UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TESIS DOCTORAL Relación entre la obstrucción de la vía aérea, apnea del sueño, déficit de atención e hiperactividad y la oclusión dentaria en la población escolar MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Sara de Dios Teigell Directores Mª Rosa Mourelle Martínez Patricia Arrieta Blanco Madrid © Sara de Dios Teigell, 2019 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS ODONTOLÓGICAS TESIS DOCTORAL Relación entre la obstrucción de la vía aérea, apnea del sueño, déficit de atención e hiperactividad y la oclusión dentaria en la población escolar Autora: Sara de Dios Teigell Directoras: M.ª Rosa Mourelle Martínez Patricia Arrieta Blanco Madrid, 2019 2 3 4 A mis padres. A Marco, Lucía, Michele y Carolina. A Rubén, por insistir tanto. 5 Agradecimientos Agradecer a mis tutoras, M.ª Rosa Mourelle y Patricia Arrieta, su disponibilidad y paciencia, su motivación y la energía que transmiten, sin la que hubiera sido imposible finalizar la tesis. Gracias al profesor Pedro Cuesta por sus explicaciones sobre el análisis estadístico, y su ayuda para trabajar con los datos. A mi familia, por su insistencia en terminar lo que uno empieza, y a mi tía Marisa, por el ejemplo que su constancia, capacidad de estudio y trabajo ha sido en mi vida. A mi amigo Rubén, que ha insistido durante años para que terminase el doctorado, y tendrá que buscar otro tema con el que pincharme. Y a ti, Marco, por tu apoyo y ayuda con todo el formato de la Tesis y las Presentaciones, que lucen infinitamente más ordenadas gracias a ti. 7 Índice Agradecimientos 5 Índice 7 Resumen 16 1-Introducción 22 1.1-Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad 22 1.2- Apnea del Sueño 26 1.3- Maloclusión dental 30 1.3.1- Prevalencia de la Maloclusión 31 1.3.2- Tipos de Maloclusión 32 1.3.3- Prevalencia de los diferentes tipos de Maloclusión: 39 1.4- Análisis de Tejidos Blandos 41 1.5- Hábitos y Funciones 45 1.5.1- Respiración oral 47 1.5.2- Incompetencia labial 48 1.5.3- Hipotonía muscular extraoral 49 1.5.4- El perfil facial 50 1.6- Relación entre el Déficit de Atención e Hiperactividad (TADH) y la Apnea del Sueño 51 1.7- Relación entre la apnea del sueño y la Maloclusión dental 53 2- Justificación e Hipótesis 56 2.1- Hipótesis 57 3- Objetivos 59 3.1- Objetivo General 59 3.2- Objetivos Específicos 59 4- Material y Método 62 4.1- Población de referencia y de estudio 62 4.2- Criterios de Inclusión y Exclusión 62 4.2.1- Criterios de inclusión 62 8 4.2.2- Criterios de exclusión 62 4.3- Diseño del Estudio 63 4.4- Variables Dependientes e independientes 63 4.4- Recogida de datos y fuentes de información 65 4.5- Análisis de datos 72 4.6- Dificultades y limitaciones del estudio 73 5- Resultados 76 5.1- Estudio descriptivo 76 5.1.1- Análisis de los Tejidos blandos extraorales 77 5.1.2- Análisis del Perfil facial 78 5.1.3- Análisis del Biotipo facial 79 5.1.4- Análisis de Tejidos Blandos Intraorales. 80 5.1.5- Análisis de las Maloclusiones dentales. 82 5.1.6- Análisis de los resultados del Test de Bears (posible SAOS) 86 5.1.7- Análisis del Test de Conners (posible Déficit de Atención e Hiperactividad) 88 5.2- Estudio Analítico 91 5.2.1- Relación entre la Apnea del Sueño y las variables de Maloclusión dental: 91 5.2.2- Relación entre el Déficit de Atención e Hiperactividad y las variables de Maloclusión dental 100 5.2.3- Test de Bears y Escala de Conners 108 5.2.4- Relación entre los resultados del Test de Conners de Padres y Profesores 109 6- Discusión 112 7- Conclusión 130 Referencias 133 Tablas 133 Gráficos 134 Ilustraciones Bibliografía 136 134 ABSTRACT 10 Abstract Association between Sleep Apnea, Attention Deficit Hyperactivity disorder and their relationship with dental maloclussion in scholar population Attention Deficit Hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most frequent problems in Mental Health among children and teenagers worldwide, with a prevalence in Spain in these periods of 6,8% (95% (IC) 4.9-8.8%). Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Primary Sleep Disorders, Obstructive Apnea-Hypopnea Sleep Syndrome (SOHAS or OSAS) as a part of this, can produce similar symptoms, as well as attention deficit, hyperactivity and disruptives behaviors caused for a deficient impulse control in children. Prevalence of Apnea Sleep Syndrome among children is 2-3 % or even higher. As well, OSAS is related with anatomic alterations or airway in dental malocclusion. OBJECTIVES: Our principal objective was to investigate if there could be a relation between Obstructive Apnea-Hypopnea Sleep Syndrome, Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Dental Malocclusion. 11 The specific objectives analyzed were Weight Percentil and Height Percentil of our population, search OSAS prevalence, ADHD and Dental Malocclusion of different types and investigate the possible relation between ADHD and OSAS. MATERIAL AND METHODS: We made a Cohorts Transversal Study, (observational), in a school population of 459 students, from 4 to 14 years old of the Scuola Italiana di Madrid (Spain). We studied the children whose parents gave the writted consent for the participation in this study. In the Clinical exploration we measured Weight and Height, if there was Dental Malocclusion and the type thereof, Presence of Obstructive Sleep Apnea Syndrome, presence of Attention Déficit Hyperactivity Disorder (or lack thereof), with a questionnairy for parents and teachers. Parents filled in a questionnairy of Sleep Apnea symptoms (Bears test), and symptoms of Déficit Hyperactivity Disorder, (Conners test). The different types of malocclusion were evaluated with Guilleminault Scale, Mallampati, Angle Scale. The results of our study were analyzed with SPSS 10.0 stadistic program. RESULTS: The weight Percentil mean were 63,94, y Height Percentil mean was 69,59. An average BMI was 16.95. We found an OSAS prevalence of 31,4% using Bears test. Analyzing age groups separately for OSAS prevalence, 26,4% were 3-5 years old, 38,2% 6-8 years old, 28,5% 9-11, and 28,5% 12-14 years old. The prevalence of ADHD using Conners test was 3,7%. Within those that had ADHD, 12 4,8% were 3-5 years old , 4,4% 6-8 years old, 2,9% 12-14 years old and 2,3% 9- 11. We didn´t find in our investigation statistical differences between BMI and OSAS, nor even with ADHD. We didn´t find neither differences comparing ADHD nor OSAS with Weight Percentil. We found statistical differences between the relation of OSAS AND ADHD. 7.3% of the children with OAS had ADHD, in opposition of 2,3% that didn´t had ADHD. 60% of the children with ADH had OSAS. Results of the study of Soft tissues were: Our population had a prevalence of: lip incompetence of 84,1%, Oral Breaht of 55,1%, Oral Muscle hypotonia of 83% and Atipical Swallow of 61,9%. The 63% had mesofacial , 21,1% braquifacial and 15,3% dolichofacial pattern. The 7,4% had a concave, a 54,5% a convex and a 37,9% a straight profile. Studying the Friedman scale, we found a 35,1% of group 1, a 38,1% of group 2a, a 22,4% of group 2b, and a 4,1% of group 3. In Mallampati Classification 44% had group II, 36,8% group I, 17,6% group III and 1,5% group IV. The results of the study of malocclusion in our population were the followings: 58% had palate compression without crossed occlusion, 20,5% Normal bite, a 15,5% Unilateral Crossed bite, 5,7% Bilateral Crossed bite and 0,4% Scissor bite. 13 50,1% had Increased Overbite, 28,3% Normal Overbite and 21,6% Open Bite. Studying Anteroposterior occlusion, we found 49,9% of class I, 24,6% of class II.2, 18,1% of class II.1 and 7% of class III. In the comparative study between OSAS and soft tissues we found statistical differences, specifically with Oral breath, muscle hypotonia and atypical swallow. We didn´t find statistical differences with all the other types of malocclusions. In the comparative study between ADHD and Soft tissues we found statistical differences, specifically between facial biotype. We didn´t find statistical differences in the comparation between ADHD and Malocclusion. Thus, we can´t relate in our study ADHD and OSAS with Malocclusion except in soft tissues variables, where we found some statistical signification. However, for . the little sample of Students with ADHD (17) our results should be analyzed with a bigger sample in subsequent studies. RESUMEN 16 Resumen Relación entre la obstrucción de la vía aérea, apnea del sueño, déficit de atención e hiperactividad y la oclusión dentaria en la población escolar El Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TADH) es uno de los trastornos más frecuentes en Salud Mental de la infancia y la adolescencia en todo el mundo, con una prevalencia en España en estas edades del 6.8% (95% (IC) 4.9-8.8%). El Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y los trastornos primarios del sueño, entre los que se encuentran el síndrome de Apnea- Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAOS) pueden causar sintomatología similar, como falta de atención, hiperactividad y conductas disruptivas por un control deficiente de los impulsos en los niños que los presentan. La prevalencia del síndrome de Apnea-Hipopnea del sueño (SAOS) en edad infantil se estima del 2-3% de los niños. Así mismo, el SAOS se relaciona con alteraciones anatómicas de las vías aéreas y la maloclusión dentaria. OBJETIVOS: Nuestro objetivo principal sería determinar la relación entre la obstrucción de la vía aérea, la apnea del sueño, el déficit de atención e hiperactividad y su relación con la oclusión dentaria. 17 Como objetivos específicos analizaremos el percentil de peso y altura de la población estudiada, valorando la prevalencia de SAOS, de TADH y de maloclusión en la población estudiada en sus diferentes tipos, y la posible relación entre TADH y SAOS en nuestra población. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio de cohortes transversal en 459 alumnos de la Scuola Italiana di Madrid, de entre 4 y 14 años, que no llevasen tratamiento ortodóncico previo y no fueran diagnosticados de ningún retraso madurativo. Se solicitó consentimiento informado para la participación del estudio a los padres/madres o tutores. Los parámetros medidos en la exploración clínica fueron peso y altura, tejidos blandos, existencia o no de maloclusión y tipo, y presencia o no de apnea del sueño (SAOS) y Déficit de Atención e Hiperactividad (TADH), mediante encuesta a los padres y profesores. Los padres rellenaron un cuestionario sobre síntomas de apnea del sueño (Escala de Bears), y sobre posibles síntomas de Trastorno de Atención e Hiperactividad (Cuestionario Conners). Se emplearon las escalas de Guilleminault, Mallampati, y de Angle. Los resultados del estudio se analizaron estadísticamente con el programa SPSS 10.0. RESULTADOS: La media de Percentil de Peso encontrada fue de 63,94, y de altura 69,59. La media de IMC fue de 16.95. La prevalencia de SAOS encontrada según el test de Bears fue de 31,4%, y de estos un 26,4% entre los 3-5 años, el 38,2% de 6-8 años, 28,5% entre 9-11, y 28,5% de los 12-14 años. La prevalencia de TADH encontrada según el test de Conners fue del 3,7%. De estos, el 4,8% tenía 3-5 años, el 4,4% 6-8 años, el 2,9% 12-14 años y el 2,3% 9-11 años. 18 No se encontraron en el estudio diferencias estadísticamente significativas entre el IMC y el SAOS ni tampoco con el TADH, ni al comparar el SAOS y el TADH con el percentil de Peso. Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el SAOS y el TADH. El 7.3% de los alumnos con SAOS presentaban TADH frente a un 2,3% que no lo presentaban. El 60% de los alumnos con TADH presentaban SAOS. Los resultados obtenidos del estudio de los tejidos blandos son los siguientes: Nuestra población presentó una prevalencia de: incompetencia labial 84,1%; respiración oral 55,1%; Hipotonía Muscular Extraoral 83% y Deglución infantil 61,9%. El 63% presentaba biotipo mesofacial, 21,1% braquifacial y 15,3% Dolicofacial. El 7,4% presentaba perfil cóncavo, el 54,5% perfil convexo y el 37,9% perfil recto. Valorando la escala de Friedman, encontramos un 35,1% de grupo 1, 38,1% de grupo 2a, 22,4% de grupo 2b, y 4,1% de grupo 3. Según la clasificación de Mallampati el grupo II presentó un 44%, el grupo I 36,8%, el grupo III 17,6% y el grupo IV un 1,5%. Los resultados obtenidos del análisis de las maloclusiones en nuestro estudio fueron los siguientes: El 58% presentaba compresión palatina sin oclusión cruzada, un 20,5% Mordida Normal, un 15,5% Mordida Cruzada Unilateral, un 5,7% Mordida Cruzada Bilateral y un 0,4% Mordida en Tijera. Un 50,1% presentó 19 sobremordida aumentada, un 28,3% Sobremordida Normal y un 21,6% Mordida Abierta. En la oclusión anteroposterior, se encontró un 49,9% de clase I, un 24,6% de clase II.2, un 18,1% de clase II.1 y un 7% de clase III. En el estudio comparativo entre el SAOS y los tejidos blandos se encontraron diferencias estadísticamente significativas, concretamente en la respiración oral, hipotonía muscular extraoral y deglución infantil. Sin embargo no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar el SAOS con maloclusiones. En el estudio comparativo entre el TADH y los tejidos blandos encontramos diferencias estadísticamente significativas con el biotipo facial. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar el TADH con maloclusiones. No podemos, por tanto, relacionar en nuestro estudio el TADH y la Apnea del Sueño con la Maloclusión dental salvo en las variables señaladas, que corresponden a los tejidos blandos donde sí se observan diferencias estadísticamente significativas. Quizá el tamaño muestral de individuos con TADH (17) sea el causante de esta falta de significación. Estos resultados deben ser analizados en estudios posteriores con un tamaño muestral mayor. 20 1- INTRODUCCIÓN 22 1-Introducción 1.1-Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad El Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TADH) es uno de los trastornos más prevalentes en Salud Mental de la infancia y la adolescencia en todo el mundo. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de la Sociedad Americana de Psiquiatría en su última edición, (DSM V), (1) que es el sistema de clasificación de trastornos mentales con mayor aceptación en el mundo, el TADH se define como un determinado grado de déficit de atención y/o hiperactividad o impulsividad que interfiere con la función y el desarrollo. Debe presentar para su diagnóstico, según el DSM V, 6 o más de los síntomas siguientes, o al menos 5 para mayores de 16 años, que persisten durante al menos 6 meses, afectando directamente las actividades sociales y académicas/laborales. Algunos de estos síntomas deben estar presentes antes de los 12 años, deben presentarse en dos o más ambientes, reducir claramente la actividad social, afectiva o académica, (2) y no deben estar ocasionados por otro trastorno mental. 