u rrir* 6 .1 . - Que e l p a c ie n te se a p e r i f d r i c o . - No es un e r r o r . Se in troducen lo s da to s s in m o d if io a rlo s . , 6 * 2 .- (^e e l p a c ie n te no seh. p e r i f d r i c o . - Se t r a t a de un e r r o r . Habrâ que c o r r e g ir l a C lfn io a o l a cama de forma que se correspondan. - CAMBIO DE TRANSACCION.- Para cam biar de tra n sa c o id n se p u ls a râ l a te c l a PA2 cuando tengamos en p a n ta l la e l mensaje que p ide inform acidn de s i e l pao ien te t ie n e o no t a r j e t a de in g reso , e to . iez t a , I I o a % * p. » .m J h v> I ' B i m A m « I ‘ S J a, o O5: a VJ X) M MM to m .5' 8 • S S « M ¥ *1 q *o -* tn s g M m m •d -a " P4 H5 fe­ rn % "3 5 9 p. ol fc* a 3 VÔ a 4r * V DESCRIPCION DE LA INVICGTIOAOIOH DE CAIIAS NOMBRE DE LA TRANSACCION.- CAMA FUNCIONES.- Dar inform acidn sobre e l estado de la s camas d e l H o sp ita l. ACCIONES.- . TIPO DE ACCION TECLEAR 1 e r . PANTALLAZO TECLEAR 2®. PANTALLAZO a ) Conooer e l niîmero de camas l i b r e s de to d as y l a s C lln ic a s d e l Hos­ p i t a l 1 (1 e r . CAMPO) CUALQCm OARACTER ' b ) Conooer la s oamas l i ­ b res de una C lfn io a - determ inada d e l Hosp^ t a l CLINICA (2» campo) CUALQUIER OARACTER o ) Conooer e l estado de una cama determ inada CAMA (3 e r . CAMPO) CUALQUIER OARACTER CAMBIO DE TRANSACCION.- Para oarobiar l a tra n sa c o id n , debe p u ls a rs e l a t e c l a PA2. léè TRAlîSAOGIOH I1U-X)]ÜIACI01I SOBIIR PACIEI.TES IflSTRUCCIOMES DE UTILIZACION Con l a incorrxjraoidn de l a tran saco id n IlfliOIUIACIOIJ GODRE PACIKI TES a l a oadena dc admisidn se oomplctan lo s modios do acoeso a l a in form a­ o idn sobre un p ac io n tc . H asta ahora se podia accoder a l a misma por c l ndmo ro de h i s to r i a h o s p i ta la r io , por l a cama en l a que e s tu v ie se encamado, por lo s d a to s de su o lavc p e rso n a l. Con l a tran saco id n IHM)RHACION, se puede ah£ r a acoeder por e l nombre ;y lo s dos a p e l l id o s . 0 b ien por e l nûmero de h is to ­ r i é h o s p i ta la r io . 0 b ien por dos a p e ll id o s s i se desoonooe e l nombre. 0 b ien sdlsm ente por o l prim er a p e ll id o s i se desoonooe e l segundo a p e l l id o . E sta tran saco id n nos devuelve e l r e g i s t r e mâs moderno que conste en lo s f io h c ro s d e l H osp ita l de dioho enfermo. Al mismo tiempo da opcidn a - r e v is a r o tro s r e g i s t r e s a n te r io r e s , excepte lo s mâs an tiguos que, por no d i£ poner de ospacio en d is c o , se enouentran en o in ta s m agnétisas que deben s e r prooesadas por o tro s s istcm as de bûsqueda. Al p c rm it ir la s bdsquedas aproxim adas, es d e c ir a q u é lla s en la s oualcs no se da e l dato complote d o l enferme oû cuanto a nombre y dos a p e l l i dos s ino sdlamento o l prim er y segundo a p e llid o o e l prim er a p e l l id o , tam - b ién de l a opcidn de d e c ir que no es éso e l enfermo que estâmes buscando y l a ap lio ac id n continucuâ. l a bûsqueda de enfermos que cumplan l a condicidn do te n e r ese mismo a p e ll id o o oses dos a p e ll id o s . E sta fa o i lid a d nos p c rm itirf t, Bsimismo, accéder a d is t i n to s p ac ie n tc s que sean au tê n tic o s sindnim os. II!STnUCCI0::ri3 d e MTJEJO d e l a Tn/iTJSACCIOir IHFORÜAGIOTI d e PACIEÎfTTfi DespuCs de haber firmado la persona au to riz ad a e l te rm in a l, t£ c le a râ l a tran saco id n IITPO. R co ib irâ un prim er p an ta lla zo con la s in s tru c - c ioncs de manejo de l a p ro p ia tra n sa c o id n . Una vez l e Idas te c le a r â una B y p u lsa râ l a tc c la , R ec ib irâ entoncps un segundo p an ta lla zo donde puede tc c le a r b ien e l nûmero de h i s to r i a c l in ic a h o s p i ta la r io d e l enfermo o b ien p a r te o l a to - ta l id a d de nombre y lo s dos a p e ll id o s . En caso de que u s ted e l i j a e s ta scgun da modalidad puede te c le a r ; - e l nombre y lo s dos a p e llid o s - lo s dos a p e llid o s - e l prim er a p e ll id o . A continuacidn pueden o o u rr ir dos cosas : 1®) - Que e l enfermo s i e s té on loo f ic h e ro s d e l H o sp ita l. S i u sted ha e n tra do por e l nûmero do h i s to r i a h o s p i ta la r io , r e c ib i r â lo s da to s do l enfejr mo so lio ito d o s y , EW EL ULTIMO REHGLOII o l nombre d e l f ic h e ro en e l cua l se enouentran lo s d a to s de e s te enfermo (ENCAMADOS, PROVISIOHALES, POL% CLINICAS, MOVALTA) y unoo oampos en lo s puales se le pregunta para que u sted c o n te s te la s s ig u ie n tc s co sas t s i e s tâ u s ted conforme con que ese es e l p ac ie n te que u sted b iscab a , s i q u ie re u s ted busoar algûn r e g i s t r e mâs de ese mismo enfermo, y un a s te r is c o de conformidad en e l campo dol OlvEY s i u s ted q u ie re ya pncar a l a accidn s ig u ie n te . Do t a l forma que - s i usted ha recunorcdo lo s da tos d e l enferme que qu o ria y no q u ie re bi« c a r mâs r e g i s t r e s porque con eso ha s a tis fc c h o su bûsqueda, te c le a r â ; •f . ' S I , N O ,* S i por e l c o n tr a r io , u s tcd ha encontrado lo s da to s d e l onfcrrno quo qu£ r l a poro q u io rc buscar mâs r e g i s t r e s a n to r io re s te c le a râ : S I , S I , * En caso de quo lo s da to s recuperados no sean lo s d e l enfermo que ustod busca te c le a râ : NO, N O , * En e s te û ltim o caso lo s a ld râ un s ig u ie n te p an ta llazo en que le in d ic a que l a t a r j e t a d e l p ac ien te e s tâ m anipulada. Se p u ls a râ |INTRO | y se - p asa râ a l segundo p an ta lla zo p a ra so g u ir buscando algûn o tro enfermo. - S i l a bûsqueda ha sido com pléta, es d e c ir , se ha buscado por e l nombre y dos a p e ll id o s . Pueden o o u r r ir lo s mismos supucstos que en e l oaso an t e r io r y se procederâ de l a misma manera. Unicamente que en caso de que lo s da tos do l enfermo no sean le s que n oso tro s buçcamos, co n s id e ra râ que se t r a t a de un sinônimo y s e g u irâ buscando o tro s enfermos con e l mismo nombre y lo s dos a p e ll id o s y presentSndonoslo en l a p a n ta l la a medida -que lo s vaya encontrando, Ih todos lo s c a so s , se haya entrado por o l nûmero o se haya entrado }x>r e l nombre y dos dos a p e l l id o s , cuando se d ice que se q u ie ren mâs datos d e l mismo enfermo, e l programa p ro seg u irâ la s bûsquedas, y nos i r â p re - sentando lo s rc s u lta d o s de l a misma, pudiendo noso tros procéder en cnda une do es to s re s u lta d o s con l a e leo c iô n do so g u ir buscando mâs datos o de ya parar l a bûsqueda. Bi caso de que no enouentre mâs d a to s d e l mismo enfermo, nos lo m an ifesta râ a s i .o n un p an ta lla zo su b s ig u ie n te , d e l cu a l sa ld rcnos con e l procedim iento h a b itu a i do p u lsa r l a t e c l a |lI.THO|. 2») Que c l enferme no se enouentre en n u estro s f ic h e ro s : se r e c ib i r â un p an ta lla zo con e s te m ensaje, para s a l i r d e l cual b a s ta râ con p u lsa r l a te c la |INTRO|. I ? 0 D O C U M E H T O 2 ImproBos a l Ing rcso ! "P ap e le t a" de Id e n t if ic a o id n , t a r je t a s do v i s i t a para lo s fa m il ia ro s , id e n t i - f ic a d o r para e l tab ld n de oamas d e l Se£ v ie id de Recepcidn de B iferm os, < I - (0 > U J a < #— LU (O 2 CO LU CO LU CO !: l i : : I 1 I « I il I i nSl i % 1 S 3 II z o i î H8 Ü!UN s- 1 i 3. S 1 ? Z O il o8 OD li 1 1 îlîl I l i . G “ 3. “ - CLINICA 1 - CAIIA 1 o) Haoer im CAM­ BIO de cama a un pac ien te NUIIERO G 1 .................. ■ 1 inJEVA CAMA 1 - CAMA AIVERTENCIAS,- * ) Hay que te n e r ouidado , a l t e c le a r l a cama p a ra un tra s la d O | de que l a C lln lo a y l a cama sean c o r re c ta s y 1;* cama.no es­ t é ocupada por o tro pacien te* « * ) Cuando un p ac ie n te pasa a recuperacidn y debe d e ja r l a cama * que ocupaba, se in d io a ré e s te hecho haciendo un cambio de - cama a l a cama 9999» - INCIDEHCIAS.- 1») Al te o ie a r e l ndmero d e l p ac ie n te aparëoe e l m ensaje: "EL PACIMfTE NO CON^ TA EH HUE3TR0 riCHERO"* E ste se debe a que no se ha procesado e l ing reso - ha de ese p ac ie n te c b ien ya se l e dada de a lta* • • / * • * / / î 2 . 1*1«- En e l p rim er c a se , se lla m a rd 'a l a tronsaocién^ XXX ,̂ ae dard e l ingreoo a l p ac ien te y a con tinuac idn oe vuelvo a l a tra n sa c c id n AAAA p a ra d a r e l a lta * 1*2*- En e l segimdo case no se e je c iita ninguna accidn sa lv o comprobar que l e s d a to s de a l t a dados previam ente son lo s c o r r e c to s , con- su ltan d o e l l i s t ado mds a c tu a l de "P acien tos pcnd ien tes de dar conforroidad"* 2>) Al hao er un tr a s la d o a o t r a C lfn ic a y o t r a cama puodo o o u r r ir que é s ta e s té ocüpada o no corresponda a l sexo* Di e s te caso se debe h acer lo - ( I I îG n ) , que se in d ic é p a ra lo s mismos e r ro re s en l a tra n sa c c ié n XXXX (In g re so s ) . 3@) Al ho cer un cambio de cama, s i l a cama a l a que se hace e l cambio se en - o u e n tra ocupada p o r o tro p a c ie n te , e l programa lo in d ic a subraydndola — oon y sacando e l mensaje s ig u ie n te i "LA CAMA ESTA OCUPADA POR EL PA , QIEHTE NUMERO MUNNlROnniN* SI DBSEA HACER EL CAMBIO TECLEE S I. EN CASO — CONTRARIO TECLEE NO"* Se pueden tomao dos opciones; 3*1*- La cama te o le a d a es e rrén ea y se t e c l e a NO* Di e s te caso no se a£ tu a l i z a nada y e l programa vuelve a l p r in c ip io . . . 3*2*- Se desea e fe c tu a r e l cambio y se t e c l e a S I. D i.e s te c a so , se re a ­ l i z e e l cambio de oama p a ra e l prim er pac ien te y e l programa so H c i t a que se asigno una cama a l p ac ie n te que ocupaba l a p rim era . - £h e s te punto debe a s ig n a rse a l p ac ie n te una cama v ac fa , aunque - no fu e ra l a c o r r e c te , p a ra poste rio rm en te d a r le e l a l t a o e l cam­ b io a l a oama r e a l que ocupe* - CAMBIO DE TRANSACCION*- Para oam biar de t r a n sa c c ié n oe p u ls a râ l a te o la PA2 cuando tc.igamos én p a n ta - 11a e l m ensaje que p id e te c l e a r e l NUMERO p ara d a r e l a lta * D 0 G U H B N T 0 5 Nodelo de P o rte de A lta S P I T A L C L I N I C O D E S A N C A R L O S MBRE DEL ENLERMO MERO BDLATORIO TOS DE I CLINICA RESO TIPO EDAD NUMERO CARTILLA MEDICO REMITFNTE CLAVE I N F O R M E C L I N I C O FECHA SUMEN HISTORIA CLINICA.- tCIO DIAG NO STICO .- ENFER (N F E C C tO S A S PA R A S IT A R IA S T U M O R E S E N FERM . C A R D IO V A S C U L A R E S M A L FO R M A C IO N E S C ^ 'N G E N IT A S A CCID EN TES O T R O S ATAMIENTO - H mm a m i] TA POR SE RECOMIENDA 0 DEBE VOLVER DENTRO Dg. [ T | MESES Q T ] CHA Q J 1 FT ] ™ COLEGIADO NUMERO D U ID . ASLADO A CLINICA | | | DIAS CL C A TED RA TIC O D IRECTO R, EL M ED ICO DR. g l i f O S P I T A L C L I N I C O D E S A N C A R L O S I' ^NOMBRE DEL ENFERMO ............................ «NUMERO .............. I AMBULATORIO .................... L DATOS DE I CLINICA ............... ................ EDAD NUMERO CARTILLA MEDICO REMITENTE IlN G R E S G TIPO CLAVE ........ I N F O R M E C L I N I C O FECHA RESUMED HISTORIA CLINICA. JUtCIO D IAÜ N O STIC O .- ŒI IIT.1 mio cmm [ I ENFER IN F E C n O S A S F 'A RA SlTA R IA S T U M O R E S EN FERM C A M D IO V A SC U IA R E S M A L FO M M A CIO N ES C O N G E N IIA S A C C IU iM T cS O T R O S ^ tA T A M IE N T O .- ALTA POR FECHA TRASLADO A CLINICA □ f l I I ] SE RECOMIENDA m G ’ DEBE VOLVER DENTHO^Dl COLEGIADO NUMERO Q] MESES Q] DIAS El CATEDRATICO D IR ECTO R, EL MI OICO DR S P I T A L C L I N I C O D E S A N C A R L O S i ? 9 MBRE DEL ENFERMO ........................ EDAO MERO .......... NUMERO CAR III LA BU LA T O R IO ...................... MEDICO REMITFNTE ................ TOS DE j CLINICA ............................... . RESO j TIPO ........................................ CLAVE FECHA I N F O R M E C L I N I C O SUMEN HISTORIA Cl INICA - A T A M IE N T O - T A F O R ' ' ' i r j T ASI AI.'U A l UNICA I J j H i a t m w i a i i c : ') iHRK io n , r t medico DR II 4 1 1 1 I I ,c ,o o , « ~ o s „ c o - a i r i D Œ i T i n [ ï ï i i j j [ i i i i n [ m m I i EN FER. INFECCIO SA .S P A R A S IT A H IA S 8 I T U M O R E S I I ENEERM C A R O lO V A î.C U lA R E S c j M A L FO R M A C lC N T Ô C «N G EN ITAS 5 ! A C C ID E N TE S Jg I 0 1 n o s • • • Inüs I: 1! I! Il SE RECOMIENDA [ j p rS E V O L V L R DFD i H O D E | j j MESFS || I OIA.S Ij I l i l l . i J r - r - T C O I f.GIADü NUMERO L!-[.iD lid D O C U H E N T O 6 T abla de depuraciôn do e rro re s de l a Hoja G eneral de O b s te t r ic ia ^ W w u U W o NIVERSIDAO COMPLUTENSE HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS DEPARTAMENTO OE 08STETNICIA V SIN E C 0L 08IA FERMA 0 1 ...................................................... CAM*__« ........ NUMERO DE HOJA Iff SCZ>(3>C 3>C K )CD CODIGO DE PROTOCOLO NUMERO DE IDENTIFICACION C f i ) 0 ( Z > ( 3 ( 3 > ( S C Z > C 2 > ( K C O Q > C 2 > < 3 C l)C 5 C 3 D Œ > ® C I> Œ C Z > C S C X > ( 9 ( Z > a > 0 a » C D C 2 > C S i® C 5 iC B > C D ® ® ® ® ® ® ® œ ® c 3 )® c s ® ® ® ® C D Œ ® ® 0 ® ® ® cn> ® ® ® ® ® ® a> ® Œ ® ® ® Œ ® U F ® O D ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ( 5 ® ® ® c t tœ œ ® ® ® ® ® ® ® o ! ) ® ® ® ® ® ® ® NUMERO DE COL ® < D ( D ® ® ® ® ® ® ® Œ 3 Œ ® ® ® ® Œ ® ® ® ® ® ® C S ® ® ® ' 01 A C® CD ® ® C H ) ® ® ® ® ® ® C ® ® ----------------------M E S ® ® ® ® A 0 <5 ® 6 9 1 0 CD S 3 ® PROFESION DEL PADRE 1 1 CD S 3 0 3 EDAD DE LA M ADRE (2D (S3 CD ® QD <33 ® S 3 ----- HIS lA T RCA AN R — 1 5O (X> CD S 3 CD ® ® T (D <33 <33 ® S 3 1 6 C£> <33 ® S 3 2 2 CD (33'(M 3 S 3 CD ® ® 2 3 1 CD CD <33 î NE&ENl O Cara O Frama O O MaaWa O Otraa O - M ODA LIDAO - Caaaat O Farta»! O Caaaraa O RPÉaa O Waaiaaa Q V ». I . Q PARTO CEFALI.CO- lar aarta O Ataiaai O AaFaAt C DESPRENOIMIENTO BOLSÀ ROTA HOR"a S^ O ® ® ® ® ® ® ® ® ® C D ® ® ® ® ® ® ® « : TIEMPO biLATACION Z ^ O R h o r* . ® œ œ ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® g i TIEMPO DILATACION SAOcm horn, 1 ® ® ® ® ® ® ® ® ® d PERIW O EXPULSIVO (minglo»)— ® C D ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ( t •PARTO m u l t i p l e - l ® C D ® ® ® ® ® ® ® ( X [ - 5 5 16 - s r a e 1 9 50 5 1 - 5 1 -5 5 54 5 5 - ^ 6 -3T - 5 6 39 -40 -41 41 [-45 44 MEDICO JE F E PARTO ASISTIDO 4 6 46 47 [-46 -INDICA Cl ON FORC VENT. - Sul O Frafiiac O Vaw araab CD Eiawiiua araiaaa 0^_MB^uab_O^Jat_0 -A LTURA .APLICADA- HI O n o II- lu o m o I II - IV O IV O ------------ROTA CION ■ <»Qi O #0*0 ■PM A LCA FUESENTAQON- Nalaaa O I pa Q I aw! r i M A N .O B R A S Eaaaal O Sracai O Ma Mar O EataaMaO Maaricaaa O Otraa C CES ARE A W D tC  C iÔ N . Eiacilra O liaralira O Salrlmlaaia O Oaaaraa O Qrraa -CESAREA DILATaCION- 1 ® C D ® ® ® ® ® ® ® C | PATOLOGIA FUNICULAR Frataaaa R vcO aaaNa O IAiaR#:«aaRa O Iraacan O Na*a Aaraiaaa/a O Fiaia/a O FLACENTARIA It : Caarral O Laival O Marfbial O #a|a O Abraatla: tatal Q aarcial O FERI NEAL EaiMaaaaaa o OaaaarrQ) (Q ® Vaiiaa O Caaiia O M A T E R N A Uarra: ra# ara O Aaraaaa O Saaeb FRbra O Caaaalaaarla Q ataarra C ■ PLACENTA PE5Ô ( g r i - ® Q > ® ® ® ® ® ® ® 9 ® ( D ® ® ® ® ® ® ® 3 I® ® ® ® ® ® ® CTOpa -ALUMBRAMIENTO- EaaataiaO CraAf O Diris latcR) i Maaaal O Maaiarratia ® ® d « 5 -RECIEN N A d i DO v.«# O O mCAMMACION N##*# Q Q — M u e m : O o Apomm I MMuTo I c p CD g ) g> CD Œ> CD CD <3 a APMP 9 MNOroS lc3> < D G P ( D C D C 3 ) O C P C l > g PC90 CM AAAMOi/IO GX>Œ>3>CS>(1>CPĈ Œ>9C3 Cfl)CDCDCDCDC3)CDCZ>CDCl <3D CD C2> CD GD g ) CD O D O D g MCDtCAMENTOS DU#ANTE CL m^fO G#ngh#fW#ic## O CspetweMieeei C A n * lf 4 » M M O AiM tM fOM O Oiur t̂lCM O Ant»tèltea» O EfvetlMwt O Utêrm parthMn*nO limottmorw O O ff O 49 50 5 1 5 1 55 54 5 5 5 6 - 5 7 56 i 5 9 - 6 1 62 ^ 6 4 65 66 67 66 - 6 9 - 7 0 U71 — H O JA CON P A R A M E T R O S A I S L AOOS Y N U M E R A b O S - PfIOFCStON FA D K t________________________________________________________________ S - Téeitlco • « M n lt l ra th r* t - Okrvp* m* ##p#e*#W%#d# n w i», « te .) 4 - Untv«pftH»rl« #fW # mWW CP»Hto) % • O br*r« *«p**l#Wm*do I - P p #k# l6" Univ*rak«ria f ratfo PAPIDAD. 8 # ####4# to partdad antartor a la h lalpria qwa a# aaté aaWamamda. 0C STA C I0N C 8. 6 a raaaAa to gaatac lén antartor a to M alaria # aa aa aa té raWan amda. DILATACION. 8< la anfarm a Haga aa# dHataelén Intotoda a fa ta l aa pan# 0 / 0 am aa eaaWa. Em eaaa da # a a ma aa aam pla ta . aa d a |a a a M aaaa. OCCITO CICO S. Sd ia aa raHamab aquaHaa p a a i la a ana vaa Intotoda al partoda da dHataetom. PANTO MULTIPLE. C ada mlAa Hava aa Ha|a m arcada raaaA anda a# mdmara t ai aa al p rim ara, ata. PLACENTA ANONMALi # - Plaçant# norm al 3 - Infartaa blameaa I • Plaçant# aacantvrto la - . 1 « Placamta pagaaA a 4 • In fa r taa rafaa T*T am ar placam tarla I • Plaçant# dlfaaa 1 • Plaçant# ad aw ataaa S - Inaareldn aatam anlaaa dal aorddm • • Plaçant# tocam plata tra tancton da eatH adanaal f a to# ap lprafaa pua hay# varia# paaletonaa. aa daba raWanar a l S tnta w i g a a daflna al p arte . 8 6 la 1. Em aaaa da dada, aa da)an f a t a a p a d a a carraapondlan taa an b lanca. V 0M IT 08 0NAVE8» Aqualiaa hiparamaato qua no cadart at tratam tanto am bulaiono. macaallamdo Ingraao an cantroa hoapitalarioa y tarap ia d a rah id ra tac ionaadaddn TOXEMIA; C uaiquiar aatado patoldqico aurgido durant# al am b ara to qua no aa dab# a aq larm adad pra-aaiatan ta y qua aa carae ta rica po r loa atgu tan taa raagoa; a) H iparianaiàn per anctm# da 140 ataîMtoa y 90 dtoatdhea b) Protalnuria da 1 por 1.000 o m4a. C) Edamaa vtaiblae y o aum anlo bruace da paao d a méa do 1 Kgr. an una aam ana o méa da 2 K g r an un maa d) Aparicidn daapuéa d a >a 24 aam ana dal am b ara to axeapto an eaao d a Moto Hidatldica ECLAMPSIA, C uadro aparacido durant# al am b ara to . al pa n o o al puarparto carac ta iltad o : a> Por convulaionaa y b) Por aaanlar aobra tomamla pra-aalatan ta CANDIOPATIASi LaaMm a rq énlca nacaaarlaw anta . G rade I — AamtomAttca. Sin diaminueibn d a to ea p a d d a d d a traba |o . C rad o II — Enfarma qua daba raatnngir au activldad Mwoa. au aa aparaea diarma y canaancto En rapoao y a n a a fu a rio a Ngaroa. no ap a racan G rado III — Ya con to b raea rg aa Hgaras ap a racan atotomaa d a toaoftoianeia Raairicelôn eonaidarabla d a au acbvidad. G rado IV — Ineapacaa da raa iita r aafua.'to ftotco algwno. Inclwao an rapoao axlatam aignoa d a tnauHelancia card iac# SACTENtUMA ASINTOMATICAi Toda infaeci6r> da laa via# urinarfaa qua a p a ra te a durant# al am barato con divarao g rado amtomatotOglco. pa ro m i# d a 100. garm an po r cm * PIBLONEFfUTISt P rocaae infactH o d a laa via# urinartoa c a rac ta r itad o po r do lor agudo. h a b ^ y piurta. ANEMIA DEL EM 8ANAZ0, Daflnaaa an tandtando eom o normal a) 4.000.000 da ham atiaa po r ,nm * com e minhne b> 36 Vo o méa d a ham atocrno c) I I .B V o 0 méa da ham ogtobm a. P N 0L A P 80 DE CORDON, (8 a an tandaré a iam pra qua la bolaa aato rota). I) FRANCO —C uando ap araea an vaatrm o m cluao an vulva. 