UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Farmacología DOLOR OROFACIAL Y DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES : TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Belén Gutiérrez-Jodra Gamboa Bajo la dirección de la doctora Carmen Gasco García MADRID, 2013 © Belén Gutiérrez-Jodra Gamboa, 2013 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA “DOLOR OROFACIAL Y DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS” TESIS DOCTORAL Dª.Belén Gutiérrez-Jodra Gamboa. Director: Profa. Dra. Dª. Carmen Gasco García Madrid 2013 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS MEMORIA DE INVESTIGACIÓN QUE PRESENTA: BELÉN GUTIÉRREZ- JODRA GAMBOA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID DIRECTORA: PROFA. DRA. Dª. CARMEN GASCO GARCÍA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID MADRID 2013 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS A mis padres, por todo. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS Agradecimientos A la Dra. Carmen Gasco, mi admiración y gratitud. Por sus constantes enseñanzas y apoyo en lo personal y en lo profesional. Por su paciencia, su rectitud y honestidad. Por su dedicación en la elaboración y seguimiento de esta tesis. A Pedro Cuesta y Santiago Cano, del Centro de Apoyo a la Investigación de la Universidad Complutense de Madrid, por la elaboración de los datos estadísticos y su buena disposición a resolverme siempre las dudas. A mi padre por su ejemplo de vida, y a mi madre, porque aunque se fue pronto, dejó marcada una dulce estela que seguir. A mi hermana Mila y a Begoña, por su constante apoyo en todos los aspectos de mi vida y por su gran ayuda en la elaboración de esta tesis. A Coquilla por ser siempre bastón en el camino de mi vida, constante amiga y compañera, en los buenos momentos y en los malos. A mis hermanos, cuñados y sobrinos por ser siempre motor de alegría y unión en mi vida. A Sven por ser tan buen amigo A todos mis amigos por estar siempre en mi vida, haciéndola más bonita e interesante. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN 1 I.1. NEURO-ANATOMÍA DE LAS ESTRUCTURAS OROFACIALES ................................... 3 I. 1.1. NERVIO TRIGÉMINO (V PAR CRANEAL) ....................................................................... 4 I.1.2. NERVIO FACIAL (VII PAR CRANEAL) ................................................................................................. 6 I.1.3. NERVIO ACÚSTICO O VESTÍBULO-COCLEAR (VIII PAR CRANEAL) ............................ 7 I.1.4. NERVIO GLOSOFARÍNGEO (IX PAR CRANEAL) ......................................................................... 7 I.1.5.NERVIO VAGO (X PAR CRANEAL) ........................................................................................................ 7 I.1.6. NERVIOS CERVICALES SUPERIORES .............................................................................................. 8 I.1.7. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO..................................................................................................... 8 I.1.8. INERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR ..................................... 10 I.2 NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR OROFACIAL.................................................. 12 I.3. MODULACIÓN DEL DOLOR ................................................................................................. 15 1.3.1. MECANISMOS DE MODULACIÓN METAMÉRICA ........................................................ 16 1.3.2. MECANISMOS DE MODULACIÓN CENTRAL ................................................................ 17 1.3.3. MECANISMOS EXCITATORIOS CENTRALES ............................................................... 18 1.3.4. MODULADORES DEL DOLOR INFLAMATORIO (PERIFÉRICOS) ............................ 20 1.3.5. DESAFERENCIACIÓN ......................................................................................................... 20 I.4. DOLOR IRRADIADO o DOLOR REFERIDO ..................................................................... 21 I.5. DOLOR PROFUNDO ................................................................................................................ 28 I.6. SISTEMA TRIGÉMINO .............................................................................................................. 29 I.7. DOLOR ASOCIADO A ALTERACIONES MOVIMIENTO MANDIBULAR ............... 29 I.7.1. DOLOR INFLAMATORIO INFLAMATORIO ...................................................................... 30 I.7.2. DOLOR ARTRÓGENO Y MIÓGENO VERSUS DOLOR REFERIDO ........................... 30 I.8. CRISIS DE DOLOR EN LA REGIÓN DE LA ATM ........................................................... 31 I.9. DOLOR CRÓNICO ...................................................................................................................... 34 I.10. MECANISMOS FISIOLÓGICOS QUE MODIFICAN EL DOLOR .............................. 35 I.10.1. ESPASMO MUSCULAR DIFUSO ................................................................................ 35 I.10.2. FACTORES AUTONÓMICOS ..................................................................................... 35 I.11. FACTORES PSICOLÓGICOS QUE MODIFICAN EL DOLOR.................................. 36 I.11.1. FACTORES COGNITIVOS Y AFECTIVOS ................................................................ 36 I.11.2. FACTORES CONDUCTUALES .................................................................................... 37 I.12. DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR ............................................................................ 37 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS ii I.12.1. DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR .......................... 39 I.12.2. DTM Y DESGASTE DENTARIO POR BRUXISMO: ¿DISMINUCIÓN DE DV? ... 45 I.12.2.1. PATRONES DE DESGASTE .................................................................................. 48 I.12.2.2. DIMENSIÓN VERTICAL .......................................................................................... 52 I.12.2.3. ETIOLOGÍA DE LOS DTM ...................................................................................... 59 I.12.2.4. VÍAS DE DEGENERACIÓN ARTICULAR ............................................................... 62 I.13. EL PAPEL DEL BRUXISMO ................................................................................................. 63 I.14. TRATAMIENTO DE LOS DTM ............................................................................................. 67 I.14.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR .................................................................................... 68 I.14.1.1. FARMACOTERAPIA .............................................................................................. 68 I.14.1.2. FERULOTERAPIA .................................................................................................. 70 I.14.2. TERAPIAS ALTERNATIVAS ó COMPLEMENTARIAS.................................................. 81 I.14.2.1. FISIOTERAPIA- AUTOFISIOTERAPIA ................................................................... 84 I.14.2.2. ULTRASONIDOS .................................................................................................... 87 I.14.2.3. IONTOFORESIS ..................................................................................................... 88 I.14.2.4. LÁSER ..................................................................................................................... 88 I.14.2.5. ACUPUNTURA ....................................................................................................... 89 I.14.2.6. ELECTROTERAPIA ................................................................................................ 90 I.14.2.7. BLOQUEO ANESTÉSICO/ INYECCIÓN PUNTOS GATILLO ................................. 94 I.14.2.8. OSTEOPATÍA, KINESIOLOGÍA Y QUIROPRÁXIA .............................................. 104 I.14.2.9. MAGNETOTERAPIA ........................................................................................... 105 I.14.2.10. HOMEOPATIA – FITOTERAPIA ....................................................................... 106 I.14.2.11. TERAPIAS CONDUCTUALES .......................................................................... 109 I.14.2.12. BIOFEEDBACK ................................................................................................. 112 I.14.2.13. ABORDAJE COGNITIVO-CONDUCTUAL ....................................................... 113 I.14.2.14. PSICOTERAPIA ................................................................................................. 117 I.14.2.15. HIPNOTERAPIA, SOFRONIZACIÓN, TÉCNICAS DE REGRESIÓN................. 117 II. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS 119 II.1. HIPÓTESIS DE TRABAJO ....................................................................... 120 II.2. OBJETIVOS ............................................................................................... 121 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS iii III. PACIENTES Y MÉTODOS 123 III.1. PACIENTES: POBLACIÓN DE ESTUDIO .............................................. 124 III.2. METODOLOGÍA ....................................................................................... 125 III.2.1. HISTORIA CLÍNICA ........................................................................................... 126 III.2.2. EXPLORACIÓN .................................................................................................. 127 III.2.3. CUESTIONARIO BÁSICO DTM ....................................................................... 136 III.2.4. BRUXISMO ......................................................................................................... 137 III.2.5. VALORACIÓN DEL DOLOR .............................................................................. 138 III.2.6. VARIABLES ANALIZADAS ................................................................................ 139 III.2.7. TRATAMIENTO ................................................................................................... 140 III.2.7.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR ................................................................ 141 III.2.7.2. TERAPIAS ALTERNATIVAS .......................................................................... 142 III.2.8. REVISIONES ....................................................................................................... 147 III.2.9. TRATAMIENTO DE LOS DATOS ESTADÍSTICOS ....................................... 148 IV. RESULTADOS 150 IV.1 DOLOR CRÓNICO Y DTM: DIAGNÓSTICO Y PREVALENCIA .............. 151 IV.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS .......................................................................................... 153 IV.3. TRATAMIENTO........................................................................................................ 171 IV.4. BRUXISMO Y DESGASTE DENTARIO .......................................................... 182 V. DISCUSIÓN 187 V.1 DOLOR CRÓNICO Y DTM: DIAGNÓSTICO Y PREVALENCIA ............... 188 V.2. ETIOLOGÍA DE LOS DTM: SIGNOS Y SÍNTOMAS .................................... 195 V3. TRATAMIENTO .......................................................................................................... 215 VI. CONCLUSIONES 228 VII. ANEXOS 231 VIII. BIBLIOGRAFÍA 244 IX. RESUMEN EN INGLÉS 285 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS iv GLOSARIO DE ACRÓNIMOS  AAOP: American Academy of Orofacial Pain / Academia Americana de Dolor Orofacial  AB / ABR: Abrasión  Ach: Acetylcholina / Acetilcolina  ACTH: Adenocorticothropic Hormone / Hormona Adenocorticotrópica  AINES: Aintiinflamatorios No Esteroideos  AMPA: Aminomethyl-Phosphonic Acid / Ácido Aminomethyl-Phosponico  ANS: Ansiedad  ASDA: American Sleep Disorders Association / Asociación Americana de Desórdenes del Sueño  ATM: Articulación Temporomandibular  AV: A veces  B: Buccal / Bucal  BTX-A: Botulinic Toxin Type A / Toxina Botulínica Tipo A  C: Cervical / Cervical  CAMK4: calcium/calmodulin-dependent protein type IV / Proteina calcio/calmodulina dependiente tipo IV  CEF: cefalea  CFA: células formadoras de anticuerpos  CHRM2: cholinergic receptor, muscarinic 2 / receptor muscarínico, colinérgico 2  CID-S: Composite International Diagnostic-Screener / Cuestionario Diagnóstico Compuesto Internacional  COMT: Cathecol-o-methyl transferasa  COX-2: Ciclooxigenasa – 2  CPI/RDC: Characteristic Pain Intensity for Research Diagnostic Criteria ( Escala de Intensidad del Dolor para la Investigación de los Criterios Diagnósticos de los Desórdenes Tempormandibulares  D: Dolor  DCE: Dolor Cervical y de Espalda  DCM: Desórdenes Craneomandibulares  DCOND: Dolor Condilar  DCS: Dental Compression Syndrome / Síndrome de Compresión Dentaria  DDR: Disk Desplacement with Reduction /Desplazamiento del Disco con Reducción DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS v  DDNR: Disk Desplacement without Reduction /Desplazamiento del Disco sin Reducción  DM: Dolor Muscular  DMM: Dolor Miofascial Masticatorio  DTM: Desórdenes Temporomandibulares/Disfunción Temporomandibular  DV: Dimensión Vertical  DVO: Dimensión Vertical Oclusal  DVP ó DVRC: Dimensión Vertical Postural ó Dimensión Vertical de Reposo Clínica  DVREMG: Dimensión Vertical de Reposo Electromiográfico  ECM: Esternocleidomastoideo  EGS: Electrical Galvanic Stimulation / Estimulación Electrogalvánica  ELI: Espacio Libre Interoclusal  ELF: Espacio Libre Fonético  EMG: Electromiografía  EVA: Escala Visual Analógica  EVS: Escala Verbal Simple  NGF/ FCN: Nerve Growht Factor / Factor de Crecimiento Nervioso  FO: Férula Oclusal  FISIO-DES: Fisioterapia- Desprogramación  GA: Grupo A  GABA: Gamma Amino Butiric Acid / Ácido Gamma Amino Butírico  GB: Grupo B  GCPS: Graded Chronic Pain Scale / Escala Graduada del Dolor Crónico  GH: Growth Hormone / Hormona de crecimiento  GRK5: G protein-coupled receptor kinase 5/ Quinasa 5 acoplada a receptor de pro- teína-G  H: Hombres  HTR2A: 5-hydroxytryptamine (serotonin) receptor 2A, G protein-coupled / 5- hydroxytryptamine receptor 2A  IFRD1: interferon-related developmental regulator 1 / regulador del desarrollo 1 asociado a interferón  I: Incissal / Incisal  IASP: International Association for the Study of Pain/ Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.  IL-1: Interleukina -1  IL-6: Interleukina- 6 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS vi  INS: Insomnio  IR: Infra Red / Infrarrojos  JOR-CORE: Journal of Oral Rehabilitation 1st Colloquium on Oral Rehabilitation 2009 / Primer Coloquio en Rehabilitación Oral de la Revista Rehabilitación Oral  L: Lingual / Lingual  LA: Limitación de Apertura Bucal  Lo: Longitud Sarcomérica Óptima  M: Mujeres  MART: Muscular Awake Relaxation Therapy / Terapia de Relajación Muscular Consciente  MRI: Magnetic Resonance Image/ Resonancia Magnética Nuclear  NCCAM: National Center for Complementary an Alternative Medicine / Centro Nacional para Medicinas Complementarias y Alternativas de Estados Unidos de América  NE: norepinefrina  NG: Night Guard / Guarda Nocturna  NIH: National Institutes of Health Technology EE.UU / Institutos Nacionales de Tecnología de la Salud de los Estados Unidos de América  NMDA: N-Methil D-Aspartate/ N-Methil D Aspartato  NR3C1: nuclear receptor subfamily 3, group C, member 1 (glucocorticoid receptor) / receptor nuclear de glucocorticoides subfamilia 3, grupo C, número 1  NTI-tss: Nociceptive Trigeminal Inhibition- Tension Supression System / Inhibidor Nociceptivo Trigeminal  O: Occlusal / Oclusal  OA: Osteoarthrosis / Osteoartrosis  OMS: Organización Mundial de la Salud  OPPERA: Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment / Estudio Prospectivo de Evaluación y Riesgo del Dolor Orofacial  PCG: Patrón Central Generador  PEMFs: Pulse Electromagnetic Fields / campos Electromagnéticos Pulsátiles  PEMS: Post Exercise Muscle Soreness / Fatiga Muscular Postejercicio  PRGC/CGRP: Polypeptide Related Gene Calcitonine/ Péptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina  PRISM: Pictorial Representation of Illness and Self Meassure Index / Índice de Representación Pictórica de la Enfermedad y la Autovaloración DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS vii  PTOS. GAT: Puntos Gatillo  RATM: Ruidos de la Articulación Temporomandibular  RC: Relación Céntrica  RDC/TMD: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders / Investigación de los Criterios Diagnósticos para los Desórdenes Temporomandibulares  REM: Rapid Eye Movement / Movimiento Rápido Ocular  RF: Reticular Formation / Formación Reticular  SB: Sleep Bruxism / Bruxismo Nocturno  SE: serotonina  SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida  SI y SII: areas somatosensoriales SI y II del tálamo.  SLC-90-R: The Symptom Checklist-90-Revised / Cuestionario de Síntomas 90- Revisado  SN: Subnucleous / Subnúcleo  SNC: Sistema Nervioso Central  SNS: Sistema Nervioso Simpático  SNP: Sistema Nervioso Parasimpático  SPSS: Statistical Package for the Social Sciences / Programa Estadístico para Ciencias Sociales  STRICTA: STandards for Reporting Interventions in Controlled Trails of Acupuncture / Normas de Presentación de Informes en Estudios Controlados de Acupuntura  STT: Spinothalamic Tract / Tracto Espinotalámico  TENS: Transcutaneous Electrical Neurostimulation/ Electroestimulación Nerviosa Transcutánea  TG /PG: Trigger Point / Punto Gatillo  TMD : Temporomandibular Disorders/Dysfunction  TNF-α: Tumoral Necrosis Factor / Factor de Necrosis tumoral  TO: Trauma Oclusal  TTM: Trastornos Temporomandibulares  TWI: Tooth Wear Index / Índice de Desgaste Dentario  USHC: United States Headache Consortium / Consorcio Estadounidense de Cefaleas  VAS: Visual Analog Scale / Escala Visual Analógica  Whip Plash: Latigazo Cervical DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS viii I. INTRODUCCIÓN DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 2 I. INTRODUCCIÓN El dolor orofacial es una entidad compleja por la densidad de estructuras anatómicas de la zona, los mecanismos del dolor referido y la importancia psicológica de la repercusión en la región facial. Por ello, es importante para los odontólogos conocer el origen y la localización del dolor, así como las posibilidades de tratamiento. (1) Los pacientes con dolor orofacial crónico plantean al odontólogo un desafío diagnóstico y terapéutico, y su tratamiento exige una reevaluación comprehensiva y un nuevo enfoque. Este fenómeno complejo en el que participan al menos dos componentes: la percepción de la estimulación de las terminaciones nociceptivas,y la reacción, física ó emocional, del individuo a esta percepción (comportamiento ante el dolor), es difícil de definir, cuantificar y comprender lo que se refleja en las diversas maneras en que se ha descrito: “sensación generalmente localizada de malestar, molestia o aflicción, resultante de estimulación de terminaciones nerviosas especializadas”(2); “sensación desagradable que se percibe originada en una región específica del organismo y que suele ser ocasionada por procesos que dañan, real o potencialmente, los tejidos corporales” (3),destacando en todas ellas la necesidad de localizar el origen del dolor para distinguirlo del dolor psicológico y del sufrimiento. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) (4) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial de algún tejido”. Esta definición indica que es una sensación compleja que tiene múltiples componentes: el componente sensorial/discriminativo nos indica la localización, la calidad, la intensidad y las características físicas del dolor. Un segundo componente cognitivo/evaluador mediante el cual el individuo le da significado a la sensación dolorosa (desagrado/aflicción) y por último un componente afectivo/emocional que refleja las consecuencias individuales del dolor, como por ejemplo el temor a que éste sea consecuencia de una enfermedad grave, o la amenaza de que le impida DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 3 realizar su trabajo. La IASP considera que el dolor pueda ser consecuencia de una lesión potencial de algún tejido, es decir, que pueda existir dolor en ausencia de daño orgánico evidente. En estos casos desconocemos los mecanismos que originan el dolor y se considera de origen central o psicológico. El debido a causas psicológicas es tan real como cualquier otro relacionado con la nocicepción real, y debe tratarse así. (4) Respecto al dolor crónico, es definido como aquel cuya duración es mayor de 6 meses, que persiste más allá de la lesión que lo originó y que permanece una vez que dicha lesión desaparece. (4) El dolor es percibido de manera diferente dependiendo si es de corta o larga duración, de si existe alguna lesión orgánica asociada, y dependiendo del valor moral de la experiencia dolorosa adscrito al paciente o a la sociedad a la que pertenece. (5) El dolor orofacial incluye dolor asociado a los tejidos blandos y óseos de cabeza, cara, cuello y todas las estructuras intra-orales, pudiendo estar representados por dolores de cabeza, músculo-esqueléticos, neurogénicos, psicógenos y dolores consecuentes de enfermedades sistémicas mayores como cáncer y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). (5) Es fundamental el conocimiento de la neuro-anatomía y neuro- fisiología de las estructuras orofaciales para comprender el dolor que las afecta. I.1. NEURO-ANATOMÍA DE LAS ESTRUCTURAS OROFACIALES: A pesar de que la mayoría de los impulsos nociceptivos son transmitidos por nervios somáticos sensitivos, una pequeña proporción puede ser transmitida por fibras nerviosas motoras. También existe una porción significativa de nervios simpáticos que participan en la nocicepción. El estudio de la transmisión del dolor incluye la revisión de tres tipos de fibras nerviosas: sensoriales, motoras y nerviosas autonómicas que forman parte de los principales nervios encargados de la inervación orofacial: trigémino, facial, auditivo, glosofaríngeo, vago y nervios cervicales superiores, así como nervios autonómicos. (Figura 1) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 4 I. 1.1. NERVIO TRIGÉMINO (V PAR CRANEAL): Es el par craneal predominantemente encargado de la inervación de las estructuras orofaciales, principal responsable de la inervación de: piel, córneas, mucosa oral y nasal, dientes, lengua, musculos masticatorios y recubrimientos meníngeos. Se separa en tres grandes ramas: la oftálmica, la maxilar y la mandibular. Es un nervio mixto compuesto por fibras sensitivas y motoras. El componente sensitivo converge en el tracto espinal del núcleo cerebral. (Figura 1 y 2) FIGURA 1: RAMAS DEL NERVIO TRIGÉMINO (V PAR CRANEAL) Norton NS. Netter. Anatomía de cabeza y cuellos para odontólogos. Ed Elsevier Doyma SL. 2007 n DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 5 I.1.1.1 RAMA OFTÁLMICA La rama oftálmica se origina en la zona anterior del ganglio de Gasser, atraviesa la pared del seno cavernoso y la fisura orbital superior para alcanzar la órbita. Es una rama exclusivamente sensitiva para el ojo, a excepción de la visión, para la mucosa de la membrana nasal y senos paranasales, así como para la piel de la frente, párpados y nariz. Lleva a su vez fibras parasimpáticas postganglionares que son las fibras motoras para las glándulas así como fibras simpáticas para los músculos dilatadores de la pupila. I.1.1.2 RAMA MAXILAR Es sensitiva, inervando la piel de la porción superior de la cara, párpados inferiores, lateral de la nariz, labio superior, membranas mucosas de la naso- faringe, seno maxilar, paladar blando, amígdalas, paladar duro, encía maxilar y dientes superiores. Próxima a su origen se separa para formar el nervio meníngeo medio que inerva la porción ipsilateral de la arteria meníngea media y sus ramas para la duramadre. I.1.1.3 RAMA MANDIBULAR Única rama mixta, con fibras nerviosas sensitivas y motoras. Las fibras sensitivas inervan: piel de la región temporal, región auricular, porción inferior de la cara, meato auditivo externo, mejillas, labio inferior, membrana mucosa de la mejilla, lengua, dientes inferiores, encía mandibular y articulación temporo- mandibular. Las fibras motoras inervan músculos masticatorios (masetero, temporal, pterigoideo medio, pterigoideo lateral, digástrico anterior y milohioideo) y músculos tensor del paladar y tensor del tímpano. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 6 I.1.2. NERVIO FACIAL (VII PAR CRANEAL) El VII par craneal es un nervio mixto con un extenso componente motor y uno sensitivo. El componente motor inerva los músculos de la expresión facial, el platisma, el músculo estapedio medio del oído y algunos músculos de la piel del cráneo. La porción sensitiva proporciona el sentido del gusto proveniente de la porción anterior de la lengua, y parte de la sensación propia de la glándula parótida. FIGURA 2: VÍAS Y NÚCLEOS DE LOS PARES CRANEALES DEL TRONCO CEREBRAL. V, VI, VII, IX,X Y XII Norton NS. Netter. Anatomía de cabeza y cuellos para odontólogos. Ed Elsevier Doyma SL. 2007 n DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 7 I.1.3. NERVIO ACÚSTICO O VESTÍBULO-COCLEAR (VIII PAR CRANEAL) Proporciona el sentido del equilibrio y el del oído. No proporciona inervación sensitiva, pero ha de ser tenido en cuenta al hablar de dolor crónico por la cantidad de pacientes que refieren sintomatología que pudiera ser asociada a su función. I.1.4. NERVIO GLOSOFARÍNGEO (IX PAR CRANEAL) Nervio mixto con fibras sensitivas viscerales y somáticas, y fibras motoras generales y viscerales eferentes especiales. Las fibras sensitivas inervan la membrana mucosa de la faringe, el istmo de las fauces, las amígdalas palatinas, y la porción posterior de la lengua. La rama timpánica proporciona la sensibilidad de la membrana mucosa del oído medio.Las fibras motoras inervan al músculo de la faringe y paladar blando. Las fibras especiales viscerales aferentes inervan las papilas gustativas de la porción posterior de la lengua, mientras que las generales viscerales aferentes proporcionan inervación para los receptores de presión sanguínea del seno carotídeo. I.1.5.NERVIO VAGO (X PAR CRANEAL) El X par craneal posee fibras aferentes somáticas y viscerales, así como fibras eferentes viscerales generales y específicas. Las fibras somáticas sensitivas inervan la piel de la porción posterior de la superficie del oído externo y el meato auditivo externo. Las fibras viscerales aferentes inervan la membrana mucosa de la faringe, laringe, bronquios, pulmones, corazón, esófago, estómago, intestinos, y riñones. Las fibras viscerales generales eferentes (parasimpáticas) se distribuyen para el corazón, esófago, estómago, tráquea, bronquios, tracto biliar, y la mayor parte del intestino. Las fibras viscerales especiales eferentes inervan los músculos voluntarios de laringe, faringe, y paladar. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 8 I.1.6. NERVIOS CERVICALES SUPERIORES Los 4 ó 5 nervios cervicales superiores son importantes en el dolor crónico orofacial debido a que participan en la inervación de la parte posterior de la cabeza, zona inferior de la cara, y cuello. Más relevante que su inervación es su convergencia en el núcleo trigeminal del tronco cerebral. Cuando los cuatro primeros nervios cervicales salen de la médula espinal se combinan para formar el plexo cervical. El primer nervio cervical es llamado nervio suboccipital siendo primordialmente motor de los músculos del triángulo suboccipital aunque posee a su vez una pequeña porción de fibras sensitivas. El nervio occipital menor, formado por C2 y C3, provee de sensibilidad a la piel de la porción occipital lateral, a la porción superior de la aurícula auditiva, y a la piel que cubre el proceso mastoideo. El nervio occipital mayor, formado por C2 y C3, provee de sensibilidad a la piel posterior de las orejas, al proceso mastoideo, y a la glándula parótida. El nervio cutáneo cervical (cutáneo colli), formado también por C2 y C3, inerva la zona anterior del cuello y en alguna extensión a la mandíbula. I.1.7. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Se distinguen dos tipos: sistema nervioso simpático (SNS) y parasimpático (SNP), ambos formados por ganglios, nervios y plexos. Todas las neuronas del sistema son eferentes. La conexión de dos neuronas autonómicas conduce impulsos desde el tronco cerebral a los receptores viscerales. La primera neurona es denominada preganglionar debido a que lleva impulsos desde el tronco cerebral al ganglio. La segunda, denominada postganglionar, lleva impulsos desde el ganglio hasta el órgano receptor. (Figura 3) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 9 I.1.7.1 SISTEMA SIMPÁTICO EN LA REGIÓN OROFACIAL El cuerpo de las neuronas preganglionares simpáticas se localiza en las astas laterales de médula torácica entre T1 y L2 y viajan hasta conectar con la neurona postsináptica en los ganglios simpáticos latero-vertebrales o prevertebrales. Las fibras postganglionares viajan a su órgano diana de la región cefalica a través de nervios raquídeos y plexos periarteriales. La porción superior de la cadena simpática posee cuatro ganglios cervicales. La piel de la cara y del cráneo recibe la inervación simpática procedente del ganglio cervical superior a través del plexo que se extiende a lo largo de las ramas de la arteria carótida externa.(5) FIGURA 3: SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO: SOMÁTICO Y AUTÓNOMO. Norton NS. Netter. Anatomía de cabeza y cuellos para odontólogos. Ed Elsevier Doyma SL. 2007 n DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 10 I.1.7.2 SISTEMA PARASIMPÁTICO EN LA REGIÓN OROFACIAL. Las neuronas preganglionares parasimpáticas tienen sus cuerpos celulares en el núcleo del tronco cerebral o en las columnas grises laterales de la médula sacra. Sus axones se encuentran contenidos en los pares craneales III, VII, IX, y XI, y en algunos nervios pélvicos. Los ganglios parasimpáticos se sitúan cercanos a los receptores viscerales. La actividad parasimpática es muy específica de cada órgano, mientras que la actividad simpática tiene normalmente un efecto más general. El ganglio esfenopalatino del sistema parasimpático recibe sus fibras del recorrido realizado por el VII par craneal teniendo implicación en los desórdenes dolorosos orofaciales.(5) I.1.8. INERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Los nervios responsables de la inervación de la articulación temporomandibular (ATM) son: el auriculotemporal, el masetero y los nervios temporales profundos posteriores.(6-7) Son ramas del nervio mandibular tras su paso por el foramen oval, ubicado en la zona medial de la eminencia articular de la ATM. El nervio auriculotemporal es sensitivo con contribución autonómica.(8-9) Tras dejar el nervio mandibular y a la altura del cuello del cóndilo mandibular se divide en varias ramas.(6-8) Inerva la cápsula de la ATM,(7) las uniones posterior lateral y medial del disco, la membrana timpánica, la superficie anterior de la cóclea, la piel que recubre el conducto auditivo externo, la parte superior de la oreja, el trago, la región temporal, la glándula parótida y el cuero cabelludo sobre la oreja. Este nervio también contribuye en la inervación sensitiva de la piel de la parte posterior de la barbilla, siguiendo al nervio facial.(10) Existen ramificaciones e interconexiones entre el nervio auriculotemporal y el nervio auricular mayor,(9) que inerva la piel sobre el ángulo de la mandíbula, así como la glándula parótida y su fascia. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 11 El nervio masetérico y las ramas del nervio temporal profundo posterior son principalmente nervios motores con fibras sensitivas distribuidas en la parte anterior de la cápsula de la ATM e inserción anterior del disco.(6-7) El nervio masetérico transcurre lateralmente, pasando cerca del borde medial del músculo pterigoideo lateral discurriendo hasta inervar el músculo masetero. Las ramas del nervio temporal profundo posterior siguen el curso del nervio masetérico alrededor de la cresta infratemporal para inervar el músculo temporal.(10) Los nervios que inervan la cápsula de la ATM continúan por el tejido conectivo laxo de las uniones anterior y posterior del disco.(7) La principal inervación sensitiva de la ATM sana proviene de las zonas lateral y posterior de la cápsula. La ATM contiene tres tipos de receptores nerviosos: 1- Terminaciones no encapsuladas tipo spray llamadas receptores de Ruffini si están ubicadas en la cápsula de la articulación, y órganos de Golgi cuando están localizadas en los tendones 2- Corpúsculos encapsulados de Vater-Pacini y 3- Terminaciones libres nerviosas. El papel de los receptores en la ATM es percibir la posición mandibular, la existencia de objetos entre los dientes y el dolor. El disco carece de inervación. Las terminaciones libres son los receptores del dolor y se encuentran en gran número localizadas en ligamentos, cápsula de la ATM, unión posterior del disco, sinovial y periostio adyacente y en la cortical ósea. El dolor no se puede originar en las superficies articulares intactas ya que no poseen inervación. En las articulaciones con discos desplazados hay posibilidad de una estimulación dolorosa por compresión de la región retrodiscal entre el cóndilo y la eminencia articular.(11) Se han encontrado fibras que liberan sustancia P en los nervios auriculotemporal y masetérico, en la cápsula, en las inserciones del disco, en el periostio, así como en el tejido interfascicular conectivo del músculo pterigoideo lateral, aunque no en el propio disco. En algunas neuronas primarias se encuentra la sustancia P, polipéptido transmisor involucrado en la transmisión del dolor.(12) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 12 I.2 NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR OROFACIAL MECANISMO DE ACCIÓN DEL DOLOR OROFACIAL La información proveniente de los tejidos perifericos necesita ser transferida al sistema nervioso central (SNC) y a centros superiores del tronco cerebral y cortex para su evaluación e interpretación. Una vez los impulsos nociceptivos alcanzan los centros superiores el dolor es percibido y los centros superiores responden enviando impulsos descendentes a la médula espinal y hacia la periferia. Vías: la información somestésica táctil y artrocinética para la orientación y reconocimiento espacial es conducida a través de la vía lemniscal, y la conducción nociceptiva del dolor (térmico-álgico) a través de la vía espino- talámica: neo espino-talámica y paleo espino-talámica. Las características del fascículo lemniscal para la transmisión del impulso táctil son: rigor topográfico en la localización de la noxa y en la transmisión del impulso, fidelidad y precisión en el mensaje, concentración sobre la neurona específica con inhibición de las periféricas no involucradas, bajo número de neuronas con pocas anastomosis y fibras bien agrupadas; rapidez de transmisión. Las características del fascículo paleo espino-talámico, para la transmisión del dolor son absolutamente inversas a las táctiles: la información es difusa, poco homogénea, contiene un alto número de neuronas con el consiguiente aumento de anastomosis, hay imprecisión en el mensaje, localización errática del origen, y lentitud en la transmisión. Los receptores que corresponden al elemento inicial de recepción del impulso a nivel táctil son los corpúsculos de Paccini y de Messner, de tensión el órgano tendinoso de Golgi y los termoceptores Krause (frío) y Ruffini (calor). Los receptores dolorosos no tienen órganos específicos, recibiendo el estímulo las terminaciones libres de las propias fibras conductoras.(13) La neurona aferente primaria o neurona de primer orden recibe los estímulos del receptor sensorial, y lleva el impulso, en la mayoría de las regiones del cuerpo, al sistema nervioso central a través de la raíz dorsal para hacer sinapsis con la neurona de segundo orden en el asta dorsal de la médula espinal.(14) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 13 En la región orofacial el impulso, llevado por el nervio trigémino, entra directamente en el tronco cerebral en la región del puente para hacer sinapsis en el núcleo espinal trigeminal. El complejo del núcleo espinal trigeminal consiste en: 1. El núcleo sensorial principal, ventral, recibe fibras periodontales y pulpares 2. El tracto espinal del núcleo trigeminal, caudal, y dividido a su vez en: subnúcleo oral, interpolar y caudal, llegando a los tres subnúcleos fibras nerviosas dentarias pulpares. El subnúcleo caudal está implicado en los mecanismos nociceptivos trigeminales, y el núcleo sensorial principal juega un importante papel en la nocicepción del dolor orofacial.(14-15) El impulso es llevado por la neurona de segundo orden a los centros superiores a través del tracto cerebral al tronco espinotalámico anterolateral, asciende a través de la formación reticular, que modula y filtra, controlando la actividad cerebral al estimular o inhibir los impulsos. Continúa su ascenso hasta el tálamo y luego al cortex.(14) (Figura 4) El núcleo de la primera neurona aferente trigeminal se ubica en el ganglio de Gasser. El subnúcleo caudal es el específico en la recepción del estímulo doloroso con limitados trastornos motores. Su ablación en la neuralgia del trigemino produce analgesia bucofacial y termoalgesia Estas fibras aferentes correspondientes a la neurona primaria son las denominadas A Delta y Polimodales C, y tienen las siguientes características:  A Delta: actúan por estimulación térmica y mecánica intensa, de conducción rápida: 4 a 40m/sg, son de diámetro mayor que las Polimodales C, y están generalmente mielinizadas. Transmite sensación de dolor rápido, discreto y breve y bien localizado, generando un reflejo flexor. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 14  Polimodales C: actúan por estimulación térmica, mecánica y química, son de diámetro menor, generalmente amielínicas y de conducción lenta: 0,5 a 2m/sg.(13) Trasnsmite sensación de dolor lento, retardado y sordo, mal localizado que genera espasmo y/o rigidez y que persiste una vez finalizado el estímulo. La segunda neurona aferente (de proyección) va del subnúcleo caudal hasta el tálamo. El subnúcleo caudal tiene una estructura laminada y compleja similar al asta dorsal (sustancia gelatinosa) de la médula.(16) En esta porción es donde se producen los más importantes fenómenos de regulación del estímulo, tanto facilitadores como inhibitorios, a partir de estímulos ascendentes y descendentes de formaciones intermedias y superiores del SNC (formación reticular, corteza, cerebelo) y sustancias químicas, del tipo de los neuropéptidos, como la sustancia P. (17) FIGURA 4: VÍAS ASCENDENTES DEL NERVIO TRIGÉMINO (V PAR CRANEAL). Norton NS. Netter. Anatomía de cabeza y cuellos para odontólogos. Ed Elsevier Doyma SL. 2007 n DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 15 Respecto a la tercera neurona (tálamo-cortical) se considera que tendría funciones de localización y discriminación del dolor, así como sobre aspectos afectivos y motivacionales del dolor.(18) Dirige sus axones hacia la corteza somato-estésica en el área somato-sensorial SI y SII.(19) La corteza parece que participaría de la experiencia dolorosa emocional y en la localización del dolor, y podría modular la transmisión nociceptiva. (18) I.3. MODULACIÓN DEL DOLOR Todos los impulsos que entran en el sistema nervioso central se encuentran sujetos a una modulación según van ascendiendo a centros superiores. Dicha modulación puede potenciar o disminuir el input nociceptivo, resultando, como consecuencia, un aumento o una disminución de la experiencia dolorosa, existiendo numerosos lugares donde puede producirse tal modulación. El proceso de actividad en la formación reticular influye en el ascenso del estímulo antes de que alcance el tálamo y el cortex. El estímulo nociceptor aumenta la actividad de la zona reticular y puede producir una elevada excitación del cerebro para despertar la atención. El sistema descendente inhibitorio posee influencia en el ascenso del estímulo nociceptivo a centros superiores en diferentes lugares, en el asta dorsal, y en el caso del sistema trigémino en el núcleo del tracto espinal trigeminal. Otras zonas importantes en modulación inhibitoria parecen ser el área gris periacueductual y el núcleo rafe magno. El descenso ó exceso de actividad inhibitoria descendente puede causar que un estímulo inocuo pase a ser percibido como doloroso, y un estímulo doloroso pueda ser identificado como inocuo. (20) La señal nociceptiva ascendente que efectúa sinapsis en el área del mesencéfalo activa la liberación de norepinefrina (NE) y serotonina (SE), dos de los principales neuroransmisores que intervienen en la vía de la transmisión del dolor. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 16 Los péptidos opioides endógenos son neurotransmisores que reducen la transmisión nociceptiva al evitar la liberación del neurotransmisor excitatorio sustancia P por la terminación nerviosa aferente primaria. Se encuentran en grandes cantidades en las zonas del sistema nervioso central relacionadas con estas actividades (subnucleo caudal y la sustancia gelatinosa de la médula espinal). El paso final en la experiencia subjetiva del dolor es la percepción. Todavía se está investigando cómo y dónde el cerebro percibe el dolor, y parte de la dificultad radica en que la experiencia dolorosa tiene dos componentes, uno sensorial-discriminatorio y otro afectivo-emocional. La dimensión afectiva del dolor está constituida por sensaciones de desagrado y emociones relacionadas con futuras implicaciones referentes al dolor.(21) Los estudios funcionales con resonancia magnética (MRI), han demostrado la participación del tálamo y múltiples regiones corticales en la percepción del dolor, resultando claro que también pueden producirse reacciones afectivas y posiblemente respuestas motoras.(22) I.3.1. MECANISMOS DE MODULACIÓN METAMÉRICA Los mecanismos de modulación periférica están directamente vinculados a la acción recíproca que ejercen las fibras gruesas A, que transmiten la propiocepción táctil con las finas A Delta y C Polimodales, transmisoras del dolor. Producida una excitación nociceptiva de baja intensidad, las fibras gruesas táctiles, a través de una serie de mecanismos de polarización y despolarización sobre las células T de la sustancia (G) gelatinosa, producen inhibición de la excitación de las fibras delgadas transmisoras de la nocicepción dolorosa por disminución del intermediario químico sináptico. Cuando la estimulación nociceptiva aumenta, la carga en el campo eléctrico es mayor, y este mecanismo inhibitorio es superado, permitiendo que el impulso doloroso a través de las fibras finas prosiga su marcha ascendente. Este mecanismo, denominado “Compuerta de entrada”, fue desarrollado en 1965 por Melzack y Wall,(23) y aunque discutido, es la primera teoría coherente del control metamérico del dolor. Además, la propiocepción táctil, transmitida por las fibras gruesas, asciende por la vía DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 17 lemniscal, y actuaría como otro factor de regulación inhibitorio a través de las vías descendentes.(13) La teoría de la compuerta podría aplicarse en nuestra cotidianeidad, al gesto de frotarnos el lugar doloroso de la piel inmediatamente después de recibir un trauma en el área. Al provocar la excitación de las fibras gruesas táctiles se diminuye la actividad de las dolorosas. Cuando procedemos a la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS), estamos utilizando mecanismos de acción similar, ya que con este método se produce la estimulación de las fibras gruesas táctiles, enmascarando los impulsos nociceptivos de las delgadas. Existiendo resultados favorables en su empleo en la reducción del dolor. (24) I.3.2. MECANISMOS DE MODULACIÓN CENTRAL: Entre núcleo caudal, asta dorsal medular y tálamo existen mecanismos inhibitorios y excitatorios múltiples que pueden modificar la transmisión del estímulo nociceptivo. Dentro del mecanismo inhibitorio se puede reconocer un sistema analgésico endógeno, directamente vinculado al SNC con tres niveles de acción: Inhibitorios (descendentes) a) El más alto, que corresponde a la sustancia gris periacueductal que además de recibir información regulatoria de la corteza, contiene opiáceos endógenos con acción inhibitoria directa sobre el estímulo nervioso doloroso a ese nivel, al tiempo que estimulan mecanismos inhibitorios de las fibras descendentes. b) El nivel medio incluye al núcleo del rafe medio y al locus ceruleus, donde se observa presencia de sustancias serotoninérgicas y noradreninérgicas respectivamente que ejercen acción inhibitoria. También tendrían propiedades excitatorias sobre el nivel inferior, provocando liberación de endorfinas. (13) Según Kittelberg y Borsook,(25) a nivel del rafe medio existirían células inhibidoras y DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 18 también facilitadoras de la transmisión nociceptiva denominadas “off” y “on”, respectivamente. c) El nivel inferior, que corresponde al núcleo caudal, provoca disminución del estímulo doloroso fundamentalmente por acción inhibitoria de las fibras descendentes y por la presencia de opiáceos endógenos.(21) (Figura 5) NOCICEPCIÓN CORTEZA TÁLAMO PERCEPCIÓN MODULACIÓN TRANSMISIÓN TRANSDUCCIÓN NOCICEPTOR ESTÍMULO NOCIVO FIGURA 5: TRANSMISIÓN DEL ESTÍMULO NOCICEPTIVO I.3.3. MECANISMOS EXCITATORIOS CENTRALES (SENSIBILIZACIÓN CENTRAL, HIPERALGESIA, NEUROPLASTICIDAD) Las terminales de las fibras nerviosas nociceptivas liberan mediadores químicos a nivel del cordón espinal y núcleo caudal que en determinadas circunstancias aumentan la capacidad excitatoria de distintos neurotransmisores. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 19 Estos neuropéptidos, principalmente la sustancia P (SP) y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC), actúan contribuyendo al incremento de la excitabilidad neuronal provocando sensibilización central e hiperalgesia concomitante. Produciéndose una serie de acontecimientos en forma de cascada que afectan al receptor N-Methil-D-Aspartate (NMDA) y que determinan finalmente la aparición de fenómenos de hiperexcitabilidad.(26) Algunas neurotrofinas no sólo tendrían capacidad para establecer desarrollo y conectividad del sistema nervioso, sino también un papel importante en la sensibilización central posterior al daño periférico. El factor de crecimiento nervioso (NGF) parece contribuir al incremento de la síntesis de los neuropéptidos SP y PRGC tras la inflamación, íntimamente involucrados en el desarrollo de la hiperalgesia.(13) (Figura 6) FIGURA 6: SENSIBILIZACIÓN. Las neuronas nociceptivas de primer órden procedentes de la lámina 5 facial vía V1 y C4 convergen sobre la lámina 5 del subnúcleo caudal. Las fuentes del dolor no están controladas, la suma de estímulos excede a la inhibición descendente y suceden niveles de sensibilización central, primero en el subnúcleo caudal, luego en subnucleo oral/interpolar ipsilateral, donde llegan las fibras A-beta de V3. Con la contíinua suma de estímulos, ocurre sensibilización en zonas más altas del cerebro y en el subnúcleo oral/interpolar contralateral. Las aferencias táctiles y térmicas no dolorosas son interpretadas como dolorosas (alodinia) o como más intensas (hiperalgesia) debido a los efectos de la sensibilización central. RF: formación reticular; SN: subnúcleo. De Leeuw R. AAOP :Orofacial Pain. Guideliness for Assessment, Diagnosis, and Management. Ed. 2008 Quintessence Publishing Co, Inc. 4Th Ed. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 20 Todos estos procesos de actividad neuronal incrementada desde la gestión periférica (fibras C) por estimulación repetida o prolongada, que a través de distintas sustancias intermediadoras (SP,PRGC,NMDA,AMPA,FCN) provocan la sensibilización central, resultan en: expansión del campo receptivo, hiperexcitabilidad, aumento de despolarización, disfunción celular y disminución de los mecanismos inhibitorios que se traduce finalmente en la magnificación y prolongación del dolor, provocando la denominada neuroplasticidad.(13) La plasticidad del sistema nervioso se puede definir como los cambios estructurales (anatomía o fisiología del sistema nervioso) frente a ciertos estímulos nocivos, fundamentalmente a aquellos repetidos y/o prolongados. Según Borsook, (25) la plasticidad contendría la “memoria” de un estímulo nocivo, memoria que podría quedar activa en determinadas circunstancias, generando los cambios antedichos. (Figura 6) I.3.4. MODULADORES DEL DOLOR INFLAMATORIO (PERIFÉRICOS). Todos los productos de la inflamación (bradiquininas, prostaglandinas) excitan la fibra nerviosa nociceptiva. La terminación nerviosa estimulada produce sustancia P (SP), que produce vasodilatación y actúa sobre mastocitos (liberación de histamina y serotonina). Este fenómeno periférico puede provocar hiperalgesia a nivel del SNC (actividad espontánea en el área de la terminal nerviosa, descenso del umbral del dolor) alargando y agravando el proceso doloroso.(18) Existe una importante asociación entre el sistema nervioso autónomo humano con algunas formas de dolor crónico y la inflamación. El estrés con el subsiguiente aumento de la actividad simpática, puede exacerbar los signos y síntomas de artritis y Disfunción Temporomandibular.(18,27) I.3.5. DESAFERENCIACIÓN La mutilación periférica parcial o total del tejido nervioso puede producir fenómenos de desaferenciación. Estos se manifiestan a nivel del SNC en el núcleo caudal. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 21 En el gato, al efectuarse extirpaciones pulpares, a nivel experimental, se han provocado modificaciones similares a los procesos degenerativos a nivel del núcleo trigeminal caudal. Se pudo observar también actividad neurológica espontánea y reacción aumentada al estímulo ligero. Además, las alteraciones producidas por el traumatismo nervioso, pueden iniciar eventos que conduzcan en algunos casos a los estados de dolor crónico, como neuropatías sensoriales dolorosas, neuralgia trigeminal, dolor facial atípico, síndrome de boca ardiente y disfunción por dolor miofascial y de la ATM.(17) I.4. DOLOR IRRADIADO o DOLOR REFERIDO El dolor que se origina en tejidos profundos (músculos, ligamentos, articulaciones y vísceras) suele percibirse en un sitio distante de la fuente nociceptiva real. Así, el dolor de la angina de pecho suele sentirse en el brazo izquierdo o en la mandíbula, en tanto que el dolor diafragmático a menudo se percibe en el hombro o en el cuello. Mientras que el dolor cutáneo es agudo, urente y claramente circunscrito, el dolor irradiado (“referido”) de origen músculoesquelético o visceral suele ser una molestia profunda, sorda, y más difusa. (Figura 7) FIGURA 7: ESQUEMA DE LAS BASES DEL DOLOR REFERIDO. Sobre una misma neurona del ASTA POSTERIOR DE LA MÉDULA ESPINAL convergen aferencias nociceptivas cutáneas y viscerales, que nos son reconocidas por el SNC como originadas en la piel. Se ha postulado también como causa del dolor referido el hecho de que un MISMO AXÓN NOCICEPTIVO inerve piel y vísceras. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 22 El mecanismo del dolor referido es un tanto enigmático. Las dos teorías más difundidas son la de CONVERGENCIA Y PROYECCIÓN, y la de CONVERGENCIA Y FACILITACIÓN: 1. Teoría de la convergencia y la proyección: ésta es la teoría más difundida. Los nociceptores aferentes primarios de neuronas tanto viscerales como cutáneas a menudo convergen en la misma neurona de transmisión del dolor de segundo órden en la médula espinal, y en el territorio oro-facial en el complejo nuclear trigémino del tallo encefálico.(28) El núcleo trigémino del tracto espinal también recibe estímulos convergentes con los pares craneales VII, IX y X, al igual que de los nervios cervicales superiores. (14) Según Sessle la extensa convergencia documentada de los aferentes cutáneos, mucosos, viscerales, de la ATM, de los músculos mandibulares y de la pulpa dental sobre las neuronas nociceptivas del subnúcleo caudal, puede ser la razón fundamental de la difusión y referencia del dolor vistas con frecuencia en muchos estados craneofaciales, como la disfunción de la ATM por dolor miofascial, odontalgias y cefalalgias. Por lo tanto, el hecho de que muchas neuronas terminen en sinapsis única, hará que la localización exacta del origen del estímulo sea incorrecta.