23 INATENCIÓN HIPERACTIVIDAD No presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. Dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. Suele abandonar su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. Parece no escuchar cuando se le habla directamente. Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo. No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo. Tiene frecuentemente dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. Tiene dificultades para organizar tareas y actividades. Suele “estar en marcha” o actuar como si tuviera un motor. Evita, le disgusta o es renuente a realizar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido. Suele hablar en exceso. Extravía frecuentemente objetos necesarios para tareas o actividades. Suele precipitar respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. Tiene dificultades para guardar turno. Es descuidado en las actividades diarias. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros. Tabla 1. Criterios Diagnósticos TADH según la DSM-V El TADH presenta una prevalencia en España en estas edades del 6.8% (95% (CI) 4.9-8.8%) (3) (4), si bien un estudio realizado en 2017 en niños de 4-6 años en España encontró una prevalencia del 5,4%. El libro blanco europeo sobre el TDAH da una incidencia de 1 cada 20 niños y adolescentes europeos. En España se presumen 400.000 niños y adolescentes con TDAH (5). 24 La relación varón/mujer varía entre 6/1 y 3/1. Estas diferencias pueden ser debidas a un infra diagnóstico de determinadas formas clínicas más frecuentes en el sexo femenino, como es el subtipo inatento. En la población general parece que es de 1/1. En España hay pocos estudios de prevalencia y los resultados son similares. En un estudio realizado en Sanlúcar la Mayor (Sevilla) en 1993 en niños de 6-15 años utilizando el cuestionario de Conners, la prevalencia fue del 4-6% (6) Múltiples estudios epidemiológicos, clínicos, neuropsicológicos, de genética molecular, defienden su origen neurobiológico, relacionándolo con un retraso en la maduración cerebral, sobre todo en lo referente a la activación funcional. (7) (8) (9) Las nuevas guías de diagnóstico y tratamiento del TADH recomiendan iniciar el diagnóstico desde los 4 años, hasta los 18 (10). El método diagnóstico del TDAH consiste en la observación de determinadas áreas comportamentales, la presencia o ausencia en un tiempo dado, y su frecuencia en un momento dado. Existen escalas que favorecen la recogida de esta información, y de éstas la utilizada con mayor frecuencia entre investigadores y profesionales es la Escala Conners (1997) (11) (12)(13)Es la escala recomendada por la Sociedad Española de Pediatría, debido a su pequeño tamaño y sus excelentes propiedades psicométricas (14). 25 Estas escalas sirven como screening, pero a nivel clínico, dada su fácil aplicabilidad, son las más utilizadas, y para un diagnóstico definitivo las guías clínicas recomiendan la utilización de los criterios del DSM V (10) (15). CONNERS-REVISADA (EEC-R) N: nada 0.- P: poco 1. -B: bastante 2. -M: mucho 3. N P B M H 1. Tiene excesiva inquietud motora DA 2. Tiene dificultades de aprendizaje escolar H 3. Molesta frecuentemente a los niños DA 4. Se distrae fácilmente. escasa atención H 5. Exige inmediata satisfacción a sus demandas TC 6. Tiene dificultad para actividades cooperativas DA 7. Está en las nubes ensimismado DA 8. Deja por terminar la tarea que empieza TC 9. Es mal aceptado en el grupo TC 10. Niega sus errores y echa la culpa a otros TC 11. Emite sonidos de calidad y en situación inapropiada TC 12. Se comporta con arrogancia, es irrespetuoso H 13. Intranquilo, siempre en movimiento TC 14. Discute y pelea por cualquier cosa TC 15. Tiene explosiones impredecibles de mal genio TC 16. Le falta el sentido de la regla, "del juego limpio" H 17. Es impulsivo o irritable 26 TC 18. Se lleva mal con la mayoría de sus compañeros DA 19. Sus esfuerzos se frustran fácilmente, es inconstante TC 20. Acepta mal las indicaciones del profesor Tabla 2. Escala de Conners Dentro de esta escala, ciertas preguntas valoran específicamente, la hiperactividad, otras el Déficit de Atención, y otras los Trastornos de Conducta. ◼ Hiperactividad: preguntas 1,3,5,13, 17 ◼ Déficit de Atención: preguntas 2,4,7,8 y 19. ◼ Trastorno de Conducta: Preguntas 6,9,10,11,12,14,15,16,18,20. El punto de corte en dicha escala sería 18 puntos en la suma de ítems de hiperactividad y Déficit de Atención. 1.2- Apnea del Sueño La Apnea del Sueño infantil es un trastorno de la respiración durante el sueño en el que se produce una obstrucción total o parcial de la vía aérea superior que altera la ventilación normal y los patrones del sueño. Estas interrupciones pueden durar desde unos pocos segundos a minutos y pueden ocurrir más de 30 veces por hora. El tipo más común es la apnea obstructiva del sueño. (16) 27 Del 7 al 10% de los niños roncan. En la mayoría de los casos la razón es un ronquido primario, que significa que no se acompaña de bloqueos respiratorios. En los casos en los que dichos bloqueos aparecen el diagnóstico es Apnea del Sueño o Apnea Obstructiva del Sueño, menos frecuente. (17) La prevalencia del síndrome de Apnea-Hipopnea del sueño (SAOS) en edad infantil se estima en alrededor del 2-3% de los niños o incluso algo mayor (14), con un pico de incidencia máxima entre los 2 y 6 años (16), (18). Diversas revisiones señalan una mayor prevalencia en varones y en sujetos de mayor peso, si bien en estos dos últimos casos la evidencia no es uniforme. A diferencia del SAOS en adultos, en el SAOS infantil tienen mayor preponderancia las alteraciones anatómicas. (19)En la tabla siguiente se aprecian síntomas frecuentes de la Apnea de Sueño (18) (20). NOCTURNOS DIURNOS Ronquidos Respiración oral Apneas observadas Hiperactividad Posturas anormales durante el sueño Déficit de Atención Sueño no reparador Disminución del rendimiento escolar Terrores nocturnos, sonambulismo Alteración del comportamiento Enuresis Somnolencia diurna Sudoración nocturna Cefalea matutina Sequedad oral Retraso del crecimiento y peso Tabla 3. Síntomas más frecuentes de la Apnea del Sueño (20) 28 Para determinar la presencia de Trastornos del sueño y Apnea del sueño en niños y adolescentes existen diversas técnicas, como la polisomnografía, actigrafía, y diferentes cuestionarios o escalas (16), siendo la Escala de Bears una de las más utilizadas en Atención Primaria para estudio y cribado de este trastorno. (21) Numerosos estudios avalan su fiabilidad y validez. (22) (23) La guía de Práctica clínica del Servicio Nacional de Salud (SNS), recomienda la utilización de dicha escala en Atención Primaria (24) Recientes publicaciones resaltan la utilidad de la utilización de cuestionarios bien diseñados para el estudio de la Apnea del Sueño. (25) La escala BEARS está dividida en las cinco áreas principales del sueño, facilitando el cribado de los trastornos del sueño, en niños de 2 a 18 años. Cada área tiene una pregunta para cada grupo de edad. B = Problemas para acostarse (bedtime problems) E = Excesiva somnolencia diurna (excessive daytime sleepiness) A = Despertares durante la noche (awakenings during the night) R = Regularidad y duración del sueño (regularity and duration of sleep) S = Ronquidos (snoring) 29 Tabla 4. Escala de Bears 30 1.3- Maloclusión dental La oclusión dental es la forma en que las piezas dentales se encuentran al unir la mandíbula (maxilar inferior) al maxilar superior. Es la forma en que las piezas dentales hacen contacto en cualquier tipo de relación funcional. Una oclusión dental correcta permite una normal función masticatoria, e incide en la armonía de la estética facial, el habla, y el perfil facial, entre otros. Una oclusión dental ideal es céntrica, mantiene una dirección axial y una distribución proporcionada de las fuerzas, muestra un espacio interoclusal adecuado, y guarda unas relaciones entre los dientes caninos correctas en los movimientos laterales. (26) La maloclusión dental se define como cualquier alteración del crecimiento óseo del maxilar o la mandíbula y/o de las posiciones dentarias que impidan una correcta función del aparato masticatorio, con las consecuencias posteriores que esta disfunción tiene sobre los propios dientes, las encías y los huesos que los soportan, la articulación temporomandibular y la estética facial (27). Presentan una etiología poligénica y multifactorial. Es consecuencia de la suma de una variación genética (donde influyen especialmente la forma y el tamaño dentario, el número de dientes, la cronología y el patrón eruptivo), de alteraciones esqueléticas (displasia de las bases óseas o defectos de los procesos dentoalveolares), de alteraciones musculares, de factores dentarios (agenesias, supernumerarios, microdoncia, macrodoncia…), efectos ambientales (tipo de lactancia, consistencia de la alimentación , respiración oral o nasal, pérdida 31 prematura de dientes de leche o caries en éstos) y de hábitos anómalos (de succión, deglución, fonación, posturales y otros como morderse las uñas). (28) 1.3.1- Prevalencia de la Maloclusión Según la encuesta Nacional de Salud Oral en España del 2015 realizada por el Real Colegio de Odontoestomatología, a los 12 años, el 10,9% de la población encuestada es portadora de ortodoncia, y el 21,1% presenta maloclusión moderada/severa. En la población de 15 años, el 17,8% es portador de ortodoncia, y el 14.6%presenta maloclusión moderada/ severa. (29) La prevalencia de la maloclusión en la Comunidad de Madrid, según un estudio realizado en niños de 4-14 años del área 4 de Salud, utilizando el índice Estético dental (DAI) como registro de la maloclusión, es del 58,21%. (30) (31) En otras comunidades autónomas varía levemente la prevalencia, variando en Murcia desde un 36.84% a los 6 años hasta un 71.8% a los 12 años. (32) 32 1.3.2- Tipos de Maloclusión Las maloclusiones se clasifican en los tres planos del espacio: anteroposterior, vertical y transversal. Para valorar la clasificación anteroposterior de la maloclusión utilizamos la clasificación de Edward Angle (33) por su sencillez y practicidad (34). Según esto definimos las siguientes clases de Angle (28):  Clase I: caracterizada por una relación anteroposterior normal de los primeros molares permanentes. La cúspide mesovestibular del primer molar superior está en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. La situación maloclusiva consiste en las malposiciones individuales de los dientes, la anomalía en las relaciones verticales, transversales o la desviación sagital de los incisivos. Ilustración 1. Clase I de Angle. 33  Clase II: Relación sagital anómala de los primeros molares: el surco vestibular del molar permanente inferior está por distal de la cúspide mesovestibular del molar superior. Toda la arcada maxilar está anteriormente desplazada o la arcada maxilar mandibular retraída con respecto a la superior. En esta clase existen dos subdivisiones: ◼ Clase II.1: Incisivos en protrusión, aumentando el resalte. Ilustración 2. Clase II.1 de Angle. ◼ Clase II.2: Los incisivos centrales están retroinclinados, y los incisivos laterales con una marcada inclinación vestibular. Disminución del resalte y un aumento de la sobremordida interincisiva. 34 Ilustración 3. Clase II.2 de Angle.  Clase III: El surco vestibular del primer molar inferior está por mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. La arcada dentaria mandibular está adelantada, o la maxilar retraída, con respecto a la antagonista. La relación incisiva suele estar invertida con los incisivos superiores ocluyendo por lingual los inferiores. Ilustración 4.Clase III de Angle. Las maloclusiones transversales son alteraciones de la oclusión en el plano horizontal o transversal, independientes de la relación que existe en los planos sagital y vertical. 35  Mordida cruzada posterior: (MC). Las cúspides vestibulares de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores. Las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores. ◼ MC bilateral: La oclusión posterior se encuentra cruzada en ambos lados (derecha e izquierda). ◼ MC Unilateral: La oclusión posterior se encuentra cruzada en un solo lado. Ilustración 5. Mordida cruzada bilateral. Ilustración 6. Mordida cruzada unilateral.  Mordida en tijera: Las caras palatinas de los molares y premolares superiores están en contacto con la cara vestibular de las piezas inferiores. 36 Ilustración 7. Mordida en Tijera.  Compresión palatina sin Oclusión Cruzada: Estrechamiento o compresión de las bases óseas maxilares y mandibulares de forma simultánea, sin existir mordida cruzada posterior. Ilustración 8. Compresión palatina sin oclusión cruzada, imagen izquierda Ilustración 9. Compresión palatina sin oclusión cruzada, imagen derecha. 37 La maloclusión vertical se clasificó según el biotipo: mesofacial, braquifacial, dolicofacial; y dentario: mordida abierta, mordida normal o sobremordida aumentada. El biotipo o índice craneal compara el diámetro anteroposterior con el diámetro transversal máximo del cráneo.  Biotipo braquifacial: El cráneo es más ancho que largo  Biotipo dolicofacial: El cráneo es más largo que ancho  Biotipo mesofacial o medio. Ilustración 10. Biotipos Mesofacial, Dolicofacial, Braquifacial A nivel dentario, el análisis vertical de las arcadas dentarias se realiza utilizando el plano horizontal que corresponde al plano oclusal, midiendo la distancia en sentido vertical entre los bordes incisales de los incisivos centrales superior e inferior. (35) 38 Se proyecta el borde incisal superior sobre la cara vestibular del inferior en forma paralela al plano oclusal y se mide la distancia desde esta marca al borde incisal del incisivo inferior. A nivel clínico esta relación se suele medir en tercios. De esta manera podemos encontrarnos las siguientes entidades clínicas:  Mordida abierta: El entrecruzamiento vertical de los incisivos maxilares es menor de 1/3.  Sobremordida normal: El entrecruzamiento vertical de los incisivos maxilares es igual a 1/3 y menor de 2/3.  Sobremordida aumentada: El entrecruzamiento vertical de los incisivos maxilares es mayor de 2/3. Ilustración 11. Mordida abierta. 