UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TESIS DOCTORAL Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en la cámara pulpar con diferentes protocolos de aplicación MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Luis Alberto Balladares Figueroa DIRECTORES Carlos Oteo Calatayud Jesús Oteo Calatayud © Luis Alberto Balladares Figueroa, 2024 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Programa de Doctorado en Ciencias Odontológicas Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en la cámara pulpar con diferentes protocolos de aplicación Tesis doctoral presentada por: Luis Alberto Balladares Figueroa Directores: Carlos Oteo Calatayud Jesús Oteo Calatayud Madrid Tú siempre estuviste dispuesta en apoyar mis sueños de estudios, aunque a menudo estaba lejos de casa debido a las circunstancias de la vida. Te entristecías porque me alejaba del seno de nuestra unida familia, los Balladares. «Madrecita Santa», nunca he dejado de sentirte presente en cada momento. Sé que estás vigilando y cuidando mis pasos. Agradezco a Dios por la bendición de ser tu hijo y haber conocido tu infinito amor. Te agradezco por cada corrección que hiciste en mi vida y por todo el amor que me ofreciste. Pronto nos reuniremos, y jamás nos separaremos. Te amo, madre. Le dedico esta tesis también a mi primer hijo, Jesùs para que le sirva de motiviación para su futuro profesional y de vida. AGRADECIMIENTOS Gracias a Dios por estar en mi vida, bendecirme en uno más de mis proyectos académicos y darme la sabiduría para alcanzar mis objetivos. Agradezco a mi esposa, Patsy Pérez, por ser un pilar fundamental en cada uno de mis pasos y por su apoyo incondicional, inclusive en aquellas madrugadas cuando me tocaba presentar los avances de tesis. Gracias, amor. A mi familia, en especial a mi mejor inspiracion y mentor, mi padre, el Doctor Julio Balladares, que siempre estuvo con su amor y apoyo incondicinal en esta tesis. A mis hermanos Sandra, Julio y Xavier Balladares por colaborar en cada detalle y en cada sugerencia, como familia unida que somos. ÍNDICE LISTADO DE FIGURAS................................................................... XIII LISTADO DE TABLAS....................................................................... XV RESUMEN ....................................................................................... XVII ABSTRACT .........................................................................................XXI INTRODUCCIÓN ................................................................................ 25 1. REVISIÓN DE LA LITERATURA ...........................................................................29 2. TÉCNICAS DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL Y SU MECANISMO DE ACCIÓN.......................................................................................30 2.1. Técnicas del blanqueamiento dental ......................................................................................... 30 2.2. Técnica en consulta ..................................................................................................................... 30 2.3. Técnica domiciliaria ..................................................................................................................... 33 2.4. Mecanismo de acción del peróxido de hidrógeno .................................................................. 34 2.5. Permeabilidad dental del peróxido de hidrógeno ................................................................... 35 2.6. Efectos secundarios del blanqueamiento dental ..................................................................... 37 JUSTIFICACIÓN .................................................................................. 39 HIPÓTESIS ........................................................................................... 43 OBJETIVOS........................................................................................... 47 MATERIAL Y MÉTODO ..................................................................... 51 1. CURVA DE CALIBRACIÓN ......................................................................................53 1.1. Obtención de la curva analítica.................................................................................................. 53 2. SELECCIÓN DE LA MUESTRA ..............................................................................56 3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ...................................................................................57 4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ..................................................................................57 4.1. GRUPO DE ESTUDIO ............................................................................................................ 57 XI 4.2. VARIABLES ................................................................................................................................ 59 5. PREPARACIÓN DE LAS MUESTRAS....................................................................60 5.1. Registro de color .......................................................................................................................... 61 5.2. Registro de la penetración de peróxido de hidrógeno a cámara pulpar .............................. 64 5.3. Tiempo de degradación del peróxido de hidrógeno............................................................... 65 5.3.1. Titulación del permanganato de postasio...................................................................... 66 RESULTADOS ...................................................................................... 69 1. RESULTADO DE LA CURVA DE CALIBRACIÓN ...........................................71 2. RESULTADO DE PENETRACIÓN DEL PERÓXIDO DE HIDRÓGENO A CÁMARA PULPAR .....................................................................72 2.1. Resultado en micorgramos de la penetración en cámara pulpar .......................................... 72 3. ESTADÍSTICA INFERENCIAL ................................................................................76 4. RESULTADO DEL CAMBIO DE COLOR ............................................................79 5. DELTA E .........................................................................................................................86 5.1. Estadística inferencial .................................................................................................................. 87 6. RESULTADO DE LA DEGRADACIÓN................................................................90 6.1. Resultados en mililitros de la titulación de permangato de potasio ..................................... 90 6.2. Estadística descriptiva ................................................................................................................. 90 6.3. Estadística inferencial .................................................................................................................. 92 5. DISCUSIÓN .................................................................................... 95 1. MODELO IN VITRO ...................................................................................................97 2. MATERIAL Y MÉTODO ............................................................................................98 2.1. Material .......................................................................................................................................... 98 2.1.1. Curva de calibración ......................................................................................................... 98 2.1.2. Peróxido de hidrógeno................................................................................................... 100 2.1.3. Criterios de inclusión/exclusión................................................................................... 104 2.2. Método ........................................................................................................................................ 105 2.2.1. Medición del color .......................................................................................................... 105 3. MECANISMO DE ACCIÓN EN LA CÁMARA PULPAR ................................110 4. DIFICULTADES Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO.....................................113 6. CONCLUSIONES ..........................................................................115 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................119 ANEXOS .............................................................................................. 135 XII XIII LISTADO DE FIGURAS Figura 1. Obtención de la dilución del peróxido de hidrógeno ................................................ 54 Figura 2. Microplaca de 96 pozos ................................................................................................. 55 Figura 3. Microplaca de 96 pozos lista para la lectura en el espectrofotómetro UV ............ 55 Figura 4. Resultado de la curva de calibración ............................................................................ 56 Figura 5. Todas las muestras fueron cortadas 3 milímetros por debajo del límite amelocementario .............................................................................................................................. 60 Figura 6. Estandarizando todas las muestras con el esparadrapo de 5 × 5 milímetros. ....... 61 Figura 7. Las muestras ya tintadas y colocadas en la silicona de adición ................................ 61 Figura 8. Foto para observar el color, textura del producto ..................................................... 61 Figura 9. Espectrofotómetro VITA Easyshade Advance 4.0 ................................................... 62 Figura 10. Toma de color antes de recibir el peróxido de hidrógeno ..................................... 62 Figura 11. Pantalla digital de los resultados de las tomas de color con coordenadas CIELAB ............................................................................................................................................ 63 Figura 12. CIELAB ......................................................................................................................... 64 Figura 13. Ilustración del procedimiento de análisis final de penetración en la cámara pulpar ................................................................................................................................................. 65 Figura 14. Matraz listo con el permanganato de potasio ........................................................... 66 Figura 15. Imagen donde ya no existe presencia de peróxido de hidrógeno ......................... 67 Figura 16. Curva de calibración de estudio de tesis .................................................................... 71 Figura 17. Diagrama de cajas. Variable: penetración. Segmentado por: técnica de aplicación .......................................................................................................................................... 76 Figura 18. Diagrama de cajas. Variable: ΔE. Segmentado por: grupo experimental ............. 87 Figura 19. Evolución de la degradación media a lo largo del experimento. Las barras indican el intervalo de confianza del 95 % .................................................................................. 91 Figura 20. Tamaño del efecto ........................................................................................................ 92 Figura 21. Extraída de Balladares et al. (2019) ............................................................................. 98 XIV Figura 22. Extraída de Mena-Serrano et al. (2015). R = 0,99524. ............................................. 99 Figura 23. Resultado de la curva de calibración .......................................................................... 99 Figura 24. Extraída de Kossatz et al. (2011) .............................................................................. 101 Figura 25. Extraída de Hass et al. (2019) .................................................................................... 109 XV LISTADO DE TABLAS Tabla 1. Tubos de medidas ............................................................................................................ 54 Tabla 2. Whiteness HP Automixx 6% 1 aplicación por 30 minutos temperatura ambiente ............................................................................................................................................ 72 Tabla 3. Whiteness HP Automixx 6% 1 aplicación por 30 minutos temperatura ambiente más Luz LED ................................................................................................................. 72 Tabla 4. Tabla 4. Whiteness HP Automixx 6% 1 aplicación por 30 minutos y calentando el gel por 10min más Luz LED ................................................................................. 73 Tabla 5. Whiteness HP Automixx 6% 1 aplicación por 30 minutos Calentando el gel por 10 minutos ................................................................................................................................. 73 Tabla 6. Tabla 6. Control con glicerina ........................................................................................ 74 Tabla 7. Control con glicerina más luz led .................................................................................. 74 Tabla 8. Estadísticos descriptivos y pruebas de normalidad. Variable: penetración. Segmentado por: técnicas de aplicación. Blanqueador: Whiteness HP Automixx 6 % ........ 75 Tabla 9. Resultados del contraste de hipótesis. Prueba estadística: ANOVA de una vía ....................................................................................................................................................... 77 Tabla 10. Resultados de las pruebas post hoc. Prueba estadística: HSD de Tukey. Blanqueador: Whiteness HP Automixx 6 % ............................................................................... 78 Tabla 11. Grupo 1: peróxido de hidrógeno en una aplicación de 30 minutos ....................... 80 Tabla 12. Grupo 2: peróxido de hidrógeno más luz led en una aplicación de 30 minutos .............................................................................................................................................. 81 Tabla 13. Grupo 2: Previamente se calentó por el 10 minutos el peróxido de hidrógeno a 36 °C en una aplicación de 30 minutos .................................................................. 82 Tabla 14. Grupo 4: Previamente se calentó por el 10 minutos el peróxido de hidrógeno a 36 °C en una aplicación de 30 minutos más la utilización de luz led ................ 83 Tabla 15. Grupo 5: grupo control: gel de glicerina en una aplicación de 30 minutos .......... 84 Tabla 16. Grupo 6: grupo control: gel de glicerina más luz led en una aplicación de 30 minutos ........................................................................................................................................ 85 Tabla 17. Estadísticos descriptivos y pruebas de normalidad. Variable: ΔE. Segmentado por: grupo experimental ........................................................................................... 87 Tabla 18. Resultados del contraste de hipótesis. Prueba estadística: ANOVA de una vía ....................................................................................................................................................... 88 Tabla 19. Resultados de las pruebas post hoc. Prueba estadística: HSD de Tukey .................. 89 Tabla 20. Resultados en mililitros de la titulación de permangato de potasio .............. ¡Error! Marcador no definido. Tabla 21. Estadísticos descriptivos y pruebas de normalidad. Variable: concentración de peróxido. Segmentado por: momentos de medición ............................................................ 90 XVI Tabla 22. Resultados del modelo lineal general de medidas repetidas .................................... 93 XVII RESUMEN Este estudio in vitro tuvo como objetivo cuantificar la penetración de peróxido de hidrógeno en la cámara pulpar con varias técnicas de aplicación. También se evaluaron el cambio de color y el tiempo de degradación del producto una vez activado y listo para su aplicación inmediatamente, 15, 30 y 45 minutos después de su activación. JUSTIFICACIÓN La cantidad de peróxido de hidrógeno que llegó a la cámara pulpar desde el exterior del diente en los tratamientos de blanqueamiento dental fue importante para conocer los efectos secundarios que ocasiona este tipo de tratamiento. El principal efecto secundario asociado a la presencia del peróxido en la cámara pulpar es la sensibilidad dentinaria. Por ello es necesario el conocimiento del mecanismo de acción de este efecto al aplicar el tratamiento sobre el diente con diferentes protocolos (concentración, tiempo, temperatura, activación por luz). Concentraciones elevadas de peróxido de hidrógeno que pueden llegar hasta la cámara pulpar en los tratamientos de consulta pueden ser las causantes de la sensibilidad que se produce durante dichos tratamientos. Además, el calor producido en todo el diente cuando se activa el peróxido de hidrógeno con luz puede ser también la causa de esta sensibilidad. Por ello, sería necesario saber qué cantidad de peróxido entra en la cámara pulpar según la temperatura, el tiempo de aplicación para que, al utilizar concentraciones bajas de peróxido de hidrógeno en los tratamientos de consulta y calentando el producto a la temperatura corporal, se pudiera favorecer la descomposición del XVIII peróxido y aumentar la eficacia clínica con menor riesgo de sensibilidad durante el tratamiento. OBJETIVOS Objetivo general Cuantificar in vitro el peróxido de hidrógeno que penetra a la cámara pulpar con una concentración del 6 % y con diferentes métodos de aplicación. Objetivos específicos Evaluar la penetración de peróxido de hidrógeno al 6 % a través del diente a temperatura ambiente de 20 °C con una aplicación de 30 minutos. Evaluar la penetración de peróxido de hidrógeno al 6 % a través del diente a temperatura ambiente de 20 °C con aplicación de luz led en aplicaciones de 1 por 30 minutos. Evaluar la penetración calentando el peróxido de hidrógeno al 6 % a 35 °C a través del diente durante 10 minutos en aplicaciones de 1 por 30 minutos. Evaluar la penetración calentando el peróxido de hidrógeno al 6 % a 35 °C a través del diente durante 10 minutos y con aplicación de luz led en aplicaciones de 1 por 30 minutos. Evaluar la degradación del peróxido de hidrógeno inmediatamente, a los 15, 30 y 45 minutos. Evaluar los cambios de color en el diente antes y después con los cuatro protocolos de aplicación. COMPOSICIÓN Y LOTE DEL PERÓXIDO DE HIDRÓGENO AL 6% DE FGM. 1. Lote 170320 2. Mezcla de colorantes 3. Esperantes 4. Glicol 5. Carga inorganica 6. Agua 7. Peróxido