UNIVERSIDAD CENTRAL (MADRID) FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Celia Quintana Luzón Madrid, 2015 © Celia Quintana Luzón, 1988 Estudio médico-legal del parto [Manuscrito] Universidad Gornplutense de Madrid Facultad de Medicina T E S I N A D E L I O E N C I A T U R A ESTUDIO MEDICO-LEGAL DEL PARTO Dirigida por; José Delffn Villalain Blanco Celia Quintana Luzon 1.988 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE 5315116181 AGRADECBilENTOS Quisiera agradecer en primer lugar al profesor José Delffn Villalafn, la direccion, consejos y orienta- cion de esta lésina, asf como su voluntad y disposicion an te todos les problemas que han surgido en el transcurso de su realizacion. Especialmente, a Javier S. Pinango por su tiem- po, colaboracion y apoyo en todo memento. A Antonio Jiménez por su desinteresada ayuda y esfuerzo• Y a todo s aquellos que de alguna manera ban he- cho posible realizar este estudio. INDICE INIRODUCGION ..................................... 1 PARTE I ASPEGTOS CLINIGOS DEL PARTO 1.- DEFINIGIONES... .............................. 5 2.- CAUSAS DEL P ARTO............................. 7 2.1 Causas musculares ...................... 8 2.2 Causas hormonales ...................... 11 2.3 Causas nerviosas ................ 14 2.4 Causas placentarias y fétalés ........... 16 3.- PERIODOS DEL P ARTO........................... 18 3.1 Periodo de dilatacion.................. 19 3.2 Periodo de expulsion.................... 22 3.3 Periodo de alumbramiento................ 23 4.- ELEMENTOS DEL PARTO ...................... 25 4.1 Motor del p a r t o ............. 26 4.1.1 La contraccidn uterina............ 26 4.1.2 El anclaje del utero y la prènsa abdominal........................ 29 4.2 Canal del p a r t o ........................ 30 4.2.1 Canal d s e o ......................... 30 4.2.2 Canal blando...................... 30 4.2.3 Direccidn y forma del canal del p a r t o ............................. 32 4.3 Objeto del parto........................ 33 5.- MECANISMO DEL P A R T O ................ 35 5.1 Mecanismo del periodo de dilatacidn . . . 35 5.2 Mecanismo del periodo de expulsion . . . 37 5.3 Mecanismo del periodo de alumbramiento . . 40 5.3.1 Desprendiniento placentario • . . . 40 5.3.2 1 x];)ulsidn placentaria............ 40 6.- EL LirSRPERIO................................. 42 6.1 Cambios locales del puerperio .......... 43 6.1.1 La involucion del u t e r o .......... 43 6.1.2 Vagina y vulva.......... 46 6.1.3 Musculos perineales y abdominales . 46 6.1.4 Heridas obstetricas .............. 47 601.5 Los l o q u i o G ...................... 47 6.1.6 Lntucrtos puerpérales ............ 43 6.2 Cambios générales del puerperio ........ 50 PARTE II ASPEGTOS MEDICO-LEGALES DEL PARTO 1.- CONGEPTO Y DEFINIGIONES..................... 54 2.- ASPEGTOS LEGALES DEL PARTO.................. 57 2.1 Aspectos civiles ........................ 59 2.1.1 El nacimiento de la persona . . . . 59 2.1.2 Partes dobles o multiples . . . . . 62 2.1.3 Proteccidn jurfdica del concebido y no n a c i d o ...................... 62 2.1.4 Premoriencia y conmoriencia . . . . 63 2.1.5 Prueba del nacimiento............ 63 2.2 Aspectos penales ......................... 64 2.2.1 Infant icidio....................... 64 2.2.2 Aborto............................. 66 2.2.3 Suposicidn del parto y sustitucidn de un nine por o t r o ............... 67 3.- DIAGNOSTICO MEDICO-LEGAL DEL PARTO ........... 68 3.1 Signes del parto en la mujer viva . . . . 70 3.1.1 Signos del parto recientisimo . . . 70 3.1.2 Signos del parto rec i e n t e....... 72 3.1.3 Signos del parto cercano......... 73 3.1.4 Signos del parto antiguo......... 74 3.2 Signos del parto en el cadaver........ 78 3.2.1 Parto reciente......... •.......... 78 3.2.2 Parto a n t i g u o .................... 80 3.3 Determinacidn de la fecha del parto . . . 86 3.4 Primiparidad y multiparidad............ 89 3.5 Diagnostico diferencial del parto . . . . 90 4.- TIPOS DE PARTO DE INTERES MEDICO-LEGAL . . . . 92 4.1 Parto inconsciente ...................... 92 4.2 Parto ignorado y por sorpresa.......... 95 4.3 Parto de golpe o repentino............... 96 4.4 Parto post-mortem............ .. . . . ̂ 99 5.- SIMULACION Y DISIMULAGION DEL P A R T O ......... 101 6.- SUPERYIVENGIA MADRE-HIJO.................... 105 7.- EXPOSICION, SUPRESION Y SUSTITUGION DE UN HI J O ......................................... 107 8.- MUERTE DEL OBJETO DEL P A R T O ........ .. . . . 108 8.1 Muerte intrauterina del feto . . . . . . . 108 8.2 Muerte del feto durante el parto........ Ill 8.3 Viabilidad y docimasias................ 118 9.- PARTOS ASISTIDOS DE INTERES MEDICO-LEGAL . . . 128 9.1 Parto prematuro o provocado............ 128 9.2 Parto inducido.......................... 131 9.3 Parto conducido........................ 132 9.4 Parto artificial operatorio post-mortem • 132 10.- TRASTORNOS MENTALES P O S P A R T O .............. 135 PARTE III RESUïvISN y CONCLUSIONES........................... 144 CONGLUSIONES..................................... 163 PARTE IV REFERENGlAS 3IBLI0GRAFICAS ...................... 166 1.- INTRODUCGION El objetivo que nos hemos propuesto en la reali­ zacion de esta Tesina, ha sido el estudio bibliografico y posterior recopilacidn y actualizacidn del parto, desde el punto de vista médico-légal. Para ello, se ban revisado los textes de obste- tricia y de medicina legal de la Biblioteca General de la Fa cuitad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, de la Biblioteca y Herneroteca del Hospital Clinico de San Carlos, del departamento de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, y de la biblioteca particular del Doctor Villalain Blanco. Para la redaccion de la primera parte -"Aspectos clinicos del parto"- se ban revisado los textos clâsicos de obstetricia, poniendo especial interés en el capitule ref£ rente al puerperio, tema que résulta fundamental para el pqs terior estudio médico-légal del parto. La segunda parte -"Aspectos médîco-legales del parto"- ba sido objeto de la revisién de un amplio numéro de estudios, incluyendo los textos mas antiguos, del siglo pa- sado y principles del presente, por el interés de sus diag­ nostico s y conclusiones basados principalmente en dates cl^ nicos; los textos clâsicos de medicina legal; los capitules referentes al parto y puerperio de los distintos tratados de psiquiatria y de criminologia de la mujer; los epfgrafes de parto, puerperio y recién nacido de Excerpta Médica, Fo­ rensic Science Abstracts, desde el ano 1975 basta 1987; los respectives epigrafes de Abstracts on Criminology and Peno­ logy, desde el ano 1971 basta 1983; y otros diversos artfcu 2 • — los, con la finalidad de actualizar y completar los anterio res estudios. Esta Tesina consta -como ya hemos sehalado ant£ riormente- de dos partes: una primera que estudia el parto desde su aspecto estrictamente clinico, con especial aten - cion al periodo puerperal, y que no incluye la asistencia al parto por ser de interés general médico; y una segunda, que trata el tema desde su aspecto médico-légal, siendo el objeto principal de este estudio. La segunda parte comienza por recoger una serie de definiciones y conceptos relacionados con el parto, nec^ sarios para clarificar y diferenciar los posteriores capitu los. A continuacién se estudian aquellos aspectos que el Derecho dedica al parto, tanto desde. el punto de vista civil como desde el penal. El Derecho Civil considéra el t£ ma del parto en los capitulos siguientes: el nacimiento de la persona, y por tanto la adquisicién de personalidad jurf dica; los partos dobles o multiples, con el consiguiente problema que plantean de primogenitura; la proteccién jurf- dica del concebido y no nacido, con sus respectivos dere- chos y obligaciones; la cuestién de premoriencia y conmorien cia, muy importante en el caso de la muerte simultané a de la madré y el feto en el momento del parto; y por dltimo, la prueba del nacimiento, con la inscripcién correspondien­ te en el Registre Civil. El Derecho Penal no trata directa- mente el tema, excepto en el capitule de suposicion del par to y sustitucion de un nine por otro. Sin embargo hemos con siderado el incluir los capitulos correspondientes a infan- 3.- ticidio y aborto, por su relacidn con el parto, teniendo en cuenta que los datos obtenidos en los estudios periciales de este, pueden ayudar al diagnostico de los mismos. El estudio continua con el diagnostico médico-le gal del parto, aspecto de importancia capital que ha sido dividido segun se realice en una mujer viva o en el cadaver de una mujer. Aqui, los distintos datos recogidos para efe£ tuar este diagnostico, son de gran interés para determinar también la fecha aproximada del parto. El estudio de la pri miparidad o multiparidad de la mujer y los posibles diagno_s ticos diferenciales del parto, han sido tratados a continua cion. Existen una serie de partes que son de gran inte rés medico-legal porque pueden causar dahos en el recién n£ cido, y porque se suelen alegar en cases de infanticidio: el parto inconsciente, el parto ignorado y parte por sorpr£ sa, y el parto repentino. También el parto post-mortem ha sido considerado en este apartado. La simulacién y la disimulacién del parto, y la supervivencia madre-hijo. en caso de muerte de ambos en el ino mente del mismo, que son los capitulos siguientes, son diag nosticos que debe realizar el perito médico en caso de re- querirlo los tribunales. De ahi su importancia médico-légal. A continuacion hemos tratado mâs primordialmente el tema del recién nacido. Comenzamos con el capitule de la exppsicion, supresion y sustitucién de un nine por otro, aunque sin entrer en las pruebas de paternidad, que quedan fuera del objeto de este estudio. La diferenciacién entre la muerte del feto ocurrida intrauterinamente, durante el parto, o después de nacer; las pruebas de que el niho haya 4.- nacido vivo o no (docimasias); y la posible viabilidad del feto para su posterior vida extrauterina; todas ellas son tratadas en el capitulo siguiente. Aunque -como se ha referido anteriormente- no h£ raos recogido el tema de la asistencia al parto, conviens re sehar la existencia del parto provocado o prematuro, del parto inducido, del parto conducido, y del parto artificial operatorio post-mortem, realizados todos por el perito médi CO y de gran interés desde el punto de vista ético y médi­ co-légal . El ultimo capitulo de esta segunda parte revisa las alteraciones mentales después del parto y en el puerpe­ rio, como posible motivo de conductas delictivas en la mu­ jer. Es de gran importancia para el perito médico, que debe determinar su existencia, y para el jurista como causa ate- nuant e. Finalmente se presentarân las conclusiones en forma de resumen y anâlisis personal. Y como ultimo aparta­ do, las referencias bibliogrâficas. P A R T E I- ASPEOTOS CLINICOS DEL PARTO 5.- 1.- DEFINICIONES - PARTO: Es la tenninacion fisiologica del embarazo me- diante la expulsion de un feto maduro por vias naturales. El parto normal recibe también el nombre de parto eutocico, eutocia o parto fisiologico (Botella, 1981)• Fenémeno por el cual los productos maduro s de la concepcién se expulsan del utero (Taylor, 1979). Es aquel proceso que, en los mamfferos, conse- guira el transite del feto desde el interior de la cavidad uterina hasta el exterior del organisme matemo. Caracteri- zan el parto la aparicion de contracciones uterinas ritmi- cas y progresivamente intensas y dolorosas, que implican una dilatacion del cuello uterino, y consiguen la expulsién del feto a través de la vagina y la vulva. La expulsién del feto va seguida, al poco tiempo, de la de los anexos féta­ lés (Gonzalez-Merlo, 1982). - PARTO A TERIvIINO, PRETERIÆINO Y POSTERIAINO: Si el parto tiene lugar entre los dias 259 (37 sémanas cumplidas) y 293 (41 sémanas y 6 dias) se llama par to a término, y se supone que el feto habrâ alcanzado el grade de madurez necesario para sobrevivir sin plantear pr£ blemas. Si el embarazo dura menos de 259 dias (37 sema nas) se habla de parto pretérmino, sugiriéndose que el feto puede no haber alcanzado su madurez. Este serâ mas probable cuanto menos dure la gestacion. Por ultime, si el embarazo dura 294 dias (42 6.- sémanas cumplidas) o mas, se le denomina parto postérmino pensândose que el feto puede ser postmaduro o sobremaduro. Estas definiciones tienen un carâcter interna- cional, siendo aceptadas tanto por la P.I.G.O. como por la O.M.S. . Mas discutida es la nomenclatura de los embarazo s que duran tan pocas sémanas, que la supervivencia del feto es muy dificil o ya imposible. - PRB-ilGESTA Y PRIMIPARA: Primigesta es una mujer en su primer embarazo. Secundigesta lo es en un segundo embarazo. Multigesta o plu rigesta, en su tercer embarazo, y de ah£ en adelante. Primipara es la mujer cuyo primer parto, por via vaginal, ya se ha consumado o se esté consumando. Secun dipara, multipara y pluripara son términos correspOndientes a los anteriormente apuntados (Botella, I98I). 7 2.- CAUSAS DEL PARTO El término del embarazo debe producirse en un mo mento précise para cada especie, que coincide con dos iie- cbos: la compléta madurez del feto para adaptarse a la vida extrauterina, y, el de dinar de la placenta, que por ser un organo con una vida muy corta, comienza a ser insuficiente. El comienzo del parto es, pues, un fenémeno oportuno y pre- visto• En la especie humana aparecen unos factores a partir de la sémana 37 que desencadenan el parto antes de la 42, siendo la sémana 40 donde la incidencia es algo ma­ yor. Estos factores pueden aparecer mâs precozmente, dando lugar al parto pretérmino, o por el contrario mâs tardfamen te, ocasionando el parto postérmino. El 20̂ G de los partos se producen extemporâneamente, o bien antes de madurar el feto (antes de la sémana 37) o bien cuando la placenta pue­ de haber envejecido excesivamente (después de la semana 42). Las causas del parto las podemos dividir en cau­ sas musculares, hormonales, nerviosas y fetg.les, todas Inti marnente relacionadas. 8# — 2.1 CAUSAS MUSCULARES. Al final de la gestacion el utero esta sobredis- tendido, y esa excesiva elongacion de su fibra muscular pro voca su excitacion; asi, la excesiva dilatacién excéntrica del utero provoca la aparicion de contracciones. La sobre- distension uterina es considerada como uno de los principa­ les factores de la puesta en marcha del parto. La elongacién de la fibra muscular uterina deter mina una multiplicacion de su actividad contractil y de su respuesta a la oxitocina. La respuesta contractil de la fibra uterina a la elongacién puede deberse a su capacidad de producir prosta- glandinas en estas condiciones. Eloeck y Jung comprobaron que tiras aisladas de utero segregaban prostaglandinas P al ser estiradas, sustancias que como se sabe son alternente oxitocicas. Al césar la elongacién decrecia la concentra- cion de aquellas. Otra causa muscular ha sido puesta de manifiesto por las investigaciones de Csapé, quien ha demostrado que la contractilidad uterina depende de un desequilibrio so- dio-potasio a ambos lados de la membrana de la miocélula del utero. Normalmente las células contienen mds potasio que los liquidos intersticiales, e inversemente éstos tie­ nen mas sodio. La progesterona, ejerce la accién que Csapd ha llamado "bomba de sodio", absorviendo ese catién al int£ rior de las células; para compensar esa entrada un équiva­ lente de potasio sale al exterior con lo que se produce el equilibrio, pero el potencial de membrana y la excitabili- dad celuiar se hacen menores. Un descenso de progesterona, con predominio absoluto o relativo de estrégenos, produce 9.