UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID 
FACULTAD DE MEDICINA 
Departamento de Cirugía 

 

  
 
 

TESIS DOCTORAL  

 
Estudio morfológico y aplicaciones clínicas del nervio maseterino en la 

reconstrucción dinámica de la parálisis facial 
 
 

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR 
 

PRESENTADA POR 

 
Ender Russvell Goñi Moreno 

 
 

Directores 
 

José María Lasso Vázquez 
Arán Pascual Font 

 
 
 
 

Madrid, 2017 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

© Ender Russvell Goñi Moreno, 2016 



Universidad Complutense de Madrid 

 

Facultad de Medicina 

 

Departamento de Cirugía 

 

 

 
Estudio morfológico y aplicaciones clínicas del nervio 

maseterino en la reconstrucción dinámica de la 
parálisis facial 

 

 
Autor 

Ender Russvell Goñi Moreno 

 

 

 

Madrid, 2015



 

Universidad Complutense de Madrid 

 
Facultad de Medicina 

 

Departamento de Cirugía 

 

 

 

Estudio morfológico y aplicaciones clínicas del nervio 
maseterino en la reconstrucción dinámica de la 

parálisis facial 
 

Autor 

Ender Russvell Goñi Moreno 

 

Directores 

José María Lasso Vázquez 

Arán Pascual Font 

Madrid, 2015 



 3 

 
Informe del Director de la Tesis Doctoral 

 

DATOS DE LA TESIS DOCTORAL 

Nombre del 
Doctorando 

ENDER RUSSVELL GOÑI MORENO 

Título de la Tesis 
 
 

ESTUDIO MORFOLÓGICO Y APLICACIONES CLÍNICAS DEL 
NERVIO MASETERINO EN LA RECONSTRUCCIÓN DINÁMICA DE 
LA PARÁLISIS FACIAL 

Facultad o 
Centro 

 
MEDICINA 

 

DATOS DEL DIRECTOR DE LA TESIS DOCTORAL 

Nombre 
Completo 

JOSÉ MARÍA LASSO VÁZQUEZ 

Centro al que 
pertenece y 
dirección 

HGU GREGORIO MARAÑÓN. 
C/ DR ESQUERDO 46, 29007, MADRID 

D.N.I/Pasaporte 27334275V 
e-mail  josemaria.lasso@salud.madrid.org 
 

 VALORACIÓN  DE LA TESIS 
 Muy Buena Buena Suficiente Deficiente 

Originalidad X    
Definición Objetivos X    
Metodología X    
Relevancia Resultados X    
Discusión / Conclusiones X    
 
INFORME (en caso necesario se podrán añadir más hojas): 
 
Grandísimo profesional, ha trabajado con constancia y dureza para llevar este 
trabajo a su fin. 
 

 

Madrid, a 9 de noviembre de 2015. 

 
Fdo.: José Mª Lasso  
 
 

Este impreso deberá entregarse al Departamento/Órgano responsable del Posgrado/ Comisión responsable del Programa 
de Doctorado, para su estudio y aprobación en la admisión a trámite de la tesis doctoral. Asimismo, deberá incluirse entre la 
documentación enviada a la Comisión de Doctorado para la designación del Tribunal y aprobación de la defensa de la Tesis 
Doctoral. 



 4 

 
Informe del Director de la Tesis Doctoral 

 

DATOS DE LA TESIS DOCTORAL 

Nombre del 
Doctorando 

ENDER RUSSVELL GOÑI MORENO 

Título de la Tesis 
 
 

ESTUDIO MORFOLÓGICO Y APLICACIONES CLÍNICAS DEL NERVIO 
MASETERINO EN LA RECONSTRUCCIÓN DINÁMICA DE LA 
PARÁLISIS FACIAL 

Facultad o Centro MEDICINA 

 

DATOS DEL DIRECTOR DE LA TESIS DOCTORAL 

Nombre Completo ARÁN PASCUAL FONT 

Centro al que 
pertenece y 
dirección 

FACULTAD DE MEDICINA 
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE 
CIUDAD UNIVERSITARIA 28040-MADRID 

D.N.I/Pasaporte 46939357Z 
e-mail  aranfont@hotmail.com 

 

 VALORACIÓN  DE LA TESIS 

 Muy Buena Buena Suficiente Deficiente 

Originalidad X    
Definición Objetivos X    
Metodología X    
Relevancia Resultados X    
Discusión / Conclusiones X    

 
INFORME (en caso necesario se podrán añadir más hojas): 
Considero que la tesis doctoral es APTA PARA SU DEFENSA, en base a los siguientes 
considerandos: 
- La justificación y la hipótesis de trabajo son válidas y conducen a unos objetivos realistas, 
encaminados a mejorar el conocimiento sobre las características de los nervios 
maseterino y obturador, para su uso en la reconstrucción de la parálisis facial. 
- La introducción presenta una correcta actualización del tema, apoyada en una buena 
revisión bibliográfica, al igual que sucede con la exposición de los resultados. 
- La discusión que está correctamente razonada.   
- Las conclusiones, que resumen de manera correcta todos los resultados obtenidos a lo 
largo de la investigación, y resaltan adecuadamente los aportes logrados en la tesis 
doctoral.  
 

 

Madrid, a 4 de noviembre de 2015. 

 
Este impreso deberá entregarse al Departamento/Órgano responsable del Posgrado/ Comisión responsable del Programa 
de Doctorado, para su estudio y aprobación en la admisión a trámite de la tesis doctoral. Asimismo, deberá incluirse entre la 
documentación enviada a la Comisión de Doctorado para la designación del Tribunal y aprobación de la defensa de la Tesis 
Doctoral. 

 



 5 

 

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AGRADECIMIENTOS 

 



 6 

Podría escribir páginas innumerables intentando agradecer a todas aquellas 

personas que han hecho posible que este proyecto se haya hecho realidad y sin 

embargo no sería capaz de expresar en palabras todo lo importante que han sido 

para mi.  

Mi más sincera gratitud a mis directores de tesis por todo el apoyo que me han 

dado y sobre todo por la paciencia que han tenido conmigo. Han hecho que sea 

capaz de dar lo mejor de mi cuando sentía que era imposible. 

A mi Jefa de Servicio que me dio su apoyo desde el primer día y sobre todo en los 

momentos más difíciles.  

A mis compañeros y amigos del servicio, muchas gracias por su apoyo. Han sido 

testigos en primera persona de esta aventura.  

Tengo una deuda muy grande con los servicios de Unidad de Imagen, 

Comunicación y Relaciones Públicas de nuestro hospital por su ayuda. Siempre me 

han recibido con una sonrisa amable y un “por supuesto que se puede hacer”.  

A todos los miembros del Departamento de Anatomía y Embriología Humanas de 

la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Ha sido un 

gusto aprender de personas tan profesionales, me han hecho sentir parte de su 

equipo. 

A mi familia tengo que pedirle perdón por todo este tiempo que no he estado a su 

lado. A mis hermanas por no haber sido un buen hermano mayor, pero este tiempo 

alejados es el sacrificio que he hecho para intentar servirles de ejemplo que 

nosotros podemos lograr nuestros sueños. A mis padres no tengo palabras que 

decirles. Saben lo que pienso y como soy, han hecho que sea la persona que soy 

ahora 



 7 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                            A mis padres y hermanas.  
 

 

 

 

 



 8 

Listado abreviaturas  

 

ABC              complejo avidina-biotina-peroxidasa  

ADN              ácido desoxirribonucleico 

AC                 arco cigomático 

ai                   antero-inferior 

AL                 músculo adductor longus 

am                arteria maseterina  

ant                anterior 

as                   antero-superior 

AVF               arteria y vena facial  

BSA               albúmina de suero bovino  

ChAT            acetilcolintransferasa  

cm                 centímetros 

cols.              colaboradores 

DAB              diaminobencidina 

DE                 desviación estándar 

ePTF             politetrafluoroetileno expandido 

G                    músculo gracilis 

I                      inferior 

IBM               International Business Machines Corp. 

int                  intermedio 

L                     lateral 

M                    molar  

m                    nervio maseterino 

mm                milímetros 

mM                milimolar 

N                     nervio 

NIH                National Institutes of Health 

P                     posterior  

PBS                tampón fosfato salino 

PCR                reacción en cadena de la polimerasa 

pi                    postero-inferior 

pH                  potencial de hidrógeno 

post               posterior 



 9 

prof               profundo 

ps                   postero-superior 

S                     superior 

SMAS            sistema músculo aponeurótico superficial  

sup                superficial 

TBS               tampón Tris salino 

TBST            tampón tris salino triton X 100               

ºC                  grados centígrados 

µm                micra 

1era              primera 

2da               segunda 

3era              tercera 

4ta                cuarta 

5ta                quinta 

6ta                sexta 

7ma              séptima 

8va               octava 

9na               novena 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 10 

Listado de tablas 

Tabla 1. Etiología de la parálisis facial -----------------------------------------------------46 

Tabla 2. Características de las muestras de cabezas empleadas para  

el estudio del músculo masetero y nervio maseterino ----------------------------------72 

Tabla 3. Distribución del nervio obturador por lado anatómico ----------------------73 

Tabla 4. Resultados de los tipos musculares ----------------------------------------------91  

Tabla 5. Longitud del nervio maseterino desde su paso por el  

arco cigomático hasta el origen de la última rama intramuscular --------------------92  

Tabla 6. Longitud del nervio maseterino en milímetros desde el  

borde inferior del arco cigomático hasta el origen de su primera y  

segunda rama intramuscular -----------------------------------------------------------------94 

Tabla 7. Número de ramas del nervio maseterino ---------------------------------------96   

Tabla 8. Medidas de la distancia de origen de las ramas del nervio  

maseterino y descripción de su dirección en anterior, posterior  

y cuando en un mismo punto se originan una rama anterior y posterior ----------106     

Tabla 9. Relación de la arteria maseterina con el nervio maseterino --------------109 

Tabla 10. Recorrido intramuscular del nervio maseterino en  

relación a los fascículos musculares -------------------------------------------------------113 

Tabla 11. Relaciones anatómicas de la arteria, nervio y músculo masetero ------114 

 

 



 11 

Tabla 12. Contaje de fibras motoras con tinción ChAT positivas y  

negativas de los cuatro segmentos del nervio maseterino y el  

porcentaje de fibras positivas en relación al total de fibras --------------------------121 

Tabla 13. Contaje de fibras motoras con tinción ChAT positivas y  

negativas del nervio obturador del músculo gracilis y el porcentaje  

de las fibras positivas en relación al total de fibras ------------------------------------122 

Tabla 14. Frecuencias estadísticas de los axones ChAT positivos  

de los nervios maseterinos y obturadores -----------------------------------------------124 

Tabla 15. Frecuencias estadísticas de los axones ChAT negativos  

de los nervios maseterinos y obturadores -----------------------------------------------125 

Tabla 16. Prueba de Mann-Whitney. Estadísticos de contraste de los  

axones ChAT positivos y negativos del nervio maseterino y obturador -----------126 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 12 

Listado de figuras 

Figura 1. Anatomía del nervio facial --------------------------------------------------------41 

Figura 2. Esquema de tratamiento de la parálisis facial --------------------------------51 

Figura 3. Imagen intraoperatoria de disección de colgajo de músculo  

temporal para reconstrucción del tercio superior y medio facial ---------------------59 

Figura 4. Imagen intraoperatoria de la disección del nervio  

maseterino y su relación con el nervio facial ----------------------------------------------64 

Figura 5. Visión lateral derecha de la cabeza para exponer  

el músculo masetero ----------------------------------------------------------------------------76 

Figura 6. Visión lateral izquierda de la cabeza para mostrar el  

procedimiento de la desinserción superior del músculo masetero -------------------77 

Figura 7. Visión posterior del músculo masetero en su integridad  

con el trayecto intramuscular del nervio maseterino -----------------------------------78 

Figura 8. Esquema en el que se muestra el trayecto del nervio  

maseterino considerando el paso del nervio por la escotadura  

mandibular debajo del arco cigomático como punto de inicio hasta  

su última rama intramuscular ----------------------------------------------------------------80 

Figura 9. Visión lateral izquierda de la cabeza para mostrar la disección 

in situ del nervio maseterino y  la arteria maseterina -----------------------------------81 

Figura 10. Visión posterior del músculo masetero una vez desinsertado en bloque. 

Se observa la arteria maseterina y el nervio maseterino ----------------------82 



 13 

Figura 11. Esquema de una visión lateral de la cara, en el que se han  

dibujado las líneas de referencia para la ubicación de la rama del  

nervio maseterino para el fascículo superficial del músculo masetero --------------83 

Figura 12. Muestras obtenidas del nervio maseterino ----------------------------------85 

Figura 13. Disección intraoperatoria del músculo gracilis mostrando la entrada de 

su pedículo vascular ----------------------------------------------------------------------------86 

Figura 14. Análisis de los resultados obtenidos tras el marcaje  

inmunohistoquímico con el anticuerpo acetilcolintransferasa  

(ChAT) mediante el software Image J -------------------------------------------------------89 

Figura 15. Visión lateral de la superficie profunda de un músculo  

masetero para mostrar el recorrido intramuscular del nervio maseterino  

y ampliación para mostrar el origen de la primera rama intramuscular ------------95 

Figura 16. El nervio maseterino en su recorrido intramuscular con sus ramas ---97 

Figura 17. Localización de la rama del nervio maseterino para el  

fascículo superficial del músculo masetero según su ubicación  

en las áreas formadas por dos líneas de referencia ------------------------------------108 

Figura 18. Visión lateral de la superficie profunda de un músculo  

masetero para mostrar la relación del nervio y la arteria maseterina  

a su entrada en el músculo masetero ------------------------------------------------------110 

 

 



 14 

Figura 19. Visión lateral de la superficie profunda de un músculo  

masetero en la que se observa la presencia de dos arterias maseterinas  

con un único nervio maseterino y la presencia de dos nervios maseterinos  

y una única arteria maseterina a su entrada en el músculo masetero --------------111 

Figura 20. Visión lateral de la superficie profunda de un músculo masetero  

para mostrar la relación del nervio y la arteria maseterina durante su  

recorrido intramuscular ---------------------------------------------------------------------112 

Figura 21. Inmunohistoquímica para la acetilcolintransferasa (ChAT)  

del nervio maseterino ------------------------------------------------------------------------120 

Figura 22. Inmunohistoquímica para la acetilcolintransferasa (ChAT)  

del nervio obturador --------------------------------------------------------------------------122 

Figura 23. Gráfico de medias y medianas de axones acetilcolintransferasa (ChAT) 

positivos de los segmentos del nervio maseterino I, II, III y IV y del nervio 

obturador -------------------------------------------------------------------------------------126 

 

 

 

 

 

 

  



15 

ÍNDICE 

Resumen ----------------------------------------------------------------------------------------- 19 

Summary ----------------------------------------------------------------------------------------- 24 

1. Introducción     ----------------------------------------------------------------------------- 29

1.1 Parálisis facial: antecedentes históricos ----------------------------------------- 33 

1.2 Anatomía y fisiología de los nervios facial y maseterino --------------------- 41 

1.2.1 Nervio facial---------------------------------------------------------------------- 41 

1.2.2 Nervio maseterino-------------------------------------------------------------- 45 

1.3 Etiología de la parálisis facial ------------------------------------------------------ 46 

1.4 Diagnóstico de la parálisis facial--------------------------------------------------- 48 

1.4.1 Diagnóstico clínico-------------------------------------------------------------- 48 

1.4.2 Pruebas complementarias----------------------------------------------------- 51 

1.5 Planteamiento de la estrategia reconstructiva en la parálisis facial-------- 52 

1.5.1 Reconstrucción cuando hay musculatura facial viable ------------------52 

1.5.1.1 Parálisis parcial ------------------------------------------------------ 55 

1.5.1.2 Parálisis aguda ------------------------------------------------------- 55 

1.5.1.3 Reinervación de la musculatura facial viable ------------------ 56 

1.5.2 Reconstrucción en ausencia de musculatura facial viable -------------  57 

1.5.2.1 Restauración del tercio superior facial -------------------------- 57 

1.5.2.2 Restauración del tercio inferior facial --------------------------  58 

1.5.2.3 Restauración del tercio medio facial ----------------------------  58 

1.6 Métodos de reconstrucción en la parálisis facial-------------------------------  59 

1.6.1 Estáticos ---------------------------------------------------------------------- 59

1.6.2 Dinámicos------------------------------------------------------------------------- 60 



16 

1.6.2.1 Colgajos locales------------------------------------------------------  60 

1.6.2.2 Colgajos libres-------------------------------------------------------- 61 

1.6.2.3 Elección del nervio motor para la reinervación muscular -- 65 

1.6.3 Métodos complementarios---------------------------------------------------- 66 

1.6.3.1 Material protésico: pesas------------------------------------------- 66 

1.6.3.2 Mallas sintéticas------------------------------------------------------ 67 

1.6.3.3 Toxina botulínica----------------------------------------------------  68 

1.7 Evolución clínica tras la reconstrucción dinámica de 

la parálisis facial------------------------------------------------------------------------ 68 

2. Hipótesis y objetivos---------------------------------------------------------------------- 71

2.1 Hipótesis-------------------------------------------------------------------------------- 72 

2.2 Objetivos-------------------------------------------------------------------------------- 73 

3. Material y método------------------------------------------------------------------------- 74

3.1 Muestra cadavérica: número, sexo, lado----------------------------------------- 75 

3.2 Material quirúrgico ------------------------------------------------------------------ 76 

3.3 Disección anatómica ----------------------------------------------------------------- 77 

3.3.1 Exposición del músculo masetero---------------------------------------- 78 

3.3.2 Desinserción del músculo masetero y descripción de las 

relaciones del nervio maseterino en la escotadura mandibular --- 78 

3.3.3 Descripción del músculo masetero--------------------------------------- 82 

3.3.4 Disección intramuscular del nervio maseterino y sus ramas------- 82 

3.3.5 Descripción de las relaciones del nervio con la arteria 

maseterina en su trayecto intramuscular------------------------------- 82 



17 

3.3.6 Localización de la rama del nervio maseterino 

que inerva el fascículo superficial del músculo 

masetero: anatomía topográfica------------------------------------------ 84 

3.3.7 Obtención de muestras del nervio maseterino------------------------ 87 

3.3.8 Exposición y obtención de la rama anterior del 

nervio obturador para el músculo gracilis------------------------------ 87 

3.4 Inmunohistoquímica----------------------------------------------------------------- 90 

3.5 Estadística------------------------------------------------------------------------------ 92 

4. Resultados---------------------------------------------------------------------------------- 94

4.1 Disección ------------------------------------------------------------------------------- 95 

4.1.1 Número de fascículos del músculo masetero -------------------------- 95 

4.1.2 Medidas del nervio maseterino y sus ramas --------------------------- 95 

4.1.3 Localización de la rama del nervio maseterino 

que inerva el fascículo superficial del músculo 

masetero: anatomía topográfica-----------------------------------------110 

4.1.4 Relaciones entre el nervio maseterino y la arteria maseterina ---112 

4.1.5 Recorrido intramuscular del nervio maseterino--------------------- 117 

4.2 Inmunohistoquímica --------------------------------------------------------------- 123 

4.2.1 Inmunohistoquímica del nervio maseterino ------------------------- 123 

4.2.2 Inmunohistoquímica del nervio obturador --------------------------  127 

4.3 Análisis estadístico ------------------------------------------------------------------129 

5. Discusión -----------------------------------------------------------------------------------132

5.1 Elección del colgajo muscular ---------------------------------------------------- 143 

5.2 Elección del nervio motor para la reinervación muscular ------------------ 145 



18 

5.3 Músculo masetero ------------------------------------------------------------------  146 

5.4 Medidas del nervio maseterino y sus ramas ----------------------------------  149 

5.5 Localización de la rama del nervio maseterino que inerva el fascículo 

superficial del músculo masetero: anatomía topográfica ------------------- 153     

5.6 Relaciones entre el nervio y la arteria maseterina --------------------------- 155 

5.7 Recorrido intramuscular del nervio maseterino -----------------------------  157 

5.8 Carga axonal de los nervios maseterino y obturador ------------------------ 159 

5.9 Consideraciones metodológicas -------------------------------------------------  168 

6. Conclusiones -----------------------------------------------------------------------------  170

7. Bibliografía -------------------------------------------------------------------------------  173



 19 

Resumen 

1. Introducción. La parálisis facial es una de las patologías más devastadoras para 

el ser humano debido a sus secuelas, no solamente por las alteraciones en el 

funcionamiento del nervio facial, sino por la importancia que tiene el rostro para 

nuestra identidad y habilidad para interactuar con otras personas. Las secuelas de 

la parálisis facial han sido siempre un reto para los cirujanos reconstructores. El 

término cirugía de reanimación facial engloba numerosos procedimientos 

quirúrgicos reconstructivos dirigidos a la restauración de la función, simetría y 

estética facial. En los casos donde es necesario realizar una transferencia muscular 

por atrofia de la musculatura facial intrínseca, la elección del nervio donante motor 

para el músculo trasplantado ha sido motivo de numerosas investigaciones. El 

nervio maseterino desempeña un papel destacado como nervio motor, por ello 

pretendemos realizar un estudio anatómico e histológico del mismo, y  de las 

estructuras que se relacionan con él, para mejorar su eficacia en la cirugía de la 

parálisis facial.  

2. Hipótesis y objetivos. 2.1 Hipótesis: 1. La longitud del nervio maseterino es 

constante y suficientemente larga para poder realizar anastomosis término-

terminales de dicho nervio con otros nervios motores para la rehabilitación 

dinámica de la parálisis facial. 2. La presencia de ramas exclusivas para la 

inervación de los distintos fascículos musculares permitiría seleccionar una de 

ellas para realizar con eficacia las anastomosis nerviosas, sin sacrificar la 

inervación del resto de los fascículos musculares del músculo masetero. 3. 

Trazando unas líneas de referencia que van del gonion al origen del arco 

cigomático y de la comisura bucal al cóndilo mandibular, podríamos localizar con 



 20 

precisión la rama del nervio maseterino que entra en el fascículo superficial del 

músculo masetero para ser utilizada como nervio motor donante de axones en la 

cirugía de la parálisis facial. 4. La carga axonal motora del nervio maseterino es 

similar a la del nervio obturador que inerva el músculo gracilis. Por ello podría 

utilizarse alguna de las ramas principales del nervio maseterino como nervio 

motor donante con el fin de preservar parte de la inervación del músculo masetero 

manteniendo una carga axonal eficaz para el funcionamiento del músculo gracilis. 

5. La carga axonal motora del nervio maseterino varía a lo largo del mismo. Dicha 

carga sería mayor en los segmentos proximales que en los distales. 

2.2 Objetivos: 1. Describir las características morfológicas y las relaciones 

anatómicas que presenta el nervio maseterino a su paso por la escotadura 

mandibular y en su recorrido intramuscular por el músculo masetero, para su 

utilización como nervio motor donante en el tratamiento de la parálisis facial. 2. 

Describir unas líneas de referencia para facilitar la localización del nervio 

maseterino en la cirugía de reanimación facial. 3. Cuantificar mediante técnicas de 

inmunohistoquímica la carga axonal motora que presenta el nervio maseterino, en 

diferentes segmentos de su trayecto y ramificación. 4. Cuantificar mediante 

técnicas de inmunohistoquímica la carga axonal motora que presenta el nervio 

obturador, que inerva el músculo gracilis, en la entrada al mismo. 5. Comparar la 

carga axonal motora del nervio obturador respecto a los distintos segmentos del 

nervio maseterino. 

3. Material y método. El estudio ha sido realizado en 52 cadáveres (14 mujeres y 

30 hombres), con un total de 58 mitades de cabeza (23 derechas y 35 izquierdas) y 

en 13 miembros inferiores. El estudio de la carga axonal motora se ha realizado 



 21 

mediante la detección por inmunohistoquímica de la enzima acetilcolintransferasa 

(ChAT). Para ello se extrajeron, a diferentes niveles del tronco principal o de las 

diferentes ramas del nervio, segmentos del nervio maseterino. Así, la muestra de 

cada nervio etiquetada como “I” correspondió a la entrada del nervio en el 

músculo, es decir, al tronco principal del nervio antes de dar su primera rama; la 

muestra etiquetada como “II” correspondió al segmento de nervio inmediatamente 

posterior a dar su primera rama: la muestra etiquetada como “III” corresponde a la 

primera rama intramuscular del nervio; finalmente, la muestra etiquetada como 

“IV” correspondió al segmento de nervio inmediatamente posterior a dar su 

segunda rama. Para el análisis de la rama anterior del nervio obturador del 

músculo gracilis se realizó una disección y toma de muestra del mismo a su 

entrada al músculo. 

4. Resultados. El músculo masetero presenta tres fascículos musculares (tipo II) 

en el 55% de los casos, 2 fascículos (tipo I) en el 36% y 2 fascículos con un tendón 

intermedio (tipo III) en el 9%. La longitud total del nervio maseterino es de 33,97 

± 7,48 mm. La distancia de origen de la primera y segunda rama intramuscular es 

de 12,65 ± 4,71 mm y 17,54 ± 6,41 mm respectivamente. El número de ramas 

intramusculares del nervio maseterino es de 6,10 ± 1,52. En cuanto a la 

localización de la rama del nervio maseterino que inerva el fascículo superficial del 

músculo masetero; encontramos que se ubica en el 35,3% de los casos en la 

intersección de dos líneas de referencia que unen el gonion con el origen del arco 

cigomático y la comisura bucal con el cóndilo mandibular y en otro 35,3% de casos, 

dicho segmento aparece en el cuadrante antero-superior. La arteria maseterina 

penetra en el músculo masetero anterior al nervio maseterino en el 61% de los 

casos y en su trayecto intramuscular cruza al nervio maseterino en todos los casos 



 22 

realizándolo por delante en el 95 % de los casos. El recorrido intramuscular del 

nervio maseterino se realiza en el fascículo profundo en el 47,3% de los casos y 

entre el fascículo profundo y superficial en el 36,8% de los casos. El nervio 

maseterino presenta una media de carga axonal motora (axones ChAT positivos) 

de 640 en el segmento I, 527 en el segmento II, 423 en el segmento III y 216 en el 

segmento IV. El nervio obturador presenta una media de carga axonal motora de 

352.     

5. Conclusiones: 1. En nervio maseterino presenta una longitud media de 33,97 ± 

7,48 mm desde la escotadura mandibular hasta la entrada de la rama distal en el 

fascículo muscular superficial. La longitud media del nervio maseterino hasta el 

origen de la primera rama es 12,65 ± 4,71 mm, mientras que la longitud media 

hasta la segunda rama es 17,54 ± 6,41 mm. Dichas medidas permiten  utilizar un 

segmento de nervio maseterino con una longitud óptima para realizar anastomosis 

nerviosas con el fin de realizar reparaciones dinámicas de la parálisis facial 

mediante colgajos libres microvascularizados y neurotizados. Estos hallazgos nos 

permiten confirmar además que es posible realizar anastomosis término-

terminales entre el nervio maseterino y el nervio motor del músculo trasplantado 

respetando alguna de las ramas principales del propio nervio maseterino, lo cual 

evita una atrofia completa del propio músculo. 2. La arteria maseterina penetra en 

el músculo masetero anterior al nervio maseterino a nivel de la escotadura 

mandibular en el 61 % de los casos. En el 39 % de casos restantes se localiza 

posterior al mismo. La arteria maseterina cruza al nervio maseterino en su 

trayecto intramuscular. En el 95% de los casos lo realiza por delante del nervio. 3. 

El músculo masetero presenta tres fascículos musculares (tipo II) en el 55 % de los 

casos; dos fascículos musculares (tipo I) en el 36 % de los casos y dos fascículos 



 23 

musculares con un tendón intermedio (tipo III) en el 9 % de los casos. 4. Las líneas 

de referencia que unen el gonion con el arco cigomático y la comisura bucal con el 

cóndilo mandibular dividiendo al músculo masetero en cuatro áreas nos permiten 

localizar con certeza la rama del nervio maseterino que inerva el fascículo 

superficial del músculo masetero. En el 35,3% de los casos este segmento del 

nervio se localiza en la intersección de las dos líneas de referencia. En un 35,3% de 

casos, dicho segmento aparece en el cuadrante antero-superior. 5. El nervio 

maseterino en los segmentos I, II y III presenta una carga axonal motora mayor 

que la del nervio obturador, aunque únicamente se encontraron diferencias 

estadísticamente significativas al comparar la carga axonal motora del segmento I 

del mencionado nervio con la del nervio obturador. También se encontraron 

diferencias estadísticamente significativas entre las cargas axonales del segmento 

IV del nervio maseterino y nervio obturador, pero en este caso, el valor medio de la 

carga axonal era menor en el segmento IV que en el nervio obturador. Estos 

hallazgos permiten afirmar que las anastomosis término-terminales del nervio 

maseterino y el nervio obturador han de ser realizadas en los segmentos I, II o III 

preferentemente.  No obstante sería ideal realizar la neurotomía del nervio 

maseterino en el segmento II, para respetar  la inervación de los fascículos 

profundos. En este caso, la carga axonal motora del nervio maseterino es 

equivalente o mayor que la del nervio obturador. 

 

 

  



 24 

Summary 

1. Introduction. Facial paralysis is one of the most devastating conditions for 

human beings because of its sequelae, not only with respect to changes in the 

functioning of the facial nerve but also due to the importance of the face as an 

index of our identity, and our ability to interact with others. The consequences of 

facial paralysis have always been a challenge for reconstructive surgeons. The 

term facial reanimation surgery includes a variety of surgical procedures aimed at 

restoring function, symmetry and facial aesthetics. In those cases in which intrinsic 

facial muscle atrophy demands a muscle-transfer procedure, the choice of the 

donor nerve has been the focus of many studies. The masseteric nerve carries out 

an important role as a motor nerve, and for this reason we intend to carry out a 

study of the anatomical and histological characteristics of said nerve and of the 

structures related to it aimed at improving its use in the surgical treatment of facial 

paralysis.  

2. Hypothesis and objectives. 2.1. Hypothesis: 1. The length of the masseteric 

nerve is constant and sufficent for end-to-end anastomoses to other motor nerves 

in dynamic reconstruction of facial paralysis. 2. The existence of specific branches 

that are responsible for the innervation of the different muscle fascicles allows the 

use of just one of them for the anastomosis, thus preserving innervation to the rest 

of the muscle fascicles avoiding the loss of masseteric muscle function. 3. Drawing 

a line from the gonion to the origin of the zygomatic arch and another from the 

comisure of the mouth to the mandibular condyle we can find with precision the 

branch of the masseteric nerve that enters the superficial fascicle of the muscle for 

its use as a donor nerve in facial paralysis surgery. 4. The axonal load of the 



 25 

masseteric nerve is similar to that of the obturator nerve, responsible for the 

innervation of the gracilis muscle. For this reason some of the main branches of the 

masseteric nerve could be used as donor nerves, thus preserving masseteric 

function as well as achieving enough axonal load for the transposed gracilis muscle 

to function correctly. 5. The axonal load of the masseteric nerve varies along its 

course. The number of motor axons is higher in proximal segments than distally. 