de hidrógeno al 6% XIX MATERIAL Y MÉTODOS Se midió la concentración de peróxido de hidrógeno que llegó a la cámara pulpar en microgramos (μg/ml) según el resultado de una curva de calibración obtenida previamente; metodología que fue aprobada y revisada (Mena-Serrano et al., 2015; Balladares et al., 2019). Se midió la degradación del peróxido de hidrógeno al 6% después de su activación inmediatamente, a los 15, 30 y 45 minutos (Marson et al., 2015). Se midió la eficacia clínica del blanqueamiento dental por medio de un espectrofotómetro con las coordenadas cromáticas L, *a y *b, antes y después de la aplicación del producto, aplicando la fórmula de la diferencia de color delta E (DE): ΔE*AB = ( ( L*B - L*A)2+ (a*B - a*A)2 + (b*B - b*A) 2) ½ Se utilizaron 60 terceros molares humanos y se dividieron aleatoriamente en 6 grupos (n = 10) de acuerdo con la siguiente combinación de factores: agente blanqueador (Whiteness HP Automixx 6 %, FGM, Joinville, SC, Brasil); con técnicas de aplicación: 1 por 30 minutos a temperatura ambiente, 1 por 30 minutos a temperatura ambiente más luz led, 1 por 30 minutos calentado el gel a 36 °C durante 10 minutos, 1 por 30 minutos calentado el gel a 36 °C durante 10 minutos más luz led. Se agregaron dos grupos de control (n = 10 cada uno) adicionales utilizando un placebo en el diseño experimental. Todos los dientes se seccionaron a 3 mm de la unión cemento-esmalte y se retiró el tejido pulpar. Se colocó un tampón de acetato en la cámara pulpar de todos los molares. Después del blanqueamiento, esta solución se transfirió a un tubo de vidrio en el que se permitió que el peróxido de hidrógeno reaccionara con otros componentes, dando como resultado una solución rosa. La densidad óptica de esta solución rosa se midió usando espectroscopía ultravioleta-visible y se convirtió en una cantidad de peróxido de hidrógeno. El cambio de color antes y 1 semana después del blanqueamiento se evaluó utilizando un espectrofotómetro digital. Se midió el tiempo de degradación del peróxido de hidrógeno inmediatamente, a los 15, 30 y 45 minutos después de su aplicación. Los datos se analizaron mediante análisis de varianza de dos vías y prueba HSD de Tukey. XX RESULTADOS En general, se observaron valores inferiores de penetración de peróxido de hidrógeno para el grupo en temperatura ambiente en comparación con las otras técnicas de aplicación. Se encontraron diferencias en el tiempo de degradación de Whiteness HP Automixx 6 % en sus grupos de aplicación (inmediatamente, 15, 30 y 45 minutos después de su activación). Se detectaron cambios de color favorables de blanqueamiento para todos los grupos pero no hubo diferencias entre los grupos que obtuvieron un mayor efecto de blanqueamiento. CONCLUSIONES La cantidad de peróxido de hidrógeno que alcanzó la cámara pulpar fue menor cuando se usaron geles a temperatura ambiente comparados con los otros grupos, en especial con el grupo en el que se calentó el gel más la aplicación de luz led. Después de su activación, el peróxido de hidrógeno es dependiente en el tiempo porque se va degradando al pasar los minutos y pierde su concentración. En cuanto al cambio de color, todos los grupos lograron blanquear sin notar diferencias entre ellos. XXI ABSTRACT This in vitro study aimed to quantify the penetration of hydrogen peroxide into the pulp chamber in teeth subjected to in-office whitening with various application tech- niques. The color change and the degradation time of the product were also evaluated once activated and immediately ready for application, 15, 30 and 45 minutes after activation. JUSTIFICATION The amount of hydrogen peroxide that reaches the pulp chamber from the outside of the tooth in tooth whitening treatments is important to know the side effects that this type of treatment can cause. The main side effect associated with the presence of peroxide in the pulp chamber is dentin sensitivity. That is why it is necessary to know the mechanism of action of this effect when applying it to the tooth with different protocols (concentration, time, activation by light). High concentrations of hydrogen peroxide in consultation treatments may be the cause of the sensitivity that occurs during treatment due to the amount of peroxide that can reach the pulp chamber. Additionally, the heat produced throughout the tooth when the hydrogen peroxide is activated with light may also be the cause of this sensitivity. For this reason, it would be necessary to use low concentrations of hydrogen peroxide in consultation treatments, heating the product to body temperature to promote per- oxide decomposition and increase clinical efficacy with less risk of sensitivity during treatment. In this in vitro study, it is proposed to quantify the diffusion of hydrogen peroxide in the pulp chamber using hydrogen peroxide at a concentration of 6 % and with differ- ent application methods: at room temperature, heating the product to body tempera- ture and activating it or not with light. XXII OBJECTIVES General objective Quantify in vitro the hydrogen peroxide that will penetrate the pulp chamber with a concentration of 6 % and with different application methods. Specific objectives Evaluate the penetration of 6 % hydrogen peroxide at room temperature of 20 °C in applications of 1 for 30 minutes. Evaluate the penetration of 6 % hydrogen peroxide at room temperature of 20 °C with application of led light in applications of 1 for 30 minutes. Evaluate the penetration by heating the 6 % hydrogen peroxide at 35 °C for 10 minutes in applications of 1 for 30 minutes. Evaluate the penetration by heating the 6 % hydrogen peroxide at 35 °C for 10 minutes and applying led light in applications of 1 for 30 minutes. Evaluate the degradation of hydrogen peroxide immediately, at 15, 30 and 45 minutes. Evaluate tooth color changes before and after with the 4 application protocols. The concentration of hydrogen peroxide that reached the pulp chamber was meas- ured to be measured in micrograms (Ig/ml) according to the result of a previously obtained calibration curve methodology which has already been approved and re- viewed, where with these values we will be able to perform a rule of three to get the final results. Hydrogen peroxide degradation was measured according to the resulting concentra- tion of percent concentration immediately, at 15, 30 and 45 minutes. The clinical efficacy of tooth whitening was measured by means of a spectrophotom- eter with the chromatic coordinates L, *a and *b, before and after the application of the product, applying the color difference formula delta E (DE): ΔE*AB = ( ( L*B - L*A)2 + (a*B - a*A)2 + (b*B - b*A)2) ½ XXIII MATERIAL AND METHODS 60 human third molars were used and randomly divided into 6 groups (n = 10) ac- cording to the following combination of factors: 1) bleaching agent (Whiteness HP Automixx 6 %, FGM, Joinville, SC, Brazil); with application techniques: 1 for 30 minutes at room temperature, 1 for 30 minutes at room temperature plus led light, 1 for 30 minutes heated the gel at 36 °C for 10 minutes, 1 for 30 minutes heated the gel at 36 °C for 10 minutes plus led light. Two control groups (n = 10 each) additional unbleached were added to the experimental design. All teeth were sectioned 3 mm from the cement-enamel junction and the pulp tissue was removed. An acetate buffer was placed in the pulp chamber of all molars. After bleaching, this solution was transferred to a glass tube where hydrogen peroxide was allowed to react with other components, resulting in a pink solution. The optical den- sity of this pink solution was measured using ultraviolet-visible spectroscopy and con- verted to a hydrogen peroxide quantity. Color change before and 1 week after bleaching was evaluated using a digital spectro- photometer. Hydrogen peroxide degradation time was measured immediately at 15, 30 and 45 minutes after application. Data were analyzed using two-way analysis of variance and Tukey’s tests. In general, lower hydrogen peroxide penetration values were observed for the group at room temperature, compared to other application techniques. RESULTS In general, lower hydrogen peroxide penetration were observed for the room tem- perature group compared to the application techniques. Whiteness HP Automixx 6 % showed a significant difference in its degradation time across application groups (im- mediately, 15, 30 and 45 minutes after activation). Significant whitening was detected, and no significant differences in color change were observed between groups. XXIV CONCLUSIONS The amount of hydrogen peroxide reaching the pulp chamber was lower when room temperature gels were used compared to the other groups, especially the group with heated gel plus led light application. After activation, hydrogen peroxide it time-de- pendent as it degrades over minutes, losing its concentration. Regarding color change, all groups achieved whitening without significant different between them. INTRODUCCIÓN Introducción 27 En la actualidad diferentes estudios han valorado el grado de satisfacción de los pacientes con el color de sus dientes. Un estudio sobre la población de Reino Unido demostró que el 15 % no estaba satisfecho (Alkhatib et al., 2005). Valores aún mayores fueron publicados en EE. UU. y en China (34 % y 56 % respectivamente) (Odioso et al., 2000; Xiao et al., 2007). Los artículos sobre blanqueamiento en revistas científicas sugieren que el color de los dientes es un factor significativo en la belleza de una sonrisa (Hendrie y Brewer, 2012). Esto da a entender por qué el blanqueamiento dental es uno de los tratamientos actualmente más solicitados por los pacientes (Joiner et al., 2008). Los agentes blanqueadores externos más utilizados son a base de peróxido de hidrógeno y peróxido de carbamida, en soluciones de gel en diferentes concentraciones y técnicas de uso (Baratieri, 2005). La acción del peróxido de hidrógeno no solo se restringe al esmalte y la dentina, sino que también puede penetrar en la cámara pulpar (Cooper et al., 1992; Gökay et al., 2005). Diferentes autores establecen que la acción del peróxido de hidrógeno en estudios in vitro e in vivo no solo se limita a estructuras duras, sino que puede alcanzar el tejido pulpar fácilmente (Cooper et al., 1992; Kossatz et al., 2011). El peróxido de hidrógeno se introduce en el diente por difusión y penetra polidireccionalmente, permitiendo que los dientes sean blanqueados no solo cuando están en contacto directo con el tejido dentario, sino también cuando están por debajo de aparatos ortodónticos, obturaciones, etc., mostrando buenos resultados (Jadad et al., 2011). Muchos métodos para realizar el blanqueamiento dental han sido descritos en la literatura científica. Actualmente, las dos técnicas más utilizadas en dientes con vitalidad pulpar son la domiciliaria y la de consulta (Joiner, 2006). La técnica domiciliaria es realizada con peróxido de carbamida a bajas concentraciones (10- 16 %) o peróxido de hidrógeno también a bajas concentraciones (6 %), en aplicaciones diarias realizadas por el propio paciente. Para ello se utilizan cubetas termoplásticas, siguiendo las instrucciones del profesional, por un periodo de dos semanas (Haywood, 1997; Kugel y Ferreira, 2005). Por otro lado, la técnica de consulta utiliza altas concentraciones de peróxido de hidrógeno con menor tiempo de tratamiento y es realizada solo por profesionales. Esta técnica se puede asociar o no a la activación con fuentes de luz del peróxido de hidrógeno (Jadad et al., 2011; Minoux y Serfaty, 2008). La aplicación de una fuente de luz led dentro de la consulta Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 28 odontológica cuando se aplica peróxido de hidrógeno en altas concentraciones aumenta la velocidad de descomposición del peróxido de hidrógeno, por la propia luz y, además, por el calor que se produce a través de la energía lumínica en la estructura dentaria, para potenciar la acción de los agentes blanqueadores (Sulieman et al., 2000). La idea de utilizar una fuente de luz es que actúe como factor coadyuvante que active el agente blanqueador y aumente la formación de radicales libres -OH a partir del peróxido de hidrógeno (Kashima-Tanaka et al., 2003). Independientemente de la técnica, domiciliaria o de consulta, el peróxido de hidrógeno es el producto comúnmente más utilizado. A pesar de que el mecanismo de acción por el que se produce el blanqueamiento del diente aún no es bien conocido, la hipótesis teórica más aceptada es que el diente se vuelve más blanco cuando el peróxido, por su bajo peso molecular (34 g/mol), se difunde a través del esmalte y la dentina (Ubaldini et al., 2013). Independientemente de cuál sea la técnica de blanqueamiento, el efecto adverso más indeseable es la sensibilidad dental (Basting et al., 2012; Kossatz et al., 2011; Tay et al., 2012). Este efecto parece tener relación con la capacidad del peróxido de hidrógeno para atravesar la estructura dental y llegar a la cámara pulpar después de ser aplicado en la superficie del esmalte (Nathanson, 1997). Algunos estudios realizados con la técnica de consulta mostraron una elevada sensibilidad posoperatoria (Otiveiros y Paravina et al., 2009). Esa sensibilidad puede estar asociada a un aumento de temperatura en la pulpa causado por la luz led, ya que parte de esa energía es absorbida para convertirla en calor (Klaric et al., 2013). En la práctica clínica, el blanqueamiento dental es realizado mayormente en dientes vitales con altas concentraciones de peróxido de hidrógeno, intercalando las sesiones en tiempos y activando o no con fuentes de luz este peróxido, tratando de controlar el calor que genera en la cámara pulpar. Introducción 29 1. REVISIÓN DE LA LITERATURA La historia y los avances de la odontología han supuesto grandes avances para crear un método eficaz para blanquear los dientes. Como consecuencia, a finales del siglo XIX se realizaban tratamientos dentales altamente invasivos para corregir pigmentaciones, realizando restauraciones indirectas con «coronas metal-cerámicas», a menudo requiriendo tratamientos endodónticos previos en un intento por devolver una sonrisa más armónica (Haywood, 1992). Sin embargo, los primeros informes sobre el uso de peróxido de hidrógeno se remontan a principios del siglo XX (Li, 1996). En 1916 se describieron las primeras técnicas, cuando Adams describió el uso de ácido hipocloroso para el tratamiento de la fluorosis dental (Kihn, 2007). De igual manera, en el año 1937 Ames relató resultados satisfactorios en dientes con fluorosis después de aplicar una mezcla de cinco partes de peróxido de hidrógeno con una parte de éter anhidro con algodón seguida de calentamiento. Uno de los primeros informes de blanqueamiento dental en dientes no vitales fue mediante el uso de cloruro de calcio (Dwinelle, 1850), y en 1864 Truman introdujo una técnica que usaba cloro a partir de una solución de hipoclorito de calcio y ácido acético. Muchos otros agentes también se han utilizado con éxito en dientes no vitales, como: cianuro de potasio (Kingsbury, 1861), ácido oxálico (Bogue, 1872), ácido sulfuroso (Kirk, 1889), cloruro de aluminio e hipofosfito de sodio (Harlan, 1891), pirozona (Atkinson, 1892), dióxido de hidrógeno (peróxido de hidrógeno o perhidrol) y peróxido de sodio (Kirk, 1893). Durante la planificación dental tiene que ser un factor principal evaluar el color de los dientes para tener siempre una comparación en el momento de hablar de la estética dental (Alomari y El Daraa, 2010; Samorodnitzky-Naveh et al., 2007). La preocupación de los pacientes hoy en día por la estética de la sonrisa (Dudea et al., 2012) es lo que los lleva a buscar tratamientos blanqueadores, siendo el principal motivo la insatisfacción con el color de su sonrisa natural (Akarslan et al., 2009; Samorodnitzky-Naveh et al., 2007; Samorodnitzky-Naveh et al., 2010). Los artículos sobre blanqueamiento dental en revistas populares indican que el color de los dientes juega un papel significativo en el atractivo de una sonrisa (Hendrie y Brewer, 2012). Sin embargo, muchas personas no están satisfechas con el color de sus dientes (Akarslan et al., 2009). Por ejemplo, en EE. UU. Odioso et al. (2000) presentaron un resultado del 34 % de insatisfacción con el color de los dientes. En Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 30 China el 56 %, es decir, más de la mitad de la población, tenía una alta insatisfacción con el color de sus dientes (Xiao et al., 2007). Sin embargo, cada año se gastan aproximadamente mil millones de dólares en procedimientos dentales puramente cosméticos, incluido el blanqueamiento dental (Schmidt y Tatum, 2006). El color natural de los dientes es el resultado de una mezcla de los tonos translúcidos de azul, verde y rosa del esmalte y los tonos amarillos y marrones de la dentina (Sulieman, 2008). El grado de tonalidad del diente puede verse afectado por pigmentaciones de origen intrínseco (causas metabólicas, hereditarias, iatrogénicas, traumáticas, idiopáticas y de envejecimiento) o extrínseco (mascar tabaco, fumar, utilizar enjuagues bucales que contengan clorhexidina, consumir determinadas bebidas como café, té o vino y algunos medicamentos que contienen hierro) (Sarrett, 2002). Esta demanda pública de una sonrisa más blanca en la búsqueda por sentirse más joven y ganar una mayor autoestima (Dunn, 1998) ha hecho del blanqueamiento dental un procedimiento popular y solicitado con frecuencia (Kugel y Ferreira, 2005). Una transformación tan sencilla y no invasiva como el blanqueamiento dental puede tener un impacto significativo en el ámbito odontológico y en la percepción de las personas (Christensen, 2002). No hay que pasar por alto que el blanqueamiento dental frecuentemente logra resultados satisfactorios, incentivando así a los pacientes a buscar procedimientos estéticos adicionales (Kihn, 2007). Durante más de 100 años, el peróxido de hidrógeno ha sido y se ha establecido como el agente más utilizado tanto para el blanqueamiento interno (dientes no vitales) como para el blanqueamiento externo (dientes vitales) (Golsdtein, 1995). 