UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL Enfermedad hepática en niños y jóvenes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Itziar Carrasco García Directoras María Luisa Navarro Gómez Talía Sanz Costa Madrid © Itziar Carrasco García, 2022 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL ENFERMEDAD HEPÁTICA EN NIÑOS Y JÓVENES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA PRESENTADA POR ITZÍAR CARRASCO GARCÍA DIRECTORAS MARÍA LUISA NAVARRO GÓMEZ TALÍA SAINZ COSTA MADRID, 2022 2 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL ENFERMEDAD HEPÁTICA EN NIÑOS Y JÓVENES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Programa de Doctorado en Investigación en Ciencias Médico-Quirúrgicas MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA PRESENTADA POR ITZÍAR CARRASCO GARCÍA DIRECTORAS MARÍA LUISA NAVARRO GÓMEZ TALÍA SAINZ COSTA MADRID, 2022 4 6 7 A mi madre, a mi padre y a mi hermano A Carlos 8 9 “Nada en la vida debe ser temido, solamente comprendido. Ahora es el momento de comprender más para temer menos.” Marie Curie 10 11 AGRADECIMIENTOS 12 13 Después de tanto tiempo esperando este momento me cuesta creer que haya llegado. Ahora recuerdo la cantidad de veces que había pensado en todas las personas que quería destacar y agradecer cuando llegara el día de escribir los agradecimientos. Llegado este momento, no encuentro las palabras para expresar lo que supone presentar esta tesis. Esta estapa ha sido larga, cansada y en ocasiones desesperante, pero ahora que termina, también me alegra decir que ha sido muy bonita y satisfactoria. Todos los que estáis en estas líneas habéis sido parte de este trabajo, y sin vuestro apoyo en el día a día habría sido impensable llegar hasta aquí. Me gustaría comenzar dando las gracias a mis directoras de tesis, a la doctora Marisa Navarro, por confiar en mi desde el principio para formar parte de un grupo como es CoRISpe y haberme enseñado que lo importante de nuestro trabajo es poder mejorar la vida de los pacientes. A la doctora Talía Sainz, por contagiarme su entusiasmo por la investigación, por su sinceridad y visión crítica para mejorar las cosas, por empujarme y animarme cuando empezaba a pensar que esta tesis no tenía final. A las dos, por haber sido siempre tan cercanas conmigo, gracias por darme la oportunidad de llevar a cabo esta tesis doctoral, ha sido un placer trabajar con vosotras. A todas las personas que forman la Cohorte CoRISpe. A Marta Illán, por ser mi mentora y compañera sin gluten, a Arantxa, por todas las risas, que no todo van a ser dramas. A Carlos, el culpable de que acabara formando parte de la red, que ha sido psicólogo además de amigo. A Sara, por estar siempre dispuesta a escuchar y a dar los mejores consejos. A todos los que formáis parte de esta red. A los compañeros de Infecciosas Pediátricas del Hospital Gregorio Marañón, por todo el apoyo que me habéis mostrado siempre. Es un placer trabajar con vosotros cada día, a Elena por apoyarme entendiendo mejor que nadie la satisfacción de terminar esta etapa, a Mar por confiar en mi con tus proyectos y por los millones de pendientes, a Alicia por dejarme formar parte de Idiwaka, a Bego por todos los descubrimientos musicales, a David por estar siempre dispuesto a ayudar, a Jesus por estar normal y de buen humor, a Santi y a Ángel. A Amanda, por la sonrisa permanente, a Sara Vigil, por las angustias compartidas. Mención especial para mis chicas, a Andrea, por haber sido mi inseparable estos últimos años, por entenderme y aguantarme. A Eva, por dejar de ser compañera para seguir siendo amiga. A Rocío, Maribel, Berni, Maribel, a todo el equipo de enfermería y auxiliares del hospital, siempre dispuestos a ayudar con cualquier cosa. A Cris, por ser la alegría personificada. 14 A Mª Ángeles Muñoz, por su cercanía y apoyo en todos los proyectos en los que hemos colaborado. A las chicas del labo, a Laura por su pasión contagiosa por la ciencia y por estar siempre disponible, a Elena por su buen humor, a Bea, por las ganas con las que empieza su camino. A Sonia, por estar siempre dispuesta, creo que sin ti nunca habríamos terminado con las muestras. A mis Chuchus, a Andrea, Inés, Rojas, Laura y María, porque llevar desde los tres años con las mismas amigas parece defícil, pero si seguimos juntas algo estamos haciendo bien. Es un placer ver cómo crecéis como personas y conseguís todo lo que os proponéis. Por seguir creciendo juntas. A Nati, por recorrer Colombia contigo pronto. A Jambo, Miguel, Mario e Iván, por estar ahí, para lo bueno y para lo malo, y porque aprendo mucho más de vosotros de lo que os reconoceré. A Carmen, Sara, Rebe y María, desde que estáis vosotras este grupo es mil veces mejor. A Radio Patio, por ser la familia que se elige. Todos y cada uno de vosotros os merecéis páginas y páginas llenas de palabras bonitas, anécdotas e historias. Gracias, por ser y por estar cada día. A Javi, Julia, Adri, Pelle, Fresi, Paju, Yoli. A Vero, porque no es fácil vivir a miles de kilómetros y sentirte siempre tan cerca de alguien. A vosotros, por la suerte de encontrarnos, pocos pueden presumir de entenderse mejor que nosotros. Porque sigan entrando y saliendo vinitos, porque cada día nos acercamos más a Kepler. A mis Erasmus, María, Alba, Juanfran, y de nuevo Vero, por hacer hogar, un placer tener una familia en un sitio tan maravilloso como Amsterdam. Estoy segura de que ese año nos cambió un poquito a todos. Siempre estaré dispuesta a volver. A Cris, porque quién te iba a decir que una madrileña y una catalana podían llevarse tan bien, por hacer de tu casa mi casa. A Josh, por acogerme e incluirme en vuestra familia musical, a todos vosotros. Mi cariño a Barcelona es culpa vuestra. A las Vinchurras ugandesas, a Marta por todas las historias dramáticas que nos trae con una sonrisa, a Alba por poner el buen rollo allá donde haga falta, a Lorena, por su espíritu aventurero, por la suerte que tiene Arya. Porque sois la imagen de que los sueños se cumplen. Gracias por seguir compartiendo el camino a pesar de estar cada una a un lado del mundo. 15 A mis Viudas, por ser el mejor descubrimiento. Por ser un apoyo dentro y fuera de la pista. A las chicas del viernes, a Elena, a Mara y a Mer, que nos quiten lo bailao. A Laura, Bea, Gloria, Sole, Pi, Clara, Gema, Emily, Luz y Sheila. A Palo. A todas vosotras, porque las personas hacen el equipo. Por los consejos de sabias, hermanas mayores, terceros tiempos, torneos playeros, tardes viejas, porque cualquier momento con vosotras vale la pena. A mi enorme familia. Si hubiera podido elegir familia os habría elegido a vosotros una y mil veces. A las titas y tías, a los tíos y titos, a los tropecientos primos, es un placer haber crecido con vosotros. A los que ya se han ido, porque en realidad nunca se fueron, os sigo sintiendo cerca. A los abuelos, gracias. A la abuela Paz. A mis padres, por ser las mejores personas que he conocido nunca, mi ejemplo a seguir, solo espero llegar a ser la mitad de buena de lo que sois vosotros. A Gon, el mejor hermano que se puede tener, es un orgullo verte crecer y superarte cada día. A Fátima, mi nueva hermana. Sin vosotros esto no habría sido posible. Gracias por el apoyo y el amor incansable. A Charles, mi suerte y compañero de viaje. Por hacerlo fácil, por nuestros planes, por lo que nos queda. Porque me haces mejor persona cada día. Por el éxito de la misión. A los niños y adolescentes que han participado en los estudios de esta memoria, sin ellos esta tesis no habría sido posible. Gracias. 16 17 ÍNDICE DE ABREVIATURAS 18 19 AAD Antivirales de acción directa ADN Ácido desoxirribonucleico ALT Alanina aminotransferasa ARN Ácido ribonucleico AST Aspartato transaminasa AZT Zidovudina CDC Centers for Disease Control CoRISpe Cohorte de Infección por VIH Pediátrico FARO Cohorte de seguimiento de pacientes con transición a unidades de adultos d4T Estavudina DCV Daclatasvir DdI Didanosina DSV Dasabuvir EASL European Association for the study of the liver EHGNA Enfermedad hepática grasa no alcohólica G Glecaprevir GP Glicoproteína HCC Hepatocarcinoma celular HG Hígado graso IFN Interferón II Inhibidores de la integrasa IN Integrasa IP Inhibidores de la proteasa ITIAN Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos ITINAN Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleótidos LED Ledipasvir mL mililitro NK Natural killer NS3/4 Non-structural protein 3/4 (Proteína no estructural 3/4) NS5A Non-structural protein 5A (Proteína no estructural 5A) NS5B Non-structural protein 5B (Proteína no estructural 5B) OBV Ombitasvir PIB Pibrentasvir PTV Paritaprevir 20 PVIH Pacientes con VIH de transmisión perinatal R Ritonavir RBV Ribavirina RIS Red de Investigación en SIDA RVS Respuesta Viral Sostenida SIDA Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida TAR Tratamiento Antirretroviral TV Transmisión vertical SOF Sofosbuvir VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana VIS Virus de la inmunodeficiencia en simios VHC Virus de la Hepatitis C VLP Velpatasvir 21 ÍNDICE 22 23  Agradecimientos 11  Índice de abreviaturas 17  Listado de publicaciones incluidas en la memoria 25  Resumen 31  Summary 37  Introducción 43 a. La infección por el VIH, el agente patógeno 45 b. El origen de la pandemia 46 c. Impacto y epidemiología del VIH en el mundo 46 d. La infección por el VIH en pediatría 48 e. Fisiopatología del VIH 48 f. Tratamiento del VIH 49 g. La infección por el VIH y el sistema inmune 49 h. Comorbilidades 51 i. La coinfección por virus de la hepatitis C 53 j. Enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) 55 k. La Cohorte CoRISpe 60  Hipótesis y objetivos 61  Resumen global de los resultados. Publicaciones 65 1. Capítulo 1. Anomalías innatas y adaptativas en pacientes infectados por el VIH verticalmente 67 i. Justificación 69 ii. Resumen 70 iii. Innate and adaptive abnormalities in youth with vertically acquired HIV through a multicenter cohort in Spain. Itzíar Carrasco et al. JIAS 2021. 73 2. Capítulo 2. Respuesta a los antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis C en pacientes verticalmente coinfectados por VIH y VHC 83 i. Justificación 85 ii. Resumen 86 iii. Response to direct-acting antivirals for hepatitis C treatment in vertically HIV/HCV co-infected patients. Itzíar Carrasco et al. J Viral Hepat 2020. 87 24 3. Capítulo 3. Prevalencia de enfermedad hepática no alcohólica en niños, adolescentes y adultos jóvenes que viven con VIH desde la infancia 91 i. Resumen 93 ii. Justificación 94 iii. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease among children, adolescents and youths living with HIV since childhood. Itzíar Carrasco et al. AIDS 2022. 95  Discusión global 107 a. Población de estudio 110 b. Alteraciones inmunológicas asociadas a la infección vertical por el VIH 112 c. El cociente de células T CD4/CD8 como marcador de riesgo inmunológico 114 d. La coinfección con el VHC en pacientes jóvenes con VIH de transmisión vertical 117 e. La enfermedad hepática grasa no alcohólica en pacientes jóvenes con VIH 119 f. Líneas en marcha y estudios futuros 112  Conclusiones 125  Índice de figuras 129  Anexos 133 1. Comunicación Oral en HIV Glasgow 2020, Reino Unido 135 2. Comunicación Oral en IAS 2019, Nuevo México, México 137 3. Póster Oral ESPID 2019, Ljubljana, Eslovenia 139 4. Poster CROI Conference 2022, Denver, EEUU 141 5. Fatty liver disease in children living with HIV: a ghostly iceberg 143  Bibliografía 149 25 LISTADO DE PUBLICACIONES 26 27 La presente tesis doctoral, de acuerdo con el informe correspondiente autorizado por los directores de tesis, y en cumplimiento con la normativa aprobada por el Órgano Responsable del Programa de Doctorado, se presenta como un compendio de tres publicaciones. Los tres artículos han sido publicados en revistas científicas de alto impacto. Las referencias de los artículos que componen los capítulos de esta tesis son: 1. Innate and adaptive abnormalities in youth with vertically acquired HIV through a multicenter cohort in Spain. Carrasco Itzíar, Tarancón-Díez Laura, Vázquez-Alejo Elena, Jiménez de Ory Santiago, Sainz Talía, Apilanez Miren, Epalza Cristina, Guillén Sara, Ramos José Tomás, Díez Cristina, Bernardino José I, Iribarren José Antonio, Zamora Angielys, Muñoz- Fernández Mª Ángeles, Navarro María Luisa, on behalf of the Pediatric National AIDS Research Network of Spain (CoRISpe) integrated in the Traslational Research Network in Pediatric Infectious Diseases (RITIP). JIAS 2021 2. Response to direct-acting antivirals for hepatitis C treatment in vertically HIV/HCV co-infected patients. Carrasco Itzíar, Sainz Talía, Frick Marie Antoinette, Jiménez de Ory Santiago, Fortuny Claudia, Burgos Joaquín, Montero Marta, Gavilán César, Falcón María Dolores, Couceiro José Antonio, Bernardino José Ignacio, Bisbal Otilia, Guerrero Carmelo, Aldámiz-Echevarría María Teresa, Berenguer Juan, Navarro María Luisa, on behalf of the Pediatric National AIDS Research Network of Spain (CoRISpe) integrated in the Traslational Research Network in Pediatric Infectious Diseases (RITIP). Journal of Viral Hepatitis 2020 3. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease using non-invasive techniques among children, adolescents and youths living with HIV. Carrasco Itzíar, Olveira Antonio, Lancharro Ángel, Escosa Luisa, Mellado MJ, Busca C, Montes María Luisa, Díez Cristina, Alcolea Sonia, Navarro María Luisa, Sainz Talía. AIDS 2022 28 Los resultados expuestos han sido presentados en los siguientes congresos científicos nacionales: 1. Carrasco I, Sáinz T, Frick MA, Jiménez S, Montero M, Gavilán C, Falcón D, Couceiro JA, Bernardino JI, Rubio R, Bisbal O, Guerrero C, Aldámiz-Echevarría MT, Miralles P, Berenguer J, Navarro ML. Respuesta a los nuevos tratamientos de hepatitis C en pacientes con infección vertical VIH/VHC. Póster P-041 en 2019 X Congreso Nacional GESIDA, Madrid, España. 2. Carrasco I, Navarro ML, Jiménez de Ory S, Montes ML, Olveira A, Miralles P, Aldámiz- Echevarría MT, Ramos JT, Guillén S, Epalza C, Escosa L, Mellado MJ, Sainz T. Prevalencia de hígado graso no alcohólico en niños y jóvenes infectados por el VIH. Póster P-109 en 2018, X Congreso Nacional GESIDA, Madrid, España 3. Carrasco I, Alcolea S, Montes ML, Navarro ML, Olveira A, Lancharro MA, Escosa L, Bernardino JI, Busca MC, Delgado AB, Valencia EM, Carbonero M, Mellado MJ, Sáinz T. Prevalencia de hígado graso no alcohólico en jóvenes infectados por el VIH por vía vertical mediante técnicas de imagen no invasivas: Estudio NASHVIH. Póster en 2019 Congreso GESIDA Toledo, España 4. Carrasco I, Alcolea S, Montes ML, Navarro ML, Lancharro MA, Bernardino JI, Busca MC, Delgado AB, Carbonero M, Valencia ME, Escosa L, Mellado MJ, Sáinz T, Olveira A. Enfermedad hepática grasa no alcohólica mediante técnicas de imagen no invasivas en pacientes jóvenes verticalmente infectados por VIH (Estudio NASHVIH). Póster en 2020 Congreso AEEH, Madrid, España 5. Carrasco I, Sáinz T, Frick MA, Jiménez S, Montero M, Gavilán C, Falcón D, Couceiro JA, Bernardino JI, Rubio R, Bisbal O, Aldámiz-Echevarría MT, Burgos J, Miralles P, Berenguer J, Navarro ML. Respuesta a los nuevos tratamientos de hepatitis C en pacientes con co-infección vertical por el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus de la hepatitis C. Comunicación Oral en 2021 Congreso SEIP, online. 29 Y en los siguientes congresos internacionales: 1. Carrasco I, Sáinz T, Frick MA, Jiménez S, Montero M, Gavilán C, Falcón D, Couceiro JA, Bernardino JI, Rubio R, Bisbal O, Guerrero C, Aldámiz-Echevarría MT, Miralles P, Berenguer J, Navarro ML. Response to Direct Acting Antivirals in Vertically HIV/HCV Co-infected youths. Comunicación oral en 2019, ESPID, Ljubljana, Eslovenia. 2. Carrasco I, Navarro ML, Jiménez de Ory S, Montes ML, Olveira A, Miralles P, Aldámiz- Echevarría MT, Ramos JT, Guillén S, Epalza C, Escosa L, Mellado MJ, Sainz T. Clinical scores for non-alcoholic fatty liver disease in vertically HIV-infected children and adolescents: do they work? Comunicación Póster oral en 2019, ESPID, Ljubljana, Eslovenia. 3. Carrasco I, Sáinz T, Frick MA, Jiménez de Ory S, Fortuny C, Burgos J, Montero M, Gavilán C, Falcón MD, Couceiro A, Bernardino JI, Bisbal O, Guerrero C, Aldámiz-Echavarría MT, Berenguer J, Navarro ML. Response to direct acting antivirals in vertically HIV/HCV co-infected youths. Presentación Oral en 2019 IAS Ciudad de México, México. 4. Tarancón-Diez L, Carrasco I, Vazquez-Alejo E, Jiménez de Ory S, Sainz T, Apilanez M, Rojo P, Guillén S, Ramos JT, Muñoz-Fernández MA, Navarro ML. Increased levels of immune activation and exhaustion in vertically HIV-1 infected Young adults. Comunicación Oral en 2020 en Glasgow, online. 5. Tarancón-Diez L, Carrasco I, Vazquez-Alejo E, Jiménez de Ory S, Sainz T, Apilanez M, Rojo P, Guillén S, Ramos JT, Muñoz-Fernández MA, Navarro ML. Increased immune activation and exhaustion in vertically HIV-1 infected Young adults. Comunicación Spotlight en 2021 en CROI Conference, online. 6. Carrasco I, Navarro ML, Alcolea S, Olveira A, Lancharro A, Montes ML, Díez C, Escosa L, Mellado MJ, Busca C, Sainz T. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease vertically-HIV infected youths. Poster en 2022 en CROI Conference, online. 