39 Ilustración 12. Mordida normal. Ilustración 13. Sobremordida aumentada 1.3.3- Prevalencia de los diferentes tipos de Maloclusión: La prevalencia o porcentaje de cada tipo de maloclusión varía según la comunidad Autónoma que se estudie. En la Comunidad de Madrid la proporción encontrada es la siguiente (36): Disarmonías esqueléticas: 54% de los sujetos presentaban una relación esquelética anteroposterior ortognática, 28% Clase II, más frecuentemente de causa mandibular (hipoplasia o retrognacia mandibular), y 18% Clase III, más frecuentemente de causa maxilar (hipoplasia). En sentido vertical, 64% de los sujetos eran normodivergentes, 19,4% hiperdivergentes y 16,6% hipodivergentes. En sentido transversal, 50,4% de los sujetos presentaban compresión palatina. 40 Maloclusiones dentarias: 40,1% de los sujetos presentaban Clase I, 40,8% Clase II y el resto Clase III. El 43,3% presentaba sobremordida aumentada y 18,1% oclusión borde a borde o mordida abierta. El 29,3% de los sujetos presentaban alguna forma de oclusión cruzada y 0,2% oclusión en tijera. Gráfico 1. Prevalencia de Maloclusión dental según tipos en la Comunidad de Madrid. Sin embargo, comparando estos datos con otro estudio de prevalencia de Maloclusión llevado a cabo en Barcelona y Tarragona (37), se ve una importante variabilidad en la distribución de los tipos de maloclusión, como señalamos en la siguiente tabla: 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 41 Gráfico 2. Diferencias distribución Maloclusión anteroposterior 1.4- Análisis de Tejidos Blandos Los tejidos blandos orofaríngeos son las vegetaciones adenoideas, paladar blando, lengua, amígdalas palatinas. Su posición y tamaño pueden influir en la aparición de Maloclusión (28).  Vegetaciones adenoideas: Mucosa que tapiza la pared posterior de la nasofaringe.  Paladar blando: Porción muscular posterior del techo de la boca.  Lengua: masa sumamente móvil de músculo estriado cubierta por membrana mucosa que surge del suelo de la boca. Órgano principal del gusto, y ayuda en la masticación, deglución y articulación de sonido. (38) 40,1 40,8 19,1 72,8 24,2 2,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Maloclusión clase I Maloclusión clase II Maloclusión clase III Madrid Tarragona y Barcelona 42  Amígdalas palatinas: Cúmulo de tejido linfoide que forma parte del anillo linfático de Waldeyer. Ilustración 14. Anatomía de la boca. Para valorar los tejidos blandos intraorales utilizamos diversas escalas, que determinan la posición relativa de la lengua/paladar blando (escala de Friedman), la morfología del paladar blando, de la lengua (clasificación de Mallampati modificada) (39) (40), escala de Guilleminault, morfología amigdalar. La escala de Friedman, que como hemos comentado determina la posición relativa de la lengua y el paladar blando, se valora con la lengua en reposo dentro de la cavidad oral. Según dicha posición, se le da los valores descritos a continuación: 43 1. No existe obstrucción con visualización de la orofaringe con las amígdalas y la úvula por encima de la lengua. 2. Se divide en dos subtipos: a. Indica visibilidad de los pilares laterales de la úvula y parte de las amígdalas. b. Se ve el paladar blando, pero no se ve la úvula y las anginas. 3. Visualización parcial del paladar blando. 4. Solo se puede ver el paladar duro. Ilustración 15. Escala de Friedman Valores de 3 o 4 en la Escala de Friedman se relacionan con obstrucción de la vía aérea superior y con SAOS. (41) Clasificación de Mallampati modificada: Valora la visualización de estructuras anatómicas faríngeas de la vía aérea con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta y sin fonar. Clasifica la vía aérea de la siguiente manera:  Clase I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos, 44  Clase II: visibilidad del paladar blando y úvula,  Clase III: visibilidad del paladar blando base de la úvula,  Clase IV: imposibilidad para ver el paladar blando. Ilustración 16. Clasificación del Mallampati modificada La escala de Mallampati modificada se utiliza para valorar la accesibilidad de la vía aérea, y es un buen predictor de la vía aérea difícil en cirugía de urgencias (42). Ilustración 17. Clasificación del tamaño amigdalar Escala de Guilleminault: Para valorar el grado de las alteraciones bucocraneofaciales antes descritas es de gran utilidad el sistema de puntuación 45 creado por Guilleminault y colaboradores, aplicable a todos los niños con alteraciones maxilofaciales, al considerarse las puntaciones por encima de 13 (puntuación máxima 19) como altas. Los niños con puntuaciones altas tienen mayor incidencia de Síndrome de Apnea Obstructiva Crónica. (43) Parámetro Normal Patológico Tamaño del mentón. 0 (ancho) 3 (pequeño y triangular) Posición del maxilar superior en comparación con la mandíbula. 0 (prognática) 4 (retrognatia importante) Inclinación del plano mandibular. 0 (horizontal) 3 (inclinado) Altura del paladar duro. 0 (posición baja) 2 (alto) Forma de la cara. 0 (cuadrada) 3 (cara larga) Longitud del paladar blando. 0 (corto) 2 (largo) Ancho interpolar. 0 (ancho) 2 (estrecho) Tabla 5. Escala de Guilleminault La Guía de Práctica Clínica sobre la exploración física de la vía aérea superior en el SAOS en el adulto recomienda la utilización de la clasificación de Friedman, Mallampati y tamaño amigdalar, en las especialidades de Neumología, Neurología, Otorrinolaringología, Medicina Familiar, Odontología y Estomatología. (44) 46 1.5- Hábitos y Funciones Hay una serie de hábitos y funciones en la respiración, cierre labial, tono muscular de los músculos faciales, que inciden en la morfología de la oclusión dental. La respiración nasal: El aire entra en las vías respiratorias por las fosas nasales con la inspiración crea una corriente hacia el interior. Esta corriente de aire es primordial para el intercambio gaseoso. Al inhalar por la nariz el aire llega a todos los rincones de nuestros pulmones y los llenan por completo. Al respirar por la boca el aire se queda solo en la parte superior. La respiración nasal permite una mejor oxigenación, que repercute en la relajación. Ilustración 18. Flujo de aire en la respiración bucal y nasal. 47 1.5.1- Respiración oral Niños que respiran a través de la boca. Suele estar relacionado con la presencia de maxilares más estrechos. Si durante el desarrollo madurativo el niño no desarrolla respiración nasal, no existirá un estímulo mecánico que provoque el normal crecimiento de los huesos faciales. Esto implicará que exista un pobre desarrollo del maxilar superior y de los paladares ojivales, lo que podría provocar problemas de maloclusión. El primero en señalarlo fue Meyer, en 1870. (45-48) (45) (46) (47) (48) Para evaluarlo se utiliza el Espejo de Glatzel: se coloca un pequeño espejo sobre el labio superior del paciente, se le indica que inspire y espire, el espejo se debe empañar por lo menos unilateralmente en condiciones normales. (49) (50) También se valora el reflejo nasal de Gudin: Teniendo el paciente la boca cerrada correctamente, el explorador comprime las narinas 20-30 segundos, soltándolas rápidamente; la respuesta refleja será una dilatación inmediata de las alas nasales, mientras que en pacientes respiradores bucales la dilatación será muy poca o inexistente y por lo general tienden a auxiliarse abriendo ligeramente la boca para inspirar. (49) El paciente debe mantener la boca bien cerrada, el operador comprime las alas de la nariz durante 20 a 30 segundos, soltándolas rápidamente; la respuesta refleja será una dilatación inmediata de las alas nasales, en pacientes respiradores 48 bucales la dilatación será muy poca o inexistente y por lo general tienden a auxiliarse abriendo ligeramente la boca para inspirar. El paciente debe mantener la boca bien cerrada, el operador comprime las alas de la nariz durante 20 a 30 segundos, soltándolas rápidamente; la respuesta refleja será una dilatación inmediata de las alas nasales, en pacientes respiradores bucales la dilatación será muy poca o inexistente y por lo general tienden a auxiliarse abriendo ligeramente la boca para inspirar 1.5.2- Incompetencia labial Es la falta de sellado de los labios. El labio superior pierde tonicidad y se torna hipotónico mientras que el inferior se vuelve hipertónico. El niño presenta dificultad para mantener la boca cerrada en reposo. Esto podría provocar labios agrietados, boca seca, mal aliento, falta de saliva entre otras alteraciones. La falta de saliva provoca mayor propensión a la caries y al desarrollo de patología gingival, ya que la saliva nos ayuda a controlar la flora bacteriana patógena. (48) Para valorarla se coloca al paciente de perfil y con los labios relajados, observando que éstos contactan, o casi contactan. Más de 3 mm de separación entre labio superior e inferior supondría la presencia de incompetencia labial. (51) La incompetencia labial suele relacionarse con el hábito de succión digital, la respiración oral y la maloclusión dentaria. 49 1.5.3- Hipotonía muscular extraoral La hipotonía de los músculos masticadores o la disminución de la potencia masticatoria tiende a estimular el crecimiento de los molares, la separación de las bases óseas maxilares y la mordida abierta. La motilidad facial se evalua con la exploración de la cara en reposo. Midiendo el inicio, la amplitud y la simetría de los movimientos faciales provocados. En reposo hay que notar el ancho vertical de la fisura palpebral, el pliegue nasolabial y la posición del extremo de la boca (28) 1.5.4- Deglución atípica o deglución infantil La lengua presenta una postura y uso inadecuado en la deglución. Así, presiona anterior o lateralmente contra las arcadas dentarias, interfiriendo en el crecimiento normal y presión de la musculatura orofacial. La lengua presiona en la cara palatina de los dientes anteriores abriendo la mordida. (52) Para valorar la deglución atípica utilizaremos la técnica de Hanson y Barret (1998): Se le pide al niño que tome un pequeño sorbo y no lo trague hasta que se le indique. Se coloca suavemente el dedo pulgar en el cartílago tiroides del niño y se le pide que trague el agua. Justo en el momento que la laringe asciende separa los labios rompiendo el sellado labial. Si la deglución atípica está presente se observa claramente la protusión lingual. También puede apreciarse frecuentemente el exceso de actividad del mentón y la falta de contracción de los maseteros. (49) (53) 50 1.5.4- El perfil facial Para determinar el tipo de perfil se utiliza una medición conocida como el “plano estético de Ricketts” que consiste en trazar una línea que pase por la punta de la nariz y la punta del mentón. Luego se mide la distancia entre el labio inferior y el plano estético, que debe ser menor a 2 mm. (54)  Cóncavo: El maxilar superior se encuentra retrasado con respecto al maxilar inferior. Puede ser provocado por un pobre crecimiento del maxilar superior o un sobrecrecimiento del maxilar inferior. Las líneas que unen la punta de la nariz con el maxilar y el maxilar con la barbilla se juntan formando un signo menor “<”.  Convexo: El maxilar superior se encuentra algo adelantado con respecto a la barbilla y de esta manera forma un ángulo convexo con la punta de la nariz. Esto ocurre por falta de desarrollo en el maxilar inferior o porque el maxilar superior crece de forma desproporcionada.  Recto: Existe una línea casi recta entre los maxilares y la barbilla. Los maxilares han crecido adecuadamente. Ilustración 19. Perfiles faciales (34) 51 1.6- Relación entre el Déficit de Atención e Hiperactividad (TADH) y la Apnea del Sueño El Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y los trastornos primarios del sueño, entre los que se encuentran el síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAOS) pueden causar sintomatología similar, como falta de atención, hiperactividad y conductas disruptivas por un control deficiente de los impulsos en los niños que los presentan. (14) (55) (56) El TDAH presenta una prevalencia de trastornos del sueño de alrededor del 25 al 50% (56) (57). Dentro del diagnóstico diferencial del TDAH, según el DSM V, se encuentran los trastornos del sueño (1). Así mismo, dentro de la evaluación del niño con TADH, las guías clínicas de La Sociedad Americana de Pediatría incluyen la búsqueda activa de la apnea del sueño, entre otras patologías coexistentes habitualmente (evidencia grado B). Los trastornos del sueño pueden incrementar los síntomas en pacientes con trastornos del neurodesarrollo como el TDAH (58), y los tratamientos farmacológicos utilizados en estos pacientes, especialmente los psicoestimulantes, pueden exacerbar y/o generar problemas del sueño (56). 52 Los niños con TDAH presentan dificultades para conciliar el sueño y de igual forma, la deprivación de sueño genera dificultades en la capacidad de concentración durante el día (59). En un metaanálisis llevado a cabo por Cortese, Faraone y colaboradores en 2009 (55) se revela que el problema del sueño en niños con TDAH es mayor que lo manifestado por los padres, con mayor resistencia a acostarse, más despertares a lo largo de la noche, más eventos respiratorios durante el sueño, dificultad para despertar por la mañana y somnolencia diurna. Numerosos estudios han evidenciado que un sueño insuficiente o de baja calidad genera hipersomnolencia diurna, alteración en el estado de ánimo y trastornos de comportamiento, y que afecta de forma significativa a las funciones neurocognitivas en los niños (9) (19) (20) (60) Recientes publicaciones determinan la relación entre Apnea-Hipopnea del sueño y síntomas de déficit de atención e hiperactividad (61), y sugerían mejoría de los síntomas tras tratamiento de las causas de obstrucción de la vía aérea, como adenoidectomía (62). 53 1.7- Relación entre la apnea del sueño y la Maloclusión dental Aunque la causa más frecuente de SAOS es la hipertrofia amigdalar y adenoidea, deben coexistir otros factores como alteraciones anatómicas de la vía aérea superior o alteraciones en el control de la ventilación durante el sueño. (10) (19) Dentro de las alteraciones anatómicas de la vía aérea superior se encuentra la maloclusión dentaria. Así mismo, recientes publicaciones evidencian la mejoría del SAOS en niños tras recibir tratamiento de la maloclusión dental con expansores maxilofaciales u otro tipo de ortodoncia. (63) Otros estudios han demostrado clara mejoría en la Apnea del Sueño tras realizar una expansión maxilar rápida acompañada de rehabilitación funcional respiratoria encaminada a fortalecer la musculatura oral asociada. (64) Puntuaciones de Guilleminault altas, que describen alteraciones bucocraneofaciales, se asocian a mayores tasas de incidencia de SAOS. (43; 65) El Documento de Consenso Nacional sobre el Síndrome de Apneas e Hipopneas del Sueño (SAHS), ya recomendaba en 2005 el tratamiento ortodóncico para corregir o mejorar las anomalías maxilofaciales como prevención y tratamiento coadyuvante del SAOS infantil. (66) 54 2- JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS 56 2- Justificación e Hipótesis Numerosos estudios describen síntomas similares al TADH en pacientes con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) (67) (55) .Así mismo, el problema de alteración del sueño en pacientes con Trastorno de Atención e Hiperactividad es mayor de lo manifestado en los padres(51-55) . (55) (56) (57) (58) (59) La maloclusión dentaria se encuentra dentro de las alteraciones anatómicas que aparecen como causa del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño. (55) Recientes publicaciones sugieren mejoría de los síntomas de TADH tras recibir tratamiento de las causas de obstrucción de la vía aérea en general, y con expansores faciales en particular. (10) (67) Evaluar si existe relación entre la maloclusión dental, el síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño y el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la población de estudio permitiría realizar un estudio de mayor envergadura para determinar la utilidad de realizar un screening general en la población infantil de maloclusión dentaria con intención de disminuir, con su tratamiento precoz, la prevalencia del diagnóstico de TADH, y la necesidad de tratamiento farmacológico precoz de estos casos, muy extendida en España. 