UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA TESIS DOCTORAL Factores pronósticos de terminalidad no oncológica en cuidados paliativos MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA PRESENTADA POR María Sánchez Isac Directores Javier de Miguel Díez Juan Manuel Núñez Olarte Carlos Pérez de Oteiza Madrid, 2013 ©María Sánchez Isac, 2013 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA TESIS DOCTORAL FACTORES PRONÓSTICOS DE TERMINALIDAD NO ONCOLÓGICA EN CUIDADOS PALIATIVOS AUTORA: MARÍA SÁNCHEZ ISAC DIRECTORES: DOCTOR JAVIER DE MIGUEL DIEZ DOCTOR JUAN MANUEL NUÑEZ OLARTE DOCTOR CARLOS PÉREZ DE OTEYZA Hospital General Universitario Gregorio Marañón MADRID, JUNIO 2013 Dedicado a mis padres, mi marido y mis hijos. 3 AGRADECIMIENTOS: En primer lugar quiero expresar mi agradecimiento a la DRA. CORO PÉREZ AZNAR por ser la persona que me impulsó a embarcarme en la realización de esta tesis, por su apoyo constante, sus ánimos, sus recomendaciones y por su ayuda en este trabajo. Gracias a mis directores: - Al DOCTOR CARLOS PEREZ OTEIZA por aceptar dirigirme esta tesis, por su paciencia, sus orientaciones, sus ánimos, su confianza en mi trabajo y su insistencia en los plazos, especialmente en el trayecto final del estudio; sin ellos hubiera sido imposible terminar este proyecto. -Al DOCTOR JAVIER DE MIGUEL DIEZ por su constancia en el seguimiento de esta investigación, por sus ánimos en los momentos más difíciles, sus consejos, su paciencia, su tesón, su tiempo y apoyo durante la dirección de esta tesis. -Al DOCTOR JUAN MANUEL NUÑEZ OLARTE, por su confianza en mi trabajo en el equipo de soporte hospitalario de cuidados paliativos del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, por enviarme a dar una conferencia sobre los equipos de soporte hospitalarios y los cuidados paliativos en pacientes no oncológicos en la Comunidad Autónoma de Madrid, germen de la elaboración de esta investigación, y por su apoyo constante. Gracias al DOCTOR MANUEL CONTI JIMÉNEZ, con dilatada experiencia y conocimiento en Medicina Paliativa, por sus orientaciones y correcciones. Gracias a mis compañeras NATACHA CANTERO, SUSANA GUEVARA, CRISTINA LÓPEZ, MARTA OVIEDO, MARTA RECIO y MARISA SOLANO, por su apoyo incondicional, ánimo y escucha. 4 Gracias al estadístico JOSE MARÍA BELLÓN del Hospital General Universitario Gregorio Marañón por su valiosa ayuda y consejos en el análisis estadístico de este trabajo. Gracias a las enfermeras del equipo de soporte hospitalario de cuidados paliativos y a las secretarias Lourdes, Inma y Mª Ángeles que han colaborado en la recogida de datos del estudio. Y por último, y ESPECIALMENTE, GRACIAS A MI FAMILIA: mi marido, mis hijos (Juan, Miguel y Pablo), mis padres y Luisa. Sin ellos sí que no hubiera podido hacer esta tesis. Gracias por su apoyo continuo, su comprensión y paciencia en los momentos más difíciles, su renuncia a mi tiempo y su cariño constante. 5 RESUMEN: Fundamento: determinar el pronóstico es más difícil en las enfermedades no oncológicas que en el cáncer. Objetivo: valorar la eficacia de un test pronóstico propuesto para enfermedad no oncológica (supervivencia ≤ 6 meses y ≤ 1 año). El test incluye criterios diagnósticos de enfermedad avanzada [criterios de la National Hospice Palliative Care Organization (NHPCO) y criterios específicos para algunas enfermedades crónicas progresivas – síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y Parkinson] y el criterio pronóstico funcional PPS≤50. El test es positivo si el paciente cumple ambos criterios. Material y método: estudio observacional longitudinal prospectivo. El test se calculó en todos los pacientes no oncológicos que se remitieron consecutivamente al equipo de soporte hospitalario de cuidados paliativos. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS 15.0. Resultados: 94 pacientes fueron incluidos en el estudio. 59,6% Fueron mujeres. La mediana de edad fue 83 años. Se valoraron las siguientes enfermedades: insuficiencia cardiaca congestiva, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ELA, enfermedad hepática avanzada, insuficiencia renal avanzada, SIDA y Parkinson. La mediana de puntuación PPS fue 40. Todos los pacientes con PPS>50 vivieron más de 1 año (p<0,001). El test fue positivo en 58 pacientes (61,7%). Tanto la mortalidad a los 6 meses como al año fue mayor en este grupo (mortalidad a los 6 meses: 93,1% versus 77,8%, p=0,053; mortalidad al año: 95% versus 80,6%, p=0,040). El test presentó sensibilidad= 75,41 %, especificidad= 66,67% y valor predictivo positivo (VPP)= 92% para mortalidad a los 6 meses debido a enfermedad crónica avanzada. Y para mortalidad a 1 año: sensibilidad= 74,6 %, especificidad= 70% y VPP= 94%. Conclusiones: el “test de terminalidad no oncológica” predice supervivencia ≤6 meses y ≤1 año por enfermedad crónica avanzada. Este test es una herramienta útil para el equipo consultor de cuidados paliativos debido a su alto valor 6 predictivo positivo, que junto a la valoración completa de cada caso a pie de cama ayuda a identificar los pacientes candidatos a programas de cuidados paliativos. ABSTRACT: Background: Determining prognosis is more complicated in life threatening non- malignant illness than in cancer. Objective: To test the efficacy of a prognostic test proposed for non-malignant disease (survival ≤ 6 months and ≤ 1 year). It includes diagnosis criteria [National Hospice and Palliative Care Organization criteria and specific criteria for some chronic progressive diseases – Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS), Parkinson] and prognostic criteria (functionality according to Palliative Performance Scale ≤50). The test is positive if the patient meets both criteria. Methods: longitudinal observational prospective research. The test was calculated in all patients consecutively referred to a palliative care support team with a non-cancer diagnosis, the data was analyzed by the statistical package SPSS 15.0. Results: 94 patients were enrolled in the study. 59.6% were women. The median age was 83 years old (rank 41-98). The following diseases were assessed: Congestive Heart Failure, Dementia, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, ALS, End Stage Liver Disease, End Stage Renal failure, AIDS and Parkinson. The median value for the PPS was 40. Every patient with a PPS>50 lived longer than a year (p<0,001). The test was positive for 58 patients (61.7%). Both the six- month mortality and one-year mortality was higher in that group (six-month mortality: 93.1% versus 77.8%, p=0,053; one-year mortality: 95% versus 80.6%, p=0,040). For six-month mortality due to advance chronic disease, the sensibility was 75.41 %, the specificity was 66.67% and the positive predictive value was 7 92%. For one-year mortality due to advance chronic disease the sensibility was 74.6 %, the specificity was 70% and the positive predictive value was 94%. Conclusion: the “test of terminality” in non-cancer patients predicts ≤ 6-months survival and ≤1 year survival due to advanced chronic disease. The test is a useful tool for a Palliative Care consult team due to its high positive predictive value, which used together with a bedside individual comprehensive evaluation of every patient help establish patient´s eligibility for palliative care programs. 8 ABREVIATURAS ADEPT: Advanced Dementia Prognostic Tool ACC: Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology) AHA/ACC: American Heart Association / American Colege of Cardiology ARA-II: antagonista del receptor de la angiotensina II AUROC: área under receiver operating characteristic curve – área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic curve) CAM: Comunidad Autónoma de Madrid Cols. : colaboradores COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease EEUU: Estados Unidos de América Enf. : Enfermedad ELA: Esclerosis Lateral Amiotrófica EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica ESAD: Equipos de Soporte y Atención a Domicilio ESH-CP: Equipo de Soporte Hospitalario de Cuidados Paliativos EVC: Escala Verbal Categórica EVN: Escala Verbal Numérica FAST: Functional Assessment Staging FE: Fracción de eyección FEVI: Fracción de eyección de ventrículo izquierdo FEV1: volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada (=VEMS) FVC: capacidad vital forzada GDS: Global Deterioration Scale de Reisberg GISSI-HF: Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico-Heart Failure GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease HADO: Health, Activity, Dyspnea, Obstruction HGUGM: Hospital General Universitario Gregorio Marañón IC: insuficiencia cardiaca IECAS: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. 9 INE: Instituto Nacional de Estadística KPS: Karnofsky performance scale MAGGIC: Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure MELD: Model for End Stage Liver Disease MMSE: Mini-Mental Status Examination MN: malnutrición MRC: Medical Research Council NHPCO: National Hospice and Palliative Care Organization NKF: National Kidney Foundation NYHA: New York Heart Association P.e.: por ejemplo PapScore: Palliative Prognostic Score PPI: Palliative Prognostic Index PPS: Palliative Performance Scale PROMPT: Patient- Reported Outcome Mortality Prediction Tool ROC: receiver operating characteristic curve (curva de características operativas para el receptor) SIDA: Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida SCA: Síndrome confusional agudo SECPAL: Sociedad Española de Cuidados Paliativos SUPPORT: Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments SNS: Sistema Nacional de Salud UCP: Unidad de Cuidados Paliativos UPP: Úlceras por presión VEMS: volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada VGS: Valoración global subjetiva VIH: Virus de la inmunodeficiencia adquirida VPN: valor predictivo negativo VPP: valor predictivo positivo Vs: versus 10 ÍNDICE Página AGRADECIMIENTOS………………………………………………………….. RESUMEN……………………………………………………………………….. ABSTRACT................................................................................................. ABREVIATURAS……………………………………………………………….. 1. Introducción………………………………………………………….……...... 1.1 El pronóstico y las trayectorias de la enfermedad………………….. 1.2 La enfermedad avanzada y/o terminal…………..…………………... 1.3 Los Cuidados Paliativos………………………………………………. 1.4 Datos epidemiológicos…………………………………………..……. 1.5 Los instrumentos de valoración……………………..………….…… 1.5.1 Instrumento de valoración de cribado o screening……….. 1.5.2 Instrumento de valoración de diagnóstico…………………. 1.5.3 Instrumento de valoración de pronóstico: la escala funcional paliativa “PPS”…………………………….………. 1.6 El “test de terminalidad no oncológica”………….…………………... 2. Hipótesis y objetivos.………………………………………………….......... 2.1 Objetivo principal………………………………………..…..………. 2.2 Objetivos secundarios…………………………...…………………. 3. Material y método.……………………………………….……………..……. 3.1 Diseño del estudio…………………………………...……….……… 3.2 Sujeto de estudio…………………………………………….………. 3.2.1 Población diana………………………………….….… 3.2.2 Tamaño muestral………………………………..……. 3.2.3 Muestreo…………………………………………....…. 3.3 Criterios de inclusión y exclusión del estudio……………….…... 3.3.1 Criterios de inclusión………………………...……..… 3.3.2 Criterios de exclusión…………………………..……. 3.4 Tiempo de seguimiento………………………………….………..… 3 5 6 8 12 13 20 25 28 33 34 36 50 54 57 58 58 59 60 60 60 60 60 61 61 61 61 11 3.5 Variables………………………………………………………..….…. 3.5.1 Variables independientes……….…………….…….. 3.5.2 Variables dependientes………………………..……. 3.6 Análisis de datos……………...……………………..………….…… 4. Resultados.…………...……………………………..………………………… 5. Discusión.…………………………………………………………………...… 5.1 Características de la muestra……………………………………… 5.2 Los criterios CARING y la comorbilidad…………………….….… 5.3 Variables que se relacionaron con la supervivencia…………… 5.4 Los criterios diagnósticos de enfermedad avanzada………..…... 5.5 La funcionalidad y el criterio PPS ≤50%.................................... 5.6 El “test de terminalidad no oncológica”……………………..……. 5.7 Otros modelos pronósticos……………………………………..….. 5.8 Limitaciones del estudio……………………………………………. 5.9 Consideración final…………………………………………………… 6. Conclusiones.………………………………................................…………. 7. Anexos.…………………………………………………...……………………. 8. Bibliografía.……………………………………………………………….…… 62 62 66 68 70 138 140 143 147 151 158 160 174 179 180 183 186 206 1.INTRODUCCIÓN Introducción 13 1.1 EL PRONÓSTICO Y LAS TRAYECTORIAS DE LA ENFERMEDAD Las enfermedades crónicas y progresivas con el paso del tiempo ocasionan en el individuo una serie de repercusiones clínicas cada vez mayores, especialmente en las fases avanzadas, alterando su salud y afectando su esfera física, psicológica, funcional, social y espiritual. Según avanza la enfermedad, y en la medida que ésta es cada vez más irreversible, surgen múltiples síntomas y agudizaciones que afectan la calidad de vida del paciente y sus cuidadores. El manejo de estas situaciones, donde la expectativa médica ya no es la curación ni alargar la supervivencia, suele ser cada vez más complejo y deben ser atendidas por un equipo multidisciplinar especializado cuya meta fundamental sea mejorar dicha calidad de vida. Por ello, conocer el pronóstico de la enfermedad así como la trayectoria que ésta va a seguir es fundamental para prever una serie de necesidades que a corto- medio plazo van a surgir en el paciente y sus cuidadores, y para planificar un plan de cuidados, con los recursos asistenciales más adecuados a cada situación, que va a repercutir en la mejora del confort de estos enfermos. El pronóstico, junto al diagnóstico y tratamiento, es una de las tres grandes habilidades en Medicina. En la primera mitad del siglo xx, a medida que se descubrían tratamientos efectivos para enfermedades fatales, el pronóstico dio paso al tratamiento como la habilidad clínica principal acompañada del diagnóstico. El aumento de tratamientos exitosos hizo que los detalles de la historia natural de la enfermedad progresiva fueran menos relevantes para el clínico; pero con el alza de la medicina paliativa como el estudio del cuidado especializado para pacientes con enfermedades incurables se ha creado el ambiente para el renacimiento del pronóstico. En situaciones de enfermedad crónica progresiva y avanzada éste no consiste en la predicción de la recuperación del enfermo sino en: Introducción 14 1. Proporcionar al paciente y su familia información sobre lo que es probable que le pase en el futuro y así ellos puedan establecer sus objetivos, prioridades y expectativas de cuidado. 2. Ayudar a los enfermos a visualizar su propia muerte. 3. Ayudar a los clínicos en la toma de decisiones. 4. Comparar pacientes con respecto a los resultados. 5. Establecer la elección de los enfermos para incluirlos en programas de cuidados, incluyendo la derivación oportuna a dichos servicios. 6. Establecer la elección de pacientes para ensayos clínicos. 7. Elaborar políticas relacionadas con la utilización apropiada de recursos y la localización de servicios de soporte (por ejemplo, frecuencia de visitas si el cuidado en casa es propuesto) 8. Proporcionar un lenguaje común entre los profesionales de la salud involucrados en el cuidado al final de la vida1. Por ello, aunque el pronóstico es un término general relacionado con la predicción de cualquier resultado de salud, respecto a la supervivencia, su estimación en enfermedades oncológicas terminales resulta muy fiable en los últimos meses de vida, pero no es así en las patologías no oncológicas1,2. En los enfermos no oncológicos a menudo la fase agonizante es diferente a la de los pacientes con cáncer. Mientras los últimos tienden a deteriorarse gradualmente con el tiempo y habitualmente es obvio el comienzo de la fase terminal, los pacientes con patologías no oncológicas habitualmente presentan síntomas frecuentes y a veces constantes, con una evolución que suele ser gradual y progresiva, generalmente lenta, pero más irregular y menos predecible que la enfermedad oncológica, dependiente muy a menudo de procesos intercurrentes, con mayor dificultad para establecer el pronóstico y de aceptación difícil por el paciente y su familia, al no tener la misma percepción de gravedad3. En la práctica clínica, la formulación individualizada del pronóstico en cada enfermo, parte de un pronóstico general que se modifica de acuerdo con los hallazgos clínicos del paciente, su estado funcional, síntomas, comorbilidades, Introducción 15 deseos de vivir de éste, y el conocimiento de la trayectoria de la enfermedad (figura 1)4. Figura 1. Factores que influyen en el pronóstico individual. Adaptado de Glare & Sinclair 4 . La trayectoria de una enfermedad intenta dar respuesta a la pregunta “¿cuánto tiempo me queda?” que el paciente con enfermedad avanzada y sus cuidadores se hacen sobre el pronóstico, en la que no sólo preguntan sobre la supervivencia sino también sobre lo que les pasará y sobre lo que van a necesitar. En la búsqueda de la predicción de la historia natural de la enfermedad, diferentes autores distinguen varios tipos de trayectorias5, 6, 7 : a) Muerte súbita. Actualmente es la trayectoria de enfermedad menos frecuente en las sociedades desarrolladas. En estos casos los cuidados paliativos tienen un pequeño margen de actuación, basado principalmente en ofrecer seguimiento en el duelo a los familiares del fallecido (figura 2). Introducción 16 Figura 2. Modelo de trayectoria de muerte súbita. b) Muerte por cáncer. En esta trayectoria existe un empeoramiento del estado de salud relativamente predecible durante un período de semanas o meses (figura 3). Este es el campo en el que se ha desarrollado más la medicina paliativa y el modelo de deterioro para el que los tradicionales servicios de cuidados paliativos, como los hospicios, están mejor diseñados. En el cáncer, este inexorable declinar ocurre porque la caquexia parece ser el final común de la mayoría de los tumores sólidos. En esta trayectoria la población que fallece suele ser más joven que en las dos siguientes. Figura 3. Modelo de trayectoria de un enfermo de cáncer donde existe un corto periodo de evidente declinar. Fuente: Lynn & Adamson 5 . Introducción 17 c) Muerte por enfermedad de órgano avanzada (p.e. insuficiencia cardiaca – IC-, enfermedad pulmonar obstructiva crónica –EPOC- o SIDA) –figura 4-. En esta trayectoria ocurre un deterioro durante meses o años lento, salpicado por crisis agudas (que pueden manejarse mejor en un medio hospitalario, donde el tratamiento de cuidados agudos es más apropiado y además está disponible más fácilmente8) de las que el sujeto se recupera volviendo al estado de salud previo o a una situación cercana al mismo hasta que ocurre la crisis final que no puede ser tratada o no se trata. Estos episodios agudos están generalmente asociados con ingresos hospitalarios y tratamientos intensivos. La muerte relacionada con el SIDA y la mayoría de muertes por enfermedad de órgano avanzada (p.e. IC, EPOC) son típicas de este modelo, aunque enfermedades parcialmente tratables cono la cirrosis también puede seguir esta trayectoria7. La edad de este grupo de pacientes suele estar situada entre la edad de los enfermos de la trayectoria anterior y la siguiente. En estos casos el estado funcional del sujeto está moderadamente limitado, pero no de forma severa, y el deterioro cognitivo no suele ser prominente. Figura 4. Modelo de trayectoria de enfermedad por fallo de un órgano como insuficiencia cardiaca y pulmonar, donde existe limitaciones a largo plazo salpicadas de episodios agudos intermitentes. Adaptado de Lynn & Adamson 5 . Introducción 18 d) Muerte por demencia. Esta trayectoria de enfermedad consiste en un deterioro lento con una discapacidad progresiva, dentro de un muy pobre estado de salud (con bajo nivel de funcionamiento cognitivo o físico), que culmina en la muerte durante un período de tiempo impredecible seguido de un evento no claro (figura 5). Estos pacientes pueden perder peso o capacidad funcional, y luego sucumbir a eventos físicos menores o molestias diarias que influyen en su vida social y pueden parecer triviales, pero que en combinación con bajas reservas funcionales pueden ser fatales. Esta trayectoria puede acabar en muerte, por ejemplo, tras una fractura de cadera o una neumonía. Este modelo generalmente ocurre en edades avanzadas y es típico de enfermos con: enfermedad de Alzheimer o demencia que fallecen tras un ictus, en pacientes con fragilidad generalizada de múltiples sistemas orgánicos o con múltiples comorbilidades, y en enfermedades de la motoneurona o complicaciones neurológicas de SIDA entre otros. Figura 5. Modelo de trayectoria de enfermedad por demencia o vulnerabilidad donde existe un pobre estado funcional durante largo tiempo asociado a un lento declinar. Adaptado de Lynn & Adamson 5 . En estos diferentes patrones de la enfermedad se intenta integrar tanto su manejo activo como paliativo, así diferentes modelos de cuidados podrían ser apropiados para enfermos con distintas trayectorias. Por ello, un diálogo realista Introducción 19 sobre la trayectoria de la enfermedad entre el paciente, la familia y los profesionales puede permitir la opción de un cuidado de soporte basado en la calidad de vida y el control de síntomas del que hay que aprovecharse antes y con más frecuencia según la patología avanza. También estas diferencias en las trayectorias dificultan la definición del papel de los cuidados paliativos, pues en muchas de estas enfermedades el riesgo de muerte puede fluctuar enormemente, aumentando durante las agudizaciones de la enfermedad y disminuyendo si el proceso se estabiliza. Por ello, la búsqueda de herramientas que nos permitan predecir el pronóstico y estimar la supervivencia de las enfermedades no oncológicas es todo un reto en aras de mejorar la atención y la calidad de vida de este grupo de enfermos tan numeroso. Por otro lado, no todos los pacientes pueden clasificarse dentro de estas categorías -Dy y Lynn estiman que en EEUU aproximadamente constituyen un 7.5% del total de enfermos7- y presentar patrones de la enfermedad todavía no estudiados, así como existir casos que pueden seguir dos trayectorias a la vez, como ocurre en pacientes con múltiples enfermedades en los que una de ellas puede tener una progresión más rápida que la convierte en el centro del escenario (por ejemplo, esto puede ocurrir en ancianos con cánceres lentamente progresivos). Recientemente, Murtagh9 y cols. han estudiado la trayectoria funcional en los pacientes con enfermedad renal avanzada manejados sin diálisis. Estos autores observaron que los pacientes con insuficiencia renal crónica estadio 5 mantienen un estado funcional estable durante el último año de vida, pero con un empeoramiento brusco en el último mes de vida. Un punto de vista estratégico sobre las necesidades y recursos disponibles para cada una de las principales trayectorias, puede ayudar a las políticas y servicios a estar mejor conceptualizados, formulados y desarrollados, al considerar a casi toda la población con enfermedades crónicas avanzadas. Así planificar los cuidados y proporcionar los recursos en situaciones avanzadas sobre la base de estos modelos puede ayudar a más personas a morir dónde ellos prefieran. Introducción 20 1.2 LA ENFERMEDAD AVANZADA Y/O TERMINAL Entendemos por enfermedad incurable avanzada aquélla de curso progresivo, gradual, con estadios clínicos establecidos y no reversibles tras tratamiento farmacológico estandarizado a dosis máxima, complementado con tratamiento rehabilitador, con respuesta variable al tratamiento específico, con diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida del paciente, y que evolucionará hacia la muerte a medio plazo2,8. En la enfermedad terminal, según la Sociedad Española de Cuidados Paliativos10 (SECPAL, 1993), concurren una serie de características que son importantes no sólo para definirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica. Para que se dé dicha situación son necesarios los siguientes elementos fundamentales: 1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. 2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. 3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. 4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. 5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses. Todo ello, hace que la enfermedad terminal sea una situación compleja, con múltiples agudizaciones, que produce una gran demanda, la cual debe ser atendida de forma competente y con objetivos terapéuticos de mejora del confort y de la calidad de vida, los cuales van a ser definidos por el propio enfermo y su familia, respetando su sistema de creencias, preferencias y valores. En este contexto de pérdida de autonomía y fragilidad progresiva2 la promoción de dicho confort y calidad de vida se basan en el control de síntomas, el soporte emocional y la comunicación. Introducción 21 En el año 2007, el grupo de trabajo para los Equipos de Soporte Hospitalario de Cuidados Paliativos (ESH-CP) de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM)2,14 propone unas pequeñas modificaciones para adaptar plenamente la definición de la fase terminal de la enfermedad por la SECPAL a los enfermos no oncológicos, añadiendo lo siguiente: 1. El tratamiento específico para la patología de base ha sido optimizado al máximo posible para el paciente. En general, el tratamiento específico, cuando existe, debe mantenerse en la fase final de la enfermedad. La sustitución del tratamiento específico por tratamiento paliativo puro es una excepción justificada sólo en situaciones de proximidad al éxitus. 2. Presencia de problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes a pesar del adecuado tratamiento específico. 3. Pronóstico vital limitado. Los pacientes susceptibles de una atención paliativa son aquellos que presenten una situación más cercana al final de la vida. En la enfermedad terminal la situación que precede a la muerte es la agonía. En ella es característico su desarrollo de forma gradual, consistente en un deterioro físico intenso, con debilidad extrema y postración en la cama o con capacidad de levantarse de la misma con gran dificultad, con alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, con dificultad de relación e ingesta (disfagia, escaso interés en la comida y en la bebida) y pronóstico de vida de horas o días11. Es más, en estos últimos días y horas de vida es posible que estén presentes los siguientes signos: frialdad cutánea progresiva (desde la periferia en sentido central), piel de tacto frío y húmedo, cianosis cutánea en las extremidades y alrededor de la boca, disminución de la diuresis, disminución del nivel de consciencia, posibles estertores al respirar, respiración irregular y superficial (patrón de Cheyne- Stokes), aspecto céreo de la cara y relajación de los músculos faciales, con mayor prominencia de la nariz28. Menten y Hufkens12,13 valoraron una serie de signos clínicos de agonía cuya presencia puede predecir la muerte en los siguientes días. Utilizaron 8 criterios Introducción 22 que son los siguientes: nariz fría o blanca, extremidades frías, livideces, labios cianóticos, somnolencia mayor de 15 horas al día, estertores, pausas de apnea de más de 15 segundos y anuria menor de 300 ml/d. Cuando de 1 a 3 de estos criterios estaban presentes se podía hablar de situación de preagonía. Si estaban presentes más de 4 el 90% de los enfermos fallecían en menos de 4 días. Sin embargo, los propios autores mencionan que alrededor del 10% de los pacientes incluidos en un servicio de paliativos fallecen “sin avisar”. En la situación de agonía también es característico el gran impacto emocional que provoca sobre la familia y el equipo terapéutico, y puede dar lugar a crisis de claudicación emocional de los cuidadores, siendo básica su prevención y, en caso de que aparezca, disponer de los recursos adecuados para resolverla. Como bien se ha comentado antes, aunque el diagnóstico de la fase terminal es fundamental para un tratamiento óptimo en la etapa final de la vida, la exactitud para predecir un pronóstico de vida menor a 6 meses es difícil, especialmente en las patologías no oncológicas (la heterogeneidad de esta población y el curso de las enfermedades no malignas suponen un problema a la hora de establecerlo)14. Éste ha sido uno de los motivos por el cual a pesar de estar indicados los cuidados paliativos en este tipo de enfermedades en situación avanzada, tan sólo un pequeño porcentaje de pacientes acceden a ellos en comparación con los enfermos con cáncer 15,16,17,18 a pesar de que las necesidades de los enfermos y sus familias son similares en ambos grupos19. En diferentes estudios se ha observado que la carga de síntomas que sufren los pacientes no oncológicos es comparable a la que padecen los enfermos con cáncer al final de la vida20,21,22. Solano y cols.21 y Jansen y cols.22 han realizado sendas revisiones de la literatura sobre los estudios que comparaban síntomas de pacientes en las fases finales de diversas patologías con los sufridos por aquellos que presentaban cáncer avanzado, encontrando que no existían diferencias significativas en los síntomas evaluados (tabla 1). Introducción 23 Tabla 1. Prevalencia de síntomas en la enfermedad avanzada. Fuente: Solano y col 21 . Síntomas Cáncer SIDA Enfermedad cardiaca EPOC Enfermedad renal Dolor 35-96 % 63-80% 41-77% 34-77% 47-50% Depresión 3-77% 10-82% 9-36% 37-71% 5-60% Ansiedad 13-79% 8-34% 49% 51-75% 39-70% Confusión 6-93% 30-65% 18-32% 18-33% --- Fatiga 32-90% 54-85% 69-82% 68-80% 73-87% Disnea 10-70% 11-62% 60-88% 90-95% 11-62% Insomnio 9-69% 74% 36-48% 55-65% 31-71% Nausea 6-68% 43-49% 17-48% --- 30-43% Estreñimiento 23-65% 34-35% 38-42% 27-44% 29-70% Diarrea 3-29% 30-90% 12% --- 21% Anorexia 30-92% 51% 21-41% 35-67% 25-64% El estudio SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments) 20 mostró cómo los enfermos que mueren en los hospitales con enfermedades no oncológicas avanzadas sufren en su mayoría síntomas mal controlados, se les somete con mucha frecuencia a medidas agresivas que pueden ser consideradas fútiles y apenas se tienen en cuenta sus opiniones en la planificación de los cuidados. Otros trabajos posteriores han confirmado los resultados del estudio SUPPORT en diferentes países23,24,25,26. Por ello no se debe excluir a este grupo de pacientes de los programas de cuidados paliativos, pues la inclusión de una perspectiva paliativa en la atención a estos enfermos puede mejorar los cuidados prestados a este grupo de población 19 y podrían evitarse medidas agresivas de dudosa eficacia y alto coste, permitiendo focalizar más la atención en la calidad de vida27. Respecto al criterio clínico para predecir la supervivencia, se ha demostrado en diferentes estudios que es frecuentemente impreciso en pacientes con cáncer, pues suele tender al exceso de optimismo28,29 y particularmente problemático en pacientes que mueren de causas no oncológicas. A pesar de ello, aunque la Introducción 24 estimación clínica tiende a ser inexacta y tendente al optimismo, Chow y cols.30 encontraron que los clínicos pueden mejorar su precisión pronóstica realizando estimaciones repetidas en el tiempo unidas a la aplicación de herramientas e indicadores pronósticos apropiados para este proceso. En la búsqueda de la exactitud pronóstica, existen estudios que han identificado un grupo de variables generales (funcionalidad, comorbilidad, estado nutricional y pérdida de peso, signos vitales, valores de laboratorio) y variables órgano- específicas (en demencia, EPOC e IC) que podrían ayudar a los médicos a identificar los enfermos no oncológicos con mal pronóstico y necesidades paliativas. En una revisión sistemática realizada por Coventry y cols.31 sobre herramientas y variables predictoras para estimar supervivencia menor o igual a 6 meses en enfermos de 65 años o más con enfermedades no oncológicas, observaron que los modelos pronósticos evaluados presentaban pobre discriminación, reflejando la naturaleza impredecible de estas patologías. Por este motivo concluyen que es necesario investigar modelos pronósticos bien validados que mejoren las estimaciones clínicas sobre supervivencia y ofrezcan directrices hacia futuras estrategias de cuidados. Y añaden que aunque las derivaciones a los especialistas de Medicina Paliativa no solamente han de basarse en la supervivencia, una mejor estimación de la misma puede facilitar la toma de decisiones sobre unos adecuados cuidados al final de la vida. Así una estimación lo más correcta posible de la supervivencia permitirá planificar adecuadamente los recursos de atención paliativa específicos para cada enfermo2. Introducción 25 1.3 LOS CUIDADOS PALIATIVOS La Medicina Paliativa (o Cuidados Paliativos), según una de sus primeras definiciones dada por el National Health Service del Reino Unido en 1987, se ocupa del estudio y manejo de pacientes con enfermedad activa, progresiva y avanzada para los cuales el pronóstico vital está limitado y la atención debe centrarse principalmente en la calidad de vida. Según la SECPAL, los Cuidados Paliativos consisten en la atención integral, individualizada y continuada de personas con enfermedad en situación avanzada y terminal así como de las personas a ellas vinculadas por razones familiares o de hecho10. En este cuidado integral de los pacientes, cuya enfermedad no responde al tratamiento activo, el control del dolor y otros síntomas así como otros problemas psicológicos, sociales y espirituales es importante. Los Cuidados Paliativos se basan en la sencilla idea de que la persona tiene dichas necesidades únicas (físicas, emocionales, sociales y espirituales), y en la creencia de que cada uno debiera ser tratado como un todo. Al respeto, elección y capacitación en habilidades y recursos, se les da el más alto valor32. Es más, el cuidado que se da se extiende más allá del paciente para apoyar a las familias e incluso a amigos cercanos. Esta atención se facilita por equipos multiprofesionales y los servicios que se les dan incluyen control del dolor, alivio de síntomas, cuidados específicos de enfermedades, apoyo espiritual, counselling, ayuda social, terapias complementarias, actividades recreativas, fisioterapia y atención al duelo32. En 1994 la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una definición de Cuidados Paliativos mucho más amplia y ambiciosa que la anterior: “Los cuidados paliativos constituyen un método de atención que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables mediante la prevención y alivio del sufrimiento”33. De esta forma la frontera entre tratamiento curativo y paliativo se difumina en aras de dar una respuesta a las necesidades de cada paciente y cada familia en el momento que estas aparezcan. Así, el modelo dicotómico queda sustituido por un modelo Introducción 26 progresivo de atención que implica la atención desde estadios más precoces de la enfermedad. Esta definición trata de hacer hincapié en la importancia de desarrollar una medicina más centrada en los problemas del paciente en todos los niveles de atención de las enfermedades potencialmente incurables. Por tanto, parece claro que los tratamientos específicos, cuyo principal objetivo es alterar el curso natural de la enfermedad, y los paliativos, que tienen como finalidad fundamental mejorar la calidad de vida del paciente, no son excluyentes entre sí, sino que, en todo caso, constituyen una cuestión de énfasis. Así aplicaremos gradualmente un mayor número y proporción de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento específico2 (figura 6). Figura 6. Objetivo del tratamiento en función del tiempo de evolución de una enfermedad mortal. Fuente: Martínez-Sellés 34 y cols. (adaptado de Gibbs y cols.). Este tipo de atención está dirigida a personas tanto con patologías oncológicas como no oncológicas, en las que la estimación de la supervivencia y la información del pronóstico pueden facilitar la organización de los familiares del enfermo para cuidarle y ayudar al propio paciente a cumplir sus objetivos al final de la vida. Introducción 27 Con este nuevo concepto, dado que los cuidados paliativos no siempre implican una suspensión de tratamientos específicos, no es necesario esperar a tener unos criterios de supervivencia muy precisos o exactos. En este contexto Alonso y cols. abogan por que no exista una “parálisis” basada en la dificultad de establecer un pronóstico a la hora de atender a enfermos no oncológicos, pues las intervenciones de los equipos de cuidados paliativos pueden variar desde una actuación puntual ante complicaciones y toma de decisiones difíciles hasta intervenciones más prolongadas en situaciones en las que el paciente empeora y requiere una asistencia paliativa más compleja3. Así, dependiendo de cada caso, el grado o tipo de actuación puede ser distinto, siendo muy importante la coordinación y trabajo junto a especialistas de otros campos, asegurándose que se mantengan los principios de cuidados paliativos y que los pacientes y sus familias reciban un tratamiento óptimo 8. Introducción 28 1.4 DATOS EPIDEMIOLOGICOS Según datos de la OMS en el mundo aproximadamente mueren 57 millones de personas al año35. En Europa y en los países desarrollados la mayor parte de las muertes se producen en personas mayores de 65 años, siendo las enfermedades cardiovasculares la primera causa de mortalidad, seguida del cáncer36,37. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), en España, en el año 2011, se produjeron 387.911 defunciones. Fallecieron 188.057 mujeres (un 2,2% más que el año anterior) y 199.854 hombres (un 0,9% más). La tasa bruta de mortalidad aumentó un 1,4% en 2011 respecto al año anterior38. En nuestro país la población mayor de 65 años ha crecido del 10,58% en el año 1975, al 17,36% en el año 2010 y se espera que en el año 2020 sea del 27%37. De este tramo de edad, el segmento que más aumentará proporcionalmente será el de los mayores de 85 años. Para el año 2020 se prevé que debido a este envejecimiento de la población las tres principales causas de muerte sean: la enfermedad isquémica cardiaca, la enfermedad cerebrovascular y la EPOC. El cáncer de pulmón/tráquea/bronquios ocuparía el quinto puesto39. En España, en el año 2011, las tres principales causas de muerte por grandes grupos de enfermedades fueron las enfermedades del sistema circulatorio (responsables del 30,5% del total de defunciones), los tumores (28,2%) y las enfermedades del sistema respiratorio (10,9%) –tabla 2 -. Las dos primeras mantuvieron la misma tendencia de los últimos años: ascendente en los tumores (un 2,0% más de fallecidos) y descendente en las enfermedades circulatorias (–0,7%). En cambio, las muertes por enfermedades respiratorias aumentaron un 4,9% después de haber disminuido en los dos años anteriores. Introducción 29 Tabla 2. Distribución por capítulos de la Clasificación Internacional de Enfermedades año 2011 38 . A nivel más detallado de enfermedades, las isquémicas del corazón (infarto, angina de pecho,...) y las cerebrovasculares volvieron a ocupar el primer y segundo lugar en número de defunciones. No obstante, en ambos casos, se produjo un descenso de muertes respecto al año anterior (del –1,2% y –4,3%, respectivamente). Las isquémicas fueron la primera causa en los hombres y las cerebrovasculares en las mujeres (tabla 3). En cuanto al sexo, los tumores fueron la primera causa de muerte en los hombres (con una tasa de 295,3 fallecidos por cada 100.000) y la segunda en mujeres (con 180,7). En ambos casos la tasa aumentó respecto al año pasado. En cambio, las enfermedades del sistema circulatorio fueron la primera causa de mortalidad femenina (275,1 muertes por cada 100.000) y la segunda entre los hombres (237,3), descendiendo ambas tasas respecto a 2010. Introducción 30 Por edad, la principal causa de muerte en los mayores de 79 años fueron las enfermedades del sistema circulatorio (3.405,4 fallecidos por cada 100.000 personas de ese grupo de edad). En los grupos de edad entre cinco y 14 años y entre 40 y 79 años, las causas principales de muerte fueron los tumores (con unas tasas de 3,0 y 322,3 por cada 100.000 personas, respectivamente). Tabla 3. Número de defunciones según las causas de muerte más frecuentes en el año 2011 (causas con peso relativo superior al 1,5%). Fuente: Notas de prensa INE 38 . El grupo que experimentó un mayor aumento de defunciones en 2011, en términos relativos, fue el de enfermedades del sistema nervioso (5,0%) que se situó como cuarta causa de muerte más frecuente. La principal enfermedad de este grupo es la enfermedad de Alzheimer, que causó 11.907 muertes, lo que ya supone más del doble de fallecimientos que en el año 2000. Sin embargo, el número de defunciones por SIDA/VIH disminuyó un 6,6% (756 hombres y 197 mujeres). Desde el año 1995, cuando se alcanzó el máximo Introducción 31 número de fallecimientos por esta causa en España, estas muertes han descendido un 83,7%. En general, el porcentaje que suponen las enfermedades no oncológicas sobre la mortalidad global es aproximadamente del 72%. La población diana de los programas de cuidados paliativos está constituida por los pacientes más complejos, que, en general, suelen abarcar los últimos meses de enfermedad. Así, como se ha comentado en puntos anteriores, una estimación lo más correcta posible de la supervivencia nos permitiría planificar más adecuadamente los recursos de atención paliativa específicos, siendo fundamental no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable. Si solamente consideráramos las nueve enfermedades progresivas no oncológicas propuestas por McNamara40 y cols. (tabla 4) para estimar la mínima población diana que podría beneficiarse de los cuidados paliativos la mortalidad global de este grupo representaría aproximadamente el 40% del total (sin tener en cuenta la mortalidad por otras causas vasculares como las enfermedades cerebrovasculares y la ateroesclerosis). Al igual que dichos autores, en el documento sobre la estrategia de cuidados paliativos en el Sistema Nacional de Salud (SNS) publicado en el año 200739, se estimó la población diana a atender por los equipos de cuidados paliativos. Según las tasas de mortalidad entre los años 1997 y 2001, se calcularon las tasas de mortalidad para pacientes oncológicos y no oncológicos. De tal manera que las tasas previstas de atención por parte de equipos específicos que calcularon fueron de 1.620 a 2.385 por millón de habitantes y año. En este sentido, los autores de la estrategia de cuidados paliativos del SNS proponen que se podría establecer una cobertura apropiada de cuidados paliativos, por parte de equipos específicos, del 60% para pacientes Introducción 32 oncológicos, y del 30% para pacientes con insuficiencias orgánicas y enfermedades neurodegenerativas en fase avanzada. Pero en realidad el porcentaje de pacientes no oncológicos, incluidos en programas de atención por equipos específicos de cuidados paliativos, oscila entre el 5-20%41,42,43,44. Tabla 4. Enfermedades progresivas no oncológicas propuestas por Mcnamara y cols. 40 Enfermedades progresivas no oncológicas propuestas por Mcnamara y cols. 40 1. Insuficiencia cardiaca 2. Insuficiencia renal 3. Insuficiencia hepática 4. EPOC 5. Enfermedad de la motoneurona/ ELA 6. Enfermedad de Parkinson 7. Enfermedad de Huntington 8. Enfermedad de Alzheimer 9. Infección por VIH/SIDA La progresiva sensibilización sobre los cuidados prestados al final de la vida en los enfermos no oncológicos nos va a permitir que este grupo de población, con necesidades paliativas comparables a los pacientes con cáncer, se beneficie de los cuidados paliativos, traduciéndose en una mejora global de la atención, pudiéndose evitar medidas agresivas de dudosa eficacia y alto coste, y permitiendo focalizar más la atención en la calidad de vida, necesaria en todos los niveles sanitarios y distintas especialidades. Introducción 33 1.5 LOS INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN Los instrumentos de valoración pronóstica en el campo de las enfermedades no oncológicas son múltiples y variados. En el año 2007 el grupo de trabajo para los ESH-CP de la Comunidad de Madrid, en su propuesta de organización y funcionamiento, planteó utilizar una serie de instrumentos de valoración que sirvieran de punto de partida para los ESH-CP a la hora de valorar e incluir desde el ámbito hospitalario enfermos no oncológicos en los programas de Cuidados Paliativos2. La necesidad de encontrar una herramienta de trabajo altamente específica que estime una supervivencia corta en pacientes con enfermedades no oncológicas avanzadas, tiene gran importancia sanitaria en cuanto a la toma de decisiones, limitación del esfuerzo terapéutico y gestión de recursos, así como gran importancia psicológica tanto para el paciente como para su familia, pues resultados falsamente positivos supondrían un trauma para ellos. Tras una revisión exhaustiva de la literatura científica, dicho grupo de trabajo propusieron una serie de criterios que intentaban establecer un pronóstico vital limitado en el paciente no oncológico terminal, utilizando instrumentos de valoración de screening, de diagnóstico y de pronóstico. Introducción 34 1.5.1 INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE CRIBADO O SCREENING El instrumento de screening que se propuso fueron los criterios CARING45. Esta herramienta fue elaborada por Fisher y cols. a partir de un estudio de cohortes retrospectivo multicéntrico realizado en E.E.U.U. Los criterios CARING se recogieron a partir de los datos de los servicios de admisión de diferentes centros hospitalarios y fueron los siguientes: C: diagnóstico primario de cáncer. A: dos o más admisiones o ingresos en el hospital por una enfermedad crónica en el último año. R: vivir en una residencia de ancianos. I: ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos por fallo multiorgánico. NG: cumplir dos o más diagnósticos de terminalidad no oncológica según las guías de la NHPCO (National Hospice Palliative Care Organization). Estos datos se recogieron al ingreso hospitalario a partir de una muestra de 895 pacientes, con una mediana de edad de 65 años, de los cuales el 98% eran varones. Fisher y cols. observaron que la presencia de uno o más de estos 5 criterios se asociaba estadísticamente con la mortalidad a un año del paciente, mostrando una elevada sensibilidad (79%) y especificidad (75%). Mediante un modelo de regresión logística obtuvieron la siguiente tabla de riesgo en función de la edad (tabla 5). Introducción 35 Tabla 5. Tabla de riesgo de mortalidad a un año de los criterios CARING en función de la edad. Según la puntuación obtenida, el riesgo de fallecimiento en un año lo estratificaban en: Riesgo bajo con puntuación < 4 puntos: la probabilidad de fallecer al año era menor del 17,5%. Riesgo medio con puntuación entre 5 y 12 puntos: la probabilidad de fallecer al año se situaba entre el 17,5% y el 48%. Riesgo alto con puntuación > 13 puntos: la probabilidad de fallecer al año era mayor del 48%. Con estos resultados, dichos autores proponen que un sencillo conjunto de criterios, como los criterios CARING, pueden ser usados como herramienta de screening desde un punto centinela como es el ingreso en un hospital, para poder identificar a pacientes con alta probabilidad de fallecimiento al año y por tanto beneficiarse más al incorporar en su plan de cuidados un enfoque paliativo. Fisher y cols. vieron en los criterios CARING una oportunidad para empezar a identificar en el enfermo necesidades paliativas y beneficiarse de conversaciones o debates sobre el final de la vida, así como un manejo sintomático más intenso. Edad (años) No cumple criterios R A R+A C I NG Asociaciones (todas las demás combinaciones de los criterios CARING) <55 0 3 3 6 10 10 12 > 13 55-65 1 4 4 7 11 11 13 > 13 66-75 2 5 5 8 12 12 14 > 13 >75 3 6 6 9 13 13 15 > 13 Introducción 36 1.5.2 INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE DIAGNÓSTICO El curso progresivo de las insuficiencias orgánicas y enfermedades neurodegenerativas ha permitido la elaboración de sistemas de estadiaje ampliamente difundidos. Estas clasificaciones, diseñadas en la mayoría de los casos para lograr una mejor optimización del tratamiento, tienen un claro valor pronóstico. Existe un evidente consenso acerca de la utilización de los sistemas de estadiaje en diferentes patologías14. En el contexto de la medicina paliativa la National Hospice & Palliative Care Organization (NHPCO) de EE.UU. elaboró en 1996 una serie de criterios de ingreso en hospice para enfermedades progresivas en estado avanzado que se han convertido en referentes para determinar la necesidad de cuidados paliativos en un paciente no oncológico46. La creación de estos criterios por el sistema hospice fue fruto del consenso de los profesionales que los elaboraron y aunque son necesariamente restrictivos (ya que la financiación gubernamental en E.E.U.U. al sistema en principio no va más allá de los 6 meses tras el ingreso en el programa), los propios autores veían estas guías como un punto de partida para el ingreso de pacientes no oncológicos en los programas de cuidados paliativos. Dichos criterios se elaboraron para las enfermedades de órgano (enfermedad cardiaca, pulmonar, renal, hepática y demencias), así como otros específicos para otras enfermedades como en SIDA, ictus y ELA. En teoría intentan definir mortalidad en 6 meses, pero en la práctica no son útiles por sí solos como factores predictivos47, 48, 49. En el caso de las enfermedades de órgano, estos criterios sólo son de aplicación a aquellos pacientes que por sus características no son candidatos a trasplantes. Con el desarrollo inicial de los ESH-CP en la CAM, el grupo de trabajo compuesto por expertos en esta materia propusieron como punto de partida inicial tener en Introducción 37 cuenta parte de estos criterios NHPCO, junto a otros más actualizados, tanto en las enfermedades de órgano avanzadas como en otras como SIDA, ELA y enfermedad de Parkinson, como herramientas de valoración diagnóstica de patología avanzada. Parte de dichos instrumentos fueron los siguientes:  Criterios específicos NHPCO2,14,46,50 (tabla 6): 1) Enfermedad cardiaca Es necesaria la presencia de todos los siguientes criterios: o Síntomas de IC en reposo: clase IV de la New York Heart Association (NYHA) o fracción de eyección (FE) del 20% o menos. o Persistencia de síntomas de IC a pesar de tratamiento optimizado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs (y posiblemente también betabloqueantes). o Si al criterio 1 y 2 se añaden además los siguientes factores, la supervivencia se reduce aún más: arritmias refractarias al tratamiento, parada cardiaca, síncope de etiología por filiar o ACVA embólico. 2) Enfermedad pulmonar El Medicare Hospice de USA considera que la situación de enfermedad terminal pulmonar viene definida por los siguientes criterios (aunque en la actualidad se desconoce la combinación de dichos factores que pueda resultar predictiva). Se consideran los siguientes: o Disnea incapacitante en reposo, sin respuesta a broncodilatadores, que produce una disminución de la capacidad funcional. VEMS < 30% (volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada) después de broncodilatación. o Enfermedad pulmonar progresiva: con número creciente de visitas a Urgencias y hospitalizaciones, o reducción del VEMS > 40 ml/año. Introducción 38 o Hipoxemia en reposo con O2 suplementario: PO2 < 55 mmHg o SO2 < 88%. o Hipercapnia: PCO2 > 50 mmHg. o IC derecha documentada 2ª a la enfermedad pulmonar. o Pérdida de peso no intencionada > 10% en los últimos 6 meses. o Taquicardia >100l/min en reposo. Estos criterios hacen referencia a pacientes con varias formas de enfermedad pulmonar avanzada que siguen a un final común de enfermedad pulmonar terminal. De ellos los 4 primeros puntos han de estar presentes para considerar la situación de enfermedad pulmonar terminal. 3) Enfermedad hepática Los siguientes factores se asocian con una pobre supervivencia a corto plazo en cirrosis avanzada 2ª a alcoholismo, viral o criptogénica. Los efectos son aditivos; el pronóstico empeora con la adición de cada uno. o Criterios de laboratorio: tiempo de protrombina (TP) > control en 5 segundos + albúmina sérica < 2,5 g/dl. o Criterios clínicos (al menos uno de ellos): ascitis refractaria a restricción sódica y diuréticos, peritonitis bacteriana espontánea (se asocia a una mediana de supervivencia a 1 año de 30%), síndrome hepatorrenal (se asocia a supervivencia de días o semanas), encefalopatía hepática refractaria a restricción proteica, lactulosa y neomicina, y sangrado recurrente por varices a pesar de tratamiento adecuado. o Factores que empeoran el pronóstico: malnutrición progresiva, pérdida de masa muscular, alcoholismo activo, presencia de carcinoma hepatocelular y positividad para HBsAg (antígeno de superficie de la hepatitis B). Introducción 39 4) Enfermedad renal Son pacientes con insuficiencia renal crónica que podrían ser candidatos a diálisis ya, pero que rechazan la misma o el trasplante, y tienen una expectativa de supervivencia inferior a 6 meses. Han de cumplir los siguientes requisitos:  Criterios de laboratorio: aclaramiento de creatinina < 10 ml/min (15 ml/min para diabéticos) o creatinina > 8 mg/dl (6 mg/dl para diabéticos). o Criterios clínicos: clínica urémica (confusión, náuseas y vómitos refractarios, prurito generalizado, etc.), oliguria (< 400 ml/24h), hiperpotasemia refractaria (K > 7), pericarditis urémica, síndrome hepatorrenal o sobrecarga líquida refractaria. 5) Demencia En estos pacientes también existe dificultad para hacer pronósticos a medio plazo. Aunque la demencia progresa hasta la muerte del paciente, realizar un pronóstico de vida de 6 meses es un desafío. La severidad de la demencia, por si misma se relaciona con una escasa supervivencia, pero pacientes con demencia muy graves pueden sobrevivir largos periodos de tiempo, si se les proporciona un meticuloso cuidado y no presentan complicaciones letales. De hecho la muerte suele ocurrir como consecuencia de complicaciones. La mayoría de los estudios sobre pronóstico en demencias están hechos en la enfermedad de Alzheimer, y hay que tener en cuenta que la demencia vascular parece evolucionar hacia la muerte más rápidamente. Estos criterios no hacen referencia a los deterioros cognitivos agudos, potencialmente reversibles o a demencias secundarias como las debidas a Introducción 40 intoxicaciones por drogas, cáncer, SIDA, ictus severo, o insuficiencia cardiaca, renal o hepática. Aun así, existen múltiples factores que si son considerados nos ayudarán a individualizar la toma de decisiones y a decidir el esfuerzo diagnóstico y terapéutico a emplear. Los factores que se valoran para identificar una situación de demencia avanzada con pronóstico limitado son los siguientes: o Valoración de la capacidad funcional 1. Paciente en estadio 7 o superior de la clasificación FAST (Functional Assessment Staging)51 -anexo 2- (la clasificación FAST presenta limitaciones al estadiar demencias vasculares). Los factores que se reseñan en el siguiente punto deben de ser entendidos explícitamente, dado que muchos enfermos no progresan de una manera ordenada a través de los subestadios del estadio 7. 2. Paciente con todas las siguientes características:  Incapaz de deambular sin ayuda. Factor crítico, pues existen datos que indican que los pacientes que son capaces de deambular de manera independiente no fallecen en los siguientes 6 meses, incluso aunque estén presentes el resto de los criterios de demencia avanzada.  Incapaz de vestirse sin ayuda.  Incapaz de bañarse adecuadamente.  Incontinencia fecal y urinaria.  Incapaz de hablar o comunicarse con sentido – la capacidad de hablar está limitada a 6 ó menos palabras inteligibles y diferentes, valorada a lo largo del día o en el curso de una entrevista. Introducción 41 o La presencia de complicaciones médicas en el último año disminuye la supervivencia en la demencia avanzada. 1. La existencia de comorbilidad de suficiente severidad como para requerir tratamiento médico, documentada en el último año, se decidiera o no tratar dicho proceso, disminuye la supervivencia en la demencia avanzada. 2. Condiciones comórbidas asociadas con demencia: neumonía aspirativa, pielonefritis, septicemia, múltiples úlceras por presión (UPP, estadio 3-4) y fiebre recurrente tras antibióticos. 3. Dificultad para deglutir o negativa a comer en pacientes que no van a recibir nutrición enteral o parenteral.  Afectación de la situación nutricional en enfermos con alimentación enteral (pérdida de peso > 10% en los últimos 6 meses, albúmina sérica < 2,5 g/dl). Introducción 42 Tabla 6. Criterios NHPCO específicos de enfermedad avanzada. Insuficiencia cardiaca - Clase IV NYHA (disnea de reposo) o FE ≤20% - Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento optimizado Enfermedad respiratoria crónica - Disnea de reposo sin respuesta a broncodilatadores - VEMS <30% después de broncodilatación - Nº creciente de visitas al hospital o reducción del VEMS >40 ml/año - Po2 < 55 mmhg o Sat O2 < 88% con O2 suplementario - Hipercapnia: pco2 > 50 mmHg - IC derecha documentada 2ª a la enfermedad pulmonar - Pérdida de peso no intencionada > 10% en los últimos 6 meses - Taquicardia > 100 l/min en reposo Insuficiencia hepática Criterios de laboratorio Tiempo de protrombina (TP) > control en 5 segundos + albúmina sérica < 2,5 g/dl. Criterios clínicos (al menos uno) - Ascitis refractaria - Peritonitis bacteriana espontánea - Síndrome hepatorrenal - Encefalopatía hepática refractaria - Sangrado recurrente por varices a pesar de tratamiento adecuado Insuficiencia renal Criterios de laboratorio Aclaramiento de creatinina < 10 ml/min (15 ml/min para diabéticos) o creatinina > 8 mg/dl (6 mg/dl para diabéticos). Criterios clínicos - Clínica urémica - Oliguria (< 400 ml/24h) - Hiperpotasemia refractaria (K > 7) - Pericarditis urémica - Síndrome hepatorrenal - Sobrecarga líquida refractaria. Demencia Valoración de la capacidad funcional. - Paciente en estadio 7 o superior de la clasificación FAST - Incapaz de deambular sin ayuda. - Incapaz de vestirse sin ayuda. - Incapaz de bañarse adecuadamente. - Incontinencia fecal y urinaria. - Incapaz de hablar o comunicarse con sentido. Complicaciones médicas en el último año. - Comorbilidad de suficiente severidad como para requerir tratamiento médico en el último año. - Condiciones comórbidas: neumonía aspirativa, pielonefritis, septicemia, múltiples úlceras por presión (estadio III-IV) y fiebre recurrente tras antibióticos. - Dificultad para deglutir o negativa a comer en pacientes que no van a recibir nutrición enteral o parenteral. - Afectación de la situación nutricional en enfermos con alimentación enteral (pérdida de peso > 10% en los últimos 6 meses, albúmina sérica < 2,5 g/dl). Introducción 43  Criterios de terminalidad para SIDA2,52,53,54 : El desarrollo de la terapia combinada antirretroviral de elevada eficacia ha supuesto una reducción importante de la mortalidad, así como una transformación radical de las causas de la misma en la población con infección avanzada por VIH en países desarrollados. Aproximadamente el 45% de los éxitus se deben en estos momentos a patologías no incluidas en la definición de SIDA, destacando fundamentalmente: cáncer no asociado a SIDA, fracaso hepático, y otras insuficiencias progresivas orgánicas (cardiaca, pulmonar y renal). Con los datos disponibles, parece que la predicción de mortalidad a 6 meses en la actualidad se asocia fundamentalmente a marcadores de edad, funcionalidad y estado general, y no a los tradicionales variables predictivas en VIH. Se desconoce la combinación de criterios que pueda resultar predictiva. Entre los factores a considerar se encuentran:  Edad > 65 años  La capacidad funcional (Índice de Karnofsky55 –anexo1- + actividades de la vida diaria -AVD-)  La afectación de la situación nutricional (porcentaje de pérdida de peso sobre el ideal + alteración de la albúmina sérica).  Comorbilidades presentes al ingreso. Un paciente que reúna estos criterios, con una puntuación en la escala Palliative Performance Scale (PPS) de 30%, tiene una probabilidad de mortalidad a 6 meses de 40 – 52%. Introducción 44  Criterios de terminalidad para Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)2,14,56,57,58 : Esta enfermedad representa el paradigma de los cuidados paliativos entre las enfermedades neurodegenerativas. La supervivencia media desde la aparición de los primeros síntomas es de 39,2 meses, y la supervivencia media desde el diagnóstico es de 30,6 meses. La edad avanzada, y el diagnóstico confirmado desde el principio son factores de mal pronóstico. La mayoría de los pacientes fallecen a consecuencia de una insuficiencia respiratoria, sin que exista evidencia de que sufran “asfixia” en el contexto de programas de cuidados paliativos. El comienzo de la fase final respiratoria suele ser súbito, con un elevado porcentaje de muertes súbitas (> 50% fallecen en las primeras 24h desde que aparece el deterioro súbito final). Se han descrito intervenciones de diversos programas de cuidados paliativos coordinados con otros servicios desde el inicio de la enfermedad59. Estos equipos defienden una intervención temprana con una intensidad diferente de atención en cada momento según la intensidad de los síntomas que vayan apareciendo.  Criterios de terminalidad para Parkinson2,14,60,61 : El Parkinson grave puede causar la muerte por: inmovilidad, caídas, infecciones respiratorias y urinarias, agotamiento y pérdida de peso por baja ingesta o por presencia de severas disquinesias que pueden llevar a la muerte por agotamiento. En la enfermedad de Parkinson la clasificación de Hoehn y Yahr61 establece el estadio 5, de completa inmovilidad, como el correspondiente a enfermedad muy avanzada. Y la aparición de Introducción 45 disfagia en la evolución de un síndrome parkinsoniano limita la supervivencia del paciente a unos 15 – 24 meses.  Otros criterios para enfermedades de órgano avanzadas: o Insuficiencia cardiaca avanzada: Las clasificaciones de la severidad de la IC realizadas por la NYHA y por el Colegio Americano de Cardiología (ACC)62,63 establecen la clase funcional IV y el estadio D como correspondientes a la fase avanzada de la enfermedad. Estos pacientes presentan alta mortalidad al año (de hasta el 75%)64. A partir de los factores utilizados con más frecuencia para predecir la supervivencia en pacientes con IC sistólica65 , se han creado algunos modelos pronósticos que pueden ayudar a predecir la supervivencia. Por ejemplo, el modelo EFFECT66 (versión electrónica: http://www.ccort.ca/Research/CHFRiskModel.aspx.), el índice Heart Failure Survival Score67 , el modelo DIG68 , el modelo Seattle69 (http://www.SeatleHeartFailure-Model.org) y el Risk Score de 4 ítems70 (basado en 4 items: nitrógeno ureico ≥30 mg/dl, tensión arterial sistólica <120 mmHg, enfermedad arterial periférica y sodio plasmático <135 mEq/L; la presencia de 3 o más factores predice una tasa de mortalidad del 66,7% a los 6 meses) . Estos índices pronósticos específicos clasifican la probabilidad de supervivencia de los pacientes en diferentes periodos de tiempo en función de los parámetros estudiados. Su utilización permite seleccionar mejor los pacientes con peores expectativas de supervivencia dentro de los pacientes con enfermedad avanzada14, 71. Introducción 46 o Enfermedad hepática avanzada: La clasificación de Child-Pugh (tabla 7 y 8) ha sido el sistema más utilizado para ponderar el grado de disfunción hepática de los pacientes con enfermedades hepáticas72,73. Este tipo de clasificación valora diferentes niveles de 2 parámetros clínicos (ascitis, encefalopatía) y 3 analíticos (bilirrubina plasmática, albúmina plasmática y tiempo de protrombina o INR). Una puntuación en 10-15 puntos, que equivale al grado C de la clasificación de Child-Pugh predice una mortalidad al año del 55%. Por otro lado el modelo MELD (Model for End Stage Liver Disease – www.hepatitis.cl/meld.htm o www.unosorg/resources/MeldPeldcalculator.asp-)74, basado en tres valores de laboratorio (creatinina, bilirrubina e INR), se está imponiendo por su mayor objetividad y precisión, y es el método más adecuado propuesto por Gisbert y cols75 para determinar la situación de la enfermedad hepática avanzada. Presenta un rango entre 6 y 40 puntos. Cuanta mayor puntuación peor pronóstico: un valor en el modelo MELD ≥25 predice mortalidad a los 30 días con una sensibilidad del 74,19% y una especificidad del 90,91%76. Ambos sistemas de clasificación discriminan bien a los pacientes con enfermedad avanzada, clase C de Child o MELD ≥25. Tabla 7. Clasificación de Child-Pugh en la insuficiencia hepática. Puntos 1 2 3 Ascitis Ausente Leve Moderada Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4 Albúmina (gr/dL) >3´5 2´8-3´5 <2´8 Bilirrubina (mg/dL) <2 2-3 >3 INR <1´7 1´8-2´3 >2´3 Introducción 47 Tabla 8. Clasificación de Child-Pugh en la insuficiencia hepática y supervivencia. Clase Puntos Supervivencia en 1 año (%) Supervivencia en 2 años (%) A 5-6 100 85 B 7-9 80 60 C 10-15 45 35 o Enfermedad respiratoria avanzada: La clasificación de gravedad de la EPOC según The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)77, establece el criterio de enfermedad avanzada en los enfermos con limitación severa del flujo aéreo el estadio IV (es decir, aquéllos con FEV1/FVC <0,70 y FEV1 < 30%); sin embargo, el pronóstico de los pacientes en esta fase es, en general, de varios años. En este tipo de patología el índice BODE78 (anexo 2) es el modelo predictivo más difundido79, basado en la gradación de cuatro parámetros: índice de masa corporal (B), grado de obstrucción al flujo aéreo (O), severidad de la disnea (D) y capacidad de ejercicio (E). Este índice ha mostrado su utilidad para predecir mortalidad no sólo para pacientes con EPOC, sino en la mayoría de las enfermedades respiratorias en fase avanzada80. Una puntuación superior a 6 en la escala significa una mortalidad del 80% a los 52 meses. o Enfermedad renal avanzada: La NKF (National Kidney Foundation) clasifica la IRC en 5 estadios81, en función del filtrado glomerular renal (FGR). El estadio 5 correspondería a la enfermedad avanzada, filtrado glomerular <15 ml/min. Estos pacientes serían los candidatos a diálisis o a seguimiento en un programa de cuidados paliativos. Introducción 48 o Demencia: Las escalas GDS82 (Global Deterioration Scale de Reisberg) y FAST51 reflejan la estratificación de la enfermedad poniendo de relieve sus estadios evolutivos más comunes. Existe un cierto consenso en valorar como enfermos avanzados a aquellos con un valor en la escala superior a 7 (deterioro cognitivo muy grave con pérdida de la capacidad motora y del habla).  