 2.2. Objectives: 1. To describe the morphological characteristics and anatomic 

relations of the masseteric nerve as it passes through the mandibular notch and 

along its intramuscular course for its use in the treatment of facial paralysis. 2. To 

draw a set of reference lines that will help in the localization of the masseteric 

nerve during facial reanimation surgery. 3. To quantify with 

immunohystochemical techniques the axonal load of the masseteric nerve at 

different points along its course and of its main branches. 4. To quantify with 

immunohystochemical techniques the axonal load of the obturator nerve, which is 

responsible for the innervation of the gracilis muscle, at the point it enters said 

muscle. 5. To compare the axonal load of the obturator nerve with respect to the 

different measured points of the masseteric nerve.  

3. Materials and methods. The study has been carried out on 52 cadavers (14 

female and 30 male), with a total of 58 half-heads (23 right and 35 left) and 13 

lower limbs. The study of the axonal load has been performed by detection of the 

enzyme acetylcholinesterase (ChAT) with immunohystochemical techniques. To 

perform this study, segments of the masseteric nerve were dissected at different 

points of the main trunk and branches. Thus, for each nerve the specimen we have 

called “I” corresponds to the segment at the entrance of the nerve into the muscle, 



 26 

the main trunk before it gives its first branch, the specimen we have called “II” 

corresponds to the segment immediately distal to the first branch, the specimen 

we have called “III” corresponds to the first intramuscular branch and finally, the 

specimen we have called “IV” corresponds to the segment of nerve immediately 

distal to the second branch. For the analysis of the anterior branch of the obturator 

nerve of the gracilis muscle, the dissection and extraction were performed at the 

point of entrance to the muscle. 

4. Results. The masseteric muscle has three fascicles (type II) in 55% of the cases, 

two fascicles (type I) in 36% of cases and two fascicles with an intermediate 

tendon (type III) in 9% of the cases. The total length of the masseteric nerve is 

33.97 ± 7.48mm. The distance to the origin of the first and second intramuscular 

branches is 12.65 ± 4.71 mm and 17.54 ± 6.41 mm respectively. The number of 

intramuscular branches of the masseteric nerve is 6.1 ± 1.52. Regarding the branch 

of the masseteric nerve that is responsible for the innervation of the superficial 

fascicle of the muscle we find that in 35.3% of the cases it is located at the 

intersection between a line from the gonion to the origin of the zygomatic arch and 

another from the comisure of the mouth to the mandibular condyle and in 35.3% 

of the cases said segment is found in the upper-anterior quadrant. The masseteric 

artery enters the masseteric muscle anterior to the nerve in 61% of the cases; in all 

cases it crosses the masseteric nerve at a point along the intramuscular course, 

anterior to the nerve in 95% of the cases. The intramuscular portion of the 

masseteric nerve courses within the deep fascicle of the muscle in 47.3% of the 

cases and between the superficial and deep fascicles in 36.8% of the cases. The 

masseteric nerve has a mean axonal load (ChAT positive axons) of 640 in segment 



 27 

I, 527 in segment II, 423 in segment III y 216 in segment IV. The obturator nerve 

has a mean axonal load of 352.  

5. Conclusions: 1. The masseteric nerve has a mean length of 33.97 ± 7,48 mm 

from the mandibular notch to the entrance of the distal branch into the superficial 

fascicle of the muscle. The mean length of the masseteric nerve from its origin to 

the point where it gives its first branch is 12,65 ± 4,71 mm, and 17,54 ± 6,41 mm to 

the second branch. These lengths are ideal for nerve anastomoses, allowing a 

segment of the masseteric nerve to be used in dynamic reconstruction of facial 

paralysis with free neurotized flaps. These findings show that it is possible to 

perform end-to-end anastomoses between the masseteric nerve and the motor 

nerve of the transferred muscle preserving some of the main branches of the 

masseteric nerve, and so partially preventing muscle atrophy. 2. The masseteric 

artery enters the masseteric muscle anterior to the nerve at the mandibular notch 

in 61% of the cases. In the remaining 39% of the cases it is posterior. The artery 

crosses the nerve during the intramuscular course. In 95% of the cases at this 

intersection the artery passes anterior to the nerve. 3. The masseteric muscle has 

three fascicles (type II) in 55% of the cases, two fascicles (type I) in 36% of the 

cases and two fascicles with an intermediate tendon (type III) in 9% of the cases. 4. 

The reference lines from the gonion to the zygomatic arch and from the mouth 

commissure to the mandibular condyle divide the masseteric muscle into four 

areas and allow us to locate with precision the branch that is responsible for the 

innervation of the superficial fascicle. In 35.3% of the cases this branch is located 

at the intersection between both lines. In 35.3% of cases this segment is located in 

the antero-superior quadrant. 5. Segments I, II and III of the masseteric nerve have 

a higher axonal load than the obturator nerve. Statistically significant differences 



 28 

were only found when comparing the axonal load of segment I of the masseteric 

nerve and the obturator nerve. Statistically significant differences were also found 

between segment IV of the masseteric nerve and the obturator nerve, but in this 

case the mean axonal load value was lower for the masseteric segment than for the 

obturator nerve. These findings confirm that end-to-end anastomoses between the 

masseteric and the obturator nerve should preferably use segments I, II or III. 

However, ideally the masseteric nerve neurotomy should be performed on 

segment II preserving innervation to the deep fascicles.  In this case the mean 

axonal load of the masseteric nerve is equal or superior to that of the obturator 

nerve. 

 

             

 

 

 

 

 

 

 



 29 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. INTRODUCCIÓN 

 

  



 30 

La parálisis facial es una de las patologías más devastadoras para el ser humano, 

no solamente por las alteraciones en el funcionamiento del nervio facial, sino por 

la importancia que tiene el rostro para nuestra identidad y habilidad para 

interactuar con otras personas. Por este motivo, el tratamiento está dirigido a la 

recuperación del aspecto funcional, estético y psicológico.  

El nervio facial  es responsable de proporcionar el tono facial y el movimiento 

necesario para la protección ocular, el flujo nasal, la articulación de la palabra y la 

continencia oral (1-3). Por otro lado, la interacción psicosocial del individuo está 

influida por la actividad de la musculatura de la mímica facial (4). La expresión 

facial comunica pensamientos y emociones y juega un papel importante en la 

relación bidireccional con el mundo que nos rodea (5-7).  Por tanto, cuando una 

persona padece una parálisis facial, las preocupaciones que se encuentra también 

son multidimensionales. Estas preocupaciones pueden variar desde el estrés 

emocional hasta problemas físicos tales como la pérdida de alimentos por la boca y 

la dificultad en la comunicación, que derivan en una disminución de las 

interacciones sociales (8-11).    

Los pacientes con parálisis facial pueden ser percibidos como “diferentes” y 

enfrentarse a una discriminación social (12). Una de las respuestas más comunes 

del ser humano ante este tipo de relaciones interpersonales es evitar la interacción 

social, llegando incluso al aislamiento social (13). Estos hechos vienen 

corroborados por alta incidencia de síntomas de depresión en personas con alguna 

alteración neuromotora facial, cuya incidencia es entre 3 y 5 veces superior a la 

población en general (14). Específicamente, la incapacidad para sonreír es uno de 

los predictores más importantes de depresión en estos pacientes (15). Además, 



 31 

cualquier alteración de la estética facial está frecuentemente asociada con una 

alteración de la imagen personal que incluye cambios de la imagen corporal y 

disminución de la autoestima (16). En relación a lo mencionado, se ha 

documentado que los individuos atractivos son más propensos a tener una alta 

autoestima, alcanzar niveles más altos de satisfacción en relación a lo académico y 

profesional, una vida sexual satisfactoria, y por lo tanto un alto nivel de calidad de 

vida (17). Por lo cual es razonable concluir que el hecho de padecer cualquier 

alteración de la motilidad facial incrementa el riesgo de disminuir la calidad de 

vida (18).    

Está descrito en la literatura que el principal predictor de discapacidad social en 

pacientes con parálisis facial es el estrés psicológico, en mayor grado incluso que la 

propia alteración funcional del nervio facial (14). Bradbury  y cols. (19), en un 

estudio retrospectivo con 106 pacientes sometidos a cirugía de reanimación facial 

mediante reconstrucción con colgajo microquirúrgico en 2 tiempos, hallaron que la 

principal motivación para la cirugía estuvo relacionada con los problemas 

psicosociales que conlleva esta enfermedad. Los problemas funcionales fueron 

menos importantes como factores de motivación para la búsqueda de la cirugía. 

Además, hallaron una relación significativa con la depresión, es decir, aquellos 

pacientes con un cuadro clínico de depresión previa a la cirugía presentaron tasas 

más altas de insatisfacción con el resultado final, por lo cual recomendaban que los 

pacientes deberían pasar por un proceso de evaluación para detectar este tipo de 

problemas, y ser referidos para el tratamiento oportuno con el fin de beneficiarse 

al máximo con la cirugía reconstructiva. Por lo tanto, el estrés psicológico, más que 

el déficit funcional, ha sido determinante como factor crítico para predecir una 

discapacidad social y ser una razón determinante para plantear la cirugía (20-22). 



 32 

Las secuelas de la parálisis facial han sido siempre un reto para los cirujanos 

reconstructores. El término “cirugía de reanimación facial” engloba numerosos 

procedimientos quirúrgicos reconstructivos dirigidos a la restauración de la 

función, simetría y estética facial  (23-29).   

Dentro de los grandes avances en el tratamiento de la parálisis facial en las últimas 

décadas, ha sido fundamental el mejor conocimiento de la fisiología y la 

rehabilitación del sistema neuromuscular (30-33). Además las técnicas 

microquirúrgicas de reconstrucción neuromuscular se han beneficiado estos 

conocimientos (34); sin embargo, aún existen muchas dificultades que resolver 

para obtener una rehabilitación integral de esta patología.  

En los casos donde no se puede reparar el nervio facial lesionado y es necesario 

realizar una transferencia muscular por atrofia de la musculatura facial intrínseca; 

la elección del nervio donante motor para el músculo trasplantado ha sido motivo 

de numerosas investigaciones (26).  

Durante gran parte de finales del siglo XX, se ha considerado al nervio facial sano 

contralateral como el nervio donante “ideal” para este propósito. Una de las 

principales razones para esta elección es la posibilidad de aportar a la musculatura 

trasplantada un impulso nervioso simétrico con el movimiento de la musculatura 

del lado sano de la cara, siendo este un impulso espontáneo e inconsciente (35-37). 

Sin embargo, en muchos casos los resultados observados en relación al 

movimiento de excursión de la musculatura facial están aún lejos de aportar una 

simetría del movimiento facial. En este contexto el uso del nervio maseterino como 

nervio motor donante de los músculos trasplantados representa una alternativa 



 33 

que se puede considerar actualmente como técnica de primera elección para este 

tipo de pacientes.  

En el presente estudio hemos realizado un análisis morfológico del nervio 

maseterino centrándonos, en las relaciones anatómicas que presenta desde su 

paso por la escotadura mandibular hasta su  discurrir intramuscular en el músculo 

masetero para resaltar sus aplicaciones clínicas en el campo de la reconstrucción 

dinámica de parálisis facial. Además hemos cuantificado la carga axonal motora 

que presenta para su comparación con la carga axonal del nervio obturador del 

músculo gracilis, uno de los principales músculos utilizados en esta técnica (38-39) 

 

1.1 Parálisis facial: antecedentes históricos 

En el año 1821 Sir Charles Bell (1) publicó en la Royal Society su obra titulada “On 

the Nerves; Giving an Account of some Experiments on Their Structure and Functions, 

Wich Lead to a New Arrangement of the System”, en la cual demostró, por primera 

vez de forma científica, que la sección del séptimo par craneal es la causa principal 

de la pérdida de los movimientos de los músculos de la mímica facial.   

Sin embargo, el concepto de la parálisis facial como enfermedad se remonta a 

muchos siglos atrás. En el artículo publicado por Resende y Weber (40) se 

describieron excelentes ejemplos de personas con parálisis facial en las antiguas 

esculturas grecorromanas. En la cultura egipcia se encontraron representaciones 

de las distintas formas de presentación de la parálisis facial, mediante efigies de 

más de 4000 años de antigüedad. Además, en culturas como la incaica, en la época 

precolombina, se describieron varios ejemplos escultóricos que representan esta 

patología. Se puede considerar que Avicena (980-1037) fue el autor de los 



 34 

primeros escritos médicos que se conservan sobre la parálisis facial. En el quinto 

libro de su “Canonis Medicinae” describió la etiología, el pronóstico y la terapia. 

Como causas enumeró los traumatismos cerebrales, los tumores y la sección del 

nervio facial. El autor afirmaba que “si la enfermedad dura más de 6 meses no debe 

esperarse recuperación” y “si la causa era una sección del nervio la única solución 

era la sutura de los cabos proximal y distal” (40).      

Dos famosos cirujanos reconstructivos faciales de origen alemán, Johann 

Friedreich Dieffenbach y Bernhard von Langenbeck, publicaron su trabajo, 

posteriormente al estudio publicado por Sir Charles Bell (41). Estos cirujanos 

aplicaron la técnica de miotomía subcutánea en los músculos faciales sanos para 

restablecer el balance en los pacientes con parálisis facial de larga evolución. Por lo 

tanto se podría concluir, para los anales de la historia, que Dieffenbach y von 

Langenbeck fueron los primeros en desarrollar una técnica quirúrgica para el 

tratamiento de la parálisis facial. Otto Neubaur fue el autor, en 1848, de la primera 

tesis doctoral en la historia en la cual se discute una técnica quirúrgica para el 

tratamiento de la parálisis facial . Su trabajo, publicado en latín, fue titulado: “de 

paralysis nervi facialis et de myotomia in casibus inveteratis” (sobre la parálisis del 

nervio facial y la miotomía en los casos irreversibles) (42). En 1903, Sir Charles 

Ballance y cols. (43) realizaron la primera trasferencia nerviosa, mediante una 

neurotomía sagital parcial del nervio espinal y la sutura termino-terminal con el 

cabo distal del nervio facial seccionado. Posteriormente, en 1924, describieron la 

trasferencia nerviosa al nervio facial utilizando diferentes nervios craneales, entre 

ellos el V par craneal, concluyendo que la anastomosis termino-terminal del nervio 

facial con el nervio glosofaríngeo era la técnica de elección para la reconstrucción 

de pacientes con parálisis facial (44). En 1908, Lexer (45) fue el primero, 



 35 

probablemente, en realizar una trasposición de los músculos de la masticación 

para corregir las secuelas de la parálisis facial. Posteriormente, durante el inicio 

del siglo XX se desarrollaron procedimientos estáticos como la escisión de tejido o 

los injertos autólogos de fascia lata para el soporte del área nasolabial (46). En 

1958, Norman Dott (47) utilizó un injerto de nervio sural para reconstruir un 

defecto intrapetroso resultante de la extirpación de un neurinoma del nervio 

acústico uniendo el muñón intracraneal con el nervio facial extracraneal.   

El avance en el campo de la cirugía reconstructiva de la parálisis facial, así como en 

la mayoría de áreas quirúrgicas, está ligada indefectiblemente a la introducción de 

la microcirugía como técnica quirúrgica (48-54). En el año1960 Jacobson y Suarez 

(48)  realizaron la primera anastomosis microvascular utilizando un microscopio 

quirúrgico. Este evento histórico marcó un punto de inflexión en el posterior 

desarrollo de la microcirugía vascular. Sin embargo, fueron personajes como Alexis 

Carrel (49) en 1902, mediante la descripción de su método de triangulación para la 

anastomosis termino-terminal, Höpner (50) en 1903, quien realizó el primer 

reimplante experimental de miembros en animales y Guthrie (51) en 1912, 

mediante sus trabajos en trasplantes de órganos en animales, quienes sentaron las 

bases para el desarrollo de la microcirugía vascular.  El trabajo de Alexis Carrel 

(49) le sirvió para recibir en el año 1912 el Premio Nobel. 

El término anastomosis tiene su origen etimológico en el griego 

anastómōsis ἀναστόμωσις [aná ἀνά gr. 'de nuevo' (sign. 1 'hacia arriba') + -stom- - 

στομ- gr. 'formación quirúrgica de un orificio' (sign. 1 'boca') + -o-sis gr. 'proceso']. 

Por tanto, la definición de anastomosis es la unión de estructuras huecas, como son 

vasos sanguíneos o vísceras. Por otro lado, en caso de unión de estructuras 

http://dicciomed.eusal.es/lexema/de-nuevo-sign-1-hacia-arriba


 36 

macizas, como son los nervios, debe denominarse conexión. Una vez que queda 

claro la definición de los términos anastomosis y conexión, queremos exponer que 

en la presente tesis utilizaremos indistintamente ambos términos, puesto que en la 

clínica está extendido el uso de la palabra anastomosis para denominar la unión de 

dos estructuras nerviosas. 

En la década de 1960, Buncke y cols. (55-57) realizaron numerosos experimentos 

en el campo de reimplantes y trasplante de órganos en animales. Es por ello que 

Buncke se considera “el padre de la microcirugía”.   

Los avances en la cirugía del nervio periférico ocurrieron de forma paralela con el 

progreso de la microcirugía vascular. A partir de 1964 se empezaron a publicar los 

primeros trabajos sobre las técnicas de  reparación nerviosa microquirúrgica (58-

61). En el año de 1970 Tamai y cols. (62) publicaron su trabajo en la trasferencia 

muscular libre con anastomosis microneurovascular en perros. Este trabajo fue el 

primero en la literatura sobre la trasferencia completa de un músculo mediante 

técnicas microquirúrgicas en animales. Se realizaron un total de 40 trasferencias 

musculares, utilizando el recto femoral como músculo donante, realizando 

trasplantes ortotópicos y heterotópicos. En el seguimiento, durante un máximo de 

9 meses, se realizaron evaluaciones de los músculos trasplantados con microscopía 

óptica, microscopía electrónica y electromiografía, demostrando recuperación 

funcional del tejido trasplantado, con lo cual sugirieron la posibilidad de su 

aplicación en la práctica clínica.   

En 1971 Thompson (63) realizó la primera trasferencia de un tejido muscular para 

la reanimación de la parálisis facial de forma experimental y clínica, aunque en 

este caso se trató de una trasferencia no vascularizada, y previamente denervada.  



 37 

El grupo de investigación liderado por Buncke en San Francisco, fascinado por el 

trabajo de Tamai, diseñó un modelo experimental en monos Rhesus, trasplantando 

la cabeza lateral del músculo gastrocnemius al grupo muscular extensor del 

antebrazo de dicho animal. Este músculo fue inervado mediante un injerto 

nervioso de gran longitud desde el codo hasta el nervio toracodorsal en el hombro 

(64). Durante la década de 1970, continuando con la línea de investigación de los 

trabajos de Tamai y cols. (62) y Thompson (63),  se presentaron los primeros 

resultados de casos clínicos de pacientes con parálisis facial tratados con 

trasferencia libre de injertos compuestos con conexión microneural directa de su 

pedículo nervioso, utilizando como nervio dador al nervio facial sano contralateral.  

Scaramela (66) y Smith (67) introdujeron en el campo de la cirugía reconstructiva 

el concepto del “injerto nervioso facial cruzado”, en el cual mediante un injerto de 

interposición se conectan ramas del nervio facial sano al nervio facial del lado 

contralateral paralizado.  

La técnica del injerto nervioso facial cruzado fue modificada por Anderl (68) 

realizando dicha técnica en dos tiempos quirúrgicos. El principio básico era el 

mismo que sus predecesores, es decir, redirigir la regeneración utilizando la 

reserva nerviosa del lado sano, es decir, dirigir el nervio facial sano contralateral 

hacia el lado paralizado a través de un injerto nervioso. Anderl consideraba que la 

realización de dos conexiones en un solo tiempo quirúrgico lleva consigo el peligro 

de la formación de cicatrices en la conexión nerviosa del lado paralizado, lo que 

detendría o dificultaría el crecimiento axonal. Por ello, en el segundo tiempo 

quirúrgico, antes de realizar la conexión con el nervio facial paralizado, se 

realizaba la resección del neuroma del extremo distal del injerto nervioso.     



 38 

La primera aplicación clínica de una trasferencia muscular libre con anastomosis 

microneurovascular para la reconstrucción dinámica de la parálisis facial 

unilateral fue realizada por Kiyonori Harii y cols. (69) y publicada en 1976. En la 

publicación de su trabajo presentó dos casos clínicos de pacientes con parálisis 

facial unilateral por secuelas de Parálisis de Bell. El músculo utilizado para la 

trasferencia fue el gracilis con su pedículo vasculonervioso.  

En el año 1978 Melvin Spira (70) introdujo en el campo de la reanimación 

dinámica de la parálisis facial el uso del nervio maseterino como nervio donante 

mediante su anastomosis a la división baja del nervio facial. En su trabajo original 

publicó tres casos clínicos de parálisis facial periférica unilateral como secuelas de 

la extirpación de un neurinoma del nervio acústico, de los tres casos, solamente 

uno se realizó con el uso de un microscopio quirúrgico, los otros dos se realizaron 

con magnificación óptica. Además, se hizo un seguimiento de solo tres meses y 

medio desde la sección del nervio facial y la reconstrucción con el nervio 

maseterino. En el único caso donde se utilizó el microscopio quirúrgico fue el que 

presentó la mayor mejoría clínica. Spira describió como ventaja de este 

procedimiento su relativa poca complejidad y la posibilidad de realizarlo en un 

solo tiempo quirúrgico, lo cual conlleva una baja morbilidad y puede ser empleado 

junto con otras técnicas estáticas adyuvantes para la reanimación facial. Como 

desventajas menciona la pérdida de la función del músculo masetero, y la 

necesidad de reeducación de la vía neural para poder mover la musculatura facial 

de forma coordinada.  

En el año 1979 Harii (71) publicó su trabajo sobre la reconstrucción dinámica de la 

parálisis facial, basado en sus estudios previos y en la aplicación del concepto 



 39 

introducido por Anderl (68) sobre la utilización del injerto nervioso facial cruzado 

en 2 tiempos quirúrgicos. En el segundo tiempo quirúrgico, aproximadamente 

entre seis y ocho meses después, se expuso el extremo distal del injerto nervioso 

para la anastomosis. En el trabajo se describieron un total de 18 músculos 

trasplantados; 12 gracilis, 4 latissimus dorsi y 2 extensor digitorum brevis. Debemos 

resaltar que 3 de los músculos gracilis trasplantados se reinervaron mediante un 

injerto nervioso facial cruzado. Se realizó un seguimiento clínico, electromiográfico 

e histológico. En el año 1980 O’Brien y cols. (72) publicaron un trabajo que 

continuaba la línea de investigación de Harii (71). En su estudio realiza la 

reanimación dinámica de la parálisis facial mediante el injerto nervioso facial 

cruzado y la trasferencia muscular microquirúrgica en 2 tiempos quirúrgicos. En 

un total de 20 pacientes se comparan los resultados de la trasferencia del músculo 

extensor digitorum brevis (8 pacientes) y del gracilis (12 pacientes). El injerto 

nervioso utilizado procedía del nervio sural. Se concluyó que el músculo gracilis, 

para los casos de parálisis facial unilateral con esta técnica en dos tiempos 

quirúrgicos y el injerto cruzado de nervio facial, podría proporcionar una adecuada 

reconstrucción de los dos tercios inferiores del lado paralizado. En el año 1982 

Terzis y Manktelow (73) introdujeron un nuevo concepto en la reanimación 

dinámica de la parálisis facial mediante el uso del músculo pectoral menor. Las 

ventajas de este músculo se basaban, además de en su forma, tamaño y grosor, en 

su inervación dual, que permite el movimiento independiente de su mitad superior 

e inferior, con lo cual se podría utilizar una mitad para el cierre ocular y la otra 

mitad para la elevación de la comisura de la boca, siempre que se realizaran dos 

injertos cruzados de nervio facial independientes. Las dificultades técnicas durante 



 40 

la disección del pedículo neurovascular desalentaron su utilización por parte de 

otros cirujanos. 

Paralelamente a los trabajos anteriormente comentados, en el año 1984 

Manktelow y cols. (25,74) desarrollaron el principio de “minitransferencia” o 

“trasferencia muscular según el territorio de inervación fascicular” como solución 

al problema que lleva consigo la trasferencia de un colgajo voluminoso en el tercio 

medio facial. En su trabajo (74) presentó el caso clínico de una mujer con parálisis 

facial periférica unilateral como secuela a la extirpación de un fibrosarcoma en la 

mejilla. Para la reconstrucción utilizó la trasferencia de parte del músculo gracilis 

basado en la distribución de su inervación y vascularización.  

Feng y cols. (79) demostraron que un músculo trasplantado con una reinervación 

motora en el mismo acto quirúrgico pierde aproximadamente el 50% de su masa 

muscular a los seis meses, y en los músculos trasplantados sin reinervación la 

pérdida de la masa muscular es de aproximadamente el 70% en ese mismo 

período. Teniendo en consideración estos resultados, el músculo trasplantado en 

las técnicas de reconstrucción dinámica de la parálisis facial en dos tiempos 

quirúrgicos donde no hay una reinervación motora inmediata va a perder más de 

las dos terceras partes de su volumen al cabo de 6 meses.  Este problema fue 

parcialmente resuelto mediante la aplicación de la técnica de reconstrucción 

“babysitter” (80,81) introducida por Julia Terzis. Por este motivo se realizaron 

estudios para la transferencia muscular en un único tiempo quirúrgico (75-77). 

 

 

 



 41 

1.2 Anatomía y fisiología de los nervios facial y maseterino 

Los nervios craneales forman parte del sistema nervioso periférico, emergen a 

través de los forámenes de la base del cráneo y continúan hasta los músculos y la 

piel. La corteza cerebral regula estos nervios craneales a través de las fibras 

corticonucleares y sus respectivos núcleos subcorticales; por un lado puede actuar 

sobre ellos de forma minimizadora e inhibitoria y por otro se desprende de la 

corteza un tono excitatorio constante por el que se promueven los movimientos 

rápidos y repentinos (82).  El nervio facial y trigémino (así como el nervio vago y el 

nervio accesorio) se desarrollan a partir de los nervios de los arcos faríngeos. Los 

músculos inervados por estos nervios (músculo estriado de la faringe, de la 

cavidad bucal y de la mímica facial), a diferencia del músculo estriado verdadero, 

no responden totalmente a la voluntad (83). 

 

1.2.1 Nervio facial  

El nervio facial (VII par craneal) es el responsable de la inervación de los músculos 

de la mímica facial, además de proporcionar la inervación del músculo 

estilohioideo, del vientre posterior del músculo digástrico y del estribo. Además de 

este componente motor, el nervio facial tiene un componente sensitivo y un 

componente autónomo. El componente sensitivo es de dos tipos; 1: especial, que 

corresponde a la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua y 

el velo del paladar; 2: general, o sensibilidad cutánea de la zona de Ramsay-Hunt 

(que comprende una parte del tímpano, el conducto auditivo externo y una parte 

del pabellón de la oreja). El componente autónomo del nervio facial está destinado 

a la inervación de las glándulas lacrimales, salivales submandibular y sublingual, y 



 42 

mucosas del paladar, faringe y nariz (Figura 1). El nervio facial tiene dos raíces, 

una motora y otra sensitiva y autónoma.  Las fibras motoras tienen su origen real 

en las grandes neuronas multipolares del núcleo del nervio facial, situado en la 

región caudal del puente; describen un arco alrededor del nervio abducens (rodilla 

interna del nervio facial) y emergen por la superficie lateral de la médula 

oblongada, a la altura del borde inferior del puente. La información autónoma y 

sensitiva está contenida en el nervio intermedio. Las células de las fibras 

preganglionares secretoras forman el núcleo salival superior. Las fibras gustativas, 

cuyos cuerpos celulares de origen están ubicados en el ganglio geniculado, 

terminan en la porción craneal del núcleo solitario. Las fibras visceromotoras y 

gustativas no forman un arco alrededor del abducens, sino que acompañan a la 

rama descendente del nervio y emergen del tronco como nervio intermedio entre 

el nervio facial y el nervio vestibulococlear. 

Las dos porciones del nervio penetran en el peñasco del temporal a través del 

conducto auditivo interno e ingresan en el conducto facial como un tronco común. 

A nivel de la rodilla del conducto facial está ubicado el ganglio geniculado. El 

conducto del nervio facial se ubica entonces por encima de la cavidad timpánica y 

se dirige caudalmente hasta el agujero estilomastoideo. A nivel del conducto facial 

el nervio suministra las siguientes ramas: nervio petroso mayor, que proporciona 

fibras para la glándula lagrimal, para la sensibilidad propioceptiva de la 

musculatura facial y recoge la sensibilidad gustativa del velo del paladar; nervio 

estapedio, con componente motor que inerva el musculo estapedio o musculo del 

estribo; y de la cuerda del tímpano, que proporciona fibras para las glándulas 

submaxilar y sublingual y recoge la sensibilidad gustativa de los dos tercios 

anteriores de la lengua (84,85). La porción extracraneal del nervio facial se inicia a 



 43 

su salida del agujero estilomastoideo. Tras atravesar el agujero estilomastoideo y 

dar origen a ramas para el músculo estilohioideo, el vientre posterior del músculo 

digástrico y el nervio auricular posterior, se hace más superficial ubicándose entre 

la porción profunda y superficial de la glándula parótida. En esta ubicación el 

nervio se divide en dos troncos principales y durante su recorrido en la glándula 

estos troncos continúan su arborización par formar un conjunto de ramas que se 

clasifican en cinco grupos principales: frontotemporal, cigomático, bucal, marginal 

mandibular y cervical.  Tras atravesar la glándula parótida, el nervio facial puede 

tener un total de 8 a 15 ramas. 

 
 
Figura 1. Anatomía del nervio facial. 1: Rama frontotemporal. 2: Rama cigomática. 3: Rama 
bucal. 4: Rama marginal mandibular. 5: Rama cervical. N: nervio. 

 



 44 

Distalmente a estas ramas el nervio facial continúa su arborización e interconexión 

entre sus ramas terminales. El efecto de esta arborización e interconexión es un 

alto grado de superposición funcional entre las ramas. Por ejemplo, una única 

rama zigomáticobucal puede inervar al mismo tiempo al músculo orbicularis oculi 

y orbicularis ori. La división frontotemporal puede presentar entre tres y cuatro 

ramas que se dirigen en dirección oblicua a lo largo de la superficie profunda de la 

fascia temporoparietal después de atravesar el arco cigomático a unos 3-5 cm del 

margen lateral de la órbita. Las ramas inferiores inervan al músculo orbicularis 

oculi, recorriendo  de 3 a 4 mm por su superficie profunda para penetrar en el 

músculo para su inervación. Las ramas superiores de esta división frontotemporal 

penetran en el músculo frontal para su inervación aproximadamente 3 cm por 

encima del canto lateral del ojo.  