0) O C U lT O —Cuandu aa toe a aln aobrapaaar a# ounto gula d a to praaamtaclOn. PROCEDENCIA O PROCUBITOi C uando con bolaa Integra, aa palpa al cordAn. HEMORRAQIASi G rade I - P er anclm a da 400 cc haata 760 ce. -SER IA S' G rado M.— Da 760 cc. haata i.OOO cc .GRAVES» G rado in - Por anclm a d a I 000 cc. «MUY GRAVES» DIABETES, I— DIABETES POTENCIAL fPREDIABETES) M ujar con prwaba# d a aob racarga. aimplaa y aanalb ilitadaa con glwcoebrticoldaa, norm alaa. Ga mala da diabética . Hi|a da p ad ra y m adra d iabéiicoa. M adra da un h i|o muarto eon hiparplaaia mauler an auaancto d a Incom patlbllidad Rh II— DIABETES LATENTE; Mujar eon pruabaa d a aobracarga almiMaa. norm alaa y anorm alaa. cuando aa aanalbNltan eon g lucocorttoofdaa III— DIABETES ASINTCMATICA No hlparglucam la baaal P ruaba da aobracarga aimpla. aiam pra patotogtoa. IV— DIABETES CLINICA; C a rac ta tiiad a por hiparglueam ia baaal y ,o glwcoaurto y clkuca da diabataa a) lava (tra tada con d iata . b ) Intarvnadto ( tra to d a . d icta a hipoglucam iante# com binadoa) y c) y rava (tra tada con d icta a mauftna). V . S08PE C H A DE D ia b e t e s Hiatori# d a pérd tdaa fatatoa, m acroaom ia. haranc ia cototarN . a htotorto d a Intotoraneto h tdrocarbonada ironattertq glueoaurta CESAREA ELECTfVAi Toda caaAraa cuya indteaclAn aa a ianta an taa da co m an ta r al parte. CESAREA ITERATIVAr Toda caaA raa qua aa raa lita daapuéa d a una o m éa c aaé raaa amtarloraa CESAREA POR DESPROPOHCtON P .C .t Para caHficar una ca a é ra a an cat# ap a rtade d aba rauntr laa algutarttaa c ondlolonaa: a) D am oatracton d a . palvta d a II grado . eon fa te d a tamaAo ftormai. b) DamoatraeiOn d a palvla d a HI grado , con fa ta pram aturo. e) Fraeaao d a un p a n e d a pruaba El parto d a pruaba d a b a ré raunir laa a igulantaa oondlclonaa; 1) C o m an tar con bolaa rota y eon ddataciOm d a m éa d a 7 cm. 2) Admlniatraclôn d a oxHOcletoa at to dmémtoa a# pobra. 3) S a an ttonda qua al parto d a p ruaba no daba a a c a d a r 30 e 36 een traco ionaa n o rm a ia ry ragu laraa o t.200 un idadaa M ontavtdao 4) Al aan ta r la indtoacton aa da ré por aupuaaio q u a no ha p rog raaade an abaoHrto al parto CESAREA POR SUFRtMIENTO PETAL, 8 a eonafdararé aufrlkUanto fatal cuando aparaxean to# algutontaa attaraelonaa; a ) B radfcardia po r dabafo da 100 aln racuparactdn durant# ntoa da traa mlnutoa. (Atanclén a a fao to Poaairo y diném tca). b) B rad 'cardia tranaitoria m tarcontréetll (dip d a Itpo II). p a re qua aa rap lta eon cada una d a to# eontraecionaa. c) C ualqutar aitaracion da to fracuanc 'a card iaea fatal qua a a aoompaAa a to axpulaiAn d a m acenlo bipqparto . d) A ttaraelonaa patolOgicaa dal Equilibric Acido-Baaa dal la ta . FORCEPS a VENTOBA PROPILACTICOi Raunir# laa aigulentaa eondtolenaa- c a) No axiatir mdlcto alguno d a aufrimtonto fa tal. b) l4o p ed a raa hablar d a axpulahro prefongado. o) P raaantaoton an IV piano FORCEPS a VENTOBA POR EXPULSIVO PROLONOAOOi RaurUré laa a igu tartu# aondielora# ; 0) O uradén dal p ériode axputolvo d a m éa d a 30 mWwrto# an multlparaa y méa d a 00 m. an prim lparaa b) O ua no hayan aparacido aignoa d a aufrHvdanto fatal FORCEPS a VENTOBA POR SUFRIMtENTO FETAL Raunké laa mramaa eond*cionaa qua #1 apartado da C aaéraa. FORCEPS a VENTOBA FOR FALTA DE COLABORACION, C uando axiattondo laa condicionoa para la apUeaoldn d a fo rcapa o van toaa (dHataolén oomptow y a nca jada) no axiatlartoo ni aufrimtonto fatal, nf axpuiaivo prolongado aa d ae ld a tarm m ar a l parto por fa It# d a aceidn d a la p ranaa abdom inal VENTOBA DE PRUEBAi Ea aqualla vantoaa qua a a apllea an una ca b o ta am anoafar (oon a am dilataeiOn eom plata). p a ra tra ta r d a ancafar to c a b a ta y rapradueir la vantoaa laa condicionoa dal pariodo axpuiaivo. (La van toaa d a pruaba no d ab a h aea raa oon c a b a ta # m éa aftaa d a N p iano) DESOARROS PERINEALEB, I G rade; C uando a fae ta a plal. tafido e aM ar aubcutémao y mûacutoa auparfielatoa. II Grado: Lo anterior, m éa to afactacién d a lea mwacutoa prefundoa. p a re raapatando al aaH ntar da l ano III G rade: Lo anterior, méa la a factacién da l aaWntar oon o am laaién da l recto. MACERAClONi M acaraciôn G rade I • M uarta am aignoa da maearao#6n. M acaractén G rade II « C on d iae ra to t aignoa d a m aca rad én . M acaraeiOn G rade III • C on grande# aignoa d a maoaraofén. COMENTARIOSi O 1 K- 1 O c £ 1 1 o c 1 ec O o < < 1 u u < t 1 cc a : oc 1 < o < CL 1 z a z z 1 z 1 z> < F - _ J u o 3 3 a I* u u . Z z 1 < < z z Z z 1 3 3 o O 1 u 1 Z Z a . 1 Q o 1 o o o 3 c o 1 o o « r h- 1 u u o u ec ec u . u . UJ UJ z z o o o o z z o o « o in o d- o m o m o» yC d* d- *n o d- O m o coaoeococDfiOOQoao 'ddO «^dd> '0^ mmtf>tf>mm«ninu> d - d d ' d ' d ' d - d - d d - NNNNNNNNM O O O O O O O O O 9 9* ^ 9> 9* 0 CD 09 40 CO 4) d) d) 'd ^ m m mm m d-d-Fd-dd- m m m m M N m N N N yf«} ^ 9» O' 9» ^ 09 0} CD 09 00 ^ «C d) 4} *0 m m m m m d* d* d- d* d- m M m M M rv N nj N N « d) d* ♦ ® CO m m d> « d> 'd d"d n- O d> O m o m o d O m o m o N 9* in o d o m o N 9% d o d o m o ni F- O O O O O r n O O O O O j ^ O . M O - ' O o o o o o o * V i 0 « 0 o ^ O O ' O O O ^ O C F O O O - -« o o o o o o o o o o o o CD m o m o a o o o o o o o o o ' o o o o o o n i o o o o o o • T e O ■t o r * a F > o o o o a a o o o « # 0 * 0 o o o o o o - 0 * 0 « m o #4 .4 —. —4 W (\J ÏM 0 F , 0 * 0 - 0 . * . — o o m o * IM o ^ 0 3 0 0 0 0 0 0 0 00«n0mon-‘0 0 '0 o m o o o o o o o o o o o o o o o o o o O O O d C d O C O O o (M oc o O J - _ j a o 4 > H UJ OC 4 o UJ UJ C l Z O z z o O < o O o U OL o 3 UJ z oc O u . z t/l 4 o UJ K 3 H oc oc oc 1 z Uj o u . UJ o oc I 3 _ J o o U LU o 1 \ Z a . u z oc 1 Z UJ 4 _ l UJ z oc 1 O O o OC o 1 o : u OL o UJ z oc 1 j - z L- Z o l/l 4 u o 1 UJ UJ O u . 4 4 lU 1 Z . Z O o U 4 O 1 • 4 o < 4 3 OC U 1 , OC o OL U o O o 4 u . 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Peso d e l re c iê n nacido L im ites do lo s param etros: Mâxlmo Minime 1 , Nflmcro do h o ja 1 1 2 . Côdigo de S e rv ic io 32 31 8 . F echa-d ia ............................... 31 (28) 1 9* Fccha-mes 12 1 10. Fechar-afio ......................................... a c tu a l a c tu a l - 1 12. Bdad de l a madré 55 1^ ■ 13. Peso de l a m a i r e 99 30 MAximo Minimo 14* T a lla do l a madre I 90 I 23 30. Semonas do g c s tac id n . . . . . . . . . 45 22 45» Tiempo do d i la ta c id n 2 /5 cm ./ltoraa 48 60 , P la c e n ta peso en gremos 999 200 70 . Peso d e l re c iê n nacido en gramos 6.000 500 E rro res Id g ic o s : 25 . Sdlo se a d m itirâ un grado en c a rd io p a tia y sd lo so a d m itirâ un ̂ grado en d ia b e te s . 25 . In fecc id n u r in a r ia excluye a p ie lo n o f r i t i s y v icev o rsa . 26 . La toxem ia excluye a l a eclam psia y v ic e v e rsa . 32 . El ritm o normal excluye a la s demâs p o s ib lc s m arcas. 49 . In d icac id n fo rceps v en to sas: la s asoc iac iones perm itidas son: su frim ien to - expu lsive prolongado' su frim ion to -* no co laboracidn su frim ien to - r o t . expulsive prolongado - no co laboracidn expulsive p ro lo n g a d o -ro t . no c o la b o r a c id n - ro t . 53 . M aniobrast puoden a s o c ia rse : H Uller - K auriceau E. c ld s io a - H auriceau O tras — M üller O tras - E. c ld s ic a O tras - Maiuriccau 54» Cesflrea indicacidn* l a e le o t iv a excluye a l a i t o r a t iv a y a l a c esArea p e r su frim ien to» 56 . P a to lo g la fu n ic u la r , en l a prim era f i l a sd lo podrA v e n ir una marca y en l a te ro e ra f i l a sd lo podrA v e n ir una marca. 41# Modalidad: sd lo puede habcr una excepto en la s s ig u ie n te s conv- b in ac io n est fo rceps - oesAr6a v en to sa — cesA rea fo rc e p s - n a lg a s . v en to sa - nalgas 58» P a to lo g la p e r in e a l, sd lo puede haber un tip o de d e sg a rro . 59» P a to lo g la m aterna: l a ro tu r a de Atero excluye a l a d e h iscen c ia y v iceversa» 62 , Alumbramiento, sd lo puede v e n ir uno de lo s t r è s grados do hemorrA g ia . 15 a l 24» H is to r ia o b s td tr io a a n te r io r , on cada l in e a puede haber æ ociac id n de m arcas. Eh la s columnas sd lo estarA n p erm itidas la s s ig u ie n te s ' a soc iac iones de m arcas, eutdcioo oon prem ature o anormal o muerto fo rceps con VBO o prematuro o anormal o muerto o gemelar cesA rea con prem aturo o anormal 0 muerto o gemelar n a lg as con prem aturo o anormal o muerto VEG con prematuro o anormal o muerto o gemelar prematuro con anormal o muerto 0 gemelar anormal con muerto o gemelar muerto con gem elar m 34» In d icac iô n de o o c itd o ic o s : sô lo puede habcr un tipo de in d ic a - c iô n . S i l a can tid ad t o t a l es menor de 50 no puede habor mâo que una marca en UTTIDADBS (sumando la s marcas que pudieran apareccr en l a l in e a de lo s fra sco s de 3 y do 6 unidades) y adcmâs esa - marca t ie n e que s e r forzosam cnte de un so lo £ rasco . Por e l con­ t r a r io , s i l a can tid ad t o t a l es mayor de 50 lo que no puede ha­ ber es una s o la marcs que c ig n if iq u e un so lo fra sc o , pero s i una s o la marca que s ig n if iq u e mâs de un fra sco o dos m arcas, una eh cada l in e a . 48 . P arto m û ltip le : s i v iene marcado e l 2 o un ndmero su p e r io r deben v e n ir o tr a s h o ja s de l a misma enferm a. E rro res Id g ic o s : a so c iac io n es incom patib les 40 . PRESENTACION Oocip. con 41 MODALIDAD Nalgas con 52 POD/iLICA PRESENTACION (to d as) con 53 MAIJIOSIAS (to d as) Cara con 41 MODALIDAD N algas, V entosa, VEO. con 42 PARTO CEFALICO A cabàl, A s in c l i t . con 43 DESPRENDDHERTO (to d as) con 49 IKDICACION PX)RCEPS-VEHTOSA Vent prueb. con 52 PODALICA FRESEITACION (to d as) con 53 iIaIHOERAS (to d as) E rento con 41 MODALIDAD Nalgas con 52 PODALICA FRE5S1JTACI0N (to d as) con 53 MANIOBUAS (to d as) 116 Podal. con 41 IlODALIDAD Bspiont, con 42 PARTO CEFALICO (todao) con 43 DESPREMDIMIEHTO (to d as) con 49 INDICACIOH PORC VEUT (todas mcnos P ro f . y Suf) con 50 ALTURA APLICADO I I I , I I I - IV , IV oon 51 ROTACIOH 90» > 90» Hombro con 41 MODALIDAD (to d as excepte Nalgas y CosArea) con 42 PARTO CEFALICO (to d as) con 43 DESPREHDIMIEim) (to d as) con 49 IHDICACION FORC VENT (to d as) con 50 ALTURA APLICADO (to d as) con 51 ROTACIOH (to d as) oon 52 PODALICA PHESENTACIÛN Nalgas con 53 HANIOBRAS (to d as excepto M auriceau y O tras) 41 . MODALIDAD Bspont. Forceps con 52 PODALICA FRESafTACION (to d as) con 53 HANIOHIAS (to d as) con 49 INDICACIOH PORC VmT (to d as) oon 50 ALTURA APLICADÀ (to d as) con 51 ROTACIOH (to d as) con 54 CESAREA lOTICACION (to d as) con 55 CESAREA DILATACION con 49 INDICACIOH PORC VENT Vent prueba con 53 MAI/IOKIAS B spont, D racht, M auriceau con 54 CESAREA II.DICACION (todas excepto Dcsprop) Cos Area con 43 DESPREirDIMIliNTO (to d as) con 49 IiroiCACION PORC VENT P r o f i l e s , con 53 MAinOHiAS (to d as) Nalgas con 42 PARTO CEFALICO (to d as) con 43 DÉSPRENDIMIEiroO (to d as) con 49 INDICACIOH FORC VENT V ent.Pruob, Expuls. P r o l . , No c o la b . , R ot, con 50 ALTORA APLICADO I I I , I I I - IV , IV con 51 ROTACIOH 90»> 90» con 54 CESAREA INDICACIOH (to d as) con 55 CESAREA DILATACION Ventosa con 52 PODALICA PRESENTACION 1 p ie , 2 p ie s , con 53 HANIOBRAS B spon t., D racht. con 54 CESAREA INDICACIOH E le c tiv a VEO oon 52 PODALICA PRBSEMTACION (to d as) con 53 MANIOHIAS (todas). con 54 CESAREA INDICACIOH (to d as) oon 55 CESAREA DILATACION 42 . PARTO CEFALICO (c u a lq u ie ra de sus t r è s marcas) con 52 PODALICA PRESEt^TACIOH (to d as) con 53 HAHIOroAS (to d as) 43 . DESPRENDIMIENTO (c u a lq u ie ra de sus dos marcas) • con 52 PODALICA PRESENTACION (to d as) con 53 MAHIOKAS (todao) . con 54 CESAREA INDICACIOH (to d as) con 55 CEIARyJl DILATACION 49» IHDICACION PORC VKiiT-(cualquiera do sus marcas) con 53 HANIOBRAS Bspont, D racht, Maurioeau con 54 CESAREA IHDICACION E le c tiv a 50. ALTURA APLICADA (c u a lq u ie ra de o l la s ) con 53 HANIOBRAS B sp o n t., Dracht con 54 CESAREA IHDICACION E leo tiv a 51» ROTACIOH (cu a lq u ie ra de e l l a s ) con 53 HANIOBRAS B spont, D racht, M auriceau ccn 54 CESAREA IHDICACION E le c tiv a 53. HANIOBRAS (c u a lq u ie ra de e l l a s ) ccn 54 CESAREA INDICACIOH (to d as) con 55 CESAREA DILATACIOH 57. PATOLOOIA PLACEfBARIA P lacen ta P rev in C en tra l oon 5^ PATOLOOIA FUNICULARj P ro lapso Franco y Oculto 58» PATOLOOIA PHîINEAL (c u a lq u ie ra do e l l a s ) con 54 CESAREA INDICACIOH E le c tiv a 63 . r e g i e ; nacido Vivo con Huorto con 66 HUBRTE In t r a p a r to , A nteparto con 67 HACERACION I , I I , I I I con 68 APGAR 1 er minuto 0 / I l Muorto con 65 REAIIIMACIOH Ninguna, Modia, Grande con 68 APGAR 1er minute d i s t i n to de 0 con 69 APGAR 5® minute d i s t i n to de 0 Muerte A n teparto , Muerte In t ra p a r to y Macerado I , I I y I I I , son tambiôn incom patib les c o n .lo s mismos que M uerte. D epuracidn de Ndmero de Id e n t if ic a c io n 1 y 2 1®) D epuracidn de l a fccha de naciro iento: despuds de comprobar que se t r a t a de una fccha formalm ente c o r r e c ta , es d o c ir , que e l mes e s tâ comprondi- do e n tre 1 y 12, que e l d la e s tâ comprendido en tre 1 y e l mâximo ntSmoro te ô r ic o de d la s de ese mes, se in v e s tig a râ l a c o n s is te n c ia de e s ta i n - formacidn con l à que co n tien e c l parâm etro Edad de l a Madré. 2®) Tante e l Nûmero de Id o n tif ic a o id n 1 como e l 2 son campes num êricos. 3®) El Nâmoro de Id e n t if io a c iô n 2 debe s e r ig u a l a l r e s te de d iv id i r e l M mere de Id o n tif ic a o id n 1 por 7» 2 0 0 D O C U M E N T O 7 Tabla do dem iracidn de e r re re s de l a Ho ja de Partograma IT A L C L IN IC O - 5(E) ® O J; O O CD O Œ) CD SI CD GD G) ^ ® Œ> Œ) I CD CD CD ” CD CD CD C2j) CD CD - CD CD Ĉ) * G3 G«) C2 / SAN C A R L O S r A I o o o o o o GS-‘ O !g;v o o o o o o 0 - 0 O (3^ O ^8^ O O o o o o 3 O O O O O O O o o 3 0 0 T t) O O > ■ O ^ o 4k . O 3 .► 0 0 ^ 0 3 4 k O u C 3 OI o O O O o _ o ^ o ^ 0 0 * ^ 0 O ® O t o O '0 9 o H P _ o _ o o f o o o o o o o O O O O O TOO o o •fe O O 030 o o o o o Œ) O Œ)O O ito 3 O O O O ■■ o GDCD S GD © (2D CD© o (£) ©© . o 3 -■ © (3O (3 O OC3 O O O OQ o o O O Oo o o o o o ■D 3o Oo o o o Oo o ? ® GD® r N © ©o o © © © ■ o o ©C3 CS) O Oo © © 2 ® O y CD CD ©© L © ©© . (-J « © © O (3 O ©©(© CO ®*CD r • ■ .© . © > ©© D ©' ©©© © © ©©© © ; GD %) o © I ©© 3 3 ©©© © © ©rDCD © M 'CËJ O © ■') © ©© 3 CD3 3 <3©(3 © © OO© © G) o o « > * c o .< y < .* S '■ U 3 K O o 0,0 Oo 3 o o o OC > O ' . 3 ■3 (3 O 3 r_j O 3 O O 3 o o O o oto Kk o Op . o (X o O Pk CD O 0 . O IX O 3 O bX O O o o$b t o o CD o o - , o t O© O 3 0 - ^ 0 3 « 0 CO o!;o Oo o o o o 3 ' O O ■3 O O O 0 3 0 '3 3 (3 O o OSCD o o o ©o © o ©o o o o o O c ^ S o o O ., o c5 C3 o o o 3 o o o o (3 3 CD(3 3 O CD 3 O O o o o O0D o o -X o •a o O' o 3 O ' o o o O' CD 3 O' O D O' O , © o;. o o C3AO o o 3 o o to o CP o o “* o ) O' o tn O O ; OE»: OBD- o CB> o O^ o o o o o C3 o o o o o o o o O 3 o O %)' o ®»o o - o o o © o o o © o © o o o © o © o O o o o jg ) o o o 0 ^ 0 o o o o o o J o o 3 o o 3 CD CD 3 o CD 3 CD O o o o o coSp to o 3 to o to o CDto o to o iS o 3 to O 3 to o © , O o —» o > O' o tn o 3 o o IM o o 3 j x O 3 o o o o o!o o o o o o o 3 o o o o o o 3 Oo o o o O ' o o o o o o o © o o ©o © © " ► r © ' CD ' ~ " - ' ■ , - • TT '■ ' - •' o o o o ofitfno o o o o o o o o o 3 o C3 3 o o o CD 3 o O 3 CD ( 3 o o o cs>~ o O r Q d O o o o o c S à o ( O ^ s o o s o o : o o & o o o s o o Î o o D S o o 3 j x O O ' J 5 ^ o 0 ; p 3 Oo o o o o o o o o o o 3 o o C3 O Ü D o o o'o o o o o o o o ©o C D -& o « O o o o o o o o o o ©. 0-; ■ o o o O ' Î. 1 ÔP o . O E). CÙI o o © 0,0 o;jo 030 O O 3 0 0 1̂ 0 p. o u> o é o o o o o o o o CD o CD D o o o o D O o IX o - |X o |X o D o o D 1»“ o i r o o X t n o D o 3 t x O - 1» o o o o o " o o o o o o o o ' o © C3 © o o o © o © o O ’• . -, o o o o o o ' 00 3 00 00 3 ( 3 vD D1-3 CD o o o o o c»So lA. 0 «X 0 # x 0 -1^ 0 3 0 - C3f ©,. o o qfb —« t n 0 t 0 d 0 h» 0 D̂J-x ( 3 o o o 0:0 00 . 00 00 0 0 00 ■ % ) A D o o OlO 000 © 00 0©0 ©mow0CD o B o o o n .r- r 3 O O O O O oO' :) to c-i î ° o o ) o o o 0000 0 0 0.0 3 0 CD 000 0 0 00c EfSP O' 0 0 0 0 4 ^ 0 3 ^ 0 . ‘ vx » x ‘ ' 0 0 0:0 0 0 0 pfo 0 O' 0 0 0 0 0 : ......(p 0"V „ 0 0 0 f If.CD 'tp...:' C3 o Aa o o o o 0 0 3 0 O -6 10 O 3 0 0 0 3 IX O oîS o 3 O o o o o 3 O_ O ' o _ o o o o o 3 o O 3 0 0 3 0 0 0 0 0 r. CÎ>0»AÉ^O „ ' " O '0 ) p O' (j) % ) O O O O CS O) cs> o H .n»b 'rfO o .o NT A V O i l n Dt •■.TfTRn lA Y O IN tl fJl.Of.lA HOJA CON P A R A M S T & O S A I S L A b O ^ V H U H E A A D O S . . ( « M » NUMfHO.................. Q c O O c 3 o o> > > K O U IL Ub IL IL IL z z Z Z Z z z Zo o o o s O o O 3 o o o o o o o Z z z z z 2 z to O c o o o o u o o u Z z z z z z z z < < u a CD Il 1 M z z £ Z z z z Zo o O o o o o o < < < < tu < Ul w 3 3 oc O O co ec w N < < o < < < < < < < < g N N i 3 i l i 2 0 o § § « 1 I Ê Ë o (9 2 d d d d i i i 1 I i I I i o-wfsjm'fiAoNm^ O «4 fM (A . r tf\ ^ I o -w N m ^ ir ,p I 2 04 OwNM***» # 0» m ^ o « w N m t » i r A ^ » * » m » O-wNm^w^ON'*» m V O w N m + * * ^ * * 2oS ^ «D ^ r s i o o ^ o m m h* o m m L» o N o O 0* M 0 0 9 * (A i/\ fx Q ff' IT o O J 0 0 9 * (MOOO> ^ W» a g § s 5 £ £ f I 2oC m m m m m k o CM N N N o O » 1 loi- " " " S m m w m m m m m h» o m m r- o m %r r - o N nj fU « « 0 fw ^ o « 0 1 ^ 0 0 N * * « 2 N N N N O O CM O O ^ N Q 9 x« w w m 0 ^ m 0 f* ^ 0 0 f*k « 4 0 0 K ^ w •< ••« w w ^ 0 0 w pf A 0 « ^4’ 00 î : 0 K o m 0 o 9 0 » fM e o » #00 *4000 m 0 f* o m 0 n- o N o o » M O O » * 4 0 0 0 # 4 0 0 0 2ic » 0 r- o m 0 f o I e e » N o o » 10 0 0 *4000 m0No m 0 r- o ( N O O » N O O » ^ 0 0 0 *«000 m S i l l 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 O i O O » M # 0 « o »400« #40inr»» I 0 f* O m0No I o o » N o o » i <# 0 « #4 # 0 « m 0 A» O 0 0 » » N 90» iw o e i l l •■''4k Tf- I 0 A- o m 0 h» o m 0 h . @ m 0 fk* o m 0 © m 0 M o 1 0 0 » m o o » m o o » N O O » m o o » m o o » • # 0 0 * 4 » 0 « B "4 # 0 O #4 # 0 # * 4 0 0 0 * 4 0 0 0 « 0 0 » m 0 0 0 o «000 *4 m 0 #« » 2 l f m 0 h- © 0 0 K O < M o o » m o o » w 0 0 0 " 4 * 0 0 00KO m0Ko N e o » m o o » • 4 0 0 0 # 4 0 0 0 x \ > m IN 0 0 0 m O I O O » I N O O » m o o » «000 —0 0 0 — 0 0 0 mr*. mo m 0 m o m oo» moo» — 0 0 0 —0 0 0 » m m o m «n m o I o o » m o o » 10 0 0 —0 0 0 i n N 4 N ♦ TABLA D E DEPim/VCIOTT DTH BROORRÎ DE LA ITOJA DE l^y\nTOG]?AJ-IA Parfimctros nue oL lira to rio jn cn te dcbon v e n ir marcndont 1 Hûmero de Id e n tif ic a o iô n 1 2 Kûmero de Id e n tif ic a o id n 2 3 Cddigo de S e rv ie io 4 Nûmero de pdgina 8 Feoha 11 Ndmero do oolegiedo d e l mGdioo responsab le 225 S i siguen mâs pâginas o no. L im ites de loa pg jgm etros; Hfiximo 3 . Cddigo de S e rv ic io ........ 