Criterios de terminalidad para otras enfermedades no oncológicas2,14,83,84 : En enfermedades como la esclerosis múltiple, la variabilidad de su evolución, típicamente en brotes, ha impedido el desarrollo de unos criterios de enfermedad avanzada. Algunos autores sugieren considerar los programas de cuidados paliativos para pacientes que presentan un curso clínico progresivo, con deterioro neurológico irreversible y en los que el tratamiento específico se ha suspendido. Existen otras patologías cuyos criterios están por definir, y que podrían ser incluidas más adelante según las evidencias disponibles en el futuro. Estos pacientes podrían ser valorados individualmente, en función de su situación clínica. Introducción 49 Tabla 9. Criterios diagnósticos de enfermedad no oncológica avanzada. INSUFICIENCIA CARDIACA Estadio D y clase funcional IV de la NYHA/ACC . Criterios NHPCO, no candidato a trasplante cardiaco. Índices pronósticos: DIG, Seattle,Risk Score de 4 ítems,… ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA Estadio IV de la GOLD. Criterios NHPCO, no candidato a trasplante pulmonar. Índice BODE. INSUFICIENCIA HEPATICA Estadio C de la clasificación de Child-Plough. Indice MELD. Criterios NHPCO No candidato a trasplante hepático. INSUFICIENCIA RENAL Estadio 5 de la NKF Criterios NHPCO No candidato a diálisis DEMENCIA Estadio 7 en la escala GDS- FAST. Criterios NHPCO PARKINSON Estadio 5 de la clasificación de Hoen y Yahr. Inmovilidad completa y disfagia. ELA Criterios específicos. Insuficiencia respiratoria. SIDA Criterios específicos. Edad mayor de 65 años, deterioro funcional con PPS 30%, deterioro nutricional (pérdida de peso, albúmina baja), comorbilidad. Introducción 50 1.5.3 INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE PRONÓSTICO: LA ESCALA FUNCIONAL PALIATIVA “PPS” La funcionalidad de un paciente es el mejor parámetro independiente para predecir supervivencia independientemente de la patología de base.2,14 En las personas mayores el deterioro funcional es el predictor más fiable de la mala evolución y mortalidad, con independencia de los diagnósticos clínicos de los que el anciano sea portador85. No existe una simple medida del estado funcional universalmente apropiada en todos los pacientes. Se ha desarrollado una gran cantidad de instrumentos de evaluación que miden diversos aspectos del funcionamiento físico, mental y social. Estos instrumentos van desde breves herramientas hasta baterías múltiples que tienen en cuenta varias puntuaciones. La elección de la herramienta va a depender del propósito de la evaluación, la localización en que se haga y las características de la población que va a ser examinada86. En cualquier caso, las escalas de capacidad funcional no deben ser utilizadas como un dato aislado, pues la capacidad funcional de un paciente puede disminuir en un momento determinado ante cualquier complicación existente. Sin embargo, la evolución de estas medidas puede aportar gran información en el seguimiento del enfermo y ser el primer signo de alerta sobre un agravamiento de la enfermedad. De ahí la importancia de monitorizar los cambios que se producen14. La Escala Funcional Paliativa (Palliative Performance Scale: PPS, tabla 10) es una escala de medición de la capacidad funcional específicamente diseñada para pacientes incluidos en servicios de Cuidados Paliativos. Fue descrita por primera vez en 199687 por enfermeras de un programa hospice en la Columbia Británica (Canadá). Introducción 51 La escala es una modificación del Índice de Karnofsky (IK) -anexo 1-. En ella la capacidad funcional se divide en 11 categorías medidas en niveles descendentes del 10%, desde paciente completamente independiente y con buena salud (100%) hasta el éxitus (0%). Los factores que diferencian estos niveles se basan en 5 parámetros: grado de deambulación, capacidad para realizar actividades y evidencia de la enfermedad, capacidad de realizar autocuidado, ingesta y nivel de conciencia. Al aplicarla en cada caso se debe buscar el nivel que mejor encaje con el paciente, valorando los 5 ítems que componen la escala, pero teniendo en cuenta que los factores de mayor peso están a la izquierda de la tabla y los de menor peso a la derecha (primero hay que decidir si el paciente puede andar o no; luego si puede realizar alguna actividad; si puede asearse; si puede ingerir y finalmente su estado cognitivo). Por tanto, la escala PPS cae de arriba abajo pero también tiene implicaciones de izquierda a derecha (es más importante la movilidad que la cognición)2. Varios trabajos han demostrado, de forma general, la validez y fiabilidad de la escala88 y, de forma específica, su utilidad como predictor de supervivencia en enfermos oncológicos, tanto a nivel hospitalario como domiciliario89,90. Trabajos más recientes han llamado la atención sobre su utilidad en pacientes no oncológicos atendidos en un hospice, tanto para predecir la supervivencia de pacientes ingresados como para servir como criterio de elección de pacientes candidatos a entrar en el programa91,92,93. También se ha demostrado su utilidad en Unidades de Cuidados Paliativos de Agudos y en Equipos de Soporte Hospitalario de Cuidados Paliativos existentes en hospitales de tercer nivel para determinar la elección de pacientes no oncológicos que pueden ser atendidos en el programa94,95. En este contexto, Harrold y Head92,93 observaron que la puntuación obtenida según el PPS en pacientes no oncológicos con criterios NHPCO se correlacionaba con la mortalidad a los 6 meses (tabla 5). Introducción 52 Por este motivo ha sido una herramienta propuesta como instrumento de valoración pronóstica por el equipo de trabajo para los ESH-CP de la C.AM. en su propuesta de organización y funcionamiento2. Tabla 10. P.P.S. (Palliative Performance Scale). % Deambulación Actividad/ evidencia de enfermedad Autocuidado Ingesta Nivel de conciencia 100 Completa Normal/ no evidencia de enfermedad Completo Normal Completo 90 Completa Normal/ alguna evidencia de enfermedad Completo Normal Completo 80 Completa Normal con esfuerzo/ alguna evidencia de enfermedad Completo Normal o reducida Completo 70 Reducida Incapacidad laboral/ alguna evidencia de enfermedad Completo Normal o reducida Completo 60 Reducida Incapacidad para trabajo doméstico o hobby/ enfermedad significativa Necesita ayuda ocasional- mente Normal o reducida Completo o confuso 50 Sillón/ cama Incapacidad total/ enfermedad extensa Necesita ayuda considerable Normal o reducida Completo o confuso 40 Fundamental- mente cama Ídem Fundamental- mente ayuda Normal o reducida Completo o confuso u obnubilado 30 Encamado Ídem Cuidado total Reducida Completo o confuso u obnubilado 20 Ídem Ídem Ídem Mínimos sorbos Completo o confuso u obnubilado 10 Ídem Ídem Ídem Cuidados boca Obnubilado o coma 0 Muerte - - - - Introducción 53 Tabla 11. PPS y mortalidad a los 6 meses en pacientes no oncológicos 92 . PPS Mortalidad a los 6 meses 10 – 20% (enfermo agónico) 96% 30 – 40% 89%. > 50% 81% No obstante, las escalas funcionales tienen un problema fundamental, y en particular la Escala Funcional Paliativa, y es que la predicción es muy buena en las partes bajas de la escala (PPS <50) pero va decayendo a medida que la puntuación es mayor. Además, como se ha comentado anteriormente, no deben ser utilizadas teniendo en cuenta la situación funcional del paciente sólo en el momento de su primera valoración, ya que puede estar influida por un episodio de exacerbación, sino que debe conocerse su evolución en las últimas semanas/meses. Selby y cols.96 en un estudio de cohortes prospectivo observaron que la puntuación PPS ayuda a la estimación pronóstica aumentando la exactitud de la valoración clínica de la supervivencia del clínico cuando el PPS presentaba valores menores o iguales a 30% y valores mayores o iguales a 70%. En conclusión, pese a la utilidad innegable de estas escalas, todos los autores coinciden que en pacientes no oncológicos deben usarse como complemento de otras que permitan hacer una preselección de los pacientes a evaluar92,93,94,95. Introducción 54 1.6 EL “TEST DE TERMINALIDAD NO ONCOLÓGICA” La mayoría de los intentos de crear unos criterios de terminalidad en las enfermedades no oncológicas se han basado en los criterios de enfermedad avanzada. Prácticamente todas las insuficiencias orgánicas y enfermedades neurodegenerativas cuentan con sistemas de estadiaje, con claro valor pronóstico, que identifica a los pacientes con una menor expectativa de vida. El problema radica en que enfermedad avanzada no es sinónimo de enfermedad en fase terminal. A menudo la expectativa de vida de los pacientes con enfermedades no oncológicas avanzadas puede ser relativamente larga. Por otra parte, existen pocos estudios que describan el curso natural de esa enfermedad avanzada, lo que dificulta el reconocimiento de “marcadores” de mal pronóstico a corto plazo. Además de los criterios específicos de supervivencia, dependientes de cada patología, disponemos de una serie de criterios generales que pudieran ser válidos en todas las patologías y servir como indicadores pronósticos en los estadios avanzados de enfermedad14. Para valorar la terminalidad no oncológica por los ESH-CP de la CAM se propuso como punto de partida la utilización de herramientas de valoración pronóstica que constaran de la presencia de datos objetivos de enfermedad avanzada asociadas a deterioro funcional ocasionado por dicha enfermedad2. Los datos de enfermedad avanzada, o criterios de diagnóstico, que al menos debían de cumplir los pacientes, diferían unos de otros dependiendo del tipo de patología a incluir. Las diferentes herramientas que se propusieron al inicio de la puesta en macha de los ESH-CP de la CAM fueron, entre otras: los criterios NHPCO en las insuficiencias de órgano, el modelo Seattle y el modelo DIG en la IC, el índice BODE en la enfermedad respiratoria, la clasificación Child-Pugh y el modelo Introducción 55 MELD en la insuficiencia hepática, así como criterios específicos en la enfermedad de Parkinson, ELA y SIDA (descritos en el apartado anterior). El grado de deterioro funcional, condicionado por la enfermedad avanzada, considerado inicialmente para incluir a un paciente no oncológico en el programa de cuidados paliativos, fue la presencia de una puntuación menor o igual a 40 según la escala PPS (Palliative Performance Scale), que se traduce en la realización de una vida fundamentalmente en la cama y en presentar incapacidad total por la enfermedad avanzada, necesitando fundamentalmente ayuda en el autocuidado. A priori se suponía que el paciente presentaba enfermedad no oncológica avanzada y terminal cuando cumplía a la vez tanto los criterios diagnósticos de enfermedad avanzada como los criterios funcionales de mal pronóstico (puntuación PPS < o = 40%) descritos. Pero la puntuación PPS menor o igual al 40% resultaba muy restrictiva, con alto riesgo de dejar fuera de programa de cuidados paliativos pacientes con corta esperanza de vida que pudieran beneficiarse de los mismos. Por este motivo en la Unidad De Cuidados Paliativos (UCP) del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM) se propuso emplear una puntuación PPS ≤50% (vida cama-sillón, con incapacidad total por enfermedad extensa y ayuda considerable en el autocuidado) como criterio pronóstico a la hora de incluir enfermos no oncológicos en el programa de cuidados paliativos. Los criterios de diagnóstico de enfermedad avanzada de la NHPCO y criterios específicos de SIDA, ELA y enfermedad de Parkinson (descritos en el apartado anterior), junto a una puntuación PPS ≤50% (vida cama-sillón, con incapacidad total por enfermedad extensa y ayuda considerable en el autocuidado), fue uno de los puntos de partida para incluir pacientes no oncológicos en el programa de cuidados paliativos por el ESH-CP del HGUGM. Constituyendo la asociación de estos criterios el denominado “test de terminalidad no oncológica” (tabla 12), objeto de este estudio. Introducción 56 Tabla 12. Test de “terminalidad no oncológica”. TEST DE “TERMINALIDAD NO ONCOLÓGICA” CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS DE ENFERMEDAD AVANZADA Insuficiencia cardiaca Criterios NHPCO, no candidato a trasplante cardiaco. Enfermedad respiratoria crónica Criterios NHPCO, no candidato a trasplante pulmonar. Insuficiencia hepática Criterios NHPCO. No candidato a trasplante hepático. Insuficiencia renal crónica Criterios NHPCO, no candidato a diálisis Demencia Criterios NHPCO Enfermedad de Parkinson Estadio 5 de la clasificación de Hoehn y Yahr. Inmovilidad completa y disfagia. ELA Criterios específicos. Insuficiencia respiratoria. SIDA Criterios específicos. Edad mayor de 65 años, deterioro funcional con PPS 30%, deterioro nutricional (pérdida de peso, albúmina baja), comorbilidad. + CRITERIO PRONÓSTICO (PPS ≤50%) 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis y objetivos 58 2.1 HIPÓTESIS El “test de terminalidad no oncológica” utilizado en la UCP del HGUGM que se ha propuesto para determinadas enfermedades no oncológicas (insuficiencias de órgano - cardiaca, renal, hepática, pulmonar y demencia -, enfermedades neurodegenerativas -enfermedad de Parkinson, ELA - y SIDA) es capaz de predecir una supervivencia corta, menor de 6 meses o a lo sumo menor de 1 año. 2.2. OBJETIVOS 2.2.1 Objetivo principal:  Valorar la eficacia o validez global del “test de terminalidad no oncológica” propuesto en la UCP del HGUGM (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo –VPP- y valor predictivo negativo –VPN-) y su eficiencia (valor global = VPP + VPN /total), considerando una supervivencia menor o igual a 6 meses (180 días) y menor o igual a 1 año (365 días) en los enfermos no oncológicos planteados en situación de enfermedad avanzada. 2.2.2 Objetivos secundarios:  Describir las características de los pacientes valorados.  Determinar la presencia e influencia de la comorbilidad en la supervivencia de los enfermos incluidos en el estudio.  Valorar la influencia de otras variables (los instrumentos de valoración de cribado, de diagnóstico y de pronóstico, la edad, la situación de agonía, la sedación farmacológica, la causa del fallecimiento, la ubicación al alta, el lugar del fallecimiento…entre otros) en la supervivencia de los casos incluidos en la muestra. 3. MATERIAL Y MÉTODO Material y método 60 3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Se realizó un estudio observacional de cohortes históricas y cohortes prospectivo de pacientes no oncológicos avanzados valorados por el Equipo de Soporte Hospitalario de Cuidados Paliativos del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, con un periodo de seguimiento de 1 año (365 días). Las valoraciones fueron presenciales y realizadas conjuntamente por un médico y una enfermera del servicio de Cuidados Paliativos del HGUGM. 3.2. SUJETO DE ESTUDIO 3.2.1 Población diana La población diana de la investigación estaba formada por los enfermos no oncológicos avanzados atendidos de forma consecutiva por el ESH del Servicio de Cuidados Paliativos del HGUGM. 3.2.2 Tamaño muestral El tamaño muestral se calculó aceptando un riesgo de cometer un error α igual a 0,05 con hipótesis bilateral y un error β igual al 20% (potencia estadística 1- β=80%). En este caso se necesitó un número mínimo de 65 casos (n=65). 3.2.3 Muestreo El muestreo según el tipo de cohorte fue el siguiente:  Cohortes históricas: se revisaron las historias clínicas de los enfermos no oncológicos avanzados valorados consecutivamente por el ESH-CP a partir del 1 abril 2007 (n=20).  Cohortes prospectivo: se realizó un muestreo sistemático consecutivo durante el período de inclusión hasta alcanzar el tamaño muestral predefinido. Material y método 61 3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DEL ESTUDIO 3.3.1 Criterios de inclusión:  Enfermos no oncológicos avanzados atendidos por el ESH-CP del HGUGM.  Edad mayor de 18 años.  Pacientes atendidos por un servicio clínico hospitalario (Servicio de Urgencias y Servicios de Hospitalización) o por Equipos de Soporte y Atención a Domicilio (ESAD) de Cuidados Paliativos.  Casos valorados por el ESH-CP previa solicitud de consulta por los servicios o equipos mencionados. 3.3.2 Criterios de exclusión:  Enfermos que presentaban patología oncológica asociada.  Pacientes no oncológicos avanzados cuya enfermedad fundamental no se contemplaba en los instrumentos de valoración de diagnóstico a investigar.  Enfermos sin enfermedad crónica no oncológica de base.  Pacientes con supervivencia desconocida. 3.4 TIEMPO DE SEGUIMIENTO Se siguieron los enfermos hasta su fallecimiento o hasta un tiempo máximo de 1 año (365 días) desde su valoración por el ESH-CP. La recogida de datos de supervivencia se realizó a través de la documentación clínica hospitalaria (si el paciente falleció en el hospital) o a través de contacto telefónico con el cuidador principal. Se analizaron las causas del fallecimiento de los pacientes según el informe de éxitus hospitalario (emitido por facultativo distinto del investigador) o la entrevista telefónica con su cuidador. Material y método 62 Las causas de muerte se clasificaron en dos grupos:  Éxitus condicionado por enfermedad de órgano avanzada o etiología directamente relacionada o condicionada por dicha enfermedad (condición comórbida asociada, p.e.: broncoaspiración en pacientes con disfagia en demencia avanzada y ELA, colitis isquémica en IC izquierda avanzada, etc.).  Éxitus por etiología no relacionada o no condicionada por enfermedad de órgano avanzada. 3.5 VARIABLES 3.5.1 Variables independientes 3.5.1.1 Variables socio-demográficas:  Edad  Sexo  Estado civil (soltero/a, pareja de hecho, casado/a, separado/a, divorciado/a, viudo/a, otros)  Nº de hijos  Núcleo de convivencia actual (en domicilio solo, en domicilio con pareja, en domicilio con pareja e hijos, en domicilio con hijos, institucionalizado en residencia, otros)  Cuidador principal, grado de parentesco 3.5.1.2 Variables clínicas:  Tipo de enfermedad fundamental:  Enfermedad cardiaca  Enfermedad respiratoria  Enfermedad hepática  Enfermedad renal  SIDA  Enfermedad de Parkinson Material y método 63  ELA  Demencia Si coexistían dos enfermedades de órgano en un mismo sujeto se elegía la más sintomática o refractaria al tratamiento o aquella que mejor cumplía los criterios de enfermedad avanzada (p.e. IC e insuficiencia respiratoria en un mismo enfermo).  Síntoma fundamental:  No valorable  Dolor basal nociceptivo  Dolor basal neuropático  Dolor basal mixto (nociceptivo y neuropático)  Dolor basal inclasificable (Nx)  Dolor irruptivo  Náuseas-vómitos  Estreñimiento  Disfagia  Boca seca  Disnea  Tos  Hipo  Astenia  Anorexia  Prurito  Somnolencia  Insomnio  Agitación-confusión  Ansiedad-nerviosismo  Depresión-tristeza  Presencia de deterioro cognitivo según el test MMSE de Lobo97 (anexo 3).  Presencia de síndrome confusional agudo (SCA, diagnosticado por el Confusion Assessment Method 98 (anexo 4). Material y método 64  Presencia de úlceras por presión (UPP).  Grado de las UPP (I-IV/IV).  Valoración nutricional según el test de valoración global subjetiva99 (VGS, anexo 5). En la práctica clínica existen varios métodos de cribaje del estado nutricional que incluyen una combinación de diferentes medidas clínicas y analíticas. El test de evaluación más ampliamente difundido para valorar malnutrición en pacientes oncológicos es la valoración global subjetiva. Este instrumento fue desarrollado para evaluar el estado nutricional de forma fácil, no invasiva y costo-efectiva. La amplia experiencia clínica acumulada con este test en diferentes tipos de enfermos permite extrapolar su utilidad para el cribaje de malnutrición a todo tipo de patologías en fase avanzada en su versión más general14. La valoración global subjetiva clasifica los pacientes en tres grupos: buen estado nutricional, malnutrición moderada o riesgo de malnutrición y malnutrición grave.  Puntuación CARING45.  Cumple criterios diagnósticos de enfermedad avanzada.  Enfermedad cardiaca avanzada: criterios NHPCO.  Enfermedad pulmonar avanzada: criterios NHPCO.  Enfermedad hepática avanzada: criterios NHPCO.  Enfermedad renal avanzada: criterios NHPCO.  Demencia avanzada: criterios NHPCO.  ELA: criterios específicos.  Enfermedad de Parkinson: criterios específicos.  SIDA: criterios específicos.  Cumple criterio pronóstico de funcionalidad (PPS menor o igual a 50%).  Cumple criterios diagnósticos y pronóstico de funcionalidad (“test de terminalidad no oncológica”).  Puntuación según PPS. Material y método 65  Puntuación según el Índice de Barthel (anexo 6). El índice de Barthel14,100 es una escala ampliamente utilizada en geriatría que permite mayor discriminación que las escalas funcionales utilizadas en oncología y cuidados paliativos, especialmente en los valores medios. Ha demostrado su utilidad como herramienta para valorar el pronóstico y la evolución de la discapacidad en los ancianos así como para medir la necesidad de servicios y la efectividad de los tratamientos14  Conocimiento del diagnóstico del paciente y del cuidador.  Conocimiento del pronóstico del paciente y del cuidador.  Grado de comorbilidad: La comorbilidad es definida como la presencia concurrente de dos o más enfermedades médicas en el mismo paciente, habiéndose realizado el diagnóstico de cada una de dichas patologías según los criterios establecidos y ampliamente reconocidos 101 y no relacionadas causalmente con el diagnóstico primario102.  Índice de Charlson103 (versión original, anexo 7)  Número de comorbilidades (comorbilidades contempladas en el índice de Charlson)  Índice de Charlson-versión actualizada104 (anexo 8)  Situación de agonía. 3.5.1.3 Variables analíticas  Hemoglobina  Albúmina  Proteínas totales  Leucocitos  Linfocitos %  Nt-proBNP Material y método 66 3.5.2 Variables dependientes 3.5.2.1 Variables de intensidad sintomática:  Escala Verbal Numérica (EVN): puntuación del 1 al 10  Escala Verbal Categórica (EVC): leve (puntuación: 1-4), moderado (puntuación: 5-6), intenso (puntuación: 7-10).  Dolor basal nociceptivo  Dolor basal neuropático  Dolor basal mixto (nociceptivo y neuropático)  Dolor basal inclasificable (Nx)  Dolor irruptivo  Náuseas-vómitos  Estreñimiento  Disfagia  Boca seca  Disnea  Tos  Hipo  Astenia  Anorexia  Prurito  Somnolencia  Insomnio  Agitación-confusión  Ansiedad-nerviosismo  Depresión-tristeza  Éxitus.  Motivo del éxitus;  Éxitus por enfermedad de base o condicionada por dicha enfermedad.  Éxitus por etiología no relacionada o no condicionada por enfermedad de base). Material y método 67  Días de supervivencia desde la valoración por el ESH-CP hasta la fecha del éxitus o a los 365 días.  Supervivencia mayor de 180 días (6 meses).  Supervivencia mayor de 1 año. 3.5.2.2 Variables de uso de recursos  Días entre la fecha de ingreso y la realización de la consulta el ESH-CP.  Servicio de procedencia (Urgencias, planta, consulta, ESAD, Hospital de Día).  Motivo de la consulta:  Valoración global (control de síntomas y traslado a UCP).  Control de síntomas.  Traslado a UCP.  Coordinación con ESAD por alta a domicilio.  Ubicación al alta: domicilio, UCP, residencia, hospital de crónicos y hospital de agudos -planta de procedencia-.  Lugar del éxitus (domicilio, residencia, hospital de agudos -planta de procedencia-, hospital de crónicos y UCP). 3.5.2.3 Variables ético-clínicas  Presencia de instrucciones previas.  Paciente sedado en el momento de la valoración. Motivo de la sedación. 3.5.2.4 Variables sociales:  Claudicación del cuidador.  Problemática social (ausencia de cuidador). Material y método 68 3.6. ANÁLISIS DE DATOS Se realizó una evaluación descriptiva de las características sociodemográficas, clínicas, analíticas, de uso de recursos, ético-clínicas y sociales de los enfermos incluidos en el estudio. Respecto a la evaluación analítica, se valoraron los siguientes aspectos:  Diferencias entre los grupos de pacientes en función de la enfermedad fundamental crónica de base.  Diferencias entre los grupos de pacientes que cumplen los criterios de terminalidad propuestos y los que no los cumplen.  La eficacia o validez del “test de terminalidad no oncológica” (sensibilidad, especificidad, VPP y VPN) y eficiencia (valor global = VPP + VPN /total).  Área bajo la curva de características operativas del receptor (AUROC) del “test de terminalidad no oncológica”.  Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier según la mortalidad global o la mortalidad por enfermedad de base.  La influencia de la comorbilidad en la supervivencia.  Variables que influyen en la supervivencia a los 6 meses y a 1 año. Los casos no evaluables por retirada o por cualquier otra razón fueron claramente reportados en el análisis. La descripción del tipo de población atendida se realizó dependiendo del tipo de variable:  Para las variables categóricas o dicotómicas se utilizó el cálculo de las frecuencias absolutas y relativas.  Las variables continuas se describieron mediante el cálculo de un valor central, media o mediana, y el rango de valores o intervalo de confianza del 95% correspondiente. Para las comparaciones entre las variables cualitativas se utilizó la prueba Chi- cuadrado o la prueba Exacta de Fisher, dependiendo del caso. Material y método 69 Para las comparaciones de variables continuas se utilizó el test T-Student (si se comparaban 2 grupos), el análisis de la varianza (ANOVA, si se comparaban más de 2 grupos) o, si se consideraba que el tamaño muestral era pequeño o la muestra no seguía una distribución normal, el análisis U de Mann- Whitney o el análisis de la varianza no paramétrico (ANOVA no paramétrica por la prueba de Kruskal-Wallis). Para valorar la relación lineal de 2 variables continuas se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. Si los grupos a comparar no seguían una distribución normal, se empleó el coeficiente de correlación de Spearman. En general, se utilizaron pruebas no paramétricas en el análisis estadístico si al menos uno de los grupos a comparar presentaba un tamaño menor de n=15. Se analizó la supervivencia, definida como el tiempo que transcurre entre el día de la primera visita por el ESH-CP y la muerte del paciente o último control (en el caso de que no hubiera fallecido). Este análisis se realizó con el método de Kaplan-Meier para todos los pacientes evaluables y se obtuvieron los intervalos de confianza del 95%. Todas las comparaciones entre grupos se realizaron mediante test a dos colas con un nivel de significación del 5%. Se describieron, según el caso, las variables con asociaciones estadísticamente significativas, y entre ellas se detallaron las correlaciones que fueron negativas. El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS versión 15.0. 4. RESULTADOS Resultados 71 4. RESULTADOS Se valoraron un total de 100 pacientes durante el periodo comprendido desde el 1 de abril de 2007 hasta el 18 de noviembre de 2009. De ellos se excluyeron 6 enfermos por no agudización de enfermedad crónica o por enfermedad crónica no considerada en el estudio (2 pacientes con isquemia arterial aguda no quirúrgica, 1 con pancreatitis crónica de origen etílico, 2 con hemorragia cerebral y 1 con shock séptico secundario a neumonía aspirativa). La mayoría de los enfermos procedía de los servicios de hospitalización de planta (86.2%, tabla 13), fundamentalmente de Medicina Interna (26,6%) y Geriatría (22,3%) –figura 7-. Tabla 13. Procedencia de los pacientes valorados Procedencia Frecuencia Porcentaje Urgencias 5 5,3 Planta de hospitalización 81 86,2 ESAD 1 1,1 Hospital de Día (IC-MIN) 7 7,4 Total 94 100,0 Figura 7. Servicios de procedencia. ESAD Cirgía General Cirugía Vascular Neurología Neumología Medicina Interna Infecciosas Geriatría Digestivo Cardiología Frecuencia 2520151050 1 3 9 7 9 25 1 21 4 14 Resultados 72 Se observaron diferencias en la supervivencia a los 6 meses (prueba exacta de Fisher: p=0,001) y al año (prueba exacta de Fisher: p=0,007) en función de la procedencia del paciente (Log-Rank: p=0,005) –tablas 14, 15, 16 y figura 8-. Los pacientes procedentes de Hospital de Día de IC-MIN presentaron mayor supervivencia a los 6 meses (de ellos el 71,4% vivieron más de 6 meses, p=0.001) y al año (57,1% de los casos procedentes de Hospital de Día vivieron más de 1 año, prueba exacta de Fisher: p=0,007). Solamente 2 casos presentaron el test de terminalidad positivo, de los cuales 1 vivió más de 1 año y el otro menos de 6 meses. Todos los casos procedentes de Hospital de Día pertenecían al grupo de IC. El único caso que procedía del ESAD tenía insuficiencia renal como enfermedad crónica basal y se encontraba en situación clínica de agonía en el momento de la valoración. Tabla 14. Número de fallecimientos en 6 meses en función de la procedencia. Procedencia Nº total Nº de éxitus Vivos más de180 días Nº Porcentaje (%) Urgencias Planta ESAD Hospital de Día Global 5 81 1 7 94 5 74 1 2 82 0 7 0 5 12 ,0 8,6 ,0 71,4 12,8 Tabla 15. Número de fallecimientos en 1 año en función de la procedencia. Procedencia Nº total Nº de éxitus Vivos más de 1 año Nº Porcentaj e (%) Urgencias 5 5 0 ,0 Planta 81 75 6 7,4 ESAD 1 1 0 ,0 Hospital de Día 7 3 4 57,1 Global 94 84 10 10,6 Resultados 73 Figura 8. Curvas de supervivencia en función de la procedencia de los casos. Tabla 16. Medias y medianas del tiempo de supervivencia según la procedencia de los casos. Procedencia Urgencias Planta ESAD Hospital de Día Global Media(a) Estimación 8,200 50,432 3,000 245,429 62,202 Error típico 3,308 11,004 ,000 57,840 11,764 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior 1,717 28,864 3,000 132,062 39,144 Límite superior 14,683 72,000 3,000 358,795 85,260 Mediana Estimación 11,000 10,000 3,000 . 10,000 Error típico 10,954 1,871 . . 1,864 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior ,000 6,332 . . 6,346 Límite superior 32,471 13,668 . . 13,654 a La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Supervivencia (días) 4003002001000 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Hospital de Día- censurado Planta-censurado Hospital de Día ESAD Planta Urgencias Procedencia Funciones de supervivencia Resultados 74 El tiempo medio transcurrido entre el ingreso del paciente y la realización de la consulta al ESH-CP fue 14,61 días (DS 18,42, mediana 8 días, rango 0-92 días). No se halló relación estadísticamente significativa entre esta variable y la edad, la enfermedad crónica basal, el síntoma fundamental, la puntuación PPS, la situación de agonía, la presencia de “test de terminalidad” positivo, la existencia de problemática social, la claudicación del cuidador, el servicio de procedencia, el motivo de consulta o la supervivencia de los pacientes. El motivo de consulta más frecuente fue la valoración global (45,7%) y el traslado a la Unidad de Cuidados Paliativos (33%) –tabla 10-. Tabla 17. Motivo de consulta Motivo de consulta Frecuencia Porcentaje Valoración global (control de síntomas + traslado a UCP) 43 45,7 Control de síntomas 15 16,0 Traslado UCP 31 33,0 Coordinar ESAD al alta 5 5,3 Total 94 100,0 De los 94 pacientes 38 (40,4%) fueron varones y 56 (59,6%) mujeres. La edad media fue 80,74 años (DS 11,71, mediana 83 y rango entre 41-98 años, figura 3). Se observó correlación estadísticamente significativa entre la supervivencia y la edad (a mayor edad menor supervivencia, correlación de Spearman: p=0,035). En relación al estado civil, la mayoría eran viudos/as (59,1%) y casados/as (36,6%). El 78.2% de las personas viudas fueron mujeres y el 67.6% de los casados varones (prueba exacta de Fisher: p <0,001). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la supervivencia entre los viudos y los casados. Resultados 75 La media del número de hijos fue 2,57 (DS 1,94, mediana 2, rango 0-9). La mayoría de los casos vivía en domicilio (78 en domicilio, 15 en residencia y 1 dato perdido). De los que vivían en domicilio, el 17,9% lo hacían solos y el resto acompañados por pareja (35,9%), por hijos (39,7%), por ambos (5,1%) o por sobrinos (1,3%). Figura 9. Distribución de la muestra por intervalos de edad. Existía cuidador principal en el 97,9% de los casos. Los cuidadores más frecuentes fueron los hijos (42%), seguidos de los cónyuges (29%: 20 mujeres y 7 varones) –figura 10-. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el perfil del cuidador y la enfermedad crónica de base o la supervivencia del paciente (no hubo diferencias si el cuidador era hijo/a o esposo/a, los grupos más numerosos). Se detectó claudicación del cuidador en 18 pacientes (19.1%) y problemática social en 6. En ambos casos no era factible el cuidado del enfermo en domicilio; no obstante, la presencia de estos ítems no influyó en la supervivencia del paciente. Tampoco hubo relación entre la claudicación del cuidador y la problemática social con la edad del paciente. Edad (años) 90-9980-8970-7960-6950-5940-49 P o rc en ta je 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 25,5% 37,2% 24,5% 7,4% 3,2%2,1% Resultados 76  Claudicación del cuidador: o Parentesco con el enfermo: 10 hijo/as, 5 esposo/as, 1 cuidador formal 24 horas y 2 clasificados como “otros”. o Enfermedad de base del enfermo: 10 con demencia, 3 con IC, 2 con ELA y 3 con enfermedad renal. Al comparar los grupos según enfermedad de base, se observó que los enfermos con demencia presentaban mayor claudicación del cuidador que aquellos con IC (34,5% vs 9,7%, prueba exacta de Fisher: p= 0,028).  Problemática social: o Parentesco del cuidador: 1 sin cuidador, 3 hijo/as y 2 en residencia. o Enfermedad de base del enfermo: 1 enfermedad respiratoria, 3 enfermedad hepática y 2 demencia. * Cuidador formal en domicilio las 24 horas. ** Otros: sobrinos, allegados. Figura 10. Perfil del cuidador principal En este estudio las enfermedades crónicas de base más frecuentes fueron la enfermedad cardiaca (33%) y las demencias (30,9%), seguidas de la patología 40 27 1 6 15 3 1 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 F re c u e n c ia Resultados 77 respiratoria (12,8%) –figura 11-. Solamente se obtuvo un caso con SIDA avanzado por leucoencefalopatía multifocal progresiva y otro con enfermedad de Parkinson. El grupo con enfermedad hepática avanzada también fue pequeño (n=4). Figura 11. Frecuencia de las enfermedades crónicas de base valoradas La edad media en función de la enfermedad crónica de base fue mayor en los pacientes con demencia y menor en los enfermos con ELA y SIDA aunque en este último caso solamente consta de un paciente (tabla 18). Los pacientes con IC mostraron mayor supervivencia que los enfermos con demencia (log Rank: p=0,048) –tabla 19, figura 12-. Enfermedad crónica basal Enf. renal Demencia ELA Parkinson SIDA Enf. Hepática Enf. Respiratoria Enf. cardiaca F re c u e n c ia 40 30 20 10 0 8 29 8 1 1 4 12 31 Resultados 78 Tabla 18. Edad en función de la enfermedad crónica de base Tabla 19. Supervivencia y enfermedad crónica basal. Supervivencia (días) Enfermedad crónica basal Estadístico Error típico Enf. cardiaca Media 97,23 25,419 Mediana 21,00 Desv. típ. 141,527 Mínimo 0 Máximo 366 Enf. respiratoria Media 90,83 38,763 Mediana 30,00 134,280 Desv. típ. Mínimo 5 Máximo 366 Enf. hepática Media 30,25 17,342 Mediana 14,50 Desv. típ. 34,683 Mínimo 10 Máximo 82 ELA Media 4,13 1,368 Mediana 4,00 Desv. típ. 3,871 Mínimo 0 Máximo 12 Demencia Media Mediana 39,31 15,993 11,00 Desv. típ. 86,122 Mínimo 1 Máximo 366 Enf. renal Media 53,25 44,783 Mediana 8,00 126,665 Desv. típ. Mínimo 0 Máximo 366 *Se excluye SIDA y Parkinson por constar de un solo caso cada uno. N Edad media Desviación típica Error típico Intervalo de confianza para la media al 95% Mínimo Máximo Límite inferior Límite superior Enf. cardiaca 31 82,26 7,344 1,319 79,56 84,95 65 93 Enf. respiratoria 12 76,08 8,878 2,563 70,44 81,72 62 95 Enf. hepática 4 60,25 13,889 6,945 38,15 82,35 45 73 SIDA 1 51,00 . . . . 