- el efecto contrario, con la aparicién de un incremento en la excitabilidad muscular del miometrio (por un aumento del potasio intracelular y del sodio intersticial)• Esta es la causa del fenomeno ya conocido de que la progesterona seda la fibra muscular uterina mientras que los estrégenos la ex citan. Un desequilibrio estrégeno-progesterona, en el senti do de un predominio de los primeros, es una de las causas postuladas hoy como desencadenantes del parto. Sin embargo, trabajos recientes de Okada y cols, y de Shaaban y cols, fracasan en encontrar, con métodos fi- nos de radioinmunoensayo, un descenso de la progesterona li bre plasmâtica y un aumento del estradiol libre también plas mâtico en el parto (Botella, 1.981). En el embarazo el mdsculo uterino experiments an te todo un aumento del taraano por hipertrofia e hiperplasia de sus fibras musculares. Este proceso se halla sobre todo bajo la influencia de los estrégenos. Se ha comprobado por los modernos métodos de de- terminacién quimica, que durante todo el embarazo aumenta continuamente la formacién y excrecién de estrégenos, y que alcanza un punto culminante poco antes del parto, pero sin embargo, con los métodos biolégicos de determinacién no se ha demostrado un cambio en el cociente estrégenosrprogeste- rona como desencadenante del parto. Entre todas las hormonas humanas, la progestero­ na represents la sustancia que con mayor seguridad e inten- sidad inhibe el utero. La importancia de la progesterona pa ra la proteccién del embarazo ha sido demostrada por dife- rentes estudios y experimentos, pero también se considéra como firmemente establecido, que no puede relacionarse con 10.- el desencadenamiento del parto un brusco descenso de la con centracion de progesterona en la sangre materna, fetal, o intervellosa de la placenta (Kaser y cols., 1969). 11.- 2.2 CAUSAS HORMONALES. La hormona oxitocica de los nucleos hipotalâmi- 00s es el mas importante excitante de la contraccion muscu­ lar del utero; como quiera que es una neurohormona, su ac- cion esta conectada intimamente con la funcion del hipotâla mo. Recientes investigaciones de medicién de oxitocina en plasma en el parto con radioinmunoensayo, confirman plena- mente un aumento de esta neurohormona en el parto; también se ha demostrado mediante estudios enzimolégicos, una dismi nucion de la oxitocinasa sérica al comenzar el parto (Bote­ lla, 1981). Actualmente se conoce, por los estudios de Chard (1975), que la hipéfisis materna sécréta escasa cantidad de oxitocina, y de forma intermitente en las primeras fases del parto. Sélo al final, en el periodo expulsivo, se secr£ ta en cantidades mas importantes y en "chorros" mas frecuen tes. Pero lo que es évidente es que el miometrio del segun­ do trimestre de la gestacion es mucho menos sensible a la accion de la oxitocina que el miometrio a término, ya que la fibra muscular mâs elongada y excitable se contrae con mas frecuencia ante estimulos cada vez menores. Ferguson describio el refiejo que lleva su nom­ bre: la estimulacion o la distensién del cuello uterino y de la vagina actuaria a través de un refiejo con via ascen- dent e espinal, que alcanza el hipotâlamo y la hipéfisis pos terior, para producir liberacién de oxitocina (Gonzâlez-Mer lo, 1982). Sin embargo, la oxitocina sélo empieza a actuar cuando el cuello, ya suficientemente dilatado, excita el re flejo de Ferguson-Harris; ésto, junto a la demostracién de 12.- que el aumento de la oxitocina circulante solo se encuentra al final del periodo de dilatacién y en el periodo expulsi­ vo, y junto al hecho de que en mujeres hipofisectomizadas el parto puede verificarse espontâneamente, habla mâs en fa vor del refiejo utero-hipotalâmico. Asf, la oxitocina no es necesaria para desencadenar el parto, pero si es importante en el mantenimiento de las contracciones uterinas una vez iniciado el parto (Botella, 1981). La experiencia clfnica demuestra que en el curso del embarazo no puede inducirse la expulsién del feto por el utero con dosis fisiolégicas de oxitocina. Se admite ac­ tualmente que la oxitocina constituye ciertamente un factor fisiolégico que participa en el proceso del parto, pero la sensibilidad creciente del utero frente a la oxitocina no debe adscribirse a la propia hormona, sino a otro proceso (Kaser, 1969). Se tiene hoy la evidencia de que la prostaglandi na F2c< représenta una muy importante funcién como desencade nante de la contraccién uterina. Las prostaglandinas se sin tetizan por la distensién del miometrio, pero ademâs, el am biente estrogénico favorece la liberacién de fosfolipasas de los lisosoraas, las que actuando sobre la membrana de las células de la decidua, membranas y placenta, érganos espe­ cialmente ricos en fosfolfpidos, originan âcido araquidéni- co y posteriormente las prostaglandinas. Keirse y cols, asf como Hibbard y cols, encuen- tran una elevacién de la PGr P2o< en el Ifquido amniético des pués de iniciarse el parto, y Me Donald un incremento de âcido araquidénico (precursor de la PG P2«K). Sin embargo, nadie ha enc ont rade un brusco aumento que précéda al parto y nos confirme que ésta sea la causa del desencadenamiento. 13.- Ocurre, pues, lo mismo que con la oxitocina, que aumenta du rante el parto pero no siempre antes de que se inicie (Bot£ 11a, 1981). La mayor parte de los estudios existentes, mues- tran que las prostaglandinas en el plasma 0 en el Ifquido amniotico aumentan "después" de que se inicie el parto, y no antes (Gonzâlez-Merlo, 1982). La consecuencia de la presencia de la PG P2^ en dégena en el Ifquido amniético, que aumenta continuamente durante el embarazo su concentracién en el plasma hasta al- canzar valores altos inmediatamente antes del parto, es una disminucién de progesterona y un aumento de la sensibilidad uterina para la oxitocina (Merck, 1986). 14.- 2.3 CAUSAS NERVIOSAS. La oxitocina fetal participa de un modo claro en el inicio del parto y en la estimulacion del miometrio du­ rante él. El lébulo posterior de la hipéfisis fetal sécréta oxitocina durante las âltimas fases de la gestacién y en cantidades mayores durante el parto. Junto al aumento de secrecién de oxitocina fetal durante el parto, puede citarse un aumento de secrecién de vasopresina, también secretada en mayor cantidad durante el parto por la hipéfisis posterior del feto, y que también es capaz de ejercer una accién oxitécica (Gonzâlez-Merlo, 1982). La idea actual es que la oxitocina se segrega sé lo mediante una descarga refieja de los nucleos supraéptico y paraventricular (refiejo de Ferguson-Harris), es decir, que es necesario un excitante nervioso adecuado en la peri- feria que desencadene este refie jo neurohormonal. Espontâneamente es poco frecuente que aparezcan causas que estimulen el cuello, salvo en algunas primfparas en las que la cabeza fetal se encaja en el âltimo mes. Sin embargo, el coito o las exploraciones del obstreta pueden estimular el refiejo de Ferguson-Harris. En los mârgenes del orificio cervical interne existen presorreceptores que inician el reflejo neurohormonal; terminaciones sensitivas anâlogas se han descrito en el tercio superior de la vagina y en el segmente uterino. Ademâs de este conocido reflejo pueden invocarse otras causas nerviosas como cualquier importante estimule que provenga de la sensibilidad exteroceptiva, propiocepti- va o interoceptiva. Por via nerviosa dichos estimulos llega rân al miometrio donde se enouentran receptores K y ^ del 15.- simpâtico. Los primeros estimulan la contraccion, al contra rio de los segundos. La progesterona parece inhibir la res­ puesta de los ^(-receptores, por lo que, al disminuir ésta, la fibra uterina se hace mucho mâs excitable a estimulos nerviosos. Esto explica que un "stress", dolor, o tensién emocional puedan desencadenar un parto, especialmente si és te ya habia llegado al término y los estrégenos predomina- ban sobre la progesterona (Botella, 1981). 16.— 2.4 CAUSAS PLACENTARIAS Y PETALES. La placenta es de suma importancia en el manteni miento del embarazo, no terminando éste en muchas especies animales hasta que dicho drgano ha envejecido, dejando asi de segregar progesterona. Cerramos asi el circule de las causas de iniciacién del parto, observando que la placenta es posiblemente el mecanismo mâs importante. Pero junto a él hay otro que cada dia cobra una mayor importancia, y es el papel del feto en el desencadenamiento del parto. Con respecto a la participacién fetal, el feto segrega oxitocina por su hipotâlamo, pasando por las arte- rias umbilicales a la placenta, y de aqui al miometrio veci no. Liggins y cols., han demostrado que preyiamente al parto existe un brusco aumento del cortisol fetal, el cual se debe a la accion de la hipéfisis, aunque no se ha podido comprobar una elevacién de ACTH. Hay pues una eleva­ cién de cortisol a través del eje hipéfiso-suprarrenal. Es­ to viene apoyado por dos hechos: de una parte, en los fetos anencéfalos es frecuente el embarazo prolongado, por no te- ner el eje hipéfiso-suprarrenal intacto; de otra parte, los nihos nacidos tras embarazos prolongados, y que muestran signos de hipermadurez, tienen menos cortisol en sangre del cordén que los ninos que nacen a término, lo que habla de un fallo en este sistema de desencadenamiento del parto. Résulta por tanto que la unidad feto-placentaria es el mecanismo mâs importante del comienzo del parto. Por el envejecimiento de la placenta ésta produce menos proges­ terona. Paraielamente el feto contribuye al descenso de la progesterona formando cortisol (ya que éste tiene una ac- 17.- cion sobre la placenta en virtud de la cual se favorece el paso de progesterona a estrégenos). Esto puede ser debido a la hipoxia que ocasiona el envejecimiento placentario o sim plemente a un proceso de maduracién del eje hipéfiso-supra rrenal. De esta manera el utero queda sensibilizado para que se inicie el parto (Botella, I98I). l8 •— 3,- FERIODOS DEL PARTO El parto se divide clasicamente en très perio- dos; dilatacidn, expulsidn y alurabramiento. Antes de comenzar el période de dilatacidn se suelen presentar en las mujeres signos anunciadores o pro­ dromes del parto, que consisten en una gran inestabilidad psiquica, con nerviosidad e insomnie, reacciones vasomoto- ras, con llamaradas de caler y sensacidn de sofocacidn en la cara y miembros; también pequenas contracciones o dolo­ re s, que se inician en la regidn sacra y se dirigen hacia adelante para terminar en la sinfisis del pubis. Estas con­ tracciones, llamadas de Braxton-Hicks, existen ya desde las ultimas s émanas del erabarazo, pero per le comiin son indolo- ras; sdlo en el memento del parto empiezan a hacerse doloro sas (Botella, 1981). En general, se acepta que el parto se inicia cuando existe una actividad uterina ritmica, progresiva y dolorosa, con un ritrao de dos contracciones uterinas de me­ dians intensidad cada diez minutes, y con un cuello uterino "borrado" en mas del 50$̂ y con dos centimetres de dilata - ci(5n (Gonzalez-Merlo, 1982). 19.- 3.1 PERIOBO DE DILATACION. El periodo de dilatacidn comprends desde el co- mienzo de los dolores o contracciones hasta que el cuello uterino se ha dilatado totaimente. Los dolores de este pe­ riodo no se acompahan de la sensacidn subjetiva de progre- sidn fetal. El intervalo normal es de cihco minutes, aunque al comienzo las pausas son grandes, de media bora. En el pe riodo de dilatacidn los dolores se aprecian ya a travds de las cubiertas abdominales. Como consecuencia de las contracciones se va di- latando el cuello. Esta dilatacidn se produce por tres fac- tores diferentes: la presidn hidrostatica de la bolsa de las aguas, la traccidn que sobre las fibras del cuello ejer cen las del cuerpo, y la dilatacidn activa por la disposi- cidn espiral de las fibras (Botella, 1981). Clinicamente, se considéra que una mujer estd de parto cuando el cuello uterino esta centrado en la pelvis, el canal endocervical esta acortado en un 50^, la dilata­ cidn cervical es de 2 cms. y tiene contracciones uterinas ritmicas cuya intensidad sobrepasa los 20 mm. de Hg. Olasi- camente, se reconoce el inicio de la dilatacidn cervical por la perdida del tapdn que ocluye el cuello uterino y que sale tehido de sangre. El periodo de dilatacidn termina cuando el cuello ya complètemente dilatado (10 cms.) se ha- 11a por detrds de la presentacidn fetal. Su duracidn varia de diez a doce boras en las primigestas y de seis a ocho bo ras en las multiparas (Gonzalez-Merlo, 1982). Ya desde el principle de la dilatacidn, la bolsa de las aguas, impulsada por la presidn bidrostâtica, se in­ troduce en el canal cervical, comenzando a dilatarlo. A1 20.- raismo tierapo, expulsa al exterior el tapdn mucoso cervical. A partir de este momento comienza la verdadera dilatacidn, que se hace de manera diferente en las primipares que en las multiparas. En las primipares, el punto que mayor resisten- cia ofrece a ser dilatado es el orificio cervical externe. La bolsa de las aguas se introduce en el canal cervical y, despuds de baber pasado el orificio cervical interno, va di latando poco a poco el conducto; cuando dste estd completa- mente borrado, la bolsa queda detenida a nivel del orificio cervical externe (O.G.E.). La dilatacidn progresa entonces por el ensancbamiento del O.C.E. . Por lo tanto, en las pri- miparas, antes de comenzar la dilatacidn propiamente tal, ba de realizarse lo que se llama borramiento del cuello. En las multiparas, como el cuello uterino ya ba side dilatado en los partos anteriores, ofrece menor resis- tencia, de tal manera que este periodo es mds corto y no ne cesita el borramiento del cuello para que la dilatacidn ten ga lugar. Los dos orificios cervicales, interno y externo, se dilatan simultaneamente. A1 principio de la dilatacidn, ambos orificios estan separados por el conducto cervical; luego dste se va acortando y los orificios aproximdndose basta que se confunden en uno sdlo. Ooincidiendo con la dilatacidn compléta, y por tanto con el final del periodo de dilatacidn, tiene lugar la rotura de la bolsa de las aguas. Mientras existe, la bol sa de las aguas cumple tres misiones: protege al feto de las excesivas compresiones a que pueden someterle las con­ tracciones uterinas, ayuda a la dilatacidn paulatina del cuello mediante su insinuacidn en el mismo, y protege la ca vidad ovular contra la eventual colonizacidn por gdrmenes 21.- ascendentes desde la vagina. Por tanto, en el momento de romperse la bolsa, desaparece uno de los factores mas impor tantes de la dilatacidn, hacidndose dsta mas laboriosa y mds lenta (Botella, 1981). 22.- 3.2 PERIODO DE EXPULSION. El periodo de expulsidn empieza en el momento en que el feto comienza a progresar, una vez dilatado el cuello, y termina en el momento de su compléta salida al exterior. En el momento en que el periodo de dilatacidn ha terminado y se ha roto la boisa de las aguas, sucede una pe- queha pausa en las contracciones que puede durar un tiempo variable, por lo comun de quince a veinte minutes. Pasado es te plazo, que obedece a la necesidad de adaptarse el utero a un menor volumen de su contenido, comienza el periodo de ex- pulsidn (Botella, I98I). El periodo de expulsidn se caracteriza porque a las contracciones uterinas que ahora son màs endrgicas y fre cuentes, se une aquf una necesidad de la paciente de con- traer la musculatura abdominal durante la contraccidn uteri­ na (pujos). Este refuerzo de la contraccidn uterina tiene por objeto favorecer la progresidn fetal en el canal del par to, ya que es en este periodo cuando el feto recorre la ma­ yor parte del canal del parto hasta su expulsidn total. La duracidn del periodo de expulsidn es, por tdr- mino medio, de veinte minutes en la multfpara y de cincuenta minutes en la primigesta (Gronzdlez-Merlo, 1982). Los dolores de expulsidn son ra&s endrgicos que los de la dilatacidn, y las contracciones se repiten con in­ tervalo s mas breves que en el anterior periodo (Botella , 1981). 23.