UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID 
FACULTAD DE MEDICINA 

DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGÍA  
Y LEGISLACIÓN SANITARIA 

 

© Alejandro Garrido Sánchez, 2017 

 

 

TESIS DOCTORAL 
 

Seguridad en anestesia: estudio cuasiexperimental para 
evaluar el impacto de una estrategia multimodal en el 

registro de incidentes críticos 
 
 

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR 

PRESENTADA POR 

Alejandro Garrido Sánchez 
   

DIRECTORES 
 

Matilde Zaballos García 
María Begoña Quintana Villamandos 

María José Anadón Baselga 
 

Madrid, 2018 
 
 



 

 
 

 

 
     

 

 
 

    
   
       

   
 
 
 

 
 

 
                    

  
   

 
 

 
  


 

 


 


 



 


 


 

 


 


 

 


 


 



 


 


 

 


 

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
 
FACULTAD DE MEDICINA
 

Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria
 

SEGURIDAD EN ANESTESIA:
 
ESTUDIO CUASIEXPERIMENTAL PARA EVALUAR EL 


IMPACTO DE UNA ESTRATEGIA MULTIMODAL EN EL
 
REGISTRO DE INCIDENTES CRÍTICOS
 

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR 
ALEJANDRO GARRIDO SÁNCHEZ 

BAJO LA DIRECCIÓN DE LAS DOCTORAS 
Matilde Zaballos García
 

María Begoña Quintana Villamandos
 
María José Anadón Baselga
 

Madrid, 2017 



  

 
  


 
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El verdadero tesoro de los hombres es el tesoro de sus errores 

José Ortega y Gasset 

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A Carol y a Tomás 

Por enseñarme a vivir mejor 

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AGRADECIMIENTOS 

A los pacientes, por confiar en nuestra labor y deseo de proporcionarles una asistencia 

segura sin daño. Cada vez son más copartícipes del esfuerzo que supone generar 

conciencia para asumir el error como fuente de aprendizaje. Especialmente a aquellos 

que habiendo sufrido el daño como causa de un fallo del sistema mantienen intacta su 

confianza. 

A todos aquellos que han generado el cambio: 

A los líderes, que tuvieron la visión inicial de cambiar el paradigma de la cultura de 

seguridad tradicional basada en la culpa y supieron contagiar ese entusiasmo. Gracias 

a la Dra. Silvia Ramírez por inspirarme por primera vez sin ella saberlo siendo 

residente; al Dr. Antonio Bartolomé y colaboradores por acogerme en el Hospital 

Fundación de Alcorcón como si fuera el mío propio e ilustrarme en la forma de 

cambiar la cultura de seguridad en mi medio; al Dr. Juan Gómez Arnau por hacer de 

la seguridad un asunto importante, atractivo y fácil, y por promover grandes proyectos 

colectivos de colaboración, restándose todo el protagonismo que merecía su trabajo y 

su impulso; al Dr. Daniel Arnal, amigo y compañero en este camino, por estimularme, 

orientarme y enseñarme tantas cosas a través de la seguridad, y por ser una fuente 

inagotable de ideas y un modelo de profesional a seguir. 

A los primeros seguidores de los líderes, por tener el valor de sumarse a esa idea que 

parecía descabellada; entre todos ellos dieron visibilidad a esa iniciativa e hicieron 

posible el cambio, que ahora es imparable. 

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Al Grupo de Trabajo de Seguridad en Anestesia del Hospital General Universitario 

Gregorio Marañón, Dra. Ángeles de Miguel, Dra. Maite Portas, Dra. Pilar Cabrerizo, 

Dr. Manuel Tisner, Dra. María Lema, Dr. Christian Bravo, Dra. Dolores Ginel, Dra. 

Susana Gago, Dra. María Palencia, Dra. Estefanía Chamorro, Dra. Inmaculada 

Hernández, Dra. Ana Isabel Galve, Dra. Cristina Lisbona, por el entusiasmo 

desmedido y el esfuerzo desinteresado, por tantas horas de trabajo incesante y a veces 

no reconocido que han conseguido cambiar de manera palpable las condiciones en las 

que realizamos nuestro trabajo y los resultados del mismo en los pacientes, por 

hacerme sentir orgulloso de pertenecer a este equipo, y por decir siempre que sí a 

cualquier propuesta de iniciativa. Gracias a la Dra. Andrea Romera, por dejarse 

entusiasmar y convertirse después en fuente inagotable de entusiasmo e inspiración: 

para mí es un estándar de excelencia como persona y profesional y una meta a 

perseguir. 

A todos los compañeros de SENSAR que funcionan de manera coordinada a nivel 

local y nacional y que hacen posible este sueño de hacerlo mejor cada día, y en 

especial al Dr. Cristian Rocco, por creer en la locura de hacer de este proyecto 

internacional y por su contribución inestimable para que hoy sea una realidad. 

A la mayoría precoz y tardía, a la masa del cambio, que en un ejercicio de 

responsabilidad hace un esfuerzo por mejorar acogiéndose a la evidencia. Gracias a 

todos los compañeros de profesión que se han sumado a la defensa de la seguridad del 

paciente y que potencian la colaboración multidisciplinar. 

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A los rezagados, todos aquellos que aún tienen miedo a asumir la posibilidad de errar 

como algo inherente al ser humano, por seguir reflexionando. 

A las instituciones por enfrentar con valentía la disminución del margen de seguridad 

del paciente desde una política de transparencia y mejora continua. Gracias a los 

compañeros de la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos y del Servicio de 

Medicina Preventiva y Calidad del Hospital General Universitario Gregorio Marañón 

por creer en el proyecto e impulsarlo desde el año 2005. 

A los que me han acompañado en el desafío del proyecto de investigación: 

A las Dras. Matilde Zaballos, María Begoña Quintana y María José Anadón por 

ponerle el entusiasmo y la energía que necesitaba para sacar este proyecto de 

investigación adelante y por ayudarme a acometer el reto con ciencia y rigor. 

A la Dra. Ana Belén Jiménez del Servicio de Medicina Preventiva y Calidad, que 

confió desde el principio en que la Anestesiología era una especialidad clave para 

cambiar el paradigma de la seguridad, y que brindó su ayuda para que los números 

generaran la evidencia sobre la que asentar el cambio: sin tu impagable ayuda la 

constitución del Grupo de Trabajo de Seguridad en Anestesia y el cambio de 

paradigma en nuestro servicio habría sido imposible. 

A los que han sido mi soporte: 

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A mis padres y a mi hermana por su apoyo incondicional y por su estímulo, que es un 

motor en todas las esferas de mi vida y por haber entendido que las cuestiones 

profesionales, aunque nos separen físicamente y nos quiten tiempo que compartir, nos 

enriquecen y nos hacen sentir más plenos. 

A Marta, por su disposición para ayudarme siempre y por todo lo que está por venir. 

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ÍNDICE 
ABREVIATURAS 17
 

DEFINICIONES 21
 

RESUMEN / SUMMARY 23
 

INTRODUCCIÓN 43
 

LA CALIDAD ASISTENCIAL Y SUS COMPONENTES 45
 

Evidencia científica en la monitorización de la seguridad del paciente.
 

SISTEMA ESPAÑOL DE NOTIFICACIÓN EN SEGURIDAD EN ANESTESIA Y
 

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 47
 

La cultura de seguridad 47
 

Cómo se genera un cambio: cruzando la brecha 50
 

La anestesiología como modelo de seguridad del paciente 51
 

La seguridad del paciente a nivel internacional 53
 

La seguridad de paciente a nivel nacional 60
 

EL DAÑO EN ANESTESIA 65
 

La actividad quirúrgica en españa 65
 

La mortalidad en anestesia 65
 

La morbilidad en anestesia 68
 

Las áreas de mejora para reducir la morbimortalidad en anestesia 70
 

Prácticas seguras en anestesia 73
 

La importancia del factor humano 75
 

LOS SISTEMAS DE REGISTRO DE INCIDENTES CRÍTICOS 81
 

Características de los SRIC 81
 

Los SRIC en españa 83
 

Los SRIC fuera de españa 86
 

Ventajas del uso de SRIC 89
 

Limitaciones del uso de SRIC 100
 

Comparación de los SRIC con otras herramientas. Global Trigger Tool 103
 

Revisión bibliográfica internacional sobre SRIC y perspectivas de futuro 105
 

Estudios relevantes actuales sobre la utilización de los SRIC 107
 

REANIMACIÓN (SENSAR) 119
 

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA DE LAS ORGANIZACIONES 125
 

JUSTIFICACIÓN 129
 

HIPÓTESIS 131
 

OBJETIVOS 133
 

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OBJETIVO PRINCIPAL 133
 

OBJETIVOS SECUNDARIOS 133
 

MATERIAL Y MÉTODOS 135
 

ASPECTOS ÉTICOS 135
 

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA 135
 

DISEÑO 136
 

MATERIAL 139
 

MÉTODO 141
 

Adhesión de hospitales, comunicación y análisis de IC a través de la aplicación
 

ANESTIC, propuesta y ejecución de medidas de mejora y difusión del aprendizaje 141
 

La renovación de SENSAR: el cambio a partir de una estrategia multimodal 143
 

Variables de estudio y definiciones 146
 

Variables para el Hospital General Universitario Gregorio Marañón 163
 

Análisis estadístico 163
 

Análisis DAFO 164
 

RESULTADOS 167
 

RESULTADOS COMPARATIVOS DE LOS DOS PERIODOS DIFERENCIADOS
 

RESULTADOS COMPARATIVOS DEL HGUGM CON RESPECTO AL RESTO DE
 

RESULTADOS GLOBALES DE 2009 A 2016 167
 

PRE Y POST ESTRATEGIA MULTIMODAL (2009 A 2013 VS 2014 A 2016) 195
 

HOSPITALES Y ENTRE PERIODOS CONSIGO MISMO 211
 

RESULTADOS DEL ANÁLISIS DAFO DE LA ORGANIZACIÓN SENSAR 215
 

DISCUSIÓN 221
 

DE LOS RESULTADOS COMPARATIVOS DE LOS DOS PERIODOS
 

DIFERENCIADOS PRE Y POST ESTRATEGIA MULTIMODAL (2009 A 2013 VS
 

DE LOS RESULTADOS COMPARATIVOS DEL HGUGM CON RESPECTO AL
 

DE LOS RESULTADOS DEL ANÁLISIS DAFO DE LA ORGANIZACIÓN SENSAR
 

DE LOS RESULTADOS GLOBALES DE 2009 A 2016 223
 

2014 A 2016) 259
 

RESTO DE HOSPITALES Y ENTRE PERIODOS CONSIGO MISMO 273
 

277
 

APLICABILIDAD Y POSIBILIDADES DE FUTURO 281
 

LIMITACIONES 283
 

CONCLUSIONES 285
 

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BIBLIOGRAFÍA 289 

ANEXOS 305 

ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS 

ÍNDICE DE TABLAS 

Tabla 1. Dimensiones de la calidad asistencial. 45 
Tabla 2. Fases de la Cultura de Seguridad. 49 
Tabla 3. Fases en	 el	 proceso de cambio. Adaptación propia del	 modelo de Moore. 51 
Tabla 4. Programas de riesgo significativo de la OMS. 54 
Tabla 5. Retos del Programa de SP	 de la OMS. 54 
Tabla 6. Áreas de acción	 del Programa de la OMS 2006-2007. 55 
Tabla 7. Líneas estratégicas. Declaración de Varsovia sobre SP. Consejo	 de Europa. 2006 56 
Tabla 8. Requisitos de las instituciones que proporcionan	 cuidados anestésicos. Declaración	 de 

Helsinki. 2010. 59 
Tabla 9. Protocolos. Declaración de Helsinki. 2010. 59 
Tabla 10. Líneas estratégicas de la Estrategia de Seguridad de Paciente del SNS 

para el periodo 2015-2020 60 
Tabla 11. Prácticas “fuertemente recomendadas” para mejorar la SP	 según	 la AHRQ en	 2013. 74 
Tabla 12. Prácticas “recomendadas” para mejorar la SP	 según	 la AHRQ en	 2013. 74 
Tabla 13. Adaptación	 de los 15 puntos del CRM por SENSAR. 76 
Tabla 14. Requerimientos para un	 buen	 trabajo en	 equipo. 77 
Tabla 15. Clasificación	 de las herramientas de SP	 según	 SENSAR. 82 
Tabla 16. Consecuencias de los incidentes comunicados a SiNASP	 

en el periodo 2014-15	 y 2013. 85 
Tabla 17. Comparación	 de los SRIC europeos en	 2013. Adaptada de Reed et al. 88 
Tabla 18. Factores latentes de paciente. SENSAR. 92 
Tabla 19. Factores latentes de individuo. SENSAR. 92 
Tabla 20. Factores latentes de tarea. SENSAR. 93 
Tabla 21. Factores latentes de equipo humano. SENSAR. 93 
Tabla 22. Factores latentes de lugar. SENSAR. 93 
Tabla 23. Factores latentes de organización. SENSAR. 94 
Tabla	 24. Principales ventajas del uso	 de SRIC. 96 
Tabla 25. Prácticas seguras recomendadas por la AHRQ acerca de problemas clínicos 

en relación con la anestesia y	 el perioperatorio	 en base	 a	 la	 evidencia	 científica.	 
Adaptado de Wacker J, Staender S. 2014. 97 

Tabla 26. Prácticas seguras recomendadas por la AHRQ acerca de problemas del sistema 
en relación con la anestesia y	 el perioperatorio en base	 a la evidencia científica. 
Adaptado de Wacker J, Staender S. 2014. 98 

Tabla 27. Fuentes de datos utilizadas por Hutchinson et al. para comparación	 del SRIC de la NPSA 
99 

Tabla 28. Principales limitaciones para el uso de los SRIC e interpretación de sus	 resultados	 
según Pham et al. 2013. 101 

Tabla 29. Estrategias para maximizar el valor de los SRIC en	 la mejora de la SP. 102 
Tabla 30. Recomendaciones en	 base al análisis en	 2014 de 6 SRIC relevantes europeos. 106 
Tabla 31. Recomendaciones sobre los SRIC. Health	 Quality and	 Safety Commission de Nueva 

Zelanda. 2016. 107 

13
 



  

	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	
	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	

 
 
  

             
 
          
 

              
 

            
 

            
 
              
 

           
 
            
 

          
 

           
 

            
 

 
 

   
 

           
 
             
 

            
 
               
 

               
 

              


              
 

    
 


 

  
 
       
 
             
 
              
 
           
 
           
 
         
 
           
 
        
 
       
 

             
 
                
 
                
 
                
 
                
 
              
 
           
 
         
 
             
 
             
 
       
 
       
 
       
 
       
 


 

             
 
          
 

              
 

            
 

            
 
              
 

           
 
            
 

          
 

           
 

            
 

 
 

   
 

           
 
             
 

            
 
               
 

               
 

              


              
 

    
 


 

  
 
       
 
             
 
              
 
           
 
           
 
         
 
           
 
        
 
       
 

             
 
                
 
                
 
                
 
                
 
              
 
           
 
         
 
             
 
             
 
       
 
       
 
       
 
       
 


 

Tabla 32. Recomendaciones internacionales a cerca de la utilidad	 de los SRIC	 por consenso	
 
Delphi entre expertos sobre los SRIC. Howell et al. 2017. 109
 

Tabla 33. Recomendaciones internacionales a cerca del papel que los SRIC no pueden	 cubrir por
 

Tabla 34. Recomendaciones internacionales para maximizar el aprendizaje a	 partir de los SRIC	
 

Tabla 35. Recomendaciones internacionales a cerca del nivel a que deberían comunicarse los
 
incidentes en los SRIC por consenso Delphi	 entre expertos sobre los SRIC. Howell et al.
 

Tabla 36. Recomendaciones internacionales a cerca del carácter voluntario u obligatorio de	
 
comunicación de los	 incidentes	 por consenso Delphi entre expertos	 sobre los	 SRIC. Howell
 

Tabla 37. Recomendaciones internacionales a cerca de las distintas responsabilidades por
 

consenso Delphi entre expertos	 sobre los	 SRIC. Howell et al. 2017. 109
 

por consenso Delphi entre expertos sobre los SRIC. Howell et al. 2017. 110
 

2017. 111
 

et al. 2017 111
 

consenso Delphi entre expertos	 sobre los	 SRIC. Howell et al. 2017. 112
 
38. Recomendaciones internacionales a	 cerca	 de la	 formación del personal usuario	 de los SRIC	
 

por consenso Delphi entre expertos sobre los mismos. Howell et al. 2017. 112
 
Tabla 39. Cinco razones por las que los SRIC no han	 alcanzado el potencial esperado según	
 

Tabla 40. Retos para que los SRIC consigan	 un progreso significativo según	 Mitchell et al. 2016.
 

Tabla 41. Comparación	 del coste económico inicial y anual de 5 sistemas de incidentes. Levtzion-


Tabla 51. Distribución	 de frecuencias por tipo de medida de mejora propuesta tras el análisis.190
 

Mitchell et al. 2016. 113
 

115
 

Korach. 2010. 116
 
Tabla 42. Planificación	 estratégica para una organización. 127
 
Tabla 43. 92 hospitales dados de alta en	 SENSAR a 31	 diciembre 2016. 168
 
Tabla 44. Distribución	 de hospitales adheridos a SENSAR por CCAA a 31 diciembre 2016. 168
 
Tabla 45. Total de incidentes críticos comunicados en	 SENSAR por año. 169
 
Tabla 46. Total de incidentes críticos analizados en	 SENSAR por año. 170
 
Tabla 47. Incidentes comunicados según	 edad de los pacientes. 172
 
Tabla 48. Incidentes comunicados según	 clasificación	 de los pacientes (grado ASA). 172
 
Tabla 49. Incidentes comunicados según	 lugar de ocurrencia. 173
 
Tabla 50. Incidentes comunicados según	 la repercusión. 176
 

Tabla 52. Agrupación	 de medidas de mejora propuestas tras el análisis de incidente. 191
 
Tabla 53. Lista	 de hospitales que comunicaron el 75% de los IC	 durante el primer periodo. 196
 
Tabla 54. Lista de hospitales que comunicaron	 el 75% de los IC durante el segundo periodo. 197
 
Tabla 55. Lista de hospitales que analizaron	 el 75% de los IC durante el primer periodo. 198
 
Tabla 56. Lista de hospitales que analizaron	 el 75% de los IC durante el segundo periodo. 198
 
Tabla 57. Inactivación	 de hospitales por año	 en el total del periodo	 de estudio. 199
 
Tabla 58. Distribución	 de IC comunicados por año en	 ambos periodos. 200
 
Tabla 59. Actividades formativas de SENSAR y profesionales formados. 210
 
Tabla 60. Impacto de la estrategia multimodal en el número de actividades	 formativas. 210
 
Tabla 61. Impacto de la estrategia multimodal en	 el número de profesionales formados. 210
 
Tabla 62. Análisis DAFO de SENSAR. Fortalezas. 216
 
Tabla 63 Análisis DAFO de SENSAR. Debilidades. 217
 
Tabla 64. Análisis DAFO de SENSAR. Oportunidades. 218
 
Tabla 65. Análisis DAFO de SENSAR. Amenazas. 219
 

14
 



  

  
 

	 	 	 	
	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	
	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	
	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	

	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	

	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	


 

     
 

            
 

             
 

             
 

              
 

            
 

               
 

              
 

               
 

                  
 

                
 

              
 

               
 

                
 

      
 
         
 
           
 
           
 
        
 
        
 
       
 
       
 

 
 
      
 
          
 
             
 
             
 

  
 


 


 

          
 
           
 
               
 
             
 
              
 


 
        
 


 
               
 
              
 

   
 

      
 

 
 

 
 

  
 


 
              
 
              
 
                
 


 

     
 

            
 

             
 

             
 

              
 

            
 

               
 

              
 

               
 

                  
 

                
 

              
 

               
 

                
 

      
 
         
 
           
 
           
 
        
 
        
 
       
 
       
 

 
 
      
 
          
 
             
 
             
 

  
 


 


 

          
 
           
 
               
 
             
 
              
 


 
        
 


 
               
 
              
 

   
 

      
 

 
 

 
 

  
 


 
              
 
              
 
                
 


 

ÍNDICE DE FIGURAS 

Fig	 1. Diseño	 del estudio. 137
 

Fig	 10. Incidentes comunicados según la	 repercusión. Agrupación categorías de severidad de la	
 

Fig	 15. Distribución de factores relacionados con la	 tarea, circuitos o	 procedimientos en los
 

Fig	 16. Distribución de factores relacionados con el equipo	 humano	 en los incidentes analizados.
 

Fig	 17. Distribución de factores relacionados con el lugar de trabajo	 en los incidentes analizados.
 

Fig	 18. Distribución de factores relacionados con la	 organización en los incidentes analizados.187
 

Fig	 24. Impacto	 de la	 estrategia	 multimodal en la	 comunicación de IC	 por año. Comparación por
 

Fig	 26. Efecto	 de la	 estrategia	 multimodal en el número	 de incidentes compartidos con otros
 

Fig	 29. Impacto de la estrategia multimodal en la comunicación de IC con y sin daño.
 

Fig	 30. Impacto	 de la	 estrategia	 multimodal en el tiempo	 de demora en análisis y en el tiempo	 de
 

Fig	 31. Impacto	 de la	 estrategia	 multimodal en el tiempo	 de demora	 en el efecto	 de la	
 

Fig	 32. Impacto	 de la	 estrategia	 multimodal en la	 comunicación de IC	 evitables. Comparación por
 

Fig	 33. Impacto	 de la	 estrategia	 multimodal en la	 comunicación de IC	 en el HGUGM. Comparación
 

Fig	 34. Impacto	 de la	 estrategia	 multimodal en el análisis de IC	 en el HGUGM. Comparación por
 

Fig	 2. Entramado	 estructural de SENSAR. 145
 
Fig	 3. Elementos de la	 estrategia	 multimodal de SENSAR. 146
 
Fig	 4. Total de incidentes críticos comunicados en SENSAR por año. 169
 
Fig	 5. Total de incidentes críticos analizados en SENSAR por año. 170
 
Fig	 6. Incidentes comunicados según lugar de ocurrencia. 173
 
Fig	 7. Incidentes comunicados según tipo de anestesia. 174
 
Fig	 8. Incidentes críticos según especialidad	 medico-quirúrgica. 175
 
Fig	 9. Incidentes comunicados según la	 repercusión. 177
 

lesión. 177
 
Fig	 11. Incidentes analizados según tipo. 180
 
Fig	 12. Presencia	 de factores latentes en los incidentes analizados. 182
 
Fig	 13. Distribución de factores relacionados con el paciente en los incidentes analizados. 182
 
Fig	 14. Distribución de factores relacionados con el individuo	 en los incidentes analizados. 183
 

incidentes analizados. 184
 

185
 

186
 

Fig	 19. Número	 de factores latentes detectados por incidente analizado. 188
 
Fig	 20. Número	 de medidas de mejora	 propuestas por incidente analizado. 189
 
Fig	 21. Distribución de frecuencias por tipo	 de medida	 de mejora	 propuesta	 tras el análisis. 189
 
Fig	 22. Agrupación de medidas de mejora propuestas tras el análisis de incidente. 191
 
Fig	 23. Efecto	 de la	 estrategia	 multimodal de SENSAR en la	 comunicación de IC. 195
 

201
periodos. 
Fig	 25. Porcentaje de incidentes analizados por periodos. 201
 

202
hospitales. 
Fig	 27. Efecto	 de la	 estrategia	 multimodal en el número	 de incidentes presentados en sesión. 202
 
Fig	 28. Diferencia	 entre periodos para	 los IC	 en relación con tipo	 de anestesia. 204
 

Comparación por periodos. 205
 

demora en la ejecución de medidas. 206
 

comunicación. 207
 

periodos. 208
 

por periodos. 211
 

212
periodos. 
Fig	 35. Comparación de IC	 válidos entre el HGUGM y	 el resto de	 hospitales. 212
 
Fig	 36. Comparación de IC	 compartidos entre el HGUGM y	 el resto	 de hospitales. 213
 
Fig	 37. Comparación de IC	 presentados en sesión entre el HGUGM y	 el resto	 de hospitales. 213
 

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ABREVIATURAS 

ANESTIC: Sistema de Registro de Incidentes Críticos en Anestesia de SENSAR. 

AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality 

APSS: Actionable Patient Safety Solutions 

ASA: American Society of Anesthesiologists 

BRC: bacteriemia relacionada con catéter 

CA: Calidad Asistencial 

CCAA: Comunidades Autónomas 

CS: Cultura de Seguridad 

CSPA: Curso de seguridad de paciente en anestesiología 

CSSPQ: Curso SENSAR de Seguridad de Paciente Quirúrgico 

CRM: Crisis Resource Management 

DH: Declaración de Helsinki 

EA: Evento Adverso 

EBA: European board of Anaesthesiology 

EEUU: Estados Unidos 

EMM: Estrategia Multimodal 

ESA: European Society of Anaesthesiology 

FH: Factor Humano 

GTSA: Grupo de Trabajo de Seguridad en Anestesia 

GTT: Global Trigger Tool 

HGUGM: Hospital General Universitario Gregorio Marañón 

IC: Incidente Crítico 

IHI: Institute for Healtcare Improvement 

IOM: Institute of Medicine, USA 

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JCI: Joint Commission International 

JCAHO: Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations 

JCICPS: Joint Commission International Center for Patient Safety 

LE: Línea Estratégica 

LVQ: Listado de Verificación Quirúrgica 

MaPsaF: Manchester Patient Safety Framework 

MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 

MSPS: Ministerio de Sanidad y Política Social 

MTT: Medical Team Learning 

NRLS: National Reporting and Learning System 

NPSA: National Patient Safety Agency for England and Wales 

NHS: National Health Service (England, Scotland,Wales and Northern Ireland). 

OMS: Organización Mundial de la Salud 

PE: Planificación Estratégica 

PSMF: Patient Safety Movement Foundation 

QALY: Quality Adjusted Life Year 

SACH: Sociedad de Anestesiología de Chile 

SAMUR: Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate, Ayuntamiento de 

Madrid 

SED: Sociedad Española del Dolor 

SEGACI: Seguridad en Anestesia y Cirugía 

SENSAR: Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y 

Reanimación 

SiNASP: Sistema de Notificación y Aprendizaje para la SP 

SNS: Sistema Nacional de Salud 

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SP: Seguridad del Paciente 

SRIC: Sistemas de Registro de Incidentes Críticos 

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DEFINICIONES 

Seguridad de paciente: ausencia de daño o daño potencial innecesario asociado a la
 

asistencia sanitaria.
 

Incidente para la SP o incidente crítico: evento o circunstancia que puede resultar o 


resulta en un daño innecesario al paciente.
 

Evento adverso: incidente que resulta en un daño al paciente, incluyendo 


enfermedad, lesión, sufrimiento, incapacidad o muerte y puede ser físico, social o 


psicológico.
 

Evento centinela (never event): hecho inesperado, no relacionado con la historia
 

natural de la enfermedad, lesión física o psicológica grave que causa daño permanente
 

o muerte al paciente (ver anexo 1) 

Casi error (near miss): un incidente que, por algún motivo, planificado o no, fue 

interceptado antes de afectar al paciente, y podría o no causar daños. El incidente 

puede ser incidente sin daño, incidente con daño (evento adverso), o near miss (1) 

21
 



  

  


 
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RESUMEN / SUMMARY 

SEGURIDAD EN ANESTESIA: ESTUDIO CUASIEXPERIMENTAL PARA 

EVALUAR EL IMPACTO DE UNA ESTRATEGIA MULTIMODAL EN EL 

REGISTRO DE INCIDENTES CRÍTICOS. 

INTRODUCCIÓN 

Los Sistemas de Registro de Incidentes Críticos (SRIC) en anestesia recogen eventos 

o circunstancias que puede resultar o resultan en un daño innecesario al paciente. 

Suponen una herramienta de enorme utilidad para la mejora de la Seguridad del 

Paciente (SP) ya que permiten prevenir los daños evitables a partir del análisis 

sistemático de los factores latentes (FL) que contribuyen a su aparición. Son una 

práctica recomendada por diversas organizaciones como la Organización Mundial de 

la Salud (OMS) y la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Su uso se 

correlaciona con una Cultura de Seguridad (CS) moderna -no punitiva, abierta, justa y 

de aprendizaje-, y requiere del compromiso de individuos y organizaciones para 

reducir la morbimortalidad en anestesia. Los SRIC nacionales han demostrado ser 

claves para aumentar dicha CS. Los más útiles son aquellos anónimos y voluntarios, 

enfocados al aprendizaje y con un alcance nacional que además facilite generar 

soluciones locales. Su utilidad deriva de la propuesta y ejecución de medidas de 

mejora (MM) que eviten la repetición de los IC. La falta del alcance potencial de los 

SRIC previsto por la OMS se ha relacionado con algunas limitaciones y barreras 

conocidas entre las que destacan la falta de retroalimentación a los comunicadores, la 

imposibilidad de conocer la tasa real de eventos, los costes asociados, la falta de 

soporte institucional y económico, la pobre adhesión de los médicos y la dificultad 

para el análisis un gran volumen de comunicaciones. Se han puesto en marcha 

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diversas iniciativas para incrementar su uso, sin que hasta la fecha haya estudios 

concluyentes que permitan exportar conclusiones a la práctica clínica por las 

limitaciones del diseño de los estudios disponibles. 

El Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación 

(SENSAR) es un SRIC creado en 2009. A los 5 años de su inicio se implementó una 

estrategia multimodal (EMM) con el objetivo de mejorar su rendimiento en términos 

de comunicación de IC, análisis de los mismos y ejecución de las MM derivadas. No 

existe en nuestro ámbito nacional ningún estudio sistemático sobre el desarrollo y 

evolución de la SP en anestesiología a partir de un SRIC durante un periodo de 

tiempo tan extenso. 

HIPÓTESIS 

SENSAR ha desempeñado un importante papel en la promoción de la seguridad del 

paciente en anestesiología produciéndose importantes avances derivados de la 

implementación de una estrategia multimodal en los últimos años. En virtud de estas 

consideraciones se propone que dicha estrategia ha mejorado sustancialmente en el 

segundo periodo la seguridad del paciente a partir de una mayor comunicación de IC 

y de los parámetros de estructura y funcionamiento de la organización. 

OBJETIVOS 

Evaluar el impacto de una estrategia multimodal desarrollada por SENSAR en la 

evolución de la comunicación de incidentes críticos en anestesiología comparando 

dos periodos (2009 a 2013 y 2014 a 2016) pre- y posimplementación de dicha 

estrategia. 

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Asimismo se propone estudiar su eficiencia y su planificación estratégica realizando 

un análisis de sus fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas. También 

persigue analizar la actividad del Hospital General Universitario Gregorio Marañón 

(HGUGM) en materia de SP en comparación con otros hospitales y su evolución en 

ambos periodos de estudio. 

MATERIAL Y MÉTODOS 

Se utilizaron como fuente las bases de datos de SENSAR procedentes de las 

plataformas de comunicación y análisis «ANESTIC», de coordinación interna y 

difusión «EscuelaSensar», de secretariado técnico «PRENISAR» y de las memorias 

de actividad anual. Se diseñó un estudio analítico cuasiexperimental sobre los datos 

de la actividad recogidos de forma prospectiva durante el periodo comprendido entre 

enero de 2009 y diciembre de 2016 y analizados de forma retrospectiva. Se definió la 

intervención EMM como el conjunto de actuaciones adoptadas 5 años después de su 

fundación para mejorar la estructura y el funcionamiento de SENSAR, potenciando el 

aprendizaje, la docencia, la innovación, la divulgación y las redes de trabajo. Se 

realizaron comparaciones de estructura y funcionamiento entre los dos periodos 

temporales pre- y posimplementación de la EMM, incluyendo las siguientes variables 

respuesta: hospitales adheridos al SRIC dentro y fuera del territorio nacional; IC 

comunicados, analizados, compartidos entre hospitales y presentados en sesión; tipo 

de IC comunicados; FL detectados; MM propuestas y ejecutadas; coste de las 

mismas; tiempos de demora en el análisis de IC y en la ejecución de las MM; y 

actividades formativas y profesionales formados. Una variante del estudio analítico 

fue de tipo caso–control, donde el HGUGM actúa como caso frente al resto de 

hospitales que actúan como control. Por último se incluyó en la investigación una 

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rama cualitativa en la que se aplicó la metodología DAFO a la organización 

SENSAR. 

RESULTADOS 

Al final del periodo de estudio se observaron un total de 92 hospitales adheridos (4 de 

los cuales no eran españoles), 84 hospitales que comunicaron, 75 hospitales que 

analizaron y un total de 45 hospitales inactivos (48,9 % del total), de los cuales 8 (8,7 

%) nunca se llegaron a incorporar y 37 (40,2 %) cesaron en su actividad 

comunicadora. Se contabilizaron 497 analizadores locales. Se registraron 7.232 IC 

comunicados de los que se analizaron 6.446 (89,1 %). Se presentaron en sesión 3.904 

(60,6 %) y se compartieron con otros hospitales 5.861 (90,9 %). En su mayoría fueron 

incidentes (87,1 %) frente a complicaciones (6,7 %) y quejas o comentarios (6,2 %). 

Los tres grupos etarios de mayor representación estaban comprendidos entre 50 y 80 

años. La población pediátrica representó tan solo el 3,5 % de los IC comunicados. 

Con respecto a la clasificación ASA, el mayor porcentaje se concentró en las 

categorías ASA II y ASA III con 32,3 % y 33,6 % respectivamente. En cuanto al sexo 

el 48,5 % fueron hombres y el 43,3 % mujeres. Tras su análisis se consideraron 

válidos 5.589 (86,7 %) y destacaron aquellos que implicaban cirugía electiva con 

ingreso (49,8 %) frente a otros como cirugía electiva ambulatoria (12,6 %), cirugía 

urgente/emergente (11,6 %), paciente crítico (10,6 %), procedimientos no quirúrgicos 

(6,4 %) y procedimientos obstétricos (3 %). En su mayoría se presentaron en 

quirófano (46,5 %) frente a otras localizaciones como antequirófano (9,7 %), 

reanimación (14,6 %), unidades de recuperación posanestésica (4,7 %), salas alejadas 

de quirófano (4,6 %), urgencias (0,9 %) y unidad del dolor (0,2 %). Destacó el turno 

de mañana (63,1 %) frente al de tarde (7,2 %) y noche (7,1 %). El personal implicado 

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en el IC más frecuente fue el médico especialista (61,3 %) frente a enfermeros 

(13,9 %), residentes de anestesiología (4,7 %) y otras categorías (20 %). En su 

mayoría fueron IC sin daño (77,3 %) frente a IC con morbilidad (21,2 %) e IC con 

mortalidad (1,3 %). Un 2 % de los IC supusieron la suspensión de la cirugía. Se 

obtuvieron datos de prolongación de la estancia hospitalaria en 1.663 casos, en su 

mayor parte sin prolongación de la misma (53,2 %), frente a prolongación menos de 

24 horas (3,5 %), entre 24 y 48 horas (7,1 %) y más de 48h (15,5 %). Principalmente 

comunicaron anestesiólogos especialistas (87,3 %) frente a residentes de 

anestesiología (8,2 %), enfermeros (4 %) y resto de categorías (0,5 %), con una media 

de experiencia profesional de 14,2 años. En el 52,8 % comunicaron los responsables 

del paciente, en el 27,1 % observadores no responsables y en el 5,8 % los ayudantes 

del responsable. Las medias de los tiempos de demora para el análisis y la ejecución 

de las MM fueron 87 y 167 días respectivamente. Los tipos de IC más frecuentes 

fueron clínicos (25 %), de medicación (21 %), de equipamiento (20 %) y de 

comunicación (9,5 %). Se registraron 157 casos de error de lado quirúrgico, cirugía o 

paciente (2,4 %). La mayoría de los IC eran multifactoriales, destacando aquellos con 

3 FL en el 25,5 %, 4 FL en el 23 % y 2 FL en el 18,9 %. Tan solo un 13,2 % fue 

unifactorial. De entre los FL destacaron en orden decreciente el factor individuo 

(67,6 %), de organización (58 %), de tarea (55,6 %), de equipo (50,2 %), de paciente 

(42,7 %) y de lugar de trabajo (39,7 %). Se contabilizaron un total de 12.782 MM 

propuestas, con una media 2 MM por cada IC analizado. En su mayoría las MM se 

agruparon en aquellas que implicaban toma de conciencia (71 %), frente a las que 

supusieron cambios sin coste (20 %). Tan solo un 3 % implicaron cambios con coste. 

Un 82 % de ellas se habían finalizado y un 18 % permanecieron pendientes de 

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finalizar. Tan solo el 0,7 % estaban aplazados en su ejecución por estar pendientes de 

compra. 

El análisis comparativo ofreció diferencias estadísticamente significativas a favor del 

segundo periodo con un incremento del número de hospitales que aglutinan el 75 % 

de las comunicaciones y de los análisis (Δ 20,7 % y 5,4 % respectivamente), con una 

disminución de hospitales que se inactivaron (Δ -72,45 %), y con un aumento de los 

hospitales fuera del territorio nacional (4 hospitales). Se observó un aumento de los 

IC comunicados por año (Δ 67,96 %), compartidos con otros hospitales (Δ 4,49 %) y 

presentados en sesión (Δ 23,12 %). En cuanto al tipo de IC se vieron incrementados 

los incidentes evitables (Δ 1,55 %), sin daño (Δ 6,67 %) y los relacionados con la 

técnica anestésica (Δ 5,88 %). Se objetivó una disminución de las complicaciones (Δ -

43,33 %) y de los IC relacionados con la medicación (Δ -17,39 %). No se observaron 

diferencias estadísticamente significativas entre ambos periodos para la edad, el sexo 

y el grado ASA del paciente ni para los IC analizados. Los tiempos de demora en el 

análisis del IC y la ejecución de medidas se vieron reducidos en 40,43 y 54,48 días 

respectivamente. Las medias de FL y MM por IC analizados se vieron aumentados en 

un 2,78 % y 3,01 % respectivamente, así como la media de MM por año (Δ 54 %). 

Las actividades formativas se vieron incrementadas de modo muy significativo (de 2 

a 46 ediciones de cursos, uno de ellas internacional) así como el número de 

profesionales formados (de 122 a 1.457 alumnos). No se observaron diferencias en el 

resto de variables analizadas. 

El análisis comparativo del HGUGM ofreció resultados estadísticamente 

significativos a favor del segundo periodo para los IC comunicados (Δ 35,34 %) y 

analizados (Δ 22,01 %). También se evidenciaron mejoras significativas con respecto 

a otros hospitales en los IC válidos (Δ 9,3 %), compartidos con otros hospitales (Δ 

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6,67 %) y presentados en sesión (Δ 47,37 %), así como en los tiempos de demora en 

el análisis con una reducción de 53,4 días de media. No se observaron diferencias en 

los tiempos de demora en la ejecución de MM ni en el resto de parámetros. 

Los resultados del análisis DAFO mostraron como fortalezas internas fundamentales 

las características propias del SRIC (nacional, anónimo, voluntario, no punitivo y 

adaptado a taxonomía internacional), la gran adhesión de los médicos, los años de 

experiencia de SENSAR, el gran volumen de IC comunicados y los resultados 

basados en la acción local con MM. Las debilidades internas más llamativas fueron la 

imposibilidad para conocer la tasa real de IC que acontecen, la dificultad para 

mantener la motivación de los comunicadores y las barreras para el análisis, la 

ejecución de medidas y la obtención de conclusiones para emitir recomendaciones. 

Las oportunidades externas más destacadas estuvieron en relación con el cambio 

cultural cada vez más favorable en SP y la posición prestigiosa de SENSAR como 

referencia internacional por el volumen de IC, su crecimiento y su impacto potencial. 

Las amenazas externas más reseñables fueron el conflicto potencial con otros SRIC 

que comparten entorno y la ausencia de aplicaciones intermedias que permitan la 

convivencia entre ambas e impidan la pérdida de comunicaciones. 

DISCUSIÓN 

El principal hallazgo del presente estudio ha sido que la implantación de una 

estrategia multimodal ha conseguido que la incidencia de IC comunicados se haya 

incrementado de modo significativo, lo que se ha relacionado de forma positiva con 

diferentes MM directamente relacionadas con la posibilidad de evitar la repetición de 

los IC y con una mejora de la CS del paciente en el campo de la anestesiología. Los 

resultados de otros SRIC similares en características, volumen de IC y años de 

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funcionamiento son superponibles a los obtenidos por esta investigación, dándole 

validez a SENSAR como referencia internacional confirmando la uniformidad de 

funcionamiento y el potencial que tienen para el aprendizaje. Comparado con otros 

estudios que han intentado demostrar la efectividad de estrategias encaminadas a 

aumentar el rendimiento de los SRIC, esta investigación permite exportar a la práctica 

clínica el desarrollo de la estrategia multimodal desarrollada en base a la evidencia del 

impacto obtenido. Con respecto a las dudas planteadas en la literatura sobre por qué 

los SRIC no han alcanzado el potencial previsto por la OMS, esta investigación 

permite despejar muchas incógnitas. Se ha evidenciado que el SRIC no solo 

colecciona registros, sino que se centra en el rendimiento de las comunicaciones, 

potenciando el análisis y las MM frente a la comunicación. En base a los resultados 

obtenidos, podría potenciarse el uso de la herramienta en procedimientos de urgencia, 

no quirúrgicos, obstétricos, de sedación o pediátricos y en colectivos no médicos. El 

aumento de las actividades formativas y de los profesionales formados podrían tener 

un efecto relativo importante con respecto a otros elementos de la EMM. Los factores 

que podrían haber influido en el alto rendimiento del HGUGM son el desarrollo 

progresivo de la CS que empezó con la determinación de situación inicial y que ha 

mejorado con numerosas formaciones, la inclusión de los residentes en la SP, el foco 

en el análisis, la ejecución de MM y en la retroalimentación con múltiples sesiones 

monográficas o la asignación de recursos temporales dentro de la actividad asistencial 

para el SRIC. La aplicabilidad de esta investigación se centra en desarrollar la 

investigación en el campo de la SP en nuestro medio a través de los SRIC para asentar 

la evidencia de su utilidad y realizar una revisión sistemática de la estructura y 

funcionamiento de SENSAR como organización para promover una mejora en cuanto 

a su planificación estratégica y organización por procesos. 

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CONCLUSIONES 

El impacto positivo de la EMM desarrollada por SENSAR ha supuesto una mejora de 

la SP en el ámbito de la anestesiología y áreas afines, de la CS de los profesionales e 

instituciones, del alcance geográfico del SRIC y docente de la organización con una 

mejor difusión de la metodología de análisis de sistema, de agilidad de los grupos de 

analizadores, y de la efectividad institucional para el aprendizaje a partir del error. 

Los SRIC han demostrado ser una herramienta de gran eficiencia para la mejora de la 

SP. El HGUGM se ha mostrado como un excelente modelo de referencia, lo que 

permitiría la exportación a otros centros de sus estrategias locales de mejora del 

rendimiento. El análisis DAFO de SENSAR sugiere la necesidad de una planificación 

estratégica o bien ofensiva de crecimiento, o bien de reorientación implementando 

una vez más un cambio de política a través de una nueva EMM. 

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SAFETY IN ANESTHESIA: QUASI-EXPERIMENTAL STUDY FOR THE 

EVALUATION OF THE IMPACT OF A MULTIMODAL STRATEGY ON 

THE REGISTRY OF CRITICAL INCIDENTS. 

INTRODUCTION 

A Critical Incident Reporting System (CIRS) in anesthesia collects events or 

circumstances that may result in unnecessary harm to the patient. It is a highly 

useful tool for the improvement of the Patient Safety (PS), for they prevent 

avoidable harm from happening by using the systematic analysis of the latent 

factors (LF) contributing to its arising. Several organizations such as the World 

Health Organization (WHO) and the Agency for Healthcare Research and Quality 

(AHRQ) recommend this practice. Its use is correlated with a modern – non-

punitive, open, fair and learning – Culture of Safety (CS) and it requires the 

commitment of individuals and organizations to reduce morbidity and mortality in 

anesthesia. National CIRS’s have demonstrated to be key for the increase of such 

CS. The most useful ones are those which are anonymous and voluntary, focused 

on learning and with national scope, which also enable to create local solutions. 

Their usefulness stems from the proposal and execution of improvement measures 

(IM) that prevent the repetition of the CIs. The lack of potential reach of the 

CIRS’s expected by the WHO has been associated with some known limitations 

and barriers including the lack of feedback to the reporters, the impossibility to 

know the real rate of events, the associated costs, the lack of institutional and 

economic support, the poor implication of doctors and the difficulty to analyze a 

great volume of reports. Despite the fact that several initiatives have been 

launched to increase its use, there are not any conclusive studies so far that enable 

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drawing conclusions to the clinical practice due to the design limitations of the 

available studies. 

The Spanish Anesthesia and Recovery Safety Notification System (SENSAR, 

by its Spanish acronym) is a CIRS created in 2009. Five years after its 

development, a multimodal strategy (MMS) was implemented to improve its 

performance in terms of CI reporting, their analysis and the execution of the 

derived IM. There are no systematic studies on the development and evolution of 

anesthesia PS throughout such an extensive period in our country. 

HYPOTHESIS 

SENSAR has played an important role in the promotion of patient safety in 

anesthesiology. Therefore, great progress has been achieved derived from the 

implementation of a multimodal strategy in the past years. Given these 

considerations, it is suggested that such strategy has substantially improved 

patient safety thanks to a higher reporting of CI, and to the structure and 

functioning parameters of the organization during the second period. 

OBJECTIVES 

To evaluate the impact of a multimodal strategy developed by SENSAR in the 

evolution of critical incident reporting in anesthesiology by comparing two pre-

and postimplementation periods (2009-2013 and 2014-2016) of such strategy. 

Likewise, it is proposed to study its efficiency and its strategic planning by 

conducting an analysis of its strengths, weaknesses, opportunities and threats. It 

also intends to analyze the activity of the General University Hospital Gregorio 

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Marañón (HGUGM, by its Spanish acronym) in terms of PC in comparison with 

other hospitals and its evolution in both research periods. 

MATERIALS AND METHODS 

Data were gathered from the SENSAR databases of several platforms, such as 

“ANESTIC” of communication and analysis, “EscuelaSensar” of internal 

coordination and dissemination, “PRENISAR” of technical secretariat, and from 

the annual activity records. A quasi-experimental analytic study was designed on 

the activity data gathered in a prospective manner during the period from January 

2009 and December 2016 and analyzed in a retrospective manner. The MMS 

intervention was defined as the set of actions taken five years after its 

establishment to improve the structure and the functioning of SENSAR, by 

boosting the learning, teaching, innovation, dissemination and networking. Both 

pre- and postimplementation periods of the MMS were compared against 

regarding structure and functioning, including the following response variables: 

hospitals that have joined the CIRS both inside and outside national territory; CIs 

reported, analyzed, shared between hospitals and presented in session; reported CI 

type; detected LF, proposed and executed IMs; their cost; delay time in CI 

analysis and execution of IM; and training activities and professionals trained. A 

variation of the analytical study was a case-control study design, where the 

HGUGM acts as case, opposite to the rest of hospitals, which act as control. 

Finally, a qualitative branch was included in the study, where the SWOT method 

was applied to the SENSAR organization. 

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RESULTS 

At the end of the research period, 92 hospitals had joined (four of which were 

not Spanish), 84 hospitals had reported, 75 hospitals had conducted analysis, and 

there was a total of 45 inactive hospitals (48.9% of the total) of which eight 

(8.7%) never joined, and 37 (40.2%) ceased their reporting activity. 497 local 

analyzers were identified. 7,232 reported CI were registered, 6,446 of which 

(89.1%) were analyzed, 3,904 (60.6%) were presented in session and 5,861 

(90.9%) were shared with other hospitals. They were mainly incidents (87.1%) 

versus complications (6.7%) and complaints or comments (6.2%). The three age 

groups with a higher representation were between 50 and 80. The pediatric 

population represented only 3.5% of the reported CIs. Regarding the ASA 

classification, the greater percentage was in the ASA II and ASA III categories, 

which represented 32.3% and 33.6%, respectively. Regarding gender, 48.5% were 

male and 43.3% female. After its analysis, 5,589 (89.7%) were deemed valid, 

especially those that needed inpatient elective surgery (49.8%) opposite to others, 

including outpatient elective surgery (12.6%), urgent/emergent surgery (11.6%), 

critical patient (10.6%), non-surgical procedures (6.4%) and obstetrical 

procedures (3%). They largely took place in the operating room (46.5%) opposite 

to other localizations such as preoperative area (9.7%), resuscitation (14.6%), 

postanesthesia care units (4.7%), rooms distanced from the operating room 

(4.6%), emergency room (0.9%) and pain management department (0.2%). The 

morning shift was specially remarkable (63.1%) against the evening shift (7.2%) 

and the night shift (7.1%). The professionals who were most involved in the CI 

were the specialist doctors (61.3%) against nurses (13.9%), anesthesiology 

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residents (4.7%) and other categories (20%). The cases were mainly of CIs with 

no damage (77.3%) against morbidity-related CIs (21.2%) and mortality-related 

CIs (1.3%). 2% of the CIs involved the suspension of surgery. Data on the 

extension of hospital stay were gathered in 1,663 cases, of which the great 

majority did not require such extension (53.2%), opposite to an extension inferior 

to 24 hours (3.5%), between 24 and 48 hours (7.1%) and over 48 hours (15.5%). 

Specialist anesthesiologists were the main reporters (87.3%) opposite to 

anesthesiology residents (8.2%), nurses (4%) and the rest of categories (0.5%), 

with a mean professional experience of 14.2 years. In 52.8% of the cases, the 

report came from the person responsible for the patient; 27.1% of the times were 

non-responsible observers; and 5.8% of them, it was the assistants to the 

responsible person. The average delay time for the analysis and execution of the 

IMs were 87 and 16 days, respectively. The most common CIs were clinical 

(25%), medication (21%), equipment (20%) and communication (9.5%). 157 error 

cases were detected on the surgical site, type of surgery or patient (2.4%). Most 

CIs were multifactorial, especially those with three LFs (25.5%), four LFs (23%) 

and two LFs (18.9%). Only 13.2% of the cases were monofactorial. In decreasing 

order, the following shall be noted among the LFs: individual (67.6%), 

organization (58%), task (55.6%), team (50.2%), patient (42.7%) and place of 

work (39.7%) factor. A total of 12,782 IM proposals were identified, with a mean 

of two IMs per analyzed CI. IMs mostly grouped in those that involved awareness 

raising (71%), opposite to those that involved changes with no cost (20%). Just 

3% meant costly changes. 82% of them had finished and 18% remained 

outstanding. Only 0.7% were postponed because the purchase was pending. 

37
 



  

     

        

       

      

       

    

     

       

       

        

     

        

        

   

      

     

         

        

 

       

      

   

        

      

 

 

  

 

  

  

 

 

  

  

 


 

 

 

  

 

  

  

 

 

  

  

 


 

The comparative analysis offered statistically significant differences in favor 

of the second period with an increase in the number of hospitals that account for 

75% of the reports and the analysis (Δ 20.7% and 5.4%, respectively), with a 

decrease in inactivated hospitals (Δ -72.45%), and with an increase of hospitals 

outside the national territory (four hospitals). There was an increase in the 

reported CIs per year (Δ 67.96%), shared with other hospitals (Δ 4.49%) and 

presented in session (Δ 23.12%). Regarding the CI type, the avoidable incidents 

(Δ 1.55%), those with no damage (Δ 6.67%) and those related with the anesthetic 

technique (Δ 5.88%) increased. The reduction of complications was targeted (Δ -

43.33%), as well as that of the CIs related to medication (Δ -17.39%). No 

statistically significant differences were observed between both periods in terms 

of age, gender and the ASA score of the patient, or for the analyzed CIs. The 

delay times of the CI analysis and the execution of measures were reduced to 

40.43 and 54.48 days, respectively. The mean LF and IM per analyzed CI 

increased by 2.78% and 3.01%, respectively, as well as the mean IM per year (Δ 

54%). The training activities increased in a highly significant manner (from two to 

46 course editions, one of which was international), as well as the professionals 

trained (from 122 to 1,457 students). No differences were found in the rest of the 

analyzed variables. 

The comparative analysis of the HGUGM showed statistically significant 

results in favor of the second period for the reported (Δ 35.34%) and analyzed (Δ 

22.01%) CIs. Significant improvements were also observed compared to other 

hospitals in terms of valid CIs (Δ 9.3%), CIs shared with other hospitals (Δ 

6.67%) and CIs presented in session (Δ 47.37%), as well as regarding the delay 

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times in the analysis, with an average reduction of 53.4 days. No differences were 

observed in the delay times of the IM execution or in the rest of parameters. 

The SWOT analysis results showed, as fundamental internal strengths, the 

CIRS specific characteristics (national, anonymous, voluntary, non-punitive and 

adapted to international taxonomy), the great participation of doctors, the years of 

expertise of SENSAR, the great volume of reported CI and the local-action-based 

results with IM. The most notable internal weaknesses were the impossibility to 

know the real CI rate, the difficulty to keep the motivation of reporters and 

barriers for analysis, the execution of measures and the drawing of conclusions to 

issue recommendations. The most noteworthy external opportunities were linked 

to the ever more favorable cultural change in PS and the prestigious position of 

SENSAR as an international reference for the CI volume, its growth and 

prospective impact. The most important external threats were the prospective 

conflict with other CIRS’s with shared background and the absence of 

intermediate applications that allow the coexistence of both and prevent the loss 

of communication. 

DISCUSSION 

The main finding of this study has been that the implementation of a multimodal 

strategy has managed to significantly increase the reported CI incidence. This has 

been positively related to different IMs which are directly related with the 

possibility of avoiding CI repetition and an improvement of the patient’s CS in the 

field of anesthesiology. The results of other CIRS’s with similar characteristics, 

CI volume and working years are equivalent to those found in this research, 

providing validity to SENSAR as an international reference, confirming 

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functioning uniformity and their learning potential. Compared to other studies that 

have tried to demonstrate the effectiveness of strategies aimed at increasing the 

performance of CIRS’s, this research enables to export to clinical practice the 

development of the multimodal strategy, developed based on the evidence of the 

obtained impact. Regarding the doubts raised in the literature on why CIRS’s have 

not reached the potential expected by the WHO, this research allows to clarify 

many questions. It has been proved that the CIRS does not only gather 

information, but it is focused on the performance of communications, thus 

boosting the analysis and the IMs against the communication. On the basis of the 

obtained results, the use of the tool could be fostered in urgent, non-surgical, 

obstetrical, sedation or pediatric processes, and in non-medical collectives. The 

increase of training activities and of professionals trained could have an important 

relative impact regarding other elements of the MMS. The factors that may have 

had an impact on the high performance of the HGUGM are the progressive 

development of the CS that started with the identification of the initial situation, 

which has improved with several trainings, the inclusion of the residents in the PS, 

the focus on analysis, the IM execution and the feedback with multiple 

monographic sessions, or the assignment of temporary resources within the 

assistance activity for the CIRS. The applicability of the research focuses on 

developing the research in the field of PS in our area of expertise through the 

CIRS’s to confirm the evidence of its usefulness and to conduct a systematic 

review of the structure and functioning of SENSAR as an organization, to 

promote an improvement regarding its strategic planning and process-based 

organization. 

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CONCLUSIONS 

The positive impact of the developed MMS by SENSAR has meant an 

improvement of the PS in the field of anesthesiology and related areas, of the CS 

of professionals and institutions, of the geographical scope of the CIRS and of its 

teaching capacity with a better dissemination of the methodology of system 

analysis, of agility of groups of analyzers, and of the institutional effectiveness in 

learning from errors. CIRS’s have demonstrated to be a greatly efficient tool for 

the improvement of the PS. The HGUGM has shown itself as a benchmark, which 

would allow the exportation of its local strategies of performance improvement to 

other centers. SENSAR’s SWOT analysis suggests the need for an strategic 

planning of either offensive growth or reorientation by implementing, once again, 

a policy change through a new MMS. 

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INTRODUCCIÓN 

La Seguridad del Paciente (SP), o el intento consciente de evitar lesiones al paciente 

causadas por la asistencia, es un componente esencial de la Calidad Asistencial (CA) 

y la condición previa para la realización de cualquier actividad clínica. Solo 

recientemente a la luz de datos objetivos, la SP ha comenzado a considerarse una 

cuestión primordial en la práctica sanitaria. Los fundamentos de la seguridad 

asistencial asientan en dos líneas de pensamiento relacionada: 1. La teoría del error de 

Reason, que asume que el ser humano es falible, por lo que pese a los esfuerzos por 

evitarlos los errores seguirán aconteciendo, por lo que es necesario que los procesos 

se rediseñen para hacerlos más resistentes a la producción de fallos o errores y menos 

proclives a la situaciones de riesgo, y habilitar estrategias de detección e 

interceptación precoz de los errores. 2. La cultura de seguridad (CS), cultura no 

punitiva en la que existe un compromiso de los individuos y organizaciones con la 

seguridad, y por tanto con la aplicación de las mejores prácticas y estándares, y que 

cuenta con un clima de seguridad abierto y de confianza mutua en la que los errores 

son una fuente de aprendizaje, en lugar de ser utilizados para culpabilizar (1) . 

Sobre esta base se desarrolla esta introducción, que revisa el estado actual del arte en 

relación a la CA y la SP como una de sus dimensiones, las actuaciones internacionales 

y nacionales en SP, el daño asociado a la práctica de la anestesia, las áreas de mejora 

para reducir la morbimortalidad asociada a la misma, y el papel fundamental que 

desempeñan los Sistemas de Registro de Incidentes Críticos (SRIC). Estos sistemas se 

imponen como una herramienta de vital importancia en la mejora de la SP con sus 

ventajas y limitaciones, las perspectivas de futuro, destacando los principales sistemas 

de alcance nacional que existen a nivel mundial para finalmente centrarnos en el 

Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación 

43
 



  

    

 

 
  


 
 

(SENSAR) en cuanto a sus antecedentes, estructura, desarrollo e impacto de su 

actividad. 

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LA CALIDAD ASISTENCIAL Y SUS COMPONENTES 

El principio primum non nocere subyace a cada acto asistencial, por lo que podríamos 

asumir como principio básico que cada profesional es un sujeto competente y 

responsable que tiene como base de su actuación no generar daño. A pesar de ello, y 

por la cada vez mayor complejidad de la atención, el componente humano individual 

interactúa con elementos propios del paciente, de las tareas o procedimientos, de la 

estructura físico ambiental que incluye el material, el equipamiento técnico y el lugar 

físico donde se produce la asistencia o de la organización que es causa de que los 

eventos adversos estén presentes de forma más frecuente de lo deseado. 

Los componentes esenciales de la calidad asistencial son tres: el factor científico-

técnico (la aplicación del mejor conocimiento disponible en función de los medios y 

recursos disponibles), el factor percibido (la satisfacción de los pacientes con la 

atención, los resultados y el trato recibido) y el factor institucional o corporativo 

(ligado a la imagen de un centro sanitario). 

Las dimensiones de la calidad asistencial pueden clasificarse en 8 categorías. 

Competencia profesional o calidad científico-técnica 
Efectividad 
Eficiencia 
Accesibilidad 
Satisfacción 
Adecuación 
Atención centrada en el paciente 
Seguridad del paciente 
Tabla 1. Dimensiones de la calidad asistencial. 

A partir de la aparición de los informes del Institute of Medicine de Estados Unidos, 

“To Err is human” (2) y “Croosing the Quality Chasm” (3), cabe destacar dos 

dimensiones de indudable trascendencia para esta investigación: la atención centrada 

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en el paciente y la seguridad del paciente. La primera implica organizar la atención 

pensando en los pacientes más que en los que la facilitan. La segunda implica 

practicar una atención libre de daños evitables, para lo cual es necesario el desarrollo 

de sistemas y procesos encaminados a reducir la probabilidad de aparición de fallos 

del sistema y errores de las personas y aumentar la probabilidad de detectarlos cuando 

ocurren, para mitigar sus consecuencias. 

La dimensión SP implica practicar una atención libre de daños evitables, lo que 

supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a reducir la probabilidad de 

aparición de fallos del sistema y errores de las personas y aumentar la probabilidad de 

detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias. 

La OMS define la salud como “el estado de completo bienestar físico, psíquico y 

social y no sólo la ausencia de la enfermedad”. Milton Terris introdujo matices a esa 

definición, resaltando que existe un “continuo salud-enfermedad” en constante 

equilibrio, sobre el que influyen múltiples factores sanitarios y no sanitarios. Si la 

salud no es solo la ausencia de enfermedad, podemos afirmar que la SP no es solo la 

ausencia de riesgos. Existe un “continuo riesgo-seguridad” que exige poner el foco a 

varios niveles diseñando estrategias para favorecer que la balanza se incline hacia la 

seguridad. Estas estrategias deben desarrollarse en los ámbitos institucional, 

profesional, político y social, de manera que se diseñen y organicen escenarios de 

atención con bajo riesgo, que se enfoque la competencia y prácticas profesionales de 

modo seguro y que la SP se incluya como prioridad en la agenda de las 

organizaciones que influyen de manera directa o indirecta en la atención sanitaria. 