30 31 RESUMEN 32 33 Introducción Los pacientes infectados perinatalmente por el virus de la inmunodeficiencia humana (PVIH) tienen una larga historia de exposición al virus y al tratamiento antirretroviral (TAR) desde una edad muy temprana, incluso algunos de manera intrauterina. Los efectos del virus y su tratamiento sobre un sistema inmune inmaduro podrían producir alteraciones permanentes en la respuesta inmune. En adultos que viven con el VIH, a pesar del TAR y el control de la viremia, la infección crónica conduce a un estado proinflamatorio persistente que desdencadena un proceso de envejecimiento acelerado y aumento de comorbilidades. Estas alteraciones inmunológicas podrían ser más acusadas en el caso de los pacientes infectados por vía perinatal. Las primeras evidencias sugieren que los PVIH presentan una mayor prevalencia de comorbilidades, cuando se comparan con individuos no infectados de su misma edad. Entre las comorbilidades más comunes asociadas a la infección están las enfermedades cardiovasculares, los tumores, las alteraciones metabólicas, las alteraciones neurocognitivas, la enfermedad renal y la enfermedad hepática. Esta memoria se centra en la enfermedad hepática en el contexto de la infección por el VIH de transmisión perinatal, en relación con la coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC), así como en el contexto de la enfermedad metábolica y los potenciales mecanismos subyacentes en relación con el sistema inmunológico. Objetivos Los objetivos generales de esta memoria abordan las alteraciones inmunológicas y la comorbilidad hepática en la infección vertical por el VIH. Los objetivos específicos son: evaluar el impacto a largo plazo del VIH sobre el sistema inmunológico, establecer relaciones entre los parámetros clínicos y demográficos así como con los marcadores de activación y agotamiento del sistema inmune, describir la experiencia de tratamiento del VHC en coinfección VIH/VHC vertical, determinar la prevalencia de enfermedad hepática grasa (EHGNA) mediante técnicas no invasivas y analizar sus determinantes clínicos, virológicos e inmunológicos en esta población. Materiales y métodos Los estudios que componen esta memoria se han realizado en el seno de la Cohorte Nacional CoRISpe de seguimiento de niños y jóvenes PVIH. Los pacientes se seleccionaron según los objetivos de los subestudios que componen la memoria. Para el primero, se eligió una cohorte de PVIH con 5 años de TAR y se comparó con un grupo de donantes sanos pareados por edad y sexo. Observamos la distribución de las poblaciones linfocitarias, la expresión de activación, senescencia y agotamiento en el sistema inmune innato y adaptativo mediante citometría de flujo. En el segundo trabajo, se incluyeron pacientes VIH/VHC que recibieron antivirales de acción directa (AAD) entre 2015 y 2018. 34 Se recogió información sociodemográfica, clínica, analítica y parámetros relacionados con el seguimiento e historia de tratamiento. En el último subestudio, se incluyó una cohorte de PVIH pareados por sexo y edad con controles no infectados. Se utilizaron técnicas no invasivas, incluyendo técnicas de imagen para el diagnóstico de EHGNA y el estudio de fibrosis hepática. Resultados En el Capítulo 1 se estudia el impacto del VIH sobre el sistema inmunitario. Se incluyeron 32 PVIH que se compararon con controles no infectados. Encontramos altos niveles de activación y agotamiento de las células CD4 y CD8, expresión del receptor IL-7 (que al unirse a la interleucina 7, activa una cascada que resulta en la proliferación, diferenciación y maduración de las células T), así como niveles aumentados de los marcadores de activación y agotamiento en las células natural killer (NK) en los PVIH. Una mayor edad al inicio de tratamiento se asoció con el agotamiento de las células T y activación de NK. Se observaron correlaciones invertidas entre la activación de las células T, la senescencia y los niveles de agotamiento con el cociente CD4/CD8. En el Capítulo 2 se describe la experiencia con AAD frente a la coinfección por VHC. Se incluyeron 27 pacientes tratados con AAD, en TAR y el 90% con la infección controlada. La mayoría de los pacientes tenían genotipo 1 y una carga viral mediana de VHC de 5.8 log copias/mL. Un cuarto de los pacientes había fracasado a tratamientos con interferón, y un tercio presentaba fibrosis avanzada al comenzar con los AAD, un éxito en todos los casos. En el Capítulo 3 se analiza la prevalencia de EHGNA mediante técnicas de imagen no invasivas y sus factores asociados en 38 PVIH, todos en TAR, y más del 85% con supresión viral y se compararon con 38 controles. La prevalencia de EHGNA fue el triple en los PVIH (28,9% vs. 7,9%; p=0,02), y la concordancia con los scores diagnósticos muy baja. La inversión del cociente CD4/CD8 se asoció a la presencia de EHGNA, aunque no se encontraron otras asociaciones inmunológicas o virológicas. Discusión Los resultados de esta memoria demuestran que la infección vertical por el VIH produce efectos persistentes a nivel del sistema inmune, a pesar de lograrse un buen control virológico e inmunológico gracias al TAR. Estas alteraciones inmunológicas, sumadas a una inflamación persistente podrían condicionar un mayor riesgo de comorbilidades. Hasta la aparición de los AAD, el VHC ha condicionado la morbilidad hepática en las personas que viven con el VIH. Nuestros resultados apoyan el uso de AAD en los jóvenes con coinfección VIH/VHC vertical, con resultados comparables a los obtenidos en adultos. El tratamiento precoz, antes de la progresión de la enfermedad, podría disminuir la morbilidad hepática a medio y largo plazo en PVIH. No obstante, la comorbilidad hepática sigue siendo 35 una realidad, y en el Capítulo 3 se demuestra como la prevalencia de EHGNA es mayor en los niños y jóvenes PVIH en comparación con controles no infectados. Un alto porcentaje de los pacientes no eran obesos ni presentaban otros factores de riesgo metabólico, lo que sugiere una relación con el VIH y su tratamiento. Sin embargo, no se encontraron asociaciones con varibales en relación con la infección o el TAR, a excepción de una asociación con un cociente CD4/CD8 bajo, que destaca como un marcador asociado a la activación del sistema inmune. Estos hallazgos refuerzan la potencial utilidad del cociente como biomarcador de riesgo inmunológico y comorbilidades, sugerido también en el Capítulo 1. 36 37 SUMMARY 38 39 Introduction Patients infected with perinatally transmitted human immunodeficiency virus (PHIV) have a long history of exposure to the virus and to the antiretroviral therapy (ART), often suboptimal, from a very early age, including sometimes intra-utero exposure. The effects of the virus and its treatment on an immature immune system could lead to permanent abnormalities in the immune response. In adults living with HIV, despite ART and viral suppression chronic infection leads to a persistent pro- inflammatory state that triggers an accelerated aging process and increased comorbidities. These immunological alterations could be more pronounced in the case of vertically infected patients. Early evidence suggests that PHIV have a higher prevalence of comorbidities when compared to uninfected individuals of the same age. Among the most common comorbidities associated with infection are cardiovascular disease, tumors, metabolic disorders, neurocognitive disorders, renal disease and liver disease. This report focuses on immunological and liver-related comorbidities in the context of perinatally transmitted HIV infection, in relation to hepatitis C virus (HCV) coinfection, as well as in the context of metabolic disease, and explores the potential underlying immune mechanisms. Objectives The general objectives of this report are to analyze immunological and liver-related comorbidities in PHIV. The specific objectives are: to evaluate the long-term impact of HIV on the immune system, to establish relationships between clinical and demographic parameters as well as markers of immune system activation and depletion, to describe the HCV treatment experience in vertical HIV/HCV coinfection, to determine the prevalence of fatty liver disease (NAFLD) by non-invasive techniques and to analyze its clinical, virological and immunological determinants in this population. Materials and Methods The studies included in this Thesis were conducted within the CoRISpe National Cohort for the follow- up of children and youths living with HIV. Patients were selected according to the objectives of the different sub-studies. For the first study, a cohort of PHIV with at least 5 years of ART was selected and compared with a group of healthy donors matched for age and sex. We observed the distribution of lymphocyte populations, expression of activation, maturation, senescence and exhaustion in the innate and adaptive immune system by flow cytometry. In the second study, HIV/HCV patients who received direct-acting antiviral (AAD) treatment between 2015 and 2018 were included. Sociodemographic, clinical, analytical information and parameters related to follow-up and treatment history were collected. In the last study, a cohort of PHIV and a cohort of sex- and age-matched 40 uninfected controls were included, and non-invasive imaging techniques were used, for the diagnosis of liver steatosis and fibrosis. The usefulness of different clinic-analytical scores was tested. Results Chapter 1 addresses the impact of HIV on the immune system of PHIV. Thirty-two patients were included and compared with uninfected controls. In PHIV, we found high levels of CD4 and CD8 T cell activation and exhaustion, IL-7 receptor expression (which upon binding to interleukin-7, activates a cascade resulting in T-cell proliferation, differentiation and maturation), as well as increased levels of activation and exhaustion markers on NK cells. Older age at treatment initiation was associated with greater T-cell exhaustion and NK cell activation. Inverse correlations were observed between T-cell activation, senescence and exhaustion levels with CD4/CD8 cell ratio. Chapter 2 describes the experience with AAD against HCV in HIV/HCV co-infected youths. Twenty-seven patients treated with DAAs were included, all on ART and 90% with controlled infection at baseline for HCV. Most patients had genotype 1 and a median HCV viral load of 5.8 log copies/mL. A quarter of the patients had failed interferon treatment, and a third had advanced fibrosis when starting DAAs, which were successful in all cases. Chapter 3 analyzes the prevalence of NAFLD and the determinants factors in PHIV. Thirty- eight PHIV, all on ART and more than 85% virally suppressed, were included and compared with 38 controls. By non-invasive imaging techniques, the prevalence of NAFLD was three times higher in PHIV (28.9% vs. 7.9%; p=0.02), although concordance with diagnostic scores was poor. An association was observed between CD4/CD8 ratio inversion and the presence of NAFLD, although no further associations with immunological or virological variables were found. Discussion The results of this report demonstrate that vertically acquired HIV infections lead to persistent abnormalities in the immune, despite viral suppression under ART. These immunological alterations, together with persistent inflammation, could lead to an increased risk of comorbidities. Until the advent of DAAs, HCV has conditioned liver morbidity in people living with HIV. Our results support the use of DAAs in young people with vertically acquired HIV/HCV coinfection, with results comparable to those obtained in adults. Early treatment, before disease progression, could decrease long-term liver morbidity in PHIV. In this context, NAFLD appears as the main concern regarding liver comorbidity, with a higher prevalence among PHIV compared to the general population. Overweight and other metabolic factors did not seem to fully explain this high prevalence, suggesting a possible relationship with HIV and its treatment. However, no association could be demonstrated in our series, except for an association between NAFLD and low CD4/CD8 ratio. These findings reinforce the potential utility of 41 the CD4/CD8 ratio as a biomarker for immune risk profile and risk of comorbidities in PHIV, available in routine clinical practice. 42 43 INTRODUCCIÓN 44 45 1. La infección por el VIH, el agente patógeno El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), es un virus ARN perteneciente a la a familia Retroviridae, del género Lentivirus. En la Figura 1 se puede observar su estructura y en la Figura 2 la organización del genoma del virus. Figura 1. Estructura del VIH-1. Figura adaptada de https://es.m.wikipedia.org/wiki/Archivo:HI-virion-structure_en.svg Figura 2. Organización del genoma del ARN del VIH-1. Figura adaptada de https://www.wikiwand.com/en/Structure_and_genome_of_HIV Los retrovirus entran en la célula mediante la fusión de la envuelta viral con la membrana de la célula huésped, empezando así el ciclo de multiplicación del virus. https://es.m.wikipedia.org/wiki/Archivo:HI-virion-structure_en.svg https://es.m.wikipedia.org/wiki/Archivo:HI-virion-structure_en.svg https://www.wikiwand.com/en/Structure_and_genome_of_HIV https://www.wikiwand.com/en/Structure_and_genome_of_HIV 46 En primer lugar, se produce la unión de la glicoproteína de superficie gp120 con el receptor celular CD4. Después, se da la interacción de CD4-gp120 con los correceptores celulares, como el CCR5 y/o CXCR4, y es entonces cuando se produce la fusión de membranas viral y celular permitiendo a la partícula viral entrar en la célula. A continuación, se produce la rotura parcial de la cápside viral y la liberación de material genético y proteínas virales en el citoplasma de las células infectadas 1. Tras la fusión de membranas, tiene lugar la retrotranscripción o transcripción inversa de ácido ribonucleico (ARN) a ácido desoxirribonucleico (ADN). Este material genético se transporta al núcleo y se integra en el genoma celular, recibiendo el nombre de ADN proviral. En el núcleo se produce la transcripción y traducción, lo que supone la síntesis de ARN y de las proteínas virales, el ensamblaje y la salida de los viriones de la célula. Fuera de la célula se produce un proceso de maduración mediante el cual el virus se convierte en un virus infectivo que puede infectar a otras células. 2. El origen de la pandemia El 5 de junio de 1981, el boletín de los CDC (Centers for Disease Control) publicó una serie de 5 casos de neumonía por Pneumocystis carinii y/o Sarcoma de Kaposi, en Los Ángeles 2,3. A estos primeros casos descritos por Michael Gottlieb se sumaron posteriormente otros pacientes en diversas regiones, con síntomas de lo que se posteriormente se conocería como el Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA. En 1983, se identificó el causante de dicho síndrome, un retrovirus al que se denominó Virus de la Inmunodeficiencia Humana o VIH. Estudios posteriores han demostrado la existencia de este virus en muestras de pacientes del año 1959 4,5 en países como República Democrática del Congo, Estados Unidos, Portugal, Noruega e Inglaterra. Las teorías actuales sitúan el origen del virus en África central, en algún momento entre 1910 y 1950 6, probablemente tras una mutación del virus de la inmunodeficiencia simia (VIS) 7 en Kinshasa, República Democrática del Congo. El virus mutado podría haber saltado del chimpancé al humano mediante actividades de caza o manipulación de sangre de mono, por lo que en su inicio se trató de una zoonosis. 3. Impacto y epidemiología del VIH en el mundo Según datos de ONUSIDA 8, a finales del año 2020 alrededor de 38 millones de personas vivían con el VIH en todo el mundo, de los que 1,7 millones eran niños menores de 14 años, y 1,5 millones de nuevas infecciones al año. Se estima que un total de 79,3 millones de personas han contraído la infección por el VIH desde el comienzo de la pandemia, y se calcula que 36,3 millones han fallecido por 47 enfermedades relacionadas con el SIDA. La prevalencia de la infección varía enormemente según áreas geográficas y en función de los grupos poblacionales como se puede observar en la Figura 3. Desde la introducción de los tratamientos, la mortalidad asociada a la infección ha caído y ahora se trata de una enfermedad crónica en la que el acceso al tratamiento y la adherencia al mismo es fundamental. Al cierre de junio de 2020, de acuerdo con las estimaciones de ONUSIDA alrededor de 680.000 personas habían fallecido por causas relacionadas con el SIDA y alrededor de 28 millones de los 37,7 millones de personas que vivían con la infección tenían acceso al tratamiento antirretroviral (TAR). Tan solo el 54% de los niños hasta 14 años que vivían con VIH tenían acceso al TAR en el año 2020, en comparación con el 74% de los mayores de 15 años. Figura 3. Distribución geográfica de las nuevas infecciones por VIH en el mundo en el año 2019. Figura tomada de OurWorldInData.or/hiv-aids, source UNAIDS. El único reservorio del virus es el hombre, que puede adquirir y transmitir la infección por diferentes vías 9. Distinguimos entre transmisión horizontal, que incluye la vía sexual y la transmisión parenteral, mediante la utilización de jeringas usadas en la inyección de drogas y por transfusiones de sangre, de la transmisión vertical, también conocida como transmisión de madre a hijo, y que puede ocurrir durante el embarazo (transmisión intraútero), durante el parto, (transmisión intraparto) y durante la lactancia materna, (transmisión postnatal) 10. 48 Entre la población pediátrica que vive con el VIH, la transmisión vertical, también llamada perinatal, es la vía más común de infección, siendo responsable de un 80-90% de los casos 11. El riesgo de transmisión es elevado en ausencia de medidas preventivas como el tratamiento de la mujer embarazada y del recién nacido expuesto, ocurriendo hasta en un tercio de los casos, mientras que cuando se instauran medidas de prevención de la transmisión vertical, se sitúa por debajo del 1% 12. 4. La infección por el VIH en pediatría Mientras que en adultos la aparición de los síntomas en ausencia de TAR ocurre tras una media de 10 años tras la infección 13–15, en los niños, la infección por el VIH se caracteriza por una progresión rápida 16,17, con una mediana de 5-6 años a estadio SIDA y una mayor mortalidad 18,19. La presentación clínica de la enfermedad también es característica, siendo frecuente la parotiditis crónica y linfadenitis, la neumonía intersticial linfoide, las infecciones bacterianas recurrentes y la aparición de otras infecciones oportunistas. La historia natural de la infección en los niños ha cambiado radicalmente gracias a la llegada de los tratamientos antirretrovirales, que frenan el deterioro inmunológico disminuyendo la morbimortalidad, especialmente cuando se inician de manera precoz 20,21. El éxito de los programas de prevención de la transmisión vertical del VIH ha reducido notablemente, hasta prácticamente desaparecer, la transmisión vertical de la infección, y en los países con acceso a tratamiento, los niños infectados perinatalmente infectados por VIH (PVIH) en la primera etapa pretratamiento están alcanzando la edad adulta. Sin embargo, los adolescentes constituyen uno de los únicos grupos poblaciones en los que continúa registrándose un aumento de nuevas infecciones a nivel mundial, fundamentalmente a expensas de contactos sexuales de riesgo 22 y en los que la mortalidad no ha disminuido como cabía esperar. 