- 3.3 PERIODO DE ALUMBRiUVIIENTO. Comprende desde la compléta salida al exterior del feto hasta la expulsidn de la placenta y las membranas. El alumbramiento tiene por objeto la expulsidn de la placen ta y cordon umbilical, unidos a las membranas ovulares. Des pues de terminado el periodo expulsivo hay una pausa de diez a veinte minutes, necesaria para que el utero se readap te a su menor volumen antes de recomenzar las contracciones; en este momento cesan los dolores. Cuando hay una buena toni cidad se producen luego una séria de contracciones no dolor£ sas que tienen como fin la expulsidn de la placenta. Por la palpacidn abdominal se encuentra que el utero, que durante el parto estaba a nivel del reborde costal, ahora es posible palparlo a nivel del ombligo, formando una masa dura (Bote­ lla, 1981). El brusco vaciado del utero a la salida del feto hace que las fibras musculares se acorten considérablement e reduciendo, por tanto, el area de insercidn placentaria. Es­ ta no puede reducirse en la misma proporcidn, y se pliega, dando lugar a zonas de despegamiento, las cuales se llenan de sangre, formando el hematoma retroplacentario. El des- prendimiento se realiza a nivel de la decidua; parte de ella se expulsa con la placenta, constituyendo su cara materna, y parte queda unida al miometrio y ser£ el punto de partida de la regeneracidn del endometrio en el puerperio. En el desprendimiento placentario se distinguen dos modalidades: - Desprendimiento, primero central y luego péri férico, de la placenta, por lo que ësta aparté ce en la vulva por su cara fetal y va seguida 24# — del hematoma retroplacentario. Es el mecanis mo de Schultze, y se produce en el 65/̂ . - Desprendimiento inicialmente periférico, por lo que el hematoma retroplacentario precede a la placenta, que aparece en la vulva por su cara materna; es el mécanisme de Duncan y sucede en aproximadamente el 35^ (Gonzalez- Merlo, 1982). Cuando la placenta se ha desprendido totalmente, queda aim retenida en el canal del parto, todavfa flacido, o bien se estaciona a nivel del cuello o bien a nivel de la vagina. Este descenso de la placenta ya desprendida se reco noce por un cambio en la forma del utero. Al terminar el p^ riodo de expulsidn éste se toca como una masa redondeada que se eleva hasta el nivel del ombligo. Cuando la .placenta se halla desprendida, pero no expulsada, el utero contraldo se apoya y se eleva todavia mds al mismo tiempo que se in­ clina al lado derecho, debajo del hfgado (Bbtella, I98I). Al salir la placenta, el utero baja a dos traveses de dedo por debajo del ombligo y su consistencia aumenta. En estas condiciones, el utero no sangra y se palpa fâcilmente bajo las flâcidas cubiertas abdominales (Gonzalez-Merlo, 1982). Cuando la placenta ha sido expulsada, termina el alumbramiento, y entonces se ponen en marcha los mécanismes de que dispone el utero para cohibir la hemorragia. Al con- traerse el utero y acortarse las paredes tiene efecto el en trecruzamiento de sus fascfculos musculares que cohiben la hemorragia al comprimir las boquillas vasculare s que irriga ban la placenta. Esta accidn hemostdtica de la musculatura uterina ha recibido el nombre de **ligaduras vivientes de Pinard” (Botella, I98I). 25.- 4.- ELELÎENTOS DEL PARTO En esencia, el parto no es mas que el hecho de atrave8ar el cuerpo fetal por el canal pelviano. La expul­ sion del feto se lleva a cabo mediante la fuerza contractil del lîtero, a la que se anade, en el periodo expulsivo, la contraccidn de la pared abdominal. El problema queda reduci do, por lo tanto, a un canal (el canal del parto), que es atravesado por un objeto (el objeto del parto), gracias a la fuerza suministrada por un motor (el motor del parto). El motor del parto estd constituido por las con­ tracciones uterinas unidas en el periodo expulsivo a la prensa abdominal. El canal del parto se forma por dos porciones su perpuestas: el canal dseo, constituido por ambos bî iesos iliacos y por el sacro, es decir, por el esqueleto de la pelvis; y el canal blando, que se superpone al primero y es tâ formado por el segmento inferior del cuello del utero, la vagina, y por debajo de las dos porciones anteriores, por toda una serie de organos y tejidos pelvianos aplasta- dos y deformados (recto, vejiga, mdsculos perineales, liga­ ment os, etc.). El feto es el objeto del parto, y hay que anali- zar, no sdlo las dimensionss y diâmetros del feto a tirmino, sino también la actitud y forma que el feto toma para nacer, constituyendo un ente homogéneo y compacte, que es lo que ha recibido el nombre de tilindro fetal” (Botella, 1981). 26m — 4.1 MOTOR DEL PARTO. 4.1.1 La contraccidn uterina El utero gestante a tdrmino es el mas importante drgano muscular hueco de la economia. Su potencia contrdc- til es realmente considerable. Sus fibras elongadas y la fuerte tensidn en el momento del parto son capaces de desa- rrollar un gran trabajo. Las fibras musculares lisas del utero experimen- tan en la gestacidn un doble proceso de hiperplasia o aumen to del numéro de sus elementos, e hipertrofia, aumento del tamado de cada uno de ellos. La consecuencia es un incremen to en veinte veces de su masa muscular (Botella, 1981). El crecimiento active y la adaptacidn pasiva al contenido determinan un cambio en la forma del utero con la aparicidn de una zona intermedia entre cuerpo y cuello, 11a mada itsmo. Es una porcidn de tejido muy adelgazada, macros cdpicamente inapreciable en la mujer no gestante, pero bien manifiesta al tdrmino del embarazo, que constituye el seg­ mento uterino inferior, sin actividad muscular aparente o demostrada. De esta forma quedan delimitadas tres zonas bien diferenciadas: una activa, superior, muscular, contrac til o verdadero motor; una pasiva, distensible, acontrac- til, delgada, que contribuira a la formacidn del canal del parto 0 segmento uterino inferior; y una tercera zona, cue­ llo o puerta de salida del ütero, de localizacidn intravagi nal, rica en vascularizacidn y tejido coneetivo, destinada a desaparecer al compds de la dinamica muscular del cuerpo uterino en el transcurso del parto. Recientes estudios parecen demostrar que la mus­ culatura uterina constituye (con excepcidn de una delgada 27.- capa subperitoneal, sin importancia funcional) como una red, mas o menos homogenea, plexiforme, con fibras de curso pre­ dominant emente oblicuo y transversal. Segun estas ideas, el aumento de volumen del utero durant e el embarazo, el cambio de morfologia, la dilatacidn del cuello durante el parto y la expulsidn del feto (que va a responder a leyes fisicome- canicas) no necesita el substrato de ninguna estructura pa­ rietal continua ni especialmente ordenada del utero (estruc tura en "rejilia" derivada de los sistemas de espiral entr£ cruzado de la teoria de Goertler) (Esteban-Altirriba, 1980). La onda contractil se origina en una zona del utero a la cual se denomina marcapaso. El registre de la ac tividad electrica y la colocacidn de microbalones intramio- metriales colocados en diferentes lugares del utero, ban de mostrado que el estfmulo se origina fisioldgicamente en unas zonas marcapasos, situadas en los cuemos uterinos, aunque histoldgicamente no se ha encontrado ninguna estructura que permita identificar estos marcapasos. Asi, la contraccidn uterina no es homogénea. Nace en el angulo tubarico de cada lado y desde all£ desciende hacia el cuello* y al mismo tiempo que desciende, se va debilitando (Gonzalez-Merlo , 1982). En las contracciones uterinas normales, la acti­ vidad. de las diferentes partes del utero esta tan bien coor dinada que el acmé de la contraccidn (nivel mâximo de con­ traccidn) se alcanza s imultane ament e en todo el drgano ute­ rine, a pesar de que la onda contractil haya invadido sus diversas zonas de forma sucesiva* Todo ella se traduce en una contraccidn dnica y uniforme que reune una caracterlsti ca propia de la contraccidn uterina, la del triple gradien­ ts descendente. 28 • — Dicho triple gradiente descendente esté caracte- rizado por: la propagacidn de la onda contractil es descen­ dente en el drgano; la contraccidn es mds duradera en las partes altas del utero que en las inferiorss; y la intensi­ dad de la contraccidn es menor a medida que se aleja del marcapaso. Normalmente, las contracciones uterinas se acom- panan de dolor, dolor cue empieza despuds que se haya ini- ciado la contraccidn y cuando dsta rebasa cierta intensidad, que suele ser a los 25 mm. Hg y que es el llamado "umbral del dolor". Este umbral présenta variaciones individuales que se atribuyen a diferencias de percepcidn del dolor en los centros superiores (Esteban-Altirriba, 1980). Las contracciones uterinas son rxtmicas. Durante el periodo de dilatacidn se repiten intervales de diez minu tos al principio, que gradualmente se va acortando para ser de cinco minutes al final del misma. Durante el periodo ex­ pulsivo se repiten cada tres minutes. En toda contraccidn hay que distinguir una fase ascendante, un acmd y una fase descendente o de relajacidn. Se llama corrientemente tone basal al estado de contraccidn de la fibra uterina en repose, entre contraccidn y contrac­ cidn (Botella, 1981). Durante la fase ascendente, la presidn amnidtica aumenta desde los niveles del tone de base hasta alcanzar el punto maxime o acmd, para disminuir durante la fase des­ cendente hasta alcanzar de nuevo el tone de base (Caldeyro- Barcia y Poseiro, I960), 29.- 4.1.2 El anclaje del utero y la prensa abdominal ANCLAJE DEL UTERO: La contraccidn uterina no sé­ ria capaz de hacer avanzar al feto si el musculo uterino no tuviese un punto de apoyo en la pelvis. De este modo, al contraerse y retraerse sobre el polo superior fetal, gracias a la contraccidn expulsiva, como el utero està anclado y no puede desplazarse hacia arriba, obliga al feto a progresar hacia abajo. Estos medios de anclaje, estan constituidos por los ligamentos redondos, los ligamentos uterosacros, los li- gamentos cardinales, y en menor grade tambidn por los pila- res de la vejiga, y al sujetar el utero firmemente a la pel­ vis, hacen que su contraccidn tenga poder de impulsar y no sdlo de expulsar el feto. PRENSA ABDOMINAL: En el momento de la expulsidn, a la contraccidn uterina se une la de la pared abdo»minal. P£ ro para que dsta sea eficaz es necesario que la cavidad abdo minai, que se establece en forma de un espacio cerrado, ca­ paz de transmitir toda la presidn ejercida en cualquier pun­ to de sus cubiertas, quede perfectamente ocluida en todos sus puntos, puesto que si no quedase cerrada al contraerse los musculos abdominales en vez de aumentar la presidn, sus efectos se escaparlan a nivel del punto ddbil sin actuar pa­ ra nada sobre el cuerpo uterino. Por ésto, como condicidn fundamental, es necesario el cierre complete y firme entre el utero fuertemente anclado y herméticamente adaptado a las paredes de la pelvis (Botella, I98I). 30* — 4.2 CANAL DEL PARTO. Se define como tal el espacio fisico que ha de recorrer el feto para su salida desde la cavidad del utero al exterior. 4.2.1 Canal Oseo Es un canal acodado, cuya acodadura hace un ân- gulo de 90^. Se distinguen en el un estrecho superior, una excavacion, y un estrecho inferior. El diaraetro mayor del estrecho superior (que es el transverso mâximo) mide normalmente 13 cms. Sin embargo este diametro no puede ser aprovechado por la presentacidn , ya que el diametro antero-posterior queda reducido por la existencia del promontorio a 11 cms. Por ello, la presenta­ cidn suele aprovechar un didmetro oblicuo (12 cms.). El diametro mayor del estrecho inferior es el transverso (10,5 cms.); el antero-posterior mide 9,5 cms. Se debe tener en cuenta que, desde el punto de vista obste- trico funcional, estos diaraetros no guardan la relacidn in- dicada, siendo el diametro mâximo util el antero-posterior, que se amplia hasta 12,5 cms. por la retropulsidn del cdxis durante el mecanismo del parto, y el transverso menor, de 11 cms. Todos los diâmetros de la excavacidn (antero-pos terior y transverso) son sensiblemente iguales, de tal man£ ra que la seccidn tiene forma circular y un diâmetro unifor me de 12,5 cms. (Esteban-Altirriba, 1980). 4.2.2 Canal Blando Todas sus formaciones, itsmo y cuello del utero. 31.- vagina, vulva y periné, son distendidas excéntricamente ha£ ta contactar con las paredes dseas, de manera que se créa un tapizamiento interno de partes blandas al canal dseo que forma la pelvis. El canal blando no se forma sin un previo proce­ so de dilatacidn, que afecta primero al itsmo y al cuello, aunque tambidn a la vagina, a la vulva y al periné. En pri­ mer lugar se produce la formacidn del segmento inferior y el borramiento del cuello, en segundo lugar empieza el ver­ dadero periodo de dilatacidn, propiamente tal; luego comien za la dilatacidn de la vagina, que se produce por el descen so de la cabeza fetal y, finalmente, se verifica la dilata­ cidn del periné cuando la cabeza asoma ya en la vulva. De esta manera, por dilatacidn paulatina de estos diferentes segmentes, se constituye el canal del parto que ha de reco­ rrer el feto para salir al exterior. El cuerpo del utero con su masa muscular, no for ma parte del canal del parto, sino que es el motor que im­ pulsa al feto. Donde termina el cuerpo uterino, comienza la parte elâstica. Alli es donde se forma el ariillo de contrac cidn y por debajo de este anillo se forma el segmento infe­ rior que ya forma parte del canal del parto. Por debajo es­ té. el cuello dilatado, prolongândose casi sin solucidn de continuidad con la vagina. Luego tenemos la vagina y, por ultimo, el periné con sus musculos distendidos y dilatados hasta la vulva. El segmento inferior dériva de la porcién del itsmo, comprendida entre el orificio intemo histolégico y el orificio intemo anatomico, situado 0,5 cm. més alto. En el embarazo, el orificio anatomico desciende y la parte del tejido itsmico, colocada inmediatamente por encima, es lo 32.- que constituye el segmento inferior. Al empezar el parto, este segmento se alarga durante el periodo de dilatacidn, pero al insinuarse en él el cilindro fetal en el expulsivo, se produce un aumento de diâmetro, y como la masa del teji­ do no aumenta, el segmento inferior dilatado se acorta. 4.2.3 Direccidn y forma del canal del parto En la direccidn del canal del parto puede obser- varse una incurvacidn a medida que se desciende, y si se quiere trazar el eje de ese canal, habrfa de representarse por una linea recta al principio, que luego se hiciese cur- va. Esta curva gira 90^. La incurvacidn del canal se apre- cia mucbo mâs en la pelvis con partes blandas que en la pel vis dsea, por que la porcidn final o perineal, que es la més incurvada, corresponde exclusivamente al canal blando. En cuanto a su calibre, el canal del parto no ti£ ne en cualquier altura una seccidn circular perfecta. En el estrecho superior tiene la forma de una elipse cuyo eje ma­ yor es transverso, pero a medida que se desciende, al lie - gar a la excavacidn, la seccidn tiene ya forma circular y un diâmetro uniforme de 12,5 cms. Al llegar al estrecho infe­ rior, la seccidn del canal vuelve a ser elipsoidal, esta vez con su eje mayor en direccidn antero-posterior. Hay que te­ ner en cuenta tambiân, que a este nivel, la forma de la vul­ va confiere al canal un diâmetro mayor antero-posterior lon­ gitudinal (Botella, 1981). 33.