57 2.1- Hipótesis La hipótesis de este estudio es que existe relación entre Maloclusión dentaria y Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, y el Trastorno por déficit de Atención en la población escolar estudiada. 3- OBJETIVOS 59 3- Objetivos 3.1- Objetivo General  Evaluar la relación entre Maloclusión Dental, Apnea Obstructiva del Sueño y Trastorno por déficit de atención en nuestra población escolar. 3.2- Objetivos Específicos  Analizar el percentil de peso y altura de la población estudiada.  Valorar la prevalencia de Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño en la población de estudio.  Valorar la prevalencia de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en la Población de estudio.  Valorar la relación entre percentil de peso y la presencia de Trastornos de Sueño, y con el déficit de Atención e Hiperactividad.  Valorar la relación entre Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño y trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la población de estudio.  Valorar la prevalencia de Maloclusión dental en la población de estudio según cada tipo. 4- MATERIAL Y MÉTODO 62 4- Material y Método 4.1- Población de referencia y de estudio La población escolar de estudio pertenece a la Scuola Italiana di Madrid. Se han estudiado 459 alumnos de entre 3 y 14 años matriculados desde septiembre durante el curso 2017-2018 cuyos padres firmaron el consentimiento informado para el estudio. 4.2- Criterios de Inclusión y Exclusión 4.2.1- Criterios de inclusión Estar matriculados desde septiembre del 2017 por lo menos en la Scuola Italiana di Madrid, tener edad comprendida entre 3 y 14 años, haber recibido la autorización de los padres para la exploración (medir, pesar, exploración dental), y tener el consentimiento de los padres para la realización de la encuesta a profesores y ellos mismos. 4.2.2- Criterios de exclusión Todos los alumnos que no cumplan los criterios de inclusión, y aquellos que hayan llevado ortodoncia, para la valoración de la maloclusión. 63 Se han excluido del estudio los resultados de aquellos niños que tenían un diagnóstico de retraso madurativo o algún grado de discapacidad que no permitían realizar la valoración de déficit de Atención, si bien se les realizó la exploración. Se excluyeron tres casos de los estudiados por este motivo, siendo la muestra inicial de 462. 4.3- Diseño del Estudio Se realizará un estudio de cohortes transversal, prospectivo. 4.4- Variables Dependientes e independientes  VARIABLES INDEPENDIENTES ◼ Edad (expresada en años) ◼ Género (masculino/femenino) ◼ Peso (expresado en kilogramos) ◼ Índice de Masa corporal (expresado en kg/m2) ◼ Maloclusión (si/no y tipo): _ Maloclusión transversal: mordida cruzada unilateral (MCU), mordida cruzada bilateral (MCB), mordida normal (MN), mordida en tijera (MT) _ Maloclusión vertical: • Biotipo: Mesofacial, Braquifacial, Dolicofacial. 64 • Dentario: Mordida abierta (<1/3) Sobremordida normal (1/3), Sobremordida aumentada (>1/3) _ Maloclusión anteroposterior: Clase I, Clase II.1, Clase II.2, Clase III. ◼ Valoración tejidos blandos: _ Tejidos blandos extraorales: incompetencia labial, respiración oral, hipotonía muscular extraoral. _ Perfil facial: Cóncavo, convexo, recto. _ Tejidos blandos intraorales: Escala de Guilleminault, Tamaño amigdalar, posición relativa de la lengua con paladar blando (Escala de Friedman), morfología de la lengua (según clasificación Mallampati modificada). Deglución infantil.  VARIABLES DEPENDIENTES ◼ Apnea del Sueño (si/no según puntuación escala de Bears) ◼ Déficit de Atención e Hiperactividad (sí/no según escala de Conners 65 4.4- Recogida de datos y fuentes de información El estudio llevado a cabo cumple con los preceptos éticos formulados en la Orden SAS 3470/2009 y la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica mundial sobre principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos y en sus posteriores revisiones, así como aquellos exigidos por la normativa aplicable en función de las características del estudio. El tratamiento de los Datos obtenidos en el Estudio respetó en todo momento la Ley de Protección de Datos Española (LOPD 15/1999; RD 1720/2007). Previamente a la exploración, se solicitó el permiso de la dirección del centro para la realización del estudio, y posteriormente se envió una carta a los padres explicando las características del estudio que se iba a llevar a cabo, en el que se realizaría una exploración bucodental, medida del peso y talla, y una encuesta tanto a profesores como a los padres para evaluar si los niños presentaban síntomas de apnea del sueño y/o déficit de atención o hiperactividad. Se facilitó un teléfono y un mail para consultar dudas al respecto, y se solicitó la compilación del consentimiento informado de aquellos que estuvieran interesados en participar. El modelo del consentimiento y la carta se encuentran en las siguientes ilustraciones. Se enviaron en italiano y/o español, para garantizar la comprensión de los datos, ya que la población escolar es en gran medida italoparlante. 66 Ilustración 20. Carta enviada a los padres en italiano. 67 Ilustración 21. Carta enviada a los padres en español. 68 Ilustración 22. Consentimiento informado. Para solicitar a los profesores que participaran en el estudio se organizó una reunión informativa en la que se les describió el estudio que se deseaba llevar a cabo, y se les solicitó su participación en el mismo mediante la compilación del Test de Conners de los alumnos que participaran en el estudio. Se realizó la exploración clínica de los alumnos de la muestra, midiendo peso, altura, índice de masa corporal, exploración dental con descripción de los datos contenidos en la ficha (en la siguiente ilustración) : Existencia o no de Ortodoncia, Análisis tejido blando oral ( presencia o no de incompetencia labial, respiración oral, hipotonía muscular extraoral), perfil facial (Cóncavo, convexo, recto), tejidos 69 blandos intraorales (Escala de Guilleminault, tamaño amigdalar, posición relativa de la lengua con el paladar blando según la escala de Friedman, morfología de la lengua según la clasificación de Mallampati modificada, tamaño amigdalar, presencia o no de Maloclusión transversal (maloclusión cruzada unilateral o bilateral, Mordida en tijera, Mordida Normal, Compresión Palatina sin Oclusión Cruzada), presencia o no de Maloclusión vertical, evaluando el Biotipo (Mesofacial, Braquifacial, Dolicofacial), la mordida (Abierta, Normal, Aumentada), la presencia o no de Maloclusión anteroposterior según las clases descritas por Angle, y la presencia o no de caries. 70 Ilustración 23. Ficha de exploración. 71 La exploración clínica se llevó a cabo en conjunto por la doctora Sara de Dios, médico de Familia y doctora de la Scuola italiana de Madrid, que midió, talló y exploró los tejidos blandos intraorales. Previamente al inicio de las exploraciones se realizó un entrenamiento de evaluación de dichos tejidos en la consulta de la doctora Patricia Arrieta, odontóloga y especialista en ortodoncia y ortopedia dentofacial, para evaluar correctamente los ítems que íbamos a estudiar. Además, durante la exploración se dejó a la vista un cuadro gráfico con todas las escalas que se estaban midiendo, como referencia visual rápida en caso de duda. Ilustración 24. Exploración alumnos La exploración dental y valoración de maloclusiones, caries, tejido blando extraoral y perfil labial la realizó en la consulta del Colegio la doctora Patricia Arrieta, odontóloga especialista en ortodoncia. Se utilizaron espéculos de un solo uso, mascarillas y guantes desechables. 72 Ilustración 25. Material desechable utilizado. Tras explorar a los niños, se entregó una encuesta con el test de Conners y escala de Bears para que rellenaran en casa los padres. Se recogió la encuesta realizada a los padres con el test de Conners y de Bears, y el test de Conners realizado por los profesores de cada alumno participante. 4.5- Análisis de datos Con los resultados obtenidos se realizó una tabla de Excel versión 2010. Se procesaron los datos con el paquete estadístico SPSS 25.0 para Windows con la ayuda del Servicio de Apoyo a la Investigación de la Universidad Complutense de Madrid. 73 Se realizó en primer lugar un análisis descriptivo de las variables cualitativas y cuantitativas. Posteriormente se llevó a cabo un análisis multivariante de regresión logística para valorar la relación entre la variable independiente maloclusión dentaria, y los diferentes tipos, y las variables dependientes síndrome de apnea obstructiva del sueño y trastorno por déficit de Atención e hiperactividad. Para determinar la asociación entre variables se utilizó la prueba Chi cuadrado de Pearson y prueba exacta de Fisher. Para valorar la relación entre los resultados del test de Conners en padres y profesores, al ser muestras pareadas, se utilizó la T de Student pareada y el test no paramétrico de Wilcoxon. 4.6- Dificultades y limitaciones del estudio Las posibles dificultades por encontrar serían la negativa de los padres a la exploración del niño, la pérdida de sujetos a estudio por falta de compilación de las encuestas de profesores y padres, o la negativa del centro escolar a la realización del estudio. También suponen una limitación los pacientes que hayan recibido tratamiento con ortodoncia previa. Esto puede limitar el número de individuos de la muestra de estudio en edades superiores a 6 años. 74 Otra posible limitación sería la de utilizar los test de Bears y Conners, respectivamente, para valorar el posible SAOS y el Déficit de Atención e Hiperactividad, que, si bien tienen buena correlación clínica, y se recomiendan dentro de las Guías de Práctica clínica para su utilización en cada una de las patologías en atención primaria, son test de cribado. 5- RESULTADOS 76 5- Resultados 5.1- Estudio descriptivo Se estudiaron 459 niños de entre 3 y 14 años, un 57,1% mujeres y un 42,9% varones. La distribución por grupos etarios se muestra en el gráfico 2. Gráfico 3. Distribución de la población de estudio por grupos etarios Como puede observarse, el grupo más numeroso, con un 29,6%, es el de 6-8 años, seguido por el de 9-11 años (28,3%), y 3-5 años (27,2%) el menos numeroso es el grupo de 12-14 años, con un 14,8%. La media del Índice de Masa Corporal de la muestra estudiada fue de 16.95, con una media de Percentil de Peso del 63.94 y de Percentil de Altura del 69.59. Se utilizaron los valores de percentil de la Organización Mundial de Salud. 27,2% 29,6% 28,3% 14,8% 3-5 6-8 9-11 12-14 77 De todos los niños estudiados, 369 (el 85%) no llevan ortodoncia, y 69 (el 15%) sí llevaban ortodoncia o lo habían llevado con anterioridad. 5.1.1- Análisis de los Tejidos blandos extraorales En el estudio de los tejidos blandos extraorales, los resultados arrojados son los siguientes: 386 alumnos presentaban incompetencia labial, el 84,1% del total; 253 alumnos (el 55,1%) presentaban respiración oral; un 83% presentan hipotonía muscular extraoral (381 alumnos); 284 presentaban deglución infantil (un 61.9%) En la siguiente tabla podemos ver la distribución de los hallazgos encontrados en este aspecto. Gráfico 4. Distribución alteraciones en tejidos blandos extraorales En cuanto a la Escala de Guilleminault, los valores obtenidos pueden apreciarse en la siguiente tabla. 386 253 382,0 284,0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Incompetencia labial Respiración oral Hipotonía muscular extraoral Deglución infantil 78 Gráfico 5. Frecuencia de valores en la Escala de Guilleminault. 5.1.2- Análisis del Perfil facial En la figura 5 se puede observar la distribución de pacientes según el perfil facial. Gráfico 6. Distribución de pacientes según el perfil facial Perfil facial Frecuencia Porcentaje Cóncavo 34 7,4% Convexo 250 54,5% 1,50% 2,00% 5,40% 4,40% 7,20% 12,60% 11,10% 14,80% 16,10% 11,50% 7,80% 4,60% 0,40%0,40% 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00% 16,00% 18,00% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 7% 55% 38% Cóncavo Convexo Recto 79 Recto 174 37,9% Tabla 6. Distribución Perfil Facial 5.1.3- Análisis del Biotipo facial En cuanto al Biotipo, 292 alumnos presentaban biotipo Mesofacial (63.6%), 97 Braquifacial (21.1%) y 70 Dolicofacial (15.3%). Gráfico 7. Distribución según el biotipo facial Analizando el biotipo por grupos etarios, se puede observar que el biotipo mesofacial es más frecuente en el grupo de 9-11 años, con un porcentaje del 66%; el biotipo Braquifacial es más frecuente en el grupo de 3 a 5 años, con un 29,6%; y el Dolicofacial en el grupo de 6 a 8 años, con un 20,3%. Estas diferencias son estadísticamente significativas, encontrándose para este análisis un Chi-Cuadrado de Pearson con una p<0,05. 292 97 70 MESOFACIAL BRAQUIFACIAL DOLICOFACIAL 80 Biotipo MESOFACIAL BRAQUIFACIAL DOLICOFACIAL ED 3-5 60,0% 29,6% 10,4% ED 6-8 65,6% 14,1% 20,3% ED 9-11 66,0% 23,0% 11,0% ED 12-14 64,9% 21,6% 13,5% Total 63,8% 22,1% 14,1% Tabla 7. Distribución biotipo facial según grupo etario. 