FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE TRABAJO FIN DE GRADO TÍTULO: PAPEL PATÓGENO DE BLASTOCYSTIS SPP Autor: Andrea Jaén Fuentenebro Tutor: Carmen Cuesta Bandera Convocatoria: Junio 2017 Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 1 RESUMEN Blastocystis spp es un protozoo de amplia distribución a nivel mundial, que coloniza el tracto intestinal de múltiples organismos entre ellos el ser humano. Se localiza tanto en individuos sintomáticos como asintomáticos, pero aún se desconoce si tiene un papel patógeno o comensal. La virulencia de este protozoo no solo se asocia con el subtipo, sino también con la forma ameboide, la secreción de proteasas y la coinfección con otros patógenos. Blastocystis spp es capaz de evadir el sistema inmune, promover su supervivencia y causar daño en el hospedador mediante distintos mecanismos. Por consiguiente, parece estar implicado en el desarrollo de urticaria crónica, “Blastocystosis” y síndrome del intestino irritable (SII), además de potenciar procesos cancerígenos. Palabras clave: Blastocystis, patogenia, subtipo, proteasas, forma ameboide. ABSTRACT Blastocystis spp is a widely distribution worldwide protozoan, which colonizes the tracto intestinal of multiple organisms including humans. It is located in symptomatic and asymptomatic individuals, but it is still unknown if it has a pathogenic or commensal rol. The virulence of this protozoan is not only associated with the subtype, but also with the amoeboid form, the secretion of proteases and the co-infection with other pathogens. It is able to avoid the immune system, promote its survival and cause damage to the host through different mechanisms. Therefore, it seems to be involved in development of diseases such as chronic urticaria, "Blastocystosis" and irritable bowel syndrome (IBS), in addition to promote carcinogenic processes. Keywords: Blastocystis, pathogenesis, subtype, proteases, amoebid form. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES Blastocystis spp es un protozoo de distribución cosmopolita cuya clasificación taxonómica lo incluye en el reino Chromista, y en el infrarreino Stramenopiles, un conjunto evolutivo muy complejo y heterogéneo que incluye a protistas unicelulares y pluricelulares 1. Actualmente se reemplaza el término Blastocystis hominis por Blastocystis spp dado que no solo se encuentra colonizando el tracto intestinal del ser humano sino también el de otros reservorios como mamíferos y aves. Se conocen 17 subtipos (STs), de los cuales 9 (ST1-ST9) han sido encontrados en el ser humano, siendo ST1 a ST4 los más prevalentes2. Sin embargo, la distribución de los mismos no es homogénea, ya que depende de factores epidemiológicos y demográficos, teniendo especial relevancia el clima, la cultura, los hábitos, la exposición a los distintos reservorios y el modo de transmisión.1 Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 2 Blastocystis spp es anaerobio no flagelado, con un tamaño variable entre 5 y 200 µm de diámetro y no es de vida libre, sino que se encuentra asociado a la microbiota intestinal. Este posee orgánulos celulares comunes al resto de los eucariotas, además de orgánulos tipo mitocondria con doble membrana que podrían estar relacionados con su metabolismo energético. El ADN mitocondrial es circular y no codifica para enzimas que intervienen en el metabolismo aerobio como la citocromo-oxidasa y ATP sintasa. Presenta una morfología variable por lo que se describen las siguientes formas:  Vacuolar: se encuentra en heces frescas y cultivo in vitro. Presenta un diámetro de 3-200 µm y de 1 a 4 núcleos. Tiene una cubierta fibrilar además de una vacuola central de gran tamaño que desplaza al resto de los orgánulos a la periferia y contiene lípidos y glúcidos implicados en funciones de reserva y multiplicación celular. (Véase ilustración 1)1, 3  Granular: se localiza en heces frescas y cultivos in vitro. Presenta de 1 a 4 núcleos y un diámetro entre 6 y 8 µm. Es similar a la vacuolar, pero a diferencia de esta presenta múltiples gránulos en el citoplasma y la vacuola central. Se diferencian 3 tipos de gránulos: metabólicos, reproductivos y lipídicos. (Véase ilustración 1) 1, 3  Ameboide: se localiza en heces diarreicas y cultivos in vitro, tiene un diámetro entre 3-8 µm y presenta de 1 a 2 núcleos y posee una o varias vacuolas. Se considera una forma intermedia entre la vacuolar y la quística. Tiene una morfología irregular y 1-2 pseudopodos, pero carece de motilidad. (Véase ilustración 1)1, 3  Quiste: se encuentra en heces frescas y presenta un diámetro variable entre 3 y 10 µm. Tienen forma esférica u ovoide, posee una pared quística multilaminar y una cubierta fibrilar laxa que pierde en la maduración. En el interior alberga de 1 a 4 núcleos y varias vacuolas donde se incluyen depósitos de glucógeno y lípidos. (Véase ilustración 1)1, 3  Multivacuolar y avacuolar: son formas menos frecuentes que las anteriores, se encuentran en heces frescas y son las formas predominantes in vivo. Presentan un diámetro de 5 a 8µm, con 1 ó 2 núcleos y no tienen cápsula. La forma multivacuolar es la forma transicional entre la vacuolar y la quística, en cambio, se cree que la forma avacuolar precede a la formación de vacuolas.1, 3 Ilustración 1. Morfología Blastocystis spp. a) Vacuolar b) Granular c) Ameboide d) Quiste [3] Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 3 El ciclo biológico es directo, de carácter zoonótico y carece de hospedadores intermedios, no obstante, aún no se conoce por completo. La transmisión es fecal-oral y se asocia a condiciones higiénicas deficientes, estrecho contacto con animales y el consumo de agua y/o alimentos contaminados 3. Los quistes de Blastocystis spp se excretan por las heces y son las formas infectivas dado que sobreviven en el medio hasta un mes a temperaturas entre 4 y 20 °C, en cambio son sensibles a los desinfectantes y las condiciones extremas 1. Estos son ingeridos, descienden por el tracto intestinal hasta alcanzar el intestino grueso y se produce el desenquistamiento donde los quistes pierden la pared celular que les rodea y se produce su alargamiento. Las vacuolas del mismo se agregan formando una única vacuola central y se agranda el protozoo. Finalmente, la pared