- 4.3 OBJETO DEL PARTO. - LA CABEZA PETAL: La parte fetal mas importante es la cabeza, no solo por su mayor tamaho, sino también por su mas recio ar- mazdn dseo, y, por lo tanto, por su menor conformabilidad. La cabeza fetal es un ovoide que no tiene, sin embargo, la solidez de la cabeza del adulte, porque las suturas no es- tân osificadas y en los vdrtices de unidn de los huesos pla nos de la bdveda se forman lagunas o fontanelas no cubier­ tas aun de hueso. La existencia de las suturas y de las fon tanelas permite el amoldamiento de la cabeza al canal del parto. - EL CILINDRO PETAL: En el interior del dtero a tdrmino, mediante la compresidn determinada por las primeras contracciones, el fe to adopta una actitud especial, que es lo que recibe el nom­ bre de cilindro fetal. En el momento del parto, el feto se conforma s£ bre SI mismo, de tal manera que cada una de las partes llena los huecos que dejan otras. La cabeza se encoge entre los hombros, los cuales, por las compresiones latérales, se ele- van y se colacan en situacidn de sostén lateral de la cabe - za. Los miembros se comprimen fuertemente contra la pared ventral. El cilindro fetal se forma por la exageraciân de la actitud que normalmente adopta el feto en el interior del utero. Existen en el cilindro fetal unos puntos o zo - nas de flexidn que son: la articulacidn de la cabeza con la columna vertebral, en sentido antero-posterior, y el tron- 34,— CO fetal, en sentido lateral. Asi, el cilindro fetal présen­ ta dos partes flexionables en direcciones perpendiculares en tre si, y liraitando dstas, hay tres partes sdlidas, que son al mismo tiempo los puntos de mayor calibre : la cabeza, los hombros y la pelvis. Al mismo tiempo, debe tenerse en cuenta que la cabeza y los hombros, tienen sus diâmetros mayores en direccidn también perpendicular entre si. Estos detalles me- cânicos son de la mayor importancia para explicar el mecanis mo del periodo expulsivo y concretamente las rotaciones del cilindro fetal. Este concepto clâsico del cilindro fetal ha si- do superado por los estudios de Rydberg, 1965, quien ha de- mostrado con estudios radiogrâficos intraparto, que una vez comenzado el parto, la actitud caracteristica del feto en el utero se modifica, creândose una lordosis cérvico-dorsal, que es fundamental para que la rotacidn extema pueda verifi carse. En consecuencia, en el momento del parto, el feto no tiene la cabeza encajada entre sus hombros como se creia, si no elevada y con el cuello estirado (Botella, 1981). 35.- 5.- MECANISMO DEL PARTO Podemos dividir el mecanismo del parto en el me­ canismo de cada uno de sus tres periodos: dilatacidn, expul sidn y alumbramiento. 5.1 MECANISMO DEL PERIODO DE DILATACION. La dilatacidn del canal del parto supone dos mo­ mento s diferentes: dilatacidn del cuello uterino y dilata­ cidn de la vagina y periné. El primero coincide con el pe­ riodo clinico llamado de dilatacidn, mientras que el segun­ do tiene lugar durante el periodo de expulsidn, a medida que va progresando la cabeza. La dilatacidn del cuello es un complejo mecanis­ mo en que intervienen: la presidn bidrostâtica de la boisa de las aguas; la cabeza fetal apoyândose sobre el cuello; las fibras espirales cervicales tirando del reborde cervi­ cal hacia fuera; y la PG E2 y la relaxina favoreciendo la blandura y dilatabilidad de los tejidos cervicales (Botella, 1981). Durante la gestacidn el cuello uterino se ablan- da progresivamente y todos sus componentes se modifican pa­ ra facilitar la dilatacidn. Para el final del embarazo, el tejido fibroso compacto del cuello uterino esta edematoso y tan laxo que no puede resistir las fuerzas de dilatacidn que actuan durante el parte. Estas modificacliones facilitan el borramiento y la dilatacidn del cuello uterino (Taylor, 1979). La dilatacidn por la boisa de las aguas tiene lu gar por las leyes de la presidn hidrostâtica. A cada con - 36.- traccidn uterina, la presidn de la bolsa amnidtica se ele­ va y esta hiperpresidn obliga a la bolsa a buscar un punto de expansion, que sera el punto de menor resistencia, y en toda la periferia de la cavidad uterina no bay mâs que un lugar vulnerable que es el orificio cervical intemo (O.C. I.). De este modo, a cada contraccidn, la bolsa de las aguas se insinua en forma de dedo de guante por todo el con ducto cervical, separando sus paredes, basta llegar al 0.0. E. Terminado este primer tiempo de la dilatacidn, el cuello, como se dice en tdrminos cl£nicos, queda borra­ do. Es decir, que el conducto y ambos orificios quedan re- ducidos a un rodete (Botella, 1981). Cada contraccidn del litero tiende a causar cons- triccidn y acortamiento de la cavidad uterina. Despuds de cada contraccidn, las fibras musculares del segmento supe­ rior se acortan progresiva y permanentemente, y esta retrae cidn progresiva produce elevacidn de la zona que sebala la divisidn de los segmentos superior e inferior. En etapa mâs avanzada del parto este anillo fisioldgico de retraccidn, el anillo de BRAUN, esté de 7 a 10 cms. por encima del ori­ ficio extemo. Guando bay obstruccldn del parto, se eleva aun mas pudiendo llegar a las cercanlas del ombligo. En es­ tas circunstancias, se llama anillo patoldgico de retrac­ cidn o anillo de BANDL. Este nivel alto del anillo indica gran adelgazamiento del segmento uterino y es signo de ame- naza de rotura del utero (Taylor, 1979). El otro mecanismo de dilatacidn tiene efecto por la accidn sola de los elementos musculares. Cuando la bolsa de las aguas se rompe precozmente, no por eso se interrumpe 37,- la dilatacidn, si bien dsta es algo mâs laboriosa (Botella , 1981). En case de que las membranas se rompan antes que el cuello uterino se haya dilatado por completo, la cuha h£ drostatica de expansidn es sustituida por el polo inferior del feto. Cada contraccidn del utero impulsa al feto hacia abajo y tira del segmento inferior y el cuello uterino que ceden hacia arriba sobre la parte que se présenta (Taylor, 1979). 5.2 MECANISMO DEL PERIODO DE EXPULSION. Terminada la dilatacidn y rota la bolsa, comien­ za el descenso del cilindro fetal en el canal del parto. Desde el punto de vista mecdnico, cuatro mementos fundamen- tales ocurren en el periodo expulsivo: encajamiento y fle- xidn, descenso y rotacidn interna, deflexidn y desprendi­ miento de la cabeza, y por ultimo, rotacidn externa, des­ prendimiento de los hombros y expulsidn total del feto. - ENCAJAMIENTO Y FLEXION: Por lo comdn, la cabeza fetal en el momento de comenzar la expulsidn estd ligeramente flexionada, y esta flexidn debe acentuarse y completarse. En cuanto la cabeza tropieza con la resisten­ cia suficiente, se flexiona y la barbilla se pone en contac to con el estemdn, con lo que el piano de la presentacidn es él suboccipitobregmâtico, que es el de menor diâmetro. La cabeza tiene ahora su sutura sagital coincidiendo con el diâmetro transverso del estrecho superior, es decir, se en- caja en transversa. 38# — Se dice que la cabeza estâ encajândose cuando el ecuador de la presentacidn (ifnea en que el piano de la pr£ sentacidn corta a la superficie del ovoide cefâlico) coinci de con el piano del estrecho superior. Se dice que la cabe­ za esta encajada cuando el ecuador de la presentacidn esta por debajo del piano del estrecho superior. - DESCENSO Y ROTACION INTERNA: A partir de este momento, la cabeza verifica un movimiento de "tornillo" en yirtud del cual el occipucio, al mismo tiempo que desciende, va girando hasta colocarse debajo de la sfnfisis del pubis. Existen varias teorias que intentan explicar el mecanismo por el que tiene lugar este movimiento. Sellheim, en 1920, comprendid que lo que obli­ ga al feto a rotar es la forma incurvada del canal del par­ to, y lo hacia en virtud de su articulacidn atlanto-occipi- tal. De Snoo en 1930, emitid una nueva hipdtesis, coïncidente en lo esencial con la anterior, a la que viene a completar. Segun este autor, no es necesario recurrir a las charnelas. Un cilindro de goma, introducido en un canal curvo, verifica un movimiento de rotacidn anâlogo al del ci lindro fetal, con tal que cumpla una de estas tres condicio nés: que su e je sea incurvado, que uno de sus extremes esté biselado en forma de pico de flauta, y que en su extreme an terior presents una escotadura con una estrangulacidn en la misma forma de la cabeza y del cuello. En 1954, Rydberg emitid una nueva teoria del mecanismo del parto, que explica muy especialmente el méca­ nisme de la deflexidn y de las rotaciones interna y externa 39.- de la cabeza. Segun este autor, el feto no es un elemento raeramente pasivo en todo este proceso. Rydberg demuestra ra diograficamente, que una vez verificado el encajamiento, se produce una deflexidn activa de la cabeza fetal, con una contractura fisioldgica de los milsculos de la nuca fetal. Este movimiento crea una importante variacidn en la forma del cilindro fetal, que facilita la rotacidn interna y es causa de la deflexidn. - DEFLEXION Y DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA: El movimiento de rotacidn interna no tiene otro fin que adaptar la direccidn de mâs fâcil flexidn de la cabeza a la curvatura del canal del parto para que de e£ ta forma, al deflexionarse la cabeza, pueda seguir el code que el canal del parto, ya solo constituido por partes bien das, forma a ese nivel. La cabeza, una vez rotada'y alcanza do el suelo de la pelvis, inicia un movimiento de deflexidn tomando como eje la sinfisis pubica. Este movimiento es esencial para que la cabeza pueda desprenderse. - ROTACION EXTERNA: Una vez desprendida la cabeza, esta verifica un movimiento de rotacidn extema que abarca también 90° (al igual que la rotacidn interna), y hace que la cara que­ de mirando a uno de los muslos de la madré. La rotacidn ex­ terna tiene efecto en sentido contrario de la rotacidn inter na. Este movimiento de rotacidn extema de la cabeza es la expresidn del movimiento de rotacidn interna de los hombros^ ya que cuando la cabeza aparece en la vulva los hombros atraviesan el estrecho superior. A medida que la cabeza se desprende y va rotando, los hombros van rotando también en la excavacidn pélvica. La rotacidn extema tiene por fin ha 40.- cer coincidir el punto de mas facil flexidn del tronco con la curvatura del canal del parto (Botella, I98I). 5.3 MECANISMO DEL PERIODO DE ALmîBRAî/IIENTO. El periodo de alumbramiento supone dos fases fun damentales: el desprendimiento placentario, y su expulsidn. 5.3.1 Desprendimiento placentario Al final del embarazo, la unidn placentario-deci dual se hace cada vez mas laxa. Los tabiques placentarios son objeto de una degeneracidn fibrinosa que origina unas bandas (bandas de NITABUCH), que son débiles uniones del dr gano placentario al tejido materno. Esta placenta, débilmen te unida, se desprenderâ por la retraccidn de las paredes del utero. En primer lugar, al contrarse y retraerse el ute ro, las ligaduras vivientes de Pinard comprimen la circula- cidn uterina, pero sdlo en su retorno venose. Esto origina un aumento de presidn en los espacios intervene so s. Bajo esta hiperpresidn, los referidos espacios estallan por su punto mas débil, las bandas de Nitabuch, y la cara fetal placentaria se aleja asi de la pared uterina, al tiempo que la confluencia de los senos placentarios estallados crea un hematoma retroplacentario. Asi se verifica el despegamiento de la pared uterina. 5.3.2 Expulsidn placentaria Si la placenta esté inserts en el fondo uterino, toda la retraccidn del area de insercidn placentaria es uni forme, y el hematoma se forma en su parte central. Este es el mecanismo de Schultze y cuando la placenta es expulsada. 41.- lo primero que asoma al exterior es el centro de la cara f£ tal con la insercidn del cordon, y la superficie materna es tâ cubierta por las membranas que revisten el huevo inverti do. Pero existe otro mecanismo, llamado de Duncan. Si la placenta esta inserta en la cara anterior o posterior 0 en los bordes del utero, el hematoma se forma en la peri­ feria de la placenta, porque la retraccidn es désignai. Al ir avanzando dicho hematoma y despegar toda la placenta, és ta no se invierte, y sale al exterior presentando primero uno de los bordes; la superficie materna no suele estar ctt- bierta por las membranas, y el huevo no estâ invertido (Bo­ tella, 1981). La contraccidn y retraccidn de la musculatura uterina causan desprendimiento de la placenta y ayudan a la expulsidn del drgano. Cuando el desprendimiento es completo, las contracciones impulsan a la placenta hacia el segmento uterino inferior 0 la vagina, y a veces logran la expulsidn compléta. Sin embargo, por lo regular se necesitan esfuer- zos voluntaries para el alumbramiento. Hay todavfa un tercer momento en el periodo del alumbramiento que es la cesacidn de la hemorragia del sitio placentario. La sangre que sale de la vagina durante este periodo es la que se acumuld detrâs de la placenta despuds del desprendimiento de este drgano. La hemorragia del sitio placentario se cohibe por contraccidn y retraccidn del âte- ro despuds que se ha expulsado la placenta. Aunque la con­ traccidn muscular comprime los vasos y detiene pasajeramen- te la hemorragia, la supresidn permanente de la pârdida de sangre depende de la retraccidn (Taylor, 1979). 42# — 6.- EL PUERPERIO Se llama puerperio el tiempo que se extiende de£ de la terminacidn del parto hasta la compléta normalizacidn del organisme femenino, y suele ser de seis u ocho semanas. Hay que resaltar que hasta los cuarenta dfas, como minime, la mujer no debe ser considerada como estrictamente normal, sino como una pudrpera. La restitucidn nunca es compléta. Todas las muj£ res guardan vestigios de sus embarazos, que hacen que poda­ me s distinguir a una mujer que ha dado a luz. El retorno a la normalidad de los cambios gravl- dicos recibe el nombre de involucidn puerperal. La involu- cidn afecta, por una parte, a los drganos génitales; por otra, a la totalidad del organisme. Los cambios locales afectan al utero, vagina, vulva, suelo pelviano y paredes abdominales (Botella, I98I). 43.- 6.1 CAJyiBIOS LOCALES DEL PUERPERIO. 6.1.1 La involucidn del utero El utero, inmediatamante después del parte, qu£ da a unos 2 traveses de dedo per debajo del ombligo, duro y contraido. El primer dia del puerperio estâ mâs blando, y se ha elevado a 2 traveses de dedo per encima de la if- nea umbilical. A1 décime dia desaparece detras de las sin- fisis del pubis, escalon&idose su descenso en esos dias. Después del parte, pesa cerca de 1 Kg. y mide 15 a 20 cms., estande fermade per una gruesa pared de mie- metrie de 3 a 4 cms. de espeser. A1 final de la primera se mana pesa 500 grs. y a la ectava, le misme que antes de la gestacién (65 grs.). A medida que el utere desciende hacia la cavi- dad pelviana, se antevierte. A1 tercer dia se apoya fuert£ mente sebre la pared anterior del abdomen. - MICMETRIO UTERINO: La regresién del dtero supene/ sebre tede, una lenta reabsercién del tejide del miemetrie. Esta tiene efecte gracias a la isquemia qua este tejide sufre, al con traerse las "ligaduras vivientes” de Pinard, que proveca rapidamente cambies degeneratives. Les preductes de estas transfermacienes dégénérâtivas se reabsorboen, y unas raiefi brillas desaparecen tetalmente, mientras que etras se redu cen a su tamade pregravidice (BOtella, 1981). Pesiblemente, el ndmere de fibras musculares que desaparecen sea algo superior al de fibras neefermadas. Elle explicaria la tendencia al predominie del tejide cen- juntive en el utere de grandes multiparas (Grbnzalez-Merle, 44.- 1982). - SEGMENTO INFERIOR: Tras el parto, el segmente mide 8 a 10 cms., y su pared ne llega a 1 cm. de espeser. Al tercer dia ya ne es pesible distinguirle, perque la rapida invelucion del ta mane uterine de les primeres dias se debe a la invelucidn del segmente. - DEGIDUA-ENDOMETRIO: Tras el alumbramiente, la cavidad uterina que- da recubierta per la decidua, a excepcidn de la zena de inr- sercién placentaria, ya que la plaça basal se adhiere inti- mamente cen la decidua basal y la arranca del miemetrie. Al final del parte la decidua tiene 2-5 mm. de grosor, su superficie es rugesa, cen zenas superficiales de necrosis y restes de membranas adheridas. Les cince prime- ros dias van a degenerar y descamar la zena compacta, que- dande tan sole la espenjesa, per debaje de la cual se ferma una barrera leucecitaria. Esta fase cemienza al quinte dia, pere hasta el décime ne se observa prolif eracién endeme - trial. La proliferacién dura hasta el dia 25, cuande tede el utere se encuentra tapizade per un endemetrio que esté en cendicienes de iniciar un cicla, es decir, de entrar en fase de proliferacién endometrial. - HERIDA PLACENTARIA: Dende més se retrasa la cicatrizacién es en la herida placentaria. Esta queda ceme una superficie cruenta, de unes 8 cms. de diamètre, en cuya superficie hay abundan- tes bequillas vasculares trombesadas y coégules sanguinees. La barrera leucecitaria es aqui mas importante que en cual- quier etre punte. La cicatrizacién, per crecimiente de les 45.