5. Etiopatogenia de la enfermedad por el VIH Durante la infección aguda, se desencadena la respuesta inmunitaria innata liberando citocinas y quimiocinas que reclutan células linfoides en el tejido, como las células natural killer (NK) o los neutrófilos. Las células infectadas migran a los ganglios linfáticos e interactúan con los linfocitos T CD4 CCR5, propagando la infección 23. El VIH desencadena una serie de fenómenos inmunopatológicos en los linfocitos T CD4 conduciéndolos a un proceso de apoptosis o muerte celular, que en ausencia de TAR provoca una situación de inmunosupresión 24, dando lugar al SIDA. En esta primera etapa de la 49 infección, se produce una profunda depleción a nivel del tejido linfoide asociado a mucosas que se recupera solo parcialmente con el tratamiento 25. Las alteraciones a nivel de la barrera gastrointestinal condicionan el paso de productos desde la luz intestinal al torrente sanguíneo, contribuyendo a los procesos de inflamación e inmunoactivación crónica secundarios a la infección. El TAR ha demostrado eliminar la replicación viral en plasma, pero el virus permanece en los reservorios de manera latente. Sumado a la traslocación bacteriana desde el instestino, este proceso de replicación viral persistente podría estar contribuyendo a los procesos de inflamación y activación crónica del sistema inmune que condicionan, al menos en parte, la morbimortalidad asociada a la infección a largo plazo 26. 6. Tratamiento del VIH Muy pocos años después del inicio de la pandemia comenzó el desarrollo de los primeros fármacos antirretrovirales, inicialmente utilizados en monoterapia hasta que se demostró la eficacia de la Triple Terapia. Desde entonces, se han desarrollado numerosos fármacos para el tratamiento del VIH, que se agrupan en familias en función de su mecanismo de acción: inhibidores de la proteasa (IP), inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos (ITIAN), inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleótidos (ITINAN) e inhibidores de la integrasa (II). Desde la generalización del TAR, se ha producido una disminución muy significativa de mortalidad y hospitalizaciones por SIDA también en la población pediátrica 27. Sin embargo, estos fármacos no están exentos de toxicidad, y los pacientes PVIH, están expuestos durante toda su vida al tratamiento. En la actualidad se dispone de un arsenal de fármacos con un perfil de seguridad que dista mucho de las toxicidades de los primeros fármacos antirretrovirales, que permiten alcanzar y mantener un buen control virológico mediante la supresión de la replicación viral 28,29. Sin embargo, el desarrollo de fármacos, formulaciones específicas y la realización de ensayos clínicos en población pediátrica sitúa a los niños muy por detrás de los adultos en cuanto al acceso a tratamiento y posibilidades terapéuticas. Esto implica muchas veces el uso de tratamientos subóptimos en la población pediátrica, con mala tolerabilidad y peor eficacia que los fármacos más nuevos, lo que a su vez condiciona problemas de adherencia al tratamiento y contribuye al desarrollo de resistencias 30. 7. Inmunopatogenia de la infección por el VIH Aunque el tratamiento mantenido logra frenar el proceso de inmunosupresión y puede conseguir una recuperación inmune con el aumento de los linfocitos T CD4 en sangre periférica, hoy en día se sabe 50 que esta recuperación es solo parcial. Algunos estudios han demostrado que, a pesar de que la inflamación y activación inmune asociada al VIH disminuyen con el TAR, la recuperación inmunológica no es completa 31–34. A nivel del sistema inmune innato, recientemente se han descrito diversas alteraciones fenotípicas y funcionales, en el caso por ejemplo de las células NK 35. El TAR restablece el número de células NK con un fenotipo maduro, aunque no resuelve los defectos en la distribución de las subpoblaciones y la capacidad para producir citocinas (Nabatanzi et al. 2018ª). En un estudio de Frías et al 37 se describe la recuperación incompleta de las células NK tras tres años de TAR, a pesar del aumento de CD4 y la supresión de la carga viral. Otros autores han observado un aumento de células NK proinflamatorias, que se asocia a una recuperación inmunitaria subóptima a pesar de cuatro años de TAR 38. Sin embargo, otros trabajos sugieren que sí puede alcanzarse una recuperación completa de las subpoblaciones de las células NK y su perfil funcional 39,40 y la disminución de la actividad citolítica de las NK con el TAR hasta niveles comparables con los de invididuos no infectados (Parato et al. N.d.). Todos estos resultados proceden de individuos con poco tiempo de exposición al TAR e infectados en la edada adulta, por lo que no están claros los efectos de la infección y el TAR sobre las células NK en la población de pacientes infectados por vía vertical. A nivel de las poblaciones linfocitarias, existen numerosas evidencias que apuntan a la presencia de inflamación sistémica crónica asociada a la infección por el VIH y relacionada con alteraciones inmunológicas persistentes en los adultos a pesar del TAR 42,43. Algunas de las alteraciones linfocitarias vistas en las personas que viven con el VIH son similares a las observadas en las personas de edad avanzada no infectadas, sugiriendo que la infección por el VIH podría condicionar un estado de activación inmune crónica, que conduciría a un proceso de envejecimiento acelerado conocido como inmunosenescencia o agotamiento inmunológico 44. Dicho proceso de agotamiento inmunológico consitiría en la sobreexpresión de moléculas inhibitorias por parte de las células del sistema inmune, y la pérdida de respuesta funcional. La senescencia celular está caracterizada por una pobre capacidad proliferativa y una mayor expresión de moléculas de activación 45. Aunque estos cambios se asociaron en un primer momento a la presencia de replicación viral persistente, posteriormente se ha demostrado que también se observan en células de pacientes en la ausencia de replicación sistémica del virus 46, sugiriendo que es fundamentalmente la inflamación residual crónica la que conduce a la alteración de la función inmunológica. Parece que la traslocación bacteriana desde el intestino, fruto de las alteraciones en la barrera intestinal secundarias a la infección, podría jugar también un papel fundamental como desencadenante y en el mantenimiento de la inflamación crónica 47. El entorno proinflamatorio producido por la infección y las alteraciones inmunológicas secundarias contribuyen 51 de forma decisiva a la aparición de comorbilidades 48–50, entre las que se encuentran enfermedades que se asocian al envejecimiento 51,52. Resulta fundamental, por tanto, entender los mecanismos que conducen al envejecimiento prematuro de esta población 53–55 . Estos mecanismos han sido muy bien descritos en población adulta, pero no son del todo conocidos en pacientes infectados por vía vertical, en los que los fenómenos de envejecimiento prematuro serían si cabe, más dramáticos. Los efectos a nivel de un sistema inmune que se desarrolla en presencia del virus, pero con persistencia de timo, y los efectos a largo plazo del tratamiento no son bien conocidos. A pesar de que algunos autores han sugerido que la presencia del timo podría implicar una mayor capacidad de reconstitución inmunológica, la exposición de por vida a los fenómenos de inflamación y a las toxicidades del tratamiento son motivo de preocupación 32,48. Mientras que en el adulto la disfunción inmunológica juega un papel crucial en la patogénesis del VIH, y marcadores inflamatorios e inmunológicos relacionados con los fenómenos de activación de células T se han relacionado con la presencia de comorbilidades no definitorias de SIDA y mortalidad 56–60, se desconoce hasta qué punto esto es extrapolable a los PVIH. Sabemos que los niños infectados por vía vertical, a pesar del tratamiento, presentan una respuesta inmunitaria deficiente tras la inmunización 16,61. Sin embargo, los trabajos que han estudiado los fenómenos de inflamación y activación inmune secundarios a la infección en pediatría han arrojado resultados contradictorios: mientras algunos autores han descrito un perfil de envejecimiento inmunitario prematuro asociado a la infección, otros estudios no han encontrado asociación entre estos marcadores y la presencia de comorbilidades 53,55,62–64. Los efectos a medio- largo plazo y la potencial reversibilidad de estos fenómenos en el contexto del sistema inmune en desarrollo han sido estudiados en algunos trabajos de nuestro grupo, sugiriendo que los PVIH presentan un fenotipo de activación mayor de los linfocitos T en comparación con población no infectada 62,65, así como un cociente CD4/CD8 invertido, asociado con factores de inmunoactivación y senescencia 66 y relacionado con la exposición a tratamientos subóptimos, y un nadir de CD4 bajo 67. 8. Comorbilidades En los países con acceso a TAR, el seguimiento de la infección por el VIH se ha convertido en un proceso crónico, en el que el control de las comorbilidades y los factores de riesgo se sitúa actualmente entre los objetivos prioritarios. Entre las comorbilidades más comunes que condicionan la supervivencia y calidad de vida de las personas que viven con el VIH, se encuentran la enfermedad cardiovascular, los tumores no definitorios de SIDA, la osteoporosis, la diabetes mellitus, el deterioro neurocognitivo, la enfermedad renal crónica y la enfermedad hepática. Las alteraciones del sistema inmune y la 52 inflamación crónica se han señalado en numersoos estudios como los condicionantes fundamentales de estas patologías 44,68,69. En el caso de los pacientes infectados por via vertical, actualmente alcanzando la edad adulta, todavía son escasos los datos respecto a comorbilidades, y mayoritariamente los estudios se basan en factores de riesgo y marcadores indirectos, y no en eventos. Sin embargo, los autores apuntan en general un preocupante aumento del riesgo de comorbilidades 70. Diversos estudios basados en marcadores intermedios (fundamentalmente marcadores inflamatorios y técnicas de imagen) sugieren un mayor riesgo cardiovascular 62,71–73 sin haber quedado definida su posible asociación con las alteraciones inmunológicas 74. El síndrome metabólico también está aumentado en esta población independientemente de los factores de riesgo, aunque es difícil establecer cual es la contribución de la dislipemia o la redistribución grasa secundaria al tratamiento 75–78. Aunque existe poca evidencia al respecto, parece que el riesgo de enfermedad pulmonar crónica también está aumentado en pacientes infectados de manera perinatal 79. Se han descrito también alteraciones renales, también parcialmente explicadas por la toxicidad de algunos tratamientos 80–82 y una menor densidad mineral osea, lo que indudablemente constituye un riesgo de futura enfermedad ósea (osteopenia, osteoporosis y fracturas) y que parece ser independiente de los factores tradicionales 83–85. Trabajos previos en la cohorte CoRISpe no encontraron asociación entre los fenómenos inflamatorios y de activación inmune y las alteraciones óseas en esta población 86. Las alteraciones neurocognitivas son frecuentes en esta población, aunque difíciles de separar de otros determinantes sociales y familiares 87 así como los problemas de salud mental 88,89, 90,91. Por último, se ha descrito también un alto riesgo de malignidad 92, siendo el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodkin los más frecuentes. Aunque la tasa de tumores definitorios de SIDA ha disminuido desde la generalización del TAR, la tasa de tumores no definitorias de SIDA ha aumentado levemente. 93. Finalmente, el análisis de la mortalidad en la cohorte inglesa arrojó cifras muy superiores a las de la población general (0.2 por 100 personas-año entre los pacientes de 13-15 años, un 0,3 entre los de 16 y 20 años, y 0,9 por 100 personas-año en el caso de los pacientes mayores de 21 años 94. En la cohorte española, un trabajo reciente encontró un 3.5% de pacientes fallecidos entre los pacientes verticalmente infectados, como consecuencia de enfermedad VIH avanzada, en contexto de pobre adherencia al tratamiento y problemas de salud mental 95. Respecto a la enfermedad hepática, ésta ha representado una de las causas fundamentales de mortalidad en adultos, y el grupo de Pokoroska-Spiewak 96 muestra en su estudio que una cuarta parte de los niños y adolescentes que viven con el VIH presenta alteraciones en analíticas en relación con las enzimas hepáticas. Aunque la elevación de enzimas hepáticas sin correlato clínico es un hallazgo 53 casual de significado clínico incierto, la posibilidad de que el VIH per se produzca un efecto deletéreo a nivel hepático debe ser estudiada. Debido a la importante carga de enfermedad que ha supuesto la coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la hepatitis B (VHB), resulta complicado establecer el papel del VIH en la enfermedad hepática 97. Por otro lado, la potencial toxicidad del TAR, debe ser tenida en cuenta sobre todo en los pacientes más jóvenes 98. Recientes estudios en pacientes no coinfectados por VHC sugieren que la rigidez hepática está aumentada en comparación con pacientes no infectados 99 por lo que se cree que la propia infección por el VIH aumenta el riesgo de fibrosis hepática. Estos resultados sugieren un riesgo de enfermedad hepática asociado al VIH que se mitiga, pero no desaparece con el tratamiento antiretroviral 100. y algunos autores han sugerido que una vez más el VIH podría acelerar el proceso de fibrosis hepática a través de mecanismos indirectos como la inflamación y la inmunoactivación 101, e incluso la disbiosis intestinal 102. 9. La coinfección por virus de la hepatitis C Como se mencionaba anteriormente, la coinfección por el VHC ha supuesto una importante carga de enfermedad, elevadas cifras de enfermedad hepática y una importante mortalidad entre las personas que viven con el VIH 103. Se calcula que aproximadamente 71 millones de personas vivían con el VHC en el mundo en 2016 22, de los cuales 3,26 millones eran niños y adolescentes, lo que supone una prevalencia del 0,13% en la población de 0-18 años 104,105. Según una revisión sistemática, la prevalencia reportada en países de alta renta es del 0.3%, aumentando al 0.6% en países con menor renta, siendo Pakistán, Egipto, Nigeria y China los países con mayor número de casos 106. Como sucede en el caso del VIH, en niños, la vía principal de infección es la transmisión de madre a hijo 107 que puede ocurrir intraútero o periparto 108,109, y que es responsable de hasta el 99% de los casos de VHC en población pediátrica 106,108,110–116. Además, en el caso de la transmisión vertical, se ha reportado un riesgo de la transmisión del VHC dos veces mayor en mujeres que viven con el VIH frente a mujeres seronegativas 113,117. La infección vertical por el VHC suele ser silente en la población pediátrica 117, sin embargo, algunos pacientes desarrollan cirrosis 118, hepatocarcinoma (HCC) 119 o enfermedad hepática descompensada, siendo una de las principales indicaciones de trasplante hepático en la población general 117,120–122. Las series describen en adultos una aclaración espontánea de la infección entre el 7.5% y el 40% de los casos 112,123, mientras que en alrededor de un 80% de los niños verticalmente infectados la infección se cronifica 124 aumentando el riesgo consiguiente de comorbilidades como el desarrollo de cirrosis hepática y/o HCC 117. Aunque algunas series describen una progresión más rápida a enfermedad hepática entre coinfectados, con un aumento del riesgo de fibrosis 125–127, en general parece que la presencia del VIH desde el nacimiento no condiciona 54 progresión de la enfermedad por VHC, al menos en etapas precoces de la vida. Los trabajos realizados en el seno de CoRISpe, no encontraron una mayor progresión a fibrosis entre los coinfectados en comparación con pacientes mono-infectados por VHC 128. Resultados similares han sido descritos en las cohortes europeas 129: la infección en niños mono-infectados por VHC cursa de manera asintomática, generalmente sin elevación de enzimas hepáticas, y la progresión a fibrosis es lenta o inexistente 130,131. Sin embargo, dichos estudios sugieren que la progresión a enfermedad comienza tras la adolescencia en los pacientes coinfectados 128, consistente con los datos en mono-infectados 129,130, alcánzandose según algunas series cifras en torno al 14.5% de progresión a fibrosis en coinfectados al final de la adolescencia 132. La progresión a enfermedad hepática se acelera con el tiempo de infección y la edad, lo que puede llevar a cirrosis en un periodo de 20 años 130. Los efectos de la coinfección por VHC sobre el sistema inmune han sido objeto de intenso debate. Mientras que algunos datos en niños sugieren que la coinfección por el VHC no afecta la recuperación inmunológica de los pacientes verticales infectados por el VIH 133, en la población adulta parece que la infección crónica por el VHC podría contribuir a la activación inmunológica en los pacientes coinfectados 134. Un estudio reciente ha demostrado un reservorio mayor de VIH en pacientes coinfectados por VHC o que han aclarado el virus en comparación con pacientes VIH mono-infectados 135. Se ha sugerido que una mayor activación inmunológica en la coinfección conlleva la alteración de inmunidad celular VIH específica, que es la responsable del aclaramiento de las células infectadas por el VIH y podría por tanto contribuir a la persistencia de los reservorios. Clásicamente, el tratamiento de la infección por el VHC ha supuesto un reto, con regímenes basados en Interferón (IFN) que requerían pautas muy largas 136, mal tolerados por sus muchos efectos secundarios, incluyendo el riesgo de descompensación, anemia hemolítica y alteraciones en el crecimiento 122,137,138, provocando una mala adherencia e incluso abandono del tratamiento. La respuesta viral sostenida (RVS) tras el tratamiento combinado con IFN pegilado y ribavirina (RBV) fue pobre en nuestra cohorte de pacientes coinfectados, aunque comparable con la de los pacientes HCV mono-infectados 128,129. La llegada de los tratamientos antivirales de acción directa (AAD) en 2015 marcó un antes y un después en el tratamiento del VHC. Estos fármacos actúan específicamente inhibiendo las proteínas virales no estructurales, NS3/4, NS5A y NS5B, que juegan un papel importante en la replicación del virus 139, y ofrecen pautas de tratamiento más cómodas y cortas, de 12 – 24 e incluso de hasta 8 semanas de duración 127 con excelentes tasas de curación. Además de ser fármacos altamente eficaces, tienen un perfil bajo de toxicidad y efectos adversos 136,140,141, lo que disminuye notablemente el abandono y aumenta las tasas de curación hasta alcanzar cifras superiores al 95%. La erradicación de la infección supone por otro lado la prevención de la transmisión de la infección 127. 