(14). (Figura 8) 2. Teoría de la convergencia y la facilitación: los estímulos nociceptivos de estructuras más profundas hacen que la actividad de reposo de la segunda neurona en la médula espinal aumente o sea “facilitada”. La actividad en reposo normalmente es creada por impulsos provenientes de las fibras aferentes cutáneas. La “facilitación” de los impulsos nociceptivos más profundos hace que el dolor se perciba en la zona que crea la actividad de fondo en reposo normal. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 23 Puntos Gatillo y Dolor referido También hay teorias sobre el mecanismo del dolor referido desde los puntos gatillo miofasciales (o mioaponeuróticos). Según Mense, ambos modelos de convergencia en el dolor referido no se aplican directamente al dolor muscular en virtud de que hay escasa convergencia de neuronas de tejidos profundos en el asta dorsal.(29) Proponiendo que las conexiones convergentes de otros elementos FIGURA 8: DOLOR REFERIDO: VÍAS SENSITIVAS Y RESPUESTA MOTORA. Las neuronas de primer órden nociceptivas procedentes de la lámina 5 facial y de la región C4 convergen ambas en la lámina 5 del subnúcleo caudal y estimulan a las mismas neuronas de segundo órden. A medida que estas neuronas de segundo órden ascienden se arborizan con el subnúcleo oral e interpolar (no mostrado en el esquema) y con muchas estructuras de la formación reticular antes de llegar a sinaptar con la neurona de tercer órden en el tálamo. Las neuronas de tercer órden son circuitos tálamo/córtico/ganglios basales/ límbico que interpretan el dolor y genera reacciones motoras descendentes y de modulación del dolor para su interpretación. Las neuronas eferentes motoras también se arborizan en la formación reticular y conectan a través de interneuronas con los núcleos motores tanto trigeminal como del resto de los pares craneales. Notese que las aferencias trigeminales nunca son analizadas en solitario como sensación primaria; la aferencia del tracto espinotalámico también es siempre presentada al cerebro para su análisis. RF: formación reticular; SN: subnúcleo; STT: tracto espinotalámico. De Leeuw R. AAOP :Orofacial Pain. Guideliness for Assessment, Diagnosis, and Management. Ed. 2008 Quintessence Publishing Co, Inc. 4Th Ed. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 24 de la médula espinal son “descubiertas” o abiertas por estímulos nociceptivos del músculo esquelético, y que la referencia a otros miotomas se debe a la liberación y difusión de sustancia P y CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina).(30) Simons desarrolló esta teoría para explicar específicamente el dolor referido de los puntos gatillo. (31) El síndrome del dolor miofascial tiene un papel cada vez más relevante en el diagnóstico de toda la patología dolorosa. Travell y Simons piensan que supone la primera causa de todos los dolores corporales habituales en el día (32) .Los errores diagnósticos y tratamientos inefectivos suponen un enorme coste en la calidad de vida del paciente que acaba por ser fármaco-dependiente. La definición original y literal de los “trigger point” la establecieron en 1952 Travell y Simons como “una zona irritable, localizada, de nódulos hipersensibles en tensas bandas de tejido muscular”.(32) Es decir, se trata de un punto circunscrito del músculo en que unas pocas unidades motoras están contraídas. A la palpación, se siente como un nódulo tenso bien definido y palpable que en caso de ser activo, refiere un dolor a distancia y puede causar efectos excitatorios centrales como la co-contracción protectora, la hiperalgesia secundaria, el propio dolor referido e incluso respuestas autónomas. (32) (Figuras 9,10,11,12,13 y 14 ) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 25 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 26 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 27 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 28 El dolor referido sigue siempre tres reglas: a) Ocurre generalmente en un solo nervio pasando de una rama a otra y, si llegara a involucrar a otro nervio, se produce siguiendo el orden de los dermatomas b) Raramente cruza la línea media a nivel craneal c) Si el área del dolor corresponde a otro nervio, la ubicación del origen será más alta, más cercana a la corteza.(33) I.5. DOLOR PROFUNDO Es aquel que se localiza en áreas profundas, tales como articulaciones, músculos, vísceras, etc. Tiene capacidad de generar efecto de excitación central y de convergencia. El daño en los tejidos profundos, tales como la ATM o el músculo, produce hiperexcitabilidad nociceptiva más potente y duradera que cuando se daña el tejido cutáneo.(26,34) Es probable que además exista en la ATM inervación más densa y numerosa de terminaciones nerviosas no mielinizadas y, por lo tanto, respuestas aumentadas. (35-36) Comparando la liberación de proteína Fos (mide la actividad neuronal) se comprobó que en los procesos inflamatorios a nivel de la ATM, se produjo más liberación de esta sustancia que en la inflamación provocada en la piel a nivel perioral.(35) Otro tanto sucede en el tejido muscular, ya que expuesto a un agente inflamatorio (CFA) se producen mayor intensidad y duración de fenómenos de hiperexcitación que en la piel perioral expuesta al mismo agente. Los receptores N-Methyl-D-Aspartato (NMDA) desempeñarían un papel importante en la hiperexcitabilidad central (N.Caudal) ocasionada por la noxa instalada en tejido profundo.(37-38) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 29 I.6. SISTEMA TRIGÉMINO Las fibras de las tres ramas del trigémino se encuentran en todos los niveles del núcleo, dispuestas en su división mandibular en la parte más alta y en su división oftálmica en la más baja. Además, están dispuestas de tal manera que las fibras más cercanas a la línea media de la cara hacen sinapsis en la porción más cefálica del tracto. Cuanto más lateral sea el origen de las fibras en la cara, tanto más caudal será la sinapsis en el núcleo. La disposición laminada ayuda a explicar porque una odontalgia de un molar maxilar se percibe como un dolor en un molar mandibular en el mismo lado (dolor irradiado) pero no en el incisivo. Asimismo, el dolor percibido en el oído puede de hecho deberse a un tercer molar infectado o irradiarse desde éste. El núcleo del trigémino desciende a nivel de C3-C4 en la médula espinal, de modo que los nociceptores aferentes primarios de estructuras cervicales profundas hacen sinapsis con las mismas neuronas para la transmisión del dolor de segundo orden que sirven al V par craneal. Esta convergencia de los nociceptores aferentes primarios de la región del trigémino y la región cervical constituye la base para comprender por qué los trastornos de dolor cervical se perciben como dolor en la cabeza y en la cara, sobretodo en la frente y en las sienes: las fibras laterales del trigémino oftálmico hacen sinapsis con las más bajas.(39) I.7. DOLOR ASOCIADO A ALTERACIONES DEL MOVIMIENTO MANDIBULAR Según Lund y Sessle,(18) el dolor muscular por la fatiga y por fenómenos de sensibilización central y periférica, tiene una importante participación en la modificación de los movimientos mandibulares. Se ha observado que los músculos de cierre estan más activos durante la fase de apertura en los ciclos masticatorios con dolor que durante los ciclos masticatorios sin dolor. (40-41) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 30 Este modelo de adaptación puede generar modificaciones durante el dolor crónico a nivel de los patrones motores y en el patrón generador central (PCG) de la masticación, causando en los músculos agonistas una actividad menor que la normal y en los antagonistas mayor actividad que la normal. Este hecho da como resultado menor amplitud y velocidad en los movimientos.(18) Ensayos realizados en animales descerebrados(42) revelan que el efecto del dolor sobre el músculo es, por lo menos en parte, involuntario, provocando movimientos más lentos y limitados. Esto determinaría un nuevo modelo que no niega el dolor por fatiga muscular posterior a ejercicio (PEMS: Post Exercise Muscle Soreness), pero destaca que no siempre el dolor obedece a causas de hiperfunción y fatiga, sino que en algunas circunstancias interactúa con las neuronas que programan los movimientos (PCG).(13) Por lo tanto, es posible que el PCG pueda estar alterado por impulsos, cuyo origen no está claramente ubicado.(43-44) I.7.1. DOLOR INFLAMATORIO La sustancia P tiene un papel importante en el dolor inflamatorio agudo y crónico. Se supone que el efecto local específico tras una estimulación antidrómica del nervio ocurre principalmente debido a la liberación de histamina de los mastocitos.(45-46) Un daño del tejido intraarticular, asociado con el desplazamiento discal, puede provocar dolor local de la ATM. Además, tal reacción del tejido de la unión del disco y de la cápsula, asociada al desplazamiento del disco, puede causar un espasmo reflejo de los músculos masticatorios, originando dolor en otras zonas diferentes a la ATM junto a una enfermedad en esta articulación. (47) I.7.2. DOLOR ARTRÓGENO Y MIÓGENO VERSUS DOLOR REFERIDO El principal reto es distinguir a los pacientes que tienen síntomas causados por patología de la articulación de aquellos cuyos problemas son provocados por una disfunción muscular, siendo importantes la información sobre DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 31 el inicio y las características del dolor. Cuando se comparan la intensidad descrita, el grado de tolerancia, el tipo y el efecto del dolor, entre los pacientes con disfunciones musculares y entre aquellos con desplazamiento con o sin reducción del disco, no se obtienen diferencias significativas. Al ser la ATM una articulación sinovial, pueden afectarle las mismas enfermedades y disfunciones que afectan a otras articulaciones del cuerpo. Por ello, también es importante preguntar al paciente si tiene problemas en otras articulaciones o sufre cualquier otra enfermedad sistémica. (47) Los problemas ortopédicos de la articulación son, con mucho, la causa más frecuente de dolor de la ATM.(48) Estos pacientes son mucho más sensibles a la palpación sobre la articulación(49) y se quejan más frecuentemente de dolor, no solamente de la articulación, sino también de la zona del oído;se señalan “a punta de dedo”. Los pacientes con disfunciones musculares refieren más bruxismo y odontalgias describen en general zonas dolorosas más extensas.(50) En los pacientes con afectación primaria de la articulación y síntomas musculares secundarios el componente primario puede estar enmascarado ya que el daño articular activa la contracción no funcional de los músculos adyacentes (Ley de Hilton).(47) I.8. CRISIS DE DOLOR EN LA REGIÓN DE LA ATM Las crisis de dolor en la región de la ATM pueden ser causadas por procesos de compresión del nervio, neuralgia del trigémino, gota o enfermedad de Lyme (borreliosis de Lyme). Dolor por compresión del nervio: En la región de la ATM los nervios auriculotemporal, lingual, alveolar inferior, masetérico y temporales profundos posteriores pueden quedarse atrapados, dando lugar a dolor local y síntomas en las áreas periféricas de distribución del nervio. El dolor es frecuentemente del tipo agudo o urente. Además del dolor local en la región de la ATM causado por la disfunción articular, éste puede sentirse en oído, región temporal, mentón, por delante de la cabeza, región lateral inferior DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 32 facial y región retrorbitaria (áreas inervadas por el nervio aurículotemporal). Al inervar la glándula parótida su irritación puede causar a su vez alteraciones salivares. La estimulación del nervio lingual puede causar síntomas relacionados con la lengua como dolor, alteración del gusto, sensación de quemazón o de hormigueo y adormecimiento; ésta última puede causar, por otro lado, alteraciones en la articulación de la palabra. La compresión del nervio alveolar inferior puede provocar dolor, que originado en la ATM , causa dolor del tipo pulpitis en uno o varios dientes mandibulares y se extiende lo más lejos que el nervio mentoniano y sus ramificaciones con las consiguientes parestesias. El dolor periférico causado por irritación del nervio no puede ser eliminado por anestesia local periférica, ya que el dolor surge de un lugar más central. Con la irritación de los nervios de la región de la ATM en la cercanía de la articulación, el movimiento mandibular es capaz de modificar los síntomas estimulando, aliviando o agravándolos.(51-53) En ocasiones, pacientes con disfunciones de la ATM sufren dolor del tipo punzante o instantáneo(54-56) que simulan una neuralgia del trigémino.(55) La compresión del aurículotemporal, las ramas del nervio lingual, del alveolar inferior, del masetérico y del temporal profundo posterior pueden causar dolor en diferentes regiones inervadas por las ramas del nervio trigémino. Clínicamente se ha observado que los discos desplazados de la ATM pueden estar asociados a crisis paroxísticas de dolor agudo y brusco en las diferentes áreas inervadas por la tercera rama del nervio trigémino. En los pacientes con neuralgia del trigémino y disfunción mandibular, el dolor ha podido ser eliminado mediante rehabilitación de la función mandibular, indicando esto un proceso de compresión del nervio.(47) Neuralgia del trigémino: Se caracteriza por episodios recurrentes de dolor paroxístico severo, de carácter lancinante o eléctrico, que suele durar desde unos pocos segundos a más de un minuto, a menudo desencadenado por un estímulo sensorial (táctil, DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 33 rasurado, masticación, cambio de temperatura), confinado a la distribución de una o varias ramas del nervio trigémino. El lado derecho suele afectarse más frecuentemente (60%), siendo bilateral en sólo 1-6% de los casos. Las divisiones más involucradas son la 2ª y 3ª ramas del trigémino (42%), siendo la 1ª rama la menos afectada (menos del 5%). Las zonas gatillo suelen estar en la piel de la cara o boca. La incidencia anual es de aproximadamente 4-5 casos/100.000 habitantes. Típicamente afecta a mayores de 50 años (más del 70%), especialmente de la 7ª década. Es 1.8-4.3 veces más común en mujeres que en hombres. El origen habitualmente es idiopático. Pueden distinguirse causas periféricas y centrales. Se ha relacionado con una irritación del nervio trigémino por un vaso (arteria o vena) o un tumor (0,8-3% del total de casos). Actualmente, la teoría de compresión vascular es la más aceptada. Se debería a una irritación pulsátil de dicho nervio a nivel de la unión de las partes periférica y central (zona de entrada de la raíz). El 1-2% de los pacientes con esclerosis múltiple (enfermedad desmielinizante del sistema nervioso) desarrollan neuralgia del trigémino, lo que supone el 2-3% de las neuralgias trigeminales. Estos sujetos presentan el comienzo de la neuralgia a una edad más precoz, a veces es bilateral y con frecuencia se acompaña de otros síntomas y signos, aunque también pueden ser asintomáticos. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis (localización del dolor, momento del comienzo, desencadenantes, intervalos libres de dolor, medicación), en la exploración física (evaluación sensitiva facial, reflejo corneal, evaluación de músculos masticadores) y mediante resonancia magnética para estudiar los vasos relacionados con el nervio trigémino (RM). El bloqueo anestésico consigue periodos de alivio del dolor aunque es mejor iniciar un tratamiento farmacológico con anticonvulsivantes, como carbamazepina, gabapentina, fenitoína y lamotrigina, que se ha comprobado reducen o controlan el dolor. El tratamiento quirúrgico (rizotomía trigeminal percutánea (RTP); descompresión microvascular (DMV); radiocirugía estereotáctica), queda DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 34 reservado a aquellos casos refractarios al tratamiento farmacológico o cuando los efectos secundarios de la medicación sean importantes. (47) Síndrome de Eagle (Síndrome estiloides-estilohioideo): El ligamento estilohioideo puede estar parcial o casi completamente calcificado, alargando el proceso estiloides. Al deglutir y al hablar, y en ciertos movimientos de la cabeza, las estructuras arteriales y nerviosas adyacentes pueden rozar con apófisis estiloides, provocando un dolor agudo y brusco proyectado sobre la región de la ATM, oído, zona temporal, zona faringea, lengua y cuello. Algunas veces una deglución es seguida por múltiples degluciones secundarias como resultado de una sensación de retención de bolo en la hipofaringe. La palpación en la fosa amigdalar puede causar dolor, que puede ser eliminado mediante la infiltración de anestesia local. (47) I.9. DOLOR CRÓNICO Caracteriza todas aquellas patologias que persisten a lo largo del tiempo; su duración y condición constantes pasan a formar parte de la rutina diaria de la vida del paciente.(57) El “Síndrome del Dolor Crónico” es definido como un dolor persistente de 6 o más meses de evolución asociado a un empeoramiento conductual y psicosocial. (58-59) Una clasificación completa del dolor debe dividir al dolor en dos niveles o ejes, el primero representa los factores físicos responsables del estímulo nociceptivo, y el segundo los factores psicológicos que influyen en la experiencia dolorosa. En la evaluación de cualquier desorden doloroso ambos deben ser considerados y la terapia que se remita únicamente a uno fallará si existe predominancia del otro en el desorden doloroso.(5) La duración del cuadro no siempre marca una diferencia nítida entre agudo y crónico. En ocasiones el dolor agudo puede durar más de 6 meses y el crónico comenzar en menos de 6 meses. Quizá el concepto más importante a considerar DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 35 sea que a medida que la duración del dolor es mayor, los factores psicológicos a menudo comienzan a tener una mayor influencia en la experiencia dolorosa.(5) I.10. MECANISMOS FISIOLÓGICOS QUE MODIFICAN EL DOLOR. SENSIBILIZACIÓN. Los nociceptores aferentes sensibilizados por la liberación de sustancias endógenas generadas por la lesión tisular, provocan que estímulos normalmente inocuos se vuelvan dolorosos.(27) I.10.1. Espasmo muscular difuso: La contracción muscular sostenida (espasmo) puede resultar de un estímulo nocivo primario. Se trata de un reflejo raquídeo y una respuesta protectora a la lesión de los tejidos, un ejemplo sería el espasmo del músculo elevador de la masticación (trismo), consecutivo a infección de un tercer molar. Si el espasmo muscular produce isquemia muscular y liberación de mediadores celulares, se pueden activar los nociceptores musculares, dando lugar a una situación dolorosa que se manifiesta en el músculo. El tratamiento satisfactorio de la infección, o la extracción del tercer molar, no corregirán en estas condiciones el dolor muscular. Este tipo de dolor músculoesquelético profundo origina espasmo y dolor en otros músculos inervados por el mismo segmento espinal.(60-61) Cuando estos transtornos se hacen crónicos pueden llevar a la aparición de puntos gatillo miofasciales. I.10.2. Factores autonómicos: Los impulsos nociceptivos aferentes primarios que activan las neuronas motoras pueden también activar el sistema nervioso simpático. Por este motivo, una lesión periférica puede establecer un circuito de retroalimentación positiva a través de la activación del sistema nervioso simpático que perpetuará la activación de los nociceptores aferentes primarios. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 36 El resultado extremo de este tipo de hiperactividad simpática es un trastorno que se conoce como “distrofia simpática refleja”. En este síndrome, el dolor, aun ocasionado por una lesión mínima, no desaparece, y de hecho se vuelve urente e intenso, junto a hipersensibilidad cutánea. Puede presentarse en un sitio más amplio y diferente de la lesión original, produciéndose signos autonómicos de la zona dolorosa (vasoconstricción o sudoración). El bloqueo simpático produce abolición del dolor. (5) I.11. FACTORES PSICOLÓGICOS QUE MODIFICAN EL DOLOR Al hablar de umbral nos referimos a “umbral sensorial”, “dolor” y “tolerancia al dolor” (o “umbral de respuesta”) que se refieren a niveles específicos de la escala sensorial, en los que la intensidad del estímulo conlleva un cambio en la experiencia consciente.(62) El “umbral sensorial” es el nivel más bajo de estímulos que ocasionarán alguna sensación (suma de las fibras sensoriales grandes de receptores de tacto, temperatura, y vibración). Si aumenta el estímulo, la sensación se vuelve más intensa hasta ser “dolorosa” llamándose “umbral al dolor”. Si la intensidad del estímulo se incrementa por encima del “umbral al dolor”, se alcanzará un nivel insoportable para el paciente. Es lo que se llama “umbral de respuesta”. (63) El margen que existe entre el umbral al dolor y el umbral de respuesta se denomina “tolerancia al dolor” de una persona. Aunque el umbral de la percepción del dolor es relativamente constante en las diferentes personas, el umbral de respuesta es muy variable. I.11.1. Factores cognitivos y afectivos: Las variables cognitivas integran factores como la experiencia previa del individuo con estímulos similares, su constitución psicológica, y factores socio- culturales (ej.: quemante, punzante, presión sobre la articulación,…). Las variables afectivas se relacionan con emociones y sentimientos, y determinan cuán desagradable es el estímulo para el individuo ( ej.: molesto, irritante, agonizante...). DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 37 Las variables afectivas pueden concurrir con ansiedad o depresión, y están sujetas a la influencia de las expectativas y la sugestión. I.11.2. Factores conductuales: El sufrimiento y el dolor se manifiestan a través de las llamadas “conductas de dolor” (la queja, la cojera, los gestos, las reacciones de defensa, la ingestión de fármacos o la visita al médico), que siguen los principios de aprendizaje básico y tienden a aumentar cuando son recompensadas con acciones positivas (evitar diversas tareas o responsabilidades, y obtener atención). La larga duración de los trastornos dolorosos crónicos favorece el desarrollo del aprendizaje inconsciente, de manera que, aun cuando se haya atenuado o eliminado la fuente nociceptiva, la percepción del dolor y la discapacidad concomitante pueden mantenerse a través de conductas de dolor aprendidas junto con los factores físicos, cognoscitivos y afectivos. (64) I.12. DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR A partir de los estudios de Costen en 1934(54) sobre un síndrome ótico doloroso por presencia de síntomas relacionados a alteraciones funcionales de la ATM, se desarrollan estudios que van modificando el concepto inicial y ampliando el reconocimiento de la sintomatología clínica y de los factores causales. Comenzándose a verificar que éstos se originan no sólo a nivel articular por pérdida en la altura oclusal posterior, sino también por el dolor referido provocado por procesos inflamatorios en la articulación generalmente asociados al aumento de carga en esa zona. Posteriormente se observó que también los transtornos musculoesqueléticos pueden provocar síntomas similares a la otitis. (65) Inicialmente el enfoque clínico estuvo basado exclusivamente en la sintomatología sin atender a su etiología. Existen dos factores que dificultan una clasificación etiológica: su origen multifactorial, y la ausencia de relación directa entre los diferentes cuadros clínicos y su etiopatogenia, ésta clasificación etiológica, sí está resuelta en los desórdenes articualres, pero sigue pendiente en las afecciones musculares. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 38 El tratamiento estuvo primariamente vinculado a la odontología, ya que se observó pérdida de dimensión vertical (DV) y alteraciones oclusales con elevada frecuencia,(54) actualmente existe controversia en el papel de la oclusión,(66) lo que se refleja en la diversidad de denominaciones que ha tenido este cuadro(67), que representan lo que cada autor consideraba predominante: sistema muscular, articular o cervical, incluyendo el oído(68-69); factor sintomático: dolor o disfunción(70); o el carácter psicógeno del síndrome.(71) Actualmente se considera una primera y significativa diferenciación entre afecciones musculoesquéticas y articulares. Dentro de las afecciones articulares y en orden creciente de complejidad y severidad están: la artritis microtraumática recurrente, los desórdenes por desplazamiento del disco (con reducción y sin reducción), y la osteoartrosis. El diagnóstico diferencial de estas entidades es claro a partir del exámen clínico y por imágenes, sin embargo, las afecciones de los músculos masticatorios no han podido ser categorizadas con la misma claridad, por lo que en muchos estudios epidemiológicos la alteración muscular es denominada genéricamente mialgia. (66) El tratamiento de la disfunción craneomandibular necesita considerar los aspectos psíquicos del paciente desde el inicio, sobretodo en procesos crónicos de dolor musculoesquelético. Existen dos protocolos para su valoración mediante escalas analógicas: una para valoración subjetiva de la intensidad del dolor y otra, para la valoración subjetiva de la tolerancia del síntoma por parte del paciente. (13) En la frecuencia de presentación de la disfunción craneomandibular, existe gran variabilidad a causa de la diversidad en su valoración, existiendo estudios epidemiológicos que basan la evaluación en signos y síntomas (dolor, ruidos, trismus…) y otros en los consideran entidades nosológicas caracterizadas y conocidas (desplazamiento del disco con y sin reducción, trastornos músculo esqueléticos.(72-74) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 39 I.12.1. DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR O DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES Los desórdenes temporomandibulares (DTM) engloba patología que afecta a musculatura masticatoria, ATM y estructuras asociadas.(5) Se caracteriza por dolor uni o bilateral en la ATM y musculos craneofaciales, así como otros síntomas que incluyen ruidos articulares, tinnitus, y plenitud auricular. (75) Los síntomas más comunes son dolor a la palpación de la ATM y /o músculos masticatorios, apertura bucal reducida, restricción de movimientos mandibulares excursivos, y ruidos (clicks, chasquidos) en la articulación durante su movimiento. (76) Históricamente existen varias clasificaciones, lo que puede llevar a confusión. La Academia Americana de Dolor Orofacial (AAOP) establece en 1993 unas líneas de trabajo para el estudio de la Disfunción Temporomandibular.(77) Estas directrices, así como otros aspectos de la patología, son revisados en la National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement (NIH) en 1996 donde se propone una definición y un patrón de presentación clínica: las disfunciones temporomandibulares constituyen un subtipo dentro de los trastornos musculo-esqueléticos; cursan con dolor en muscularura masticatoria, área preauricular y /o articulación que se agrava durante la función y manipulación; presentan limitación en el rango de movimiento mandibular y/o asimetría y /o bloqueo; y existen ruidos articulares. Como síntomas frecuentemente asociados se encuentran las cefaleas, las otalgias, el dolor orofacial, la hipertrofia de la musculatura masticatoria y el desgaste oclusal anormal. Otras manifestaciones son la percepción de pérdida auditiva o taponamiento de oídos y el tinnitus. Paralelamente a esta propuesta de consenso en la definición de los DTM/TTM, surge la necesidad de aunar métodos e instrumentos de evaluación. En 1992 Dworkin y LeResche(78) publican una exhaustiva revisión bibliográfica y establecen la clasificación y los criterios diganósticos que han regido muchos de los estudios existentes desde entonces. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 40 En ella, además enfatizan el papel de los factores psicológicos y los consideran en el propio sistema diagnóstico de los DTM/TTM. Dworkin y LeResche presentan una de las más completas clasificaciones, la Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD), un sistema de evaluación multiaxial que integra los aspectos relevantes para los trastornos temporomandibulares basada en dos ejes fundamentales. El primero abarca las condiciones clínico-fisicas de la patología (Eje I), y el segundo la discapacidad asociada al dolor junto con el estatus psicológico (Eje II). Los autores proponen un modelo estándar de historia clínica y de exploración odontológica para la evaluación de estos trastornos. Referido a la evaluación clínica de las condiciones de los desórdenes temporomandibulares (DTM), el diagnóstico distingue tres grupos de trastornos: Grupo 1- Desórdenes musculares Dolor Miofacial Dolor miofacial con apertura limitada Grupo 2- Desequlibrios internos Desplazamiento del disco con reducción Desplazamiento del disco sin reducción, con apertura limitada Desplazamiento del disco sin reducción, sin apertura limitada Grupo 3- Enfermedades articulares degenerativas Artralgia Osteoartritis de la ATM Osteoartrosis de la ATM El diagnóstico de distintos grupos en un mismo paciente es compatible. Sin embargo, el diagnóstico es excluyente entre subcategorías del mismo grupo. Además, cada articulación (derecha e izquierda) puede recibir diagnósticos independientes cuando la patología es del grupo II (desplazamiento del disco) ó III (osteartrosis). En consecuencia podemos determinar en un paciente un máximo de cinco diagnósticos (uno del grupo I y dos de los grupos II y III) (78) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 41 Los desequilibrios internos de la ATM (desplazamiento disco) han sido definidos como una relación anormal del disco articular con el cóndilo mandibular, la fosa, y la eminencia articular. Deben distinguirse dos condiciones: - Desplazamiento del disco con reducción (DDR), en la que el disco se encuentra desplazado anteriormente, medialmente, lateralmente (o ambos) en la posición de cierre mandibular. En la posición de apertura la banda posterior del disco se encuentra situada en la porción superior del cóndilo. Esta condición esta habitualmente asociada con “clicks” .(79) - Desplazamiento del disco sin reducción (DDNR) donde el disco no se reduce a una posición normal. Se encuentra situado anteriormente respecto al cóndilo y a la eminencia articular. Esta condición puede estar asociada a limitación de apertura mandibular y dolor.(80-81) - Enfermedad degenerativa articular (osteoartritis: OA) definida como un proceso de degradación-reparación en el cartílago, hueso y sinovial, con componentes secundarios de inflamación.(82) Puede estar presente en ATM con o sin dolor, sensibilidad muscular, dolores de cabeza, limitación de movimientos mandibulares, o crepitación.(83) Según Dworkin y LeResche,(78) puede existir falta de correspondencia entre las alteraciones patofisiológicas y la repercusión que el paciente informa tienen éstas en su calidad de vida, y por ello consideran necesario incluirlas en el diagnóstico de los DTM/TTM, tanto por su valor clínico como de investigación. Sobre la repercusión del dolor, junto al status psicológico, hay que considerar la evaluación de las siguientes cuatro dimensiones: 1. Intensidad del dolor Para el establecimiento de esta variable se considera la puntuación de tres ítems que reflejan los siguientes aspectos, en una escala de 0 a 100:  Intensidad de dolor actual  Intensidad del episodio máximo de dolor experimentado  Intensidad media de dolor experimentado DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 42 Las dos últimas son referidas a los dos últimos meses. La puntuación total de la variable constituye la media de las tres medidas. 2. Interferencia asociada al dolor Esta variable se mide a través de dos indicadores: Cada indicador de interferencia se convierte en una puntuación de 0 a 3 y la suma de ambos es la puntuación total, siendo 6 el máximo grado de la variable. Las equivalencias serían las siguientes: 2.1 Días de discapacidad en seis meses: 2.2 Interferencia percibida en la actividad laboral, social y cotidiana: Por otra parte, en base a la intensidad del dolor y su interferencia, se clasifica a los pacientes en las cinco siguientes categorías: 2.1. Días de baja laboral (en seis meses). 2.2. Autovaloración de 0 a 100 respecto a la interferencia ocasionada en la actividad laboral, social y tareas cotidianas. 0-6: 0 puntos 7-14: 1 punto 15-30: 2 puntos Más de 31: 3 puntos 0-29: 0 puntos 30-49: 1 punto 50-69: 2 puntos Más de 70 3 puntos DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 43 3. Depresión y Síntomas inespecíficos La valoración de estas dimensiones se lleva a cabo a través de algunas escalas específicas del SCL-90-R(84-85), que valoran la existencia, frecuencia e intensidad de distintos síntomas psicológicos. Este instrumento otorga además una puntuación general de distrés y constituye un instrumento validado que dispone de baremos normativos para la población norteamericana. El grupo de investigación de Dworkin y LeResche consideró que, junto con una tendencia a manifestar estado de ánimo disfórico, los pacientes temporomandibulares muestran también síntomas inespecíficos (falta de apetito, insomnio) y/o somáticos (nauseas, mareos…). Por ello, seleccionaron las escalas “depresión” (a la que se consideró adecuado añadir la puntuación en síntomas vegetativos-items adicionales), y “somatización”, permitiendo así la valoración de quejas inespecíficas. Según las puntuaciones percentiles de la suma de ambas escalas se clasifica a la persona en esta dimensión de la siguiente forma: Grado 0: Sin dolor (=0) ni interferencia asociada (=0) en los últimos seis meses Grado I: Baja intensidad del dolor (< 50) y baja interferencia del dolor (< 3 puntos) Grado II: Alta intensidad del dolor (>= 50) y baja interferencia del dolor (< 3 puntos) Grado III: Moderada interferencia del dolor (3-4 puntos) con independencia de la intensidad del dolor Grado IV: Severa interferencia del dolor (5-6 puntos) con independencia de la intensidad del dolor. Normal Inferior a percentil 70 Moderada Percentil 70-90 Severa Superior a percentil 90 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 44 4. Discapacidad asociadad al funcionamiento mandibular Este apartado recoge un listado de 12 actividades que se pueden ver afectadas por la disfunción mandibular y se valoran como limitadas o no por el dolor. La dimensión se trata como tal (con una puntuación máxima de 12 cuando todas ellas están afectadas), y no se ofrece una clasificación de los sujetos en función de esta discapacidad. Con la información recogida por estos 4 puntos se establece el diagnóstico temporomandibular del paciente según los criterios “Research Diagnostic Criteria for Mandibular Disorders” (RDC/TMD) propuestos por Dworkin y LeResche (1992). Criterios que han supuesto un consenso muy importante en el estudio de estos trastornos y que, a su vez, han mostrado buenos índices de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de los trastornos temporomandibulares, tanto en distintas muestras de población adulta, (86-88) como adolescente.(89) De hecho, cuando la historia y el examen clínico no son concluyentes, estos criterios incrementan la probabilidad de acierto alrededor en un 30%.(90) Por otro lado, se ha constatado la validez convergente de estos criterios frente al diagnóstico basado en resonancia magnética.(91) Las críticas a este sistema de clasificación son: la ausencia de fundamentación etiológica que dificulta la realización de un adecuado diagnóstico diferencial,(92) y la escasa estabilidad temporal que parece mostrar el diagnóstico.(93) Además algunos estudios al evaluar las variables psicológicas(94- 95) ponen en entredicho su utilidad al no poder distinguir pacientes temporomandibulares de etiología traumática de los que no la tenían.(96-97) Sin embargo, cuando la evaluación psicológica se ha llevado a cabo de forma más comprehensiva, los hallazgos confirman la existencia de una relación significativa entre los niveles pretratamiento de las variables psicológicas y la respuesta al tratamiento en pacients temporomandibulares.(64,88) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 45 I.12.2. DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y DESGASTE DENTARIO POR BRUXISMO: ¿DISMINUCIÓN DE LA DIMENSIÓN VERTICAL? El desgaste dentario es, quizá, la característica más universal asociada con el bruxismo (síndrome de compresión dentaria, bruxomanía, neuralgia traumática, efecto Karoly, hábito de neurosis oclusal, parafunción).(98) Sin embargo el desgaste dentario no es causado exclusivamente por la actividad parafuncional. Por ésta razón Eccles sugirió la designación genérica de “pérdida de superfície dentaria”, ya que un único factor etiológico es difícil de identificar.(99) Más tarde se abogó por el empleo del término “desgaste dentario” para englobar todas las posibles causas y sus múltiples combinaciones, con o sin una etiología definida.(100) Los procesos considerados como responsables del desgaste dentario son: abrasión, masticación, atrición, abfracción, erosión y resorción. Abrasión. Se refiere a la pérdida de la estructura superficial del diente causada por fuerzas mecánicas de un objeto extraño. El cepillado enérgico es el ejemplo más ampliamente citado. Masticación. Se refiere a la pérdida fisiológica de estructura dentaria durante la masticación del bolo alimenticio interpuesto entre ambas arcadas dentarias. El nivel de desgaste se encuentra regulado por el potencial abrasivo del bolo. Atrición. Se refiere al desgaste dentario producto del contacto con los dientes antagonistas, sin otro proceso exógeno involucrado. Ocurre a varios niveles y abarca el contacto diente a diente durante el apretamiento y el rechinamiento, la deglución, la última fase de la masticación y durante el habla. Este proceso no sólo provoca el desgaste dentario a nivel de superficies oclusales y bordes incisales, sino que provoca también facetas de desgaste en las superfícies proximales de los dientes. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 46 Abfracción. Se refiere a las lesiones en forma de cuña en la unión amelocementaria, en el cuello del diente. Su etiología se atribuye, no sin controversia, a la flexión dentaria causada por las fuerzas excéntricas durante los movimientos horizontales de la mandíbula. Erosión. Este es un proceso gradual y asintomático de desgaste dentario provocado por un proceso electrolítico o químico, sin implicación bacteriana. Los ácidos que la provocan no proceden de la flora oral, sino de la ingesta, el medio ambiente o de factores endógenos. Resorción. Es un proceso biológico por el cual las estructuras dentarias duras son eliminadas debido a actividad cementoclástica, ameloclástica o dentinoclástica. Puede ser fisiológico (la resorción radicular de los dientes deciduos durante el recambio dentario) o patológica (resorción radicular provocada por traumatismo dental, fuerzas ortodóncicas excesivas, quistes y tumores). (101) La atrición, abrasión y abfracción son las principales causas de pérdida de estructura dentaria involucradas en el bruxismo. La elevada variedad de índices desarrollados para medir la cantidad de desgaste dentario y la diversidad de terminologías empleadas hace imposible la comparación entre unos y otros para establecer su validez. Pueden ser cuantitativos y cualitativos, siendo más subjetivos los cualitativos. Un buen índice ha de ser sencillo de usar y de fácil comprensión; la puntuación obtenida debe fidedignamente reflejar la pérdida de sustancia dentaria y debe ser reproducible.(101) Un índice clásico muy utilizado en los estudios de investigación es el “Índice de Desgaste Dentario (TWI) de Smith y Knight,(102) que puede ser utilizado independientemente de la etiología involucrada. (Tabla 1) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 47 TABLA 1 : INDICE DE DESGASTE DENTARIO B= bucal; L= lingual; O= occlusal; I= incisal; C= cervical. Tooth Wear Index (TWI). Smith and Knight (102). DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 48 El empleo de este tipo de índices en la clínica diaria es difícil debido a que es necesaria una gran cantidad de tiempo para su aplicación. La comparación entre modelos y fotografías del paciente tomados en diferentes momentos a lo largo del tiempo es una herramienta simple y efectiva para evaluar la progresión potencial del desgaste. Las fotografías permiten además distinguir, gracias a los colores, la dentina expuesta. (103) El desgaste dentario aumenta a lo largo del tiempo.(104-106) Algunas variables de maloclusiones son consideradas también como factores contribuyentes al desarrollo de desgaste dentario por atrición,(107) y la ausencia de guía canina en pacientes con prognatismo parece predisponer a un mayor desgaste de los sectores posteriores.(108) No obstante, como sucede siempre en los estudios de bruxismo, existen marcadas contradicciones. (109) El trauma oclusal (TO) es otro de los factores que puede conducir a atrición dentaria. En pacientes con osteoartritis unilateral, la carga oclusal se distribuye generalmente sobre los dientes posteriores del lado afecto, debido a la ausencia de disco articular y a la contínua remodelación articular causada por esta enfermedad. En los dientes afectados por esta contínua sobrecarga existe frecuentemente atrición sin que signifique que el paciente es bruxista.(101) I.12.2.1. PATRONES DE DESGASTE Un patrón de desgaste dentario es la impresión realizada por los dientes antagonistas durante un movimiento parafuncional de la mandíbula. En el hombre primitivo se producía fundamentalmente en los dientes posteriores, actualmente ocurre marcadamente en los sectores anteriores tanto en niños (110) como en adolescentes,(111-112) y adultos. (113-114) No existiendo duda que el rechinamiento en protrusiva y/o lateralidades es el patrón prevalente en bruxistas. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 49 I.12.2.1.1.PATRÓN DE DESGASTE DURANTE MOVIMIENTOS LATERALES El rechinamiento dentario en lateralidad involucra fundamentalmente a los caninos. Inmediatamente después de su erupción, durante los movimientos laterales de la mandíbula el canino actúa como una rampa de deslizamiento que previene las interferencias entre los dientes posteriores. DÁmico llamó a este mecanismo “protección canina”. Sin embargo, la protección canina se pierde normalmente en la edad adulta como resultado de su atrición. (115) La importancia de la guía canina ha sido demostrada en un estudio longitudinal de una población de jóvenes estudiantes de odontología.(116) Durante los movimientos laterales bruxistas, el desgaste del canino favorece que existan contactos en los sectores posteriores del lado de trabajo, transformándose la protección canina en una función de grupo.(117) La función de grupo durante los movimientos de lateralidad, es el patrón oclusal más común entre la población adulta.(115,118-119) . Yaffe y Erlich consideran a los movimientos de lateralidad con una función de grupo, como un proceso dinámico en el que describen tres etapas que van desde la máxima intercuspidación hasta cuando ambos caninos se encuentran en oposición.(120) Los contactos tienden a disminuir desde el estadío 1 al 3. La función de grupo permite el contacto entre dientes posteriores, generando atrición de los mismos. Es debido a ello, por lo que la atrición canina es considerada como factor predisponerte a la atrición en el sector posterior. (121) Un proceso similar tiene lugar con los bordes incisales. La desaparición de los mamelones incisales es prueba de la presencia de desgaste dentario posiblemente causado por bruxismo. La presencia de desgaste en los dientes anteriores con signos de atrición no siempre puede ser confirmada en movimientos mandibulares normales, puesto que en algunos casos, dichas facetas tienen lugar en movimientos atípico, de los que incluso el paciente no es consciente. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 50 I.12.2.1.2. PATRÓN DE DESGASTE EN BRUXISMO CÉNTRICO Este tipo de bruxismo (apretamiento), casi específico de etapas de desvelo, se presenta en una proporción de casi el doble que el bruxismo nocturno (rechinamiento dentario). Este tipo de bruxismo estático o “casi estático” (ya que algún tipo de movimiento, aunque vertical, tiene lugar), puede también ocasionar algún tipo de huella típica. Las cavidades son normalmente observadas en dientes posteriores bien sobre esmalte o bien sobre restauraciones de amalgama o composite, en el lugar donde una cúspide activa antagonista articula. No es necesaria una fuerza muscular excesiva para provocar atrición.(122) La potencia muscular generada durante el apretamiento dentario mantenido ejerce una fuerza significativa sobre la tabla oclusal de los dientes posteriores, además, cuanto más posterior está situado el diente, mayor es la fuerza ejercida.(123) La fuerza máxima de mordida depende principalmente de la estructura facial del paciente. Se ha observado mayor fuerza de apretamiento en aquellos sujetos cuya morfología esquelética presenta una proporción aumentada entre la altura posterior facial respecto a la anterior (mandíbula cuadrada), cuando se ha comparado con sujetos con proporciones faciales equilibradas. (124-125) Así mismo, estudios a través de tomografía computerizada han observado un mayor desarrollo de los musculos temporal y pterigoideo medial. (126) El término de “Síndrome de Compresión Dentaria” (DCS) ha sido acuñado para englobar el bruxismo, con el fín de lograr un mayor entendimiento por parte de los pacientes e incluir la amplia gama de actividades parafuncionales, tales como onicofagia, empuje lingual y mordisqueo de tejidos blandos orales. La revista semanal Newsweek publicó un artículo “Escucho a América Rechinando los Dientes”, ya que el DCS presenta proporciones epidémicas en las que se observó que la población norteamericana invertía un billón de dólares al año en protectores dentarios en busca de alivio.(127) Las fuerzas de compresión y de fricción pueden exceder fácilmente los 220Kg por 6mm2, aplicando simultáneamente presión sobre los dientes, los huesos de soporte dentario y la ATM. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 51 I.12.2.1.3. PATRÓN DE DESGASTE DURANTE MOVIMIENTOS PROTRUSIVOS Cuando existe únicamente un patrón de rechinamiento anteroposterior o protrusivo el contacto dentario tiene lugar entre los dientes anteriores, siendo el contacto entre posteriores inusual.(128) Los dientes involucrados en este tipo de bruxismo son los incisivos; y el canino en un porcentaje menor del 5%. Los dientes posteriores, responsables de la dimensión vertical (DV), no entran en contacto durante este movimiento, por lo que no se ven afectados por el desgaste. No existiendo, por lo tanto, disminución de la DV. Puesto que la DV no se ha modificado, el desgaste ligero será compensado por la erupción dentoalveolar compensatoria que ocurrirá únicamente en el sector anterior.(129) Similar proceso tiene lugar en los pacientes con maloclusión Clase II división 2.(130) Murphy considera este mecanismo de erupción como uno de los mecanismos compensatorios asociados a la atrición natural. Como resultado, los dientes afectados por el desgaste pueden mantener un contacto suave con sus antagonistas en la posición intercuspal. Clínicamente, la uniformidad de la línea de festoneado gingival se verá interrumpida como resultado de la erupción dentoalveolar continuada.(131) En pacientes bruxistas portadores de prótesis completa con este mismo patrón de rechinamiento dentario, al no ser posible la erupción dentoalveolar, se observa un espacio en máxima intercuspidación entre los dientes anteriores, producto de la pérdida de material dentario a ese nivel como consecuencia de la atrición. Existen estudios que afirman que no se produce pérdida de DV a pesar de la presencia de un desgaste dentario extenso, denominando a este proceso “oclusión-dental-dinámica”. Mediante la superposición de cefalometrías, compararon pacientes sin desgaste dentario con aquellos que presentaban un desgaste mayor de un tercio coronario y observaron que en éstos últimos no existe una DV menor. (132) La dimensión vertical corresponde a un concepto clínico que define la altura o longitud del segmento inferior facial mediante medición convencional entre dos puntos marcados en la cara, uno en el maxilar (habitualmente en la punta de la nariz) y otro en la mandíbula, (133-136) coincidentes con la línea media. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 52 Existen cuatro dimensiones verticales (DV) de importancia clínica y funcional: la DV oclusal (DVO); la DV postural o de reposo clínica (DVP o DVRC); la DV de reposo electromiográfica (DVREMG) y la DV óptima. I.12.2.2. DIMENSIÓN VERTICAL I.12.2.2.1. DIMENSION VERTICAL OCLUSAL La dimensión vertical oclusal (DVO) es aquella medida cuando los dientes superiores e inferiores están en máxima intercuspidación. (133,136) Dawson, distingue una dimensión vertical oclusal de reposo (contactos dentales suaves, sin esfuerzo muscular) y otra activa (bajo máximo esfuerzo muscular). (137) I.12.2.2.2. DIMENSIÓN VERTICAL POSTURAL O DE REPOSO CLÍNICA La dimensión vertical postural o de reposo clínica (DVP o DVR), corresponde a la altura del segmento inferior de la cara cuando la mandíbula está en su posición postural habitual o posición de reposo clínico, es decir, cuando el sujeto está sentado confortablemente en una posición ortostática, con sus labios contactando levemente y los dientes superiores e inferiores en anoclusión, existiendo una separación dentaria de 1 a 3mm, que corresponde al llamado espacio libre interoclusal (ELI o ELF), que corresponde clínicamente a la diferencia existente entre la dimensión vertical postural (DVP o DVR) y la dimensión vertical oclusal (DVO).(133-136) Existe una adaptación fisiológica a la Dimensión Vertical Postural permitiendo cambios de la DVO a los que el paciente se adapta creando un espacio libre. La adaptación fisiológica permite al espacio de anoclusión fisiológico permanecer constante y sin modificaciones dramáticas, aún después de modificaciones repentinas que alteran la DV. (138-140) La posición postural mandíbular es una de las posiciones mandibulares básicas, desde la cual parten y terminan todos los movimientos mandibulares funcionales (masticación, deglución, fonoarticulación y respiración). (136) Pudiendo encontrarse en múltiples y posibles momentos entre máxima intercuspidación y la posición que se aprecia cuando un sujeto se queda dormido y su mandíbula cae. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 53 En esta posiciónse ha comprobado la existencia de actividad eléctrica de sólo un número de unidades motoras, actividad EMG tónica elevadora.(141-144) Por lo tanto, parece ser que no es una condición en que los músculos elevadores mandibulares estén en completo silencio eléctrico de acuerdo a lo propuesto por otros estudios(145) o tampoco se ha demostrado que en ésta posición exista una mínima actividad electromiográfica.(146-148) Es por esto que se prefiere utilizar el término de posición postural mandibular en vez de posición de reposo mandibular. (136) Debiendose denominar “posición de reposo clínica, o dimensión vertical de reposo clínica” distinguiéndola así de la verdadera dimensión de reposo neuromuscular o EMG. Existen numerosas técnicas y procedimientos para la determinación de la DVO a través del regisro clínico de la DVP o de reposo clínica. I.12.2.2.3. DIMENSIÓN VERTICAL ÓPTIMA Y DIMENSIÓN VERTICAL DE REPOSO ELECTROMIOGRÁFICA Debido a que la determinación de la DVO y de la DVP es altamente dependiente de la experiencia clínica del operador y de una serie de factores fisiológicos y emocionales del paciente, se ha tratado de encontrar métodos empíricos para su medición con base en registros neuromusculares objetivos y reproducibles.  Localizar una DV en la cual se desarrolla la máxima fuerza masticatoria o máxima fuerza mandibular.  Determinar una DV en la cual se registra la mínima actividad EMG tónica o mínima actividad postural elevadora mandibular.  DV de máximo desarrollo de fuerza masticatoria: DV óptima. En el año 1940 Boos y en 1969 Tueller encontraron la existencia de una DV de máximo desarrollo de fuerza masticatoria, que se localizaba próxima a la DVP o de reposo clínica.(149-150) En contraste, Boucher et al. encontraron que los valores de fuerza masticatoria crecían desde DVO hasta los 9mm de separación intermaxilar por ellos medidos.