- bordes hacia el centre, es lenta, y s6le a les 25 dias se confunde cen el reste de la cavidad uterina (Betella, 1981). Asi, durante les primeres 25 dias del puerperie, tiene lugar la cicatrizacién espentanea del endemetrie, in- dependiente de les estimules hermenales cenecides. En les primeres 15 dias después del parte, el endemetrie proliféra en superficie, recubriende tedas las zenas cruentas de la superficie endometrial. Alrededer de les 10 dias siguientes, el endemetrie crece discretamente en espeser. Después, y ya en un precese dependiente del estimule estregénice, el endo metrie tema las caracteristicas prepias del endemetrie pro­ liferative . Hacia les 40-45 dias del pesparte reaparece la primera menstruacién que descama un endemetrie ne secreter. El primer cicle (a veces les primeres), per le tante, suele ser un cicle anevulader (Genzélez-Merle, 1982). - CUELLO UTERINO: Al terminar el parte, el cuelle se insimla en la vulva y sale al exterior si cemprimimes.el fende uteri­ ne. Es reje vinsse cen frecuentes manchas equiméticas, ber des lacerades y mal delimitades, especialmente les latéra­ les y el posterior. El borde e labio superior es el major censervade. Esté edematizade y tiene un greser de 1 cm. x 3-6 cms. de large. El endesélpinx se exprime hacia el exte­ rior durante el parte, le que da tedavia un aspecte més anormal al cérvix. Pere este aspects patelégice tan llamati ve desaparece prente. A las 12 heras ya tiene ferma de heci. ce de tenca, si bien permanece dilatable a les 2-3 dedes. A las 24 heras desaparece el edema. A les 3 dias esté re - censtruide, aunque persista dilatable a 1 dede. A les 10 dias esté cerrade y cen aspecte normal. 46.— 6.1.2 Vagina y vulva Al final del parto, la vagina esté fuertemente distendida. Su tonicidad y calibre normal se recuperan con cierta rapidez, pero en los primeros tiempos del puerperio su mucosa esté altamente edematosa y friable. A veces estas caracteristicas persisten hasta tres o Cuatro meses después del parto (Botella, 1981)• La citologia vaginal muestra la regresién que se produce en el epitelio vaginal. De un predominio de células procédantes de las capas intermedias, tel como se obervaba al final de la gestacién, se pasa a un predominio de las c£ lulas parabasales (células postnatales de Papanicolaou)). Después, a partir de los 20-25 dias postparto, el frotis musetra un e stimule estrogénico y aparecen de nuevo células de las capas mas superficiales (Gonzélez-Merlo, 1982). La vulva esté dilatada, edematosa y congestiva. No es rare observar en ella pequeüas heridas y soluciones de continuidad en los pequehos labios o en la horquilla pe­ rineal. Su estado primitive no se llega a recuperar del to- do (Botella, I98I). La cicatrizacién del himen no es nunca perfecta. El himen pierde su uniformidad, y sus restes aparecen en forma de "carunculas mirtiformes** ( Gronzélez-Merlo, 1982). 6.1.3 Mésculos perineales y abdominales Después del parto, estes mésculos han perdido su tonicidad, que se va recuperando poco a poco. No son raras las roturas muscular es parciales y les hematomas, sobre to- do en el grupo perineal. La restitucién varia mucho de unas mujeres a otras: es répida en mujeres delgadas y que hacen 47.- ejercicio, musculosas; es muy lenta en mujeres gordas y se- dentarias. 6.1.4 Heridas obstétricas Los desgarros perineales cicatrizan mejor a ni - vel de la piel que en los pianos profundos, por lo que no es raro observar, aun en suturas que han pegado perfectamen te, una falta de restablecimiento de los pianos musculares y aponeuréticos. A veces se observan roturas profundas es- tando la piel intégra. Los desgarros vaginales y cervicales, cuando son pequehos, pasan inadvertidos y no se suturan. Sin embargo, cicatrizan por segunda intencién y dejan retracciones a ve­ ces importantes. 6.1.5 Los loquios Reciben el nombre de loquios los exudados del aparato genital durante el puerperio. Estos duran aproxima- damente dos sémanas. En el primer y segundo dias tienen as- pecto de sangre roja (loquios "rojos" o ”cruentos**)). Al mi- croscopio estan constituidos por hematies en gran numéro, vemix caseosa, lanugo y restos de membranas ovulares. Los coagulos no deb.en encontrarse normalmente. Concluyendo el segundo dia y durante el tercero y el cuarto, los loquios van perdiendo su color rojo vivo y se hacen rojioscuros ach£ colatados (loquios "rojizos" o "sanguinolentes"). Al princi pio son mas bien como serosidad roja y clara, y luego se ha cen achocolatados y mas espesos, "cremosos". Estdn constitui dos por hematies en menor numéro, leucocitos, células deci­ dual es y abundantes exudados, ricos en proteinas. Al cuarto o quinto dia, los loquios se hacen blanquecinos y cremosos. 48# — de aspecto purulente (loquios "blancos" o "purulentes"). E_s tan compuestos casi exclusivamente por pus. Luego, poco a poco, hacia el noveno o décime dia, los loquios purulentes dejan paso a una secrecién mucosa transparente, que va desa pareciendo poco a poco. Los loquios se originan de diverses lugares. En primer lugar, de la sangre extravasada de las superficies cruentas del utero. Luego, de los leucocitos que se exudan en la herida placent aria y del exudado albumine so que mana de esta gran superficie herida. A éstos se ahaden los exuda dos de desgarros, en case de que éstos existan. Los loquios, hasta el tercer o cuarto dia, no suelen contener gérmenes. A partir de esta fecha se encuen- tran en elles gran cantidad. Por lo comiSn, se trata de gér­ menes sapréfitos, pero no es raro observar, en puerperios completamente normales, gérmenes patégenos taies como estrep tococos hemoliticos, estreptococos anaerobios, estafilococos y gonococos. El que no produzcan manifestaciones de infec- cién depende, mas que del germen, del establecimiento de una barrera defensiva eficaz. Es cierto, sin embargo, que se tra ta de gérmenes, por lo comiSn, atenuados (Botella, 1981)). Si es importante constatar el color de los loquios para seguir el proceso de la reparacién endometrial, tan im­ portante o més es constatar su olor. Los loquios tienen un olor caracteristico, pero en condiciones normales no son fé- tidos. La fetidez de los loquios indica la existencia de un proceso inflamatorio en el canal del parto (Gonzélez-Merlo, 1982). 6.1.6 Entuertos puerpérales Se denominan asi los espasmos dolorosos de la ma- 49.- triz que se observan en los primeros dias del puerperio. Son mas acentuados en las multiparas que en las primiparas, en las que no suelen presentarse, y mayor es en partes muy rapides que en partes lentes. También son més marcados en los cases de gran distensién de la pared uterina, hidram- nies o gestacién gemelar. Los entuertos se acompafîan de la expulsién de coagulos o restos de membranas, y ceden al cabo de 5 dias. Entuertos mas prolongados deben hacer pensar en alguna con- dicién anormal del utero, tal como fibroma, endometritis, etc (Botella, 1981). La administracién de inhibidores de la contrac- cién uterina, aunque es un tratamiento capaz de mejorar sen siblemente los entuertos, no es aconsejable por la posibili^ dad de facilitar la pérdida hemética. Por el contrario, en los casos en que se aprecie cierto retraso en la involucdién uterina, son beneficiosos los ergéticos, que suelen ir acom pahados de un aumento en la frecuencia e intensidad de los entuertos (Gonzélez-Merlo, 1982). 50.- 6.2 CAMBIOS GENERALES DEL PUERPERIO. - TEMPERATURA: Se admite como fisiologica una elevacién hasta un grado de la temperatura en el puerperio. Esta elevacion tiene lugar fugazmente en dos momentos: uno, al terminar el parto, y otro, hacia el cuarto dia. Al terminar el parto, la mujer suele presentar un escalofrio, y su temperatura se eleva hasta cerca de los 38° C. No hay acuerdo para explicar esta temperatura, pero generalraente se admit e que por las venas, aun incompletamen te obturadas a nivel de la insercién placentaria, podrian penetrar fragmentes microscopicos de membranas, vémix ca­ seosa o minima cantidad de liquide amniotico, que obrarian como microembolias produeiendo un escalofrio. La segunda elevacién, hacia el cuarto dia, se debe a que en este memento el utero esté invadido por gérm£ nés que no atraviesan la barrera leucecitaria y, por lo tan to, no invaden el organisme, pero que desprenden toxinas que provecan una elevacién febril transitoria. Existe ademés en el puerperio una fiebre inte£ tinal por obstipacién. Esta se deberia no a una directa ab- sorcién de toxina, sine més bien a que la ampolla repleta dificultaria la salida de los loquios. Por éltimo, se admite también que la reabsor- cién de productos de desintegracién uterina provoque un au­ mento local de las oxidaciones y, por lo tante, una eleva­ cion térmica. - PULSO: El pulso, durante el puerperio, se hace bradi- 51.- cardico, oscilando su frecuencia de 60 a 70 l.p.m.; este se atribuye a que el corazon, hipertrofiado durante la gesta­ cién, y con un volumen sistélico aumentado, al tener que im pulsar un volumen de sangre menor, late més despacio. Esta îiipétesis es dudosa, por que en los primeros dias del puerpe rio la volemia esté aumentada. Otros autores piensan, que la deplecién brusca del vientre causa una reaccién vagal que lentifica el corazén. - SANGRE; Durante los primeros dias del puerperio, la vô lemia esté aumentada, incluso més que durante el embarazo. Esto se debe a que los edemas se reabsorben, y este liquide ingresado en la sangre créa una mayor plétora plasmética. La citemia esté disminuida por la pérdida sanguinea del alumbramiento. Hay por lo tanto, una anemia, en egte caso real (por la hemorragia) y aparente (por la plétora plasmé­ tica). Los leucocitos estén muy elevados durante el parto, y en el puerperio, aunque no tanto, lo estén también. Es de mal pronéstico que faite esta leucocitosis fisiolégica del puerperio (Botella, 1981). Pero quizés lo més importante sean los cambios en la coagulacién sanguinea, que favorecen la tendencia a la trombosis venosa. Se observa un aumento en la concentra- cién de plaquetas y en la tasa de protrombina, asi como de los factores fibrinoliticos y de sus inhibidores. Todas es­ tas modificaciones persisten durante la primera sémana des­ pués del parto (Gonzélez-Merlo, 1982). - IffiTABOLISMO: Durante el puerperio hay una acidosis que con- 52.- tinua la del embarazo. Hay una elevacién de los polipépti- dos y de los aminoâcidos sanguineos (por reabsorcién). La urea también se eleva, pero solo desde sus valores subnorma les del embarazo y parto a los valores normales. La lipemia se halla también elevada y hay una mayor tendencia a la ce- tosis del ayuno. En la orina es muy frequent e encontrar la£ tosuria (70^ de los casos). - OTROS CAIvlBIOS PUERPERALES: El rinén, al recibir una gran oferta diurética por el retorno a la sangre del liquide del edema, inicia una eliminacion forzada. Después del parto, la vejiga y la porcién terminal de los uréteres, comprimidos por el feto, estén edematosos y a veces equiméticos. Esto es causa de frecuentes éstasis urinarias. El intestine es aslento de una marcada obstipa cion. Por ultime, el peso de la mujer desciende mm- cho: después del parto descenso de 6 kgs. (feto, placenta y membranas, liquide amniético, sangre) en la primera sémana descenso de 1,5 Kgs. (reabsercién de edema, involucién uterina) desde la segunda a la octava sémana descenso de 0,5 Kgs (involucién tardia del utero, higado, corazén, etc) total, 7,9 %8. (Botella, 1981). - NORWIALIZACION HORMONAL: La norm ali zacién hormonal es r elat ivament e ré­ pida. Los estrégenos (cuya concentracién plasmética habia aumentado unas mil veces durante la gestacién) alcanzan los valores normales de la mujer no gestante a los 3-4 dias des pués del parto. La progesterona, en unos 10 dias; la gonad£ 53.- trofina corionica y el lactogeno placentario humano (no pr£ sentes antes de la gestacién) han alcanzado ya niveles no détectables por los métodos usuales de laboratorio a los 8 o 10 dias. La horraona tiroidea y el cortisol vuelven a niv£ les normales a los 6-8 dias después del parto (Gonzalez-Mer lo, 1982). Durante el puerperio, el aparato genital perma nece en reposo y el ovario suspende su ciclo. Hay un esta­ do anovulador durante el embarazo que se prolonga durante el puerperio, por un periodo de tiempo que résulta dificil de fijar, porque varia mucho de unas mujeres a otras. Said, Johansson y Gemzell, 1973, han determinado los valores de estrégenos y progesterona plasméticos durante la fase de amenorrea puerperal y han encontrado que se normalizan mu­ cho antes de comenzar la primera regia, lo que hace pensar més bien en una amenorrea por onda hormonal no pulsétil, que en una verdadera inactividad ovérica. La ovulacién sue­ le suspenderse, aunque no tanto tiempo como vulgarmente se cree. Tyson y cols., 1975, observan que la prolacti- na inhibe la secrecién ciclica de FSE y LH, pero Reyes, 1972, hace notar acertadamente que niveles altos de prolac- tina sélo se alcanzan al principle de la lactacién y luego la mama sigue segregando, bajo el solo estimulo de la suc- cién, con la ayuda de la ACTH y la HGH (Botella, 1981). P A R T E II- ASPECTOS MEDICO - DECADES DEL PARTO 54.- 1.- CONCEPTO Y: DEFINICIONES - PARTO: Es el nacimiento de un nuevo ser; es decir, la expulsion (parto natural) o la extraccién (parto artifi­ cial) del feto y de sus anejos, del utero mate m o , al térmi no de la gravidez, por haber alcanzado el produeto de la concepcién la madurez suficiente necesaria para vlvir la vi da exterior. - TIPOS DE PARTOS: Segun que el parto se produzca al término fi- siologico de la prenez, o antes o después y segiüm los me- dios como se produzca y las circunstancias del mismo, dis- tinguiremos las siguientes variedades: - Parto natural, llamado también eutécico, es la expulsion normal, esponténea, fisiolégi­ ca, al término de los 9 meses, por las v£as naturales de un feto viable, a término, ca­ paz de sobrevivir fuera del claustro mater­ ne . - Parto distécico o parto patolégico, en el cual, la salida del feto es laboriosa, acci^ dentada, y hasta imposible sin la ayuda de los oportunos medios obstétricos. - Parto artificial o instrumental, consiste en la extraccién del feto por medios instrumen­ tales o por vias artificiales, por ejemplo, el parto cesareo, por incisién de la pared uterina a través de la apertura quirurgica de la pared abdominal (laparotomfa)). - Parto abortive es el que se produce antes de 55.