UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología II (Odontología Conservadora) TRABAJO DE INVESTIGACIÓN MÁSTER EN CIENCIAS ODONTOLÓGICAS Estudio in vitro comparativo de la capacidad de obturar el tercio medio y coronal del conducto radicular mediante dos técnicas termoplásticas AUTOR Noelia Santamaría Peralta TUTOR Dr. Jaime Bascones Ilundain Madrid, 2017 3 AGRADECIMIENTOS En primer lugar, quería agradecer al Dr. Jaime Bascones Ilundain, tutor de este trabajo, por la confianza que depositó en mí para participar en este estudio y por toda la ayuda, apoyo y consejos recibidos a lo largo de este año. A la Dra. Lucía Gancedo Caravia, por toda la ayuda prestada y por su colaboración con el análisis estadístico. Al Departamento de Odontología Conservadora y al Máster de Endodoncia de la Universidad Complutense de Madrid, lugares donde se ha llevado a cabo el presente estudio. 4 5 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 7 II. JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 31 III. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ……………………………………………………………………….. 34 IV. MATERIAL Y MÉTODO ………………………………………………………………………….. 35 V. RESULTADOS ............................................................................................. 55 VI. DISCUSIÓN ................................................................................................ 80 VII. CONCLUSIONES ......................................................................................... 97 VIII. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 98 6 7 I. INTRODUCCIÓN 1. Definición y objetivos de la obturación de conductos radiculares 1.1 Definición La Asociación Americana de Endodoncia (AAE) define la obturación como el método empleado para llenar y sellar los conductos radiculares limpiados y conformados usando un sellador y un material de relleno que actúa como núcleo central (1). Por tanto, la obturación constituye la última fase del tratamiento después de haber sido completamente limpiado, conformado y desinfectado el conducto radicular (2,3). 1.2 Objetivos Según Schilder (4), el objetivo final de la obturación debería ser el relleno total y tridimensional de los conductos radiculares y de todos los conductos accesorios, consiguiendo un sellado hermético desde el orificio coronal hasta el foramen apical en la unión cementodentinaria. Posteriormente, Laurichesse y Breillat (2) en 1986 distinguieron dos tipos de objetivos que debe conseguir la obturación: • Objetivo técnico: consiste en rellenar de la forma más impermeable posible la totalidad del sistema de conductos radiculares con un material que permanezca estable en el tiempo y sin producir daños en el periodonto. De este modo se intenta conseguir el sellado coronoapical para evitar la penetración de bacterias y fluidos hacia el interior del conducto. • Objetivo biológico: con este objetivo se intenta conseguir las condiciones adecuadas para que se produzca la reparación periapical ya que los productos tóxicos no conseguirían llegar al periápice y el propio organismo sería capaz de eliminar bacterias, restos hísticos necróticos y componentes antigénicos residuales a nivel apical y completar la reparación hística. El material ideal debería, además de sellar el conducto, favorecer la reparación del tejido periapical y la aposición de cemento en las zonas reabsorbidas del ápice. 8 Ingle y cols. recogieron en el ‘‘Washington Study’’ que aproximadamente el 60% de los fracasos endodónticos se atribuyen a una inadecuada obturación del sistema de conductos radiculares (5). 2. Sellado de los conductos radiculares El sellado hermético del espacio de los conductos radiculares continúa siendo una de las metas del tratamiento endodóntico que se persiguen en la práctica clínica (6). El objetivo es obtener una barrera para detener los fluidos y así poder proteger los tejidos perirradiculares de los microorganismos que residen en la cavidad oral (7). Sundqvist y cols. establecieron tres funciones que debe llevar a cabo un sistema de conductos bien obturado: 1. Prevenir la filtración coronal de microorganismos o nutrientes potenciales como fuente para su crecimiento en el espacio muerto del sistema de conductos radiculares. 2. Evitar que los fluidos periapicales o periodontales se filtren en los conductos radiculares y así evitar que los microorganismos se alimenten de ellos. 3. Enterrar cualquier microorganismo residual que haya sobrevivido a las etapas de desbridamiento y desinfección del tratamiento, con el fin de evitar su proliferación y patogenicidad (7). El sellado del sistema de conductos radiculares es un paso esencial en el tratamiento de conductos para conseguir un resultado con éxito (8). Es importante que el material de relleno se adapte a todas las porciones del conducto radicular para evitar una obturación incompleta del sistema de conductos que podría desembocar en un fracaso del tratamiento endodóntico realizado (9). Por tanto, con el fin de conseguir ese sellado tridimensional propuesto por Schilder, a lo largo de los últimos años se han introducido diversas técnicas para conseguir una obturación más eficiente del sistema de conductos con gutapercha (10) y poder permitir una mayor fluidez de este material de obturación a las distintas irregularidades de la superficie radicular (11). 9 2.1 Factores que influyen en la filtración Existen una serie de condiciones que pueden influir en la obtención de un sellado adecuado durante la obturación del conducto (12): - Una de ellas es la anatomía del sistema de conductos que está compuesta de varias irregularidades (9). Algunas de ellas son: • Conductos accesorios: son ramificaciones del conducto radicular principal o de la cámara que se comunican con la superficie externa de la raíz. De Deus analizó la anatomía de 1140 dientes y observó la presencia de conductos laterales, secundarios y accesorios en un 27.4% de ellos. Esas ramificaciones se encontraban principalmente a nivel apical (17%) y en menor frecuencia en los tercios medio (8.8%) y coronal (1.6%) (13). Dado que estos conductos son difíciles de limpiar y de obturar se cree que son una de las principales causas de reinfección del conducto radicular y fracaso del tratamiento (14). • Conductos en C: es aquel conducto que en cualquier sección transversal de forma arbitraria presenta una configuración en forma de C (15). • Istmos: se suelen encontrar en las raíces en las que hay dos conductos. Son un impedimento para la limpieza del conducto radicular y pueden influir en la calidad del relleno de los conductos radiculares (16). • Reabsorciones internas: es un proceso patológico que resulta en la destrucción progresiva de la dentina de las paredes del conducto radicular produciendo unas irregularidades que pueden dificultar la preparación y posterior obturación ya que es complicado condensar y adaptar la gutapercha en esas zonas. Algunos autores afirman que la técnica de condensación lateral en frío sería insuficiente para sellar de forma adecuada estas reabsorciones y demostraron que algunas técnicas termoplásticas, como la inyección o la técnica de la ola continua pueden rellenar esa anatomía más desfavorable con mejores resultados (17). - Cavidad de acceso. Si no está sellada de forma adecuada, las bacterias pueden penetrar en pocos días o semanas produciendo una filtración coronal. 10 - Barrillo dentinario o smear layer: se define como una mezcla de partículas inorgánicas y orgánicas que constituyen el colágeno dentinario, restos pulpares, bacterias y desechos inorgánicos como la apatita, creado por los instrumentos endodónticos al realizar la preparación mecánica del conducto. Hay discrepancia sobre si realmente puede afectar al sellado apical y a la obliteración de los conductos accesorios (18). - Material de obturación: debe presentar estabilidad, ser impermeable y tener adhesión a la dentina. - Espesor del sellador: generalmente se recomienda una fina capa de sellador para evitar porosidades o que se disuelva más rápidamente como puede ocurrir si es una capa gruesa. - Técnica de obturación: a pesar de que las técnicas de termoplastificación se han introducido para conseguir una mejor adaptación al conducto, hay controversia en los estudios en si consiguen un mejor sellado que las técnicas en frío. - Protocolo de irrigación/sequedad del conducto: la adaptación marginal y la fijación de selladores pueden depender de la solución irrigante. Además, la pared debe estar limpia y seca para tener una buena adaptación del sellador a la pared. 3. Materiales de obturación Los materiales más comúnmente usados para la obturación son una combinación de un núcleo semisólido y un cemento (7). En 1988 Grossman propuso cuáles serían las propiedades que debe de cumplir un material de obturación para ser ideal (Tabla 1) aunque a día de hoy no hay ningún material que cumpla todas las demandas (19,20). 11 - Fácil introducción en el conducto radicular - Amplio tiempo de trabajo - Sellado del conducto tanto lateral como apicalmente - Estabilidad dimensional - No irritar los tejidos periapicales ni afectar a la estructura dentaria - No tinción de la estructura de diente - Bactericida - Impermeable y no poroso - Biocompatibilidad - No se vea afectado por el fluido de tejidos dentales - Estéril o que pueda ser esterilizado de forma rápida y fácil antes de introducirlo - Radiopacidad - Fácil de retirar del conducto si es necesario Tabla 1. Características que debe cumplir el material de obturación ideal (19,20) 3.1 Materiales empleados como núcleo de la obturación 3.1.1 Gutapercha 3.1.1.1 Características generales Es el material que más se ha utilizado desde que lo introdujo Bowman en 1876 (21). Es un látex natural rígido producido a partir de la savia de los árboles de caucho del género Palaquium gutta (20) con el nombre químico trans-1,4-poliisopreno (7). En su forma tradicional contiene óxido de zinc (65%), gutapercha (20%), radiopacificadores (metal de sulfato) (10%) y plastificantes (5%). Las concentraciones pueden variar según el fabricante (7,22). La adición de otros componentes como yodoformo, hidróxido de calcio, clorhexidina y tetraciclinas se ha sugerido para mejorar sus propiedades antibacterianas (23). Aunque la gutapercha no es el material de relleno ideal para la obturación de los conductos radiculares, cumple la mayoría de los criterios propuestos por Grossman. En concreto, la gutapercha tiene una mínima toxicidad, alergenicidad e irritabilidad tisular, es predominantemente no reabsorbible y en general es bien tolerada en casos de sobreextensión inadvertida en la zona perirradicular (24). Tiene propiedades térmicas favorables ya que se le puede aplicar calor sin cambiar la composición química del material y esto le permite 12 adaptarse a las irregularidades del conducto radicular (25), es fácil de esterilizar, radiopaca, impermeable y puede eliminarse fácilmente (20). Por otro lado, presenta una serie de desventajas: no se adhiere a la dentina (25), su capacidad para evitar filtraciones es bastante cuestionada (26), tiene una rigidez insuficiente y, aunque puede expandirse con calor o solventes, se contrae durante el enfriamiento o cuando se evapora el solvente (27). 3.1.1.2 Tipos de gutapercha A) Fase cristalina El polímero de la gutapercha, el trans-poliisopreno, puede existir en dos formas cristalinas y/o estereoquímicas conocidas como fase alfa (α) y fase beta (β) (22,28). La gutapercha natural existe en la fase cristalina α, aunque la forma β se introdujo para conseguir unas puntas de gutapercha con mejor estabilidad y dureza para obturar los conductos radiculares de forma convencional (7). Generalmente existen dos picos endotérmicos en la transformación de la gutapercha pura (podemos encontrar ligeras diferencias en los valores de temperatura para la gutapercha comercializada) de la fase β a α (Figura 1). En el primer pico endotérmico (aproximadamente entre 42 y 49º C) se produce la transformación de la fase β cristalina en la fase α cristalina. El segundo pico (aproximadamente entre 50 y 59º C) se debe a la conversión de la forma α cristalina a una gutapercha α amorfa. Cuando la gutapercha en fase α se enfría a una velocidad superior a 0,5º C por hora, se puede transformar en la fase β y sufrirá una contracción mientras lo hace (28). Figura 1. Características de la curva térmica de la gutapercha (28) 13 En los últimos años se ha introducido más la gutapercha en fase α para realizar las técnicas de termoplastificación y se ha sugerido que tenga otras diferencias con respecto a la fase β como la fluidez, la plasticidad, la fuerza de tensión inherente, el comportamiento térmico y viscosidad del material (22). Debido a su plasticidad, esta gutapercha puede llenar espacios irregulares, pero al verse sometida a un aumento de temperatura se produce un aumento de volumen y es necesario compactar la gutapercha para evitar su contracción cuando vuelve a enfriarse (29). B) Forma La gutapercha está disponible en dos formas principalmente: tamaños estandarizados y tamaños no estandarizados (23). Los conos de gutapercha estandarizados corresponden en diámetro y conicidad (2%) (Figura 2) a los instrumentos de conformación del conducto radicular según la normativa ISO 6877 propuesta por Ingle y LeVine en 1958 (30). Los tamaños pueden variar de ISO 10 a ISO 140 (12). A pesar de existir esta codificación, en muchos casos existen discrepancias entre la forma del cono de gutapercha y el instrumento de conformación, de modo que la dimensión real de las puntas de gutapercha puede presentar una variación considerable. Por tanto, es necesario comprobar las dimensiones de cada cono antes de utilizarlos (12). Los conos de gutapercha no estandarizados o convencionales hacen referencia a las dimensiones de la punta y al cuerpo de la gutapercha. La punta del cono tiene un tamaño y el cuerpo del cono otro y están disponibles en varias combinaciones: XF, FF, MF, F, FM, M, L, XL (23,31). En la actualidad, el uso generalizado de la instrumentación mecánica rotatoria con níquel- titanio (Ni-Ti) ha dado lugar a que los fabricantes saquen al mercado conos de gutapercha que coincidan con la conicidad y el diámetro de los instrumentos (32). De modo que encontraremos conos de gutapercha de mayor conicidad que las puntas estandarizadas, con conicidades del 4%, 6% e incluso hasta el 12% (12) (Figura 3). 14 Además, esta conicidad puede ser constante o variable. Tendremos una conicidad constante cuando en cada milímetro del cono de gutapercha aumenta el mismo porcentaje de conicidad. Un ejemplo son las puntas de gutapercha de Mtwo® (VDW, Múnich, Alemania). Por el contrario, en las puntas de conicidad variable no encontraremos ese incremento proporcional, sino que puede aumentar o disminuir la conicidad desde la punta del cono de gutapercha. Un ejemplo son las puntas de gutapercha de ProTaper® (Dentsply-Maillefer, Baillagues, Suiza), los conos F3 de este sistema se caracterizan por tener una conicidad del 9% en la punta que se reduce coronalmente al 5% (32). 3.1.1.3 Propiedades termoplásticas de la gutapercha Una gutapercha termoplástica ideal sería aquel material que se ablandase a una temperatura lo más baja posible con una fluidez para llenar el sistema de conductos, conservando al mismo tiempo la capacidad de transformarse en estado sólido cuando se enfría a temperatura corporal (33). La ventaja de la maleabilidad que presenta esta gutapercha puede verse perjudicada por la contracción que sufre al enfriarse (6). Para que la gutapercha sea maleable es necesario que se caliente a una temperatura de 65º C o superior, por tanto, se ha establecido 65º C como umbral para obtener una plastificación fiable de la gutapercha y conseguir el sellado de conductos radiculares (34). Es importante que la gutapercha sea termoplastificada sin que su integridad química se vea alterada de forma permanente y es conveniente conocer cómo puede ser el comportamiento de la gutapercha Figura 2. Conos de gutapercha estandarizados con conicidad 2% Figura 3. Conos de gutapercha de gran conicidad (ProTaper® Next X4 y X5) 15 según el grado de plastificación que sufra: si el material es demasiado fluido hay una mayor posibilidad de que haya un llenado excesivo del conducto y producir una irritación posterior de los tejidos periapicales. Por el contrario, si el material es demasiado viscoso, no obtendremos una obturación adecuada del sistema de conductos y puede haber un mayor riesgo de que queden huecos dentro del conducto y también puede provocar un problema ergonómico para el operador por requerir una mayor fuerza manual. Además, si no se controla la fuente de calor que se aplica puede sobrecalentar la gutapercha por encima del rango de temperatura permitido y producir una degradación del material, elevar la temperatura de la superficie radicular o causar daños en el periodonto (33). Uno de los aspectos que se ha estudiado a la hora de utilizar la gutapercha en las distintas técnicas de termoplastificación es la elevación de la temperatura que se produce en la superficie externa radicular. Eriksson y Albrektsson determinaron que una temperatura de 47ºC causaba la necrosis de células grasas y un daño irreversible a nivel óseo (17). Por tanto, los procedimientos dentales que aumentan la temperatura de la superficie externa radicular por encima del nivel crítico aceptado (10º C) pueden originar la destrucción del tejido perirradicular (17,35). A pesar de ser un material maleable, diversos estudios han demostrado que la gutapercha es un mal conductor del calor (4,34) y que los transportadores que se utilizan en las distintas técnicas transmiten el calor de forma irregular, independientemente de cómo sea su tamaño o conicidad. Para poder obtener una compactación de la gutapercha a nivel apical el transportador de calor debería llegar a 1-2 mm de la longitud de trabajo (34). 3.1.2 Otros materiales de obturación: Resilon Dado que la gutapercha no cumplía todas las características para ser un material de obturación ideal, se propuso como alternativa en 2003 un nuevo material denominado Resilon (Resilon Research LLC, Madison, CT, USA), comercializado también con otros nombres como RealSeal® (SybronEndo, Orange, California, USA) (36). Es un poliéster termoplástico de base sintética que se presenta de forma similar a los conos de gutapercha y están disponibles en tamaños ISO de 0.02, 0.04 y 0.06 de conicidad y puntas accesorias. También se pueden encontrar cánulas de inyección para utilizarlos en el backfill en las técnicas termoplásticas. 