55 A pesar de que los primeros AAD se aprobaron en 2015, no fue hasta 2017 cuando se aprobó la primera combinación, sofosbuvir (SOF) con ledipasvir (LDV), para su uso en población pediátrica. La indicación se limitaba a adolescentes mayores de 12 años, con genotipo 1 y cirrosis no compensada 142, demostrando una RVS a las 12 semanas 143 y 8 semanas 144 de hasta el 98%. Posteriormente, se han aprobado otras combinaciones de fármacos, todas ellas con excelentes resultados: SOF+RBV 145,146, glecaprevir (G) y pibrentasvir (P) 147 y la combinación de SOF y velpatasvir (VLP) 127,137,148. Actualmente, se recomienda el tratamiento con AAD en niños mayores de 3 años y adolescentes con infección por VHC 136, ya que el beneficio de la terapia es independiente del genotipo y la gravedad de la enfermedad 149–151. Otras combinaciones, como SOF/daclatasvir (DCV) 152 y ombitasvir (OBV), paritaprevir (PTV), ritonavir (R) y dasabuvir (DSV) 153 se están estudiando para el tratamiento del VHC en población pediátrica. En los pacientes coinfectados por VIH-VHC, la respuesta a AAD ha demostrado ser comparable con la de los individuos mono-infectados por VHC 154,155. La cura del VHC con AAD supone una mejora en los marcadores de fibrosis hepática en los pacientes coinfectados 156,157. Sin embargo, Gobran et al. 158 han descrito persistencia de alteraciones inmunológicas tras el tratamiento con AAD y a pesar de la erradicación del VHC, junto con alteraciones persistentes en la función hepática. Los ensayos clínicos con AAD en niños y adolescentes no han includo pacientes coinfectados por el VIH. La ausencia de datos de eficacia en esta población ha supuesto un retraso importante en los tratamientos. 10. Enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) Gracias a la llegada de los AAD, la infección por el VHC ha dejado de ser la principal causa de morbimortalidad hepática en las personas que viven con el VIH. Progresivamente, la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) o hígado graso (HG), que en población general ya es la segunda causa de trasplante de hígado en los países occidentales 159–161, está ganando protagonismo también entre las personas que viven con el VIH. Esta enfermedad tiene una patogenia compleja y mutifactorial, y en la que destacan factores de riesgo genéticos y otros factores relacionados fundamentalmente con la dieta o el estilo de vida sedentario 162, como se puede observar en la Figura 4. 56 Figura 4. Fisiopatología, de hígado normal a HCC, en el mecanismo de la enfermedad. Figura adaptada de Maurice J, Clinical Medicine 2018 El aumento en la prevalencia de EHGNA parece acompañar a la epidemia de obesidad en los países industrializados 163,164, y se ha asociado a los factores de riesgo del síndrome metabólico. A su vez, se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular 165 y mortalidad asociada 166–170. La EHGNA comprende un espectro de enfermedad que abarca desde la esteatosis hepática o hígado graso, definido como la presencia mayor de un 5% de grasa en los hepatocitos 159, el tipo más común y considerado el más benigno 171 hasta las formas de cirrosis avanzada, pasando por las formas inflamatorias de esteatohepatitis. Se estima que aproximadamente un 10-25% de los pacientes con esteatosis a lo largo de su vida progresan a esteatohepatitis no alcohólica (NASH), caracterizada por la aparición de inflamación y daño en los hepatocitos por necrosis y apoptosis. Este fenómeno da lugar a la activación de las células estrelladas hepáticas con depósitos de colágeno, proceso llamado “ballooning”, que unido a la señalización proinflamatoria puede evolucionar a fibrosis avanzada, posteriormente a cirrosis, y en algunos casos a carcinoma hepatocelular 172–174. 57 Figura 5. Histología, de hígado normal a cirrosis, ¿qué ocurre en el tejido hepático? Figura adaptada de https://www.caymanchem.com y http://www.hcv-trials.com La prevalencia global de EHGNA se estima en torno a un 25%, variando desde un 13% en África, un 23% en Europa y un 32% en Oriente Medio 166. Entre pacientes obesos o con diabetes mellitus tipo 2 alcanza cifras cercanas al 60-75% 175. Estudios recientes han demostrado que la prevalencia de EHGNA es también más elevada entre personas que viven con el VIH 176–179, alcanzando hasta un 48% en estudios basado en técnicas de imagen 180 y hasta casi un 73% en otras series basadas en la realización de biopsia hepática 181. Los datos sugieren que la inflamación y la desregulación inmune secundaria a la infección por el VIH pueden contribuir a la aceleración de la progresión de la enfermedad en estos pacientes 176,182,183, sumado a los efectos a nivel lipídico y metabólico del tratamiento antirretroviral 184,185. En población pediátrica y adolescente los datos epidemiológicos sobre esta patología son escasos, fundamentalmente debido a las dificultades para el diagnóstico 186. Algunos estudios basados en técnicas de imagen sugieren una prevalencia de EHGNA de entre el 10 y el 15%, que aumenta hasta el 70% entre pacientes con sobrepeso 187,188. Hasta la fecha, no se dispone de datos acerca de la prevalencia de enfermedad entre niños, adolescentes y adultos jóvenes que viven con el VIH. https://www.caymanchem.com/ 58 En la actualidad, la biopsia hepática es el gold estándar para el diagnóstico de la EHGNA, y la única técnica que permite distinguir el estadio 189. El desarrollo de nuevas técnicas no invasivas, incluyendo técnicas de imagen y biomarcadores (Tabla 1) ha suscitado gran interés en la comunidad científica, por su potencial transferibilidad en el diagnóstico no invasivo de esta patología. Recientemente, algunos estudios han sugerido que las técnicas de imagen no invasivas, habitualmente empleadas para el diagnóstico de fibrosis, pueden ser útiles en la valoración del contenido graso en el hígado. El CAP, controlled attenuation parameter, un estimador cuantiativo que se obtiene mediante la elastografía transitoria (ET), se ha sugerido como una herramienta útil para establecer el diagnóstico por imagen de EHGNA. El CAP evalúa la atenuación ultrasónica en el hígado a 3,5 MHz a una profundidad de 25-65 mm y ofrece una determinación cuantitativa no invasiva de la esteatosis hepática. Sus valores, en dB/m, se informan como la mediana de 10 adquisiciones, utilizando un punto de corte de 248 dB/m definido por Karlas 190 para definir la presencia de esteatosis. El diagnóstico de esteatosis puede realizarse también mediante elastografía de cizallamiento o de ondas cortantes p Shear Wave elastography (p-SWE), utilizando los criterios definidos por Dasaranthy 191 y Bril 192: en un corte en el que se vea el diafragma, observar un aumento de la ecogenicidad del parénquima del hígado respecto al parénquima renal, borramiento o mala definición de la vena hepática y borramiento o mala definición de la vena porta. Tanto la ET o FibroScan o la elastografía por ecografía o ARFI, ofrecen la posibilidad de evaluar la fibrosis hepática 189,193, analizando la rigidez del hígado de forma cuantitativa, basándose en la velocidad de las ondas de ultrasonido al atravesar el hígado. La p- SWE utiliza un impulso de fuerza de radiación acústica interna para medir la velocidad de propagación de las ondas a través del parénquima hepático en un punto fijo. La velocidad obtenida de diez mediciones se indica en m/s y se convierte en kPa para estimar la rigidez del tejido 194 calculando la mediana. Pueden combinarse con las puntuaciones mencionadas para mejorar la precisión. Para la ET, el riesgo de fibrosis según la escala Metavir para ET lo definimos como ausencia de fibrosis F0-F1 (<7,6 kPa), fibrosis moderada F2 (7,6-9,5 kPa), fibrosis avanzada F3 (9.5-14 kPa) y F4 (>14 kPa). Para el diagnóstico en la práctica clínica diaria, en población adulta se han propuesto diferentes índices basados en parámetros clínicos y analíticos, como el índice de esteatosis hepática 195 y el índice de triglicéridos y glucosa 196 para estimar la esteatosis hepática, o el índice APRI 197 y el FIB-4 198 para estimar la fibrosis. Sin embargo, estos índices que ayudan a la predicción del diagnóstico en adultos no han sido validados en la población pediátrica 98,199. 59 EHGNA Fibrosis Ecografía Elastografía de transición (ET), FibroScan® Parámetro de atenuación controlada por elastografía transitoria, CAP > 248 db/m Elastografía por ondas de cizallamiento, Point Shear Wave Elastrography (SWE) Fracción de densidad protónica grasa por RM Elastografía hepática tipo ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) Espectroscopia por resonancia magnética Elastografía por resonancia magnética Índice HSI 𝐻𝑆𝐼 = 8 𝑥 𝐴𝐿𝑇 ( 𝐼𝑈 𝐿 ) 𝐴𝑆𝑇 ( 𝐼𝑈 𝐿 ) + 𝐼𝑀𝐶 (+2 𝑠𝑖 𝐷𝑀, +2 𝑠𝑖 𝑚𝑢𝑗𝑒𝑟) Índice APRI 𝐴𝑃𝑅𝐼 = 𝐴𝑆𝑇 ( 𝐼𝑈 𝐿 ) 𝑙𝑖𝑚𝑖𝑡𝑒 𝑠𝑢𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 𝐴𝑆𝑇 ( 𝐼𝑈 𝐿 ) 𝑝𝑙𝑎𝑞𝑢𝑒𝑡𝑎𝑠 (109/𝐿) 𝑥 100 Índice TyG 𝑇𝑦𝐺 = ln 𝑡𝑟𝑖𝑔𝑙𝑖𝑐𝑒𝑟𝑖𝑑𝑜𝑠 ( 𝑚𝑔 𝑑𝑙 ) 𝑥 𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 ( 𝑚𝑔 𝑑𝑙 ) 2 Índice FIB-4 𝐹𝐼𝐵 − 4 = (𝑒𝑑𝑎𝑑 𝑥 𝐴𝑆𝑇)/(𝑝𝑙𝑎𝑞𝑢𝑒𝑡𝑎𝑠 𝑥 √𝐴𝐿𝑇) Tabla 1. Métodos no invasivos de detección de EHGNA y fibrosis. Los datos sobre esta enfermedad y su despistaje en PVIH son prácticamente inexistentes 200. En niños, la ecografía hepática para la detección de grasa presentó una sensibilidad del 70 al 85% y una especificidad del 50 al 60% 201,202 y se ha considerado una herramienta eficaz para la clasificación y el cribado de los pacientes 203. Aunque la sensibilidad de la espectroscopia por resonancia magnética es mayor, debido a su escasa disponibilidad las guías europeas (European Association for the study of the liver, EASL) recomiendan el uso de la ecografía como primera opción de diagnóstico por imagen para personas con sospecha de EHGNA 204. 60 La combinación de técnicas no invasivas con bajo coste económico y disponibles en nuestro medio, como la ecografía, unida al estudio de algunos marcadores analíticos o scores diagnósticos podría facilitar el despistaje y diagnóstico temprano de la enfermedad en esta población evitando los riesgos derivados de la biopsia hepática 205,206. 11. La Cohorte CoRISpe El presente trabajo se ha realizado en el seno de la Cohorte CoRISpe, Cohorte Nacional Pediátrica de la Red de Investigación en SIDA (RIS), que aglutina la mayor parte de los niños y adolescentes que viven con el VIH en España. Además, recoge datos de seguimiento en la edad adulta de los pacientes que fueron diagnosticados durante la infancia. Se trata de una red formada por investigadores de 63 centros distribuidos por el territorio nacional, en la que se calcula que se sigue aproximadamente al 90% de los niños y adolescentes que viven con el VIH en España. En el año 2020 se encontraban en seguimiento 275 pacientes, de los que el 51% eran niñas y la mediana de edad era de 16 años. Alrededor del 99% de los pacientes estaban recibiendo TAR frente al VIH y de éstos, casi el 88% tenía la carga viral indetectable, con una buena situación inmunológica, con más de 500 CD4/mm3 en el 88% de los casos. El 41% de estos pacientes eran de origen extranjero, principalmente de África Subsahariana (23%). La base de datos de CoRISpe se actualiza anualmente, recopilando datos desde las 63 Consultas de Pediatría y las 34 Unidades de Adultos participantes. Los pacientes infectados en edad pediátrica ya transferidos a consultas de adulto constituyen la Cohorte FARO. En 2020 había 335 pacientes en la Cohorte FARO, seguidos en las unidades de adultos, de los que más de la mitad eran mujeres (55.8%) y la mediana de edad era de 28 años. A diferencia de los pacientes seguidos por CoRISpe, únicamente el 5% de estos pacientes eran de origen extranjero. El 97% de estos pacientes recibía TAR, con un 83% de ellos en situación de supresión virológica y un 77% con una buena situación inmunológica con más de 500 células CD4/mm3. La Cohorte ha sido tremendamente activa en investigación, colaborando en proyectos nacionales e internacionales y participando en las Cohortes Europeas, representando un modelo de investigación colaborativa de excelencia en pediatría. Está vinculada al BioBanco nacional de VIH y cuenta con un total de 3030 muestras almacenadas de CoRISpe y FARO. 61 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 62 63 Las hipótesis y objetivos de esta tesis doctoral son: 1. Hipótesis: A pesar de lograr la supresión viral mediante el tratamiento antirretroviral, los pacientes infectados por el VIH durante la infancia podrían presentar alteraciones inmunológicas crónicas. ▪ Objetivo 1: Evaluar el impacto de la infección VIH sobre el sistema inmune innato y adaptativo de niños, adolescentes y adultos jóvenes en tratamiento antirretroviral con infección vertical por el VIH ▪ Objetivo 2: Analizar si existe asociación entre variables clínicas (edad al diagnóstico, tiempo de exposición al TAR o estadio clínico) e inmunovirológicas (nadir de CD4, Cociente CD4/CD8) y los marcadores inmunológicos de activación y agotamiento en los pacientes con infección vertical por el VIH 2. Hipótesis: En pacientes coinfectados por el VIH y el VHC de transmisión perinatal, la respuesta al tratamiento con AAD es comparable a la respuesta observada en la población adulta. ▪ Objetivo 3: Describir la experiencia de tratamiento del VHC con antivirales de acción directa en una cohorte de adolescentes y jóvenes infectados por el VIH y el VHC de transmisión vertical 3. Hipótesis: La prevalencia de enfermedad hepática grasa no alcohólica podría ser elevada en los niños, adolescentes y adultos jóvenes que viven con el VIH, en relación con los fenómenos de inflamación y disfunción inmunológica secundaria a la propia infección, junto con la toxicidad metabólica derivada del tratamiento antirretroviral. ▪ Objetivo 4: Determinar la prevalencia de enfermedad hepática grasa utilizando técnicas ecográficas no invasivas, y analizar la utilidad de los scores clínico-analíticos en el diagnóstico de niños, adolescentes y adultos jóvenes con infección vertical por el VIH ▪ Objetivo 5: Identificar factores clínicos e inmunovirológicos asociados a la presencia de hígado graso en niños, adolescentes y adultos jóvenes con infección vertical por el VIH 64 65 RESUMEN GLOBAL DE LOS RESULTADOS PUBLICACIONES 66 67 CAPÍTULO 1 Carrasco I, Tarancon-Diez L, Vázquez-Alejo E, Jiménez de Ory S, Sainz T, Apilanez M, Epalza C, Guillén S, Ramos JT, Díez C, Bernardino JI, Iribarren JA, Zamora A, Muñoz-Fernández MA, Navarro ML. Innate and adaptive abnormalities in youth with vertically acquired HIV through a multicenter cohort in Spain. Journal of the International AIDS Society. 2021 Oct;24(10):e25804. doi:10.1002/jia2.25804 68 69 Justificación La disfunción inmunológica crónica y el ambiente proinflamatorio incrementan el riesgo de aparición de comorbilidades asociadas a la edad en pacientes infectados por el VIH. Estos cambios inmunológicos parecen ser similares a los asociados al envejecimiento cronológico, apareciendo de forma prematura entre los pacientes con VIH. Algunas de las comorbilidades que aparecen de manera prematura en los pacientes infectados son el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, síndrome metabólico y enfermedad hepática. El tratamiento antirretroviral consigue mantener la carga viral de los pacientes infectados por VIH suprimida en el tiempo, lo que disminuye la inflamación sistémica y la activación inmunológica, sin embargo, no consigue la recuperación completa del sistema inmune. En la población que se infecta de manera perinatal se desconoce si los efectos de la infección sobre el sistema inmunitario inmaduro son reversibles. Confirmar si existe disfunción inmune en esta población en comparación con una población sana, estudiando no solo el sistema inmune adaptativo si no también el sistema inmune innato, primero en enfrentarse a la infección, resulta fundamental. Analizar el potencial de un marcador accesible en la práctica clínica como es el cociente de células T CD4/CD8 para la identificación de pacientes con alteraciones inmunológicas permitiría identificar a los pacientes de riesgo y diseñar estrategias de seguimiento y tratamiento específicas. 70 Resumen Introducción: La inflamación crónica y activación inmunológica secundarias a la infección por el VIH aumentan el riesgo de comorbilidades en las personas que viven con el VIH. A pesar de que el TAR disminuye la activación inmunológica y la inflamación sistémica, algunas alteraciones inmunológicas podrían persistir. En este estudio evaluamos el efecto de la infección por VIH en el sistema inmune innato y adaptativo en una cohorte de pacientes jóvenes infectados por el VIH por vía vertical y en TAR en comparación con jóvenes no infectados, y analizamos la utilización del cociente CD4/CD8 como marcador pronóstico. Métodos: Se estudiaron pacientes verticalmente infectados por VIH bajo TAR supresor y se compararon con un grupo de donantes sanos pareados por edad y sexo. Observamos la distribución de las poblaciones linfocitarias, la expresión de activación, maduración, senescencia y marcadores de agotamiento en el sistema inmune innato y adaptativo. Mediante citometría de flujo se analizaron las células NK y los linfocitos T en sangre periférica. Para la caracterización de las subpoblaciones de las células NK se utilizaron los marcadores de CD56 (CD56high, CD56dim, CD16neg) y el CD16 que define la subpoblación de células NK citotóxicas (CD16high). Se utilizaron marcadores de activación (HLA-DR, CD69), el receptor activador de la citotoxicidad natural (NKp30), el receptor activador de la lectina C (NKG2D) y el receptor inhibidor (NKG2A), de maduración (CD57) y el receptor expresado constitutivamente (TIM3). Para la caracterización de subpoblaciones de las células T se utilizaron los marcadores de maduración (CD45RA, CD27) para la caracterización de las poblaciones naive, central memmory, effector memmory y terminalmente diferenciadas (TemRA). Además, se utilizaron marcadores de activación (HLA-DR, D38, CD69), senescencia (CD57) y agotamiento (PD1, LAG3, TIGIT, TIM-3). Resultados: Se incluyeron 32 PHIV con una edad mediana de 24,4 años (RIQ: 22,5-28,3) y un grupo de 28 controles no infectados. Entre los PHIV, las células T CD4 y CD8 mostraron altos niveles de activación (HLA-DR/CD38), expresión del receptor de IL-7 (CD127), esencial para el desarrollo de las células T y agotamiento (TIM-3). En cuanto a las células NK, el grupo de PVIH mostró mayores niveles de marcadores de activación y agotamiento que la población control. Se observaron fuertes correlaciones invertidas entre los niveles de activación de las células T (HLA-DR/CD38), senescencia (CD57) y agotamiento (TIGIT, PD-1) con el cociente CD4/CD8 entre los PVIH. Los niveles de expresión de HLA-DR, CD69, NKG2D y NKG2A en las células NK también se relacionaron con el cociente CD4/CD8. La edad en el momento de inicio de TAR se asoció directamente con una mayor frecuencia de 71 subconjuntos de células NK CD16 high, con mayores niveles de agotamiento de las células T (CD57, TIM3) y mayor activación de las células NK. Conclusiones: El TAR restaura tan solo parcialmente el sistema inmune de los pacientes con infección vertical por el VIH, que presentan niveles elevados de activación y agotamiento en los componentes del sistema inmune innato y adaptativo. La alteración del sistema inmune se asoció a una mayor edad al inicio del TAR, a un menor nadir de CD4 y a la inversión del cociente CD4/CD8, sugiriendo la posibilidad de utilizarlo como un marcador de activación y agotamiento inmunológico en la práctica clínica habitual. 