- la viabilidad del feto. Segun la ley civil, serfa el produeido antes de los 180 dias, pero desde el punto de vista obstétrico, di- ficilmente résulta viable un feto antes de los 210 dias de embarazo. Parto precoz, el que se produce entre los 265 y los 280 dias de embarazo. Practicamen- te, debe considerarse como a término. Parto tardfo, el que tiene lugar después de los 280 dias, excepcionalmente después de los 300. Tiene gran importancia médico-légal cuan do se quiere descubrir la paternidad del re- cién nacido y en casos de supuesta infideli- dad conyugal. Parto prematuro, que se realiza entre los 210-265 dfas de gestacién, con la expulsién de un feto viable, aunque no haya alcanzado la madurez perfecta, por lo que requiere tra tamientos y cuidados especiales (Royo Villa nova, s.d.). El parto prematuro puede ser espontaneo y ar tificial. Es espontaneo cuando se produce por causas puremente naturales. Es artifi­ cial cuando es provocado por razones médicas para salvar a la madre o al feto, que corren peligro de aguardar a que el embarazo llegue a su solucién normal, y tiene lugar a los 7 meses de embarazo, y aun a los 6, si se cuen ta en este liltlmo caso con medios de incuba- cién que pue dan suplir a la materna (Peiro, 1958). También se le llama parto provocado por ser̂ 56#— la interrupcion de un embarazo en el cual no han aparecido los sintomas o signos de madurez uterina que indican el fin de la gestacién. Parto inducido, consiste en aplicar una sé­ rié de medidas y maniobr^,s obstétricas o de farmacos, para acelerar un mécanisme que ya se iniciaba. Esta definicién lieva implicita el que solamente sera inducido cuando se en cuentre en sus prédromos. Parto conducido o dirigido, es el que pré­ tende transformer un parto espontaneo ya iniciado en otro mas répido y mas eutécico (Oamara y cols., 1986). 57.- 2.- ASPEGTOS LEGALES DEL PARTO Las disposiciones de nuestros codigos que tie - nen relacion con las cuestiones del parto pertenecen mas directamente a otras cuestiones. Cuando el tribunal tenga necesidad de saber si una mujer ha parido, rara vez sera solo por el heoho del parto: siempre se'referira a otros hechos que la realidad del parto aclarara (Mata, 1846). Es decir, que habra cuestiones de matemidad, de filiacién, de incontinencia, de infanticidio, etc., pa­ ra cuya cabal resolucién se necesitara determinar que ha habido parto. De eso se sigue natur aim ente que en rigor no hay, respecto de las cuestiones sobre el parto, disposicio nes legales que consignen aqui, porque siempre se refieren a otras cuestiones, en especial las de infanticidio, para cuya aclaracién tiene que empezar el tribunal por sentar que ha habido parto, su época, etc. Sin embargo, acerca de los nacimientos, pueden suscitarse ciertas cuestiones que tienen su legislacién propia; tales son, por ejemplo, las que versan sobre la viabilidad de la criatura, y otras a las que alcanza la le gislacion sobre c alumni a e injuria, como la suposicidn del parto. La primera se encuentra en nuestro cédigo civil y la segunda en el criminal (Mata, 1903) • Al médico-legista se le requiere a veces para aclarar algunas cuestiones judiciales relacionadas con el parto, lo que tiene lugar tanto en el campo penal como en el civil. En el campo de lo penal se trata ordinariamente de sumarios instruidos con ocasion de muerte de recién na- cidos, o de abandono de éstos, en los cusüLes es imprescin- 58.- dible el examen de la presunta culpable para determinar si ha dado a luz y la fecha probable del parto. El mismo re- querimiento se hace en casos de aborto, cuando las manio- bras abortivas se han realizado en momentos avanzados de la gestacién, por lo que aquél puede asimilarse en sus hue lias a un parto. En el campo de lo civil se trata de ordinario de pleitos de filiacién, alegando la mujer haber tenido un hijo, unas veces para reclamar herencias, otras para for- zar al matrimonio a determinado hombre (Lépez Gémez y Gis- bert Calabuig, 1967). Vemos asi, que las cuestiones del parto, inde- pendientemente de la exposicién de los nifios y del infanti cidio, se presentan con frecuencia en los procedimientos civiles y criminales y pueden dar lugar en muchas*ocasio- nes a un examen y a un informe médico-legales (Hbfmeuin, 1882). 59.- 2.1 ASPECTOS CIVILES. 2.1.1 El nacimiento de la persona El ordenamiento juridico se ha preocupado en t£ dos los tiempos de sehalar cual es el momento que marca el comienzo de la personalidad, por razones de orden practice; saber en que momento un nuevo ser puede ser sujeto de der£ chos, heredarlos y, a su vez, transmitirlos. Hay también ideas de orden teolégico; sehalar en que momento el aima se une con el cuerpo, a partir de que momento el feto, que es biolégicamente un ser vivo, puede ser considerado como un ser auténomo o independiente. El ordenamiento jurfdico establece una serie de requisites con el fin de fijar inequfvocamente el hecho del nacimiento, para resolver un problema de Dereçho de fa milia, consistent e en establecer la filiacién légitima e il£ gitima de los hijos. El articule 108 del Cédigo civil dice que se preaumen legitimes los hijos nacidos después de los ciente ochenta dias siguientes al de la celebracién del ma trimonio o antes de los trescientos siguientes a su diselu cién 0 la separacién de los cényuges, por lo que sélo una inequivoca fijacién del hecho del nacimiento permit e juz- gar con presicién la presuncién de legitimidad. Nuestro Cédigo Civil dice en el articule 29 que "el nacimiento détermina la personalidad; pero el concebi- do se tiene por nacido para todos los efectos que le sean favorables, siempre que nazca con las condiciones que ex- presa el articule siguiente", y en el articule 30 que "pa­ ra los efectos civiles,sélo se reputarâ nacido el feto que tuviese figura humana y viviere veinticuatro horas entera- mente desprendido del seno materne". 60 •— La formula de la "figura humana" ha sido en oca siones objeto de critica, pero sin embargo, constituye una formula peculiar y expresiva, que permite excluir de la con dicion del nacido al ser que posea durante algun breve tiem po vida biologica, pero a quien el sentir comén no permita que se le considéré como persona. La falta de figura humana no debe confundirse con la falta de figura fisica (falta de miembros, pluralidad de érganos, etc.), que no excluyen el nacimiento ni la personalidad. En segundo lugar, exige el Cédigo la vida extra­ ut erina ("enteramente desprendido del seno raatemo"), que se produce a partir de la ruptura del cordén umbilical y un pia20 legal minimo de duracién de esta vida, que es de vein ticuatro horas. El plazo funciona automdticamente. Si el r£ cién nacido sobrevive, posee la personalidad sin més, y si no llega a cumplir las veinticuatro horas, no llega a adqui rirla. El Cédigo civil no enumera entre los requisitos del nacimiento o de la adquisicién de la personalidad la llamada viabilidad, entendida como aptitud o capacidad de un ser para poseer o continuar poseyendo vida. Nuestro Céd£ go no exige el requisite de la viabilidad como especial re­ quisite de la personalidad. No exige la viabilidad en sent^ do propio: el tiempo de gestacién puede ser necesario para juzgar la presuncién del articule 108, pero en manera algu­ na para la adquisicién de personalidad (Diez-Picazo, 1980). El parto, el mismo nacimiento, marca el comienzo de una nue va vida humana. Esto requiere que llegue a dar el primer suspiro; los mortinatos nunca son personas humanas (Kieffer, 1983). 61#— El concepto de la expresién "recién nacido", équivale a una etapa de la vida que sigue inmediatamente al acto del nacimiento. Las dificultades conceptuales em- piezan, cuando se quiere determinar con toda precisién el tiempo Que dura el estado del recién nacido, hasta cuando se es, cronologicamente, verdadero recién nacido, cuando se deja de serlo. El significado de la loeueion "recién nacido", no es el mismo en el terreno medico que en los terrenos ju ridicos, sobre todo civil y penal, especialmente en lo que atahe al tiempo de su duracion. No hay ninguna definicién directa del término recién nacido que sea totaimente satis factoria sobre todo en el campo de la medicina legal y fo- rense (Royo Villanova, 1972). En el aspecto civil del nacimiento, tiene ya la criatura antes de nacer ciertos derechos. En general se considéra nacido al concebido para todos los efectos que le sean favorables, claro esté, que todos estos derechos dependen de que la criatura nazca, y se anulan si viene al mundo muerta. Se estima nacido vivo al hijd salido por corn pleto del cuerpo de la madre y en estado de vida, para pro bar lo cual es suf ici ente cualquiera de los signos vitales (Smith, 1926). Entendemos por recién nacido en medicina legal el producto de la concepcién durante los tres primeros dias después del alumbramiento. Tienen import ancia en medi cina legal las fases evolutivas de osificacién para deter­ minar si un recién nacido es de todo tiempo, pues el traba jo de osificacién obedece siempre a leyes constantes. Asi, el nücleo intercondileo tiene para nosotros importancia puesto que marca el paso de la vida intrauterina a la ex- 62 • — trauterina; sin embargo Tamassia dice que puede haber ex- cepciones (Tena Sicilia, 1916-17). 2.1.2 Partos dobles o multiples Resuelve el articule 31 la cuestion de cual de los nacidos tendra los derechos de la primogenitura. La prioridad del nacimiento da al primer nacido los derechos que la ley concede al primogénito ("la prioridad del naci­ miento, en el caso de partes dobles, da al primer nacido los derechos que la ley reconozca al primogénito"). Tam­ bién sera apiicable el concepto a los casos en que la ley concede una preferencia al mayor de edad sobre el menor pa ra ocupar determinados cargos o para el desempeho de cier­ tas funciones. 2.1.3 Proteccién juridica del concebido y no nacido El articule 29 del Codigo civil contiene una norma muy amplia en la cual al concebido se le tiene por nacido para todos los efectos que le sean favorables. Sig- nifica darle la facultad en si favorable, de adquirir los derechos, pero con aquellas consecuencias que puedan ser desfavorables. Adquirirâ las herencias o las donaciones, pero con las cargas y los gravémenes impuestos por el tes- tador 0 por el donante. El articule 627 del Cédigo civil establece que "las donaciones hechas a los concebidos y no nacidos pue­ den ser aceptadas por las personas que legitimamente los representarian si se hubiera ya verificado su nacimiento". Se instituye claramente la posibilidad de donaciones en fa vor de los concebidos y se reconoce la eficacia vinculante del négocie. La posibilidad de que las donaciones sean aceptadas inmediatamente se establece para impedir que el 63*— donante no vinculado por la aoeptacion, retire o révoqué la donacion. Del articule 627 se deduce que el concebido no tiene personalidad, porque no tiene todavfa representan te. 2.1.4 Premoriencia y Qonmoriencia El articule 33 del Codigo civil contempla el problema en relacion con la muerte de dos o mas personas llamadas a sucederse; "si se duda, entre dos o més perso­ nas llamadas a sucederse, ouien de ellas ha muerto prime- ro, el que sostenga la muerte anterior de una o de otra, debe probarla; a falta de prueba, se presume muertas al mismo tiempo y no tiene lugar la transmisién de derechos de uno a otro". Pero esta presuncién de conmoriencia juega bajo estos dos presupuestos: existencia de un estado de du da sobre quien de ellos ha muerto primero; que dada esa du da, no se ha probado que una de ellas haya muerto antes que otra. 2.1.5 Prueba del nacimiento La prueba del nacimiento es la inscripcién en el Registre civil. Dicha inscripcién da fe del hecho, fecha, hora, lugar en que acaece, sexo y, en su caso, de la filia cién del inscrite (art. 41 L.R.C.). Sélo se inscriben los nacimientos en que concu- rran los requisitos del articule 30 del Cédigo (art. 40 L.R.G.) y la inscripcién se practica en virtud de declara- cién, que se formularé entre las veinticuatro horas y los echo dias siguientes al nacimiento. La declaracién debe ser complementada con el parte por escrito del médico, comadro na, 0 A.T.S. que asista al nacimiento (art. 44 L.R.C.) (Diez-Picazo, 1980). 64 •— 2.2 ASPECTOS PENALES. 2.2.1 Infanticidio Cometen infanticidio (art. 410) la madre que pa ra ocultar su deshonra mat are al hijo recién nacido, y los ahuelos matemos que para evitar la deshonra de la madre lievaran a cabo este delito. El sujeto active tiene que ser la madre o un abuelo materne. Es indiferente que la mujer sea soitera, casada o viuda, y que la relacion parental de que se trata sea légitima o ilegitima. El sujeto pasivo es el recién nacido. Exige ex- presamente el Cédigo que el hijo haya "nacido". No basta con que haya comenzado a desprenderse del claustro mater­ ne, tiene que haber concluido el parto. Con la expresién "recién" nacido quiere indicarse que la muerte debe produ- cirse poco tiempo después del nacimiento. La ley ha renun- ciado, acertadamente, a fijar un tiempo determinado como hacian los cédigos anteriores al de 1932. La conducta consiste en causar la muerte del recién nacido. Puede cometerse por omisién. El articulo 410 del Cédigo penal dice: "la ma­ dre que para ocultar su deshonra mat are al hijo recién na­ cido, sera castigada con la pena de prisién menor. En la misma pena incurriran los abuelo s matemos que, para ocul­ tar la deshonra de la madre cometieran este delito" (Ro­ driguez Devesa, 1980). Se trata de un delito privilegiado, por cuanto el legislador ha reducido considerablemente la sancién pe­ nal, teniendo en cuenta la causa motivante del delito y. 65.- como consecuencia, el estado psiquico del autor en el mo­ mento de cometerlo. De las circunstancias que condicionan la exis­ tencia del delito de infanticidio, tan solo son de la com- petencia del medico legista estas très: que la victima sea un recién nacido; que el recién nacido haya nacido vivo; y, que haya sido muerto violentamente. La muerte por abandono del recién nacido, que se conoce en Medicina legal como "infanticidio por omision", courre cuando la madre omite voluntarlamente el dar al re­ cién nacido aquellos cuidados necesarios para el manteni- miento de la vida (Gisbert Calabuig, 1983). En Medicina legal se entiende por recién nacido el producto de la concepcién durante los tres primeros dfas después del alumbr ami ent o y se llama infanticidio a la muerte que se da a este producto (Tena, 1916-17). Cuatro tipos de muerte infantil son particular- mente contemplados por la jurisprudencia médica -los naci dos muerto s, el infanticidio, las muertes de cuna y los n£ nos maltratados-. La definicién legal de un nacido muerto (en Inglaterra) mantiene que el niho no muestre signo aigu no de vida, una vez parido completamente por la madre, lo cual no es del todo satisfactorio y "completamente parido" no es ne césar iamente sinénimo de nacimiento. Los nacidos muertos y el infanticidio, por lo tanto, no pueden a menu- do distinguirse. El infanticidio es el asesinato de un ni- ho de menos de do ce meses por una madre con problèmes psf- quicos derivados del parto o la lactancia. Sin embargo, la mayorfa de los infant icidio s tienen lugar el dfa del naci­ miento, con frecuencia dentro de los primeros minutes. Pa- 66.- ra un cargo de infanticidio, el niho debe haber nacido vi­ vo y ser muerto por un acto salvaje de la madre; estos dos criterios son a menudo extremadamente diffciles de probar (Knight, 1976). El infanticidio es un término general utilizado para denominar el asesinato de nihos. El vocablo es usado cuando el ejecutador es la madre. Deberfa hacerse una dia- tincion entre el asesinato de un neonato no deseado (neona ticidio)' y el asesinato de un niho que ya ha adquirido una posicion por si mismo dentro de la familia (Kerssemakers y Van de Loo, 1975). 2.2.2 Aborto El aborto lesiona o pone en peligro diverses bienes juridicos. En primer lugar esté la vida del feto. Se trata de una vida humana en fase anterior a su? nacimien to y la proteccién se otorga desde el momento mismo de la concepcién. El aborto lesiona también el interés del Esta­ do en mantener una elevada cuota de natalidad y pone, ade­ més, en peligro la vida o la salud de la madre. Médicamente se entiende por aborto toda expul­ sién del feto, sea natural o provocada, dentro de los seis primeros meses siguientes a la concepcién. Los casos res­ tantes se incluyen bajo la denominacién de parto prematu­ ro. El concepto médico no es utilisable a los fines péna­ les. El aborto consiste en la muerte del feto median te su destruccién en el seno matemo o por su expulsién prematuramente provocada (Rodriguez Devesa, 1980). El parto o parturicién consiste en la expulsién 67 •— 0 la extracci6n por vias naturales del nino viable o a tér mino. Cuando el producto de la concepcl6n no renne una de estas dos condiciones, se dice que hay aborto (Martin , 1942). 