16 Resilon se utiliza junto a un cemento sellador RS SE® (SybronEndo) o Epiphany® (Pentron Clinical Technologies) compuesto de resina de doble curado que se utiliza para fijar Resilon a la dentina y de un primer autograbante (37,38). El objetivo que busca este material es el de conseguir el efecto monoblock, es decir, conseguir una unión estrecha entre el relleno de Resilon y el sellador y a su vez del sellador a las paredes dentinarias para obtener un mejor sellado del conducto radicular (37). Se puede utilizar con técnicas termoplásticas pero la temperatura no debe exceder los 150º C, pues su punto de fusión está sobre los 60º C aproximadamente. Así, se ha encontrado que en la obturación de conductos laterales podría considerarse una opción más para utilizar Resilon en técnicas termoplásticas (39). Se han realizado varios estudios comparando Resilon y la gutapercha analizando diferencias en la fuerza de adhesión, biocompatibilidad, resistencia a la filtración, resistencia a la fractura radicular, facilidad de remoción… pero la variedad de los métodos empleados en estos estudios dificulta la comparación. En términos de biocompatiblidad, Resilon ofrece unos resultados favorables con respecto a la gutapercha, aunque hay preocupación por la posible citotoxicidad del sellador Epiphany® (26). Con respecto al sellado, se ha encontrado que Resilon tiene una mayor resistencia a la microfiltración que la gutapercha, pero no proporciona un sellado coronal completo (27) y otros autores como Castelo-Baz y cols. determinaron que la capacidad de sellado no es superior a la de los materiales existentes (36), incluso llegando a tener peores resultados en seguimientos a largo plazo de casos tratados con este material en comparación a la gutapercha (40). 3.2 Selladores 3.2.1 Características generales Se usan junto al material principal, la gutapercha, ya que ésta carece de adhesividad a la dentina de las paredes radiculares y han demostrado tener una influencia positiva en el éxito del tratamiento. Tienen diversas funciones como la de sellar el espacio que hay entre el material de obturación y las puntas accesorias en la técnica de condensación lateral, sellar las irregularidades del complejo sistema de conductos como son los conductos laterales o los túbulos dentinarios, lubricar y facilitar el asentamiento del cono principal y de las puntas accesorias y dar propiedades antibacterianas al sistema de obturación (7,24). 17 Grossman también determinó las propiedades ideales de los selladores endodónticos: establecer un sellado hermético, estabilidad dimensional al colocarlo, no producir tinción del diente, tiempo de trabajo adecuado, insolubilidad, antimicrobiano, no irritante, permitir una adhesión adecuada entre él y la pared del conducto, ser un polvo fino fácil de mezclar cuando se le añade un líquido y ser soluble al ponerse en contacto con un disolvente si se quiere retirar (2). Un tema bastante debatido desde que se comenzaron a usar es la determinación de la cantidad ideal de sellador que debe ser colocada junto al material principal. En general, se ha determinado que una alta cantidad de gutapercha y una baja cantidad de sellador están relacionados con una buena calidad del relleno del conducto radicular. Sin embargo, sin el uso de sellador, a menudo el relleno no consigue adaptarse a la pared del conducto y se producen grandes cantidades de vacíos y lagunas (41), así como un peor sellado, como demostraron Whitworth y Baco en 2005, cuando compararon conductos sellados con gutapercha termoplástica únicamente con conductos rellenos con solo sellador (42). Por tanto, la cantidad de sellador debe limitarse a una capa delgada entre la gutapercha y las paredes del conducto, pero debe ser la cantidad necesaria para evitar el paso de microorganismos y sus productos (29). A pesar de que la función de los selladores está localizada dentro del conducto radicular, este material o algún producto de ellos se puede extruir al espacio perirradicular a través de los conductos laterales, accesorios y del foramen apical. Esto conllevaría a una generación de la respuesta inflamatoria por la citotoxicidad que induce el sellador y que puede provocar destrucción periapical, reabsorción ósea alveolar e incluso la pérdida del diente. Por ello, la búsqueda del cemento ideal está encaminada principalmente a que sea un sellador biocompatible, no tóxico o lo menos tóxico posible y menos irritante para los tejidos periapicales (43). 3.2.2 Clasificación de los selladores En la actualidad hay disponibles distintos tipos de selladores: Cementos de óxido de zinc- eugenol, Cementos de hidróxido de calcio, Cementos de ionómero de vidrio, Cementos basados en resinas plásticas, Cementos de siliconas y Cementos basados en silicatos y aluminatos cálcicos (Tabla 2). 18 Los cementos de óxido de zinc-eugenol son los más antiguos y los que más se han utilizado. Tienen una acción antimicrobiana elevada, sin embargo, son tóxicos al contener eugenol. Recientemente se ha publicado un estudio donde no encuentran diferencias en relación al pronóstico de dientes tratados con selladores con eugenol, AH Plus® y Apexit®, cuando éstos se extruían al periápice, que es precisamente donde tienen mayor potencial tóxico (44). Los cementos de hidróxido de calcio surgieron para incorporar las propiedades antibacterianas que presenta el hidróxido de calcio e intentar evitar al mismo tiempo la rápida reabsorción de esta sustancia, aunque se ha demostrado que tienen una actividad antibacteriana limitada que puede deberse a una falta de elevación del pH suficiente. Además, son solubles y tienen una difusión limitada en los túbulos dentinarios (45). Destaca Apexit Plus®, sellador que confiere buen sellado, incluso mejor que AH Plus®, tal y como el grupo de Salz publica en su trabajo (46). Los cementos de ionómero de vidrio salieron al mercado por su capacidad de unión a la dentina, aunque comparándolos con los compuestos de óxido de zinc-eugenol e hidróxido de calcio son más solubles y presentan menor actividad antimicrobiana. Por otro lado, son más difíciles de eliminar si es necesario hacer un retratamiento (23,47). Los cementos de resinas llevan usándose desde hace tiempo, aportan adhesión y no contienen eugenol. Se dividen en dos grupos: cementos de resina epóxicos y cementos de resina a base de metacrilatos. Dentro de los epóxicos, el cemento más representativo de este grupo es AH 26® (Dentsply DeTrey, Konstanz, Alemania) que fue sustituido posteriormente por AH Plus® (Dentsply DeTrey, Konstanz, Alemania) ya que no libera formaldehído. Tiene buena capacidad de sellado (48), se adhiere a la dentina, es antimicrobiano (49), no se reabsorbe fácilmente en los tejidos perirradiculares y, aunque puede producir una respuesta inflamatoria, es bien tolerado en pocas semanas (7). Por otro lado, con los cementos de resina a base de metacrilato se busca crear monoblocks dentro del espacio del conducto radicular. De este modo ese espacio se llenaría perfectamente con una masa sólida sin poros compuesta por distintos materiales e interfases consiguiendo una mayor resistencia a la filtración y a la fractura radicular. Se han desarrollado hasta cuatro generaciones de selladores desde que se comenzaron a utilizar a mediados de los años 70. En la revisión realizada por Kim y cols. en 2010 afirmaron que por el momento el uso de estos selladores no presentaba ningún beneficio claro junto al uso de materiales de relleno 19 adhesivos y la creación de un monobloque en los conductos radiculares todavía no se ha conseguido (50). Un ejemplo de estos selladores es EndoRez® (Ultradent Products Inc., Utah, USA) compuesto por resina de metacrilato de uretano hidrófilo que ha demostrado tener biocompatibilidad y capacidad para penetrar en los tubulillos dentinarios. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que su capacidad de sellado es menor que el de AH Plus® (51). Dentro de los cementos a base de siliconas encontramos RoekoSeal® (Coltène Whaledent, Altstätten, Suiza) que es un sellador basado en polidimetilsiloxano con baja viscosidad para fluir, poca contracción y alta biocompatibilidad (7). Su combinación con gutapercha en polvo (Guttaflow®) se desarrolló posteriormente con el fin de usar un cono único evitando la condensación lateral en frío y las técnicas termoplásticas y es un material tixotrópico con gran capacidad de fluir hacia los conductos laterales. Además, al ser un material frío no sufre contracción porque no se utiliza calor al colocarlo e incluso puede expandirse un 0,2% tras el curado según el fabricante (9,52). Al igual que su precursor RoekoSeal®, se caracteriza por su gran biocompatibilidad, superior incluso al AH Plus® y MTA Fillapex® (53). Recientemente ha aparecido una nueva formulación que incorpora silicato de calcio, GuttaFlow bioseal®, que según Gandolfi podría resultar muy interesante en conductos que presenten algo de humedad procedente del periápice (54). Los selladores a base de silicatos y aluminatos cálcicos son cementos basados en los componentes del agregado trióxido mineral (MTA) o del cemento Portland. Constan de dos partes, el polvo (que contiene silicato tricálcico, aluminato tricálcico, silicato cálcico y aluminato tricálcico en distintas proporciones, además de óxido de bismuto) y el líquido (solución de un polímero en agua o propilenglicol para facilitar su fluidez) junto con cloruro cálcico para acelerar su fraguado. Sus características principales son sus excelentes propiedades de sellado y biocompatibilidad para evitar la irritación de los tejidos periapicales si se produce extrusión (2), así como una excelente capacidad antimicrobiana, como se ha demostrado con el EndoSequence BC Sealer® (55). Los compuestos por silicato tricálcico inducen la bioactividad en la superficie del material cuando están en contacto con fluidos tisulares debido a la ‘‘interacción mineral’’ que se produce (56). Estos selladores se fijan al reaccionar con agua y forman una mezcla altamente alcalina (un pH cercano a 12) que consiste en una matriz rígida de hidratos de silicato de calcio e hidróxido de calcio (23). El primer sellador que salió fue MTA Fillapex® (Angelus, Londrina, 20 Brasil). Se compone de una matriz de resina de salicilato, sílice y en menor cantidad de agregado de trióxido mineral y, aunque no forme hidróxido de calcio cuando el material se fija, permanece estable cuando se usa junto a técnicas de termoplastificación (56). Una reciente revisión de los estudios in vitro o in vivo en animales sobre selladores a base de MTA y biocerámicos ha concluido que estos son similares o superiores en algunos casos a los selladores convencionales (57). Tipo Ventajas Inconvenientes Ejemplos Óxido de zinc y eugenol Antimicrobiano Larga historia de uso Se reabsorben en tejidos periapicales Toxicidad Tinción del diente Pulp Canal Sealer® (SybronEndo) Tubli-Seal® (SybronEndo) Hidróxido de calcio Antimicrobiano Muy biocompatible Soluble Puede debilitar la dentina Apexit® (Ivoclar Vivadent) Apexit Plus® (Ivoclar Vivadent) Sealapex® (Kerr Sybron) Ionómero de vidrio Buen sellado: unión a dentina Difícil de retirar No antimicrobiano Activ GP® (Brasseler) Ketac-Endo® (3M ESPE) Resina Larga historia de uso Buen sellado Muy biocompatibles Efecto antimicrobiano La irrigación con clorhexidina puede reducir su fuerza de unión AH 26® (Dentsply DeTrey) AH Plus® (Dentsply DeTrey) Diaket® (ESPE AG) EndoREZ® (Ultradent) Epiphany® (Pentron Clinical Technologies) RealSeal® (SybronEndo) Silicona Buen sellado Biocompatible Expande ligeramente No recomendable con técnicas termoplásticas GuttaFlow® (Coltene Whaledent) RoekoSeal® (Roeko) Basados en silicato tricálcico/ Biocerámicos Hidrofílicos Alta biocompatibilidad Antimicrobiano Cuestión planteada sobre la facilidad de remoción en retratamiento MTA Fillapex® (Angelus) iRoot SP® (Innovative Bioceramix) MTA Plus® (Avalon Biomed) Endo CPM Sealer® (EGEO) Tabla 2. Resumen propiedades de los selladores y ejemplos disponibles comercialmente 21 3.2.3 Influencia de las técnicas termoplásticas en los selladores Aunque las técnicas de obturación con gutapercha caliente mejoran la compactación de la gutapercha en las paredes radiculares cuando se compara con la técnica lateral en frío sigue siendo necesario usar un sellador para llenar huecos entre el material de obturación y las paredes del conducto (58). En los últimos años, los estudios que han analizado los efectos de la temperatura en los materiales de obturación con las técnicas de termoplastificación determinaron que el calentamiento producía una serie de cambios físicos de la gutapercha sin alterar su composición química. En cambio, los estudios que analizaron el efecto del calor sobre los selladores afirmaron que se producía una modificación de las propiedades físicas y también de su composición química (59). Qu y cols. analizaron los cambios en las propiedades físicas (tiempo de fraguado y flujo) de varios selladores cuando se usaban en una técnica de gutapercha caliente. Los selladores basados en óxido de zinc-eugenol y AH Plus® mostraron cambios aceptables cuando se sometían a altas temperaturas mientras que iRoot SP® y RoekoSeal® mostraron una reducción significativa en el tiempo y flujo de fraguado, lo que podría afectar de forma negativa a la calidad de la obturación cuando se usa esta técnica (59). Otros autores encontraron que el sellador AH Plus® se veía afectado por las altas temperaturas y lo atribuyeron a una desintegración de las fases que dan como resultado la polimerización del material. También se observó una reducción en el tiempo de fraguado y la resistencia del sellador (60). Camilleri y cols. encontraron un resultado similar, el tiempo de fraguado se redujo y aumentó el espesor de la película (61). Por otro lado, se ha encontrado que en estudios de cultivos el calor puede aumentar la toxicidad de selladores como el AH 26® y el AH Plus® (62), algo que tenemos que tener en cuenta cuando se producen extrusiones de material a los tejidos periapicales, hecho que ocurre con bastante frecuencia en las técnicas termoplásticas (63). Con respecto al uso de selladores basados en silicato tricálcico, éstos permanecieron estables tras usar las técnicas termoplásticas (58) y sugieren que selladores como MTA Fillapex® y Apexit Plus® deberían de utilizarse cuando se realicen estas técnicas (61). 22 4. Técnicas de obturación En la actualidad podemos emplear diferentes técnicas para obturar los conductos radiculares (3). Se pueden clasificar de la siguiente forma (Figura 4): 4.1 Técnicas en frío 4.1.1 Condensación lateral en frío Es la técnica más empleada (5) y la que se suele emplear como método estándar para compararla con otras técnicas. Consiste en introducir un cono de gutapercha adaptado al calibre final del conducto con cemento sellador hasta la longitud de trabajo confirmando que hay ajuste a nivel apical (tug-back). Después se introducen varias puntas accesorias en el espacio creado por el espaciador digital hasta que el conducto queda totalmente obturado (7). Sus ventajas son la facilidad de uso, tiene bajo coste, predictibilidad y excelente control apical del material de obturación (5). Por otro lado, es una técnica en la que se emplea gran cantidad de cemento sellador especialmente en la porción apical (10). Sin embargo, pueden quedar huecos, sobre todo a nivel apical cuando los conductos están insuficientemente preparados o son muy curvos, al realizar una presión lateral inadecuada durante la condensación ya que no se consigue una masa homogénea (23,63). Además, si se aplica mucha presión al utilizar el espaciador se pueden producir fracturas verticales radiculares (5). Aunque son numerosos los estudios de laboratorio que muestran una obturación menos homogénea que las técnicas termoplásticas (64), hay trabajos publicados que no han encontrado diferencias, como el del grupo de Olczak publicado en 2017, utilizando un test de Figura 4. Clasificación de las técnicas de obturación 23 penetración de glucosa (65). Incluso se ha encontrado un mejor sellado mediante técnica de condensación lateral en frío que con técnicas que utilizan calor. Así, un reciente trabajo publicado en dientes obtenidos mediante impresión a partir de un molar con una configuración en “C”, mostró un mejor sellado apical con técnica lateral en frío que la ola continua de Buchanan (66). Por otro lado, los estudios clínicos no han encontrado que las técnicas termoplásticas aumenten el éxito de los tratamientos de conductos (63). Como excepción tenemos los trabajos de Farzaneh (67,68), donde encuentran un mayor porcentaje de curación de casos con lesiones periapicales cuando se realizaba una técnica de condensación vertical. Sin embargo, los autores del citado estudio sugieren tomar estas diferencias con cautela, pues el estudio no fue diseñado para estudiar las diferencias entre ambas técnicas. 4.1.2 Técnica de cono único Aunque esta técnica se desarrolló en los años 80, en los últimos años ha vuelto a tener protagonismo por los nuevos sistemas de instrumentación mecánica rotatoria (24,69). Se emplea un cono de mayor tamaño para que se adapte al conducto con precisión (47). Las fuerzas hidráulicas laterales más eficaces se obtienen cuando el cono de gutapercha se ajusta firmemente a nivel apical y a la forma del conducto sin encajarse en ninguna parte a lo largo del cono (70). La simplicidad del proceso es la principal ventaja de esta forma de obturación. Además, requiere de un tiempo de procedimiento corto y tiene bajo coste (69). Sin embargo, algunos autores no recomiendan esta técnica porque no proporciona una barrera tridimensional al depender a menudo del sellador (7,47) por la presencia de poros y la posible contracción y disolución del material como observaron en un estudio reciente realizado en conductos mesiales de molares inferiores, en el que se obtuvo un porcentaje de porosidad menor cuando se utilizaba la técnica de la ola continua que cuando se empleaba la técnica en frío con cono único (69). 