72 82 83 CAPÍTULO 2 Carrasco I, Sainz T, Frick MA, Jiménez de Ory S, Fortuny C, Burgos J, Montero M, Gavilán C, Falcón MD, Couceiro JA, Bernardino JI, Bisbal O, Guerrero C, Aldámiz-Echevarría MT, Berenguer J, Navarro ML and the Pediatric National AIDS Research Network of Spain (CoRISpe) integrated in the Translational Research Network in Pediatric Infectious Diseases (RITIP). Response to direct-acting antivirals for hepatitis C treatment in vertically HIV/HCV co-infected patients. Journal of Viral Hepatitis. 2020 Sep;27(9):955-958. Doi: 10.1111/jvh.13308. Epub 2020 May 22. 84 85 Justificación La coinfección por el VHC es relativamente frecuente entre pacientes infectados por VIH, y condiciona de forma importante el pronóstico. En el 80% de los casos de pacientes coinfectados por vía vertical, la infección por VHC cronifica, aumentando el riesgo de comorbilidades, desórdenes hepáticos y mortalidad. A pesar de que la infección por el VHC durante la infancia suele ser asintomática y progresar en todo caso lentamente hacia el final de la adolescencia, el efecto del VIH podría acelerar la progresión de la enfermedad, y aumentar el riesgo del desarrollo de fibrosis. La respuesta a los tratamientos en pacientes adultos coinfectados está bien estudiada, sin embargo, los datos en población pediátrica son escasos. Resulta fundamental disponer de datos de seguridad y eficacia de estos nuevos tratamientos en población pediátrica coinfectada. 86 Resumen Introducción: La coinfección por VHC adquirida por vía vertical cronifica en un 80% de los pacientes con infección vertical por el VIH, dando lugar a un aumento del riesgo de enfermedad hepática y otras comorbilidades no asociadas a SIDA. Los nuevos tratamientos frente a la hepatitis C, los AAD, alcanzan tasas del 95% de éxito entre los pacientes adultos, con pautas de tratamiento cortas y pocos efectos secundarios. Sin embargo, no existen datos de respuesta a los AAD en pacientes coinfectados por VIH/CHV por vía vertical. Métodos: Estudio observacional, longitudinal multicéntrico en el seno de las cohortes CoRISpe y FARO. Se incluyeron los pacientes con coinfección VIH/VHC y se analizó la respuesta de los que recibieron tratamiento con AAD entre 2015 y 2018. Se excluyeron pacientes con menos de 3 meses de seguimiento post-tratamiento. Se recogió información sociodemográfica, clínica, analítica y parámetros relacionados con el seguimiento e historia de tratamiento de ambas infecciones. Resultados: Se analizaron los datos de 49 pacientes, de los que únicamente 27 recibieron AAD durante el periodo del estudio. La mediana de edad entre los pacientes tratados fue de 23 años. Todos los pacientes estaban en TAR al empezar el tratamiento con AAD, 24 de ellos con carga viral indetectable y el 78% con más de 500 células/mm3 CD4. Un tercio de los pacientes tenían fibrosis avanzada al inicio del tratamiento, seis de los pacientes incluidos habían fracasado previamente al tratamiento con IFN y seis pacientes recibieron RBV junto a los AAD. Todos los pacientes que recibieron AAD respondieron de manera excelente a todas las pautas alcanzando la RVS a las 12 semanas tras el tratamiento. Conclusiones: A pesar de las características especiales de la población coinfectada desde el nacimiento, los pacientes de esta serie respondieron al tratamiento con tasas de eficacia comparables a las de otros grupos poblacionales. Es necesario acelerar el acceso a los AAD en un estado temprano de la infección, antes de la progresión de la enfermedad. J Viral Hepat. 2020;00:1–4. wileyonlinelibrary.com/journal/jvh |© 2020 John Wiley & Sons Ltd | | | 3 | 4 | | 5 | 4 | 6 | 7 | 8 | 9 | 3 | | | | | | 1 2 4 6 7 9 10 11 | CARRASCO ET AL. | 1 2 cacy. 6 7 7 7 | | |CARRASCO ET AL. 49 27 N 1 2 0 0 0 0 0 0 F2 F4 0 Note: | CARRASCO ET AL. | 6 2 Itzíar Carrasco Talía Sainz Juan Berenguer Lancet Gastroenterol Hepatol. Hepatol Commun World J Gastroenterol Hepatol Int. J Viral Hepat Expert Opin Pharmacother Lancet Child Adolesc Heal. Impact of HCV Co-Infection on the Evolution of Vertically-Acquired HIV Infection during Childhood and Adolescence J Viral Hepat. 2020;00:1–4. 91 CAPÍTULO 3 Carrasco I, Olveira A, Lancharro Á, Escosa L, Mellado MJ, Busca C, Montes ML, Díez C, Alcolea S, Navarro ML, Sainz T. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease among children, adolescents and youths living with HIV since childhood. AIDS. 2022 Jan 10. doi: 10.1097/QAD.0000000000003170 92 93 Justificación Tras la aparición de los tratamientos antivirales de acción directa frente a la hepatitis C, con tasas superiores al 95% de eficacia, la enfermedad hepática grasa no alcohólica se ha convertido en la principal causa de morbimortalidad de origen hepático. En personas adultas que viven con el VIH la prevalencia de EHGNA es superior a la de la población general. Los fenómenos de inflamación y activación inmune secundarios a la infección, a pesar del TAR, podrían contribuir al aumento de la prevalencia de la EHGNA. No existen datos acerca de la prevalencia de EHGNA en la población de niños, adolescentes y adultos jóvenes con infección vertical por el VIH. Si efectivamente ésta se relaciona con los fenómenos inflamatorios crónicos secundarios a la infección, la prevalencia de EHGNA podría ser superior en los pacientes expuestos al VIH y sus tratamientos desde el nacimiento. Dado que el gold standard para el diagnóstico de EHGNA es la biopsia hepática, un método invasivo con complicaciones asociadas, la utilización de técnicas de imagen no invasivas podría permitir conocer la prevalencia de EHGNA en PVIH y establecer la utilidad de los scores clínico-analíiticos en esta población, lo que permitirá mejorar en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento precoz de los pacientes. 94 Resumen Introducción: La prevalencia de anomalías hepáticas subclínicas es alta entre las personas que viven con el VIH. Desde la aparición de los antivirales de acción directa para el tratamiento del VHC, la enfermedad hepática grasa se ha convertido en la principal causa de morbimortalidad de enfermedad hepática en esta población. Sin embargo, los datos son escasos en cuanto a la población infectada por vía vertical. Las técnicas de imagen no invasivas ofrecen una oportunidad para el diagnóstico de EHGNA en una población en la que no se han validado los scores utilizados en el cribado de la población adulta. Métodos: Estudio transversal que incluyó una cohorte de PVIH pareados por sexo y edad con controles no infectados. Se utilizaron técnicas de imagen no invasivas (Ecografía tipo Shear Wave, elastometría de transición) para el diagnóstico de EHGNA y el estudio de fibrosis hepática. Se evaluó la utilidad de cuatro scores clínico-analíticos utilizados en población adulta para predecir la existencia de alteraciones hepáticas en esta población. Se analizaron los factores clínicos e inmunovirológicos asociados. Resultados: Se incluyeron 76 participantes con una mediana de 19 años (IQR: 15,5 – 25,6), de los que el 59,2% eran mujeres, 38 con infección VIH vertical (PVIH) y 38 controles no infectados, pareados por edad y sexo. Todos los pacientes PHIV estaban en TAR en el momento de la inclusión en el estudio y el 86,8% en situación de supreasión virológica. Un total de 11 PHIV y 3 controles fueron diagnosticados de EHGNA (28,9% vs. 7,9%; p=0,02) mediante técnicas de imagen no invasivas. La correlación entre los scores clínicos analíticos (HSI, TyG, APRI, FIB-4) para el diagnóstico de firbosis y esteatosis fue muy pobre. Los pacientes con EHGNA tenían un índice de masa corporal significativamente mayor, y sin embargo un porcentaje elevado de pacientes con EHGNA presentaban un IMC normal. No se encontraron asociaciones con la infección por el VIH y su tratamiento, excepto en el caso del cociente CD4/CD8, que era menor entre los pacientes diagnosticados de EHGNA (p=0,04). Conclusiones: La prevalencia de EHGNA entre los PVIH fue elevada (28,9%). Los scores clínico- analíticos no parecen de utilidad e la identificación de pacientes de riesgo en esta población, por lo que el screening deberá basarse en ténicas de imagen. El sobrepeso y otros factores definitorios del síndrome metabólico no parecen ser los únicos factores implicados en la alta prevalencia de EHGNA en esta población. 107 DISCUSIÓN GLOBAL 108 109 Los resultados de esta memoria evidencian algunas de las complicaciones asociadas a la infección por el VIH en niños y adolescentes, a pesar del tratamiento antirretroviral. Estos resultados demuestran la necesidad de continuar investigando en la infección vertical por el VIH, así como en nuevas estrategias terapéuticas para su control y en último término su erradicación. En el Capítulo 1, los resultados obtenidos tras un completo estudio inmunológico en pacientes infectados en la primera infancia y tras años de tratamiento y control virológico, demuestran que tanto a nivel del sistema inmune innato como adaptativo la infección por el VIH desencadena alteraciones que persisten en el tiempo a pesar del TAR. Las repercusiones clínicas a medio y largo plazo de los procesos de activación crónica, senescencia inmunológica e inflamación en esta población están por determinar. Por ello, el seguimiento longitudinal de cohortes como ésta resulta indispensable. Los resultados obtenidos en el Capítulo 2 apoyan el tratamiento de los pacientes pediátricos coinfectados con VIH y VHC con los AAD. Según los datos de nuestro estudio, la eficacia del tratamiento de la hepatitis C con dichos fármacos en pacientes de coinfectados por VIH por vía vertical es comparable a la obtenida en el tratamiento de pacientes mono-infectados. Los tratamientos son bien tolerados, con escasos efectos adversos, y pocos fracasos o abandonos del tratamiento. La ausencia de datos procedentes de ensayos clínicos ha retrasado el tratamiento de esta población, con la consecuente aparición de casos de progresión clínica. Disponer de datos específicos en esta población única resulta por tanto fundamental. Por último, en el Capítulo 3 se estudia la prevalencia de otra patología con gran impacto potencial en el pronóstico a medio y largo plazo de estos pacientes, como es la enfermedad hepática grasa. De acuerdo con nuestros resultados, la prevalencia de hígado graso entre niños y jóvenes que viven con el VIH triplica la de los controles sanos. Los scores clínico-analíticos no parecen de utilidad en esta población, en la que es necesario implementar estrategias de diagnóstico precoz y abordaje terapéutico. 110 1. Población de estudio La población de estudio de esta tesis doctoral es una población única. Se trata de una de las primeras cohortes de pacientes infectados perinatalmente por el VIH que alcanza la edad adulta tras la infección por el VIH por vía vertical en los primeros años de la pandemia de SIDA. La evolución de esta población a medio y largo plazo, el impacto de la infección vertical en la aparición de comorbilidades o en la esperanza de vida son una incógnita. Según un metaanálisis del 2016 que analiza la esperanza de vida de las personas en la edad adulta que viven con el VIH y están con TAR, a pesar de haber aumentado muy significativamente, aún no ha igualado la de la población general 207. La tendencia es sin duda ascendente, lo que parece atribuirse al desarrollo de nuevos tratamientos, cambios en las guías y estrategias de inicio de tratamiento, fomento de la adherencia y programas de mejora de la calidad de vida. Por todo ello, cabe esperar que la esperanza de vida continúe mejorando en los próximos años, si bien no es posible precisar si alcanzará la de la población general. Estos datos, referidos a población que adquirió la infección en la edad adulta, no son extrapolables a los pacientes infectados por vía vertical, por lo que el seguimiento longitudinal de estas cohortes resulta prioritario. Un trabajo de Gert van Zyl et al. 208 sugiere que los pacientes con VIH tienen provirus transcripcionalmente activos, que son la fuente de la viremia residual, a pesar de estar en TAR. Estas células con los provirus causan el rebote viral al interrumpir el tratamiento, haciendo necesario encontrar dianas del virus para erradicar o controlar la infección sin tratamiento. La diversidad genética y su rápida evolución permiten al VIH escapar del sistema inmune gracias a las mutaciones y la proliferación de las células latentemente infectadas. Los pacientes que se infectan por vía vertical están expuestos al TAR desde un momento muy temprano, y esta exposición precoz con alta capacidad replicativa podría traducirse en una mayor selección de mutaciones de resistencia, provocando una peor respuesta al TAR a largo plazo o a su interrupción. Por el contrario, casos como el llamado Mississippi Baby, un recién nacido que se trató de manera temprana y en que se interrumpió el tratamiento, permaneciendo varios meses en supresión virológica y con los marcadores virales negativos, hacen pensar que estos pacientes podrían responder mejor a los tratamientos o a su interrupción, puesto que el inicio precoz de tratamiento podría limitar el establecimiento (o al menos el tamaño) de los reservorios. Las discrepancia e incertidumbre ante esta cuestión hace que hoy en día no se contemple la interrupción del TAR fuera del escenario del ensayo clínico. Trabajos recientes como el del grupo de Paolo Palma en población pediátrica 209 muestran que el TAR temprano limita la evolución viral impidiendo la aparición de nuevas variantes, lo que también se ha visto en adultos y muy limitadamente en niños. Este efecto tendría implicaciones importantes en el control 111 inmune del huésped y apoya la búsqueda de nuevos avances inmunoterapéuticos personalizados para alcanzar la remisión viral prolongada también en población pediátrica. Junto a las incógnitas en relación con el propio virus, en población pediátrica preocupa especialmente la cuestión de la exposición de por vida al tratamiento. La evidencia que sostiene el inicio precoz del tratamiento tanto en niños como en adultos es incuestionable; se ha demostrado que el inicio del TAR antes de que los CD4 caigan por debajo de 350 células/mL es determinante en la recuperación del nivel normal de CD4, con el consiguiente impacto en morbilidad y mortalidad 210. Ensayos clínicos como el CHER evidenciaron que el tratamiento precoz ofrece claras ventajas frente al tratamiento diferido guiado por CD4 o eventos clínicos 21,211, y sin embargo la potencial toxicidad acumulativa de los tratamientos es una realidad en la infección vertical 212,213. Además, parece que existe una correlación entre la activación inmune y el inicio de las manifestaciones relacionadas con la edad en las personas que viven con VIH. Sin embargo, esta hipótesis debe interpretarse con cuidado, ya que las coinfecciones y algunos factores de comportamiento como el estrés, el alcohol, el tabaco o el abuso de otras sustancias, factores de riesgo más comunes en la población que vive con VIH que en la población general, podrían estar relacionados con la activación del sistema inmune y la inflamación crónica y pueden acelerar las vías asociadas al envejecimiento, pudiendo actual como factores confusores. Por ejemplo, el consumo de alcohol se ha asociado con una progresión acelerada de la enfermedad por el VIH 214, con translocación microbiana, inflamación y comorbilidades no SIDA normalmente asociadas al envejecimiento 215. En el trabajo de Schouten et al. 216 se reporta que las comorbilidades asociadas a la edad, como la enfermedad cardiovascular o la alteración de la función renal son más prevalentes en población VIH, pero con una asociación limitada con los marcadores de inflamación. Esto hace que nuestra población, cuya infección se inicia en la infancia, sea de gran interés, ya que se trata de una población que en principio no tiene hábito tabáquico ni alcohólico, o por lo menos no lo ha tenido durante la etapa pediátrica de su vida, lo que supone un valor añadido. El estudio longitudinal, podría servir para analizar si la infección temprana con un sistema inmune inmaduro, la prolongada exposición al TAR o el estado proinflamatorio de estos pacientes tiene mayor repercusión a largo plazo cuando se compara con población de la misma edad que haya adquirido la infección en la edad adulta. El estudio de esta población única, y la realización de estudios orientados a comprender la inmunopatogenia de la infección vertical, como los abordados en esta memoria, son indispensables para establecer las estrategias preventivas, diagnósticas y terapéuticas óptimas, y continuar así en la mejora de la calidad de vida de los pacientes. 