2. TÉCNICAS DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL Y SU MECANISMO DE ACCIÓN 2.1. Técnicas vitales del blanqueamiento dental 2.2. Técnica en consulta El blanqueamiento dental en la consulta es una técnica realizada exclusivamente dentro de la consulta dental. Es una de las dos opciones que ofrece el profesional para sus pacientes por ofrecer resultados más rápidos con menor número de aplicaciones, comparada con la técnica domiciliaria (Matis et al., 2009; Sulieman et al., 2004). Además de esto, con este tipo de técnica evitamos la ingesta del gel blanqueador; con Introducción 31 el uso de cubetas plásticas son más comunes la irritación gingival y la ingesta del gel relatadas por pacientes sometidos a la técnica domiciliaria (da Costa et al., 2012). Opuestamente a la técnica domiciliaria, el blanqueamiento de consulta utiliza altas concentraciones de peróxido de hidrógeno, que están entre el 20 % y el 40 % y, por ello, se requieren muchos cuidados durante su aplicación para no provocar alguna irritación gingival o lesiones en tejidos blandos por el contacto con la mucosa bucal, ojos y piel (Naik et al., 2006; Walsh, 2000). Las lesiones pueden ser aliviadas con la utilización de un antioxidante (Rotstein, 1993). El modo de aplicación de esta técnica no es simple. Después de proteger las encías y la barrera gingival con resinas fotoactivadas, procedemos a la colocación del peróxido de hidrógeno en contacto con el esmalte por su parte vestibular en espera de su acción (Powell y Bales, 1991). También unas de las recoemdaciones sería la utilización de dique de goma. Para asegurarnos del éxito del tratamiento realizado en la consulta es necesario el acompañamiento del cambio de color. Es importante recordar que no se debe tomar en cuenta el color inmediato después de las aplicaciones del blanqueamiento, debido a que biológicamente las estructuras están deshidratadas y desmineralizadas (Li et al., 2010), obteniendo una superficie externa más blanca que puede no ser el resultado final. De esta manera, es aconsejable citar otro día al paciente para registrar el color definitivo con las piezas dentarias más hidratadas y remineralizadas. Varios estudios muestran el éxito del blanqueamiento dental en la consulta, presentando una buena estabilidad en el tiempo que va desde 9 a 18 y 24 meses (Auschill et al., 2012; Giachetti et al., 2010; Tay et al., 2012). Se puede confirmar que ambas técnicas, de consulta y domiciliaria, muestran buena estabilidad de color después de dos años (Tay et al., 2012). Kossatz et al. (2011) demostraron que el uso de altas concentraciones de peróxido de hidrógeno (35 %) después de dos sesiones observaron cambios con dientes más blancos de entre 7 y 8 unidades en la escala VITA classical. Los tratamientos en la consulta pueden resultar en cambios de color incluso después de una sesión, existiendo la posibilidad de evaluar más sesiones si el caso lo requiere (Kossatz et al., 2011; Reis et al., 2011; Sulieman, 2005). Así mismo, existen resultados más rápidos en la técnica de blanqueamiento en consulta. Hay autores que sugieren la utilización de fuentes de luz llamadas power bleaching (Sulieman et al., 2000). Esta es una técnica que aplica altas concentraciones Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 32 de peróxido de hidrógeno en la consulta, y en el mercado odontológico existen varias categorías de fuentes de luz que buscan la finalidad de activar y potenciar la acción de los agentes blanqueadores. A pesar de que la efectividad del uso de fuentes de luz aún se cuestiona según algunos estudios (Buchalla y Attin, 2007; Gurgan et al., 2010; Marson et al., 2008), la mayoría de los dentistas continúan incorporando esta técnica en su práctica diaria. La premisa subyacente es que las fuentes de luz actúen como factor coadyuvante al generar calor en el gel blanqueador, lo cual potencia la formación de radicales libres -OH (Kashima- Tanaka et al., 2003). El uso de la activación por luz y calor es contradictorio. Según Zach y Cohen (1965), el aumento de temperatura dentro de la cámara pulpar no debe exceder de 5,6 ºC, porque puede causar daños irreversibles al tejido pulpar. Suliema et al. (2004) afirmaron en su estudio que el peróxido de hidrógeno después de ser mezclado puede ser activado o no por calor o luz durante cerca de una hora en la consulta. Existen diferentes tipos de fuentes de luz, como la luz halógena (Luma Arch), lámparas de arco de plasma, láseres de diodos (de 830-980 nm de longitud de onda) y de yoduros metálicos (Zoom), que pueden ser utilizadas para activar los geles blanqueadores o, en su caso, acelerar el efecto blanqueador. Dias Ribeiro et al. (2009) revelaron que los agentes de blanqueamiento, cuando son activados por calor o luz (luz, emisores de diodos —led— o láser), pueden tener algún efecto adverso sobre el tejido pulpar (Trindade et al., 2009). Los efectos de la activación por luz no serán tan percibido cuando se utiliza el peróxido de hidrógeno en concentraciones del 35 %, porque la cantidad de radicales ya producidos por la degradación química del peróxido de hidrógeno es suficiente para reaccionar con pigmentos en la estructura dentinaria y cualquier aumento adicional de esta cantidad no acelera el blanqueamiento (Bernardon et al., 2010), lo que fue confirmado por una reciente revisión sistemática de He et al. (2012). La utilización de fuentes de luz con bajas concentraciones de peróxido de hidrógeno puede mejorar el efecto blanqueador, ya que el uso de la luz incrementa la disociación de oxígeno (Hanks et al., 1993), pudiendo así reducir el tiempo de los protocolos de blanqueamiento. Los beneficios de esta asociación han sido ampliamente discutidos (Almeida et al., 2012; Bernardon et al., 2010; Marson et al., 2008; Ontiveros y Paravina, 2009; Papathanasiou et al., 2002; Sulieman, 2005). La aplicación de fuentes de luz Introducción 33 puede potenciar el blanqueamiento por generar mayores cantidades de radicales libres. La utilización de geles blanqueadores con peróxido de hidrógeno al 20 % puede presentar mayor efectividad cuando se aplica luz (led/láser), promoviendo un efecto blanqueador semejante al de un peróxido de hidrógeno al 35 %, sin aumentar la sensibilidad dental (Mena-Serrano, 2013). Por el contrario, no se observaron beneficios al emplear concentraciones elevadas de peróxido de hidrógeno al 35 %, ni se evidenció mejora en la velocidad ni en la eficacia al aplicar fuentes de luz durante el blanqueamiento dental en la consulta (Almeida et al., 2012; Kossatz et al., 2011). 2.3. Técnica domiciliaria La literatura científica ha demostrado que con las diferentes técnicas obtenemos grandes cambios favorables de color (Almeida et al., 2012; De la Pena y Ratón, 2013; McCaslin et al., 1999), siendo efectivas ambas técnicas, la domiciliaria y la de consulta, porque poseen de igual manera ventajas y limitaciones particulares. Por ejemplo, el total del tiempo de tratamiento: la media de 14 días del tratamiento domiciliario es comparable con 60 minutos de tratamiento de consulta para ser igual de efectivo (Zekonis et al., 2003). Sin embargo, algunos autores relataron que la técnica domiciliaria presenta mayor eficacia en blanquear estructuras más profundas, como la dentina, debido a la liberación continua y por más tiempo de peróxido de carbamida (De la Pena y Ratón, 2013; Dietschi et al., 2006; Zekonis et al., 2003). El blanqueamiento dental domiciliario consta de varias aplicaciones de peróxido de carbamida, que dependiendo de la casa comercial variará en las concentraciones desde el 4 % hasta el 22 %. Los geles oxidantes son aplicados en cubetas personalizadas para cada paciente; en concentraciones bajas pueden ser utilizadas en el uso diario durante varias semanas (Kose et al., 2011; Meireles et al., 2010), o meses en ciertos casos con manchas severas por tetraciclinas (Leonard et al., 2003; Matis et al., 2006; Tsubura, 2010). La demanda de los pacientes impulsó el desarrollo de muchas investigaciones en el área del blanqueamiento dental, perfeccionando las técnicas y materiales disponibles en el mercado (Carey, 2014; D’Arce et al., 2013; Mondelli et al., 2012). Para la técnica del blanqueamiento dental según evidenciaron Haywood y Heymann (1992), el uso de peróxido de carbamida al 10 % para la decoloración de dientes era efectivo. Tratán- dose de una técnica segura, conservadora y con excelentes resultados, se confirmó que era una buena técnica domiciliaria, con lo que proporciona una rebaja de costos Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 34 y tiempos clínicos en la consulta (Haywood y Heyman, 1992). Con el paso del tiempo, nuevos geles blanqueadores salieron al mercado y el blanqueamiento domiciliario pasó a tener otras concentraciones de peróxido de carbamida (16 % y 22 %) y peró- xido de hidrógeno (del 4 % al 10 %) (D’Arce et al., 2013; Mokhlis et al., 2000; Rezende et al., 2013). 2.4. Mecanismo de acción del peróxido de hidrógeno Las técnicas de blanqueamiento pueden clasificarse en técnicas de consulta, activadas o no por luz, técnicas domiciliarias y técnicas combinadas de ambas. Aparte de la técnica blanqueadora, el peróxido de hidrógeno es una molécula activa que se presenta como líquido incoloro, de sabor amargo y altamente soluble en agua (Naik et al., 2006; Tredwin et al., 2006). El peróxido de hidrógeno no es solo utilizado en la odontología, pues también se utiliza ampliamente en otras áreas como la alimentación, la textil o en tratamientos de aguas residuales (Naik et al., 2006), por ser altamente oxidante. El mecanismo de acción de los agentes blanqueadores de peróxido de hidrógeno aún no está bien definido; estos liberan radicales libres (Frysh et al., 1995) que oxidan la matriz orgánica dentinaria (Eimar et al., 2012; Kawamoto y Tsujimoto, 2004), creando así efectos más claros (Bowles y Ugwuneri, 1987; Fuss et al., 1989; Joiner, 2006). La formación de los radicales libres será mayor en un medio alcalino, ya que la constante de la disociación (pKa) del peróxido de hidrógeno es de alrededor de 11,5. Incluso ha sido reportado en la literatura científica que el peróxido de hidrógeno se libera 2,7 veces más teniendo un pH de 9 del que tiene un pH de 4,4 (Frysh et al., 1995). Igualmente, una de las formas del proceso del blanqueamiento se da gracias a una oxidación-reducción, donde las macromoléculas de las manchas son oxidadas y reducidas a fracciones menores (colores más claros), y serán difundidas por la superficie dental resultando en el blanqueamiento dental (Zanin y Brugnera, 2004). El peróxido de hidrógeno, al actuar como agente oxidante, se dispersa a lo largo de toda la estructura dental, dando lugar a la disociación y generación de radicales libres inestables, como la hidroxila (HO), peridroxila (HOO), aniones peridroxila (HOO-) y aniones superóxidos (OO-) (Bogue, 1872). Introducción 35 Todos estos radicales interactúan con las moléculas de pigmentos orgánicos entre los espacios de sales orgánicos en el esmalte dental para fragmentar las uniones dobles de moléculas cromóforas dentro del tejido dental. Por tanto, todos estos cambios en las absorciones de moléculas cromóforas terminan en blanqueamiento dental (Dahl y Pallesen, 2003; Joiner, 2006; Minoux y Serfaty, 2008). Los blanqueadores externos más comúnmente empleados son aquellos que contienen peróxidos de hidrógeno o carbamida, disponibles en diversas presentaciones como geles o soluciones en formato gota a gota, con distintas concentraciones y variadas técnicas de aplicación (Baratieri, 2005). Es importante señalar que la acción del peróxido de hidrógeno no se limita únicamente al contacto con el esmalte y la dentina, ya que estos agentes blanqueadores también penetran en la cámara pulpar (Cooper et al., 1992; Gökay et al., 2005). El peróxido de hidrógeno también actúa como un agente fuerte oxidando y formando radicales, moléculas relativas de oxígeno y aniones de peróxido de hidrógeno. Esos radicales pueden llegar a oxidar compuestos orgánicos (Kawamoto y Tsujimoto, 2004; Severcan et al., 2008), demostrando que las moléculas absorben más al color amarillo para dejarlas de un color más claro (Joiner y Thakker, 2004; Pallesen et al., 2003). Así mismo, los geles blanqueadores presentan la notable ventaja de una penetración polidireccional, posibilitando el blanqueamiento dental no solo en el contacto directo con la estructura dentaria, sino que también se evidenció su mayor eficacia en pacientes con aparatos ortodónticos fijos (Jadad et al., 2011). 2.5. Permeabilidad dental del peróxido de hidrógeno El peróxido de hidrógeno presenta la peculiaridad de difundirse fácilmente a través del esmalte y la dentina (Cooper et al., 1992). El esmalte dental, siendo un tejido altamente mineralizado, cuenta con una abundante cantidad de prismas y espacios distribuidos a lo largo de la corona dental (Robinson et al., 2000). En contraste, la dentina está menos mineralizada y es bastante porosa debido a la presencia de túbulos dentinarios (Holland, 1976). Uno de los primeros estudios sobre la permeabilidad de los sustratos dentales al peróxido de hidrógeno se llevó a cabo en 1993, cuando Hanks et al. emplearon modelos in vitro para evaluar la permeabilidad y toxicidad del peróxido de hidrógeno en cámaras pulpares artificiales. En la década del 2000, Gökay et al. (2000; 2004; 2005) Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 36 utilizaron técnicas colorimétricas in vitro para cuantificar el estrés del peróxido de hidrógeno en la pulpa dental de dientes humanos. En todos estos estudios, las cámaras pulpares se llenaron con soluciones capaces de absorber o retener el peróxido de hidrógeno. Estas soluciones incluían un tampón de acetato (pH 4,5), peroxidasa y violeta leucocristal. El tampón de acetato se colocó en la cámara pulpar antes del procedimiento blanqueador y sirvió para evaluar el estrés en la pulpa. Después del blanqueamiento, esta solución se mezcló con peroxidasa y violeta leucocristal, generando una coloración en varios tonos de violeta. La intensidad de esta coloración se midió con un espectrofotómetro a una longitud de onda de 596 nm. El primer estudio de Gökay et al. (2000) demostró la capacidad del peróxido de hidrógeno para difundirse en dientes restaurados con diversos materiales y sometidos a diferentes productos blanqueadores. Los estudios posteriores (Gökay et al., 2004; Gökay et al., 2005) evaluaron productos de venta libre para pacientes, revelando que la cantidad de peróxido de hidrógeno que estresaba la cámara pulpar dependía de la concentración del producto utilizado. Gomes (2010) y Hannig et al. (2011) continuaron esta línea de investigación, utilizando diferentes variables y técnicas de aplicación del peróxido de hidrógeno en dientes bovinos. La nueva propuesta colorimétrica de Hannig et al. (2011) evaluó la penetración de la pulpa con peróxido de hidrógeno mediante la reacción con 4-amino- antipirina y fenol, utilizando la misma solución de tampón de acetato descrita anteriormente. Esta reacción, que genera radicales libres de oxígeno con 4-amino- antipirina, produce un color rojizo cuya intensidad también se mide con espectrofotómetros a una longitud de onda de 569 nm. Hannig et al. (2011) demostraron en otro modelo in vitro que la permeabilidad de la dentina al peróxido de hidrógeno puede reducirse aplicando desensibilizantes resinosos. Gomes (2010) y Balladares et al. (2019) aplicaron la misma técnica para explorar los efectos químicos en la penetración del peróxido de hidrógeno en cámaras pulpares artificiales. Se demostró que el uso de estos agentes blanqueadores puede aumentar la cantidad de peróxido de hidrógeno que llega a la cámara pulpar. Introducción 37 2.6. Efectos secundarios del blanqueamiento dental Aunque el blanqueamiento dental resulta eficaz, presenta algunos efectos secundarios. En el caso de la técnica domiciliaria se observa que aproximadamente el 20 % o 30 % de los pacientes experimentan una irritación gingival significativa durante el tratamiento (Pohjola et al., 2002). Esta irritación puede controlarse mejor al minimizar el contacto del peróxido de hidrógeno con los tejidos gingivales, recordándole al paciente la cantidad adecuada de gel para evitar excesos del producto (Haywood, 1997). Además, se han reportado reacciones con la ingestión del gel por parte de los pacientes, lo que puede provocar irritación de los tejidos blandos (Da Costa et al., 2012). La utilización de un dique de goma puede ser una alternativa mas segura. En cuanto a la técnica de consulta, el uso de peróxido de hidrógeno se realiza en concentraciones más altas, y se toman medidas para proteger los tejidos blandos mediante el uso de barreras gingivales de fotocurado, evitando así posibles irritaciones (Li et al., 2010). Independientemente de la técnica de blanqueamiento dental, la sensibilidad dental es uno de los efectos no deseados más comunes (Basting et al., 2012; Kossatz et al., 2011; Tay et al., 2012). Este efecto puede deberse a la rapidez con la que el peróxido de hidrógeno penetra en la estructura dental, llegando a provocar una sensibilidad en pocos minutos de contacto del gel con el esmalte dental (Nathanson, 1997). Según Leonard et al. (2003), es más probable desarrollar sensibilidad dental en pacientes que consumen jugos cítricos, bebidas ácidas o frutos secos después de someterse a un blanqueamiento dental. En relación con la sensibilidad posoperatoria en la técnica de power bleaching, varios autores coinciden en que se desarrolla una sensibilidad indeseable (Kossatz et al., 2011; Ontiveros y Paravina, 2009; Tavares et al., 2003). Esta sensibilidad se ha asociado con aumentos de temperatura en la pulpa causados por la luz (Klaric et al., 2013). Por lo tanto, se han utilizado diferentes fuentes de luz, como el láser diodo (Gurgan et al., 2010; Marson et al., 2008), con el fin de reducir la sensibilidad dental. Sin embargo, aún no hay consenso en la literatura científica sobre el beneficio real de estas fuentes de luz. Según afirmaron Zach y Cohen (1965), la pulpa puede tolerar una pulpitis reversible con una temperatura de hasta 5,5 ºC causada por fuentes de luz. Por ello, algunas lámparas, como las de luces emisoras de diodos (led), se han recomendado Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 38 para el blanqueamiento dental, ya que solo aumentan la temperatura pulpar en 1,02 ºC (Sari et al., 2013). En un estudio relacionado, Mondelli et al. (2012), analizando el aumento de la temperatura con diversas fuentes de luz, tanto de manera individual como en combinación con un gel blanqueador, observaron la interacción entre las fuentes de luz y, por ejemplo, se registró un incremento de temperatura de 3,83 ± 0,41 °C al utilizar luz halógena en comparación con la luz led. JUSTIFICACIÓN Justificación 41 La cantidad de peróxido de hidrógeno que alcanza la cámara pulpar desde el exterior del diente durante los procedimientos de blanqueamiento dental es crucial para comprender los posibles efectos secundarios de este tipo de tratamiento. La sensibilidad dentinaria es el principal efecto secundario asociado a la presencia de peróxido en la cámara pulpar. Por lo tanto, es necesario comprender el mecanismo de acción de este efecto al aplicar diferentes protocolos de tratamiento, como variaciones en la concentración, el tiempo y la activación mediante luz. Por ello, sería necesario saber la cantidad de peróxido que entra en la cámara pulpar según la temperatura, tiempo de aplicación para que al utilizar concentraciones bajas de peróxido de hidrógeno en los tratamientos de consulta y calentando el producto a la temperatura corporal se podría favorecer la descomposición del peróxido y aumentando la eficacia clínica y reduciendo el riesgo de sensibilidad durante el tratamiento. Es importante conocer cómo se difunde el peróxido de hidrógeno en diferentes situaciones para saber qué concentración llega a cada una de ellas y saber cuál es la que puede resultar mejor en cuanto a mayor efecacia y menor sensibilidad. HIPÓTESIS Hipótesis 45 Se presentaron en esta tesis de investigación las siguientes hipótesis nulas: 1. La concentración de peróxido de hidrógeno que penetra en cámara pulpar del diente no depende de la temperatura del peróxido ni de la aplicación de luz led. 2. El cambio de color que produce el peróxido de hidrógeno no depende de la temperatura del peróxido ni de la aplicación de luz led. 3. El tiempo de la degradación del peróxido de hidrógeno no influirá en su concentración y eficacia en el blanqueamiento dental. Hipótesis alternativa: la aplicación de luz led y el aumento de temperatura del gel de peróxido de hidrógeno al aplicarlo sobre el diente facilitarán la difusión del peróxido de hidrógeno a través de la estructura dentaria. OBJETIVOS Objetivos 49 Para la validación de las hipótesis nulas, se expusieron los siguientes objetivos generales y específicos: Objetivo general Cuantificar in vitro el peróxido de hidrógeno que penetrará en la cámara pulpar con una concentración del 6 % y con diferentes métodos de aplicación. Objetivos específicos 1. Evaluar la penetración del peróxido de hidrógeno al 6 % a través del diente a temperatura ambiente de 20 °C con una aplicación de 30 minutos. 