La división zigomáticobucal puede presentar entre 8 y 10 ramas con una 

importante superposición funcional de la musculatura inervada, por lo cual la 

sección de una o más ramas terminales de esta división podría cursar sin una 

alteración clínica de la musculatura facial. Estas ramas son las encargadas de la 

inervación de los músculos elevadores del labio, orbicularis oris, bucinador y de la 

porción inferior del músculo orbicularis oculi. Estas ramas se encuentran en el 

plano de la fascia premasetérica, igual que el conducto de Stenon (84, 85).  

La división marginal mandibular se inicia aproximadamente 2 cm por debajo de la 

rama horizontal de la mandíbula para luego seguir un recorrido en dirección 

superior y cruzar dicha rama mandibular en su punto medio. Presenta de una a 

tres ramas que recorren la superficie profunda del músculo platisma y cruzan 

superficialmente a la arteria y vena facial aproximadamente 3,5 cm del borde de la 



 45 

glándula parótida. Estas ramas inervan a los músculos depresor del ángulo de la 

boca, depresor del labio inferior, mentoniano, y una rama variable para el tercio 

superior del platisma y músculo orbicularis oris inferior (84, 85).     

La división cervical presenta una rama que atraviesa la glándula parótida muy por 

debajo del ángulo de la mandíbula y recorre la superficie profunda del músculo 

platisma, penetrando en el músculo en la unión de su tercio proximal y medio. Este 

punto de referencia se encuentra entre 2-3 cm caudal a la rama de la arteria facial 

para irrigar a dicho músculo.    

 

1.2.2 Nervio maseterino 

El nervio maseterino es una rama del quinto par craneal, el nervio trigémino. El 

nervio trigémino es un nervio mixto que posee componentes sensitivos y motores. 

Los tres núcleos sensitivos forman una columna celular continua que se extiende 

desde la unión bulboespinal hasta los niveles rostrales del mesencéfalo. El núcleo 

motor se localiza justo medial al núcleo sensitivo principal, aproximadamente a 

nivel mediopontino. El núcleo motor del nervio trigémino inerva los músculos 

derivados del mesodermo paraxial que ha migrado del primer arco faríngeo, de ahí 

su componente funcional eferente especial. El origen real de la raíz motora del 

nervio trigémino lo constituyen las motoneuronas que inervan los músculos de la 

masticación (incluidos los músculos pterigoideos medial y lateral), tensor del velo 

del paladar, milohioideo y vientre anterior del digástrico, todos en el lado 

ipsilateral.  La raíz motora del nervio trigémino sale del cráneo a través del 

foramen oval, junto al nervio mandibular. El nervio maseterino es rama del nervio 

maxilar inferior (nervio mandibular), que a su vez es una de las terminales del 



 46 

nervio trigémino. El nervio maxilar inferior es la rama terminal más voluminosa 

del ganglio trigeminal (ganglio de Gasser). En la cara medial del nervio mandibular 

se encuentra el ganglio ótico (ganglio de Arnold). El nervio mandibular atraviesa el 

foramen oval para su salida del cráneo, penetra inmediatamente en la fosa 

infratemporal (pterigomaxilar) donde emite una única rama que es el nervio 

recurrente meníngeo, teniendo un corto recorrido entre la cara lateral de la fascia 

interpterigoidea (esta fascia separa el tronco del nervio de la parte alta del espacio 

perifaríngeo o paraamigdalino)  y la cara medial del músculo pterigoideo lateral. 

Después de atravesar la fosa infratemporal el nervio mandibular se divide en sus 

ramas colaterales y terminales. Una de las ramas colaterales es el nervio 

temporomaseterino, el cual se origina de la parte anterior del nervio, se dirige 

lateralmente, atraviesa la parte alta cribosa de la fascia interpterigoidea en 

dirección horizontal y se sitúa entre el haz esfenoidal del pteriogoideo lateral y la 

cara inferior del ala mayor del esfenoides para dividirse en el nervio temporal 

profundo y el nervio maseterino (86-88).    

 

1.3 Etiología de la parálisis facial 

Las causas de la parálisis facial son numerosas y muy variadas. Una de las formas 

más utilizadas de clasificar las causas es describir el lado y las divisiones del nervio 

facial afectado; a su vez, la etiología se puede dividir en congénita o adquirida. Las 

formas adquiridas pueden ser neoplásicas, traumáticas, infecciosas y 

neuromusculares según su naturaleza; además pueden ser divididas por su 

localización en central, temporal o facial (Tabla 1) (23,29,89). La parálisis facial 

congénita es debida al trauma durante el parto, y la mayoría de los pacientes se 



 47 

recuperan en el plazo de un mes (90,91). La parálisis aislada de la división 

mandibular es una presentación típica, pero la incidencia real es difícil de definir. 

La parálisis facial sindrómica, o del desarrollo, es infrecuente pero forma parte de 

las microsomías hemifaciales (92). El síndrome de Möbius es una rara forma 

congénita de parálisis de nervios craneales que afecta a los nervios facial y 

abducens, junto con otras anomalías craneales y extracranales (93). La parálisis de 

Bell es una parálisis idiopática y representa la causa más frecuente adquirida en 

adultos, con una incidencia de 1 por cada 5000 personas. Las tres cuartas partes de 

los pacientes recuperan un funcionamiento normal del nervio, pero una 

proporción significante sufre secuelas, tales como debilidad, espasmos 

hemifaciales o sincinesias (94). El análisis viral del ADN mediante la reacción en 

cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) sugiere que esta parálisis 

está causada por un virus herpes latente; por lo cual, un tratamiento temprano 

debería basarse en el uso de corticoides y terapia antiviral para una rápida 

recuperación y minimizaría el déficit residual (95). La eficacia de los fármacos 

antivirales, como el Aciclovir, ha sido debatida, y al parecer no muestra beneficios 

sobre la terapia única con corticoides (96). La parálisis facial central, producida 

por accidentes cerebrovasculares o tumores situados por encima del nivel del 

núcleo del facial (por encima de la protuberancia), se caracteriza por mantener la 

inervación del tercio superior de la cara, que tiene un patrón cruzado, de manera 

que sólo se afecta el territorio facial inferior, manteniéndose la función frontal y 

palpebral. Es frecuente que exista afectación de otras estructuras corticales, pues 

es poco probable que una lesión central afecte únicamente a la corteza implicada 

en la función motora facial. La parálisis facial periférica se produce por lesión de 

las fibras motoras del nervio facial en cualquier parte de su recorrido desde el 



 48 

núcleo del facial en el tronco del encéfalo. En estos casos se afectan todos los 

músculos inervados por el nervio facial de la hemicara correspondiente en grado 

variable según la intensidad de la lesión. Las lesiones a lo largo de la porción 

intrapetrosa del nervio facial pueden producir alteración en la producción de 

lágrimas y saliva, en el gusto y en el reflejo estapedial dando lugar a diferentes 

patrones de parálisis facial. Los daños distales al agujero estilomastoideo inducen 

una disfunción selectiva de los músculos faciales. La repercusión de las lesiones a 

nivel de la porción extrapetrosa depende de la rama afectada.  

 

1.4 Diagnóstico de la parálisis facial 

1.4.1 Diagnóstico clínico 

La realización de una historia clínica y una exploración física estructurada nos 

permite planificar un tratamiento preciso y anticipar problemas que pueden 

exacerbarse por la cirugía. La evaluación de la asimetría y espontaneidad del 

movimiento facial puede ser realizada mientras se obtiene una historia que puede 

ser dividida en etiológica, funcional y general. Una vez que la etiología se encuentra 

establecida, el siguiente paso es comprobar el tiempo transcurrido desde el inicio 

de la patología, debido a que esto afecta directamente la estrategia quirúrgica 

empleada (97,98).  

Con respecto a la evaluación funcional, un examen estructurado de forma 

sistemática nos permite obtener la mayor cantidad de datos de las secuelas que 

presenta el paciente. Una forma de realizar este examen es empezar por la frente y 

continuar de arriba hacia abajo, obteniendo una historia detallada oftálmica, nasal, 

de la competencia oral y el habla.   



 49 

 

Tabla 1. Etiología de la parálisis facial 



 50 

Finalmente, se explora el impacto estético y psicológico de la parálisis en el 

paciente, refiriendo al paciente para una evaluación psicológica si fuera necesario. 

Se realiza, además, una historia médica general para descartar alguna 

comorbilidad que pueda afectar el plan quirúrgico.  

En la exploración de la frente se evalúa la ausencia de arrugas y el grado de ptosis; 

el párpado superior se examina para descartar dermatocalasia y retracción 

palpebral. Se le pide al paciente cerrar los ojos para evaluar si existe lagoftalmos. 

La posición del párpado inferior debe ser evaluada para descartar la presencia de 

ectropion. A continuación se determina la integridad del globo ocular, y se 

documenta la presencia del fenómeno de Bell. Se examina la nariz para excluir una 

obstrucción nasal fija o rinitis, luego se realiza el test de Cottle para determinar el 

colapso de la válvula nasal. El siguiente paso es evaluar la ptosis del tercio medio 

facial y la simetría del surco nasolabial. Se examina la boca en reposo, se mide la 

caída de la comisura oral y la desviación del philtrum hacia el lado contralateral. A 

continuación se cuantifica el movimiento de la comisura y la exposición de los 

dientes, además de evaluar la forma de la sonrisa. Examinamos cada división del 

nervio facial para descartar sincinesias e hipertonicidad. Se realiza la evaluación 

del habla para tomarla como línea de base para compararlos con los resultados 

postquirúrgicos. Se examinan los nervios craneales (V, XI, XII par) para establecer 

su capacidad como potenciales nervios donantes. De forma similar se examinan los 

vasos faciales y temporales superficiales para evaluar su capacidad como vasos 

receptores. Dependiendo de la etiología, se solicitan pruebas de imagen para 

descartar patología maligna o recidiva después de una extirpación tumoral. 

Finalmente se realizan vídeos y fotografías para un archivo médico. Se pueden 

solicitar pruebas electrofisiológicas para proporcionar información pronóstica que 



 51 

puedes ser utilizadas en pacientes con parálisis facial parcial o agudas (menor de 

18 meses) pero en principio tienen poco valor en pacientes con una parálisis 

establecida que han sido referidas para una reconstrucción.    

 

1.4.2 Pruebas complementarias  

Los test de electrodiagnóstico tienen el objetivo de determinar si ha tenido lugar la 

degeneración del nervio, si existe una pérdida total o parcial de la función y el 

grado de preservación de la excitabilidad del mismo. Con este tipo de exámenes se 

puede determinar el pronóstico de la parálisis. La electromiografía es el test más 

frecuentemente utilizado (99). Consiste en registrar la actividad eléctrica del 

músculo mediante la aplicación de electrodos de aguja y determina la actividad 

intrínseca del mismo. Se valoran dos parámetros: la actividad espontánea y el 

patrón voluntario. Una vez ha ocurrido la denervación, el músculo se torna 

hiperirritable, emitiendo potenciales eléctricos espontáneos o como resultado del 

estímulo ocasionado por la inserción del electrodo de aguja; estos potenciales son 

conocidos como de fibrilación y aparecen de 14 a 21 días después de la 

denervación. Aunque este periodo de tiempo es un factor limitante importante 

para el uso de este método, representa una de las pruebas más seguras para 

diagnosticar la degeneración axonal. Cuando la unidad motora se halla íntegra, se 

puede lograr un potencial de unidad motora con el movimiento voluntario y es un 

buen índice pronóstico. La reaparición de potenciales de unidad motora, de 3 a 4 

meses después de la denervación, es uno de los primeros signos de reinervación y 

aparecen en 1 a 2 meses antes que el movimiento voluntario se torne perceptible 

(99). 



 52 

1.5 Planteamiento de la estrategia reconstructiva en la parálisis facial 

Históricamente, y hasta finales del siglo XIX, no había un tratamiento quirúrgico de 

la parálisis facial. Por entonces las secuelas de la parálisis facial se trataban con 

medicinas, electroterapia y ungüentos (100,101). Actualmente una de las claves 

principales para el éxito en el tratamiento de la parálisis facial y sus secuelas, es 

realizar un abordaje multidisciplinario. En este equipo el cirujano debe ser el 

encargado de coordinar el tratamiento del paciente antes y después de cualquier 

procedimiento quirúrgico a realizar. De igual forma es muy importante añadir la 

experiencia de profesionales de la salud, tales como fisioterapeutas, terapeutas del 

lenguaje y psicólogos; es un factor determinante para alcanzar resultados óptimos 

para los pacientes. La clave para obtener resultados satisfactorios es mantener al 

paciente como parte activa en el proceso de toma de decisiones. Una vez que se 

alcanza la protección ocular, el médico y el paciente plantean sus principales 

preocupaciones y establecen objetivos para el tratamiento. Existen numerosas 

opciones quirúrgicas y no quirúrgicas para el tratamiento de la parálisis facial y 

sus secuelas, y pueden ser clasificadas en procedimientos estáticos y 

procedimientos dinámicos. Se pueden realizar diferentes combinaciones de 

procedimientos para crear una estrategia terapéutica hecha a medida de cada 

paciente. El objetivo es tratar los problemas funcionales, restableciendo la simetría 

en reposo y el movimiento espontáneo dinámico. El plan quirúrgico se determina 

por los siguientes factores claves: la presencia de una lesión nerviosa completa o 

parcial, la presencia de un nervio donante, y el tiempo transcurrido desde la lesión, 

que se traduce en la presencia o no de musculatura facial viable (102) (Figura 2). 

La preocupación inmediata es preservar la integridad corneal utilizando pomadas 

lubricantes y dando cobertura a los párpados (103). La participación del equipo de 



 53 

oftalmología es importante para pacientes que requieran cámaras de 

humidificación. Si la resolución de los síntomas de superficie ocular o una 

corrección quirúrgica definitiva no se realiza dentro de las semanas siguientes, 

está indicada la realización de una tarsorrafia temporal. La tarsorrafia permanente 

es una solución quirúrgica definitiva, pero no es utilizada habitualmente debido al 

efecto desfigurativo en el paciente. La competencia del esfínter ocular se puede 

conseguir mediante recolocación de los párpados superior e inferior. Las pesas son 

la opción más frecuentemente utilizadas, teniendo la ventaja de la facilidad técnica 

para su implantación además de su reversibilidad. Las pesas proporcionan un  

alivio a la sintomatología por la exposición corneal, pero están asociadas a una alta 

tasa de extrusión a los 5 años (104,105). Para el tratamiento de la retracción 

palpebral la Müllerectomía puede proporcionar una adecuada alternativa, 

permitiendo la caída del parpado de 2 a 3mm. Las alternativas más fisiológicas 

para recrear el reflejo palpebral giran en torno a la restauración de la sensación 

corneal (106,107) y el impulso neural a la musculatura ocular (108). El ectropión 

es secundario a la pérdida del tono ocular y puede ser exacerbado por la laxitud 

ligamentosa en pacientes mayores, resultando en un estiramiento horizontal del 

párpado. En tales casos, se requieren procedimientos para aumentar la tensión del 

canto, tales como una cantopexia, cantoplastia o injertos de fascia. Típicamente la 

combinación de procedimientos en los párpados superior e inferior es necesaria 

para restaurar la integridad del esfínter palpebral (109). 

 



 54 

 

 

Figura 2. Esquema de tratamiento de la parálisis facial 



 55 

1.5.1 Reconstrucción cuando hay musculatura facial viable 

1.5.1.1Parálisis parcial 

En los casos en que el nervio facial se encuentra dañado parcialmente existe la 

presencia de una función residual en el nervio. En esta situación se puede 

aumentar la actividad presente mediante la introducción de una fuente adicional 

de inervación en la forma de un injerto de nervio facial cruzado o una transferencia 

nerviosa. El impulso nervioso añadido se puede proporcionar mediante una sutura 

nerviosa termino lateral (110,111) para evitar reducir cualquier función residual 

de dicho lado. Una alternativa sería minimizar la asimetría mediante la reducción 

de la función del lado no afecto utilizando toxina botulínica (112). 

 

1.5.1.2 Parálisis aguda 

En las parálisis agudas existe la posibilidad de hacer una reparación del nervio 

dañado, dependiendo de la localización y la naturaleza de la lesión. El tratamiento 

de las lesiones del nervio facial debido a traumatismos cerrados es inicialmente 

expectante, es decir un seguimiento clínico cercano, aunque si se ha producido la 

axonotmesis (presencia de daño axonal) existe la posibilidad de desarrollar una 

sincinesia, que se expresa clínicamente mediante una contracción anormal e 

indeseada que acompaña al movimiento de la musculatura facial voluntaria. La 

sección del nervio facial en la cara es apropiada para la reparación directa del 

nervio si es detectada de forma temprana, es decir, antes de que ocurra la 

retracción de los extremos del nervio seccionado. La exploración quirúrgica dentro 

de las primeras 72 horas permite la identificación del extremo distal del nervio 

mediante el uso de un estimulador, minimizando así la posibilidad de una unión 



 56 

nerviosa incorrecta. Si existe tensión en la sutura nerviosa, es necesaria la 

utilización de un injerto nervioso, debido a que la tensión tiene un impacto 

negativo en la regeneración nerviosa (113). Los nervios donantes más 

frecuentemente utilizados incluyen el nervio auricular mayor, ramas del plexo 

cervical, y el nervio sural. Aunque los dos primeros nervios tienen la ventaja de 

encontrarse muy cerca del campo operatorio, el nervio sural tiene una excelente 

correspondencia de tamaño con el nervio facial, y una mínima morbilidad de la 

zona donante (114).  

 

1.5.1.3 Reinervación de la musculatura facial viable 

En lesiones completas del nervio facial, cuando no existe el extremo proximal 

nervioso puede ser necesaria la realización de una transferencia de un par craneal 

o la realización de un injerto facial cruzado. Los nervios utilizados para esta 

transferencia, como el nervio glosofaríngeo, espinal e hipogloso son una 

importante fuente de inervación, proporcionando numerosas ventajas, tales como 

un buen tono muscular y una excursión amplia; sin embargo, estas ventajas son 

contrarrestadas por problemas tales como la morbilidad de la zona donante y los 

movimientos incoordinados. Uno de los nervios más frecuentemente utilizado es el 

nervio hipogloso, cuya principal desventaja es la producción de una atrofia 

ipsilateral de la musculatura de la lengua, lo cual afecta al habla y la deglución 

(115). Además, si un paciente ha sufrido múltiples lesiones de nervios craneales 

bajos, la transferencia del nervio hipogloso solamente empeoraría la ya 

comprometida función orofaríngea. Los intentos para minimizar esta morbilidad 

incluyen la unión termino-lateral, mediante la unión del extremo distal de un 



 57 

nervio seccionado al borde lateral de un nervio donante no dañado manteniendo la 

continuidad del nervio para no alterar su función (116-117). El nervio maseterino 

presenta una baja morbilidad de la zona donante, manteniendo la ventaja de 

proporcionar un buen tono muscular y una amplia excursión de la musculatura 

(150,218-220).   

 

1.5.2 Reconstrucción en ausencia de musculatura facial viable 

Idealmente la reanimación de la parálisis facial debería ser realizada en el 

momento de la lesión. Sin embargo, esto no es siempre posible. En estos casos se 

ha establecido como referencia un tiempo de dos años, periodo en el cual la 

musculatura facial y las placas neuromusculares se encuentran viables para seguir 

funcionando con un nuevo impulso nervioso (97). Este tiempo referencial de dos 

años no se puede aplicar indiscriminadamente a todos los pacientes y, por lo tanto, 

debemos realizar una exploración individualizada ante cada caso.  

 

1.5.2.1 Restauración del tercio superior facial 

El principal objetivo es el mantenimiento del campo visual superior. La forma más 

básica y efectiva de conseguirlo es un lifting de la frente mediante la escisión de 

una elipse de piel justo sobre la frente en el lado afectado (118). Esta técnica 

conlleva una cicatriz visible y se reserva, usualmente, para pacientes de edad 

avanzada. Por otro lado, el lifting frontal puede ser utilizado de forma abierta y/o 

endoscópica, mediante el cual queda escondida la cicatriz (119-121). Una 

estrategia alternativa en casos unilaterales es reducir la asimetría usando toxina 



 58 

botulínica o neurectomía para debilitar la actividad en el músculo frontal 

contralateral (122).     

 

1.5.2.2 Restauración del tercio inferior facial 

La parálisis de la división mandibular y cervical puede llevar a la acción sin 

oposición de los elevadores del labio y una sonrisa asimétrica. La aproximación 

para el tratamiento de esta situación, al igual que con cualquier asimetría en la 

cara, es aumentar la actividad del lado afectado, o disminuir la movilidad en el lado 

sano. Se han propuesto varios métodos para restablecer la función de los 

depresores del labio, incluyendo la trasferencia del mini-hipogloso, trasferencia 

del vientre anterior del músculo digástrico, del músculo platisma o la trasferencia 

libre del músculo extensor digitorum brevis (123-126). Aunque se han descrito 

buenos resultados con estos métodos, muchos pueden dejar cicatrices significantes 

en el cuello o son procedimientos muy largos que pueden no ser adecuados para 

pacientes mayores. La trasferencia del músculo digástrico puede ser adecuada 

para la reconstrucción primaria si la anatomía es expuesta como parte de una 

resección oncológica (127), pero otros prefieren la debilitación del lado sano 

(128). Esto se puede obtener utilizando toxina botulínica tipo A o una resección de 

los depresores mediante un abordaje intraoral (129), sin causar una incontinencia 

del esfínter oral.    

 

1.5.2.3 Restauración del tercio medio facial 

La utilización de procedimientos estáticos y dinámicos para el tratamiento de esta 

región es muy frecuente. Los procedimientos estáticos están generalmente 



 59 

reservados para pacientes con una parálisis facial establecida sin musculatura 

facial viable, y que no son candidatos por diferentes motivos, o rechazan cualquier 

tipo de intervención compleja. 

 

1.6 Métodos de reconstrucción en la parálisis facial 

1.6.1 Estáticos  

La obstrucción del flujo aéreo nasal es el resultado de la pérdida del tono de la 

musculatura nasal. Esta situación es frecuentemente pasada por alto (130) y puede 

ocurrir en el contexto de un obstrucción establecida de la vía aérea o una rinitis. 

Los injertos de fascia lata, palmaris longus o músculo delgado plantar han sido 

ampliamente utilizados para elevar la mejilla, servir de soporte para el párpado 

inferior, recrear el pliegue nasolabial, y tirar del ala nasal lateralmente para la 

apertura de la válvula nasal externa. Mediante la elevación de la comisura oral se 

obtiene la simetría en reposo y la mejora de la continencia oral, además del habla 

bilabial mediante la tensión del labio inferior. La utilización de estos injertos 

típicamente necesitan la realización de incisiones en el surco nasolabial y en la 

región temporal, aunque se ha descrito su colocación a través de un abordaje 

endoscópico a manera de un lifting facial (131). Para evitar la morbilidad de la 

zona donante, se están utilizando mallas de Gore-Tex (politetrafluoroetileno 

expandido; Gore and Associates®), sin embargo, estas mallas sintéticas pueden 

presentar complicaciones tales como la infección y la extrusión, además de la 

pérdida de tensión con el paso del tiempo (132-133).     

 

 



 60 

1.6.2 Dinámicos  

1.6.2.1 Colgajos locales 

Los procedimientos estáticos están dirigidos a restablecer la simetría facial en 

reposo y son ideales para pacientes de edad avanzada, sin embargo con este tipo 

de procedimientos no se aporta una mejoría de los movimientos de la musculatura 

facial. Con el objetivo de mejorar estos movimientos dinámicos se han empleado 

colgajos musculares locales utilizando la función del nervio trigémino en el lado 

paralizado.  

 Colgajo de músculo temporal: este colgajo fue descrito inicialmente por 

Golovine (134) en 1898. Posteriormente, en la década de 1930, Gillies (135) lo 

introdujo el campo de la cirugía de reanimación facial con el uso de injertos de 

fascia lata. La inserción del músculo temporal en la línea temporal inferior 

presenta una base de implantación muy amplia, ocupando la totalidad de la fosa 

temporal, para progresivamente disminuir se tamaño a medida que se dirige 

hacia su inserción en la apófisis coronoides de la mandíbula. El músculo se 

encuentra irrigado por la arteria temporal profunda, rama de arteria maxilar 

interna. Los vasos temporales profundos penetran en el músculo temporal por 

la superficie interna. Sheehan (136) modificó la técnica inicial de Gillies (135) 

aumentando el arco de rotación del músculo mediante la osteotomía parcial de 

parte del arco cigomático. Posteriormente, Labbé y Huault (137-138) 

introdujeron una nueva variación a la técnica original. En este caso la 

modificación evitaba el uso de injertos. Además de realizar una osteotomía del 

arco cigomático y liberación del músculo de su inserción en la fosa temporal, se 



 61 

realizaba la sección de su unión a la apófisis coronoides para un avance en 

bloque del músculo y unir su tendón con la comisura bucal (Figura 3).  

 Colgajo de músculo masetero: el colgajo de músculo masetero fue descrito 

inicialmente por Lexer y Eden (139) en 1911. La disección de este colgajo se 

puede realizar mediante un abordaje extraoral o intraoral. En el abordaje 

extraoral se utiliza una incisión preauricular, se desinserta el músculo de la 

mandíbula, con transposición anterior, y división del músculo para su inserción 

en el labio superior e inferior (24). Se ha descrito la transposición del musculo 

masetero (140,187,238), realizada a través de un abordaje intraoral (141). La 

trasposición de este músculo logra un buen resultado estático, pero obteniendo 

un vector lateral de movimiento de la comisura oral, sin poder dar a la sonrisa 

un resultado natural.  

La transposición muscular es usualmente incapaz de recrear una sonrisa dinámica 

espontánea, debido a que la activación muscular requiere una maniobra específica, 

tal como apretar los dientes. Para mejorar este resultado, se han realizado 

transposiciones musculares más complejas, en las que el nervio del músculo es 

unido al nervio facial contralateral (123,142).    

 

1.6.2.2 Colgajos libres 

La reanimación facial incluye la restauración del control neural de la musculatura 

facial denervada o la importación de un músculo para crear una sonrisa dinámica 

espontánea y un tono muscular simétrico en reposo. La reanimación facial es hoy 

el estándar de la reconstrucción en casos de parálisis de larga evolución, y para 



 62 

 

Figura 3. Imagen intraoperatoria de disección de colgajo de músculo temporal donde se 
realizó un split muscular (flecha) para reconstrucción del tercio superior y medio facial. I: 
inferior. 

 

alcanzar este objetivo hay dos consideraciones muy importantes a tener en cuenta; 

en primer lugar, si la reconstrucción debería estar basada en el nervio facial o en 

otro nervio craneal, lo que depende de la presencia o ausencia de un extremo 

proximal del nervio facial ipsilateral; y en segundo lugar, la viabilidad de 

musculatura facial: esta musculatura puede mantenerse viable durante un periodo 



 63 

aproximado entre 12 y 24 meses, pero después de este periodo se considera una 

atrofia muscular irreversible (97). Cuando no existe musculatura facial viable, se 

tiene que realizar la importación de un nuevo músculo mediante la transferencia 

muscular libre. El músculo ideal debería ser pequeño, permitir una fácil división en 

fascículos independientes, con buena excursión, tener un largo pedículo 

neurovascular, y sin dejar un déficit funcional. No existe un músculo que cumpla 

todos estos requisitos, pero existen algunos que se acercan en lo deseado tales 

como el músculo gracilis (149), latissimus dorsi (145), extensor digitorum brevis 

(143) y pectoralis minor (144,146,147). A continuación se describen los 2 

músculos más utilizados en la transferencia microquirúrgica para la cirugía de 

reanimación facial. 

 El colgajo de músculo latissimus dorsi (145): este colgajo fue introducido por 

Tansini en 1906 para la cobertura de defectos de mastectomía extensos. El 

músculo latissimus dorsi se origina en las apófisis espinosas de las vértebras 

torácicas 7º - 12º como porción vertebral, en la fascia toracolumbar y en el 

tercio posterior de la cresta iliaca como porción iliaca, en las costillas 10º - 12º 

como porción costal y de forma relativamente constante en el ángulo inferior de 

la escápula como porción escapular. Tiene un pedículo dominante (arteria y 

vena toracodorsal) e irrigación sanguínea secundaria de las perforantes 

intercostales posteriores. La arteria toracodorsal se origina en la arteria 

subescapular, rama de la arteria axilar. Esta arteria toracodorsal tiene un 

trayecto desde la axila a lo largo del borde anterior del músculo latissimus dorsi. 

A su entrada en el musculo se divide en una rama medial y otra rama lateral. La 

rama lateral tiene un trayecto paralelo al borde lateral del músculo 

aproximadamente a 2,5 cm. La rama superior o medial se separa de ella con un 



 64 

ángulo de aproximadamente 45º con un trayecto paralelo al borde superior del 

músculo. La inervación motora se realiza a través del nervio toracodorsal que se 

origina en el cordón posterior del plexo braquial. Este nervio acompaña al 

pedículo vascular y en ocasiones es difícil preservar el nervio durante la 

elevación del colgajo. El nervio se divide en ramas lateral y medial 

aproximadamente 1,3 cm proximal al hilio neurovascular y cada rama circula 

con su homóloga neurovascular. Esta inervación motora nos permite dividir al 

músculo en dos territorios inervados independientemente (145) y ha sido 

utilizado para la reconstrucción bilateral en un solo tiempo para pacientes con 

Síndrome de Möbius (148). Sin embargo, es un músculo voluminoso en la cara y 

la presencia de dos equipos quirúrgicos es complicada debido a la proximidad 

de los campos operatorios.  

 El colgajo de músculo gracilis (149): el origen del músculo gracilis incluye en la 

mitad lateral una aponeurosis tendinosa fina sobre la rama del pubis y en la 

mitad medial una región gruesa de músculo sobre la parte inferior de la sínfisis. 

Los orígenes aponeurótico y muscular medial se unen entre sí y siguen rectos 

hacia abajo estrechándose hacia su inserción. En la parte superior el músculo se 

localiza medial y posteriormente al músculo aductor largo. En la parte inferior, 

el músculo se sitúa inmediatamente posterior al músculo sartorio, donde ambos 

cruzan por detrás del cóndilo femoral medial. El músculo gracilis tiene dos 

inserciones: una en el cóndilo medial tibial y otra inserción en la superficie 

medial de la tibia. Su irrigación se realiza a través de un pedículo vascular 

dominante. Este pedículo dominante generalmente es la rama terminal de la 

arteria circunfleja femoral medial. En su recorrido pasa entre el músculo 

aductor largo y aductor breve para penetrar en el músculo gracilis en su tercio 



 65 

proximal por el borde lateral. Los pedículos menores son ramas de la arteria 

femoral profunda y superficial. Su inervación motora se realiza por la rama 

anterior del nervio obturador que contiene una media de tres fascículos, con un 

grupo fascicular y un fascículo pequeño. El fascículo pequeño único inerva el 

25% anterior o más del músculo, y el fascicular restante inerva la porción 

posterior restante del músculo. El músculo gracilis (69) tiene una anatomía 

constante, una disección relativamente simple, y un grado intermedio de 

volumen, pero con una mínima morbilidad de zona donante. La cicatriz 

resultante de su disección queda escondida. La presencia de dos equipos 

quirúrgicos es factible, y la disección segmentaria del colgajo (74) reduce 

significativamente el volumen del mismo. La rama del nervio obturador entra 

en el músculo 1-2 cm superior al punto de entrada del pedículo vascular. Si se 

requiere un nervio largo, es necesaria una disección retrógrada del nervio 

motor hasta la bifurcación de la rama anterior y posterior. Este acto a menudo 

requiere la elevación del músculo aductor largo para exponer el nervio 

obturador proximal y su bifurcación. También puede seguirse proximalmente 

hasta el agujero obturador. Esta disección extra puede conseguir una longitud 

adicional de 2-4cm del nervio (de 7 a 12 cm en total).     