51 51 Parkinson 1 71,00 . . . . 71 71 ELA 8 67,88 14,856 5,252 55,46 80,29 41 86 Demencia 29 88,59 6,936 1,288 85,95 91,22 70 98 Enf. renal 8 81,50 9,943 3,515 73,19 89,81 68 97 Total 94 80,74 11,710 1,208 78,35 83,14 41 98 Resultados 79 Figura 12. Curvas de supervivencia de los pacientes con demencia e insuficiencia cardiaca. Los síntomas fundamentales más frecuentes en el momento de la valoración fueron: disnea (32,3%), dolor (total 21,3%: basal nociceptivo 12,9%, basal mixto –nociceptivo y neuropático- 2,2% e irruptivo 6,5%) y anorexia (10.8%) –tabla 20-. No se observaron diferencias significativas entre el tipo de síntoma y la supervivencia. La media de la intensidad de los síntomas fundamentales según la escala visual analógica (EVA) fue 7,51 (intensidad severa; DS 2,18, mediana 8, rango 3- 10) –tabla 21-. Los síntomas con mayor puntuación media (en orden decreciente según puntuación) fueron: anorexia, ansiedad-nerviosismo y dolor incidental (tabla 21). Supervivencia (días) 4003002001000 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Insuficiencia cardiaca- censurado Demencia-censurado Insuficiencia cardiaca Demencia Resultados 80 Tabla 20. Síntomas fundamentales presentados por los pacientes en el momento de la valoración. Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Válidos No valorable 1 1,1 1,1 Dolor basal nociceptivo 12 12,8 12,9 Dolor basal mixto 2 2,1 2,2 Dolor irruptivo 6 6,4 6,5 Náuseas-Vómitos 1 1,1 1,1 Disfagia 7 7,4 7,5 Boca seca 1 1,1 1,1 Disnea 30 31,9 32,3 Astenia 9 9,6 9,7 Anorexia 10 10,6 10,8 Somnolencia 4 4,3 4,3 Agitación-Confusión 5 5,3 5,4 Ansiedad-Nerviosismo 4 4,3 4,3 Depresión-Tristeza 1 1,1 1,1 Total 93 98,9 100,0 Perdidos 1 1,1 Total 94 100,0 Resultados 81 Tabla 21. Intensidad de los síntomas valorados. a. 4 Casos perdidos de intensidad del síntoma fundamental (aparte:1 caso no valorable y 1 caso perdido, ver tabla anterior) b. 2 Casos perdidos de intensidad de dolor basal nociceptivo c. 1 Caso perdido de intensidad de disnea d. 1 Caso perdido de agitación-confusión La correlación entre la intensidad del síntoma y la supervivencia (correlación negativa, correlación de Spearman: p=0,052) casi fue significativa. Sin embargo sí se observó que cuanto mayor intensidad del síntoma la supervivencia a los 6 y 12 meses fue menor (prueba de Mann-Whitney: p=0,002 y p=0,004 respectivamente) –tabla 22-. n Válidos Media Mediana Desviación típica Mínimo Máximo Intensidad del síntoma fundamental a 88 7,51 8,00 2,176 3 10 Dolor basal (nociceptivo y mixto) b 12 7,17 8,00 2,368 3 10 Dolor incidental 6 8,67 9,00 1,506 7 10 Disnea c 29 7,14 7,00 2,065 3 10 Náuseas-vómitos 1 5,00 5,00 5 5 Astenia 9 7,78 9,00 2,438 5 10 Anorexia 10 8,80 10,00 1,989 5 10 Agitación-confusión d 4 7,00 6,50 2,449 5 10 Somnolencia 4 6,25 7,00 2,363 3 8 Ansiedad / nerviosismo 4 8,75 8,50 0,957 8 10 Disfagia 7 7,43 8,00 2,637 3 10 Depresión / tristeza 1 8,00 8,00 8 8 Boca seca 1 5,00 5,00 5 5 Resultados 82 Tabla 22. Intensidad del síntoma fundamental y supervivencia a los 6 meses y 1 año. Intensidad del síntoma fundamental Supervivencia n Media Desviación típica Error típico de la media De 0-180 días 76 12 7,79 5,75 2,131 1,603 ,244 ,463 Más de180 días De 0 a 1 año 78 10 7,74 5,70 2,129 1,703 ,241 ,539 Más de1 año (más de 365 días) De ellos, los pacientes con mayor intensidad de disnea presentaron menor porcentaje de supervivencia a los 6 meses y al año (intensidad media de 7,46 puntos –DS: 2,105- para los casos que vivieron menor o igual a 6 meses y/o 1 año, vs 5,6 puntos –DS: 0,894- en los pacientes con supervivencia mayor de 6 meses y/o 1 año; prueba de Mann-Whitney: p=0,035 en ambos casos). En los pacientes con IC, enfermedad respiratoria y ELA el síntoma más frecuente fue la disnea (48,4%, 72,7% y 50%% respectivamente), en los enfermos con demencia la anorexia (31%) y en aquellos con enfermedad renal la agitación- confusión y la astenia (25% cada una) –tabla 23-. Resultados 83 Tabla 23. Frecuencia de los síntomas y enfermedad crónica de base. Síntoma fundamental Enfermedad crónica basal Total Enf. Cardiaca Enf. Respiratoria Enf. Hepática Sida Parkinson ELA Demencia Enf. renal No valorable 0 0 0 0 0 0 1 0 1 Dolor basal nociceptivo 3 1 1 0 0 1 5 1 12 Dolor basal mixto 0 0 0 0 0 0 2 0 2 Dolor incidental 1 0 0 0 0 0 4 1 6 Náuseas- vómitos 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Disfagia 1 0 0 0 0 1 5 0 7 Boca seca 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Disnea 15 8 0 0 1 4 2 0 30 Astenia 4 1 1 0 0 1 0 2 9 Anorexia 1 0 0 0 0 0 9 0 10 Somnolencia 1 0 1 0 0 0 1 1 4 Agitación- confusión 1 0 1 1 0 0 0 2 5 Ansiedad- nerviosismo 1 1 0 0 0 1 0 1 4 Depresión- tristeza 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Total a 31 11 4 1 1 8 29 8 93 a. Un dato perdido En cuanto al estado nutricional, según la escala VGS, el 88,3% de los casos presentaron malnutrición (30 malnutrición moderada o riesgo de malnutrición y 53 malnutrición grave, tabla 24). Resultados 84 Tabla 24. Estado nutricional y enfermedad crónica de base. Valoración nutricional Total A-Buen estado nutricional B-Malnutrición moderada o riesgo de malnutrición C- Malnutrición grave Enfermedad crónica basal Enf. Cardiaca 5 14 12 31 Enf. Respiratoria 3 4 5 12 Enf. Hepática 0 2 2 4 SIDA 0 0 1 1 Parkinson 1 0 0 1 ELA 1 0 7 8 Demencia 1 8 20 29 Enf. Renal 0 2 6 8 Total 11 30 53 94 Aunque cuanto peor estado nutricional la media de supervivencia fue menor, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (tabla 25). Tabla 25. Supervivencia según el estado nutricional valorado por la escala de Valoración Global Subjetiva (VGS). Supervivencia (días) A-buen estado nutricional B-malnutrición moderada o riesgo de MN C- malnutrición grave Total N 11 30 53 94 Media 111,64 80,50 41,58 62,20 Desviación típica 164,255 118,996 96,378 114,672 Error típico 49,525 21,726 13,239 11,827 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 1,29 36,07 15,02 38,72 Límite superior 221,98 124,93 68,15 85,69 Mínimo 2 0 0 0 Máximo 366 366 366 366 Resultados 85 Se objetivó test cognitivo patológico (test mini-mental: MMSE de Lobo) o deterioro del estado cognitivo en el momento de la valoración en 43 enfermos (46,2%), presente en todos los pacientes con demencia y en el 62.5% (n=5) de los enfermos renales valorados (figura 13). * Un dato perdido Figura 13. Frecuencia del deterioro del estado cognitivo y enfermedad crónica basal. La presencia de deterioro del estado cognitivo en el momento de la valoración se asoció con menor supervivencia a los 180 días (prueba exacta de Fisher, p=0,033; Log-Rank, p=0,008) y al año (prueba exacta de Fisher, p=0,018; Log-Rank, p=0,008) –tablas 26 y 27, figura 14-. Del total de enfermos con deterioro del estado cognitivo tan sólo 2 vivieron más de 6 meses, y de ellos solamente 1 vivió más de 1 año. Tabla 26. Fallecimientos en un año y deterioro del estado cognitivo. Deterioro del estado cognitivo Nº total Nº de éxitus Vivos al año Nº Porcentaje Nº Porcentaje No 50 41 9 18,0% Sí 43 42 1 2,3% Global 93 83 10 10,8% 6 29 2 5 1 25 10 4 3 7 1 0 5 10 15 20 25 30 35 In su fi ci en ci a ca rd ia ca D em en ci a En f. R e sp ir at o ri a En f. H ep át ic a En f. R e n al EL A P ar ki n so n SI D A No deterioro del estado cognitivo Deterioro del estado cognitivo F re c u e n c ia Resultados 86 Tabla 27. Medias y medianas del tiempo de supervivencia en función de la presencia de deterioro del estado cognitivo. Deterioro del estado cognitivo No Sí Global Media(a) Estimación 88,660 32,767 62,817 Error típico 19,189 11,076 11,875 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior 51,050 11,058 39,543 Límite superior 126,270 54,477 86,092 Mediana Estimación 12,000 6,000 11,000 Error típico 6,482 1,873 1,849 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior ,000 2,329 7,375 Límite superior 24,704 9,671 14,625 a La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Figura 14. Deterioro del estado cognitivo y supervivencia en un año. Supervivencia (días) 400 300 200 100 0 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Sí-censurado No-censurado Sí No Deterioro del estado cognitivo Resultados 87 La presencia de síndrome confusional agudo se objetivó en 45 enfermos (47.9%), más frecuente en los pacientes con demencia. No obstante, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los enfermos con demencia e IC– tabla 28-. Tabla 28. Síndrome confusional agudo (SCA) y enfermedad crónica de base. SCA Total No Sí Enfermedad crónica basal Enf. Cardiaca 18 13 31 Enf. Respiratoria 10 2 12 Enf. Hepática 0 4 4 SIDA 0 1 1 Parkinson 1 0 1 ELA 5 3 8 Demencia 13 16 29 Enf. Renal 2 6 8 Total 49 45 94 Los pacientes con deterioro del estado cognitivo en el momento de la valoración cumplieron con más frecuencia los criterios de SCA que los que presentaron estado cognitivo normal según el MMSE para su edad y nivel de escolarización (prueba exacta de Fisher: p=0,038) –figura 15-. Figura 15. Deterioro del estado cognitivo y síndrome confusional agudo (SCA). 26 19 17 31 0 10 20 30 40 50 60 Deterioro del estado cognitivo No deterioro del estado cognitivo No SCA SCAF re c u e n c ia Resultados 88 Se observó que los casos que cumplían criterios de SCA tenían menor supervivencia a los 180 días (prueba exacta de Fisher: p<0,001; Log-Rank: p=0,001) y al año (prueba exacta de Fisher: p=0,001; Log-Rank, p=0,001) – tablas 29 y 30, figura 16-. En nuestra muestra ningún paciente con SCA vivió más de 6 meses. Tabla 29. Síndrome confusional agudo (SCA) y fallecimientos en un año. SCA Nº total Nº de éxitus Vivos más de 1 año Nº Porcentaje Nº Porcentaje No 49 39 10 20,4% Sí 45 45 0 ,0% Global 94 84 10 10,6% Tabla 30. Medias y medianas de supervivencia en función de la presencia de síndrome confusional agudo (SCA). SCA No Sí Global Media(a ) Estimación 100,673 20,311 62,202 Error típico 20,768 4,256 11,764 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior 59,969 11,970 39,144 Límite superior 141,378 28,653 85,260 Median a Estimación 12,000 8,000 10,000 Error típico 3,493 3,347 1,864 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior 5,153 1,441 6,346 Límite superior 18,847 14,559 13,654 a La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Resultados 89 Figura 16. Síndrome confusional agudo (SCA) y supervivencia. Las úlceras por presión estaban presentes en 25 pacientes (28,1% del total de los casos – 5 datos perdidos-) y de ellas más de la mitad (59,1%) fueron de grado IV/IV. Se hallaron en el 53,6% de los enfermos con demencia y fueron más frecuentes en este grupo al compararlos con los pacientes con IC (prueba exacta de Fisher: p=0,002) –tabla 31-. No se observó diferencia estadísticamente significativa entre la presencia de UPP y la supervivencia. Tabla 31. Úlceras por presión (UPP) y enfermedad crónica de base. UPP Total No Sí Enfermedad crónica basal Enf. Cardiaca 25 4 29 Enf. Respiratoria 10 1 11 Enf. Hepática 4 0 4 SIDA 1 0 1 Parkinson 1 0 1 ELA 5 2 7 Demencia 13 15 28 Enf. Renal 5 3 8 Total 64 25 89 *5 Datos perdidos Supervivencia (días) 4003002001000 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 no-censurado si no SCA Resultados 90 También los pacientes con deterioro del estado cognitivo presentaron mayor frecuencia de UPP (prueba exacta de Fisher: p =0,001) –figura 17-. Figura 17. Deterioro del estado cognitivo y úlceras por presión (UPP). El estado funcional de los enfermos obtuvo una media de 37,02 puntos según la escala PPS (+/- 15,068 DS, mediana 40 y rango 10-70) y de 10,47 puntos según el Índice de Barthel (+/- 22,778 DS, mediana 0 y rango 0-100). Los pacientes con mejor situación funcional fueron los enfermos con IC y los de peor funcionalidad los casos con demencia (tabla 32), hallándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (prueba de Mann-Whitney: p <0,001 en PPS y en I. Barthel). 18 6 22 42 0 10 20 30 40 50 60 Deterioro del estado cognitivo No deteriroro del estado cognitivo No UPP UPP F re c u e n c ia Resultados 91 Tabla 32. Valoración funcional según el tipo de enfermedad crónica basal. N Media Desviación típica Error típico Intervalo de confianza para la media al 95% Mínimo Máximo Límite inferior Límite superior PPS Enf. cardiaca 31 45,48 12,066 2,167 41,06 49,91 10 60 Enf. respiratoria 12 44,17 6,686 1,930 39,92 48,41 30 50 Enf. hepática 4 41,25 10,308 5,154 24,85 57,65 30 50 Sida 1 20,00 . . . . 20 20 Parkinson 1 35,00 . . . . 35 35 ELA 8 30,00 21,381 7,559 12,13 47,87 10 70 Demencia 29 27,93 12,643 2,348 23,12 32,74 10 50 Enf. renal 8 33,75 17,678 6,250 18,97 48,53 10 50 Total 94 37,02 15,068 1,554 33,93 40,11 10 70 I. Barthel Enf. cardiaca 25 22,60 30,452 6,090 10,03 35,17 0 100 Enf. respiratoria 9 18,33 22,638 7,546 ,93 35,73 0 50 Enf. hepática 4 5,00 4,082 2,041 -1,50 11,50 0 10 Sida 1 ,00 . . . . 0 0 Parkinson 1 ,00 . . . . 0 0 ELA 8 12,50 35,355 12,500 -17,06 42,06 0 100 Demencia 29 1,03 4,093 ,760 -,52 2,59 0 20 Enf. renal 8 1,25 3,536 1,250 -1,71 4,21 0 10 Total 85 10,47 22,778 2,471 5,56 15,38 0 100 Hubo relación estadísticamente significativa entre la edad y el estado funcional (a mayor edad menor puntuación de PPS e I. Barthel, correlación de Spearman: PPS -p=0,011-/ I. Barthel - p=0,027-), así como entre el PPS y el I. Barthel (correlación de Spearman: p=<0,001). También se observó correlación positiva estadísticamente significativa entre la situación funcional y la supervivencia (correlación de Spearman: PPS: p<0,001/ I. Barthel: p=0,002), tanto a los 6 meses (prueba de Mann-Whitney: PPS - p<0,001- / I. Barthel - p=0,004-) como al año (prueba de Mann-Whitney: PPS -p<0,001-/ I. Barthel - p=0,001-), a menor puntuación menor supervivencia (tablas 33 y 34). Resultados 92 Tabla 33. Supervivencia a los 6 meses y funcionalidad. Supervivenicia 180 días N Media Desviación típica Error típico de la media PPS De 0-180 días 82 34,88 14,656 1,618 Más de180 días 12 51,67 8,348 2,410 I. Barthel De 0-180 días 77 7,21 17,724 2,020 Más de180 días 8 41,88 39,636 14,013 Tabla 34. Supervivencia al año y funcionalidad. Supervivencia 1 año N Media Desviación típica Error típico de la media PPS De 0 a 1 año 84 35,00 14,583 1,591 Más de1 año - más de 365 días 10 54,00 5,164 1,633 I. Barthel De 0 a 1 año 78 7,12 17,627 1,996 Más de1 año - más de 365 días 7 47,86 38,714 14,633 Los pacientes con deterioro del estado cognitivo, SCA y presencia de UPP en el momento de la valoración obtuvieron peores puntuaciones en las 2 escalas de funcionalidad al compararlos con los enfermos que no lo tenían [prueba no paramétrica de Mann-Whitney: deterioro del estado cognitivo (p<0,001 en ambas medidas), SCA (en PPS p=0.017 y en I. Barthel p=0.095) y UPP (en PPS p=0.018 y en I. Barthel p=0.019)], -tablas 35-37 -. Tabla 35. Deterioro del estado cognitivo y funcionalidad. Deterioro del estado cognitivo N Media Desviación típica Error típico de la media PPS Sí 43 30,93 13,419 2,046 No 50 42,60 14,365 2,032 I. Barthel Sí 43 1,74 6,351 ,969 No 41 19,88 29,527 4,611 Tabla 36. Síndrome confusional agudo y funcionalidad. SCA N Media Desviación típica Error típico de la media PPS Sí 45 33,67 14,476 2,158 No 49 40,10 15,086 2,155 I. Barthel Sí 45 5,44 16,645 2,481 No 40 16,13 27,257 4,310 Resultados 93 Tabla 37. Úlceras por presión y funcionalidad. UPP N Media Desviación típica Error típico de la media PPS Sí 25 31,20 13,013 2,603 No 64 38,91 15,519 1,940 I. Barthel Sí 25 2,60 8,052 1,610 No 56 14,73 26,636 3,559 No obstante, no se halló diferencia estadísticamente significativa entre la situación nutricional y la valoración funcional aunque los datos apuntan a que cuanto peor estado nutricional tenía el paciente menor era su funcionalidad (tabla 38). Tampoco se obtuvo relación entre la comorbilidad (índice de Charlson y nº de comorbilidades) y la funcionalidad. Tabla 38. Estado nutricional y funcionalidad. N Media Desviación típica Error típico Intervalo de confianza para la media al 95% Mínimo Máximo Límite inferior Límite superior PPS A-Buen estado nutricional 11 40,45 15,240 4,595 30,22 50,69 10 60 B-Malnutrición moderada o riesgo de MN 30 38,33 14,641 2,673 32,87 43,80 10 60 C-Malnutrición grave 53 35,57 15,369 2,111 31,33 39,80 10 70 Total 94 37,02 15,068 1,554 33,93 40,11 10 70 I. Barthel A-Buen estado nutricional 10 23,00 26,162 8,273 4,28 41,72 0 70 B-Malnutrición moderada o riesgo de MN 24 10,21 22,238 4,539 ,82 19,60 0 80 C-Malnutrición grave 51 8,14 21,999 3,080 1,95 14,32 0 100 Total* 85 10,47 22,778 2,471 5,56 15,38 0 100 *9 Casos perdidos en I. Barthel MN=Malnutrición Resultados 94 Los casos que fueron dados de alta a su domicilio presentaron mejor estado funcional [prueba de Mann-Whitney: PPS (p< 0.001) e Índice de Barthel (p= 0.018)] que el resto de enfermos que se ubicaron en otras localizaciones (tabla 39). Tabla 39. Funcionalidad y ubicación al alta. N Media Desviación típica Error típico Intervalo de confianza para la media al 95% Mínimo Máximo Límite inferior Límite superior PPS Domicilio 19 50,00 8,165 1,873 46,06 53,94 30 60 UCP- agudos 14 31,07 15,954 4,264 21,86 40,28 10 50 UCP- MLE 35 35,00 12,426 2,100 30,73 39,27 10 50 residencia 1 50,00 . . . . 50 50 H. Crónicos 2 40,00 14,142 10,000 -87,06 167,06 30 50 Planta de procecencia 23 32,17 17,309 3,609 24,69 39,66 10 70 Total 94 37,02 15,068 1,554 33,93 40,11 10 70 I. Barthel Domicilio 12 31,25 36,377 10,501 8,14 54,36 0 100 UCP- agudos 14 2,50 8,026 2,145 -2,13 7,13 0 30 UCP- MLE 33 4,85 13,834 2,408 -,06 9,75 0 55 residencia 1 20,00 . . . . 20 20 H. Crónicos 2 ,00 ,000 ,000 ,00 ,00 0 0 Planta de procecencia 23 13,04 25,661 5,351 1,95 24,14 0 100 Total 85 10,47 22,778 2,471 5,56 15,38 0 100 Resultados 95 Respecto a los datos analíticos recogidos, se obtuvieron los siguientes resultados (tabla 40): Tabla 40. Datos analíticos. Hemoglobina (g/dL) Leucocitos (/µlL) Linfocitos (%) Proteínas totales (g/dL) Albúmina (g/dL) Nt-proBNP (ng/L) n Válidos 92 92 86 71 48 20 Perdidos 2 2 8 23 46 74 Media 10,882 11884,89 10,543 6,379 3,151 15757,57 Mediana 10,750 9400,00 8,500 6,400 3,200 9605,50 Desviación típica 1,8205 11867,185 7,5391 ,9482 ,9607 13952,001 Rango 9,7 90400 34,6 4,2 6,7 34997 Mínimo 7,0 2000 1,1 4,7 1,4 4 Máximo 16,7 92400 35,7 8,9 8,1 35001 Valores normales según laboratorio: Hemoglobina: 12.0-16.0 g/dL Leucocitos: 4000-10000 /μL Linfocitos %: 16.0-45.0 Proteínas totales: 6.4-8.5 g/dL Albúmina: 3.4-4.8 g/dL Nt-proBNP <1200 U.I./ μL La media de hemoglobina presente en los enfermos valorados fue 10,882 g/dL, (DS=1,82; mediana=10,75 g/dL, rango 7-16,7 g/dL), y la de albúmina 3,151 g/dL (DS=0,96; mediana 3,2 g/dL, rango 6,7-1,4 g/dL). Hubo correlación estadísticamente significativa entre los niveles de hemoglobina y: los de las proteínas totales (correlación de Spearman positiva: p=0,001), los de albúmina (p=0,020) y el índice de Charlson (correlación de Spearman: p=0,019, correlación negativa). Resultados 96 Los niveles de albúmina se correlacionaron (correlación de Spearman) con la puntuación en el I. Barthel (p=0,006) –pero no con la puntuación PPS, p=0,061- y las proteínas totales (p<0,001). Se observó relación entre las proteínas totales y los leucocitos (p=0,043) y el Nt-proBNP (a más proteínas menor Nt-proBNP, p=0,031). También se observó relación estadísticamente significativa entre los leucocitos y los linfocitos (a mayor número de leucocitos menor porcentaje de linfocitos p<0,001). Datos calculados con la prueba de correlación no paramétrica de Spearman. Los valores de Nt-proBNP fueron elevados (mayores de 1200 U.I./μL en 16 casos), aunque se realizaron sólo en 20 pacientes (12 con IC, 4 con enfermedad respiratoria, 2 con demencia y 2 con insuficiencia renal). Se correlacionaron con la comorbilidad según el I. Charlson (a mayor comorbilidad mayor valor del Nt-proBNP; correlación de Spearman: p=0,034), pero no con el número de comorbilidades (p=0,070). Al comparar demencia e IC, la leucocitosis fue mayor en los pacientes con demencia (prueba de Mann-Whitney: p =0,007) y la albuminemia menor en este grupo (prueba de Mann-Whitney: p= 0,003) –tabla 41-. Tabla 41. Demencia, insuficiencia cardiaca y datos analíticos. Demencia vs insuficiencia cardiaca n Media Desviación típica Error típico de la media Datos perdidos Hemoglobina Demencia 29 10,917 1,7813 ,3308 0 Insuficiencia Cardiaca 30 10,683 1,3953 ,2548 1 Leucocitos Demencia 29 14086,55 16022,540 2975,311 0 Insuficiencia Cardiaca 29 8203,45 4951,946 919,553 2 Linfocitos Demencia 28 12,150 7,9810 1,5083 1 Insuficiencia Cardiaca 26 10,815 8,1683 1,6019 5 Proteínas totales Demencia 24 6,408 1,1996 ,2449 5 Insuficiencia Cardiaca 19 6,647 ,7813 ,1792 12 Albúmina Demencia 17 2,803 ,5827 ,1413 12 Insuficiencia Cardiaca 15 3,727 1,2881 ,3326 16 Nt-proBNP Demencia 2 20119,00 21046,326 14882,000 27 Insuficiencia Cardiaca 12 16921,87 11981,938 3458,888 19 Resultados 97 Los pacientes con test de terminalidad positivo presentaron una media de proteínas totales menor que los pacientes con test negativo casi significativa (prueba de Mann-Whitney: p=0,05). No hubo diferencias en el resto de parámetros analíticos en relación con el resultado del test de terminalidad a estudio (tabla 42). Tabla 42. Test de terminalidad y datos analíticos Test de terminalidad positivo n Media Desviación típica Error típico de la media Hemoglobina Sí 57 10,982 1,9333 ,2561 No 35 10,717 1,6337 ,2762 Leucocitos Sí 58 12598,45 14353,467 1884,703 No 34 10667,65 5483,790 940,462 Linfocitos Sí 53 11,060 7,9361 1,0901 No 33 9,712 6,8903 1,1994 Proteínas totales Sí 44 6,225 ,8766 ,1322 No 27 6,630 1,0220 ,1967 Albúmina Sí 31 2,969 ,5866 ,1054 No 17 3,482 1,3731 ,3330 Nt-proBNP Sí 10 16023,40 14779,133 4673,572 No 10 15491,74 13869,590 4385,950 No hubo correlación entre los datos de laboratorio y los días de supervivencia salvo con la albuminemia (a menores cifras de albúmina menor supervivencia a los 6 meses -p=0,016- y al año -p=0,021-; correlación de Spearman). Tampoco hubo correlación entre los datos analíticos y el sexo del paciente. El grado de comorbilidad según el índice de Charlson fue alto (media= 3,56, DS +/-2,024; mediana 3, rango 0-9) –tabla 43-. Resultados 98 Tabla 43. Grado de comorbilidad según la puntuación en el índice de Charlson Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Comorbilidad Nula 18 19,1 19,1 19,1 Baja 14 14,9 14,9 34,0 Alta 62 66,0 66,0 100,0 Total 94 100,0 100,0 Comorbilidad nula: puntuación 0-1, comorbilidad baja: puntuación 1-2, comorbilidad alta: puntuación ≥3. De las enfermedades comórbidas registradas la IC fue la más frecuente (tabla 44). Tabla 44. Frecuencia de enfermedades comórbidas según el índice de Charlson. Índice de Charlson n % Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad renal moderada-severa Demencia Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad vascular cerebral Enfermedad coronaria Enfermedad vascular periférica Diabetes con daño de órgano diana Hemiplejía Diabetes Úlcera péptica Enfermedad del tejido conectivo Enfermedad hepática moderada-severa Enfermedad hepática leve SIDA Tumor Tumor sólido metastásico 50 40 33 27 25 21 17 13 9 8 7 4 4 1 1 0 0 53,2 42,6 35,1 28,7 26,6 22,3 18,1 13,8 9,6 8,5 7,4 4,3 4,3 1,1 1,1 0 0 De las enfermedades crónicas de base estudiadas los enfermos con ELA presentaron menor comorbilidad comparado con el resto (tabla 45). Resultados 99 Tabla 45. Comorbilidad según enfermedad crónica de base. Enfermedad crónica basal PUNTUACIÓN CHARLSON Estadístico Error típ. Enf. cardiaca Media 4,61 ,281 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 4,04 Límite superior 5,19 Mediana 5,00 Desv. típ. 1,564 Mínimo 2 Máximo 8 Enf. respiratoria Media 2,33 ,355 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 1,55 Límite superior 3,12 Mediana 2,00 Desv. típ. 1,231 Mínimo 1 Máximo 5 Enf. hepática Media 5,00 ,816 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 2,40 Límite superior 7,60 Mediana 5,00 Desv. típ. 1,633 Mínimo 3 Máximo 7 ELA Media ,75 ,250 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior ,16 Límite superior 1,34 Mediana 1,00 Desv. típ. ,707 Mínimo 0 Máximo 2 Demencia Media 3,17 ,372 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 2,41 Límite superior 3,93 Mediana 3,00 Desv. típ. 2,001 Mínimo 1 Máximo 9 Enf. renal Media 4,75 ,590 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 3,35 Límite superior 6,15 Mediana 5,00 Desv. típ. 1,669 Mínimo 3 Máximo 7 a PUNTUACIÓN CHARLSON es una constante cuando Enfermedad crónica basal = sida y se ha desestimado. b PUNTUACIÓN CHARLSON es una constante cuando Enfermedad crónica basal = E. Parkinson y se ha desestimado. Resultados 100 Comparando los grupos más numerosos, el grado de comorbilidad según el índice de Charlson fue mayor en los pacientes con IC que en aquellos con demencia (IC: mediana 5, rango 2-8 / demencia: mediana 3, rango 1-9; prueba de Mann-Whitney: p=0,002) –tabla 45-. Se observó correlación estadísticamente significativa entre la puntuación en el índice de Charlson y el grado de UPP (correlación de Spearman: p=0,030), a mayor comorbilidad mayor grado de UPP. Según se observa en las siguiente tabla (tabla 46), los datos obtenidos de la muestra no presentan mayor porcentaje al año de mortalidad cuanta mayor puntuación en el índice de Charlson. Tabla 46. Rangos de comorbilidad del índice de Charlson y mortalidad al año. Éxitus Total No Sí RANGOS DE COMORBILIDAD 0 Recuento 0 3 3 % de éxitus ,0% 100,0% 100,0% 1-2 Recuento 1 28 29 % de éxitus 3,4% 96,6% 100,0% 3-4 Recuento 5 23 28 % de éxitus 17,9% 82,1% 100,0% Mayor o igual a 5 Recuento 4 30 34 % de éxitus 11,8% 88,2% 100,0% Total Recuento 10 84 94 10,6% 89,4% 100,0% En nuestro estudio no se obtuvo correlación estadísticamente significativa entre el grado de comorbilidad y la supervivencia (medida por el índice de Charlson original, su versión actualizada y el nº de comorbilidades). Tampoco se halló relación entre la comorbilidad y la edad. Resultados 101 Los pacientes con test de terminalidad negativo presentaron mayor grado de comorbilidad que los casos con test de terminalidad positivo, siendo esta diferencia estadísticamente significativa para el número de comorbilidades (prueba de Mann-Whitney: p=0,007), pero no para el índice de Charlson (p=0,091) (tabla 47). Tabla 47. Test de terminalidad y grado de comorbilidad Test de terminalidad positivo n Media Desviación típica I. Charlson Sí 58 3,33 2,180 No 36 3,94 1,706 Nº de comorbilidades Sí 58 2,50 1,525 No 36 3,28 1,406 De los 94 pacientes valorados, 15 (16%) se encontraban en situación de agonía. El síntoma más frecuente que presentaron fue la disnea (n=5) seguido del dolor (n=4). De los 15, el grupo más numeroso lo constituían los enfermos con demencia (figura 18). Al comparar dicho grupo con el de IC no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al porcentaje de casos en agonía en cada uno de ellos. Figura 18. Situación de agonía y enfermedad crónica basal. Enfermedad crónica basal Enf. renalDemenciaELAEnf. respiratoria Enf. cardiaca F re c u e n c ia 6 5 4 3 2 1 0 3 6 3 1 2 Resultados 102 La supervivencia de los pacientes en agonía fue menor que los que no se encontraban en dicha situación (Log Rank: p <0,001) –tabla 48 y figura 19-. Tabla 48. Supervivencia en función de la situación clínica de agonía. Agonía No Sí Global Media(a) Estimación 74,038 4,667 62,849 Error típico 13,798 1,237 11,873 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior 46,993 2,242 39,578 Límite superior 101,083 7,091 86,121 Mediana Estimación 12,000 3,000 11,000 Error típico 3,435 ,456 1,849 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior 5,268 2,105 7,375 Límite superior 18,732 3,895 14,625 a La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Figura 19. Curvas de supervivencia en función de la situación clínica de agonía. Supervivencia (días) 4003002001000 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 No-censurado No-censurado Sí No Agonía Resultados 103 Otros 17 enfermos (18,1%) estaban con sedación farmacológica en el momento de la valoración, siendo los motivos más frecuentes de la misma la disnea y el dolor (figura 20). De ellos, 8 (47%) estaban en situación de agonía, de los cuales 4 fueron sedados por disnea, 2 por dolor, 1 por delirium y 1 por sufrimiento psicológico. Los pacientes en situación de agonía presentaron con más frecuencia sedación farmacológica que los que no lo estaban (prueba exacta de Fisher: p=0,001). Figura 20. Motivos de sedación farmacológica en el momento de la valoración El grupo más numeroso en este caso estaba constituido por los pacientes con demencia; no obstante, al comparar demencia e IC no se observaron diferencias estadísticamente significativas (figura 21). Figura 21. Distribución de pacientes sedados por enfermedad crónica de base. PruritoDolorDisneaSufrimiento psicológico Delirium F re c u e n c ia 5 4 3 2 1 0 1 55 2 4 Enf. Renal Demencia ELA SIDA Enf. Hepática Enf. Cardiaca F re c u e n c ia 6 5 4 3 2 1 0 3 6 3 1 1 3 Resultados 104 La supervivencia de los pacientes con sedación farmacológica fue menor que aquellos que no la presentaban (Log Rank: p <0,001) –tabla 49 y figura 22-. Tabla 49. Supervivencia en función de la presencia de sedación farmacológica. Sedación No Sí Global Media(a) Estimación 74,697 9,882 62,849 Error típico 14,140 4,723 11,873 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior 46,983 ,625 39,578 Límite superior 102,411 19,140 86,121 Mediana Estimación 12,000 4,000 11,000 Error típico 3,814 2,058 1,849 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior 4,524 ,000 7,375 Límite superior 19,476 8,034 14,625 a La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Figura 22. Curvas de supervivencia en función de la presencia de sedación farmacológica. Respecto al grado de información el 38,3% (n=36) de los enfermos no conocía el diagnóstico (fundamentalmente pacientes con demencia, prueba Supervivencia (días) 4003002001000 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 No-censurado Sí No Sedación Resultados 105 exacta de Fisher: p <0,001) y el 64,9% (n=61) no conocía el pronóstico.; sin embargo, de los cuidadores el 1,1% (n=1) no conocía el diagnóstico del paciente y el 2,1% (n=2) no conocía el pronóstico (gráfico 19). Figura 23. Conocimiento del diagnóstico y pronóstico de la enfermedad del paciente y el cuidador. Todos los pacientes que conocían su pronóstico sabían de su diagnóstico salvo 2 casos (conocían o intuían su pronóstico pero desconocían su diagnóstico: 1 con demencia – mujer de 98 años que manifestaba que iba a morir en corto plazo- y otro con IC– varón de 73 años). La edad media de los pacientes que conocían su diagnóstico (media: 76,9 años, DS: 12,38) fue menor que los que lo desconocían (media: 86,94 años, DS: 7,12; p<0,001). Por otra parte, la edad media de los enfermos que conocían su pronóstico (media: 75,24 años, DS: 12,43) también fue menor que los que lo desconocían (media: 83,72 años, DS; 10,2 2; p<0,001) –tabla 50-. Al combinar ambas variables se observó que la edad media de los enfermos que conocían tanto su diagnóstico como su pronóstico fue menor que aquellos que desconocían ambas informaciones (prueba de Kruskal-Wallis: p<0,001). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Conocen diagnóstico Conocen pronóstico 58 33 93 92 Paciente Cuidador Resultados 106 Tabla 50. Edad de los pacientes e información del diagnóstico y pronóstico de su enfermedad fundamental. Edad Conoce diagnóstico y pronóstico Sólo conoce diagnóstico Sólo conoce pronóstico Desconoce diagnóstico y pronóstico Total n 31 27 2 34 94 Media 74,42 79,74 88,00 86,88 80,74 Desviación típica 12,102 12,296 14,142 6,905 11,710 Error típico 2,174 2,366 10,000 1,184 1,208 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 69,98 74,88 -39,06 84,47 78,35 Límite superior 78,86 84,61 215,06 89,29 83,14 Mediana Mínimo 74 41 83 45 88 78 87,5 70 83 41 Máximo 93 97 98 98 98 Al comparar los pacientes con IC y demencia, los primeros presentaron mayor porcentaje en cuanto al conocimiento del diagnóstico (80,6% vs 10,3%, prueba de exacta de Fisher: p<0,001) y el pronóstico (38,7 vs 3,4%, prueba exacta de Fisher: p=0,001) que los segundos (figuras 24 y 25). Figura 24. Conocimiento del paciente del diagnóstico y enfermedad crónica basal. 