2. Evaluar la penetración del peróxido de hidrógeno al 6 % a través del diente a temperatura ambiente de 20 °C más la colocación de luz led en una aplicación de 30 minutos. 3. Evaluar la penetración al calentar previamente por 10 minutos a 35 °C el peróxido de hidrógeno al 6 % en una aplicación de 30 minutos. 4. Evaluar la penetración al calentar previamente por 10 minutos a 35 °C el peróxido de hidrógeno al 6 % en una aplicación de 30 minutos más la colocaciòn de luz led. 5. Evaluar la degradación del peróxido de hidrógeno al 6% inmediatamente, a los 15, 30 y 45 minutos en los cuatro protocolos de aplicación. 6. Evaluar los cambios de color en el diente antes y después de la aplicación de peróxido de hidrógeno al 6% con los cuatro protocolos de aplicación. MATERIAL Y MÉTODO Material y método 53 1. CURVA DE CALIBRACIÓN Antes de abordar la preparación de las muestras, resulta fundamental destacar que se requiere una «curva de calibración» previa. Esta curva tiene dos propósitos esenciales: en primer lugar, capacitar y calibrar al operador, y, en segundo lugar, lograr al menos una curva con un valor superior a 0,9900, que se considera ideal. Esto es crucial, ya que se utilizaron seis metodologías distintas siguiendo la fórmula propuesta por Hannig et al. (2011) para calcular la penetración del gel blanqueador y, de este modo, obtener la medición de la variable principal. Se creó una curva de calibración utilizando una solución estándar de peróxido de hidrógeno al 30 % con el fin de establecer la relación entre la cantidad de luz absorbida y la concentración de peróxido de hidrógeno (Mena-Serrano et al., 2015; Balladares et al., 2019). Para este propósito, se empleó una solución con tampón de acetato con un pH de 4,5 para capturar y estabilizar el peróxido de hidrógeno que penetrase en la cámara pulpar. 1.1. Obtención de la curva analítica Se tomó de la nevera el tampón de acetato y con una micropipeta obtuvimos 20 ml de la solución del tampón para añadirla a un recipiente de vidrio de fondo plano o Beaker; luego, esperamos 20 minutos hasta que estuviera a temperatura ambiente. Por otro lado, en 1 litro de peróxido de hidrógeno al 30 % de su concentración, se introdujo una micropipeta con la cual absorbimos 0,33 μL que posteriormente fueron depositados dentro del balón volumétrico, rellenado después con agua destilada hasta llegar a 100 ml. Esto se realizó justamente para diluir la concentración del 30 % a 0,3330000 y realizar bien las combinaciones químicas (la convexidad de la gota final debía estar encima de la línea de marcación de 100 ml). Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 54 Figura 1. Obtención de la dilución del peróxido de hidrógeno Una vez que el tampón estaba a temperatura ambiente y la solución del peróxido diluido lista, comenzamos a realizar la mezcla siguiendo los pasos del cuadro de la curva de 7 puntos: Tabla 1. Tubos de medidas Paso H2O2 Solución tampón Tubo 1 0 μl o 0 ml 1 ml o 1000 μl Tubo 2 100 μl 900 μl Tubo 3 200 μl 800 μl Tubo 4 400 μl 600 μl Tubo 5 600 μl 400 μl Tubo 6 800 μl 200 μl Tubo 7 1000 μl o 1 ml 0 μl o 0 ml Material y método 55 Una vez que todos los reactivos químicos en los 7 tubos estaban preparados, volteamos tres veces cada tubo para mezclar todos los reactivos. A continuación, colocamos 7 nuevos tubos de ensayo para añadirles 2 ml de glucosa. Acto seguido retiramos con una micropipeta 10 μL de los 7 tubos mezclados anteriormente para depositarlos en los 7 nuevos tubos con glucosa, y realizamos una última agitación de todos los tubos, para llevarlos al horno a 37 °C durante 5 minutos. En una microplaca de 96 pozos, fuimos colocando 200 μL de cada uno de los 7 tubos en tres pozos diferentes en orden de izquierda a derecha para llevarlos al espectrofotómetro de absorbancia UV con una longitud de absorbancia de 596 nm, con el fin de realizar el análisis de los resultados (Figura 3). Figura 2. Microplaca de 96 pozos Figura 3. Microplaca de 96 pozos lista para la lectura en el espectrofotómetro UV Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 56 Figura 4. Resultado de la curva de calibración 2. SELECCIÓN DE LA MUESTRA La selección de la muestra para este estudio se compuso de los terceros molares superiores e inferiores. Todos los terceros molares se obtuvieron de la Clínica de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid. Para cuantificar el tamaño de la muestra se realizó una prueba de potencia usando un α de 0,05, con una potencia del 80 % y un test a dos vías. El tamaño mínimo de la muestra fue de 6 dientes en cada grupo para detectar una diferencia de 0,3 µg/ml entre los grupos evaluados (Mena-Serrano et al., 2015; Parreiras et al., 2014). El estudio se realizó con 60 terceros molares que estuvieron retenidos o semirretenidos sin alteración de la estructura coronaria. Fueron extraídos por diferentes motivos y cumplían los criterios de inclusión y exclusión aplicados para este estudio. El Comité de Ética de la Investigación de la UCM elaboró un informe favorable para este proyecto de investigación (Ref.: CE_20210715-2_SAL) (ver anexos). y = 0,517x + 0,0708 R² = 0,9987 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Material y método 57 3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Los criterios que debían cumplir los dientes para ser incluidos en el estudio fueron los siguientes: • Dientes de pacientes de edades entre 25 y 45 años, de ambos sexos. • Terceros molares maxilares y mandibulares. • Molares con el ápice formado. • Tener un color de referencia de A2. 4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Los criterios por los que se excluyeron los dientes fueron: • Molares con alteraciones de la estructura. • Presencia de caries a nivel coronario. • Presencia de caries radicular. • Presencia de fracturas radiculares. • Presencia de reabsorciones radiculares externas. • Presencia de tratamientos endodónticos previos a la exodoncia. 4.1. GRUPO DE ESTUDIO La distribución de las muestras en cada grupo se realizó mediante una tabla de números aleatorios de Excel. Grupo A (10 muestras) Para estandarizar la temperatura a 20 °C se colocó un termómetro en el laboratorio simulando la temperatura ambiente para luego colocar el peróxido de hidrógeno al 6 % en todas las muestras hasta cubrir toda la parte vestibular donde está el recuadro (Figura 6), durante una aplicación de 30 minutos. Luego, retiramos el gel blanqueador con unas cánulas de endodoncia y, finalmente, recogimos 3 veces por separado 10 Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 58 microlitros por cada corona de solución tampón con una micropipeta colocarlas después en tubos de tubos de ensayo. Grupo B (10 muestras) Para estandarizar la temperatura a 20 °C, se colocó un termómetro en el laboratorio simulando la temperatura ambiente. Luego, a una distancia aproximada de 3 centímetros colocamos una lámpara de luz led de marca Gnatus y modelo Optilight CL con el peróxido de hidrógeno al 6% en todas las muestras, cubriendo toda la parte vestibular del recuadro (Figura 6), durante una aplicación de 30 minutos. Posteriormente, se retiró el gel blanqueador con cánulas de endodoncia y, finalmente, se extrajeron 3 veces por separado 10 microlitros por cada corona de solución tampón con una micropipeta para colocarlas luego en tubos de ensayo. Grupo C (10 muestras) Para estandarizar la temperatura a 20 °C se colocó un termómetro en el laboratorio simulando la temperatura ambiente; previamente, se calentó durante 10 minutos en baño María a 36 °C el peróxido de hidrógeno al 6 % envuelto en una bolsa plástica ziploc. Despúes, colocamos el gel en la parte vestibular donde está el recuadro (Figura 8), durante una aplicación de 30 minutos. Luego, retiramos el gel blanqueador con unas cánulas de endodoncia y, finalmente, recogimos 3 veces por separado 10 microlitros por cada corona de solución tampón con una micropipeta para colocarlas en tubos de ensayo. Grupo D (10 muestras) Para estandarizar la temperatura a 20 °C se colocó un termómetro en el laboratorio simulando la temperatura ambiente; previamente, se calentó durante 10 minutos en baño Marí a 36 °C el peróxido de hidrógeno al 6 % envuelto en una bolsa plástica ziploc. Despúes, se puso el gel en la parte vestibular donde está el recuadro y a una distancia aproximada de 3 centímetros se colocó una lámpara luz led de marca Gnatus modelo Optilight CL, durante una aplicación de 30 minutos. Luego, retiramos el gel blanqueador con unas cánulas de endodoncia y, finalmente, recogimos 3 veces por separado 10 microlitros por cada corona de solución tampón con una micropipeta para meterlas después en tubos de ensayo. Material y método 59 Grupo E (10 muestras) Para estandarizar la temperatura a 20 °C se colocó un termómetro en el laboratorio simulando la temperatura ambiente para luego colocar gel de glicerina en todas las muestras hasta cubrir toda la parte vestibular donde está el recuadro durante una aplicación de 30 minutos. Luego, retiramos el gel blanqueador con unas cánulas de endodoncia y, finalmente, recogimos 3 veces por separado 10 microlitros por cada corona de solución tampón con una micropipeta para introducirlas en tubos de ensayo. Grupo F (10 muestras) Para estandarizar la temperatura a 20 °C se colocó un termómetro en el laboratorio simulando la temperatura ambiente para luego colocar gel de glicerina más la utilización de luz led de marca Gnatus modelo Optilight LC en todas las muestras hasta cubrir toda la parte vestibular donde está el recuadro durante una aplicación de 30 minutos. Luego, retiramos el gel blanqueador con unas cánulas de endodoncia y, finalmente, recogimos 3 veces por separado 10 microlitros por cada corona de solución tampón con una micropipeta colocándolas después en tubos de ensayo. 4.2. VARIABLES A continuación, recogemos las distintas variables y cómo fueron medidas por su procedimiento: 1. La penetración del peróxido de hidrógeno en cámara pulpar se midió en microgramos. 2. El cambio de color se midió por medio del Delta E. 3. La degradación del peróxido de hidrógeno en el tiempo se midió en mililitros a través de la titulación del permanganato de postasio. Una vez listas todas las muestras y señaladas por su grupo, ya estaban listas para iniciar las diferentes aplicaciones mencionadas anteriormente, además de la colocación de un mínimo de 50 microlitros de tampón de acetato dentro de la cámara pulpar (Figura 7). Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 60 5. PREPARACIÓN DE LAS MUESTRAS Todos los molares se limpiaron y alisaron de forma radicular con ultrasonido para evitar tejidos blandos adheridos a la superficie, y se almacenaron todas las muestras en agua destilada a 4 °C, con un 0,1 % de timol, que se renovaba diariamente para mantener su buen estado hasta su utilización. Todas las raíces fueron cortadas a 3 mm bajo el límite amelocementario con un disco diamantado siempre bajo refrigeración con agua constante (Figura 5). El tejido pulpar fue cuidadosamente removido y la cámara pulpar se agrandó con una fresa cilíndrica de punta redondeada (FG 4138, Microdont, Sao Paulo, Brasil). Las cámaras pulpares quedaron estandarizadas de tal forma que quedasen conformadas para que en su interior se permitiera el acceso de una micropipeta (Labnet, Edison, NJ, EE. UU.) y tuviesen una capacidad de 50 μL mínimo. Este procedimiento fue realizado evitando el desgaste de la cara vestibular de la cámara pulpar. Finalmente, se colocó en todos los molares, en la parte vestibular, un esparadrapo de 5 × 5 milímetros para dejar todas las muestras estandarizadas (Figura 6) y saber hasta dónde llegar con el esmalte de uñas (Mia Secret, Los Ángeles, CA, EE. UU.), para aislar las muestras y dejar solo la parte vestibular donde fue colocado el peróxido de hidrógeno. Finalmente, todos los dientes fueron colocados en una matriz de silicona de adición (Zhermark, Badia Polesine, RO, Italia) (Figura 7). Figura 5. Todas las muestras fueron cortadas 3 milímetros por debajo del límite amelocementario Material y método 61 Figura 6. Estandarizando todas las muestras formando un recuadro con el esparadrapo de 5 por 5 milímetros. Figura 7. Las muestras ya tintadas y colocadas en la silicona de adición Figura 8. Foto para observar el color, textura del producto 5.1. Registro de color Se registró antes en una hoja de Excel todas las muestras el color original con el cual llegaron para la realización de los protocolos de aplicación (Figura 10), con la utilización de un espectrofotómetro VITA Easyshade Advance 4.0 (n.º de serie: H27676) (Figura 9), el cual posee un terminal en forma de punta que irradia una luz Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 62 led blanca de alta potencia y en su parte inferior una pantalla digital donde indica el resultado, pero con coordenadas del sistema CIELAB (CIE L*a*b* 1976) (Figura 11). Figura 9. Espectrofotómetro VITA Easyshade Advance 4.0 Figura 10. Toma de color antes de recibir el peróxido de hidrógeno Material y método 63 Figura 11. Pantalla digital de los resultados de las tomas de color con coordenadas CIELAB El cambio de color (DE) se midió antes de cualquier aplicación de peróxido de hidró- geno y después de una semana, se conservaron todos los grupos experimentales den- tro de envases plasticos independientes con agua destilada para medir su cambio de color final con la utilización del espectrofotómetro para calcularlo con la siguiente fórmula: DE = [(DL*)2 + (Da*)2 + (Db*)2]1/2 Todos los molares estuvieron sumergidos en agua destilada desde el comienzo del esxperimento y hasta su concluisón. Se respetó el protocolo de aplicación según las indicaciones del fabricante y se aplicó del modo anteriormente explicado. Finalmente, todos los datos fueron anotados en una hoja de Excel para trasladarlos al programa Colormine (). http://www.colormine.org/delta-e-calculator Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 64 Figura 12. CIELAB El CIE L*a*b* (CIELAB) es un sistema de patrón cromático utilizado universalmente para algunas áreas industriales, que ayuda a los odontólogos a saber con más exactitud de forma cuantitativa los diferentes colores del diente. L es la medida de luminosidad o valor y estará cuantificada de la siguiente manera: L => 0 negro, L => 100 reflexión total de luz (blanco) a: eje de coordenadas que mide la cantidad de rojo y verde: a positivo → tendencia al rojo +120 a negativo → tendencia al verde –120 b: eje de coordenadas que mide la cantidad de amarillo y azul: b positivo → tendencia al amarillo +120 b negativo → tendencia al azul –120 5.2. Registro de la penetración de peróxido de hidrógeno a cámara pulpar Después de cada técnica de aplicación del peróxido de hidrógeno, se utilizó una micropipeta para transferir la solución del tampón de acetato de cada cámara pulpar de todos los grupos en un tubo de vidrio, lo cual se realizó tres veces por cada molar obteniendo siempre 10 µL para ser llevados a un tubo de ensayo y mezclados con 4 mmol/L de 4-amino-2,3-dimetil-l-fenil-3-pirazolil-5, 24 mol/L de fenol, 0,4 U/ml de peroxidasa disuelta en tampón de fosfato, y 0,1 M con pH 7,0 (Glicose pp, Gold Análise Diagnóstica Ltda, Belo Horizonte, MG, Brasil). Cuando se almacena a 4 °C, la peroxidasa cataliza la degradación del peróxido de hidrógeno en presencia de Material y método 65 aminofenazona 4-amino-antipirina con fenol. Esta reacción libera oxígeno que oxida el donante de hidrógeno cromogénico, haciendo que la solución originalmente transparente se vuelva rosa. Se observó la cantidad de absorción de color del peróxido de hidrógeno cuando se utilizaba un espectrofotómetro ultravioleta (BioTek Synergy HT, Santa Clara, CA, EE. UU.) a una longitud de onda de 569 nm para obtener la densidad óptica (Figura 8). De acuerdo con la ley de Beer-Lambert, la absorbancia es directamente proporcional a la concentración; por lo tanto, la concentración de peróxido de hidrógeno (mg/ml) se determinó comparándola con la curva de calibración obtenida previamente (Figura 1). Conocida la concentración (mg/ml) y el volumen de la solución, la masa de peróxido de hidrógeno (Ig) se calculó mediante la siguiente ecuación: m = C * MM * V Donde m representa la masa, C es la concentración, MM es la masa molar del peróxido de hidrógeno (34,158), y V es el volumen (3 × 10-3 l) (lg/ml). Este paso fue repetido por separado en cada muestra. Figura 13. Ilustración del procedimiento de análisis final de penetración en la cámara pulpar 5.3. Tiempo de degradación del peróxido de hidrógeno En este tipo de técnica, para saber los tiempos de degradación del peróxido de hidrógeno, se utilizaron varias jeringas, pero con una misma concentración. Usamos un método llamado titulación de permanganato de potasio (Marson et al., 2015), que nos permitía saber cuánta cantidad de peróxido de hidrógeno existe en un producto Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 66 blanqueador. Esta técnica se basa en una reacción de oxidación-reducción, mediante esta fórmula: 2KMnO4 + 5H2O2 + 4H2SO4 = 2KHSO4 + 2MnSO4 + 5O2 + 8H2O 5.3.1. Titulación del permanganato de postasio La solución 1 consistía en el permanganato de potasio que se preparó y mezcló con 0,2 g de oxalato de sodio, 250 ml de agua destilada y 15 ml de ácido sulfúrico a 80 °C durante 30 minutos. A continuación, esta solución se guardó protegida en un matraz oscuro durante 24 horas (Figura 14). Figura 14. Matraz listo con el permanganato de potasio El gel blanqueador fue utilizado según las indicaciones del fabricante y se evaluó a los 15, 30 y 45 minutos después de su activación con las puntas mezcladoras plásticas que proporciona cada kit. Cada muestra se mantuvo separadamente en placas de vidrio. Se pesaron todas las muestras de peróxido de hidrógeno, ofreciendo un volumen de Material y método 67 2 mg en cada muestra, y se diluyeron en 10 ml de agua destilada (solución 2). Finalmente, se mezclaron ambas soluciones a un ritmo de 0,1 ml/s hasta observar un color rosado pálido, lo que indica que ya no hay presencia de peróxido de hidrógeno. Se aplicó la siguiente fórmula de la solución 1 para cambiar la solución de peróxido de hidrógeno: C = V × Cƒ × 1,701 × 100m C = concentración de peróxido de hidrógeno (w/w) V = volumen de la solución 1 en mililitros añadidos durante la titulación Cf = corrección del factor de la solución de 0,1 N permanganato de potasio m = masa del gel blanqueador en miligramos Figura 15. Imagen donde ya no existe presencia de peróxido de hidrógeno RESULTADOS Resultados 71 A continuación, se presentan todos los cuadros de resultados dependiendo de su variable del estudio de tesis. 