4.2 Técnicas con calor 4.2.1 Técnica de la condensación vertical 24 Esta técnica la introdujo Schilder en 1967 (4) como alternativa a la condensación lateral en frío. Su objetivo era lograr a partir de la compactación de la gutapercha termoplástica una adaptación completa a las variaciones anatómicas del conducto (52). Hace posible que se mejore el relleno tridimensional obturando la anatomía accesoria a nivel apical, reabsorciones… (7) y de este modo que haya un menor riesgo de formación de huecos (8). Al comienzo de emplear esta técnica Schilder utilizaba unos espaciadores manuales que él denominaba ‘’transportadores de calor’’ que se calentaban a la llama de un mechero Bunsen. Otras alternativas que han surgido son The Touch ’n Heat® (SybronEndo), DownPak® (Hu- Friedy) y System B® (SybronEndo) que permiten un mejor control de la temperatura (71). En primer lugar, se compacta el cono de gutapercha a nivel apical (down-packing). Para ello se selecciona y ajusta un cono maestro no estandarizado que quede trabado a 0.5-2 mm de la longitud de trabajo y que haya tug-back al retirarlo. Después, se vuelve a introducir junto con el cemento sellador y la parte coronal se elimina con la ayuda de un instrumento caliente. El tercio apical se obtura calentando y compactando el cono maestro desde coronal hacia apical en distintas oleadas hasta conseguir 4-5 mm de gutapercha a ese nivel. Para obturar los tercios medio y coronal (back-packing o backfill) se añaden segmentos de gutapercha reblandecida y se compactan desde apical hacia coronal con la ayuda de un atacador. Su mayor inconveniente era la gran curva de aprendizaje y tiempo que requería (23). 4.2.2 Técnica de la ola continua de calor o técnica de System B La propuso Buchanan en 1987 (72) como una variación de la técnica de condensación vertical. Consiste en realizar la obturación a nivel apical, realizando un solo movimiento continuo a través de un plugger calentado a una temperatura determinada en vez de calentar y compactar la gutapercha a través de tres, cuatro o cinco olas de condensación interrumpidas como ocurre en la técnica de condensación vertical. En esta técnica se utilizan unos pluggers con varias conicidades y diámetros (30/.04, 40/.06, 50/.08, 60/.10 y 70/.12) (Figura 5) fabricados en acero inoxidable y los distintos metales que hay en la punta actúan como un termistor (un sensor de temperatura por resistencia) y controlan la fuente de calor. Las conicidades de los pluggers se pueden correlacionar con las puntas de gutapercha utilizadas. 25 Figura 5. Pluggers de System B (SybronEndo) También se utilizan unos atacadores para condensar el material tanto en la entrada del conducto como sobre la gutapercha que sella el tercio apical (down-pack). Cada uno tiene dos extremos, un extremo rígido de acero inoxidable para trabajar a nivel de la entrada y el otro de Ni-Ti para que dentro del conducto condense la masa apical del material de relleno después de que se retira el plugger. Dependiendo de la casa comercial podemos encontrar instrumentos disponibles en varios tamaños. Así, SybronEndo tiene tres instrumentos (Figura 6), con dos extremos cada uno, el de mayor diámetro está fabricado con acero inoxidable y el más fino con Ni-Ti: el #0 (diámetros de 0.2 mm y 0.75 mm), el #1 (diámetros de 0.4 mm y 0.9 mm) y el #2 (diámetros de 0.7 mm y 1.3 mm) (73). Figura 6. Atacadores manuales de tamaños #0, #1 y #2 (SybronEndo) La técnica consta de dos fases (74): 26 En primer lugar, se realiza el down-packing o la obturación del tercio apical (Figura 7). Se coloca el cono maestro a longitud de trabajo, utilizando un cono único de conicidad aumentada o con un cono maestro de conicidad .02 y realizando la condensación lateral en frío. A continuación, se introduce el número de plugger que más corresponda al conducto, evitando que alcance la zona de encaje ya que si llega el instrumento a ese punto las fuerzas hidráulicas sobre la gutapercha disminuirán y aumentarán sobre la raíz por lo que debemos asegurarnos de que quede a 1 mm como mínimo del punto de encaje. Aunque Buchanan determinó que la profundidad máxima a la que debía llegar el plugger era a 5-7 mm de la longitud de trabajo, algunos autores sugieren que se obtendría una mejor replicación del conducto radicular si se introduce a 3 mm de la longitud de trabajo establecida (21,52,75–77), aunque no se debe de utilizar de forma generalizada ya que en algunos conductos estrechos o curvos no estaría indicado llegar hasta esa profundidad (21). Con el System B activado a una temperatura de 200º, no más de 4 segundos, se introduce hasta la longitud marcada y se mantiene inactivado aplicando presión durante 8-10 segundos para evitar la contracción de la gutapercha hasta que se enfría. Se vuelve a activar durante 1 segundo (llamarada de separación) para retirar la gutapercha que está en el tercio medio y coronal y se ataca manualmente la gutapercha que permanece en el tercio apical. Figura 7. Técnica de la ola continua de condensación (downpack) (74) 27 A continuación, se realiza el back-filling para obturar el tercio medio y coronal. Se puede realizar de dos formas principalmente: una de ellas sería utilizar la técnica de inyección, realizando incrementos de 4 mm y condensándolos con un atacador manual hasta que se enfría. También se puede realizar el backfill realizando otra ola de calor con otro cono maestro cortándole los milímetros apicales que corresponden a la porción de conducto ya obturado y se introduce con cemento sellador, comprobándose que llegue hasta la zona de gutapercha obturada previamente. Se introduce el plugger (a 100ºC) para crear un espacio en la gutapercha e introducir una o dos puntas accesorias (78). En general, es una técnica que ofrece un buen control a nivel apical, pero es frecuente que se produzca extrusión de material al periápice. Sin embargo, estas extrusiones se ha encontrado que corresponden a sellador más que a gutapercha (79). A pesar de que hay numerosos trabajos que encuentran que la técnica de la ola continua de condensación producía un mayor relleno del sistema de conductos que la técnica de condensación lateral en frío (80), otros no han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambas técnicas (81). 4.2.3 Gutapercha inyectada con jeringa Yee diseñó el primer aparato que utilizaba esta técnica en 1977 (82). La gutapercha termoplastificada se administra a alta o baja temperatura con la ayuda de una cánula. No se utiliza un cono maestro y se ha demostrado que reproduce la anatomía del conducto radicular mejor que la condensación lateral convencional (83). La gutapercha, según el aparato que se utilice, está disponible en forma de barras o en cánulas. También se puede elegir su consistencia en función del caso: la forma fluida estará más indicada en conductos estrechos o con forma de ‘C’ y la gutapercha más consistente dará mejores resultados en conductos anchos o reabsorciones internas de tamaño más considerable. Se administran a través de pistolas o piezas de mano que muchas veces se pueden regular para elegir la velocidad a la que deseamos inyectar el material. Las cánulas o puntas aplicadoras de estos sistemas tienen distintos calibres: el tamaño 20G equivale a un calibre apical de lima de 90, el tamaño 23G a un calibre 60 y el tamaño 25G a un calibre 25 (74). 28 Los sistemas más conocidos son Obtura II® (SybronEndo), Ultrafil 3D®, la pieza de mano Extruder de la unidad de obturación Elements® (SybronEndo), Calamus Dual® (Maillefer) y BeeFill Pack 2 en 1® (VDW). La técnica, en términos generales, es la siguiente (74): Si se va a obturar todo el conducto con esta técnica sin una barrera de MTA o de gutapercha con System B es necesario que haya un stop apical muy fiable o que el foramen no haya podido ser permeabilizado. El diámetro apical debería de ser al menos de 0,4 mm y la aguja de inyección no debería estar a más de 5 mm del final del conducto (84). En diámetros inferiores al recomendado anteriormente podemos tener problemas para sellar correctamente los milímetros más apicales. En cambio, si el tercio apical ya está obturado se realizará el backfill introduciendo la cánula de inyección manteniéndola en contacto con la gutapercha compactada a nivel a apical durante 5 segundos para que la superficie se plastifique ligeramente y se una con la gutapercha inyectada. Después, se inyecta la gutapercha en fragmentos de 5 mm como máximo y se compacta cada incremento con ayuda del atacador. Se repetirá el proceso hasta que queda obturada la porción coronal (Figura 8). Figura 8. Técnica de inyección (74) Esta técnica tiene unas ventajas similares a las de la compactación vertical caliente, es útil para obturar conductos anchos e irregulares, reabsorciones internas y conductos tratados previamente con una barrera de MTA. Por otro lado, puede ser una técnica que resulte más fácil dejar espacios vacíos o burbujas, siendo además necesario utilizar atacadores para evitar 29 la contracción de la gutapercha (85) y hay riesgo de extrusión a nivel apical incluso cuando hay un stop apical adecuado (83). 4.2.3 Técnica del vástago transportador de gutapercha Esta técnica la describió Johnson en 1978. Constan de un núcleo que está recubierto por gutapercha. Al principio este núcleo era de metal y en la actualidad los que se comercializan son de plástico muy flexible que está recubierto por gutapercha tipo α (74). Después de la preparación del conducto se selecciona el tamaño del obturador con la ayuda de unos verificadores que tienen un calibre apical idéntico al vástago del obturador que representan. Ese obturador se calienta en un horno para reblandecer la gutapercha y se introduce en el conducto en el que se ha colocado previamente cemento sellador sin que haya un exceso en apical para evitar la extrusión. A continuación, se retira la parte coronal del obturador y se compacta a ese nivel la gutapercha con un atacador (7). Esta técnica tiene un mal control apical (86), por lo que para evitar la extrusión de material de obturación al periápice se recomienda que la velocidad de inserción sea baja, de 3 mm/s aproximadamente (87), así como eliminar todo el exceso de sellador mediante puntas de papel antes de introducir el obturador. Los sistemas más conocidos que emplean esta técnica son Thermafil® (Dentsply-Maillefer) y Soft Core® (Kerr Sybron). En los últimos años, para facilitar su remoción durante el retratamiento de conductos se ha sustituido el vástago de plástico por uno de gutapercha. Así nacen GuttaCore® (Dentsply-Maillefer) y GuttaFusion® (VDW), denominaciones distintas según la casa comercial para un mismo obturador. Además, hay obturadores que se corresponden al sistema de instrumentación utilizado como ProTaper®, Reciproc®, WaveOne®… Las ventajas son que se puede conseguir una obturación adecuada en un corto tiempo y de manera sencilla (88), similar a la conseguida por la técnica de ola continua (89) o incluso superior (90). La adaptación a las paredes es excelente, consiguiéndose el menor espesor de cemento comparándolo con otras técnicas, como la condensación lateral y el uso del System B (90,91). Por otro lado, genera menor fuerza sobre las paredes del conducto que la condensación vertical o lateral (92) pues no hay que introducir condensadores o espaciadores en el conducto. 30 Está recomendada en conductos con un buen stop apical y puede ser muy útil en conductos largos, estrechos y curvos ya que en esas zonas es más difícil que llegue el espaciador o un transportador de calor y en casos que se hayan instrumentado de forma mecánica para conseguir la conicidad adecuada que el sistema requiere. No se aconseja su uso en ápices abiertos por el riesgo de extrusión, aquellas situaciones en las que no tengamos buen acceso a las entradas de los conductos y en reabsorciones internas por el riesgo de que queden espacios vacíos (93). 4.2.4 Compactación termo-mecánica o termo-compactación La compactación termo-mecánica es una técnica introducida por Mc Spadden en 1980 (94). En esta técnica se plastifica la gutapercha por el calor que se genera al friccionar el compactador termomecánico al mismo tiempo que ejerce presión lateral y apical. Se utilizan instrumentos denominados compactadores que son similares a la lima Hedstroem, aunque con las espiras invertidas, están fabricadas en acero inoxidable o níquel-titanio y los calibres oscilan entre 25 y 80 (74). Algunos ejemplos son Guttacondensor® (Dentsply-Maillefer), Engine-Pluggers® (Zipperer) y PacMac® (SybronEndo). Se coloca el cono principal junto a cemento sellador y se introduce el compactador rotando a baja velocidad (8000 a 15000 rpm) en sentido horario, hasta 3-4 mm del límite apical del conducto de modo que la gutapercha se plastifica y compacta en el conducto hacia apical y se ataca de forma manual sobre la superficie de la gutapercha. Era una técnica fácil y rápida de realizar, capaz de llenar irregularidades y conductos laterales (94), obteniéndose muy buenos resultados (95), pero la principal desventaja que presentaba era que podía tener complicaciones como fracturas del instrumento, extrusiones o rellenos mal compactados. Posteriormente Tagger en 1984 hizo una modificación denominándola técnica híbrida para que fuese más fiable y consistía en utilizar la técnica de termo-compactación después de haber realizado la compactación lateral de la parte apical del conducto, aunque sigue teniendo como desventaja el exceso de calor que puede generar (96). 31 II. JUSTIFICACIÓN La fase de obturación es una de las claves de un buen tratamiento de conductos. Los objetivos principales son conseguir un sellado tridimensional del sistema de conductos radiculares y no lesionar el periodonto. Aunque el sellador juega un papel fundamental en la obturación, conseguir la mayor posible proporción de gutapercha con el mínimo espesor de película de cemento ha dado lugar al surgimiento de muchas técnicas de obturación encaminadas a conseguirlo. Cuando el conducto radicular tiene irregularidades anatómicas, es más complicado que éstas se obturen con la mayor cantidad posible de gutapercha. Entre todas las técnicas están los sistemas de inyección y la técnica de la ola continua de Buchanan o técnica del System B. Para el sellado del tercio apical se utiliza la técnica de la ola continua (Figura 9), mientras que para el resto del conducto se puede colocar un segundo cono y realizar una segunda ola de calor, o bien obturar estos dos tercios restantes mediante inyección termoplástica (78). En ocasiones, cuando realizamos el sellado del tercio apical, el transportador de calor o plugger sale completamente libre de gutapercha, pues no arrastra la que ocupa el tercio medio y apical (Figura 10). Esto puede ocurrir por no haberse realizado la llamarada de separación antes de extraer el plugger, o bien porque el conducto tiene una anatomía irregular que retiene la gutapercha en las paredes. Llegado a este punto podemos retirarla con diversos Figura 9. La gutapercha del 1/3 medio y coronal sale adherida a la punta del System B. Para el backfill podemos: A) Introducir otro cono maestro cortando los mismos mm apicales que ya tengamos condensados. Introducir activado un transportador e calor de mayor calibre, a 100º-150º, no más de 4 segundos, a 2mm menos que el nivel obturado y en lugar de realizar llamarada de separación, rotar la punta del System B creando impresión; seguiremos pasos de figura 10. B) Utilizar un sistema de inyección 32 procedimientos, o bien como señala Buchanan (73), podemos introducir un cono de la misma conicidad y calibre que el plugger utilizado. Se han publicado trabajos que comparan la obturación del tercio medio y coronal con inyección y condensación lateral en caliente, o bien con la colocación de un segundo cono y realizando una segunda ola a menor temperatura (100º) (11,93). Pero aún no hemos encontrado una comparación con la obturación del hueco dejado por la primera ola a 200º y la inyección termoplástica. Por otra parte, es importante señalar la importancia que tiene el sellado del conducto a nivel coronal. Este será la única barrera protectora cuando se deteriora el sellado de la restauración a nivel de la corona del diente, pudiendo contribuir a evitar la filtración de microorganismos que pueden llegar a los tejidos periapicales. Además, el interés que suscita este tipo de estudios radica no solo en sellar lo mejor posible el sistema de conductos, sino en que las técnicas utilizadas ejerzan la menor cantidad e intensidad de fuerzas sobre las paredes del conducto, minimizando así la posible aparición de fisuras o fracturas radiculares en un futuro. Así, para realizar una buena obturación mediante inyección termoplástica es necesario realizar mediante atacado manual una minuciosa compactación del material. Ello conlleva una mayor utilización de este instrumento dentro del conducto que si realizáramos el sellado del resto del conducto sin retirar la gutapercha del tercio medio y coronal, y colocando un cono similar al plugger en el hueco creado. Además, no debemos obviar la disminución de la aparatología necesaria que ello conlleva también, así como el tiempo empleado. En definitiva, la realización Figura 10. En el caso de que la gutapercha del tercio medio y coronal no salga adherida a la punta del System B podemos obturar el espacio dejado por la punta de System B mediante un cono impregnado en cemento sellador del mismo calibre y conicidad que la punta del System B que ha dejado el espacio dentro de la gutapercha condensada. 33 de toda la obturación del conducto con una sola ola de calor, o dos si se estimara necesario, simplificaría el tratamiento. Con el fin de determinar qué influencia tiene la uniformidad de la conicidad de la gutapercha y su composición, se ha incluido en el presente estudio tanto conos de conicidad no uniforme como uniforme, y con mayor o menor componente orgánico en detrimento del óxido de cinc. 34 III. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS HIPÓTESIS Hipótesis nula (H0): No existen diferencias estadísticamente significativas entre la técnica de inyección y la técnica de la ola continua de Buchanan para obturar irregularidades anatómicas (conductos laterales, reabsorciones e istmo) localizadas en el tercio medio y en el tercio coronal. OBJETIVOS Principal: 1. Comparar la capacidad de obturación de distintas irregularidades anatómicas entre la técnica de inyección y la técnica de la ola continua realizando una y dos olas de condensación a nivel del tercio coronal y del tercio medio del conducto radicular. Secundarios: 1. Determinar si hay diferencias entre los sistemas de inyección BeeFill® y Extruder® para obturar distintas irregularidades anatómicas a nivel del tercio coronal y del tercio medio del conducto radicular. 2. Evaluar si hay diferencias al obturar distintas irregularidades anatómicas a nivel del tercio coronal y del tercio medio del conducto radicular entre realizar la técnica de Buchanan con una ola de condensación y dos olas de condensación. 3. Determinar si hay diferencias entre las distintas marcas comerciales de gutapercha (ProTaper® Gold, Autofit® y Dentsply-Maillefer®) para obturar distintas irregularidades anatómicas cuando se realiza la técnica de la ola continua con una y dos olas de condensación a nivel del tercio coronal y del tercio medio del conducto radicular. 35 IV. MATERIAL Y MÉTODO El presente estudio se ha llevado a cabo en el Departamento de Odontología Conservadora de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, tanto en el laboratorio como las instalaciones del Máster de Endodoncia. A continuación, se especificará el material y el método utilizado. 1. MATERIAL 1.1 Selección de la muestra Se ha seleccionado un diente extraído por motivos diferentes al estudio que cumpla los siguientes criterios de inclusión y de exclusión (Tabla 3): Criterios de inclusión Criterios de exclusión - Diente unirradicular - Presencia de un conducto recto - Tratamiento endodóntico - Conducto no permeable (calcificado) - Caries radicular - Fractura radicular - Reabsorciones radiculares - Ápice abierto Tabla 3. Criterios de inclusión y exclusión 1.2 Preparación de la muestra Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se escogió un incisivo central superior izquierdo (Figuras 11, 12). Se limpió la superficie radicular de restos de tejido periodontal con ultrasonidos y fue almacenado en un medio húmedo con suero salino hasta el momento de su uso. Figura 11. Diente escogido Figura 12. Radiografía 36 1.3 Materiales empleados - 1 diente extraído - Resina autopolimerizable para confección de placas de ortodoncia Techno Sin (Protechno, Gerona, España) - Recortadora de escayola Mestra® (Talleres Mestraitua, Bilbao, España) - Silicona de condensación Zetalabor® (Zhermack, Roma, Italia) - Sistema de obturación BeeFill® (VDW, Múnich, Alemania) - Unidad de obturación Elements® (SybronEndo, Orange, California, USA). - Microscopio estereoscópico Leica 541 (Leica Microsystems, Alemania) - Regla milimetrada Leica para medir con microscopio (Leica Microsystems, Alemania) - Cortadora Exakt® cutting unit 400C (Exakt, Alemania) - Olla a presión Mestra® (Mestra, España) - Baño de agua (Super) - Taladro Bosch® CSB800-2RLE (Bosch, España) - Motor de endodoncia X-Smart® (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) - Fresa diamante 850.314.018 (Komet Dental, Lemgo, Alemania) - Fresa LN 006 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) - Pinza acodada (Carl Martin, Solingen, Alemania) - Limas K-FlexoFile® (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) - Limas rotatorias ProTaper® Gold (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) - Hipoclorito de sodio (5,25%) - Gutapercha Autofit® .06 (SybronEndo, Orange, California, USA) - Gutapercha Dentsply-Maillefer® .06 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) - Gutapercha ProTaper® Gold F4 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) - Guillotina/calibrador de gutapercha (SybronEndo, Orange, California, USA) - Gutapercha en cartuchos con cánula de inyección 23G Extruder® (SybronEndo, Orange, California, USA) - Gutapercha en cartuchos con cánula de inyección 23G BeeFill® (VDW, Múnich, Alemania) - Atacador manual de Buchanan número 1 (SybronEndo, Orange, California, USA) - Plugger System B Fine .06 (SybronEndo, Orange, California, USA) - Regla milimetrada Maillefer (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) - Contra-ángulo EXPERTmatic E20C (KaVo Dental SL, Madrid, España) - Cámara Canon EOS 750D (Canon, Tokio, Japón) con objetivo macro Tamron de 90 mm - Analizador de imagen ImageJ versión 1.51h (National Institutes of Health, USA) - Programa estadístico SPSS 22.0 (IBM, Nueva York, Estados Unidos) 37 2. MÉTODO 2.1 Preparación del modelo split-tooth Se realizó un modelo split-tooth siguiendo el modelo descrito en la literatura (97). Este modelo consiste en un diente introducido en un bloque de resina, que es cortado longitudinalmente de modo que una vez instrumentado, permite obturarlo cuantas veces sea necesario separando las dos mitades y extrayendo cada vez la masa de gutapercha para su posterior estudio. En primer lugar, construimos un molde cuadrado de silicona (2,7 x 2,7 x 2,4 cm) para verter la resina autopolimerizable. Se procedió a mezclar el polvo y el líquido de la resina siguiendo las instrucciones del fabricante hasta conseguir una masa homogénea y se vertió sobre el molde de silicona. Para colocar el diente en posición recta y centrada se sujetó la corona con una banda de silicona y con ayuda de un nivelador (Figura 13) se comprobó que estaba recto tanto a nivel horizontal como vertical y se embebió hasta la línea amelocementaria (Figura 14). A continuación, se introdujo el molde en una olla a presión Mestra® a 2 atmósferas durante 10 minutos para que fraguase la resina (Figuras 15-17). Con una fresa de tallado de diamante 850.314.018 se cortó la corona en la unión amelocementaria y se procedió a pulir la cara superior del bloque en una recortadora de escayola con el fin de obtener una superficie lo más plana y lisa posible. Figura 13. Comprobación con el nivelador Figura 14. Colocación del diente en la resina 38 Sobre el bloque de metacrilato se prepararon cuatro orificios, dos en el lado mesial y dos en el lado distal de la raíz y perpendiculares al eje mayor del diente con un taladro Bosch® CSB800- 2RLE hasta una broca del número 4. Con la cortadora Exakt® (Figura 18) se realizó un corte del bloque de metacrilato pasando por el centro de la raíz en sentido mesio-distal, obteniendo dos partes, una con la superficie vestibular (Figura 19) y otra con la superficie palatina (Figura 20) del diente. Las dos partes podían aproximarse de nuevo al introducir cuatro tornillos con sus correspondientes tuercas para asegurar su correcta posición (97). Figura 15. Introducción del molde en el agua Figura 16. Olla a 2 atm de presión durante 10 minutos Figura 17. Resina fraguada hasta el límite amelocementario 39 Figura 18. Cortadora Exakt® 2.1.1 Instrumentación del conducto Una vez cortado el diente, sobre una de las paredes se estableció la longitud de trabajo quedándonos a 0,5 mm del ápice, siendo la longitud de trabajo 16 mm y se volvió a cerrar para comenzar a instrumentar el conducto (Figura 21). Figura 19. Lado vestibular Figura 20. Lado palatino 40 Figura 21. Modelo split-tooth cerrado Se comenzó permeabilizando el conducto con limas finas K-FlexoFile® y se realizó un Glide Path hasta la lima K20. Se utilizó el sistema de instrumentación rotatoria ProTaper® Gold (Figura 22) siguiendo la secuencia que indica el fabricante con el motor de endodoncia X- Smart®. En primer lugar, se utilizó la lima Sx para preparar la zona más coronal del conducto y se utilizaron las siguientes limas de conformación (S1 y S2) hasta longitud de trabajo. Para ensanchar la zona apical se utilizaron las limas de finalización F1, F2, F3 y F4. Por último, se comprobó con una lima manual de calibre 40 que había stop apical y que llegaba pasivamente a longitud de trabajo. Durante la preparación mecánica se irrigó con hipoclorito de sodio al 5,25% entre limas. Se abrió el modelo para comprobar que la preparación del conducto había sido igual en los dos lados y se dio por finalizada la instrumentación del conducto, con un calibre 40 y una conicidad de .06 en los 3 milímetros apicales (Figuras 23, 24). Figura 22. Instrumentación del conducto con limas ProTaper® Gold 41 Figura 23. Lado vestibular instrumentado Figura 24. Lado palatino instrumentado 2.1.2 Preparación de la anatomía Elegimos uno de los dos lados del modelo, el vestibular, para realizar las irregularidades que queremos estudiar. Para ello, dividimos la raíz en tres tercios para facilitar la distribución de la anatomía en los dos tercios superiores. Establecimos que el tercio coronal y medio midiesen 6 mm cada uno y el tercio apical 4 mm. Se prepararon dos tipos de irregularidades en los dos tercios: • Conductos laterales: se realizaron en las paredes del diente con la cortadora Exakt® (Figura 25). Esta cortadora tiene una hoja con un grosor de 0,2 mm, por tanto, ese fue el diámetro del conducto lateral y con una profundidad de 0,5 mm. En total se realizaron 8 conductos laterales, 4 en cada tercio. • Reabsorciones: bajo el microscopio estereoscópico Leica 541 a un aumento de x16 se realizaron sobre la pared del conducto con una fresa de carburo de tungsteno LN 006 (Figura 26). En total se prepararon 3 reabsorciones, una grande y dos pequeñas. 42 Figura 25. Preparación de los conductos laterales Figura 26. Preparación de las reabsorciones La distribución quedó de la siguiente forma (Figuras 27, 28): • Tercio coronal (Figura 29): o Conductos laterales: se situaron dos conductos laterales a 4 mm de la entrada del conducto (longitud de trabajo - 12) y dos conductos laterales a 6 mm de la entrada del conducto (longitud de trabajo - 10). o Reabsorción grande: a 1 mm de la entrada del conducto (longitud de trabajo - 15), con una longitud de 2,2 mm y una profundidad de 1 mm. o Reabsorción pequeña: a 5 mm de la entrada del conducto (longitud de trabajo - 11) y la profundidad fue la mitad de la cabeza de la fresa LN 006. • Tercio medio (Figura 30): o Conductos laterales: se situaron dos conductos laterales a 9 mm de la entrada del conducto (longitud de trabajo - 7) y dos conductos laterales a 11 mm de la entrada del conducto (longitud de trabajo -5). o Reabsorción pequeña: a 10 mm de la entrada del conducto (longitud de trabajo - 6) y la profundidad fue la mitad de la cabeza de la fresa LN 006. 43 Figura 29. Anatomía tercio coronal Figura 30. Anatomía tercio medio Además, por las características que presenta el modelo split-tooth, ya que al estar partido deja una pequeña interfase entre las dos mitades que permite que fluya la gutapercha más allá del conducto y quede retenida consideramos que podía comportarse como un istmo, de modo que se escogió el espacio que hay en la pared del diente entre los conductos laterales (Figura 31), desde los conductos más coronales hasta los conductos más apicales situados en el tercio medio para calcular el área de extrusión de gutapercha que se puede producir al usar las dos técnicas termoplásticas. Figura 27. Esquema de la anatomía Figura 28. Anatomía 44 Figura 31. Espacio entre los conductos laterales Por tanto, se estudiaron tres tipos de irregularidades en los tercios coronal y medio: conductos laterales (labrados por la cortadora), istmo (espacio existente entre las dos mitades del bloque) y reabsorciones internas (depresiones labradas por la fresa LN). 2.2 Obturación del modelo split-tooth 2.2.1 Asignación de los grupos de obturación En total se establecieron 8 grupos de obturación en función de la técnica de obturación (técnica de ola continua, realizando 1 o 2 olas o inyección termoplástica) y el tipo de gutapercha empleado (según la conicidad: constante o variable y la fase cristalina: a o b) obteniendo un total de 80 muestras: • Grupo 1 (n=10): obturación con inyección termoplástica utilizando el sistema BeeFill®. • Grupo 2 (n=10): obturación con inyección termoplástica utilizando el sistema Extruder de la Unidad de Obturación Elements®. • Grupo 3 (n=10): obturación con la técnica de ola continua de condensación con System B de la Unidad de Obturación Elements® realizando 1 ola y con gutapercha b con conicidad .06 y calibre 40 Dentsply-Maillefer®. 45 • Grupo 4 (n=10): obturación con la técnica de ola continua de condensación con System B de la Unidad de Obturación Elements® realizando 2 olas y con gutapercha b con conicidad .06 y calibre 40 Dentsply-Maillefer®. • Grupo 5 (n=10): obturación con la técnica de ola continua de condensación con System B de la unidad de obturación Elements® realizando 1 ola y con gutapercha a con conicidad .06 Autofit® SybronEndo. • Grupo 6 (n=10): obturación con la técnica de ola continua de condensación con System B de la Unidad de Obturación Elements® realizando 2 olas y con gutapercha a con conicidad .06 Autofit® SybronEndo. • Grupo 7 (n=10): obturación con la técnica de ola continua de condensación con System B de la Unidad de Obturación Elements® realizando 1 ola y con gutapercha a F4 de ProTaper® Gold. • Grupo 8 (n=10): obturación con la técnica de ola continua de condensación con System B de la Unidad de Obturación Elements® realizando 2 olas y con gutapercha a F4 de ProTaper® Gold. 2.2.2 Técnicas de obturación Al mantener el modelo en humedad, para obturar es necesario secarlo y evitar que la interfase que se puede crear produzca alguna burbuja o defecto en las muestras. No se utilizó cemento sellador durante la obturación de las muestras. Una vez secado el conducto, el modelo se cierra apretando los cuatro tornillos y se introduce en un baño de agua (Figura 32). Este aparato consta de una rejilla en la parte superior donde se coloca el modelo y se llena con agua hasta que quedan cubiertos aproximadamente 2/3 del modelo split-tooth. Además, tiene un termostato para mantener una temperatura constante de 37º C ± 2º C y de este modo reproducir la temperatura que podemos encontrar dentro del conducto radicular. 46 Figura 32. Baño de agua Antes de comenzar a obturar, se realizó un periodo de prueba para comprobar que la fuerza de compactación empleada durante la obturación era menor de 2 kg. Por último, se aleatorizó el orden de obturación de las muestras para evitar obturar las muestras de un mismo grupo de forma seguida y de esta forma al analizarlas fuese más difícil reconocer a qué grupo pertenecían, ya que el mismo operador se encargaba de realizar las obturaciones y de analizar las muestras. 2.2.2.1 Técnica de inyección termoplástica Sistema BeeFill® (Figura 33): Para obturar el conducto se escogieron las cánulas desechables 23G (calibre 0,60 mm) (Figura 34) a una temperatura de 180º C y una fluidez del 60%. Figura 33. Sistema BeeFill® (VDW) Figura 34. Cánula 23G de BeeFill® 47 Sistema Extruder® (Figura 35): En el caso de la técnica de inyección con el sistema Extruder®, se utilizaron cánulas desechables 23G (calibre 0,60 mm) (Figura 36). Figura 35. Unidad de obturación Elements® (SybronEndo) Figura 36. Cánula 23G de Extruder® La técnica fue la misma en los dos sistemas (Figura 37): 1. Elegimos un atacador manual que llegue a 3-5 mm de la longitud de trabajo. Para este conducto elegimos el atacador manual de Buchanan número 1 (Figura 37, A). 2. Colocamos un tope de goma en la cánula de inyección a menos 5 mm de la longitud de trabajo (Figura 37, B). 3. En todas las muestras se realizaron 4 incrementos de 3 mm cada uno. En la primera porción inyectamos 3 mm de gutapercha (Figura 37, C). Extraemos la cánula y condensamos manualmente con la parte de Ni-Ti del atacador de Buchanan, realizando en primer lugar un movimiento de picoteo y, una vez la gutapercha se va enfriando, se realizan movimientos más firmes con el atacador evitando ejercer presión en las paredes del conducto (Figura 37, D). Con ello conseguimos compensar la contracción que se produce en la gutapercha cuando se enfría. 4. Para realizar el siguiente incremento se toca con la cánula la superficie de la gutapercha compactada durante 5 segundos, con el fin de que se adhiera el material que se va a inyectar y realizamos de nuevo la compactación de la gutapercha (Figura 37, E). 48 5. Seguimos inyectando y compactando hasta haber realizado 4 incrementos de 3 mm cada uno (Figura 37, F,G). Compactamos la gutapercha que queda a nivel coronal con la parte de acero del atacador manual (Figura 37, H,I). Figura 37. Técnica de inyección 49 2.2.2.2 Técnica de la ola continua de condensación Para realizar esta técnica se utilizó el System B de la unidad de obturación Elements® (Figura 35). Se emplearon tres marcas comerciales de gutapercha: ProTaper® Gold F4 (Figuras 38, 39) Autofit® (Figuras 40, 41) y Dentsply-Maillefer® (Figuras 42, 43). Se siguió la siguiente sistemática en función de si realizábamos 1 o 2 olas (Figura 44): Figuras 38, 39. Gutapercha ProTaper® Gold F4 Figuras 40, 41. Gutapercha Autofit® .06 Figuras 42, 43. Gutapercha Dentsply-Maillefer® calibre 40 .06 50 1. Probamos que el cono maestro llega a longitud de trabajo y tiene tug-back a nivel apical (ligera resistencia en la zona apical al ser retirado) (Figura 44, A). o En el caso de la gutapercha Maillefer® con conicidad .06 y calibre 40, comprobamos con la guillotina/calibrador que correspondía a un calibre 40. o En el caso de la gutapercha Autofit® con conicidad .06, se cortó con la guillotina/calibrador a un calibre 40. o En el caso de la gutapercha F4 de ProTaper® Gold, se comprobó con la guillotina/calibrador que correspondía a un calibre 40. 2. Elegimos el transportador de calor o plugger del System B y el condensador manual de modo que lleguen a 3-4 mm de la preparación, sin tocar en exceso las paredes del conducto. Para este conducto elegimos el plugger Fine (conicidad .06 y calibre 40) y el atacador manual de Buchanan número 1 y comprobamos que el transportador queda a más de 1 mm del punto de encaje (Figura 44, B). 3. Colocamos el cono maestro, cortamos la gutapercha en la entrada del conducto con System B a 200ºC y atacamos a nivel coronal con el extremo de acero (Figura 44, C,D). 4. Introducimos activado el plugger de System B a 200ºC, no más de 4 segundos, hasta 3 mm de la longitud de trabajo. El último milímetro se realiza con el transportador desactivado (Figura 44, E). 