25 3 11 4 7 6 1 1 0 5 10 15 20 25 30 35 No conoce diagnóstico Conoce diagnóstico Resultados 107 Se observó que los varones conocían con más frecuencia su diagnóstico que las mujeres (varones 78,9% vs mujeres 59%, prueba exacta de Fisher: p=0,005), pero no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al conocimiento del pronóstico (varones 39,5 vs mujeres 32,1% p=0,513). Ninguno de los pacientes valorados había realizado instrucciones previas. Figura 25. Conocimiento del paciente del pronóstico y enfermedad crónica basal. La ubicación al alta de los enfermos fue sobre todo en Unidades de Cuidados Paliativos (n=49: 14 en UCP de agudos y 35 en UCP de Media-Larga Estancia), seguido de la planta de procedencia (n=23) y el domicilio (n=19) –figura 26-. Todos los pacientes que vivieron más de 1 año (n=10) fueron dados de alta a su domicilio (prueba exacta de Fisher: p<0,001). Ninguno de los casos que permaneció en su planta de procedencia o en una UCP vivió más de 6 meses - tabla 51-. Se observó diferencia estadísticamente significativa entre la supervivencia de los pacientes dados de alta a domicilio (mayor supervivencia) que los 12 1 8 2 3 6 1 0 0 5 10 15 20 25 30 35 In su fi ci e n ci a ca rd ia ca D e m en ci a En f. R e sp ir at o ri a En f. H e p át ic a En f. R e n al EL A P ar ki n so n SI D A No conoce pronóstico Conoce pronóstico F re c u e n c ia Resultados 108 que permanecieron en su planta de procedencia o se trasladaron a una UCP (pr. de Kruskal-Wallis: p<0,001 en ambos casos), también se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre la supervivencia de los pacientes de la planta de procedencia vs UCP (mayor supervivencia en UCP, pr. Mann-Whitney: p<0,001). Figura 26. Ubicación al alta de los pacientes Tabla 51. Supervivencia en función de la ubicación al alta. Supervivencia (días) Domicilio UCP H. Agudos (planta de procedencia) Total N 19 49 23 91 Media 237,21 20,96 4,39 61,92 Desviación típica 156,035 27,986 2,840 116,340 Error típico 35,797 3,998 ,592 12,196 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 162,00 12,92 3,16 37,69 Límite superior 312,42 29,00 5,62 86,15 Mínimo 3 0 1 0 Máximo 366 125 13 366 Los pacientes con demencia fundamentalmente se ubicaron al alta en la UCP y en la planta de hospitalización de procedencia, mientras que los pacientes Resultados 109 con IC sobre todo en domicilio y en UCP (prueba exacta de Fisher: p=0,02) – tabla 52 y figura 27-. Tabla 52. Enfermedad fundamental y ubicación al alta. Ubicación del paciente al alta Total Domicilio UCP Residencia H. Crónicos H. Agudos (planta de procedencia) Enfermedad crónica basal Enf. cardiaca 12 10 1 0 8 31 Enf. respiratoria 3 7 0 0 2 12 Enf. hepática 0 4 0 0 0 4 Sida 0 0 0 0 1 1 Parkinson 0 1 0 0 0 1 ELA 0 6 0 0 2 8 Demencia 3 17 0 2 7 29 Enf. renal 1 4 0 0 3 8 Total 19 49 1 2 23 94 Figura 27. Ubicación al alta de los pacientes con insuficiencia cardiaca y demencia 17 2 7 3 10 8 12 1 0 5 10 15 20 25 30 U C P H . C ró n ic o s H . A gu d o s (p la n ta d e p ro ce d en ci a) D o m ic ili o R es id en ci a Insuficiencia cardiaca DemenciaF re c u e n c ia Resultados 110 No hubo relación entre la ubicación al alta y la enfermedad de base, el cuidador principal, o la presencia de test de terminalidad positivo (p=0,062), aunque los enfermos con “test de terminalidad” positivo se ubicaron al alta sobre todo en UCP y los de “test negativo” en domicilio (tabla 53). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en la localización del alta entre la sedación farmacológica (p=0,06, figura 28) y la situación de agonía (figura 29), aunque en ninguna de las dos situaciones la ubicación al alta fue al domicilio, la residencia o un hospital de crónicos. Tabla 53. Ubicación al alta en función del “test de terminalidad”. Test de terminalidad positivo (dco y pco) Total No Sí Ubicación del paciente al alta Domicilio Recuento 11 8 19 % de Ubicación del paciente al alta 57,9% 42,1% 100,0% UCP Recuento 14 35 49 % de Ubicación del paciente al alta 28,6% 71,4% 100,0% Residencia Recuento 1 0 1 % de Ubicación del paciente al alta 100,0% ,0% 100,0% H. Crónicos Recuento 0 2 2 % de Ubicación del paciente al alta ,0% 100,0% 100,0% H. Agudos (planta de procedencia) Recuento 10 13 23 % de Ubicación del paciente al alta 43,5% 56,5% 100,0% Total Recuento 36 58 94 % de Ubicación del paciente al alta 38,3% 61,7% 100,0% Resultados 111 Figura 28. Situación de sedación farmacológica y ubicación al alta. Figura 29. Situación de agonía y ubicación al alta. 10 7 0 2 4 6 8 10 12 U C P H . C ró n ic o s H . A gu d o s (p la n ta d e p ro ce d en ci a) D o m ic ili o R es id en ci a Sedación 9 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 U C P H . C ró n ic o s H . A gu d o s (p la n ta d e p ro ce d en ci a) D o m ic ili o R es id en ci a Agonía F re c u e n c ia F re c u e n c ia Resultados 112 Los casos con ubicación al alta en UCP y “test de terminalidad no oncológica“ negativo no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia al compararlos con los pacientes con “test de terminalidad” positivo ubicados en la misma localización (supervivencia de casos dados de alta en UCP con test negativo: mediana 5 días, IC95%: 0-11, 4 y con test positivo: mediana 11 días, IC 95%: 9,3-12,7) La supervivencia en función de la ubicación al alta fue mayor en los pacientes de domicilio (Log Rank: p<0,001) –tabla 54 y figura 30-. Se observaron diferencias estadísticamente significativas a los 6 meses y al año (en ambos casos p<0,001 –prueba exacta de Fisher-). Tabla 54. Media y medianas del tiempo de supervivencia según ubicación al alta. Ubicación del paciente al alta Media(a) Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior Domicilio 237,211 34,842 168,920 305,501 . . . . UCP 20,959 3,998 13,123 28,795 11,000 1,492 8,075 13,925 Residencia 25,000 ,000 25,000 25,000 25,000 . . . H. Crónicos 93,500 26,500 41,560 145,440 67,000 . . . H. Agudos (planta de procedencia) 4,391 ,592 3,231 5,552 4,000 ,792 2,447 5,553 Global 62,202 11,764 39,144 85,260 10,000 1,864 6,346 13,654 a La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Resultados 113 Figura 30. Curvas de supervivencia en función de la ubicación al alta. Doce pacientes vivieron más de 6 meses y de ellos tan sólo 10 (10,6% del total de la muestra) vivieron más de 1 año (no hubo diferencias estadísticamente significativas en la edad entre los que vivieron más de 6 meses o más de 1 año y los que no). Estos casos procedían de planta de hospitalización (n=6) y de Hospital de Día (n=4). De los que vivieron más de 1 año las enfermedades fundamentales que presentaron fueron 6 casos con IC, 2 con enfermedad respiratoria, 1 con demencia y 1 con enfermedad renal. Todos fueron dados de alta a domicilio y de ellos tan sólo 3 obtuvieron un test de terminalidad positivo (1 paciente con IC, 1 con enfermedad respiratoria y 1 con enfermedad renal). La procedencia de dichos enfermos fue hospital de día MIN-IC (n=4) y planta de hospitalización (n=6). Tan sólo 2 casos vivieron entre 6 meses y 1 año: 1 con IC y 1 con demencia, procedían de planta y Hospital de Día. La ubicación al alta de los 2 casos también Supervivencia (días) 4003002001000 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Domicilio-censurado H. Agudos (planta de procecencia) H. Crónicos Residencia UCP Domicilio Ubicación del paciente al alta Resultados 114 fue en domicilio. De ellos 1 presentó test de terminalidad positivo y el otro negativo. La mediana de supervivencia de la muestra estudiada fue 10,5 días (rango= 0- 366 o más, p25 - 75= 4 - 41,75, media 62,2 días -DS 114,7-). De los que fallecieron, el 71,3% lo hicieron en el primer mes desde su inclusión en el estudio y el 97,6% (n=82) en los primeros 6 meses (prueba exacta de Fisher: p<0,001) –figura 31-. Figura 31. Histograma de supervivencia de la muestra del estudio de pacientes no oncológicos remitidos al ESH-CP del HGUGM. La mayoría de los éxitus fueron condicionados por la enfermedad de base y/o de órgano avanzada (n=63) –figura 32-. Figura 32. Motivo del éxitus (n=84 pacientes) Supervivencia (días) 4003002001000 F re cu en ci a 60 40 20 0 10 11 454 69 Histograma Media =62,2 Desviación típica =114, 672 N =94 75% 25% Éxitus condicionado por enfermedad de base Éxitus por otras causas Resultados 115 Se consideraron causas de éxitus por complicaciones agudas no condicionadas por las enfermedades de base seleccionadas, las siguientes:  Isquemia arterial aguda no quirúrgica: 6 pacientes con demencia.  Complicaciones postquirúrgicas: o Fracaso renal agudo postquirúrgico de isquemia arterial crónica: 1 paciente con enfermedad renal. o Postoperatorio complicado de obstrucción intestinal por bridas: 1 paciente con ELA. o Osteomielitis crónica postquirúrgica: 1 paciente con demencia y 1 con enfermedad cardiaca.  “Crisis hipertensiva” (causa reportada por la familia): 1 caso con demencia.  Endocarditis con fracaso multiorgánico secundario: 1 caso con IC.  Diarrea por Clostridium difficille; 1 paciente con demencia.  Infección respiratoria nosocomial: 1 caso con enfermedad cardiaca.  Neumonía: 2 casos con enfermedad cardiaca.  Ictus isquémico no cardioembólico: 1 paciente con IC y 1 con enfermedad respiratoria.  Broncoaspiración: 1 caso con IC, 1 con enfermedad respiratoria y 1 con enfermedad renal. Los pacientes con test de terminalidad positivo presentaron con más frecuencia mortalidad debida a enfermedad crónica avanzada (prueba exacta de Fisher: p=0.004) que los de test negativo (figura 33). Figura 33. Test de terminalidad y motivo de éxitus. 47 8 16 13 0 10 20 30 40 50 Exitus por enf. crónica avanzada Exitus por otras causas Test + Test - F re c u e n c ia Resultados 116 La mortalidad por enfermedad de base no mostró diferencias significativas entre las distintas patologías crónicas consideradas y tampoco al comparar demencia e IC (Figura 34). Figura 34. Motivo del éxitus y enfermedad crónica basal. Los pacientes que murieron por su enfermedad crónica avanzada tuvieron mayor supervivencia que los que fallecieron por otras causas (Log Rank: p= 0,030) –tabla 55 y figura 35- y obtuvieron mayor porcentaje de casos con “test de terminalidad” positivo (prueba exacta de Fisher: p=0,004, ver tabla 56). 19 20 7 4 4 7 1 1 0 5 10 15 20 25 30 D e m en ci a In su fi ci en ci a ca rd ia ca En f re sp ir at o ri a E n f h e p á ti ca En f re n al EL A P ar ki n so n SI D A Exitus por otra causa Exitus por enfermedad de base F re c u e n c ia Resultados 117 Tabla 55. Supervivencia en función del motivo del éxitus. Motivo del éxitus Resultado de enfermedad avanzada Por otra causa Global Media(a) Estimación 30,000 14,143 26,036 Error típico 6,598 6,195 5,222 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior 17,068 2,001 15,801 Límite superior 42,932 26,284 36,270 Mediana Estimación 10,000 4,000 8,000 Error típico 1,762 1,144 1,761 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior 6,547 1,757 4,549 Límite superior 13,453 6,243 11,451 a La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Tabla 56. Motivo del éxitus y ”test de terminalidad”. Éxitus condicionado por enfermedad avanzada Total Resultado de enf. avanzada Por otra causa Test + (dco y pco) No Recuento 16 13 29 % de exitus condicionado por enf avanzada 25,4% 61,9% 34,5% Sí Recuento 47 8 55 % de exitus condicionado por enf avanzada 74,6% 38,1% 65,5% Total Recuento 63 21 84 % de exitus condicionado por enf avanzada 100,0% 100,0% 100,0% Resultados 118 Figura 35. Curvas de supervivencia en función del motivo del éxitus. Los pacientes que murieron por otras causas diferentes a su enfermedad avanzada presentaron mayor porcentaje de situación clínica bajo sedación farmacológica (prueba exacta de Fisher: p=0,023) –tabla 57-; sin embargo, no se observó asociación estadísticamente significativa con la situación de agonía. Tabla 57. Motivo del éxitus y sedación farmacológica. Éxitus condicionado por enf. avanzada Total Resultado de enf. avanzada Por otra causa Sedación No Recuento 54 12 66 % de éxitus condicionado por enf avanzada 85,7% 60,0% 79,5% Si Recuento 9 8 17 % de éxitus condicionado por enf avanzada 14,3% 40,0% 20,5% Total Recuento 63 20 83 % de éxitus condicionado por enf avanzada 100,0% 100,0% 100,0% Supervivencia (días) 4003002001000 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Por otra causa Resultado de enfermedad avanzada Por otra causa Resultado de enfermedad avanzada Éxitus condicionado por enfermedad avanzada Resultados 119 Los pacientes que mueren por otras causas tienen mayor nº de comorbilidades (prueba de Mann-Whitney: p=0,046) y mayor edad (prueba de Mann-Whitney: p<0,001) que los que fallecen por enfermedad crónica avanzada –tabla 58-. No se observó diferencia estadísticamente significativa con la puntuación según el índice de Charlson. En cuanto al estado funcional, estos pacientes tenían puntuaciones más bajas (PPS: p=0,010, I. Barthel: p=0,016) y menor supervivencia (p=0,018). También calculadas con la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la causa del fallecimiento y: los días entre el ingreso hospitalario y la realización de la consulta al ESH-CP, los datos analíticos, la intensidad del síntoma y el grado de UPP. Tabla 58. Motivo del éxitus y edad, comorbilidad, estado funcional y supervivencia. Éxitus condicionado por enf. avanzada n Media Desviación típica Error típico de la media Edad Resultado de enf. avanzada 63 77,76 12,364 1,558 Por otra causa 21 88,48 5,483 1,196 Nº de comorbilidades Resultado de enf. avanzada 63 2,56 1,532 ,193 Por otra causa 21 3,33 1,560 ,340 PPS Resultado de enf. avanzada 63 37,30 14,364 1,810 Por otra causa 21 28,10 13,274 2,897 I. Barthel Resultado de enf. avanzada 57 9,39 20,024 2,652 Por otra causa 21 ,95 4,364 ,952 Supervivencia (días) Resultado de enf. avanzada 63 30,00 52,368 6,598 Por otra causa 21 14,14 28,387 6,195 Resultados 120 La localización de los pacientes al fallecer fue en la UCP en el 60,7% de los casos (figura 36). Tan sólo 5 enfermos fallecieron en el domicilio. Los cuidadores principales de estos casos fueron: hijo (n=1), hija (n=1), esposa (n=1) y cuidadores formales 24 horas al día (n=2). Y las enfermedades de base que presentaron fueron: IC (n=2), demencia (n=2) y enfermedad respiratoria (n=1). Figura 36. Lugar del éxitus. No se halló en nuestra muestra relación estadísticamente significativa entre la localización del éxitus y: la enfermedad de base, al comparar demencia e IC, con el cuidador principal, al presentar test de terminalidad positivo (figura 37), con la situación de agonía, ni con la sedación farmacológica. Figura 37. Localización del éxitus en función del test de terminalidad. 51 5 26 2 0 10 20 30 40 50 60 UCP Domicilio Hospital de Agudos Hospital de Crónicos 2 11 16 3 14 2 1 35 0 10 20 30 40 50 60 Test de terminalidad + Testde terminalidad - F re c u e n c ia F re c u e n c ia Resultados 121 En nuestra muestra se observó que existían diferencias estadísticamente significativas entre la supervivencia en función de la localización del fallecimiento del enfermo, siendo ésta mayor en el hospital de crónicos y el domicilio y menor en la UCP y la planta de procedencia (Log Rank: p=0,002) –tabla 59 y figura 38-. Tabla 59. Medias y medianas de supervivencia en función de la localización del fallecimiento de los casos. Localización del éxitus Media(a) Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior Domicilio 76,800 57,288 ,000 189,085 33,000 31,768 ,000 95,265 Hospital de Agudos 9,500 3,526 2,589 16,411 4,000 ,850 2,334 5,666 Hospital de Crónicos 93,500 26,500 41,560 145,440 67,000 . . . UCP 26,843 5,802 15,470 38,216 11,000 1,426 8,205 13,795 Global 26,036 5,222 15,801 36,270 8,000 1,761 4,549 11,451 a La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Figura 38. Localización del éxitus y supervivencia. Supervivencia (días) 4003002001000 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 UCP Hospital de crónicos Hospital de agudos Domicilio UCP Hospital de crónicos Hospital de agudos Domicilio Localización del éxitus Resultados 122 La puntuación CARING obtenida fue 8,24 de media (DS 5,08, mediana 6, rango 0-19). La mayoría de los pacientes obtuvieron una puntuación media (44,68%) – figura 39-. Figura 39. Clasificación CARING El porcentaje de pacientes que fallecieron al año según la clasificación CARING fue el siguiente: Puntuación baja: 91,3% Puntuación media: 95,2 % Puntuación alta: 79,3% No se objetivó relación entre la mortalidad global a 1 año y la puntuación CARING. Tampoco se encontró correlación entre la puntuación CARING obtenida y los días de supervivencia, ni entre la supervivencia mayor de 6 meses o 1 año y la puntuación CARING en los grupos con IC o demencia. Los criterios de diagnóstico de enfermedad de órgano avanzada terminal (tabla 60) estaban presentes en 60 pacientes (63,8%); de ellos, 91,7% (n=55) murieron en los siguientes 12 meses, pero no hubo diferencias estadísticamente Puntuación alta (mayor o igual a 13) Puntuación media (5-12)Puntuación baja (menor o igual a 4) P o rc en ta je 50 40 30 20 10 0 30,85% 44,68% 24,47% Clasificación CARING Resultados 123 significativas entre este grupo y los que no cumplían los criterios de diagnóstico respecto a la supervivencia mayor de 6 meses o mayor de 1 año. Tabla 60. Criterios de diagnóstico y supervivencia en 1 año. Supervivencia a 1 año Total De 0 a 1 año Más de 1 año Cumple criterios de diagnóstico No Sí 29 55 84 5 5 10 34 60 94 Total Se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en el cumplimiento de los criterios diagnósticos de enfermedad crónica avanzada al comparar:  Los pacientes con demencia e IC (mayor porcentaje en los pacientes con demencia; 75,9% vs 38,7%, prueba exacta de Fisher: p=0,005) – figura 40-.  Los fallecimientos por enfermedad avanzada (mayor en los casos que cumplen los criterios de diagnóstico, 74,6% vs 38,1%; prueba exacta de Fisher: p=0,004) –figura 41-.  La edad (menor edad en los que cumplen los criterios de diagnóstico, prueba de Mann-Whitney: p=0,030) –tabla 61-.  El grado de UPP (menor grado de UPP en los que cumplen los criterios de diagnóstico, prueba de Mann-Whitney: p=0,016) –tabla 61-.  La intensidad del síntoma (mayor puntuación en los casos que cumplen criterios de diagnóstico, prueba de Mann-Whitney: p=0,004) – tabla 61-.  El número de comorbilidades (menor comorbilidad en los que cumplen los criterios de diagnóstico, prueba de Mann-Whitney: p=0,005) –tabla 61-. Resultados 124 Figura 40. Enfermedad crónica basal y criterios de diagnóstico. Figura 41. Motivo del éxitus y criterios diagnóstico de enfermedad avanzada. 7 19 3 3 2 22 12 9 4 5 6 1 1 0 5 10 15 20 25 30 35 D em e n ci a In su fi ci en ci a ca rd ia ca En fe rm e d ad re sp ir at o ri a En fe rm e d ad h e p á ti ca En fe rm e d ad re n al EL A P ar ki n so n SI D A Sí cumple criterios de diagnóstico No cumple criterios de diagnóstico 16 13 47 8 0 10 20 30 40 50 60 70 Éx it u s p o r e n fe rm ed ad av an za d a Éx it u s p o r o tr a s ca u sa s Sí cumple criterios de diagnóstico No cumple criterios de diagnóstico F re c u e n c ia F re c u e n c ia Resultados 125 Tabla 61. Criterios de diagnóstico y variables cuantitativas con significación estadística. Criterios diagnóstico N Media Desviación típica Error típico de la media Significación estadística, prueba de Mann-Whitney (p) Edad Sí 60 78,67 12,941 1,671 0.030 No 34 84,41 8,080 1,386 Intensidad del síntoma ftal Sí 57 7,96 2,171 ,288 0,004 No 31 6,68 1,956 ,351 Nº de comorbilidades Sí 60 2,50 1,501 ,194 0,005 UPP grado No Sí 34 15 3,32 2,93 1,430 1,100 ,245 ,284 0,016 No 7 4,00 ,000 ,000 En nuestro estudio, no se observó que el hecho de cumplir los criterios de diagnóstico se relacionara con el género del paciente, la valoración nutricional, la presencia de deterioro del estado cognitivo, el síndrome confusional agudo, las UPP, el hecho de cumplir criterios pronóstico, el conocimiento del paciente del diagnóstico o del pronóstico, la situación de agonía, la procedencia, la situación de sedación, la claudicación del cuidador, la problemática social (prueba exacta de Fisher: p=0,084), la supervivencia a los 180 días, la supervivencia a 1 año, el número de éxitus, los éxitus en UCP, la funcionalidad, la puntuación CARING, el I. Charlson (prueba de Mann-Whitney: p=0,069), la supervivencia, los días entre el ingreso y la realización de la consulta al ESH-CP y los datos analíticos. Los criterios pronósticos (PPS menor o igual a 50) fueron cumplidos por 89 sujetos (94,7%). De ellos, 84 (94,4%) murieron en 1 año; sin embargo, todos los pacientes con PPS mayor de 50 vivieron más de 6 meses y 1 año, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,001 en ambos casos; Log- Rank, p<0.001) – figura 42 y tabla 62 -. Resultados 126 El 100% de los pacientes con PPS mayor de 50 vivieron más de 6 meses a diferencia de los enfermos con PPS menor o igual a 50 (de ellos solamente el 7,9% vivieron más de 6 meses). Figura 42. Curvas de supervivencia en función de los criterios pronóstico (PPS>50). Tabla 62. Criterios pronóstico y supervivencia en 1 año. Supervivencia a 1 año Total De 0 a 1 año Más de1 año Cumplen criterios pronóstico No 0 5 5 Sí 84 5 89 Total 84 10 94 Tabla 63. Mortalidad menor o igual a 6 meses o menor o igual a 1 año según el rango PPS. RANGO PPS (%) Mortalidad ≤ 6 meses (%) Mortalidad ≤1 año (%) 10-20 100 100 30-40 96,8 100 Mayor o igual a 50* 71,1 73,7 *Punto de corte distinto a mayor de 50 solamente (=criterio pronóstico negativo) Supervivencia (días) 4003002001000 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Sí-censurado No-censurado Sí No Criterios pronóstico Resultados 127 Los pacientes que cumplían a la vez ambos criterios (criterios diagnóstico de enfermedad de avanzada y puntuación PPS menor o igual a 50: test de terminalidad positivo) fueron 58 (61,7%), de los cuales 55 (94,8%) murieron en 1 año, siendo el porcentaje mayor que el de los que no cumplieron el test (mortalidad a 1 año: 80,6%). La diferencia fue estadísticamente significativa (prueba exacta de Fisher: p=0,040) –tabla 64 y figura 43-. También la supervivencia mayor de 6 meses fue menos frecuente en el primer grupo, aunque no se alcanzó la significación estadística en este caso (prueba exacta de Fisher: p=0.053, tabla 65). Tabla 64. Test de terminalidad y supervivencia en 1 año. Supervivencia menor o igual a 1 año Total Sí No Test de terminalidad positivos Sí No 55 29 84 3 7 10 58 36 94 Total Figura 43. Test de terminalidad y supervivencia en 1 año. 29 7 55 3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Supervivencia < o = 1 año Supervivencia > 1 año Test + Test - F re c u e n c ia Resultados 128 Tabla 65.Test de terminalidad y supervivencia a los 6 meses. Supervivencia 180 días Total De 0-180 días Más de180 días Test + No Recuento 28 8 36 % de Test 77,8% 22,2% 100,0% % de Supervivencia 180 días 34,1% 66,7% 38,3% % del total 29,8% 8,5% 38,3% Sí Recuento 54 4 58 % de Test + 93,1% 6,9% 100,0% % de Supervivencia 180 días 65,9% 33,3% 61,7% % del total 57,4% 4,3% 61,7% Total Recuento 82 12 94 % de Test + 87,2% 12,8% 100,0% % de Supervivencia 180 días 100,0% 100,0% 100,0% % del total 87,2% 12,8% 100,0% De los enfermos valorados, distribuidos por patologías, los que presentaron con menor frecuencia los criterios de terminalidad propuestos fueron los pacientes con IC (35,5%, prueba exacta de Fisher: p=0,016) –figura 44-. Figura 44. Test de terminalidad y enfermedad crónica basal 20 4 2 7 3 11 8 4 1 1 6 22 5 0 5 10 15 20 25 30 35 Test positivo Test negativo F re c u e n c ia Resultados 129 Se observaron diferencias estadísticamente significativas en el test de terminalidad en función del nº de comorbilidades (p=0,007), la intensidad del síntoma fundamental (p<0.001), el grado de UPP (p=0,016) y la puntuación CARING (p=0,034) por la prueba no paramétrica de Mann-Whitney –tabla 66-. Tabla 66. Test de terminalidad y variables cuantitativas con diferencias estadísticamente significativas. Test de terminalidad positivo n Media Desviación típica Error típico de la media Intensidad del síntoma fundamental Sí 55 8,09 2,102 ,283 No 33 6,55 1,970 ,343 UPP grado Sí 15 2,93 1,100 ,284 No 7 4,00 ,000 ,000 CARING Sí 58 7,50 4,946 ,649 No 36 9,44 5,129 ,855 Nº de comorbilidades Sí 58 2,50 1,525 ,200 No 36 3,28 1,406 ,234 No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos (test de terminalidad positivo vs test negativo) respecto a la edad (prueba de Mann-Whitney: p=0,058), los síntomas fundamentales, la presencia de sedación, el sexo del paciente, la situación de agonía, la demora de la consulta al ESH-CP, los días de supervivencia, los datos analíticos (proteínas totales, prueba de Mann-Whitney: p=0,050), la funcionalidad y el índice de Charlson. Los pacientes con “test de terminalidad positivo” presentaron mayor frecuencia de éxitus por progresión de enfermedad avanzada que los casos con test de terminalidad negativo (prueba exacta de Fisher: p=0,004, ver tabla 67). Resultados 130 Tabla 67. Test de terminalidad y motivo del éxitus Motivo del éxitus Total Condicionad o por enfermedad avanzada Por otra causa Test de terminalidad positivo No 16 13 29 Sí 47 8 55 Total 63 21 84 Mortalidad global y “test de terminalidad no oncológica”: Los criterios de terminalidad empleados para supervivencia menor o igual a 6 meses mostraron una sensibilidad del 65,85% (IC 95%= 54,98-76,73) y una especificidad del 66.67% (IC 95%= 35,83 -97,51), un valor predictivo positivo del 93,10% (IC 95%=85,72 - 100,00) y un valor predictivo negativo del 22,22% (IC 95%= 7,25-37,19). El valor global, índice de validez o eficiencia del test fue del 65,96% (IC 95%= 55,85-76,07), con una Odds ratio de 3,86 (I.C.95%= 1,07- 13,93 – prueba exacta de Fisher: p=0,053). Los criterios de terminalidad empleados para supervivencia menor o igual a 1 año mostraron una sensibilidad del 65,48% (IC 95%= 54,71-76,24) y una especificidad del 70% (IC 95%= 36,60 -100,00), un valor predictivo positivo del 94,83% (IC 95%=88,27 - 100,00) y un valor predictivo negativo del 19,44% (IC 95%= 5,13-33,76). El valor global, índice de validez o eficiencia del test fue del 65,96% (IC 95%= 55,85-76,07), con una Odds ratio de 4,43 (I.C.95%= 1,06- 18,41 – prueba exacta de Fisher: p=0,040). Al comparar las curvas de supervivencia de Kaplan-Meyer (figura 45) de ambos grupos para mortalidad global, no se halló una diferencia estadísticamente significativa a los 6 meses ni al año (Log-Rank: a los 6 meses p=0,322 y al año p =0,326) –gráfico 42-. Resultados 131 Figura 45. Curvas de supervivencia para mortalidad global en función del test de terminalidad. Mortalidad condicionada por la enfermedad no oncológica avanzada y “test de terminalidad no oncológica”: Si seleccionamos los casos que fallecieron por motivos relacionados o condicionados por la enfermedad de órgano avanzada (n=73, tabla 58) sí se objetivaron diferencias estadísticamente significativas tanto en la supervivencia al año como a los 6 meses (Log Rank: p=0,015 a los 6 meses y p = 0,016 al año) –tabla 68, 69 y figura 46-. Tabla 68. Test de terminalidad en pacientes cuya éxitus fue condicionado por la enfermedad crónica de base a los 6 meses (Pr. Exacta de Fisher p=0,007). Supervivencia 180 días Total De 0-180 días Más de180 días Test + No Recuento 15 8 23 % de Test + 65,2% 34,8% 100,0% Sí Recuento 46 4 50 % de Test + 92,0% 8,0% 100,0% Total Recuento 61 12 73 % de Test + 83,6% 16,4% 100,0% Supervivencia (días) 4003002001000 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Sí-censurado No-censurado SÍ No Test de terminalidad + Resultados 132 Tabla 69. Test de terminalidad en pacientes cuya éxitus fue condicionado por la enfermedad crónica de base al año (Pr. Exacta de Fisher p=0,009). Supervivencia menor o igual a 1 año Total Sí No Test de terminalidad positivos Total Sí No 47 16 63 3 7 10 50 23 73 Figura 46. Curvas de supervivencia para mortalidad condicionada por enfermedad crónica avanzada en un año en función del test de terminalidad. En este caso, la mediana de supervivencia de los pacientes con test de terminalidad positivo fue de 12 días (I.C. 95%: 5,07-18,93) a diferencia de la mediana de supervivencia para los enfermos con test negativo que fue de 32 días (I.C. 95%: 0-116,59). La probabilidad pre-prueba de fallecer en los siguientes 6 meses tras la valoración del ESH-CP por progresión de la enfermedad de base fue del 83,6% y del 86,3% al año. Supervivencia (días) 4003002001000 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Sí-censurado No-censurado Sí No Test de terminalidad positivo Resultados 133 El área bajo la curva de características operativas para el receptor (curva ROC) del test de terminalidad para predecir supervivencia menor o igual a 6 meses por progresión de enfermedad avanzada fue 0,71 (IC 95%=0,542- 0,818, p=0,022), y para predecir supervivencia menor o igual a 1 año por progresión de enfermedad avanzada fue 0,72 (IC 95% =0,546-0,90, p=0,024) – figuras 47 y 48 -. Figura 47. Área bajo la curva de características operativas para el receptor (curva ROC) del test de terminalidad no oncológica propuesto en la UCP del HGUGM para predecir supervivencia menor o igual a 6 meses por progresión de enfermedad avanzada. Figura 48. Área bajo la curva de características operativas para el receptor (curva ROC) del test de terminalidad no oncológica propuesto en la UCP del HGUGM para predecir supervivencia menor o igual a 1 año por progresión de enfermedad avanzada. 1 - Especificidad 1,00,80,60,40,20,0 S e n s ib il id a d 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Curva COR Los segmentos diagonales son producidos por los empates. 1 - Especificidad 1,00,80,60,40,20,0 S e n s ib il id a d 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Curva COR Los segmentos diagonales son producidos por los empates. Resultados 134 Para mortalidad por enfermedad crónica avanzada, la eficacia del test para supervivencia a los 6 meses mostró una sensibilidad del 75.41% (IC 95%= 63.78 - 87.04) y una especificidad del 66.67% (IC 95%= 35.83 – 97.51), un valor predictivo positivo del 92% (IC 95%= 83.48 -100,00) y un valor predictivo negativo del 34.78% (IC 95%= 13.14 - 56.42). La eficiencia del test fue del 73,97% (IC 95%=63,22 – 84,72), con una Odds ratio de 6.13 (I.C. 95%: 1.61 - 23.29 –p=0,0071-). Para mortalidad por enfermedad crónica avanzada, la eficacia del test al año mostró una sensibilidad del 74,6% (IC 95%= 63,06 - 86,15) y una especificidad del 70% (IC 95%= 36,60 - 100,00), un valor predictivo positivo del 94% (IC 95%= 86,42 -100,00) y un valor predictivo negativo del 30,43% (IC 95%= 9,46 - 51,41). La eficiencia del test fue del 73,97% (IC 95%=63,22 – 84,72), con una Odds ratio de 6,85 (I.C. 95%: 1,58 - 29,71 –p=0,0088-). En estos casos la probabilidad post-prueba positiva (= valor predictivo positivo) de fallecer a los 6 meses y al año por causas condicionadas por la enfermedad fundamental fue del 92 % y 94 % respectivamente. Y la probabilidad post-prueba negativa de fallecer a los 6 meses y al año por causas condicionadas por la enfermedad fundamental fue del 65,3 % y 69,6 % respectivamente (tabla 70). Sin embargo, analizando los grupos más numerosos por tipo de enfermedad (demencia e IC), no se observaron diferencias en la supervivencia en función del test de terminalidad propuesto para mortalidad global (IC: Log-Rank, p=0,617; demencia: Log-Rank, p=0,484) o mortalidad por enfermedad de base (IC: Log- Rank, p=0,345; demencia: Log-Rank, p=0,115) –figuras 49 y 50, tablas 71 y 72-. No obstante, en los datos de la muestra, al comparar las medias y medianas de los pacientes con test de terminalidad positivo vs negativo, sí se observa cierta tendencia hacia menor supervivencia en los casos con “test de terminalidad” positivo. Resultados 135 Tabla 70. Características del “test de terminalidad no oncológica” propuesto en la UCP del HGUGM respecto a mortalidad condicionada por enfermedad avanzada. “Test de terminalidad no oncológica” Supervivencia ≤6 meses Supervivencia ≤1 año Probabilidad pre-prueba 83,6% 86,3% Probabilidad post-prueba con test positivo 92% 94% Probabilidad post-prueba con test negativo 65,3% 69,6% Sensibilidad (%) 75,4 74,6 Especificidad (%) 66,7 70 VPP 92 94 VPN 34,7 30,4 LR+ 2,3 2,5 LR- 0,4 0,36 Sensibilidad: indica la probabilidad con la que un paciente que muere en los siguientes 6 meses (o siguientes 12 meses*) cumple los criterios pronósticos de terminalidad. Especificidad: indica la probabilidad con la que un paciente que vive más de 6 meses (o más de 1 año*) no cumple los criterios pronósticos de terminalidad. VPP= Valor predictivo positivo. Probabilidad de que un individuo con test positivo muera en los siguientes 6 meses (o 1 año*). VPN= Valor predictivo negativo. Probabilidad de que un individuo con test negativo viva más de 6 meses (o 1 año*). LR + = Likelihood ratio + = razón de probabilidad positiva. Indica la probabilidad con la que un paciente que fallece en los siguientes 6 meses (o 1 año) cumple los criterios pronósticos, dividido por la probabilidad con la que un paciente vive más de 6 meses (o 1 año) también cumple dichos criterios. Refleja el grado en el que el criterio pronóstico aumenta la probabilidad pre-prueba del paciente de morir en los siguientes 6 meses (o 1 año). LR - = Likelihood ratio - = razón de probabilidad negativa. Indica la probabilidad con la que un paciente que muere en los siguientes 6 meses (o 1 año) no cumple los criterios dividido por la probabilidad con la que un paciente que vive más de 6 meses no cumple los criterios pronósticos. Refleja el grado en el que no cumplir los criterios pronósticos disminuye la probabilidad pre-prueba del paciente de morir en los siguientes 6 meses (o 1 año). Resultados 136 Figura 49. Curvas de supervivencia para mortalidad por enfermedad de base en la insuficiencia cardiaca. Tabla 71. Medias y medianas del tiempo de supervivencia de los casos con insuficiencia cardiaca según el test de terminalidad, en función de los éxitus por enfermedad de base. Test + (dco y pco) No Sí Global Media(a) Estimación 148,461 76,773 120,353 Error típico 39,912 38,859 29,132 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior 70,234 ,609 63,254 Límite superior 226,688 152,937 177,452 Mediana Estimación 83,000 28,000 28,000 Error típico 71,035 12,661 24,981 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior ,000 3,184 ,000 Límite superior 222,228 52,816 76,962 a La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Supervivencia (días) 4003002001000 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Sí-censurado No-censurado Sí No Test de terminalidad positivo Insuficiencia cardiaca Resultados 137 Figura 50. Curvas de supervivencia para mortalidad por enfermedad de base en pacientes con demencia. Tabla 72. Medias y medianas del tiempo de supervivencia de los casos con demencia según el test de terminalidad, en función de los éxitus por enfermedad de base. Test + (dco y pco) No Sí Global Media(a) Estimación 155,800 57,367 77,802 Error típico 103,243 25,291 29,031 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior ,000 7,797 20,902 Límite superior 358,155 106,938 134,702 Mediana Estimación 21,000 11,000 12,000 Error típico 11,866 4,161 7,984 Intervalo de confianza al 95% Límite inferior ,000 2,845 ,000 Límite superior 44,257 19,155 27,649 a La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Supervivencia (días) 4003002001000 S u p e rv iv e n c ia a c u m u la d a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Sí-censurado No-censurado Sí No Test de terminalidad positivo 5. DISCUSIÓN Discusión 139 5. DISCUSIÓN Como ya se expuso en la introducción, aunque el diagnóstico de la fase terminal de una enfermedad es fundamental para un tratamiento óptimo en la etapa final de la