32 5 . Biad de l a madré ....................... 55 7 . Bdad g e s tao io n a l (sémanas) ............... 45 a . F e o h a -d la .................................'........... 31 (28) — mes ....................... 12 — ano ..................... a c tu a l 9 . Hora d e l d la - Horas ............................ 24 - Minutes ............... 60 223 . Peso RooiÔn Nacido en Kilogramos . . 6 Hlnimo 31 12 22 1 1 ao tu a l-1 0 0 0 ,5 E rro rcs Id g ic o s : 4 . Hûmero de pûginas: s i es ip u a l a 1 , adeniSs de lo s parûmekros o b lig a to r io s , tic n c n nue v e n ir corrcctam entc cumplinientndos lor. s ig u io n tc s porAmetrosi 5» Bdad de l a madro 6 . Paridad 7» Blad G eatacional 9« Ilora comienzo do p a rte 10. Horaa desde que comenzd e l parto 12 a l 37 y 226j Exploracidn com pléta, resenando e l quo correeponda de lo s quo se excluyon. 34 (o c o rre sp o n d ie n te s ). S in de p a r to t s i v iene marcado, ademâs do lo s p a râ m etros o b l ig a to r io s , tie n e n que v e n ir oorrectoiTicnte cumplimcntados lo s - s ig u ie n to s par& notros : , 12 a l 37 y 226 (o sus co rre sp o n d ien tes) de l a exp lo racidn en l a cu a l f i ­ g u ra l a marca de f i n de p a r te . 220. Tipo de p a rte 321. P lacen ta 222, Alumbramiento • • 223. Peso d e l re c ié n nacido 224. Sexo 12 a l 19 (o co rrespond ien tes)* s61o puede v e n ir marcado uno de e l l o s . (Son - - e x c lu y e n tc s ). S i v iene marcado uno de e l lo s ademâs de lo s parâm etros obljL g a to r io s , t ie n e n que v e n ir correo tam ente cumplimcntados lo s s ig u ic n te s pa rfim etros: 226 (o co rre sp o n d ie n te s ) . P rosen tac idn P e ta l . D oscrincidn do morons on lo s oarâm etros de l a ALTIJRA DE LA PREGEÎITACION (12 a l 19 y co rresp o n d ien tes) • 0 0 0 0 0 - ILIAOO DERBCIIO AliTERIOn 0 0 0 0 o * o o o o - ILIACO AIîTERIOR o o o o o o o # o o ILIACO IH.OUÏEIUX) AHTERIOn o o o o o o o o # o - ILIACO DERÜX3H0 TRANSVERSO o o o o o o o o o • - ILIACO IZQIIIERDO TRAlîSVERSO o o o o o o o o o o - ILIACO DERECHO POSTERIOR # o o o o o o o o o - ILIACO POSTERIOR o • o o o o o o o o - ILIACO IZQUIERDO POSTERIOR o o o # # o o o o o - DBŒCHO ANTERIOR - IZQUIERDO POSTERIOR o o o • o o o o o - ANTERIOR - POSTERIOR o # o o o o o • o o - DERECHO POSTERIOR-IZQUIERDO ANTERIOR * o o o o o o o * • - DERECHO TRANS VERSO - IZQUIERDO TRANSVERSO o o o o o * o o k * #. - DESCONOCIDO o • o o 3 5 7 10 o o • o o o - GOTBO 2 9 o o o o 1 4 6 8 a o o o o o - FIN GOTBO o o • o Marcos n d m itidna e in fo rm ao iû n quo oom portan en lo a d i n t i n t o s narA m otroo* HEDICAM77TT05 2 - ESPASMOLITICOS ( BUSCAPIHA) 4 - ANALGESICO (PETIDIHA) 6 - DIAZEPOXEDOS . 8 - A1IESTESIC05 ' 10 - DIURBTICOS 1 - HIPOTETISORES 3 - UTEKOIHHIBIDORES 5 - PROSTAOLAHDINAS PRBCUEljCIA CAHDIACO-PETAL (PCF) 2 - NORMAL 4 - PRADIOARDIA 6 - TAQUICARDIA 8 - RITHO DE P.O. 1 - D I P - I 3 - D I P - I I 5 - DV HEDIAÎÎA3 7 - DV GRAVES 9 - 2 y 8 FRESEijTACION PETAL 2 - OCCIPITO 10 - SINCIPITO 3 - PRONTO 6 - MEI'ITO 8 - SACRO 12 - HALGAS Y PIES COMPLETOS 9 - NALGAS Y PIES. IMCOMPLHTOS 4 - PIES COMPLETOS 1 - PIES mCOIiPLETOS 5 -.TRAÎ7SVERSAS GIRO FETAL 3 - ILIACO DERECHO ANTERIOR 5 - ILIACO ANTERIOR 13 - ILIACO IZQUIERDO AÎJTERIOR 2 - ILIACO DERECHO TRANSVERSO 11 - ILIACO IZQUIERDO TRANSVERSO 1 - ILIACO DQRBCHO POSTERIOR 4 - ILIACO POSTERIOR 9 - ILIACO IZQUIERDO POSTERIOR 10 - DERECHO ANT3RI0R- IZ(^IERDO POSTERIOR 6 - ANTFÎRIOR - POSTERIOR 14 - DERECHO POSTEIRIOR - IZQUIERDO ANTEIRIOR 12 - DEÎRBCHO TRANSV13RS0 - ISQUI0RDO TRANSVERSO 15 - DESCONOCIDO 7 - GOTEO .8 - FIN GOTEO ■XlC ALTURA m LA PIRR1M7TACI0N 1 - SOBRE EL ESTRBCHO SUPERIOR 2 - PRIMER PLAJJO 3 - ENTRE EL PRIMER Y SECUNDO PLANO 4 - SBGUinX) PLANO 5 - ENTRE EL SECUNDO Y TERCER PLANO 6 - TERCER PLANO 7 - ElfPRE EL TERCER Y CUARTO PLANO 8 - CUARTO PLANO DURACION PE LAS COEITRACCIOIfES 1 - 1 5 8g. 2 - 3 0 sg , 3 - 45 Bg. 4 - 6 0 B g , 5 - 75 Bg. 6 - 9 0 B g , TUMOR PE PARTO 1 - 0 2 - 4 3 - 4 4 ' 4 — 4 4 4 BOLSA Y L iq n n o AmrtOTico 1 - BOLSA ROTA 2 - LIQUIDO TK~IDO + . 3 - LIQUIDO . Tlü'.'IDO ++ 4 - LIQUIDO TEjlDO 444 CinSLLO UTERIIIO 1 - 33LANDO , 2 - PINO 3 - DURO 4 - HiANDO Y FIKO 5 - DURO Y PINO ALUITBRAUIimrO 1 - ESPONTAiraO 2 - CREDE 3 - DIRIO. (OCCITOCICO) 4 - MANUAL SEXO 1 - VARON 2 - RMIBRA GOTEO 1 - coniE iâo 2 - PINAL «•• /* • .^ 8 P IN DE PARTO 1 - NO 2 - SI TIPO PE PARTO 1 - EUTOCICO 2 - PISTOOICO PLACm'A 1 - NORMAL 2 - ANORMAL D encripcidn de mnropa en e l parfimetro de l a FRESENTACION PETAL (226 y co rresn o n d ie n te s ) . o o # o o # o # o o - VERTICB - SIHOIPUCIO — PREHTE - CARA - HALGAS PNRAS o o o * o o # o - NALGAS Y PIES COIiPLETOS - NALGAS Y PIBS IHCOFiPLET’OS - PIES COMPLETOS - PIES INCOMPLETOS - TRANSVBRSAS Tabla de nar¬roa corrosix)n(iionte3 Parô/netro Correstx>ndiontes. 12 38 , 6 4 , 90 , 116, 142, 168, 194 13 ■ 39, 65 , 91 , 117 , 143, 169, 195 14 40 , 66 , 92 , 118, 144, 170, 196 15 41 , 67 , 93, 119, 145, 171, 197 16 42 , 68 , 94, 120, 146 , 172, 198 17 43, 69 , 95, 121, 147, 173, 199 ' 18 44 , 70 , 96 , 122, 148, 174, 200 19 45, 71 , 97, 123, 149 , 175, 201 20 46 , 72 , 98 , 124, 150, 176 , 202 21 a l 28 47 a l 54, 73 a l 80 , 99 a l IO6 , 125 a l 132, 151 a l 150, 177 a l 184 , 203 a l 210 2 1 0 Pexflmctro . C orrespondientes 29 55, 81, 107, 133, 159, 185, 211 30 56, 82, 108, 134, 160, 186, 212 31 57, 83, 109, 135, l 6 l . 187, 213 32 58, 84, 110, 136, 162, 188, 214 33 59, 85, 111, 137, 163, 189, 215 34 60, 86, 112, 138, 164, 190, 216 35 61, 87, 113, 139, 165, 191 , 217 36 62, 88, 114, 140, 166, 192, 218 37 63, 89, 115, 141, 167, 193, 219 Pepuracidn de Hûmero de Id o n tif ic a c id n 1 y 2 1*) Depnraciûn do l a feoha de naoim ientot deapuês de oomprohar que se t r a t a de una feoha formalmente co rrec tç i,e s d e o ir , que e l mes e s tâ com prendi- do en tre 1 y 12, que e l d la e s tâ comprendido e n tre 1 y e l mâximo nûmero te d r ic o de d lo s de ese mes, se in v e s tig a râ l a c o n s is to n c ia de e s ta in ­ formée iûn con l a que c o n tien s e l papâmctro Bdad de l a Madré. 2») Tonto e l N’imero de Id o n tif ic a c id n 1 como e l 2 son campos num ûricos, 3®) El Nûmero de Id e n t if ic a c iô n 2 dobe so r ig u a l a l r c s to de d iv id i r c l llû mero do Id e n tif ic a c id n 1 por 7» D 0 C U M E N T 0 8 Tabla do dopuracidn de e rro re s de l a h o ja de R ecién Nacido Vivo 7 n ) HOSPITAL CUNICO DE SAN CARLOS D P T DE OBSTETRICIA Y G IN ECO LO G IA DPT DE PCDIATRIA V PUERICULTURA SE A V IC IO F IS IO P A T O tO O IA PER IN A TA L S E C C IO N N EO N A TA L - I Z z —4 —6 CD g J — N U M ERO OE m (E) X U DE PHUIÜtULO- OD (D CD GD ^tAir>tf>tntnir mmmmmMmmM NNNNNNNNN o o o o o o o o o p- f*- ^ '#• 4- -# o o o o o o 2i: ^ (P ^ O' 0 0 0 0 0 0 0 0 0 < m m ii> u> in 0 0 0 0 m m m m m r\j pg fsj fsi rg 0 ^ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 (A 0 m tn 0 •*\ m 0 f*> fA o o o o o 0 -0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 tf> 0 kA 0 0 0 0 0 0 m m m m m «N pvj nj rg (M O O O o o o o o (X I o l :| o l : ! z ui o0 _l o z a u 0 - 0 ocr o c£ 1 - Z H UJ •— Ol 1 .X< o < (X O OL< — < a . IX a z z zm z) til < == < v o w (X IX cx < K < z u, z •- X p- ►- «f *- V IX V O «Ï o z a X U i U_ 0 li 1 5 o O lU Z 3 o “■ 8 § < IX U UI cx X o < o Z X z o o o cx cx ofH* H h* UI U i UI 5 5 5 5 5 5 Q. a a V z— o 1/7 u < < V VQC W UJ z o UI Z 2 2 UJ V oI t <=O « oea. CO UJ O X X ex O Oo V r N m in « r- CO o O cx UJ o O o o O o o o o X Ol o. a cx CL cx IX IX a o z 1 - 1- H- I - 1 - h - # - y~ o QC 0£ ac oc cx OC oc IX OC X O O O o o o O o o oC CX DC OC OC OC OC OC ac X cx cx (X cx OC cx OC cx OC < U I U I U I U I U I U I U J U J U I z 2 3 / TABLA DE DI3PURACI0H PB EltR0IÜ-J3 DE LA IIOJA m R ĵCIEN MCIBO VIVO Parftmetroo que obli/?7.torianiento doben v e n ir marcadoG; 1 - Nûmero de h o ja 2 - Cddigo de S e rv ic io 3 - Cddigo de p ro toco le 4 - Nûmero de id e n t if ic a c id n 1 5 - IWmero de id e n t if ic a c id n 2 6 - Perirnetro c ran ea l en cen tim etres 7 - Perirnetro to rd e ico en cen tim etres 8 — T a lla en cen tim etres 9 - T raslado a 10 — Sémanas de G estacidn L im ités do le s nsrâm etrosî Mâximo 2 - Cddigo de S e rv ic io ............ 32 6 - Perirnetro c raneal' en cms. . . . . . 40 7 - Perim ctro to rd e ico en cm.............. 40 8 - T a lla en cen tim e tres ................ 60 10 - Semonas do g es tac id n ................ 45 15, 16, 17 - D iagndsticos OMS ............. OMS Minime 31* 20 20 20 22 OtS é N ccesario p a ra sab e r e l pnnto de o rigen d e l n ine. El d co tino es c l S e rv ic io 43. E rroreo Idg ico n ; 9 — Traolado ai cuando e s té marcado P a to ld g ico , t ie n e quo o x i s t i r o b lig a to riam cnte una marca o b ien en 'R eciên Nacido o b ien en Preniaturo y - adomds dobe c x i c t i r por lo menos un d ia g n d s tic o . 11 y 12: Exploracidn N euroldgica: cuando e s té marcado e l fe eu lto d o de l a misma (Normal, Sospcchosa o Anormal) dobe v e n ir marcado ob ligp— toriam onte tambidn e l d la en que se p rac ticd * Depuracidn do Ndmoro do Id e n tif ic a c id n 1 y 2 1®) Depuracidn de l a focha de nacim ien to : deapuês de comprobar que se t r a t a de una focha formalmente c o r r e c te , es d e c i r , que e l mes e s tâ comprondi- do en tre 1 y 12, que e l d la e s tâ comprendido e n tre 1 y e l mâximo nûmero tc d r ic o de d îa s de ese mes, se in v e s t ig a râ l a c o n s is te n c ia do e s ta in — form asidn con l a que co n tien s e l parâm etro Bdad de l a Madré* 2fi) Tante e l Nûmero de Id e n t if ic a c id n 1 como e l 2 son oampos num érises. 3®) El Nûmero de Id e n t if ic a c id n 2 debe s c r ig u a l a l r e s te de d iv id i r e l Nû­ mero do Id e n t if ic a c id n 1 por 7» 2 3 ? D 0 C U M J 5 N T 0 9 T abla de depuracidn do e rro re s de Recién Nacido Muerto H O S P I T A L C L I N I C O O E S A N C A R L O S DCPARTAMCNTO OE OBSTETRICIA SERVICIO OE FISIOPATOLOBIA PERINATAL SECCION NEONATAL 2 6 0 -NUMERO O E H O JA - COOIOO OE S E R V IC IO - ( S ) ( D ( Z ) < S ) 4 D ( S > C Z > C D < 1 } C 9 > < g ) C D C D g ? O D C D Q P g > < l ) < l ) -CODIBO OE PR O T O C O L O - |g)(DCDqD NUMERO O E tOENTIFICACION- ( B ) ( D ( Z ) ( 5 ) < D ( E ) a D a D a D C D < S > C D ( Z > a D ( Z ) C B } C K > ( Z > < I > ( l > G D C D C Z D G D O D C D U D C D C D C D ( 2 ) ( D ( Z ) ( D ( D a D ( D C D ( D ( D < S ) C D ( Z 3 C C ( Z > ( S ) C l > a D C l > ( l > < B > ( D < 3 0 0 D ( X } ( S > ( 1 > C D C I > ( 1 ) a C C D C Z D C D C D C D C D C D C D C D < n > C D C Z 3 C 5 ) ® C B ) C ® C Z ) C D C D qpCDŒXDÆXPClXPCDCD ( I D Q 3 < T 3 C D C D C S ) Q D ( X ) q D ( g ) NUMERO OE M I8 T P R IA --------- QDCDCDCDUDODCriCBCKCa) O D C D Œ ) C S ) C Î J a D C D Œ ) C I ) Ç D d D a D C E C D G D C D C D C D O D ® < S > < D 0 0 C 1 > < E } ( B > C 1 D C Z > C D < 1 > (B ) C D g ) C P g ) ( B > C B ) g ) ( l ) C B 3 -PEONA PANTO: HORA ' C n > C D C Z ) C 3 ) C ® a D C B ) C D C S ) C D ( g ) ( D ( Z ? C S Q D C B ) ( D ( D C P C D O S C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D G D C D Q P C D C D C D C D C D C D C D C D D A flo C D C D C D C D C D C P C D C D C D C D C P D C D •ME OE OOLEMAOO JE P Ë ~ ~ 5Ë ~ aU M kkl* — C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C P C D C D C D C D C D C P C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D H ijo d # ........................................... C o m o ................ F a c h o D o m l c i l l o ....................................... J a f a d a O u o r d i o D r . h i Z 3 -5 T 8 9 dO ■11 - .V —>J HADKk 1 1 Icp C P g ) < d |e i» « « s i o N» o — K J d ' K TftABÀjÀR, t e s d e e m b a r a z o I c ffi C D C D C D C P C D C P C P C P C P V I V I E N D A NUMERO OE H A 8IT A C I0N E 8----- ~ { c D C D C P C D C D C D D C D C P a N* OC PERSONAS CUE LA HABITAN I C D C D C D C D C D C D D C D C D C D BoRo O D w h a O R alraM O Polka* O N od* O _____________ ■HABITA O IS T R IT O - C P C P C P C D C D C P C P C P C S C D G D C D C P C D < P C D C D C P C D C D A S IS T E N C IA P R E N A T A L ■MESCS OESOe EL ULTIMO PARTO C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D Z)GD CDCPCPaXDCDCDCDCD NR OE VISITAS P R E N A T A L E S — C D C P C D C P C D C P C P C D C Pjq p NS OE ANALISIS OE S A N B R E - I c D C D C P C D C D C D C D C P C D C D — NR OE ANA Uan OE ORINA - I C D C D C P C D C D C D C D C D C D C D • N> DE DETERMMACIONCS OE T A. I C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D IN G R E S O H O S P IT A L F E T O V IV O B*M* ro ta O M t f i a O N» «— M C OILATACION l o a J I g d c d c d c d q d c d c d c d c d c d ■ TICMPO HOSPITAL PE T O VIVO ( k a r a t ) — ICQ) C Ç P C D C D C D C D C D C D C ® C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D OIAS C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C P C D < P C P < D C D < D C P C P EXPLORACIONES DURANTE LA H 03P IT A L IZ A C IO N : C L IN IC A S -------- C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D 43 14 ■15 16 I T 48 49 10 11 -11 15 14 ~iS 1 6 ■ IT -18 Samara C P CP CD O rina CP CD CD CD - amotaWaCP CP CD O tro t CP CP CP d ) BIO ELECTRICA S- Eeo CP CP CP Cartfletoeografla CD CD CP R i CP CP (P O tr a i CP CD O FALLECIM IENTO Antoaarlo : E ttrao lM ao h ilraparta : OilolocMn No cam*la O O W raelhilea O E«p*lth(D NEONATAL (k a ra t) C P C P C P C D l B C P C P C P C D C P O C P C P C P C P C P C P C D C P C P G D C P C P C P C P C P C P C D C P C P C P C P C P C P G D C D C P C D C P C P AUTOPSIA S( O No O NUM ERO GD C P CP CP CD CP CD GD CD CP C P CD CP CP GD C P C P CP CD CP CP C P CD CP C P CP CP CD CP CP DIAONOSTICO O M S ------------- G D C P C P C P C D C P C P C D C P C P c r o C P C P C P C D C S C P C D C P C D G D C P C P C P C D C P C P C D C P C P GD CP CP CP CD CD CP CD CP CP CD CD C P CP CD CP CD CD CP CP — N A O N C ST IC O OMS GD CD CD CD CD CP CP GD CP v P CP CD ( P CP GD CD CD D CD CP CP GD CD CD CP CD CP CP GD CD CD CD CD CP GD CD CP CP CD CP CP CD CP CP CD CP CP CD CP CP OIAONOSTICO O M S - GD CD CD C P CD CP CP GD CD CD C P CD CP CP GD CD CD CP CD CP CP GD CD CD C P CD CP CP GD CD (X CP CD CP CP CD CP CP CD CP CP CD CP CP CD CP CP CD CP CP H O J A CON P A R A M ET R OS A i S L A P O S Y N O M E R A P o s . -S 'y / o I t 9 O O —I ooc —, o o Ê 2I 3 < O d u u. o u et oc ? : E g U ) (_> § o o s 2 u. u. c o o o o 9 o 3 m o K o 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 l/>00t f>00000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 rurvjfMrgrgpgrgrgfM O' 9̂ 0 lA m m fM m m rg «M fg fsi m ir> •d' •d’ g- fsl O» o- <7> O ' O ' o> O ' O ' O ' O ' O ' O ' O ' CD 00 00 00 00 CO X ) 00 CO 00 CO 00 CD 00 00 N h - N- f - r - r - r - k» n - h» r * «O o o o vC M) o • c «o o vO MO o I f» If» If» If» I f» If» If» I f» If» If» If» If» If» If» g - • * g- g g * g g g g g g g g g g m en m m m m m m m m ce» m m en en CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM CM - r-* - —• <-> - —* —1 - c -* o o o O o o o o o o o o o O o v > o CM oc o O k - —i O . O <> J - U J o c C2 UJ O ( - O z z o < c o (_) u U J u 3 z oc o u . z (/> < o UJ 1 - 3 1 - o c c e 1 zr UJ o U . U l oc 1 3 o o u U J O 1 z â u z 1 z UJ < u z ce 1 O o o oc o 1 a . w o c O UJ o c 1 t - z z 3 v o o o 1 UJ UJ g U , < < UJ 1 z z S o u u 1 o < < o oc 1 o c o oc w o o o < u «/) UJ 1 < < oc o H- z o 1 CL o c a. < < o c o *- o o 1 U J z u UJ U l UJ z 1 z z z o c z o c o U J • H 1 UJ 3 Ul o < 3 oc o 1 Z z z Z o z z 1 < o o o c o 1 o O u o o O U l U l 1 c e œ oc oc o c K o o o a. o . I < j - < * - H» h - z < 1 z UJ z U J U J U l z o v o » 1 Z z z Z Q oc UJ 1 t - <1 t - < < < a CD UJ o c K 1 - J ce —1 o c o c oc 3 Z z o < t s < < < c e o 3 o c z o . z a a. a. O u z oc CVJ m ' t m • a r - eo o s U l o o o o O o o o o z a . a . a . a . a . a . a a a . 3 Z »— j » K K f - # - K O Zoc oc oc oc oc oc oc oc a. o o o o O O o o o oc oc oc oc oc oc oc oc a. K oc o c oc oc oc oc oc oc oc < U l U l U J U l U l U l U J U l Z & 2h~} TAJZA DE DEPmACIOH DE EBDORI?) DE LA DOJA DE RiiDISlI DACIDO MlnEDTO Parâm ctros nue o b lin a to riam en te Aebon v e n ir marcpxlos» 1 - Mûmero de h o ja 2 - Cddlgo de S erv io io 3 — Cddigo de P ro toco le 4 — Nûmero de Id e n t if ic a c id n 1 5 - ïfûrnero de Id e n t if ic a c id n 2 7 - Hora d e l p a rte 8 , 9» 10 - Pécha d e l p a r te : D la , Mes y Ano 11 - Nûmero de Colegiado d e l médico responsab le 34 - A utopsia L im ites de le s par& nctros; Mébcimo 2 - Cddigo de 8è rv ic ie * ................... 43 7 - Hora d e l par to ............ ...................... 24 8 , 9 y 10 - Pocha d e l p a r t e - d l a 31 (28) — mes ......... .. 12 — afk> a c tu a l 36, 37 y 36 - D iagndsticos OMS OMS Minime 31 0 1 1 a c tu a l - 1 ors E rro rcs Ldfçicos; 12 - P i'ofcsidn de l a Mndro: s i cst& mnrcada dobe f ig u re r o b lig a to riam cn te c i l a e jc rc c o no. 15 - Nûmero de H ab itac iones: s i e s tâ marcado, debe f ig u ra r ob liga to rinm onie e l nûmoro do personas que l a h ab itan en c l parâmetro I 6 , 17 - In s ta la c io n eo s a n i ta r ia s s s i y iene marcado lîada no puede haber o t r a marca. s i v iéne marcado Poliban no pucden v e n ir mw cadoB n i Baiîo n i Ducha* 29 - Exploracionos Bioquirnicass coda una de e l l a s admite sôlam ente una marca, 30 - E xploracioncs B io o lG ctricas t cada una de e l l a s adm ite sdlam onte una marca. 31 — P a llec im ien to ; no admite mûa que una maroa. S i en e l parâm etro 24 (ing reso d e l Peto v ivo) no hay nin guna marca, en e l parâm etro 31 dobe v en ir marcado fa lle c im ie n to an tepsr to e x tr a c l ln ic a . S i no e x is te ninguna marca on e s te parâm etro debe ven ir marcado e l parâm etro de fa lle c im ie n to N eonatal, b ien en h o ra s , b ien en d la s , o en ambos. 