1. RESULTADO DE LA CURVA DE CALIBRACIÓN El estudio de investigación de esta tesis dio una curva de calibración como pide la literatura científica anteriormente mencionada (Balladares et al., 2019; Mena-Serrano et al., 2015), esto es, mayor que 0,9900. Figura 16. Curva de calibración de estudio de tesis 0,000 0,100 0,200 0,300 0,400 0,500 0,600 0,700 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Ab so rb an ci a de 5 96 n m Concentración de peróxido de hidrógeno (µg/ml) y = 0,517x + 0,0708 R² = 0,9987 Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 72 2. RESULTADO DE PENETRACIÓN DEL PERÓXIDO DE HIDRÓGENO A CÁMARA PULPAR 2.1. Resultado en micorgramos de la penetración en cámara pulpar obtenidas previamente en el laboratorio donde se triplicaron los resultados por cada muestra. Tabla 2. Penetración del peróxido de hidrógeno Whiteness HP Automixx al 6 % a través del diente a temperatura ambiente de 20 °C con una aplicación de 30 minutos. Muestra Extracción 1 Extracción 2 Extracción 3 Muestra 1 0,09011 0,01013 0,01015 Muestra 2 0,07001 0,07004 0,07007 Muestra 3 0,08090 0,08093 0,08099 Muestra 4 0,10010 0,11009 0,11002 Muestra 5 0,07009 0,07010 0,07002 Muestra 6 0,07095 0,07095 0,07478 Muestra 7 0,12081 0,13039 0,14573 Muestra 8 0,06011 0,24736 0,25503 Muestra 9 0,09003 0,09048 0,09009 Muestra 10 0,06001 0,06001 0,06017 Tabla 3. Penetración del peróxido de hidrógeno Whiteness HP Automixx al 6 % a través del diente a temperatura ambiente de 20 °C más la colocación de luz led en una aplicación de 30 minutos. Muestra Extracción 1 Extracción 2 Extracción 3 Muestra 1 0,10400 0,10405 0,10401 Muestra 2 0,11010 0,11011 0,11019 Muestra 3 0,10210 0,10211 0,10219 Muestra 4 0,09991 0,09999 0,09991 Muestra 5 0,12012 0,12009 0,12000 Muestra 6 0,11072 0,11069 0,11074 Muestra 7 0,12503 0,12511 0,12507 Muestra 8 0,10031 0,10029 0,10031 Muestra 9 0,11001 0,11001 0,11009 Muestra 10 0,10312 0,10311 0,10316 Resultados 73 Tabla 4. Tabla 4. Penetración al calentar previamente por 10 minutos a 35 °C el peróxido de hidrógeno Whiteness HP Automixx al 6 % en una aplicación de 30 minutos más la colocaciòn de luz led. Muestra Extracción 1 Extracción 2 Extracción 3 Muestra 1 0,203330 0,203333 0,203332 Muestra 2 0,191790 0,191787 0,191791 Muestra 3 0,192500 0,192503 0,192500 Muestra 4 0,179250 0,179253 0,179256 Muestra 5 0,187037 0,187041 0,187140 Muestra 6 0,192770 0,192769 0,192766 Muestra 7 0,195873 0,195877 0,195875 Muestra 8 0,189900 0,189909 0,189907 Muestra 9 0,191944 0,191951 0,191955 Muestra 10 0,192661 0,192649 0,192643 Tabla 5. Penetración al calentar previamente por 10 minutos a 35 °C el peróxido de hidrógeno Whiteness HP Automixx al 6 % en una aplicación de 30 minutos. Muestra Extracción 1 Extracción 2 Extracción 3 Muestra 1 0,160190 0,160190 0,160190 Muestra 2 0,151009 0,151011 0,151033 Muestra 3 0,175101 0,175100 0,175101 Muestra 4 0,154506 0,154502 0,154508 Muestra 5 0,161310 0,161317 0,161310 Muestra 6 0,154500 0,154501 0,154500 Muestra 7 0,151790 0,151788 0,151789 Muestra 8 0,162202 0,162205 0,162204 Muestra 9 0,150611 0,150617 0,150614 Muestra 10 0,160404 0,160410 0,160411 Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 74 Tabla 6. Tabla 6. Control con glicerina Muestra Extracción 1 Extracción 2 Extracción 3 Muestra 1 0,0001 0,0002 0,0002 Muestra 2 0,0001 0,0003 0,0003 Muestra 3 0,0002 0,0002 0,0004 Muestra 4 0,0003 0,0001 0,0005 Muestra 5 0,0001 0,0003 0,0001 Muestra 6 0,0005 0,0001 0,0002 Muestra 7 0,0001 0,0001 0,0002 Muestra 8 0,0002 0,0001 0,0003 Muestra 9 0,0001 0,0002 0,0002 Muestra 10 0,0001 0,0003 0,0001 Tabla 7. Control con glicerina más luz led Muestra Extracción 1 Extracción 2 Extracción 3 Muestra 1 0,0002 0,0002 0,0001 Muestra 2 0,0003 0,0003 0,0001 Muestra 3 0,0004 0,0002 0,0002 Muestra 4 0,0005 0,0001 0,0003 Muestra 5 0,0001 0,0003 0,0001 Muestra 6 0,0002 0,0001 0,0005 Muestra 7 0,0002 0,0001 0,0002 Muestra 8 0,0003 0,0001 0,0003 Muestra 9 0,0002 0,0002 0,0002 Muestra 10 0,0001 0,0003 0,0001 En la Tabla 8 se muestra el análisis descriptivo de los datos de penetración según los distintos grupos de aplicación. Se representan las distribuciones de los datos mediante diagramas de cajas, apoyando de manera visual los hallazgos que se exponen a continuación. Los grupos a los que se les aplicó el uso del gel Whiteness HP Automixx 6 % tienden a tener una penetración notablemente mayor que los grupos de control con glicerina, lo cual se hace evidente observando las medidas de centralidad (media y mediana). Resultados 75 De igual manera, se demuestra que los grupos en los que se ha calentado el gel tienen valores de penetración algo más elevados que aquellos en los que se ha realizado el experimento a temperatura ambiente. En general, se observa muy poca variabilidad en los datos, ya que la desviación estándar es muy pequeña en todos los casos, lo cual indicaría que la penetración es más o menos igual independientemente de las características de las muestras dentales. Las pruebas de normalidad (Normal p-valor) indican que los datos no se desvían significativamente de una distribución normal en ninguno de los grupos. Esto condicionará los análisis estadísticos posteriores, ya que permite emplear pruebas paramétricas para llevar a cabo las comparaciones. Los valores de asimetría y curtosis en los grupos varían, lo que sugiere diferentes formas de distribución de los datos en cada grupo. Aunque, en general, los datos no se desvían mucho de una distribución normal, podría haber diferencias sutiles en cómo los datos se distribuyen en cada grupo. Tabla 8. Estadísticos descriptivos y pruebas de normalidad. Variable: penetración. Segmentado por: técnicas de aplicación. Blanqueador: Whiteness HP Automixx 6 % Grupo (técnicas de aplicación) Exploración: forma Centralidad Variabilidad Asimetría Curtosis Normal p-valor Media Mediana Mín./máx. Desv. est. IQR 1. Blanqueador (10) 1,37 2,21 ,155NS 0,09 0,08 0,04/0,19 0,04 0,05 2. Blanqueador t. ambiente + luz led (10) 0,98 0,08 ,125NS 0,11 0,11 0,10/0,13 0,01 0,01 3. Blanqueador + calor (10) 1,29 2,12 ,082NS 0,16 0,16 0,15/0,18 0,01 0,01 4. Blanqueador + calor + luz led (10) –0,24 2,45 ,274NS 0,19 0,19 0,18/0,20 0,01 0,00 5. Control con glicerina (10) 0,48 –1,25 ,188NS 0,00 0,00 0,00/0,00 0,00 0,00 6. Control con glicerina + luz led (10) 0,36 –1,41 ,087NS 0,00 0,00 0,00/0,00 0,00 0,00 Nota: NS: desvío no significativo, la variable se distribuye normalmente; *: significativo, la variable no se distri- buye normalmente. Cuando n > 50 el test de normalidad utilizado es Kolmogórov-Smirnov, cuando n < 50 se emplea Shapiro-Wilk. Elaboración propia. Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 76 Figura 17. Diagrama de cajas. Variable: penetración. Segmentado por: técnica de aplicación Este estudio consta de tres bases de datos distintas. La primera recoge datos de la penetración del peróxido de hidrógeno dentro de la cámara pulpar en las muestras experimentales in vitro. Dentro del estudio de la penetración existen 6 grupos de aplicaciones diferentes al ser evaluadas; y para cada grupo se realizó un triplicado de mediciones, obteniendo n = 10 en cada grupo. 3. ESTADÍSTICA INFERENCIAL Con el fin de determinar si las diferencias observadas entre los distintos grupos o tratamientos eran significativas, se llevó a cabo un contraste de hipótesis, comparando los 6 grupos mediante una prueba ANOVA de una vía (contraste paramétrico). Los resultados de dicha prueba se muestran en la Tabla 9. El resultado indica que hay una diferencia altamente significativa en la penetración del peróxido de hidrógeno entre los diferentes grupos experimentales, es decir, al menos uno de los grupos difiere significativamente de los demás en términos de la eficacia de la penetración. Resultados 77 El valor de η2 es 0,946, lo que se corresponde con un tamaño del efecto «grande». Esto no solo refuerza que las diferencias son estadísticamente significativas, sino que también son muy relevantes desde un punto de vista práctico. Un valor tan alto sugiere que la variable independiente (el grupo experimental) explica una gran proporción de la variabilidad en la penetración. Tabla 9. Resultados del contraste de hipótesis. Prueba estadística: ANOVA de una vía V. dependiente V. independiente F p-valor Resultado η2 Tamaño del efecto Penetración Grupo experimental 188,94 <,001 Alt. significativo 0,946 Grande La ANOVA solo indica que hay diferencias significativas, pero no especifica entre qué grupos se encuentran. Para determinar entre qué grupos se dan las diferencias, se llevaraon a cabo una serie de contrastes post hoc, comparando los distintos grupos por pares mediante la prueba HSD de Tukey. Los resultados de dichas pruebas se muestran en la Tabla 10. Todos los grupos que utilizaron Whiteness HP Automixx 6 % mostraron diferencias significativas en comparación con los grupos control (glicerina). Esto respalda fuertemente la eficacia del Whiteness HP Automixx 6 % para la penetración del peróxido a través del diente. Los grupos en los que se calentó el gel Whiteness HP Automixx 6 % durante 10 minutos antes de la aplicación mostraron una penetración significativamente mayor que en los que no se hizo. Esto sugiere que el calentamiento previo podría ser una técnica invasiva para la cámara pulpar. En los tratamientos realizados a temperatura ambiente no se encontraron diferencias en la penetración debidas al uso de luz led. Sin embargo, se observó que al utilizar la luz led junto con el calor, la penetración era mayor que si cuando se utilizó calor únicamente. Esto indica que la luz led interacciona con el calor para incrementar la penetración del peróxido de hidrógeno en la cámara pulpar. Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 78 Tabla 10. Resultados de las pruebas post hoc. Prueba estadística: HSD de Tukey. Blanqueador: Whiteness HP Automixx 6 % Grupo 1 Grupo 2 Dif. de medias (grupos 1 y 2) IC 95 % p-valor Resultado Lím. inf. Lím. sup. 1. Blanqueador 2. Blanqueador + luz led –0,02NS –0,04 0,01 ,259 No signif. 1. Blanqueador 3. Blanqueador + calor –0,07** –0,09 –0,04 <,001 Alt. signif. 1. Blanqueador 4. Blanqueador + calor + luz led –0,10** –0,13 –0,08 <,001 Alt. signif. 1. Blanqueador 5. Control con glicerina 0,09** 0,07 0,11 <,001 Alt. signif. 1. Blanqueador 6. Control con glicerina + luz led 0,09** 0,07 0,11 <,001 Alt. signif. 2. Blanqueador + luz led 1. Blanqueador 0,02NS –0,01 0,04 ,259 No signif. 2. Blanqueador + luz led 3. Blanqueador + calor –0,05** –0,07 –0,03 <,001 Alt. signif. 2. Blanqueador + luz led 4. Blanqueador + calor + luz led –0,08** –0,11 –0,06 <,001 Alt. signif. 2. Blanqueador + luz led 5. Control con glicerina 0,11** 0,08 0,13 <,001 Alt. signif. 2. Blanqueador + luz led 6. Control con glicerina + luz led 0,11** 0,08 0,13 <,001 Alt. signif. 3. Blanqueador + calor 1. Blanqueador 0,07** 0,04 0,09 <,001 Alt. signif. 3. Blanqueador + calor 2. Blanqueador + luz led 0,05** 0,03 0,07 <,001 Alt. signif. 3. Blanqueador + calor 4. Blanqueador + calor + luz led –0,03** –0,06 –0,01 ,002 Alt. signif. 3. Blanqueador + calor 5. Control con glicerina 0,16** 0,13 0,18 <,001 Alt. signif. 3. Blanqueador + calor 6. Control con glicerina + luz led 0,16** 0,13 0,18 <,001 Alt. signif. 4. Blanqueador + calor + luz led 1. Blanqueador 0,10** 0,08 0,13 <,001 Alt. signif. 4. Blanqueador + calor + luz led 2. Blanqueador + luz led 0,08** 0,06 0,11 <,001 Alt. signif. 4. Blanqueador + calor + luz led 3. Blanqueador + calor 0,03** 0,01 0,06 ,002 Alt. signif. 4. Blanqueador + calor + luz led 5. Control con glicerina 0,19** 0,17 0,22 <,001 Alt. signif. 4. Blanqueador + calor + luz led 6. Control con glicerina + luz led 0,19** 0,17 0,22 <,001 Alt. signif. 5. Control con glicerina 1. Blanqueador –0,09** –0,11 –0,07 <,001 Alt. signif. 5. Control con glicerina 2. Blanqueador + luz led –0,11** –0,13 –0,08 <,001 Alt. signif. 5. Control con glicerina 3. Blanqueador + calor –0,16** –0,18 –0,13 <,001 Alt. signif. Resultados 79 Grupo 1 Grupo 2 Dif. de medias (grupos 1 y 2) IC 95 % p-valor Resultado Lím. inf. Lím. sup. 5. Control con glicerina 4. Blanqueador + calor + luz led –0,19** –0,22 –0,17 <,001 Alt. signif. 5. Control con glicerina 6. Control con glicerina + luz led 0,00NS –0,02 0,02 1,000 No signif. 6. Control con glicerina + luz led 1. Blanqueador –0,09** –0,11 –0,07 <,001 Alt. signif. 6. Control con glicerina + luz led 2. Blanqueador + luz led –0,11** –0,13 –0,08 <,001 Alt. signif. 6. Control con glicerina + luz led 3. Blanqueador + calor –0,16** –0,18 –0,13 <,001 Alt. signif. 6. Control con glicerina + luz led 4. Blanqueador + calor + luz led –0,19** –0,22 –0,17 <,001 Alt. signif. 6. Control con glicerina + luz led 5. Control con glicerina 0,00NS –0,02 0,02 1,000 No signif. 4. RESULTADO DEL CAMBIO DE COLOR Tras analizar los datos, con el sistema CIELAB podemos afirmar que en todos los grupos se obtuvo un resultado favorable en el procedimiento de blanqueamiento dental. Al observar los resultados de las medidas de L*, a* y b* de todos los grupos mostrados en las siguientes tablas, vemos que todos tuvieron un aumento significativo de L* y una caída del valor b*. Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 80 Tabla 11. Grupo 1: Penetración del peróxido de hidrógeno Whiteness HP Automixx al 6 % a través del diente a temperatura ambiente de 20 °C con una aplicación de 30 minutos. DIENTE Inicio Inicio Inicio Final Final Final Delta E 1 L a b L a b 79,1 2,8 36,0 81,9 3,1 32,7 4.33 2 L a b L a b 71,8 2,3 35,2 73,7 3,2 31,1 4.60 3 L a b L a b 79,5 –0,1 28,5 82,7 –0,3 25,1 4.67 4 L a b L a b 85,3 0,2 32,9 87,8 –0,0 30,1 3.82 5 L a b L a b 76,4 1,8 25,8 79,0 1,1 22,0 4.65 6 L a b L a b 83,6 2,3 44,1 87,4 2,0 40,9 4.97 7 L a b L a b 81,8 3,0 42,1 88,5 2,9 38,5 7.60 8 L a b L a b 86,2 0,7 38,0 89,3 2,0 31,1 7.67 9 L a b L a b 88,5 2,3 39,9 92,1 2,0 32,6 8.14 10 L a b L a b 74,5 8,3 44,6 77,3 –8,0 40,7 16.9 Resultados 81 Tabla 12. Grupo 2: Penetración del peróxido de hidrógeno Whiteness HP Automixx al 6 % a través del diente a temperatura ambiente de 20 °C más la colocación de luz led en una aplicación de 30 minutos. DIENTE Inicio Inicio Inicio Final Final Final Delta E 1 L a b L a b 77,3 5,9 45,3 78,6 5,3 47,8 2.88 2 L a b L a b 77,3 2,9 37,6 78,3 2,2 36,5 1.64 3 L a b L a b 80,0 3,7 40,6 84,7 3,4 44,4 6.05 4 L a b L a b 88,3 1,4 41,6 89,9 0,8 39,8 2.48 5 L a b L a b 70,7 4,1 43,1 75,6 2,8 41,7 5.25 6 L a b L a b 81,7 2,8 41,2 81,9 1,5 40,4 4.76 7 L a b L a b 76,1 1,8 40,1 78,7 2,6 37,5 3.76 8 L a b L a b 84,8 2,9 39,2 85,9 2,1 37,0 2.58 9 L a b L a b 75,2 5,4 47,8 79,3 4,6 44,0 5.64 10 L a b L a b 88,7 –1,4 31,8 90,4 0,0 28,3 4.13 Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 82 Tabla 13. Grupo 2: Penetración al calentar previamente por 10 minutos a 35 °C el peróxido de hidrógeno Whiteness HP Automixx al 6 % en una aplicación de 30 minutos. DIENTE Inicio Inicio Inicio Final Final Final Delta E 1 L a b L a b 86,5 2,7 42,1 89,4 1,1 38,8 4.67 2 L a b L a b 79,7 2,6 46,1 81,7 1,7 42,0 4.64 3 L a b L a b 71,0 6,2 45,9 73,5 5,7 40,0 6.82 4 L a b L a b 83,7 0,7 35,4 84,9 0,3 37,1 2.11 5 L a b L a b 83,6 3,7 42,3 85,2 3,3 40,0 2.83 6 L a b L a b 79,9 4,8 44,2 82,4 4,0 41,7 3.62 7 L a b L a b 83,6 1,2 41,3 86,5 –0,3 40,8 3.30 8 L a b L a b 88,2 0,5 32,0 89,1 0,1 30,3 1.96 9 L a b L a b 78,5 5,3 41,7 80,4 2,5 37,0 5.79 10 L a b L a b 86,6 1,7 43,4 89,0 0,8 41,1 3.44 Resultados 83 Tabla 14. Grupo 4: Penetración al calentar previamente por 10 minutos a 35 °C el peróxido de hidrógeno Whiteness HP Automixx al 6 % en una aplicación de 30 minutos más la colocaciòn de luz led. DIENTE Inicio Inicio Inicio Final Final Final Delta E 1 L a b L a b 83,9 –1,3 28,3 84,9 2,0 27,5 3.53 2 L a b L a b 77,4 1,8 33,4 81,2 0,4 30,3 5.1 3 L a b L a b 77,4 1,3 28,6 79,6 –0,2 26,3 3.51 4 L a b L a b 78,9 1,1 28,5 80,1 0,8 26,6 2.26 5 L a b L a b 60,9 5,7 35,7 61,4 2,8 35,2 2.98 6 L a b L a b 77,1 4,2 38,1 77,3 1,8 34,4 4.41 7 L a b L a b 78,8 1,8 29,5 80,1 1,1 28,1 2.03 8 L a b L a b 83,4 2,4 37,2 85,0 1,8 35,5 2.41 9 L a b L a b 80,6 1,5 29,1 82,2 0,0 26,9 3,10 10 L a b L a b 86,1 2,0 31,7 84,8 1,7 28,6 1.87 Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 84 Tabla 15. Grupo 5: Grupo control: gel de glicerina en una aplicación de 30 minutos DIENTE Inicio Inicio Inicio Final Final Final Delta E 1 L a b L a b 82,1 1,8 41,0 82,0 1,8 40,0 1,00 2 L a b L a b 84,6 1,2 36,0 84,6 1,2 36,1 0.1 3 L a b L a b 81,5 1,4 81,5 81,4 1,4 81,1 0.41 4 L a b L a b 80,5 2,6 40,5 80,4 2,6 40,5 0.1 5 L a b L a b 82,8 1,0 34,3 82,9 1,1 34,4 0.17 6 L a b L a b 85,9 –0,2 32,9 86,4 2,2 33,0 0.1 7 L a b L a b 82,4 1,8 37,0 82,5 1,8 37,0 0.1 8 L a b L a b 82,9 0,1 30,5 82,9 0,1 30,5 0 9 L a b L a b 67,4 4,0 36,4 67,5 4,0 36,4 0.1 10 L a b L a b 83,6 0,5 27,6 83,6 0,6 27,6 0.1 Resultados 85 Tabla 16. Grupo 6: Grupo control: gel de glicerina más luz led en una aplicación de 30 minutos DIENTE Inicio Inicio Inicio Final Final Final Delta E 1 L a b L a b 70,1 1,9 34,8 70,1 1,8 34,8 0.1 2 L a b L a b 82,1 1,1 35,3 82,6 1,5 35,2 0.64 3 L a b L a b 70,5 3,1 32,7 70,7 3,1 32,8 0.22 4 L a b L a b 82,9 –0,1 27,0 83,0 –0,1 27,0 0.1 5 L a b L a b 77,3 2,6 35,3 77,4 2,7 35,3 0.14 6 L a b L a b 84,4 1,5 29,9 84,4 1,6 29,9 0.1 7 L a b L a b 79,2 2,0 34,4 79,3 2,1 34,5 0.17 8 L a b L a b 75,6 2,5 34,8 75,5 2,6 34,8 0.14 9 L a b L a b 85,3 0,5 33,5 85,5 0,6 33,5 0.22 10 L a b L a b 78,7 2,1 32,2 78,8 2,1 32,3 0.14 Si examinamos el valor que arroja la valoración de color entre el inicio y el final de la Tabla 15 y la Tabla 16, concluimos que no hubo cambios significativos de color. La segunda base de datos contiene mediciones de ΔE para cuantificar el cambio de color del diente bajo 6 aplicaciones de peróxido de hidrógeno distintas. Para cada grupo, se tomaron medidas de ΔE de 10 muestras. Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 86 5. DELTA E Finalmente, se analizaron los datos de ΔE. Al igual que en el experimento de penetración, este experimento se llevó a cabo con 6 grupos de 10 dientes cada uno, analizando el cambio de color de cada uno de ellos. En la Tabla 17 se muestra el análisis descriptivo de los cambios en el color (ΔE) de los 6 grupos experimentales, y en la Figura 18 se muestran las distribuciones de ΔE en forma de diagrama de cajas. Los grupos que emplearon peróxido de hidrógeno (ya fuera solo o con modificaciones como la luz led o el calentamiento previo) mostraron valores medios de ΔE bastante más altos que los grupos control con glicerina. Esto apunta a que el peróxido de hidrógeno es efectivo para cambiar la coloración del diente, lo cual es un hallazgo muy relevante desde un punto de vista clínico. Dentro de los grupos en los que se usó peróxido, el cambio de color fue bueno en su totalidad porque todos blanquearon. Hay cierta variabilidad en el ΔE en los grupos que usaron peróxido, como indican las desviaciones estándar y los rangos intercuartílicos más altos en comparación con los grupos control. Esto podría sugerir que la eficacia del peróxido puede variar entre los dientes, algo que podría requerir más investigación. No se observó esta variabilidad en los grupos control. Además, luz led no parece provocar una diferencia notable en la eficacia del aumento de color con el uso del peróxido, y sí en la penetración. La mayoría de los grupos tienen un p-valor de normalidad que indica que los datos no se desvían significativamente de una distribución normal. Sin embargo, los grupos control con glicerina muestran desviaciones significativas, aunque no muy grandes, atendiendo a los valores de asimetría y curtosis. Resultados 87 Tabla 17. Estadísticos descriptivos y pruebas de normalidad. Variable: ΔE. Segmentado por: grupo experimental Grupo (n.º de observaciones) Exploración: forma Centralidad Variabilidad Asimetría Curtosis Normal p-valor Media Mediana Mín./Máx. Desv. est. IQR 1. Peróxido (10) 0,51 –0,91 ,475NS 2,36 2,30 1,10/4,23 1,06 1,98 2. Peróxido + luz led (10) 1,09 2,06 ,348NS 2,02 1,67 0,37/4,55 1,14 1,23 3. Peróxido + calor (10) 0,40 –0,18 ,928NS 3,14 3,04 1,07/5,83 1,44 2,47 4. Peróxido + calor + luz led (10) –0,09 –1,70 ,315NS 3,10 3,28 1,34/4,98 1,36 2,63 5. Gel de glicerina (10) 0,96 –0,38 ,002* 0,12 0,10 0,10/0,17 0,03 0,04 6. Gel de glicerina + luz led (10) 0,80 –0,64 ,027* 0,14 0,14 0,10/0,22 0,05 0,09 NS: desvío no significativo, la variable se distribuye normalmente; *: significativo, la variable no se distribuye normalmente. Cuando n > 50 el test de normalidad utilizado es Kolmogórov-Smirnov, cuando n < 50 se em- plea Shapiro-Wilk. Figura 18. Diagrama de cajas. Variable: ΔE. Segmentado por: grupo experimental 5.1. Estadística inferencial La ANOVA es bastante robusta a las desviaciones moderadas de la normalidad, especialmente cuando las muestras son de tamaño similar, como es el caso (10 dientes en cada grupo). Por tanto, puede usarse para comparar los grupos a pesar de que los controles presenten una distribución no normal. Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 88 Los resultados de la ANOVA se muestran en la Tabla 18 e indican que hay diferencias altamente significativas en el cambio de coloración del diente (ΔE) entre los diferentes grupos experimentales. Esto valida la eficacia diferencial de los métodos que se han investigado. El valor de η2 es de 0,621, bastante alto. Esto sugiere que aproximadamente el 62,1 % de la variabilidad en ΔE se puede explicar por la diferencia en los métodos de blanqueamiento utilizados. En términos prácticos, este es un tamaño de efecto «grande», lo que sugiere que los resultados no solo son estadísticamente significativos, sino también clínicamente relevantes. Tabla 18. Resultados del contraste de hipótesis. Prueba estadística: ANOVA de una vía V. dependiente V. independiente F p-valor Resultado η2 Tamaño del efecto ΔE Grupo experimental 17,73 <,001 Alt. significativo 0,621 Grande La ANOVA indica que al menos uno de los tratamientos es diferente de los demás, pero no identifica qué tratamientos específicos son los responsables de esta diferencia. Por ello, al igual que se hizo para la penetración, es necesario realizar una serie de pruebas post hoc. Al igual que antes, se empleó la prueba HSD de Tukey, cuyos resultados se muestran en la Tabla 19. Los resultados muestran que no hay diferencias significativas entre los tratamientos con peróxido de hidrógeno. Se utilice solo, con luz led o calentado previamente, todos los resultados en ΔE son comparables. Este es un hallazgo importante, ya que sugiere que el calentamiento o el uso de luz led no aportan un beneficio adicional en términos de eficacia del blanqueamiento para aumentos de color significativos. Las diferencias significativas se observan cuando comparamos los tratamientos con peróxido de hidrógeno con los controles con glicerina. Todos los métodos que utilizan peróxido de hidrógeno mostraron una significativa diferencia de ΔE en comparación con los grupos control con glicerina, tanto con luz led como sin ella. Esto valida la eficacia del peróxido como agente blanqueador. Entre los grupos control (glicerina con o sin luz led) no se observaron diferencias significativas. Esto indica que la luz led no tiene un impacto notable en la eficacia del tratamiento cuando se usa glicerina en lugar de peróxido. Resultados 89 Tabla 19. Resultados de las pruebas post hoc. Prueba estadística: HSD de Tukey Grupo 1 Grupo 2 Dif. de medias (grupo 2- grupo 1) IC 95 % p-valor Result. Lím. inf. Lím. sup. 1. Peróxido 2. Peróxido + luz led 0,34NS –1,02 1,71 0,975 No sig. 1. Peróxido 3. Peróxido + calor –0,78NS –2,14 0,58 0,546 No sig. 1. Peróxido 4. Peróxido + calor + luz led –0,74NS –2,10 0,62 0,600 No sig. 1. Peróxido 5. Gel de glicerina 2,24** 0,88 3,60 <0,001 Alt. sig. 1. Peróxido 6. Gel de glicerina + luz led 2,22** 0,86 3,58 <0,001 Alt. sig. 2. Peróxido + luz led 1. Peróxido –0,34NS –1,71 1,02 0,975 No sig. 2. Peróxido + luz led 3. Peróxido + calor –1,12NS –2,48 0,24 ,163 No sig. 2. Peróxido + luz led 4. Peróxido + calor + luz led –1,08NS –2,44 0,28 ,192 No sig. 2. Peróxido + luz led 5. Gel de glicerina 1,90** 0,54 3,26 ,002 Alt. sig. 2. Peróxido + luz led 6. Gel de glicerina + luz led 1,87** 0,51 3,23 ,002 Alt. sig. 3. Peróxido + calor 1. Peróxido 0,78NS –0,58 2,14 ,546 No sig. 3. Peróxido + calor 2. Peróxido + luz led 1,12NS –0,24 2,48 ,163 No sig. 3. Peróxido + calor 4. Peróxido + calor + luz led 0,04NS –1,32 1,40 1,000 No sig. 3. Peróxido + calor 5. Gel de glicerina 3,02** 1,66 4,38 <,001 Alt. sig. 3. Peróxido + calor 6. Gel de glicerina + luz led 2,99** 1,63 4,35 <,001 Alt. sig. 4. Peróxido + calor + luz led 1. Peróxido 0,74NS –0,62 2,10 ,600 No sig. 4. Peróxido + calor + luz led 2. Peróxido + luz led 1,08NS –0,28 2,44 ,192 No sig. 4. Peróxido + calor + luz led 3. Peróxido + calor –0,04NS –1,40 1,32 1,000 No sig. 4. Peróxido + calor + luz led 5. Gel de glicerina 2,98** 1,62 4,34 <,001 Alt. sig. 4. Peróxido + calor + luz led 6. Gel de glicerina + luz led 2,96** 1,59 4,32 <,001 Alt. sig. 5. Gel de glicerina 1. Peróxido –2,24** –3,60 –0,88 <,001 Alt. sig. 5. Gel de glicerina 2. Peróxido + luz led –1,90** –3,26 –0,54 ,002 Alt. sig. 5. Gel de glicerina 3. Peróxido + calor –3,02** –4,38 –1,66 <,001 Alt. sig. 5. Gel de glicerina 4. Peróxido + calor + luz led –2,98** –4,34 –1,62 <,001 Alt. sig. 5. Gel de glicerina 6. Gel de glicerina + luz led –0,02NS –1,39 1,34 1,000 No sig. 6. Gel de glicerina + luz led 1. Peróxido –2,22** –3,58 –0,86 <,001 Alt. sig. 6. Gel de glicerina + luz led 2. Peróxido + luz led –1,87** –3,23 –0,51 ,002 Alt. sig. 6. Gel de glicerina + luz led 3. Peróxido + calor –2,99** –4,35 –1,63 <,001 Alt. sig. 6. Gel de glicerina + luz led 4. Peróxido + calor + luz led –2,96** –4,32 –1,59 <,001 Alt. sig. 6. Gel de glicerina + luz led 5. Gel de glicerina 0,02NS –1,34 1,39 1,000 No sig. Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 90 6. RESULTADO DE LA DEGRADACIÓN 6.1. Resultados en mililitros de la titulación de permangato de potasio Evaluar la degradación del peróxido de hidrógeno al 6% inmediatamente, a los 15, 30 y 45 minutos en los cuatro protocolos de aplicación. Resultados inmediatos Resulados 15 minutos Resultados 30 minutos Resultados 45 minutos 5,3 5,1 4,4 2,6 6,1 5,3 4,6 2,7 5,5 5,1 4,6 2,6 5,5 5,2 4,3 2,5 5,7 5,1 4,2 3,1 6.2. Estadística descriptiva A continuación, se estudian los datos de degradación. La Tabla 20 muestra el análisis descriptivo de la concentración de peróxido de hidrógeno a lo largo de los cuatro momentos del experimento. La media y la mediana disminuyen de manera constante desde el inicio hasta los 45 minutos. Esto apunta a que la degradación del peróxido de hidrógeno es un fenómeno que depende del tiempo, como cabía esperar. En general, los datos no se alejan significativamente de una distribución normal, excepto en el momento de los 15 minutos, donde tampoco vemos unos valores de asimetría o curtosis demasiado altos, lo que sugiere que es una desviación leve. Tabla 20. Estadísticos descriptivos y pruebas de normalidad. Variable: concentración de peróxido. Segmentado por: momentos de medición Variable (n.º de observaciones) Exploración: forma Centralidad Variabilidad Asimetría Curtosis Normal p-valor Media Mediana Mín./Máx. Desv. est. IQR Inicio (5) 1,12 1,46 ,492NS 5,62 5,50 5,30/6,10 0,30 0,50 15 minutos (5) 1,26 0,31 ,046* 5,16 5,10 5,10/5,30 0,09 0,15 30 minutos (5) –0,05 –2,32 ,377NS 4,42 4,40 4,20/4,60 0,18 0,35 45 minutos (5) 1,74 3,32 ,103NS 2,70 2,60 2,50/3,10 0,23 0,35 Cuando n > 50 el test de normalidad utilizado es Kolmogórov-Smirnov, cuando n < 50 se emplea Shapiro- Wilk. Resultados 91 La Figura 19 muestra la evolución de la concentración media a lo largo del tiempo. En ella se observa claramente cómo la degradación es acelerada, ya que en cada intervalo de tiempo la disminución de la concentración es mayor. Figura 19. Evolución de la degradación media a lo largo del experimento. Las barras indican el intervalo de confianza del 95 % La última base de datos recoge los datos de la degradación del peróxido de hidrógeno en distintos momentos del estudio cuando es activado el gel blanqueador: inmediatamente y a los 15, 30 y 45 minutos. En los análisis realizados para este estudio se empleó el término «tamaño del efecto» para medir la magnitud de los cambios observados en las variables dependientes (VD) que se miden debido a la influencia de las variables independientes (VI) que se explican o manipulan. Hay que tener en cuenta que, en las pruebas paramétricas, donde se comparan variables normales (que se ajustan a una campana de Gauss), el tamaño del efecto se suele indicar con la d de Cohen (Cohen, 1998). Sin embargo, este procedimiento tiene el inconveniente de que no posee una escala de valores para su interpretación que esté cerrada en cuanto a su máximo posible. Sin Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 92 embargo, la d de Cohen tiene una equivalencia en el conocido coeficiente R2, que sí tiene una escala cerrada: [0-1], que multiplicada por 100 se lee como porcentaje (Cohen, 1998). Aunque la interpretación es algo subjetiva y puede variar según el área de la ciencia, se puede usar esta valoración: Figura 20. Tamaño del efecto 6.3. Estadística inferencial Aunque el gráfico es esclarecedor e indica claramente una dependencia entre la degradación del peróxido y el tiempo, se probó estadísticamente esta dependencia mediante un modelo lineal general de medidas repetidas. Los resultados de dicho modelo se muestran en la Tabla 21. La primera fila de la tabla indica que existe una dependencia altamente significativa entre la degradación (concentración de peróxido) y el tiempo, como ya se presuponía a partir del gráfico presentado. Esta relación, además, es de magnitud «grande», como indica el tamaño del efecto, representado por un valor de η2 de 0,981. Las siguientes filas indican el tipo de efecto que el tiempo tiene sobre la degradación. Observamos que este efecto es principalmente lineal (p < ,001, η2 = 0,981), aunque también existe un efecto cuadrático altamente significativo (p < ,001, η2 = 0,899), lo que confirma que existe una aceleración de la degradación, siendo esta cada vez mayor. d R2 (%) r d R2 (%) r d R2 (%) r d R2 (%) r <0.10 <.002 (<0.2%) <± .04 0.40 .038 (3.8%) ± .20 0.80 .138 (13.8%) ± .37 1.20 .265 (26.5%) ± .51 0.10 .002 (0.2%) ± .05 0.50 .059 (5.9%) ± .24 0.90 .168 (16.8%) ± .41 1.30 .297 (29.7%) ± .54 0.20 .010 (1.0%) ± .10 0.60 .083 (8.3%) ± .29 1.00 .200 (20.0%) ± .45 1.40 .329 (32.9%) ± .57 0.30 .022 (2.2%) ± .15 0.70 .109 (10.9%) ± .33 1.10 .232 (23.2%) ± .48 1.50 .360 (36.0%) ± .60 0.35 .030 (3.0 %) ± .17 0.75 .123 (12.3%) ± .35 1.15 .248 (24.8%) ± .50 >1.50 >.360 (>36.0%) >± .60 .035 (3.5%) .125 (12.5%) .255 (25.5%) TAMAÑO DEL EFECTO: Relación entre valores de d de Cohen, R2 y coeficiente r de Pearson (Elaboración: Análisis Estadísticos 3Datos) T.E. PEQUEÑO T.E. MODERADO T.E. GRANDE T.E. MUY GRANDE Resultados 93 Tabla 21. Resultados del modelo lineal general de medidas repetidas V. dependiente V. independiente/tipo de efecto F p-valor Resultado η2 Tamaño del efecto Concentración de peróxido Momentos de medición 208,62** <,001 Alt. Signif. 0,981 Grande Efecto lineal 540,42** <,001 Alt. Signif. 0,993 Grande Efecto cuadrático 35,60** ,004 Alt. Signif. 0,899 Grande Efecto cúbico 5,90NS ,072 No signif. 0,596 Grande 5. DISCUSIÓN Discusión 97 1. MODELO IN VITRO El blanqueamiento dental en la consulta es uno de los tratamientos odontológicos más comunes y recomendados para mejorar el color de los dientes de forma inmediata. En Europa, las concentraciones de peróxido de hidrógeno utilizadas en la consulta varían entre el 3 % y el 10 % y siempre son administradas por dentistas (Joiner, 2006; Matis et al., 2009). En la literatura científica de las últimas dos décadas, se ha recurrido ampliamente a modelos de estudio in vitro para validar tratamientos blanqueadores (Joiner, 2006). Según diversos autores, los resultados obtenidos in vitro han demostrado una eficacia destacada, respaldando así la aplicabilidad clínica de dichos tratamientos en la práctica odontológica (Balladares et al., 2019; Haywood et al., 1992; Joiner y Thakker, 2004; Lenhard, 1996; Leonard et al., 1998; Rosenstiel et al., 1991). Los autores sostienen que la decisión de emplear dientes humanos en estudios in vitro se fundamenta en diversas razones fundamentales. En primer lugar, los dientes humanos se consideran el estándar de referencia para simular condiciones clínicas auténticas. Dado que la odontología se centra en pacientes humanos, resulta esencial utilizar tejidos dentales humanos para reproducir con precisión la complejidad de la cavidad bucal y las interacciones entre los dientes (Nawrocka y Lukomska, 2019). Las investigaciones in vitro, al encontrarse en la base de la jerarquía de estudios científicos, representan una de las principales fuentes de referencia para diversos autores en futuras publicaciones, especialmente en el ámbito del tratamiento de blanqueamiento dental (Balladares et al., 2019; Joiner, 2006). En muchos estudios in vitro ya fueron demostradas la efectividad y la importancia de las técnicas de blanqueamiento domiciliario y de consulta en dientes humanos (Balladares et al., 2019; Haywood et al., 1992; Joiner y Thakker, 2004; Jones et al., 1999; Lenhard, 1996; Leonard et al., 1998; Rosenstiel et al., 1991) o bovinos (Kwon et al., 2002; Wetter et al., 2004). Revisando la literatura científica y basándonos en ella, en este estudio utilizamos terceros molares como pruebas experimentales in vitro en la investigación sobre el blanqueamiento dental por varias consideraciones. Los terceros molares se extraen comúnmente por razones clínicas, ya sea por ortodoncistas o por cirujanos bucales, Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 98 lo que los hace fácilmente disponibles para la investigación sin comprometer la salud del paciente. Además, presentan características anatómicas y morfológicas similares a otras molares posteriores. También se ha observado que los terceros molares presentan variaciones de color similares a las que se encuentran en otros dientes, siendo idóneos para la eficacia de los agentes blanqueadores y para ser evaluados en su tono de color (Nunes et al., 2015; Yeslam y Alzahrani, 2002). 