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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 

LA CULTURA DE SEGURIDAD 

Se define como el conjunto de valores y normas comunes a los individuos dentro de 

una misma organización e implica un modelo mental compartido que posiciona la 

seguridad como un objetivo común a perseguir, de manera que los individuos y la 

organización están comprometidos con los programas de SP (4). La cultura de 

seguridad (CS) incluye factores humanos, técnicos, organizativos y culturales. Esta 

CS ha madurado en distintos entornos, como la industria de la energía nuclear, la 

aviación, y el control aéreo (5). En el entorno de la salud distintas herramientas 

cualitativas y cuantitativas (encuesta hospitalaria de CS del paciente de AHRQ, 

PSCHO, MSI entre otras) han intentado medir la CS de las organizaciones, 

reconociéndose actualmente que los métodos cualitativos la reflejan mejor, en 

relación a la evidencia del rigor psicométrico (6). 

Los cimientos de esta cultura asientan en dos teorías: 1. La teoría de la identidad 

social (7): el individuo se esfuerza por mejorar su autoestima mediante la 

identificación con un grupo. La organización debe generar intervenciones en materia 

de seguridad y potenciar la creación de redes seguras para que se incluyan en ella los 

individuos. También debe promover el entrenamiento de profesionales y equipos. 2. 

La teoría de la autocategorización (8): el individuo se identifica con distintos grupos 

(microculturas) y renegocia de manera constante su identidad. La organización debe 

promover el refuerzo positivo, la recompensa del trabajo en seguridad, la publicidad 

de los programas en pro de la seguridad y debe reforzar el autoestima de aquellos que 

trabajan para desarrollarla, evitando las posibles consecuencias negativas que 

pudieran derivarse de las barreras para la implantación de la CS. La ausencia de CS 

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puede implicar que ciertos comportamientos de riesgo se conviertan en normas, por lo 

que es crucial el fomento de las prácticas seguras en la organización, evaluando 

continuamente las consecuencias. Esto permite reevaluar los hábitos entendidos como 

“normales” y plantear estandarización de prácticas y desarrollo de guías consensuadas 

de práctica clínica, con el apoyo de la evidencia científica. Esta estandarización de las 

prácticas nos permite unificar los criterios y actuaciones en las organizaciones 

sanitarias. Los profesionales experimentados suelen tener comportamientos asentados 

en fuertes convicciones, que a veces entran en conflicto con dicha estandarización: un 

buen ejemplo es la implementación del listado de verificación quirúrgica (LVQ) de la 

OMS que ha suscitado resistencias (9,10). A pesar de los esfuerzos realizados su 

implantación ha sido incompleta, siendo las principales barreras: considerarlo una 

imposición, sensación de duplicidad de tareas, falta de adaptación del LVQ a las 

necesidades locales, pudor y sensación de ridículo (11). Además, en determinados 

centros se ha dado más importancia al registro que al cumplimiento, ofreciendo datos 

equívocos. El desarrollo de la CS y el aprendizaje a partir de éxitos y fracasos de 

implementación de determinadas prácticas seguras es fundamental para conseguir un 

equilibrio entre la estandarización y el respeto a la autonomía profesional . 

Se diferencia del clima de seguridad en que la CS es profunda y estable, mientras que 

el clima está sujeto a fluctuaciones y es más cortoplacista. 

Según la National Patient Safety Agency for England and Wales (NPSA) son tres las 

características necesarias de la CS en las organizaciones sanitarias: 1. Abierta: se 

asume el fallo del sistema como origen de los accidentes. 2. Justa: no se imponen 

medidas punitivas. 3. De aprendizaje: interpreta los incidentes como posibilidades de 

mejora. Cambiar la CS de una organización es siempre un difícil reto, y existen 

distintas forma de potenciarla, incluyendo: valoraciones de la situación inicial, 

48
 



  

     

  

 

          

      

  

   

  

   

  

  
  

      

         

         

           

       

      

       

     

    

        

        

         

      

         


 
 

formación de equipos, fomento del liderazgo, establecimiento de auditorías de 

seguridad o uso de sistemas de registro de incidentes críticos (4,5). 

Las organizaciones pueden tener distintos grados de madurez de la CS y según el 

Manchester Patient Safety Framework (MaPsaF) existen distintas fases de desarrollo 

que responden a los siguientes modelos mentales (12). 

Fase patológica: “¿a quién le importa la seguridad si no nos pillan?” 

Fase reactiva: “hacemos algo cada vez que sucede un evento adverso” 

Fase calculativa: “tenemos sistemas para manejo de evento adverso ” 

Fase proactiva: “nos anticipamos a los problemas de seguridad” 

Fase generativa: “tenemos un sistema centrado en la seguridad” 
Tabla 2. Fases de la Cultura de Seguridad. 

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) ha promovido 

estudios para conocer la CS en el ámbito hospitalario, donde se adaptó y validó al 

español el cuestionario de la AHRQ. Este cuestionario que se aplicó en una muestra 

aleatoria de 24 hospitales de agudos del sistema nacional de salud (SNS) con la 

participación de 6.257 profesionales. Esta encuesta mostró con una tasa de respuesta 

mayor para farmacéuticos (74,4%), que para enfermería (35,5%) o medicina (26,2%) 

(13). Los principales resultados del estudio mostraban que los profesionales 

consideraban el clima de seguridad como aceptable (7/10) y reconocían debilidades 

en cuanto a “Dotación de personal”, “Trabajo en equipo entre unidades o servicios”, 

“Percepción de seguridad” y “Apoyo de la Gerencia en la seguridad del paciente”. El 

estudio destacó, además, que el ritmo de trabajo de muchos hospitales puede afectar a 

la seguridad del paciente. La gran mayoría de los encuestados (77,8%) no había 

comunicado ningún evento relacionado con la SP. Siguiendo los criterios de la 

AHRQ, no aparece globalmente como fortalece ninguna de las dimensiones que mide 

49
 



  

       

         

       

          

 

 

 

 
          

       

         

         

        

   

       

          

      

       

   

         

       

         

       

      

          


 
 

la encuesta. En relación con el objeto de esta investigación las principales estrategias 

que se recogen en el documento para mejorar el clima incluyen el fomento de la 

notificación interna y tratar los temas de SP como un problema de equipo y no 

individual, por el impacto en la mejora de la cultura y el clima de seguridad que 

tienen el uso de SRIC y el fomento del trabajo en equipo. 

CÓMO SE GENERA UN CAMBIO: CRUZANDO LA BRECHA 

Cambiar la CS de las organizaciones sanitarias es un reto complejo (3,14) que 

requiere evitar el adoctrinamiento y las recetas conductuales. Las teorías del 

aprendizaje adulto sobre andragogía han demostrado que no se trata de decirle al 

profesional lo que debe hacer, sino de implicarlo en el cambio a través del aprendizaje 

experiencial. Por ese motivo la utilización de incidentes reales recopilados a partir de 

un SRIC tienen un valor significativo en ese aprendizaje, especialmente cuando esa 

experiencia se da en un entorno cercano, real e identificado por el profesional como 

propio. En este proceso el profesional es el protagonista. Los pasos necesarios para el 

cambio incluyen el diagnóstico inicial de la situación, la identificación de 

motivaciones y de los distintos actores que pueden permitir el cambio o impedirlo, 

los recursos disponibles y necesarios y por último las consecuencias del mismo. 

Este cambio de CS implica un proceso gradual (15), en el que es importante superar 

distintas etapas. El modelo de Moore (14) descrito en su publicación Crossing the 

Chasm, está basado en el ciclo de adopción de la tecnología. En el se ilustra el abismo 

que hay entre los primeros adoptantes de un producto tecnológico innovador (los 

entusiastas y visionarios) y la mayoría temprana (los pragmáticos). Según Moore, el 

calado de esa innovación en cada grupo es la base para el éxito en el siguiente. El 

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abismo al que se refiere puede superarse si se construye suficiente impulso de modo 

que la innovación se convierte en un estándar: es el punto en el que el movimiento es 

imparable. El cambio de la CS a través del uso de SRIC pueden considerarse una 

innovación disruptiva o discontinua por la innovación que supone en los entornos 

profesionales: un cambio significativo de paradigma en el comportamiento, motivo 

por el cual es posible aplicar esta teoría. En la siguiente tabla se describen las fases 

del cambio, los actores implicados y sus roles: 

1 INNOVACIÓN Líder Tener una idea innovadora para generar un 
cambio 

Primer seguidor Legitimar al líder 

2 DIFUSIÓN 
Seguidores 
tempranos 

Dar visibilidad al movimiento y hacerlo 
inevitable 

ABISMO 

3 ADOPCIÓN 
Mayoría temprana 

(Pragmáticos) 
Adoptar el cambio con pragmatismo 

4 GENERALIZACIÓN 
Mayoría tardía 

(Conservadores) Adoptar el cambio de modo conservador 

5 ASIMILACIÓN Escépticos Representar la resistencia a la asimilación 
total del cambio 

Tabla 3. Fases en el proceso de cambio. Adaptación propia del modelo de Moore. 

LA ANESTESIOLOGÍA COMO MODELO DE SEGURIDAD DEL 

PACIENTE 

La técnica del IC se describió en 1954 como una herramienta de evaluación de la 

conducta humana aplicada a la seguridad aérea, pero no fue hasta 1978 cuando 

Cooper (16) desarrolló un método para estudiar los errores en anestesia. Varios 

grupos adoptaron en Australia los métodos de Cooper y en 1987 coordinaron el 

Estudio Australiano de Monitorización de Incidentes (AIMS) (17), que fue el primer 

programa nacional de comunicación de IC en anestesia. En el año 2000 se publicó en 

la prestigiosa revista British Medical Journal “La Anestesiología como modelo de 

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SP”. Esto se debe a la amplia gama de estrategias para minimizar el error humano y el 

riesgo para los pacientes en la práctica de la anestesia, lo cual la convierte en un 

modelo para otras especialidades. Importantes estudios epidemiológicos en anestesia 

demuestran que en esta especialidad se da un interesante ejemplo de mejora en la SP 

(18), con una disminución de 100 veces la tasa de mortalidad anestésica, motivo por 

el cual se cita a menudo como la única especialidad en la atención sanitaria que ha 

alcanzado la “tasa de defecto sigma 6” (19), que se utiliza para describir un proceso  

libre de defectos 99,99966% (3,4 defectos por millón) y a menudo se ve como el 

objetivo a conseguir en cualquier proceso de fabricación o en la industria del 

transporte. Similar tendencia se ha producido en la morbilidad anestésica. Dentro de 

la estrategia de Gestión de Riesgos desarrollada por la especialidad (20), algunas de 

las causas que destacan para esta disminución de la mortalidad y morbilidad son: 1. 

La eliminación del peligro: reemplazo de fármacos peligrosos por otros más seguros 

(halotano por otros menos hepatotóxicos), sustituir la anestesia general por técnicas 

neuroaxiales en la práctica obstétrica para limitar el riesgo de broncoaspiración, 

sistemas de bloqueo o no intercambiables en las máquinas de anestesia, que impiden 

la entrega de mezclas de gases hipóxicas o errores de conexión de gases, jeringas 

precargadas de fármacos de alto riesgo. 2. Tecnología avanzada en seguridad como la 

oximetría de pulso, la capnografía o el índice biespectral. 3. Sistemas de 

vigilancia/alarmas incorporados a los dispositivos de monitorización y monitorización 

portátil y etiquetados de color para las jeringas. 4.- Programas de entrenamiento 

específico para exponer al anestesiólogo a la gestión de crisis de acontecimientos 

raros pero potencialmente mortales como la gestión de la vía aérea difícil. 5. Sistemas 

de protección personal directa al paciente: cierre de los párpados, bloqueo de la 

mordida para evitar lesiones en la lengua o del tubo endotraqueal y protección contra 

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complicaciones tales como las úlceras por presión o lesiones nerviosas. 

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE A NIVEL INTERNACIONAL 

Desde este punto de vista, distintas instituciones y organizaciones han liderado 

actuaciones encaminadas a mejorar la SP, destacando el compromiso de algunas que 

han influido en la el desarrollo de los SRIC objeto de este trabajo de investigación, 

como el Institute of Medicine (IOM), la OMS, el Consejo de Europa, la Joint 

Commission International (JCI) o la Patient Safety Movement Foundation (PSMF). 

Tiene especial interés para esta investigación la Declaración de Helsinki. 

INSTITUTE OF MEDICINE (USA) 

Con su informe publicado en 1999 Errar es Humano, consiguió evidenciar y 

cuantificar el problema que los errores médicos suponían para la salud, en términos de 

morbimortalidad y coste económico asociado, concluyendo que entre 44.000 y 98.000 

personas mueren cada año por errores médicos prevenibles (2). Este informe sirvió 

para pedir un esfuerzo integral a los proveedores de la atención médica y reducir 

significativamente el número de muertes. Más de 15 años después de la publicación 

aún no hemos alcanzado ese ambicioso objetivo (21).  

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD 

En 2002 celebró en Ginebra la 55ª Asamblea Mundial de la Salud (22), aprobó la 

resolución WHA55.18 en la que se insta a los Estados Miembros a “prestar la mayor 

atención posible al problema de la SP” y a “establecer y reforzar sistemas basados en 

la evidencia científica, necesarios para mejorar la SP y la calidad de la atención 

sanitaria” 

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http:WHA55.18


  

 

         

           

          

        

   

  

 

 

  

 
 

 

  

 

 

  

 

       

  

 

 

 

 

 

 


 
 

En 2004, la 57ª Asamblea Mundial de la Salud, dio como fruto la Alianza Mundial 

para la SP, actualmente llamada Programa para la SP (23) que sería un paso 

importante para el desarrollo de la SP de los Estados Miembros. Su objetivo puede 

resumirse en el lema “ante todo, no hacer daño”, y sus propósitos acciones y retos 

fundamentales se reflejan en las tablas. 

Una atención limpia es una atención más segura. Política de higiene de manos 

La cirugía segura salva vidas. Listado de verificación quirúrgica 

Lucha contra la resistencia a antimicrobianos 

Tabla 4. Programas de riesgo significativo de la OMS. 

Pacientes por la SP 

Sistemas de notificación y aprendizaje (24) 

Gestión del conocimiento 

Prácticas clínicas seguras 

Tabla 5. Retos del Programa de SP de la OMS. 

En el Forward Programme 2006-2007 (25) la OMS incluía determinadas áreas de 

acción que se muestran en la tabla. 

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Área 1. Desafío global para la seguridad del paciente 

Área 2. Pacientes para la seguridad del paciente 

Área 3. Sistemas de comunicación y aprendizaje 

Área 4. Taxonomía para la seguridad del paciente 

Área 5. Investigación para la seguridad del paciente 

Área 6. Soluciones para la seguridad del paciente 

Área 7. Acción para la seguridad del paciente 

Área 8. Tecnología para la seguridad del paciente 

Área 9. Cuidado de paciente crítico 

Área 10. Conocimiento experto al alcance de la mano 

Tabla 6. Áreas de acción del Programa de la OMS 2006-2007. 

Cabe destacar por la relevancia que tienen para este trabajo de investigación la 

importancia específica de la promoción de los SRIC para la comunicación y el 

aprendizaje. Se destaca además la necesidad de unificar las taxonomías para que se 

permita la comparación internacional y de herramientas útiles para favorecer el 

análisis y la investigación, así como la necesidad de generar a partir de los riesgos 

identificados diversas soluciones prácticas y generalizables. Teniendo en cuenta la 

necesidad de una taxonomía común, la OMS publicó la Clasificación Internacional 

para Seguridad del Paciente en el año 2007 (ver anexo 2). 

EL CONSEJO DE EUROPA 

A través de la Declaración de Varsovia sobre SP en 2006 (26) también destaca la 

necesidad de establecer el SRIC entre sus líneas estratégicas (LE). 

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Promover una cultura de seguridad del paciente con un enfoque sistemático 

Establecer SRIC para el aprendizaje y toma de decisiones 

Implicar a pacientes y ciudadanos en la mejora de la seguridad 

Tabla 7. Líneas estratégicas. Declaración de Varsovia sobre SP. Consejo de Europa. 2006. 

LA COMISIÓN EUROPEA 

Dentro de sus áreas de trabajo también incluye líneas específicas en relación con el 

objeto de esta investigación: el fomento de la notificación como una herramienta para 

diseminar la CS; la actualización periódica y la difusión de recomendaciones sobre 

puesta en marcha y funcionamiento de un SRIC para el aprendizaje (27). 

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL 

Creada en 1951 como JCAHO, es una organización independiente y sin ánimo de 

lucro que se ha dedicado desde entonces a la acreditación hospitalaria, a través de la 

cual concreta su misión de mejorar la seguridad y calidad de la atención (28). En 2005 

se creó el Joint Commission International Center for Patient Safety, siendo declarado 

el primer centro del mundo colaborador con la OMS íntegramente dedicado a la SP. 

Dentro de sus objetivos destacan: mejorar la identificación de los pacientes, la 

comunicación efectiva entre los que brindan atención sanitaria y la seguridad en el 

uso de medicamentos, reducir los daños asociados con los sistemas de alertas clínicas 

y el riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria, así como que el hospital 

identifique los riesgos inherentes a la población atendida. 

PATIENT SAFETY MOVEMENT FOUNDATION 

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Es una organización independiente sin ánimo de lucro cuyos objetivos son unificar el 

ecosistema sanitario (hospitales, empresas de tecnología sanitaria, gobierno, 

defensores del paciente, médicos, ingenieros, etc.) para crear soluciones prácticas o 

“actionable patient safety solutions” (APSS) para la SP en relación a los EA que 

producen morbimortalidad en los pacientes y solicitar a los hospitales que las 

apliquen, con el objetivo de reducir el número de muertes evitables en hospitales a 

cero para 2020 (29). De sus 13 APSS, el primero de los desafíos es crear en las 

organizaciones una CS, para lo cual ha desarrollado una lista de comprobación de 

tareas simplificada que ayude a desarrollar un plan de implementación, que incluye 

entre otros “un sistema electrónico de notificación de EA que permita la 

comunicación anónima, realizar seguimientos, estudiar tendencias y dar respuesta al 

conjunto de datos de SP”. Destaca por la originalidad de la propuesta la del 

“desarrollo de un programa para reconocer y recompensar al personal que notifique 

problemas en el sistema o situaciones en las que estuvieron a punto de producirse 

fallos” (30). 

En enero de 2016 SENSAR hizo oficial su compromiso para trabajar por la 

desaparición de las muertes prevenibles en el entorno sanitario con el horizonte 

temporal del 2020 en la cumbre del PSMF, siendo desde entonces una organización 

adscrita al PSMF (31). 

Por todo ello se pueden resumir las líneas estratégicas internacionales de SP en dos 

grandes áreas: 1. Cultura de Seguridad, Factor Humano y formación. 2. Las prácticas 

seguras. Aunque no existe evidencia clara sobre la relación de la CS con la 

prevención de eventos adversos, algunos estudios encuentran correlación entre el 

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clima de seguridad positivo en las instituciones y la mejora en la implementación de 

prácticas seguras y mejores resultados clínicos (32,33). La importancia del FH se 

desarrollará en un apartado específico. La relevancia de la formación ha sido señalada 

por la OMS, que ha diseñado una guía curricular específica (34) y por la Comisión 

Europea, que ha publicado recientemente unas recomendaciones al respecto (27). Las 

prácticas seguras se tratarán en un apartado específico. 

LA DECLARACIÓN DE HELSINKI 

Promovido por el EBA y la ESA, data de junio de 2010 y es el resultado del consenso 

de los líderes de distintas Sociedades de Anestesiología, al que se van adhiriendo 

numerosos países progresivamente (35). Declara una serie de principios y establece 

recomendaciones de carácter preceptivo para instituciones y departamentos de 

Anestesiología. Destaca como objeto de recomendación a: los pacientes, que tienen 

derecho a estar seguros y a jugar un papel activo en su seguridad; los que financian la 

atención, que tienen derecho a esperar acciones seguras y el deber de proporcionar 

recursos adecuados; la educación: es clave para la formación en SP; el FH que juega 

un papel importante en la disminución del margen de SP, en su vertiente individual y 

de equipo multidisciplinar; la industria, que debe contribuir con fármacos y equipos 

seguros; la Anestesiología, que por su desarrollo histórico y su posición estratégica es 

una especialidad clave, y debe liderar el cambio en CS, no debiendo ser complaciente. 

El DH describe los principales requisitos que deben cumplir las instituciones y 

Departamentos de Anestesiología. 

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Estándares mínimos de monitorización recomendados por EBA (quirófano y URPA) 

Protocolos estándares de sedación 

Implementación del listado de verificación quirúrgica 

Informe anual sobre mejora de la seguridad del paciente que incluya medidas 

adoptadas y resultados de las mismas 

Informe anual de morbimortalidad asociada a la anestesia 

Contribución a auditorías clínicas nacionales de prácticas seguras 

Sistema de registro de incidentes críticos 

Tabla 8. Requisitos de las instituciones que proporcionan cuidados anestésicos. Declaración de Helsinki. 
2010. 

En este sentido, los SRIC de anestesia son claramente un vehículo de mejora de la SP 

y además podrían facilitar la realización del informe anual de medidas y resultados. 

Equipos y fármacos. 

Valoración preoperatoria. 

Etiquetado de jeringas. 

Control de infecciones. 

Alivio del dolor. 

Intubación difícil. 

Hipertermia maligna. 

Anafilaxia. 

Toxicidad por anestésicos locales. 

Hemorragia masiva. 

Tabla 9. Protocolos. Declaración de Helsinki. 2010. 

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Actualmente existe mucha variabilidad en el cumplimiento de dichas 

recomendaciones en distintos ámbitos, y según los datos recogidos por SENSAR a lo 

largo de 7 ediciones de su curso de seguridad de paciente en anestesiología (CSPA) 

los que menor grado de cumplimentación tienen son la elaboración de informes 

anuales sobre mejora de la SP y de morbimortalidad asociada a la anestesia, así como 

la contribución a auditorías clínicas nacionales de prácticas seguras. 

LA SEGURIDAD DE PACIENTE A NIVEL NACIONAL 

Las referencias nacionales para la mejora de la SP están marcadas por la Estrategia de 

SP del SNS para el periodo 2015-2020 del MSSSI del Gobierno de España, de cuyas 

6 LE, para esta investigación, destacan las LE 1, LE 2, LE 3 y LE 5, recogidas en la 

tabla (11). 

LE 1. CS, FH, factores organizativos y formación 

LE 2. Prácticas clínicas seguras 

LE 3. Gestión del riesgo y sistemas de notificación y aprendizaje de los incidentes 

LE 4. La participación de los pacientes y ciudadanos por su seguridad 

LE 5. Investigación en SP 

LE 6. Participación internacional 

Tabla 10. Líneas estratégicas de la Estrategia de Seguridad de Paciente del SNS para el periodo 2015-2020 

Con una población diana que es la de pacientes y ciudadanos que reciben atención 

sanitaria en el SNS, los profesionales y organizaciones proveedores de la misma, y las 

entidades académicas y agentes involucrados en la mejora de la SP, la estrategia tiene 

el objetivo general de mejorar la SP a todos los niveles y ámbitos asistenciales del 

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SNS. Determina el impacto del daño asociado a la atención sanitaria basándose en 

distintos estudios epidemiológicos, de donde se arrojan los siguientes datos: la 

incidencia media de EA asociados a la hospitalización es del 9,2%, de los cuales 

43,5% son prevenibles. De los EA identificados, el 7% produce incapacidad 

permanente y el 7,4% puede relacionarse directamente con la muerte del paciente 

(36), datos que pueden considerarse infraestimados al no tener en cuenta los EA tras 

el alta. En la Unión Europea la frecuencia de EA se encuentra entre el 8 y el 12% de 

los pacientes ingresados, produciéndose una muerte por cada 100.000 habitantes al 

año, lo que supone alrededor de 5.000 muertes al año. Teniendo en cuenta que las 

cifras dependen del registro de los profesionales, también se consideran 

infraestimadas. Llevando el foco a los pacientes hospitalizados, el estudio ENEAS de 

2005 cifra en 8,4% la incidencia de EA, con una densidad de incidencia de 1,2 EA por 

100 pacientes-día. Del total de EA, el 37,4% estaban relacionados con la medicación, 

el 25,3% con infección nosocomial, y el 25% con problemas técnicos durante el 

procedimiento. El 45% produjo daño leve, el 38,9% moderado, y el 16% grave. El 

42,8% se consideraron evitables (37). En base a estos datos se puede asumir que la 

incidencia de EA de los hospitales españoles es similar a la de los estudios europeos, 

que también coinciden con datos de estudios americanos con similar metodología. El 

coste de los EA se ha intentado determinar con dificultades, debido a la falta de 

estandarización metodológica de los estudios, con estimaciones muy variables, que no 

ayudan a la hora de tomar decisiones de inversión de recursos (38). En España se 

estimó que el coste de la no seguridad relacionados con la medicación, la infección 

nosocomial y los procedimientos quirúrgicos en pacientes hospitalizados durante el 

2011 supusieron 2.474 millones de euros para el SNS español (39). Otros trabajos 

adicionales evalúan el impacto económico de la incidencia de EA en la atención 

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hospitalaria española a partir del CMBD al alta y estiman un coste incremental de 

88.268.906 EUR, un 6,7% adicional del total del gasto sanitario (40). 

En cuanto a la formación de profesionales, el MSSSI hace la siguiente valoración de 

la situación tras los esfuerzos realizados durante los últimos años: 1. Es difícil valorar 

el impacto de la formación, no solo a nivel individual, sino también su repercusión 

institucional. 2. Se está produciendo un efecto cascada, consecuencia de las 

recomendaciones internacionales. 3. Aunque se han hecho intentos por incorporar la 

SP como formación transversal, la realidad es que todavía no se ha integrado 

formalmente en la formación de grado ni en la formación especializada en ciencias de 

la salud, por lo que sería deseable que la SP formara parte de los planes de estudio en 

las Facultades de Ciencias de la Salud y que todos los profesionales de nueva 

incorporación al SNS recibieran una formación básica inicial sobre los conceptos y la 

práctica de la seguridad asistencial. 

La investigación en seguridad está poco extendida, aunque es una de las nuevas líneas 

estratégicas del Ministerio de Sanidad para el periodo 2015-2020. (11). Una atención 

sanitaria segura requiere aplicar procedimientos y practicas que hayan demostrado 

efectividad para reducir la aparición de fallos, errores y resultados adversos y también 

para generar nuevos conocimientos sobre los factores que contribuyen a mejorar la 

SP. Una revisión no sistemática ni exhaustiva de lo publicado durante estos últimos 

años en revistas españolas del ámbito clínico y de calidad permite concluir que se ha 

producido un incremento significativo en la investigación sobre SP a nivel nacional e 

internacional, a pesar de lo cual sigue siendo necesario generar evidencia válida y 

precisa sobre el impacto de soluciones clínicas y organizativas que mejoren la SP. 

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Existen limitaciones para la investigación en relación con varios factores: la necesidad 

de indicadores que permitan comparar la SP en distintos entornos o a lo largo del 

tiempo y la dificultad para utilizar los IC como indicador ya que al ser voluntaria la 

comunicación, la incidencia de IC comunicados puede no ser representativa del 

número de IC acontecidos. Así la disminución o el aumento de IC comunicados puede 

no reflejar la solución de la situación de riesgo ni la aparición de riesgo de novo, sino 

que puede deberse a la capacidad dinámica de los SRIC para recoger esas situaciones 

de riesgo para el paciente, asociada a las características locales. A modo de ejemplo 

la falta de retroalimentación (podría generar una disminución de comunicación de IC) 

o a una mayor sensibilización del colectivo de profesionales a un determinado riesgo, 

como sucede en el fomento de la comunicación de IC orientada a objetivos (podría 

generar un aumento potencial de comunicación de un subgrupo específico de IC). 

De las recomendaciones de la LE 3 que abarca los SRIC, el MSSSI recomienda: 

establecer SRIC en los centros que no dispongan del mismo, facilitar la sostenibilidad 

de los SRIC ya existentes, desarrollar acciones formativas dirigidas a profesionales 

para la adecuada notificación y dirigidas a los gerentes para favorecer la notificación, 

el análisis y la gestión de IC, informar a tiempo a los profesionales de las acciones 

tomadas, difundir información de los IC más frecuentes en el SNS y las 

recomendaciones para su prevención, y promover el desarrollo de la normativa 

oportuna para la protección de los notificantes. 

De las recomendaciones de la LE 5 que abarca la investigación en SP, cabe destacar 

de entre las recomendaciones del MSSSI la promoción de estudios de investigación 

que permitan: cuantificar la magnitud y características del riesgo clínico y sus 

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tendencias, mejorar la comprensión de los factores que contribuyen a la aparición de 

IC, evaluar el impacto económico de los EA sobre el sistema sanitario, evaluar el 

impacto, la efectividad y la sostenibilidad de las prácticas, procedimientos y 

soluciones implementadas para la mejora de la SP. Además, recomienda promover la 

difusión de soluciones coste-efectivas y los resultados de los estudios de 

investigación. 

Por último, de la LE 6 que trata la participación internacional, el MSSI recomienda 

reforzar y mantener la colaboración con el Programa de SP de la OMS y otras 

organizaciones que desarrollan acciones relevantes para la SP. 

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EL DAÑO EN ANESTESIA 

Anualmente se realizan entre 187 y 281 millones de cirugías mayores en el mundo. 

Entre un 3 y un 16% de los casos de cirugía con ingreso se complican con morbilidad 

mayor, resultando en secuelas permanentes o muerte en un 0,4- 0,8% (41,42). Estos 

datos indican que la morbimortalidad perioperatoria y la seguridad quirúrgica son una 

consideración de salud pública muy importante. 

LA ACTIVIDAD QUIRÚRGICA EN ESPAÑA 

Durante 2005 se realizaron 4.221.922 actos quirúrgicos en los hospitales españoles 

(43). Según los estándares y recomendaciones del bloque quirúrgico del MSPS el 

trabajar con procesos definidos y con evaluación continua del cumplimiento de los 

mismos, es una garantía de seguridad. Este registro continuo, de forma ordenada y 

secuencial asegura poder disponer de la trazabilidad de los procesos, permite 

identificar las incidencias y así́ mismo disponer de una capacidad de mejora continua 

(43). En este sentido, los SRIC podrían ser una herramienta útil, si bien la 

documentación del impacto de aquellos que son voluntarios está limitada por la 

infracomunicación, a diferencia de otras herramientas de vigilancia activa como las 

auditorías clínicas o los sistemas de registro obligatorios, que permiten una mayor 

precisión en la recogida de datos. 

LA MORTALIDAD EN ANESTESIA 

Hoy día se estima una mortalidad directamente relacionada con la anestesia alrededor 

de 1:100.000 (0,07-1,4) con extremos aproximados de 0.5:100.000 y 55:100.000 en 

pacientes ASA 1 y ASA 4 respectivamente. 

65
 



  

         

 

 

          

       

     

       

       

        

           

          

          

        

          

     

         

      

         

         

        

 

 

      

      

          


 
 

La mortalidad indirecta o parcialmente relacionada con la anestesia varia entre 

1,37:100.000 y 4,7:100.000. (44) 

Al estudiar las causas específicas en anestesia asociadas a la mortalidad, la mayoría 

de las muertes se relacionaron con las causas cardiovasculares (isquemia, 

hipovolemia) y respiratorias (hipoxemia, aspiración). Otras causas citadas eran la 

colocación de catéteres venosos centrales, los errores de medicación, problemas en 

bombas de infusión o con bloqueos regionales. En algunas series la técnica anestésica, 

el manejo de la vía aérea y el manejo cardiorrespiratorio fueron los más frecuentes 

(41%) (45). Otros estudios atribuyen la causa de los EA asociados a los anestésicos en 

42,5% (46). También se ha señalado que las dos principales causas de parada cardiaca 

atribuible a la anestesia fueron los errores de medicación (15,3%) y las arritmias 

graves (13,9%), seguidas de la isquemia miocárdica, la hipovolemia, la hemorragia 

masiva, el manejo inapropiado de la vía aérea, la anestesia espinal alta y la vigilancia 

inadecuada (47). En su conjunto el tratamiento cardiovascular inapropiado se asocia 

en el 52% y la elección de fármacos, vías o dosis equivocadas en el 48%, el manejo 

ventilatorio en el 10%; y factores de monitorización en el 10% (48). En general, los 

pacientes de mayor edad, los de peor estado físico y los sometidos a cirugía urgente 

son más susceptibles a la mortalidad relacionada con la anestesia. En el 65% de los 

casos la condición médica del paciente se ha considerado como factor contribuyente 

en el 65%, y la cirugía urgente en el 50% (45). 

Con respecto a la contribución del fallo humano destacan distintas series que lo 

resaltan como un factor presente en el 75% de las muertes (48) con contribución 

especial de la comunicación inadecuada y la falta de supervisión en el 53,2% de las 

66
 



  

         

         

    

         

      

         

       

 

 

        

       

    

       

        

     

        

       

      

    

  

 

          

        

       

 


 
 

paradas cardiacas y en el 22,2% de las muertes intraoperatorias totalmente atribuibles 

a la anestesia (47). Dentro de este factor humano también se diferencia entre factores 

de equipo (62%) y de individuo (51%) en relación con la mortalidad (49), habiéndose 

detectado una desviación de la práctica recomendada en el 98% de los fallecimientos 

destacando que en el 56% de los casos existió transgresión del estándar aceptado (49). 

En las distintas series se han identificado como causas comunes los errores de 

comunicación (26-56%), los factores de la organización (10-26%), falta de ayuda y 

supervisión (44%) o la falta de protocolos o guías (48,49). 

Con respecto a la posibilidad de prevención, en el 67% de los casos existían factores 

evitables (45). Casi todos los estudios destacan un trabajo de equipo inadecuado, que 

condujo a deficiencias de comunicación y supervisión, como un componente 

fundamental en la mortalidad. Varios estudios han demostrado que aún subsiste el 

mismo patrón de errores, incidentes y accidentes. La SP no depende solo de la 

aplicación de estándares clínicos, de nuevo equipamiento o de monitorización sino de 

la combinación del uso de la tecnología junto a mejoras de educación, entrenamiento, 

supervisión, actitudes, estándares de práctica, control y vigilancia. La mayoría de las 

muertes relacionadas con la anestesia son potencialmente evitables y podrían 

reducirse con un mejor entrenamiento, más educación médica continuada o mayor 

disponibilidad de experiencia o recursos (45). 

Desde el punto de vista del momento de la atención, aunque el periodo intraoperatorio 

sigue siendo crítico, casi todos los estudios coinciden en que una deficiente 

preparación o evaluación preoperatoria contribuye de manera importante a la 

mortalidad relacionada con la anestesia (25-28-43%) (45,48,50). 

67
 



  

 

         

          

       

     

 

 

           

        

       

     

        

         

 

 

  

     

       

   

           

       

      

          

  

 


 
 

Los datos anteriores revelan grandes diferencias metodológicas y una ausencia de 

taxonomía común para analizar las causas de mortalidad asociada a la anestesia así 

como la falta de un concepto uniforme de mortalidad directa o parcialmente 

relacionada. Asimismo, es muy difícil conocer el número total de anestesias 

realizadas. 

Desde el punto de vista de la estrategia para la disminución de la mortalidad 

relacionada a la anestesia, se han establecido varios factores asociados con una 

disminución del riesgo: la verificación del equipamiento mediante un protocolo y lista 

de chequeo documentada, la disponibilidad directa de anestesista, evitar el cambio 

intraoperatorio de anestesista, la presencia a tiempo completo de una enfermera de 

anestesia, la presencia de 2 personas en la reversión de la anestesia, la reversión del 

bloqueo neuromuscular, y el tratamiento del dolor postoperatorio (48). 

LA MORBILIDAD EN ANESTESIA 

Aún habiéndose objetivado un importante descenso de la morbilidad (51), entre un 15 

y un 20% de los pacientes quirúrgicos operados con ingreso sufren complicaciones de 

algún tipo, y aproximadamente el 1,5-2% sufre complicaciones graves, en cuyo caso 

conlleva la muerte del paciente en los primeros 30 días tras la intervención con alta 

frecuencia (42,51,52). Aunque tradicionalmente la morbilidad se describe en el 

periodo postoperatorio inmediato o en los 30 días posteriores a la cirugía, otros 

trabajos sugieren que la influencia de la anestesia y la cirugía pueden prolongarse 

incluso después del primer mes (53) 

68
 



  

        

  

 

         

      

       

         

          

  

 

         

  

 

     

  

 

          

       

  

 

             

       

     

     

    


 
 

Como en el caso de la mortalidad asociada a la anestesia, también en la morbilidad la 

metodología y definiciones dificultan la extracción de conclusiones definitivas. 

Las complicaciones más frecuentes por orden decreciente son: la infección de la 

herida, la neumonía, la infección urinaria, la sepsis, el fallo renal, la isquemia 

cardiaca, la hemorragia, la trombosis venosa profunda y los accidentes 

cerebrovasculares en tasas que oscilan desde casi un 6% en el caso de la infección de 

herida, hasta algo menos del 1% para la isquemia cardiaca o el 0,2% en los accidentes 

cerebro vasculares (54). 

Con respecto a las causas, la mayoría de las complicaciones se producen por: A. 

Manejo inadecuado: cardiovascular (presión arterial, isquemia…); metabólico 

(fluidos, temperatura, glucemia…); respiratorio (extubación precoz, reintubación, 

colapso alveolar…); B. Manejo inadecuado de fármacos; y C. No ingreso en 

Reanimación/UCI o alta prematura (44). 

Con respecto a la contribución directa de la anestesia, podría decirse que la mayoría 

de estas complicaciones no son de origen estrictamente anestésico, pero el anestesista 

tiene competencias para manejarlas y puede utilizar estrategias para prevenirlas (55). 

Si el paciente es el foco de la asistencia, que la causa de la complicación sea 

quirúrgica o anestésica no es la cuestión principal. Cuando un paciente fallece tras 

una hemorragia, el suceso se podría relacionar con la cirugía. Sin embargo, en 

algunos casos, un buen trabajo en equipo podría haber salvado la vida del enfermo 

(56). Independientemente de su origen quirúrgico o anestésico o en la propia 

69
 



  

       

 

 

        

     

       

        

      

      

 

 

 

 

          

  

 

  

        

          

     

        

         

            

      

       


 
 

patología del paciente, el anestesista puede utilizar estrategias que reduzcan su 

incidencia y severidad. 

Con respecto a la posibilidad de evitarlo, un 40-50% de los sucesos que dieron lugar a 

complicaciones se consideraron evitables (56). El reconocimiento precoz y manejo 

adecuado de las complicaciones es tan importante como su prevención. Por ello se ha 

introducido el concepto de “fallo en el rescate” que implica deficiencias en el trabajo 

en equipo eficaz y en la comunicación efectiva (57). Por otra parte, varios estudios 

recientes han sugerido que el manejo intraoperatorio y los sucesos desfavorables 

perioperatorios tienen una influencia negativa en la evolución a largo plazo. 

LAS ÁREAS DE MEJORA PARA REDUCIR LA MORBIMORTALIDAD EN 

ANESTESIA 

Las posibilidades de mejora para la reducción de la morbimortalidad asociadas a la 

anestesia pueden agruparse en 4 grandes áreas (44): 

1. Mejoras en los datos epidemiológicos 

Es necesario un consenso en relación a los métodos para la medición de la calidad y 

resultados de la cirugía y la anestesia. Los datos aislados de mortalidad y morbilidad 

no indican la calidad de todo el proceso, y se podrían evaluar incorporando datos en 

relación a la duración de la estancia en el hospital o UCI/Reanimación, reingresos, 

reoperaciones y la percepción subjetiva de resultado del paciente de calidad de vida 

tras la cirugía. También es más fácil medir la mortalidad que la causa de la misma en 

relación a la anestesia, por lo que es necesario desarrollar herramientas que lo 

permitan, con base en definiciones claras de factores contribuyentes de mortalidad 

70
 



  

      

        

      

   

    

           

      

  

 

 

       

     

        

    

       

         

          

       

        

     

        

 

 

 

       


 
 

relacionados con la anestesia. También sería deseable estandarizar las taxonomías 

para clasificar las complicaciones en relación a la misma. Para definir el impacto del 

resultado en los pacientes habría que medirlo en distintas esferas (fisiológica, 

cognitiva, funcional, emocional, social y global) y momentos del postoperatorio 

(medio y largo plazo), generando distintas herramientas que estudien los pacientes, 

los recursos, los resultados, la calidad de vida objetiva y subjetiva ajustada a los años 

(QALYs) y la percepción del paciente. De este modo podríamos comparar más 

fácilmente los resultados (58-60). 

2. Mejoras en la evaluación del riesgo 

Un requisito básico para disminuir la morbimortalidad asociada a la anestesia es 

determinar qué pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones para 

prevenirlas. La escala de ASA y otras se centran en la identificación de 

comorbilidades, la evaluación cardiorrespiratoria, la capacidad funcional, la edad, el 

modo, tipo y duración de la cirugía. Actualmente se investiga el valor de 

biomarcadores en el análisis de este riesgo. Por todo ello urge disponer de bases de 

datos robustas sobre la morbilidad inmediata y a más largo plazo de los diferentes 

procedimientos quirúrgicos, no solo para utilidad de los equipos quirúrgicos, sino para 

una correcta planificación sanitaria global. Desde el punto de vista clínico, la 

identificación de pacientes de riesgo alto debería permitir un mejor conocimiento de 

los mecanismos fisiopatológicos de morbilidad postoperatoria y el diseño de 

estrategias efectivas de prevención. (55,61,62) 

3. Mejoras en las implicaciones clínicas 

Son imprescindibles más ensayos aleatorizados para saber si el manejo anestésico 

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concreto reduce la morbimortalidad. A pesar de los estudios en relación con las 

implicaciones clínicas de aspectos concretos (administración de fluidos y 

hemoderivados, complicaciones cardiorrespiratorias, respuesta inmune, disfunción 

cognitiva postoperatoria, efecto de la hipotensión, tiempo total de hipnosis profunda, 

neurotoxicidad de anestésicos, etc.), muchas posibilidades fisiopatológicas son 

todavía hipotéticas y se desconocen las implicaciones clínicas a medio y largo plazo. 

Con respecto a la atención clínica, sería deseable potenciar el desarrollo de unidades 

de vigilancia intermedia para pacientes de riesgo como mejora de resultados a través 

de una identificación y manejo precoces (44,63) 

4. Mejoras en la seguridad asistencial 

A pesar de que la anestesia fue la primera especialidad médica en reconocer la 

seguridad del paciente como un problema independiente, quedan muchas áreas en las 

que la conducta anestésica puede mejorar (64), especialmente en la prevención de 

errores asociadas al factor humano y otros factores del sistema, por lo que es 

necesario efectuar mejoras redefiniendo de manera continua los estándares mínimos 

de la práctica anestésica segura, evitando la desviación de la misma y regulando de 

forma estricta la cualificación del personal. Para ello son recomendables el uso de la 

simulación en la formación y entrenamiento de profesionales en áreas de alto riesgo 

conocido (vía aérea, hemorragia masiva, evaluación preoperatoria…) el empleo 

sistemático de guías clínicas y estandarización de los procedimientos para minimizar 

los errores humanos; la difusión de la metodología CRM para mejorar la 

comunicación y el trabajo en equipo; y la implantación de sistemas de seguridad 

similares a los de la aviación comercial para reducir los fallos del sistema (65), que 

incluyen el LVQ de la OMS (66) o las recomendaciones recogidas en la DH de la 

72
 



  

    

        

      

         

             

        

           

  

 

 

            

           

         

            

     

 

 

          

       

        

  

 

 

 


 
 

ESA (35), que deberían ser adoptados por cualquier institución sanitaria o servicio de 

anestesia respectivamente. Esta mejora de la seguridad asistencial exige el 

compromiso y la responsabilidad individual y colectiva para actuar de acuerdo con los 

estándares y para colaborar en el diseño de los procesos adecuados para la atención 

segura de los pacientes e implicarse en el rescate precoz y eficaz de aquellos que 

hayan sufrido complicaciones. Aunque la ayuda tecnológica nos facilite una anestesia 

más segura en el futuro, el anestesista seguirá siendo una pieza fundamental en la SP 

con su formación y su actitud como principales aliados (67). 

EVIDENCIA CIENTÍFICA EN LA MONITORIZACIÓN DE LA SEGURIDAD 

DEL PACIENTE. PRÁCTICAS SEGURAS EN ANESTESIA 

El MSSSI, al igual que la OMS y el Consejo de Europa, recomienda los SRIC a través 

de la Estrategia SP del SNS para el periodo 2015-2020 (11). Reconoce que la 

principal limitación de los SRIC es la infracomunicación debido a barreras entre las 

cuales destaca la falta de CS en la organización y el miedo del profesional a la 

repercusión médico legal. Dichas barreras pueden ser superadas si los SRIC son 

anónimos y voluntarios, logrando mayor implicación profesional. 

Según la AHRQ, la evidencia que apoya la efectividad de muchas prácticas de 

seguridad de los pacientes ha mejorado sustancialmente en la última década. En base 

a la misma, existen 22 prácticas de SP que pueden recomendarse en distinto grado. El 

uso de SRIC se encuentra entre las prácticas recomendadas (68). 

73
 



  

       

 

  

   

      

       

 

 

   

  

  

   

  
            

 

  

   

 

       

 

 

 

   

    

 

        

 

  

 
          

 

 


 
 

LVQ y listas de comprobación en anestesia para prevenir eventos quirúrgicos y 

postoperatorios. 

Listados de comprobación para prevenir BRC 

Protocolos para reducir el uso de catéter urinario, incluyendo protocolos de retirada 

Elevación del cabecero de la cama, ventanas de sedación, lavado oral con 

clorhexidina y uso de tubos endotraqueales de aspiración subglótica para prevenir 

neumonías asociadas a ventilación mecánica. 

Higiene de manos 

Lista de abreviaturas peligrosas 

Prevención de úlceras por presión 

Medidas de barrera para prevenir las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria 

Uso de ecografía en tiempo real para guiar la colocación de catéter venoso central 

Profilaxis de tromboembolismos venosos 
Tabla 11. Prácticas “fuertemente recomendadas” para mejorar la SP según la AHRQ en 2013. 

Medidas anticaídas 

Participación de farmacéuticos clínicos para reducir los EA de medicamentos 

Voluntades anticipadas del paciente 

Consentimiento informado para facilitar la comprensión de los riesgos potenciales de 

los procedimientos 

Entrenamiento en equipo 

Conciliación de medicación 

Protocolos para reducir la exposición a radiaciones y TAC 

Monitorización de resultados quirúrgicos 

Sistemas de respuesta rápida 

Monitorización de problemas de SP como revisión de historias clínicas para detectar 

EA y SRIC 

Órdenes de proveedores informatizada 

Uso de simulación para la mejora de la SP 
Tabla 12. Prácticas “recomendadas” para mejorar la SP según la AHRQ en 2013. 

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Al analizar las intervenciones para aumentar la comunicación de IC y la 

implementación de SRIC en el ámbito de la salud, existen revisiones de Cochrane que 

sugieren que debido a las limitaciones de los estudios disponibles, no es posible 

extraer conclusiones para la práctica clínica, y que cualquier intento de 

implementación de un SRIC en la práctica debería tener especial consideración para 

llevar a cabo una evaluación utilizando un diseño robusto (69). 

LA IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO 

Como se ha expuesto en el apartado de morbimortalidad en anestesia uno de los 

factores contribuyentes que se ha revelado en distintos estudios como crucial en la 

génesis de los incidentes críticos es el FH. Se entiende el FH en su forma individual, 

es decir, en relación al sujeto en contacto directo con el paciente, o bien en su forma 

colectiva, que abarca las relaciones que se establecen en el equipo humano que trata al 

paciente. Durante la gestión de las crisis como paradigma de la necesidad de un 

trabajo en equipo de alto rendimiento, distintas herramientas han demostrado 

evidencia en la mejora de resultados del trabajo en equipo y la consiguiente mejoría 

del resultado seguro en la atención al paciente (70). La metodología de herramientas 

para el manejo de las crisis o CRM (71-73) ofrece una estrategia dividida en 15 

puntos que pretenden estructurar los recursos para aplicar antes de que sucedan las 

crisis o durante las mismas. Esta herramienta incluye elementos materiales y humanos 

como la clave para la seguridad, y atribuye a las personas actitudes y habilidades, 

pero también reconoce sus limitaciones. SENSAR ha reorganizado los 15 puntos 

descritos originalmente para esta metodología tal y como se recogen en la tabla. 

75
 



  

 

 

 

  

  

  

  

  

 

 

  

  

  

   

  

  

  

 

   

  

  

  

 
  

 
      

       

       

       

     

        

  

 

        

          


 
 

CONCIENCIA DE 

SITUACIÓN 

Conocer el entorno 

Anticipar y planificar 

Utilizar toda la información disponible 

Evitar los errores de fijación 

Hacer comprobaciones cruzadas 

Pedir ayuda pronto 

Movilizar todos los recursos disponibles 

MANEJO DE TAREAS Y 
Utilizar ayudas cognitivas 

TOMA DE DECISIONES 
Reevaluar de manera periódica 

10 segundos por cada 10 minutos (74) 

Repartir la atención de forma juiciosa 

Establecer prioridades de forma dinámica 

Ejercer el liderazgo y saber seguirlo 

Distribuir la carga de trabajo 

TRABAJO EN EQUIPO Comunicar de modo eficiente 

Realizar un buen trabajo de equipo 

(Coordinar y apoyar a otros) 
Tabla 13. Adaptación de los 15 puntos del CRM por SENSAR. 

Muchos de los IC no se deben a un conocimiento médico inadecuado sino a 

problemas para transformarlo en acciones clínicas correctas en la práctica diaria. En 

esa transformación, el FH es determinante. Las decisiones clínicas a veces se toman 

en condiciones de incertidumbre y presionados por el tiempo. El trabajo en equipos 

multidisciplinares de alto rendimiento requiere manejar herramientas como la 

coordinación y la comunicación: los errores de comunicación son una fuente 

importante de IC pues contribuyen a disminuir el margen de SP (75). 

Según diversos estudios, hasta el 70% de todos los errores se pueden atribuir a 

factores humanos. En un 20-30% de los EA se pone de manifiesto un problema de 

76
 



  

     

         

 

          

         

   

        

   

 
 

 

      

    

 

  

 

 

 

  

 

    

   

 

      

 

     

  

   

 
        

 

      

comunicación y defectos en el trabajo de equipo como factor contribuyente (76). Por 

este motivo es necesario el entrenamiento, para lo que se necesita una formación 

inicial, una práctica repetida y una retroalimentación con refuerzo continuo. 

Se ha demostrado que reuniones cortas del equipo para puesta en común previas al 

inicio de un procedimiento tiene beneficios claros como: mejoría del clima de trabajo, 

menor número de cirugías en lugar equivocado, mayor precocidad en la comunicación 

de incidentes y reducción de los costes asociados. Un buen trabajo en equipo debe 

incluir varios elementos que se reflejan en la tabla. 

Comunicación entre miembros Fomentar un diálogo libre, fluido, 

transparente y respetuoso 

Orientación de equipo Tener en cuenta las actitudes hacia cada 

uno de los miembros y hacia su 

conjunto 

Liderazgo Incluir planificación y organización de 

actividades 

Monitorización del funcionamiento del 

equipo 

Observar y poner en marcha propuestas 

de mejora 

Retroalimentación Dar información de los resultados 

obtenidos para el aprendizaje, mejora y 

adaptación 

Ayuda Dar apoyo a los miembros para la 

realización de las tareas 

Coordinación Facilitar la sincronía entre los 

miembros, que pretenden un éxito de 

grupo y no se centran en los éxitos 

individuales 
Tabla 14. Requerimientos para un buen trabajo en equipo. 

Un buen trabajo en equipo implica que todos los miembros tienen el mismo modelo 

77 



  

 

 

          

      

      

       

        

    

       

         

       

       

      

        

         

    

        

        

      

         

 

 

       

     

     


 
 

mental compartido, que incluye los mismos objetivos, tareas y requerimientos. 

Se ha observado que tradicionalmente basamos la SP en las habilidades técnicas 

(conocimiento médico), pero el comportamiento humano puede ser una barrera para 

transformar el conocimiento en decisiones clínicas acertadas y acciones apropiadas en 

el equipo. Las habilidades no técnicas son los recursos cognitivos, sociales o 

personales que complementan las habilidades técnicas y contribuyen a que una 

actuación sea más segura y eficiente (vigilancia, anticipación, comunicación clara, 

coordinación de equipos entre otras) (77). Además de garantizar el conocimiento 

médico, una forma de reducir los errores debidos al factor humano es potenciar las 

habilidades no técnicas. Para mejorar nuestras habilidades de trabajo en equipo 

existen distintos estudios han demostrado la utilidad de estrategias de mejora sin que 

exista consenso respecto a qué métodos utilizar, con qué frecuencia o cómo evaluar su 

resultado. Lo que si parece claro es que las competencias para su desarrollo deberían 

asumirlas de forma repartida: 1. Los sistemas sanitarios: implantando programas de 

entrenamiento, dotando de recursos para la investigación y desarrollando 

especialmente programas para estudiantes; 2. Los hospitales: garantizando el 

desarrollo de briefings (reuniones cortas previas a las intervenciones) y debriefings 

(reuniones posteriores a la intervención) en quirófano y desarrollando programas de 

formación de residentes que incluyan el trabajo en equipo. 3. Los comités de anestesia 

y cirugía: exigiendo competencias de trabajo en equipos. 

Existen distintos programas y herramientas como el “Medical Team Learning” 

(MTT), que ha demostrado disminuir la mortalidad y el “TeamSTEPPS”, que 

funciona como programa de entrenamiento y de evaluación. Ha conseguido disminuir 

78
 



  

       

         

     

      

       

       

          

      

         

  

 

          

        

       

       

        

       

        

          

        

 

 

       

          

     


 
 

el tiempo de atención, aumentar el rendimiento global, las cirugías que comienzan a 

tiempo, o el porcentaje de correcta administración de antibiótico antes de la cirugía y 

de cumplimiento de profilaxis del tromboembolismo. También ha conseguido 

disminuir la morbimortalidad, que aumentaba nuevamente cuando cesó el programa. 

Desde el año 2015 SENSAR desarrolla el programa SEGACI, una formación de 

equipos multidisciplinares de alto rendimiento basada en las conversaciones de 

aprendizaje como herramienta para la mejora del trabajo en equipo y el uso de los IC 

y su análisis sistemático como objeto de reflexión a nivel hospitalario. Tiene alcance 

nacional y transversal para la mejora del funcionamiento del bloque quirúrgico y está 

basada en una estrategia de replicación en cascada para un alcance universal. 

Existe evidencia de que la simulación es el método más adecuado para el 

entrenamiento en el manejo de eventos críticos y del trabajo en equipo (70). Mejora la 

curva de aprendizaje y permite la adquisición de habilidades en un menor tiempo. 

Favorece el aprendizaje del adulto (andragogía), basándolo en la experiencia y la 

reflexión. Se está integrando de manera progresiva en los sistemas sanitarios 

modernos. Permite ganar experiencia sin perjudicar a los pacientes cuando no se tiene 

y mejorar la pericia sin esperar a tener muchos años de profesión. La simulación 

utiliza el estado emocional, que condiciona la experiencia del aprendizaje, ya que los 

conocimientos adquiridos se hacen más indelebles por el efecto de la activación 

fisiológica que produce el estrés. 

En relación con la utilidad que los SRIC tienen para paliar los efectos del FH, existen 

estudios basados en los datos de los IC recogidos por dichas herramientas que 

analizan el impacto del FH en los IC comunicados. Tomando de nuevo como contexto 

79
 



  

        

          

     

         

     

       

          

       

    

 
  


 
 

la crisis como el paradigma de la necesidad de buen trabajo en equipo, el SRIC 

alemán de medicina de emergencia analizó los IC en el periodo 2005-2015 (78) para 

detectar el errores de comunicación, encontrando 247 IC en relación con errores de 

comunicación de un total de 845 comunicaciones de IC (29,2%). Las causas que se 

relacionaron incluían el no reconocimiento de una sugerencia, la falta de 

comunicación con el administrador, una orden verbal entendida de forma incorrecta, 

la falta de transferencia de la información entre dos personas y otros fallos de 

comunicación. Este y otros estudios evidencian que los déficits de comunicación 

pueden conducir a IC y que son un aspecto muy importante en la SP. 

80
 



  

 

        

       

        

       

          

      

  

 

 

       

  


 


 
 

LOS SISTEMAS DE REGISTRO DE INCIDENTES CRÍTICOS 

Son numerosos los SRIC que existen en el mundo. En relación a la finalidad de esta 

investigación, es importante describir la relación de los principales SRIC, sus 

características, las ventajas y limitaciones de su uso, las perspectivas de futuro de 

dicha herramienta y la situación de SENSAR con respecto a otros sistemas. También 

se destacarán de forma especial los estudios publicados relevantes para esta 

investigación, y la importancia que los SRIC pueden tener ayudando a generar el 

cambio de la CS. 

CARACTERÍSTICAS DE LOS SRIC 

Se han desarrollado diversas herramientas para la SP. Según la clasificación docente 

de SENSAR (79) , éstas pueden clasificarse de la siguiente manera: 

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SA

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PRÁCTICAS CLÍNICAS SEGURAS 
Protocolos y ayudas cognitivas 
Listado de Verificación Quirúrgica de la OMS 
Hand Off. Herramientas para la transferencia de pacientes entre unidades 
Lavado de manos 
Programas Zero: infección quirúrgica, bacteriemia, neumonía, etc. 
Etiquetado de las jeringas y distribución de los cajetines de medicación. 
Llamada pre-quirúrgica 
Sesiones hospitalarias 
Llamada de seguimiento a pacientes ambulatorios 
Monitorización estandarizada en todos los lugares donde se realice anestesia / 
sedación 
Intervenciones antiúlceras 
Medidas de barrera antinfecciosa 
Profilaxis TVP 
GESTIÓN DE RIESGO 
Sistemas de registro de incidentes críticos 
AMFE - Análisis Modal de Fallos y Efectos 
CMBD - Conjunto Mínimo Básico de Datos (indicadores estadísticos que se 
recogen de las historias clínicas al alta) 
GTT – Global Trigger Tools 
Indicadores epidemiológicos 
Estudios transversales de prevalencia de eventos adversos 
Walk Rounds - Rondas de Seguridad 
Análisis de PCRs 
Análisis de reclamaciones de pacientes 
Auditorías clínicas 
FACTOR HUMANO 
CRM - Crisis Resource Management 
Herramientas de comunicación: closed loop o cierre de bucles de 
comunicación, speak up o alzar la voz 
Briefing prequirúrgico 
Conversaciones de aprendizaje - debriefing postcrisis 
TeamSTEPPS - capacitación de trabajo en equipo 
Programa CANDOR de comunicación y resolución óptima 
ORGANIZACIONES DE ALTA FIABILIDAD 
Políticas de formación orientadas a la SP 
Respuesta institucional al evento adverso – políticas de transparencia 
Procedimientos que pueden realizar y como se debe supervisar a los alumnos 
de pre y postgrado en formación en la institución 
Inducción formativa del personal que trabajará en la institución 
Sistema institucional de alertas y códigos de emergencia 
Implicación del paciente y su familia en la seguridad del mismo 
Encuestas de cultura de seguridad 
Política de contratación con orientación hacia la SP 

Tabla 15. Clasificación de las herramientas de SP según SENSAR. 

Los sistemas de registro enfocados al aprendizaje pueden definirse por lo tanto como 

una herramienta de gestión de riesgo. Pueden tener distinta naturaleza, pero todos 

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tienen como denominador común que están enfocados al aprendizaje a partir del error. 

Sus distintos formatos atienden a múltiples características, de las que cabe destacar el 

ámbito de alcance (local, regional, nacional o internacional), el carácter voluntario o 

anónimo de las comunicaciones y el objeto de comunicación específico o 

inespecífico. Podrían establecerse sistemas para una especialidad como 

anestesiología, o para eventos concretos como eventos centinela o errores de 

medicación, para cualquier ámbito incluyendo el hospitalario y el de atención 

primaria entre otros. 

La presente investigación se centra en los SRIC de ámbito nacional que tienen como 

objeto de comunicación la disminución del margen de seguridad del paciente en 

relación con la anestesia. Algunos de los estudiados tendrán, además, la capacidad de 

abarcar otras comunicaciones, pero han sido seleccionados atendiendo al criterio de 

comparabilidad. 