34 - A utopsia: s i v iene marcado e l parâm etro que s i , o b l ig a to r iamonte tien o que v en ir marcado c l parâm etro 35 (ifûmero do au to p s ia ) y a l mènes une de lo s param étrés 36, 37 y 38 (D iag n d s tico ). Depurncidn de Nûmero de Id o n tif ic a c id n 1 y 2 1®) Depuracidn do l a fecha de nacim ien to : despuôs de comprobar que se t r a t a de una fecha formalmente c o r r e c ta , es d o c ir , que e l mes e s tâ comprcndido e n tre 1 y 12, quo c l d ia e s tâ compreodio e n tre 1 y c l mâximo nûmero ted - r ic o de d ia s de ose mes, se in v e s tig a râ l a c o n s is te n c ia de e s ta in fo rn a - c id n con l a que co n tien s e l parâm etro Edrd de l a Hndre. .2 / ,9 2®) Tapto o l nûmero do Id e n tif ic a c id n 1 como c l 2 non campoa num dricos. 3®) El lîûmcro do Id e n tif ic a c id n 2 debe s e r ig u a l a l r e s te de d iv id i r e l Mdmoro de Id e n t if ic a c id n 1 per 7» T() D O C Ü M E N T O 1 0 Preguntas que form ula l a A plicacidn Exploracidn O b s td tr ic a PniyîUlJTAS QUE FORMULA LA .APLICACIOM ” PSCPL011ACI0N 0B3TirfRlCA** A nm iE sis 1 - Edad do l a madré 2 - P ro fcsidn de l a madré 3 - A iiteccdentes fa m il ia r es 4 - Edad d e l padre en anos 5 - Grupo sanguîneo d e l padre 6 - Rlî d e l padre 7 - S o ro log îa d e l padre 8 - Grupo sanguinoo de l a madre 9 - RH do l a madre 10 — T est de Hosserman 11 - T est do Nelson 12 - T est de Weinike 13 - O tro t e s t complemcntario 14 - T est de Coombs 15 - A g lu tin inas 16 - Operaciones a n te r io re s 17 - G ig a r r i l lo s por d ia 18 - ConAumicidn de bebidas a lco h d lic a s 19 - Dependenoia de psicofârm acos 20 - & ifcrmedados en tes d e l embarazo 21 - Enfermedados du ran te e l embarazo 22 - Mfi do gestae iones incluyondo l a a c tu a l 23 - H® de abortoG 24 - N» do ceoâroas a n te r io re s 25 - N# do p a rte s a n te r io r e s ayudodos con fdrceps 26 — N® do p a rte s a n te r io r e s ayudodos con ventosa 27 - N® de p a rte s a n te r io r e s cu tdcicos 28 - ATios de casada 29 - T ra tada de e s te r i l id a d 3C - Duracidn do l a m enstruocidn en d la s 31 - Duracidn d e l period© in te rm cn stru a l en d ia s 32 - Peoha probable d e l p a rte 33 - Peoha d e l ing reso EXAHEH OHiTBTRICO AL INGRESO 34 ■“ Hora en que se p rao ticd dioho examen 35 - Peso en kilogram os 36 rt Aumento de peso d u ran te e l embarazo en kilogram os 37 - T a lla en cen tim e tres 38 - Tension a r t e r i a l s i s t ô l i c a 39 -* Tensidn a r t e r i a l d ia s td l ic a 40 - N® do p u lsac io n cs por minuto 41 - Tipo de pulso 42 - Temperatura 43 - Convulaiones 44 - Bstado g enera l 45 r- C olaboracidn 46 - V arices en miembros 47 - Edemas 48 H c tro rrag iaa 49 — P lacen ta p ro v la 50 - Albuminuria 51 — A ltu ra d e l û te ro 52 - Forma d e l û te ro 53 - Tumor p rev ia 54 - R e la jac idn u tc r in a 55 - S itu ac id n f e t a l 56 — Halformaoiones f c ta le s 57 - Taraaao f e t a l 58 - P resen tac id n f e t a l 59 - P ro lapse de oorddn 60 — A ltu ra de l a p resen tac id n 61 - C on sis ten c ia d e l c u e llo u te r in e 62 - Grosor d e l c u e llo u te r in e . 63 - Longitud d e l c u e llo u te r in e 64 - D ila ta c id n d e l c u e llo u te r in e 65 - Anomalias en e l c u e llo u te r in e 66 - Exploracidn v a g in a l 67 - Exploracidn v u lvar 68 — Estodo de l a b o lsa 69 — Poco de a u sc u lta c id n f e t a l 70 — F recuencia c a rd ia c a f e t a l 71 - DIPS PEIjVIMETRIA extkriia 72 — DiAmotro b iesp inoso 73 - D idrietro b ic r c s ta l 74 — Dl¬ro b itro c a n tê re o 75 - Conjugado extorno 76 - R o rn b o d o H i o i h a e l i s PELglHETRIA IIITBRWA 77 - Arco d e l pubis 78 - Promontorio 79 - Espinas c iâ t io a s 80 - Conjugodo o b s tê tr io o 81 - Sacro ACTUALIZACÏOH EXAIIEW OISTETRICO 82 «. Hora en que se p ra c t io a 83 - P resen tao iôn f e t a l 84 - P ro lapse do oorddn 85 - A ltu ra do l a p résen tno idn 86 - C o n sis ten c ia d e l cu e llo u te r in e 87 - Grosor d e l c u e llo u te r in e 88 - Longitud d e l cu e llo u te r in e 89 - D ila tao id n d e l c u e llo u te r in e 90 - Estado de l a b o lsa 91 - N® de con tracc iones cada 10 minutes 92 - In ten s id ad de la s con tracc iones 93 - R e la jac idn u tc r in a 94 - S ituno idn d e l segmente 95 - Lipamontos redondos 96 - M etroi-ragios 97 - F recuencia c a rd ia c a f e t a l on la t id o s por m inutes 98 - PH 99 - Heoonio 100 - •Tcnsidn a r t e r i a l s i s t d l i c a 101 - Tensidn a r t e r i a l d ia s td l ic a 102 - N® de pu lsac ioncs 103 ** Tipo do pulso 104 - Temperatura 105 - Convulsiones 106 - C olaboracidn m aterna 107 - Toxemia 108 - Tos ( * ) CICIiA D 0 c ü H B H. T 0 11 T abla de depuracidn de e r r o res de l a Hbja G eneral d e l S erv io io de E le o tro n e u ro f is io lo g ia SE R V IC IO DE E L E C T R O N E U R O F IS IO L O G IA Or. J. C. O liveros — CG0inCACK3N 3D CD CZ) CD œ 3D CD (Z> CD (X> 3D CD CZ) CD c n 3D CD CZ> CD ( # 3D CD (Z) (D QD 3D CD CD CD CD 7P!!TfRÎErTÎSGNÔSTÎc!T'‘T M S ^ OD CD CD CD (3) ( S CD CD d ) CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD 3D CD CD CD CD 3D CD CD CD ID CD CD D CD CD CD CD ,CD CD CD CD CD CD CD on nC) cTj (TJ1 <3D CD CD C3) dD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D CD CD CD CD CD CD CD CD cm c n c ^ CD c d _c d cin c p cpm c p i-w.off • y g r t - ;n ra rv -Ç T T f i CD CD CD «D «D dD C D C D C D C D C D te C B C D C D CD CD CD CD c j ^ g ) CD CD CD CD cm ĉ i rn cm coi CD CD CD T n d m C D C D C D ® C D C 5 > c î)G D C D C n ) CD CE) cm cai a n tS T ® T O iD an (la cff) # # (3D Offi IE) (iTi.tB aa ga, CD ID CD (ZD CD Q ID CD CZD (D d CD (D (D CD CD S3 CD CD CD (E ÏD CD (D CD 0 3 CD CD (D CD <3.: 3 D C D ( D C D ^ f c > ( D ( D ( D ( D @) (29 (ED G ) C jD ^ jf 37) (J3) (i7> 5TI( SD 30 M ea (2a e a g a (23 (Zj g a (zajcrji bw (~) 0 (D (D CD OP CD CD CD « 3 9 f ® Cl! D CD CE) CD cm cm on 3D (D (D (D 3D (D (ZP (SD 3 D ( D O ) D « D D ( D ( D C ! b ( E . ' 3D (D (D (D c d l f t) (D (D (D (D _ _ _ _ _ gP_CD..CD p C (D - 1 o 1 j - UJ I 1 19 c r 1 K 1 a < 1 o 1 GC a . 1 o o •< < 1 ' a u u < 1 a. GC 1 < O < < a I z a X X 1 X 1 3 fo lA lA m **> 04 o o o o o o o liO 0* o* o* -t m Ml m m ♦ 4- ♦ m (A m M p - r*- ^ 4 - r ♦ 161 I'* O O O 9 o o 9 o 4- 0^0 2 6 2 - (NJ O a t- O C c < u u oc O IL ai J- oc. 1 X LU O 1 3 _J o o 1 Z O. u X oc ! C o o 1 ce u oc oc 1 1- z h- o 1 UJ UJ UJ 1 X X 1 < a < 1 oc o cc t/î UJ 1 < < o 1 Q. oc o. o o 1 UJ 1 Z X z H- 1 LU 3 U i t/l 1 Z X 1 I ii •0 ! i i 1 ; si SI I ! I I o - ' ' D 0 c u M E H T 0 12 H is to r ié C lln io a n arrad a a p a r t i r do l a inform acidn con ten ida en l a Hbja G eneral de O b s te tr ic i a H IS TO B IA O B S TITF IC A I J 1 4 - 0 4 - 8 0 _^_C A I& D R A ËROFESOP BOTELLA. l l . Y In iS T O R IA - 5 7 0 5 1 1 0 0 5 1 Z N . COLEGIADO 24101 L EOAO 22 PESO 65 TALLA 154 H IS TO R IA OBSTETKICA ANTERIOR . Z _ _ _ EUTOCiCOS - PRINERO _____________ _ ___________ PATOLCGJA GlNECüLOGlCA . _ SEMANAS OE GESTACÎON 4 0 ............... PROMONTORIO ACCESIBLE - NÜ _ ZZZ Z ** EXPLORACION ♦♦ Z Z Z Z Z rÏJM O CARDI AGO FETa C - N ^ M  l Z Z ZZ OÏNAM ICA - T n GRMAL Z Z ZZZ Z Z Z . zZ^jp pfo'*^ Z ZZZZZZZ_ZZZ Z Z Z FECHA 1 3 -0 4 -8 0 _______ „______ _______ ____ _ ...... .... ________ O CCITDCICO S __________ ____________ _______ __ ______ ______ __ INOICACIONES - CONOUCCIQN _ UNIOAOES - FRASCQ 3 U ,- 1 ________ CANTIDAO TOTAL - 1 0 0 ___________________________________ ________ L IQ U ID O AMNIOTICO - CLARO___________________________________________________ ^BESENTACION O C C IP . ____________MQOALIDAD -_ESPONTANEO _______ DES PREND I NIENT 0 r CGC I P . ANTERIOR_________ ___ __ ___________ ________ JWRAS. BOLSA ROTA - 03 _________ PERIQOO EXPüLSI.VO__ 20 MINUTOS. _T1ENP0 D ILA TA C IO N . _ ____________________________________ ___ ___ ______ PARA LLEGAR A 10 CM- 01 HORAS _______________ __________ _ _ PER INEAL - EP IS lOTOHÏ ZZZ Ẑ Z Z Z Z ̂ ZZ Z ZZ Z Z Z ALUMBRAMIENTO ESP0NT4NE0_________________ _ _ _ ......... ....... _______ PLACENTA NORMAL, NO SE «A PESADO LA PLACENTA _ _______ Z Z * * RECIEN N A C I00 * 4 ZZZ Z _ _ V IV O . _ SEXO - HEMBRA .... ... REANIMACION - NINGUNA _ ___________ _____________ __ APGAR IM IN U T O - 8 ApGAR V MINUTC - 9 PESO EN GRAMOS - 3 250__________ MEDICAMENTOS DURANTE CL.PARTO - __________ ANALGESICOS Y ERGOTINICOS ______ B O C U H E N T O 13 H is to r ia C lln io a n arrad a a p a r t i r de l a inform acidn con ten ida en l a Hoja de Recidn Nacido vivo 2 c e . 1 4 -0 4 -8 0 H ISTO R IA - 5 7 0 5110031 DATOS RECIEN- NACIDO ♦ ♦ ♦ _________NEONATAL___________♦♦ ♦ M ADRE.. ------------- - 1 DE Z i.A N O S . LIEMPO DE GESTACION - 40 SEMANAS _______ RECIEN NACIDO V IV O , CON UN PERIMETRO CRANEAL DE J35_CM, JORACICO DE 3 4 CM Y TALLA 5 0 . CM, FUE TUAS LADA D tL A L . NIDO^_____________ ______ -EXPLORAC lONES NEUROLOGICAS _-_____________________ - PRIMERA EL D IA 2 , RESULIANDCL SOSPECHOSA SEGUNÛA EL D IA 4 , RESULTANDO NQRAAl_____ D1ÂGN0ST ICOS OMS IM A TI 7.ÂD0SÏ - 6 Ô I.Ô 2 Z __ PROTOCOLO DE INVESTIGA CION - 4 2 0 EUE DADO DE ALTA POR NORMAL Z D O C Ü M E N T O I 4 H is to r ia C lln ic 'a n a rrad a a p a r t i r de l a inform acidn con ten ida en l a h o ja de Rcoidn Nacido muerto 2 1 -0 4 - 8 0 H I STORJ A - 5 5 1 0 0 lb 0 2 6 [ DATOS RECIEN NACIDO * * * S O C I A L . ♦ ♦ ♦ _______________________ ____ _ _ L d E_2 4 AROSt CON M Q FE S IO N OBRERQ NO ESPECIALIZADO 0 SOS LABORES,________________ ____ HABITA UNA V IV IE N D A EN EL O lS T R IT D _ 2 6 , CON 04 PERS0N4S» LA CUAL CONSTA DE 04 HABITACIONESx-ADEMAS.DE D U C H A .______ ♦ ♦ ♦ A S IS TE N C IA PRENAIAL -♦♦♦_ HAN TRANSCURRIDO 19 PESES DESDE EL ULTIMO PAR10.J T ........ HA REALIZADO 0 6 V IS IT A S P RE NA T AL ES. EN EL CONJUNTO D E E IL A S SE LE HAN PR ACT I f ADO S E IS A N A L IS IS JD E S A N G R E ,. S E IS . ANALl SJ S. OE ORINA Y SE LE HA TQMADO LA TENSION ARTERIAL A E IS VECES. INGRESO HOSPITALARIO- INGRESO CON LA BOLSA INTEGRA, E L .P A R IO F U E EL D IA 21 D £ -A B R IL . DEL 8 0 , A LAS 04 HORAS • ____________ ____ ________________... FALLECIMIENTO_____________________ ___ _____ _______ .. . ____...______ ______ . . . ANTEPARTO EXTR ACL IN Î CO I Z Z ZZ Z Z Z Z Z Z Z Z SE HA PEALIZADO AUTOPSIA, CUYO NUMERO ES 2 8 6 . __ _________ ^>1 l O C B M E l I T O 15 H is to r ia C lîn io a n a rrad a a p a r t i r de l a inform aciôn con ten ida en l a h o ja d e l Partograina $ Z1Z ............................................................................. 1 9 -0 4 -8 0 - ____ H ISTO RIA - 570511C 051 CATEORA PROFESOP BOTELLA. _...................................... .......................... DATOS DEL PARTO FECHA DEL PAPTO - 1 3 - 0 4 - 8 0 .......... __ NUMERO DE PARTOS ANTEPIORES - 1 ______ HORA COMIENEO DE LA EX PLORACION - 18H OOM _ HORAS DE PAPTO ANTES O t LA EXPLORACION - 3 EDAO - 2 2 , ^ . SEMANAS OE GESTACION - 40 _____ FUE ATENDIDA POP EL COLEGIADO - 2 4 1 0 1 _ . r YARIACION OE LAS ÊXPLORACÏQNES SEGUN 1 . ♦ ♦ ♦ INTERVARLOS OE 2 0 MJNUTOS EXPLORACION 0 1 - 1 8 H. _ __ _ LA PRESENTACION FETAL ES O C C IP ITO IL IA C O IlO U IE R O A TRANSVERSA 0 DERECHA TRANS VERS A , SCORE EL ESTRECHO SUPERIOR . . _ SE INSTAURA GOTEC _________________________ _________________ DILATACION - 0 4 ,0 CM . _ ________________ _____ NO TIENE TUMOR DE PAPTO . . . . . ____ ___________ ____ BOLSA ROTA Y L lO U lO O AMNIOTICO CLARO, CUELLQ 8LAND0 _ ____ HA TEN100. 3 CONTRACCIONES EN UN INIERVALO OE 1 0 .MINUTCS CON_UNA_ DURACION MEDIA DE 45 SEGUNDOS.___________ ____ FRECUENCIA CARDIACO FETAL N O R M A L __________ TENSION ARTERIAL MAXIMA - .1 4 , M INIMA - 07 _________ TJENE 80 P'JLSACIONES POR MINUTO ._______________ ____ EXPLORACION 02 - 18 H . 20 M, . FRECUENCIA CARDIACO FETAL NORMAL EXPLORACION 03 - 18 H . 40 M. LA PRESENTACION FETAL ES O C C IP ITO IL IA C O 17QUIERDA TPANSVERSA 0 DERECHA TRANSVERSA, EN EL PRIMER PLANO DILATACION - 0 5 ,5 CM NCL TIENE TUMOR OE PARTO BOLSA ROTA V L IQ U IO O AMNIOTICO CLARO, CUELLO BLANOO HA TEMIDO 3 CONTRACCIONES EN UN INTERVALO OE 10 MINUTOS CON UNA DURACION MEDIA DE 60 SEGUNDOS. FRECUENCIA CARDIACO FETAL NORMAL EXPLORACION 04 - 19 H . 1 FRECUENCIA CARDIACO FETAL NORMAL a ? 2 EXPLORACION 05 - 19 H . 20 M. LA PRESENTACION FETAL ES O CCIPITO IL IA C O IZQUIERDA ANTERIOR EN EL PRIMER PLANO DILATACIO N - 0 7 ,0 CM NO TIENE TUMOR OE PARTO BOLSA ROTA Y LIQ U IO O AMNIOTICO CLARO, CUELLO FINO Y BLANOO HA TENIOO 3 CONTRACCIONES EN UN INTERVALO DE 10 MINUTOS CON UNA DURACION MEDIA DE 60 SEGUNDOS FRECUENCIA CARDIACO FETAL NORMAL EXPLORACION 06 - 19 H . 40 M. FRECUENCIA CARDIACO FETAL NORMAL EXPLORACION 07 - 20 H . LA PRESENTACION FETAL ES O C C IP ITO IL IA C O ANTERIOR EN EL CUARTO PLANO D ILA TA C IO N - 1 0 ,0 CM NO T IEN E TUMOR OE PARTO BOLSA ROTA Y LIQ U IO O AMNIOTICO CLARO HA TENIOO 3 CONTRACCIONES EN UN INTERVALO OE 10 MINUTOS CON UNA DURACION MEDIA OE 60 SEGUNDOS. FRECUENCIA CARDIACO FETAL NORMAL HORA F IN OE PARTO 20 H . CL PARTO HA SIOO EUTOCICO, PLACENTA NORMAL ALUMBRAMIENTO ESPONTANEO, RECIEN NACIDO HEMBRA DE 3200 CRMS. DE PESO ztJ, D O C U M S N T O 16 R opresentaoidn fp?âfioa d e l P a rte generada a p a r t i r de l a inform aoidn con ten id a en e l Partograma z): \oi3wano 33N0I]3L>li\0: D O C U M E N T O 1 7 H is to r ia C lln io a n a rrad a d e f in i t iv a a l a l t a do l a enferma ^7? 1 9 -0 4 -8 0 HISTO R IA - 5 7 0 5 1 1 0 0 5 1 ♦ H ISTO R IA CL IN IC A Y PARTO , OE 22 ANOS, NATURAL OE M ADRID, CON DOHICTLTtT EN “aVCA. DEL GENERALISIMO[ MADRID Y TELEFOND 1 INGRESO EN LA CAMA 5009 EL O IA 1 3 -0 4 -8 0 POR PRIVADOS CON CARACTER NORMAL REM ITIDA POP EL D R .i GOMEZ Y ACOHPAOADA POR SU HARIDO, I PRDFESION U N IVE R SITA R IO GRADO SÜPERIOR. ^ DATOS OBSTETRICOS LA PACIENTE FUE ATENDIDA POR EL DR. I Y HA TENIDO 1 PARTO EUTOCICO ANTERIOR AL PARTO QUE NOS OCUPA. PRESENTA.. - PROMONTORIO NO ACCESIBLE - DINAMICA NORMAL - RITMO CARDIACO FETAL NORMAL O C C ITO C IC O S .. - SE INOICO SU APLICACION PARA CONOUCIR EL PARTO - SE AOMINISTRO 1 FRASCO DE 3 UNIOADES Y UNA CANTIDAD TOTAL DE 100 CH. OESPRENOIMIENTO - O C C IP . ANTERIOR HORAS fiOLSA ROTA - 3 EL TIEMPO DE DILATACION FUE DE 1 HORA PAPA LLEGAR A 10 CM. EL PEfilODO EXPULSIVO HA DURADO 20 MINUTOS. PATOLOGIA PERINEAL - SE PRACTICO UNA EP IS IO TO M IA ALUMBRAMIENTO ESPONTAN EU DE UNA PLACENTA NORMAL CUYO PESO SE DESCONOCE. MEDICAMENTOS DURANTE EL PARTO - ANALGESICOS Y ERGOTINICOS OÀfÔS DEL P&RTÔ FËCH DEL PÀPÎO - 1 3 -0 4 -8 0 PESO DE LÀ MADRÉ - 65 TA lLÀ DÉ LÀ MADRE - 154 ËOÀD - 22 ' -------- --------------- SEMÀNÀS DÉ GÉSÎÀCICIN - 40 ------------------- NUMÉRO DE PÀRÎdS ÀNTFRtORÊS - T ---------------------- HÔRÀS DE PÀRtO ÀNfES DE LÀ EXPlÔRÀCÎON - 3 HORÀ COMIE N 20 OE LA FXPLÔPÂCÎÔN - IBM ÔOM VÀRlAClON DE lÀ S EXPIORÂCTONES SEGÜN — I N t E RV ÀRIOS O i 2 (T H IfftITôS T O EXPLÔRÀCÎON O i - 13 H . ....... ....................... — 1 7 7 " L /rP R rS É N fA C ÎO N FETÀL E§ O C C IP ÎT Ô IIT À C O IZOÜÏERDJt TRANSVERS* 0 ----- DERECHA tRANSVËRSÀ, SOBRE EL ËSTRICHÔ SUPERIOR “ ------------- SE INSTÀURÀ GOtËO OILATÀCIUN - 0 4 ,0 CM NO TiENE tÜMOR DE PÀRTO " BÔLSÀ ROTA Y L ÎD U Îb Ô ÀMNfÔT ÎCÔ CLÀRÔ,“ CUELLü BLÀNftî ------------------------ HÀ TÉNIOO 3 CONTRACCIONES EN UN INTERVÀlO OE lO M INUfOS CON ÜNÀ DURACION MEDIA DÉ 45 SEGUNDOS. FRECÜENCÎÀ CÀRDiACO FETÀ l NORMAL ' TENSION À R tËR I L MAXIMA - 1 4 , M IN ÎM À - 07 f îË N Ë 80 PÜlSÀCtONES POR M lNUfÔ ------------------------------------------ ------------------------ ^XPLORÀCIÔN 02 - 18 H . 20 M. FRËCUÈNCÎÀ CÀRDiACO FETÀL NORMAL EXPLORACION 0 3 - 18 H . 40 M. LA PRËSËNTACiON FËTAL ES Q C C ÎP ifO IL ÎÀ C O ÎZOU!ÈRDA TBÂNSVERSA O DERECHÀ TRANSVERSÀ, EN EL PRÎMÉR PLÀNO DILATACION - 0 5 ,5 CM NU TIENE TUMOR DE PÀFTO P H Ir ROTA Y L IQ UIO O AMNIOTICO CLARO, CUELLO BLANOO HA TENIÜÜ 3 CONTFACCIONES EN UN INTERVALO D t 10 MINUTOS CON UNA DURACION MEDIA DE 60 SEGUNDOS. FRECUENCIA CARDIACO FETAL NORMAL EXPLORACION 04 - 19 H . FRECUENCIA CARDIACO FETAL NORMAL EXPLORACION 05 - 19 H . 20 M. LA PRESENTACION FETAL ES O C C IPITO IL IA C O IZQUIERDA ANTERIOR EN EL PRIMER PLANO DILATACION - 0 7 ,0 CM NO T IEN E TUMOR DE PARTO BOLSA ROTA V L IQ UIO O AMNIOTICO CLARO, CUELLO FIN O Y BLANDO H A TENIDO 3 CONTRACCIONES EN UN INTERVALO DE 10 MINUTOS CON UNA DURACION MEDIA DE 60 SEGIWDOS FRECUENCIA CARDIACO FETAL NORMAL EXPLORACION 06 - 19 H . 40 M. N CI A CARDIACO FETAL NORMAL EXPLORACION 07 - 20 H . LA PRESENTACION FETAL ES O C C IP ltO IL IA C O ANTERIOR EN EL CUARTO PLANO DILATACION - 1 0 ,0 CM NO TIENE TUMOR DE PARTO BOLSA r o t a Y L IQ UIO O AMNIOTICO CLARO HA TENIOO 3 CONTRACCIONES EN UN INTERVALO OE 10 MINUTOS CON UNA DURACION MEDIA DE 60 SEGUNDOS. FRECUENCIA CARDIACO FETAL NORMAL HORA F IN OE PARTO 20 H . EL PARTO HA SIDO EUTOCICO. DATOS DEL RECIEN NACIDO RECIEN NACIDO V IV O , HEMBRA, OE 3 2 0 0 GRS.DF PESO, 35 CM DE PERIMETRO CRANEAL, 3,4 CM OE PERIMETPO TORAC ICO V 50 CM DE TALLA. RE AN I MAC ION - NINGUNA APGAR . I MINUTO - 8 V MINUTO - 9 FUE TRASLADAOn AL N IDO EXPLÜRACIÛNES NEUROLOGICAS- . PRÎMER ÉL ÔI 2 , RÊSÜLTAN0Q SOSPÉCh QS SEGUNOA E l ÔÎÀ 4 , P.ÉSUlTAWBe NORMAL DTAGNÔSfiCdS OMS fM A ftZ D C S Ï - 6 6 1 .0 2 PRÔTOCÔie OE i n v e s t IGACtON - 4 2 0 EUE OÀOO DE ALT A POR NORMAL LÀ PACIENTE EUE DADA DE A L ÎÀ EL D IA 1 8 -4 - 8 0 POR CURACIÔN, CON OtÀGNOSTICO PÀRTO EUTOCICO, OE8IENDO VOLVER A R E V IS IO N E l D ÎA 2 8 - 5 - 3 0 . D O C U M E N T O 1 8 C a ra o te r ls t lc a f i s i c a s de la a pdginas marcadaa DESCRIPCIOH PI3ICA DE LAS PAGINAS MAHCADAS PARA IB 1-3081 La pâgina es im rec tân g u lo de h a a ta 303 mm. x 229 mm. de tamano m&- xlmo y 76,2 mm. x 76,2 mm. de tamatio minime. ( 76 , 2 té A ^ 229 16,Z < B ^ 303 V is ta de f r e n te la 'p â g in a , l a s marcas e s t An a l lado izq u ie rd o . La pâg ina no puede s e r mâs anoha que a l t a (B ^ A ). El g ro so r de l a pâg ina debe e s ta r comprendIdo e n tre 0,089 mm. y 0 ,18 Para pâginas ouyo g ro so r sè a ig u a l o mayor de 0,143 mm., e l tamano m&- ilm o es 88 , 9 x 190,3 mm. Cada p âg in a , en e l lado iz q u ie rd o , debe te n e r una zona en b lanco , para la s m arcas, de un ancho. dé 9,14 mm. 9,14 mm. en blanco La d is ta n c ia e n tre e l p r ln c ip io de l a pâgina y l a prim era marca debe s e r de 8,89 mm. como mlnimo. La d is ta n c ia e n tre l a d ltim a marca y e l f i n a l de l a pâgina debe s e r , igualm ente, 8,89 mm. como mlnimo. 