vida, la exactitud para predecir un pronóstico de vida menor a 6 meses es difícil, especialmente en las patologías no oncológicas14. Éste ha sido uno de los motivos por el cual, a pesar de estar indicados los cuidados paliativos en este tipo de enfermedades en situación avanzada, tan sólo un pequeño porcentaje de pacientes acceden a ellos en comparación con los enfermos con cáncer 15,16,17,18, a pesar de que las necesidades son similares en ambos grupos19. Generalmente en los pacientes oncológicos el cáncer es el factor determinante de la muerte del enfermo, pero en los enfermos no oncológicos pueden ser otros los factores que dan lugar al éxitus, aunque la enfermedad de base suele ser la causa principal del deterioro. Como la utilización de parámetros aislados no permite realizar pronósticos fiables ante un determinado paciente, en los últimos años se han tratado de buscar índices que engloben varios factores y permitan pronósticos más fiables, que permitan seleccionar a una población diana con necesidades paliativas, y por tanto susceptible de incluir en programas de cuidados paliativos. En este trabajo se estudia la capacidad de predicción pronóstica del “test de terminalidad no oncológica” para supervivencia menor o igual a 6 meses y menor o igual a 1 año, aplicado a enfermos sin patología oncológica que son remitidos al ESH-CP del HGUGM. Como se ha descrito anteriormente, dicho test consta de criterios clínicos diagnósticos de enfermedad avanzada (criterios NHPCO y específicos de ELA, SIDA y Parkinson) y criterios pronósticos funcionales (puntuación ≤50% en la escala PPS). Discusión 140 5.1 CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA El perfil característico de los casos incluidos en nuestro estudio fue proceder de las plantas de hospitalización, fundamentalmente de los servicios de Medicina Interna y Geriatría, que junto al servicio de Cardiología sumaban más del 60% del total de los casos valorados. Posiblemente esto se relacione con el gran volumen de pacientes que atienden dichas especialidades, así como la sensibilización de sus profesionales en la atención de las necesidades paliativas de sus enfermos. Los pacientes solían tener edad avanzada (mediana 83 años, rango 41-98; los mayores de 70 años representaban el 87,2% del total de los casos). Se trataba de un colectivo que en su mayoría responde en gran medida al perfil de “paciente geriátrico”. La mayoría con cuidador principal. La proporción entre varones y mujeres fue algo mayor para éstas (59,6%). En cuanto al estado civil, más de la mitad eran viudos, y de éstos las tres cuartas partes fueron mujeres. La mayoría vivían en su domicilio y estaban acompañados de familiares. Cerca del 20% de la muestra presentaron claudicación del familiar y muy pocos (n=6) problemática social. En estos casos, no influyó la edad. Las enfermedades crónicas incluidas en este trabajo son fundamentalmente enfermedades de órgano avanzadas (enfermedad cardiaca, pulmonar, hepática, renal y demencia) y algunos casos de ELA. La enfermedad de Parkinson y SIDA constaban solamente de 1 caso cada una, consideradas ambas enfermedades neurológicas invalidantes (ya que el caso de SIDA trataba de un enfermo con leucoencefalopatía multifocal progresiva). En general, representan causas de terminalidad no oncológica (enfermedades neurológicas degenerativas e insuficiencias orgánicas en estadios avanzados), de alta prevalencia en el anciano105. Discusión 141 En este trabajo, las enfermedades crónicas más frecuentes fueron la IC y la demencia. Los síntomas fundamentales fueron de intensidad severa (mediana EVN 8, rango 3-10). Siendo los más frecuentes dolor, disnea y anorexia. El estado nutricional global de la muestra fue malo, con estado funcional muy deteriorado, anemia, hipoalbuminemia y comorbilidad alta. Las UPP estuvieron presentes en más de la mitad de los enfermos con demencia, éstas fueron más frecuentes que en los casos con IC, probablemente al ser enfermos con mayor dependencia y peor funcionalidad (demencia vs IC, p <0,001 en PPS y p=0,002 en I. Barthel). También se observaron con mayor frecuencia en sujetos con deterioro del estado cognitivo en el momento de la valoración. La mayoría de los enfermos conocían su diagnóstico pero no su pronóstico (más de la mitad no lo conocían). La edad media de los enfermos que desconocían su diagnóstico y su pronóstico fue mayor que aquellos que lo conocían. En nuestro estudio los varones sabían más su diagnóstico que las mujeres. Sin embargo, la mayoría de los cuidadores conocían tanto el diagnóstico como el pronóstico Llama la atención que ningún paciente había presentado instrucciones previas. Las instrucciones previas son los deseos que una persona manifiesta anticipadamente sobre el cuidado y tratamiento de su salud o el destino de su cuerpo, para que esa voluntad se cumpla en el momento en que esa persona llegue a determinadas situaciones clínicas, al final de su vida, que le impidan expresar su voluntad personalmente106. Su registro en la CAM se regula a partir del año 2006. El hecho de que ningún enfermo de la muestra tuviera instrucciones previas pudiera relacionarse con el pequeño intervalo de tiempo desde la su implantación en la CAM y el desarrollo de este estudio, con la escasa información pronóstica Discusión 142 en el enfermo no oncológico, así como la menor autopercepción de riesgo de muerte a corto-medio plazo, tanto por el paciente como por la familia. En más del 75% de los casos el motivo de consulta fue traslado a la UCP (45,7% valoración global y 33% traslado a UCP solamente). Posiblemente influenciado por el contexto en el que se desarrolló la investigación (en un hospital de agudos de 3er nivel con UCP integrada y con gran actividad desde el año 1991). Y más de la mitad de la muestra se trasladaron a una UCP (52,1%). La mediana de supervivencia de la muestra estudiada fue 10,5 días (rango= 0- 366 o más, rango intercuartílico p25-75= 4 -41,75 días). Al menos la mitad de los enfermos se encontraban en situación de últimos días- semanas. Esta mediana de supervivencia es muy corta, aunque se encuentra dentro del rango de la mediana de supervivencia de los pacientes no oncológicos incluidos en servicios de Cuidados Paliativos, la cual suele ser menor de 2 meses107. Probablemente la mediana de supervivencia de la muestra esté influenciada por el contexto en el que se desarrolló la investigación (hospital de agudos), la gravedad y la preselección de los casos por los médicos de referencia (con expectativas de vida menores), así como el inicio de la puesta en marcha de los cuidados paliativos no oncológicos y el ESH-CP en el HGUGM, remitiendo a dicho equipo los de menor duda pronóstica. La mayoría de los enfermos fallecieron en los primeros 6 meses tras su valoración (97,6%). De los que murieron solamente el 5,3% lo hicieron en el domicilio y más de la mitad lo hicieron en una UCP (60,7%). Discusión 143 5.2 LOS CRITERIOS CARING Y LA COMORBILIDAD 5.2.1 LOS CRITERIOS CARING En nuestro estudio la puntuación CARING no presentó asociación estadísticamente significativa con la supervivencia menor o igual a los 6 meses, ni menor o igual a 1 año. Esta herramienta posee una sensibilidad del 57% y especificidad del 86%45, a diferencia del “test de terminalidad propuesto” que presentó una sensibilidad mayor (sensibilidad 65,48% para mortalidad global; sensibilidad 74,6% para mortalidad por progresión de enfermedad de base), pero una especificidad menor (especificidad 70% para mortalidad global y por progresión de enfermedad de base). No se pudieron validar los resultados de este modelo pronóstico en nuestra muestra. 5.2.2 LA COMORBILIDAD Como la prevalencia de las enfermedades crónicas se acrecienta con la edad, como resultado de ello, la prevalencia de enfermedades concurrentes también aumenta111. En nuestro estudio se corrobora este hecho al constar de una muestra con edad elevada (mediana de 83 años) con una comorbilidad alta (mediana = 3 según el índice de Charlson), aunque no se pudo demostrar correlación estadísticamente significativa entre la comorbilidad y la edad. El índice de Charlson es el instrumento más extendido para la valoración pronóstica en pacientes con comorbilidad102. Es una escala numérica sumatoria, de forma que los pacientes con más puntuación presentan mayor probabilidad de fallecer a los doce meses. Se desarrolló en 1987103 y posteriormente se modificó en 1994 108 . La versión más utilizada en la actualidad es la modificada, que incluye el factor edad en la predicción de mortalidad en seguimientos prolongados (anexo 6). Es de uso común en Geriatría y Medicina Interna, de facilidad de manejo y amplia difusión internacional, y ha sido aplicada en numerosos estudios epidemiológicos. Tiene la limitación de que la mortalidad del SIDA en la actualidad no es la misma que cuando se publicó el índice, estando sobrevalorada102. Aun así, es propuesta como un índice útil para la valoración de Discusión 144 pacientes candidatos a entrar en un programa de cuidados paliativos por Alonso Babarro y cols.14, aunque refieren que podría no ser lo suficientemente sensible para valorar todas las formas de comorbilidad significativa. Como es el caso de la ELA. En nuestro estudio, el hecho de utilizar el índice de Charlson (versión original) como medida de comorbilidad, y no la versión modificada108, fue porque el seguimiento de los pacientes no fue prolongado (tan sólo de 1 año desde su fecha de inclusión). Por otro lado también se valoraron el número de comorbilidades, dado que algunos autores han encontrado que el recuento de enfermedades es tan predictivo cono el índice de Charlson y tan válido como el índice geriátrico de comorbilidad109 (IGC) o incluso mejor que el índice de Charlson110. Aunque la comorbilidad puede producir una progresión más rápida de la enfermedad con importantes efectos en el pronóstico y la mortalidad111,112,113,114,115,116,117,118,126,152 en nuestro estudio no se pudo demostrar correlación estadísticamente significativa con la supervivencia. En el trabajo de Charlson y cols.103 observaron una predicción de mortalidad en 1 año no comparable con la de nuestra investigación (tabla 73). Tabla 73. Tasas de mortalidad en 1 año según el grado de comorbilidad. Tasa de mortalidad en 1 año Estudio de Charlson y cols. 103 Estudio del “test de terminalidad” RANGOS DE COMORBILIDAD SEGÚN EL I. DE CHARLSON 0 12% 100,0% 1-2 26% 96,6% 3-4 52% 82,1% Mayor o igual a 5 85% 88,2% Discusión 145 Aunque ambas son muestras procedentes del medio hospitalario, no son similares (con un número menor en nuestro estudio: n=559 vs n=94). En nuestra investigación, paradójicamente los casos con menor rango de comorbilidad obtuvieron mayor porcentaje de muerte al año que rangos mayores. Recientemente, investigadores españoles del grupo de trabajo de paciente pluripatológico y de edad avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna, en un estudio de cohortes de pacientes no oncológicos con enfermedad avanzada también observaron un poder discriminativo del I. Charlson subóptimo (AUR0C=0,52; p=0,06) para predecir mortalidad a los 6 meses119. Autores como Extermann y cols. afirman que la severidad de la comorbilidad es más significativa que el número de comorbilidades a la hora de valorar el riesgo de muerte113, 114. Charlson y cols.103 también observaron la severidad de la enfermedad como factor predictivo de mortalidad al año después de un ingreso hospitalario, pero el índice en sí no la mide. Probablemente la gravedad de los pacientes de nuestra muestra tuviera mayor peso en la mortalidad que la propia comorbilidad y justifique los datos obtenidos. Posteriormente, Quan y cols.104 publicaron en el año 2011 una actualización del índice de Charlson (anexo 8). Con los avances en el manejo de la enfermedad crónica y las mejoras en los tratamientos y la tecnología, los pacientes viven más que cuando se creó la escala original en 1984. La actualización de este índice presentó menor número de enfermedades comórbidas (desaparecen la enfermedad coronaria, la enfermedad vascular periférica, la enfermedad vascular cerebral, la úlcera péptica y la diabetes mellitus sin daño de órganos diana en el nuevo índice), así como diferentes puntuaciones del riesgo (2 puntos para IC, demencia y enfermedad hepática leve; 1 punto para enfermedad renal moderada- severa y diabetes con daño de órganos diana; 4 puntos para enfermedad hepática moderada-severa y SIDA). El índice de Charlson actualizado se validó en 6 países diferentes (Australia, Canadá, Francia, Nueva Zelanda, Japón y Suiza) a partir de pacientes dados de alta hospitalaria. Obtuvo un poder de discriminación muy bueno para predecir mortalidad en 1 año (similar al índice de Charlson original), con AUROC mayor de Discusión 146 0,8 en todos los países salvo en Japón, aunque también fue elevado (AUROC=0,727). En nuestra muestra hemos vuelto a calcular el índice de Charlson actualizado partiendo de los datos de la versión original y tampoco se obtuvo relación estadísticamente significativa con la supervivencia, ni con la edad. Respecto al tipo de enfermedad fundamental, la comorbilidad fue menor en los casos con ELA. Y al comparar los grupos más numerosos, los enfermos con IC presentaron mayor comorbilidad que los pacientes con demencia. La IC fue la patología comórbida más frecuente. Los casos que no cumplían criterios diagnósticos de enfermedad avanzada (vs los que sí los cumplían), los que mueren por causas no condicionadas por la enfermedad fundamental y los enfermos con “test de terminalidad” negativo (vs los pacientes con test positivo) presentaron mayor número de comorbilidades, quizás por representar un subgrupo de enfermos pluripatológicos complejos, sin enfermedad de órgano avanzada, con fragilidad extrema, necesidades paliativas y alto riesgo de fallecimiento a corto-medio plazo. Algunos de estos casos, también en el final de la vida, fueron trasladados a la UCP. Otros autores han discutido y comparado diferentes medidas de comorbilidad120,121 sin llegar a definir ningún índice como “patrón de oro”102. Otros índices utilizados como la Cumulative Illness Rating Scale (CIRS o su versión geriátrica: CIRS-G)122,123,124 y el índice de enfermedades coexistentes125 (ICED) sí tienen en cuenta la gravedad de la comorbilidad, y el ICED además valora la discapacidad o estado funcional autorreferido por el paciente (aunque su uso es complejo y dificultoso). Discusión 147 5.3 VARIABLES QUE SE RELACIONARON CON LA SUPERVIVENCIA Las variables que se relacionaron con la supervivencia mayor de 1 año (y por tanto mayor de 6 meses) fueron:  Proceder de Hospital de Día de IC- MIN.  La ubicación al alta en domicilio y en el Hospital de Crónicos. Las variables que se asociaron a supervivencia menor o igual a 6 meses y menor o igual a 1 año fueron:  La edad (a mayor edad menor supervivencia).  La intensidad del síntoma (a mayor intensidad menor supervivencia).  La intensidad de la disnea (a mayor intensidad menor supervivencia).  La hipoalbuminemia (a menores cifras menor supervivencia).  El deterioro del estado cognitivo (menor supervivencia).  El síndrome confusional agudo (menor supervivencia).  El éxitus por causas no condicionadas por la enfermedad de base (“éxitus por otras causas”, menor supervivencia).  La mortalidad condicionada por la enfermedad de base con el test de terminalidad positivo (menor supervivencia).  La situación de agonía (menor supervivencia).  La situación de sedación farmacológica (menor supervivencia).  El índice de Barthel (a menor puntuación menor supervivencia).  El PPS (a menor puntuación menor supervivencia).  El criterio pronóstico (PPS < o =50, menor supervivencia). Se halló relación entre la edad y la supervivencia (a mayor edad menor supervivencia); este resultado corrobora el estudio de Charlson y cols.103,108, así como otros estudios117,126,152. Sin embargo, difiere de la investigación realizada por Torres Bonafonte116 en su tesis doctoral sobre factores pronósticos en ancianos con enfermedades agudas, donde observa que la edad cronológica posee escaso valor pronóstico siendo la comorbilidad el predictor más robusto de la mortalidad a largo plazo. Pudiera ser que esta diferencia sea debida a estudios Discusión 148 no comparables ya que en nuestra investigación uno de los objetivos a valorar es la mortalidad a corto-medio plazo pero no a largo plazo. Según su procedencia, la supervivencia media fue mayor en los enfermos que procedían del Hospital de Día de IC-MIN (media 245,4 días; IC95%: 132,1- 358,8), donde todos presentaban IC como enfermedad fundamental y estaban sometidos a un estrecho seguimiento clínico por sus médicos responsables. Sin embargo, la supervivencia fue menor en los casos procedentes del servicio de Urgencias y ESAD, pero con un número de casos muy pequeño (5 y 1 respectivamente). La supervivencia fue mayor para los casos que fueron dados de alta a domicilio y al hospital de crónicos, probablemente por mejoría clínica o por encontrarse el paciente en una situación clínica más estable. Los síntomas fundamentales (dolor, disnea, astenia, anorexia, nauseas- vómitos, disfagia, boca seca, somnolencia, agitación-confusión, ansiedad- nerviosismo, depresión-tristeza) presentaron intensidad elevada que se correlacionó con la supervivencia (a mayor intensidad menor supervivencia, prueba de Mann-Whitney: p=0,002 a los 6 meses y p=0,004 al año). Entre la sintomatología, la disnea es una variable con reconocido valor pronóstico en los enfermos oncológicos127. En nuestro estudio, de casos no oncológicos, la intensidad de la disnea se relacionó con la supervivencia (a mayor intensidad menor supervivencia, prueba de Mann-Whitney: p=0,035 tanto a los 6 meses como al año). No obstante, no se observó diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia entre los distintos tipos de síntomas. Casi la mitad de los enfermos (47,9%) presentaron síndrome confusional agudo. Los pacientes con deterioro del estado cognitivo tuvieron con más frecuencia síndrome confusional agudo. Ninguno de los pacientes con SCA vivieron más de 6 meses. Este hecho coincide con que el síndrome confusional se asocia en la enfermedad avanzada con menor esperanza de vida127,128. Discusión 149 Algo menos de la mitad de los pacientes (46,2%) presentaron deterioro del estado cognitivo, el cual también se relacionó con menor supervivencia que los que tenían un estado cognitivo conservado en el momento de la valoración, según el MMSE de Lobo (anexo 3). Probablemente esto también esté influenciado por su asociación como parte del SCA en el paciente hospitalizado, siendo ambos factores de mal pronóstico129. De los 10 enfermos que vivieron más de 1 año, tan sólo 1 presentó deterioro del estado cognitivo. Respecto a las alteraciones del estado nutricional, éstas han demostrado tener un valor pronóstico en las insuficiencias orgánicas y enfermedades neurodegenerativas14.La caquexia es uno de los factores pronósticos de mortalidad más importantes en la IC130. El Índice BODE78 en la EPOC (anexo 2) considera la malnutrición entre los parámetros pronósticos de mayor peso en pacientes respiratorios avanzados. En la insuficiencia hepática la prevalencia de malnutrición aumenta a medida que progresa el deterioro hepático y constituye también un factor pronóstico importante de mortalidad131. En pacientes con demencia avanzada y peor estado nutricional se ha demostrado igualmente un peor pronóstico132. En general, los parámetros nutricionales son, al igual que en los pacientes con cáncer, uno de los más fiables indicadores de supervivencia en enfermos no oncológicos al final de la vida46, 49, 91, 152. En este estudio la mayoría de los pacientes estaban malnutridos o con riesgo de malnutrición según la escala VGS. La media de albúmina fue baja (media 3,1, DS 0,96). La supervivencia de los casos fue menor cuanto mayor grado de malnutrición pero sin alcanzar la diferencia estadísticamente significativa probablemente por ser muestras pequeñas. Pero los niveles de albúmina plasmática (parámetro nutricional) sí presentaron asociación estadísticamente significativa con la supervivencia (correlación positiva). Una sexta parte de los casos se encontraban en situación de agonía en el momento de la valoración, siendo sus síntomas más frecuentes la disnea y el Discusión 150 dolor. De ellos, los pacientes con demencia constituían el 40%. Como corresponde a esta situación clínica, la supervivencia de los enfermos en agonía fue menor que los que no presentaban dicha situación con una mediana de 3 días (IC95%: 2,1-3,9)13. Aproximadamente el 18% de los sujetos de la muestra estaban bajo sedación farmacológica. Los motivos más frecuentes de esta decisión fueron la presencia de disnea y dolor seguidos de delirium. En otros estudios también la disnea133 e inquietud fueron las causas más frecuentes de indicación de sedación paliativa134. De los casos con sedación, casi la mitad (47%) estaban en agonía (la frecuencia de sedación en estos casos fue mayor respecto al resto de la muestra del estudio). Los enfermos con sedación farmacológica presentaron una mediana de 4 días (IC 95%: 0-8 días), reflejando situaciones clínicas de enfermedad avanzada con síntomas refractarios al tratamiento activo y mal pronóstico a muy corto plazo. De los 19 pacientes que se dieron de alta a domicilio, doce pacientes vivieron más de 6 meses y de ellos diez vivieron más de 1 año. El resto de casos, cuya ubicación al alta fue otra, mostraron una supervivencia menor o igual a 6 meses. De todos los enfermos dados de alta a domicilio, solamente 5 murieron en esta localización (26,3 % de los casos de domicilio, 5,3% del total de la muestra), representando un bajo porcentaje de la muestra. Respecto a los motivos del éxitus, fallecieron 84 enfermos, y de ellos 63 fueron por causas relacionadas con su enfermedad de base. Probablemente la gravedad clínica de los enfermos que murieron por eventos agudos no condicionados por la enfermedad de base (con mayor edad, mayor comorbilidad y peor estado funcional que los que fallecieron por causas condicionadas por la enfermedad crónica fundamental), influyó en que presentaran menor supervivencia al compararlos con aquéllos que fallecían por progresión de la enfermedad. Estos casos en general se encontraban en situaciones al final de la vida sin llegar a cumplir criterios de enfermedad de órgano avanzada, pero lo suficientemente graves para morir a corto plazo. Discusión 151 5.4 LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMEDAD AVANZADA Los criterios de diagnóstico descritos en nuestro estudio se objetivaron en 60 enfermos de los cuales 54 murieron en los primeros 6 meses y 55 en 1 año. Los pacientes con IC fueron los que cumplieron menor porcentaje de criterios de enfermedad de órgano avanzada comparado con otros subgrupos. Este evento pone de relieve la no consideración en los criterios NHPCO46 la IC avanzada con FEVI conservada o mayor del 20%. En un meta-análisis realizado por el grupo MAGGIC135 (Meta-Analysis Global Group In Chronic Heart Failure) que compara pacientes con IC con FE preservada (FE≥50%) vs FE disminuida observaron que los primeros presentaban menor riesgo de muerte que los casos con FEVI disminuida y dicha diferencia se relacionaba con la edad, el género y la etiología de la IC (la IC con FE preservada fue más frecuente en pacientes de mayor edad –media 71 años-, mujeres y con historia de hipertensión; la etiología isquémica fue menos común); pero aun así la tasa de mortalidad sigue siendo alta para los casos con IC con FE preservada136, siendo necesario la investigación en tratamientos que mejoren su pronóstico. En general, los casos que presentaron los criterios de enfermedad avanzada se caracterizaron (a diferencia de los que no los cumplían) por mostrar menor edad, mayor mortalidad condicionada por la enfermedad de base, mayor grado de UPP, mayor intensidad de los síntomas fundamentales y menor número de enfermedades comórbidas. Al igual que otros estudios48,49,160 no se observó relación entre los criterios de diagnóstico de enfermedad avanzada y la supervivencia. Pero nuestro estudio parte de una muestra heterogénea y los grupos más numerosos (IC y demencia) son pequeños. Discusión 152 Además llama la atención el grupo de pacientes con ELA (n=8), en los que la presencia de insuficiencia respiratoria a pesar de tratamiento activo marca una supervivencia muy corta (mediana de 4 días, rango: 0-12). En este sentido, Alonso Babarro y cols. proponen utilizar otros criterios de enfermedad avanzada, diferentes de los criterios NHPCO, propios de cada patología y más actualizados para determinar el mal pronóstico a corto plazo en las diferentes enfermedades 14. En la insuficiencia cardiaca avanzada: la clase funcional IV de la NYHA, que se traduce en la incapacidad para realizar actividad física y síntomas presentes en reposo que aumentan con el ejercicio; y el estadio D de la American Heart Association / American Colege of Cardiology (AHA/ACC) consistente en enfermedad estructural avanzada y síntomas en reposo a pesar de tratamiento médico. Pues estos pacientes presentan alta mortalidad al año62, 64 (de hasta el 75%). No obstante, ambos parámetros están en parte implícitos en el test de terminalidad oncológica con los ítems disnea de reposo a pesar de la optimización del tratamiento y limitación funcional secundaria (PPS≤50) con imposibilidad para la actividad física. Recientemente se ha publicado un modelo pronóstico de IC, que parte de un meta-análisis realizado por el grupo MAGGIC137 (www.heartfailurerisk.org), basado en 39372 pacientes procedentes de 30 estudios de cohortes a nivel internacional (6 fueron ensayos clínicos) entre los años 1980 y 2006. El estudio parte de pacientes con IC tanto con FE reducida como preservada. Dicho modelo incluye 13 variables: edad, FE disminuida, clase NYHA, creatinina sérica, diabetes, beta-bloqueantes no prescritos, tensión arterial sistólica baja, índice de masa corporal bajo, tiempo desde el diagnóstico, hábito tabáquico, EPOC, sexo masculino e IECAS o ARA-II no prescritos. Este modelo predice mortalidad global http://www.heartfailurerisk.org/ Discusión 153 al 1 y 3 años. A los 3 años predice una mortalidad del 10% en el quintil inferior de riesgo del 70% en el decil más alto de riesgo. Otro estudio realizado por el grupo italiano GISSI-HF138 (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico-Heart Failure) observaron, en otro modelo pronóstico de IC que elaboraron a partir de 6975 pacientes, que los 3 factores predictivos más potentes de mortalidad en la IC fueron la edad avanzada, clase NYHA mayor y menor tasa de filtrado glomerular estimada. En una revisión realizada sobre los criterios pronósticos de la IC por Rexach Cano71 se objetiva que la estratificación del riesgo de muerte a corto-medio plazo de los pacientes con IC es compleja. Y aunque existen diferentes modelos pronósticos que intentan predecir la supervivencia de los pacientes con IC, recomienda integrar dichos modelos en una valoración mucho más completa del paciente que incluya, entre otras, la valoración de la comorbilidad, la fragilidad y la situación funcional, nutricional y social. En la demencia avanzada las escalas GDS82 y FAST51 con un valor >7 reflejan los estadios más avanzados de esta patología (criterio presente en nuestro “test de terminalidad”). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esta escala está diseñada característicamente para pacientes con enfermedad de Alzheimer. Otras demencias presentan una evolución menos lineal, y pudiera ser que esta escala no fuera válida para las demencias no-Alzheimer. Quizás por ello, cuando se ha querido utilizar la escala GDS-FAST como elemento de soporte pronóstico a corto plazo el nivel de error podía oscilar entre el 30 y40%47. Aunque actualmente la mayoría de los estudios no ven el criterio FAST 7c un predictor fiable de mortalidad a los 6 meses en los enfermos con demencia, Brown y cols. en una revisión sistemática de la literatura, no encuentran concordancia en los estudios respecto a su capacidad pronóstica139. Otro modelo pronóstico es el Dementia Prognostic Model (DPM)48. Esta herramienta se elaboró a partir de un estudio de cohortes retrospectivo en pacientes con demencia ingresados en un hospicio, con mediana de Discusión 154 supervivencia de 22,5 días para los que vivieron menos de 6 meses, y 271,5 días para los que vivieron más de 6 meses. En este estudio Schonwetter y cols. observaron que los criterios NHPCO no eran válidos para predecir mortalidad a los 6 meses y que la escala de Karnofsky (KPS, anexo 1) fue un factor pronóstico más útil que la clasificación FAST. Wang y cols.140 también publicaron en el año 2010 otro modelo pronóstico en enfermos con demencia, desarrollado a partir de un estudio de cohortes en China con sujetos que vivían en la comunidad. Los casos con demencia los compararon con sujetos sanos similares en edad y sexo. Realizaron un seguimiento de 5 años e identificaron 4 factores pronósticos independientes con los que elaboraron el índice: severidad de la demencia, discapacidad importante, comorbilidad y edad. El índice estratificaba a los pacientes en 3 grupos (bajo, medio y alto riesgo), y observaron que los casos con alto riesgo presentaron una mediana de supervivencia de 1,5 años. En la enfermedad pulmonar crónica avanzada: la clasificación de gravedad de la EPOC según The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)77, establece el criterio de enfermedad avanzada en los enfermos con limitación severa del flujo aéreo (es decir, aquéllos con FEV1/FVC <0,70; FEV1 < 30% o FEV1 < 50% más presencia de fallo respiratorio crónico -PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 50 mmHg o cor pulmonale-); sin embargo, el pronóstico de los pacientes en esta fase es, en general, de varios años. Comparándolo con nuestro test varios de estos ítems también están presentes (FEV1<30%, la hipoxemia, la hipercapnia y el cor pulmonale) en los criterios diagnostico NHPCO para la enfermedad pulmonar. Por otro lado, el índice BODE78 [índice de masa corporal (B), grado de obstrucción al flujo aéreo (O), severidad de la disnea (D) y capacidad de ejercicio (E) –anexo 2- ] es el modelo predictivo más difundido79. Una puntuación superior a 6 en la escala significa una mortalidad del 80% a los 52 meses. Posteriormente se han desarrollado nuevas versiones, que dan más importancia Discusión 155 a la capacidad funcional e incluyen como nuevo parámetro las reagudizaciones.141,142 Otros dos modelos predictivos que también han alcanzado gran repercusión en los últimos años son el índice HADO143 (Health, Activity, Dyspnea, Obstruction) y el COPD Prognostic Index144. Estos modelos podrían ser mejores predictores en fases tempranas de la enfermedad mientras que el índice BODE parece resultar más útil en estadios avanzados145. En ambos índices (HADO y COPD Prognostic Index) se valora específicamente la calidad de vida de los pacientes por ser factor pronóstico. En este sentido, también la cohorte de pacientes con enfermedad respiratoria crónica avanzada del estudio SUPPORT163 mostraba cómo los pacientes con peor autopercepción de su estado de salud tenían menor supervivencia. Posteriormente, otros trabajos han mostrado cómo las puntuaciones obtenidas mediante cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud, tanto genéricos como específicos, se correlacionan con la supervivencia146. DeSalvo y cols. han demostrado que la utilización de un solo ítem del cuestionario de calidad de vida SF36 (¿en general usted diría que su salud es: excelente, muy buena, buena, regular, mala?) se correlaciona con la supervivencia147. Por este motivo, Cuervo Pinna y cols79., en una revisión de los cuidados paliativos en las enfermedades respiratorias crónicas avanzadas, proponen que algún cuestionario o pregunta simple sobre la calidad de vida se debería incluir en la valoración de estos pacientes para evaluar la posibilidad de incluirlos en programas de cuidados paliativos. Recientemente, Benzo y cols.148 han estudiado nuevos factores pronósticos en pacientes con EPOC severa que predicen mortalidad en 12 meses. Tras analizar los datos de 1218 enfermos, observaron que los cambios en variables como: disminución de la velocidad de la marcha o autopercepción de vida sedentaria, disminución de la presión inspiratoria máxima >11 cm H2O, sentir malestar o sentirse descorazonado, disminución de la presión parcial de oxígeno con aire ambiente y en reposo >5 mmHg y el aumento de la Discusión 156 presión parcial de CO2 con aire ambiente y en reposo >3 mmHg se asociaban a mortalidad en los siguientes 12 meses. En la insuficiencia hepática avanzada la clasificación de Child-Pugh 72,73 ha sido el sistema más utilizado para ponderar el grado de disfunción hepática de los pacientes con enfermedades hepáticas. Una puntuación en 10-15 puntos, que equivale al grado C de la clasificación de Child-Pugh predice una mortalidad al año del 55%. Sin embargo, el modelo MELD149, basado en tres valores de laboratorio (creatinina, bilirrubina e INR), se está imponiendo por su mayor objetividad y precisión. Gisbert y cols.75 lo recomiendan como el método más adecuado por para determinar la situación de la enfermedad hepática avanzada. Otro problema es valorar qué pacientes se beneficiarán más de un trasplante hepático y qué pacientes deben entrar en un programa de cuidados paliativos. En la insuficiencia renal crónica avanzada según la NKF81 el estadio 5 (con filtrado glomerular <15 ml/min) correspondería a la enfermedad avanzada. Estos pacientes serían los candidatos a diálisis o a seguimiento en un programa de cuidados paliativos. En nuestro estudio los criterios empleados son más estrictos para pacientes no diabéticos, precisando filtrado glomerular <10 ml/min para considerar la enfermedad crónica avanzada. Otro modelo pronóstico recientemente estudiado es el que proponen Cohen y cols.150 para predecir mortalidad en 6 meses en pacientes que recibían hemodiálisis. El modelo incluía la respuesta negativa a la pregunta de si me sorprendería que el paciente muriera en los siguientes 6 meses, la edad, los niveles de albúmina bajos, la presencia de demencia y de enfermedad vascular periférica. El poder predictivo en la cohorte de derivación y la de validación fue muy bueno (AUROC ≥ 0,8). Discusión 157 La esclerosis lateral amiotrófica (ELA): es la enfermedad con necesidades paliativas por excelencia. En diferentes estudios58,151 se ha observado que factores como la edad avanzada, la localización de inicio bulbar, el diagnóstico definitivo de ELA, la ausencia de traqueostomía, de ventilación mecánica no invasiva y de tratamiento con riluzol son factores de mal pronóstico. Discusión 158 5.5 LA FUNCIONALIDAD Y EL CRITERIO PPS ≤50 % Respecto al estado funcional, en la mayoría de los casos estaba muy deteriorado, ya que la ubicación del estudio fue en un hospital de agudos y la muestra se nutría de enfermos en régimen de ingreso. Bien es cierto que, por las características de la investigación, solamente se ha recogido una valoración de la situación funcional en cada caso, sin poder evitar la influencia de los episodios de exacerbación, en vez de realizar varias medidas para conocer su evolución en las últimas semanas o meses. No obstante, a pesar de esta limitación, la situación funcional medida por las escalas escogidas (índice de Barthel y escala PPS) siguen demostrando su capacidad pronóstica al asociarse la puntuación obtenida con la supervivencia (tanto a los 6 meses como al año), de tal manera que cuanta peor puntuación presentaba el individuo (peor funcionalidad) menor era su supervivencia. Estos resultados coinciden con el conocimiento científico actual de que el estado funcional de un paciente es el parámetro mejor para predecir la supervivencia independientemente de la patología de base85,125, 126,152,153. Tabla 74. Mortalidad menor o igual a 6 meses según el rango de puntuación PPS comparada con el estudio de Harrold y cols 92 . Puntuación PPS (%) Mortalidad ≤ 6 meses (%) Estudio de Harrold y cols.