5.1.4- Análisis de Tejidos Blandos Intraorales. Escala de Friedman La distribución de la población estudiada según la escala de Friedman se detalla en la tabla 3. Gráfico 8. Distribución según la Escala de Friedman 160 177 103 19 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 1 2a 2b 3 81 Frecuencia Porcentaje 1 161 35,1% 2a 175 38,1% 2b 103 22,4% 3 19 4,1% Tabla 8. Distribución según la escala de Friedman Escala de Mallampati Según la escala de Mallampati, 169 alumnos presentaban una clase I, (36.8%), 202 clase II (44%), 81 clase III (17.6%), y 7 clase IV (1,5%). Se puede observar la distribución en la tabla 5. Gráfico 9. Distribución según la escala de Mallampati 169 202 81 7 0 50 100 150 200 250 I II III IV 82 5.1.5- Análisis de las Maloclusiones dentales. Análisis de la Oclusión transversal Al analizar los datos sobre Maloclusión transversal, observamos que La compresión palatina sin oclusión Cruzada era la maloclusión más presentada en este plano (transversal), con 266 casos (un 58% de los explorados). Le seguían, con bastante diferencia, La mordida Cruzada unilateral con 71 casos (15,5%), la Mordida Cruzada Bilateral con 26 casos (5,7%), y la Mordida en tijera con solo 2 casos (0.4%). Oclusión transversal Frecuencia Porcentaje Mordida Cruzada Unilateral (MCU) 71 15,5% Mordida Cruzada bilateral (MCB) 26 5,7% Mordida Normal (MN) 94 20,5% Mordida en Tijera (MT) 2 0,4% Compresión Palatina sin Oclusión Cruzada (CP. sin O.C.) 266 58,0% Tabla 9. Distribución según la presencia de Maloclusión transversal 83 Gráfico 10. Distribución según la Maloclusión Transversal presentada Analizando los tipos de Maloclusión transversal según los grupos etarios, observamos que la mordida cruzada es más frecuente en el grupo de 6-8 años, con un 21%, y en general en la población de 3 a 8 años hay un predominio claro. La mordida cruzada bilateral es más frecuente en el grupo de 9-11 años, con un 8%. La mordida normal tiene un gran predominio en la población de 12-14 años, con amplia diferencia frente al resto de grupos etarios. La compresión palatina sin Oclusión cruzada predomina en el grupo de 9-11 años, con un 67%. Sin embargo, estas diferencias no son estadísticamente significativas, resultando en el análisis estadístico una p=0,18 para la Chi-Cuadrado de Pearson. Maloclusión Transversal MCU MCB MN MT CP sin O.C ED 3-5 19,2% 5,6% 16,8% 0,0% 58,4% ED 6-8 21,9% 4,7% 14,8% 0,8% 57,8% 71 26 94 2 266 0 50 100 150 200 250 300 MCU MCB MN MT CPsinO.C 84 ED 9-11 7,0% 8,0% 17,0% 1,0% 67,0% ED 12-14 8,1% 5,4% 27,0% 0,0% 59,5% Total 15,9% 5,9% 17,2% 0,5% 60,5% Tabla 10.Distribución maloclusión transversal según grupos etarios. Análisis de la Oclusión vertical dentaria De los alumnos estudiados, 230 presentaban sobremordida aumentada (50,1%), 130 mordida normal (28.3%) y 99 mordida abierta (21,6%). Gráfico 11. Tipo de oclusión dentaria vertical. Estudiando la oclusión vertical por grupos de edad, se observa que la mayor proporción de mordida abierta aparece en el grupo de 6-8 años, con un 23,4%, y la menor de los 12-14 años con un 8,10%. El mayor porcentaje de sobremordida aumentada lo encontramos en el grupo de 12-14 años, con un 64,9%y el menor en el grupo de 6-8 años, con un 46,10%. 99 130 230 0 50 100 150 200 250 ABIERTA NORMAL AUMENTADA 85 Oclusión dentaria vertical ABIERTA NORMAL AUMENTADA ED 3-5 20% 26,40% 53,60% ED 6-8 23,40% 30,50% 46,10% ED 9-11 18% 27% 55% ED 12-14 8,10% 27% 64,90% Total 19,50% 27,90% 52,60% Tabla 11. Tipo de oclusión dentaria vertical según los grupos etarios. Análisis de la Oclusión anteroposterior En cuanto al estudio de la Maloclusión en el Plano anteroposterior, 229 alumnos presentaban Clase I (49.9%), 83 clase II.1 (18,1%), 113 clase II.2 (24.6%), y 32 clase III (7%). Puede apreciarse más claramente en el siguiente gráfico. La distribución según grupos etarios de la maloclusión anteroposterior se detalla en la siguiente tabla. Las diferencias son dudosamente significativas, resultando la p para la Chi-Cuadrado de Pearson de 0,56. 86 Gráfico 12. Tipo de Maloclusión anteroposterior Clases de Angle I II.1 II.2 III ED 3-5 50,80% 21,80% 23,40% 4,00% ED 6-8 51,60% 15,60% 22,70% 10,20% ED 9-11 47% 20% 26% 7% ED 12-14 37,80% 8,10% 48,60% 5,40% Total 48,80% 18% 26,20% 6,90% Tabla 12. Distribución Maloclusión anteroposterior según grupos etarios. Si bien las diferencias no son estadísticamente significativas, el grupo de mayor tendencia a la clase III es el grupo de 6-8 años, con un 10,2% y el grupo de mayor tendencia a la clase II.2 es el de 12-14 años, con un 48.6% 5.1.6- Análisis de los resultados del Test de Bears (posible SAOS) En cuanto al estudio de la Apnea, 144 presentaron un Test de Bears positivo, que se relaciona con Apnea del sueño, un 31.4% del total. 229 83 113 32 0 50 100 150 200 250 I II.1 II.2 III 87 Estudiando los resultados por grupos etarios, el mayor porcentaje de Test de Bears positivo se da en el grupo de 6- 8 años, con un 38.2% del total. Le sigue el grupo etario de 11-14 años con un 32.4% y el grupo de 9.11 años con un 28.5%. T Bears NO SI Grupos etarios 3-5 Recuento 92 33 % dentro de grupo 73,6% 26,4% 6-8 Recuento 84 52 % dentro de grupo 61,8% 38,2% 9-11 Recuento 93 37 % dentro de grupo 71,5% 28,5% 12-14 Recuento 46 22 % dentro de grupo 67,6% 32,4% Tabla 13. Test de Bears según grupo de edad Gráfico 13. Test de Bears según grupo etario 26,40% 38,20% 28,50% 32,40% 73,60% 61,80% 72,50% 67,60% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 3-5 años 6-8 años 9-11 años 12-14 años si no 88 Al retirar el grupo de alumnos que habían utilizado o estaban utilizando ortodoncia, la gráfica se modifica de la siguiente manera. Gráfico 14. Test de Bears según grupo etario, con muestra corregida Como puede observarse, aumenta levemente el porcentaje de los alumnos de 9- 11 años con Apnea del Sueño, y disminuye el grupo de 6-años, si bien las diferencias no son grandes. 5.1.7- Análisis del Test de Conners (posible Déficit de Atención e Hiperactividad) Tan solo 17 alumnos, (un 3.7%), presentaron un Test de Conners positivo concordante en los resultados de padres y profesores, un 3.7% del total de la muestra. 26,40% 37,50% 31% 32,40% 73,60% 62,50% 69% 67,60% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% ED 3-5 ED 6-8 ED 9-11 ED 12-14 T Bears SI T Bears NO 89 Estudiando los resultados según los grupos etarios, se observa que el test de Conners positivo es más frecuente en los grupos de 3-5 años (4.8%), seguido del grupo de 6-8 años, (4,4%), si bien al analizar esta distribución con la Chi-cuadrado de Pearson, no es estadísticamente significativa, con p= 0,175. T Conners NO SI Grupos etarios 3-5 Recuento 119 6 % dentro de grupo 95,2% 4,8% 6-8 Recuento 130 6 % dentro de grupo 95,6% 4,4% 9-11 Recuento 127 3 % dentro de grupo 97,7% 2,3% 12-14 Recuento 66 2 % dentro de grupo 97,1% 2,9% Tabla 14. Test de Conners absoluto según grupo etario 90 Gráfico 15. Test de Conners según grupos etarios Eliminando de la muestra aquellos alumnos que hubieran utilizado o estuvieran utilizando ortodoncia en el momento actual, la tabla no sufre apenas modificaciones. Gráfico 16. Test de Conners según grupos etarios con muestra corregida. 4,80% 4,40% 2,30% 2,90% 95,20% 95,60% 97,70% 97,10% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% 3-5 años 6-8 años 9-11 años 12-14 años si no 4,80% 3,90% 3% 2,70% 95,20% 96% 97% 97,30% 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00% ED 3-5 ED 6-8 ED -9-11 ED 12-14 CONNERS ABSOLUTO SI CONNERS ABSOLUTO NO 91 Pasamos a evaluar la relación entre las diferentes variables estudiadas. 5.2- Estudio Analítico 5.2.1- Relación entre Test de Bears (posible SAOS), y las variables de Maloclusión dental: Para valorar la relación entre Maloclusión y el Test de Bears se excluyeron los alumnos que habían utilizado ortodoncia o lo estaban utilizando. El 87,1% de los pacientes con el test de Bears positivo presentaban incompetencia labial, frente al 81,2% con el test Negativo. Se realizó la prueba de Chi-cuadrado para contrastar la influencia o independencia entre dos variables cualitativas, y no se encontró relación estadísticamente significativa, siendo la p=0,14 y la p para la prueba exacta de Fisher de p=0.09. Valor df Significación asintótica (bilateral) Significación exacta (bilateral) Significación exacta (unilateral) Chi- cuadrado de Pearson 2,090 1 0,148 Corrección de continuidad 1,691 1 0,193 Razón de verosimilitud 2,174 1 0,140 Prueba exacta de Fisher 0,191 0,095 92 Asociación lineal por lineal 2,084 1 0,149 N de casos válidos 390 Tabla 15.Test de Bears e Incompetencia Labial. El 66,9% de los alumnos con posible SAOS (Test de Bears positivo) presentaron respiración oral, frente al 48,5% sin apnea del sueño. Esta diferencia resultó estadísticamente significativa, con una prueba exacta de Fisher con p=0,001, una p=0.001 para Chi-Cuadrado. Valor df Significación asintótica (bilateral) Significación exacta (bilateral) Significación exacta (unilateral) Chi- cuadrado de Pearson 11,590 1 0,001 Corrección de continuidad 10,859 1 0,001 Razón de verosimilitud 11,784 1 0,001 Prueba exacta de Fisher 0,001 0,000 Asociación lineal por lineal 11,561 1 0,001 N de casos válidos 390 Tabla 16. Test de Bears y Respiración oral. El 89,5% de los pacientes con SAOS presentaron hipotonía muscular extraoral, frente al 79,3% sin apnea. Dicha diferencia fue estadísticamente significativa, 93 siendo la p para la prueba exacta de Fisher p=0.018 y la Chi-Cuadrado de Pearson de p=0,001. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el SAOS y los diferentes perfiles faciales, siendo la p para la chi-Cuadrado de Pearson de p=0,652. Puede observarse en la siguiente tabla la distribución según los diferentes perfiles. Perfil facial Total Cóncavo Convexo Recto T Bears NO Recuento 17 144 105 266 % dentro de grupo 6,4% 54,1% 39,5% 100,0% SI Recuento 8 73 43 124 % dentro de grupo 6,5% 58,9% 34,7% 100,0% Total Recuento 25 217 148 390 % dentro de grupo 6,4% 55,6% 37,9% 100,0% Tabla 17. Test de Bears y perfiles faciales Se estudió la posible relación entre la clasificación de Mallampati y la presencia o no de Apnea del Sueño, y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, (Chi Cuadrado de Pearson p=0.601). Puede observarse la distribución en la siguiente tabla. Clasificación Mallampati Modificada Total I II III IV T Bears NO Recuento 105 111 44 6 266 94 % dentro de T Bears 39,5% 41,7% 16,5% 2,3% 100,0% SI Recuento 44 55 24 1 124 % dentro de T Bears 35,5% 44,4% 19,4% 0,8% 100,0% Total Recuento 149 166 68 7 390 % dentro de T Bears 38,2% 42,6% 17,4% 1,8% 100,0% Tabla 18. Distribución según Clasificación de Mallampati y Test de Bears Se realizó un test de Chi Cuadrado de Pearson para valorar la relación entre la Apnea del Sueño y las diferentes clasificaciones de Friedman. No encontramos diferencias significativas, siendo Chi cuadrado de Pearson de p= 0,356. Pueden verse las distribuciones en la siguiente tabla. Escala Friedman Total 1 2a 2b 3 T Bears NO Recuento 99 101 51 15 266 % dentro de T Bears 37,2% 38% 19,2% 5,6% 100,0% SI Recuento 42 49 30 3 124 % dentro de T Bears 33,9% 39,5% 24,2% 2,4% 100,0% Total Recuento 141 150 81 18 390 % dentro de T Bears 36,2% 38,5% 20,8% 4,6% 100,0% Tabla 19. Distribución escala de Friedman y Test de Bears El 69,4% de los alumnos con Apnea presentaban deglución infantil, frente al 58,6% sin apnea Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la distribución de la deglución infantil y la apnea del sueño, siendo la p para la prueba exacta de Fisher p= 0.044, y la Chi-Cuadrado con p=0,042. 95 La relación entre la distribución de los biotipos faciales y el Test de Bears no fue, así mismo, significativa siendo la chi-cuadrado de Pearson de p=0,269. Se observa la distribución según estas dos variables en la siguiente tabla. Biotipo Total MESOFACIAL BRAQUIFACIAL DOLICOFACIAL T Bears NO Recuento 168 64 34 266 % dentro de T Bears 63,2% 24,1% 12,8% 100,0% SI Recuento 81 22 21 124 % dentro de T Bears 65,3% 17,7% 16,9% 100,0% Total Recuento 249 86 55 390 % dentro de T Bears 63,8% 22,1% 14,1% 100,0% Tabla 20. Distribución de biotipos faciales y Test de Bears No se encontró relación estadísticamente significativa entre los diferentes tipos de mordida y el Test de Bears positivo, con un Chi cuadrado de p= 0.893. Se puede observar su distribución según estas dos variables en la siguiente tabla. MORDIDA Total ABIERTA NORMAL AUMENTADA T Bears NO Recuento 51 73 142 266 % dentro de T Bears 19,2% 27,4% 53,4% 100,0% SI Recuento 25 36 63 124 % dentro de T Bears 20,2% 29% 50,8% 100,0% Total Recuento 76 109 205 390 96 % dentro de T Bears 19,5% 27,9% 52,6% 100,0% Tabla 21. Distribución tipo de Mordida y Apnea No encontramos diferencias estadísticamente significativas en la distribución de la mordida cruzada anteroposterior y la presencia de Apnea, con una Chi cuadrado de Pearson con p= 0,148. Se observa la distribución según las dos variables en la siguiente tabla. MAP Total I II.1 II.2 III T Bears NO Recuento 126 41 76 20 265 % dentro de T Bears 48,3% 15,5% 28,7% 7,5% 100,0% SI Recuento 62 29 26 7 124 % dentro de T Bears 50,6% 23,4% 21% 5,6% 100,0% Total Recuento 190 70 102 27 389 % dentro de T Bears 48,8% 18% 26,2% 6,9% 100,0% Tabla 22. Distribución Mordida Anteroposterior y Test de Bears Estudiando los diferentes tipos de Mordida anteroposterior de forma global (I, II, III), se observa que la mordida tipo I tiene valores levemente aumentados de Apnea del sueño (50% frente a 48,3%), mientras que en el tipo III existen menos casos de Apnea del sueño (5,6% lo presentaban frente a un 7,5% que no lo presentaban). Estos resultados no son estadísticamente significativos, con una p=0,78. MAP Total 97 I II III T Bears NO Recuento 128 117 20 265 % dentro de T Bears 48,3% 44,2% 7,5% 100,0% SI Recuento 62 55 7 124 % dentro de T Bears 50,0% 44,4% 5,6% 100,0% Total Recuento 190 172 27 389 % dentro de T Bears 48,8% 44,2% 6,9% 100,0% Tabla 23. Distribución Mordida anteroposterior global y Test de Bears No existen diferencias estadísticamente significativas en las diferencias encontradas entre la Maloclusión Transversal y Test de Bears positivo, siendo la p=0,769. Maloclusión Transversal Total MCU MCB MN MT CP sin O.C. T Bears NO Recuento 39 17 48 1 161 266 % dentro de T Bears 14,7% 6,4% 18% 0,4% 60,5% 100,0% SI Recuento 23 6 19 1 75 124 % dentro de T Bears 18,5% 4,8% 15,3 % 0,8% 60,5% 100,0% Total Recuento 62 23 67 2 236 390 % dentro de T Bears 15,9% 5,9% 17,2 % 0,5% 60,5% 100,0% Tabla 24. Distribución Mordida Cruzada y Test de Bears 98 Estudiando los resultados del Test de Bears analizando la mordida cruzada globalmente (mordida cruzada unilateral + bilateral), frente a la mordida normal, se ve que existe un 60.4% de Apnea en los alumnos con mordida cruzada, frente al 53.8% que no la presentan; y en aquellos con mordida normal presentan menor apnea del sueño, 39,6% positivos frente a 46,2% negativos, si bien las diferencias no son estadísticamente significativas, con p=0,49 para Chi-Cuadrado. Mordida Cruzada Mordida Normal T Bears NO Recuento 56 48 % dentro de T Bears 53,8% 46,2% SI Recuento 29 19 % dentro de T Bears 60,4% 39,6% Tabla 25. Distribución mordida cruzada global y Test de Bears La presencia de asimetría en los pacientes con Apnea fue del 13.7%, frente al 11,3% en pacientes sin apnea. No encontramos diferencias significativas entre la presencia o no de asimetría y el resultado del Test de Bears, siendo la p=0,492 para la Chi Cuadrado y P= 0.507 para la prueba exacta de Fisher. Al analizar las variables cuantitativas escala de Guilleminault, Índice de Masa corporal, Percentil del Peso y percentil de talla comparando sus medias respecto a test de Bears no se encontraron diferencias en los valores prácticamente. Se realizó la prueba de Levene para muestras independientes, para valorar la 99 diferencia de varianzas, y en todos los casos la p fue mayor de 0,5; lo que indica que pueden suponerse varianzas iguales. No se encontraron por ello diferencias estadísticamente significativas. T Bears N Media Desviación Desv. Error promedio Escala Guilleminault NO 266 6,50 2,77 0,17 SI 124 6,79 2,43 0,22 IMC NO 266 16,9 2,32 0,14 SI 124 16,74 2,15 0,19 Ppeso NO 266 63,47 25,77 1,58 SI 124 64,4 23,62 2,12 Ptalla NO 266 67,25 24,78 1,52 SI 124 69,68 23,47 2,11 Tabla 26. Estadística de diferentes variables según Test de Bears Analizando el grupo de 6-8 años, observamos que tiene a nivel vertical mayor proporción de dolicocefalia (20,3%). Es el grupo con menor sobremordida aumentada, tiene mayor tendencia a la clase III, un 10,2% y el test de Bears es más positivo (38,2%). A nivel transversal es el que menor oclusión transversal presenta, con un 14%. 