8,89 mm, 9 0 « + 1» I*—0 ,3 8 mm. mâximo 0 mlnimo - 3 ,8 1 + 0 ,7 6 - 3 ,05 mlnif o 4 ,57 raâoirio 0 ,9 + 0,13 0 ,77 mlnimo 1,03 mâximo La marca es un rec tân g u lo de t i n t a n eg ra . La d is ta n c ia e n tre e l Tx>rde de l a pâg ina y e l comienzo de l a marca debe s e r como mâximo 0 ,38 ram.} se sc o n se ja que s e s o e ro , es d e o ir , que l a marca empiece en e l borde de l a pâg ina . La a l t u r a de l a raarca puede v a r ia r e n tre 0,77 y 1,03 ram.; se aconse ja que s e s 0 ,9 mm. La anchura de l a marca puede v a r ia r e n tre 3 ,05 y 4 ,57 mm.; se aconse ja que eea 3 ,81 ran. La raarca debe e s ta r en p o sic id n tr a n s v e rs a l a l a pâg ina , formando un ân gulo r e c to } sd lo se to l é r a un e r r o r de un g rado , como mâximo. La d is ta n c ia e n tre e l p r ln c ip io de dos marcas es de un mlnimo de 4,06 ram.} no e x is te mâximo} se aco n se ja una separac ldn de 4,24 mm. 4,06 ran. mlnimo 4 ,24 mm. sconsejado NO hay mâximo (s e pueden se p a ra r todo lo que se desee) La d is ta n c ia e n tre e l p r in c ip io de l a pâg ina y e l c en tre d e l prim er dvalo (dvalo > cspacio recuadrado p a ra m arcar a lâ p iz ) es de 11,73 ram.; l a d is ta n c ia e n tre e l c en tre de dos dvalos consécu tives es de 5 ,0 8 . El c en tre d e l dvalo e s tâ a 1 ,78 mm. d e l comienzo de l a marca. marca i dvalos 5,0811,73 mm, Cada dvalo debe e a ta r eu blanco o con t i n t a de c o lo r ro jo p d lid o , on un rcc tdngu lo de $,08 mm, do a l t o y mm, do ancho, con trado en e l c en tro d e l d v a lo , ISotas medidaa son minimas. 5,08 mm, mlnimo ' c o lo r ro jo pd lido 3,56 mm, mlnimo So aconseja. quo e l dvalo ten g a la s s ig u ie n te s medidas: 3,05 mm,- . P,203_mm. 0 ,9 mm. Se adm iten , igualm ente, cu a le sq u io ra o t r a s m edidas, siompro q u o 'la t i n t a s e a ro jc p â lid o . La pâgina puede te n e r c o r te s en la s e sq u in as , que formen un tr iâ n g u lo rec tân g u lo ouyo c a to to mâs la rg o s e a de 12,7 mm,; no tie n o ip o r qu6 s e r ig u a le s lo s cafcotos. La d is ta n c ia minima e n tre l a p rim era marca y e l comienzo PISICO de l a pâgina debe s e g u ir s i t i d o do 8,89 mm. 12,7 mm, mâximo 12,7 iran, mâximo 12,7 mm, mâximo 12,7 mm, mâximo t — 12,7 mm, mâximo 12,7 mm, mâximo A P B N D I C E B P O R M A T O 1 Hoja Oonoral de O b e te tr io ia (A ctual) UNIVERSIOAO COMPLUTENSE HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS OEPARTAMENTO OE OBSTETRIOA Y GINECOLOOIA CNFCRM* D a .................................................................. j ................................................................... CAMA N t ........... ------------ NUMERO DE HO JA- MEDICO J E F E ..... PARTO ASISTIOO. ® CZ)C3)CD(Z>CS><3>(3>CSCD(X>(S a> C D C 2)C 3C l)C SC D C Z )C ® C a C D C D C 9 0 < 3 )C 5 C D C D C B (S CDCDCZ>csics>(3>cBaDcs(a: CD>CDCZIC3>(Z)C50D(2>CI>CS a S C D (Z > (3 > G D < 5 < B (S (B < S CB iC D C Z )C SCS)(3>CSCB>Q)3I(S CD CD CZ> O 3 ) C5 CD Q> CB> (X NUMERO DE HISTORIA- (B > œ C S C S (Z > C 5 C B < 2 > aD < I CQ)CDCZ>CS(X)C5CD(Z)CDCD (S CJDC6c2)<3)(3D(3)aD<3)CD3 C O C D (Z > C 3 )C D C 5 (D C D (D (S — NUMERO DE COLEGIADO — dD C D C D C D C D C D C D C D C D Œ CD CD CD C D C D CD CD CD C D Œ (ZDŒ >CS(SC9CD CZ>CD(3 C n>0D C Z>C 9(Z )C 5(SC Z >C D S xn> CD CSX3D'(S) CD (Z) (3) C2D CD(Z}(DC2>aD(S ------------------M E S ----------------- (ZDCDCZ>CD4D(E>(DCDCS ARO ----------------- CDCZ:>CS>(CCDCDC2)(X)CDCDCDCS PESO DE LA MADRE (Kg)- (H )C Ï (ZDCD(23CD'33C53(E3<23CDCS HISTORIA OeSTETRICA ANTER — CD CD <33 «3 CD CD CD CD CD PRESENTACION---------- Occip. CD Cord O Fruntu CD Puddl O HemUro O 0»r« O ----------- MOOALIDAD------------- Eupont O Fofeuw O CnorM O NMgu» O VunMM O V #. E O PARTO CEFALICO^------ Tumor porto O Aeolbol. O Aoincllt CD OESPRENOIMIENTO Occip ont# O Oceip. Pool. O — BOLSA ROTA H O R A S- asCDC2)C3)(33CDCE>CDC3)(3: 0<23CSCDCI5CDCDCD<»CI TIEMP(5 OLATÀCION 2/Scmhoros. aC C D C D C D C D C SC D C D C D Œ CIDCDCZ)C3)CDCDCDCDCDŒ TTEMPO DILATACION 5/T0c3n horos- CJDCD<23<33<33C33CS)C23(S3(X PERIOOO EXPULSIVO (minutes) C33CDCZ3(3)(DC33CS)CDCS)C3: CH)CDCï>CD<33CS3CE)CT)®CI PARTO m u l t ip l e ------ (n)CD(Z)(3)ia3(33irCD(D37 -INOCACION FORC. VENT - O Profiloe. O Vm». pru#k O prolonQ. O N» eotob O Rot O A LTUR A ARLICADA------ H O M O II - lU o m O lU - IV o IV o --------------ROTACION--------------- <90« O 909 0 > 9 0 0 — PODALICA PRÊSENTAaON- Nefgo* O t pi* O 2 O MANIOBRAS ----------- E»»ont. O Broeht O MVlItr O E.cla«eoO M«ur»etou O O tr o t O -CESAREA INOICACION — C l« e tlv d O ( t t r a t i v o O Swfriifiitnte O O t tp r e p .O O t r o t O -CESAREA : DILATACION- | C3) CDCZ)C3>CDCS)OCSCDCB><3) Cn>C3) cn>a)cz)C3)C3)CSCBC3>cB>ca) MORFOLOGIA'--------- ;OCDC2)CS><3)0<3>C2)C3)(a) — ALUMBRAMIENTO------ EtpomtkO Cr9é4 O 0»r*fl toeert) O Monool O Homoffoqlo CD CD CD -----------------RECIEN NACIDO------- V‘«o O Mworto Soi» CD REANtMACION : NiARuno O M«di* O (Vw O MUERTC ; Im trooofto O A n ttp c rfo O M ocorocidn O CD (Q) APGAR I MINUTO ! C n ) C D G D C 3 > C 5 ) ( 3 ) C E ) C 2 ) C » C 3 l APGAR 9 MINUTOS !C D C D C Z > C S > C I> C 5 > C 5 > C Z > C D < 3 : PESO EN GRAMOS/IO CDCDŒ)0(3)(3)C30Cg>Œ CDCDOOOOCBOCmŒ a D C D C E ) C 3 ) < X » C 3 ) C B O C B > C 5 MEDICAMENTOS DURANTE EL PARTO G ongliopiodico» O C soosm oiiftcos O A n a l g t s i c o s O A nosttsico» O Oiurtticoa O AntibidtiCOS O ErgotW cos CD Utero porobzontts'O Hipetentoree O Otrot O 2^3 m O P lB K W PA D M I - Técwteo « eW m leW Me# t O b f t n n t t t r r t ‘t*‘i t f - ' r ^ ----------------- « 4 . Pm leeW # UeWereMeHe ym d# mWW (Pef##l :.pW #f*###$e*eM #W # t - Pf#4#»W# U w N fR e H e #f##» #«#eHer PAm OAO .________________________________________________________ _____ O ^ A c i O N . iT {•*«ef«rMa M#g# ##* tf le tee ldn M eted* • M M e* P— O l'o * i ## c*e»te. t * **** d# #** ** • • eew pte l*. #* d*## #* M*»**. O eC ITO CtCO B. Sdte ** wM*##m #*##*## #*#*%*# #** t*< tetelad* M p # fW # d* dH*U«i6e. PARTO MULTIPIC. C*d* lUAe II*'/* w M * m aread* aaaAaada al adaiar* I al *a *1 prim er*, ate. PlAC tN TA ANORMAL, ! : % % % % % # * Î I m T Î Î Î Î I Î Ï Î * * f i n s r y ï i s y * # m aaaM * dWwaa S n a a a a la adaaM aaa | . t e a * r e t e a lelam aM aae d*l e a rdda | - P leaaala teea m p le ta(M a ee ld e da aaM adaaaa) t a tea aptprafaa *** hay# aWaa paald aaaa . aa daba raRaaar a# B M ama R»a daRaa al pa rte . Sdte 1. t a a aaa da dada, aa date* tea aapaaiaa aarra ap a a diaa»** aa W aaaa V O M ItOS QRAVE& Aavaila# tepacam ana qua no caoan *l tratamianto amlMtetcno naca*»land« tegraao an cantroa heapiiatertoa y larapta da raM dratacioaaadactea aa daba a anterm adad ora-anatoM a y qua aa rarae ta rie a p a r lea a tqutaataa raaqoa: ^ . . m# da 140 atftetre* y #0 dtaatdHea b) Proteteuna d a I per I 000 e méa e> Cdamaa v tt'b iaa y,o awmanto bruaeo d a paao da m i* oa t Kqt. am koa tam aoa o méa da Î Kgr am urn m at. d) Apartetem Oaapuda da te 24 aamama dal am barai* ameapte an eaae da Moia HidaHdiea tCLAMPSlAi Cuadfo ap#rac«de du'a'M* ai am baraxo. e l p a n e m al pvarparte earaeterlxado a) Por eenvwlatemaa y b) Por aaaM ar aobr* toaamla pra-amtetante. CAROtOPAHAS. LaaUm atflAmtea maaaaarfawn nla. Of ado I - Aainteméttca 8m diammwotem d a te «apaetdad da trabafo CraciO M. - Enfarma qua d aa* raatnnqir #w aetM dad Hate*, aua# aaa roca diamaa y eanaamete Cm rapoao y am aaluarxoa H g*^# ' ## aparacam almomaa Oradm III — Y* earn aobracargaa Itgeraa apcracam aimtemaa da inaultetemeia Aaafrtecidn eaneidarabla da tv aettvidad. Credo IV — Ineapaca* da raa '.xar aaluarxp Mateo algvmo. Imeiuao am rapoao anaiam aigmoa da •mauliclaneta cardiac*. •ACTBRIURIA ASINTOMATICAt Toda mlaectem da laa v ip t vrimartaa qua apa axea durante at ambaraxo eon divarto g rade tm tom atoidgieo. pa re mAa d a 100000 e garmam pot cm.* PItL O N IF R m S t Procaao InfactNe da tea vtea urinaria* caraelarfxado per de ter agvde. Habra y piuha. ANtMIA O IL IMBARAZOi DaMmaaa amtamdlamdo comw mermal- •1 4.000 000 da ham adoa p e r mm * com e minime. b> 30 */e e méa da Kamaleertie. C) 11.0 */a 0 méa da ham^rgtebima PROLAP8Ô D t C O noO N i (Sa amtamdaré t iam pra qua la bate* aaté rate) I) FRANCO —Cwamdo aparaca am vagin* a tmehiae am vulva, o) O CU ITO -C v a n d a aa (oca am to b rap a aa r al pamto guia da te praaantaeidm PNOCEOCNCtA 0 PPOCUBtTO, Cuando com bMaa intagra. aa p * 4 a al aordem HIMOfWAOIAS, G rado I - Per pncwma da 400 cc haata 730 ec. -SFRlAS- G rade I I . - Da 780 ce. h a tta 1 GOO ec. .CRAVES» G rade Ml - Por amcMM da I 000 cc. -MUY GRAVES. M A N T fS t I - CIABETES POTCNC>Al iPRFDiABETCSi Mt^ar com pruabaa da «obraearga. timMaa y aan ttet'ixadaa con glueocovticeidaa. nprmaiaa. Gam ete idémdoa da d iabéhca. Ml,a da pad ,* y madr* d>*bat>eot M adra da urn hi,o muarto eon hiparpteaia tnautet an awtancia da inc.ompanbilidad Rh II— DIABETES LP TENTE Muiar con p 'w aba* da «cbrasarqa sim ples normal** y anordtetet. cuando aa tanatedixan cun g iucecertteoidaa Ml— DIABETES ASiNTOMaTiCA Mo hipargh 'cam ia bavai Pruaba da «obraearga twnpte ««ampra patotegte* rv — DIABETES CLINICA C arac ta titada oor hiparghieamva ba ta l y o g teco tun* y cüntea d* dtabaia* a) lava (traiada com dla ta. b) miarmadia le a ta d a eon diata a h ipogtecam iariaa combtnprioci y e) grava (traiada com d iata a mauHnai V . SÇSPECMA CC DIABETES H iatona oa p4rd>d«« tetaia*. m aeroaom ia. harancia cptataral a hiatona da n io terancia h tdrocarbonada trananorta y/a giucoturia. C tB A R tA CUCTtVAi Tod* eaaaraa evya inAcêCiàn a* tfan ia an tae d a eom anzar al pa rte *' ' CI3ARBA ITERATIVAi Toda c a a tra a qu* aa raa liia d a tp u éa da urn# o méa eaaéraaa antartora* CtSARCA PO P D iSPRO POR ClO N P.O., Para eal'ficar una eaaéraa an a ita a partade daba raunir tea aiguiantaa eondtetenat- a) Dam oatracten d a .p a M t da II grado. con fate d a lamaAo l'armai b) DamoatractOn da pafvip da III g rade , eon fate premature. c) Fraeaao da un parte d a pruaba Ei pa rte da pruaba dabaré raunir laa argwiantaa eomdiclenaa- 1) Com anxar com boiaa ro ta y con ditetaciOn da méa da 7 cm. 2) A dmmittraci6n da oaxdcic tos ai la dinamtea ta pobra. ^ S* antiand* qua al pa rte da pruaba no dab# a rc a d a r 30 o 39 contracciona# normal** y rpgularaa o I 900 untdadaa M ontavidao 41 Al a an te, =# mdtcaeidn aa d a r t per aupvaato qua no ha prograaado an abaoluto al parte CISA R IA POR SUPRIMIINTO FETAL Sa cons dararp tufnm ianto fatal cuando aparaxean laa aiguiantaa aitaracionaa a) Bradieard a par daba|o da ICO *>r> r#cup#raci4m duran 'a méa da tr*a mimuioa (4tar*eiOr a a tec to Potm ro y dinémicai b1 Brad cardia (rana tcn* ■mt«.contrtc‘ra tea a>gvNant*« condteiema* a) Ho amiatir Inqiete algumo da aufrimianto fatal b) No podaraa habtar da ampuiarvo pretengado c ) PraaantamOn am IV pten* FORCEPS a VENTOSA POR EXPULSIVO PROLONGADO, R a y iré 'a a atgwanta* eondteionaa *) OvracfOn dal partedo ampuianro da m éa da 30 mvmutoa an m ultfparat y méa d a SO m an primteara* b) Qua no hayam aparacide argnoa dn aufrtmteni* fatal FORCEPS a VENTOSA POR SUFRIMENTO F tT A l, Raun.ré laa m ltm aa cendictonaa qua al apartade da C aaéraa FORCEPS a VENTOSA POR FALTA DE COLABORACIONi Cuando a*«#tiando laa eondteionaa par# I» apHcac On da forcapa o van toaa (dHctacién com piata y eabaxa ancaiada) no amiatiando n< .ufrim,*nto «ataL n, «vouteivo protemgade a* dactda tarm inar *( part* faiia da acciOn da te pran»* abdominal VENTOSA D t PRUEBAi Ea aquaila vantoaa qua aa a plica an une eabaxa am anc*)ar (com o am ditaracidn compléta), para tratar da «nc«|*r la eabaxa y rapreduclr madtenta ’a vantoaa laa condicionaa dal pahodo aaputeivo ( l a vantoaa d a pruaba no daba hmcaraa con eabaxa# inA* altea da II piano) DflSOARROB PERIMEALES, I G rade: C uando afacta a pial. tajido ealular aubcuianao y mùacuiea auparftetelat. II G rade: l o anterior, méa te afactaciOn d a tea muaeulaa profundoa. pa re raapatando al aafintar dal ano. til G rade; t o antanqr. méa te a fa c te c o n dal aafintar to n o am tealOn dal roc to MACERAClONi M*carac>6n G rade I • Muarta am a.gnoa da m aearacten Macaracidn G rade It > Com diacraioa tignoa da macaraeiOn. MaearaciOn G rade III - Con grand** a (>D C D C D C D 0 3 C D - D ( J ) ( D C D C D C D C D C D D ( D C D (33 C D (2 3 C D C D C D C D C O C D C D C D CÂ) C D C D ( D ' D C D C D C D C D - r e P l M f l R C TORACICO C D C D C D C D CD C O C D C O C D C D ( D C D ( 5 C D CJ3 C D C D C D ( D C D ( ? 3 C D c* OIAGNOST ICO ------- C D C D a > C D ( 3 3 C D C # l C D c | ) ( » C D C D C D C D C D C9Ù C D ( ? ) C D ( S C D C D C D ' D ( 3 3 D C t ) C D ( 3 3 C Ï I C fll C D d 3 C D C D C J i ( D C D C D <33 C 3) C D C D CS3 C D C a i C Î3 C D C D ( Î OIAGNOSTICO OMS■I ' uiMorav/o I «VV* umo--------------- C D C D C D C D (3 T C D < ê ) 0 3 c j i t ? ) C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D 0 3 ' D C D C D C D 0 3 C33 (î> C D C D C D C D (3 3 C D ( f i l ( 3 3 0 3 C D C D C D C D C5.I C D C D C D 0 3 C D (Jj C D C n ' m ' ( D " D ' ' ( D ^ ( D ' ^ 0 3 <13 C D 0 3 C D C D C D (3 3 C D 0 3 CB) C D C D C D C D C D C D CD C D CD Ca3 CD N orm al C O P-v ision C_3 Faltacido ( LA CXPLOIUCKNI SC REALOAIU CON CL MAO OCSnOITO Y TMANQUIIjO 2) T O N G VALOR HALLAZOO EXPLORACION DIA HALLAZOO 1 0) Aogule poplitoo W Angulo donlRoiddn plo c) Rolroeooo ootobnio d) Bulonda 0) Angulo dOfoMlciddn mono l> PoMura euMn odombn# td Coinporocldw woo bmo* y pUmom hi Poolcldo do cohoxo wiootow ocnodoo U SuoponoWo prono p SuopoooWn supine k) Trocddo bnioa 3) R E S P U C S T A S ■) PrshonoWn mono* b) ProhonoMo pis* d) Extsnsldn eruioda 0) TMpIo roWnds n ConHool** gi SuceMn hi Mon: monos y Nonio 0 Endoniomlomo h Mordw W Apoyo pooWve 1) Apoyo nogoWvo ml ColococMo pMo 0) Vusho coboio hit y o|o* ii 1 8 0 8 PCCH0 S0 .- N O m W A l.- u.m j____ N o Woo* M o n , m iocM o, o pnoooto MAO nW om bn o u p o ilo r o H ilm for PoRuoOoo o o o m o M o d * * to o o o loH T odo o o n n o t. ononooloo do o(Z>(S>a3Œ>Ca>(23aE)( l) (S>CP(Z>(S>GDCS>CK>CD CODtOO DE PROTDCOLO — | ( D Œ ) a D @ ) Œ ) a D C Z ) ( Z ) l D Œ NUMERO DE IDENTIFICACION- <2DŒ)<2)(3D(i3C5)CS)CDCI)(I> dD C D C D O D Æ lC D C D C D C D C D CDCD(Z>(3><3>CS>CZ>(Z>C1>CS> (X>(X>CS>CE>CZ>CD(X> CDCD(Z>(S)rZ>CK>Œ>aD(I> (0>cD (Z>c3><3>apœ (i> cx> aDCD (Z)(Z)(DC 5)(m C D (D (D (n>CD(Z>CS>ODCS>aDCZ>CE)(X> (ZD(D(Z>CS>(Z)CI>CE>Œ>CX)C1> (2D(D(a)CE>(Z>(DCX) NUMERO OE H IS T O R IA --------- (B)CD(Z>(3)<33CX> O D C D C D C S ) < 3 3 C S 3 < B ) < D < D < S D (S>CD(Z>(S>(X>C5>(3>CZ)(X3(E> (3}Æ>Ca>CZ>(Z>(Z>(3> CDaocz>cs>iz>cB>cx>(Z)(X>ai> -FECHA PARTO: HORA Œ )C D ( Z ) (3 ) ( D C 5 ) C g ) ( D a D ( Z ) cff'CDcD(a) -------------------- O IA --------------------------------- CS> CD (Z) CB) (S>CDGDCi>C5)CE>Œ>(X)(30 --------------------M E S -------------------------------- as> (D (ZDCDCZ>(S>(3>C5>CS)CZ)C9> -------------------a R o -------------------------------- CD c» CD (n>CD(Z>CX>(3)CS>CB>ct> DCD — I # DE COLESIAOO VEFE OE BUARDIA----- GOOpcDCDCDGDCDCDaEJCaj ŒDCDCDCD(15(3>(A)(3)(Z>CS>CS)CI)CS> C£DCD<2)Ca)(D0DCÏ>(DCK)(S>a>(S)CDCZ>CB(I> V IV IE N D A •NUMERO DE H A EITA CI0N E8- |CS) CB>(K>(Z>CB(S) . N* OE PERSONAS OUC LA HABITAN |(B) CDCDCHCD S a la O D w ha O R alraH O O N#d# O . HABITA D IS T R IT O ------------- CS)CD(Z>CS)(Z>CB>(3S>(3>CB)C1) CD)CDCX>Æ}(S>CS)<3)(3>(D ASISTENCIA PRENATAL ' MESES OESDC EL ULTIMO PARTO (Q>CDC£>(S)CDCZ>(Z>(Z) |çn> CDC2>(Z>CZ>CB(X) N» DE VISITAS P R E N A T A L E S - |cg ) C D C D O b C B O C D C D C D C D N t DE ANALISIS OE SANORE - |ca> (S>(Z>CB>CX>CZ>CDCD N t DE ANALISIS DE DRINA - 2 (5) CI><3>CD(3)CK)CDCX)(X) - N t OE OETERNINACIONES DE T A. Tac cD(z>(3}C5)cx>cz>ci)(E) INGRESO HOSPITAL FETO VIVO Botia r*ata O M p g ro O N» a m is C ---------------------- MLATACION I t m l ----------------- |(B>.CD (Z)(3)<33C3)(X)CZ)CI)(S) -TIEMPO HOSPITAL FETO VIVO ( I t é r a » ) - . | CB) CDCZ>a)CI>(Z>CB)CD Cg)CD(Z:(3>(X>CH)CZ)C2>(X)C9) ----------------------------- -D I A S ------------------------------- cQ>cD(Z>(S)GDaDar)(3)cx(X) Cn)(D(Z)(S)S>C3)CK)CZ)CD(D EXPLORACIONES DURANTE LA HOSPITALIZACION : C L IN IC A 8 -------- (3DCDCE)CD(D(tt>CB)CD(I'CDCZ)(Z><5>CB>C1>CZ)CDCD a ïO O U IM IC A S Sangr* CD CZ) CB) Orima CD CZ) O PtaramIaCD CZ) Œ O tra t CD CZ) CS) B IO E L E C T R IC A S Eco CD (Z) (D C ardletacegraffe CD CZ) R i CD CZ) CS) D ira» CD CB FALLECIMIENTO Antaperla : EiIrocHnlca O klraallitlea Rilrayerlv : OilaleaMn O Erpuhivo Ne co fttle O NEONATAL (haraa) CffiCDCBCScCCPCDCDCB CD)CDCZ)C3)aDC5)C®CDC3» D IA S cn)CDCZ)C3)CDCS)CD<2)Cl) dDCDCZ)C3)CB)CDCB) AU T O PSIA SI O Ne CD NUMERO aPCDCZ)C3)(3)CB)CZ)(DCB CD)CDCDC3)(DC5)CS)CDC» C1DCDCZ)C3)(X)C5CK>CZ)CD OIAONOSTICO OMS aDCDCZ)CS)C3DCS)CK)CDC» (3DCDCZ>CS)CÏ)C5IC»CDCB Cn>CDCZ)C3)C3>C5»CBCDC» CD) CDiCZ) CB) (D e s C® CD C» CD) CD CZ) e s QC C® CS) (3) CB OIAONOSTICO OMS ODCDCDCSCDCSCSCDCS) aBCDCDSCDCSCSŒCS) e s CD CZ) S CD C® CS) CD C» CQ>CDCZ)CS)(DCB>CZ)CDCB C®CDC2)Ca)(DCB)CB)CDC» DIA0NOSTICO OMS dDCDCZ)C3)(DCBCS)CDCS) ODCDCDCDCDCBCBCDCS) CO>CDCZ)CB)(DCBCS>(DCB ClDCDCZ)C3)(DCZ>tK>(DCD CD)CDCZ)CB)(3>(Z>CS>(E)(DaD(SD ----------- M ES---------------- CD CD>CDaDCS>CDCS>CS>CD(E>(a> ----------- A R o --------------- CD OD OD C3>CX>C5>CS>CDaD0D CODIGO DE SERVICIO- Cn>CDCD(3>(Z>0DCS>CDCE) (3DCDCZ)CD(Z>(X>aDCE>(Z>CID(Z>CD - NUMERO DE IDENTIFICACION- QDCDCDCDCDODCDCDCBOD aDCDCDCDCCCDCDCDCD® Cn)CDC2)aD(£)GDCDCDCBCDCDCDGD<3>CS>(Z}(E> C0>CD(Z>3}C5>CE)CDGD(l> Cg>CDCZ>C3>(3>CI>(S>(X> CS>CD(Z>C3>(S>(3>(Z>CD(l>aD (5>CDCS>CS> (S>CS>(S>CE>CD(IDOD NUMERO DE COLEGIADO— CD>(D(Z>CS>GDCS>CD(1> CQ>CDCZ)CS>CS>aD(Z>(X>(S> G D C D (Z )l3)(D (3)(D C D (K (D GDCDCZ)CDŒ)CI)CI>CD<3D0E> (S>CD(Z>(S>(X>(DCD<1>(X) EDAD DE LA ESPOSA- CD(Z>(S>CE>(D(X>(Z>(3>ID(Z>CK>CDCI>CS> 6ESTACIONES-------- (Z>a3CK>CS> PREMATUROS--------- aDQD(S>CSCD(S>(Z>(X>aDCD(X)(X> ANORMALES-------- Æ>CS>CE>CD(X) ENFERMEDADES DE LA ESPOSAH OfeMldod O F in ie s O H IpetlrsM Isine O Dlsglueesls O E ut hlpeflsorles O L u d tiea t O I b ie p le t ie e t l t O IsiswesM glces O ANTECEC GMEDOiDOCœ (MENARQUIA)- aDCDCDGDCÏDaDCDCDCDCSD (X>C>CS>CK>CD(I>CS> MENSTRUACION------------ Nermol O Irregu lar O Amanerroe O OMgomanerree O Hlpemonerroa O M enerreg la O O psom enorroa O hetom onerrea O O ProrNe O ANTECEDENTES