** Estudio del “test de terminalidad no oncológica” 10-20 (enfermo agónico) 96 100 30-40 89 96,8 Mayor o igual a 50* 81 71,1 *Punto de corte distinto a mayor de 50 (=criterio pronóstico negativo) **Resultados de una población heterogénea (oncológica y no oncológica) de pacientes atendidos por programas de cuidados paliativos. En cuanto al índice de Barthel 14,100 existen trabajos que han confirmado su capacidad específica en la predicción de la supervivencia en pacientes con Discusión 159 cáncer avanzado154, 155, 156. Alonso Babarro y cols. tras una extensa revisión de la literatura afirman que su utilización junto a la escala PPS podría permitir una mejor aproximación de las pérdidas funcionales en un determinado paciente y por tanto facilitar la evaluación de su pronóstico14. En nuestro estudio también se escogió la escala Palliative Performance Scale (PPS) por estar específicamente diseñada para pacientes incluidos en servicios de cuidados paliativos. Esta escala es una modificación del índice de Karnofsky (anexo 1). La diferencia entre ambas consiste en que el PPS tiene en cuenta dos parámetros más para categorizar a los pacientes, que son la ingesta y el nivel de conciencia, y no considera criterios de hospitalización del enfermo14. La escala PPS ha sido validada en varios estudios independientes, con distintos autores, poblaciones de pacientes y/o ubicación de los cuidados92,93,95.Ha sido utilizada en pacientes con cáncer y no oncológicos. Es una herramienta sencilla y útil con altos grados de exactitud pronostica. En nuestra muestra el 94,7% de los casos tenían un PPS menor o igual a 50, y de éstos cerca del 95% murieron en un año. Llama la atención que todos los casos con PPS mayor de 50 vivieron más de 1 año. El problema que esta escala tiene es su menor capacidad de predicción a medida que las puntuaciones son mayores89,92,94. En nuestro trabajo este hecho se solventa al marcar un límite bajo como criterio pronóstico (PPS < o =50), en el que la predicción, a la vista de los datos obtenidos, es muy buena. Otras escala funcional ampliamente difundida y utilizada en nuestro medio es el índice de Katz157 (anexo 9), que junto al índice de Barthel también ha demostrado su utilidad como instrumento para valorar el pronóstico 48 , aunque actualmente está más en desuso. Discusión 160 5.6 EL “TEST DE TERMINALIDAD NO ONCOLÓGCICA” El test de terminalidad no oncológica estudiado, como se ha comentado en la introducción, consta de criterios objetivos de enfermedad avanzada y deterioro funcional condicionado por dicha enfermedad. Los criterios de enfermedad avanzada aplicados fueron los criterios NHPCO para las insuficiencias de órgano (IC, demencia, EPOC, insuficiencia hepática e insuficiencia renal), así como criterios específicos para ELA, enfermedad de Parkinson y SIDA. El criterio pronóstico funcional fue tener una puntuación menor o igual al 50% según la escala PPS, que se traduce en una vida “cama-sillón”, con incapacidad total y necesidad de ayuda considerable en el autocuidado, en el mejor de los casos. Se consideraba que un paciente presentaba un “test de terminalidad no oncológica” positivo si tras la valoración presencial del ESH-CP cumplía ambos criterios, es decir, tanto parámetros objetivos de enfermedad avanzada como deterioro funcional ocasionado por la enfermedad fundamental y no por otras comorbilidades asociadas menos relevantes en el pronóstico (como p.e. la patología osteoarticular benigna). En este estudio se comprueba que el “test de terminalidad no oncológica” es capaz de predecir muertes relacionadas con la progresión o deterioro de la enfermedad crónica avanzada a los 6 meses y al año. El hecho de haber diferenciado las causas del fallecimiento relacionadas o no con la enfermedad de base, permite seleccionar los casos que fallecen por progresión de la misma y evita el efecto de los eventos agudos intercurrentes no condicionados directamente por la patología fundamental, que también pueden ocasionar el éxitus del paciente. Discusión 161 Por dicho motivo, este test de terminalidad no muestra diferencia estadísticamente significativa respecto a su positividad o negatividad en relación a la mortalidad global, aunque en las curvas de supervivencia se aprecia cierta diferencia, que aumenta y se hace significativa cuando se consideran solamente los casos que fallecen por causas condicionadas por la enfermedad avanzada. El “test de terminalidad no oncológica” tiene un valor predictivo positivo elevado: 92% a los 6 meses (IC 95%= 83.48 -100,00) y 94% al año (IC 95%= 86,42 -100,00), parámetro muy útil en el ámbito de la Medicina Paliativa, ya que la población atendida por los ESH-CP está previamente seleccionada por profesionales que realizan la consulta a dicho equipo consultor, aumentando la prevalencia de enfermedades avanzadas a valorar158. Es más, el hecho de solicitar valoración a los equipos de cuidados paliativos desde los servicios de referencia, probablemente lleve implícito la respuesta negativa a la pregunta: “¿me sorprendería que este paciente falleciera en los próximos 6 meses o en un año?”. Criterio general muy sensible pero poco específico, que podría servir para adoptar los cuidados de soporte adecuados18,150,159. No obstante, su empleo de forma aislada no es suficiente, pues conlleva el riesgo de “paliativizar” a un sector de población vulnerable, como por ejemplo son los más ancianos, en los que puede decidirse, sin criterios demasiado objetivos, no realizar medidas diagnósticas y/o terapéuticas que podrían estar indicadas14. Además, como nuestra muestra se compone de pacientes hospitalizados por eventos agudos (p.e. neumonía, hemorragia, sepsis…) la probabilidad de morir a corto plazo es mayor que en otros estudios realizados en otros ámbitos (p.e. en la comunidad, en residencias, etc.). La aplicación de esta herramienta diagnóstica de terminalidad no oncológica, para las enfermedades estudiadas, demuestra que en los casos con “test de terminalidad positivo” la probabilidad de fallecer por progresión de Discusión 162 enfermedad crónica avanzada fue al menos 6 veces mayor que en los casos con “test de terminalidad negativo”, tanto a los 6 meses como al año. Aun así, si consideramos la mortalidad global, el riesgo de fallecer en 6 meses o en 1 año sigue siendo mayor en los casos con test de terminalidad positivo (en torno a 4 veces mayor que en los casos con test negativo). Por todo ello, la aplicación del “test de terminalidad no oncológica”, aplicado por el ESH-CP del HGUGM, ayuda a identificar los pacientes que más se beneficiarían de ser incluidos en un programa de cuidados paliativos. Respecto a los componentes del “test de terminalidad no oncológica”, los criterios NHPCO46 (elaborados en 1996) fueron fruto del consenso de los profesionales del “sistema hospice” en E.E.U.U. como requisito para ingresar en unidades de cuidados paliativos. Como se ha comentado en la introducción, dichos criterios definen situaciones de enfermedad de órgano avanzadas, y aunque son necesariamente restrictivos (en E.E.U.U. la financiación gubernamental al sistema no va más allá de los 6 meses tras el ingreso en el programa), los propios autores veían estas guías como un punto de partida para el ingreso de los pacientes no oncológicos en los programas de cuidados paliativos. Pero los criterios NHPCO46, que intentan definir mortalidad en 6 meses y sólo son de aplicación a pacientes que no son candidatos a trasplantes, por sí solos no son útiles como factores predictivos, tal y como se ha demostrado en diversos trabajos47,48,49. A pesar de las dudas sobre su precisión pronóstica, estos criterios son una de las herramientas más difundidas para la selección adecuada de los pacientes no oncológicos en los programas de cuidados paliativos. Algunos autores han tratado de actualizarlos, para valorar su utilidad como marco de referencia en la identificación de pacientes no oncológicos susceptibles de ser Discusión 163 atendidos en servicios de cuidados paliativos, pero no han podido establecer conclusiones definitivas91. A continuación contrastamos resultados de nuestro estudio con otros trabajos que evalúan o se comparan con la exactitud pronóstica de los criterios NHPCO: 1. Shonwetter y cols.48 evaluaron los criterios NHPCO para demencia como predictor de supervivencia menor o igual a 6 meses en pacientes ingresados en un hospicio. En este estudio observaron que las curvas de Kaplan-Meier para estimar la supervivencia y el análisis de la regresión de Cox no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los criterios NHPCO y la supervivencia a los 6 meses. Sin embargo, observaron otros factores relacionados con supervivencias más cortas, los cuales fueron: mayor edad, anorexia y la combinación de anorexia y deterioro funcional. Concluyen que los criterios NHPCO por sí solos no son válidos para predecir supervivencia menor o igual a 6 meses y que deberían ser modificados e incluir otros factores predictores de mal pronóstico validados. En nuestro estudio, asociando los criterios NHPCO para demencia junto a un deterioro funcional con una puntuación menor o igual al 50% en la escala PPS, tampoco obtenemos diferencia estadísticamente significativa al comparar las curvas de Kaplan-Meier para estimar la supervivencia de los pacientes con test de terminalidad positivo vs negativo por el análisis de la regresión de Cox. Pero sí se observa menor supervivencia en los casos con test positivo (mediana 11 días vs 22 días en los casos con test negativo). Del total de los casos, de los pacientes con demencia (n=29) solamente 2 vivieron más de 6 meses, y de éstos tan sólo 1 más de 1 año. 2. Mitchell y cols.160 estudiaron la capacidad predictiva de supervivencia menor o igual a 6 meses de los criterios ADEPT161 (Advanced Dementia Prognostic Tool, anexo 10) y los compararon con los criterios NHPCO para pacientes con demencia avanzada institucionalizados en residencia. Diseñaron un estudio Discusión 164 prospectivo de cohortes, obteniendo la muestra de 21 residencias de Boston (USA). Participaron 606 residentes con demencia avanzada. La puntuación ADEPT presentaba un rango entre 1.0 y 33,5 puntos, de tal manera que a mayor puntuación peor pronóstico. Los autores obtuvieron una puntuación ADEPT media (DS) de 10,1 (3,1) puntos, y de ellos el 10,7% de los casos cumplían los criterios NHPCO para demencia terminal. Calcularon el área bajo la curva ROC (ROC= receiver operating characteristic – características operativas para el receptor) para comparar ambos criterios, tras calcular la puntuación ADEPT que presentaba la misma especificidad que los criterios NHPCO. Obtuvieron un AUROC de 0,58 para los criterios ADEPT (con puntuación de corte igual a 13.5 (sensibilidad del 27%) y un AUROC de 0,55 para los criterios NHPCO (sensibilidad del 20%), ambos con una especificidad del 89%. Con estos resultados, los autores concluyen que la habilidad de los criterios ADEPT para predecir supervivencia menor o igual a 6 meses en pacientes con demencia avanzada que viven en residencia es modesta, pero mejor que los criterios NHPCO para pacientes con demencia avanzada. En nuestro estudio el “test de terminalidad no oncológica” presenta mejores resultados que los criterios ADEPT y NHPCO. Para mortalidad global el AUROC para predecir supervivencia menor o igual a 180 días fue 0,66 (IC 95%: 0,50-0.83) y para supervivencia menor o igual a 1 año fue 0,68 (IC95%: 0,50- 0,85). En el caso de mortalidad por progresión de enfermedad avanzada los resultados obtenidos son mejores: AUROC de 0,71 (IC95%: 0,54-0,82) para supervivencia menor o igual 6 meses y AUROC de 0,72 (IC95%: 0,55-0,90) para supervivencia menor o igual a un año. La combinación de varios criterios pronósticos en nuestro estudio (respuesta negativa a la pregunta de si me sorprendería que el enfermo falleciera en los próximos 6 meses implícita en la muestra, criterios objetivos de enfermedad avanzada y criterios de deterioro funcional secundario a la enfermedad avanzada) mejora la capacidad predictiva de los criterios NHPCO, aunque nuestra muestra es heterogénea e incluye otras enfermedades diferentes a la demencia Discusión 165 con alta mortalidad, como p.e. la ELA, que también pueden influir en estos resultados. 3. El modelo pronóstico SUPPORT 20,162 intenta predecir mortalidad a los 6 meses en pacientes críticamente enfermos que sobreviven a la hospitalización de alguna de las 9 enfermedades siguientes: 1) coma no traumático, 2) fracaso multiorgánico y malignidad, 3) insuficiencia respiratoria aguda, 4) fracaso multiorgánico y sepsis, 5) reagudización de EPOC severa, 6) reagudización de IC congestiva severa, 7) enfermedad hepática crónica, 8) cáncer de colon con metástasis hepáticas y 9) cáncer de pulmón no células pequeñas. Este modelo se obtuvo de un estudio prospectivo de cohortes y se compone tanto de variables fisiológicas como de variables características de enfermedad. La investigación se dividió en 2 fases. En la fase I se desarrolla y valida el modelo pronóstico SUPPORT para estimar supervivencia menor o igual a 6 meses, y en la fase II se comparan las predicciones de este modelo con otros sistemas pronósticos y con la estimación clínica de supervivencia emitida por el médico. Los investigadores obtienen para el modelo pronóstico SUPPORT un AUROC de 0,79 en la fase I y de 0,78 en la fase II de validación. Aunque sus resultados muestran la dificultad para establecer criterios pronósticos específicos49, este estudio ha constatado que una serie de criterios de índole más general pueden ser útiles. En esta investigación se observó que los pacientes incluidos con mayor carga de síntomas, mayor número de ingresos y estancia hospitalaria, mayor carga familiar, mayor deterioro funcional, mayor comorbilidad y peor autopercepción de su estado clínico tenían peor pronóstico163,164, 165, 166. Aunque los investigadores no han logrado definir el valor específico de estos criterios, Alonso Babarro y cols. sugieren que su utilización en cualquier Discusión 166 aproximación pronóstica en pacientes no oncológicos puede mejorar su valor predictivo14. También se objetivó en la fase II que la combinación del modelo pronóstico SUPPORT con la estimación clínica de supervivencia mejoraba tanto la exactitud pronóstica (AUROC=0,82) como la capacidad para identificar pacientes con alta probabilidad de sobrevivir o morir. Los autores concluyen que la mejor estimación de supervivencia combina datos objetivos pronósticos, así como la estimación clínica de supervivencia. No obstante, en un estudio posterior, realizado por Fox y cols.49 (se comenta más adelante), que intenta validar este modelo en pacientes con enfermedades pulmonar, cardiaca y hepática avanzadas, se observó menor rendimiento. En nuestra investigación, al igual que los autores del modelo pronóstico SUPPORT, también se observa que. la combinación de criterios pronósticos objetivos (criterios objetivos de enfermedad avanzada y deterioro funcional) y la estimación clínica de supervivencia (justificada por la preselección de la muestra con alto riesgo de mortalidad a corto-medio plazo desde la estimación clínica de supervivencia de los profesionales que consultan al equipo de cuidados paliativos) mejora la estimación de la supervivencia de los pacientes a diferencia de si se emplearan los criterios de diagnóstico de enfermedad avanzada por sí solos. 4. Posteriormente al estudio SUPPORT, Fox y cols.49 realizaron una investigación multicéntrica prospectiva de cohortes en E.E.U.U. con el objetivo de evaluar la habilidad de los criterios NHPCO para determinar la supervivencia menor o igual a 6 meses de los pacientes tras ser dados de alta hospitalaria con enfermedad crónica pulmonar, IC y enfermedad hepática avanzada. Los autores realizaron una adaptación de los criterios NHPCO a partir de los datos del estudio Discusión 167 SUPPORT (anexo 11) basada en un modelo con 5 criterios generales y 2 específicos de enfermedad y 3 grupos que combinaban dichos criterios diferenciando criterios de inclusión amplios (requiere al menos 1 de los criterios mencionados), intermedios (requiere al menos 3 de los criterios mencionados) y más estrictos (requiere al menos 5 de los 7 criterios), seleccionados con el fin de proveer diferentes niveles de exigencia para ser incluidos en un hospicio. De estos 3 grupos el que presentaba criterios de inclusión amplios era considerado el que simulaba las guías NHPCO. Los autores estudiaron una cohorte de 2607 pacientes y observaron que el 75% de la muestra vivió más de 6 meses. De los que cumplieron los criterios de inclusión la supervivencia mayor de 6 meses varió entre el 70-53% según el criterio aplicado (amplio, intermedio, estrecho) fuera menos o más restrictivo, con una sensibilidad del 41,7% en los criterios de inclusión amplios (mucho menor si los criterios eran restrictivos) y una especificidad del 66.7% (mayor del 90% si los criterios de inclusión presentaban un umbral intermedio o alto). Los autores concluyen que los criterios NHPCO no son efectivos en pacientes hospitalizados graves con los diagnósticos de IC, EPOC o enfermedad hepática avanzadas para predecir supervivencia menor o igual a 6 meses. A diferencia de lo expuesto por Fox y cols., en nuestro estudio se evalúa la supervivencia de los casos tanto ingresados como dados de alta. Es un grupo heterogéneo que incluye más tipos de enfermedades. Además parte de una muestra preseleccionada por los servicios que realizan la consulta al ESH-CP, con mayor mortalidad a los 6 meses (global: 87,2%, si test positivo: 93,1%). Comparando nuestros resultados con los de dichos autores, el “test de terminalidad no oncológica” presentó una sensibilidad mayor y especificidad igual o mayor a los 6 meses para mortalidad global (sensibilidad: 65.9%, especificidad: 66,7%) y para mortalidad por progresión de la enfermedad (sensibilidad 75,4%, especificidad: 66,7%; mejorando los resultados al año: sensibilidad 74,6% y especificidad 70%) que los criterios NHPCO para IC, insuficiencia hepática y demencia. Discusión 168 5. En otro estudio Han y cols.167 desarrollaron el modelo pronóstico PROMPT (Patient- Reported Outcome Mortality Prediction Tool) para predecir mortalidad en 6 meses en pacientes de 65 años o más que viven en la comunidad. Los autores utilizaron datos de la encuesta del sistema Medicare en E.E.U.U. relacionados con información sobre el estado de salud. Participaron aquellos pacientes que autorreferían un deterioro significativo de su salud en el último año (n=21870) procedentes de 4 cohortes. Utilizaron un modelo de regresión logística para predecir mortalidad en los siguientes 6 meses e incorporaron 11 variables (edad, sexo, cáncer, IC, EPOC, tabaquismo, respuesta del test por un representante), 4 de ellas relacionadas con la calidad de vida relacionada con la salud y percibida por el paciente (autopercepción general de salud, actividades de la vida diaria, vida social y energía/fatiga). Esta herramienta pronóstica no incluye datos fisiológicos o de laboratorio. La muestra fue heterogénea, ambulatoria y relativamente saludable, con un riesgo de mortalidad más bajo si se compara con otras poblaciones estudiadas en otros modelos pronósticos. Esta herramienta demostró buena discriminación con AUROC=0.75 para estimar el riesgo de fallecimiento en los siguientes 6 meses. Con puntos de corte entre el 10-70% el rango de sensibilidad fue de 0,8 a 83,4% y el de especificidad de 55.1 a 99.9%. En este estudio la razón de probabilidad positiva para el riesgo de mortalidad con puntos de corte ≥40% en el test pronóstico PROMPT era mayor de 5.0. El valor predictivo positivo variaba entre 23.1-64.1% y el valor predictivo negativo entre 85.3-94.5%. Más del 50% de los pacientes con un riesgo estimado de mortalidad ≥30% fallecieron en los siguientes 12 meses. A diferencia de nuestro trabajo, Hans y cols. no valoran criterios objetivos de diagnóstico de enfermedad avanzada para valorar o no terminalidad no oncológica, por tanto este modelo sería de poca aplicabilidad para detectar la población diana de programas de cuidados paliativos. No obstante, el criterio de autopercepción de un deterioro significativo de su salud en el último año sería un factor pronóstico a tener en cuenta e incluir en la valoración integral de los pacientes remitidos a los ESH-CP. Discusión 169 En la siguiente tabla (tabla 75), al igual que hicieron Hans y cols., se comparan los modelos pronósticos descritos con el “test de terminalidad no oncológica” de nuestra investigación. Los modelos PROMPT y SUPPORT, al ser índices numéricos presentan estimación del riesgo de morir a los 6 meses según la puntuación obtenida en cada índice, a diferencia de las guías NHPCO y el “test de terminalidad no oncológica” de nuestro estudio, cuyos resultados son dicotómicos. Como puede apreciarse, las diferentes poblaciones a estudio presentan distintas probabilidades pre-prueba de mortalidad a corto plazo. Este hecho influye en el valor predictivo positivo de las herramientas pronósticas168. Se observa que en el caso de la población referida a ESH-CP la probabilidad pre- prueba de morir en los siguientes 6 meses o 1 año es mucho mayor que en los otros estudios y por tanto el valor predictivo del test también mayor. La probabilidad de morir en los siguientes 6 meses o un año de un individuo con test positivo para terminalidad no oncológica en el HGUGM es muy alta (92-94%) y por tanto susceptible de beneficiarse de un programa de cuidados paliativos. Sin embargo, a diferencia de los otros modelos pronósticos, el valor predictivo negativo de esta prueba es más bajo, reflejando que la probabilidad de vivir más de 6 meses con un test negativo es menor del 35%. Cuanto mayor es el riesgo de morir a corto-medio plazo, bien por la probabilidad pre-prueba o por la estimación del riesgo en los modelos PROMPT y SUPPORT, menor es el valor predictivo negativo de las distintas herramientas pronósticas, tan y como se observa en nuestro trabajo. Discusión 170 Tabla 75. Características del test de terminalidad propuesto en la UCP del HGUGM para mortalidad menor o igual a 6 meses y 1 año, comparado con el modelo pronóstico PROMPT, los criterios NHPCO y el modelo pronóstico SUPPORT. Características de los modelos pronósticos Modelo PROMPT Guías NHPCO Modelo SUPPORT “Test de terminalidad no oncológica” a Localización del estudio, tipo de población Pacientes ≥65 años que viven en la comunidad Pacientes del estudio SUPPORT dados de alta hospitalaria Pacientes hospitalizados Pacientes hospitalizados referidos un ESH-CP Estimación del riesgo de morir a los 6 meses (%) ≥10 ≥40 ≥70 - ≥50 ≥90 - Probabilidad pre- prueba de morir en 6 meses 15% 25% 25% 84% Probabilidad pre- prueba de morir en 1 año - - - 86% Sensibilidad (%) 83,4 16,8 0,8 41,7 22,1 2,4 Sv ≤6 meses Sv ≤1 año 75,4 74,6 Especificidad (%) 51,1 96,7 99,9 66,7 91,4 99,4 66,7 70 VPP (%) 23,2 47,1 64,1 30 46 59 92 94 VPN (%) 94,5 86,8 85,0 77 78 75 34,7 30,4 LR+ 1,7 5 10,1 1,25 2,57 4,33 2,3 2,5 LR- 0,3 0,9 1,0 0,87 0,87 0,98 0,4 0,36 a Se exponen datos del modelo referentes a mortalidad por progresión de enfermedad avanzada Sensibilidad: indica la probabilidad con la que un paciente que muere en los siguientes 6 meses (o siguientes 12 meses*) cumple los criterios pronósticos de terminalidad. Especificidad: indica la probabilidad con la que un paciente que vive más de 6 meses (o más de 1 año*) no cumple los criterios pronósticos de terminalidad. VPP= Valor predictivo positivo. Probabilidad de que un individuo con test positivo muera en los siguientes 6 meses (o 1 año*). VPN= Valor predictivo negativo. Probabilidad de que un individuo con test negativo viva más de 6 meses (o 1 año*). LR + = Likelihood ratio + = razón de probabilidad positiva. Indica la probabilidad con la que un paciente que fallece en los siguientes 6 meses (o 1 año) cumple los criterios pronósticos, dividido por la probabilidad con la que un paciente vive más de 6 meses (o 1 año) también cumple dichos criterios. Refleja el grado en el que el criterio pronóstico aumenta la probabilidad pre-prueba del paciente de morir en los siguientes 6 meses (o 1 año). LR - = Likelihood ratio - = razón de probabilidad negativa. Indica la probabilidad con la que un paciente que muere en los siguientes 6 meses (o 1 año) no cumple los criterios dividido por la probabilidad con la que un paciente que vive más de 6 meses no cumple los criterios pronósticos. Refleja el grado en el que no cumplir los criterios pronósticos disminuye la probabilidad pre-prueba del paciente de morir en los siguientes 6 meses (o 1 año). Discusión 171 A diferencia de las guías NHPCO, el “test de terminalidad” para predecir mortalidad en los siguientes 6 meses por progresión de enfermedad no oncológica avanzada mejora las características de dichas guías, salvo en la especificidad (que la iguala) y el valor predictivo negativo (que es menor, influenciado por la mayor probabilidad pre-prueba de morir en 6 meses en la población de estudio del HGUGM, tal y como se ha explicado antes). El “test de terminalidad no oncológica” estudiado fue positivo en aproximadamente el 61% de los casos, de ellos cerca del 95% murieron en 1 año. Los resultados fueron casi significativos en cuanto a mortalidad a los 6 meses (prueba exacta de Fisher: p=0,053) y significativos al año (prueba exacta de Fisher: p=0,040). El test positivo fue menos frecuente en el grupo de IC en probable relación a que este grupo de enfermos con menor frecuencia cumplieron los criterios de diagnóstico propuestos al no considerarse la IC avanzada con FEVI normal o ≥20% y con mejor puntuación PPS. Como en otros estudios, se ha demostrado que los criterios de diagnóstico no se relacionan por sí solos con la supervivencia, pero su asociación al PPS mejora su poder predictivo. Los pacientes con test de terminalidad positivo, a diferencia de los que no lo tuvieron, presentaron diferencias significativas en la intensidad de los síntomas fundamentales (que fue mayor), la puntuación CARING menor y el grado de comorbilidad también menor. Este test ha demostrado su utilidad en pronosticar supervivencia menor o igual a 6 meses y a 1 año secundaria a la progresión de la enfermedad crónica avanzada, aunque en la práctica diaria eventos agudos intercurrentes pueden alterar estos resultados e influir en la mortalidad de los pacientes. En cuanto a los grupos de enfermedades más numerosos en nuestro estudio (demencia e IC), a pesar de que en las curvas de Kaplan-Meyer se aprecia Discusión 172 diferencias respecto al test de terminalidad propuesto, estas diferencias no son significativas, probablemente por ser muestras pequeñas. Sería interesante realizar nuevos estudios con muestras más grandes para cada patología, así como investigar criterios diagnósticos de enfermedad cardiaca avanzada mejorados (que no excluyan la IC avanzada con FEVI normal) complementados con PPS menores o iguales a 50 para objetivar su capacidad de predicción de supervivencia a corto-medio plazo, con el fin de facilitar tanto la estimación pronóstica de cada paciente, como la detección de una población diana con necesidades paliativas susceptible de beneficiarse de programas de cuidados paliativos. No obstante, en nuestra investigación, no todos los sujetos con “test de terminalidad positivo” se trasladaron a una UCP y, sin embargo, hubo casos con “test de terminalidad negativo” que sí ingresaron en dichas unidades. Esto fue debido a varios factores: 1. El “test de terminalidad no oncológica” solamente considera algunas patologías concretas y no abarca el gran abanico de situaciones clínicas graves con mal pronóstico a corto plazo. Los casos con “test de terminalidad” negativo (vs lo de test positivo) presentaron mayor número de comorbilidades, representando un subgrupo de enfermos pluripatológicos complejos sin enfermedad de órgano avanzada, pero con alto riesgo de fallecimiento a corto plazo y con necesidades paliativas,; motivo por el cual más de un tercio de ellos (n=14, el 38,9% de los pacientes con test negativo) se trasladaron a la UCP. 2. Dependiendo de cada caso, el ESH-CP puede realizar soporte paliativo en los servicios de referencia (por considerar que la continuidad de cuidados en su servicio de procedencia era en esos momentos lo mejor para el paciente, como p.e. en los casos en situación de agonía), coordinar altas a domicilio o residencia con seguimiento posterior por ESAD o derivar al paciente a Discusión 173 Unidades de Paliativos de Agudos o de Media-Larga Estancia, en función del grado de complejidad del caso o de las necesidades paliativas a cubrir2. 3. El traslado a una UCP así como la aceptación de la intervención de los ESH- CP depende de la aceptación del paciente y/o la familia de la filosofía paliativa, consistente fundamentalmente en priorizar el confort del enfermo, desestimando medidas agresivas que no mejoren su calidad de vida. Todo ello refleja que en el desarrollo del trabajo y la toma de decisiones del ESH- CP del HGUGM el test fue solamente una herramienta de apoyo en la valoración de cada caso. Discusión 174 5.7 OTROS MODELOS PRONÓSTICOS Otros índices pronósticos generales conocidos que pueden ser útiles para predecir supervivencia a corto plazo son: 1. El Palliative Prognostic Score (PapScore, anexo 12): empleado por Glare y cols169 a una población de pacientes no oncológicos que eran referidos a un ESH-CP en Sydney (Australia). Éste es un índice construido y validado en dos estudios multicéntricos con poblaciones independientes de pacientes oncológicos avanzados170,171 . Considera variables predictoras de supervivencia como el índice de Karfnosky, la predicción clínica de supervivencia del profesional, disnea, anorexia, el número total de leucocitos y el porcentaje de linfocitos. Cada una de estas variables se multiplica por un coeficiente, y según su peso específico y la puntuación final obtenida permite clasificar a los pacientes en tres grupos, presentando cada grupo una probabilidad diferente de sobrevivir a los 30 días. Este índice ha sido validado en diferentes países, en distintos ámbitos de atención y en distintas fases de la enfermedad oncológica169,172. Los autores observaron que su aplicación a pacientes no oncológicos obtiene resultados bastante discriminatorios. Aunque la evidencia de su exactitud pronóstica en ancianos no oncológicos es solamente moderada. Sus limitaciones incluyen la necesidad de datos de laboratorio y el uso cuestionable de los rangos de la predicción clínica de supervivencia (cuya exactitud disminuye cuando la supervivencia es calculada por médicos inexpertos, especialmente en patologías no oncológicas con trayectorias de muerte menos predecibles que la del cáncer). 2. El Palliative Prognostic Index173 (PPI). Fundamentalmente estudiado en pacientes oncológicos. Combina parámetros funcionales con el PPS, síntomas Discusión 175 como la ingesta oral, la disnea, la presencia de delirium y signos como la presencia de edemas. Intenta predecir supervivencia corta en las siguientes 3 y 6 semanas. Mejora el poder predictivo de la estimación clínica de la supervivencia, aunque en un estudio realizado en España por De Miguel174 y cols. con pacientes oncológicos en domicilio en seguimiento por un ESAD, mostró alta especificidad, pero baja sensibilidad, siendo su utilidad baja en la práctica clínica para predecir supervivencia. Sin embargo, en un estudio reciente por los investigadores del proyecto PALIAR observaron su utilidad en la enfermedad no oncológica avanzada para predecir supervivencia a los 6 meses119. 