5. Permanecemos a ese nivel durante 8-10 segundos atacando en frío para compensar la contracción de la gutapercha al enfriarse (Figura 44, F). 6. Rotamos el plugger ligeramente comprobando que la gutapercha permanece adherida en el conducto sin desplazarse y extraemos el transportador, quedando la gutapercha alrededor de las paredes y con un espacio creado por el plugger a modo de impresión (Figura 44, G,H). 7. Para obturar ese espacio cortamos con la guillotina una gutapercha Autofit® de conicidad .06 a un calibre 40, que se corresponde con el calibre y conicidad que presenta el transportador Fine de Buchanan. Comprobamos que llega al mismo punto al que hemos introducido el transportador (longitud de trabajo – 3 mm) y que presenta resistencia al ser retirado (tug-back) (Figura 44, I). 51 8. Cortamos la gutapercha sobrante a nivel de la entrada del orificio con la punta del System B a 200ºC y atacamos nuevamente a ese nivel. En los grupos en los que se realizaba 2 olas, después del último punto se volvía a repetir desde el paso número 4. Después de obturar el conducto se sacaba el modelo del baño de agua y se dejaba enfriar durante 3 minutos. A continuación, se abría el modelo y se extraía la muestra, comprobando que no se quedaba adherida la gutapercha en alguna zona del modelo. Por último, se guardaba en cajas numeradas para ser analizadas posteriormente. Figura 44. Técnica de la ola continua 52 2.3 Análisis de las muestras El análisis de los conductos laterales y los istmos, así como la evaluación de la replicación de las reabsorciones, se llevó a cabo por un evaluador, que es el mismo que ha completado las obturaciones para obtener los especímenes. 2.3.1 Análisis de los conductos laterales e istmos El estudio de los conductos laterales y de los istmos se realizó con fotografías, utilizando una regla Leica milimetrada para poder calibrar las imágenes con el analizador ImageJ versión 1.51h (Figuras 45, 46) Figura 45. Calibración de la imagen con el programa ImageJ Figura 46. Calibración de la imagen con el programa ImageJ 53 Los conductos laterales se medían de forma lineal, desde la pared del conducto hasta la zona donde termina la pared externa del diente (Figura 47). En cada tercio se calculó la media de penetración de la gutapercha en los cuatro conductos, obteniéndose una media de penetración en el tercio coronal y una media de penetración en el tercio medio. Figura 47. Medición de los conductos laterales El istmo se analizaba midiendo el área comprendida entre los conductos laterales de ambos lados del diente, realizando la suma del área partiendo desde el conducto más coronal hasta el conducto más apical (Figura 48). Figura 48. Medición del istmo 54 2.3.2 Análisis de las depresiones La evaluación de la replicación de las reabsorciones se realizó observando a través del microscopio estereoscópico Leica 541 con un aumento de x16 y x25 (Figura 49), girándolas para valorarlas de forma tridimensional y comprobar si presentaban atrapamiento de aire o burbujas, así como otros defectos como deformaciones. Figura 49. Microscopio estereoscópico Leica 541 Se llevó a cabo la puntuación de las muestras siguiendo estos criterios de evaluación: 0 = no reproduce la depresión 1 = reproducción parcial de la depresión 2 = reproducción total de la depresión 2.4 Análisis estadístico Los resultados obtenidos se analizaron con el programa estadístico SPSS 22.0. En primer lugar, se presentaron los datos mediante la estadística descriptiva, que mostró los valores medios con sus desviaciones estándar, error estándar, máximos y mínimos. Con respecto a la estadística inferencial, se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para determinar si había una distribución normal de los datos. Se utilizó la prueba ANOVA para la comparación de medias de las variables cuantitativas y el test de Chi-cuadrado de Pearson para las variables categóricas. Para todos los test empleados, los valores con p < 0,05 fueron estadísticamente significativos. 55 V. RESULTADOS 1. Tablas de resultados A continuación, se presentan los resultados obtenidos tras medir el grado de penetración de la gutapercha en los conductos laterales y en el istmo con el programa ImageJ. Los valores de penetración de los conductos laterales se realizaron en la unidad de medida milímetros (mm) y se calculó el área del istmo en mm2 de cada espécimen de gutapercha obtenido. Estos valores representan la media de penetración de la gutapercha en los cuatros conductos del tercio coronal, de los cuatro conductos del tercio medio y del istmo (Tablas 4-11). En el momento de la toma de imagen, se descartó la muestra 24 (perteneciente al grupo Autofit® 1 ola) al estar deteriorada, por tanto, ese grupo contó con 9 muestras en vez de 10 y hubo un total de 79 muestras analizadas. Grupo 1= Muestras obtenidas con el sistema de inyección BeeFill® (Tabla 4) Muestra Conductos laterales coronales (mm) Conductos laterales medios (mm) Istmo (mm2) 9 15 17 36 39 54 58 61 70 75 1,172 2,295 1,764 1,098 1,569 1,592 1,677 1,746 1,760 1,744 2,082 3,534 2,697 2,390 3,192 2,373 2,970 2,341 3,216 1,704 14,099 29,694 20,014 15,135 24,885 19,434 24,738 16,140 24,606 14,094 Grupo 2= Muestras obtenidas con el sistema de inyección Extruder® (Tabla 5) Muestra Conductos laterales coronales (mm) Conductos laterales medios (mm) Istmo (mm2) 5 7 10 14 23 51 57 67 1,591 1,783 1,724 1,931 2,460 1,604 1,785 1,236 1,706 1,491 2,201 1,431 2,906 2,325 2,674 2,163 12,752 15,828 21,757 18,288 26,316 22,842 25,128 20,316 56 72 76 1,677 0,970 2,067 2,195 18,060 16,122 Grupo 3= Muestras obtenidas con System B y cono 6% Maillefer® realizando 1 ola (Tabla 6) Muestra Conductos laterales coronales (mm) Conductos laterales medios (mm) Istmo (mm2) 4 8 13 18 20 55 62 71 77 79 0,692 0,703 0,719 0,634 0,590 0,542 0,719 0,714 0,636 0,735 0,432 0,527 0,484 0,426 0,415 0,469 0,565 0,556 0,425 0,512 4,502 4,289 4,323 4,044 3,830 3,486 4,122 4,962 4,662 4,644 Grupo 4= Muestras obtenidas con System B y cono 6% Maillefer® realizando 2 olas (Tabla 7) Muestra Conductos laterales coronales (mm) Conductos laterales medios (mm) Istmo (mm2) 19 22 30 40 42 50 63 66 73 80 1,116 0,989 1,095 0,951 1,178 1,005 1,084 1,045 1,139 1,136 1,101 0,885 0,980 0,942 1,095 0,952 0,939 1,033 1,025 0,954 11,219 9,326 10,700 8,599 10,851 9,246 9,216 10,140 10,314 10,074 Grupo 5= Muestras obtenidas con System B y cono 6% Autofit® realizando 1 ola (Tabla 8) Muestra Conductos laterales coronales (mm) Conductos laterales medios (mm) Istmo (mm2) 1 11 12 26 29 32 33 35 43 0,721 0,731 0,713 0,571 0,530 0,517 0,628 0,547 0,501 0,729 0,620 0,722 0,595 0,594 0,624 0,774 0,680 0,594 5,959 5,896 5,515 4,770 4,717 5,120 6,122 4,686 5,058 57 Grupo 6= Muestras obtenidas con System B y cono 6% Autofit® realizando 2 olas (Tabla 9) Muestra Conductos laterales coronales (mm) Conductos laterales medios (mm) Istmo (mm2) 6 16 21 38 44 52 60 65 69 78 1,261 1,224 1,136 1,186 1,157 1,086 1,103 1,154 1,058 1,180 1,100 1,226 1,134 1,087 1,092 1,030 1,060 1,033 1,020 1,117 10,171 11,500 10,328 10,948 10,722 9,690 10,416 10,230 10,416 11,130 Grupo 7= Muestras obtenidas con System B y cono F4 ProTaper Gold® realizando 1 ola (Tabla 10) Muestra Conductos laterales coronales (mm) Conductos laterales medios (mm) Istmo (mm2) 25 28 34 37 41 46 53 56 59 68 0,836 0,873 0,942 0,888 0,726 0,900 0,866 0,669 0,737 0,836 0,739 0,733 0,756 0,800 0,602 0,725 0,861 0,662 0,760 0,658 5,944 6,077 5,883 6,319 4,461 6,372 6,690 5,130 5,616 6,324 Grupo 8= Muestras obtenidas con System B y cono F4 ProTaper Gold® realizando 2 olas (Tabla 11) Muestra Conductos laterales coronales (mm) Conductos laterales medios (mm) Istmo (mm2) 2 3 27 31 45 47 48 49 64 74 1,567 1,405 1,456 1,183 1,309 1,263 1,271 1,444 1,327 1,329 1,161 1,187 1,229 1,106 1,212 1,160 1,172 1,252 1,106 1,135 11,924 11,369 12,571 11,493 12,636 11,790 11,478 13,512 12,378 11,652 58 2. Análisis estadístico 2.1 Estadística descriptiva A continuación, se expone la estadística descriptiva para las variables cuantitativas en la que se incluye la media, desviación estándar, error estándar, máximos y mínimos. Se presenta por separado, explicando el análisis descriptivo junto a unos diagramas en caja de la media de penetración de gutapercha en los conductos del tercio coronal, conductos del tercio medio y por último del istmo. Conductos laterales coronales (Tabla 12, Figura 50) TÉCNICA N Media Desviación estándar Error estándar Mínimo Máximo BeeFill Extruder Maillefer + Syst. B 1 Maillefer + Syst. B 2 Autofit + Syst. B 1 Autofit + Syst. B 2 ProTaper + Syst. B 1 ProTaper + Syst. B 2 10 10 10 10 9 10 10 10 1,641 1,676 ,668 1,073 ,606 1,154 ,827 1,355 ,333 ,395 ,064 ,073 ,093 ,062 ,087 ,112 ,105 ,125 ,020 ,023 ,031 ,019 ,027 ,035 1,098 ,970 ,542 ,951 ,501 1,058 ,669 1,183 2,295 2,460 ,735 1,178 ,731 1,261 ,942 1,567 Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) Tabla 12. Penetración de gutapercha en conductos laterales del tercio coronal (mm) Figura 50. Box-plot. Penetración de gutapercha en conductos laterales del tercio coronal 59 Conductos laterales medios (Tabla 13, Figura 51) TÉCNICA N Media Desviación estándar Error estándar Mínimo Máximo BeeFill Extruder Maillefer + Syst. B 1 Maillefer + Syst. B 2 Autofit + Syst. B 1 Autofit + Syst. B 2 ProTaper + Syst. B 1 ProTaper + Syst. B 2 10 10 10 10 9 10 10 10 2,649 2,115 ,481 ,990 ,659 1,089 ,729 1,172 ,573 ,474 ,056 ,070 ,068 ,061 ,074 ,049 ,181 ,150 ,017 ,022 ,022 ,019 ,023 ,015 1,704 1,431 ,415 ,885 ,594 1,020 ,602 1,106 3,534 2,906 ,565 1,101 ,774 1,226 ,861 1,252 Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) Figura 51. Box-plot. Penetración de gutapercha en conductos laterales del tercio medio Tabla 13. Penetración de gutapercha en conductos laterales del tercio medio (mm) 60 Istmo (Tabla 14, Figura 52) TÉCNICA N Media Desviación estándar Error estándar Mínimo Máximo BeeFill Extruder Maillefer + Syst. B 1 Maillefer + Syst. B 2 Autofit + Syst. B 1 Autofit + Syst. B 2 ProTaper + Syst. B 1 ProTaper + Syst. B 2 10 10 10 10 9 10 10 10 20,283 19,740 4,286 9,968 5,315 10,555 5,881 12,080 5,469 4,326 ,435 ,844 ,569 ,526 ,664 ,682 1,729 1,368 ,137 ,266 ,189 ,166 ,210 ,215 14,094 12,752 3,486 8,599 4,686 9,690 4,461 11,369 29,694 26,316 4,962 11,219 6,122 11,500 6,690 13,512 Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m 2 ) Tabla 14. Penetración de gutapercha en istmo (mm2) Figura 52. Box-plot. Penetración de gutapercha en istmo 61 2.2 Estadística inferencial Prueba de normalidad Empleamos la prueba de Shapiro-Wilk para comprobar si hay una distribución normal de las muestras. En los tres apartados (conductos laterales coronales, conductos laterales medios e istmo) obtenemos resultados estadísticamente no significativos (Tabla 15). Por tanto, las muestras siguen una distribución normal. Grupo Significación Conductos coronales Conductos medios Istmo BeeFill ,166 ,860 ,254 Extruder ,513 ,649 ,934 Maillefer + Syst. B 1 ,105 ,228 ,987 Maillefer + Syst. B 2 ,746 ,427 ,743 Autofit + Syst. B 1 ,092 ,102 ,169 Autofit + Syst. B 2 ,986 ,268 ,888 ProTaper + Syst. B 1 ,322 ,911 ,254 ProTaper + Syst. B 2 ,883 ,748 ,187 Análisis de la varianza unifactorial entre todos los grupos En primer lugar, se aplica el test de homogeneidad de varianzas de Levene y se obtiene que los tres apartados (conductos coronales, conductos laterales e istmo) son estadísticamente significativos (p<0,05), por lo que se rechaza la homogeneidad de varianzas. A continuación, se realiza la prueba de ANOVA para determinar si hay diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos que se han utilizado en este estudio a nivel de los conductos laterales (coronal, medio) y del istmo. El resultado en los tres apartados es estadísticamente significativo (p=,0001), lo que indica que existen diferencias entre las técnicas, por lo que se realizan las pruebas post hoc de comparaciones múltiples de Tamhane para evaluar entre qué técnicas existen esas diferencias. Tabla 15. Prueba de normalidad Shapiro-Wilk 62 • Conductos laterales del tercio coronal (Figura 53) Entre las dos técnicas de inyección estudiadas, Extruder® y BeeFill®, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=1,000). Entre las dos técnicas de inyección y las de System B, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de ProTaper® 2 olas con Extruder® (p=,603) y con BeeFill® (p=,522). Por otro lado, sí se observaron diferencias estadísticamente significativas entre Extruder® y BeeFill® con el resto de grupos en los que se emplea la técnica de la ola continua, tanto de una como de dos olas (p<0,05). Los grupos con menor grado de penetración fueron los que se realizaban con una ola de condensación y el grupo de Autofit® 1 ola fue el que menos fluidez presentó. Figura 53. Penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio coronal de todos los grupos estudiados Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) 63 • Conductos laterales del tercio medio (Figura 54) A nivel de los conductos laterales medios, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre BeeFill® y Extruder® (p=,644). Entre las dos técnicas de inyección y las de System B, se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre Extruder® y BeeFill® con el resto de grupos en los que se emplea la técnica de la ola continua (p<0,05). Los grupos obturados con una ola de condensación fueron los que presentaron una menor penetración en los conductos laterales, y de ellos, las muestras obturadas con la gutapercha Maillefer® fueron las que menos penetraron. Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) Figura 54. Penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio medio de todos los grupos estudiados 64 • Istmo (Figura 55) A nivel del istmo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre BeeFill® y Extruder® (p=1,000). Entre las dos técnicas de inyección y las de System B, también se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre Extruder® y BeeFill® con el resto de grupos en los que se emplea la técnica de la ola continua (p<0,05). Al igual que ocurre en los conductos laterales, los grupos obturados con una ola fueron los que tuvieron un área de gutapercha menor. De ellos, el grupo de ProTaper® fue el que tuvo mayor fluidez y el grupo de Maillefer® el que menos. Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m 2 ) Figura 55. Penetración de gutapercha en el istmo de todos los grupos estudiados 65 Análisis estadístico para comparar las dos técnicas (técnica de inyección y técnica de la ola continua) (Figuras 56-58) Se aplicó el test de ANOVA con el fin de determinar si el tipo de técnica empleada influye sobre el grado de penetración de la gutapercha en los conductos laterales y en el istmo. Para ello, realizamos la comparación entre inyección y la técnica de la ola continua, diferenciando entre una ola y dos olas de condensación. Tanto en los conductos laterales del tercio coronal y medio como en el istmo el test ANOVA dio una diferencia estadísticamente significativa entre las tres técnicas (p=,0001). Para analizar esas diferencias se emplea la prueba post hoc de comparaciones múltiples de Tamhane al no cumplirse la homogeneidad de varianzas. El test de comparaciones múltiples de Tamhane detectó en los tres tipos de irregularidad diferencias estadísticamente significativas para p<0,05 entre la técnica de inyección con la técnica de la ola continua realizando una ola (p=,0001) y la técnica de inyección con la técnica de la ola continua realizando dos olas (p=,0001). Con respecto a la técnica de la ola continua según el número de olas, se encontró que sí había diferencias estadísticamente significativas entre realizar una ola y realizar dos olas (p=,0001). Figura 56. Penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio coronal al realizar la técnica de inyección y la ola continua (1 y 2 olas de condensación) Figura 57. Penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio medio al realizar la técnica de inyección y la ola continua (1 y 2 olas de condensación) Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) 66 Además, se calculó el porcentaje de relleno de los conductos que se ha obtenido en cada técnica. Para ello, se realiza de la siguiente forma: Media % de relleno cuatro conductos del tercio / Media % longitud real conductos La media de los porcentajes de relleno de los conductos laterales del tercio coronal utilizando la técnica de inyección fue del 74,5%. Cuando se empleaba la técnica de la ola continua realizando una ola, de media el 31% del conducto quedaba relleno y cuando se realizaban dos olas la media aumentaba al 53,5% (Figura 59). En los conductos laterales del tercio medio, en el grupo de inyección se obtuvo una media superior a la media de la longitud real del conducto (134,4%). Por otro lado, el 34,8% de los conductos se rellenaban cuando se realizaba una ola de condensación y aumentaba hasta el 60,6% cuando se realizaban dos olas de condensación (Figura 60). Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m 2 ) Figura 58. Penetración de gutapercha en el istmo al realizar la técnica de inyección y la ola continua (1 y 2 olas de condensación) Figura 60. Porcentaje de penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio medio Figura 59. Porcentaje de penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio coronal Po rc en ta je d e co nd uc to o bt ur ad o Po rc en ta je d e co nd uc to o bt ur ad o 67 Análisis estadístico para comparar la técnica de la ola continua según el número de olas Se realizó un test de ANOVA con el fin de determinar qué grupos obturados con la técnica de la ola continua de condensación presentan mayor capacidad de penetración, en función de si se realiza una ola o de si se realizan dos olas de condensación. En primer lugar, a través de la prueba de homogeneidad de varianzas de Levene se comprobó que las varianzas de los grupos eran homogéneas. • Grupos obturados con una ola La prueba ANOVA, con una p<0,05 (p=,0001), indica que existen diferencias en los grupos cuando se analizan los conductos laterales situados en el tercio coronal, los conductos laterales del tercio medio y el istmo. Para localizar dónde se encuentran esas diferencias se emplea la prueba post hoc de subconjuntos homogéneos de Student-Newman-Keuls. En los conductos laterales del tercio coronal, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la gutapercha de la marca de ProTaper® y la gutapercha Autofit® y Maillefer®, siendo el grado de penetración mayor cuando se emplea la gutapercha de ProTaper®. No existen diferencias estadísticamente significativas entre la gutapercha de Autofit® y la gutapercha de Maillefer® (Tabla 16) (Figuras 61, 62). GRUPO N Subconjunto para alfa = 0.05 1 2 Student-Newman-Keuls Autofit + Syst. B 1 9 ,60656 Maillefer + Syst. B 1 10 ,66840 ProTaper + Syst. B 1 10 ,82730 Sig. ,112 1,000 En los conductos laterales del tercio medio (Tabla 17) (Figuras 63, 64) y en el istmo (Tabla 18) (Figuras 65, 66), se observa que hay diferencias estadísticamente significativas entre la gutapercha de ProTaper® y la gutapercha Autofit®; entre la gutapercha ProTaper® y la gutapercha Maillefer® y, por último, entre la gutapercha de Maillefer® y la gutapercha de Autofit®. Tabla 16. Prueba de Student-Newman-Keuls para los conductos laterales del tercio coronal obturados con una ola 68 GRUPO N Subconjunto para alfa = 0.05 1 2 3 Student-Newman-Keuls Maillefer + Syst. B 1 10 ,48110 Autofit + Syst. B 1 9 ,65911 ProTaper + Syst. B 1 10 ,72960 Sig. 1,000 1,000 1,000 GRUPO N Subconjunto para alfa = 0.05 1 2 3 Student-Newman-Keuls Maillefer + Syst. B 1 10 4,28640 Autofit + Syst. B 1 9 5,31589 ProTaper + Syst. B 1 10 5,88160 Sig. 1,000 1,000 1,000 Tabla 17. Prueba de Student-Newman-Keuls para los conductos laterales del tercio medio Tabla 18. Prueba de Student-Newman-Keuls para el istmo Figuras 61, 62. Penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio coronal al realizar una ola de condensación Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) Figuras 63, 64. Penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio medio al realizar una ola de condensación 69 También se calculó el porcentaje de relleno de los conductos que se ha obtenido al realizar una ola con distintas marcas de gutapercha. El grupo de ProTaper® fue el que tuvo una mayor media de penetración en los dos tercios (36,4% en coronal y 40,9% en medio), seguido del grupo Maillefer® (29,8% en coronal y 26,9 en medio) y del grupo Autofit® (27,2% en coronal y 36,7% en medio) (Figuras 67, 68). Figuras 65, 66. Penetración de gutapercha en el istmo al realizar una ola de condensación Figura 67. Box-plot. Porcentaje de penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio coronal al realizar una ola de condensación Figura 68. Box-plot. Porcentaje de penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio medio al realizar una ola de condensación Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m 2 ) Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m 2 ) Po rc en ta je d e co nd uc to o bt ur ad o Po rc en ta je d e co nd uc to o bt ur ad o 70 • Grupos obturados con dos olas La prueba ANOVA, con una p<0,05 (p=,0001), indica que existen diferencias en los grupos cuando se analizan los conductos laterales situados en el tercio coronal, los conductos laterales del tercio medio y el istmo. Para localizar dónde se encuentran esas diferencias se emplea la prueba post hoc de subconjuntos homogéneos de Student-Newman-Keuls. En los conductos laterales del tercio coronal (Tabla 19) (Figuras 69, 70) y del tercio medio (Tabla 20) (Figuras 71, 72), se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres tipos de gutapercha, siendo el grado de penetración mayor cuando se emplea la gutapercha de ProTaper®. GRUPO N Subconjunto para alfa = 0.05 1 2 3 Student-Newman-Keuls Maillefer + Syst. B 2 10 1,07380 Autofit + Syst. B 2 10 1,15450 ProTaper + Syst. B 2 10 1,35540 Sig. 1,000 1,000 1,000 GRUPO N Subconjunto para alfa = 0.05 1 2 3 Student-Newman-Keuls Maillefer + Syst. B 2 10 ,99060 Autofit + Syst. B 2 10 1,08990 ProTaper + Syst. B 2 10 1,17200 Sig. 1,000 1,000 1,000 En el istmo (Tabla 21) (Figuras 73, 74), se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la gutapercha de la marca de Protaper® y la gutapercha Autofit® y Maillefer®. No existen diferencias significativas entre la gutapercha de Autofit® y la gutapercha de Maillefer®. GRUPO N Subconjunto para alfa = 0.05 1 2 Student-Newman-Keuls Maillefer + Syst. B 2 10 9,96850 Autofit + Syst. B 2 10 10,55510 Protaper + Syst. B 2 10 12,08030 Sig. ,071 1,000 Tabla 19. Prueba de Student-Newman-Keuls para los conductos laterales del tercio coronal Tabla 20. Prueba de Student-Newman-Keuls para los conductos laterales del tercio medio Tabla 21. Prueba de Student-Newman-Keuls para el istmo 71 Figuras 69, 70. Penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio coronal al realizar dos olas de condensación Figuras 71, 72. Penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio medio al realizar dos olas de condensación Figuras 73, 74. Penetración de gutapercha en el istmo al realizar dos olas de condensación Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m ) Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m 2 ) Pe ne tr ac ió n de g ut ap er ch a (m m 2 ) 72 Por último, se calculó el porcentaje de relleno de los conductos que se ha obtenido al realizar dos olas con distintas marcas de gutapercha. Al igual que sucedía cuando se realizaba una ola, el grupo de ProTaper® fue el que tuvo una mayor media de penetración en los dos tercios (60,7% en coronal y 65,5% en medio), seguido del grupo Maillefer® (48,1% en coronal y 55,3% en el medio) y del grupo Autofit® (51,7% en coronal y 60,83% en medio) (Figuras 75, 76). Análisis de las variables cualitativas Se utilizó el test de Chi cuadrado de Pearson con el fin de determinar si había diferencias estadísticamente significativas entre las distintas técnicas a nivel de las tres reabsorciones que indicamos a continuación: - Reabsorción 1: reabsorción grande situada en el tercio coronal - Reabsorción 2: reabsorción pequeña situada en el tercio coronal - Reabsorción 3: reabsorción pequeña situada en el tercio medio Figura 75. Box-plot. Porcentaje de penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio coronal al realizar dos olas de condensación Figura 76. Box-plot. Porcentaje de penetración de gutapercha en los conductos laterales del tercio medio al realizar dos olas de condensación Po rc en ta je d e co nd uc to o bt ur ad o Po rc en ta je d e co nd uc to o bt ur ad o 73 • Análisis entre todos los grupos Al realizar la prueba de Chi2 no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos en la Reabsorción 1 (p=,159), Reabsorción 2 (p=,340) y Reabsorción 3 (p=,056). Reabsorción 1: Observamos que solo los grupos de BeeFill® y Autofit® 2 olas tuvieron algún caso con una reproducción parcial (Figura 77). Reabsorción 2: Observamos que hay más grupos que presentan alguna muestra con una reproducción parcial, en concreto, los grupos de Autofit® y ProTaper® de 1 y 2 olas (Figura 78). Reabsorción 3: A diferencia de las reabsorciones 1 y 2 situadas a nivel coronal, encontramos que casi todos los grupos, a excepción del grupo de Maillefer® 2 olas y Autofit® 2 olas, presentan alguna muestra con una reproducción parcial. En el grupo que hubo más muestras de reproducción parcial fue en el de Autofit® 1 ola con casi un 60% de los casos. La prueba Chi2 no detectó diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p=,056), aunque el valor obtenido está próximo a la significación (Figura 79). Figura 77. Porcentaje de reproducción (parcial o total) de todos los grupos en la Reabsorción 1 Figura 78. Porcentaje de reproducción (parcial o total) de todos los grupos en la Reabsorción 2 74 • Análisis entre técnicas (técnica de inyección y técnica de ola continua) Utilizamos el test de Chi2 para valorar el grado de reproducción de las reabsorciones en función del tipo de técnica empleada. Para ello, realizamos la comparación entre inyección y la técnica de la ola continua, diferenciando entre una ola y dos olas de condensación. En la Reabsorción 1, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p=,387). Se observa que todos los casos obturados con una ola presentaban una reproducción total, mientras que en el grupo de inyección y en el de obturación con dos olas hubo algún caso con reproducción parcial (aproximadamente un 5-10% de los casos) (Figura 80). En la Reabsorción 2, la prueba de Chi2 dio un valor de p=,332; por tanto, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. En el grupo de inyección todos los casos presentaron una reproducción total, en cambio, en los grupos de una y dos olas, un 10- 15% de los casos tuvieron una reproducción parcial (Figura 81). En la Reabsorción 3, se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (p=,014) entre los grupos. El grupo de una ola fue el que más casos tuvo con reproducción parcial (aproximadamente un 40%), seguido del grupo de inyección (20% aproximadamente) y por último del grupo de dos olas (aproximadamente un 5%) (Figura 82). Figura 79. Porcentaje de reproducción (parcial o total) de todos los grupos en la Reabsorción 3 75 Figura 80. Porcentaje de reproducción (parcial o total) según la técnica de obturación en la Reabsorción 1 Figura 81. Porcentaje de reproducción (parcial o total) según la técnica de obturación en la Reabsorción 2 Figura 82. Porcentaje de reproducción (parcial o total) según la técnica de obturación en la Reabsorción 3 76 • Análisis de la técnica de la ola continua según el número de olas Grupos obturados con una ola: La prueba de la prueba de Chi2 obtuvo resultados estadísticamente no significativos a nivel de la Reabsorción 1, la Reabsorción 2 (p=,339) y la Reabsorción 3 (p=,423). Reabsorción 1: Todos los grupos tuvieron el 100% de casos con reproducción total (Figura 83). Reabsorción 2: El grupo que obtuvo más muestras con reproducción parcial fue el de ProTaper® (aproximadamente un 20%), seguido de Autofit® (aproximadamente un 15%) y el grupo de Maillefer® no tuvo ningún caso con reproducción parcial (Figura 84). Reabsorción 3: El grupo de Autofit® fue el que tuvo un mayor porcentaje de muestras con reproducción parcial (60%) y los grupos de Maillefer® y ProTaper® obtuvieron un porcentaje de muestras con reproducción parcial similar (25%) (Figura 85). Figura 83. Porcentaje de reproducción (parcial o total) al realizar una ola de condensación en la Reabsorción 1 Figura 84. Porcentaje de reproducción (parcial o total) al realizar una ola de condensación en la Reabsorción 2 77 Grupos obturados con dos olas: A nivel de las tres reabsorciones, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Reabsorción 1 con p=,117; Reabsorción 2 con p=,329; Reabsorción 3 con p=,117). Reabsorción 1: Todos los casos de los grupos de Maillefer® y ProTaper® tuvieron una reproducción total, mientras que en el grupo de Autofit® casi un 20% de las muestras tuvo una reproducción parcial (Figura 86). Reabsorción 2: El grupo de Maillefer® tuvo una reproducción total del 100%, en cambio, el grupo de Autofit® tuvo una reproducción total del 90% y el grupo de ProTaper® del 80% (Figura 87). Reabsorción 3: Se obtuvo una reproducción total en todos los casos de Maillefer® y Autofit®; en el grupo de ProTaper® aproximadamente el 80% de las muestras tuvo una reproducción total (Figura 88). Figura 85. Porcentaje de reproducción (parcial o total) al realizar una ola de condensación en la Reabsorción 3 78 Figura 86. Porcentaje de reproducción (parcial o total) al realizar dos olas de condensación en la Reabsorción 1 Figura 87. Porcentaje de reproducción (parcial o total) al realizar dos olas de condensación en la Reabsorción 2 Figura 88. Porcentaje de reproducción (parcial o total) al realizar dos olas de condensación en la Reabsorción 3 79 Ejemplos de muestras: Figura 89. Caso de reproducción total de la Reabsorción 1 Figura 90. Caso de reproducción total de la Reabsorción 2 Figura 91. Caso de reproducción total de la Reabsorción 3 Figura 92. Caso de reproducción parcial de la Reabsorción 3 Figura 93. Caso de reproducción parcial de la Reabsorción 2 Figura 94. Caso de reproducción completa de las tres reabsorciones (perteneciente a la gutapercha Dentsply-Maillefer® al realizar dos olas de condensación) 80 VI. DISCUSIÓN Tras la fase de limpieza y conformado del conducto debemos proceder al sellado del mismo. Aunque en la actualidad no existe ninguna técnica que selle completamente el sistema de conductos, máxime cuando éste presenta una anatomía compleja como cuando presentan una forma ovalada (80), se obtiene buenos resultados en la mayoría de los casos. Se han descrito numerosas técnicas de obturación (23), muchas de las cuales aprovechan el uso del calor para mejorar la adaptación del material de obturación a las paredes del conducto. En este estudio se ha evaluado la habilidad de dos técnicas de obturación con gutapercha caliente, inyección y la técnica de la ola continua de Buchanan, para reproducir una serie de irregularidades o defectos anatómicos que podemos encontrar en el conducto, como son las reabsorciones internas, conductos laterales y los istmos. El área anatómica estudiada ha sido el tercio medio y coronal del conducto. Actualmente, la técnica más empleada y más conocida para rellenar el tercio medio y coronal del conducto (backfill) tras obturar el tercio apical del conducto (downpack) mediante la técnica de la ola continua de Buchanan es la inyección de gutapercha termoplástica. También se puede realizar el backfill realizando otra ola de calor con otro cono maestro cortándole los milímetros apicales que corresponden a la porción de conducto ya obturado, introduciéndose con cemento sellador hasta la zona de conducto previamente obturado. Se introduce el plugger (a 100ºC) para crear un espacio en la gutapercha e introducir varias puntas accesorias o un cono que se adapte al espacio creado por el plugger (90,93). De manera similar podemos realizar el backfill cuando no se produce el arrastre de la gutapercha del tercio medio y coronal (73), tal y como se ha detallado en el apartado de Justificación. Para determinar si hay diferencias entre terminar la obturación del conducto (backfill) mediante el mismo sistema que se utiliza para obturar el tercio apical (downpack) o mediante un sistema de inyección, hemos utilizado el modelo split-tooth, diseñado por Budd y cols. en 1991 (97). Hemos utilizado dos sistemas de inyección, el sistema BeeFill® y el sistema Extruder® de la unidad Elements. Dentro de la técnica de la ola continua, hemos escogido distintas marcas de gutapercha que varían en conicidad y en la fase cristalina y se han realizado una y dos olas de condensación. 81 La discusión se presenta en dos partes. En primer lugar, se realizará la discusión sobre el método utilizado y en segundo lugar de los resultados obtenidos. 1. DISCUSIÓN DEL MÉTODO Uso del modelo split-tooth En este estudio utilizamos el modelo split-tooth descrito por Budd y cols. (97) para evaluar el grado de fluidez de la gutapercha utilizando la técnica de inyección y la técnica de la ola continua de condensación de Buchanan. Con este modelo, al emplear un único diente, se consigue un conducto radicular estandarizado que permite la comparación directa de todos los grupos experimentales al eliminar las variaciones anatómicas que pueden presentar los dientes en general (52,97). Además, permite examinar la masa de gutapercha de cada muestra de una forma fácil y directa (98), mientras que utilizando otros métodos de medición como la radiografía (99) o cortes transversales (32,80,93) no podemos evaluar las muestras de forma tridimensional. Por ejemplo, en el caso de las radiografías solo obtenemos una visión en sentido vestíbulo-lingual y las irregularidades normalmente son más visibles en sentido mesio-distal, es difícil detectar burbujas de aire y diferenciar la gutapercha del sellador (100). Se han utilizado otros métodos de evaluación del sellado como son la filtración bacteriana o uso de tintes, bien cortando el diente o diafanizándolo (101), el uso de microscopía óptica (90) o electrónica de barrido (102), e incluso estudios mecánicos de extrusión o “push-out” (103), no habiendo evidencia a día de hoy de que una de estas metodologías sea la mejor. Por otro lado, presenta una serie de limitaciones, ya que puede no simular las condiciones clínicas que podemos encontrar por tratarse de un único conducto. La eliminación de la corona del diente, que hace que sea más fácil de realizar y obturar el modelo, puede debilitar el diente y de nuevo no simular un tratamiento clínico real donde la presencia de la corona influye de manera notoria (84,104). Tipo de diente El diente escogido para crear el modelo fue un incisivo central superior. Todos los artículos en los que utilizan el modelo split-tooth utilizaron dientes unirradiculares, especialmente los 82 incisivos centrales superiores (11,22,75,84,87,97,98,104–107), ya que estos dientes suelen presentar un único conducto recto. En otros estudios utilizaron los caninos superiores (21,76,83,108,109). En nuestro caso, no utilizamos un canino porque estos dientes suelen presentar conductos más ovalados, donde la inserción del transportador de calor puede admitir más variabilidad de angulaciones con respecto al eje longitudinal del diente que en un conducto menos ovalado como es el de un incisivo central. El incisivo se instrumentó hasta un calibre 40. Aunque es un calibre amplio, al tratarse de un incisivo central superior que suelen presentar conductos amplios y rectos, como ocurre en este caso, en este tipo de diente es más habitual acercarse a estos calibres. Además, muchos de los estudios que utilizan el modelo split-tooth también alcanzaron diámetros apicales amplios como 45 (106), 50 (98,108) e incluso 60 (75,97). En el presente estudio, al evaluar el tercio medio y coronal, en principio no es tan determinante el tamaño del calibre apical, aunque sería interesante realizar este estudio en un diente con un calibre menor y un conducto más estrecho, como puede ser el caso de los conductos mesiales de molares inferiores, así como conductos más ovales, para intentar reproducir algunas de las condiciones que podemos encontrar en la práctica diaria y que suponen una dificultad añadida al realizar la obturación. Anatomía En este estudio evaluamos algunas irregularidades anatómicas que se pueden encontrar en los tercios coronal y medio como son los conductos laterales, istmos y reabsorciones. Conductos laterales Los conductos laterales son zonas inaccesibles a la instrumentación y difíciles de irrigar, de modo que puede haber una persistencia bacteriana que puede producir una reinfección y un fracaso del tratamiento endodóntico (110). Además, aunque se sitúan principalmente en el tercio apical también es común encontrarlas en el tercio medio (111). Por tanto, consideramos importante estudiar si podemos conseguir una obturación tridimensional a través de los materiales que empleamos actualmente. 