GENESICOS aRos CASADA GDCD(Z) <0>CD(Z>(X>S3CE>CS)CD(E>(E> ■FRECUENCIA COITO MENSUAL- <1DCDCZ)CD(D<3)CE)CDCS)® CQ>CDCZ>(I>Œ>ODaD LlWdo O SI O NOO Coltalgle O SI O NO O OlB—M O SI O NO O VaglnlMM O SI O NO O - ANTICONCEPCIONALES : TIPO — ]0DCS)<33CS>CB>CD(X>C3> ------------------MESES-------------- (0>CD(Z>(3>C3>CS>CS>CD<3> (B>CD(Z>(3)(X>CDCS>CS> _______ EXPLORACION_:____ UTERO PeqseSs O Brand# O Normal O MelfsrnMcIdnO --------------- VAGINA------------ ^ imoMs ■ O O CUELLO FWWorme O O UTERI NO M psrtrdflee O DoMe O HISTEROMETRIA TOTAL— CIDCDCZ)Ç3)C3)CÏ)CK)CDCI)CD GD(DCZ>CS>(3>CS>(3)(Z>CE>(Z> ANEJOS O trecke : Normal O Enoraoede O liou tarda; Normal C) En«r#Md* O DATOS DEL MARIDO EDAD CB>CDCZ)<3>®CB>(I>(X> c s> c D cz> (a> (3 ) (a> (S > cD ci> (z> -------------PROFESION---------- |CQ> CDCS>(3>Ci>CZ>Cl>(Z> ENFERMEDADES ----- Endecrlnspotlao O Enfer modod p re fss le a a l O Boneee d o O V arleeesla O D ’oam atlsm e O Crlpteroeldlee O -ANTECEDENTES GENESICOS IH L lU de O O rgasm e O E reee ld a O E f a c s I a c I d a O -------------SEMINOGRAMA------ A seeeperm le O OllgaesM nespsrm lo O N eeretperm le O Normal O Indice BlC. (JD ( Q O O S E M I N O L O G I A T E ST POSTCOITAL Aidllvo ® 0 0 Osflcisnts Q TEMPERATURA BASAL Fos* hifeinlca corfe Q Foss krtsinka d*bH q Menefdsico Q ------------- PH VAGINAL Nermol o Acide o B dtice o CITOLOGIA O O B M dska Menefdsice M perostregdnlca q Men o fd s ica h ip o ss fre g tile e q MICROIEGRAOO B lfd slce O I n s u f lc le n c la o pregasfae lona l E ndem tfrle Q tu b o r c e l o t o EndometHe q j h iparp id tico Endemofrle o e trd f ic e P ro l I f t r a t le e O porslslarifa MOCO CERVICAL C rls fa l l ia d S n 0 ( D ® 0 F lle n e ie ^ GD O 0 C antldad O INSUFLACION F o s lf lra O N a g a fin O — HBTEROSALPINGOGRAFIA O O O o o T rem pas p e rm e a b la s O batrueclw i sn lle ta ra l O bstraceU n b lla la ra l Sbidrome do A obarm an Trompes flllferm os M sifo rm o d in u lorlno m cem patancla o s r r le o l . CELtOSCOPlA O Trem pes obolruldao O M olfermeclenas wferlnas Q S d n ed as: A c m fa d e s o Bdoflcoo Salp ing itis O S lem bre M iller Q S tein LowonlKol (—) Olsgoneslo gonedel Q -ANALITICA DE MFERTTLIDAD P ruebes h iitlco o O P n isb as inmunolégicos O D lsg lueesls O P ruebes berm onelos O T ooepletm esl* O EOtudIos genéticos O F 0 R H A T 0 5 H oja de C o n tro l de l a S ecc iô n de E s t e r i l id a d ') I SECCION DE ESTERILIDAD; Hojo de control CLINICA < OD CD Ci) CD C£> d> (BC D (D (I)® <3)®CD(I)CDCDCD CSDCDCrCDCDCDCDCDCDd) (ECDCDC3)CB<3DQDCt)CD CDCDCDŒXDCDCDCDCBCD CBCDCÎDCDCDCDCÇCDCBCD CSDCDODCDQDCDODCDCDCI) ODCDCDCDŒCDCDCDCDCE) CD CD CD CD CD CD CD gĝ CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD C9 CD CD CD CD CD cmIMOICAC fon -mmuKRio wobo «im-wtn O nTwuuuxM* iiC L* wuucnN O otL vimoN O ro»T TKKTtmtmo aummmai O CONTROL ___________ O■ SUIINO«RAMA«zootKmnÂO OLBRooTEHooMmei* O NBMXKRMUO NORMAL O INOKI AC, CD O O- «EMINQLOSIA : TEST POSTCOnUL — MULO O OCnciCNTZ O Rosmvo 03 03 C2 MONOnMCA O RMt UniROCR ocmlO----------CITOLOeiA----------■rAMCAO ATROnCA Q MONOTAOICA M PÏREIT ROOCNKA RNUnCKNCU PRCOCCTACICNAL tMOOMCTRIO TiJKRCULOCO naOMtTRM HMOTLAflCO tNOOMCTRn ATROnOO & (T) S3 m CD o e 11 rositiva' Z) ROMTIVR O 1) RoomvA O 4) RORITIVR o IAOATIVA O HI STEROSALPIN«0«IIAriA • CURACMM O OtN «UHACKM (MRfORAMOtTO h>ARALITICA DE RRUIRAt LurriCAO o o omFERTH-IDAIg RWUAS mHUNOLOOCAS RRUOAS HORMONALCS TORORLAOMOa* DTUDWR «NmcOi O o o o o P 0 R H A T 0 6 Hoja d e l L a to ra to rio de C ito lo g îa H' CM AL CL IN K i r,'f- I.-..! 'NilD ni '■' >' ■ " ' * r t i j 1 ir- CD CD CD CD O O CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD O CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD '•At! iRLOS C I T O L O O I C O o o O o o o o o o o o , o o O O O O CD, o o o o o hi I,.- . ; ' I ' o o o o o O O O CD O o o o o o o o o n v I0 1 1 .', NU M FU i) ' . . " U .1, u , ' ! 1 .A ' - I C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D 110.1*. lar.i ( ) C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D L o r - , CD : , . r O - - , C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D H - r g o , CD C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D 11.0,01 h . l . , . * 0 1% .1 Am ,(1 ^ ) O O O C D C D C D C D C D C D C D C 1. ■■ V f £ V iL U -\M '. 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C D C D C D C D C D C D C D C D ' C D C D C D C D C D C D C D C D ' C D C D C D C D C D C D C D C D ' C D C D C D C D C D C D C D C D ' & C D C D C D C D C D C D C D ' C D C D C D C D C D C D C D C D ' C D C D C D C D C D C D C D C D ' C D C D C D C D C D C D C D C D ' C D C D C D C D C D C D C D C D ' C D C D C D C D C D C D C D C D ' . E O A O -------------------- C D C D C D C D C D C D C D C D CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CONDICIONES DEL EXAMEN — ULTIMA EVACULACION (O IA S) C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D — FRECUENCIA OEL COITO IPO R REMAMA) — ] cD C D C D C D C D C D C D C D C D C D — FRECUENCIA OEL COITO (PGR IS OIAS ) — C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ZO O F E C H A CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD NUMERO CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD : o iA CD CD CD CD CD CD CD M E S CD CD CD CD CD CD A N O CD cm CD CD CD CD CD OE PROTOCCLO CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD FRECUENCIA OEL COITO (POR MES) C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ULTIMO PROCESO FEORIL (M A S ) C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D MAS Ot TSIS MESES O VOLUMEN ( C. C . ) < C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ----------------------------- C O L O R -------------------------------- •LANCO-SAISACEO O MAWWOW O SIAWUU LCCHOSO O ----------------------------- 0 L O R ------------------------------- SUI - SENtmS Q INOOOWO O OTSOS o — E X A M E N M A C R O S C O P I C O — V IS C O S IO A O — O NORMAL O --------------------- A S P E C T O -------------- SNUMOSO O RLUlOO TNA3LUCI00 O FIL A N C IA ( C M ) C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D NO RN.AMCIA O L ie u A C I O N PARCIAL A LOS IMMUTOS) : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D TOTAL A LOS (MINUTOS) : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D NO COASULACWN O MO UCUACIOR ' p. H. — C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D — EXA MEN M I C R O S C O P I C O — PREPARAOO OE ORIENTACION • CSRCRMATOZOOS : o o CtLULAS; o O ESRlNMfORACIA ; o O ASLUTINAaON ( % EN I t NORA) I CD CD CD CD CD CD CD CD C D C D C D C D C D C D C D C D CRISTALIZACION A LOS (MINUTOS) : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D NO CRISTALIZACION O LEUCOCITOS POR CAMPO (N «) I CD CD CD CD CD CD CD CD O D C D C D C D C D i D C D C D CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD Hi OE ESPCRMATOZOOS (MILL0NE3 C C I : j cD C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D I f TOTAL OE ESPERMATOAOOS (MILIONES C C ) I CD C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D MOVILIOAO A C T IV A : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D PA S IV A ; C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D i n m o v i l e s : « 3 D C D C D C D C D D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D M O V ILIO AO TO T A L : C D C D C D C D C D C D C D C D « D C D C D C D C D C D C D C D MOVILIOAO 11 H ORA : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D M O VILIOAO A L A S 2 4 MORAS : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D MOVILIOAO A LA S 4 8 MORAS : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D •iO\ P O R M A T O 8 Hoja Dos do Seminograma U N I V E R S I O A D C O M P L U T E N S E - H O S P I T A L C L I N I C O DE S A N C A R L O S DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA H O J A OE S E M I N O G R A M A - N U M ERO D E H O J A — A C O D IG O OE S E R V IC IO — » CD CD C O D IG O DE PROTOCOLO ) c 0 C D ( D C 2 > ® C D C D C D C ® C Î ) •N U M E R O O E ID E N T IFIC A C IO N ----- C D C D C D C D G D C D C D C D C D C D C D C D a ) Œ > < £ » C D C E ) C D C 5 ) ( 2 ) C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D — BlOQUIMICA — F R U C T Q SA ( M g r / m l ) C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D I gD C D C D C D C D C D C D C D C D C D FRUCTQSA A LA S 24 rtORAS ( > g r / m l ) GD CD CD CD CD CD CD CD CD CD C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD O CD CD CD CD CD CD CD CD FR U C T JSA A LA S 4 8 HORAS (yU gr./m l ) | c D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD O CD CD CD CD CD CD CD CD ACIDO CITPICO Cmgr % ) C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD G ) (D CD (D QD CD CD ACIDO A SC O R BICO (m gr % ) CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD *D CD G ) CD (D Œ5 CD CD CD C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D - T E S T DE WILLIAMS - POLLAK % - t e R i d o s : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D INDICE DE VITALIDAD : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD — B A C T E R I O L O G IA — c o c o s GRAM (+ » O BACILO» GRAM (+) O COCOS 8RAM l - l O BACILOS GRAM ( - 1 O CSRORAS YMICÏIW S C D IRICCMOMAS O — PROGRESION ESPERMATICA — EN s u t RI) GLUCOSAUO AL b % EN ES FA A j r » c DURANTE 3 0 MtNUTOS PROGRESION VERTICAL ( m m ) C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D PRUEBAS CRUZADAS : PROGRESION VERTICAL FN SUERO OEL VARON (mm C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D GRESION VERTICAL EN SUERO OE LA FtMBRAC C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D • E S P E R M I O C I T O GR AM A — ESPERMATOZOOS NORMALES % : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ESPERM ATOZOOS AN ORM A LES % : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ALTERACIONES DE CA BEZA % : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ALTERACIONES DE S I % : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ALTERACIONES D E COLA % : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ALTERACIONES MIXTAS % : C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D EN LOS CAMPOS RECORRIDOS PARA EL CUENTD E3PERM ATIC0 SE ENCUENTHAN : CELULAS d e ESPERM IOGENESIS . E SPERM ATOGONIA C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ESPE PM A T O CIT O C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ESPERM ATIOE C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C U E R P O S RESTANTES CD CD CD CD CD CD, CD CD CD C D C D C D C D C D C D C D C D C D L E U C O C IT O S C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C ELU LA S E PlT E L IA U E S — OIAGNOSTICO — CD CD CD CD CD CD CD CD Œ A ZO O SPE R M IA O CDCDCDCDCDCDCDCDCD O L IG O SP E R M IA o O L IG O A ST E N O S PE R M IA O O L IG O -N E C R O S P E R M IA o — INDICE DE FERTIUDAD FIIPO N O R M O SPE R M IA o B O T E L L A - C A S A R E S H 1POA ST E N O SP E R M IA o CDCDCDCDCDCDCDCDCD H IP O N E C R O SP E R M IA o CDCDCDCDCDCDCDCDCD N O RM O SPERM IA o CDCDCDCDCDCDCDCD H IP E R E S P E R M IA o P O L IS P E R M IA o H IP O SP E R M IA o TERA TO SPER M IA : SI O NO o 0 B S E R V A C I0 N E 5 . — ory P O R M A T O ' 9 Hoja de Partogrnma 10 T T T i 1 J . 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O liveros _ I— i f f I içAiikgi 5^ Ĵ cifeSTÉ—— C3> CX> CS> (E> OD (S> (DCDODCX>(S>CZl <3DCDCD(D®CB(I)CDC» C D a D ® ® C X > ® (Z > ® ® ( 3 D C D ® Œ ) ® C D ® ® ® œ GDCDCZ>®®(5}CE)<1>(X)® O D C D (Z 3® œ O D C K )C D ® Œ d D C D C Z ) ® ® ® ® ® ® ® (D CD <3) CD (3) CD (D D ® ® C D ® G D ® ® ® œ flÊT cd| (D (Z) g? ® crToE ® os <Ô3 4sl G D « D ® ( Z > ( ï ) ( E > ® f i 5 CDŒI r o ® t o O D O Œ) ® Œ & (D O D ® œ âB ® <1 3D ( D ( i D ® < E ) ( 5}tX}GD33 { D ( D < Z ) ® ( D ( 5 ) ( D < D ® ® < t D C D < 2 3 ® ® ® ® ® ® CD®CI)CD(2)CD® (S ) ® C 2 > ® ® ® ® ® ® ® dD(DŒ®®®(BGD®® C D ® ® (Z) ® ® ® <]so® â> Q> EB ® e> e> oB CD 02) ® @3 0 0 C Z > C 9 ( 3 > O C B C Z > < X ( a > ( B NUMERO DE lOENTinCACION- C Ü )C D C 2)C 3)® C S)C E )C Z )C H )(3 OajGDCSCBGBCBCDCBCS C 9 C D C 2 > C 3 IC Z > C 9 (B Q > C S < S ®cD(Z>a9(x>(ScmcD(B>(S O D C D C a C D C B C B C B C D C B C I C m a > ( Z > C 9 (Z > C S 0 D G D C B (S d P < l> < Z > C S a > C 5 C 5 C D C B ( 3 < 3 ) C D C S C 3 ) a D C 5 C S Q > C S < 3 CB>CD(2)CS>CDCDCB) a )® C S C E > C S C B > C S NUMERO OE HISTORIA - ( I D C D < 2 )C 3 )® C a > C D C 7 )® C S Q 0 > C D < Z > aD (S C 5(X > C B (B > < X C B>CD CSC 3>(Z >(9C B C2>CX >(X as<^cz><5®cs<3>cscs C D 0 D C D C 3 > < D < S < B (Z > (X > (S — NUMERO DE C0LE6IAD0 — C B>CD (Z>(3>(X >(S>(2>C2>(1>(X aD (X >CZ>(3>G D (3>CX >(3>CS(D(Z}a>(i9(S(Z>(i>(s < Z » C D 0 9 (3 > (Z > C S > (9 C D (X > < S (S > C D ( Z > < 3 } a } (S ® C Z > (X > (X --------------- O I A ------------------ CD CD ( S CD CDCD(Z9(DO(SCE>CZ>CS ------------------M E S ----------------- (3DCDœ® (D < Z > C D IZ > (5> (3)(2)(D (S — PROFESION DEL PADRE CD (5> -EOAO OE LA MADRE— (ZD CD (S>S}CX )CSCZ>G S)CS PESO DE LA MADRE (Kg)- (ZD(D(Z3CDGD(S>aD<3>(X> C D ® C X (Z D C D (Z 5 ® < X 5 ® ® C D (1 )(X A bort HIS ( D TOR (25 lA o e s 3 5 T E l (S> rpicA ® CD ANTE R — O (ZD (S3 CD CD (S) (33 an C ts (D ® CD CD ( 33 0 3 -EN FERM ED A D ES ASOCIAOAS C arftfA 0 5 CD CD O CE O M M H CD CD 0 0 ( S CD HgnilMiGD E iM b n m iO O tra i m 4 . O NwrauA O SfflMi O ONW W «€. O M u m W O PN loM t O ONw 'im M m C H— m »«lc« i In# m n . i o O l f « O ENFERM COMPUCANDO E M 8 A R - v#mA (r«m O Tàmm)o O EcMmw. O All— O Ciitrab. O WNdr C H— e n e e id : f tr lm — tr d C f t iH — f t r t o 3 t O -PATOLOGIA G IN E C 0 L 0 6 IC A - f U t r l l t O (IK— w H iM lt a n k H O U taraiM K or O MMM ia O Mi— «et C S I m i m i i O FTdhi— O m— C -SEM A N A S OE 6ESTACI0N — C D (3 5 C D G D ® C D C D C D ® < S : PROMONTORIO A C C E SIB L E - S i O NO O ■ RITMO CARDIACO FETAL----- N onm l O T iN ik . O • iK d tc O Oipi : 0 5 3D O.V. O ----------- DIMAMICA------------------ N«— I O W p o O M p « 0 Dirndl O C C IT O C IC O S ---------------- mncAaONES mdiie. O OaiduccO Hi— dM : Ffii— r ia O Sac— — ria C U N IO A CCS Fraaca Sa CD CD CD (X) ŒI Fraaca Aa G f 3 ) CD 3 1 — CANTIDAD TOTAL c e — CEN TEN AS C 3>a>C z5C D (Z)CS5C D CD CX )(X ) |C S > C D C D C S > ® C S C X > C D ® C B — LIOUIOO AMNIOTICO----- O TtAido (B ® PRESENTACION---------- O C a r a O Frani# O O H— tr a O O fra * O -M O D A LID A D ------------- E ta — t O Fared— O Caaar— O Nal— t O v —*a— O V. e . E . O PARTO CEFALICO-i------ I B T—ar parla O Aaaipal O Ati««t C DESPRENDIMIENTO Oeeip tnia O Oceip. F—t. O — BOLSA ROTA H O R A S- ŒCDCDCDŒCDCElCDCDCa: C 9 C X > C D (3 > ® 0 (3 > C Z > C D C Z TIEMPO DILATACK5N 2 /5 cm h o ras- C Z D C D Œ C D Œ Œ C D C D C D C Z C D C D C D O Œ C D C D C D C D C Z DEMPO DILATACION 5A5cm.horo9- C Z D ® ( Z 5 ( 3 5 ® œ ® Œ > ® ( X PERIOOO EXPULSIVO (m inutoi)— (Z D C D '2 5 C 3 )® ® '» a 5 £ I> C S C 1 D C D '2 )C 3 > ® C S )® C D ® C 3 : PARTO m u l t ip l e ----- MEDICO J E F E ...... PARTO ASISTIDO -INDICACION FORC, VENT.- M O Ptafiloe O V— pruth O EtpuitiM pretana. O Nocaleb.O R atO ALTURA APLICAOA------ M O H O li-ru O Dl O lu -iv O IV O ------------ROTACION--------------- < * O t o 90» O > 9 0 0 •POOALICA PRESENTAOON - I pia O * P»» O MANIOBRAS ----------- Ea— at. O Bra CM O Mil lia r O E elaai— O M aurictau O O traa O -CEÇAREA: INDICACION — E la a l iv a O l i a r a l i * a O EafrimI— la O 0 —prap O O tr a a O -C E S AREA ; DILATACION C 2D C I5C D (35® (3)C SC SC IIC X ---------- PATOLOGIA FUNICULAR Pialapaa R m a O aca lta O Frocu— j O iAiaMain iaRa O liamaaac O N vda O Apiai— a / a O Fiaje /a O f l a c e n t a r i a Fiaaanta pravia : Caatral O L alaral O Maipiaal O B a |a O A bruptia; ta la i O —rcia l O F E R I N E A L EpiaiaiaiM*a O Oacparr o CD (ID Vagina O C tn iio O M A T E R N A Ulara: ratura O dal— O Shack O Fiaara O CaagulapaHa O M jarra O PLACENTA PESO (gr) O D C D C Z > C S ® O C S > C 3 )C S > C 9 ) C !D C 15C Z )C 3> ® O C 9(C D C B iC S C ID < 35C 2)(3> < 3)C 5< ® C 3> C 1> 3 MORFOLOGIA | ciD cD ( 2 5 ( 3 ) ® 0 ( D ( 3 'C K > ( 3 ------------ ALUMBRAMIENTO------- EapantkO C r a d i O Oirig lacciti C aaamuai O W amarragia ( ^ 3D CD ---------------- RECIEN NACIDO-------- Viua O cAiarfa O S a n a (3)