100 5.2.2- Relación entre el Test de Conners absoluto (posible TADH) y las variables de Maloclusión dental Hablamos de Déficit de Atención e Hiperactividad cuando es positivo el Test de Conners Absoluto. Consideramos que el Test de Conners absoluto es positivo cuando éste resultó positivo según el cuestionario realizado a los profesores y a los padres. Dicho Test era positivo cuando su valor era mayor o igual a 18 puntos en la suma de ítems de hiperactividad y Déficit de Atención. El 73,3% de los pacientes con Conners absoluto positivo presentaban incompetencia labial, frente al 83,5% sin déficit de Atención e hiperactividad. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas, siendo la Chi Cuadrado de Pearson p= 0.305, y la prueba exacta de Fisher 0,296. Presentaron respiración oral el 46,7% de los pacientes con déficit de Atención e Hiperactividad, frente al 54,7% sin déficit de Atención. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la presencia de respiración oral y Conners positivo, resultando la Prueba exacta de Fisher con una p= 0.603 y La Chi-Cuadrado de Pearson con p= 0,542. Presentaron Hipotonía muscular extraoral el 73,3% de los pacientes con déficit de Atención, frente al 82,9% sin déficit de Atención. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre la hipotonía muscular extraoral y el Conners positivo, con una prueba exacta de Fisher de p=0.309 y un Chi-Cuadrado de Pearson de 0.337. 101 El porcentaje de alumnos con déficit de Atención y deglución infantil era del 53,3%, frente al 62,4% de aquellos sin déficit de atención. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la presencia de deglución infantil y los resultados de la escala de Conners, siendo la p resultante de la Chi-cuadrado de Pearson de 0.478 y la prueba exacta de Fisher de p= 0.589. Si bien las diferencias en los hábitos orales no fueron estadísticamente significativas, la distribución dentro de los pacientes con Conners positivos se ilustra en el siguiente gráfico. Gráfico 17. Distribución de hábitos orales en pacientes con Conners positivo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes perfiles faciales y el resultado de la escala de Conners, con un Chi-Cuadrado de Pearson de 0.530. 53,30% 46,70% 73,30% 73,30% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% Deglución infantil Respiración oral Incompetencia labial Hipotonía muscular extraoral 102 PERFIL FACIAL Total Cóncavo Convexo Recto CONNERS ABSOLUTO NO Recuento 23 209 143 375 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 6,1% 55,7% 38,1% 100,0% SI Recuento 2 8 5 15 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 13,3% 53,3% 33,3% 100,0% Total Recuento 25 217 148 390 % dentro de CONNERSABSOL UTO 6,4% 55,6% 37,9% 100,0% Tabla 27. Tabla de contingencia para perfil facial y escala de Conners No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la distribución de la escala de Friedman y la escala de Conners, con un Chi-Cuadrado de Pearson de 0.65. ESCALA FRIEDMAN Total 1 2a 2b 3 CONNERS ABSOLUTO NO Recuento 137 143 77 18 375 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 36,5% 38,1% 20,5% 4,8% 100,0% SI Recuento 4 7 4 0 15 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 26,7% 46,7% 26,7% 0,0% 100,0% Total Recuento 141 150 81 18 390 % dentro de CONNERS 36,2% 38,5% 20,8% 4,6% 100,0% 103 ABSOLUTO Tabla 28. Relación entre escala de Friedman y escala de Conners No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la clasificación de Mallampati modificada y la Escala de Conners, siendo la Chi-cuadrada de Pearson de p= 0.727. Clasificación Mallampati Mod Total I II III IV CONNERS ABSOLUTO NO Recuento 145 158 65 7 375 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 38,7% 42,1% 17,3% 1,9% 100,0% SI Recuento 4 8 3 0 15 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 26,7% 53,3% 20% 0,0% 100,0% Total Recuento 149 166 68 7 390 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 38,2% 42,6% 17,4% 1,8% 100,0% Tabla 29. Tabla de contingencia para Clasificación de Mallampati y Conners. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la distribución de la mordida cruzada y la escala de Conners, con un Chi-cuadrado de Pearson de p= 0,98. Maloclusión Transversal Total MCU MCB MN MT CP sin O.C- 104 CONNERS ABSOLUTO NO Recuento 60 22 65 2 226 375 % dentro de CONNER SABSOLUTO 16% 5,9% 17,3% 0,5% 60,3% 100,0% SI Recuento 2 1 2 0 10 15 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 13,3% 6,7% 13,3% 0,0% 66,7% 100,0% Total Recuento 62 23 67 2 236 390 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 15,9% 5,9% 17,2% 0,5% 60,5% 100,0% Tabla 30. Relación entre Mordida Cruzada y escala de Conners Estudiando globalmente la Mordida Cruzada (Mordida Cruzada Unilateral+Bilateral), se observa que es mayor la frecuencia de TADH en alumnos con Mordida Cruzada (60%), frente al 55,8% sin ella. En aquellos con Mordida Normal la frecuencia de TADH es de 40% frente al 44,2% que da negativo. Las diferencias no son estadísticamente significativas, con una p>0,05. Maloclusión Transversal Total MC MN CONNERS ABSOLUTO NO Recuento 82 65 147 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 55,8% 44,2% 100,0% SI Recuento 3 2 5 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 60,0% 40,0% 100,0% Total Recuento 85 67 152 105 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 55,9% 44,1% 100,0% Tabla 31. Relación entre Mordida Cruzada Global y escala de Conners Existen diferencias estadísticamente significativas entre el Biotipo facial y la escala de Conners, siendo la p= 0.031 para la Chi-Cuadrado de Pearson. Biotipo Total MESOFACIAL BRAQUIFACIAL DOLICOFACIAL CONNERS ABSOLUTO NO Recuento 244 79 52 375 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 65,1% 21,1% 13.9% 100,0% SI Recuento 5 7 3 15 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 33,3% 46,7% 20,6% 100,0% Total Recuento 249 86 55 390 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 63,8% 22,1% 14,1% 100,0% Tabla 32. Relación entre Biotipos faciales y escala de Conners Valor df Significación asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 6,946 2 0,031 Razón de verosimilitud 6,361 2 0,042 Asociación lineal por lineal 3,877 1 0,049 N de casos válidos 390 Tabla 33. Estadístico Escala de Conners y Biotipos faciales. 106 No existe relación significativa entre el diferente tipo de mordida y los resultados de la escala de Conners (presencia o no de déficit de atención e hiperactividad), siendo la Chi-cuadrado de Pearson p= 0.079. Mordida Total ABIERTA NORMAL AUMENTADA CONNERS ABSOLUTO NO Recuento 74 108 193 375 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 19,7% 28,8% 51,5% 100,0% SI Recuento 2 1 12 15 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 13,3% 6,7% 80% 100,0% Total Recuento 76 109 205 390 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 19,5% 27,9% 52,6% 100,0% Tabla 34. Relación entre tipo de Mordida y escala de Conners No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de mordida anteroposterior y la distribución de la escala de Conners, con una p=0.391 para Chi-Cuadrado de Pearson. MAP Total I II.1 II.2 III CONNERS ABSOLUTO NO Recuento 185 68 96 25 374 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 49,5% 18,2% 25,7% 6,7% 100,0% 107 SI Recuento 5 2 6 2 15 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 33,3% 13,3% 40% 13,3% 100,0% Total Recuento 190 70 102 27 389 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 48,8% 18% 26,2% 6,9% 100,0% Tabla 35. Relación entre mordida anteroposterior y escala de Conners Analizando los datos de la mordida anteroposterior de forma agrupada, observamos que en la mordida tipo I es menor la frecuencia de TADH, con un 33,3% positivo frente al 49,5% negativo, y en cambio, en la mordida tipo II es mayor la frecuencia de TADH, con un 53,3% positivo frente a un 43,9%. También es mayor el TADH en el tipo III, con un 13.3% positivo frente al 6,7% negativo. Sin embargo, las diferencias no son estadísticamente significativas, con una p= 0.3. MAP Total I II III CONNERS ABSOLUTO NO Recuento 185 164 25 374 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 49,5% 43,9% 6,7% 100,0% SI Recuento 5 8 2 15 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 33,3% 53,3% 13,3% 100,0% Total Recuento 190 172 27 389 % dentro de CONNERS ABSOLUTO 48,8% 44,2% 6,9% 100,0% Tabla 36. Relación entre mordida anteroposterior agrupada y Test de Conners. 108 Al analizar las variables cuantitativas escala de Guilleminault, Índice de Masa corporal, Percentil del Peso y percentil de talla comparando sus medias respecto a la Escala de Conners no se encontraron diferencias. Se realizó un test de Levenne para analizar la igualdad de varianzas, siendo en todos los casos la p>0,5. Esto implica que no hay diferencias en la distribución de TADH en función de estas variables en nuestra muestra. CONNERS ABSOLUTO N Media Desviación Desv. Error promedio Escala Guilleminault NO 442 6,60 2,67 0,13 SI 17 6,88 1,76 0,43 IMC NO 442 17,09 2,40 0,11 SI 17 17,16 2,92 0,71 Ppeso NO 442 63,26 25,01 1,19 SI 17 69,88 25,79 6,25 Ptalla NO 442 68,60 23,99 1,14 SI 17 75,63 23,27 5,64 Tabla 37. Estadística de grupo según diferentes variables y Conners absoluto 5.2.3- Test de Bears y Escala de Conners Al cruzar los resultados del Test de Bears y la escala de Conners sí encontramos diferencias estadísticamente significativas, con una p<0,05 para la Chi-cuadrado de Pearson. El 7,3% de los pacientes con Apnea presentaban Déficit de Atención, frente a un 2,3% con Apnea que no lo presentaban. Así mismo, el 60% de los pacientes con posible TADH, presentaba Apnea. 109 5.2.4- Relación entre los resultados del Test de Conners de Padres y Profesores Valoramos la relación entre los resultados del Test de Conners compilado por los padres, y por los profesores para el mismo alumno. Al ser muestras pareadas, se utilizó el estadístico no paramétrico de Wilcoxon. Se obtuvo que los valores de los padres eran significativamente mayores que los de los profesores. Dicha diferencia era estadísticamente significativa, con p< 0.001. Esto era así tanto si estudiábamos los resultados absolutos como cuando estudiábamos por separado los apartados de Hiperactividad, Déficit de Atención, Déficit de Atención e Hiperactividad, trastornos de conducta. Se compararon los resultados de los test de los padres frente a los de los profesores. Así, como se observa en la siguiente tabla, hablamos de Rango positivo cuando los resultados de los padres son mayores que los de los profesores, Rango negativo cuando los resultados de los padres eran menores que los de los profesores, y empate cuando no diferían los resultados. Puede observarse que en todos los ítems las respuestas de los padres tenían mayor puntuación que en la de los profesores. 110 Tabla 38. Comparación resultados de Conners en padres frente a profesores. 94 82 109 104 72 257 242 192 236 231 29 56 79 40 77 0 50 100 150 200 250 300 Conners total Hiperactividad Déficit de Atención Hiperactividad+Déficit de Atención T Conducta Empates Rangos positivos Rangos negativos 6- DISCUSIÓN 112 6- Discusión Numerosos estudios previos han investigado la relación entre Apnea del Sueño (SAOS) y Déficit de Atención e Hiperactividad (TADH), encontrando una relación entre ambos (14) (55) (56) (58) (68) (69) (70). La sintomatología de ambos es similar en algunos puntos, como señalamos en la introducción, y la prevalencia de SAOS en pacientes con TADH se encuentra entre el 25-50%, según el estudio de Lucilla Andrade, en 2013 (56). Igualmente, existen gran cantidad de estudios que avalan la relación entre SAOS y Maloclusión Dental (10,19,58,59,71-76), y en algunos casos hemos encontrado estudios que describen la mejoría de los síntomas de TADH en pacientes con SAOS tras recibir tratamiento como la adenoidectomía, como se ve en el artículo de Passali D, “Rol de la adenotonsilectomía en el OSAS infantil y alteraciones del comportamiento”, del 2013 (71). (72) (73) (74) (75) (76) Todo esto nos ha llevado a formular nuestra hipótesis, para averiguar si existía relación entre la Maloclusión Dental, el SAOS y el Déficit de Atención. La población de estudio fueron los alumnos de la Scuola Italiana de Madrid por la accesibilidad a dicho alumnado y la posibilidad de realizar, a la par del estudio, una intervención en salud bucodental en los mismos, realizando una revisión dental que se enviaría a los padres, recomendando en los casos necesarios revisiones más profundas de cara a controlar problemas de salud como caries, 113 maloclusión, entre otras. Es habitual utilizar poblaciones escolares para la realización de estudios epidemiológicos en Salud Bucodental. (37,77,78) (77) (37) (78) En cuanto a la calibración de ambas examinadoras, se siguieron las pautas del documento de consenso de los “Criterios Mínimos de los Estudios Epidemiológicos de Salud Bucodental en Escolares”, publicado en julio de 1996 (77). Según estos criterios, se realizó una formación teórica sobre la exploración de los tejidos blandos intraorales y sesiones prácticas con una rotación de la Dra. Sara de Dios en la consulta odontológica de la Dra. Patricia Arrieta durante un mes, y allí se realizaron también ejercicios de calibración. Posteriormente, durante la exploración de los alumnos de la muestra, se realizaban calibraciones intraestudio mediante la exploración doble del 10% de los sujetos explorados cada día, al principio, a la mitad y al final de la exploración diaria. Se mantuvo durante toda la exploración una concordancia de más del 85%. Para estudiar el Déficit de Atención e Hiperactividad y la Apnea del Sueño en niños se utilizaron, respectivamente, el test de Conners y el Test de Bears. En la bibliografía consultada, se avala la utilización de test o cuestionarios clínicos para valorar tanto una patología como otra, por su facilidad de utilización, practicidad, y buenos resultados paramétricos. sistematización, y economía (21,25,75). (21) (79) (25) 114 Dentro de los test o cuestionarios que se utilizan para el estudio del SAOS, el Test de Bears es especialmente útil por su facilidad de utilización y sencilla aplicabilidad (22) (23) (24). La Guía NICE de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la infancia y Adolescencia en Atención Primaria, del Ministerio de Sanidad, indica como test de cribado de la Apnea del Sueño de los 2 a los 18 años el Test de Bears. (80) Así mismo, la última versión de la Guía NICE de buena práctica Clínica sobre TADH sigue recomendando la escala de Conners como cuestionario válido como ayuda al diagnóstico del TADH. (15) Para realizar nuestro estudio consideramos una serie de criterios de Inclusión y Exclusión. Por ello se eligió excluir a los alumnos con discapacidad intelectual, por no ser válido el estudio de Conners para dicho grupo de pacientes. Así mismo, también se excluyeron a los alumnos que estaban utilizando o habían utilizado tratamiento de ortodoncia, ya que dicho tratamiento modificaba el tipo y la presencia o no de maloclusión.