112 2. Alteraciones inmunológicas asociadas a la infección vertical por el VIH Son numerosos los estudios que describen la persistencia de alteraciones inmunológicas y la existencia de un estado proinflamatorio secundario a la infección por el VIH a pesar del tratamiento en población adulta 217–219. Estos fenómenos se han asociado con la aparición de comorbilidades, y un fenómeno de envejecimiento prematuro 58,220,221. Cabe destacar que el 83% de los mayores de 50 años y el 63% de las personas de entre 18-49 años que viven con el VIH tienen al menos otra comorbilidad 222. La presencia de comorbilidades es hoy en día el principal factor determinante de la supervivencia en esta población, en la que se ha revelado además de inflamación y activación inmune crónica, un aumento del recambio celular y senescencia prematura 223–225 así como una pérdida progresiva de la función del sistema inmune innato y adaptativo 226. Estos fenómenos podrían ser si cabe más preocupantes en los pacientes infectados por vía vertical, con toda una vida de exposición al virus y sus tratamientos. Si embargo, otros autores han sugerido que el hecho de que estos pacientes inicien tratamiento en fase de infección aguda podría de alguna forma reducir la inflamación crónica y la activación inmunológica. Según Schuetz et al. 227, el inicio de TAR en un estadio temprano restaura la inmunidad a nivel de mucosa y reduce la activación inmune sistémica de linfocitos T CD8. En este sentido, los pacientes tratados desde el nacimiento podrían haberse beneficiado de un tratamiento precoz en cuanto a reducción de las alteraciones inmunológicas. Se desconoce, por ejemplo, el grado de adfectación a nivel del tejido linfoide asociacod a mucosas en la infección vertical. Este factor se considera hoy en dia uno de los grandes determinantes de las alteraciones inmunológicas secundarias a la infección. Este hecho, sumado a la existencia de numerosas vías inflamatorias, inmunológicas y metabólicas que podrían confluir y explicar al menos en parte el aumetno de comorbilidades, junto con la presencia de numerosos confusores hace difícil establecer cuál es el grado de contribución de los fenómenos de inflamación y activación inmune en el proceso de envejecimiento prematuro y la aparición de comorbilidades en esta población. Aunque los estudios en población adulta apuntan a la inflamación y las alteraciones inmunológicas secundarias a la infección como la cause subyacente a este aumento de comorbilidades, los datos en infección vertical no han sido concluyentes. Se ha demostrado que el sistema inmune inmaduro es incapaz de montar una respuesta eficiente tras la infección vertical, de ahí que la infección vertical se caracterice por una elevada viremia en plasma y una progresión a enfermedad más rápida que en adultos 228,229. Las series que incluyen pacientes infectados por vía vertical describen entre las comorbilidades más prevalentes enfermedades metabólicas como la dislipidemia o la lipodistrofia, acidosis láctica, intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus, menor densidad mineral ósea 230,231, un 113 mayor riesgo cardiovascular (en base a marcadores indirectos) 232, enfermedad renal 233, enfermedades neurológicas 234, cáncer 235 y enfermedades hepáticas. El hecho de que se trate de patologías de instauración lenta hace que transcurran muchos años hasta la aparición de eventos, lo que dificulta enormemente el estudio de la población pediátrica, en la que es preciso el uso de marcadores surrogados. Como se ha comentado anteriormente, los estudios basados en marcadores surrogados de riesgo cardiovacular, como puede ser el índice íntima-media-carotídeo, o la densidad mineral ósea como marcador pronóstico de osteopenia, hacen pensar que el desarrollo de comorbilidades en esta población debe vigilarse estrechamente, intensificando la prevención desde edades tempranas de la vida. Sin embargo, para identificar a los pacientes de riesgo resulta imprescindible comprender el proceso fisiopatológico subyacente, así como disponer de marcadores accesibles en la práctica clínica. Los estudios que han analizado la asociación entre marcadores inflamatorios o de activación inmune y la aparición de comorbilidades (medidas mediante marcadores surrogados habitualmente en esta población) no han resultado concluyentes en nuestra población 73,86,236. En este contexto, como parte de esta memoria se propuso la inclusión de un estudio que analizó pacientes infectados por vía vertical frente a controles no infectados, y en el que se realizó un estudio inmunológico completo, abordando el estudio del sistema inmune innato y adaptativo, así como la determinación de marcadores inflamatorios, cuyos resultados se presentan en el Capítulo 1. Los resultados en cuanto a la expresión de marcadores de activación inmunológica (HLA-DR/CD38) mostaron mayor activación entre los pacientes con infección por el VIH, acorde a otros estudios previos 236,237. Sin embargo, otros autores habían encontrado un perfil de activación y agotamiento similar entre adolescentes que viven con VIH y adolescentes no infectados 64. El grupo de Munhoz et al. 64 concluye que la supresión viral por TAR conduce a parámetros inmunológicos similares a los del grupo control, en contraposición a nuestro estudio, en el que encontramos una persistencia de alteraciones en el sistema inmunológico a pesar del tratamiento y la supresión virológica. En este trabajo 64 también se sugiere que la activación celular y el agotamiento del sistema inmunológico ocurre en los casos de viremia persistente, sin embargo, nuestro resultados ponene de manifiesto la presencia de alteraciones en el contexto de supresión viral completa, de modo que parece haber otros factores implicados como pudiera ser la tan debatida replicación viral mantenida en reservorios, la traslocación bacteriana, el daño inmunológico irreversible o la combinación de varios factores. En cualquier caso, la posibilidad de incluir estos marcadores inmunológicos en la práctica clínica parece limitada. 114 El Capítulo 1 resume también los resultados relativos al sistema inmune innnato, fundamental en la detección y respuesta a las infecciones. En esta respuesta innata las células NK juegan un papel importante dirigiendo a las células y ayudando a la respuesta adaptativa mediante la secreción de citocinas. En el Capítulo 1 se muestran las diferencias encontradas entre las poblaciones linfocitarias NK, con la población de NK CD16 high citotóxicas disminuida en la población de jóvenes que viven con el VIH, lo que implica un menor efecto citotóxico frente a la infección VIH. Previamente se había descrito una activación crónica de las células NK en jóvenes con el VIH 238,239, resultados que volvemos a encontrar en nuestro estudio, en el que parece que la acción citotóxica de estas células está disminuída, lo que podría implicar una peor respuesta frente al virus. Además, en nuestro trabajo la activación de las células NK se asocia con la reducción del cociente CD4/CD8, por lo que podría relacionarse con una peor recuperación de los linfocitos T CD4. Esto abre la puerta a futuros estudios en el sistema inmune innato en pacientes de infección vertical que clarifiquen el efecto de la activación de las células NK. Se ha demostrado que la simple exposición al virus de los niños expuestos y no infectados altera el nivel de algunos biomarcadores y causa una mayor activación inmunitaria e inflamación, una menor funcionalidad de los linfocitos T y una mayor activación de los monocitos 240. En el Capítulo 1 se muestran resultados relativos a la interleucina 6 (IL-6), el marcador con datos más robustos de asociación a comorbilidades 241,242 y mortalidad 243,244, elevado en nuestra población PVIH, sugiriendo un mayor riesgo de morbilidad a pesar del TAR. La IL-6 es un marcador sencillo de realizar y que gracias a la pandemia COVID19, donde se ha empleado ampliamente, se encuentra disponible en muchos hospitales de nuestro medio, por lo que sería posible incluirlo en las analíticas de la práctica clínica para identificar a los pacientes de mayor riesgo y diseñar intervenciones tempranas para prevenir comorbilidades. 3. El cociente de células T CD4/CD8 como marcador de riesgo inmunológico Para la monitorización de los pacientes adultos se ha sugerido el uso del cociente CD4/CD8 como marcador pronóstico, ya que se ha asociado a activación inmune, inmunosenescencia, comorbilidades y mortalidad por eventos no SIDA 56,245–248. Algunos estudios han sugerido que este marcador, accesible en la práctica clínica, podría ser de utilidad también en niños, por su asociación con los fenómenos de activación, senescencia y agotamiento inmunológico. En estudios previos de nuestro grupo se reveló que el cociente CD4/CD8 podría identificar a los pacientes con mayor activación inmunológica a pesar de estar en TAR 66 y se observó que un menor nadir CD4 y la exposición previa a 115 terapias subóptimas son factores que predisponen a una peor recuperación inmunológica (CD4/CD8 < 1) 249. En el estudio que da lugar al Capítulo 1, un cociente CD4/CD8 menor de 1 aparece fuertemente relacionado con los marcadores de activación y agotamiento del sistema inmune, así como con la mayor edad al inicio del tratamiento y un nadir de CD4 bajo. Por otro lado, en el Capítulo 3, observamos que el cociente CD4/CD8 menor de 1 también se relaciona con la presencia de hígado graso en pacientes verticalmente infectados. Por lo general, la inversión del cociente CD4/CD8 es un rastro de infección no tratada y en la mayoría de los pacientes que reciben TAR, se normaliza en paralelo a la recuperación de células CD4 246,250,251. Sin embargo, en algunos pacientes el cociente no se recupera y sigue invertido a pesar del TAR. Esto probablemente se relacione con la presencia de un pool aumentado de linfocitos CD8, en respuesta a una situación inflamatoria crónica, y de ahí el valor de este marcador que parece en efecto asociarse a eventos clínicos mediados por procesos inflamatorios, tales como el infarto agudo de miocardio 252. Esto implica que el cumplimiento del TAR y el control de la replicación viral, no son suficientes para la recuperación inmunológica completa. Afortunadamente, gracias a las medidas de prevención de la transmisión vertical del VIH de madres a hijos, el número de nuevas infecciones en nuestro medio es mínimo. Por todo ello, la muestra disponible para realizar estos estudios en nuestro medio es cada vez menor, y aumenta la dificultad para llevar a cabo estudios de investigación en esta población. Otro estudio realizado en esta cohorte de niños y adolescentes que viven con el VIH sugirió una correlación inversa entre el cociente y los fenómenos de activación e inmunosenescencia 66. Además, otros estudios han expuesto cómo el inicio temprano del TAR revierte rápida y permanentemente la activación de las células T, pero no normaliza el cociente CD4/CD8 ni los niveles de sCD14 en plasma 53. Dado que la recuperación del cociente es un fenómeno prolongado en el tiempo, probablemente las diferencias entre estos estudios puedan explicarse por las diferencias en el tiempo de tratamiento de los pacientes incluidos, ya que el segundo se centra en el tratamiento temprano, mientras que el primero incluía pacientes con una mediana de casi 14 años de tratamiento. Los resultados de nuestro trabajo apoyan los datos previos que sugieren que la inversión del cociente CD4/CD8 se relaciona con alteraciones inmunológicas en PVIH, a pesar del TAR, lo que apoya su uso como marcador en la identificación de pacientes de riesgo. Igualmente, nuestro trabajo revela un fenotipo de activación crónica de las NK en niños infectados que reciben TAR, apoyando los datos de un estudio previo del grupo de Mahapatra et al. 253 en el que las células NK activadas se asociaban con la reducción del cociente CD4/CD8, sugiriendo que el sistema inmune innato de los niños que reciben TAR tiene un potencial funcional reducido en comparación con el de niños no infectados. 116 El pequeño tamaño muestral del estudio dificulta la posibilidad de analizar los factores asociados, por ejemplo, a la recuperación del cociente o la persistencia de activación inmune. Sin embargo, la gran heterogeneidad de nuestra población representa las condiciones reales de la población de niños, adolescentes y adultos jóvenes que adquirieron el VIH de manera perinatal y que han crecido expuestos al virus y su tratamiento. La población de PVIH está disminuyendo, ya que los pacientes pediátricos y adolescentes infectados al inicio de la epidemia están llegando a la edad adulta. Aunque la búsqueda de marcadores accesibles en la práctica clínica es una necesidad, también lo es definir estrategias de manejo para los pacientes que podemos considerar con mayor riesgo, por tener invertido el cociente CD4/CD8 en el tiempo. Lamentablemente, la heterogeneidad de la población de estudio no nos ha permitido estudiar el impacto de las distintas combinaciones de antiretrovirales en la reconstitución inmune. Gracias a los avances en este área, el arsenal terapéutico disponible hoy y los fármacos en primeras líneas de tratamiento tienen una mayor eficacia y una menor toxicidad que los utilizados hace unos años. La cuestión de cuál es el mejor tratamiento en términos de recuperación del cociente está aun sobre la mesa. Entre las posibles estrategias en estudio orientadas a mitigar la inflamación crónica, ha despertado mucho interés el uso de estatinas, que podría ser efectivo para mejorar la composición lipídica y prevenir la enfermedad cardiovascular en VIH, como ya se ha demostrado en la población general 254. Algunas de las estatinas en investigación son la rosuvastatina 255, la atorvastatina 256, la pitavastatin y la pravastatin 257. Otras estrategias en investigación son los anticuerpos monoclonales evolocumab y alirocumab (inhibición de la PCSK9) 258 259,260. El tesamorelin parece que puede estimular la lipolisis reduciendo los niveles de triglicéridos y la grasa hepática, mitigando los niveles de inflamación 261, con posibles efectos sobre la EHGNA. Se están estudiando también intervenciones basadas en la administración de suplementos nutricionales como probióticos o prebióticos que pueden reducir la activación de los CD4 y disminuir la producción de citosinas 262,263 o incluso el trasplante de microbiota fecal en VIH como estrategia de tratamiento de la disbiosis, con resultados poco alentadores. La terapia con antibióticos, como la rifaximina, parece tener un efecto en la activación de las células T CD8 264. Bloquear los desencadenantes de la activación inmune podría prevenir la activación de cascadas de señalización proinflamatorias que contribuyen al desarrollo de comorbilidad. Algunos fármacos antiinflamatorios podrían prevenir la activación de cascadas de señalización proinflamatorias mediante el bloqueo de los desencadenantes de la activación inmune, como el eplerenone, que disminuyó la IL-6, hsCRP y MCP-1 265, el canakinumab frente a la IL-1b 266,267, la talidomida, LMP-420, etanercet, o pentoxifylline frente a TNFa 268–270 y Tocilizumab frente a la IL-6. La Metformina ha demostrado reducir los niveles de los marcadores de agotamiento de los CD4, como 117 PD1, TIGIT y TIM3, lo que podría suponer un avance para la restauración de la homeostasis de los CD4 271, y en un ensayo clínico el metotrexato disminuyó la activación de los CD8 272. 4. La coinfección con el VHC en pacientes jóvenes con VIH de transmisión vertical Más allá del propio VIH y los fármacos antirretrovirales, parece razonable pensar que las coinfecciones también juegan un papel en la activación inmunológica y la inflamación crónica. Dado que comparten vías de transmisión, la coinfección por el VHC es relativamente habitual en nuestro medio. Los datos de algunas cohortes en adultos sugieren que la progresión a fibrosis hepática es más rápida en los pacientes coinfectados con VIH/VHC 273,274. De hecho, la coinfección por el VHC parece condicionar alteraciones inmunológicas en población adulta incluso tras el tratamiento erradicador 158,275. A pesar de que la infección por el VHC suele cursar de forma asintomática en pediatría, la coexistencia de ambos virus se ha asociado a progresión de la enfermedad 276. En una cohorte europea de pacientes verticales se encontró que los pacientes coinfectados con VHC tenían una recuperación de CD4 más lenta que los pacientes VIH monoinfectados, a pesar de estar en TAR 277, también observado en adultos 278. Un posible mecanismo podría ser el aumento de la activación de las células T 279, que podría llevar al agotamiento inmunitario a través de la excesiva producción de citocinas 280, que perjudique la recuperación de las células CD4. Se ha observado que el tratamiento con INF y RBV reducía la activación de las células T 281. Sin embargo, un trabajo de nuestro grupo sugirió que la presencia de VHC no empeora el estado inmunológico entre los pacientes coinfectados y los monoinfectados VIH 282. Lo que es indudable es que el VHC altera el sistema inmunológico y produce lesión hepática, por lo que disponer de datos de respuesta a tratamiento en PVIH permitirá avanzar en el manejo de esta población, para tratar de forma más precoz y eficaz, consiguiendo disminuir las consecuencias de la coinfección viral crónica en el sistema inmune. Desde el inicio de la cohorte CoRISpe se han registrado un total de 80 niños con coinfección por VIH y VHC, la mayoría de ellos de transmisión vertical. Debido al aclaramiento espontáneo, las pérdidas de seguimiento y los fallecimientos, había datos disponibles de 58 pacientes, de los que 9 habían recibido pautas basadas en IFN. De los 49 restantes sólo 27 se habían tratado con antivirales de acción directa. Las dificultades en la adherencia al tratamiento o al sistema, y la falta de supresión virológica en los restantes 22 pacientes probablemente habían contraindicado el tratamiento con AAD hasta el momento en que se realizó este estudio. En el Capítulo 2 se reflejan las excelentes tasas de eficacia de los AAD en nuestra población, comparables a los resultados en series de adultos 283. Estos tratamientos fueron eficaces en los 27 118 pacientes tratados, independientemente de los factores estudiados. Destaca el hecho de que hasta un tercio de ellos presentaba fibrosis antes de comenzar el tratamiento frente a VHC, lo que respalda los resultados de otros estudios en población joven 117 y subraya la necesidad del tratar antes de que la enfermedad progrese. El escenario