LOS SRIC EN ESPAÑA 

Los SRIC en España adoptan distintos formatos y tienen diferentes características y 

envergadura. Desde los primeros esfuerzos internacionales y nacionales para el 

desarrollo de dichas herramientas se ha evolucionado desde los buzones de recogida 

de IC en papel hasta los registros informatizados, desarrollándose con distinto alcance 

a nivel local, con SRIC propios, regionales como el CISEMadrid de la Comunidad 

Autónoma de Madrid o nacionales, como SiNASP. Respondiendo a los 

requerimientos de la Ley de Cohesión y calidad del 2003, en el año 2009 el MSSSI 

impulsó el desarrollo de SiNASP (80), un SRIC que se encuentra presente en 9 

CCAA y en Ceuta y Melilla. El resto de CCAA han desarrollado SRIC propios. En 

83
 



  

          

       

     

    

   

        

          

         

         

          

            

        

         

       

         

  

      

      

       

 

       

     

         

  


 
 

junio de 2015 había un total de 87 hospitales dados de alta en SiNASP. De sus 

características debe destacarse que es genérico (no específico de anestesia), que 

abarca la Atención Primaria y la Atención Hospitalaria, que es voluntario, 

confidencial, no punitivo y que recoge notificaciones tanto anónimas como 

nominativas, en este último caso con posterior deidentificación. Como el resto de 

SRIC tiene como objetivo aprender del error, a través de la comunicación de IC. El 

primer informe de actividad de SiNASP es de 2015, y recoge los datos de 

comunicación al sistema en 2013. Aunque el análisis de IC y la implantación de 

mejoras se llevan a cabo principalmente en los centros sanitarios, parte de la 

información notificada al SiNASP se agrega a niveles superiores (CCAA y SNS) para 

que puedan llevar a cabo análisis de datos agregados de las notificaciones de todos los 

centros que utilizan el SiNASP, con el objetivo de compartir las lecciones aprendidas 

y prevenir que otras organizaciones sufran los mismos IC. Los resultados del informe 

de 2016 (81) señalan que: entre enero de 2014 y junio de 2015 se notificaron 5.004 

incidentes por parte de profesionales sanitarios de 71 hospitales de 9 comunidades 

autónomas (Castilla-La Mancha, Galicia, Murcia, Cantabria, Canarias, Aragón, 

Navarra, Extremadura y Asturias) más Ceuta y Melilla. Un total de 1.476 incidentes 

(29,5%) estaban relacionados con la medicación, lo que supone el tipo más frecuente, 

seguido por incidentes relacionados con la gestión organizativa y recursos (723 

incidentes;14,4%) y la identificación del paciente (675 incidentes;13,5%). 

Casi la mitad (45%) de los incidentes notificados al SiNASP sucedieron en unidades 

de hospitalización, seguidos por urgencias y servicios centrales (13% ambas). El 

bloque quirúrgico representó el 11% de los casos y en las unidades de cuidados 

intensivos se produjo el 7% de los incidentes notificados. 

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Los profesionales de enfermería son los profesionales que más utilizan el sistema con 


un 55% de las notificaciones. Los médicos han sido responsables del 25% de las
 

notificaciones y en tercer lugar, con un 9%, los farmacéuticos.
 

Respecto a las consecuencias en los pacientes, como se refleja en la tabla, casi el 53% 


de los incidentes llegaron al paciente y de estos, el 31% ocasionaron algún tipo de
 

daño. La gran mayoría de estos casos provocaron daño temporal.
 

Situación con capacidad de causar un incidente 1408 28,14% 797 29,10% 

Incidente que no llegó al paciente 960 19,19% 608 22,20% 

Incidente que llegó al paciente 2635 52,67% 1334 48,70% 

El incidente llegó al paciente pero no le causó 

daños 

1341 26,80% 689 25,16% 

No causó daño, precisó monitorización y/o 

intervención 

480 9,59% 257 9,38% 

Causó daño temporal y precisó intervención 498 9,95% 249 9,09% 

Causó daño temporal y precisó o prolongó la 

hospitalización 

162 3,24% 83 3,03% 

Causó daño permanente 26 0,52% 7 0,26% 

Comprometió la vida del paciente y precisó 

intervención para mantener su vida 

95 1,90% 41 1,50% 

Contribuyó o causó la muerte del paciente 31 0,62% 8 0,29% 

Tabla 16. Consecuencias de los incidentes comunicados a SiNASP en el periodo 2014-15 y 2013. 

SiNASP utiliza una escala de riesgo (Severity Assessment Code), pero a diferencia de 

la clasificación de otros SRIC como SENSAR, no utiliza la estratificación del daño en 

leve, moderado o severo. Los profesionales que notificaron los incidentes 

consideraron que los principales factores que contribuyeron a que ocurriesen estos 

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incidentes eran factores profesionales (sobre todo aspectos de formación o 

competencia de los profesionales y comportamiento) seguido de factores de la 

organización (principalmente falta o inadecuación de normas, protocolos o 

procedimientos de trabajo). 

LOS SRIC FUERA DE ESPAÑA 

Desde que el IOM recomendó el uso de los SRIC a través de su informe de referencia 

en SP, numerosos países los han implementado, con una distribución mundial en la 

que destacan los presentes en Europa (82), Australia y Nueva Zelanda (83) y EEUU, 

(68). Otros países como Canadá, Singapur y Tailandia también cuentan con ellos. 

En 2014 Reed et al. publicaron los resultados de un estudio que comparó los SRIC 

relevantes para anestesia de 6 países europeos. Algunos son exclusivos de dicha 

especialidad, mientras que otros tienen como objetivo cubrir toda la atención 

sanitaria. Parte de que existen pocos ensayos aleatorios para investigar el efecto de la 

notificación de IC en la atención sanitaria, y aunque no han podido demostrar 

evidencia (69), el potencial para mejorar la SP y la calidad de la atención parece clara. 

Las comunicaciones de IC pueden ser registradas a nivel local, regional, y nacional. 

Los SRIC estudiados demuestran que para que funcionen eficazmente, los diferentes 

niveles deben complementarse. La comunicación inicial, el análisis y el tratamiento 

de las implicaciones inmediatas deben tener lugar a nivel local. La participación 

nacional puede complementar esto de varias maneras, por ejemplo, a través de la 

presentación de informes locales o uniendo los departamentos para compartir el 

aprendizaje. También permite una vigilancia más amplia de los problemas de la SP a 

86
 



  

          

       

          

        

      

          

        

       

          

        

        

      

        

        

 


 
 

través de la agregación de IC específicos o poco frecuentes, donde el análisis local es 

insuficiente. Los SRIC promueven la CS de no culpabilizarían, si bien aún existe la 

barrera de la repercusión médico legal derivada de la comunicación de los IC. Una 

cuestión importante es si los datos de IC son revelables bajo requerimiento legal. La 

situación varía en los diferentes países: en el Reino Unido, difiere dependiendo del 

nivel donde se comuniquen los IC. A nivel local, las organizaciones del NHS están 

obligadas a revelar información sobre IC al paciente por un nuevo deber de 

sinceridad. A nivel nacional, los incidentes de NRLS son anónimos y confidenciales, 

al igual que en Dinamarca. En Suiza y España los datos se anonimizan, ya que no 

existe una ley específica para proteger al comunicador o al hospital, mientras que en 

Dinamarca la ley alienta al personal sanitario a denunciar incidentes. A partir de 2014 

los comunicadores en Alemania están protegidos por ley si comunican IC. Con 

respecto a la colaboración entre los SRIC promovidos por los gobiernos o por la 

especialidad de anestesia, resulta claro de la experiencia en muchos países es que 

funcionan mejor cuando trabajan juntos. 

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SRIC europeos (2013) 
REINO UNIDO 

(NRLS) 
ESPAÑA 

(SENSAR) 
ALEMANIA 

(PaSOS) 
DINAMARCA 

(CIRS) 
SUIZA 

(CIRRNET) 
FINLANDIA 

(HaiPro) 

Fecha Inicio 2006: inicio 
2008: 
generalización 

2009 2006: específico 
anestesia 
2009: integración en 
el nacional 

2004 2005 1998: local 
2006: desarrollo 
online 

Financiación NHS Subvención 
gubernamental 
Soporte de la 
industria 

Hospitales 
individuales 

Subvención gubernamental Hospitales 
individuales 

Hospitales 
individuales 
Fundación para 
la SP 
Sociedad suiza 
de 
Anestesiología 

Qué se 
comunica 

Incidentes 
relacionados con 
anestesia 

Incidentes 
relacionados con 
anestesia 

Todo tipo de 
incidentes 

Todo tipo de incidentes Todo tipo de 
incidentes 

Todo tipo de 
incidentes 

Quién Profesionales de Profesionales de Profesionales de la Cualquier persona Profesionales de la Profesionales de 
comunica la salud la salud salud 

El público general 
puede leer los IC 
decodificados 

salud la salud 

Se analizan 
si/no 
Quién analiza 

Sí 
Anestesiólogos 

Sí 
Anestesiólogos 

Sí/no 
Equipos 
multidisciplinares 

Sí 
Local/regional/nacional 

Sí 
Local 

Sí 
Local 

Feedback Trimestral 
excepto si IC de 
alto impacto 

Individual: 
código único 
Local: sesiones, 
alertas 
Nacional: 
boletines, 
memorias, 
publicaciones 

Caso del mes e 
incidentes agregados 

Informes semanales de 
mortalidad 
Áreas de interes detectadas 
localmente 

Local: sesiones 
departamentales 
mensuales 

Alertas rápidas 
en la página de 
la PSF y revistas 
especializadas 

Alcance Nacional Nacional: 70 
hospitales de 800 

Nacional: 64 
hospitales 

Nacional 90-95% hospitales 15% hospitales 

Tabla 17. Comparación de los SRIC europeos en 2013. Adaptada de Reed et al. 

Con respecto a las dificultades de desarrollo y uso de los SRIC, en 2016 se publicó un 

estudio realizado en Turquía para caracterizar la situación en su medio (84) y los 

autores concluyeron que a pesar de existir un SRIC establecido por el Ministerio de 

Salud turco es destacable la falta de conocimiento y uso en los departamentos de 

anestesia y hospitales universitarios de Turquía. Frente a otras herramientas de 

seguridad como las reuniones de morbimortalidad presentes en el 60,5% de los 

hospitales, los SRIC solo estaban instaurados en el 37%. 

La Declaración de Helsinki en 2010 tuvo como resultado en Alemania la 

implementación de un SRIC llamado CIRSains (85). En 2015 Welker et al. realizaron 

un estudio para evaluar la viabilidad de un SRIC y proporcionar soluciones a los 

problemas detectados. Se estudiaron 1.548 IC en el periodo de abril de 2010 a febrero 

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de 2011. De sus resultados destaca: la mayor participación de médicos que 

enfermeras, la distribución del tipo de IC con un 34,2% de fallo de dispositivo, un 

28,6% de incidentes clínicos y un 22,4% de error de medicación. Concluyeron que los 

condicionantes del elevado uso de la herramienta se deben a sus características de 

facilidad de acceso, anonimato y seguridad médico-legal, destacando como 

oportunidad de mejora la recogida de datos para mejorar las posibilidades de 

investigación . 

Es deseable que los SRIC expongan sus resultados estadísticos y descriptivos en sus 

órganos de representación habituales, comunicaciones a congresos y especialmente en 

publicaciones científicas. Se ha puesto en evidencia que los datos globales de estos 

SRIC como índice de su actividad y estabilidad de su trabajo no están siempre 

disponibles. Puede decirse que su implantación es desigual y su consolidación 

probablemente necesitará colaboración entre organizaciones independientes y 

organizaciones sanitarias. Una vez establecidas de manera estable en sus respectivos 

países probablemente sea deseable su progresiva articulación a nivel internacional 

(86). 

VENTAJAS DEL USO DE SRIC 

Se pueden utilizar distintas fuentes para la mejora de la SP. A partir de las mismas, 

pueden utilizarse distintas metodologías de análisis para obtener rendimiento. Son de 

especial interés algunas de ellas como el Análisis Causa-Raíz (ACR) que estudia las 

causas de los eventos de manera retrospectiva o el Análisis Modal de Fallos y Efectos 

(AMFE) que incorpora el concepto de frecuencia de aparición y gravedad potencial 

de los sucesos, de manera prospectiva, priorizando las intervenciones para evitar su 

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aparición y permitiendo la revisión de circuitos. 

Una de las fuentes que ha demostrado más utilidad es sin duda el denominado como 

incidente crítico. En 1978 Cooper desarrolló un método para estudiar los errores en 

anestesia, definiendo el IC como “un suceso evitable, originado por un error humano 

o de equipamiento y que llevó, o pudo haber llevado si no se hubiese descubierto o 

corregido a tiempo, a un resultado no deseable” (16). Aunque se han utilizado 

distintas definiciones del mismo, podemos simplificar el concepto entendiéndolo 

como una brecha en la seguridad del paciente, cualquier disminución del margen de 

seguridad del mismo, haya tenido o no consecuencias de morbimortalidad para él. Lo 

interesante del mismo es la oportunidad que nos brinda para analizar 

retrospectivamente las causas que concurren en la génesis del mismo y proponer 

soluciones para cada una de ellas en forma de medidas de mejora. 

Las medidas pueden incluir alertas a los profesionales y comunicaciones en forma de 

sesiones o boletines y memorias, desarrollo de protocolos o modificación de los 

existentes para revisión y reorganización de tareas, propuestas de formación, revisión 

técnica, modificación o compra de material o equipamiento, consultas a proveedores o 

cambio en las organizaciones físicas, entre otras. Para que sean ágiles y efectivas, el 

grupo de analizadores debe contar con el apoyo ejecutivo y la complicidad de la 

jefatura del servicio y el resto de la institución, por lo que además el Sistema de 

Registro de Incidentes Críticos puede dialogar en colaboración con otras herramientas 

hospitalarias como las Unidades Funcionales de Gestión de Riesgo. 

Se estima que por cada 1000 incidentes sin daño se producen 100 incidentes con daño 

leve-moderado, 10 incidentes con daño severo y una muerte, motivo por el cual es 

mucho más útil utilizar los incidentes sin daño como fuente de aprendizaje, no 

esperando a que se produzcan eventos adversos o muertes. 

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La principal ventaja del uso de los SRIC está asociada a abordar el análisis enfocado 

en el sistema, más propio de la CS moderna, y no enfocado en la persona, como es 

propio en la CS tradicional, que se centra en la culpa. 

Cualquier profesional sanitario, bien sea cirujano, anestesiólogo o enfermera, 

constituye un sistema complejo que tiene una naturaleza imperfecta. Sabemos que 

errar es humano. En las acciones que tienen lugar sobre el paciente, convergen una 

serie de factores, y junto a los humanos, hay otros técnicos y ambientales. 

Los incidentes críticos acontecidos sobre los pacientes son una fuente de gran utilidad 

para la puesta en marcha de un análisis con el último objeto de descubrir una 

oportunidad de mejora. Cuando esta investigación es sistemática, conseguimos 

conocer mejor las circunstancias que han concurrido y ser más exhaustivos en su 

caracterización. 

De esta manera pueden desgranarse una serie de factores latentes que subyacen a 

cualquier disminución del margen de seguridad del paciente. Existen múltiples 

taxonomías y la que aquí se recoge es la que es utilizada por SENSAR (79,87), donde 

se identifican 6 categorías de factores latentes que hacen referencia al paciente, al 

individuo, a la tarea, al equipo humano, al lugar de trabajo, y a la organización, que es 

una simplificación adaptada del marco de análisis reciente propuesto por Vincent et 

al. (88) que a su vez es una adaptación al sistema sanitario del modelo organizacional 

de causas de los accidentes de Reason (89), el esquema del queso suizo, donde un 

riesgo se puede materializar en un daño cuando se alinean los defectos (agujeros) en 

las diferentes barreras defensivas del sistema (lonchas de queso), asumiendo que 

fallos en los diferentes niveles del proceso, tanto humanos y organizacionales como 

de las condiciones de trabajo, pueden encadenarse y dar lugar a un resultado no 

deseado. El análisis de estos factores latentes permite identificar los puntos más 

91
 



  

           

 

 

        

           

          

   

 
 

 
 

 
 

  

 

       

      

  

 
      

 
       

 
  

  
     

 
  

   
   

  

  

          

 


 
 

vulnerables del sistema sobre los que actuar. Se han explicado las categorías que 

resultan menos intuitivas para su entendimiento. 

FACTORES DE PACIENTE 

Hace referencia a aquellos factores en relación con las características del paciente que 

pueden contribuir a la producción del incidente. Se asume que la presencia de algunos 

o varios de los subapartados puede contribuir a disminuir su seguridad. 

Patología previa compleja 
Problemas anestésicos previos 
Riesgos asociados al tratamiento conocidos 
Rechazo de todo o parte del tratamiento 
Problemas de personalidad 
Problemas sociales o familiares 
Tabla 18. Factores latentes de paciente. SENSAR. 

FACTORES DE INDIVIDUO 

Hace referencia a factores o circunstancias de cualquier profesional en contacto 

directo con el paciente (anestesista, enfermera, cirujano, etc.) que puede contribuir a 

la producción del IC. 

Falta de cualificación Falta titulación oficial exigida para ejercer determinada 
actividad o profesión 

Falta de experiencia Falta de experiencia acumulada parta desarrollar pericia en 
determinada actividad o profesión 

Falta de conocimiento 
Falta de motivación Desánimo con respecto al trabajo 
Saturación mental Exceso de estímulos (visuales, auditivos, etc.) que puede 

tener relación con que se produzca un IC 
Fatiga Cansancio o debilidad física 
Prisa 
Enfermedad 
Tabla 19. Factores latentes de individuo. SENSAR. 

FACTORES DE TAREA 

Hace referencia a las características de una tarea específica que puede contribuir a la 

producción de un IC. 

92
 



  

 
 

 
 

 
 

   
    

 

       

  

 
 

 
  

 
  

 
 

  
 

  

 

 

         

        

 

 
  
  
  
  
  
  
  
  
   

  

Ausencia de protocolos o procedimientos 
Actualización insuficiente de protocolos 
Información aportada de protocolos insuficiente 
Diseño inadecuado de tareas, procedimientos y circuitos 
Ausencia de pruebas complementarias 
Desacuerdo con/entre los resultados de pruebas complementarias 
Tabla 20. Factores latentes de tarea. SENSAR. 

FACTORES DE EQUIPO HUMANO 

Hace referencia al equipo humano, y está formado por las personas que colaboran en 

el cuidado del paciente y que pueden contribuir a la producción del IC. 

Error en la comunicación entre médicos 
Error en la comunicación entre médicos y otro personal 
Error en la comunicación con pacientes o familiares 
Ilegibilidad parcial o total de la historia clínica 
Ausencia de supervisión del médico adjunto 
Retraso o negación en la búsqueda de ayuda 
Ayuda insuficiente o inadecuada 
Diferencia de criterios entre miembros del mismo servicio 
Diferencias de criterios entre miembros de diferentes servicios 
Tabla 21. Factores latentes de equipo humano. SENSAR. 

FACTORES DE LUGAR DE TRABAJO 

Hace referencia a toda circunstancia relacionada con el material y equipamiento, la 

estructura físico-ambiental o la configuración lógica que puede contribuir a la 

producción del IC. 

Ausencia de equipamiento, material o medicación 
Fallo de funcionamiento de equipamiento o material 
Uso inadecuado de equipamiento, material o medicación 
Mantenimiento inadecuado de equipamiento o material 
Fallos de limpieza, iluminación, temperatura, etc. 
Diseño arquitectónico inadecuado 
Seguridad del lugar de trabajo inadecuada 
Fallo de teléfono, busca u otro medio de comunicación 
Fallo en la señalización, códigos o etiquetado 

Tabla 22. Factores latentes de lugar. SENSAR. 

93 



  

 

       

  

 

 

 

  
   

 
  

   
 

  

  
 

    
  

 
   

    
    

  
 

    
 

     
  
     

      
    

 
      

   
  

    
     

   
    

 
  

 
   

     
 

  

  


 

FACTORES DE LA ORGANIZACIÓN 

Hace referencia a circunstancias, disposiciones, reglamentos, organigrama entre otras 

de la organización que pueden contribuir a la producción del IC. 

Falta de experiencia del responsable Jefe de servicio, jefe de unidad, etc. 
Ausencia de responsable Ausencia permanente por no designación, 

baja no cubierta, etc. 
Insuficiente personal 
Confección inadecuada de turnos y 
horarios 
Programación inadecuada 
Objetivos institucionales equivocados Existen recomendaciones, guías, órdenes, 

etc. que producen cambios en la buena 
práctica o práctica habitual 

Ausencia de objetivos institucionales No existen recomendaciones, guías, etc. 
que indiquen la buena práctica. (P.ej. 
ausencia de límite definido de edad, peso, 
u otros parámetros que indiquen la 
posibilidad de realizar o no anestesia 
pediátrica. 

Fallo en la cultura de seguridad El individuo, el equipo humano o la 
organización no actúan o carecen del 
compromiso de obrar de forma que el 
riesgo de un procedimiento o del entorno 
asistencial sean mínimos para el paciente 
y el personal que lo atiende o cuando la 
organización no aprende de sus errores 
previas. 

Problema en la política de formación No existe, se retrasa o es insuficiente la 
formación básica y/o específica para un 
determinado desempeño que debe 
ofrecerse al personal. P.ej. ausencia de 
programa de acogida de personal nuevo o 
formación de celadores sobre 
movilización de enfermos, o de tareas de 
limpieza de quirófano para limpiadoras. 

Problemas con regulaciones, normas 
externas, etc. 

Ausencia de directrices o coordinación 
para el traslado o derivación de pacientes 
a otro hospital. 

Programación quirúrgica inadecuada 

Tabla 23. Factores latentes de organización. SENSAR. 

94 



  

       

        

     

      

          

 

 
        

         

         

         

         

       

        

       

      

        

        

      

 

 

 

 

 

 

 


 
 

Es probable que concurran varios factores en un incidente, y que distintos 

analizadores identifiquen de manera variable cuáles son los principales factores 

implicados. Para sacar el mayor rendimiento del análisis individual, es muy 

enriquecedor someterlo a valoración conjunta de un grupo de expertos analizadores o 

grupo de trabajo en seguridad que harán más completa la lista de medidas de mejora 

que se pueden ofrecer y ejecutar tras dicho análisis. 

Según Hutchinson, la utilidad completa y la amplitud del impacto de los SRIC está 

aún por definir. Esto se debe a varias razones que lo hacen difícil, entre las cuales 

destacan: la relativa novedad de los SRIC, la falta de heterogeneidad en su diseño y 

uso, la distinta taxonomía utilizada, los diferentes ámbitos de uso que abarcan y la 

dificultad para el diseño metodológico de estudios que relacionen el análisis de los 

datos con su impacto clínico, dado que la comunicación de IC, su análisis y la puesta 

en marcha de medidas de mejora no pueden correlacionarse con la reducción del 

número de IC comunicados. En contra de lo que podría parecer, el aumento en el 

número de comunicaciones de IC refleja un aumento de la CS, como han señalado 

algunos estudios (90). Por otra parte, sabemos que existe un número importante de 

barreras que interfieren en la comunicación de los IC, por lo que es ampliamente 

reconocido que se encuentran infranotificados, estimándose que puede cifrarse en 

torno al 5-15% (82,83). 

95
 



  

 

   

 

 

       

 

 

  

      

           

         

          

            

       

          

       

  

 

 

 

 

 

 

 

 


 
 

Las ventajas principales de los SRIC se reflejan en la tabla. 

Identificar riesgos del sistema a nivel local. 

Permitir la agregación de IC menos frecuentes. 

Compartir el aprendizaje derivado del análisis de los IC 

organizaciones. 

entre distintas 

Aumentar la cultura de seguridad. 

Tabla 24. Principales ventajas del uso de SRIC. 

Distintas organizaciones nacionales e internacionales (OMS, NPSA o AHRQ) han 

potenciado los SRIC como parte de las estrategias de mejora para la seguridad del 

paciente (91). La AHRQ los cataloga como una práctica recomendable y destaca 

como ventajas la ausencia de daño asociada a su uso y resalta como desventaja la baja 

evidencia científica y los altos costes (91). La AHRQ los recomienda junto a otras 

prácticas relevantes para la anestesia y el manejo perioperatorio en relación a 

problemas de SP de tendencia de aparición crecientes a pesar de su prevención y para 

las que existen prácticas seguras de prevención apoyadas por suficiente evidencia 

científica (68,92,93). 

96
 



  

 

 
  

 

   
 

  

 
 

  

  
 

 
  

 

 
 

    
  

   
   

   
  

 
 

 

  
 

  
 

  
 

  
  

 
  

  

   
   

  
  

  
   

   
   

  
  

   

   
  

 
 
  

 
 

    
 

 
 

   
 

  
  

 

  
 

 
 
  

   
  

 
 
  

  

 
 

 
 

 
 

     
 

 
 

  
 

 

  

         

        

     

 
 
 
 
 
 
 
 


 
 

Problemas 
relacionados con 
la SP 

Tasa (% de 
hospitalizaciones 
en riesgo) 

Práctica 
recomendada 

Ventajas Problemas 
(Todos: 
problemas de 
implementación 
variados) 

Problemas clínicos 

Neumonía 10,6% Paquetes de medidas: Evidencia de Costes moderados 
asociada a la elevación del efectividad de (o bajos) 
ventilación cabecero de la cama, moderada a 
mecánica ventanas de sedación, 

lavado oral con 
clorhexidina, tubos 
endotraqueales de 
aspiración subglótica 
(++) 

alta (como 
paquete de 
medidas) 

Infección 3,7% Intervenciones para Evidencia de Riesgo de retirada 
relacionada con reducir el uso de moderada a precoz (bajo) 
sondaje vesical sonda vesical: 

recordatorios de 
sondaje vesical, 
órdenes de retirada, 
protocolos de retirada 
para enfermería (++) 

alta; bajo coste 

Infecciones 
quirúrgicas 
relacionadas con 
la atención 
sanitaria 

10,5% Higiene de manos 
(++) 

Métodos de barrera, 
aislamiento de 
paciente, vigilancia 
activa y rutinaria 
(++). 

Baja evidencia 
de daño; bajo 
coste 

Evidencia 
moderada 

Baja evidencia de 
su efectividad 

Evidencia 
moderada de 
daño (aislamiento 
de contacto) 

Complicaciones 
mecánicas 
asociadas a la 
cateterización de 
catéteres 
centrales 

3,5% Uso de ecografía en 
tiempo real para 
inserción de catéteres 
centrales 

Evidencia alta 
; daño 
despreciable 

Coste moderado 

Tabla 25. Prácticas seguras recomendadas por la AHRQ acerca de problemas clínicos en relación con la 

anestesia y el perioperatorio en base a la evidencia científica. (++) fuertemente recomendada; (+) 

recomendada. Adaptado de Wacker J, Staender S. 2014. 

97
 



  

 
 

  
 

   
 

  

 
 

  

  
 

 
   

   
 

 

   

  
 

 
   

  
 

   
     

 
 

  
 

 
   

    
  

   
 

  
  

  
 

 
 
 

 
 

 
 

 
  
  

 
 
 

 
 
 

 
 

 
  
  

   

 
  

 
 
 

  
 
 

  
 

 
   

 
 

 
  

  
 
 
 

  

            

      

     

        

          

         

            

   

          

       

       

   


 
 

Problemas 
relacionados con 
la SP 

Tasa (% de 
hospitalizaciones 
en riesgo) 

Práctica 
recomendada 

Ventajas Problemas 
(Todos: 
problemas de 
implementación 
variados) 

Problemas del sistema 

Eventos adversos 
por 
hospitalización 

36,8% Listado de 
verificación 
preoperatorios y de 
anestesia (++) 

Sistemas de respuesta 
rápida (+) 

Uso de simulación 
para la mejora de la 
SP (+) 

Entrenamiento de 
trabajo en equipo (+) 

Monitorización de los 
problemas de SP (p.e. 
revisión de historias 
clínicas; SRIC) (+) 

Medición de 
resultados (+) 

Evidencia alta; 
bajo coste; 
daño 
despreciable 

Evidencia 
moderada; 
bajo riesgo de 
daño 

Evidencia de 
moderada a 
alta 

Evidencia 
moderada; 
bajo coste 

Daño 
despreciable 
Evidencia de 
moderada a 
alta; daño bajo 

Múltiples 
problemas de 
implementación 

Costes moderados 

Costes moderados 

Implementación 
de moderada a 
dificultosa; costes 
moderados 

Baja evidencia; 
elevados costes 

Costes moderados 

Tabla 26. Prácticas seguras recomendadas por la AHRQ acerca de problemas del sistema en relación con la 

anestesia y el perioperatorio en base a la evidencia científica. (++) fuertemente recomendada; (+) 

recomendada. Adaptado de Wacker J, Staender S. 2014. 

Existen distintos estudios que analizan las tendencias en la comunicación de IC a 

sistemas de registro y la relación de dicha comunicación con la SP y la calidad de los 

datos en hospitales de agudos (90). El estudio de Hutchinson en 2009 analizó los 

patrones de comunicación de IC de los hospitales de agudos de Inglaterra al NRLS 

(National Reporting and Learning System), el SRIC de NPSA, en funcionamiento 

desde 2003, y exploró la relación entre las tasas de comunicación, las características 

de los hospitales y un conjunto de datos de seguridad y calidad, que incluían 3 

categorías: CS, comunicación a otros sistemas de registro y resultados de paciente. 

Las fuentes de datos utilizadas fueron las reflejadas en la siguiente tabla. 

98
 



  

 

  

         

 

 

           

 

         

 

  

  

           

 

             

         

           

       

      

         

       

           

       

        

       

          

      

         

         

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


 

Para la cultura de seguridad 

• Encuesta de cultura de seguridad y comunicación para el personal del NHS 

• Clasificación de los hospitales según la gestión de riesgo de la NHS Litigation 

Authority 

Para la comunicación a otros sistemas de registro 

• Sistema de notificación de los dispositivos médicos a la MHRA (Agencia 

Reguladora de Fármacos y Productos Sanitarios) 

• Sistema de notificación de bacteriemia por SARM al Departamento de Salud del 

NHS 

Para los resultados del paciente 

• Índices de mortalidad estandarizados hospitalarios 

• Indicadores de seguridad de los pacientes (datos de Hospital Episode Statistics) de 

la NPSA y Healthcare Commission adaptados de AHRQ. 

Tabla 27. Fuentes de datos utilizadas por Hutchinson et al. para comparación del SRIC de la NPSA 

La metodología empleada incluyó el análisis de las tasas de comunicación como 

tendencias a lo largo del tiempo desde el momento en que cada hospital se adhería al 

sistema, y se estableció la relación entre la tasa de comunicación de IC con dicho 

conjunto de datos utilizando análisis de correlación y regresión. Los resultados 

mostraron que las tasas de comunicación de IC crecieron de manera mantenida a lo 

largo de los 18 meses analizados. Altas tasas de comunicación se relacionaban con 

datos positivos en la encuesta para personal NHS Staff Survey y con mejores 

puntuaciones de manejo del riesgo de la NHS Litigation Authority. No había 

asociación aparente entre las tasas de comunicación de IC y los siguientes datos: ratio 

de mortalidad estandarizada, datos de otros sistemas de comunicación relacionados 

con la seguridad (nº de comunicaciones de bacteriemias por SARM o nº de 

comunicaciones sobre fallo de equipamiento), tamaño del hospital, edad media del 

paciente o duración de la estancia hospitalaria. Concluye que las tasas de 

comunicación de IC de los hospitales de agudos aumentan con el tiempo desde la 

99
 



  

      

            

       

 

 

 

          

         

         

        

         

       

        

           

         

         

        

          

       

         

        

  

     

            

         


 
 

adhesión al SRIC y se correlacionan positivamente con variables independientes de 

CS, lo cual apoya la idea de que los índices de comunicación más altos implican 

organizaciones más seguras, por lo que podrían usarse como indicador de éxito en la 

atención sanitaria. 

LIMITACIONES DEL USO DE SRIC 

La dificultad de la implantación de esta forma de entender la seguridad a partir del 

uso de los SRIC proviene de las múltiples barreras para la comunicación, que han sido 

estudiadas (86,94), e incluyen: falta de conciencia sobre el incidente, desconocimiento 

sobre cómo comunicarlo (acceso a la página web, clave de hospital y contraseña, 

entre otras), el miedo a repercusiones médico-legales, la falta de conciencia de su 

utilidad, la falta de tiempo para comunicar, considerar que no es responsabilidad del 

profesional, y fundamentalmente la falta de retroalimentación a través de la puesta en 

marcha de medidas de mejora, lo que implica que el sistema cae en desuso. Esto ha 

sido puesto en evidencia por algunos estudios donde dos tercios de los comunicadores 

declaraban que ésta era el principal obstáculo para la comunicación (95). Los estudios 

estiman que los incidentes críticos están infracomunicados, en torno a un 5- 15 % de 

los que se dan en la práctica diaria, según diferentes las series. Una forma de 

potenciar la implementación de esta herramienta es hacer un diagnóstico inicial de 

cultura de seguridad en cada hospital y determinar si los profesionales demandan esta 

herramienta y la ven útil, de manera que se potencie su uso, liderado 

fundamentalmente por ellos mismos, convencidos de su utilidad. 

En el Hospital General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM) (96) se realizó 

esta experiencia y ha sido una de las claves del buen funcionamiento del SRIC ya que 

sirvió para establecer el nivel basal sobre el que asentar la implementación del SRIC 

100
 



  

          

      

          

   

 

 

             

       

    

  

  

   

   

       

   

  

      

  

            

       

  

        

  

 


 
 

de SENSAR en el entorno local del HGUGM. Se realizó una encuesta que pretendía 

“fomentar la CS en el servicio de anestesiología, determinar el grado de seguimiento 

de las recomendaciones de práctica clínica de la SEDAR, estudiar la necesidad de un 

SRIC en el servicio de anestesiología, desarrollar e implementar un SRIC y permitir 

la compatibilidad de datos a nivel nacional”. 

Pham et al. describieron las limitaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de 

utilizar los SRIC o interpretar sus resultados (97). Dichas limitaciones tienen relación 

con el bajo nivel de evidencia demostrado e incluyen: 

No se pueden utilizar para medir la seguridad 

No sirven para comparar organizaciones 

No tienen utilidad para medir cambios en el tiempo 

Generan demasiadas comunicaciones 

A menudo no generan análisis profundos o intervenciones 

produzcan cambios 

profundas que 

Tienen importantes costes 

Tabla 28. Principales limitaciones para el uso de los SRIC e interpretación de sus resultados según Pham et 

al. 2013. 

La infracomunicación de IC es una de las principales barreras para la efectividad de 

los SRIC, tal y como se ha puesto de manifiesto recientemente, al comparar los SRIC 

voluntarios con otros de comunicación sistemática (91). 

Dadas estas circunstancias, se han descrito las estrategias para maximizar el valor de 

los SRIC en la mejora de la SP que se recogen en la tabla. 

101
 



  

 

  

  

   

 

         

 

  

      

       

  

          

       

           

        

      

        

       

     

     

        

   

 

       

    


 
 

Facilitar la comunicación 

Hacerlo útil para el comunicador 

Cuantificar las medidas derivadas del análisis más que los propios IC 

Priorizar los IC que deben ser analizados y hacerlo bien 

Convocar a los distintos responsables de las organizaciones proveedoras de 

salud para potenciar su valor 

Tabla 29. Estrategias para maximizar el valor de los SRIC en la mejora de la SP. 

En contraste con otras herramientas sistemáticas de comunicación, los SRIC 

voluntarios no pueden ser utilizados para tasas de EA, medir cambios en el tiempo o 

comparar organizaciones (91) 

Con respecto a la dificultad que supone el uso de los SRIC para conocer tasas de 

eventos, en 2008 Shojania (98) describió la frustración que pude producir tal 

ambición de la siguiente manera: “el problema fundamental que condiciona el uso de 

los SRIC es que generan numeradores sin denominadores: podemos obtener datos de 

X pacientes que sangraron mientras recibían anticoagulantes pero no tenemos ninguna 

evidencia del número total de pacientes en riesgo para este evento”. En principio, los 

hospitales podrían utilizar la tendencia de estos numeradores para su interpretación 

asumiendo que los denominadores, desconocidos, permanecen relativamente 

constantes en el tiempo. Sin embargo, los SRIC detectan un número tan pequeño de 

eventos que incluso pequeños cambios en las tendencias de comunicación pueden 

suponer grandes cambios en la incidencia de eventos. 

Para los IC graves o infrecuentes como determinados eventos centinela, por ejemplo 

la cirugía en lado equivocado, de comunicación obligatoria, los SRIC podrían ser 

102
 



  

         

        

  

 

 

      

   

      

         

         

        

          

         

          

       

        

        

      

          

      

      

        

        

       


 
 

útiles para monitorizar la frecuencia de dichos IC centinela. Dado que los 

denominadores de estos IC son desconocidos, es difícil especular cuál podría ser la 

sensibilidad de los SRIC en la detección de los mismos (99). 

COMPARACIÓN DE LOS SRIC CON OTRAS HERRAMIENTAS. GLOBAL 

TRIGGER TOOL 

Comparado con otros métodos para detectar EA en pacientes hospitalizados, los 

sistemas voluntarios de comunicación han demostrado menor potencia. Existen 

estudios que comparan herramientas sistemáticas que aseveran que depender 

únicamente de los SRIC para detectar estos EA puede llevar a conclusiones erróneas, 

y estas pueden dirigir de manera errónea los esfuerzos encaminados a mejorar la 

seguridad del paciente en los distintos sistemas de salud. En EEUU, la herramienta 

GTT del IHI ha demostrado ser diez veces más potente en la detección de eventos 

adversos comparada con los SRIC voluntarios y con los indicadores de la AHRQ, que 

en conjunto son incapaces de detectar hasta el 90% de los EA ocurridos (100). GTT 

es una herramienta de acceso público bien desarrollada y documentada, que usa 

métodos específicos para revisar las historias clínicas. Una vez cerradas, éstas son 

revisadas de modo retrospectivo y de manera sistemática por dos o tres personas 

(habitualmente enfermeras o farmacéuticos entrenados específicamente) para 

determinar donde existe un gatillo (p.ej. el cese de una orden de tratamiento, el uso de 

un antídoto o un resultado anormal de laboratorio), que actúan como voz de alarma en 

la historia para profundizar en la investigación y determinar si ocurrió un EA. Durante 

el periodo de estudio y para un total de 795 historias revisadas siguiendo esta 

sistemática encontraron un total de 393 EA utilizando los tres métodos objeto de 

comparación, de los que 354 correspondían a GTT, 35 correspondían a los detectados 

103
 



  

          

          

        

        

         

        

        

     

     

    

          

        

        

             

     

        

     

      

    

           

          

          

    

      

         


 
 

por Indicadores de AHRQ y 4 correspondían a los SRIC locales de los 3 hospitales de 

la muestra. Las limitaciones del estudio fueron varias: la detección de EA por los tres 

métodos probablemente representa un mínimo con respecto a la tasa real (que se 

estimó en un 33.2% de los ingresos hospitalarios o 91 EA por 1.000 días de estancia), 

los hospitales incluidos tenían políticas de promoción de la SP por lo que podrían no 

ser representativos de la media (en otros hospitales la infradetección podría ser 

incluso mayor) y por último el hecho de que fueran hospitales terciarios implica una 

mayor complejidad de los pacientes (con mayor probabilidad para errar). Los 

pacientes que presentaron EA eran más mayores (53,8 años) y presentaban mayor 

mortalidad (1,99%), estancias hospitalarias más prolongadas (4,9 días) y un mayor 

índice case-mix (1,52) (medida de las características de los pacientes basada en el uso 

de recursos y la intensidad de cuidados). Separados en función de la presencia o 

ausencia de EA, se observó un incremento para la mortalidad de 0,56% a 2,36%, para 

los días de estancia media de 3,45 a 7,73 y para el índice case mix de 1,18 a 1,78. 

Comparando los tres métodos por sensibilidad y especificidad, GTT presentó un 

94,9% y 100%, el uso de Indicadores de la AHRQ 5,8% y 98,5% y los sistemas 

voluntarios 0% y 100% respectivamente. Los EA más comunes estaban en relación 

con la medicación, la cirugía, procedimientos e infecciones nosocomiales y los de 

repercusión más grave en relación con la cirugía o un procedimiento. Todo ello 

refuerza la evidencia de que los sistemas voluntarios siguen siendo los más comunes y 

representan muchos de los esfuerzos de los hospitales a nivel local, pero que no son 

útiles para detectar la mayoría de los EA. (101). Los tres métodos comparados verían 

disminuido su coste y aumentada su efectividad y generalización de uso con el 

desarrollo de hospitales electrónicos con sistemas automatizados de registro. No 

existe un estándar de excelencia aceptado para establecer la tasa real de EA en 

104
 



  

         

       

        

      

        

           

        

            

 

 

  

 

         

      

      

        

       

  

 


 
 

pacientes hospitalizados, pero el uso de sistemas de vigilancia activa estandarizada ha 

demostrado mejorar la detección de los mismos de manera significativa. En parcelas 

concretas como los errores de medicación, existen experiencias previas como el 

Medicare Patient Safety Monitoring System que así lo sugieren (102). Esta 

aproximación metodológica podría exportarse a otras áreas y permitiría guiar los 

esfuerzos de los responsables políticos para enfocar la estrategia de promoción de la 

SP. Asimismo, los estudios retrospectivos son menos adecuados que los prospectivos 

para la detección de EA, ya que no todos los EA se registran en la historia clínica 

(100). 

PUNTOS CLAVE DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA INTERNACIONAL 

SOBRE SRIC Y PERSPECTIVAS DE FUTURO 

Fruto de la comparativa de Reed et al. enunciada anteriormente, se emiten una serie 

de recomendaciones en relación a las características óptimas de desarrollo y 

funcionamiento de un SRIC distribuidas en 4 categorías, tal y como se recogen en la 

tabla: qué hacer previamente a la implantación, características óptimas del SRIC, 

importancia del análisis y retroalimentación, estrategia para la difusión y el 

aprendizaje (82). 

105
 



  

 
 

 
 

 

 

 

       

 

  

 
 

 

  

 

 
 

  

       

   

 

      

 

        

 

       

 

        

  

  

 

 

  


 
 

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 A
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A
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PL
A

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T

A
C

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N

 

Enfoque previo de no culpa. 

Empezar con SRCI pequeños, aumentar experiencia, y generalizar su uso. 

Definir pronto el alcance del proyecto. 

Preparar un kit de formación inicial para comunicadores y analizadores de 

IC. 

Prever la duplicidad de sistemas, decidir y facilitar la interacción. 

C
A

R
A

C
T

E
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IC
A

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D

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L

SR
IC

 

Estandarizar la taxonomía. 

Dar varias opciones para la introducción de datos en el SRIC. 

Mantener concisión y claridad en la comunicación. 

A
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A

L
IM

E
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T
A

C
IÓ

N
 

Revisión periódica para agregar incidentes repetidos o importantes. 

Programar la retroalimentación a los comunicadores por todos los medios 

posibles (sesiones de servicio, alertas, boletines, memorias, publicaciones, 

entre otras). 

Establecer un panel de expertos para priorizar los IC comunicados y 

publicar las recomendaciones que se desprendan de su análisis. 

D
IF

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 A

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N
D

IZ
A

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Crear redes de trabajo para diseminación en cascada de los resultados y 

aprendizaje. 

Involucrar a los expertos en la materia cuando se redacten recomendaciones 

sobre determinados temas de interés. 

Si se detectan fallos de equipamiento involucrar al proveedor en el análisis 

y medida de mejora así como en la difusión del aprendizaje* 

Tabla 30. Recomendaciones en base al análisis en 2014 de 6 SRIC relevantes europeos. 

En 2016, la Health Quality and Safety Commission de Nueva Zelanda destaca en su 

informe los puntos clave de la revisión de la literatura en relación a la comunicación 

de EA (103). 

106
 



  

 

   

  

 

  

 

     

    

 

  

  

  

  

  

    

 

 

 

 

      

 

 
         

         

           


 
 

Reorientarse hacia el paciente como centro de la atención 

Obtener un aprendizaje a partir de IC para emitir recomendaciones basadas en la 

gestión del riesgo 

Centrarse en mejorar la retroalimentación, dimensión crítica para el fomento de la 

comunicación 

Definir bien el papel que pueden cumplir los SRIC y en particular el enfoque 

principal hacia el aprendizaje a partir de la comunicación y análisis de IC 

Ser claros acerca de las funciones distintas pero complementarias de los SRIC 

nacionales y locales, y tenerlo en cuenta a la hora de diseñarlos 

A nivel nacional, dar prioridad a los IC comunicados; a ambos niveles nacional y 

local, dar prioridad a los IC analizados 

Maximizar las oportunidades proporcionadas por las modernas tecnologías digitales, 

la historia clínica electrónica y los conocimientos sobre el comportamiento para 

facilitar la comunicación de incidentes y aumentar la calidad y eficacia de la 

transferencia de datos y el intercambio de información 

Tabla 31. Recomendaciones sobre los SRIC. Health Quality and Safety Commission de Nueva Zelanda. 

2016. 

ESTUDIOS RELEVANTES ACTUALES SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LOS 

SRIC 

Recientemente se han publicado revisiones a cerca de la utilidad de los SRIC 

nacionales. De entre ellos cabe destacar por su importancia para esta investigación los 

estudios de Howell et al., Gibbs et al. y Mitchell et al., que dan contexto global a esta 

107
 



  

       

   

 

 

        

         

        

        

        

          

        

      

        

         

       

         

         

       

        

      

       

       

        

       

      


 
 

investigación en cuanto a las características y utilidad de los SRIC y a su vez sirven 

de marco de referencia para la comparación de los datos de SENSAR. 

RECOMENDACIONES INTERNACIONALES SOBRE LOS SRIC 

Recientemente Howell et al. publicaron las recomendaciones internacionales para las 

mejores prácticas en relación a los SRIC de ámbito nacional a partir de un consenso 

de expertos empleando la metodología Delphi (99). Teniendo en cuenta que los SRIC 

llevan establecidos más de una década, determinaron que aún existe incertidumbre 

sobre el papel que pueden y deben desempeñar en la cuantificación de los daños 

relacionados con la asistencia sanitaria y la mejora de la misma. Sus resultados 

permiten establecer 40 recomendaciones sobre el uso de los mismos que podrían 

condicionar su uso y desarrollo en el futuro, tal y como se recogen en las siguientes 

tablas. De estas recomendaciones cabe destacar que no deben utilizarse como una 

herramienta epidemiológica para vigilar la tasa de daño a lo largo del tiempo o para 

evaluar la seguridad de los hospitales. Hay acuerdo con respecto a que la 

comunicación de IC es un mecanismo valioso para identificar las necesidades de SP 

de la organización. El beneficio de los SRIC es claro con respecto a errores de 

medicación, fallos de dispositivo, infecciones nosocomiales y eventos centinela, ya 

que estos problemas requieren soluciones a nivel nacional. Los expertos 

internacionales que participaron en el estudio recomendaron la formación de 

profesionales sanitarios de alto nivel en la investigación de incidentes. Otra 

recomendación consensuada fue que los hospitales asumieran la responsabilidad de 

crear soluciones locales de seguridad que pudieran ser compartidas a nivel nacional. 

Las 40 recomendaciones están distribuidas en las siguientes tablas. Aquellas que han 

alcanzado consenso (>70%) están numeradas y en negrita; las que están cercanas al 

108
 



  

      

         

 

    

              

           

 

 

           

            

         

     

 

         

       

       

           

                

         

            

      

  

          

      

           

             

 

 

             

    

 

            

                

             

 

             


 
 

consenso sin llegar a él (>65%) están marcadas con *. Se incluyen el resto de 

elementos de la rondas Delphi que no alcanzaron consenso en cursiva y justificadas a 

la derecha. 

UTILIDAD DE LOS SRIC % 

1. Los SRIC deberían utilizarse para identificar los tipos de problemas que hay con la SP 96.2 

2. Los SRIC deberían utilizarse para detectar eventos poco frecuentes no detectados por otros 

medios 

92.3 

3. Los SRIC deberían utilizarse para compartir el aprendizaje entre hospitales 92.3 

4. Los SRIC deberían indicares como indicadores de cultura de seguridad de cada hospital 80.8 

5. Los SRIC obligatorios deberían utilizarse parta medir la tasa de específica de daño comunicada 

de (p.e. cirugía en lado equivocado) 

73.1 

Tabla 32. Recomendaciones internacionales a cerca de la utilidad de los SRIC por consenso Delphi entre 

expertos sobre los SRIC. Howell et al. 2017. 

PAPEL QUE LOS SRIC NO PUEDEN CUBRIR 

6. Los SRIC no son una medida fiable y válida de cómo de seguro es un hospital 80.8 

7. Los datos de los SRIC no deberían utilizarse para medir la incidencia nacional de daño 76.9 

* Los SRIC no deberían ser utilizados para identificar hospitales inseguros 69.9 

* Los SRIC voluntarios no deberían ser utilizados para medir la tasa de daño en un hospital 65.4 

* Los SRIC no deberían ser utilizados para identificar profesionales inseguros (p.e. médicos y enfermeras) 65.4 

Tabla 33. Recomendaciones internacionales a cerca del papel que los SRIC no pueden cubrir por consenso 

Delphi entre expertos sobre los SRIC. Howell et al. 2017. 

CÓMO MAXIMIZAR EL APRENDIZAJE A PARTIR DE LOS SRIC 

8. Deberían comunicarse los casi errores e incidentes sin daño 96.2 

9. Los datos de los IC comunicados deberían estar fácilmente disponibles para grupos de 

investigación 

92.3 

10. Las comunicaciones de IC deberían utilizarse en programas de formación de residentes para la 

mejora de la calidad 

92.3 

11. La clasificación de IC debería estar estandarizada para permitir la comparación 84.6 

12. El conjunto mínimo de datos debe incluir el número de hospital, la edad del paciente, la hora / 

fecha y la ubicación del incidente y la atención especializada para los pacientes 

84.6 

13. Se debería alentar al personal a proponer soluciones para los incidentes en el momento de la 84.6 

109
 



  

   

          

 

 

             

             

          

                 

  

 

                  

   

 

                

 

 

       

       

         

             

  

 

               

           

           

            

          

           

              

         

      

          

              

              

             

 

 

              


 
 

comunicación 

14. La comunicación debería incluir identificadores de pacientes para que puedan vincularse a otros 

datos 

73.1 

15. Deberían establecerse prioridades para la comunicación de determinados IC a nivel nacional 77.0 

16. La calidad de las comunicaciones es más importante que la cantidad para el aprendizaje 77.0 

17. Debe mantenerse el anonimato del comunicador para impedir su identificación 73.1 

El conjunto mínimo de datos debe incluir el número de identificación nacional (p.e. el nº de la 

seguridad social) 

53.8 

Debería alentarse a comunicar menos IC y mejor descritos en vez de más y IC y con descripción 

de menor calidad 

42.3 

El conjunto mínimo de datos debe incluir la identificación de la persona responsable o que presta 

asistencia 

42.3 

Tabla 34. Recomendaciones internacionales para maximizar el aprendizaje a partir de los SRIC por 

consenso Delphi entre expertos sobre los SRIC. Howell et al. 2017. 

NIVEL AL QUE DEBERÍAN COMUNICARSE LOS DISTINTOS TIPOS DE IC 

18. Los hospitales deberían compartir las soluciones a los problemas de seguridad de paciente a 

nivel nacional 

88.0 

19. Los IC relacionados con fallos de dispositivo deberían comunicarse a nivel local y nacional 88.0 

20. Los never events deberían comunicarse a nivel local y nacional 88.0 

21. Las infecciones hospitalarias deberían comunicarse a nivel local y nacional 88.8 

22. Los IC de medicación deberían comunicarse a nivel local y nacional 76.9 

23. La escasez de personal deberían comunicarse solo a nivel local 72.0 

24. Las iniciativas para prevenir el daño deberían generarse a nivel local hospitalario 72.0 

25. Los IC que impliquen daño al paciente deberían comunicarse a nivel local y nacional 77.0 

* Los IC comunicados deberían indicar de modo objetivo el daño producido y no el daño potencial 65.3 

* Debería existir un criterio específico sobre qué comunicar 65.4 

La mala conducta de los profesionales debería comunicarse a nivel local 61,5 

Los resultados de las sesiones de morbimortalidad deberían ser comunicados al SRIC nacional 46.2 

Los IC en relación con otros profesionales no deberían comunicarse al SRIC nacional 46.2 

Los casi errores deberían ser comunicados solo a nivel local (otras opciones nacional o nacional 

y local) 

42.3 

Los IC relacionados con mala conducta profesional deberían ser comunicados solo a nivel local 42.3 

110
 



  

       

  

 

   

        

        

         

            

             

             

  

               

   

            

 

 

             

          

          

              

    

 

           

 

 

           

  

 

                  

          

 

          

 

 

              

               

 

 

        


 
 

(otras opciones nacional o nacional y local) 

Tabla 35. Recomendaciones internacionales a cerca del nivel a que deberían comunicarse los incidentes en 

los SRIC por consenso Delphi entre expertos sobre los SRIC. Howell et al. 2017. 

CAPTURA VOLUNTARIA U OBLIGATORIA DE DATOS 

26. La comunicación de eventos centinela como cirugía en lado equivocado debería ser obligatoria 92.0 

27. La comunicación de casi errores debería ser voluntaria 88.0 

28. La comunicación de IC de medicación debería ser voluntaria 80.8 

29. La comunicación de IC de fallo de dispositivo debería ser obligatoria 80.8 

30. La comunicación de IC de infecciones adquiridas en el hospital debería ser obligatoria 77.0 

La escasez de personal o la evaluación del riesgo debería ser voluntaria 53.8 

Tabla 36. Recomendaciones internacionales a cerca del carácter voluntario u obligatorio de comunicación 

de los incidentes por consenso Delphi entre expertos sobre los SRIC. Howell et al. 2017 

RESPONSABILIDADES 

31. Los hospitales deberían tener un miembro del consejo ejecutivo responsable de la seguridad del 

paciente 

100 

32. Los hospitales deberían tener la responsabilidad de analizar sus propios IC comunicados 84.6 

33. Los hospitales no deberían determinar sus prioridades de comunicación 84.6 

34. Los SRIC deben dar retroalimentación individual a los comunicadores 84.6 

35. Los IC de eventos centinela, y los que impliquen mortalidad o morbilidad grave deberían ser 

prioritarios para el análisis 

80.8 

36. Los comunicadores de IC con mortalidad deberían recibir retroalimentación específica tras el 

análisis 

80.8 

37. Los comunicadores de IC de eventos centinela deberían recibir retroalimentación específica tras 

el análisis 

76.9 

38. Es deseable un análisis de todos los tipos de IC, pero son prioritarios para el análisis los eventos 

centinela y los que implican morbilidad severa o mortalidad, frente a los casi errores 

73.1 

* Los comunicadores de IC de fallo de equipamiento deberían recibir retroalimentación específica tras el 

análisis 

69.2 

Equipos clínicos ajenos al hospital deberían analizar los IC comunicados con morbilidad grave 61.5 

¿Quién debería dar retroalimentación para los IC con resultado de muerte o morbilidad grave? (opción 

múltiple) 

Expertos nacionales en seguridad de los paciente 34.6 

111
 



  

   

       

     

   

     

    

          

             

     

 

          

     

 

   

       

 

 

 

         

      

         

    

         

     

        

        

       

        

 

 


 
 

Investigador externo 30.8 

Responsable de la atención del paciente 26.9 

Referente local de seguridad 7.7 

Tabla 37. Recomendaciones internacionales a cerca de las distintas responsabilidades por consenso Delphi 

entre expertos sobre los SRIC. Howell et al. 2017. 

FORMACIÓN DEL PERSONAL 

39. Debe potenciarse el entrenamiento del personal para identificar IC y comunicarlos 80.8 

40. Las enfermeras, los médicos, el personal directivo y otros profesionales de la salud deben estar 

capacitados para detectar IC de forma rutinaria 

73.1 

* Las enfermeras sin experiencia, el personal administrativo y los estudiantes de medicina deben recibir 

entrenamiento para detectar IC de seguridad de paciente 

65.3 

38. Recomendaciones internacionales a cerca de la formación del personal usuario de los SRIC por 

consenso Delphi entre expertos sobre los mismos. Howell et al. 2017. 

RESULTADOS COMPARABLES CON LOS OBTENIDOS POR SENSAR DE UN 

SRIC 

En 2017 Gibbs et al. publicaron los resultados de un estudio transversal de los 

primeros 4.000 IC comunicados por 134 hospitales entre septiembre de 2009 y julio 

de 2016 (casi 7 años) a WebAIRS, el SRIC de Australia y Nueva Zelanda (104). Se 

describen las características del sistema, (nacional, anónimo y con un registro web), y 

los resultados de IC comunicados atendiendo a las características de los pacientes, 

técnicas de anestesia, lugar, profesional implicado, franja horaria, daño ocasionado, 

frecuencia de comunicación, uso de recursos consumidos como consecuencia de los 

IC, categorías de IC en relación a la taxonomía utilizada y posibilidad de prevención. 

Estos datos suponen un referente de comparación internacional para SENSAR por las 

características del SRIC, el volumen de IC incluidos en el estudio y el periodo en que 

realizó. 

112
 



  

 

  

      

         

      

      

     

     

   

 

       

 

 

 

 

 

             

 

          

     

          

        

        

       

     


 
 

POR QUÉ LOS SRIC NO HAN ALCANZADO EL POTENCIAL ESPERADO 

TRAS 15 AÑOS DE IMPLANTACIÓN 

En 2016, Mitchell et al. publicaron los resultados de su estudio para determinar por 

qué los SRIC, impulsados por el informe Errar es Humano no han alcanzado el 

potencial esperado después de 15 años de desarrollo (21). Para ello, realizaron 

entrevistas semiestructuradas con 11 expertos internacionales que cumplían los 

criterios de haber participado en las recomendaciones de dicho informe, ser 

responsables del diseño y/o implementación de algún SRIC nacional o regional y 

haber dirigido alguna investigación nacional en relación a SRIC o SP. Concluyeron 

identificando 5 puntos clave: 

Procesado de IC pobre (clasificación, análisis y emisión de recomendaciones 

como medidas de mejora) 

Adhesión de los médicos al SRIC inadecuada 

Acciones visibles derivadas del análisis de IC insuficientes 

Soporte institucional y económico inadecuado 

Uso de las nuevas tecnologías de la información inadecuado 

Tabla 39. Cinco razones por las que los SRIC no han alcanzado el potencial esperado según Mitchell et al. 

2016. 

El estudio destaca que si bien en EEUU no existe un SRIC como tal, la mayoría de 

hospitales cuenta con uno propio a nivel local, y en torno al 90% realizan un 

seguimiento de los eventos adversos, para cumplir con el Programa de Mejora de la 

Calidad de los Centros de Medicare y MedicaidServices (105). A continuación se 

describen las razones y los retos enunciados con mayor profundidad: 1. El pobre 

procesado de IC tiene su origen en los escasos recursos económicos que son 

necesarios para manejar el gran volumen de IC comunicados, por lo que quedan 

113
 



  

     

         

          

         

          

        

     

     

     

      

           

        

     

      

         

       

          

        

         

           

         

       

      

        


 
 

muchos IC sin clasificar y analizar, no generando oportunidades de mejora. Esa 

ingente cantidad de IC podría tener su origen en la falta de claridad sobre los eventos 

que comunicar, y es la responsable de que muchos de ellos no puedan agruparse y 

generar recomendaciones de prácticas seguras exportables a todo el sistema de salud. 

2. La inadecuada adhesión de los médicos al SRIC se relacionó con la transferencia de 

la responsabilidad de comunicar a la enfermería, lo cual disminuía la posibilidad de 

detectar IC en relación con errores diagnósticos, de transferencia de pacientes o en 

relación con la documentación clínica informatizada, junto con el miedo a las 

repercusiones médico-legales por falta de legislación específica protectora, 

constituyendo un importante sesgo de comunicación. 3. Las insuficientes acciones 

visibles derivadas del análisis de IC tuvieron que ver con que la mayoría de esfuerzos 

desde la publicación de Errar es Humano se habían dedicado a fomentar la 

comunicación, y que por lo tanto deberían redirigirse hacia la retroalimentación al 

comunicador ras el análisis. 4. El inadecuado soporte institucional y económico fue 

relacionado con la falta de apoyo fiscal (insuficiente presupuesto de la AHRQ y otras 

instituciones) y la falta de definición clara respecto al responsable de desarrollar y 

mantener los SRIC. La consecuencia derivada fue la falta de formación de los 

analizadores y la escasez de recursos humanos dedicada al análisis, dejando un gran 

número de IC sin analizar, con la consecuente pérdida de medidas de mejora que 

estaban al alcance de la mano. 5. El inadecuado uso de las nuevas tecnologías de la 

información se puso más de manifiesto en el análisis y la diseminación de medidas de 

mejora como aprendizaje, apuntando a que las nuevas tecnologías deberían facilitarlos 

y permitir que “con un solo click” las recomendaciones se hicieran universales. Se 

remarcó que la comunicación de IC si se había visto facilitada, si bien se abogó por 

114
 



  

          

 

       

  

   

 

  

 

  

  

  

 

 

     

     

         

        

        

      

         

           

        

          

       

     


 
 

una automatización del reporte de IC utilizando el potencial de las nuevas tecnologías 

para disminuir el sesgo de comunicación presente en los sistemas voluntarios. 