2.2,3 Suposicion del parto y sustitucidn de un nino por otro Contempla el Oddigo la suposicidn del parto y la usurpacidn de estado civil en el pdrrafo primero del ar ticulo 468: "la suposicidn de parto y la sustitucidn de un nino por otro serân castigadas con las penas de prisidn m_e nor y multa de 30.000 a 300.000 pesetas. Las mismas penas se impondr&i a que ocultare o expusiere a un hijo con âni- mo de hacerle perder su estado civil". Lo esencial en la suposicion de parto es la si- mulacion de haber dado a luz un nifio vivo. La palabra par­ to es sinOnima de fruto de la conoepoiOn, no del acto del alumbramiento. Por ello se incluyen tanto la llamada supo­ sicion de parto en sentido estricto como la suposiciOn de nino, segdn el embarazo haya sido fingido o que reaimente baya existido, pero se ha malograde sustituyendo el fruto muerto por otro reciOn nacido vivo. La sustituciOn de un nifîo por otro consiste en cambiar 2 ninos de manera que uno y otro pasen a formar parte de familias a las que no pertenecen. El pârrafo segundo del art. 468 castiga al que ocultare o expusiere a un hijo légitime con anime de hacer le perder su estado civil. El result ado que se prêt end e es la supresidn del estado civil (Rodriguez Devesa, 1980). 68*— 3.- DIAGNOSTIGO MEDICO LEGAL DEL PARTO Respecto a la parte medico—legal del parto, las cuestiones a que daràn lugar los nacimientos versarân, unas sobre la madre, otras sobre la criatura, y otras sobre las dos. Sobre la madre versaràn las siguientes cuestio­ nes: declarer oue una mujer es reciën parida; que el parto tiene alguna fecha o es antiguo; desde cuando data el par­ to ; si se hallo la mujer en un estado morboso capaz de ser confundido con el parto; si la mujer ha podido parir sin saberlo; si ha podido hallarse en el acto del parto imposi bilitada para socorrer a su hijo* Versaran sobre el feto estas otras: declarar cuanto tiempo tiene el feto, y declarar si el recién naci­ do es viable. Versarân sobre los dos las siguientes: si la criatura es de la madre que dice haberla parido o del que se afirme haberla engendrado (esta ultima exige forzosamen te el examen de la madre o padre y del hijô)); y, si las manchas de la sabana, jergdn, colchdn, camisa, etc., son de flujb seroso, sanguinolente, loquios o meconio (Mata, 1903)). El parto va acompaPLado de una serie de manifes- taciones locales y générales que son aprovechadas por el médico legalista para el diagnostico del parto en una mu­ jer y, con ciertas limitaciones, la fecha en que tuvo lu­ gar (Gisbert Calabuig, 1957). El procedimiento a seguir en la realizacidn del estudio del examen pericial incluye estudiar a la mujer, al 69.- producto de la concepcion, los objetos mancbados, y el lu­ gar de los hecbos. El estudio de la mujer incluye la investigacidn de los signos del parto, tanto si estâ viva como muerta, la fecha probable del parto, averiguar si es primipara o ha da do a luz mas veces, y hacer un posible diagnostico diferen- cial. Sobre el producto de la concepciOn, habrO que s£ parar los anexos del feto. En cuanto a los anexos, habra de estudiarse el tamaho, desarrollo, y posible existencia de lesiones, tanto en la placenta como en el cordOn umbilical. En cuanto al feto, el peso, la longitud, los puntos de osi- ficaciOn, la existencia de lesiones, y todos los demOs da- tos que podamos obtener del mismo, nos ayudarOn para el diagnOstico (se verO posteriormente eni el Punto 8', "Muerte del objeto del parto"). Las manchas que se encuentran en pahos, sObanas, etc., tienen interés para demostrar la realidad del parto, cuando es posible evidenciar en ellas presqncia de meconio, sangre del parto (diferente de la menstrual), manchas lo- quiaies, etc. El examen del lugar en el que se supone que el parto se ha verificado, produce a veces el descubrimienta de instrumentos u otros objetos que pueden haber servido pa ra el mismo, ayudândonos por tanto en el diagn6stico médi- co-legal (Piga, 1976). 70 • — 3.1 SIGNOS DEL PARTO EN LA MUJER VIVA. Estudiaremos estos signos agrupados en cuatro periodos: parto recdentfsimo, parto reciente, parto cercano y parto antiguo. 3.1.1 Signos del parto reoientisimo- Entendemos por parto recientisimo el que va des de el moment0 de librar hasta los très dfas. Hay unos signos de cérteza, como son la demos- tracion del huevo o de sus partes -retencidn total o par- cial de la placenta, restes de secundinas, retencidn de par tes fétalés, etc.- (Gisbert Calabuig, 19OT). La naturaleza de los restes placentarios o colgajos de decidua se corn - prueba por el exdmen microscdpico. El tejido placentario se reconoce por la forma caracteristica de las vellosida- des coriales; los colgajos de decidua por las células deci duales. Sin embargo, en ciertas inflamaciones de la mucosa uterina, se encuentran células de tipo muy parecido a las células deciduales {Castano, 1982). Inmediatamente después de la expulsion de la placenta por palpacion, se encuentra el fondo del utero en tre el ombligo y la sinfisis; durante las primeras veinti- cuatro horas va ascendiendo hasta colocarse a la altura del ombligo (por recuperacién del tone del suelo de la pel vis y la vagina). Posteriormente y de dfa en dfa el fondo del utero va descendiendo; asi, hacia el quinto d£a se en­ cuentra de nuevo entre el ombligo y el pubis, hacia el dé­ cime d£a apenas si resalta algo por encima de la sinfisis, despué s del décimo dia ya se encuentra oculto. El utero ad Quiere su tamaho définitivo aproximadamente al final de la 71.- sexta sémana (Oastaho, 1982).(Ver Figura n9l). La region cérvico-segmentaria es flacida y del- gada; después del parto esta ampliamente abierta y présen­ ta con frecuencia rasgaduras (Gisbert Calabuig, 1957). SI cuello del utero, durante este periodo es blando, y el orî ficio externo esta muy abierto (Gutiérrez y Arroyo, 1983). Los labios y la vagina se hallan turaefactos, y esta esta dilatada de tal manera que se puede introducir por ella fàcilmente la raano (Gisbert Calabuig, 1957). Todos los génitales en estas fases, se encuentran bahado s en s an gre; la vulva, vagina y demâs organos génitales estân flo- jos, magullados, con erosiones y desgarros mayores o meno- res (Cardenal y Gonzalez Bemal, s.d.). Los loquios aparecen inmediatamente después del alumbramiento, consistiendo en este periodo en un'flujo s an guinolento, en parte fluido y en parte coagulado, siendo de color rosado y olor amniético (Gutiérrez y Arroyo, 1983). Los loquios estan constituidos, en seguida del parto, casi exclusivamenté por sangre, donde los hematies y leucocitos guardan una proporcién normal (loquios "cruentos") (Gisbert Calabuig, 1957). El orificio del cuello se va estrechando de tal manera que a los très dias solo permite el paso de un dedo. La secrecion de las glândulas mamarias durante los ultimo s tiempo s del embarazo y hasta el tercer y cuar- to dia post-partum, en que sobreviene la "subida de la lé­ ché", esta constituida por el calostro que, quimica y mi- croscopicamente difiere de la leche en lo siguiente: la lé­ ché compléta contiene gran cantidad de caseina, y al mismo tiempo seroalbémina y globulina; el calostro tiene muy poca 72.— caseina, y en cambio muchas mds seroproteinas. La propor- cion de sales es mayor en el calostro que en la leche. Mi­ cro scopicamente , en la leche se reconoce linicamente gotitas de grasa finamente emulsionadas, de diferentes tamahos; en el calostro, aparté de estas, se encuentran los caracterfs- ticos "corpusculos del calostro". La ebullicion coagula al calostro y no a la leche. 3.1.2 Signos del parto reciente Este periodo va desde los très a los diez dias. En el principle de este periodo se produce la su bida de la leche. Esta subida se traduce, ademas, por modi- ficaciones que afectan al érgano en su conjunto : la piel aparece distendida, el pezén exagéra su prominencia, se acentua el trayecto de la red venosa subcutânea y el tejido glandular se exhibe duro y con nédulos que se prolongan has ta la axila; todo ello va acompahado de un aumento de la tem peratura submamaria que se eleva 0 ,5® por encima de la axi- lar. Toda la marna esta tumefacta y dolorosa; alrededor del pezon se forma el 11amado circule de ^ller (Gisbert Cala­ buig, 1957). El calostro del tercer al quinte dia es menos seroso que en el periodo anterior, produciéndose ya a partir del séptirao dia la secrecion lâctea normal, siendo ésta, primero de color bianco azulado y posteriormente blanco ama rillento. El fondo del utero del tercer al quinto dia est£ a uno o dos traveses de dedo por debajo del ombligo, deseen diendo cuatro traveses mas alrededor del quinto al sexto dia (Gutiérrez y Arroyo, 1983). Los traumatismos del epitelio vaginal en el mo­ ment o del parto curan rapidement e a expenses de su prolife- 73.- racion desde los territorios vecinos. Los musculos adquie- ren de nuevo la tonicidad perdida, aproximando entre si las paredes vaginales y las del vestibule, con lo que a los ociio o diez dias del parto devuelven a la vagina las dimensiones oue tendra definitivamente, aunque sin alcan- zar nunca la estrechez y el tone de antes de la gestacidn. En la flora vaginal de la puerpera se hallan es treptococos, estafilococos y colibacilos; pero al sexto dia, ya aparece el bacilo de Doderlein y la proporcién cua li-cuantitativa microbiana entra en su orden. El himen, que se desgarro hasta su base, cica- triza en colgajos, que forman las llamadas canlnoulas mir- tiformes (Gisbert Calabuig, 1957). Los loquios son de color semejante al de agua de lavar carne o loquios "rojizos". Del quinto dia en ade- lante son cada vez mas purulentos, loquios "blancos"; desa parecen al aparecer la secrecién lâctea, pero vuelven a aparecer poco después (Gutiérrez y Arroyo, 1983). 3.1.3 Signos del parto cercano Es el que se extiende entre los diez y los vein te dias. Durante el periodo anterior la involucién del utero ha sido rdpida, y en este periodo, hacia el 11-12 dias después del parto, el <5rgano ha ingresado ordinariamen te en la pelvis. Después del 12 dia la regresién es mds lenta, de lo que se puede obtener la prueba por la palpa­ cion y el tacto combinado. El conducto cervical se estrecha con rapidez y a los 10 o 12 dias esta cerrado por el orificio uterino in 74.- terno; el externo oueda permeable por mas tiempo. Los loquios, desde el décimo dia, son fluidos y escasos (loquios "serosos") y asi persisten seis semanas. Entre los 15 a l8 dias del puerperio los loquios suelen transformarse bruscamente en una pérdida roja de escasa du racion (24 a 48 horas), que se conoce con el nombre de "p£ cueho retorno de las réglas" o "partillo". 3.1.4 Signos del parto antiguo Para algunos autores, a partir de los 20 dias del momento de librar, el parto ya es antiguo. Sin embargo, durante algun tiempo auedan aun algunos signos que sehalan que un parto ha tenido lugar breve plazo antes, pero sin que permita precisar cuanto; este periodo dura desde las tres semanas a los tres meses después del momento del par­ to, y a partir de tal fecha, las partes han recuperado su forma definitiva sin que por ningdn indicio pueda precisar se dato cronologico alguno; solamente podra decir el peri- to que la mujer ha parido, pero no cuando. La marcha de la involucién genital a partir de la tercera sémana es como sigue: a)El utero no récupéra su tamaho definitivo hasta las seis semanas. b)El cuello uterino no termina su involucién hasta las ocho semanas. c )Lo s loquios persisten hasta las seis semanas (Gisbert Calabuig, 1957). d)La vagina no présenta los pliegues habitua- les hasta la quinta o sexta sémana (Gutié­ rrez y Arroyo, 1983). 75.- Respecto al cuello uterino hay que sehalar que el orificio externo se ocluye en el curso de la tercera s£ mana; pero no como era anteriormente (nuliparas), que simu laha una fosita redondeada, sino como una hendidura trans­ versal, por consecuencia de las dislaceraciones sufridas (Cardenal y Gonzalez Bernal, s.d.).(Ver Figura nS2). Pasadas las tres semanas, especialmente si ha sobrevenido la menstruacion, la regresion de los drganos es total, Guedando unieamente: la secrecion lactea; las e£ trias de las cubiertas abdominales; una mayor hipotonia del piso de la pelvis y del periné; ligera rasgadura del orificio externo del cuello uterino; cicatrices de la hor- quilla del periné y de la comisura posterior de la vagina; intenso serpenteamiento de la arteria uterina en su por- cién paramétrica que, junto a un notable engrosamiento de las paredes y arteriosclerosis, permiten anatémicamente diagnosticar un embarazo pasado en la imagen vascular de la uterina; las carunculas mirtiformes; y, la pigraentacién de los senos y la linea alba (Gisbert Calabuig, 1957). 76# — Dias 1= S” A 6 FIGURA N2 1.- ESQUBL-IA PARA DETERîvïINAGION DEL TIEMPO DE INVOLUOIOR UTERINA POST-PARTUM (Instituto Oscar Freire) (En: Favero, 1973)) 77.- A) 1.- 2.- B) 1 • — 2 # — FIGURA N9 2.- ESQGEMA DEL ORIFICIO EXTERNO Y DEL CUELLO UTERINO ANTES Y DESPUES DEL PARTO A) Nulfpara: 1 - Orificio externo uterino 2 - Cuello uterino B;) Post-partum: 1 - Orificio externo uterino 2 - Cuello uterino (En: Pavero, 1973) 78*— 3.2 SIGNOS DEL PARTO EN EL CADAVER. Debe distinguirse entre parto reciente y parto antiguo. 3.2.1 Parto reciente Ademas de los signos indicados para el sujeto vivo, deben contarse los que resultan del examen directe de los génitales internos; utero y ovarios (Thoinot, 1928). - UTERO : Cuando la muerte es inmediata al parto y se practica la autopsia lo mds pronto posible, aparece el dte- ro, por régla general, bastante voluminoso, dilatado y con la cavidad llena de coagules sanguineos; sus paredes se ba- llan infiltradas, vellosas y cubiertas de grumos fibrinosos y de restes deciduales. La pared posterior del fondo (punto de insercién de la placenta) présenta ordinariamente abertu ras semilunares o valvulares; si se dan cortes en las pare­ des aparecen abiertas las boquillas de los vasos que las riegan. El orificio externe del utero estd ‘muy abierto y con huellas manifiestas de rasgaduras recientes (Lécha Mar­ tinez, 1913). El examen histolégico puede prestar un ütil concûrso poniendo de manifiesto la caduca con sus células tipicas. Desgraciadamente, la putrefaccién las destruye y algunas enfermedades, como la dismenorrea, la endometritis y la misma menstruacion, puede reproducirlas (Praenckel), Lidentahl y diverses autores describen reac- ciones a distancia en el peritoneo y los ovarios. Descdbren se en el suelo pelviano, fondo de saco de Douglas, cara pos terior del utero y a veces peritoneo, unas vegetaciones a 79.