 

1.6.2.3 Elección del nervio motor para la reinervación muscular 

El proceso de elección entre el nervio facial sano contralateral o un nervio craneal 

ipsilateral para inervar el músculo trasplantado o la musculatura facial viable 

(150) depende de los objetivos de la cirugía y de las características de cada 

paciente. En un principio se pensó que, al usar un nervio craneal distinto al facial 



 66 

para inervar el músculo trasplantado, no se lograría el movimiento bilateral 

conjugado espontáneo. Sin embargo, la espontaneidad ha sido observada en 

numerosos casos con la utilización del nervio maseterino (151,152), por lo cual se 

asume que se produce un grado de plasticidad cortical. El uso de un injerto de 

nervio facial cruzado no requiere tal plasticidad cortical y puede estar indicado en 

algunos pacientes. Los beneficios del uso del nervio maseterino incluyen la 

realización del procedimiento en una única cirugía, la preservación del nervio 

facial contralateral y proporciona una gran carga axonal (150). Esto se traduce en 

una gran excursión de la comisura oral en relación al injerto cruzado de nervio 

facial (153), por lo cual el impulso que transmite el nervio facial sano contralateral 

a través del injerto nervioso no sería suficiente para restaurar la simetría. 

Finalmente, el objetivo es relacionar de forma apropiada el impulso neural con la 

adecuada cantidad de músculo, y mediante el entendimiento de esta relación uno 

puede ser capaz de diseñar pequeños colgajos musculares y obtener una amplia 

excursión (Figura 4).  

 

1.6.3 Métodos complementarios  

1.6.3.1. Material protésico: pesas  

Para restaurar el lagoftalmos producido por la parálisis del párpado superior, la 

técnica más sencilla, eficaz y más empleada es la inserción de una pesa en el plano 

pretarsal aproximadamente a unos 8 mm del borde libre del párpado. Su peso 

permite que la acción de la gravedad cierre el ojo al relajarse el músculo elevador, 

conservándose el reflejo de parpadeo fisiológico. Para elegir la pesa tenemos que 



 67 

utilizar aquella que con el mínimo peso produzca el máximo cierre palpebral sin 

causar una pseudotosis (104,105).    

 

 

Figura 4. A. Imagen intraoperatoria de la disección del nervio maseterino (m) y su relación 
con el nervio facial (VII). B. Ampliación de A para mostrar en detalle el paso del nervio 
maseterino entre los fascículos del músculo masetero. P: posterior.  

 

1.6.3.2 Mallas sintéticas.  

La utilización de las mallas sintéticas como parte de los procedimientos estáticos 

de reconstrucción elimina la morbilidad de la zona donante asociada cuando se 

utiliza un injerto de fascia.  Las mallas sintéticas están elaboradas a base de ePTF 

(politetrafluoroetileno expandido), un material poroso que se utiliza para la 

suspensión estática de la parálisis facial. Las mallas pueden presentar un grosor de 

1 a 2 mm y se pueden remodelar para adaptarlas a la necesidad de cada defecto 

(132,133).  



 68 

1.6.3.3 Toxina botulínica.  

La toxina botulínica se puede emplear como tratamiento complementario tanto en 

el lado de la cara con parálisis facial, como en el lado sano contralateral. Su función 

se basa en el bloqueo de la liberación de neurotransmisores que causan la 

contracción muscular. En el lado afectado se puede emplear para el tratamiento de 

las sincinesias; y en el lado sano para disminuir la acción muscular y conseguir una 

mayor simetría (112).      

 

1.7 Evolución clínica tras la reconstrucción dinámica de la parálisis facial 

En los casos clínicos de reanimación dinámica de la parálisis facial en los cuales se 

ha realizado una trasferencia muscular microquirúrgica es importante describir y 

cuantificar la evolución de dicha musculatura. En 1976 Harii (69) fue el primero en 

utilizar el músculo gracilis en una trasferencia microquirúrgica para una 

reanimación facial. La máxima capacidad de contracción de la musculatura se 

observó a los 8 meses de a la cirugía. Además, describió que los pacientes eran 

capaces de contraer la muscular trasplantada sin necesidad de realizar el acto de 

morder a partir del quinto mes postoperatorio. En 1979, Harii (71) presentó otro 

trabajo en el cual incluyó un total de 18 músculos trasplantados para reanimación 

dinámica de la parálisis facial, utilizando tres nervios distintos para la reinervación 

de la musculatura trasplantada. Los nervios utilizados fueron el nervio temporal 

profundo, el nervio hipogloso y el nervio facial. En sus conclusiones mencionó que 

el inicio de contracción de la musculatura trasplantada se realizó entre los 4 y 5 

meses postoperatorios y la máxima capacidad de contracción entre los 8 y 10 

meses. Además, describió que el volumen de la musculatura trasplantada 



 69 

disminuyó en un 50% en los primeros 3 meses postoperatorios. Manktelow 

(25,74) introdujo el concepto de las trasferencias musculares mediante unidades 

fasciculares motoras y describió el caso clínico de una paciente con parálisis facial 

como secuelas de la extirpación de un fibrosarcoma de la mejilla. La trasferencia de 

un segmento de músculo gracilis fue reinervado con la división inferior del nervio 

facial.  El inicio de la contracción muscular se presentó en el tercer mes 

postoperatorio, alcanzando la máxima contracción en el noveno mes. Koshima (78) 

presentó una serie de siete casos clínicos de reconstrucción dinámica de la 

parálisis facial con trasferencia del músculo recto femoral en un tiempo quirúrgico 

utilizando el nervio facial sano contralateral. En sus resultados mencionó que el 

inicio del movimiento de la musculatura trasplantada con un rango de 5 a 12 

meses. Kumar (157) presentó la evolución clínica de tres pacientes a los cuales se 

les practicó una reconstrucción dinámica mediante trasferencia del músculo 

gracilis en un tiempo quirúrgico, con anastomosis a ramas del nervio facial sano 

contralateral. En sus resultados se describió la reinervación del músculo en los seis 

primeros meses postoperatorios, mediante estudios de electromiogramas. Terzis 

(158) realizó un análisis de 100 casos clínicos de reanimación dinámica con 

trasferencia muscular, de los cuales en 63 casos se utilizó el músculo gracilis y en 

34 el músculo pectoral menor. En sus resultados describió el inicio de movimiento 

del músculo trasplantado en un rango de 6 a 48 semanas, con una media y 

desviación estándar de 21,6 ± 9,14 semanas tras al trasplante muscular. No se 

encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación al sexo y tipo 

de músculo utilizado al compararlos con el inicio de movimiento.    

Uno de los primeros trabajos en describir la evolución de la reanimación dinámica 

de la parálisis facial utilizando el nervio maseterino como nervio motor de la 



 70 

musculatura trasplantada fue el realizado por Zuker (159). En su trabajo describió 

diez casos clínicos de niños entre 4 y 13 años de edad con Síndrome de Möbius en 

los cuales utilizó el músculo gracilis. En los resultados describió el inicio de la 

contracción muscular en la sexta semana postoperatoria, alcanzando el máximo 

movimiento entre las 8 y 9 semanas postoperatorias. Bianchi (160) presentó una 

serie de 21 casos clínicos de pacientes con parálisis facial unilateral en los cuales 

se utilizó el nervio maseterino para la reinervación del músculo gracilis 

trasplantado. En sus resultados no se encontraron diferencias en el resultado 

funcional o estético al comparar por edad del paciente. Sin embargo, el tiempo de 

reinervación de la musculatura trasplantada fue mayor en los pacientes adultos (5 

a 6 meses) comparado con los niños (3.5 meses). La serie de casos más grande 

publicada sobre la evolución clínica de la reanimación dinámica de la parálisis 

facial pertenece a Gousheh (161) en la cual se presentaron un total de 520 

pacientes con parálisis facial unilateral a los cuales se les realizó una trasferencia 

muscular con reinervación de la musculatura trasplantada utilizando el nervio 

facial sano contralateral. En sus resultados se describió el inicio de la contracción 

muscular de la musculatura trasplantada entre el quinto y séptimo mes 

postoperatorio.    

  



 71 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 

 

  



 72 

 2.1 Hipótesis 

En base a lo expuesto respecto a los conocimientos sobre el tratamiento de la 

parálisis facial, las técnicas microquirúrgicas de primera elección y el proceso de 

reinervación muscular, nos planteamos realizar un estudio morfológico orientado 

a las aplicaciones clínicas del nervio maseterino en la reconstrucción dinámica de 

la parálisis facial. Las hipótesis de este estudio son: 

1. La longitud del nervio maseterino es constante y suficientemente larga 

para poder realizar anastomosis término-terminales de dicho nervio con 

otros nervios motores para la rehabilitación dinámica de la parálisis 

facial. 

2. La presencia de ramas exclusivas para la inervación de los distintos 

fascículos musculares permitiría seleccionar una de ellas para realizar 

con eficacia las anastomosis nerviosas, sin sacrificar la inervación del 

resto de los fascículos musculares del músculo masetero. 

3. Trazando unas líneas de referencia que van del gonion al origen del arco 

cigomático y de la comisura bucal al cóndilo mandibular, podríamos 

localizar con precisión la rama del nervio maseterino que entra en el 

fascículo superficial del músculo masetero para ser utilizada como 

nervio motor donante de axones en la cirugía de la parálisis facial. 

4.  La carga axonal motora del nervio maseterino es similar a la del nervio 

obturador que inerva el músculo gracilis. Por ello podría utilizarse 

alguna de las ramas principales del nervio maseterino como nervio 

motor donante con el fin de preservar parte de la inervación del 



 73 

músculo masetero manteniendo una carga axonal eficaz para el 

funcionamiento del músculo gracilis. 

5. La carga axonal motora del nervio maseterino varía a lo largo del 

mismo. Dicha carga sería mayor en los segmentos proximales que en los 

distales. 

 

2.2 Objetivos 

Para comparar las hipótesis de trabajo se plantean los siguientes objetivos: 

1. Describir las características morfológicas y las relaciones anatómicas 

que presenta el nervio maseterino a su paso por la escotadura 

mandibular y en su recorrido intramuscular por el músculo masetero, 

para su utilización como nervio motor donante en el tratamiento de la 

parálisis facial. 

2. Describir unas líneas de referencia para facilitar la localización del 

nervio maseterino en la cirugía de reanimación facial.  

3. Cuantificar mediante técnicas de inmunohistoquímica la carga axonal 

motora que presenta el nervio maseterino, en diferentes segmentos de 

su trayecto y ramificación. 

4. Cuantificar mediante técnicas de inmunohistoquímica la carga axonal 

motora que presenta el nervio obturador, que inerva el músculo gracilis, 

en la entrada al mismo.  

5. Comparar la carga axonal motora del nervio obturador respecto a los 

distintos segmentos del nervio maseterino. 

 



 74 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. MATERIAL Y MÉTODOS 

  



 75 

El estudio se ha realizado en 52 cadáveres (14 mujeres y 30 hombres), en un total 

de 58 mitades de cabezas (23 derechas y 35 izquierdas) y en 13 miembros 

inferiores, pertenecientes al Departamento de Anatomía y Embriología Humanas 

de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Los 

cadáveres estaban embalsamados con líquido embalsamador que se introdujo 

mediante una bomba de inyección a través de la arteria femoral en el tercio medio 

del muslo izquierdo. El líquido embalsamador es un líquido de base alcohólica 

(bien metanol, bien etanol de 96%) que sirve como diluyente para los demás 

componentes: el fenol, el formaldehido y la glicerina. El protocolo de 

embalsamamiento descrito está basado en el desarrollado y utilizado en la 

Universidad de Cambridge. La concentración final de formol en la solución de 

embalsamamiento era de 2,8%. Se trataban de piezas anatómicas que no habían 

sido sometidas previamente a intervenciones.  

 

3.1 Muestra cadavérica: número, sexo, lado 

La distribución de las muestras utilizadas en este estudio queda descrita en las 

Tablas 2 y  3.   

Sexo Lado 

Derecho Izquierdo 
Hombres  13 23 
Mujeres  10 12 
Total  58 

Tabla 2. Características (sexo, lado) de las muestras de cabezas empleadas para el estudio 
del músculo masetero y nervio maseterino. 

 

 

 



 76 

 Lado 

Derecho Izquierdo 
Casos   53,8% 46,2% 
Total   7 6 

Tabla 3. Distribución del nervio obturador por lado anatómico. 

 

3.2 Material quirúrgico 

Instrumental quirúrgico cortante y de disección de tejidos 

- mesa de disección quirúrgica tipo riñón 

- mesa de mayo  

- pinzas de disección Adson con dientes 

- pinzas de disección Adson sin dientes 

- tijeras de Metzenbaum 

- tijeras de disección de Stevens  

- porta agujas de Crile-Wood 

- tijeras de mayo rectas 

- mango de bisturí número 4 

- hojas de bisturí número 15 

- separadores de Gillies 

- separadores de Senn-Miller 

- separadores de Farabeuf 

 

Instrumental microquirúrgico 

- micropinzas rectas 

- microtijeras 



 77 

- microporta-agujas 

 

Instrumental óptico  

- Microscopio quirúrgico ZEISS OPMI® 1FC (Oberkochen, Alemania) 

- Gafas lupa tipo ZEISS EyeMag® Pro 4,3x (Oberkochen, Alemania) 

- Cámara de fotos tipo réflex modelo EOS 760D® (CANON EUROPA N.V.) 

- Material de tinción macroscópica 

- Tinta amarilla Winsor and Newton® (Londres, Inglaterra) 

- Tinta roja Winsor and Newton® (Londres, Inglaterra) 

- Pincel Escoda® de punta redonda número 10 (España) 

 

La microdisección del músculo masetero, del nervio que lo inerva y de los vasos 

que lo irrigan, se realizó con un microscopio quirúrgico ZEISS OPMI® 1FC 

(Oberkochen, Alemania), utilizando magnificaciones 4x y 6x. El registro de las fotos 

se realizó con una cámara tipo réflex modelo EOS 760D® (CANON EUROPA N.V.). 

La disección y obtención de las muestras de la rama anterior del nervio obturador 

para el músculo gracilis se realizó con gafas lupa tipo ZEISS EyeMag® Pro 4,3x 

(Oberkochen, Alemania).  

 

3.3 Disección anatómica 

El proceso de disección de las muestras de los músculos maseteros para la 

descripción de las características macroscópicas del músculo, del nervio 

maseterino, de la arteria maseterina, así como la disección de la rama anterior del 



 78 

nervio obturador para el músculo gracilis, se llevó a cabo en las instalaciones del 

Departamento de Anatomía y Embriología Humanas de la Facultad de Medicina de 

la Universidad Complutense de Madrid.  

 

3.3.1 Exposición del músculo masetero 

La exposición del músculo masetero se realizó a través de una incisión en la piel de 

la cara, que se iniciaba en la unión del cigoma con el arco cigomático. Esta incisión 

se continuo en dirección lateral, siguiendo el borde del arco cigomático a 2 mm de 

distancia para poder exponer completamente las inserciones del músculo 

masetero y facilitar la disección y descripción de las estructuras anatómicas en la 

escotadura mandibular. La incisión se continuo hasta el nivel de la articulación 

temporomandibular en la región preauricular. Luego en dirección caudal, 

siguiendo el borde de la rama vertical de la mandíbula hasta el gonion, para 

continuar en dirección anterior siguiendo el borde de la rama horizontal de la 

mandíbula hasta el mentón. Una vez que se completó las incisiones se separó la 

piel del sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS), Posteriormente se 

identificó la cápsula parotídea y se completó la exposición del músculo masetero 

mediante una parotidectomía total, incluyendo el nervio facial con todas sus ramas 

(Figura 5).   

 

3.3.2 Desinserción del músculo masetero y descripción de las relaciones del nervio 

maseterino en la escotadura mandibular.  

Tras la exposición del músculo masetero se realizó la desinserción superior 

subperióstica de su unión con el arco cigomático. Se identificó al nervio maseterino 



 79 

en la escotadura mandibular describiendo sus características y su relación  con la 

arteria maseterina y la distancia hasta el origen de sus ramas intramusculares 

(Figura 6).  

 

 

Figura 5. Visión lateral derecha de la cabeza para exponer el músculo masetero. AVF: 
arteria y vena facial. AC: arco cigomático. Flecha: borde anterior del músculo masetero. 



 80 

 

 

Figura 6. Visión lateral izquierda de la cabeza para mostrar el procedimiento de la 
desinserción superior del músculo masetero. Obsérvese la  incisión en el arco cigomático, 
primer paso de la disección del músculo masetero. 

 

Antes de desinsertar el músculo masetero, se realizó una disección del nervio 

maseterino y la arteria maseterina desde la escotadura mandibular. Se midió la 

distancia desde el paso por debajo del arco cigomático hasta la entrada distal en el 

músculo masetero para obtener la longitud total del nervio. Este paso no se realizó 

por problemas técnicos en una de las muestras, siendo el total de nervios 

estudiados 57. Después se desinsertó el músculo masetero para obtenerlo en 

bloque (Figura 7). La desinserción del músculo se inició separando su origen a 



 81 

nivel del arco cigomático de forma subperióstica para facilitar la posterior 

descripción de los fascículos musculares. Luego se continuo con la desinserción de 

sus fibras a nivel de la rama vertical y horizontal de la mandíbula.  El proceso de 

obtención del músculo masetero en bloque se terminó con la identificación de su 

borde medial y la separación de las estructuras adyacentes, teniendo especial 

consideración con el músculo cigomático mayor.  

 

 

Figura 7. Visión posterior del músculo masetero en su integridad con el trayecto 
intramuscular del nervio maseterino (m) resaltado en amarillo. El fascículo profundo del 
músculo está replegado para exponer el recorrido completo y la ramificación del nervio 
maseterino. S: superior. L: lateral. 
 



 82 

3.3.3 Descripción del  músculo masetero 

Se describió el número de fascículos del músculo y las distintas variantes que 

presentaban. Se identificaron el origen del músculo masetero en el cigoma y el arco 

cigomático, además de su inserción distal a nivel de las ramas mandibulares. Se 

preservaron en todo momento las ramas del nervio que penetraban a los 

diferentes fascículos musculares. 

 

3.3.4 Disección intramuscular del nervio maseterino y sus ramas 

La disección microquirúrgica del nervio maseterino se realizó, en 19 nervios, 

desde su entrada al músculo hasta la división final, para la identificación de su 

recorrido y de las ramas nerviosas colaterales que inervan los diferentes fascículos 

musculares. Se describió la dirección anterior o posterior de cada rama colateral, 

cuantificando la distancia del punto de origen de cada rama tomando como inicio 

de dicha distancia el paso del nervio por la escotadura mandibular y determinando 

la distancia entre cada rama. Se seleccionaron un total de  40 casos de nuestra 

muestra para realizar las mediciones de la primera y segunda rama intramuscular 

del nervio maseterino. Por otro lado, se seleccionaron 19 nervios de la muestra 

total para la descripción de las ramas totales del nervio maseterino (Figura 8).   

 

3.3.5 Descripción de las relaciones del nervio con la arteria maseterina en su 

trayecto intramuscular  

Como parte de la disección del nervio maseterino y con el objetivo de aplicar al 

campo clínico sus relaciones anatómicas se determinó la relación del nervio  con la 



 83 

arteria maseterina, antes de la entrada en el músculo masetero y durante su 

recorrido intramuscular. Para ello se seleccionaron 19 nervios del total de la 

muestra estudiada (Figura 9 y 10).  

 

Figura 8. Esquema de una visión lateral de la cara, en el que se muestra el trayecto del 
nervio maseterino (trazado azul) considerando el paso del nervio por la escotadura 
mandibular debajo del arco cigomático como punto de inicio (flecha)  hasta su última rama 
intramuscular. El número 1 representa la distancia de origen de la primera rama 
intramuscular . La distancia entre el origen del resto de ramas intramusculares la hemos 
representado de un color distinto en el esquema. El color rojo representa la distancia 
entre la primera y segunda rama intramuscular. El color morado representa la distancia 
entre la segunda y tercera rama intramuscular. El color amarillo representa el origen entre 
la tercera y cuarta rama intramuscular. S: superior. L: lateral. 1: primera rama. 2: segunda 
rama. 3: tercera rama. 4: cuarta rama. 



 84 

 

Figura 9. Visión lateral izquierda de la cabeza para mostrar la disección in situ del nervio 
maseterino (m) y  la arteria maseterina (am). S: superior. 

 

 

3.3.6 Localización de la rama del nervio maseterino que inerva el fascículo 

superficial del músculo masetero: anatomía topográfica. 

Con el objetivo de facilitar la localización intraoperatoria del nervio maseterino en 

la cirugía de reanimación dinámica de la parálisis facial se diseñaron dos líneas de 

referencia en 17 casos de nuestra muestra. La primera línea unía el gonion con el 



 85 

origen del arco cigomático y la segunda línea unía la comisura bucal con el cóndilo 

mandibular. Estas líneas dividían al músculo masetero en cuatro áreas: antero- 

superior, antero-inferior, postero-superior y postero-inferior (Figura 11). El punto 

 

Figura 10. Visión posterior del músculo masetero una vez desinsertado en bloque. Se 
observa la arteria maseterina (am) y el nervio maseterino (m). En la figura se puede 
aprecian la relación entre el nervio y la arteria al entrar en el músculo y durante el 
trayecto intramuscular. La flecha indica la ubicación en la cual la arteria maseterina cruza 
por delante del nervio maseterino. m: nervio maseterino. am: arteria maseterina. S: 
superior. L: lateral. 



 86 

de intersección de estas líneas de referencia se marcó en la piel tras realizar la 

exposición del músculo masetero se realizó una transposición de dicho punto de 

referencia a la superficie del músculo. Al realizar la disección de la rama del nervio 

maseterino para el fascículo superficial, se determinó el área en que dicha rama se 

situaba, sirviendo de referencia. La rama del fascículo superficial puede ser 

utilizada en clínica, respetando así la inervación restante del músculo; es decir la 

de los fascículos. 

 

 

Figura 11. Esquema de una visión lateral de la cara, en el que se han dibujado las líneas de 
referencia para la ubicación de la rama del nervio maseterino para el fascículo superficial 
del músculo masetero. Línea AB: desde el inicio del arco cigomático hasta el gonion. Línea 
CD: desde el cóndilo mandibular hasta la comisura oral. as: área antero-superior. ai: área 
antero-inferior. ps: área postero-superior. pi: área postero-inferior. X: punto de 
intersección de las líneas de referencia.     
 



 87 

3.3.7 Obtención de muestras del nervio maseterino 

En 19 de los nervios maseterinos estudiados, se procedió, una vez expuesto el 

nervio maseterino, a la obtención de las muestras para realizar un análisis 

inmunohistoquímico, con el objetivo de determinar su carga axonal.  Para ello se 

extrajeron, a diferentes niveles del tronco principal o de las diferentes ramas del 

nervio, segmentos del nervio maseterino. Así, la muestra de cada nervio etiquetada 

como “I” correspondió a la entrada del nervio en el músculo, es decir, al tronco 

principal del nervio antes de dar su primera rama; la muestra etiquetada como “II” 

correspondió al segmento de nervio inmediatamente posterior a dar su primera 

rama: la muestra etiquetada como “III” corresponde a la primera rama 

intramuscular del nervio; finalmente, la muestra etiquetada como “IV” 

correspondió al segmento de nervio inmediatamente posterior a dar su segunda 

rama (Figura 12). Se consideraron las ramas intramusculares del nervio 

maseterino como puntos de referencia para establecer los segmentos de toma de 

las muestras para su análisis inmunohistoquímico por ser referencias anatómicas 

constantes y que permiten una fácil reproducción de nuestro estudio por otros 

investigadores. Además se consideró la primera rama intramuscular como uno de 

los segmentos a estudiar por mantener unas características constantes en todos 

los nervios que  hemos analizado.   

 

 3.3.8 Exposición y obtención de la rama anterior del nervio obturador para el 

músculo gracilis 

La disección de la rama anterior del nervio obturador se realizó (n=14) según la 

técnica de disección para la obtención del músculo gracilis como colgajo libre. Así, 



 88 

se colocó el miembro inferior en abducción, con la rodilla y la cadera en flexión. Se 

identificó por palpación el origen tendinoso del músculo aductor longus en la parte 

medial del muslo y en su tercio proximal se realizó una incisión medial a este 

músculo, continuando hasta la fascia profunda para la exposición del músculo 

 

Figura 12. Muestras obtenidas del nervio maseterino. A.  Figura esquemática de una visión 
lateral de la hemicara derecha, en la que  se puede observar el detalle de los  diferente 
niveles de extracción de los segmentos del nervio maseterino para su análisis 
inmunohistoquímico. I: entrada del nervio en el músculo antes de dar origen a su primera 
rama. II: segmento de nervio inmediatamente posterior a dar su primera rama. III: 
primera rama intramuscular. IV: segmento de nervio inmediatamente posterior a dar su 
segunda rama. B. Músculo masetero izquierdo. C. Detalle del músculo masetero mostrado 
en B, en el que se ha señalado sobre el nervio maseterino los diferentes segmentos 
tomados para el análisis inmunohistoquímico, descritos en A. S: superior. L: lateral.  

 



 89 

gracilis, que se ubicó medial y posterior a este músculo. El pedículo vásculo-

nervioso para el músculo gracilis se ubica aproximadamente entre 6 – 12 cm 

inferior al tubérculo púbico. Una vez identificado el nervio, se realizó una disección 

y toma de muestra del mismo a su entrada al músculo (Figura 13).  

 

 

Figura 13. Disección intraoperatoria del músculo gracilis mostrando la entrada de su 
pedículo vascular. G: músculo gracilis. AL: adductor longus. 

 
 

 



 90 

3.4 Inmunohistoquímica  

Una vez extraídos los segmentos a analizar de cada nervio, se embebieron en una 

solución de paraformaldehído al 4 % en tampón fosfato salino (PBS, 0.1 M, pH 7.4) 

durante 2 días. Después se lavaron con PBS y se deshidrataron mediante una 

batería de alcoholes de concentración creciente, se sumergieron en butanol y se 

incluyeron en parafina, para ser cortados mediante un micrótomo en secciones 

transversales de 12 µm de grosor, que fueron colocadas sobre portas xilanizados. 

Para realizar la detección inmunohistoquímica de la ChAT se seleccionaron dos 

portas de cada nervio. Las muestras se desparafinaron mediante xilol y se 

hidrataron pasándolos por una batería de alcoholes de concentración decreciente 

y un último baño en agua destilada. A continuación se sometió a las muestras a un 

desenmascaramiento de antígenos, mediante un tratamiento químico (20 minutos 

de incubación en una solución tampón de citrato de sodio ,10.2 mM, pH 6.1 a 

95ºC). Después de realizar lavados con tampón Tris salino (TBS, 0.1M, pH 7.4) se 

inhibieron las peroxidasas endógenas mediante la incubación con una solución de 

peróxido de hidrógeno (H2O2) al 3,3% en TBS durante 30 minutos. Tras lavar con 

TBS conteniendo el 0.3% de Triton X-100 (TBST) las muestras se trataron durante 

1 hora con una solución bloqueante de uniones inespecíficas (10% de suero del 

animal en el que se genera el anticuerpo secundario (en este caso suero de 

caballo), 3% de suero de albumina bovina (BSA), ambos sueros diluidos en TBST).  

Inmediatamente después las muestras se incubaron durante 48 horas con el 

anticuerpo primario anti-ChAT, generado en cabra (AB144P; Chemicon) a una 

concentración de 1:50, diluido en una solución de suero de caballo al 5% en TBST. 

Uno de los portas de cada pareja no se incubó con anticuerpo primario, sino 



 91 

solamente con la solución de suero de caballo al 5% en TBST, sirviendo esta 

muestra como control negativo de la inmunohistoquímica. Después de lavar con 

TBST se incubó durante 24 horas con el anticuerpo secundario anti-cabra 

conjugado a biotina (1:200; Vector) en una solución de TBST. El sobrante de 

anticuerpo secundario se eliminó después mediante lavados con TBST para, a 

continuación, incubar durante una hora las muestras con el complejo avidina-

biotina-peroxidasa (Kit ABC; Vector; 1:100). Tras realizar varios lavados en 

tampón Tris (TB, 0.1M, pH 7.4) las muestras se incubaron con DAB intensificada 

con níquel y H2O2 (Peroxidase DAB substrate kit; Vector) en oscuridad durante un 

mínimo de 2 minutos y un máximo de 15 minutos, quedando un precipitado azul 

oscuro en aquellos lugares donde esté presente el anticuerpo. Una vez revelada la 

presencia de la ChAT, los portas se sumergieron en diversos alcoholes de 

graduación creciente, para deshidratar el tejido, y a continuación en xilol, para 

poder proceder a su montaje con DPX  y ser analizadas mediante microscopia 

óptica.  

El registro fotográfico de las preparaciones se realizó con los objetivos 10x o 20x, 

dependiendo del tamaño del nervio, mediante una cámara digital acoplada al 

microscopio. Las fotografías se utilizaron para contar los axones marcados con la 

inmunohistoquímica mediante el software Image J (NIH) (Figura 14). Cada 

muestra se cuantificó siempre tomando como referencia el correspondiente 

control negativo, para descartar la tinción no específica. 

 

 

 



 92 

3.5 Estadística 

Para el estudio estadístico de las muestras macroscópicas y microscópicas se 

utilizó el paquete estadístico IBM SPSS (International Business Machines Corp. 

SPSS Statistics Premium Faculty Pack 21.0). Se utilizó la prueba no paramétrica 

Mann-Whitney debido a la dispersión en las variables utilizadas y al tamaño de la 

muestra, para comparar las medianas de los resultados del contaje de los axones 

con tinción positiva para ChAT. En el análisis estadístico se comparó por separado 

la mediana del número de axones ChAT positivos de cada segmento del nervio 

maseterino con la mediana del mismo dato de todos los nervios obturadores. Es 

decir, la mediana del número de axones ChAT positivos del segmento “I” del nervio 

maseterino con la mediana del nervio obturador, y de esta forma con el resto de los 

segmentos. Se consideró resultados estadísticamente significativos aquellos con  

de p<0,05. Para la presentación de los resultados se utilizó parámetros de 

estadística descriptiva como medidas de tendencia central (media aritmética)  y 

medidas de dispersión (rango y desviación estándar). 