Teniendo en cuenta estos hallazgos concluyeron que los retos que permitirían 

optimizar el potencial de los SRIC son: 

Fomentar la comunicación de IC dirigida por objetivos para disminuir su cantidad 

y aumentar su calidad 

Mejorar la clasificación y el análisis de la gran cantidad de IC comunicados dotando 

estas áreas de mayor soporte institucional y recursos económicos 

Aparear los IC comunicados con medidas de mejora que impliquen acciones 

visibles y sostenibles recomendaciones derivadas del mismo 

Tabla 40. Retos para que los SRIC consigan un progreso significativo según Mitchell et al. 2016. 

COSTE DE LOS SRIC 

En relación a los recursos económicos necesarios, Levtzion-Korach et al. publicaron 

en 2010 un estudio comparativo entre 5 sistemas de comunicación diferentes en el 

entorno de la SP dentro de una misma institución, incluyendo SRIC, registros de 

reclamaciones de pacientes, equipos de gestión de riesgos, registros de reclamaciones 

por negligencia médica y rondas de seguridad, durante un periodo de 22 meses entre 

2004 y 2006. Se desarrolló una metodología común para la clasificación de IC en 23 

categorías, en las que se incluyeron los IC procedentes de los 5 sistemas distribuidos 

de la siguiente manera: 8.616 IC de los SRIC, 4.722 IC de los registros de 

reclamaciones de pacientes, 1.003 IC de los equipos de gestión de riesgos, 322 IC de 

los registros de reclamaciones por negligencia médica y 61 IC de las rondas de 

seguridad. En el estudio económico a nivel comparativo separaron los costes de 

implementación y de mantenimiento, y equipararon los recursos humanos unificando 

115
 



  

            

           

         

       

       

       

          

  

   
   

 

 
  

  

  
 

 
 

 

 
 

     

 
 

     

 
 

 

 
 

 
  

 
 

  
  

 
 

  
 
 

 

 
  

 

 
  

 

  
  

 
 

 
  

 
 

 
  

 

      
 
 

     

 
 

     

             
             
     

 
  

 

         

        

        

         

           


 
 

la medida a través del concepto de “equivalente de SP” o “equivalente de gestión de 

riesgos” a tiempo parcial o completo y horas semanales, de los distintos miembros de 

los 5 sistemas para cuantificar las necesidades. Ordenados de mayor a menor y 

teniendo en cuenta el mantenimiento anual, los sistemas que más recursos 

económicos consumen son los que se basan en las reclamaciones de pacientes, 

seguidos de los equipos de gestión de riesgo, en tercer lugar los SRIC y en cuarto 

lugar las rondas de seguridad. Los que se basaban en las reclamaciones de pacientes 

no están cuantificados al no ser el hospital el responsable de sufragar esos gastos. 

SRIC RECLAMACIONES 
DE PACIENTES 

EQUIPOS DE 
GESTIÓN DE 

RIESGO 

RECLAMACIONES 
POR MALA 

PRAXIS 

RONDAS DE 
SEGURIDAD 

SISTEMA 
INFORMÁTICO 

Gasto 
inicial 

72.000 $ 42.580 $ X X X 

Coste 
anual 

9.000 $ 3.395 $ X X X 

RECURSOS 
HUMANOS 

Coste Responsable: Analizador: Analizador: X Responsable: 
anual 0,5 ETC SP 12 ETC SP 3,5 ETC GR 0,2 ETC SP 

43.340 $ 540.000 $ 318.500 $ 17.380 $ 

Analizador: Analizador: 
0,2 ETC GR 0,3 ETC SP 

18.000 $ 12.780 $ 

Analizador: CEO,JM,JE,DO: 
0,1 ETC 1 hora semanal 

TOTAL 
Gasto 

4.500 $ 

72.400 $ 42.580 $ X X 

10.500 $ 

X 
inicial 
Coste 
anual 

74.840 $ 543.395 $ 318.500 $ X 40.660 $ 

ETC SP: Equivalente de tiempo completo de seguridad de paciente; ETC GR: equivalente a tiempo completo de gestión de 
riesgos; CEO: director ejecutivo; JM: jefe médico; JE: jefe de enfermería; DO: director de operaciones. 
@ Gasto no acometido por la institución 

Tabla 41. Comparación del coste económico inicial y anual de 5 sistemas de incidentes. Levtzion-Korach. 

2010. 

En la distribución por tipo de incidente cabe destacar la importancia de los problemas 

de comunicación que fueron responsables de los IC en la siguiente proporción: 21,8% 

para las reclamaciones de pacientes, 17,1% para las reclamaciones por negligencia 

médica, 10,3% para las rondas de seguridad y 5,5% para los SRIC. Concluyeron que 

en general hubo poca superposición entre los 5 sistemas, y que cada uno era útil para 

116
 



  

        

          

      

        

      

         

      

       

       

           

 

 
 
  


 
 

identificar problemas importantes de SP, ya que los problemas de comunicación 

fueron comunes entre las reclamaciones de pacientes y las reclamaciones por mala 

praxis (en su mayoría por juicio clínico inapropiado), las rondas de seguridad 

identificaron problemas con el equipo y los suministros, y los SRIC fueron más útiles 

evidenciando problemas de identificación, especialmente de fármacos. La frecuencia 

de las comunicaciones de IC por grupo profesional varió según el sistema: los 

médicos representaron el 50% en el equipo de gestión de riesgos, pero en los SRIC 

destacaban las enfermeras, mientras que los médicos representaron solo el 2,5%. Se 

concluyó que los 5 sistemas eran complementarios y útiles para obtener un panorama 

completo de sus problemas de SP y para priorizar la distribución de recursos de las 

instituciones sanitarias. 

117
 



  

  


 
 118
 



  

     

 

 
        

      

        

          

  

 

        

     

     

         

          

           

           

           

         

      

 

 

       

         

       

       

         


 


 
 

SISTEMA ESPAÑOL DE NOTIFICACIÓN EN SEGURIDAD EN 

ANESTESIA Y REANIMACIÓN (SENSAR) 

SENSAR es una asociación científica constituida al amparo de la ley orgánica 1/2002 

del 22 de marzo con capacidad jurídica y plena capacidad de obrar, sin ánimo de 

lucro, inscrita en el Registro Nacional de Asociaciones de utilidad pública con el 

Número 592531, que tiene como objetivo la promoción de la SP en el ámbito de la 

anestesia, el paciente crítico y el tratamiento del dolor. 

Su origen se remonta al primer SRIC relacionados con la SP en Anestesia y 

Reanimación desarrollado desde 1999 en la Unidad de Anestesia y Reanimación del 

Hospital Universitario Fundación Alcorcón (106), Madrid, y que evolucionó al actual 

sistema multicéntrico a nivel nacional en 2009. Tras 8 años de incorporaciones 

progresivas (107,108) a fecha de final de esta investigación incluía 92 hospitales, en 

su mayoría de toda España y una minoría de Chile, casi 500 analizadores locales, ha 

recogido para su análisis más de 7.000 comunicaciones de IC para la SP y ha 

propuesto más de 12.700 medidas correctoras en los diferentes hospitales de las que 

se han ejecutado más de 10.000. Sus principales características diferenciales con otros 

SRIC tienen que ver con ser un sistema de comunicación que abarca un doble ámbito 

nacional y local, que fomenta la comunicación voluntaria, y que  es anónimo. 

SENSAR convive con otros sistemas nacionales como SiNASP y trabaja en la 

actualidad para ser una referencia internacional de los SRIC en español y está en 

proceso de expansión para compartir sistema y metodología con países de América 

Latina. En la actualidad cuenta en Chile con 5 hospitales adheridos y más de 50 

profesionales formados (109), tras una estrategia de difusión de su metodología de 

119
 



  

          

        

             

  

 

      

      

 

 

         

      

          

 

 

        

      

        

         

           

            

           

     

     

       

  


 
 

trabajo que comenzó en noviembre de 2014. Disfruta de una de las ventajas derivadas 

de unificar los SRIC que es la mayor posibilidad de aprendizaje conjunto y la mayor 

potencia de los datos que se derivan de la agregación de IC (110) que se repiten en 

distintos ámbitos o de las medidas de mejora adoptadas en los distintos hospitales. 

Los valores que rigen dicha organización son ser independiente, cercana al 

profesional, centrada en el paciente, orientada al aprendizaje y al trabajo en equipo, 

comprometida con la transparencia y que apuesta por la innovación. 

Su misión es promover la SP y la calidad asistencial en el ámbito de la 

Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor y contribuir a extender la CS a 

todos los ámbitos de la atención sanitaria en España con especial énfasis en el ámbito 

perioperatorio. 

Su visión es: 1. Ser una organización de referencia en la SP en el entorno 

perioperatorio en España, Europa y Latinoamérica. 2. Contribuir a la mejora de la CS 

moderna entre los profesionales de especialidades de Anestesiología y Reanimación, 

Cuidados Críticos, Cirugía y afines. 3. Promover que se mantenga al paciente y sus 

familiares en el centro de las actividades y tomas de decisión de los actos clínicos 

para anteponer la SP a otros objetivos. 4. Incluir a todos los estamentos de la 

asistencia sanitaria en el proyecto de mejora de la SP, desde políticos y gestores a 

personal auxiliar de servicios de soporte, pasando por médicos, enfermeras y 

auxiliares clínicos. 5. Crear alianzas con la administración, organizaciones sanitarias, 

industria y organizaciones profesionales que promueva la visibilidad y proyectos en 

línea con la SP. 

120
 



  

 

           

            

      

         

          

         

       

          

        

        

          

      

        

      

      

         

         

       

         

    

     

     

       

      


 
 

Su estrategia se estructura en torno a las siguientes líneas: 1. Aprendizaje: a través 

de la implantación de un SRIC, recoge IC relacionados con la SP de los hospitales 

adscritos a la organización de manera anónima, confidencial, voluntaria y no punitiva. 

Los IC son estudiados por equipos de expertos locales mediante un análisis centrado 

en el sistema que supera la cultura tradicional de la culpabilización del individuo y 

aboga por la detección de los fallos en sistema que pueden ser subsanados para evitar 

la repetición del IC. El sistema nacional multicéntrico permite compartir análisis y 

experiencias entre los distintos equipos para el desarrollo de alertas (111) y medidas 

conjuntas (112) . 2. Docencia: desarrolla una creciente actividad docente siempre con 

la SP como eje formativo. En la actualidad la actividad alcanza los programas de 

formación de grupos de IC en hospitales adscritos a SENSAR; el Curso de Seguridad 

del Paciente en Anestesiología (CSPA) en colaboración con el Hospital virtual 

Valdecilla que se viene desarrollando desde 2012 con 7 ediciones completadas (113); 

los Cursos de Seguridad en Anestesia y Cirugía (SEGACI), patrocinados por la 

industria y en los que participan enfermeras, cirujanos y anestesiólogos con el 

objetivo de introducir conceptos de SP y trabajo en equipo; los Cursos de Manejo de 

Situaciones de Crisis y Declaración de Helsinki (CRM Helsinki) en los que se 

desarrollan crisis recogidas en dicha declaración de la ESA en un entorno de 

simulación de alta fidelidad; participamos en el programa de formación en SP de 

SAMUR-Protección Civil; y el Curso SENSAR de Seguridad del Paciente Quirúrgico 

(CSSPQ) en Santiago de Chile. Finalmente, SENSAR participa en actividades de la 

ESA como la organización del European Patient Safety and Quality Master Class en 

Noviembre de 2016. 3.- Innovación: promueve el desarrollo de SRIC tanto propios, 

el actual ANESTIC y el futuro PITELO, como de Instituciones externas, como el 

121
 



  

   

        

        

           

        

           

        

         

          

       

         

            

           

         

           

      

          

   

          

  

 

           

         

        


 
 

SINASEP, desarrollado por el Ayuntamiento de Madrid para SAMUR-Protección 

Civil y que contó con la consultoría de SENSAR. Además, SENSAR tiene un papel 

importante en el desarrollo de metodología docente online y de desarrollo de 

contenidos docentes para centros de simulación. Además ha desarrollado proyectos de 

innovación propios a través de metodología Design Thinking (114). 4.- Divulgación: 

difunde sus resultados a través de: la presencia en congresos regionales, nacionales e 

internacionales; la participación en reuniones de Jefes de Servicio de Anestesia 

monográficas sobre seguridad del paciente; de la publicación trimestral de casos 

relevantes de incidentes y su aprendizaje en la REDAR; de la coordinación de la 

sección de SP de AnestesiaR, web líder mundial en divulgación en el área de 

anestesia en habla hispana; de la publicación de libros, guías (115,116) y alertas 

(111); y de la presencia en Redes Sociales. 5.- Creación y participación en redes de 

trabajo: mediante la creación de la red propia de SENSAR de grupos de análisis de 

IC. SENSAR tiene una red de trabajo de cientos de profesionales distribuidos por los 

92 hospitales (en la actualidad tiene registrados más de 500 analizadores en su base de 

datos). SENSAR ha firmado convenios de colaboración o colabora activamente y con 

sociedades científicas como la SEDAR (106) , la SED, la ESA, la SACh, y el Hospital 

Universitario Fundación Alcorcón. Además, SENSAR es, desde Diciembre de 2015,  

entidad colaboradora de la PSMF y coordinadora de su red regional para España y 

Latinoamérica (117). 

Financiación: SENSAR es posible gracias al soporte de los responsables de los 

servicios y gerencias de los hospitales adscritos y al apoyo financiero de los 

patrocinadores de la organización, en la actualidad la industria relacionada con el 

122
 



  

     

   

 
 

  


 
 

sector comprometida con la SP como Dräger, Abbvie, Phillips, MSD, Masimo y 

Medtronic, con quienes desarrolla diferentes proyectos. 

123
 



  

  


 
 124
 



  

   

       

       

       

      

     

      

         

          

          

          

        

        

           

         

         

      

    

          

     

        

        

    

        

          


 
 

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA DE LAS ORGANIZACIONES 

Todas las organizaciones requieren una orientación de futuro para encaminar sus 

esfuerzos hacia una actividad sostenida y eficiente como modelo de éxito. La 

planificación estratégica (PE) es una herramienta con plena vigencia y utilidad en este 

objetivo. De no llevarse a cabo, cualquier organización puede llegar a ser irrelevante o 

inexistente en pocos años (118). La PE puede definirse como un proceso proactivo, y 

estructurado que consiste en el aprovechamiento dinámico de ciertas oportunidades 

externas y el desarrollo de las competencias internas con el fin de cumplir la misión 

de la organización y generar valor para sus grupos de interés (119). Los 5 indicadores 

que determinan la importancia de la PE en las organizaciones de tipo sanitario son: 1. 

Clientes cada vez más informados y exigentes; 2. Profesionales cada vez más 

preparados; 3.Recursos para la producción limitados; 4. Importancia relativa del 

cliente frente al producto; 5. Tamaño y complejidad de las organizaciones sanitarias 

cada vez mayores (120). Las ventajas de la PE tienen que ver con adelantarse al 

futuro y sus inconvenientes con la inversión de recursos necesaria y que existe la 

posibilidad de fracaso, al no ser una ciencia exacta (120). Los fallos de ejecución más 

frecuentes son no involucrar a las personas adecuadas, no prever los recursos 

necesarios o interrumpir la ejecución por cambio del equipo directivo en la 

organización. La PE debe estar promovida por el máximo líder de la misma que debe 

constituir un equipo con plena capacidad ejecutiva y puede apoyarse en una 

consultoría externa para tener soporte metodológico. Si existen varias PE dentro de 

una organización deben estar alineadas entre ellas. Es recomendable que se ubique en 

un espacio físico concreto y puede contar con un facilitador que coordine las 

actuaciones del equipo en el tiempo y espacio, para evitar duplicidades de trabajo. Es 

conocido que el profesional sanitario tiene un perfil de falta de hábito para el 

125
 



  

     

      

      

       

 

         

       

            

       

           

     

       

    

       

            

        

         

        

       

       

       

   

 


 
 

pensamiento estratégico (121). Tiene agilidad en el corto plazo y la toma de 

decisiones rápida, y está familiarizado con problemas que tienen una forma 

determinada, en relación con diagnósticos y tratamientos. Tiende a la eficiencia como 

consecuencia de la iteración, pero maneja peor la incertidumbre, la indefinición, y el 

largo plazo, vitales para la planificación organizativa de cualquier ente. 

En relación al objetivo de esta investigación, se describe en forma de tabla la 

estructura en 5 fases del proceso de planificación estratégica en relación a la SP. 

Tiene especial importancia la fase de Análisis DAFO o Matriz DAFO, que es la 

metodología de estudio de la situación de la organización en su contexto (análisis 

externo) y de las características internas de la misma (análisis interno), a efectos de 

determinar sus debilidades (D), amenazas (A), fortalezas (F) y oportunidades (O) 

(122). Una vez determinadas las mismas, pueden ponderarse en términos de 

importancia o intensidad relativa (alto, medio y bajo; +, ++ y +++, etc.) para 

establecer una clasificación con los factores más puntuados en primer lugar para 

definir de manera prioritaria los objetivos y en base a ellos diseñar la fórmula de la 

estrategia (123). Ésta puede ser de 4 tipos en función de las posibilidades y 

necesidades de la organización: 1. Defensiva: la organización está preparada para 

enfrentarse a las amenazas. 2. Ofensiva: la organización debe adoptar estrategias de 

crecimiento. 3. De supervivencia: la organización enfrenta amenazas externas sin las 

fuerzas internas necesarias para luchar contra la competencia. 4. De reorientación: la 

organización descubre oportunidades que puede aprovechar, pero carece de la 

preparación adecuada, por lo que implementa un cambio de política (124). 

126
 



  

  

 

 

 
 
 
 

 
 

 
 

 
  

 
 

 
 

 
 

 
 

  

 
 

  
 

 

 

 
 

 
  

 
  

 
 

 

  
 

 
 

 
 

 
 

 

  

 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 

 
 

 

 
 
 
 

 

 
 

 

  
 

 
 

 
 

 

 
 

 
 

 
 

 
  

1. Definición de 
misión, visión y 
valores 

Misión: finalidad última, razón de ser. Lema de cohesión con 
trabajadores y declaración de compromiso con clientes. Corta, 
clara, concisa 
Visión: imagen de futuro, aspiración, inspiración y reto. 
Corta, clara y nítida 
Valores: principios que rigen la toma de decisiones, código ético 

2. Formulación 
estratégica 

Etapa 1: 
Análisis externo 
o del entorno 

Análisis de 4 
elementos del 
“sector de 
negocio”: 

Clientes 
Competidores 
Proveedores 
Dueños 

Etapa 2: 
Análsis interno 
de la 
organización 

Análisis de 4 
elementos: 
recursos 

Recursos 

Circunstancias legales 

Existencia de otros poderes 
Actividad asistencial, docente e 
investigadora 

Etapa 3: 
Matriz DAFO 

FORTALEZAS DEBILIDADES 

OPORTUNIDADES 
DE MEJORA 

AMENAZAS 

Etapa 4: 
Propuesta de 
alternativas 
estratégicas 

Reunir en documento todas las propuestas sin 
perjuicio de factibilidad o pertinencia 
Clasificar y agrupar 
Descartar 
Acotar 
Concluir: máximo 20 áreas de actuación 

Etapa 5: 
Líneas y 
objetivos 
estratégicos. 
“La fórmula 
estratégica” 

Escoger 
líneas 
estratégicas 

Deseable < 10 
Activas durante toda la 
vigencia de la PE 
Denominación genérica 

Asignar 
objetivos 
estratégicos 

Deseable <5 por LE 

3. Planificación 
operativa 

Concretar cada 
objetivo 
estratégico en 
objetivos 
operativos 

Duración determinada < 1 año 
Cuantificables: generar indicadores que lo midan 
Son un reto que pone en tensión a la 
organización 
Alcanzable 
Coste de ejecución asignado 
Financiación y recursos disponibles 

4. Evaluación 
de resultados 

Ver si el impacto alcanzado es el previsto 
El cuadro de mando integra: 

Indicadores de objetivos operativos 
Cambios del entorno 

El equipo directivo vela por: 
Evitar exceso de información 
Agregar indicadores 

Tabla 42. Planificación estratégica para una organización. 

127 



  

  


 
 128
 



  

 
 

       

          

         

          

         

   

        

    

 

 

       

        

       

       

  

 

       

         

    

         

         

         

          

 


 
 

JUSTIFICACIÓN 

Es indudable que la morbimortalidad perioperatoria y la seguridad quirúrgica 

representan uno de los aspectos más relevantes y de impacto en los sistemas de salud 

pública. En el contexto de la práctica de la anestesia, la seguridad del paciente no 

depende solo de la aplicación de estándares clínicos, de nuevos equipamientos o de 

monitorización, sino de la combinación del uso de la tecnología junto a mejoras de 

educación, entrenamiento, supervisión, actitudes, estándares de práctica, control y 

vigilancia. La mayoría de las muertes relacionadas con la anestesia son 

potencialmente evitables y podrían reducirse con un mejor entrenamiento, más 

educación médica continuada o mayor disponibilidad de experiencia o recursos. 

Estudios previos han mostrado que los SRIC de ámbito nacional son tremendamente 

útiles para aumentar el margen de SP en relación con la anestesia ayudando a generar 

cambios de la CS. En este sentido la organización SENSAR creada en 2009 siguió 

directrices internacionales basándose en experiencias previas con el objetivo de 

materializar un cambio necesario en la SP en anestesiología (45). 

Hasta la fecha no existe en nuestro ámbito nacional ningún estudio que haya mostrado 

de forma sistemática cómo se ha desarrollado y cómo ha evolucionado la SP en la 

especialidad de anestesiología y reanimación durante un periodo de tiempo extenso. 

Asimismo desconocemos si la aplicación de una estrategia multimodal realizada por 

SENSAR tras un periodo inicial de implantación de 5 años, ha contribuido a la mejora 

de los resultados en la comunicación y análisis de IC, con el asociado impacto que 

supone tanto en la CS como en la SP en anestesia a partir de propuestas elaboradas y 

de la ejecución de medidas de mejora. 

129
 



  

 

       

     

      

       

      

      

  

 

      

     

         

         

           

       

 

 

     

        

   

           

     

          

 

 

	 

	 


 

	 

	 


 

Los hallazgos de esta investigación podrían servir a la organización SENSAR y al 

conjunto de la especialidad en nuestro medio, para evaluar el impacto de su actividad, 

su viabilidad y su posición relativa con respecto a otras herramientas de registro de 

eventos u organizaciones que utilicen SRIC, así como para detectar oportunidades de 

mejora y rediseñar su estrategia de futuro eligiendo la dirección más eficaz. También 

permitiría evaluar los factores que han influido en su crecimiento, las fortalezas y 

debilidades como sistema, y las oportunidades y amenazas en su entorno. 

Los resultados de esta tesis también permitirán aumentar el conocimiento científico en 

seguridad en anestesiología, facilitando la compresión de grandes incógnitas como las 

que se muestran en el reciente estudio “Patient safety incident reporting: a qualitative 

study of thoughts and perceptions of experts 15 years after To Err is Human” (21) 

publicado en 2016, que reflexiona sobre las causas de la ineficiencia de los SRIC que 

todavía no han alcanzado el potencial previsto por la OMS desde que recomendó su 

desarrollo y uso. 

Así pues la justificación de esta tesis se centra en dos líneas de trabajo: 

1.	 Analizar la evolución temporal de la seguridad del paciente en anestesiología 

en nuestro medio en un periodo de 8 años. 

2.	 Evaluar el impacto de una estrategia multimodal establecida a los 5 años del 

inicio de SENSAR y comparar los resultados en términos de comunicación y 

análisis de los incidentes críticos y de las acciones ejecutadas por la 

organización en ambos periodos. 

130
 



  

 
 

        

    

       

         

    

        

     

 

       

  

 

  


 

	 

	 


 

	 

	 


 

HIPÓTESIS 

En relación con la seguridad del paciente en anestesiología y el importante papel que 

la organización SENSAR ha desempeñado en su promoción se han producido 

importantes avances y mejoras en su funcionamiento derivadas de la implementación 

de una estrategia multimodal en los últimos años. En virtud de estas consideraciones 

se propone que: 

o	 La implementación de una estrategia multimodal en SENSAR ha mejorado e 

incrementado la seguridad en anestesiología a partir de la mayor 

comunicación de incidentes críticos en el segundo periodo objeto de estudio. 

o	 La parámetros de estructura y funcionamiento de la organización SENSAR 

han mejorado sustancialmente en el segundo periodo objeto de estudio. 

131
 



  

  


 
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OBJETIVOS 

OBJETIVO PRINCIPAL 

1.	 Evaluar el impacto de una estrategia multimodal desarrollada por SENSAR en 

la evolución de la comunicación de incidentes críticos en anestesiología 

comparando dos periodos (2009 a 2013 y 2014 a 2016) pre y post implementación 

de dicha estrategia. 

OBJETIVOS SECUNDARIOS 

2.	 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en el número de hospitales que 

comunican y analizan IC y comparar ambos periodos de estudio. 

3.	 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en el número de hospitales fuera 

del territorio nacional adheridos a SENSAR para determinar su alcance 

territorial y comparar ambos periodos de estudio. 

4.	 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en el número de IC compartidos 

entre hospitales y presentados en sesión y comparar ambos periodos de estudio. 

5.	 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en el tipo de IC comunicados y 

comparar ambos periodos de estudio. 

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6.	 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en el número de factores 

latentes detectados y medidas de mejora propuestas tras el análisis de los IC 

comunicados y comparar ambos periodos de estudio. 

7.	 Analizar la ejecución y el coste de las medidas de mejora derivadas del análisis 

de los IC para determinar la eficiencia de los SRIC. 

8.	 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en los tiempos de demora de 

análisis de IC y ejecución de medidas de mejora y comparar ambos periodos de 

estudio. 

9.	 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en el número de actividades 

formativas desarrolladas así como el número de profesionales formados y 

comparar ambos periodos de estudio. 

10. Analizar la actividad del HGUGM en materia de seguridad en comparación 

con otros hospitales y su evolución en ambos periodos de estudio. 

11. Estudiar la 	planificación estratégica de SENSAR utilizando la metodología 

DAFO para realizar un análisis interno de sus fortalezas y debilidades y un 

análisis externo de sus oportunidades y amenazas. 

134
 



  

    

  

        

       

       

          

       

      

           

            

     

 

 

 

        

     

     

        

      

    

    

    

       

      

          


 
 

MATERIAL Y MÉTODOS 

ASPECTOS ÉTICOS 

El estudio se llevó a cabo siguiendo las normas deontológicas reconocidas por la 

Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y siguiendo las 

recomendaciones de Buena Práctica Clínica de la Comunidad Europea. En lo 

referente a la protección de datos se ha seguido Ley orgánica 15/1999 del 13 de 

diciembre. Se solicitó y obtuvo la aprobación del comité ejecutivo de SENSAR para 

el uso de los datos, su explotación para el estudio de investigación, y su publicación. 

Se ha garantizó el anonimato de los datos en dos pasos: durante la comunicación de 

los incidentes, a través de la formación de los usuarios, y durante el análisis de los 

mismos por personal cualificado mediante formación, anonimizando aquellos datos 

que pudieran facilitar la identificación de pacientes o profesionales implicados. 

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA 

La búsqueda bibliográfica se ejecutó con los siguientes recursos: Pubmed, BMJ 

Group, Clinical Key, ScienceDirect, OVID, Libros electrónicos, Fisterra y las bases 

de datos Cochrane Library Plus, Embase, UpToDare, WOS, Etheria y Medes. Se 

utilizaron las siguientes palabras clave en inglés y español: cultura de seguridad, 

seguridad de paciente, incidente crítico, sistemas de registro de incidentes críticos, 

sistemas de notificación de eventos adversos, morbilidad y mortalidad en anestesia, 

evidencia científica en la seguridad de paciente, factor humano, trabajo en equipo, 

problemas de comunicación en equipo, planificación estratégica de organizaciones, 

análisis DAFO, y estrategia multimodal. Dado el periodo temporal y la naturaleza de 

esta investigación se utilizaron los criterios de restricción: 1. Temporal, dando 

prioridad a los estudios que tenían menos de 10 años de antigüedad; 2. Ámbito de 

135
 



  

     

       

       

 

 

  

        

       

        

        

     

 

       

       

          

  

  


 
 

especialidad, restringido al área de Anestesiología; 3. Alcance, incluyendo estudios 

nacionales e internacionales. De manera excepcional se han incluido referencias 

bibliográficas que excedían el criterio de restricción atendiendo al interés particular de 

las mismas. 

DISEÑO 

Se realizó un estudio analítico cuasiexperimental sobre los datos de la actividad de 

SENSAR recogidos de forma prospectiva durante el periodo comprendido entre enero 

de 2009 y diciembre de 2016. Se realizaron comparaciones entre dos periodos 

temporales pre y post implementación de una estrategia multimodal en su estructura y 

funcionamiento instaurada en el año 2013: periodo pre-estrategia multimodal 2009-

2013; periodo post-estrategia multimodal 2014-2106. 

En esta investigación SENSAR actúa como su propio grupo control para el análisis y 

se comparan las variables respuesta (Hospitales, Incidentes Críticos, Medidas de 

Mejora y Tiempos de Análisis y Ejecución) antes y después de la exposición a la 

intervención (puesta en marcha de la estrategia multimodal). 

136
 



  

 

                      

 

  

  


 
 

Fig 1. Diseño del estudio. 

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MATERIAL 

Para esta investigación se han utilizado las siguientes fuentes de datos: 

1.	 Dos bases de datos procedentes de la plataforma de comunicación y análisis 

ANESTIC de SENSAR, gestionada por la empresa MEGA Sistemas (ver anexo 

4), de la que se obtuvo el conjuntos de datos en relación a: actividad y 

distribución de hospitales, distribución de analizadores locales, incidentes 

comunicados, incidentes analizados y tiempos de análisis y ejecución de 

medidas. 

2.	 Base de datos de la plataforma online EscuelaSensar, la herramienta de 

coordinación interna y difusión de SENSAR, de donde se obtuvieron datos en 

relación a: actividades formativas y profesionales formados. 

3.	 Base de datos PRENISAR de la secretaría técnica de SENSAR, de donde se 

obtuvieron datos en relación a: acreditación de hospitales, inactivación y 

rescate de hospitales. 

4.	 Memorias de actividad de SENSAR y enlace web de donde se obtuvieron datos 

en relación a: presupuestos, alertas, recomendaciones y casos trimestrales. 

5.	 Memoria para optar al Diploma de Estudios Avanzados presentada por el 

autor de esta tesis doctoral en septiembre de 2008 en la Universidad Autónoma de 

Madrid que llevaba por título “Fase inicial del proceso de implantación de un 

Sistema de Registro de Incidentes Críticos en el servicio de anestesia del 

HGUGM” 

139
 



  

  


 
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MÉTODO 

ADHESIÓN DE HOSPITALES, COMUNICACIÓN Y ANÁLISIS DE IC A 

TRAVÉS DE LA APLICACIÓN ANESTIC, PROPUESTA Y EJECUCIÓN DE 

MEDIDAS DE MEJORA Y DIFUSIÓN DEL APRENDIZAJE 

En el sistema SENSAR se entiende por IC todo suceso o circunstancia que puede 

producir o ha producido un daño innecesario a un paciente.  Aunque no es cerrado, 

SENSAR está dirigido fundamentalmente a los pacientes atendidos por anestesistas o 

enfermeras en los ámbitos propios de la especialidad como evaluación preoperatoria, 

anestesia quirúrgica, diagnóstica o para otros fines, sedación, paciente crítico o 

perioperatorio, pacientes bajo diagnóstico y tratamiento por unidades de dolor agudo 

y crónico, etc.  Cualquier servicio de Anestesia de los hospitales de España, tanto de 

la red pública como privados (125), podía adherirse a SENSAR.  El proceso de 

adhesión incluye la implicación y compromiso con el sistema por parte del jefe o 

responsable del servicio y la formación y entrenamiento de algunos de sus miembros 

en el manejo y utilidades de la aplicación.  La utilización de SENSAR no sustituye la 

mejor práctica médica regida por las obligaciones éticas y legales hacia el paciente, 

sus familiares y la institución.  La comunicación en SENSAR es anónima y no 

permite la identificación del paciente, de la persona que realiza la comunicación ni de 

ninguno de los profesionales implicados en la asistencia.  El sistema se nutre de 

comunicaciones voluntarias de IC en los que el comunicador ha participado o que ha 

observado y que a su juicio podrían haber dañado o han dañado al paciente. Esta 

comunicación se lleva cabo a través de ANESTIC, que es una aplicación desarrollada 

con la tecnología Java J2EE. Entre las características de su arquitectura destacan: 

cliente ligero sobre html y Javascript, independencia de la base de datos con JDBC y 

141
 



  

          

       

      

        

           

          

       

        

 

         

          

           

          

       

       

       

      

        

            

       

        

            

         

         

         


 
 

gestión de persistencia con Hibernate. La base de datos de ANESTIC está en MySql 

Server 5.6; la independencia del sistema operativo se basa en su instalación en un 

servidor con Windows 2008 R2; el diseño está basado en componentes; la 

independencia del servidor de aplicaciones se basa en un servidor Apache Tomcat 

7.0. La introducción de los datos para la comunicación de un IC está permitida a 

todos los anestesistas de un servicio mediante una clave genérica por hospital que 

garantice el anonimato dentro de cada centro.  Al finalizar una comunicación el 

sistema emite un código aleatorio. Este código sirve al comunicante para añadir datos 

a su comunicación durante un tiempo y posteriormente seguir el curso del análisis. 

Los datos introducidos se almacenan protegidos de posibles intrusiones ajenas 

mediante encriptación. El acceso a la base de datos está restringido mediante clave 

individual a las personas encargadas del análisis de los incidentes. En cada hospital 

existe un grupo restringido de personas entrenadas que realiza el análisis de los IC y 

propone medidas correctoras en un período corto de tiempo. Una vez completado el 

análisis, el IC es comunicado a la base central, donde quedan almacenados como 

incidentes comunicados por un hospital concreto. La capacidad del profesional que 

comunica para conocer el curso de su comunicación, su análisis, las medidas 

propuestas y los documentos asociados, y la capacidad de los analizadores de un 

hospital de consultar su propia base de datos evita la sensación de pérdida de la 

comunicación que ocurre en grandes sistemas genéricos o exclusivamente de ámbito 

nacional de comunicación de IC.  Los analizadores de cada hospital pueden consultar 

la base de datos de todos los hospitales adheridos para aprender de incidentes 

similares comunicados por otros hospitales.  El sistema se configura como una red de 

centros intercomunicados entre sí y con la base central. Cada centro se responsabiliza 

de los IC comunicados en su hospital, de su análisis y de las medidas adoptadas. Este 

142
 



  

       

          

        

     

          

 

       

 

          

        

        

      

 

 

 

 

 
        

       

         

       

      

         

  


 
 

sistema permite aunar las ventajas de un sistema local, con la retroalimentación y 

análisis contextual apropiados, a la vez que facilita el estudio de IC similares 

agregados de diferentes centros, los avisos por sucesos centinela que pueden ser 

comunes en varios centros, la comparación entre centros, etc. Existe 

retroalimentación desde el sistema hacia los comunicadores en forma de alertas de 

seguridad, boletines, sesiones, informes o cualquier otro medio considerado 

pertinente. La retroalimentación se establece tanto a nivel local en el contexto 

hospitalario como a nivel nacional, desde SENSAR a los usuarios y público general. 

La base de datos de SENSAR permite consultar y explotar los datos almacenados a 

varios niveles: incidentes individuales, agregados de casos similares o con otros 

criterios de agregación, casos generados en un hospital, casos agregados de varios 

hospitales, de hospitales de determinada localización geográfica, etc. por lo que sirve 

como sistema local, regional o nacional. 

LA RENOVACIÓN DE SENSAR: EL CAMBIO A PARTIR DE UNA 

ESTRATEGIA MULTIMODAL 

Tras 5 años de trabajo, SENSAR revisó los resultados obtenidos y confirmó que el 

número de hospitales que solicitaban adherirse a la organización no cesaba en su 

incremento a la vez que el número de IC había descendido en 2012. Fruto de esa 

reflexión se desarrolló la III asamblea de SENSAR en el Congreso de la SEDAR 

(Málaga, 2013) y se aprobaron varias iniciativas encaminadas a rediseñar una 

estrategia multimodal (126) para optimizar el impacto de SENSAR en la SP. Esta 

estrategia incluyó: 

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1.	 Potenciar la formación continuada y coordinación de analizadores locales de 

IC a través de la intranet de SENSAR con la nueva herramienta de EscuelaSensar. 

2.	 Potenciar la formación en SP a través del diseño de nuevos cursos online y 

presenciales así como la inclusión de formación en SP específicamente en los 

programas de residencia de hospitales adheridos a SENSAR. 

3.	 Potenciar la retroalimentación a comunicadores, analizadores, y la sociedad 

en general a través de la web de SENSAR.org como vehículo de información 

pública, considerada esencial para el verdadero crecimiento de la CS y la 

pervivencia del SRIC. Esta retroalimentación incluyó la difusión de casos clínicos 

periódicos relacionados con IC comunicados (127-133), agregados de IC, 

boletines de actividad, publicaciones científicas en medios especializados, 

colaborando especialmente con la REDAR en su versión electrónica, y 

AnestesiaR (134). 

4.	 Renovación de la Junta Directiva con la inclusión de vocales de diversos 

hospitales de toda la geografía española y de la estructura y funcionamiento 

interno con el nombramiento de responsables de redes de trabajo y áreas de 

difusión/investigación, formación, innovación y aprendizaje 

Estos cambios propuestos inicialmente se siguieron de otras modificaciones 

importantes enfocadas a reforzar esta estrategia multimodal: 

5.	 Regulación de la adhesión de hospitales mediante un Reglamento que incluía la 

declaración de interés por parte del responsable ejecutivo del Servicio de 

Anestesiología, la constitución de un grupo de analizadores y una formación 

reglada de al menos dos personas de ese grupo a través de los cursos de formación 

de SENSAR que garantizaban la operatividad del sistema en su hospital 

144
 

http:SENSAR.org


  

         

         

   

        

 

 

         

 

 

 

  

 

          

           

        

          

        

	 

 


 

	 

 


 

6.	 Desarrollo del Programa de Acreditación de Hospitales Activos según los 

siguientes criterios: número de IC ≥ 1 cada 2 meses durante el año previo (y/o > 5 

IC al año) + relación IC comunicado/ IC analizado y compartido >50% durante el 

año previo + elaboración de memoria anual de medidas de mejora adoptadas 

durante el año en relación con los IC analizados durante el año previo. 

Esta estructura dio lugar posteriormente al entramado estructural que se muestra en la 

figura. 

Fig 2. Entramado estructural de SENSAR. 

Se consideró que el año 2013 sería un periodo suficiente para el desarrollo y la puesta 

en marcha de esta estrategia multimodal por lo que los efectos de ésta se esperaban 

percibir a partir del inicio de 2014, motivo por el cual se ha decidido realizar la 

división de periodos para la investigación que da soporte a esta tesis tomando como 

punto de corte el 31 de diciembre de 2013. No obstante, la organización SENSAR ha 

145
 



  

        

      

 

 

  

 

 

 

          

  

 

      

 

         

      

  

 

 

  

 

Aprendizaje 


 


 





 


 


 


 


 


 


 





 


 


 


 


 

ido incorporando a partir de 2014 otras medidas de mejora en su estructura y procesos 

progresivamente con el objeto de optimizar el rendimiento de su actividad. La 

estrategia multimodal resultante se representa en la figura. 

SENSAR 

DocenciaRedes de 
trabajo 

InnovaciónDivulgación 

Fig 3. Elementos de la estrategia multimodal de SENSAR. 

VARIABLES DE ESTUDIO Y DEFINICIONES 

En función de los datos recogidos en las fuentes de datos mencionadas anteriormente
 

se han incluido las siguientes variables de estudio:
 

-Hospitales adheridos (Hadh): hospitales registrados en el sistema SENSAR, 


independientemente de su actividad.
 

-Hospitales activos (Hact): se considera hospital activo al que está acreditado por el
 

programa denominado “hospital activo: hospital seguro”, cuyos criterios de
 

acreditación incluyen:
 

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A. Número de IC comunicados ≥ 1 cada 2 meses durante el año previo (y/o > 5 

incidentes año) 

B. Relación IC comunicados /I analizados e I compartidos con otros hospitales 

>50% durante el año previo 

C. Elaboración de una memoria anual de medidas de mejora adoptadas durante el 

año en relación con los I analizados el año previo. 

El programa de acreditación se puso en marcha tras la estrategia multimodal (a partir 

de marzo de 2014). 

-Analizadores locales (Aloc): profesionales dados de alta en el registro de SENSAR 

que están entrenados específicamente para poder analizar los IC comunicados y 

proponer medidas de mejora. 

-Incidentes comunicados (IC comunicados): incluye todos aquellos registros 

presentes en la base de datos de IC comunicados. 

-Incidentes analizados (IA): hace referencia a los IC que son analizados por alguno 

de los analizadores locales. 

-Incidentes, complicaciones y comentarios/quejas: hace referencia a la clasificación 

de las comunicaciones en incidentes propiamente dichos con respecto a otras 

clasificaciones que no tienen tal consideración, con las categorías de “complicación” 

y “otros” (comentarios, quejas…). 

-Incidentes válidos (IV): posteriormente a la comunicación, el analizador depura los 

IC y determina si un IC es válido, atendiendo al criterio de utilidad del IC. 

-Incidentes compartidos con otros hospitales (ICo): hace referencia a los IC que 

una vez analizados son compartidos con otros hospitales para la difusión del 

aprendizaje obtenido a partir de su análisis. 

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-Incidentes presentados en sesión: hace referencia a los IC que una vez analizados 

son presentados en sesión clínica de un hospital concreto con objeto de servir de 

aprendizaje interno y evitar su repetición en el futuro. 

-Datos demográficos del paciente: Edad y Sexo 

-Clasificación ASA: escala de riesgo anestésico de la American Society of 

Anesthesiologists (ver anexo 3) . Tiene las categorías: ASA I-VI 

-Procedimiento (Proc): hace referencia al procedimiento al que estaba siendo 

sometido el paciente cuando sucede el IC. Tiene las categorías: 

• Cirugía electiva ambulatoria 

• Cirugía electiva con ingreso 

• Cirugía urgente o emergente 

• Procedimiento obstétrico 

• Paciente crítico 

• Procedimiento no quirúrgico 

• Resto (otro + no sé + no aplicable) 

-Lugar (Lug): hace referencia al lugar físico donde se desarrolla el IC. Tiene las 

categorías: 

• Antequirófano 

• Quirófano 

• Sala de recuperación postanestésica 

• Reanimación (UCI Postquirúrgica) 

• Bloque obstétrico 

• Consulta 

• Planta de hospitalización 

• Urgencias 

148
 



  

  

  

  

  

  

  

  

       

 

  

  

  

       

 

  

  

  

   

         

  

  

  

  

       

 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

 

	 

 

	 

 

	 

 

	 

	 

 


 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

 

	 

 

	 

 

	 

 

	 

	 

 


 

•	 Hospital de día/CMA 

•	 Unidad del dolor 

•	 UCI médica o polivalente 

•	 Sala de endoscopias/procedimientos 

•	 Sala de diagnóstico por imagen 

•	 Sala de procedimientos de cardiología 

• Resto (no aplicable + no sé + otros) 

Para facilitar su interpretación, las categorías se han reagrupado de la siguiente 

manera: 

•	 Críticos (reanimación + UCI médica o polivalente) 

• No críticos (resto de categorías) 

También con esta reagrupación: 

•	 Salas (sala de endoscopias/procedimientos + sala de diagnóstico por imagen + 

sala de procedimientos de cardiología) 

• No salas (resto de categorías) 

Y por último con esta reagrupación: 

•	 Bloque quirúrgico (quirófano + antequirófano) 

• No bloque quirúrgico resto de categorías) 

-Franja horaria (h): hace referencia al turno de trabajo en que sucede el IC. Tiene 

las categorías: 

•	 8-15 h (turno de mañana) 

•	 15-22 h (turno de tarde) 

• 22-8 h (turno de noche) 

-Tipo Anestesia (TipoA): hace referencia a la técnica anestésica, analgésica u otro 

tipo de cuidados que recibe el paciente. Tiene las categorías: 

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• Anestesia general 

• Anestesia regional 

• Anestesia combinada 

• Cuidados anestésicos monitorizados 

• Bloqueo regional unidad del dolor 

• RCP 

• Sedación 

• Técnica analgésica regional 

• Anestesia tópica 

Para facilitar su interpretación, las categorías se han reagrupado de la siguiente 

manera: 

• Anestesia (general + regional + combinada) 

• No anestesia (resto de categorías) 

-Especialidad médico-quirúrgica: hace referencia a la especialidad médico 

quirúrgica donde se enmarca el IC. Tiene las categorías: 

• Cirugía general 

• Cirugía vascular 

• COT 

• Oftalmología 

• ORL 

• Obstetricia 

• Ginecología 

• Unidad del dolor 

• Endoscopias 

• Radiología 

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• Intervención en Reanimación 

• RCP 

• Dermatología 

• Cirugía Cardiaca 

• Cirugía Torácica 

• Cirugía Plástica 

• Neurocirugía 

• Cirugía Pediátrica 

• Cirugía Maxilofacial 

• Resto (otros + no aplicable) 

-Personal Implicado (PersImpl): se refiere a las personas que estaban implicadas en 

el IC que aconteció, en distintos grados de cercanía (del 1 al 4), que se han fusionado 

para facilitar su análisis. Tiene las categorías: 

• Médico especialista 

• Médico residente 

• DUE 

• Auxiliar 

• Celador 

• Técnicos 

• Estudiantes 

• Administrativos 

• Resto (otro + no sé + combinación + no aplicable) 

Para facilitar su interpretación, las categorías se han reagrupado de la siguiente 

manera: 

• Médico (adjunto + residente) 

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• DUE 

• Resto 

-Daño al paciente (DañoPte): hace referencia al resultado que el IC tiene en el 

paciente, a efectos de morbimortalidad. Tiene las categorías: 

• Sí 

• No 

• No sé 

-Severidad de la lesión (SevLes): va asociada a la categoría “si” de la variable daño 

al paciente. Tiene las categorías: 

• Suspensión de la cirugía 

• Morbilidad menor 

• Morbilidad intermedia 

• Morbilidad mayor 

• Muerte: directamente relacionada con el incidente 

• Muerte: con contribución del incidente 

• Muerte: sin relación con el incidente 

• Resto (no sé + no aplicable) 

Fusionando las variables daño al paciente y severidad de la lesión, se ha reagrupado 

de la siguiente manera para facilitar su interpretación: 

• No daño 

• Morbilidad si (menor + intermedia + mayor) 

• Muerte (directamente relacionada + con contribución) 

-Prolongación de la estancia hospitalaria (ProlEstHosp): hace referencia a la 

necesidad de aumentar el tiempo de estancia en el hospital como consecuencia del IC. 

Tiene las categorías: 

152
 



  

  

  

  

  

        

 

  

  

  

  

  

  

  

   

  

       

  

  

  

  

          

 

           

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

• No 

• < 24 horas 

• 24-48 horas 

• 48 horas 

-Actividad profesional del comunicador (ActProfCom): hace referencia a la 

persona que comunica el IC. Las categorías son: 

• Médico especialista 

• Médico residente 

• DUE 

• Auxiliar 

• Celador 

• Técnicos 

• Estudiantes 

• Administrativos 

• Resto (otro + no sé + combinación + no aplicable) 

Para facilitar su interpretación, las categorías se han reagrupado de la siguiente 

manera: 

• Médico (adjunto + residente) 

• DUE 

• Resto 

-Antigüedad en años (AñosExp): hace referencia a la antigüedad medida en años del 

profesional que comunica el IC, en términos de experiencia profesional. 

-Relación con el incidente (RelConIC): hace referencia a la cercanía del profesional 

implicado en el IC. Tiene las categorías: 

• Responsable 

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• Ayudante del responsable 

• Observador no responsable 

-Tiempo demora en el análisis (TDA): es el tiempo medido en días transcurrido 

desde la comunicación del IC hasta su análisis. Expresa la agilidad del grupo de 

analizadores locales para acometer el análisis. 

-Tiempo demora en la ejecución de las medidas (TDE): es el tiempo transcurrido 

en días desde que se proponen las medidas tras analizar el IC hasta la ejecución de las 

mismas. Expresa la agilidad del entorno local hospitalario para ejecutar las medidas 

propuestas. 

-Tiempo de demora en el efecto de la comunicación (TDEC): es el tiempo 

transcurrido en días desde que se comunica el IC hasta la ejecución de las medidas 

con cierre del IC. 

-Error activo (ErrAct): hace referencia a la acción inmediata insegura que actúa 

como desencadenante final del IC. Actúa sobre la base de barreras defensivas dañadas 

del sistema (factores latentes). Tiene las categorías: 

• No error activo 

• Distracción: Falta de atención 

• Distracción: Por olvido 

• Equivocación: En aplicación de prácticas seguras 

• Equivocación: Relacionada conocimiento 

• Trasgresión de protocolo 

• Sabotaje 

• Resto (otros + combinación) 

-Tipo de incidente (TipoIC): hace referencia a la clasificación del IC en las 

siguientes categorías: 

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• Organización 

• Infraestructuras 

• Equipamiento 

• Medicación 

• Clínicos 

• Alta o traslado 

• Conducta 

• Accidente 

• Comunicación 

-Subtipo de incidente (SubTipoIC): por la importancia relativa en otras series 

publicadas se analizarán de manera independiente las siguientes categorías: 

• Organización: 

o Intervención, equivocada + Intervención, sitio equivocado 

• Equipamiento: 

o Fallo de equipamiento 

• Medicación/Momento del error 

o Prescripción 

o Preparación 

o Dispensación 

o Administración 

o Monitorización 

• Comunicación: 

o Verbal 

o Escrita 

o Consentimiento informado 

155
 



  

  

         

       

     

  

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

o Identificación 

-Factor Latente: se trata de 6 variables distintas que representan las barreras 

defensivas del sistema que pueden estar dañadas y permitir que un riesgo se 

materialice en un daño, siguiendo el modelo de queso suizo de Reason (89). Las 

variables son FP, FI, FT, FE, FL y FO (ver descripción más abajo). 

Además, para cada una de ellas existen otras categorías específicas, las cuales son: 

• Factor Paciente (FP): 

o Patología previa compleja 

o Problemas anestésicos previos 

o Riesgos asociados al tratamiento conocidos 

o Rechazo de todo o parte del tratamiento 

o Otros riesgos (edad, sociales o familiares) 

o Resto (otros FP + combinación) 

• Factor Individuo (FI): 

o Falta de cualificación 

o Falta de experiencia 

o Falta de conocimiento 

o Falta de motivación 

o Saturación mental 

o Fatiga 

o Prisa 

o Enfermedad 

o Resto (otros FI + combinación) 

• Factor Tarea (FT): 

o Ausencia de protocolos 

156
 



  

  

  

  

   

  

    

        

  

     

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

   

  

  

  

 

	 

	 

	 

	 

 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 


 

	 

	 

	 

	 

	 

 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 


 

o	 Actualización deficiente de protocolos 

o	 Información aportada insuficiente en protocolos 

o	 Ausencia de una o varias pruebas complementarias 

o	 Desacuerdo con resultados de pruebas complementarias 

o	 Diseño inadecuado de tareas y procedimientos 

o Resto (otros FT + combinación) 

Para facilitar su interpretación, las categorías de FT se han reagrupado de esta 

manera: 

o	 Protocolos (ausencia + actualización deficiente + información aportada 

insuficiente) 

o	 Pruebas complementarias (ausencia + desacuerdo) 

o	 Diseño inadecuado de tareas y procedimientos 

•	 Factor Equipo (FE): 

o	 Error en comunicación entre médicos 

o	 Error en comunicación entre médicos y otro personal 

o	 Error en comunicación entre médico y paciente 

o	 Error en comunicación entre médico y familiares 

o	 Historia clínica ausente o incompleta 

o	 Discrepancia entre datos de la historia clínica 

o	 Ilegibilidad de parte o toda la historia clínica 

o	 Falta de supervisión de médico adjunto 

o	 Retraso o negación en la búsqueda de ayuda 

o	 Ayuda inadecuada o insuficiente 

o	 Diferencia de criterio entre miembros del mismo servicio 

o	 Diferencia de criterio entre miembros de servicios diferentes 

157
 



  

    

        

  

     

 

  

  

  

     

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

   

        

  

 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 


 

 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 


 

o Resto (otros FE + combinación) 

Para facilitar su interpretación, las categorías de FE se han reagrupado de esta 

manera: 

o	 Error comunicación (médicos + médicos y paciente + médicos y otro 

personal + médicos y familiares) 

o	 Historia clínica (ausente + discrepancia + ilegibilidad) 

o	 Falta supervisión médico adjunto 

o	 Ayuda (retraso + inadecuada) 

o	 Diferencia de criterio (miembros mismo servicio + miembros servicio 

diferente) 

•	 Factor Lugar de trabajo (FL): 

o	 Ausencia de equipamiento, material y medicación 

o	 Fallo de funcionamiento de equipamiento 

o	 Fallo de diseño de equipamiento, material y medicación 

o	 Uso inadecuado de equipamiento, material y medicación 

o	 Fallos de limpieza, temperatura, iluminación 

o	 Diseño arquitectónico inadecuado 

o	 Seguridad inadecuada 

o	 Seguridad inadecuada de la estructura físico-ambiental 

o	 Fallo de teléfono, busca u otro medio físico de comunicación 

o	 Fallos de señalización, códigos 

o	 Resto (otros FL + combinación) 

Para facilitar su interpretación, las categorías de FL se han reagrupado de esta 

manera: 

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o	 Equipamiento (ausencia + fallo funcionamiento + fallo diseño + uso 

inadecuado + fallo de teléfono) 

o	 Infraestructura (diseño arquitectónico + seguridad inadecuada estructura 

físico-ambiental + fallos señalización) 

o	 Servicios (limpieza + seguridad inadecuada) 

•	 Factor Organización (FO): 

o	 Insuficiente financiación 

o	 Falta de experiencia del/los responsables 

o	 Ausencia de responsable 

o	 Ausencia de personal 

o	 Confección inadecuada de turnos y horarios 

o	 Objetivos institucionales equivocados 

o	 Ausencia de objetivos institucionales 

o	 Fallo en la cultura de seguridad 

o	 Problemas en la política de formación 

o	 Problemas con disposiciones, reglas, etc. externas 

o	 Programación quirúrgica inadecuada 

o Resto (otros FO + combinación) 

Para facilitar su interpretación, las categorías de FO se han reagrupado de esta 

manera: 

o	 Personal (ausencia de personal + confección inadecuada de turnos y 

horarios + falta de experiencia del/de los responsables + ausencia de 

responsable + problemas en la política de formación) 

o	 Financiación (insuficiente financiación) 

159
 



  

       

 

  

  

 

          

            

 

          

        

 

  

  

  

  

  

  

  

   

  

  

  

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 


 

o	 Institución (objetivos institucionales equivocados + ausencia de objetivos 

institucionales + programación quirúrgica inadecuada) 

o	 Fallo en la cultura de seguridad 

o	 Normativa (problemas con disposiciones, reglas, etc. externas) 

-Factores latentes / incidente analizado (FL/IA) 

-Factor Humano (FH): la variable recoge el impacto del FH en la SP, que se 

entiende como la suma del FH individual y colectivo, por lo que es la suma de IC que 

presentan solamente FI, solamente FE y FI + FE conjuntamente. 

-Medidas de mejora (MM): hace referencia a las soluciones propuestas tras el 

análisis del IC para evitar su repetición, en caso de que sea evitable. Tiene las 

categorías: 

•	 Presentación en sesión 

•	 Alerta en boletín 

•	 Alerta inmediata (email, verbal…) 

•	 Reunión/comunicación 

•	 Desarrollo de protocolo nuevo 

•	 Modificación de protocolo 

•	 Compra de material nuevo 

•	 Cambio de proveedor/material 

•	 Cambio en la organización física 

•	 Revisión técnica de equipamiento 

•	 Consulta a proveedor 

•	 Propuesta de formación 

•	 Retirada de material o medicamento peligroso 

160
 



  

        

  

       

  

       

    

     

     

 

           

 

          

         

       

     

   

        

              

   

         

          

 

 

           

            

	 

	 

	 


 

	 

	 

	 


 

Para facilitar su interpretación, las categorías de MM se han reagrupado de esta 

manera: 

•	 Toma de conciencia (presentación en sesión + alerta en boletín + alerta inmediata 

por email, verbal, etc. + reunión/comunicación + consulta a proveedor) 

•	 Puesta en marcha de cambios sin coste económico o con mínimo incremento del 

coste presupuestado: (desarrollo de protocolo nuevo + modificación de protocolo 

+ cambio en la organización física + revisión técnica de equipamiento + propuesta 

de formación + retirada de material o medicamento peligroso + cambio de 

proveedor/material) 

•	 Puesta en marcha de cambios con posible coste económico: (compra de material 

nuevo) 

-Incidente evitable: en las fuentes de datos de esta investigación no está registrada 

esta categoría de forma expresa , por lo que hubo que definir el criterio para 

considerar el incidente comunicado como evitable. Se puede inferir desde la variable 

tipo de comunicación que diferencia entre incidente, complicación o comentarios y 

quejas, asumiendo que todo incidente es evitable, o definir un criterio específico 

retrospectivamente, a partir de la variable medida de mejora, entendiendo que si hay 

al menos una propuesta de medida de mejora es porque se puede prevenir el incidente 

en el futuro, ya que de otro modo no serviría de ayuda dicha propuesta medida. 

-Medidas de mejora / Incidente analizado (MM/IA): hace referencia al potencial 

que tienen los incidentes analizados de generar medidas de mejora que sean capaces 

de prevenirlo en el futuro. 

Se analiza el total del periodo de análisis y la distribución por los dos periodos. 

-Estado de las medidas (EstadoMM): al igual que la variable tiempo de demora en 

la ejecución de las medidas (TDE), hace referencia a la agilidad del hospital ya que 

161
 



  

          

       

       

 

  

      

 

  

  

        

 

     

           

           

     

 

      

 

       

  

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 


 

representa la demora en la ejecución de la medida y el cierre del incidente. Además, 

también puede reflejar la agilidad del grupo de análisis puesto que una menor agilidad 

del mismo redundaría en un menor porcentaje de medidas de mejora finalizadas. 

Tiene las categorías son: 

• Finalizada 

• Pendiente (pendiente de implementación + pendiente de presentar en sesión + 

pendiente de compra + en estudio) 

Para facilitar su interpretación, se han reagrupado de esta manera: 

• Pendiente de compra 

• Resto de medidas pendientes (pendiente de implementación + pendiente de 

presentar en sesión + en estudio) 

-Cursos (actividades formativas): actividades formativas desarrolladas por 

SENSAR para desarrollar la CS y la SP a través de programas generales o específicos 

de algunas áreas. Tiene las categorías CSPA1- 7; CSSPQ-Chile 1; CRM Helsinki 1-3; 

SEGACI formación de formadores; SEGACI ediciones locales en hospitales; 

SENSAR 

-Profesionales formados (ProfF): profesionales que han participado de las 

actividades formativas descritas anteriormente en cada una de sus ediciones. 

-Variable periodo: primer periodo (entre enero de 2009 y diciembre de 2013) y 

segundo periodo (entre enero de 2014 y diciembre de 2016). 

(Estas variables se ofrecen tabuladas en el anexo 5) 

162
 



  

  

 

 
 

     

  

       

 

         

 

 
 

 

         

         

        

         

 

          

        

         

 

          

 

           

         


 


 


 


 





 





 


 


 


 





 





 

VARIABLES PARA EL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO 

GREGORIO MARAÑÓN 

-Incidentes (comunicados, analizados, compartidos y presentados en sesión) de
 

HGUGM comparado entre los dos periodos y con respecto al resto de hospitales.
 

-Tiempos de demora (TDA, TDE, TDEC) de HGUGM comparado entre los dos
 

periodos y con respecto al resto de hospitales. 


-MM/IA de HGUGM comparado entre los dos periodos y con respecto al resto de
 

hospitales. 


ANÁLISIS ESTADÍSTICO 

Para el análisis de datos se desarrolló un Plan de Análisis Estadístico. Previo al 

análisis estadístico se definieron las variables que fueron revisadas en la base de 

recogida de datos previamente desarrollada, a fin de resolver el mayor número posible 

de valores perdidos, fuera de rango o inconsistentes. El tratamiento de los mismos se 

hizo de acuerdo a los requerimientos de los diferentes métodos estadísticos. 

El análisis estadístico se desarrolló tanto de forma descriptiva en el análisis global de 

los resultados como comparativa en relación a los dos periodos de tiempo 

diferenciados y en las comparaciones entre los resultados obtenidos en el Hospital 

Universitario Gregorio Marañón con respecto al resto de hospitales. 

A continuación se describen a nivel de forma general los análisis de aplicación 

realizados en el presente estudio. 