( I 5 C 2 ) C D ® C S > C B ) C D C l ) C 5 PESO EN SRA M O S/IO C I D ( D < Z ) ( 3 > ® C 3 ) C D C 3 ) C ® C T O D a 5 C 2 ) < 3 > ® ‘3 ) C E ) C Z ) C B < T C I D œ C Z ) C 3 ) ® C 3 ) C B ) O C B ) C Ï MEOICAMENTOS OL’RANTE EL PARTO O ang liop iag ico i O E aan tino iitiro* C A n alg a iio e sC D A n arittice a O O tir e l ic e s CD A nribtolicna C— E rgolin icoa CD u rarc parakrantaaCD H ipotenaoras CD’ O tr a a O »AtMlt _ I - Hi , m m g , *«e.) 4 - #r#d* mWWS . UmW#f«N#H« y«4# M M O A O . ## f#*### l« # I# — ##U œ cSïï!*- V *C“i t L sn : s: : - ......... -pm.., « .... - O CCITO CICO S. S ü # M raR«— M n M » p u » M . m « u m M kl—• t i — ri— • . « « •« •e l* » . PARTO MULTIPLE. C i— » M . #— « m i Irai# M— W . i . «Ara.ra I M — I M . PLACENTA ANORMAL, ! : p | % M % ! L î i K — Î Î Î S r * î i î î ï î r Ï M Ï Î S Ï Ï t o * '* , m— E . P iM M tt — MWMM » - MwralAn «M—w — .« I *•*— > • - PI— M l— m plM . (r— ncMii . « «MM.— m . l Em Mm mplmtmMm mmm hmrm umrimm mmtieioiim.. •» Amkm imRmmmr ml E l.Imm. m « .mR Pro tp liw ni d# I »0f 1.000 o m i# «) C dtm ee v . t tb i t i y o eumenio b ru tco d# p d te d# mAt de f Kgr. #m «me eememe o m é t d e I Kgr em un m e t d) Aperteidn de spué» de le M lemevie del em beresp oacepto em e e ro de Mple HidsHpb;» tCLAM FSIAi C eed re eoereeido duremte ei em barexe. e* p s a e o el pue*perte e efee tehxedo e> Por eomvule*emes y b) Por eeemier e o b 'e tewemie p-e^eiiieieM e. CARDtOPATIAAt U eldH e s y M e e #e#ee#Hem#Ms. C redo L— AetnfoméLca. S h disfnimucién de ta c ep e c id id d e trebefo C redo M — €m*erme que debe reetringtr w eettvtdod Hetee. puea epo reee d»enee y ceneemc'O Em rep o se y em eetaerxo» Hgero». mo eoefooem ekmomes. C redo Ml — Ye com sob reeergee ligeres eperecem sintcmtes de >m»u'*ciemi:ie A eitncctom eoneiderobie do eu eebwMed C redo (V — bicepece» de roeü te i esfue rso ttaico etgumo. (mclueo em repoeo esietem wgmoe de mew*»e»emc»e eard»pee •ACTCM UMA AMMIOMATICAe Tode imfeeeiAm de les v ise urtmenes que o p e re tc s duromte e« em bereio com dw ereo gredo ewtom etolégtao. pero mée do 100.000 o germon por cit. > PIO .O N tPm T tt« Proeoeo in foctive.rto le# viee %*m#riee eeroeterixodo por dotar egudo. bo V e y piurts A N tM U O f t tM tA f lA 2 0 i OeAnese emtertdtamdo eom o norme# e i 4.000.000 de hêm edee p e r m m 7 eom o mbdmo. b) 4$ 0 m ée de hem etocrno C) 11.9 Vr e m ée do hémoglobine. P flO iA P tO O t COADOWi fSo entomderA eiem pre que le botee ee té rotel. f) FRANCO -C uom do epefoce en vegino e tneluoo em vuhre. o t O C U ITO —C uendo s e to c s stm so e rep eeer el pun ie qustiendo ta s eondtciones par» 's api'ceciém de forceps e ven tôse (dHstectén eom ptaie v eebesa et>cs)ede) no em stionde ni suirim>ento ta tsi. n e ipu ls ivo pretangade t e décida term iner ei perte po* fs 'ts de s e o é n de >a prense ebdommst VENTOSA OE PRUEBAt Es souells ven tôse que se sp h c s an uns e a b e te s*n encaier (con e sm d lla ta cà n com plets), para t rs ts r de e n csis r ta c a b e is y repreduetr mediente le vemtoee les comdtaïonee de l periodo eipu taivo (La vemtoss de prueba no debe heuarse eon cebexas mée a ltas de II planol. DCSOARROS PCRiNEAUSt I C redo: C uando a lec te a p al te jtdo eelular subcuténeo y m uscuios tuperftct*ies. N Crado; Lo anterior, m és ta a lee tac ién de loa muaculaa p rofvndos. pero rsspetando el eshmter de l enq. Il) G rador Lo anterior, més ta efsc tec ién del eefm ler con o sm lésion del recto MACERACIONt Meceraciém C redo I • Muerte am s 'ynos d e m aeeracién. M ecerscién Credo N > Con d isc re toa signus d e m eesreetér-. MecereetOm Credo III • Com g randes signos d e «nsceracidm COMENTARIOSt ________________________________________________ . _____________________;__________________________________________________________________________ ? / A HOSPITAL CLINICO DE SAN CARLOS DPT DE OBSTETRICIA Y G IN EC O LO G IA DPT DE PEDIATBIA Y PU ERICULTURA SE H V IC IO F IS IO P A rO lO G IA PER IN A TA L S E C C IO N N E O M A If tl " - m iM E E to OE H O JA — CD C P e t ) Æ ) (55 'D (Z) CI) i5 j tir , ^ C O D I G O B E S E R V IC IO ------------- C D C I ) — SEMANAS n t Ut ' EACION- C 5) C D C ? ' r ? ) I * : ■ ? ' ' S i 7 ) ' CD DE PR O TO C O LO - C D C D C D ( T ) m C D ( D CT) ( * ) e s ÊxPLÔ BicioN ' BeiiRoitTuica' BI’a C D C D e t ) ( f ) - I l ( I - ' T , . g ) <51 iTit) N orm ol C ) SMpmcti c D A n o i m o l O — EXPLORACiOM n e i J B o l o g i c a ; OIA — ( T ) ( T ) C D C D C 5) ( D ( T ) C J ) < D (tO) ® C D C D C D C D e t ) C D C D ( ? ) C D ® D C D ® G D ® C D C D CS) O ) C D C D < D ® C D ® ® O ) C ï ) C5; ® C D C D ® ( D ( D ® C D C D C 5 5 ( îD C D C D œ O ® œ œ C D C J) ® ® ( D ® C D ® ® C D C D C ® ® C D ® ® ( D ® ® C D C D C D ® c D ® ® œ ® œ œ ® c 5 j ( J D C D a D ( D ( S > < S ) ( X > C p c p ( S ) ® C D ® ( t > ( D ® ® C D C S ) ( 3 ) CJDCDœœCD®®CpCDCâ) Cô3CD(£3(T>(r)(â)Câ) CS5 CD ® ® ® CD q p ® ® CD ® CÔ ® c i ) *ck? ® ® CD ® CD C D C D ® ® (  ) ® ® ® C D C J ) T RA SLA O O N i l k O RN O O o ( g). ( 5 N orm al O S o ïp o c li O A norm ol C ) OIAGNOSTICO ------- C D C D C Z T 7 |S ~  ) ' ( 5 ) ' « ) C D C D C D ( 2 ) C D C D C D C I ) C D ( S ) C D C D C ?) ( D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ® C D C D C J ) C J ) C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ® C D a i C D CT) ( D ( D C ? ) C i l C D ® œ a i CD CD (D CD œ ® c? ® C D ® C D e t ) ( 3 ) ( ? ) C D C D C D C D C D ® C D (Â.) C 5 ) C6) C D ' D OIAGNOSTICO, O M S -----------------—■ ■' ■ I IL/D vym » C51 C D a ) œ C D C D ( ? ) C D C D C D ® C D a i ® CÂ") C D C 5) C D C D C J) c ô ) C D ® ® C i ) C D C D C D C D CD C ô) C D ® C D C D C D C D C D C i ) CX> ®CD®®C DC DC D®®C D ® C D ® œ C D CD. C D C D C 3) C D C D C D ® ® ( D C â) C D C D ® C D N o rm al O RovukS» <~J FoUmcido C D ' ) EA EXPIOAACION 8C M A U ZA R A CO N CL M A O O CSnCRTO V TRAN0UN.O 7> T O N O V A LO R H A L L A Z G O E X P L O R A O O N O IA H A L L A Z G O 1 2 3 4 5 e 7 8 8 10 A n g v lo pop llM o l / M U A n g u lo docuU loxM n pM l « 3 C) R o tro e o u o a n t o b r o » ’ 5 2l ® 3•) A n g u lo d o ra in m lA n m o n o P o i tu r o e u o t io m io m b fo *g) C o m p o ro o M n to n o b r a z o a y p to m a o N /S /A II P o a lo M n d a c a b a ia H n a n to M o c ro m lo n 1 I W S u ip o n a ld n p ro n o 1/2/3 li S u a p a n a M n au p in o 1 /2 0 T ra o c id n b r a z o a 1/2/1 3) •1 R E 8 P U E S T A S P r a h a n a U n m a n o a 1/2/3 P r a h o n s id n p la s '52C) 1 /2 0 E Îitan a ld n c rw za d a 1 /2 0 V T rip la r a U ra d a 1 0 0 C a r d in a le # 1/2 p l 1/2 M o ro . m a n o a y lla n to E n d a r a z a m le n to 1 /2 0 52Ü 1 /2 0 A p o y o p o aW vo 1 /2 0 A p o y o n e g aH v o 1/2/3 C o lo c a e ld n p la s 1 /2 0 V u a l ta e a b a z a luz y o jo t N /S /A s o s r e c H o s o . N O R M A L .- U .R . ____________ NlA o; N o m b re . O tr o e d e to e : N o U one M o ro . « u c c ld n . o p r e e o n le m o v im io n to e •n o r m o lo e d e o |o . T ie n e u n to n e e n o rm e l o d l f e r e n d e e n t re to n e m ie m b fo e u p e r io r e in fe rfo r * P e p u e A e e e n o rm e N d e d e e to n o o fe lte d e e lg u n e r e e p u e e te q u e n o e e e n le e d e l g ru p o e n o rm e l T o d o norm e#. _________ G ru p o S e n g r e M e d r e _____________________________________________________________________________________ HOSPITAL CLIN ICO DE SA N CARLOS D C M R T A M C N T O D E O B S T E T R IC IA S E R V IC IO D E F IS IO P A T O L O B IA P E R IN A T A L S E C C IO N N E O N A T A L Ht)0 d # .................................. C om o....................... F e c h o . O om lcilio ................................ J o f s d s G uord io Dr. . H O J A - NUMERO CD CO D I0O D E S E R V I C I O - d D C D d ) ® ® ® ® ® ® ® c o o ie o D E P R O T O C O L O — N U M E R O D E ID E N T IF IC A C IO M - ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® CD ® ® ® ® ® ® ® ® ® CD ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® — N U M E R O O E H IS T O R I A — ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® CD ® . œ ® ® -F E C N A PA R TO : HORA - C ID CD (Z)C £)® ® ® ® ® ® ------------------------d i a ------------------------------------- <3b CD CS> CS3CS)CDCD(X>CS) ------------------------ m e s ----------------------------------- CD ® C D ) ® ® ® ® ® ® ® ® ® ------------------------ a R o -- ---------------------------------- ® ® ® C D ) ® ® ® ® ® ® ® ® ® •N » DE COLE6IAOO J E F E D E Q W ARDIA------ ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ■ P R O F E S IO N M A D R E - 1® ® ® ® ® | e ) m m s i O N» O -O E JO OE T R A B A JA R , M ES O E E M 8 A R A Z 0 ----- I ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® V IV IE N D A -N U M E R O O E H A S IT A C IO N E S - I® ® ® ® ® ® ® ® ® ® m o r PE R SO N A S O U E L A H A B IT A N ------ 2 ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® B oA a O O u eh a O R a t r a l a O P M b a a O N a d a O -----------------------------H A B IT A D I S T R I T O ----------------------- ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ASISTENCIA PRENATAL J K S E S D E SO E E l. U L T IM O P A R T O ------- ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® 2 ] ® ® ® ® ® ® ® ® a ® N * D E V IS ITA S P R E N A T A L E S - --------- ] ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® N S OE A N A L ISIS DE S A N B R E -------- ] ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® N t O E A N A L I 8 » O E O R M A ---------- ] ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® - H i OE D ETER M U M CK M ES D E T A . ------ ~ i ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® INGRESO HOSPITAL FETO VIVO B a la a r e l a O M a « r a O Na aoada O --------------------------D IL A T A C IO N (a m .)---------------- I ® . ® ® ® ® ® ® ® ® ® - TIEM PO H O SP IT A L F E T O VIVO ( h a r a » ) — I ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ---------------------------------- D I A S ------------------------------------ ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® E X P L O R A C IO N E S D U R A N T E L A H O S P iT A L IZ A C IO N : C L I N I C A S --------- ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ®3 B IO Q U IM IC A S S a a g r a ® ® ® O rin o CD CZ> C9 « M e w a i a ® ® ® O tr a a ® ® ® 8 I 0 E L E C T R IC A S E aa ® ® ® C a r d la to a a a a f la 0 > C2> R a ® ® ® O t r a a ® ® FAl LECIMIENTO A a ta p a r la ; E a l ra a lM e o O M ia d la i a a - N riro p o r ta : O ila la c N a O Eapm labm N a e e a a l a O N E O N A T A L (iM raa) ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® D I A S - — — — ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® A U TO PSIA SI O Na O N U M E R O ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® CS ® D IA S N O S T IC O O U S ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® C9 ® ® ® ® ® ® C9 ® ® ® i ® ® ® ( 3 ® ® ® ® ® ® a ® O tA B N O S T IC O O M S ® ® ® ® ® C9 ® ® ® ® ® ® CS ® ® ® ® ® ® a ® ® ® ® ® ® a ® ® ® ® ® ® a ® 3 IA S N O S T IV O CMS ® ® ® ® ® a ® ® ® ® ® ® a ® ® ® ® ® ® a ® ® ® ® ® ® a ® ® ® ® ® ® a ® ® CM) ® ® ® ® ® ® CD ® ® ® ® CM) CD ® ® ® ® ® ® ® ® ® CD ® CD CM) ® ® ® ® ® ® ® ® PIT A L C L IN IC O DE S A N C A R L O S D P T D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G I A SECCION DE ESTERILIDAD PROE BOTELLA LLUSIA FECHA: DIA-------- (E> ® CZ5 Œ> 2 a C D ) i X ) C Z ) C D ® < 3 ) C E ) ® ( E ) ( 3 ) m e s --------------- ® œ C a > ® G D C X > ® ® ® ® ® ® A NO --------------- ® ® ® ® C D C 2 ) C 3 ) ( D < 3 ) C E ) ® ® < 3 ) NUMERO DE H O JA - ® cz)cs)® cs)® ® ® (D (n > CODIGO DE SERVICIO CODIGO DE PROTOCOLO — NUMERO DE IDENTIFICACION- C Z D C D ® C D ® ® ® œ ® ® aD Œ > C Z )(3 )< D (3 > C D < D (M )< X > C a > C D C Z ) (3 ) G D (S ) ( S ) ( Z ) < D < S D ( U ) C D < Z ) (S )< 3 > < B )(S )C Z )< E ) (D a D C D < 2 ) < 3 ) < I 3 C 5 ) ( S ) C D ( X ) ( S ) C D C D C Z ) ( Z ) < D C D < X ) < D C D ( S ) C D C D ( 2 ) C D ( 3 3 Œ ) ( S ) ( D ( X ) < D S D C D C Z ) C S ) ( I 3 C S ) Œ ) ( J ) ( J D ( X > NUMERO DE COLEGIADO ® Œ )c z )® ® c 5 )a D ® ® œ C Œ ) C D ® œ ( 3 D ® ® ® ® < D ® ® ® ® ® ® (£ > a } (D (X ) EDAD DE LA ESPOSA <3iQDCS>(D CC D Œ )C S D C S )3 D Œ )(E > (D O D C S ) GESTACIONES-------- < Q > C D ® ® ® ® ® C D ® ® ABORTOS-------------- C D ® ® ® ® ® ® ® ® PREMATUROS---------- ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® MUERTOS ----------- ® ® ® ® ® ® C D ® ® ANORMALES-------- ® ® ® ® ® ® ® ® ® ENFERMEDADES DE LA ESPOSA-| Obaaidod O Flmlai CD HtparireWiama O Olaglucmta O Em* hipafisorioa CD LuJlleo» CD Toioploimoala CD inimwoMsIeaa CD CED GffeCOLOGCOS (MENARQUIA)- ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ------------MENSTRU ACION------------ Normol O Irregular O Amenorreo O Ollgomenerree o HIpomenerrea O Menorragie o Opaomenerrea O Prclomerrorreo o Leucerrea O o MEDICO NUMERO OE APEU.IOOS Y HISTORIA: NOMBRE; ANTECEDENTES GENESICOS aRos CASADA ® ® ® ® @ ) ® ® ( D ( D ( 3 ) ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® •FRECIÆNCIA ®ITO MENSUAL— ® ® ® ® ® œ œ ® ® ® ® ® ® ® ( D œ œ ( r ) ® ( 3 ) LIbldb o SI o MO o CoHolgW O SI O MO O Orgatme O SI O MO O VogliihiM O SI O NO O -ANTICONCEPCIONALES: TIPO ] ® ® ® ® ® ® ® ® ® a s ) ---------------- MESES-------------- ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® _______ EXPLORACION :_____ UTERO Pcqiwlla O Grand* O Normal CD MalFormacIfaO ---------------- VAGI NA------------ 'VawaM* O Ne permeaWe O ®ELLO UTERINO----- Punflforme CD Roegado CD Hipertrdttca CD DeMe O HISTEROMETRIA TOTAL— ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ANEJOS Oerecbe: Normal O Engroeode O Izgulerde: Normal O Engreeodo O DATDS DEL MARIDO_ EDAD ® ® ® ® < 5 5 ® ® C D ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ------------- PROFESION-------------- ] ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ENFERMEDADES --------- Endecrinapatlaa O Enfermeded profeeleeal CD Gaeeceda O Vorlaoaele CD Traufflatlamo O Criplarguldla* O -ANTECEDENTES GENESICOS Libido O Orgoamo CD Eraealdn CD EyaeulacléeCD ------------- SEMINOGRAMA------- Aneaparaila O Ollgaaalaneapermla O Nacroapermio O Normal O Indice B.C ® ® O C9 S E M I N O L O G I A TEST POSTCOITAL------- Male CD n»>H»o ® 0 o Oaflciante q TEMPERATURA BASAL- O Faae luteinlca caria q Foaa hitehlco debll ,—, Manafdaica PH O VAGINAL- Normal CD Acida o Bdaica o CITOWGIA O O BIfdaic* Manofôaieo' bipereatrogdnlca ( g Monofdalco bipeaaireginica MICROLEGRADO------- Bifdaleo o •navflcleaela(3 prageataalanal q Endametrle (^tubarculeae (—, Endomalrle Q Mperpldaica <—> Endematria CD atrdtlea o ProllfarotIvoO paralalaida CD MOCO CERVICAL— ---- Criatalizoclin g ) Fllanelo *X> Cantldad INSUFLACION Feaillva o Negatiw CD HISTEROSALPINGOGRAFIA— Trempoe parmaabiaa Obalrwcel&i unilafaral Obairuealin MIafaral Sindrama da Aa barman Trempaa filiform aa Molfermacidn alarina bicompalencla cervical CELIOSCOPIA CD Trempaa ebatruldaa CD Malfarmoclonea uterinaa Q Gdnodaa; Aeinladoao Oulallaaa ( Salpingllla CD SI ambra Mlllar q Stein Levenlftal q Diageneala gonadal Q Ofraa CD t -ANALITICA DE WFERTILIOAD- Prueboa hiAtlcoa CD fTuebaa tomunelégieaa CD Diaglucoaia Pniebaa bormonaiaa Toaepiaamoala G» lad loa ganéficaa O O O O SECCION DE ESTERILIDAD: Hoia de control .HISTORIA CLINICA.®CDGD(£D(5D®®®®(B < 2 D O C D < S D f f ) ® ® v D ® < B ® ( D C K ? ® ® ® ® ( D œ ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® J^^® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® gg^® ® ® ® ® ® ® ® CD ® ® g j> ^® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® po*T T lu n M o r r o i c n o o A H Ti-A im O e m t u o o a g e s o c u t o v u la c io n O DEL VXRON o ro»T TeATMHCMTj ouimmweo O con rao t g ^ N O B R A M A ^ AzoosKieMM O «.iMoa-fCROopteRia O MCROSKRIIM o * RORHAL O -"scfilNOLOGIA : TEST % i % ^ — HULO o DCFiCICWTC O poamvo O SSi (S> E R A T U R A B A S A L — OFAOC LU1BMC» OCROtCD ■IFA9K* Q «TROnC* AONOFAIIC* WRCRESTROCCRK» MSUFioENeu n io a n m c K w u L EHDOMCTRIO TUKRCIAOM EieOMCTMO HirCRFIJtnCO ENDOMETRR) ATROnCO O O o o o oPROUrCRATIW PCRSatCNTE MOCO CERVICAL CRBTAUIAC. OS» ® ® ® ® (H) ee I l POSITIVA' 2 5 ' «SÀTIVA O E l POSITIVA O NESATIVA Q I l POSITIVA O Ri«AT1VA O 41 POSITIVA O NESATIVA Q — h i s t e r o I a l p i n s o b r a f i a — CURACION o MEJOMA O SIM VARIA CION - ^ A N aSj / tT M OE PRUeSAS UHTTICAS PRUEMAS IMMUROIMCAS PRUESAS HORMONAIES TOXOPlASMOSn ESTUOWS SENETieos M F E R T IL ID A D ^O o o p o o o o o ■h a ;., e t . C A , IF * F C n M c Cl TO I c 3 I ' o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o O O CD o o o O CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD O CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD CD O CD CD O CD CD CD CD CD O CD CD CD CD CD CD CD CP.CD CD CD CD CD CD CD O O O O C D O O O C D C D CD O CD O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O A \ CD ■ ■ • o o o ' o o " o o o o o ■ f ' ■ V O . 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C D CD COO IGO DE PROTOCOLO ®C D ®Œ) Œ) ®®C D œ< U N UM ERO DE IDENT IFICA CIO N C D C D ( D C D ( D < D C D C D ( D < D ®CD®CDCD®Œ3CDœ® C D C D C D ® ® ® œ c p œ œ ( S ) C D D < D D ( D C S > C D ( D ( D C D C D D C D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ® ® ® ® ® ® ® ( D C D C D C D C D C D C D C D C D C D ( D C D C D C D < D C D C D C D C D ( S ) ( D C D ( D C D ( D ( D ( S > C D C S > ( D ( S } CDC DŒ> Œ>( DC S ) C DC S >( S > H O SPITA L CLINICO DE SAN CARLOS Y 6 I N E C 0 L 0 G I A - T E S T OE WILLIAMS - POLLAK % - F R U C T O S A ( M,u / m l 1 ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® œ ® œ ® ® ® ® œ œ ® ® ® ® ® ® FRU CTO SA A LAS 1 HORAS r / m l I ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® œ ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® CD FRUCTOSA A LAS A« HORAS ( > * f / m l ) ® ® CD ® ® ® ® ® ® CD ® ® œ ® ® ® ® ® ® ® ® O ® ® œ ® œ ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® CD ACIDO CITRICO 1m gr '% ) ® ® CD ® ® ® ® ® ® CD ® ® Œ) ® ® ® ® ® œ ® ® ® CD ® ® ® ® ® CD CD ® ® CD ® ® ® ® ® CD ® ACIDO A S C 0 R 9 IC 0 Im g r ® ® CD ® ® ® ® ® œ CD ® ® CD ® ® ® CD ® CD ® ® ® CD ® ® ® ® ® CD ® ® ® CD ® ® ® œ ® œ ® _E TE NIDO S : CE»®®C2)® Ol> Œ) CD d ) CD Cm) Œ> GD O O G) a ® CD id) CD Ge) GD CD CD CD C5) ® ® G) CyJ 3 3 G ) 30 COfcO 33 (3CS) ( 3 (S> Ca) GO &QD GO (2) ca> Ĉ yfâ) Œ)-(S> LCD œCD CD Œ) ® CD Ct) Gy) CD CD (jD (S> CD ® IGD (S) C3>KS> eg) ® G D (& mtcG CD?0 O O CD O 3 O O _ 0 O C S 0 C 2 ) 0 c g Q < 5 ? 0 ® 0 (2>»-CD® CS> C D t D Or® O C2» O O O O O O O <Ç>CÎ>lcD ® jo CD te 3) CB> C2> te) C5)"' ID O GD O (5) ® C5> jr rm ® O O ®_o ® o ® o CE> O O O CD C di m G) c?> CD (D O CDOOO O O O O O O O O O O O o o o OiO œ te 0 : 0 o ? o(3> C^ifS) eg) ® t e CD O ® O O CD te GDj D CD d ) CD Œ) CD œ o ® o CD o v . u o o o o o o cg> cA (fi) CBoCD O S 3 OtD QD-O OCO 0 5 0 O CD O CD CD œ O CD O CD o C2) * n ' CDXD CSjPCD‘® C® ®oCD CD® 0 0 0 ® 0 ® 0 ® O C D O ® 0 0 O O O O O O O O O O O O O O O 0 , 0 o o o o o o o o o o o o o o o o o S o o cg> CÉ) < 3 ^ œÿD o o o o o o o 3 o o o ® C3>cCB> 0 ^ 0 GD̂CD C8> <3pi* - C D ® Gd " O O CD CD CD 3 0 0 O O o o o o o o o CD 3 O o o 3 O ' o CD CD 3 O o o O o o CD CD CD 3 0 0 3 O O o o o o o'> O O O O O o j o _) O o O o O O O 050 DOCDOCDOOOCDOCDOCDOOOCDOGDOCD' ' : O O o o o o eg) C 2 > te c® c®te O O o o o o eg) C® CD ( J(j CJ5)3L$) ® - ® N o o O O CDfD CD® CDte ®* O O O O OgCD CD® CD*® ®K® .-tKtoS' Notmo» o o o o o o o o o o ®gcD o o o o ® œ vS te o o o o o o o o o o CD$D O O O O O C3 Amo+mAD CD CD CD CD CD CD 3 0 O O O 3 O O ®S® ®-GD » " ®EcD CD O O O O 0 / 3 o o o o o t e o o o o o B O O O O 0 § 3 O O O O o t e O O O O 0 / 3 o o o o o t e o o o o o t e o o o o o Jd o o o o o ^ o o o o o o o ® F̂n(*«Mn#o ' Ding lo'cWricoO ?Aii .ui O CD CD CD CD O O O 3 0 0 3 (3 O 3 (3 O 3 0 0 3 CD rO O 3 O 3 O O CD 3 O 3 0 0 3 0 0 3 0 0 O CD O ® O CD O CD O C3 O CD O CD O Gj C3 (3 G uD O O c:' o O C 3 ’ 3 O O 3 O O 3 O r> CD c^ CDo ri 3 CDO ) G' CD 3 O 3 O 3 O 3 o o O 3 o! 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Mullonono CD Adonoc CD T U BA RICA VAGINAL 8 « n ig n d C D M a lig n o (D Bonigna CD M o li g n o ( 3 VULVO CfRINEAL O en ign oC D M ohgnol D MAMARIA BoPigrto ( .D in fe cc io to C D Moltgno : C 3 D C D ( Z D C D N ( ô ; C D ( D M (ô li DIAGNOSTICO T u m o fo c io n » » 5- Cl,) No O Com b'o» t t f d t i c o s C i s to c t io C l ) R e cfo c e l* CD P r o lo p to CD OtTQ* O P ro c o to » w (lom o»ofiot CD p T o c e » » funcionolo» O VIA DE INTERVENCION (PRESCRITA) APdominol O Momono O Voginoi C ) C o m b in o d o t C ) TIPO OE INTERVENCION NittofCtomio Ampl'ddo CD Tolol CD Sübtofol CD F'indicoCD Sqipinguoctomro Unilotorol CD 3ilat«raK > Otros (,D Ovonpctomio UniloMiql CD BilotoroK ) Otrot CD Otro$ mf#fv#ncion#$ ce(io» N u m é ro do op iic d u io n o s A n tepo rtio ) ) ( 7 t i S ) m tro c e rv ica l ' l ' ' ? ) iS > D 0 S I5 ANTET-ORTIO------ '..O) f l ) C l ) ' 1 ) 'A ) '5 > ' « ) ( ' 5 ) f O f | ' ' 5 ) Id ) I 5 1 ' « ' ■ 5 ) ' O ■ ! ) Î ) I 1*1 1 <â) fl I ?i 'T I 'A ' '?) <«' ( 0 0 SIS INTRACERVICAL (01 ( I ) C?) 