 



 93 

 

Figura 14. Análisis de los resultados obtenidos tras el marcaje inmunohistoquímico con el 
anticuerpo acetilcolintransferasa (ChAT) mediante el software Image J (NIH). Los axones 
ChAT positivos se pueden observar teñidos de color negro intenso. El programa 
informático permite cuantificar, de forma manual, por un lado los axones que están 
marcados y por otro los que son ChAT negativos, es decir, que no se han marcado en la 
inmunohistoquímica. En el ejemplo que se muestra en esta figura, se observa el marcaje de 
los axones ChAT positivos de un nervio obturador. Los axones marcados con el número 1 
representan los axones ChAT positivos y se cuantifican en el programa como type 1 (en la 
figura observamos 80 axones en este grupo). Los axones ChAT negativos se marcan con el 
número 2 y se cuantifican en el programa como type 2 (en la figura observamos 24 axones 
en este grupo).  

 

 

 

 

 

 

 



 94 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. RESULTADOS 

  



 95 

4.1 Disección  

4.1.1 Número de fascículos del músculo masetero 

Durante la disección de los músculos maseteros hemos obtenido información 

sobre el número de fascículos que lo componen. Hemos hallado tres tipos de 

composición muscular: dos fascículos, tres fascículos y dos fascículos con un 

tendón intermedio; clasificándolos en tipo I, tipo II y tipo III respectivamente. De 

los 58 músculos estudiados, 21 pertenecen al tipo I (36%), 32 pertenecen al tipo II 

(55%) y los 5 restantes pertenecen al tipo III (9%) (Tabla 4).  Es importante 

mencionar que en cuatro cabezas la composición, en cuanto al número de 

fascículos, de los músculos maseteros de ambos lados es diferente. Así, en estas 

cuatro cabezas los músculos maseteros derechos se componen de 3 fascículos, 

mientras que los izquierdos se componen de 2 fascículos.  

 

TIPO 
MUSCULAR 

TOTAL 
(%) 

 
I 
II 
III 

 

 
36 
55 
9 

Tabla 4. Resultados de los tipos musculares. 

 

4.1.2 Medidas del nervio maseterino y sus ramas 

En este estudio hemos realizado  la desinserción del borde superior del músculo 

masetero en el arco cigomático midiendo la distancia del nervio maseterino desde 

su paso por debajo del arco cigomático hasta la entrada en el músculo masetero 

(n=57). Luego hemos realizado la obtención en bloque del músculo masetero y 



 96 

hemos cuantificado la longitud total del nervio maseterino hasta el origen de la 

rama intramuscular más distal. Como se puede observar en la Tabla 5 el rango de 

dicha distancia se encuentra entre 20,00 mm y 52,26 mm La media y desviación 

estándar de dicha distancia en la muestra analizada es de 33,97 ± 7,48 mm. 

 

Muestra Longitud total del nervio desde su paso 
por el arco cigomático hasta su última 

rama intramuscular 
1 
2 
4 
5 
6 
7 
8 
9 

10 
11 
12 
13 
14 
15 
16 
17 
18 
19 
20 
21 
22 
23 
24 
25 
26 
27 
28 
29 
30 
31 
32 
33 
34 
35 
36 
37 

33,72 
43,78 
27,03 
33,37 
38,59 
52,26 
47,74 
38,17 
34,03 
40,95 
31,97 
46,64 
32,84 
41,75 
47,66 
49,81 
39,41 
37,47 
40,76 
35,00 
35,00 
30,00 
30,00 
25,00 
20,00 
30,00 
40,00 
27,00 
35,00 
30,00 
31,00 
22,00 
27,00 
26,00 
30,00 
25,00 



 97 

38 
39 
40 
41 
42 
43 
44 
45 
46 
47 
48 
49 
50 
51 
52 
53 
54 
55 
56 
57 
58 

 

28,00 
27,00 
25,00 
20,00 
24,70 
37,94 
34,23 
39,43 
41,56 
32,91 
37,29 
30,14 
33,70 
24,10 
30,30 
45,00 
30,34 
35,00 
35,46 
36,69 
31,59 

Media±DE 33,97 ± 7,48 

Tabla 5. Longitud del nervio maseterino desde su paso por el arco cigomático hasta el 
origen de la última rama intramuscular. La muestra 3 no se incluyó por estar artefactada.  

 

Posteriormente hemos cuantificado la distancia del origen de las ramas 

intramusculares del nervio maseterino (n=40). Como se puede observar en la 

Tabla 6 la primera rama intramuscular aparece a 12,65 ± 4,71 mm desde la 

escotadura mandibular; el rango de dicha distancia se encuentra entre 3 mm y 23 

mm (Figura 15). Estos resultados corresponden a 38 muestras. La distancia de la 

segunda rama intramuscular se midió en 38 nervios, se encuentra a 17,54 ± 6,41 

mm desde la escotadura mandibular; el rango de dicha distancia va de  5 mm a 35 

mm. Fueron excluidos aquellos nervios en los que solo se identificaba una rama. 

 

 

 
 



 98 

MUESTRA DISTANCIA (mm) 
1era rama 2da rama 

1 
2 
4 
5 
6 
7 
8 
9 

10 
11 
12 
13 
14 
15 
16 
17 
18 
19 
20 
21 
22 
23 
24 
25 
26 
27 
28 
29 
30 
31 
32 
33 
34 
35 
36 
37 
38 
39 
40 
41 

12,48 
12,26 
11,54 
12,77 
12,90 
12,02 
12,19 
11,05 
11,15 
12,79 
13,33 
11,09 
11,59 
12,70 
12,14 
11,87 
12,45 
13,77 
13,62 
5,00 
5,00 

19,00 
15,00 
6,00 
8,00 
20,0 
20,0 
3,00 
4,00 
23,0 

X 
15,0 
18,0 
14,0 
19,0 
6,00 
15,0 
20,0 
17,0 
8,00 

17,10 
16,77 
25,79 
17,01 
14,84 
24,89 
24,35 
13,19 
18,16 
22,27 
20,18 
27,50 
24,80 
16,57 
22,84 
13,62 
19,75 
15,22 
15,94 
10,00 
10,00 

X 
15,00 
11,00 
12,00 
25,00 
35,00 
5,00 
7,00 
7,00 

13,00 
17,00 

X 
15,00 
22,00 
15,00 
20,00 
25,00 
20,00 
12,00 

Media±DE 12,65 ± 4,71 17,54 ± 6,41 

Tabla 6. Longitud del nervio maseterino en milímetros (mm) desde el borde inferior del 
arco cigomático hasta el origen de su primera y segunda rama intramuscular. X: muestras 
en las que no se pudo obtener esta distancia por artefactos técnicos. 

 
 



 99 

 

Figura 15. A: Visión lateral de la superficie profunda de un músculo masetero izquierdo 
para mostrar el recorrido intramuscular del nervio maseterino. B: Visión lateral de la 
superficie profunda de un músculo masetero derecho para mostrar el recorrido 
intramuscular del nervio maseterino. C: Ampliación de A para mostrar el origen de la 
primera rama intramuscular. D: Ampliación de B para mostrar el origen de la primera 
rama intramuscular. Obsérvese además el recorrido de la arteria maseterina cruzando al 
nervio por delante. m: nervio maseterino. am: arteria maseterina. 1a: primera rama 
intramuscular del nervio maseterino. S: superior. L: lateral. 

 

Durante la disección de las ramas intramusculares del nervio maseterino hemos 

observado una variabilidad en el origen de la segunda rama intramuscular y del 

resto de ramas en comparación con la relativa constancia de la primera rama 

intramuscular. Hemos cuantificado el número de ramas del nervio maseterino que 



 100 

inervan el músculo masetero y hemos medido las distancias de origen de las ramas 

tomando como inicio la entrada del nervio en el músculo masetero, así como la 

dirección de salida de las ramas desde el tronco (Figura 16). En la muestra 

seleccionada (n=19) hemos hallado que el número de ramas intramusculares es de 

6,10  ± 1,52 (Tabla 7). 

 
 

     MUESTRA                     NÚMERO DE RAMAS 
 

1 
2 
4 
5 
6 
7 
8 
9 

10 
11 
12 
13 
14 
15 
16 
17 
18 
19 
20 

 
7 
8 
3 
7 
7 
7 
7 
7 
6 
4 
6 
4 
4 
9 
6 
6 
5 
7 
6 

Media±DE 6,10 ± 1,52  

 

Tabla 7.  Número de ramas del nervio maseterino 

 

El nervio maseterino número 1 presenta 7 ramas (tabla 7); la segunda rama es de 

dirección anterior y se ubica a 4,62 mm de la rama previa y a 17.10 mm del paso 

del nervio por debajo del arco cigomático. La tercera y cuarta rama se ubican a 

2,65 mm de la rama previa y a 19,75 mm, del paso del nervio por debajo del arco 

cigomático, una de ellas en dirección anterior y la otra en dirección posterior. La 



 101 

quinta y sexta rama se ubican a 7,34 mm de la rama previa y a 27,09 mm del paso 

del nervio por debajo del arco cigomático. 

 

Figura 16. Visión posterior de un músculo masetero derecho. Se muestra el nervio 
maseterino (m), en amarillo, en todo su recorrido intramuscular con sus ramas (1-5). S: 
superior. L: lateral.   



 102 

 

Finalmente el nervio maseterino da una séptima rama de dirección anterior a 4,19 

mm de la rama previa y a 31,28 mm del paso del nervio por debajo del arco 

cigomático (Tabla 8). El nervio penetra el fascículo intermedio y se dirige al 

fascículo superficial. 

El nervio maseterino número 2 presenta 8 ramas (Tabla 7); la segunda rama es 

anterior y se ubica a 4,51 mm de la primera rama y a 16,77 mm del paso del nervio 

por debajo del arco cigomático. La tercera rama es anterior y se ubica a 4,72 mm 

de la rama previa y a 21,49 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. 

La cuarta y quinta rama tienen el mismo origen, con una rama en dirección 

anterior y otra posterior y se ubican a 4,21 mm de la rama previa y a 25,70 mm del 

paso del nervio por debajo del arco cigomático; la rama posterior se divide a su vez 

en dos ramas, una de ellas se dirige al fascículo profundo del músculo y otra al 

fascículo superficial. La sexta y séptima rama tienen el mismo origen, siguiendo 

una dirección anterior y posterior respectivamente, ubicándose a 11,82 mm de la 

quinta rama y a 37,52 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. La 

rama posterior, es decir, la séptima rama, tiene el doble del diámetro que su rama 

especular. Finalmente el nervio da una última rama posterior a 3,96 mm  de la 

rama previa y a 41,48 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático 

(Tabla 8), para luego continuar paralelo al borde anterior del músculo masetero. 

El nervio maseterino número 4 presenta 3 ramas (Tabla 7); la segunda rama es 

posterior y se ubica a 14,25 mm de la primera rama y a 25,79 mm. del paso del 

nervio por debajo del arco cigomático La tercera rama es anterior ubicándose a 

4,56 mm de la rama previa y a 30,35 mm. del paso del nervio por debajo del arco 



 103 

cigomático (Tabla 8). Finalmente el nervio continúa paralelo al borde anterior del 

músculo masetero. 

El nervio maseterino número 5 presenta 7 ramas (Tabla 7); la segunda y tercera 

rama tienen un origen común ubicándose a 4,24 mm de la rama previa y a 17,01 

mm, del paso del nervio por debajo del arco cigomático con una rama en dirección 

anterior y otra posterior. La cuarta y quinta rama tienen un origen común, con una 

rama en dirección anterior y otra posterior, ubicándose a 8,72 mm de la rama 

previa y a 25,73 mm. del paso del nervio por debajo del arco cigomático. La sexta 

rama es posterior ubicándose a 4,56 mm de la rama previa y a 30,29 mm. del paso 

del nervio por debajo del arco cigomático. Finalmente el nervio da una última rama 

posterior a 2,75 mm  de la rama previa y a 32,86 mm, del paso del nervio por 

debajo del arco cigomático (Tabla 8), para luego continuar paralelo al borde 

anterior del músculo masetero. 

El nervio maseterino número 6 presenta 7 ramas (Tabla 7); la segunda rama es de 

dirección anterior y se divide a su vez en dos ramas, ubicándose a 1,94 mm de la 

rama previa y a 14,84 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. La 

tercera rama es de dirección anterior ubicándose a 5,30 mm de la rama previa y a 

20,14 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. La cuarta y quinta 

rama tienen el mismo origen, una de ellas en dirección anterior y la otra en 

dirección posterior, ubicándose a 10,06 mm de la rama previa y a 30,20 mm del 

paso del nervio por debajo del arco cigomático. La sexta rama es de dirección 

posterior ubicándose a 4,75 mm de la rama previa y a 34,95 mm del paso del 

nervio por debajo del arco cigomático. La séptima rama es de dirección posterior 

ubicándose a 2,70 mm de la rama precia y a 37,65 mm del paso del nervio por 



 104 

debajo del arco cigomático (Tabla 8). Finalmente el nervio maseterino penetra el 

fascículo superficial y se dirige al borde anterior del fascículo superficial. 

El nervio maseterino número 7 presenta 7 ramas (Tabla 7); la segunda rama es 

anterior ubicándose a 12,40 mm de la rama previa y a 24,89 del paso del nervio 

por debajo del arco cigomático. La tercera rama es anterior ubicándose a 1,00 mm 

de la rama previa y a 25,89 mm. del paso del nervio por debajo del arco cigomático. 

La cuarta rama es anterior ubicándose a 9,04 mm de la rama previa y a 34,93 mm 

del paso del nervio por debajo del arco cigomático. La quinta rama es anterior 

ubicándose a 6,97 mm de la rama previa y a 41,90 mm del paso del nervio por 

debajo del arco cigomático. La sexta rama es posterior ubicándose a 5.21 mm de la 

rama previa y a 47,11 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. 

Finalmente el nervio da una última rama anterior a 2,15 mm  de la rama previa y a 

49,26 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático(Tabla 8), para luego 

continuar paralelo al borde anterior del músculo masetero. 

El nervio maseterino número 8 presenta 7 ramas (Tabla 7); la segunda rama es de 

dirección anterior ubicándose a 12,63 mm de la rama previa y a 24,35 mm del paso 

del nervio por debajo del arco cigomático. La tercera y cuarta rama tienen el 

mismo origen, y ambas tienen una dirección anterior, ubicándose a 3,24 mm de la 

rama previa y a 27,59 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. La 

quinta rama es anterior ubicándose a 5,56 mm de la rama previa y a 33,15 mm del 

paso del nervio por debajo del arco cigomático. La sexta rama es posterior 

ubicándose a 8,48 mm de la rama previa y a 41,63 mm del paso del nervio por 

debajo del arco cigomático. La séptima rama es posterior ubicándose a 10,2 mm de 

la rama previa y a 43,97 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático 



 105 

(Tabla 8). Finalmente el nervio maseterino continúa en dirección paralela al borde 

anterior del músculo masetero. 

El nervio maseterino número 9 presenta 7 ramas (Tabla 7); la segunda rama es 

anterior ubicándose a 2,14 mm de la rama previa y a 13,19 mm del paso del nervio 

por debajo del arco cigomático. La tercera rama es anterior ubicándose a 2,09 mm 

de la rama previa y a 15,28 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. 

La cuarta y quinta rama tienen el mismo origen, con una rama en dirección 

anterior y otra posterior; ubicándose a 7,55 mm de la rama previa y a 22,83 mm 

del paso del nervio por debajo del arco cigomático. La sexta rama es anterior 

ubicándose a 5,62 mm de la rama previa y a 28,45 mm del paso del nervio por 

debajo del arco cigomático. Finalmente el nervio da una última rama posterior a 

12,69 mm de la rama previa y a 41,14 mm del paso del nervio por debajo del arco 

cigomático (Tabla 8), para luego continuar paralelo al borde anterior del músculo 

masetero. 

El nervio maseterino número 10 presenta 6 ramas (Tabla 7); la segunda rama es 

anterior ubicándose a 7,01 mm de la rama previa y a 18,16 mm del paso del nervio 

por debajo del arco cigomático. La tercera rama es anterior ubicándose a 7,15 mm 

de la rama previa y a 25,31 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. 

La cuarta y quinta rama tienen el mismo origen, con una rama en dirección 

anterior y otra posterior; ubicándose a 6,94 mm de la rama previa y a 32,25 mm 

del paso del nervio por debajo del arco cigomático . La sexta rama es posterior 

ubicándose a 4,27 mm de la rama previa y a 36,52 mm del paso del nervio por 

debajo del arco cigomático (Tabla 8). Finalmente el nervio continúa hacia el borde 

anterior del músculo masetero. 



 106 

El nervio maseterino número 11 presenta 4 ramas (Tabla 7); la segunda rama es 

anterior ubicándose a 7,29 mm de la rama previa y a 22,27 mm del paso del nervio 

por debajo del arco cigomático. La tercera rama es anterior ubicándose a 7,54 mm 

de la rama previa y a 29,81 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. 

La cuarta rama es posterior  ubicándose a 9,35 mm de la rama previa y a 39,16 mm 

del paso del nervio por debajo del arco cigomático (Tabla 8). Finalmente el nervio 

continúa hacia el borde anterior del músculo masetero. 

El nervio maseterino número 12 presenta 6 ramas (Tabla 7); la segunda rama es 

anterior ubicándose a 6,85 mm de la rama previa y a 20,18 mm del paso del nervio 

por debajo del arco cigomático. La tercera y cuarta rama tienen el mismo origen, 

con una rama en dirección anterior y otra posterior; ubicándose a 3,82 mm de la 

rama previa y a 24,0 del paso del nervio por debajo del arco cigomático . La quinta 

y sexta rama también tienen el mismo origen, con una rama en dirección anterior y 

otra posterior; ubicándose a 5,88 mm de la rama previa y a 29,88 mm del paso del 

nervio por debajo del arco cigomático (Tabla 8). Finalmente el nervio continúa 

hacia el borde anterior del músculo masetero. 

El nervio maseterino número 13 presenta 4 ramas (Tabla 7); la segunda rama es 

anterior ubicándose a 16,41 mm de la rama previa y a 27,50 mm del paso del 

nervio por debajo del arco cigomático. La tercera rama es anterior ubicándose a 

9,65 mm de la rama previa y a 37,15 mm del paso del nervio por debajo del arco 

cigomático. La cuarta rama es posterior ubicándose a 10,74 mm de la rama previa 

y a 47,89 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático (Tabla 8). 

Finalmente el nervio continua hacia el borde anterior del músculo masetero. 



 107 

El nervio maseterino número 14 presenta 4 ramas (Tabla 7); la segunda y tercera 

rama tienen el mismo origen, con una rama en dirección anterior y otra posterior; 

ubicándose a 13,21 mm de la rama previa y a 24,80 mm del paso del nervio por 

debajo del arco cigomático. La cuarta rama es posterior ubicándose a 9,21 mm de 

la rama previa y a 34,47 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático 

(Tabla 8). Finalmente el nervio continua hacia el borde anterior del músculo 

masetero. 

El nervio maseterino número 15 presenta 9 ramas (Tabla 7); la segunda rama es 

anterior ubicándose a 3,87 mm de la rama previa y a 16,57 mm del paso del nervio 

por debajo del arco cigomático. La tercera rama es anterior ubicándose a 1,05 mm 

de la rama previa y a 17,62 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. 

La cuarta y quinta rama tienen el mismo origen, con una rama en dirección 

anterior y otra posterior; ubicándose a 5,54 mm de la rama previa y a 23,16 mm 

del paso del nervio por debajo del arco cigomático. La sexta y séptima rama 

también tienen el mismo origen, con una rama en dirección anterior y otra 

posterior; ubicándose a 6,35 mm de la rama previa y a 29,51 mm del paso del 

nervio por debajo del arco cigomático. La octava rama es posterior ubicándose a 

6,90 mm de la rama previa y a 36,41 mm del paso del nervio por debajo del arco 

cigomático. La novena rama es posterior ubicándose a 38,39 mm del paso del 

nervio por debajo del arco cigomático y a 1,98 mm de la rama previa(Tabla 8). 

Finalmente el nervio continúa a lo largo del borde anterior del músculo. 

El nervio maseterino número 16 presenta 6 ramas (Tabla 7); se ubican 2 nervios 

maseterinos a su entrada en el músculo masetero. Los nervios penetran en el 

músculo masetero uno al lado del otro y su separación se produce a 12,14mm de 



 108 

su entrada. El nervio de ubicación anterior se dirige hacia el fascículo profundo sin 

emitir ramas durante su trayecto. El nervio de ubicación posterior da sus tres 

primeras ramas en un tronco común a 10,07 mm de la separación con el nervio de 

ubicación anterior y a 22,84 mm del paso del nervio por debajo del arco 

cigomático, dos ramas tienen una dirección anterior y una posterior. La cuarta, 

quinta y sexta rama son anteriores. La cuarta rama se ubica a 4,69 mm de la rama 

previa y a 27,53 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. La quinta 

rama se ubica a 5,19 mm de la rama previa y a 32,72 mm del paso del nervio por 

debajo del arco cigomático. La sexta rama se ubica a 6,64 mm de la rama previa y a 

39,36 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático (Tabla 8). Finalmente 

el nervio continúa hacia el borde anterior del músculo masetero. 

El nervio maseterino número 17 presenta 6 ramas (Tabla 7); la segunda rama es 

anterior ubicándose a 1,75 de la rama previa y a 13,62 de su entrada en el músculo. 

La tercera rama es anteriores y se ubican a 3,62 mm de la rama previa y a 15,49 

mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. La cuarta rama es 

posterior, se ubica a 9,62 mm de la rama previa y a 25,11 mm del paso del nervio 

por debajo del arco cigomático. La  quinta rama es anterior y se ubica a 3,94 mm de 

la rama previa y a 29,05 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. El 

nervio continua hacia el borde anterior del músculo masetero y da una última 

rama posterior a 20,15 mm de la rama previa y a 49,20 mm del paso del nervio por 

debajo del arco cigomático (Tabla 8). 

El nervio maseterino número 18 presenta 5 ramas (Tabla 7); la segunda y tercera 

rama tienen el mismo origen, con una rama en dirección anterior y otra posterior 

que se divide en dos ramas a su vez; ubicándose a 7,30 mm de la rama previa y a 



 109 

19,75 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. La cuarta y quinta 

rama son anteriores. La cuarta rama se ubica a 9,57 mm de la rama previa y a 

29,32 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. La quinta rama se 

ubica a 9,40 mm de la rama previa y a 38,72 mm del paso del nervio por debajo del 

arco cigomático (Tabla 8). Luego el nervio continua hacia el borde anterior del 

músculo masetero. 

El nervio maseterino número 19 presenta 7 ramas (Tabla 7); la segunda y tercera 

rama son anteriores. La segunda rama se ubica a 1,45 mm de la rama previa y a 

15,22 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. la tercera rama se 

ubica a 1,31 mm de la rama previa y a 16,53 mm del paso del nervio por debajo del 

arco cigomático. La cuarta y quinta rama tienen el mismo origen, con una rama en 

dirección anterior y otra posterior ubicándose a 6,10 mm de la rama previa y a 

22,63 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. La sexta rama es 

anterior ubicándose a 5,93 mm de la rama previa y a 28,56 mm del paso del nervio 

por debajo del arco cigomático. La séptima rama es posterior ubicándose a 7,74 

mm de la rama previa y a 36,30 mm del paso del nervio por debajo del arco 

cigomático (Tabla 8). Luego el nervio continua hacia el borde anterior del músculo 

masetero. 

El nervio maseterino número 20 presenta 6 ramas (Tabla 7); la segunda rama es 

anterior ubicándose a 2,32 mm de la rama previa y a 15,94 mm del paso del nervio 

por debajo del arco cigomático. La tercera rama es posterior ubicándose a 6,39 mm 

de la rama previa y a 22,33 mm del paso del nervio por debajo del arco cigomático. 

La cuarta y quinta rama tienen el mismo origen, con una rama en dirección 

anterior y otra posterior ubicándose a 6,37 mm de la rama previa y a 28,70 mm del 



 110 

paso del nervio por debajo del arco cigomático. Luego el nervio continúa hacia el 

borde anterior del músculo masetero dando una rama final en dirección anterior a 

11,28 mm de la rama previa y a 39,98 mm del paso del nervio por debajo del arco 

cigomático (Tabla 8). 

 

4.1.3 Localización de la rama del nervio maseterino que inerva el fascículo 

superficial del músculo masetero: anatomía topográfica 

Con el objetivo de trasladar los hallazgos anatómicos del nervio maseterino a la 

práctica clínica en la cirugía de reanimación dinámica de la parálisis facial, hemos 

utilizado dos líneas de referencia  para la localización del nervio durante su 

disección (Figura 11); una línea une el gonion con el origen del arco cigomático y la 

otra línea une la comisura bucal con el cóndilo mandibular. 

Estas líneas dividen al músculo masetero en cuatro segmentos: antero-superior, 

antero-inferior, postero-superior y postero-inferior. En nuestra muestra analizada 

(17 muestras del total del nervio maseterino) en el 35,3 % de los casos el origen de 

la primera rama intramuscular se encuentra en la intersección de estas dos líneas. 

En el cuadrante antero-superior hallamos el origen de otro 35,3% de los casos. En 

el cuadrante antero-inferior y postero-superior hallamos el origen en un 11,7% de 

los casos respectivamente. En el cuadrante postero-inferior hallamos el 5,9% 

restante de los casos (Figura 17). 

 

 

 



 111 

 

 

 RAMAS T
O
T
A
L 

 
1era 2da 3era 4ta 5ta 6ta 

 
7ma 

 
8va 

 
9na 

1 12,48 
ant 

17,10 
ant 

19,75 
ant 

19,75 
post  

 27,09 
post 

27,09 
ant 

31,28 
ant  

  7 

2 12,26 
ant 

16,77
ant 

21,49 
ant 

25,7 
ant 

25,7 
post  

37,52 
ant 

37,52 
post 

41,48 
post 

 8 

4 11,54 
ant 

25,79 
post 

30,35 
ant 

      3 

5 12,77 
ant 

17,01 
ant 

17,01 
post 

25,73 
ant 

25,73 
post  

30,29 
post 

32,86 
ant 

  7 

6 12,90 
ant 

14,84 
ant 

20,14 
ant  

30,20 
ant  

30,20 
post 

34,95
post 

37,65  
ant  

  7 

7 12,02 
ant 

24,89 
ant 

25,89  
ant 

34,93  
ant 

41,90 
ant 

47,11 
post  

49,26 
ant 

  7 

8 12,19 
ant 

24,35 
ant 

27,59 
ant  

27,59 
post 

33,15 
ant 

41,63 
post 

43,97 
post 

  7 

9 11,05 
ant 

13,19 
ant  

15,28 
ant 

22,83 
ant 

22,83 
post  

28,45 
ant  

41,14 
post 

  7 

10 11,15 
ant 

18,16 
ant 

25,31  
ant 

32,25  
ant 

32,25  
post  

36,52 
post 

   6 

11 12,79 
ant 

22,27 
ant  

29,81 
ant 

39,16 
post 

     4 

12 13,33 
ant 

20,18 
ant  

24,00 
ant 

24,00 
post  

29,88 
ant 

29,88 
post 

   6 

13 11,09 
ant 

27,50 
ant 

37,15 
ant 

47,89 
post 

     4 

14 11,59 
ant 

24,80 
ant 

24,80 
post  

34,47 
post 

     4 

15 12,70 
ant 

16,57 
ant  

17,62 
ant 

23,16 
ant 

23,16 
post  

29,51 
ant  

29,51 
post  

36,41 
ant  

38,39 
post 

9 

16 12,14 
ant 

22,84 
ant  

22,84 
post 

27,53  
ant 

32,72 
ant  

39,36 
ant  

    6 

17 11,87 
ant 

13,62
ant  

15,49 
ant 

25,11 
ant 

29,05 
post 

49,20 
ant 

   6 

18 12,45 
ant 

19,75 
ant 

19,75 
 post   

29,32 
ant  

38,72 
ant 

    5 

19 13,77 
ant 

15,22
ant  

16,53 
ant 

22,63 
ant 

22,63 
post  

28,56 
ant  

36,30
post  

  7 

20 13,62 
ant 

15,94
ant  

22,33 
post 

28,70 
ant 

28,70 
post  

39,98 
ant 

   6 

 
Tabla 8. Medidas en milímetros (mm) de la distancia de origen de las ramas del nervio 
maseterino y descripción de su dirección en anterior (ant), posterior (post) y cuando en 
un mismo punto se originan una rama anterior y posterior (ant-post).     

 

 



 112 

 

Figura 17. Localización de la rama del nervio maseterino para el fascículo superficial del 
músculo masetero según su ubicación en las áreas formadas por dos líneas de referencia: 
la que une el gonion con el origen del arco cigomático y la que une la comisura bucal con el 
cóndilo mandibular.  

 

4.1.4. Relaciones entre el nervio maseterino y la arteria maseterina 

En relación a los hallazgos sobre las características de la relación del nervio 

maseterino y la arteria maseterina a su paso por la escotadura mandibular 

encontramos que, tomando como referencia al propio nervio, dicha arteria puede 

realizar su entrada en el músculo masetero anterior o posterior al nervio. Se 

obtuvo, además, información sobre el recorrido intramuscular de esta arteria, en 



 113 

relación a si cruza o no al nervio maseterino, y si lo realiza por delante o por detrás 

al mismo (n=19). 

 En cuanto a la entrada de estas estructuras vásculo-nerviosas en el músculo 

masetero, hallamos que en 18 casos (95%) existe una única arteria maseterina que 

penetra en el músculo masetero (Figura 18); y en un solo caso, dos arterias 

maseterinas que entran en el músculo (muestra 6). En relación a los casos de una 

única arteria entrando al músculo, en 11 piezas anatómicas (61%) la arteria realiza 

una entrada anterior en relación al nervio maseterino, y en 7 casos (39%) la 

arteria realiza una entrada posterior en relación nuevamente con el nervio 

maseterino.   

 

En el único caso de dos arterias maseterinas que entran al músculo (Figura 19)), 

éstas se localizaban anterior (6A) y posterior (6B) respectivamente al nervio 

maseterino (Tabla 9). En la relación que presentan la arteria y el nervio 

maseterino durante su recorrido intramuscular, encontramos que la arteria 

maseterina cruza al nervio maseterino en el 100% de los casos, realizándolo 

directamente a través de su tronco principal o de sus ramas (Figura 20). Cuando se 

trata de una única arteria, en 17 casos (95%) este cruce se realizaba por delante 

del nervio, y en 1 caso (5%) la arteria o sus ramas cruzan al nervio por detrás 

(Tabla 10). En el caso de existir dos arterias maseterinas, éstas se conectan a 

través de ramas que pasan por delante del nervio maseterino (Figura 19).  