El análisis descriptivo de los datos recogidos se realizó mediante la porcentajes para 

las variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión para las 

163
 



  

       

 

         

 

         

          

       

             

        

 

        

 

 

 

            

      

          

       

     

      

         

           

         

        

       


 
 

variables cuantitativas. Se estimaron también los intervalos de confianza al 95% (IC 

95%). 

Se hizo un análisis descriptivo de las diferentes variables de interés recogidas, en la 

base de datos con el fin de obtener información relevante. 

Para el estudio comparativo entre los dos periodos de tiempo establecidos antes y 

después de la estrategia multimodal, así como para las comparaciones entre los 

resultados del Hospital Universitario Gregorio Marañón y otros centros se realizó una 

prueba de Chi cuadrado en el caso de las variables cualitativas y la T de Student en las 

cuantitativas. Previamente se realizaron estudios de normalidad de los datos mediante 

la prueba de Kolmogorov-Smirnov. 

El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS, 20 para Windows 

(SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). 

ANÁLISIS DAFO 

Se utilizó el Análisis DAFO o Matriz DAFO, que es la metodología de estudio de la 

situación de la organización en su contexto (análisis externo) y de las características 

internas de la misma (análisis interno), a efectos de determinar sus debilidades (D), 

amenazas (A), fortalezas (F) y oportunidades (O) (122). Una vez determinadas las 

mismas, pueden ponderarse en términos de importancia o intensidad relativa (alto, 

medio y bajo; +, ++ y +++, etc.) para establecer una clasificación con los factores más 

puntuados en primer lugar para definir de manera prioritaria los objetivos y en base a 

ellos diseñar la fórmula de la estrategia (123). Ésta puede ser de 4 tipos en función de 

las posibilidades y necesidades de la organización: 1. Defensiva: la organización está 

preparada para enfrentarse a las amenazas. 2. Ofensiva: la organización debe adoptar 

estrategias de crecimiento. 3. De supervivencia: la organización enfrenta amenazas 

164
 



  

        

      

       

  


 
 

externas sin las fuerzas internas necesarias para luchar contra la competencia. 4. De 

reorientación: la organización descubre oportunidades que puede aprovechar, pero 

carece de la preparación adecuada, por lo que implementa un cambio de política 

(124). 

165
 



  

  


 
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RESULTADOS 

RESULTADOS GLOBALES DE 2009 A 2016 

Al final del periodo de estudio había un total de 92 hospitales dados de alta en la 

organización SENSAR, 4 de los cuales eran de fuera del territorio nacional. Todos 

ellos cumplían con los requisitos necesarios para la comunicación y el análisis de IC a 

través de ANESTIC. Del total de 84 hospitales que comunicaron IC, 75 hospitales 

realizaron el análisis de sus IC. 

1 H.U.F. Alcorcón (Madrid) 

2 H. Son Llàtzer (Baleares) 

3 F.H. Manacor (Baleares) 

4 H. Comarcal d´Inca (Baleares) 

5 H.G.U. Gregorio Marañón (Madrid) 

6 H.U. 12 de Octubre (Madrid) 

7 H.U de la Princesa (Madrid) 

8 H.U. Nuestra Señora de Valme (Sevilla) 

9 H. Infanta Sofía (Madrid) 

10 H.U. Basurto (Bilbao-Vizcaya) 

11 H.U. de Fuenlabrada (Madrid) 

12 H. Txagorritxu (Álava) 

13 H.U. de Getafe (Madrid) 

14 C.H.U. A Coruña (La Coruña) 

15 H. del Mar (Barcelona) 

16 H. Povisa (Vigo-Pontevedra) 

17 H.U. de Girona Dr. Josep Trueta (Gerona) 

18 H.G. de Catalunya (Barcelona) 

19 H.U. Parc Taulí de Sabadell (Barcelona) 

20 C.S. del Maresme (Mataró-Barcelona) 

21 H.C. de la C. Roja S.José y Sta.Adela (Madrid) 

22 H. Clinic de Barcelona 

23 Pius H. de Valls (Tarragona) 

24 H.C.U. de Valencia (Valencia) 

25 F.H. Asil de Granollers (Barcelona) 

26 H.U. Nuestra Señora de la Candelaria (Tenerife) 

27 H. d´Igualada (Barcelona) 

28 H.U. Sant Joan de Reus (Tarragona) 

29 H. de Viladecans (Barcelona) 

30 H.U. del Sureste (Arganda-Madrid) 

31 H.U. Infanta Leonor (Madrid) 

32 H.U. Marqués de Valdecilla (Cantabria) 

33 H.U. Severo Ochoa (Leganés-Madrid) 

34 C.H. Xeral Calde (Lugo) 

35 H.G. de Manresa (Barcelona) 

36 H.U. Príncipe de Asturias (Alcalá-Madrid) 

37 C.H. de Toledo (Toledo) 

38 H. Infanta Cristina (Parla-Madrid) 

39 H.U. La Paz (Madrid) 

40 H.U. del Tajo (Aranjuez-Madrid) 

41 H.U. de Guadalajara (Guadalajara) 

42 H. de Poniente (El Ejido-Almería) 

43 H. de Motril (Granada) 

44 H. La Inmaculada (Huercal Overa-Almería) 

45 C.H. de Torrecárdenas (Almería) 

46 H.U. Miguel Servet (Zaragoza) 

47 H.C. de Alcañiz (Teruel) 

48 C.H.U. de Granada 

49 H. Costa del Sol (Marbella-Málaga) 

50 H. ASEPEYO San Cugat (Barcelona) 

51 H.U. de Bellvitge (Hospitalet-Barcelona) 

52 H.C.U. San Cecilio (Granada) 

53 H. de Terrassa (Barcelona) 

54 H. M. de Badalona (Barcelona) 

55 H. Plató (Barcelona) 

56 H. Virgen de la Luz (Cuenca) 

57 H.U. de Donostia (Guipúzcoa) 

58 H. Francesc de Borja Gandía (Valencia) 

59 H.U.G. de Castellón (UCI) (Castellón) 

60 C.H.U. de Santiagio de Compostela (Coruña) 

61 H. Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona) 

62 C.H. de Navarra 

167
 



  

     

      

     

     

     

     

     

    

     

    

    

      

    

     

     

      

        

     

    

         

       

      

       

     

      

     

     

          

      

     

   

 

 
  

  
  

  
  

   
  

  
  

  
  

  
  

  
  

    

 

          

       

  

 


 
 

63 H.U. Santa Cristina (Madrid) 

64 H.U. Ramón y Cajal (Madrid) 

65 H. de Baza (Granada) 

66 H. de Galdakao (Galdácano-Vizcaya) 

67 H. de Benalmádena (Málaga) 

68 H.G.U. de Torrejón (Madrid) 

69 H.G. de Vic (Barcelona) 

70 H.U. Montepríncipe (Madrid) 

71 C.U.H. de Ourense (Orense) 

72 C.H.U. de Albacete 

73 H. de Ávila 

74 H.U. Puerta de Hierro (Madrid) 

75 C.H.G.U. de Valencia 

76 H. del Empordá (Gerona) 

77 H.U. de Móstoles (Madrid) 

78 H.U. Arnau de Vilanova (Lérida) 

79 H. Nuestra Señora de la Salud (Granada) 

80 H. de Manises (Valencia) 

81 C.H. de Pontevedra 

82 H.U. de Gran Canaria Dr. Negrín (L. Pal) 

83 H.U. i Politècnic La Fe (Valencia) 

84 H.U. La Moraleja (La Moraleja-Madrid) 

85 H. Infantil Universitario Niño Jesús (Madrid) 

86 H. de Torrevieja (Alicante) 

87 C. Londres Madrid Zurbano (Madrid) 

88 Hospital Sant Rafael (Barcelona) 

89 Clínica Las Condes (Chile) 

90 H. Clínico de la Florida Dra Eloisa Díaz (Chile) 

91 Hospital Luis Calvo Mackena (Chile) 

92 Hospital Higueras Talcahuano (Chile) 

Tabla 43. 92 hospitales dados de alta en SENSAR a fecha final de periodo de estudio (31 diciembre 2016). 

La distribución de los hospitales por CCAA se ilustra en la siguiente tabla: 

Distribución de hospitales por Comunidades Autónomas 
Andalucía 12 
Aragón 2 
Balears (Illes) 3 
Canarias 2 
Cantabria 1 
Castilla - La Mancha 4 
Castilla y León 1 
Cataluña 22 
Comunitat Valenciana 9 
Galicia 6 
Madrid (Comunidad de) 21 
Navarra (Comunidad Foral de) 1 
País Vasco 4 
Chile 4 
Total hospitales 92 
Tabla 44. Distribución de hospitales adheridos a SENSAR por CCAA a 31 diciembre 2016. 

Merece la pena destacar que el 75% de los IC comunicados se aglutinaron en un total 

de 14 hospitales con un mayor número de comunicaciones y el 25% restante se 

distribuyeron entre los 70 hospitales restantes, en distintos porcentajes. 

168
 



 169 

Estos hospitales contaron con un total de 497 analizadores locales dados de alta en el 

registro de SENSAR, cuya distribución por hospitales y Comunidades Autónomas se 

adjunta como anexo 6.  

Durante el periodo de estudio de 8 años entre 2009 y 2016 se registraron un total de 

7.232 incidentes comunicados, según la siguiente distribución: 

Año de comunicación Incidentes comunicados 
2009 583 
2010 873 
2011 756 
2012 602 
2013 788 
2014 1148 
2015 1284 
2016 1198 

Totales 7232 
Tabla 45. Total de incidentes críticos comunicados en SENSAR por año. 

La evolución de la comunicación de IC se representa de manera gráfica de la 

siguiente manera: 

 

Fig 4. Total de incidentes críticos comunicados en SENSAR por año. 

 

0	
200	
400	
600	
800	
1000	
1200	
1400	
año	2009	

año	2010	

año	2011	

año	2012	

año	2013	

año	2014	

año	2015	

año	2016	

Incidentes	comunicados		



 170 

Estos 7.232 IC corresponden al total de registros presentes en la base de datos de 

ANESTIC que fueron susceptibles de análisis por los distintos grupos de analizadores 

locales. En el periodo global de estudio hay un total de 6.446 incidentes analizados. 

La distribución del análisis por año se muestra en la siguiente tabla: 

Año de comunicación Incidentes analizados 
2009 570 
2010 837 
2011 707 
2012 552 
2013 681 
2014 1031 
2015 1200 
2016 868 

Totales  6446 
Tabla 46. Total de incidentes críticos analizados en SENSAR por año. 

 

La evolución del análisis de IC se representa de manera gráfica de la siguiente 

manera: 

 

Fig 5. Total de incidentes críticos analizados en SENSAR por año.  

 

0	
200	
400	
600	
800	
1000	
1200	
año	2009	

año	2010	

año	2011	

año	2012	

año	2013	

año	2014	

año	2015	

año	2016	

Incidentes	analizados		



 171 

Los IA podían ser presentados en sesión, como fuente de reflexión y aprendizaje 

local, para evitar la repetición en el futuro. Del total de 6.446 IA, fueron presentados 

en sesión 3.904 IC, lo que representa el 60,6%. 

 

Los IC analizados pueden ser compartidos con otros hospitales a criterio del grupo 

de analizadores locales, como fuente de aprendizaje compartido. Se compartieron 

5.861 IA, lo que supone el 90,9% de los IA.   

 

Se realizó una clasificación de los 6.446 IA, diferenciando los incidentes propiamente 

dichos (5.616) de las complicaciones (429) y de los comentarios o quejas (401), 

representando el 87,1 %; 6,7% y 6,2% respectivamente.  

 

Durante el análisis, los IC sufrieron un periodo de depuración por parte del 

analizador, que determinó si un IC era válido a efectos utilidad. Del total de IC 

analizados se consideraron válidos 5.589 IC (86,7%). 

 

Los datos generales de los pacientes como la edad y la clasificación ASA están 

reflejados en las siguientes tablas. Los  tres grupos etarios de mayor representación 

estaban comprendidos entre 50 y 80 años. La población pediátrica representa tan solo 

el 3,5% de los IC comunicados. Con respecto al ASA, el mayor porcentaje se 

concentra en categorías ASA II y ASA III con 32,3% y 33,6% respectivamente. En 

cuanto al sexo el 48,5 % fueron hombres y el 43,3% mujeres. En un 8,2 % no se 

especificó este dato.  

 

 



 172 

 
Edad n Porcentaje 
0 a 1 61 0,9 
>1 a 5  84 1,1 
>5 a 10  53 0,7 
>10 a15 50 0,8 
>15 a 30 442 6,3 
>30 a 40 651 9 
>40 a 50 728 10,1 
>50 a 60 1116 15,3 
>60 a 70 1389 18,8 
>70 a 80 1356 18,6 
>80 a 90 522 7,1 
>90  68 0,9 
No especificado  785 10,7 
Tabla 47. Incidentes comunicados según edad de los pacientes. 

Estado ASA n Porcentaje 
I 953 13 
II 2361 32,3 
III 2452 33,6 
IV 631 8,6 
V 27 0,4 
VI 6 0,1 
No consta 875 12 
Tabla 48. Incidentes comunicados según clasificación de los pacientes (grado ASA). 

En relación al procedimiento al que estaba siendo sometido el paciente cuando 

sucedió el IC destacaba la cirugía electiva con ingreso con el 49,8%, seguida por la 

cirugía electiva ambulatoria con un 12,6%, la cirugía urgente o emergente con un 

11,6% y el paciente crítico con un 10,6%. Los procedimientos no quirúrgicos y 

obstétricos representaron una minoría con 6,4% y 3% respectivamente. 

 

El lugar donde más IC se comunicaron fue el bloque quirúrgico que aglutinó el 

55,9% de los IC entre quirófano (46,2 %) y antequirófano (9,7%), frente al resto de 

áreas. En segundo lugar, un 14,6% de los IC comunicados correspondió al paciente 

crítico (Reanimación + UCI). En tercer lugar se registró la planta de hospitalización 

con un 7,2%. La URPA recogió el 4,7% y las salas alejadas de quirófano aglutinaron 



 173 

el 4,6% (diagnóstico por imagen, endoscopias y cardiología intervencionista). Otras 

categorías como la consulta, el bloque obstétrico, la CMA y hospital de día 

supusieron porcentajes menores. La urgencia tan solo supuso el 0,9% y la UDA el 

0,2%.  

Lugar de ocurrencia del incidente 
critico  

Porcentaje 

Quirófano 46,5 
Antequirófano 9,7 
Reanimación  14,6 
URPA 4,7 
Salas alejadas de quirófanos  4,6 
Urgencia  0,9 
UDA 0,2 
Tabla 49. Incidentes comunicados según lugar de ocurrencia. 

 

 

Fig 6. Incidentes comunicados según lugar de ocurrencia. 

 

46,5%	

9,7%	

14,6%	

4,7%	4,6%	
0,9%	 0,2%	

0%	

5%	

10%	

15%	

20%	

25%	

30%	

35%	

40%	

45%	

50%	

Localización	del	incidente		

Quirófano	

Antequirófano	

Reanimación		

URPA	

Salas	Alejadas	Q.	

Urgencia		

UDA	



 174 

El mayor número de IC comunicados correspondió a los acontecidos en el turno de 

mañana (de 8:00 a.m. a 15:00 p.m.), con un 63,1%, frente al 22,3 % en el turno de 

tarde (15:00 p.m. a 22:00 p.m.) y el 7,2% en el turno de noche (22:00 p.m. a 8:00 

a.m.). En un 7,1% no fue aplicable esta variable o no constaba el dato. 

 
 
En la distribución de frecuencias de los IC comunicados con respecto al tipo de 

anestesia destacaron la anestesia general con un 46,9% y la anestesia regional con un 

14,4% (la anestesia combinada suma un 5,5%). La siguiente categoría en frecuencia 

fue la sedación con 5,8%, mientras que otras categorías fueron marginales (cuidados 

anestésicos monitorizados 3,5%, anestesia tópica 1,8%, técnica analgésica regional 

1,8%, bloqueo regional unidad del dolor 0,3%). Llama la atención que las técnicas de 

reanimación cardiopulmonar (RCP) solo representaron el 0,6% de los IC 

comunicados.  

 

Fig 7. Incidentes comunicados según tipo de anestesia. 

 

46,9%	

14,4%	

5,5%	 5,8%	
3,5%	

1,8%	 1,8%	
0,3%	

0%	

5%	

10%	

15%	

20%	

25%	

30%	

35%	

40%	

45%	

50%	

Tipo	de	Anestesia	

A.	General		 A.	Regional	

	A.	Combinada	 Sedación	

CAM	 A	Tópica	

Analgesia	Regional		 Bloqueo	unidad	de	dolor		



 175 

Para facilitar su interpretación, las categorías se han reagrupado de la siguiente 

manera: técnicas de anestesia (general, regional y combinada), con un 52,4% (3.786 

IC) y resto de técnicas con un 47,6% (3.446 IC).   

 

Con respecto a la especialidad medico-quirúrgica, los resultados que se obtuvieron 

se muestran en la figura. Cuando estuvo especificada, las categorías más frecuentes 

fueron la cirugía general (17,2%) y la traumatología (14,5%). Se siguieron de otros 

porcentajes menores en el resto de especialidades, como ginecología y obstetricia 

(7,8% entre ambas), urología (5,2%), cirugía vascular (4,7%) y reanimación (4,4%), 

otorrinolaringología (4,3%), oftalmología (4,1%). El resto de especialidades 

obtuvieron porcentajes inferiores al 3%. En cirugía pediátrica tan solo hay recogidos 

32 IC (0,4%). Hay 1.041 IC (14,4%) donde no se cataloga la especialidad médico 

quirúrgica. 

 

Fig 8. Incidentes críticos según especialidad medico-quirúrgica. 

 

17,2%	

14,5%	

8%	

5%	 5,3%	
4,3%	 4,1%	 4,4%	

0,40%	
0%	

2%	

4%	

6%	

8%	

10%	

12%	

14%	

16%	

18%	

20%	

Especialidad	Médico	quirúrgica		

Cirugía	General		 Traumatología		

Gine/obstetricia	 Urología	

Cirugía		vascular		 ORL	

Oftalmología		 Reanimación		

C.	Pediátrica	



 176 

Al analizar el personal implicado en el IC acontecido, destacaron las categorías de 

médico especialista con un 61,3%, DUE con un 13,9% y médicos residentes de 

anestesiología con un 4,7%, frente al resto de categorías que incluían auxiliares, 

celadores, técnicos, estudiantes y administrativos. Agrupadas las categorías, las 

frecuencias quedan representadas de la siguiente manera: médico (adjunto y 

residente) 66,1%, DUE 13,9% y resto de categorías 20%. 

   
Del total de los IC comunicados, la mayoría fue sin daño, con un 75,3% (5.444 IC), y 

en un 2% (146 IC) no hubo daño pero se suspendió la cirugía. Cuando implicaron 

daño, clasificados según la severidad de la lesión, destacaba la morbilidad menor 

con un 11,7% (808 IC), seguida de la intermedia 6% (437 IC) y la mayor (251 IC). La 

mortalidad relacionada directamente con el IC representó el 0,6% (43 IC), la 

mortalidad con contribución del IC el 0,7% (50 IC) y la mortalidad sin relación con el 

incidente 0,2% (18 IC). 

Repercusión n % 
Sin daño  5444 75,3 
Suspensión de la cirugía  146 2 
Morbilidad menor  843 11,7 
Morbilidad intermedia  437 6 
Morbilidad mayor  251 3,5 
Muerte  relacionada con el incidente  43 0,6 
Muerte  con contribución del incidente 50 0,7 
Muerte  no relacionada con el incidente 18 0,2 
Tabla 50. Incidentes comunicados según la repercusión. 



 177 

 
Fig 9. Incidentes comunicados según la repercusión. 

 

Reagrupando las categorías para facilitar su interpretación, los IC sin daño 

representaron el 77,3%, mientras que la morbilidad de cualquier tipo representó el 

21,4% y la mortalidad con contribución del IC o directamente relacionada con el 

mismo supuso un 1,3%.  

 

 
Fig 10. Incidentes comunicados según la repercusión. Agrupación categorías de severidad de la lesión. 

75%	

12%	
6%	 3,50%	 2%	 0,60%	0,70%	

0%	

10%	

20%	

30%	

40%	

50%	

60%	

70%	

80%	

Repercusión	del	incidente		

Sin	daño	

Morbilidad	menor		

Morbilidad	intermedia	

Morbilidad	mayor		

Suspensión	cirugía	

Muerte	relacionada	con	incidente		

Muerte	con	contribución		incidente	

77%	

21%	

1,30%	
0%	
10%	
20%	
30%	
40%	
50%	
60%	
70%	
80%	
90%	

Severidad	del	incidente		

Sin	daño	

Morbilidad		

Muerte	



 178 

 
Si tenemos en cuenta los IC en los que se recogen datos de prolongación de la 

estancia hospitalaria como consecuencia de los mismos (1.663 IC), se obtuvieron los 

siguientes resultados: en 885 IC (53,2%) no se prolongó la estancia hospitalaria, en 59 

IC (3,5%) se prolongó la estancia hospitalaria menos de 24 h, en 118 IC (7,1%) se 

prolongó entre 24 y 48 h y en 257 IC (15,5%) se prolongó más de 48h, sin conocerse 

el tiempo exacto máximo de prolongación de la misma.  

 
Del total de IC el 87,3% correspondió a comunicaciones hechas por anestesiólogos 

especialistas, mientras que en un 8,2% se realizaron por residentes de anestesiología. 

Un 4% de los IC fueron comunicados por enfermería, y un 0,5% por el resto de 

categorías profesionales, representando una actividad comunicadora marginal. Estos 

datos nos muestran que la mayor parte de la actividad recayó en los médicos con un 

95,5% del total de IC comunicados. 

 
Para el cálculo de la media de años de experiencia profesional del comunicador se 

obtuvieron datos de 4.483 registros donde apareció codificada, y fue de 14,2 años con 

IC al 95% (13,9-14,4) y una mediana de 14 años. La media de años en el hospital 

donde se registraron los IC fue algo menor, de 11,8 años con IC al 95% (11,5-12,2) y 

la mediana 9 años. 

 

Teniendo en cuenta la cercanía del profesional implicado en el IC, más de la mitad 

(52,8%) de los IC fueron comunicados por el responsable (3.410 IC), mientras que el 

comunicador fue un observador no responsable en un 27,1% (1.756 IC). Los 

ayudantes del responsable fueron los comunicadores en un 5,8% (374 IC).  

 



 179 

Al analizar los resultados de los tiempos de demora en el análisis del IC (TDA) o la 

ejecución de las medidas (TDE) tras el análisis se obtuvieron los siguientes 

resultados.  El TDA medio fue 87 días con IC al 95 % (83-91), con una mediana de 

33 días. El TDE medio fue 167 días con un IC al 95% (155-179), con una mediana de 

93 días. Sumando el tiempo total desde la comunicación hasta el cierre del IC con 

medidas ya ejecutadas se obtuvo una media para el TDEC (tiempo de demora en el 

efecto de la comunicación) de 185 días con IC al 95% (176-194) y una mediana de 

101 días. 

 
 
En cuanto al error activo o acción inmediata insegura que actúa como 

desencadenante final del IC, las categorías más frecuentes fueron la equivocación en 

aplicación de prácticas seguras con 27,3% (1.759 IC), seguida por distracción por 

falta de atención en 14,8 % (995 IC), transgresión de protocolo en 9,0% (582 IC), 

equivocación relacionada con conocimiento en 6,6%  (427 IC) y distracción por 

olvido en 3,3% (215 IC). La categoría combinación de errores activos aglutinó un 

11,4% (738 IC), sin poderse precisar cuáles fueron. El sabotaje obtuvo un porcentaje 

despreciable, con solo 3 IC. Es destacable que en un 20,2% (1.305 IC) no se identificó 

ningún error activo. 

 
Al categorizar los tipos de IC se obtuvieron los siguientes resultados: los IC clínicos 

fueron los más frecuentes con un 25,3% (1.630 IC), seguidos por los relacionados con 

la medicación con un 21,0% (1.351 IC), equipamiento con un 20,6% (1.328 IC), 

comunicación con un 9,5% (613 IC) y organización con un 7,0% (454 IC). Las 

categorías de conducta, infraestructuras, accidente y alta o traslado estuvieron 

presentes en ese orden de frecuencia pero con un % significativamente menor.  

 



 180 

 

Fig 11. Incidentes analizados según tipo. 

 
Al intentar caracterizar con más precisión los tipos de incidentes se tuvo en cuenta el 

subtipo de incidente por la importancia relativa en otras series publicadas, y se 

obtuvieron los siguientes resultados: 

 

Cuando estuvo codificado el subtipo de error de medicación (806 casos) se arrojaron 

los siguientes porcentajes con respecto al total de IA: administración de fármaco 

equivocado en 3,4% (217 casos), error en la prescripción 1,9% (124 casos), error de 

dosificación 1,9% (122 casos), error en la vía de administración 1% (62 casos), error 

de indicación 0,9% (59 casos), tratamiento no indicado 0.9% (58 casos),  error en la 

interpretación de la prescripción 0,8% (52 casos), error en la dilución 0,6% (37 

casos), no administración de medicación 0,5% (34 casos), confusión de fármacos 

durante la preparación 0,3% (21 casos) y omisión de tratamiento indicado 0,3% (20 

casos). En cuanto a efectos adversos de fármacos se identificaron 28 casos (0,4% de 

IA) y en relación con efectos secundarios 22 casos (0,3% de los IA). 

   

25%	

21%	20%	

9,5%	
7%	

3,1%	
2,2%	1%	 0,9%	

0%	

5%	

10%	

15%	

20%	

25%	

30%	

Tipo	de	incidente		

Clínico	
Medicación		
Equipamiento	
Comunicación	
Organización	
Conducta		
Infraestructura	
Accidente	
Alta/traslados	



 181 

Cuando estuvo codificado el subtipo de fallo de equipamiento (503 casos) se 

obtuvieron los siguientes porcentajes con  respecto al total de IA: en un 3,6% hubo 

error en el uso de equipamiento (234 casos) y en 3,2% hubo un error en el chequeo 

inicial del equipamiento (209 casos).  

 
Cuando estuvo codificado el subtipo de error de comunicación (300 casos) se 

encontraron porcentajes significativos en la categoría error de comunicación verbal 

con un 3,5% (227 casos), el error de comunicación en la identificación del paciente 

con  un 0,7% (42 casos) y error de comunicación en el lugar o tipo de anestesia o 

cirugía con un 0,5% (31 casos). 

 
Cuando estuvo codificado el subtipo de error de lado quirúrgico, cirugía o paciente 

(157 casos) se obtuvieron los siguientes porcentajes con  respecto al total de IA: un 

2,1% de los IA en relación con intervención en sitio equivocado (137 casos) y un 0,3 

% en relación con intervención equivocada (20 casos), sumando un 2,4 % (157 

casos). Un 0,9% de los IA tuvieron relación con paciente equivocado (56 casos). 

 

Con respecto a los factores latentes la existencia de los mismos en los IA fue según 

la siguiente distribución, de mayor a menor frecuencia: FI (67,6%), FO (58%), FT 

(55,6%), FE (50,2%), FP (42,7%) y FL (39,7%).  



 182 

 

Fig 12. Presencia de factores latentes en los incidentes analizados. 

 

Para las categorías específicas de cada uno de ellos destacaron los siguientes 

resultados: 

Para el FP, la patología previa compleja con 64,7%, frente al resto de categorías.  

 

Fig 13. Distribución de factores relacionados con el paciente en los incidentes analizados. 

 

67,6%	

58%	 55,6%	
50,2%	

42,7%	 39,7%	

0%	

10%	

20%	

30%	

40%	

50%	

60%	

70%	

80%	

Factores	Latentes	

Individuo	

Organización		

Tarea		

Equipo	

Paciente	

Lugar	trabajo	

64,7%	

29%	

6%	

0%	

10%	

20%	

30%	

40%	

50%	

60%	

70%	

Factor	paciente		

Patologia	compleja	

Otros		

Otros	riesgos		



 183 

Para el FI, cuando se especificó un único factor, destacó la falta de conocimiento 

(17,9%), seguida por la prisa (15,8%), la falta de experiencia (7,4%), la falta de 

motivación (6,5%) y otras categorías por debajo de 5%. En un amplio porcentaje de 

44,2% no se pudo precisar ya que se catalogó como combinación de FI u otros 

distintos, que se especificaron en texto libre. 

 
Fig 14. Distribución de factores relacionados con el individuo en los incidentes analizados. 

 

Los resultados de las categorías de FT se muestran en la figura. Cuando existió FT 

(3.581 IA), un 42,0% correspondió a un diseño inadecuado de tareas y procedimientos 

(1.504 casos), seguido por los problemas en relación con protocolos (ausencia, 

actualización deficiente o información aportada por los mismos insuficiente) con un 

23,9% (857 casos) y por último los problemas relacionados con las pruebas 

complementarias (ausencia de las mismas o desacuerdo con resultados) con un 5,2% 

(187 casos). 

17,9%	
15,8%	

7%	 7%	
5%	

0%	
2%	
4%	
6%	
8%	
10%	
12%	
14%	
16%	
18%	
20%	

Factor	individuo		

Falta	de	
conocimiento	

Prisa	

Falta	de	
experiencia		

Falta	de	
motivación		

	Otras		



 184 

 

Fig 15. Distribución de factores relacionados con la tarea, circuitos o procedimientos en los incidentes 

analizados. 

 
Los resultados de las categorías de FE se muestran en la figura. Reagrupadas las 

mismas para su mejor interpretación ofrecieron la siguiente gradación: cuando existió 

FE (3.238 IA), un 55,62% correspondió a un error de comunicación, donde por 

frecuencias ordenadas destacó el error de comunicación entre médico y otro personal 

(927 casos),  seguida por error de comunicación entre médicos (696 casos), entre 

médico y paciente (164 casos) y entre médico y familiares (14 casos). Un 9,35% 

correspondió a diferencias de criterio entre miembros de distinto servicio (189 casos) 

o del mismo servicio (114 casos). Un 7,10 % tuvo relación con la historia clínica bien 

ausente (154 casos), con datos discrepantes (72 casos) o ilegible (4 casos). Otro 

7,10% correspondió a la falta de supervisión del médico adjunto. Finalmente un 

5,25% correspondió a problemas con la ayuda, bien por ser insuficiente o inadecuada 

(120 casos) o por haber sufrido retraso en su petición (50 casos). 

 

44%	

24%	

5,20%	

0%	
5%	
10%	
15%	
20%	
25%	
30%	
35%	
40%	
45%	
50%	

Factor	tarea	

Diseño	inadecuado	
de	tareas	

Falta	de	protocolos	

Pruebas	
complementarias		



 185 

 
Fig 16. Distribución de factores relacionados con el equipo humano en los incidentes analizados. 

 

Los resultados de las categorías de FL se muestran en la figura. Reagrupadas las 

mismas para su mejor interpretación ofrecieron la siguiente gradación: cuando existió 

FL (2.558 IA), un 77,9% correspondió a problemas con el equipamiento, material o 

medicación, bien por fallo funcionamiento (583 casos), por uso inadecuado (544 

casos), por ausencia (465 casos), por fallo de diseño (365 casos) o por fallo de 

teléfono o buscas (35 casos). El resto de categorías de infraestructura y servicios 

correspondieron al 22,1%. 

55,6%	

9,4%	
7%	 7%	 5,3%	

0%	

10%	

20%	

30%	

40%	

50%	

60%	

Factor	equipo		

Error	comunicación		

Diferente	criterio	

Historia	clínica	

Falta	supervisión	

Problemas	de	ayuda	



 186 

 

Fig 17. Distribución de factores relacionados con el lugar de trabajo en los incidentes analizados. 

 

Los resultados de las categorías de FO se muestran en la figura. Reagrupadas las 

mismas para su mejor interpretación ofrecieron la siguiente gradación: cuando existió 

FO (3.738 IA), un 63,0%  correspondió a un fallo en la cultura de seguridad, seguido 

por un 11,35% en relación con problemas de personal, bien por falta de experiencia 

del/de los responsables (172 casos),  problemas en la política de formación (169 

casos), ausencia de responsable (89 casos), ausencia de personal (81 casos) o 

confección inadecuada de turnos y horarios (62 casos). Los problemas en relación con 

la institución supusieron el 6,4% de los IA, bien por programación quirúrgica 

inadecuada (130 casos), objetivos institucionales equivocados (77 casos) o por la 

ausencia de los mismos (31casos). Los problemas de insuficiente financiación 

supusieron un 2,8% (104 casos). Finalmente los problemas con la normativa 

(disposiciones, reglas, etc.) supusieron un 2,7% (102 casos). En un 9,9% (370 casos) 

no pudo catalogarse el FO ya que se codificó como otro factor especificado en texto 

libre o como combinación. 

 

77,90%	

22,10%	

0%	
10%	
20%	
30%	
40%	
50%	
60%	
70%	
80%	
90%	

Factor	lugar	de	trabajo				

Equipamiento	

Infraestructuras		



 187 

 
Fig 18. Distribución de factores relacionados con la organización en los incidentes analizados. 

 
Para el total de los 6.446 IA se identificaron 18.840 factores latentes, distribuidos 

como se muestran en la tabla. La mayor parte de los IA fueron multifactoriales, 

presentando 3 factores un 25,5%, 4 factores un 23,4%, 2 factores un 18,9%, 5 factores 

un 11,7%, 6 factores un 2,1% y fueron unifactoriales en un 13,2% de los IA. No se 

identificó ningún factor en el 5,2% de los IA. La media de FL por cada IA fue 2,92 

FL (DE 1,43 e IC al 95% 2,88-2,95). 

63%	

6,4%	
2,8%	

9%	

0%	

10%	

20%	

30%	

40%	

50%	

60%	

70%	

Factor	organización		

Fallo	cultura	de	
seguridad	
Institución		

Normativa	

Otros		



 188 

 
Fig 19. Número de factores latentes detectados por incidente analizado. 

 
El factor humano expresado como la presencia de factor individuo o factor equipo 

individualmente, o ambos de manera conjunta, estuvo presente en el 77,8% de los IA, 

siendo unifactorial en el 37,8% y bifactorial en el 40,0%.  

 

Tras el análisis de los 6.446 incidentes se propusieron un total de 12.782 medidas de 

mejora, distribuidas como se muestra en la tabla, con una media de 2 MM por cada 

IA (DE 0,99 e IC al 95% 2,02-2,07). Lo más frecuente fue que los IA tuvieran 2 MM 

(40%), seguido por 1 MM (31%) y 3 MM (17%). Fueron menos frecuentes aquellos 

en que se propusieron 4 o 5 medidas de mejora (4% y 0,8% respectivamente). Fue 

poco frecuente que el análisis del incidente no generase ninguna medida de mejora 

(7,6%).  

 

13,20%	

18,90%	

25,50%	
23%	

11,70%	

2,10%	

0%	

5%	

10%	

15%	

20%	

25%	

30%	

Número	de	factores	latentes	implicados		

1	factor	

2	factores	

3	factores	

4	factores	

5	factores	

6	factores	



 189 

 

Fig 20. Número de medidas de mejora propuestas por incidente analizado. 

 
La distribución de las frecuencias de las medidas de mejora se muestran en las 

siguientes figura y tabla. 

 

Fig 21. Distribución de frecuencias por tipo de medida de mejora propuesta tras el análisis de incidente. 

 

 

7,6%	

31%	

40%	

17%	

4%	
0,8%	

0%	
5%	
10%	
15%	
20%	
25%	
30%	
35%	
40%	
45%	

Medidas		

Sin	medidas	

1	medida	

2	medidas	

3	medidas	

	4	medidas	

5	medidas	

33%	

29%	

8%	
6%	 5,7%	

4,5%	 4%	
3%	

2%	 1,4%	 1,4%	 1,2%	 1%	 0,5%	

0%	

5%	

10%	

15%	

20%	

25%	

30%	

35%	

Medidas		realizadas	

Sesión	clínica	

Reunión	

Alerta	inmediata	

	Otras	

Protocolo	nuevo		

Formación		

Modi`icación	de	protocolo	

Compra	de	material	

Alerta	en	boletín	

Cambio	de	organización	
`ísica		
Consulta	proveedor		

Cambio	de	proveedor		

Revisión	técnica		

Retirada	de	material	



 190 

Medidas Realizadas Frecuencia Porcentaje 

Presentar en sesión 4245 33 

Reunión o comunicación  3665 28,9 

Alerta inmediata 859 7,7 

Otras (especificadas en texto libre) 763 5,9 

Protocolo nuevo  750 5,7 

Formación 585 4,5 

Modificación protocolo  529 4 

Compra material  418 3 

Alerta en boletín 234 2 

Cambio organización física 187 1,4 

Consulta a proveedor 187 1,4 

Cambio proveedor 166 1,2 

Revisión técnica 131 1 

Retirada material 63 0,5 

Tabla 51. Distribución de frecuencias por tipo de medida de mejora propuesta tras el análisis de incidente. 

 

Al tomar el total de medidas concretas que correspondían con algunas de las ofrecidas 

en las categorías (y obviando las que se clasificaron como “otras” especificadas en 

texto libre) se obtuvo un total de 12.020 medidas (94%). Éstas se reagruparon en 3 

grupos para favorecer la interpretación, de manera que se diferenciaron un primer 

grupo mayoritario con aquellas que implicaban toma de conciencia (presentación del 

IC en sesión, alerta en boletín, alerta inmediata por email, verbal, etc., consulta a 

proveedor y reunión o comunicación) que representó el 72 % (9.190 medidas), un 

segundo grupo con aquellas que implicaban la puesta en marcha de cambios sin coste 



 191 

económico o con mínimo incremento del coste presupuestado (desarrollo de 

protocolo nuevo, modificación de protocolo existente, cambio en la organización 

física, revisión técnica de equipamiento, propuesta de formación, retirada de material 

o medicamento peligroso, cambio de proveedor/material) que representó el 19% 

(2.411 medidas) y un tercer grupo que implicaba la puesta en marcha de cambios con 

coste económico (compra de material nuevo), que representó el 3% (418 medidas).   

 
 

Medidas de mejora agrupadas Frecuencia Porcentaje 

Toma de conciencia  9190 72 

Cambios sin coste económico  2411 19 

Cambios con coste económico 418 3 

Otras 763 6 

Tabla 52. Agrupación de medidas de mejora propuestas tras el análisis de incidente. 

 
 

 
Fig 22. Agrupación de medidas de mejora propuestas tras el análisis de incidente. 

 

71%	

20%	

3%	
6%	

0%	

10%	

20%	

30%	

40%	

50%	

60%	

70%	

80%	

Medidas	Agrupadas		

Toma	de	conciencia		

Cambio	sin	coste		

Cambio	con	coste		

Otras	



 192 

Considerando el total de incidentes catalogados como válidos (5.589) y teniendo en 

cuenta que cuando existía al menos una medida de mejora propuesta podría evitarse la 

repetición del incidente en el futuro, se obtuvo un 93,7% de incidentes evitables 

(5.239), mientras que un 6,3% se consideraron incidentes inevitables (350).  

 

Al seleccionar del total de 6.446 incidentes analizados aquellos considerados 

incidentes propiamente dichos (5.616 registros) y las complicaciones inherentes a las 

técnicas y procedimientos (429 registros) se obtuvo un total de 6.045 registros. Se 

estableció el criterio de incidente como sinónimo de evitable frente a la complicación 

como sinónimo de inevitable, con lo que se obtuvo que el 92,9% de dichos registros 

eran incidentes evitables, mientras que el 7,1% se consideraron inevitables. Al incluir 

como inevitables las quejas y los comentarios en el análisis (401), y teniendo en 

cuenta el total de 6.446 IA, se obtuvo un porcentaje de incidentes evitables algo 

menor, con un 87,1%, siendo inevitable el 12,9% de los IA.   

 

Con respecto al estado de las medidas, éstas se reagruparon en finalizadas o 

pendientes. Las categoría medidas pendientes incluían las categorías pendiente de 

implementación, pendiente de presentar en sesión, pendiente de compra y medida en 

estudio. Del total de 12.782 medidas que se correspondieron con alguna de estas 

categorías, la mayor parte de ellas se habían finalizado con un 82% (10.482 MM) y un 

18% (2.300 MM) permanecieron pendientes de finalizar. A destacar que tan solo el 

0,7% de las MM estaban aplazados en su ejecución por estar pendientes de compra.  

 

 

 



 193 

Estado de las medidas  Frecuencia Porcentaje 

Finalizadas  10.482 82 

Pendiente de implementación  920 7,2 

Pendiente de presentar en sesión 736 5,7 

Pendiente de compra 92 0,7 

En estudio  552 4,4 

 

 
  



 194 

  



 195 

RESULTADOS COMPARATIVOS DE LOS DOS PERIODOS 

DIFERENCIADOS PRE Y POST ESTRATEGIA MULTIMODAL (2009 

A 2013 VS 2014 A 2016) 

 

El análisis comparativo diferencia dos periodos de los cuales el primero es de 5 años 

(de 2009 a 2013 ambos inclusive) y el segundo es de 3 años (de 2014 a 2016 ambos 

inclusive). El punto de intersección entre 2013 y 2014 representa la implementación 

de la estrategia multimodal en SENSAR. 

 

Fig 23. Efecto de la estrategia multimodal de SENSAR en la comunicación de IC. 

 

Del total de 84 hospitales que comunicaron IC, en el primer periodo lo hicieron 69 

hospitales distintos frente al segundo periodo en el que lo hicieron 57, 4 de los cuales 

eran de fuera del territorio nacional.  

 

La comunicación de IC no estaba distribuida por igual en todos los hospitales, ya que 

el 75% de los IC comunicados en ambos periodos estaba aglutinada en 14 hospitales, 

según la distribución que se muestra en las tablas. Teniendo en cuenta que los 

0	

200	

400	

600	

800	

1000	

1200	

1400	

Año	2009	 Año	2010	 Año	2011	 Año	2012	 Año	2013	 Año	2014	 Año	2015	Año	2016	

Incidentes	comunicados		 Estrategia	
m
ultim

odal		



 196 

hospitales que comunicaron en el primer y segundo periodos fueron 69 y 57 

respectivamente, el porcentaje que representaron estos 14 hospitales con respecto al 

total de los que comunicaron por periodo fue 20,3% y 24,5%, lo que representa un 

incremento porcentual de 20,7% en el segundo periodo. Si bien el número de 

hospitales se ha mantenido constante, la lista de hospitales ha variado, manteniéndose 

constante en un 64,2% (9 hospitales marcados en la tabla) y cambiando en 35,8% (5 

hospitales).  

 

 

Hospital Incidentes 
comunicados 

Porcentaje Porcentaje 
acumulado 

H. Povisa (Vigo-Pontevedra) 523 14,5 14,5 
H.U.F. Alcorcón (Madrid) 468 13,0 27,5 
H.G.U. Gregorio Marañón (Madrid) 348 9,7 37,2 
H.U. Basurto (Bilbao-Vizcaya) 267 7,4 44,6 
H. Clinic de Barcelona 219 6,1 50,7 
H.U.Nuestra Señora de Valme 
(Sevilla) 

178 4,9 55,6 

H. del Mar (Barcelona) 144 4,0 59,6 
H.U. Parc Taulí de Sabadell 
(Barcelona) 

131 3,6 63,2 

C.H.U. de Granada 90 2,5 65,7 
H.U. Ramón y Cajal (Madrid) 80 2,2 68,0 
H.U. de Fuenlabrada (Madrid) 77 2,1 70,1 
H. Infanta Sofía (Madrid) 76 2,1 72,2 
C.H. de Navarra 65 1,8 74,0 
H.C.U. de Valencia (Valencia) 62 1,7 75,7 

Tabla 53. Lista de hospitales que comunicaron el 75% de los IC durante el primer periodo. 

 

 

 

 

 



 197 

 

Hospital Incidentes 
comunicados 

Porcentaje Porcentaje 
acumulado 

H.G.U. Gregorio Marañón 
(Madrid) 

471 13,0 13,0 

H. Povisa (Vigo-Pontevedra) 397 10,9 23,9 
H.U. de Gran Canaria Dr. Negrín 
(Las Palmas) 

302 8,3 32,2 

H. de Manises (Valencia) 244 6,7 39,0 
H.U.F. Alcorcón (Madrid) 203 5,6 44,5 
H. Clinic de Barcelona 185 5,1 49,6 
H.U. Basurto (Bilbao-Vizcaya) 175 4,8 54,5 
C.H. de Pontevedra 162 4,5 58,9 
C.H.G.U. de Valencia 154 4,2 63,2 
H.U.Nuestra Señora de Valme 
(Sevilla) 

110 3,0 66,2 

H. del Mar (Barcelona) 105 2,9 69,1 
C.H.U. de Granada 101 2,8 71,9 
H.U. de Guadalajara (Guadalajara) 94 2,6 74,5 
Hospital Ramón y Cajal  74 2,0 76,5 

Tabla 54. Lista de hospitales que comunicaron el 75% de los IC durante el segundo periodo. 

 
De los 75 hospitales que analizaron IC, en el primer periodo lo hicieron 59 

hospitales distintos frente al segundo periodo en el que lo hicieron 51. 

 

El análisis de incidentes no estaba distribuido por igual en todos los hospitales, ya 

que el 75% de los IA en ambos periodos estaba aglutinada en 11 hospitales en el 

primer periodo y en 10 hospitales en el segundo, según la distribución que se muestra 

en las tablas. Teniendo en cuenta que los hospitales que analizaron en el primer y 

segundo periodos fueron 59 y 51 respectivamente, el porcentaje que representaron 

estos 11 y 10 hospitales con respecto al total de los que analizaron por periodo fue 

18,6% y 19,6%, lo que representa un incremento porcentual de 5,4% a favor del 

segundo periodo. Si bien el número de hospitales se ha mantenido constante, la lista 



 198 

de hospitales ha variado, manteniéndose constante en un 54,6% (6 hospitales 

marcados en la tabla) y cambiando en 45,4% (5 hospitales).  

 

 

Hospital Incidentes 
analizados 

Porcentaje Porcentaje 
acumulado 

H. Povisa (Vigo-Pontevedra) 527 15,7 15,7 
H.U.F. Alcorcón (Madrid) 462 13,8 29,5 
H.G.U. Gregorio Marañón (Madrid) 368 11,0 40,5 
H.U. Basurto (Bilbao-Vizcaya) 267 8,0 48,5 
H. Clinic de Barcelona 231 6,9 55,4 
H.U.Nuestra Señora de Valme (Sevilla) 177 5,3 60,7 
H. del Mar (Barcelona) 142 4,2 65,0 
H.U. Parc Taulí de Sabadell 
(Barcelona) 115 3,4 68,4 

C.H.U. de Granada 94 2,8 71,2 
H.U. de Fuenlabrada (Madrid) 74 2,2 73,4 
H. Infanta Sofía (Madrid) 72 2,2 75,6 
Tabla 55. Lista de hospitales que analizaron el 75% de los IC durante el primer periodo. 

 
Hospital Incidentes 

analizados 
Porcentaje Porcentaje 

acumulado 
H.G.U. Gregorio Marañón (Madrid) 449 14,5 14,5 
H. Povisa (Vigo-Pontevedra) 393 12,7 27,2 
H.U. de Gran Canaria Dr. Negrín (L. 
Pal) 265 8,6 35,7 

H. de Manises (Valencia) 248 8,0 43,7 
H.U.F. Alcorcón (Madrid) 200 6,5 50,2 
H.U. Basurto (Bilbao-Vizcaya) 181 5,8 56,0 
H. Clinic de Barcelona 175 5,6 61,7 
C.H. de Pontevedra 164 5,3 67,0 
C.H.G.U. de Valencia 149 4,8 71,8 
H.U.Nuestra Señora de Valme (Sevilla) 109 3,5 75,3 
Tabla 56. Lista de hospitales que analizaron el 75% de los IC durante el segundo periodo. 

 
Para analizar la inactividad de algunos hospitales, se tomaron los datos a final del 

periodo global de la secretaría técnica de SENSAR a través de la base de datos 

PRENISAR y se evidenció que del total de los 92 hospitales, 8 de los mismos nunca 

llegaron a comunicar ningún incidente, y algunos han abandonado la actividad 



 199 

comunicadora en el camino. Teniendo en cuenta la fecha de la última comunicación, 

el número de hospitales inactivos por año siguió la distribución que se muestra en la 

tabla. Esto representa un total de 45 hospitales inactivos (48,9% del total), de lo 

cuales 8 nunca se llegaron a incorporar de facto a pesar de la voluntad inicial de 

adherirse al sistema (8,7% del total). A lo largo de los 8 años analizados 37 hospitales 

(40,2%) han cesado en su actividad comunicadora, siendo 29 los que dejaron de 

comunicar en el primer periodo de 5 años (78,4% de los que dejan de comunicar), y 8 

los que dejaron de comunicar en el segundo periodo de 3 años (21,6% de los que 

dejan de comunicar), lo que supone una reducción porcentual del 72,45%. 

 

Año última comunicación Nº de hospitales que dejan 
de comunicar 

Nunca comunicaron 8 

2009 6 

2010 5 

2011 5 

2012 4 

2013 8 

2014 2 

2015 5 

2016 0 

Tabla 57. Inactivación de hospitales por año en el total del periodo de estudio. 

Teniendo en cuenta la misma fuente de datos de la secretaría técnica de SENSAR, un 

total de 22 hospitales han participado del programa de acreditación de hospitales 

activos desde la primera acreditación en 2014. Esto supone un 26,2% del total de 84 

hospitales que han comunicado en algún momento. De estos, se reacreditaron en 2016 



 200 

un total de 16 hospitales, mientras que 5 de ellos tuvieron su última acreditación e 

2014 y 1 en 2015.  

 

Se obtuvieron los siguientes valores de IC comunicados distribuidos por año en 

ambos periodos: 

 

SENSAR IC comunicados IC analizados 

2009 583 570 

2010 873 837 

2011 756 707 

2012 602 552 

2013 788 681 
Estrategia multimodal 

2014 1148 1031 

2015 1284 1200 

2016 1198 868 

Tabla 58. Distribución de IC comunicados por año en ambos periodos. 

En relación al número de incidentes comunicados por año destaca que en el primer 

periodo se comunicaron una media de 720 IC/ año frente a una media de 1.210 IC/año 

en el segundo periodo, lo que supone un incremento porcentual de 67,96% a favor del 

segundo periodo. Al analizarlos en global de forma sumatoria, en el primer periodo de 

5 años se comunicaron el 49,8 % (3.602 del total de 7.232 incidentes comunicados) 

IC al 95% (48,6 a 50,9) mientras en el segundo periodo de 3 años se comunicó un 

50,2% (3.630 del total de 7.232 incidentes comunicados) IC al 95% (49,04 a 51,3).  

 



 201 

 

Fig 24. Impacto de la estrategia multimodal en la comunicación de IC por año. Comparación por periodos. 

 

Con respecto al análisis de incidentes, en el primer periodo de 5 años se analizó el 

92,9% de los IC comunicados en ese periodo (3.347 de 3.602) IC al 95% (92,04-

93,7), mientras que en el segundo periodo de 3 años se analizó el 85,3% de los IC 

comunicados en ese periodo (3.099 de 3.630) IC al 95% (84,1-86,4), lo que representa 

diferencias estadísticamente significativas a favor del primer periodo.  

 

Fig 25. Porcentaje de incidentes analizados por periodos.  

 

720	

1210	

0	

200	

400	

600	

800	

1000	

1200	

1400	

Incidentes	por	año	

Primer	periodo		

Segundo	periodo		

Δ 68%	

93%	

85%	

80%	

82%	

84%	

86%	

88%	

90%	

92%	

94%	

Análisis	de	IC	

Primer	periodo		

Segundo	periodo		

p<0,0001	



 202 

Durante el primer periodo se compartieron con otros hospitales un 89,2% de los 

mismos, frente a un 92,8% en el segundo periodo (Δ 4,49%) con una diferencia 

estadísticamente significativa, p=0,00001. 

 

 

Fig 26. Efecto de la estrategia multimodal en el número de incidentes compartidos con otros hospitales. 

 

Con respecto a la presentación en sesión, en el primer periodo se presentaron 54,5% 

de los incidentes frente al 67,1% de los que se presentaron en el segundo periodo  

(Δ 23,12%), con una diferencia estadísticamente significativa, p=0,00001. 

 

 

Fig 27. Efecto de la estrategia multimodal en el número de incidentes presentados en sesión. 

89%	

93%	

87%	
88%	
89%	
90%	
91%	
92%	
93%	
94%	

IC	compartidos	con	otros	
hospitales		

Primer	
periodo		
Segundo	
periodo		

p<0,00001	

54,50%	

67,10%	

0%	
10%	
20%	
30%	
40%	
50%	
60%	
70%	
80%	

Presentación	en	sesión		

Primer	
periodo		

Segundo	
periodo		

p<0,00001	



 203 

 

También hubo diferencias estadísticamente significativas entre periodos para las 

complicaciones con respecto a otras categorías (incidentes y comentarios o quejas) 

que representaron el 9% de los IA en el primer periodo frente al 5,1 % del segundo 

periodo, p=0,0001.  

 

No hubo diferencias entre ambos periodos en el porcentaje de incidentes que se 

consideraron válidos.  

 

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las variables edad de 

paciente, sexo de paciente ni grado ASA entre los dos periodos evaluados.  

 

En cuanto al procedimiento destacó un incremento en algunos como en cirugía 

ambulatoria con un 13,5% en el segundo periodo vs. 11,7% en el primer periodo; y 

disminución en el segundo periodo de los IC en el área de críticos del 9% vs. 12,2% 

en el primer periodo; y en los procedimientos obstétricos 2,6% vs. 3,4%, segundo y 

primer periodo respectivamente (p=0,001). 

 

En relación al lugar se comunicaron más IC en el bloque quirúrgico en el segundo 

periodo con 57,5% frente a aun 42,5% en el primer periodo (p=0,001). 

 

No se registraron diferencias entre ambos periodos en relación a los turnos en los que 

ocurrieron los IC, siendo mayoritariamente en el turno de mañana.  

 



 204 

Con respecto al análisis de los incidentes relacionados con tipo de anestesia frente a 

los relacionados con otras técnicas (como unidad de dolor o RCP entre otras), hubo 

diferencias entre ambos periodos. Así los IC relacionados con técnicas de anestesia 

(general, regional y combinada) fueron menores en el primer periodo con un 51,1% 

frente al 53,6% en el segundo periodo (p=0.04) 

 

 

Fig 28. Diferencia entre periodos para los IC en relación con tipo de anestesia. 

 

Con respecto a la especialidad medico-quirúrgica, los resultados no mostraron 

diferencias significativas entre ambos periodos.  

 

Al analizar el personal implicado en el IC acontecido, el médico especialista estuvo 

presente con un porcentaje superior del 67,5% en el segundo periodo vs. 64,5% en el 

primer periodo; DUEs 19,1%vs 21% segundo y primer periodo respectivamente y 

resto de personal similar (p=0,028).   

 

51%	

54%	

50%	
50%	
51%	
51%	
52%	
52%	
53%	
53%	
54%	
54%	
55%	

Técnica	anestésica	vs.	contexto	no		anestésico	

Primer	periodo		

Segundo	periodo		P=0,04	



 205 

Hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos periodos para los 

incidentes sin daño, con un 75% en el primer periodo y un 80% en el segundo 

periodo y para los incidentes con daño, con un 25% en el primer periodo y un 20% 

en el segundo periodo .  

 

 

Fig 29. Impacto de la estrategia multimodal en la comunicación de IC con y sin daño. Comparación por 

periodos. 

 
Hubo diferencias entre ambos periodos en la morbilidad siendo del 16% en el 

segundo periodo y del 19% en el primero; la mortalidad con contribución del IC o 

directamente relacionada con el mismo supuso un 1% en el segundo periodo y un 

1,6% en el primero (p=0,0001). 

 

No hubo diferencias en el numero de IC con prolongación de la estancia 

hospitalaria entre ambos periodos  

75%	

25%	

80%	

20%	

0%	

10%	

20%	

30%	

40%	

50%	

60%	

70%	

80%	

90%	

Incidentes	sin	
daño		

Incidentes	con	
daño	

Primer	periodo		

Segundo	periodo		

p<0,00001	



 206 

En relación a la antigüedad y media de años de experiencia profesional del 

comunicador destacó una media de 14,69 ± 9 años en el segundo periodo y de 13,7 ± 

8,5 años en el primer periodo (p=0,001). 

 

En cuanto a los tiempos de demora entre la comunicación, el análisis y la ejecución 

de medidas de mejora se encontraron diferencias estadísticamente significativas para 

todos ellos entre ambos periodos. El tiempo medio que transcurrió entre el la 

comunicación y el análisis de IC fue menor en el segundo periodo con una media de 

66,57 ± 83 días frente a una media de 107 ± 207 días en el primer periodo, p=0,0001. 

El tiempo entre el análisis y la ejecución de las medidas fue también menor en el 

segundo periodo: 33,67 ± 153 frente a 88,15 ± 260, p=0,0001.  

 

 

Fig 30. Impacto de la estrategia multimodal en el tiempo de demora en análisis y en el tiempo de demora en 

la ejecución de medidas.  

107	

88	

67	

34	

0	

20	

40	

60	

80	

100	

120	

Tiempo	de	
comunicación	y	análisis	

Tiempo	de	ejecución	de	
medidas		

Primer	periodo		

Segundo	periodo		

Dí
as
		

p=0,0001	



 207 

 
Finalmente el tiempo medio de demora en el efecto de la comunicación o que 

transcurrió entre la comunicación del IC y su resolución fue también menor el 

segundo periodo de 101,99 ± 165 días frente a 196,19 ± 32 días, p=0,0001. 

 

 

Fig 31. Impacto de la estrategia multimodal en el tiempo de demora en el efecto de la comunicación. 

  

En relación al tipo de incidente, se observaron diferencias estadísticamente 

significativas en los incidentes relacionados con la medicación, con una reducción en 

el segundo periodo, siendo del 23% en el primer periodo vs. 19% en el segundo 

periodo; p<0,005.  

 

Respecto al error activo no se apreciaron diferencias relevantes entre ambos 

periodos. 

 

En cuanto a los factores latentes, existieron diferencias estadísticamente 

significativas entre ambos periodos, aumentando en el segundo periodo las variables 

de individuo (p=0,004), lugar de trabajo (p=0,002) y organización (p=0,009). 

196	

101	

0	

50	

100	

150	

200	

250	

Tiempo	comunicación-resolución	

Primer	periodo		

Segundo	periodo		

Dí
as
	

p=0,0001	



 208 

También en la media del número de factores latentes identificados por incidente 

analizado, incrementándose a 2,96±1,45  en el segundo periodo frente a 2,88±1,42 en 

el primero, (p=0,016).   

 

El número de medidas de mejora por incidente analizado fue superior en este 

segundo periodo con una media de 2,01 ± 0,9 medidas frente a 1,95±1, siendo esta 

diferencia estadísticamente significativa, p=0,007. Considerando el numero de 

medidas de mejora por año en los dos periodos diferenciados, destaca que en el 

primer periodo se establecieron un total de 669 frente a un total de 1033 en el segundo 

periodo. Esto supone un incremento del 54% en el numero de medidas de mejora 

anuales entre el primer y el segundo periodo.  

 

 
Existió significación estadística en el aumento del porcentaje de incidentes evitables 

que fue mayor en el segundo periodo con 97,5% IC 95% (96,9-98,04) frente a 95,99% 

IC 95% (95,2-96,6) en el primer periodo.  

 

Fig 32. Impacto de la estrategia multimodal en la comunicación de IC evitables. Comparación por periodos. 