de la coinfección por el VHC es un ejemplo de la necesidad de implementar la investigación pediátrica, la inclusión de niños y adolescentes en los ensayos clínicos y el desarrollo de programas específicos de desarrollo de medicamentos para estas poblaciones. A pesar de la excelente eficacia demostrada desde la introdución de los AAD, la disponibilidad de estos tratamientos en pediatría continúa siendo limitada. Hasta 2017 no se aprobó la primera formulación disponible en niños, lo que supone un retraso de más de dos años en la erradicación de la infección en la población pediátrica. Actualmente, algunas pautas de AAD están disponibles para niños desde los 3 años, sin embargo, y a pesar de que ambas infecciones coexisten con relativa frecuencia, únicamente hemos encontrado un ensayo clínico que incluía adolescentes mayores de 12 años coinfectados con VIH/VHC 284. En el Capítulo 2 observamos que la respuesta a los AAD en PHIV es comparable a la de otras poblaciones en términos de eficiencia y resultados, sin efectos adversos ni interrupciones del tratamiento. La heterogeneidad del manejo de los pacientes y de los tratamientos utilizados, debido al carácter multicéntrico del trabajo y a la inclusión de pacientes a o largo de un periodo de tiempo relativamente amplio, no permite extraer conclusiones concretas acerca de las pautas empleadas. Sin embargo, esta heterogeneidad es la que se encuentra en la vida real en el manejo de los AAD en los niños y adolescentes, debido a la falta de guías nacionales e internacionales adaptadas a esta población, así como a falta de experiencia de los profesionales en el tratamiento de la coinfección en pacientes tan jóvenes. Igualmente, lo más importante es que los tratamientos han conseguido la curación de la hepatitis C en PVIH. A pesar del incuestionable éxito de los AAD, sigue sobre la mesa la cuestión de si persiste el efecto inflamatorio del virus tras la erradicación. La completa normalización del parénquima hepático tras la eliminación del virus es controvertida. En el caso de los tratamientos con IFN, se ha visto que en los pacientes adultos con enfermedad hepática avanzada y cirrosis el daño hepático persiste a pesar de la cura del VHC 285. Sin embargo, según otro estudio 286, la resolución de la inflamación hepática va en paralelo con el aclaramiento del virus. Este hecho ha sido apoyado por resultados similares sobre mediadores de inflamación como el marcador de activación de macrófagos sCD163, la forma soluble de la proteína de membrana CD163 expresada en macrófagos, que se asocia con la inflamación hepática en la infección crónica por VHC, y rigidez hepática durante el tratamiento con AAD 287–289. Además, se observó que la rigidez hepática de los pacientes tratados seguía disminuyendo un año después del tratamiento. A pesar de estos resultados positivos, algunos pacientes empeoraron su 119 situación clínica tras haber eliminado el virus. Por otro lado, se ha visto que los niveles de sCD163 varían de forma significativa en presencia de VHC, lo que podría dar valor a este marcador en la vigilancia de los pacientes tras la RVS. Según Hu Li et al. 290, los niveles de citocinas y quimiocinas inflamatorias están positivamente correlacionadas con la carga viral de VHC y disminuyen tras el tratamiento, aunque sugieren que la terapia con AAD no es suficiente para frenar la progresión de la enfermedad hepática en el contexto de inflamación, estrés oxidativo, daño del tejido hepático y desregulación metabólica 290. Se ha reportado inflamación persistente y fibrosis en algunos pacientes a pesar de la eliminación del virus 291 292, con potenciales implicaciones en la enfermedad, la progresión a cirrosis y el desarrollo de cáncer 293. 294,295. A pesar de que se ha descrito una persistencia de niveles elevados de alanina aminotransferasa (ALT) 293, otros autores han encontrado una disminución de estos 289. En pacientes coinfectados, se ha observado que la coinfección no se asocia a la probabilidad de complicaciones hepáticas en pacientes con fibrosis que han alcanzado la RVS 296. En el caso de los niños, es imprescindible seguirlos a largo plazo ya que no se puede descartar la persistencia de un efecto inflamatorio que implique un mayor riesgo de comorbilidad de causa hepática. La infección crónica por VHC se asocia con esteatosis 297, aunque se considera que la esteatosis se reduce en pacientes en los que se elimina el VHC como resultado de los AAD. Sin embargo, el estudio de Rout et al. 298, concluye que el tratamiento con AAD reduce la rigidez hepática, pero está asociado con un aumento de la esteatosis hepática, aunque no documenta un cambio significativo en el peso corporal antes y después del tratamiento, sugiriendo que el consumo excesivo de calorías puede ser responsable del aumento de la esteatosis. Teniendo en cuenta la relevancia de esteatosis a nivel global, resulta interesante estudiar si se produce un aumento de ésta tras la pauta de AAD. Se necesitan estudios adicionales con mayores periodos de seguimiento y que incluyan pacientes coinfectados para ver los resultados a largo plazo. 5. La enfermedad hepática grasa no alcohólica en pacientes jóvenes con VIH Desaparecida la carga de enfermedad asociada a la infección por el VHC, la EHGNA se ha convertido en la indiscutible protagonista. Las cifras sugieren un aumento en la prevalencia de esta enfermedad a nivel global, llegando a convertirse en la primera causa de enfermedad y trasplante hepático en los países occidentales 299. Este aumento parece paralelo a la epidemia de obesidad y otros componentes del síndorme metabólico asociados al estilo de vida occidental. En población adulta que vive con el VIH, se ha descrito una prevalencia de hasta el 48% por técnicas de imagen 180 y de hasta el 73% por 120 biopsia 181, por encima del 25% descrito en población general 166, y cercano a las cifras encontradas en pacientes obesos 175, lo que sugiere que existe un efecto derivado de la exposición al virus y su tratamiento en la aparición de la enfermedad. La exposición a ciertos agentes antirretrovirales, los ITINAN, cuya familia incluye a la lamivudina, la Didanosina (DdI), la Estavudina (d4T) y la zidovudina (AZT), se ha identificado como factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad 97,177,300,301. Colectivamente, los cambios en el metabolismo de los lípidos y la glucosa en pacientes con infección por el VIH llevan a un aumento del depósito de lípidos ectópicos en el hígado y otros tejidos que contribuyen a la activación de vías inflamatorias asociadas con la desregulación metabólica, inflamación y fibrosis hepática 302–304. La implementación del TAR acompaña una redistribución grasa aumento de sobrepeso y obesidad en las personas que viven con el VIH 176,305 que confiere un mayor riesgo de enfermedades metabólicas en comparación con la población general 306. El VIH y el TAR promueven la alteración del tejido adiposo 307–310, un órgano endocrino compuesto por muchos tipos celulares con importantes funciones relacionadas, como el almacenamiento de energía, metabolismo, señalización neuroendocrina y regulación inmunológica 311, lo que podría contribuir a explicar el aumentado riesgo de enfermedades metabólicas en esta población. A pesar del efecto del TAR, no se puede excluir el rol de la propia infección, ya que se ha descrito el efecto del virus a nivel de los lípidos en niños naïve para el tratamiento 312. Según los resultados obtenidos en el Capítulo 3, encontramos una prevalencia del 28,9% de EHGNA en la población de PVIH, más del triple que la que encontramos en la cohorte de controles no infectados (7,9%) y la esperada por grupo de edad del 10% en niños y el 17% en adolescentes 313. La cuestión de la prevalencia ha despertado interés a pesar de las limitaciones en la metodología, comentadas en la carta científica pendiente de publicación (ver anexo 5). Nuestros resultados apoyan la hipótesis de que la propia infección por el VIH y el TAR condicionan cambios a nivel del metabolismo hepático que conducen al acúmulo de grasa, en línea con los resultados de estudios previos 314,315. Sin embargo, ninguna de las variables asociadas al VIH o al tratamiento se asoció con la presencia de EHGNA. Algunos fármacos como los IP, de primera línea hasta hace muy poco en población pediátrica, con frecuencia producen dislipidemia, siendo este un factor que podría predisponer a la aparición de esteatosis. Otros, como los II, ahora de elección en primera línea, parece que podrían asociarse a incrementos ponderales 316,317 al menos en población adulta, por lo que no sería descartable su implicación en el desarrollo de hígado graso. Lamentablemente, la heterogeneidad de tratamientos en nuestra cohorte, junto con el reducido tamaño muestral han limitado nuestras posibilidades de analizar los efectos de los diferentes tratamientos. El hecho de que encontremos una baja sensibilidad de los scores predictivos utilizados en adultos sumado a que la biopsia continúa siendo el gold 121 estándar con los riesgos que supone para los pacientes, pone de manifiesto la necesidad de aumentar las posibilidades diagnósticas en la población pediátrica. Necesitamos encontrar técnicas no invasivas y coste efectivas que permitan identificar los pacientes afectados o en riesgo para poder realizar una intervención temprana. Las técnicas genéticas parecen una buena opción para el despistaje, pero son más costosas y difíciles de realizar, y la etiología probablemente multifatorial de la EHGNA sugiere que la sensibilidad no sería suficiente. Las técnicas de imagen permiten un diagnóstico rápido, no invasivo, carecen de efectos secundarios, y pueden repetirse a lo largo del seguimiento, para monitorizar la progresión o regresión de la enfermedad. En nuestro estudio no se realizaron biopsias, gold estándar para el diagnóstico y la estadificación de la enfermedad, lo que es sin duda una limitación a la hora de interpretar los resultados, pues la prevalencia encontrada podría estar sobreestimada. Sin embargo, el problema principal de las técnicas de imagen es su baja sensibilidad frente a los estadios tempranos de la enfermedad, o a los cambios que se puedan producir en el hígado si la grasa es menos del 20- 30%, además de la necesidad de un especialista para su realización e interpretación, y la potencial variabilidad interexplorador. La combinación de varias técnicas diseñando un algoritmo diagnóstico predictor de la enfermedad podría aumentar la sensibilidad y especificidad, asi como su combinación con otras variables clínicas o analíticas. En la cohorte estudiada hemos encontrado hígado graso en once pacientes, de los que tres tenían sobrepeso y uno obesidad, lo que podría explicar la etiología de la esteatosis en dichos pacientes. Sin embargo, los siete pacientes restantes, que representan más de la mitad (63,6%) no presentaban ningún factor de riesgo para la enfermedad, como ocurre en otras series de pacientes VIH 179 lo que sugiere que al menos en el contexto de la infección por el VIH, los fenómenos de inflamación y activación inmune podrían jugar un papel en la etiopatogenia de la enfermedad, por lo que la identificación de biomarcadores inflamatorios resulta imprescindible. En este sentido, sería recomendable profundizar en el estudio del papel del cociente de linfocitos T CD4/CD8, que como ya hemos mencionado se asocia a la disfunción inmunológica en los pacientes VIH y también se asoció a la presencia de hígado graso. La microbiota intestinal, el conjunto de microorganismos que normalmente colonizan el intestino y están en equilibrio homeostático con el huésped, se ha identificado como un factor determinante de la salud y enfermedad. Algunos estudios han puesto de manifiesto una asociación entre la disbiosis, el desequilibrio de la estructura o función de la homeostasis bacteriana, y la EHGNA en ratones 318,319. Otros estudios realizados en ratones revelaron que la microbiota intestinal protege frente a la fibrosis 320 y podría determinar la predisposición a daño hepático 321. En humanos se ha observado la asociación de la disbiosis con EGHNA 322. Estos hallazgos de alteración de la microbiota entre los pacientes con EGHNA también se han descrito en población 122 pediátrica 323,324. Todos los trabajos analizados en la revisión de Safari et al. 325, encuentran diferencias entre la microbiota de pacientes sanos y pacientes con EGHNA. Curiosamente, la disbiosis se ha asociado también a la infección por el VIH, por lo que es necesaria más investigación en este tema para explorar si la disbiosis asociada a la infección de aluna forma está contribuyendo a la enfermedad hepática. Por ultimo, destacar que actualmente no existe un tratamiento farmacológico que haya demostrado eficacia para la reducción del contenido graso en el hígado, por lo que hoy en día los cambios en los hábitos de vida son la herramienta fundamental de manejo, haciendo hincapié en el incremento de la actividad física y la mejora en la alimentación. 6. Líneas en marcha y estudios futuros Gracias al estrecho seguimiento que se realiza de los pacientes incluidos en la cohorte CoRISpe desde el nacimiento hasta después de su transición a las unidades de adultos, donde pasan a ser seguidos por la cohorte FARO, tenemos la posibilidad de seguir estudiando la evolución de la infección y la progresión de la enfermedad. Este seguimiento nos permitirá ver la evolución a medio y largo plazo de estos pacientes. Nuestros resultados resumidos en el Capítulo 2 destacan la necesidad de incluir a los pacientes pediátricos en los ensayos clínicos para tener datos que permitan tratar a los más jóvenes con los fármacos más avanzados. Intentar mitigar la activación inmunológica y la inflamación persistente que hemos descrito debería ser también una prioridad en la investigación pediátrica. Por otro lado, hemos visto que la identificación de marcadores, pero también su validación en esta población es necesaria, puesto que los niños y adolescentes no son adultos pequeños, y no todo es extrapolable a estas poblaciones desde los estudios realizados en adultos. Será interesante continuar el seguimiento longitudinal de las alteraciones inmunológicas descritas en esta memoria, en comparación con voluntarios no infectados de su misma edad, así como con otros pacientes de su misma edad que hayan adquirido la infección de manera más reciente y por otras vías y por tanto hayan estado expuestos durante menos tiempo a la infección y al TAR. Hasta la fecha no encontramos ningún estudio similar, ya que los pacientes infectados de manera vertical están llegando ahora a la edad adulta. En el caso de la población infectada por via vertical, es necesario continuar investigando en el campo de los reservorios de VIH, teniendo en cuenta que se instauran al inicio del 123 TAR, en un perido de desarrollo del sistema inmunológico, por tanto, la población pediátrica podría comportarse de manera única en relación con una posible cura funcional de la infección. Actualmente, hay un proyecto en marcha para estudiar el efecto de la coinfección por el VHC a nivel celular en esta cohorte. Gracias a las muestras guardadas en el BioBanco Nacional de VIH situado en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, será posible comparar los marcadores inmunológicos y de inflamación en muestras de los pacientes antes de comenzar el tratamiento frente al VHC con muestras extraídas una vez curada esta infección, para observar cómo se comporta el sistema inmunológico de estos pacientes al pasar el tiempo y eliminar el virus del organismo, contestando así una de las preguntas planteadas en esta memoria. Como hemos visto, este tema es controvertido en el caso de pacientes adultos y no está claro si la inflamación persiste a pesar de la eliminación del virus. Es importante saber qué ocurre en los pacientes infectados y tratados durante la infancia, que podrían no comportarse de la misma manera. En la línea de la EHGNA, continúa la investigación de los potenciales marcadores diagnósticos en los pacientes que han participado en este estudio. Algunos marcadores potenciales a estudio son los microRNAs, moléculas de RNA no codificante compuestas de 20-22 nucleótidos que regulan la expresión génica de manera post transcripcional, modulando funciones biológicas 326. Estos miRNAs pueden detectarse en fluidos corporales, de manera que podrían utilizarse como marcadores diagnósticos tempranos no invasivos para la enfermedad hepática. Se ha descrito que los niveles de miRNA-21, miRNA-122, miRNA34a, miRNA-451, que regulan la acumulación de grasa y el metabolismo hepático son más altos en los pacientes con NAFLD 327. En otro estudio se observó que además de miRNA-122 y miRNA-34a, los niveles de miRNA-16 también están elevados en pacientes con NAFLD cuando se compararon con controles sanos 328. Parece que los niveles de miRNA-122 y miRNA34a se relacionan con la esteatosis hepática y su severidad, confirmando que podrían utilizarse como biomarcadores de NAFLD. En esta misma línea, se están realizando estudios genéticos en las muestras de los participantes en el estudio. Un potencial marcador genético es el gen PNPLA3 (proteína 3 que contiene un dominio de fosfolipasa similar a la patatina/ patatin-like phospholipase domain- containing protein 3), cuyo polimorfismo rs738409 C > G se asocia con la acumulación hepática de triglicéridos, lo que predispone a los pacientes a padecer hígado graso, esteatohepatitis, fibrosis hepática y hepatocarcinoma 329–331. Estos marcadores podrian ser también dianas terapéuticas en el tratamiento personalizado de la enfermedad hepática. Por último, está en marcha el análisis de la composición de la microbiota de los PVIH y de los pacientes del grupo control, para analizar su posible 124 papel en relación con rutas metabólicas asociaciadas con la enfermedad, con potenciales aplicaciones tanto diagnósticas como terapéuticas. 125 CONCLUSIONES 126 127 1. A pesar de lograr la supresión viral mediante el tratamiento antirretroviral, los adolescentes y adultos jóvenes que se infectaron por el VIH durante la infancia no pudiendo recibir tratamientos antirretrovirales supresivos, presentan disfunción inmunitaria tanto a nivel de la inmunidad adaptativa como a nivel del sistema inmune innato. 