3. El Multidimensional Prognostic Index (MPI)175 es un modelo pronóstico que parte de la Valoración Geriátrica Integral176 publicado por Pilotto y cols. en el año 2008. Este índice predice mortalidad a 1 año e incluye parámetros clínicos, cognitivos, funcionales, nutricionales y sociales. Consta de 6 escalas estandarizadas [actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, Short-Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), Mini-Nutritional Assessment (MNA), Exton-Smith Score (ESS, mide el riesgo de las UPP), índice de comorbilidad CIRS (Comorbidity Index Rating Scale)], así como información sobre tratamientos y red de apoyo social. Este modelo se obtuvo a partir de cohortes de pacientes ancianos hospitalizados. Valores altos del MPI se asociaban a mayor mortalidad tanto a los 6 meses, como al año (AUROC=0,751 en ambos casos). Este índice ha sido validado en otros estudios, como p.e. en pacientes ancianos con hemorragia digestiva alta y cirrosis177 (parece tener mayor poder de discriminacíon que otros índices órgano específicos como p.e. la clasificación de Child-Pugh en la cirrosis y la tasa de filtrado glomerular estimada en la insuficiencia renal crónica), en ancianos hospitalizados con neumonía 178 , en demencia 179 , en la insuficiencia renal crónica180, y en IC181. Discusión 176 Posteriormente, Sancarlo y cols182., desarrollaron una versión modificada con menos ítems, al sustituir la valoración nutricional (MNA) con su versión “mini” (MNA-SF) mostrando este nuevo modelo una sensibilidad similar al original en la predicción de supervivencia a corto y largo plazo. 4. Recientemente se ha publicado el índice PALIAR183,184. Parte de un estudio multicéntrico de cohortes prospectivo realizado en nuestro país, desarrollado por el grupo de trabajo de paciente pluripatológico y de edad avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna. Los pacientes incluidos procedían de las plantas de hospitalización, de las consultas o de la hospitalización domiciliaria (n=17788). La selección de la muestra constaba de sujetos que cumplían una o más de las siguientes condiciones: IC con disnea basal III-IV/IV de la NYHA (grado III= disnea con actividad inferior a la ordinaria, y grado IV= disnea al menor esfuerzo o reposo); insuficiencia respiratoria con disnea basal ≥III del MRC (Medical Research Council; grado III= para a respirar después de andar unos 100m o tras pocos minutos en llano, y grado IV= la falta de aire le impide salir de casa o se presenta al vestirse o desnudarse) y/o satO2 <90% y/u oxígeno domiciliario; insuficiencia renal estadio 4 ó 5 de la NKF; hepatopatía crónica en la escala Child-Pugh >7; y/o enfermedad neurológica crónica con deterioro cognitivo/funcional establecido (Pfeiffer >6 y/o Miniexamen Cognoscitivo de Lobo ≤18 y/o Barthel <60). El seguimiento fue de 6 meses. La mortalidad de la muestra fue de casi el 38% en las cohortes de derivación y de validación. Se identificaron 6 factores predictores independientes de mortalidad a 6 meses con los que se construyó el índice: edad ≥85 años (3 puntos), disnea clase IV de la NYHA y/o MRC (3,5 puntos), anorexia (3,5 puntos), presencia de úlcera/s de decúbito (3 puntos), encamado o con necesidad de permanecer ≥50% del tiempo vigil en la cama (4 puntos) y albuminemia <2,5 mg/dL (4 puntos). Discusión 177 La mortalidad con 7.5 o más puntos a los 6 meses fue entre el 61-67% (cohorte de validación-cohorte de derivación). El poder discriminativo fue bueno con AUROC de 0,71-0,68 (cohorte de derivación-cohorte de validación). Sus autores concluyen que el índice PALIAR es una herramienta precisa y transportable para identificar la trayectoria final de la vida en pacientes con enfermedades crónicas en estadios avanzados. Este test muestra un poder discriminativo muy similar al de nuestro estudio y podría ser una herramienta útil para identificar pacientes con necesidades paliativas susceptibles de ser valorados por equipos específicos de cuidados paliativos para incluirlos en programa. 5. En la misma línea que el grupo anterior, también se ha publicado en nuestro país la elaboración del instrumento NECPAL CCOMS-ICO185 (NECPAL: NECesidades PALiativas), cuyo objetivo es identificar pacientes oncológicos y no oncológicos con enfermedades crónicas avanzadas y pronóstico de vida limitado que pueden requerir algún tipo de intervención paliativa en nuestro entorno sanitario y social. Este instrumento intenta predecir mortalidad a 1 año. Combina evaluaciones de percepción subjetiva como la respuesta negativa a la pregunta de si me sorprendería que el paciente falleciera en los próximos 12 meses (“pregunta sorpresa”), con demanda y necesidades paliativas percibidas; así como parámetros de severidad y progresión, síndromes geriátricos, aspectos emocionales, comorbilidad, uso de recursos e indicadores específicos para enfermedades seleccionadas (oncológicas, enfermedades de órgano avanzadas y enfermedades neurológicas crónicas). En espera de nuevas evidencias, y pendiente de resultados definitivos, los autores del instrumento NECPAL proponen que la utilización de dicha herramienta permitiría identificar a los pacientes crónicos avanzados con necesidades paliativas de toda causa, de forma precoz y en todos los recursos. Discusión 178 Como se puede observar a lo largo de la discusión, en la actualidad, los modelos pronósticos estudiados son múltiples y variados. Lau y cols188., en una revisión realizada sobre herramientas pronósticas para estimar la supervivencia en cuidados paliativos, señalan el inconveniente que tienen la mayoría de estos índices por su falta de validación independiente en diferentes poblaciones de pacientes, localizaciones y equipos de investigación. También es importante subrayar que muchos de estos estudios parten de muestras pequeñas, procedentes de un único centro. Por ello, estos autores recomiendan más estudios prospectivos con muestras más amplias procedentes de múltiples localizaciones para examinar la validez y exactitud de estas herramientas en predecir supervivencia. Por otro lado, otra de las dificultades que puede mostrar una herramienta pronóstica es que sea difícil de aplicar a un paciente en concreto, bien por constar de parámetros no accesibles (que depende de la disponibilidad de recursos del lugar en el que se valora el enfermo), ser complejo de calcular, o ser muy extenso. Todas estas dificultades en la aplicación de los modelos pronósticos favorecen su desuso en la práctica clínica diaria186. Por lo tanto, el modelo pronóstico ideal sería aquél cuyos parámetros sean accesibles al medio en el que se valora al paciente, fácil de calcular, no muy extenso, que disponga de buen poder discriminatorio y esté ampliamente validado. Discusión 179 5.8 LIMITACIONES DEL ESTUDIO Este estudio se ha realizado en un hospital de agudos de tercer nivel, que cuenta con Unidad de Cuidados Paliativos desde el año 1991 dedicada a enfermos oncológicos terminales. La investigación tuvo lugar tras la creación del Equipo de Soporte Hospitalario (el 19 de marzo de 2007). Desde el 1 de abril de 2007 se empezaron a incluir enfermos no oncológicos terminales en el programa de Cuidados Paliativos desde el HGUGM. Esta circunstancia hace que los resultados obtenidos del “test de terminalidad no oncológica” estudiado sean válidos en nuestro centro. Habría que realizar el estudio en otros centros hospitalarios con ESH-CP para comprobar su reproducibilidad y validar sus resultados. Al estar la muestra del estudio formada por pacientes hospitalizados, y preseleccionados por el médico responsable que realiza la consulta al ESH-CP, la probabilidad pre-prueba de morir en los siguientes 6 meses o 1 año es elevada (mayor del 80%). Esto influye en el alto valor predictivo positivo del “test de terminalidad no oncológica” aplicado en la UCP del HGUGM. En otros contextos, donde el riesgo de muerte a corto-medio plazo no sea tan elevado, habría que comprobar si la aplicación de este test pudiera ser tan útil. Otra limitación de nuestro estudio es que la muestra es heterogénea, pues se compone fundamentalmente de casos con enfermedades de órgano avanzadas (cardiaca, pulmonar, renal, hepática y demencia) y ELA. El tamaño de los grupos, por cada tipo de patología, no es lo suficientemente grande para demostrar diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia a corto- medio plazo, entre los que cumplen el “test de terminalidad no oncológica” y los que no lo cumplen. En este sentido sería necesario obtener series de casos con un número suficiente para comprobar la utilidad de este “test de terminalidad” en cada tipo de enfermedad no oncológica a estudiar. Los pacientes con IC fueron los que cumplieron con menor frecuencia los criterios de diagnóstico de IC avanzada según las guías de la NHPCO. Esto es debido a Discusión 180 que dichos criterios no definen parámetros de IC avanzada con FEVI normal (p.e. IC derecha con hipertensión pulmonar severa, anasarca refractaria…). Sería necesario mejorar o ampliar estos criterios de diagnóstico de enfermedad cardiaca avanzada, o bien utilizar otros parámetros sencillos y fáciles de aplicar, como objetivo de futuros estudios. Es más, los avances científicos en el diagnóstico y tratamiento de las distintas enfermedades, obliga al profesional médico a la continua actualización y revisión de los criterios de enfermedad avanzada existentes, así como a la interrelación con los especialistas de referencia según el caso a evaluar. Esto permitirá tanto realizar un pronóstico lo más ajustado posible de los pacientes, para predecir mortalidad a corto o medio plazo, como a ayudar en la toma de decisiones clínicas en el final de la vida. El “test de terminalidad no oncológica” para predecir mortalidad a los 6 meses y al año presenta una sensibilidad (75%) mayor que la especificidad (67-70%). No son criterios muy estrictos para establecer terminalidad, pero sí lo suficientemente sensibles para ayudar en la toma de decisiones al profesional del ESH-CP a la hora de detectar pacientes que se podrían beneficiar de un programa de Cuidados Paliativos. Pues la Medicina Paliativa no implica la renuncia de actuaciones terapéuticas activas14,18,187, necesarias en la enfermedad avanzada no oncológica (a excepción de situaciones cercanas a la muerte) y que a su vez contribuyen en el control de síntomas. Discusión 181 5.9 CONSIDERACIÓN FINAL El hecho de detectar la enfermedad no oncológica en situación avanzada, con criterios objetivos, junto una situación funcional deteriorada por dicha enfermedad y con persistencia de síntomas a pesar de los intentos terapéuticos curativos o rehabilitadores, es un buen punto de partida para iniciar o solicitar el soporte paliativo en pacientes no oncológicos. Este trabajo de investigación demuestra que una herramienta pronóstica realizada de forma razonada y documentada para cada tipo de enfermedad es útil en la práctica clínica. El “test de terminalidad” para pacientes no oncológicos avanzados con una puntuación menor o igual al 50% en la escala paliativa PPS (definida fundamentalmente como “vida cama-sillón” o situación de encamamiento), predice terminalidad por progresión de enfermedad crónica avanzada tanto a los 6 meses como al año. Y por tanto, dicho test es una herramienta útil en el medio hospitalario, que ayuda al ESH-CP del HGUGM en la toma de decisiones. En la práctica clínica, y en el ámbito de la Medicina Paliativa, el resultado de un test pronóstico (instrumento objetivo y de evidencia científica) es un elemento de apoyo188 cuando se valora la terminalidad en un paciente concreto. Cumplir todos sus criterios no siempre determina trasladar al enfermo a una UCP. Dependerá pues de las necesidades paliativas a atender en cada caso, el apoyo domiciliario, de la complejidad2 del caso, así como de la aceptación del enfermo y/o su familia de la filosofía paliativa. Es más, el test estudiado solamente considera algunas patologías concretas y no abarca todo el abanico de posibilidades clínicas en el final de la vida. Esto significa que para pronosticar terminalidad no oncológica o alto riesgo de muerte en los próximos 6 meses o un año, una herramienta por sí sola no es suficiente, sino que es esencial que esté complementada con una valoración extensa y presencial de cada paciente. Este tipo de evaluación nos ayuda a Discusión 182 concretar la situación del enfermo y a personalizar las decisiones, que deben estar basadas en el juicio clínico apoyado sobre los factores pronósticos citados u otros, así como en las opiniones y deseos del enfermo, familia y del equipo multidisciplinar. Dado que el objetivo es buscar el beneficio del paciente, también es necesaria la flexibilidad al aplicar criterios189 e individualizar cada caso para incluir a un enfermo en un programa de cuidados paliativos. Es más, en ocasiones el paciente necesita actuaciones más tempranas para cubrir sus necesidades paliativas, implicando modelos de actuación mixtos o de transición5 con interrelación continua interdisciplinar y criterios menos estrictos, pero sí adecuados14. No obstante, como la toma de decisiones clínicas en fases avanzadas de la enfermedad depende del pronóstico28 es necesario seguir buscando un marco de actuación con unos criterios lo más fiables posibles14. Investigar en herramientas con mayor exactitud pronóstica, tanto nuevas como combinando las existentes, en diferentes ámbitos sanitarios, según el momento de la actualidad científica, y que sean útiles y fáciles de aplicar en la valoración de pacientes al final de la vida, sigue siendo necesario, especialmente en el enfermo no oncológico, donde la incertidumbre pronóstica es mayor al presentar trayectorias de la enfermedad con un final menos predecible si lo comparamos con el enfermo con cáncer5. Por ello, aunque “la Medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad” (Willian Osler190), pronosticar sigue siendo una de sus tres grandes habilidades1. Emitir un pronóstico de supervivencia en un sujeto concreto es una tarea compleja que depende de muchos factores188; pero poder disponer de elementos objetivos que predigan mortalidad a corto-medio plazo facilitará al profesional esta labor, y por consiguiente, ayudará a planificar los recursos más adecuados en el tramo final de la enfermedad del paciente, así como a sus familiares a organizarse para cuidarle y ayudarle a cumplir sus objetivos al final de su vida. 6. CONCLUSIONES Conclusiones 184 6. CONCLUSIONES 1ª. El “test de terminalidad” empleado para pacientes no oncológicos predice terminalidad por progresión de enfermedad crónica avanzada tanto a los 6 meses como al año. 2ª. La mayor utilidad del “test de terminalidad” para pacientes no oncológicos, es su alto valor predictivo positivo: 92% a los 6 meses (IC 95%= 83.48 -100,00) y 94% al año (IC 95%= 86,42 -100,00), lo cual permite mejorar la toma de decisiones. Sin embargo, su valor predictivo negativo es notablemente inferior (< 35% a los 6 meses y al año). 3ª. La sensibilidad del “test de terminalidad no oncológica” fue del 75.4% (IC 95%= 63.78 - 87.04) para una supervivencia menor o igual a 6 meses y del 74,6% (IC 95%= 63,06 - 86,15) para supervivencia menor o igual a un año. La especificidad de este test fue del 66.67% (IC 95%= 35.83 – 97.51) para supervivencia menor o igual a 6 meses y del 70% (IC 95%= 36,60 - 100,00) para supervivencia menor o igual a un año. 4ª. En los casos con “test de terminalidad positivo” la probabilidad de fallecer por progresión de enfermedad crónica avanzada fue al menos 6 veces mayor que en los casos con “test de terminalidad negativo”. Esto se cumple tanto a los 6 meses como al año. Sin embargo, en el estudio no se aprecia influencia de la comorbilidad en la supervivencia. 5ª. El deterioro funcional derivado de la progresión de la enfermedad crónica avanzada, que se traduce en una situación de “vida cama-sillón” o fundamentalmente en cama, es un elemento clave en la predicción de terminalidad del test propuesto. 6ª. Por todo ello el “test de terminalidad” para enfermedades no oncológicas es una herramienta sencilla, útil y fácil de aplicar en el medio hospitalario que Conclusiones 185 ayuda en la toma de decisiones a un equipo consultor de Cuidados Paliativos. 7ª. Aunque el pronóstico en los enfermos no oncológicos probablemente nunca podrá ser tan preciso como en los pacientes con cáncer, la utilidad del “test de terminalidad no oncológica”, empleado en la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, es suficiente para que la mayoría (más del 90%) de estos enfermos se beneficien de los programas de Cuidados Paliativos y mejoren los cuidados generales prestados en la fase final de su vida. 7. ANEXOS Anexos 187 ANEXO 1. Escala funcional de Karnofsky55. VIDA INDEPENDIENTE Grado 100% Actividad normal. Sin evidencia de enfermedad. No necesita cuidados especiales. Grado 90% Actividad normal. Signos y síntomas mínimos de enfermedad. No necesita cuidados especiales. Grado 80% Actividad normal con esfuerzo. Algún síntoma o signo de enfermedad. No necesita cuidados especiales. VIDA DEPENDIENTE Grado 70% Cuida de sí mismo. Incapaz de llevar una actividad normal. Incapaz de llevar a cabo un trabajo activo. Grado 60% Necesita asistencia ocasional para la mayor parte de sus necesidades. Grado 50% Requiere considerable asistencia y frecuentes cuidados médicos. Grado 40% Invalidez física. Requiere cuidados especiales y asistencia médica. Grado 30% Invalidez severa. Requiere hospitalización sin indicios de muerte inminente. Grado 20% Gravemente enfermo. Necesita hospitalización. Necesita tratamiento de soporte activo. Grado 10% Moribundo. La enfermedad progresa rápidamente. Grado 0% Fallecido. Anexos 188 ANEXO 2. Índice BODE78. Puntuación BODE Variable 0 1 2 3 FEV1, % del predicho >/= 65 50–65 35–49 /= 350 250–349 150–249 21 85 Sin estudios 23 23 23 24 17 Elementales 26 25 23 25 22 Medios 27 27 27 24 24 Universitarios 26 27 28 27 - Alternativamente puntos de corte del grupo de Zaragoza; punto de corte general 24/25. Edad 65-69 70-74 75-79 80-84 >85 Punto de corte 26 25 23 23 19 Escolaridad Sin estudios Elementales Medios Universitarios Punto de corte 22 24 26 26 Anexos 191 ANEXO 4. Algoritmo diagnóstico del método Confusion Assessment Method.98 Respuesta positiva de un familiar o la enfermera a las preguntas: 1. Comienzo súbito y curso fluctuante:  ¿Existe evidencia de cambio agudo en el estatus mental del paciente?  ¿Fluctuaba el comportamiento anormal a lo largo del día?. 2. Inatención:  ¿Tenía el paciente dificultad para mantener la atención?. 3. Pensamiento desorganizado:  ¿Tenía el paciente un pensamiento desorganizado o incoherente? Cualquier respuesta que no sea “alerta”: 4. Alteración del nivel de conciencia:  ¿Globalmente como clasificaría el nivel de conciencia del paciente: alerta, hiperalerta, obnubilado, estuporoso o comatoso? Diagnóstico = 1 + 2 + 3 ó 4. Anexos 192 ANEXO 5. Valoración Global Subjetiva (VGS)99. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS) Datos clínicos utilizados para la clasificación nutricional. Dato clínico A B C Pérdida de peso < 5% 5-10% > 10% Alimentación Normal Deterioro leve- moderado Deterioro grave Impedimentos para ingesta No Leves- moderados Graves Deterioro de actividad No Leve-moderado Grave Edad (años) ≤ 65 > 65 > 65 Úlceras por presión No No Sí Fiebre/corticoides No Leve/moderada Elevada Tratamiento antineoplásico Bajo riesgo Medio riesgo Alto riesgo Pérdida adiposa No Leve/moderada Elevada Pérdida muscular No Leve/moderada Elevada Edemas/ascitis No Leves/moderados Importantes Albúmina > 3,5 3,0-3,5 < 3,0 Prealbúmina > 18 15-18 < 15 A: buen estado nutricional. B: malnutrición moderada o riesgo de malnutrición. C: malnutrición grave. Valorar según clasificación predominante, con especial atención a la pérdida de peso, albúmina y prealbúmina. Anexos 193 ANEXO 6. Índice de Barthel100. Grado de dependencia según la puntuación: total<20, severa 20-45, moderada 45-60, leve 65 ó más, independencia 100. COMER 10 Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento necesario. Come en un tiempo razonable 5 Necesita ayuda para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc... 0 Dependiente BAÑO 5 Independiente. Capaz de lavarse entero usando la ducha o baño. Entra y sale solo del baño. Puede hacerlo sin estar otra persona presente 0 Dependiente VESTIRSE 10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros complementos que precise sin ayuda 5 Necesita ayuda. Pero al menos realiza sólo la mitad de la tarea en un tiempo razonable 0 Dependiente ASEO 5 Independiente. Incluye lavarse la cara y manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y limpiarse los dientes 0 Dependiente DEPOSICION (valorar la semana anterior) 10 Continente. Ningún episodio de incontinencia. Si necesita supositorio o enema se lo administra él mismo 5 Ocasional. Un episodio de incontinencia. Necesita ayuda para administrarse enema o supositorio 0 Incontinente (cont.) Anexos 194 MICCION (valorar la semana anterior ) 10 Continente. Ningún episodio de incontinencia. Si necesita sonda o colector es capaz de atender sólo su cuidado 5 Ocasional. Como máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Necesita ayuda para el cuidado de la sonda o el colector 0 Incontinente USAR EL RETRETE 10 Independiente. Usa retrete, bacinilla o cuña sin ayudar y sin manchar. Si va al retrete se quita y pone la ropa, se sienta y se levanta sin ayuda, se limpia y tira de la cadena 5 Necesita ayuda pequeña para mantener el equilibrio, quitar y ponerse la ropa, pero se limpia solo 0 Dependiente TRANSFERENCIAS (sillón / cama) 15 Independiente 10 Mínima ayuda física o supervisión verbal 5 Gran ayuda ( persona fuerte o entrenada ). Es capaz de permanecer sentado sin ayuda 0 Dependiente. Necesita guía o ayuda de dos personas; no permanece sentado DEAMBULAR 15 Independiente. Camina solo 50 m, puede ayudarse de bastón, muletas o andador sin ruedas. Si utiliza prótesis es capaz de quitársela y ponérsela 10 Necesita ayuda o supervisión física para andar 50 m 5 Independiente en silla de ruedas sin ayuda ni supervisión 0 Dependiente ESCALONES 10 Independiente para subir y bajar un piso sin supervisión ni ayuda de otra persona 5 Necesita ayuda física de otra persona o supervisión 0 Dependiente Anexos 195 ANEXO 7. Índice de Charlson (versión original103 y modificada108). Patología Puntuación Enfermedad coronaria 1 Insuficiencia cardiaca congestiva 1 Enfermedad vascular periférica 1 Enfermedad vascular cerebral 1 Demencia 1 Enfermedad pulmonar crónica 1 Enfermedad del tejido conectivo 1 Úlcera péptica 1 Enfermedad hepática leve 1 Diabetes 1 Hemiplejía 2 Enfermedad renal moderada-severa 2 Diabetes con daño de órganos diana 2 Cualquier tumor, leucemia, linfoma 2 Enfermedad hepática moderada-severa 3 Tumor sólido metastásico 6 SIDA 6 Puntuación máxima =29 puntos. Descripción de las variables: Enfermedad coronaria: pacientes con angina, infarto de miocardio, evidencia angiográfica de enfermedad coronaria, antecedentes de angioplastia y/o antecedentes de cirugía de by-pass. Insuficiencia cardiaca congestiva: pacientes que han tenido disnea de esfuerzo o disnea paroxística nocturna y que han respondido sintomáticamente (o en la exploración física) a tratamiento con digital, diuréticos o agentes que reducen la postcarga. No incluye aquellos pacientes que están tomando estas medicaciones Anexos 196 pero que no han experimentado mejoría en los síntomas, y en los que no existe evidencia de mejoría en los signos físicos. Enfermedad vascular periférica: pacientes con claudicación intermitente o que tienen un bypass por insuficiencia arterial; amputación, gangrena o insuficiencia arterial aguda; aneurismas torácicos o abdominales (de 6 cm o más) que no hayan sido intervenidos. Enfermedad vascular cerebral: pacientes con historia de accidentes cerebrovasculares (con secuelas menores o sin secuelas) y de accidentes isquémicos transitorios. Demencia: pacientes con déficit cognitivo crónico. Enfermedad pulmonar crónica: pacientes que tienen disnea, atribuible a su enfermedad pulmonar, con esfuerzos de intensidad moderada, estén o no con tratamiento, y aquéllos con episodios agudos de disnea severa (p.e. asma). Enfermedad del tejido conectivo: pacientes con lupus eritematoso sistémico, polimiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimialgia reumática y artritis reumatoide moderada o severa. Úlcera péptica: pacientes que requieren o han requerido tratamiento por enfermedad ulcerosa gástrica o duodenal. Enfermedad hepática leve: pacientes con hepatitis crónica o cirrosis sin hipertensión portal. Diabetes: pacientes diabéticos, tratados con antidiabéticos orales o insulina, que no presentan retinopatía, neuropatía ni nefropatía. Hemiplejía: pacientes con hemiplejía o paraplejía establecidas, ocurridas como consecuencia de accidente vascular cerebral o cualquier otro proceso. Anexos 197 Enfermedad renal moderada-severa: pacientes con creatinina en plasma >3 mg/dl (moderada) y pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, en diálisis o trasplantados (severa). Diabetes con daño de órganos diana: pacientes diabéticos que presentan retinopatía, neuropatía y/o nefropatía. Tumores, leucemia, linfoma: pacientes con cualquier tipo de tumor hematológico (mieloma, leucemia, linfoma, Hodgkin, macroglobulinemia, etc) o un tumor sólido sin evidencia de metástasis. Enfermedad hepática moderada-severa: pacientes con cirrosis e hipertensión portal. Tumor sólido metastásico: pacientes con tumores de cualquier localización en los que existe evidencia de metástasis. SIDA: pacientes diagnosticados de SIDA. Tiene la limitación de que la mortalidad del sida en la actualidad no es la misma que cuando se publicó el índice. En general, se considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos, comorbilidad baja: 2 puntos y alta ≥ 3 puntos. Versión modificada108: para cada década de edad >40 años, se añade 1 punto más (p. ej., 50 años = 1 punto, 60 años = 2, 70 años = 3, 80 años = 4, 90 años = 5, etc.). Así, un paciente de 60 años (2 puntos) con una comorbilidad de 1, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 3 puntos, o bien, un paciente de 80 años (4 puntos) con una comorbilidad de 2, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 6 puntos. Anexos 198 ANEXO 8. Índice de Charlson (versión actualizada104). Patología Puntuación Insuficiencia cardiaca congestiva 2 Demencia 2 Enfermedad pulmonar crónica 1 Enfermedad del tejido conectivo 1 Enfermedad hepática leve 2 Hemiplejía o paraplejia 2 Enfermedad renal moderada-severa 1 Diabetes con daño de órganos diana 1 Cualquier tumor, leucemia, linfoma 2 Enfermedad hepática moderada-severa 4 Tumor sólido metastásico 6 SIDA 4 Puntuación máxima=24 puntos. Anexos 199 ANEXO 9. Índice de Katz157. A. Independiente: alimentación, continencia, movilidad, uso de retrete, bañarse y vestirse. B. Independiente: todas estas funciones excepto una. C. Independiente: todas salvo bañarse solo y una más. D. Independiente: todas salvo bañarse, vestirse y una más. E. Independiente: todas salvo bañarse, vestirse, uso del retrete y una más. F. Independiente: todas salvo bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y una más. G. Dependiente para las seis funciones básicas. H.- Dependientes dos o más funciones, pero no clasificable en los grupos C, D, E, F. El índice de Katz se puede puntuar de dos formas:  Una considerando los ítems individualmente, de manera que se den 0 puntos cuando la actividad es realizada de forma independiente y 1 punto si la actividad se realiza con ayuda o no se realiza.  Otra manera de puntuar es la descrita por los autores en la versión original, considerando los ítems agrupados para obtener grados A, B, C, etc, de independencia. Atendiendo al orden jerárquico del Índice de Katz, al comparar ambas puntuaciones, se observa que 0 puntos equivale al grado A, 1 punto al grado B, 2 puntos al grado C, 3 puntos al grado D y así sucesivamente. De una manera convencional se puede asumir la siguiente clasificación: - Grados A-B o 0 - 1 puntos = ausencia de incapacidad o incapacidad leve. - Grados C-D o 2 - 3 puntos = incapacidad moderada. - Grados E-G o 4 - 6 puntos = incapacidad severa. Anexos 200 ANEXO 10. Criterios ADEPT161 (Advanced Dementia Prognostic Tool). Características Puntuación Estancia en residencia <90 días 3.3 Edad (años) 65-69 1.0 70-74 2.0 75-79 3.0 80-84 4.0 85-89 5.0 90-94 6.0 95-99 7.0 ≥100 8.0 Sexo masculino 3.3 Dificultad para respirar 2.7 ≥1 Úlcera por presión de grado ≥2 2.2 Puntuación en actividades de la vida diaria =28a 2.1 Encamado la mayor parte del día 2.1 Insuficiente ingesta oralb 2.0 Incontinencia fecalc 1.9 IMC <18,5 1.8 Pérdida de peso reciented 1.6 Insuficiencia cardiaca congestiva 1.5 Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal a Puntuación en actividades de la vida diaria (rango 0-28) es la suma de las puntuaciones obtenidas en 7 dominios de la función, que incluyen: movilidad en la cama, vestido, aseo, transferencias, comida, acicalado y locomoción. Cada uno se puntúas en una escala de 5 puntos (0= independiente, 1= supervisión, 2= asistencia limitada, 3= asistencia extensa y 4= dependencia total). Una puntuación de 28 representa una dependencia funcional completa. b No toma casi nada de líquidos en los 3 días previos o al menos no toma el 25% de las comidas en casi todas las tomas. c Ocasionalmente, frecuentemente o siempre (vs raramente o nunca). d Pérdida de peso reciente: más del 5% del peso corporal en los 30 días previos o más del 10% en los 180 días previos. Anexos 201 ANEXO 11. Criterios adaptados del estudio SUPPORT a los criterios NHPCO en el estudio de Fox y cols49. Criterios NHO El paciente debería tener todos los siguientes criterios: I. El pronóstico del paciente es limitado, y el enfermo y/o su familia han sido informados de ello. II. El paciente y/o su familia han elegido el objetivo del tratamiento dirigido hacia el alivio de los síntomas, en lugar de curar la enfermedad subyacente. III. El paciente tiene algo de lo siguiente: A. Documentación clínica de progresión de la enfermedad, que puede incluir: 1. Progresión del proceso primario de enfermedad tal y como se enumera en los criterios específicos de enfermedad, documentada por una serie de valoraciones médicas, estudio de laboratorio, radiológicos u otros. 2. Múltiples visitas al servicio de Urgencias o ingresos hospitalarios durante los 6 meses previos. 3. Para pacientes confinados en casa que reciben asistencia clínica en el hogar, la valoración de enfermería puede ser documentada. 4. Para pacientes que no se incluyen en los criterios 1, 2 o 3, un declinar reciente en el estado funcional puede ser documentado. El deterioro funcional debería ser reciente….Se requiere el juicio clínico para pacientes con deterioro de su estado debido a diferentes enfermedades no terminales….. La disminución en el estado funcional puede ser documentada por una puntuación en la escala funcional de Karnofsky de <50%, o la dependencia en al menos 3 de las 6 actividades de la vida diaria (baño, vestido, comida, transferencias, continencia urinaria o fecal, habilidad para caminar independientemente al baño). Anexos 202 B. Documentación de deterioro reciente del estado nutricional relacionado con el proceso terminal: 1. Pérdida de peso progresiva de >10% en los últimos 6 meses, no intencionada. 2. Albúmina sérica <25g/L puede ser un indicador pronóstico de ayuda, pero no debería ser utilizado de forma aislada de los otros factores anteriormente descritos. Criterios adaptados en el estudio de Fox y cols. I. Todos los pacientes del estudio SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments) que fueron hospitalizados con una enfermedad grave limitante para la vida. No se evaluó sistemáticamente el grado en que cumplieran esto. II. La medida semejante empleada en este análisis fue denominada como preferencia de cuidado paliativo. III.A.1. Los criterios específicos de enfermedad fueron seleccionados de los factores citados en las guías NHPCO para EPOC e insuficiencia cardiaca congestiva, excluyendo aquellos que emparejaban ambos factores en los criterios de inclusión del estudio SUPPORT. Para EPOC se empleó la evidencia de cor pulmonale e hipoxemia ≤ 55% con oxígeno suplementario. Para insuficiencia cardiaca congestiva se utilizó FE ≤20% y arritmia supraventricular o ventricular. Los criterios NHPCO no especifican criterios para enfermedad hepática terminal, pero para asemejar a los otros análisis se escogió caquexia documentada y creatinina ≥153 µmol/L (2.0 mg/dL). 2. El estudio SUPPORT no recoge datos de los últimos 6 meses previos a la inclusión de los casos. En su lugar, se evaluaron los pacientes que fueron reingresados en un hospital de dicho estudio durante los dos primeros meses tras la primera alta hospitalaria. Anexos 203 3. Aunque las valoraciones realizadas por enfermería en el hogar no eran accesibles, si se pudo determinar si a los pacientes se les prescribía asistencia en el domicilio después del alta hospitalaria. 4. El estudio SUPPORT no recogía datos sobre cómo ocurría un deterioro reciente del estado funcional. Se utilizó el índice de Katz ≥3 (indicando dependencia en al menos 3 de 7 actividades de la vida diaria) las 2 semanas previas tal y como se informaba en las entrevistas con el paciente o representante. B. 1. Se utilizó pérdida de peso >2,3 kg (5 libras) en los 2 meses previos. 2. La medición de albúmina estuvo presente en 605 pacientes. Anexos 204 ANEXO 12. Palliative Prognostic Score (PapScore)170. FACTOR PRONÓSTICO PUNTUACIÓN Disnea Ausente 0 Presente 1 Anorexia Ausente 0 Presente 1,5 Índice Karnofsky > 50 0 30-40 0 10-20 2,5 Predicción clínica de supervivencia > 12 semanas 0 11-12 semanas 2 9 -10 semanas 2,5 7 - 8 semanas 2,5 5 – 6 semanas 4,5 3 - 4 semanas 6 1 - 2 semanas 8,5 Leucocitos (cel/mm3) Normal: 4.800 – 8.500 0 Altos: 8.501 – 11.000 0,5 Muy altos: > 11.001 1,5 Porcentaje de linfocitos Normal: 20 – 40% 0 Bajo: 12 – 19,9% 1 Muy bajo: 0 – 11,9% 2,5 PapScore = puntuación disnea + puntuación anorexia + puntuación Karnofsky + puntuación predicción clínica de supervivencia + puntuación leucocitosis + puntuación linfopenia. Anexos 205 ANEXO 13. Palliative Prognostic Index (PPI)173. VARIABLE PUNTUACIÓN PPS 10-20 4 30-50 2,5 60 o más 0 Vía oral Normal 0 Moderadamente reducida 1 Severamente reducida 2,5 Edema 1 Disnea 3,5 Delirium 4 8. BIBLIOGRAFÍA Bibliografía 207 8. BIBLIOGRAFÍA 1 Glare P, Christakis N. Predicting survival in patients with advanced disease. 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RESULTADOS 5. DISCUSIÓN 6. CONCLUSIONES 7. ANEXOS 8. BIBLIOGRAFÍA