 

 

 



 114 

 

 

 

MUESTRA 
Entrada al músculo  Intramuscular 

Posterior Anterior Por detrás Por delante 

1 X  X  

2  X  X 
4 X   X 
5 X   X 

6A  X  X 
6B X   X 
7 X   X 
8 X   X 
9  X  X 

10  X  X 
11 X   X 
12 X   X 
13  X  X 
14  X  X 
15  X  X 
16  X  X 
17 X   X 
18 X   X 
19 X   X 
20 X   X 

Tabla 9. Relación de la arteria maseterina con el nervio maseterino. En la muestra 6 
existen dos arterias a su entrada al músculo denominadas como 6A y 6B 

 



 115 

 

Figura 18. A: Visión lateral de la superficie profunda de un músculo masetero derecho 
para mostrar la relación del nervio y la arteria maseterina a su entrada en el músculo. B: 
Visión lateral de la superficie profunda de un músculo masetero izquierdo para mostrar la 
relación del nervio y la arteria maseterina a su entrada en el músculo masetero. C: 
Ampliación de A para mostrar la entrada posterior de la arteria maseterina en relación al 
nervio maseterino. D: Ampliación de B para mostrar la entrada anterior de la arteria 
maseterina en relación al nervio maseterino. Obsérvese además el recorrido de la arteria 
maseterina cruzando por delante de la primera rama del nervio maseterino. m: nervio 
maseterino. am: arteria maseterina. S: superior. L: Lateral. 

 

 

 

 

 



 116 

 

 

Figura 19. A: Visión lateral de la superficie profunda de un músculo masetero izquierdo en 
la que se observa la presencia de dos arterias maseterinas y un único nervio maseterino a 
su entrada en el músculo. B: Visión lateral de la superficie profunda de un músculo 
masetero izquierdo para mostrar la presencia de dos nervios maseterinos y una única 
arteria maseterina a su entrada en el músculo. C: Ampliación de A para mostrar la unión 
de las dos arterias maseterinas pasando por delante del nervio maseterino. D: Ampliación 
de B para mostrar la presencia de dos nervios maseterinos y una única arteria maseterina 
a su entrada en el músculo. m: nervio maseterino. m1: nervio maseterino 1. m2: nervio 
maseterino 2. am: arteria maseterina. am1: arteria maseterina 1. am2: arteria maseterina 
2. S: superior. L: lateral. 

 



 117 

 

Figura 20. A: Visión lateral de la superficie profunda de un músculo masetero izquierdo 
para mostrar la relación del nervio y la arteria maseterina durante su recorrido 
intramuscular. B: Visión lateral de la superficie profunda de un músculo masetero derecho 
para mostrar la relación del nervio y la arteria maseterina durante su recorrido 
intramuscular. C: Ampliación de A para mostrar la arteria maseterina cruzando por detrás 
del nervio maseterino. D: Ampliación de B para mostrar la arteria maseterina cruzando 
por delante del nervio maseterino. m: nervio maseterino. am: arteria maseterina. S: 
superior. L: lateral. 

 

4.1.5. Recorrido intramuscular del nervio maseterino 

Hemos realizado la descripción del recorrido que el nervio maseterino realiza en el 

músculo masetero (n=19). Hemos observado que en 9 casos (45%) este recorrido 

se realiza intramuscularmente en el fascículo profundo; en 7 casos (35%) este 



 118 

recorrido se realiza entre el fascículo profundo y el superficial; en 1 caso (5%) el 

recorrido se realizó intramuscularmente en el fascículo intermedio; en un caso 

(5%) se realizó entre el fascículo intermedio y superficial; y en otro caso (5%) 

entre el fascículo profundo e intermedio (Tabla 10).      

 
MUESTRA                    FASCÍCULO MUSCULARES 

 
1 
2 
4 
5 
6 
7 
8 
9 

10 
11 
12 
13 
14 
15 
16 
17 
18 
19 
20 

 

 
profundo/superficial 
profundo/superficial 

superficial/intermedio 
intermedio 
intermedio 
profundo 
profundo 

profundo/superficial 
profundo 
profundo 

profundo/superficial 
profundo/superficial 
profundo/superficial 

profundo 
profundo 
profundo 
profundo 

profundo/intermedio 
profundo 

Tabla 10. Recorrido intramuscular del nervio maseterino en relación a los fascículos 
musculares. Éste puede ser entre dos fascículos musculares (profundo/superficial; 
superficial/intermedio; profundo/intermedio) o intramuscular en un fascículo 
determinado (intermedio; profundo) 

 

La siguiente tabla resume las relaciones anatómicas de la arteria maseterina, el 

nervio maseterino y el músculo masetero, en 20 casos de la muestra (Tabla 11). 

En la muestra número 1, el músculo masetero está compuesto por 2 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza posterior al nervio. Luego en el 



 119 

recorrido intramuscular la arteria cruza al nervio por detrás. El recorrido del 

nervio se realiza entre el fascículo profundo y superficial.  

 

 Músculo 
Patrón  

Entrada de la 
arteria en relación 
al nervio 

Cruza la 
arteria al 
nervio 

Nervio 
recorrido 

1 2 fascículos Posterior Por detrás prof /sup 
2 2 fascículos Anterior Por delante prof /sup 
3 2 fascículos − − − 

4 3 fascículos Posterior Por delante sup/int 
5 3 fascículos Posterior Por delante Intermedio 
6 3 fascículos 2 arterias: 

anterior y 
posterior al nervio 

Por delante Intramuscular 
intermedio 

7 3 fascículos Posterior Por delante Intramuscular 
profundo 

8 3 fascículos Posterior Por delante Intramuscular 
profundo  

9 2 fascículos Anterior Por delante prof/sup 
10 2 fascículos Anterior Por delante  Intramuscular 

profundo 
11 3 fascículos Posterior Por delante Intramuscular 

profundo 
12 2 fascículos Posterior  Por delante  prof/sup 
13 2 fascículos Anterior Por delante prof/sup 
14 2 fascículos Anterior Por delante prof/sup 
15 3 fascículos Anterior Por delante Intramuscular 

profundo 
16 2 fascículos Anterior Por delante Intramuscular 

profundo 
17 2 fascículos Posterior Por detrás Intramuscular 

profundo 
18 2 fascículos Posterior Por delante Intramuscular 

profundo 
19 3 fascículos Posterior  Por delante profundo/ 

intermedio 
20 2 fascículos Posterior Por delante Intramuscular 

profundo 

Tabla 11. Relaciones anatómicas de la arteria, nervio y músculo masetero. Se muestra la 
ubicación de la arteria maseterina en la entrada al músculo masetero en relación al nervio 
maseterino; la relación de la arteria maseterina en su trayecto intramuscular al cruzar o 
no al nervio maseterino; el recorrido intramuscular del nervio maseterino y finalmente el 
número de fascículos del músculo masetero. −: muestra no procesada por problemas 
técnicos. prof: fascículo profundo. int: fascículo intermedio. sup: fascículo superficial.      



 120 

 

En la muestra número 2, el músculo masetero está compuesto por 2 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza anterior al nervio. Luego en el recorrido 

intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del nervio se 

realiza entre el fascículo profundo y superficial.  

En la muestra número 3, el músculo masetero está compuesto por 2 fascículos.. No 

hemos podido hallar la arteria a su entrada ni en el recorrido intramuscular. El 

recorrido del nervio se realiza en el fascículo intermedio y continúa en el fascículo 

superficial.  

En la muestra número 4, el músculo masetero está compuesto por 2 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza posterior al nervio. Luego en el 

recorrido intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del 

nervio se realiza entre el fascículo profundo y superficial.  

En la muestra número 5, el músculo masetero está compuesto por 3 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza posterior al nervio. Luego en el 

recorrido intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del 

nervio se realiza entre el fascículo intermedio y superficial.  

En la muestra número 6, el músculo masetero está compuesto por 3 fascículos. 

Encontramos 2 arterias entrando en el músculo, las cuales se ubican anterior y 

posterior al nervio. Luego en el recorrido intramuscular las ramas de ambas 

arterias cruzan al nervio por delante. El recorrido del nervio se realiza entre el 

fascículo intermedio y superficial.  

En la muestra número 7, el músculo masetero está compuesto por 3 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza posterior al nervio. Luego en el 



 121 

recorrido intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del 

nervio se realiza en el fascículo profundo y luego continúa en el fascículo 

superficial.  

En la muestra número 8, el músculo masetero está compuesto por 3 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza posterior al nervio. Luego en el 

recorrido intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del 

nervio se realiza en el fascículo profundo y luego continúa en el fascículo 

superficial.  

En la muestra número 9, el músculo masetero está compuesto por 2 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza anterior al nervio. Luego en el recorrido 

intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del nervio se 

realiza entre el fascículo profundo y superficial.  

En la muestra número 10, el músculo masetero está compuesto por 2 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza anterior al nervio. Luego en el recorrido 

intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del nervio se 

realiza en el fascículo profundo y luego continúa en el fascículo superficial.  

En la muestra número 11, el músculo masetero está compuesto por 3 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza posterior al nervio. Luego en el 

recorrido intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del 

nervio se realiza en el fascículo profundo y luego continúa en el fascículo 

superficial.  

En la muestra número 12, el músculo masetero está compuesto por 2 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza posterior al nervio. Luego en el 

recorrido intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del 



 122 

nervio se realiza en el fascículo profundo y luego continúa en el fascículo 

superficial.  

En la muestra número 13, el músculo masetero está compuesto por 2 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza anterior al nervio. Luego en el recorrido 

intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del nervio se 

realiza entre el fascículo profundo y el fascículo superficial.  

En la muestra número 14, el músculo masetero está compuesto por 2 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza anterior al nervio. Luego en el recorrido 

intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del nervio se 

realiza entre el fascículo profundo y el fascículo superficial.  

En la muestra número 15, el músculo masetero está compuesto por 3 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza anterior al nervio. Luego en el recorrido 

intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del nervio se 

realiza en el fascículo profundo y luego continúa en el fascículo superficial.  

En la muestra número 16, el músculo masetero está compuesto por 2 fascículos. 

Encontramos 2 nervios maseterinos entrando en el músculo masetero, la entrada 

de la arteria al músculo se realiza anterior a los dos nervios. Luego en el recorrido 

intramuscular la arteria cruza al nervio de mayor recorrido intramuscular por 

delante. El nervio de ubicación anterior a la entrada en el músculo penetra en el 

fascículo profundo y el nervio de ubicación posterior continúa hacia el fascículo 

superficial.  

En la muestra número 17, el músculo masetero está compuesto por 2 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza posterior al nervio. Luego en el 

recorrido intramuscular la arteria cruza al nervio por detrás. El recorrido del 



 123 

nervio se realiza en el fascículo profundo y luego continúa en el fascículo 

superficial.  

En la muestra número 18, el músculo masetero está compuesto por 2 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza poster al nervio. Luego en el recorrido 

intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del nervio se 

realiza en el fascículo profundo y luego continúa en el fascículo superficial.  

En la muestra número 19, el músculo masetero está compuesto por 3 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza poster al nervio. Luego en el recorrido 

intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del nervio se 

realiza entre en el fascículo profundo e intermedio y luego continúa en el fascículo 

superficial.  

En la muestra número 20, el músculo masetero está compuesto por 2 fascículos. La 

entrada de la arteria al músculo se realiza poster al nervio. Luego en el recorrido 

intramuscular la arteria cruza al nervio por delante. El recorrido del nervio se 

realiza en el fascículo profundo y luego continúa en el fascículo superficial.  

 

4.2 Inmunohistoquímica  

4.2.1 Inmunohistoquímica del nervio maseterino 

En todas los nervio maseterinos analizados hemos obtenido cuatro muestras 

tomadas a diferentes niveles del tronco principal o de las diferentes ramas del 

nervio (Figura 21). La muestra “I” corresponde a la entrada del nervio en el 

músculo, es decir, al tronco principal del nervio antes de dar la primera rama; la 

muestra “II” corresponde al segmento de nervio distal a la primera rama: la 



 124 

muestra “III” corresponde a la primera rama del nervio; finalmente la muestra “IV” 

corresponde al segmento de nervio inmediatamente distal a la segunda rama 

(Figura 12). Para identificar cada nervio maseterino utilizamos los números 

arábigos (del 1 al 20), y para especificar el nivel de los segmentos obtenidos en 

cada nervio añadimos los números I, II, III o IV según se ha descrito previamente. 

Los resultados del contaje de los axones ChAT positivos y negativos, y del 

porcentaje de axones ChAT positivos obtenido en los nervios maseterinos se 

muestra en la Tabla 12.  

Para las muestras tipo I, correspondientes a la entrada del nervio en el músculo 

antes de dar su primera rama, la media y la desviación estándar de las fibras 

motoras con tinción positiva son 640 ± 283, mientras que para las fibras con 

tinción negativa la media y desviación estándar son 749 ± 235. Las fibras motoras 

con tinción positiva representan el 45% del total de fibras contabilizadas, con un 

rango que varía entre 16,1 y 68,5. 

Para todas las muestras tipo II, correspondiente al segmento del nervio distal a la 

primera rama, la media y la desviación estándar de las fibras motoras con tinción 

positiva son 527 ± 221, mientras que para las fibras con tinción negativa la media 

y desviación estándar es de 548 ± 134. Las fibras motoras con tinción positiva 

representan el 48% del total de fibras contabilizadas, con un rango que varía entre 

26,9 y 62,9.  

Para todas las muestras tipo III, correspondiente a la primera rama del nervio, la 

media y la desviación estándar de las fibras motoras con tinción positiva son 423 ± 

298, mientras que para las fibras con tinción negativa la media y desviación 

estándar es de 444 ± 177. Las fibras motoras con tinción positiva representan el 



 125 

47% del total de fibras contabilizadas, con un rango que varía entre 76,8 y 16,1.  

Para todas las muestras tipo IV, correspondiente al segmento de nervio distal a la 

segunda rama, la media y la desviación estándar de las fibras motoras con tinción 

positiva son 216 ± 301, mientras que para las fibras con tinción negativa la media 

y desviación estándar son 233 ± 187. Las fibras motoras con tinción positiva 

representan el 38% del total de fibras contabilizadas, con un rango que varía entre 

17 y 61,8. 

 

Tabla 12. Contaje de fibras motoras con tinción ChAT positivas (+) y negativas (-) de los 
cuatro segmentos del nervio maseterino (I, II, III y IV) y el porcentaje de fibras positivas en 
relación al total de fibras (%). −: Datos que no se han podido analizar por problemas 
técnicos. 
 
 
 
 
 
 

  
I  
+ 

I  
- 

I  
Total 

I  
% 

II  
+ 

II  
- 

II  
Total 

II  
% 

III  
+ 

III  
- 

III  
Total 

III   
% 

IV  
+ 

IV  
- 

IV 
Total 

IV 
% 

1 642 646 1288 49,8 797 472 1269 62,8 416 340 756 55,0 51 68 119 42,9 

4 720 716 1436 50,1 340 449 789 43,1 172 139 311 55,3 - - - - 

5 1024 487 1511 67,8 293 531 824 35,6 316 284 600 52,7 - - - - 

6 727 641 1368 53,1 258 702 960 26,9 312 440 752 41,5 - - - - 

7 433 524 957 45,2 493 529 1022 48,2 287 413 700 41,0 - - - - 

8 163 677 840 19,4 - - - - 128 634 762 16,8 - - - - 

9 620 974 1594 38,9 955 603 1558 61,3 197 685 882 22,3 15 57 72 20,8 

10 516 1293 1809 28,5 693 463 1156 59,9 473 539 1012 46,7 30 48 78 38,5 

11 1136 665 1801 63,1 696 410 1106 62,9 852 258 1110 76,8 61 167 228 26,8 

12 714 823 1537 46,5 - - - - 1062 553 1615 65,8 - - - - 

13 410 995 1405 29,2 431 708 1139 37,8 206 332 538 38,3 - - - - 

14 - - - - - - - - 262 655 917 28,6 - - - - 

15 951 438 1389 68,5 - - - - 843 447 1290 65,3 333 448 781 42,6 

16 - - - - - - - - 940 560 1500 62,7 354 255 609 58,1 

17 198 1035 1233 16,1 430 842 1272 33,8 134 698 832 16,1 - - - - 

18 433 576 1009 42,9 258 391 649 39,8 267 237 504 53,0 64 313 377 17,0 

19 920 750 1670 55,1 543 449 992 54,7 517 578 1095 47,2 944 584 1528 61,8 

20 - - - - 659 569 1228 53,7 238 203 441 54,0 94 161 255 36,9 

Media  640 749 1390 45 527 548 1074 48 423 444 868 47 216 233 450 38 

± DE 283 235 290 16 221 134 240 12 298 177 355 17 301 187 472 15 



 126 

 

 

Figura 21. Inmunohistoquímica para la acetilcolintransferasa (ChAT) del nervio 
maseterino. A: Sección transversal del nervio maseterino correspondiente al segmento I, 
antes de dar la primera rama intramuscular. B: Sección transversal del nervio maseterino 
correspondiente al segmento II, entre el origen de la primera y segunda rama 
intramuscular. C: Sección transversal del nervio maseterino correspondiente al segmento 
III, tomado de la primera rama intramuscular. D: Sección transversal del nervio 
maseterino correspondiente al segmento IV, distal al origen de la segunda rama 
intramuscular. Obsérvese los axones ChAT positivos teñidos de negro. S: superior. L: 
lateral.  

 

 



 127 

 

4.2.2 Inmunohistoquímica del nervio obturador 

A continuación describimos los resultados obtenidos en el proceso de contaje de 

los axones marcados y no marcados tras la tinción inmunohistoquímica contra el 

anticuerpo de la enzima ChAT (Figura 22). En la Tabla 13 aparece reflejado el 

número de axones o fibras ChAT positivos, el número de axones ChAT negativos, 

así como el porcentaje de axones ChAT positivos con respecto al total de los 

axones.  

 

 

 MUESTRA +  - Total % 

1 Derecha 532 402 934 57,0 

1 Izquierda 585 161 746 78,4 

2 Derecha 497 454 951 52,3 

2 Izquierda 287 834 1121 25,6 

3 Derecha 124 142 266 46,6 

3 Izquierda 294 461 755 38,9 

4 Derecha 196 346 542 36,2 

4 Izquierda 338 453 791 42,7 

5 Derecha 102 97 199 51,3 

5 Izquierda 705 457 1162 60,7 

6 Izquierda 395 408 803 49,2 

7 Derecha 419 426 845 49,6 

8 Derecha 103 456 559 18,4 

Media  352 392 744 46,7 

± DE 193 188 290 15,3 

Tabla 13. Contaje de fibras motoras con tinción ChAT positivas (+) y negativas (-) del 
nervio obturador del músculo gracilis y el porcentaje de las fibras positivas en relación al 
total de fibras (%). 

 

 

 



 128 

Figura 22. Inmunohistoquímica para la acetilcolintransferasa (ChAT) del nervio 
obturador. A: sección transversal del nervio obturador a su entrada en el músculo gracilis. 
B: Sección transversal de un fascículo del nervio obturador. Obsérvese los axones ChAT 
positivos teñidos de negro. 

 

En la muestra 1 Derecha (correspondiente al nervio obturador del miembro 

inferior derecho) hay un 56,96% de fibras ChAT positivas, mientras que en la 

muestra 1 Izquierda (correspondiente al miembro inferior izquierdo) hemos 

obtenido un marcaje ChAT positivo en el 78,42% del total de fibras. 

En la muestra 2 Derecha (nervio obturador del miembro inferior derecho) hay un 

52,26% de fibras ChAT positivas, mientras que en la muestra 2 Izquierda 

(correspondiente al miembro inferior izquierdo) hemos obtenido un marcaje ChAT 

positivo en el 25,6%. 

En la muestra 3 Derecha (nervio obturador del miembro inferior derecho) hay un 

46,62% de fibras ChAT positivas, mientras que en la muestra 3 Izquierda (nervio 

obturador del miembro inferior izquierdo) hemos obtenido un marcaje ChAT 

positivo en el 38,94%. 



 129 

En la muestra 4 Derecha (nervio obturador derecho) hay un 36,16% de fibras 

ChAT positivas, mientras que en la muestra 4 Izquierda (nervio obturador 

izquierdo) hemos obtenido un marcaje ChAT positivo en el 42,73%. 

En la muestra 5 Derecha (nervio obturador derecho) hay un 51,26% de fibras 

ChAT positivas, mientras que en la muestra 5 Izquierda (nervio obturador del 

miembro inferior izquierdo) hemos obtenido un marcaje ChAT positivo en el 

60,67%. 

En la muestra 6 Izquierda (nervio obturador del miembro inferior izquierdo) 

hemos obtenido un marcaje ChAT positivo en el 49,19%. 

En la muestra 7 Derecha (nervio obturador del miembro inferior derecho) hay un 

49,59% de fibras, ChAT positivas. 

En la muestra 8 Derecha (nervio obturador derecho) hay un 18,43% de fibras 

ChAT positivas. 

La media y desviación estándar de las fibras con tinción positiva son 352 ± 193, y 

en las fibras con tinción negativa son 392 ± 188. Las fibras motoras con tinción 

positiva representan el 46,7% del total de fibras contabilizadas, con un rango que 

varía entre 78,4 y 18,4. 

 

4.3 Análisis estadístico  

Como observamos en la tabla 14 y 15 existe una dispersión de la variable utilizada 

(axones ChAT positivos y negativos), por lo cual utilizamos la mediana como 

medida de frecuencia para realizar nuestro análisis estadístico. 

 



 130 

  
Grupo 

N 
Media Mediana Desv. típ. Mínimo Máximo 

Percentiles 

  Válidos Perdidos 25 50 75 

I+ maseterino 16 3 640 631 283 7 1136 415,75 631 871,75 

II+ maseterino 14 5 527 462 221 0 955 284,25 462 693,75 

III+ maseterino 18 1 423 299,5 298 128 1062 203,75 299,5 598,5 

IV+ maseterino 11 8 216 61 301 0 944 15 61 333 

Obturador + 13 2 352 338 193 102 705 160 338 514,5 

Tabla 14. Frecuencias estadísticas de los axones ChAT positivos de los nervios 
maseterinos y obturadores. 

 

 

 

  
Grupo 

N 
Media Mediana Desv. típ. Mínimo Máximo 

Percentiles 

  Válidos Perdidos 25 50 75 

I- maseterino 16 3 749 671 235 37 1293 537 671 936,25 

II- maseterino 14 5 548 530 134 391 874 449 530 703,5 

III- maseterino 18 1 444 443,5 177 139 698 277,5 443,5 592 

IV- maseterino 11 8 233 167 187 48 584 61 167 313 

Obturador - 13 2 392 426 188 97 834 253,5 426 456,5 

Tabla 15. Frecuencias estadísticas de los axones ChAT negativos de los nervios 
maseterinos y obturadores. 

 

Como podemos observar en la tabla 16, el resultado del análisis estadístico con la 

prueba no paramétrica de Mann-Whitney, al comparar las medianas de los axones 

ChAT positivos de cada segmento del nervio maseterino (I, II, III y IV) con la 

mediana de los axones ChAT positivos de los nervios obturadores, muestra valores 

estadísticamente significativos (p<0,05) en el grupo I+ y IV+ del nervio maseterino.  

 

 I+ II+ III+ IV+ 

U de Mann-
Whitney 

37,000 49,000 109,500 26,000 

W de 
Wilcoxon 

128,000 140,000 200,500 71,000 

Z -2,787 -1,821 -,300 -2,170 

Sig. asintót. 
(bilateral) 

,005 ,069 ,764 ,030 

Tabla 16. Prueba de Mann-Whitney. Estadísticos de contraste de los axones ChAT 
positivos y negativos del nervio maseterino y obturador. 



 131 

En la figura 23 se observa el gráfico de las medias y medianas de los axones ChAT 

positivos de los segmentos del nervio maseterino I, II, III y IV y del nervio 

obturador. 

 

 

Figura 23. Gráfico de medias y medianas de axones ChAT positivos de los segmentos del 
nervio maseterino I, II, III y IV y del nervio obturador.  

 

 

 

 

 

 

 

 



 132 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. DISCUSIÓN 

 

 

 

 

 



 133 

Las secuelas de la parálisis facial son devastadoras para las personas afectadas, no 

sólo por las alteraciones del funcionamiento del nervio facial (1-3), sino por la 

importancia que tiene el rostro para el funcionamiento del individuo como ser 

sociable (4-11). Este último aspecto ha quedado registrado en la literatura médica, 

donde se ha descrito que la principal razón por la cual un paciente que padece este 

tipo de secuelas busca una intervención quirúrgica, es para poder recuperar la 

simetría facial y concretamente la posibilidad de volver a sonreír (20-22).  

Los métodos más utilizados para clasificar las secuelas de la parálisis facial están 

basados en el tiempo de evolución de la misma, y en la funcionalidad de la 

musculatura facial (23,29,89).  El “periodo ventana” desde el inicio de la parálisis 

facial hasta el momento en que la función motora de los músculos de la mímica 

facial es restituida es crítico y el cirujano reconstructivo tiene que tener en cuenta 

este periodo de tiempo desde que se estableció la lesión, en el momento de 

planificar la estrategia reconstructiva. En los pacientes con una parálisis facial de 

más de dos años de evolución la musculatura facial se encuentra atrofiada y este 

hecho hace que su uso sea inviable en las técnicas de reconstrucción dinámica 

(97). Este hecho plantea un reto para el cirujano plástico reconstructor, ya que sea 

hace necesario aportar un tejido muscular sano desde una zona distante para 

suplir la función de la musculatura facial que ya no es capaz de funcionar 

normalmente. En estos casos se hace necesario utilizar de técnicas 

microquirúrgicas de reconstrucción que exigen una amplia preparación y 

experiencia (98).  

Actualmente el tratamiento de elección en la reconstrucción de las secuelas de la 

parálisis facial de larga evolución con atrofia de la musculatura facial son las 



 134 

técnicas de reconstrucción dinámica mediante transferencia microquirúrgica de 

tejido muscular (15,29,111,148,152,159,160,221).  

La evolución de las técnicas de reconstrucción para las secuelas de la parálisis 

facial han ido de la mano con el desarrollo de la cirugía plástica 

(26,27,28,35,158,161,196). El desarrollo de la microcirugía y el mayor 

conocimiento en el campo de regeneración nerviosa han sido fundamentales para 

mejorar el éxito de las técnicas reconstructivas (29-34). Sin embargo, durante la 

primera mitad del siglo XX las técnicas que se empleaban no fueron las óptimas, 

entre otras razones, por la imposibilidad de contar con los medios quirúrgicos 

adecuados.  

Durante la segunda mitad del siglo XX el éxito en el resultado de las técnicas 

reconstructivas fue cada vez mayor, llegando a un grado de mayor desarrollo con 

la utilización del injerto cruzado facial conectado a ramas seleccionadas del nervio 

facial contralateral, es decir, el nervio sano (26,28,37,66,71,72,143,157,195). Entre 

las principales razones para elegir al nervio facial sano contralateral como nervio 

motor de la musculatura trasplantada destaca la posibilidad de aportar a dicha 

musculatura un impulso nervioso simétrico con el movimiento del lado sano de la 

cara, siendo este un impulso espontáneo e inconsciente (35-37). Sin embargo, los 

resultados que se obtienen con esta técnica quirúrgica aún se encuentran un tanto 

alejados del grado de éxito que nos planteamos obtener en este tipo de pacientes 

(153). Concretamente, la regeneración axonal a través del injerto nervioso es muy 

variable y en la mayoría de los casos no supera el 50% (144,154).  

Las causas de que se produzca una simetría inadecuada entre el movimiento de la 

musculatura facial sana y el del músculo trasplantado en pacientes que han tenido 



 135 

una reinervación satisfactoria de la musculatura está directamente relacionado 

con el número de axones que alcanzan el músculo trasplantado a través del injerto 

cruzado facial (144,154,203). Una escasa carga axonal motora destinada a 

reinervar los músculos trasplantados se traduce en una falta de simetría en la 

expresión facial, uno de los principales objetivos en este tipo de cirugías  

(80,150,151,153,159,160, 192,217-219).  

Esto último ha obligado a continuar con los esfuerzos en la investigación en este 

campo de la cirugía, intentando encontrar un nervio donante óptimo y una técnica 

que evite el uso de injertos nerviosos para la neurotización de la musculatura 

trasplantada. El nervio hipogloso fue popularizado por Conley y Baker como 

generador del impulso nervioso (115) en la reanimación facial. Sin embargo, la 

morbilidad relacionada con su uso como nervio donante incluye la hemiatrofia 

lingual ipsilateral, la desviación de la lengua, la hipertonía facial, las sincinesias con 

el movimiento normal de la lengua y la ausencia de una expresión facial 

espontánea. Además, en el caso de una lesión asociada del nervio glosofaríngeo o 

del nervio vago existe el riesgo potencial de broncoaspiración. Para poder 

disminuir las complicaciones asociadas al uso del nervio hipogloso se han 

realizado técnicas quirúrgicas como la trasferencia nerviosa parcial, los injertos 

nerviosos de interposición, la neurorrafia termino-lateral y la reparación del 

nervio hipogloso con el asa cervical (216). Julia Terzis introdujo la técnica de 

reconstrucción para la reanimación facial denominada “babysitter” (80,81). En 

esta técnica se utiliza el nervio hipogloso ipsilateral mediante la sección del 40% 

de su área transversal, que proporciona una rápida reinervación para preservar la 

musculatura facial mientras se produce el crecimiento de axones a través del 

injerto nervioso cruzado. Este procedimiento quirúrgico ayuda a minimizar la 



 136 

morbilidad del uso del nervio hipogloso. Sin embargo, requiere un planteamiento 

estratégico en dos tiempos quirúrgicos y sigue teniendo el riesgo potencial de 

generar sincinesias. Es por tal motivo que en el año 1998,  Brenner y Schoeller 

(192) publicaron un trabajo en el que propusieron al nervio maseterino como 

nervio motor donante en los procedimientos de “babysitter”, en los casos de 

reanimación de la musculatura facial viable o, incluso, para la reanimación de los 

músculos con trasferencia microquirúrgica cuando exista atrofia de los músculos 

de la mímica facial. En un principio se pensó que al usar un nervio craneal distinto 

al facial para inervar el músculo trasplantado, no se lograría el movimiento 

bilateral conjugado espontáneo. Después de la transferencia muscular, el paciente 

tiene que aprender a estimular una sonrisa mediante el movimiento de 

masticación. Practicando este movimiento delante de un espejo, el paciente gana 

confianza en su habilidad para producir una sonrisa. Además, puede aprender 

diferentes grados de sonrisa, al observar el efecto de realizar una mordida débil o 

fuerte y de la rapidez o no de la presión de la mordida. El aprendizaje ha de 

iniciarse poco después del inicio del movimiento muscular  y se tiene que realizar 

varias veces al día, durante periodos cortos de tiempo. Como el principal estímulo 

de aprendizaje para las habilidades físicas son la repetición, la motivación y el 

reforzamiento (162), el paciente tiene que estimular su sonrisa tan 

frecuentemente como sea posible. Cuando el paciente sonríe a otra persona que 

responde con otra sonrisa, existe un reforzamiento poderoso consciente e 

inconsciente que, muy probablemente, ayuda al proceso de aprendizaje. El 

paciente tiene que ser animado para convertirse en una persona sonriente, de tal 

manera que a través de la repetición frecuente desarrolle confianza en su sonrisa y 

maximice los cambios en la corteza cerebral. La plasticidad cerebral o 



 137 

reorganización cortical cerebral es la habilidad del cerebro humano para 

reorganizarse, adaptarse y compensar los daños que pueda sufrir y adaptarse a los 

cambios que se producen en el medio ambiente (152). 