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Em pieodo u o b ro ro *»n o speck ilizo ï ' ) E s f n d ia n l Aflo o mono* C D ^ A dos o m ono* C D 10 A Mo* o mono* f D e rm edod profesionol (D A ccid lo b o r d l CD C uroc tdn C2) — — OpacNjod C_> 0O|O tem porel C D BO)d d o f in itiv a < D ̂ conofriro'-. -----------------------------TRABAJO ACTUAL ABAJO EN EL 'I0 5 P IT A L A U TOVAI O R A C IO N E « n « : i ,o ( j I ro n q u i te O --------------------------------------------------------------------------- T R A B A JO EX TER IO R - CB (X) C l) C * ) ' CB CD If) (3) D o tis tpfopéuticQ Sob redosis .D ' 6 ; O ) f g ) ( I . r > (6 ) ' ! ) Cl. _ ) l»nsis po iuono C ------------- M U flV O S O E CAMBIO ÜE ACTIVIDAD S e guridod a n el em pleo (_ .) Despiiés de O JcedonciA ..) O tro sC So» i» foc fo rio C.D NUMLKM "L M U K A b — -, C D C ?) 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N U M ER O D E H O JA COOIBO D E SE R V IC IO ----------- T O N U M E R O O E lO E N T in C A C I O N - ® o ® ® ® ® ® ® ® ® ® o ® ® ® ® ® ® ® ® ® O ® ® ® ® ® O ® ® ® o © ® ® ® ® ® ® ® ® o ® ® ® ® ® ® ® ® ® o ® ® ® ® ® ® ® ® ® o ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® < D ® ® ® ® ® ® ® ® ® o ® ® f e c h a : b i a --------------------------------- ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® o ® ® ■— ME S • ■ ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® œ ® a S o ' ® œ ® ® ® ® ® ® ® ® o ® ® IM F E C C IO N E S — H . A . 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F A R M A C O B NO O TOKICO* O REBANTE* Q ANTI TR © BA RnrURlCOS o NORMONAS O lAXANTE* O ANOVULATORIOS OTRO* I C T E R I C I A ICTERICIA FAMI'.IAR : *1 © ■FECHA ICTERICIA A C T U A L : O I A - ® ® ® ® ® ® o ® ® ® ® ® ® ® ME* — " '■ ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® o - ■ - "" I — a Ao ----------- -- ® ® ® C 2 ) ® ® C Z ) ® ® ® ® ® < 2 > » N U M . EM SO M O * A N TER IO R ES ICTERICIA C D O C 2 ) ® ® ® ® ® ® ® I® ® c z ) ® œ ® ® ® ® œ ---------------------------- L O C A L I Z A C IO N ---------------------- M EL O MUCOSA* O MOOERADA O m e d ia © INTENSA ---------------------------- E V O L U C I O N ---------------------- INTERMITENTE © PRO*NE*IVA © PERSISTENTE © _______OOLDNOSA ■ 0 R I N A " COL'JRIA © MANCHA RDPA OE AMANM.LC © H E C E 8 : R IT M O - OIARREA O ESTRCSIMIENTO © ---------------------------------------------- COLOR ------------------ NORM AL© ACOLICA* © NE*RA* © -------------------------------------------------C O N S IS T E N C IA ---------- N OR M A L© DURA © DLANOA © A D E L 8 A Z A M IE N T 0 • C U A N T O S K B .' ® ® ® ® ® ® ® O t o ® ® ® ® ® ® ® C I ) ® C S ) ® E N C U A N T O T IE M P O I M E S E S ) ----------- < 3 ) ® ® ® ® ® ® 0 < 3 ) ® ® ® ® ® ® ® ® ® ® t o C O M * *1 O " » O U R A O O N 0 - 8 HORAS Q I*-#» MONA* j > t * NONA* NU M ER O OE EFIBOOOB C ? ) ® ® ( ? ) cT) ® ® ® ® A S C I T I S o D E S O E < « M E*** O < * METEI © < z A Bo* © < * A B o* © O L I B U I I A O E D E M A S < • M tS E * © a Bo s © A B O M IN A L C S LOCALIZABO* © PERMANENTE* © D E S O E ■<4 MERES O < 1 a Bo © < * A B o* © D O LO R E S DIFUSO* © INTERMITENTE* © TIPO COLICO © DOLORES M POOONDNO D ER EC H O PERMANENTE* © INTERMITENTE* IR R AD IA C IO N « E S P A L D A *1 © NO D O L O R E S A IT IC U L A R E S M0N0ARTICÜLAR8 © POLIARTICULAREf © ERRA.-KO* © H E M O R R A B I A S EPIST A X I* © •INWVORNARIA* © PURPURA* O H E M A T E M E S IS N U M E R O ® C D ® ® f f ) ® ® C D ® C U A N T I A < 1 LITRO © I - * LITRO* © Z 3 LITRO* © •>■* L I T R O * © ------------- A P A R IC IO N Of LA P R IM E R A < 4 MESL4 © < * MZtC* © C l a B o O C z ABo* © C * A NO* © M E L E R A S NUMERO C U A N T I A < 1 LITRO © l - Z LITRO* © Z - Ï L I T H O S O > * L I T R O * © A P A R IC IO N OF LA PRIMERA < 4 M E S I S © C * M E S E S © < I a B o © C z A B o* © C * aBo * © H E M A T O M A S »• O NO © LOCALICACION TRONCD © EXTREMIOADE* 1 ' H OSPITA L CLINICO DC SAN CARLOS - OEPARTAMENTO DE MEDICINA IN TERN A - Prof. A. SCHULLER SERVICIO OE APARATO OIGESTIVO - Dr. M. Dio: - Rubio Gordo ? ^ f NOM ORC D E L C R FC R M O :...... ...................................................................................................................................................................................................... N U M E R O OE HOJA ( ? > cooiao OE SERVICIO 9 » N U M ER O OE ID EN TIFK AC nN ® a ) ( D C » f î ) ® ® C D ® ( t ) t o t o C C C D t o C D ® ® ® ® 0 D ( D ® C 3 ) C 5 ) ® ® œ ® ® ® Œ) f t ' CD ® ® ® ® œ ® t o C D f C C » ® ® ® ® ® ® Œ) CD œ CD œ . œ o d cd od C D < X )Œ > C S 3 C D (D ( X > F E C H M ; BIA CS) CD (D r e t r a c c k i n p a l m a r d e d u p u t t r e n NANO DERECHA O MAMO IZOUIEROA O I U N A S r F m,' AUSENCiA OE LUNULA O FRASILIDAD O CSTRIACIONES TRANSVERSALES O ACROPAOUIAS O = K A N T O M A S-X A N T E L A SM A S: LOCAUZAC. PARPADOS CD OTRAS CD ----------------------------------------------------- t a m a Ro < i/z CM CD I/E CM CD O T R O S o SINECOMASTIA CD ATROriA t e s t ic u l a n O A OE NOPATIAS i " CERVICALES CD AKILARES INSWNALES CD A B D O M E N - METEORISMO O ASCITIS HERNIA UMR CD SOPLO UMS — CIRCULACION c o l a t e r a l : T I P O - NO O CENTRIFUSO O CRUVELIER O CENTRIPETO CD = M AS A S A BD O M IN A L ES = = = = = EPISA STRIO HIPOCONDRIO : DERECHO IZQUIERDO MCSORASTRIO VACIO : DERECHO IZOUItRDO H IP 0C A 3T R I0 FPSA ILIACA DERECHA IZOUIEROA H IS A D O » NO CDP E R C usioH : SI O IZOUIEROO o DERECHO CD AM SOS O PA LPA C IO N TA M A N O ] ] C 2 ) C D ( D Œ > ( T ) C 3 ) C I ) C D C t ) C O N SIS T E N C IA — PETREA O DURA CD MEDIA O RLANOA CD NORMAL O CD MOTILIDAO : SI O NO O PULSACIONES SI O NO O SUPERFICIE O NODULAR o SOROE ROMO o CORTANTE o DOLOR SI O NO O VESICULA PALPABLE O PUNFO C IS T IC O O MAHIOSRADC MURPHY O B A ZO ON : POSITIVA P A L P A C I O N ■ CD CD 1 ® C D ® ( D ® ® C £ ) C X > ® * CARDIOVASCULAR P U L S A C IO N E S P O P M INU T O ® Q D Œ ) ® C  ) (  ) (  ) C D G D ® CD Cz) (S3 C a ) Ca) CS> CD d> CÔ) CD CD GD CD CS) Ci> t o t o TENSION A R TER IA L S IS T O L IC A ----- t o C D C D t o t o t o C B t o t o t o CD t o t o t o t o t o CD QD t o C D t o t o t o t o t o t o t o TENSION A R TER IA L D IA 3 T 0 U C A — t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o GD t o t o t o t o to to to to to to to to to SO P L O S . SI CD NO INSUF c a r o ia c a : s i t o NO R U M PEL - L E E D E ----------- POSITIVO t o NESATIVO DIA6M08TIC08 PRIMER D IA 6N 0S T IC 0 t o C D t o t o t o t o t o t o t o t o C D t o t o t o t o t o t o t o t o C D t o t o t o t o t o t o t o t o CD Cz) Ca) CD t o t o t o t o SEBUNOO OIABNOSTICO-------------- t o t o CD CD t o t o C a) t o CD t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o C D t o t o t o t o t o t o t o Œ) t o t o t o t o t o CD t o t o TERCER O IA BN OSTW O-------------- Co) CD t o CD t o Ca) CB Cj> CD Co) CD t o CD CD CD CD Cz) C3) CD CD CD CD CD CD CD CD CD (o) CD CD CD CD CD CD CD to O I A O N O S T I C O S t T Z E N F E B M E D A O E S M E T A B O L I C A S D E L H I G A D O 1.01 Enfarmedad de Von Qlerke 1.06 SIndrome de GIRwrt 1.02 Galactosemia 1.09 SIndrome de Crigler-NaiJar (1 y II) 1.03 Enlermedad da G audier 1.10 SIndrome de DwbinVohnson 1.04 Enfermedad de Nleman-PIck 1.11 SIndrome de Rotor 1.05 Porfirfa Hepética 1.12 Amlloldosla Hepética 1.06 Hemocromatoals 1.13 HIstlooltosIs X 1.07 Degeneracidn Hepatolenticular 1.14 HIgado Graao E N F E R M E O A D E S T U M O R A L E S D E L H I G A D O 2.01 H«patoc«rclnoiM 2.05 Cdncer M alasttslco 2.02 Colangiocarclnoma 2.00 C4nc«r Vlas Biliaraa IntrahapiUcaa 2.09 Hemangioma 2.07 Tumorea Benlgnoa del HIgado y Visa Billarcs 2.04 Hemangloendotelloma Mallgno Intraiwpéticas H E P A T I T I S A G U D A 3.01 HepatHIa A 3.04 HepaWla per Drogaa 3.02 HepatHIa B 3.05 HepallMa Quimica 3.03 HepatHIa Aguda Alcohdlica C O L E S T A S I S 4.01 Colestésia Intrahepética 4.03 Colestéais IntrahepOtIca Reeurranta 4.02 Coleetéala Pcstoperatorla 4.04 Colestasla del Embarazo S I T U A Ç I O N E S C L I N I C A S F I S I O P A T O L O G I C A S 5.01 Delirium Tremena 5.03 Hlperbillrrublnemla Poathepatitt# 5.02 Cogia Hepético 5.04 SIndrome PosthepatHIa T R A S T O R N O S V A S C U L A R E S D E L H I G A D O 6.01 Trombosla da la Vena Porta - 5.03 HIgado da Estésia 6.02 SIndrome de Budd-Cblarl A N O M A L I A S C O N G E N I T A S D E L H I G A D O 7.01 Enfermedad Oulstica Congénita 7.02 Rtrrosla Hepética Congénlta I N F E C C I O N E S P O C O F R E C U E N T E S D E L H I G A D O 6.01 Atmceso Hepético Amlblano 8.06 Laptosplroala Icterohemorrégica 6.02 Tuberculosis 8.09 Actlnomicoaia 6.03 Salmoneloala 8.10 Clonorqulasis Hepética 6.04 Fiebre da Malta 8.11 Fasolollaala Hepética 8.05 Mononucleoals Infacclosa 8.12 HIdatidoals Hepética 6.06 Hepainis Palûdloa 8.13 Atmcaao Hepético (no Amlblano) 6.07 Sffllls . H E P A T O P A T I A S C R O N I C A S 9.01 Hepatitis Crdnica Persistante 9.05 CIrrosIs Poathepatltica 0.02 Hepatitis Crdnica Adlva 9.06 CIrrosIs Biller Primitive 9.03 CIrrosIs Alcotidlica 9.07 CIrrosIs Blllar Secundaria 9.04 CIrrosIs Criptoganética 9.08 CIrrosIs Congestive R E T I C U L O S I S H E P A T I C A S 10.01 Sarcoidosis 10.03 Enfermedad de Hodgkin 10.02 Unfosarcoma HOSPITA L CLINICO OE SAN CARLOS - OEPARTAMENTO OE MEOICINA INTERNA SERVICIO OE APARATO OIGESTIVO - Or. M. D ioz-Rubio Gorcio N O M B R E D E L E N F E R M O : ......................................................................................................................................................................... SCHULLER i N U M ERO D E H O JA MLIRNUMNA (S3 C D C D C D (S3 C D (S3 C D t o t o LATEX 1_____ œ c o o i e o O E SE R V ICIO C D C D C D C D (S3 C D t o t o (S3 (S3 t o t o t o t o t o t o C D t o t o ® C D C D C D t o (S3 C D t o C D C D C D C D t o C D t o t o C D t o t o MP, A* (S3 t o t o t o C D C D C D ® t o (S3 C D t o C D coLC rrEA CL C D C D C D t o ( D t o t o C D t o t o (S3NAOHOSUt FTALEINA t o t o t o t o t o t o t o t o t o ® C D ® C D t o (S3 C D t o (S3 C D C D (S3 t o C D t o t o C D t o ( Ï ) (S3 t o t o t o t o t o t o t o t o t o C D C D C D C D t o (53 (S3 t o C D ( D C D C D t o t o t o t o C D t o d ) PLAOUETAS (S3 t o C D t o t o t o Cft) C D t o t o C D C D C D t o t o (S3 t o t o C D C D C D C D t o t o t o t o C D t o t o (S3 t o t o t o t o t o t o t o t o t o C D C D C D t o t o (S3 t o t o C D 1 C D C D C D t o t o t o t o C D t o t o (S3 t o t o t o t o t o t o t o t o t o ----------- C D C D œ t o C D C D C D C D t o t o <33 C D t o t o t o t o C D (S3 @ ) L IP O P R O T E IN A C D ( D t o t o O t o (S3 t o C D t o t o ( DTP HEMONNASIA C D t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o t o FE C H A C D C D C D t o t o t o t o t o t o ( f t . 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Mod 35SI HOSPITAL CLINICO DE SAN CARLOS SERVKK) CENTRAL OE ENDOSCOPIA - on j A I ' C O O IM OE SE R V K tO — œ R E S P O N S A B L E MEDICO ( 5 ) ® ( D ( D G D ( D ( D ® a D t o (JD C D (X )C D ® (D C D ® C £) ® OD t o GD OD (X) t o t o to " tD } t o [ t o I t o ' t o ito i t o , t o , t o |0D | t o ICD KD [CD iCD ICD |t o ' t o KD ]CD Tto |t o |to I t o !to Ito I t o !to tto I t o j t o | t o | t o | t o | t o ( t o [ t o | t o | t o ' t o S to 'to Ito |t o |t o ή [CD'to •to Ito ^ Id) [ t o [ t o [ t o [ t o ' t o Ito ' i t o I t o , t o I t o ' t o ! t o [to [to !to [to [to >to e t o [ t o i t o [ t o iC D l ( D | t o ' t o N D i t o j t o I t o [ t o I t o [ t o [ t o I t o [ t o [ t o I ® { to [ to ;cD ! t o [ to [ to ;cD [to .'to ,'to ■to [C® [C5> I® (CD [C® |C2) ,CS> ,0t) |C2) KDICD [CD [CD KDICD [cD [CD ICD [CD TCS [to < ® 'to !cD !cD [C® ICE) Ito [to to [ t o [ t o [ t o [ t o [ t o [ t o [ to [ to [ t o j t o [to Ito [ to [to [to [to [to [ to 'to I to 'to [to [to [to [to Ito Ito [to [to Wt o [ t o I ® I t o [ t o [ t o [ t o [ t o [ t o [ t o ^ [ t o I t o [ t o K D I t o [ t o K D IC D [ t o B t o I t o [ t o [ t o [ t o I t o [ t o [ t o [ t o [ t o Ito [to jto !to [to [to !to [to [to .'to ■Id [ c ® [ c ® [ CS [ t o [ t o ic s ) ,C5> , t o I t o K D K® [CD [CD ICD KD [cD ICO'CD [CD T t o [ t o i t o ' t o [ t o [ t o [ t o I t o I t o [ t o I to [to [to [to [to [to [to [to [to [ to j t o [ t o I t o [ t o [CD [ t o [ t o [ to '( D I CD ^ ' t o [ t o [ t o [ t o [ t o ' t o K ® i t o [ t o j ® [ t o [ t o [ t o [ t o [ t o I t o [ t o [ t o [ t o Ç ( D [ œ KD [o D ICD'O D [CD'CD' t o I t o # t o ' t o [ t o [ t o [ t o [ t o [ t o [ t o [ t o [ t o |to[®;to.'to!to[to.'to[to[®;to !" l ® [ ® [ ® [ t o [ ® [ ® i ® ( ® , ® i t o CD'CD[CD|CD'CD'Cd [cD'CD'CD[cD C D i t o i t o t o [ ® l ® [ ® l ® l c D [ ( D ® [® [® [® [to [to [to [to [cD (to g ® i ® [ C D [ ( D [ t o [ t o i t o [ ® [ ® [ t o iCD[CD'CDi [ < t > < ■> ' ® [ ( c > [ ® [ t o [ t o to[< P ic{< D [< p[to !g?[to !to> [to | t o [ t o t o i t o PCD kD [CD [to g t o l t o i t o [ t o j t o [to [ to 'to " t o [ t o [ t o [ t o , t o i t o | t o [ t o t o [ t o ' t o i t o t o [ t o i t o [ t o t o I t o [ t o [ t o t o [ t o [ t o ! t o ) [ t o [ t o t o Pto'CD[CD[cD g t o l t o i t o [ t o g C 3 ) [ t o [ t o ' t o ! t o [ t o [ t o [ t o ,toici'ito[to t o [ t o ' t o I t o Cl'[®lCDiCD t o t o [ t o [ t o to .'to .'to jto t o [ t o | t o ' t o jC D '® [® [® § t o l t o i t o [ t o | t o | t o [ t o ' to “ t o [ t o [ ( £ ) [ ® i t o i t o | t o [ t o t o [ t r ' t o i t o o [ ® [ ® g t o l t o i t o [ t o g ® [ ® [ c D i t o ■to[CD[to|to * t o ' t o , t o [ t o t o [ t o [ t o 't o ' r > [ c D i ® i ® t o i t o [ t o [ t o t o l t o j t o j t o RA M IR EZ ARM ENBOL ■ I I S A L A I CD t o t o t o t o t o t o t o t o ® R E S PO N SA BLE A U X IL IA R ----- t o t o t o t o t o t o t o t o t o C E i t o C D t o t o t o t o t o t o t o ® t o C D t o t o t o t o t o t o t o ® to to to to to to to to to to t o C D t o t o t o t o t o t o t o ® t o t o | t o i t o i t o 0t o ! t o [ C D [ t o [ c D | t o S to [ ® 'to K D [to '® 0 t o [ t o [ t o [ t o [ t o [ t o j t o [® [ to [to ito [to 5 ® I ® ' t o [ t o [ t o I ® ® [® [to [to Ito [to CD [CD [ t o KD [ t o I to t o i t o ' t o [ t o [ t o [ t o t o ! ® ! ® ! ® ! ® ! ® t o , t o i ® i t o ® ^ ! c d[c d [cd |c d |cd { t o [ t o * t o i t o [ ® ® 8to[®!®[®[®[® j t o i t o [ t o [ t o i t o [ t o g® [to'to [to [to® ® [® [to[to® 'to to [to [ to 'to [to KD t o i t o ' t o [ t o [ t o [ t o t o ! ® ! ® ! ® ! ® ! ® t o ' ® , ® I ® i t o I ® o c d Ic d ! ® ! ® ! ® ! ® j t o [ t o ' t o i t o [ t o ‘t o S ® |to ito [to [to [to j t o ! ® ! ® ! ® ! ® ! ® o t o [ t o ' t o [ t o [ t o i t o t o [ t o [ t o [ ® ' t o ' t o to [to [(D ito [to ito t o i t o ' t o | t o [ t o [ t o t o ! t o [ t o ! t o ! ® ! ® t o ' ® , ® I ® ' ® , ® ^ ! c D | ® [ t o [ ( D | t o J to [® '® '® [to '® Sto[to!®[®[®[to ; ® i ® ! ® [ t o i ® [ ® o t o | ® i ® [ ® [ ® ' ® ® ! ® I ® [ ® ' ® [ ® ® [ c d [ ® ' ® [ cD ' ® t o i d / i ® ! ® ! ® ! ® t o ! t o [ t o ! ® ! ® ! ® 3t o I ® £CD|CD CD,CD t o [ t o t o ' t o ® [ ® t o [ t o I® t o j t o t o I ® [to [ t o I® 1 ( 0 [to ! t o T t o , ® S t o ' t o CDjCD t o t o t o j t o O D i t o [ t o [ t o i t o ' t o [to e œ [ ® cs:to Œ I ® t o to. 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Dial Golan Itia A/ a b d o m e n s im p l e SISTEMA VIA ACCESO N " LIQUIDO ASPIRADO PRGVECCION OPTIMA PUNCION INCORRECTA VIA BILIAR PUNCIONADA Rigido o Teflôn o Anterior O Poatarlor o Lateral o 1 O 2 O 3 O 4 O 5 O Quisle HIdatld o Ascitis O Pus O Prono O Supino O B ipedastaciôn O Oblicuo dcha. O Oblicuo izda. O Compresiôn O Tardias O OlaFragma O C orazôn O Peritoneo © Cépaula Hepética O DIGESTIVO Estômago O Intestino O Colédoco O Vesicula O Hepético ComCin O Hepético dcho. O Hepético Izqdo. O O O O O o o COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSHEPATICA HALLAZGOS RADIOLOGICOS COLA A/ V1AS INTRAHEPATICAS Normal Dilatadaa D esplazadaa Invasion Cavidad Banlgna Maligna O O O O O O O B/VIAS EXTRAHEPATICAS OBSTRUCCION LOCALIZACION OBSTRUCCION Colédoco Hepético Comûn Hlllo Hepético darecho Hepético izquierdo O O O O O a) OBSTRUCCION TOTAL o b) OBSTRUCCION PARCIAL Corta Larga Borde Liao Borda Irregular O O O O V. Billaras Diataiaa Normales O n: VESICULA No Visible O CALCULOS O Normal O Multiples o Dilatada o Unico o DEFECTOS REPLECCION Mùltipiea UnIco O O NGIO PERCUTANEA DIAGNOSTICO COLANGIO PERCUTANEA EXPLORACION Benigno Célculo* Eatenosia Q. H O O O O No E apecificadoO Matigno Péncreaa Vies Biliares Duodeno Ampuloma Hillo HIgado No Especificado Q RETROSPECTIVO PRIMER LECTOR SECUNDO LECTOR BENIGNO O o Célculoa O o Eatenosia o o Q H. o o No especificado o o MALIGNO o o Péncreaa o o Via* Billaras o o D uodeno o o Ampuloma o o Hilio o o HIgado o o No Especificado o o COMPLICACIONES No O DRENAJE No consta O No O Hemoparitoneo © Distal a Billperttoneo O obstruccidn O Neumotorax O Drenaja Shock O axterno O Sangre VIaa Billaras O CATETERISMO O T R O S E S T U D I B/ GASTRODUODENAL O S R A D I O L O G I C O S C l DUODENOGRAFIA HIPOTON. 01 ARTERIOGRAFIA o O Normal O No O Técnica Mala O No O No O re Vias Biliares O Normal O Carcin Géstr. O Mala Técnica O Tumor Avascular O élculos Vias Biliares O Invasién O Carcinome Duodeno O Tumor Vaacularizado O Hepético O DESPLAZAMIENTO GASTRICO Ampuloma O Vaaoa Tum O Teflido O asa o Anterior O Posterior O Carcinome Cabeza Péncreas O Arteriaa Infiltradas O patomegalia o Lateral O Carcin Duod. O Carcinoma Cola Péncreas O Vaaos Despl O Shunt A V O UMINOGRAMA: Carcinom a Cabeza Péncreas O Carcinome Cuerpo Péncreas O V anas Infiltradas O éstrico o Cabeza Cola Péncreas O Desplazamianto O V enas Ocluldas O uodenal o Cabeza Cuerpo Péncreas O Retroparitonaal O Esplénica Inflltrada O olon o Ampuloma O Porta Inflltrada O L I S T A D O S D E L A A P L I C A C I O N A D M I S I O N '? i l ^ 5 ̂M c CH z S o ï i o È % îf tÜ m Z < 5 ; o. o i i < M S S S X n I I I UJ N o o o U . H I t I n rg rsf fg a. 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