(151) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 54 Posteriormente, Manns et al. (152-154) mediante una técnica de registro intraoral de la fuerza masticatoria estudiaron la relación entre DV, fuerza masticatoria y actividad electromiográfica. La DV coincidente con longitud de mayor eficiencia muscular, correspondió a una separación interoclusal de 15 y 20 mm en los diferentes sujetos estudiados, estando las diferencias interindividuales relacionadas con las características esqueléticas craneofaciales. Por tanto demuestran, que la DVO no es la posición de mayor eficiencia en el desarrollo de máximos valores de fuerza masticatoria. (154) Los resultados publicados en cuanto a la relación entre variaciones de la DV (desde 0,5-20mm), actividad EGM y fuerzas submáximas, se corresponden con la menor actividad EMG maseterina registrada bajo condiciones de fuerza masticatoria submáxima constante; adicionalmente, estos resultados entre DV, EMG (20 y 40%) y fuerzas submáximas (10 y 20 Kgf) fueron confirmadas en pacientes desdentados.(152,155-157) I.12.2.2.4. DIMENSIÓN VERTICAL DE MÍNIMA ACTIVIDAD EMG TÓNICA ELEVADORA: DV DE REPOSO ELECTROMIOGRÁFICA Las investigaciones entre los años 1949-1978 en torno a la relación entre posición postural mandibular y actividad EMG tónica elevadora, mostraron las siguientes corrientes de opinión entre los diferentes autores: I. La posición de reposo mandibular se correspondía con silencio EMG, y esta posición mandibular habitual era mantenida básicamente por la viscoelasticidad de los tejidos conectivos musculares y la presión negativa de la cavidad intrabucal. (158-161) II. Existencia de una menor actividad tónica en la posición madibular postural. (142,162-164) III. La actividad EMG tónica va disminuyendo a dimensiones verticales que sobrepasan el espacio libre fisiológico: (146,155,156,165) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 55  Para el músculo masetero de una DV precisa y circunscrita de mínima actividad EMG tónica, que en promedio correspondió a 9,8mm (rango 8 a 11mm) de distancia interoclusal.  Contrariamente, el temporal posterior mostraba un leve y mucho menos marcado decrecimiento de la actividad EMG tónica hasta una distancia interoclusal que en promedio correspondió a 15,5mm. En cambio, el temporal anterior presentó una tendencia intermedia entre ambos músculos analizados, localizándose en promedio su mínima actividad EMG a los 12,3mm (rango entre 8 y 16mm). La mínima actividad EMG elevadora tónica mostrada en estas posiciones mandibulares, es debida a que en ella los músculos elevadores estudiados se encuentran cercanos a su verdadera longitud de reposo fisiológico, que está muy próxima a la longitud sarcomérica óptima (Lo) de sus fibras. De esta forma, en la longitud de reposo existirían mayor número de enlaces o puentes actinomiosínicos activos, y consecuentemente menor número de fibras musculares necesarias para cumplir con la función postural. La DVR EMG no coincide con la DV óptima debido a que a partir de una longitud cercana a Lo aumenta la tensión pasiva a medida que se estira el músculo. (166-168) Manns et al. (147) con la finalidad de favorecer la comprensión de la comparación entre las características funcionales de la DVR EMG y la DV óptima, confeccionaron la siguiente tabla que incluye varios parámetros comparativos: (Tabla 2) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 56 TABLA 2 : PARÁMETROS COMPARATIVOS ENTRE DIMENSIÓN VERTICAL DE REPOSO EMG (DVREMG) y DV ÓPTIMA (DVOP) Manns A, Miralles R, Guerrero F. (147) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 57 Una serie de investigaciones corroboraron la existencia de DVREMG. Se encuentran resumidas por año de publicación en la siguiente tabla: (Tabla 3) AUTORES PUBLICACIÓN Nº. MUESTRA POSICIÓN DE ELECTRODOS DE REGISTRO DVREMG (MM) DVP (MM) Manns et al. JPD 45:438,1981 8 Masetero 9,8 _ Manns et al. IRCS Med Sc 9:354,1981 62 Masetero 8,45 _ Rugh y Drago JPDent 45:670, 1981 10 Actividad inespecífica y Masetero 8,6 2,1 Ott RW 1982 Dtsch Zahnärztl 37:792,1982 12 Masetero 7,5 Wessberg et al. JPD 49:100, 1983 4 Región preauricular 7,2 2,5 Majewski y Gale J Dent Res 63:1228,1984 22 Actividad inespecífica y Masetero 9,5 _ Van Mens et al. JPD 52:443, 1984 60 72 Temporal anterior 6,8 _ Van Sickels et al. JPD 54:578, 1985 12 Masetero 10,1 3,2 Plesh et al. JPD 60:672, 1988 9 Masetero 9,2 _ Michelotti et al. JPDent 78:48, 1997 40 Actividad inespecífica y Masetero 7,7 1,4 Ormianer et al. J Oral Rehabil 25:877, 1998 16 Masetero 4,3 _ Suvinen et al. J Oral Rehabil 30:765, 2003 30 Masetero 11,4 3,5 TABLA 3 : ESTUDIOS ELECTROMIOGRÁFICOS ENTRE DIMENSIÓN VERTICAL DE REPOSO ELECTROMIOGRÁFICA (DVREMG) Y DIMENSIÓN VERTICAL POSTURAL MANDIBULAR (DVP) O DE REPOSO CLÍNICA (139, 147-148,169-179) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 58 Manns et al. realizaron un estudio en el que compararon la DV y la actividad tónica elevadora mandibular alcanzada bajo dos estados: vigilia e hipnosis indicando que la DVP mandibular o de reposo clínica, debe ser determinada con el paciente en estado normal de vigilia. (180) Es importante señalar la proyección clínica del hallazgo de la dimensión vertical de reposo EMG en el tratamiento de la disfunción temporomandibular (DTM), puesto que fue demostrado que en pacientes que padecían un cuadro de DTM asociado con desórdenes musculares, la gran mayoría presentaban su DVREMG entre 7-10mm de distancia interincisal, lo cual es posible correlacionar con el significado clínico-electromiográfico de que colocando un plano interoclusal en boca con una altura cercana a ese rango, determina de forma inmediata una reducción significativa de la actividad tónica elevadora mandibular. (169) La influencia de la terapia fue examinada en la evolución sintomatológica disfuncional de pacientes con DTM, mostrando que el incremento de la dimensión vertical oclusal mediante planos interoclusales cercanos o en la DV de reposo EMG, influye favorablemente en el tratamiento de trastornos temporomandibulares de tipo miogénico. En ausencia de un equipo electromiográfico para determinar la DVREMG, se recomienda clínicamente el uso de un plano anterior ajustado entre 4 y 5mm, descartando así el peligro de desencadenar una hiperactividad elevadora mandibular indeseada. (169,181) En estudios posteriores se ha sugerido que la altura del dispositivo medida durante la deglución de la saliva, es un factor importante para lograr una más efectiva pacificación muscular en la terapia de DTM de tipo miogénico. (182-184) La DVP o de reposo clínica es una posición altamente variable que puede estar influida por una amplia diversidad de factores, entre ellos, la posición cráneo-cervical y la postura del cuerpo, el tono muscular, el uso de dispositivos intraorales, el estado de alerta-vigilia, la apertura de los ojos, los ejercicios físicos, la presión de los tejidos blandos que rodean a la cavidad oral, la presencia o ausencia de piezas dentarias, el estado emocional, el estado de relajación, las fases respiratorias y la permeabilidad nasofaríngea, la posición lingual, la DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 59 deglución, la ingestión de medicamentos, el dolor y la competencia labial .(137-145, 185-186) En presencia de abrasiones/atriciones dentales severas en ambas arcadas, el tratamiento restaurador puede implicar el aumento de la DVO aunque ésta pueda no haber disminuido debido a una erupción dental progresiva. Algunos autores defienden que en esos casos el ciclo funcional de los músculos elevadores puede anular el incremento vertical realizado en pocos meses, debido a un fenómeno de intrusión dental.(187) En cualquier caso, el realce de la DV permite mejorar el valor de resalte y sobremordida, imprimiendo al trayecto desoclusivo una inclinación menor y reduciendo la actividad de los musculos masticatorios.(188) I.12.2.3. ETIOLOGÍA DE LOS DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES 1- La naturaleza de los desórdenes temporomandibulares es aceptada generalmente como multifactorial. Incluye factores predisponentes, iniciadores y /o perpetuantes.(189) Los factores predisponentes aumentan el riesgo de DTM y pueden incluir sexo, condiciones sistémicas, y factores psicológicos y estructurales. Es bien conocido el hecho de que la disfunción temporomandibular crónica es más prevalente en mujeres en edad fértil (80%) (190) , y a pesar de que la discrepancia entre sexos no se explica claramente, algunas teorías sugieren que existe una influencia hormonal que se manifiesta en las diferencias encontradas en el proceso de señalización del dolor por la activación de la producción de citokina a través de receptores de estrógenos en las ATM.(191-195) Así mismo el hecho de que las mujeres demanden asistencia sanitaria con motivo de dolor con mayor frecuencia que los hombres es también una circunstancia a tener en cuenta.(196) 2- Los DTM pueden coexistir con varias condiciones sistémicas, como laxitud de la articulación, síndorme de fatiga crónico, fibromialgia, síndrome de colon irritable , jaqueca crónica tensional, sensibilidad química múltiple, síndrome post-conmoción, dolor pélvico crónico, dolor lumbar DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 60 crónico y cistitis intersticial.(197) De hecho, se ha encontrado que muchas de estas condiciones clínicas inexplicadas comparten características demográficas, clínicas y psicosociales, así como hallazgos objetivos tales como mialgia, fatiga y alteraciones del sueño. Sin embargo, no existe información suficiente en lo referente a la causa, fisiopatología, antecedentes familiares, pronóstico y manejo médico de estos síndromes, lo que abre nuevas líneas de investigación a este respecto.(197-199) 3- Los factores psicológicos (demográficos, emocionales, de personalidad y conductuales) pueden tener un papel directo o indirecto en los desórdenes dolorosos, en su establecimiento, exacerbación y pronóstico. (200-203) 4- La investigación sobre la implicación de la oclusión y otros factores estructurales comenzó con los estudios de Costen.(54) Aunque la hipótesis original fue posteriormente refutada, la relación oclusal como causa de los DTM continúa siendo controvertido factor etiológico de alteraciones neuromusculares, dolor, disfunción y cambios artríticos en la articulación temporomandibular.(204-207) Los estudios de población no- paciente no proporcionan evidencia suficiente de la existencia de una asociación entre DTM y factores oclusales.(208) Estudios epidemiológicos han demostrado únicamente una débil o inexistente relación entre factores oclusales y trastornos de ATM.(209-215) Las críticas sobre la metodología, sumado a la diversidad de resultados tanto positivos como negativos, han generado razonables dudas sobre el mérito real de la oclusión como factor asociado a los DTM, (207,216-217) aún así continúa siendo un factor objeto de estudio con una balanza bastante equilibrada de partidarios y detractores en número y veracidad. 5- Los factores etiológicos de los DTM incluyen trauma, hábitos parafuncionales y cargas perjudiciales o excesivas sobre la articulación temporomandibular. Los daños sobre la articulación pueden causar directa o indirectamente trauma o microtrauma. En ellos se incluyen: latigazo DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 61 cervical (“whiplash”), daños por presiones durante buceo, intubación endotraqueal, tocar ciertos instrumentos musicales y extracciones de terceros molares.(218) Hábitos parafuncionales tales como masticar chicle, onicofagia y rechinamiento dentario son considerados una fuente de microtraumatismos. Entre los factores perpetuantes se incluyen factores mecánicos y estrés muscular, condiciones conductuales, sociales y emocionales. Los clínicos a menudo sugieren que el bruxismo es un factor iniciador y perpetuante que conduce a alteraciones morfológicas (desplazamientos del disco, enfermedad degenerativa de la articulación) en la articulación temporomandibular.(76, 137,219) 6- El bruxismo es otro hábito parafuncional, que puede resultar en un incremento de la fuerza masticatoria máxima,(220-221) llegando a ser 6 veces los valores promedio. (222) Sujetos con DTM presentan en general un valor más reducido de fuerza masticatoria máxima comparado con sujetos sanos, que tiende a recuperarse al remitir la sintomatología disfuncional.(223-228) No obstante, no todos los estudios han encontrado que la fuerza masticatoria máxima esté más reducida en pacientes con DTM.(229-230) Específicamente en relación a los desórdenes articulares, existen tres publicaciones importantes(231-233) que estudiaron pacientes con artritis reumatoide y dolor, donde encontraron menor fuerza masticatoria en relación a sujetos sanos; pacientes DTM con menor apertura mandibular y dolor, con menor fuerza masticatoria máxima; y pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de sus articulaciones también con menor fuerza, pero que se recuperaba razonablemente seis meses después de la cirugía. La eficacia masticatoria está alterada en condiciones patológicas tanto en las articulaciones temporomandibulares como de la neuromusculatura, debido a alteración de los movimientos mandibulares DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 62 contactantes.(234) Pacientes con DTM tienden a evitar ingerir alimentos ricos en fibra dura, debido a la sobrecarga biomecánica de las estructuras articulares al masticar.(235) Factores como la intensidad del dolor temporomandibular, la ausencia de limitación de sus actividades funcionales mandibulares diarias, el tipo de tratamiento recibido y la limitación a la apertura muestran una alta correlación con la eficiencia masticatoria desarrollada.(236-237) El ruido articular no tiene correlación con la eficacia masticatoria.(237) I.12.2.4. VÍAS DE DEGENERACIÓN ARTICULAR Dos posibles vías conducen a la degeneración articular: degeneración del tejido y aplicación de fuerzas físicas. A- La primera incluye degeneración del cartílago, disco, tejido sinovial y hueso incluso en el entorno de un patrón funcional normal de la articulación. (238) Se ha observado un aumento en la frecuencia de aparición de enfermedad de la ATM en individuos con prolapso de la válvula mitral, lo que indica una posible asociación etiológica con alteraciones en el metabolismo del colágeno, pudiendo éstas ser importantes en la hiperlaxitud articular.(239-241) La predisposición genética a dichas alteraciones puede resultar en una alteración morfológica de cualquier articulación incluida la temporomandibular.(242) B- La segunda vía incluye el papel de fuerzas físicas que provocan daños a la matriz articular cartilaginosa normal al estimular la producción de citokinas pro- inflamatorias (interleukina (IL-1 IL-6), metaloproteinasas, óxido nítrico, y Cox- 2), así como respuestas reparativas inapropiadas.(238) Ante una carga fisiológica, existe un equilibrio síntesis-destrucción en el interior del tejido, pero cuando ocurre sobrecarga que supera los límites fisiológicos, los mecanismos protectores y compensatorios son requeridos para prevenir, limitar, o tratar de compensar el daño producido.(207-211,243-246) Habiéndose observado en estudios sobre ratones que una expresión anormal de las citokinas podría producir cambios degenerativos.(247) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 63 Una posición anterior del disco puede producir cambios en los tejidos retrodiscales,(248) existiendo estudios retrospectivos que apoyan la teoría de que los desequilibrios internos progresan a osteoartritis en un 25% de los sujetos con sintomatología.(249-253) A pesar de que la osteoartrosis y el desplazamiento del disco parecen estar fuertemente asociados, pueden a su vez representar desordenes temporomandibulares independientes.(245,254-255) A pesar de que el inicio y secuencia degenerativa del disco es un fenómeno que no se conoce en profundidad, se han obtenido resultados que sugieren que se produce debido a una ruptura ó degradación enzimática de la matriz extracelular posiblemente provocada por una inflamación local.(256-260) I.13. EL PAPEL DEL BRUXISMO El bruxismo ha sido sugerido como un factor iniciador y/o perpetuante en ciertos subgrupos de desórdenes temporomandibulares, pero el papel exacto que juega en la etiología de los mismos es todavía incierto.(261) La Asociación Americana de Desórdenes del Sueño (ASDA) ha definido el bruxismo como “desorden de movimiento estereotipado diurno o nocturno caracterizado por chirrido, apretamiento, contracción, rechinamiento dentario”. (262) Esta actividad muscular involuntaria de la musculatura mandibular se caracteriza, en individuos despiertos, por apretamiento mandibular (también llamado bruxismo diurno), y en raras ocasiones, por rechinamiento y/o chirrido dentario. Durante el bruxismo nocturno (SB), ambos, apretamiento y rechinamiento dentario son observados. El bruxismo diurno puede tener lugar de manera aislada o concomitante con el nocturno.(263) El bruxismo nocturno se caracteriza por intensos episodios de apretamiento o rechinamiento dentario bilateral con una duración de hasta 5 minutos y una periodicidad aproximada de 90 minutos a lo largo del ciclo del sueño. Estos episodios coinciden frecuentemente con el paso de una fase de sueño más DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 64 profunda a una más superficial, siendo observados también en la fase REM del sueño. Durante los episodios de bruxismo nocturno, los registros electromiográficos revelan una activación bilateral rítmica de los músculos de cierre mandibular seguida de una contracción muscular máxima sostenida que con frecuencia se da en una posición mandibular excursiva (es decir, lateral), y por tanto condilarmente inestable que sobrecarga las ATM. Si este patrón de actividad muscular se repite con cierta frecuencia aparecen los signos y síntomas asociados al bruxismo: desgaste dentario excesivo, sensibilidad dentinaria, hipertrofia de la musculatura masticatoria y dolor y disfunción en la ATM. La hipertrofia de los músculos maseteros provoca la constricción del conducto de la glándula parótida, dando lugar a sintomatología glandular. Se desconoce la etiología del bruxismo nocturno aunque se han formulado diversas hipótesis. La teoría del estímulo oclusal sugiere que las interferencias oclusales estimularían los mecanorreceptores periodontales, provocando la activación refleja de los músculos de cierre mandibular. Existen pruebas que avalan la hipótesis de que el bruxismo nocturno es una alteración del sueño relacionada con la situación emocional del ser humano. Existiendo una elevada correlación entre los acontecimientos vitales estresantes y el inicio de los episodios de bruxismo nocturno, cuya actividad disminuye durante los periodos de menor estrés. Dicha correlación sugiere que este comportamiento puede originarse en el sistema límbico, lo que es corroborado por la observación de que, a menudo, el bruxismo viene acompañado por signos de estimulación de la actividad simpática, como una mayor frecuencia respiratoria y cardiaca, siendo el hipotálamo, que forma parte del sistema límbico, quien ejerce control sobre el sistema nervioso autónomo. El bruxismo diurno también puede producir atrición dentaria severa, problemas en la ATM, y dolor e hipertrofia muscular. Aunque por definición el bruxismo diurno no es un trastorno del sueño, se le relaciona con el estado emocional. Es más, los estudios demuestran que la frustración, la ansiedad y el miedo provocan un aumento en la tensión muscular.(264) La prevalencia del bruxismo diurno en la población general es de aproximadamente un 20%, mientras que la del bruxismo nocturno se encuentra DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 65 en torno al 8%.(265-266) En niños entre los 3 y los 13 años de edad se ha observado una prevalencia de bruxismo nocturno del 69%, con un descenso progresivo a lo largo de la infancia y preadolescencia,(267-269) que continúa decreciendo hasta la ancianidad.(266) El diagnóstico del bruxismo nocturno está basado en la existencia de rechinamiento o apretamiento en combinación con al menos uno de los siguientes signos: desgastes dentarios anormales, ruidos asociados a bruxismo y malestar o dolorimiento de la musculatura masticatoria,(262) aunque el valor predictivo de estos signos ha sido cuestionado en algunos estudios. (270-271) La prevalencia del desgaste oscila, según los estudios, entre un 13% y un 98%.(272-273) La atrición gradual de las superficies oclusales de los dientes constituye un proceso fisiológico, aunque existen factores que pueden influir en el tipo y grado de desgaste.(274-275) La etiología multifactorial del desgaste dentario es un concepto sobradamente demostrado(272,276-277), que incluye presencia de hábitos parafuncionales, características oclusales, dieta, función y composición salivar, edad y contexto cultural.(278-280) Aunque el desgaste dentario claramente aporta información sobre antecedentes de sobrecarga en los contactos dentarios, no aporta evidencia de presencia de bruxismo en curso. Respecto a su diagnóstico en base a la presencia de malestar en la musculatura masticatoria, (262) las teorías tradicionales lo explicaron con descripciones sobre la hiperactividad muscular, espasmo o agotamiento,(281-282) propiciando numerosos estudios con tratamientos sobre la musculatura craneofacial que obtuvieron elevados resultados satisfactorios (70-90%), (283-288). A pesar de ello, estudios posteriores, afirman que el éxito clínico observable no puede ser utilizado como soporte para validar la teoría “hiperactividad – espasmo muscular-agotamiento”.(289) Una función muscular anormal que conduzca a una sobrecarga y fatiga muscular ha sido considerada como causa de dolor,(290-293) basándose en la teoría del círculo vicioso (también conocida como “teoría dolor-espasmo- DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 66 dolor”). El modelo de dolor para los desórdenes temporomandibulares fue, por tanto, basado en dos premisas: que la hiperactividad muscular puede conducir a dolor, y que el dolor conduce a hiperactividad tónica. Mientras que la primera premisa es más aceptada,la segunda es cuestionada. El modelo de “dolor-adaptación” fue formulado para explicar todos los cambios conocidos en la función motora en situaciones de dolor. Está basado en el efecto general del dolor persistente sobre el sistema motor, (incluyendo cambios en la expresion facial y postura corporal, y evitación del trabajo físico) y en la activación de los nociceptores que inhibe neuronas agonistas motoras y facilita las antagonistas. Concluye que los efectos motores son independientes del tipo de tejido en el que el dolor aparece, siendo considerados cambios adaptativos para prevenir el futuro daño y permitir la reparación tisular.(44,294) La distribución especial del dolor, su intensidad, los aspectos temporales del dolor y el estado de ánimo, son factores que parecen afectar la función motora.(295) El bruxismo y/o las parafunciones orales pueden contribuir a la disfunción temporomandibular y a la patología articular(296-303) . Muchas hipótesis han tratado de explicar el posible mecanismo por el que una carga excesiva sobre los tejidos articulares (bruxismo y/o parafunción) provoca el daño tisular: “osteoartrosis” o “estrés oxidativo y degeneración” (304-305) Estudios experimentales sobre bruxismo en sujetos sanos, han mostrado que puede inducir dolor agudo en las regiones temporales, mejillas, regiones supraorbitaria, ATM y dientes.(306-307) No obstante, es aún incierto porqué algunos pacientes con bruxismo nocturno desarrollan dolor crónico mientras otros no lo hacen. Algunos de los pacientes bruxistas sin dolor facial refieren fatiga matutina o dolor, pero no desarrollan dolor crónico. El fenómeno de “sensibilización central” podría explicar la cronificación del dolor.(308) Otros factores involucrados podrían ser : neuroplasticidad, disfunción de sistema neuronal descendente inhibitorio y anomalías psicosociales, así como un aumento en la facilitación endógena descendente.(309) Existen estudios que se sugieren que DTM y bruxismo pueden coexistir sin que existan relaciones causales.(310) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 67 I.14. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR / DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES El tratamiento de los DTM tiene múltiples abordajes que han demostrado respuesta positiva en la reducción de los síntomas: fisioterapeutas y quiroprácticos, piscólogos en el manejo del estrés, terapia cognitivo- conductual;(5,311-314) ortodoncistas, prostodoncistas y odontólogos generales que proporcionan estabilidad oclusal y terapia farmacológica; así como el acceso quirúrgico a la ATM. (5,136,311,315-318) La literatura recomienda un amplio número de terapias, conservadoras y reversibles, para el tratamiento de los pacientes con DTM. No todas son igual de efectivas, y ninguna ha sido demostrada como la mejor para todos los pacientes. (311,319) A través de la entrevista y el examen clínico, es posible seleccionar la de mayor potencial para cada paciente.(320) Cada una actúa a través de un mecanismo diferente, lo que posibilita el empleo simultáneo de varias, proporcionando un efecto sinérgico. Los tratamientos más efectivos, a menudo actúan disminuyendo los factores contribuyentes perpetuantes,(321-323) encontrándose su base en el tratamiento de otros desórdenes reumatológicos y ortopédicos.(5) Los pacientes con DTM que reciben tratamiento obtienen un alivio significativo de los síntomas frente a aquellos que no lo reciben. (324-325) El pronóstico del paciente está a menudo relacionado con la duración del problema, la frecuencia y severidad del dolor, la presencia de otros dolores, su respuesta previa al tratamiento y la cooperación del mismo.(326-327) Otros factores como: dolor generalizado, dolor cervical, desórdenes reumáticos, alteraciones del sueño o depresión, pueden contribuir a la perpetuación de los síntomas. (326-330) Respecto al tratamiento, el incumplimiento del mismo por parte del paciente se ha observado en un porcentaje variable de 15-93%.(330) La educación del paciente y el establecimiento de una buena relación paciente-profesional, son importantes para el seguimiento del tratamiento y consejos instaurados.(331) El tratamiento inicial de índole general, en presencia de los síntomas y signos habituales del paciente disfuncional tales como el dolor y/o alteraciones del rango DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 68 de movimiento, es lo que se puede denominar “terapéutica básica”. En la misma están contenidas indicaciones mínimas y sencillas que en muchos casos de afecciones leves y/o moderadas de reciente instauración, logran obtener resultados positivos. Estas indicaciones son: a) Limitar en todo lo posible la apertura bucal (ingesta en bocados pequeños, evitar gesticulación oral excesiva , limitación de la apertura durante el bostezo) b) Dieta blanda (limitando al máximo la actividad muscular masticatoria) y carente de excitantes (alcohol, café o te). c) Contraindicación absoluta de caramelos masticables o chicles. d) Calor húmedo sobre las áreas doloridas (20 minutos mañana / 20 minutos noche). En trastornos inflamatorios agudos se aplicarán, por el contrario, apósitos fríos (bolsa hielo) e) Terapéutica farmacológica según la afección y grado de severidad. f) Ejercicios kinésicos y fisioterápicos I.14.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR I.14.1.1. FARMACOTERAPIA La terapéutica farmacológica ha de ser decidida según la patología presente: dolor, inflamación y/o limitación en los movimientos. Los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINES), de aplicación tópica y sistémica, son de uso habitual en la terapéutica de procesos artrálgicos, inflamatorios y/o degenerativos y en mialgias. La mayor parte de los AINES tienen efectos analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios y antirreumáticos, existiendo datos que avalan una mayor efectividad de los AINES no específicos (naproxeno) frente a los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa (COX)-2.(332) En los casos en los que existe elevado consumo de ácido acetil salicíilico (aspirina), la inhibición de la ciclooxigenasa puede dar lugar a un aumento de la acción de la lipooxigenasa, con aumento de formación de leucotrienos que también son sustancias algogénicas, produciéndose un aumento de dolor con su ingesta. (13) En casos severos, la combinación inicial de esteroideos seguida de AINES resultó ser igual de efectiva que procedimientos quirúrgicos u otros tratamientos del desplazamiento discal sin reducción. (332) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 69 Los corticoides, de uso más restringido, tienen una potente acción sobre la homeostasia con profunda actividad antiinflamatoria. En el dolor crónico, cuando con la terapéutica mencionada no se ha logrado mejoría, se ha comprobado la conveniencia del uso de los antidepresivos tricíclicos, en dosis bajas, tales como la amitriptilina (en comprimidos de 25mg, la primera semana de 50mg a 100mg por día hasta 300 mg).(13,332) Los fármacos indicados de manera habitual, para el tratamiento de las afecciones dolorosas y/o inflamatorias de la ATM y de los músculos masticatorios son: (Tabla 4) (13,332) TABLA 4 : FÁRMACOS INDICADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA DOLOROSA E INFLAMATORIA DE ATM Y MÚSCULOS MASTICATORIOS. (13) Debido a los efectos adversos de los AINES (gastrointestinales, renales y cardiovasculares) en su uso prolongado, la pauta general de tratamiento en el dolor de la ATM limita su recomendación a tratamientos a corto plazo, debiendo DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 70 entonces variar el tratamiento hacia otros analgésicos con menores riesgos sistémicos como el paracetamol (acetaminofen) sólo o en combinación con otros fármacos. Respecto a su efectividad en el tratamiento de los DTM, ambos han demostrado reducir el dolor, mejorar la función y la rigidez con resultados similares. La administración de AINES debe ir siempre acompañada de un protector gástrico. Los riesgos de sus efectos adversos comienzan a incrementarse en tratamientos de 1 mes. Ante la coexistencia de dolor muscular prolongado es recomendable el uso de analgésicos coadyuvantes: relajantes musculares (ciclobenzapina), antidepresivos (amitriptilina) y anticonvulsionantes (gabapentina, clonazepam). En pacientes con desórdenes articulares es importante tener en cuenta el efecto analgésico de los antidepresivos. Estudios piloto han demostrado la efectividad en el tratamiento del dolor de la ATM del condroitin sulfato o el hidrocloruro glucosamina. Estudios más recientes han evaluado la efectividad de fármacos (infliximab anti TNF-α) que actúan específicamente sobre las citokinas disminuyendo notablemente el dolor, lo que podría indicar su posible utilidad clínica en el tratamiento de esta patología.(332) I.14.1.2. FERULOTERAPIA O TERAPIA CON FÉRULAS OCLUSALES La terapia con férula oclusal constituye una de las múltiples disponibles para el tratamiento de los DTM. En la literatura existe un amplio número de publicaciones sobre esta modalidad terapéutica, no existiendo ninguna conclusión que esclarezca definitivamente su indicación. Ciertos aspectos como sus objetivos, mecanismos, tipo y/o diseño, efectos, cobertura parcial o total, material, y el periodo de uso, son temas aún en discusión.(333) Existen autores que sugieren que las placas oclusales tienen un efecto limitado, ya que su único mecanismo de acción sería proteger la superficie oclusal contra el desgaste.(334) Sin embargo otros destacan su importante efecto en la reducción de la hiperactividad muscular masticatoria, ayudando a reducir los DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 71 síntomas.(335) Su utilización ha sido asociada con la disminución de la actividad EMG durante el sueño,(270,336-338) particularmente de maseteros y temporales, proporcionando una disminución o eliminación completa de los síntomas de bruxismo, que sin embargo, recidivan al suspender su uso tras una a cuatro semanas en un 80% de los casos.(270,339) En otros estudios, sin embargo, han observado que el uso de la placa oclusal puede disminuir o aumentar la actividad muscular masticatoria de los individuos.(340) Okeson verificó la disminución de la actividad muscular en pacientes que utilizaron placa oclusal rígida, mientras que aquellos que utilizaron placas flexibles experimentaron un aumento de la actividad muscular, o no presentaron ninguna modificación.(341) La mayoría de los estudios coinciden respecto a la necesidad de una superficie plana en la placa, para proporcionar una estabilidad bilateral en posición de boca cerrada (céntrica); aunque difieren respecto a la mejor manera de promover la desoclusión durante los movimientos excéntricos. Existen los que preconizan que la guía canina ha de ser una característica ideal en el diseño de las placas(342), basándose en las investigaciones de DÁmico,(336) que demostraron que al entrar en contacto los caninos, se produce una interrupción inmediata de la tensión en los músculos maseteros y temporales, reduciendo la magnitud de la fuerza aplicada. En contrapartida, hay estudios que observan que la placa con función de grupo promueve una menor actividad muscular,(343) mientras que en otros no encuentran diferencia entre los esquemas oclusales.(344) Comparando su eficacia clínica tras seis meses de tratamiento, se han observado mejores resultados en los portadores de placa respecto a los no portadores, con independencia del patrón de desoclusión.(345) Es importante destacar las limitaciones de los estudios con electromiografía por la gran discrepancia de los resultados y la dificultad de estandarización de las muestras. El punto de mayor controversia, se encuentra en el mecanismo de acción de la placa, encontrando, en general, todos los estudios su base dentro del ámbito de las cinco teorías consideradas como clásicas. (2,310,346-353) Estas teorías clásicas son: DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 72 1. Teoría del engranaje oclusal: “un esquema oclusal libre de interferencias puede reducir o eliminar toda actividad muscular anormal provocada por las interferencias oclusales(281,354) La placa basada en ella posee contactos bilaterales posteriores, múltiples y simultáneos, con guía excursiva en el canino y/o dientes anteriores (355) 2. Teoría de la dimensión vertical: “proporcionar al paciente una placa oclusal que restaure la DVO perdida; que hará que la actividad muscular anormal sea eliminada o reducida”. (356-357) 3. Teoría de la relajación maxilomandibular: “alterar la relación de máxima intercuspidación habitual por una posición más anatómica y fisiológicamente más apropiada (relación céntrica)”.(358) 4. Teoría del reposicionamiento de la ATM: “mejorando la posición del cóndilo en la fosa, la función de la ATM y del sistema neuromuscular se normaliza”.(357) 5. Teoría de la conciencia cognitiva: “ la presencia constante de la placa en la boca recuerda al paciente la alteración de su comportamiento habitual, de forma que la actividad muscular perjudicial o anormal disminuye con cada movimiento de cierre dentario”.(329,356) Los resultados obtenidos a lo largo de los años han demostrado respuestas favorables de todas las teorías propuestas. A pesar de ello, la falta de un patrón de referencia, provoca frecuentemente confusión entre los profesionales, que sienten que su habilidad para controlar, reducir o eliminar el dolor muscular o de la ATM con la terapia de placas no es tan previsible. Por eso, aún son relativamente pocos los profesionales que consiguen trabajar con seguridad en los tratamientos de ATM y de los músculos masticatorios con el empleo de placas interoclusales. Incrementándose la dificultad ante pacientes con síntomas complejos y/o superpuestos, como dolores irradiados a cabeza, cara y cuello, o DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 73 síntomas auditivos.(265,269,359-363) A pesar de esto, la prescripción de placas oclusales es muy frecuente, existiendo, por ejemplo,resultados de más de 1,2 millones de placas oclusales por año en E.E.U.U. (364) Las funciones generales que se atribuyen a las placas interoclusales son: (333)  Neutralización temporal y reversible de las disarmonías oclusales, causantes de interferencias oclusales o desviaciones en los movimientos mandibulares.  Estabilización de los contactos dentarios en céntrica.  Obtención de una posición articular más estable, funcional y fisiológica.  Establecimiento de una posición condilar estable, previa a una terapia definitiva.  Neutralización del reflejo muscular condicionado.  Reducción/eliminación de la sintomatología recurrente de hiperactividad muscular.  Reducción del desgaste de estructura dentaria en el bruxismo excéntrico.  Instrumento auxiliar en el diagnóstico diferencial de los DTM  Estabilización y recuperación de la DV tolerada por el paciente durante el Tto  Estabilización de dientes con movilidad.  Desoclusión temporal de dientes por própositos ortodónticos u otros.  Eventualmente funciona como placebo. (333) El sistema neurobiológico, a través de las señales propioceptivas, sería el principal responsable de las funciones atribuidas a las férulas. Estas, según su diseño, disminuirían los estímulos aferentes provenientes tanto de ligamentos periodontales como de tejidos tendinosos periarticulares. El equlibrio de cabeza y cuello es proporcionado por la normalidad neurobiológica y biomecánica de sus componentes. El mantenimiento de esa armonía es monitorizada por los receptores sensoriales localizados en los diversos tejidos. Entre estos, las terminaciones de Ruffini (receptores para monitorizar la posición y movimientos mandibulares), son fuertemente estimuladas cuando existe un movimiento brusco de los tejidos de la ATM (traumas articulares o los estallidos característicos de un desplazamiento del disco con reducción). Estas terminaciones, que al principio se acomodan, en un DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 74 corto periodo de tiempo pasan a transmitir al SNC información de agresión tisular de forma constante. Otros receptores son los husos neuromusculares (ampliamente localizados en los músculos), los órganos tendinosos de Golgi, (en los tendones), y los corpúsculos de Pacini, (en periostio, fascia y tejidos subcutáneos). Estos receptores pueden percibir la isquemia o hipercontracción muscular y la tensión en los ligamentos. Una vez que las informaciones son recibidas por el SNC, se inicia un intenso proceso de adaptación. La evolución clínica de este proceso pasa por la adaptación funcional, postural (mandibular y cervical), fatiga y cansancio muscular, incomodidad o disconfort y dolor. (365- 368) Las placas interoclusales, modifican las excitaciones propioceptivas de todo el sistema masticatorio y, por ello, reducen y/o eliminan los estímulos neuronales generadores de bruxismo y de otros desórdenes funcionales. I.14.1.2.1 TIPOS DE FÉRULAS I.14.1.2.1.1. PLACAS o FÉRULAS DE ESTABILIZACIÓN Es el modelo más común y el más empleado de todas las placas oclusales, es la llamada placa de Michigan o de Relajación. Confeccionadas con resina acrílica (termo ó autopolimerizable), acetato, silicona, u otros materiales, todas ellas tienen como objetivo la disminución de la hiperactividad muscular, la estabilización mandibular, la simulación de las condiciones oclusales ideales y la descompresión de los tejidos temporomandibulares. Pudiendo ser también empleadas en el diagnóstico diferencial de los trastornos biomecánicos.(338,369-373) Su máxima indicación es tanto para bruxismo sintomático (cefaleas tensionales, dolor cervical y de hombros, cansancio muscular, entre otros) como para bruxismo asintomático, actuando en este último caso protegiendo los componentes pasivos de daños destructivos. Son también el método terapéutico más empleado para el diagnóstico y tratamiento de los desórdenes tempormandibulares (DTM) y hábitos parafuncionales.(373) Es frecuente el empleo del término “protector nocturno” (“night guard” NG), en referencia a su relación con el bruxismo nocturno. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 75 Al inicio del tratamiento, se ha de instruir al paciente en los objetivos de la placa, las razones de su formato, sus posibles mecanismos y efectos, la sensaciones al comienzo de su uso, su manejo (inserción y desinserción), cuidados, higiene y mantenimiento.(333) I.14.1.2.1.2. PLACAS O FÉRULAS PARA TRASTORNOS DE ATM Los trastornos o desórdenes internos (intracapsulares) de la ATM se deben diferenciar de los trastornos funcionales (disfunción). La utilización de la placa puede ser el tratamiento principal (disfunciones derivadas de trastornos oclusales), o coadyuvante de terapia medicamentosa o electroterapia, y aunque en ambos casos su indicación es adecuada, es la terapéutica la que varía siendo selectiva y específica en cada caso. De la misma forma, el tiempo de utilización también se pautará en función del grado de afectación de los tejidos. El próposito principal de su empleo en los trastornos internos, es proteger físicamente los tejidos involucrados, propiciando una reacción anti-inflamatoria y antiedematosa. Los estímulos nociceptivos a los que los tejidos (cartílagos, ligamentos, nervios y vasos) son sometidos (compresiones y tensiones) van siendo reducidos gradualmente, activando los procesos reparativos. El equilibrio y el reposo tisular también favorecen las reacciones necesarias para el restablecimiento bioquímico celular y, por lo tanto, la “cicatrización” de las lesiones y la restauración gradual de las funciones.(329,338,357,373-377) Respecto al protocolo de tratamiento, el abordaje terapéutico ha de tener una jeraquía en la cual el alivio de dolor ha de ser siempre prioritario, siendo la terapia medicamentosa y la terapia con laser de elección. La placa, inicialmente, funcionará alejando al cóndilo de la cavidad articular, aumentando físicamente su espacio biológico, mejorando la vascularización, el drenaje venoso y linfático y el aporte de líquido sinovial. Los criterios oclusales de esta férula, son los mismos que los de la convencional, no siendo necesario, en una primera fase, la obtención de guías desoclusivas; durante los primeros días debe instruirse al paciente en el mantenimiento de un reposo funcional (alimentación líquida y/o blanda), debido a DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 76 la fragilidad de los tejidos y a la ausencia de unas condiciones normales para ejecutar sus funciones. En la primera fase (aguda), la placa debe ser utilizada 24 horas, excepto para comer, y tras la reducción del dolor (con fármacos y laser), sólo nocturna, mientras que las restricciones masticatorias se han de mantener. La segunda fase comienza con el proceso de restauración funcional, ajustando en la placa las guías anterior y lateral, e iniciando las actividades físicas y la fisioterapia consistente en movimientos mandibulares dirigidos por las guías de la placa, con el objetivo de lograr el reestablecimiento funcional. Los movimientos han de iniciarse de forma suave, en orden creciente, y compatibles con los límites en los que no provoque dolor. La secuencia y monitorización del uso de la placa se exponen en los cuadros siguientes: (Tablas 5 y 6) TABLA 5 : PROTOCOLO DE SECUENCIA Y OBJETIVOS DE 1ª FASE DE TRATAMIENTO DE LA ATM. PRIORIDAD EN EL ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS. DURACIÓN DE LA ETAPA: MEDIA DE CUATRO SEMANAS Protección física de los tejidos articulares- Obtención/Aumento del espacio biológico Relación céntrica articular Ambiente apropiado para respuesta tisular Eficacia de efectos: Anti-inflamatorio/Láser/Glucosaminas DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 77 TABLA 6 : SECUENCIA DE LA 2ª FASE DE TRATAMIENTO DE LA ATM CON PLACA INTEROCLUSAL TERAPIA EVOLUTIVA PARA LA RESTAURACIÓN GRADUAL DE LAS FUNCIONES DURACIÓN DE LA ETAPA: MEDIA DE CUATRO SEMANAS La tercera fase consiste en la estabilización definitiva de la relación craneomandibular, utilizando los parámetros temporomandibulares (ahora normalizados) como determinantes, y seleccionando la modalidad de equilibrio oclusal más adecuado: ajustes, tallados selectivos, ortodoncia y rehabilitación oral. (333) I.14.1.2.1.3. PLACA PROTRUSIVA ó DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR Alternativa a la placa de estabilización en el tratamiento de desórdenes internos cuando los espacios articulares obtenidos no son suficientes para promover la restauración de la posición de los tejidos intracapsulares (disco articular), y de esta manera lograr recuperar su normalidad funcional. Puede ser superior o inferior. La superior consiste en una rampa posicionadora que direcciona a la mandíbula temporalmente a una posición más anterior con el objetivo de promover una mejor relación cóndilo-disco intentando restablecer la función normal. Está indicada principalmente para tratar desórdenes de interferencia del disco, previo a tratamientos ortodónticos, así como en bloqueos intermitentes o crónicos de la articulación y en algunos desórdenes inflamatorios. La posición anterior establecida por la placa debe eliminar los síntomas articulares, siendo el movimiento de apertura y cierre libre a partir de esta Recuperación Funcional Ajuste de las guías laterales y anterior mínimamente compatibles con las angulaciones articulares Iniciar la fisioterapia física/movimientos en orden creciente, compatibles con los límites no dolorosos DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 78 posición, mientras que el movimiento retrusivo es impedido por la rampa-guía. Debe ser utilizada durante las 24 horas (incluso durante la alimentación) y, tras un periodo de uso variable, se inician los ajustes en la rampa-guía hasta que ésta es completamente eliminada para reposicionar la mandíbula en céntrica. El proceso ha de ser ejecutado de forma gradual, durante alrededor de 3-4 meses, posteriormente, la placa protrusiva es convertida en una placa de estabilización convencional.(346,378-381) I.14.1.2.1.4. PLACA DE GELB Es empleada como alternativa en los tratamientos de desórdenes internos en los casos de Clases II y III de Angle, debido a la mayor complejidad en el posicionamiento anterior temporal mandibular y la dificultad técnica de utilizar un aparato de ubicación superior. Consiste en el anclaje del aparato en los dientes inferiores, cubre únicamente los dientes posteriores y presenta indentaciones en el acrílico para posicionar la mandíbula protrusivamente.(333) I.14.1.2.1.5. POSICIONADOR ANTERIOR APNOUT Es un aparato de reposicionamiento mandibular removible, compuesto por unas contenciones vestibulares unidas entre sí por una muelle “s” en plástico activable e irrompible. Una gran ventaja de este aparato es la posibilidad técnica de modificar la posición mandibular a través de la activación de los muelles tantas veces como sea necesario. Ha sido utilizado desde hace muchos años para el avance anterior temporal mandibular en los casos de apnea obstructiva del sueño.(333) I.14.1.2.1.6. PLACAS RESILIENTES Su utilización es controvertida. Empleadas en la arcada superior o inferior, pueden ser confeccionadas o prefabricadas. Fueron estudiadas durante la década de 1980, perdiendo aceptación a partir de la publicación de un estudio de Okeson,(341) que demostró que las placas resilientes aumentaban la actividad electromiográfica, por lo que a largo plazo, pueden ser perjudiciales para los músculos masticatorios. Por ello, su indicación ha quedado reducida, exclusivamente, a situaciones de dolor agudo y de manera provisional mientras se construye la placa rígida. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 79 La dificultad considerable en el manejo de los aparatos tradicionales es el establecimiento de la DV unilateral, para, de esa manera, determinar el espacio para el grosor del aparato. La diferencia de ese espacio entre ambos lados es una condición frecuente, asociada a disfunciones posturales, discrepancias oclusales, alteraciones físicas de las ATM, crecimiento vertical del maxilar, remodelación ósea y disminución de la DV. Los aparatos Aqualizer™ y Easy Bite® posibilitan, de inmediato, la obtención del espesor oclusal ideal en cada lado, y el adecuado posicionamiento de todos los tejidos y componentes anatómicos del complejo craneomandibular y cervical. Su mecanismo, basado en el principio físico de Pascal, indica también su empleo como desprogramador para la obtención de registros oclusales, ya que la presión de mordida será transmitida a medida que se propaga por el interior del fluido, resultando en un perfecto equilibrio bilateral. I.14.1.2.1.7. PLACAS PARCIALES Se han utilizado principalmente como test para diagnóstico mecánico de desórdenes musculares. Son placas de acrílico que cubren únicamente los dientes anteriores. Proporciona una desoclusión posterior de entre 1-2mm y logra el final del movimiento de cierre en céntrica. Esta condición modifica los valores propioceptivos de los tejidos dentarios y periodontales: en la región posterior existe ausencia de cargas, mientras que en la anterior los receptores protectores son activados.Los movimientos de lateralidad son guiados por una pequeña rampa en la placa, a la altura de la región canina, que permite la desoclusión en el lado de no trabajo o balanceo. En protrusiva se produce un aumento del espacio en la región posterior. Otro beneficio que porporciona es la reducción de las tensiones musculares y articulares, con una mejora en el sistema vascular, venoso y linfático. El aparato se utiliza durante una semana, en la que se controlan sus efectos sobre la sintomatología. (70,382-385) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 80 I.14.1.2.1.8. NTI-tss Es una modificación de un modelo parcial que ha sido ampliamente utilizada y divulgada. Denominada NTI-tss (Nociceptive Trigeminal Inhibition- tensión supression system), utiliza los principios propioceptivos para explicar los fundamentos de sus efectos y beneficios. Al compararla con la placa de estabilización (Michigan), se ha observado que ambas proporcionan mejora de todos los parámetros evaluados, sin diferencia significativa entre ellas. (386) Sus defensores afirman que representa un gran avance frente a las placas en el tratamiento y prevención del bruxismo, en la tensión cervical, en los dolores de cabeza de origen tensional y en los DTM.(386-395) I.14.1.2.1.9. APARATO OCLUSAL Y ORTODONCIA El diagnóstico ortodóncico debe identificar claramente la presencia de cualquier trastorno articular debido a la frecuencia de aparición de dolores articulares durante la mecánica ortodóncica que deben ser completamente evitables si son diagnosticados y apropiadamente tratados(355). Las placas oclusales son de gran utilidad en el diagnóstico, planificación y durante la fase terapéutica de pacientes con necesidad de tratamiento ortodóncico, ya que además de aliviar los signos y síntomas temporomandibulares, posicionan las ATM y guían la dirección del movimiento ortodóncico en la posición condilar ideal.(333) I.14.1.2.1.10. FISIO-DES Consiste en un sistema que integra dos finalidades: Fisioterapia y Desprogramación, se basa en la desprogramación propioceptiva y el restablecimiento de la normalidad tisular (flexibilidad y movilidad). Para entender sus bases, fundamentos y aplicaciones, es necesario conocer las variaciones de los mecanismos de los tejidos involucrados en estos desórdenes, ya que la pérdida de las capacidades de flexibilidad/movilidad tiene como resultado una limitación en las funciones musculares (restricción de movimientos y aparición de dolor). (396-398) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 81 La fisioterapia aplicada a la flexibilidad tiene la finalidad de elongar ligamentos y cápsulas y aumentar la extensibilidad de las unidades músculo- tendinosas, aumentando la amplitud de movimiento articular.(399-401) Los efectos del Fisio-Des son similares a los obtenidos a través de un movimiento contínuo pasivo, empleado en varias manipulaciones terapéuticas. El paciente es orientado a utilizarlo el máximo tiempo posible, así como a realizar movimientos de deslizamiento en sentido anterior y laterales. La terapia con Fisio-Des también puede ser utilizada para la relajación muscular o articular. La oscilación rítmica suavemente aplicada en una articulación con tensión muscular genera impulsos aferentes, que resultan en feedback inhibitorio de contracción muscular. La relajación de la tensión muscular también puede ser obtenida por un elongamiento prolongado, que fatiga a los músculos contraídos responsables de la tensión. La relajación de las fibras musculares tensionadas permite mejor vascularización local y reduce el dolor provocado por la hipoxia muscular. (374,402-406) I.14.2. TERAPIAS ALTERNATIVAS ó COMPLEMENTARIAS El término “terapia alternativa” es un término muy difundido actualmente en nuestra cultura. Inicialmente fue aplicado como recurso extremo ante la eventual falta de soluciones con las medidas médicas tradicionales o, en el campo de las psicoterapias, como un comportamiento subversivo o de vanguardia. Realizar una terapia alternativa era una conducta de rebeldía al sistema. Por otra parte, el impreciso concepto de alternativa incluye numerosos recursos exóticos, incluso métodos con connotaciones místicas. Todo ello acabó por dividir las posiciones de los terapeutas y pacientes en cuanto a su utilización. Actualmente, la mejor forma de aprovechar los recursos terapéuticos sumándolos a los hechos convencionales es el reconocimiento de la noción de “terapias complementarias”. La resultante final, es que todas las terapias conocidas se complementan, siendo lo verdaderamente importante el ser humano y el objetivo su salud.