95,9%	

97,5%	

95%	

96%	

96%	

97%	

97%	

98%	

98%	

Incidentes	evitables		

Primer	perido		

Segundo	periodo		



 209 

 

Por último, se ofrecen los resultados de la docencia llevada a cabo por SENSAR. En 

la tabla se muestran el total de actividades formativas estructuradas como cursos 

propios de SENSAR de: 1. Seguridad de paciente en anestesiología, factor humano y 

análisis de sistema; 2. Manejo de crisis y protocolos de la Declaración de Helsinki y 

3. Entrenamiento de equipos multidisciplinares de alto rendimiento. Todos ellos 

difieren  de charlas divulgativas puntuales, cursos de formación fuera del ámbito de la 

anestesiología o de consultorías, o sesiones de SENSAR de diferente duración 

dirigidas a profesionales o jefes de servicio, que quedan excluidas del análisis. Se 

observó una diferencia significativa antes y después de la estrategia multimodal, ya 

que se vio incrementado su número de manera global en el segundo periodo, con un 

total de 46 ediciones frente a 2 ediciones en el primer periodo, con un importante 

incremento porcentual. El número de profesionales formados también sufrió un 

incremento porcentual significativo pasando de 122 a 1.457 alumnos, a favor del 

segundo periodo tras la estrategia multimodal. El número de actividades formativas 

internacionales fuera del ámbito de territorio español fue 1, en el segundo periodo. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 210 

ACTIVIDADES FORMATIVAS 
SENSAR 

MES/AÑO/LUGAR 2009 
a 

2013 

2014 
a 

2016 

Nº PROF. 
FORMADOS 

SEGURIDAD DE PACIENTE, FACTOR HUMANO Y ANÁLISIS DE SISTEMA 
CSPA1 Oct 2012 X  55 
CSPA2 Oct 2013 X  67 

Total alumnos nacional antes de estrategia multimodal 122 alumnos 
CSPA 3 Oct 2014  X 64 
CSPA 4 Abr 2015  X 42 
CSPA 5 Oct 2015  X 41 
CSPA 6 Abr 2016  X 40 
CSPA 7 Oct 2016  X 42 

Total alumnos nacional después de estrategia multimodal 229 alumnos 
CSSPQ-Chile 1 Jun 2016  X 50 

Total alumnos internacional después de la estrategia multimodal 50 alumnos 
MANEJO DE CRISIS Y PROTOCOLOS DE LA DECLARACIÓN DE HELSINKI 

CRM Helsinki 1 Jun 2015  X 10 
CRM Helsinki 2 Nov 2015  X 8 
CRM Helsinki 3 Feb 2016  X 12 

Total alumnos después de la estrategia multimodal 30 alumnos 
ENTRENAMIENTO DE EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES DE ALTO RENDIMIENTO  
SEGACI formación de formadores Feb 2015 IDEhA 

Mar 2015 IDEhA 
Abr 2016 La Granja 
Abr 2016 La Granja 

Jun 2016 IDEhA 
Oct 2016 Cuenca 
Oct 2016 Toledo 

Nov 2016 Manresa 

 X 
X 
X 
X 
X 
X 
X 
X 

199 

SEGACI ediciones locales 29 Ed. 
De Oct 2015 
A  Dic 2016 

 29 X 949 

Total alumnos después de la estrategia multimodal 1148 alumnos 
Tabla 59. Actividades formativas de SENSAR y profesionales formados. 

 
 Nº TOTAL DE ACTIVIDADES FORMATIVAS 

ANTES de la estrategia multimodal de SENSAR 2 

DESPUÉS de la estrategia multimodal de SENSAR 46 

Tabla 60. Impacto de la estrategia multimodal en el número de actividades formativas. 

 
 
 
 Nº TOTAL DE PROFESIONALES FORMADOS 

ANTES de la estrategia multimodal de SENSAR 122 

DESPUÉS de la estrategia multimodal de SENSAR 1457 

Tabla 61. Impacto de la estrategia multimodal en el número de profesionales formados. 

  



 211 

RESULTADOS COMPARATIVOS DEL HGUGM CON RESPECTO AL 

RESTO DE HOSPITALES Y ENTRE PERIODOS CONSIGO MISMO 

 
Comparando el HGUGM con respecto al resto de hospitales o entre periodos, éste 

obtuvo mejores resultados con significación estadística en algunos aspectos 

relevantes. 

 

El número de IC comunicados fue 819 (11,3% del total), siendo mayor en el segundo 

periodo con 471 IC (57,5%) frente a 348 IC (42,5%) en el primer periodo, p=0,0001.  

 

 

Fig 33. Impacto de la estrategia multimodal en la comunicación de IC en el HGUGM. Comparación por 

periodos. 

 

El número de IC analizados fue 817 (12,7% del total) con un aumento significativo 

en el segundo periodo con 449 IA (55%) frente al primero, con 368 IA (45%); 

p=0,0001. 

 

348	

471	

0	
50	
100	
150	
200	
250	
300	
350	
400	
450	
500	

Incidentes	comunicados		HGUGM	

Primer	periodo		

Segundo	periodo		

p=0,0001	



 212 

 

Fig 34. Impacto de la estrategia multimodal en el análisis de IC en el HGUGM. Comparación por periodos. 

 

El porcentaje de IC válidos en el HGUGM es 94,2% frente al 85,6% del resto de 

hospitales, p=0,00001. 

 

Fig 35. Comparación de IC válidos entre el HGUGM y el resto de hospitales. 

 

 

 

368	

449	

0	
50	
100	
150	
200	
250	
300	
350	
400	
450	
500	

Incidentes	analizados	HGUGM	

Primer	periodo		

Segundo	periodo		

p=0,0001	

94%	

86%	

82%	

84%	

86%	

88%	

90%	

92%	

94%	

96%	

Incidentes	válidos			

HUGM	

Resto	hospitales	



 213 

El porcentaje de IC compartido con otros hospitales en el HGUGM es 96,1% frente 

al 90,2% del resto de hospitales, p=0,00001. 

  

Fig 36. Comparación de IC compartidos entre el HGUGM y el resto de hospitales. 

El porcentaje de IC presentados en sesión en el HGUGM es 83,7% frente al 57,2% 

del resto de hospitales, p=0,00001. 

 

 

Fig 37. Comparación de IC presentados en sesión entre el HGUGM y el resto de hospitales. 

 

96%	

90%	

87%	
88%	
89%	
90%	
91%	
92%	
93%	
94%	
95%	
96%	
97%	

Incidentes	compartidos		

HUGM	

p=0,0001	

84%	

57%	

0%	
10%	
20%	
30%	
40%	
50%	
60%	
70%	
80%	
90%	

Incidentes	presentados	en	sesión		

HUGM	

Resto	hospitales	
p=0,0001	



 214 

 

El tiempo de demora en el análisis es significativamente menor en el HGUGM con 

respecto al resto de hospitales, con una media de 40,7 días frente a 94,1 días, 

p=0,0001. 

  



 215 

RESULTADOS DEL ANÁLISIS DAFO DE LA ORGANIZACIÓN 

SENSAR  

 
Tras la utilización de la metodología de Análisis DAFO para el diseño de la 

planificación estratégica de la organización SENSAR se obtuvieron los siguientes 

resultados expresados en tablas.  

 

Para facilitar su lectura se recogen las abreviaturas presentes en las mismas a 

continuación: 

ABP: Aprendizaje Basado en Problemas.  

ANESTIC: Anestesia IC.  

IC: Incidente Crítico.  

CFC:Comisión de Formación Continuada. 

CS: Cultura de Seguridad.  

DH: Declaración de Helsinki.  

ESA: European Society of Anaesthesiology.  

FH: Factor Humano.  

MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.  

PITELO: Paciente + Individuo + Tarea + Equipo + Lugar de trabajo + Organización.  

PSMF: Patient Safety Movement Foundation.  

SEDAR: Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación.  

REDAR: Revista de la SEDAR.  

SP: Seguridad de Paciente.  

SRIC: Sistema de Registro de IC. 



 216 

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FORTALEZAS 
Disponibilidad superior de recursos y procesos,  

ventajas naturales, capacidades distintas 
 
- Características: anónimo, voluntario, no punitivo, independiente, 

analizado por expertos, adaptado a taxonomía internacional +++ 
- Gran adhesión de los médicos +++ 
- Gran volumen de IC comunicados +++ 
- Años de experiencia (desde 2009) +++ 
- Motivación de los miembros ++ 
- Metodología de análisis de incidentes desarrollada ++ 
- Moderado desarrollo local de GTSA basado en la formación + 
- Diversificación de la formación: multidisciplinar, y distintos enfoques 

(CS, FH, Crisis…) + 
- Gran desarrollo nacional con incorporación reglada basada en el apoyo 

de la jefatura de servicio + 
- Establecido inicio desarrollo internacional en países de habla hispana 

++ 
- Fuentes de financiación propias basadas en la docencia ++ 
- Área docente remunerada +  
- Formación de gran calidad (encuestas de satisfacción) ++ 
- Resultados en SP basados en la acción local con MM  +++ 
- Modernización del SRIC de ANESTIC a PITELO ++ 
- Elaboración de materiales de referencia: Manual de Crisis ++ 
- Áreas propias de difusión en medios: SENSAR.org + 
- Existencia de red de trabajo propia: EscuelaSensar + 
- Estrategias de marketing existentes (videos material de formación) + 
- Estandarización de la metodología docente: interactivo, ABP, uso de 

simulación y debriefing, etc. ++ 
- Acreditación de la formación (CFC) + 
- Entusiasmo, voluntad de mejora, crecimiento e innovación de sus 

miembros + 
- Producción de materiales  de marketing y audiovisuales propios + 

 
Tabla 62. Análisis DAFO de SENSAR. Fortalezas. 

 



 217 

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DEBILIDADES 
Déficit en recursos y procesos, desventajas naturales, 

capacidades escasas 
 

- Características: voluntario (no hay conocimiento del total de IC que 
acontecen) +++ 

- Comunicación de IC no dirigida por objetivos (depende de la 
sensibilidad local) + 

- Necesidad de mantener motivación de comunicadores a través de la 
retroalimentación +++ 

- Barreras para análisis de IC y ejecución de medidas: actividad 
profesional no siempre reconocida, falta de tiempo en horario laboral, no 
remunerada +++ 

- Barreras para la priorización de IC: falta de herramienta de gravedad y 
riesgo en ANESTIC (estará en PITELO), gran volumen de IC + 

- Barreras para el análisis de actividad de SENSAR, agregación de IC y 
medidas, desarrollo de proyectos de investigación y elaboración de 
recomendaciones de prácticas a nivel global:  actividad profesional no 
siempre reconocida, falta de tiempo en horario laboral, no remunerada 
+++ 

- Menor adhesión de otros profesionales (distribución irregular de la 
participación de enfermería) ++ 

- Dificultad para la gestión del gran volumen de IC con agregación de IC 
++ 

- Dificultad para generalizar el conocimiento a través de 
recomendaciones de prácticas seguras + 

- Dificultad recopilación y difusión de noticias por falta de estructura y 
tiempo +  

- Pobre o moderada adhesión de analizadores locales a la red de trabajo 
+ 

- Dificultad para estandarizar elementos de medición del impacto de 
nuestra actividad formativa y obtener resultados comparables ++ 

- Dificultad para atender a la demanda de adhesión de hospitales a nivel 
nacional e internacional, de contratos de colaboración con otras 
organizaciones ++ 

- Necesidad de potenciar el rescate de hospitales ++ 
- Pobre registro de socios en relación al nº de usuarios potenciales + 
- Operatividad y toma de decisiones depende de la asamblea de socios + 
- Otras áreas deficitarias: infraestructuras locales, metodología 

investigadora, asesoría técnica empresarial, otros recursos humanos 
auxiliares con actividad reconocida en horario laboral o remunerada + 

- Falta de universalización de la metodología en el cuerpo docente ++ 
- Materiales de marketing y audiovisuales no profesionales, riesgo de 

obsolescencia o pérdida de valor por repetición + 
 

Tabla 63 Análisis DAFO de SENSAR. Debilidades.  

 
 
 



 218 

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OPORTUNIDADES 
Factores + del entorno aprovechables, debilitamiento de competidores, 

posicionamiento estratégico 
 
- Cambio cultural en SP cada vez mayor que favorece comunicación de 

IC sin miedo +++ 
- La SP sigue siendo una prioridad en las políticas de gestión en salud, por 

lo que hay buenas relaciones institucionales (MSSSI, PSMF, ESA, 
SEDAR…) ++ 

- Interés para adhesión de países de habla hispana ++ 
- Interés de ESA en potenciar SRIC internacional ++ 
- Interés de colaboración por parte de sociedades y organizaciones: 

SEDAR, etc. ++ 
- Fuentes de financiación externas (partners) basadas en la asociación de 

imágenes corporativas a través de la SP (impulsado por la DH) sin 
contrapartida comercial ++ 

- Vinculación a otras redes de difusión: AnestesiaR, REDAR, etc. ++ 
- Desarrollo de fórmulas como la empresa social que permite mayor 

operatividad y enfocar el rendimiento a doble objetivo: impacto social, 
para servir a la misión, y rendimiento económico, que garantiza su 
crecimiento y sostenibilidad ++ 

- Adaptación de nuevas metodologías al diseño de la estrategia de futuro: 
diseño de itinerarios de innovación a través de Design Thinking ++ 

- SENSAR es referencia internacional: volumen de IC y potencial 
impacto superiores a los de otras organizaciones de reconocido prestigio 
con SRIC similares (WebAIRS) +++ 

- SENSAR tiene una buena imagen de marca y resulta atractiva + 
- Desarrollo e innovación tecnológica aplicable a nuestra actividad 

(análisis de bigdata, historia electrónica, detección automática de 
gatillos que sugieran fallos de seguridad, APPs para dispositivos que 
hacen más accesible la actividad de SENSAR, aplicaciones intermedias 
de diálogo con otras bases de datos, realidad virtual 360º, etc.) ++ 

- Existen ventajas fiscales en el área de las organizaciones sin ánimo de 
lucro, de utilidad pública, o empresa social ++ 

 
Tabla 64. Análisis DAFO de SENSAR. Oportunidades. 

 



 219 

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ic
o)

 
 

AMENAZAS 
Situaciones – que pueden atentar contra el proyecto, altos riesgos, cambios 

en el  entorno que supongan barreras 
 
- IC no asumidos como propios del sistema por algunos entornos 

profesionales, legales o de pacientes (necesidad de extender la CS) + 
- Ausencia de aplicación intermedia para que ANESTIC dialogue con 

otros SRIC (duplicar trabajo, potencial pérdida de IC o dificultad para 
su implantación en determinados hospitales por bloqueo institucional) 
+++ 

- Falta de regulación legal expresa que proteja al profesional que 
comunica un error como hay en otros países: pendiente de acometer 
cambios legislativos ++ 

- Competición por la dotación de recursos con otras herramientas para la 
mejora de la SP ++ 

- Posible desequilibrio en el balance entre fuentes de ingresos 
independientes de SENSAR y dependientes de terceros + 
 

Tabla 65. Análisis DAFO de SENSAR. Amenazas. 

 
 
En relación con el análisis DAFO, se ofrecen a continuación los resultados del 

sustrato económico de la organización. 

 

Las fuentes de ingreso de la organización han variado a lo largo de su trayectoria. 

Inicialmente en 2009, fue a través de una subvención del Ministerio de Sanidad de 

25.000 Eur que se emplearon en el desarrollo de la herramienta y la extensión de 

SENSAR a los hospitales públicos de la Comunidad Autónoma de Madrid (106). En 

un segundo tiempo, a partir de las aportaciones de diversas empresas de la industria 

farmacológica y de electromedicina a modo de patrocinio, con una media de 6.000 

Eur anuales. Los hospitales financiaron los gastos de formación asociados a su 

incorporación al sistema. Posteriormente, los ingresos derivados de las actividades 

formativas y de consultoría han aumentado los ingresos de la organización de modo 

que el presupuesto anual de SENSAR se ha estimado en torno a los 16.000 Eur, con 

datos de 2014 (135). 



 220 

La inversión de los recursos económicos se realizó de la siguiente manera: soporte 

técnico informático 30%, secretaría 30%, servidores de aplicaciones 7%, 

desplazamientos 7%, docencia 9%, asesoría legal y auditoría 7%, internet 3%, 

representación 1%, suministros de oficina 1%, resto 5% (135). Estos gastos se han 

invertido en el mantenimiento de la plataforma a nivel nacional. SENSAR no ha 

dispuesto de un presupuesto local, sino que ha basado su actividad en los hospitales 

en profesionales que han realizado la coordinación del SRIC y el análisis de manera 

gratuita. Dado el carácter de organización científica sin ánimo de lucro no han estado 

remuneradas las funciones de los miembros de la Junta Directiva, coordinadores 

(redes de trabajo, investigación y difusión, innovación y aprendizaje), de los 

coordinadores de grupo ni de los analizadores locales, y rara vez estas funciones han 

supuesto una liberación de tiempo asistencial. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  



 221 

DISCUSIÓN 

El propósito de este estudio cuasi-experimental ha sido evaluar el impacto de una 

estrategia multimodal en la promoción de seguridad del paciente en la especialidad de 

anestesiología en nuestro medio.  

El principal hallazgo obtenido en nuestra  investigación ha sido que la implantación 

de una estrategia multimodal desde la organización SENSAR, ha conseguido que la 

incidencia de incidentes críticos comunicados se haya incrementado 

considerablemente y dicha estrategia, se ha relacionado de forma positiva con 

diferentes medidas de mejora directamente relacionadas con la posibilidad de evitar la 

repetición en el futuro.  

Este aumento de la incidencia también se ha correlacionado positivamente con una 

mejora de la cultura de seguridad del paciente en el campo de la anestesiología.  

 
  



 222 

  



 223 

DE LOS RESULTADOS GLOBALES DE 2009 A 2016  

 

En base a los resultados obtenidos en esta investigación, podría decirse que SENSAR 

es hoy en día una clara referencia para la promoción de la seguridad del paciente a 

distintos niveles. Su concepción como organización aglutinaba la necesidad de 

distintos hospitales que, teniendo clara las directrices de la OMS en cuanto a la 

necesidad de aprender del error y a la puesta en marcha de sistemas de registro de 

incidentes críticos, no tenían una estructura sobre la que materializar dicha necesidad.  

 

La incorporación de hospitales fue progresiva y respondió a la voluntad de 

determinados profesionales e instituciones, sin un claro patrón regulador uniforme. 

Fruto de esta circunstancia basada en el conocimiento, el deseo de mejora en los 

resultados del paciente y la buena voluntad, arrancó su andadura el sistema de 

SENSAR de una forma amateur, con buenos resultados que darían pie a reflexiones 

posteriores a cerca de su estructura y funcionamiento. SENSAR se convirtió en una 

referencia local, para aquellos hospitales que impulsados por los profesionales o por 

la propia organización deseaban adherirse a esta nueva forma de entender la SP y 

nacional, para el conjunto de hospitales que deseaban compartir el aprendizaje 

conjunto. No sería hasta mucho después cuando SENSAR traspasaría fronteras para 

convertirse en un referente a nivel internacional a partir de la colaboración con otros 

países. En Latinoamérica, comenzando en 2016 con el primer SRIC de países de 

habla hispana a partir de la incorporación de Chile, en Europa, a través de la 

participación más activa de SENSAR en la ESA desde el año 2015 , y a nivel global, 

a partir de la adscripción a organizaciones como la PSMF.  

 



 224 

Desde un punto de vista organizativo, SENSAR contó en su inicio con estatutos y 

con una estructura básica sin procedimientos normalizados de trabajo (PNT) ni una 

planificación estratégica como sucede en muchas organizaciones que arrancan su 

andadura. Los resultados obtenidos en relación a los 14 hospitales que aglutinaban el 

75% de la actividad comunicadora así lo sugieren, y se pone de manifiesto que la 

voluntad para adherirse al SRIC no es suficiente para garantizar el rendimiento de la 

plataforma a nivel hospitalario.  

 

Al igual que en otras publicaciones (21) los resultados obtenidos en esta investigación 

sugieren la contribución de barreras ya reconocidas que amenazan el éxito de los 

SRIC, destacando la falta de retroalimentación a nivel local por encima de todas, que 

conlleva el desuso del sistema por los potenciales usuarios, al no ver útil su utilidad. 

En este sentido una análisis detallado de nuestros resultados muestra que los 

hospitales que en el primer periodo lideraron el análisis y por tanto la 

retroalimentación en su centro, en el segundo periodo vuelven a encabezar el listado 

de hospitales líderes en comunicación. Estos datos sugieren el efecto positivo de la 

información y resolución de los IC a los miembros de los diferentes servicios en la 

continuidad e interés por persistir en la comunicación de IC. 

  

Es probable que un factor organizativo jugara un papel crucial en el resultado de la 

actividad durante el origen de la plataforma, de manera que el atractivo inicial que 

estimulaba la adhesión de los distintos hospitales se veía truncado por la falta de 

apoyos de distinta índole a la hora de desarrollar la actividad de manera mantenida.  

 



 225 

A nivel nacional, los resultados ponen de manifiesto el impacto que tuvo un 

programa de incorporación de hospitales reglado, basado en la determinación de la 

institución para adherirse, el compromiso de apoyo al grupo de profesionales que lo 

liderarían y la necesidad de formación de dichos profesionales para llevarlo a cabo, de 

manera que se han objetivado mejores resultados de actividad en cuanto a volumen de 

IC comunicados, analizados, compartidos y presentados en sesión, lo que representa 

una mayor cultura de seguridad y una mayor capacidad de aprendizaje a partir del 

error.  

 

Teniendo presente que del total de 92 hospitales registrados en SENSAR, un total de 

84 hospitales comunicaron IC y 75 hospitales analizaron sus IC, se pone de 

manifiesto la necesidad de reforzar el circuito de rescate de hospitales. Esta estrategia 

debería estar encaminada a determinar las causas que impiden a los hospitales 

comunicar o analizar incidentes, y proponer soluciones. Los datos de esta 

investigación servirán para fomentar que se destine un equipo específico para esta 

misión y probablemente en los próximos años tendremos datos objetivos que evalúen 

estas carencias y se puedan establecer propuestas de mejora. 

 

Actualmente existe en SENSAR un equipo de personas encargados de llevar a cabo 

esta tarea, de manera que hay conocimiento puntual de las razones locales pero no hay 

conclusiones globales. La estrategia del rescate de hospitales va en paralelo a la de 

incorporación de nuevos hospitales para relanzar su actividad, y se añade el incentivo 

de una reducción de los costes de formación, teniendo en cuenta que bien la realizaron 

anteriormente, o que fueron fundadores de SENSAR en el momento inicial, cuando la 

formación no estuvo estructurada (136). 



 226 

A pesar de que este grado de inactividad o concentración de la actividad en un menor 

número de hospitales pueda relacionarse con las barreras para el uso de los SRIC ya 

conocidas, no existen datos globales que expliquen detalladamente las causas de que 

el 75% de los IC comunicados se aglutine en un porcentaje pequeño de hospitales (14 

hospitales de un total de 92) y que el 25% restante se distribuya entre los 70 

hospitales restantes, en distinto porcentaje. Puede tomarse como modelo de 

funcionamiento orientado a la efectividad del sistema el del Hospital General 

Universitario Gregorio Marañón, como se hará más adelante en la discusión, al haber 

mostrado resultados muy favorables. 

 

La distribución por años de los IC comunicados muestra un aumento progresivo del 

número de comunicaciones, lo que podría explicarse bien por una mayor actividad de 

los hospitales activos o por el efecto de la incorporación de nuevos hospitales al 

sistema. En ambos casos supone un indicador de estabilidad y crecimiento sostenido, 

ya que multiplica el número de oportunidades de aprendizaje a partir del error, y una 

mayor cultura de seguridad de las instituciones, si extrapolamos las conclusiones del 

estudio de Hutchinson et al. (90). 

 

Es necesario comparar los resultados de esta investigación con los de otros SRIC que 

puedan servir de referencia internacional en cuanto a la estructura y características 

del sistema, el periodo de actividad y el volumen de incidentes comunicados.  

 

En 2017 Gibbs et al., publicaron los resultados de un estudio transversal de los 

primeros 4.000 IC comunicados entre septiembre de 2009 y julio de 2016 (casi 7 

años) a WebAIRS, el SRIC de Australia y Nueva Zelanda, que tiene como principales 



 227 

características ser nacional, anónimo y con un registro a través de una página web 

(104), al igual que SENSAR como objeto de esta investigación, que reúne atributos 

similares. 

 

Durante ese periodo hubo un total de 134 hospitales registrados como potenciales 

comunicadores. Esto supone un 9,2% de la red de hospitales, que se estima en 1.300 

en Australia y 150 en Nueva Zelanda. Los datos de SENSAR son similares, con un 

11,5% de adhesión como potenciales comunicadores, teniendo en cuenta los 92 

hospitales adscritos sobre una red de hospitales públicos y privados de 800. El estudio 

no ofrece datos segmentados por hospitales, ya que se trata de un registro 

centralizado, por lo que no sabemos si la distribución de la comunicación de los 4.000 

IC fue regular en los 134 hospitales adheridos, o si existe un porcentaje de hospitales 

inactivos. Para extrapolar las conclusiones a una comunidad mayor de hospitales se 

apoyaron en la ausencia de sesgos sistemáticos basados en pruebas de consistencia al 

comparar entre los 1.000 primeros, segundos, terceros y cuartos IC comunicados. Se 

señaló una crítica potencial de los SRIC centralizados en relación a que carecen de 

mecanismo para proponer cambios locales para mejorar la SP en el lugar donde 

ocurrió el incidente. Sin embargo, webAIRS tiene la capacidad de que los hospitales 

recuperen sus propios datos usando una contraseña confidencial para acceder a sus 

incidentes solamente. En la publicación no se especifica el grado de actividad local 

que implican estas comunicaciones. En la investigación objeto de esta tesis doctoral sí 

se muestran los efectos locales de la comunicación de incidentes que se materializan 

en medidas de mejoras, como se explica más adelante. 

En el estudio de Gibbs et al., los IC se distribuyeron de la siguiente manera: amplio 

rango de edad entre < 28 días y > 90 años, con los dos grupos más numerosos entre 



 228 

60 y 70 años (16,48%) y 50 y 60 años (14,20%); amplio rango de categoría ASA 

(ASA I con 19,65%, ASA II con 32,23%, ASA III con 30,93%, ASA IV con  9,43% y 

ASA V con 0,95%); amplia gama de técnicas de anestesia (destacando anestesia 

general con 54,64% y anestesia regional con 10,39%); concentración del lugar del 

incidente destacando el quirófano con 68,83% seguido por URPA con 8,38%; 

concentración de las horas del día destacando el turno de 8:00 a.m. a 18:00 p.m. 

(78,05%); concentración del profesional implicado destacando el especialista de 

anestesiología (76,30%) seguido por el residente (11,18%), separados en dos grupos 

de tercer a quinto año (8,58%) y de primer o segundo año (2,60%), no existiendo 

registro específico de enfermería.  

Estos resultados son similares a los obtenidos por nosotros mostrando que el grupo 

etario mayoritario fue el mismo, entre 60 y 70 años (18,8%), seguido por los grupos 

comprendidos entre 70 y 80 años (18,6%) y entre 50 y 60 años (15,3%), así como una 

mayor representación de los grados de ASA III (33,6%) y II (32,3%). De las técnicas 

anestésicas también destacó la anestesia general con 46,9% seguida por la  anestesia 

regional con 14,4%. Con respecto al lugar donde sucedió el incidente también 

coinciden, destacando el quirófano (46,2%). El resto de categorías siguen una 

distribución similar, si bien no incluye en su clasificación las UCIs médicas ni 

quirúrgicas, que quedan recogidas en otros registros (137). Los datos de las URPAs 

son algo menores con un 4,7%. En cuanto a la franja horaria, también destaca el turno 

de mañana de 8:00 a 15:00 horas con el 63,1% de los incidentes registrados. La 

diferencia de porcentajes puede justificarse porque el turno de mañana del estudio de 

Gibbs abarca de 8:00 a 18:00h, siendo algo más amplio en el registro de webAIRS. 

También son concordantes los resultados en la variable profesional implicado, 

destacando el especialista de anestesiología (61,3%), mientras que el residente de 



 229 

anestesiología estuvo implicado en un porcentaje algo menor (4,7%). Aunque no 

tenemos explicación clara para estas diferencias, es probable que su sistema de 

formación provea de una mayor autonomía a los residentes que el nuestro, y refleje 

que aunque los residentes pudieron estar implicados en los incidentes acaecidos, en 

nuestro medio la comunicación fuera realizada por los especialistas. Otra diferencia 

pudiera deberse a que los hospitales de su estudio fueran en mayor medida 

formadores de residentes que los nuestros, sin embargo no aportan datos de este 

aspecto, con lo cual no podemos establecer conclusiones.  

 

En el estudio de Gibbs et al. el daño estuvo ausente en un 70,16%, mientras que se 

asoció morbilidad en un 25,62% de los casos y la mortalidad se relacionó con un 

porcentaje no despreciable de IC que representó el 4% (160 IC). Los datos de nuestra 

serie son superponibles, con porcentajes similares con un 62,7% de incidentes sin 

daño, un 26,6% de incidentes con morbilidad, siendo la mortalidad asociada del 1,3% 

(93 IC).  

 

Dada la gran similitud de los resultados obtenidos y asumiendo que las poblaciones de 

pacientes y profesionales tengan características similares, podría pensarse que el 

sistema webAIRS tiene una sensibilidad algo mayor para registrar IC con mortalidad, 

lo cual podría representar un rasgo de mayor madurez de la cultura de seguridad si 

asumimos que en la comunicación de IC con morbilidad mayor o mortalidad se hace 

más patente la barrera del miedo a la repercusión médico-legal. Por otra parte, la 

capacidad para utilizar los errores sin daño como fuente de aprendizaje sin esperar a 

que se produzca el evento adverso (especialmente cuando implica daño severo o 

muerte) también es signo de madurez de la cultura de seguridad, ya que multiplica la 



 230 

oportunidad de aprendizaje y la anticipa, sin esperar a que se produzca el daño, por lo 

que hablaría a favor de nuestros resultados.  

 

Se estimó que la frecuencia de comunicación fue de 20 IC por semana o superior 

teniendo en cuenta los 1.000 IC comunicados en un año por los 134 hospitales 

registrados en webAIRS. Extrapolado a los más de 1.300 hospitales de Australia y los 

más de 150 en Nueva Zelanda, se calculó una frecuencia de 216 IC a la semana o 

superior. Tomando como referencia los 7.232 IC comunicados en 8 años por los 84 

hospitales de nuestro estudio se estima una frecuencia de comunicación de 17 IC por 

semana o superior. Extrapolado a los más de 800 hospitales de España se puede 

estimar una frecuencia de 161 IC por semana o superior, lo cual ofrece nuevamente 

resultados solapables entre ambos sistemas. Teniendo en cuenta que la 

infracomunicación de IC se estima en torno al 10% o menor, se pone en evidencia en 

ambos sistemas la dimensión del problema. En ambos casos existe incapacidad para 

calcular la ocurrencia real de IC dado el sesgo de infracomunicación.  

 

Independientemente de los resultados de morbimortalidad, los IC se asocian con un 

mayor uso de recursos. En el estudio de Gibbs et al., en el 4% se suspendió la 

intervención programada; en el 13% se requirió ingreso no previsto en UCI o 

unidades de alta dependencia y en el 7% se prolongó la estancia hospitalaria. En los 

resultados de nuestro estudio, la suspensión de la cirugía motivada por el IC se dio en 

el 2% de los mismos (146 IC), mientras que se prolongó la estancia hospitalaria en el 

6,0% de los IC comunicados (434 IC del total de 7232 IC comunicados). Las bases de 

datos utilizadas en esta investigación no permiten saber el porcentaje de los IC 

registrados que generaron ingreso no previsto en UCI o unidades de alta dependencia, 



 231 

pero por la gran similitud en el resto de parámetros podríamos asumir un porcentaje 

similar al de webAIRS, cercano al 13%. 

 

Las cuatro categorías más comunes de IC en el estudio de Gibbs et al. fueron de tipo 

respiratorio/vía aérea (23,37%), medicación (17,57%), cardiovascular (16,21%) y 

dispositivo/equipamiento (17,21%), aglutinando el 70% entre todas ellas. También 

estos resultados coinciden con los nuestros, si bien la agrupación de categorías difiere 

ligeramente, ya que los IC más frecuentes fueron los clínicos con 25,3% (incluye 

respiratorio y vía aérea así como cardiovascular), medicación con 21,0%,  y 

equipamiento con 20,6%, que suman el 66,9%.  

 

Finalmente en el estudio de Gibbs et al. el 52,2% de los IC se consideraron 

prevenibles por parte del comunicador. En nuestro estudio, tal y como definimos en 

métodos, el porcentaje de incidentes evitables varió desde un 87,1% hasta un 93,7%, 

resultado claramente superior a los del registro australiano, lo que podría explicarse 

por la diferencia de criterios utilizados para la obtención de este dato, teniendo en 

cuenta que en el sistema australiano es el comunicador quien determina si lo 

considera o no evitable y en nuestro estudio se definió al analizar los datos.  

 

Otros porcentajes en relación con la consideración de evento evitable que aparecen en 

la literatura abarcan un amplio rango, entre 42,8% del estudio ENEAS, el 58% del 

informe Errar es Humano, o el 67% del estudio de mortalidad australiano de 2007 

(2,37,45).  

  



 232 

Tras esta comparación podríamos resumir que los resultados de webAIRS son 

superponibles a los obtenidos por esta investigación en relación a la actividad de 

SENSAR, dándole validez como referencia internacional en base a la similitud en 

cuanto a la estructura y características de los sistemas, el periodo de actividad de 

ambos y el gran volumen de incidentes comunicados por las dos plataformas de 

registro, confirmando la uniformidad de funcionamiento y el potencial que tienen para 

el aprendizaje. Aún está pendiente la comunicación de resultados derivados del 

análisis de los IC de webAIRS en cuanto a los subtipos de incidentes y las medidas 

derivadas. Dada la absoluta actualidad de los resultados ofrecidos por Gibbs et al., 

será necesario esperar a la publicación de dichos subanálisis para profundizar en la 

comparación. 

 

En relación al análisis de incidentes que fue del 89,1% del total, creemos que es 

representativo del buen funcionamiento del sistema, que no solo colecciona registros, 

sino que se centra en el rendimiento de las comunicaciones, adecuándose a las 

recomendaciones de los estudios de Mitchell y Howell que recomiendan potenciar el 

análisis frente a la comunicación y aumentar el potencial de los SRIC apareando los 

IC comunicados con medidas de mejora que impliquen acciones visibles y sostenibles 

(21,99). 

 

La distribución de comunicaciones tras el análisis de los 6.446 IA, en incidentes 

propiamente dichos (5.616), complicaciones (429) y comentarios o quejas (401), 

representando el 87,1 %, 6,/% y 6,2% respectivamente confirma un buen uso del 

SRIC, que está bien entendido por los potenciales comunicadores. Sería probable que 

si el sistema recogiese comunicaciones distintas de incidentes la ausencia de 



 233 

retroalimentación sobre las mismas lo autorregulara. La estrategia de formación 

utilizada por SENSAR donde se pone énfasis en las circunstancias que son 

susceptibles de comunicar al sistema es sin duda un elemento que favorece el buen 

funcionamiento del mismo. Esto se reafirma con el hecho de que una vez ejecutado el 

análisis, la mayor parte de los IC (86,7% de los IA) fueron considerados válidos a 

efectos utilidad (5.589 casos).  

 

Los IC presentados en sesión fueron el 60,6% (3.904 IA). Si bien existen otras 

medidas de mejora derivadas distintas de la presentación en sesión para fomentar la 

toma de conciencia (alertas, boletines, memorias, etc.) sería deseable que al menos de 

manera global pudiera aumentarse el porcentaje de incidentes que se comunican en 

sesión, pues representa el potencial máximo del aprendizaje local que podrían suponer 

al evitar la repetición en el futuro. Una pérdida de casi el 40% de dicho potencial 

podría deberse a la falta de capacidad de los grupos locales para procesar los datos por 

falta de tiempo o la insuficiente disponibilidad de sesiones monográficas de seguridad 

en el servicio. Son escasos los datos disponibles para caracterizar los recursos 

humanos y temporales necesarios para el procesamiento de los datos enfocados a 

presentarlos en sesión, pero distintas experiencias comunicadas en las actividades 

formativas que SENSAR lleva a cabo con los analizadores sugieren que dicha 

actividad rara vez se realiza en horario asistencial, por lo que depende de la voluntad 

del analizador para invertir un tiempo extraordinario en la preparación de los datos 

para presentar en sesión. Se ha enunciado a través de distintas vías la necesidad de 

garantizar un “tiempo protegido” durante la jornada laboral para garantizar que dichas 

acciones puedan llevarse a cabo. Desconocemos de datos referentes a la presentación 



 234 

en sesión de los IC en el estudio australiano mencionado previamente, ni en otros 

estudios similares, con lo que no podemos realizar comparaciones con nuestros datos.   

 

El hecho de que el 90,9% de los IC analizados fueran compartidos con otros 

hospitales denota un gran calado de la cultura de seguridad, que asume la posibilidad 

de errar como una característica inherente del ser humano y destierra el concepto de 

culpa para utilizar el IC como fuente de aprendizaje compartido.  

 

La distribución de IC comunicados en relación al procedimiento al que estaba siendo 

sometido el paciente es útil para caracterizar el perfil de comunicaciones y para 

conocer aquellos entornos en los que ha calado más profundamente la cultura de 

seguridad. Destaca la cirugía electiva con ingreso con el 49,8%, seguida por la cirugía 

electiva ambulatoria con un 12,6%, la cirugía urgente o emergente con un 11,6% y el 

paciente crítico con un 10,6%. Los procedimientos no quirúrgicos y obstétricos 

representan una minoría con 6,4% y 3% respectivamente. Dado el sesgo que implica 

la comunicación voluntaria y la imposibilidad de calcular frecuencias reales de 

eventos en los distintos procedimientos, no hay razón alguna para pensar que las 

situaciones de riesgo potencial para el paciente son menos frecuentes en las categorías 

que arrojaron un menor porcentaje, especialmente si tenemos en cuenta la cirugía 

urgente y emergente, los procedimientos obstétricos o el paciente crítico, que por su 

particular naturaleza deberían presentar al menos las mismas probabilidades de errar. 

Por todo ello, estos datos podrían ser de utilidad para reforzar la estrategia de difusión 

de la herramienta en dichos entornos donde la comunicación fue menos frecuente. 

 



 235 

Este mismo razonamiento puede aplicarse en relación al lugar donde más IC se 

comunicaron. El bloque quirúrgico que aglutinó el 55,9% de los IC entre quirófano 

(46,2 %) y antequirófano (9,7%), frente al resto de áreas. Estos datos son 

superponibles al estudio de Gibbs, con un 68,83% de casos registrados en quirófano. 

Podría postularse que el mayor calado de uso de los SRIC en anestesia se da entre los 

anestesistas del bloque quirúrgico, que podrían haber incorporado en su rutina la 

comunicación en mayor medida frente a los profesionales de otras áreas como el 

paciente crítico de Reanimación y UCIs con 14,6% de los IC comunicados. Estas 

diferencias podrían explicarse por ser menos numeroso el grupo de profesionales 

dedicado a estas áreas con respecto al quirófano, por lo que la penetración de la 

cultura de seguridad en cuanto a comunicación de IC podría ser más difícil. Del 

mismo modo la planta de hospitalización que representa el 7,2% de las 

comunicaciones es un entorno en el que el anestesiólogo no se encuentra de forma 

permanente, sino que está presente de manera intermitente mientras realiza visitas o 

interconsultas. La URPA recogió el 4,7% de los IC, y en el registro australiano se 

comunicaron un 8,8% de los casos en la URPA, sin embargo dadas las diferencias en 

la organización de los servicios de anestesia en ambos países, probablemente los 

incidentes en URPA sumaran los que nosotros hemos diferenciado en URPA y 

reanimación. Además en su descripción del incidente no especifican 

diferenciadamente el área de cuidados críticos, lo cual impide que podamos hacer 

comparaciones en mayor profundidad.  Las salas alejadas de quirófano (diagnóstico 

por imagen, endoscopias y cardiología intervencionista) aglutinaron el 4,6%, 

nuevamente coincidente con los datos de Gibbs que sumaron el 4.91% de los IC 

comunicados. Apelando a la diversidad de procedimientos y a que no siempre es 

necesaria una anestesia general, se hace evidente en las distintas instituciones 



 236 

hospitalarias que estas áreas alejadas de quirófano a veces se encuentran infradotadas 

o cumplen en menor medida los estándares recomendados (43). Por este motivo es 

difícil pensar que la menor proporción de incidentes comunicados se deba a una 

menor ocurrencia,  aunque es singular que nuestros datos sean tan semejantes a los del 

registro de Gibbs, sugiriendo que existe una similitud en la especialidad de anestesia 

que se repite en otros países. Con respecto a otras categorías, la consulta puede 

generar incidentes que son detectados no solo en las dependencias donde se realiza la 

visita preanestésica sino también en un momento posterior del arco de atención del 

paciente, como por ejemplo durante la revisión de las órdenes del preoperatorio con la 

realización del LVQ en el antequirófano. La UDA solo supuso el 0,2%, lo cual puede 

reflejar también una mayor infracomunicación con respecto a otros entornos. En el 

estudio de Gibbs no se hace mención a esta área de la especialidad.  

 

Es destacable que la concentración del mayor número de IC comunicados fue en el 

turno de mañana (de 8:00 a.m. a 15:00 p.m.), con un 63,1%, frente al 22,3 % en el 

turno de tarde (15:00 p.m. a 22:00 p.m.) y el 7,2% en el turno de noche (22:00 p.m. a 

8:00 a.m.), lo que es nuevamente superponible  al estudio australiano, con una 

incidencia en turno de noche del 5%. Es ampliamente conocido que durante las 

guardias y los turnos de noche los profesionales sufren acumulación de sueño y fatiga, 

lo que supone múltiples riesgos el desempeño de sus funciones y el resultado de los 

pacientes (138). Hay incluso evidencia de que la cronopsicología aplicada al estudio 

de los turnos de trabajo puede aportar criterios para la adecuada organización de los 

mismos, mejorando la calidad de la atención y por tanto la SP. Por contra otros 

estudios en ámbitos más reducidos como el de la epidural obstétrica, concluyen que el 

cansancio o la falta de sueño no parecen influir en la incidencia de complicaciones en 



 237 

la analgesia para el trabajo de parto en una unidad de atención contínua de 24 horas 

(139).  

 
En relación a la distribución de frecuencias de los IC comunicados con respecto al 

tipo de anestesia sobresalen la anestesia general con un 46,9% y la anestesia regional 

con un 14,4% (a la que se suma un 5,5% de anestesia combinada). En el mencionado 

estudio de Gibbs también la categoría de anestesia general fue la más relevante 

(67,93%), y la regional en su conjunto fue del 21,51% en ambos casos una proporción 

superior a nuestros datos, aunque con una tendencia similar. Estos resultados sugieren 

que es la anestesia general la que habitualmente refleja una mayor proporción de IC, 

tanto por el riesgo de la propia técnica como por el hecho que es la práctica mas 

común en la especialidad. Llama la  atención que determinadas categorías sean 

marginales, como las técnicas de RCP, que solo representan el 0,6% de los IC 

comunicados. Podría ser que los IC acontecidos en esta área hayan quedado diluidos 

en otras categorías (RCP durante la anestesia general o regional) o que el SRIC es 

poco sensible para las paradas cardiorrespiratorias fuera del ámbito de la anestesia, 

por el perfil mayoritario de usuarios. El resultado del 5,8 % de los IC comunicados 

asociados a la categoría de sedación justificó que SENSAR tomase la iniciativa de 

trabajar y emitir unas recomendaciones de seguridad del paciente para sedaciones en 

procedimientos fuera del área quirúrgica, como ejemplo de medida de mejora 

asociada derivada de la agregación de incidentes (140). Nuevamente señalar la 

coincidencia con el registro de Gibbs en la sedación lo que representó el 5,98% de sus 

IC, aunque ellos diferencian entre sedación con o sin comunicación verbal con el 

paciente. 

 



 238 

Con respecto a la especialidad médico-quirúrgica también habría que asumir el 

efecto de la infracomunicación, que puede estar más acusada en determinados 

ámbitos. Las categorías más frecuentes fueron cirugía general (17,2%) y 

traumatología (14,5%). El resto de especialidades obtuvieron porcentajes inferiores. 

Llama la atención que la variable especialidad médico-quirúrgica en la categoría 

pediátrica tan solo tiene recogidos 32 IC, pero sin embargo filtrando los incidentes 

por la variable edad aparecen un total de 248 incidentes en pacientes menores de 16 

años (3,42% de los IC comunicados). Podría suceder que al catalogar los IC 

pediátricos se hubieran diluido en otras categorías de la variable especialidad medico-

quirúrgica distintas a la cirugía pediátrica, (otras especialidades como ORL, 

obstetricia, etc.) aunque o que realmente la infracomunicación en el ámbito de la 

cirugía pediátrica esté más acusada, ya que la frecuencia esperada de IC pediátricos 

sería mayor, por la naturaleza de ese grupo poblacional considerada más frágil o por 

características específicas como la mayor dificultad de comunicación, el porcentaje de 

IC esperados. En comparación con el estudio australiano donde los IC en la población 

pediátrica fueron del 13,54%, estas cifras superiores pueden indicar como hemos 

referido previamente una mayor madurez de su cultura de seguridad en relación a la 

nuestra. En 2015 hicimos un análisis preliminar de nuestros datos observando que un 

2,8% los IC comunicados fueron en el ámbito del paciente pediátrico (154 IC/5.426 

IC comunicados en total) en un total de 25 hospitales distintos (141). Este análisis 

preliminar planteó varias incógnitas como que se desconocía cuántos hospitales de los 

registrados en SENSAR tenían actividad pediátrica, el tipo y volumen de pacientes 

pediátricos atendidos y el total de cirugías llevadas a cabo. En general, las 

publicaciones específicas de IC pediátricos es muy limitada, con una frecuencia de 

declaración en torno al 3% del total de anestesias. Los IC comunicados son más 



 239 

frecuentes en neonatos y niños menores de 1 año (con un riesgo 2,5 veces superior de 

sufrir un IC), en pacientes ASA III-IV y en cirugías urgentes, mostrando que el tipo 

más frecuente de IC es el de tipo respiratorio y de vía aérea. Parece constatarse que, 

en general, los SRIC son una herramienta infrautilizada y que dicha infrautilización 

está más acusada en el ámbito pediátrico (142-147). 

 

El hecho de que el 77% de los IC fueran sin daño se ajusta con la 8ª recomendación 

enunciada en el estudio de Howell et al. a partir del consenso de expertos (99) y 

además concuerda con la cultura moderna de seguridad que tiene un posicionamiento 

prospectivo intentando anticiparse al daño. Si bien el grado de desarrollo de dicha 

cultura seguramente difiera en los distintos hospitales, aquellos que utilizan el SRIC y 

aprenden del error sin daño deberían haber alcanzado al menos de manera parcial las 

fases proactiva y generativa. El menor porcentaje de IC con daño 23% afianza esta 

idea, y a la vez permitiría especular con el hecho de que los hospitales que promueven 

la comunicación de IC con daño frente a los IC sin daño podrían estar en una fase 

anterior de la cultura de seguridad, bien reactiva o calculativa (12). Sea como fuere, la 

asunción del error desde la comunicación del mismo implica una clara voluntad de 

cambio a través del aprendizaje, incluso de aquellos que se comunican habiendo 

producido daño. Esto último puede ser también indicativo de haber vencido la barrera 

del miedo a la repercusión médico-legal que habitualmente favorece la 

infracomunicación.  

   
Los porcentajes de distribución de los IC comunicados clasificados según la 

severidad de la lesión, concuerdan con la teoría de distribución piramidal de 

Heinrich (143,148) que cifra en 300 los incidentes (near misses) y 30 eventos 



 240 

adversos leves por cada evento adverso grave que se produce, lo que fue confirmado 

por Bird en 1956 (149) y Conoco Philips en 2003 (150). 

 

En Reino Unido se analizaron 12.606 incidentes relacionados con anestesia 

registrados en una base de datos nacional (NRLS). Los incidentes mas frecuentes se 

relacionaron con problemas en el tratamiento o de procedimiento. Destacando algunos 

de los incidentes comunicados que implicaron daño grave o muerte se describieron:  

retraso o dificultad en obtener asistencia clínica (145 eventos); retraso en reconocer 

una  complicación del tratamiento (55 eventos); retraso o fallo del monitor (96 

eventos); fallo en la documentación, faltando ordenes de tratamiento o siendo 

ilegibles  (40 eventos); suceso que causó aumento de la estancia hospitalaria (28 

eventos); fallo del tratamiento, procedimiento o retraso (1.283 eventos); tratamiento o 

procedimiento inapropiado o equivocado (481eventos); reintervención no prevista (94 

eventos). En general estos incidentes causaron daño grave o muerte en una proporción  

variable desde un 1,4% hasta un máximo de un 10,4%. En el conjunto de sus datos se 

ocasionó daño en una cuarta parte de los IC, nuevamente superponible a nuestros 

datos (morbilidad de cualquier tipo o muerte 23%). Sin embargo el estudio no aporta 

datos tan pormenorizados como nuestro trabajo, incluyendo lugar del incidente, 

horario, comunicador (que presupone que fue mayoritariamente por enfermería) o 

técnica anestésica, lo cual no nos permite hacer comparaciones detalladas de otros 

aspectos incluidos en nuestra investigación como el análisis de los factores latentes y 

de las medidas de mejora establecidas. Con respecto a la relación causal, los autores 

destacan que una parte importante de los episodios que resultaron en muerte fueron 

clasificados en la categoría “otras”, mostrando la dificultad que supone asignar una 

única causa a una situación grave y compleja. El estudio hace referencia a la  



 241 

dificultad que existe en un sistema nacional para la comunicación de IC sin la 

participación e implicación de especialistas como sucede en el modelo australiano, ya 

que el sistema no dispone de datos tan refinados como para permitir una 

interpretación adecuada y lo que es aún más importante, la detección de las áreas de 

mayor preocupación (151).  

 

El porcentaje de suspensión de la cirugía motivada por los IC alcanzó una cota del 

2% de los IC comunicados (146 IC), inferior al 4% del registro australiano y superior 

al 0,8% del estudio tailandés (152). Podemos hacer una estimación del gasto sanitario 

que suponen dichos incidentes. Si consideramos la suspensión de la cirugía como un 

evento sin ninguna otra complicación asociada, y las estimaciones de gasto sanitario 

por día de estancia hospitalaria ofrecidas por los informes del SERMAS Resultados 

de la Gestión Analítica, año 2014 de coste sanitario de la Comunidad de Madrid 

(153), podríamos asumir que el coste mínimo que supondría cada uno de estos 

incidentes es, al menos, el de un día innecesario de estancia en planta de 

hospitalización, correspondiente a 250 Eur/día. Dada esta referencia, podría calcularse 

el coste económico extraordinario que suponen: si se han registrado 7.232 IC 

comunicados por 84 hospitales durante 8 años, podemos estimar una media de 904 IC 

por año para esos 84 hospitales. Si el 2% implican suspensión de la cirugía, podemos 

estimar unas 18,08 suspensiones al año en los 84 hospitales. Extrapolado a la red de 

800 hospitales en España, se estiman 172,19 suspensiones al año. Teniendo en cuenta 

que los SRIC tienen una infracomunicación del 10% podríamos aplicar un factor de 

corrección  estimándose un total de 1721,9 suspensiones al año en el total de 

hospitales del territorio español. Teniendo en cuenta el coste mínimo mencionado de 

250 Eur/día estos incidentes supondrían un coste de 430.475 Eur/año. Si se 



 242 

consideran otras referencias de coste superior que van desde el coste medio por día de 

estancia de paciente hospitalizado (764 Eur/día) hasta el coste medio por día de 

estancia en unidades de alta dependencia como Reanimación (1.103 Eur/día) o UCI 

(1.116 Eur/día), podemos ampliar la estimación de costes a 1.315.531 Eur/año o 

1.899.255 Eur/año o 1.921.640 Eur/año (ver anexo 7). Estas cifras son estimaciones 

mínimas y se han calculado teniendo en cuenta que el 2% de los incidentes que 

producen suspensión de la cirugía incrementan en tan solo un día la estancia 

hospitalaria y que la infracomunicación de los SRIC es del 10%. Si tenemos en cuenta 

que la suspensión de la cirugía por causa del incidente pueden ocasionar más de un 

día de estancia hospitalaria extraordinaria y que algunas series publicadas cifran la 

infracomunicación de IC en torno a 5%, las estimaciones de gasto podrían 

multiplicarse de una manera importante. Este cálculo pretende ofrecer una estimación 

del coste mínimo a partir del cual poder realizar cálculos al alza, utilizando, por 

ejemplo, las cifras de prolongación de estancia hospitalaria que se ofrecen más 

adelante. Los resultados de esta investigación ofrecen nuevamente el límite inferior 

del rango, ya que la base de datos utilizada recoge el aumento extraordinario de 

estancia del paciente en 3 categorías: < 24h, entre 24 y 48h o >48h (sin conocerse el 

tiempo exacto máximo de prolongación de la misma). Se registraron datos de estancia 

hospitalaria en 1.663 IC, de los que en 59 IC (3,5%) se prolongó la estancia 

hospitalaria menos de 24h, en 118 IC (7,1%) se prolongó entre 24 y 48 h y en 257 IC 

(15,5%) se prolongó más de 48h. Corregido al mínimo de días que podría haber 

supuesto, esto supone total de 1.066 días, calculado con la siguiente fórmula = [59 IC 

x 1 día + (118 IC x 2 días) + (257 IC x 3 días)]. Si esta cifra corresponde a 8 años y 

84 hospitales comunicadores, podemos estimar un aumento mínimo de estancia 

hospitalaria de 133,25 días al año para esos hospitales, y extrapolado a la red de 800 



 243 

hospitales en España podemos estimar 1.269,04 días al año. Una vez más, utilizando 

el factor de corrección por la infracomunicación de los SRIC del 10% se estimaría un 

total de 12.690,40 días al año en el total de hospitales del territorio español. 

Utilizando de nuevo las referencias de coste diario del rango de 250 a 1.300 Eur/día 

obtenemos une estimación de coste mínimo anual de 3.172.500 a 16.497.000 Eur/año. 

 
Según los datos del estudio de Mitchell et al. enunciados en la introducción, uno de 

los motivos por el que los SRIC no están alcanzando todo su potencial a nivel 

internacional es la adhesión inadecuada de los médicos a la práctica de la 

comunicación (21). En el caso de los resultados de esta investigación, que concuerdan 

con los ofrecidos por Gibbs et al., para webAIRS (83), la mayor parte de las 

comunicaciones fue realizada por los médicos, con un 95,5% de los IC comunicados. 

En el 87,3% lo realizó un anestesiólogo especialista, por lo que no se produce, como 

sucede en otros sistemas sobre todo anglosajones, una transferencia de la 

responsabilidad de comunicar al colectivo de enfermería, y se mantiene íntegra la 

posibilidad de detectar errores en relación con tareas médicas más específicas, como 

se verá más adelante en la discusión de los resultados de los factores latentes 

identificados. Este resultado podría deberse entre otras causas a que la promoción del 

uso de ANESTIC de SENSAR fue mayor entre anestesiólogos desde su fundación, y 

al hecho de que la enfermería superespecializada de anestesiología es una realidad 

poco frecuente en España, a diferencia de otros países. En base a los resultados 

analizados progresivamente por SENSAR cada vez se ha ido dando más importancia 

a la necesidad del trabajo en equipo multidisciplinar por lo que la promoción del uso 

de la herramienta entre las enfermeras es cada vez más habitual, y es previsible una 

evolución del SRIC hacia un modelo donde la comunicación y el análisis esté más 

equilibrada entre médicos y enfermeros. Es difícil en la actualidad conocer con 



 244 

exactitud el porcentaje de médicos (adjuntos y residentes), enfermeras y otros 

profesionales que participan como analizadores en los grupos locales, pero pueden 

extrapolarse a partir de los resultados de comunicación. Del mismo modo, tan solo un  

8,2% fueron comunicadas por residentes de anestesiología y un 4% por enfermería. 

Estos datos sirven para establecer una comparación con otros sistemas nacionales en 

nuestro ámbito como SiNASP, donde el grupo mayoritario de comunicadores está 

entre el personal de enfermería, con un 55% de los IC comunicados (81). En relación 

al trabajo de Gibbs su sistema era de aplicación para los anestesiólogos de tal forma 

que suponemos que el 100% de los casos fueron comunicados por médicos tanto 

especialistas como residentes. 

  

De las 40 recomendaciones internacionales publicadas por Howell et al., la 10ª hace 

referencia a que las comunicaciones deberían utilizarse en programas de formación de 

residentes para la mejora de la calidad (15,99). Parece razonable pensar que la 

inclusión de residentes de anestesiología desde una época temprana de la formación 

permita desarrollar de forma natural y universal la cultura de seguridad en las 

instituciones, y aprovechar el cambio generacional para favorecer la transición de la 

CS tradicional a la moderna. Los residentes podrían actuar como entusiastas según el 

modelo de Moore (14). En el futuro podría proponerse como indicador de madurez 

específico del SRIC de SENSAR el uso de porcentajes de comunicación por 

residentes y enfermeras. Además podría incluirse una categoría donde especificar si la 

comunicación ha sido realizada por un residente de forma autónoma o tutorizada 

como indicativo de utilidad del SRIC en la docencia. En una evolución teórica del 

SRIC de SENSAR hacia un sistema de participación equilibrada el espectro de 



 245 

situaciones recogidas sería más rico y se multiplicarían las posibilidades de 

aprendizaje. 

 

Los resultados de la media de años de experiencia profesional del comunicador de 

14,2 años podrían interpretarse en relación a estas fases del proceso de cambio 

propuesto por Moore entendiendo que las mayorías temprana y tardía que asumen la 

adopción del cambio y su generalización después de cruzar la brecha corresponden 

con el grupo de profesional que se encuentran al inicio o mitad de su carrera 

profesional y que tienen ya cierta experiencia, si tenemos en cuenta un rango de 40 

años de experiencia profesional entre los 27 y los 67 años de edad. Teniendo en 

cuenta que los grupos de experiencia profesional más extremos (al inicio o final de la 

carrera profesional) han comunicado menos, podríamos postular la teoría de que son 

menos permeables al cambio, si bien esta interpretación podría no ser del todo cierta 

si tenemos en cuenta que los que se incorporan de novo a una actividad son más 

permeables al cambio que aquellos que tienen más asentados su modelos de 

funcionamiento en base a muchos años de experiencia. Sería esperable, por tanto, un 

desplazamiento de los resultados de los años de experiencia profesional hacia la 

izquierda, con mayor comunicación de los profesionales menos experimentados.  

 
El hecho de que más de la mitad (52,8%) de los IC fuera comunicada por el 

responsable del paciente mientras que el 27,1% fue comunicado por un observador 

no responsable puede relacionarse con el concepto de culpa residual de la cultura 

tradicional de SP. Es posible que cuando la CS moderna ha calado en los 

profesionales éstos se sienten libres para comunicar sus propios errores 

entendiéndolos como una oportunidad de mejora, mientras que sigue siendo aún 

difícil desvincular estas comunicaciones cuando se trata de las acciones de otros, bien 



 246 

porque no lo entienden como una responsabilidad propia o porque podrían interpretar 

la comunicación como un acto de acusación potencial. No podemos comparar 

estrictamente nuestros datos con el estudio de Gibbs ya que ellos no explican quien 

realizó la comunicación en términos de reponsabilidad del paciente u observación del 

incidente. Sin embargo  reflejan el grado de relación con el incidente, siendo el 

medico especialista el profesional responsable hasta en un 76,30% de los IC.  

 

Los tiempos de demora en el análisis obtenidos reflejan la agilidad del grupo local de 

analizadores para procesar los IC, mientras que los tiempos de demora para la 

ejecución de las medidas de mejora reflejan además de la capacidad del grupo el 

soporte institucional con el que cuentan. Los resultados de TDA medio de 87 días y 

TDE medio de 167 días son indicativos de que los grupos locales de análisis podrían 

ser más eficaces analizando los IC que dando solución a los factores implicados que 

se han detectado. Esto podría deberse a que el análisis solo depende de tres factores, 

la herramienta del SRIC para el análisis sistemático, la capacidad individual del 

analizador, y el consenso del grupo para confirmar o modificar el análisis, mientras 

que la ejecución de las medidas depende de un número mayor y más variado de 

factores, como la naturaleza de las medidas, la necesidad de apoyo institucional que 

va muy vinculada a elementos organizativos y jerárquicos de los servicios o las 

instituciones, o la multiplicación de medidas de mejora por cada uno de los IC 

analizados, lo cual  obliga a unos tiempos mayores, por la mayor necesidad de 

recursos humanos y temporales. No existen datos en la literatura que permitan 

comparar distintos SRIC. Sería interesante poder realizar un subanálisis por hospitales 

en profundidad que pudiera servir de indicador de agilidad de los distintos grupos con 

idea de estudiar los factores de éxito para exportarlos como prácticas generalizables, 



 247 

como se hará más adelante en la discusión de los resultados del HGUGM frente al 

resto de hospitales.  

 
Sería deseable cambiar el concepto de error activo por “acción insegura 

inmediata”. El concepto de error activo es, quizás, más sugerente de evocar el 

concepto de culpa, que la cultura moderna de seguridad pretende evitar. Al interpretar 

los resultados de los desencadenantes finales del IC, los resultados ilustran cómo el 

factor humano tiene un gran impacto en la génesis de los IC, ya que en un 79,8% de 

los IC se identificó un error activo. Las categorías más frecuentes muestran que la 

equivocación en aplicación de prácticas seguras, la distracción por falta de atención y 

la transgresión de protocolos son solo el 6,6% de equivocación relacionada con el 

conocimiento. Esto confirma la idea ya expuesta anteriormente de que la falta de 

habilidades técnicas o conocimiento técnico es responsable de la falta de SP en muy 

pocas ocasiones, comparado con la dificultad que existe para transformar ese 

conocimiento técnico en acciones seguras para el paciente, que dependen de las 

habilidades no técnicas (77). 