2. La mayor edad al inicio del tratamiento antirretroviral y un menor nadir de CD4 se asocian a la activación y agotamiento inmunológico, por lo que el inicio precoz del tratamiento es de vital importancia para prevenir el deterioro inmunológico en esta población. 3. El cociente CD4/CD8 puede ser un marcador útil para identificar a pacientes con alteraciones inmunológicas y un mayor riesgo de comorbilidades a pesar del tratamiento antirretroviral, accesible en la práctica clínica. 4. La eficacia y seguridad del tratamiento con antivirales de acción directa frente a la hepatitis C en los pacientes coinfectados por vía vertical es excelente, y comparable a la de los pacientes monoinfectados por VHC o coinfectados por otras vías de transmisión. 5. La prevalencia de enfermedad hepática no alcohólica en niños, adolescentes y adultos jóvenes que viven con VIH es elevada, en torno al 30%, triplicando la encontrada en controles no infectados. 6. A pesar de la erradicación de la coinfección por el VHC, las comorbilidades hepáticas pueden condicionar el pronóstico de los pacientes infectados por el VIH por vía vertical. Las técnicas de imagen no invasivas para estudiar el hígado, basadas en la utilización de ultrasonidos, son inocuas y permiten la identificación de pacientes de riesgo, por lo que deben ser consideradas en el cribado en esta población. 7. Los scores clínico-analíticos no son útiles en la identificación de pacientes de riesgo de comorbilidad hepática en la población de niños, adolescentes y adultos jóvenes. 8. La elevada prevalencia de hígado graso en esta población no parece explicarse exclusivamente por factores asociados al síndrme metabólico, sugiriendo un posible relación con la pripio infección o su tratamiento. 128 9. Es imprescindible el seguimiento a largo plazo de esta población única, para conocer el impacto a largo plazo de la infección por el VIH en el sistema inmune, y prevenir la aparición de comorbilidades. Es necesario continuar investigando en el desarrollo de nuevas estrategias orientadas al control de los fenómenos de inflamación y activación inmune en esta población. 10. Es necesario avanzar en la investigación pediátrica y la realización de ensayos clínicos en niños y adolescentes, para asegurar la equidad en el acceso a tratamientos 129 ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS 130 131 Figura 1. Estructura del VIH-1. Figura adaptada de https://es.m.wikipedia-org/wiki/Archivo:HI-virion-structure_en.svg Figura 2. Organización del genoma del ARN del VIH-1. Figura adaptada de https://www.wikiwand.com/em/Structure_and_genome_of_HIV Figura 3. Distribución geográfica de las nuevas infecciones por VIH en el mundo en el año 2019. Figura tomada de OurWorldInData.or/hiv-aids, source UNAIDS Figura 4. Fisiopatología de hígado normal a HCC, en el mecanismo de la enfermedad. Figura adaptada de Maurice J, Clinical Medicine 2018 Figura 5. Histología, de hígado normal a cirrosis, ¿qué ocurre en el tejido hepático? Figura adaptada de https://www.caymanchem.com y http://www.hcv-trials.com Tabla 1. Métodos no invasivos de detección de EHGNA y fibrosis. https://es.m.wikipedia-org/wiki/Archivo:HI-virion-structure_en.svg https://www.wikiwand.com/em/Structure_and_genome_of_HIV https://www.caymanchem.com/ http://www.hcv-trials.com/ 132 133 ANEXOS 134 P061 Increased levels of immune activation and exhaustion in vertically HIV-1 infected young adults Tarancon-Diez L1*, Carrasco I2*, Vazquez-Alejo E1, Jimenez de Ory S2, Sainz T3, Apilanez M4, Rojo P5, Guillén S6, Ramos JT7, Muñoz-Fernández MA1 , Navarro ML . 1Laboratorio InmunoBiología Molecular, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, Spain. 2Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Paediatrics, Madrid, Spain. 3Hospital Universitario La Paz, Madrid, Spain. 4Hospital Universitario Donostia, Donostia, Spain. 5Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain. 6Hospital Universitario de Getafe, Madrid. 7Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Spain. *Equally contribution. contribution. Background: HIV-1 vertically infected children show irreversible immune damage associated with HIV-1 infection and early antiretroviral treatment (ART) exposure during immune system development. Most of these patients were born at the beginning of the HIV pandemic and are now reaching adulthood, and immunological data on this population remain scarce. The objective of this study is to assess the level of immune activation and imnunosenescence of HIV-1 vertically infected young adults compared to non-HIV-infected subjects. Material and Methods: HIV-1 vertically infected patients (n=32) under suppressive ART for at least 5 years were selected from the Paediatric AIDS Research Network of Spain (CoRISpe) and cryopreserved samples were selected from the Spanish HIV BioBank. The HIV group was compared to a group of non-HIV- infected subjects (Healthy Donors, HD, n=28) matched by age and sex. General characteristics are shown in Table 1. The expression of activation, proliferation and exhaustion markers in CD4- and CD8-T cell subsets (defined by CD27 and CD45RA expression) and Natural Killer cells (NK) subsets (defined by CD56 and CD16 expression) was studied on peripheral blood mononuclear cells by multiparametric flow citometry using Gallios cytometer (Beckman Coulter). HIV (n=32) HD (n=28) Age (yrs) 24.4 [22.5-28.2] 26 [23.5-27] Sex (male) n. (%) 12 (37) 9 (36) % CD4+ 35.5 [32-41.25] 37.8 [35.1-41.35] % CD8+ 36 [32.6-39] 20.3 [17.9-22.9] n CD4+ cells/mm3 794 [599-981] n CD8+ cells/mm3 774 [622-938] Ratio CD4+/CD8+ 1 [0.82-1.23] Nadir CD4+ cells/mm3 198 [76-330] Age at ART initiation (months) 49 [14-70] Time since ART initiation (yrs) 20 [18-23] Time under viral control (yrs) 8 [7-10] Table 1. Values are taken at sampling time-point. Continuous variables are expressed as the medians and interquartile ranges (IQR). Categorical variables are expressed as numbers and percentages. HIV HD 0 5 10 15 20 p=0.008* HIV HD 0 1 2 3 4 5 p<0.001 HIV HD 0 5 10 15 p=0.024 HIV HD 60 70 80 90 100 p=0.002 HIV HD 0 5000 10000 15000 20000 p=0.079 A B C D E Figure 1. Activation and survival markers on CD4-Tcells. MFI: Median Fluorescence Intensity. Mann-Whitney U-test was used to compare groups. Similar results were found for CD8-T cell subsets. HIV HD 0 2 4 6 p=0.016 HIV HD 0 1 2 3 4 p=0.091 HIV HD 0 20 40 60 p=0.023 A B C Figure 2. Exhaustion markers on total CD4-T cells and CD8-T memory subsets. CM: Central Memory (CD45RA-CD27+) CD8-T cells. Similar results for Effector Memory (CD45RA-CD27-) T- cells. Mann-Whitney U-test was used to compare groups. HIV HD 0 10 20 30 40 p=0.057 HIV HD 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 p=0.166 HIV HD 0 10 20 30 40 p=0.02 HIV HD 0 10 20 30 40 50 p=0.008 HIV HD 60 70 80 90 100 110 p=0.016 A B C ED Figure 3. Frequency of NK cell subsets, activation and exhaustion markers. Mann- Whitney U-test was used to compare groups. 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0.0 0.1 0.2 0.2 0.4 p<0.001 r=-0.66 Ratio CD4/CD8 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0 2 4 6 8 10 10 15 20 p=0.002 r=-0.55 Ratio CD4/CD8 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0 2 4 6 8 10 p=0.002 r=-0.76 Ratio CD4/CD8 A B C 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0 10 20 30 40 50 p=0.0247 r=-0.41 Ratio CD4/CD8 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0 10 20 30 40 50 p=0.056 r=-0.35 Ratio CD4/CD8 0 50 100 150 200 0 20 40 60 p=0.019* r=0.41 Age at ART initiation (months) 0 50 100 150 200 0 5 10 15 20 p=0.083 r=0.31 Age at ART initiation (months) D E F G Figure 4. Ratio CD4/CD8 and age at ART initiation correlations with T-cell and NK cell activation and exhaustion levels. Similar correlations were also found between time under ART and Nadir CD4 with NK activation markers. * One value excluded. The Spearman correlation coefficient test was used. Conclusion: Vertical HIV-1-transmited infection deals with an irreversible immune damage not normalized once adulthood is reached, shown by increased activation and exhaustion marker levels in adaptive and innate immune components that is associated with clinical parameters including ratio CD4/CD8 and age at ART initiation. Funding: Instituto de Salud Carlos III Spanish Ministry of Science and Innovation: PI19/01530. Contact: ltarancondiez@gmail.com 136 RESPONSE TO DIRECT ACTING ANTIVIRALS IN VERTICALLY HIV/HCV CO-INFECTED YOUTHS CONCLUSIONS ⮚ In our study, new DAA treatment therapies achieved excellent cure rates (100%) in vertically HIV/HCV co-infected patients. ⮚ However, 28.7% of these patients showed advanced fibrosis (F3-F4) at treatment initiation with no improvement despite treatment in 60%. ⮚ To speed up access to new DAA treatments for pediatric populations is an urgent need. N (patients) 27 Women (%) 55,6 Age, IQR (years) 23 (21-27) On ART (%) 100 Virologically supressed (%) 88 CD4+ T cells, IQR (cel/µl ) 618 (496-859) <500 CD4+ T cel/µl (%) 22,2 Advanced fibrosis F3-F4 (%) 28,6 HIV Clinical Status (%) A B C Unknown 10 (37.0) 9 (33.3) 6 (22.2) 2 (7,4) HIV Immunological Status (%) 1 2 3 Unknown 3 (11.1) 7 (25.9) 16 (59) 1 (3,7) 62,9 3,7 33,3 G1 G3 G4 55,6 14,8 25,9 3,7 F0-F1 F2 F3 F4 15 2 2 2 1 1 SOF/LED EBV/GZP OBV/PTR/r OBV/DSV/PTR/r SOF/VLP GLE/PIB Table 1. Characteristics of HIV/HCV patients Figure 3. DAA treatment against HCV Figure 1. HCV genotype distribution Figure 2. Fibrosis status at DDA treatment initiation Carrasco I, Sainz T, Frick MA, Jiménez de Ory S, Fortuny C, Burgos J, Montero M, Gavilán C, Falcón MD, Couceiro JA, Bernardino JI, Bisbal O, Guerrero C, Aldámiz-Echevarría MT, Berenguer J, Navarro ML METHODS • Longitudinal and multicenter observational study • Spanish National Cohort of HIV-infected children and adolescents (CoRISpe & FARO) • Vertically HIV/HCV co-infected children treated with DAA • Demographic, analytical, clinical and virological parameters were analyzed • Collected before, at the end of the treatment and 12 weeks after finishing HCV treatment INTRODUCTION • New direct acting-antivirals (DAA) have altered HCV treatment in recent years with excellent efficacy and safety profile in adults. • Little treatment experience in vertically HIV/HCV coinfected population due to absence of authorized drugs (LED/SOF, April 2015) and natural evolution of the infection in childhood. • The objective of this study is to describe response to DAA treatment in vertically HIV/HCV coinfected patients. Comunicación Oral presentada en el Congreso IAS 2019 en Ciudad de México, México RESULTS 138 140 Title: 142 Powered by Editorial Manager® and ProduXion Manager® from Aries Systems Corporation Fatty liver disease in children living with HIV: a ghostly iceberg Itzíar Carrasco, Antonio Olveira, Ángel Lancharro, Luis Escosa, María José Mellado, Carmen Busca, María Luisa Montes, Cristina Díez, Sonia Alcolea-Ruiz, María Luisa Navarro, Talía Sáinz Authors: - Itziar CARRASCO; MSc. Servicio de Pediatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón e Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, 28007, Madrid, Spain. Universidad Complutense de Madrid, Spain. CIBER de Enfermedades Infecciosas (CIBERInfec), Instituto de Salud Carlos III, Spain - Antonio OLVEIRA; M.D., PhD. Gastroenterology Department. Hospital Universitario La Paz y La Paz Research Institute (IdiPAZ), Hospital Universitario La Paz, 28006, Madrid, Spain. - Ángel LANCHARRO; M.D. Servicio de Radiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón e Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, 28007, Madrid, Spain. - Luis ESCOSA; M.D., Ph.D. Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Universitario La Paz Y La Paz Research Institute (IdiPAZ), Hospital Universitario La Paz, 28006, Madrid, Spain. - María José MELLADO; M.D., Ph.D. Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Universitario La Paz Y La Paz Research Institute (IdiPAZ), Hospital Universitario La Paz, 28006, Madrid, Spain. CIBER de Enfermedades Infecciosas (CIBERInfec), Instituto de Salud Carlos III, Spain - Carmen BUSCA; M.D. HIV Unit, Infectious Diseases and Internal Medicine Department. Hospital Universitario La Paz y La Paz Research Institute (IdiPAZ), Hospital Universitario La Paz, 28006, Madrid, Spain. - María Luisa MONTES; M.D, PhD. HIV Unit, Infectious Diseases and Internal Medicine Department. Hospital Universitario La Paz y La Paz Research Institute (IdiPAZ), Hospital Universitario La Paz, 28006, Madrid, Spain. - Cristina DIEZ; M.D., Ph.D. Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, 28007, Madrid, Spain. - Sonia ALCOLEA-RUIZ; Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Universitario La Paz y La Paz Research Institute (IdiPAZ), Hospital Universitario La Paz, 28006, Madrid, Spain. CIBER de Enfermedades Infecciosas (CIBERInfec), Instituto de Salud Carlos III, Spain - María Luisa NAVARRO; M.D., Ph.D. Servicio de Pediatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, 28007, Madrid, Spain. Universidad Complutense de Madrid, Spain. CIBER de Enfermedades Infecciosas (CIBERInfec), Instituto de Salud Carlos III, Spain - Talía SAINZ; M.D., Ph.D. Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Universitario La Paz y La Paz Research Institute (IdiPAZ), Hospital Universitario La Paz, 28006, Madrid, Spain. CIBER de Enfermedades Infecciosas (CIBERInfec), Instituto de Salud Carlos III, Spain Corresponding autor: Itzíar CARRASCO Edificio Materno Infantil Hospital General Universitario Gregorio Marañón Phone number: +34 91 426 51 61, email address: itziiaarcg@gmail.com Word count: 678 words Keywords: perinatally HIV-infected children; non-alcoholic fatty liver disease; elastography; biomarkers; body mass index. Funding: T.S. has been funded by a grant from the Spanish Ministry of Sciences and Innovation Instituto de Salud Carlos III (Contratos Juan Rodés JR16/00021 and BA21/00022) and Feder- FFE. no disclosures. To the Editor We have read with great interest the thoughts by Sebastiani et al.(1) after the publication of our study describing a high prevalence of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in perinatal HIV-infected children and adolescents in Spain (2). As rightly pointed out by Sebastiani et al(1), ours was a small study with all the limitations of a cross-sectional design. Unfortunately, the heterogeneity of treatments impairs our ability to analyze the impact of antiretroviral treatment (ART) on the development of NAFLD, which is definitely a question that needs to be answered in larger studies. The fact that HIV- uninfected siblings were included as controls could also be interpreted as a limitation, as they have also been exposed to ART intra-utero. Nevertheless, the prevalence of NAFLD was lower in this population, suggesting a potential effect of HIV itself, or long-term ART exposure. We found no association between HIV or ART-related variables and NAFLD, but we agree with Sebastiani et al. (1) that this may be well related to the limited sample size. There are data from previous studies suggesting that both HIV (and secondary inflammation) and metabolic abnormalities related to ART underline NAFLD in people living with HIV (PLWHIV) (3,4). As described in the previous series including adults living with HIV (5), we also found a significant group of lean patients presenting with NAFLD, suggesting again that body mass index (BMI) and metabolic risk factors contribute to NAFLD pathogenesis but do not fully explain NAFLD among PLWHIV. Genetic polymorphisms, among other factors, have been suggested to determine NAFLD among PLWHIV (6,7). As mentioned by Sabatini et al, intrauterine growth restriction has been identified as a key factor for future obesity in the general population, and it could definitely be playing a role here, as premature birth and low weight for height have been described among children born to HIV-infected mothers (8). Unfortunately, birth weight data were not available for many of the participants of this study. However, this factor would have been present as well among our controls and therefore does not fully explain the difference found in prevalence between the two groups. Further studies are warranted to explore the extent to which intrauterine growth is associated with NAFLD in the population of perinatally acquired HIV-infected children. Sabatini et al. -different diagnostic he patients included in our study underwent all the techniques mentioned (Ultrasound-based shear-wave elastography, transient elastography and controlled-attenuation parameter) to increase the diagnostic accuracy. We agree that imaging techniques are not the gold standard for diagnosis, but validation in the early stages of disease would require biopsies, and therefore would rely most probably on long-term follow-up of the patients. In fact, most guidelines already recommend the use of non-invasive imaging techniques, and we are convinced that they should be considered to screen perinatally HIV- infected patients, both for NAFLD and fibrosis, as the performance of clinic-analytical scores is poor among youths, and early diagnosis may increase treatment success, at least for NAFLD. Even if the median values of HIS and Fibroscan were higher in the group of patients with NAFLD, their ability to identify patients according to the defined values of normality, was low. In a previous study within the Spanish National Cohort of HIV-infected children and adolescents, the concordance between scores was also poor, both for steatosis and fibrosis (9). Age-adjusted values to define normality might be needed to improve the diagnostic accuracy of the scores, but they will still rely on anthropometric measures, which in pediatrics need to be z-score adjusted, and they will still miss the critical population of lean patients with NAFLD. We agree with Sabatini et al that we are now starting to dig up the tip of an iceberg, that new data are to be generated, and longitudinal follow-up is granted. Patients with NAFLD in the absence of overweight or other risk factors for the metabolic syndrome are especially challenging, would greatly benefit from the implementation of imaging techniques and new treatments, and are key in understanding the pathophysiology of NAFLD in PLWHIV. References 1. Sebastiani G, Sebastiani G. AIDS Fatty liver in children with HIV: a clinical iceberg? AIDS 2022. 2. Carrasco I, Olveira A, Lancharro A, Escosa L, Mellado MJ, Busca C, et al. 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