(407) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 82 Las medicinas/terapias alternativas, constituyen un conjunto de técnicas que se caracterizan por considerar a la persona como a un todo (enfoque holístico), en contínua interacción y cambio con el entorno, integrando aspectos físicos, espirituales, mentales, emocionales, genéticos, medioambientales y sociales, sin olvidar que el enfoque biopsicosocial es uno de los aspectos que más se tienen en cuenta hoy en día en la atención sanitaria convencional. Según la OMS, la medicina tradicional incluye diversidad de prácticas sanitarias, enfoques, conocimientos y creencias, incluyendo medicinas basadas en plantas, animales y/o minerales; terapias espirituales; técnicas manuales; y ejercicios, aplicados individualmente o en combinación para mantener el bienestar, así como tratar, diagnosticar o prevenir enfermedades. Es un término amplio utilizado para referirse tanto a los sistemas de medicina tradicional (como por ejemplo, la medicina tradicional china, el ayurveda hindú y la medicina unani árabe), como a las diversas formas de medicina indígena. Incluye terapias con medicación, si implican el uso de medicinas a base de hierbas, partes animales y/o minerales, y terapias sin medicación, como la acupuntura, las terapias manuales y las terapias espirituales. El National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM, EEUU), señala que la medicina complementaria y alternativa es un conjunto diverso de sistemas, prácticas y productos médicos y de atención de la salud que no se considera actualmente parte de la medicina convencional. Considera como medicina complementaria la que se utiliza conjuntamente con la medicina convencional, mientras que la medicina alternativa es la que se emplea en lugar de la medicina convencional. (408) (Tabla 7) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 83 ÁREA TERAPIAS Sistemas médicos integrales o completos Acupuntura Medicina tradicional china Homeopatía Ayurveda Prácticas biológicas Naturopatía Dietoterapia Fitoterapia Tratamientos con suplementos nutricionales y vitaminas Prácticas de manipulación y basadas en el cuerpo Osteopatía Quiropraxia y Quiromasaje Reflexología Shiatsu Aromaterapia Medicina de la mente y el cuerpo Yoga Meditación Musicoterapia,arteterapia y otras Medicina sobre la base de la energía, (terapias del biocampo y terapias bioelectromagnéticas) Reiki Chi Kung Terapia biomagnética o con campos magnéticos TABLA 7 : PROPUESTA DE CLASIFICACIÓN DE TERAPIAS Y SISTEMAS DE MEDICINA COMPLEMENTARIA DEL NATIONAL CENTER FOR COMPLEMENTARY AND ALTERANTIVE MEDICINE (NCCAM) DE LOS EEUU De Andrés Rivera, A. (408) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 84 I.14.2.1. FISIOTERAPIA- AUTOFISIOTERAPIA (AUTOMANEJO) La fisioterapia /kinesiología es un auxiliar importante en el manejo del paciente disfuncional. Habitualmente, el odontólogo no está preparado para efectuar tratamientos complejos o de largo alcance, función privativa del fisioterapeuta, aunque ciertos actos kinésicos, tras un razonable entrenamiento pueden ser inicialmente realizados por el odontólogo y por el propio paciente. (13) A continuación se describen algunas técnicas: a) Ejercicio de apoyo para la relajación de los músculos depresores y fortalecimiento de los de apertura: Resistencia manual a nivel del mentón al movimiento de apertura bucal. La resistencia se realiza durante aproximadamente 8 segundos con descansos de 2 a 3 segundos y repitiendo no más de ocho veces la maniobra. Durante el día las series se repetirán 8 veces. b) Ejercicio de apoyo para la relajación de los pterigoideos externos en las lateralidades: Resistencia con apoyo manual al movimiento lateral ipsilateral del pterigoideo contracturado. Se debe realizar con apertura mínima. c) Ejercicios de apoyo para el tratamiento de la luxación recurrente c. 1- Apertura bucal con adosamiento lingual: Se indica al paciente que ubique la punta de la lengua haciendo contacto sobre la porción posterior del paladar y que abra la boca sin dejar de contactar la lengua sobre el paladar (rotación pura del cóndilo, por esta razón no habrá posibilidad de luxación). c. 2- Resistencia a la retropulsión mandibular: Se indica al paciente que entreabra su boca y ubique su dedo índice flexionado sobre la porción lingual de los centrales inferiores, llevando hacia adelante la mandíbula y que ejerza una fuerza de resistencia a la tracción anterior. (fortalecimiento de las fibras horizontales del temporal - facilita posición retrusiva durante la apertura). DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 85 d) Ejercicios de apoyo para la elongación muscular en los casos de limitación de apertura por contractura muscular (todos estos ejercicios se deben llevar a cabo de manera pausada con fuerza muy controlada y sin provocar dolor) d. 1- Técnica bidigital: se realiza a través de la oposición de los dedos pulgar e índice sobre los incisivos superiores e inferiores, respectivamente, produciendo la apertura suavemente forzada de la boca. d. 2- Contraer-relajar: este ejercicio consiste en resistir al movimiento de cierre bucal. Para tal fin, ubicamos nuestro dedo pulgar a nivel de los incisivos inferiores a boca en máxima apertura y el paciente va cerrando contra resistencia cuando nuestro dedo pulgar va a entrar en contacto con los incisivos superiores, se indica al paciente que cese inmediatamente el cierre oral, en ese momento se elonga, produciendo una apertura bucal hasta su punto máximo indoloro, con un movimiento controlado. d. 3- Mantener-relajar: se resiste de la misma manera que en el caso anterior. Se al paciente que cierre la boca y se resiste, provocando contracción isométrica. Se indica que cese el movimiento de cierre resistido y se elonga. e) Técnicas de apoyo en el tratamiento articular e.1- Distracción leve: con nuestro pulgar sobre los últimos molares inferiores del lado de la ATM comprometida, realizamos tracción caudal suave aliviando los efectos del exceso de carga y/o compresión articular. e.2- Distracción moderada: procediendo de la misma manera que en el ejercicio anterior pero aumentando la presión. e.3- Distracción para provocar la recaptura discal: se realiza la tracción caudal de liberación articular de la misma manera que la anterior, con mayor presión, y como en los ejercicios anteriores se puede percibir con el dedo índice ubicado sobre la articulación el descenso del cóndilo. A continuación se realiza un movimiento combinado propulsivo y de lateralidad hacia el lado contrario. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 86 Las terapias de auto-manejo del paciente constituyen a su vez un procedimiento para el que el paciente ha de ser instruido para realizar por su cuenta, con el fín de controlar sus hábitos diurnos y mejorar sus síntomas diarios satisfactoriamente. Son, además, de un enfoque conveniente y efectivo, un tratamiento de coste económico cero. Las más comunes constituyen una serie instrucciones de amplio rango que se le proporciona al paciente diagnosticado de DTM. 1- Fomentar que el paciente descanse su musculatura masticatoria mediante la limitación voluntaria de la actividad de los mismos ( evitar alimentos duros o correosos), así como mediante la abstención de actividades que puedan agravar su sistema masticatorio ( hábitos orales, bostezos extensos y mantenidos o citas dentales prolongadas) 2- Fomentar que el paciente sea consciente y elimine los hábitos parafuncionales (cambiar el hábito de apretamiento por el apoyo suave de la lengua por detrás de los dientes anterosuperiores y así mantener los dientes separados y la musculatura masticatoria relajada) 3- Recomendar la instauración de un programa ambulatorio de fisioterapia (aplicación de calor o frío sobre las zonas masticatorias doloridas) 4- Recomendar el tratamiento farmacológico en base a dosis-necesidad con fármacos que no necesiten receta 5- Terapias adicionales de auto-manejo que incluyen instrucciones de ejercicios para estiramientos musculares de los músculos de cierre, del pterigoideo lateral, ejercicios para mejorar la postura, técnicas de masaje muscular y/o compresión de los puntos gatillo musculares y técnicas que rompan el desarrollo diario de los hábitos parafuncionales. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 87 Algunas técnicas pueden ayudar a lograr una mayor colaboración del paciente, como el establecer citas de seguimiento en las que sean conscientes que se les va a preguntar por la realización de las terapias de auto-manejo; lograr el compromiso del paciente para realizar dichas técnicas, así como determinar la realización de las mismas en una rutina que facilite su recuerdo.(409) Los cuidados fisioterapéuticos ambulatorios pueden incluir el uso de calor, frio, o alterancia entre ambos. Existen autores que prefieren el uso de calor,(410) mientras que otros recomiendan frio. Ningún estudio ha comparado cual de los dos es mejor para los pacientes con DTM, para los diagnósticos específicos de DTM o para situaciones específicas (salvo la recomendación de frio tras un traumatismo en estados agudos inflamatorios). Empíricamente la mayoría de los pacientes con DTM parecen preferir el calor,(32) pero aquellos con dolor severo (valores en las escalas de 9/10- 3 o superiores) refieren que el calor agrava su dolor y prefieren frio. Otros pacientes encuentran una mejor respuesta a su sintomatología empleando alterancia de ambos.(409) Los pacientes han de ser instruidos sobre la influencia de los hábitos posturales tanto diurnos como nocturnos (postura al dormir) en la evolución de su DTM, para evitar y eliminar aquellas posturas o posiciones que provoquen tensión cervical o mandibular (dormir boca abajo). Si su postura al dormir es lateral, se debe recomendar que se aseguren de hacerlo en aquella posición en la que cuello y columna se encuentren alineados y en posición neutral.(409) I.14.2.2. ULTRASONIDOS Constituye un tratamiento frecuente para los problemas musculoesqueléticos. Cuando es transmitido a través del tejido, las oscilaciones de alta frecuencia de la cabeza transductora se convierten en calor, que puede alcanzar una profundidad de 5cm.,(411) aumentando el flujo sanguíneo y elastizando el tejido conjuntivo. La terapia ultrasónica puede ser utilizada para producir calor profundo en las articulaciones; tratamiento de contracturas articulares a través de estiramiento del tejido blando extracapsular; descenso del dolor crónico, contracción muscular y DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 88 tendinitis, así como para facilitar la resorción de los depósitos de calcio en las bursitis (411- 413) También se emplea para administrar fármacos a los tejidos a través de ionoforésis, a pesar de que el mecanismo y eficacia de la liberación farmacológica es desconocido.(414) Generalmente es utilizado en conjunción con estiramientos y otros ejercicios para tratar el dolor crónico provocado por los DTM.(5) Una revisión sistemática de la eficacia del tratamiento con ultrasonidos para desórdenes musculoesqueléticos revela que sólo 2 de los 18 estudios placebo-control realizados mostraron beneficios estadística y clínicamente significativos. Los 4 estudios referentes a DTM no alcanzan el estándar de calidad empleado en la revisión, además de que no alcanzaron beneficios significativos con el tratamiento con ultrasonidos.(415) En los pocos estudios que comparan el tratamiento con ultrasonidos aisladamente o en combinación con otras terapias frente a placebo, para el tratamiento de otras patologías con dolor crónico, obtienen resultados en los que el ultrasonidos no es significativamente más efectivo.(416-420) En la comparativa de su efecto combinado con masajes y ejercicios frente a placebo en puntos gatillo miofasciales de cuello y hombro, se ha observado que no es efectivo en la reducción del número e intensidad de los puntos gatillo miofasciales.(421) I.14.2.3. IONTOFORESIS Técnica que facilita el transporte de iones farmacológicos a través de una barrera tisular.(422) Su eficacia para producir alivio del dolor es cuestionada.(423-424) I.14.2.4. LÁSER Se puede utilizar en trastornos dolorosos articulares y musculares. Su mecanismo de acción acelera la síntesis del colágeno, aumentando la vascularización y reduciendo el dolor.(13) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 89 Tiene efectos bioestimulantes y analgésicos a través de irradiación directa, sin provocar respuesta termal.(425) El tratamiento con laser ha sido estudiado en numerosos síndromes musculoesqueléticos dolorosos, encontrándose resultados contradictorios en los dos meta-análisis mayores publicados(426-427) que impiden emitir conclusiones al respecto debido a que la diversidad metodológica empleada en todos los estudios (laser, dosis y variables) los hace difícilmente comparables. En estudios en dolor cervical miofascial se han observado resultados positivos tanto en las revisiones al mes como a los tres meses del tratamiento.(428) Respecto a su aplicación en enfermedades degenerativas de la ATM, aunque existen resultados que avalan su empleo al observar disminución tanto del dolor como de la sensibilidad, el procedimiento empleado es cuestionable. (429-430) En su evaluación para dolor temporomandibular, existen resultados que revelan alivio del dolor miógeno, siendo la metodología otra vez cuestionable.(431) Más recientemente se han obtenido resultados positivos en cuanto a una reducción significativa tanto en el dolor como en la disfunción, empleando láser de baja frecuencia lo que proporciona un mayor soporte al empleo de la terapia con laser en combinación con la terapia física de ejercicios musculares.(432-433) Debido al pequeño tamaño de las muestras de los estudios, es necesaria una investigación mayor y más en profundidad que apoye el empleo del láser de baja intensidad en el tratamiento de los DTM. (434) I.14.2.5. ACUPUNTURA Dentro de la estimulación de puntos anatómicos del cuerpo utilizando distintas técnicas, la más utilizada y estudiada es la introducción de agujas finas metálicas en la piel y su manipulación con las manos, el calor o la estimulación eléctrica. Se emplea en el alivio del dolor, mejora del bienestar, y en el tratamiento de patologías agudas, crónicas y degenerativas.(414) Existen numerosos estudios que reflejan la eficacia de la acupuntura en el tratamiento de numerosas enfermedades.(435) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 90 La clave de su papel en el alivio del dolor parece encontrarse en que la punción en puntos determinados posibilitaría la liberación de endorfinas tales como serotonina, norepinefrina y posiblemente ácido Ɣ-aminobutírico (GABA) en el SNC (regulación descendente en la segunda neurona) con la consiguiente reducción del dolor. Siendo este efecto revertido por naloxona.(13,435-438) Generalmente son necesarias de seis a ocho sesiones de tratamiento para obtener una respuesta adecuada de los síntomas de los DTM, teniendo los pacientes que regresar periódicamente para someterse a sesiones adicionales que mantengan los beneficios obtenidos.(327,439) Comparada su eficacia frente a la terapia con férula, se ha observado un alivio inicial de los síntomas que disminuye con el tiempo. Así mismo, aquellos pacientes que no experimentan mejoría con la férula tienden a no percibir mejoría adicional con la acupuntura.(439-441) I.14.2.6. ELECTROTERAPIA Consiste en la aplicación de energía electromagnética al organismo con la finalidad de producir reacciones biológicas y fisiológicas en los tejidos. (442) Los aparatos de electroterapia pueden producir cambios térmicos, histoquímicos y fisiológicos en los músculos y articulaciones. Esta aparatología incluye estimulación electrogalvánica (EGS) y electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS). La estimulación electrogalvánica, emplea alto voltaje, bajo amperaje, y corriente monofásica de frecuencia variada. Ha sido empleada clínicamente para reducir o eliminar el espasmo muscular y el edema de tejidos blandos, así como para la reeducación muscular, la terapia de puntos gatillo y el aumento del flujo sanguíneo en tejidos con deficits circulatorios.(443-446) El TENS emplea bajo voltaje, bajo amperaje y corriente bifásica de frecuencia variada, siendo principalmente diseñada para estimulación sensorial en desórdenes dolorosos.(447) Su empleo se fundamenta en la disminución del dolor muscular y de la hiperactividad, pudiendo ayudar a la reeducación muscular. Si de forma simultánea a su aplicación tiene lugar una estimulación motora significativa, puede verse anulado el efecto analgésico y exacerbar el dolor agudo muscular.(448) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 91 Las frecuencias en el rango de los 10-100-Hz, a baja intensidad, son las utilizadas habitualmente, con el objetivo de provocar parestesia-sin dolor. Se ha sugerido que el TENS tiene su principal indicación en los casos de dolor agudo y dolor neurológico. Su efecto es inmediato, pero desaparece rápidamente al suspender su uso.(449) En la revision que sobre la eficacia del TENS hacen Feine y Thomason entre 1980 y 2002, no encuentran evidencia que justifique su empleo, en gran parte por defectos en el diseño de los estudios, así como el corto plazo de seguimiento. Comparando los resultados entre pacientes tratados con TENS y pacientes tratados con ferula oclusal, se ha encontrado aproximadamente el mismo número de pacientes que disminuían sus síntomas.(449)Así mismo, existen estudios que destacan su efecto placebo importante, ya que tanto el grupo de pacientes al que aplicaron TENS real, como al que aplicaron TENS ficticio (sin corriente), mejoraron respecto al grupo control. (24) Las aplicaciones clínicas de la estimulación eléctrica en el sistema muscular se pueden dividir en tres vertientes: A- Alivio del dolor muscular y articular B- Relajación y control de las actividades musculares C- Reestablecimiento de las dimensiones estáticas y funcionales de los tejidos. La reducción del dolor se produce por la estimulación eléctrica, a nivel muscular, de las fibras gruesas táctiles que generan, a través del fenómeno regulador de compuerta (Wall y Melzack,1965), inhibición parcial de la aferencia nociceptiva dolorosa. Otro de los mecanismos analgésicos es el aumento de endorfinas por estimulación eléctrica. Estudios recientes revelan que éstas son liberadas en sangre, junto con otras hormonas como la GH y la ACTH, que estimulan la producción de adrenalina, cortisol y dopamina. Al igual que los opiáceos, regulan internamente la percepción del dolor ligándose a receptores específicos del cerebro.(450-468) Dos áreas estarían directamente involucradas: la sustancia gris periacueductal (mesencéfalo), y el núcleo magno del rafe (medial al bulbo). Las DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 92 neuronas de ese núcleo, que contienen serotonina, se proyectan a su vez a los núcleos trigeminales, donde tiene lugar la sinapsis entre la neurona sensitiva primaria y la segunda neurona de la vía somatoestésica. Por lo que la serotonina parece estar también involucrada directamente en la inhibición de la vía nociceptiva, existiendo resultados experimentales que indican que esas neuronas del núcleo magno del rafe activan interneuronas trigeminales, que liberan el mediador químico endorfina que bloquea la transmisión nociceptiva, impidiendo que los estímulos alcancen el cortex cerebral.(469-471) A partir de los estudios sobre las endorfinas y su función cerebral, el interés por la electroterapia tomó un impulso significativo, y se demostró que las microcorrientes eléctricas podrían estimular al sistema neuroendocrino. La existencia de receptores de morfina en varias regiones del sistema nervioso supramedular y la constatación de que la inyección de morfina en la sustancia periacueductal mesencefálica provoca anestesia prolongada, debido a la activación de tractos descendentes inhibitorios, son fundamentos importantes para consolidar los conceptos actuales sobre los mecanismos de supresión del dolor.(23,472) El beneficio inmediato de la terapia con TENS es la posibilidad de reducir el empleo de medicamentos y sus diversos niveles de efectos adversos.(23,453,465-466,468,473-484) El TENS fue aprobado por la Asociación Dental Americana en el inicio de la década de 1970. La estimulación eléctrica es una técnica simplificada de interferencia en el sistema neuromuscular, cuyo objetivo básico es provocar reacciones metabólicas que resulten en efectos analgésicos de relajación muscular. Generalmente, es más utilizada por fisioterapeutas, pero está disponible también en otras áreas de la salud como la medicina general o la dentaria. Así mismo, puede ser utilizada también por los pacientes en casa, para lo que es necesaria una orientación apropiada al paciente.(23,450-452, 455-464,467,478) La estimulación eléctrica transcutánea presenta efectos reconocidamente beneficiosos; su acción, particularmente sobre los tejidos musculares, puede ser considerada altamente satisfactoria , lo que está asociado a su condición no invasiva, fácil manejo, ausencia de efectos colaterales y/o desagradables y su interacción sinérgica con algunos fármacos analgésicos, miorrelajantes y ansiolíticos. (470,473-475,485-495) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 93 Su mecanismo de alta frecuencia produce una fasciculación (tremor muscular) que promueve el entumecimiento y analgesia en el área de aplicación, que se transforma en parestesia. Proporciona efectos analgésicos y miorrelajantes más rápidos, eliminando la tensión y la contractura de las fibras musculares, facilitando así la eliminación de las toxinas del metabolismo celular y mejorando la circulación sanguínea en la región estimulada. Su acción analgésica rápida se debe a que produce la despolarización de las células nerviosas, la liberación de mediadores antiálgicos (endorfinas) a nivel de la sinapsis, aplicando los principios de la teoría de “control de la puerta de entrada”. Su acción miorrelajante se produce por el efecto relajante general y muscular de las endorfinas y encefalinas liberadas, y por la eliminación de la tensión y contractura muscular a través del proceso de fasciculación o tremor muscular. Respecto a su mecanismo de acción de baja frecuencia, promueve contracciones rápidas de las fibras musculares, facilitando el drenaje de las toxinas y exudados por los mecanismos de contracciones rítmicas. Elimina el espasmo y la contractura muscular por el principio de acción-reacción, por el cual a toda acción de estimulación que promueve una contracción muscular le sigue una reacción de relajación. También, transforma en más duraderos los efectos analgésicos producidos por la alta frecuencia. En estudios comparativos entre sujetos sin patología y pacientes que presentan algunas de las condiciones citadas como etiológicas en los DTM, se observó que los pacientes revelaban un aumento de la actividad electromiográfica en prácticamente todos los músculos craneocervicales y, en consecuencia, alteraciones de las fibras musculares. La frecuencia de este hallazgo hace razonable pensar que la desprogramación neuromuscular puede resultar beneficiosa para el reestablecimiento de las relaciones maxilomandibulares(496- 500) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 94 I.14.2.7. BLOQUEO ANESTÉSICO/ INYECCIÓN PUNTOS GATILLO La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define que el síndrome doloroso miofascial puede afectar cualquier músculo esquelético, presentar un cuadro de dolor localizado y referido y, frecuentemente, evolucionar a dolor crónico. Se trata de una condición muscular regional, caracterizada por la presencia de bandas musculares tensas, palpables, las cuales se identifican por puntos intensamente dolorosos denominados puntos gatillo, los cuales , al ser estimulados por medio de palpación digital, ocasionan dolor local intenso y referido, que puede ser agudo o crónico, aislado o asociado a otros síndromes dolorosos. Muchas veces el dolor es intenso y de difícil alivio. Los bloqueos infiltrativos están especialmente indicados para el síndrome doloroso miofascial y/o dolor musculo-esquelético, tanto con finalidad diagnóstica como terapéutica.(501-508) Cuando en el tratamiento del dolor muscular múltiple se consigue anulación del dolor, en muchos casos, algún músculo o un grupo reducido de los mismos no responde a las distintas terapéuticas ensayadas, manteniendo puntos o áreas dolorosas, que generalmente desencadenan el dolor a distancia. En estos casos están indicadas las infiltraciones con anestesia a nivel del área o punto gatillo. Se deben utilizar pequeñas cantidades de anestésico ya que debe tenerse en cuenta que más que el efecto anestésico, de corta duración, es de mayor importancia la acción mecánica de la aguja sobre el punto gatillo correctamente localizado. Su localización se debe realizar mediante una minuciosa palpación en la superficie muscular. Generalmente, cuando se hace la punción en el sitio correcto, el paciente responde con una reacción bien marcada y activa (“brinco”). Las infiltraciones se repiten, si fuera necesario, semanalmente, hasta la remisión del dolor. Es conveniente no realizar las infiltraciones en más de dos músculos por sesión. Es interesante el uso de la infiltración anestésica como ayuda para el diagnóstico diferencial entre el dolor local y el dolor referido. Si existe persistencia del dolor en el área infiltrada, significa que el dolor no está originado en esa área, sino que es el sitio de proyección del dolor referido, generado en otra localización a distancia. (13) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 95 El síndrome miofascial incluye dolor a nivel de músculos, tejido conectivo y fascias, principalmente en la región cervical, cintura escapular y lumbar, así como en los miembros superiores e inferiores. Los puntos gatillo forman nódulos y se desarrollan tras trauma, uso excesivo o espasmo muscular prolongado. Son consecuencia de sobrecargas dinámicas (traumatismo, exceso de uso) o estáticas (posturales) de la actividad diaria y ocupacional. Los principales factores perpetuantes de estos síndromes son: 1- Mecánicos: por asimetría esquelética, alteraciones posturales, sedentarismo, malos hábitos de vida y trabajo,etc… 2- Nutricionales: carencias vitamínicas (B1,B6,B12, ácido fólico, vitamina C, calcio, hierro, potasio) y anemia; 3- Disfunciones metabólicas y endocrinas: hipotiroidismo, hiperuremia e hipoglucemia; 4- Factores Psicológicos: depresión y ansiedad; 5- Infecciones crónicas: virales y bacterianas; 6- Otros factores: alergias, alteraciones del sueño y dolencias viscerales. Los procesos neuronales y los procesos implicados primariamente en las estructuras del tejido conectivo (músculos, tendones, vainas, cápsulas articulares, tejido subcutáneo, colágeno, periostio, cartílagos, fascias) también han sido implicados en el origen y perpetuación de los puntos gatillo.(502,505,507-512) La localización de los nódulos es semejante en los mismos músculos de diferentes individuos. Si el diagnóstico y el tratamiento no son realizados adecuadamente, la disfunción puede llegar a afectar otras cadenas musculares, o bien a músculos antagonistas o bien sinérgicos, causando, como consecuencia, un cuadro clínico complejo. Los puntos gatillo miofasciales, pueden participar como componente muscular de síndromes de cefalea tensional frontal, occipital y cervicogénica. Son localizados principalmente en los músculos esternocleidomastoideos, elevador de la escápula, trapecio y faciales. Pudiendo estar también involucrados los músculos cervicales posteriores, especialmente los semiespinosos, esplenios, paraespinosos dorsales, cuadrado lumbar y glúteo medio, cadenas musculares que tienden a estar afectadas cuando el síndrome miofascial se cronifica.(32,504,513-515) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 96 I.14.2.7.1. BLOQUEO INFILTRATIVO El bloqueo anestésico es el acto de suprimir parcial o totalmente la sensibilidad, especialmente la dolorosa y táctil, a través de la administración de un fármaco, cuya aplicación efectiva proporciona un bloqueo temporal de la transmisión de impulsos nerviosos. El clorhidrato de lidocaína es considerado un anestésico ampliamente seguro, siendo menos tóxico que las restantes soluciones anestésicas locales.(503,506-507,516-518) Las infiltraciones musculares de éste anestésico al 2% y sin vasoconstrictor, son una técnica muy empleada para diagnóstico diferencial por su reacción inmediata. (519- 525) TIEMPO INDUCCIÓN DURACIÓN ANESTESIA INFILTRATIVA 2 minutos 1-3 horas BLOQUEO REGIONAL 2-4 minutos 90 min. -3 horas TABLA 8 : TIEMPO DE INDUCCIÓN Y DURACIÓN DEL ANESTÉSICO (526-532) DIÁMETRO LONGITUD MUSCULOS SUPERFICIALES 22mm 38mm MUSCULOS MÁS GRUESOS (subcutáneos) 21mm 50mm MUSCULOS PROFUNDOS 21mm 63mm TABLA 9 : RECOMENDACIÓN EN EL EMPLEO DE AGUJAS (528-532) I.14.2.7.2. BLOQUEO DE PUNTOS GATILLO EN EL DOLOR MIOFASCIAL El bloqueo infiltrativo es considerado como el tratamiento más eficaz para la inactivación de los puntos gatillo del dolor. El procedimiento, se basa en la técnica descrita por Travell y Simons y modificada por Fischer, que consiste en pinchar con agujas la zona dolorida con mayor sensibilidad, de forma repetida y en abanico, inyectando lentamente el anestésico.(32,502-504,509-515,518) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 97 Bloqueo del músculo temporal: Músculo amplio con forma de abanico, se origina en la fosa temporal y superficie lateral de cráneo, pasando por el arco cigomático, se inserta en la apófisis coronoides y borde anterior de la rama ascendente mandibular. Dentro de las tres áreas que lo componen (anterior,media y posterior), la anterior es la más afectada por la presencia de puntos gatillos dolorosos, por ello es la zona seleccionada para los bloqueos infiltrativos de este músculo. Está involucrada en las contracciones verticales del bruxismo céntrico crónico, siendo ampliamente aceptada su asociación con muchas cefaleas crónicas. La localización de los puntos se realiza mediante presión digital de la trayectoria de las fibras musculares. La aguja se posiciona casi perpendicular a las fibras, por delante de la arteria temporal superficial, y por detrás de la comisura ocular, inyectando el anestésico lentamente (5ml) entre los huesos cigomático y orbicular.(532) Bloqueo del músculo masetero Es una estructura de potente contracción con dirección vertical. Se origina en el arco cigomático y se inserta en el ángulo y la rama mandibular. Posee dos grupos de fibras: superficial (algo mayor, cuyas fibras discurren inclinadas en dirección anterior) y profunda (de menor dimensión, y con una disposición vertical de sus fibras). De la misma manera que el músculo temporal anterior, esta característica topográfica le confiere una incidencia significativa de puntos gatillo de dolor miofascial, tanto como dolor primario, como dolor referido hacia otras regiones. No existe una regla definida para el bloqueo infiltrativo del masetero, con frecuencia hipertrofiado, normalmente, se palpa su espesor, intra y extraoralmente de manera bidigital, para calcular el la profundidad de penetración de la aguja. La palpación identifica las áreas de puntos gatillo.(532) Bloqueo músculo pterigoideo lateral La palpación del músculo pterigoideo lateral, por vía oral, se realiza por detrás de la tuberosidad del maxilar hasta alcanzar la cara lateral de la lámina DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 98 pterigoidea externa, movilizando el dedo hacia arriba. La maniobra de bloqueo extraoral, es la más utilizada, probablemente en función del mejor acceso y por la facilidad de la técnica. La aguja se posiciona por delante del pabellón auricular (1,5-2cm), localizando el punto de inserción a 0,5cm por delante del polo condilar. La escotadura sigmoidea puede ser utilizada como referencia para apoyar la aguja, que debe estar levemente inclinada hacia posterior, paralelamente al eje horizontal del cóndilo mandibular. La profundidad del músculo obliga a que la penetración de la aguja sea prácticamente completa, lo que normalmente alcanza el vientre muscular.(532) Bloqueo de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio Los síndromes crónicos de origen miofascial de la región cervical son muy frecuentes en la práctica clínica y deben ser reconocidos como tales. Sus características más comunes son: dolores localizados en la región craneana, cervical, periescapular y miembros superiores, que no puedan ser referidas a estructuras anatómicas o irradiación radicular; carácter crónico (duración del cuadro mayor de tres meses); resistencia a tratamientos analgésicos convencionales; exámenes complementarios normales o con alteraciones que no corresponden a la intensidad y localización del cuadro álgico. El diagnóstico es clínico y depende de una anamnesis cuidadosa, que busque identificar los factores desencadenantes y mantenedores del cuadro doloroso, de un exámen físico detallado, basado principalmente en la palpación que localice los puntos gatillo activos y latentes y la localización del dolor referido, así como de la exclusión de otras patologías. El tratamiento se basa en la identificación de los puntos gatillo y la actuación directa sobre ellos a través de las infiltraciones con anestésico locales. Otras alternativas de alivio del dolor son los sprays de frio, la fisioterapia física y la medicación analgésica de acción periférica y central. En este complejo, destacan principalmente los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. (532) Esternocleidomastoideo. Se relaciona con la posición de la cabeza, sobrecargas mecánicas, desórdenes estructurales y respiración paradójica. Se encuentra frecuentemente DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 99 asociado a dolores de origen cervical por discopatía degenerativa. Los puntos gatillos son múltiples y se encuentran a lo largo del vientre muscular. Los dolores en la parte posterior e inferior de la cabeza, en la cara, en el ojo, la garganta y en la porción esternal se refieren a localización a lo largo del vientre muscular y su vértice. La cefalea central y el dolor de oído son referidos a la porción clavicular. Los fenómenos autonómicos están relacionados con los ojos y los oídos (porción esternal) y el desequilibrio (porción clavicular). Estos síntomas están incluidos en la clasificación de las cefaleas cervicogénicas. El bloqueo infiltrativo ha sido también la alternativa de tratamiento más utilizada. El procedimiento incluye el pinzamiento manual del músculo, seguido de la punción. La inserción de la aguja puede ser directa, en el plano perpendicular (3-4mm), y/o paralelamente a la compresión longitudinal del músculo. (532) Trapecio. Se relaciona con la posición más elevada y sin soporte de los miembros superiores: teléfono, trabajos domésticos, ausencia de apoyo de los brazos sobre las caderas, movimientos bruscos laterales y compresión (asas, bolsos pesados). Los puntos gatillo se encuentran en la región interescapulovertebral. Los dolores referidos se localizan en la región temporal y posterolateral cervical, así como por detrás del pabellón auricular y son clasificadas dentro de las cefaleas cervicogénicas. El tratamiento más utilizado es también la infiltración local de los puntos gatillo, acompañada de fisioterapia manipulativa. Técnicamente, la aguja es direccionada verticalmente y, al tratarse de un músculo voluminoso, su inserción es completa. (532) I.14.2.7.3. PUNTOS GATILLO (PG) Y TERMOGRAFÍA INFRARROJOS IR El diagnóstico de los dolores miofasciales, es en general complejo. El método tradicionalmente empleado para su identificación es la estimulación por compresión digital con interpretación de las reacciones de sensibilidad. La imagen IR es un método diagnóstico útil para verificar la presencia del síndrome, ya que es el único método diagnóstico que evidencia objetivamente los PG en forma de puntos calientes hiperradiantes. Además de cómo soporte diagnóstico para los puntos gatillo miofasciales, las imágenes IR pueden ser utilizadas para monitorizar el desarrollo de la evolución terapéutica. (532) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 100 I.14.2.7.4. TERAPÉUTICAS ASOCIADAS EN EL SÍNDROME MIOFASCIAL I.14.2.7.4.1. VAPORIZACIÓN FRIO Los esprays de frío (fluormetano y etilcloruro) están indicados, pero la técnica exige que se asocien estiramientos musculares para obtener éxito terapéutico. (532) La aplicación de un espray de frio previa al estiramiento muscular disminuye la sensibilidad dolorosa muscular y la tensión, por lo que se piensa puede inactivar los puntos gatillo. (533) Otro recurso que puede ser utilizado es la compresión isquémica, que consiste en la presión local, por tiempo prolongado, que conduce al alivio del dolor. I.14.2.7.4.2. PRESIÓN Y MASAJE DE PUNTOS GATILLO El masaje o la manipulación de un punto gatillo pueden llevar a su eliminación. El aumento de presión aplicado a un punto gatillo puede ser una técnica eficaz para suprimirlo. La presión se incrementa hasta aproximadamente 9 kgF y se mantiene durante 30-60sg.(32) I.14.2.7.4.3. BLOQUEO INFILTRATIVO CON TOXINA BOTULÍNICA La toxina botulínica es un agente biológico obtenido en laboratorio, a partir de la bacteria clostridium botulinium; se trata de una sustancia cristalizada estable, liofilizada, asociada a la albúmina humana, utilizada tras su dilución en solución fisiológica y medida en unidades biológicas (U), definidas por la dosis letal-50 (DL50). Comercialmente es conocida como Botox®, la toxina es producida en siete tipos diferentes, los cuales son designados por las letras A,B,C,D,E,F y G, siendo la toxina A la considerada más potente. Una vez en el organismo humano, la toxina presenta dos acciones: A)- ligarse a los receptores terminales encontrados en los nervios motores, generando un bloqueo temporal en la conducción neuromuscular donde inhibe la liberación de acetilcolina. Cuando es inyectada por vía intramuscular produce una parálisis localizada por denervación química temporal. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 101 Es importante resaltar, que la toxina bloquea la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas colinérgicas sin alterar la conducción neural (conducción de señales eléctricas) o la síntesis y el almacenamiento de acetilcolina. El efecto de la toxina tiene lugar en tres estadíos: inicialmente, se liga a los receptores de la membrana presináptica de la placa motora terminal; después ocurre la endocitosis, con liberación de parte de la molécula en el citoplasma de las terminaciones nerviosas y, finalmente, tiene lugar la denervación muscular funcional, determinando la contracción muscular de forma selectiva.(534) El efecto de la inyección de toxina botulínica comienza a observarse al cabo de unos días (hasta dos semanas) y su duración es de 6 semanas a 6 meses (media de 3-4 meses). Durante el periodo de efecto más intenso, se observa una atrofia muscular en el exámen histológico. En la recuperación, se forman brotes y tiene lugar la reinervación y formación de nuevas placas terminales menores. El principal riesgo es la debilidad muscular, que puede tener lugar tras la inyección de una dosis mayor que la recomendada para un determinado músculo. Una dosis total excesiva puede provocar afectación de músculos vecinos, pero con dosis adecuadas y buena técnica es rara la aparición de complicaciones. B)- Inhibición de receptores colinérgicos del sistema nervioso autónomo. En lo referente a los efectos analgésicos de la toxina botulínica A (BTX-A), las primeras publicaciones de su empleo en el tratamiento del síndrome miofascial, (535) dolor facial y cefalea tensional,(536) fueron realizadas a partir de 1994 teniendo como fundamento el resultado obtenido en casos clínicos. Posteriormente otros estudios han observado que la reducción de la hiperactividad muscular secundaria a la aplicación de la BTX-A, reduce el estímulo nociceptivo.(535,537-541) El haber observado en algunos casos de distonía cervical dolorosa tratados con BTX-A, una desproporción entre la reducción del tono muscular y el alivio del discomfort y el dolor, ha sugerido la existencia de un mecanismo más complejo involucrado, más allá de la quimiodenervación por el bloqueo de acetilcolina (Ach).(542-543) En el síndrome doloroso miofascial, la relajación muscular persistente permite la descompresión de neuronas aferentes nociceptivas del músculo y de vasos DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 102 sanguíneos musculares. Estudios experimentales han demostrado que la BTX-A actúa directamente sobre las fibras Ɣ del huso muscular, provocando la reducción refleja de la actividad de las neuronas motoras α apenas 80 minutos tras su aplicación, es decir, mucho antes de que la quimiodenervación tenga lugar.(544-545) Su presencia, radioactivamente marcada, tras 48 horas de la aplicación periférica, fue encontrada en las raíces dorsales y en la médula, indicando recaptación neuronal retrógrada en el sistema nervioso periférico y central. (546) Parece evidente que los efectos sobre los sistemas sensoriales nociceptivos traspasan la quimiodenervación periférica de la BTX-A, siendo posible que esos mecanismos interfieran en la exocitosis de neurotransmisores y neuropéptidos, los cuales, están involucrados en el desencadenamiento y mantenimiento del dolor. (547) La BTX-A además de la liberación de Ach, bloquea la sustancia P de las terminaciones nerviosas trigeminales. La sustancia P es un potente neurotransmisor en la activación de la reacción inflamatoria neuronal y está involucrada en la génesis de la jaqueca.(540) Los estudios indican potentes efectos de la BTX-A sobre los mecanismos centrales de la jaqueca y cefalea tensional. (548) En base a las observaciones clínicas y fisiopatológicas, la intensidad de la cefalea percibida por el paciente, sería la suma nociceptiva de arterias cefálicas y tejidos miofasciales pericraneanos, convergiendo a las mismas neuronas e intengrándose con acciones supraespinales. En la cefalea tensional, la nocicepción sería primariamente miofascial y con un componente vascular secundario, mientras que en la jaqueca, predominaría el componente vascular. Esto explicaría cómo, en la cefalea tensional, reduciendo el estrés nociceptivo causado por la tensión muscular y los puntos gatillo miofasciales activos se obtiene el alivio del dolor y disconfort(540-541,549-554) Debido a que cerca de un 50 % de los pacientes que sufren de jaqueca también padecen cefalea tensional, el tratamiento de ésta forma parte importante en la profilaxis de crisis de jaqueca, reduciéndose la sobrecarga nociceptiva al SNC. (540) Los objetivos específicos, a largo plazo, en el tratamiento preventivo de las cefaleas, según el US Headache Consortium,(555) incluyen: reducción de DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 103 intensidad y frecuencia de las crisis, de la incapacidad relacionada con la cefalea, la necesidad de ingesta de medicamentos analgésicos, los trastornos afectivos y de humor relacionados con las crisis y aumento de control sobre las crisis de dolor. Existen estudios recientes con BTX-A que satisfacen tales objetivos.(556-559) Para las cefaleas en racimo (cluster), existen solamente casos individuales tratados y no se pueden extraer conclusiones sobre la eficacia de BTX-A.(559) Sobre cefalea tensional, existen un mayor número de estudios, con resultados contradictorios. Tras el primer resultado negativo,(536) en 1994, existen otros estudios que sí mostraron eficacia de la BTX-A.(559-562) Posteriormente, su aplicación en pacientes crónicos y resistentes a cualquier terapia previa, no detectó eficacia significativa de la BTX-A en la cefalea tensional.(552) Con la extensión de las localizaciones de inyección para los músculos cervicales, más allá de los faciales, aumentaron los resultados de mejora del dolor. (540) En la cefalea cervicogénica, todos los estudios abiertos mostraron la eficacia de BTX-A(563-564), tanto en la reducción del dolor(551) como en reduccón del dolor junto a aumento de la movilidad. (565) El empleo de la BTX-A debe ser considerado tras el fallo terapéutico de otros métodos, incluyendo el bloqueo infiltrativo con lidocaína. Podemos destacar 3 puntos en la relación cefalea cervicogénica y toxina botulínica: 1- Respecto a la localización del lugar de inyección y la dosis, se ha observado que en las publicaciones que registran eficacia, la variación de la dosis fue grande sin afectar a los resultados. Presentan mejores resultados los trabajos con mayor número de músculos inyectados, tanto en la frecuencia como en la intensidad de las crisis de cefalea. 2- Se propone un protocolo para el tratamiento de la cefalea, con BTX, valorando e individualizando el lugar de inyección, así como la dosis total de BTX-A, con el uso del algómetro de presión. (549,566) 3- Para una mejor identificación de los puntos gatillo activos, la termografía computerizada por infrarrojos puede ser utilizada.(567) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 104 La eficacia de las inyecciones de BTX-A a largo plazo, según la literatura, no se obtiene tras la primera aplicación, sino gradualmente,(547,560) probablemente debido a la desensibilización de las neuronas centrales. Actualmente existen investigaciones en marcha para avalar la eficacia de la toxina botulínica A en el área del dolor. Sus resultados abrirán nuevos rumbos para la comprensión de la fisiopatología y el abordaje del tratamiento en los síndromes crónicos dolorosos. (568) I.14.2.8. OSTEOPATÍA, KINESIOLOGÍA Y QUIROPRÁXIA Son terapias que hacen énfasis en la manipulación o en el movimiento de una o más partes del cuerpo. La convicción fundamental, es que todos los sistemas del cuerpo trabajan conjuntamente de forma integrada, y los trastornos en un sistema pueden afectar el funcionamiento de otras partes del cuerpo. (408) La osteopatía incluye la prevención y tratamiento de alteraciones del aparato locomotor, con especial atención a alteraciones de articulaciones y sistema musculo-esquelético, y la relación entre estructura y funciones del cuerpo. Utiliza fundamentalmente técnicas manipulativas manuales,(masaje, estiramientos y movilización de articulaciones), incluyendo recomendaciones posturales para devolver el equilibrio alterado. La kinesiología comprende el estudio y análisis de los músculos y el movimiento corporal. La kinesiología aplicada es un sistema que emplea procedimientos de medida y pruebas musculares con métodos estándar de diagnóstico para obtener información del estado global de salud del sujeto. El análisis de la función muscular, la postura, la marcha y otros factores estructurales, así como de estilos de vida, pueden contribuir a mejorar determinados problemas de salud. La quiropraxia y el quiromasaje, es un sistema médico complementario integral, que se centra en la relación entre estructura corporal,(principalmente la columna vertebral), y función corporal, y la manera en que dicha relación afecta a la salud. Los quiroprácticos tratan alteraciones de las articulaciones, músculos y ligamentos utilizando, según la escuela, distintas técnicas manipulativas. (441) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 105 Estas terapias se utilizan fundamentalmente en la corrección mecánica de distintos trastornos locomotores y el alivio del dolor agudo y crónico de espalda, cervical, de articulaciones periféricas y de cabeza.(408) Algunos quiroprácticos tratan de aliviar los síntomas tipo de los DTM a través de la manipulación de la columna cervical, mientras que otros trabajan directamente con el sistema masticatorio.(569-572) No se han encontrado estudios clínicos que hayan evaluado cambios en los síntomas de los DTM provocados por la terapia quiropráctica, pero si es habitual referir pacientes con DTM a los quiroprácticos para tratamiento coadyuvante,(573) principalmente en presencia de dolor cervical. (574) I.14.2.9.MAGNETOTERAPIA: CAMPOS ELECTROMAGNÉTICOS PULSATILES Las terapias bioelectromagnéticas (terapia biomagnética o con campos magnéticos) implican el uso no convencional de campos electromagnéticos. Comprende el uso de imanes, dispositivos electromagnéticos y generadores de campos magnéticos para el tratamiento de una gran variedad de alteraciones físicas y emocionales. Los campos magnéticos han sido empleados para el control del dolor desde siglos atrás, pero la evidencia de su fundamento científico es más reciente.(575-576) Los estudios han demostrado que la exposición magnetica aumenta la circulación sanguínea periférica, aunque el mecanismo exacto por el que éste efecto se produce no es aún del todo comprendido, no existiendo una explicación clara del alivio del dolor, significativo y rápido que se ha observado en los pacientes que utilizan magnetos. (576) El empleo de campos electromagnéticos pulsátiles (PEMFs) ha sido defendido como tratamiento beneficioso no invasivo para articulaciones dolorosas, (577-578) dolor cervical persistente, jaqueca y otros dolores musculares o artríticos.(579-580) No habiendo sido observados efectos adversos relacionados con su empleo. (576) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 106 El empleo de este tipo de terapia en expansión, tiene un coste elevado. La fuerza de los magnetos terapéuticos oscila entre 300 y 500 Gauss. (576,581) El campo magnético que se genera, se extiende sólo varios milímetros más allá de su superficie; por lo que los magnetos son ubicados en contacto directo con el área dolorosa. (581) En la evaluación de sus efectos a corto y medio plazo en dolor miofascial se han obtenido resultados de disminución significativa en el dolor y la discapacidad asociada, (582) aunque otros estudios apuntan el posible efecto placebo de esta terapia. (583-584) I.14.2.10. HOMEOPATIA - FITOTERAPIA Hahnemann en 1810 propuso una medicina que pretendía equilibrar la energía del individuo, con medicamentos que tuviesen la capacidad de modificar el proceso vibracional en desequilibrio. Décadas más tarde, gracias a los estudios de física cuántica, se verificó que existía una energía vibracional que puede ser particular a cada individuo. Los medicamentos en homeopatía son prescritos por los principios de similitud: lo semejante cura lo semejante, es decir, las sustancias que generan determinados síntomas pueden curar síntomas similares en un individuo enfermo. Es probable que la mayoría de los pacientes que consultan un homeópata no lo hagan teniendo como causa principal un cuadro de bruxismo o alguna alteración de tipo dolor miofascial, aunque el síntoma puede ser considerado dentro de la historia clínica del enfermo. Respecto al bruxismo, el objetivo es permitir que el individuo transforme o minimice los niveles de tensión emocional y muscular. Como ventaja teórica, tiene la perspectiva de ayudar al paciente a reducir la aparición y/o el desarrollo de sus síntomas, no siendo un tratamiento compensatorio. El proceso homeopático de tratamiento, debe acompañar al paciente y darle soporte. El bruxismo, como cualquier otra situación crónica, acaba siendo un síntoma de identidad con el individuo. (407) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 107 FITOTERAPIA La fitoterapia puede ser tradicional y absolutamente empírica, o bien puede ser utilizada conforme a principios científicos convencionales. Es una técnica que implica el empleo de vegetales, bien de la planta entera o una de sus partes (raíces, hojas, flores…), en forma de infusiones, extractos secos, tinturas, pomadas u otros formatos. Actualmente, esas mismas plantas pueden ser utilizadas de manera natural o en diversos niveles de manufactura industrial. Algunas plantas han sido particularmente estudiadas y descifradas en sus constituyentes activos, principalmente en el área de los tratamientos psicológicos. Valeriana Officinalis Una de las más estudiadas, conociendo su acción sobre el SNC desde el siglo VI, razón por la que era empleada para cuadros de epilepsia, nerviosismo y trastornos del sueño. Su principio activo es el valepropiato, con acción sedativa comprobada. Su extracto acuoso puede proporcionar una cantidad razonable de GABA, que acerca a la valeriana a fármacos como el diazepam. La dosis varía entre 120 a 150 mg de extracto seco. Debido a su amplia acción sobre el cuerpo humano, su empleo puede ocasionar algunos efectos colaterales: vómitos, dolor de cabeza, palpitaciones y temblores. Al tener acción sobre el SNC, un uso excesivo puede potenciar el efecto de otras medicaciones con acción neuropsiquiátrica. Hypericum Perforatum Planta cuyo empleo ha sido consagrado para ansiedad y depresión, con una leve acción mixta sobre varios neurotransmisores, como la serotonina y la adrenalina, a través de la acción sobre enzimas que participan en su metabolismo, como la monoamino-oxidasa. Su efecto colateral más conocido es una reacción de fotosensibilización en personas de piel clara. De manera infrecuente, pueden aparecer efectos digestivos y reacciones alérgicas. No está indicada durante la gestación ni la lactancia. La dosis más recomendada es de 300mg en tres dosis diarias. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 108 Una de las virtudes de su empleo en el tratamiento del bruxismo, es el hecho de que algunos estudios han demostrado que aumenta el tiempo del sueño profundo en el periodo total de sueño y favorece la relajación del paciente durante la noche. Passiflora Dá origen a una serie de medicamentos de la farmacopea tradicional Brasileña. El maracuyá, planta tropical, cuyo nombre tiene origen indígena y cuya parte más efectiva es la hoja. Su uso está consagrado para el insomnio, la ansiedad y como relajante general. Tiene una acción sedativa leve, pues es un depresor suave del SNC y un prolongador del sueño. En forma de extracto medicamentoso, su dosis recomendada, para adultos, es de 500mg hasta tres veces al día. Prácticamente no posee efectos colaterales, pero no está indicado ni en la gestación ni en la lactancia. Melissa Officinalis Planta de origen mediterráneo, conocida desde la antigüedad por sus atributos calmantes, principalmente utilizada en forma de infusión. Según los manuales de fitoterapia, está indicada en un amplio abanico de dolencias y síntomas, principalmente en el campo de problemas en el sistema digestivo. Uno de los productos más populares a base de melissa es el agua de melissa, cuya base es la forma natural de la planta. En realidad es un alcohol, resultante de la destilación de la hoja y otros materiales aromáticos que originan el alcohol de melissa compuesto. Su empleo es efectivo para la ansiedad y el insomnio. (407) Sus propiedades sobre el SNC han sido comprobadas en algunas investigaciones; una de ellas particularmente interesante, fue realizada en Irán en 2003, utilizando el extracto estandarizado de melissa (basado solamente en las hojas, con una cantidad mínima de 500µg de citral, uno de los terpenos activos de la planta), en el tratamiento de pacientes diagnosticados de Alzheimer, obteniendo evidentes beneficios cognitivos y en el control de la agitación psicomotora.(585) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 109 I.14.2.11. TERAPIAS CONDUCTUALES. El malestar psicológico y la disfunción psicosocial son factores muy importantes en sujetos con dolor crónico y por tanto en pacientes con DTM. Una evaluación bio-conductual aportará información relevante conductual, psicológica y psicosocial del problema de dolor del paciente, y conducirá a la elaboración de un programa de tratamiento a medida. El diagnóstico físico de dolor crónico en DTM no permite una predicción certera del resultado del tratamiento, existiendo, con frecuencia, inconsistencia entre los hallazgos físicos (o estatus funcional) y los niveles referidos de dolor e incapacidad. En ello radica la razón para aplicar un tratamiento bioconductual, ya que dentro de un rango dado de síntomas clínicos, puede existir un rango amplio de funcionamiento psicosocial.(586) Los tratamientos de los DTM que están orientados únicamente hacia el diagnóstico físico no funcionan de forma fiable debido a que ignoran: 1- La conducta (conducta motora o hábitos frecuentes) y su impacto en el sistema masticatorio. 2- El estatus psicológico del paciente y su influencia en el informe tanto sobre el dolor como sobre la conducta. 3- La influencia del estado psicológico del paciente en la respuesta al tratamiento dentro del ámbito físico. 4- La interacción entre los factores ambientales (estrés, abuso de fármacos, o problemas crónicos del sueño) que desencadenan o agravan los episodios de dolor y el papel del paciente en mantener dicho ambiente. I.14.2.11.1. REQUISITOS PARA EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO CONDUCTUAL Antes de comenzar el abordaje conductual, es importante resaltar que existen tres cuestiones interconectadas y fundamentales a tener en cuenta: 1- Cómo entender toda la información potencialmente disponible en la historia del paciente, incluyendo el ámbito psicosocial. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 110 2- La existencia de la relación entre mente y cuerpo, que provee el amplio contexto para todos los tratamientos bioconductuales y biomédicos del dolor en los DTM 3- El desarrollo de la relación de colaboración entre clínico y paciente. 1- Conceptuación positiva de las necesidades del paciente: Los hallazgos significativos conductuales que se recogen en la historia clínica han de ser referidos como problemas, en vez de otorgarles una etiqueta psiquiátrica. El empleo de términos psiquiátricos como depresión, somatización o hipocondría, para describir el comportamiento psicosocial activo de un individuo, puede llevar a la confrontación con el paciente cuando éste acude con el dolor como primer motivo. A pesar de que términos psiquiátricos claros como somatización o depresión, son teóricamente correctos como explicación para los síntomas individuales, los datos bioconductuales de cada paciente han de ser considerados como “problemas”, tan cercanos al nivel conductual como sea posible; quedando así el problema del dolor en un primer plano. 2- Conocimiento de la relación mente-cuerpo El dolor condiciona con frecuencia el comportamiento psicosocial (depresión u otros cambios de humor, disfunción marital o familiar, abuso de sustancias, problemas en el trabajo, o disfunción social), pero además, con la cronicidad, los factores psicosociales ejercen a su vez un impacto sobre el dolor. Al valorar las cuestiones emocionales o psicológicas en conjunción con el dolor en los DTM, muchos profesionales y pacientes se centran en la causalidad de los factores emocionales o psicológicos, lo que lleva a una conclusión dualista de que el origen del dolor debe ser bien psicológico, bien físico. En cambio, existe una relación recíproca dinámica, un contexto psicológico donde el dolor crónico tiene lugar y es mantenido, lo que conduce inherentemente a la cronificación del dolor. Cuando el paciente experimenta dolor facial, sin causa evidente o con diagnóstico incierto por parte del profesional, el dolor experimentado y descrito aumenta debido al miedo a padecer un problema vital. Por ello, se debe ayudar al DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 111 paciente a establecer la unión de la dicotomía cuerpo-mente mediante tests diagnósticos válidos y fidedignos, valoración adecuada de los mismos y, compromiso con él a largo plazo. 3- Desarrollo de la relación de colaboración. El modelo biomédico implica que si el diagnóstico y tratamiento son adecuados, la enfermedad del paciente se resuelve. Sin embargo, en los pacientes con enfermedades crónicas, la adaptación conductual y psicológica tiene lugar durante el desarrollo del problema clínico. Estos cambios adaptativos interfieren, a menudo, con las expectativas del tratamiento biomédico, por lo que con un abordaje bioconductual que implique la autogestión y participación del paciente, todos los tratamientos se verán beneficiados. Es importante conocer la importancia de las complicaciones conductuales y psicosociales asociadas al dolor crónico, y que la identificación del paciente como pieza clave y activa en el tratamiento, es fundamental para todos los tratamientos de DTM. (587-590) I.14.2.11.2. ENFOQUES DE TRATAMIENTO Los tratamientos bioconceptuales pueden ser extremadamente efectivos para el dolor crónico de los DTM. Son tratamientos que no están estandarizados, siendo más efectivos cuando son ajustados al paciente. Requieren un entrenamiento extenso y específico para su ejecución óptima, aunque existen niveles sencillos que pueden ser empledos por el clínico general interesado en el tema. 1- Asesoramiento: Es la comunicación de las recomendaciones del profesional al paciente. Puede ser orientado hacia un papel más activo una vez realizada la evaluación bioconductual adecuada. Se puede considerar exitoso cuando ayuda al paciente a ver los cambios a lo largo del tiempo respecto a sus síntomas y a reconocer factores que le marquen un estilo de vida. (591) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 112 2- Control del estrés Consiste en una terapia de corta duración, centrada en la construcción o refuerzo de habilidades. La semejanza del estrés con el dolor, y el que la mayoría de las enfermedades empeoran con la presencia del estrés(592), sugiere que su tratamiento sea considerado importante. El estrés se ve a menudo desencadenado por un estímulo, habitualmente un acontecimiento que puede ser interno o externo. (593) La conducta que la persona presenta en respuesta al mismo, contribuye fuertemente en el impacto que el hecho tiene y continuará provocando en ella. Por ello, el estrés incluye la experiencia individual ante ese hecho, y la manera de sobrellevarlo, teniendo todo ello consecuencias para el individuo. Desde esta perspectiva, al paciente con problemas severos de estrés y dolor, se le debe realizar un abordaje simultáneo de ambos. Teniendo siempre presente que el dolor crónico no es sólo una causa significativa de estrés, sino la más importante. El “enfado” consituye una reacción al estrés, incluyendo sus formas más características como son la frustración o la cólera. Ante la dificultad de enseñar técnicas de relajación a quien experimenta reacciones de enfado frecuentes, éstas han de ser reconducidas al comienzo del tratamiento conductual. (594) I.14.2.12. BIOFEEDBACK Fue desarrollado en los 60 para proporcionar a los pacientes una manera de observar la influencia de determinados estados psicológicos en parámetros tales como: la actividad muscular, la presión sanguínea y la temperatura cutánea.(595) El feedback de la actividad muscular (EMG) constituye un procedimiento habitual en los pacientes con DTM, a los que se les enseña cómo descender su actividad EMG masticatoria para relajar sus músculos y reducir sus síntomas. (596) Para aumentar su efectividad debe ser suplementado con técnicas de relajación, siendo la relajación el componente más beneficioso cuando ambas terapias son combinadas.(597) En cuanto a su eficacia, la terapia conjunta tiene un DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 113 efecto similar al empleo de férula oclusal, proporcionando un alivio de los síntomas de DTM a largo plazo. (598-599) El Biofeedback es la terapia que aborda la unión mente-cuerpo mejor conocida. Se basa en que si el paciente es capaz de percibir la fuerza del impulso, puede aprender a controlar la conducta que provoca. A pesar de que existe suficiente investigación que avala su eficacia en el dolor muscular,(600) hay estudios clínicos que mostraron disminución del dolor independientemente de si el paciente aumentaba o disminuía el nivel de actividad muscular. (601) Sin embargo, los resultados clínicos muestran que el biofeedback continúa siendo útil para enseñar a los pacientes con DTM a regular su tensión corporal, por lo que parece ser menos un método para relajación muscular y más un aprendizaje del control motor. (600-603) Para aquellos pacientes con dificultad en aprender a controlar su estado interno o en interpretar las señales propioceptivas, el progreso alcanzado es mucho más rápido si previamente han aprendido los niveles conductuales básicos para evitar la sobrecarga muscular (control de la postura mandibular). Además, la práctica previa facilita el refuerzo ambulatorio tras cada sesión de biofeedback.(591,604) I.14.2.13. ABORDAJE COGNITIVO-CONDUCTUAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Una conducta individual, según la teoría cognitiva-conductual, puede ser modificada si las condiciones correctas son establecidas, ya que permiten la adquisición de nuevas habilidades a un nivel conductual. Es posible fomentar su desarrollo modelando respuestas conductuales seguras para el paciente, a través de refuerzos (incluyéndolos para conductas deseables, o retirándolos para conductas no deseadas), y sobretodo, mediante el aprendizaje de habilidades para relajarse. El modelo cognitivo, que surge debido a que el conductual por sí solo no es suficiente, afirma que el conocimiento (como y sobre qué pensamos) es un mediador importante de la conducta y su alteración afectará a la misma. Los DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 114 resultados obtenidos con tratamientos cognitivos para la depresión y el dolor, han mostrado su eficacia al provocar nuevas conductas con una reducción simultánea de los síntomas, y la fuerte influencia que tienen ambos procesos, cognitivo y conductual en la experiencia del dolor.(605-609) En aquellos pacientes en los que el dolor crónico ha provocado un impacto significativo en su vida, es necesaria una psicoterapia más integral que debe instaurarse cuando han adquirido un aprendizaje de habilidades básicas para sobrellevarlo y cuando el dolor se encuentra en un nivel de control aceptable. Existen dos niveles para el tratamiento del dolor crónico en DTM, el primero, en pacientes con incapacidad leve a moderada, administrado por personal entrenado (odontólogos o auxiliares) (610), y el segundo, en casos de discapacidad moderada a severa, administrado por psicólogos especializados.(611) En ambos modelos se ha observado mayor eficacia que algunos de los tratamientos dentales habituales (férula, medicación y ejercicios mandibulares).(610-611) Ambas versiones del modelo cognitivo-conductual (sencilla y compleja), están compuestas por una variedad de procedimientos y técnicas, su nivel de aplicación depende del suministrador y de las necesidades. (609,612-614) I.14.2.13.1. RELAJACIÓN Es considerada la piedra angular del tratamiento bioconductual de los pacientes con dolor crónico, existiendo evidencia sustancial de su eficacia.(602,615- 616) Durante este proceso, la percepción del dolor y las sensaciones corporales relacionadas son modificadas gracias a una aproximación a la relajación basada en la conciencia plena,(617) pudiendo ser utilizados también el biofeedback o la hipnosis para alcanzar dichos cambios. (618) En la enseñanza de la relajación existen dos obstáculos: la ansiedad elevada con preocupación excesiva por el estado corporal, de forma que los cambios experimentados durante la relajación provocan miedo y mayor ansiedad; y la creencia en una enfermedad previa como única responsable de la cronicidad de su dolor, porque tras descubrir que la relajación profunda ayuda, con frecuencia, rechazan totalmente cualquier otro tipo de terapia bioconductual. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 115 La evidencia sostiene que la relajación ocurre básicamente gracias a la modulación de la atención. (619) Entre los métodos para enseñar relajación se encuentra la relajación muscular progresiva (contracción sistemática-mantenimiento de la contracción- liberación de los músculos de cada parte del cuerpo), muy utilizada en los tratamientos de medicina conductual y psicoterapia, y que actualmente coexiste con otros métodos más cercanos al yoga o a la meditación.(620) La respiración abdominal y la relajación corporal general son dos aspectos importantes de la relajación. (621) En la práctica de la relajación, es importante establecer una disciplina en cuanto al empleo del tiempo necesario y un entorno apropiado para la ejecución de la técnica. En aquellos pacientes en los que el control del tiempo sea el principal obstáculo (lo que induce a respuestas de estrés), la única alternativa será el referirlos a un especialista en medicina conductual con el fin de poder continuar con el tratamiento bioconductual. (591) I.14.2.13.2. AUTO-SUPERVISIÓN Dentro de las modalidades bioconductuales, el paciente debe transmitir la información detallada sobre el cumplimiento, progreso y éxito del tratamiento con un registro diario para ser evaluados a largo plazo. Su práctica es autoexplicativa conforme el individuo interioriza su situación, refuerza el aprendizaje de nuevas habilidades y ayuda a minimizar la aparición de recaídas. Los pacientes incapaces de modificar su esquema de vida (a menudo por sí mismo una adaptación a la existencia del dolor crónico), rara vez experimentarán progreso alguno que les ayuden en situaciones de estrés o dolor. La observación de estos signos de conducta sugiere la posibilidad de estar ante un desórden de personalidad. (622-623) I.14.2.13.3. EJERCICIOS Cumplen varios propósitos: son otro método de entrenamiento de la atención; reestructuran la experiencia respecto a la enfermedad; y son empleados para rehabilitar las limitaciones funcionales. Cuando son realizados de manera inconstante, es muy probable que el tratamiento fracase y no se perciban DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 116 beneficios. El ejercicio puede evocar conductas intencionadas y conducir la atención a nuevos patrones conductuales, provocando cambios en los programas motores cerebrales, percepciones sensoriales, procesos de evaluación y autoconfianza. (624) Los ejercicios terapéuticos, son parte del programa cognitivo-conductual; aquellos que aumentan el rango de movimiento se convierten también en una práctica cognitiva-conductual.(625) Uno de los mayores objetivos del modelo cognitivo-conductual al aplicarlo a las condiciones de dolor crónico en los DTM, es corregir el malentendido de que el dolor automáticamente significa daño al cuerpo. Cuando el daño corporal es su principal preocupación, los pacientes, a menudo, desarrollan un patrón conductual de evasión. El dolor que indica un daño corporal ha de ser diferenciado del dolor como experiencia. (624) I.14.2.13.4. CONOCIMIENTO-COGNICIÓN Desde un nivel intelectual, la terapia bioconductual conduce a ayudar a los individuos a transformar patrones distorsionados de pensamiento. Sin un entrenamiento adecuado y profesional en la aplicación de las habilidades psicoterapéuticas y terapias cognitivas, el odontólogo no debe intentar proporcionar esta opción de tratamiento. Cuando este abordaje es utilizado, las creencias subyacentes profundas es probable que no experimenten cambios, pero patrones de pensamiento más superficiales, que a menudo tienen un fuerte efecto en el sufrimiento, pueden ser alterados sorprendentemente bien por el paciente.(626) El paciente necesita apoyo y estímulo para perseverar en estos tratamientos y la reafirmación constante de que el diagnóstico es adecuado y el tratamiento porporcionado puede ser beneficioso a largo plazo.(591) I.14.2.13.5. PSICOEDUCACIÓN El empleo de material educativo sobre la enfermedad puede provocar cambios en la comprensión que el paciente tiene de la enfermedad y de si mismo. (627) El objetivo es incrementar el conocimiento y la conciencia de los factores que DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 117 afectan al dolor, transfiriendo control al paciente en términos de realizar elecciones frente a una amplia selección de opciones. (591) I.14.2.13.6. GUÍA El papel del odontólogo como clínico comprensivo que ayuda al paciente a integrar el auto-aprendizaje con los tratamientos biomédicos tradicionales, es crítico en la adquisición de nuevas habilidades. (591) I.14.2.14. PSICOTERAPIA Cualquier problema personal para un individuo con dolor, puede ser encadenado de una manera u otra a su experiencia dolorosa. En pacientes con dolor crónico, es más apropiado considerarla como un segundo escalón tras el tratamiento cognitivo-bioconductual. Debe incluirse en el tratamiento de aquellos pacientes con problemas serios en cualquier ámbito de su vida añadidos a su situación de dolor crónico. I.14.2.15. HIPNOTERAPIA, SOFRONIZACIÓN, TÉCNICAS DE REGRESIÓN Son técnicas que permiten superar el estado de conciencia y facilitar la relajación profunda, la reducción del dolor y el tratamiento de ciertos síntomas relacionados fundamentalmente con trastornos mentales o emocionales. La hipnosis en determinadas situaciones puede facilitar el cambio de comportamientos, actitudes y emociones, habiendo sido demostrado su beneficio en el tratamiento de los DTM.(628-629) Durante la hipnoterapia para los DTM, se suministran al paciente sugestiones hipnóticas para que libere el estrés emocional y la ansiedad. Consiste en una grabación de una sesión hipnótica propia que escucharán repetidamente en casa, permitiéndoles practicar la técnica de relajación.(628,630-631) En los casos en los que el dolor crónico en DTM está relacionado con problemas en la nocicepción (dolor mediado centralmente), que no pueden ser abordados biomédicamente sin la prescripción de fármacos con efectos DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 118 colaterales indeseables o cirugía invasiva neuroablativa, la hipnosis debe ser considerada. (632) Las técnicas para el empleo de la hipnosis se encuentran descritas adecuadamente en numerosos libros de texto. (633) Dentro de los tratamientos bioconductuales, la hipnosis pudiera tener efectos potenciales específicos en el tratamiento del bruxismo nocturno. La evidencia es únicamente anecdótica a este respecto, (634) pero la idea de que puede ser de ayuda para esta condición la hace excepcional. II.HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 120 II.1. HIPÓTESIS DE TRABAJO Nuestra hipótesis de trabajo es que la combinación de terapias alternativas junto con el tratamiento conservador en el manejo de los desórdenes temporomandibulares obtiene mejores resultados a medio y largo plazo que el tratamiento conservador aislado. En el tratamiento de los trastornos temporomandibulares, el empleo de férulas de descarga oclusales y farmacoterapia, (tratamiento conservador), combinado con la aplicación de terapias alternativas, según la iconografía revisada, parece obtener mejores resultados a medio y largo plazo que su empleo aislado. Nosotros pensamos que es más importante añadir, por tanto, otro tratamiento al empleo de férulas y farmacoterapia, y realizar un seguimiento a medio-largo plazo, para poder obtener resultados más satisfactorios y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Lo que no quita que sí puedan obtenerse buenos resultados con el empleo del tratamiento conservador. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 121 II. 2. OBJETIVOS Ante el numeroso grupo de pacientes con un cuadro de dolor crónico orofacial, que suele acudir a la consulta odontológica en busca de un tratamiento que les alivie y tras haber recorrido diversas especialidades médicas sin resultado alguno, surge nuestro planteamiento de realizar un estudio cuyos objetivos generales y específicos son:  OBJETIVOS GENERALES: 1. Observar la prevalencia de los desórdenes temporomandibulares y del bruxismo en un grupo de población y sus consecuencias sobre el aparato estomatognático así como la necesidad de su diagnóstico y tratamiento. 2. Evaluar el correcto diagnóstico y las opciones de tratamiento de patologías oclusales, musculares y articulares que producen dolor crónico enmascarado con otras patologías orofaciales. 3. Evaluar la eficacia de la combinación de tratamiento oral y el tratamiento farmacológico coadyuvante con analgésicos-antiinflamatorios y relajantes musculares en los desórdenes temporomandibulares (DTM) o desórdenes craneofaciales (DCM). 4. Comparar los resultados obtenidos con la aplicación de tratamiento conservador y tratamiento conservador combinado con terapias alternativas. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 122  OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Realizar una ficha de cada paciente que recoja todas las variables a tener en cuenta para valorar el dolor orofacial 2. Realizar una base de datos para almacenar las variables analizadas. 3. Establecer escalas apropiadas para la valoración del dolor antes del tratamiento. 4. Realizar tablas que recojan la aplicación de los tratamientos aplicados: férula de descarga oclusal, farmacoterapia, dimensión vertical, fisioterapia, terapia eléctrica transcutánea (TENS), fitoterapia, cognitivo-conductual y aqualizer. 5. Analizar el comportamiento del dolor orofacial ante el tratamiento en función de la patología. 6. Evaluar el comportamiento del dolor durante y después del tratamiento, mediante Escalas Verbales Simples (EVS). 7. Observar cómo influye sobre el tratamiento cada variable analizada. 8. Realizar estudios comparativos, que reflejen los resultados del tratamiento aplicado. 9. Valorar el resultado del tratamiento conservador y las terapias alternativas en los desórdenes temporomandibulares, el bruxismo y el dolor orofacial. III.PACIENTES Y MÉTODOS DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 124 III.PACIENTES Y MÉTODOS III.1. PACIENTES: POBLACIÓN DE ESTUDIO Se ha realizado un estudio clínico observacional prospectivo sobre 270 pacientes que acudieron a consulta aquejados de dolor orofacial, con edades comprendidas entre los 15 y los 85 años de edad. De los 347 sujetos iniciales fueron excluidos 77 por no cumplir los criterios de inclusión requeridos, por lo que la muestra definitiva del estudio consta de 270 pacientes. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: 1- Pacientes con sintomatología dolorosa de más de 3- 6 meses de evolución con cefaleas, sobrecarga muscular de cabeza, cuello y espalda. 2- Pacientes con sobrecarga oclusal y periodontal con signos bucales y radiográficos. 3- Pacientes con desplazamiento de la articulación temporomandibular, ruidos a la exploración articular, y limitación de apertura bucal. 4- Pacientes sin ningún tipo de tratamiento previo articular. 5- Autorización expresa (consentimiento informado) del paciente y/o tutor (menores de edad) para participar en el estudio Los criterios de exclusión fueron: 1- Pacientes con sintomatología dolorosa de menos de 3 meses de evolución. 2- Pacientes sin síntomas de sobrecarga oclusal y periodontal. 3- Pacientes con interferencias oclusales mínimas provocadas por sobre-obturación. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 125 4- Pacientes con tratamiento articular previo y adecuado. 5- Pacientes con sintomatología pulpar localizada y originada por pulpitis de origen dentario. 6-Negativa del paciente a participar en el estudio Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes del tratamiento y fueron informados de su inclusión en el estudio; se realizó de acuerdo a los principios de la Declaración de Helsinki y con autorización previa del Comité Ético del centro (Anexo I y II). Este estudio (consta de 270 pacientes), se inició en el año 2005 con el Grupo A (183 pacientes), al que se aplicó un tratamiento conservador (férula de descarga oclusal y farmacoterapia) durante un año. Los datos fueron recogidos a la semana, dos semanas, un mes, tres meses, seis meses y doce meses de tratamiento. La observación de un porcentaje de recaídas elevado al año en el Grupo A, nos llevó a crear un nuevo Grupo de estudio B (87 nuevos pacientes) al que se aplicaron terapias alternativas (fisioterapia-autofisioterapia, TENS, aumento de DV, fitoterapia, terapia cognitivo-conductual y Aqualizer) en combinación con el tratamiento conservador, para comparar los resultados de ambos grupos y la eficacia de la adición de terapias alternativas en el Grupo B. En ningún caso los pacientes del Grupo B habían formado parte del Grupo A. Se compararon los resultados obtenidos en los dos grupos para los mismos intervalos de tiempo. El registro de datos para el Grupo A comenzó en Enero de 2005 y finalizó en Junio de 2009. El registro de datos para el Grupo B comenzó en Septiembre de 2009 y finalizó en Diciembre de 2011. III.2. METODOLOGÍA Se ha realizado un estudio sobre los síntomas y evolución tras tratamiento empleado (tallado selectivo de interferencias oclusales, férula de DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 126 descarga oclusal superior, fisioterapia, aumento de dimensión vertical, TENS, aqualizer, fitoterapia y tratamiento coadyuvante farmacológico con analgésicos- antiinflamatorios y relajantes musculares) sobre 270 pacientes que acudían a consulta dental con dolor orofacial y síntomas de disfunción temporomandibular así como en la mayoría de los casos dolores crónicos musculares de cabeza, cuello y espalda, y sintomatología pulpar en muchos de ellos por sobrecarga oclusal y apretamiento dentario. III.2.1. HISTORIA CLÍNICA Incluye:  Anamnesis médica general y odontológica.  Exploración intra y extraoral: Tanto la anamnesis como la exploración tienen apartados específicos orientados al diagnóstico de desórden temporomandibular. (Anexo III) Dentro de la anamnesis y siguiendo el “Protocolo de la Academia Americana de Dolor Orofacial” (AAOP) se estudió:  Localización del dolor: dolor referido, dolor localizado  Origen: desde cuando lo percibe, relativo a un traumatismo, accidente, un acontecimiento estresante  Tipo: sordo, vivo, punzante, picante, ardiente,pulsátil, contínuo, difuso  Comportamiento: contínuo, intermitente, recurrente  Duración  Intensidad: estableciendo una escala verbal simple (EVS) (0:sin dolor o nulo; 1:leve; 2:moderado; 3:intenso).  Síntomas asociados: hiperestesia, hipoestesia, anestesia, parestesia, disestesia, alteraciones sensoriales, lagrimeo, conjuntivitis, secreción nasal, hiperalgesia secundaria, presencia acúfenos, otalgia, pérdida audición  Evolución: constante, paroxístico, provocado  Factores agravantes y atenuantes: actividades funcionales (masticar, tumbarse, bostezar, tragar); medidas físicas (termoterapia, masajes, electroterapia); DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 127 medicación (analgésico o antiinflamatorio), tensión emocional, calidad del sueño. III.2.2. EXPLORACIÓN Se realizó una exploración bucal, intraoral y extraoral, con palpación muscular y de la articulación temporomandibular (ATM), anotando las desviaciones de movimiento en apertura y cierre, los ruidos y las mediciones de la apertura bucal máxima; así como radiografías panorámicas a todos los pacientes. III.2.2.1. En la exploración intraoral se estudiaron:  Estado dental: revisión intraoral con espejo, sonda exploratoria y ortopantomografía, para descartar posibles causas dentarias del dolor.  Estado mucogingival: visual, medición con sonda periodontal de Michigan y ortopantomografía, para valorar el nivel de inserción ósea y descartar posibles focos infecciosos.  Oclusión: valorando, presencia de desgastes y/o abfracciones,línea media, dimensión vertical y posición intercuspídea. Observando las facetas de desgaste y abfracciones provocadas por la sobrecarga oclusal y el desplazamiento articular; el estado periodontal y la medición de bolsas en su caso. Así mismo, se procedió a la realización de ortopantomografía, para valorar el estado dental, periodontal y de estructuras óseas constatando en todos los casos una disminución y aplanamiento de la altura ósea interdentaria. III.2.2.2. La exploración extraoral consistió en una exploración muscular y una exploración de la articulación temporomandibular (ATM). DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 128 III.2.2.2.1. En la exploración muscular de musculatura masticatoria de cara y cuello, a la palpación (deslizamiento,presión, pinzamiento) y para la detección de dolor muscular/ puntos gatillo se examinaron:  Temporal (deslizamiento): el temporal anterior se palpó 20mm por detrás de ángulo externo del ojo y 15mm por encima del borde superior del arco zigomático; y el temporal medio se palpó 60mm por encima del conducto auditivo externo; el temporal posterior en la dirección de sus fibras y por detrás del punto de palpación del temporal medio. (Figura 1) Palpación del tendón del músculo temporal: situando el dedo de una mano dentro de la boca sobre el borde anterior de la rama mandibular y el dedo de la otra por fuera de la boca en la misma zona. Desplazando el dedo situado intrabucalmente hacia arriba siguiendo el borde anterior de la rama, hasta palpar la apófisis coronoides y el tendón. Es importante realizar su palpación debido a que es frecuente que algunos DTM produzcan tendinitis del temporal, DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 129 pudiendo causar dolor en el cuerpo del músculo, así como dolor referido retro- orbitario.  Masetero (pinzamiento): el masetero superficial a 20mm del ángulo de la mandíbula, sobre una línea imaginaria que une dicho ángulo y el ala de la nariz. La palpación del masetero profundo se realizó en la depresión que se forma por detrás del masetero superficial cuando se le solicita al paciente realizar un esfuerzo oclusivo e intraoralmente pinzando dicho músculo en su espesor posicionando un dedo intraoralmente y otro en la misma posición en su proyección extraoral (Figura 2)  E.C.M (deslizamiento y pinzamiento): se palpó sobre su inserción mastoidea y en el punto medio de su masa muscular. Pese a que no es un músculo implicado directamente en el movimiento mandibular, suele estar a menudo sintomático en los DTM. Sus puntos gatillo son origen frecuente de dolor referido en el área temporal, articular y auditiva. (Figura 3) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 130  Músculos cervicales posteriores: trapecio, esplenio y elevador de la escápula. (Deslizamiento y pinzamiento) Su palpación se realiza deslizando los dedos por detrás de la cabeza del paciente en el área occipital, desplazando los dedos hacia abajo por toda la longitud de los músculos del cuello en el área cervical. Los puntos gatillo en estos músculos son un origen frecuente de cefalea frontal. (Figura 4) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 131  Esplenio: (deslizamiento) se inicia la palpación en su inserción en el cráneo por detrás de la inserción del músculo ECM, desplazando los dedos hacia abajo siguiendo al músculo cuando se une a los demás músculos del cuello.(Figura 5)  Trapecio(deslizamiento y pinzamiento). La parte superior se palpa por detrás del ECM inferolateralmente hasta el hombro. Es un origen frecuente de cefaleas y con frecuencia presenta puntos gatillo que refieren dolor facial. (Figura 6)  Pterigoideo lateral inferior (presión): se palpó intraoralmente, posicionando un dedo detrás de la tuberosidad del maxilar y presionando los tejidos en sentido posterior a este punto. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 132  Perigoideo interno (presión): se palpó, intraoralmente, ejerciendo una presión directa en la zona correspondiente a su inserción en la parte medial del ángulo mandibular  Vientre Anterior del Músculo Digástrico (presión y delizamiento): su palpación se realiza con el paciente realizando protrusión mandibular y ligera apertura, colocando los dedos índice, medio y pulgar en forma de “V”,sujetando con los dedos índice y medio el mentón mientras que con el pulgar se palpa la zona submentoniana . Debido a la controversia existente respecto a la veracidad de la palpación manual de los pterigoideos externos superiores e inferiroes y de la cápsula, se realizó además, para constatar su hiperactividad, una exploración funcional complementaria en la que se mandó al paciente hacer movimientos de máxima intercuspidación apretando los dientes con fuerza, el mismo movimiento pero con interposición de dos depresores linguales de madera (pterigoideos externos superiores), movimiento de máxima apertura forzada, movimientos de protrusión forzada, y lateralidades (pterigoideos externos inferiores). (Figuras 7 y 8) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 133 Ante la localización de puntos gatillo y para averiguar la existencia de algún patrón de dolor referido, se presionó sobre el punto gatillo durante 4-5 segundos preguntando al paciente si percibía que su dolor se irradiaba en alguna dirección. Ante la observación de algún patrón de dolor referido, se dibujó sobre un diagrama de la cara para emplearlo como futura referencia para identificar y diagnosticar determinados cuadros dolorosos. III.2.2.2.2. Exploración de la movilidad cervical: Se realizó a su vez, una exploración cervical en la que se indicaba al paciente girar la cabeza hacia derecha e izquierda (la rotación normal es de 70º), hiperextensión posterior (norma 60º) y flexión anterior (norma 45º). Si los límites se encontraban por debajo de los límites normales, se le forzaba suavemente hasta percibir si había un desplazamiento pasivo mayor (end feel +) lo que indicaba un problema muscular, o, si por el contrario, se encontraba una resistencia dura (end feel-) que indicaba un problema óseo. ( Figura 8) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 134 III.2.2.2.3. En la exploración temporomandibular se estudió:  Amplitud apertura bucal: máxima interincisiva no forzada (sin asistencia), mediante calibrador milimetrado. La medición se realizó con el paciente sentado, solicitándole que abriera la boca al máximo, o hasta que se lo permitiese el dolor. Sumando, si la había, la sobremordida inferior y restando si existía mordida abierta. Estableciendo la norma entre 45 y 60 mm y valorando el end feel para determinar si el problema era muscular u óseo. (Figura 9) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 135  Trayectoria de apertura: valorando norma, deflexión o desviación.  Movimientos excéntricos: valorando protrusión, lateralidades (no inferiores a 8mm) y retrusión.  Palpación de la ATM: palpando polos laterales y caras posteriores de los cóndilos. (Figura 10)  Ruidos articulares: palpando en movimientos de apertura y cierre. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 136  Se observó la simetría de cara y segmento esquelético. III.2.2.2.4. Exploración y palpación oído externo Se realizó, así mismo, una inspección del oído externo y palpación del área periauricular, así como de la musculatura circundante, remitiendo previamente al Otorrinolaringólogo, en casos de otalgia, tinnitus, acúfenos o pérdidas de audición para descartar una etiología ótica. III.2.2.2.5. Evaluación postural Para completar el exámen se realizó una evaluación postural y de los hábitos del paciente, con el fín de determinar la posible implicación postural en el problema y orientar la posibilidad de aplicación de la terapia cognitiva-conductual. III.2.3. CUESTIONARIO BÁSICO DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR Ante la sospecha de diagnóstico de desorden temporomandibular, se amplió el estudio clínico con:  El Cuestionario Básico para el Diagnóstico de la Disfunción Temporomandibular de la Sociedad Americana de Dolor Orofacial (AAOP) 1. ¿Tiene dolor, dificultad o ambos al abrir la boca, por ejemplo al bostezar? 2. ¿Se bloquea o disloca su mandíbula en ocasiones? 3. ¿Siente ruidos en su articulación al abrir y cerrar la boca? 4. ¿Tiene dolor, dificultad o ambos al masticar, hablar o utilizar su mandíbula? 5. ¿Nota rigidez o cansancio en su mandíbula? 6. ¿Nota cansancio, dolor y fatiga matinal? 7. ¿Padece insomnio, dificultad para conciliar el sueño y/o presenta un ritmo de sueño interrumpido? 8. ¿Tiene dolor en/o alrededor de los oídos, sienes o mejillas? 9. ¿Ha notado cambios en su audición, dismunición, presencia de ruidos, vértigos, taponamiento de oídos? DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 137 10. ¿Padece estrés, tensión, ansiedad? 11. ¿Tiene dolores de cabeza o cuello frecuentes? 12. ¿Ha sufrido algún traumatismo reciente en la cabeza, cuello o mandíbula? 13. ¿Ha notado recientemente cambios en su mordida? 14. ¿Ha sido tratado con anterioridad por problemas en la articulación temporomandibular o por dolor cervicofacial?. 15. ¿Toma habitualmente algún tipo de medicación: antibióticos, antiinflamatorios (aspirina), ansiolíticos, antidepresivos? 16. Finalmente está usted en tratamiento por alguno de éstos problemas: triglicéridos, glucosa, tiroides, cólon irritable? III.2.4. BRUXISMO Por último, y encaminado a valorar el bruxismo:  Se realizó un cuestionario para valorar el grado de bruxismo de cada paciente consistente en las siguientes 10 preguntas cuyas opciones de respuesta fueron: Si, No; A Veces, a excepción de la décima pregunta cuya respuesta fue numérica estableciéndola el paciente. Este cuestionario ha sido construido unificando preguntas clave de dos cuestionarios tipo utilizados por Paesani(83) y Nascimiento(101) que tratan de estandarizar el protocolo de diagnóstico de bruxismo. 1 - ¿Tiene dolores de cabeza, cuello, oído? 2 - ¿Se encuentra con sensación de cansancio, fatiga, dolor o incomodidad en la cara? 3 - ¿Tiene el sueño agitado, leve y /o tiene dificultades para dormir? 4 - ¿Tiene alguna de las siguientes sensaciones: oído taponado, zumbidos/tinnitus, vértigos o nauseas? 5 - ¿Tiene hábito de apretar o rechinar los dientes? 6 - ¿Tiene hábitos como café, chocolate, tabaco u otros? Nómbrelos DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 138 7 - ¿Tiene dificultades para abrir la boca, mover la mandíbula hacia los lados o masticar alimentos fibrosos? 8 - ¿Se ha notado ruidos y/o chasquidos en las ATM cuando mastica o cuando abre la boca? 9 - ¿Toma algún medicamento como analgésico, tranquilizante o antidepresivo? 10 - ¿Se considera una persona nerviosa, ansiosa o se encuentra tensa? , ¿En qué grado 1-10? Para lograr clasificación previa del paciente en cuanto al grado de bruxismo se atribuyeron los siguientes valores a las respuestas: Sí = 10 AV= 5 No= 0 Así, el cuestionario pudo establecer una clasificación sugestiva de la presencia y gravedad del bruxismo de la siguiente manera: Valores de 0-15= no bruxismo Valores de 20-40= bruxismo leve Valores de 45-65= bruxismo moderado Valores de 70-100= bruxismo severo III.2.5. VALORACIÓN DEL DOLOR El paciente rellenaba las tablas en las cuales se especificaban las escalas subjetivas de intensidad del dolor, estas escalas fueron:  Escala Verbal Simple (EVS), para valorar la intensidad del dolor antes del tratamiento y de la toma de anti-inflamatorios o relajantes musculares: 0=nulo 1= leve 2= moderado 3=intenso DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 139  Escala Verbal Simple (EVS), para valorar la intensidad del dolor tras el tratamiento de las interferencias oclusales, a la semana de la colocación de la férula de descarga oclusal, y tras la administración de antiinflamatorios/analgésicos y /o relajantes musculares, y /o la instauración de una o varias terapias alternativas durante esa misma semana 0=nulo 1= leve 2=moderado 3= intenso La misma escala (EVS), se repitió al mes, a los tres, a los seis meses y al año de instaurado el tratamiento con férula de descarga oclusal/ analgésicos- miorrelajantes (GrupoA), y férula + terapias alternativas (GrupoB). III.2.6. VARIABLES ANALIZADAS VARIABLES ANALIZADAS Dolor (D) Abrasión (AB) Ruidos ATM (RATM) Dolor Condilar (DCOND) Limitación Apertura (LA) Dolor Muscular (DM) Puntos Gatillo (PTOSGAT) Insomnio (INS) Irritabilidad o Ansiedad (ANS) Cefalea (CEF) Bruxismo (BRUX) TABLA 1 Variables analizadas DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 140 El dolor muscular y el dolor condilar se han evaluado mediante palpación y detección de puntos gatillo, eliminando el elemento subjetivo y siguiendo el protocolo establecido como se explica en el apartado de Exploración en la Historia Clínica. (Travell &Simons 1960 (32)) III.2.7. TRATAMIENTO El estudio consta de dos tipos generales de tratamiento:  Grupo A: compuesto por los 183 primeros pacientes, a los que se les aplicó un tratamiento conservador, consistente en férula de descarga rígida tipo Michigan con guía canina y se instauró durante la primera semana tratamiento farmacológico con miorrelajantes (Myolastan®) 2 veces/día y AINES (ibuprofeno 600mg: Espidifen 600mg®) 1/6-8horas, (salvo en los casos de contraindicación sistémica), acompañado dicho tratamiento por un protector gástrico.  Grupo B: formado por 87 pacientes en los que el tratamiento aplicado consistió en conservador (férula rígida tipo Michigan con guía canina) y farmacológico durante una semana-quince días con relajantes musculares (Robaxisal compuesto. Comp. 380/300 mg: Metocarbamol 380 mg+Paracetamol 300 mg) 2/12-24horas, y aplicación simultánea de terapias alternativas (fitoterapia, fisioterapia, cognitivo-conductual, TENS, Aqualizer y aumento de dimensión vertical) (Tabla 1). Una vez finalizado el periodo de 1 semana-15 días con tratamiento farmacológico, se mantuvo como tratamiento de mantenimiento la terapia homeopática- fitoterapéutica. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 141 GRUPO A GRUPO B TRATAMIENTO CONSERVADOR FO + Farmacoterapia (Ibuprofeno 600mg:Espidifen 600mg®)+ Tetrazepam 50mg:Myolastan®) CONSERVADOR (FO+Farmacoterapia Metocarbamol380mg+ Paracetamol300mg: Robaxisal Compuesto) + TERAPIAS ALTERNATIVAS (fisioterapia,TENS,aumento dimensión-vertical, fitoterapia, terapia cognitivo- conductual, Aqualizer) TABLA 1: TRATAMIENTOS APLICADOS CON DISCRIMINACIÓN DE GRUPOS A Y B FO: férula de descarga III.2.7.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR La aplicación del tratamiento conservador fue común a toda la muestra de pacientes, variando la farmacoterapia aplicada entre Grupo A y Grupo B, mientras que la de las terapias alternativas se realizó en base al tipo de patología o sintomatología y conformidad de cada paciente de manera individual. La variación en el tratamiento farmacológico dentro del tratamiento conservador se realizó de acuerdo a estudios que avalan un menor número de efectos secundarios sobre el organismo, así como una mayor efectividad en el tratamiento de los DTM, del Robaxisal® frente a la asociación de AINES (Ibuprofeno®) + relajantes musculares convencionales (Myolastan®), así como a la evidencia de nuestros propios resultados en cuanto a efectividad en el alivio de dolor y sintomatología. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 142 El diferente tratamiento farmacológico aplicado en ambos grupos, aún pudiendo afectar de alguna manera a la clínica del dolor, no ha sido considerado como variable ya que en este estudio no se ha hecho comparativa entre el tratamiento farmacológico, puesto que la duración máxima de éste fue de 15 días. Hemos considerado más relevante dentro del tratamiento conservador la férula oclusal, ya que ha sido utilizada por los pacientes durante todo el estudio, centrándonos en su eficacia y en el supuesto beneficio de añadir terapias alternativas al tratamiento conservador. Todas las férulas fueron confeccionadas sobre modelos montados en articulador semiajustable (Quick Perfect), y en base a toma de arco facial y registros oclusales en relación céntrica (RC). Las revisiones y ajustes pertinentes se realizaron a la semana, 15 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses y un año. (Figura 11) FIGURA 11: IMAGEN FÉRULA OCLUSAL CON AJUSTE EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN CON CONTACTOS BILATERALES Y SIMULTÁNEOS Y GUÍA CANINA COMO PATRÓN DE DESOCLUSIÓN EN MOVIMIENTOS EXCÉNTRICOS El ajuste de férula se realizó proporcionando contactos bilateralesy simúltáneos, repartidos a los largo de toda la superficie oclusal en máxima intercuspidación, mientras que en movimientos excéntricos de proporcionó un patrón de desoclusión de guía canina. (Figura 11) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 143 III.2.7.2. TERAPIAS ALTERNATIVAS Así, a los pacientes que presentaban elevado dolor muscular y durante el proceso de elaboración de la férula de descarga, se les colocó y suministro para su uso, el Aqualizer, como método para alcanzar disminución del dolor y relajación de la musculatura masticatoria. La aplicación de terapia cognitiva – conductual, fisioterapia, fitoterapia y TENS se realizó previa aprobación, en aquellos pacientes colaboradores comprometidos con el tratamiento. La esencia de las terapias alternativas es que cada una de ellas actúa sobre un aspecto diferente de los desórdenes temporomandibulares, y la aplicación de varias simultáneamente es la base de la eficacia de tales terapias. Los síntomas predominantes en cada paciente determinan la elección de dichas terapias, siendo los pacientes con cuadros de mayor severidad y duración los que recibieron mayor número de terapias alternativas. No se ha realizado un estudio comparativo entre las diferentes terapias alternativas, sino su efectividad en su aplicación conjunta Los porcentajes de pacientes que recibieron las distintas terapias alternativas son: terapia cognitivo-conductual: 98,3%, fisioterapia/autofisioterapia: 94,3%, fitoterapia: 88,5%,aumento de dimensión vertical: 52,9%, TENS: 49,4%, Aqualizer™: 35,6% III.2.7.2.1. FITOTERAPIA: El tratamiento fitoterapéutico instaurado consistió en dosis nocturnas de triptófano en todos los pacientes (1 vaso de leche caliente o bebida de soja caliente antes de dormir + aumento en la dieta de la ingesta de ciertos alimentos ricos en triptófano), y/ o Melissa Officinalis (Arkocapsulas ®), en infusión 2v/día ó cápsulas 275mg 2/12horas, ó, Passiflora Incarnata L. (Soria Natural®) en infusión 2v/día ó cápsulas 250mg 2/ 1-3v/día, ó, Valeriana Officinalis (Arkocapsulas ®) en infusión 2v/ día ó cápsulas 350 mg 2/12horas), ó, Valeriana officinalis 160mg + Melissa officinalis 80mg grageas (Dormiplant®) 1/3v/día, ó, InfuRelax (Hornimans®) 2v/día (Melissa + Flor de Azahar + Tila) en función del grado de insomnio/ansiedad/dolor muscular de cada paciente. El Hypericum Perforatum DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 144 (Soria Natural®) 279mg 1-3v/día fue instaurado en una sola paciente diagnosticada de depresión. La fitoterapia se instauraba durante 30 días seguido de periodos de descanso (1 semana). Disminuyendo la dosis a medida que mejoraban los síntomas hasta dejar la administración de forma ocasional. Como tratamiento de mantenimiento dejamos InfuRelax Hornimans® antes de dormir. Para evitar recaídas, cuando de nuevo perciba estrés en su vida diaria, se instruyó al paciente a retomar el tratamiento fitoterápico inicial efectivo durante un corto periodo de tiempo (30 días) , pues ya era capaz de reconocer su presencia y tiene herramientas para manejarlo. La Passiflora no fue administrada en pacientes embarazadas ó en periodo de lactancia. Se advirtió a todos los pacientes de la interacción de ésta con fármacos como barbitúricos, ansiolíticos, antihistamínicos, y con la ingesta de alcohol. En el momento de la realización de la Historia Clínica ningún paciente seguía tratamiento con estos medicamentos, en aquellos pacientes que necesitaron tratamiento antihistamínico y durante el periodo de tratamiento con relajantes musculares, se sustituyó la Passiflora por la Melissa Oficinallis. En los pacientes que conducían o tenían actividades con maquinaria la dosis de Passiflora se redujo a la toma nocturna. El Hypericum Perforatum se instauró junto con fotoprotector de bloqueo total, y la Passiflora no fue administrada en aquellos pacientes con problemas hepáticos ó en tratamiento con fármacos potencialmente hepatotóxicos. III.2.7.2.2. TERAPIA ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA (TENS): La aplicación de TENS se realizó con la técnica de TENS convencional, con una frecuencia en el rango de los 10Hz, a baja intensidad, con el objeto de provocar parestesia no dolorosa. Con una preparación previa del aparato según indicaciones fabricante (nivel, modulación, tiempo y programación, desprogramación), así como una adecuada colocación de los eletrodos sobre piel limpia (para evitar interferencias de la piel). DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 145 Los electrodos fueron colocados bien sobre los polos laterales de ambos cóndilos mandibulares (para relajación y desprogramación de musculatura masticatoria y facial, así como alivio del dolor muscular y condilar), bien sobre el área muscular dolorida (masetero, fascia anterior temporal, ECM, trapecio) con objeto de provocar relajación muscular ,alivio del dolor muscular y/o punto gatillo. La aplicación de TENS se realizó 1 o 2 veces por semana y durante un periodo de 1-4 semanas, en función de la intensidad del cuadro doloroso de cada paciente. Este tipo de terapia y como precaución, no fue empleada en aquellos pacientes cardiópatas, portadores de marcapasos, ni em mujeres embarazadas durante los 3 primeros meses de gestación. III.2.7.2.3. FISIOTERAPIA- AUTOFISIOTERAPIA: Respecto a la fisioterapia, se procedió a remitir al paciente a fisioterapeuta cualificado para la aplicación de masajes sobre la región temporomandibular, masticatoria, cervical y porción alta, media y lumbar de la espalda. Así como en consulta y tras la aplicación de calor húmedo alternado con frío, se procedió a enseñar la localización y recorrido de los músculos de la región masticatoria y cervical, asi como su masaje, con el fín de reforzar dicha terapia y aumentar su efectividad con la repetición de los ejercicios por parte del paciente en casa (automasaje/autofisioterapia). Los ejercicios fueron realizados en consulta y enseñados al paciente para su práctica ambulatoria. Todos ellos se realizaron y enseñaron limitando el rango de movimiento hasta la aparición de dolor. III.2.7.2.3.1. MASAJE MUSCULAR Y EJERCICIOS: 1- RELAJACIÓN DE MÚSCULOS DEPRESORES Y FORTALECIMIENTO DE ELEVADORES Resistencia manual a nivel del mentón al movimiento de apertura bucal manteniendo durante 8sg, descansando 2-3sg , 8 veces. 