- modo de nudosidades a partir del tercer mes de embarazo. Son constantes después del parto, del que constituyen un da to irrecusable. El valor de estos elementos se ha discutido en gran modo, creyendo cue puede producirlos también un pr£ ceso inflamatorio cualquiera. - OVARIOS: El signo principal viene representado por el cuerpo Idteo, del cual existen dos variedades: el falso, o sea el de la menstruacion, y el verdadero, o sea el del em­ barazo. Después de la evacuacién ovular menstrual se derra- ma en el ovisaco cierta cantidad de sangre, retrayéndose la pared y la cavidad y reuniéndose los bordes de la lesién. Al repararse ésta queda constituido el cuerpo liîteo, que su fre después la regresién, dejando una cicatriz. El proceso de reparacién se efectda en 30 dfas. Cuando queda fecundado el évulo, adopta el cuerpo idteo caractères especiales que lo distinguen del menstrual. Su desarrollo mdximo coincide con el tercer mes del embarazo, teniendo entonces tres cen­ timetres de largo, dos de ancho, 3 mm. de espesor y ocupan- do el cuarto del ovario. Disminuye luego el volumen, redu- ciéndose a la mitad al llegar a fines del quinto mes. Al fi nal del embarazo es un nucleo de 7 a 8 mm. de diémetro con una zona marginal muy neta. El cuerpo idteo del embarazo, visible aun en el cadéver, es un buen signo de parto ante­ rior (Thoinot, 1928). La existencia del cuerpo amarillo verdadero ha sido considerada como prueba indudable de un embarazo que ha llegado a término. Es innégable que durante la gestacién el cuerpo luteo verdadero persiste, alcanzando unas veces en el término de 3 o 4 me se s, el vo lumen de una avellana, en tanto que en otras y en part os de término no ha pasado 80 *— de un guisanté; sin embargo, también en ciertos casos no se ha podido apreciar su existencia después del parto, y en cambio se ha confirmado en algunas autopsias su complets de sarrollo en mujeres que no habian concebido y muertas repen tinamente; por lo tanto, la presencia del cuerpo amarillo es un signo propio del embarazo, pero que no da por si solo la seguridad suficiente para afirmarlo (Lécha Martinez, 1913). 3.2.2 Parto antiguo Si la muerte tuvo lugar algunos dias después de verificado el parto y se practica la autopsia, aparece el utero mas reducido de volumen, pues la involucién que comen zé después del parto continua hasta las seis y ocho semanas, en oue llega a su maximo de intensidad, por haber terminado el periodo de destruccién de las células producidas durante el embarazo y la reparacién con células de nueva formacién. La decidua présenta fragmentes de su capa exter­ na adheridos a la superficie interna, pero al terminer la primera s émana la membrana mucosa se hace lisa debida a la desintegracién y exfoliacién de los trozos adheridos. La parte correspondiente al punto de insercién de la placenta ofrece algunas modificaciones, siendo el proceso regenerador mas lento que en las demâs partes de la cavidad uterina. ta cavidad, que poco después de terminado el parto estaba llena de coâgulos sanguineos, ahora sélo contiene un liqui­ de mucoso sanguinolente, compuesto de glébulos mucosos y de células deciduales regeneradas. El cuello del utero se halla mas reducido en re­ lac ién con el numéro de dias que hayan pasado desde el par­ to hasta la muerte, y a los 12 dias el conducto intemo mi- 8l •— de solo 25 mm. de longitud; pero la involucién de la por- cién vaginal no termina hasta las 5 o 6 semanas. La tunica serosa del utero conserva por espacio de mucho tiempo varies pliegues y arrugas porque su involu- cion tarda mâs que la del musculo uterino (Lécha Martinez, 1913). En un parto antiguo, el estado del utero suminis tra pruebas de primer orden, ya que este érgano, cuando ha estado en gestacién, no llega a recuperar su tipo virginal. "En las multiparas -dicen Tamier y Chantrevil- se abomban las caras anterior y posterior del utero mâs que en las nuliparas. El fondo, en lugar de ser como en éstas, rectilineo, es convexe, foraando un relieve de 10 mm. por encima de una linea transversal dirigida de una a otra de las trompas uterinas. La curvatura se pronuncia tanto o mas cuanto mayor numéro de hijos ha tenido la mujer... Apenas se reconocen los ânguloa superiores..• Los hordes latéra­ les no son céncavos, sino convexes... En una palabra, el cuerpo del dtero multipare crece en altura^ anchura y espe­ sor, adoptando la forma globule sa en vez de la triangular que ofrece en las nuliparas" (Thoinot, 1928).(Ver Figura nS 3). Pero donde se acentda mâs la diferencia es en las dimensiones. Segun Hoffman, el âtero virgen tiene una longitud media de 5,3 a 6 cms., siendo la distancia de las inserciones de las trompas de 3,7 a 4 cms. ; el grosor de la pared uterina 1 cm. y la anchura del cuello en el orificio externo 2 cms. En cambio, dos uteros procedentes de mujeres, que habian parido hacia un aho, presentaban las siguientes dimensiones: longitud, 9 cms.; distancia de las trompas, en 82# — uno 4,5 , en el otro 5 cms.; espesor de la pared uterina a nivel de las trompas, 2 cms#; en el cuello, 1,5 , siendo el ancho de éste medido en el orificio externo, en uno de 2,5 y en el otro de 2,7 cms. (Lecha Martinez, 1913). La involucién uterina suele utilizarse como ele- mento de juicio para estahlecer cuanto tiempo hace que tuvo lugar el parto. Auncue algunas circunstancias modifican es­ ta cronologia involutiva, sobre todo las infecciones, que las retrasan, los datos métricos y pondérales del dtero pu£ den servir para este fin, siempre oue no se les suponga una precisién absoluta (Lépez Gomez y Gisbert Calabuig, 1967). (Ver Tablas nsi, 2 y 3). Homer ha estudiado también el peso del utero, obteniendo los mismos resultados de Brouardel: en el parto, de 1.000 a 1.200 grs.; al fin de la primera sémana, 500 grs.; al fin de la segunda semana, 350 grs. ; hacia las 5 semanas, 200 grs., y a las 8 semanas, de 50 a 75 grs. (Lépez Gémez y Gisbert Calabuig, 1967). A) B) FIGURA N2 3.- ESQUEMA DE LA FORA'îA DEL UTERO ANTES Y DESPUES DEL PARTO A) Nulipara B) Post-partum (En: Fdvero, 1973) 8 3#— Io 84*— Ui! §U> i CQe z r Ü Tl" ^I I ICVI CM C\J CM VO CM H CD I O h m iE4CO O9h O EH1=3 kA g O CO CO oi O S M CO 3 § 9 a EH P o CO s 01 A § cI CQ g ' CM H H CQ k ITv 0 0 VO CO e r z r s o 00 cn irv CM t>- r—I i—l r4 o o o IT\ o c- O ITI oo c- miTv m o te h CQ XD 1^ 3 CO CQ VD A A SD VD 0 CO A 0) r—1 A A CQ fd Q) CQ CQ 0) CD CD «rj CO t S 03 CQ CQ c CD CQ CQ cS 3 oS CS f i & SH VH CD te T * T j CQ CD i r \ A CM CO rH VO N Q> % IN od fl) H P4 OS X) o 1-9 ; -KS sean concluyentes. Actualmente se han descubierto caractères enzimâ ticos placentarios diferentes en nacidos vives y naci­ dos muertos. De todos estos hechos se pueden obtener varias conclusiones: si se demuestra que el niho ha respirado, se puede afirmar la vida extraut erina; pero para la de­ terminacion del niho nacido muerto, no es suficiente de mostrar que no haya habido respiracién, sino que hay 159.- que probar la muerte intra-utero o durant e el parto. La demostracion de vida extrauterina obliga a d£ terminar el tiempo de supervivencia, que se apoya en los carabios fisiologicos propios de la vida fuera del claustro materno: la existencia del vérnix, la altura del aire en el tubo digestive, la existencia de meconio en el mismo, el estado del cordén umbilical, los cam­ bio s cardio-vasculares, y el nivel de âcidos nucleicos en la médula osea. Existen una serie de intervenciones médicas en el parto de importancia médico-légal y ética, por los posi- bles dahos eue pueden ocasionar en la madre o en el feto. a) El parto prematuro o provocado es iniciado artificial mente antes del término del embarazo, pero cuando el f£ to ya es viable -después del sexto mes de gestacién-, con objeto de preservar a la madre o al niho; pero des­ pués de excitar su comienzo se deja que evolucione es - pontâneamente. Aunque ha sido muy discutido por el Derecho Pe - nal en épocas anteriores, hoy en dia esta completamente aceptada su realizacién. Actualmente sus indicaciones son escasas, ya que ha sido ampli am ente superado por la "cesârea adelanta- da". Asi, el parto provocado sélo se réserva para los casos de cardiopatia y toxemia gravidica como riesgos para la madre, y las senescencias placent arias, la eri- troblastosis y la diabetes, como riesgos para el feto. El peligro de esta operacién es la no superviven cia del feto, por su escaso desarrollo. Por ello, para que sea licito provocar un parto antes de finalizar la 160,— gestacién, es necesario demostrar la viabilidad del fe­ to, y ademâs este tipo de parto debe ser imprescindible para s al var la vida de la madre o del niho. Cumplidos estos requisitos, no existe ninguna razân moral, ética, médica, o legal, que desaconseje su realizacién. b) El parto inducido y el parto conducido se realizan sobre un alumbramiento ya iniciado, o por lo menos en sus prodromes. El parto inducido consiste en acelerar un méca­ nisme que ya se iniciaba. Es una operacién licita, ori^ tada a s al var la vida del feto o de la madre, y puede ser incluso obligatoria, si la prolongacién del embara­ zo entraha riesgo para alguno de los dos. El parto conducido lo que trata es de transfer- mar un alumbramiento espontânea ya iniciado, .en otro mâs râpido y mâs eutécico, lo que no impli c a ningân pro blema ético ni médico-légal. c) El parto artificial operatorio o cesârea post-mortem, si constituye un gran problema médico-légal. Ante la muerte de una mujer embarazada, el médi­ co tiene la obligacién de realizar esta operacién, pero debe practicarla como si la mujer estuviera viva: primie ro por que la mujer puede estar en estado de muerte apat- rente; y segundo, porque nue stras leyes no permiten rea lizar operaciones en cadâveres, sino veinticuatro horas después del fallecimiento, y para poder salvar all feto», la cesârea debe realizarse lo mâs pronto posible. Se han citado casos indiscutibles de snperviven- cia del niho desde media a dos horas después de la muer te de la madre. Pero para que el parto artificial opera torio post-mortem, tenga las mayores posibilidades de 161.- extraer el feto vivo, se debe realizar dentro de los cuatro minutos siguientes al fallecimiento de la mu­ jer. Actualmente, se ha planteado el caso de embara- zos y partos en mujeres descerebradas, que se mantienen artificialmente con vida hasta que el feto es viable, lo que plantea numérosos problemas jurfdicos y éticos. Las alteraciones mentales de la mujer en el par­ to y el puerperio, constituyen un tema muy importante en me dicina legal por diferentes motives: en primer lugar, son cada dfa mâs frecuentes; en segunda lugar, hay una profunda confusion en cuanto a la etiologia, la nomenclatura, la pre vencién y el tratamiento; en tercer lugar, son bastante co- munes las recaidas y la cronicidad; y por dltimo, yr mâs im­ portante, son causa de conduct as delictégenas en la mujer# En general, podemos considerar dosp grandes gru- pos de alteraciones mentales post-parto : los trastornos me­ nor es y transitorios, incluyendo las depresiones, y las 11a madas psicosis de la generacién, mucho) mâs "graves pero por fort una, menos frecuentes que los anteriores. La crisis depresiva del post-parto o sindrome transitorio, que se présenta entre el tercer y quinte dia después del parto, debe ser diferenciada del periodo prodré mico de una auténtica psicosis puerperal. Respecto al segundo grupo de alteraciones menta­ les, no existe una psicosis puerperal especffica; este con­ junto de trastomos se distribuye entre las psicosis endé- genas, de causa corporal desconocida, y las psicosis somat^ gênas, de causa corporal conocida. Ademâs, la cllnica de es l62 « — tas psicosis es muy variada, y con frecuencia no pueden ca talogarse de verdaderas psicosis. Las psicosis de la generacién han tenido una acu sada proyeccidn en el Derecho, como circunstancias modifica doras de la capacidad penal. Y aunque no hay unanimidad en­ tre los juristas para acoger estas situaciones como causas de exencién o de atenuacién, nuestra Jurisprudencia ha vend do considerando el parto como causa de excitacién, de amino racién del libre albedrio y de la capacidad de reflexion pa ra actuar (como lo demuestra la pena de prisién menor para el delito de infanticidio). En cuanto a la etiologfa de estas alteraciones, existen dos criterios fundamentaimente opuestos: las pacien tes que presentan enfermedades psfquicas del puerperio, son ya enfermas en latencia, y el trauma obstétrico es sélo el desencadenante; o bien, se trata de enfermedades especifica mente obstétricas, con caracterlsticas clfnicas y terapeuti cas especiales. Numerosos estudios demue stran que las psicosis puerpérales han increment ado su frecuencia en los âltimos tiempo s, y sin embargo, no ha aumentado el némero de cura- ciones, lo que constituye un grave problema sanitario. Hay que tener presents que la criminalidad feme- nina aumenta durante el embarazo, el parto, y el puerperio, que podrian asi ser causas de conduct as anormales en la mu­ jer. Pero es opinién generalizada que aunque estas situa­ ciones pueden provocar reacciones delictivas de tipo ocasio nal, en relacién con la criminalidad mâs grave, obran como factores causales secundarios, es decir, sensibilizando yr acentuando una predisposicién a la criminalidad. 3iS3« — CONCLUSIONES - No. existe ninguna recopilacidn compléta del parto en su aspecto médico-légal. - La importancia del parto en el Derecho Civil viene dada por: el nacimiento détermina la adquisicién de la personalidad ; en caso de partos dobles o multiples, se otorga la primogenitura al primero de los nacidos; la tran^ mision de derechos de la madre al hijo cuando ambos mueran en el parto, sélo tendra lugar si se demuestra que el hi jo ha sobrevivido a la madre. - En cuanto al Derecho Penal, la cuestién mâs im portante es la suposicion del parto, cuya demostracién na origina problemas al perito médico. - El diagnostico médico-légal del parto en la mu jer viva, viene dado por una serie de signos que ademâs per mit en una aproximacion a la fecha del mismo. Estos signos son: altura del fondo uterino, caractères de los loquios, estado del cuello uterino, aspecto de los genitales exter­ nes, y secrecién de las glândulas mamarias. - En el caso de la mujer muerta, el diagnéstico; lo obtendremos de los signos anteriores y del resultado de la autopsia, especialmente en cuanto a los caractères del utero. - Se détermina la fecha del parto mediante los datos que facilitan el diagnéstico, aunque una vez pasado el puerperio es imposible aproximarse a dicha fecha. Ouan- to mâs temprana sea la exploracién de la mujer, mâs fâcil résulta esta determinacién. 164.- - Si bien la diferenciacidn entre una nulipara y una mujer que ha parido es muy fâcil, el diagndstico de la primiparidad o multiparidad casi nunca es posible. - El diagndstico diferencial del parto sdlo plan tea un problema: la distincidn en una multipara entre un parto y un aborto antiguos. - El parto inconsciente puede ocurrir ante cual- quier estado patoldgico con perdida del conocimiento, o an­ te un parto indoloro ocurrido durante el sueho. La demostra cidn de cualquiera de estos dos supuestos, no ofrece probl^ mas al perito medico. - La importancia del parto repentina es mayor, aunque no suele resultar fuertemente lesivo para el feto. El parto precipitado en el retrete, mâs grave para el re­ cién nacido, es mucho mâs raro y ademâs es fâcil de demos­ trar. - Existen dos variedades de parto post-mortem: una debida a los gases de la putrefaccidn, y otra a contrac cidn uterina, a veces con feto vivo. - La muerte intrautero con permanencia en el claustro materno, origina la maceracidn del feto , siendo éste un fendmeno muy caracteristico. - La muerte del feto durante el parto se diagnos tica mediante los signos de asfixia intrauterina. - La viabilidad fetal es un grave problema, por los adelantos cientificos que permiten salvar fetos cada vez mâs jdvenes. La edad del feto se détermina por el estu­ dio de una serie de signos, entre los que destacan los nu­ cleos de osificacidn. 165.- - La demostracion de existencia de vida extraut2 rina se verifica por rnedio de las docimasias, entre las cua les la pulmonar -al comprobar la respiracion- es la mâs im­ portante . - El parto prematuro es una operacion completa­ mente aceptada, siempre que el feto sea viable y no exista otro medio para salvar la vida de la madre 0 del niho. - El parto artificial operatorio post-mortem se debe realizar lo mâs pronto posible para obtener resultados positives, normalmente en los cuatro minutos siguientes al fallecimiento de la mujer. - En cuanto a las alteraciones mentales post-par to, no existe un criterio unanime : hay quien las considéra como una entidad especifica, y quien piensa que sdlo apare­ cen cuando la mujer es una enferma en latencia, actuando e^ tes factores como desencadenantes. 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