(81-84) (81) (82) (83) (84) El estudio realizado es un estudio de Cohortes Transversal porque se estudiaron a los alumnos en un momento concreto, en la consulta, y no se realizó seguimiento en el tiempo de éstos. Nuestro objetivo era analizar estas variables en la población escolar según las diferentes edades, ya que según la edad la prevalencia de 115 ciertos tipos de maloclusión, los hábitos y funciones y las características del tejido blando varían.(85-87) (85) (86) (87) Una vez obtenidos los resultados de nuestro estudio, se compararon los resultados de prevalencia de Maloclusión frente a otros estudios similares. Un estudio realizado en Madrid, en 4047 pacientes en 2009 (36) por la Dra. Arrieta, presentaba un 10,27% de asimetría, frente a nuestra muestra, que presentaba 11,5%. Nuestra muestra tenía más población femenina, frente al estudio que comparamos, siendo nuestra distribución 57,1%varones, 42,9% mujeres y el de la Dra. Arrieta 37% varones, 63% mujeres. Los porcentajes de cada tipo de Maloclusión fueron bastante uniformes, salvo en el caso del análisis de la Maloclusión transversal. Esto podría deberse a que en nuestro estudio valoramos en ese apartado la variable Compresión Palatina sin Oclusión Cruzada, que es signo de problema transversal en la arcada, y quizá se igualen más estos porcentajes. También difieren los perfiles faciales, siendo en nuestro estudio más frecuente el perfil convexo frente al recto encontrado en el estudio de la Dra. Arrieta. Seguramente estas diferencias se deban al hecho de que nuestra población era de edad inferior, (el estudio de la Dra. Arrieta abarcaba de los 5-62 años) y sabemos que el desarrollo del perfil evoluciona con la edad debido al crecimiento mandibular tardío. (85) (88) (89) 116 Gráfico 18. Comparativa de prevalencias de tipos de Maloclusión. Centrándonos en los datos obtenidos en Maloclusión según la clasificación de Angle, podemos comparar nuestros resultados y los de la otra muestra de Madrid con los obtenidos en un estudio de prevalencia de maloclusión realizado en Barcelona y Tarragona (37). En el estudio llevado a cabo en Barcelona y Tarragona la clasificación tipo I era más frecuente, con un 72,80% frente a un 49,90% en nuestra muestra, y la frecuencia del tipo II era menor, con un 22,2% en Tarragona, frente a un 42,70% en nuestra muestra. Estas diferencias podrían deberse a la variabilidad geográfica, ya que al comparar nuestros datos con los de la publicación de la Dra. Arrieta, también realizada en Madrid, los datos eran más uniformes. No pueden deberse a la diferencia de edad, puesto que la muestra de Tarragona también estudiaba niños de 6 a 14 años. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% Muestra Patricia Arrieta 117 Gráfico 19. Distribución clasificación de Angle en diferentes muestras. Comparando nuestros datos con los de otros países, observamos gran variabilidad en la distribución de las diferentes clases de Angle, si bien, en general, la más frecuente es la clase I.(90-94) (90) (91) (92) (93) (94) Se puede observar en la tabla siguiente. País Edad Tamaño muestra Oclusión Normal Clase I Clase II Clase III Muestra España 6-14 459 49,90% 42,70% 7% Murrieta et al. Méjico 12-15 675 3,6% 72,8% 13,5% 10,10% Keski Nisula et. Al. Finlandia 4-7,8 489 46,1% 52,4% 1,5% Onyeaso Nigeria 12-17 636 24,5% 50% 13,7% 11,8% Martins y Brasil 10-12 264 25,6% 47,7% 22,3% 4,2% 49,90% 42,70% 7% 40,17% 40,82% 8,27% 72,80% 22,20% 2,90% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% Clase I Clase II. Clase III Muestra Patricia Arrieta Barcelona-Tarragona 118 Lima Sidlauskas y Lopatiene Lituania 7-15 1681 68,42% 27,66% 2,69% Tabla 39.Prevalencia clases de Angle según diversos estudios. Las diferencias podrían deberse a que nuestra población es mayoritariamente caucásica, y los estudios de comparación incluían otras etnias. También se centraban más en población adolescente, que es una parte de nuestra población, pero no toda. Analizando los valores resultantes según la Escala de Guilleminault, puede verse en el gráfico que los valores predominantes fueron 5-9. Prácticamente no encontramos valores mayores que 11, y ninguno mayor de 13. Según la literatura, valores mayores de 13 son considerados altos. Los valores en la escala de Guilleminault altos se relacionan con mayores tasas de Maloclusión dental. (43) Gráfico 20. Distribución de valores de Escala de Guilleminault. 1,50% 2,00% 5,40% 4,40% 7,20% 12,60% 11,10% 14,80% 16,10% 11,50% 7,80% 4,60% 0,40%0,40% 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00% 16,00% 18,00% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 119 La proporción de respiración oral encontrada en nuestra muestra fue del 55,1%. En un estudio realizado por G. Silva Pérez, la frecuencia encontrada fue del 8,7%, bastante menor, si bien en su estudio, el 66,1% de los alumnos de 6-9 años presentaban respiración oral. (95). En el estudio de García García, en una población de Tarragona y Barcelona (96), la prevalencia de respiración oral encontrada fue del 15%, y en un estudio más antiguo, de Montiel, la prevalencia era del 16%. (97) Para valorar los tejidos blandos intraorales utilizamos las escalas de Mallampati, Friedman y tamaño amigdalar por ser las recomendadas para el estudio de la vía aérea superior al valorar al paciente con SAOS, según La Guía de Práctica Clínica sobre la exploración física de la vía aérea superior en el SAOS en el adulto. El grado de recomendación de utilización de estas escalas es alto para las especialidades de Neumología, Neurología, Otorrinolaringología, Medicina Familiar, Odontología y Estomatología. (44) La prevalencia encontrada en nuestro estudio de Test de Bears positivo (posible apnea del sueño) es del 34,1%. Las cifras de prevalencia clásicas de Apnea del Sueño infantil varía entre un 2-3% en algunos estudios (66), hasta el 7,45% según otros metaanálisis. (98) Comparando nuestros resultados, las cifras son claramente mayores. La fiabilidad y validez del Test de Bears ha sido resaltada en numerosas guías clínicas que hemos encontrado en nuestra búsqueda bibliográfica.(21-24) (22) (21), (24) (23) 120 Solamente la mitad de los niños en los que estos test son positivos presentan SAOS en la polisomnografía, si bien se ha detectado que en muchos de estos niños aparecen apneas e hipopneas continuas o apneas prolongadas, lo que provoca secuelas neurocognitivas, por lo que los criterios diagnósticos que se utilizan, que son los de los adultos, no serían válidos. (99) (100) Recientes estudios destacan la pertinencia y exactitud de la utilización de herramientas de test clínicos para el diagnóstico del SAOS por la información que aportan sobre la salud física y psicológica del niño, si bien no sustituyen la realización de la polisomnografía (101). Hay otros metaanálisis que avalan la utilización de otro test, el SRBD (Sleep related Breath Disorder Scale) para el diagnóstico del SAOS infantil. (102) La prevalencia de nuestro estudio de Test de Conners positivo es del 3,7%. Esto nos indica la posible afectación de TADH. La prevalencia en España del TADH es del 6-8%. En un estudio realizado en San Lucar la Mayor, en una población de 6- 15 años, como la edad de nuestra muestra, la prevalencia encontrada fue del 4- 6%, mayor que la nuestra (6). Esto podría deberse, por una parte, a un sesgo en la selección de la muestra, ya que algunos padres de alumnos que tenían un diagnóstico de TADH no quisieron participar en el estudio, con lo que la frecuencia encontrada se presume menor a la real en la escuela, y por otro lado, podría 121 deberse a la utilización del test de Conners, si bien numerosos estudios avalan su fiabilidad y validez (11) (12) (13), e incluso la Sociedad Española de Pediatría recomienda su utilización en consulta (15). En la siguiente tabla se observa la distribución del TADH según la edad en nuestra muestra. En las edades de 3-5 y de 6-8 es más frecuente, como puede verse. Gráfico 21. Distribución Test de Conners por edad. Cuando analizamos la relación entre los resultados del Test de Bears (posible SAOS) y los diferentes ítems de estudio de Maloclusión Dental, encontramos diferencias estadísticamente significativas en los parámetros de Respiración Oral, Hipotonía Muscular extraoral y Deglución Infantil. Apoyando estos datos, encontramos el estudio de Luca Levrini (2014), que encontraba clara mejoría en la Apnea del Sueño tras realizar una expansión maxilar rápida acompañada de 4,80% 4,40% 2,30% 2,90% 3-5 6-8 9-11 12-14 122 rehabilitación funcional respiratoria encaminada a fortalecer la musculatura oral asociada. (64) En nuestro estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de la escala de Mallampati y la presencia de SAOS. En la literatura, Martinho y otros valoraron 45 pacientes con obesidad grado III y SAOS. En dicho estudio no se encontró relación entre alteraciones esqueléticas ni valores III-IV de Mallampati Modificada y SAOS. (103) Oliveira y otros estudiaron una muestra de 150 pacientes con SAOS, y encontraron relación estadísticamente significativa entre la presencia de amígdalas grandes, valores de III-IV de la escala de Mallampati modificado, y SAOS. (104) Un metaanálisis posterior, de Bins y otros, concluye que no hay evidencias para concluir que la clasificación de Mallampati suponga un valor añadido para descartar SAOS. (105) Friedman y otros, en un nuevo metaanálisis, concluyó que Mallampati se correlacionaba, aunque débilmente, con el SAOS. (106) En nuestro estudio no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el Test de Bears y los valores de la escala de Friedman. 123 En el metaanálisis llevado a cabo por Friedman y cols. Se encontró una correlación leve-moderada entre valores altos de Friedman y SAOS. (106) Por otro lado, en un estudio llevado a cabo por Kim y Cols. con 275 pacientes para evaluar la correlación entre el valor de la escala de Friedman y la gravedad del SAOS en pacientes con y sin obstrucción nasal, se encontró correlación de ésta con el SAOS en el subgrupo con obstrucción nasal. (107) Al analizar la relación entre los resultados del Test de Conners (posible TADH) y diferentes tipos de Maloclusión, encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el Biotipo facial y los resultados de la Escala de Conners. Algunos estudios relacionan el TADH con la presencia de maloclusión dentaria, en ocasiones producida por malos hábitos o funciones orales (succión digital, por ejemplo) (108) Si bien no encontramos en nuestro estudio diferencias estadísticamente significativas entre la prevalencia de alteraciones en las funciones orales en relación a los resultados de Conners, puede observarse en el siguiente gráfico que las prevalencias son levemente menores en aquellos pacientes con Conners positivo. Las diferencias, no obstante, podrían deberse al azar, o quizá no encontramos significación estadística por el pequeño tamaño muestral de los 124 alumnos con Conners positivo. Quizá la realización de un estudio de casos- controles, para conseguir una muestra mayor de alumnos con TADH, permitiría encontrar significación estadística. Gráfico 22. Diferencia de distribuciones de hábitos orales en la muestra global y Conners positivos. Otros estudios inciden en la similitud de síntomas que puede provocar la respiración oral maloclusión, relacionándolo con el SAOS y el TADH. Resalta también este estudio la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de la maloclusión, como prevención del desarrollo del SAOS y TADH. (43) (46) (109) (109) Al comparar los resultados para Test de Conners y escala de Bears, esto es, la posible relación entre SAOS y TADH, encontramos diferencias estadísticamente significativas, siendo en los pacientes con Escala de Conners positiva mayor la 61,90% 55,10% 84,10% 83% 53,30% 46,70% 73,30% 73,30% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% Deglución infantil Respiración oral Incompetencia labial Hipotonía muscular extraoral Muestra Conners positivo 125 proporción de Apnea según el test de Bears. El 7,3% de los pacientes con Apnea presentaban Déficit de Atención, frente a un 2,3% con Apnea que no lo presentaban. Así mismo, el 60% de los pacientes con posible TADH, presentaba Apnea. Según las publicaciones contrastadas, la prevalencia de trastornos del Sueño en pacientes con TADH es del 25-50%, algo menor que la encontrada en nuestra muestra(55-57) (55) (56) (57). Ambas patologías presentan síntomas comunes, como se ha descrito anteriormente, y presentan una comorbilidad asociada. (14) El Manual de Diagnóstico Estadístico de Salud Mental, que indica los criterios a seguir para el diagnóstico de las diferentes patologías psiquiátricas y psicológicas, en su última versión (DSM-V), recomienda el diagnóstico diferencial de Apnea del Sueño dentro de los criterios diagnósticos del TADH. (1) Numerosos estudios remarcan el hecho de que un sueño insuficiente y de baja calidad altera o disminuye las funciones y desarrollo neurocognitivo, pudiendo provocar aumento en la prevalencia de TADH, entre otras patologías.