quística es reemplazada por una cubierta gruesa y se libera la forma vacuolar.4 La forma vacuolar se divide asexualmente por fisión binaria 1,3,4 y puede transformarse en forma multivacuolar o ameboide que forma el pre-quiste que podrá convertirse mediante esquizogonia en quiste de pared fina o de pared gruesa respectivamente. El de pared fina es responsable de la autoinfección ya que se rompe en el intestino antes de expulsarse manteniendo la colonización. En cambio, el quiste de pared gruesa resiste en el medio pudiendo infectar a otros individuos.4,5(véase ilustración 2) La prevalencia de Blastocystis spp varía en función del país, las regiones del mismo y la población de estudio. Este se encuentra tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, sin embargo, es más prevalente en estos últimos ya que sus condiciones climáticas e higiénico- sanitarias favorecen la infección. En jóvenes y niños es más frecuente que en adultos sin haber diferencias significativas en cuanto al género y se considera oportunista por lo que suele encontrarse en inmunodeprimidos, aunque también aparece en individuos inmunocompetentes. El estudio de Blastocystis spp complejo debido a la diversidad y variabilidad del protozoo; hasta la fecha su papel en el ser humano sigue siendo controvertido, ya que aparece en individuos sintomáticos y asintomáticos con prevalencias similares por lo que algunos autores le atribuyen un papel comensal. Sin embargo, cada vez son más las investigaciones que postulan su papel patógeno causando la sintomatología en el hospedador. Ilustración 2. Ciclo de vida de Blastocystis. Extraída y modificada de [5] Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 4 OBJETIVOS El objetivo de este trabajo es hacer una revisión del conocimiento sobre el papel de Blastocystis spp en el ser humano, así como establecer las características del mismo asociadas con la virulencia y de qué manera está implicado en afecciones como el síndrome del intestino irritable, urticaria crónica y cáncer. MATERIAL Y MÉTODOS La elaboración de este trabajo de fin de grado se realizó mediante la revisión bibliográfica de artículos encontrados en diversas plataformas de bases de datos como: Pubmed, Science Direct, Google Academic, Scielo y en BUCea. Por otro lado, se consultó información en la CDC (Centers of Disease Control and Prevention). Los criterios de inclusión han sido artículos publicados en los últimos 10 años, en inglés o en español. Los criterios de exclusión fueron aquellos artículos anteriores al 2008 y publicaciones de páginas web de organismos no oficiales. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 1. ¿COMENSAL O PATÓGENO? El motivo por el cual Blastocystis spp se comporta como patógeno en algunos casos, y comensal en otros, es aún un problema sin resolver. Su alta prevalencia en individuos asintomáticos sugiere que no todos los hospedadores humanos son susceptibles a la infección, ni todos los genotipos son patógenos. Blastocystis spp podría ser un miembro muy común de la microbiota intestinal de individuos sanos dado que existen portadores asintomáticos de larga duración, en los que una vez establecido puede permanecer hasta un periodo de 10 años.6 La mucosa intestinal es colonizada por la flora o microbiota intestinal que se encuentra en equilibrio con el hospedador y sus funciones son metabólicas y defensivas. Se localiza principalmente en el colon y está constituida por comunidades bacterianas del filo Firmicutes y Bacteroidetes; aunque también por virus, hongos y eucariotas uni y pluricelulares (protistas y helmintos respectivamente). Se piensa que la distribución de las comunidades microbianas varía en función del origen geográfico, edad, dieta, género, estrés, tabaco, infecciones gastrointestinales y por la toma de antibióticos y probióticos4. Los estudios sobre la microbiota intestinal hasta el momento no habían prestado atención a los miembros de la misma y su papel tanto en individuos sanos como enfermos. Estudios recientes proponen que este protozoo está más asociado con algunos miembros de la microbiota como Rumicoccus o Prevotella, que con otros como Bacteroides. Se ha establecido una correlación positiva entre Blastocystis spp y un bajo índice de masa corporal (IMC). No obstante, se desconoce si la flora bacteriana de estos individuos induce a la colonización por el Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 5 protozoo, o es este último quien ayuda a que los individuos con un bajo IMC tengan una flora bacteriana especifica. Además, parece haber una correlación positiva entre Blastocystis spp y la diversidad de la flora intestinal, la cual se considera un marcador de salud relacionado con la baja incidencia de enfermedades inflamatorias y autoinmunes.6 Blastocystis spp podría estar implicado en la descomposición de la celulosa y tener un papel crítico en procesos metabólicos del hospedador. Además, se cree que este protozoo modula el sistema inmune puesto que induce la liberación de IL-22 que estimula la producción de mucus, aliviando los síntomas de colitis 4 En muchos estudios no se encuentra una asociación significativa con enfermedades intestinales, por lo que se sugiere que mantiene una relación simbiótica con el hospedador, siendo un marcador de salud. En contraposición a lo anteriormente expuesto, algunas publicaciones proponen a este protozoo como posible responsable de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), el síndrome del intestino irritable (SII), urticaria y la conocida como “Blastocystosis”. Esta última hace referencia a un conjunto de síntomas gastrointestinales inespecíficos entre los que se encuentra el dolor abdominal, diarrea, y flatulencia.7 En individuos con SII colonizados por Blastocystis spp se ha observado un desequilibrio en la proporción Firmicutes/Bacteroidetes, y por tanto una disminución de la diversidad microbiana. Esto podría afectar a algunas especies como Ruminococcus productoras de ácidos grasos de cadena corta, implicados en la respuesta innata y adaptativa del hospedador, así como en el mantenimiento de la homeostasis del colon. Así pues, una alteración en su producción genera un incremento de la motilidad y la producción de gas, lo que explica la diarrea y el meteorismo en el SII. En estos también se aprecia un aumento de Enterobacteriaceae junto con la disminución de Lactobacilli y Bifidobacteria8. Dentro de estas últimas F. praunitzii tiene propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias por lo que participa en la defensa del hospedador y se considera un marcador de salud. Su disminución en individuos sintomáticos indica que Blastocystis spp podría cambiar la composición de la microbiota intestinal favoreciendo la infección.8,9 En cambio, la patogenia aún es controvertida debido a que la colonización habitualmente no provoca síntomas, ni se han visto brotes asociados a este protozoo. Además, las evidencias sobre el papel patógeno se advierten sobre todo in vitro y los estudios epidemiológicos no encuentran diferencias significativas entre las poblaciones de zonas endémicas y las expuestas Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 6 eventualmente a Blastocystis spp. No obstante, es difícil establecer la implicación del sistema inmune en el desarrollo de los síntomas en el hospedador6 Una de las incógnitas que plantea este protozoo es si participa en la disbiosis intestinal y los cambios en la microbiota, o bien son los cambios en el contenido de la misma y las disfunciones metabólicas las causantes de la alta colonización por este protozoo.4 2. RELACION SUBTIPOS- PATOGENIA La gran variabilidad genética de Blastocystis spp ha dado lugar a numerosos subtipos con diferencias mínimas entre ellos, de manera que para considerarse un nuevo subtipo debe haber al menos un 5 % de variabilidad en la secuencia de ADN, respecto a los subtipos conocidos hasta el momento3. Las infecciones con un solo subtipo suelen ser más frecuentes que las mixtas (con al menos dos subtipos distintos), las cuales proceden de distintas fuentes, su distribución es difícil de establecer y posiblemente estén infradiagnosticadas debido a que dependen de la metodología utilizada en la determinación de los subtipos. Los más frecuentes son del ST1 al ST4, siendo los reservorios animales los que facilitan la diseminación de Blastocystis spp en el medio, colonizando y/o infectando al ser humano. El ST3 es el más prevalente a nivel mundial y posiblemente su origen esté en el ser humano, lo que explica la facilidad de transmisión entre humanos y por tanto su amplia distribución. El ST4 tiene como principal reservorio los roedores y es el segundo subtipo más frecuente en Europa, aunque existen algunas excepciones como en España y Alemania donde este es el más prevalente. Blastocystis spp alberga dos tipos de genoma: el nuclear y mitocondrial, permitiendo el estudio de este último conocer la variabilidad dentro de cada subtipo, y profundizar en ciertos aspectos del mismo como su distribución geográfica y la especificidad en cuanto al hospedador. Gracias a esto se confirma que el ST4 coloniza desde hace muy poco al ser humano y posiblemente solo en Europa, aunque se está extendiendo al resto del mundo.2 El ST1 se vincula a zonas rurales de Sudamérica y África, y tiene un marcado carácter zoonótico dado que es más frecuente en poblaciones en contacto estrecho con animales. Este subtipo es el más prevalente en el mundo después del ST3, aunque se relaciona con zonas con climas tropicales. El ST2 se localiza en Asia, y Europa, siendo el más prevalente en Irlanda; ST6 y ST7 se sitúan en Asia, y ST5, ST8 y ST9 aparecen eventualmente en el ser humano.10(véase tabla 1) Actualmente la asociación de los subtipos con la virulencia, parece ser la explicación más convincente de la patogenia, aunque aún no hay resultados concluyentes3. Su estudio es complicado debido a que en ocasiones los resultados son variables y contradictorios en las Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 7 distintas partes del mundo. Por ejemplo, un estudio realizado en Egipto reveló que el ST1 causaba los síntomas en el hospedador, mientras que el ST3 era más usual en asintomáticos. En cambio, otro estudio posterior en Colombia atribuía la causa de las diarreas al ST2, del síndrome del intestino irritable al ST3, y de no producir síntomas al ST1 11. A pesar de estas discordancias, generalmente los ST1, ST3 y ST4 se asocian a infecciones crónicas, mientras que el ST2 es común en individuos adultos asintomáticos. Tabla 1. Distribución de los subtipos de Blastocystis spp. La infección probablemente no se asocie a un subtipo especifico, sino que esta depende de un conjunto de factores relacionados con el parásito (potencial patogénico y zoonótico); el medio (origen de la contaminación y vías de transmisión) y el hospedador (edad, la temperatura corporal, la flora intestinal, las condiciones higiénicas deficientes, la nutrición, estados inmunosupresores e infecciones concomitantes) que serán determinantes en la colonización2,11 3. VIRULENCIA Blastocystis spp no presenta factores de virulencia como lecitinas, flagelos o roptrias a diferencia de otros protozoos, en cambio, algunas características como el gran tamaño, la superficie irregular, el crecimiento lento y la alta carga parasitaria, se relacionan con la virulencia. Las bacterias podrían tener mayor adherencia a las formas del protozoo con superficie irregular, la cual presenta carbohidratos que estimulan la respuesta inmune del hospedador.13 DISTRIBUCIÓN SUBTIPOS ST1 ST2 ST3 ST4 ST5 ST6 ST7 ST8 Varios STs Nº de STs observados Referencia bibliográfica AMÉRICA Bolivia Ecuador Perú Brasil Colombia Argentina 0 3 0 2 82 11 13 0 0 7 47 10 12 21 12 8 33 41 0 0 0 0 7 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 0 0 0 1 7 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 40 25 13 22 181 65 [11] ÁFRICA Egipto Nigeria Tanzania 15 10 1 0 0 3 49 9 2 0 3 0 0 0 0 33 0 0 13 0 0 0 0 0 10 1 0 110 22 6 [10] EUROPA España Francia Alemania Reino Unido Irlanda 1 11 40 2 1 2 4 1 1 6 0 23 118 22 4 48 4 12 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 8 0 4 51 43 171 29 14 ASIA Turquía 19 22 55 0 0 0 0 0 4 96 OCEANÍA Australia 33 5 44 14 0 4 1 2 1 103 Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 8 No todas las cepas dentro de un subtipo son patógenas, por lo que la determinación del subtipo no es suficiente para predecir la patogenicidad. Las diferencias fenotípicas entre las formas patógenas y no patógenas explican las variaciones intrasubtipo. Se ha observado que las cepas que presentan virulencia están asociadas a un predominio de las formas ameboides y a la secreción de proteasas, por ello se relacionan con el desarrollo de síntomas en el hospedador. 3,14 3.1 MORFOLOGÍA Las investigaciones actuales están orientadas a relacionar la variabilidad morfológica de Blastocystis spp con la sintomatología de ciertos individuos, siendo la forma quística y ameboide las más estudiadas. Estudios in vitro muestran que las formas ameboides son más frecuentes en individuos sintomáticos que asintomáticos. Esta forma se caracteriza por presentar una proyección citoplasmática que da lugar a uno o dos pseudopodos. Estos no proporcionan capacidad motriz a Blastocystis spp, sino que le permiten fagocitar bacterias de la microbiota intestinal o restos celulares próximos, que usará como nutrientes para el posterior proceso de enquistamiento. Estas bacterias podrían sobrevivir en el interior del protozoo, replicarse en fagosomas o lisosomas, y además algunas especies podrían desencadenar la actividad proteasa de Blastocystis spp contribuyendo a la función patógena. Se proponen dos tipos de formas ameboides: una posee una vacuola central de gran tamaño con gránulos electrodensos en su interior cuya principal función es la síntesis de proteínas, mientras que la otra consta de pequeñas vacuolas en el citoplasma15. La morfología ameboide posee una membrana irregular de grosor variable con capacidad de adherirse al epitelio intestinal facilitando la liberación de proteasas, lo que genera un desequilibrio de la homeostasis intestinal, reacciones inflamatorias y los síntomas asociados a la infección por Blastocystis spp. En cultivos de heces de pacientes sintomáticos se ha observado una mayor actividad proteasa según aumenta el número de formas ameboides, lo que sugiere una fuerte correlación entre ambas.15 En cambio, los individuos asintomáticos presentan un mayor número de formas del protozoo siendo la morfología vacuolar y granular la más frecuente, aunque no se consideran formas patógenas. Algunos estudios explican la aparición de síntomas mediante la conversión de la forma vacuolar y/o granular en ameboide en determinadas condiciones.3,16 Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 9 3.2 PROTEASAS Las proteasas de Blastocystis spp son enzimas inmunogénicas que favorecen la invasión y proliferación mediante la catálisis de reacciones metabólicas y de degradación de los tejidos conectivos de la mucosa intestinal, además de participar en la evasión o modulación del sistema inmunitario del hospedador 21,11,22 La actividad proteasa ha sido principalmente estudiada en dos subtipos: ST4 y ST7. En la secuenciación de ST7 se han identificado genes que codifican para diferentes proteínas secretadas por este protozoo. Entre ellas encontramos: inhibidores de proteasas del hospedador que podrían alterar la homeostasis intestinal; péptidos no ribosómicos y polipéptidos con actividad antibacteriana e inmunomoduladora, de manera que se proponen como posibles promotores de la disbiosis de la microbiota intestinal y la inflamación.23 Por otra parte, se han identificado genes que codifican para hidrolasas como la fucosidasa, la hexosaminidasa y la beta-galactosidasa; glicosiltransferasas y para otras 22 proteasas, de las cuales 20 son cistein proteasas, una serin proteasa y otra aspartato proteasa; que podrían relacionarse con las sintomatología de ciertos individuos. (véase ilustración 3) Las cistein proteasas son las enzimas proteolíticas mayoritariamente secretadas por ST4 y ST7, que participan en la proliferación, diferenciación y desarrollo de la patogenia.11 Se identifican dos tipos de cistein proteasas: a) Legumaina: se localiza en la superficie del protozoo y presenta en su extremo C-terminal abundantes residuos de asparagina con actividad autocatalítica, de manera que las pro- enzimas se unen a estos residuos para convertirse en sus formas activas. Esto se produce más rápidamente a un PH óptimo de 4, en cambio en el colon el valor de PH es más elevado por lo que se sugiere que Blastocystis spp crea un microambiente ácido para activar la legumaina y así promover su supervivencia.21 b) Catepsina B: es una proteína que consta de dos cadenas polipeptídicas con uniones disulfuro. Se sintetiza como zimógeno y para su activación se requiere la ruptura endoproteolítica de su propéptido. Este último consta de una secuencia conservada de 20 aminoácidos con residuos de asparagina a los cuales se une la legumaina para convertir la catepsina B en su forma activa.21 Ilustración 3. Mecanismo patogénico de Blastocystis spp [23] Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 10 3.3 COINFECCION Blastocystis spp raramente causa monoinfección en individuos sintomáticos, sino que suele asociarse a parásitos, bacterias e incluso virus que podrían influir en la severidad de los síntomas modificando el conocimiento que tenemos hasta ahora sobre la virulencia del protozoo. Este se ha observado asociado con mayor frecuencia a Endolimax nana, Giardia intestinalis y Entamoeba histolytica/dispar ya que comparte con estos la sintomatología que produce en el hospedador, la vía y condiciones de transmisión (condiciones higiénicas y socioeconómicas deficientes). (Véase Tabla 2). Ciertos estudios muestran que parásitos como Giardia, Entamoeba, Plasmodium y Cryptosporidium son portadores de virus como Rotavirus y Adenovirus que estimulan la respuesta inflamatoria, favoreciendo la infección y persistencia del parásito en el hospedador. Hay muy pocas investigaciones acerca de la asociación entre virus y Blastocystis spp, si bien hasta ahora solo se ha visto que algunas partículas víricas aparecen en el citoplasma de la morfología vacuolar, pero aún se desconoce cuál es el mecanismo por el cual el protozoo incorpora al virus en su interior.9 Tabla 2. Estudios de coinfección 4. ENFERMEDADES 4.1 SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo cuya prevalencia oscila entre el 10 y 25 % en todo el mundo; si bien no es mortal, tiene un gran impacto socioeconómico y sanitario. La causa del SII aún se desconoce, pero su aparición se asocia a factores como la dieta, la microflora intestinal, inflamación, factores genéticos y ambientales. LUGAR MONO- INFECCIÓN CO-INFECCIÓN CON BLASTOCYSTIS SPP N.º MUESTRAS POSITIVAS Referencia bibliográfica BOLIVIA 42 E. coli E.Nana Giardia Duodenalis 60 28 14 144 [17] COLOMBIA 3 Entamoeba histolytica+ Entamoeba coli+Endolimax nana+ Trichuris trichiura + Iodamoeba bütschlii) 20 125 [18] Giardia 17 SYDNEY 71 Giardia Dientamoeba fragilis Endolimax nana Cryptosporidium Entamoeba coli Entamoeba histolytica/dispar complex Otros 5 2 4 1 1 1 4 91 [19] TURQUÍA 76 Giardia lamblia+ E. histolytica/dispar +Cryptosporidium sp.+Hymenolepis nana +Enterobius vermicularis 14 94 [20] Rotavirus, Adenovirus 4 Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 11 Dentro de estos destacamos las infecciones parasitarias, especialmente las causadas por protozoos como Blastocystis spp.22 Actualmente se intenta esclarecer si es el causante del SII 23 donde los ST1 y ST3 son los más frecuentes, aunque podría no ser el único agente causal.24 Si Blastocystis spp fuera uno de los responsables del SII cabría esperar que en estos el protozoo apareciera con mayor frecuencia que en los individuos sanos. Los resultados de algunos estudios confirman esta hipótesis, en cambio en otros no encuentran una correlación significativa. No obstante, también se propone que la alteración del tracto intestinal propicia un ambiente adecuado para la proliferación del protozoo, por lo que la infección podría indicar un daño previo más que la causa del SII.25 Blastocystis spp modula la respuesta inmune del hospedador para poder invadir, colonizar y sobrevivir más fácilmente en el tracto intestinal23, además de alterar la integridad y la función defensiva del mismo. Esto lo consigue mediante distintos mecanismos detallados a continuación, lo que explica el meteorismo, el dolor abdominal y los cambios en la defecación característicos del SII26 reforzando la teoría que apoya su papel patógeno en el ser humano27 Aumento de la permeabilidad intestinal Las células del epitelio intestinal están ligadas por las uniones estrechas (UE) intercelulares, constituidas por un complejo de varias proteínas transmembrana. Estas se unen a las fibras de actomiosina del citoesqueleto de las células del epitelio intestinal mediante unas proteínas adaptadoras (ZO) implicadas en la permeabilidad celular.27. Blastocystis spp invade y coloniza la lámina propia, la submucosa y la capa muscular de la mucosa del colon, mediante la liberación de proteasas y hialuronidasa28,29 Esta es una enzima presente en tejidos y fluidos del hospedador, encargada de la despolimerización del ácido hialurónico implicado en el mantenimiento y estabilización de las proteínas de la matriz extracelular. Como consecuencia se desencadena un daño tisular acompañado de la pérdida de la integridad de la mucosa intestinal y el aumento de la permeabilidad30. Por otro lado, secreta cistein proteasas que evaden el sistema inmune del hospedador mediante la degradación de proteínas del mismo. Estas junto con las glicosiltransferasas activan la Rho quinasa que favorece la fosforilación de la cadena ligera de miosina. Esto produce la formación de fibras de actina de estrés y, por tanto, un aumento de la contracción de las fibras de actomiosina ancladas a las uniones estrechas por lo que se altera la permeabilidad intestinal. 28,31 En el epitelio intestinal abundan los receptores PAR-2 acoplados a proteína G, los cuales se activan por la tripticasa de mastocitos y por proteasas luminales y propias de patógenos como Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 12 son las serin proteasas de Blastocystis spp 32, detectadas a altos niveles en pacientes con SII. Estas se unen al extremo N-terminal de estos receptores, los activan y facilitan la apertura de las uniones estrechas permitiendo el paso de agua y electrolitos al lumen intestinal lo que genera la diarrea en el hospedador. Este aumento de la permeabilidad produce que las proteasas luminales puedan acceder más fácilmente a los ganglios de la submucosa para activar los PAR de las neuronas entéricas y causar hipersensibilidad, contracciones musculares a nivel intestinal y el dolor abdominal y generalizado característico de este trastorno. 23(Véase ilustración 3). Por otro lado, estos antígenos luminales favorecen la activación de células inmunitarias en la submucosa del hospedador, produciendo un estado inflamatorio leve pero crónico. La inflamación local induce la liberación de mediadores que activan los mastocitos próximos a las terminaciones nerviosas entéricas lo que explica también el dolor abdominal en el SII. 23,26,32 Deficiencia de mucus La capa mucosa del intestino constituye una barrera protectora entre el protozoo y las células del hospedador. Esta consta de las células caliciformes, glándulas unicelulares encargadas de presentar los antígenos luminales a las células dendríticas de la lámina propia; y de la producción de moco. Este se compone de carbohidratos y unas proteínas denominadas mucinas, y así atrapa a los agentes extraños impidiendo su movilidad y capacidad de alimentarse.28 Blastocystis spp secreta hidrolasas y cistein proteasas que atacan los tejidos del hospedador y degradan las glicoproteínas del moco que utilizará como fuente de nutrientes y así poder sobrevivir en el medio intestinal formando un microambiente propio y aumentando a su vez la permeabilidad intestinal.23Posteriormente, con el fin de proteger al hospedador, el sistema inmune activa inicialmente la respuesta Th2 liberando IL-13 e IL-4 encargadas de la hiperplasia de las células caliciformes aumentando la producción de moco. Apoptosis Este es un proceso donde se eliminan las células no deseadas en el hospedador bajo unas determinadas condiciones y es producido tanto por el ST4 como ST7 de Blastocystis spp. Estudios in vitro muestran que el ST7, pero no el ST4, produce un incremento de la apoptosis de los enterocitos humanos, lo que sugiere que este protozoo tiene especificidad por el hospedador.30 Durante la invasión e infección por Blastocystis spp se activan los mecanismos apoptóticos del hospedador, con el fin de destruir los enterocitos infectados. Pero este proceso tiene un efecto antiinflamatorio, lo que es aprovechado por el protozoo para facilitar la colonización lo que explica que durante la infección la respuesta inflamatoria del hospedador sea limitada27. Estudios en ratones proponen que la modulación de la rho quinasa por las cistein y Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 13 glicosiltransferasas del protozoo anteriormente citadas, también activa la caspasa 9 necesaria para la activación de la caspasa 3, la cual permite la apoptosis de los enterocitos intestinales. No obstante, esto tiene como fin la pérdida de las ZO-1 y la consiguiente pérdida de la función y aumento de permeabilidad del epitelio intestinal 23,27,31,33 (Véase ilustración 3) Inmunomodulación Blastocystis spp está implicado en el desarrollo de enfermedades inflamatorias, aunque también autoinmunes4.Para ello, inicialmente invade al hospedador lo que activa la respuesta innata generando un aumento del óxido nítrico (NO) implicado en el mantenimiento de la homeostasis y defensa del hospedador. La enzima óxido nítrico sintasa (iNOS) es la responsable de la transformación de L- arginina en este sustrato, tanto en macrófagos como en las células del epitelio intestinal.25 Como Blastocystis spp es susceptible al NO inhibe la iNOS y así facilita su supervivencia, genera daño celular y la disfunción del epitelio intestinal. La respuesta inmunitaria depende del equilibrio entre las respuestas proinflamatorias y antiinflamatorias, por lo que un cambio en este es utilizado por el protozoo para colonizar al hospedador. Blastocystis spp libera cistein proteasas implicadas en la producción de citoquinas proinflamatorias como son IFN-γ, IL12 y TNF-α, las cuales están muy aumentadas en individuos inmunosuprimidos. Así pues, la colonización estimula la respuesta local especifica del hospedador incluyendo células T, monocitos o macrófagos y/o células NK. La IL12 estimula las células NK y las células T para la producción de IFN-γ y además disminuye la expresión de IL13. Por lo tanto, la sobreexpresión de IL12 en el hospedador favorece el paso de la respuesta Th2 inicial a una respuesta Th1 y a la inhibición de la respuesta fisiológica ante la infección. Como consecuencia, se produce la disminución de las células caliciformes, y por lo tanto la depleción de moco a nivel intestinal.27 (Véase ilustración 3) Por otro lado, este protozoo libera serin proteasas que activan las proteínas ERK, JNK y p38 que participan en la vía de las MAP quinasas induciendo la producción de otras citoquinas proinflamatorias tales como IL-1β, IL-6 y TNF-α. En cambio, las cistein proteasas también tienen la habilidad de inducir la liberación de estas citoquinas, pero independientemente de esta vía.33 La respuesta inmune del hospedador comprende otras citoquinas con actividad antinflamatoria como por ejemplo IL10. Esta es liberada por linfocitos en fases tardías de la respuesta inmunitaria y presenta una función reguladora inhibiendo la producción de citoquinas proinflamatorias. En individuos inmunosuprimidos está disminuida, por consiguiente, aumenta Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 14 la infiltración de neutrófilos y la adhesión de eosinófilos lo que contribuye a la inflamación, disfunción y aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal. Blastocystis spp favorece la liberación del factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF); y de citoquinas proinflamatorias como la IL8; las cuales tienen una destacable actividad quimiotáctica atrayendo a células inmunitarias. Este proceso se desarrolla a partir de la activación del factor NFKB, el cual habitualmente se encuentra inactivo en el citoplasma celular debido a su unión a las proteínas inhibitorias IkB. Las cistein proteasas y la unión de ligandos específicos de Blastocystis spp (lipoproteínas, flagelina…) a receptores Toll (TLRs) localizados en la mucosa intestinal, da lugar a la activación de este factor y por lo tanto se altera la homeostasis intestinal, aumentando la permeabilidad e iniciándose el proceso inflamatorio. 4,34 El anticuerpo producido principalmente en el revestimiento mucoso del tracto intestinal en respuesta a la infección por Blastocystis spp. es la inmunoglobulina A (IgA) aunque también IgG, IgM e IgE.28 La IgA está implicada en la función defensiva de la mucosa intestinal evitando la adherencia y la absorción de patógenos y toxinas. Las cistein y aspartato proteasas secretadas por Blastocystis spp se unen y degradan la IgA, esto favorece la evasión del sistema inmune, la supervivencia y colonización del intestino del hospedador. La deficiencia de IgA aumenta el riesgo de otras infecciones parasitarias como giardiasis, enfermedades alérgicas y autoinmunitarias.22 4.2 URTICARIA En algunos estudios se establece una relación directa entre la presencia de Blastocystis spp en el hospedador y el desarrollo de manifestaciones extraintestinales, tales como urticaria y dermatitis en la piel. En estos sujetos no se advierte la asociación de Blastocystis spp con otros microorganismos y además se requiere una cantidad mínima de este protozoo. En cambio, aún se desconoce si este es capaz de alcanzar otras localizaciones fuera del tracto digestivo o bien ha llegado de manera accidental o debido a una colonización secundaria tras una infección inicial por otro microorganismo.2,35 La urticaria es una enfermedad con manifestaciones clínicas variables, producida por múltiples causas como enfermedades autoinmunitarias, intolerancias alimenticias e infecciones parasitarias. Los parásitos inducen la respuesta inmune del hospedador mediante distintos mecanismos en función de su ciclo biológico. Por lo general las infecciones por estos producen un aumento de las inmunoglobulinas E (IgE) en el hospedador, pero este aumento es hasta cuatro veces mayor cuando el parásito es un protozoo35. Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 15 Los antígenos de Blastocystis spp inducen la respuesta alérgica en el hospedador, mediante la activación de linfocitos Th2 específicos que favorecen la liberación citoquinas proinflamatorias como IL3, IL4, IL5 e IL13; además de la producción de IgE y activación de mastocitos. Estos últimos, al igual que eosinófilos y basófilos son productores de histamina, lo que da lugar a breves episodios de urticaria.35 La infección por este protozoo también induce estrés oxidativo, que es un desequilibrio en la producción de radicales libres y moléculas antioxidantes. En respuesta a los antígenos, los macrófagos y fagocitos que participan en la inflamación aumentan la liberación de radicales libres, tales como superóxidos (O2 ●) e hidroxilos (OH●)36. Los radicales libres están implicados en la peroxidación lipídica, deterioro de proteínas del hospedador y destrucción del ADN. Esto se evidencia por el aumento de malodialdehído (MDA) y la enzima mieloperoxidasa en los individuos infectados por Blastocystis spp. El MDA es un producto de la peroxidación lipídica, mientras que la mieloperoxidasa favorece la liberación de radicales libres responsables del daño en las proteínas del hospedador. En los individuos infectados las células fagocitarias aumentan los niveles de peróxido de hidrogeno, el cual se convierte en radical hidroxilo que participa en el daño proteico y produce el aumento de MDA con la consiguiente peroxidación lipídica.36 Ante este daño oxidativo aumentan las moléculas antioxidantes en el hospedador, pero llega un momento que el aumento de la carga parasitaria es tal que el efecto de los antioxidantes se anula. Así pues, se desarrolla la infección que puede manifestarse en reacciones en la piel tales como urticaria crónica.36 4.3 CÁNCER Las células del colon localizadas en la superficie del tracto intestinal tienen una función defensiva ya que actúan como barrera mecánica, y están implicadas en la respuesta inmune de la mucosa intestinal evitando la invasión de patógenos. Estudios in vitro muestran una mayor capacidad proliferativa y daño oxidativo cuando Blastocystis spp infecta las células carcinógenas del colon (HCT116). Pero aún se desconoce la causa, por lo que se está buscando una posible explicación en la variabilidad del subtipo.37 Blastocystis spp disminuye la respuesta inmunitaria en el hospedador en los primeros estadios del cáncer colorrectal asegurando su supervivencia y además sus antígenos inducen las citoquinas inflamatorias IL6 e IL8 en un intento de destruir al protozoo. Su liberación junto a especies reactivas de oxígeno (ROS), justifica la mayor capacidad proliferativa de las células cancerígenas.37 Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 16 Los antígenos del ST3 producen un incremento de la catepsina B que aumenta la motilidad de las células cancerígenas y la expresión del TGF-β, factor de crecimiento que contribuye al crecimiento tumoral e induce la angiogénesis. Por otro lado, la proteína p53 es supresora de tumores y se encuentra muy aumentada en el desarrollo de procesos cancerígenos. Estudios recientes sugieren que cuando ST3 coloniza células cancerígenas del colon disminuyen significativamente el IFN-γ y p53, lo que explica la reducción de la apoptosis y el aumento de la proliferación celular.37 CONCLUSIONES Se requieren más investigaciones acerca del papel de Blastocystis spp en el ser humano para poder dar respuesta a si este protozoo mantiene una relación simbiótica con el hospedador formando parte de la microbiota; o bien es la causa de la disbiosis intestinal asociada con el desarrollo de los síntomas en el ser humano. La virulencia de Blastocystis spp se asocia con los subtipos del mismo en presencia de otros factores relacionados con el hospedador, el protozoo y el medio. Esta también se encuentra asociada a la secreción de proteasas y a la forma ameboide, que presenta mayor capacidad de adherencia al epitelio intestinal y fagocita bacterias de la microbiota que podrían desarrollar la actividad proteasa. Por otro lado, la coinfección de Blastocystis spp con otros patógenos con los que comparte vía y condiciones de transmisión también se asocia con la virulencia dado que empeora los síntomas en el hospedador. Blastocystis spp usa distintos mecanismos para invadir y colonizar los tejidos del hospedador para ello secreta proteasas y otras enzimas como la hialuronidasa. Por otra parte, utiliza las proteasas para causar daño al hospedador por lo que altera la homeostasis intestinal aumentando la permeabilidad lo que induce la diarrea y el dolor abdominal del SII. También genera estrés oxidativo y modula la respuesta inmunitaria del hospedador facilitando su supervivencia y promoviendo el desarrollo de reacciones alérgicas (urticaria) y el aumento de la proliferación celular en el cáncer de colon. Dado lo expuesto es esencial profundizar en el conocimiento sobre este protozoo para poder entender la relación que mantiene con el hospedador, y de qué manera está implicado en el desarrollo de la enfermedad. BIBLIOGRAFÍA 1. Coco V, Molina N, Basualdo J, Córdoba M. Blastocystis spp.: avances, controversias y desafíos futuros. Revista Argentina de Microbiología. 2017;49(1):110-118. Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 17 2. Stensvold C, Clark C. Current status of Blastocystis: A personal view. Parasitology International. 2016;65(6):763-771. 3. Jeremiah S, Parija S. Blastocystis: Taxonomy, biology and virulence. Tropical Parasitology. 2013;3(1):17-25. 4. Lepczyńska M, Białkowska J, Dzika E, Piskorz-Ogórek K, Korycińska J. Blastocystis: how do specific diets and human gut microbiota affect its development and Pathogenicity? European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases [Internet]. 2017 [citado 20 de abril 2017]. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s10096-017- 2965-0 5. CDC - Blastocystis - Biology [Internet]. Cdc.gov. 2017 [citado 10 de marzo de 2017]. Available from: https://www.cdc.gov/parasites/blastocystis/biology.html 6. Andersen LO, Stensvold CR. Blastocystis in Health and Disease. Are we moving from a clinical to a public health perspective? J Clin Microbiol. 2016;54(3):524–528. 7. Scanlan P, Stensvold C, Rajilić-Stojanović M, Heilig H, De Vos W, O'Toole P et al. The microbial eukaryote Blastocystisis a prevalent and diverse member of the healthy human gut microbiota. FEMS Microbiology Ecology. 2014;90(1):326-330. 8. Nourrisson C, Scanzi J, Pereira B, NkoudMongo C, Wawrzyniak I, Cian A, et al. Blastocystis is associated with decreased of fecal microbiota protective bacteria: comparative analysis between patients with irritable bowel syndrome and control subjects. PLoS One. 2014;9 9. Scanlan P, Stensvold C. Blastocystis: getting to grips with our guileful guest. Trends in Parasitology. 2013;29(11):523-529. 10. Alfellani MA, Stensvold CR, Vidal-Lapiedra A, Onuoha ES,Fagbenro-Beyioku AF, Clark CG. Variable geographic distribution of Blastocystis subtypes and its potential implications. ActaTrop. 2013; 126:11-8 11. Abdel-Hameed D, Hassanin O. Proteaese activity of Blastocystis hominis subtype 3 in symptomatic and asymptomatic patients. Parasitology Research. 2011;109(2):321-327. 12. Roberts T, Stark D, Harkness J, Ellis J. Update on the pathogenic potential and treatment options for Blastocystis sp. Gut Pathogens. 2014; 6:17. 13. Tan T, Suresh K, Smith H. Phenotypic and genotypic characterisation of Blastocystis hominis isolates implicates subtype 3 as a subtype with pathogenic potential. Parasitology Research. 2008; 104:85-93. 14. Mirza H., Tan K. S. 2009. Blastocystis exhibits inter- and intra-subtype variation in cysteine protease activity. Parasitol. Res. 104:355–361 Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. https://link.springer.com/article/10.1007/s10096-017-2965- https://link.springer.com/article/10.1007/s10096-017-2965- https://www.cdc.gov/parasites/blastocystis/biology.html 18 15. Rajamanikam A, Govind S. Amoebic forms of Blastocystis spp. - evidence for a pathogenic role. Parasites & Vectors. 2013; 6:295. 16. Vassalos C, Spanakos G, Vassalou E, Papadopoulou C, Vakalis N. Differences in Clinical Significance and Morphologic Features of Blastocystissp Subtype 3. American Journal of Clinical Pathology. 2010;133(2):251-258. 17. Santalla J, Montaño W. Frecuencia de Blastocystis sp. y otros parásitos intestinales en niños entre 3 meses a 13 años provenientes del Hospital Municipal Corea de la Ciudad de El Alto[tesis]. Bolivia: Universidad Mayor de San Andrés; 2013. 18. Ramírez J, Sánchez L, Bautista D, Corredor A, Flórez A, Stensvold C. Blastocystis subtypes detected in humans and animals from Colombia. Infect Genet Evol. 2014; 22:223-228. 19. Roberts T, Stark D, Harkness J, Ellis J. Subtype distribution of Blastocystis isolates identified in a Sydney population and pathogenic potential of Blastocystis. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 2012;32(3):335-343. 20. Dagci H, Kurt Ö, Demirel M, Mandiracioglu A, Aydemir S, Saz U, et al. Epidemiological and diagnostic features of Blastocystis Infection in symptomatic patients in Izmir province, Turkey. Iranian J Parasitol. 2014; 9:519-529. 21. Nourrisson C, Wawrzyniak I, Cian A, Livrelli V, Viscogliosi E, Delbac F et al. On Blastocystis secreted cysteine proteases: a legumain-activated cathepsin B increases paracellular permeability of intestinal Caco-2 cell monolayers. Parasitology. 2016;143(13):1713-1722. 22. Nagel R, Traub R, Kwan M, Bielefeldt-Ohmann H. Blastocystis specific serum immunoglobulin in patients with irritable bowel syndrome (IBS) versus healthy controls. Parasites Vectors. 2015;8(453):1–13. 23. Poirier P, Wawrzyniak I, Vivarès C, Delbac F, El Alaoui H. New Insights into Blastocystis spp.: A Potential Link with Irritable Bowel Syndrome. PLoS Pathog. 2012;8(3): e1002545. 24. Mirza H, Wu Z, Kidwai F, Tan K. A Metronidazole-Resistant Isolate of Blastocystis spp. Is Susceptible to Nitric Oxide and Downregulates Intestinal Epithelial Inducible Nitric Oxide Synthase by a Novel Parasite Survival Mechanism. Infect Immun.2011;79(12):5019- 5026. 25. Khademvatan S, Masjedizadeh R, Rahim F, Mahbodfar H, Salehi R, Yousefi-Razin E et al. Blastocystis and irritable bowel syndrome: Frequency and subtypes from Iranian patients. Parasitology International. 2017;66(2):142-145. Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o. 19 26. Wawrzyniak I, Poirier P, Viscogliosi E, Dionigia M, Texier C, Delbac F et al. Blastocystis, an unrecognized parasite: an overview of pathogenesis and diagnosis. Therapeutic Advances in Infectious Disease. 2013;1(5):167-178. 27. Yakoob J, Abbas Z, Usman M, Sultana A, Islam M, Awan S et al. Cytokine changes in colonic mucosa associated with Blastocystis spp. subtypes 1 and 3 in diarrhoea- predominant irritable bowel syndrome. Parasitology. 2014;141(7):957-969. 28. Abdel-Hafeez E, Ahmad A, Abdelgelil N, Abdellatif M, Kamal A, Hassanin K et al. Immunopathological assessments of human Blastocystis spp. in experimentally infected immunocompetent and immunosuppresed mice. Parasitology Research. 2016;115(5):2061- 2071. 29. Chandramathi S, Govind Suresh K. Mahmood A., Kuppusamy Urinary hyaluronidase activity in rats infected with Blastocystis hominis-evidence for invasion? Parasitol Res (2010). 106(6):1459–1463 30. Wu Z, Mirza H, Teo J, Tan K. Strain-Dependent Induction of Human Enterocyte Apoptosis by Blastocystis Disrupts Epithelial Barrier and ZO-1 Organization in a Caspase 3- and 9- Dependent Manner. BioMed Research International. 2014;1-11. 31. Mirza H, Wu Z, Teo J, Tan K. Statin pleiotropy prevents rho kinase-mediated intestinal epithelial barrier compromise induced by Blastocystis cysteine proteases. Cellular Microbiology. 2012;14(9):1474-1484. 32. Wawrzyniak I, Texier C, Poirier P, Viscogliosi E, Tan K, Delbac F et al. Characterization of two cysteine proteases secreted by Blastocystis ST7, a human intestinal parasite. Parasitology International. 2012;61(3):437-442. 33. Ajjampur S, Tan KS. Pathogenic mechanisms in Blastocystis spp. - Interpreting results from in vitro and in vivo studies. Parasitology International. 2016;65(6):772-779. 34. Teo J, MacAry P, Tan K. Pleiotropic Effects of Blastocystis spp. Subtypes 4 and 7 on Ligand-Specific Toll-Like Receptor Signaling and NF-κB Activation in a Human Monocyte Cell Line. PLoS ONE. 2014;9(2): e89036. 35. Lepczyńska M, MS, Chen.W, MD, Dzika E. Mysterious chronic urticaria caused by Blastocystis spp.? International Journal of Dermatology 2016, 55 (3), 259–266 36. Chandramathi S, Suresh K, Shuba S, Mahmood A, Kuppusamy U. High levels of oxidative stress in rats infected with Blastocystis hominis. Parasitology.2010;137(4):605-11. 37. Kumarasamy V, Kuppusamy U, Samudi C, Kumar S. Blastocystis sp. subtype 3 triggers higher proliferation of human colorectal cancer cells, HCT116. Parasitology Research. 2013;112(10):3551-3555. Es te tr ab aj o tie ne u na fi na lid ad d oc en te . L a Fa cu lta d de F ar m ac ia n o se h ac e re sp on sa bl e de la in fo rm ac ió n co nt en id a en e l m is m o.