 

Al interpretar los resultados de tipos de incidentes analizados se tuvo en cuenta el 

subtipo de incidente por la importancia relativa en otras series publicadas. Los 

expertos mundiales en SP recomendaron a través de la metodología Delphi de 

consenso el uso de SRIC para recoger 4 grupos de datos con carácter nacional y 

obligatorio (99): 1.Errores de medicación; 2.Fallo de dispositivo; 3.Eventos centinela 

(como intervención equivocada e intervención en lado equivocado). 4.Infecciones 

asociadas a la asistencia sanitaria (nosocomiales). A través de nuestros datos se 

pudieron obtener todos ellos, salvo  las infecciones nosocomiales, que no se 

encuentran codificadas como categoría específica. Podría obtenerse manualmente de 



 248 

la base de datos, pero con gran dificultad y variabilidad interobservador y por ello con 

poca precisión para que tenga valor comparativo. Sin embargo esto no fue el objetivo 

de nuestro estudio. 

 

Estos subgrupos de análisis ofrecen resultados comparables con otras series. Los 

errores de medicación que predominaron en orden decreciente de frecuencia fueron la 

administración de fármaco equivocado, error en la prescripción, error de dosificación, 

error en la vía de administración, error de indicación, error en la interpretación de la 

prescripción, error en la dilución, no administración de medicación, confusión de 

fármacos durante la preparación y omisión de tratamiento indicado. Esta distribución 

refuerza la idea de la importancia de las habilidades no técnicas que condicionan la 

ejecución de las tareas (p.e. administración de fármaco equivocado, mucho más 

frecuente) frente al conocimiento técnico que representa menor riesgo (p.e. error de 

indicación, menos frecuente). La revisión de las categorías de efectos adversos de 

fármacos y efectos secundarios que han supuesto un porcentaje ínfimo confirman que 

el SRIC está enfocado a la disminución del margen de seguridad del paciente 

enfocado al establecimiento de medidas de mejora que eviten la repetición del IC y no 

al  registro de circunstancias inherentes a las técnicas o tratamientos, que son objeto 

de registro en otro tipo de sistemas como los de fármacovigilancia (154). En relación 

a los eventos centinela, estos representaron un 3,3% de los IA, con un total de 370 

casos en 8 años para un total de 84 hospitales, si estimamos una tasa de 

infracomunicación del 10%, supondría una cifra total de 4.404 casos al año para el 

total de hospitales en España, si se corrige el factor de infracomunicación. Se podría 

estar infraestimando esta cifra si se tiene en cuenta que la infracomunicación en este 

tipo de IC puede ser aún mayor por el miedo a la repercusión médico-legal. Estimada 



 249 

la dimensión del problema se justifican los esfuerzos de la organización por llevar a 

cabo programas de entrenamiento de equipos multidisciplinares de alto rendimiento 

donde el entrenamiento en la correcta ejecución del LVQ tiene un protagonismo 

especial (155), o publicación de incidentes agregados en relación a la equivocación de 

lado quirúrgico o técnica anestésica asociado a recomendaciones nacionales (110) .  

 

En el año 2014 se publicaron resultados parciales en relación a esta cuestión, 

obteniendo una agregación de 26 IC relacionados con error de lado quirúrgico o 

anestésico, de un total de 17 hospitales adheridos (110). El 50% (13 casos) 

correspondieron a errores de lado de las técnicas anestésicas, y la otra mitad a un 

conjunto de IC variados en relación con la lateralidad destacando 5 casos de 

procedimientos quirúrgicos en el lado equivocado. En cuanto a la repercusión clínica, 

se distribuyeron con la estructura piramidal típica: 8 casos (30%) sin daño, 15 casos 

(57%) con daño menor, 2 casos (7%) con daño intermedio; 1 caso (4%) con daño 

grave. Las medidas propuestas que se derivaron del análisis estuvieron basadas en la 

adopción de las recomendaciones del Protocolo Universal  de la Joint Commission del 

2003, y en el LVQ de la OMS del 2008, incluyendo: uso del LVQ para verificación 

preoperatoria e intraoperatoria de lado quirúrgico y anestésico, marcaje del sitio o 

lado de la cirugía, time out previo a la incisión, programación diaria de todos los 

pacientes con el mismo lado afectado si es posible, confirmación del nivel anatómico 

correcto con la exposición de las imágenes radiológicas, entrenamiento específico de 

trabajo en equipo, auditorías e incremento de la notificación de dichos eventos (110). 

 

Las memorias de la organización recogen otras áreas que suscitaron objeto de análisis 

de IC agregados han sido los relacionados con el LVQ, la confusión entre vías de 



 250 

administración (epidural vs. intravenosa), con fármacos antiagregantes y 

anticoagulantes, alergia al látex, la valoración preanestésica, y la ejecución de 

recomendaciones par el preoperatorio. Merecen mención especial los problemas que 

implican un FH en sus vertientes individual o colectiva, especialmente los de 

comunicación de equipo, motivo por el cual se realizaron medidas de mejora y 

estrategias de formación específicas como el Manual de Crisis (156) . 

 
 
La distribución de factores latentes confirma la idea en que se basa la cultura 

moderna de seguridad, donde el error ya no se asocia a un solo factor, 

tradicionalmente asignado al profesional que realiza una acción incorrecta, sino que 

se entiende desde un punto de vista sistemático y otorga protagonismo a la suma de 

múltiples factores que se alinean para generar el vector de riesgo-daño. A pesar de 

ello, destacó el factor individual por encima del resto, con el profesional como 

principal factor contribuyente, seguido por factores organizativos, de tarea y de 

equipo. El paciente como factor contribuyente o los elementos físicos del lugar de 

trabajo tienen una importancia algo menor, pero no desdeñable. Hay que destacar que 

la que mayor parte de los IC fueron multifactoriales. En este sentido este hallazgo se 

ha constatado ya previamente en otras series importantes, desde la publicación 

pionera de Cooper et al., en el año 1978 (16), otras posteriores como el estudio 

australiano de incidentes en anestesia que analizó los primeros 2000 incidentes 

registrados (17), o los estudios más actuales como el  publicado por Tuchinda et al. 

sobre incidentes en Tailandia en el año 2010 (157) y el de Saito et al., relativo a 

incidentes en un centro hospitalario en Singapur en el año 2015 (158).   

 



 251 

Con respecto a los FL, algunos merecen una discusión específica que se desarrolla a 

continuación, siguiendo el orden de frecuencias de mayor a menor contribución en la 

génesis de IC: 

 

Para el FI, cuando se especificó un único factor, se relacionó con las habilidades no 

técnicas al sumar todas las categorías que no implicaban conocimiento técnico. En un 

amplio porcentaje de 44% no se pudo precisar ya que se catalogó como combinación 

de FI u otros distintos, que se especificaron en texto libre. Sería recomendable 

mejorar esta parte de la taxonomía dado el amplio porcentaje que queda dependiente 

de texto libre y es difícil de precisar. Como ejemplo del fruto del análisis de los IC 

que asocian FI como fatiga o sueño, podrían proponerse medidas de mejora como la 

capacitación de los profesionales en higiene del sueño y estilos de vida compatibles 

con las guardias nocturnas y las jornadas de trabajo extensas, para que los 

profesionales dimensionen la respuesta de su cuerpo y las facultades cognitivas y 

emocionales que dependen del bienestar del mismo. Por tratarse de un riesgo en la 

salud de un servicio público, que afecta a ambas partes de los involucrados (pacientes 

y profesionales de la salud), hay voces que apelan a la apertura de un debate amplio y 

público que incluya tomar medidas preventivas que reglamenten el máximo de horas 

de trabajo por guardia y por semana (138).  

 

El FO destacó en el sentido  de fallo en la cultura de seguridad con un 63%. Este 

resultado puede explicarse por el hecho de que cuando se identifica un IC que 

compromete la SP generalmente subyace una falta de alineación de los modelos 

mentales compartidos por los profesionales y la organización en el enfoque de la 

actividad poniendo la SP como elemento prioritario (159). Cuando la institución está 



 252 

comprometida con el funcionamiento del SRIC, los resultados locales y nacionales de 

éste pueden serle de ayuda en la confección del plan estratégico y la revisión de los 

objetivos institucionales en materia de seguridad, como sucede cuando los grupos de 

analizadores locales trabajan integrados en otros comités permanentes de la 

institución, como las Unidades Funcionales de Gestión de Riesgo (118). Puede ser de 

gran utilidad igualmente en relación a la programación quirúrgica, siguiendo las 

directrices de la Guía de Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica, adaptando la 

programación con un enfoque de SP, tal cual se recoge de forma explícita en la misma 

(160) y de los Estándares y Recomendaciones del Bloque Quirúrgico publicados por 

el Ministerio (43). 

 

Los resultados de las categorías de FT sugieren que las medidas de mejora deberían 

abarcar el rediseño de los circuitos identificados como inseguros que tienen una 

naturaleza predominantemente local, mientras que las que tienen que ver con los 

protocolos podrían tener una dimensión nacional o internacional. En relación a esta 

dualidad del potencial de uso de los SRIC local y nacional, puede servirnos como 

ejemplo de medidas de mejora impulsadas a partir de este estudio el especial énfasis 

que SENSAR ha puesto en difundir e implementar el desarrollo de los protocolos 

recogidos en la Declaración de Helsinki a través de distintas formaciones (161,162) y 

publicaciones (156,163). 

 

Cuando se identificó como presente el FE destacó el error de comunicación con un 

55,62%, lo que pone de manifiesto una vez más la importancia de las habilidades no 

técnicas en la SP. El programa SEGACI desarrollado por SENSAR mencionado 

anteriormente es una de las medidas de mejora puestas en marcha para intentar paliar 



 253 

este efecto y trabaja específicamente las habilidades de comunicación, a través de la 

inteligencia emocional y el efecto que la emoción tiene en el lenguaje, la 

comunicación y la conducta, condicionando el comportamiento del equipo (164). Se 

trabajan específicamente estrategias de negociación de objetivos buscando la ganancia 

mutua y las herramientas de comunicación necesarias para poner en marcha la 

exploración de modelos mentales que ayuden a comprender la base sobre la que 

asientan las acciones de los profesionales (165). Resaltar que la petición de ayuda 

temprana es una de las herramientas del CRM que se impone como una medida de 

mejora propuesta a partir de estos resultados obtenidos (71). 

 
Para el FP, la patología previa compleja con 64,7%, frente al resto de categorías, 

hacen muy determinante la comorbilidad como riesgo para la SP, lo cual convierte en 

muy necesaria la especial atención a la valoración preanestésica y el seguimiento de 

las órdenes del preoperatorio, causa de no pocos IC.  

 

En la mayor parte de los IA en los que se identificó FL concurrieron problemas con el 

equipamiento, material o medicación 77,9%. Algunos factores como la ausencia de 

equipamiento, material o medicación o el fallo de teléfonos o buscas podrían tener 

generalmente una solución local. Otros como el fallo de funcionamiento o diseño de 

equipamiento, material o medicación podrían motivar propuestas de solución a nivel 

nacional, como ha sucedido con determinados dispositivos, donde la revisión de los 

mismos de manera conjunta entre SENSAR y el proveedor, ha permitido la emisión 

de alertas y recomendaciones conjuntas, como sucedió con las Recomendaciones de 

Uso en la Técnica de Anestesia Total Intravenosa (TIVA-TCI) por el Grupo Nacional 

de Anestesia Total Intravenosa (GATIV), las Recomendaciones para el Etiquetado de 

fármacos o la Alerta sobre las Modificaciones de los Dispositivos Airtraq (166-168). 



 254 

De esta manera se hace explícita la recomendación recogida en la Declaración de 

Helsinki “nuestros colaboradores de la industria tienen un importante papel que jugar 

en el desarrollo, fabricación y suministro de fármacos y equipos seguros para la 

atención de nuestros pacientes” (35). 

 
 
El impacto del factor humano en la SP queda evidenciado por los resultados 

obtenidos en el análisis de FL, expresado como la presencia de factor individuo o 

factor equipo individualmente, o ambos de manera conjunta. Estuvo presente en el 

77,8% de los IA, siendo unifactorial en el 37,8% y bifactorial en el 40,0%.  

añadido 

 

Como resumen del análisis de los factores latentes implicados debemos señalar que en 

la mayoría de ellos se debieron a la suma de varios factores y esta característica es 

común a otros estudios mencionados previamente. 

 

Finalmente, hay que destacar los resultados que justifican todo el esfuerzo que supuso 

el desarrollo y la puesta en marcha de los SRIC, que son las posibles soluciones 

propuestas, consecuencia directa de la comunicación y análisis de IC. Tras el análisis 

de los 6.446 incidentes se propusieron un total de 12.782 medidas de mejora. Esto 

implica el gran potencial que tiene cada uno de los incidentes analizados para la 

prevención de los mismos en el futuro. Idealmente, el sistema debería aspirar a que 

cada FL tuviera apareada una medida de mejora específica.  

 

En este sentido, si comparamos nuestros resultados con estudios de otros países con 

SRIC de similares características como el de Tailandia, podemos asegurar que nuestro 



 255 

modelo ha fomentado más intensamente el aprendizaje tras el error. Así, el estudio de 

Charuluxananan et al. (152) recoge 1.996 IC con unas características similares a 

nuestra serie en perfil de paciente, lugar de ocurrencia, especialidad medico-

quirúrgica del IC y multiplicidad de FL implicados en los mismos.  Resulta llamativo 

en este estudio la clasificación de las consecuencias a corto y a largo plazo del IC, que 

recoge una proporción de pacientes que fallecen dentro de las primeras 24 horas del 

IC de más del 26% y dentro de los primeros 7 días de más del 7%. Esto es debido a 

que no incluyeron incidentes sin daño, por lo que aumentan de manera relativa los 

resultados de mortalidad. Asimismo, desarrollan un modelo de aprendizaje del error 

que asocia al FL contribuyente un factor para minimizar el impacto del mismo en el 

resultado, y a éste una medida de mejora concreta. Para el total de IC recogidos 

señalan 1.996 MM, lo que supone una proporción 1:1. Estos resultados contrastan con 

nuestro estudio en el que tuvimos una media de 2 MM por cada incidente analizado, 

lo que supone una mayor capacidad de aprendizaje. 

 

Dado que el número de FL identificados fue 18.840, con una media de 2,92 FL por 

cada IA (DE 1,43 e IC al 95% 2,88-2,95), se propusieron 0,6 MM por cada FL. Esto 

puede explicarse porque hay algunos factores que se resuelven con la misma medida 

de mejora: por ejemplo una medida de mejora que fuese “alerta”, podría aglutinar la 

propuesta de solución para  varios de los factores identificados (por ejemplo de 

individuo y organización). Es importante destacar que la propuesta de medidas de 

mejora debe trabajarse desde la formación fomentando que sean concretas, 

cuantificables, reproducibles y con trazabilidad en el tiempo, de modo que puedan 

concretarse atributos de la medida como  responsable de su ejecución, número de 

veces que va a ponerse en marcha, o un calendario para la ejecución y la revisión de 



 256 

los resultados de su implementación. Por ejemplo, para un IA que detecte como FE un 

problema de comunicación entre médicos y otro personal, podría sugerirse una 

medida imprecisa en infinitivo como “mejorar la comunicación entre profesionales”, 

que sería de carácter intangible. Frente a esta propuesta sería más optima una más 

concreta como “programa de entrenamiento de equipos multidisciplinares de alto 

rendimiento, con planificación de 12 sesiones al año para 15 alumnos cada una, a lo 

largo del año 2017, incluyendo enfermería, cirugía y anestesia, con encuesta 

cualitativa validada para valorar el efecto de la formación en la mejora del trabajo en 

equipo de manera genérica y la mejora en el uso del LVQ de manera específica”. 

Además, sería muy útil desde la fase de propuesta de medidas asignar el responsable y 

la probable fecha de ejecución. 

 
 

La distribución de frecuencias de las MM es representativa de la naturaleza y utilidad 

de los SRIC. Al estar basados en el aprendizaje a partir del error, la mayor parte de 

ellas implican la toma de conciencia (presentación del IC en sesión, alerta en boletín, 

alerta inmediata por email, verbal, etc., y reunión o comunicación) con el 72% (9.190 

medidas), mientras que el segundo grupo implica la puesta en marcha de cambios sin 

coste económico o con mínimo incremento del coste presupuestado (desarrollo de 

protocolo nuevo, modificación de protocolo existente, cambio en la organización 

física, revisión técnica de equipamiento, consulta a proveedor, propuesta de 

formación, retirada de material o medicamento peligroso, cambio de 

proveedor/material) con el 19% (2.411 medidas) y el tercer grupo de MM que es 

minoritario implica la puesta en marcha de cambios con coste económico (compra de 

material nuevo), con el 3% (418 medidas). El hecho de que el grueso de medidas de 

mejora no impliquen coste no quiere decir que el SRIC no consuma recursos.  



 257 

 
  
Otros de los elementos a tener en cuenta como indicador de resultado del SRIC del 

estudio es el estado de las medidas, bien finalizadas o pendientes. Esta variable hace 

referencia a agilidad de la institución hospitalaria para materializar el efecto del 

análisis del IC (también reflejado por el tiempo de demora en la ejecución de las 

medidas) ya que representa la demora en la ejecución de la medida y el cierre del 

incidente. En menor medida también puede reflejar la agilidad del grupo de análisis 

(mejor reflejado por el tiempo de demora en el análisis) puesto que una menor 

celeridad en el análisis también redundaría en un menor porcentaje de medidas de 

mejora finalizadas. Del total de medidas, la mayor parte de ellas se había finalizado 

con un 82%, mientras el 18% de las mismas permaneció pendiente de finalizar. El 

hecho de que tan solo el 0,7% de las MM estuvieran aplazadas en su ejecución por 

estar pendientes de compra es representativo de que la limitación presupuestaria no es 

muy determinante en la gestión de las medidas propuestas, y que la mayoría de ellas 

pueden ejecutarse, aún implicando un aumento del gasto.  Si tenemos en cuenta que el 

porcentaje que implicaba coste económico fue el 3% del total de MM, podemos 

afirmar que tan solo el 22% de las MM que implicaban compra de material nuevo 

quedan pendientes de ejecución (92 de 418 medidas), lo que refuerza la idea de que la 

eficiencia del SRIC como herramienta de mejora de la SP. Nuevamente se pone de 

manifiesto que no existen estudios con información tan detallada sobre las medidas de 

mejora, lo cual implica que no podemos hacer comparaciones con nuestros hallazgos.  

 
 
  



 258 

  



 259 

DE LOS RESULTADOS COMPARATIVOS DE LOS DOS PERIODOS 

DIFERENCIADOS PRE Y POST ESTRATEGIA MULTIMODAL (2009 

A 2013 VS 2014 A 2016) 

 

Del análisis comparativo de los dos periodos, el principal hallazgo que se extrae es la 

evidencia de que la estrategia multimodal desarrollada a partir de los  primeros 5 

años de andadura (de 2009 a 2013 ambos inclusive) fue muy positiva, ya que en el 

segundo periodo de tan solo 3 años (de 2014 a 2016 ambos inclusive) la actividad de 

comunicación, en valores absolutos, fue similar a la del otro periodo, mucho más 

extenso.  

 

Se observó un incremento porcentual de los IC comunicados por año de ≈ 68% 

(desde 720 en el primer periodo hasta 1.210 IC en el segundo periodo comunicados 

por año) lo que ilustra muy gráficamente el efecto de la estrategia multimodal y de la 

consolidación de la filosofía del aprendizaje a partir del error, con una explosión de la 

base sobre la que asentarlo.  

 

Al igual que en el primer periodo, en cuanto a la actividad de hospitales se sigue 

observando una falta de actividad en valores absolutos, con algunos hospitales 

adheridos pero que no tienen actividad comunicadora. De ahí la importancia de la 

estrategia de rescate de hospitales ya mencionada. Si bien del total de 84 hospitales 

que comunicaron IC, en el primer periodo lo hicieron 69 hospitales distintos frente al 

segundo periodo en el que lo hicieron 57, esta disminución es solo aparente, ya que si 

analizamos la distribución de los IC por hospitales, vemos que no fue homogénea. El 

75% de los IC comunicados en ambos periodos estaba aglutinada en 14 hospitales,  lo 



 260 

que representa un incremento porcentual de 20,7% en el segundo periodo. Por este 

motivo, a pesar de la disminución de hospitales en número absoluto en el segundo 

periodo hay una mayor dispersión de la actividad comunicadora.  

 

Lo mismo sucedió con los hospitales que analizaron, que tuvieron un incremento 

porcentual de 5,4% a favor del segundo periodo. Estos datos representan una menor 

aglutinación de la actividad analizadora entre los hospitales del segundo periodo. 

 

Estos resultados pueden reflejar la evolución natural de un sistema que comenzó sin 

estructura y con adhesión no reglada de hospitales y que posteriormente se consolida, 

con pérdida de efectivos en el número de hospitales pero con mayor efectividad de los 

hospitales que afianzan su compromiso con la organización. 

 

Con respecto a la inactivación de hospitales entre periodos, fue mucho menor en el 

segundo: la diferencia pudo deberse al efecto de la estrategia multimodal desarrollada 

entre periodos que incluyó los programas de incorporación reglada y rescate de 

hospitales, ya que en su conjunto suponen un mayor acompañamiento de la 

organización a los grupos locales que ponen en marcha el SRIC. 

 

Uno de los resultados de la estrategia multimodal fue que SENSAR se ha convertido 

en una referencia internacional para países de habla hispana poniendo en marcha el 

SRIC en varios hospitales fuera del territorio nacional, lo que implica un mayor 

alcance geográfico de SENSAR y una gran proyección de futuro. Los datos derivados 

del análisis no ofrecen duda porque esta circunstancia solo se ha dado en el segundo 

periodo, si bien será necesario evaluar el impacto de la previsible incorporación de 



 261 

hospitales de otros países y las ventajas e inconvenientes que ello genera, tal y como 

se explica posteriormente en el análisis DAFO de la organización. 

 

Se ha objetivado que la estrategia multimodal ha impulsado el incremento de los IC  

comunicados a pesar de que han surgido otros sistemas en paralelo como ejemplo 

SiNASP desde el año 2014 y a nivel regional en la Comunidad de Madrid 

CISEMadrid a partir de 2016. Sin embargo desconocemos como la convivencia de 

nuevos sistemas afectará en el futuro a la comunicación de IC en la anestesiología. Si 

bien hasta la fecha no existen datos objetivables, parece bastante intuitivo pensar que 

la irrupción de un nuevo SRIC en un entorno donde ya existe otro podría acarrear 

conflicto, generando ineficiencia de los mismos por la confusión del usuario o por la 

fragmentación del volumen total de comunicaciones, mermando la posibilidad de 

aprendizaje derivada de la agregación de incidentes, especialmente de aquellos poco 

frecuentes. Para paliar este efecto negativo, sería necesaria la puesta en marcha de 

estrategias globales que unifiquen criterios enfocados a obtener el mayor rendimiento, 

incluyendo acuerdos entre las organizaciones promotoras de los SRIC para buscar 

sinergias y alianzas estratégicas. El desarrollo de taxonomías comunes y el uso de las 

nuevas tecnologías para generar aplicaciones intermedias que permitan dialogar a los 

distintos SRIC podría permitir la convivencia armónica de los mismos sin atomizar la 

comunicación de IC entre distintos sistemas, manteniendo intacta la capacidad de 

aprendizaje a partir del error, al mantener constante el número de comunicaciones. 

 

De igual manera la existencia de SENSAR ha promovido el nacimiento de sistemas 

como SiNASEP, el SRIC utilizado por SAMUR-Protección Civil en Madrid, que es 

fruto de la consultoría que realizó SENSAR que acompañó en el diseño y replicación 



 262 

de la taxonomía para hacer ambos registros similares y compatibles, aunque 

adaptados a distintos ámbitos (169). 

 

En relación a la acreditación de hospitales, la implementación de este programa que 

tiene como criterios la comunicación y análisis mantenidos en el tiempo así como la 

elaboración de una memoria de actividad del año anterior podría estar funcionando 

como aliciente para que los distintos hospitales reflexionen sobre su grado de 

actividad e intenten enfrentarse a las barreras que impiden su uso. Como cualquier 

programa de acreditación y dado el impacto potencial alcanzado a través de los 

medios de comunicación generales o internos de los hospitales, este reconocimiento 

puede suponer un incentivo para la institución que ve recompensado su esfuerzo de 

apoyo al programa. Además, sirve de monitorización por parte de SENSAR de las 

dificultades de adhesión al programa de sus distintos miembros. Sería deseable que se 

alcanzaran cotas más altas de acreditación intentando optimizar el potencial que tiene 

la distribución actual del SRIC. 

 

Existen estudios previos que han evaluado el impacto de diferentes intervenciones 

para mejorar las comunicaciones de IC a los sistemas de registro: 

 

Así, Evans et al., estudiaron el impacto de una estrategia de mejora que consistió en 

un programa de educación intensiva, con un cambio en el manejo de los incidentes 

comunicados y facilitando la retroalimentación hacia los profesionales que 

comunicaban los IC (170). Esta estrategia se aplicó de forma aleatorizada en algunos 

hospitales y se comparó con otros con características similares que sirvieron como 

grupo control. Los autores mostraron un incremento en el porcentaje de incidentes 



 263 

comunicados especialmente en las áreas de urgencia, de pacientes ingresados y 

también de los incidentes anónimos. De igual manera constataron un aumento de los 

incidentes reportados por médicos en el área de urgencia y por enfermeras en el área 

de pacientes ingresados. Hay que destacar que en su conjunto la mayoría de los 

incidentes fueron comunicados por enfermeras con un 84%, siendo el porcentaje de 

médicos mucho menor, con un 5%. En comparación con el grupo control, el grupo de  

estudio mostró un incremento global en el numero de IC comunicados y también de la 

implicación de los médicos en la comunicación de IC. En nuestro estudio, también 

hemos constatado como la estrategia multimodal aplicada, se tradujo en un 

incremento en el número de IC comunicados en el segundo periodo. En relación al 

personal implicado en la comunicación nosotros no observamos cambios entre los dos 

periodos siendo el personal médico el más activo con porcentajes muy elevados en 

torno al 87%. Tenemos que señalar que una de las grandes diferencias de nuestros 

datos en relación al personal que comunicó es que nuestra casuística se nutre de 

médicos frente a los datos de otros autores que muestran al colectivo de enfermería 

como el más numeroso e implicado en la comunicación de incidentes. Desconocemos 

las razones que justifican estas discrepancias aunque una de ellas puede ser las 

diferencias en las especialidades médicas implicadas, mostrando a la especialidad de 

anestesia como una de las líderes en seguridad del paciente.  

 

El estudio de Bilimoria et al., realizado en un contexto quirúrgico introdujo un 

cambio en la recogida de IC desde un sistema que los comunicaba a los 

responsables vía mail, por un sistema de página web estructurada, que de forma 

automática permitía identificar los IC y el comportamiento de los profesionales en 

relación a la comunicación (171). Los resultados de este estudio fueron 



 264 

desalentadores ya que los cambios en la organización no se tradujeron en un 

incremento en la comunicación de morbilidad e incluso de mortalidad asociada con la 

cirugía. Los autores manifestaron su decepción con la estrategia de mejora que no 

incrementó el número de IC comunicados y no funcionó a pesar del anonimato del 

sistema. Nuevamente este patrón observado se puede justificar por el miedo 

relacionado con las implicaciones médico-legales. Otro dato muy llamativo de su 

estudio fue que la clasificación del IC se relacionó de forma muy frecuente (72%) con 

la propia enfermedad del paciente. Lo que este hecho sugiere para los autores es que 

se intenta concentrar la contribución de factores latentes en el factor paciente, lo cual 

podría implicar una desviación de responsabilidades o contribuciones de otros 

factores. Proponen que se deben dirigir los esfuerzos en formación para desviar el 

foco del IC de la propia enfermedad del paciente hacia otros FL. En nuestro estudio 

no se encontraron diferencias en cuanto a los factores relacionados con el paciente en 

los dos periodos de estudio, situándose en una proporción inferior, en torno al 43%. 

Una razón que puede justificar estas diferencias puede ser el tiempo del estudio 

mencionado, que se desarrolló en los años 2005-2007, donde presumiblemente existía 

una menor información y educación en seguridad del paciente, frente a los años de 

nuestro estudio (2009 hasta 2016), en los con hay un mayor interés y difusión de la 

comunidad científica por la cultura de seguridad. Otra posible razón para justificar las 

diferencias es el entorno quirúrgico y que los que comunicaban eran cirujanos, a 

diferencia de nuestra investigación que los comunicadores eran básicamente 

anestesiólogos tal y como hemos referido previamente.  

 

Stump et al., en el año 2000 publicaron los resultados del efecto de la introducción de 

un nuevo sistema de notificación de IC relacionados con la medicación, con un 



 265 

objetivo centrado en incrementar la comunicación voluntaria de IC (172). Los autores 

también pretendían mejorar la calidad del registro para facilitar su estudio y la 

gravedad de los casos. El cambio del sistema fue hacia un modelo voluntario, 

estandarizado, no punitivo, anónimo y ágil en cuanto al tiempo de respuesta con 

intención de ajustarse a 24 h. Así mismo el sistema cambió en el sentido de que los 

miembros que revisaban los incidentes en el modelo previo eran personal ajeno, en 

cuanto a la cercanía y relación con los incidentes, y en el nuevo sistema los revisores 

eran próximos y relacionados con los incidentes. Tras un periodo de formación, 

educación y difusión del proyecto, los autores observaron que a los 15 meses de la 

puesta en marcha hubo un aumento estadísticamente significativo en los IC 

comunicados casi 5 veces superior a los datos que tenían previamente. Nuestro 

estudio a diferencia del descrito es un modelo que ya cumplía con los criterios de 

anonimato desde el principio y además no se restringió solo a los errores de 

medicación. De la misma forma nuestra estrategia evidenció un incremento sustancial 

en el reporte de incidentes del 68%. Los autores destacan en su discusión que la 

involucración del estamento médico es mínima a diferencia de nuestra serie que 

muestra que en ambos periodos los médicos son los principales comunicadores.  

 

Dixon et al., introdujeron un sistema de mejora en la recogida de datos sobre 

incidentes desde un modelo en papel hacia un registro en una página electrónica 

(173). Simultáneamente incorporaron un programa de formación en relación a la 

importancia de comunicar IC y en como hacerlo. Tras la implementación observaron 

un incremento en los IC comunicados aunque sin significación estadística. Así mismo 

el tiempo desde la comunicación se acortó con lo que se facilitó la rapidez en la 

respuesta. Si comparamos sus resultados en relación a nuestro modelo, nosotros, no 



 266 

solo obtuvimos un incremento en el número de IC comunicados tras la estrategia 

multimodal, sino que los tiempos de respuesta también mejoraron sustancialmente así 

como el número de medidas de mejora por cada IC.    

 

Parmelli et al. en 2012 (69) realizaron una revisión sistemática, para evaluar el 

impacto de diferentes intervenciones destinadas a incrementar la comunicación de IC 

en los SRIC. Los autores concluyeron que hasta la fecha, no ha podido demostrarse 

con evidencia científica suficiente la efectividad a largo plazo de ninguna estrategia 

para incrementar la comunicación de IC a los SRIC en el ámbito de la salud. Las 

conclusiones de esta revisión se fundamentaron en los cuatro estudios previamente 

mencionados (170-173). Se destaca en la revisión que los grupos que implementaron 

un cambio en la forma de recoger los IC carecían de un grupo control. Así mismo la 

mayoría se centraron en evaluar un número muy restringido de resultados siendo el 

más común evaluar el incremento en el numero de IC reportados. Otros como el de 

Evans también reflejaron el cambio en el tipo de incidente, y en el de Dixon el efecto 

de la intervención en la disminución de los tiempos desde la comunicación del 

incidente hasta su recepción. Creemos que nuestra investigación en este sentido 

aporta una información muy completa y relevante en relación a todos los aspectos 

implicados en los SRIC con una mejoría franca en la mayoría de los parámetros 

evaluados.  

Sin embargo una limitación de estos estudios es que ninguno puede evidenciar 

realmente el impacto de la mejora en el registro incidentes con un incremento real en 

la seguridad del paciente. En este sentido se reconoce la dificultad de la realización de 

ensayos clínicos aleatorizados, sin embargo es importante que los estudios sean más 

robustos en cuanto a su diseño con definiciones claramente establecidas y 



 267 

estandarizadas, con la metodología perfectamente detallada, con la inclusión de un 

amplio rango de medidas de resultados incluyendo la opinión de los usuarios en 

cuanto a la facilidad del registro, y de los recursos empleados en las medidas 

realizadas para así permitir un análisis de costes mas robusto.  

 

Los datos mostrados en nuestra investigación exponen que en el segundo periodo 

hubo un aumento significativo de los IC comunicados sin respuesta a través del 

análisis en relación con el primer periodo (85% vs. 93%). Este hallazgo puede sugerir 

una inefectividad del sistema con la temida consecuencia de caer en la 

infracomunicación por  la falta de retroalimentación y por último en el desuso. Este 

riesgo ha sido enunciado por diversos autores como Mitchell (21), Howell (99), Pham 

(174) y Shojania, que describen el problema como “el frustrante caso de los sistemas 

de registro de incidentes”(98): todos los autores coinciden en que los sistemas 

generan demasiadas comunicaciones y recomiendan mantener el compromiso con el 

comunicador para que sea útil para él a través de la retroalimentación y priorizar los 

recursos destinándolos a fortalecer el análisis. Sería posible determinar a partir de los 

resultados mostrados un parámetro de equilibrio entre la relación 

comunicación:análisis 1:1 para la distribución de estos recursos en una  planificación 

estratégica futura. Dentro de las razones que podrían esgrimirse para explicar estos 

resultados habría que incluir la explosión de comunicaciones en el segundo periodo 

de tiempo, más corto, y la posible falta de los recursos necesarios para abarcar su 

análisis. Sin embargo, dada la fecha en que se concluyó la recogida de datos para esta 

investigación, sabemos que hay IC cercanos a la misma, por lo que con respecto a los 

del primer periodo, se ha dispuesto de un menor tiempo para su análisis. Creemos que 

dados los excelentes resultados en otros aspectos en el segundo periodo, parece poco 



 268 

probable que se deba a una ineficacia en la retroalimentación del sistema hacia los 

comunicadores y que la diferencia en los IC analizados, sea debido a las fechas de 

recogidas de datos de nuestro estudio, siendo probable que en la actualidad algunos de 

estos incidentes sin analizar estén ya resueltos, aunque estos datos no se han podido 

mostrar en nuestro estudio.  

 

Una evidencia de la salud de la que goza la herramienta empleada, es la mejoría en los 

porcentajes de IA que son compartidos con otros hospitales (89,2% vs. 92,8%) y  

presentados en sesión, (54,5% vs. 67,1%). Estos resultados sugieren un desarrollo de 

la cultura de seguridad como efecto de la estrategia multimodal, pérdida del sentido 

de la culpa asociado al carácter punitivo y una mayor capacidad para enfocar los 

incidentes hacia el aprendizaje al compartirlos con otros de manera más frecuente.  

 

Como se mencionó previamente, no se observaron diferencias entre periodos en el 

perfil del paciente en cuanto a edad, sexo y grado ASA. Tampoco con respecto a la 

especialidad médico-quirúrgica donde aconteció el IC ni en el personal que realizó 

la comunicación. Sí se observó en el segundo periodo una disminución de la media de 

años de experiencia profesional del comunicador, lo que podría sugerir un efecto 

positivo de la estrategia multimodal en el calado de la cultura de seguridad en un 

colectivo de profesionales algo más joven. En el segundo periodo también 

aumentaron los IC asociados a los procedimientos de cirugía programada ambulatoria, 

y en general los IC del bloque quirúrgico y disminuyeron los de procedimientos en 

pacientes críticos y obstétricos, lo que refleja un cambio en la sensibilización de los 

profesionales de estas áreas. Estos datos evidencian que la estrategia no pretendió 

potenciar de forma específica la comunicación de IC en un grupo concreto de 



 269 

pacientes o profesionales. En este sentido, sería deseable fomentar el uso de la 

herramienta de manera especial en los colectivos que presentan una infranotificación 

más marcada, como son la anestesia pediátrica, la RCP, las sedaciones, la anestesia en 

obstetricia y ginecología o las áreas alejadas de quirófano, entre otras. Del mismo 

modo, también sería recomendable fomentar la inclusión de enfermeras en los grupos 

de análisis de IC para favorecer el carácter multidisciplinar, ya que a diferencia de la 

mayoría de los estudios realizados, en nuestra serie el profesional de enfermería no ha 

participado de forma notable. También sería útil la mejora de los datos del perfil 

profesional de los analizadores recogidos por SENSAR para poder mejorar el diseño 

de una estrategia dirigida a tal efecto. 

 

La disminución significativa de los tiempos de demora de análisis y ejecución de 

medidas de mejora propuestas derivadas del análisis de IC comunicados demuestra 

que a partir de la estrategia multimodal los grupos de análisis son más ágiles en la 

realización del análisis y las instituciones son más efectivas en la ejecución de las 

medidas de mejora propuestas. Estos hallazgos reflejan el esfuerzo realizado por la 

organización para fortalecer el análisis y la integración de SENSAR en las 

organizaciones sanitarias con el compromiso de colaboración entre ambas para 

aumentar el rendimiento y los resultados de mejora en la calidad de atención del 

paciente (175).  

 

La puesta en marcha de la estrategia multimodal supuso un cambio de determinados 

tipos de IC comunicados en el segundo periodo de estudio.  

Los IC que sufrieron un aumento fueron: los IC propiamente dichos frente a otro 

tipo de comunicaciones como complicaciones o comentarios y quejas, lo cual refleja 



 270 

una mejor utilización de la herramienta. Esto es una gran ventaja ya que permite que 

los recursos de los analizadores se centren en resolver los IC propiamente dichos 

evitando destinar tiempo a la resolución de otras comunicaciones que no se relacionan 

con la seguridad del paciente; los IC relacionados con las técnicas de anestesia 

frente a otros procedimientos, lo que representa un mayor calado en el uso de la 

herramienta en los profesionales que realizan anestesia frente a otras técnicas como la 

sedación o la RCP; los IC sin daño, que representan una mayor cultura de seguridad 

de los profesionales que se anticipan al daño para prevenir la repetición de los IC en 

el futuro y los IC evitables, que implican una mayor capacidad de previsión de las 

posibilidades de daño del paciente. Estos datos sugieren la idea de una mejora en la 

cultura de seguridad motivada por la estrategia multimodal realizada.  

Los tipos de IC que sufrieron un disminución fueron: los que asociaron morbilidad y 

mortalidad, ya que aumentaron los IC sin daño y los IC de medicación, lo que podría 

sugerir una confirmación del efecto beneficioso de las medidas de mejoras ejecutadas 

a nivel local y nacional a partir del análisis de incidentes, su agregación, y la emisión 

de alertas y recomendaciones como las emitidas por SENSAR y el Instituto para el 

Uso Seguro del Medicamento en relación al “etiquetado de medicación inyectable que 

se administra por vía intravenosa en anestesia” (176). Por último, podría postularse 

que se ha potenciado más la comunicación de otro tipo de incidentes con la 

consiguiente pérdida de foco en la comunicación tradicional de error de medicación.  

 

El desarrollo de la estrategia multimodal supuso el aumento en el segundo periodo del  

número de FL detectados por cada IA (2,88 vs. 2,96) lo que sugiere una mayor 

formación de los analizadores y un entendimiento más exhaustivo de los factores que 

contribuyen a la génesis de los IC multiplicando por ello la capacidad de proponer 



 271 

MM. También aumentó en el segundo periodo el número de MM propuestas por 

cada IA (1,95 vs. 2,01), lo cual refleja el mayor impacto derivado de la comunicación 

de IC para prevenir el error.  

 

El número de actividades formativas propias de SENSAR en relación con la cultura 

de seguridad, el factor humano y el análisis sistemático de IC y también de formación 

de equipos multidisciplinares de alto rendimiento, así como el número de 

profesionales formados en las mismas sufrió un importante y significativo 

incremento porcentual en el segundo periodo como consecuencia de la estrategia 

multimodal, lo cual es claro reflejo de la mejora del alcance docente de SENSAR.  

 
  



 272 

  



 273 

DE LOS RESULTADOS COMPARATIVOS DEL HGUGM CON 

RESPECTO AL RESTO DE HOSPITALES Y ENTRE PERIODOS 

CONSIGO MISMO 

 

Los resultados de la actividad del Hospital Universitario Gregorio Marañón 

comparada por periodos para el mismo hospital o con el resto de hospitales mostraron 

mejoras significativas entre ambos periodos tanto en el número de incidentes 

comunicados como los analizados. También se evidenció que tuvo mejores 

resultados que el conjunto del resto de hospitales para los incidentes compartidos y 

los presentados en sesión, los tiempos de demora en el análisis de los incidentes y en 

el número de medidas de mejora por incidente analizado. Todo ello convierten al 

HGUGM en un excelente elemento de control interno para sí mismo y externo para 

la organización SENSAR y todos sus hospitales miembros, pudiendo replicar 

estrategias locales de funcionamiento orientadas al éxito exportadas desde su 

experiencia. 

 

El hospital comunicó el 11,3 % y analizó el 12,7% del total de IC registrados, lo que 

refleja la adhesión y compromiso del hospital con la seguridad en anestesia y el 

buen uso de la herramienta basada en un impacto positivo en la SP derivado de su uso 

continuado. 

 

Con respecto a otros hospitales, el HGUGM obtuvo mejores resultados para los 

porcentajes de IC válidos, compartidos con otros hospitales y presentados en sesión. 

Esto implica una mejor y más precisa utilización de la herramienta, mayor 

cultura de seguridad y mayor capacidad de aprendizaje respectivamente. 



 274 

La mejoría en el tiempo de demora en el análisis del HGUGM en relación al resto de 

hospitales implica una mayor eficacia de su grupo de analizadores. Sin embargo el 

tiempo de demora en la ejecución de las medidas no obtuvo diferencias 

estadísticamente significativas,  lo cual implicaría que la institución no sería más 

efectiva en la puesta en marcha de estas medidas, manteniéndose la media de tiempo 

necesario para su ejecución similar al resto de instituciones. El grupo de analizadores 

podría haberse beneficiado de un cambio estructural y de funcionamiento orientado a 

una mayor efectividad, del que no ha disfrutado la institución. 

 

El número de MM de mejora por IA fue superior en el HGUGM con respecto al resto 

de hospitales, lo que muestra una mayor capacidad de prevenir a partir del 

aprendizaje de los IC y probablemente mayor formación de los analizadores 

respecto a la media del total de hospitales.  

 

Para ilustrar la gestión del cambio en la cultura de seguridad y posibilitar la 

implementación de los SRIC es útil la experiencia realizada en el HGUGM (96) que 

ha sido una de las claves del buen funcionamiento del SRIC implementado, con un 

número creciente de incidentes críticos comunicados de manera progresiva entre 2009 

hasta la actualidad (177). El trabajo de investigación titulado “Fase inicial del proceso 

de implantación de un sistema de registro de incidentes críticos en el servicio de 

Anestesia del HGUGM” (178) fue el inicio de una línea investigadora comenzada por 

el autor de esta tesis doctoral para la obtención del Diploma de Estudios Avanzados 

(presentado en la Universidad Autónoma de Madrid en 2009). Se realizó en 

colaboración entre los servicios de Anestesiología y Medicina Preventiva y Calidad y 

se puso en marcha en el año 2006, sirviendo para establecer el nivel basal sobre el que 



 275 

asentar la implementación de lo que sería el futuro SRIC de SENSAR (ANESTIC) en 

el entorno local del HGUGM. Este estudio consistió en una encuesta que pretendía 

“fomentar la CS en el servicio de anestesiología, determinar el grado de seguimiento 

de las recomendaciones de práctica clínica de la SEDAR, estudiar la necesidad de un 

SRIC, desarrollar e implementar un SRIC y permitir la compatibilidad de datos a 

nivel nacional”. Se realizó un estudio transversal descriptivo a partir de una encuesta 

autoadministrada, y posteriores sesiones informativas para la difusión de la CS, 

creación de un grupo de trabajo y desarrollo de formularios para el registro de IC y un 

SRIC propio. La población de estudio fue la plantilla de profesionales del servicio que 

constaba de 101 adjuntos y 38 residentes, distribuidos entre distintas áreas, Instituto 

Provincial Médico-Quirúrgico, Reanimación-URPA, Cardiaca y Unidad de 

Reanimación Post Cirugía Cardiaca, Unidad del Dolor Crónico y Agudo, Hospital 

Infantil, Hospital Maternal, Instituto Provincial de Rehabilitación y Traumatología, 

Instituto Oftálmico. De entre ellos, se seleccionaron como muestra aquéllos que 

tenían actividad frecuente en la consulta, el quirófano, y la Unidad de cuidados 

postanestésicos. La encuesta se distribuyó a un total de 101 individuos y fue 

contestada por un 80% de los casos. La población respondedora estuvo constituida 

principalmente por hombres (50,6%), y edad media de 38,36 años con una media de 

años de ejercicio profesional de 12,6. Así mismo el 27.2% fueron residentes. En la 

encuesta se exploraron 5 apartados: aspectos sociodemográficos, conocimiento de 

seguridad en anestesia, grado de seguimiento de recomendaciones de práctica clínica 

de la SEDAR, conocimiento del concepto de IC, y necesidad subjetiva de un SRIC en 

el servicio. Con un total de 71 preguntas, que en su mayoría se contestaban con una 

escala tipo Likert. Los resultados de la investigación referentes al apartado de IC y 

SRIC mostraron que: conocían el concepto de IC tan solo el 60,5% de los 



 276 

encuestados, así como de la existencia de SRIC un 49.4%. En relación a la percepción 

subjetiva de la utilidad de los SRIC, la gran mayoría (92.6%) reconoció que seria útil 

un SRIC en el servicio para aumentar la seguridad de los procedimientos. Un 81.4% 

creyó que sería posible implantarlo, siendo el formato preferido la aplicación 

informática (57.9%) frente al formulario impreso (31.6%). Un 10.5% marcó las dos 

opciones indistintamente (ver anexo 8).  

 

Estos resultados fueron comunicados al servicio en sesión y posteriormente se 

constituyó el grupo de trabajo GTSA que estuvo encargado de desarrollar durante 3 

años un SRIC propio, que finalmente no llegó a lanzarse ya que se optó por la 

fundación de SENSAR junto a otros 15 hospitales, fruto de la colaboración con el 

Hospital  Universitario Fundación Alcorcón (179), que lideró el proyecto. 

 
 
  



 277 

DE LOS RESULTADOS DEL ANÁLISIS DAFO DE LA 

ORGANIZACIÓN SENSAR  

 
En base a las características de la organización y del entorno local, nacional e 

internacional en que se desenvuelve, los resultados de esta investigación permiten 

discutir cuáles son sus ventajas competitivas y diseñar la estrategia futura más eficaz. 

 

El análisis DAFO de SENSAR (ver anexo 9) ofrece una imagen de la organización 

con grandes posibilidades y algunas limitaciones que sugieren la necesidad de una 

planificación estratégica que podría ser de tipo ofensiva para que la organización 

adopte estrategias de crecimiento o bien de reorientación para que aproveche las 

oportunidades encontradas pero fortaleciendo las carencias implementando una vez 

más un cambio de política a través de una nueva estrategia multimodal. 

 

Merece una especial discusión el sustrato económico de la organización dada la 

estrecha relación que la financiación de la misma puede tener en su planificación 

estratégica y resultados. 

 

Teniendo en cuenta los resultados acerca de las fuentes de ingreso y la inversión de 

sus recursos podemos inferir que la organización goza de una economía saneada que 

le permite la planificación estratégica anteriormente mencionada, si bien debería 

organizar de manera previsora su crecimiento, para dar respuesta a la demanda de 

actividad. Dicha perspectiva sugiere la necesidad de profesionalización de ciertas 

funciones que no pueden quedar a merced de la buena voluntad de los profesionales, 

sino que deben regularse para buscar el mayor rendimiento y garantizarse a través de 



 278 

la remuneración. Corresponderá a la organización decidir cuál es la envergadura de la 

reestructuración de dicha profesionalización para acometer la reforma estratégica. 

 

Sería positivo mantener el carácter público y no lucrativo actuales, si bien es 

necesario considerar la participación de organismos gubernamentales, sociedades 

científicas y hospitales que den soporte conceptual y económico a dicha estructura 

siendo garantes de su mantenimiento y desarrollo. Merece especial interés la dotación 

de recursos temporales para el personal que analiza IC y propone medidas de mejora, 

por ser ésta la base sobre la que asienta el aprendizaje a partir del error. 

 

Podrían explorarse fórmulas interesantes como las de la empresa social relacionadas 

con el emprendimiento, que abarquen criterios de una dimensión económica y social 

alineados con la misión, visión y valores de SENSAR y que a su vez le permitan ser 

una organización más operativa. Estos criterios deberían incluir el objetivo explícito 

de beneficiar a la comunidad, ser una actividad continua de producción de bienes y/o 

venta de servicios con alto grado de autonomía, asumir un nivel significativo de 

riesgo económico y tener una cantidad mínima de trabajo remunerado, sin que el 

poder de decisión esté basado en la propiedad del capital y teniendo una distribución 

de beneficios limitada (180). De este modo sería posible la economía desinteresada en 

la que el paciente sería el centro de las decisiones y los mecanismos de gobernanza y 

características estarían diseñados para garantizar el cumplimiento de los fines 

propuestos (ver anexo 10).  

 

Como se ha explicado anteriormente no es fácil establecer la evidencia del impacto 

que tiene el uso de los SRIC. Además, los datos en relación  a los costes que generan 



 279 

en relación a la eficiencia demostrada son escasos, y es difícil compararlos con otras 

herramientas de mejora de la SP en términos de coste-eficiencia. A pesar de que el 

estudio de Levtzion-Korach (76) no muestra el coste estimado por IC de cada sistema, 

es posible calcularlo. Utilizando los datos de IC recogidos por cada uno de ellos, 

ajustándolos a un periodo de un año, y utilizando los costes anuales de cada sistema, 

puede establecerse una clasificación de los mismos en base al coste-eficiencia de cada 

uno de ellos. El orden de mayor a menor coste-eficiencia de los sistemas (en función 

del ratio $/IC) es: SRIC (15,9 $/IC), reclamaciones de pacientes (436,1 $/IC), equipos 

de gestión de riesgo (582,2 $/IC) y rondas de seguridad (1.232 $/IC). Dada esta 

clasificación las organizaciones de salud que asignan la distribución de recursos 

deberían tener en cuenta el elevado grado de coste-eficiencia de los SRIC en la 

competencia por los recursos económicos (ver anexo 11). 

 

Teniendo en cuenta que la mayoría de las funciones no son remuneradas, podemos 

decir que aún no se han estimado los costes de los recursos humanos derivados de 

dicha dedicación, puesto que no hay estadísticas disponibles ni comparativas con el 

coste del profesional destinado a otras tareas en las memorias hospitalarias (96). 

Además del mencionado estudio de Levtzion-Korach, no existen datos detallados 

publicados en la literatura que permitan establecer una comparación entre la 

organización económica de los distintos SRIC presentes a nivel internacional. 

 

Como ejemplo de crecimiento sostenible, merece especial atención el hecho de que la 

estrategia multimodal fomentó una financiación con balances económicos 

equilibrados primero (135) y posteriormente con superávit que fue reinvertido en la 

formación de los miembros de SENSAR para desarrollar proyectos de innovación y 



 280 

mejora de sus programas (114). Un ejemplo de ello fue la convocatoria abierta para 

participar del proyecto de formación interna “PENSAR SENSAR” (181), fruto del 

cual se desarrollaron 4 proyectos de innovación a través de la metodología Design 

Thinking, ya aplicada en el entorno de la salud anteriormente (182-184). El proceso 

consta de 5 fases (empatizar, definir, generar una idea, prototiparla y testarla) y 

realiza iteraciones continuas hasta la consecución del producto final (185). En 

SENSAR, esta formación permitió el diseño de 4 itinerarios de innovación que dieron 

lugar a sendos prototipos en las siguientes áreas: 1. “Master Safe”, una nueva 

estrategia de formación en SP basada en realidad virtual; 2. “Me voy a operar 

seguro”, un conjunto de herramientas para involucra al paciente en su propia 

seguridad; 3. “Sello Daño Zero”, sistema que evalúa, planifica y reconoce la mejora 

de la SP quirúrgico a profesionales e instituciones; 4. “SENSApp”, una aplicación 

disponible para teléfonos y web para profesionales involucrados en la SP centrado en 

el perioperatorio y el bloque quirúrgico. 

  



 281 

APLICABILIDAD Y POSIBILIDADES DE FUTURO 

La aplicabilidad de esta investigación tiene las siguientes vertientes:  

1. Desarrollar y fomentar la investigación en el campo de la SP en nuestro medio a 

través de los SRIC. Hasta la fecha, la explotación de los datos de la actividad de 

SENSAR ha tenido un carácter divulgativo y no se han basado en análisis 

estadísticos sólidos para asentar la evidencia de la utilidad de su herramienta de 

comunicación y de análisis de incidentes orientada al aprendizaje. 

 

2. Modificar la estructura y organización de SENSAR para promover una mejora en 

cuanto a su planificación estratégica y organización por procesos.  

Para ello, sería de utilidad definir un esquema sobre el que ejecutar el análisis, 

siendo útil definir indicadores de estructura, procesos y resultados así como un 

mapa de procesos con entradas y salidas (ver anexos 12 y 13). 

  



 282 

  



 283 

LIMITACIONES 

En esta investigación es posible destacar las siguientes limitaciones:  

1. Relacionadas con el diseño del formulario ANESTIC para el registro de 

incidentes y el análisis de los mismos: si bien fue sólido y acertado desde el 

inicio, atendiendo a taxonomías internacionales consensuadas que han permitido 

realizar la comparación con una gran serie internacional de envergadura similar, y 

otras series nacionales. Tampoco ha sufrido modificaciones, lo cual hace el 

análisis estable a lo largo de los 8 años de estudio, si bien un porcentaje menor de 

campos de cumplimentación es voluntario o está codificado en texto libre, lo que 

a veces ha podido suponer una pequeña pérdida de datos que siendo un porcentaje 

mínimo no condiciona la validez ni coherencia de la investigación. En la 

actualidad se está rediseñando la herramienta ANESTIC para paliar este efecto y 

para que se facilite la extracción de datos de forma automatizada. 

 

2. Relacionadas con el registro de incidentes por parte de los comunicadores y el 

análisis de incidentes por parte de los analizadores: existe una posible 

variabilidad interobservador en un registro utilizado a nivel nacional, que además 

es voluntario. Los efectos derivados de la misma se han intentado paliar a través 

de la estrategia formativa docente de SENSAR para una comunicación y análisis 

estandarizados según las normas recomendadas a nivel internacional. Los 

formularios estuvieron dotados de ayudas explicativas para buscar la mayor 

precisión en el registro. Además esta medida se complementó con una depuración 

de los datos para su análisis que respetase la coherencia interna de la 

investigación. 

 



 284 

3. Relacionadas con la recogida de otros datos del funcionamiento de hospitales: 

habría sido deseable acceder a un registro más pormenorizado de las causas de 

inactividad o barreras para el funcionamiento de los grupos locales, lo cual se vio 

entorpecido por la inherente desconexión que se produce entre el hospital que se 

inactiva y la organización SENSAR y la menor capacidad de estudio y de registro 

que hubo durante el primer periodo de análisis por parte de la organización, dado 

su grado de desarrollo menor. 

 

4. Relacionadas con la recogida de datos de la propia organización SENSAR: 

habría sido deseable acceder a un registro más pormenorizado de los mismos en el 

primer periodo de estudio, lo cual fue imposible dado el menor grado de 

desarrollo de la organización al inicio. 

 

5. Relacionadas con el diseño del estudio cuasiexperimental: este diseño es idóneo 

para realizar esta investigación ya que no es posible aleatorizar dicha 

intervención, por lo que SENSAR actúa como su propio grupo control. En la 

interpretación de los resultados habrá que tener en cuenta la posibilidad de los 

sesgos asociados a este tipo de estudios, como son: 1. Puede sugerirse con un alto 

grado de probabilidad pero no asegurarse que los cambios aparecidos sean 

debidos a la propia intervención, a otras intervenciones o a factores no 

controlados. 2. Existe la posibilidad, sobre todo cuando al no existir un grupo 

control, de que se produzcan el efecto Hawthorne, el efecto placebo, la regresión a 

la media y el no control de la evolución natural. Para paliar el efecto de dicha 

limitación son útiles las comparaciones con los resultados de otras investigaciones 

similares a nivel internacional, que han sido objeto de análisis en la discusión.  



 285 

CONCLUSIONES 

 
1. La estrategia multimodal desarrollada por SENSAR ha demostrado un impacto 

positivo en la comunicación de incidentes críticos en el segundo periodo de 

estudio (2014 a 2016), lo que implica una mejora de la seguridad del paciente 

en el ámbito de la anestesiología y áreas afines. 

 

2. El número de hospitales adheridos al sistema continúa en aumento y el porcentaje 

de los mismos que aglutina la actividad comunicadora y analizadora ha sido 

mayor en el segundo periodo, lo que implica una mayor dispersión del uso de la 

herramienta y de la metodología de análisis de sistema, demostrando el 

impacto de la estrategia multimodal. 

 

3. La estrategia multimodal ha consolidado a SENSAR como referencia 

internacional para países de habla hispana con la puesta en marcha del SRIC en 

varios hospitales fuera del territorio nacional, lo que implica un mayor alcance 

geográfico y una gran proyección de futuro. 

 

4. Dicha estrategia ha incrementado de modo significativo el número de IC 

compartidos entre hospitales y presentados en sesión, lo que implica una mayor 

cultura de seguridad, multiplicando las posibilidades de aprendizaje a partir 

del error. 

 

5. La puesta en marcha de esta estrategia ha mejorado la calidad de los IC 

comunicados aumentando los IC propiamente dichos, los evitables, los que no 



 286 

causaron daño y los relacionados con la anestesia y disminuyendo los IC de 

medicación. Esto sugiere una mejor utilización de la herramienta, mayor 

capacidad de previsión del daño, mayor cultura de seguridad, especialmente 

en los profesionales que realizan técnicas anestésicas, y un efecto positivo de las 

medidas de mejora instauradas. 

 

6. El aumento del número de factores latentes detectados y de medidas de mejora 

propuestas por cada incidente en el segundo periodo supone una mayor 

formación de los profesionales que analizan y un mayor impacto de la 

comunicación de incidentes para prevenir el error. 

 

7. Los SRIC han demostrado ser una herramienta para la mejora de la SP de 

gran eficiencia ya que la inmensa mayoría de las medidas ejecutadas no 

implicaron coste económico en ninguno de los dos periodos.  

 

8. La disminución de los tiempos de demora de análisis y ejecución de medidas de 

mejora en el segundo periodo ha demostrado que a partir de la estrategia 

multimodal los grupos de análisis fueron más ágiles y las instituciones más 

efectivas. 

 

9. El número de actividades formativas desarrolladas por SENSAR así como el 

número de profesionales formados sufrió un importante incremento en el segundo 

periodo como consecuencia de la estrategia multimodal, lo cual es claro reflejo de 

la mejora de su alcance docente. 

 



 287 

10. El HGUGM se ha mostrado como un excelente modelo de referencia por el 

incremento de los parámetros relacionados con la seguridad del paciente 

observado en el segundo periodo y por los mejores resultados globales con 

respecto al resto de hospitales. Esto permitiría la exportación a otros centros de 

sus estrategias locales de mejora del rendimiento. 

 

11. El análisis DAFO de SENSAR sugiere la necesidad de una planificación 

estratégica ofensiva de crecimiento o bien de reorientación implementando una 

vez más un cambio de política a través de una nueva estrategia multimodal. 

  



 288 

  



 289 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Vincent C. Patient safety. London: Churchill-Livingstone; 2006.  

2. Kohn LT, Corrigan JM. To err is human: building a safer health system. 
National Academy of Science; 2002.  

3. Corrigan JM. Crossing the quality chasm. Building a Better Delivery 
System. Institute of Medicine; 2005.  

4. Mahajan RP. Safety culture in Anesthesiology. Rev Esp Anestesiol 
Reanim. 2011; 58 (Supl 3):S10–4.  

5. Pronovost P, Sexton B. Assessing safety culture: guidelines and 
recommendations. Quality and Safety in Health Care. BMJ Publishing 
Group Ltd; 2005;14(4):231–3.  

6. Flin R. Measuring safety culture in healthcare: a case for accurate 
diagnosis. Safety Science. 2007;45(6):653–67.  

7. Tajfel H, Turner JG. Social identity theory of intergroup behavior. MA 
Hogg. Social Psychology: Intergroup behavior and societal; 1986.  

8. Tajfel H. Differentiation Between Social Groups: Studies in the Social 
Psychology of Intergroup Relations. London: Academic; 1978.  

9. Rodrigo-Rincón MI, Tirapu-León B, Zabalza-López P, Martín-Vizcaino 
MP, La Fuente-Calixto de A, Villalgordo-Ortín P, et al. Percepción de los 
profesionales sobre la utilización y la utilidad del listado de verificación 
quirúrgica. Revista de Calidad Asistencial. 2011;26(6):380–5.  