83 Para ello, se prepararon los conductos laterales con la hoja de corte de la máquina Exakt® que presenta un grosor de 200 µm. Otros estudios utilizaron hojas de corte ligeramente menores, de 150 µm, para reproducir las condiciones clínicas (21,76,110). Venturi (112) afirmó que todos los conductos laterales que estudiaron presentaban un calibre menor de 300 µm, aunque la mayoría tenían un calibre de 50 a 150 µm y este calibre aumentaba en sentido apico-coronal. Así pues, el tamaño de los conductos artificiales realizados podría ser similar al de los conductos laterales que se pueden encontrar en la práctica clínica. Al igual que ocurre en otros estudios en los que utilizan el modelo split-tooth con conductos laterales (21,76,109), la preparación de los conductos laterales se continuaba más allá de las paredes del diente y seguía sobre el bloque de metacrilato. Esta consideración puede alejarse de lo que encontramos clínicamente ya que no hay nada que simule el ligamento periodontal y haga de ‘’contención’’ del material de obturación. Por tanto, en futuros estudios sería conveniente preparar los conductos laterales solo sobre la superficie del diente y colocar algún material que aísle el diente asemejándose al periodonto. Reabsorciones Como en el caso de los conductos laterales, son irregularidades difíciles de limpiar y de obturar, situadas comúnmente en la porción media de los conductos de incisivos centrales superiores (113) por lo que con este estudio queremos valorar si se puede lograr la obliteración total de esos defectos. En la mayoría de los artículos que evalúan las técnicas de obturación con el modelo split-tooth realizan una serie de depresiones en el conducto para valorar en el material de obturación el grado de reproducción y la presencia de huecos o poros. Realizamos tres reabsorciones en el conducto, dos en el tercio coronal y una en el tercio medio. En cuanto a la profundidad y diámetro, nos basamos en el tipo de reabsorciones que realizaban en otros estudios (22,75,84,97,98,104,106,107), de modo que realizamos dos tipos de reabsorción: una pequeña y poco profunda a nivel tercio medio y coronal, y una reabsorción más grande y profunda en la zona más coronal para evaluar si había diferencias en las técnicas en distintos tipos de irregularidades. 84 Istmo Debido a las características del modelo split-tooth, en el que tenemos dos mitades que se cierran con unos tornillos, se produce una extrusión de la gutapercha por las fuerzas de compactación que fluye más allá del conducto, tal y como describen varios estudios en los que emplean técnicas termoplásticas (22,75,83,97), llegándose a comparar por algunos autores con un diente con fractura vertical (105). Por esta razón, consideramos el espacio que hay entre los conductos laterales como un istmo y aprovechamos para valorar si hay diferencias en la extrusión de la gutapercha a esas zonas según el tipo de técnica. Obturación del conducto: técnicas, uso de cemento sellador y lubricantes El uso de sellador es necesario en la fase de obturación para llenar los vacíos y espacios que hay entre el material principal y las paredes del conducto radicular (61). En algunos estudios en los que utilizan el modelo split-tooth emplearon sellador para intentar reproducir las condiciones clínicas, aunque no lo evaluasen (21,76,83). En otros estudios, como el de Clinton (105), en el que se compara la condensación lateral en frío con otras técnicas de obturación, el sellador ha sido empleado con el fin de mantener la cohesión entre los conos de gutapercha al extraerlos del modelo split-tooth. En este estudio, al igual que en otros (22,84,97,98), no usamos sellador porque se pretendía medir el nivel de fluidez que tiene la gutapercha y al usar el cemento podía haber alguna interferencia en el grado de fluidez real de la gutapercha al ser su colocación una variable difícil de controlar. Además del sellador, en otros estudios colocaban un separador en spray sobre el conducto antes de obturarlo para retirar las muestras más fácilmente sin distorsionarlas (84,97,98,104) y simular el efecto lubricante que tiene el sellador (11,75) aunque mencionan que podría debilitar el modelo (98). En este caso, no utilizamos separador porque comprobamos que la muestra se podía extraer del conducto sin que se distorsionase. Además, en las pruebas iniciales observamos que podía afectar a la superficie de las depresiones, apareciendo defectos e irregularidades en ellas. Por lo ya explicado en el anterior apartado de Anatomía en relación al espacio existente entre las dos mitades del modelo, no se realizó la técnica de ola continua en los casos en los que el backfill era llevado a cabo mediante inyección. La retención que suponía este espacio hacía imposible retirar la gutapercha del tercio medio y coronal después de realizar la llamarada de 85 separación con el transportador de calor o plugger durante el downpack, por lo que el espacio a obturar mediante la inyección quedaba limitado al espacio dejado por el plugger del System B. De cualquier manera, dado que el presente estudio no valora el sellado a nivel apical, se consideró obturar las muestras con la gutapercha de Extruder® y BeeFill® realizando la inyección hasta la longitud de trabajo. Con respecto a las condiciones ambientales que se mantuvieron en el presente estudio, durante la obturación, se sumergía 2/3 del modelo split-tooth en un baño de agua a una temperatura de 37º C ± 2º C con el fin de intentar reproducir la temperatura que podemos encontrar en el conducto durante el procedimiento clínico, al igual que realizan en otros estudios (21,22,35,76,109). En cambio, los trabajos de Villegas y cols. (106,107) los llevaron a cabo a temperatura ambiente porque en pruebas iniciales no encontraron diferencias entre las muestras realizadas a temperatura corporal y temperatura ambiente, aunque esos resultados no están publicados. Previamente a la realización del trabajo, el operador se calibró realizando las técnicas utilizadas en el estudio sobre una báscula digital, donde se comprobó que no se superaban los 2 Kg al realizar fuerzas de compactación mediante los atacadores manuales o al insertar los transportadores de calor del System B, tal y como han controlado otros autores (21,76). Las fuerzas que un endodoncista realiza se han estimado que están entre 1 y 3 Kg (114). Análisis de las muestras Para medir los conductos laterales y el istmo se utilizó el analizador Image J. En los conductos laterales se calculó el grado de penetración en milímetros en cada tercio y también se halló el porcentaje de relleno, teniendo en cuenta las medidas reales de los conductos laterales para determinar cuál es el grado de penetración que tienen realmente las técnicas. La principal limitación que hemos encontrado al analizar las reabsorciones es haberlo realizado con una escala de puntuación como lo evalúan en la mayoría de los estudios (11,21,75,76,83,84,97,98,104–107,109), en vez de realizar la medición como se hizo en el istmo y en los conductos laterales. Lo hemos realizado de esta forma porque al tratarse las reabsorciones de un objeto tridimensional, al medirlo solo de frente o de perfil podían omitirse otros defectos que estuviesen en otro lado. Sería recomendable realizar estas mediciones de forma tridimensional, por ejemplo, utilizando un escáner intraoral, que permita 86 calcular el volumen total y obtener unos resultados más precisos que los que hemos conseguido en este estudio. Por último, cabe señalar que la evaluación de las muestras no pudo realizarse totalmente de manera ciega. En los casos donde se usó los conos de Maillefer®, el color negro que tiñe estas puntas hacía obvia la identificación de las mismas. 2. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 2.1. Comparación entre técnicas En este estudio, no se encontraron diferencias significativas entre los dos sistemas de inyección utilizados, BeeFill® y Extruder® (p>0,05). En los conductos laterales, esta técnica fue superior al resto de grupos obturados con la técnica de la ola continua (con una y dos olas de condensación), a excepción del grupo ProTaper® 2 olas en los conductos laterales del tercio coronal (p>0,05), hecho que será tratado en el apartado 2.2. Cabe destacar que, en los conductos laterales del tercio medio, la técnica de inyección obtuvo un porcentaje de relleno mayor a la longitud real de la media de los conductos vacíos (134%) mientras que en ese nivel al realizar una ola de condensación se obtuvo un porcentaje de relleno del 34% y al realizar dos olas del 60%. Resultados similares se han encontrado a nivel del istmo, donde la técnica de inyección fue superior a la técnica de la ola continua al realizar una y dos olas de condensación (p<0,05). La técnica de inyección ha demostrado una mayor reproducción de las irregularidades anatómicas que cuando se utiliza la técnica tradicional de condensación lateral (83,98). Se recomienda realizar incrementos de gutapercha de 3 a 5 mm (115,116), seguido de una compactación con atacadores para compensar la contracción de la gutapercha al enfriarse. En este estudio realizamos incrementos de 3 mm para conseguir una mayor adaptación y evitar el atrapamiento de aire que suele ocurrir en esta técnica (85). Puede ser por esta razón, al realizar incrementos pequeños, se ha obtenido un porcentaje de relleno superior que con la técnica de la ola continua. Además, en el tercio medio el conducto es más estrecho, por lo que sería más fácil que al inyectar y al compactar con los atacadores se rellene de forma más rápida y fluya lateralmente más que en el tercio coronal, donde el conducto es más amplio y los conductos laterales están más alejados. Otra de las razones por las que puede haber 87 ocurrido la sobreobturación, como hemos comentado anteriormente, es que los conductos laterales no se interrumpen en el diente, sino que continúan y no hay periodonto, como ocurre en la práctica clínica. Otros trabajos publicados han mostrado cómo conductos obturados mediante System B asociado con un sistema de inyección para el backfill conseguían resultados similares a la obturación mediante vástago (Thermafil®) (16) o incluso superiores (117). Carvalho-Sousa y cols. (110) evaluaron la obturación de conductos laterales situados a 3, 6 y 9 mm del ápice y no encontraron diferencias significativas entre la técnica de la ola continua con inyección posterior para el backfill y la técnica de Tagger (termocompactación) aunque fueron superiores a la condensación lateral en frío. Se han realizado varios estudios para evaluar si hay diferencias entre realizar un único incremento o varios incrementos. Johnson (116) observó que no había diferencias significativas entre realizar un único incremento (de 10 mm) y dos incrementos de 5 mm cada uno. Sus resultados coinciden con los de Karabukak (111), en este caso realizaron un incremento de 15 mm y 3 incrementos de 5 mm cada uno para obturar conductos laterales situados en los tres tercios. En cambio, según Perry (98), utilizando el modelo split-tooth obtuvieron una mayor replicación de los defectos situados en el tercio apical cuando realizaba un backfill con incrementos de 2 mm que cuando se realizaba en un único incremento. Estos resultados están en concordancia con nuestro trabajo, donde el incremento utilizado (3mm) es muy similar. Moon y cols. (33) evaluaron la resistencia a la penetración y la fluidez de varias marcas de inyección, entre ellas BeeFill®. Las clasificaron como gutapercha de ‘baja fluidez’ (Obtura II®) y ‘alta fluidez’ (BeeFill®, Tactendo®). Esto implica que aquellos materiales con una menor fluidez (y mayor resistencia a la penetración) requieren una mayor fuerza de compactación que otros materiales. Es importante tener esto en cuenta a la hora de compactar la gutapercha, ya que el tiempo de endurecimiento y la fuerza de compactación necesaria será distinta entre marcas. Aunque en este estudio no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre BeeFill® y Extruder® al replicar las irregularidades, sí que se podría evaluar si tienen el mismo comportamiento. Como hemos mencionado anteriormente, muchos autores describieron una extrusión de gutapercha a ambos lados del conducto, aunque ninguno de ellos la analizaron. La consideramos como un istmo y observamos que cuando se realizaba la técnica de inyección el área de penetración de la gutapercha era mayor que cuando se realizaba la técnica de 88 Buchanan. Como apuntó Smith en su estudio (75), el modelo split-tooth podía haber sido una limitación para la técnica de la ola continua y haber impedido en cierta manera la fluidez apical de la gutapercha y una mayor reproducción del conducto. En el presente estudio, también podría haber sido un impedimento para los grupos obturados con la técnica de Buchanan ya que, al contar con un volumen determinado de gutapercha, en vez de fluir en parte por ese espacio existente entre los dos bloques podía haber fluido en su totalidad por los conductos laterales o en las reabsorciones. En cambio, con la técnica de inyección el volumen de gutapercha no está limitado, como ocurre con un cono, sino que al ir realizando incrementos y compactando es más fácil que se produzca la extrusión a ese espacio y también reproducir las irregularidades. En las reabsorciones 1 y 2 (situadas en el tercio coronal) no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p>0,05). En la reabsorción 1, situada más coronal y más ancha y profunda que el resto, llama la atención que las muestras obturadas con una ola de condensación obtuvieron un 100% de reproducción total, en cambio, los grupos de inyección y con una ola de condensación el porcentaje de reproducción total fue entre un 5- 10% menor. Por otro lado, en la reabsorción 2, el grupo de inyección obtuvo un 100% de reproducción total y la técnica de la ola continua con una y dos olas obtuvo un porcentaje del 85-90%. En la reabsorción 3, que es la que está situada en el tercio medio y por tanto más cercana al final del conducto, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la técnica de inyección y la técnica de la ola continua con una y dos olas (p<0,05). A este nivel todos los grupos tuvieron casos con reproducción parcial, siendo la técnica de la ola continua con una ola el que más (40%), seguido de inyección (20%) y por último del de dos olas (5%). Este mayor porcentaje de reproducciones parciales en las muestras de inyección con respecto a las otras reabsorciones más coronales o en comparación a las otras técnicas a este nivel podría deberse a la facilidad que tiene esta técnica de atrapar aire, quedando burbujas atrapadas. Mediante el atacado manual podemos eliminarlas, pero no siempre es posible, sobre todo en el tercio medio del conducto, por estar más profundo que el coronal y tener así peor acceso para el compactado de la masa inyectada, tal y como se ha señalado ya en la literatura (85). De todo lo anterior, cabe destacar que la capacidad para obturar la anatomía compleja conferida al conducto con la técnica de inyección y la de ola continua para el tercio medio y coronal es similar. Este hallazgo cobra mayor valor al tener en cuenta que las depresiones labradas en la pared se realizaron en la zona más alejada del centro del conducto, al realizarse 89 el corte del diente en sentido mesio-distal. Las depresiones a obturar no solo se encuentran más lejos del cono insertado, sino del plugger del System B. Ello no tiene tanta relevancia durante la obturación mediante inyección, pues con el atacado manual se puede distribuir y adaptar la masa inyectada a las paredes durante su enfriamiento. Actualmente, hay muy pocos estudios que evalúen las técnicas de obturación en el tercio medio y coronal, ya que la mayoría se centran en el tercio apical. De los estudios que evalúan el tercio apical, Natera y cols. (83) compararon la técnica de inyección modificada y la técnica de la ola continua para reproducir depresiones situadas en el tercio apical y observaron que la técnica de la ola continua tuvo una replicación de los defectos peor que la técnica de inyección. Smith y cols. (75), en cambio, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre inyección y la técnica de la ola continua cuando se colocaba el plugger a 3 mm de la longitud de trabajo al reproducir depresiones situadas en los 5 mm apicales. La técnica de condensación lateral con calor guarda un cierto paralelismo con la obturación del backfill mediante un segundo cono y segunda ola a 100º o con la retirada del plugger sin arrastrar gutapercha dejando la impresión del mismo. La única diferencia es que el plugger (sistema Endotec®) de la técnica lateral con calor no es romo como los utilizados para la ola continua de Buchanan, por lo que actúan como un espaciador caliente actuando lateralmente, por lo que se debe introducir más profundo en el conducto si queremos actuar sobre los últimos milímetros. Se ha publicado un trabajo donde encuentran que la condensación lateral en caliente (Endotec®) producía menos filtración que la inyección termoplástica y la termocompactación (118). El grupo de Nelson y cols. (119) utilizó el System B directamente a 100º, a 3 mm del final del conducto, para plastificar el cono maestro y sin realizar la llamarada de separación, sino con el fin de realizar condensación lateral en caliente. Demostraron un aumento de densidad de la obturación con respecto a la condensación lateral en frío. Collins y cols. (104), mediante la metodología del modelo split-tooth, compararon la técnica de condensación lateral en caliente con la condensación lateral en frío y con la técnica de ola continua asociada a un backfill de inyección. Ambas técnicas termoplásticas se mostraron superiores a la condensación lateral en frío, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ellas, resultados que están en concordancia a los hallados en este trabajo a nivel de las depresiones. Sí encontraron un mayor porcentaje de reproducción a nivel del defecto coronal, no siendo tan evidentes en los defectos del tercio medio. Otros autores (11) que han comparado estas técnicas en un modelo split-tooth encontraron una mayor 90 reproducción de defectos con la inyección termoplástica y la condenación lateral en caliente asociada a vibración (EndoTwinn®), siendo superiores a la condensación lateral caliente sin vibración (EndoTwinn® y System B). Otros trabajos valoraron la técnica del System B realizando el backfill con el mismo sistema en lugar de la inyección termoplástica. Así, De Deus y cols. (120) obtuvieron un mayor porcentaje de relleno con gutapercha realizando la técnica del vástago (Thermafil®) que al realizar la técnica de Buchanan y la técnica de condensación lateral en frío. En cambio, en un estudio posterior sobre conductos ovales (80) no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las técnicas de obturación caliente (obturación con Thermafil®, termocompactación y ola continua) aunque estas sí fueron superiores a la técnica de condensación lateral en frío. Somma (121) utilizó el microCT para evaluar el porcentaje de relleno del conducto y porosidades. Encontraron un porcentaje de relleno y distribución de poros similar entre las muestras obturadas con System B, Thermafil® y cono único. Además, afirman que las tres técnicas son sensibles a la formación de poros durante el proceso. En el caso de System B, al realizar múltiples pasos al condensar con pluggers pueden ocurrir que queden huecos más fácilmente. Con Thermafil®, aunque es una técnica de obturación que requiere un único paso, sugieren que la inserción puede crear poros si no se adapta la gutapercha bien a las paredes o se produce una exposición del vástago. En la técnica de cono único, es el cemento sellador el encargado de rellenar las irregularidades. Por último, cabe destacar el estudio de Gencoglu y cols. (93), centrado en la obturación del tercio medio con la presencia de reabsorciones internas grandes similares a las encontradas en dientes afectados por esta patología pulpar, en lugar de depresiones en paredes laterales. La técnica termoplástica MicroSeal® obtuvo los mejores resultados si se valoraba la presencia de gutapercha y sellador, superiores al System B (backfill con segundo cono y segunda ola). Estos fueron a su vez superiores a las técnicas que usaron vástago (Thermafil® y Soft Core®). Cuando se valoró solo la presencia de gutapercha, Microseal® y System B no mostraron diferencias. Estos resultados están en concordancia a otros estudios publicados que desaconsejan el uso de la técnica de obturación mediante vástago de dientes con grandes reabsorciones internas. El hecho de que la técnica de System B para los tres tercios del conducto tenga buena capacidad de obturar las reabsorciones internas grandes, pero con un mayor componente de sellador de lo recomendado, sugiere que en estos casos sería recomendable usar un sistema 91 de inyección para el backfill, donde la obturación realizada en sentido apico-coronal disminuye el atrapamiento de aire o de exceso de sellador que producen estas técnicas a nivel de estas grandes cavidades. Nuestro trabajo iría en concordancia a esta última sugerencia, pues la inyección a nivel del tercio medio del conducto muestra una gran capacidad de fluir y penetrar en grandes espacios lateralmente. En cuanto al número de olas realizado en nuestro estudio, como cabía esperar, al realizar la segunda ola la gutapercha penetraba más a nivel de los conductos laterales y del istmo (p<0,05). El porcentaje de relleno del conducto aumentó para las tres marcas de gutapercha en la segunda ola realizada, así como el porcentaje de reproducciones totales de las depresiones creadas. Tan solo en el grupo de muestras de Autofit 2 olas no se cumplió, pues el 20% de casos mostró reproducciones parciales, siendo en el grupo Autofit 1 ola el 100% reproducciones totales. Nuestros resultados a este nivel están en general en concordancia con dos trabajos publicados que comparan la densidad creada en la masa de material de obturación. En los dos trabajos se comparó una ola con dos realizando una técnica de obturación de gutapercha lateral con calor mediante System B en el estudio de Nelson (119) y en el Liewehr con Endotec® (122). En los dos se encontró un aumento de la densidad, siendo esta diferencia estadísticamente significativa en el caso del trabajo del grupo de Nelson. 2.2. Comparación entre marcas de gutapercha (al realizar la técnica de System B) En el presente estudio se evaluaron tres marcas comerciales de gutapercha, Dentsply- Maillefer® .06, Autofit® .06 y ProTaper® Gold F4 para valorar el grado de penetración que presentan al realizar la técnica de Buchanan con una y dos olas de condensación. Al realizar una ola de condensación, en los conductos laterales del tercio coronal, se encontró que las muestras obturadas con ProTaper® tuvieron una mayor penetración que las obturadas con Autofit® y Dentsply-Maillefer® (p<0,05). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre estas últimas (p>0,05) aunque las muestras obturadas con Autofit® tuvieron una menor penetración. Por otro lado, en los conductos laterales del tercio medio y en el istmo se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los tres tipos de gutapercha, y en ambas irregularidades el grupo obturado con ProTaper® obtuvo mayor penetración y el grupo de Dentsply-Maillefer® fue el que tuvo una menor fluidez (p<0,05). 92 En los grupos obturados con dos olas, el grupo de ProTaper® fue el que obtuvo una mayor penetración (porcentaje de relleno del 60% en los conductos del tercio coronal y 65% en el tercio medio) que el grupo Autofit® (51% en coronal y 60% en medio) y por último la gutapercha de Dentsply-Maillefer® (48% en coronal y 55% en medio). En las reabsorciones no se encontraron diferencias significativas entre las marcas de gutapercha, al realizar una o dos olas de condensación (p>0,05). A pesar de ello, se observó que de forma general se obtuvieron más casos con reproducción completa al realizar dos olas de condensación que con una ola de condensación y que el grupo Dentsply-Maillefer® fue el que menos reproducciones parciales tuvo, tanto con una ola como dos. Las posibles razones que podrían explicar estas diferencias los conos estudiados podría ser la conicidad que presentan y por su composición/fase cristalina. - Composición y fase cristalina La mayoría de los estudios sugieren que las formulaciones endodónticas comerciales de gutapercha existen en gran medida en el estado semi-cristalino β (28). Sin embargo, con el uso generalizado de las técnicas de termoplastificación el uso de gutaperchas en fase a se ha popularizado (22). La gutapercha en estado α presenta una alta fluidez y baja viscosidad después de calentarla y tiene propiedades de adhesión. En cambio, la gutapercha en fase β tiene menor fluidez y mayor viscosidad (123). Estas propiedades térmicas y mecánicas dependen del porcentaje de composición que tengan. Así la gutapercha contiene una gran parte de óxido de zinc (variando entre 66-84%), mientras que contiene un 14-20% de gutapercha aproximadamente en función de la marca comercial (28). La gutapercha de ProTaper® Gold y Autofit®, según el fabricante, corresponderían a conos más indicados para técnicas de termoplastificación, por su menor porcentaje de óxido de zinc que la gutapercha Dentsply-Maillefer® 6%, por lo que tendría una mayor capacidad de fluidificación. Ello podría explicar que esta última haya tenido un menor grado de penetración en los conductos laterales y en el istmo que el resto de marcas de gutapercha. En cambio, aunque no se han encontrado diferencias significativas a nivel de las reabsorciones, el hecho de que Dentsply-Maillefer® sea la marca con menos reproducciones parciales podría deberse a que a que su mayor porcentaje de óxido de zinc que las otras dos marcas le confiera una 93 menor pérdida de volumen al enfriarse (123), siendo más difícil encontrar defectos como burbujas o poros. Zhang y cols. (22) estudiaron la penetración de gutapercha en el tercio apical mediante el modelo split-tooth usando la técnica de ola continua. Demostraron que la gutapercha en fase a (Meta®) tiene una mayor fluidez que la gutapercha en fase β (Dentsply-Maillefer® 6%) para reproducir los conductos laterales y depresiones situadas en este tercio del conducto. En este sentido se ha publicado otro trabajo que valora la penetración de gutapercha en conductos laterales simulados, siendo mayor esta en los casos obturados con gutapercha Autofit® que los obturados con conos Dentsply-Maillefer® (124). Estos resultados concuerdan con nuestro estudio a nivel de los conductos laterales medios e istmo (1 ola) y conductos laterales coronales y medios (2 olas), siendo estas diferencias estadísticamente significativas a favor de Autofit®, mientras que en el resto de las localizaciones para una y dos olas no se encontraron diferencias. El porcentaje de conducto lateral obturado también fue superior para Autofit® 1 y 2 olas, excepto a nivel coronal con una ola, aunque la diferencia fue pequeña (27,2% frente a 29,8%). - Conicidad En este estudio hemos evaluado marcas de gutapercha con distintos tipos de conicidad. La gutapercha ProTaper® Gold F4 tiene un diámetro en D1 de 40 y una conicidad constante en los 3 mm apicales de 6%, después de ese punto, la conicidad es variable. Esta gutapercha forma parte de los sistemas de obturación que se han creado para corresponderse a la forma de los instrumentos rotatorios de níquel-titanio, por tanto, es una gutapercha que presenta gran conicidad. Se han publicado algunos trabajos, como el de Chesler y cols., en el que observaron que las limas ProTaper® tenían menor conicidad que sus respectivos conos de gutapercha, pudiendo no llegar estos a longitud de trabajo en algunos casos en los que no se ha repasado con los instrumentos de manera profusa, sobre todo a nivel coronal (125). La gutapercha de Autofit® presenta un vástago paralelo que se estrecha en un punto, similar a la punta de un lápiz. Están especialmente diseñadas para que no se traben en el tercio coronal del conducto, siendo más seguras a la hora de probar su correcto ajuste apical, y facilitando la realización de la técnica de ola continua. 94 Villegas y cols. (107) compararon dos gutaperchas con conicidades distintas, de .02 y .10, para evaluar cuál reproducía mejor la anatomía apical utilizando la técnica de la ola continua. Determinaron que una mayor conicidad del cono de gutapercha producía una peor adaptación a las paredes del conducto a nivel apical. Esto lo atribuyeron principalmente a la mayor masa de gutapercha del cono de .10, que hace que el punto de encaje de la gutapercha en el conducto sea más coronal que el de .02, de modo que es menos capaz de adaptarse en la parte apical del conducto y reproducir las irregularidades que puedan estar en ese nivel. Al ser el cono de Autofit® más estrecho a nivel coronal que la gutapercha de ProTaper®, ello podría explicar que las muestras obturadas con esta gutapercha al realizar una y dos olas de condensación obtuvieran una menor penetración en los conductos laterales del tercio coronal con respecto a ProTaper® (p<0,05). Solo cuando se realizaron dos olas Autofit® superó a la gutapercha Dentsply-Maillefer® a nivel coronal y medio (p<0,05), lo que se puede explicar por la existencia de mayor cantidad de gutapercha una vez realizada la primera ola y obturado el hueco del plugger por un cono de tamaño similar. Esta gran conicidad de los conos ProTaper® a nivel coronal podría explicar que a nivel de los conductos laterales coronales no encontráramos diferencias significativas con respecto a los sistemas de inyección, obteniéndose una eficacia similar. Teniendo en cuenta estos resultados y la explicación del estudio de Villegas, sugerimos que a nivel del tercio medio y coronal sí que podría ser beneficioso utilizar un cono de gran conicidad para realizar una segunda ola a 100º con el fin de realizar el backfill. En esta área no tenemos el problema que puede surgir cuando probamos un cono de gran conicidad hasta longitud de trabajo. El cono de gutapercha debe de quedar bien adaptado en el tercio apical y no encontrar tug-back solo a nivel del tercio coronal y medio, que es el principal problema que presentan este tipo de gutaperchas (Figura 95). Figura 95. En el caso A) el cono de gutapercha tiene tug-back solo en el tercio apical. En el caso B) el cono de gutapercha tiene tug-back en los tercios coronal-medio y no tiene en el tercio apical 95 Schäfer y cols. (32) evaluaron el porcentaje de relleno del conducto con gutapercha utilizando conos de gutapercha de conicidad constante (MTwo®) y conicidad variable (ProTaper®, WaveOne®, Reciproc®) realizando las técnicas de cono único y condensación lateral. Obtuvieron que los conos con conicidad constante tenían un porcentaje de relleno de gutapercha mayor que el de los conos con conicidad variable, y esto ocurría sobre todo en la porción más apical. Sin embargo otros autores (126) compararon la capacidad de sellado apical de tres tipos de gutapercha con distintas conicidades: gutapercha Meta® .06, Autofit® .08 y ProTaper® F3 .09 con la técnica de la ola continua. Obtuvieron que, a pesar de las distintas conicidades, los tres tipos de gutapercha consiguieron un sellado adecuado en el tercio apical y, aunque no encontraron diferencias significativas, el área de gutapercha rellena fue ligeramente mayor en el grupo obturado con Meta® .06. Con las limitaciones anteriormente señaladas de este tipo de estudio, la mayor penetración de gutapercha que hemos encontrado con los sistemas de inyección en comparación al backfill realizado con System B a lo largo de los conductos labrados y el espacio existente entre los dos bloques nos sugiere que en casos de grandes irregularidades anatómicas, como pueden ser las reabsorciones internas de gran tamaño y los conductos en forma de “C”, este sistema sería de elección. El único grupo que alcanza tal penetración es el de ProTaper® Gold 2 olas. Ello nos lleva a pensar que en caso de colocar un segundo cono y realizar una segunda ola de calor este tipo de cono, de alta conicidad, puede ser más apropiado que un cono de conicidad no uniforme como los Autofit®. El inconveniente que presentan los conos tipo ProTaper® Gold de no alcanzar la totalidad de la longitud de trabajo por ser demasiado cónicos y quedar trabados en la entrada del conducto no tiene relevancia en el caso de usarlos para el backfill, pues en este caso cortamos los 3 o 4 milímetros apicales y no presenta especial dificultad en que alcancemos la zona ya obturada del tercio apical. El hecho de no encontrar diferencias significativas en cuanto a la reproducción de las depresiones labradas en las paredes del conducto nos lleva a pensar que en los tratamientos de conductos de dientes que no presenten una anatomía especialmente compleja podrían ser de igual utilidad las técnicas utilizadas en este estudio. En estos casos, si tras realizar la llamarada de separación durante la técnica de ola continua no arrastramos la gutapercha del tercio medio y apical con el transportador de calor, podría ser útil obturar la huella creada por el mismo en lugar de realizar el backfill mediante inyección termoplástica de gutapercha. 96 En futuros estudios mediante modelos split-tooth consideramos que podría ser interesante intentar incluir en los mismos un sistema que nos reproduzca al menos en parte alguna de las condiciones que confiere un periodonto a un diente presente en boca cuando estamos realizando la obturación de su sistema de conductos. Este sistema más cerrado podría hacer que los resultados obtenidos tuvieran más relevancia clínica. 97 VII. CONCLUSIONES 1. La técnica de inyección ha mostrado una mayor penetración de gutapercha en los conductos laterales situados en el tercio coronal y medio y en el espacio considerado como istmo que la técnica de la ola continua (p<0,05). Con respecto a las reabsorciones, solo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tercio medio y la técnica de la ola continua realizando dos olas de condensación fue la que tuvo un menor porcentaje de muestras con reproducción parcial. 2. Entre el sistema de inyección BeeFill® y el sistema de inyección Extruder® no se han hallado diferencias estadísticamente significativas para reproducir las irregularidades estudiadas en el tercio medio y coronal del conducto radicular. 3. Las muestras obtenidas mediante dos olas de calor del System B mostraron tanto a nivel de los conductos laterales como del istmo mayor penetración de material que las realizadas mediante una ola de calor (p<0,05). 4. Las muestras obturadas con la gutapercha ProTaper® Gold obtuvieron un mayor grado de penetración en los conductos laterales y en el espacio que hemos denominado “istmo” que las muestras obturadas con la gutapercha Autofit® y Dentsply-Maillefer® al realizar tanto una como dos olas de condensación. Sin embargo, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre las tres marcas comerciales al evaluar las replicaciones de las depresiones situadas en los dos tercios radiculares estudiados. 98 VIII. BIBLIOGRAFÍA 1. American Association of Endodontists. Glossary of Endodontics Terms, 9ª ed. Chicago, IL: American Association of Endodontists; 2016. p. 35. 2. Canalda C. Obturación de los conductos radiculares. En: Canalda C, Brau E, editores. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas. 3.a ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2014. p. 206-231. 3. Castelucci A. Obturation of the root canal system: biological principles, materials, and techniques. En: Castelucci A, editor. 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