(9,14,19,20,60,105) (9) (19) (60) (20) (14)(105) Estudiamos también las diferencias entre los resultados del Test de Conners en los padres y en los profesores, y encontramos diferencias estadísticamente 126 significativas entre estos, siendo mayores los resultados positivos en los test compilados por los padres. Así, como se observa en la siguiente tabla, hablamos de Rango positivo cuando los resultados de los padres son mayores que los de los profesores, Rango negativo cuando los resultados de los padres eran menores que los de los profesores, y empate cuando no diferían los resultados. Puede observarse que en todos los ítems las respuestas de los padres tenían mayor puntuación que en la de los profesores. Esto era mayor sobre todo al evaluar la hiperactividad y en el Valor total de Conners. Gráfico 23.Comparación resultados Conners padres/profesores. En un estudio realizado en Polonia para evaluar la concordancia en los resultados del test de Conners entre padres y profesores se encontró una concordancia baja- moderada entre éstos. Se recomendaba en dicho estudio recoger los resultados 94 82 109 104 72 257 242 192 236 231 29 56 79 40 77 0 50 100 150 200 250 300 Conners total Hiperactividad Déficit de Atención Hiperactividad+Déficit de Atención T Conducta Empates Rangos positivos Rangos negativos 127 de ambos padres y más de un profesor, si fuera posible. Se encontró que las predicciones basadas en las evaluaciones de los docentes fueron más fuertes. (110) Aunque en nuestro estudio no estudiamos la concordancia entre los test de padres y profesores, sí observamos diferencias, como hemos señalado en el gráfico anterior, donde se observa que los padres tienen una percepción de la hiperactividad de sus hijos mayor que la de los profesores. Esto es un punto que quizás deba ser valorado en estudios posteriores. 7- CONCLUSIÓN 130 7- Conclusiones 1. En nuestra población de estudio la media de Percentil de peso fue de 63,94; de Altura de 69,59 y la media de IMC fue de 16.95. 2. En nuestra investigación en cuanto al Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño la prevalencia total encontrada fue del 31,4%. De esta, en los alumnos de 3-5 años fue de 26,4%, en los de 6-8 años del 38,2%, en los de 9-11 años 28,5% y en los de 12-14 años del 32,4%. 3. En la valoración del Déficit de Atención e Hiperactividad en nuestra población la prevalencia fue del 3,7%. El 4,8% tenía 3-5 años, seguido del 4,4% con 6-8 años, el 2,9% 12-14 años y el 2,3% de 9-11 años. 4. En la población estudiada no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el Índice de Masa Corporal y el Test de Bears, (Apnea del Sueño), ni tampoco entre el percentil de Peso y el Test de Bears. 5. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el Índice de Masa Corporal y el Test de Conners (TADH), ni tampoco con el Percentil de Peso. 6. Sí se encontró relación estadísticamente significativa entre la Apnea del Sueño y el Déficit de Atención. El 7,3% de los alumnos con Apnea del 131 Sueño presentaban Déficit de Atención e Hiperactividad, frente a un 2,3% que no lo presentaban, y el 60 % de los Alumnos con TADH presentaban Apnea del Sueño. 7. En nuestra población de estudio se encontró una prevalencia de Incompetencia labial del 84,1%, de Respiración Oral del 55,1%, de Hipotonía Muscular Extraoral del 83%, y de Deglución Infantil del 61,9%. Encontramos un 63,6% de biotipo mesofacial, un 21,1% de biotipo Braquifacial y un 15,3% de Biotipo Dolicofacial, presentando un perfil cóncavo un 7,4%, un perfil convexo un 54,5% y un perfil Recto un 37,9%. 8. En cuanto al estudio de la escala de Friedman, encontramos un 35,1% de grupo 1, un 38,1% de grupo 2a, un 22,4% de grupo 2b, y un 4,1% de grupo 3. Al estudiar la clasificación de Mallampati, el grupo ´más frecuente fue el II, con un 44%, seguido de un 36,8% de grupo I, un 17,6% de grupo III y un 1,5% de grupo IV. 9. En el estudio de la Oclusión Transversal, la población presentó un 58% de Compresión Palatina sin Oclusión cruzada, seguida de un 20,5% de Mordida Normal, un 15,5% de Mordida Cruzada Unilateral, un 5.7% de Mordida Cruzada bilateral y un 0,4% de Mordida en Tijera. En la Oclusión vertical dentaria, encontramos en la población de estudio un 50,1% de Mordida aumentada, un 28,3% de Mordida Normal y un 21,6% de Mordida 132 Abierta. En cuanto a la oclusión Anteroposterior, encontramos un 49,9% de clase I, un 24,6% de clase II.2, un 18,1% de clase II.1, y un 7% de clase III. 10. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las variables Apnea del Sueño y respiración oral, hipotonía muscular y deglución infantil. Sin embargo con el resto de maloclusiones dentarias no existían diferencias estadísticamente significativas. 11. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el biotipo facial y el TADH y no con el resto de maloclusiones estudiadas. 12. No podemos, por tanto, relacionar en nuestro estudio el TADH y la Apnea del Sueño con la Maloclusión dental salvo en las variables señaladas. Esto puede ser debido a que el tamaño muestral de individuos con TADH era pequeño, y podría ser el causante de esta falta de significación. Estos resultados deben ser analizados en estudios posteriores con un tamaño muestral mayor. 133 Referencias Tablas Tabla 1. Criterios Diagnósticos TADH según la DSM-V (1) .................................. 23 Tabla 2. Escala de Conners (11) ........................................................................... 26 Tabla 3. Síntomas más frecuentes de la Apnea del Sueño (20) ........................... 27 Tabla 4. Escala de Bears ...................................................................................... 29 Tabla 5. Escala de Guilleminault ........................................................................... 45 Tabla 6. Distribución Perfil Facial .......................................................................... 79 Tabla 7. Distribución biotipo facial según grupo etario. ......................................... 80 Tabla 8. Distribución según la escala de Friedman ............................................... 81 Tabla 9. Distribución según la presencia de Maloclusión transversal ................... 82 Tabla 10.Distribución maloclusión transversal según grupos etarios. ................... 84 Tabla 11. Tipo de oclusión dentaria vertical según los grupos etarios. ................. 85 Tabla 12. Distribución Maloclusión anteroposterior según grupos etarios. ........... 86 Tabla 13. Test de Bears según grupo de edad ..................................................... 87 Tabla 14. Test de Conners absoluto según grupo etario ....................................... 89 Tabla 15.Test de Bears e Incompetencia Labial. .................................................. 92 Tabla 16. Test de Bears y Respiración oral........................................................... 92 Tabla 17. Test de Bears y perfiles faciales ............................................................ 93 Tabla 18. Distribución según Clasificación de Mallampati y Test de Bears ........... 94 Tabla 19. Distribución escala de Friedman y Test de Bears ................................. 94 Tabla 20. Distribución de biotipos faciales y Test de Bears .................................. 95 Tabla 21. Distribución tipo de Mordida y Apnea .................................................... 96 Tabla 22. Distribución Mordida Anteroposterior y Test de Bears .......................... 96 Tabla 23. Distribución Mordida anteroposterior global y Test de Bears ................ 97 Tabla 24. Distribución Mordida Cruzada y Test de Bears ..................................... 97 Tabla 25. Distribución mordida cruzada global y Test de Bears ............................ 98 Tabla 26. Estadística de diferentes variables según Test de Bears ...................... 99 Tabla 27. Tabla de contingencia para perfil facial y escala de Conners .............. 102 Tabla 28. Relación entre escala de Friedman y escala de Conners ................... 103 Tabla 29. Tabla de contingencia para Clasificación de Mallampati y Conners. ... 103 Tabla 30. Relación entre Mordida Cruzada y escala de Conners ....................... 104 Tabla 31. Relación entre Mordida Cruzada Global y escala de Conners ............ 105 Tabla 32. Relación entre Biotipos faciales y escala de Conners ......................... 105 Tabla 33. Estadístico Escala de Conners y Biotipos faciales. ............................. 105 Tabla 34. Relación entre tipo de Mordida y escala de Conners .......................... 106 Tabla 35. Relación entre mordida anteroposterior y escala de Conners ............. 107 Tabla 36. Relación entre mordida anteroposterior agrupada y Test de Conners. 107 Tabla 37. Estadística de grupo según diferentes variables y Conners absoluto . 108 Tabla 38. Comparación resultados de Conners en padres frente a profesores. 110 Tabla 39.Prevalencia clases de Angle según diversos estudios. ........................ 118 134 Gráficos Gráfico 1. Prevalencia de Maloclusión dental según tipos en la Comunidad de Madrid. .................................................................................................................. 40 Gráfico 2. Diferencias distribución Maloclusión anteroposterior ............................ 41 Gráfico 3. Distribución de la población de estudio por grupos etarios ................... 76 Gráfico 4. Distribución alteraciones en tejidos blandos extraorales ...................... 77 Gráfico 5. Frecuencia de valores en la Escala de Guilleminault. ........................... 78 Gráfico 6. Distribución de pacientes según el perfil facial ..................................... 78 Gráfico 7. Distribución según el biotipo facial ........................................................ 79 Gráfico 8. Distribución según la Escala de Friedman ............................................ 80 Gráfico 9. Distribución según la escala de Mallampati .......................................... 81 Gráfico 10. Distribución según la Maloclusión Transversal presentada ................ 83 Gráfico 11. Tipo de oclusión dentaria vertical........................................................ 84 Gráfico 12. Tipo de Maloclusión anteroposterior ................................................... 86 Gráfico 13. Test de Bears según grupo etario ....................................................... 87 Gráfico 14. Test de Bears según grupo etario, con muestra corregida ................. 88 Gráfico 15. Test de Conners según grupos etarios ............................................... 90 Gráfico 16. Test de Conners según grupos etarios con muestra corregida. ......... 90 Gráfico 17. Distribución de hábitos orales en pacientes con Conners positivo. .. 101 Gráfico 18. Comparativa de prevalencias de tipos de Maloclusión. .................... 116 Gráfico 19. Distribución clasificación de Angle en diferentes muestras. ........ 117 Gráfico 20. Distribución de valores de Escala de Guilleminault. ......................... 118 Gráfico 21. Distribución Test de Conners por edad. ............................................ 121 Gráfico 22. Diferencia de distribuciones de hábitos orales en la muestra global y Conners positivos. ............................................................................................... 124 Gráfico 23.Comparación resultados Conners padres/profesores. ....................... 126 Ilustraciones Ilustración 1. Clase I de Angle. .............................................................................. 32 Ilustración 2. Clase II.1 de Angle. .......................................................................... 33 Ilustración 3. Clase II.2 de Angle. .......................................................................... 34 Ilustración 4.Clase III de Angle. ............................................................................. 34 Ilustración 5. Mordida cruzada bilateral. ................................................................ 35 Ilustración 6. Mordida cruzada unilateral. .............................................................. 35 Ilustración 7. Mordida en Tijera. ............................................................................ 36 Ilustración 8. Compresión palatina sin oclusión cruzada, imagen izquierda .......... 36 Ilustración 9. Compresión palatina sin oclusión cruzada, imagen derecha. .......... 36 Ilustración 10. Biotipos Mesofacial, Dolicofacial, Braquifacial ............................... 37 Ilustración 11. Mordida abierta. ............................................................................. 38 Ilustración 12. Mordida normal. ............................................................................. 39 Ilustración 13. Sobremordida aumentada .............................................................. 39 Ilustración 14. Anatomía de la boca. ..................................................................... 42 Ilustración 15. Escala de Friedman ....................................................................... 43 135 Ilustración 16. Clasificación del Mallampati modificada ......................................... 44 Ilustración 17. Clasificación del tamaño amigdalar ................................................ 44 Ilustración 18. Flujo de aire en la respiración bucal y nasal. ................................. 46 Ilustración 19. Perfiles faciales (34) ....................................................................... 50 Ilustración 20. Carta enviada a los padres en italiano. .......................................... 66 Ilustración 21. Carta enviada a los padres en español. ......................................... 67 Ilustración 22. Consentimiento informado. ............................................................ 68 Ilustración 23. Ficha de exploración. ..................................................................... 70 Ilustración 24. Exploración alumnos ...................................................................... 71 Ilustración 25. Material desechable utilizado. ........................................................ 72 136 Referencias Bibliográficas 1. Association. American Psychiatric. DSM-5. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 5ª Edicion. Ed. Panamericana; 2014. 2. Hernández Martínez M., Pastor Hernández N., Pastor Duran X.,. Boix Lluch C. Calidad de vida en niños con trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH). Rev Pediatr Aten Primaria. 2017;19(73): 31-39. 3. Catalá-López, F. Peiró, S. Ridao et. al. 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