8 series al día. 2- RELAJACIÓN PTERIGOIDEOS EXTERNOS INFERIORES EN LATERALIDAD DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 146 Resistencia con apoyo manual al movimiento lateral ipsilateral del pterigoideo contracturado, con apertura bucal mínima y manteniendo 8sg, descansando 2-3sg, 8 veces. 8 series al día. 3- RELAJACIÓN DE AMBOS PTERIGOIDEOS EXTERNOS INFERIORES Resistencia con apoyo manual a nivel del mentón al movimiento protrusivo, manteniendo 8sg, descansando 2-3sg, 8 veces. 8 series al día. En casos de limitación de apertura bucal por contractura muscular: 1- BIDIGITAL Oposición mediante dedos pulgar e índice sobre incisivos superiores e inferiores respectivamente, produciendo apertura bucal forzada suavemente. 2- CONTRAER-RELAJAR Resistencia al movimiento de cierre, ubicando el dedo pulgar a nivel de incisivos inferiores en boca en apertura máxima, el paciente va cerrando contra resistencia, cuando el dedo pulgar va a entrar en contacto con los incisivos superiores se indica el cese del cierre. A continuación se produce un elongamiento que provoca al apertura bucal hasta su punto máximo indoloro con un movimiento controlado. En casos de luxación recurrente: 1- APERTURA BUCAL CON ADOSAMIENTO LINGUAL Colocando la punta de la lengua en la zona posterior del paladar, abrir la boca sin dejar de contactar la lengua sobre el paladar (se produce una rotación pura del cóndilo que evitará la luxación). Mantener 8sg, descansar 2-3sg, 8 veces. 8 series al día. 2- RESISTENCIA A RETROPULSIÓN MANDIBULAR En boca entreabierta colocar el dedo índice flexionado sobre la cara lingual de los incisivos inferiores, llevando la mandíbula hacia delante y ejerciendo fuerza DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 147 de resistencia a la tracción anterior mandibular. Mantener 8 sg, descansar 2-3sg, 8 veces. 8 series al día. III.2.7.3.2. PRESIÓN Y MASAJE DE PUNTOS GATILLO En aquellos pacientes que presentaban puntos gatillo dolorosos a la palpación muscular se procedió a su localización y posterior aplicación de presión digital incrementándola sobre el punto gatillo de manera estática (el paciente la percibía como dolor intenso que era controlado con ejercicios de inspiración profunda ante el incremento de presión y espiración profunda mientras la presión era mantenida) durante 30-60sg segundos. Tras la presión se procedió a masajear el punto gatillo durante 30-60sg. La presión y masaje se realizaba sobre varios puntos gatillo en cada sesión, en un mismo músculo o en varios, repitiéndose en sesiones posteriores en función de la permanencia de los puntos gatillo dolorosos cuantas veces fue necesaria. III.2.7.2.4. COGNITIVO –CONDUCTUAL: Como medida de control y variación de hábitos posturales nocivos, diurnos y nocturnos, y tras entrevista con los pacientes, se procedió a explicar las posturas adecuadas tanto en ámbitos laborales y de ocio, como en posiciones para dormir. En lo referente a la aplicación de la terapia cognitiva-conductual y a la aplicación del tratamiento biomédico-biocognitivo, además del asesoramiento en cambios y hábitos de conducta, así como pautas básicas de relajación, se procedió en aquellos casos con presencia de estrés notorio, a remitir a los pacientes que accedieron a profesionales experimentados en el campo de las terapias psicológicas cognitivo conductuales para control de estrés y ansiedad. III.2.7.2.5. AUMENTO DIMENSIÓN VERTICAL A aquellos pacientes en los que se observó desgaste por apretamiento o rechinamiento, se les devolvió la altura dentaria perdida en sectores anteriores y posteriores, mediante reconstrucción con composite (en base a encerado diagnóstico previo en articulador semiajustable en relación céntrica) con técnica directa en boca, cuando el desgaste era igual o menor de ⅓ de la DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 148 corona clínica. En los casos de desgastes mayores, se realizó la rehabilitación con prótesis fija de recubrimiento completo (coronas metal-cerámica/ cerámica). III.2.8. REVISIONES Para la revisión de los pacientes tras la aplicación de los distintos tratamientos, se estableció un calendario de evaluación con la siguiente pauta: a la semana, a los quince días, al mes, a los 2 meses, a los 3 meses, a los 6 meses, y al año. Las revisiones se realizaron siguiendo un protocolo de: - evaluación del dolor - evaluación y palpación muscular: dolor y función ( reposo y movimiento) - medidas de apertura máxima bucal y rango de movimiento - exploración y palpación de la ATM : ruidos articulares y dolor condilar - oclusión: máxima intercuspidación, lateralidades y protrusiva - revisiones y ajustes de la férula pertinentes. La valoración subjetiva del dolor mediante Escala Verbal Simple se realizó a la semana, al mes, 3 meses, 6 meses y un año. Pautándose a partir de entonces y en congruencia con la mejoría de los síntomas y respuesta positiva al tratamiento, revisiones cada seis meses, hasta el año 2013, como parte de la revisión dental habitual. El mantenimiento del uso de férula de descarga, y sus revisiones, así como la aplicación de terapia fitoterapéutica, se han continuado hasta la actualidad como protocolo fundamental del tratamiento y mantenimiento de los resultados obtenidos a largo plazo. III.2.9. TRATAMIENTO DE LOS DATOS ESTADÍSTICOS El análisis estadístico de las variables se realizó con el programa estadístico SPSS 19.0 para Windows (Statistical Package For The Social Sciences 2010), en el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informático de Apoyo a la DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 149 Investigación de la Universidad Complutense de Madrid. El nivel de significación se estableció en el 5% (95% confianza). Se considera que un resultado es estadísticamente significativo cuando p< 0,05. Mediante programas específicos se correlacionó la presencia de las distintas variables encontradas con la situación clínica de los pacientes que las presentaban, así como la eficacia de los tratamientos aplicados. Los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja de cálculo Microsoft® Excel 2007 que contenía las mediciones de las variables analizadas. Se realizaron los siguientes análisis:  Estadística descriptiva de variables cualitativas (en función del sexo y la edad) : abrasion dental (desgaste y abfracción), ruidos en la ATM, dolor condilar, limitación de apertura bucal, dolor muscular, puntos gatillo, insomnio, ansiedad, cefalea, con la obtención de frecuencias y porcentajes de las categorías. Se ha realizado la prueba de T de Student, bajo la hipótesis de que la población estudiada sigue una distribución normal, utilizándose una estimación de la desviación típica. La igualdad de varianzas se contrasta con el test de Levene (lo que nos indica si es más adecuado el test asumiendo varianzas iguales o desiguales). En esta prueba se midieron cada uno de los síntomas respecto al sexo y edad del grupo incluido en la muestra.  Tablas de contingencia para la relación entre variables cualitativas (comparativo o análisis de la varianza: ANOVA). Test de la Chi cuadrado (2) para contrastar la independencia o influencia entre dos variables cualitativas, donde se emplea el test de la Chi cuadrado de Pearson, que mide la discrepancia entre una distribución observada y otra teórica, indicando en qué medida las diferencias entre ambas se deben al azar. Se utiliza para probar la independencia de valores entre sí, mediante la presentación de los datos en tablas de contingencia. Incluye información en cada casilla del porcentaje en fila y los residuos corregidos no tipificados, para ayudar a descubrir las tramas en los datos que contribuyen a una prueba de chi cuadrado significativa. A mayor X² menos verosímil que la hipótesis sea correcta, a menor X² más ajustadas se encuentran ambas distribuciones. IV.RESULTADOS DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 151 IV. RESULTADOS IV.1.DOLOR CRÓNICO Y DTM: DIAGNÓSTICO Y PREVALENCIA Estudio compuesto por 270 pacientes, de entre 15 y 85 años de edad, 98 hombres y 172 mujeres, la media de edad era de 40,18 ± 11,11 años en el total de la muestra, siendo de 42,92 ± 12,30 años en los hombres y de 38,62 ± 10,08 años en las mujeres. Los hombres constituyen un 36,30% (98 pacientes) del estudio y las mujeres un 63,70% (172 pacientes). (Tabla 1. Gráfico 1) TOTAL PACIENTES MUESTRA HOMBRES MUJERES PACIENTES 270 98 (36,30%) 172 (63,70%) EDAD MEDIA 40,18 ± 11,11 años 42,92 ± 12,30 años 38,62 ± 10,08 años TABLA 1: Total pacientes del estudio con discriminación de sexo, en número y porcentaje, con edades medias. GRÁFICO I : TOTAL PACIENTES DE LA MUESTRA, CON DISCRIMINACIÓN POR SEXO Y PORCENTAJES, CON EDADES MEDIAS.El 63,70% de la muestra fueron mujeres y el 36,30% hombres cuyas edades medias fueron 38,62 años y 42,92 años de edad respectivamente Siendo la edad media de la muestra 40,18 años. SEXO Y EDAD MEDIA HOMBRES MUJERES EDAD MEDIA: 40,18 ± 11,11 años N= 270 M = 38,62 ± 10,08 años H = 42,92 ± 12,30 años 63,70 % 36,30 % DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 152 La evaluación del dolor se realizó con la Escala Verbal Simple (EVS): antes del tratamiento (Gráfico II, Tabla 2), a la semana, mes, tres meses, seis meses y año post-tratamiento, a los grupos A y B. (Tablas 19,20 y 21. Gráficos X,XI y XII). La media inicial de dolor (EVS pre-tratamiento) hallada fue de 2,47 ± 0,52 en la muestra total de pacientes (N= 270) GRÁFICO II: EVALUACIÓN DEL DOLOR EN NÚMERO DE PACIENTES EN LA ESCALA VERBAL SIMPLE PRE-TRATAMIENTO. Los valores de la EVS previos al tratamiento indican que una gran parte de los pacientes acuden con niveles subjetivos de dolor moderado e intenso. 0 3 137 130 270 0 50 100 150 200 250 300 EVA 0 EVA 1 EVA 2 EVA 3 Nº Pacientes EVA PRE-TRATAMIENTO PACIENTES N=270 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 153 EVALUACIÓN DOLOR PRE-TRATAMIENTO EN NÚMERO DE PACIENTES y PORCENTAJE EVS PRE-TTO TOTAL PACIENTES % TOTAL EVS 0 0 0,0% EVS 1 3 1,1% EVS 2 137 50,7% EVS 3 130 48,1% TOTAL PACIENTES 270 100,0% TABLA 2: Escala verbal simple (EVS) 0, 1, 2 y 3 en la muestra total pre-tratamiento. N=270. Todos los pacientes acudieron con dolor por lo que el porcentaje de EVS 0 es 0%. Pocos pacientes acudieron con dolor leve (EVS 1), siendo la mayoría los que presentaron dolor moderado (EVS 2) e intenso (EVS 3). IV.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS Los síntomas evaluados para el estudio de los resultados fueron la presencia de abrasiones, ruidos en la ATM, dolor condilar, limitación de apertura, dolor muscular, puntos gatillo, insomnio, irritabilidad o ansiedad y cefalea. La presencia de bruxismo fue común en todos los pacientes estudiados (100%). Todas las variables están expresadas en porcentaje de presentación en la muestra del estudio, indicando además su prevalencia en hombres y mujeres y la edad media de presencia en ambos. Las abrasiones se encontraron presentes en un 79,6% siendo un 83,7% de los hombres y un 77,3% de las mujeres. El dolor fue referido como síntoma común en todos los pacientes de la muestra correspondiendo un 36,30% a hombres y un 63,70% a mujeres. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 154 TOTAL ABRA SION ES DOLOR RUIDO S ATM DOLOR CONDIL AR LIMIT ACIÓN APERT URA DOLOR MUSC ULAR PUNTOS GATILL O INSO MNIO ANSI EDAD CEFA LEA BRUX ISM O % TOT AL 79,6% 100% 91,5% 72,6% 74,4% 99,3% 68,9% 83% 87,4% 83,3% 100% H 36,3% 38,1% 36,3% 36% 35,7% 36,3% 35,8% 33,9% 34,4% 35,6% 36,9% 36,3% M 63,7% 61,9% 63,7% 64% 64,3% 63,7% 64,2% 66,1% 65,6% 64,4% 63,1% 63,7% TABLA 3a: Porcentajes totales de presentación de síntomas evaluados y porcentaje de hombres y mujeres dentro de cada uno. ( H = HOMBRES; M = MUJERES. N= 270). P> 0,05. Se expresan los porcentajes de presentación de los diferentes signos y síntomas tanto totales como los que corresponden a hombres y mujeres dentro de cada uno de ellos. Los porcentajes de presentación por sexo están aquí referidos al total de la muestra. Dolor como síntoma y bruxismo están presentes en todos los pacientes. Los ruidos en la ATM se palparon en un 91,5% de los casos, correspondiendo a un 90,8% de los hombres y un 91,9% de las mujeres. El dolor condilar de la ATM se observó presente en un 72,6% de los casos correspondiendo a un 71,4% de los hombres y a un 73,3% de las mujeres. La limitación de apertura bucal, fue observada en un 74,4%, correspondiendo a un 74,5% de los hombres y a un 74,4% de las mujeres. El dolor muscular en cara, cuello o espalda se encontró en un 99,3% de los pacientes correspondiendo un 98% a hombres y un 100% a mujeres. Los puntos gatillo se palparon en un 68,90% del total de la muestra, siendo un 64,3% de los hombres, y un 71,5% de las mujeres. El insomnio referido por los pacientes se encontraba presente en un 83% del total de la muestra, correspondiendo a un 78,6% de los hombres y a un 85,5% de las mujeres. Referían o presentaban irritabilidad o ansiedad un total de 87,40% de la muestra, correspondiendo a un 85,70% de los hombres y a un 88,40% de las mujeres. La cefalea se presentaba en un 83,30% de los casos, correspondiendo a un 87,40% de los hombres y a un 82,60% de las mujeres. El DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 155 bruxismo, apretamiento o rechinamiento dentario, tanto diurno como nocturno se presentaba en el total de la muestra estudiada correspondiendo el porcentaje de sexo al total de la muestra del estudio. (Tablas 3a y 3b y Gráficos III y IV) TOTAL ABRA SION ES DOLOR RUIDO S ATM DOLOR CONDIL AR LIMIT ACIÓN APERT URA DOLOR MUSC ULAR PUNTOS GATILL O INSO MNIO ANSI EDAD CEFA LEA BRUX ISM O % TOTAL MUES TRA 79,6% (215) 100% (270) 91,5% (247) 72,6% (196) 74,4% (201) 99,3% (268) 68,9% (186) 83% (224) 87,4% (236) 83,3% (225) 100% (270) % HOMB RES EN MUES TRA 36,3% (N=98) 83,7% (82) 100% (98) 90,8% (89) 71,4% (70) 74,5% (73) 98% (96) 64,3% (63) 78,6% (77) 85,7% (84) 84,7% (83) 100% (98) % MUJER ES EN MUES TRA 63,7% (N=172) 77,3% (133) 100% (172) 91,9% (158) 73,3% (126) 74,4% (128) 100% (172) 71,5% (123) 85,5% (147) 88,4% (152) 82,6% (142) 100% (172) TABLA 3b: Porcentajes de presentación de los síntomas. Porcentajes totales y porcentajes dentro de cada sexo. (H = HOMBRES; M = MUJERES. N= 270. NH=98; NM= 172) P> 0,05. Los porcentajes de presentación por sexo están referidos al total del mismo sexo, de forma que podemos ver como, por ejemplo, el 83,7% de los hombres que pertenecen a la muestra presentan abrasiones frente al 77,3% de las mujeres. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 156 No se encontró diferencia significativa en la prevalencia de síntomas por sexo. ( p > 0,05). (Graficos III y IV. Tabla 3c) GRÁFICO III: PORCENTAJES DE PRESENCIA DE LOS SÍNTOMAS EVALUADOS EN LA MUESTRA CON DISCRIMINACIÓN POR SEXO. De acuerdo a los resultados de la prueba T de Student en la que la significación = p < 0,05, todos los síntomas evaluados tienen una alta prevalencia en la muestra, existiendo pequeñas diferencias entre los sexos, no siendo ninguna significativa. AB RATM DCOND LA DM PTOS GAT INSOM ANS CEF SEXO p= ,213 p= ,768 p =,746 p= ,990 p = ,060 p = ,217 p= ,147 p = ,527 p= ,651 TABLA 3c: Resultados de Chi cuadrado de Pearson, significación asintótica bilateral, en el cruce de variables y sexo. Significación = p < 0,05. En ninguna variable existe diferencia significativa por sexo. 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 % % SINTOMAS PRE-TRATAMIENTO % TOTAL HOMBRES MUJERES p > 0,05 en síntomas por sexo NO SIGNIFICATIVO SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 157 GRÁFICO IV: SIGNOS Y SÍNTOMAS EVALUADOS EN FUNCIÓN DEL SEXO. Tras la realización de la prueba T de Student (significación = p < 0,05), representados todos los síntomas evaluados en valores absolutos en función del sexo no se encontró ningún resultado significativo. Tras el estudio estadístico de la prueba T de Student de cada síntoma respecto a la edad observamos que en referencia a los desgastes y abfracciones, éstos se presentaban en una media total de edad de 40,84 ± 11,87años, (43,50 ± 13,56 años en hombres y 39,20 ± 10,74 años en mujeres). Respecto a los ruidos articulares, se presentaban en pacientes con una media de edad total de 40,10 ± 11,18 años, (42,73 ± 12,44 años en hombres y 38,61 ± 10,15 años en mujeres). En el dolor condilar, a la palpación, en los movimientos de apertura y cierre mandibular, la media de edad era de 40,85 ± 11,32 años en total, (43,76 ± 12,86 años en hombres y 39,24 ± 10,07 años en mujeres). 0 50 100 150 200 250 300 Nº pacientes TOTAL HOMBRES MUJERES p > 0,05 en síntomas por sexo NO SIGNIFICATIVO N=270 SIGNOS Y SÍNTOMAS EVALUADOS EN FUNCIÓN DEL SEXO DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 158 La limitación de la apertura se encontraba presente en una media de edad total de 40,95 ± 11,32 años, (44,64 ± 12,48 años en hombres y 38,84 ± 10,06 años en mujeres). La media de edad encontrada en la presencia de puntos gatillo de pacientes totales de la muestra que los padecían fue de 39,94 ± 10,95 años, (43,06 ± 12,10 años en hombres y 38,34 ± 9,99 años en mujeres). En el padecimiento de insomnio, la media de edad hallada fue de 40,11 ± 10,74 años, (42,73 ± 12,15 años en hombres y 38,73 ± 9,69 años en mujeres). Los pacientes que referían o presentaban irritabilidad o ansiedad se encontraban en una media de edad de 40,22 ± 11,06 años, (42,49 ± 11,92 años en hombres y 38,97 ± 10,39 años en mujeres). Respecto a la presencia de cefalea, la edad media total hallada fue de 40,46 ± 10,93 años, (42,46 ± 11,91 años en hombres, y 39,30 ± 10,19 años en mujeres). El promedio de edad encontrado para el dolor muscular facial, cervical o de espalda, fue de 40,16 ± 11,14 años en la muestra total, (42,92 ± 12,43 en hombres y 38,62 ± 10,08 en mujeres). Para el dolor y el bruxismo, al ser signos y síntomas que presentaban todos los pacientes objeto del estudio, el promedio de edad fue el general de la muestra total de pacientes incluidos en el estudio, 40,18 ± 11,11 años de media total, (42,92 ± 12,30 años en hombres y 38,62 ± 10,08 años en mujeres). (Tablas 4,5, y 6) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 159 EDAD EN AÑOS PROMEDIO MUESTRA ABRASIONES años RUIDOS ATM años DOLOR CONDILAR años LIMITACIÓN APERTURA años TOT 40,18 11,11 40,84 ±11,87 40,10 ±11,18 40,85 ±11,32 40,95 ±11,32 H 42,92 ±12,30 43,50 ±13,16 38,10% 42,73 ±12,44 36% 43,76 ±12,86 35,7% 44,64 ±12,48 36,3% M 38,62 ±10,08 39,20 ±10,74 61,90% 38,61 ±10,15 64% 39,24 ±10,07 64,3% 38,84 ±10,06 63,7% TABLA 4: Edad promedio total de la muestra, y edades promedio con discriminación de sexo de pacientes con abrasiones (AB), ruidos atm (RATM), dolor condilar (DCOND) y limitación de apertura (LA), siendo la 1ª columna la edad media de hombres/mujeres (H/M) que padecen ese síntoma y la 2ª columna el % de H/M que padecen ese mismo síntoma en porcentajes. EDAD EN AÑOS PROMEDIO MUESTRA PUNTOS GATILLO años INSOMNIO años IRRITABILIDAD O ANSIEDAD años CEFALEA años TOT 40,18 11,11 39,94 ±10,95 40,11 ±10,74 40,22 ±11,06 40,46 ±10,93 H 42,92 ±12,30 43,06 ±12,10 33,9% 42,73 ±12,15 34,4% 42,49 ±11,92 35,6% 42,46 ±11,91 36,9% M 38,62 ±10,08 38,34 ±9,99 66,1% 38,73 ±9,69 65,6% 38,97 ±10,39 64,4% 39,30 ±10,19 63,1% TABLA 5: Edad promedio total de la muestra, y edades promedio con discriminación de sexo de pacientes con puntos gatillo (PTOS GAT), insomnio (INSOM), irritabilidad o ansiedad (IRRITAB O ANS) y cefalea (CEF), siendo la 1ª columna la edad media de hombres/mujeres (H/M) que padecen ese síntoma y la 2ª columna el % de H/M que padecen ese mismo síntoma en porcentajes. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 160 EDAD EN AÑOS PROMED MUESTRA DOLOR MUSCULAR años DOLOR/ BRUXISMO años %TOT 40,18 11,11 40,16 ±11,14 99,3% 40,18 11,11 H 42,92 ±12,30 42,92 ±12,43 35,8% 42,92 ±12,30 36,30% M 38,62 ±10,08 38,62 ±10,08 64,2% 38,62 ±10,08 63,70% TABLA 6: Edad promedio total de la muestra, y edades promedio con discriminación de sexo de pacientes con dolor muscular (DM), dolor (D) y bruxismo (BRUX), siendo la 1ª columna la edad media de hombres/mujeres (H/M) que padecen ese síntoma y la 2ª columna el % de H/M que padecen ese mismo síntoma en porcentajes Del estudio de la prueba T de Student, en la que se ha comparado cada síntoma por separado respecto a la edad y en segundo lugar respecto al sexo, se demuestra que la incidencia de todos los síntomas analizados es superior en mujeres mayores de 36 años (39,31 ± 10,38 años). La presentación del conjunto de todos los síntomas evaluados (además del dolor, el dolor muscular y el bruxismo que estaba presente en toda la muestra del estudio), se encontró en un total de 80 pacientes que corresponden a un 29,63% del total de pacientes, siendo un 11,48% correspondiente a hombres y un 18,15% a mujeres.(Tabla 7, Gráfico 5). Estos valores indican que un 31,6% de los hombres y un 28,4% de las mujeres presentaban todos los síntomas. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 161 PACIENTES % TOTAL EDAD MEDIA EN AÑOS TOTAL 80 29,63% 41,16 ±12,50 H 31 11,48% 44,10 ±14,98 M 49 18,15% 39,31 ±10,38 TABLA 7: Evaluación del número total y porcentaje de pacientes que presentaban todos los síntomas, media de edad en años de dicho grupo, y promedio del mismo en función del sexo. GRÁFICO V: NÚMERO TOTAL DE PACIENTES QUE PRESENTABAN TODOS LOS SÍNTOMAS, Y EN FUNCIÓN DEL SEXO. De las 172 mujeres del estudio sólo 49 presentaron todos los síntomas (28,4%), y de los 98 hombres del estudio sólo 31 presentaban todos los síntomas (31,6%). 270 98 172 80 31 49 0 50 100 150 200 250 300 TOTAL HOMBRES MUJERES NºPACIENTES Nº DE PACIENTES CON TODOS LOS SINTOMAS TOTAL PACIENTES CON TODOS LOS SINTOMAS N=270 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 162 Con el objeto de valorar la relación de la limitación de apertura respecto a la severidad del desórden temporomandibular y su validez como criterio diagnóstico aislado, se evaluó su presencia en la muestra respecto a los restantes signos objetivos y excluyendo los referidos exclusivamente por el paciente (ansiedad e insomnio). De todos los pacientes del estudio que presentaban abrasiones, dolor, ruidos en la ATM, dolor condilar, puntos gatillo, dolor muscular y bruxismo un 38,89% (105 pacientes) presentaban limitación de la apertura bucal, de los cuales un 14,44% (39 pacientes) eran hombres y un 24,44% (66 pacientes) mujeres. (Tabla 8, Gráfico VI) ABRASIONES/DOLOR/RUIDOS ATM/DOLOR COND/PUNTOS GATILLO/ DOLOR MUSCULAR/BRUXISMO TOTAL SI LIMITACIÓN APERTURA 105 38,89% 40,80 ±12,49 años H 39 14,44% 44,38 ±13,94 años M 66 24,44% 38,68 ±11,12 años TABLA 8: Total numérico y en porcentaje de los pacientes que presentaban limitación de apertura (LA) en conjunción con AB/D/RATM/DCOND/PTOSGAT/DM/BRUX, y su media de edad y total numérico y en porcentaje de su proporción en función al sexo. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 163 GRÁFICO VI: TOTAL NUMÉRICO DE LOS PACIENTES QUE PRESENTABAN LIMITACIÓN DE APERTURA VERSUS AB/D/RATM/DCOND/PTOSGAT/DM/BRUX, Y SU VALOR EN FUNCIÓN DEL SEXO. p= pacientes. Los valores absolutos de pacientes que presentaban limitación de apertura y además abrasiones, dolor, ruidos articulares, dolor condilar, puntos gatillo, dolor muscular y bruxismo corresponden a 105 de los que 39 eran hombres y 66 mujeres. Un total de 2,59% pacientes (7 pacientes) con los mismos síntomas no presentaban limitación de apertura, de los cuales 0% eran hombres y un 100% mujeres (7 pacientes). (Tabla 9) ABRASIONES/DOLOR/RUIDOS ATM/DOLOR CONDILAR / PUNTOS GATILLO/DOLOR MUSCULAR/BRUXISMO TOTAL NO LIMITACIÓN APERTURA 7 pacientes 2,59% 42±11,47años HOMBRES 0 0% MUJERES 7 100% TABLA 9: Total numérico y en porcentaje de los pacientes que no presentaban LA en conjunción con AB/D/RATM/DCOND/PTOSGAT/DM/BRUX, y total numérico y en porcentaje de su proporción en función al sexo. 105 39 66 0 50 100 150 200 250 300 TOTAL HOMBRES MUJERES NºPACIENTES TOTAL LIMITACIÓN APERTURA TOTAL HOMBRES MUJERES N=105 p p p LIMITACION APERTURA DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 164 Se realizó el estudio de la presencia de insomnio o alteraciones en el ritmo del sueño que referían los pacientes que además presentaban los restantes signos y síntomas, excluyendo la ansiedad, para valorar la presencia del insomnio en los pacientes DTM sin influencia de la respuesta emocional. Del total de pacientes que presentaban limitación de apertura (LA), abrasiones (AB), ruidos articulares (RATM), dolor (D), dolor condilar (DCOND), puntos gatillo (PTOSGAT), dolor muscular (DM), y bruxismo (BRUX ), un 34,07% (92 pacientes) de los mismos padecían insomnio, de ellos un 12,6% (34 pacientes) eran hombres con una edad media de 44,56 ± 14,55 años, y un 21,5% (58 pacientes) mujeres cuya media de edad era de 38,47 ± 10,15 años. (Tabla 10, Gráfico VII) LIMITACIÓN APERTURA/ABRASIONES/DOLOR/RUIDOS ATM/ DOLOR CONDILAR/ PUNTOS GATILLO/ DOLOR MUSCULAR/ BRUXISMO Nº PACTS % INSOMNIO SOBRE TOTAL ESTUDIO EDAD MEDIA INSOMNIO TOTAL SÍ INSOMNIO 92 34,07% 40,72±12,25 años HOMBRES 34 12,6% 44,56±14,55 años MUJERES 58 21,5% 38,47±10,15 años TABLA 10: Representación en número y porcentaje de los pacientes que además de LA, AB, D, RATM, DCOND, PTOSGAT, DM Y BRUX presentaban INSOMNIO, y porcentaje en función del sexo y de la edad media en la proporción encontrada de hombres y mujeres. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 165 GRÁFICO VII: REPRESENTACIÓN EN NÚMERO DE LOS PACIENTES QUE PRESENTABAN INSOMNIO VERSUS LA, AB, D, RATM, DCOND, PTOSGAT, DM Y BRUX EN FUNCIÓN DEL SEXO. p= pacientes. Los valores absolutos de pacientes que presentaban insomnio y además limitación de apertura, abrasiones, dolor, ruidos articulares, dolor condilar, puntos gatillo, dolor muscular y bruxismo corresponden a 92 de los que 34 eran hombres y 58 mujeres. De todo el grupo de pacientes cuyos síntomas eran: limitación de apertura bucal (LA), abrasiones (AB), dolor (D), ruidos articulares (RATM), dolor condilar (DCOND), puntos gatillo (PTOSGAT), dolor muscular (DM) y bruxismo (BRUX), un 4,8% (13 pacientes) no presentaba insomnio, siendo un 4,76% hombres (5 pacientes) y un 7,62% mujeres (8 pacientes), con una edad media de de 41,38 ± 14,60 años, (43,20 ± 9,88 años en hombres y 40,25 ± 17,48 años en mujeres). (Tabla 11) 92P 34P 58P 0 50 100 150 200 250 300 TOTAL INSOMNIO HOMBRES MUJERES NºPACIENTES INSOMNIO VS ABRASIONES/DOLOR/RUIDOS ATM/DOLOR CONDILAR/ PUNTOS GATILLO/DOLOR MUSCULAR/BRUXISMO/LIMITACIÓN APERTURA TOTAL INSOMNIO HOMBRES MUJERES N=92 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 166 LA/AB/D/RATM/DCOND/PTOSGAT/DM/BRUX Nº PACTS % NO INSOMNIO SOBRE TOTAL ESTUDIO EDAD MEDIA EN AÑOS NO INSOMNIO TOTAL NO INSOMNIO 13 4,81% 41,38±14,60 años HOMBRES 5 1,85% 43,20±9,88 años MUJERES 8 2,96% 40,25±17,48 años TABLA 11: Evaluación en número y porcentaje de los pacientes que no presentaban insomnio en concomitancia con LA, AB, D, RATM, DCOND, PTOSGAT, DM Y BRUX, y porcentaje en función del sexo y de la edad media en la proporción encontrada de hombres y mujeres. Para evaluar la influencia del estado emocional en los pacientes con DTM, se estudió la presencia de ansiedad en aquellos pacientes que presentaban limitación de apertura, abrasiones, dolor, ruidos articulares, dolor condilar, puntos gatillo, dolor muscular y bruxismo, encontrándose que un 37% (100 pacientes) la padecía, con una edad media de 40,72 ± 12,71 años, siendo un 16,29% (36 pacientes) hombres (edad media de 44 ± 14,37 años), y un 23,7% (64 pacientes) mujeres (media de edad de 38,88 ± 11,16 años). (Tabla 12, Gráfico VIII) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 167 LIMITACIÓN APERTURA/ABRASIONES/DOLOR/RUIDOS ATM/ DOLOR CONDILAR/PUNTOS GATILLO/DOLOR MUSCULAR/BRUXISMO Nº PACTS % ANSIEDAD SOBRE TOTAL ESTUDIO EDAD MEDIA EN AÑOS ANSIEDAD TOTAL SÍ ANSIEDAD 100 37,04% 40,72±12,71 años H 36 13,33% 44,00±14,37 años M 64 14,40% 38,88±11,16 años TABLA 12: Evaluación en número y porcentaje de los pacientes que presentaban ANSIEDAD además de LA, AB, D, RATM, DCOND, PTOSGAT, DM Y BRUX, y porcentaje en función del sexo y de la edad media en la proporción encontrada de hombres y mujeres. GRÁFICO VIII: : REPRESENTACIÓN EN NÚMERO DE LOS PACIENTES QUE PRESENTABAN ANSIEDAD VERSUS LA, AB, D, RATM, DCOND, PTOSGAT, DM Y BRUX EN FUNCIÓN DEL SEXO. P = pacientes. Los valores absolutos de pacientes que presentaban ansiedad y además abrasiones, dolor, ruidos articulares, dolor condilar, puntos gatillo, dolor muscular, bruxismo y limitación de apertura, corresponden a 100 de los que 36 eran hombres y 64 mujeres. 100p 36p 64p 0 50 100 150 200 250 300 TOTAL ANSIEDAD HOMBRES MUJERES NºPACIENTES ANSIEDAD VS ABRASIONES/DOLOR/RUIDOS ATM/DOLOR CONDILAR/ /PUNTOS GATILLO/DOLOR MUSCULAR/BRUXISMO/LIMITACIÓN APERTURA TOTAL ANSIEDAD HOMBRES MUJERES N=100 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 168 Comparando este mismo grupo de pacientes se encontró que un 0,74% (2 pacientes) no padecían ansiedad (edad media 35,50 ± 14,85 años), siendo de dicho porcentaje un 50% hombres (1 paciente), y un 50% (1 paciente) mujeres, con edades medias de 46,00 ± 0,00 años en hombres y 25,00 ± 0,00 años en mujeres. (Tabla 13) LIMITACIÓN APERTURA/ABRASIONES/DOLOR/ RUIDOS ATM/ DOLOR CONDILAR/ PUNTOS GATILLO/ DOLOR MUSCULAR/ BRUXISMO Nº PACTS % NO ANSIEDAD SOBRE TOTAL ESTUDIO EDAD MEDIA EN AÑOS NO ANSIEDAD TOTAL NO ANSIEDAD 2 0,74% 35,50±14,85 AÑOS HOMBRES 1 50% 46,00,±0,00 AÑOS MUJERES 1 50% 25,00,±0,00 AÑOS TABLA 13: Evaluación en número y porcentaje de los pacientes que no presentaban ANSIEDAD pero sí LA, AB, D, RATM, DCOND, PTOSGAT, DM Y BRUX, y porcentaje en función del sexo y de la edad media en la proporción encontrada de hombres y mujeres. Según los resultados obtenidos tras la prueba de Levene y el cruce de las variables edad y sexo con cada uno de los síntomas, obtenemos resultados no significativos de todos los síntomas respecto a dichas variables. Sin embargo, sexo y edad si tienen diferencias significativas en su cruce, lo que nos indica su interdependencia. (Tabla 14) LEVENE Sexo Abras RATM DCond LA DM Ptos Gat Insom Ansied Cefal Edad SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO TABLA 14: Prueba de LEVENE para la EDAD Y SÍNTOMAS. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 169 La prueba de Levene no arroja ningún resultado significativo del tratamiento conservador (férula + Tratamiento farmacologico: Ibuprofeno 600mg y Myolastan, o bien, Férula + Tratamiento farmacológico: Robaxisal) respecto de la edad. El resultado de la prueba de Chi cuadrado de Pearson al cruzar todos los síntomas entre sí, aparece resumido en la siguiente tabla: (Tabla 15) PEARSON ABRASI ONES RUIDOS ATM DOLOR CONDILAR LIMITACIÓN APERTURA DOLOR MUSCU LAR PUNTOS GATILLO INSOMNIO ANSIEDAD CEFALEA SEXO NO NO NO NO NO NO NO NO NO ABRASIONES NO NO NO NO NO NO NO NO RUIDOS ATM SI P = ,022 NO NO NO NO SI P = ,041 NO DOLOR CONDILAR SI P= ,000 NO SI P= ,000 NO SI P = ,006 SI P = ,005 LIMITACIÓN APERTURA SI p= ,015 SI P= ,000 SI P= ,007 NO NO DOLOR MUSCULAR SI P= , 035 NO NO NO PUNTOS GATILLO SI P= , 007 SI P= ,000 SI P= ,005 INSOMNIO SI P= ,002 SI P= ,000 ANSIEDAD SI P = ,000 TABLA 15: Prueba de CHI CUADRADO de PEARSON para los SÍNTOMAS. P < 0,05 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 170 En el estudio comparativo de ciertas variables, nos aparecen resultados significativos, lo que demuestra la relación entre ellas:  Dolor condilar y :  Puntos gatillo y :  Ruidos ATM y :  Insomnio y :  Ansiedad y cefalea - limitación de apertura - puntos gatillo - ruidos articulares - cefalea - ansiedad - limitación de apertura - dolor condilar - dolor muscular - insomnio - ansiedad - cefalea - limitación de apertura - ansiedad - cefalea - dolor condilar - ansiedad DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 171 IV.3. TRATAMIENTO Los tratamientos aplicados en el estudio fueron la realización de férula de descarga (instaurada en todos los pacientes), fisioterapia, TENS, Aqualizer, fitoterapia, tratamiento farmacológico (Myolastan® y Espidifen® 600mg en 183 pacientes (Grupo A) y Robaxisal® compuesto 380/300 mg en los 87 restantes (Grupo B)) (Tabla 16). TRATAMIENTOS APLICADOS GRUPO A GRUPO B Férula Descarga Férula Descarga Espidifen® 600mg + Myolastan® Robaxisal® compuesto 380/300 mg Fisioterapia- autofisioterapia Cognitivo-conductual TENS Fitoterapia Aumento Dimensión vertical Aqualizer® TABLA 16 Tratamientos aplicados DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 172 La prueba Chi cuadrado de Pearson al estudiar los distintos síntomas con los tratamientos aplicados nos revela valores significativos en las siguientes variables: (Tabla 17) PRUEBA CHI CUADRADO DE PEARSON Valor Significación asintótica bilateral (p) Aumento de dimensión vertical y dolor condilar 4,704 ,030 Fisioterapia y cefalea 5,030 ,025 Fitoterapia y cefalea 8,953 ,030 TABLA 17: Prueba de CHI CUADRADO de PEARSON para SÍNTOMAS y TRATAMIENTOS. P < 0,05 Lo que demuestra la dependencia entre ellas. No se ha observado ninguna diferencia significativa entre la aplicación del tratamiento conservador (Férula+Tratamiento farmacológico) y la aplicación de terapias alternativas en relación al sexo. La utilización de férula no ha sido considerada en el tratamiento estadístico al ser común a todos los pacientes, así como el bruxismo en el caso de los síntomas. No se encontraron diferencias significativas en los tratamientos aplicados con respecto a la edad, salvo en el caso de la farmacoterapia: Grupo A: Ibuprofeno® 600mg+ Myolastan® y Grupo B: Robaxisal®, donde para ambos se hallaron diferencias significativas ( p = , 023 y p = , 23 respectivamente). De la población total que compone la muestra del estudio (270 pacientes), a 183 de ellos (GRUPO A), se les aplicó el tratamiento conservador consistente en: uso de férula + tratamiento farmacológico Ibuprofeno® 600mg+ Myolastan®. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 173 A los 87 restantes (GRUPO B), se les aplicó además de un tratamiento conservador consistente en: uso de férula + tratamiento farmacológico con Robaxisal®, alguna o varias de las siguientes terapias alternativas: aumento de la dimensión vertical, fisioterapia-autofisioterapia, TENS (estimulación eléctrica transcutánea), Aqualizer™, fitoterapia y terapia cognitiva-conductual. La variación en el tratamiento farmacológico dentro del tratamiento conservador se realizó de acuerdo a estudios que avalan un menor número de efectos secundarios sobre el organismo, así como una mayor efectividad en el tratamiento de los DTM, del Robaxisal® frente a la asociación de AINES (Ibuprofeno®) + relajantes musculares convencionales (Myolastan®), así como a la evidencia de nuestros propios resultados en cuanto a efectividad en el alivio de dolor y sintomatología. Del estudio estadístico de los distintos síntomas bajo la aplicación de los dos tipos de tratamiento previamente mencionados (Grupo A y B), se deduce que en todos los síntomas, a excepción de la abrasión y los ruidos articulares, la utilización del método conservador combinado con terapias alternativas arroja mejores resultados; puesto que el alivio de la sintomatología de los DTM en su conjunto, y más concretamente el dolor, presentó una mejoría significativa en intensidad, más rápida en el tiempo, así como ausencia de recidiva o recaida. (Gráficos , IX, X y XI. Tabla 18) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 174 GRÁFICO IX: ESCALA VERBAL SIMPLE PRE-TRATAMIENTO GRUPOS A Y B. N=270. En la representación de la escala verbal simple (EVS) pretratamiento se puede observar la elevada incidencia de valores de intensidad del dolor moderado (EVS 2: 137) e intenso (EVS 3: 130) que presentaban los pacientes antes del tratamiento. Así como el escaso número de pacientes con dolor leve (EVS 1: 3) 0 0 85 98 183 0 3 52 32 87 0 3 137 130 270 0 50 100 150 200 250 300 EVS 0 EVS 1 EVS 2 EVS 3 TOTAL PACIENTES EVS PRETRATAMIENTO GRUPO A GRUPO B TOTAL PACIENTES N=270 NºPACIENTES = 183 = 87 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 175 EVALUACIÓN DOLOR EN GRUPOS A Y B PRE-TRATAMIENTO EN NÚMERO DE PACIENTES Y PORCENTAJE EVS PRE- TTO GRUPO A GRUPO B TOTAL PACIENTES GRUPO A GRUPO B TOTAL EVS 0 0 0 0 0,0% 0,0% 0,0% EVS 1 0 3 3 0,0% 3,4% 1,1% EVS 2 85 52 137 46,4% 59,8% 50,7% EVS 3 98 32 130 53,6% 36,8% 48,1% TOTAL PACIENTES 183 87 270 100,0% 100,0% 100,0% TABLA 18: ESCALA VERBAL SIMPLE: 0, 1, 2, y 3 en los GRUPOS A Y B PRE-TRATAMIENTO. El porcentaje de pacientes con dolor moderado (EVS 2) e intenso (EVS 3) de ambos grupos A y B previo al tratamiento y representado en rojo era muy elevado frente a los valores de dolor leve (EVS 1). GRÁFICO X: ESCALAS VERBALES SIMPLES GRUPO A: SEMANA, MES, 3 MESES, 6 MESES Y AÑO DE TRATAMIENTO. N=183. En la evolución de los pacientes del Grupo A a lo largo del tratamiento se observan una evolución progresiva desde la primera semana al tercer mes, estabilizándose los resultados al sexto mes con una evolución más lenta, mientras que al año pueden observarse de nuevo valores de dolor intenso (EVS 3) 0 12 20 77 48 42 83 107 87 80 106 80 53 19 48 35 8 3 0 7 0 20 40 60 80 100 120 1 SEM 1 MES 3 MESES 6 MESES 1 AÑO EVS POST-TRATAMIENTO GRUPO A EVS 0 EVS 1 EVS 2 EVS 3 Grupo A =183 NºPACIENTES DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 176 GRÁFICO XI: ESCALAS VERBALES SIMPLES GRUPO B: SEMANA, MES, 3 MESES, 6 MESES Y AÑO DE TRATAMIENTO. N=87. En la evolución de los pacientes del Grupo B se observa una evolución progresiva a lo largo de todo el tratamiento desde la primera semana al año, con la total desaparición de valores de dolor intenso (EVS 3) 0 13 42 66 75 29 44 37 16 12 45 30 8 5 0 13 0 0 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 SEM 1 MES 3 MESES 6 MESES 1 AÑO EVS POST-TRATAMIENTO GRUPO B EVS 0 EVS 1 EVS 2 EVS 3 Grupo B =87 NºPACIENTES DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 177 Respecto a la recidiva o recaída en el tiempo, comparando ambos grupos estudiados, al año, se han observado mejores resultados en el Grupo B, donde no fueron observadas. (Tablas 19 y 21, Gráficos XII al XVI) EVOLUCIÓN DOLOR EN PACIENTES GRUPO B GRUPO B EVS 0 EVS 1 EVS 2 EVS 3 1 SEM 0 29 45 13 1 MES 13 44 30 0 3 MESES 42 37 8 0 6 MESES 66 16 5 0 1 AÑO 75 12 0 0 TABLA 19: ESCALAS VERBALES SIMPLES en pacientes GRUPO B: a la SEMANA, MES, 3 MESES, 6 MESES y AÑO de TRATAMIENTO. N=87. Los valores en rojo representan la evolución favorable del dolor en el Grupo B y su estabilización, con la ausencia de recaidas (EVS 3= 0 a partir del mes) Los pacientes del Grupo A, sí presentaron recaídas al año (Tablas 20 y 21, Gráficos XII al XVI). EVOLUCIÓN DOLOR EN PACIENTES GRUPO A GRUPO A EVS 0 EVS 1 EVS 2 EVS 3 1 SEM 0 42 106 35 1 MES 12 83 80 8 3 MESES 20 107 53 3 6 MESES 77 87 19 0 1 AÑO 48 80 48 7 TABLA 20: ESCALAS VERBALES SIMPLES en pacientes GRUPO A: a la SEMANA, MES, 3 MESES, 6 MESES y AÑO de TRATAMIENTO. N=183. Los valores en rojo representan la evolución del dolor en el Grupo B, y su fluctuación en el tiempo, con aparición de recaidas ( EVS 2 y EVS 3 al año). DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 178 GRÁFICO XII: COMPARATIVA ESCALAS VERBALES SIMPLES GRUPOS A Y B. SEMANA, MES, 3 MESES, 6 MESES Y AÑO DE TRATAMIENTO. Nº Total=270; Grupo A =183; Grupo B =87. En la comparación de la evolución del dolor entre el Grupo A y el B a lo largo del tiempo de tratamiento se observan las diferencias en el número de pacientes con dolor moderado (EVS 2) e intenso (EVS 3) a los 3,6 meses y 1 año de tratamiento. En el Grupo A al mes aparecen 106 pacientes con dolor moderado (EVS 2) y en el Grupo B 45 pacientes; a los 3 meses en el Grupo A aparecen 53 pacientes con dolor moderado (EVS 2) y en el Grupo B 8 pacientes; a los 6 meses presentan dolor moderado (EVS 2) en el Grupo A 19 pacientes y en el Grupo B 5 pacientes; y al año en el Grupo A hay 48 pacientes con dolor moderado (EVS 2) y 0 en el Grupo B. En cuanto a dolor intenso (EVS 3) en el Grupo A se observan 8 pacientes al mes de tratamiento , 3 a los 3 meses, 0 a los 6 meses y 7 al año; mientras que en el Grupo B a partir del mes de tratamiento no se observa ningún valor de EVS 3. 0% 20% 40% 60% 80% 100% GRUPO A GRUPO B GRUPO A GRUPO B GRUPO A GRUPO B GRUPO A GRUPO B E V S 0 E V S 0 E V S 1 E V S 1 E V S 2 E V S 2 E V S 3 E V S 3 0 0 3 85 52 98 32 0 42 29 106 45 35 13 12 13 83 44 80 30 8 0 20 42 107 37 53 8 3 0 77 66 87 16 19 5 0 0 48 75 80 12 48 0 7 0 COMPARATIVA EVS GRUPOS A Y B PRE-TTO 1 SEM POST 1 MES POST 3 MESES POST 6 MESES POST 1 AÑO POST Nº TOTAL=270 GRUPO A=183 GRUPO B=87 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 179 EVS EN NÚMERO DE PACIENTES Y PORCENTAJES POR GRUPOS Y A LO LARGO DEL TRATAMIENTO GRUPO A / GRUPO B PRE TTO SEMANA MES 3 MESES 6 MESES 1AÑO EVS 3 98p (53,6%) 32p (36,8%) 35p (19,1%) 13p (14,9%) 8p (4,4%) 0p (0%) 3p (1,6%) 0p (0%) 0p (0%) 0p (0%) 7p (3,8%) 0p (0%) EVS 2 85p (46,5%) 52p (59,8%) 106p (57,9%) 45p (51,7%) 80p (43,7%) 30p (34,5%) 53p (29%) 8p (9,2%) 19p (10,4%) 5p (5,7%) 48p (26,2%) 0p (0%) EVS 1 0p (0%) 3p (3,4%) 42p (23%) 29p (33,3%) 83p (45,4%) 44p (50,6%) 107p (58,5%) 37p (42,5%) 87p (47,5%) 16p (18,4%) 80p (43,7%) 12p (13,8%) EVS 0 0p (0%) 0p (0%) O p (0%) 0p (0%) 12p (6,6%) 13p (14,9%) 20p (10,9%) 42p (48,3%) 77p (42,1%) 66p (75,9) 48p (26,2%) 75p (86,2%) TABLA 21: RESULTADOS en PORCENTAJE y en NÚMERO de EVS en pacientes GRUPO A y B: PRE- TRATAMIENTO y POST- TRATAMIENTO después de 1 SEMANA,1 MES, 3 MESES, 6 MESES Y 1 AÑO DE TRATAMIENTO. Nº Total=270; Grupo A =183; Grupo B =87. Se representan los valores observados pre y post tratamiento en los pacientes del Grupo A (en rojo) y del Grupo B (en verde). DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 180 GRÁFICO XIII: EVOLUCIÓN DE EVS 0 EN GRUPOS A Y B PRE Y POST TRATAMIENTO. Se representa la tendencia en la evaluación de la ausencia de dolor (EVS 0) en los Grupos de tratamiento A (en rojo) y B (en verde) a lo largo del seguimiento realizado. GRÁFICO XIV: EVOLUCIÓN DE EVS 1 EN GRUPOS A Y B PRE Y POST TRATAMIENTO. Se representa la tendencia en la evaluación de la intensidad del dolor leve (EVS 1) en los Grupos de tratamiento A (en rojo) y B (en verde) a lo largo del seguimiento realizado. 0,0% 0,0% 6,6% 10,9% 42,1% 26,2% 0,0% 0,0% 14,9% 48,3% 75,9% 86,2% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% 0 1 2 3 4 5 6 7 EVS 0 Grupos A y B GRUPO A GRUPO B 0 7días 1mes 3 meses 6 meses 1año Nº Total =270 Grupo A =183 Grupo B =87 0,0% 23,0% 45,4% 58,5% 47,5% 43,7% 3,4% 33,3% 50,6% 42,5% 18,4% 13,8% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% 0 1 2 3 4 5 6 7 EVS 1 Grupos A y B GRUPO A GRUPO B 0 7días 1mes 3 meses 6 meses 1año Nº Total =270 Grupo A =183 Grupo B =87 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 181 GRÁFICO XV: EVOLUCIÓN DE EVS 2 EN GRUPOS A Y B PRE Y POST TRATAMIENTO. Se representa la tendencia en la evaluación de la intensidad del dolor moderado (EVS 2) en los Grupos de tratamiento A (en rojo) y B (en verde) a lo largo del seguimiento realizado. GRÁFICO XVI: EVOLUCIÓN DE EVS 3 EN GRUPOS A Y B PRE Y POST TRATAMIENTO. Se representa la tendencia en la evaluación de la intensidad del dolor intenso (EVS 3) en los Grupos de tratamiento A (en rojo) y B (en verde) a lo largo del seguimiento realizado. 46,5% 57,9% 43,7% 29,0% 10,4% 26,2% 59,8% 51,7% 34,5% 9,2% 5,7% 0,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% 0 1 2 3 4 5 6 7 EVS 2 Grupos A y B GRUPO A GRUPO B 0 7días 1mes 3 meses 6 meses 1año 0 7días 1mes 3 meses 6 meses 1año Nº Total =270 Grupo A =183 Grupo B =87 53,6% 19,1% 4,4% 1,6% 0,0% 3,8% 36,8% 14,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% 0 1 2 3 4 5 6 7 EVS 3 Grupos A y B GRUPO A GRUPO B 0 7días 1mes 3 meses 6 meses 1año 0 7días 1mes 3 meses 6 meses 1año Nº Total =270 Grupo A =183 Grupo B =87 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 182 Respecto a la evolución del dolor en ambos grupos y en función de su tratamiento, las medias obtenidas en las Escalas Verbales Simples realizadas a los pacientes nos permiten observar una mejora en la sintomatología más rápida y estable en el tiempo en los pacientes del grupo de tratamiento B. (Tabla 22) MEDIA DE EVS PRE-TRATAMIENTO, A LA SEMANA, MES, 3 MESES, 6 MESES Y AÑO POST- TRATAMIENTO GRUPOS A Y B EVS PRE-TTO EVS 1 SEMANA EVS 1 MES EVS 3 MESES EVS 6 MESES EVS 1 AÑO G A 2,54±0,50 1,96±0,65 1,46±0,69 1,21±0,65 0,69±0,65 1,08±0,82 G B 2,33±0,54 1,81±0,67 1,20±0,68 0,61±0,65 0,30±0,57 0,14±0,35 TABLA 22: Medias de las ESCALAS VERBALES SIMPLES de evaluación de DOLOR INICIAL, a la SEMANA, MES, 3 MESES, 6 MESES y AÑO de TRATAMIENTO. Se representan las medias de intensidad del dolor pre y post tratamiento en los Grupos A y B ( GA y GB), destacando en rojo los valores a partir de los tres meses donde comienza a apreciarse diferencias entre ambos grupos. IV.4. BRUXISMO Y DESGASTE DENTARIO No ha sido considerado relevante el resultado en el caso de la abrasión, debido a que no aumenta con el tratamiento conservador a causa del freno y la protección que supone el empleo de la férula. Mientras que en el caso de tratamiento conservador + terapias alternativas, además al eliminarla con el aumento de dimensión vertical realizado mediante resinas compuestas o coronas de recubrimiento total, y la estabilización de la sobrecarga a través del tratamiento en su conjunto, no se observó reaparición de la misma en las revisiones sucesivas realizadas y hasta la actualidad. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 183 Respecto a los ruidos articulares, no consideramos relevante el resultado de no diferencia entre ambos tratamientos, debido a la posible variación anatómica en las superficies articulares, y por tanto, a la falta de congruencia entre las mismas, en aquellos pacientes con DTM de larga evolución. En todos los resultados de nuestro estudio se observó mejora significativa de toda la sintomatología de los DTM sin diferencia entre edad o sexo. En cuanto a la presencia de bruxismo, común a todos los pacientes de ambos grupos, se estableció el diagnóstico del mismo en función de la presencia de: desgastes, ruidos articulares y dolor muscular, y el grado del mismo respecto a la confluencia de desgastes + ruidos articulares / desgastes + ruidos articulares + dolor muscular. (Tablas 23,24 y 25. Gráficos XVII, XVIII y XIX) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 184 EVALUACIÓN DEL BRUXISMO Y GRADO EN LA MUESTRA TOTAL DE PACIENTES SÍNTOMAS % Nº pacientes ABRASIONES 79,6% 215 RUIDOS ATM 91,5% 247 DOLOR MUSCULAR 99,3% 268 ABRASIONES + RUIDOS ATM 72,6% 196 ABRASIONES+RUIDOS ATM+DOLOR MUSCULAR 72,2% 195 TABLA 23: Evaluación del bruxismo en la muestra total de pacientes en función de presencia de: abrasiones, ruidos atm y dolor muscular. n=270. Se representan en número y porcentaje los signos clínicos princeps para la evaluación del bruxismo en su presentación aislada y de manera conjunta. GRÁFICO XVII: PRESENCIA DE BRUXISMO EN LA MUESTRA TOTAL DE PACIENTES. N=270. Los distintos colores representados en la gráfica muestran en número y porcentaje los pacientes de los Grupos A y B que presentan los signos clínicos princeps para la evaluación del bruxismo en su presentación aislada y de manera conjunta. 79,6% 91,5% 99,3% 72,6% 72,2% BRUXISMO GRUPOS A Y B ABRASION RUIDOS ATM DOLOR MUSCULAR ABRASION + RATM ABR+RATM+DM 215 p 247 p 268 p 196 p 195 p N=270 p = pacientes DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 185 EVALUACIÓN DEL BRUXISMO Y GRADO EN GRUPO A DE PACIENTES GRUPO A % Nº pacientes ABRASIONES 85,2% 156 RUIDOS ATM 93,4% 171 DOLOR MUSCULAR 99,5% 182 ABRASION + RATM 78,7% 144 ABR+RATM+DM 78,1% 143 TABLA 24: Evaluación del bruxismo en el GRUPO A de pacientes en función de la presencia de: abrasiones, ruidos atm y dolor muscular. N=183. Representación de los signos clínicos princeps del bruxismo en el Grupo A y en función de su confluencia la severidad del grado del mismo. GRÁFICO XVIII: PRESENCIA DE BRUXISMO EN EL GRUPO A DE PACIENTES. N=183. Los distintos colores representados en la gráfica muestran en número y porcentaje los pacientes del Grupos A que presentan los signos clínicos princeps para la evaluación del bruxismo en su presentación aislada y de manera conjunta. 85,2% 93,4% 99,5% 78,7% 78,1% BRUXISMO GRUPO A ABRASION RUIDOS ATM DOLOR MUSCULAR ABRASION + RATM ABR+RATM+DM 143 p 144 p 182 p 171 p 156 p Grupo A=183 p = pacientes DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 186 EVALUACIÓN DEL BRUXISMO Y GRADO EN GRUPO B DE PACIENTES GRUPO B % Nº pacientes ABRASION 67,8% 59 RUIDOS ATM 87,4% 76 DOLOR MUSCULAR 98,9% 86 ABRASION + RATM 59,8% 52 ABR+RATM+DM 59,8% 52 TABLA 25: Evaluación del bruxismo en el GRUPO B de pacientes en función de la presencia de: abrasiones, ruidos atm y dolor muscular. N=87. Representación de los signos clínicos princeps del bruxismo en el Grupo B y en función de su confluencia la severidad del grado del mismo. GRÁFICO XIX: PRESENCIA DE BRUXISMO EN EL GRUPO B DE PACIENTES. N= 87. Los distintos colores representados en la gráfica muestran en número y porcentaje los pacientes del Grupos B que presentan los signos clínicos princeps para la evaluación del bruxismo en su presentación aislada y de manera conjunta. 67,8% 87,4% 98,9% 59,8% 59,8% BRUXISMO GRUPO B ABRASION RUIDOS ATM DOLOR MUSCULAR ABRASION + RATM ABR+RATM+DM 76 52 86 52 59 Grupo B = 87 p = pacientes p p p p p V.DISCUSIÓN. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 188 V.DISCUSIÓN. V.1 DOLOR CRÓNICO Y DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES: DIAGNÓSTICO Y PREVALENCIA El dolor crónico afecta a la salud física y psicológica del paciente, con repercusiones sobre las actividades diarias, su autonomía, empleo y bienestar económico. (635) Es frecuente, que durante su evaluación clínica se presenten diferentes signos y síntomas tales como sensibilidad dental, tinitus, parestesia, náuseas, vómitos, lacrimación, cefaleas y depresión, habituales en diversos diagnósticos, pudiendo fácilmente confundir el correcto. No es extraño que en muchos casos el diagnóstico diferencial sea complejo. En nuestro caso, la presencia de sensibilidad dental, cefaleas, parestesia y tinnitus, en órden de frecuencia, fue observada en algunos de los pacientes, hecho que nos complicó inicialmente el diagnóstico al superponerlo con la posibilidad de existencia de otras patologías. Una vez descartadas otras patologías de base, pudimos constatar su origen miofascial. Generalmente, esta sintomatología generada en los DTM es motivo de gran preocupación por parte del paciente y no originan una consulta al odontólogo, si bien, si es motivo de asombro por parte del paciente. Un estudio epidemiológico en 2002, ha detectado que un 29,6 % de la población general española no hospitalizada padece algún tipo de dolor, siendo el 17,6 % dolor crónico. (636) La prevalencia del dolor crónico de causa no oncológica está entre el 2 y el 40% de la población adulta; (637) constituyendo, concretamente, según un estudio en 2012, un 13% en la población general (rango de 1%-48%) (638) Al excluir, las cefaleas, el dolor oncológico y neuropático se presenta un grupo (cuya principal causa es el dolor) con patología degenerativa y/o inflamatoria osteoarticular y músculo-esquelética que se manifiestan en el grupo de dolor crónico, y entre éstas, los desórdenes temporomandibulares DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 189 (DTM).