El primer objetivo en el proceso de aprendizaje se evidencia cuando el paciente es 

capaz de contraer conscientemente el músculo transferido y sonreír sin morder o 

cerrar su mandíbula (151). Cuando se pregunta a los pacientes cómo han 

desarrollado esta habilidad, nunca pueden explicarlo; mencionan que 

“simplemente sucedió”. El siguiente paso en el aprendizaje y proceso de 

adaptación, es sonreír espontáneamente, es decir, sin un esfuerzo consciente.  Los 

pacientes suelen ser también incapaces de explicar cómo han logrado este objetivo 

en el proceso de incorporar la sonrisa en su socialización. Estas capacidades son 

posiblemente facilitadas por la acción repetitiva de usar su sonrisa cuando 

interactúan con otras personas. El efecto de utilizar la nueva sonrisa en situaciones 

sociales apropiadas tiene como resultado que otra persona devuelva ese gesto con 

otra sonrisa. El paciente entonces se da cuenta de que el movimiento fue 

efectivamente reconocido como una sonrisa (10,19). Se sabe que la reorganización 

cortical cerebral ocurre en varias situaciones clínicas, como por ejemplo cuando se 

utilizada la lectura Braille, después de lesiones nerviosas y también tras 

amputaciones de extremidades (163). Uno de los ejemplos más claros de 

reorganización cortical cerebral ocurre con la transferencia nerviosa en pacientes 

con lesiones del plexo braquial. La reconstrucción de la función del bíceps se 

realiza en algunos casos por la unión de los nervios intercostales al nervio 

musculocutáneo. Después de la reinervación, el paciente inicialmente activa la 

transferencia al realizar una inspiración profunda que flexiona el codo. Después de 

uno o dos años, muchos pacientes empiezan a mover el codo independientemente 



 138 

de la respiración y pueden mantener el bíceps contraído sin alterar la respiración; 

los pacientes han aprendido a separar el movimiento de respiración de los 

movimientos del codo.  Los pacientes dejan de pensar en respirar para poder 

realizar la flexión del codo (151). Este proceso se ha estudiado usando una 

estimulación magnética transcraneal junto con imágenes funcionales de 

resonancia magnética (164). El centro de control para los movimientos 

respiratorios se encuentra medial en el área cortical motora primaria, y el centro 

de control para la flexión del codo se encuentra lateral. La reorganización cortical 

motora (163,164) ocurre cuando los nervios intercostales se transfieren al nervio 

musculocutáneo o al nervio de una transferencia muscular utilizado para la 

reconstrucción del bíceps. Las imágenes de la resonancia magnética funcional y los 

estímulos transcraneales magnéticos han demostrado que inicialmente, el centro 

respiratorio controla la flexión del codo; después de 6 meses, el centro cortical del 

bíceps parece tomar el control de la flexión del codo a través de los nervios 

respiratorios periféricos (163,165). En el caso del músculo transferido, no se han 

utilizado las imágenes funcionales de resonancia magnética o la estimulación 

transcraneal magnética para estudiar el cambio de control del “centro cortical del 

músculo masetero” al “centro cortical de movimiento facial” debido a la 

proximidad de ambos centros. Es probable que exista un proceso similar al 

descrito en el caso la reconstrucción del bíceps, con el centro del nervio facial 

tomando control mediante la activación de conexiones hacia el centro de control 

del quinto par y, a través de este centro, activando los axones motores de la rama 

para el músculo masetero del quinto par craneal, causando una sonrisa mediante 

la contracción del músculo gracilis trasplantado (151,152). Parece ser que los 

cambios en la organización cortical motora son posibles a través de la activación 



 139 

de conexiones horizontales preexistentes en la corteza, que se mantendrían en 

estado latente. Se cree que estas fibras, que se encuentran inactivas, se 

transforman en conexiones funcionales entre los centros corticales en respuesta a 

un estímulo “aprendido”. En los casos de los pacientes en los cuales se ha realizado 

la unión de los nervios intercostales al nervio musculocutáneo para la reinervación 

del músculo bíceps las conexiones en la corteza cerebral son entre el centro motor 

del músculo bíceps y el centro de control del movimiento de la respiración. En el 

caso de reconstrucción de parálisis facial estas conexiones se realizan entre el 

centro cortical del séptimo par y el centro cortical del quinto par craneal (166). 

Este hecho está considerado como un desenmascaramiento neurológico, es decir, 

una modificación del sistema de las conexiones sinápticas horizontales en la 

corteza cerebral mediante la inducción de sinapsis previamente inactivas (167-

170). Se ha especulado que la adaptación de la corteza cerebral se deteriora con el 

aumento de la edad. Esta disminución de la capacidad de adaptación es notoria en 

la recuperación sensorial (171). En el caso de los pacientes con parálisis facial 

congénita la reorganización cortical cerebral puede no ocurrir si nunca ha existido 

ninguna actividad de sonreír.  

El nervio maseterino ha sido utilizado en la reconstrucción dinámica de la parálisis 

facial desde inicios del siglo XX (44); sin embargo, debido al poco conocimiento de 

su anatomía, histología y fisiología y, además, la aparente imposibilidad de obtener 

con la utilización de este nervio un movimiento simétrico del rostro paralizado con 

el lado, sano hicieron que quedara olvidado como nervio donante. Sin embargo, la 

espontaneidad ha sido observada en numerosos casos con la utilización del nervio 

maseterino como nervio motor de la musculatura trasplantada (151,152), por lo 



 140 

cual se asume que se produce un grado de plasticidad cerebral cuando es utilizado 

en los procesos de reconstrucción dinámica de la parálisis facial.  

Zuker y cols. (159) utilizaron el nervio maseterino en el tratamiento de la parálisis 

facial de niños con síndrome de Möbius. En esta patología existe una anomalía 

congénita compleja afectando a múltiples pares craneales, principalmente el 

nervio facial (VII par) (215). En estos pacientes la ausencia de inervación de la 

musculatura de la mímica facial afecta además al habla y la competencia oral. 

Inicialmente el nervio hipogloso se utilizó en los casos de reanimación dinámica de 

los músculos trasplantados con resultados satisfactorios (216). Sin embargo, este 

procedimiento no podía ser aplicado a la mayoría de pacientes con esta patología 

debido a que, en este síndrome, se presenta algún grado de parálisis o 

descoordinación del nervio hipogloso y de la musculatura de la lengua. Debido a lo 

anterior se utilizaron otros pares craneales como el nervio espinal (XI par craneal). 

El nervio espinal muy rara vez se encuentra afectado en este síndrome, sin 

embargo, el hecho de utilizar un injerto nervioso procedente de este nervio 

reducía considerablemente el poder de contracción del músculo inervado, por 

encontrase alejado de la musculatura facial, con lo cual esta opción pasó a un 

segundo plano. Esta fue una de las razones por las que se promovió la utilización 

del nervio maseterino en la reanimación dinámica de la parálisis facial en los niños 

con Síndrome de Möbius. En los resultados de los primeros trabajos publicados 

tras el uso del nervio maseterino como nervio motor para la reanimación dinámica 

microquirúrgica en estos pacientes, se observó una diferencia en el rango de 

movimiento del músculo trasplantado cuando se comparaba con aquellos 

músculos inervados mediante un injerto cruzado de nervio facial. En el año 2006 

Yong y cols. (153) compararon el rango de movimiento de los músculos 



 141 

trasplantados inervados con un injerto nervioso cruzado de nervio facial con 

aquellos inervados desde el nervio maseterino. En los resultados observaron que 

el rango de movimiento de los pacientes del grupo con injerto nervioso facial 

cruzado era menor en comparación con el lado sano y con el grupo del nervio 

maseterino. En resumen, el rango de movimiento en los músculos trasplantados 

que utilizaron el nervio maseterino fue mayor que el grupo en el cual se utilizó un 

injerto cruzado de nervio facial. Sin embargo, recomendaron realizar estudios para 

evaluar la espontaneidad del movimiento de los músculos trasplantados que son 

inervados por el nervio maseterino.  

Como hemos podido observar hasta ahora, el inicio de la utilización del nervio 

maseterino en la reanimación dinámica de la parálisis facial estaba centrado en el 

procedimiento del “babysitter” o en los casos de niños con Síndrome de Möbius. 

Era de esperar que pronto empezara su utilización en los casos de pacientes 

adultos con parálisis facial. Es así que en el año 2006, Manktelow y cols. (151) 

presentaron los resultados de en un estudio en pacientes adultos con parálisis 

facial en los cuales realizaron una reconstrucción dinámica con trasferencia 

muscular microquirúrgica utilizando el nervio maseterino como nervio motor. En 

dicho estudio evaluaron la efectividad del nervio maseterino para proporcionar 

una adecuada inervación a los músculos trasplantados y valorar la capacidad de 

realizar una sonrisa espontánea, es decir sin realizar la acción de morder, de 

manera que todo se realizara de forma inconsciente. En sus conclusiones 

mencionaron que el nervio maseterino proporcionaba una inervación notable, 

siendo el rango y dirección de movimiento del labio superior y de la comisura 

labial similares en comparación a una sonrisa del lado sano. Además, la mayoría de 

pacientes desarrollaron la habilidad de sonreír espontáneamente, por lo que 



 142 

concluyeron que el nervio maseterino puede ser una buena alternativa al injerto 

cruzado de nervio facial para la inervación de los músculos trasplantados. 

Continuando en esta misma línea de investigación Bianchi y cols. (160,217) 

encontraron resultados similares a los de Yong  y cols. (153) y Maktelow y cols. 

(151), utilizando el nervio maseterino como nervio motor para la reanimación 

dinámica de la parálisis facial con trasferencia muscular microquirúrgica; además 

de demostrar que algunos pacientes eran capaces de realizar el movimiento de 

sonreír en los músculos trasplantados de forma inconsciente.  

También hay trabajos que valoran el uso del nervio maseterino para los casos de 

pacientes con parálisis facial y musculatura facial viable. En este sentido, en el año 

2009 Coombs y cols. (150) publicaron los resultados de pacientes con parálisis 

facial unilateral por secuelas oncológicas a los cuales les realizaron una 

trasposición del nervio maseterino para anastomosarlo con el extremo distal del 

nervio facial seccionado. Los pacientes presentaron a los 12 meses de seguimiento 

una mejoría notable en el tono de la musculatura facial, presencia de movimientos 

voluntarios, sincinesias poco apreciables en determinados casos y una actividad 

espontánea ocasional. Wang y cols. (220) demostraron la efectividad de la 

trasferencia del nervio maseterino y conexión directa al nervio facial para casos de 

reanimación dinámica en pacientes con resección de neuromas del nervio acústico. 

En el 2011 Klebuc (218) publica el uso del nervio maseterino para los casos de 

parálisis facial incompleta.              

 

 

 



 143 

5.1 Elección del colgajo muscular 

En la literatura encontramos una amplia variedad de colgajos musculares 

utilizados para transferencia microquirúrgica en la cirugía de reanimación 

dinámica de la parálisis facial  (39,65,71-73,145,158,232); sin embargo, tenemos 

que tener presente la existencia de ciertos aspectos básicos en el momento de 

decidir el músculo ideal para utilizar en la reconstrucción. Así, el músculo ideal 

debería presentar un pedículo vasculo-nervioso principal, una disección que sea 

técnicamente sencilla y una morbilidad mínima de la zona donante; además, el 

tamaño y la forma de este músculo debería corresponderse con el del defecto 

(139). No existe un músculo que cumpla todos estos requisitos, pero existen 

algunos que se acercan a completar estos requisitos, tales como el músculo 

extensor digitorum brevis (143), el pectoralis minor (144) y el latissimus dorsi 

(145). El extensor digitorum brevis parecería un músculo ideal por ser plano, 

pequeño y dejar un mínimo déficit de la zona donante, pero los resultados clínicos 

demostraron que el movimiento que se obtenía era menor del 50% comparado con 

el lado sano de la cara, lo cual desalentaba su utilización (72,143). El músculo 

pectoralis minor es otro candidato ideal pero posee un pedículo neurovascular con 

una longitud muy variable (146,147). Por el contrario, el músculo latissimus dorsi 

puede ser dividido en dos territorios inervados independientemente (145) y ha 

sido utilizado para la reconstrucción bilateral en un solo tiempo para pacientes con 

Síndrome de Möbius (148). Sin embargo, es un músculo voluminoso en la cara y la 

presencia de dos equipos quirúrgicos es complicada debido a la proximidad de los 

campos operatorios.  



 144 

Otro músculo a tener en cuenta es el músculo gracilis (69): tiene una anatomía 

constante, una disección relativamente simple y un grado intermedio de volumen, 

pero con una mínima morbilidad de zona donante además de dejar como secuela 

estética una cicatriz que queda escondida en la cara interna del muslo. La 

presencia de dos equipos quirúrgicos es factible, debido a la gran distancia entre 

los territorios donante y receptor, y la disección segmentaria del colgajo (74) 

reduce significativamente el volumen del mismo. El músculo gracilis, por lo tanto, 

reúne la mayoría de los requisitos que debería tener el músculo ideal, por lo que es 

idóneo para este tipo de reconstrucción  (38,39,69,76,153,157,159,204,222,233).   

El Servicio de Cirugía Plástica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón 

realiza, para los casos de parálisis facial de larga evolución con atrofia de la 

musculatura facial, la reconstrucción de las secuelas mediante la trasferencia 

microquirúrgica del colgajo de músculo gracilis anastomosando al nervio 

maseterino como nervio donante motor, la rama motora del músculo gracilis,  para 

conseguir la neurotización de este músculo, con el objetivo de obtener una 

simetría funcional con el lado sano del rostro. Además se ha observado que la 

rehabilitación postoperatoria de los pacientes mediante ejercicios de 

retroalimentación tan sencillos como el mirarse ante un espejo diariamente y 

practicar la sonrisa, consigue que esta simetría dinámica se trasforme en un 

movimiento espontáneo e inconsciente (227,228). Estos resultados han sido una 

de las principales razones para realizar este estudio y ampliar nuestro 

conocimiento sobre las razones que convierten actualmente al nervio maseterino 

en uno de los nervios donantes de primera elección para la neurotización de la 

musculatura trasplantada en estos casos.  



 145 

5.2 Elección del nervio motor para la reinervación muscular 

El entendimiento del proceso de regeneración nerviosa y reinervación muscular es 

de gran ayuda en el proceso de búsqueda del nervio donante óptimo (113,223-

226). En los primeros casos en los que se realizó la reconstrucción dinámica de la 

parálisis facial con trasplante muscular microquirúrgico, la regeneración nerviosa 

y reinervación muscular eran sinónimo de viabilidad de la musculatura 

trasplantada. Esta viabilidad del músculo trasplantado se cuantificaba mediante 

pruebas de electromiografía pre y postoperatorias y mediante biopsias de la 

musculatura trasplantada para objetivar una histología muscular normal (69).  

Además se ha demostrado que la musculatura trasplantada siempre va a sufrir una 

disminución de su masa muscular, lo cual clínicamente se va a traducir en una 

disminución del volumen del músculo y de la fuerza muscular (32,79). 

Actualmente sabemos que el mayor grado de carga axonal que pueda tener el 

nervio donante se traduce en un impulso nervioso óptimo, con el cual obtenemos 

una mayor excursión de la musculatura trasplantada  (31-33,144,150,154, 

200,201,203,205,211,212) y, por lo tanto, una mayor simetría facial en situaciones 

ideales.  

El concepto de unidad motora es igualmente importante para entender el proceso 

de reinervación muscular y regeneración nerviosa. Definimos unidad motora como 

el conjunto de una motoneurona alfa (carga axonal) y las fibras musculares que 

están inervadas por esa motoneurona (182-183). En el caso de un músculo 

trasplantado microquirúrgicamente de forma exitosa sabemos que existirá una 

disminución de sus fibras musculares (79,156), por lo cual, el principal factor que 

podemos controlar para una excursión adecuada del músculo trasplantado sigue 



 146 

siendo la carga axonal que podemos aportar con el nervio motor donante. Por 

tanto, en nuestro estudio hemos descrito y cuantificado las características del 

músculo masetero, así como las del nervio maseterino, que nos ayudarán para su 

utilización durante la cirugía de reanimación facial. La longitud total del nervio 

maseterino y de sus ramas intramusculares, considerando como punto de inicio el 

paso del nervio por debajo del arco cigomático nos proporciona una medida útil 

del nervio maseterino que podemos movilizar y utilizar para su conexión con el 

nervio motor del músculo gracilis. La importancia de obtener una longitud 

adecuada del nervio motor receptor para realizar una conexión nerviosa óptima es 

fundamental. 

 

5.3 Músculo masetero 

El conocimiento de las características del músculo masetero es fundamental para 

entender la distribución que sigue el nervio maseterino en su recorrido 

intramuscular y para lograr minimizar las secuelas que puede ocasionar la 

disección intramuscular del nervio maseterino. El objetivo de una disección 

meticulosa, respetando determinadas ramas del nervio es evitar la denervación 

completa del músculo.  

La arquitectura del músculo masetero es altamente compleja. Se considera que es 

un músculo compartimentalizado desde el punto de vista estructural y funcional 

(175). La compartimentalización puede funcionar para separar grupos de fibras 

musculares con diferentes líneas de acción, permitiendo a los músculos cambiar la 

dirección de la contracción mediante el reclutamiento de fibras diferencialmente. 

Los estudios de electrofisiología han confirmado la compartimentalización del 



 147 

músculo masetero y por otro lado, han ayudado a descubrir características 

funcionales de la misma (182,183). Por ejemplo, sabemos que en comparación con 

los músculos de los miembros inferiores, la unidad motora del músculo masetero 

posee menos fibras musculares y es de menor tamaño. Además se observan 

diferencia entre las propias unidades motoras del músculo masetero en relación al 

número de fibras musculares (184). Las unidades motoras con un menor número 

de fibras musculares estarían especializadas en los movimientos finos, en cambio 

las unidades con mayor número de fibras musculares estarían encargadas de los 

movimientos que exijan el desarrollo de una importante fuerza muscular. Sin 

embargo, existe muy poca información sobre la distribución espacial de las ramas 

nerviosas que conectan con las unidades motoras. La estructura estratificada del 

músculo masetero está aún sin resolver, y el número de fascículos musculares 

puede cambiar dependiendo del criterio de identificación.  

En nuestro estudio hemos hallado tres tipos de composición del músculo 

masetero: dos fascículos, tres fascículos y dos fascículos con un tendón intermedio. 

Así, clasificamos a los músculos maseteros en tres tipos diferentes según el 

número de fascículos musculares: tipo I, con dos fascículos musculares; tipo II, con 

tres fascículos; tipo III, con dos fascículos musculares y un tendón intermedio 

entre el fascículo profundo y superficial. De los 58 músculos estudiados, 21 

pertenecen al tipo I (36%), 32 pertenecen al tipo II (55%) y los 5 restantes 

pertenecen al tipo III (9%). Hovelacque, en 1927 (173), publicó uno de los 

primeros estudios sobre las características del músculo masetero en relación a su 

número de capas, describiendo tres fascículos musculares a los cuales denomina 

fascículos profundo, superficial e intermedio. Es importante señalar que la 

nomenclatura de la clasificación de las fascículos musculares más utilizada en la 



 148 

literatura científica es la que divide al músculo en fascículos superficial, intermedio 

y profundo (173,184-186). Shimokawa y cols. (175) describen el músculo 

compuesto por dos (20%), tres (66,6%) o cuatro (13,3%) fascículos musculares. 

Igual que nuestro estudio, el grupo más frecuente pertenece a las tres fascículos 

musculares. Tenemos que resaltar que en el trabajo de Shimokawa los fascículos 

musculares se denominan lateral, intermedio y medial, correspondiéndose dicha 

nomenclatura con las fascículos superficial, intermedia y profunda 

respectivamente, según la nomenclatura que utilizamos. Lam y cols. (180) 

describieron la estructura tendinosa del músculo masetero humano mediante 

reconstrucciones tridimensionales por imágenes de resonancia magnética 

identificando cuatro planos tendinosos en cada músculo masetero. Yoshikawa y 

Suzuki (181) clasificaron el músculo masetero en cinco fascículos basados en la 

relación entre las estructuras tendinosas y musculares. Gaudy y cols. (184), 

mediante estudios de resonancia magnética, mostraron que el músculo presentaba 

una organización estructural constante, constituido por tres fascículos. Brunel y 

cols. (185) demostraron que la identificación de las estructuras aponeuróticas y la 

masa muscular del masetero variaban en relación con la edad de cada paciente. 

Otros trabajos describieron la composición del músculo masetero en dos 

(176,177) o tres fascículos sin precisar mayores detalles sobre su estudio 

(178,179,186,188). Es importante mencionar que en cuatro de los especímenes 

disecados en nuestra muestra no coincide la composición muscular en  los lados de 

la cara, con la particularidad de que los lados derechos de estos 4 especímenes 

siempre se componen de 3 fascículos, al contrario que los lados izquierdos con dos 

fascículos. En relación al sexo se observa que de los 4 especímenes en cuestión 3 

son del sexo femenino (75%) y uno del sexo masculino (25%).  



 149 

5.4 Medidas del nervio maseterino y sus ramas  

En nuestra muestra hallamos que la longitud total del nervio maseterino desde el 

transcurso por el borde inferior del arco cigomático hasta el origen de la última 

rama intramuscular presenta una longitud media y desviación estándar de 33,97 

mm ± 7,48; con un rango que se encuentra entre 20,0 mm y 52,26 mm. En 

diferentes trabajos publicados (174,230,231) se menciona la distancia útil del 

nervio maseterino para su uso como nervio donante a su paso por la escotadura 

mandibular sin especificar las referencias anatómicas de dicha distancia. La 

“distancia útil” es la longitud que se puede obtener del nervio maseterino cuando 

se realiza su sección y trasposición para ser utilizado como nervio motor en la 

cirugía de reanimación dinámica de la parálisis facial. En el trabajo de Cheng y cols. 

(231) hallaron para dicha distancia una media y desviación estándar de 13,78 ± 

2,31 mm. Cortufo y cols. (230) describieron en su trabajo la distancia de dos ramas 

del nervio maseterino con un diámetro mayor de 0,6 mm para su uso en la 

conexión con las ramas del nervio facial, sin incluir para la descripción de sus 

resultados el resto de ramas intramusculares, por lo cual no se especificó el origen 

real de lo que ellos consideraron “rama constante y segunda rama”. La “rama 

constante” presentó una longitud de 27mm ± 5,87; la “segunda rama” estudiada se 

midió una longitud de 19mm ± 1,89. En comparación con nuestro estudio, los 

resultados de la rama constante se acercan a los resultados de la longitud del 

nervio maseterino desde el paso por el arco cigomático hasta el origen de la última 

rama intramuscular. Cortufo no realizó un análisis de la carga axonal de las ramas 

del nervio maseterino. En el trabajo publicado por Brenner y Schoeller (192) los 

autores mencionaron que Escat y Viela cuantifican la distancia del nervio 

maseterino desde su paso por la escotadura mandibular hasta su entrada en el 



 150 

músculo masetero en 32mm. Sin embargo, al revisar el artículo original de Escat y 

Viela (172) de 1924 podemos comprobar que en realidad lo que se describen es 

que la distancia útil del nervio maseterino de cara a su uso en la conexión con la 

rama temporal del nervio facial es de 32mm, y esta es la distancia que existe entre 

dos líneas paralelas que pasan respectivamente por la entrada del nervio en la 

escotadura mandibular y por la rama terminal del nervio maseterino en el músculo 

masetero. En nuestro estudio esta “distancia útil” corresponde a la longitud del 

recorrido nervio maseterino desde el paso por el arco cigomático hasta el origen 

de la última rama intramuscular, aquella que penetra en el fascículo muscular 

superficial. Trabajos más recientes como el de Cortufo (230) siguen haciendo 

referencia a esta medida de forma errónea. Klebuc (218) realizó la disección 

completa del nervio maseterino para su uso en la conexión con el nervio facial, sin 

embargo, no cuantificó dicha longitud.  En otros trabajos (174,191) solamente 

describen la distancia del nervio maseterino desde su paso por el borde inferior 

del arco cigomático hasta su entrada en el músculo masetero. Los datos de estos 

trabajos cuantificaron dicha medida entre un rango de 1-7mm (174) y 2-8mm 

(191). 

En nuestra muestra hallamos que la longitud del origen de la primera rama 

intramuscular presenta una media y desviación estándar de 12,65mm ± 4,71, con 

un rango que se encuentra entre 3,0 mm y 23,0 mm. Borschel (205) cuantificó esta 

longitud con una media que se situaba entre 13,3±2,00mm. Chen (231) cuantificó 

esta distancia en 13,78 ± 2,31 mm. Existen varios estudios que describen las 

características del nervio maseterino con respecto a sus ramas intramusculares 

(191, 230). Sin embargo, estos trabajos no miden ningún tipo de longitudes. Sí que 

coinciden no obstante en describir la presencia de la denominada rama constante. 



 151 

Además, Rakhawy (191) describió el recorrido de esta rama constante, que tiene 

un recorrido horizontal hacia el borde anterior del músculo, mientras que el tronco 

principal continua un recorrido oblicuo hacia abajo. En nuestro estudio la primera 

rama intramuscular se corresponde con la rama constante del estudio de Rakhawy, 

tiene una dirección anterior y se dirige al fascículo profundo. Las resultados de la 

longitud de la primera rama intramuscular del nervio maseterino en los trabajos 

publicados por Borschel (205) y Chen (231) son similares a los datos obtenidos en 

nuestros casos. Además en nuestro estudio describimos las características de dicha 

rama, destacando que de manera reiterada se dirige al fascículo profundo del 

músculo masetero, lo cual nos permite tener la posibilidad de poder utilizar el 

nervio maseterino como nervio donante para la reanimación dinámica de la 

parálisis facial y mantener una función adecuada del músculo masetero al respetar 

la inervación del fascículo profundo.      

Por otro lado hemos hallado que la longitud del origen de la segunda rama 

intramuscular del nervio maseterino desde el paso por el arco cigomático presenta 

una media y desviación estándar de 17,54mm ± 6,41; con un rango que se 

encuentra entre 5,0 mm y 35,0 mm. La mayoría de los trabajos publicados 

únicamente se centran en las características de la primera rama intramuscular 

(191,205,231) y solamente en el trabajo publicado por Cortufo (230) se hace 

referencia a esta segunda rama, pero sin cuantificar la distancia de origen de la 

misma. La importancia de esta medida es que puede ser utilizada como una 

referencia anatómica para identificar la longitud a la cual el nervio maseterino 

presenta una carga axonal motora menor que la carga axonal del nervio obturador 

para el músculo que será neurotizado.  



 152 

Completando el estudio de las características del nervio maseterino y sus ramas 

intramusculares hemos descrito y cuantificado las distancias de origen del resto de 

ramas. En relación al número de ramas intramusculares hemos hallado una media 

y desviación estándar de 6,10  ± 1,52 ramas. Las ramas intramusculares presentan 

una dirección de recorrido anterior o posterior teniendo en consideración su origen 

y  relación con el tronco principal nervio maseterino (Tabla 8). Kim y cols. (194) 

dividieron el músculo masetero en seis áreas y describieron la dirección de las 

ramas del nervio maseterino hacia los fascículos musculares. Sin embargo, en 

comparación con nuestro estudio, no cuantificaron las distancias de las ramas 

intramusculares ni el número de ramas en cada área. Peker y cols. (229) 

describieron la presencia de ramas intramusculares “principales” y “menores” del 

nervio maseterino. Mencionaron un promedio de 2,8 ramas intramusculares 

principales y 15,5 ramas intramusculares menores. En nuestro trabajo la media de 

ramas es 6,10, lo cual supone más del doble del promedio de “las ramas 

principales” y aproximadamente la mitad del promedio de “las ramas menores”. 

Sin embargo, Peter y cols. (229) no especificaron el concepto de ramas 

“principales” y “menores”, así como tampoco mencionaron las distancias de origen 

de éstas. Shimokawa y cols. (175) describieron la distribución de las ramas 

intramusculares según su origen en el tercio proximal, medio o distal del nervio 

maseterino. Las ramas que se originaban en el tercio proximal del nervio se dirigían 

hacia el fascículo profundo, las ramas del tercio medio hacia el fascículo medio y 

las ramas del tercio distal hacia el fascículo superficial. En nuestro estudio la 

primera rama intramuscular del nervio maseterino se dirige al fascículo profundo y 

corresponde con las ramas del tercio proximal que describe Shimokawa. Sin 



 153 

embargo, Shimokawa no cuantificó las distancias de origen de las ramas, ni el 

número de cada una de ellas.     

 

5.5 Localización de la rama del nervio maseterino que inerva el fascículo 

superficial del músculo masetero: anatomía topográfica 

Con el objetivo de facilitar la localización intraoperatoria del nervio maseterino en 

la cirugía de reanimación dinámica de la parálisis facial se diseñaron dos líneas de 

referencia. La primera línea unía el gonion con el origen del arco cigomático y la 

segunda línea unía la comisura bucal con el cóndilo mandibular. Estas líneas 

dividían al músculo masetero en cuatro áreas: antero-superior, antero-inferior, 

postero-superior y postero-inferior. En nuestra muestra, en el 35,3 % de los casos 

el origen de la primera rama que inerva el fascículo superficial se encuentra en la 

intersección de estas dos líneas. El 35,3% de los casos se localizó en el cuadrante 

antero-superior; el 11,7% en el cuadrante antero-inferior; el  11,7% en el postero-

superior. Por último, en el 6,0% de los nervios estudiados la primera rama que 

inerva el fascículo superficial se localizó en el cuadrante postero-inferior. En la 

literatura encontramos que los primeros trabajos que han intentado utilizar 

referencias anatómicas para ubicar al nervio maseterino se han centrado en el 

paso del nervio por el arco cigomático. Rakhawy y cols. (191) utilizaron el borde 

inferior del arco cigomático (2-8mm por debajo) y al borde posterior del músculo 

masetero (1-8mm por delante) para ubicar la entrada del nervio en el músculo. En 

su trabajo Rakhawy no hace referencia al uso del nervio en la cirugía de la 

reanimación facial. Biglioli y cols. (219) utilizaron las mismas referencias 

anatómicas que Rakhawy (10mm por debajo del arco cigomático y por delante del 



 154 

borde posterior del músculo masetero). Aunque este trabajo si estaba dirigido al 

uso del nervio maseterino en la cirugía de reanimación facial, los autores no 

cuantificaron la longitud disponible del nervio maseterino, ni tampoco hicieron 

referencia a sus ramas intramusculares. Hwang y cols. (186) utilizaron como 

referencias para hallar al nervio maseterino en su trayecto intramuscular el borde 

inferior del músculo masetero y dos líneas verticales que dividen en tres al borde 

inferior del arco cigomático. En este trabajo el objetivo del estudio estaba dirigido 

a los casos de pacientes con hipertrofia benigna del músculo masetero. En sus 

trabajos el nervio se encontraba a 33 ± 5,6 mm del borde inferior del músculo en la 

línea vertical anterior y a 47 ± 5,5 mm en la línea vertical posterior. Borschel y cols. 