10. Vats A, Vincent CA, Nagpal K. Practical challenges of introducing WHO 
surgical checklist: UK pilot experience. BMJ: British Medical. 2010.  

11. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Agra Y, 
coordinadora. Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional 
de Salud Período 2015-2020. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e 
Igualdad. 2015:1–128.  

12. Westrum R. A typology of organisational cultures. Quality and Safety in 
Health Care. BMJ Publishing Group Ltd; 2004;13 (Supl 2):ii22–7.  

13. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud; Saturno PJ, director. 
Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito 
hospitalario del Sistema Nacional de Salud Español. Ministerio de 
Sanidad y Política Social. 2009: 1–132. 

14. Moore GA, McKenna R. Crossing the Chasm: Marketing and selling 
high-tech products to mainstream customers. 1991.  

15. National Academy of Engineering (US) and Institute of Medicine (US) 



 290 

Committee on Engineering and the Health Care System. Building a 
Better Delivery System: A New Engineering/Health Care Partnership. 
Reid PP, Compton WD, Grossman JH, et al., editores.Washington (DC): 
National Academies Press (US); 2005.  

16. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia 
mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. 1978;49(6):399–406.  

17. Webb RK, Currie M, Morgan CA, Williamson JA, Mackay P, Russell 
WJ, et al. The Australian Incident Monitoring Study: an analysis of 2000 
incident reports. Anaesth Intensive Care. 1993;21(5):520–8.  

18. Haller G. Improving patient safety in medicine: is the model of 
anaesthesia care enough? Swiss Med Wkly. 2013;143:1–8.  

19. Efecto sigma 6 [Internet]. [consultado 13 Mar 2017]. Disponible en: 
https://es.wikipedia.org/wiki/Seis_Sigma 

20. García MJ; Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y 
Reanimación (SENSAR). Seguridad en Anestesiología: un ejemplo a 
seguir [Internet]. [consultado 2 Ene 2017]. Disponible en: 
http://sensar.org/2013/seguridad-en-anestesia-ejemplo-a-seguir/ 

21. Mitchell I, Schuster A, Smith K, Pronovost P, Wu A. Patient safety 
incident reporting: a qualitative study of thoughts and perceptions of 
experts 15 years after “ To Err is Human.” BMJ Qual Saf. 
2016;25(2):92–9.  

22. Guilbert JJ. The health report 2002 - reducing risks, promoting healthy 
life. Educ Health (Abingdon). 2003;16(2):230–0.  

23. World Health Organization. World Alliance For Patient Safety: Forward 
Programme 2005. WHO Library Cataloguing in Publication Data; 
2004:1–33.  

24. World Health Organization. WHO Draft Guidelines For Adverse Events 
Reporting And Learning Systems. WHO Library Cataloguing in 
Publication Data; 2005:1–80.  

25. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: Forward 
Programme, 2006-2007. WHO Library Cataloguing in Publication Data; 
2006: 1–57.  

26. Recommendation Rec(2006)7 of the Committee of Ministers to member 
states on management of patient safety and prevention of adverse events 
in health care. [Internet]. Council of Europe. Committee of Ministers; 
[consultado 12 Feb 2017]. Disponible en: 
http://www.coe.int/t/dg3/health/recommendations_en.asp 

27. Reporting and learning subgroup of the European Commission 
PSQCWG. Key findings and recommendations on Reporting and 
learning systems for patient safety incidents across Europe. European 



 291 

Commission, editor. 2014.  

28. Joint Commission International [Internet]. [consultado 24 Oct 2016]. 
Disponible en: http://www.jointcommissioninternational.org 

29. Patient Safaty Movement Foundation [Internet]. [consultado  3 Feb 
2017]. Disponible en: http://patientsafetymovement.org/?lang=es 

30. PMSF. APPS 1. Cultura de seguridad. Listado de comprobación de tareas 
simplificada [Internet]. [ 24 Ene 2017]. Disponible en: 
http://patientsafetymovement.org/challenge/crear-una-cultura-de-la-
seguridad/?lang=es 

31. PMSF and SENSAR Commitment. [Internet]. [consultado 24 Feb 2017]. 
Disponible en: http://patientsafetymovement.org/news/spains-sensar-
makes-a-commitment-to-the-patient-safety-movement-foundation/ 

32. JCI. Improving Patient and Worker Safety - Opportunities for Synergy, 
Collaboration and Innovation. 2012:1–171.  

33. El-Jardali F. Predictors and outcomes of patient safety culture in 
hospitals. BMC Health Serv Res. BioMed Central Ltd; 2011;11(1):1–12.  

34. World Health Organization. Patient Safety Curriculum Guide. 
Multiprofessional edition. WHO Library Cataloguing in Publication 
Data; 2011:1–272.  

35. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki 
Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 
2010;27(7):592–7.  

36. de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester 
MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic 
review. Quality and Safety in Health Care. BMJ Publishing Group Ltd; 
2008;17(3):216–23.  

37. Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Murillo J, Ruiz-López P, 
Limón-Ramírez R, Terol-García E, et al. Incidence of adverse events 
related to health care in Spain: results of the Spanish National Study of 
Adverse Events. Journal of Epidemiology & Community Health. BMJ 
Publishing Group Ltd; 2008;62(12):1022–9.  

38. Mittmann N, Koo M, Daneman N. The economic burden of patient safety 
targets in acute care: a systematic review.  Healthc Patient Saf. 2012.  

39. Antoñanzas F. Aproximación a los costes de la no seguridad en el SNS. 
Rev Esp Salud Pública. 2013;87(3).  

40. Allué N, Chiarello P, Bernal Delgado E, Castells X, Giraldo P, Martínez 
N, et al. Impacto económico de los eventos adversos en los hospitales 
españoles a partir del Conjunto Mínimo Básico de Datos. Gaceta 
Sanitaria. 2014;28(1):48–54.  



 292 

41. Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA. The incidence and 
nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery. 
Elsevier; 1999;126(1):66–75.  

42. Kable AK, Gibberd RW, Spigelman AD. Adverse events in surgical 
patients in Australia. Int J Qual Health Care. Oxford University Press; 
2002;14(4):269–76.  

43. Ministerio de Sanidad y Política Social. Bloque Quirúrgico. Estándares y 
recomendaciones. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2009:1–301.  

44. Gómez-Arnau JI, Bartolomé A, del Valle SG. Mortalidad y morbilidad. 
Riesgo en Anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim; 2011.  

45. Gibbs N. Safety of anaesthesia: A review of anaesthesia mortality 
reporting in Australia and New Zealand 2003Y2005. 2009.  

46. Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS. Epidemiology of 
Anesthesia-related Mortality in the United States, 1999–2005. 
Anesthesiology. The American Society of Anesthesiologists; 2009 Apr 
1;110(4):759–65.  

47. Kawashima Y, Takahashi S, Suzuki M, Morita K, Irita K, Iwao Y, et al. 
Anesthesia‐related mortality and morbidity over a 5‐year period in 
2,363,038 patients in Japan. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 5 ed. 
Munksgaard International Publishers; 2003 Aug 1;47(7):809–17.  

48. Arbous MS, Grobbee DE, Van Kleef JW, De Lange JJ, Spoormans 
HHAJM, Touw P, et al. Mortality associated with anaesthesia: a 
qualitative analysis to identify risk factors. Anaesthesia. Blackwell 
Science Ltd; 2001 Dec 1;56(12):1141–53.  

49. Lienhart A, Auroy Y, Péquignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet 
M, et al. Survey of Anesthesia-related Mortality in France. 
Anesthesiology. The American Society of Anesthesiologists; 2006 Dec 
1;105(6):1087–97.  

50. Haller G, Laroche T, Clergue F. Morbidity in anaesthesia: Today and 
tomorrow. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2011 
Jun;25(2):123–32.  

51. Haller G, Myles PS, Wolfe R, Weeks AM, Stoelwinder J, McNeil J. 
Validity of Unplanned Admission to an Intensive Care Unit as a Measure 
of Patient Safety in Surgical Patients. Anesthesiology. The American 
Society of Anesthesiologists; 2005 Dec 1;103(6):1121–9.  

52. Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, Mosca C, Healey NA, 
Kumbhani DJ, et al. Determinants of Long-Term Survival After Major 
Surgery and the Adverse Effect of Postoperative Complications. Annals 
of Surgery. 2005 Sep 1;242(3):326.  



 293 

53. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on 
mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. 
Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J 
Med.  Massachusetts Medical Society; 1996 Dec 5;335(23):1713–20.  

54. Henderson WG, Khuri SF, Mosca C, Fink AS, Hutter MM, Neumayer 
LA. Comparison of risk-adjusted 30-day postoperative mortality and 
morbidity in Department of Veterans Affairs hospitals and selected 
university medical centers: general surgical operations in men. J Am Coll 
Surg. Elsevier; 2007 Jun;204(6):1103–14.  

55. Kehlet H, Mythen M. Why is the surgical high-risk patient still at risk? 
Br J Anaesth. Oxford University Press; 2011 Mar;106(3):289–91.  

56. Pronovost PJ. We need leaders: The 48th Annual Rovenstine Lecture. 
Vol. 112, Anesthesiology. The American Society of Anesthesiologists; 
2010. pp. 779–85.  

57. Silber JH, Williams SV, Krakauer H, Schwartz JS. Hospital and patient 
characteristics associated with death after surgery. A study of adverse 
occurrence and failure to rescue. Med Care. 1992 Jul;30(7):615–29.  

58. Grocott MPW, Pearse RM. Prognostic studies of perioperative risk: 
robust methodology is needed. Br J Anaesth. Oxford University Press; 
2010 Sep;105(3):243–5.  

59. Niskanen M. Resource use and postoperative outcome: basic elements in 
benchmarking. Curr Opin Crit Care. 2009 Aug;15(4):359–63.  

60. Deshpande JK. Cause and effect or conjecture? A call for consensus on 
defining "anesthesia-related mortality.". Anesth Analg. 2011 
Jun;112(6):1259–61.  

61. Fleisher LA. Improving perioperative outcomes: my journey into risk, 
patient preferences, guidelines, and performance measures: Ninth 
Honorary FAER Research Lecture. Vol. 112, Anesthesiology. The 
American Society of Anesthesiologists; 2010. pp. 794–801.  

62. Snowden CP, Anderson H. Preoperative optimization: rationale and 
process: is it economic sense? Current Opinion in Anaesthesiology. 2012 
Apr;25(2):210–6.  

63. Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic management and 
one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2005 
Jan;100(1):4–10.  

64. Gaba DM. Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. 
BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):785–8.  

65. Staender SEA, Mahajan RP. Anesthesia and patient safety: have we 
reached our limits? Current Opinion in Anaesthesiology. 2011 
Jun;24(3):349–53.  



 294 

66. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009: Safe Surgery Saves Lives. 
Geneva: World Health Organization; 2009.  

67. Tremper KK. Anesthesiology: from patient safety to population 
outcomes: the 49th annual Rovenstine lecture. Vol. 114, Anesthesiology. 
The American Society of Anesthesiologists; 2011. pp. 755–70.  

68. Shekelle PG, Wachter RM, Pronovost PJ, Schoelles K, McDonald KM, 
Dy SM, et al. Making healthcare safer II: an updated critical analysis of 
the evidence for patient safety practices. AHRQ, editor. Evid Rep 
Technol Assess (Full Rep). 2013 Mar;(211):1–945.  

69. Parmelli E, Flodgren G, Fraser SG, Williams N, Rubin G, Eccles MP. 
Interventions to increase clinical incident reporting in health care. 
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;(8):CD005609.  

70. Sancho, R, (null) EA. Manejo de las Crisis. Papel de la simulación en la 
seguridad del paciente. SEDAR, editor. Rev Esp Anestesiol Reanim. 58 
(Supl 3):S50–6.  

71. Fanning RM, Goldhaber-Fiebert SN, Udani AD, Gaba DM. Crisis 
Resource Management. In: The Comprehensive Textbook of Healthcare 
Simulation. New York, NY: Springer New York; 2013. pp. 95–109.  

72. Blum RH, Raemer DB, Carroll JS, Sunder N, Felstein DM, Cooper JB. 
Crisis resource management training for an anaesthesia faculty: a new 
approach to continuing education. Medical Education. Blackwell Science 
Ltd; 2004 Jan 1;38(1):45–55.  

73. Rall M, Dieckmann P. Crisis resource management to improve patient 
safety. In: European Society of Anaesthesiology, editor. 2005. pp. 1–6.  

74. (null) TRCOA. Special human factors issue. 2008 pp. 1–62.  

75. Bartolomé A, (null) EA. El trabajo en equipo y los errores de 
comunicación en anestesia. SEDAR, editor. Rev Esp Anestesiol Reanim. 
2011;58 (Supl 3):S28–S35.  

76. Levtzion-Korach O, Frankel A, Alcalai H, Keohane C, Orav J, Graydon-
Baker E, et al. Integrating Incident Data from Five Reporting Systems to 
Assess Patient Safety: Making Sense of the Elephant. JCJQPS. The Joint 
Commission; 2010 Sep 1;36(S9):402–18.  

77. Fioratou, E, (null) EA. Non-technical skills in anesthesia. SEDAR, editor. 
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58 (Supl 3):S36–S43.  

78. Hohenstein C, Fleischmann T, Rupp P, Hempel D, Wilk S, Winning J. 
German critical incident reporting system database of prehospital 
emergency medicine: Analysis of reported communication and 
medication errors between 2005-2015. World J Emerg Med. 
2016;7(2):90–6.  



 295 

79. SENSAR [Internet]. [consultado 4 Feb 2017]. Disponible en: 
http://sensar.org 

80. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Fundación Avedis 
Donabedian. Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del 
Paciente (SiNASP). Primer Informe de Incidentes de Seguridad 
notificados al Sistema en 2013. 2015:1–76.  

81. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Fundación Avedis 
Donabedian. Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del 
Paciente (SiNASP). Informe de Incidentes de Seguridad notificados en 
2014 - 2015. 2016:1–65.  

82. Reed S, Arnal D, Frank O, Gómez-Arnau JI, Hansen J, Lester O, et al. 
National critical incident reporting systems relevant to anaesthesia: a 
European survey. Br J Anaesth. 2014;112(3):546–55.  

83. Gibbs NM, Culwick M, Merry AF. A cross-sectional overview of the 
first 4,000 incidents reported to webAIRS, a de-identified web-based 
anaesthesia incident reporting system in Australia and New Zealand. 
Anaesth Intensive Care. 2017:1–9.  

84. Şalvız EA, Edipoğlu Sİ, Sungur MO, Altun D, Büget Mİ, Seyhan TÖ. 
Critical Incident Reporting System in Teaching Hospitals in Turkey: A 
Survey Study. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2016;44(2):59–70.  

85. Welker AS, St Pierre M, Heinrichs W, Ghezel-Ahmadi V, Schleppers A. 
The German Critical Incident Reporting System for Anesthesiology: 
CIRSains. J Patient Saf. 2015;11(4):204–9.  

86. Monsegur JC. Sistemas de comunicación de incidentes en anestesia. 
SEDAR, editor. Rev Esp Anestesiol Reanim. Rev Esp Anestesiol 
Reanim; 2011;58 (Supl 3):S15–S21.  

87. SENSAR TAXONOMÍA [Internet]. [consultado 10 Sep 2016]. 
Disponible en: http://sensar.org/ayuda/taxonomia/ 

88. Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk 
and safety in clinical medicine. BMJ. 1998;316(7138):1154–7.  

89. Reason J. Human error: models and management. BMJ. 
2000;320(7237):768–70.  

90. Hutchinson A, Young TA, Cooper KL, McIntosh A, Karnon JD, Scobie 
S, et al. Trends in healthcare incident reporting and relationship to safety 
and quality data in acute hospitals: results from the National Reporting 
and Learning System. Quality and Safety in Health Care. BMJ Publishing 
Group Ltd; 2009;18(1):5–10.  

91. Wacker J, Staender S. The role of the anesthesiologist in perioperative 
patient safety. Current Opinion in Anaesthesiology. 2014;27(6):649–56.  



 296 

92. Wang Y, Eldridge N, Metersky ML, Verzier NR, Meehan TP, Pandolfi 
MM, et al. National Trends in Patient Safety for Four Common 
Conditions, 2005–2011. N Engl J Med. 2014;370(4):341–51.  

93. Shekelle PG, Pronovost PJ, Wachter RM, McDonald KM, Schoelles K, 
Dy SM, et al. The Top Patient Safety Strategies That Can Be Encouraged 
for Adoption Now. Ann Intern Med. American College of Physicians; 
2013 Mar 5;158(5_Part_2):365–8.  

94. Yong H, Kluger MT. Incident reporting in anaesthesia: a survey of 
practice in New Zealand. Anaesth Intensive Care. 2003.  

95. Evans SM, Berry JG, Smith BJ, Esterman A, Selim P, O'Shaughnessy J, 
et al. Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital 
study. Quality and Safety in Health Care. 2006;15(1):39–43.  

96. Hospital General Universitario Gregorio Marañón [Internet]. [consultado 
18 Ene 2017]. Disponible en: 
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142398238797&language=es&
pagename=HospitalGregorioMaranon%2FPage%2FHGMA_listado 

97. Pham JC, Girard T, Pronovost PJ. What to do with healthcare incident 
reporting systems. J Public Health Res. 2013;2(3):e27.  

98. Shojania KG. The frustrating case of incident-reporting systems. Quality 
and Safety in Health Care. BMJ Publishing Group Ltd; 2008;17(6):400–
2.  

99. Howell A-M, Burns EM, Hull L, Mayer E, Sevdalis N, Darzi A. 
International recommendations for national patient safety incident 
reporting systems: an expert Delphi consensus-building process. BMJ 
Qual Saf. BMJ Publishing Group Ltd; 2017;26(2):150–63.  

100. Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, Kimmel N, et al. 
“Global trigger tool” shows that adverse events in hospitals may be ten 
times greater than previously measured. Health Aff (Millwood). Project 
HOPE - The People-to-People Health Foundation,  Inc; 2011;30(4):581–
9.  

101. Levinson DR. Adverse events in hospitals: national incidence among 
Medicare beneficiaries. Department of Health and Human Services 
Office.USA; 2010:1–75.  

102. Classen DC, Jaser L, Budnitz DS. Adverse Drug Events Among 
Hospitalized Medicare Patients: Epidemiology and National Estimates 
from a New Approach to Surveillance. Joint Commission Journal on 
Quality and Patient Safety. Elsevier; 2010;36(1):12–21.  

103. Health Quality and Safety Commission. Learning from adverse events: 
Adverse events reported to the Health Quality & Safety Commission 1 
July 2015 to 30 June 2016. New Zealand; 2016:1–36.  



 297 

104. Gibbs NM, Culwick M, Merry AF. A cross-sectional overview of the 
first 4,000 incidents reported to webAIRS, a de-identified web-based 
anaesthesia incident reporting system in Australia and New Zealand. 
Anaesth Intensive Care. 2017;45(1):28–35.  

105. Centers for Medicare and Madicaid Services. Quality Assurance and 
performance improvement. Baltimore: US Ferderal Government 
[Internet]. [consultado 12 Oct 2016]. Disponible en: 
https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-
Certification/QAPI/nhqapi.html 

106. Ministerio de Sanidad y Política Social; Bartolomé A, Gómez-Arnau JI, 
Arnal D, Puebla G, Santa-Úrsula JA, Marzal JM et al. El Sistema 
Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación 
(SENSAR): un sistema nacional de comunicación de incidentes en 
anestesia. Ministerio de Sanidad y Política Social, editor. 2010:1–118.  

107. Subvención para implantar SENSAR en Madrid [Internet]. [consultado 
16 Mar 2017]. Disponible en: http://sensar.org/2009/concedida-
subvencion-para-implantar-sensar-en-madrid/ 

108. Nueva incoporación de hospitales a SENSAR [Internet]. [consultado 26 
Ago 2016]. Disponible en: http://sensar.org/2009/proxima-incorporacion-
de-nuevos-hospitales-a-sensar/ 

109. SENSAR en Chile. Primer Curso SENSAR de Seguridad de Paciente 
Quirúrgico. [Internet]. [consultado 10 Ene 2017]. Disponible en: 
http://sensar.org/2016/sensar-realizara-curso-seguridad-del-paciente-
chile/ 

110. Incidentes agregados. Boletín SENSAR 2014 [Internet]. [consultado 16 
Ene 2017]. Disponible en: http://sensar.org/2014/boletin-actualizacion-
sensar-febrero-2014-incidentes-agregados/ 

111. Alertas de SENSAR en SENSAR.org [Internet]. [consultado 16 Ene 
2017]. Disponible en: http://sensar.org/?s=alerta 

112. Recomendaciones de SENSAR [Internet]. [consultado 2 Mar 2017]. 
Disponible en: 
http://sensar.org/?s=recomendaciones&limit=10&bpaged=10 

113. 8ª Edición del Curso de Seguridad de Paciente de SENSAR en 
colaboración con el Hospital virtual de Valdecilla [Internet]. [consultado 
16 Mar 2017]. Disponible en: http://sensar.org/2017/abierta-la-matricula-
para-el-curso-de-seguridad-del-paciente/ 

114. SENSAR lanza la Innovación en Seguridad de Paciente [Internet]. 
[consultado 16 Mar 2017]. Disponible en: http://sensar.org/2017/sensar-
innovacion-seguridad-del-paciente/ 

115. Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y 
Reanimación (SENSAR). Recomendaciones para la respuesta 



 298 

institucional a un evento adverso. Rev Esp Anestesiol Reanim. 
2015;62(10):e5–e16.  

116. Recomendaciones para sedación de pacientes fuera del área quirúrgica de 
SENSAR. Article In press [Internet]. [consultado 16 Mar 2017]. 
Disponible en: http://sensar.org/recomendaciones-sedacion/ 

117. SENSAR y la PSMF [Internet]. [consultado 10 Mar 2017]. Disponible 
en: http://sensar.org/2015/sensar-participara-en-el-patient-safety-
movement-foundation-summit/ 

118. Rodríguez Perera F de P, Peiró M. La planificación estratégica en las 
organizaciones sanitarias. Revista Española de Cardiología. 
2012;65(8):749–54.  

119. Trullenque F. Dirigiendo estratégicamente hacia elfuturo. Harv-Deusto 
Bus Rev. 2007;153:62–7.  

120. Fernández A, Trullenque F. ¿Por qué una Dirección Estratégica? Madrid: 
Enlaze3 Print Management; 2010.  

121. Lee TH. Turning doctors into leaders. Harv Bus Rev. 2010;88(4):50–8.  

122. Ballesteros H, Verde J, Costabel M, Sangiovanni R, Dutra I, Rundie D, et 
al. Análisis FODA: Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas. 
Revista Uruguaya de Enfermería. 2015;5(2).  

123. Dyson RG. Strategic development and SWOT analysis at the University 
of Warwick. European Journal of Operational Research. 
2004;152(3):631–40.  

124. Mintzberg H. La estructuración de las organizaciones. 1ª ed. Barcelona: 
Ariel Economía; 1998: 266–88.  

125. SENSAR y Quirónsalud llagan a un acuerdo por la Seguridad del 
Paciente y acuerdan integrar a todos sus hospitales en la red de SENSAR 
[Internet]. [consultado 10 Mar 2017]. Disponible en: 
http://sensar.org/2017/sensar-y-quironsalud/ 

126. Renovación de SENSAR: se relanza el proyecto [Internet]. [consultado  6 
Mar 2017]. Disponible en: http://sensar.org/2013/sensar-renueva-su-
junta-directiva-y-relanza-el-proyecto/ 

127. Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y 
Reanimación (SENSAR). Sonda nasogástrica de nutrición enteral en 
localización pulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;64(1):e1–e5.  

128. Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y 
Reanimación (SENSAR). Administración de dosis equivocada de 
fenilefrina en Reanimación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 
2013;60(7):e19–e21.  



 299 

129. Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y 
Reanimación (SENSAR). Fibrilación auricular inesperada al monitorizar 
en quirófano. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(5):e23–6.  

130. Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y 
Reanimación (SENSAR). Programación errónea de una bomba de TCI. 
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(8):e27–e30.  

131. Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y 
Reanimación (SENSAR). Manejo inadecuado de una vía aérea difícil. 
Caso del trimestre. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(6):e1–e4.  

132. Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y 
Reanimación (SENSAR). Problema inusual con la mascarilla laríngea 
Supreme™. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(3):e20–2.  

133. Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y 
Reanimación (SENSAR). Colocación de analgesia controlada por el 
paciente epidural por vía venosa periférica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 
2016;63(7):e23–8.  

134. Publicaciones de SENSAR en AnestesiaR [Internet]. [consultado 20 Feb 
2017]. Disponible en: http://anestesiar.org/Etiqueta/calidad/ 

135. Memoria económica. Boletín actualización SENSAR 2014 [Internet]. 
[consultado 20 Ene 2017]. Disponible en: http://sensar.org/2014/boletin-
actualizacion-sensar-febrero-2014-incidentes-agregados/ 

136. Programa de Rescate de Hospitales. SENSAR [Internet]. [consultado 16 
Dic 2016]. Disponible en: http://sensar.org/participar/programa-de-
rescate-de-hospitales/ 

137. Beckmann U, Baldwin I, Durie M, Morrison A, Shaw L. Beckmann U, et 
al. Problems associated with nursing staff shortage: an analysis of the 
first 3600 incident reports submitted to the Australian incident 
monitoring study (AIMS-ICU). Anaesth Intensive Care 1998; 26:396-
400.  

138. Arias CF. Jornadas de trabajo extenso y guardias nocturnas de médicos 
residentes. Consecuencias para la salud y afrontamiento. Fundamentos en 
Humanidades. 2011;12:205-217.  

139. Martínez-Jiménez F, Guasch E, Blas M de, Gilsanz F. Cronobiología en 
anestesia epidural Obstétrica: Efecto de la noche sobre el índice de 
complicaciones. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 
2006;13(2):73–80.  

140. Arnal Velasco D, Romero García E, Martínez Palli G, Muñoz Corsini L, 
Rey Martínez M, Postigo Morales S. Patient safety recommendations for 
out of operating room procedure sedation. Rev Calid Asist. 2016; 
63(10):577–587.  



 300 

141. Romera A, Garrido A, Cabrerizo P, De Miguel Á, López-Gil T, Bravo C. 
Critical incidents in pediatric anestesia: do they exist in Spain too? 
European Journal of Anaesthesiology. 2016;33.  

142. Suresh G, Horbar JD, Plsek P, Gray J, Edwards WH, Shiono PH, et al. 
Voluntary anonymous reporting of medical errors for neonatal intensive 
care. Pediatrics. 2004;113(6):1609–18.  

143. Guffey P, Szolnoki J, Caldwell J, Polaner D. Design and implementation 
of a near-miss reporting system at a large, academic pediatric anesthesia 
department. Paediatr Anaesth. 2011;21(7):810–4.  

144. Ortego R, Duracher C, Taright H, Telion C, Orliaget G, Carli P. Err is 
still human. Critical incidents in pediatric anesthesia: 2 years report from 
a tertiary care hospital. European Journal of Anaesthesiology. 
2014;31:257.  

145. de Graaff JC, Sarfo MC, van Worlfswinkel L, van der Werff DB, 
Schouten AN. Anesthesia-related critical incidents in the perioperative 
period in children; a proposal for an anesthesia-related reporting system 
for critical incidents in children. Paediatr Anaesth. 2015;25(6):621-9.  

146. MacLennan AI, Smith AF. An analysis of critical incidents relevant to 
pediatric anesthesia reported to the UK National Reporting and Learning 
System, 2006–2008. Paediatr Anaesth. 2011;21(8):841-7.  

147. Tay CL, Tan GM, Ng SB. Critical incidents in paediatric anaesthesia: an 
audit of 10 000 anaesthetics in Singapore. Paediatr Anaesth. 
2001;11(6):711–8.  

148. Ministerio de Sanidad y Consumo; Fundación Avedis Donabedian. Los 
sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos. Un análisis de 
situación. Ministerio de Sanidad y Consumo, editor. 2006: 1–55.  

149. Bird FE, Germain GL. Practical loss control leadership. 1996.  

150. Masimore L. Proving the value of safety: justification and ROI of safety 
programs and machine safety investments. Rockwell Automation Safety; 
2007.  

151. Catchpole K, Bell MDD, Johnson S. Safety in anaesthesia: a study of 
12,606 reported incidents from the UK National Reporting and Learning 
System. Anaesthesia. 2008;63(4):340–6.  

152. Charuluxananan S, Suraseranivongse S. Multicentered study of model of 
anesthesia related adverse events in Thailand by incident report (The 
Thai Anesthesia Incidents Monitoring Study): results. J Med Assoc Thai. 
2008; 91(7):1011-9.  

153. Servicio Madrileño de Salud. Resultados de la Gestión Analítica. 
SERMAS, editor. 2014.  



 301 

154. Notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos 
(RAM) de Uso Humano. [Internet]. MSSSI; [consultado 2 Nov 2016]. 
Disponible en: 
https://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/SEFV-
H/NRA-SEFV-H/home.htm 

155. Programa SEGACI. Seguridad en Anestesia y Cirugía. Entrenamiento de 
equipos multidisciplinares de alto rendimiento basado en el desarrollo de 
habilidades no técnicas y las conversaciones de aprendizaje o debriefing 
aplicadas al ámbito laboral. [Internet]. [consultado 27 Sep 2017]. 
Disponible en: http://sensar.org/wp-content/uploads/2015/02/MSD-
SEGACI-DEFINITIVO.pdf 

156. Manual de Crisis de SENSAR. Qué es y cómo se usa. [Internet]. 
[consultado 19 Ene 2017]. Disponible en: http://sensar.org/manual-crisis-
sensar/ 

157. Tuchinda L, Sukchareon I, Kusumaphanyo C, Suratsunya T, Hintong T, 
Thienthong S. The Thai Anesthesia Incident Monitoring Study (Thai 
AIMS): an analysis of perioperative complication in geriatric patients. J 
Med Assoc Thai. 2010;93(6):698–707.  

158. Saito T, Wong ZW, Thinn KK, Poon KH, Liu E. Review of critical 
incidents in a university department of anaesthesia. Anaesth Intensive 
Care. 2015;43(2):238–43.  

159. Mahajan RP. Safety culture in Anesthesiology. Rev Esp Anestesiol 
Reanim; 2011;58 (Supl 3): S10–14.  

160. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad;Dirección General 
de Atención Primaria y Especializada; Subdirección General de Atención 
Especializada. Guía para la Gestión de la Lista de Espera Quirúrgica. 
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, editor. 2000:1–39.  

161. Curso SENSAR de resolución de Crisis y Declaración de Helsinki 
[Internet]. [29 Mar 2017]. Disponible en: http://sensar.org/resolucion-de-
crisis-y-declaracion-de-helsinki/ 

162. 4ª Ed. del Curso SENSAR CRM y Declaración de Helsinki a través de la 
simulación [Internet]. [29 Mar 2017]. Disponible en: 
http://sensar.org/2017/crm4aedicion/ 

163. Casinello F, Arnal D, Gómez-Arnau JI, Borshoff D, editores. Manual de 
Crisis en Anestesia y Pacientes Críticos SENSAR. 2ª ed. Madrid: 
Elsevier; 2015.  

164. Bimbela JL. Cuidando al pediatra: habilidades emocionales y de 
comunicación. “Prevención y manejo del síndrome de estar quemado por 
el trabajo en pediatría de Atención Primaria” [seminario]. 2006.  

165. Rudolph JW, Simon R, Dufresne RL, Raemer DB. There's no such thing 
as ‘nonjudgmental’ debriefing: a theory and method for debriefing with 



 302 

good judgment. Simul Healthc. 2006;1(1):49–55.  

166. Alerta sobre las modificaciones de los Dispositivos Airtraq. Nuevos 
Airtraq. Ventajas y desventajas. [Internet]. [consultado 2017 Mar 16]. 
Disponible en: http://sensar.org/2014/nuevos-airtraq-ventajas-y-
desventajas/ 

167. Recomendaciones de uso en la tecnica de anestesia total intravenosa 
TIVA-TCI [Internet]. [consultado 1 Mar 2017]. Disponible en: 
http://anestesiar.org/2015/recomendaciones-de-uso-en-la-tecnica-de-
anestesia-total-intravenosa-tiva-tci/ 

168. Proveedores de etiquetas. SENSAR [Internet]. [consultado 1 Mar 2017]. 
Disponible en: http://sensar.org/2011/proveedores-de-etiquetas/ 

169. SENSAR. Boletín de actualización. [Internet]. [consultado 4 Mar 2017]. 
Disponible en: http://sensar.org/2015/boletin-de-actualizacion-sensar-
2014/ 

170. Evans SM, Smith BJ, Esterman A, Runciman WB, Maddern G, Stead K, 
et al. Evaluation of an intervention aimed at improving voluntary incident 
reporting in hospitals. Quality and Safety in Health Care. 
2007;16(3):169–75.  

171. Bilimoria KY, Kmiecik TE, DaRosa DA, Halverson A, Eskandari MK, 
Bell RH, et al. Development of an online morbidity, mortality, and near-
miss reporting system to identify patterns of adverse events in surgical 
patients. Arch Surg. American Medical Association; 2009;144(4):305–
11.  

172. Stump LS. Re-engineering the medication error-reporting process: 
removing the blame and improving the system. Am J Health Syst Pharm. 
2000;57 (Supl 4):S10–7.  

173. Dixon JF. Going paperless with custom-built Web-based patient 
occurrence reporting. The Joint Commission journal on quality 
improvement. 2002;28(7):387–95.  

174. Pham JC, Gianci S, Battles J, Beard P, Clarke JR, Coates H, et al. 
Establishing a global learning community for incident-reporting systems. 
BMJ Qual Saf. BMJ Publishing Group Ltd; 2010;19(5):446–51.  

175. Requisitos para la Incorporación de Hospitales a SENSAR. [Internet]. 
[consultado 4 Mar 2017]. Disponible en: 
http://sensar.org/participar/¿como-puede-incorporarse-un-hospital-a-
sensar/  

176. Gómez-Arnau JI, Otero MJ, Bartolomé A, Errando CL, Arnal D, Moreno 
AM, et al. Etiquetado de los medicamentos inyectables que se 
administran en anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:375-383.  

177. SENSAR Memoria HGUGM 2013 [Internet]. [consultado 2017 Mar 14]. 



 303 

Disponible en: http://sensar.org/wp-
content/uploads/2014/07/HGUGMAcreditacion.pdf 

178. Garrido A. Fase inicial del proceso de implantación de un Sistema de 
Registro de Incidentes Críticos en el servicio de Anestesia del Hospital 
General Universitario Gregorio Marañón [diploma de estudios 
avanzados]. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid; 2009.  

179. SENSAR antecedentes y orígenes [Internet]. [consultado 14 Mar 2017]. 
Disponible en: http://sensar.org/sobre-sensar/antecedentes/ 

180. Díaz-Foncea M, Marcuello C. Las empresas sociales en España: concepto 
y características. Gizarte Ekonomiaren Euskal Aldizkaria - Revista Vasca 
de Economía Social. 2014;0(8).  

181. Convocatoria abierta para participar en PENSAR-SENSAR: design 
thinking para el diseño de itinerarios de innovación. [Internet]. [1 Mar 
2017]. Disponible en: http://sensar.org/2016/participa-pensar-sensar/ 

182. Criscitelli T, Goodwin W. Applying Human-Centered Design Thinking 
to Enhance Safety in the OR. AORN J. Elsevier; 2017;105(4):408–12.  

183. Leavy B. Collaborative innovation as the new imperative – design 
thinking, value co‐creation and the power of “pull.” Strategy & 
Leadership. 2012;40(2):25–34.  

184. Design in Health Care. Center for Innovation. Mayo Clinic [Internet]. 
[consultado 12 Feb 2017]. Disponible en: 
http://centerforinnovation.mayo.edu/design-in-health-care/ 

185. Gasca J, Zaragozá R. Designpedia. 80 herramientas para construir tus 
ideas. Madrid: LID. 2014.  

186. Domain N. Revised Never Events Policy and Framework. NHS England; 
2015.  

 

  



 304 

  



 305 

ANEXOS 

1. La cirugía en lado erróneo 
2. Implante / prótesis incorrectos 
3. Retención de cuerpo extraño tras cirugía 
4. Administración errónea de una solución concentrada de potasio 
5. Vía de administración de fármacos errónea  
6. Sobredosis de insulina  
7. Sobredosis de metotrexato para paciente no oncológico 
8. Sobredosificación de midazolam en sedación consciente 
9. Intentos de suicidio o autolisis usando rieles de ducha o cortina no seguros 
10. Caídas desde ventanas no seguras 
11.Atrapamiento de tórax o cuello en los rieles de la cama 
12. Transfusión sanguínea o trasplante de órganos incompatibles con grupo 
ABO 
13.Malposición de sondas naso u orogástricas 
14. Escaldado de pacientes 
Anexo 1. Listado de Never Events según la NHS para 2015/2016 (186). 

 
  Relacionados con la administración clínica 
  Relacionados con procedimientos clínicos   
  Relacionados con la documentación 
  Infección nosocomial 
  Relacionados con la medicación o fluidos intravenosos 
  Relacionados con la sangre o fluidos sanguíneos 
  Relacionados con la nutrición 
  Relacionados con oxígeno, gas y vapor 
  Relacionados con el equipamiento médico 
  Relacionados con el comportamiento del paciente   
  Caídas 
  Accidentes del paciente 
  Relacionados con las infraestructuras 
  Relacionados con los recursos y organización 
  Relacionados con laboratorio, patología 
Anexo 2. Taxonomía internacional. Tipos de incidente para la SP. OMS. 2007 (66). 

 
 
 
 
 
 
 
 
 



 306 

ASA I  Sano. Paciente sin afectación orgánica, fisiológica, bioquímica o 

psiquiátrica. El proceso patológico para la intervención está localizado y 

no produce alteración sistémica 

ASA II  Enfermedad sistémica leve. Afectación sistémica escausada por el 

proceso patológico u otra afectación fisiopatológica 

ASA III  Enfermedad sistémica grave, sin limitación funcional. Afectación 

sistémica grave o severa de cualquier causa 

ASA IV  Enfermedad sistémica grave con amenaza de la vida. Las alteraciones 

sistémicas no son siempre corregibles con la interveción 

ASAV 

 

 Paciente moribundo. Situación desesperada en la que el paciente. Pocas 

posibilidades de sobrevivir 

ASA VI Paciente en muerte cerebral 

Anexo 3. Clasificación de riesgo anestésico de la ASA. 

 
 
MEGA Sistemas  

C.I.F. B 36964542  

Domicilio social y a efectos de notificaciones en Rúa Santa Marta, Nº 5 , 36202, Vigo 

Inscripción en el Registro Mercantil de Pontevedra el 13 de diciembre de 2005, en el 

tomo 3151, folio 217, hoja 39063, libro 3151, sección 8, inscripción 1ª 

Teléfono 902199202 - Fax 913969784 – Email: megasistemas@megasistemas.es 
Anexo 4. Características de MEGA Sistemas. 

 

 

 

 

 



 307 

-Hospitales adheridos (Hadh) 
-Hospitales activos (Hact) 
-Analizadores locales (Aloc) 
-Incidentes comunicados (IC comunicados) 
-Incidentes analizados (IA)  
-Incidentes, complicaciones y comentarios/quejas 
-Incidentes válidos (IV) 
-Incidentes compartidos con otros hospitales (ICo) 
-Incidentes presentados en sesión 
-Datos demográficos del paciente: Edad y Sexo 
-Clasificación ASA 
-Procedimiento (Proc) 
-Lugar (Lug) 
-Franja horaria (h) 
-Tipo Anestesia (TipoA) 
-Especialidad medicoquirúrgica  
-Personal Implicado (PersImpl) 
-Daño al paciente (DañoPte) 
-Severidad de la lesión (SevLes) 
-Prolongación de la estancia hospitalaria (ProlEstHosp 
-Actividad profesional del comunicador (ActProfCom) 
-Antigüedad en años (AñosExp) 
-Relación con el incidente (RelConIC) 
-Tiempo demora en el análisis (TDA) 
-Tiempo demora en la ejecución de las medidas (TDE) 
-Tiempo de demora en el efecto de la comunicación (TDEC) 
-Error activo (ErrAct) 
-Tipo de incidente (TipoIC) 
-Subtipo de incidente (SubTipoIC) 
-Factor Latente 
   Factor Paciente (FP)  
   Factor Individuo (FI) 
   Factor Tarea (FT) 
   Factor Equipo (FE) 
   Factor Lugar de trabajo (FL) 
   Factor Organización (FO) 
-Factor Humano (FH) 
-Medidas de mejora (MM) 
-Incidente evitable 
-Medidas de mejora ejecutadas (MMejec) 
-Medidas de mejora / Incidente analizado (MM/IA) 
-Estado de las medidas (EstadoMM):  
-Cursos (actividades formativas) 
-Profesionales formados (ProfF) 
-Variable periodo 
Anexo 5. Variables de la investigación sustrato de esta tesis doctoral. 

 



 308 

Andalucía 
C.H. de Torrecárdenas (Almería) 2 
C.H.U. de Granada 10 
H. Costa del Sol (Marbella-Málaga) 7 
H. de Baza (Granada) 4 
H. de Benalmádena (Málaga) 7 
H. de Motril (Granada) 9 
H. de Poniente (El Ejido-Almería) 1 
H. La Inmaculada (Huercal Overa-Almería) 1 
H. Nuestra Señora de la Salud  (Granada) 3 
H.C.U. San Cecilio (Granada) 1 
H.U. Nuestra Señora de Valme (Sevilla) 7 

      
52 

Aragón 
H.C. de Alcañiz (Teruel) 2 
H.U. Miguel Servet (Zaragoza) 4 

      
6 

Balears (Illes) 
H. Son Llàtzer (Baleares) 2 

      
2 

Canarias 
H.U. de Gran Canaria Dr. Negrín (L. Pal) 5 
H.U. Ntra. Sra. de Candelaria (Tenerife) 7 

      
12 

Cantabria 
H.U. Marqués de Vadecilla (Cantabria) 1 

      
1 

Castilla - La Mancha 
C.H. de Toledo (Toledo) 9 
C.H.U. de Albacete 1 
H. Virgen de la Luz (Cuenca) 6 
H.U. de Guadalajara (Guadalajara) 7 

      
23 

Castilla y León 
H. de Ávila 3 

      
3 

Cataluña 
C.S. del Maresme (Mataró-Barcelona) 10 
F.H. Asil de Granollers (Barcelona) 6 
H. ASEPEYO San Cugat (Barcelona) 1 
H. Clinic de Barcelona 13 
H. de Terrassa (Barcelona) 1 
H. de Viladecans (Barcelona) 1 
H. del Empordá (Gerona) 3 
H. del Mar (Barcelona) 12 
H. d´Igualada (Barcelona) 1 
H. Plató (Barcelona) 1 
H. Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona) 1 
H.G. de Catalunya (Barcelona) 1 
H.G. de Manresa (Barcelona) 4 
H.G. de Vic (Barcelona) 3 
H.M. de Badalona (Barcelona) 3 
H.U. Arnau de Vilanova (Lérida) 7 
H.U. de Bellvitge (Hospitalet-Barcelona) 2 
H.U. de Girona Dr. Josep Trueta (Gerona) 1 



 309 

H.U. Parc Taulí de Sabadell (Barcelona) 6 
H.U. Sant Joan de Reus (Tarragona) 5 
Hospital Sant Rafael (Barcelona) 3 
Pius H. de Valls (Tarragona) 2 

      
87 

Comunitat Valenciana 
C.H.G.U. de Valencia 15 
H.U.G. de Castellón (UCI) (Castellón) 5 
H. de Manises (Valencia) 10 
H. de Torrevieja (Alicante) 2 
H. Francesc de Borja de Gandía (Valencia 8 
H.C.U. de Valencia (Valencia) 9 
H.U. i Politècnic La Fe (Valencia) 9 

      
58 

Galicia 
C.H. de Pontevedra 13 
C.H. Xeral Calde (Lugo) 3 
C.H.U. A Coruña (La Coruña) 6 
C.H.U. de Santiago de Compostela(Coruña) 7 
C.U.H. de Ourense (Orense) 3 
H. Povisa (Vigo-Pontevedra) 10 

      
42 

Madrid (Comunidad de) 
C. Londres Madrid Zurbano (Madrid) 8 
H. Infanta Cristina (Parla-Madrid) 2 
H. Infanta Sofía (Madrid) 6 
H. Infantil U. Niño Jesús (Madrid) 4 
H. U. La Moraleja (La Moraleja-Madrid) 4 
H.C. de la C.Roja S.José y Sta.Adela(Madrid) 1 
H.G.U. Gregorio Marañón (Madrid) 17 
H.U. 12 de Octubre (Madrid) 8 
H.U. de Fuenlabrada (Madrid) 6 
H.U. de Getafe (Madrid) 6 
H.U. de la Princesa (Madrid) 8 
H.U. de Móstoles (Madrid) 4 
H.U. de Torrejón (Madrid) 2 
H.U. del Sureste (Arganda-Madrid) 5 
H.U. del Tajo (Aranjuez-Madrid) 1 
H.U. Infanta Leonor (Madrid) 15 
H.U. La Paz (Madrid) 3 
H.U. Montepríncipe (Madrid) 1 
H.U. Príncipe de Asturias (Alcalá-Madrid) 6 
H.U. Puerta de Hierro (Madrid) 5 
H.U. Ramón y Cajal (Madrid) 8 
H.U. Santa Cristina (Madrid) 5 
H.U. Severo Ochoa (Leganés-Madrid) 10 
H.U.F. Alcorcón (Madrid) 32 

      
167 

Navarra (Comunidad Foral de) 
C.H. de Navarra 4 

      
4 

País Vasco 
H. de Galdakao (Galdácano-Vizcaya) 7 
H.U. Basurto (Bilbao-Vizcaya) 5 
H.U. de Donostia (Guipúzcoa) 4 



 310 

      
16 

Región Metropolitana 
Clínica Las Condes 9 
H. Clínico de la Florida Dra. Eloisa Díaz 4 
Hospital Higueras Talcahuano 7 
Hospital Luis Calvo Mackenna 4 

      
24 

Anexo 6. Distribución de los 497 analizadores locales de IC dados de alta en la aplicación ANESTIC por 

CCAA hasta final de 2016. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



 311 

 

Anexo 7. Estimación de costes anuales es España por suspensión de cirugía relacionada con los IC. 

Producción propia. 

 

 

Anexo 8. Resultados del estudio “Fase inicial del proceso de implantación de un SRIC el servicio de 

Anestesia del HGUGM”. Garrido et al. 2006. 

 PLANTA 
HOSPITALIZACIÓN 
(HOSTELERÍA) 

POSTOPERATORIO REA-UCI 

Coste/día estancia 250 Eur/día 764 Eur/día 1.116 Eur/día 

IC comunicados: 
7.232 IC / 8 años / 84 hospitales  
904 IC  /año / 84 hospitales 

IC que implican suspensión: 
2% suspensión cirugía (146 casos/7.232 IC) 
  

Cálculo de suspensiones de cirugía de los hospitales que comunican a SENSAR: 
18,08 suspensiones / año / 84 hospitales 

Cálculo de suspensiones de cirugía de todos los hospitales de España: 
172,19 suspensiones / 800 hospitales España (DETECTADAS) 

Corrección por la infracomunicación de IC (10%): 
1.721,9 suspensiones / año / 800 hospitales España (ESTIMADAS) 

Estimación Coste anual  430.475 Eur/año 1.315.531 Eur/año 1.921.640 Eur/año 



 312 

 
Anexo 9. Análisis DAFO para SENSAR  Abreviaturas: ABP: Aprendizaje Basado en Problemas. ANESTIC: 
Anestesia IC. IC: Incidente Crítico. CS: Cultura de Seguridad. DH: Declaración de Helsinki. ESA: European Society 
of Anaesthesiology. FH: Factor Humano. MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. y PITELO: 
Paciente + Individuo + Tarea + Equipo + Lugar de trabajo + Organización.  PSMF: Patient Safety Movement 
Foundation. SEDAR: Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. REDAR: Revista de la SEDAR. SP: 
Seguridad de Paciente. SRIC: Sistema de Registro de IC.  

 
 ANÁLISIS DAFO PARA LA ORGANIZACIÓN SENSAR 

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FORTALEZAS 
Disponibilidad superior de recursos y procesos,  

ventajas naturales, capacidades distintas 
 
- Características: anónimo, voluntario, no punitivo, independiente, 

analizado por expertos, adaptado a taxonomía internacional +++ 
- Gran adhesión de los médicos +++ 
- Gran volumen de IC comunicados +++ 
- Años de experiencia (desde 2009) +++ 
- Motivación de los miembros ++ 
- Metodología de análisis de incidentes desarrollada ++ 
- Moderado desarrollo local de GTSA basado en la formación + 
- Diversificación de la formación: multidisciplinar, y distintos 

enfoques (CS, FH, Crisis…) + 
- Gran desarrollo nacional con incorporación reglada basada en el 

apoyo de la jefatura de servicio + 
- Establecido inicio desarrollo internacional en países de habla 

hispana ++ 
- Fuentes de financiación propias basadas en la docencia ++ 
- Área docente remunerada +  
- Formación de gran calidad (encuestas de satisfacción) ++ 
- Resultados en SP basados en la acción local con MM  +++ 
- Modernización del SRIC de ANESTIC a PITELO ++ 
- Elaboración de materiales de referencia: Manual de Crisis ++ 
- Áreas propias de difusión en medios: SENSAR.org + 
- Existencia de red de trabajo propia: EscuelaSensar + 
- Estrategias de marketing existentes (videos material de formación) 

+ 
- Estandarización de la metodología docente: interactivo, ABP, uso 

de simulación y debriefing, etc. ++ 
- Acreditación de la formación (CFC) + 
- Entusiasmo, voluntad de mejora, crecimiento e innovación de sus 

miembros + 
- Producción de materiales  de marketing y audiovisuales propios + 

 

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DEBILIDADES 
Déficit en recursos y procesos, desventajas naturales, 

capacidades escasas 
 

- Características: voluntario (no hay conocimiento del total de IC que 
acontecen) +++ 

- Comunicación de IC no dirigida por objetivos (depende de la 
sensibilidad local) + 

- Necesidad de mantener motivación de comunicadores a través de la 
retroalimentación +++ 

- Barreras para análisis de IC y ejecución de medidas: actividad 
profesional no siempre reconocida, falta de tiempo en horario laboral, 
no remunerada +++ 

- Barreras para la priorización de IC: falta de herramienta de gravedad 
y riesgo en ANESTIC (estará en PITELO), gran volumen de IC + 

- Barreras para el análisis de actividad de SENSAR, agregación de 
IC y medidas, desarrollo de proyectos de investigación y 
elaboración de recomendaciones de prácticas a nivel global:  
actividad profesional no siempre reconocida, falta de tiempo en 
horario laboral, no remunerada +++ 

- Menor adhesión de otros profesionales (distribución irregular de la 
participación de enfermería) ++ 

- Dificultad para la gestión del gran volumen de IC con agregación de 
IC ++ 

- Dificultad para generalizar el conocimiento a través de 
recomendaciones de prácticas seguras + 

- Dificultad recopilación y difusión de noticias por falta de estructura y 
tiempo +  

- Pobre o moderada adhesión de analizadores locales a la red de 
trabajo + 

- Dificultad para estandarizar elementos de medición del impacto de 
nuestra actividad formativa y obtener resultados comparables ++ 

- Dificultad para atender a la demanda de adhesión de hospitales a 
nivel nacional e internacional, de contratos de colaboración con otras 
organizaciones ++ 

- Necesidad de potenciar el rescate de hospitales ++ 
- Pobre registro de socios en relación al nº de usuarios potenciales + 
- Operatividad y toma de decisiones depende de la asamblea de socios 

+ 
- Otras áreas deficitarias: infraestructuras locales, metodología 

investigadora, asesoría técnica empresarial, otros recursos 
humanos auxiliares con actividad reconocida en horario laboral o 
remunerada + 

- Falta de universalización de la metodología en el cuerpo docente ++ 
- Materiales de marketing y audiovisuales no profesionales, riesgo de 

obsolescencia o pérdida de valor por repetición + 
 

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OPORTUNIDADES 
Factores + del entorno aprovechables, debilitamiento de competidores, 

posicionamiento estratégico 
 
- Cambio cultural en SP cada vez mayor que favorece comunicación 

de IC sin miedo +++ 
- La SP sigue siendo una prioridad en las políticas de gestión en 

salud, por lo que hay buenas relaciones institucionales (MSSSI, 
PSMF, ESA, SEDAR…) ++ 

- Interés para adhesión de países de habla hispana ++ 
- Interés de ESA en potenciar SRIC internacional ++ 
- Interés de colaboración por parte de sociedades y organizaciones: 

SEDAR, etc. ++ 
- Fuentes de financiación externas (partners) basadas en la 

asociación de imágenes corporativas a través de la SP (impulsado 
por la DH) sin contrapartida comercial ++ 

- Vinculación a otras redes de difusión: AnestesiaR, REDAR, etc.++ 
- Desarrollo de fórmulas como la empresa social que permite mayor 

operatividad y enfocar el rendimiento a doble objetivo: impacto 
social, para servir a la misión, y rendimiento económico, que 
garantiza su crecimiento y sostenibilidad ++ 

- Adaptación de nuevas metodologías al diseño de la estrategia de 
futuro: diseño de itinerarios de innovación a través de Design 
Thinking ++ 

- SENSAR es referencia internacional: volumen de IC y potencial 
impacto superiores a los de otras organizaciones de reconocido 
prestigio con SRIC similares (WebAIRS) +++ 

- SENSAR tiene una buena imagen de marca y resulta atractiva + 
- Desarrollo e innovación tecnológica aplicable a nuestra actividad 

(análisis de bigdata, historia electrónica, detección automática de 
gatillos que sugieran fallos de seguridad, APPs para dispositivos 
que hacen más accesible la actividad de SENSAR, aplicaciones 
intermedias de diálogo con otras bases de datos, realidad virtual 
360º, etc.) ++ 

- Existen ventajas fiscales en el área de las organizaciones sin ánimo 
de lucro, de utilidad pública, o empresa social ++ 
 

AMENAZAS 
Situaciones – que pueden atentar contra el proyecto, altos riesgos, cambios en 

el  entorno que supongan barreras 
 
- IC no asumidos como propios del sistema por algunos entornos 

profesionales, legales o de pacientes (necesidad de extender la CS) + 
- Ausencia de aplicación intermedia para que ANESTIC dialogue con 

otros SRIC (duplicar trabajo, potencial pérdida de IC o dificultad 
para su implantación en determinados hospitales por bloqueo 
institucional) +++ 

- Falta de regulación legal expresa que proteja al profesional que 
comunica un error como hay en otros países: pendiente de acometer 
cambios legislativos ++ 

- Competición por la dotación de recursos con otras herramientas para 
la mejora de la SP ++ 

- Posible desequilibrio en el balance entre fuentes de ingresos 
independientes de SENSAR y dependientes de terceros + 
 



 313 

Criterios dimensión económica 

a) Actividad continua de producción de bienes y / o venta de servicios 

b) Alto grado de autonomía 

c) Nivel significativo de riesgo económico 

d) Cantidad mínima de trabajo remunerado  

Criterios dimensión social  

e) Objetivo explícito de beneficiar a la comunidad  

f) Iniciativa lanzada por un grupo de ciudadanos  

g) Poder de decisión no está basado en la propiedad del capital  

h) Carácter participativo, que involucra distintas partes afectadas por la actividad  

i) Distribución de beneficios limitada  

Anexo 10. Características de la Empresa Social. Adaptado de Defourny y Nyssens, 2008. 

 
 
 

Anexo 11. Cálculo del coste-eficiencia de los 5 sistemas comparados por Levtzion-Korach. Elaboración 
propia.  

 

 SRIC RECLAMACIONES 
DE PACIENTES 

EQUIPOS 
DE 

GESTIÓN 
DE RIESGO 

RECLAMACIONES 
POR MALA PRAXIS  

RONDAS DE 
SEGURIDAD 

IC recogidos 
en 22 meses 

8.616 4.722 1.003 322 61 

Estimación de 
recogida anual 
de IC 

4.699 1.246 547 175 33 

Coste anual 
del sistema 

74.840 $ 543.395 $ 318.500 $ X 40.660 $ 

Coste 
estimado por 
IC  

15,9 $ / IC 436,1 $ / IC 582,2 $ / IC ¿? 1.232 $ 

Orden >a< 1º 2º 3º  4º 
 



 314 

 

Anexo 12. Indicadores de estructura, proceso y resultados propuestos para SENSAR. 

 

 

Anexo 13. Entradas y salidas en la propuesta de Gestión por Procesos del SRIC de SENSAR. 

ESTRUCTURA	

RECURSOS	HUMANOS	
• Nº	COMUNICADORES	
• Nº	ANALIZADORES		
• Nº	GRUPOS	LOCALES	DE	ANÁLISIS	
• Nº	MIEMBROS	JJDD	
• Nº	MIEMBROSCOORDINADORES	EN	COMITÉ	
EJECUTIVO		

• Nº	PERSONAL	AUXILIAR	
•  SECRETARÍA	TÉCNICA	
• ANÁLISIS	DE	DATOS	Y	ESTADÍSTICA	
• COMUNICACIÓN	E	IMAGEN	CORPORATIVA	

RECURSOS	MATERIALES	
• Nº	SRIC	(ANESTIC)	
• Nº	LOCALES	
• Nº	HOSPITALES		

RECURSOS	ECONÓMICOS	
	
• ACTIVIDADES	Y	SERVICIOS	
• Nº	FORMACIÓN	SENSAR	
• Nº	PROYECTOS	INVESTIGACIÓN	
• Nº	ASESORÍAS	A	ORGANIZACIONES	
• Nº	CONTRATOS	COLABORACIÓN	

• PATROCINIOS	
• Nº		PARTNERS	

PROCESO	

COMUNICACIÓN	
• Nº	IC	COMUNICADOS	
• Nº	IC	VÁLIDOS	

ANÁLISIS	
• Nº	IC	ANALIZADOS	
• Nº	AGREGACIÓN	IC	

APRENDIZAJE	Y	DIFUSIÓN	
• Nº	IC	COMPARTIDOS	EN	SESIÓN	
• Nº	IC	COMPARTIDOS	CON	OTROS	HOSPITALES	
• Nº	COMUNICACIONES	CONGRESOS	
• Nº	SESIONES	
• Nº	MEMORIAS	

ADHESIÓN	HOSPITALES	
• Nº	HOSPITALES	ADH	

FUNCIONAMIENTO	INTERNO	
• Nº	ASAMBLEAS	
• Nº	REUNIONES	JJDD	
• Nº	ANÁLISIS	ACTIVIDAD	
• Nº	FORMACIONES	INTERNAS	

RESULTADO	

MEDIDAS	DE	MEJORA	Y	
PRÁCTICAS	
RECOMENDABLES	
•  Nº	MEDIDAS	PROPUESTAS	
•  Nº	MEDIDAS	EJECUTADAS	
•  Nº	AGREGACIÓN	DE	MEDIDAS	
•  Nº	DE	PRÁCTICAS	
RECOMENDADAS	

FORMACIÓN	
•  Nº	CURSOS	REALIZADOS	
•  Nº	PROFESIONALES	
FORMADOS	

•  Nº	ANÁLISIS	DE	IMPACTO	
DE	LA	FORMACIÓN	

IMPACTO	Y	
SOSTENIBILIDAD	
•  Nº	PROYECTOS		
INVESTIGACIÓN	

•  Nº	CONTRATOS	
COLABORACIÓN	

ENTRADA	
INCIDENTE	
CRÍTICO	

• PROCESOS	

• COMUNICACIÓN	
• ANÁLISIS	
• AGREGACIÓN	

SALIDA	
MEDIDA	DE	
MEJORA	

• PROCESOS	

• PUESTA	INDIVIDUAL	
• REVISIÓN	GRUPAL	
• ELABORACIÓN	
• EJECUCIÓN	
• CONTROL	DE	ESTADO	EJECUCIÓN	
• AGREGACIÓN	DE	MEDIDAS	
• DIFUSIÓN	COMO	PRÁCTICAS	
RECOMENDADAS	



 315 

 


	PORTADA
	AGRADECIMIENTOS. 
	ÍNDICE
	ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS 
	ABREVIATURAS
	DEFINICIONES. 
	RESUMEN / SUMMARY 
	SUMMARY
	INTRODUCCIÓN 
	LA CALIDAD ASISTENCIAL Y SUS COMPONENTES 
	LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. 
	EL DAÑO EN ANESTESIA 
	LOS SISTEMAS DE REGISTRO DE INCIDENTES CRÍTICOS. 
	SISTEMA ESPAÑOL DE NOTIFICACIÓN EN SEGURIDAD ENANESTESIA Y REANIMACIÓN (SENSAR)
	PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA DE LAS ORGANIZACIONES

	JUSTIFICACIÓN
	HIPÓTESIS
	OBJETIVOS
	MATERIAL Y MÉTODOS
	MATERIAL
	MÉTODO

	RESULTADOS
	DISCUSIÓN
	LIMITACIONES
	CONCLUSIONES
	BIBLIOGRAFÍA
	ANEXOS