(639) El dolor por TMD es común en la población general (4-12%), en un rango de edad de 20-40 años,(328,640-643) coincidiendo relativamente con nuestros resultados, en los que la media de edad hallada fue de 40,18±11,11 años (42,92± 12,30 en hombres y 38,62 ±10,08 años en mujeres). Respecto a la prevalencia de sexo, nuestro estudio está compuesto por un 63,70% de mujeres (172) y un 36,30% (98) de hombres, siendo por tanto mayor la prevalencia de mujeres que presentan dolor por DTM, lo que concuerda con los autores consultados, que coinciden en afirmar que se presenta en una proporción 2:1 mujeres-hombres,(76,196,640-645) de manera inversamente proporcional a la edad y en relación directa con estrés. En España, el dolor osteoarticular representa uno de los motivos principales de las consultas en la población general. (646) En nuestro estudio, el motivo de consulta más frecuente entre los pacientes fue el dolor en la región orofacial de manera general, que a medida que avanzábamos en la anamnesis y exploración se concretaba en la siguiente distribución y por órden de importancia: maseteros, temporal anterior y medio, pterigoideos, ECM, trapecio, músculos cervicales y dolor condilar a la palpación, y en muchos casos, la percepción de un desgaste dentario excesivo. Así mismo, nos parece importante destacar, el gran número de pacientes que acudían con síntomas de larga evolución no diagnosticados: ruidos articulares, dolores musculares, alteraciones en el ritmo del sueño y limitaciones en los movimientos mandibulares, a pesar de acudir periódicamente al odontólogo, y ser, algunos de ellos, portadores de férulas de descarga. Aún coincidiendo con este tratamiento, era llamativo el hecho de que dichas férulas no habían sido sometidas a revisión o modificación alguna en la gran mayoría de los casos. En este aspecto y de acuerdo con un meta-análisis publicado en 2010, sobre el efecto beneficioso de las férulas en los DTM, DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 190 pensamos que no habían sido de utilidad porque no estaban correctamente ajustadas. (647) Coincidimos plenamente, por tanto, con la mayoría de los trabajos publicados en que un diagnóstico inadecuado es una de las causas principales por las cuales los tratamientos en dolor orofacial fracasan;(323,409,648) contribuyendo esta situación, como hemos observado en muchos casos, al desarrollo de síndromes de dolor crónico en los pacientes y a crisis mayores acompañadas de problemas emocionales y psicosociales tales como depresión, ansiedad, trastornos del sueño, alteración en la realización de ciertas actividades cotidianas y cambios en el estilo de vida.(622) Existen estudios cuyos resultados avalan la remisión de los DTM en un 33-49% de los casos en un periodo de 5 años,(586,640,648) mientras que otro seguimiento realizado durante dos décadas, afirma que su progresión a dolor severo o crónico es infrecuente.(81) En cambio, en la población estudiada, sí encontramos un dolor severo y cronificado en un elevado porcentaje de pacientes (48,1%). Probablemente pudiera ser debido a la ausencia de un tratamiento certero respecto a su origen DTM, y que bajo la aplicación de tratamiento en el Grupo A: conservador, y en el Grupo B: conservador + terapias alternativas, remitió en la mayor parte de los casos. Coincidiendo en ambos grupos el hallazgo de que los pacientes con mayor periodo de evolución en el dolor (cronicidad) y mayor severidad, fueron los que presentaron una mejoría más lenta y progresiva, siendo en el grupo A, los que a su vez presentaron mayores recaidas al año de tratamiento, en cambio, no observamos recidivas en el Grupo B en el mismo periodo de tiempo. A pesar de observar en muchos casos las consecuencias, pensamos, que debido a la gran controversia que sigue existiendo en la etiología, diagnóstico y manejo de los desórdenes temporomandibulares, así como en la falta de homogeneidad presente en los estudios publicados (tipo de estudio, metodología del mismo, tratamientos aplicados y sus resultados), es difícil establecer un diagnóstico y plan de tratamiento adecuados en este ámbito. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 191 La diferencia de unanimidad, en ciertos aspectos de este tema es quizás, la razón por la que muchos pacientes en la actualidad, continúan sin una adecuada atención en esta patología, desde nuestro punto de vista, aún tan difusa y aprenden, muchos de ellos, a convivir con la enfermedad y todo lo que ésta conlleva. Desde que en 1996,(649 NHI) y a este respecto, se estableció un consenso en EEUU con participación internacional sobre el manejo de los DTM, para esclarecer problemas relacionados con el diagnóstico, clínica indicativa de la necesidad de iniciar tratamiento o los tratamientos efectivos según los diferentes tipos de DTM. Hasta la actualidad, no hemos encontrado que se haya abierto una vía clara y estandarizada al respecto. Los estudios publicados,(650-666) siguen planteando la necesidad de establecer criterios comunes en lo referente a diagnóstico, cuándo y cómo tratar. Concluyen la mayoría que es necesario establecer unos criterios más claros, y fundamentalmente más sencillos, para su identificación y abordaje. Aunque existen varios estudios clínicos que desarrollan nuevos test diagnósticos, que pretenden simplificar el proceso ,(657,665) siempre recurren a los Criterios Diagnósticos de Dworkin y LeReseche (RDC / TMD(78)), que continúan siendo punto de referencia en el diagnóstico de esta patología. En nuestra opinión, es complejo intentar establecer el dolor en Ejes, y el RDC/TMD es largo y confuso, siendo necesaria mucha experiencia clínica y largo tiempo en consulta para discernir qué pertenece a uno y qué a otro, lo que dificulta su empleo rutinario. A lo largo de los años, estos criterios, han sufrido diversas revisiones, incluyendo las de los propios autores originales, con la finalidad de perseguir dos objetivos. Uno es la validación de su efectividad diagnóstica y simplificar estos test. El segundo clarificar la etiología, proceso y repercusión genética, para así facilitar el diseño experimental y el empleo de la tecnología en un futuro, que permita dilucidar si existen diferentes DTM que tengan distintas etiologías.(87,665-676) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 192 Por este motivo, pensamos, que para establecer un diagnóstico acertado y rápido es necesario además de aplicar las pautas de tests diagnósticos establecidos,(649,651-652,654,657,660-661,664-666,671-672,676-692) tener en cuenta factores como la prevalencia del dolor, el género, la edad, la limitación que el dolor produce (tipo de dolor, localización y síntomas asociados entre otros), así como la frecuencia de aparición de los diferentes signos y síntomas. De igual manera, se deben conocer las alternativas diagnósticas para establecer la presencia de la patología,(409,693-701) y la respuesta a determinados tratamientos, que en ciertas condiciones es específica para determinados fármacos y pueden utilizarse como tratamientos diagnósticos. (650,702) Por ello, la exploración inicial, debe perseguir el diagnóstico principal, el secundario, el terciario, etc…, los factores contribuyentes; y los patrones del síntoma. En nuestro caso, y de acuerdo con algunos estudios consultados,(323) el diagnóstico primario o principal ha sido el diagnóstico del desórden más responsable de la consulta por parte del paciente. Si éste era de origen DTM (dolor miofascial, ATM, ruidos) se procedió a realizar pruebas diagnósticas más específicas de ATM, como ya hemos explicado en la metodología. Si el origen era diferente, (patología pulpar, sinusitis, o cefalea cervicogénica), se procedió a tratar al paciente pero descartándolo del estudio. Cuando encontramos desórdenes no DTM (fibromialgia) que contribuían al diagnóstico primario de DTM, el desórden no DTM fue designado como factor contribuyente al diagnóstico de DTM y no como un diagnóstico secundario o terciario, de acuerdo con el enfoque diagnóstico de Fricton. (323) Los factores contribuyentes como elementos que perpetúan el desórden (no permitiendo que se resuelva), tales como, hábitos nocturnos parafuncionales, mascar chicle, apretamiento diurno, estrés, o una postura inadecuada, son factores que se han presentado en una gran proporción de pacientes y que lograron resolverse con el tratamiento aplicado, especialmente DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 193 con la férula nocturna y en su caso de uso diurno; la terapia cognitivo- conductual y la fitoterapia, como relajante muscular natural. Los patrones sintomáticos, incluían el periodo del día en el que los síntomas tenían lugar o eran más intensos (empeoramiento al despertar) y el patrón de localización (comenzaba en la zona de cuello y espalda, y posteriormente ascendía hacia mandíbula, músculos temporales y maseteros). Por lo que consideramos que la evaluación inicial, debe incluir la entrevista con el paciente sobre sus síntomas, factores contribuyentes potenciales, y desórdenes no DTM potenciales. Esta entrevista, influye significativamente, como afirma Wright, (409) en el abordaje del tratamiento final, y generalmente, revela problemas que será necesario evaluar en la exploración clínica. El examen clínico, nos ayudó a confirmar o descartar las estructuras involucradas en la patología del paciente, y en otros desórdenes que podían contribuir a dichos motivos. Respecto a las pruebas de imagen, pueden ser apropiadas, pero es poco frecuente que varíen el abordaje de tratamiento derivado de la entrevista con el paciente y el examen clínico. En nuestro caso, encontramos su utilidad máxima en el diagnóstico de problemas articulares degenerativos, enfermedades intracapsulares e inflamación, de acuerdo con los estudios de otros autores consultados.(409,640,703-704) Un gran número de condiciones patológicas crónicas orofaciales se encuentran asociadas a dolor persistente y debilitante, siendo importante analizar la influencia de los aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales para lograr un mejor entendimiento. En este sentido, consideramos que los trastornos temporomandibulares (TTM/DTM) son condiciones de dolor crónico y como tales deben ser tratados, en coincidencia con Dworkin (639) y discrepando con Magnusson(81) que descarta su cronicidad por la mejora que se refleja en los resultados del tratamiento. Quizá tenga mayor influencia en su DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 194 cronicidad, su asociación a las alteraciones psicológicas derivadas y su elevado impacto en la calidad de vida, la función física, el estado socioeconómico de la persona y el hecho de que no siempre se le presta la atención que merece. Al igual que lo reflejado por De Laat en el Congreso de Dolor en 2012,(640) y anteriormente reseñado por Picavet,(705) Wolfe(706) y Ohrbach,(591) hemos observado que en estudios de prevalencia referidos al dolor musculoesquelético, o a criterios para el diagnóstico de fibromialgia/dolor muscular difuso, es frecuente que el sistema masticatorio no sea incluido. Sin embargo, el dolor orofacial persistente es la razón más importante por la cual los pacientes consultaron por el tratamiento de los DTM/TTM. Por ello, nos parece importante destacar la aplicación de un enfoque dual, basándose en el concepto biopsicosocial, para manejar dichas condiciones. Como destaca Suvinen(707) de forma que puedan integrarse los factores que afectan a los desórdenes físicos, con el impacto en la enfermedad de los psicológicos y psicosociales. Nos ha resultado llamativa la incidencia de los DTM en la población adolescente. Dentro de nuestra muestra de estudio y considerando la edad de 15 a 21 años, encontramos 10 pacientes ( 3 hombres, 7 mujeres), con una media de edad de 17 años en hombres y 19,2 años en mujeres, que padecían DTM. De ellos 6 ( 2 hombres y 4 mujeres) presentaban todos los síntomas; siendo coincidentes en los 10 pacientes ansiedad, cefalea e insomnio. De acuerdo con los estudios de Nilsson,(684,708-711) Drangsholt(76) y LeResche,(712) encontramos mayor prevalencia en mujeres adolescentes que en hombres, especialmente en edades mayores (20-21 años); mientras que dentro de aquellos con dolor recurrente y persistente, especialmente mujeres jóvenes (15,19 años), existe mayor sufrimiento y mayor necesidad de recibir un tratamiento más amplio. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 195 Nuestros resultados, concuerdan así mismo, con los estudios epidemiológicos consultados(76,708-712) según la prevalencia de los DTM en población adolescente (2% a 6%), puesto que constituyen un 3,7% del total de la muestra de población estudiada. En la población adolescente observada, hemos visto que el dolor tiene un elevado impacto en sus vidas, incluso en los periodos sin dolor, está presente en su día a día. Los aspectos físicos (cefaleas, fatiga, insomnio) interactúan con las exigencias diarias, provocando un círculo vicioso en el que conductas entre esperanza y desánimo oscilan. La causa pudiera ser el estrés, el cual se originaría por la elevada competitividad existente en la adolescencia y juventud actual, así como en la excesiva sobrecarga de actividades extraescolares, junto al rápido ritmo de vida de la sociedad actual que les transmitimos. V.2. ETIOLOGÍA DE LOS DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES (DTM): SIGNOS Y SÍNTOMAS V.2.1. ETIOLOGÍA Numerosos aspectos de la etiología de los DTM son confusos. Mientras que el factor oclusal/dental ha perdido credibilidad, cada vez tiene más interés su trasfondo biopsicológico y multifactorial.(88,586,591,660,707,713-716) La aparición de disfunción y dolor temporomandibular es el resultado de una compleja interacción entre mecanismos biológicos (factores hormonales y adrenérgicos),(190-191,717) estados y rasgos psicológicos,(718-720) factores medioambientales y estado general de salud,(328,643,721) y macro y microtraumatismos. (722-723) Este enfoque multifactorial coincide plenamente con la etiología observada en nuestra muestra de estudio, en la que hemos podido constatar como los pacientes presentaban una clínica de dolor, cefalea, ruidos articulares, abrasiones, puntos gatillo , limitación de apertura , bruxismo y factores psicológicos (ansiedad, insomnio), lo que nos permitió enfocar el diagnóstico hacia un DTM. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 196 Basándose en el modelo biopsicosocial descrito por Diatchenko et al,(724) se propone un nuevo modelo en el que los DTM y su sintomatología, estarían influenciados por la interacción de dos factores de fenotipos que interactúan: el estrés psicosocial y la magnificación del dolor. Este nuevo modelo se evaluó en un importante estudio multicéntrico y prospectivo (Orofacial Pain Prospective Evaluation and Risk Assessment: OPPERA), publicado en 2011 y cuyo objetivo era diseñar y verificar un modelo multivariable para identificar las verdaderas causas determinantes en la aparición y persistencia de los DTM. (725-731) (Figura 1) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 197 V.2.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS. Los signos y síntomas de los DTM han sido ampliamente reflejados en la literatura. De ellos, existe un consenso general en admitir que los DTM tienen tres rasgos clínicos: dolor orofacial, ruidos en la ATM y limitación en el movimiento mandibular. (654) Sin embargo, actualmente, continúa siendo un reto para el clínico el distinguir DTM dolorosos de otros desórdenes orofaciales dolorosos como la cefalea primaria y el dolor dental (dolor de origen pulpar, periodontal y enfermedades dolorosas de la mucosa oral), debido a que los desórdenes orofaciales dolororos provocan, a menudo, síntomas similares o superpuestos. (655-656) En nuestra muestra, se evaluó el dolor caracterizado por: presencia, aumento en la función, dolor musculatura (facial, cervical y de espalda), y dolor condilar , así como presencia de desgastes dentarios, limitación de apertura, ruidos articulares, bruxismo, cefalea, insomnio y ansiedad, como factores determinantes de presencia de DTM dolorosos, lo que concuerda con los resultados presentados por Ohrbach et al en 2011(727) en un estudio prospectivo multicéntrico (OPPERA), como hallazgos clínicos y síntomas de dolor como factores de riesgo potenciales para DTM crónicos. V.2.2.1.DOLOR Y DISFUNCIÓN La evaluación pretratamiento fue realizada con la Escala Verbal Simple (EVS) (ver resultados Gráfico II y Tabla 2), que supone una de las escalas subjetivas de medición del dolor, debido a su sencillez tanto en su realización como en la comprensión por parte del paciente. Se eligió la EVS al ser las escalas de calificación verbal y numérica (EVS y ENS) preferibles a la hora de medir la intensidad del dolor antes que la tradicional Escala Visual Analógica (VAS),(732-733) a pesar de que existen estudios que avalan el empleo de la VAS como escala ideal en la medición de la intensidad del dolor;(734-736) o el uso de otras escalas visuales como el PRISM (Pictorial Representation of Illness and Self Measure) basado en la VAS. (737) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 198 Aunque con diferencias en la elección de las escalas, todos los estudios coinciden en que cualquiera que sea la escala empleada, lo realmente importante es que sea el paciente directamente, y no el investigador, el que de una forma sencilla plasme la presencia e intensidad de su dolor.  En nuestro estudio el dolor estaba presente en el 100% de la muestra (270 pacientes); con una media de edad de 40,18 ± 11,11 años, de los cuales un 36,3% eran hombres (42,92 ± 12,30 años) y un 67,3% mujeres, coincidiendo con los autores consultados en prevalencia de sexo y edad. (Gráfico I Resultados) (76,638,640-645) La intensidad y persistencia del dolor y el temor a realizar movimientos mandibulares (sobretodo los relacionados con la apertura bucal), fueron las causas principales por las que los pacientes acudieron a consulta, coincidiendo con Nitzan,Rollman, Benoliel y Sharav.(332,638,738-739) El motivo de mayor prevalencia de dolor en mujeres puede ser debido a la mayor demanda de tratamiento por parte de éstas, existiendo estudios que encuentran diferencias a la hora de valorar el dolor entre hombres y mujeres, pudiendo basarse la diferencia en la modulación por hormonas sexuales, en particular los estrógenos. Estos estudios, llegan a la conclusión que las mujeres son más sensibles al dolor en relación a los hombres. (190-196,712,717,739-740) Nosotros no encontramos influencia en el estudio entre sexo y evaluación del dolor, pero sí concuerdan nuestros resultados con los de los autores anteriormente citados en lo relacionado al mayor dolor expresado por el sexo femenino. No se han encontrado resultados en las encuestas de prevalencia que clarifiquen si las tasas de dolor son más altas en las mujeres porque tienen mayores tasas de incidencia o mayor duración de las condiciones dolorosas. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 199 Como hallazgo sin cuantificar en nuestro estudio, hemos encontrado presencia de DTM en varios miembros de la misma familia (hermanas; madres/padres-hijas/os); lo que concuerda con estudios recientes que confirman la asociación entre los DTM y dos genes: HTR2A y COMT (catecol- O-metiltransferasa), mientras que fueron advertidos numerosos factores de riesgo genéticos (NR3C1, CAMK4, CHRM2, IFRD1, y GRK5), que podrían representar importantes marcadores para identificar tanto los riesgos como la intervención terapéutica,(640,731,741) así como otros estudios que sugieren que la propensión a desarrollar dolor crónico craneofacial puede deberse a variables genéticas que conducen a niveles alterados de neurotransmisores implicados en la activación y modulación del dolor.(739) La media de dolor hallada con la EVS pretratamiento fue de 2,47 ± 0,52 , la mayoría de los pacientes acudían con un dolor entre moderado e intenso, encontrando muy baja proporción de dolor leve y ausencia de dolor nulo: EVS = 3: 130 / 48,1% pacientes; EVS = 2: 137 / 50,7% pacientes, EVS = 1: 3 / 1,1% pacientes; EVS = 0: 0 / 0% pacientes. (Gráfico II Resultados). Lo que difiere con los resultados revisados en los estudios de Von Korff donde a través de la Escala Visual Analógica (VAS),obtuvieron una media de dolor de 4,3 sobre 10, medida la intensidad del dolor en índices de 3-7/10(742) y los obtenidos por LeResche,(743) donde refleja que sólo un 10% de los pacientes refieren dolor intenso. Sin embargo, hemos encontrado resultados similares a los presentados por Rollman et al (638) que presenta un 83,25 % de pacientes con intensidad de dolor orofacial elevada que buscan atención terapéutica frente a un 16,74% con intensidad leve-moderada (evaluación del dolor con “ characteristic pain intensity” CPI/RDC); y a los publicados por Wolf et al (744) donde un 57,14% de los pacientes presentaban un dolor severo y un 42,85% dolor moderado (evaluación del dolor con la “Graded Chronic Pain Scale” GCPS). Así como con los obtenidos por Ohrbach et al en el estudio OPPERA donde un 75% de los pacientes presentaban dolor leve a dolor intenso sin discapacidad; mientras que un 25% sí refería discapacidad en las actividades cotidianas. (727) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 200 En nuestro estudio, hemos observado la existencia de un 52,59% de pacientes, con patología cardíaca (hipertensión, arritmias, anticoagulados); de los que un 27,03% eran hombres; y un 25,55 % mujeres; lo que concuerda con los resultados del estudio prospectivo multicéntrico OPPERA de Maixner et al, (730) que afirman la evidente asociación entre el sistema vegetativo simpático (presión sanguínea, frecuencia cardíaca y respuesta a baroreceptores) y DTM; siendo necesarios futuros estudios que puedan determinar la forma en que esta asociación aumenta el riesgo de aparición de DTM. Respecto al dolor muscular, encontramos su presencia en un 99,3% de la muestra, 98% de los hombres y 100% de las mujeres, no encontrando diferencia significativa entre ambos a pesar de ser más frecuente en mujeres que en hombres. Nuestros resultados, coinciden con los presentados por otros autores(727,745) donde el dolor muscular representa el síntoma más frecuente (57-97% y 71 %). Sin embargo, en un estudio obtenido a través de encuesta realizada por vía telefónica en población general (cuestionario de la AAOP), encuentran resultados de un 15,4% en dolor muscular(746), interpretando este dato como poco representativo al existir un componente subjetivo importante. También existe otro estudio en el que obtienen valores en la prevalencia del dolor muscular de 21,90% y 18,13% al analizar dos poblaciones (747) sin que constituyera el síntoma más frecuente. A diferencia de nuestros resultados, todos los estudios consultados encuentran diferencias significativas entre sexos en el estudio del dolor muscular, excepto uno de ellos (747) que estudiando dos muestras de población general, sólo observó diferencias significativas en la más numerosa. Las diferencias pudieran deberse al distinto tamaño de la muestra. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 201 En cuanto al patrón de presentación del dolor muscular, nosotros encontramos en la mayoría de los pacientes, un patrón matutino de aparición de cansancio y fatiga muscular en la zona de maseteros y temporal anterior, que aumentaba a lo largo del día, en muchos casos. En otros pacientes, el dolor era más intenso en la franja tarde-noche. En todos los casos se presentaba así mismo en la zona cervical, en zona de ECM y trapecios; en algunos de ellos la localización se extendía también a la zona lumbar. Todo ello concuerda con los resultados presentados por dos estudios (310,748) en los que se presenta un patrón variable, de aparición matutina o tarde-noche. Respecto a la localización de la mayor intensidad de dolor en la zona de maseteros y temporales anteriores, pudiera deberse a la existencia de una elevada concentración de glutamato intersticial en estos músculos, en aquellos pacientes con DTM- dolor miofascial, dolor crónico tendinoso y mialgia. Lo que sugiere, según los resultados de los estudios consultados, que la liberación de glutamato a nivel periférico, pudiera estar involucrado en la fisiopatología del dolor DTM de origen miofascial.(749-752) Existe también similitud en cuanto a resultados con otros autores(727,753-756 ) en lo referente a la relación entre los DTM y el dolor a nivel de músculos cervicales , trapecio y ECM por la hiperactividad de éstos últimos y al mantenimiento postural en los pacientes con DTM. La evaluación de nuestros pacientes con dolor muscular masticatorio de larga evolución, nos hace compartir con De Laat,(640) la visión global en su etiología multifactorial, que se expresa en el siguiente diagrama de flujo. (Figura 2) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 202  Dolor condilar : Se ha comprobado una prevalencia de un 72,6%; de los que un 71,4 % eran hombres y 73,3 % mujeres, sin diferencias significativas entre ambos. La edad media de los pacientes que presentaban dolor condilar en nuestro estudio fue de 40,85 ± 11,32 años, lo que se asemeja a los resultados obtenidos por Ohrbach et al (727) y Plesh et al,(756) que observan una prevalencia de dolor articular en un 67% y 62,4 %, respectivamente, de los pacientes con DTM. Otros autores(745) sólo encuentran palpación articular dolorosa en el 49,4% de este tipo de pacientes. Comparados estos resultados con otro estudio,(715) en los que el dolor condilar es el síntoma más frecuente y aparece en el 27,05 % de la población estudiada con DTM, podríamos pensar que la diferencia se debe a la distinta DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 203 edad media del grupo que en este caso es de 19,6 años, pero probablemente esta diferencia estadística se deba al método de evaluación del dolor. Otro estudio transversal para evaluar la prevalencia de signos y síntomas de DTM, hacen referencia a un 16,3% de dolor articular. (746) La variación en los resultados pudiera ser debida a la metodología de evaluación del dolor, mientras que los primeros (745,756) realizan palpación, como nosotros, los segundos (715,746) se basan en un cuestionario lo que consideramos un método insuficiente. Respecto a su frecuencia en el total de nuestra muestra, ocupa el 9º puesto. El dolor a nivel de la ATM que presentaban los pacientes a la palpación, se veía incrementado con los movimientos de apertura bucal y de lateralidad, en orden de intensidad respectivamente, tanto a nivel lateral como posterior del cóndilo. Se encontró mayor intensidad en las lateralidades en el cóndilo de no trabajo, lo que es debido al desplazamiento que éste realiza en contraposición a la rotación del cóndilo de trabajo. Pensamos que la intensidad del dolor es consecuencia de la hiperactividad del músculo pteigoideo (y su dolor resultante) debido a su inserción tanto en el cóndilo como en el disco articular.  Ruidos articulares : El 91,5 % de nuestros pacientes presentaban ruidos en la ATM uni o bilateralmente, en apertura y/o cierre mandibular, con una edad media de 40,10 ± 11,18 años. La diferencia entre sexos hallada no es significativa, al igual que en el resto de los síntomas evaluados. Este porcentaje es muy próximo al 89% obtenido por otros autores(727), y algo más elevado que en otro estudio.(745) (56,8%) Respecto a su frecuencia de aparición, este signo ocupa el segundo y tercero lugar (mujeres y hombres respectivamente) en nuestro estudio, lo que concuerda con los autores anteriormente citados. (727,745) Por otra parte, nos parece interesante resaltar que, a pesar de ser un signo clínico de alta prevalencia en los DTM, está también presente en la DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 204 población no DTM en un porcentaje considerable, que según algunos autores oscila entre el 23% y el 29,8%. (746-747)  Limitación de apertura: Este síntoma se encontraba presente en un 74,4% de la muestra (74,5% hombres y 74,4% mujeres), con una edad media de 40,95 ± 11,32 años, sin diferencias significativas en cuanto al sexo, coincidiendo con Riva et al.(747) El resultado obtenido por otros autores (727) a través de un cuestionario (referido por los pacientes) , detecta un 41% de limitación de apertura, que se convierte en un 95% cuando se realiza exploración física, lo que se acerca más a nuestros resultados y a los de otros autores (72,6%)(745) , realizados también a través de la medición de la distancia interincisiva en apertura máxima sin dolor. A pesar de haber observado que la limitación de apertura es correlativa a la severidad del DTM, coincidimos con otros autores en que la medición de la apertura bucal no puede ser utilizada como criterio único para diagnosticar la presencia de DTM, al haberse demostrado (715,727,745) su insuficiente especificidad y sensibilidad como signo aislado. La débil especificidad lo demuestra un estudio transversal que encuentra limitación de apertura en un 9,8% de la población general con un pico de un 13% en individuos entre 30-40 años. (746) En el orden de frecuencia de presentación, la limitación de apertura ocupaba el 7º lugar en mujeres y 8º en hombres.  Puntos gatillo: Un 68,9% de los pacientes presentaban puntos gatillo (64,3% hombres y 71,5% mujeres), con una edad media de 39,94 ± 10,95 años, sin DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 205 diferencias significativas en cuanto al sexo, en concordancia con los resultados de otros autores.(757) Respecto a la prevalencia, coincidimos con los resultados presentados en una revisión bibliográfica realizada por Simons(758) (1997-2012) que encuentra la presencia de puntos gatillo en un 30% - 93% de los pacientes con dolor en cualquier localización, siendo un 55% en pacientes con dolor crónico orofacial. Así como con otros estudios(759) en los que un 65,5% de las pacientes con DTM de origen miofascial estudiadas presentaban puntos gatillo. Los restantes estudios consultados no presentaban datos de prevalencia sobre la presencia de puntos gatillo en pacientes DTM, sino que estudiaban la presencia de los puntos y su actividad vs latencia, en pacientes con DTM, fibromialgia, cefaleas en racimos y otros dolores orofaciales. Determinando las diferentes localizaciones de los mismos, así como el papel de los mecanismos de sensibilización central y periférica en el establecimiento de los DTM miofasciales. Respecto a la localización, son más frecuentes en músculos temporales (temporal anterior y medio) y maseteros (uni o bilateralmente) coincidiendo con otros autores, (759) pero también observamos su presencia en esternocleidomastoideo, trapecio y suboccipitales. Llama la atención que esta última localización es considerada por los autores citados(759) como más frecuente en pacientes con fibromialgia y es interesante resaltar una de las conclusiones de este estudio, que afirma que muchos de los pacientes que padecen fibromialgia presentan así mismo DTM. Otros(760) encuentran mayor actividad electromiográfica en músculos de cuello y tronco en pacientes con DTM que en grupos control, pudiendo sensibilizar esta hiperactividad al sistema nervioso autónomo, y conducir a cefaleas vía nervio trigémino. Esta visión que relaciona la hiperactividad muscular, en muchos casos causante de la aparición de puntos gatillo, con los DTM coincide con lo observado en nuestro estudio. El orden que ocupaba en la frecuencia de aparición en nuestro estudio era el último tanto en hombres (10º) como en mujeres (9º). DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 206  Cefalea: En cuanto a la prevalencia, ocupaba el 5º lugar en nuestro estudio. De nuestros pacientes el 83,3% (84,7% hombres y 82,6% mujeres) presentaban cefalea, la edad media hallada fue de 40,46 ± 10,93 años, sin diferencias significativas respecto al sexo, aunque ligeramente superior en hombres. A diferencia de otros autores (747) que sí encuentran diferencias significativas entre sexos en la población general, siendo más frecuente en mujeres, y que obtienen porcentajes más bajos de presentación en las dos poblaciones estudiadas (33,90 % y 34,16 % respectivamente). Sin embargo, otros(761) observan una prevalencia del 68,3% en pacientes con DTM comparado con el 51,4 % de la población sin DTM. Diferentes autores(761) ven que la cefalea tensional es la predominante en los DTM (52,8%), mientras que la migraña es la más prevalente en el grupo sin DTM (21 %). En cambio otros (762) insisten en que la migraña es la cefalea más prevalente en los DTM (55,3%), seguida de la cefalea tensional (30,2%). Si los resultados de ambos estudios consideraran cefalea tensional y migraña en conjunto los valores, 85,5%, están muy cercanos a los nuestros. Este porcentaje es menor en otros estudios (756) que refieren una presencia de cefalea severa /migraña en un 52,5% de los DTM. Así mismo, un 72,3% de los pacientes con cefalea tensional presentaban bruxismo severo,(761) resultados acordes con los nuestros, en los que un 83% de los pacientes con bruxismo severo (abrasiones + ruidos articulares + dolor muscular) presentaban cefalea. Considerando los resultados de Molina et al,(761) y lo planteado por Diamond (763) que el 80% de los dolores de cabeza tienen su origen en el área temporo-mandibular, y de acuerdo a nuestros resultados, sería posible esperar que con el tratamiento de la hiperactividad muscular, resulte una disminución significativa del dolor de cabeza, coincidiendo con el planteamiento de Kemper y Okeson;(764) Forsell et al. (765) DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 207 Así mismo, Mienna et al.(766) en un estudio sobre el impacto de DTM/ cefalea/ DCE (dolor cervical y espalda) en la actividad diaria sobre 487 mujeres de una población del norte de Suecia, reflejan que los DTM (57 %) y las cefaleas (47 % ), en algún grado interfieren con su actividad cotidiana, limitándola en mayor grado cuando ambos confluyen, disminuyendo estos porcentajes al aumentar la edad. Similares conclusiones obtienen Ohrbach et al (727) en el estudio OPPERA, al asociar la cefalea con los DTM. Lo que coincide con lo observado por nosotros, al confluir DTM y cefaleas en un elevado porcentaje de los pacientes, con una mayor interferencia en su rutina diaria a mayor intensidad de ambos. Nos parece interesante a este respecto, un estudio reciente de Plesh et al (767) sobre mujeres gemelas (homocigóticas N = 1236 y bicigóticas N = 570), en el que obtienen resultados que podrían indicar una modesta asociación genética entre DTM y migraña, cuantificando que un 12% del componente genético del DTM es compartido con el de la migraña. Este estudio confirmaría los resultados obtenidos en estudios epidemiológicos sobre la asociación de DTM y cefaleas primarías (migraña y cefalea tensional) (768-771) y lo observado clínicamente en nuestro estudio como se puede observar en la Tabla 15 de los resultados presentados. Respecto al estudio comparativo de estas variables, los resultados correlacionan de forma significativa el dolor condilar y la limitación de apertura / puntos gatillo / ruidos ATM / cefalea / ansiedad; esto parece demostrar la existencia de una relación entre el dolor condilar y las demás variables. Así mismo se ha visto una correlación positiva entre puntos gatillo y limitación de apertura / dolor condilar / dolor muscular / insomnio / ansiedad / cefalea; ansiedad y cefalea; insomnio y limitación de apertura / ansiedad / cefalea. (Tabla 15) Nuestra explicación a esta asociación sería una cascada de acontecimientos iniciada por la descoordinación en la actividad de los fascículos superior e inferior del músculo pterigoideo lateral, impidiendo el asiento del cóndilo-disco en la fosa glenoidea y a menudo provocando el DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 208 desplazamiento del disco (dolor condilar). Esta posición inestable causaría la falta de coordinación a su vez del resto de músculos sinérgicos y antagonistas originando una hiperactividad muscular dando lugar a zonas musculares dolorosas (puntos gatillo) y fatiga muscular. La limitación de apertura se podría explicar tanto por un bloqueo anterior del disco articular como por trismo puramente muscular. La disminución del aporte vascular a los músculos y el dolor referido son causa principal de la cefalea tensional y factor de riesgo para la migraña. La ansiedad sería consecuencia de la limitación funcional y psicosocial que causa un dolor crónico, y motivo de alteraciones del sueño. Muchos estudios clínicos han demostrado la relación entre estos distintos signos y síntomas.(772) La cuestión radica, desde nuestro punto de vista, en cuál es la causa y la consecuencia, ya que no es fácil establecer la secuencia clara de la denominada cascada, que a veces parece más un círculo vicioso en el que el origen primario no está claro, según se refleja en el estudio OPPERA (“Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessement”). (727) La coexistencia de bruxismo, explicaría nuestra visión de la importancia que juega la oclusión, debido a los buenos resultados obtenidos con el tratamiento combinado de la férula oclusal y las terapias alternativas, entre las que se encuentra la estabilización oclusal mediante el restablecimiento de la superficie dentaria perdida por el desgaste. V.2.2.2. ANSIEDAD E INSOMNIO (ALTERACIONES DEL SUEÑO) La ansiedad está presente en un 87,4 % de los pacientes, sin diferencias significativas entre sexos y con una edad media de 40,22 ± 11,06 años; mientras que el insomnio (alteraciones del sueño) está presente en el 83 % de la muestra, sin diferencias significativas entre ambos sexos y con una edad media de 40,11 ± 10,74 años. Los elevados porcentajes encontrados en este estudio comparativamente a los observados en otros (50-73,5 %),(745,747) podrían verse explicados por la mayor intensidad dolorosa media observada en nuestra muestra (EVS (0-3) pre-tratamiento: 2,47 ± 0,52), a diferencia de las DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 209 presentadas por otros autores consultados que eran mucho menores (intensidad leve a moderada) como ya se ha comentado en el primer apartado de esta discusión. Benoliel et al, (773) observaron una intensidad dolorosa media semejante a la nuestra (dolor moderado a intenso) y la presencia de alteraciones del sueño en una cuarta parte de su muestra, coincidiendo con aquellos pacientes con dolor más intenso. Estos resultados podrían respaldar lo observado en nuestro estudio. Respecto a su prevalencia ocupaban el 4º y 6º lugar en nuestro estudio, lo que indica su presencia muy habitual en los DTM. Como hemos comentado previamente, la asociación del dolor (condilar, puntos gatillo) con la ansiedad la explicamos por la influencia del dolor crónico en los aspectos personal y psicosocial del paciente. Al ser el dolor una experiencia perceptiva, puede estar modificada por factores excitatorios y uno de ellos es la ansiedad, potenciando el estímulo doloroso. (774) Nuestra opinión se acerca también a las conclusiones obtenidas en un estudio comparando niveles de ansiedad en pacientes con neuralgia del trigémino (dolor neuropático) y pacientes con DTM, especialmente pacientes con dolor miofascial masticatorio. En éste observan que a pesar de ser menos intenso el dolor DTM (DMM) el porcentaje de ansiedad es mayor en este grupo. Es decir, la ansiedad podría considerarse un factor psicológico que afecta al factor físico, pues sobre la variable de presentación primaria (DTM) se añade un aspecto psicológico que lo condiciona. (775) Otro estudio publicado en 2012 que realiza un seguimiento a 5 años en una población de 3006 pacientes incluyendo exploración física funcional (palpación articular y muscular), y el cuestionario “Composite International Diagnostic-Screener” (CID-S) utilizado para el diagnóstico en psiquiatría de depresión y ansiedad, concluye que los síntomas de depresión y ansiedad deben ser considerados como factores de riesgo en el dolor DTM. Además especifica la relación síntomas depresivos-dolor articular y síntomas de ansiedad-dolor muscular. Resaltando que tanto el diagnóstico como la prevención y el tratamiento del dolor DTM debería considerar también los DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 210 síntomas de depresión y ansiedad, y suministrar las terapias adecuadas si fuera necesario.(776) La relación entre la ansiedad y el insomnio observada fue muy significativa, presentando ansiedad un 90,2% de los pacientes con insomnio. La influencia de la ansiedad sobre el nivel de dolor referido por el paciente DTM aparece clara en los resultados del trabajo de Glaros et al (748) donde la intensidad dolorosa referida disminuye durante el fin de semana. Nosotros encontramos un paciente que refería mayor dolor y alteración del sueño durante el fín de semana, pudiendo explicar este resultado paradójico por el mayor estrés familiar en esos días. Nuestros resultados revelan una correlación postiva entre ansiedad-dolor (dolor condilar, puntos gatillo, limitación de apertura y cefalea) – insomnio (Tabla 15), lo que sostiene las afirmaciones anteriormente nombradas sobre el circuito que se establece entre dolor y ansiedad; ansiedad e insomnio, que conlleva a poder afirmar que los pacientes con DTM sufren de mayores índices de ansiedad así como alteraciones del sueño respecto a la población general. Hasta aquí hemos hablado de la ansiedad consecuencia del hecho doloroso, pero también debemos considerar la ansiedad en la etiología como factor contribuyente en el desarrollo de bruxismo, como vamos a discutir en el siguiente punto. V.2.2.3. BRUXISMO Y DESGASTE DENTARIO El hecho de que el bruxismo esté definido como el apretamiento dentario céntrico o excéntrico (rechinamiento) fuera de la masticación, y que muchos de los pacientes no son conscientes de realizarlo, bien sea diurno o nocturno, nos lleva a tener que diagnosticarlo para detectar la existencia de hiperactividad muscular mantenida y/o los efectos sobre la dentición (desgastes, abfracciones) y/o sobre la ATM (ruidos). DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 211 El 100% de los pacientes de nuestro estudio presentaban bruxismo. Nuestro criterio para diagnosticarlo fue la presencia de dolor / fatiga muscular de más de 6 meses de evolución, que puede acompañarse de ruidos articulares y/o desgastes dentarios y/o abfracciones. El dolor estaba presente en el 99,3 % de los pacientes, los ruidos articulares en el 91,5 % y las abrasiones en el 79,6 %. La concurrencia de los tres signos ocurrió en el 72,2 %. Los dos pacientes que no presentaban dolor ni fatiga muscular sí presentaban dolor articular a la palpación. Otros estudios han encontrado facetas de desgaste en un 90% de los pacientes con DTM. (727) El porcentaje de sexos es el mismo que el de la muestra total, así como la edad media, al ser un cuadro clínico que se presentó en el 100 % de los pacientes bien en la combinación de dos o tres factores. El bruxismo, en nuestra opinión y en la de otros autores como Okeson, (372) juega un rol significativo en los DTM y en los síntomas referidos craneofaciales, de hecho dos preguntas del Research Diagnostic Criteria para DTM (RDC / TMD) (666) son relativas al bruxismo (“¿Rechina o aprieta los dientes durante la noche/día?”, 15c y 15d, respectivamente del RDC/TMD) implicando la posibilidad de que este comportamiento parafuncional pueda estar relacionado con los DTM. Se considera el bruxismo un microtrauma producto del apretamiento y/o rechinamiento disfuncional de los dientes de manera subconsciente, que puede exceder la tolerancia fisiológica y estructural de los músculos, los dientes y la articulación, produciendo como consecuencia dolor, siendo por todo ello necesario e imprescindible su tratamiento. A pesar de que el papel de la oclusión como determinante de DTM ha sido y es muy discutido, nosotros pensamos que juega un papel fundamental y que existe una relación causal directa ó contribuyente entre bruxismo y DTM. Esto explicaría que el 100 % de los pacientes con DTM de nuestro estudio sean bruxistas. Aunque hay muchos estudios epidemiológicos que coinciden con nuestros resultados y nuestra corriente de pensamiento, (81,111) Lobezzo et al (261) tras DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 212 una revisión bibliográfica sobre la relación entre bruxismo y DTM concluye que no está clara una relación causal, sino que sería más probable que en el origen de los DTM existan múltiples causas directas e indirectas. Puesto que deben tenerse en cuenta los diferentes subgrupos de DTM en los que el bruxismo puede o no estar involucrado. Incidiendo en que el diagnóstico de bruxismo no puede realizarse únicamente con un cuestionario sino que debería incluir registros polisomnográficos como criterio de corte y así diferenciar bruxismo nocturno de diurno. Considerando esta diferencia relevante debido a que el diurno es el más relacionado con el dolor temporo-mandibular. De hecho, opina que no es improbable que bruxismo y DTM sean entidades diferentes que coexisten en un elevado número de pacientes. Nosotros coincidimos con este autor (261) en que existe una relación entre bruxismo diurno y DTM (todos nuestros pacientes presentaban bruxismo diurno). No hemos realizado estudio de polisomnografía por lo que no podríamos discriminar la influencia del bruxismo nocturno,(261) pero podemos constatar quizá su diagnóstico añadido al diurno en la mayoría de los pacientes por el patrón de desgaste de las férulas oclusales. Un estudio reciente del 2012, resalta la importancia de las parafunciones orales, especialmente el contacto dentario prolongado y el apretamiento dentario(777). En este sentido, nuestros resultados en consonancia con otros autores(778) podrían respaldar la idea de que una activación más intensa y más frecuente de los músculos masticatorios puede conducir a la sobrecarga, con el desarrollo concomitante de inflamación localizada, sensibilización nociceptora y ocasionalmente sensibilización central. Otros (779) encuentran en su estudio que una interferencia oclusal por sí sola en pacientes con baja actividad de hábitos parafuncionales ó sin antecedentes DTM no provoca aparición de síntomas de hiperactividad muscular (discomfort oclusal, cefalea, dolor y tensión muscular), en cambio sí fue motivo de aumento significativo de estos síntomas en pacientes con elevada actividad parafuncional ó antecedentes de DTM, en los que a diferencia del grupo anterior la ansiedad estaba presente en el 100%. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 213 En nuestro estudio todos los pacientes presentaban un elevado índice de actividad parafuncional así como una alta frecuencia de ansiedad (87,4 %). En el estudio de Michelotti et al (779) la interferencia activa experimental (adición de resina compuesta sobre cara oclusal de un molar en pacientes) se mantuvo durante un corto plazo de tiempo (una semana), sin que por tanto puedan establecer las consecuencias que hubiera provocado a largo plazo. En la clínica odontológica es muy fácil introducir una interferencia indeseada al colocar una restauración con mal ajuste oclusal. En nuestro estudio fue claro el caso de una paciente portadora de una corona de recubrimiento total metal cerámica que desde su colocación hacía tres años, presentaba cefaleas, fatiga y dolor muscular y discomfort oclusal, resolviéndose mediante eliminación de la interferencia. Otra cuestión que no puede aclarar este estudio es en qué punto una persona con baja frecuencia de actividad parafuncional y hasta entonces sin ansiedad puede convertirse en un potencial paciente DTM cuando sus condiciones personales y psicosociales desencadenan un estado de ansiedad mantenida. Otros estudios(780-781) sobre la influencia del estado oclusal y signos y síntomas de DTM concluyen que la ausencia de soporte posterior (molares) o bien la presencia de mordida abierta anterior son factores que se relacionan significativamente con la presencia de DTM, por lo que coincidiendo con la observación de algunos de nuestros casos clínicos podríamos sospechar que la oclusión puede jugar un papel etiológico secundario en los DTM bien por medio de interferencias, o bien por falta de soporte posterior. Así mismo y como hablaremos al discutir el tratamiento, hemos observado que el reestablecimiento de un esquema oclusal y una dimensión vertical oclusal adecuados son fundamentales para la resolución de los cuadros crónicos de DTM. La influencia de la oclusión en los DTM estriba en el papel fundamental que como desencadenante pensamos juega la oclusión en el bruxismo, al ser este el iniciador de una hiperactividad muscular que se perpetúa en el tiempo, como consecuencia a la larga acaba provocando, desde nuestro punto de vista, signos y síntomas compatibles con un DTM sea cual sea su subgrupo, DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 214 fundamentalmente en los de origen miofascial. También pensamos que el bruxismo mantenido puede provocar alteraciones a nivel interno de la ATM, pudiendo por tanto ser origen también de DTM articulares. Otros (782) obtienen resultados en su estudio de elevada relación entre la presencia de ruidos articulares y bruxismo nocturno. Respecto a la etiología oclusal del bruxismo pensamos podría estribar en: interferencias oclusales mantenidas, ausencia de apoyo posterior, ausencia de guía anterior adecuada, o bien en el apretamiento dentario, en todas ellas pensamos jugaría como determinante fundamental la ansiedad / estrés como estimulador de la actividad central. Por otra parte, nos parece importante destacar que en nuestro estudio no hemos encontrado pacientes en los que el bruxismo nocturno y diurno no coexistieran (salvo aquellos de edad avanzada). No tenemos claro si bruxismo nocturno y diurno son o no una misma entidad y de hecho existen estudios que relacionan el bruxismo nocturno con una estimulación del sistema nervioso central y con la apnea del sueño, (350-352,783) no encontrando algunos autores en estos pacientes una relación evidente con trastornos psicosociales, al contrario de lo que ocurre en los pacientes con bruxismo diurno, en los que sí parece existir una asociación con factores psicosociales y con ciertos síntomas psicopatológicos. (784) Otros autores, en cambio, sí han encontrado dicha relación (265) e incluso han sugerido que no es el estrés en sí mismo, sino la incapacidad del individuo para adaptarse a él lo que se relacionaría con la presencia de bruxismo nocturno. (785) La alta prevalencia de ansiedad en los pacientes de nuestro estudio (87,4 %) revelaría la larga evolución de su patología que demuestra su incapacidad para adaptarse o solucionar sus situaciones de estrés. Tenemos que tener en cuenta que los métodos diagnósticos para el bruxismo tanto diurno como nocturno que se utilizan habitualmente en los estudios clínicos y epidemiológicos conllevan un riesgo de error elevado, pues las encuestas para estudios epidemiológicos se basan muchas veces en cuestionarios telefónicos en los que el paciente decide subjetivamente si tiene o no bruxismo y si este es diurno o nocturno. En la mayor parte de los estudios DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 215 clínicos el diagnóstico de bruxismo nocturno son los síntomas referidos por el paciente ya que la polisomnografía es rara vez empleada (elevado coste y escasa disponibilidad) y sería el único método objetivo de detectar hiperactividad muscular nocturna. Aún sabiendo la inexactitud de los métodos diagnósticos existe una tendencia a descartar el origen oclusal o dentario del bruxismo, recayendo en el origen central (psicológicos y conductuales), y en este sentido en el papel fundamental de la ansiedad y la capacidad del individuo para conducirla. (786-790) Estamos de acuerdo con las conclusiones del estudio OPPERA (725-731) a este respecto, en las que inciden en la importancia de factores de riesgo inherentes a los DTM entre los que incluyen los hábitos parafuncionales, resaltando la ausencia de información sobre la secuencia temporal entre éstos y el inicio de los DTM, pudiendo por ejemplo el hábito parafuncional ser un factor causal, un factor exacerbante en pacientes con DTM, ó una consecuencia del dolor. V3. TRATAMIENTO Debido a la etiología multifactorial de los DTM pensamos que el enfoque de tratamiento debe ser también múltiple para poder abordar todos los aspectos que los componen. El resultado de nuestro tratamiento lo podemos expresar en la evolución de la EVS del dolor, realizada en el momento del diagnóstico, a la semana de tratamiento, al mes, a los tres, seis y doce meses de tratamiento. (Tabla 22). La intensidad del dolor en la EVS disminuye de forma semejante en ambos grupos hasta el primer mes de tratamiento, descendiendo de valores medios pretratamiento de 2,54 ± 0,50 en el Grupo A y 2,33 ± 0,54 en el Grupo B a valores de 1,46 ± 0,69 y 1,20 ± 0,68 respectivamente. Esta mejoría sigue una curva exponencial en el Grupo B a diferencia de la experimentada en el Grupo A que se ralentiza y al cabo del año presenta recaídas. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 216 La diferencia en los resultados comenzamos a observarla principalmente a partir de los tres meses entre el Grupo A (sólo tratamiento conservador) y el Grupo B (conservador + terapias alternativas), en los que la media de dolor presentada era de 1,21 ± 0,65 y 0,61 ± 0,65 respectivamente. En la evaluación de dolor a los seis meses la mejoría en el dolor continúa siendo mayor en el Grupo B (0,30± 0,57) respecto al Grupo A (0,69 ± 0,65), haciéndose esta diferencia más llamativa en la revisión a los doce meses en los que la media de EVS en el Grupo A empeora (1,08 ± 0,82) apareciendo valores de incremento de dolor, mientras que en el Grupo B (0,14 ± 0,35) continúa observándose mejoría exponencial. La ausencia de recaídas al año sólo se observó en los pacientes del Grupo B mientras que en los del Grupo A presentaban de nuevo dolor moderado y severo en un 26,2 % y un 3,8 %, respectivamente. A estos últimos pacientes se les aplicaron las terapias alternativas (TENS, fisioterapia- autofisioterapia, refuerzo de cognitivo-conductual, fitoterapia) añadidas al tratamiento conservador observando mejoría, que no ha quedado reseñada en este estudio. La ausencia / bajo índice de recaídas respecto a otros estudios la podríamos explicar por el mantenimiento de la férula oclusal en el tiempo a pesar de la mejoría clínica, así como el proporcionar al paciente un conjunto de herramientas (autofisioterapia/fitoterapia/ cognitivo-conductual) con las que hacer frente ante la aparición de factores desencadenantes (estrés/ansiedad). La desaparición completa del dolor (EVS = 0) ocurrió en un 26,2 % del Grupo A y un 86,2 % del Grupo B, explicando esta diferencia la eficacia de la asociación de terapias alternativas al tratamiento conservador. En todos los resultados de nuestro estudio se observó mejoría significativa de toda la sintomatología de los DTM sin influencia de edad ni sexo. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 217 La demanda inicial de los pacientes con DTM que acuden a consulta suele ser el alivio del dolor, es por esto que el tratamiento medicamentoso está presente en el 100% de los casos de nuestro estudio. Los analgésicos (paracetamol) y AINES (Ibruprofeno) han sido nuestra elección asociados o no a relajantes musculares. Estos últimos no fueron prescritos en adolescentes, mujeres embarazadas y ancianos polimedicados. Algunos estudios, incluyendo una revisión Cochrane de 2010, afirman la ausencia de evidencia para sustentar la eficacia del tratamiento farmacológico habitual (AINES, corticosteroides, relajantes musculares, ansiolíticos, opiáceos y depresivos tricíclicos),(791-792) esto añadido a los posibles efectos secundarios nos llevó a limitar el tratamiento farmacológico y complementarlo con terapias alternativas. En nuestro estudio el Grupo A (67,8 %) fue tratado con AINES y relajantes musculares basándonos en la teoría de Palla (778) de que la hiperactividad muscular provocaría inflamación localizada, causando sensibilización de nociceptores y eventualmente sensibilización central. Siguiendo esta línea tendría sentido prescribir antiinflamatorios + relajantes musculares como hicimos en el Grupo A. El cambio de AINES por paracetamol en el Grupo B (32,2 %) se debió a la presencia de elevado número de efectos secundarios causado por los AINES en el Grupo A, encontrando que la asociación de paracetamol y metocarbamol (Robaxisal compuesto ®) permitía el uso de dosis efectivas bajas y menor número de efectos secundarios. No encontramos diferencias significativas en ninguno de los tratamientos farmacológicos respecto al sexo ( GA y GB p = ,131), pero sí respecto a la edad (GA y GB: p = ,023), siendo la edad media del GA: 39,12 ± 10,67 y la del GB: 42,41 ± 11,74. A la vez que iniciamos el tratamiento del dolor, informamos al paciente de la naturaleza del DTM y de su curso natural, así como le proporcionamos instrucciones para minimizar la sobrecarga (alimentación, hábitos, posturas), aplicación de calor húmedo y frio locales, automasaje. De esta manera, los pacientes toman consciencia de su trastorno y se involucran en el tratamiento de una forma más activa. Esta visión del tratamiento conjunto entre paciente y profesional está de acuerdo con el papel prioritario que tiene en la actualidad DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 218 las terapias cognitivas-conductuales.(718,793) Una vez informado el paciente, la mayor parte de ellos reconocen que pueden modificar los hábitos parafuncionales y se muestran optimistas en conseguirlo.(794) Hemos constatado que el conocimiento de la causa posible del dolor y la manera de combatirlo eficazmente influye de forma positiva en el ánimo de los pacientes y en el éxito del tratamiento. A pesar de ser muy controvertido el papel de la oclusión y la eficacia de las férulas oclusales, éstas continúan siendo parte integrante de la mayoría de los tratamientos de DTM y bruxismo. La utilizamos pensando que tiene un papel importante en la disminución de la actividad muscular al permitir la posición de reposo mandibular y proteger la dentición y el periodonto de la sobrecarga. Además una ventaja de este tratamiento es ser no invasivo. Para nosotros está claro que el uso de las férulas debe prolongarse largos periodos de tiempo, mientras persistan los factores de riesgo, y no limitarse a la resolución temporal de los síntomas, ya que está comprobado en diversos estudios la frecuente recidiva en estos casos. (355) A este respecto no existe evidencia científica en su eficacia en la resolución de los síntomas de DTM o bruxismo nocturno, aunque tampoco existe evidencia de que sea lesiva sino que al contrario protege la dentición y previene el trauma periodontal, y además si se ha demostrado que inicialmente si disminuye la actividad electromiográfica durante el sueño.(795-797) Otros (795) sí encuentran evidencia que indicaría su uso para disminuir la severidad del dolor y la sensibilidad muscular dolorosa a la palpación. Además, existen estudios que encuentran que las férulas beneficiarían a individuos con elevada actividad parafuncional proporcionando horas de descanso muscular (disminución de dolor muscular masticatorio y cefalea). (779) Otros comprueban que la ausencia de soporte posterior ó mordida abierta anterior conlleva un mayor riesgo de desarrollar dolor miofascial masticatorio, (781) por lo que proporcionar una oclusión funcional con la férula (y el restablecimiento de la DV) podría evitar o favorecer la resolución del problema. En lo que sí hemos encontrado consenso entre todos los estudios consultados es en la necesidad de seguimiento y adecuado ajuste de las mismas para DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 219 obtener su efecto beneficioso,(795-797) coincidiendo con la metodología de este estudio. En lo relacionado con la elección del tipo y diseño de férula, pensamos que debe ser rígida, buscar la posición de relación céntrica mandibular y proporcionar guía canina para la desoclusión posterior en los movimientos excéntricos. Lo que coincidiendo con las revisiones de ciertos autores, (795-797) que a pesar de hallar estudios en los que la efectividad de otro tipo de férulas (blandas, avance mandibular, inhibidor nociceptivo trigeminal (NTI) ) es similar a la oclusal, no las recomiendan por sus posibles efectos adversos frente a la inocuidad de la oclusal. Como salvedad, en el caso de los pacientes que no habían completado su crecimiento óseo, procedimos a colocar férula blanda durante un corto plazo de tiempo, lo que concuerda con la recomendación de otros autores en el uso de este tipo de dispositivo blando. (796) Respecto al diseño de la férula, dos pacientes en la muestra acudieron portando respectivamente en el primer caso, una férula de posicionamiento anterior colocada desde hacía dos años, y en el segundo, dos férulas blandas maxilar y mandibular durante año y medio. Los efectos nocivos de estos aparatos causaron una mordida abierta posterior con trauma oclusal de sector anterior y síntomas de DTM con dolor intenso (coincidente con los hallazgos de Fricton (797) en el uso prolongado de este dispositivo intraoral), y síntomas de DTM exacerbados, dolor intenso y enfermedad periodontal consecuencia del trauma oclusal dentario respectivamente. En ambos casos indicamos tratamiento conservador: (Robaxisal®), cambio del dispositivo intraoral por una férula oclusal en RC, con guía canina y aplicación de terapias alternativas en función de la patología observada (autofisioterapia-fisioterapia, cognitivo- conductual, fitoterapia, TENS, y aumento de la DV perdida por el desgaste dentario (caso 1: coronas de recubrimiento total; caso 2: onlays composite), solucionando previamente la situación periodontal. Cabe destacar que aunque en ambos casos obtuvimos alivio del dolor importante en el plazo de un mes, el alivio de la restante sintomatología fue un proceso más lento. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 220 En referencia a si ha de tener guía en la disclusión, si ésta ha de ser canina ó función de grupo encontramos similares resultados en la bibliografía que refieren no encontrar ventaja alguna al respecto, no existiendo autores que la desaconsejen. (796) Nosotros pensamos que es importante la confección de la férula con guía canina debido a que permite la libertad de movimientos mandibulares con desoclusión posterior que evita los estímulos aferentes periodontales posibles desencadenantes de la actividad muscular. Por lo que respecta a su ubicación en maxilar o mandíbula, al igual que la literatura consultada, encontramos este aspecto irrelevante, salvo en el caso de pacientes con apnea del sueño u otra alteración respiratoria en los que para evitar agravantes se desaconseja su colocación en el maxilar superior. (796-797) En nuestro caso procedimos a colocarla por defecto en el maxilar superior salvo en los casos de pacientes con ronquido crónico ó problemas respiratorios (para evitar riesgos), o en aquellos portadores de prótesis removible parcial o total en maxilar superior (por mayor estabilidad de la mandibular). La aplicación de auto-fisioterapia y/o fisioterapia se realizó en un 94,3 % del Grupo B (82 pacientes), un 5,7 % (5 pacientes) no colaboraron en el seguimiento, encontrando diferencias significativas respecto solamente a la reducción de la cefalea. Todos los pacientes a los que se les aplicó tuvieron inicialmente una mejoría transitoria de la sintomatología y a lo largo del tratamiento y en base a la asiduidad y constancia del mismo se estabilizó. Coinciden nuestros resultados con los de Michelotti et al (798) que observaron mejora en dolor muscular, limitación de apertura y cefalea en un 77% de pacientes DTM miofasciales en un plazo de tres meses con la aplicación de auto-fisioterapia y educación combinadas. Varios autores (799-801) coinciden en afirmar que frente a la fisioterapia convencional, la auto-fisioterapia, así como la información e instrucción al paciente, parecen tener mayores efectos beneficiosos. En una extensa revisión bibliográfica (1965-2005) (802) sobre la aplicación de terapias físicas en los DTM, defienden el uso de ejercicios orales activos y pasivos así como posturales para reducir los síntomas de DTM. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 221 Coincidimos con el consenso general que parece existir (799-802) en la indicación de su empleo por ser una estrategia reversible, simple, no invasiva, de bajo coste, favoreciendo la buena relación entre paciente- clínico, y que además permite al paciente involucrarse en su tratamiento, así como en la importancia de proporcionar un programa de ejercicios para facilitar su ejecución y seguimiento. El aprendizaje para la auto-fisioterapia la realizamos en consulta con el objeto de que el paciente pudiera repetir los ejercicios y masajes en casa. Los ejercicios se realizaron previa aplicación de calor húmedo alternado con frío, debido a que de esta manera logramos mayor alivio del dolor y aumento del rango de movimiento mandibular (apertura y excéntricos sin dolor). Tras ello, se instauró un programa ambulatorio de ejercicios enfocado a disminuir el dolor, mejorar la coordinación muscular, relajar la tensión muscular y aumentar el rango de movimiento. La fisioterapia fue realizada por fisioterapeutas especializados, en adecuada coordinación con el tratamiento odontológico, consistiendo en varias sesiones semanales (2-3) durante al menos el primer mes, posteriormente y en función de la mejoría experimentada se fueron espaciando a una semanal, y luego quincenal, siempre con el apoyo de la auto-fisioterapia por parte del paciente. Algunas de las técnicas que se emplearon fueron movilización articular, ejercicios funcionales, liberación de puntos gatillo, electrotermofototerapia y ejercicios de estabilización segmentar (quiroprácticos), técnica de energía muscular (estiramiento + contracción isométrica + estiramiento), así como TENS. La terapia postural se aplicó tanto por el fisioterapeuta como en auto- fisioterapia, reforzada por la modificación de hábitos, y todo ello con el propósito de restablecer la adecuada relación cráneo-mandibular, estando la ATM directamente relacionada con la región cervical y escapular a través de un sistema neuromuscular común,(802-803) de ahí su importancia en el tratamiento de los DTM. Aunque existe sospecha y existen teorías de que la posición mandibular y el hábito postural pueden influir en la hiperactividad muscular, no DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 222 existe un sistema de medición consensuado, y por tanto es difícil discriminar quienes de nuestros pacientes pudieran estar afectados por estos factores posturales. Las férulas oclusales proporcionan un descanso mandibular al mantener la postura correcta durante las horas de uso, y de esta forma tratarían de equlibrar o corregir la postura de cabeza y cuello. (804) En nuestro estudio, coincidiendo con otros autores, (799) hemos observado que el conjunto de las terapias físicas tenían una eficacia directamente proporcional a la cantidad de tratamiento recibido, disminuyendo el dolor y aumentando la movilidad aunque desconocemos su efecto específico en el tiempo. (640) El TENS, dentro de las terapias físicas aplicadas, está muy extendido en el manejo de los DTM debido a su eficacia en la disminución del dolor. A pesar de eso, nuestros resultados no demuestran significancia en su comparativa con los signos y síntomas estudiados. En nuestro estudio fue aplicado en un 49,4 % del Grupo B (43 pacientes), en los que observamos mejora del dolor y de la amplitud de movimientos, pero no fueron estadísticamente significativos. Puede ocurrir que sea su uso conjunto a otras terapias físicas lo que resulte en el positivo efecto global de todas ellas y en este sentido coincide la conclusión que obtienen Medlicott et al (799) en la revisión que sobre la efectividad de las terapias físicas realizan. Muchos autores avalan su uso como tratamiento alternativo en los DTM. (805) Didier et al (806) observan que la asociación de TENS con férulas oclusales logra una nueva posición mandibular y a partir de ahí una nueva oclusión que mejora la eficacia masticatoria además de resaltar la capacidad del TENS para disminuir el dolor. Sin embargo, MacNeely et al (802) en una revisión de terapias físicas encuentra dos estudios en los que el TENS no mostraba mayor eficacia frente a otras terapias (terapia de relajación muscular consciente (MART) y biofeedback). En todos los pacientes estudiados se aplicaron terapias cognitivo- conductuales, y aunque no tenemos datos estadísticos individualizando su DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 223 efecto, coincidimos con otros autores (611,707,807-808) en el papel que tienen en la resolución de los DTM debido al componente etiológico psicosocial de éstos. Incluso existen estudios que comprueban su eficacia en la disminución del dolor muscular masticatorio como terapia aislada,(793) y otros estudios, el más reciente del 2013, postulan y comprueban el efecto positivo del optimismo en el aumento del umbral del dolor.(794,809) Es importante realizar una adecuada evaluación psicológica del paciente y determinar cuándo es necesario referirlo a un especialista como parte de la terapia. No se deben olvidar las limitaciones que los odontólogos pueden tener en la exploración de los factores psicosociales. (807) En lo que respecta al desgaste dentario, desde nuestro punto de vista provocado mayoritariamente por el apretamiento y/o rechinamiento, que como hemos señalado anteriormente observamos en un 79,6 % de la muestra con una edad media de 40,84 ± 11,87 años, fue tratado en un 52,9 % del Grupo B (46 pacientes), reponiéndolo con composite híbrido submicrónico (Spectrum®TPH®Denstply) ó composite de microrrelleno (cerámica / polímero con matriz de urethane-dimetacrilato) (GC Gradia®), ambos fotocurables y con elevada resistencia al desgaste, indicados en posteriores y anteriores, con la técnica aditiva manual en base a encerado diagnóstico montado en articulador semiajustable, para reponer la dimensión vertical perdida (oclusal y reposo: DVO y DVR) de dichos pacientes. Los resultados del aumento de la DV fueron significativos respecto al dolor condilar, lo que podría demostrar que el restablecimiento de una posición estable mandibular (tanto en oclusión como en reposo) disminuye los síntomas de dolor asociados a los DTM. Así mismo, aunque no encontramos resultados significativos frente a otros signos y síntomas de DTM, todos los pacientes refirieron mayor confort oclusal, mayor reposo muscular (disminución del dolor) tanto facial como cervical, y alivio de cefaleas. Esta explicación estaría de acuerdo con aquellos autores (778) que relacionan el apretamiento con hiperactividad muscular, y son de resaltar los hallazgos de Glaros et al (810) en los que existe una relación dosis-respuesta entre reducción de la actividad parafuncional y disminución del dolor, como muestran nuestros resultados. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 224 Otros autores (811) no están de acuerdo en designar al bruxismo como etiología única del desgaste dentario, y opinan que otros factores como la dieta y el flujo salival junto con otras parafunciones (onicofagia) pueden provocarlo. Nosotros, de acuerdo con esta idea, pensamos que, en ausencia de ingesta excesiva de ácidos o reflujo gastroesofágico, el bruxismo es el principal determinante del desgaste dentario observado en los pacientes DTM mientras que otras parafunciones tienen un papel más secundario en el desgaste dentario. Si consideramos el bruxismo como desencadenante de desgaste dentario, perdida de DV y DTM, sería Interesante poder conocer factores predictores y con este fin Carlsson et al (811) han publicado un estudio en el que hacen un seguimiento de 20 años de una población de 420 sujetos entre los 7 y los 15 años. Estos autores encuentran que las parafunciones en la infancia pueden ser un rasgo persistente en muchos sujetos, que el desgaste dentario y la oclusión clase II en la infancia son predictivos de un desgaste dentario 20 años más tarde, y curiosamente en contra de varios estudios clásicos(812) encuentran que la ausencia de interferencias posteriores en el lado de no trabajo reduce el riesgo del desgaste a nivel anterior en individuos de 35 años, lo que llevaría a cuestionar los patrones oclusales (oclusión mutuamente protegida) y hasta qué punto esa protección sobre el desgaste del grupo anterior no afecta a la ATM y su musculatura, e incluso no provocaría desgaste porque esté siendo a su vez eliminada por el bruxismo que puede generar, y continuando este proceso con el desgaste dentario anterior. La reposición de la estructura dentaria perdida, la realizamos con la técnica directa de composite basándonos tanto en experiencia previa como en los estudios publicados sobre esta técnica. (813-816) El ser una técnica aditiva que no requiere desgaste adicional de la estructura dentaria, y por tanto muy conservadora, la convierte en el tratamiento de elección junto con su bajo coste y la posibilidad de ajustes hasta encontrar la DV funcional para el paciente. Los composites actuales tienen una dureza suficiente que garantiza buenos resultados a medio plazo en pacientes sin parafunciones. En nuestra población de estudio se continuó con el uso de férulas oclusales como DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 225 protección del material además de cómo estabilización de DTM como ya se ha mencionado. La fitoterapia fue aplicada en el 88,5 % de los pacientes del Grupo B (77 pacientes), sólo encontramos mejora significativa frente a la cefalea. Esta terapia la aplicamos como refuerzo a la acción de las demás, combatiendo la ansiedad, la hiperactividad muscular y los trastornos del sueño presentes en los DTM. Pensamos que su efecto ansiolítico, ligeramente hipnótico y relajante muscular podría sustituir el uso de fármacos ansiolíticos/hipnóticos convencionales como parte del tratamiento habitual de los DTM crónicos, disminuyendo los efectos secundarios de éstos en una terapia a largo plazo y proporcionando así una menor repercusión en el organismo. En este sentido no hemos encontrado estudios que avalen su empleo en el tratamiento de los DTM, sólo uno de los textos básicos consultados(407) aconseja su uso en el bruxismo como tratamiento coadyuvante con menores efectos secundarios respecto al farmacológico. Sin embargo en los efectos mencionados sobre el organismo humano contra la ansiedad, el insomnio y los espasmos musculares sí existen estudios que avalan y recomiendan su uso. Existen varios estudios que podrían demostrar el efecto de la valeriana sobre la ansiedad y el insomnio por su posible efecto a nivel central inhibiendo la degradación del GABA, reduciendo la propagación de la estimulación y produciendo un efecto sedante. (817) Otro estudio sobre pacientes con insomnio obtiene resultados que demuestran su influencia positiva sobre la estructura del sueño, mejorando particularmente las fases de sueño profundo 3 y 4.(818) Respecto a su comparativa con benzodiacepinas en el tratamiento del insomnio, se han encontrado estudios que obtuvieron igualdad de efectividad de estas y de la Valeriana sola ó combinada con Melissa, (819-821) también ha sido demostrado su empleo beneficioso como inductor al sueño una vez suspendidos tratamientos prolongados con benzodiacepinas.(822) En su efectividad sobre la ansiedad existen estudios que indican que puede producir efectos calmantes en situaciones estresantes.(823-825) Nuestra experiencia con la Valeriana y Valeriana + Melissa nos ha reportado buenos resultados, DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 226 refiriendo el paciente un sueño más reparador, coincidiendo con los resultados del meta-análisis del 2010 de Fernández-San Martin et al, (826) y en el conjunto con la férula oclusal, una mejora en la sensación de fatiga muscular matutina. Es importante destacar que los mejores resultados sobre desórdenes crónicos del sueño se logran tras un periodo largo de uso de la valeriana sóla o combinada. (826) La Melissa officinalis posee propiedades sedantes, ansiolíticas y analgésicas, siendo para el tratamiento del insomnio y ansiedad más efectiva su combinación con la valeriana.(821,827-830) A nosotros nos resultó así mismo efectiva su combinación con Tila en infusión 2-3v/ día tanto en la disminución de la ansiedad como en lograr un ritmo de sueño más estable. El empleo del Hypericum perforatum (Hierba de San Juan) tiene su máxima indicación en los tratamientos de depresión mayor de intensidad leve a moderada como avalan numerosos estudios.(831) En nuestro estudio fue prescrito a una sola paciente diagnosticada por su psiquiatra de depresión moderada con un cuadro de DTM y posible fibromialgia. Esta paciente estaba polimedicada, todavía en fase diagnóstica de fibromialgia y de acuerdo con el psiquiatra decidimos instaurar el tratamiento con Hypericum perforatum. El resultado obtenido lo consideramos satisfactorio al mejorar tanto los síntomas de depresión de la paciente como de su DTM junto con el uso continuado de la férula y la terapia cognitiva-conductual multidisciplinar. La administración de Passiflora incarnata L, una de las opciones instauradas en aquellos pacientes con ansiedad e insomnio dada su capacidad ansiolítica (832-833) e inductora del sueño,(834) así como la también referida acción miorrelajante. (835) Comparado con el oxazepam en estudio doble ciego, éste fue más rápido en alcanzar su efecto, aunque la Passiflora al mes igualó su nivel terapéutico y fue mejor aceptada por provocar menor afectación de la vida laboral (somnolencia) que el oxazepam. (832) En aquellos pacientes con niveles elevados de ansiedad e insomnio procedimos a asociar su administración con Valeriana ó Melissa officinalis, DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 227 recomendada por su efecto potenciador, al producirse sueño reparador en fase REM. (836) Es importante señalar que el empleo de Passiflora como farmacoterapia debe restringirse a la P. incarnata, pues existen variedades que pueden ser tóxicas, algunas de ellas son ornamentales. (836) El triptófano, aminoácido que favorece la producción de serotonina, es un tranquilizante natural contenido en distintos alimentos como la leche, soja, judías verdes, frutos secos, pasta. Aunque también se presenta en comprimidos nosotros hemos optado por inculcar normas de alimentación que aumenten su ingesta y, con el vaso de leche caliente nocturno inducir un comportamiento de relajación previa al sueño. (837) Aunque no está comprobado que terapia alguna sea efectiva a largo plazo, nuestros resultados combinando varias de ellas han sido exitosos tanto en el alivio de los DTM como en la calidad de vida del paciente con dolor crónico y sus consecuencias. VI. CONCLUSIONES DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 229 VI. CONCLUSIONES 1- La patología del conjunto de los DTM continúa siendo un reto en cuanto al diagnóstico y abordaje, por eso es necesario seguir un protocolo diagnóstico y clínico con el objetivo de detectar la presencia de DTM y obtener resultados beneficiosos y estables. 2- El diagnóstico mediante Ejes (RDC/TMD) no representa un test diagnóstico claro, sencillo y ágil que facilite el procedimiento clínico en los DTM, por lo que es necesario encontrar un test que simplifique el proceso diagnóstico sin perder especificidad. 3- La demanda de tratamiento ante el dolor y la prevalencia de DTM es más elevada en mujeres que en hombres. 4- La actividad bruxista continua puede desencadenar dolor miofascial masticatorio y eventualmente otros DTM; pudiendo ser considerada si no como causa directa, sí al menos como factor predisponente y agravante. 5- El dolor crónico junto a la discapacidad del sistema masticatorio, cualquiera que sea su etiología, influye en la vida de los pacientes con dolor DTM, originando cuadros como alteraciones del sueño, dolor mandibular, alteraciones en hábitos masticatorios e incluso depresión. 6- La ansiedad y el estrés poseen una estrecha relación con los DTM, afectando al estado general del organismo. Su asociación con el insomnio aparece clara en estos pacientes. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 230 7- La combinación de tratamiento conservador y terapias alternativas consigue la eliminación de los síntomas o su atenuación en un mayor porcentaje que el tratamiento conservador aislado. 8- La disminución de la hiperactividad muscular logrando una posición mandibular y oclusal estable, junto con la férula, la autofisioterapia y los cambios conductuales en hábitos y en manejo del estrés y la ansiedad, son fundamentales para evitar recaidas en los DTM. Es importante, por tanto, proporcionar al paciente este bagaje de herramientas con las que afrontar situaciones desencadenantes de DTM en el futuro. 9- La asociación entre varias terapias alternativas proporciona mejores resultados que ninguna de ellas por separado, siendo difícil evaluar su eficacia de manera aislada debido a su habitual aplicación combinada. 10- La mejoría obtenida con estos tratamientos perdura en el tiempo con un bajo índice de recidiva e indica la necesidad e importancia de un abordaje conservador multidisciplinar para el tratamiento de los DTM. 11- El mantenimiento del tratamiento con férula y la autofisioterapia controlan de manera efectiva la evolución del bruxismo. 12- Una dimensión vertical alterada influye sobre la aparición de dolor y disfunción masticatoria. Contribuyendo su rehabilitación a la resolución de la sintomatología de DTM. VII.ANEXOS DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 232 VII. ANEXOS ANEXO I: CONSENTIMIENTO INFORMADO INCLUSIÓN EN ESTUDIO Yo D/DÑA. Con DNI Nº: Autorizo a Belén Gutiérrez-Jodra Gamboa a incluir los datos recabados en su examen clínico como parte de un estudio de Tesis Doctoral. Otorgando permiso para que tanto la aplicación de técnicas así como sus resultados sean conocidos, siendo informado de que pudiera aparecer en documentos impresos, versiones en línea y otras licencias; así como concedo mi permiso a terceros para reproducir este material. Así mismo, autorizo la toma de fotografías y grabación de videos, ocultando siempre los ojos y en lo posible la visión del rostro, y procurando siempre salvaguardar el anonimato. Entiendo que el nombre bajo ningún concepto será publicado, pero el anonimato completo no puede ser garantizado. Madrid a de de 20 Firma DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 233 ANEXO II: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR Y DOLOR OROFACIAL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR Y DOLOR OROFACIAL * Nombre del paciente ................................................................................................................................... * Nombre del médico que le informa .........................................................................................................................…… * Fecha: ................................................................................................................................... DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Los síntomas que presenta son debidos a …………………………………………………………………..……, las pruebas complementarias que se necesitan para aclara el diagnóstico son: ………………………………………………………………………………………………, el plan terapéutico consiste en: ……………………………………………………………………………………………….. el tiempo estimado para recuperar el estado funcional es de………………………., y el presupuesto es de………………... Se me ha informado que la evolución puede no ajustarse a lo previsto y que no existe garantía de resolución total de mis dolencias. Que el tratamiento puede requerir de la utilización de aparatos en la boca, de medicamentos, incluyendo antidepresivos y anticonvulsivantes, de infiltración de los músculos o DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 234 articulaciones, de tratamiento fisioterapéutico, de psicoterapia o de tratamiento quirúrgico y de otras técnicas que han demostrado su utilidad en este tipo de trastornos, las cuales pueden presentar efectos colaterales. RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO: Dependiendo del procedimiento empleado los riesgos pueden ser: Complicaciones poco graves y frecuentes: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Complicaciones graves y poco frecuentes: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… POSIBLES ALTERNATIVAS: …………………………………………………………………………………………… RIESGOS PERSONALIZADOS …………………………………………………………………………………………… Declaro que he sido informado por los médicos de los riesgos de la intervención y que me han explicado las posibles alternativas. Estoy satisfecho con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 235 En consecuencia doy mi consentimiento para tratar la Disfunción Craneomandibular y/o el Dolor Orofacial Firma del paciente Firma del médico Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente con indicación del carácter con el que interviene (padre, madre, tutor, etc.). ................................................................................................................................... .... Fdo: D.N.I.: Revoco el consentimiento prestado en fecha ................................................... y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha finalizado. Fdo: El paciente Fdo: El médico Fdo: el representante legal DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 236 ANEXO III: HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA DATOS DE FILIACIÓN: Nombre…………………………………………………………… Fecha……………………. Dirección…………………………………………………………… CP……………………… Profesión ………………………………………………………Fecha Nacimiento……………. NºHª…………………………………………………………….Teléfono……………………….. Motivo de Consulta: Descrito literalmente por el paciente. ANAMNESIS GENERAL  ANTECEDENTES PERSONALES: - Enfermedades Agudas: . - Enfermedades Crónicas - Secuelas: - Enfermedades Actuales, y tratamiento médico actual: - Alergias: - Tratamientos odontológicos previos:  ANTECEDENTES FAMILIARES: - Enfermedades Agudas: . - Enfermedades Crónicas DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 237  Estado general de Salud: Revisión Sistemas y órganos o ¿Padece algún problema respiratorio? o ¿Padece algún problema cardiovascular? o ¿Tiene la tensión alta? o ¿Tiene algún problema gastrointestinal? o ¿ Tiene algún problema genitourinario? o ¿Tiene cambios o irregularidades en el periodo menstrual? o Endocrino: ¿ Tiene hiper o hipotiroidismo?, ¿Excesiva sudoración, distribución anormal de pelo, nerviosismo, temperatura corporal? o Cabeza:¿ Ha sufrido algún traumatismo o accidente en la cabeza o facial? o ¿ Tiene cefaleas? o Oído: ¿Ha notado cambios en la capacidad auditiva? ¿tinitus, vértigo, supuración? o Nariz/ Senos paranasales: ¿ Padece obstrucción nasal, alergias, sangrado nasal? o ¿Ha notado cambios en el sentido del olfato? o Cavidad Oral/ garganta: ¿Tiene dolor dental, disfagia, cambios en la voz, sangrado de encías, cambios en el gusto? o Cuello: ¿Tienen dolor, ha padecido algún golpe o traumatismo cervical?. ¿Movilidad cervical, inflamación? o Musculoesqueletal: ¿ Tiene dolor, fatiga y/o incapacidad en otras áreas? o Nervioso: ¿Ha sufrido o sufre algún tipo de parálisis, tiene debilidad, hormigueo, adormecimiento, desmayos? o Psiquiátrico: ¿Tiene pérdida de memoria, irritabilidad, alucinaciones, historia de depresión, ansiedad? o Peso normal/ sobrepeso:………………………………………………………………………………………. ANAMNESIS DTM  Síntoma principal (descrito por el paciente):  Dolor: Localización…………………………………………………….Calidad…………………………………… Comportamiento:……………………………………………… Intensidad: EVS Pre Tto:…………….. Duración……………………………………………………… Factores agravantes: Síntomas asociados: 0=nulo 1= leve 2= moderado 3=intenso  Tratamientos previos:  Traumatismos:  Tratamiento ortodóncico: DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 238  Síntomas asociados: o Cefaleas:…………………………………………………………Cervicalgias:……………………………… o Otalgias:………………………………………………………….Dolor dental referido:…………………… o Dolor facial, muscular…………………………………………..Inflamación no Dent…………………… o Lacrimación………………………..Fotofobia…………………Fonofobia………………………………… o Cambios capacidad auditiva ……………………………….Visual……………………………………….. Gusto…………………………Deglución…………………..Olfato……………….. o Hábitos parafuncionales:………………………………………………………………………………………… o Alteraciones en el movimiento mandibular……………………………………………………………………. o Alteración apertura bucal……………………………………………………………………………………….. o Contractura muscular……………………………………………………………………………………………. o Estrés /ansiedad/ depresión……………………………………………………………………………………. - Sueño:………………………………………………………………………………………………………. - Cambios en el apetito:………………………………………………………………………………………… - Sudoración………………………….... Taquicardia………………………………………………………… - Respiración acelerada:…………………………………….Cefaleas………………………………………. - Intranquilidad/ agitación……..……………………………..Debilidad……………………………………… - Cambios Urinarios…………………………………………..Cambios gastrointestinales…………………. - Fatiga…………………………………………..Cambios de memoria y concentración…………………… …………………………………………………………………………………………………………………… - Pérdida de interés / dificultad en actividades cotidianas /ocio:……………………………..................... …………………………………………………………………………………………………………………… - Estado de ánimo……………………………………………………………………………………………….. o Hábitos posturales: trabajo…………………………………………………………………………………….. Ocio………………………………………………………………………………………. Bolso/peso hombro……………………………………………………………………… Postura nocturna………………………………………………………………………… o Función: Hablar…………………………………..Comer…………………………………………………….. Deglutir…………………………………Bostezar………………………………………………….. o Observaciones……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. EXPLORACIÓN EXTRAORAL:  Inspección facial Cicatrices Asimetrías Hipertrofias musculares Otras DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 239  Exploración ATM: -Grado apertura NO forzada…………….mm - Apertura forzada:……………………….mm - Trayectoria apertura / cierre: - Dolor a la palpación: Intraauricular: Dcha Apertura. Cierre Izqda Apertura Cierre Periauricular: Dcha. Apertura. Cierre Izqda Apertura Cierre - Ruidos: Chasquido Dcha Apertura Cierre Chasquido Izqda Apertura Cierre Crepitación Dcha Apertura Cierre Crepitación Izqda Apertura Cierre  Exploración neuromuscular o Temporal: Dcho Izqdo o Masetero: Dcho Izqdo o Pterig. Ext. Sup: Dcho Izqdo o Pterig. Ext. Inf: Dcho Izqdo o Pterig. Int. Dcho Izqdo o E.C.M : Dcho Izqdo o Tendón Temp. Dcho Izqdo o Vientre ant. Dig Dcho Izqdo o Cervicales Post: o Trapecio: Dcho Izqdo o Elev. escápula: Dcho Izqdo o Esplenio: Dcho Izqdo PUNTOS GATILLO: Exploración Funcional: Limitación: Apertura Protrusiva DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 240 Lateralidad: Derecha Izquierda EXPLORACIÓN INTRAORAL  Higiene Oral: Buena Regular Mala  Inspección y palpación de tejidos blandos: - Labios Orofaringe - Mucosa labial y bucal Suelo de boca - Paladar duro y blando Lengua  Exploración dentoperiodontal: - Tártaro Gingivitis Movilidad Caries (odontograma) - Periodontitis: No Sí: Periodontograma - Resalte Sobremordida Clase de Angle - Alt. Plano Oclusal - Alt. Dim. Vertic. - Otras Alteraciones: - Facetas de desgaste: - Abfracciones:  Análisis oclusal intraoral o Prematuridades DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 241 o Interf. Prtrusiva Disclusión: o Interf. Laterotrusión o Dcha Disclusión: o Izqda Disclusión o Interf. Mediotrusión o Dcha o Izqda DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 242 EXPLORACIÓN Y PALPACIÓN OÍDO EXTERNO: EVALUACIÓN POSTURAL: EVALUACIÓN RITMO SUEÑO: EVALUACIÓN ANSIEDAD: EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA Técnica: Observaciones: ANÁLISIS OCLUSAL EN ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE o Programación: o Deslizamiento lateral en céntrica: No Sí …………………..mm Dcha Izqda o Prematuridades o Interf. Prtrusiva Disclusión: o Interf. Laterotrusión o Dcha Disclusión: DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 243 o Izqda Disclusión o Interf. Mediotrusión o Dcha o Izqda DIAGNÓSTICO: ETIOLOGÍA: PRONÓSTICO: PLAN DE TRATAMIENTO o Farmacoterapia: o Férula Oclusal o Terapia Oclusal o Fisioterapia / Autofisioterapia o TENS o Aumento DV o Fitoterapia o Aqualizer o Terapia Cognitivo- Conductual - Diario aportado por el paciente sin guión previo reseñando incidencias y auto-observación VIII.BIBLIOGRAFÍA DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 245 VIII.BIBLIOGRAFÍA 1. Peñarrocha Diago M. Dolor Orofacial: etiología, diagnóstico y tratamiento.Ed.Masson. 1997 2. Dorland WA. Dorlands illustrated medical dictionary.29th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000. 3. Fields H. Pain. New York: McGraw-Hill Information Services Company, Health Professions Division; 1987. 4. Merskey H, Bogduk N (eds):Classification of chronic pain. 2 nd ed, Seattle, WA, IASP Press,1994: 210- 213 5. Okeson JP (ed.). Orofacial Pain: Guidelines for Classification, Assessment, Diagnosis, and Management. 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TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 285 IX.RESUMEN EN INGLÉS DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 286 “OROFACIAL PAIN AND TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS. CONSERVATIVE TREATMENT AND ALTERNATIVE THERAPIES” PhD THESIS Belén Gutiérrez-Jodra Gamboa. Director: Prof. Dr. Carmen Gasco García Madrid 2013 I. INTRODUCTION Orofacial pain is a common cause for seeking attention in a dental office. In a large number of cases it is of odontogenic origin. However, it is important that the dentist is able to differentiate other possible aetiologies. Non-odontogenic orofacial pain has its origin in a temporomandibular disorder (TMD) in a high percentage of patients, both by alterations of the joint structures as by a purely muscular disturbance. The high diversity of symptoms and in the evolution of TMDs makes that one of the main symptoms, pain, leads often to confusion and is difficult to identify both by the dentist and the patient, who in some cases seeks first help with other specialists, such as neurologists or ENTs. II. WORKING HYPOTHESIS AND GOALS The working hypothesis is that the combination of alternative therapies (electrical therapy, physical therapy-autophysical therapy, cognitive-behavioural therapy, phytotherapy) with conventional conservative treatment (splint and drug therapy) may lead to better results in the treatment of temporomandibular disorders (TMDs) than a conventional conservative treatment alone. Main goals are to observe the prevalence of TMD and bruxism in a population group and their consequences in the stomatognathic system; assess diagnostic criteria and treatment options; assess the efficacy of combining conventional conservative treatment with alternative therapies and compare its efficacy with that of a conventional treatment alone. These specific goals may set the grounds for modifying the future treatment of TMDs. III. PATIENTS AND METHODS After reviewing the anatomical and physiological bases of orofacial pain, as well as the aetiology, fisiopathology and treatment of TMDs, this thesis presents a prospective observational clinical study carried out on 270 patients with chronic orofacial pain of temporomandibular origin, with ages comprised between 15 and 85 (from 2005 to 2011). All patients were subjected to a medical and dental clinical history as well as to a questionnaire targeted specifically on the diagnosis of temporomandibular dysfunction (American Association of Orofacial Pain), and a second one specific for bruxism. Pain was assessed by the patients by means of a Simple Verbal Scale (SVS), before and one, three, six and twelve months after the treatment. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 287 All patients underwent an intraoral and radiological examination, as well of their temporomandibular joint and masticatory cervical musculature, both through palpation and functional tests. The patient sample was divided in two groups: Group A: exclusively conservative treatment (occlusal splint and pharmacological treatment), Group B: subjected to conservative treatment and alternative therapies. The alternative therapies applied were: TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation), physical therapy-autophysical therapy, phytotherapy, vertical dimension increase and cognitive-behavioural treatments. The symptomatic evolution was recorded after one week, two weeks, one month, two months, three months, six months and twelve months en both groups. Statistical analysis of the variables was carried out with the software SPSS 19.0 for Windows in the Data Processing Center of the Research Support IT Department of the Complutense University of Madrid. The significance level was established at 5% (95% confidence). Different variables were correlated, as well as the efficacy of the applied treatments. IV. RESULTS Our sample (270 patients), as well as many studies, reveals a higher prevalence of female (63.70%) over male (36.30%) patients seeking assistance due to temporomandibular disorders (TMD). It also confirms the mean age at presentation: 40.18 ± 11.11 years. Pain and bruxism were present in 100% of the patients. The other symptoms in order of frequency were presence of muscle pain (99.3%) and TMJ noises (91.5%). The rest of the symptoms (anxiety, headaches, insomnia, abrasions, mouth opening limitations, condylar pain and trigger points) were present, in the aforementioned order, in between 87.4% and 68.9% of the patients. No significant differences were found in the prevalence of symptoms by gender. The main intensity of pre-treatment pain, expressed in SVS (0-3) was 2.47 ± 0.52. This value decreased in both groups one week after the treatment and kept decreasing progressively without detecting significant differences until reaching the third month of treatment. From that moment on, the pain intensity dropped to 0.61 ± 0.65 in group B, while in group A it only dropped to 1.21 ± 0.65. The results are more striking after one year of treatment, where the mean values encountered are 0.14 ± 0.35 in group B, while in group A the values relapsed to 1.08 ± 0.82. Results were statistically significant (p< 0.05), as proved through Pearson´s square Chi test in the relation between anxiety and TMD: condylar pain, trigger points, joint sounds, insomnia and headache. Applying the same statistical methodology, significant results were achieved in the effectiveness of the treatment with increase of vertical dimension on condylar pain, physical therapy on headache and phytotherapy on headache. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 288 V. DISCUSSION Due to the different existing criteria about the diagnosis, aetiologic classification and treatment of TMDs, which may be explained by their multiple origins and diverse clinical manifestations, this pathology remains a challenge both in terms of identification and in its successful treatment. We consider, in agreement with the OPPERA study group, that the aetiologic approach to TMDs and their symptomatology has to include both biological and psychosocial aspects, and that taking this into account is essential for identifying the real causes of the appearance and persistence of these disorders. The mean pre-treatment pain level in our simple showed a high intensity (SVS= 2.54±0.50 in GA and 2.33±0.54 in GB), in agreement with other authors as Rollman and Ohrbach, but differing from the results achieved by other authors such as Von Korff and LeResche, who encountered mild and moderate levels. Pain intensity in SVS decreases similarly in both groups until the first month of treatment, dropping to values of 1.46±0.69 in GA and 1.20±0.68 in GB. From that moment on, the improvement follows an exponential curve in GB, while in GA it slows down and presents relapses after one year (SVS 1 year = 1.08±0.82). However, GB remains stable in time without appearance of pain (SVS 1 year = 0.14±0.35). The complete disappearance of pain was observed in 26.2 % of Group A and 86.2 % of Group B, explaining this difference the effectiveness of the association of alternative therapies to conservative treatment. Muscle pain location in TMDs is not limited to the masticatory musculature, but also includes cervical musculature, trapezius muscle and SCM, and it is common to identify trigger points in all of them. With regard to bruxism, we think there exists a relationship with TMDs, and it could be considered a cause or at least a predisposing and aggravating factor of the latter. In terms of treatment, we observed that the treatment maintenance with splint, auto-physical therapy and phytotherapy controls effectively its evolution. Anxiety is closely related with TMDs; its association with insomnia is clear in these patients. Despite the existing controversy about the role of occlusion, we still consider that an altered occlusion (prematurities, interferences or loss of vertical dimension) impacts on some degree the appearance of pain and masticatory dysfunction. The rehabilitation of an adequate vertical dimension contributes to the resolution of TMDs symptomatology. Due to the significant differences observed comparing the results of both types of treatment, we underscore the need of implementing a multidisciplinary approach in order to achieve satisfactory long- term results in the resolution of orofacial pain, temporomandibular disorders and limitations in the day- by-day life they induce in the patient. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 289 VI. CONCLUSIONS 1. The pathology of the overall group of TMDs remains a challenge which receives less attention than it should, and this fact hinders the unanimity of their diagnosis and makes their approach more difficult. 2. Treatment demand in presence of pain and prevalence of TMDs is significantly higher in female than in male patients. 3. Continuous bruxist activity may induce masticatory miofascial pain and, eventually, other TMDs; if not considered a direct cause, it can at least be seen as a predisposing and aggravating factor. 4. Chronic pain, together with disability of the masticatory system, of whatever aetiology, impacts the quality of life of TMD patients under pain, causing from moderate alterations in the masticatory habits to depression. 5. Anxiety is closely linked with TMDs, as well as affecting the general status of the organism. Its association with insomnia is clear in TMD patients. 6. The installed non-adaptation behaviours, the psychological status and the psychosocial activity are influenced by referred and persistent pain of temporomandibular origin. 7. It is necessary to follow a diagnostic and clinical protocol with the goal of detecting the presence of TMD and achieving beneficial and stable results. 8. Research diagnostic criteria for TMD (RDC/TMD) are not a clear, easy-to-apply and agile diagnostic test which facilitates clinical procedure in TMDs. For that reason, it is necessary to find a test that simplifies the diagnostic procedure without losing specificity. 9. The combination of conservative treatment and alternative therapies allows eliminating or alleviating the symptoms in a higher percentage than with conservative treatment alone. 10. The reduction of the muscular hyperactivity, achieving a stable occlusal and mandibular position, together with splint therapy, auto-physical therapy, behavioural habit changes and the management of stress and anxiety are essential in the prevention of TMD recurrence. It is therefore important to provide the patient with this armamentarium of tools to avoid situations which could induce TMD in the future. 11. The improvement achieved with these treatments is maintained in time with a low percentage of relapse and indicates the need and importance of a multidisciplinary conservative approach in the treatment of TMD. 12. The combination of several alternative therapies provides better results than any of them independently. Their usual combined application makes it difficult to evaluate their isolated efficacy. 13. The maintenance of splint therapy and auto-physical therapy effectively controls the evolution of bruxism. 14. An altered occlusion (prematurities, interferences or loss of vertical dimension) influences the appearance of pain and masticatory dysfunction. Its rehabilitation contributes to the resolution of the symptomatology of TMDs. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS 290 VII. REFERENCES 1. Wall PD. 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INTRODUCCIÓN I.1. NEURO-ANATOMÍA DE LAS ESTRUCTURAS OROFACIALES I.2 NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR OROFACIAL I.3. MODULACIÓN DEL DOLOR I.4. DOLOR IRRADIADO o DOLOR REFERIDO I.5. DOLOR PROFUNDO I.6. SISTEMA TRIGÉMINO I.7. DOLOR ASOCIADO A ALTERACIONES DEL MOVIMIENTO MANDIBULAR I.8. CRISIS DE DOLOR EN LA REGIÓN DE LA ATM I.9. DOLOR CRÓNICO I.10. MECANISMOS FISIOLÓGICOS QUE MODIFICAN EL DOLOR.SENSIBILIZACIÓN I.11. FACTORES PSICOLÓGICOS QUE MODIFICAN EL DOLOR I.12. DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR I.13. EL PAPEL DEL BRUXISMO I.14. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR /DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES II.HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS II.1. HIPÓTESIS DE TRABAJO II. 2. OBJETIVOS III.PACIENTES Y MÉTODOS III.1. PACIENTES: POBLACIÓN DE ESTUDIO III.2. METODOLOGÍA IV.RESULTADOS IV.1.DOLOR CRÓNICO Y DTM: DIAGNÓSTICO Y PREVALENCIA IV.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS IV.3. TRATAMIENTO IV.4. BRUXISMO Y DESGASTE DENTARIO V.DISCUSIÓN V.1 DOLOR CRÓNICO Y DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES:DIAGNÓSTICO Y PREVALENCIA V.2. ETIOLOGÍA DE LOS DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES(DTM): SIGNOS Y SÍNTOMAS V3. TRATAMIENTO VI. CONCLUSIONES VII.ANEXOS VIII.BIBLIOGRAFÍA IX.RESUMEN EN INGLÉS