(205) utilizaron el trago (3cm por delante) y el borde inferior del arco cigomático 

(1cm por debajo) para ubicar al nervio maseterino en el inicio de su trayecto 

intramuscular, específicamente para su uso en los casos de reanimación facial. A 

diferencia de nuestro estudio, Borschel no describe la longitud del nervio 

maseterino que obtenemos para su utilización en la cirugía de la reanimación facial 

utilizando estas referencias anatómicas. Cortufo y cols. (230) realizaron un estudio 

en cadáveres para identificar el nervio maseterino en su trayecto intramuscular 

para su uso como nervio donante en la cirugía de reanimación facial, describiendo 

un área cuadrangular denominada “área maseterina”, para lo cual utilizaron el 

borde inferior del arco cigomático como límite superior; el límite posterior es una 

línea vertical que coincide con el paso del nervio maseterino por debajo del arco 

cigomático; el límite anterior es la distancia desde el trago hasta el momento en 

que la primera rama intramuscular constante del nervio maseterino se mantiene 

útil para su uso como nervio donante; el límite inferior es una línea paralela al 

borde inferior del arco cigomático desde el inicio del límite anterior. En 



 155 

comparación con nuestro estudio consideramos que las referencias anatómicas 

utilizadas por Cortufo para localizar al nervio maseterino son poco reproducibles 

en la cirugía de reanimación de la parálisis facial. Cheng y cols. (231)  describieron 

un área triangular para localizar al nervio maseterino a su paso por el arco 

cigomático. El borde superior del área triangular es una línea que pasa por el arco 

cigomático y une la apófisis coronoides y el cóndilo mandibular; el vértice inferior 

corresponde a la escotadura mandibular. Utilizando estas referencias encontraron 

que la distancia del nervio maseterino desde su paso por el borde inferior del arco 

cigomático es de 12,22 ± 3,68mm. Estos datos son similares a los resultados que 

hemos hallado en la distancia de la primera rama intramuscular del nervio 

maseterino (12,65 ± 4,71mm). Collar y cols. (239) describieron “el triángulo 

subcigomático” para identificar el nervio maseterino utilizando el borde del arco 

cigomático, la articulación temporomandibular y la rama frontal del nervio facial. 

Sin embargo, estas referencias anatómicas siguen identificando al nervio 

maseterino en la escotadura mandibular siguiendo el trayecto que está descrito en 

todos los trabajos publicados (172,173,175,186,191,192,194,205,218,219, 

229,230,234).       

 

5.6 Relaciones entre el nervio maseterino y la arteria maseterina 

La relación de la arteria maseterina y del nervio maseterino es de suma 

importancia como parte de la anatomía quirúrgica para las técnicas de 

reconstrucción dinámica de la parálisis facial. Cuando realizamos la disección del 

músculo masetero en la escotadura mandibular para hallar el nervio maseterino es 

vital tener en cuenta la presencia de esta arteria para evitar lesionarla pues su 



 156 

sangrado dificulta el proceso de disección, puede hacer que se produzcan lesiones 

del nervio al realizar la hemostasia y además podría alterar la vascularización del 

músculo masetero si tuviera que ser utilizado como colgajo pediculado (189,190). 

En una muestra de 19 casos hallamos que en 18 casos (95%) existe una única 

arteria maseterina entrando al músculo masetero. En este grupo, de una única 

arteria que penetra al músculo, en 11 casos (61%) la arteria realiza una entrada 

anterior en relación al nervio maseterino y en 7 casos (39%) la arteria realiza una 

entrada posterior en relación con el nervio maseterino. En el único caso de dos 

arterias maseterinas entrando al músculo masetero, éstas se ubican anterior y 

posterior respectivamente al nervio maseterino. En los trabajos de Escat y Viela en 

1924 (172) y  Hovelacque en 1927 (173), que son los primeros trabajos que 

describieron la relación de la arteria y el nervio maseterino a su paso por la 

escotadura mandibular, coincidiendo con nuestros datos, se describió que en la 

mayoría de los casos la arteria maseterina se ubica por delante del nervio 

maseterino, con una única arteria maseterina. En trabajos más recientes, Hwang y 

cols. (193) describieron esta relación ubicando al nervio maseterino por encima y 

ligeramente por detrás de la arteria a su paso por la escotadura mandibular. En la 

literatura no hemos encontrado un trabajo en el cual se describa la presencia de 

dos arterias maseterinas a su paso por la escotadura mandibular, como se ha 

podido observar en nuestros resultados.          

Durante el recorrido intramuscular el nervio y la arteria maseterina continúan 

manteniendo una relación de importancia de cara a la anatomía quirúrgica que es 

conveniente conocer para poder realizar correctamente nuestras técnicas de 

reconstrucción dinámica. En la muestra analizada la arteria maseterina cruza al 

nervio maseterino en todos los casos. En 17 casos (95%) en los que una única 



 157 

arteria maseterina entra al músculo, el cruce se realiza con la arteria pasando por 

delante del nervio, y en 1 caso (5%) la arteria cruza al nervio por detrás. En el caso 

de la presencia de dos arterias maseterinas que penetran en el músculo, éstas se 

conectan a través de ramas que pasan por delante del nervio maseterino. 

Hovelacque (173) describió a la arteria maseterina cruzando al nervio maseterino 

durante su trayecto intramuscular, solamente en los casos en los cuales la arteria 

maseterina se ubica posterior al nervio cuando penetraban en el músculo 

masetero, sin especificar si la arteria cruzaba por delante o por detrás del nervio. 

Hwang y cols. (186,189) describieron esta característica y la clasificaron en dos 

tipos. En el tipo I (el más frecuente 69,6%) el nervio maseterino cruza a la arteria 

por delante. En el tipo II (30,4%) el nervio maseterino no cruza a la arteria. En 

nuestros resultados la arteria maseterina siempre cruza al nervio por delante en 

su trayecto intramuscular. Al analizar en detalle los trabajos de Hwang 

encontramos que en los casos en los que menciona que no existe una intersección 

entre la arteria y el nervio maseterino durante su recorrido intramuscular, la 

arteria maseterina cruza por delante de las principales ramas intramusculares del 

nervio maseterino.   

        

5.7 Recorrido intramuscular del nervio maseterino 

El nervio maseterino luego de su entrada en el músculo masetero sigue una 

dirección relativamente constante hasta su ramificación final. En nuestro estudio 

el trayecto del nervio sigue una dirección de profundo a superficial, de craneal a 

caudal, y de lateral a medial. Esta dirección es la misma que se menciona en todos 

los trabajos realizados al respecto (172,173,175,186,191,192,194,205,218,219, 



 158 

229,230,234).  Este recorrido presenta una variación en relación a los fascículos 

musculares que atraviesa el nervio. En 9 casos (45%) de nuestra muestra el 

recorrido del nervio se realiza intramuscularmente en el fascículo profundo; en 7 

casos (35%) este recorrido se realiza entre el fascículo profundo y superficial; en 1 

caso (5%) el recorrido se realizó intramuscularmente en el fascículo intermedio; 

en otro caso se realizó entre le fascículo intermedio y superficial; y en el caso 

restante entre el fascículo profundo e intermedio. Según lo descrito en la literatura 

con respecto a este parámetro, los datos varían dependiendo del autor que se 

consulte, y dependiendo del número de fascículos de los músculos. Hovelacque 

(173) describió el recorrido del nervio entre el fascículo profundo y superficial. 

Kim y cols. (194), cuyos resultados mostraron que los músculos maseteros 

presentaban siempre tres fascículos, describieron el recorrido del nervio entre el 

fascículo profundo e intermedio del músculo masetero. Hwang y cols. (186), que 

también encontraron que los músculos maseteros presentaban siempre tres 

fascículos, describieron el recorrido del nervio entre el fascículo profundo e 

intermedio. Cortufo y cols. (230) describieron el nervio maseterino siguiendo su 

trayecto intramuscular en “la parte más profunda”, entendiendo que se refiere al 

fascículo profundo del músculo masetero. De igual forma, de Castro  Correia y Zani 

(234) describieron el trayecto intramuscular del nervio maseterino, sin embargo 

no hicieron referencia en ningún momento sobre su relación con los fascículos del 

músculo masetero.   

En nuestras disecciones observamos en un solo caso la presencia de dos nervios 

maseterinos en la escotadura mandibular, que posteriormente penetra en el 

músculo masetero. En el resto de nuestros resultados existe un único nervio 

maseterino penetrando el músculo masetero, igual que en la mayoría de los 



 159 

trabajos que hacen referencia al estudio del nervio maseterino, describiéndolo 

como un tronco único o principal (150,172,173.175,186,194,198,205,218,219,229-

231,234). Solamente en los trabajos de Rakhawy y cols. (191) y Brenner y 

Schoeller (192) se mencionó la existencia de más de un nervio maseterino en la 

escotadura mandibular antes de penetrar en el músculo masetero. Rakhawy y cols. 

(191) examinaron un total de 15 músculos maseteros hallando un único nervio en 

12 de ellos, y en la presencia de 2 nervios en los tres músculos restantes. Brenner y 

Schoeller (192) examinaron las características del nervio maseterino durante su 

paso por la escotadura mandibular y en el momento de penetrar el músculo 

masetero. En el paso del nervio por la escotadura mandibular encontraron la 

presencia de uno a cuatro nervios maseterinos, siendo la forma más frecuente de 

presentación dos ramas principales (47,2% de los casos). En el momento de 

penetrar al músculo masetero encontraron la presencia de uno a cinco nervios 

maseterinos, siendo la forma más frecuente de presentación tres ramas principales 

(55,6% de los casos). No existen otros trabajos con resultados similares a los 

hallados por Brenner y Schoeller.           

 

5.8 Carga axonal de los nervios maseterinos y obturador 

Durante las últimas décadas del siglo XX el desarrollo de las técnicas de 

trasferencia microquirúrgica garantizaban la viabilidad del tejido trasplantado en 

los casos de reanimación dinámica de la parálisis facial. Sin embargo, la óptima 

revascularización de los tejidos no es garantía de una adecuada reinervación de la 

musculatura trasplantada. Para poder garantizar una adecuada reinervación de la 

musculatura es imprescindible lograr el crecimiento axonal rápido desde el nervio 



 160 

motor donante hasta la placa neuromuscular de la musculatura reinervada. En los 

estudios clínicos se ha demostrado que la utilización del nervio maseterino como 

nervio motor para la inervación de la musculatura trasplantada o para la 

reanimación directa de la musculatura de la mímica facial produce una excursión 

similar al lado sano de la cara (29,70,148,150-153,158-160,192,198,204,205,215, 

218-220,230,231). Además al comparar directamente los resultados del 

movimiento de excursión de la musculatura trasplantada utilizando como nervio 

motor el nervio maseterino en un grupo y en otro grupo el nervio facial del lado 

sano se ha observado una mayor amplitud de movimiento en el grupo del nervio 

maseterino (153). El avance en los conocimientos de regeneración nerviosa y en el 

trasplante muscular nos demuestra que el mayor grado de movimiento muscular 

está directamente relacionada con el mayor grado de regeneración de los axones 

motores, lo cual se traduce en una mayor carga axonal motora (31-

33,144,150,154,200,201,203,205,211,212). Uno de los factores para lograr este 

crecimiento axonal rápido es una técnica microquirúrgica meticulosa. El éxito de 

este crecimiento axonal y la reinervación se objetiva clínicamente a través del 

rango de movimiento del músculo trasplantado debido a su capacidad de 

contracción.  Es por este motivo que se empiezan a realizar trabajos de 

investigación para poder entender las causas de estos resultados clínicos tan 

variables (28,157,158,161,195-199).  

En nuestro estudio hemos realizado el análisis de los axones motores del nervio 

maseterino y del nervio obturador mediante la detección por técnicas 

inmunohistoquímicas de la ChAT (213-214). Esta enzima es responsable de la 

biosíntesis de la acetilcolina por lo tanto la detección inmunohistoquímica de dicha 

enzima marca las neuronas colinérgicas del sistema nervioso central y periférico, 



 161 

marcando por tanto los axones colinérgicos que se localizan en un determinado 

nervio, (201,211-212). En el estudio de esta carga axonal motora existen distintas 

técnicas para hallar este resultado. La técnica de inmunohistoquímica de detección 

de la enzima ChAT nos garantiza la detección del porcentaje real de fibras motoras 

en un fascículo nervioso (201,211-214), lo cual nos permite saber realmente la 

capacidad y compatibilidad de cualquier nervio como nervio motor.  

Una fibra nerviosa es la denominación con que se conoce a un axón (o una 

dendrita) de una célula nerviosa. Los fascículos de las fibras nerviosas que se 

encuentran en el sistema nervioso periférico alcanzan su objetivo diana a través de 

los denominados nervios craneales y nervios raquídeos. Los nervios espinales se 

forman en las raíces anteriores y posteriores de la médula espinal y los nervios 

craneales se originan en el tronco encefálico. Cada nervio consta de fascículos 

paralelos de fibras nerviosas, que pueden ser axones aferentes o eferentes, pueden 

ser mielínicos o amielínicos, y se hallan rodeadas por varias vainas de tejido 

conjuntivo. Algunos de estos nervios están compuestos en su totalidad por fibras 

nerviosas aferentes que aportan sensaciones al cerebro (nervios craneales olfativo, 

óptico y vestibulococlear), otros están compuestos por fibras eferentes (nervios 

craneales oculomotor, troclear y abducens, accesorio e hipogloso), mientras que 

otros nervios, como por ejemplo el nervio craneal trigémino, tienen fibras tanto 

aferentes como eferentes (235). Las fibras nerviosas pueden clasificarse de 

acuerdo con su velocidad de conducción y su tamaño. Como sabemos por la 

clasificación de Erlanger y Gasser (209,210), las fibras nerviosas pueden ser fibras 

mielínicas o amielínicas. Además, según la velocidad de conducción se las ha 

dividido en tres grandes grupos: Fibras A, Fibras B y Fibras C. Las fibras C son 

fibras amielínicas de pequeño tamaño; pueden transmitir el dolor de tipo difuso y 



 162 

profundo y la temperatura o ser fibras autónomas posganglionares. Las fibras B 

son fibras mielinizadas de tamaño intermedio que pertenecen al sistema 

autónomo preganglionar. Las Fibras A son fibras mielinizadas de gran tamaño y 

están subdivididas en alfa, beta, gamma y delta. Las fibras A alfa transmiten la 

inervación motora a los músculos esqueléticos; el resto de fibras mielinizadas del 

grupo A transmiten información sobre el tacto, presión, vibración (A beta); son los 

responsables de la inervación del huso muscular (A gamma); o transmiten el dolor 

agudo localizado y el tacto (A delta). En resumen, observamos que una fibra 

nerviosa mielinizada puede ser una fibra motora encargada de transmitir 

información para la contracción muscular, una fibra sensitiva encargada de 

transmitir la información sobre sensaciones como el tacto, presión y el dolor, o 

pertenecer al sistema nervioso autónomo. 

Por otro lado, los axones colinérgicos que se sitúan dentro de un nervio, es decir, 

que presentan la enzima ChAT, pueden ser de varios tipos: 1- los axones motores 

de las fibras nerviosas que inervan los músculos esqueléticos, los cuales son el 

objeto de estudio de la presente tesis; pero esta enzima puede presentarse 

también en otros tipos de fibras nerviosas: 2- las fibras preganglionares del 

sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático; 3- las fibras 

posganglionares del sistema simpático que inervan las glándulas sudoríparas y los 

vasos sanguíneos. En base a la localización de las muestras que estudiamos, cerca 

del músculo, se descartó que estas fibras correspondieran a neuronas 

preganglionares (simpáticas y parasimpáticas) y a las simpáticas posganglionares 

que inervan las glándulas sudoríparas. Sin embargo, hay otro tipo de axones 

colinérgicos que sí que hubieran podido estar presentes en los nervios que 

estudiamos, como son los axones de las neuronas simpáticas posganglionares (tipo 



 163 

C) y los axones de las simpáticas posganlionares que terminan en los vasos 

sanguíneos de algunos músculos esqueléticos (tipo C), Para diferenciar los axones 

que queríamos cuantificar, los de las motoneuronas (tipo A alfa) de los axones 

colinérgicos tipo C,  nos basamos en la presencia de la vaina de mielina y en el 

tamaño de los axones, concluyendo que las fibras ChAT positivas que 

cuantificamos eran axones motores (235-237).   

La obtención de las muestras para analizar el nervio maseterino se realizó después 

de la disección del trayecto intramuscular del nervio y de sus ramas colaterales. En 

todas los segmentos de nervios maseterinos analizados hemos obtenido cuatro 

muestras tomadas a diferentes niveles del tronco principal o de las diferentes 

ramas del nervio (Figura 12). La muestra “I” corresponde a la entrada del nervio 

en el músculo, es decir, al tronco principal del nervio antes de dar la primera rama; 

la muestra “II” corresponde al segmento de nervio distal a la primera rama: la 

muestra “III” corresponde a la primera rama del nervio; finalmente la muestra “IV” 

corresponde al segmento de nervio inmediatamente distal a la segunda rama. La 

obtención de la muestra del nervio obturador se realizó una vez hallado el pedículo 

vasculonervioso principal del músculo gracilis. Se obtuvo una muestra por cada 

músculo gracilis estudiado.  

En el  análisis estadístico hemos comparado la carga axonal motora del nervio 

maseterino en los cuatro niveles de corte obtenidos en nuestra muestra, con la 

carga axonal motora del nervio obturador. Con tal objetivo hemos comparado las 

medianas de las muestras con la prueba no paramétrica Mann-Whitney debido a la 

dispersión en las variables utilizadas y al tamaño de la muestra. Se han 

considerado resultados estadísticamente significativos aquellos con valores de 



 164 

p<0,05. Hemos hallado diferencias estadísticamente significativas en la 

comparación del grupo de muestras del nervio maseterino etiquetadas como I y IV 

con tinción ChAT positiva.  En las muestras obtenidas del nervio obturador la 

media y desviación estándar son 352 ± 193. Para la interpretación clínica de este 

análisis estadístico tenemos que observar la media de los axones motores con 

tinción ChAT positiva contabilizadas en los cuatro grupos analizados del nervio 

maseterino y la media de los axones motores con tinción ChAT positiva del nervio 

obturador. En el Grupo I correspondiente a las muestras obtenidas a la entrada del 

nervio maseterino en el músculo, la media y desviación estándar de los fibras 

motoras con tinción positiva son 640 ± 283, lo cual prácticamente duplica la media 

de 352 axones motores ChAT positivos hallados en el nervio obturador. Es decir, el 

nervio maseterino en la entrada al músculo masetero y antes de dar la primera 

rama intramuscular es un nervio donante óptimo para la reinervación de la 

musculatura trasplantada pues nos garantiza una carga axonal motora muy 

importante. En el Grupo IV, que corresponde a las muestras obtenidas distal a la 

segunda rama, la media y la desviación estándar de las fibras motoras con tinción 

positiva son de 216 ± 301, es decir, presentan una menor cantidad de axones 

motores ChAT positivos en comparación con la media de axones del nervio 

obturador. La explicación clínica de hallar una diferencia estadísticamente 

significativa en este grupo es porque existe una disminución importante de axones 

en el nervio distal maseterino distal a la segunda rama. Por lo cual, consideramos 

que el nervio maseterino en el segmento distal a la segunda rama intramuscular no 

sería un nervio óptimo para la reinervación de la musculatura trasplantada.                

Continuando con el análisis de los resultados estadísticos observamos que los 

segmentos del nervio maseterinos etiquetados con II y III no presentan diferencias 



 165 

estadísticamente significativas al comparar su carga axonal motora con el nervio 

obturador. Sin embargo, al analizar la media de los axones motores ChAT positivos 

en dichos segmentos, observamos que para los segmentos II y III la media hallada 

sigue siendo mayor al compararla con la media de axones motores del nervio 

obturador. La media de los axones motores en el segmento II es 527 y en el 

segmento III es 423. Es decir, sigue siendo una carga axonal motora mayor que la 

carga axonal del nervio obturador. Por lo cual, consideramos que los segmentos II 

y III del nervio maseterino correspondientes al nervio inmediatamente después de 

dar su primera rama intramuscular y la primera rama intramuscular propiamente 

dicha siguen siendo una opción óptima para la reinervación de la musculatura 

trasplantada pues mantienen una carga axonal motora mayor que la carga axonal 

del nervio obturador. 

 Al comparar nuestro estudio con los trabajos publicados que estudian la 

reinervación de la musculatura trasplantada y la carga axonal motora observamos 

que dichos trabajos se han centrado en el análisis y cuantificación de las fibras 

nerviosas mielinizadas (150,154,205-208). En su estudio Harrison (144) realizó la 

trasferencia microquirúrgica del músculo pectoralis minor en dos tiempos 

quirúrgicos. En el primer tiempo utilizó como injerto el nervio sural conectándolo 

a fascículos distales del nervio facial sano contralateral. En el segundo tiempo 

quirúrgico tomó una muestra del borde distal del nervio sural y lo analizó para la 

detección de mielina y cuantificar la actividad de la enzima acetilcolinesterasa para 

detectar la actividad de dicha enzima (200) que en la actualidad sabemos que no es 

un marcador específico de carga axonal motora. Con la técnica utilizó por Harrison 

solamente se realizó una estimación del área transversal del nervio con tinción 

positiva, que varía entre el 20 y 50% del área transversal, y no una cuantificación 



 166 

real de las fibras axonales motoras. Frey y cols. (201), realizaron un estudio 

experimental comparando los resultados del trasplante de músculos rectos 

femorales en conejos, analizaron distintas variables con la fuerza de contracción 

obtenida en la musculatura trasplantada, y demostraron una excelente correlación 

entre el resultado funcional y el contenido de la ChAT en la fibra muscular. Sin 

embargo, para calcular dicha enzima utilizaron una determinación radioquímica 

de su actividad (contaje por minuto, por gramo de peso muscular) (202), además 

observamos que la determinación de la enzima se realizó en las fibras musculares 

y no en las fibras nerviosas. Rayment y cols. (203) mediante estudios de 

electrofisiología, intentaron encontrar las razones por las cuales los pacientes con 

parálisis facial y reconstrucción mediante la técnica de injerto cruzado de nervio 

facial presentan la imposibilidad de lograr una simetría en el movimiento sinérgico 

de la musculatura facial. Como conclusión mencionaron que en los pacientes que 

obtuvieron una reinervación exitosa del músculo trasplantado, la dificultad de 

lograr la simetría de movimiento está directamente relacionada con el número de 

axones que llegan al músculo a través del injerto nervioso. Frey y cols. (154) 

realizaron el estudio de la carga axonal motora y reinervación muscular en 

pacientes con parálisis facial unilateral, dividiéndolo en dos etapas. En la primera 

etapa realizaron un injerto cruzado facial, seleccionando ramas terminales del 

nervio facial sano contralateral para su conexión con un injerto de nervio sural. En 

esta primera etapa realizaron biopsias a dichas ramas terminales del nervio facial 

para cuantificar el número de fibras mielínicas. En la segunda etapa (entre 8 y 10 

meses después de la primera cirugía) realizaron el trasplante del músculo gracilis 

con la unión de su nervio motor al extremo distal del nervio sural injertado en la 

primera etapa. En esta segunda etapa realizaron una biopsia del extremo distal del 



 167 

nervio sural antes de su unión a la rama motora del gracilis. En los resultados 

observaron que solo el 20%, aproximadamente, de las fibras mielínicas del nervio 

facial sano alcanzaron el extremo distal del injerto nervioso. Este es el primer 

trabajo en el cual se demostró que la carga axonal motora aportada por el nervio 

facial sano contralateral para los casos de reanimación dinámica de la parálisis 

facial no es la óptima para la reinervación de la musculatura trasplantada. Sin 

embargo, observamos que Frey se basó en la cuantificación de las fibras mielínicas 

para su análisis, y como hemos mencionado previamente una fibra mielinizada 

puede trasportar además de un axón motor una fibra sensitiva o incluso una fibra 

autónoma preganglionar. Coombs (150,204) publicó su estudio sobre la 

reconstrucción dinámica de la parálisis facial mediante trasferencia 

microquirúrgica de músculo gracilis utilizando al nervio maseterino como nervio 

motor. Realizó la biopsia del nervio maseterino y del nervio obturador del músculo 

gracilis con el objetivo de cuantificar el número de axones disponibles para la 

inervación del músculo trasplantado. Contabilizó el número de axones 

mielinizados hallando una media y desviación estándar de 1543 ±292, en los 

nervios maseterinos y para el nervio obturador encuentra una media y desviación 

estándar de 343 ±158 fibras mielínicas. El ratio entre el número de axones 

hallados en el nervio maseterino y nervio obturador es de aproximadamente 4,5 a 

1. El planteamiento del trabajo de Coombs presenta diferencias en relación a 

nuestro estudio. En primer lugar Coombs cuantificó la presencia de axones 

mielinizados y como ya hemos mencionado un axón mielinizado puede trasportar 

además de un axón motor una fibra sensitiva o incluso una fibra autónoma 

preganglionar. Es por este motivo que se puede explicar las diferencias que hemos 

observado en el contaje de axones motores del nervio maseterino. En nuestros 



 168 

resultados la media de los axones motores con tinción ChAT positiva del nervio 

maseterino en la entrada en el músculo masetero es de 640 axones, y en el caso de 

los resultados de Coombs se encontró una media de 1543 axones, es decir, dos 

veces y medio el valor de nuestros resultados. Esto puede indicar que en el contaje 

de los axones Coombs esté incluyendo además de axones motores, fibras sensitivas 

e incluso fibras autónomas. Además de lo anterior, nosotros realizamos el contaje 

de los axones motores del nervio maseterino en distintos niveles. Coombs no 

especificó el lugar donde realizó la toma de muestra del nervio maseterino para su 

análisis. Borschel y cols. (205) siguiendo el trabajo iniciado por Coombs, realizaron 

otro estudio morfológico del nervio maseterino enfocado en su uso en la parálisis 

facial. En este análisis encontraron que el nervio maseterino contiene un promedio 

de 2775 (± 470, DE) fibras mielínicas. Sin embargo, realizaron el contaje de fibras 

mielinizadas igual que Coombs. Cheng (231) y Cortufo (230) realizaron sus 

estudios describiendo las longitudes del nervio maseterino y de sus ramas 

intramusculares. Sin embargo, a diferencia de nuestro estudio, no realizaron un 

análisis de la carga axonal motora del nervio maseterino.    

 

5.9 Consideraciones metodológicas  

Debido a la dificultad técnica de la realización de la inmunohistoquímica en 

muestras de cadáveres fijados incluidas en parafina, no todas las muestras 

tomadas durante la disección han ofrecido resultados satisfactorios. El proceso de 

fijación y el tiempo que haya pasado desde dicho proceso puede afectar a un tejido 

tan especial como el nervioso. Además, uno de los pasos clave en la técnica de 

inmunohistoquímica, el desenmascaramiento de antígenos mediante tratamiento 



 169 

químico, puede afectar al tejido, debido al pH y a la alta temperatura a la que se 

someten las muestras. Esto hace que no siempre la técnica se salde con resultados 

favorables, por lo que, algunas muestras no han podido ser procesadas o incluidas 

en el estudio inmunohistoquímico. Por otro lado, la gran cantidad de muestras 

obtenidas tuvieron que ser procesadas en varias tandas. Aunque el procedimiento 

sea el mismo, los resultados de la técnica no son uniformes, y los grados de tinción 

son muy heterogéneos de unas muestras a otras. Esto, unido a que la técnica de 

contaje axonal es muy dependiente del observador, puede generar, algún resultado 

heterogéneo. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 170 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

6. CONCLUSIONES 

  



 171 

1. En nervio maseterino presenta una longitud media de 33,97 ± 7,48 mm desde la 

escotadura mandibular hasta la entrada de la rama distal en el fascículo muscular 

superficial. La longitud media del nervio maseterino hasta el origen de la primera 

rama es 12,65 ± 4,71 mm, mientras que la longitud media hasta la segunda rama es 

17,54 ± 6,41 mm. Dichas medidas permiten  utilizar un segmento de nervio 

maseterino con una longitud óptima para realizar anastomosis nerviosas con el fin 

de realizar reparaciones dinámicas de la parálisis facial mediante colgajos libres 

microvascularizados y neurotizados. Estos hallazgos nos permiten confirmar 

además que es posible realizar anastomosis término-terminales entre el nervio 

maseterino y el nervio motor del músculo trasplantado respetando alguna de las 

ramas principales del propio nervio maseterino, lo cual evita una atrofia completa 

del propio músculo. 

 

2. La arteria maseterina penetra en el músculo masetero anterior al nervio 

maseterino a nivel de la escotadura mandibular en el 61 % de los casos. En el 39 % 

de casos restantes se localiza posterior al mismo. La arteria maseterina cruza al 

nervio maseterino en su trayecto intramuscular. En el 95% de los casos lo realiza 

por delante del nervio. 

 

3. El músculo masetero presenta tres fascículos musculares (tipo II) en el 55 % de los 

casos; dos fascículos musculares (tipo I) en el 36 % de los casos y dos fascículos 

musculares con un tendón intermedio (tipo III) en el 9 % de los casos. 

 

4. Las líneas de referencia que unen el gonion con el arco cigomático y la comisura 

bucal con el cóndilo mandibular dividiendo al músculo masetero en cuatro áreas 



 172 

nos permiten localizar con certeza la rama del nervio maseterino que inerva el 

fascículo superficial del músculo masetero. En el 35,3% de los casos este segmento 

del nervio se localiza en la intersección de las dos líneas de referencia. En un 

35,3% de casos, dicho segmento aparece en el cuadrante antero-superior 

 

5. El nervio maseterino en los segmentos I, II y III presenta una carga axonal motora 

mayor que la del nervio obturador, aunque únicamente se encontraron diferencias 

estadísticamente significativas al comparar la carga axonal motora del segmento I 

del mencionado nervio con la del nervio obturador. También se encontraron 

diferencias estadísticamente significativas entre las cargas axonales del segmento 

IV del nervio maseterino y nervio obturador, pero en este caso, el valor medio de la 

carga axonal era menor en el segmento IV que en el nervio obturador. Estos 

hallazgos permiten afirmar que las anastomosis término-terminales del nervio 

maseterino y el nervio obturador han de ser realizadas en los segmentos I, II o III 

preferentemente.  No obstante sería ideal realizar la neurotomía del nervio 

maseterino en el segmento II, para respetar  la inervación de los fascículos 

profundos. En este caso, la carga axonal motora del nervio maseterino es 

equivalente o mayor que la del nervio obturador. 

 
 
 
 
 
 
 
 



 173 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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	Tesis Ender Russvell Goñi Moreno
	PORTADA
	AGRADECIMIENTOS
	LISTADO ABREVIATURAS
	LISTADO DE TABLAS
	LISTADO DE FIGURAS
	ÍNDICE
	RESUMEN
	SUMMARY
	1. INTRODUCCIÓN
	2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
	3. MATERIAL Y MÉTODOS
	4. RESULTADOS
	5. DISCUSIÓN
	6. CONCLUSIONES
	7. BIBLIOGRAFÍA