2. MATERIAL Y MÉTODO 2.1. Material 2.1.1. Curva de calibración En el estudio de Balladares et al. (2019) se destaca la importancia de contar con una curva de calibración previa. Una de las condiciones para lograr un efecto óptimo es alcanzar un valor de correlación (R = 0,999524) que debe superar 0,9900 para facilitar el desarrollo adecuado de la investigación. Figura 21. Extraída de Balladares et al. (2019) En la Figura 22 se muestra el resultado de la curva de calibración de Mena-Serrano et al. (2015), con una R = 0,99524 significativa para continuar posteriormente con los cálculos de la penetración del peróxido en la cámara pulpar. Discusión 99 Figura 22. Extraída de Mena-Serrano et al. (2015). R = 0,99524. En la presente tesis doctoral se realizó una curva de calibración, como lo indica la literatura científica, con un valor de valor de R= 0,9987. Este resultado indica que podemos seguir el proceso del cálculo de la penetración expuesto por otros autores en sus publicaciones (Balladares et al., 2019; Mena-Serrano et al., 2015). Figura 23. Resultado de la curva de calibración y = 0,517x + 0,0708 R² = 0,9987 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 100 2.1.2. Peróxido de hidrógeno La Unión Europea publicó la Directiva 2011/84/UE del Consejo que aprobó que, dentro de los límites de los productos cosméticos, el uso de peróxido de hidrógeno sea solo al 6 % como concentración máxima para ser aplicado en técnicas de blanqueamiento dental domiciliario; en consulta se puede utilizar mayores porcentajes. A lo largo del tiempo, el peróxido de hidrógeno se ha considerado como el gel blanqueador más destacado en blanqueamiento dental tanto en entornos clínicos como en tratamientos realizados en el domicilio (Camargo et al., 2007; Dias et al., 2009; Frysh et al., 1995; Gökay et al., 2004; Mena-Serrano et al., 2015). Durante muchos años se ha llevado a cabo una exhaustiva evaluación de la eficacia del blanqueamiento dental en relación con las concentraciones de los agentes blanqueadores. En este contexto, el estudio de Leonard et al. (1998) destaca por analizar la efectividad de concentraciones tanto altas como bajas de peróxido de carbamida. Sus conclusiones revelaron que no existían diferencias significativas entre estas concentraciones y que ambas mantenían resultados satisfactorios. Este hallazgo contribuyó a la comprensión de que la elección entre concentraciones altas o bajas puede depender de otros factores, ya que ambas opciones demostraron ser igualmente efectivas en el logro de resultados positivos en el blanqueamiento dental (Leonard et al., 1998). En tratamientos que involucran el uso de concentraciones elevadas de peróxido de hidrógeno, oscilando entre el 35 % y el 40 %, se evidencian resultados más rápidos, logrando una mejora de 3 a 5 tonos más blancos en tan solo la primera sesión (Kossatz et al., 2011; Reis et al., 2011, 2013). En contraste, al emplear peróxidos con concentraciones más bajas se obtienen resultados similares, pero se requiere un mayor periodo de tiempo para observar blanqueamientos más notorios (Reis et al., 2013; Sulieman et al., 2004). Tay et al. (2012) confirmaron que el uso de geles blanqueadores clínicos demuestra una buena estabilidad en la ganancia de color en el intervalo de 9 a 24 meses. Kossatz S et al. (2011) concluyeron que lo único que provoca la utilización de fuentes de luz led con la longitud de onda es un aumento de calor en la cámara pulpar, llevando a los pacientes a sentir sensibilidad posblanqueamiento de moderada a severa, incluso después de 24 horas. Aunque este estudio de tesis no aborda Discusión 101 directamente la sensibilidad, puede inferirse que a mayor penetración de peróxido de hidrógeno en la cámara pulpar, como se observó en nuestros resultados, mayor podría ser la sensibilidad, corroborando los hallazgos de Kossatz en el 2011 y los resultados de la presente tesis (Figura 24). Figura 24. Extraída de Kossatz et al. (2011) Uno de los resultados del estudio de la presente tesis doctoral consistió en calentar el peróxido de hidrógeno para evaluar su penetración en la cámara pulpar (Figura 17). Se observó que hubo una significativa penetración en comparación con los otros grupos, en especial cuando se calentaron previamente, e incluso mayor la penetración cuando se calentaron y se aplicó luz led; estos resultados son consistentes con los obtenidos por Kossatz en 2011. Mena-Serrano et al. (2015) revelaron en sus resultados que la presencia o ausencia de calcio en la composición de geles de altas concentraciones de peróxido tiene un impacto significativo en su efecto sobre la penetración en la cámara pulpar indistintamente de las diferentes aplicaciones y concentraciones. En el estudio realizado para la presente tesis doctoral puede apreciarse cómo las diferentes aplicaciones de peróxido de hidrógeno lograron llegar a la cámara pulpar. Se observó una mayor penetración en los grupos experimentales que recibieron luz led y peróxido de hidrógeno previamente calentado, marcando una diferencia significativa en la penetración hacia la cámara pulpar resultados parecidos a los publicados por (Balladares et al, 2019; Kossatz et al, 2011; Marson, et al., 2015). Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 102 Así, Marson et al. (2015) ratificaron en su publicación que de forma general la penetración del peroxido de hidrógeno se intensifica al aumentar el tiempo de permanencia del gel en la superficie del diente. Ademas, encontraron poca variación en la penetración del peroxido de hidrógeno entre los diferentes marcas. Sin embargo, Lase Peroxide Sensy 35 %, Opalescent Xtra Boost 38 % y White Gold Office 35 % penetraron más profundamente en comparación con las otras marcas durante los primeros 30 minutos. Al evaluar a los 40 minutos, Whiteness HP Blue 35 % y Lase Peroxide Sensy 35 % presentaron la mayor penetración, mientras que Whiteness HP Maxx presentó los resultados más bajos. Los geles utilizados tanto en tratamientos domiciliarios como clínicos contienen peróxido de hidrógeno como ingrediente activo, con concentraciones que oscilan entre el 3 % y el 40 %. Aunque el peróxido es reconocido como un agente oxidante, se ha observado que se difunde fácilmente en los tejidos dentales (Cooper et al., 1992). La permeabilidad dental a los agentes blanqueadores ha sido corroborada por varios estudios, que respaldan esta observación (Bowles y Ugwuneri, 1987; Cooper et al., 1992; Hanks et al., 1993; Thitinanthapan et al., 1999). Esta permeabilidad se explica tanto por el bajo peso molecular del H2O2 como por las porosidades inherentes a la estructura del esmalte. Según la literatura científica de Conceição (2000), coincidiendo con Gökay et al. (2000), todos los agentes blanqueadores que contienen peróxidos poseen un reducido peso molecular y la capacidad de desnaturar las proteínas, lo que aumenta la permeabilidad de la estructura dental y favorece el movimiento de iones a través de ella. A través de un proceso de oxidación, se cree que los agentes blanqueadores actúan sobre las sustancias orgánicas responsables del pigmento (macromoléculas), convirtiéndolas en dióxido de carbono y agua, lo que reduce o elimina el pigmento por difusión y da como resultado moléculas menos complejas con un menor peso molecular; como consecuencia, se produce una absorción de luz menos significativa (Baratieri, 1995; Brugnera, 2004). Este efecto negativo parece estar asociado a la capacidad del peróxido de hidrógeno para penetrar la estructura dental y estimular la cámara pulpar solo unos minutos después de aplicarse en la superficie del esmalte (Nathanson et al., 1997). El peróxido de hidrógeno se descompone en radicales libres que finalmente se combinan para formar oxígeno molecular y agua. El oxígeno oxida las áreas Discusión 103 manchadas. Los efectos del peróxido de carbamida son similares a los peróxidos de hidrógeno, ya que en último término se descompone en urea y agua (Haywood, 1992). A pesar de que el esmalte es el tejido más compacto en el cuerpo, tanto el esmalte como la dentina han demostrado ser permeables al peróxido de hidrógeno (Adibfar et al., 1992; Bowles y Ugwuneri, 1987). Por otro lado, Cooper et al. (1992) reportaron que el peróxido de carbamida también se difunde en la pulpa. Una de las consecuencias de la acción del peróxido de hidrógeno es que no solo actúa en el esmalte y la dentina, sino que también penetra en la cámara pulpar (Baharti y Wadhwani, 2013; Cooper et al., 1992; Gökay et al., 2004, 2005; Thitinanthapan et al., 1999). La cantidad de peróxido que penetra en los tejidos dependerá de la aplicación de calor durante el procedimiento blanqueador (Bowles y Ugwuneri, 1987), de si el diente está intacto o restaurado (Benetti et al., 2004; Camargo et al., 2007; Gökay et al., 2000), de la presencia de microfracturas en el esmalte (Briso et al., 2013; Ozcan et al., 2013) y de la dentina (Camargo et al., 2007). Estos últimos factores pueden explicar el hecho de que la mayor penetración ocurre en los incisivos inferiores e incisivos laterales superiores (Almeida et al., 2012; Haywood, 1997; De Souza et al., 2010), por lo tanto, se llega a la conclusión de que en dientes menos voluminosos ocurrirá mayor permeabilidad del peróxido de hidrógeno en la cámara pulpar. Los hallazgos de la presente investigación permiten visualizar la penetración progresiva del peróxido de hidrógeno en diversas aplicaciones, ya sea con la presencia o ausencia de luz led, así como en situaciones de precalentamiento. Estos resultados subrayan la relevancia de comprender cómo los geles blanqueadores, con sus distintas concentraciones, tienen el potencial de llegar a la pulpa dental sugiriendo la posibilidad de sensibilidad posoperatoria. Este análisis comparativo con las conclusiones de otros estudios respalda la consistencia de los resultados obtenidos (Balladares et al., 2019; Haywood et al., 1991; Marson et al., 2015; Mena-Serrano et al., 2015). Tras revisar la literatura científica observamos que, al incorporar fuentes de luz, como lámparas halógenas, lámparas de arco de plasma, láseres y led, logramos un efecto blanqueador más pronunciado y reducimos la frecuencia de aplicación del peróxido de hidrógeno (Kossatz et al., 2011; Rosenstiel et al., 1991). Así mismo, estos expertos apuntan que existe una longitud de onda provocada por la utilización de estos dispositivos que podría aumentar la formación de oxígeno y radicales libres y, por tanto, obtendríamos una mayor acción sobre los pigmentos Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 104 favoreciendo la oxidación y disminuyendo el tiempo clínico (Kossatz et al., 2011; Ro- senstiel et al., 1991). En los estudios clínicos más profundos donde se revisó el uso de fuentes de luz en la técnica de consulta con concentraciones altas de peróxido de hidrógeno (Almeida et al., 2012; Bernardon et al., 2010; Kossatz et al., 2011; Marson et al., 2008; Mondelli et al., 2012; Nutter et al., 2013; Papathanasiou et al., 2002; Strobl et al., 2010) no se demostró una gran efectividad significativa en relación a la ventaja de usar fuentes activadoras de luz. En los resultados de cambios de color en la presente tesis doctoral, se analizaron las aplicaciones en los grupos que recibieron luz led y aquellos que no la recibieron. Se observó que no se dieron diferencias significativas entre ambos grupos. En su estudio, Wetter et al. (2004) determinaron que no se observaban diferencias significativas entre los diversos grupos experimentales a los que se aplicó luz led, ya que todos mostraron cambios positivos en el color. Estos hallazgos coinciden con los resultados obtenidos en la presente tesis doctoral, donde todos los grupos indistintamente de las diferentes formas de aplicaciones blanquearon obteniendo una ganacia significativa de cambio de color (Figura 21). 2.1.3. Criterios de inclusión/exclusión La ADA (American Dental Association Council on Dental Therapeutics) recomienda ciertos estándares para evaluar los criterios de inclusión y exclusión, los cuales se siguieron en este estudio, al igual que hicieron otros autores ya publicados (Guidelines for the acceptance of peroxide-containing oral hygiene products, 1994). En el presente trabajo de investigación se tomó como edad límite los 45 años, y de preferencia aquellas piezas retenidas dentro del hueso para que así se mantuvieran libres de caries, placa bacteriana, alguna mancha extrínseca que pudiera provocar alteraciones en el esmalte, hipoplasias, desgastes naturales o fisiológicos y bruxismo. En la mayoría de las muestras extraídas se tuvo en cuenta como una de las normas de inclusión que pudieran obtenerse con una escala de color aproximada a un A2, para así tener un valor más representativo en el momento de evaluar su cambio de color, tomando como referencia la escala VITA classical. Discusión 105 En 2012, Auschill et al. realizaron un estudio con pacientes que en el momento de la lectura de color dieran un valor de A3, permitiendo que estuviesen más saturados y así esperar para observar cambios de color más significativos. Estudios anteriores relatan que existe un porcentaje de la población de Reino Unido que está insatisfecho con el color de sus dientes (Alkarslan et al., 2009; Samorodnitzky- Naveh et al., 2007, 2010). Ahora bien, pensando en esas saturaciones oscuras, fue necesario en la presente tesis doctoral tomar una medida en la escala de color y optar por un color estándar que fue un A2, igual que en el estudio de Bernardon (2010). Sin embargo, otros autores como Bizhang et al. (2009) reportan en su literatura científica que, teniendo en cuenta dientes más saturados, costaría mucho más tiempo conseguir un blanqueamiento positivo, ya que, en el momento de la lectura con el espectrofotómetro, este indica una L* con valores bajos y una b* mucho más alta, mostrando variaciones de colores con un DE alto. 2.2. Método 2.2.1. Medición del color Las guías de color con métodos visuales representan una de las prácticas más antiguas en el ámbito del blanqueamiento dental (Reinhardt et al., 1993). Es esencial considerar que, al realizar una medición con una guía de color, la iluminación del momento y el grado de entrenamiento del operador pueden influir en la interpretación del color. En el pasado, la utilización de guías de color se justificaba en estudios publicados (Reinhardt et al., 1993) debido a la falta de espectrofotómetros. A pesar de esta limitación, Auschill et al. (2005) llevaron a cabo un estudio utilizando guías de colores en sus investigaciones. Curd (2016) destacó que la iluminación mejora la apreciación al medir el color, y señaló que, al utilizar luz polarizada, no se obtenía el mismo efecto en la percepción del color (Clary et al., 2016). Además, estudios como los de Curd et al. (2016) respaldaron la idea de emplear luz modificada en investigaciones futuras. En relación a las condiciones de luz del estudio de tesis, dentro del laboratorio teníamos fuentes de luz de 5500 K, que se asemejan a la luz natural de un mediodía Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 106 en buenas condiciones. Esto ayudaría al espectofotómetro a obtener un mejor desempeño a la hora de tomar el color a las muestras. En el estudio de Alkhudairy y Tashkandi (2017) se implementaron metodologías específicas para los participantes con el objetivo de mejorar sus habilidades de evaluación del desarrollo. Se destacó que un mayor entrenamiento conduciría a una mayor efectividad, potenciando así la capacidad de los participantes para tomar decisiones precisas en cuanto a la percepción del color (Alkhudairy y Tashkandi, 2017). Sin embargo, la llegada de dispositivos como los espectrofotómetros ha sido utilizada en odontología para medir con gran precisión el color de los dientes, lo que es fundamental en los procedimientos blanqueadores. Estos dispositivos emplean tecnología espectrofotométrica para evaluar la luminosidad, saturación y tonos del color del diente (Leonard et al., 2003). En este estudio, las mediciones de las 60 muestras se llevaron a cabo utilizando un espectrofotómetro VITA Easyshade con el fin de obtener cálculos más precisos y detallados (Balladares et al., 2019; Gómez et al., 2015; Jadad et al., 2011). En la realización de este estudio, se tomó la decisión de designar a una única persona como operador, después de someterla a un entrenamiento detallado. Esto se hizo con el propósito de asegurar la calibración adecuada del espectrofotómetro y garantizar la adherencia rigurosa a los procedimientos descritos en la literatura científica para la toma de lecturas. Este enfoque se adoptó con el fin de instilar confianza y precisión en la recopilación de datos (Hass et al., 2019) La mayoría de los espectrofotómetros, como el VITA Easyshade, cuentan con varias programaciones; una de ellas es realizar lecturas en tres ubicaciones diferentes de los tercios dentales: tercio cervical, tercio medio y tercio incisal (Jadad et al., 2011). Los valores que encontramos en la gran mayoría de los tres tercios de los dientes humanos suelen ser que en el tercio cervical tiende a más saturado; en el tercio incisal encontramos por lo general mas traslucidez y, finalmente, el tercio medio tiene un color más neutro. Por esa razón en la presente tesis doctoral elegimos una de las zonas preferenciales como lo hiceron otros autores (Jadad et al., 2011), para llevar una mejor correlación. Discusión 107 La aplicación de dispositivos de medición del color, como los espectrofotómetros, resulta crucial para respaldar los resultados del blanqueamiento dental, tanto en entornos clínicos como in vitro. Es esencial comprender la importancia de no realizar registros inmediatamente después de la aplicación del peróxido de hidrógeno, ya que las estructuras dentales experimentan desmineralización y deshidratación en ese momento (Auschill et al., 2012; Li et al., 2010). Todas las muestras que se utilizaron en el presente estudio, una vez realizado el proceso de limpieza, se mantuvieron guardadas en refrigeración con timol al 0,1 % y agua destilada para mantenerlas siempre hidratadas. En el momento de comenzar el estudio de corte de la raíces y pintado, previo a las diferentes aplicaciones de uso, al final, todas las muestras fueron lavadas varias veces con agua destilada y guardadas en un recipiente de vidrio. Con este propósito, en el marco de este estudio se implementó la técnica de aislamiento mediante la aplicación de esmalte de uñas en la totalidad de la corona de los molares. Se dejó únicamente un recuadro de 5 por 5 milímetros en la superficie vestibular, para estandarizar todas las muestras. Esta medida facilitó la aplicación del gel blanqueador y aseguró que la punta del espectrofotómetro se ubicara exclusivamente en el tercio medio, garantizando un enfoque preciso y homogéneo en la medición del color (Balladares et al., 2019). Kim-Pusateri (2009), al someter varios espectrofotómetros a rigurosas pruebas para evaluar su precisión y capacidad de lograr aciertos, encontró que, bajo condiciones uniformes de luz, ambiente y temperatura, el único que cumplió con estas exigencias fue el VITA Easyshade. El sistema que se utilizó para la presente tesis doctoral y lograr las mediciones de color fue el CIELAB, ya que es un sistema que se ha estandarizado y que utilizan la mayoría de los artículos relacionados al blanqueamiento dental (Commission Internationale de l’Éclairage, 1978; Joiner et al., 2008; Westland, 2003). La percepción y la luminosidad cromática es la dimensión que mejor percibe el ojo humano (Lindsey y Wee, 2007); por este motivo, en el presente estudio es una de las variables mas importantes al evaluar los cambios de color. Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 108 Estas justificaciones respaldan la elección del sistema CIELAB como el más adecuado para realizar comparativas científicas y evaluar los resultados en cuanto al cambio de color (Balladares et al., 2019; Gómez-Polo et al., 2015). Se empleó la siguiente fórmula matemática con el objetivo de lograr una mejor comprensión de los resultados y las variaciones en los colores: ΔE = [(ΔL*)2 + (Δa*)2 + (Δb*)2]1⁄2 En el experimento recogido en la presente tesis doctoral, los autores emplean esta fórmula respaldando su eficacia para obtener mediciones precisas de los cambios de color en los procedimientos de blanqueamiento dental (Balladares et al., 2019; Gómez- Polo et al., 2015). Se guardaron todos los datos recopilados cuando se tomó el color del antes y después de la aplicación del peróxido de hidrógeno con el espectrofotómetro en todos los grupos. Al trasladar estos datos a una hoja de Excel previamente programada para comparar los resultados del estudio, se obtuvo una comprensión detallada de cómo cada grupo experimental lograba el objetivo de blanquear de manera significativa en comparación con los demás. Este hallazgo se respalda con resultados similares encontrados en otras investigaciones, donde se evidencia que todos los grupos lograron exitosamente blanquear las muestras experimentales mediante el uso de peróxido de hidrógeno (Andrade de Paula et al., 2015; Balladares et al., 2019; Gómez- Polo et al., 2015). Por otro lado, en su estudio, Llena et al. (2017) aplicaron un ΔE, pero utilizando una fórmula diferente y concluyeron que todos los grupos experimentales presentaban cambios de color: [(La–Lb)2 + (aa–ab)2 + (ba–bb)2] 1⁄2 La fórmula que aplicaron Llena et al. (2017) es un ΔE que se utiliza más para investigaciones en vivo. En nuestro caso, es más aplicable la fórmula mencionada anteriormente para estudios in vitro, donde de igual manera nos guiará para saber de existió o no cambio de color. Finalmente, Liu et al. (2023) concluyeron que la utilización de la siguiente fórmula proporciona resultados satisfactorios y se acerca significativamente a los resultados Discusión 109 obtenidos por otros investigadores que utilizan espectrofotómetros como el VITA Easyshade: ΔE = [(ΔL*)2 + (Δa*)2 + (Δb*)2]1⁄2 Al analizar el ΔE en este estudio, tanto al inicio como al final de todas las tablas (de la Tabla 11 a la Tabla 14), se observaron incrementos significativos de cambio de color en los valores de L*, acompañados de una leve disminución en los valores de b*, de la misma manera que se observaron resultados parecidos a los del estudio de Balladares et al. (2019). Del mismo modo, al observar los resultados de este artículo —Balladares et al. (2019)—, se aprecia que, al utilizar ΔE, todos los grupos experimentales lograron el blanqueamiento de manera similar, y no hubo diferencias significativas en los diferentes métodos de aplicación. Hass (2019) empleó un espectrofotómetro VITA Easyshade como herramienta para medir el color, comparando los cambios de color entre sus grupos experimentales y aplicando la misma fórmula. Figura 25. Extraída de Hass et al. (2019) En sus resultados in vitro, Balladares et al. (2019) observaron que los grupos control no experimentaron cambios significativos en el color, hallazgo que concuerda con los resultados obtenidos en la presente tesis doctoral (Tabla 15 y Tabla 16). Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 110 3. MECANISMO DE ACCIÓN EN LA CÁMARA PULPAR El mecanismo de acción del blanqueamiento dental mediante peróxido de hidrógeno aún no se encuentra completamente esclarecido. Los agentes blanqueadores externos más empleados consisten en peróxidos de hidrógeno y carbamida, presentados en forma de gel o solución, con distintas concentraciones y técnicas de aplicación (Baratieri, 2005). La acción del peróxido de hidrógeno no solo se limita a esmalte y dentina, sino que este agente también penetra en la cámara pulpar (Cooper et al., 1992; Gökay et al., 2005). La capacidad de los agentes blanqueadores para ingresar en los dientes se debe principalmente a su reducido peso molecular y a su capacidad para alterar la estructura de las proteínas, lo que estimula la movilidad de iones en el esmalte y la dentina (Gökay et al., 2000). Por lo tanto, el proceso de blanqueamiento se produce debido a una reacción de oxidación-reducción, donde las macromoléculas de las manchas son oxidadas y reducidas a fracciones más pequeñas (de colores más claros). Luego, estas fracciones se difunden hacia la superficie dental, lo que resulta en el blanqueamiento (Brugnera, 2004). En el año 1990, Haywood et al. relataron que, a mayor duración del contacto entre el peróxido de hidrógeno y los dientes, mayor sería su capacidad de penetración, tanto en términos de cantidad como de profundidad. En el mismo estudio, observaron que el peróxido de hidrógeno al 35 % llega más rápidamente a la pulpa dental y que, tras 15 minutos de exposición, la cantidad de peróxido que penetra es 12 veces mayor que cuando se utiliza peróxido de carbamida al 10 %. En ese estudio, se confirmó que el peróxido de hidrógeno al 35 % atravesaba la cámara pulpar después de 20 minutos de exposición al agente blanqueador. De igual manera, los resultados de la presente tesis doctoral se comparan con los estudios de Haywood et al. (1990), en el sentido de que, a pesar de haber utilizado peróxido de hidrógeno al 6 %, la penetración a cámara pulpar fue alcanzada mediante los diferentes sistemas de aplicación de 1 por 30 minutos, especialmente cuando el peróxido de hidrógeno se calentaba previamente y se aplicaba luz led, observandose aumentos aún mayores en la penetración a la cámara pulpar (Figura 17). Minoux y Serfaty (2008) argumentaron en su estudio que el peróxido de hidrógeno, como agente oxidante, se difunde a través del diente, lo que provoca su disociación y la generación de radicales libres inestables, como el hidroxilo (HO), el perhidroxilo Discusión 111 (HOO), aniones perhidroxilo (HOO-) y aniones superóxido (OO-). Todos estos radicales tocan a las moléculas de pigmentos orgánicos presentes entre los espacios de sales inorgánicos en el esmalte dental, fragmentando las uniones dobles de las moléculas cromóforas en el tejido dental. Esta modificación en la conjugación de las uniones dobles conlleva la formación de pigmentos de menor tamaño, alterando el espectro de absorción de las moléculas cromóforas y, en última instancia, resultando el blanqueamiento dental (Dahl y Pallesen, 2003; Joiner, 2006; Minoux y Serfaty, 2008). Una de las limitaciones de llevar a cabo estudios in vitro es la dificultad en la obtención de un gran número de piezas dentales; sin embargo, es crucial aprovechar las características que estas ofrecen, tales como las propiedades de su composición, densidad, microdureza, morfología e histología. Aunque las diferencias metodológicas pueden explicar ciertas contraversias, es importante señalar que, mientras algunos estudios han empleado una pequeña parte de dientes bovinos para simular una cámara pulpar, en el presente estudio utilizamos dientes sin ninguna preparación, lo que mejor simula la situación clínica (Marson et al., 2015; Mena-Serrano et al., 2015; Balladares et al., 2019). Degradación del peróxido de hidrógeno Dentro de las limitaciones de la presente tesis doctoral, los resultados obtenidos muestran similitudes con los presentados por Marson et al. (2015) en cuanto a la degradación del peróxido a lo largo del tiempo. Con el transcurso de este, se observa una pérdida progresiva tanto en la concentración como en la eficacia del peróxido. Los resultados respecto a la degradación, según lo indicado en el estudio de Marson et al. (2015), fueron evaluados en intervalos como inmediatamente a los 15, 30 y 45 minutos. A través de la aplicación de concentraciones elevadas de peróxido, la Tabla 11 en este estudio evidencia una relación clara entre la degradación y el tiempo transcurrido. Independientemente de la concentración empleada en los geles blanqueadores y sus diversas aplicaciones, se observa una tendencia a la disminución de la concentración con el tiempo. En este contexto, la reducción de la concentración de peróxido de hidrógeno podría considerarse beneficiosa para evitar la generación excesiva de radicales libres y, por ende, disminuir la probabilidad de inducir sensibilidad postoperatoria al penetrar en la cámara pulpar. Todos los productos utilizados en el estudio de Marson et al. (2015) redujeron significativamente la Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 112 concentración activa del peróxido de hidrógeno con el tiempo. Además, la comparación entre los geles mostró que el Whiteness HP Maxx tenía la concentración más baja de peróxido de hidrógeno en comparación con los otros geles, independientemente del tiempo de aplicación. Por otro lado, Opalenscent Xtra Boost tuvo la mejor concentración más activa de todos los geles. Marson et al. (2015) concluyeron que los tiempos de los peróxidos de hidrógeno una vez activados dependían de cómo fue su uso y de su degradación, ya que mantendrían un 86 % de su concentración y efectividad al transcurrir 45 minutos. Numerosos estudios previos han documentado la degradación del peróxido de hidrógeno durante el blanqueamiento dental (Mailart et al., 2020; Marson et al., 2015), observando que se descompone con el tiempo, lo que puede afectar a la eficacia del tratamiento a medida que disminuye la concentración del gel activo. Esta degradación ha sido confirmada por estos autores, quienes evaluaron la estabilidad del peróxido de hidrógeno a diferentes concentraciones. Estos hallazgos coinciden con los resultados obtenidos en la presente tesis doctoral; incluso cuando el peróxido era de baja concentración, este perdía concentración y efectividad con el tiempo, específicamente a los 15, 30 y 45 minutos (Figura 19). En su estudio, Ortecho et al. (2019) relataron la interacción del peróxido de hidrógeno con otros componentes del blanqueamiento dental, como la saliva y los tejidos orales, que pudieran ser también causantes de una degradación influenciada por la presencia de componentes biológicos de la cavidad oral. Resultados parecidos a los de Marson et al. en el 2015 y Ortecho et al. en el 2019, se correlacionan en este estudio dando como conclusión que una vez activado el peróxido de hidrógeno tiende a perder su concentración y eficacia a medida que pasa el tiempo. Asimismo, podemos observar que el peróxido no es constante en matener los radicales libres que se forman al principio de su activación, ya sean peróxidos en altas concentraciones o no. De igual manera, va aumentando la velocidad de descomposición, independientemente de la técnica de aplicación, al pasar el tiempo (Figura 19). Discusión 113 Distribución La distribución de las 60 muestras se realizó de manera aleatoria, dividiéndolas en 6 grupos con n = 10 cada uno. Cada grupo fue sometido a protocolos únicos de aplicación de peróxido de hidrógeno, siendo identificados con iniciales específicas para su posterior registro en una hoja de Excel destinada al análisis bioestadístico futuro (Balladares et al., 2019; Mena-Serrano, 2013). Hay que señalar que se aplicó una limpieza con ultrasonido a todas las muestras para evitar la adhesión de tejidos blandos a la superficie. Posteriormente, se almacenaron en agua destilada a 4 °C, con la adición de 0,1 % de timol. Cada 24 horas se renovaron los líquidos para mantener las condiciones óptimas hasta el momento del experimento (Balladares et al., 2019; Mena-Serrano, 2013). En este estudio, se dedicó una atención especial a la selección y preparación de las muestras, implementando un cuidadoso proceso de corte y un aislamiento adecuado para evitar cualquier posible contaminación durante la aplicación del peróxido de hidrógeno. Además, se procedió a estandarizar todos los grupos de muestras mediante la aplicación de esmalte de uñas y la colocación de un recuadro de 5 × 5 centímetros en el tercio medio. Esta medida facilitó la aplicación del gel blanqueador y permitió un posicionamiento sin dificultades de la punta del espectrofotómetro (Balladares et al., 2019; Jadad et al., 2011). 4. DIFICULTADES Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO Una de las principales dificultades encontradas fue la obtención de las muestras para el estudio, lo que implicó una coordinación exhaustiva con el Departamento de Cirugía Bucal y Maxilofacial de la Facultad de Odontología de la UCM. Fue crucial contar con un banco de pacientes idóneos que cumplieran con los criterios de inclusión necesarios para la extracción de los terceros molares. Adicionalmente, nos enfrentamos a un desafío considerable con la irrupción de la pandemia de la covid-19. La mayoría de las muestras sufrieron daños debido a la interrupción de los protocolos y los cambios en los procedimientos líquidos. Las fechas de caducidad de los reactivos químicos, tanto para la penetración del peróxido como para la degradación del mismo, resultaron ser un obstáculo, ya que muchos de ellos perdieron sus propiedades químicas durante el confinamiento y cierre de las Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 114 universidades. Esto requirió nuevas compras de reactivos una vez superado el periodo de confinamiento, así como una nueva coordinación con el Departamento de Cirugía Bucal para la recolección de nuevas muestras. Por otra parte, los geles blanqueadores proporcionados por la empresa FGM, Whiteness HP Automixx 6 %, también experimentaron caducidad debido a las restricciones a nivel mundial. Esto nos llevó a solicitar nuevamente la donación de productos una vez que se superaron las restricciones asociadas a la covid-19. Al mismo tiempo, se consideró que habría sido más apropiado utilizar más de un espectrofotómetro como unidad de medición para llevar a cabo una comparación entre ellos y verificar la coincidencia en las lecturas de L*, a* y b*. 6. CONCLUSIONES _____________________________________________________________ Conclusiones 117 Considerando las restricciones inherentes a esta investigación, se derivan las siguientes conclusiones: 1. La aplicación del peróxido de hidrógeno al 6 % con temperatura ambiente, si en- contramos una penetración en cámara pulpar inferior en comparación con los otros grupos. 2. La aplicación de luz led sobre el peróxido de hidrógeno revela valores significativos en la penetración en la cámara pulpar. 3. Al elevar la temperatura del peróxido de hidrógeno por encima del ambiente, se observa una penetración significativa en la cámara pulpar. 4. La combinación de calentar previamente el peróxido de hidrógeno y la aplicación de luz led sobre los dientes muestra valores altamente significativos en la pene- tración en la cámara pulpar. 5. La duración de la degradación del peróxido de hidrógeno afecta su concentración y eficacia en el proceso de blanqueamiento dental. 6. Indistintamente la forma de aplicación del peróxido de hidrógeno en este estudio todos los grupos mostraron una eficacia positiva en el cambio de color. BIBLIOGRAFÍA Bibliografía 121 Adibfar, A., Steel, A., Tornerck, C. D., Titley, K. C. y Ruse, D. (1992). Leaching of hy- drogen peroxide from bleached bovine enamel. Journal of Endodontics, 18(10), 488- 491. Akarslan, Z. 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ANEXOS Anexos 137 Informe Protocolo Favorable Proyecto de investigación Ref: CE_20210715-2_SAL MARGARITA SAN ANDRÉS MOYA, PRESIDENTE DEL COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN DE LA UCM, CERTIFICA: Que el Comité de Ética de la Investigación de la UCM ha evaluado la propuesta relativa al siguiente proyecto: Título: Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6% en cámara pulpar con diferentes protocolos de aplicación. Investigador/es responsable/s: BALLADARES FIGUEROA, LUIS Que en este estudio: - Se cumplen los requisitos necesarios de idoneidad del protocolo en relación con los objetivos del estudio y están justificados los riesgos y molestias previsibles para el sujeto. - Es adecuado el procedimiento para obtener el consentimiento informado. - La capacidad de los investigadores y los medios disponibles son adecuados para llevar a cabo el estudio. - Los investigadores responsables quedan comprometidos a respetar el carácter confidencial de la información obtenida y a custodiarla conforme a la legislación vigente, incluyendo la protección de datos personales. Cualquier cambio sobre el proyecto evaluado por el comité invalida el presente informe favorable y requerirá una nueva evaluación. Madrid, a fecha de firma Código Seguro De Verificación 5968-344C-7650P7077-536F Estado Fecha y hora Firmado Por Margarita San Andres Moya - Vicerrectora de Investigación y Transferencia Firmado 23/11/2021 14:40:14 Observaciones Página 1/1 Url De Verificación https://sede.ucm.es/verificacion?csv=5968-344C-7650P7077-536F Normativa Este informe tiene carácter de copia electrónica auténtica con validez y eficacia administrativa de ORIGINAL (art. 27 Ley 39/2015). Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 138 Facultad de Odontología Departamento de Conservadora y Prótesis buco-facial FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DONACIÓN DE DIENTES PARA REALIZAR TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN EN ODONTOLOGÍA Este formulario tiene dos partes: La hoja informativa. El Certificado de Consentimiento (para registrar su autorización). Recibirá una copia de este formulario completo. Parte 1. Hoja informativa La Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, además de dar la atención necesaria para diagnosticar y tratar enfermedades de la boca, realiza investigaciones que se publican en revistas científicas y se presentarán en congresos, cursos y a los alumnos de la Facultad. A través de este documento, queremos solicitar la donación de su diente para utilizarlo en la investigación Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en la cámara pulpar con diferentes protocolos de aplicación. El tipo de investigación que se realizará con el diente que usted done se trata de un estudio de investigación in vitro. Dicho estudio no presenta ningún beneficio económico ni ningún interés comercial para el equipo investigador. El presente estudio no presenta ningún inconveniente para el sujeto que dona el diente o dientes que se van a exodonciar, sabiendo de igual manera los riesgos en las extracciones. El diente se extraerá por motivos ortodónticos o por el cirujano bucal. Si usted no desea que se utilice su diente para el estudio indicado lo puede indicar más adelante y su decisión será respetada. Si usted no desea que su diente sea utilizado Anexos 139 para esta investigación, será eliminado inmediatamente. Si usted desea donar su diente para esta investigación, se almacenará por un tiempo indefinido. La donación del diente será anónima, es decir, no se podrá identificar de quién es el diente. Así mismo, no se pagará ni se dará otro incentivo por el o los dientes que sean entregados para esta investigación. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la UCM; Ref.: CE_20210715-2_SAL. Investigador principal: Luis Balladares Directores del estudio: Carlos Oteo Morilla y Jesús Oteo Calatayud. Parte 2. Certificado de Consentimiento para diente extraído Declaración del paciente Marque con una X el cuadro que corresponda: ☐ Dono mi diente y autorizo que este sea almacenado de manera indefinida ☐ No donaré mi diente para esta investigación y deseo que sea eliminado Nombre del paciente ___________________________________________________________ Fecha y firma del paciente ___________________________________________________ Declaración del profesional He leído de manera precisa la hoja informativa al paciente y me he preocupado de que el paciente comprenda lo siguiente: que el o los dientes serán donados de manera anónima; que el paciente no recibirá ningún incentivo por la donación; los tipos de investigaciones que se pueden realizar con su diente. Confirmo que el paciente tuvo la posibilidad de realizar preguntas acerca del posible uso y almacenamiento de los dientes donados. Todas las preguntas fueron respondidas de manera correcta. Estudio de la penetración y degradación del peróxido de hidrógeno al 6 % en cámara pulpar… 140 Confirmo que el individuo otorgó su consentimiento de manera libre y voluntaria. Se entregó una copia de este consentimiento al paciente. Nombre del profesional ______________________________ Firma del profesional ______________________________ Fecha _____________________ Tesis Luis Alberto Balladares Figueroa PORTADA ÍNDICE LISTADO DE FIGURAS LISTADO DE TABLAS RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN HIPÓTESIS OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS