UNIVERSIDADCOMPLUTENSEDE MADRID FACULTADDE MEDICINA ESTUDIO DEL VACIAMIENTO Y DEL REFLUJO GÁSTRICO DUODENAL TRASLA CIRUGíA DEL ESTOMAGO TESISDOCJORAL JOSERAMONNUNEZPEÑA Dkrctor: Dr. D. CARWSMARTÍNEZRAMOS Profesor Titular de Cirugía Facultad de CERTIFICO: AUTORIZO: D. CARLOS MARTíNEZ RAMOS. Profesor Titular de Cirugía, de la Medicina de la Universidad Complutense de Madrid Que O. José Ramón Núñez Peña ha realizado bajo mi dirección el trabajo titulado “ Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugia del estómago “, y por considerar que reune las condiciones necesarias a O. José Ramón Núñez Peña para presentar dicho trabajo como Tesis Doctoral. Madrid, 20 de Abril de 1993 U 1• Fdo. : Prof. C. Martinez Ramos •0 CIUDAD UNIVERSITARIA 25040 MAURID UNiVERSIDAD COMflLUTENSE FACULTAD CE MEDICINA DERAÍ’?TAMENTO DE CIRUCIA D. JOSE LUIS BALIBREA CANTERO, CATEDRATICO NUMERARIO DE LA FACULTAD DE MEDICINA Y DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGíA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID, CERTIFICA: Que la Tesis Doctoral “Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago”, realizada por D. José Ramón Núñez Peña, bajo la dirección del Prof. Carlos Martínez Ramos, ha sido considerada por el Consejo del - Departamento apta para ser presentada ante el — Tribunal Calificador. Y para que conste y obre los efectos oportunos, firma el presente certificado en Madrid, a treinta de Abril de mil novecientos noventa y tres. EL DIRECTOR DE DEL DEPARTAMENZQ CIRUGíA Yc.JQ (1 J ‘V 4 A Mar, Beatñzy Can’os A mispid¡rs Cualquier trabajo de investigación supone siempre una ardua tarea, sin embargo cuando se cuenta con la colaboración que yo he tenido, las dificultades son mínimas y los errores, por tanto, no pueden achacarse más que a uno mismo. Quisiera en primer lugar, expresar mi más sincero agradecimiento y admiración al Profesor Carlos Martínez Ramos, Director de esta Tesis, el cual a lo largo de los años ha representado dos de las cosas más importantes que se pueden ser, mi maestro y mi amigo. El me inició en el mundo de la cirugía, haciéndome partícipe de su gran afán investigador, manteniendo siempre una línea investigadora clara, en muchas ocasiones pionera aunque siempre prudente y crítica. Pero por encima de todo, ha sabido inculcar a sus colaboradores su profundo respeto hacia el enfermo. Su permanente colaboración y estímulo han sido imprescindibles para llevar a cabo este estudio. Deseo expresar asimismo mi gratitud al Profesor Santiago Tamames Escobar. en cuya Cátedra de Cirugía se ha realizado esta Tesis. Ha demostrado siempre una mentalidad abierta, permitiéndonos trabajar libremente, aun cuando en muchas ocasiones el tema en cuestión, estuviera sometido a una gran controversia e incluso a las más duras críticas. Su permanente apoyo y consideración ha significado un constante refuerzo en nuestro ánimo para seguir adelante en el trabajo. Agradezco al Dr. Jesús del Olmo, Jefe del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitario “San Carlos”, la inmejorable colaboración prestada por parte de todos los miembros del Servicio que él dirige y donde se han realizado la totalidad de los estudios gammagráficos incluidos en este trabajo. El Dr. Enrique Meroño, con el que diseñamos la técnica e iniciamos los primeros estudios. El Dr. Luis Lapeña. continuador de la misma, cuyas sugerencias y modificaciones han sido siempre de la máxima utilidad. El Dr. Alejandro Prensa sin cuya inestimable ayuda no hubiese sido posible la realización del estudio estadístico. Y a todo el personal de este Departamento, en especial a las Srtas. Paloma Hijar y M0 Luz Sanz que han realizado la parte más ingrata del trabajo. También quisiera agradecer a mis compañeros y amigos Dra. Pilar Pardo, Dr. Eduardo Soriano y Dra. Isabel Solano su incondicional y desinteresada ayuda, y aunque los distintos rumbos profesionales han determinado que no estemos juntos en el momento actual, gran parte de este trabajo se debe a ellos. A mi mujer y a mis hijos, que me han ayudado a superar los momentos difíciles, soportando mi mal humor y la falta de dedicación durante estos meses. Indice Estudio del vacIamiento gást,ieo y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago .j. R. Núñez INDICE 1. Introducción - Evolución histórica - Función motora gástrica Anatomía funcional del estómago Fisiología motora gástrica - Vaciamiento gástrico Factores extrínsecos Factores intrínsecos - Fisiología gástrica pastoirugia - Métodos de estudio de la motilidad gastrointestinal 1 20 20 22 32 34 36 37 41 2. Material - Grupos I~ A.1 A.2 A.3 A.4 - Grupo IV 6.1 6.4 B.3 6.4 - Grupo V ti y ¡It Factores etiopatogénicos Sintomatología Diagnóstico Indicación quirúrgica Factores etiopatogénicos Sintomatología Diagnóstico Indicación quirúrgica 3. Método - 1 Método quirúrgico 1 .1 Vagotomía Gástrica Proximal 1 .2 Vagotomía Selectiva 1.2.1 Piloroplastia de Heineke-Mikulicz 1 .2.2 Gastro-duodenostomía de Jaboulay 1 .2.3 Gastro-yeyunostomía transmesocólica 57 58 61 65 66 67 68 72 73 74 90 93 94 96 Ind¡ce 1 Estudio del vac,arrwento gético y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago .j. R. Núñez 1 .3 Gastrectomía subtoral Billroth II 97 1 .4 Gastro-yeyunostomía en “Y” de Roux- 19 de Tanner 98 - 2 Método gammagráfico 2.1 Reflujo entero-gástrico 101 2.2 Vaciamiento gástrico 107 - 3 Método estadístico 113 4. Resultados - Resultados clínicos 1 .1 Complicaciones intraoperatorias 115 1.2 Complicaciones postoperatorias 116 1 .3 Resultados tardíos 117 - Resultados gammagráficos 2.1 Reflujo entero-gástrico 2.1.1 Preoperatorio 124 2.1.2 Postoperatorio 135 2.2 Vaciamiento gástrico 2.2.1 Preoperatorio 148 2.2.2 Postoperatorio 154 - Resultados estadísticos 3.1 Reflujo entero-gástrico 163 3.2 Vaciamiento gástrico 182 5. Discusión 201 6. Conclusiones 235 7. Bibliografía 238 índice ji Introducción Estudio del vaciamiento gástnco y del re~Iujo duodenal tras la cIrugía del estómago. JA. Nófiez EVOLUCION HISTORICA A pesar de que fue el cirujano vienés Theodor Billroth quien en las tres últimas décadas del siglo XIX revolucioná la cirugía gástrica, existen antecedentes previos en la literatura referentes a intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo sobre el estómago. Así, fue en 1383 cuando apareció descrita en “La Grande Chirurgie’, la primera operación gástrica llevada a cabo por Guy de Chauliac, intervención que se realizó en una herida gástrica penetrante. El material de sutura utilizado en esta operación estaba constituido por tejidos animales tales como, tendones y segmentos de fascia. A finales del siglo dieciséis, Johann Scheenck<2> comunicó un caso de remisión y cierre espontáneo de una fístula gástrica causada por una herida de lanza. Casos similares fueron observados durante los dos siglos siguientes. En 1 767 Nolleson trató con éxito la herida gástrica de un soldado, producida por un sable, mediante la sutura de la misma y apósitos impregnados en vino. En 1803. Jacob Helm~4> en Viena estudié, por primera vez, la secreción gástrica en un paciente que sufrió una perforación de una úlcera gástrica y que posteriormente determinó la aparición de una fístula gastrocutánea. Fue posteriormente, en 1833, cuando William 8eaumont~5> describió sus experiencias sobre la secreción y funcionalismo gástrico, llevadas a cabo durante largo tiempo y efectuadas a través de la observación y estudio de la fístula gástrica del soldado Alexis St. Martin, con el que convivió en la Base militar de Fort Crawford (Wisconsin> desde el año 1 825. Una de sus observaciones mas significativas, fue la de establecer que el estómago necesitaba de un estímulo como la comida, para provocar la secreción de jugo gástrico. Fueron Johannes Muller<&> y Theodor Introducción 1 Estudio del vac,amiento q~nieo y del reflujo duodenal tras la cirw Similares intervenciones efectuadas para la extracción de cuerpos extraños, fundamentalmente cuchillos y tenedores, que en la mayoría de los casos no producían, al menos inicialmente, sintomatología a sus portadores, fueron publicadas por Becker, Georg Handell, Benno Crede y otros durante los siglos XVII, XVIII y XIX. Posteriormente, a mediados del siglo XIX, empiezan a realizarse gastrostomías terapéuticas como método de tratar diferentes patologías esofágicas que impedían la ingestión oral de alimentos. De esta forma, es Sedillot<12> en 1846 quien introduce el término “ gastrostomía” tras efectuar con éxito la misma en tres animales de experimentación. Sin embargo, desafortunadamente el primer paciente que interviene con esta técnica fallece, no siendo hasta 1875 cuando Sidney Jones<13> realiza en Londres la primera gastrostomía con éxito, en un niño afecto de una atresia esofágica. La realización de gastrostomías permitieron no solo, tratar diferentes patologías esofágicas, sino que fundamentalmente tras las realizadas de forma Introducción 2 Estudie del vaciamiento g~stnco y del reflujo duodenal iTas la cirugía del estómago. J.R. Núñez experimental en ovejas por el fisiólogo francés Pierre Flourens<14> en 1832, a través de las cuales introducía su dedo, estudiar las contracciones gástricas, así como la desaparición de las mismas tras efectuar una vagotomía, y por el contrario, determinar su permanencia tras la sección de la médula espinal a nivel del tercio inferior del tórax. Al mismo tiempo que se lograban efectuar con éxito estas primeras intervenciones de sutura de heridas gástricas y de gastrostomías terapéuticas, surge la primera idea de extirpar una porción enferma del estómago. Fue el cirujano alemán Christian Friedrich Michaelis, quien en 1 799 y tras observar el sufrimiento y la posterior muerte de su íntimo amigo Peter Middeleton como consecuencia de la estenosis pilórica producida por una neoplasia antral, considera la posibilidad de que tales lesiones pudieran ser extirpadas mediante la resección de la parte más distal del estómago. Sin embargo, nunca llevó a cabo dicha intervención en humanos tras experimentar sucesivos fracasos en resecciones efectuadas en animales. Por el contrario, fue su brillante discípulo Daniel Carr Theodor Merren<15>, quien a la edad de 20 años publica en 1810 el primer resultado satisfactorio después de realizar una pequeña resección del estómago distal y posterior anastomosis del duodeno con el estómago restante. Estas experiencias, debido fundamentalmente al clima bélico de esta época, no obtuvieron el suficiente eco dentro de la comunidad científica. No fue hasta el 1 8 de Marzo de 1 953 cuando Owsei Temkin señaló la importancia de las mismas en su conferencia dada en el Johns Hopkins Medical History Club y titulada “Sueños dejuventudde Meaenn. Fue quizás la dura crítica efectuada por uno de los cirujanos mas famosos de la época y profesor de cirugía en la Universidad de Góttingen, Konrad Lagenbeck<17>, quien tras decir sobre los trabajos de Michaelis y Merren “Yo Introducción 3 Estudio del vaciamiento géatnco del reflujo duodenal tres la cirugía del estomago J.R. Núñez considero esta operación como una forma de abandonar este mundo más rápidamente, pero intolerable para aquel que desee alargar su pasado”, lo que determinó que durante las siguientes 6 décadas no se produjeran avances en este tipo de cirugía. No fue hasta la muerte en 1865 del Profesor Schuh, director del departamento de Cirugía de la Alígemeines Krankenhaus de Viena, cuando esta Institución, publicat18> los requisitos del candidato para sucederle en el cargo en los siguientes términos: profesor de cirugía, del cual se pueda esperar la máxima proyección de la ciencia, un hombre que no solo sea conocido por su actividad quirúrgica práctica, sino también por su investigación en las áreas de fisiología y patología, que haya demostrado una especial aptitud como maestro, cirujano y escritor, que se encuentre aun en lo mejor de su vida, del cual pueda esperarse que represente las mas modernas tendencias en cirugía y su relación con la fisiología y fisiopatología, que sea capaz de establecer una escuela de cirugía en Viena, la cual proporcione prestigio y fama a a universidad y el máximo beneficio al pa(s Christian Albert Theodor Billroth que fue nombrado director de la Facultad de Cirugía de Viena en 1867, poseía todas las cualidades que habían hecho importante la medicina alemana a mediados del siglo XIX. Tenía experiencia tanto en fisiología experimental como en histología, así como un gran interés por la patología. Además, se había formado con el gran Bernhard von Langenbeck, indudablemente el más famoso e influyente ciru¡ano en los países de habla alemana. De esta forma comienzan los primeros estudios en los laboratorios quirúrgicos de Viena, llevados a cabo inicialmente por dos discípulos de Billroth, Introducción 4 Estudio del ~ac¡amíentogástTIco y del reflujo duodenal tras la cin4a del estómago. JA. Nófier Karl Gussenbauer y Alexander von Winiwater, quienes en 1874 realizan las primeras pilorectomías en perros con supervivencia de los mismos durante varios meses. Gussenbauer consideraba tan lógico la realización de estas resecciones, que pensó que era imposible el que antes nadie lo hubiera pensando y así, se encontró con los trabajos de Merren de 1810, sobre los cuales basó sus experiencias. Operaciones similares fueron llevadas a cabo en cadáveres, considerando los investigadores que esta operación era incluso más sencilla en humanos que en los perros de experimentación. Surge en este momento, la idea de realizar esta nueva técnica, no solo como tratamiento de enfermedades malignas, sino para tratar estenosis pilóricas producidas por procesos benignos. El primer intento de extirpar una porción del estómago distal en humanos fue llevado a cabo, no por el grupo de Viena, sino por el cirujano francés Jules Pean¿20> en 1879. Se procedió a la extirpación de un tumor antral, con posterior anastomosis del duodeno con la curvadura menor del remanente gástrico y cierre de la curvadura mayor. Desafortunadamente, la intervención fracasó y el paciente falleció al quinto día del postoperatorio. Aunque no se efectud la autopsia, un fallo en la sutura con la consiguiente peritonitis, fue la causa probable de muerte. La comunicación de Pean sobre el caso, no mencionaba ninguna experiencia personal con animales ni con cadáveres, ni se hacía ninguna referencia a los trabajos de Merren, Gussenbauer y Winiwater. La segunda pilorectomía fue realizada por Ludwig Rydygier<2122> en 1980 pero sin poder evitar que el paciente falleciera a las 1 2 horas de la intervención. El tercer intento de pilorectomía, esta vez con éxito, fue realizado por Billroth el 29 de Enero de 1881. La paciente, era una ame de casa de 43 años, Théresé Heller, afecta de una lesión maligna estenótica del estómago distal. Tras IntroducciÓn 5 Estudio del vaciamiento gáarnco y del reflujo duodenal tres a cirugía del estómago. JA. Núñez la extirpación de la lesión, el duodeno se anastomosó a la curvadura menor del remanente gástrico precediéndose a la sutura de la curvadura mayor. Como medio de sutura se emplearon puntos sueltos de seda. El curso postoperatorio fue satisfactorio aunque la paciente falleció 4 meses más tarde por carcinomatosis peritoneal. Billroth contaba con 52 años cuando realizó esta primera gastrectomía y describió el caso con gran detalle en una carta abierta<23> solicitada por el Dr. L. Wittelshofer, editor del Semanario Médico Vienes. Esta carta fue publicada 6 días después de efectuarse la operación y en ella Billroth efectuaba comentarios del tipo de: nuestra experiencia demuestra la viabilidad de esta operación. El objetivo de los futuros estudios debe de ser el de establecer las indicaciones y contraindicaciones así como la técnica a emplear en cada caso. Espero Que esta intervención sea un paso adelante para poder tratar a aquellos desafortunados que han sido consideradoscomo incurables hasta el momentoactual, o al menos ser capaces de aliviar su dolor. Pido perdón a todos aquellos a los que mi orgullo o el de mis colaboradores haya podido herir, pero les ruego que nunca másconsideren esta técnica como una locura, ya que ha sido realizada tras largos trabajos anatómicos, fisiológicos y técnicos, realizados por todos mis colaboradores y por mi mismo... En las dos siguientes resecciones realizadas por carcinoma antral, Billroth continuó efectuando la anastomosis duodeno-gástrica a nivel de la curvadura menor, y en ambos casos los pacientes fallecieron como consecuencia de la distensión de la curvadura mayor y obstrucción de la boca anastomótica. La cuarta gastrectomía con éxito, fue efectuada por Anton WóIf le<24>, mientras Billroth se encontraba de viaje fuera del país. En esta intervención el Introducción 6 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflulo duodenal tres la cinigia del est6n,ago. IR Núñez duodeno fue anastomosado a la curvadura mayor y se procedió al cierre de la curvadura menor. A partir de este momento, todas las gastrectomías llevadas a cabo por el grupo de Billroth se efectuaron de esta forma. El 1 5 de enero de 1885, Billroth operó a un paciente afecto de un gran carcinoma estenático del antro, realizándole de forma paliativa una gastro- yeyunostomía. Al comprobar que el enfermo no solo no se deterioraba, sino que por el contrario mejoraba, decidió proceder a la extirpación del tumor con cierre tanto del muñón duodenal, como del remanente gástrico. A partir de este momento surgió la denominada gastrectomía tipo Billroth II. En esta intervención Billroth fue ayudado por von Hacker. Lutwik von Hacker presentó una comunicación en el XIV Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía el 10 de abril de 1885 sobre gastrectomías y gastroenterostomías. En ella, von Hacker dijo que el Profesor Billroth había establecido previamente, que cuando un carcinoma se extendiera proximalmente tanto por la curvadura menor como mayor del estómago sería imposible, o por lo menos muy arriesgado, el realizar una gastroduodenostomía una vez extirpada la lesión. En estas circunstancias, el profesor Billroth aconsejaba inicialmente extirpar el tumor, a continuación cerrar el duodeno y el remanente gástrico, para posteriormente llevar a cabo una gastroenterostomía de Wólfler. En esta operación el asa aferente yeyunal se colocaba de izquierda a derecha y la boca anastomótica se efectuaba en la pared anterior del remanente gástrico en situación antecólica. El método de gastrectomía Billroth II fue aceptado lentamente y denominado como método atipico “ por Narath<2&> en 1916. La segunda gastrectomía utilizando el método atípico, fue realizada por Heinecke en febrero de 1 885, y la tercera por Krdnlein en 1887, en fa que en lugar de cerrar el extremo IntroducciÓn 7 Estudio del vaciamiento gástrico y del reftcqo duodenal trae la Ciruqia del estómago. J.R. NóAez abierto del remanente gástrico, lo anastomosó al yeyuno termino-lateralmente y en posición antecólica. El paciente falleció a las 24 horas y la autopsia reveló una fuga anastomótica. Esta modificación de la técnica de Billroth II es la que actualmente se conoce como modificación de Krénlein-Mikulicz o de Reichel-Polya. La cuarta gastrectomía la realizó Eiselberg en 1888, procediendo, von Eiselberg inicialmente al cierre del muñón gástrico a nivel de la curvadura menor, como previamente había sugerido von Hacker, para posteriormente anastomosar el asa yeyunal a nivel de la curvadura mayor en posición antecólica. Este tipo de gastrectomía ha sido el prototipo de la modificación denominada popularmente como método de Hofmeister o Hofmeinster-Pinsterer, en donde la anastomosis se realiza en posición transmesocólica. Actualmente es casi imposible el relatar la gran cantidad de variaciones anatómicas y modificaciones de la gastrectomía tipo Billroth II. Incluso Narath propuso que deberían desaparecer todos los epónimos con excepción del Billroth 1 y el Billroth It. También se han llevado a cabo modificaciones sobre el método de Billroth 1. El punto de unión entre la sutura de la curvadura menor y la gastroduodenostomía era un lugar propicio para producirse fugas anastomóticas, al confluir en esa zona tres líneas de sutura. Tanto es así que este punto (legó a denominarse como “ la esquina de los llantos y el ángulo de la tristeza Modificaciones de la técnica de Billroth 1 fueron realizadas por Kocher <1893), Sh6maker (1911>, von Haberer <1922). Finney <1923) Horsley (1926) y von 1-laberer <1933) <27> El Profesor Iheodor Billroth falleció a la edad de 65 años, el 6 de Octubre de 1894, en su casa de invierno de la isla de Abbazia, como consecuencia de una Introduccidn 8 Estudio del vaciamiento góatrco y del reflujo duodenal tres la cirugía del estómago. .1 Fi Ntiñez insuficiencia cardiaca congestiva, habiendo efectuado durante el período de 1881 a 1892, 45 resecciones gástricas por cáncer, con una mortalidad del 51.1% y 37 gastrectomías, con una mortalidad deI 45.9 %. La influencia de sus trabajos y de los de sus discípulos fueron el origen de la cirugía gástrica actual. Aunque las técnicas de gastroyeyunostomía con o sin gastrectomía fueron inicialmente descritas para tratar el cáncer gástrico, este método fue rápida y ampliamente empleado en todo el mundo como tratamiento de la úlcera péptica, tanto gástrica como duodenal. Durante los primeros años de su empleo, el mayor énfasis recaía en mejorar la técnica para conseguir una menor mortalidad e, indudablemente, la gastroyeyunostomía sin resección presentaba unas tasas menores de mortalidad. Este hecho unido a los escasos conocimientos que de la fisiopatología de la enfermedad ulcerosa existían, a pesar de que una detallada descripción de la sintomatología fuera publicada en 1930 por Abercrombie<23>, determinaron una gran difusión de la misma como tratamiento de la úlcera péptica. Sin embargo, poco tiempo después de iniciarse este uso masivo de la gastroyeyunosromía, los cirujanos empezaron a encontrar un gran número de complicaciones postoperatorias que incluían la hemorragia, dehiscencias anastomóticas. peritonitis, obstrucciones intestinales, vómitos biliosos e incluso la muerte. Sin duda, la complicación más frecuente que aparecía tras la realización de gastro-yeyunostom(as era la aparición de vómitos biliosos, que en ocasiones determinaban la muerte del paciente. Este hecho fue atribuido al paso mayoritario de comida al asa aferente, en lugar de hacerlo a través de la eferente, refluyendo a través del duodeno al interior del estómago. Mickulicz<=S> denominó este fenómeno fisiopatológico como “ círculo vicioso”. Indudablemente la mayoría de Introducción 9 Estudio del vao,amíeoto gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núhe* los casos de “círculos viciosos” eran debidos a obstrucción del ase aferente, existiendo determinados factores técnicos que contribuían, sin lugar a dudas, en este problema; por un lado, la gastroenteroanastomosis se realizaba antecólica y por otro, el asa intestinal utilizada para la misma era muy variable, produciéndose como resultado un asa aferente muy largo que predisponía a la obstrucción mecánica <~~> Numerosos e ingeniosos intentos se efectuaron para prevenir la formación del “círculo vicioso”, que incluían la creación de válvulas mucosas, el estrangulamiento circular del esa aferente etc; todos ellos, para tratar de evitar el paso de la comida hacia el esa aferente<29>. Así mismo, se desarrollaron gran cantidad de modificaciones (más de 50) en la configuración de la gastroyeyunostomía<30>, basadas todas ellas en la situación de la anastomosis, antecólica, retrocólica, isoperistáltica o antiperistáltica. Entre todas estas innovaciones técnicas, encontramos la descrita por Wólfler en 1 883. Catorce años antes de la publicación de Roux en la que proponía la gastroyeyunostomia en “Y”, Wólfler propuso una configuración en “Y”, seccionando el asa aferente y anastomosándolo al ase eferente distalmente, todo ello en posición antecólica. De nuevo, el objetivo era evitar el “circulo vicioso”. Este procedimiento difería únicamente del que posteriormente popularizó Aoux, en que la gastroyeyunostomía se efectuaba antecólica en lugar de en posición transmesocólica. Braun<31$2> describe para tratar el mismo problema, un procedimiento distinto, consistente en realizar una anastomosis látero-lateral entre el ase aferente y eferente en un intento de desviar la comida que se introdujera en el ase aferente. Sin embargo, el principio del fin del denominado “círculo vicioso” vino determinado introducciÓn 1 0 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núñez por la introducción de la gastroyeyunostomía posterior transmesocólica por CourvonierlSOSS> en 1 883. Peterson comunicó una muy baja incidencia de circulo vicioso utilizando una gastroyeyunostomía retrocélica con asa aferente muy corta, popularizéndose esta técnica a principios del siglo XX<3034>. Mayo en los Estados Unidos y Moynihan en Inglaterra, adoptaron la técnica de Peterson con pequeñas modificaciones haciendo especial hincapié en evitar la torsión del asa aferente describió la gastroduodenostomía en otro intento de evitar el círculo vicioso. Con la solución del problema del círculo vicioso, la gastroyeyunostomía comenzó a ser la técnica de elección en el tratamiento de patologías malignas y fundamentalmente de la úlcera péptica, obteniéndose en gran cantidad de casos la curación de las mismas. Sobre todo las que con mayor frecuencia se curaban eran las duodenales, lo que probablemente se debe, por una parte, a la disminución de la cantidad de jugo gástrico ácido que atravesaba el duodeno y por otra, a la neutralización del mismo por la secreción alcalina bilio-pancreática que refluía al estómago a través de la gastro~yeyunostomía. Sin embargo, una complicación aún peor que la propia úlcera comenzó a aparecer, se trataba de la presencia de úlceras a nivel del yeyuno anastomosado al estómago, que se denominaron como úlceras marginales o úlceras de boca anastomótica. Los primeros casos fueron descritos en 1897 por Berg, en 1899 por Braun , y por W.J.Mayo<2839> en 1902. En algunas series llego incluso al 50 %; a pesar de ello, Mayo continué siendo un entusiasta de esta técnica<~>, influyendo notablemente en la comunidad quirúrgica mundial. Introducción 11 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. IR. Núñez Esto hizo que la mayoría de los cirujanos tardaran en aceptar la gravedad del problema, a pesar de que el único tratamiento posible era la reintervención, y que la mortalidad mínima de estas reintervenciones en esta época eran del 15 %<41>• Esta demora en la aceptación mayoritaria de esta complicación, se encontraba además condicionada por el hecho de la tardía aparición de las úlceras de boca anastomética, en (a mayoría de los casos varios años después de haberse realizado la gastroyeyunostomía. Los trabajos de la Clinica Mayo<42> situaban el tiempo medio de aparición en 11 .2 años. Fueron los trabajos de von Haberer y Finsterer<4344> quienes comenzaron a ejercer su influencia sobre los distintos grupos quirúrgicos, en el sentido de abandonar la gastroyeyunostomía como técnica para tratar la úlcera péptica, decantándose por la gastrectomía como método mas eficaz para tratar las úlceras, tanto gástricas como duodenales, sin duda baséndose en los trabajos de Lorenz, Shur y Plastikes<45’46> en los que demostraban que la extirpación del antro reducía la acidez gástrica. Fue probablemente Finsterer<47>, aunque durante mucho tiempo existieran agrias discusiones entre él y von Haberer por este motivo, quien decidió primero extender la gastrectomía mas allá del antro gástrico, incluyendo en la misma una porción de la zona secretora gástrica, esto es, del cuerpo del estómago, consiguiendo de esta forma mejorar notablemente sus resultados. A raíz de esta mejoría en los resultadas, unido a la descripción de la fase gástrica de la secreción por Edkins<~> en 1906, la utilización de la gastrectomía como tratamiento de la úlcera péptica se generalizó tanto en Europa como en Estados Unidos; la única objeción que se hacía a la gastrectomía frente a la gastroyeyunostomía eran sus altas tasas de mortalidad <5-10%). Fue Lewishohn Introducción 1 2 Estudio del vaciamiento gastrico y del reflujo duodenal tras la Cirugia del estón,ago. IR Nófier quien señaló que la menor mortalidad de la gasrro-yeyunostomía tendría que ser revisada, ya que debería añadirse a ésta, la alta mortalidad derivada del tratamiento de las úlceras de boca anastomótica<4l4S~. Poco a poco, y a pesar de su masiva e indiscriminada utilización, que había determinado el que Kelly<60> hubiera dicho “ Sí es válida para todo tipo de indicaciones, uno solo puede lamentar el que las personas no nazcan con una fistula gastrointestinal ‘Y la gastroyeyunostomía fue cayendo en desuso como tratamiento de la úlcera péptica. Incluso en 1923 DribaníEl> llegó a decir: “ La gastroyeyunostomía es una enfermedad, no es una operación ‘. Sin embargo, el auge de la gastrectomía, la generalización de la misma y las modificaciones técnicas efectuadas para evitar el denominado “circulo vicioso” y las úlceras de boca anastomótica, no solucionaron definitivamente los problemas de la cirugía gástrica, ya que empezaron a describirse nuevos cuadros clínicos que aparecían tras este tipo de intervenciones, y que posteriormente darían en denominarse como “ síndromes posegastrectomía”. Estos síndromes incluían los ya descritos anteriormente y otros nuevos como el publicado por Hertz<62> en 1913. denominado como “ dump¡ng y que él mismo definía como un “vaciamiento demasiado rápido del estómago” después de una gastroenteroanastomosis, siendo posteriormente referido por Andrews y colaboradores<53> como “dumping gástrico” en 1920, para describir a un paciente con un rápido vaciamiento de una suspensión baritada. Posteriormente, hacia mediados de los años 30, fue descrito un síndrome que incluía dolor abdominal, náuseas, vómitos y eruptos, y que se denominó como “enfermedad de la gastroenteroanastomosisn<29>. Sin duda y, al ser descrito antes de la era de la endoscopia, este cuadro clínico corresponde con lo que en la Introducción 1 3 Estudio del vaciamiento gástoco y del reflujo duodenal tres la cirugía del estómago. IR. Nófiez actualidad se conoce como “ gastritis biliar o gastritis por reflujo alcalino 1 Este aumento de la morbilidad, unido a la nada despreciable mortalidad <1- 3%), fundamentalmente cuando eran utilizadas las gastrectomías para tratar patologías benignas, como en el caso de la úlcera péptica, determinaron una evolución de estas operaciones hacia otras más fisiológicas, menos mutilantes, con menor morbilidad y cuya mortalidad fuera prácticamente nula. De esta forma, surgen las denervaciones parasimpáticas del estómago o vagotomías¿64>. Las bases fisiológicas sobre las que se fundamenta la operación de vagotomía, fueron proporcionadas por los trabajos clásicos de Paulov y Schumowa~Simanowskaja en 1889, en donde se describieron los efectos de la vagotomía troncular bilateral sobre la secreción de bolsas gástricas inervadas, demostrando que la secreción gástrica producida tras alimentación ficticia en el perro era abolida mediante una vagotomía bilateral. ExneríSO> en 1911, fue el primero en introducir la vagotomía en la cirugía, empleándola como tratamiento de las crisis tabéticas asociadas con vómitos, aprovechando la experiencia previa de Fritsch<57> en 1910, el cual observó que la~~~• comida era retenida en el estómago tras seccionar bilateralmente los vagos en el transcurso de la resección por carcinoma de esófago. Pero es en los años 1920-22, cuando se introduce la vagotomía en el tratamiento de la úlcera péptica por Bircher en Suiza y por Latarjet<59> en Francia. Latarjet, fue el primero en realizarlas sistemáticamente, definiendo las bases anatómicas, fisiológicas y las indicaciones de la vagotomía como procedimiento quirúrgico para tratar las úlceras duodenales. Asimismo, ya reconoció la acción enlentecedora que ejerce la vagotomía troncular sobre el vaciamiento gástrico, por lo que la asoció a una gastroyeyunostomía para evitarla. introducción 1 4 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la círugia del estómago JA. Núñez Los trabajos de Latarjet permanecieron ignorados durante largo tiempo ya que se publicaron en revistas de poca difusión y por otra parte la idea era demasiado avanzada para su tiempo por lo que tuvo poca aceptación. Así, esta técnica fue abandonada en Europa para resurgir en los Estados Unidos en el año 1943 a partir de los trabajos de Dragstedt y Owens<~>. Dragstedt, fisiólogo y cirujano, tras una serie de investigaciones preliminares, llegó a la conclusión de que la secreción gástrica en la fase de ayuno nocturno estaba elevada de 3 a 10 veces en los enfermos con úlcera duodenal, atribuyendo esta hipersecreción a una hipertonía vagal que a su vez produciría una hipermotilidad y por tanto, un vaciamiento acelerado del contenido gástrico hiperácido en el duodeno. Inicialmente, Dragsted realizó vagotomías tronculares supra-diatragméticas por vía transtorácica, sin asociar operaciones de drenaje gástrico. Posteriormente, debido a que algunos pacientes presentaron años después de la vagotomía, éstasis gástrico severo con vómitos persistentes<61> y ocasionalmente úlceras gástricas<82>, modificó la vía de abordaje en favor de la transabdominal para poder asociar un procedimiento de drenaje gástrico, la gastroyeyunostomía, que evitase la presentación de estas complicaciones. La existencia de éstasis gástrico y posterior desarrollo de úlceras gástricas en aquellos pacientes a los que no se realizó operación de drenaje, sirvió a Dragstetd para elaborar su teoría patogénica de la úlcera gástrica. Según su teoría ésta sería debida a una hipotonia vagal, que determinaría un tono y motilidad gástricos disminuidos, lo cual conduciría a un éstasis de la comida en el estómago que provocada una continua estimulación del antro, produciendo dicha estimulación una excesiva cantidad de gastrina y originándose así una hipersecreción de origen hormonaí<6264>. Introducción 1 5 Estudio del vaciaruianto gástrico y del rallujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núñez La amplia aceptación de esta nueva técnica de vagotomía troncular más drenaje gástrico no se produjo hasta principios de la década de los 50, adquiriendo gran auge frente a las gastrectomías como tratamiento de la úlcera duodenal, basado fundamentalmente en las siguientes ventajas: 1) Supresión de la hiperacidez gástrica por un método más fisiológico. 2) Conservación del reservorio gástrico. 3) Técnica más simple y rápida. 4) Mortalidad operatoria más baja. Sin embargo, esta técnica, a pesar de sus indudables ventajas, no se encontraba exenta de complicaciones. Así, aparecieron úlceras recidivanres tras un período de tiempo más o menos largo, recidivas que se localizaban en el duodeno como consecuencia de una denervación incompleta(6667> o en una localización distinta a la inicial, esto es, en el estómago y que casi siempre eran debidas a la realización de drenajes gástricos insuficientes o a la existencia de reflujo duodeno~gástrico. En segundo lugar, aparecían una serie de complicaciones que tenían como causa la denervación, no solo del estómago, sino del resto de las vísceras abdominales inervadas por los troncos vagales . Entre estas complicaciones, la más importante, era la denominada” diarrea post-vagotomía”, definida por Eisenberg<’1> y que se presenta con frecuencia muy variable según los diversos autores(7277> Por último, la existencia de un drenaje gástrico asociado a la vagotomía ~ntroduccidn 1 6 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. iR. Núñez troncular originaba un síndrome de dumping, que unido a un tránsito gastrointestinal muy rápido, fundamentalmente para líquidos, contribuía en la producción de la diarrea postvagotomia. Todo ello, llevo al desarrollo de una nueva técnica que pretendía la denervación exclusivamente del estómago, respetando las ramas vagales hepática y celiaca, surgiendo la denominada vagotomía selectiva ‘Y Fue Latarjet~59>, como ya hemos señalado, quien en el año 1922 describió una técnica de denervación que correspondía a la vagotomía selectiva. Más tarde, en 1 948, fue realizada en estados Unidos por Jakson, pero efectuando una vagotomía selectiva posterior asociada a vagotomía troncular anterior. El primer cirujano que realizó una vagotomía selectiva bilateral fue Franksson<79>, en Suecia, así mismo en el año 1948. Burge, en Inglaterra contribuyó con su gran experiencia a la difusión de este nuevo procedimiento operatorio<801. Los resultados obtenidos con esta nueva técnica, fueron en general favorables, obteniéndose fundamentalmente una notable disminución de las diarreas postoperatorias. Sin embargo, la necesidad de asociar una operación complementaria de drenaje gástrico, que puede ser responsable de algunas complicaciones postoperatorias como reflujo duodeno gástrico, diarreas y sobre todo dumping, que serían debidas a un vaciamiento gástrico patológico originado por la incontinencia pilórica y la insuficiencia antral~81’82>’ determinaron la introducción de una operación que únicamente se limitara a la denervación de la zona ácido secretora del estómago manteniendo inervada la zona motora gástrica (antro). De esta forma, en 1957 Griffith y Harkins(83> realizan de forma experimental en el perro, la denominada “ vagotomía supraselectiva” o vagotomía gástrica introducción 1 7 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal traa la cirugía del estómago. J.R. Núñez proximal ‘Y Posteriormente, en 1960, Ferguson y col.<84> la emplean en el hombre pero asociada a piloroplastia. Más tarde, Holle y l~4art en Alemania, la emplean también en el hombre pero realizando invariablemente un procedimiento de drenaje gástrico. Finalmente, en 1970, Amdrup y Jensen(36> en Dinamarca, y Johnston y Wilkinson’87’ en Inglaterra, realizan por primera vez en el hombre vagotomías supraselectivas puras, sin procedimiento de drenaje gástrico asociado. Esta nueva técnica, proporciona una gran eficacia en cuanto a la reducción de la hipersecreción ácida, al tiempo que no se modifica la función motora del estómago, con lo que el vaciamiento gástrico debería permanecer prácticamente normal después de este tipo de intervención~88~90>. Asimismo, su mortalidad es prácticamente nula. Durante el último siglo, la cirugía gástrica y, especialmente el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica, ha evolucionado desde la concepción más empírica (gastroenteroanastomosis> hasta la más científica . Durante el curso de estos 100 años, el péndulo de la terapéutica quirúrgica de la enfermedad ulcerosa, se ha movido desde el punto más conservador (gastroenteroanastomosis>, al más radical , después del más conservador (vagotomía y drenaje> de nuevo al más radical (vagotomía y antrectomía>, y finalmente otra vez al más conservador (vagotomía gástrica proximal). La causa fundamental de esta evolución en el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica ha venido determinada fundamentalmente por el deseo del cirujano de curar la lesión ulcerosa al tiempo, que trataba de disminuir lo máximo posible los efectos adversos y las secuelas. Muchas técnicas han aparecido y se han popularizado, incluyendo las más introducción 1 8 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras a cirugía del sstoma~o. SR. Nófiez recientes que utilizan aparatos de suture automática y procedimientos laparoscópicos. A pesar de que nuestros métodos son más “modernos” y tenemos un mejor conocimiento de la fisiología gástrica, la polémica sobre qué intervención es “la mejor” aún permanece. Unicamente el paso del tiempo y todos aquellos estudios que contribuyan al mejor conocimiento de la función gástrica postoperatoria, darán la respuesta a esta polémica. Introducción 1 9 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugia del estómago. J.R. Núñez FUNCION MOTORA GASTRICA. VACIAMIENTO GASTRICO INTRODUCCION.- Además de sus funciones secretora, digestiva y hormonal, el estómago tiene unas características motoras que cumplen tres funciones principales: 1) adaptación al volumen y almacenamiento del alimento ingerido. 2> trituración y mezcla de los alimentos con las secreciones gástricas. 3>evacuación regulada del contenido gástrico al duodeno o vaciamiento gástrico. Estas funciones permiten a los sujetos normales ingerir una variedad de alimentos con intervalos irregulares y facilitan a la superficie intestinal de absorción un flujo de alimentos más constante. La fisiología de esta función motora gástrica es muy compleja y algunos de sus aspectos son aún desconocidos. En ella intervienen características anatómicas especificas del estómago, fenómenos electrofisiológicos, así como factores intrínsecos de regulación hormonal y factores extrínsecos dependientes de las características de la ingesta. ANATOMíA FUNCIONAL DEL ESTOMAGO.- Desde el punto de vista de la motilidad, el estómago se divide en dos regiones: la proximal, que comprende el fundus y la parte más oral del cuerpo gástrico y, la distal, que comprende la mitad inferior del cuerpo, el antro y la región Introducción 20 Estjd¡o del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal trae e cirugía del estómago. iR. NMz antroduodenal. El estómago actúa como una unidad motora que pose tres capas de musculatura lisa, lo que le diferencia del resto del tubo digestivo que únicamente posee des La mas externa, la capa longitudinal superficial, es la continuación del músculo longitudinal esofágico y, sus fibras musculares se encuentran concentradas a lo largo de las curvaduras mayor y menor. La capa media, circular, rodea cincunferencialmente al cuerpo gástrico y se engruesa a nivel del píloro para formar el esfínter pilórico. La capa interna, oblicua, es la continuación del músculo circular esofágico y se extiende desde el cardias por las caras anterior y posterior del estómago, fusionándose en el píloro con la capa media circular. Uno de los datos relevantes de esta cubierta muscular, es el gran grosor que presenta a nivel del antro prepilórico (Menguy, 1 975>(91) por lo que no puede establecerse ninguna división funcional entre el antro y el píloro, ya que el píloro no es mas que la parte terminal del músculo antral (Davenport, 1971 >(91> La inervación del estómago puede ser dividida en nervios intrínsecos y extrínsecos<52>. Los nervios intrínsecos están constituidos por el plexo neural submucoso y mientérico, siendo éste el más desarrollado, y que en conjunto constituyen el sistema nervioso entérico, un sistema nervioso primario que contiene células gliales y con capacidad de funcionar autónomamente. La inervación extrínseca depende del vago y del simpático, ambos con fibras aferentes y eferentes. El vago posee fibras colinérgicas, adrenérgicas, dopaminérgicas y purinérgicas (no colinérgicas-no adrenérgicas>. Se supone que las fibras colinérgicas son excitadoras, mientras que las adrenérgicas, purinérgicas y dopaminérgicas (que requieren una estimulación eléctrica mas intensa para desarrollar su efecto> serían inhibidoras. El plexo celiaco aporta fibras simpáticas lntroducci6n 21 Estudio dat vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núñez que son colinérgicas (excitadoras> y adrenérgicas . FISIOLOGíA MOTORA GASTRICA.- Electrofisiología dei músculo gástrico Aunque la mayoría de las investigaciones sobre la electrofisiología gástrica se han realizado en el animal de experimentación, fundamentalmente en el perro, se supone que los fenómenos observados muestran sólo ligeras variaciones interespecies, por lo que las conclusiones obtenidas son aplicables al hombre<93>. En la musculatura gástrica se registran dos tipos de actividad eléctrica: la onda lenta, llamada también ritmo eléctrico de base (REE>, potenciales de marcapaso o actividad eléctrica control, y los potenciales de acción o “en espiga”, también llamados actividad eléctrica de respuesta. El REB se produce por la despolarización cíclica de la membrana de las células musculares y se origina en un punto determinado de la curvadura mayor, donde se ha demostrado la existencia de un grupo de fibras musculares longitudinales que son capaces de generar un potencial eléctrico a intervalos regulares de 20 segundos: marcapaso gástrico. La propagación del REE es directamente de una célula muscular a otra, sin mediación nerviosa, con una velocidad inicial de 0.3 cm./s. incrementándose hasta alcanzar en el antro una velocidad de 0,6 cm./s. La duración total de la propagación del complejo es de aproximadamente 4 s. Los estudios de Szurszewki<34> han demostrado que las ondas lentas gástricas constan de dos componentes: un rápido descenso del potencial de Introducción 22 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez membrana, al que sigue una meseta. El primer componente es de amplitud y frecuencia fijas, afectándose muy poco tanto en condiciones fisiológicas como por efecto de diversos fármacos ; el segundo componente es variable en amplitud. Prácticamente todas las hormonas gastrointestinales y neurotransmisores que modulan y regulan la actividad peristáltica gástrica lo hacen a través de cambios del potencial en meseta. Los potenciales de acción o en espiga son los cambios eléctricos asociados con la despolarización de la membrana de la célula muscular, es decir con la propia contracción muscular. Evidentemente, sólo se detectan cuando el estómago se contrae, mientras que por el contrario el REB está siempre presente. Es importante tener en cuenta que el RES es un fenómeno eléctrico, y por si mismo no origina contracción muscular, produciéndose está sólo si sobre el REB se asocia un potencial de acción. La fuerza de contracción parece estar relacionada con el número de potenciales de acción registrados, lo que presumibíemente refleja el número de células musculares participantes en la contracción. La propagación distal del RES implica que la contracción, cuando ocurre, se dirige hacia el antro y el pfloro, no produciéndose contracciones en el estómago proximal, que es eléctricamente inactivo, lo que representa el patrón normal de la peristalsis gástrica. El bulbo duodenal tiene una actividad motriz más débil, dependiente en parte de la región antropilórica. Los potenciales de acción a nivel duodenal se asocian con las ondas gástricas lentas o RES, lo que garantiza una adecuada coordinación antro-pilórica-duodenal. Aunque el RES puede propagarse sin mediación neural, la presencia, coordinación y propagación de las contracciones musculares son dependientes de Introducción 23 Estudio del vaciamiento gástricoy del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. j.n. Núñez la integridad de las fibras y plexos nerviosos de la pared gástrica. Además, existen influencias hormonales que por si mismas o mediadas por via neural, ejercen sus efectos sobre el esfínter esofágico inferior, el pfloro, la motilidad gástrica y sobre el vaciamiento gástrico. Pero el efecto fisiológico de las hormonas y péptidos reguladores no está en la actualidad perfectamente aclarado ya que la significancia fisiológica de la acción de una hormona no puede establecerse hasta que no se reproduce su acción, mediante ¡a utilización de hormona pura exogena en cantidades iguales a la de hormona endógena secretada en condiciones fisiológicas. Con frecuencia se ha establecido que las hormonas actúan directamente sobre las células efectoras o, que la acción hormonal es mediada a través de la liberación de otra hormona con acción sistémica o bien, liberando un agente hormonal con efecto local. Existen evidencias que demuestran que una hormona puede interaccionar con los efectos producidos por la estimulación nerviosa. Un ejemplo de ésto, es el aumento del efecto de la gastrina sobre la secreción ácida gástrica por estimulación vagal. Además de la posibilidad de interacción a nivel de los receptores de las células diana por parte de las hormonas y los neuro- transmisores<95>, otro concepto de interacción fue postulado posteriormente en el campo de la motilidad gastrointestinal. Se estableció que la gastrina y la colecistoquinina liberaban acetilcolina en los plexos de Auerbach y producía contracción muscular. La liberación de acetilcolina y la contracción muscular determinada por la gastrina y la colecistoquinina era inhibida por la estimulación nerviosa simpática. Posteriores análisis farmacológicos, sugirieron que la gastrina y la colecistoquinina producían contracción del músculo intestinal, fundamentalmente mediante la estimulación de receptores no-nicotínicos de las Introducción 24 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. SR. Núñez células ganglionares, determinando un incremento en la liberación de acetilcolina. El efecto inhibitorio de la estimulación nerviosa simpática era probablemente debido a la activación de los terminales nerviosos adrenérgicos sobre las células ganglionares, en un hecho similar al efecto inhibitorio de la estimulación nerviosa esplácnica en la motilidad gástrica inducida por estímulo vagal<97>. Existen evidencias indirectas de que el aumento de la motilidad gástrica producido por la gastrina se realiza a través del mismo mecanismo, esto es, la estimulación ganglionar por la gastrina, determina un incremento en la liberación de acetilcolina<96>, sin embargo; este mecanismo permanece aún en controversia. Este concepto, en cualquier caso, resalta la posibilidad de que la interacción existente entre las hormonas y los transmisores neurales durante las fases fisiológicas del tracto gastrointestinal pueden tener lugar, no sólo a nivel de los efectores y posiblemente de las células endocrinas, sino también a nivel de la célula ganglionar. El análisis de la acción concreta de una hormona es bastante complejo debido a sus interacciones con otras hormonas a distintas niveles. Como ejemplo, podemos considerar la acción de la colecistoquinina sobre la motilidad gástrica. La colecistoquinina por sí misma puede estimular la motilidad gástrica; puede, así mismo, actuar como antagonista parcial de la gastrina en la estimulación de la motilidad gástrica, como lo hace en la estimulación de la secreción ácida gástrica, y el efecto estimulante o inhibitorio dependerá de su presencia simultánea con la de gastrina. La colecistoquinina puede tener efectos inhibitorios de la motilidad gástrica estimulando la liberación de glucagón. De hecho, se ha demostrado que la colecistoquinina produce tanto estimulo como inhibición de la motilidad gástrica; por una parte, inhibe la motilidad fúndica al tiempo que estimula las Introducción 25 Estudio del vaciamiento gáetnco y del reflujo duodenal tras la círug~a del estómago. J.R. Núñei contracciones antraIes<112~~. Por otra parte, la 0-17, la 0-34 y la pentagastrina aumentan la fuerza, amplitud y frecuencia de las contracciones antrales en el perro y en el hombre<’~’~; la motilina aumenta la actividad contráctil del cuerpo y del antro en el hombre, incluso tras vagotomía, e interviene en la iniciación de los complejos motores interdigestivos<íO¶>; la secretina reduce la actividad eléctrica y mecánica espontánea del antro en el perro y también la estimulada por pentagastrina, pero se piensa que este péptido carece de papel fisiológico en la regulación de la motilidad gástrica<102>; las encefalinas, administradas localmente por vía intraarterial, son capaces de provocar relajación gástrica y contracción de la musculatura pilórica. Con alguna de estas excepciones, la significación fisiológica de los efectos farmacológicos de las hormonas gastrointestinales, están aún por determinar. Función motora de la región proximal El fundus y el cuerpo gástrico proximal no participan en la actividad contráctil que conduce a la peristalsis gástrica. Sin embargo, el estómago proximal es el responsable primario de facilitar el acomodo necesario al alimento ingerido, de tal forma que el estómago se va relajando conforme éste entra. Hay dos componentes en esta relajación receptiva: primeramente, existe una relajación refleja anticipada a la llegada del bolo alimenticio, aparentemente ligada al acto de la deglución; esta relajación dura poco tiempo y es sustituida por una relajación más gradual y mantenida en respuesta a la distensión gástrica, de tal manera que en la práctica ambos procesos están ligados. Algunos autores reservan el término Introducción 26 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la oí,vqia del estómago. J Fi Núñez de relajación receptiva para la primera y llaman relajación adaptativa a la segunda. El mecanismo de la relajación receptiva es fundamentalmente vagal, desencadenado por el estimulo que la distensión provoca sobre los receptores intramurales. Los receptores de estas fibras vagales no son perfectamente conocidos, pero se han propuesto la dopamina y el VIP. Parece lógico pensar, que haya un componente hormonal para la relajación adaptativa (que es más lenta), pero la gastrina, la CCK y el VIP sólo parecen actuar a dosis farmacológicas, no a dosis fisiológicas, por lo que probablemente no estén impíicadas. La activación de las fibras vagales, no inhiben pero sí disminuyen las ondas gástricas de baja presión activadas por estimulación vagal colinérgica. La relajación refleja vagal puede iniciarse por el contacto con la mucosa faríngea, la distensión esofágica y probablemente, por la distensión del estómago<1041. Tras vagotomía gástrica proximal efectuada en cerdos, la función relajante aparece marcadamente reducida<’05~. La administración intraduodenal de glucosa o grasa en el hombre produce una importante relajación de la región del fundus y el cuerpo, tanto antes como después de antrectomíaClOS>. Parece razonable pensar que este efecto relajante está causado por el retraso en el vaciamiento gástrico producido por la administración de glucosa o grasa. Punción motora de la región distal La actividad motora de la región distal se expresa por la contracción peristáltica que, originándose en la mitad del estómago, avanza hacia el píloro, IntroduccIón 27 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Nsiñez aumentando su velocidad y amplitud, con una duración de 5-20 s. y una frecuencia de 3-4/mm. Cuando las contracciones comienzan en la mitad del cuerpo gástrico, son relativamente débiles y no llegan a ocluir la luz completamente, por lo que en este estadio el movimiento del contenido gástrico hacia las paredes distales es mínimo, aunque se supone que estas contracciones tienen una función de mezclado. Conforme la onda peristáltica llega al antro, la fuerza de contracción va aumentando y la luz gástrica se va haciendo progresivamente menor. Cuando la oclusión anual es completa, sólo existe movimiento en sentido caudal; sin embargo, cuando la onda contráctil se aproxima al pfloro, los 2-3 cm. del antro se contraen al unísono con aquél, e inmediatamente también se contrae el duodeno. Ello ocasiona un cese brusco del vaciamiento gástrico y una retropulsión del quimo para mezcíarse de nuevo con el contenido del estómago proximal y las secreciones<í 07) La repetición del ciclo mezcla el alimento y lo tritura hasta un tamaño que lo haga fácilmente evacuable del estómago. El balance entre los movimientos distales y retrógrados del contenido gástrico es determinado principalmente por la velocidad y fuerza de las contracciones y por el tiempo de cierre pilórico, pero comparativamente son mucho más importantes los primeros en el resultado de la velocidad del vaciamiento gástrico. Los factores reguladores de la motilidad gástrica no se conocen con exactitud. Los estudios experimentales y la experiencia clínica confirman la importancia de la inervación vagal en la motilidad y el vaciamiento gástrico. En cuanto a la influencia hormonal, en el momento actual no se ha demostrado que en condiciones fisiológicas los péptidos gastrointestinales desempeñen un papel Introducción 28 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirucia del est&rago JA. Núñez prímordíal. En términos generales, puede decirse que la gastrina, la colecistoquinina y la motilina aumentan las contracciones a nivel del estómago distal, mientras que éstas se ven inhibidas por la acción de secretina, glucagón, polipéptido inhibitorio gástrico, VIP y somatostatina. Respecto al incremento de la motilidad gástrica, es conocido que la distensión del estómago determina un aumento de la misma. El efecto de la distensión, probablemente es mediado a través de mecanismos hormonales y nerviosos. La estimulación refleja de la motilidad gástrica tiene lugar a través de reflejos vagovagales, pero probablemente también intervengan reflejos intramurales cortos, del tipo de los que intervienen en la estimulación de la secreción ácida. Por otra parte, también se ha demostrado una estimulación de la motilidad gástrica sin producir cambios en la secreción ácida, por efecto de la alcalinización duodenal, lo que implica un mecanismo hormonal dependiente del pH duodenal un pH duodenal elevado, determina un aumento en la motilidad gástrica a través de la motilina, mientras que un pH duodenal bajo produciría un descenso en la motilidad gástrica determinado por la secreción de colecistocjuinina y secretina<íOS~ 109) Respecto a la inhibición de la motilidad gástrica, ésta puede producirse igualmente a través de mecanismos nerviosos y hormonales. La estimulación de las fibras adrenérgicas simpáticas, con sus terminales nerviosas rodeando las células ganglionares intramurales, bloquean la activación ganglionar producida por la estimulación vagal pregangliónica o por la gastrina<96’97>. Varias hormonas gastrointestinales o candidatos hormonales, como ya se ha reseñado, parecen tener acción inhibitoria sobre la motilidad gástrica: secretina, glucagón, colecistoquinina, péptido inhibitorio gástrico (GIP> y péptido intestinal Introducción 29 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez vasoactivo , y cuya función principal sería prevenir el reflujo duodenogástrico cuando las contracciones duodenales aumentan la presión luminal por encima de la del estómago. En el hombre, la presión pilórica aumenta en respuesta a la administración Introducción 30 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. SR. Núñez intraduodenal de ácido o grasa. Se ha demostrado que la colecistoquinina y la secretina incrementan significativamente la presión pilórica y que las hormonas actúan de forma conjunta. Al menos en el caso de la colecistoquinina, que produce un aumento de la presión pilórica a dosis inferiores a 2 unidades/Kg./hr., el efecto tiene significación fisiológica. La gastrina antagoniza la acción de la colecistoquinina y la secretina sobre la presión pilórica. Por otra parte, la acidificación duodenal produce una presión pilórica significativamente más alta que la acción conjunta de la colecistoquinina y la secretina, sugiriendo que otras hormonas tienen un papel importante en la regulación fisiológica del esfínter pilórico. Patrones de motilidad gástrica La motilidad del estómago e intestino delgado está constituida por dos patrones primarios: el patrón de ayunas y el patrón relacionado con la ingesta. Durante el ayuno, la actividad motora gástrica e intestinal es cíclica, alternando los episodios de actividad contráctil con otros de relajación. El ciclo en ayunas está convencionalmente dividido en tres fases: - fase 1: corresponde al periodo de relajación - fase II: consiste en una actividad contráctil a la siguiente fase. - fase III en ella existe una actividad contráctil regular y de corta duración. El frente de actividad contráctil se mueve lentamente desde el estómago hasta el íleon terminal y es denominado complejo motor migratorio interdigestivo motora. irregular que conduce Introducción 31 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. dR. Núñez 11,112) La cinética interdigestiva del vaciamiento gástrico no se mantiene de forma constante: durante la fase II del CMI la secreción gástrica y el reflujo duodenogástrico aumentan<’1% mientras que durante la fase III el contenido gástrico se evacua rápidamente y es acompañado por un pico de secreción ácida, de bilis y de secreción pancreática, así como de los niveles de motilina <114.ííS>. Los sólidos indigeribles son evacuados del estómago durante la fase III de la actividad gástrica. La ingesta de un alimento interrumpe bruscamente la actividad interdigestiva, el estómago se acomoda a esta carga mediante una disminución de su tono relativo respecto al volumen expandido intragástrico, el patrón cíclico se interrumpe y es reemplazado por un modelo gástrico contráctil irregular en el intestino y en el estómago; tras la ingesta de alimento sólido se producen contracciones vigorosas antrales que son las responsables de la fragmentación y propulsión de las partículas sólidas. Los líquidos parecen evacuarse mediante un incremento de presión intragástrica generada en el estómago proximal y que se asocia a unas ondas fásicas de menor presión en el antro. VACIAMIENTO GASTRICO En el hombre la comida empieza a salir del estómago dos o tres minutos después de haber sido deglutida, admitiéndose clásicamente, tras los estudios de Hinder y Kelly~Sí>, que el papel regulador del vaciamiento gástrico es distinto para los líquidos y para los sólidos, correspondiendo al estómago proximal el de los primeros, mientras que el de los sólidos correspondería al estómago distal. Sin Introducción 32 Estudio del vaciamiento gáslnco y del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. SR. NdAez embargo, esta diferencia es solo de interés académico, puesto que los sólidos deben ser transformados en una suspensión viscosa antes de ser evacuados. Así, Meyer y col. demostraron experimentalmente en perros que sólo partículas de 0,5 mm. pueden pasar al duodeno, quedando las partículas grandes retenidas en el estómago. De una forma simplificada, puede decirse que el vaciamiento gástrico es determinado por las ondas peristálticas antrales en oposición a la resistencia pilórica al paso de la comida. En reposo, normalmente el plioro permanece casi completamente cerrado por una contracción tónica suave, cuya presión puede evaluarse alrededor de 5 cm. de agua (Guyton, 1981 092>. Dado que en situación de reposo, no existe gradiente de presión entre el estómago y el duodeno, esta débil fuerza de cierre del esfínter pilórico, suele ser suficiente para impedir el paso de quimo al duodeno en ausencia de ondas peristálticas y, de la misma forma, impedir el reflujo entero-gástrico. Por lo tanto, el nivel de vaciamiento del estómago está determinado fundamentalmente por el grado de actividad de las ondas peristálticas antrales. En actividad, las ondas peristálticas antrales tienen un ritmo característico de alrededor de tres por minuto. Las ondas comienzan siendo intensas a nivel de la cisura angularis y a medida que se aproxima al píloro, su fuerza y velocidad se incrementa de tal modo que el antro se contrae como una unidad y, simultáneamente, el esfínter pilórico y la porción proximal del duodeno se relajan. Al mismo tiempo, la onda peristáltica gástrica determina un gradiente de presión positiva desde el estómago al duodeno. Con cada onda peristáltica, una cantidad variable de quimo Volumen de/ contenido gástrico: En la pared gástrica existen mecano-receptores, sobre todo a nivel fúndico. Unos son lentos y emiten estímulos que aceleran el vaciamiento, siendo presumiblemente colinérgicos; otros son de acción rápida, controlan la relajación receptiva del fundus y serían mediados por la dopamina o el VIP. Por ello el volumen de la comida es en sí un factor de regulación, y la distensión gástrica inducida por éste, es el único estimulo natural conocido que provoca un aumento del ritmo del vaciado gástrico<107>. b> pH de la comida: Cuando el pH de la comida es menor de 3,5, disminuye la velocidad de evacuación del estómago; ello sería debido a la existencia de receptores pH- sensibles en la primera porción duodenal. La rapidez de la respuesta al ácido sugiere que el mecanismo sería neural más que hormonal. c> Osmoler/dad de la comida: Existe una relación lineal entre el alejamiento de la isotonicidad y el retraso Introducción 34 Estudio del vaciamiento gástuteo y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núñez en la evacuación gástrica. Los osmo-receptores se hallan en el duodeno, no siendo posible reconocer hasta el presente si el mecanismo de control es neural u hormonal. dI Consistencia y viscosidad da la comida: La velocidad de evacuación gástrica de comidas líquidas es mayor que la de los sólidos. La propulsión de partículas sólidas hacia el duodeno depende del diámetro de éstas y del de la luz pilórica en el momento que la onda contráctil pasa a su través, de ahí la necesidad de que el estómago fragmente los sólidos y los reduzca a dimensiones aceptables (menos de 2 mmi. Otro factor clave es la viscosidad de las comidas, aceptándose que el vaciamiento de líquidos es exponencial y el de sólidos lineal, mientras que la curva de vaciamiento de comidas viscosas es sigmoidea<ííS>, con una fase inicial lenta llamada “ lag-phase “, una segunda fase rápida prácticamente lineal y una fase final de nuevo más lenta. e> Temperatura de la comida: Los líquidos calientes (por encima de 370 C> se evacúan más lentamente que los tibios (entre 25 y 370 0>, mientras que los alimentos y líquidos fríos se vacían m~s rápidamente. f> Composición química: Las grasas y sus productos de digestión son potentes inhibidores de la motilidad y el vaciamiento del estómago. Los aminoácidos y los azúcares enlentecen el vaciamiento en correlación lineal con su concentración osmolar. introducción 35 Estudio del vacismianto gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JW Núñez Factores intrínsecos.- a> Neura/es: La principal influencia neural sobre el vaciamiento gástrico se piensa que es mediada por un mecanismo inhibitorio que se conoce con el nombre de “reflejo inhibitorio enterogástrico” y que se inicia en el duodeno o yeyuno proximal. Este reflejo es desencadenado por un pH inferior a 3,5 en la primera porción duodenal, por la distensión del duodeno en presencia de ácido y por las soluciones hipertónicas intraduodenales. Los impulsos ascienden por las fibras vagales aferentes hasta los núcleos vagales del bulbo raquídeo; éstos, a su vez, transmiten al estómago los impulsos inhibidores que se propagan por fibras vagales eferentes. Este mecanismo inhibidor se debilita por la vagotomía, pero el simpático también interviene en la regulación de la motilidad gastroduodenal. b> Hormonales: Los péptidos gastrointestinales también pueden desempeñar un papel significativo (aunque aún no demostrado> en la regulación del vaciamiento gástrico. En base a estudios efectuados en humanos, puede deducirse que la motilina acelera el vaciamiento gástrico y, por el contrario, la secretina, la gastrina, la COK, el glucagón, la somatostatina y la neurotensina enlentecen el vaciamiento gástrico a dosis farmacológicas. La COK, al igual que la gastrina, a dosis fisiológicas, no parece afectar al vaciamiento gástrico. La sustancia P, el GIP, el VIP y el polipéptido pancreático, o bien carecen de efecto o éste no ha sido suficientemente demostrado. Las encefalinas son poderosas inhibidoras del vaciamiento gástrico, pero los opiáceos endógenos no parecen desempeñar ningún papel importante en el control fisiológico de la Introducción 36 Estudio del .‘aciamiento gástrico y del reflujo duodenal tres la cirugía del eetón~ago. IR. Núñez evacuación gástrica tras la ingesta. c> Centrales Los centros cerebrales desempeñan también un papel en la regulación de la evacuación gástrica. Estudios de la conducta han evidenciado que la ansiedad o el temor pueden retardar la evacuación gástrica. Igualmente, el dolor, el estrés y la estimulación laberíntica ejercen un efecto inhibitorio sobre la evacuación gástrica. Probablemente estén involucrados la liberación de catecolaminas y de péptidos opiáceos en los mecanismos de producción. Las náuseas y los vómitos inducidos por fármacos tienen también un origen central. FISIOLOGíA GASTRICA POSTCIRtJGIA.- A pesar de la compleja actividad que desarrolla el estómago, que llevó incluso a Dragstedt a decir “el estómago es un órgano perfecto para invitarle a come.”, la mayoría de los pacientes muestran una gran capacidad para compensar la pérdida de una parte e incluso de la totalidad de él. Sin embargo, algunos pacientes presentan graves alteraciones tras la cirugía gástrica. Para poder comprender estos trastornos, es necesario entender los efectos que tanto la denervación vagal como la resección gástrica pudieran producir en la fisiología del estómago. Vagotomía El estómago depende de su inervación extrínseca para su actividad diaria)íl?>. La forma primaria de denervación gástrica extrínseca iatrógena es la Introducción 37 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal traa la cirugia del estúmago. J A Núñez vagotomía en cualquiera de sus formas: troncular, selectiva o gástrica proxímal. Tanto la vagotomía troncular como la selectiva, determinan una denervación completa del estómago, tanto de su zona secretora como de su zona motora. De esta forma determinan, por una parte, una reducción del 80-90 % de la secreción ácida basal y del 50-60 % de la secreción ácida máxima <1 ~ y, por otra parte, producen una alteración en la motilidad y consiguiente vaciamiento gástrico. Con respecto a los líquidos, la vagotomía no debería determinar ningún tipo de alteraciones, siempre y cuando el píloro permanezca intacto<ííSílS> y, si las produjera, éstas deberían ser en el sentido de aumentar la velocidad de eliminación de los mismos. Este vaciamiento acelerado probablemente se debería, en primer lugar, a la pérdida de los mecanismos de relajación receptivos y de acomodación, en segundo lugar, al debilitamiento del llamado “freno duodenal” como consecuencia de la interrupción de los canales nerviosos y, en tercer lugar, como resultado de una menor capacidad de respuesta del estómago proximal a los estímulos hormonales<120122> En contraste con los líquidos, el vaciamiento de los alimentos sólidos debería enlentecerse<í23>~25>. La vagotomía determina una paresia motora relacionada con alteraciones de la onda gástrica lenta<122>. El vago en condiciones normales bloquea los denominados marcapasos ectópicos, que tras la sección vagal activarían el estómago distal produciendo una inversión en la dirección de la onda-lenta, determinando alteraciones del vaciamiento gástrico<122’126>. Aunque estas alteraciones deberían ser habitualmente transitorias, pueden persistir en aproximadamente el 20-25 % de los pacientes<íí7~ 127130) Para evitar estas posibles alteraciones en el vaciamiento gástrico, a este tipo de vagotomías selectiva y troncular, se les suele asociar un procedimiento de Introducción 38 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. JA. Núñez drenaje, bien una piloroplastia o una gastroenteroanastomosis en cualquiera de sus formas . Ambos tipos de drenaje , al disminuir la resistencia de salida del contenido gástrico, deberían compensar el trastorno motor determinado por la vagotomía, de tal forma que las alteraciones en el vaciamiento gástrico deberían ser mínimas o no existir. Sin embargo, como consecuencia del posible reflujo alcalino bilio-pancreático que estas técnicas quirúrgicas puedan determinar y la consiguiente alcalinización gástrica, podría producirse un retraso en el vaciamiento del estómago<131>. Por lo que respecte a la vagotomía gástrica proximal o supraselectiva, el efecto primario de la misma es la reducción de los valores de acidez basal por encima de un 80 % con respecto al preoperatorio. Los niveles de secreción ácida máxima disminuyen en una proporción similar a la obtenida tras denervación completa del estómago<132>. La persistencia de la inervación vagal de las células G antrales no parece tener influencia en cuanto a la reducción de la acidez gástrica, a pesar de la elevación fundamentalmente tardía de los niveles séricos de gastrina~133>. Dado que el antro gástrico y la región pilórica permanecen inervados, el vaciamiento de sólidos debe permanecer prácticamente inalterablet118’20> únicamente los líquidos, al perderse los reflejos vagales fúndicos, deberían de presentar un aumento en su velocidad de vaciamiento(líS~í2O> Por tanto, las alteraciones motoras tras vagotomía gástrica proximal, dado que no afectan a la región antro-pilórica, deben de ser mínimas o no existir en comparación con otros procedimientos quirúrgicos de tratamiento de la úlcera péptica. Introducción 39 Esltxlio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal traa la círugia del estómago. JA. Núñez Gastrectomía La gastrectomía distal incluye la extirpación de una parte del cuerpo gástrico, del antro y de la región pilórica. Esto determina en primer lugar una reducción marcada en los niveles de secreción ácida basal (BAO> y de máxima secreción ácida y, por otra, a la pérdida de la secreción de gastrina a través de las células EA antrales<134>. Por lo que respecta al vaciamiento gástrico, empíricamente podría esperarse un enlentecimiento del mismo, debido fundamentalmente a la extirpación de la zona motora gástrica (antro-píloro>, asociado al reflujo entero-gástrico alcalino inherente a este tipo de intervención. Pero, por otra parte, la pérdida de la capacidad de distensión del estómago como consecuencia de la disminución de su volumen total, unida a la desaparición de las resistencias de salida a través del píloro, determinarían un incremento en la velocidad de vaciamiento gástrico<íSS~í36>. Este vaciamiento acelerado podría verse incrementado, por la posible aparición de contracciones similares a las antrales, a nivel del remanente gástrico tras efectuarse la gastrectomía, como revelan los estudios manométricos de pacientes gastrectomizados<136’1 ~>. Introducción 40 Estudio del vaciamiento gastnco y del refl&~o duodenal fres la cirugía del estómago JA. Nilfiez METODOS DE ESTUDIO DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL El estudio de la función motora intestinal puede hacerse en base a la posibilidad de registrar la actividad motora de segmentos determinados, o bien de suministrar datos sobre el transporte del contenido intestinal como resultado de la integración de la actividad motora de los diversos segmentos. Al primer grupo pertenecen las técnicas de registro de la actividad eléctrica del músculo liso <‘Vn y/Mo” e “in vivo”>, de las variaciones presivas intraluminales como sondas de extremo abierto o microbalones, de transductores, cápsulas de radiotelemetría y electromiogastrografía. Al segundo grupo pertenecen métodos de estudio de vaciamiento gástrico mediante técnicas de intubación radiológicas, ecográficas y radioisotópicas; estas últimas, no invasivas y con registradores externos. Actividad mioeldctrica a> >‘ (ti vftro” : Estos estudios registran la actividad miceléctrica de las células musculares lisas, aisladas y sumergidas en un baño nutritivo. Un electrodo enclavado registra las variaciones de potencial eléctrico de membrana basal y tras determinado estímulo. El efecto se manifiesta sin la interferencia de los sistemas de control neurohormonal. Por lo tanto, puede ser definida de forma precisa la actividad inhibitoria o estimulante de una sustancia dada; además de la presencia de receptores celulares específicos y la interacción de diferentes estímulos aplicados al mismo tiempo. Tiene el inconveniente de que los resultados no se pueden extrapolar fácilmente. lntroducc y transformada en forma gráfica. Una serie de filtros situados entre el electrodo y el amplificador permite seleccionar bandas de frecuencia determinadas, eliminando las más altas y bajas. Así, en el trazado se obtiene sólo la actividad de la onda lenta y/o espigas . El análisis de los resultados puede ser manual o ayudado de un ordenador con programa de lectura<138>. 2> “Electrogastrogra fía” : Los electrodos se colocan sobre la pared del abdomen, de forma similar a los del ECEA sobre el tórax. Inicialmente propuesto en 1922 por Alvarezt139>, ha alcanzando su máximo interés en 1980 tras los trabajos de Smout<í~W). Se basa en los mismos principios que el ECG y en el hecho de que las células musculares están inmersas en un volumen conductor” constituido por el líquido intersticial y otras células, que transmite las variaciones en la diferencia Introducción 42 Estudio del vaciamiento gástnco y del reflujo duodenal tres la cirugía del estómago. JA. Núñez de potencial transmembrana, haciéndoles registrables en la superficie corporal. Tiene el problema de que la señal eléctrica gástrica es muy débil y precisa de amplificación, que se ve interferida por fenómenos eléctricos extragástricos . 3> “Impedancia gástr/ca’ : La medida de este parámetro constituye un reciente método para valorar la motilidad y el vaciamiento gástricos<143’144>, sin embargo, su metodología no se encuentra perfectamente descrita en la literatura hasta el momento actual. Actividad mecánica Las contracciones de los diferentes estratos musculares de la pared intestinal condicionan un movimiento de la misma, dando lugar a variaciones presivas, que dependen de los caracteres del movimiento del segmento considerado, del de los segmentos proximal y distal, del calibre de dicha zona y de su contenido. Para ello, se utilizan cuatro tipos de sensores diferentes que dan lugar a cuatro formas de registros no superponibles: a> Transductores 5srrain-gauge” : Pueden ser situados en la pared de la Introducción 43 Estudio del vaciamiento gástnco y del reflujo duodenal tras la ciruc. Su principal ventaja reside en que anulan la distancia entre el lugar donde se produce el fenómeno motor y el transductor de presión, evitando la atenuación de la variación presiva y limitando los artefactos. b)Cápsuias rad/otelemétrícas : Su principal ventaja es la posibilidad de estudiar la motilidad del tubo digestivo de forma no invasiva<146>. La cápsula es ingerida y está constituida por uno o más transductores, una bateria miniatura y un transmisor que emite una señal direccional. El registro de la señal se realiza mediante aparatos receptores montados sobre un cinturón alrededor del abdomen del paciente, y conectados a un aparato de registro gráfico. La cápsula se puede fijar en un segmento dado mediante un hilo fino de una determinada longitud que es fijado a la boca, evitándose que el peristaltismo desplace distalmente la cápsula. Ambos métodos tienen poca utilidad práctica debido a sus elevados costes, su compleja fabricación, su fragilidad y la poca aceptación por parte del paciente. Todos estos inconvenientes no han logrado superar su ventala de transformar “in situ” las presiones de la pared en señal eléctrica sin medios de transmisión como agua o aire. Los sensores más comúnmente utilizados son: c> Balones: Fabricados de goma y montados sobre una sonda, se conectan Introducción 44 Estudio del vaciamIento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. Lii. NúAez a un transductor externo de presión mediante un tubo fino, a través del cual se hinchan con aire o agua una vez situados en el segmento a estudiar. Cada variación presiva produce una compresión del contenido del balón que se transmite a lo largo del tubo hasta la membrana sensible del transductor. Así se origina un impulso eléctrico que se registra sobre papel. El aparato de registro tiene tantos canales como balones se utilicen simultáneamente y las variaciones presivas se imprimen como pico u onda. El principal problema es que la motilidad digestiva tenderá a desplazar el balón distalmente y para evitarlo se ha reducido su tamaño, pero con ello se pierde sensibilidad. Al ser sensibles a la tensión de la pared no precisan de cámaras de presión cerradas, y por ello, son útiles en registros de segmentos anchos y sin contenido, como el fundus y cuerpo gástrico. di Catéteres perfundidos : Es el método de mayor aceptación para el registro manométrico intraluminal. El sensor está constituido por la extremidad abierta de un catéter perfundido con agua destilada o suero fisiológico. El catéter se conecta a una bomba que garantiza un flujo constante a presión constante en el interior del catéter. La salida del líquido se ve reducida por las variaciones presivas de la luz intestinal. De esta forma, hay un enlentecimiento del flujo y consecuentemente una inmediata “hipertensión” a nivel del transductor conectado al catéter. La sensibilidad del registro es inversamente proporcional a la “compliance” . De esta forma, los sistemas modernos registran y transmiten variaciones de 60-90 mmHg por segundo, a pesar de usar flujos bajos pues las ondas antrales, aunque muy amplias (más de 100 mm de Hg>, pueden presentarse en una porción muy limitada y, además, el paso de la motilidad antral a la duodenal puede producirse en un tramo extenso o bien bruscamente. En el yeyuno se pueden situar a mayor distancia <10-20 cm.) unos de otros, pero utilizando velocidades de registro más lentas<148>. Vaciamiento gástrico A diferencia de los métodos anteriores que registran la actividad motora de segmentos limitados del tubo digestivo, otras técnicas exploran el efecto final resultante de la compleja serie de fenómenos motores del estómago, midiendo el tiempo de vaciamiento total o el de los elementos sólidos o líquidos de una comida fisiológica. Los primeros intentos de evaluar la salida de una comida del estómago comenzaron en 1 833 cuando Beaumont observó las diferencias en los tiempos de IntroducciÓn 46 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez evacuación gástrica de diferentes comidas a través de la fístula gástrica de St. Martin~5~. Von Leube fue el primero en cuantificar el vaciamiento gástrico utilizando la simple aspiración gástrica 7 horas después de la ingestión de una comida<149>. Fue Rehfuss quien introdujo el concepto de determinación fraccionada de comida, mediante la realización de aspiraciones gástricas repetidas postprandiales<149>. El principal inconveniente de este método era que medía el tiempo total de vaciamiento, pero proporcionaba muy poca información sobre la fisiología del proceso. Es a partir de los años 60, cuando el estudio del vaciamiento gástrico comienza a ser factible, gracias a la introducción de nuevas tecnologías, particularmente de la gammagrafía. Existen tres métodos fundamentales de estudio del vaciamiento gástrico: las técnicas de intubación, las radiológicas y las radioisotópicas. a) Técnicas de intubación: Dentro de éstas se incluyen el “test del suero salino”, la intubación y aspiración seriada, la toma múltiple de muestras gástricas, y la perfusión y aspiración con sonda multiluz. El “test del suero salino” fue desarrollado por Goldstein como un método sencillo y rápido para cuantificar la retencién gástrica<149>. Se inicia con la colocación de una sonda nasogástrica y la introducción a su través de 750 ml. de suero salino, 30 minutos más tarde se procede a la aspiración del contenido gástrico. Se dice que existe retención si el volumen residual es superior a 250 ml. Aunque todavía es utilizado, este test es poco sensible, no específico y no proporciona información sobre el vaciamiento de nutrientes sólidos (íSo>• Un método mejor de estudiar el vaciamiento gástrico es el “test de comidas seriadas”~151153>. Esta técnica consiste en añadir un marcador no Introducción 47 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. IR. Núñez absorbible a comidas líquidas de volumen conocido y posteriormente aspirar el contenido gástrico en diferentes momentos en días consecutivos. Mediante la medición de la concentración del marcador en cada uno de los aspirados, se puede calcular el nivel de vaciamiento gástrico y el volumen de secreción gástrica. Esta prueba tiene la ventaja de ser válida para el estudio del vaciamiento en sujetos sanos; sin embargo, para aquellos pacientes sintomáticos, tiene el inconveniente de ser un test de larga duración y bastante molesto. Para evitar este problema, se introdujo la técnica de “intubación con doble muestra”. En ella no es necesaria la intubación repetida y el estudio puede concluirse en un solo día. Consiste en la administración de un marcador no absorbible junto con un volumen conocido de una comida líquida. A partir de este momento se aspiran pequeñas cantidades a intervalos regulares de tiempo. Después de cada aspiración, se reintroduce una pequeña y conocida cantidad de liquido y de marcador; una vez pasado el tiempo necesario para que se produzca la mezcla en el interior del estómago, se aspira una nueva cantidad. Dado que los volúmenes y concentraciones de los marcadores son conocidos, pueden ser calculados tanto el volumen de comida que permanece en el estómago, como el volumen que ha atravesado el píloro. El mayor inconveniente de esta técnica es que sólo es válida para comidas líquidas<íSl). La mejor técnica de intubación para estudiar el vaciamiento gástrico incluye la utilización de catéteres “multiluz” que permiten perfundir y aspirar simultáneamente. Este procedimiento, que requiere la colocación de una sonda gástrica de doble luz y una sonda duodenal de triple luz, utiliza dos marcadores no absorbibles, uno que se añade a la comida ingerida y el otro que se perfunde a un ritmo constante al interior del duodeno. Mediante la determinación de cada marcador en muestras obtenidas de ambos sitios, pueden calcularse IntroducciÓn 48 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. JA. Núñez simultáneamente la secreción ácida postprandial, el volumen total del contenido gástrico, así como el ritmo de vaciado de la comida, ácido, pepsina y otras secreciones al interior del duodeno. Determinaciones simultáneas de la concentración sérica de hormonas pueden ser correlacionadas con la secreción gástrica y con la función motora durante la digestión. A pesar de ser el mejor método de intubación1154>, presenta una serie de limitaciones: 1) Las muestras se obtienen en diferentes fases, pero puede ser que los marcadores no se hayan distribuido uniformemente. 2) La capacidad de aspirar partículas sólidas de alimento (y por lo tanto determinar el vaciamiento sólido> es muy discutida. 3) Estandarizar este procedimiento es difícil de conseguir. 4) La presencia de la sonda, puede por sí misma alterar la motilidad y el vaciamiento gástrico; y lo más importante, 5) Los pacientes toleran mal las sondas de perfusión y aspiración. Por todas estas razones, no es una técnica utilizada ampliamente en la evaluación clínica de pacientes con trastornos de la motilidad gástrica. b) Técnicas radiográficas: Cannon y Castíe<155) fueron los primeros en utilizar estudios baritados para evaluar la motilidad gástrica, técnica que fue acogida con gran entusiasmo. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que tales estudios presentan varias limitaciones a la hora de medir tanto la motilidad como el vaciamiento gástrico. El bario líquido no es un alimento fisiológico, no se puede determinar la cantidad que abandona el estómago en los primeros momentos, no proporciona información sobre el vaciamiento de sólidos y puede por sí mismo inhibir el vaciamiento gástrico. Además, estos estudios sólo proporcionan IntroducciÓn 49 Sstudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. J.R. Núñez información cualitativa sobre el vaciamiento gástrico pero no cuantitativa, con excepción del tiempo total de vaciamiento. Tampoco es útil el uso de comida mezclada con bario por diferencias organolépticas y físico-químicas con una comida normal, no pudiéndose además, definir la proporción de bario que se separa de la comida de prueba, siendo sólo de pequeña utilidad en el estudio de alteraciones severas del vaciamiento, pero sin permitir una cuantificación exacta del proceso. De hecho, se ha sugerido que cuando los trastornos motores se limitan al antro gástrico, el bario puede salir del estómago con el componente líquido de la comida mientras que el componente sólido permanece indetectable en el estómago, dando la falsa impresión de un vaciamiento gástrico normal. Además, estas técnicas determinan una gran radiación del paciente, particularmente si son necesarias exploraciones repetidas. Por lo tanto, los estudios baritados, deben de quedar limitados al estudio de la morfología gástrica, pero no para evaluar el vaciamiento gástrico. Son útiles para demostrar la permeabilidad y tipo de anastomosis , así como para evaluar el tamaño del remanente gástrico. De hecho, frecuentemente estudios baritados son informados como “vaciamiento normal”, mientras que los estudios scintigráficos. que ahora se expondrán, demuestran gastroparesias severas. cl Técnicas isotóp/cas : La medición del vaciamiento gástrico con técnicas no invasivas utilizando scintigrafía isotópica fue descrita por primera vez por Griffith y col, en 1966(161), quienes administraron una comida de avena marcada con Cromo51 y utilizando un detector externo, determinaron el tiempo de desaparición del radioisótopo del interior del estómago. Dado que este radioisótopo se mezcla sólo con los líquidos, ahora se sabe que la técnica de Griffith solo medía Introducción SO Estudio del vaciamiento gástnco y del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. JR Núñez el vaciamiento gástrico de los líquidos. Consecuentemente, innumerables combinaciones de comidas sólidas y diferentes marcadores se han estudiado en un intento de obtener aquella que no saliera del estómago en la fase de eliminación líquida. La mayoría de estos intentos fueron insatisfactorios, ya que el ritmo de vaciamiento de los sólidos era habitualmente mal estimado debido a que, una cantidad importante del marcador abandonaba el estómago antes que los alimentos sólidos con los que se encontraba pobremente mezclado. El problema de la mezcla del coloide con los alimentos sólidos fue ingeniosamente resuelto por Meyer y col)158>, quienes administraron un coloide de sulfuro marcado con Tcs9m a pollos vivos. El coloide de sulfuro marcado era fagocitado por las células de Kupfer del hígado del pollo, determinando un tejido hepático establemente marcado intracelularmente. A continuación, el pollo era sacrificado y su hígado extraído y cocinado para la posterior ingestión por parte de los pacientes. Esta técnica ha sido ampliamente utilizada en el estudio de la fisiología y fisiopatología del vaciamiento gástrico. Trabajos posteriores han demostrado una estabilidad similar en comidas con huevo marcado con Tcssm, para estudiar el vaciamiento de los sólidos. Si se utilizan líquidos marcados con 1n111 o 1n113y se asocian al hígado de pollo marcado (escintigrafía gástrica isotópica doble), se puede estudiar simultáneamente el vaciamiento de líquidos y de sólidos. Aunque la elección de un determinado isótopo varía de unos investigadores a otros, se ha sugerido que para reducir al mínimo la radiación de estos pacientes, los emisores gamma utilizados deben tener una vida media corta y no poseer emisiones beta. Tanto el Tcssm como el 1n111 tienen estas características1157>. Los inconvenientes de la utilización de gammagrafia para calcular el Introducción 51 Fetudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez vaciamiento gástrico son escasas y fundamentalmente de tipo técnico. Pueden introducirse errores en el cómputo de las emisiones gamma, ya que éstas son atenuadas por los tejidos y por la propia comida. Este hecho puede minimizarse mediante a utilización de las medias geométricas de las cuentas obtenidas en la cara anterior y posterior del cuerpo del paciente, Por otra parte, puede existir mezcla de radiaciones cuando se utilizan dos isótopos simultáneamente como en el caso de la scintigrafia doble; sin embargo, este error puede solventarse mediante una adecuada diferenciación de las ventanas receptoras. Desde un punto de vista fisiológico, es importante reseñar que cuando se evalúa el vaciamiento de líquidos, éste puede verse alterado, sobre todo en su volumen total, como consecuencia de la secreción gástrica. También debemos señalar que cuando se utiliza una gammagrafía doble para evaluar el vaciamiento de sólidos y líquidos, el vaciamiento de estos últimos se encuentra significativamente retardado en comparación con aquellos estudios en los que sólo se ingiere material liquido. Sin embargo, el vaciamiento de alimentos sólidos no se ve influido por la ingestión simultánea de líquidos. La gran experiencia existente en la actualidad con métodos scintigráficos en el estudio del vaciamiento gástrico, han puesto de manifiesto varios hechos 1) Es el método que reproduce con más exactitud los mecanismos de vaciamiento gástrico. 2) El estudio gammagráfico con comida semisólida es el que mejor detecta las posibles anormalidades en el vaciamiento gástrico. 3) Dado que la exposición a la radiación es mínima <100 rads> y la tolerancia por parte de los pacientes excelente, es el método de elección para el control de diferentes tratamientos, incluido el quirúrgico. Introducción 52 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. NÚñez 4) El empleo de Tcs9m como marcador isotópico junto con el ácido dietil-amino-pentacetico, impide la fijación del material radioactivo a las paredes esofágica y gástrica y favorece la homogeneización del mismo. d) Otras técnicas: La ultrasonografía de tiempo real es un método reciente para el estudio del vaciamiento gástrico¿lSS>, y sirve para estudiar la motilidad antral y vaciamiento de líquidos sobre todo. Es un método barato y no invasivo, por lo que el examen puede ser prolongado y repetible en condiciones fisiológicas<158181>. Sin embargo, no ofrece hasta el momento actual resultados valorables con comidas semisólidas y sólidas, y por otra parte se carece de experiencia y número de estudios suficientes para poder ser comparados. Otras nuevas técnicas que podrán tener su aplicación clínica incluyen el estudio del vaciamiento gástrico a través de la impedancia epigástrica, la tomografla potencial aplicada, la absorción de paracetamol y la resonancia magnética del abdomen superior tras la administración de Gd-DOTA (Gadolinium tetraazacyclododecane tetraacetic acid)<162184>. Estas técnicas se encuentran aún en estadios iniciales, y poco se conoce sobre su método de utilización y sobre sus resultados. lntroducci6n 53 Material Estudio del vaciamiento gástico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núñez MATERIAL El material clínico del presente estudio está constituido por un total de 75 personas, 60 de las cuales eran pacientes ingresados en la III Cátedra de Cirugía del Hospital Universitario “San Carlos” entre los años 1984 y 1991 y, los 1 5 restantes, individuos sanos, tomados como grupo control. De los 60 pacientes objeto del estudio, 45 de ellos fueron intervenidos quirúrgicamente por presentar un proceso ulceroso duodenal y los otros 1 5 presentaban un cuadro de gastritis postoperatoria por reflujo alcalino. Los 45 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente de manera electiva por presentar una úlcera duodenal, fueron distribuidos inicialmente en dos grupos en función de la existencia de estenosis pilórica. De tal forma que si existía esta complicación, eran tratados mediante la realización de una vagotomía selectiva asociada a un drenaje gástrico o bien mediante una gastrectomía subtotal. En aquellos casos que no presentaban estenosis se efectuó como técnica quirúrgica una vagotomía gástrica proximal o una gastrectomía. En ambos casos, la elección de una u otra técnica, esto es, vagotomía o gastrectomía, se realizó de forma aleatoria preoperatoriamente hasta completar tres grupos homogéneos de 1 5 pacientes cada uno de ellos. GRUPO 1.- Formado por 1 5 pacientes que presentaban una úlcera duodenal, sin evidencia clínica, radiográfica ni endoscópica de estenosis pilórica, y a los que se les efectuó como tratamiento quirúrgico electivo una Vagotomía Gástrica Proximal (V.G.P.). Material 54 Estudio del vaciamiento góstnco y del reflujo duodenal tres la cirugía del estómago. J A Núñez GRUPO II.- Constituido por 1 5 pacientes con úlcera duodenal estenosante y que fueron tratados mediante una Vagotomía Selectiva (V.S.J, asociada a un procedimiento de drenaje gástrico. La elección del tipo de drenaje se efectuó aleatoriamente, obteniéndose tres subgrupos iguales de 5 pacientes cada uno de ellos: • Subgrupo ¡la - El procedimiento de drenaje efectuado fue una piloroplastia de Heineke-Mikulicz en un solo plano seromuscular. * Subgrupo lib - A estos pacientes se les realizó una gastro- duodenostomía de Jaboulay. * Subgrupo lic - El drenaje gástrico se efectué mediante una gastro-yeyunostomía transmesocólica. GRUPO III.- Incluye 1 5 pacientes a los que se les efectuó como tratamiento electivo de su patología ulcerosa una gastrectomía subtotal tipo Billroth II independientemente del grado de permeabilidad pilórica que presentaran. GRUPO IV.- Formado por 15 pacientes, a 1 3 de los cuales previamente se les había efectuado una gastrectomía tipo Billroth II, otro tenía realizado una piloroplastia y el último presentaba incompetencia del esfínter pilórico. Todos ellos habían desarrollado un cuadro de gastritis por reflujo alcalino, por el que fueron intervenidos quirúrgicamente efectuándose una derivación en “Y” de Roux o su variante “19” de Tanner. A todos los pacientes de los diferentes grupos se les realizó, al margen de la valoración clínica y etiopatogénica, así como de las pruebas diagnósticas Material 55 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tres la cirugía del estómago. J.R. Núñez convencionales, un estudio gammagráfico del vaciamiento gástrico y del reflujo entero-gástrico en el preoperatorio y en el postoperatorio, con el objetivo de estudiar, por una parte, la influencia de la enfermedad ulcerosa sobre ambos parámetros y, por otra, las posibles modificaciones que sobre los mismos pudieran tener las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas. GRUPO V.- Constituido por 1 5 voluntarios asintomáticos y sin antecedentes de sintomatología digestiva alguna, a los que igualmente se les efectué un estudio gammagráfico de vaciamiento gástrico y de reflujo entero- gástrico, siendo considerados como grupo control. Material 56 Estudio del vac,sm.ento gástñco y del reflú~o duodenal trae la cirugía del estomago .J R PÉ¿Aez CARACTERISTICAS CLINICAS GRUPOS 5, II y III A.1 FACTORES ETIOPATOGENICOS Del total de 45 pacientes con patología ulcerosa, 35 de ellos eran varones <77.7 %) y 10 mujeres (22.3 %), manteniéndose prácticamente constante en los tres grupos esta distribución por sexo, según se recoge en la Tabla 1? VARONES MWERES VG.P. VS. BILLROTH II 11(73.3%) 12 (80.0 %) 11 (73.3 %> 4(26.7 %) 3 (20.0 %) 4 (26.7 %) GLOBAL 77.7 % 22.3% TABLA u: Distribución por sexos de los grupos 1, II y III. La edad media global de estos pacientes era de 42.2 años, con unos límites comprendidos entre 26 y 67 años, siendo su incidencia mayor en la cuarta década de la vida (40,1 %). En el grupo 1, la edad media era de 40.6 años y unos límites de 26 y 59 años. La edad media del grupo II era de 44.3 años y sus límites estaban comprendidos entre 27 y 58 años. Por último el grupo III tenía una edad media de 41 .7 años y los límites oscilaban entre 26 y 67 años. Todos estos datos se recogen en la Tabla II. Material 57 Rnsnnctn a sus antecedentes ramulares ulcerosos, írn¡nub ve ue~Lot,au tiut Estudio del vaciamiento góstñco y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. IR. Núñez EDAD MEDIA LIMITES VGS’. VS. BILLROTH II 40.6 años 44.3 años 41.7 años 25 - 29 años 27 - 58 años 26 - 67 años GLOBAL 42.2 años 25 - 67 añas fABLA II: Distribución segúnedad de los grupos 1, II y III, Respecto a sus antecedentes familiares ulcerosos, hemos de destacar que 7 de ellos (15,5 %), referían patología ulcerosa en familiares directos (padres y/o hermanos>, presentando uno de ellos, perteneciente al grupo 1, a los que se efectuó V.G.P., historia familiar que afectaba a ambos abuelos, padre y 5 de sus hermanos. En los restantes 6 casos, en 3 de ellos la enfermedad ulcerosa afectaba a su padre y uno de sus hermanos, y en los otros 3, uno o más hermanos referían síntomas ulcerosos. A.2 SINTOMATOLOGíA En cuanto a la antigúedad de sus sintomatología, ésta oscilaba entre 19 meses (1.58 años) y 270 meses (22.5 años), con un valor medio global de 87.6 meses (7.3 años>. En el grupo 1, el valor medio era ligeramente superior situándose en 8.7 años, en el grupo II era de 7.1 años y en el grupo III de 6.1 años, ligeramente por debajo del valor medio de los otros dos grupos. El cuadro clínico que presentaban estos pacientes, tenía como síntoma más frecuente (91 .3 %) el dolor epigástrico, que aparecía aproximadamente 2 horas Material 58 Eat,jd¡o del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núñez después de la ingesta y que calmaba con ésta, reapareciendo posteriormente. Este síntoma aparecía con las mismas características y con frecuencia uniforme en los pacientes de los tres grupos. El cuadro doloroso se asociaba en 1 7 casos (37.7 %) con ardor epigástrico y 11 de ellos (24.4 %> presentaban además pirosis. Quince de estos pacientes (33.3 %> referían asociado al dolor epigástrico, vómitos alimenticios, en ocasiones de retención, 10 de ellos pertenecían al grupo II y los restantes 5 al grupo III, no apareciendo este síntoma en los pacientes del grupo 1. Uno de los pacientes perteneciente al grupo en que se efectué V.G.P. , en dos de los casos (4.4 ‘36> el cuadro hemorrágico se presentó en forma de hematemesis leve, y en el caso restante (2.2 %) que corresponde al paciente ingresado en observación, se asoció hematemesis de pequeña cuantía junto con melenas. Asimismo, 4 de estos pacientes (8.8 %), referían haber presentado un cuadro de perforación duodenal, entre 1 y 20 años antes, de la que fueron intervenidos, realizándose en todos los casos sutura de la perforación y epiploplastia. Estas complicaciones preoperatorias quedan resumidas en la Tabla IV. COMPLICACIONES N Hematemesis 2 4.4 Melenas 9 20 Hematemesis -i- melenas 1 2.2 Perforación 4 8.8 TABLA IV: Complicaciones preoperatorias de los pacientes pertenecientes a los grupos 1, II y III. Material 60 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal fin la círugia del est 6mago. J.R. Núñez A.3 DIAGNOSTICO Respecto a los métodos complementarios de diagnóstico que se realizaron en estos pacientes para establecer la existencia de una úlcera duodenal, hemos de reseñar que a 36 de ellos (80 %) se les efectuó un estudio radiográfico gastroduodenal seriado con papilla de bario, demostrándose en 10 de ellos <28.05 %> imagen de nicho ulceroso ( Figura 1>; en 6 casos (16.6 %) se apreció imagen ulcerosa con intensa deformidad duodenal ( Figura 2 ); en los restantes 20 pacientes (55.5 %J no pudo evidenciarse imagen directa de ulcus duodenal, aunque sise apreciaban signos indirectos, tales como, intensa deformidad bulbar, pérdida de la forma habitual del bulbo duodenal e imagen pilórica excéntrica Figura 3 ). Además en 9 de los pacientes pertenecientes al grupo II y en 4 del grupo III, entre los que se había realizado estudio radiológico, éste puso de manifiesto cierto grado de dificultad en el vaciamiento de la papilla baritada, que sugería compromiso de paso a nivel pilórico ( Figura 4 ). En 5 casos (13.8 ‘36) existía además imagen radiológica de hernia de hiato por deslizamiento sin evidencia de reflujo gastro-esofágico. Todos estos hallazgos radiográficos quedan reflejados en la Tabla V. Material 61 FIGURA 1 : ROURA2: Estudio rlldiOQflficO QMtrocbodenll que IT'IU9WI la e>dscencll de nicho •ereto a nMtl de ~bo tb>denlil. FtGURA 3 : FtOUftA 4 : Estudio r1dlogr•fico QNtr~ que muestrl li9"0S indirec1os de l.ieus du0den9!, con lntenM detonnid9d t.Ablt e lfTlloOIW' pildt1ca eJCC6rm1el, M91.W 63 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez ESTUDIO RAWOGRAFICO N 96 Nicho ulceroso 10 28.5 Nicho ulceroso + deformidad bulbar 6 16.6 Deformidad bulbar 20 55.6 Retraso vaciamiento 13 36.1 Hernia de hiato 5 13.8 TABLA V : Estudio radiográfico efectuado a 36 pacientes de los grupos 1, II y III. Se evidenció retraso en el vaciamiento de la papilla baritada en 9 enfermos del grupo II y en 4 del grupo III. A todos los pacientes en los que la evidencia de nicho ulceroso no fue demostrada mediante el estudio radiológico, se les realizó para confirmar el diagnóstico, una exploración endoscópica esólago-gastro-duodenal, que puso de manifiesto en todos ellos, la existencia de una lesión ulcerosa activa sin ninguna otra patología asociada ( Figura 5 >. En los 5 pacientes que presentaban imagen radiográfica de hernia de hiato, la exploración endoscópica descartó la existencia de lesión inflamatoria esofágica. En todos los casos, se confirmó durante el acto operatorio la existencia de la lesión ulcerosa a nivel del bulbo duodenal. Material 64 AGUAA 5 : A .4 INDICACION QUIRURGICA En tkmlnos generales, la indic~ón quirllrgica se basó' en la existencia de uno o m•s de los siguientes factores: ~ .. ·~ ..... aJ Persistencia de la sii'íiomatolÓQfa '. . • . . •·. ulcerosa tras compl«ar un . mínimo de tres perk>dos de tratamiento m6dlco específico : ~ntiulceroso. con • i . evidencia radiológica y/o endo.scóptca de presencia de nicho ulceroso tras la tinaUzación de los mismos. . . b) Dificultades personafes de tiPo socio-LaJloral para llevar a cabo un r6gim.n diet6tico v farmacológico adecuado a su ' proceso • u?ceroso. que ......... 65 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez determinaban la persistencia de su sintomatología. c) Aparición de alguna complicación ulcerosa, fundamentalmente del tipo de estenosis pilórica, de carácter moderada o severa. La existencia de antecedentes hemorrágicos o de perforación previa, fueron considerados como criterios que reforzaban la indicación quirúrgica en los pacientes sintomáticos. CARACTERISTICAS CLINICAS GRUPO IV B.1 FACTORES ETIOPATOGENICOS Este grupo de pacientes está formado por un total de 15 enfermos, que fueron intervenidos quirúrgicamente por presentar un cuadro de gastritis alcalina, efectuándose como tratamiento quirúrgico una derivación en “Y de Roux” o su variante “ 79 de Tanner”, según los casos. De ellos, 11 eran varones y 4 mujeres con una edad media de 39.25 años, siendo la de los varones claramente superior (46 años> a la de las mujeres (32.5 años>. Estos datos se reflejan en la Tabla Vi? TABLA VI : Distribución por sexos y edad media de los pacientes del grupo IV. Material 66 Ectudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugia del estómago. J.R. Núñez En todos los pacientes menos en uno, en el que la gastritis alcalina se desarrollé por reflujo dudenogástrico a través de un pfloro incompetente, existía una patología inicial que motivó la intervención quirúrgica tras la cual se desarrollé el síndrome de gastritis alcalina. De estas patologías, la más frecuente, 1 2 casos, era la úlcera duodenal <80 %h y en los tres casos restantes 120 %>, uno correspondía a un carcinoma gástrico, el segundo había sido intervenido efectuándosele una piloroplastia sin conocer la patología que determinó esta operación y el restante corresponde al mencionado paciente con un pbro incompetente. Por otra parte, la intervención quirúrgica inicial, excepto en los dos últimos casos, era una gastrectomía subtotal tipo Billroth II. B.2 SINTOMATOLOGíA La instauración de los síntomas de gastritis alcalina tras la intervención quirúrgica inicial se produjo tras un tiempo medio de 2.1 años, variando ampliamente entre unos casos en que los síntomas aparecieron de forma inmediata tras la intervención y otros en los que se instauraron incluso hasta después de transcurrir 13 años. Las manifestaciones clínicas más características de este síndrome son los vómitos biliosos que no muestran una clara relación con la ingesta de alimento (100 %), dolor epigástrico que no calma con antiácidos y que generalmente empeora con la ingesta de alimentos (100 %> y pérdida de peso <93.3 %), existiendo en algunos casos, asociado a estas manifestaciones, ardor epigástrico <46.6 %) y pirosis (20 %>. En la rabia 1/ii quedan recogidas estas manifestaciones clínicas. Material 67 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la círugia del estómago. J.R. Núñez SINTOMAS N * Vómitos biliosos 15 100 Dolor epigástrico 1 5 1 00 Pérdida de peso 14 93.3 Ardor 7 46.6 Pirosis 3 20 TABLA VII : Manifestaciones clínicas más frecuentes en los pacientes del grupo IV. 8.3 DIAGNOSTICO En la Tabla VIII quedan recogidos los resultados de los estudios complementarios realizados. En ella se observa que, por lo que respecta al estudio de la acidez gástrica, en un 86.6 % existía una marcada hipoclorhidria, y aclorhidria en el 13.4 % restante, siendo las muestras obtenidas durante esta exploración de aspecto bilioso. El estudio gastroduodenal baritado se mostró como una prueba inespecífica, ya que en un 80 % de los casos fue informado como normal (Figura 8) y sólo en el 20 % de los casos referían imágenes sugerentes de edema a nivel de la boca anastomótica. Por el contrario, el estudio endoscópico puso de manifiesto en todos los pacientes la existencia de abundante reflujo biliar Figura 7) con mucosa gástrica de aspecto hiperémico, edematoso, granuloso y friable (Figura 8), hallazgos especialmente marcadas en la vertiente gástrica de la boca anastomótica en los casos gastrectomizados, y en las proximidades de la región pilórica en los dos casos a los que no se les había realizado gastrectomía. Material 68 , .. _ AOURA 6 : Estudio t1diogrjfie0 correspondiente a W'I pedente ateeto de Qlstritis alcalin1 que no ITll.ltStl'a anon'1911as.. ..,,._~ANOS . tJ• , . -- ...... , ........ (86.• 1'r;<· AclorH«il {13.4 %) . . . . &tldo 1edlog¡6ftco Nonnel (80 ,.. , .... . ..... . . . ... Edilml boc:I al'IQtOm. (20 'JI.) . . '• .. . . .. .. ' Endclooopio Atflujo biliar (100 ">• •. 1 . G.ewltll crdricli etróflc9 (88.6 "' GNtritit Cfdnic:a tUp.rl. (13.8 "'' -- . . ~ foliQAet 120 "' MetlplaM ~l'dnii (6.6 1'1 ' . TARA VII: .... - 69 RCMJRA 7 : RGURA8: ...... - Elt\.do endo9cópico que m..ntr• le oinenc:ll de •bundlnte retli.40 bílilt a me! del remenenM gútrico. Estucio endOICóplco que fl'dstr• muco11 gNtrQ N~ • • ..,.,."* y con tt'.ltl'r'lldón de peeudopóllpo1: ~toriol. • • ..,,_ 70 ...... .......................................... ..... . ._~ .. ...._ El estudio hi.stopetológico de las biopslal de muco• ~ltriee evidenció le existencia de lesiones de gastritis crónica atrófica en un 86.8 " de los casos f Figura 9 >y de gastritis crónica supetflclal en el 13.8 % rnt1nte, exiatiendo casot donde se asociaban componentes de hiperptasia folicular (20 %>y fenómenos de metaplasian une reducción notable en :su calidad de vida, asr como incapac ded para su act~vidad socio-4aboral normal. bJ Presencia d'é importante reflujo, bíliar hacia ea in1erior del remanente g6tulco1 en el estudio endoscdplco. con existencia de resionea macro ~ 72 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflulo duodenal tres la cirugía del estómago. .J.R. Núñez y microscópicas de gastritis crónica, fundamentalmente de tipo atrófico. c) Resistencia al tratamiento médico seguido durante al menos 3 períodos de 6 semanas, y consistente en la administración de resma de intercambio iónico (Resincolestiramina ®), junto con antiácidos convencionales. CARACTERISTICAS CLINICAS GRUPO V El quinto grupo (control ) del presente estudio clínico lo constituyen 1 5 voluntarios que fueron elegidos con los únicos requisitos de no presentar sintomatología digestiva, antecedentes de patología digestiva ni historia de enfermedad ulcerosa familiar, obteniéndose una población equiparable en cuanto a edad y sexo a los grupos 1, II y III. De los integrantes del grupo control, 11 eran varones <73.3 %) y 4 mujeres (26,7 %), según se refleja en la Tabla IX. TABLA IX Distribución por sexos de los pacientes pertenecientes al grupo control. La edad media en el grupo control era de 38.3 años con unos límites comprendidos entre 18 y 67 años. SEXO N Varones 11 73.3 Mujeres 4 26.7 Material 73 Método Estudio del vaciamiento g¿etr,co y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núfiez METODO 1. METODO QUIRURGICO En la presente Tesis Doctoral se han efectuado cuatro grupos básicos de intervenciones quirúrgicas: 1. 1 Vagotomía Gástrica Proximal 1.2 Vagotomía Selectiva 1.3 Gastrectomía subtotal tipo Billroth II 1.4 Gastro-yeyunostomía en “Y’ de Roux - 19 de Tanner 1.1 VAGOTOMíA GASTRICA PROXIMAL Este tipo de intervención fue realizada a los pacientes del grupo 1, que presentaban una úlcera duodenal no estenosante. Con ella se consigue una denervación completa de la zona ácido-secretora del estómago (cuerpo y fundus) permaneciendo intacta la inervación parasimpática de la región antro-pilórica. La intervención quirúrgica se realiza con el paciente situado en una posición tal, que su tronco y cabeza formen un ángulo aproximado de 3O~4Oo respecto al plano de la mesa (Figura 11>, efectuándose la apertura de la cavidad abdominal a través de una incisión media supraumbilical con prolongación subcostal derecha (incisión de Kehr) (Figura 12 ). La posición del enfermo, así como el tipo de incisión empleada, se utilizan debido al buen acceso y a (a excelente exposición que proporcionan, tanto de la zona operatoria en general, Método 74 como de1 ~a 1regi6n esof !gica a nivel del hiato diafr~ mético en part:Jcular En ningun p¡ecl.ente toe necesaño seccionar 1111 ligamento1 mangulair del hfgado,,. otneniéndose' en 1;1, mavorfa de ros casos un campe operatorio sufieiememente1 amplio y adecuado, :slmpemente con la separación de ambos lóbulos he;pinoos medllntei sen®s ..-.ctoras de Sauartwuch. Tras ta ex~oraclón rrt1tlnaña de la cavidad petitoneel, se comprueban las caracter1ísticas de, le lesión ulcerosa. ducartancto mediante exploreclón dig~tal. la existencia1 ele estenosis pilórica o duodttnal. A oomin~clón, se 0tocede .a Estudio del vaclan-uiento góstnco y del reflujo duodenal Ú~ la cirugía del estóniago. J.R. Núñ. ¡dentificar las estructuras que inervan el estómago, principalmente a nivel de la curvadura menor, para lo cual se expone la cara anterior del estómago y se efectúa una tracción suave desde la curvadura mayor, a nivel donde la prolongación imaginaria de la porción vertical de la curvadura menor se encontrase con la curvadura mayor (Figura 13 ). Con esta maniobra se pone claramente de manifiesto a la inspección y sobre todo a la palpación, tanto el tronco vagal anterior o izquierdo a nivel del hiato esofágico, como sus ramas (gástricas, hepáticas y nervio principal de la curvadura menor o nervio anterior de Latarjet), y sobre todo queda expuesta la terminación del nervio anterior de Latarjet, que inerva el antro gástrico. Habitualmente lo hace a través de 3 6 4 ramas que constituyen la estructura anatómica que se conoce con el nombre de “para de ganso” (Figura 14), y que tomamos como punto de referencia para establecer la separación entre el antro gástrico, que ha de permanecer inervado, y el cuerpo del estómago, que va a ser denervado. De los posibles procedimientos que permiten establecer la separación entre estas dos zonas del estómago , utilizamos sistemáticamente las referencias anatómicas de la “para de ganso “ del nervio anterior de Latarjet, por ser el que con más precisión establece la separación entre las mismas11661. Dicha separación se sitúa a nivel de la curvadura menor, inmediatamente por encima de donde la cruza la primera de las ramas terminales en las que se divide el nervio anterior de Latarjet, es decir, inmediatamente por encima de la rama más proximal de la “pata de ganso”. Método 77 FKJJllrA, 13 : l~d!tlU~~mu~ ~llAl. ; llit'-'OMwl!ll•..._... 1[0Jili. ; ~MlilDr~t- -- ..,,.._ AGlMA 14 : ºPtUI de DINOº, dll ntrVio enwtor dt 1.1~ IAllr.edO como ••fei•w:il tnttómke di .... ~ ..,.. en1rO V C:UWOO 06W'lco· (lt.Al.1..,_.,_..,..,t.-,.J (L&M.1....,.0 te 1· et ) (1A. ¡,,_..,.....,, de '8 curvadur1 menof y M rMli11 en eentido ac:endent•. ain que previamente M efectóe el elatamiento v tracción con clnt11, gomas ene. di 101 troncos vag11es a nlYll del l'lielo. Para focilitor lu maniobr .. de donemanto menar o gastro-heplti co ~Figuras f 6, 1 7# t 8 )1. S& proceda de esta manera en sentido ascandante ... 1Cuidsxlo siempre de efectuar la seceión entre· Pinzas 10 más oerca 1poSib11 de la pared géstrica. para evlt• el produclr lesiones 'º englobar en alguna ligaclura al nervio .anttlrior de Latarjet. Al ak:enar la ré(lión cardÍiBI, se pro~igue la denervación en sentido oblicuo y ascendente hasta el .6ogulo ae Hit, secaonanao de es1a man•a.. las ramas g6stricM que alcanzan1 el estómago, tamo 1 nivel de la perción atta ele ta curvachxa m•or como' por la cara aotetior d'el cardias l Roura 19 ~ . ..... _ IFIGLN 18 : M4todo 82 FIGlJM¡ 19 ; ~· de lit ~6n carclll. ~T,_..lllilÍllDIÍl llUl!GI. H. ; "V~·.IMTmy, ~ itN). acompeilantes - M6todo 83 1L. FlGU!llA 20 : Otnet'lftd6n de 111esa 1pad9rior aútriCll y Cii'c:MI. (Tam•llD".W"" •-. M. : -v..-.-·. Ell. f llffl!t, iilllmbw,. ,.,., .• IEn ,este momento, 1pata f eolllw · In 1maniobras ulteriores, se pase1 ¡por ~ ángulo de 1Hls una sonda de Penrose, QUe aueda r1odeando la ·región d81 carttia9. De ata forme, tracclonando de la mtsma hacia la deriecha y efectuando además una suarve tracciólr' a nlvel del f unch.11s, seccionamo-J entre plnZ"as seguidas de ligadur,as. la imembfall'le 1g1stro-f r6nl.ca con las posibles flbtes nerviosas que a través de el la puedan alcanzar a1 estómago (rama ffklicas ) fRgura 19 ), sección que se extiende hasta1 el l)fmmer vaso1 breve gastro-espl6nlco ~ Rgura 2t ). Asimismo, se Mltodo 84 ur 1como de cualqui• rama vagaJ que· pueda encontrwae e me nivel (mma criminal t:t. Gr+llSJi ). sojtn todo en la vertiente posterior del ~ de Hit , v que1 puedan ser abandonadas intactas si no se iraal iz:an estas menlobru. &icddn di .. membr.- ~o--1rtnicll i..t. .. prinw 'llUO bmtw rgUtro1~. ~11. i ._) 11:. e Wtiao) (l.QI.~. ; ~ ~; f&;' prJoo~ fe.. :~) hl'.ll. ~ A..u CllM!llllo) . Mttodo 85 .ll.A.- Finalmente,. v .ayuc16ndooos siempre de· 11 uacci6n ejercida 1 tn1vés da la sonaa1 de p.enrose,. s.e1 lit>ata 11 cara amenor del es6fago, -~ ·como 81 oorda derecho y cara postefiiOf del mismo. ae moelo ·que; .-.petando l'os ironcos vagara anterior v po~terlor que 1q!J9dii1111 Clesp¡~aaos ttacie la derecha CNll uófllQO juñto con lu ramu a111e emiMm a aste ~Mil. el es6fego terminaJ Queda libre de toda in9fV8!CMn ~6n di &-7 cm, di a6ftlg0 chUl!I, 1rupell:lmdo 1mbOll tr'°'1IC'Oll. vagaln. ~f. t Wflilai., (o.; c.w.). De esta menere quede comptetacla la denervlción peraslm~lca de la. z.ona kido-secnn:ora del estómego ( F1g!Jf'a 23 ~ .. il hlberM seccionado las fibtas nerviosa que· alcanun el 1estómago a nivel de la curvadura menor, de la región del tunaus. de 1111 región cairdial. del éngulo de Hla y del ·uóflgo; con HCCión de las tlbras qµe trransmuralmante a est•B nivel,. puedan lle¡ar hu111 el enó~o. La inervación del antro gástrico permanec8 int8C1a 811 haberM respetedo lu r.amas que ·consiguiente su función motora. FIGURA 23 : V1ootomil1 ~ can1 dlrwvaddn com.,i.t. di 19 zaAll icfclo.wctWtcn dll "1$ntg¡o. ~l. e~) ~.Q. ; ,..,,._ ~I 1(c;., ! ~} ~ ! NiliÑit M111b • ~1 le.a ~ CUMl!we nwa) • ""' lrwvKidn mtr1ll ~· 111 l'l!llllllla.. lntac:tM IU ,.,,...., V1~ - C«ittlttwtn la •pitta 1de lli*I'· · hu . .L l llllND An9riar dll ~1 (P.G. ; -,_.a.-•). de la curvadura mayor, al margen de la inconstancia de estas, estruetUJ'IS nervwsas • -- ...... ., .................... .. ....._ no 11 tltctuomot dt formo sistomttica. Pot olltlmo. tt fintlilt 11 int..-.c:ión con 11 rooonatrucc:l6n dtl 6ng'*> dt Hi1 m«I*"• punto• MJlltos que ...-..n el fl.RNI del Mtómego con et borde lrqui«do dtl teól-(~ 25 ). AOlMA 21 : ~ ........ díl: .... (L:~ e, ... ,,.,......_,. M6todo 89 Estudio del vaciamiento gást,ico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez 1.2 VAGOTOMíA SELECTIVA Este tipo de intervención, fue realizada en el grupo II, a enfermos que presentaban una úlcera duodenal que determinaba un cierto grado de estenosis pilórica. Por ello, además de precisar una reducción en sus niveles de secreción ácida, se hacía necesario solucionar el problema del vaciamiento gástrico, realizando una operación que, bien mediante la destrucción del plioro estenosado (piloroplastia ) o mediante el “ by-pass “ del píloro (gastro-duodenostomía o gastro-yeyunosroniía), consiguiera solucionar el problema de estenosis pilórica que presentaban estos enfermos. Mediante la realización de una vagotomía selectiva asociada a un drenaje gástrico, se consiguen ambos objetivos: denervar selectivamente el estómago y por consiguiente disminuir sus niveles de acidez, y suprimir o evitar la estenosis pilórica mediante la realización de cualquiera de los tipos de drenaje. La técnica quirúrgica es similar en todo a la anteriormente descrita para la Vagotomía Gástrica Proximal, respecto a la posición del enfermo, la vía de abordaje etc., pero dado que en este tipo de vagotomía se realiza la denervación completa del estómago, no es necesaria la delimitación de la línea antro-cuerpo y sí, por el contrario, las ramas hepáticas y celiacas vagales, ya que será inmediatamente por debajo de la salida de éstas, donde se procederá a la sección y ligadura de ambos troncos vagales, junto con los vasos gástricos izquierdos (Figuras 26,27). La vagotomía se completa con la denervación de 5-7 cm. del esófago distal, de la región fúndica, del cardias y del ángulo de Mis, de la misma forma que se ha descrito anteriormente. Método 90 'Seceidn 'Y Qiiib'il di .-nllOI tfoncol ~· jj!JDta con IOll VU011 Qllistriooa, iz-~. Mi1od0 91 RGURA. 27 : .1-Jl. .... SecciOn y li9icbt Ot li"l'lbol ~ v-.glln: footo ,can lm v ... ;6strle:m i;r~. Como va "MI dicho, los pacientes d'e este g,tupo preearm1111:>en 'como comQlicacl6n de' su proceso ulceroso, una estenosis pilórica, que unido a le denervación ele ~a :zona mot,ora del estómago hacía necesario el efectuar un drenaje gés-trico asoc:t.aC!o, Que en1 los enf•mos de asta casuíst ica flJJe ll.Jn;a • pllorop/Mtia dB Mttodo 92 Estudio dsl vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugia del estomago JA. Núñez Heineke-Mikulicz “, una “gastro-duodenostomía de Ja/mu/ay - o una “gas tro- yeyunostomía transmesocóllca” según los casos. 1 .2.1 Piloroplastia de Heineke-MiKulicz Este tipo de drenaje gástrico asociado a una vagotomía selectiva, fue el utilizado en el primer subgrupo (2a > de pacientes que presentaban una úlcera duodenal que producía un determinado grado de estenosis pilórica. Se inicia la intervención con la colocación de dos puntos guías tractores situados a ambos lados del esfínter pilórico, uno en la cara anterior de la primera porción duodenal y otro en la cara anterior de la porción más distal del antro gástrico, separados entre sí, aproximadamente 6 cm. Se procede a continuación a efectuar una incisión longitudinal, con bisturí eléctrico, sobre el esfínter pilórico, que incluye las tres capas de la pared gastro-duodenal, obteniéndose de esta forma, la destrucción completa del esfínter muscular. Posteriormente se procede al cierre de la pilorotomía en un plano, en dirección perpendicular al eje de la misma, mediante puntos sueltos seromusculares, comenzando alternativamente por cada uno de sus extremos, para finalizar en el centro y de esta forma favorecer su aproximación evitando tracciones innecesarias de la pared C Figura 28 >. Método 92 Estudio del vacsamisnro gástnci, y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA NóAer FIGURA 28: Piloroplastia de Heineke- Mikulicz. 1 .2.2 Gastra-duodenostomfa de Jaboulay En el segundo subgrupo de pacientes (2b) constituido por 5 pacientes, se realizó como procedimiento de drenaje gástrico asociado a una vagotomía selectiva, una gastro-duodenostomía de Jaboulay. Esta técnica se inicia con la movilización del duodeno mediante la realización de una amplia maniobra de Kocher, separándolo de la cabeza pancreática. Posteriormente y mediante la colocación de dos puntos guías que unen la pared antral con la pared duodenal, se delimita la extensión de la boca Método 94 Estudio dsl vaciam,ento gástrico y dsl reflujo duodenal tras a cirugía del estómago. JA. Núñez anastomótica, procediéndose en primer lugar a unir ambas estructuras con una sutura continua sero-serosa a nivel de su borde mesentérico, que constituirá la cara posterior de la gastro-duodenostomía. En segundo lugar, se efectua una incisión de aproximadamente 6-8 cm. de longitud sobre el duodeno y el estómago, para realizar la definitiva unión de ambas cavidades, con una sutura continua invaginante, de material absorbible, y que se extiende sin interrupción a lo largo de la cara posterior y anterior de la boca anastomótica (Figura 29 >. La intervención se completa con la realización en la cara anterior de una sutura sero- serosa. FIGURA 29: Gastro-duodenostomia de Jaboulay. Método 95 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez 1 .2.3 Gastro-vevunostomia transmesocálica En los 5 pacientes del subgrupo 2c se realizó como procedimiento de drenaje gástrico, una gastro-yeyunostomía transmesocólica. La utilización de la vía transmesocólica para la gastroenteroanastomosis, en lugar de en posición antecólica, se basó en la obtención, mediante esta técnica de un asa aferente de menor longitud y, por otra parte, porque con ella se evita la formación de un hiato gastro-yeyunal por donde transcurriría el colón transverso con la consiguiente posibilidad de aparición de molestias postoperatorias no deseables. La técnica quirúrgica utilizada se inicia efectuando un ojal en la porción avascular del mesocolon transverso, por donde se introducirá el primer asa yeyunal que será anastomosada a la curvadura mayor gástrica en posición isoperistáltica. La anastomosis se efectúa en dos planos siguiendo los mismos pasos que los descritos para la gastro-duodenostomía (Figura 30 >. FIGURA 30: Gastro-yeyunostomla transmesocólica. Método 96 Estudio del vaciamiento gástnco y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núñez 1.3 GASTRECTOMíA SUBTOTAL TIPO BILLROTH II Este tipo de operación fue realizada en los pacientes del grupo III, que presentaban una úlcera duodenal independientemente de la existencia o no de estenosis pilórica. Como ya se ha comentado anteriormente, se optó por esta técnica aleatoriamente antes de la intervención hasta completar un grupo homogéneo de 15 enfermos similar, al grupo 1 y II a los que se efectuó vagotomía como tratamiento de su proceso ulceroso. La técnica de gastrectomía utilizada fue similar en todos los casos, efectuándose una resección subtotal gástrica 2/3, desde primera porción duodenal, incluyendo la lesión ulcerosa, hasta el tercio superior del cuerpo gástrico (Figura 31>. El muñón duodenal se cerró mediante puntos sueltos en dos planos. Efectuándose una anastomosis gastro-yeyunal transmesocólica isoperistáltica, utilizando toda la superficie de resección gástrica, según la variante conocida como Reichel-Polya. La sutura entre ambas estructuras se efectúa en dos planos con material reabsorbible y no reabsorbible para las capas muco-mucosa y sero-serosa respectivamente (Figura 31). Método 97 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núñez FIGURA 31: Gasirectomia subtotal 2/3 incluyendo la lesión ulcerosa con posterior reconstrucción tipo Billroth II. 1.4 GASTRO-YEYUNOSTOMIA EN “Y” DE ROUX - 19 DE TANNER Este tipo de intervención fue utilizado, como tratamiento quirúrgico, en los pacientes del grupo IV, que presentaban un cuadro clínico de gastritis por reflujo alcalino resistente al tratamiento médico. El objetivo de esta operación ha sido el de impedir el reflujo entero- gástrico de secreción bilio-pancreática al interior del remanente gástrico y, de esta forma evitar la sintomatología derivada de la gastritis crónica producida sobre la mucosa gástrica por acción directa de la mencionada secreción bilio-pancreática. Método 98 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tres la cirugía del estómago JA. Núñez Trece de los quince enfermos de este grupo, desarrollaron el cuadro de gastritis alcalina después de habérseles realizado una gastrectomía subtotal tipo Billroth II. En los dos casos restantes, la gastritis alcalina apareció como consecuencia de una insuficiencia pilórica, y en ellos se efectuó una gastrectomía subtotal tipo Billroth II, según la técnica descrita anteriormente, reconstruyéndose el tránsito intestinal mediante una gastro-yeyunostomia en “Y” de Roux La operación de derivación del reflujo alcalino en los pacientes gastrectomizados, se inicia con la sección del asa aferente en las proximidades de la boca anastomótica, precediéndose al cierre del extremo distal mediante sutura en dos planos. El asa aferente, donde es secretada la secreción bilio-pancreática, una vez desconexionada del tracto digestivo de esta forma, se anastomosa término- lateralmente al asa eferente, también mediante sutura en dos planos, a una distancia tal, que impida, que el reflujo alcalino se ponga en contacto con la mucosa del remanente gástrico. Esta distancia, en todos los pacientes de esta serie, ha sido de 50-60 cm. medidos desde la boca anastomótica gastro-yeyunal (Figura 32). De esta forma se completa la derivación denominada “Y” de Roux. En aquellos casos en los que existía un asa aferente muy larga, se efectuó una anastomosis término-lateral entre el extremo distal del asa aferente y el eferente, para de esta forma evitar un asa desfuncionalizada excesivamente larga. Esta modificación denominada “19 de Tanner” queda reflejada en la Figura 33 Por último, con objeto de evitar la aparición de úlceras de boca anastomótica, se realizó en todos los casos una vagotomía troncular bilateral a nivel del esófago distal Método 99 Estudio del vaciamiento gástrico y del rstlujo duodenal tras la cirugía del ests5n,ago. JA. Núñez * 50-60 cm. -t Derivación biliar tipo Y” de Roux, con anastomosis del ase aferente a 50-60 cm. de la boca anastomótica. Se asocie vagotomía troncular bilateral. * 1 50-60 cm. 1 Derivación biliar variante “19” de Tanner con anastomosis del asa aferente a 50-60 cm. de la boca anastomótica, Se asocia vagotomía troncular bilateral. FIGURA 32: FIGURA 33: Método 100 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del est6mago. JA. Núñez 2. METODO GAMMAGRAFICO En la totalidad de los enfermos de los diferentes grupos, se ha utilizado como método de valoración cualitativo y cuantitativo del reflujo entero-gástrico y del vaciamiento gástrico, un método isotópico incruento y fisiológico, que basándose en la radiación emitida por determinados isótopos, nos permite estudiar y comparar los resultados de ambos parámetros, tanto en el preoperatorio y postoperatorio, como los obtenidos en los diferentes grupos y en el grupo control. 2.1 REFLUJO ENTERO-GASTRICO El estudio gammagráfico está basado en la utilización de un fármaco (Trimetil-HIDA), un derivado del ácido hidroxi-imino-diacético, que tiene la propiedad de una vez inyectado por vía intravenosa, ser captado selectivamente por el hígado, para posteriormente excretarse unido a la secreción biliar, a través de las vías biliares hacia el duodeno e intestino delgado. Este fármaco para poder ser estudiado en su eliminación y recorrido intestinal, es marcado con un radioisótopo (Tc ‘“>, cuya radiación emitida puede ser detectada mediante una gammacámara. Tras una noche en ayunas, el paciente es colocado en decúbito supino bajo el detector de una gammacámara tipo Anger de campo amplio (Figura 34 ), que se encuentra conectada a un ordenador PDP-1 1/34 con proceso de datos específico para el tratamiento de imágenes de gammacámara. Se utiliza un colimador paralelo de baja energía y alta resolución. Se administran 5 míhcurios de Tcssm y 5 mg. de trimetil-HIDA intravenosamente en una vena periférica del Método 101 • -- ................... _ .. __ _ ..... _ brazo. °'*'- Mt• momento M obt.._ i~ -- C8Cla !I minutos dur1nt1 un 10181 de 90. mtdilnte la uriliudón de un llattmt m..itii.,_. IRour• 36 ). Loa doto• son elm.......Oos llmutt•-ment• p0< el ~ con une ...,.,..,.,., de une lmogon/minuto v groblcloa en diaooa ~· rlgldoa. LI obtonddn de datos• llÑglnM - M - a c8bo de ,,,.....,. contlnut y lln lnt1 se considera como medida de control. Las curvas del estómago son analizadas integrando aquellas áreas que muestren incrementos de actividad. Este incremento de actividad gástrica (I.A.G.) puede aparecer en cualquier momento de la exploración, indicando la existencia de reflujo entero-gástrico (Figura 38 >. En aquellos estudios donde el lóbulo hepático izquierdo se superpone a la región del remanente gástrico, se sustrae a este último, el incremento de actividad correspondiente al hígado. Método 104 MModo 10!i Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estón,ago. JA. Núñez El índice porcentual de reflujo duodenogástrico (/.R.b.-G.> se expresa mediante la siguiente fórmula: Indice porcentual de reflujo duodeno-gástrico En cada enfermo, las imágenes gammagráficas se comparan con las curvas de actividad/tiempo y con el índice de reflujo duodeno-gástrico. ¡~4.G. 400 A.M.H. Método 106 Estudio del vaciamiento gástnco y del reflujo duodenal ti-as la círugia del ast~mago. JA. Núñez 2.2 VACIAMIENTO GASTRICO El estudio gammagráfico, constituye la forma más fisiológica e incruenta de estudiar el vaciamiento del estómago, al permitir estudiar el tránsito de una comida de características similares a la ingesta habitual de un adulto, y en las condiciones más parecidas a la normalidad, sin utilizar sondajes nasogástricos ni ningún otro método cruento que podría modificar la fisiología normal del mismo. El método, esta basado en la capacidad de marcar mediante un isótopo radioactivo, una determinada comida, cuyo tránsito, una vez ingerida, puede ser detectado, estudiado y analizado mediante la utilización de una gammacámara. Tras 8 horas de ayuno, los pacientes ingirieron una comida semisólida, común para todos ellos, cuyos componentes y características nutricionales quedan reflejadas en la Tablas X y XL Se eligió este tipo de alimento por las siguientes razones a) Su similitud a la ingesta habitual de un adulto. b> La consistencia semisólida que permite la adecuada homogenización de la misma con el isótopo radioactivo. c> Su facilidad para la ingesta sin dificultad para la masticación, permitiendo que todos los pacientes pudieran ingeriría de forma continua y en un tiempo no superior a los 10 minutos. d> La exactitud en la cantidad administrada (250 gr.) y en la proporción de sus componentes, para de esta forma mantener constante las características de la ingesta en todos los pacientes estudiados. La comida fue administrada a todos los pacientes a una temperatura constante entre 35-40 oc. para unificar las condiciones de temperatura y evitar en Método 107 Estudio del vaciamiento gástnco y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago JA. Núñez lo posible las alteraciones que sobre el vaciamiento gástrico puedan provocar los alimentos excesivamente fríos o calientes. INGREDIENTES % 1 ¶00 gr. Cantidad Total carne . En aquellos pacientes que fueron gastrectomizados, se delimitó un área de interés a nivel del asa eferente, obteniéndose curvas de actividad/tiempo de cada una de estas regiones de interés. Cada una de las curvas, fue analizada matemáticamente para comprobar que se ajustaban a una función lineal. A partir de las curvas obtenidas tanto en el estómago como en el duodeno o asa eferente, según los casos, se determinó la pendiente, por una parte, del vaciamiento gástrico, y por otra, de la aparición del material radioactivo a nivel intestinal. Método 109 _ .. .................... -........ - ...__ T )', 23 M•t1d1 110 -todo 111 Estudio del vaciamiento gástnco y del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. J.R. Núñez Utilizando una fórmula matemática puede ser calculado el T 1/2 (tiempo necesario para que se reduzcan a la mitad el número de cuentas radioactivas> en cada una de las regiones de interés, esto es, el T112 gástrica y el T112 intestinal. Ambas curvas logarítmicas deben ser superponibles aunque de sentido inverso, el incremento en una de ellas debe corresponderse con un descenso en la otra. La fórmula matemática utilizada, viene representada por la siguiente expresión: Fórmula para calcular el T 1,4 Ambos estudios gammagráficos fueron realizados en las mismas condiciones, tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio, en todos los pacientes de los diferentes grupos, permitiéndonos realizar comparaciones entre los distintos grupos, éstos con el grupo control, y entre los mismos pacientes en diferente situación, esto es. antes y después de la intervención. 7112= lag2Pendieme Método 112 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núñez 3.METODO ESTADISTICO Para realizar el análisis de los resultados obtenidos en cada uno de los grupos se optó por la utilización de métodos estadísticos paramétricos, ya que las escalas utilizadas en la medición, así lo permiten y, por otra parte, el número de observaciones en cada grupo no lo desaconseja Aquellos grupos de pacientes, que fueron comparados tanto en sus valores preoperatorios como postoperatorios con los de los restantes grupos y con el grupo control, se les aplicó la t de Student no pareada. En este caso se efectuó un estudio de homogeneidad de varianza para comprobar la validez de dicho test. En el caso de homogeneidad se validó el índice “ t de Student “ con sus correspondientes grados de libertad. En aquellos casos en los que las varianzas no fueran homogéneas, se efectuó la corrección de Welch11851 a la obtención de los grados de libertad a partir Método 113 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez de los cuales obtuvimos la significación del estadístico t “. La homogeneidad de varianzas se realizó a través de la prueba “ f de Snedeckor Para las decisiones sobre la significación estadística de las diferencias entre medias, se adoptó un nivel de confianza del 95 % lo’ = 0.05>. Como en ninguno de los casos se ha planteado una hipótesis direccional, todos los contrastes realizados han sido bidireccionales. Este estudio estadístico se ha efectuado utilizando programas informáticos confeccionados por el Dr. A. Prensa para cada uno de los supuestos estadísticos antes descritos. Método 114 Resultados Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núñez RESULTADOS 1. RESULTADOS CLíNICOS Los resultados obtenidos con los diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas, se exponen siguiendo un orden cronológico, refiriendo las complicaciones surgidas durante el acto quirúrgico, la morbi-mortalidad aparecida en el postoperatorio inmediato y, por último, los resultados tardíos obtenidos tras evaluar las revisiones efectuadas a largo plazo. 1.1 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Durante el acto quirúrgico, no se ha producido ninguna de las complicaciones consideradas como las más usuales en los grupos de pacientes 1 y II (V.G.P. y V.SJ, tales como perforaciones esofágicas, perforaciones gástricas a nivel de la curvadura menor, ruptura o desgarro esplénico, ni ninguna otra complicación posible en estos tipos de intervenciones. Respecto a los pacientes de los grupos III y IV (Biltroth II y derivación “Y” de Roux), tampoco se han producido complicaciones derivadas del acto quirúrgico, tales como lesión de la vía biliar, lesión pancreática, hemorragia aguda, ruptura o desgarro esplénico, ni ningún otro tipo de complicaciones de las probables en estas operaciones. RAsultados 11 5 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. JR. Núñez 1.2 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Todos los pacientes de los 4 grupos incluidos en este estudio, evolucionaron satisfactoriamente tras la intervención, presentando 8 de ellos (17.7 %> morbilidad atribuible a cualquier procedimiento quirúrgico. Estas complicaciones quedan reflejadas en la Tabla Xli. COMPLICACIONES V.G.P. VS. BILLROTH II “Y” ROIJX Neumonía Flebitis superficial Infección herida 1 1 1 1 1 1 2 2 2 - - TABLA XII : Morbilidad postoperatoria en los pacientes de los grupos 1, 11,111 y IV Por otra parte, hay que hacer constar que 6 de los 1 5 pacientes del grupo 1(40 %) y 7 del grupo 11(46.6 %>, presentaron en el postoperatorio inmediato y coincidiendo con la reanudación de la ingesta, un cuadro de disfagia leve, fundamentalmente para sólidos, que desapareció en todos los casos espontáneamente y sin requerir tratamiento alguno, tras un tiempo que oscilé entre 5 y 60 días y con un valor medio de 19.? días. A todos estos pacientes que presentaron disfagia, se les practicó un estudio radiológico baritado en el primer mes del postoperatorio, no encontrando Resultados 11 6 Estudio del vaciamiento góstrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. iR. Núfiez en este estudio trastornos motores ni lesiones orgánicas extrínsecas o intrínsecas que pudieran justificar la sintomatología de disfagia, revelando las imágenes obtenidas una total normalidad. Asimismo, en 2 pacientes del grupo 11(13.3 %), en 4 del grupo III (26.6 %> yen 3 deI grupo IV <20 96>, apareció un cuadro de “dumping ‘“, de carácter precoz en la mayoría de los casos, de intensidad leve y de aparición ocasional, que no precisó tratamiento médico alguno, remitiendo espontáneamente con control dietético. Por último, hemos de señalar que 10 pacientes del grupo lii y 3 del grupo IV (Derivación en “Y5 de Roux>, refirieron tras el reinicio de la ingesta, sensación de plenitud postprandial, que requirió el fraccionamiento de la dieta en pequeñas cantidades y en un número de 5-6 diarias durante las primeras semanas, para progresivamente aumentar la cantidad y disminuir el número de tomas diarias. 1.3 RESULTADOS TARDíOS Los 60 pacientes de este estudio han seguido revisiones periódicas durante un tiempo medio de 40.2 meses (3.35 años), con unos límites comprendidos entre 16 meses (1.3 años> y 69 meses (5.75 años). Estas revisiones se han llevado a cabo a los 3, 6 y 1 2 meses durante el primer año del postoperatorio, cada 6 meses en el segundo y anualmente a partir del tercer año. Los resultados clínicos se valoraron mediante entrevista personal, siguiendo un protocolo previamente establecido, y en la que los pacientes son interrogados sobre la existencia de alguna sintomatología similar a la del preoperatorio, así como sobre las manifestaciones de las posibles secuelas Resultados 11 7 Estallo del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal ti-as la cirugía del estómago. JA. Núñez postquirúrgicas tras este tipo de intervenciones, con especial atención a la existencia de dolor epigástrico, pesadez postprandial. reflujo gastro-esofágico, vómitos biliosos o clínica de “dumping”. Así mismo se registra la evolución del peso y la valoración que le merece al paciente el resultado obtenido con la intervención. A todos los pacientes se les ha realizado un estudio seriado gastroduodenal en los 6 primeros meses del postoperatorio, para valorar la permeabilidad pilórica, la de las anastomosis gastro-entéricas, así como el vaciamiento gástrico de la papilla baritada, y posteriormente se han solicitado nuevos estudios una vez al año. Controles endoscópicos han sido propuestos a todos los pacientes al mismo tiempo que el estudio radiológico, es decir a los 6 meses del postoperatorio, con el fin de valorar bajo visión directa la permeabilidad pilórica y de los procedimientos de drenaje, así como la posible existencia de reflujo biliar en el interior del estómago o del remanente gástrico y observar el aspecto de la mucosa gástrica. Sin embargo, al ser ésta una técnica molesta, y al encontrarse los enfermos mayoritariamente asintomáticos, ha sido rechazada por la mayoría de ellos, siendo sólo aceptada por 4 pacientes del grupo III y por 6 del grupo IV. Estas revisiones periódicas han puesto de manifiesto, respecto a los pacientes del grupo 1< V.G.!’. ), la desaparición completa en todos los casos de la sintomatología ulcerosa que presentaban antes de la intervención. Ninguno de ellos ha manifestado, tras un tiempo medio de revisión de 40.2 meses, síntomas sugerentes de alteración del vaciamiento del estómago ni de reflujo entero- gástrico, tales como dolor epigástrico, pesadez postprandial, náuseas ni vómitos alimenticios y/o biliosos. Los estudios radiográficos realizados muestran Resultados 11 8 Estudio del vaciamiento g~.trico y del reflujo duodenal tras la cirugia del estómago. J R NÚA.z unicamente las secuelas cicatriciales postulcerosas con deformídad bulbar, sín apreciarse úlceras gástricas ni retraso en la evacuación de la papilla baritada. En cuanto a los pacientes del grupo 11< V.S. + drenaje), 13 de ellos no han referido ningún tipo de sintomatología tras la intervención. Radiológicamente no han aparecido imágenes patológicas, observándose en todos los casos la permeabilidad de los procedimientos de drenaje efectuados ( Figura 42), así como la normalidad de las asas aferentes y eferentes en aquellos casos en los que se había realizado gastro-enteroanastomosis ( Figura 43). Así mismo, se apreciaba la normal evacuación gástrica del contraste radiográfico. Los dos pacientes restantes de este grupo, presentaron diferentes cuadros clínicos 2,5 y 5 años después de efectuada la operación. El primero de ellos refería dolor epigástrico de caracter continuo, sin relación con la ingesta y acompañado de náuseas y vómitos biliosos ocasionales, apreciándose en el estudio radiológico efectuado la existencia de una úlcera gástrica a nivel de “ incisura angularis “ ( Figura 44 ) , confirmada mediante esófago-gastroscopia. Este paciente, al que se había realizado como procedimiento de drenaje una gastro-yeyunostomía, presentaba un alto índice de reflujo entero-gástrico postoperatorio. El segundo paciente, al que tambien se había realizado una vagotomía selectiva asociada a gastro-yeyunostomía. tras permanecer asintomático 5 años, comenzó con un cuadro clínico consistente en dolor epigástrico, vómitos de aspecto fecaloideo sin relación con la ingesta, halitosis y pérdida importante de peso (15 kg.). Ante la sospecha clínica de úlcera de boca anastomótica con fístula gastro-yeyuno-cólica se realizó estudio radiográfico que confirmó la existencia de esta complicación. El enfermo, como es obvio, fue intervenido quirúrgicamente, efectuándose una gastrectomía tipo Billroth II con extirpación de la boca Resultados 11 9 Estudio del vaciamiento gástrico y de! teflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núfiez anastomótica previa y resección segmentaria de colon transverso con anastomosis término-terminal. En la actualidad se encuentra asintomático tras 1 año de postoperatorio habiendo recuperado 10 kg. de peso. En lo que se refiere a los pacientes del grupo III ( Bullroth II), todos ellos han referido igualmente la remisión completa y persistente a lo largo del tiempo de sus síntomas ulcerosos. Solamente tres pacientes en las revisiones efectuadas a largo plazo, han presentado algún tipo de manifestación clínica. Así, uno de ellos refería sensación de saciedad precoz con la ingesta, otro enfermo presentaba síntomas de “ dumping “ tardío, ocasional y leve, pero persistente en el tiempo. El último de ellos refería manifestaciones clínicas de gastritis alcalina que se controlaron con tratamiento médico. En ninguno de los pacientes de este grupo se evidenciaron alteraciones radiológicas del remanente gástrico ni de la boca anastomótica. Los controles endoscópicos efectuados en estos pacientes pusieron de manifiesto la existencia de abundante reflujo biliar, y en dos de ellos existía además una mucosa gástrica de aspecto hiperémico, edematoso , granuloso y friable. Uno de estos casos correspondía al paciente con síntomas de gastritis alcalina. Por último, respecto a los pacientes del grupo IV (gastritis alcalina), hemos de señalar que la desaparición de sus síntomas de gastritis ha sido duradera en todos los casos, encontrándose completamente asintomáticos. a excepción de dos, que refieren ligera sensación de plenitud postprandial, sobre todo con las trasgresiones dietéticas, sin que en los estudios radiográficos efectuados se evidencien alteraciones morfológicas ni de vaciamiento del remanente gástrico. En los 6 pacientes de este grupo, a los que se realizó estudio endoscópico postoperatorio, se pudo comprobar la ausencia de contenido biliar en la boca Resultados 1 20 macrosc6pi:cas a eSle nivel. lodos estos pacientes hian pperimernado un aumento de peso que o:aclla entte 3 v 1111 Kg1.; ccm un valor medio' de 7 .1 k.g1 • &wdío ra~o poataper.stario c~Nlii • lllñ ~ il Q!.ie M· tftctuai .. , V•aotcn'i Sele!c.tivai y~ dti Jet:ioulay. S. lilí'eGil !a li*'lftNl:!ilidad defl procedmlllnto di i*llflíiit;. ~ 121 . ,¡ ~ radlo;rá&:o ~torio CClll'~ t · 11#1 l)ldente :al QUe te e-teetuó una \lagotclnú SMlctiH Y UUtf~- i&t. el~ 11 ~~d ~ pt~a dli chnije ·y 11 nomMllld!ld de IU: --~18 V efemtrrte, &tudlo radog¡6fk;O eteeMdo 2.IS aftOI .... di efft1uil L.111 Vi~I W.C'livil V ~~ il!lfl 11!11 qua • ~¡ncil¡ 111 emw.ic:ia di ur-.. U!cer.11 11 llMt ét!li ~ ~ ~'1dcl> I~ 123 Estudio del vaciamiento gastrico y del reflujo duodenal trae la cirugía del estomago J.R. Núñez 2. RESULTADOS GAMMAGRAFICOS 2.1 REFLUJO ENTERO-GASTRICO 2.1.1 Preoperatorio El estudio cualitativo del reflujo entero-gástrico ha sido estudiado tras la valoración pormenorizada de las imágenes seriadas obtenidas cada 5 minutos, durante los 90 que dura cada una de las exploraciones efectuadas a todos los pacientes de los diferentes grupos, así como tras el análisis en el monitor osciloscópico del ordenador donde era grabado de forma dinámica y continua la totalidad de la exploración. De estas observaciones, puede deducirse en primer lugar, la ausencia de reflujo entero-gástrico en los diferentes estudios preoperatorios realizados a todos los pacientes del grupo 1 (V.G.P.) (Figura 45>, grupo II (V.S. + drenaje) (Figura 48), grupo III (Bilroth II> (Figura 47>, así como en el grupo control (Figura 48>. Por el contrario, existe un reflujo claramente visible en las imágenes obtenidas en los pacientes del grupo IV (gastritis alcalina> ( Figura 49>. Resultados 1 24 30' 40' 50' 60' ~o 1111rrmatJÍftco IPflliD!PllU,tal'iD di! 1rdlitp ~o rAlludo m lom pidentm• del ~ 1 (V.G.P ••• Sii ~ li illLlilindi efe rtftúlO 11 i~rtOf ,. Resultados 132 Estudio del vacíam.ento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del est6mago. LB. NúA. REFLUJO ENTERO-GASTRICa PACIENTE l.RI.-G. (%) F,R.T. R.c,G. [MG. J.A.M. R.A.G. A.C.R. [SR. B.C.S. FOS. J.C.V. P.O.F. G.M.G.-P. f.J.0.0. R.G.C. 0 0 0.1 O 0.2 O 0.1 0.6 0.3 0.4 0.4 O 0.7 O 0.3 Valor medIo 0.20 96 Desviación Standard 0.2077159 TABLA XIV Reflujo entero-gástrico preoperatorio de los pacientes del grupo II . REFLUJO ENTERO-GASTRICO PACIENTE l.R.E.-G. (96> F.M.R. A.HG. J.A.R. J.M.G. J.V.L. M.L.R M.T.A. PC.G. A.H.G. A.O.M. C.V.S. J.G.B E.S.M. IMP. J.G.A. 0.2 0.3 0.1 O 0.1 0.2 0.4 0.1 O 0.3 0.2 0.1 0.1 0.4 0.2 Valar medio 0.13 * Desviación Standard 0.126491 TABLA XV : Reflujo entero-gástrico preoperatorio de los pacientes del grupo III REFLWO ENTERO-GASTRICO PACIENTE I.R.ECG. <96) J.L.M. P.M.J. E.Y.H. J.R.T. A.H.B. A.M.L. J.B.G. P.H.E. R.V.S. A.S.D. M.S.M, I.P.B. R.M.F. S,M.R. M.G.N. 1.3 0.8 0.2 1.5 0.9 1.3 0.7 1.2 0.8 1.1 1.3 1.8 1.8 1 0.7 Valar medIo 1.12% Desviación Standard 0.383964 TABLA XVII Reflujo entero-gástrico preoperatorio de los pacientes del grupo V . Resultados 1 34 Estudio del vaciamiento gástiico y del reflujo duodenal tras la cirugia del estómago. JA, NÓA Estos resultados preoperatorios, evidencian la no existencia de reflujo entero-gástrico, en ninguna de las series estudiadas, a excepción, como es lógico, del grupo IV (gastritis alcalina Y. en que existía un claro reflujo de secreción bilio- pancreática en todos los pacientes, responsable del desarrollo del cuadro y de la sintomatología de gastritis alcalina. La cantidad de reflujo en este grupo de pacientes, era variable de unos a otros, oscilando entre un 24 y un 91 % del radiofármaco excretado a través de la vía biliar. 2.1.2 Postoperatoria A todos los pacientes, se les efectuó una nueva exploración gammagráfica, siguiendo la misma metodología que en el preoperatorio, trascurrido 1 mes desde la intervención. Las imágenes obtenidas muestran, al igual que en el preoperatorio, la ausencia de reflujo entero-gástrico en los estudios realizados a los pacientes del grupo 1 . Respecto al grupo II, en las imágenes se observa reflujo claramente visible en el subgrupo lic (V.S. + gastro-yeyunostomfa> (Figura 55>, por el contrario, no se aprecie paso del contenido duodenal al interior del estómago en los otros dos subgrupos (V.S. + piloroplastia y liS. + Jaboulay> (Figuras 58,57). En los pacientes del grupo III (Billroth II>, existe reflujo claramente visible en las imágenes obtenidas (Figura 58 ), sin embargo éste no se aprecia en los pacientes del grupo IV (gastritis alcalina ) tras efectuar la intervención derivativa (Figura 59). Resultados 1 35 30 40 so eo 70 90 ertudo ~ ~Ulrio ,de¡ re11l4a ·llf'lllK°""strioo rullmdo en 1!1111 ~· dllíl !IJqJIO ll(V.G.P.~. S. obalntm 111 ~ d9 r•fMO '1111 111 inmriar dlll et1~ RMllltadoa '1 38 J!!li" n s" ~ ll' E G 'l Eabdo gmwnmw*flco ~tai'k» de reflujo~º' l'ftliMl:IO ·W! tOi! ~ iMll 1111~ ne: 4v.s.+ ~~l. Se tOINlerill! re'fl!AO· dnmentt r,itilblt en d ~ defl .Q'tdrnlg¡o. ~ 137 - 5Q' 10' J MM l R E.- C OA Estudio Olf'l'li'nlGJfb pcliftopí!Q1ario • re-fl1'° mma.-ghttioo rYil:mdai en ~M PIQlenltl dl!JI ~lb 1[V$. + pllaroputllll. Se obwvll lll •Lm11'1Cill 1de refl~o en1 iel In~ del ,utdnwgo. R..._ 138 40' !la' eo· 11 o· y 1 Or&I LR.E C:. 0 , 7 . IEm!CllO ~fieO ~ 1. Resultados 1 44 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez REFLWO ENTERO-GASTRICO PACIENTE I.R E <3. (96> F.R.T. AtO. L.M.G. .J.A.M. R.A.G. AcA. A.c.c. [SR. B.C.S. FaS. j.c.v. P.0.F. G.M.G.-P. N.O.O. RG.C. 0.9 0.5 0.6 1.3 0.3 0.6 0.5 0.2 0.6 0.6 26 23 31 17 70 Valar medio 11Á~7% Desviación Standard 18.246896 Reflujo entero-gástrico postoperatorio de los pacientes del grupo II . Los 5 últimos pacientes de esta tabla corresponden al subgrupo lIc, en donde se realizó como procedimiento de drenaje una gastro-yeyunostomia. Por lo que respecta al grupo III (Billroth II). los indices de reflujo obtenidos en el postoperatorio, son claramente superiores a los hallados antes de la intervención, con un valor medio de 32.7 % y unos límites de 6.5 y 80.6 %. TABLA XIX: Resultados 1 45 Estudio del vaciamiento gástnco y del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. IR. Núñez REFLWO ENTERO-GASTRICO PACIENTE I.R.E.-& (96> F.M.R. AHO. dAR. J.M.G. dvi. M.L.R M.T.A. P.C.G. A.H.G. AIiM. C.V.S. JOB. E.S.M. NP. J.G.A. 48.3 80.6 68.? 38.5 17.7 8.4 77.2 12.5 6.5 17.2 40.1 6.8 20.3 16.8 31.9 Valor medio 32.7296 Desviación Standard 25.4781 TABLA XX: Reflujo entero-gástrico postoperatorio de los pacientes del grupo III C.l.p. F.P.M. A.D.M. C.v.S. J.G.B. E.E.C. CAZ. R.S.B. J.P.G. E.G.G. [MA. MMM. HItA. OMS. J.M.A. O O O O O O O O O O O O O O O Valor medIo 0*. Desviación Standard O Reflujo entero-gástrico postoperatorio de los pacientes del grupo IV JAD. J.G.O. F.H.J. R.c.H. A.G.S BP.C. J.G.H. A.M.P E.F.M. D.P.G. A.R.J. A.M.M. 0.8.0. L.GM. MMM. 31.4 32.2 47 13.5 11.7 18.3 37.3 31 42 25.5 22.3 29.6 27.3 36.4 20.7 Velar medIo 28.4 mm. Desviación Standard 10.0527 TABLA XXII : Vaciamiento gástrico preoperatorio de los pacientes del grupo 1 . VACIAMIENTO GASTRICO PACIENTE T ‘A (minutos) F.R.T. R.C.G. L.M.G. J.A.M. R.A.G. A.C.R. A.C.C. L.S.R. B.c.S. FaS. J.C.V. P.0.F. G.M.G.-P. N.0.0. R.G.C. 50 60 55 48 60 55 42 63 60 60 60 60 23 57 60 Valor medio 54.2 mm. Desviación Standard 10.059993 TABLA XXIII: vaciamiento gástrico preoperatorio de los pacientes del grupo II . Resultados 151 Estudio del vaciam~et,to gástrico y del reflujo duodenal trae la cirugia del estómago. JA. Núñez En el grupo III (Billroth II), el valor medio de T 1/2 fue de 25.12 minutos (Tabla XXIV), mientras que en el grupo IV (gastritis alcalina), el valor medio de vaciamiento gástrico era claramente inferior, siendo éste de 7.3 minutos (Tabla XXV). VACIAMIENTO GASTRICO PACIENTE T ‘A (minutos> F.M.R. A.H.G, JAR. J,M.G. J.V.L. M.T.A. P.C.G. A.H.G. A.D.M. C.V.S. J.G.B, E.S.M. I.N.P. J.G.A. 29.4 27.6 31 21.3 14.8 21.2 32.3 14 12.1 36.4 23.1 37 11.6 42 23 Valar medio 25.12 mm. Desviación Standard 9.59013 Vaciamiento gástrico preoperatorio de los pacientes del grupo III .TABLA XXIV: Resultados 152 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. Ja. Núñ.I VACIAMIENTO GASTRICO PACIENTE T Ya C.l.P. F.P.M A.D.M C.V.S JOB. E.8.C. C.R.Z. R.S.8 JP.G EGO. [MR. MMM. H.C.R. 0MB. J.M.A. 8.1 6.4 3.8 5.7 11.3 9.6 10.7 2.6 4.3 11.4 8.6 14.7 4.7 5.3 2.3 Valor medio 7.3 mm. Desviación Standard 3.876 TABLA XXV: Vaciamiento gástrico preoperatorio de los pacientes del grupo IV (Gas. Alc.p Por último, el T 1/2 obtenido en la población normal (grupo control) fue de 8.13 minutos ( Tabla XXVI). Resultados 153 Estudio del vaciamie.,to gástrico y del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. J.R. Núñez VACIAMIENTO GASTRICO PACIENTE T ‘A J.[.M. P.M.J. E.Y.H. J.R.T. A.H.B. A.M.[. a.E.G. P.H.F. R.VS. ASO. M.S.M. PR. R.M.F. S.M.R. M.G.N. 7 7.6 8.4 8.1 6.7 9.2 7.9 6.8 8.6 7.7 8.2 9 8.3 8.6 7.9 Valor medio 8.13 miii. Desviación Standard 0336405 TABLA XXVI: Vaciamiento gástrico preoperatorio de los pacientes del grupo V (Control). 22.2 Postoperatorio En los estudios de vaciamiento gástrico efectuados 1 mes después de la intervención quirúrgica, se delimitaron regiones de interés a nivel del estómago y del intestino, al igual que en el preoperatorio. A partir de estas regiones de interés se obtuvieron las curvas de actividad/tiempo de cada uno de los pacientes de los diferentes grupos (Figuras 67,88,89,70 y 71). Resultados 1 54 ._. .. uztazl ...... .,_._.......,.. ....... '* a Curl4t de tc1tvidld1tiiii'npo pottopw.atoriH obtlllnida en a.. 1regjlones elle i~ ~ '* v ~1 1C1en1o1 ~del~ ~ cv.G.P. ~ - ~ de K'ti.\lidl~DO llOltQPlt.l'IOflal ~ . .n lali rtQleñü de ill'l'tllrú Ohtt'el 1111 V duodenll ICJ en IOli r~ del tuberUPO lit C'V.S. ~ ~ ' · l ...... .............. , ...... ._ ......... .. ... IR(k!IUi 70 : 01Jf'141 O. ~ ~ oblenlclN ~ In reg!oniu di· illtl1lrú ~ (11 y duodinl!I fQ ii'I ~09 ~iln d8I ~ lb f V,$. + ~), Cw'v&t ·de ~ PGl'l:Ol*'ll°'* OlbteñldU «11 l!ai rtQi JAD. J.G.O. F.H.J. R.C.H. A.G.S 6.P.C. J.G.H. A.M.P. E.F.M. D.P.G. A.R.J. A.M.M. 0.6.0. [.G.M. MMM, 43.9 47 60 34 42.5 36 60 14.3 60 61 58 39 12.7 38 43 Valor medio 43.16 miii. DesvIación Standard 15.3284 TABLA XXVII : Vaciamiento gástrico postoperatorio de los pacientes del grupo 1 (V.G.PJ. VACIAMIENTO GASTRICO PACIENTE T Ya F.R.T. R.C.G. [MG. 1A.M. R.A.G. A.C.R. A.c.C. [SS. B.C.S. FOS. C.V. PaF. G.M.O.-P. N.O.O. R.G.C. 9.1 16.7 21.5 13 11 9.6 3.6 15 9.6 10.2 9.1 7.1 10 8.6 11.3 Valor medio 11.03 mio. Desviación Standard 3.50735 TABLA XXVIII: Vaciamiento gástrico postoperatorio de los pacientes del grupo II nes de inter'9 del rtmanentt o•strioo • lnt111ino ton alm•trlees e 1n..,..., pudi4nclose oproclw 11 txl1toncl1 do oo ligoro • clrr:vlo vldo8o • (Rg<.ras 72,73 y 14 > y que se CO C.l.P. F.P.M. A.D.M. C.V.S. J.G.B. E.e.C. C.R.Z. RSe. J.P.G. E.G.G. L.M.R. M.M.M. H.C.R. 0MB. J.M.A. 3.4 7.3 13.4 8.6 3.2 4.3 30.7 16.2 11.1 7.1 10.1 13.6 6.1 10.7 6.0 Valor medio 10A2 mm. Desviación Standard 6.88 TABLA XXX. Vaciamiento gástrico postoperatorio de los pacientes del grupo iv Resultados 1 62 Estudio del ~aciarnientogástnco y del refiulo duodenal trae le cirugía del eetón~ago. JA. Nófiaz 3. RESULTADOS ESTADISTICOS Las comparaciones estadísticas de los resultados obtenidos se han efectuado, en primer lugar, de manera independiente para cada uno de los grupos, comparando los valores medios hallados en el pre y postoperatorio. En segundo lugar, comparando los resultados de ambas situaciones con los obtenidos en el grupo control, y por último, se han realizado comparaciones entre los diferentes grupos de pacientes sometidos a distintos tipos de intervenciones quirúrgicas, tanto en el pre como en el postoperatorio de las mismas. Este estudio estadístico, se ha efectuado para el análisis del reflujo entero- gástrico y para el vaciamiento gástrico. 3.1 REFLUJO ENTERO-GASTRICO 3.1.1 Comparaciones de cada grupo en el pre y postoperatorio. Referente al grupo 1 (V.G.P.>, en las Figura 75, quedan expresados gráficamente los valores medios absolutos, antes y después de la intervención. El contraste de medias realizado con tests paramétricos para muestras dependientes, entre los valores medios de reflujo entero-gástrico del preoperatorio y del postoperatorio, muestran que el valor de “T” es igual a 0<72, que al estar fuera de la región crítica establecida para un nivel de confianza del 95 %, indica que no existen diferencias estadísticamente significativas entre estas dos determinaciones (Tabla XXXI>. Resultados 1 63 - RER.WO ENlERO.QASTRICO ESTUDIO ESTWTICO · ·00ff1"RA.l1'E DE..._. GRUPO 1 (V.GJP.l MMl91 • r " " p ii 1 1 P'feoperaiOfiO 0.118 "' 1 01.72 N. S. ' Patt~atol'ifo 0.24."" R&WJ01 ENTERO-GASTRIOO V.Q,IP .• o~n- te 0,18 -o.a- -0.1- • AMUltadol. 1 64 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. JA. NúAei El análisis de los tres subgrupos de pacientes a los que se les efectué una vagotomía selectiva más drenaje, muestra la existencia de diferencias estadísticamente significativas en el subgrupo lIc (gastro-yeyunostomía) con un valor de “T0 = 3.49 y p < 0.025. Por el contrario, los otros dos subgrupos (piloroplastia yJaboulay>, no muestran diferencias estadísticamente significativas entre los valores obtenidos en el pre y postoperatorio, siendo sus valores de ~ iguales a 3.23 y 1 .34 respectivamente (Tabla XXXII>. REFLWO ENTERO-GASTRICO ESTUDIO ESTADISliCO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPO II Respecto al grupo III (BiIIroth II>, la comparación estadística entre los resultados obtenidos antes y después de la intervención quirúrgica, indica la existencia de diferencias muy significativas con un valor de “7<” igual a 4.95 y p c 0.0005 (Figura 77> (Tabla XXXIII>. Resultados 165 IREFL!UJO EN'1ERO-OASTRICQ1 v.s. ·- · -=- ·- ·- 11 ~ 11D - ...... _. .. HIJJ -lu l•v1 + lili.v::a: + Jii. ov!J:!··'·I FIGURA 76 ; MftLiO ~ 1A y ~tario 1clei ta.~, de lo. ns~ die! gn.,po 11 {V .s. ..¡. ,~ REFULJO IENTERQ..GASlRICO ESTIDQ IESTADISTICO - CQHTRASTE DE WDA5 GRU.PO l ~BILU\OTH ID Meda ~ T ~ ªpª Pn!loperatorio 0.18 ~ 41. 95 P<0.0005 Postoperaiorio 32.7 ~ ll'AILA XXXII ~ &tldo emcldcoi •~~o de, iOI rPICllf·Ltel del ~ 111 1(81lllil01ltl IU REFLUJO ENTEAO-GAs:nuco BILLROTH 111 32..7 31- \ - 111 .:. 10.:. ,.:. 0.18 - -t AOURA71: Por 1últiimo, en t.o q,ue respecta al gruoo IV (gattitis Blcatina ) ~ ex~e una evidente diferencia, astad{sticamente signifia1iva. entre los, v~lo.res de reftujo duod~rlco antes v después de' la derivación biliar, Siendo 'todas las determinac:ioné:9 poS1operatorias igual a cetr0 1r.Rgunu 78 ) t TBbla XXXN 1 - R.utadoa 1 8 7 llEFUJJO Bi 1 ER04AS1RICO UTUDW> DTAIUllCO • C(lllfT'RAl1i CIE 1•WS 1GllUflO N' (GAST. MCAL •• .... " 'T "' .. ,, - Prtopei'~ 81.e,"' 1 110.15 p< 0 .0006 ~ o '" 1 Eft.IClo -...deo di ~ ettN1611Mll leO di fOli ps;lei1M del arupo IV (GASTRmS ALCALINA) REFLUJ01 8'11ERO-GASTRIOO - - . - GASTRITIS A!LCALINA 30_:_ · -=-- 10.:.. º;/ • / / F10UftA 78 : Rstlqo 1antmro-gib1rico pn1 y IPOiltoper~ dli lc'íli1 ~ dlll grupo l1V CGlni1is ~. Rtllllltacb 1 68, Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tres la cirugía del nt¿maqo. J.R. Ní~An 3.1 .2 Comparaciones de cada grupo can el grupo control Cuando se comparan los resultados obtenidos en el grupo 1< V.G.P.), tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio, con los obtenidos en el grupo control, observamos que en ambas situaciones existen diferencias estadísticamente significativas entre estos grupos, con unos valores de “T” para datos no pareados, iguales a 8.81 y 6.74 respectivamente y una p < 0.0005 (Figura 79) (Tabla XXXV>. TABLA XXXV. Esttidioestadlsticocomparativodereflu¡oentero-gástricodelos pacientesdel grupo 1 (V.G.P.) y grupo V (CONTROL>. REFLWO ENTERO-QASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GAUPOI GRUPOV Preoperatorio 0.18 96 8.8t 1.12% pcO.OOOS Postoperatorio 0.24 96 8.74 Resultados 1 69 FKAJRA, 79 : R&WJ01 ENTEMO-GASTRICO V.Q.P. I CONTROl 1.112. 1.2- t¡, 1 - 0,,8 - ..... ~ ....... - 'º / _ - •...._sllMOilO Cl - ~"'4a '~ r;n y pmtap.-.tarlo der llllll fp!l!Ciente• del Qf1.1PO 1 {V.G.P.~ y dlll '111110D V f'cCiflttOD, IRespecto a los pacientes de los diferentes sufJGrupos lndluidoa en1 el gru;po 4.56 'V 4.44 para los sullgruJ,01 na. Ub v· He 1respectivameme. Por otra pene, cuando se comparan 1109 Írñidioes de1 retrujo obten4dos en ei íXIStoperetorlo de esto_s, ~ 170 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. NW,e* de 3.4 y 6.2, y una p c 0.0025; por el contrario, no se encuentra significación estadística cuando se compara con el subgrupo lía (“Te 2.01) ( Figura 80 (Tabla XXXVI>. REFLWO EPJTERO-GASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPO II Preop. 0.06 96 6 pc 0.0005 Piloroplastía Postop. 0.72 96 2.01 N. S. Preop. 0.28 96 456 pcO.0005 Jabouíay 1.12% Postop. 0.50 96 3.44 p-C0.0025 Preop. 0.28 96 4.44 p<0.0005 Gastro-yeyunostoml. Resultados 1 71 TABLA XXXVI: RER-UJO IENliERO~OASTRICO V .S. J CONTROL ·- -·-·-,._ 10- :v 1 / >' ,,.... ... • .. + lPID • Y_ RW 80 ; Rt""° tnter~o' IW'f y poiltoperatario dil loa peciil'•M, de IOI tre• .Ubgrupo¡1 del FJPO 11 W.S. + ..._. V deil ~ V 4,can1t(I(}, REFIUUJO ENTERO-GASTRICO ---- ESTUDIO E8TAD181lCO - CONTRASTE DE MEDIAS ORWO• ~V • T. "' ,,, . {&LRO'l'HI •• ICONTRDLl ~ 0.18 ~ 9 l.1121' ' p<0.0005 Pottoper•toda 32.72: " '' ·ª I~ XXXVI : IEttudoesátdWtico~Mlvode ,~eñW~ di!rmpRillmudlll QNpo llt CBILLAOTH 10 y gn.ipo V ~CONTM>IJ , ~ 172 ....... wrl J .......... y ........ ~ .. , ........... tz' ~81 : A&l.UJ01 ENTERO-GASTRICO BILlR01iH 11 I CONTROi. .. ·-=-- 20.:. 10.:. 7 • CJ Re11l40 en11ro-gátriiéo ¡pre y portoperatotlo deo lae 1J*:ie¡ rta d!ll ppo 1 1 i&iltroth IO y dllll igrupo v ~on. Por óltimo, 1ei ,ao61ísis ,oom parativo entre el grupo IV ~IJ#trltis alc1Jfintñ y '~ · grupo control, pone de manifiesto l'.a existeocie de 4if8f"encias significativas tanto en al preoperatorio como en ell p05topt1r"atori.o (Fi(/un 82 ~ t T4bla XXXV/111 . "~ 173 RIFllWO 911190 GJITllCO IU11DOESTADll11CO • CON'IMITI'. Dl ..... GllUPOW Gllll.aV • 7• "p"' CG&IT. ~CM,.t 1tCCllNTftOIJ ~Cirio e~e " 10.81 1.111"'- P«0.0005 ~tQño, o " 11.41 FIOURABZ : ~.-dfdc;oc::ompnthrodil ~lll~dl·OI pecianlm.dllli ~ 1'11 t~S .AU:M.JNA:I y DJUPO 'V CCONTAOU'. REFLJWD ENTERO-GASTRICO OASTRml AlCAIUNA I CONTROL 11,6 70 - .. m.:. - ... ~ .. Ratlq,o ,.,._~ _. y llJOllOl)etl!torio die 1(111 ~* dell Cl'\llPO IV tGMtrl:tis Ateiini} y Cltl! Qñ,iOO V ~'· Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cínigia del estómago. J.R. Núñez 3.1.3 Comparaciones entre los diferentes grupos Cuando comparamos los resultados preoperatorios del grupo 1< V.G.P.) con los tres subgrupos del grupo 11< V.S.) y con el grupo III (Blllroth II), se observa la no existencia de diferencias estadísticamente significativas. Por el contrario, sí existen cuando se comparan con el grupo IV (Gastritis Alcalina) (Figura 83). Por otra parte, estas mismas comparaciones efectuadas con los resultados obtenidos en el postoperatorio (Figura 84), muestran diferencias significativas en todos los casos excepto cuando se comparan los resultados del grupo 1 y el subgrupo ¡lb (V.S. + Jaboulay> (Tablas XXXIX, XL, XLI ). REFLUJO ENTERO-QASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPO li(V.S.> Medma GRUPOI <‘T” Preop. Piloroplastia Postop. Preop. Jabouíay Postop. Preop. Gastro-yeyunostom(a Postop. 0.06% 0.72 % 0.28% 0.50 % 0.28% 33.2 96 0.18% 0.24 96 0.18% 0.24 96 0.18% 0.24 96 1.65 2.7 1.10 1.65 1 6.39 N. S. ¡vcO.01 N. 5. N. 5. N. S. pctO.025 TABLA XXXIX: Estudio estadístico comparativo de reflujo entero-gástrico de lospacientes del grupo 1 (V.G.P.> y grupo II . Resultados 1 75 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tr le cirugía del estómago. J.R. Núñez TABLA XL : Estudio estadístico comparativo de reflujo entero-gástrico de los pacientes del grupo 1 (V.G.P.) y grupo III y grupo IV (GASTRITIS ALCALINA). REFLUJO ENTERO-GASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPO 1 GRUPO III Preoperatorio 0.18% 0.18 % 0.0000002 N. S. Postoperatorio 0.24 96 32.7 96 4.93 pcO.0005 REFLUJO EWrERO-GASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPOI GRUPOIV (GAST. ALCAL.> Preoperatorio 0.18% 65.6% 11.85 p-cO.0005 Postoperatorio 0.24 % 0% 2.9 p, los resultados preoperatorios (Figura 83 > de los tres subgrupos que lo constituyen, no presentan diferencias significativas al compararlos con los obtenidos en el grupo III, pero si por el contrario con los hallados en el grupo IV. En el postoperatorio (Figura 84>, existen diferencias estadisticamente significativas al comparar los resultados de los subgrupos lía y lib con el grupo III, así como en los tres subgrupos cuando se comparan con el grupo IV. Por el contrario, no existen diferencias con significación estadística entre el subgrupo lIc (V.S. + gastro-yeyunostomía ) y el grupo III (BiIrott, II> . REFLUJO ENTERO-GASTRiCO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPO II (V.S.) Media GRUPO III T’ p (BILIROTII II> Preop. 0.06% 0.18 96 1.94 N. S. Piloroplastia Postop. 0.72 % 32.7 96 2.75 p. Resultados 1 77 Estudio del vaciamiento gásTrico y del reflujo duodenal tres a cirugía del estómago. J.R. Núñez REFLUJO ENTERO-GASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPO ¡¡(VS.> Media GRUPO IV ‘ (GAST. ALCAL.> Preop. Piloropíastia Postop. Preop. Jabouíay Postop. Preop. Gastro-yeyunostomía Postop. 0.06 96 0.7296 0.28 % 0.50% 0.28 96 33.2 96 65.6 % 0 % 65.6 96 0% 65.6 96 0 96 6.73 7.58 6.71 12.08 671 6.46 p<0.0005 pcO.0005 p< 0.0005 TABLA XLIII Estudio estadístico comparativo de reflujo entero-gástrico de los pacientes del grupo II (VS.) y grupo íV (GASTRITIS ALCALINA>. En cuanto al análisis estad(stico de los resultados pre y postoperatorios (Figuras 83,84 ) de los grupos III y IV, se aprecian diferencias estadísticamente valorables en ambas situaciones (Tabla XLIV >. Resultados 1 78 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez TABLA XLIV: Estudio estadístico comparativo de reflujo entero-gástrico de los pacientes del grupo III (BILLROTH II> y grupo IV (GASTRITIS ALCALINA>. REFLUJO ENTERO-GASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPO III GRUPO IV ‘T (BILLROTH It) (GAST. ALCAIJ Preoperatorio 0.18% 65.8 96 11.85 pc0.0005 Postoperatorio 32.7 96 0 96 4.98 Resultados 1 79 ,._ ·- ·- -·- ·- ·- flllJRA. 83 : ..... _ RER.WO ENTEJI04AS1RICO V .G .P 1 V .S / IMU.RODI 111 / QAS,TRmll ALCAUNA ioV.G.P • . s. + """''-'º .m.ro-g6attico ~Grio • '°91 .,....., ... dlll 1i1N1J10 1 tV.GJP.I. ~ U CV.S. + ~l. Qll'\IPO 111 L8'~ IO V an.1110 IV CGubtdt ~~- ~' 180 ·- ·- ·- '11- -- REFLUJO IENTEAOi-OASTRICO V .OLP I V .S I BllLROlH 11 I GASTIUTlS Al.CALINA b 1 Aetlujo--~o ~tor'IO• dtlOIPIC*'ltü ·d!ll IDRl!PO 1 W.1G•.P. ~ . ~ g IV.S. + chnllj9~. ~ m [81,..oth 10 y ;ropo IV •fGu'trltla Abh~. Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. dR. Núñez 3.2 VACIAMIENTO GASTRICO 3.2.1 Comparaciones de cada grupo en el pro y postoperatorio. Respecto al grupo 1 (V. G.P. >, en la figura 85, se expresan gráficamente los valores medios absolutos obtenidos antes de la intervención y tras la realización de la misma. El estudio estadístico realizado con estos resultados, pone de manifiesto la existencia de diferencias estadísticamente significativas en estos pacientes antes y después de la operación, con un valor de “T” pareada igual a 3.73 y una pcO.0025 (Tabla XLV>. TABLA XLV : Estudio estadístico de vaciamiento gástrico de los pacientes del grupo ¡ (V.G.P.> VACIAMIENTO GASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPO 1 (V.G.P.> Media p Preoperatorio 28.4 3.73 pcO.0025 Postoperatorio 43.1 Resultados 162 30 to VACIAMl~O, GA9TRICO V.G.P. 43, 1 2.8.4 • IR:e1'e11erne a los tres :sub,grupos que formen 181gr1upo11111 V.S. + dMnajtl), !las compar-aclones de los valores medios pera muestra 1)8reaoas. revelan iguatmente la existencia de diferencias, significativas entre· et pre v postopwatorio en todos los pacientes ele los tres sut>grupo~. con1 unos valores de •r iguala. a 14.29, 21.21· V 5,, 71 para J)ilOrOl)lllSti íl, J&l>Ouay y gastrO-'fBVUnOstom Íll como procedJmlento de d;enaje, respectiivemeote. IE9tos valores se expresan ,gr6ficamente en 18 Rgura· 88 ~ TSO/a XL VI). ~ 183 VACIAMIENTO GASTRIC01 V.8. ·--- ·--- ·- .=/ "'°•• -· FllQUiiA. 8i V~ '~O[Ql'e Y ¡poláli)lrlUIPo 'Cle~Oi PiCl9ñ1n d91Cll! b'H ~ ,(jd gruoo lt <[V.$ . .. dr~- VACIAMIENTO QASTRICO ESlUllOESTADlmco . CONlllASIE DE MEDIAS GRUPO (V.S •• iMldill! Mledill • T. • p· PNop. ~ PilQfQJMa:stia 54•6 . 14.2 . 141.2.9 p<0.0005 J bOully ~ · 9.1Ei • 21.21 p, se les efectué una derivación en “Y5 de Roux, el estudio estadístico de los resultados del vaciamiento gástrico pone de manifiesto la no existencia de diferencias significativas entre los valores medios obtenidos antes y después de la intervención quirúrgica Medía P~eoperatorio 25.12 4.79 P<0.0005 Postoperatorio 8.47 Resultados 1 85 VACIAMIBfl'O GASllRICO IBIU.AOTit 11 Tlfi 30 - 25 - -20- 11- 10~ FIGURA 87 : VACIAWENTO GASTRtCO ESTI.DIO ESTADISTICO - OQNTW.lE DE MEDl'AS GRUPO ni COAST. Al.CAL. Mldla . ., . • IJ • Pr~perstor o 7.3 . i.499 N. S. Postcperetorig 10.1 . T~ Jll.Yll ·: &wdoemdi'st!Go de~ ;iiS'bico dll lae pllCieldadlll ~ IV{GA.SliRIJIS Al!.iCAl..INÁJ . 186 .u.1-. VACfAMfENTO OASTRICO GASTRITIS ALCAUNA 12- T" ,,_ 1,3 ·- -·- 4- e FtGURA. 81 : VKbmlento ,g6mtco ¡pre V ~torio, Ot liOt piteieitM dil ~ IV (G8stridl AlicldlN •• ~ 187 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tres la csrugfa del estMnago JA. NCtez 3.2.2 Comparaciones de cada grupo con el grupo control Cuando se comparan los resultados obtenidos en el grupo 1 (V.G.P. ) tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio, con los obtenidos en el grupo control, observamos que en ambas situaciones existen diferencias estadísticamente significativas entre estos grupos, con unos valores de “T” para medias no pareadas iguales a 739 y 8.83 respectivamente y una p C 0.0005 (Figura 89) (Tabla XLIX). TABLA XLIX: Estudio estadístico comparativo de vaciamiento gástrico ¡ (VOl’.> y del grupo V (CONTROL>. de los pacientes del grupo VACIAMIENTO GASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPOI GRUPOV “T<’ (V.G.P.> (CONTROL> Preoperatorio 28.4’ 7.79 p<0.OOOS 8.13 Postoperatorio 43.16’ 8.83 pcO.O0O5 Resultados 1 88 VACIAMIENTO 1QASTRIOO V .G.P. f 1eGNTiROL 40- -·- -·- •. , - 110- • c . IFIQJRA 89 ~ V~to,atrico~y ~taia •~~-del~ l{V.G.P •• ydell 10'\IP0 V Cccntral). En la FigUTtl 90, se expres11n gr•famente lo• velOr• medios absofutos de rielacíón 100111 los lhalleCIOs en el grupo control. El aNllisis ntecHatico pone de manifiesto le ulstencia de a•fer"enclu lignificat•VU en el pntopetetorlo de todos et'°9.. Por ell oontranio, cuando se comparan lot veloNtl pos1operetorlos. estas, p rk>foplaritn, mientras que Sot valores medios COO'e,pondientes e 101 1otros doca Estudio del vac~amiento gáetnco y del reflujo duodenal fra, la cirugía del estómago. JIS. Núñez subgrupos (Jaboulay y gastro-yeyunostomía ) no compararlos con los del grupo control Media GRUPO y T” p (CONTROL) Preop. 54.6’ 33.4 p.c 0.0005 Piloroplastia Postop. 14.2 ‘ 4>92 pcO.O05 Preop. 56 ‘ 22.3 pcO.0005 Jaboulay 3.13 Postop. 9.6’ 1.41 NS. Preop. 52’ 11.04 p y del grupo V (CONTROL). vaciamiento gástrico de los pacientes del grupo En cuanto al Grupo III (Billroth II), se observa que al comparar los valores del preoperatorio con los del grupo control, se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ellos, con un valor de ~T” no pareada igual a 6.84 y un nivel de confianza del 95 %. Por el contrario, no existe significación estadística entre los resultados del mencionado grupo control y los valores del postoperatorio de este mismo grupo de pacientes (Figura 91) (Tabla LI). Resultados 190 TABLA L: VAOIAMIENT01 BASTRICO y·.,s. / CONTROL T% - 10~ . --;. - -~ '1..-.. IO .s. + l ... v V~ g6ñtco pl'1I V~·.,_ ....... dt lol l'M tubQfupo¡dll llUPO H fV.5.~ y di! ~V C~. VACIAMIENTO OASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO , CONTRA.STE DE MEDIAS GRUPOll GIUJPOV WT• .. .,, .. 48U.Lfl;()l'M 11) CCCWfT1'0l'~ Reo pesa-torio 25.12 . e .84 p<01 • 10005 8 .1 • !Florto,pe rs 'torio 8.47 1 0 :1.e IN. S. 'JA&AU: En.dó titiditiCO C:()i'nlllMitiYO di~~ 0.1 IOl 1~ die! 111fi1po 1 1 IBILI.ROTH IJ y díil i::lfilPD V ICOHmOU. ~11: VACIAMIENTO GASTAJCO BlllROlll 11 / ,CONTROl T% 30- 25,1 20 - 11-=- -tO- 1- • - CL ~ ~ prt V ~ttolio di lOI PKii11m dM ~po 111 CBllroth O y gn.,o V (c:GntrcO. Por último, el anélisis estadístico realiizaclo anti-a el grup0 control1 v los pacientes afectos de m cuadro de gastnltls alcalina. en wa velore.s Qre y poat,operatorlos. muestra ta no existencla1 de dlterencitus estac:Hnicameme· signmcativas en ambos caSGS ( TBIN• Lll ) (Figura 92 ). ftwutt.do9 1 9,2 V.AQ_U~-..0 GMT1EO EST\DO UTAIQT1CO - CON1D'IAl'TI: DE MEIJIAI, ORUllON GílUJliO V .. , .. •p• lGUT. Al.CM.) CCONllROI.• Rreopeqtorto 1.3 . 10.87 N. S. 8.'I . Pmtoplwatario 10:1 ' 'll .11 N.S. FIGURA 9Z : - -- - &udo tl1:adttloo ~tiNO di ... ~ {16mfc:o ·d. lm P9denlu del grupo IVl~ITIS ~tW ydil~V ~. VACIAMIENTO GASTRICO OASTRmS Id.CALINA J CONTROL 10.1 .. '1'0-- ~ ... - .. 2 Vta.miento ~ ~ . ., ¡ponoc:iemono di 1o1i ~ M ·Cll'UPO •v CGattriti9 ~liniJ 'f .grupo V Ce:~'- Estudio del vacian-úento g~et,ico y del reflujo duodenal tras le cirugía del estómago. JA. NCtn 3.2.3 Comparaciones entre los diferentes grupos Cuando comparamos los resultados preoperatorios del grupo 1 (V.G.P.) con los tres subgrupos del grupo II (VS.>, observamos que existen diferencias estadisticamente significativas con todos ellos, y unos valores de “T~ para datos no pareados iguales a 5.48, 5.51 y 3.89 respectivamente (Tabla LIII). Por otra parte, cuando los valores medios preoperatorios se comparan con los obtenidos en el grupo III (Billroth II >, no se obtienen diferencias estadísticamente significativas (Tabla LIV>. Pero estas diferencias si existen cuando se comparan con los obtenidos en el grupo IV (Gastritis alcalina >1 Tabla LV) (Figura 93). En segundo lugar, estas mismas comparaciones efectuadas con los resultados obtenidos en el postoperatorio (Figura 94), muestran diferencias significativas en todos los casos (Tablas LIII, LIV y LV). VACIAMIENTO GASTROCO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPO ¡¡(VS.> Media GRUPO ¡ ‘ T” (V.G.P.> Preop. Piloroplastia Postop. Preop. Jaboulay Postop. Preop. Gastro-yeyunostomia Postop. 54.6’ 14.2’ 56 ‘ 9.6’ 52 9 2 28.4’ 43.1 ‘ 28.4’ 43.1 ‘ 28.4’ 43.1 ‘ 5.48 4.07 5.51 4.76 3.89 4.85 pC0.0005 pcO.0005 p<0.O0O5 p y del grupo ¡¡(VS.>. Resultados 194 Estudio del vaciamiento gásTrico y del reflujo duodenal Tras la cimugia del estómago. J.R. Núñez TABLA LIV Estudio estadístico comparativo de vaciamiento gástrico de los pacientes del grupo ¡ (V.G.P.) y del grupo III (BILLROTI-l II>. TABLA LV Estudio estadístico comparativo de vaciamiento gástrico de los pacientes del grupo ¡ (v.G.P.) y del grupo IV (GASTRITIS ALCALINA). VACIAMIENTO GASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPO 1 GRUPO III (v.G.P.> (BILLROTH II> Preoperatorio 28.4’ 25.1 ‘ 0.92 N. S. Postoperatorio 43.1 ‘ 8.4 ‘ 7.96 p.c 0.0005 VACIAMIENTO GASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPOI GRUPOIV (V.G.P.> (GAST. ALCAL.> Preoperatorio 28.4’ 7.3 , 7.63 p’c0.0005 Postoperatorio 43.1’ 10.1 ‘ 7.61 Resultados 195 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal Tras la c¡rugla del estómago. J.R. Núñez Respecto al grupo 11< VS. + drenaje), los resultados preoperatorios (Figura 93) de los tres subgrupos que lo constituyen, presentan diferencias significativas al compararlos con los obtenidos en el grupo III y IV. En el postoperatorio (Figura 94), no existen diferencias significativas de ninguno de los subgrupos respecto a los valores asimismo postoperatorios de los grupos III y IV . VACIAMIENTO GASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPO ¡¡(VS.> Media GRUPO III “T’ p (BILLAOTII II> Preop. Piloroplastia Postop. Preop. Jaboulay Postop. Preop. Gastro-yeyunostomla Postop. 54.6 ‘ 14.2’ 56’ 9.6 ‘ 52’ 9.2’ 25.1 ‘ 8.4’ 25.1 ‘ 8.4’ 25.1 8.4 6.45 1.69 6.42 0.35 4.56 0.24 p.c0.0005 N. 5. p.c0.0005 N. 5. p.cO.000S it 5. Estudio estadístico comparativo de vaciamiento gástrico II (VS.> y del grupo ¡II (BILLROTH II>. de los pacientes del grupoTABLA LVI: Resultados 1 96 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal Tras la c¡ruga del estómago. JA. Núñez VACIAMIENTO GASTRICO ESTUDIO ESTADISTICO - CONTRASTE DE MEDIAS GRUPO ¡¡(VS.> Media GRUPO IV ~‘ Preop. Piloroplastia Postop. Preop. Jabou lay Postop. Preop. Gastro-yeyunostomla Postop. 54.6’ 14.2’ 56’ 9.6 52 ‘ 9.2’ 7.3 10.1’ 7.3 ‘ 10.1 7.3 10.1 22 1.21 18.5 0.15 10.4 0.29 p y del grupo IV (GASTRITIS ALCALINA). de los pacientes del grupo Finalmente cuando se comparan los resultados preoperatorios del grupo III (Billroth II) con los del grupo de pacientes afectos de un cuadro de gastritis alcalina, se obtienen diferencias estadísticamente significativas, con un valor de T” igual a 6.72 (Tabla LVIII>. La comparación de los resultados postoperatorios de estos dos grupos, no muestra diferencias estadísticamente significativas (Tabla LVIII) (Figura 94>. Resultados 197 Estudio del vaciamiento gásTrico y del reflujo duodenal Tras le cirugía del estómago. J.R. Núñez TABLA iv¡¡i Estudio estadístico comparativo de vaciamiento gástrico de los pacientes del grupo ¡II (B¡LLROTH II> y del grupo IV . VACIAMIENTO GASTRICO ESTUDIO ESTADISTiCO - CaNTEASTE DE MEDIAS GRUPO III GRuPO IV p (BILLROTN II> Preoperatorio 25.12’ 7.3 ‘ 6.72 pCO.0005 Postoperatorio 8.4’ 10.1 0.64 N. S. Resultados 198 56 54.6, - Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tres la cirugía del estómago. JA. Núñez VACIAMIENTO GASTRICO V.G.P. 1 VS. 1 BILIROTIl 11/ GASTRITIS ALCALINA 60 50 40 30-— 20 — 10 o— ________ _______ ,V.G.P. uV.S. + Piloro EEV.S. + Jab< ~V.S. + G.-Y. wBillroth II rnGast. Alcal . FIGURA 93: Vaciamiento gástrico preoperatorio de los pacientes del grupo 1 (VGR>, grupo ti (VS. + drenaje>, grupo ¡II (6i¡¡roth II> y grupo LV (Gastritis Alcalina>. £2 25.1 7.3 Resultados 199 M - 40 - 3Cl - 20 10 - VA~MlEN'fO ,BASTRICO V.01.P. l V.S . I 111.1.ROTH 11 J GASTRITIS Al.JCAJUNA T% 43.1 'V~o gútrieci pc>lltQplr111ariO dt IOll ~ dit Oí'UPQ' m •V.G.P.l , Ol\l!PQ 11 {\l'.S. + ... l. ¡rupo 1111C~111 y anllPO llV 4Gattrltll ~- ~ 200 Discusión Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JIS. Núñez DISCUSION Es a principios del presente siglo cuando se puede establecer el inicio del estudio científico de la fisiología gástrica y, más concretamente, de la motilidad gastro-intestinal. Esto fue posible gracias al desarrollo de las técnicas anestésicas y quirúrgicas que permitieron el estudio en animales vivos. De esta forma, comenzaba a satisfacerse una de las más viejas ambiciones de la medicina moderna, todo lo cual quedó completado al conseguirse la aplicación clínica de los fundamentos físicos que regían la motilidad gastro-intestinal <170> El desarrollo de técnicas que permitían la medida de la respuesta eléctrica del tejido muscular liso del tubo digestivo, o bien su equivalente motor resultante tanto “in vitro” como “in vivo”, fue el impulso definitivo que ha consagrado a la fisiología y fisiopatología motora gastro-intestinal, como una entidad con personalidad propia y cada vez más pujante<171”72>. Hoy en día conocemos gran cantidad de trastornos de tipo mioeléctrico y motor, unos perfectamente tipificados y otros de difícil interpretación y valoración<171’173’174> A nivel del estómago, los trastornos mioeléctricos o motores se traducen funcionalmente en una alteración del vaciamiento gástrico<175>’77>; alteraciones que pueden manifestarse, bien como retardo o aceleración de> mismo, o bien como incoordinación de la región antro-pfloro-duodenal, con la posibilidad de producirse reflujo del contenido duodenal al interior del estómago, con las consiguientes consecuencias clínicas y fisiopatológicas. Por otra parte, existen determinadas patologías, algunas de ellas muy frecuentes, como es el caso de la úlcera duodenal crónica, que pueden por sí Discusión 201 Estudio del vaciamiento gásTrico y del reflujo duodenal fras la cirugía del estómago. JIS. Núñez mismas o como consecuencia de las distintas terapéuticas utilizadas en su tratamiento, modificar o alterar con diferente intensidad los mecanismos fisiológicos de la motilidad gastro-intestinal. Estas modificaciones o alteraciones se manifiestan clínicamente con una gran variedad de síntomas, en ocasiones de gran severidad que determinan graves trastornos para los pacientes. Esto ha llevado a los distintos investigadores a realizar múltiples estudios de las mismas, para de esta forma intentar identificarlas e incluso cuantificarías lo más exactamente posible, y posteriormente poder aplicar la terapéutica más adecuada que consiga aliviar o curar las mencionadas manifestaciones clínicas. Sin embargo, cuando se revisan en la literatura los diferentes estudios en las distintas patologías, se encuentra que sus resultados son muy variables y en ocasiones discrepantes, probablemente debido a las grandes diferencias metodológicas que existen entre los distintos autores. Es por ello, parlo que al inicio de este trabajo procedimos a la revisión de los diferentes métodos de estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo entero- gástrico. Existe un primer grupo de procedimientos en los cuales se utilizan las denominadas técnicas de registro de la actividad eléctrica del músculo liso, realizadas mediante exploraciones manométricas<íSS>139>. Sin embargo, tienen diferentes inconvenientes ya que, algunas de ellas, sólo pueden realizarse en el animal de experimentación, sin poder posteriormente extrapolar con facilidad los resultados obtenidos a la clínica. Otras, como son la electrogastrografía ~ 742) la impedancia gástrica ~ necesitan de amplificadores, al ser la señal eléctrica gástrica muy débil, y esta amplificación se ve interferida por fenómenos Díscusióc 202 Estudio del vaciamiento gástnco y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. NajAn eléctricos extragástricos (cardiacos y del músculo estriado de la pared abdominal>, pudiéndose sólo registrar el ritmo de las ondas lentas, pues la actividad de los potenciales espiga queda enmascarada por éstos. Un segundo grupo esta constituido por aquellos que estudian la fisiología gástrica a través de las variaciones presivas determinadas por su actividad mecánica, mediante la utilización de diferentes sensores~146-1~>. Estas técnicas tienen la ventaja de obtener, con la mayoría de ellas, resultados de gran precisión; sin embargo, tienen el inconveniente de ser muy incómodas para el paciente, consumir mucho tiempo en su realización y análisis posterior por el investigador, y a veces sólo valoran el trastorno de un determinado segmento. Además, los resultados obtenidos con los distintos tipos de sensores, no son superponibles entre sí, que unido al hecho de sus elevados costes, su compleja fabricación y su fragilidad, hacen que hoy en día, sólo se utilicen para la investigación o la valoración clínica de casos muy concretos; no siendo, por lo tanto, válidos para el uso clínico cotidiano. El tercer grupo de métodos de estudio, a diferencia de los dos anteriores que sólo registran la actividad motora de segmentos limitados del tubo digestivo, estudian el efecto final resultante de la compleja serie de fenómenos motores del mismo, esto es, son capaces de estudiar el vaciamiento de un determinado órgano abdominal como el estómago, la vesícula biliar etc, o bien son capaces de determinar la actividad fisiológica de una determinada porción del tubo digestivo, como puede ser ¡a región antro-pfloro-duodenal. Dentro de estos métodos de estudio se encuentran las denominadas técnicas de intubación <149154>, que engloban diferentes metodologías, siendo común a todas ellas, la necesidad de introducir al paciente una sonda nasogástrica D¡scusión 203 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal Tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez para perfundir y extraer las muestras de estudio. Sonda que, por una parte, puede alterar la fisiología normal, y por otra, suele ser mal tolerada por los pacientes. Además, algunas de ellas como es el caso del “test del suero salino”, sólo son válidas para el estudio del vaciamiento de nutrientes líquidos, al tiempo que presentan poca sensibilidad y especificidad. En otros casos, se requiere la intubación repetida, con test de muy larga duración, lo que les hace muy incómodos para los pacientes y más aún si éstos se encuentran sintomáticos en el momento de la exploración. Por último, dentro de este grupo, se encuentran los denominados estudios con sonda “multiluz”, que aunque resuelven algunos de los inconvenientes reseñados, aún presentan aquellos derivados del sondaje junto con la discutible capacidad de aspirar partículas sólidas de alimento si se quiere determinar el vaciamiento sólido. Otras técnicas de estudio dentro de este tercer grupo, son las técnicas radiográficas, introducidas por Cannon y Castle<155>. Sin embargo, y a pesar del gran entusiasmo con el que fueron acogidas inicialmente, la experiencia ha demostrado que tales estudios presentan varias limitaciones a la hora de medir tanto la motilidad como el vaciamiento gástrico. El bario líquido no es un alimento fisiológico, no se puede determinar la cantidad que abandona el estómago en los primeros momentos, no proporciona información sobre el vaciamiento de sólidos y puede por sí mismo inhibir el vaciamiento gástrico. Además, estos estudios sólo proporcionan información cualitativa sobre el vaciamiento gástrico pero no cuantitativa, con excepción del tiempo total de vaciamiento. Tampoco es útil el uso de comida mezclada con bario por diferencias organolépticas y físico-químicas con una comida normal, no pudiéndose además, definir la proporción de bario que se separa de la comida de prueba, siendo sólo de pequeña utilidad en el estudio Discusión 204 Estudio del vaciamiento gástulcó y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. IR. NCt.z de alteraciones severas del vaciamiento, pero sin permitir una cuantificación exacta del proceso. De hecho, se ha sugerido que cuando los trastornos motores se limitan al antro gástrico, el bario puede salir del estómago con el componente liquido de la comida mientras que el componente sólido permanece indetectable en el estómago, dando la falsa impresión de un vaciamiento gástrico normal. Además, estas técnicas determinan una gran radiación del paciente, particularmente si son necesarias exploraciones repetidas. Por lo tanto, los estudios baritados, deben de quedar limitados al estudio de la morfología gástrica, pero no para evaluar el vaciamiento gástrico. Por último, desde hace pocos años disponemos de un método suficientemente válido para registrar de forma global, fisiológica y dinámica el vaciamiento gástrico y sus posibles alteraciones, método que además, se puede utilizar de forma rutinaria en la clínica, con escasa molestia para el paciente y que permite una valoración no sólo cualitativa sino también cuantitativa . Es esta valoración cuantitativa la que permite que sus resultados puedan ser comparados con los de otros pacientes, o bien evaluar de forma objetiva los resultados obtenidos con una determinada terapéutica. Nos referimos a los métodos de estudio mediante marcado isotópico de una comida de prueba, que hasta el momento actual consideramos como el método de elección, a pesar de haberse descrito recientemente una nueva técnica<154> basada en la obtención de imágenes del abdomen superior a través de resonancia magnética tras la administración de Gd-DOTA (Gadolinium tetraazacyclododecanetetraacetic acid). Esta última técnica tiene la ventaja de obtener imágenes morfológicas de la zona de estudio, al tiempo que permite registrar y estudiar el funcionalismo de la misma, todo ello sin alterar la fisiología normal y sin exponer al paciente a ningún tipo de radiación. Sin Discusión 205 Estudio dol vaciamiento gástñco y del reflujo duodenal fra, la cirugía del estómago. JA. Núfiez embargo, actualmente este método no puede ser empleado rutinariamente, por una parte, por no disponer de la tecnología necesaria en la mayoría de los Centros y, por otra, por su elevado coste. Además, hoy en día se carece de la suficiente experiencia para que sus resultados sean valorables. Por ello, y teniendo en cuenta la mínima dosis de radiación a la que se expone a los pacientes estudiados con métodos gammagráficos, (lo que permite la repetición del estudio si es necesario), junto con las ventajas expresadas anteriormente, es lo que ha llevado a utilizar este método de estudio en la presente Tesis Doctoral. Sin embargo, la complejidad de la fisiología del vaciamiento gástrico, en la que influye de forma determinante el contenido, forma y tamaño de la comida elegida, unido a la distinta preparación y colocación del paciente y los parámetros de adquisición de imágenes, ha determinado que existan grandes diferencias metodológicas y, por lo tanto, resultados muy dispares entre los diferentes autores e instituciones. Estas diferencias han dificultado el establecer valores de normalidad y anormalidad e impiden la comparación de los valores absolutos de los distintos estudios, aunque no así, los resultados estadísticos obtenidos en todos ellos. Por ello, la primera parte de este trabajo consistió en estandarizar la técnica de estudio y establecer con ella los valores de normalidad en los sujetos controles y, posteriormente, efectuar el estudio de los diferentes pacientes antes y después del tratamiento quirúrgico. En primer lugar, en cuanto al tipo de comida elegida para ser marcada con el isótopo radioactivo, y que ha sido descrita en el método gammagráfico de este trabajo, existen en la literatura gran diversidad de ellas. Muchos investigadores han Discusión 206 Estudio del vaciamiento gástico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. NÚA.* llegado a la conclusión de que las pruebas simultáneas de vaciamiento de sólidos y líquidos empleando técnicas de doble isótopo son las más adecuadas, incluso si la inyección del Tcs9m se realiza en el hígado de pollo aisladamente antes de ser cocinado<183>. Sin embargo, tienen el inconveniente de la complejidad de su preparación y la necesidad de utilizar dos receptores gammagráficos, uno para cada isótopo utilizado, que muchas veces no están disponibles en todas las instituciones. Además, no aporta demasiadas ventajas en cuanto al estudio de las posibles alteraciones de ¡a motilidad gástrica, ya que éstas se detectan de una forma más sensible mediante el estudio con comida sólida<184”55>. Por otra parte, es importante mantener constantes la cantidad de comida y la técnica de su preparación, ya que la cantidad pH, osmolaridad, consistencia, viscosidad, temperatura y composición química, pueden hacer variar la tasa de vaciamiento gástrico<íSGí27). Por último, para evitar que se produzca vaciamiento gástrico durante la ingestión del alimento, ésta debe de realizarse lo más rápidamente posible. Pero además, es importante que el paciente mastique adecuadamente la comida, debido a que la tasa de vaciamiento depende del tamaño de las partículas ingeridas<168> En base a todos estos condicionamientos, optamos por la elección de una comida semisólida común para todos ellos ya que, en primer lugar, no requiere la utilización de dos isótopos radioactivos y por lo tanto de dos gammacámaras, al tiempo que era relativamente fácil conseguir la homogenización del marcador. En segundo lugar, la cantidad y las características organolépticas podían mantenerse de forma muy uniforme, debido a que la única manipulación que requería era el Discusión 207 Estudio del vac,améento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. NCtez calentamiento de ¡a misma. Por último, la ingestión podía realizarse en un periodo de tiempo relativamente corto al no ser necesaria su masticación, a la vez que se evitaban variaciones individuales en cuanto a la misma. Por lo que respecta a la posición del paciente y a las proyecciones para la obtención de imágenes, también existen discrepancias entre los diferentes autores. En primer lugar, dado que la posición puede influir en el vaciamiento gástrico<íSO~191> y que no existe una postura común para todos los autores, es importante estandarizar las propias técnicas. Nosotros elegimos la posición semiseritada, porque permite que el paciente se encuentre cómodo, se evita que se mueva durante el tiempo que dura la exploración, y además se asemeja a la postura habitual de un adulto durante la ingesta. En segundo lugar, en lo que se refiere a la obtención de imágenes, existe una cierta polémica sobre la conveniencia de obtenerlas sólo en proyección anterior o tanto en anterior como posterior para poder corregir la atenuación. Se ha observado que con sólo la proyección anterior el número de cuentas aumenta en el curso de la exploración tras la toma de alimento, debido al movimiento anterior de la comida marcada desde el fondo gástrico hasta el antro<¶S6.¶~.lS4.l$S>. Para corregir el efecto de este movimiento (que produce una subestimación del porcentaje de vaciamiento gástrico o una sobreestimación del tiempo de vaciamiento>, algunos investigadores~186”90> recomiendan para calcular el vaciamiento gástrico el empleo de la “ media geométrica de las cuentas gástricas “, que se define como la raíz cuadrada del producto de las cuentas anteriores por las posteriores. No obstante, otros autores<192>185> han demostrado que el empleo de la proyección única es correcto, y que el sesgo de la imagen anterior es menor con cantidades menores de comida (300 gV186193>. Por esta Discusión 208 Estudio del vaciamiento gástulco y del reflujo duodenal fra. la cirugía del estómago. JIS. Núñez razón, la comida utilizada no sobrepasa esta cantidad máxima, empleando sólo la proyección anterior para la adquisición de datos. Además, el pequeño error que se produce en la imagen anterior es despreciable cuando se comparan exploraciones de vaciamiento gástrico antes y después del tratamiento en el mismo paciente. Por último, hemos de considerar las diferentes formas de expresar el vaciamiento por los distintos autores. Así, algunos investigadores utilizan una referencia de tiempo, expresando el vaciamiento como el porcentaje de comida marcada que sale del estómago en una unidad de tiempo (habitualmente una hora). Otros investigadores<íSS2~), debido a que la evacuación gástrica no es constante y homogénea en el tiempo, para evitar errores inducidos por ésta, refieren el vaciamiento en forma del T%, esto es, el tiempo necesario para que disminuyan a la mitad el número de cuentas radioactivas en el área de interés gástrica. En nuestro caso, hemos optado por este segundo tipo de referencia por considerarlo más exacto. Por otra parte, como ya se ha señalado, la posible existencia de incoordinación de la región antro-píloro-duodenal puede determinar la existencia de reflujo del contenido duodenal al interior del estómago. Reflujo cuya evaluación, no sólo cualitativa sino cuantitativa, nos permitirá comprender numerosas manifestaciones clínicas derivadas de la acción sobre la mucosa gástrica de los jugos alcalinos bilio-pancreáticos. Al igual que con el estudio del vaciamiento gástrico, se han descrito multitud de métodos distintos para evaluar el reflujo entero-gástrico. En una primera época, la mayoría de los estudios<201203> iban encaminados a determinar la presencia de reflujo bilio-pancreático en el interior del estómago, de tal forma que se limitaban a la objetivación cualitativa del mismo. Para ello se procedía al Discusión 209 Estudio del vac¡arrliento gietico y des reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez análisis bioquímico del aspirado gástrico, con objeto de poner de manifiesto la existencia de componentes de la secreción biliar y/o pancreática<201.202>. Otros autores utilizaban el estudio endoscópico<205> como método para objetivar la existencia de reflujo, observando la presencia de bilis en el interior del estómago o del remanente gástrico en pacientes gastrectomizados. Aunque ambos métodos son capaces de determinar la existencia de reflujo, presentan dos inconvenientes fundamentales: por una parte, la necesidad de intubación del paciente, ya sea mediante la utilización de una sonda de aspiración o por el propio endoscopio, que pudiera por sí misma provocar reflujo entero- gástrico y, por otra, la informaci6n que proporcionan ambas técnicas, es meramente cualitativa y puntual, en cuanto que no son capaces de cuantificar el posible reflujo y además se limitan a la observación en un determinado momento, fundamentalmente en el caso de la endoscopia. Es por ello, por lo que comenzaron a desarrollarse nuevas técnicas tendentes a cuantificar la cantidad de contenido duodenal que pudiera refluir al interior del estómago. Con este fin, y siempre mediante procedimientos de sondaje, se diseñaron numerosas técnicas<2O4~S> consistentes en determinar la cantidad existente en el estómago de un determinado marcador previamente instilado en el duodeno. El marcador podía ser depositado en el duodeno de forma continua, aspirando al mismo tiempo el contenido gástrico mediante la utilización de sondas multiluz, pero este sondaje transpilórico puede influir, en un sentido u otro, en la presencia de reflujo. Para obviar este problema, se procedió a la utilización de técnicas<2O~2í3> en las que una vez instilado el marcador en el duodeno, la sonda nasogástrica era retirada hasta una posición prepilórica, evitando así la posible influencia de la intubación a través del píloro. Sin embargo, DiscusiÓn 210 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal fra. la cirugía del estómago. J.R. Núñez estos métodos tienen el inconveniente del tiempo transcurrido entre la instilación y el comienzo de la aspiración, con lo que podría verse influenciada ¡a cuantificación del reflujo Un tercer grupo de procedimientos<214216> para la determinación del reflujo entero-gástrico mediante técnicas de intubación, incluye el aspirado en el contenido gástrico, de un marcador que inyectado por vía intravenosa se elimina a través de la secreción biliar, con lo que se evita el desfase entre la intubación y la aspiración. Aunque estos métodos, según algunos autores<~lE>, muestran una alta fiabilidad, superponible a los métodos gammagráficos, que a continuación se expondrán, aún persisten los inconvenientes del sondaje que los hacen poco fisiológicos. Este hecho, unido a la incomodidad que proporcionan a los pacientes, y a la posible influencia que el método de aspiración de los marcadores (continua o intermitente>421?> puede tener sobre la cantidad del material aspirado, hacen desaconsejable su utilización. Recientemente ha sido descrito un nuevo método para cuantificar el reflujo entero-gástrico, la medición computarizada del pH intragástrico de 24 horas, basado en la pHmetría de 24 horas introducida en la clínica en los años 80. Sin embargo, la interpretación de los registros obtenidos es muy compleja y sobre ellos influyen la secreción de ácido y moco del estómago, el tipo de alimento ingerido, la saliva deglutida, las secreciones duodenales, pancreáticas y biliares que refluyen y la eficacia de la mezcla y evacuación del quimo. Todo ello, unido a la necesidad de utilizar un sondaje de larga duración (24 horas> incómodo para el paciente, junto con la poca experiencia existente con esta técnica en el momento actual, han desaconsejado su empleo. En la actualidad son los métodos isotópicos los mayoritariamente utilizados DiscusiÓn 211 Estudio del vaciamiento gásTrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez en el estudio del reflujo entero~gástrico<2lS227>. Sus ventajas, en comparación con otros métodos de determinación cuantitativa<2OS.2l~2l6.22S>~ vienen determinadas fundamentalmente por ser un método de estudio fisiológico, ya que no requiere de intubación nasogástrica, por ser un método dinámico que permite durante todo el tiempo que dura la exploración, detectar la presencia de reflujo al interior del estómago, y porque es un método sencillo y económico, al tiempo que prácticamente inocuo para los pacientes. Están basados en la detección, mediante una gammacámara, de un radiofármaco (habitualmente Tcssm HIDA>, que inyectado intravenosamente, es captado selectivamente por el hígado y eliminado junto con la bilis, permitiendo detectar su presencia en el interior del estómago, si se produce reflujo entero-gástrico. Respecto a este procedimiento, existen diferencias metodológicas de unos autores a otros<218-222>, fundamentalmente en cuanto al tiempo de registro y a las condiciones fisiológicas del estudio. A pesar de ello, es el método más utilizado por sus indiscutibles ventajas sobre los anteriormente descritos, motivo por el cual hemos decidido utilizarlo en la valoración del posible reflujo entero-gástrico en los pacientes de todos los grupos que constituyen la presente Tesis Doctoral. Por lo que se refiere al vaciamiento del estómago, existen determinadas patologías que pueden, por sí mismas, o como consecuencia de las distintas terapéuticas utilizadas en su tratamiento, modificar o alterar con diferente intensidad los mecanismos fisiológicos de la motilidad gastro-intestinal. En cuanto a estas terapéuticas, pueden por sí mismas ser las responsables de la aparición de nuevos cuadros clínicos de igual o mayor severidad. Una de las alteraciones a la que con mayor frecuencia se le ha responsabilizado de los trastornos fisiopatológicos gástricos, es la úlcera duodenal, Discusión 21 2 Estudio del vaciamiento gasTrico y del refiujo duodenal Trae la cirugía del estómago. J IS Nofiez y más aún, las intervenciones quirúrgicas utilizadas en su tratamiento A pesar de que el número de intervenciones programadas para tratar úlceras duodenales ha disminuido drásticamente en ¡os últimos 10 años<228231>, no ha cambiado la indicación de cirugía de urgencia en dicho cuadro. En estos casos, además de tratar las complicaciones, tales como hemorragia, perforación y estenosis, es conveniente el tratamiento de la diátesis ulcerosa, pero intentando reducir al mínimo el riesgo de aparición de nuevas complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica utilizada. Estas complicaciones vienen determinadas principalmente por la disminución de la capacidad gástrica , por la alteración de los mecanismos motores nerviosos de motilidad gástrica (en los diferentes tipos de vagotomías>. o por la destrucción o “by-pass” del mecanismo esfinteriano del píloro, común a muchas de estas técnicas. Todo ello puede dar lugar a alteraciones del vaciamiento gástrico normal o a la producción de reflujo bilio-pancreático al interior del estómago. En los pacientes afectos de una úlcera duodenal, existen grandes discrepancias en la literatura en cuanto al tipo de vaciamiento gástrico que presentan. Así, mientras algunos autores<232235> han referido que se encuentra acelerado, otros<197.205.23&232> encuentran que el ritmo de vaciado gástrico de estos pacientes es igual al de las personas sanas o incluso es más lento. Para los primeros, este vaciamiento acelerado, con la consiguiente salida del alimento del estómago y por lo tanto con la pérdida de la función neutralizadora de la secreción ácida, sería el responsable del aumento de la acidez a nivel gástrico y duodenal lo que determinaría la perpetuación de la úlcera. Además, la alta incidencia de fumadores entre los pacientes ulcerosos, y el posible incremento del ritmo de vaciado gástrico<236> determinado por el tabaco, justificarían que el vaciamiento se DiscusiÓn 21 3 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago J R Núñez encontrara acelerado en la úlcera duodenal. Para el segundo grupo de autores que postulan un vaciamiento normal o retrasado en los pacientes ulcerosos, éste vendría determinado por la acidificación duodenal que daría lugar a la inhibición del vaciamiento gástrico. De esta forma se justificarian los episodios de retención gástrica en pacientes ulcerosos, en los que no se pueden objetivar lesiones orgánicas de estenosis pilórica. En los pacientes ulcerosos incluidos en este trabajo, se han encontrado grandes diferencias en el vaciamiento gástrico entre los diferentes grupos, por otra parte lógicas al existir pacientes que presentaban como complicación de su proceso ulceroso una estenosis pilórica, en los que el vaciamiento se encontraba enormemente retrasado. Sin embargo, excluyendo estos pacientes, que indudablemente tienen un ritmo de vaciamiento más lento que los controles, se observa que en los pacientes ulcerosos sin evidencia clínica, radiológica ni endoscópica de estenosis pilórica, el vaciamiento gástrico se encuentra igualmente retrasado en comparación con las personas sanas que constituyen el grupo control. Este vaciamiento gástrico enlentecido en los pacientes afectos de una úlcera duodenal, pudiera ser debido al aumento de la acidez gástrica que presentan, también a la reacción inflamatoria acompañante a cualquier proceso ulceroso, que determinaría, aún sin existir estenosis, una cierta disminución del paso pilórico, y por último a la posible existencia de reflujo entero-gástrico. En cuanto a la posibilidad de reflujo entero-gástrico, no ha existido, o ha sido de muy escasa cuantía, en los pacientes ulcerosos de este estudio, no habiendo diferencias con respecto al que presenta la población normal. Estos hallazgos difieren de los hallados por algunos autores~209’239’2~> en pacientes Discusión 214 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núñez afectos de una úlcera duodenal y en pacientes controles<203.215.21S.226>, pero concuerdan con los obtenidos por otros investigadores<204206216~227241> y, en cualquier caso, confirman ¡a escasa o nula influencia que sobre ¡a alteración del vaciamiento gástrico de los pacientes afectos de una úlcera duodenal tiene el reflujo duodeno~gástrico. Al margen de estas alteraciones en el vaciamiento gástrico de los pacientes con úlcera duodenal, es indudable que las diferentes intervenciones quirúrgicas empleadas en su tratamiento determinan o pueden determinar nuevas modificaciones, aunque no existe acuerdo unánime entre ¡os diferentes autores sobre cuales son y qué repercusión clínica representan. En primer lugar, en cuanto a las técnicas de gastrectomías, en las que se procede a ¡a extirpación de una parte del cuerpo gástrico, del antro y de la región pilórica, debería, como así ha sido señalado por algunos autores<131219.223.242> producirse un enlentecimiento en el ritmo del vaciamiento gástrico. Este seria debido, por una parte, a la extirpación de la zona motora gástrica (antro gástrico), y por otra, al reflujo entero-gástrico alcalino inherente a este tipo de intervención<2lS~22S.2~246>. Sin embargo, otros investigadores<136.l 36,247-250) refieren la existencia de un vaciamiento gástrico acelerado tras gastrectomía como consecuencia, en primer lugar, de la disminución de su volumen total y la correspondiente pérdida de la capacidad de distensión del estómago, en segundo lugar, por la desaparición de las resistencias de salida a través del esfínter pilórico y en tercer lugar, por la posible aparición de contracciones similares a las antrales, a nivel del remanente gástrico, como revelan los estudios manométricos realizados en pacientes gastrectomizados <í36,¶37>• Esta segunda hipótesis de vaciamiento gástrico acelerado tras Discusión 215 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J R Núñe gastrectomía, pudiera encontrase reforzada por la frecuente aparición, que en algunas series alcanza el 66 %(251) de un cuadro descrito en 1913 por Hertz)52> y que posteriormente en 1 922 fue denominado como “dumping” por Mix<252>. Este cuadro se caracteriza por un vaciamiento rápido del contraste radiográfico , deben de influir de forma determinante otros factores, tales como la cantidad de estómago resecado<247’249’253>, ya que aparece con menor frecuencia en pacientes en los que sólo se realiza antrectomia, el tipo de reconstrucción del tránsito digestivo, apareciendo con mucha menor frecuencia tras gastrectomía tipo Billroth 1<251) y otros factores al margen del ritmo de vaciado gástrico, al poderse comprobar radiológicamente un vaciamiento de igual rapidez en pacientes asintomáticos. En este sentido, los estudios de Machella~254> ponen de manifiesto, que este cuadro clínico tiene una relación directa con el contenido de carbohidratos de la dieta y más concretamente con la liberación de serotonina. cininas, neurotensina, péptido intestinal vasoactivo y otros péptidos gastrointestinales<265259> inducidos por el paso de substancias hiperosmolares al interior del intestino. De hecho, el tratamiento mediante regulación dietética con disminución del aporte de carbohidratos<242’251>, consigue una elevada tasa de remisión de las manifestaciones clínicas, sin que se modifique el ritmo de vaciamiento gástrico. Respecto a aquellas investigaciones que revelan un enlentecimiento en el vaciamiento del remanente gástrico tras gastrectomía, han determinado en primer Discusión 21 6 Estudio del vaciamiento gásTrico y del reflujo duodenal tr la cirugía del estómago. JIS. Núñez lugar, la descripción de un cuadro clínico denominado “síndrome de la bolsa residual”, llamado también de “saciedad temprana”, que tiene relación más que con el retraso en el vaciamiento, con la pérdida de la función de depósito del estómago, siendo frecuente después de operaciones en las que se extirpa el 80 % o más de dicha víscera<259>, y que se caracteriza por sensación de plenitud postprandial, dolor epigástrico y ocasionalmente vómitos, cediendo habitualmente con la administración de dietas fraccionadas en 6 o más tomas. La segunda causa etiológica relacionada con el retraso en el vaciamiento gástrico, ha sido la existencia de reflujo alcalino al interior del remanente gástrico<2l9.2232~2~>. Sin embargo, esta teoría patogénica, no es admitida por otros autores<204222260>, al considerar que el mencionado reflujo entero-gástrico está presente, en mayor o menor cuantía, en todos los pacientes a los que se ha efectuado una gastrectomía, y al no existir relación entre el mencionado retraso en el vaciamiento y la cantidad de material refluido. El enlentecimiento en el ritmo de vaciado del remanente gástrico seria debido probablemente a la existencia de factores mecánicos obstructivos a nivel de la boca anastomótica, como pueden ser defectos técnicos al realizar la anastomosis gastro-entérica, aparición de adherencias postoperatorias, o procesos inflamatorios a dicho nivel, en cuyo desarrollo podría influir de forma determinante el reflujo alcalino bilio-pancreático. Por otra parte, esta discordancia en cuanto al ritmo de vaciamiento del remanente gástrico entre los diferentes autores tras gastrectomía, pudiera ser debida, como ya ha sido mencionado con anterioridad, a las distintas metodologías utilizadas en el estudio del vaciamiento, ya que la utilización de alimentos líquidos, sólidos o semisólidos parece tener cierta influencia<222>. Es por ello, por lo que Discusión 21 7 Estudio del vaciamiento gá.stnco y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez conviene resaltar la necesidad de estandarizar las técnicas propias y realizarlas de forma uniforme en ¡os pacientes antes y después de la intervención. Los resultados obtenidos en los pacientes de este estudio, concuerdan con los de aquellos autores<13513524?250> que refieren un aumento en la velocidad de vaciamiento tras gastrectomía. Una vez realizada la intervención, en todos los casos ha existido una disminución de los valores de TV 2, con diferencias estadísticamente significativas con respecto a los valores obtenidos en el preoperatorio, pero sin que este incremento en el ritmo de vaciamiento pueda considerarse como patológico debido a que los resultados obtenidos son similares a los de la población normal. Por otra parte, estos hallazgos corroboran los obtenidos por otros investigadores< 2O422Z2~>, en cuanto a que la existencia de reflujo entero-gástrico tiene una escasa o nula influencia en la velocidad de vaciamiento gástrico. Así, el estudio de reflujo bilio-pancreático realizado en estos mismos pacientes, ha puesto de manifiesto la existencia de reflujo en todos los casos, con valores significativamente más altos que antes de la intervención quirúrgica, donde el vaciamiento se realizaba de forma más lenta. Estos elevados valores de reflujo tras gastrectomía son asimismo superiores a los obtenidos en los pacientes del grupo control, lo cual contrasta con los resultados del estudio del vaciamiento gástrico, ya que no existen diferencias significativas entre ambos grupos. Los hallazgos de los estudios gammagráficos del vaciamiento gástrico son concordantes con los datos clínicos de estos pacientes, porque ninguno de ellos presentó manifestaciones clínicas ni radiográficas de retraso del vaciamiento, y sólo tres de ellos, presentaron como complicación postoperatoria un síndrome de dumping precoz y leve, en posible relación con un vaciamiento acelerado. Sin Discusión 21 8 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. dR. Núñez embargo, en la aparición de esta complicación, parece tener una mayor influencia la calidad de ¡a ingesta que el propio ritmo de vaciamiento, puesto que en todos ellos cedió espontáneamente después de regular la ingesta de carbohidratos y sin requerir ningún tipo de tratamiento médico o quirúrgico. La gastrectomía como técnica quirúrgica para tratar la úlcera péptica, ha sido relacionada con la posterior aparición en algunos de estos pacientes<24~.26l26B> de un cuadro clínico, que tras una serie de observaciones clínicas y experimentales fue denominado “gastritis por reflujo alcalino postgastrectomía” por Van Heerden a finales de los años 60 (1969> (267) y caracterizado por dolor epigástrico, vómitos biliosos y pérdida de peso. Esta triada sintomática se acompaña de lesiones macro y microscópicas de mayor o menor severidad, a nivel del remanente gástrico, producidas por la existencia de una gastritis crónica atrófica. Aparece con una frecuencia no muy bien conocida, pero que oscila entre el 3 y el 30 % de los pacientes gastrectomizados<263>, proponiéndose como principal causa etiológica el paso del contenido alcalino duodenal al interior del remanente gástrico<2~261265>, demostrado por Toye y Alexander-Williams en 1965. Por otra parte, dado que este reflujo esta presente en todos los pacientes tras gastrectomía, pero no todos ellos desarrollan este cuadro clínico, se ha valorado la posibilidad de que en la etiopatogenia de la gastritis alcalina influyan otros factores. En primer lugar, la cantidad de contenido duodenal refluido; en segundo lugar, la existencia de un vaciamiento gástrico enlentecido que aumenta el tiempo de contacto entre el jugo alcalino y la mucosa gástrica<269’270>. Por último, teniendo en cuenta que existen pacientes afectos de gastritis alcalina, cuyos indices de reflujo y ritmo de vaciado son similares a los de otros pacientes asintomáticos, se ha considerado la posible existencia de factores DIscusión 21 9 Estud,o del vaciamiento gásinco y del reflujo duodenal Ira, la cirugía del estómago. J.R. Núñez individuales en cuanto a ¡a composición del material refluido, e incluso ¡a posibilidad de una mayor susceptibilidad de la mucosa gástrica de estos pacientes al contenido duodenal, quizás debida, como ha sido propuesto por Erooks y col.<2?S>~ a un crecimiento bacteriano anómalo, fundamentalmente de Bacteroides fragilis, Bifidobacterium y Clostridium. En los pacientes de esta casuística, en los que existían evidencias clínicas e histológicas de gastritis alcalina, los estudios gammagráficos realizados pusieron de manifiesto la existencia de un alto porcentaje de reflujo del contenido duodenal al interior del remanente gástrico. Este porcentaje fue significativamente muy superior, al que presentaban los pacientes no tratados mediante gastrectomía y, así mismo, más elevado que en los pacientes gastrectomizados pero sin sintomatología de gastritis alcalina. Los resultados concuerdan con los señalados por otros autores<2lS.224~26E~2?4.27S>, para los que la existencia de un alto índice de reflujo biliar sería el desencadenante de este síndrome. Sin embargo, respecto a la supuesta relación de la gastritis alcalina con un retraso en el vaciamiento gástrico, los resultados del estudio de vaciamiento en este mismo grupo de pacientes, difiere de los obtenidos por otros investigadores<219.243.2?B>, ya que no sólo no se encuentra retrasado, sino que, en nuestros pacientes es algo más rápido, aunque sin diferencias significativas con el hallado en la población normal y en pacientes gastrectomizados asintomáticos. Este hecho se confirma, al conseguir la desaparición completa y permanente de los síntomas de gastritis alcalina, tras efectuar técnicas quirúrgicas (derivación en “Y de Roux” o su variante “19 de Tanner”) que tienen por objeto la derivación del contenido alcalino duodenal lejos del remanente gástrico; lo que ha sucedido, en todos los pacientes de esta serie, que fueron intervenidos DiscusiÓn 220 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal Iras le cirugia del estómago. JIS. Núñez quirúrgicamente realizándoseles derivación biliar mediante estos tipos de intervenciones. Sin embargo, Boren y Way en 1980(277> publicaron una alta incidencia de un cuadro consistente en sensación de plenitud postprandial, náuseas, vómitos alimenticios y aparición frecuente de bezoares después de efectuar derivaciones en “Y de Roux” para tratar gastritis por reflujo alcalino, atribuyendo esta sintomatología a un retraso en el Vaciamiento gástrico. Este nuevo cuadro clínico fue denominado por Mathias y colÁ2?S> como “síndrome de la Y de Roux” o “síndrome de éstasis de Roux”. Hallazgos similares han sido encontrados por otros autores<279’250> con diferente frecuencia, que oscila entre un 10 y un 50 % de ¡os pacientes a los que se efectuó una derivación biliar de este tipo. En un amplio estudio retrospectivo realizado recientemente en la Clínica Mayo<231>, se ha observado la presencia de este síndrome en el 30 % de los pacientes con “Y de Roux”. Habiendo incluso propuesto utilizar esta técnica derivativa para tratar pacientes con clínica de dumping. debido a un vaciamiento gástrico acelerado por la realización de gastroenteroanastomosis<2Sl~2S2>. Previamente, en 1975, Davidson y Hersh<2$S> habían sugerido que ¡os síntomas de gastritis alcalina, no podían distinguirse de aquellos derivados de un retraso en el vaciamiento gástrico, de tal forma que si estos pacientes eran sometidos a una derivación biliar, no se obtendría una mejoría en su sintomatología. De hecho, en la actualidad debido sobre todo a la distinta frecuencia con la que aparece este cuadro en las diferentes series, existe una gran controversia entre aquellos que postulan que el retraso en el vaciamiento es secundario a la “Y de Roux” y los que sugieren, que si existe retraso tras la intervención es debido a la existencia del mismo antes de la operación. Discusión 221 Estudio del vaciamiento gástrico y dal reflujo duodenal Ira, la cirugía del estómago. JA. Núñez Múltiples son las teorías etiopatogénicas que intentan explicar el “síndrome de la Y de Roux”. Algunos autores<24S.2S4~2S6> han atribuido el retraso en el vaciamiento del estómago, a la pérdida de la función motora del fundus gástrico como consecuencia de la vagotomía troncular oilateral que se asocia de forma sistemática a la derivación biliar para evitar la aparición de úlceras de boca anastomótica<221>. Esta posible etiología ha sido aceptada por algunos investigadores<257>, proponiendo una amplia resección del remanente gástrico, incluso una gastrectomía total, cuando se efectúa la técnica derivativa. Sin embargo, otros estudios<261ZSS> contradicen esta teoría, por una parte, al referir la existencia del mismo cuadro clínico después de gastrectomías totales y, por otra, al considerar que el fundus gástrico, con o sin vagotomía, carece de función peristáltica, ya que tras la administración de drogas que inducen la actividad peristáltica (tales como metoclopramida, cisaprida, domperidona etc), no se consigue la contracción fúndica, de manera que el remanente gástrico vaciaría su contenido al intestino a través de la peristalsis esofágica y por gravedad. De esta forma, surge una segunda teoría etiopatogénica, que relaciona este síndrome con alteraciones de la actividad peristáltica del asa yeyunal anastomosada al remanente gástrico<289>. Así, al proceder a la sección del yeyuno, desconectándolo del duodeno, donde supuestamente se originan las contracciones peristálticas intestinales (a nivel del denominado marcapasos duodenal<2~> >, se produciría la pérdida de las mismas con el consiguiente enlentecimiento en ¡a propagación de los alimentos<291>. Sin embargo, esta teoría no es capaz de explicar el porqué no aparece de forma sistemática en todos los pacientes, y la normalización del vaciamiento que tiene lugar en el 70 % de los casos de forma espontánea<292.293>. DiscusiÓn 222 Estudio del vacianilento gásTrico y del reflujo duodenal Tras la cirugia del estómago. JIS. Núñez Por otra parte, esta supuesta pérdida de la actividad peristáltica proveniente del marcapasos duodenal, estaría potenciada por la aparición de marcapasos ectópicos que aparecerían en el asa yeyunal<283> y que producirían ondas peristálticas en sentido inverso, esto es, se dirigirían en dirección oral, determinando un enlentecimiento del vaciamiento gástrico. En base a esta hipótesis, se han realizado estudios experimentales<289> en los que se trata de neutralizar los marcapasos ectópicos mediante estimuladores eléctricos o bien mediante la realización de una derivación en “Y de Roux”, pero sin proceder a la desconexión entre el duodeno y el yeyuno. Pero aunque los resultados obtenidos por estos investigadores señalan la posibilidad de evitar, mediante estas técnicas, el denominado “síndrome de la Y de Roux”, ambos métodos se encuentran en fases muy incipientes de la investigación, sin que puedan llevarse a la práctica clínica en el momento actual. Una última teoría en cuanto a la patogénesis de este cuadro clínico es la existencia de una obstrucción intestinal próxima a la anastomosis gastro-entérica, pero no a nivel de la misma, por lo que los estudios radiológicos baritados y las exploraciones endoscópicas, no suelen detectarías. En un reciente estudio llevado a cabo por Gowen<256>, en la Universidad de Pennsylvania. sobre un total de 42 pacientes intervenidos mediante técnicas derivativas en “Y de Roux”, 1 2 de los cuales presentaban síntomas de retraso en el vaciamiento gástrico, este autor ha encontrado cuatro tipos diferentes de obstrucciones mecánicas parciales. Un primer grupo está constituido por acodaduras del asa eferente yeyunal, situadas a 10-1 5 cm de la boca anastomótica. en el lugar de paso de este asa a través del mesocolon transverso. Un segundo tipo de obstrucción es debido a un defecto técnico al realizar la anastomosis gastro-entérica, situando está en la zona superior Discusión 223 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núñez del remanente gástrico, con lo que se formaría un fondo de saco ciego donde se acumularían alimentos que no podrían ser vaciados por gravedad. La tercera causa referida, ha sido la existencia de una úlcera yeyunal de gran tamaño, situada a 8 cm. de la boca anastomótica, cuya reacción inflamatoria impediría parcialmente el paso del alimento. Por último, la cuarta causa de obstrucción mecánica parcial, ha sido la angulación de la boca anastomótica, con la consiguiente dificultad de paso, determinada por la formación de adherencias postoperatorias entre la misma y el hígado o la pared abdominal. En los pacientes afectos de una gastritis alcalina, incluidos en este estudio y que fueron sometidos a una derivación biliar mediante la realización de una derivación en “Y de Roux” o su variante “19 de Tanner”, los estudios gammagráficos realizados demuestran la efectividad de la técnica en cuanto a la supresión completa del reflujo alcalino bilio-pancreático al interior del remanente gástrico, siendo los índices obtenidos iguales a cero en todos los casos, en concordancia con los resultados obtenidos mayoritariamente por otros autores. Por otra parte, el estudio de vaciamiento gástrico efectuado en estos mismos pacientes tras realizarles la derivación biliar, pone de manifiesto la existencia de un ritmo de vaciamiento similar y sin diferencias estadísticamente significativas con el observado antes de la intervención quirúrgica, y así mismo semejante al que presenta la población normal. Solamente tres de estos pacientes referían manifestaciones leves de sensación de plenitud postprandial, sin náuseas ni vómitos, por transgresiones dietéticas, que cedieron espontáneamente y que pudieron estar en relación con la aparición de un “círculo vicioso” en los estudios gammagráficos de aquellos pacientes a los que se les realizó como técnica derivativa un “19 de Tanner”. Discusión 224 Estudio del vac’am,ento gástnco y del reflujo duodenal Tras le cirug¡a del estómago. JA. Núñez Por tanto, en los pacientes incluidos en este estudio, a la vista de las exploraciones efectuadas no se ha demostrado la existencia del denominado “síndrome de la Y de Roux “. Pero tampoco puede descartarse su existencia debido a la frecuencia con que es referido por otros autores, y que ha llevado a algunos de ellos<224> a descartar definitivamente la gastrectomía y las vagotomías con gastroenteroanastomosis como tratamiento de la úlcera péptica, en previsión de la posible aparición de cuadros de gastritis alcalina de muy difícil tratamiento médico y quirúrgico. Incluso, otros investigadores<295> han aconsejado el deshacer la gastroyeyunosromía asociada a vagotomía, en caso de aparecer síntomas de gastritis alcalina, efectuando piloroplastia una vez comprobada la cicatrización ulcerosa. Dado que el estómago precisa de su inervación extrínseca para mantener sus mecanismos fisiológicos normales<11?>, la realización de las distintas técnicas de vagotomía (troncular, selectiva o gástrica proximal> como tratamiento de la úlcera duodenal, podrían determinar alteraciones de los mismos y, principalmente, modificaciones del vaciamiento gástrico. Con respecto a aquellas intervenciones que originan una denervación completa del estómago (vagotomía troncular y selectiva>, cabría esperar, según los diferentes estudios fisiopatológicos realizados~11 7125> que produzcan determinadas alteraciones de la motilidad gástrica. En primer lugar, la eliminación de líquidos no debe verse influenciada por la intervención, manteniéndose dentro de valores normales o incluso puede encontrarse acelerada, porque tras vagotomía, se pierden los mecanismos de relajación receptiva y de acomodación, se debilita el denominado “freno duodenal” y se produce una menor capacidad de respuesta del estómago proximal a los estímulos hormonales. En segundo lugar, la Discusión 225 Estudio del vaciamiento gástnco y del reflujo duodenal tras la cirugra del estómago. J.R. Nóñ.z eliminación de sólidos, por el contrario, debe enlentecerse<123126>, debido a que en condiciones normales el vago suprime los marcapasos ectópicos, de tal forma que al seccionarlo, éstos activan el estómago distal produciendo una inversión en la onda lenta y paresia gástrica< 122,126) Estas modificaciones deben aparecer de forma constante en el postoperatorio inmediato y, aunque puedan desaparecer posteriormente, los diferentes estudios indican que se mantienen de forma permanente en aproximadamente el 20-25 % de los casos<íí?.12?130>. Por este motivo, para disminuir las resistencias de salida del contenido gástrico, a estos tipos de vagotomía, se les suele asociar un procedimiento de drenaje gástrico, o una piloroplastia o bien una gastroenteroanastomosis en cualquiera de sus formas (gastro-duodenostomía o gastro-yeyunostomía). Por el contrario, cuando se realiza una “vagotomía gástrica proximal”, en la que se mantiene intacta la inervación vagal de la zona antro-pilórica, las modificaciones en el vaciamiento gástrico deben de ser mínimas, fundamentalmente en lo que se refiere a la evacuación de sólidos y, únicamente cabe esperar una leve aceleración del vaciamiento de líquidos como consecuencia de la pérdida de los reflejos vagales fúndicos y disminución del “freno duodenal”<í 18,120> Sin embargo, cuando se revisan en la literatura los resultados de vaciamiento gástrico obtenidos por los distintos autores tras efectuar las diferentes técnicas de vagotomías. éstos son muy discrepantes, sin relación en muchos de los casos con las modificaciones que cabría esperar. Así, en lo que se refiere a pacientes tratados mediante “vagotomía gástrica proximal”, nos encontramos con patrones normales de vaciamiento~198,296-299), vaciamiento gástrico Discusión 226 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal Ira, la cirugía del estómago. J.R. Núñe. acelerado, retrasado, e incluso retrasos temporales postoperatorios y posterior normalización ~ Las posibles causas de esta diversidad de resultados pueden ser múltiples. En primer lugar, la diferente metodología utilizada en el estudio del vaciamiento gástrico por los diversos investigadores. En segundo lugar, el intervalo de tiempo transcurrido entre la intervención quirúrgica y la realización del estudio, y en tercer lugar la existencia de reflujo alcalino al interior del estómago tras la realización de la vagotomía. Respecto a la diferente metodología utiiizada, la variabilidad de estudios determinan que los resultados absolutos obtenidos por los diferentes autores sean difícilmente comparables, aunque no así las comparaciones estadísticas entre el pre y postoperatorio. Como ya se ha comentado anteriormente, numerosas son las variaciones entre los diferentes métodos, que incluyen la utilización de comidas sólidas y liquidas de forma aislada o bien simultáneamente, diferencias organolépticas y en la cantidad de las mismas<ía&las>, así como diversidad de formas en la colocación del paciente y en las proyecciones para la obtención de mágenes<1~195>. Todo ello hace necesario, para poder estudiar las posibles alteraciones postoperatorias, el realizar estudios preoperatorios, bajo las mismas condiciones. de cada uno de los pacientes y de esta forma poder detectar las posibles modificaciones producidas por la intervención. En lo que se refiere al tiempo transcurrido entre la operación y la realización del estudio de vaciamiento, existen también diferencias entre los distintos autores, de tal forma que algunos de ellos lo realizan en el postoperatorio inmediato<307>, otros, por el contrario, lo efectúan muy tardíamente, incluso dos y tres años después de haber realizado la vagotomía~306>, aunque en estos casos el motivo del Discusión 227 Estudio del vaciamiento gdstnco y del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. JA. Núñez estudio ha sido fundamentalmente el de investigar posibles fenómenos de reinervación, y por último, una gran mayoria en cuyos trabajos no refieren este dato. En nuestro caso, se ha optado por efectuarlo al mes del postoperatorio, al considerar que este es el momento en que con mayor frecuencia se manifiestan los trastornos del vaciamiento gástrico, en el que han desaparecido cualquier tipo de influencia medicamentosa o dietética postoperatoria y el paciente realiza su actividad habitual. Con respecto a la influencia que sobre el vaciamiento gástrico pudiera tener la existencia de reflujo alcalino entero-gástrico tras vagotomía gástrica proximal, como ha sido referido por algunos autores, en el sentido de que después de este tipo de intervención se produce un aumento en la cantidad de material refluido al interior del estómago con la consiguiente alcalinización gástrica y retraso del vaciamiento; no se ha encontrado en los estudios gammagráficos de reflujo entero-gástrico efectuados en el presente trabajo. Así, los resultados de estos estudios no muestran diferencias estadisticamente significativas entre el preoperatorio y el postoperatorio; por el contrario, el reflujo duodeno-gástrico tras vagotomía gástrica proximal es significativamente menor que el obtenido en la población normal. Estos hallazgos concuerdan con los de otros que han señalado que las posibles modificaciones del vaciamiento gástrico tras este tipo de vagotomía no tienen relación con la cantidad de reflujo alcalino en el interior del estómago. Los resultados gammagráficos de vaciamiento gástrico de los pacientes que fueron tratados de su patología ulcerosa mediante una vagotomía gástrica proximal e incluidos en este estudio, muestran la existencia de un retraso Discusión 228 Estudio del vaciamiento gástr,co y del reflujo duodenal Iras la cirugía del estómago. JIS. Núñez estadísticamente significativo, con respecto al grupo control, antes de la intervención, como ya ha sido mencionado anteriormente al referirnos a ¡a úlcera duodenal. El retraso se incrementa significativamente tras la intervención y, así mismo, existen diferencias significativas entre los valores obtenidos antes y después de la operación, siendo el tiempo de vaciamiento tras vagotomía superior al del preoperatorio. Estos resultados son similares a los hallados por otros y contrarios a los obtenidos por Sin embargo, este retraso en el ritmo de vaciamiento gástrico observado tras la realización de vagotomía gástrica proximal, no tiene repercusión clínica, ya que ninguno de los pacientes ha presentado, ni en el postoperatorio inmediato ni en las revisiones realizadas a largo plazo, síntomas de retraso en la evacuación de alimentos tales como pesadez postprandial, náuseas o vómitos. Por otra parte, el retraso en el vaciamiento gástrico que algunos autores<304.311> han señalado como la causa de aparición de recidivas ulcerosas debido a la elevación de la gastrinemia y el consiguiente aumento de la acidez gástrica, tras este tipo de intervenciones, producida por estimulo de las células “G” antrales, no se ha confirmado en este estudio. Sólo un paciente presentó recidiva ulcerosa un año y medio después de la intervención, sin evidencia clínica, radiográfica ni endoscópica de dificultad de vaciamiento, curando con tratamiento médico. Además, la elevación de la gastrinemia se ha comprobado que aparece tardiamente tras la intervención<¶93>, cuando las alteraciones del vaciamiento en la mayoría de las casos han desaparecido, habiéndose, incluso, relacionado esta normalización del ritmo de vaciamiento, con el aumento de la actividad contráctil gástrica producido por la mayor liberación de acetil-colina secundario a la elevación de los niveles de gastrina<311>. Discusión 229 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tr la cirugía del estómago. JIS. Núñez En lo que se refiere a las modificaciones de la fisiología gástrica derivadas de la realización de técnicas de vagotomías en las que se denerva la totalidad del estómago, existen en la literatura, al igual que sucede con la vagotomía gástrica proximal, numerosas discrepancias entre los diversos autores, fundamentalmente en los resultados obtenidos tras “vagotomía troncular”. ya que tras “vagotomía selectiva” hemos encontrado pocas referencias bibliográficas. Aunque las alteraciones gástricas determinadas por ambas intervenciones, deben de ser muy similares porque en los dos casos se denerva completamente el estómago, la interrupción de las ramas vagales hepática y celiaca que se produce al realizar una vagotomía troncular, pueden determinar, por una parte, alteraciones a nivel de la vesícula biliar y por lo tanto influir en el posible reflujo entero- gástrico<188> y, por otra, producir cuadros diarreicos postvagotomía que pueden ser achacados a un aumento en el ritmo de vaciamiento gástrico y en los que pueden intervenir, trastornos en el flujo sanguíneo mesentérico<312> y alteraciones morfodinámicas de las vellosidades intestinales tras la sección de las ramas celiacas<313>. Es por ello, y con objeto de estudiar las modificaciones en el vaciamiento gástrico y en el reflujo entero-gástrico inducidas únicamente por la denervación gástrica, por lo que el estudio se ha llevado a cabo en pacientes que fueron tratados de su proceso ulceroso mediante una vagotomía selectiva. Por otra parte, dado que todos los pacientes tratados mediante esta técnica quirúrgica presentaban antes de la intervención y como complicación de su proceso ulceroso, una estenosis pilórica, fue necesario asociar en todos los casos, como ya se ha mencionado, un procedimiento de drenaje gástrico, no pudiéndose por lo tanto relacionar las posibles modificaciones gástricas sólo con la sección vagal, aunque sí establecer las posibles diferencias entre las distintas técnicas de Discuui6n 230 Estudiodel vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal fra, la cirugía del estómago. .J.R. Núñez drenaje, esto es, piloroplastia, gastroduodenostomia de Jaboulay y gastro- yeyunosto mía En todos los casos, como resulta obvio, ¡os resultados de vaciamiento gástrico realizados en el postoperatorio, muestran diferencias estadísticamente significativas con respecto al preoperatorio. Sin embargo, cuando estos mismos resultados postoperatorios son comparados con los de la población normal se observa que aquellos pacientes tratados mediante vagotomía selectiva y piloroplastia, presentan un vaciamiento significativamente más lento que los controles, lo que no sucede cuando se efectua el mismo tipo de vagotomía asociado a gastro-yeyunostomía de Jaboulay o gastro-yeyunostomía. Estos hallazgos indicarían que las posibles alteraciones en el ritmo de vaciamiento gástrico derivadas de la denervación completa del estómago, serían compensadas por Ja disminución de la resistencia de salida dei contenido gástrico tras realizar una gastro-enteroanastomosis, pero no así cuando se asocia una piloroplastia como procedimiento de drenaje. Por otra parte, los tres tipos de drenaje gástrico utilizados, determinan un ritmo de vaciamiento significativamente más rápido, a pesar de la completa denervación gástrica, que el que se obtiene en aquellos pacientes a los que se efectuó únicamente la denervación de la zona ácido-secretora, es decir, los que fueron tratados mediante vagotomía gástrica proximal, no existiendo, por el contrario, diferencias estadísticamente significativas con los resultados postoperatorios de los pacientes gastrectomizados. Estos hallazgos son similares a los obtenidos por algunos autores<307’305’31 ~>, pero difieren de los referidos por otros investigadores, que han señalado que debido a la denervación Discusión 231 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J A Núñez gástrica completa se produce un enlentecimiento en el ritmo de vaciamíento gástrico no compensado por los procedimientos de drenaje, ya que éstos determinarían la existencia de reflujo entero-gástrico, con el consiguiente retraso en el vaciamiento por alcalinización del contenido gástrico. Sin embargo, los resultados gammagráficos de los pacientes incluidos en este estudio, muestran que tras efectuar gastro-yeyunostomía, se produce un incremento muy significativo de reflujo duodeno-gástrico en comparación a los otros tipos de drenaje y al que se observa en la población normal, y similar al encontrado en ¡os pacientes a los que se efectuó una gastrectomía tipo Billroth II, sin que este hecho determine retraso en el vaciamiento gástrico. Por el contrario, cuando a la vagotomía se asocia una piloroplastia o una gastro-duodenostomía de Jaboulay, el indice de reflujo postoperatorio es similar al de la población normal y significativamente más bajo que el de los pacientes gastrectomizados, sin que ésto conlleve un aumento en el ritmo de vaciamiento gástrico. Estos resultados son similares a los hallados por otros autores<209.214> y discordantes con los de otros<225> que encuentran un elevado índice de reflujo tras realizar piloroplastia. Por otra parte, otros investigadorest915> refieren, como consecuencia de los métodos de drenaje, la existencia de un vaciamiento gástrico acelerado que relacionan con la aparición de cuadros de “dumping”, diarreas e incluso malnutrición, producida por la dificultad de absorción de determinados nutrientes. Esta dificultad se debería al aumento del tamaño de las partículas sólidas que salen del estómago. Sin embargo, al haber sido realizados los estudios en pacientes tratados mediante vagotomía troncular, es probable que las manifestaciones clínicas comentadas, no sean más que la consecuencia de la denervación extragástrica, inherentes a este tipo de intervención. Discusión 232 Ettudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JA. Núñez Los resultados clínicos son concordantes con los hallazgos gammagréficos, ya que sólo dos pacientes de este grupo, presentaron clínica de “dumping”, de características leves y que no debe de estar relacionado con un vaciamiento gástrico acelerado, ya que cedió en ambos casos espontáneamente con medidas dietéticas. Ninguno de los pacientes intervenidos mediante vagotomía y drenaje gástrico presentó episodios de diarrea postvagotomía, de tal forma que esta complicación, que aparece con frecuencia variable tras vagotomía troncular, es debida fundamentalmente a la denervación intestinal inherente a esta técnica<314>, sobre todo los casos graves, que suelen ser difíciles de controlar médicamente. Refiriéndonos a los dos pacientes de este grupo que presentaron una recidiva ulcerosa, una de ellas complicada con una fístula gastro-yeyuno-cólica, hemos de señalar que ambos tenían realizado como procedimiento de drenaje gástrico, una gastro-yeyunostomía. Los estudios realizados, no mostraban en ninguno de ellos retraso en el ritmo de vaciamiento gástrico y sí, por el contrario, una alta tase de reflujo entero-gástrico en el paciente con recidiva ulcerosa a nivel de la “incisura angularis”. Finalmente, a modo de resumen, los resultados obtenidos en este estudio muestran respecto al vaciamiento gástrico, que en la úlcera duodenal existe un ritmo de vaciamiento enlentecido. Las diferentes técnicas quirúrgicas para tratar el proceso ulceroso inducen cambios en la fisiología gástrica, consistentes fundamentalmente en retraso del ritmo de vaciamiento gástrico tras vagotomía gástrica proximal, y más leve tras vagotomía selectiva y piloroplastia. Por otro lado, la gastrectomía tipo Billroth II y la vagotomía selectiva asociada a gastroenteroanastomosis determinan normalización del mismo. Por lo que respecta al reflujo entero-gástrico, tanto la gastrectomía como Discusión 233 Estudio del vaciamiento gástnco y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez la vagotomía selectiva más gastroyeyunostomia, dan lugar a un alto índice de reflujo entero-gástrico pudiendo ser la causa de la posterior aparición de cuadros de gastritis alcalina y de úlceras gástricas. Por último, la gastro-yeyunostomía en ‘Y” de Roux, como tratamiento de la gastritis por reflujo alcalino, consigue la desaparición completa de reflujo bilio- pancreático al interior del remanente gástrico sin determinar alteraciones en el ritmo de vaciamiento gástrico. Discusión 234 Conclusiones Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal Iras la cirugía del estómago. JIS. Núfiez CONCLUSIONES Las conclusiones que en nuestra opinión se desprenden de la presente Tesis Doctoral, son las siguientes ,a La existencia de enfermedad ulcerosa duodenal determina alteraciones en el vaciamiento del estómago, el cual se encuentra significativamente retrasado con respecto al de la población normal. Sin embargo, esta patología no produce cambios en el mecanismo valvular pilórico, que den lugar a la aparición de reflujo duodeno-gástrico patológico. 2a Las intervenciones quirúrgicas utilizadas en el tratamiento péptica estudiadas en esta Tesis Doctoral, al modificaciones anatómicas de mayor o menor diferentes alteraciones tanto en el vaciamiento continencia pilórica. de la úlcera margen de producir magnitud, determinan gástrico como en la 3a Las técnicas de gastrectomía subtotal, en las que se extirpa una parte del cuerpo gástrico, el antro y la región pilórica, determinan un aumento en la velocidad del vaciamiento del estómago, pero sin que éste pueda ser considerado como patológico, ya que es similar al que presenta la población normal. Conclusiones 235 Estudio del vaciamiento gástnco y del reflujo duodenal tas la cirugía del estómago. JA. Núñez 4 a Tras la realización de una gastrectomía tipo Eillroth II, se produce un aumento muy significativo en ¡a cantidad de contenido alcalino bilio- pancreático que a través de la boca anastomótica alcanza el remanente gástrico, con el consiguiente riesgo de aparición de gastritis por reflujo alcalino. 5a En los pacientes de este estudio, en los que existían evidencias clínicas e histológicas de gastritis alcalina tras gastrectomía, los estudios gammagráficos realizados pusieron de manifiesto la existencia de un alto porcentaje de reflujo alcalino en el interior del remanente gástrico. La realización en estos enfermos de una gastro-yeyunostomía en “Y” de Roux o su variante “1 9” de Tanner, consiguió la derivación completa y permanente del contenido duodenal lejos del remanente gástrico, lo cual ha determinado la desaparición de la sintomatología y la normalización de las lesiones histológicas. 6a Los estudios de vaciamiento gástrico efectuados en los pacientes con gastritis alcalina tras realizarles la derivación biliar, muestran la existencia de un ritmo de vaciamiento similar y sin diferencias significativas al observado antes de ¡a intervención y, asimismo semejante al que presenta la población normal. Por lo tanto, no se ha podido demostrar en este estudio ¡a existencia del denominado, por algunos autores, síndrome de éstasis de la “Y” de Roux. Conclusiones 236 Estudio del vaciamiento gástoco y del reflulo duodenal Iras la cirugía del estómaqo. JA. Núñez 7a La vagotomía selectiva asociada a piloroplastia produce un aumento en el vaciamiento gástrico que determina una significativa mejoría con normalización del mismo, ya que este se encuentra retrasado en los pacientes ulcerosos. Por otra parte, la destrucción del esfinter pilórico no condiciona la aparición de reflujo duodeno-gástrico patológico. 8a La realización de una gastro-duodenostomía como procedimiento de drenaje asociado a una vagotomía selectiva, determina así mismo un aumento del vaciamiento gástrico que se encuentra significativamente acelerado respecto al del preoperatorio, pero similar al de la población normal. Respecto al reflujo entero-gástrico, este tipo de anastomosis gastro- entérica no produce un aumento significativo del mismo. 95 La vagotomía selectiva asociada a gastro-yeyunostomía aumenta significativamente el vaciamiento gástrico de los pacientes ulcerosos, haciéndolo semejante al que presentan los controles y sin que este incremento haya determinado la aparición de síntomas secundarios a vaciamiento acelerado. Por otro lado, este tipo de drenaje origina una alta tasa de reflujo alcalino al interior del estómago. los Finalmente, la vagotomía gástrica proximal, ha producido un enlentecimiento del ritmo de vaciamiento gástrico pero sin que esta modificación haya tenido repercusión clínica alguna. Por otra parte, tras la realización de esta técnica quirúrgica, no se producen alteraciones que originen la aparición de reflujo entero-gástrico patológico. Conclusiones 237 Bibliografía Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JIS. Núñez BIBILIOGRAFIA 1 INNEY JMT. “The deveíopment of surgery of the stomach with special reference to thc part p¡ayed by American surgeons”. Ann Surg 1929; 90:829. 2 SCHENKE JG. “Observationum medicarum, rararum novarum, admirabilium monstrosarum”. Frankfurt: Francofurti, sumpt. J Rhodii, 1600:622. 3 NOLLESON J. “Sur une plaie d’estomac, guerie par ¡a suture de pelletier”. J Mcd Chir Pharm 1767; 27:595. 4 HELM J. “Zwei Kranken-Geschichten”. Wcin: Camesinaischen Buchhand¡ung, 1803. 5 BEAUMONT W. “Experiments and observations on gastrie juice and thc physiology of digestion”. Plattsburgh, NY:FP Alten, 1833. 6 MULLER J., SCHWANN T. “Versuche uber dic kunstíiche verdauung des geronnenen Eiweisses”. Arch Anat Physio¡ Wiss Mcd 1836; 66. 7 SCHWANN T. “ueber des Wesen des Verdauungsprocesses”. Arch Anat Ptiysiol Wiss Mcd 1836; 90:138. 8 CROLL 0. “Basílica chymica”. Frankfurt: c Marnius & Heirs of H Aubrius (Pub), 1609:64. 9 BEcKER D. “Cultrivori prussiaci curatio singularis”. Leyden:J Marie (Pub). 1640:19. 10 von DREYHAUPT ic. “Vom Hallischen Messe-Schluckcr”. En Pagus Nelictici et Nudzici. Seo. 1, chpt. 14. Malle, Germany: Emanuel Scheneider, 1 749:646-647. 11 CREDE 6. “Gastrostomie wegen Frcmdkorper”. Arch Klin Chir 1886; 33:574. 12 SEDILLOT c. “Operation de gastrostomie pratiquce pour la premiere fois le 1 3 Novembre 1849”. Gaz Mcd Straabourg 1849; 9:366. 1 3 VERNEUIL AAS. “Sur une operation de gastrostomie”. Bulí Acad Mcd 1876; 5:101 6. 14 FLOURENS P. “Experiences sur ¡e mecanisme de la rumination”. Ann Sci iJat, 1832; 7:34. 1 5 MERREN CCT. “Animadversiones quacdeum chirurgicac experimenta in animalibus factis íl¡ustratae”. Gicssae: Tache et Mueeler, 1810. 16 TEMKIN 0. “A postcript to Merrcn’s youthful drcams”. Bulí Hist Mcd 1960:134:74. Bibliografía 238 Estudio del vac,amiento gástrico y del reflujo duodenal tas la cirugía del estómago. JIS. Núñez 1 7 LANGEr’JBECK CJM. “Bibliothek fur dic Chirurgie”. 2 Volumes Gottingen:Henr. Dieterich, 1806; 120, 18 ABSOLON KB. “The surgeon’s surgeon. Theodor Bi¡lroth 1829-1984”. VoIs 1 y2. Lawrence, KN: Coronado Press,1979. 19 GuSSENBAUER K., WINIWATEH A. “Dic partielle Magen resektion”. Arch Klin Chir 1878; 19:347. 20 PEAN JE. “De ‘ablation des tumeurs de ¡éstomac paría gastrectomie”. Caz Hop 1 879; 52:473. 21 RYDYGIER L. Extirpation des carcinomatosen Pylorus; tod nach zwólfStunden”, Dtsch Z Chir 1880; 14:252. 22 RYDYG¡ER L. “Ucher Magen-c resection mit Demonstration von Praparaten”. Arch K¡in Chir 1881; 28:171. 23 Wiener medizinische Wochenschrift 1881 ;31 :161. (Carta abierta al Dr. 1. Wittelshofer del Profesor Theodor Billroth, Viena, 2-4.1881>. 24 WÓLFLER A. ‘Resection of the cancerous pylorus performed by Professor Billroth”. Absolon KB, Absolon MJ, trans-ed. Rey Surg 1968; 2:381. 25 von HACKER y. “Zur Casuistik und Statistik der Magenresektionen und G astroenterostomicen” Arch K¡in Chir 1885; 32:61 6. 28 NARATH A. “Zur Geschichte der zweiten Billrothschen Resektions methode am Magen”’. Deutsche Ztschr 1916; 136:62. 27 WAUGH JM, HOOD RT Jr. “Gastric operation: a historic review’. Surg Gynecol Obstet 1953; 10:201. 28 ABERCHOMBIE .1. “Pathologica¡ and practical reserch on the diseases of the stomach”, Edimburg: Waugh & Innes, 1928; 104. 29 SRI VACK JI. “The Surgical technique of Abdominal Operations” Chicago. SE Debour, 1939: 365, 30 MCNEALY RW.; LICMTENSTEIN ME. “Evolution and present technique of gastrojejunostomy. Surg Gynecol Obstet; 1935, 60:1003. 31 LIARAIS HP. “A new abdominal operation”. Mcd News 1883; 42:434. 32 BRAUN H. “Uber dic Enteroanastomose ala Ersatz der circularen Darmmht”. 7 Klin Chir 1892; 21:504. 33 COuRvOISIER LG. ‘Gastro-enterostomie nach WdIfler bei inoperablem pylorus~carcinom”. Zentralbí F Chir 1883; 10:794. 34 PETERSEN W. “Anatomische und chirurgiache beitr~ge zurGastro-enterostomie. Beitráge mr Klinische Chirurgie”. Z K¡in Chir 1900; 29:597. 35 MAYO WJ. “The technique of gastrojejunostomy”. Ann Surg 1906; 43:537. Bibliografía 239 Estudio del vaciamiento gásTrico y del reflujo duodenal tea la cirugia del estómago. JA. Núñez 36 MOYNIHAM EGA. “The direction of the ieiunum in the operation of gastroenterostomy”. Ann Surg 1908; 47:481. 37 JABouLAY M. ‘Apropos dun nouveau cas de gastroenterostomie et des jejunoduodenostomie’. Arch Prov Chir 1 892; 1:429. 38 KELLY KA. ‘Which operation for duodenal ulcer?”. Mayo Clin Pro 1980; 55:5. 39 OLCH PO, HARKINS HN. “A history of gastric surgery”. En Harkins HN, Nyhus LM (eds>: Surgery of the stomach and duodenum, ed 2. Boston, Little, Brown & Co. 1969; 3-39. 40 SCHACHNER A. ‘Gastrectomy versus gastroenterostomy in gastroduodenal ulcers”. Am J Surg 1930; 8:81. 41 BERG AA., KLE¡N E., cROHN BR. “The radical surgical cure of gastric and duodenal ulcer”. Surg Clin North Am 1925; 5:49. 42 WALTERS W., CHANCE OP., BERKSON J. “A comparison of vagotomy and gastric resection for gastrojejunal ulceration: a fol¡owup study of 301 cases”. Surg Gynecol Obstet 1955; 100:1. 43 von HABERER H. “Meine Erfahrungen mit 183 Magenresektionen”. Arch KIin Chir 1915; 106:533. 44 von HABERER H. Zu den Aufsatz von LI. Finsterer “Ausgedehnte Magenresektion bei Ulcus duodení usw’. Zentralbí Chir 1 91 8; 45:680. 45 ScHuR H., PLASCHKES S. “Dic Bedeutung dei Function des antrum pylori túr dic Magenschirurgie, Mitt”. Gren2geb Mcd Chir 1915; 28:795. 46 LORENZ H., SCHUR H. “Unsere Erfahrungen Uber den Wert der Antrumresektionen bei der Behandlung des ulcus pepticum”. Arch Klin Chir 1922; 119:239. 47 STEINBERG ME. “Gastric surgery”. New York: Appleton-Century-Crofts, 1963 48 EOIC¡NS JS. “The chemical mechanism of gastric secretion”. J. Ptiysiol 1906; 34:133. 49 LEWISOHN A. “Pie frequency of gastro-jejunal u¡cers”. Surg Gynecol Obstet 1925; 40:70. 50 BRUNNER C. ‘Zur chirurgischen Behandlung des spasmus pylori und der Hyperchlorhydrii. Be,tr Klin Chir 1901; 29:520. 51 PRIRAM J. “Dic Gastro-enterostomie als Krankheit”. Klin Wochenschr. 1923; 2:1 542. 52 HERTZAF. “Tite cause ami treatment of certain unfavorableeffectsafter gastroenterostomy”. Ann Surg 1913; 58:466. 53 ANDREWS EW., ANDREWS E., MIX cL. “Dumping stomach and other results of gastroje¡unostomy: Operative cure by disconnecting file stoma”. Surg Clin Chicago. 1920; 4:879. Bibliografía 240 Esludio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal Tras la cirugía del estómago. J.R Núñez 54 MARTíNEZ-RAMOS C. “Evolución historico-conceptual de las vagotomias en el tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal”. Arch Fac Mcd. 1977; vol XXXII; 1:27. 55 PAVLOV JP. Schumona-Simanowska¡a E. “Innervation der Magendrúsen beim Hunde”. Zentr Ptiysiol 1889; 3:739. 56 EXNER A. ‘Em neucs Operation vcrfahrcn bei tabische gastrische Krisen’. DtZChir. 1911; 111:576 57 FR¡TSCH K. ‘Dic doppelseitige g¡eichzeitige intrsthorakale Vagotomie unter Oruckdifeferenz”. Beitr Z Klin Chir. 1910; 70:550. 58 BIRCHER E. “Dic Resektion von Asten des N. Vagus zur Behandlung gastrischer Affcktionen”. Schwciz Mcd Wschr. 1920; 50:51 9. 59 LATARJETA. “Réscktion des nerfsdc ¡‘estomac. Techniqueopératoire. Aesu¡tatscliniques”. Bult Acad Nat Mcd . 1822; 87:681. 60 DRAGSTEDT LR.; OWENS FM “Supradiaphragmatic section of the vagus nerves in trcatment of duodenal ulcer”. Proc Soc Exp Biol . 1943; 53:152. 61 DRAGSTEOT LR.; CAMP EH. “Follow-up of gastric vagotomy alone in dic treatment of peptic ulcer”. Gastroenterology. 1948; 11:460. 62 DRAGSTEOT LA.; CAMP EH. ‘; CAMP EH.; FRITZ JM. “Recurrence of gastric ulcer aftcr complete vagotomy”. Ann Surg. 1949:130:843. 63 ORAGSTEOT LA. ‘Is gastric ulcer dueto hyperfunction or dysfunction of tite gastric antrum”. Surg Gynec Obstet. 1953; 97:51 7. 64 DRAGSTEDT LR.; Woodward EA.; Linares CA.; de la Rosa C. “Pie pathogencsis of gastric ulcer”. Ann Surg. 1964; 160:497. 65 GUILLET DJ.; BURGH MM. “Recurrent ulceration after gastroenterostomy or piloroplasty with complete and incomplete vagotomy”. Amer J Surg. 1974; 127:650. 66 GOL¡GHER JC.; PULVERTAFT £DN.; IRVIN IT.; JOHNSTON O.; WALKER 8.; HALL RA. “Five to eight ycars results of truncal vagotomy and pyloroplasty for duodenal ulcer”. BritMedJ. 1972; 1:7. 67 JuLER GL.; DAGRADI AE.; STEMPEN SJ.; COMBS RC. “Evaluation of recurrent duodenal ulcer aher vagotomy-pyloroplasty”. Amer J Surg. 1976; 132:243. 68 DRAGSTEDT LR. “Section of the vagus nerves to tite stomach and tite trcatment of duodenal ulcer. : A guide to gastrointestinal motility” Boston, John Wright & Sons, 1983 Pags.1-47. 93 HEADING A.C. “Gastric motility” Gastrointestinal Aesources 1980; 6:35. 94 SZUASZEWKI J.H. ‘Electrical basis for gastrointestinal motility”. En Jhonson LA. (cd>: Physiology of tite gastrointestinal tract. Ravcn Presa. Nueva York, 1981 pags: 1435. 95 MAKHLOLJF G.M. “Pie neuroendocrine design of the gut”. Gastroenterology 1974; 67:1 59. 96 VlSI SE.; BEATACCINI O.; IMPICCIATORE M.; KNOLL J. “Evidence thatacetylcholine released by gastrmn and related poplypeptides contributes to titeir effect on gastrointestinal motility”. Gastroenterology 1973; 64:268. 97 JANSSON O.; MARTINSON J. “Studies on tite gang¡ionic site of action of sympathetic out flow to tite stomach’. Acta Pitysiol Scand. 1966; 68:184. 98 BENNE1T A.; MIS¡EWICZ J.J.; WALLEA S.L. “Analysis of the motor effects of gastrin and pentagastrin on the human alimentan, tract in vitro”. Gut 1987; 8:470. 99 FISHEA AS.; LIPSHUTZ W.; COHEN 5. ‘Pie hormonal regulation of py¡oric sphincter function’ J Clin lnvest. 1973; 52:1289. 100 MORGAN KG.; SCHMALZ P.F.; GO V.L.W.; SZuASZEWKI J.H. “Electrical and mechanical effects of molecular variants of CCK on antral smootit muscle”. Am J Pitysiol. 1978: 235:324. Bibliografía 243 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez 101 vou C.H.; LEE KV.; CHEV W.J. “Gastrio electromyography in normal and abnormal states ín humans’. En Chey W.J.(ed>: Funcional disorders of the digestive tract. Rayen Press. Nueva York, 1983, pag: 167. 102 OE cARLE D.J.; PYE M. “ls vasoactive intestinal polypeptide an inhibitory neurotransmiter in Pie human stomach? En Wiemberg M. (cd>: Moti¡ity of the digestive tract. Rayen Press. Nueva York, 1982, pag: 67. 103 MARTINSON J. “Studies en tite efferent vagal control of the stomach”. Acta Physio¡ Scand. 1965; 255 (Supplj. 104 JANSSON G. “Extrinsic nervous control of gastric moti¡ity” Acta Physiol Scand. 1969; 326 (SuppJJ. 105 STADAAS J.; Au$JE 5.; HAFFNEA J.F.W. “Effects of proximal gastric vagotomy en intragastric pressure and adaptation in pigs”. Scand J Gastroenterol. 1974; 9:479. 106 BEAGER T. “Siudies en the gastrie emptving mechanism in hea¡thy persons and patients after partial gastrectomy”. Acta Chir Scand, 1969; 404 (Supplj. 107 MINANI FI.; Mc CALLUM W. “Tite physielegy and pathophysio¡ogy of gastric emptying in humans” Gastroenterology 1984; 86:1 592. 108 DEML¡NG L.; OOMSCHKE W. “Proceedings of a Sympesium en motilin, origin, chemistry and actions”. Scand J Gastroenterol. 1976; 11 (suppl. 39>. 109 GAOSSMAN Ml. “Candidate hormones of the gut”. Gastroenterology 1974; 67:730. 110 FISHEA AS.; LIPSHLJTZ W.; COHEN 5. “Pie hormonal regulation of pyloric sphincter function” J clin lnvest. 1973; 52:1289. 111 CODE CF.; MAALETT JA. “The interdigestive myolectric complex of thestomach and sma¡¡ bowell of dogs. J Physiol. 1975; 246:289. 112 SAANA 5K. “Cyclic motor activity: migrating motor complex”. Gastroenterology 1985; 89:894. 113 KEANE F.6.; Dl MAGNO E.P.; MALAGELAOA JA. “Duodenogastric reflux in humans: its relationship te fasting antroduodenal motility and gastric, pancreatic, and biliary secretion”. Gastroenterology 1981; 81:726. 114 JANSSENS J.; VANTRAPPEN G.; PEETEAS T.; HELLEMANS J. “Pie activity front of the migrating motor complex of tite human stomach (bt,t not of the smal¡ intestine> is motilin dependent”. Gastroenterology 1982; 82:1093. 11 5 VANTRAPPEN G; PEETEAS T.L.; JENSSENS J. “Pie secretory component of the interdigestive migrating motor complex in man”. Scand J Gastroenterol. 1979; 14:663. Bibliografía 244 Estudio del vaciamiento qAet,co y del reflujo duodenal tra, la círugia del estómago. JIS. Núñez 116 PROVE J.; EHALEIN H.J. “Motor function of gastric antrum and pylorus forevacuation of low and high viacosity meals in dog”. Gut 1982; 23:150. 11 7 ROMAN C.; GONELLA J. “Extrinsio control of digestive tract moltility”. En Johaen LA (cd>: Pitysiology of tite Gastrointestinal Tract. New York, Aaven Presa, 1981; paga: 289-333. 118 MC KELVEY STO. “Gastric incontinence and postvagotomy diarrhea” Br J Surg. 1970; 57:741. 119 HINOER AA.; BAEMNER CG. ‘Relative role of pyloroplasty size, truncal vagotomy, and milk meal volume in canine gastric emptying”. Am J Surg. 1979: 23:210. 1 20 FELDMAN M. “Gastric secretion”. En Sícisenger MH, Fordtran JS (eds): Gastrointestinal diseaseed 3. Piti¡adelphia, WB Saundera, 1983; pags:541 -558. 1 21 THOMAS PA.; AKWAAI OE.; KELLY KA. “Hormonal control of gastrointestinal moti¡ity”. World J Surg. 1979; 3:548. 1 22 KELLY KA. ‘Effect of gastric surgery en gastric moti¡ity and empty¡ng’. En Akkermans LMA., Johnson Ag., Read NW, (eds): Gastric and Gastroduodenal moti¡ity. East Sussex, UK, Praeger, 1984, pags:241 -262. 1 23 SCHROCK TA. “Vagotomy in tite elective treatment of duodenal ulcer”. Gastroenterology. 1975; 68:1 61 5. 1 24 WILBUA BG.; KELLY KA. “Effect of proximal gastric, complete gastric and truncal vagotemy on canine gastric electrical activity, motility anó emptying”. Ann Surg. 1973; 178:295. 1 25 VAMAGISHI T.; OEBAS HT. “Control of gastric emptying: Interaction of the vagus and pyleric antrum”. Ann Surg. 1978; 187:91. 1 26 KELLY KA.; COOE CF. “Effecs of transthoracic vagotomy en canine,gastric electrical activity”. Gastroenterology. 1969; 57:51. 1 27 MAOZ CT.; KELLY KA. “Pie role of the extrinsic antral nerves in the regulation of gastric emptying”. Surg Gynecol Obstet. 1977; 145:369. 128 MAAIK F.; CODE CF. “Control of the interdigestive myoelectric activity in dogs by the yagua nerves and pentagastrin”. Gastroenterology. 1975; 69:387. 129 MALAGELADA .JA.; REES WOW.; MAZOTTA L. y cols. “Gastric motor abnormalities in diabetic and postvagotomy gastroparesis: Etfect of metoclopramide and bethanechol’. Gastroenterology. 1980; 78:286. 130 DIAMONT NE.; HALL K.; MUí H. et al “Vagal control of tite feeding motor pattern in the lower esophageal sphincter, stomach and small intestine of dog”. EnChristensenj. (cd>: Gastrointestinal motility. New York, RavenPres, 1980, pags:365-370. 131 KELLY KA.; MOALEY KO.; W¡LBUA SG. “Effect of corporal and antral gastro¡ejunostomy on canine gastric emptying el solid spheres and liquids”. Br J Surg. 1973; 60:880. Bibliografía 245 Éstudio del vaciamiento gastnco y del reflulo duodenal tras la cirugía del estómago. iR. Núñez 132 BASSON MD; MOOLIN IM. “Pepsinogen: Biological and pathophysiologic significance”. U Surg Res. 1988:44:82. 133 NUfJEZ UR.; MARTíNEZ-RAMOS C.; LAPEÑA L.y col. “Valoración de la gastrinemia basal y estimulada tras la vagotomía gástrica proximal”. Cirugía Espat¶ola. 1 993;Vol.UII,6:pendiente de pág. 134 EEAGEGAROH S.; OLEE L. “The effect of long-term postoperative pentagastrin infusion on tite maximal acid responses to pentagastrin in palienta sub¡ected to antrectomy”. Scand U Gastraenterol. 1973; 11:347. 1 35 002015 RA.; KELLV KA.; CODE CF. <‘Effeet of distal antrectomy on gastric emptying of liquida and solids’. Gastroenterology. 1971; 61:675. 138 ATANOSSOVA E.; BAYGUINOV 0.; LOLOVA t. “Changas in tite innervation of tite fundus after sublotal gasúectomy’. En Roman C - (cd>: Gastrointestinal motility: Proceedinga of the 9th International Symposium on Gastrointestinal Motility. Lancaster, MTP Presa. 1984< Paga 103-110. 137 PASMA FG.; AKKERMANS LMA.; QEI MV. y cola. “Gastric emptying in aymptomatic partial gastrectomy (811> patienta”. En Roman C. (cd>: Gastrointestinal motility: Proceedinga of tite 9th International Sympoaium on Gastrointestinal Motility. Lancaster, MTP Presa. 1984, Paga 103-110, 138 WINGATE DL.; BARNETT T.; GREEN A.; ARMSTRONG M. “Automates higit speed anatysis of tite gastrointestinal myolectric activity”. Am U Oig Dia, 1977:22:243. 139 ALVAREZ WV. ‘Tite electrogratrogram and what it shows”. Jama. 1982;1116-1120. 140 SMOUT AJPM.; VAN DER SCHEE EL; GRASHWIS UL. “What 18 measured in electrogastrograph9. Dig Dis Sci. 1 980;25:1 79 141 YOU CH.; LEE KV.; Ch-lEY WY. : “Gastric electromyography in normal and abnorma¡ states in humana”. En Funetional Disordera os Digestive Tract. Chey wy (cd>, Rayen Presa, New York 1983;187- 173, 142 STEAN AM.; KOCH KL. : “Electrogastrograpity: Metitodology, validationa and apptications”. S¶ern AM.; Koch KL. (cus>; Praeger Publishers, New York 1985; 1-227. 143 Mc CLELLANO GR.: SIJTTON JA. : “Epigastric impedance: a non-invasive metitod for asaesament of gastric emptying and motllity”. Gut. 1985;26:607. 144 GILBEV SG.; WATKINS PU.:”Measurementa by epigastr¡c impedance of gastric emptying in diabetie aulonornic neuropatity”. Oiabetic Medicine. 1987;4:122. 145 MILLAR HD.; RAKER LE. : “A stable ultraminiature cathetertip presaure tranaducer”. Mcd Biol Eng. 1973;11:86. 146 THOMPSON DG.; WINGATE 01.; AACHER 1< : “Normal patterns of human upper amalí bowel motor activity recorded by prolonged radiotelemetry”. Gut. 1980;21:500. Bibliografía 246 Estudio del vacianmento gáslrico y del reflujo duodenal tras la ctrugía del estomaco JIS. Núñez 147 ARNOORFER RC.; STEF JJ.; DaDOS WJ.; LII’JEHAN JH.; HOGAN WJ. : “Improved infusion system for intraluminal esophageal manometry. Gaatroentero¡ogy. 1 977;73:23. 148 MALAGELADA JR.; CAMILLEAI M.; STANGHELL¡N¡ M ,:“ Basic aspects of performing gastrointestinal manometry”. En “Manometric diagnosis of gastrointestinal moti¡ity disorders”. Thieme verlag, New York. 1 986;38-42. 149 OEMPSEY OT,; RITOHIE WP. “Studies of gastric emptying and motility”. En <‘ Surgen, of tite stomach, duodenum and amalí intestine” Scoot HW.; Sawyers JL (eds>. Blackwell Scientific publications. Boston. 1992: 240-255. 150 HUNT JN.; SPIJAAEL WR. : “The pattern of emptying of the human stomach” J Pitysio¡ (Lond). 1951 ;113:157. 1 51 SHEINEA HJ. “ Progresa report-gastric emptying tests in man”. Cnt. 1975:16:235. 152 GEORGE JO. “New clinical methods for measuring the rate of gastric emptying: the double samp¡ing tefl method”. Gut. 1986;9:237. 153 MALAGELAOA JR.; LONGSTRETH CF.; SIJMMERSKILL WHJ.; GO VLN U Measurement of gastric functions during digestiona of ordinary solid meals in man”. Gastroenterology. 1 976;70:302. 1 54 MALAGELADA JA. : “Quantification of gastric solid-liquid diacrimination during digestion of ordinarv meals’. Gastroenterology. 1977; 72:195. 1 55 CANNON WE. : “Tite movements of tite stomach studied by meana of the Rbetngen rays”. AmJ Physiol. 1898;1:359. 156 MEVEA .JH.; Mc GAEGOR K.; GUELLEA A.; MARTIN 1’.; CAVALIERI A. : < 99m Tc-tagged chicken liver as a maker of solid food in the human stomach”. Dig Dis. 1 976;21 :296. 157 FISHER RS.; MALMUD LS.: BANDINI P.: ROCK E. Gastrie emptying al a physiologic mixed solid-liquid mear. Clin Nucí Med. 1982;7(5):215. 1 58 BATEMAN QN.; WHI1TIN UF.; GHAM TA. “ Measurement of gastric emptying by real-time ultrasound«. Gut. 1982;23:524. 1 59 KING PM.; ADAM AA.; PHYDE A.; McDICKEN WN.; HEAOING RC. : “Relationship of human antroduodenal motility and transpyloric fluid movement non- invasiveobservations with real time ultrasound”. Gut. 1984; 25:1384. 160 BOLONDI L.; BORTOLOTT1 M.; SANTI U.; CALLETT¡ T.; GAIANI 5.; LABO G,:” Measurement of gastric emptying time by real time ultrasonograptiy”. Gastroenterology. 1 985;89:752. 161 HOLT 5.; CERVANTES J.; WILKINSON A.; WALLACE JAK. : “ Measurement of gastric emptying rate in humans by real-time ultrasound”. Gastroenterology. 1986:90:918. Bibliografía 247 Estudio del vaciamiento gAsl,’ico y del reflujo duodenal tres la cirugía del estómago. .J.R. Núñez 162 VAN WYK M.; SOMMERS OK.; MEYER EC.; MONCR¡EFF J. “Pie near cumulative fraction absorbed time profiles of paracetamol as an mdcx of gastric emptying”. Methods Exp Clin Pitarmacol. 1 990;i 2:291. 163 MANGNALL YF.; 6ARNISH C.; ARaRON EH. y col. ‘ Comparasion of applied potential tomography and impedance epigastrography as methods of measuring gastric emptying’. Clin Pitys Phsysio¡ Meas. 1988;9:249. 164 SCHWIZER W.; MAECKE H.; FAIEO M.:’ Measurcment of gastric emptying by magnetic resonance imaging in Humans”. Gastroentero¡ogy. 1 992;1 03:369. 165 MARTíNEZ RAMOS C.; PELAYO A.; SANCHEZ DE VEGA O.; JEREZ L.; CAZENAVE E.; PARDO P.; NIJÑEZ J.R¿ TAMAMES E. S. “Localization of the antral-corpus boundary in Proximal Gastric Vagotomy an experimental comparative study”. World Journa¡ of Surgery. 1 983;7:260. 166 MART¡NEZRAMOSC.; GAACIASANZM.; PARDOP.; NUÑEZJ.R.;SOAIANOE.;TAMAMES E. 5. “Denervation of the greater curvature in Proximal Gastric Vagotomy World Journal of Surgen,. 19832:604. 167 JERROLO H. ZAR ‘Biostatistical Analysis” Edit. Prentice-Hall, 1974. 168 CARRASCO DE LA PEÑA J.L. “El método estadístico en la investigación médica” Edit. Karpas SA.. 1982. 169 GOLIGMEA J.C; PULVERTAFTC.N.; WATKINSON O.: “Controled trial of vagotomy and gastro- enterostomy, vagotomy and antrectomy and subtotal gastrectomy in elective treatment of duodenal ulcers” Ant. Mcd. J. 1 964;1 :455. 1 70 SZIJRSZEWSK¡ JH.:” A migrating electric complcx of tite canine amalí intestine. Am J Physiol. 1969;217:1757. 1 71 STERN AM.; KOCH KL. “ Electrogastrograpitv: Methodology, validation and appiications”. En Stern HM.; Koch KL. (eds); Praeger Publishera, New York, 1985; 1-227. 1 72 MALAGELADA JA.; CAMILLEAI M.; STANGHELL¡NI y. : “ Clinical significant disorders of upper gastrointestinal motility”. En” Manametric diagnosis of gastrointestinal moti¡ity disorders”. Thieme Verlag, New York, 1 986;38-42. 173 MALAGELADA JA.; CAMILLERI M.; STANGHELLINI V. : “Gastric motility distrurbances”. En” Manometric diagnosis of gastrointestinal motility disorders”. Thieme Verlag, New York, 1 986;68-81. 1 74 \IANTRAPPEN O.; JANSSENS J.; COREMANS O.; JIAN A. : “Gastrointestinal motility disorders” - Oig Dis Sci.; 1986; (suppí); 31:5. 1 75 MEYER JH.; Mc GAEGOR EL; GUELLER A.; MARTIN P.; CA VALIERE A. :“ Tc” -tagged chiken liver as a marker of solid food in tite ituman stomacit”. Am J Dig Dis. 1 976;21 296. 176 ESTROACH CABRERA M.; NOTIVOL PAINO EL; CARAIO GASSET 1.; CANO CANTuDO L.: Factores de influencia sobre la evacuación gástrica de sólidos y líquidos”. Rey Esp Mcd Nuclear. 1985; 4:1. Bibliografía 248 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal Iras la cirugía del estómago. JIS. Núñez 177 HOROWITZ M.; HARDINO PE.; CHATTERTON BE.; COLL¡NS PC.; SFIEARMAN DJC. “Acute and chronic effects of domperidone on gastrie emptying in diabetic autonomie neuropatity’. Dig Dis Sci. 1985;30:1. 178 CHAISTIAN PE.: MOORE JG.; SORENSON JA. y col.:” Effccts of meal size and correction technique on gastric emptying time : atudies with two tracers and opposed detectora”. J Nucí Mcd. 1 980;21 :883. 179 HEAOING RC.; TOTH¡LL P.; Mc LALJGHL¡N GP.; SHEARMAN DJC. “Gastrio emptying rate measurement in man : a doub¡e-isotope scanning technique for simultaneous study of liquid and solid components of a meal”. Gastroentcrology. 1978:71:45. 180 FISHEA RS.; MALMUD LS.; BANOINI P.; ROCK E.: “Gastrie emptying of a physiologic mixed solid-hiquid meal”. Clin Nucí MeO. 1982;7:215. 181 COLLINS PJ.; HOROWITZ M.; COOK OJ. y col. : “ Gastric emptying in normal subjects : a reproducible techniquc uaing a single scintillation camera and computer system”. Gut. 1 983;24:1 117. 182 WRIGHT RA.; THOMPSON D.; SYED 1.:” Simu¡taneous markers for fluid anO sohid gastric emptying: new variations on an oíd theme. Concise communication”. J Nucí Mcd. 1981 ;22:772. 183 KNIGHT LC.; MALMLJD LS. : “ Technetium-99m ovalbumin labeled eggs : comparison with ciher soliO food markers in vito”. J Nucí Mcd. 1981; 22:28. 1 84 GOLDSTE¡N HA.; ALAVI A.; SNAPE WJ. : Pie increased sensitivity of sohid scintigraphic gastric emptying”. J Nuci Mcd. 1981:22:28 185 BANDINI P.; MALMIJO LS.; APPLEGATE O. y col. : “ Dual radionuclide atudies of gastric cmptying using a physiologic mear. J Nucí Mcd. 1980: 21:66. 186 CHAISTIAN PE.; MOORE JO.; SORENSON JA. y col: “ Effects of meal size anO correction technique on gastric emptying time studies with two tracers and opposed detectors”. J Nucí Mcd. 1 980;21 :883. 187 HUNT JN. : “Mecitanisms and disorders of gastric cmptying”. Annu Rey Meo. 1983;34:219. 188 MEYEA JH. ‘ Gastric emptying of ordinary food effcct of antrum on particle size’. Am J Physiol. 1980;239:133. 189 WAHNER MW. (cdl : ‘Nuclear Medicine : Quantitative Procedurca Little, Brown, Boston, 1983. 190 TOTH¡LL P.; Mc LOIJOFILIN OP.; HEADINO RC. “ Techniqucs anO errora in scintigraphic measurenlents of gastric emptying”. J Nucí Mcd. 1978;19:256. 191 TOTH¡LL P.; Mc LOUGHL¡N GP.; HOLT 5. y col. “Pie effcct of posture on errors in gastric emptying measuremeflts”. Phys Mcd Biol. 1980;25:1071. B¡b¡iograf la 249 Estudio del vaciamiento gásttico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. J.R. Núñez 192 WRIGHT RA.; KR¡NSKY 5. : “Pie use of a single gamma camera in radionuclide assessnient of gastric emptying Am J Gastroenterol. 1982;77:890. 193 RATTNER Z.; CHARKFS ND.; MALMUD LS. “Meal size in gastric emptving”. J t’Jucl Mcd. 1981 ;22:831. 194 MEYER JH.; VAN DEVENTEA O.; GRAHAM LS. y col. : “ Error anO corrections with scintigraphic measurement of gastric empt’ying of soliO foods”. J Nucí MeO. 1983; 24:197. 195 VAN DEVENTER O.; THOMSON J.; GRAHAM LS. y col:” Validation of corretions for errors ín collimation during the measurement of gastric cmptying of nuclide-labeled mea¡s’. J t’Jucl MeO. 1983:24:187. 196 LOIJP PW.; WELLMANN D.; FLUCKIGER A. y col : “ Modification of gastric emptying aher highly selective vagotomy: studies by barium and radio-isotopic meals”. Scand .J Gastroenterol. 1981;16(suppl 67>:19. 197 HOATON JW.; Mc CLELLAND FiN.; WEGER AV. : “ Effect of parietal ccli vagotomy en gastric emptying in duodenal ulcer disease”. Am J Surg. 1982; 143:86. 198 RAXTER JN.; GRIME JS., CAITCHLEY M. y col: “Re¡ationship between gastric emptying of a soliO meal and emptying of tite galíbladder before anO aher vagotomy” Gut. 1987; 28:855. 199 DONOVAN ¡A.; ORUMM J.; HARDINO LK.; ALEXANDEA-WILLIAMS J. : “Effect of Roux-en-Y reconstruction on tite gastric emptying of a soliO mear. Br J Surg. 198734:491. 200 SHEINER HJ. : Gastric motilitv anO emptying in normal and post-vagotomy sub¡ects” Gut. 1980; 21:753 201 MENDELSOHN D.; MENDELSOHN L. : Rile acid method for gastric juice”. Scand .1 Clin [ablnvest. 1972; 29: Suppl 126. 202 MANNELL A.; HINDER AA.; SAN-GARDE BA. “Pie titoracic stomach : a study of gastric emptving, bile reflux anO mucosal change” Br J Surg. 1 984;71 :438. 203 MULLER-LISSNEA SA.; BAUEAFEIND A.; BLUM AL.. “Rile in the stomach”. Gastroenterol Clin Biol. 1985;12:72. 204 REES WDW.; GO VLW.; MALAGELADA JA. : “Simultaneous measurement of antroduodenal motility, gastric cmptying anO duodenagastric reflux in man”. Gut. 1978;20:963. 205 MULLER-LISSNER SA.; FIMMEL CJ.; SONNENEERO A. y col: “Novel approach to quantify Ouodenogastric reflux in healthy volunteers anO in paticnts with type 1 gastric ulcer”. Gut. 1983;24:510. 206 KEANE FR.; OIMAGNO El’.; MALAGELADA JA. : “Duodenogastric reflux in humana: its rclationship te fasting antroduodenal motiíity and gastric, pancreatic anO biliary secretion”. Gastroenterology. 1981 ;Sí :726. 207 OWEN WJ.; HOLLANOS MJ.W’ Pie use of an instillation tefl te define alkaline reflux gastritis”. Scand J Gastroenterol. 1984; 1 9(supp¡ 92>:257. Bibliografía 250 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JIS. Núñez 208 KRAGLUND K.: HJERMIND J.; JENSEN FT. y col. : “Ga¡¡bladder emptying and gastrointestinal cyc¡ic motor activity in humans Scand J Gastroenterol. 1984; 19:990. 209 ERIKSSON 8.; SZEGO 1.; EMAS 5. : “Ouodenogastric hile reflux before anO aher selective proximal vagotomy with anO wititout py¡orop¡asty”. Scand J Gastroenterol. 1990; 25:161. 210 ERIKSSONB.; EMASS.;JACOBSSONH.;LARSSONSA.:” Comparisonofgastricaspiration and MIDA scintigraphy in detecting fasting duodenogastric hile ref¡ux Scand J Gastroenterol. 1988:23:607. 211 MULLER-LISSNER SA.; SCH¡NOLBECK NE.; HEINRICI-l C..~ “ Rile salt reflux after cholccyatectomy Scand J Gastroenterol. 1 987;22(suppl 1 39):20. 212 MÚLLER-LISSNER SA.; SONNENEERO A.; MULLEA-OLJYSINO W. y col.;” Quantitative Meaaurement of duodenogastric reflux in man”. Scand J Gastroenterol. 1981 ;í6(suppl 671:43. 213 SCHINDLRECIC NE.; HEINRICH C.; STELLAAAD F. y col. : “ Hea¡thy controls have es much bile reflux as gastric ulcer paticnts”. Gut.1 987;28:1 577. 214 HOLLINGER A.; AMMANN R.; SIALÉR O.; PELL¡KA A. : ‘“ Quantitative assessment of duodenogastric reflux aher vagotomy with or without pyloroplasty - a clinical investigation”. Scand J Gastroenterol. 1981 ;16(suppl 67>:55. 21 5 SVENSSON JO. “ Ouodenogastric rcflux aher gastric surgen, Scand J Gastroenterol. 1 983;1 8:729. 216 WOLVERSON AL.; SOROI M.; ALEXANDEA-WILLIAMS Ji’ Daca gastrie entubation cause entero-gastric reflux? Scand j Gastroenterol. 1 984;1 9(suppl 92>:41. 21 7 MULLER -LJSSNER SA. : “Measurementa of bile salt reflux are influenced by the mediad of collecting gastric juice Gastroenterology. 1986;89:1 338. 218 FIJCHS KH.; De MEESTER TEL; ALBEATUCCI M.; y col. : “ Computerized identification of pathologic Ouodenogastric reflux using 24-itours gastric pH monitoring” Ann Surg. 1991 ;21 2:1 3, 219 MACKIE C.; H(JLKS O.; GUSCHIEAI A. : “ Enterogastric reflux anO gastrie clearance of refluxate in normal subiects anO in patients with anO without hile vomiting following peptic ulcer surgery Ann Surg. 1986;11:537. 220 SVEDRERG JB.; KAALQV¡ST A.; LINDSTAOM E.; SJOOAHL A.: “New scintigraphic mcthoO for the quantitative measurcment of enterogastric reffux”. Scand J Gastroenterol. 1984:19:947. 221 SOAGI M.; CAUSER RL.; ALEXANDER-WILLIAMS J. y col : “Quantitation anO tite elimination of errors in bile ref¡ux teta using a gamma camera”. Scand J Gastroenterol. 1 984;1 9(suppl92):33. 222 DONOVAN ¡A.; SORGI M.; ALEXANDEA-W¡LLIAMS J. y col : “ Ooes duodenogastric reflux affect the rete of gastric emptyingl’. Scand J Gastroenterol. 1984;19 (suppl 92>:25. Bibliografía 251 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. dR. Núñez 223 PELLEGAINI CA.; PATT¡ MG.; LEWIN M.; WAY LW. : “Alkalinc reflux gastritis anO the effect of bilian, diversion on gastric emptying of salid food”. Am J Surg. 1985;150:166. 224 TOLIN RO.; MALMUD LS.; STELZER F. y col. “ Enterogastrie reflux in normal subjects and patienta with Billroth II gastroenterostomy” Gastroentero¡ogy. 1 979;77:1027. 225 MOS¡MANN F.; SORGI M.; ALEXANDEA-WILLIAMS J. y col. : “ Rile reflux after duodenal ulcer surgery Scand J Gastroenterol. 1 984;1 9(suppl 92>:224. 226 MOSIMANN F.; SOAGI M.; ALEXANDER-W¡LLIAMS J. y col.:” Gastric itistology anO its realtionship te entcro-gastnc re flux after duodenal ulcer surgery”. Scand J Gastroenterol. 1 984;1 9(suppl 92>:1 42. 227 WOLVERSON AL.; SOAGI M.; ALEXANDER-WILLIAMS J. y col. “ Pie incidence of duodenogastric rcflux in pcptic ulcer disease Scand J Gastroenterol. 1984;19(suppl 92>:149. 228 NIEMELA 5. : “Duodenogastric reflux in patienis withupper abdominal comp¡aints or gastric ulcer”. Scand J Gastroenterol. 1977:12:827. 229 PAIMELA FI.; TUOMPO PK.; PERAKYLA T. y col. : “ Peptic ulcer surgen, during ihe FI 2- receptor antagonist era : a population-based epiderniological study of ulcer surgery in Helsinki from 1972 te 1987 Br J Surg. 1991 98:28. 230 NARREN’ MN.; MACKIE CFi. : “Gastric adaptive refaxation anO symptoms after vagotomy”. Br J Surg. 1991 ;78:24. 231 NAABONA B. : “ La vagotomía gástrica proximal o , ¿una excelente cirugía del ulcus, que ya no tiene indicaciones electivas? Rey Esp Enf Ap Digest. 1 989;76:51 9. 232 OIJEATS WJC.; WINCKEAS EKA.; WITTWBOL P. : “Pie effects of highlyselective vagotomy on secretion anO emptying of tite stomach”. Surg Gynecol Obstet. 1977;145:826. 233 FOADTAANJS.;WALSH JH. : “Gastric acid secretion rate and buffer content of the stomach aher eating”. J Clin ¡nvcst. 1973;52:645. 234 GEORGE JO. “Gastric acidity anO motility”. Am J Dig Dis. 1968;13:376. 235 WOAMSLEY KO. : ‘ Pie pathophysiology of duodenal ulceration”. Gui. 1974;15:59. 236 FELDMAN M.; DICKEAMAN AM.; McCLELLAND RN. y col. : “ Effcct of selective proximal vagotomy on food-stimulated gasfrie acid secretan anO gastrin release in patienta with duodenal ulcer Gastroenterology. 1 979;76:926. 237 BRANDSBORG 0.; BRANDSBOAO M.; L0VGAEEN NA. y col. “ Influence of parietal cdl vagotomy anO selective gastric vagotomy on gastr¡c emptying rate ano serum gastrin concentration Gastroentcrology. 1 977;72:21 2. Bibliografía 252 Estudiodel vachanmento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirtígia del estómago. JIS. Núñez 238 HANSON M.; LILJA B. : “ Gastric emptying in smokers”. Scand 3 Gastroenteroi. 1987;22:1 102. 239 THOMAS WEG. “ Pie poasible role of duodenogastric reflux in the patitogenesis of both gastric anO duodenal ulcers Scand J Gastroenterol. 1984;19(supp¡ 92>:151. 240 SCHM¡OT GE; SCHNEIDER JA; BAUEA H. y col.:” Measurement of duodenogastric reflux with TC-HIDA in duodenal ulcer patients ‘¼ World J Surg. 1982;6:98. 241 WORMSLEY RG. : “ Aspects of duodenogastric reflux in man Gut. 1972:13:243. 242 SUMMERS GE.; HOCKING MP. : “ Preoperative and postoperative motility disorders of tite stomach Surg Clin North Am. 1992;72:467. 243 TOVE 0KM.; WILLIAMS JA. “ Post-gastrectomy bile vomiting”. Lancet, 1 965;2:524. 244 DAVIOSON ED.; HERSH T. : “ Pie surgical treatment of bile reflux gastritis”. Ann Surg. 1980192:175 245 VOGEL SB.; VALR BO.; WOODWAAD EA.:” Alterations in gastrointestinal emptying of 9W’ - technetium labeled so¡ids following sequential antrectomy, truncal vagotomy and Roux-en-Y gastroenterostomv 1 Ann Surg. 1983;198:506. 246 PELLEGRINI CA.; BROOEAICK WC.; Van OYKE 0.; WAN’ WL. : “Diagnosis ano treatment of gastric emptying disorders. Clinical usefulness of radionuclide measurements of gastric emptving ‘¼ AmJSurg. 1983; 145:143. 247 DOZOIS RA.; KELLY KA.; CODE CF. : “ Effect of distal antrectomy on gastric emptying of soliOs anO liquids Gastroenterology. 1971 ;61 :675. 248 HINOER AA.; SAN-GAADE BA. : “ Individual anO combíned roles of tite pylorus anO tite antrum in tite canine gastric emptying of a liquid and a digestible salid Gastroenterology. 1983:84:281. 249 MEYER JH.; THOMSON JB.; COHEN MB. y col: “Sievingof salid food by tite canine stomach anO sieving after gastric surgery”. Gaatroenterology. 1 979;76:804. 250 SMOUT AJPM.; AKKEAMANS LMA.; AOELOFS JMM. y col : “ Oastric emptying and postprandial symptoms aher Billroth II resection ‘¾ Surgen,. 1987;1O1:27. 251 WOODWARO EA.; HOCKING MP. : “ Postgastrectomy syndromes”. Surg Clin North Am. 1987;67:509 252 MIX CL. : Oumping stomach following gastroje¡unostomy”. Surg Clin North Am. 1922;2:617 253 SAWYEAS JL.: Remedial operations for postgastrectomy anO postvagotomy syndronies’. En Cameron JI. (ed) : Current Surgical Pieraphy, cd 3. Philadde¡phia, BC Decker. 1 989;pag:69. Bibliografía 253 Estudio del vaciamiento gástrico y del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. J.R. Núñez 254 MACHELLA TE.:” The mechanism of postgastrectomy dumping syndrome Ann Surg. 1949;130:145. 255 ADRIAN TE.; LONG HG.; FUESSL MS : “ Ptasma peptide YY (PYY> in dumping syndrome ¾ Oig Dis Sci. 1985;30:1145. 256 RLACKBURN AM.; CHAISTOFIDES NO.; GHATEI MA. y col : “ Elevation of písma neurotensin in the dumping syndrome Clin Sci. 1980;59:237. 257 OHAPANAS T.; McDONALD JC.; STEWART íD. : “Serotonin release following instillation of hypertonic glucose into the proximal intestine Ann Surg. 1962;156:528. 258 JOFISON LP.; JESSEPH JE.:” Evidence for a humoral etiology of the dumping syndrome Surg Forum.1961;12:316. 259 DELCORE A.; CHEUNG LY. : “ Surgical options in postgastrectomy syndromes Surg Clin North Am. 1991 ;71 :57. 260 WELCH CE.; RODKEY GV.; von RYLL P. : “ A thousand operations for ulcer disease ¾ Ann Surg.1 986;1 0:454. 261 OUPLESS¡S Di. “ Alkaline reflux gastritis 5 Afr J Meo Sci. 1968;42:134. 262 MACKMAN 5.; LEMMEA K.; MORRISSEY J. : ‘ Post-operative alkaline gastritis anO esophagitis Am J Surg. 1971 ;1 21:694. 263 BIJSHK¡N R.:” Postoperative alkaline reflux gastritis Surg Gynecol Obstet. 1972:138:933. 264 SCUOAMORE J. . “ Bile reflux gastritis”. Am J Gastroenterol. i973;60:9. 265 HOAAE AM.; KE¡GHLEY AB.; STAAKEY B. y col. : Measurement of bile aGiOs in fastings gastric aspirates . an objetive ten for bile reflux after gastric surgery Out. 1978;19:166. 266 MARTíNEZ RAMOS C.; NUÑEZ JA. : “ La gastritis postoperatoria por reflujo alcalino. Evolución historica y estado actual En Actualizaciones en Cirugia del aparato digestivo. Tamames 5. Martinez-Ramos C. (eds>. Hayma. Madrid. 1992. pag: 69 267 VAN HEERDEN JA.; PRIESTLY JT.; FAAAOW GM. : Postoperative alka¡ine reflux gastritis surgical imp¡ications ‘¾ Ami Surg. 1969:118:471. 268 HEARINOTON JL.; SAWYERS JL.; WHITEHEAD WA. . “ Surgical management of reflux gastritis”. Ann Surg. 1974;179:618. 269 I-IERSH T.; DAVIDSON ED. : “ Rile reflux gastritis contribution of inadequate gastric emptying Ami Sur. 1975:130:514. Bibliografía 254 Estudio del vacianmento gástrico y del reflujo duodenal tras la cirugía del estómago. JIS. Núñez 270 MACK¡E C.; HIJLKS O.; CUSCHIEAI A. : “ Enterogastric reflux anO gastric clearance of refluxate in normal subjests anO in patients with ano without bile vomiting following peptic ulcer aurgery Ann Surg. 1986:204:537 271 DRAPENAS T.; BETFIEA M. : “ Aeflux gastritis following gastric surgen, Ann Surg. 1 974:1 79:618 272 HARMON JW.; LEWIS CD.; GADACZ T. “ Rile salt composition and concentration as determinants of canine gastric mucosal injury”. Surgen,. 1981 ;89:348. 273 RROOKS WS.; WENGER J.; HEASH T, : “ Bile reflux gastritis”. Am i Gastroenterol. 1 975;64:286. 274 WICKREMESINOHE PC.; DAYRIT PO.; MANFREDI OL. y col.: “Quantitative evaluation of bile diversion surgen, utilizing Tc99’” JAlDA scintigraphy Gastroenterology. 1 983;84:354. 275 RITCHIE WP. : Postoperative alkaline reflux gastritis : a prospective clinical study of etiology ano treatment Scand i Gastroenterol. 1981 ;1 6(suppl 67):233. 276 MUHAMMED E.; McLAUGHLIN GP.; HOLT 5.; TAYLOH HR. : ‘ Non-invasive estimation of duodenogastric reflux using Tc9Qm butyl-iminodiacetic acid Lancet. 1980;2:1162. 277 BOREN CH.: WAY LW. : “ Alka¡ine reflux gastritis : A reevaluation Am J Surg. 1980;140:40. 278 MATH¡AS JA.; FEANANDEZ A.; SN¡NSKY CA y col: “Nausea, vomiting ano abdominal pain after Roux-en-Y anstomosis motility of the ¡ejunal 11mb Gastroenterology. 1 985;88:101. 279 HERA¡NGTON JL.; SCOTT HW.; SAWYEHS JL.: “Experience with vagotomy-antrectomyanO Houx-en-Y gastrojejunostomy in surgiesE treatment of duodenal, gastric, anO stomal uicers”. Ann Surg. 1984;199:590. 280 BAlITEN JP.; JOHNSTON O.; WAHD oc. y col : “ Oastric emptying anO clinical outcome after Aoux-en-Y diversion ‘¾ Br i Surg. 1987:74:900. 281 GIJSTAVSSON 5.; ILSTAUP DM.; MOAAISON P.; KELLY KA. : “ Aoux-Y stasis syndromeafter gastrectomy Am i Surg. 1988:155:490. 282 DAVIOSON ED.; HERSH T. : “ Pie surgical treatment of bile reflux gastritis ‘¾ Ann Surg. 1980:1 92:1 75. 283 DAVIDSON ED.; HEASH T.: “Bile reflux gastritis”. Ami Surg. 1975;130:514. 284 VOGEL SR.; HOCKING MP.; WOODWAAD EA. : “Hadionuclide evaluation of gastrie ernptying in patients undergoing Aoux-en-Y biliary diversion for alkaline reflux gastritis anO postgastrectomy Oumping”. Surg Forum. 1983;34:173. 285 HINDEH AA.; ESSEA J.; DeMEESTEA TE. : “ Management of gastric emptying Oisorders following the Aoux-en-Y procedure Surgen,. 1 988;1 04(4>:765. Bibliografía 255 Estudiodel vaciamiento gástncoy del reflu 1o duodenal tras la cirugía del estómago. iR. Núñez 286 ECKHAUSEA FE.; KNOL JA.; RAPEA SA.; GIJICE KS.:” Completion gastrectomy for postsurgical gastroparesis syndrome Ann Surg. 1988:28:345. 287 KAALSTAOM L; KELLY KA.:” Roux gastrectomy for chronic gastric atony Am J Surg. 1 989;1 57:44. 288 GOWEN GF.:” Oelayed gastrio emptying after Houx-en-Y due te four types of partial obstruction Ann Surg. 1992:4:363. 289 MIEDEMA 8W.; KELLY KA.:” Pie Houx stasis syndrome : treatment by pacing and prevention by use of an uncut Roux limb Arch Surg. 1992;127:295. 290 HERMAN-TAYLOH J.; CODECF.:” Localization of the duodenal pacemaker and its role in the organization of duodenal myoeleetric activity”. Gut. 1971;12:40. 291 MIEDEMA 6W.: KELLY KA. : “ Postoperative gastric emptying Oisorders: treatment by Roux gastrectemy ‘Y Contrib Gastroenterel. 1989:2:9. 292 PELLEGHIN¡ CA.: DeMEESTEA TEL; WEANLEY JA. : “ A¡ka¡ine gastroesophageal reflux”. AmJSurg. 1978;135:177. 293 PELLEGRINI CA.; DEVENEY CW.; PATTI MG y col : “ Intestinal transit of toad afta total gastrectomy anO Houx-en-Y esophagojejunostomy”. Am J Surg. 1986:151:177. 294 MIEDEMA 8W.; KELLY KA. : “Pie Roux operation for postgastrectomy syndromes”. AmJSurg. 1991;161:256. 295 INCEoGLU A.; DOSLUOóLU H. Dismantling of a gastroenterostomy in tite management of alkaline reflux gastritis Br J Surg. 1992;79:543. 296 SCHIRMEA 60.:” What’a new in general surgery : Current status of proxímal gastric vagotomy Ann Surg. 1989:209:131 297 BRANDSROHG 0.; BHANDSBOAG M.; L0VOAEEN NA. y col, : “ Influence of parietal cdl vagotemy anO selective gastric vagotomy en gastrie emptying rete anO aerum gastrin concentration Gastroenterology. 1 977;72:21 2. 298 WILKINSON AJ.; JOHNSTON D.:” Effect of truncal, selective and highly selective vagetomy en gastric emptying ano intestinal transit of a food-barium meal in man Y Ann Surg. 1973:178:190. 299 POPPEN R.; QELIN A. : “ Parietal cdl vagotomy for duodenal anO pyloric ulcers. 1. Clinical factors leading to failure of the operation Am J Surg. 1981 ;1 41:323. 300 FELOMAN M.; OICKEAMAN AM.; McCLELLAND RN. y col. : “ Effect of selective proximal vagotomy on food-stimulated gastrio acid secretion anO gastrin release in patients with duodenal ulcer ‘Y Gastroenterology. 1 979;76:926. Bibliografía 256 Estudio del vaciamiento gastnco y del reflujo duodenal trae la cirugía del estómago. JA. Núñez 301 HANCOCK BD.; BOWEN-JONES E.; DIXON A. y col.:” The eftect of posture on gastric emptying of soliO meals in normal subjects anO patients after vagotomy ‘¼ Br J Surg. 1 974;61 :326. 302 LAVIGNE ME.; WILEY ZO.; MARTIN P. y col. : “Gastric, pancreatic, anO biliary secretion anO the rate of gastric emptying after parietal cdl vagotomy ‘Y Am J Surg. 1979:138:644. 303 GUEHTS WJC.; W¡NCKERS EKA.; WITTEBOL P.: “Pie effects of highly selective vagotomy en secretion ano emptying of the stomach”. Surg Gynecol Obstet. 1977:145:826. 304 DONOVAN ¡A.; OWENS C.; CLENOINNEN 60. y col. : lnterrelations between serum gastrin ¡evels, gastric emptying ano acid output before ano after proximal gastric vagotomy anO truncal vagotomy anO antrectomy”. Br J Surg. 1979;66:149. 305 KALBAS¡ FI.; HUDSON FA.; HERRINO A. y col.:’ Gastric emptying fo¡¡owing vagotomy ano antrectomy anO proximal gastric vagotomy”. Gut. 1975;16:509. 306 LOUP PW¿ OHAVAMI 6.; MIHKOVITCH V.; MOSIMANN R. : “ Can vagal regeneration account for gastric motility after vagotomy? Seand J Gastroent. 1981;16(suppl>:67. 307 KELLY KA. : “ Effect of gastric surgen, on gastric motility anO emptying En Akkermans LMA, Johnson Ag, Read NW (cOsí. East Sussex, UK, Prager. 1984, pag. 241. 308 VAMAGISHI T.; DEBAS HT. “ Control of gastric emptying : Interaction of the vagus anO pyloric antrum Ann Surg. 1978:1 87:91. 309 McKELVEY STD. : “ Gastric incontinence ano postvagotomy diarrhoea”. Br i Surg. 1970:57:741. 310 DONOVAN 1k; KEIGHLEY MAB.; OAIFFIN 0W. y col : “ Tite association of Ouodenogastric reflux with Oumping and gastric retention Br J Surg. 1976;63:349. 311 SUGAWAAA K.; ¡SAlA i.; CURT J.; WOODWARD EA. : Pie cffect of pentagasirin en gastric motility fo¡lowing vagotomy”. J Surg Hes. 1970:10:73. 31 2 MARTíNEZ-RAMOS C.: GARCíA SANZ M.; ROMERO MARTíNEZ A. “Cambios en el flujo sanguíneo mesentérico tras vagotomía troncular Cirugía Española. 1978;32:43. 313 MARTíNEZ-RAMOS C.; ROMERO MARTíNEZ A.; GARCíA SANZ MC Alteraciones morfodinámicas y vasculares en las vellosidades intestinales tras vagotomía troncular Cirugía Española. 1 977;31 :453. 314 PAHR NJ.; GREME 5.; BROWNLESS 5. y col. : “ Relationship between gastric emptying of liquid anO postvagotomy diarrhoea Brí Surg. 1988;75:279. 31 5 HOCKING MP.; VOGEL 56. : “ Pt-iysiology of gastric secretion anO motility in normal ano postgastrectomy Mates” En Hocking MP,; Vogel SB. : Woodwards postgastrectomy syndromes, cd 2. Ptli¡adelphia,WB Saunders, 1991, pag. 29. Bibliografía 257 ESTUDIO DEL VACIAMIENTO Y DEL REFLUJO GÁSTRICO DUODENAL TRAS LA CIRUGÍA DEL ESTÓMAGO Índice 1. Introducción - Evolución histórica - Función motora gástrica - Vaciamiento gástrico - Fisiología gástrica postcirugía - Métodos de estudio de la motilidad gastrointestinal 2. Material - Grupos I, II y III - Grupo IV - Grupo V 3. Método - 1 Método quirúrgico - 2 Método gammagráfico - 3 Método estadístico 4. Resultados - Resultados clínicos - Resultados gammagráficos - Resultados estadísticos 5. Discusión 6. Conclusiones 7. Bibliografía